Avertissement

Lautodiagnostic et lautomdication comportent des risques. Les informations et les apprciations fournies dans cet ouvrage ne vous dispensent
pas de consulter un professionnel de sant.

Note de lditeur
Le code de lecture des tableaux sur les 24 classes de mdicaments des pages 529 833 est indiqu en page 531.

Note sur le sommaire

Les thmes suivants :
Paludisme et artmisine
Le Vioxx : 1 000 ou 2 000 morts passs la trappe
Un centenaire dsastreux : la dsensibilisation des asthmatiques et allergiques
Le Protelos, un nouveau miracle Servier
Antiagrgants et anticoagulants
LAvandia et lActos, des morts pour rien
Mediator et Isomride
LAvastin : la grande dsillusion
Histoire de lAromasine
Les antidpresseurs : la dpression, une maladie sociale
Paludisme et artmisine
Paludisme et artmisine

correspondent des scandales mdicamenteux.

ISBN : 978-2-7491-3001-9

Ralisation numrique

www.igs-cp.fr
Fichier test et optimis pour les applications iBooks v.2.2 et Adobe Digital Edition v.1.7.2

le cherche midi, 2012

23, rue du Cherche-Midi
75006 Paris
Vous pouvez consulter notre catalogue gnral
et lannonce de nos prochaines parutions sur notre site :

www.cherche-midi.com

Cette uvre est protge par le droit dauteur et strictement rserve lusage priv du client. Toute reproduction ou diffusion au profit de tiers, titre gratuit ou onreux, de tout ou
partie de cette uvre, est strictement interdite et constitue une contrefaon prvue par les articles L 335-2 et suivants du Code de la Proprit Intellectuelle. Lditeur se rserve le droit
de poursuivre toute atteinte ses droits de proprit intellectuelle devant les juridictions civiles ou pnales.

 Foin de ces Messieurs Purgon qui ont en nous de bonnes vaches lait pour nous faire des remdes et nous donner des mots pour des raisons
et des promesses pour des effets.
Le Malade imaginaire, 1673

... Rien na chang depuis trois cent quarante ans,

toujours la mme confusion,
des mots plutt que des raisons,
des promesses plutt que des effets.

EXERGUE
Disons-le demble : ce guide nest pas un livre. Il nest pas fait pour tre lu du dbut la fin, mais pour tre consult, comme un dictionnaire, pour
obtenir des rponses des questions ponctuelles sur un mdicament, une maladie ou des questions gnrales concernant les dpenses, les
risques des mdicaments ou lindustrie pharmaceutique. Destins tre lus sparment, les diffrents chapitres comportent invitablement des
redites. Il ne faudra pas sen tonner.
Chacun sait que tous les mdicaments ne se valent pas. Certains sont trs efficaces, dautres beaucoup moins ou pas du tout, beaucoup sont
potentiellement dangereux et chaque malade y ragit sa faon.
Pourtant, les grands mdicaments, invents pour la plupart par lindustrie pharmaceutique dans ses annes dor, de 1950 1980, ont, avec
lamlioration des conditions de vie, de logement, de travail, de nutrition et denvironnement, rduit bien des souffrances et contribu
allonger la vie de prs de 40 ans depuis 1900, de 15 ans depuis 1950, de 7 ans depuis 1985 et encore de 2 ans depuis lan 2000, soit de 3
4 mois par an, jusquau dbut du sicle et 2,5 depuis. Mme si la courbe ascendante se ralentit (elle vient mme de sinverser aux tats-Unis), on
devrait atteindre une dure de vie moyenne en France de 85 86 ans en 2025 ou 2030.
Les antibiotiques et les vaccins y ont initialement jou le rle essentiel en annulant presque la mortalit infantile. Les autres mdicaments, contre
les cancers, lhypertension artrielle, le diabte, etc., et les divers dispositifs mdicaux stents, coronaires, pacemakers, etc. nont contribu
allonger la vie des adultes que de 5 8 ans et ceux invents depuis 15 ans, de seulement 18 mois.
Comme nous le verrons plus loin, nous sommes dsormais devant un mur.
Il faut bien comprendre que :
La plupart des mdicaments visent soulager des symptmes, cest--dire les consquences des maladies, et une minorit seulement
sattaque leur cause et parvient gurir ou prvenir.
Tout mdicament est une drogue capable de crer une dpendance et le mot est dailleurs le mme, drug , dans les pays anglo-saxons.
Leffet principal de tous les mdicaments, mme ceux dont lactivit est scientifiquement dmontre, est un effet subjectif, dit placebo (en
latin, je plais ), dont lampleur surprend encore aprs cinquante ans dexercice mdical. tre pris en charge et absorber quelques pilules de
perlimpinpin suffisent entraner un certain degr daccalmie des symptmes.
Tous les mdicaments, surtout les plus actifs, mais parfois les plus anodins, comportent des risques, surtout sils sont :
associs plusieurs : plus ils sont nombreux, plus les risques augmentent ;
donns trop longtemps ;
trop fortes doses ;
surtout chez les enfants, les personnes ges et les personnes fragilises par une ou deux maladies concomitantes.
Surtout, la mdecine ne se rsume pas aux mdicaments. Ils ne sont souvent quun manteau de No ou une tunique de Nessus.
La qualit de la relation personnelle de confiance entre malade et mdecin joue, doit jouer, devrait toujours jouer le rle essentiel.
On ne peut accepter plus longtemps que circulent :
40 % de mdicaments risque, responsables dau moins 100 000 dcs depuis 1985 et de dizaines de milliers de complications graves
chaque anne.
40 % de mdicaments inefficaces, qui rapportent la trs puissante industrie pharmaceutique des bnfices en or massif et bien peu
thiques, trs suprieurs ceux des autres industries, mais qui reprsentent pour le pays une dilapidation de 10 15 milliards deuros par an, des
milliards qui seraient plus utiles la rduction de la dette sociale (200 milliards deuros) et/ou aux hpitaux aujourdhui exsangues, aux maternits,
la protection maternelle et infantile, la prise en charge de la dpendance, de la vieillesse, de tous les handicaps physiques ou mentaux et des
maladies psychiatriques.
Il faut un grand ministre de la Sant indpendant et matre de son budget non pas dissous dans un super ministre du Travail, de lEmploi, de
la Solidarit ou des Affaires sociales et au budget gr Bercy, comme cest aujourdhui le cas.
La sant, la leur et celle de leurs enfants et de leurs proches, est la premire proccupation des citoyens. Son cot dpasse de loin le budget de
ltat et de tous les autres ministres runis et, avec 230 G, elle consomme 12 % de la richesse nationale (PIB).
Il est aberrant de confier la sant des secrtaires dtat ou des ministres dlgus de second rang, dpourvus de tout pouvoir, les uns cambrs,
rutilants et mdiatiques, les autres virevoltants ou vanescents.
Quelles que soient les qualits des super ministres dhier et daujourdhui, et le dernier en a montr plus que dautres, il est inconcevable de les
placer dans des conditions ingrables, qui, avec le chmage, la solidarit et la sant, concentrent les plus grandes difficults du pays. Comment
ds lors stonner que la lucidit, le courage et la dtermination se traduisent plus par le discours et les rformes ponctuelles, que par des actions
rellement dterminantes, qui exigeraient de briser lintrieur les rsistances des administrations et, lextrieur, celles des puissants
lobbies industriels ? Qui peut y croire ? Mais limportant nest pas de russir, mais de savoir chouer avec bonne humeur (R. L. Stevenson).

LES AUTEURS
Bernard Debr, n en 1944, petit-fils du grand pdiatre Robert Debr et professeur de chirurgie urologique depuis 1985, dput et conseiller de
Paris, ancien ministre, il a dirig jusqu aujourdhui le plus important service franais de cette discipline lhpital Cochin. Il a publi un grand
nombre douvrages et de CD denseignement post-universitaire et dirig aussi le service de chirurgie urologique de luniversit de Shanghai-Est. Il
a circul, en particulier en tant que ministre de la Coopration, dans de nombreux pays dAfrique et dAsie. Il joue lAssemble nationale un rle
important pour les questions de sant. Bernard Debr sest particulirement intress aux questions sur le sida. Il a cr le comit dtudes sur
cette maladie en 1986 puis il a t nomm, par le Premier ministre, prsident du comit mixte France/OMS pour lorganisation du sommet des
chefs dtat et de gouvernements sur le sida en 1994.

Philippe Even, n en 1932, nomm professeur de mdecine interne et de thrapeutique en 1966, dans la chaire de thrapeutique de la facult
de mdecine de Paris, et ensuite pass en pneumologie. Il a dirig des annes un laboratoire de recherche de physiologie cardio-respiratoire et
a t, ce titre, membre du conseil scientifique du MMRI britannique. Il a ensuite pris la direction, lhpital Laennec, dun service
multidisciplinaire runissant sept units de ranimation, pneumologie, cathtrisme cardiaque, cancrologie, sida, immunologie et diabtologie et
a enseign dix ans la thrapeutique la facult Necker, avant den tre douze ans le doyen. Il a t aussi membre des commissions scientifiques
de lInserm, membre de la Commission dAMM des mdicaments et reprsentant de la France la Commission europenne pour les questions
de formation des mdecins.

Philippe Even et Bernard Debr, lun de gauche et lautre de lUMP, sont aussi prsident et vice-prsident de lInstitut Necker et dAction
pour la Sant. Ils ont publi ensemble ou sparment plusieurs ouvrages au cherche midi diteur, touchant au systme de sant, aux mdicaments
et la recherche.
Ils ont t les auteurs du premier rapport sur le Mediator, demand par le prsident de la Rpublique et remis en mars 2011.
Lun et lautre nont, et nont jamais eu, de lien financier avec lindustrie pharmaceutique, mais non seulement ils ne critiquent pas ceux qui
cooprent avec elle, mais au contraire les encouragent le faire. Seule la coopration public-priv des mdecins, des chercheurs et de lindustrie
peut conduire lmergence de nouveaux mdicaments, aux progrs de la mdecine et au renouveau de lindustrie franaise des mdicaments.
Mais il leur semble impossible dtre au four et au moulin, et les experts qui valuent les mdicaments pour les agences de ltat ne peuvent tre
les mmes que ceux qui ont contribu les mettre au point et doivent, par consquent, navoir et navoir eu aucun lien financier personnel avec les
industriels.

POURQUOI CE GUIDE ET QUE DIT-IL ?

Ce guide poursuit un double objectif, MDICAL, en sadressant aux patients et aux mdecins, et POLITIQUE, en visant mieux informer
les ministres sur ce que sont exactement les mdicaments et lindustrie pharmaceutique, pour les aider prendre des dcisions ncessaires. Ce
livre, qui se veut un guide , nest pas un livre dopinion, mais dinformation.
Fondes sur quarante ans dexprience et plus de vingt mille rfrences, les donnes qui y figurent sont peu contestables, parce quelles sont
vrifiables, y compris par fast-checking . Nous sommes cependant conscients des limites de lexercice. Il ny a pas de faits, il ny a que des
interprtations (Nietzsche). Les chiffres et les faits rapports ici sont ncessairement slectionns avec une part invitable de subjectivit et,
ce titre, on pourra dire que ce livre est aussi un livre dopinion, refusant une situation inacceptable pour les malades et pour les finances publiques,
une situation qui, depuis vingt ans, laisse sans raction les politiques du pentagone de carton de lavenue de Sgur, les hauts fonctionnaires
placs la tte des 50 agences, autorits ou instituts kafkaens (voir liste la fin du livre) ddis la sant, les mdecins universitaires et leurs
instances scientifiques et professionnelles, qui tous dorment ou feignent de dormir.

Informer et rveiller
Cest dabord de rveiller les mdecins et dinformer les dcideurs quil sagit. Les drames de sant de ces dix dernires annes,
100 000 accidents thrapeutiques graves chaque anne et 20 000 morts, 15 milliards deuros gaspills, o leur responsabilit est engage,
ne les ont pas rveills. Les politiques commentent mais nagissent gure. Les mdecins restent tonnamment absents, murs dans un silence si
assourdissant quon entendrait voler une mouche sous la coupole immense de Saint-Pierre de Rome, comme sils ntaient pas concerns.
Acadmie de mdecine, conseil de lordre, socits savantes, tous silencieux, un air rpandu dinnocence sur le visage, terrs comme des lapins
pendant lorage de peur de se mouiller en condamnant certaines drives de lindustrie et les accommodements financiers de trop dentre eux,
devenus les porte-voix couverts dor des firmes pharmaceutiques. (Les deux tiers des experts de lAFSSAPS sont lis par 2 50 contrats avec
lindustrie et la quasi-totalit de ceux de lAgence nationale de recherche sur le sida par 1 10 contrats avec les firmes qui produisent les
mdicaments contre le sida, quils sont amens valuer... et promouvoir. Autant dire que lindustrie se contrle directement elle-mme).

Ce guide nest quun premier essai, une premire dition. Il y en aura dautres. Il a t crit en huit mois par deux universitaires. Il aurait d ltre
depuis vingt-cinq ans, par les mdecins, les experts et les centaines de fonctionnaires de nos agences du mdicament et de la sant. Il est
incomprhensible quil ne lait pas t. Les uns et les autres en avaient implicitement la mission. Patients et mdecins ont besoin de consulter des
rfrences peu prs fiables et indpendantes sur des sujets qui les concernent au premier chef.
Notre premier but a donc t dinformer, le plus objectivement possible, malades et mdecins, sur les mdicaments efficaces, sur ceux qui ne le
sont gure ou pas du tout, et sur ceux qui sont potentiellement dangereux, de faon susciter les interrogations et les questions des uns et faciliter
la rponse des autres, afin de favoriser et denrichir leur dialogue pour des dcisions thrapeutiques plus rflchies et mieux informes
quaujourdhui. Seul leur mdecin peut informer exactement les malades et les rassurer. Il faut donc les aider le faire.
La difficult a t grande dcrire pour les uns et les autres, pour les profanes et les professionnels, et cela dautant plus que le langage de la
mdecine et de la biologie est le plus riche et le plus complexe de tous les langages scientifiques. Raconter la physique thorique la plus pointue
se fait aisment dans le langage de tous les jours. Nous lavons fait. En physique, ce sont les concepts qui sont parfois difficiles faire passer, tant
ils tonnent, mais en mdecine et biologie, o les concepts sont encore infiniment plus simples, ce sont les mots qui embarrassent. La physique
parle dans la langue de tous les jours d peu prs 2 douzaines de particules et 4 ou 5 forces lmentaires, tandis que la biologie est devenue une
science quasi impossible raconter, qui met en jeu 100 000 molcules et 10 000 circuits parallles ou en srie ou entrecroiss, qui tous portent
des noms barbares ou des numros, souvent doubles quand ils ne sont pas triples, tandis que chaque pathologie vient d1 5 ou 10 anomalies
molculaires intriques, qui en rendent la description particulirement difficile. Chaque mdecin spcialiste est devenu un sur-spcialiste non
plus dune maladie, mais dune forme de maladie ou dune technique complexe, mais ponctuelle, et chaque chercheur est de son ct devenu
spcialiste quasi exclusif dune molcule ou dun circuit, et a lui-mme bien du mal dialoguer avec ses collgues. Chacun est seul et creuse sa
galerie de mine la recherche du Graal. Une tour de Babel o la plupart ne se comprennent plus.
Expliquer la mdecine des profanes, mme si leur attention est mobilise par lintrt quils portent la maladie qui les touche, nest pas chose
facile. Nous en avons tent le pari. Malgr ces difficults, que, nous le savons, nous avons souvent chou surmonter, en passant dune trop
grande complexit pour les profanes une schmatisation excessive pour les professionnels, il nous a sembl utile dactualiser les connaissances
et de stimuler la lecture critique des mdecins praticiens, seuls capables de rpondre aux questions des malades et qui sont bombards
dinformations inexactes ou orientes par lindustrie pharmaceutique, ses journaux ils lui appartiennent tous , ses visiteurs mdicaux et les
universitaires quelle emploie son service.
Nous avons donc tent dclairer les uns et les autres, non seulement en analysant tous les mdicaments, mais en tentant de faire le point sur
un certain nombre de grandes pathologies, dont les mdecins gnralistes assument au quotidien la responsabilit directe ou en relais
de lhpital ou des spcialistes, et dont certaines sont actuellement lobjet de grandes controverses, qui ne leur facilitent pas la tche.

Le guide comporte 4 parties et pose 22 questions

Quatre parties
1. Une tude analytique, mdicament par mdicament, destine aux patients. Elle est place la fin du guide pour en faciliter laccs. Elle
concerne chacune des 1 500 molcules et 2 200 spcialits utilises en France (plus 2 600 copies gnriques), soit au total
10 000 prsentations diffrentes, la mme molcule pouvant tre utilise par voie buccale, nasale, trachale, oculaire, bronchique, anale,
vaginale, transcutane, etc. (On a renonc aux 70 mdicaments anesthsiques et de ranimation ainsi quaux vaccins).
Pour chacune, lanalyse a tent dvaluer lefficacit (E) et le degr de risque (R), ainsi que la date de mise sur le march, le nom du laboratoire
qui a invent ou produit le mdicament, le taux de remboursement et le prix quotidien.
Des signes cods associs chacun (le code est prcis en dbut de liste) permettent de reprer les molcules indispensables, celles qui sont
inefficaces et/ou dangereuses, celles qui sont notre sens inutiles, parce que redondantes.
Lanalyse a permis de classer les mdicaments en plusieurs groupes :
5 groupes defficacit dcroissante de E1 (exceptionnelle) E5 (absence complte defficacit dmontre) ;
et 5 groupes de risque croissant, de R0 (risque nul) R4 (risque majeur).

2. Une tude synthtique des 2 200 spcialits (place en seconde partie) montre que :
60 % des spcialits ont une efficacit importante (E1 E3), mais 40 % une efficacit faible ou nulle (950) et plus prcisment 18 %
(450) sont defficacit faible (E4) et 22 % (500), sans la moindre efficacit scientifiquement dmontre (E5).
19 % (440 spcialits) comportent des effets secondaires notables souvent pnibles et parfois des risques (R3), au moins dans certaines
conditions dutilisation ou pour certains malades et 120 (5 %) des risques majeurs (R4), soit au total 550 spcialits (25 %) risque de degr
divers.
Les mdicaments les plus actifs sont aussi les plus risque (53 % parmi les mdicaments de classe E1) et environ 30 % pour les mdicaments
de classe E2 E4, mais encore 5 % (25 spcialits) pour les 470 mdicaments compltement inefficaces, du type du Mediator. Linefficacit ne
protge pas des risques.
Enfin, si prs de 90 % des mdicaments efficaces (E1 E3) sont rembourss pour la plupart 65 % ou 100 %, 70 % des spcialits peu
efficaces (E4) le sont aussi et encore 28 % des spcialits rigoureusement sans la moindre efficacit (E5). Soit un total de 73 % des spcialits
rembourses et 27 % qui ne le sont pas. Il ny a pas de rapport troit entre efficacit et remboursement.

3. La troisime partie est consacre aux grandes pathologies et destine aux mdecins gnralistes et spcialistes, et aux patients qui en
souffrent. Elle fait la synthse de certains des plus grands problmes thrapeutiques actuels et concerne une quarantaine de grandes pathologies
(cancers, ostoporose, obsit, cholestrol, diabte, maladies immunologiques, asthme, HTA, dpressions, contraception, IVG, mnopause) et
certaines des thrapeutiques les plus controverses (Vi oxx, Mediator, Avastin, Actos, Plavix, statines, Protelos, dsensibilisation) ou
prometteuses (anticorps monoclonaux, baclofne, artmisine, Glivec, Iressa, etc.).
Les avis donns ici vont souvent contre-courant des ides reues, cest--dire des positions commerciales des firmes
pharmaceutiques. Ils sont tous fonds sur des bases scientifiques qui nous semblent solides et qui remettent en cause beaucoup doptions
thrapeutiques, en particulier concernant certains anticancreux, anti-ostoporose ou anticholestrol.
4. La premire partie, place en tte du guide, concerne les aspects conomiques du mdicament et rpond au deuxime objectif
clairement politique de ce livre. Elle rappelle dabord ce qui concerne les dpenses de sant, les dpenses de mdicaments, la consommation
des mdicaments, leurs prix, leur taux de remboursement et la question des gnriques. Elle le fait la fois globalement, mais aussi en corrlant
ces donnes, consommation, prix, dpenses et remboursements, leur efficacit et leurs risques, et elle montre :
que les dpenses sont trs excessives ;
que, dans ces dpenses, les excs de consommation surpassent encore les excs des prix ;
que les prix nont aucun rapport avec lefficacit ;
que beaucoup de spcialits inutiles sont cependant rembourses ;
que le dveloppement des gnriques est volontairement frein.
Cette partie du guide se termine par une longue description de ce que sont les industries pharmaceutiques internationales et franaises,
des industries quil vaut mieux connatre et comprendre avant de ngocier avec elles, avec une longue cuillre.
Le guide consacre ainsi une tude approfondie lindustrie pharmaceutique franaise. Une industrie assiste, sans lien avec notre recherche
acadmique, qui vit en vase clos et na rien invent depuis trente ans, et se borne ne fabriquer prix dor que des copies des molcules
trangres et des mdicaments bien franais, sans la moindre efficacit (classe E5) ou de peu defficacit (classe E4), vivant ainsi aux dpens de
la nation, soutenue artificiellement par les finances publiques, prtendument pour prserver lemploi, mais si mdiocre, que sa disparition
complte naffecterait en rien la sant des Franais. Il ne sagit pas l dune opinion, mais dinformations quexplicitent les tableaux D-30 D-32.
Son redressement sera trs difficile et laissera quelques victimes sur le carreau, mme si un certain frmissement apparat grce laction
nergique de C. Viehbacher chez Sanofi.

22 questions

De cette double analyse mdicale et conomique rsultent 22 questions abruptes, mais quil faut dsormais poser en clair et en bloc aux pouvoirs
publics, en souhaitant quils y rpondent par laction, plutt que par les mots.
Pourquoi chaque anne des dizaines de milliers daccidents mdicamenteux graves et souvent mortels en ville et lhpital et qui ne sont
scandaleusement mme pas recenss ? Ils reprsentent 15 % des hospitalisations des plus de 65 ans et 100 000 dcs par an aux tats-Unis,
10 000 en Angleterre, 15 000 en France avec 130 000 hospitalisations responsables de 1,2 million de journes (voir chapitre Risques des
mdicaments ).
Pourquoi des dpenses de mdicaments 2 fois plus leves que dans les autres pays europens ?
Pourquoi une consommation de mdicaments 1,5 2 fois plus leve que celle des autres pays, qui fait de la France le 3e march
mondial, derrire les tats-Unis et le Japon, sans que la dure de vie et ltat de sant en soient modifis ?
Pourquoi des prix des mdicaments en moyenne 30 % plus levs quailleurs ?
Pourquoi 40 % de mdicaments inefficaces sont-ils autoriss ?
Pourquoi 25 % de mdicaments risque potentiel, dont 5 % risque majeur ?
Pourquoi 70 % de me too , quasi-copies inutiles des molcules princeps originales vendues au mme prix que les originaux ?
Pourquoi des Agences du mdicament trop souvent appeles, probablement par antiphrase, autorits comptentes , sont-elles notoirement
incapables et parfois corrompues ?
Pourquoi les prix sont-ils sans rapport avec lefficacit des mdicaments, aussi ou plus levs pour les spcialits inefficaces que pour
celles qui le sont le plus ?
Pourquoi les prix ne cessent-ils daugmenter, alors que les nouvelles molcules sont de moins en moins efficaces ?
Pourquoi 70 % des spcialits peu efficaces (E4) et prs de 30 % des spcialits inefficaces (E5), la plupart franaises, sont-elles
rembourses ?
Pourquoi les taux de remboursement sont-ils souvent sans rapport avec la qualit des molcules ?
Pourquoi les prix et les remboursements accords aux firmes franaises sont-ils plus levs que pour les autres firmes ?
Pourquoi le CEPS (Comit conomique interministriel des produits de sant), qui dcide des prix et des remboursements et o ne
sigent ni mdecins ni patients, obit-il aux orientations donns par les ministres des Finances et de lIndustrie et aux pressions de
lindustrie pharmaceutique et de son syndicat, et non exclusivement aux avis scientifiques de la Commission dvaluation des mdicaments
de la Haute Autorit de sant (HAS) et cela aux dpens de la Caisse nationale dassurance-maladie (CNAM) des malades et des finances
publiques ?
Pourquoi le dveloppement des gnriques est-il entrav en France, avec 13 % seulement du march, contre 50 75 % partout ailleurs en
Europe ?
Pourquoi les prix des gnriques sont-ils 3 10 fois suprieurs ceux des autres pays et seulement infrieurs de 30 % aux molcules
princeps, et non de 80 %, comme par exemple en Angleterre ?
Pourquoi laisse-t-on filer chaque anne le dficit de la CNAM de 10 15 milliards deuros, quand plus du tiers des 38 milliards dpenss en
mdicaments (dont 27 rembourss par la CNAM), soit 12 15 milliards, sont gaspills en pure perte dans le seul intrt de lindustrie
pharmaceutique et de ceux nombreux, parmi les mdecins, qui ont avec elle des liens, disons de connivence ?
Pourquoi ne pas dfinir avec les firmes lorganisation, le design des essais cliniques, de telle sorte que les nouvelles molcules soient
toujours, et non pas seulement dans 50 % des cas, compares aux traitements dj disponibles et non de simples placebos, de faon
nautoriser que les molcules qui apportent une valeur ajoute et non pas celles qui sont seulement suprieures un placebo, cest--dire rien,
et qui savrent souvent lusage infrieures, ou mme trs infrieures aux mdicaments dont on disposait dj (par exemple dans lasthme ou le
diabte 2) ?
Pourquoi ne pas contrler de faon indpendante chaque tape des essais cliniques : slection des malades, critres defficacit
signifiants et pertinents (et non simples marqueurs de remplacement, surrogate markers ), transparence des donnes, publication de tous les
rsultats, mme ngatifs, sans dissimuler les checs et les accidents, comme cela est couramment le cas ?
Pourquoi accepter les yeux ferms la politique daccroissement systmatique de ses marchs par lindustrie, par le triple jeu de la prescription
hors indication, de llargissement du primtre des maladies aux prtendues pr-maladies (pr-HTA, pr-diabte, etc.) et par
linvention de maladies moliresques qui nexistent pas, le disease mongering (phobie sociale, syndrome dysphorique menstruel,
fibromyalgie, jambes lourdes ou sans repos, troubles musculo-squelettiques, clon irritable, dyspepsie fonctionnelle, anorgasmie, fatigue
chronique, nvralgies pudentales, etc.) ?
Pourquoi ne pas dissuader les firmes, par des contraintes financires et des refus de remboursement, de sengager vers les seuls grands
marchs curatifs et surtout prventifs trs rentables des maladies frquentes et chroniques des pays riches, au dtriment des maladies
aigus, en particulier de celles qui dciment des pays du tiers-monde et les orienter vers la mise au point des nouveaux antibiotiques que
ncessite la monte des rsistances bactriennes ou vers celle des antiviraux, car grippe, hpatites, rotavirus, herps virus, etc., sont aujourdhui
encore bien loin dtre matriss ?
Pourquoi maintenir en survie artificielle par des AMM, des prix et des remboursements injustifis, une grande part des firmes hexagonales qui
ont failli, au lieu de concentrer tous les moyens financiers disponibles sur quelques-unes qui souhaiteraient relever le challenge dune vraie
rnovation, par des interventions mieux cibles du CIR, dOso Industrie, de la CDC, du FSI, et un renforcement effectif des cooprations publicpriv, quaujourdhui Alliance Biologie (universits, INSERM, CNRS) et le CSIS, qui semblent ntre encore que des dcors, ne parviennent
pas mettre effectivement en place ?
Ces questions exigent des rponses rapides dans un pays en grande difficult conomique, avec une dette de 1 900 milliards deuros

(29 000 /Franais), 87 % du PIB, accumule depuis trente ans et double en moins de dix ans, obligeant rembourser chaque anne
50 milliards deuros, quivalant limpt sur le revenu, avec un dficit du commerce extrieur de 70 milliards en 2011. Il sagit dune vidente
priorit nationale, qui simpose tous les partis que de rduire toutes les dpenses inutiles et, en particulier, les 15 milliards jets par les fentres
pour des mdicaments inutiles et/ou dangereux (15 milliards, cest 700 000 salaires de 1 800 /an).
Rien ne peut cautionner une augmentation des dpenses de sant 2 fois plus rapide que celle de toutes les autres dpenses, non seulement
sans rsultat mesurable sur la dure et la qualit de vie, mais qui accroissent les risques daccidents thrapeutiques.
Ces dpenses dpassent aujourdhui 230 milliards deuros (dont 176 pour la CNAM), sans que la sant des Franais en soit amliore, soit 12 %
de la production de la richesse nationale de 1 950 milliards deuros, mesure par le PIB, contre 9,5 % il y a cinq ans encore, 9 % en Angleterre et
10,5 % en Allemagne.
Le dficit annuel de la Scurit sociale varie, depuis 2005, de 10 30 milliards deuros par an, et celui des caisses dassurance-maladie de 9
15 milliards et la dette de la Scurit sociale atteint 200 milliards, soit 1/8e de celle de ltat, laquelle elle sajoute, portant lensemble
rembourser plus dune anne de PIB.
Enfin, les dpenses de mdicaments lhpital et en ville atteignent 37 milliards, dont 27 rembourss par la CNAM et 6 par les
complmentaires et mutuelles, tandis que 2 3 milliards restent la charge directe des patients (9 %), un pourcentage qui ne cesse daugmenter,
le remboursement moyen tant aujourdhui de 75 %, 90 % lhpital, 85 % pour les 9 millions de patients atteints daffections de longue dure
(ALD : hypertension, cancers, asthme, sida, diabte, etc.) qui consomment 6 fois plus de soins que les hors ALD, mais seulement 55 % pour les
autres.
Le dficit saccrotra dautant plus que les plus de 60 ans passeront de 13 17 millions entre 2010 et 2020, et le nombre des ALD de 9
13 millions (Cour des comptes, 2012).
Il est donc temps dagir fermement et mme brutalement pour protger les patients des mdicaments risque, pour stopper le
remboursement ou retirer du march les mdicaments inutiles, pour rduire le prix trs excessif des mdicaments commercialiss depuis 2000,
pour annuler le dficit de lassurance-maladie, pour aider au redressement de notre industrie pharmaceutique et pour amliorer ltat des hpitaux,
la situation des infirmires et la prise en charge de la vieillesse, de la dpendance, de tous les handicaps physiques et mentaux, etc.
Lheure des retouches de ces dernires annes est passe, sauf torpiller la couverture solidaire de notre systme de sant et accepter une
mdecine plusieurs vitesses, dj en place, mais qui ne demande qu se dvelopper travers les cliniques et assurances prives.
Lheure est venue de la pdagogie lgard des citoyens et dun Grenelle de la sant. On ne remettra videmment pas sur les rails un systme qui
sombre et accumule les dettes et les retards depuis quarante ans, mais on peut, donc on doit, en stopper la drive, autrement quavec des plans,
comme celui prvu dans la loi de financement de la Scurit sociale 2012, qui nest quune collection de mini-mesures, dont la plupart ne seront
mme pas appliques, parce que, ainsi formules, elles ne peuvent mobiliser les acteurs de sant. Quant la loi Bertrand de dcembre 2011,
rformant (un peu) le contrle de la scurit des mdicaments et dispositifs mdicaux, sera-t-elle applique ? Dj, selon la revue du LEEM, les
nouveaux prsidents de lAFSSAPS et du CEPS prennent leurs distances avec le ministre qui les a nomms. Il va partir, eux croient rester
(Pharmaceutiques, mars 2012).

Pourtant, lorsquelles sont lgitimes et voulues par la plupart, les grandes rformes ne sont pas plus difficiles faire passer que les
petites. Pourquoi alors hsiter ?

LES 10 000 MDICAMENTS DRIVS DE 1 600 MOLCULES

A. Molcules originales de base : 1 620
Molcules recenses dans le guide (dont associations de molcules : 158[1]) : 1 525
Molcules gnriques[2] : 291
Molcules non incluses dans ce guide : 95
Anesthsie : 18
Ranimation IV (intraveineuse) : 50
Vaccins : 27

B. Spcialits commercialises : 4 730

Spcialits sous brevet recenses dans ce guide (dont associations : 242[3]) (1,4 spcialit/molcule) : 2 150[4]
Spcialits gnriques (9 spcialits/molcule) : 2 580

C. Prsentations[5] : 5 260
Prsentations des spcialits sous brevet : 4 500[6]
Prsentations des gnriques : 760[7]

D. Total des spcialits commercialises (B + C) :9 990

[1]. Cardiologie : 62 ; ORL : 30 ; gyncologie : 18, etc.

[2]. Elles font partie des 1 525 molcules recenses ici.
[3]. Cardiologie : 83 ; ORL : 41 ; gyncologie : 34 ; anti-inflammatoires : 29, etc.
[4]. Dans beaucoup de tableaux analysant les diffrentes disciplines mdicales, le nombre est plus lev (jusqu 2 350), parce que les mmes spcialits sont utilises dans
plusieurs disciplines.
[5]. Comprims, glules, pastilles, glules sublinguales, gouttes, ampoules buvables, spray, inhalations, nbuliseurs, collutoires, collyres, suppositoires, crmes, pommades, lotions,
shampoings, mousses, teintures, patchs, injections SC, IM, IV, perfusions, etc.
[6]. Soit en moyenne 2,9 prsentations par molcule.
[7]. Soit en moyenne 2,6 prsentations par molcule gnrique.

AGENCES ET DIRECTIONS DE SANT

(28 SEULEMENT SONT CITES SUR 50)
ABM : Agence de biomdecine
AERES : Agence dvaluation de la recherche et de lenseignement suprieur
AFSSAPS : Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
ANESM : Agence nationale de lvaluation et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdico-sociaux
ANSES : Agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement et du travail (ex-ASSA + ASSET)
ANSM : Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant
ANMV : Agence nationale du mdicament vtrinaire
ANR : Agence nationale de la recherche
ARS : Agence rgionale de sant
ATIH : Agence technique de linformation hospitalire
CEPS : Comit conomique des produits de sant
CNAMTS : Caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris
DGHOS : Direction gnrale de lhospitalisation et de loffre de soins
DGS : Direction gnrale de la sant
DREES : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
EFS : tablissement franais du sang
EPRUS : tablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires
HCAAM : Haut Conseil pour lavenir de lassurance-maladie
HCSP : Haut Conseil de la sant publique
IDS : Institut des donnes de sant
IGAS : Inspection gnrale des affaires sociales
INPES : Institut national de prvention et dducation pour la sant
INSERM : Institut national de la sant et de la recherche mdicale
InVS : Institut national de veille sanitaire
HAS : Haute Autorit de sant
ONIAM : Office national dindemnisation des accidents mdicaux
UNCAM : Union nationale des caisses dassurance-maladie
UNOCAM : Union nationale des organismes dassurance-maladie complmentaire

Les dpenses de mdicaments et lindustrie pharmaceutique

LES DPENSES DE SANT

Elles ne sont pas au centre de ce livre et ne sont voques que dans la mesure o les dpenses de mdicaments sy inscrivent.
Au total, 230 milliards deuros par an, dont 176 rembourss par la CNAM, 3 500 /Franais/an, au 3e rang mondial derrire les tats-Unis et le
Japon, galit avec lAllemagne, mais qui est 1,3 fois plus peuple, trs loin devant lAngleterre, 155 milliards, soit 2 600 /habitant/an.
Les recettes, CSG (contribution sociale gnralise) et cotisations sociales, sont insuffisantes pour assurer lquilibre, avec un dficit de la
CNAM de 10 milliards deuros en 2011, qui sajoute une dette de prs de 200 milliards deuros, qui sajoute elle-mme la dette de
1 700 milliards deuros de ltat, une situation de banqueroute, qui doit tre finance par la CADES, qui emprunte sur les marchs au nom de la
CNAM, exactement dans le mme style que celui qui a conduit ltat perdre une part de la confiance des marchs et son triple A. La CNAM doit
par ailleurs rembourser chaque anne les intrts de cette dette, ce qui grve ses recettes denviron 5 milliards deuros par an.
Les hpitaux reprsentent 73 milliards deuros sans les mdicaments hospitaliers (79 avec), dont 75 % (48 milliards deuros) pour les hpitaux
publics et le reste pour les tablissements privs, qui assument la plus grande part de la chirurgie et des accouchements.
Les mdicaments rembourss ou non reprsentent 41 milliards deuros avec les mdicaments hospitaliers, soit 18 % des dpenses totales
de sant, 81 % du budget des hpitaux publics et leur cot augmente 2 fois plus vite que celui des hpitaux et laura, si rien nest fait,
rattrap dans trs peu dannes.
Ces dpenses de mdicaments reprsentent galement 2 fois les revenus des mdecins et, plus prcisment, 6 fois ceux des gnralistes.
Cest dire la part du budget que les mdicaments occupent aujourdhui dans les dpenses de sant, peu prs le double de ce quelle tait en
1990 alors que leur apport thrapeutique a t presque nul depuis cette date.
Le tableau D-1 rappelle les principaux postes budgtaires de ltat et de la Scurit sociale.
Le tableau D-2 informe sur les dficits de la Scurit sociale et de la CNAM de 2007 2011 et indique le plan de rsorption des dficits 2012,
inclus dans la loi de financement de la Scurit sociale, collection de mesures trop minimes pour tre convaincantes et qui nont gure de chance
dtre toutes totalement appliques. Mme si elles ltaient, elles ne ramneraient le dficit que de 9,6 7 milliards deuros et non pas les
6 milliards prvus dans lobjectif de la loi et encore bien moins lquilibre.
La CSG et les cotisations sociales devront tre ncessairement augmentes ou les prestations rduites ou les hpitaux un peu plus trangls
quils ne le sont.

