DECOMPTE DE PRESTATIONS _____________________________

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N° ADHERENT 11970098 - EL FEZZAZI HASNAE

N° S.S. 2 74 10 99 350 415 15
SNCF RESEAU

Correspondance
MALAKOFF HUMANIS MME EL FEZZAZI HASNAE
TSA 20008 24 AVENUE DU LAC
41970 BLOIS CEDEX 9
21000 DIJON
Tél 09 69 39 60 22 Fax
Votre Espace Client sur malakoffhumanis.com
PARTIE HAUTE A RETOURNER AVEC TOUTE CORRESPONDANCE
EL FEZZAZI HASNAE - N° S.S. 2 74 10 99 350 415 15

VOS REMBOURSEMENTS DE SOINS du 01/09/2022 au 30/09/2022

Base Remboursement Remboursement Notre
Date Nature des prestations Dépense R.O. R.O. autre mutuelle remboursement
Dossier N° : N 22 244 01B2F - Reçu le 01/09/2022 - Traité le 01/09/2022
Pour EL FEZZAZI ZAKARIA
28/08/2022 Consultation spécialiste 25,00 25,00 17,50 7,50
28/08/2022 MAJORATION J. FERIE 26,50 26,50 18,55 7,95
Virement de la somme de 15,45 € sur le compte de EL FEZZAZI HASNAE

Dossier N° : N 22 257 084DC - Reçu le 14/09/2022 - Traité le 14/09/2022

Pour EL FEZZAZI HASNAE
09/09/2022 Consultation spécialiste 60,00 60,00 42,00 18,00
Virement de la somme de 18,00 € sur le compte de EL FEZZAZI HASNAE

Dossier N° : N 22 258 00D19 - Reçu le 15/09/2022 - Traité le 15/09/2022

Pour EL FEZZAZI ZAKARIA
10/09/2022 Actes techniques médicaux 40,47 26,24 18,37 22,10
10/09/2022 Actes techniques médicaux 19,53 12,66 8,86 10,67
Virement de la somme de 32,77 € sur le compte de EL FEZZAZI HASNAE

Dossier N° : N 22 270 05B66 - Reçu le 27/09/2022 - Traité le 27/09/2022

Pour EL FEZZAZI CHERINE
22/09/2022 Consultation généraliste 25,00 25,00 17,50 7,50
Virement de la somme de 7,50 € sur le compte de EL FEZZAZI HASNAE
Besoin d’un soutien psychologique? Bénéficiez de 4 consultations de psychologues, dans la limite de 60€ par séance, réalisées
entre le 1er janvier et le 31 décembre 2022. Pour être remboursé, transmettez-nous votre facture depuis votre Espace Client.
DECOMPTE DE PRESTATIONS _____________________________
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REMBOURSEMENT DE VOS FRAIS MEDICAUX

Nous procédons aux règlements de vos dossiers après réception des informations concernant vos frais médicaux.

Avec Vous n'avez aucune démarche à effectuer sauf pour certains frais (optique, dentaires...) où les
télétransmission directe factures doivent nous être envoyées systématiquement.
du régime obligatoire
(système NOEMIE)

Sans Votre prochaine demande de remboursement doit être accompagnée de la partie haute de ce
télétransmission directe décompte ainsi que (selon le cas) :
du régime obligatoire
(système NOEMIE) des décomptes originaux de votre régime obligatoire (Sécurité Sociale, Mutualité Sociale
Agricole,…) accompagnés, éventuellement, des justificatifs des dépenses engagées pour certains
frais (optique, dentaires...). Les photocopies ne sont admises que lorsqu'un autre organisme
complémentaire est préalablement intervenu. Dans ce cas, il convient de joindre à votre envoi, les
décomptes originaux émanant de cet organisme.

des factures originales indiquant le montant du ticket modérateur ou les frais réellement engagés
pour les dépenses non remboursées par votre régime obligatoire.

des attestations de refus de prise en charge par votre régime obligatoire.

Remarque :
Pour bénéficier de l'allocation maternité ou d'adoption éventuellement prévue dans votre contrat, adressez-nous un extrait d'acte de
naissance ou une copie du livret de famille ou une copie du certificat définitif d'adoption.

CHANGEMENT DE SITUATION
Coordonnées bancaires Adressez-nous un nouveau RIB accompagné de la partie haute de ce décompte.

Coordonnées postales Adressez-nous la partie haute de ce décompte modifiée ou accompagnée d'un courrier.

Changement de situation N'oubliez pas de nous informer de tout changement de situation familiale ou professionnelle pour
vous-même et vos bénéficiaires.