Le dremboursement et/ou la suspension et les taxes ou diminutions de prix que nous proposons plus loin pourraient seuls
y parvenir.

DES DPENSES DE MDICAMENTS DLIRANTES

15 MILLIARDS DEUROS JETS PAR LES FENTRES
Beaucoup plus encore que les excs majeurs dexamens biologiques et dimagerie inutiles et rpts, dhospitalisations inutiles et prolonges, de
gestes interventionnels et dactes chirurgicaux dutilit discutable, nos dpenses de mdicaments de 36 milliards deuros/an (tableaux D-3 et D4), dont au moins le tiers injustifi, plombent tout le reste de notre systme de sant. Selon IMS Health, nos prix ont t multiplis par 2,25 de 1990
2009, quand la hausse gnrale des prix a t de 37 % dans la mme priode, soit 3,4 fois plus vite, et, depuis vingt ans, les dpenses de
mdicaments ont augment 2 fois plus vite que celles des hpitaux, que les revenus des mdecins et les salaires des infirmires, mme si, dont
acte, laugmentation a ralenti rcemment, passant de 7 % par an de 2002 2005, 3,5 % de 2006 2008 et 2,2 % en 2009 et 2010, en mme
temps que les dpenses de mdicaments hospitalires passaient entre 2010 et 2011 de 8 5,5 milliards deuros.
elle seule, la cardiologie, avec lHTA et le cholestrol (voir aussi p. 342-383), reprsente le quart des dpenses des 24 disciplines mdicales,
largement pour des mdicaments prventifs dutilit contestable (voir note Statines ), tandis que la cancrologie nen est encore qu 9 %,
mais ne cesse de crotre grande vitesse, et, ce rythme, laura rattrape dans cinq ans (tableau D-7 et p. 472).
Vingt-cinq molcules starises par lindustrie mais trs ingales (3 des 5 premires nont gure dintrt, mais reprsentent 1,1 milliard deuros
de dpenses !) constituent 1 % des 2 200 spcialits et reprsentent prs de 5 milliards deuros de dpenses, soit, elles seules, prs de 15 %
du total (tableau D-9). Laccroissement rapide des dpenses est pour 80 % li aux biomdicaments cibls, appliqus aux cancers et aux
maladies auto-immunes. On y trouve aussi une molcule inutile et dangereuse, lavastin (voir note Avastin ), 3 statines, sans compter les
7 autres, trs surprescrites et dutilit contestable (voir note Statines ), le Plavix sans supriorit sur laspirine et 30 fois plus cher (mais
gnriqu aujourdhui) (voir note Antiagrgants ) et 12 biomdicaments de relle efficacit, mais des prix qui devraient tre rabots, sans
hsiter, de 50 %. Une politique nergique pourrait rduire ces cots de 4,8 G 2,3 G, en retirant lavastin du march, en rduisant 35 % le
remboursement des statines et en en contrlant la prescription, et de moiti le prix de tous les biomdicaments, soit 2,5 G dconomie (soit le
salaire annuel de 100 000 smicards...).
Dans leur ensemble, les dpenses de mdicaments sont lies aux prix excessifs et surtout la surconsommation en volume. En 2011, comme
en 2000, les dpenses par habitant placent la France, de trs loin, au 1er rang mondial, juste derrire les tats-Unis (tableaux D-5 et D-6). Compte
tenu des rsultats en termes de sant, qui ne sont pas meilleurs quailleurs, on pourrait dire que la France est au dernier rang des pays
occidentaux en termes de performance, puisquelle dpense beaucoup plus et ne russit pas mieux.
La France consacre aujourdhui par habitant, entendez quelle jette par les fentres, deux fois plus que lAngleterre, un tiers de plus que
lAllemagne et les Pays-Bas, 70 % de plus que lItalie et 30 % de plus que lEspagne, 10 % de plus que le Japon et mme la Suisse.

La sant des Franais nest pourtant pas meilleure quelle ne lest dans ces pays (voir le rapport 2012 du Haut Conseil de la sant
publique). La dure de vie moyenne des Franais (81 ans) est identique celle des autres nations, qui va de 80 (Angleterre, Allemagne) 82 ans
(Japon, Italie) et aucune des grandes enqutes pidmiologiques internationales publies en 2010-2011 par la revue Lancet nindique que les
soins, les mdecins, limpact et les consquences des maladies, y soient meilleurs quailleurs, mais plutt quils y sont parfois un peu infrieurs,
quil sagisse des divers types de cancers, de lhypertension artrielle, des maladies coronaires, de la mortalit prinatale (nous sommes le n 1
en Europe) infantile (17e sur 27), de la mortalit des femmes laccouchement, du sida, des greffes du rein, du diabte, des infections svres, de
lalcool n 4 en Europe, mais dpass seulement par de trs petits pays (Estonie, Tchquie, Irlande), etc.
Avec des dpenses de mdicaments 1,5 2 fois plus leves quailleurs et des prix en moyenne de 30 % plus levs, cest la consommation
qui est le facteur essentiel du surcrot des dpenses. Ce sont les prescriptions et la multiplication des molcules inutiles, plus encore que les
prix, quil sagit de matriser.
Les Franais ne cessent pourtant de sautofliciter de leur systme de sant, sans sinformer exactement. Comme dhabitude, la fameuse
exception franaise leur parat aller de soi. Rien ne prouve pourtant que notre systme soit suprieur celui des autres pays europens, sauf, et
cest de la plus grande importance, en termes daccs aux soins pour tous et de quasi-gratuit des hpitaux publics, qugalent seuls les
pays scandinaves, mais les Pays-Bas, lAllemagne ou la Suisse nen sont pas loin.
Les optimistes soulignent sempiternellement la mdiocre qualit du systme de soins anglais en se rapportant aux annes 1980. Mais depuis,
lAngleterre a consenti des investissements massifs et surtout rationnels, avec 2 rformes successives du NHS (National Health Service),
tandis que son budget sant est pass de 7 9,4 % de son PIB (33 % de plus) et ses mdecins, comme ceux de toute lEurope du Nord, de la
Suisse et de lAllemagne, sont beaucoup mieux rmunrs que leurs homologues franais (selon lOCDE, le revenu moyen avant impts et
cotisations leur caisse de retraite (CARMF) des mdecins gnralistes franais 84 000 , pour 50 60 heures par semaine les place au
8e rang mondial, 57 % des Amricains, 69 % des Anglais, 75 % des Allemands. cart plus grand encore pour les spcialistes, dont le revenu
moyen est 1,7 fois celui des praticiens). Ils le sont en Angleterre grce une rpartition quilibre des moyens mis disposition des hpitaux, des
mdecins, des infirmires et des mdicaments, et grce la politique dvaluation austre et sobre du NICE (National Institute of Clinical
Excellence) dune tout autre qualit que notre HAS. Cela a permis aux Anglais de freiner et de drembourser les mdicaments peu efficaces,
comme les statines, et dencadrer les dpenses des mdicaments anticancreux rcents, aux prix dlirants pour des rsultats minuscules, qui
ruinent les budgets hospitaliers franais.
Ce serrage de boulons a t fait avec lappui des mdecins universitaires britanniques, dont la valeur en tant que chercheurs est dassez loin
suprieure la ntre, comme le montrent toutes les analyses comparatives de leurs travaux, tandis que, chez nous, trop duniversitaires ne
marquent aucun intrt pour les prix de mdicaments, quils laissent filer, les yeux ferms, dans leur service, et quils ne connaissent souvent
mme pas, montrant depuis toujours le plus ostentatoire ddain pour le prix de la sant.
La mise lcart des pseudo-mdicaments de 3e ordre en Angleterre, alors quils font flors chez nous, tient aussi la diffrence de leur
industrie pharmaceutique, qui est dexcellence, quand la ntre na pas mis 3 grandes molcules sur le march depuis trente ans. Au contraire,
lindustrie anglaise est depuis soixante-quinze ans du plus haut niveau mondial, grce aux laboratoires Glaxo-SmithKline (GSK), hritier de
Wellcome et de Beecham, et Astra-Zeneca (anglo-sudois), hritier de lICI (Imperial Chemical Industry), qui, lgal des industries

pharmaceutiques amricaine et suisse, ont t lorigine des trs grandes perces qui ont rvolutionn la vie des malades (1ers antibiotiques, bloquants, 2-stimulants, antiacides antiulcreux, anti-inflammatoires par exemple, couronns par 5 Nobel). Nous sommes cent lieues derrire.
Il faut cesser de regarder lAngleterre comme un parent pauvre de la mdecine. Elle est au contraire, et de loin, en termes de choix
thrapeutiques rationnels en clinique, lun des 2 leaders mondiaux avec les tats-Unis, et elle fait au moins jeu gal avec lAllemagne, la
Suisse, les Pays-Bas, la Belgique et les pays scandinaves, pour la prise en charge clinique des malades. Rien dobjectif nindique que nous
soyons au-dessus de ce niveau, ni mme ce niveau.
Ce sont aussi les journaux anglais, le Lancet et le British Medical Journal, qui sont les journaux de rfrence de lEurope. Eux seuls sont
porteurs des grandes perces et des grandes orientations thrapeutiques, au mme niveau dexcellence que le New England Journal of
Medicine amricain et devant tous les autres, et en particulier les journaux franais, o il ne viendrait lide de personne, mme en France, de
rechercher des arguments rationnels de choix thrapeutique.
Deux fois plus chers que les Anglais pour un rsultat, au mieux identique. Des pourcentages abstraits, passons aux ralits, avec lespoir de
rveiller enfin lattention des dcideurs (?) politiques. Deux fois plus que lAngleterre, cela veut dire 30 milliards deuros au lieu de 15, 15 milliards
gaspills, plus que tout le dficit de lassurance-maladie.
De mme, en dpensant par habitant 30 % de moins que nous, les Allemands conomisent 10 milliards deuros et, dailleurs, les caisses des
Lnder ne sont pas en dficit, parce quelles nont pas le droit de ltre. Depuis dix ans, lAllemagne ne laisse plus filer les dficits de faon
draisonnable, cest--dire impossible rembourser.
Ces 15 milliards perdus pourraient aller aux hpitaux, aux maternits, aux urgences, laccueil des vieux, des handicaps, des Alzheimer, des
autistes, des maladies psychiatriques et au soutien de la recherche de nos laboratoires pharmaceutiques entirement reconstruire.
En ayant maintenu plus de 430 spcialits inutiles (E5 dans notre classification), dont 80 % issues des laboratoires franais
(+ 470 molcules peu utiles de classe E4, dont 53 % franaises), en ne contrlant pas le march du mdicament, dont le cot augmente 2 fois
plus vite que celui des hpitaux, nos politiques condamnent le systme de sant tout entier la pauvret, pour le plus grand bnfice, non
seulement des grandes firmes de lindustrie pharmaceutique trangres, qui produisent souvent dexcellentes et ncessaires molcules, mais
aussi de dizaines de petites firmes franaises, qui ne produisent que de pauvres pastilles ou dcoctions et vivent aux crochets de la nation.
loppos, les firmes trangres ont certes produit 10 20 % de molcules sans autre intrt que commercial, mais elles ont surtout invent
et produit 70 % des 680 grandes molcules de classes E1 et E2, tandis quaucune na t dcouverte par les firmes franaises, qui se
bornent copier les molcules inventes ailleurs, Sanofi compris.
Les politiques se dfendent davoir autoris et rembours ces produits mineurs de classes E4 ou E5, en disant avoir soutenu lindustrie franaise
et quelques dizaines de milliers demplois, mais ils nont fait que laisser survivre ces entreprises sous perfusion dans une routine sans ressort,
sans volont de faire autre chose que vendre des boules de gomme, sans incitation progresser, slever au seul niveau qui aurait compt,
celui de la comptition scientifique et technologique internationale avec les grands pays. Loin de soutenir lindustrie franaise, ils lont
dfinitivement endormie.

100 000 TONNES/AN : UNE CONSOMMATION DE MDICAMENTS

ADDICTIVE ET DLIRANTE
LE RETOUR NCESSAIRE UNE MDECINE SOBRE
Plus que les prix, la consommation de mdicaments est la cause de lenvol des dpenses. Surtout aprs 50 ans. Pour une valeur de 1 2030 ans, la consommation grimpe 3 de 40 50 ans, 5 de 60 70 ans et 6 aprs 80 ans.

Les faits[1]
Il faut vivre retir au fond dune grotte troglodyte pour ignorer ce que la presse ne cesse de rpter depuis trente ans. Kola, cat, chanvre, pavot,
coca, tels les thiopiens, Ymnites, Indiens, Afghans ou Pruviens, les Franais sucent, croquent, avalent, dglutissent, inhalent, se piquent, se
patchent, se badigeonnent, soignent, sanalisent, se vaginalisent, bref se droguent de beaucoup plus de mdicaments que les autres peuples et,
de plus, en jettent le quart, 25 000 tonnes par an, parce que lindustrie leur vend habilement des botes contenant plus de mdicaments quils nen
consomment ! (tableaux D-6 et D-8). Selon les maladies, relles, ressenties ou craintes, 1,5 8 fois plus que les autres pays, des
ordonnances de 1 30 mdicaments, 3 7 en gnral, 41 en moyenne, le double du prix des consultations, contre 15 20 ailleurs,
48 botes de mdicaments par an de 30 g environ, soit 100 000 tonnes par an et environ 1 kg/an par foyer, 3 milliards de botes et 4 comprims
par jour par Franais (42 il y a six ans), une par semaine, sans quil y ait la moindre diffrence de dure de vie et dtat de sant de la population,
avec les pays comparables et voisins, Angleterre, Allemagne et Italie.
Pourquoi ? Dabord parce que le march est envahi par des centaines de molcules inutiles et rembourses.
Depuis trente ans, les politiques disent, prconisent, annoncent, menacent et ne font rien que de marginal pour que cela cesse.
De 1997 2002 (tableau D-16), M. Aubry, B. Kouchner, E. Guigou listent 835 mdicaments inutiles drembourser, mais ne parviennent le faire
pour aucun. Le Conseil dtat sen mle : les ministres nont pas apport la preuve de linefficacit de ces mdicaments. Cest que, pour accder
au march, il suffit dune probabilit tnue defficacit, mais pour en tre cart, il faut une preuve irrfutable de risque. Les intrts des
industriels passent toujours avant ceux des patients. Entre libre, sortie condamne. Tel est notre droit, et cest en droit que juge le Conseil dtat.
Trois ans plus tard, J.-F. Mattei annonce en drembourser 400 et doit reculer pour 100 dentre eux. J. Servier sest mobilis et il a eu gain de
cause, toujours devant le Conseil dtat, qui oblige aussi ltat rintroduire le Ketum quil venait dinterdire et condamne lAFSSAPS
ddommager le laboratoire Menarini (dont on apprendra ensuite, preuves en main, quil a menti sur tous les points), et le Ketum est toujours sur le
march, continuant dentraner au soleil des brlures trs graves, spcialement chez lenfant.
Il faudra attendre 2008 pour faire enfin tomber les veinotoniques et les expectorants, mais les artrio-dilatateurs, piliers de lempire Servier,
sont toujours l et rembourss. Ce sont pourtant des mdicaments, non pas drembourser, mais interdire, car ils sont la fois inefficaces et
dangereux. Lun deux vient de ltre (Buflomdil) ; quand les autres, qui au mieux ne font rien et, au pire, dilatent exagrment les artres saines
et provoquent infarctus et accidents vasculaires crbraux, mais ne dilatent pas les artres athromateuses, rigides comme des tuyaux de pipe ?
Il y a la fois surconsommation des mdicaments efficaces et chers et consommation massive de mdicaments inefficaces.
La consommation des mdicaments les plus chers est 2 fois suprieure celle des autres pays (tableau D-6). Quand 100 000 500 000 ont
rellement besoin de tel ou tel mdicament, ce sont 200 000 1 ou 2 millions qui les avalent : antibiotiques, statines, antiacides, antiagrgants,
antidpresseurs, antihypertenseurs chers, prils et sartans, de prfrence aux moins chers tout aussi actifs (voir note HTA ).
Mais ils surconsomment aussi les mdicaments peu actifs ou inactifs, des pseudo-mdicaments, de simples produits , qui nexistent mme
pas dans les autres pays, des produits qualit France , de classes E4 ou E5, antispasmodiques inactifs, antitussifs parfois dangereux,
fluidifiants bronchiques qui ne fluidifient rien, veinotoniques pour des veines sans tonus, artrio-dilatateurs inactifs et parfois dangereux,
hypnotiques, antinauseux, antivertigineux, dermoprotecteurs, vitamines inutiles, C, E, PP, magnsium, antiasthniques, mdicaments
intestinaux, cholrtiques, sdatifs doux, stimulants cognitifs des sujets gs, parfois rembourss ou que les malades paient 0,5 /j, aussi
chers que les plus grandes molcules, corticodes, antidiabtiques ou anti--bloquants, quoi sajoute une automdication croissante (10 %
des dpenses), en passe de rejoindre celles de lAllemagne et de lAngleterre (30 50 %).

Dans tous les autres pays europens, les consommations sont bien moindres, les prix moins levs, les gnriques plus nombreux
et infiniment moins chers que chez nous. Les tableaux joints (D-2 D-14) en disent long sur le sujet.

Les quatre coresponsables en chane

Le laxisme de ltat laisse lindustrie libre de dfinir de facto les priorits de sant publique, en dcidant seule des marchs crer ou
accrotre, en fonction de ses intrts et libre de multiplier les produits prtendument nouveaux, qui, marketing aidant, poussent les mdecins les
prescrire et les patients les demander.
Premiers responsables, linertie de ltat et lincomptence, lincapacit, lirresponsabilit de ses agences fusibles, autonomes, mais non
dcisionnelles, cres par ltat pour dgager sa responsabilit directe et qui admettent et laissent sur le march 40 % de spcialits inutiles et
25 % risque, et en remboursent les trois quarts.
Ensuite, lindustrie, qui parvient faire admettre chaque anne 100 pseudo-nouvelles molcules de plus, dont 95 ne sont que des copies ou de
simples associations inutiles ou prsentations nouvelles de molcules anciennes, et dont seulement 0 3 (0 3 sur 100 !!) sont juges

importantes par la CTHAS ou Prescrire. Elle parvient aussi chaque anne obtenir llargissement des indications, donc de ses marchs, des
spcialits dj commercialises. Sans contrle rel, loffre ne cesse donc de crotre et stimule la plume des prescripteurs et les demandes des
consommateurs, dautant plus quelles sont rembourses et en apparence gratuites. Loffre, surtout si elle parat gratuite, stimule la demande.
Le professeur Montastruc vient de le redcouvrir.
Trop souvent malades imaginaires , les Franais achtent ces molcules au caddy, sans mme regarder les factures, carte Vitale la
main. Cest un droit, un acquis prtendument social, y compris pour des maladies quon na pas et qui souvent nexistent mme pas, en
oubliant que cela se fait, un, aux dpens des malheureux qui, sans la CMU et lAME (beau sigle), sans cesse remises en cause, ne peuvent obtenir
ceux dont ils ont rellement besoin ; deux, au dtriment des mdicaments vraiment utiles qui, hors ALD, ne sont rembourss au mieux qu 65 %,
en dpit de leur efficacit ; trois, aux dpens des besoins de sant prioritaires, quipements et personnels des hpitaux, prise en charge de la
dpendance et de la vieillesse, maladies graves et invalidantes, handicaps, etc. Trop de Franais privilgient leur accessoire
l essentiel des autres. Il est dmagogique de ne pas le leur dire et de laisser faire. Le mdicament, cest 36 milliards deuros/an, 600 /an
par Franais, 3 000 pour les plus de 60 ans, dont au moins 12 G gaspills aux dpens des autres priorits de sant.
Patients et mdecins doivent comprendre que tout nest pas possible. Il est dmagogique, il nest ni utile, ni juste de prescrire et encore moins
de rembourser, mme seulement 35 %, des mdicaments inefficaces et quelquefois dangereux, ou prescrits, hors de propos ou hors indication
(ce patient, vu hier, voit son gnraliste pour un mal de gorge sans fivre. Il sort avec une ordonnance associant un collutoire OK , un
antibiotique inutile et pour prvenir toute complication, un antiallergique inefficace , un AINS (anti-inflammatoire antidouleur) et un Mopral, au
cas o... Et cela, cest tous les jours, dans tout le pays, lordonnance 50 , quand un grog aurait suffi !).
Les cotisations sociales sur les salaires et la CSG qui taxe tous les revenus de tous sont assez lourdes pour ne pas tre utilises pour convenance
personnelle, aux dpens des priorits collectives.
Mais do vient cette frnsie ? Des malades ? Mais pourquoi ?
La fin des Trente Glorieuses, la mondialisation qui oblige enfin partager plus quitablement les ressources de la plante entre 7 milliards
dhommes et non plus 2, le renchrissement de lnergie et des matires premires, la monte en puissance des grandes nations mergentes, les
diffrences de cot du travail Nord-Sud et Est-Ouest, un capitalisme de traders, non plus investisseur, mais financier et spculatif, multipliant les
paradis fiscaux et chappant au contrle des nations, qui ne cherchent dailleurs gure le contraindre et en viennent emprunter 4 %, que
paient in fine les citoyens, pour prter aux banques 0,1 %, qui prtent en retour aux mmes citoyens et aux entreprises 6 %, voire 15 %, ce
qui leur permet dempocher la fois marges avant et marges arrire. Tout cela nest pas une crise, mais un tournant.
La diffusion quotidienne de nouvelles angoissantes, concernant la dette, les dlocalisations, les fermetures dentreprises, le dficit du commerce
extrieur, lemploi, le logement, lavenir des enfants, la monte de la pauvret des pauvres et de lenrichissement des riches ont conduit un
pessimisme crpusculaire de plus en plus noir, et, en attendant la rvolte, une dpression dautant plus gnralise, que personne ne montre aux
Franais combien les autres pays, y compris les tats-Unis, la Grande-Bretagne et lAllemagne sont eux aussi en difficult (spcialement
lAllemagne, qui vieillit et a tout jou sur des entreprises moyennes de mcanique, dont les pays mergents vont rapidement grignoter les
technologies, alors quelle est presque absente dans le domaine des grandes perces technologiques et quelle aura moins dhabitants et dix ans
plus vieux que la France ds 2040). Dautant plus que personne non plus nexalte les immenses atouts de la France, ses espaces, ses climats,
sa dmographie, sa jeunesse, sa protection sociale, une nation qui, avec 1 % de la population mondiale, produit 5 % des richesses de la plante,
avec un PIB qui dpasse nettement celui de lAngleterre et la place au 5e rang des conomies mondiales et qui est aussi lune des matresses
internationales du nuclaire civil et militaire, de laronautique, des transports, des marchs du luxe (et tant que le capitalisme sera triomphant,
cette niche persistera, qui permet la France de classer 4 de ces entreprises, LVMH, Herms, Dior, LOral, dans les 400 premires mondiales,
bien avant Renault, Peugeot et Airbus), sans oublier sa langue, sa richesse et sa diversit culturelle nord-sud, est-ouest, nulle autre pareille et
celle dune recherche de trs haut niveau, comme nous lavons montr, toujours pices en main, dans un livre rcent et qui ne demande qu tre
libre des entraves des administrations de ltat hirarchises grontocratiques, immobiles, sclroses, programmatrices, lil fix sur le
rtroviseur (si nos mathmaticiens sont au 1er rang mondial, cest quils ne cotent gure et chappent pour cela aux contraintes de ltat). Cest
dentreprendre quil sagit. Yes, we can.
Mais, dans le contexte daujourdhui, on peut comprendre que lhumeur dominante soit particulirement noire et que la maladie apparaisse
comme un refuge identitaire, une tiquette, une officialisation dun tat dont on nest pas responsable et quelle requiert une protection. Ce qui
en rsulte, ce sont la mdicalisation outrance de toutes les difficults de la vie et une rue sur les mdicaments (voir note
Antidpresseurs ).
Et cest l quintervient la responsabilit trs grande des mdecins. Beaucoup ont gard leur vocation, le sens du don deux-mmes, mais
beaucoup aussi, faute de formation pharmacologique et thrapeutique suffisante et de formation continue indpendante, sont devenus des
prescripteurs forcens, qui, loin dduquer les malades, les poussent au crime en rduisant leur rle celui dune machine sous robotise,
jectant lordonnance ou larrt de travail aprs huit minutes de consultation courte.
Ctait au contraire eux de canaliser la demande des patients, dexpliquer, de rassurer, dviter des drives. Au lieu de cela, ils prescrivent
19 fois plus de vasodilatateurs inefficaces que leurs collgues anglais, 15 fois plus dhypolipmiants, alors que les maladies artrielles sont
2 fois moins frquentes chez nous, 4 fois plus dantidpresseurs, de prils et de sartans contre lhypertension artrielle, 2 fois plus de calmants,
1,3 fois plus danti-inflammatoires. Les gnralistes prescrivent trop, trop cher, trop souvent et trop longtemps. Chacun deux est
responsable denviron 1 000 prescriptions par mois, une ordonnance de 3 mdicaments par consultant en moyenne et souvent hors indications,
alors quil ny a que trs rarement de bonnes raisons pour le faire, comme ils le font pour les statines (voir note Statines ), et comme ils lont fait
pour le Mediator, prescrit comme coupe-faim pendant trente ans et pour le Mopral et ses gnriques, prescrits des millions de patients, bien
au-del dindications dj laxistes, alors que les vrais ulcres gastriques sont des maladies rares (50 000/an) et que les reflux avec hernie hiatale
le sont aussi. Les autres ne relvent que de traitements brefs, voire de simples pansements gastriques. La drive des prescriptions dpasse
dailleurs de beaucoup le domaine des mdicaments et stend aux examens biologiques et radiologiques, aux hospitalisations inutiles et
inutilement prolonges, aux gestes interventionnels ou aux interventions chirurgicales, dont les enqutes montrent aux tats-Unis, et quelques-unes
ponctuelles en France, que 30 % dentre elles ntaient pas ncessaires, tel ce Marc Midei, qui, dans le Maryland, pose 30 stents coronaires en un
aprs-midi, avant dtre radi, et qui nest pas sans mules en France. Sans tre radis.
La politique de matrise mdicalise des dpenses mene depuis trois ans na jusquici donn que des rsultats mineurs, mais qui

progressent. Elle doit tre renforce et, sil le faut, contraignante, visant ne prescrire que ce qui est efficace et utile au malade, dans chaque cas,
et seulement pour le temps ncessaire. Au-del, que chacun absorbe ce quil veut, mais ses frais. Ce nest plus de la mdecine.

Pour une mdecine sobre

Le mdicament nest pas tout, il ne rsume pas la mdecine, il est mme parfois un manteau de No, un faux-fuyant. Lorsquon ne sait plus
comment rassurer ou sassurer la confiance dun patient, on en vient vite lordonnance.
Cest oublier ce quest la mdecine. Il sagit daccueillir un homme, un enfant ou un vieillard qui sont, ou se sentent malades, de les couter, les
interroger, les regarder, les examiner, analyser leurs symptmes, leur vie, leurs difficults affectives, familiales, professionnelles. Tous sont des
individus uniques et des individus dans la socit. Les maladies nexistent pas, il ny a que des malades. Lapprendre devrait tre lessentiel
de la formation initiale des mdecins. Ce nest pas inn. Il faut vouloir capter leur confiance, leur montrer de lempathie, de la compassion, mme
quand ils ne la suscitent pas et cela, cest dj de la thrapeutique.
Consulter, cest aussi prendre le temps de tout dire, certitudes et incertitudes, dexpliquer chaque dmarche, de mobiliser pour ce qui est souvent
un combat, leur combat, jusqu sen faire de vritables amis. Cest un don de soi, souvent un change qui enrichit le mdecin et justifie son action
ses propres yeux, et cela, cest aussi de la thrapeutique.
Il faut aussi expliquer que les progrs technologiques exalts par les mdias sont presque toujours des leurres, que la mdecine est loin dtre une
science, que les incertitudes et les surprises y rgnent, quaucun rsultat nest assur et que cest toujours un pari. Il faut lexpliquer aux malades et
leur dire quils peuvent compter sur une prsence, une disponibilit et une aide permanente, et cela, cest encore de la thrapeutique.
Bref, le mdecin doit sortir puis, mais heureux dune journe de consultation et cest le cas pour beaucoup de ceux que nous connaissons, dont
on ne peut quadmirer le don deux-mmes. La mdecine est dabord une science humaine et sociale. Le reste relve de savoirs techniques,
souvent subalternes, o la place de la clinique est aujourdhui trop rduite. Cest la clinique oublie de B. Guiraud-Chaumeil, des savoirs
quon complique plaisir, dont lessentiel est simple et dont il faut connatre les limites en se formant tout au long de sa vie, et en particulier sur les
mdicaments. Lobjectif est une mdecine personnalise, humaine, juste, sre et sobre, visant aux rsultats les meilleurs et les plus rapides
par les moyens les plus simples, dans lintrt des patients et de leurs finances, contre lintrt de certains mdecins et des industries du
mdicament et des dispositifs mdicaux, toujours la recherche de nouveaux marchs, et parfois aussi contre les demandes des malades mal
informs par les mdias, qui croient que tout ce qui brille est dor et que lheure des robots chirurgicaux et de labsolue foutaise du dossier mdical
informatis est venue. On ne dira jamais assez limportance du concept de mdecine sobre, lanc l aussi par B. Guiraud-Chaumeil, exprsident de la Confrence des doyens de mdecine et de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant.

PRIX ET REMBOURSEMENT DES MDICAMENTS

Les faits
La dpense de mdicaments trs excessive de la France, 1,5 2 fois suprieure celle des autres pays, est due pour les deux tiers la
surconsommation et pour un tiers au prix excessif des spcialits et au faible dveloppement des gnriques (voir plus loin).
Le tableau D-10 donne la liste des spcialits les plus coteuses en termes de prix quotidien (de 10 2 000 /j).
Le tableau D-11 indique le classement des spcialits en 3 groupes de prix, infrieur 2 /j, de 2 5 /j et plus lev.
Il montre que beaucoup des trs grandes molcules thrapeutiques, telles que les analgsiques, les anti-inflammatoires, les
antihypertenseurs, les antidiabtiques oraux, les hypoglycmiants, les antiasthmatiques et beaucoup de mdicaments psychiatriques sont pour la
plupart des thrapeutiques anciennes, mais remarquablement efficaces et sont de loin parmi les moins coteuses, leurs prix ayant t fixs il
y a des dizaines dannes. Les grandes dcouvertes ne sont donc plus rcompenses comme elles devraient ltre.
Le tableau montre galement que les antibiotiques en perfusion, les antiviraux, les immunosuppresseurs, les immunostimulants et les
anticancreux sont en revanche parmi les molcules les plus coteuses.
Le tableau D-12 esquisse une comparaison des prix entre lAngleterre, la France et lItalie. Elle montre que les prix franais sont en moyenne
30 50 % plus levs et une comparaison similaire avec lAllemagne montrerait des diffrences de 10 20 %. (Cependant les prix anglais sont
un peu plus levs quindiqus ici, car ils sont majors par un tarif de dispensiation la ligne de 2,3 4,6 par bote.)
Le tableau D-14 montre que, qualit gale, les prix accords aux spcialits franaises sont de 20 130 % suprieurs ceux

accords aux firmes trangres.

Le tableau D-13 analyse la structure des prix et les parts respectives des grandes firmes, des grossistes rpartiteurs (7 %) et des
22 000 pharmacies dofficine (27 %).
Le tableau D-15 analyse les taux de remboursement des 2 200 spcialits tudies :
6 % sont rembourses 100 % ;
8 % sont prises en charge par les hpitaux ;
44 % sont rembourses 65 % ;
15 % rembourses 35 % ;
27 % ne sont pas rembourses.
Les remboursements en fonction de la qualit sont analyss plus loin. Disons cependant ici que les spcialits efficaces devraient donner lieu
remboursement 100 %. Mais il ny a aucune raison de rembourser 65 %, 35 % ou mme 15 % les molcules inefficaces. De deux choses
lune, ou un mdicament efficace et il doit tre rembours 100 %, ou il ne lest pas et il ny a aucune raison de le rembourser, mme
15 %.
Si tant de personnes souhaitent avaler, mchonner, suoter ou boire des poudres ou dcoctions de plantes, dailes de scarabe, de pnis dours
ou de ppins de courge, cest leur affaire. Ils bnficient au moins de leffet placebo, qui nest pas rien, mais il nest pas juste de rembourser des
placebos de quelques-uns avec les cotisations de tous.
Il ny a pas non plus de raison de cder au chantage lemploi et au dveloppement conomique brandis sans cesse par les firmes
pharmaceutiques installes en France, mme si certaines dentre elles emploient des centaines et parfois des milliers de personnes. Mieux vaut
verser 4 000 bruts par mois 30 000 licencis conomiques, pour se recycler et se rorienter pendant 3 4 ans, soit 2 G/an, que gaspiller
10 G/an rembourser des mdicaments inutiles.
Lavenir conomique dun pays ne peut se fonder sur la fabrication dillusions peu exportables, sauf dans les pays les plus pauvres ou en voie de
dveloppement, o cela pose un problme dthique. On ne sauve pas lindustrie et lemploi en fabriquant des poudres de perlimpinpin usage
interne, quon exporte, comme autrefois les verroteries.

Procdures de fixation des prix et du remboursement des

mdicaments
Le systme franais dvaluation et de fixation des prix des mdicaments marche trs volontairement trs mal, au service des industriels et non
des patients et des finances publiques, aussi bien pour les prix que pour la fixation des taux de remboursement.

Prix et remboursements
Les prix chappent peu prs compltement la puissance publique et sont imposs par les firmes, sur la base des prix quelles dcident
unilatralement, sans contrle, aux tats-Unis et dsormais dans la plupart des pays europens, du moins pour les mdicaments efficaces des
classes E1 E3 et parfois E4, qui sont des mdicaments de diffusion internationale et cest pourquoi le prix de ces molcules se rapproche peu
peu, mais la hausse, dans tous les pays europens, avec des carts moyens de 1 1,5 et non 1 3, comme il y a quinze ans. Cela tend limiter
les achats dans les pays bas prix et la revente dans les pays prix levs.

En revanche, le taux de remboursement est une dcision nationale. Le remboursement est larme absolue pour contenir les exigences des
firmes. Un mdicament non rembours est 9 fois sur 10 un mdicament mort, car trs peu de mdecins le prescrivent et peu de personnes
lachtent leurs frais. Les prix imposs par lindustrie importent peu. Seul compte le taux de remboursement pour dfinir le march et par
consquent les dpenses. Ltat a donc tous les moyens de contrler le march. linstant. Sans recours juridique possible. Mais il ne le fait pas.

Les AMM
LAMM des mdicaments est accorde sur la seule base des dossiers plus ou moins complets, masqus et parfois mensongers, remis par les
firmes, sans aucun contrle et aucune contre-expertise, mme ponctuelle.
Schmatiquement, deux niveaux dAMM depuis dix ans :
LAMM europenne accorde par lAgence europenne de Londres, largement soumise aux firmes pharmaceutiques qui la financent
directement et indirectement par le jeu de connivences et de corruptions, plusieurs fois montres au grand jour. Elle autorise, pour les 27 pays
europens, les molcules importantes de diffusion internationale aux tats-Unis, au Canada, au Japon, en Australie, etc.
LAMM nationale est dcerne par la commission dAMM de lAFSSAPS aux molcules de 2e ou 3e rang, gnralement issues de laboratoires
franais et destines au seul march intrieur, mais qui, autorises en France, sont exportables dans tous les pays mergents dAsie, du MoyenOrient, dAfrique, dAmrique du Sud qui font (encore) confiance au label France. En pratique, lAMM de lAFSSAPS est une affaire purement
franco-franaise. Les firmes savent que ces molcules seraient invariablement retoques par lagence de Londres et, a fortiori, par la FDA, et ne
cherchent mme pas obtenir une diffusion europenne et encore moins mondiale (pour plus de prcisions, voir P. Even et B. Debr, Les Leons
du Mediator, le cherche midi diteur, 2011).

Commission de transparence de lHAS, SMR et ASMR

La commission de transparence du ministre de la Sant, rattache depuis 2003 la Haute Autorit de sant (CTHAS), tablit chaque anne
la valeur des nouveaux mdicaments.
Elle est depuis vingt-cinq ans une instance de qualit, la seule comptente, indpendante et fiable de tous les systmes franais de contrle des
mdicaments, en particulier grce son prsident, quasi inamovible, le professeur Gilles Bouvenot.
Malheureusement, son efficacit est rduite, car elle est loin dtre toujours coute, en aval, par lorganisme qui dcide des prix et des taux de
remboursement et parce que la loi lui impose de fournir, non pas un, mais deux indicateurs, un bon et un mauvais, qui brouillent dessein les
cartes, le SMR et lASMR.

Le SMR (service mdical rendu) des mdicaments est dfini sur la base de leur rapport bnfice/risque avec une chelle 4 degrs majeur,
modr, faible et insuffisant (grade 1, 2, 3 et 4), jugeant :
quel degr le mdicament est plus efficace quun placebo (cest--dire que rien) ?
et si le mdicament est plus, moins ou beaucoup moins dangereux que la maladie quil est cens traiter ?
Or, ces deux points sont dj la base de lAMM, qui rcuse, au moins en thorie, les mdicaments inactifs ou dangereux. La chose est donc dj
juge.
Ds lors, avec une indulgence incomprhensible, la CTHAS considre que 90 % sont suprieurs ou trs suprieurs aux placebos, cest--dire
un verre deau, et les classe comme excellents !
quoi sert donc cet indicateur non slectif ? Ne servirait-il rien ? Pas du tout. Il est l dessein, car cest sur la base du SMR quest
thoriquement dfini le remboursement des mdicaments, et comme ils ont tous peu prs le mme SMR, grade 1 ou 2, cet indicateur nest
quun dcor qui nintervient en rien dans la fixation du taux de remboursement, ce qui explique que tant de spcialits sans intrt soient bien
rembourses alors quelles ne sont pas efficaces.

Le SMR est donc fabriqu trs intentionnellement pour tromper, pour que les remboursements soient dcids non en fonction de la valeur
des mdicaments et de lintrt des finances publiques, mais en fonction des seuls intrts des firmes. Ces SMR de complaisance privent ltat
de son arme absolue, le taux de remboursement.
Le deuxime indicateur tabli par la CTHAS est lASMR (amlioration du SMR apporte par les nouveaux mdicaments), qui devrait tre lunique
dterminant du remboursement mais ne sert qu la fixation des prix. LASMR dtermine sur une chelle allant de I (excellence) V (inutilit) si le
mdicament nouveau est ou non suprieur aux mdicaments dj sur le march, autrement dit, sil reprsente ou non un progrs, sil a ou non une
valeur ajoute , par comparaison aux molcules dj disponibles.
Excellent principe, mais deux limites. Premire limite : les prix des molcules efficaces des classes E1 E3 sont fixs internationalement, en
pratique aux tats-Unis, et la France ne peut gure que saligner. LASMR ne sert donc rien lui non plus ! Deuxime limite : lASMR ne dit pas si
le nouveau mdicament ne serait pas infrieur aux traitements antrieurs. Il sagit pourtant dune situation non pas frquente, mais trs
frquente, par exemple ces dernires annes, avec les nouveaux antidiabtiques oraux, trs infrieurs en efficacit et beaucoup plus dangereux
que la Metformine et les sulfamides hypoglycmiants utiliss depuis trente ans (Glitazones, Novonorm, Galvus, Januvia, Xelevia, Byetta, Victoza,
Glucor, etc.), ou encore les antiasthmatiques (Montlukast, Atrovent, Spiriva, tous trs infrieurs aux 2-stimulants et corticodes inhals), ou les
anti-ostoporose (Protelos, trs infrieur aux bisphosphonates, depuis longtemps sur le march) ou les pilules anticonceptionnelles, dites de 3e et
4e gnrations, qui comportent des risques beaucoup plus grands que celles de 2e gnration pour une efficacit identique, ou encore les coxibs,
non pas suprieurs, mais infrieurs, aux AINS antrieurs, etc.
Nanmoins, tel quil est, lASMR est un indicateur de grand intrt. La comparaison des classements selon le SMR et selon lASMR est cet
gard vritablement renversante (tableau D-27). Voici les donnes 2010 de la CTHAS sur 300 mdicaments : selon le SMR, 95 % des
mdicaments seraient efficaces, mais selon lASMR, 92 % de ces mmes mdicaments ne marquent aucun progrs (!!!!) et ne devraient

donc avoir aucune raison dentrer sur le march et encore moins de sy voir accorder des prix et des taux de remboursement levs.
Ainsi disposons-nous de deux indicateurs : lASMR, excellent et slectif, mais qui ne sert rien, puisque les prix sont fixs et imposs par les
firmes, et le SMR, qui ne vaut rien et permet toutes les complaisances au niveau des remboursements 15, 30, 65 ou 100 %. Le SMR doit
disparatre. Mme lHAS parat lavoir enfin compris aprs 7 ans dexistence, son actuel prsident envisageant depuis peu un nouvel indicateur
prenant en compte la valeur ajoute des nouveaux mdicaments par rapport aux anciens et leurs risques compars ceux de la maladie traiter.

Le CEPS (Comit conomique des produits de sant)

Organisme interministriel tripartite finances-industrie-sant, de convenance et sans statut, le CEPS runit des reprsentants des trois ministres,
des firmes pharmaceutiques qui vendent, de leur syndicat membre de droit et des caisses dassurance-maladie qui paient. Mais pas un
mdecin, pas un reprsentant des patients ne participe jamais au dbat.
Le CEPS est, in fine, en fin de chane, en aval des commissions scientifiques dAMM et de transparence, le responsable direct des
aberrations inacceptables des prix et des taux de remboursement des mdicaments.
Il a, en effet, limmense pouvoir de dcider du prix des mdicaments et de leurs taux de remboursement 0, 15, 30, 35, 65 et 100 % par la CNAM,
sans contrle dmocratique et sans comptences mdicale, pharmacologique et thrapeutique. Ses dcisions menacent tout le systme de
couverture sociale fond sur la solidarit, et plus gnralement la justice et la morale publique, et cela au service dune industrie devenue quasi
strile et trs profondment pervertie, au service du march et de ses seuls actionnaires.
Une CNAM qui aurait une vritable autonomie, comme la loi de 1967 la lui donne, sy opposerait. Mais vous devez savoir que la CNAM nexiste
pas. Pour exister, il faut prendre des responsabilits parfois antidmagogiques, telles que drembourser les boules de gomme. A-t-on jamais vu
un organisme syndical le faire ? Cest donc, de fait, ltat qui dcide comment utiliser largent des concitoyens.
En crivant ce qui suit, nous avons pes chaque mot et avons la certitude dtre encore en de de la ralit.
Sans rien connatre directement, ni des mdicaments, ni de leur utilit ou de leur ncessit, ni des alternatives thrapeutiques, ni des pathologies
auxquelles ils sadressent, le CEPS ne fonde mdicalement ses dcisions que sur les seuls classements et rapports crits de la commission de
transparence, qui, jamais, ne participe, ni na jamais t invite participer aux ngociations tripartites politiques-industriels-payeurs.
Soumis la dictature des prix internationaux fixs unilatralement par les firmes aux tats-Unis et dsormais en Europe, le CEPS na quune
marge de manuvre rduite en termes de prix, du moins sur les grandes molcules diffusion internationale. Mais il a toute latitude de fixer
les taux de remboursement de 0 100 %, ce qui reste, comme nous lavons vu, une prrogative nationale concde aux politiques de sant
individuelles des diffrents pays. Le remboursement est larme dcisive de chacun dentre eux. Encore faut-il avoir le courage de sen servir.
Malheureusement, le CEPS nuse quavec une extrme parcimonie de cette arme absolue. Il ne tire que des balles blanc et attribue larga manu
des remboursements 65 ou 100 %. Il ne tient compte des avis mdicaux de la CTHAS que lorsquils sont positifs (ASMR lev, de I III), mais il
na pas hsit, de nombreuses reprises, fixer des prix levs et des remboursements 65 % ou 35 % des molcules de 3e rang, peu
actives ou inactives, en remboursant par exemple 69 % des molcules peu efficaces de classe E4 de notre classification ou du groupe IV de la
CTHAS et encore 28 % des molcules inefficaces de classe E5 ou du groupe V de la CTHAS, soit au total le remboursement de 60 % des
molcules peu ou non efficaces de classes E4 et E5 (tableau E-6).

Comment se prennent les dcisions du CEPS ? En proposant aux ministres exactement ce quils souhaitent sentendre proposer !
Auditionn par notre commission en mars 2011, N. Renaudin, administrateur de haut rang et homme de caractre, de conviction et de vertu, mais
sans exprience mdicale et qui porte aujourdhui lcrasante responsabilit davoir prsid vingt ans le CEPS jusquen juin 2011, nous disait,
impermable toute critique, avoir propos souverainement aux ministres les prix et les taux de remboursement, largement en fonction, non
certes des ordres, mais des indications et des orientations (sic), que ces ministres, et en particulier ceux des finances et de lindustrie, lui
avaient eux-mmes pralablement suggr de leur proposer ! Bref, un systme fonctionnant en boucle, avec retour lenvoyeur.
Pas un mot de mdecine dans ce discours dun juriste et dun administrateur intgre, mais qui pensait de bonne foi connatre les mdicaments,
parce quil dcidait de leur prix depuis vingt ans, la satisfaction gnrale de lindustrie, des mdecins quelle emploie et des politiques, et dans
lindiffrence des autres.
Une action qui a (comme tous les tableaux joints lindiquent) protg les copies, les me too , souvent vendues aussi cher, et parfois plus cher,
que les molcules princeps originales et dailleurs bien plus nombreux quelles (tableau D-29).
La dcision daccorder aux copies des prix identiques aux princeps peut tre considre comme acceptable quand de grandes firmes
internationales concurrentes arrivent, quelques mois prs, aprs des efforts identiques, aux mmes rsultats que celles qui le hasard a permis
darriver les premires, tels Pfizer juste avant MSD, ou linverse, comme cela a t le cas pour les coxibs ou les statines. Mais cest une dcision
inacceptable lorsquil sagit, comme trop souvent, de petites firmes franaises, tels Servier ou Fabre, qui se pointent sur le march avec quatre,
cinq ou dix ans de retard, uniquement pour faire du bl. Cas unique dans lhistoire des sciences et des arts, o le prix des copies gale ou

surpasse celui des originaux !

Plutt surpasse dailleurs, car les dcisions du CEPS privilgient clairement en termes de prix et de remboursement, tous les chiffres lindiquent,
dabord les firmes franaises, ensuite les firmes trangres installes et produisant en France et, enfin, les firmes trangres produisant
ltranger et nenvisageant pas de sinstaller en France.
Ainsi, le Coversyl de Servier, apparu six ans aprs la molcule originale de BMS, obtient un prix suprieur de 33 % celui de la moyenne des
mdicaments de la mme classe, et 2 fois plus cher que celui accord MSD, commercialis la mme date que lui, ou encore le Multaq de
Sanofi, infrieur et plus risque que la Cordarone, vendu 9 fois plus cher, avec un remboursement de 65 %, contre lavis de la CTHAS, qui lavait
class dans le groupe V, sans oublier le Mediator, class lui aussi dans le groupe V et rembours imperturbablement 65 % pendant trente ans
et plus, ou encore le Javlor de P. Fabre, le plus cher de tous les antitumoraux inefficaces, etc.
Le tableau D-14 indique aussi que, dans 6 classes thrapeutiques majeures, les firmes franaises, dont les molcules ont t commercialises

un dix ans aprs les molcules princeps trangres, bnficient de prix suprieurs en moyenne de 48 % aux leurs.
Les taux de remboursement, qui devraient servir limiter le march des molcules inutiles, sont au contraire utiliss pour soutenir les firmes
franaises, incapables dinnover, mais seulement de copier leurs homologues trangers.
N. Renaudin est aujourdhui remplac la tte du CEPS par Gilles Johanet, narque, magistrat de la Cour des comptes, ancien conseiller de
Pierre Mauroy, ancien directeur de cabinet de Georgina Dufoix la Famille, ancien directeur gnral de la CNAM (2 fois trois ans sous des
gouvernements de gauche), mais dmis de ses fonctions par sa ministre, E. Guigou, personnalit forte et brillante, mais qui nest pas sans
lignorer, et qui stait illustr en voulant trop brutalement couper court aux vidents abus des mdecins, en proposant dun coup la fermeture de
55 000 lits dhpitaux, la radiation de 2 000 mdicaments, la rduction du nombre dtudiants en mdecine de 3 700 2 000 (depuis, on est
pass de 3 700 7 500 par ncessit), la diminution du nombre des mdecins libraux de 120 000 100 000, en esprant parvenir des
conomies quil valuait 10 milliards deuros. Un tsunami ! Aussitt, le gouvernement, qui ne voulait pas prendre un tel risque politique, chargeait
lOCDE dvaluer les consquences du plan Johanet et concluait la perte de 100 000 200 000 emplois, une diminution de prs de 2 %
de la consommation des mnages, une rduction de 0,7 % du PIB (69 milliards deuros). Une rcession cataclysmique. Exit le plan et
G. Johanet, qui passe alors dans le secteur priv, aux AGF, puis retourne la Cour des comptes. Mais le revoil.
Et nous voici avertis, si lon en croit ce quil dit, que rien ne changera, au contraire : nous resterons leader europen incontest des dpenses
inutiles de mdicaments, car dj G. Johanet dclare dans la revue Pharmaceutiques : Les baisses de prix ont atteint le fond de cuve , ce
qui est oublier que ces cuves ont un double fond. Voici encore le message quil confie au journal du syndicat de lindustrie pharmaceutique, o
il choisit de sexprimer en premier lieu, peine nomm et avant davoir reu sa lettre de mission : Le CEPS devra respecter limpratif du
dveloppement industriel (ce qui, dit-il, doit tre dit noir sur blanc).
Et dajouter : Nous avons en France une pratique subtile (?) de la dfinition des prix, si on la compare lAllemagne, qui a pu (rien ne nous
linterdit) rduire dun coup par dcret les prix de 16 % en moyenne (heureuse Allemagne ! Si nous en venions, l aussi, au modle allemand ?) .
Et dajouter encore : quand la Cour des comptes (do vient G. Johanet) propose dunifier la baisse les prix des princeps, des me too et des
gnriques, comment serait rcompense linnovation ?
Mais, M. le prsident du CEPS, il y a trente ans que le CEPS a renonc privilgier linnovation, en accordant justement aux me too des prix
et des taux de remboursement identiques ceux des molcules originales ! Quant aux gnriques, aucun autre pays que la France ne leur
accorde des prix aussi peu dcots , aussi proches du prix des originaux. Depuis trente ans, le CEPS mne exactement la politique de
G. Johanet. Le voici assur de pouvoir la continuer.
Toute ladministration du ministre baigne dans les mmes fantasmes et, loin de battre sa coulpe et de regretter la croissance ininterrompue des
dpenses, elle senthousiasme de leur irrsistible envole. Lisez :
Les nouveaux produits contribuent une croissance trs dynamique de certaines classes thrapeutiques (rapport 2008 de la DREES,
Direction de la recherche des tudes, de lvaluation et des statistiques du ministre de la Sant).
Et comme la dette de la CNAM ne cesse de crotre, atteignant 190 milliards deuros aujourdhui, soit 12 % de la dette de ltat, la CNAM demande
la CADES (Caisse damortissement de la dette sociale, cre tout exprs pour cela il y a douze ans) demprunter pour elle sur les marchs
trangers. Et a marche, 3 ou 4 % dintrts, et son prsident est fier de ce tonneau des Danades : Forte de sa position sur le march (??),
la CADES a lev avec succs 11 milliards deuros en 2010 et, continuant bnficier de cette dynamique (!!), 17 milliards pour 2011.
Nouveau concept pouvant conduire Moodys, aprs Standard & Poors, nous faire perdre le AAA que nous ne mritons plus depuis dix ans : le

concept de dynamique des emprunts !

Avec de telles options, rien narrtera lhmorragie, sans quelques dcisions brutales, lallemande. Et dabord de changer le responsable du
CEPS, den sortir le LEEM, dy faire entrer mdecins et malades.

LE REFUS DES GNRIQUES PAR LA FRANCE

3 MILLIARDS DEUROS PERDUS
lexpiration des brevets protecteurs, les molcules originales, les princeps , peuvent tre copies et commercialises sous forme de
spcialits, dites gnriques , par des entreprises pharmaceutiques, dites gnriqueurs .
Nayant rien dpens pour la dcouverte, le dveloppement prclinique, les essais cliniques et le marketing, elles peuvent vendre des prix
beaucoup plus bas que les industriels qui avaient mis au point la molcule originale et raliser nanmoins des marges trs importantes.
Dans cette quation, il y a un perdant et deux gagnants.
Le perdant, ce sont les grandes firmes qui ont invent, dvelopp et market le princeps et qui voient leurs ventes seffondrer du jour au
lendemain, mais il est vrai aprs huit dix ans de bnfices considrables. Le choc est cependant trs dur. Cette anne, par exemple, Pfizer voit
gnriquer sa molcule vedette, le Lipitor (Tahor en France), la molcule la plus vendue dans le monde, ce qui reprsente une perte de
15 milliards de dollars. Sa valeur boursire rgresse aussitt de 20 % et Pfizer perd sa place de leader mondial des pharmas. De mme, de 2011
2013, Sanofi va voir expirer les brevets de ses 3 molcules les plus vendues, le Plavix (en 2011, les ventes scroulent de 500 200 millions
deuros), le Lovnox et le Taxotre.
Cest la fin de lpoque des blockbusters qui faisaient gagner beaucoup dargent, mais dont lexpiration des brevets peut ruiner les compagnies,
si elles nont pas jou la diversit, si elles nont pas dvelopp une gamme suffisamment large de mdicaments, si elles nont mis quun ou deux
ufs dans leur panier et si elles nont pas de molcules nouvelles pour prendre le relais et, compte tenu de lcroulement des dcouvertes depuis
dix ans, elles nen ont que rarement et elles auront bien du mal sen relever.
Le nouveau modle de dveloppement qui prvaut depuis cinq huit ans, celui des biomdicaments, des mini blockbusters cibls, vendus
des prix 10 100 fois plus levs que ne ltaient les blockbusters eux-mmes, 50 /j en moyenne au lieu de 1 /j, est dj en difficult et nest
pas assur de perdurer, car les finances publiques et les assurances prives ne peuvent plus suivre pour les rembourser.

Les deux gagnants, ce sont les gnriqueurs et les tats, cest--dire les citoyens qui paient ou remboursent les mdicaments beaucoup moins
cher.
Le bnfice des uns et des autres dpend des prix accords aux gnriqueurs, fixs par les caisses dassurance en Allemagne, dcids par
appel doffres par le NHS (National Health Service) en Angleterre et tablis en France par ngociations directes entre les gnriqueurs et les
pharmaciens qui se partagent les recettes.
Dans ce domaine, la France se caractrise (tableaux D-15 D-17) par la trs faible part des gnriques sur le march, leurs prix
beaucoup plus levs quailleurs et le recul des gnriques ( 3 % en volume) en 2011, cas unique dans le monde. Non seulement,
hormis de grands discours, aucun effort na t fait pour tendre rellement le march des gnriques et rduire les dpenses de sant, mais tout
a t fait pour en freiner le dveloppement.
En valeur, les gnriques reprsentent 70 % des mdicaments vendus en Grande-Bretagne, 50 % en Allemagne et 13 % seulement en France
(pour 2,6 milliards deuros) et 25 % en volume.
Cette pntration moyenne de 13 % du march varie beaucoup selon les classes de mdicaments. Elle est plus leve pour les plus anciennes
qui ne cotaient gure, atteignant 92 % pour les pnicillines, 82 % pour les -bloquants, 70 % pour les antiacides, la metformine et les cyclines,
65 % pour les hypnotiques, 35 % pour les prils et les sartans. Nous avons donc beaucoup de gnriques quand ils ne servent gure pour
rduire les dpenses, puisque le prix des princeps tait dj trs bas. Autrement dit, nous en avons beaucoup l o cela ne gne pas les
grandes firmes.
En outre (tableau D-19), les prix des gnriques sont en France 2 4 fois suprieurs aux prix allemands et italiens, 3 6 fois aux prix anglais, 4
7 fois aux prix espagnols et 5 14 fois aux prix hollandais avec une dcote de 25 40 % par rapport aux princeps, contre 78 % en Angleterre,
o les princeps sont dj 25 % moins chers quils ne le sont en France. Nos gnriques permettent actuellement une rduction de 1,7 milliard
deuros des dpenses de mdicaments, mais si les prix taient aligns sur les prix anglais, il y aurait une conomie supplmentaire dau
moins 1 milliard deuros et de 3 milliards, si leur nombre tait accru (150 000 SMIC bruts annuels).
Aux prix levs actuels, la France est donc le paradis des gnriqueurs, du moins de ceux qui parviennent entrer sur le march (cette anne, 7
brevets tombent : Tahor, une statine, Pariet, un IPP, Aprovel, Hytacand et Atacand, 3 sartans, Aricept, un anti-Alzheimer inefficace, et Zomig, un
antinauseux, mais, mme l, gure despoir pour les gnriques, tant le march est encombr de me too protgs encore pour des annes
et qui vont se dfendre) !
Alors que les pharmaciens se sont engags, primes aidant, comme en Allemagne, substituer les gnriques aux princeps, les mdecins qui
reoivent galement des primes pour prescrire les gnriques en DCI (dnomination commune internationale) freinent au contraire de plus en plus
leur dveloppement, en rcusant la DCI et en prcisant sur leurs ordonnances que leur prescription est NS (non substituable par un
gnrique).
Beaucoup de mdecins se refusent en effet encore prendre en compte la dimension conomique de la sant et quelques-uns sinterrogent,
jusquici sans raison, sur lidentit ou lquivalence des gnriques avec les princeps.
Les 5 premiers gnriqueurs sont dans le monde et dans lordre, lIsralien Teva (CA : 14 milliards de dollars), lIndien Ranbaxy, Sandoz, branche
gnrique de Novartis (CA : 7,5 milliards de dollars), les Amricains Mylan (5 milliards de dollars) et Watson, et lAllemand Ratiophram, lun et
lautre avec un CA de 1,6 milliard de dollars. En France, plusieurs firmes se sont lances dans le gnriquage de leurs propres produits, par
exemple Servier avec sa socit de gnriques, Biogaran et Sanofi.
Trente gnriqueurs ont pntr le march franais. Prs de 300 molcules princeps sont gnriques par 10 30 gnriqueurs chacune, mettant
ainsi sur le march 2 600 spcialits gnriques, soit en moyenne 9 par molcule et de 1 30 (tableaux D-15 et D-16) ! Les gnriqueurs
commercialisent de prfrence les molcules originales les plus vendues, qui ne sont plus protges par leur brevet initial, avec 1,4 spcialit

gnrique par spcialit princeps pour les molcules des classes E1 et E2, contre seulement 0,4 pour les classes E3 E5.
Compte tenu du dficit majeur de la CNAM, tous les efforts devraient tre faits pour au moins tripler le march des gnriques et pour imposer aux
gnriqueurs des prix identiques ceux de lAngleterre ou de lItalie, o les gnriqueurs survivent bien, malgr des prix 5 6 fois infrieurs aux
prix franais. La fixation du prix devrait rsulter dappel doffres et non de ngociations donnant-donnant entre pharmaciens et gnriqueurs et
encore moins tre confie au CEPS.
Il sagit, on la dit, dune conomie potentielle dau moins 3 milliards deuros si 70 % des princeps taient gnriqus aux prix anglais.
Naturellement, lindustrie pharmaceutique y est totalement oppose et use de tous les moyens pour retarder les gnriques, comme le dcrit le
rapport denqute de la Commission europenne sur les comportements des compagnies pharmaceutiques lgard des lois antitrust
(juillet 2009) et qui pointe plusieurs manquements graves lthique (Lancet 2009, 374 : 599 et 1819).
Plaintes en non-respect de la premption des brevets suivies de procs au pnal retardant en moyenne de trois ans la commercialisation des
gnriques (un an de vente supplmentaire dun blockbuster, cest 1 7 G$ de chiffre !).
Accords de retardement de commercialisation avec les gnriqueurs, en partageant avec eux les revenus ainsi prolongs.
Rachat des socits des gnriqueurs pour viter la commercialisation.
Plaintes contre les autorits nationales de rgulation pour retarder les autorisations de commercialisation des gnriques.
Formulations galniques nouvelles brevetes, tendant la dure de protection des molcules originales.

These delaying tactics should carry santions. (Lancet)

En France, Christian Lajoux, prsident du LEEM, de Sanofi France et de la Fdration franaise des industries de sant (DEUG de psycho,
matrise de philosophie, DESS de management avanc, venu de Sandoz, puis Sanofi-Winthrop et aujourdhui administrateur de lINSERM, de
lAFSSAPS et membre du Haut Conseil pour lavenir de lassurance-maladie, o il reprsente lensemble de lindustrie pharmaceutique) lexplique
dans la revue du LEEM, avec une once, ou plusieurs, de jsuitisme, en enchanant les contre-vrits : En termes de gnriques, la France nest
pas trs loin (!) des autres pays europens (elle est pourtant 3 ou 4 fois moins des prix 5 fois plus levs !!) et en agitant des
inquitudes sur la qualit des mdicaments fournis par les gnriques, inquitudes dont tous les autres pays ont fait le lit : Procder par
appel doffres conduirait une baisse de qualit des mdicaments (???) et crera une inscurit pouvant aller jusqu la diffusion de
contrefaons dangereuses et cela pourrait conduire une dsindustrialisation de notre industrie pharmaceutique (industrie qui fait dj,
sans sen vanter, fabriquer ses produits de base aux Indes ou ailleurs).
Cest ensuite lAcadmie de mdecine elle-mme, dans son infinie sagesse, toujours soucieuse de la sant des citoyens et dont la lucidit et
lindpendance sont proverbiales, qui y va de son rapport sur les risques des gnriques. Bien petit texte de six feuillets pour une si grande
question, sans le moindre travail ni la moindre enqute, rdig par un de ses membres rhumatologue, inquiet des vomissements de sa petitefille aprs la prise dun gnrique et qui salarme de ce que les doses puissent varier de 10-20 % avec les molcules originales et que les
excipients, la saveur et... la couleur puissent diffrer. Aussitt, lindustrie pharmaceutique, lAFP et la grande presse, qui prend encore lAcadmie
pour une rfrence scientifique, le diffusent et sen font ici ou l lcho. Sans le lire. De confiance, puisque cest lAcadmie qui le dit. Pourtant,
aussitt, un autre acadmicien, pharmacologue de haut rang, vote contre le rapport et ajoute qu il aurait mieux valu ne parler que de ce que lon
connat . La DGS se tait et lAFSSAPS ignore ce rapport sans valeur, non sans prciser que les variations de dose de 10-20 % concernent tout
autant les molcules originales et que la cinquantaine dexcipients utiliss par les gnriqueurs sont exactement les mmes que ceux des grands
laboratoires et leurs effets parfaitement connus et contrls.
Ne confondons pas les gnriques et les contrefaons produites par de dangereux escrocs, destination de lAfrique ou de lAsie et qui, eux,
posent de graves problmes, mais ne menacent pas encore le monde occidental, sauf commander les mdicaments laveugle sur Internet.
Il ny a pas aujourdhui le moindre lment scientifique qui remette en cause la qualit des gnriques, mais il est pourtant justifi dy tre attentif.
Dans la recherche permanente des low-costs, des drives pourraient se produire.
Naturellement aussi, les porte-parole masqus de lindustrie viennent tromper le public. Tel linfatigable C. Le Pen, dguis en professeur
dconomie de la sant Dauphine, mais surtout patron dune socit de consultance finance par lindustrie, ce quil nindique jamais lorsquil
intervient, comme du haut dune chaire, omniprsent dans tous les mdias et sur toutes les estrades.
Ce matin, 2 mars 2012, ctait sur les gnriques France Inter, et quentend-on ? Dun ton tranquille, rassurant, patelin, maillant son discours de
un tout petit peu lnifiants et oxymoriques, C. Le Pen nous dit :
que les gnriques ont dmarr fortement en France il y a quelques annes, mais quil est vrai, ils ont un tout petit peu ralenti leur
progression (ils reculent).
quon a atteint en France un taux de substitution des molcules originales par les gnriques de 70 %, il est vrai un tout petit peu moindre
quailleurs. Faux. Le taux de 70 % concerne les seules 291 molcules originales gnriques sur... 1 600, soit 18 % et 70 % de 18 %, cela fait
13 %, comparer aux 50 80 % des pays qui nous entourent.
que les prix sont un tout petit peu plus levs qu ltranger. Non, 3 15 fois plus.
que les pharmaciens, qui recevaient des primes pour substituer les gnriques aux originaux, en reoivent moins aujourdhui et tendent un tout
petit peu rduire les substitutions (en ralit, les pharmaciens restent, contrairement aux mdecins, les moteurs de la substitution, parce quils
ont tout y gagner, tant quon les vend aussi chers quen France, et comme ce sont eux qui fixent les prix avec les gnriqueurs, ils ne sont pas
prs de diminuer).
Inlassable, C. Le Pen fait son boulot. Il est rmunr pour.

[1]. Voir aussi addenda 3 et 4, p. 862 et suivantes.

LINDUSTRIE PHARMACEUTIQUE INTERNATIONALE

Un pass magnifique. Un prsent de strilit, de lucre, de mensonge et de corruption. Un futur despoir.
Les lignes qui vont suivre sont trs dures pour lindustrie pharmaceutique daujourdhui, mais elles ne visent que ses managers et ses dirigeants,
ceux qui lont centre sur les seuls marchs qui rapportent et non sur les grands problmes de sant mondiaux, ceux qui ont sans cesse rduit ses
activits de recherche et de fabrication et lont transforme en une pure machine de marketing et de lobbying. Elles ne visent pas ses
chercheurs qui croient souvent en leur mission au service de la sant et sy consacrent totalement, en tant plus ou moins les dupes de leurs
directions et peut-tre les futures victimes des inluctables checs venir de ces entreprises hyper cloisonnes, o les illusions et parfois les
mensonges remontent de la base au sommet, au point que les dirigeants finissent par croire eux-mmes leurs placards publicitaires. Ces
entreprises marchent comme des photomultiplicateurs de mensonges.
Les chercheurs de base croient dabord avoir identifi une molcule intressante dans un des laboratoires de recherche acadmique quils
visitent les uns aprs les autres et la peignent en rose aux services de dveloppement prclinique, qui, aprs lavoir tudie avec lil de
Chimne, la vantent pour se faire valoir aux cadres intermdiaires. Ceux-l, pour la mme raison, amliorent encore limage dune molcule
devenue leur enfant et organisent, biaisent, orientent, dforment, travestissent ensuite les essais cliniques, dont ils masquent les failles et
amplifient les succs, de telle sorte que les top dcideurs , tromps en cascade, finissent par croire eux-mmes que leur firme a dcouvert le
Graal. Dune certaine faon, dans ces normes entreprises, tout le monde joue sa carte, sillusionne, sautopersuade et ment plus ou moins
consciemment tout le monde, jusquaux managers placs l o ils sont pour faire rapidement des bnfices records ou tre virs sils ny
parviennent pas.
En dcrivant lindustrie pharmaceutique telle quelle est et telle que personne en France ne la jamais explicitement crit, lexception, entre les
lignes, de la revue Prescrire, de FORMINDEP, de S. Rader et quelques autres, on sait quon se fera quelques ennemis, qui joueront tour tour
lindignation, le mpris ou la fine ironie de ceux qui se croient intouchables. Ceux qui naiment pas le mdicament (?) appartiennent cette
catgorie dintellos, pour qui il est de bon ton de dnigrer et stigmatiser notre industrie, surtout parce quils en ont une mconnaissance totale ,
crit C. Lajoux, prsident du LEEM, DESS de management avanc, mais qui, lui, connat les mdicaments, puisquil les vend, exactement comme
les franciscains vendaient trs cher des indulgences en disant connatre les intentions divines et en promettant le paradis. Avant que Luther ny
mette fin.
On avait, avant laffaire du Mediator, le sentiment davoir depuis dix ans prch dans le dsert, sans tre cru, ni mme entendu, tant les faits
rapports semblaient incroyables, dans un pays :
o le journalisme dinvestigation est encore marginal (avec les seules exceptions dun journal satirique paraissant le mercredi, de Mediapart et
de Rue89) ;
o les grands mdias sont rests longtemps sourds, et donc muets, ou sous contrle ;
o pas un journal mdical na jamais, absolument jamais, voqu les drives de lindustrie du mdicament, dont les plus grands journaux
mdicaux et la grande presse des pays anglo-saxons se proccupent chacun presque chaque semaine depuis dix ans ;
o la connivence passive ou la corruption active de certaines lites mdicales et universitaires na cess de stendre depuis vingt ans, sans
que le conseil de lordre et naturellement lAcadmie de mdecine, qui vit des mmes subsides, sen soient jamais mus, et les universits moins
encore.
Pour mieux convaincre, pour que le lecteur ninterprte pas les lignes qui suivent comme un rquisitoire injuste, excessif, anim de je ne sais
quelle volont malfique, nous donnons en fin de chapitre les conclusions des rapports de 200 pages les plus officiels sur lindustrie
pharmaceutique, la Chambre des communes anglaise et la tribune de lAssemble gnrale des Nations unies et 50 rfrences, dont
les seuls titres clairent la question dun jour sombre. Constat sans joie. Dprimant.

Corruption en France et aux tats-Unis

Voici dabord quelques donnes vrifiables sur les liens de beaucoup dexperts de nos agences de rgulation du mdicament, corruption dautant
plus choquante que, contrairement ce que disent lindustrie et ses experts dvoys, il existe en France des centaines duniversitaires de
haut niveau et nationalement et internationalement reconnus comme tels, qui sont totalement indpendants de lindustrie.
Voici donc quelques informations aisment vrifiables :
Sur 40 prsidents et vice-prsidents, mdecins et pharmacologues des conseils, comits, commissions et groupes dexperts de lAFSSAPS, 9
sont au-dessus de tout soupon, mais 31 ont de 1 48 et en moyenne 9 contrats personnels de consultance avec lindustrie et, dans 15 %
des cas, ils ont reu des actions des firmes pharmaceutiques, ces avantages variant de 5 000 600 000 (nous ne parlons pas l des contrats
de recherche parfaitement justifis lis la ncessaire collaboration des universitaires avec lindustrie dans le domaine de la recherche
biologique et des essais cliniques).
Sur les 1 300 membres de ces organismes dvaluation, les 2/3 sont lis lindustrie et 11, gnralement prsidents de groupe ou de section,
ont de 36 43 contrats personnels. Leurs noms ne doivent pas rester ignors : Prs Bardin, Izopet, de Korwin, Duveau, D. Benhamou, Demoly,
Bonneterre, Blain, Fouraste et Serrie. Ils doivent tre carts. Manu militari.
Sur 30 membres de la commission dautorisation des mdicaments (AMM) de lAFSSAPS, 4 sont purs de tout contrat, mais 26 ont de 1
44 contrats personnels avec lindustrie, tout en ayant une production scientifique, juge sur leurs publications, ngligeable ou nulle.
Tous les membres des commissions de lANRS (Agence nationale de recherche sur le sida) sont sous multiples contrats avec les firmes qui
produisent les mdicaments quils ont valuer.
Mme chose aux tats-Unis, o 42 % des membres des comits de contrle des essais cliniques dans les hpitaux sont lis lindustrie par

des contrats personnels et sigent pourtant dans les comits dvaluation des mdicaments proposs par les firmes mmes avec lesquelles ils
sont sous contrat, et cela sans en informer le comit dans 25 % des cas, sans quitter la salle dans 50 % des cas et en participant aux discussions
et en votant dans 30 % des cas. Exactement comme dans les commissions de lAFSSAPS et de lEMA.
Le niveau des contrats personnels liant les firmes et les mdecins amricains a t publi par ProPublica , site cr par R. Steiger, exrdacteur en chef du Wall Street Journal, en liaison avec le Boston Globe et le Chicago Tribune pour 6 grandes firmes (Pfizer, GSK, Johnson &
Johnson, Astra Zeneca, Merck, Lilly) : le nombre total des contrats signs avec les mdecins est de 31 000, pour une valeur de 292 millions de
dollars, soit une moyenne de 9 000 $, avec 94 contrats de 60 000 600 000 $, en moyenne de 120 000 (dautres donnes plus leves encore
sont cites dans la note Antidpresseurs ).
Il est noter que ces sommes sont drisoires pour lindustrie, qui y consacre au total 400 millions de dollars, soit moins de 0,1 % de son CA. Les

universitaires se vendent pour un plat de lentilles !

Le mme degr de connivence ou de corruption rgne donc aux tats-Unis et pour des rmunrations allant de 10 000 1 ou mme 6 millions de
dollars. Tous les universitaires amricains ne sont donc pas aussi Lilly-white quils le prtendent, tel J. Drazen, diteur en chef du New England
Journal of Medicine, titulaire de 14 contrats (voir note Asthme ). Mais la diffrence avec la France est que ces faits sont maintenant connus,
transparents et font souvent la une des grands mdias et quils imposent parfois des sanctions, qui contrastent avec lindiffrence et
lopacit qui rgnent en France (voir la note Antidpresseurs ).
Lindustrie pharmaceutique est aussi LE principal soutien des campagnes lectorales amricaines, o elle a investi, officiellement, plus dun
milliard de dollars en quelques annes (267 millions pour la prsidentielle de 2008, dont 8 de Sanofi !), loin devant les industries ptrolires et les
industries darmement ou dlectronique, en agissant galement travers 600 lobbyistes installs bureau ouvert Washington, dont beaucoup
sont danciens membres du Congrs ou des bureaux de lAdministration fdrale (M. Angell). Au moins, les choses sont-elles transparentes dans
ce pays.
Ces informations ont branl limage de lindustrie et celle des universits amricaines, spcialement depuis 2003, avec les scandales de
corruption qui ont touch une fraction des chercheurs des NIH (instituts publics qui financent les recherches biologiques et cliniques amricaines
avec un budget annuel de 30 milliards de dollars, soit 60 fois le budget de notre INSERM).

Lutte anti-corruption aux tats-Unis, en France et en Angleterre

Ces rvlations ont dclench de multiples mesures anti-corruption de la direction des NIH sous le contrle de son directeur gnral Elias
Zehrouni (aujourdhui directeur scientifique de Sanofi) et des grandes universits, particulirement de Harvard, ainsi que de nombreuses
investigations de la presse, avec interpellation des pouvoirs publics par les grands journaux qui sy sont tous impliqus, New York Times ,
Washington Post, Boston Globe, Los Angeles Times, Chicago Tribune, New York Review of Books, etc.
Dans ces campagnes de moralisation, quelques grands universitaires et diteurs de grands journaux scientifiques ont jou et jouent encore un
rle majeur. Ils ont t lhonneur de la mdecine. Leurs noms mritent dtre connus, car ils ont pris des risques de carrire et sont
dincontestables rfrences scientifiques et thiques. Tels sont, entre autres, Arnold Relman, J. P. Kassirer, Marcia Angell, tous professeurs
Harvard et diteurs en chef successifs du New England Journal of Medicine, ou A. Woods et C. Furberg, professeurs de pharmacologie de
grandes universits amricaines et experts de la FDA, ou encore Richard Horton, diteur du Lancet, T. Bodenheimer et D. Blumenthal,
ditorialistes du New England Journal of Medicine, Ian Chalmers du Cochrane Center, Raymond Pierotti, prsident de lAssociation des
universits amricaines, Derek Bock, ex-prsident dHarvard, auxquels on doit joindre les noms des snateurs Edward Kennedy et Charles
Grassley, tandis que dautres taient linverse trs compromis, spcialement Lester Crawford, ancien directeur de la FDA sous G. W. Bush, et le
dsormais clbre snateur James Greenwood, qui stait acquis une rputation de faucon menaant lindustrie pharmaceutique et stait vu
confier la prsidence de la Commission denqute snatoriale sur la corruption des mdecins, dont on apprit, soudainement, lt 2004, quil
abandonnait son sige de snateur pour prendre la prsidence du syndicat de lindustrie pharmaceutique, pour un salaire de 800 000 $, 5 fois
suprieur celui de snateur ! ( Mockery : the watchdog becomes the guard dog , commente le journal Nature.)
Toute cette agitation a conduit la mise en place de nombreuses commissions parlementaires, qui ont abouti un srieux durcissement (par
exemple, pour les universitaires et les chercheurs des NIH, la limitation de 5 000 10 000 $ par an du total des contrats personnels avec lindustrie
et linterdiction des dons dactions) et finalement au vote en 2011 du maintenant clbre Sunshine Act, applicable en 2013, et qui contraindra les
firmes et les universitaires dclarer publiquement et de faon croise les sommes reues et les raisons pour lesquelles elles ont t accordes,
consultances, confrences, voyages, travaux biologiques et participation des essais cliniques. Plusieurs firmes, telles GSK et Pfizer, ont
appliqu le Sunshine Act ds 2011, sans attendre 2013 et plusieurs tats, tels que le Vermont, lont impos aux universitaires ds 2010.
Ces mesures ont suscit de vives ractions de quelques-uns, qui y ont vu une chasse aux sorcires et qui font parfois douter de lapplicabilit
relle du Sunshine Act, dautant plus que les services fdraux eux-mmes sinquitent de la lourdeur des procdures et du cot financier de la
mise en place dun organisme charg du recensement, du contrle et de la mise en ligne de ces informations.
La situation est exactement comparable celle de la loi Bertrand de dcembre 2011, qui, en dpit de nos conseils, na pas prvu la mise en place
dun organisme public de contrle, alors quil existe pourtant un service central interministriel de prvention de la corruption , qui ne
demande qu assumer cette fonction.
Affront, au degr prs, au mme problme, le gouvernement anglais a fait voter, il y a quelques mois, le United Kingdom Bribery Act (UKBA),
plus svre encore que le Sunshine Act. Lavenir dira sil sera plus efficace.

La mdecine, mre de lindustrie pharmaceutique ? Une lgende

Dj aveugle pour analyser le prsent et prvoir lavenir, notre clairvoyante, perspicace et trs indpendante Acadmie de mdecine est une

boussole obstinment tourne vers le sud, qui lit le pass lenvers.

Elle nous indique ainsi, dans un rapport davril 2004, que lindustrie du mdicament est fille de la mdecine et quelle bnficie dune longue
tradition thrapeutique (?) duniversits reconnues (sauf Shanghai), de facults de pharmacies minentes (???) et dun corps mdical
particulirement comptent et bien form (?) .
Cest exactement linverse qui est vrai.
Longtemps, les mdecins nont t que sorciers, prtres, exorcistes ou sacrificateurs, mais, au Ve sicle avant J.-C., limmense clinicien objectif et
cartsien avant lheure qutait Hippocrate renverse les colonnes du temple dpidaure et ouvre la voie aux tudes anatomiques et physiologiques
dAlexandrie, Damas, Cordoue, Salerne, Montpellier et Padoue, jusqu William Harvey, et, deux sicles plus tard, aprs Brhave et Osler, ce
sera la naissance de la mdecine exprimentale avec Magendie et Claude Bernard, et lanalyse des causes des maladies avec Pasteur, Koch,
Hansen, etc.
La mdecine clinique observationnelle et descriptive, lart du diagnostic et du pronostic, la classification des maladies, la recherche de leurs
causes, sont bien luvre des mdecins, mais la thrapeutique nest reste pendant des sicles que psalmodies, clystres, purgatifs et saignes.
Moliresque.
Jusqu la fin des annes 1930, elle se rsume aux alcalodes vgtaux du pavot, de la digitale, de la belladone, du saule ou du coca, etc., au
bromure, au vronal, au salvarsan, linsuline, lther, au chloroforme, la saigne et aux sanatoriums mortifres.

La mdecine, fille soumise de lindustrie pharmaceutique : une

ralit
Apparue au dtour de la dernire guerre mondiale, la thrapeutique est la fille de lindustrie pharmaceutique des annes 1940-1980,
qui a invent seule presque toutes les molcules qui ont allong la vie et ray de la carte un grand nombre de pathologies. Un progrs dans lequel
les grandes facults de mdecine ou de pharmacie nont jou dautre rle que dvaluation, non de dcouverte. Cest lpoque o les chercheurs
de lindustrie pharmaceutiques, G. Elion, G. Hitchings, J. Black, J. Vane, glanaient plusieurs Nobel.
Dans limmense domaine du mdicament, les mdecins nont t, de rares exceptions prs (insuline, cortisone), que des valuateurs et la
mdecine moderne est donc bien fille de lindustrie pharmaceutique. Les mdecins daujourdhui ne sont que ses scribes. Elle leur fournit les
armes de leur action et la manire dont ils doivent sen servir. Ils ne seraient rien sans elle.
Cest aujourdhui, de facto, lindustrie qui enseigne non seulement la thrapeutique, mais la mdecine tout entire parce quelle
redessine le paysage des maladies quelle recentre, non en fonction de leur importance en termes de sant publique et de besoins
thrapeutiques, mais en fonction des grands marchs des molcules quelle a commercialises. Elle marginalise du mme coup les petits
marchs et les secteurs o elle na rien vendre, parce quelle a renonc chercher elle-mme dans les domaines quelle considre comme trop
difficiles, alatoires et trop long terme (voir plus bas).
Voil pourquoi les journaux mdicaux sont insupportablement envahis darticles et dessais cliniques sempiternels et redondants sur lHTA, le
cholestrol, le diabte, les anticoagulants et les maladies coronaires et osto-articulaires (23 % des articles du New England Journal of Medicine
2011), au dtriment de la plupart des maladies neurologiques et psychiatriques (4 %), de lAlzheimer, des dficits cognitifs, du vieillissement
(1 %), des maladies virales hors HIV (5 %) et auto-immunes (3 %), des grandes pathologies du tiers-monde et mme des cancers (seulement
13 %).
Dans ce contexte, le rle des universitaires franais sest rduit valuer les mdicaments (trop souvent, sous linfluence de lindustrie et
de connivence avec elle), parfois en amliorer lutilisation ou en tendre ou limiter les indications, mais ils nont particip en aucune faon
leur dcouverte, parce que linvention des mdicaments ne peut rsulter que de la collaboration des recherches publique et prive et que la
France na pas dindustrie pharmaceutique engage dans la recherche, comme on le verra plus loin.
En vrit, lindustrie DCIDE DE TOUT : quelles molcules rechercher et dvelopper, pour quelles maladies, entendez quels marchs, et
comment les utiliser. Si la mdecine se rduisait aux mdicaments, on pourrait dire quelle crit seule la mdecine daujourdhui. Par un
marketing intensif, par la formation mdicale continue, quelle assure seule, par ses visiteurs mdicaux, par ses journaux, par les interventions
incessantes des universitaires leaders dopinion son service, elle dtermine entirement lutilisation des mdicaments.
La plupart des mdecins spcialistes ou gnralistes ne sont dans ce contexte que des excutants agissant la main entirement guide,
littralement conditionns, pavloviss par lindustrie. Elle prescrit presque directement. Elle tient la plume. Les mdecins prescrivent
exactement ce quelle veut, en cascade, en fonction des modes quelle dfinit seule.
Une telle situation ne peut durer.

Puissance de lindustrie pharmaceutique

Limage de la pharmacie du coin de la rue en tte, beaucoup ne mesurent pas la puissance de feu de lindustrie pharmaceutique, qui la place,
selon les priodes, du 1er au 3e rang mondial de toutes les activits industrielles ou bancaires. King Kong, crit M. Angell.
Aucun ministre, aucun gouvernement, aucun tat isol, ne peut rsister ses pressions. Infiltre travers de puissants lobbies dans
toutes les instances dcisionnelles, nationales ou internationales, ONU, OMS, Assembles parlementaires de tous les pays, Commissions
europennes de lindustrie et de la sant, gouvernements, agences du mdicament, telles que la FDA et lEMA, elle est partout installe autour
des sites dcisionnels importants Washington, Londres, Genve ou Bruxelles, o elle a pignon sur rue. Son influence politique sexerce au
niveau le plus lev et gale celle des banques et des socits ptrolires.

Le tableau D-20, tir de Bloomberg et Standard & Poors, indique le rang des 15 plus grandes firmes pharmaceutiques dans le classement
mondial des trs grandes entreprises, chiffre daffaires, bnfices et investissements en recherche et dveloppement.
Nous y ajoutons ci-dessous sa place parmi les diffrentes industries, en termes de valeur boursire Wall Street en janvier 2012, parmi les
200 premires entreprises mondiales, dont lensemble reprsente une valeur de 16 000 milliards de dollars, soit les deux tiers de la capitalisation
des 500 premires mondiales (24 000 milliards de dollars).
Banques et assurances

4 000 G$ (25 %)

Ptrolires

3 400 G$ (22 %)

Informatiques

1 600 G$ (10 %)

Pharmaceutiques

1 600 G$ (10 %)

Tlcoms

1 100 G$ (7 %)

Mines

1 000 G$ (6 %)

Grande distribution

650 G$ (4 %)

Automobile

550 G$ (3,5 %)

Boissons et alimentation

530 G$ (3,2 %)

Chimie

370 G$ (2,2 %)

Tabac

250 G$ (1,5 %)

lectricit et quipements lectriques

240 G$ (1,5 %)

Cosmtique et mode

150 G$ (0,9 %)

Aronautique et dfense

130 G$ (0,8 %)

Ce classement en surprendra plus dun et dautres dtails sont plus frappants encore, qui montrent que Pfizer ou Johnson & Johnson, avec
162 milliards de dollars de valeur boursire, reprsentent chacun 3 fois Boeing, 7 fois EADS et prs de 50 % dExxon ou dApple, les 2 premires
socits mondiales, tandis que, en recherche et dveloppement, Pfizer, qui annonce 9 milliards de dollars et Johnson & Johnson 7 milliards,
suivis par Novartis, Roche, MSD et GSK, se placeraient au 1er rang mondial, devant Ford, Microsoft, Siemens, Toyota, EADS, etc.
En termes demplois, les 10 premires firmes ptrolires, bancaires, informatiques et pharmaceutiques emploient respectivement en moyenne,
par firme, 170 000, 290 000, 130 000 et 100 000 personnes.
Le classement en termes de CA et de bnfices serait peu prs dans le mme ordre, ce qui nest pas surprenant, puisque les cours boursiers
en sont par nature le reflet. Ainsi, les 10 premires socits ptrolires, bancaires, informatiques et pharmaceutiques annoncent des bnfices
respectifs de 175, 130, 90 et 80 milliards de dollars en 2012.
Lindustrie pharmaceutique tait mme au 1 er rang dans les annes 1998-2000, mais la rarfaction des dcouvertes de nouvelles molcules, les
difficults et les cots de dveloppement des biomdicaments dun ct, la diminution de loffre ptrolire de lautre, qui a favoris les socits de
carburant, lont rtrograde au 3e rang, peu prs galit avec les socits informatiques, pour le moment en plein boum.
Lindustrie pharmaceutique a ainsi perdu, depuis 1999, 60 % de sa valeur boursire, qui dpassait alors les 3 000 milliards de dollars dont 25 %
depuis 2006. Ses pertes pourraient bien saccentuer encore avec la monte en puissance des grandes socits de biotechnologie, Amgen,
Gilead, Celgne, qui, avec des CA de 3 5 milliards de dollars, se classent aujourdhui entre le 150 e et le 450e rang mondial, et avec la monte
des gnriques (Teva est aujourdhui 169 e mondiale, tous secteurs industriels confondus), acclre par lexpiration des brevets des grands
blockbusters que lindustrie na pas su renouveler, tels que le Lipitor (Tahor), qui reprsentera une perte sche de 15 milliards de dollars pour
Pfizer, ds 2012.
Avec prs de 55 milliards de CA, dont 23 lexportation, la place de lindustrie pharmaceutique est comparable en France. Sanofi, 59e mondial et
3e firme pharmaceutique du monde, est lune des 40 entreprises du CAC 40, o elle se place en 2010 et en 2011 au 14 e rang en termes de CA
(33 G, loin derrire Total 182 milliards, Axa, 86, BNP, 42, EADS, 47, EDF et GDF 60 et 90, mais hauteur de Renault et Peugeot, 42 et 59,
et devant Bouygues, Veolia, Vivendi, 25-30 G, loin devant le Crdit agricole, la Socit gnrale, LOral, LVMH, Schneider et Michelin 2025, pour une moyenne du CAC 40 de 33 G), mais surtout Sanofi se classe au 3e rang en termes de bnfices en valeur absolue (5,6 G)
et dassez loin au 1er rang, en termes de rsultat net exprim en pour cent du CA, avec 18 %, pour une moyenne du CAC 40 de 5,5 %, trs
loin devant Total (6 %), les banques (BNP, Socit gnrale, 14 et 9 %, et Crdit agricole en dficit de 7 %) et les assurances (Axa, 5 %, par
exemple), EDF et GDF-Suez et les btonniers, Bouygues et Vinci, 3 5 %, et trs loin devant lautomobile, 1 4 %. Sanofi, un grand financier,
un nain scientifique.

Les industries de sant sont donc les plus rentables, les plus lucratives, celles qui sassurent les plus importants bnfices relatifs du
monde et elles sont parmi les premires en termes de bnfices en valeur absolue.
Contrairement ce quimaginent les rveurs, la sant est donc un march comme les autres et mme beaucoup plus stable que les autres,
car, en priode de crise, les pharmas sont des valeurs refuges, les investisseurs sachant que, sous la pression des citoyens, les tats
soutiendront toujours directement ou indirectement lactivit de ces socits. Cette industrie est aussi une rente.

Lhistoire de lindustrie pharmaceutique : 3 priodes en soixante

ans, blanche, noire et grise

I DE 1950 1980, LGE DOR, LES QUARANTE GLORIEUSES , elle invente presque seule les 100 molcules qui ont chang la vie des
hommes, lont allonge de vingt ans et ont cr la mdecine moderne. La plupart des molcules salvatrices ont t dcouvertes cette poque :
Soit par des hasards exprimentaux, en trouvant ce quon ne cherchait pas : trinitrine, pnicilline, INH, anticancreux, antidiabtiques oraux,
diurtiques, lithium, anticoagulants oraux, Largactil, Ciclosporine.
Soit au cours de recherches orientes par ce que lon savait de la physiologie des organes, cur, foie, rein, muscle, etc. : insuline, cortisone,
strognes, thyroxine, -bloquants cardiaques, 2-stimulants dans lasthme, L-DOPA et antiparkinsonniens dopaminergiques.
Soit par screening systmatique de molcules extraites des bactries, des champignons, des vgtaux, danimaux marins ou terrestres plus
ou moins exotiques : aspirine, opiacs, antibiotiques, artmisine, antifongiques, etc.

II DE 1985 2000, CEST LA PRIODE NOIRE.

Elle ne dcouvre plus rien. Le nombre de molcules nouvelles acceptes par la FDA ou en France a diminu des trois quarts entre les
annes 1980 et 2000, et le nombre des grandes molcules est, selon Prescrire, pass de 2,7/an 0,87/an, soit 3 fois moins, entre les
priodes 1981-1996 et 1997-2011. De 2006 2011, en six ans, le nombre de molcules apportant un progrs majeur ou important, mais
seulement sur des pathologies plutt rares, a t en seffondrant, successivement de 22, 15, 10, 7, 4... et un seul en 2011 (CTHAS).
Pourquoi ? Parce que lindustrie sest heurte trois obstacles insurmontables :
La brivet des brevets protecteurs a permis le dcollage rapide des entreprises de gnriques, qui, nayant rien eu dpenser pour inventer,
dvelopper et marketer les molcules dj commercialises quils copiaient, ont pu les vendre trs bas prix, effondrant le CA des grandes
firmes.
Aprs 1990, le capitalisme dentreprise et dinvestissement des annes anciennes a fait place un nouveau capitalisme financier et
spculatif. Les actionnaires des firmes ont plac leurs ttes de purs managers sans lien aucun, ni exprience du monde de la sant, avec la
mission dassurer chaque anne un minimum de 15 % de bnfices, par une politique de rentabilit court terme, radicalement
antinomique de la recherche de nouveaux mdicaments, par nature alatoire et de long terme, puisquil faut au moins dix-douze ans pour
dvelopper, sans certitude de succs, une molcule du laboratoire de recherche au lit du malade.
Les progrs techniques ont fait passer la recherche de mdicaments de la trs simple biologie dorgane la trs complexe biologie cellulaire
et molculaire. Un changement dchelle brutal, men par les chercheurs des laboratoires universitaires publics et qui a laiss lcart lindustrie
qui ne lavait pas vu venir et qui a paralys ses capacits de recherche.
Car, dsormais, on ne cherche plus au hasard, on ne dcouvre plus de mdicaments sans mme connatre leurs mcanismes daction, comme
ctait le cas auparavant. On renverse le paradigme. On cherche dabord comprendre les grands circuits molculaires de la biologie, on tente
didentifier les anomalies des molcules, gnes ou protines et de leurs rcepteurs (hormones, cytokines, neuromdiateurs, facteurs de
transcription), impliqus dans telle ou telle pathologie, et on cherche les corriger par des traitements spcifiques cibls sur ces molcules
devenues anormales, souvent par mutation gntique.
Cest lheure du comprendre, puis traiter et non plus traiter, puis comprendre . Mais cela, cest une dmarche de recherche
fondamentale et lindustrie pharmaceutique ne sait pas faire. Extraire, screener haut dbit, purifier, tester les effets physiologiques sur des
organes, elle sait. Mais de la biologie molculaire, qui vient de natre en quelques annes dans les grands laboratoires de recherche publique, elle
ne sait rien.
Priode noire, le nombre des nouvelles molcules scroule de 80 %, comme lindiquent clairement les tableaux D-25 D-27 et la liste des
grandes dcouvertes thrapeutiques depuis 1950 (tableau D-24).
Dans cette situation, lindustrie va renier ses missions de sant et gagner paradoxalement beaucoup dargent, en changeant radicalement de
politique : la recherche, cest fini. Elle ne fera plus que semblant. Pour la galerie. Le Dr Jekyll est devenu Mr Hyde, par trois stratgies :
1re stratgie : en doublant arbitrairement ou dcuplant parfois les prix quelle impose dans la plupart des pays, pour des molcules de
moins en moins originales et efficaces. Plus les molcules sont mdiocres, plus les prix senvolent.
2e stratgie : pour neutraliser limpact de la gnrisation de leurs molcules originales, dites princeps , les firmes se lancent dans la
commercialisation en cascade de quasi-copies de leurs propres molcules princeps, dans le seul but de sabriter derrire de nouveaux brevetsrelais qui les protgent de nouveau huit ou dix ans. Cest lheure des me too (moi aussi... je sais faire), qui, par un artifice purement
commercial, sont prsentes comme des molcules de 2e, 3e ou 4e gnration, mais sans aucune supriorit sur les princeps de 1re gnration
et qui leur sont parfois infrieures. Mais rebrevetes et protges. Nignorant rien de cette absence de progrs, les entreprises se gardent
dailleurs bien de comparer les nouvelles molcules aux anciennes et se bornent les comparer des placebos, en sappuyant sur des essais
cliniques de moins en moins fiables. Nouvelle tarte la crme, les firmes parlent alors de progrs incrmental , souvent purement galnique,
cest--dire trois fois rien. Mais, pour ces quasi-copies, les firmes obtiennent, dans le monde entier, France incluse, des prix scandaleusement
gaux ou mme suprieurs ceux des molcules originales, sans avoir sur elles aucune supriorit.
Comme elles sont toutes concurrentes sur les mmes grands marchs et se copient entre elles, ce sont alors 10, 15, 20 me too qui
saffrontent, par exemple contre lhypertension artrielle, les dpressions, lanxit, les inflammations articulaires, etc. Ne dcouvrant plus rien,
lindustrie multiplie ses quasi-copies, 2,5 fois plus nombreuses aujourdhui que les princeps (tableau D-29) jusqu curer le march
(pour lHTA, 5 princeps, 120 spcialits me too sur le march... plus 50 associations !). La rente lemporte sur linnovation , crit
E. Caniard dans la revue Pharmaceutiques, ancien de lHAS, aujourdhui prsident de la Mutualit franaise.
3e stratgie voque plus haut : avec laide des mdecins eux-mmes, elle parvient changer la dfinition et le primtre des grandes
pathologies, et, du mme coup, doubler ou tripler ses marchs, en inventant le concept gnial de pr-maladie , pr-hypertension artrielle,
pr-diabte, pr-ostoporose, pr-cancer, pr-Alzheimer, etc., souvrant ainsi, principe de prcaution aidant, limmense march des traitements
prventifs multiples prix levs, prendre des annes par des populations entires de gens normaux qui nont et nauront jamais ces maladies.
Jackpot pour tout le monde, les recettes senvolent et les cabinets mdicaux ne dsemplissent pas.
Sur sa lance, toujours pour se crer des marchs, lindustrie va mme jusqu inventer de pseudo-maladies nouvelles qui nexistent pas, les

 mongering diseases ( monger : bonimenteur), pour lesquelles elle dispose des molcules quelle dit efficaces, puisque, prcisment, ces
fausses maladies ont t inventes pour les vendre. Ninventant plus de mdicaments, elle invente des maladies. Avec la complicit des
mdecins qui y trouvent leur compte (voir plus bas).
Bientt viendra la nouvelle tarte la crme : la pharmaco-gnomique. Votre gnome personnel plus ou moins erron indiquera que vous avez,
statistiquement (!), 2 5 % de risque de dvelopper telle ou telle maladie, donc 95 98 % de chances de ne pas la dvelopper et, pour cela, on
vous proposera de vous traiter prventivement, pendant cinquante ans, le plus souvent avec des mdicaments peu ou non efficaces, mais non
sans danger, tels ceux utiliss contre lAlzheimer. Il y avait trois repas par jour. Il y en aura dsormais quatre, avec les nouveaux preventive drug
brunches (ou lunches) ou les nouveaux pills times du soir.
Pendant toute cette priode, lindustrie a donc non seulement maintenu son CA et ses bnfices, mais les a accrus aux dpens de la valeur
thrapeutique des mdicaments, aux dpens des malades aux dpens des finances publiques, de sa propre image et aux dpens de lthique.
III DEPUIS 2000, CEST LA TROISIME PRIODE.
Lindustrie a compris la limite de cette politique des me too outrance, qui ne parviennent mme pas endiguer la progression des
gnriques. Elle revient une politique de recherche de molcules vraiment nouvelles, mais dans des conditions bien diffrentes de celles qui
rgnaient dans les annes 1970-1980. Elle a mang son pain blanc. Dsormais tout est plus difficile et ayant perdu elle-mme toute capacit de
recherche fondamentale, lindustrie est condamne collaborer avec les laboratoires publics, qui ont invent la biologie molculaire, financer
leurs recherches ou acheter leurs dcouvertes et leurs brevets, mais elle ne dcouvre plus rien elle-mme. Mais deux difficults
apparaissent trs vite :
Premire difficult, les scientifiques travaillent au service de la connaissance pure, mnent des aventures intellectuelles individuelles et, le
plus souvent, ne songent gure aux implications possibles et encore moins aux applications thrapeutiques de leurs perces et ceux qui,
linverse, ne pensent qu cela ne trouvent rien. Lindustrie doit les stimuler, les financer, tenter dorienter leurs dmarches, deviner, en multipliant
les contacts avec eux, lesquels de leurs travaux pourraient se transformer en poule aux ufs dor. Les missaires de lindustrie sautent ainsi
davion en avion, visitent tous les laboratoires, sniffent ce qui sy fait et reviennent informer leur boss. Qui dcide.
Deuxime difficult : lhypercomplexit de la vie, les mmes circuits molculaires exerant des fonctions diffrentes selon les cellules et leur
stade de dveloppement... et les mmes fonctions tant parfois exerces par des molcules et des circuits diffrents, qui tous mettent en jeu des
dizaines de sous-circuits fonctionnels interconnects ou parallles, amplificateurs ou rpresseurs, remplissant autant de fonctions complexes et
intriques, telles que la recherche est en chec : le nombre de publications ne cesse de crotre et celui des nouveaux mdicaments de diminuer,
parce que toutes les nouvelles perces sont trop ponctuelles et de plus en plus souvent non confirmes. On dcouvre ainsi que la vie implique
des dizaines de milliers de molcules dont chacune intervient dans des circuits, donc des fonctions multiples, naviguant dun organite lautre,
mitochondries, phagosomes, protasomes, etc. Plus de 50, de sorte quagir sur une molcule, cest souvent perturber plusieurs fonctions et
risquer des effets nocifs imprvisibles. Sur 100 000 protines, 3 000 seulement sont identifies comme des cibles thrapeutiques potentielles,
mais les milliers de mdicaments actuels ne parviennent encore en atteindre que moins de 100 et le nombre des cibles possibles double tous
les cinq ans ! Il faut tester 700 000 molcules pour en trouver une saccrochant une cible spcifique (2012) et testant 530 000 petites molcules
par screening haut dbit sur 67 cibles molculaires, 530 000 cls pour 67 serrures, GSK ne dcouvre aucune interaction entre elles, pas plus
que B. R. Stockwell en testant 16 000 contre le rcepteur du TGF, probablement parce que les petites molcules de formes simples sont trop
peu spcifiques. En revanche, sur 200 extraits bruts dponges marines, lun bloque le TGF, mais, aprs lavoir dcompos en trois molcules,
aucune ninteragit. Le screening napparat donc gure rentable. Il faudra plutt sorienter vers la synthse de molcules inhibitrices de structure
adapte chaque serrure. Rve ? Diffraction X, RMN, modlisation sur ordinateur permettent de slectionner ou dorienter la synthse de
molcules-flches capables de saccrocher spcifiquement des molcules-cibles, mais ces molcules sont flexibles, de conformations multiples,
changeantes, alors quil faut un accrochage stable et rigide par une surface dau moins 5 10 nm, impliquant plusieurs ancrages atomiques
lectrostatiques, liant des atomes avides dlectrons ceux qui en sont riches... et sans point de rpulsion. Quasi impossible prvoir. Aucun
succs jusqu maintenant. Dcourageant. Il faut encore screener. Do les vues pessimistes de beaucoup de scientifiques : il y aura de moins

en moins de nouveaux mdicaments jusqu un tarissement total. Notre carquois est vide. Ce sont les flches quil faut dsormais
inventer, plus que les cibles (lire sur ce sujet The Quest for the Cure de B. R. Stockwell, professeur luniversit Columbia de New York,
Columbia Press publ., 2012)
Mais quand bien mme de nouvelles flches seraient dcouvertes, cela ne rglerait pas les problmes de lindustrie, car chaque laboratoire
acadmique tant centr sur une molcule ou sur un circuit dactivation ou de rpression de telle ou telle fonction ponctuelle, les applications
thrapeutiques sont elles aussi ponctuelles, concernant non pas de grandes pathologies, mais telle ou telle variante de ces pathologies. On ne
dcouvre pas un anticancreux, mais un mdicament temporairement actif sur une forme particulire de certains cancers (temporairement, parce
que les tumeurs ne cessent de muter et dchapper aux mdicaments !). Ces dcouvertes nouvrent alors que des marchs rduits, sans
grandes esprances financires. Ds lors, les marchs tant 100 fois plus petits quautrefois, lindustrie dcide de vendre ses nouvelles
molcules 100 fois plus cher, alors quelles ne lui cotent dvelopper que 5 10 fois plus quauparavant. Mais cette compensation a des
limites et les tats et les finances publiques ne peuvent assumer les remboursements ou les prises en charge de 50 000 100 000 /an et par
malade. Une question 400 milliards de dollars est pose (voir note Traitements des cancers ).
Lheure est inluctablement la ngociation entre lindustrie et les tats pour mener une politique concerte associant recherches publique
et prive soutenue trs puissamment par ltat, bien au-del de celle trs symbolique du Comit stratgique des industries de sant (CSIS) et de
lAviesan (Alliance des sciences de la vie et de la sant). Cest en menant cette politique depuis 25 ans, coup de dizaines de milliards par an,
que lAmrique domine le monde. Mais, pour cela, que lindustrie cesse de mentir, de prtendre quelle ne fait quaccrotre ses budgets de
recherche, quand elle ferme la moiti de ses centres de recherche, quelle cesse de se plaindre des prix quon lui impose, 10 fois suprieurs ce
que lui cotent les mdicaments, lui permettant des bnfices extravagants, quelle cesse de protester contre les poids des contraintes et des
lenteurs administratives qui paralyseraient ses lans crateurs inexistants, au point de prtendre que ce sont les nouvelles rgles de laprsMediator qui lempcheraient dinnover (LEEM et P. Zagam, prsident de Novartis-France, Journal du LEEM, 2012).

Les dix tapes de la dcouverte et du dveloppement des

mdicaments
1. La dcouverte
Autrefois, lindustrie pharmaceutique dcouvrait 80 % des nouvelles molcules, contre 20 % dans le milieu acadmique. Aujourdhui, cest
exactement le contraire. Dsormais, les industriels ne sont plus des dcouvreurs, mais seulement des dveloppeurs. (J. Vonderscher,
directeur de la recherche chez Roche, 2010.)
La dcouverte vient donc toujours aujourdhui des laboratoires universitaires amricains, anglais ou suisses. Jamais franais.
Les grandes firmes achtent leurs dcouvertes pour une bouche de pain, brevets compris, aux chercheurs et leurs universits, ou rachtent les
petites socits instables de biotechnologie cres par les plus entreprenants des chercheurs, le plus souvent pour pas cher. Quelques-unes sont
cependant devenues de grandes socits qui leur cotent alors des milliards (10 40 milliards exactement pour Chiron, Medimmune, Genentech,
Serono ou Genzyme, absorbes depuis cinq ans par Novartis, Astra Zeneca, Roche, Merck et, bien tardivement, Sanofi, enfin rveill par
C. Viehbacher).
Jouant de la confusion smantique entre recherche et dveloppement, et tout en fermant un grand nombre de leurs centres de recherche en
France, en Grande-Bretagne, en Italie, etc., les grandes firmes, Pfizer, GSK, Sanofi, MSD, prtendent poursuivre leurs recherches et affichent des
budgets de recherche-dveloppement (R-D) de 3 11 milliards de dollars (voir tableau D-20) et annoncent des effectifs de chercheurs stupfiants.
Ainsi, Sanofi revendique 14 000 chercheurs, dont 4 000 en France, soit autant que lINSERM et le CNRS-Biologie runis (!!!) et qui nont rien
dcouvert depuis vingt ans. Qui sont ces chercheurs et qui appelle-t-on chercheur dans lindustrie pharmaceutique ???

2. Le choix des molcules dvelopper

Il est exclusivement celui des managers des grandes firmes, missionns par les actionnaires qui les ont choisis pour assurer un rendement
immdiat maximal dau moins 15 20 % par an. Politique de pur court terme, radicalement incompatible avec la recherche de
mdicaments nouveaux, qui est une dmarche alatoire et de long terme, comme nous lavons dj dit et redit.
Dans ce contexte, les choix des managers ne sont jamais dcids pour des raisons de sant publique, pour vaincre telle ou telle maladie, mais
uniquement en fonction de la taille des marchs conqurir ou maintenir et de la dure des traitements, donc pas pour des traitements
curatifs de courte dure, appliqus des malades atteints daffections aigus, et encore moins pour des maladies des pays pauvres, mais pour
des maladies frquentes et chroniques des pays riches et solvables, et de prfrence pour des traitements prventifs de trs longue
dure, prescrits des gens en bonne sant qui, dans 95 % des cas, nont et nauront jamais la pathologie pour laquelle on les traite (voir notes
Statines , Ostoporose et Obsit ).
Cest pourquoi on ne voit plus la moindre recherche pour dcouvrir de nouveaux antibiotiques, alors que les rsistances bactriennes ne cessent
de crotre, ni dantiviraux plus efficaces, alors que 3 millions denfants africains meurent de diarrhes infectieuses ou de pneumonies banales, qui
ne tuent plus chez nous depuis cinquante ans.
Aprs la taille du march potentiel et la dure des traitements, le troisime facteur de choix des molcules dvelopper est la probabilit de
russir rapidement leur dveloppement, ce qui implique didentifier les domaines o les connaissances sont suffisamment bien tablies, o la
science est mature , fertile , dit le directeur de la R-D de GSK, et cest pourquoi des champs entiers de la pathologie sont laisss
labandon, affections neurologiques dgnratives, pilepsie, Parkinson, maladies psychiatriques, que GSK, Astra Zeneca, Novartis, MSD et
Sanofi viennent dabandonner, et mme depuis peu les cancers, commencent dcourager les firmes tant les centaines danticorps monoclonaux,
de petites molcules de synthse ou de macromolcules recombinantes, ont rencontr dchecs pour quelques rares succs (Glivec, Mabthera,
Herceptine, Iressa).

3. Le dveloppement prclinique au laboratoire est la troisime tape de la dcouverte

On est l au cur du mtier propre de lindustrie. Cette tape va staler sur des annes. Il sagit dabord de confirmer la dcouverte initiale et
ensuite de mesurer le primtre de tous ses impacts biologiques, positifs ou ngatifs. Lindustrie pharmaceutique est seule techniquement
capable de mener ces tudes prcliniques lentes, alatoires, souvent en chec et toujours onreuses. Seule une industrie prive peut assumer
cette difficile tape. Sans moteur, sans aiguillon financier, il ne se passerait rien et il ne sest jamais rien pass dans aucun pays anticapitaliste.
Dans cette industrie, comme dans toutes les autres, largent est le moteur et le carburant des entreprises.

Lindustrie pharmaceutique est donc irremplaable. Le dveloppement prclinique est un mtier. Cest son mtier.
Et cest une tape cruciale, o lindustrie connat beaucoup dchecs, avec des molcules qui ne tiennent pas leurs promesses et des toxicits
inattendues qui conduisent labandon prcoce de 9/10e des molcules essayes. Plus les limites des molcules se manifestent tardivement,
parfois aprs des annes deffort, plus lindustrie y perd dargent. Plus elle sentte esprer, plus les pertes saccumulent, non seulement
directes, mais aussi indirectes pour son image, que les analystes financiers et les agences de notation, Fitch par exemple, suivent de prs,
entranant parfois des chutes spectaculaires de leur valeur boursire, lorsquune molcule lessai est abandonne ou mme simplement
suspecte de pouvoir ltre. Abandonner un et, a fortiori, plusieurs projets est une dcision toujours lourde de consquences.
Dilemme : larrt de certains projets peut conduire la faillite et lobligation de se laisser racheter par une autre firme, mais, linverse, leur
poursuite contre toute logique peut avoir les effets les plus dltres et lchec dune molcule aprs quelques mois de commercialisation
est plus redoutable encore. GSK se trouve en difficult et a d provisionner 3 milliards de dollars pour son Avandia interdit en Europe et quil
tente de maintenir aux tats-Unis, et le retrait du Vioxx par Merck en 2004 lui a cot 4 milliards de dollars et a failli condamner la firme qui ne sen
est pas compltement remise aujourdhui, les accidents de lIsomride ont cot 14 milliards Wyeth, qui a d se vendre Pfizer, et le rejet de
lAcomplia de Sanofi par la FDA et son retrait oblig en Europe aprs quelques mois de commercialisation ont condamn J.-F. Dehecq et
G. Le Fur la dmission.

Le plus difficile est de bien discerner les risques ultrieurs et de les viter par des tudes plus approfondies. Devant les multiples checs des
essais cliniques daujourdhui, beaucoup proposent dallonger la phase prclinique, daffiner les tudes de toxicologie cellulaire aujourdhui
beaucoup trop rudimentaires et archaques, voire bcles, ce qui devrait permettre de raccourcir la dure des essais cliniques et den diminuer les
checs coteux.
Ces tudes prcliniques de lindustrie doivent tre dautant plus attentives que les travaux des chercheurs acadmiques sont souvent fonds
sur des donnes partielles, lisses, slectionnes (on parle de massage ), ne portant que sur un modle, une ligne cellulaire par exemple,
mais cest pour eux la seule faon de publier vite pour obtenir crdits, jobs ou promotions. Les diteurs et reviewers les poussent au crime, parce
quils demandent des perfect stories pourtant rares en biologie.
cause de cela, en 2008 et 2009, 82 % des essais prcliniques favorables chouent aux premiers tests cliniques de phase II et 10 %
seulement parviennent en phase III et souvrir un march, 4 fois sur 5 sans raliser de vraies perces. Ainsi, selon Amgen, sur 53 publications
prcliniques, 6 seulement ont pu tre confirmes et Bayer obtient des rsultats similaires. Il faut donc en venir plus de rigueur et dexigence pour
viter des checs spectaculaires, par exemple ceux de la plupart des monoclonaux actuels, en particulier dans la SEP ou ceux des inhibiteurs des
PARPs (peu importe ici le sens exact) dans les cancers du sein et de lovaire (Olaparib, Vliparib, Rucaparib, etc.), qui avaient t initialement
au cours des essais de phase II les vedettes du clbre congrs-barnum de lASCO (Am. Soc. of Clinical Oncology) de 2010 et qui ont totalement
chou au cours dessais plus vastes, aprs avoir cot des centaines de millions Sanofi et AstraZeneca, qui avaient rachet les start-up qui les
produisaient (Nature, 2012, 483 : 509, 519 et 531)

4. Des essais cliniques sans foi ni loi

80 % des essais cliniques de phases I, II, III et IV (voir glossaire) sont aujourdhui assurs par la seule industrie pharmaceutique, sans contrle
extrieur et, en France, sans collaboration relle avec les agences publiques de mdicament, et elle le fait depuis vingt ans au moins, avec le seul
objectif de promouvoir ses mdicaments par un enfumage quasi gnral.

Tout dans ces essais peu crdibles est biais, truqu et mme mensonger :
Comparaison de la molcule des placebos plutt qu des traitements existants donns dose efficace (dans 60 % des cas).
Essais trop courts pour valuer limpact clinique dans la pratique mdicale alors que seul devrait compter le rsultat distance, le final
outcome .
Slection de patients idaux moins graves, plus jeunes que les malades rels et sans pathologies associes.
Mdecins pays au nombre de malades quils incluent dans les essais (2 000 6 000 $ par malade, plus une prime de 5 000 sils sont
recruts trs rapidement ou en grand nombre). Lindustrie achte des patients volontaires aux mdecins. Son problme nest pas le
recrutement dinvestigateurs de qualit, mais celui du plus grand nombre possible de malades , crit M. Angell, do des critres dinclusion
non respects de sorte que les mdicaments sont tests sur des malades diffrents et moins graves que ceux auxquels ils seront ultrieurement
prescrits, situation trs aggrave depuis que lindustrie scarte des hpitaux universitaires aux comits dthique trop pointilleux ses yeux, pour
recruter travers des socits de recrutement prives, peu exigeantes sur la qualit, dites CRO (Contract Research Organization). Le nombre
des essais est renversant, plus de 100 000/an dans le monde, et tous ne sont pas enregistrs, malgr lobligation lgale de le faire. Plus de
2 millions dAmricains y sont inclus chaque anne (M. Angell). Le march mondial des essais est de 45 G, sous-trait 50 % aux CRO. Les
essais se font de plus en plus en Asie, en Amrique du Sud, en Europe de lEst et les grandes CRO sont amricaines (Covance, Quintiles, PPD,
Parexel) ou... irlandaise (Icon). Icon emploie ainsi 8 000 personnes (300 en France), avec un CA de 1 milliard.
Extorsion de consentements informs aux malades quelle informe incompltement sur les chances et les risques des traitements
protocoliss auxquels ils se prtent.
Critres defficacit ( endpoints ) non pertinents, privilgiant le mesurable au signifiant, simples marqueurs de laction de la molcule,
mais qui ne dmontrent en rien son utilit clinique ( surrogate markers ). Ce point est essentiel. Limportant nest pas de mesurer une chute de
30 % du cholestrol, mais de montrer une rduction des complications cardiaques (voir note Le ngoce du cholestrol ). Limportant nest pas
de mesurer une rduction du volume tumoral ou une diminution des biomarkers ou un allongement de la survie sans symptmes, du free
symptoms survival (mais qui dfinit et value les symptmes ?). Ce qui devrait seul compter, cest lallongement total de la vie (overall
survival). Nous naurions aucun mal citer des centaines dessais publis dans les plus grands journaux, qui se prtent ce jeu malhonnte, ne
montrant quun effet mesurable, souvent mineur, sans que la dure de vie soit allonge et au prix de complications svres et parfois mortelles.
Les surrogate markers napportent rien aux malades, trompent les mdecins et ne servent que les firmes.
Recueil de donnes sur des terrains dessai de plus en plus choisis dans les pays low cost , de niveau mdical bas ; observations
recueillies par des mdecins peu exigeants, ne suivant chacun que peu de malades, et qui nauront ensuite jamais ni influence, ni mme
informations sur le rsultat densemble de lessai (certains essais sont mens simultanment dans 50 pays, pour souvrir 50 marchs, et 100 ou
200 centres par des centaines de mdecins, qui chacun auront suivi 4 ou 5 des milliers de malades recruts et, par consquent, sans pouvoir se
faire une opinion sur le mdicament test).
Filtrage et falsification des donnes recueillies, mens dans le secret par les firmes elles-mmes ; changement aprs coup des critres
dvaluation, de faon obtenir des rsultats plus favorables ; escamotage des checs et des complications mme graves (voir notes Vioxx ,
Avandia , Anti-dpresseurs ).
Manipulation des statistiques par 100 artifices imagins par les excellents statisticiens-magiciens des firmes, dont les mdecins ne
saperoivent mme pas, tant est grande leur ignorance de la statistique ;
Fabrication aprs coup de sous-groupes de malades, qui rpondent au mdicament quand lensemble ny rpondait pas (on appelle cela la
stratification secondaire, non prvue avant lessai).
Arrt prmatur des essais, soit quils tournent mal, mais sans en faire connatre la raison, pour prserver lavenir, soit en prtextant sans
preuve des rsultats initiaux si prometteurs, quil deviendrait non thique de laisser plus longtemps des patients sous placebo.

 Mise en place dessais qui se contentent de dmontrer la non-infriorit , mais non la supriorit sur les traitements antrieurs.
Promotion de molcules qui allongent la mdiane, ou pire, la moyenne de vie de seulement un ou deux mois dans les cancers, au prix de
souffrances et de complications multiples et des prix exorbitants.
Et finalement, prsentation des checs comme des checs de lessai, mais non du mdicament !
Pour beaucoup de mdecins lucides et attentifs, ces essais cliniques-l, qui reprsentent au moins 80 % des essais daujourdhui, ne sont
que mensonges et tromperies et ne sont plus crdibles, que par les nafs ou par ceux qui y ont directement ou indirectement intrt, parce
quils sont pays ou promus pour cela, en particulier les universitaires, qui se font les vecteurs, les porte-voix, les propagandistes de molcules
inefficaces ou risque.
Ces faits sont tablis, au-del de toute discussion. De nombreuses enqutes judiciaires, dinnombrables articles dans les plus grands
journaux mdicaux amricains ou anglais, de nombreux ouvrages duniversitaires de ces deux pays et nous-mmes en France dans
plusieurs livres crits ou traduits de lamricain, lont dit de nombreuses reprises. De svres sanctions fdrales ou judiciaires, en rponse
aux class actions dclenches aux tats-Unis par les associations de malades victimes daccidents graves ou mortels, sont tombes sur le
nez des entreprises pharmaceutiques, pour avoir dissimul les risques de leurs molcules (voir notes Antidpresseurs , Vioxx , Actos et
Mediator ), allant de 1 15 milliards de dollars, par exemple pour Lilly, GSK, MSD et Pfizer et Wyeth... Mais que psent ces amendes par
rapport des marchs de 1 15 milliards eux aussi, mais par an ? Rien ou peu sen faut. Il suffit aux firmes daugmenter leur prix de 1 ou 2 %.
Pour tenter de corriger ces distorsions, la FDA amricaine sest engage dans une politique de contrle des essais plus svre quauparavant,
non seulement en aval, mais en amont, dans lorganisation et le design des essais, et la France, depuis peu, envisage (la France envisage
toujours beaucoup, mais passe rarement lacte) de, peut-tre, peu peu, sy engager son tour. Donc jamais et de toute faon, lorganisation
des essais est dcide aux tats-Unis et trs peu impliquent la France, qui ny occupe quune place de plus en plus rduite. Presque nulle. Les
grandes firmes prfrent la Pologne, la Roumanie, la Hongrie, la Tchquie et les autres continents moins chers, thiquement plus souples et
administrativement plus rapides et moins contraignants.
De son ct, lAgence europenne, soutenue et finance par lindustrie et longtemps rattache la direction Industrie de lUnion europenne
et non pas la direction Sant , senfonce chaque anne un peu plus dans lopacit et la compromission et a perdu toute la crdibilit que sa
cration avait laiss esprer la fin des annes 1990. Son bilan est aujourdhui la fois dsastreux et scandaleux. LEMA court-circuite les
agences nationales, y compris la ntre, qui, il est vrai, sest jusquici laiss faire avec complaisance, ne serait-ce quen y dtachant ses lments
les plus suspects, tels le Pr P. Lechat, directeur de lvaluation mdicale de notre AFSSAPS (il sera enfin remis la disposition de luniversit
en septembre 2012) et surtout E. Abadie, brivement mdecin, attach lhpital Saint-Antoine, pass dans une firme pharmaceutique plusieurs
annes, puis de nouveau pour une longue priode au service du syndicat de lindustrie, le LEEM, et ultrieurement recrut par lAFSSAPS, o il
devient ladjoint, puis le successeur de J.-M. Alexandre, et qui prside aujourdhui la commission dvaluation de lEMA. Autant dire que, travers
ce personnage, lindustrie dirige elle-mme lvaluation de ses propres molcules (on nous annonce linstant quil a enfin remis sa dmission
avec effet immdiat). Bravo X. Bertrand et D. Maraninchi.
Les essais termins sur le terrain aprs deux trente-six mois selon les molcules, le dossier, protg par le secret de la proprit industrielle et
commerciale, est prpar par les analystes, les mdecins et les rdacteurs de la firme, qui ne prsentent aux agences de contrle que les
lments positifs qui la servent, en les amplifiant par tous les moyens et en dissimulant les lments qui pourraient compromettre le succs de
leur dossier, en particulier les complications observes (voir notes Risques des mdicaments , Vioxx , Avandia et Actos et
Antidpresseurs ). Aucune autre industrie ne ment ce point. La concurrence entre les firmes lempche. Ici, pas de concurrence : ltat
garantit les mmes prix (exorbitants) tous. Donc tous mentent. En toute impunit.

5. Lautorisation de mise sur le march des mdicaments (AMM)

Elle nest pas une autorisation globale de commercialisation. Elle dfinit aussi les indications thrapeutiques, cest--dire les pathologies pour
lesquelles le mdicament est autoris et, en France, rembours par la Caisse nationale dassurance-maladie. Ces autorisations sont accordes
par les agences publiques de scurit des mdicaments, FDA amricaine, EMA europenne (pour les mdicaments diffusion multinationale) et
AFSSAPS (aujourdhui ANSM) franaise, pour les mdicaments usage purement national ou limit moins de 4 pays europens.
Ces agences sont dune exigence et dune scurit bien diffrentes (pour les dtails, voir notre livre Les Leons du Mediator, le cherche
midi diteur, 2011). En tte, la FDA (sa section CDER, Center for Drug Evaluation and Research, emploie 4 000 personnes, avec un budget de
1 G$), la moins laxiste, la plus exigeante, relativement moins soumise linfluence de lindustrie, ce qui ne veut pas dire quelle ne le soit jamais,
car elle sest lourdement compromise dans un grand nombre de cas et en particulier dans les affaires du Vioxx et de lIsomride (voir notes sur
ces sujets), spcialement dans les annes Reagan et Bush, avec des commissaires de la FDA, tels M. McClellan et L. Crawford, dont on
pressentait et dont on a aujourdhui la preuve quils taient extrmement lis lindustrie (M. Angell).
Vient ensuite lAFSSAPS, ses 5 directions, ses 1 000 employs, un budget de 110 millions deuros (2 fois plus qu lAgence europenne) et ses
105 commissions, comits et groupes de travail de 30 40 membres, qui tournent en rond, de telle sorte quun dossier qui parvient y entrer,
passe de commission en commission et nen sort jamais, telle une boule dans un billard lectrique, au point quil faudrait cinq ans pour interdire la
strychnine. Cette agence vibrionnante, affole depuis laffaire du Mediator et qui sest trop longtemps abrite derrire une liste aberrante et
souvent lacunaire de 77 ou 56 mdicaments sous surveillance renforce (!), multiplie les dcisions ponctuelles, mal justifies et contestables,
sur des questions mineures, mais nen prend gure sur les questions importantes. Cette agence est, en outre, comme on la vu plus haut,
colonise par des experts lis lindustrie, ce quillustrent les affaires rcentes, Vioxx, Mediator et PIP. Vient ensuite, trs loin derrire elle et
perdue de vices, lEMA europenne, la plus laxiste et la plus en proie aux conflits dintrt. Elle emploie 700 personnes, avec un budget de
180 millions deuros. Son organe cl est le CHMP (Committee for Health end Medicinal Products for Human Use) de 27 membres, un par tat,
prsid par lineffable E. Abadie, de lAFSSAPS. Son dernier prsident, T. Lonngren, a t recrut par une grande firme...
Toutes ces agences travaillent dans des conditions choquantes et opaques : financement 70 ou 80 % par les firmes, non-publication des essais
et des dbats, comptes rendus lagus, votes secrets et anonymes donc irresponsables, experts internes non ou peu comptents ( croire
quils ont t choisis prcisment pour cela), sauf la FDA, o ils sont slectionns et pays pour se permettre dtre indpendants et beaucoup

le sont (tels Alastair Woods ou Carl Furberg) ; experts externes invits, souvent reprsentants stipendis de lindustrie, voire de lindustriel mme
dont la molcule est en discussion (comme P. Lechat pour le Lovenox de Sanofi), mais qui, la main sur le cur, jurent de leur indpendance de
faon si convaincante quon pourrait penser quils y croient eux-mmes, si on ne dcouvrait, aprs coup, les factures de dizaines et parfois de
centaines de milliers de dollars ou deuros que lindustrie leur a rgles.

6. La fabrication industrielle des mdicaments

Lindustrie a dsormais en grande partie dlgue la fabrication des firmes sous-traitantes de chimie, dans les pays bas cot de production,
Chine, Inde, Brsil, Europe de lEst, etc. Une trs grande part des mdicaments vendus en France ou exports de France vers ltranger est
dsormais fabrique ltranger et seulement empaquete et tiquete dans lHexagone (Pr Franois Chast, Htel-Dieu, Paris). Vingt-trois des
40 usines de Sanofi sont ainsi extra-hexagonales et, quand GSK New York rpond une question que nous lui posons, la rponse est en mme
temps adresse six fabricants indiens. Lindustrie a donc abandonn de facto, et la dcouverte et la fabrication, dont elle se borne
contrler la qualit, ce quelle a fait jusquici trs bien, car il ny a jamais eu aucun accident srieux.
Les mmes sous-traitants fournissent aussi les gnriqueurs, quand les brevets des molcules originales sont arrivs expiration, mais il nest
pas certain que leurs procdures de fabrication soient alors aussi troitement contrles quelles le sont par les grandes firmes.
Fait nouveau et rcent, les firmes affrontes la rduction de leurs recettes commencent invoquer des difficults de fabrication pour des
molcules importantes, mais peu rentables pour elles cause de prix trs bas, fixs il y a vingt ou trente ans, par exemple lindomtacine, le
mthotrexate, la doxorubicine, la dexamthasone. Elles affirment que leurs usines vieillissent et ne font plus face la demande. Voici donc des
firmes qui engrangent 120 milliards de dollars, soit 18 % de leur CA de bnfices annuels, mais qui ne peuvent renouveler leurs quipements !
Cest gros comme une maison, fin comme de la corde puits et cousu de fil blanc. Malgr lintervention du prsident Obama, on peut prvoir quil
va falloir accrotre massivement les prix de ces molcules indispensables pour rnover les usines et assurer les approvisionnements (Lancet,
17 mars 2012). Non seulement lindustrie nest pas un service public, mais elle nest pas non plus au service du public.

7. La publication des rsultats cliniques

Elle nintervient en gnral quau moment de la commercialisation effective, souvent un ou deux ans aprs lAMM. Ces publications, en apparence
contrles par des writing committees et des steering committees , trop souvent simples paravents, sont en ralit de facto prpares,
rdiges et surtout optimises par les mdecins rdacteurs professionnels des firmes elles-mmes, qui nont pas mme particip aux essais (
ghost authors ), partir des rsultats pralablement dj filtrs par les analystes de la firme, et elles sont signes par des universitaires, qui
nont souvent eux non plus pas ou peu particip lessai et qui vendent littralement leur signature aux firmes pour donner une plus grande
crdibilit aux articles ( guess authors ). Lindustrie leur assure des publications dans ses journaux et des places de chairman sur les estrades
des congrs quelle finance et, ayant ainsi assur leur notorit de key opinion leaders , KOL, se sert deux pour vendre ses produits.
Ils assurent aussi la rdaction des rsums des articles, autant destins aux analystes financiers, Standards & Poors et aux investisseurs,
quaux mdecins qui ne lisent gure que cela. Ces rsums faciles lire sont souvent embellis et en contradiction avec les donnes objectives qui
sont, elles, prsentes de faon volontairement complique pour en dcourager la lecture, tandis que les rsums trs simplifis privilgient en
outre systmatiquement les rsultats relatifs plutt quabsolus. Ainsi, 20 % de rsultats favorables dun mdicament, contre 16 % pour le placebo
( 2 % prs), devient 25 % (4/16 %) de supriorit et, si la mortalit dune maladie est de 8 % en cinq ans, un traitement qui la rduit 6 % est
aussi prsent comme la rduisant de 25 %. De mme, si, dans un essai portant sur 10 000 personnes, on pense avoir rduit la mortalit cinq
ans de 116 cas 108, soit 8 cas de moins, on extrapole audacieusement toute la population potentielle traiter, par exemple 10 millions de
personnes, et on annonce pouvoir en sauver 8 000. Ces rsums sautent aussi allgrement sur les complications et amplifient jusqu
linvraisemblable les accidents observs sous placebo, toujours prsents de faon imprcise (voir La difficile valuation des risques des
mdicaments ) pour mieux rduire, par comparaison, la toxicit des mdicaments tests.
Des articles de seconde main plus louangeurs encore sont publis dans des supplments des grands journaux entirement financs par les
firmes, qui les commandent par centaines de mille, qui seront remis aux mdecins par les visiteurs mdicaux. Les grands journaux vendent ainsi
leurs noms pour que soient diffuss ces plaidoyers pro domo de lindustrie, sans le contrle daucun comit de lecture, donc sans garantie.
Lindustrie va mme jusqu fabriquer de faux journaux (fake journals), galement sans aucun contrle indpendant, de faon diffuser plus
encore les informations qui lui sont commercialement utiles et les acheter l encore par centaines de milliers pour les adresser tous les
mdecins, dans tous les pays (lditeur Elsevier a t lourdement condamn pour stre prt ce jeu, ou plutt pour stre vendu, et les diteurs
en chef du New England Journal of Medicine ont dmissionn parce que le journal parrainait de son nom une foule de produits drivs
secondaires financs par lindustrie).
Thoriquement, selon la dclaration dHelsinki, les auteurs darticles rapportant des essais cliniques ont le devoir de rendre exactement et
compltement compte des rsultats et en sont personnellement responsables .
Dans la pratique, les auteurs crivent leurs articles comme ils le souhaitent et choisissent quels rsultats publier et ne pas publier. Les articles ne
sont donc pas de simples exposs des faits, mais sont rdigs de telle manire quils refltent aussi lopinion des auteurs, qui distord souvent,
volontairement ou inconsciemment, la ralit, ce que certains, frotts de physique quantique, appellent ajouter un certain degr de spin .
Une tude rcente (JAMA 2012, 303 : 2058), analysant 616 essais publis en dcembre 2011, trouve 72 articles dont les rsultats taient
statistiquement ngatifs, alors que leurs titres, leurs interprtations et leurs conclusions taient favorables au mdicament. Tel est le spin .
Tout cela a t dit et crit cent fois depuis vingt ans. On se fatigue de le redire. Sans autre rsultat quune apparence formelle damlioration avec
des notes associes aux articles, prcisant le rle de chacun, mais sans aucun contrle. Ces notes prcisent galement les liens dintrt
reconnus par les auteurs des articles, ce qui permet de constater que pratiquement les trois quarts des signataires sont lis par 1 10 contrats
avec les industriels de la pharmacie et tout particulirement avec celui dentre eux qui a sponsoris lessai clinique. Ces signataires qui se
proclament indpendants ne sont que les employs des firmes.
LInternational Committee of Medical Journals Editors (ICMJE) (associant les 12 plus grands journaux de mdecine amricains, anglais,
hollandais, sudois, australiens... mais pas franais) a publi ses exigences concernant les essais cliniques, mais une enqute, mene ensuite

dans 108 des 122 grands hpitaux universitaires amricains impliqus dans 10 000 essais cliniques, a conclu que les mdecins investigateurs
ne rsistent pas aux pressions de lindustrie et ne respectent pas les critres thiques demands pour protger lintgrit et la fiabilit des
recherches et les intrts des malades qui sont volontaires, parce quils croient navement participer au progrs de la mdecine (!). Ainsi, les
cinq critres principaux ntaient observs qupisodiquement :
Comit excutif indpendant
Accs des investigateurs la totalit des rsultats sans clause de confidentialit en faveur de lindustrie
Obligation de publier la totalit des rsultats
Contrle des publications par les investigateurs
Accord de stocker les prlvements biologiques pour dventuelles publications ultrieures

3%
50 %
5%
75 %
0%

Il est donc indispensable de distinguer, parmi les essais cliniques, ceux qui sont sponsoriss par des organismes publics, NIH ou MRC aux
tats-Unis ou en Angleterre, ou, mais trs rarement, faute de moyens donc de volont par les organismes publics franais (PHRC programme
hospitalier de recherche clinique , du ministre de la Sant, pauvre comme Job, et INSERM), et ceux qui sont exclusivement financs,
sponsoriss par les industriels eux-mmes. Le degr de crdibilit de ces publications est compltement diffrent dans lun et lautre de ces
deux cas. Reste que la situation nest pas toujours si simple, puisque le quart des essais est soutenu la fois par un organisme public et par de
grandes firmes. Il y a cependant lieu de penser que, dans ce dernier cas, la prsence des organismes publics offre de meilleures garanties de
fiabilit.

8. Les cots et les prix des mdicaments. Le mensonge 800 millions de dollars
Les mdicaments sont chers parce que la recherche cote cher. Sans cela, plus de recherche, donc plus de mdicaments. Telle est la
sourate de lindustrie. Pure fiction. Les firmes prtendent ainsi que, en quinze ans, leurs budgets de RD ont doubl, passant de 10 % 20 % de
leur chiffre daffaires, qui a lui-mme cr de 15 %. De 1990 2005, la RD serait ainsi passe de 13 70 milliards de dollars, 140 fois le budget
de lINSERM, 2 fois celui des NIH ! Qui peut y croire ? Plus lindustrie investit en recherche, moins elle dcouvre !
La vrit est quil y a trois cots de recherche. La recherche initiale, mene dans les laboratoires acadmiques et qui ne cote lindustrie que
le prix trs modr des rachats de brevets ou de mini start-up ou les subventions mineures quelle accorde aux laboratoires publics. Aumnes, les
firmes empochant 1 000 10 000 fois ce quelles ont accord aux dcouvreurs (par exemple avec lpotine, les taxanes, les anti-HIV, le
Glivec, lartmisine, le Trisenox, les anticorps monoclonaux, etc.).
Vient ensuite le dveloppement prclinique, pour deux quatre dizaines de millions deuros sur trois ou quatre ans, et enfin le cot majeur des
essais cliniques de 100 500 millions et trs rarement plus, sur trois cinq ans, en raison paradoxalement inverse de la valeur thrapeutique
des molcules, car si elles sont efficaces, il suffit de 2-3 essais sur 100 malades et laffaire est boucle, mais si elles le sont peu ou pas du tout et
quil faut transformer cette inefficacit en apparence defficacit, ce sont alors des essais gants sur des milliers de malades qui deviennent
ncessaires, pour atteindre la puissance statistique suffisante afin de dmontrer des supriorits minuscules sur les molcules antrieures ou les
placebos (noubliez jamais la rgle racine carre de n [n] : la prcision dune mesure, cest la racine carre du nombre de mesures :
100 mesures, prcision de 10 % en plus ou en moins, 1 000 mesures, comme les sondages politiques, cest une prcision de 33/1 000, soit
3 %.) Moins les molcules sont efficaces, plus elles cotent cher dvelopper et plus leurs prix sont levs. Les montagnes accouchent de
souris ! Monde lenvers. Ne croyiez jamais un essai portant sur plus de 500 malades.
Toutes les donnes recueillies aux sources amricaines les plus reconnues et souvent fdrales mettent mal la lgende sans cesse rpte par
lindustrie et colporte, sans la moindre enqute, par la plupart des journaux franais, y compris les journaux conomiques, selon laquelle chaque
molcule coterait aux firmes 800 millions de dollars, voire 1 ou 2 milliards, selon les valuations sans cesse rptes du Tufts Institute de Boston,
financ par... lindustrie pharmaceutique elle-mme. Plus les mensonges sont gros, plus ils sont crus.
Le chiffre rel recalcul par M. Angell ou Ralph Nader et appuy sur les donnes des services fdraux du fisc amricain, aboutit une somme
moyenne 4 8 fois infrieure, de lordre de 100 200 millions de dollars, qui inclut une trs grande part de marketing dans le budget D de la R-D.
Les firmes oublient, en outre, de soustraire des cots, les 50 % de dgrvements dimpts, dont elles bnficient pour la recherche de la part du
fisc amricain et y ajoutent, comme un manque gagner, la perte des bnfices quelles auraient pu engranger en spculant avec largent quelles
ont consacr la recherche !
Il suffit dailleurs au plus naf des enquteurs de diviser le budget R-D affich par les firmes par le nombre de molcules quelles sortent chaque
anne, pour parvenir au mme rsultat, 4 8 fois infrieur ce chiffre magique de 800 millions de dollars, sans cesse rpt depuis dix ans et qui
ne concerne que quelques-unes des molcules les plus vendues et dont les ventes annuelles surpassent de trs loin ce prix de revient allgu,
puisque 800 millions de dollars sur les dix ans de dveloppement reprsentent bien peu de chose par rapport aux 10 50 milliards de retour sur
investissement des blockbusters dans les dix annes suivantes.
Le perptuel discours de lindustrie justifiant les prix trs levs des mdicaments par les ncessits de financement de la recherche de nouvelles
molcules est donc bien un pur mensonge. Les prix levs des mdicaments sont l pour assurer une rentabilit annuelle de 15 30 % aux
actionnaires et pas autre chose. Cela nest pas une opinion, mais une constatation.
Faute de fermet des tats, les prix dcids par les firmes aux tats-Unis simposent ensuite partout dans le reste du monde, parce que
dcouverte, dveloppement, essais cliniques, autorisation, tout se passe aux tats-Unis et que, de plus, le march amricain reprsente
prs de la moiti du march mondial pour 5 % de la population de la plante (tats-Unis : 44 %, Japon : 12 %, France et Allemagne : 6 %, Chine :
4 %, Italie : 3 %, Grande-Bretagne : 2,9 %, tableau D-21).
Cest donc dabord aux tats-Unis que les firmes imposent des prix 5 500 fois plus levs que le prix de revient rel. Le reste du monde suit.
Les prix moyens se sont envols 3 fois (tableau D-11), dabord dans les annes 1990, puis dans les annes 2000, crant une situation paradoxale
o les molcules les plus efficaces, qui sont de loin les plus anciennes, puisque lindustrie ne dcouvre plus grand-chose pour linstant, sont
vendues de 0,5 1 /j (antibiotiques, corticodes, b-bloquants, antidiabtiques oraux, AINS), tandis que les nouvelles molcules des annes 1990,

dont la plupart sont bien moins actives, moins ncessaires et souvent plus risque (statines, coxibs, sartans, bisphosphonates par exemple), sont
couramment vendues de 1,5 3 /j, soit 3 6 fois plus. Troisime tape, celle des annes 2000, o les molcules, tantt trs actives, tantt
beaucoup moins, mais toutes appliques des pathologies limites, atteignent 10 15 /j, quand ce nest pas 20 100, comme pour la plupart
des biomdicaments. Knock suggrait dj que moins un mdicament est efficace, plus son prix doit tre lev, pour crdibiliser son efficacit !
Le prix est un lment de leffet placebo et personne ne se sent vraiment guri par une camomille (voir tableaux D-9, 10 et 11).
Les tats acceptent ces prix, tantt en croyant au mythe de la supriorit des 2es gnrations sur la 1re et de la 3e sur la 2e, etc., tantt par
faiblesse devant les pressions de lindustrie, tantt par corruption, ignorance, lchet, incomptence, irresponsabilit, connivence ou impuissance.
Ou les sept la fois.

9. Marketing mixed marketing buzz marketing lobbying corruption

La force de vente , le marketing, sadresse autant aux investisseurs, aux actionnaires et aux analystes financiers quaux mdecins, avant
mme la publication officielle des rsultats dans les grands journaux scientifiques. Parfois mme des annes avant lAMM, comme cela a t le
cas pour lAcomplia de Sanofi, quil a fallu retirer du march six mois aprs son introduction.
Le marketing reprsente au moins 45 % des dpenses de lindustrie, bien plus que le soutien aux laboratoires publics qui ont dcouvert la
molcule (1 2 %), bien plus que le dveloppement prclinique et le trs onreux dveloppement clinique (20 %), la fabrication (5 %), sans oublier
les multiples cabinets davocats internationaux et les services juridiques (10-15 %), car les firmes sont en procs perptuels, entre elles,
avec les gnriqueurs, avec les gouvernements et avec les class actions menes par les associations amricaines de patients. La plus
grande partie du reste (20 25 %) est redistribue aux actionnaires et aux dirigeants, y compris comme retraite-chapeau (hier 143 millions de
dollars au P-DG partant de Johnson & Johnson !).
La mobilisation de la force de vente , cest aussi le mixed marketing vers les mdecins, les malades ou leurs associations, dont lindustrie
fabrique et finance une partie, pour quelles fassent pression sur les pouvoirs publics afin dautoriser en urgence, ft-ce titre temporaire (ATU),
telle ou telle molcule, quelles disent salvatrices, elles le sont parfois, et cest aussi le buzz marketing , le bruit de fond tlvisuel permanent,
non sur le mdicament lui-mme, la loi franaise linterdit encore, contrairement la loi amricaine, mais voquant sans cesse des maladies,
vraies ou fausses, auxquelles les mdicaments sadressent, utilement ou non. En France, les firmes promeuvent seulement, pour linstant du
moins, leurs spcialits non rembourses, et ces temps-ci, tous les jours, les patchs de Voltarne ou les miraculeux produits Biogaran, sans dire
qui est Biogaran, parce que, Biogaran, cest Servier. Faites confiance aux laboratoires Biogaran.
Le buzz marketing, les messages furtifs infraliminaires sont aussi efficaces bien des gards que le marketing direct : il suffit de parler
sans cesse du cholestrol ou de lostoporose pour promouvoir les ventes des statines ou des bisphosphonates. Avec ces moyens modernes de
publicit, plus besoin des visiteurs mdicaux. Lindustrie en a mis 9 000 sur 24 000 la rue en trois ans. Elle les remplace par des digital VM ,
sadressant des digital doctors .
Mme efficacit des sites dinformation mdicale ddis aux malades ou aux mdecins. Chaque mois, 10 millions de personnes consultent
doctissimo.fr, sante-mdecine.net, e.sante.fr, etc., sans fiabilit relle, tous soutenus plus ou moins par lindustrie. Redisons-le : les patiens doivent
faire confiance leurs mdecins rfrents. Eux seuls peuvent les renseigner, avec, le plus souvent, une vraie comptence, une vraie exprience.
Inutile de dcrire une fois de plus tous les canaux du marketing : Internet, pub tlvisuelle, infiltration des communauts de sant sur le
Web 2.0, prsentateurs dmissions mdicales radio ou TV, avis des socits dites savantes, Acadmie de mdecine, Syndicat de la presse
et de ldition des professions de sant (SPEPS) dA. Trbucq, la parole de lindustrie en direct, journaux mdicaux, gnralistes, proprit de
grands groupes de publicit mdicale internationaux, Cegedim ou Business Media, implants dans 60 pays, employant 5 000
8 000 personnes, avec des moyens 20 fois suprieurs ceux de nos agences, et journaux de spcialits financirement totalement dpendants
des publicits rdactionnelles ou directes. Aucune fiabilit dans toute cette presse et gure plus dans La Revue du praticien ou Le Concours
mdical, que dans les pures officines de vente de lindustrie que sont Le Quotidien du mdecin, Le Gnraliste, Impact mdecine, etc.
Journaux bien faits, mais journaux nauseux de mensonges et compromissions. Une seule revue indpendante, Prescrire. Chacun la connat
dsormais. Tous les mdecins devraient sy abonner, mais ne le font pas, peut-tre parce quelle est dune lecture austre, mais peut-tre et
surtout parce que trop dentre eux nont pas compris quel degr dintoxication ils sont parvenus sous les multiples pressions de tous
ordres de lindustrie. Anesthsis, drogus par les mensonges, ils ne saperoivent plus quon leur ment et stonnent de la vrit, quand
soudainement elle clate. Et combien de nos collgues universitaires se croient dun niveau trs suprieur que rien ne justifie dans beaucoup de
cas et font une moue dubitative quand on leur parle de Prescrire, alors quils ne lont peu prs jamais lue et que leur culture thrapeutique se
limite aux 50 molcules quils utilisent eux-mmes. Sur 2 000... et alors que rien ne prouve quils utilisent les bonnes (et nous aussi, nous sommes
parfois lourdement tromps...).
La loi Bertrand de novembre 2011, qui a, sur ce point, suivi nos recommandations (rapport Debr-Even), veut imposer le retour au contrle
a priori de la publicit destine aux mdecins et non plus un contrle a posteriori trop tardif et qui intervient quand le mal est fait. Les ractions du
journal du syndicat de lindustrie (Pharmaceutiques) sont difiantes :
Pour cela, il faudrait que lANSM mette en place des moyens considrables quelle na pas (avec 1 000 personnes !). Les dlais sont trop
longs. Cest un bond de vingt ans en arrire (A. Trbucq).
Cest une mesure qui punit toute la classe cause dun seul (Servier).
Cest infantilisant. Lindustrie est suffisamment responsable... car elle est souvent plus royaliste que le roi... Cest mettre un gendarme dans
chaque voiture (nous verrons, car nous prparons pour Nol une exposition hilarante sur la publicit pharmaceutique 1970-2010, avec un grand
prix pour les plus extravagantes).
Le dispositif est ingrable , disent les grandes entreprises de publicit pharmaceutique finances par lindustrie (Zeta Healthcare, McCann
Healthcare, Arsenal CDM, Strategik & Numerik).
notre sens, le plus simple serait dinterdire la publicit sur le mdicament. Les mdecins ne doivent pas tres informs par des placards
publicitaires, mais par la FMC et des journaux indpendants, tels que Prescrire. Point final.
cela il faut encore ajouter les visiteurs du diable, les congrs bidons, les sminaires promotionnels, lendoctrinement de la pseudo-

formation continue des mdecins assure exclusivement par lindustrie pharmaceutique elle-mme, la corruption des grands experts
externes, ou mme des trs petits internes, de nos agences de mdicaments, la corruption des KOL, trs largement rmunrs (chacun connat
les Prs MD, HL, JPO, PGS, MK, MM, DK, ND et CS dit Johnson & Johnson ou PJM, 2 ou 3 douzaines, particulirement dans les disciplines
qui sont aussi de grands marchs, cardiologie, rhumatologie, psychiatrie, cancrologie, etc.). Une enqute de lIGAS en 2008 identifiait lun des
bnficiaires hauteur de 600 000 dans lanne, soit plus de 6 fois le salaire hospitalo-universitaire et, sur 5 000 dossiers, des contributions
moyennes de 8 000 (avec des carts de 2 000 600 000 ). Mais les KOL peuvent tre aussi des non-mdecins, tel ce professeur dconomie
de la sant (pas dconomies de sant) de Dauphine, Claude Le Pen, qui, toujours bonhomme, familier et rassurant, feint de parler du haut dune
chaire universitaire indpendante, quand il est avant tout le patron de CLP-Sant, li au groupe AREMIS Consultants et entirement financ par
lindustrie, et qui se garde bien de le dire (voir chapitre Gnriques ).
Situation exactement comparable celle qui existe aux tats-Unis, que nous avons voque plus haut (voir aussi note Antidpresseurs ), des
faits publis et jamais controuvs. Ce nest pas pour rien que lindustrie pharmaceutique est partout dcrite comme une pieuvre, un octopus
infiltrant ses tentacules tous les niveaux politiques et mdicaux, dans de multiples rapports trs officiels, lus en sances plnires, et publis
lONU, la Chambre des reprsentants, au Snat amricain, la Chambre des communes anglaise, et repris dans dinnombrables livres qui nont
jamais t condamns, mais au contraire repris par une presse amricaine, autrement incisive ou moins nave que ne la t longtemps la ntre,
qui, quelque peu ahurie, semble toujours tomber de la lune quand survient un drame mdicamenteux : Mais ce nest pas possible , Mais
comment cela est-il possible ? , et demployer le conditionnel pour des faits parfaitement dmontrs et de respecter la prsomption
dinnocence et dattendre que la justice tranche , quand il arrive si souvent aux pouvoirs publics de tout faire pour la dessaisir, la paralyser,
repousser linfini ses jugements, qui dans tous les domaines de prvarication, mme les plus graves, ninterviennent au mieux que quinze ou
vingt ans aprs, quand la plupart des protagonistes sont morts ou gteux. Quand ils interviennent. Jacques Servier, qui nous a attaqu en
diffamation (!), peut dormir tranquille. Peut-tre sera-t-il mme indemnis !
Pourtant, le Mediator a tout chang, ce que navaient pas fait les affaires du sang contamin et du Vioxx. La presse, cette fois, a compris. Elle
ne lchera pas, dautant que les citoyens sinquitent juste titre. Plus rien ne sera jamais comme avant. Merci Irne Frachon (voir note
Mediator ).

10. Pharmacosomnolence dtournement des essais de phase IV prescriptions hors

indications
Reste une immense responsabilit conjointe de lindustrie pharmaceutique, des mdecins et des hpitaux : lanalyse de la toxicit des
mdicaments, la pharmacovigilance , dit lAFSSAPS, dont la pharmacosomnolence est proverbiale.
En phase prclinique, il y a dabord, en amont, la toxicologie exprimentale, entirement ractiver et renouveler. Comme vient de le dcider
la FDA.
Puis en phase clinique, la pharmacovigilance, durant les grands essais de phase III.
Ensuite, aprs la mise sur le march, la participation de lindustrie, tenue, comme les pharmaciens et les mdecins, de dclarer toutes les
complications qui parviennent ses oreilles, ce quelle ne fait gure (voir rapport Debr-Even).
Enfin et surtout, la mise sur pied de vritables tudes de phase IV, programmes et planifies (plans de gestion des risques), portant sur la
surveillance systmatique de milliers de malades (voir chapitre sur les risques des mdicaments).
Mais, jusquici, lindustrie a utilis les phases IV, non pour mesurer les risques des mdicaments, mais pour tenter den largir les indications
dautres pathologies que celles dfinies par lAMM initiale. Trs souvent, lAMM initiale nest, en effet, quune porte entrebille, une entre sur
le march sur la pointe des pieds. Il sagit ensuite douvrir la porte deux battants et dentrer grands pas, en bottes, sur les marchs les plus
vastes possible. Il sagit de doubler, tripler, quadrupler, voire dcupler les marchs, en obtenant une 2 e, voire une 3e et une 4e AMM pour des
indications beaucoup plus vastes, en passant, par exemple, de lpilepsie la migraine, puis aux simples maux de tte (Neurontin), ou de la
dpression aux troubles menstruels, ce qui prolonge du mme coup les brevets et permet de repousser plus longtemps les assauts des
gnriqueurs. Une molcule, quatre raisons de prescrire (des dizaines dexemples pourraient tre donns ici sans peine).
Sans attendre dventuelles tudes postcommercialisation, dites de phase IV, lindustrie sengage souvent aussi dans la promotion des
mdicaments hors indications, off-label , et cette politique illgale a conduit le gouvernement fdral a lui infliger de svres pnalits
jamais vues en France : Neurontin (Pfizer), 430 millions de dollars en 2004, Serostim (Serono), 700 millions de dollars en 2005, Intron-A
(Schering-Plough), 435 millions de dollars en 2006, plusieurs mdicaments de Cephalon, 425 millions de dollars en 2008, Zyprexa (Lilly),
1,4 milliard de dollars et Bextra (Pfizer), 2,3 milliards, toutes deux en 2009. Amendes svres, mais trs insuffisantes pour compromettre les
finances des socits et les conduire marcher droit, car le chiffre daffaires annuel de beaucoup de ces molcules est bien suprieur ces
amendes, de 1 5 milliards de dollars par an.

Conclusions
Les multinationales pharmaceutiques sont et ne peuvent pas ne pas tre limage du capitalisme moderne. Ce sont avant tout des entreprises
industrielles et commerciales diriges par des managers et des financiers, ni mdecins, ni pharmaciens, au service des actionnaires qui les ont
choisis.
Le mdicament doit tre intgr dans sa dimension dentreprise, car il a DABORD une dimension industrielle (C. Lajoux, prsident
du LEEM). Tout est dit : une dimension dabord industrielle. Oublions la sant et lthique. Merci Christian Lajoux. Tout est clair.
Il ne faut donc pas se tromper sur les objectifs et les moyens de ces entreprises. Elles poursuivent une fin trs claire qui est, comme celle de
toutes les entreprises industrielles ou non, de raliser le plus rapidement possible les bnfices les plus levs possible, par une politique de court
terme ne laissant pas de place la recherche de mdicaments trop alatoire et de long terme.

Leur moyen dy parvenir est la commercialisation du plus grand nombre possible de mdicaments pour des marchs les plus vastes
possible et pour des traitements les plus longs possible, grce au marketing et au lobbying de toutes les instances administratives,
mdicales et politiques de rgulation accessibles leurs sductions.
Telle est la ralit et non linverse, qui serait de mettre leurs moyens de recherche et de dveloppement et de production industrielle au service
dun objectif de sant publique, visant produire les mdicaments les plus ncessaires et les moins dangereux au meilleur prix possible, au
plus grand nombre de gens dans les pays du tiers-monde, autant que dans les pays occidentaux.
Tableau trs noir, mais tableau vrai, qui montre la quasi-impossibilit pour les tats infiltrs tous les niveaux, en France comme dans tous les
autres pays occidentaux, par une industrie dont la valeur boursire totale est gale celle des revenus dune grande nation.
Contrairement ce quelle prtend, lindustrie pharmaceutique a depuis toujours abandonn toute thique. Elle ne se proccupe nullement des
problmes de sant publique de la plante, elle ne songe qu ses retours sur investissement, et elle le fait avec un mlange
dinconscience et de cynisme beaucoup plus grave que celui qui peut ventuellement arriver dans dautres industries, dans la mesure o sa
mission nest pas de fabriquer des articles mnagers ou des iPhone, mais de lutter contre les maladies, au service des malades, et pas au
service exclusif de ses actionnaires.
Cest une grande industrie, qui a beaucoup apport dans le pass, qui apporte encore quelques molcules utiles chaque anne et une industrie
trs professionnelle dont on ne peut se passer, mais elle trahit trop souvent la mission qui devrait tre la sienne. Son image devient et deviendra
de plus en plus dtestable. Quelle y prenne garde.
Des solutions quilibres seraient possibles, commencer par lacceptation par les tats de payer un peu plus cher les grandes molcules
anciennes, vendues aujourdhui des prix drisoires, et dallonger la dure de protection par les brevets qui ne devraient courir qu partir de
lAMM. condition, en contrepartie, dliminer du march les molcules inutiles et/ou dangereuses et les me too et de renoncer au
remboursement des molcules placebos inutiles, et finalement de se contenter de bnfices de 5 10 % du chiffre daffaires comme les autres
entreprises, et non de 15 25 %. thiquement, les industries de sant ne peuvent tre les plus lucratives. Il serait temps que le Comit
de dontologie dont vient de se doter le LEEM (il est temps) intervienne en ce sens et que lindustrie cesse de proclamer que lthique est sa
valeur montante (Le Monde, 16 dcembre 2003), au prtexte que quelques grandes firmes ont consacr des miettes de 20 300 millions de
dollars des actions humanitaires, par exemple pour fournir des antibiotiques ou des anti-VIH en Afrique, soit peine 1 pour 10 000 de leur chiffre
daffaires.
Nous gardons lespoir, parce que nous savons que beaucoup dhommes de bonne volont le souhaitent au sein mme de ces entreprises. Leur
salut peut venir de lintrieur, condition quils prennent conscience de la situation daujourdhui.
Sanofi vient de se glorifier son de trompes dans Le Monde de ses efforts en liaison avec lOMS, pour radiquer la maladie du sommeil
(trypanosomiase), qui compte encore 270 foyers en Afrique, par des traitements par injection et des recherches avec laide de la Fondation Bill et
Melinda Gates sur de nouvelles molcules actives par voie orale. Bravo, car le nombre de cas (identifis) est pass de 350 000, il y a quinze ans,
6 500, mais, pour cela, Sanofi naura dpens que 100 millions deuros en vingt ans... soit 5 millions par an, soit moins de 1/1 000 de ses
bnfices, comme si chacun dentre nous versait 5 10 euros par an. Ne pourrait-elle mieux faire ?

Complments en guise de preuves

Extrait du rapport 2006 de J. Collier la Chambre des communes sur lindustrie
pharmaceutique anglaise et prsent en sance plnire
Lindustrie pharmaceutique britannique est importante, profitable et hautement comptitive et elle a, juste titre, t dcrite comme de niveau
mondial et comme un joyau de la couronne de lconomie anglaise.
Elle a dvelopp de nouveaux mdicaments un niveau exceptionnel, largement soutenu la recherche mdicale, commercialis des
mdicaments qui sauvent la vie et dautres qui bnficient largement beaucoup de patients et qui contribuent substantiellement la sant
publique.
Cependant, lindustrie pharmaceutique britannique ne marque pas suffisamment de dfrence et de sens de ses responsabilits lgard du
public et des institutions. On peut comprendre quelle se plaigne sans cesse des rgulations excessives, mais son autorgulation nest pas
actuellement effective.
De leur ct, les autorits de rgulation ont montr des dfaillances importantes : secret, absence de transparence, incapacit identifier
les risques des mdicaments, sous-estimation des biais des publications et dautres pratiques inacceptables de lindustrie, dpendance lgard
des fonds de lindustrie et conflits dintrt. La proximit entre ces organes de rgulation et lindustrie les a privs de tout contrle de qualit et
daudit.
Les grandes firmes se sont aussi de plus en plus focalises sur une politique fonde sur le marketing, ce qui est la source de beaucoup de
problmes, et elles exercent une influence pervasive et persistante, qui suscite de srieuses proccupations sur les mthodes, le volume,
ltendue et lintensit de cette influence, non seulement sur la mdecine et la recherche, mais sur les patients, les mdias, les administrations, les
agences de rgulation et les politiques.
Lindustrie pharmaceutique permeate le service de sant, les organismes de rgulation et dautorisation, les institutions de recherche, le
gouvernement et la perception du public sur les mdicaments, exactement, dit le rapport, comme lexprime R. Horton, diteur en chef du Lancet :
Lindustrie a t extraordinairement efficace at interdigitating itself dans tout le systme de sant. Elle procure ou subventionne des
personnels, des quipements, des services, des facilits multiples. presque tous les niveaux du NHS, cest elle qui dfinit les programmes et

la pratique mdicale.
Elle dfinit ainsi quels sont les objectifs de la recherche de mdicaments, selon dautres priorits que celles dfinies par les experts

indpendants et elle finance 90 % des essais cliniques et 70 % de ceux qui sont publis dans les grands journaux. Elle dtermine ainsi, non
seulement ce qui est rechercher, mais comment le rechercher et comment les rsultats sont interprts et publis.
Et le rapport conclut : Linfluence de lindustrie pharmaceutique est hors de tout contrle. Ses tentacules sinfiltrent tous les niveaux,
mdecins, patients, rgulateurs, chercheurs, associations caritatives, universits, mdias, soignants et politiciens. Ses multinationales planifient,
sponsorisent, orchestrent et contrlent les publications sur tous les essais de mdicaments. Sa rputation est aujourdhui trs mauvaise. Il faut de
grands changements (House of Commons Health Committee, Lancet, 2006, 367 : 97).

Rapport lAssemble gnrale des Nations unies en sance plnire, sur lindustrie
pharmaceutique et le droit la sant (P. Hunt), New York, 2008
Les rapports de lAssemble nationale des Nations unies 2008 et 2009 concernent les responsabilits de lindustrie pharmaceutique lgard
des droits de lhomme et abordent tous les sujets : le choix des marchs, les prix trop levs, la non-prise en compte des besoins du tiers-monde,
la corruption, labsence de rigueur et de transparence des essais cliniques, linutilit des me too , linfiltration et les liens cachs avec les
opinion leaders , les associations de patients, les partis politiques et leurs candidats, les dpartements universitaires et de recherche, par
lesquels elle influence les politiques de sant.
Il a t dit que lindustrie pharmaceutique tait un joyau de la couronne. En un sens, limage est justifie, mais elle reflte aussi une profonde
incomprhension du rle des grandes firmes. Elles doivent assumer leurs responsabilits lgard de la sant publique et pas seulement
lgard de leurs actionnaires et, aujourdhui, cela nest pas le cas, en particulier en ce qui concerne la clart de leurs politiques de R-D, leur
acceptation des politiques anti-corruption et de lobbying, lthique des essais cliniques, la commercialisation des molcules napportant que des
modifications triviales ou non significatives et la diffusion dinformations exactes sur lefficacit et les risques des mdicaments et sur les cots
objectifs du marketing et de la R-D.

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Biomedical research gives no health advances , New England Journal of Medicine, 2011, 364 : 567
Increase of biomedical research papers and stagnation of drug development , Nature, 2011, 478 : 516

LINDUSTRIE PHARMACEUTIQUE FRANAISE : UNE INDUSTRIE

ASSISTE SAUVER DURGENCE
Certes pas un joyau de la Couronne !

La place de lindustrie franaise

la question : Lindustrie pharmaceutique franaise existe-t-elle ? , la rponse pourrait tre bientt quelle nexiste plus.
Plus de 100 firmes, disperse, balkanise, archaque, attarde, distance et coupe de toute recherche, strile depuis trente ans, sans la plus
petite perce qui vaille, seulement capable de dupliquer, emprunter, copier les inventions trangres. Intriguante et corruptrice dun monde
mdical parfois aussi vnal quelle.
Mais elle a trois atouts majeurs quil faut prserver : des personnels qualifis et qui croient leur mission, un outil de production de
qualit, une grande capacit exporter. Le problme de cette industrie, cest ce quelle fabrique, mais elle sait fabriquer et vendre. Cet outil
doit tre sauvegard. Ce quil faut, cest lui redonner un sens.
Car endormie, sans autre ambition que vendre, sans ressort, sans recherche propre qui vaille (mme le centre de recherche de P. Fabre
Dardilly nest plus ce quil tait), elle a rat la rvolution biotechnologique des annes 1990. Elle est dsormais, sauf rvolution interne aide par
ltat, condamne seffriter et disparatre, crase par de puissantes firmes trangres, aussi habiles et donc criticables quelle, mais qui,
appuyes par les recherches acadmiques en biologie fondamentale et applique amricaine, anglaise ou suisse, savent encore inventer et
mnent la danse des biotechnologies, que notre industrie aurait pu elle aussi dvelopper, si son conformisme navait pas endormi si longtemps les
dirigeants quelque peu rustiques et grontes quelle sest donns, commercialement dynamiques et malins , mais mdicalement et
scientifiquement inexistants et ignorants des grands courants qui allaient rvolutionner la biologie et la gntique.
Mme Sanofi et, a fortiori, les autres entreprises plus petites, toutes entirement occupes faire de largent sur la bobologie de tous les
jours, se sont bornes pour tout projet annoncer la presse des blockbusters 6 milliards de dollars, comme lAcomplia de Sanofi, qui explosa
en vol, ou clamer pour objectif unique le doublement du chiffre daffaires et le triplement des bnfices (Ipsen), en croyant pouvoir
bientt conqurir la Chine comme Cyrano la lune, une Chine qui les aura tous crass dans les trois cinq ans, parce quelle a compris que
recherche et mdicament, cest la mme chose. Des personnages de Goldoni, Garidel ou Turcaret ?
Ltat pourrait pourtant aider ceux qui auraient compris que le mdicament est une comptition scientifique internationale et, daventure,
dcideraient de relever le challenge. Mais il doit pour cela intervenir en aidant seulement et sans piti celles des quelques entreprises, qui, telle
Sanofi, lont enfin compris depuis peu et tentent de sengager dans de profonds changements de culture parce quelles nont pas le choix !
Car, aujourdhui, le bilan nest pas seulement sombre, mais dun de ces noirs de Soulages, dense et profond, qui effraient. Hormis les molcules
originales inventes et commercialises depuis longtemps par les firmes trangres, quelle copie outrance et avec retard, notre industrie na eu
dautre objectif que de faire des coups pour remplir ses caisses et celles de ses actionnaires ou de ses propritaires. Elle ninvente rien et ne
fabrique que des copies ou des molcules sans valeur thrapeutique, de pseudo-confort, qui ne sont mme pas toutes sans risque (voir p. 161170, 182 et 225).
Quelques donnes brutes :
Les firmes trangres commercialisent 45 % des mdicaments prsents sur le march franais contre 55 % aux 100 firmes franaises (16 % pour
les 4 plus grands).
Les tableaux D-24 et D-25 racontent lhistoire des grandes perces thrapeutiques et identifient les firmes qui ont t leur origine. La place
de la France, minuscule jusque dans les annes 1970, y est nulle depuis 1985. Un vide sidral.
Les tableaux D-23 et D-29 D-32 rassemblent de faon synthtique les donnes conomiques et celles qui concernent lefficacit des
mdicaments des firmes franaises et les comparent aux firmes trangres.
Le tableau D-30 montre ainsi que les firmes trangres commercialisent 70 % des 666 spcialits dexcellence des classes E1 et E2 et jusqu
90 et 100 % dans le domaine des traitements tiologiques, qui sattaquent aux causes de beaucoup de grandes pathologies. Les 10 30 % de
spcialits de niveau E1 et E2 venues des firmes franaises tant peu prs toutes de simples copies ou quasi-copies des molcules trangres
apparues sur le march deux dix ans avant elles. Elles napportent rien aux malades.
Les firmes trangres sont galement la source de 56 % des 712 spcialits de qualit de la classe E3 et jusqu 70 80 % pour les molcules
vise tiologique des grandes pathologies.
Le tableau D-31 montre que, linverse, les firmes franaises commercialisent 56 % des 455 spcialits peu efficaces de classe E4 et prs
de 80 % des 433 spcialits rigoureusement inefficaces. Les firmes franaises dominent tout particulirement le march dans les disciplines o
des traitements symptomatiques peu efficaces ne sattaquent quaux consquences des maladies et non leur cause, avec ici 60 90 % des
spcialits de classe E4 et 80 100 % de celles de classe E5.
Notre industrie est ainsi 100 longueurs de celle des tats-Unis, de la Suisse et de la Grande-Bretagne et mme de lAllemagne, du
Danemark, de la Sude et du Japon, et scientifiquement peine la hauteur de lItalie et de lEspagne.
Il y a l rellement de quoi rougir devant cette mare de spcialits inutiles, dont quelques-unes atteignent la limite du ridicule et de la parodie et
qui auraient dj fait rire Molire il y a trois cent cinquante ans, telles que le Tanakan, le Permixon, lUrosiphon, le Cogitum, le Ginkgo mais Fort, le
Cyclo 3 Fort aussi, la Jouvence de lAbb Soury, les blackods (?) du docteur Meur (!), les petites pilules Carters, lessence algrienne, le
Revitalose, la Cantabiline, le Neurosthnol, la Bronchorectine, le Tussidoron, le Dbridat, le Dermocuivre au zinc, le Cicatryl, le Dcontractyl, des
dizaines, dont certaines comme le Tanakan dIpsen, pour les dficits cognitifs (!), et rembours 35 %, tait le plus vendu de France il y a

quatre ans encore et reste parmi les premires. Tel est ce dsordre que ltat cautionne et rembourse depuis quarante ans.
Certains diront toujours, ou sobstineront croire, ou feindront de croire, quil sagit ici dune tirade, dune philippique trs dnigrante, trs
exagre, trs excessive, trs dcliniste, et que notre industrie sait vendre et exporter ses produits et ses molcules demprunt. Certes, mais il
sagit seulement dun savoir technico-commercial. Aucune cration. Il serait temps de regarder la ralit telle quelle est : toutes les grandes
molcules dont nous avons besoin doivent tre importes ou fabriques sous licence.

Les dcouvertes des grands mdicaments sont toutes

trangres. Pourquoi ?
Les 60 plus grandes perces thrapeutiques depuis 1950 qui ont rvolutionn la mdecine sont presque toutes venues des tats-Unis,
dAngleterre ou de Suisse, loin derrire dAllemagne et un trs petit nombre de France, toutes avant 1980. Plus rien depuis lors (tableaux D-24
D-28).
Les tableaux D-24 et D-25 analysent les dcouvertes entreprise par entreprise et confirment la domination crasante et de plus en plus marque
de lindustrie pharmaceutique trangre, spcialement des firmes qui ont jou les premires la carte de la biologie et de la gntique molculaires
et celle des biomdicaments , quaucune entreprise franaise na encore esquisse aujourdhui, depuis vingt ans que les autres sy sont
impliques, en rachetant les petites et audacieuses entreprises de biotechnologie capital-risque, les start-up californiennes, bostoniennes ou
caroliniennes aux tats-Unis, ou Cambridge en Grande-Bretagne, celles qui ont mis au point tous les biomdicaments daujourdhui, anticorps
monoclonaux (voir note Anticorps monoclonaux ), petites molcules de synthse chimique cibles ou macromolcules recombinantes,
produites par gnie gntique (on ajoute un gne humain aux gnomes de bactrie dalgues, de vgtaux, carottes, par exemple, ou de cultures
de cellules de mammifres, qui vont produire massivement la macromolcule humaine correspondante dans de vastes incubateurs de 1 000
5 000 litres).
Mais trs peu de start-up ont pu se dvelopper en France, 5 ou 6 fois moins que dans les autres pays europens et 100 fois moins quaux tatsUnis, et toutes minuscules et en difficult (voir notre livre La Recherche biomdicale en danger). Et pourtant, nos chercheurs sont dun niveau
dexcellence comparable celui des autres grands pays, mais ils sont paralyss par des structures, une gouvernance administrative de la
recherche et un mode de distribution des moyens qui ignorent lexcellence, laudace et la jeunesse, et qui ont peur des ides originales
toujours risque.
Diriges par des carriristes de second ou troisime rang, et non des Nobel comme aux tats-Unis et en Angleterre, les structures administratives
de la recherche en France, CNRS, INSERM, CEA, sont stratifies en millefeuille, concurrentes, jalouses, glifies, coagules, prises en masse
comme dans une banquise, noyes dans le conformisme, la frilosit, limmobilisme, le refus de toute prise de risque, de toute audace et pour tout
dire de toute libert de pense (voir, l encore, notre livre La Recherche biomdicale en danger). Un mal franais , crivait dj A. Peyrefitte,
ministre de la Recherche gaulliste en 1970. Les ncessaires collaborations public-priv pourtant impulses par le gouvernement Fillon-Pcresse
ont t paralyses par les lenteurs, le conformisme, limmobilisme, lopposition latente des administrations et se perdent dans le sable. Il faut huit
jours pour signer un accord en partenariat aux tats-Unis, mais un an en France, dit-on. Notre enfer est pav de bonnes intentions.
Admirables dinefficacit, les administrations de la Recherche paralysent les recherches fondamentales des chercheurs du CNRS et de lINSERM,
en voulant, travers lANR, les orienter, les programmer , indiquer aux chercheurs ce quils doivent chercher, dfinir davance les dcouvertes
faire, quand toute dcouverte est toujours une surprise. Faudra-t-il, pour ranimer la recherche et ouvrir la voie du progrs thrapeutique, attendre
que le dernier narque ait t pendu avec les boyaux du dernier polytechnicien ? Nous ne saurions videmment le souhaiter. Quoique...
Une action nouvelle et prometteuse avait pourtant t initie il y a quatre ans avec le crdit-impt-recherche (CIR). Excellente ide sur le papier et
vrai virage. La ralisation illisible a t beaucoup plus incertaine. En particulier, les intrts des 22 milliards du CIR, soit 660 millions par an,
financent des institutions et labos dexcellence, Idex et Labex , sur des critres programms et qui semblent toujours dans les clous
des sentiers battus, dont on ne sait ni qui a slectionn ceux qui les reoivent (jurys internationaux tenus secrets. Que valent-ils ?) ni quand les
crdits seront dbloqus. En outre, les premires annes, le CIR a bnfici surtout aux banques et aux grandes entreprises, qui nen ont rien fait
car o sont les batteries et les voitures lectriques, les iPad, le photovoltaque, les nanotechs franaises ? et non aux petites entreprises
parfois innovantes et aux entreprises intermdiaires , tandis que, sous la pression des rgions, les ples de comptitivit, initialement en
nombre limit, se sont multiplis (aujourdhui 71 !) et nont reu, par suite, que des soutiens financiers minuscules. Les grandes initiatives meurent
en France cause des lites intermdiaires , carriristes, politises, serviles et claniques, qui souhaitent que rien ne bouge pour prenniser
leur position. Seules la personne et laction du commissaire gnral linvestissement, Ren Ricol, avait laiss quelques espoirs, mais leffort
sera-t-il poursuivi par son successeur ?

Lexportation : le point fort de lindustrie franaise

tre leader europen lexportation, quoique aprs lIrlande, et 5e exportateur mondial de mdicaments, tout en ne produisant que des
molcules inventes ailleurs ou de 2e ou 3e rang, telle est lexceptionnelle et trs paradoxale performance de notre industrie.
L o la France est technologiquement leader (par exemple dans certaines industries de pointe, nuclaire, TGV ou avions de combat), elle rate
toutes ses tentatives de vente ltranger, mais l o elle ne fabrique que des produits de bas de gamme, elle exporte tout-va ! Des pans entiers
de notre industrie auraient des leons defficacit commerciale prendre auprs de nos firmes pharmaceutiques, qui ont tout investi sur la sret
de leurs techniques de fabrication et sur leur force de vente, et rien sur ce quelles vendent.
Le total de nos exportations pharmaceutiques a atteint ainsi 23 milliards deuros en 2010 (50 pour lIrlande), et comme nos importations des
grands mdicaments trangers, qui nous sont indispensables, nont atteint que 17 G, nous parvenons un solde positif de 6 milliards, une plusvalue qui range notre industrie pharmaceutique au 1er rang des industries franaises exportatrices capables de redresser (un peu, le dficit 2011

est de 103 milliards) la balance commerciale. En vendant ltranger des mdicaments copis ou de la verroterie de second rang, nous finanons
lachat des mdicaments de 1er rang dont nous avons besoin !
Nos mdicaments sont produits sur une trentaine de sites en France (Sanofi, 17 ; Fabre, Servier et Ipsen, 3 chacun ; Boiron, 4, etc.), mais
beaucoup plus ltranger o Sanofi, qui y dispose de 23 usines, ralise 45 % de son CA lexportation et Servier 87 %, Ipsen 69 % et Fabre
54 %. Le faonnage, la galnique, le conditionnement sont raliss par des entreprises franaises (CMO, Contract Manufacturing Operations)
sous-traitantes (Delpharm, Rcipharm, Famar, Synerlab, Unither, etc.), avec 60 usines et 10 000 emplois en France, mais de plus en plus
dlocalises en Asie. Mme situation aux USA avec un march mondial de faonnage sous-trait de 30 milliards de dollars.
Nos exportations se font 55 % vers les pays occidentaux, dans lordre Belgique (2,7 G), tats-Unis (2,4 G), Allemagne (1,7 G), Italie et
Espagne (1,3 G), Angleterre (1,2 G), Japon et Suisse (0,7 G).
Mais comme nous importons beaucoup de mdicaments indispensables de ces pays, nous sommes dbiteurs leur gard et 71 % de notre
excdent commercial est ralis en Asie (16 % des ventes) et en Afrique (10 %), des pays o les exportations des pharmas franaises ont
fortement augment depuis 2005 (doubles en Asie et plus 60 % en Amrique du Sud).
Tableau commercialement positif, mais avec trois points noirs :
Un, il nest gure thique de diffuser des molcules de peu dutilit dans les pays du tiers-monde ou en cours de dveloppement, auxquels
manque lessentiel.
Deux, faute de molcules nouvelles de qualit, notre supriorit seffrite chaque anne de plus en plus vite en Europe, o lAllemagne nous
talonne dsormais et o lIrlande, surgie en quatre ans, nous domine largement.
Trois, nous sommes totalement absents du champ des nouveaux biomdicaments.
Pour ces trois raisons, il nest que temps de redresser la barre et cela ne peut passer que par le dveloppement de molcules nouvelles et le
renouveau de notre industrie pharmaceutique nationale.

Les firmes franaises

Lindustrie franaise associe (tableau D-33) un gant conomique mondial, mais un nain scientifique, Sanofi, riche de lnorme march franais
quil domine et trois laboratoires de taille moyenne pour la France, mais trs petits lchelle mondiale, et une centaine de trs petites entreprises,
dont une douzaine seulement commercialisent de 20 30 spcialits, une vingtaine de 10 20, et la grande majorit, 5 ou 6 mdicaments
seulement. Parmi ces 100 entreprises, 10 commercialisent plus de 50 % de molcules de qualit convenable, essentiellement E3, mais copies
sur ltranger et les 90 autres diffusent une trs grande majorit de molcules bien franaises mais non, ou peu, efficaces, de classes E4 et E5.
Globalement, les 4 plus grandes entreprises franaises, Sanofi, Servier, Fabre et Ipsen, dont les CA respectifs sont de 33, 3,4, 1,5 et 1,1 G,
diffusent le tiers des 1 000 spcialits franaises. lui seul, Sanofi commercialise presque 20 % de toutes les spcialits sur le march franais
(215/1 022), avec un chiffre daffaires 5 fois suprieur celui des 3 autres runis, 9 fois celui de Servier, 27 fois celui dIpsen. On ne parle pas
l de la mme chose.
En termes de qualit, mme diffrence. Sanofi a 1,5 fois plus de molcules de qualit (E1 E3) et 2 ou 3 fois moins de molcules inefficaces (E5)
que lensemble des 3 autres (13 % vs 23 35 %), dont les rsultats sont quasi identiques, avec un lger avantage Servier, qui diffuse un peu
plus de molcules de classes E1 et E2 (36 %), que les 2 autres (16 et 31 %).
Sanofi, cest en France 49 sites dans 20 dpartements et 27 000 personnes, soit le quart de ses effectifs, pour seulement 8 % de ses ventes.
La moiti de la production est exporte avec un solde positif annuel de 5 milliards deuros (C. Viehbacher, 2011). Sanofi est prsent dans toutes
les disciplines, sauf parmi les antiviraux, les immunostimulants, les immunosuppresseurs et en dermatologie. Il est trs fortement implant en
cardiologie (23 spcialits), antibiothrapie (20), cancrologie (8), neuropsychiatrie (19).
Mais ses perces originales sont extraordinairement peu nombreuses pour une grande firme internationale, une dizaine de petites dcouvertes
ponctuelles en trente ans, rien qui compte vraiment (tableau D-25), beaucoup moins que les grandes firmes trangres de puissance
conomique quivalente, et toutes sont des perces trs anciennes, des annes 1970 1990 : Largactil, Valproate, Clomiphne,
2 antibiotiques, Furosmide diurtique, Ktoprofne, Cordarone. Mme le Plavix, de 1998, lun des deux mdicaments les plus vendus, quoique
les plus inutiles du monde (voir note Antiagrgants ), nest que le driv du Ticlid, invent en 1978. Depuis 1990, seulement la Rasburicase
(2011, dans la goutte) et le Taxotre (1998) sur un brevet du CNRS et qui nest quun driv du taxol amricain.
Toutes les autres molcules ne sont que des quasi-copies tardives, des me too de molcules originales trangres, sorties un dix ans avant
elles. Aucune vraie cration dune nouvelle grande classe thrapeutique, qui serait imite partout dans le monde. La sant publique mondiale
naurait pas t diffrente si Sanofi nexistait pas.
Les grands antibiotiques (tableau D-25), les grands anticancreux, les grands antihypertenseurs, les inhibiteurs de la pompe protons, les
statines, les biomdicaments viennent de BMS, GSK, Baxter, Lilly, Roche, Pfizer, MSD, Astra-Zeneca, Bayer, Novartis, des dcouvertes
rcompenses par 6 ou 7 Nobel, et plus rcemment des grandes biotechs, Amgen, Genentech, Gilead, Genzyme, Serono, Medimmune en tte.

Sanofi sait copier, extraire, fabriquer techniquement, parfois amliorer (Taxotre), mais non inventer et il a rat la rvolution
biotechnologique et les biomdicaments.
Compar aux 15 premires grandes firmes trangres prsentes sur le march franais, Sanofi se classe en queue de peloton. Il commercialise
lui seul en France 215 spcialits, contre 700 aux grandes firmes, 7 amricaines, 2 suisses, 2 anglaises, 3 allemandes et 1 danoise, mais il se
classe 14e sur 15 pour les molcules les plus importantes de classes E1 et E2, et malheureusement en tte pour les molcules peu ou non
efficaces, de classes E4 et E5, surtout pour celles qui sont totalement inefficaces, 13 % de ses spcialits (E5).
Plusieurs raisons cet chec. Dabord, la coupure de lindustrie et des milieux de la recherche acadmique, du CNRS, de lINSERM et des
universits, deux mondes qui signorent, et le dsintrt, voire lhostilit encore aujourdhui, de beaucoup de chercheurs pour la recherche
translationnelle du laboratoire au lit du malade, qui est devenue une priorit partout dans le monde depuis que la biologie sest complique, au

point de dcourager lindustrie de sy consacrer elle-mme.

Oui, la recherche fondamentale, blanche, libre, conceptuelle, thorique doit imprieusement tre soutenue, protge, finance, car elle est la
source unique des grandes perces, qui ouvrent lavenir long terme, mais il faut aussi soutenir la recherche applique et le dveloppement,
source des innovations industrielles court terme, en collaboration avec lindustrie, car le progrs thrapeutique en dpend directement. Pourquoi
ny parviendrions-nous pas ? Pourquoi un tel chec ? Pourquoi avons-nous 10 20 fois moins de socits de biotechnologie que les tats-Unis,
la Grande-Bretagne ou la Suisse ? Autre dbat, que nous avons dvelopp dans notre livre sur la recherche biomdicale.
Servier, qui ntait pas sans ambition scientifique, mais qui aprs 1980 na pas su sen donner les moyens quand est ne la biologie molculaire,
est torpill par les affaires de lIsomride et du Mediator, les checs du Procoralan et du Protelos, les menaces sur les vasodilatateurs, Vastarel et
Trivastal et sur le Vectarion, la stagnation des sulfamides hypoglycmiants, le dremboursement du veinotonique Daflon, les complications du
Terutroban, encore sans AMM, le pitinement du Muphoran. Ce nest pas avec le Pneumorel, le Vitathion, le Pseudophage, le Stablon, quon
maintient une entreprise et les campagnes TV quotidiennes sur les produits de sa filiale, Biogaran, ny changeront rien. Le laboratoire, tel quil est,
est condamn. Ses seuls atouts sont son personnel et ses normes fonds propres. Reste revoir de fond en comble ses objectifs.
P. Fabre, dispers entre cosmtologie, ditions et mdias et beaucoup moins scientifiquement ambitieux que Servier, se consacre presque
exclusivement la pharmacie bobologique courante, avec, lui seul, 12 % des spcialits dermatologiques, presque toutes sous forme de
petits traitements locaux. Il na peu prs aucune molcule intressante qui soit originale et les autres sont des copies trs tardives de molcules
princeps trangres, dans lhypertension, le diabte et avec 2 pilules anticonceptionnelles bien cibles et une statine, pure copie sous licence
conforme, mme pas un me too . Une seule molcule un peu originale, lanticancreux Navelbine, nime varit dalcalode de la pervenche,
de qualit, mais dindications limites.
Malgr les envoles de son nouveau P-DG, seulement 4 molcules intressantes chez Ipsen (proprit de la famille Beaufour), mais sur des
petits marchs, le Dcapeptyl dans les cancers avancs de la prostate, la Somatuline (inhibiteur de la somathormone), le Dysport (un botox),
Increlex (Mecasermine, pour les retards de croissance et en difficult dapprovisionnement), un me too de sartans (Nisis) et de grandes
difficults pour se maintenir avec son partenaire amricain sur le march des facteurs anti-hmophiliques contre Biogen Idec et Baxter, et, pour le
reste, de petits mdicaments fonctionnels digestifs. Mme les Chinois ne sen contenteront pas longtemps et il nest pas sr que lalliance avec la
trs petite biotech amricaine Tercica change rellement la donne. Trop lger pour dcoller, trop dispers et en grande difficult en 2011 avec un
recul de 6 % en Bourse.
Plus petits, mais bien cibls, des labos comme Thea en ophtalmologie, relanc par la famille Chibret, ou Urgo, centr sur les pansements, ont de
meilleures chances dexpansion, parce quils ont cibl leur dveloppement sur de bonnes solutions de vrais besoins.

Et demain ?
Situation inquitante pour les milliers demploys de ces firmes, qui ne sont en rien responsables de leurs checs.
Se coordonner, et encore mieux sunir, pourrait tre une solution, au moins pour Servier et Fabre, qui sont deux structures familiales autour de
fondations indpendantes dintrt public et qui, ensemble, auraient une taille mondiale, condition de dfinir de nouveaux objectifs de vraie sant
publique et pas seulement des conqutes de marchs fabriqus, et de cooprer avec la recherche mdicale et en biologie molculaire publique
avec lappui de ltat. Mais on ne voit pas qui, chez eux, pourrait les relancer aprs le dpart forcment prochain des grontes qui les gouvernent.
Le cas de Sanofi est diffrent, coleader mondial des vaccins avec GSK, mais bien terne dans le champ des mdicaments. Il y a eu la priode
dinertie, trs pesante aujourdhui, des annes 1980 2009 et il y a le nouveau Sanofi. Inutile de rappeler lhtrognit de cette grande firme,
rsultat des fusions en cascade sur quinze ans de Roussel-Uclaf, Hoechst, Marion Merrel Dow, Rhne-Poulenc, Rohrer, Delalande, Delagrange,
R. Bellon, Toraude et nous en passons, qui aboutirent finalement Aventis, tandis que Sanofi, parrain par Total et LOral, absorbe Winthrop en
1994, puis Synthlabo. En 2000, il ny a plus que 2 firmes : Aventis, qui dort sous la tutelle lgante dIgor Landau et Sanofi, commercialement
bien plus actif, men par Ren Sautier, puis par le Jupiter tonnant , la force pas tranquille , lhomme aux bretelles et aux chaussettes
tricolores (cest lui qui le dit), le colosse J.-F. Dehecq, ami de Chirac, qui fait trembler les politiques quil attaque frontalement dans lhmicycle
mme de lAssemble nationale.
Mais, en 2007, la guerre clate : offre publique dachat hostile du petit dynamique contre le mastodonte endormi. En Bourse, Aventis pse le
double (17 milliards deuros vs 8), mais, en bnfice annuel, cest linverse, 11 % contre 26 % Sanofi, 1,9 contre 2,1 milliards. La bataille dure six
mois. GSK et Novartis renoncent intervenir. I. Landau doit sen aller (trs bien lest), J.-F. Dehecq a gagn. Mais ce sera trs vite lchec pour
avoir impos une culture ferme, avoir tout mis sur la seule recherche interne, archaque et endormie, avoir impos une atmosphre touffante et
hirarchise lextrme, vit tout contact avec les autres grandes firmes et la recherche acadmique, ignor lexplosion des biomdicaments,
stre entt dans le projet dun coupe-faim miraculeux, enfant chri de Grard Le Fur, directeur de la recherche, puis directeur gnral, lAcomplia
ou Rimonabant, qui devait bloquer les rcepteurs endocannabinodes du plaisir, ceux du cannabis, et couper lapptit, mais qui, comme toutes les
molcules modifiant les comportements, menaait lhumeur, pouvait dboucher sur la dpression ou lagressivit, les suicides ou les violences.
Et la molcule, accepte comme dhabitude par lAgence europenne, est rejete par la FDA et, devenue invendable, doit tre retire du march.
Exit le blockbuster 6 milliards deuros annonc depuis quatre ans dans les journaux conomiques de tous les pays. Aussitt, J.-F. Dehecq et
G. Le Fur, peine nomm directeur gnral, doivent dmissionner (mais Le Fur recevra plus de 5 millions deuros de prime et 200 000 de
salaire annuel pendant deux ans, et Dehecq, 3,8 millions deuros et gardera 600 000 de salaire. Cest ainsi quen France on rcompense
les patrons qui chouent. Exactement comme sils avaient russi). Ces patrons quil faut payer trs cher pour les retenir tant ils sont remarquables,
tant ltranger leur tend les bras (rires dans les tribunes).
Chris Viehbacher, venu de GSK et rcemment lu la tte du grand syndicat international de lindustrie pharmaceutique (PhRMA), les remplace,
constate que les 4 plus grands produits de Sanofi vont voir leurs brevets arriver expiration dici 2013 (Plavix, Lovnox, Taxotre, Eloxatine), ne
laissant plus quun blockbuster 1 G (Lantus) et, plus grave encore, quaucun produit lanc na t un succs depuis dix ans, que le portefeuille
de 427 projets de recherche interne (PRI) et de 65 projets en dveloppement (PRD) est vide despoirs, stoppe le tiers des PRI et 14 PRD dj en
phase III condamnation radicale, la hache, de la politique de Dehecq et Le Fur (Xaliprodne pour lAlzheimer et les neuropathies, lAVE1625
contre la schizophrnie, lIdrabiotaparinux, anticoagulant, lEplivanserine (hypnotique), lAmibegron, antidpresseur hpatites, etc.) et surtout

bouleverse la culture interne, crant de petites mini-entreprises autonomes, centres sur un projet, ouvertes sur lextrieur et dveloppe la
recherche externe, acquiert BiPar et Fova et des gnriqueurs au Mexique et en Tchquie, et surtout, aprs une bataille boursire homrique de
six mois, rachte, pour 20 milliards de dollars, Genzyme, la 3e grande biotech amricaine (CA : 4 milliards de dollars, bnfices : 10 % du CA,
valeur boursire : 19 milliards de dollars), spcialiste des monoclonaux pour la sclrose en plaques (Alemtuzumab) et des enzymes pour les
maladies rares (Crzyme, Myozyme, Mipomersen, Eliglustat, pour les maladies de Pompe, de Gaucher et lhypercholestrolmie familiale), mais
qui tait en difficult pour des problmes de contamination virale de ses bioracteurs dans son usine dAllston, prs de Boston. Coup de poker qui
devrait tre gagnant avec la nouvelle usine de Framingham et de nouveaux produits pour la sclrose en plaques (Les chos, 12 mars 2012).
Lavenir souvre avec peut-tre une grande perce dans les vaccins, mais il sera bien difficile de rveiller ce Booz endormi, avec un pareil retard
biotechnologique, des molcules vieillies et un portefeuille vide. L encore, ltat doit y aider. Le CSIS, le Conseil stratgique des industries de
sant, cr pour cela, mais qui sest runi 4 fois en cinq ans, ressemble fort un dcor, qui mouline des paroles, des gnralits, des promesses,
comme dhabitude, sans embrayer sur laction. Il nest depuis cinq ans quun levier pour lindustrie, non pour entreprendre, mais pour faire
croire quelle est prte entreprendre et protger la prennit de ses molcules, leur prix et leur taux de remboursement. Sans
contrepartie.
Il faudrait aujourdhui soutenir les entreprises moyennes innovantes et quelques-unes des grandes en difficult comme lest Sanofi, sinon notre
industrie pharmaceutique est condamne, alors quil sagit dune industrie essentielle, au cur des proccupations de la population et o,
dabandons en abandons, nous nous sommes placs dans un tat de dpendance totale lgard des autres nations, aussi totale que dans
linformatique et les tlcoms. Appuys sur les grands axes industriels dfinis et financs par ltat dans les annes 1958-1970, nous sommes
depuis lors absents de toutes les grandes perces qui ont chang la donne conomique mondiale, lasers, informatique, tlcoms, sant. Ce nest
pas quun problme dagent, mais de lucidit, de comptence et de volont. Montebourg, vous de jouer !

Le redressement de notre industrie pharmaceutique

Les avenirs de la filire pharmaceutique franaise et des recherches biologiques appliques et mme fondamentales sont lis. Elles se sauveront
ensemble ou mourront ensemble : Discovery drives innovation, innovation drives productivity, productivity drives economic growth,
economic growth finances discovery. Tout doit donc tre fait maintenant, trs vite, pour les sauver ensemble. Montebourg, vous de jouer !
Les dirigeants daujourdhui et ventuellement de demain semblent lavoir enfin compris. On reste cependant confondu par la complexit et le
manque de transparence des moyens peu prs illisibles qui seraient mis en uvre pour y parvenir. Une fois de plus, les chelons intermdiaires,
certains disent les lites intermdiaires, bloquent les impulsions venues du sommet.
La cration soudaine, en janvier 2012, dune invraisemblable usine gaz, laisse rveur. Voici cre Oso Industrie, filiale 100 % dOso (voir
glossaire), dote sur le papier d1 G de fonds propres (ce qui augmente de 50 % ceux dOso). Sur le papier, parce que ces fonds nexistent
pas. Ils ne cotent rien. Ce sont des fonds virtuels, dj dcaisss pour dautres projets qui on les retire. Ils taient dans la main droite, les voici
dans la main gauche. Ils avaient t affects aux investissements davenir il y a peu, et lancs et grs par la Caisse des dpts (CDC).
On les lui retire. Ils avaient t, dit-on, surdimensionns (mais par qui ?) et voici rduits rien les programmes Socit numrique , Ville
de demain , Prt vert et l Agence de lenvironnement et de lnergie . Changement de cap. Les mmes fonds, que personne na encore
vus, dfilent donc deux fois, comme les armes guatmaltques.
Cest maintenant le Fonds stratgique dinvestissement (FSI), filiale 51 % de la CDC et 49 % de ltat, qui va les grer et crer quatre
fonds sectoriels , nuclaire, aronautique, ferroviaire et sant, sur le modle du fonds de la filire bois et du fonds des quipements
automobile . Valse quatre, Oso et CDC et leurs filiales FSI et Oso Industrie. Pour quelles raisons ce montage en poupes russes ? Le plan
socialiste qui fusionnerait CDC, Oso et FSI dans une nouvelle Banque publique dinvestissement (BPI) est plus lisible, mais, dispers ensuite sur
les rgions sur des bases imprcises, il nest pas plus clair, en particulier sur ses ressources (20 G, venus du doublement des livrets de dpt ?).
Et 1 milliard deuros nest pas la hauteur de lenjeu. Certes. Mais quimporte. Avec ce milliard de fonds propres en garantie, Oso Industrie
prtend pouvoir (?) en prter 12 aux entreprises, et mme pousser les banques, pourtant si rticentes aujourdhui prter aux industriels, monter
jusqu 25 milliards, par une sorte de multiplication des pains. Perrette et le pot au lait ne sont pas loin !
Et quand bien mme ce serait programm, encore faudrait-il laccord de la Direction de la concurrence de Bruxelles, qui pourrait y voir une aide
de ltat dguise aux entreprises prives, et cest bien de cela quil sagit. Ltat ne peut cependant intervenir que masqu. Il lui faut donc monter
des cascades dcrans, qui ne trompent personne, entre lui et les entreprises quil souhaite soutenir, comme le CEA entre lui et Areva ou Alstom,
Oso et en aval Oso Industrie, pour aider les entreprises en difficult. Mme principe pour allger les dettes de ltat, si voyantes aujourdhui.
Alors, on coupe en deux la SNCF, la SNCF qui est ltat sans dettes, et lon reporte les dettes sur le rseau ferr franais priv et, de mme, on
cache les dettes de la CNAM, quon fait endosser la CADES. Tout cela ne trompe personne et en particulier pas les agences de notation. Les
ficelles sont normes et pas toujours acceptes. Elles ne le sont que lorsque les autres Europens ont galement besoin de le faire.
Le redressement de notre industrie pharmaceutique et de notre recherche biologique ne sera possible quen y mettant le paquet. Ce nest pas
d1 milliard deuros fictif quil sagit, mais du double, sonnant et trbuchant et tous les ans pendant cinq ans.
Et condition de trouver les hommes comme Sanofi est parvenu le faire, avec Chris Viehbacher, mais ce ne sont pas les grontes
nonagnaires de Servier ou Fabre, ni semble-t-il leur entourage immdiat, qui pourront russir un tel redressement. Il faudra passer des appels
doffres internationaux et les imposer. Le challenge peut attirer des hommes denvergure et qui, de prfrence, ne connatraient pas que le
technico-commercial managrial, mais ltat de la biologie, et qui soient capables de pressentir non seulement ses prochaines perces, mais
celles o la science est suffisamment mature et fertile pour conduire des innovations rapides. Cest de ranimer une industrie quasi morte quil
sagit, mais loutil et les personnels sont l, et avec une aide puissante de la recherche acadmique et de ltat, la partie peut tre gagne.
Amgen, Genentech, Gilead sont partis avec moins datouts que Servier + Ipsen + Fabre et ils ont gagn. Il est vrai quils navaient pas au pied le
boulet de ladministration franaise, qui, par son conformisme et son refus de toute prise de risque, parat incapable de soutenir le grand challenge
ncessaire la survie dune industrie en perdition. Pourtant, nous voulons croire au succs. Comme disait Lon Blum, je le crois, parce que je
lespre ...

33 TABLEAUX NUMROTS DE D-1 D-33

D-1. Budget prvisionnel 2012 de ltat et de la Scurit sociale
(milliards d)[1]
tat
Recettes

TVA

140

Impt sur le revenu

60

Impt sur les socits

45

Taxes (ptrole, tabac, alcool) + amendes et jeux

50
295 (15 % du PIB) [2]

Total

Dpenses

Enseignement primaire et secondaire

65

Enseignement suprieur et recherche

25

Rgions, dpartements

50

Dfense

40

Social (travail, emploi, retraite, solidarit dpendance, logement, sant, agriculture)

45

Divers et gestion (25)

70

Intrieur et justice

30

Service de la dette de 1 600 G d[3]

50

Total

375 (19 % du PIB)

Dficit et emprunt ( 3,1 %)

80 (4 % du PIB)

Scurit sociale

Recettes

Cotisations sociales
(retenues sur salaires bruts)

270

CGS (sur tous revenus)

80

Reversement de taxes par ltat

60

Transferts et autres

20

Total

430

Dpenses

Sant

175

Retraite, vieillesse, chmage

220

Famille et divers

50

Total

445 (23 % du PIB)

Dficit et emprunt par la CADES (sajoutent une dette de 190 G)

15

1. Dont mdicaments rembourss : 27 G. Total sant avec complmentaires et 9 % pour les patients : 230 G (12 % du PIB) et total mdicaments : 36 G (1,8 % du PIB ;
600 /hab./an).

D-2. Dficits de la Scurit sociale 2007-2012 (milliards d)

Dficits annuels
de la Scurit sociale

Dficits annuels
2
de lassurance-maladie

2007

9,5

4,5

2008

10

4,4

2009

20

10,6

24

11,6

2011

18

9,6

2012 prvu

14 (??)

5,9 (?)

2010

2. Transfre la CADES (Caisse damortissement de la dette sociale), qui emprunte long terme au nom de la CNAM. 11 milliards en 2010 et 17 en 2011.
3. Fin 2010, les chiffres officiels taient de 30 milliards au total et 15 pour la CNAM... ??

Un plan insuffisant et peu applicable de rduction des dficits de la CNAM pour 2012, de 9,6 5,9 milliards d ( 3,7) (en millions d) et a t

vot en novembre 2011.

Baisse de prix des mdicaments

730

Baisse des gnriques de 15 %, dcote des nouveaux gnriques

2
de 55 70 %

300

Diminution des marges des grossistes rpartiteurs

Matrise des ordonnances mdicales (?)

10

500

Baisse des remboursements hospitaliers

Amlioration (?) des achats hospitaliers

200

200

Baisse des remboursements de certains professionnels

5
(radio ; kinsi ; orthopdie)

170

Recours sur crances des assureurs

Rduction des indemnits journalires pour maladie de 24 h

250
6

220

Total

2 580

1. Antihypertenseurs, statines, anti-ulcres et reflux, anticancreux hospitaliers (il y aurait 10 milliards dconomies faire en dremboursement de molcules inefficaces !!).
2. La dcote des gnriques langlaise rapporterait 1 milliard d.
3. Il faudrait exiger beaucoup plus des mdecins.
4. Il y aurait beaucoup faire.
5. Et les dpassements excessifs dhonoraires ?
6. Inacceptable.

D-3. Dpenses de mdicaments 2010 (milliards d)

Rembourss par la CNAMTS
Hpital

26

5,5

Ville (en moyenne 68 %)

20,5
3

100 % (12 %)

2,5

65 % (72 %)

15

35 % (14 %)

Rembourss par les autres caisses

Assurances complmentaires et mutuelles de prvoyance

Non remboursables

Total

38

1. Dont 7 % non autoriss en ville, mais seulement aux collectivits et aux hpitaux, rembourss en gnral 100 %, parfois 65 % et prescrits par les mdecins hospitaliers la sortie
des hospitaliss (processus dit de rtrocession) et pays initialement aux pharmacies des hpitaux, puis en ville, et alors rembourss 65 ou 100 %, bien que non encore autoriss
hors de lhpital...
2. Les mdicaments utiliss lhpital relvent dun triple financement de la CNAM : soit inclus dans la T2A (remboursement forfaitaire par maladie quel que soit le traitement) ; soit en
bnficiant dune ATU, autorisation temporaire dutilisation pour les mdicaments encore sans AMM et rembourss 100 % ; soit rembourss 100 % ou 65 %, les uns autoriss
aussi en ville, les autres pas.
3. Affections graves (cancers, sida) ou de longue dure (ALD : 15 % de la population, soit 9 millions).

D-4. Chiffre daffaires de lindustrie et des intermdiaires et

remboursement des mdicaments (milliards d)

* Non rembourss.

D-5. Dpenses de mdicaments (par habitant) : 12 milliards d

gaspills, soit la totalit du dficit de la CNAM[4]
La France est, juste derrire les tats-Unis, le pays dont les dpenses de mdicaments sont de trs loin les plus leves en 2010, comme en
2001.

Dpenses totales relatives 2001

La France dpense 2,5 fois plus par habitant que lAngleterre pour un tat de sant similaire, soit des surcots totaux de 12 milliards d par
rapport lAngleterre et lAllemagne, gal au dficit annuel de la CNAM.
Angleterre

Allemagne

1,8

Pays-Bas
Japon

1,2

Italie

2,3

1,4

France

2,5

Suisse

1,6

tats-Unis

2,7

Dpenses totales relatives 2010

Rien na chang.
Angleterre

Japon

1,8

Italie

1,2

France

Allemagne

1,5

tats-Unis

Espagne

1,6

Chine

0,06

Dpenses relatives pour les 8 grandes classes de mdicaments (2010)

Angleterre

Espagne

1,5

Pays-Bas et Allemagne

1,3

Suisse

1,8

Italie

1,4

France

1,9

Dpenses relatives par classes de mdicaments par rapport la moyenne europenne

Antibiotiques

1,4

Antidpresseurs

Hypolipmiants

Vasodilatateurs

Veinotoniques

20

Antitussifs

10

1. 2,6 par rapport aux Pays-Bas, mais selon le DG de la Sant : 3 fois la moyenne europenne.
2. 8 par rapport lAllemagne.

D-6. Prix et dpenses de mdicaments : quelques comparaisons[5]

FRANCE
(F)

ANGLETERRE
(A)

Consommation en volume

10 premires molcules
(millions d)[6]

2 800
(180 485)

1 700
(106 365)

1,64

150 plus grandes molcules de diffusion[6] internationale

108

100

1,1

101

Dpenses totales
pour toutes les molcules
commercialises

200

100

120

Ordonnance moyenne
()

41

18

2,3

19

F/A

ITALIE

Gnriques

15 %

80 %

0,19

Dpenses de sant 2010

(% du PIB)

12 %

9,40 %

1,28

Esprance de vie[7]

81,2

80,5

81,8

D-7. 21,2 milliards d de remboursements 2010 de la CNAMTS de

15 %, 50 %, 65 % ou 100 %, en moyenne 70 % (en millions d)
soit une dpense totale de 30,5 milliards (plus 2 milliards de mdicaments non rembourss, soit un total de 32,5
milliards)[8]

Disciplines

Mdicaments
particuliers

Classes de
mdicaments

Cardiologie
HTA

Antiarythmiques

110

Artrio-dilatateurs

80

Neurologie
Antalgiques migraines

580

SEP

300

Alzheimer

280

Infections
VIH + hpatites

960 (5 %)

Antibactriens

860

Autres anti-infectieux

1 880

9%

1 680

8%

1 530

8%

1 390

6,5 %

1 300

6%

1 150

6%

850

4,5 %

360

2,0 %

160

Anticancreux

1 420 (7 %)

Avastin

430 (2 %)

Glivec

130

Antianmiques

460
390

Psychiatrie
Antidpresseurs

570

Antipsychotiques

650

Psychiatrie

260

Gastro-entrologie
nutrition
Antiacides

960
890 (5 %)

Divers

375

Vitamines

160

Nutrition (divers)

35

Pneumologie ORL
Antiasthmatiques

1 165 (6 %)

Antiallergiques

190

Antitussifs expectorants

60

Rhumatologie
Antiostoporose

310

Antirhumatismaux

910
580 (3 %)
80

Diabte
Endocrinologie
gyncologie mdicale
Hormones

275

Hormone de croissance

215

Aide a la procration

180

Contraception

180

Ophtalmologie
otologie
Anti-DMLA

11 %

400 (2 %)

Cancrologie
hmatologie maligne

Anti-inflammatoires

2 500

280

Vaccins

Anti-TNF

11 %

1 250 (7 %)

pilepsie + Parkinson

IPP

2 410

510 (2,7 %)
350

EPO

24 %

1 470 (8 %)
900

Anticoagulants

Gardasil

5 200
2 680 (14 %)

Hypolipmiants
Statines

total

250

Divers

110

Dermatologie

290

1,5 %

Urologie

160

0,9 %

Divers

650

Immunosuppresseurs

300

Antidotes chlateurs

120

Autres

230

Total

21330

D-8. Surconsommation de mdicaments en France

En moyenne, 3,7 comprims par jour (48 botes/an) par Franais, longueur danne !
Si seulement la moiti des Franais se traitaient chaque instant (80 % aprs 60 ans), leur dose moyenne serait de 7,4 comprims par jour (de 1
30).
Selon les classes de mdicament et par rapport aux autres pays europens (2003 et 2011), la France est, par habitant, premire dans toutes
les catgories.
moyenne europenne 1,4

Angleterre et Espagne 1,6

Antibiotiques

Allemagne 2
Pays-Bas 2,6
Allemagne 8

Antidpresseurs et tranquillisants

moyenne europenne 3

Analgsiques

moyenne europenne 2

Hypolipmiants

Angleterre 2
moyenne europenne 2

Artrio-dilatateurs

Angleterre 6

Veinotoniques, expectorants, antitussifs

(issus des seuls laboratoires franais)

consommation europenne 20

1. En 2012, le Directeur gnral de la Sant indique 3 fois la moyenne europenne. Les campagnes de publicit ont conduit une diminution de 2002 2008, mais la consommation
est repartie depuis lors.

D-9. 25 stars 2010 (M d) (cot pour la CNAM : 4,8 G)[9]

... dutilit et defficacit ingales
[ERROR] span "star-mol-cule-indispensable-" non reconnu! () rembourser 35 % seulement
retirer du march
Ces deux dcisions conomiseraient 1 160 millions d la CNAM
AMM M d
[ERROR] span "star-mol-cule-indispensable-" non reconnu! () Tahor (Pfizer)
Avastin (Roche)

Maladies

Efficacit
et risque [10]

1997

485

Cholestrol

E3 R2

2001

390

Cancers

E4 R4

[ERROR] span "star-mol-cule-indispensable-" non reconnu! () Inexium

(Astra-Zeneca)

2000

330

Reflux acides

E1 R2

Seretide (GSK)

2000

305

Asthme

E2 R1

[ERROR] span "star-mol-cule-indispensable-" non reconnu! () Crestor (Astra-Zeneca)

2003

285

Cholestrol

E3 R2

Humira (Abbott)

2003

270

Polyarthrite

E2 R4

Enbrel (Wyeth)

1999

260

Polyarthrite

E2 R4

Herceptine (Roche)

2000

240

Cancer du sein

E2 R3

Remicade
(Schering-Plough)

1999

230

Polyarthrite

E2 R4

Mabthera (Roche)

1998

220

Lymphomes

E3 R3

Taxotre (Sanofi)

1995

210

Cancers

E2 R4

Doliprane (Sanofi)

1960

205

Analgsique Antipyrtique

E2 R1

[ERROR] span "star-mol-cule-indispensable-" non reconnu! () Plavix[11] (Sanofi)

1998

200

Antiagrgant

E2 R2

Glivec (Novartis)

2001

190

Leucmies

E1 R1

Lovenox (Sanofi)

1998

185

Prvention des thromboses veineuses

E1 R3

Advate (Baxter)

2003

180

Facteur VIII

E2 R3

Erbitux (Merck Serono)

2004

120

Cancers du clon

E3 R3

Tgline (LFB Biomdic.)

1996

110

Immunoglobulines

E3 R2

Symbicort (Astra-Zeneca)

2001

90

Asthme

E2 R1

Insuline Lantus (Sanofi)

2000

70

Diabte

E1 R4

Zyprexa (Lilly)

1996

60

Antipsychotique atypique

E2 R3

Aranesp (Amgen)

2001

60

Darbpotine

E1 R3

Truvada (Gilead)

2004

40

Anti-VIH

E2 R3

Neulasta (Amgen)

2001

40

Granulopotique

E2 R3

[ERROR] span "star-mol-cule-indispensable-" non reconnu! () Inegy (MSD)

2005

40

Cholestrol

E3 R2

Risperdal
(Janssen-Cilag)

1995

30

Antipsychotique atypique

E2 R3

D-10. 118 molcules les plus chres[12] (20 > 100 /j)
(15 en classe E4, aucune en E5)
/j

Remboursement
CNAM

Efficacit
(E1 E5)

8 Antibiotiques (IV)

50 120

65 %

E2

8 Antiviraux
(anti-HBV et HCV inclus)

12 20

65 %

E3 E4

11 3 000[13]

100 %

E2

3 Antifongiques

13 20

65 %

E2 E3

16 Anticancreux
cytotoxiques[14]

11 80

100 %

E3

9 Anticancreux cibls [15]

(anticorps monoclonaux
et inhibiteurs de synthse)

65 150

100 %

E1 E3

4 Hmatopotiques[16]

150 200

100 %

E2

4 Antiangiogniques[17]

30 140

100 %

E4

5 Antimtiques
anticancreux

15 30

100 %

E3

14 33

65 %

E3 E4

17 38

100 %

E2

80

65 %

E2

32 40

65 %

E2 E3

30 60

65 %

E1

30 200

100 %

E2 E3

12 60

65 %

E4

700 1 200
par seringue

100 %

E3

14 Antirtroviraux

8 IFN a et b
4 Immunosuppresseurs

4 Anticorps monoclonaux
2
(hors cancers)
2 inhibiteurs cibls
3
de synthse (hors cancers)
14 Insulines
13 Hormones et antihormones hypophysaires

3 Neurologie
(SEP, SLA)
4 Anti-DMLA

1. Ciclosporines, Rapamycine, Pro Adva et Modigraf.

2. Remicade, Humira, Kineret, Tysabri.
3. Enbrel, Orencia.
4. Hormones de croissance (8), Somavert, Octre et Lanr-otide, Alkonatrem, Mimpara.
5. Lucentis, Avastin, Visudyne, Macugen.

D-11. Cot mdian en /j des spcialits rembourses (de 35

100 %) par la CNAM

Trois niveaux
Antibiotiques en perfusion IV (40)
Antiviraux, anti-VHC et anti-VIH (18)
Immunostimulants et immunosuppresseurs (25)
I. Traitements de 15 120 /j

Insulines (30)
IVG mdicale (75, une fois)
Traitements anticancreux par chimiothrapie cytotoxique (1 50)
Traitements anticancreux cibls (120)
Antibiotiques per os (3)
Antifongiques (5)
Dermatologie (2,5)
Hpatologie (5)

II. Traitements de 2 5 /j

Urologie (2,3)
Anticoagulants (4)
Parkinson (2)
Migraines (3,1)
Alzheimer (2,8)
Psychoses (2,7)
Antiantalgiques et anti-inflammatoires (0,5 1)
Asthme et bronchite chronique (1)
ORL (0,7)
Rhumatologie (0,9)
Cardiologie (HTA, coronarite) (0,7)
Hypolipmiants (1)

III. Traitements infrieurs 2 /j

Diabte 2 (1,5)
Nutrition (0,4)
Gastro-entrologie (1,5)
Endocrinologie (1,5)
Gyncologie (1,0 mais pilule 0,1)
Neurologie (1,5) (hors pathologies du groupe II)
Psychiatrie (0,9) (hors psychoses)

D-12. Comparaison des prix des mdicaments

France/Angleterre

11 molcules originales
les plus chres ou les plus consommes

Tahor, crestor, lescol

1,4

Plavix

1,1

Inexium

0,9

Enbrel

1,2

Arimidex

1,5

Lucentis

1,3

Tacrolimus, Prograf

1,4

Glivec

1,3

Moyenne

1,3
Simvastatine (Zocor)

7 gnriques rcents

13

Pravastatine (Elisor)

Omprazole (Mopral)

11

Lansoprazole (Lanzor)

Pantoprazole (Inipomp)

Clopidogrel (Plavix)

12

Anastrozole (Arimidex)

16

Moyenne

11

1. S. Rader (ex-prsident de la Centrale dachat dle-de-France).

France/Italie

65 spcialits (hors gnriques)

Moyenne

1,7 (1,5 2,4)

42 gnriques 3
Moyenne

1,5

1. S. Rader (ex-prsident de la Centrale dachat dle-de-France).

2. Les gnriques anglais sont en moyenne 78 % moins chers que les molcules originales, elles-mmes 25 % moins chres quen France, ce qui explique les prix trs faibles des
gnriques en Angleterre.
3. Sanofi (26), Astra-Zeneca (9), Pfizer (5), MSD (7), Novartis (4), Servier (3), divers (11).

D-13. Parts des prix des mdicaments de ville et parts des

payeurs
Total (31 milliards d = 31 G)
Structure du prix des mdicaments de ville
(hors hpital)
Industriels
Taxes de ltat

65 %
2

Grossistes Rpartiteurs
Officines

23 G

5%

1 G

7,2 %

1,5 G

5 G

25 %

Total

100 %

31 G

73 %

20 G

Payeurs
(hors hpital : 5,5 G)
CNAMTS

7%

2,1 G

Assurances complmentaires

11 %

3,3 G

Patients

9%

2,7 G

Autres caisses

1. Prix de vente HT aux grossistes et aux officines, des centrales dachat ou aux hpitaux. Lindustrie encaisse 28 G avec lhpital et 51 G avec les exportations.
2. TVA 2,1 % et taxes circonstancielles variables selon les annes.
3. Et short liners .
4. En moyenne ; en 2012, 6,7 % tarif unique.
5. 22 000 en France (10 000 en Angleterre). Leur marge en fonction du prix est dautant plus leve que le prix est plus faible : 50 % si < 23 ; 20 % de 23 150 ; 5 % au-del de
150 . Ds lors, les des revenus viennent des petits mdicaments de lindustrie franaise.
6. Le chiffre daffaires est assur 80 % par les mdicaments remboursables ; 74 % viennent des spcialits ; 9 % des gnriques ; 5 % des mdicaments sans ordonnance et 12 %
de la parapharmacie.
7. + 5,5 G pour les mdicaments hospitaliers, soit 35,5 milliards d au total.
8. La couverture moyenne varie de 73 68 % et diminue au fil des annes. Elle est de 85 % pour les patients en maladie de longue dure (ALD, 15 % des Franais, soit 9 millions),
mais de 55 % pour les autres. Avec lhpital, la CNAMTS rembourse 25,5 G.
9. La CNAMTS des travailleurs salaris couvre 83 % des Franais. Les autres caisses, dites autonomes, concernent les artisans et travailleurs indpendants (CANAM), les agriculteurs
(Mutuelle sociale agricole, MSA), les armes, les mines, les marins, la RATP, la SNCF, la Banque de France, la chambre de commerce de Paris, les clercs de notaire, le port autonome
de Bordeaux et les cultes !! Le dficit de ces rgimes privilgis est combl par la CNAMTS, donc par les salaris !

D-14. Les prix accords par le CEPS aux firmes franaises pour
103 mdicaments de grande diffusion ( /j)[18] sont de 48 %
suprieurs ceux accords aux firmes trangres
Firmes franaises
(FF)

Firmes trangres
(FE)

Ratio
FF/FE

25 AINS

0,54

0,4

1,35

16 Btabloquants

0,45

0,29

1,55

16 IEC (prils)

0,66

0,56

1,20

14 Tranquillisants

0,99

0,79

1,25

16 Antidpresseurs
(IMAO Tricycliques)

1,32

0,78

2,30

16 Hypnotiques

0,29

0,23

1,25

D-15. Remboursements de la CNAM selon lefficacit des 2 200

spcialits classes de E1 (efficacit maximale) E5 (sans
efficacit)
(en pourcentage des spcialits de chaque classe)
10 % des mdicaments dexcellence ne sont pas rembourss.
28 % des mdicaments inefficaces (E5) et 69 % des mdicaments peu efficaces (E4) sont rembourss.
100 %

65 %

Total hop
100 %et 65 %

35 %

12

75

90

90

10

590 E2
(27 %)

15

63

85

89

11

625 E3
(28 %)

15

55

75

14

89

11

1 330 E1 E3
(60 %)

11

10

59

80

88

12

430 E4
(20 %)

36

41

28

69

31

440 E5
(20 %)

21

28

72

870 E4 + E5
(40 %)

22

24

26

50

50

Total
2 200

44

58

15

73

27

Efficacit

Hop

115 E1
(5 %)

NR

1. Pris en charge par les hpitaux sur le T2A ou rembourss 100 % ou parfois 65 % (avec souvent rtrocession).
2. Remboursements totaux ou partiels 65 % ou 35 %.
3. Non rembourss.

D-16. Impuissance des politiques pour drembourser les

mdicaments non ou peu efficaces[19]
1977

Cration du remboursement seulement 35 % pour 730 spcialits

et/ou prsentations.

1980

Extension 970 spcialits et/ou prsentations.

1985

Extension 2 600 spcialits et prsentations sur 4 500.

1987-1991

Dremboursement des vitamines (except D et K)

et des anti-asthniques (400).

juin 2001

Annonce du dremboursement des 835 mdicaments SMR-V (E. Guigou) (fluidifiants bronchiques, pseudo-immunostimulants, thophyllines, veinotoniques,

anxiolytiques mineurs, artrio-dilatateurs, etc. (conomie : 1,5 milliard de F). Non appliqu.
septembre 2001 Diminution autoritaire ( 5 15 %) par E. Guigou du remboursement de mdicaments actifs, chers et surprescrits des classes E2, E3 et E4, statines, Mopral,
Prozac, etc.).
2001-2003

Plainte de Servier au Conseil dtat qui gagne et sauve les artrio-dilatateurs (surtout les siens).

juillet 2003

Le Parlement interdit les plaintes des firmes au Conseil dtat.

aot 2003

Rduction de remboursement des 835 mdicaments qui devaient tre drembourss et plan de dremboursement de 650 des 835, tal sur trois ans (J.F. Mattei)... Plan jamais appliqu.

dcembre 2003 Homopathie passe de 65 35 % de remboursement.

2005

Cration dun taux de remboursement 15 % pour 221 mdicaments de classe E5.

2008

Le prix des mdicaments drembourss senvole (les firmes compensent la baisse des ventes par laugmentation des prix : Daflon de Servier, + 35 %, Pneumorel
de Servier, + 294 %).

2010

Diminution de 35 15 % du remboursement de 170 mdicaments supplmentaires.

D-17. Les 105 molcules de 18 classes thrapeutiques les plus

gnriques[20] et [21]
Mdicaments

Gnriques

17 Antibiotiques

270 (16/molcule)

11 Antihypertenseurs

200 (20/molcule)

12 Antidpresseurs

180 (15/molcule)

10 Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)

160 (16/molcule)

10 Anticancreux

100 (10/molcule)

6 Antilipmiants

100 (17/molcule)

5 Antitussifs

50 (10/molcule)

4 Antiacides

90 (23/molcule)

4 Antidiabtiques

80 (20/molcule)

4 Antipileptiques

60 (15/molcule)

4 Antihistaminiques

50 (13/molcule)

4 Corticodes

50 (13/molcule)

3 Vasodilatateurs artriels

50 (17/molcule)

3 Antipsychotiques

50 (17/molcule)

3 Expectorants

40 (13/molcule)

2 Antinauseux

30 (15/molcule)

2 Anti-adnome prostatique

30 (15/molcule)

1 Antiagrgant

10

Total : 104 (sur 291 : 36 %)

1 590 (sur 2 577 : 62 %)

D-18. Les 105 principales molcules gnriques[22] sous 1 691[23]

marques de gnriqueurs
Soit 16 marques par molcule !!!
Molcules

Gnriqueurs

20

368

10

167

-bloquants

16

Prils (IEC)

90

Sartans

28

Diurtiques

Inhibiteurs calciques

CARDIOLOGIE
HTA (E2)

31

Arythmies (E3)

18

Amiodarone

18

Vasodilatateurs artriels (E5)

48

Buflomdil (Fonzylane)

15

Molsidomine (Corvasal)

16

Trimtazidine (Vastarel)

17

Veinotoniques (Diosmine) (E5)

25

Antilipmiants (E3)

99

Fnofibrates

25

Statines

74

Antiagrgants (Clopidogrel) (E2)

11

21

349

Antibiotiques (E2)

17

269

Pnicillines

80

Cphalosporines

71

Floxacines

40

Macrolides

69

Acide fusidique

20

ANTI-INFECTIEUX

Antiviraux (Aciclovir) (E3)

Antifongiques (Terbinafine, Fluconazole, Econazole)
PSYCHIATRIE
Antidpresseurs Anxiolytiques

60

15

232

12

182

Fluoxtine (Prozac)

24

Venlafaxine (Effector)

26

Paroxtine (Droxat)

20

Olanzapine (Zyprexa)

Sertraline (Zoloft)

26

Diazpam (Valium)

Bromazpam (Lexomil)

18

Midazolam (Hypnovel)

Citalopram (Seropram, Seroplex)

19

Alprazolam (Xanax)

14

Autres

20

Antipsychotiques

50

Amisulpride (Solian) (E4)

19

Sulpiride (Dogmatil) (E4)

Rispridone (Risperdal) (E2)

23

182

Inhibiteurs de la pompe protons (Mopral) (E1)

GASTRO-ENTROLOGIE

69

Ranitidine (Azentac, Raniplex) (E3)

19

Antinauses (Ondanstron, Motilium) (E2)

31

Autres (Ercfuryl, Dbridat) (E5)

46

Phloroglucinol (Spasfon) (E4)

17

10

157

55

Paractamol + Dextropropoxyphne (Di-Antalvic)

24

Tramadol

23

Fentanyl (Durogesic)

30

Prednisone (Cortancyl)

13

Prednisolone (Solupred)

17

72

Ibuprofne (Advil, Nurofen, Nureflex, Brufen)

22

Piroxicam (Feldne)

17

Diclofnac (Voltarne)

13

Ktoconazole (Ktoderm)

12

ANTALGIQUES, ANTI-INFLAMMATOIRES
Antalgiques (E2)

Corticodes (E1)

AINS (E2)

Ktoprofne (Profnid)

87

Platine (cis, carbo, oxali) (E2)

24

Paclitaxel (Taxol) (E2)

17

ANTICANCREUX

Vinorelbine (Navelbine) (E3)

12

Irinotecan (Campto) (E3)

10

Gemcitabine (Gemzar) (E3)

15

Autres (E3)

82

Metformine (Glucophage) (E1)

DIABTE

34

Glibenclamide (Daonil) (E2)

Gliclazide (Diamicron) (E2)

17

Glimpiride (Amarel) (E2)

23

62

Finastride (Propcia) (E4)

20

Bicalutamide (Casodex) (E3)

23

Cyprotrone (Androcur) (E3)

12

Alfuzosine (Xatral) (E3)

UROLOGIE

57

Gabapentine (Neurontin) (E3)

NEUROLOGIE

20

Topiramate (Epitomax) (E4)

11

Lamotrigine (Lamictal) (E3)

16

Ropinirol (Requip) (E2)

10

ANTIALLERGIQUES (Ctirizine et Loratadine) (E4)

45

PNEUMOLOGIE

39

Expectorants (E5)

20

Cromoglycate (E5)

Salbutamol (E1)

Budsonide (E1)

31

Alendronate (Fosamax) (E2)

16

Allopurinol (Zyloric) (E3)

15

RHUMATOLOGIE

D-19. Le prix des gnriques en France[24] est de 2 14 fois

suprieur celui des autres pays[25]
Rapports prix franais/prix trangers
Allemagne[27]
Italie
Espagne
GB[28]
Pays-Bas[27]

Statines

Antiacides

Anti-hypertenseurs[26]

2,2

1,1

4,5

1,9

2,8

3,7

6,9

5,8

5,6[29]

3,2[29]

3,9

14

5,4

D-20. Les huit grands marchs de mdicaments

(en milliards d)
Total

600

tats-Unis (44 %)

265

Japon (11,6 %)

70

France (5,9 %)

35

Allemagne (5,9 %)

35

Chine (3,7 %)

22

Italie (3,2 %)

20

Espagne (3 %)

18

Angleterre (2,9 %)

17

Reste du monde (20 %)

120

Les 8 pays de tte reprsentent 2 milliards dhabitants avec 480 milliards d de dpenses de mdicaments, soit 240 /an/habitant.
Les autres pays reprsentent 5 milliards dhabitants avec 120 milliards d de dpenses de mdicaments, soit 24 /an/habitant, soit 10 fois
moins...

D-21. Les 15 pharmas classes dans les 200 premires socits

mondiales en termes de valeur boursire [30] et [31]
en milliards de dollars (G$) 2010
Sanofi est 6e en valeur boursire (en rtrograndant Johnson & Johnson son seul secteur pharmacie, soit 36 % de son CA total), 9 e en CA, 3e en
bnfice, 5e en investissements en R et D.
Valeur boursire et rang mondial

Chiffre daffaires
(CA)

Bnfices
(G$)

Bnfices
en %
du CA

R et D
(G$)

R et D
en %
du CA

Pfizer (tats-Unis)

162 (25)

58

8,3

14

9,4

16

Novartis (Suisse)

144 (32)

50

10

20

9,1

18

Roche (Suisse)

127 (40)

39

8,9

19

8,0

17

MSD (tats-Unis)

102 (51)

46

8,6

19

11,0

24

GSK (GB)

100 (53)

40

2,4

4,0

14

162 (26)[32]

62[32]

13,2[32]

21[32]

6,8

30[32]

Sanofi (France)

92 (59)

30

9,2

30

5,0

17

Abbott (tats-Unis)

76 (88)

35[33]

4,6

13[33]

3,7

18[33]

Astra-Zeneca (GB)

63 (111)

33

7,9

24

4,2

13

BMS (tats-Unis)

45 (177)

19

3,8

20

3,6

19

Lilly (tats-Unis)

41 (197)

23

22

4,9

21

Johnson & Johnson (tats-Unis)

D-22. Le march franais du mdicament est domin par les

firmes trangres
(% en valeur)
Ce sont elles qui ont invent 95 % des molcules efficaces.
Les firmes franaises ne commercialisent quune minorit de spcialits importantes (E1, E2 et E3) et la grande majorit de spcialits peu ou
non efficaces (E4, E5).
Sanofi

26 %

Autres firmes franaises

12 %

Firmes amricaines

25 %

Pfizer Wyeth

9%

MSD-Schering
Janssen-Cilag

7%
3

Lilly, BMS, Abbott, Amgen

Firmes anglaises

5%
4%
12 %

Astra-Zeneca

6%

GSK

6%

Firmes suisses

11 %

Roche

6%

Novartis
Firmes allemandes

5%
4

Autres (Japon, Italie, Sude)

8%
4%

1. Actionnariat tranger 60 %.
2. Servier (4,5 %), Pierre Fabre (3 %), Ipsen (1,8 %) en tte.
3. Filiale de Johnson & Johnson.
4. Boehringer, Bayer, Merck Serono, Grnenthal.

(Sources : Pharmaceutiques, Les chos)

D-23. CA des firmes et efficacit des spcialits trangres et

franaises (classes de E1 E5)[34]
(sur le march franais)
CA

Efficacit des mdicaments

(E1 E5)

Spcialits

France
Export[35]

N
%

15 grandes firmes trangres

15,5

55 firmes trangres moyennes

E1-E2
%

E1-E3
%

E4-E5
%

E5
%

630
28 %

48 %

77 %

23 %

7%

3,5

390
17 %

30 %

69 %

31 %

10 %

Total des 70 firmes

trangres

19

1 020
45 %

41 %

74 %

26 %

8%

4 plus grandes firmes franaises

12
23

320
14 %

30 %

58 %

42 %

19 %

100 petites firmes franaises

920
41 %

15 %

40 %

60 %

36 %

Total des 104 firmes franaises

16
23

1 240
55 %

20 %

47 %

53 %

30 %

Grand total
de 174 firmes

35

2 250
100 %

30 %

60 %

40 %

20 %

D-24. Les 59 plus grandes perces thrapeutiques[36] dont 32

exceptionnelles ( )
sont 93 % dcouvertes hors de France
et dune raret croissante depuis 1985 et surtout 2000
France

tranger

Total

Nombre/an

Avant 1940

1950-1965

13

15

0,94

1966-1985

19

20

11

12[37]

0,80
0,36

1986-2000

2001-2011

4[37]

Total

55

59

(tendues 120 molcules, les proportions sont identiques.)

Avant 1945 : 8, dont 5 exceptionnelles

Molcule

Date

Maladie traite

Trinitroglycrine

1880-1895

Angor

Opiacs ;
morphine

1893

Douleurs, asthnie

Aspirine

1899

Antalgique

Barbituriques
(50 !)

1903

Hypnotique, pilepsie

Digitaline

1920

Tonicardiaque

Insuline

1923

Diabte

Sulfamides

1938

Infections bactriennes

Pnicilline

1940

Antibiotique

1950-1965 : 15 (0,94/an), dont 10 exceptionnelles

Molcule

Pays

Laboratoire

Date

Maladie traite

Hparine

tats-Unis

1949

Anticoagulant (IV)

Streptomycine

tats-Unis

1952

Tuberculose

Sanofi

1952

Antipsychotique

France

1954

Tuberculose

1955

Anti-inflammatoire

Chlorpromazine
INH
Cortisone

tats-Unis, Suisse

Glucidoral
Coumadine
Paractamol

Servier

1956

Diabte 2

BMS

1959

Anticoagulant (per os)

1959

Antalgique

Metformine

Allemagne
MSD

1959

Diabte 2

Chlorothiazide

Novartis

1959

Diurtique

Baxter

1959

Anticancreux

1962

Anticancreux

Roche

1964

Hypnotiques, antidpresseurs lgers

Lepetit

1965

Tuberculose

1965

Anticancreux

Endoxan
Mthotrexate

tats-Unis

Benzodiazpines
Rifadine

Italie

Cisplatyl

tats-Unis

1966-1985 : 20 (1/an), dont 10 exceptionnelles

Molcule

Pays

1re pilule anticonceptionnelle

Laboratoire

tats-Unis

-bloquants

Date

Maladie traite

1966
Astra-Zeneca

1966

Indomthacine

MSD

1966

AINS

Salbutamol

GSK

1973

Asthme

GSK

1974

Antibiotique

Schering

1974

Antibiotique

1974

Ostoporose

Amoxicilline
Aminosides
Vitamine D

Hypertension artrielle, insuffisance cardiaque

L-Dopa

Roche

1974

Parkinson

Cphalosporines

BMS

1976

Antibiotique

Nifdipine

Bayer

1978

Hypertension artrielle

Tamoxifne

Astra-Zeneca

1976

Cancer du sein

Diclofnac

Novartis

1976

AINS

Lithium

Australie

Prils (inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine)

RU-486

BMS
France

1976

Antipsychotique

1981

Hypertension artrielle

1981

1re pilule anticonceptionnelle

Etidronate

Procter

1981

1er biphosphonate

Ciclosporine

Novartis

1982

Immunosuppresseur

Hparine de bas poids molculaire

GSK

1985

Anticoagulant

GSK

1985

Asthme

1985

Antipaluden

Bcotide
(Bclomtasone)
Artmisine

Chine

1986-2000 : 12 (0,80/an), dont 7 exceptionnelles

Molcule

Laboratoire

Date

Maladie traite

GSK

1987

Anti-VIH

Simvastatine

MSD

1988

1re statine

Interfron

Roche ; Schering

1989

Anti-VHC

Sartans

Bayer

1989

Hypertension artrielle

Omprazole

Astra-Zeneca

1990

Antiulcreux, antiacide

Neupogen

Amgen

1991

Hmatopotique

Taxanes

BMS

1993

Antitumoral

AZT

Rapamycine, Tacrolimus

Wyeth ; Astellas

1995

Immunosuppresseur

Mycophnolate

Roche

1996

Immunosuppresseur

potine

Amgen

1997

Hmatopotique

1ers anticorps monoclonaux humains (Mabthera)

Roche-Genentech

1998

Antitumoral

Sanofi

1998

Antiagrgant

Clopidogrel

2001-2011 : 4 (0,36/an)
Molcule

Laboratoire

Date

Maladie traite

Herceptine

Roche

2001

Anticorps monoclonal anticancreux

Glivec

Novartis

2001

Inhibiteur de synthse cibl antitumoral

Iressa

Astra-Zeneca

2002

Inhibiteur de synthse cibl antitumoral

Pentasaccharide
hparinique

GSK

2002

Anticoagulant

D-25. 14 firmes ont developp 90 % des 100 grandes perces

thrapeutiques 1950-2011 sur le march franais
(en italique, socits de biotechnologie achetes)
Laboratoires

1950-1990

1990-2011

Total

Roche + Genentech (Suisse)

10

Pfizer-Wyeth (tats-Unis)
+ Cephalon (tats-Unis)

15

Boehringer (Allemagne)
+ Actinus Pharm. (tats-Unis)

Merck + Serono (Allemagne-Suisse)

Amgen (tats-Unis)

Janssen-Cilag
(filiale de Johnson & Johnson, tats-Unis)

Merck-Sharp-Dome (tats-Unis)
(+ Schering-Plough)

Astra-Zeneca + Medimmune (tats-Unis) et CAT (GB) (Ici, Astra) (GB, Suede)

Eli Lilly (tats-Unis)

Sanofi (Aventis-Synthlabo
Rhone-Poulenc-Rohrer
Roussel-Uclaf, Hoechst)

12

13

Glaxo-SmithKline (GB)
(+ Beecham + Wellcome)

11

14

Novartis + Chiron (Sandoz, Ciba, Geigy) (Suisse)

Bristol-Myers-Squibb (tats-Unis)

Bayer (Allemagne)

Remarquer la monte en puissance des firmes qui ont jou les biotechnologies et les traitements molculairement cibls : Roche, Pfizer, Amgen,
Serono, Genentech (lie Roche) et, en sens inverse, le recul de Glaxo et surtout Sanofi, qui vit sur le capital hrit de Roussel-Hoechst (le rachat
de Genzyme pourra, peut-tre, inverser la tendance).

D-26. Rarfaction des dcouvertes de grande porte

thrapeutique aprs 1990
Les grandes dcouvertes thrapeutiques sont classes ici en termes de :
1) Valeur thrapeutique (VT) :
rvolutionnaire (VTR) ;
majeure (VTM).
2) Importance numrique des pathologies auxquelles elles sadressent (donc du march quelles souvrent, GM).
Total

VTR

VTM

GM

1950-1965

24

13

18

1965-1985

36

10

11

20

1985-2000

31

10

2000-2011

17

2
2

Total

108

33

20

54

1. Grands marchs.
2. 1,8/an de 1945 2000, 1,5 de 2000 2011.
3. 0,62/an de 1945 2000, 0,18 depuis 2000, soit 3,4 fois moins.
4. 0,96/an de 1945 2000, 0,54 de 2000 2011, soit 1,8 fois moins.

D-27. Tromperie de lvaluation des mdicaments par le SMR[38].

LASMR[39] est seule fiable
Selon le SMR de la CTHAS[40] 1980 2002 et 2010, presque toutes les spcialits sont dexcellence (I-II)...
Selon lASMR de la CTHAS 2002 et 2010, elles ne sont pas suprieures (75 94 %) ou peu suprieures (5 %) aux molcules dj
commercialises (mme jugement de la revue Prescrire).
Le prsent guide comporte 57 % de molcules de qualit (I-III), parce que, contrairement aux valuations prcdentes, il intgre les grandes
spcialits des annes 1950 2000.
SMR

ASMR

CTHAS 3

CTHAS 3

CTHAS 3

Prescrire

Guide

1980-2001

2002

2010

2002

2010

2003

1950-2010

4 500

220

290

220

290

1 150

2 200

Classes I-II

63

87

89

32

Classe III

19

14

26

Classes IV-V

18

74

94

81

43

Classe V

66

92

23

D-28. Pilules dor et dargent de Prescrire 1981-2010

... tmoignent de leffondrement des dcouvertes thrapeutiques depuis 1990.
Pilules dor

Pilules dargent[41]

1981-1990

17

1991-2000

19

2001-2010

Total

11[42]

43[43]

D-29. Les copies ( me too ) sont beaucoup plus nombreuses

que les molcules originales et deux fois plus depuis 1990
en moyenne 1,7 fois
mais 2,4 fois de 1990 2011
et 3,4 fois pour les molcules les plus efficaces des classes E1 et E2 concernant les grands marchs[44]
1

Spcialits
totales

Molcules
originales

Copies
2
et associations (CA)

CA/MO

1950-1990

1 020

450 (44 %)

510 (56 %)

1,15

1990-2011

1 180

340 (29 %)

840 (71 %)

2,45

Total

2 200

790 (36 %)

1 350 (64 %)

1,70

1. Dites aussi me too ou quasi-copies.

2. Les associations permettent de renouveler les brevets et de contrecarrer les gnriqueurs. Elles sont de vritables bicopies .
3. Beaucoup de ces me too sont des copies de molcules originales de la priode 1950-1990.

D-30. Les firmes trangres (FE) et non les firmes franaises (FF)
commercialisent 70 % des spcialits dexcellence (E1 et E2) et
60 % de spcialits defficacit importante (E3)
E1 et E2

E3

Spcialits

FE (%)

Spcialits

FE (%)

Antiviraux

22

100

19

100

Immunologie

21

90

19

100

Pneumolologie

27

93

15

93

Neurologie

14

93

27

66

Gastro-entrologie

17

94

36

53

Rhumatologie

15

93

53

42

Cancrologie

28

87

59

81

Psychiatrie

75

49

59

Cardiologie

135

72

83

53

Gyncologie

53

70

49

67

Endocrinologie

29

62

75

Diabte

30

63

Hpatologie

17

94

Antiinflammatoires

102

63

29

48

ORL-Allergie

11

63

16

37

Ophtalmologie

15

60

61

49

Antibiotiques

57

57

18

33

Antifongiques

13

55

13

54

Parasitologie

11

55

29

Dermatologie

38

50

82

39

Urologie

15

47

32

56

Nutrition

33

19

21

Total

666

70

712

60

4. Mmes proportions pour les classes E1 et E2.

D-31. Les firmes franaises (FF) et non les firmes trangres (FE)
commercialisent 53 % des spcialits peu efficaces (E4) et 78 %
des spcialits inefficaces (E5)
Les grandes firmes trangres (GFE) ne commercialisent que 23 % des spcialits E4 et 10 % des spcialits E5.
Les FF reprsentent 78 % de la classe E5 et 56 % de la classe E4 et de 50 90 % dans les disciplines o dominent les traitements
symptomatiques .
E4

E5

Spcialits

FF
(%)

GFE
(%)

Spcialits

FF
(%)

GFE
(%)

Ophtalmologie

28

89 %

7%

28

93 %

4%

Rhumatologie

13

69 %

15 %

25

88 %

20 %

Dermatologie

76

68 %

17 %

36

75 %

22 %

Urologie

12

67 %

17 %

100 %

Nutrition

67 %

22 %

52

69 %

25 %

Gyncologie

67 %

33 %

ORL

38

61 %

11 %

35

89 %

11 %

Pneumologie

48

58 %

10 %

48

69 %

10 %

Gastro-entrologie

69

54 %

22 %

65

82 %

5%

Neurologie

32

53 %

22 %

26

69 %

Cardiologie

22

41 %

32 %

62

76 %

11 %

Hpatologie

14

86 %

7%

Psychiatrie

52

38 %

33 %

28

68 %

21 %

Allergie

15

33 %

33 %

100 %

Cancrologie

13

31 %

54 %

Diabtologie

11

18 %

73 %

Endocrinologie

17 %

50 %

Total

455

56 %

23 %

433

78 %

10 %

NB : pas de spcialits de classe E4 et E5 parmi les antalgiques, anti-inflammatoires, les antibiotiques, les antiviraux, les antifongiques et les
antiparasitaires.

D-32. Firmes franaises ou trangres commercialisant des

spcialits defficacit modeste (E4) ou nulle (E5)
Dans le groupe defficacit E4, les 7 premires disciplines comptent de 60 80 % de spcialits trangres correspondant des molcules
nouvelles ambitieuses, dont le succs nest pas encore complet (anticorps monoclonaux, molcules de synthse cibles, etc.).
Dans les 2 groupes defficacit E4 et E5, les firmes franaises reprsentent respectivement 52 et 73 % des spcialits et ces spcialits
correspondent des molcules mdiocres, souvent anciennes, drembourser ou radier.
442 E4
1

408 E5
GE

PE

PE

GE

Cancrologie

Cardiologie

47

10

Diabtologie

Hpatologie

12

Endocrinologie

Psychiatrie

20

15

17

19

Allergie

Gyncologie

Urologie

Dermatologie

52

11

13

27

ORL

23

11

31

Pneumologie

28

15

33

10

Gastro-entrologie

37

17

15

53

Nutrition

36

13

Neurologie

17

18

Ophtalmologie
Total

25

26

244

97

101

316

48

44

55 %

22 %

23%

77%

12%

11%

1. Laboratoires franais.
2. Petits laboratoires trangers.
3. Grandes firmes trangres.

D-33. Les laboratoires pharmaceutiques en France

31 grands laboratoires (4 franais)
(entre parenthses, valeur boursire en dcembre 2011,
chiffre daffaires en milliards d et notation par lagence Fitch, novembre 2011)
Pfizer-Wyeth (162, 41 ; A+)
MSD (Merck-Sharp-Dohme) Schering-Plough (102, 32 ; A+)
Johnson-Johnson (avec Janssen-Cilag) (162, 19 ; AAA)
Lilly (41 ; 18 ; A+)

tats-Unis (8)

BMS (Bristol-Myers-Squibb) (45, 15)

Abbott (76, 17 ; A+)
Baxter (31, 10)
Amgen (50, 11 ; A-)

Angleterre (2)
Suisse (2)

GSK (100, 29 ; A+)

Astra-Zeneca (anglo-sudois) (63, 24 ; AA-)
Roche (127, 29 ; AA-)
Novartis (144, 38 ; AA)
Bayer (A-) (valeur boursire : 64)
Boehringer Ingelheim

Allemagne (5)

Grnenthal
Merck Serono
Fresenius (valeur boursire : 20)
Sanofi (92, 35 ; AA-)

France (4)

Servier (CA : 3,5)

Pierre Fabre (CA : 2,0, mais 0,6 seulement en pharmacie)
Ipsen (CA : 1,1)
Takeda (CA : 8)

Japon (3)

Daiichi Sankyo (CA : 7)

Otsuka

Italie (2)
Sude (2)
Danemark (2)
Isral (1)

Chiesi
Menarini
Leo
Astra-Zeneca (voir Angleterre)
Novo Nordisk (valeur boursire : 62)
Lundbeck (14)
Teva (surtout gnriques) (CA : 14)

137 laboratoires moins importants (93 franais)

de 20 30 spcialits
de 10 20 spcialits
plus de 50 % de spcialits de qualit (E1-E3)
Actavis (Suisse Islande)
Actelion (Suisse)
Addmedica (F)
Ageps (F)
Aguettant (F)
Alcon (tats-Unis) (groupe Novartis)
Alexion Pharma (GB)
Alk Abello (Danemark)
Allergan (tats-Unis)
Almirall (Espagne)
Ardix (Servier) (F)
Arkopharma (F)
Astellas (Pays-Bas Japon)
Axcan (tats-Unis)
Bailleul (F)
Bailly-Creat (F)
Besins Int. Int (Belgique)
Biocodex (F)
Biodim (F)
Biogaran (Servier) (F)
Biogen Idec (tats-Unis)
Biopharma (F)
Bioprojet Pharma (F)
Boiron (F)
Bouchara (F)
Brothier (F)
CAG Pharma (F)
CCD (F)
Celgene (tats-Unis)
Cephalon (tats-Unis)
Chaix (F)
Chauvin (F)
Chugai (Japon)
Clment (F)
Codpharma (F)
Cooper (F)
Crinex (F)
CSP (F)
D&A Pharma (F)
DB Pharma (F)
Dexo (F)
Dissolvurol (Monaco)
EA Pharma (F)

 Effik (F)
EG Labo (F)
Esa (Japon)
Elert (F)
Erempharma (F)
Eumedica (Belgique)
Europhta (Monaco)
Euthrapie (Servier) (F)
Expanscience (F)
Ferring GmBH (Allemagne)
Galderma (F)
Genvrier (F)
Genopharm (F)
Gerda (F)
Gifrer (F)
Gilbert (F)
Gomenol (F)
Grimberg (F)
HAL Pharma (Allemagne)
Hepatoum (F)
Horus Pharma (F)
HRA Pharma (F)
Immunotech (F)
Innotech (F)
Iprad (F)
Jolly-Jatel (F)
Juvise (F)
Kreussler (F)
Labcatal (F)
Latran (F)
Legras (F)
Lehning (F)
Lesourd (F)
Leurquin (F)
LFB (F)
Lipomed (Suisse)
Lisapharm (F)
Lyocentre (F)
Mayoly Spindler (F)
McNeil (tats-Unis)
Meda Pharma (Sude)
Mundipharma (tats-Unis)
Mylan (tats-Unis) (Gnriques)
Negma (F)
Neitum (F)
Nepalm (F)
Nogues (F)
Norgine Pharma (Pays-Bas)
Novaxo (F)

 Nycomed-Amersham (Suisse, Norvge)

Omga Pharma (F)
PharmaMar (Espagne)
PharmaDEV (F)
Pharma 2000 (F)
Pharmastra (F)
Pohl Boskamp (F)
Portalis (F)
Procter & Gamble (tats-Unis)
ProStrakan (GB)
Ranbaxy Pharma (Inde) (Gnriques)
Reckitt-Benckiser (GB)
Renaudin (F)
Richard (F)
Rosa-Phytopharma (F)
Rottapharm (Italie)
Sandoz (Suisse, division gnrique de Novartis)
Sciencex (F)
SERP (Monaco)
Sevene Pharma (F)
Shire (GB)
Sigma-Tau (Italie)
Sinclair (F)
Stiefel (tats-Unis)
Sofibel (F)
Solvay (Belgique)
Super Diet (F)
Techni-Pharma (Monaco)
Teofarma (Italie)
Thea (F) (ophtalmologie H. Chibret)
Thrabel-Lucien (F)
Thramex (F ; repris par Teva)
Therakos (tats-Unis)
Therval (F)
Tonipharm (F)
Toulade (F)
Tradipharm (F)
UCB Pharma (Pfizer) (Belgique)
Upsa (F)
Urgo (F)
Vernin (F)
Vifar (Suisse)
Weleda (Suisse)
Yamanouchi-Fujisawa (Japon)
Zambon (Italie)

[1]. Valeurs arrondies 5 % et avant rvision de fvrier 2012... et juillet 2012.

[2]. PIB : 1 950 G.

[3]. 1 720 en mars 2010. Dtenue 71 % par ltranger, avec en tte lAllemagne (8 %) et... le Luxembourg (8 %) !
[4]. Sources : IMS Health, CNAM, LEEM, OCDE, Le Monde Mag.
[5]. Selon S. Rader.
[6]. La comparaison des dpenses pour les 10, les 150 et la totalit des mdicaments montre que la France paie plus cher les 10 mdicaments de pointe, gure plus les 150
mdicaments de qualit, mais beaucoup plus lensemble des mdicaments, parce quelle autorise un trs grand nombre de mdicaments inutiles, spcifiquement franais venus des
laboratoires franais et exclus des autres pays. Elle surdpense le haut et le bas de la gamme.
[7]. Japon : 82,2 et tats-Unis : 78,4.
[8]. Ces dpenses incluent les revenus HT des firmes, celles des distributeurs et des pharmaciens.
[9]. Soit 23 % du total de 21 G rembourss.
[10]. Efficacit sur une chelle de E1 (excellence) E5 (inefficacit).
Risque sur une chelle de R0 (aucun risque) R4 (risque important).
[11]. Numro 1 de 2000 2009. Gnriqu en 2010.
[12]. Aucune en cardiologie, gastro-entrologie, pneumologie, rhumatologie, nutrition, dermatologie et dans le domaine des anti-inflammatoires sauf anticorps monoclonaux ou
inhibiteurs cibls de synthse, dans les pathologies auto-immunes.
[13]. Fuzon : 3 300 .
[14]. 3 platines, 3 taxanes, 2 tecans (Campto, Hycamtin), Blomycine, toposide, Fote et Estra-mustines, Targretin, Trisenox, Zavedos, Xeloda.
[15]. Mabthera, Herceptine, Erbitux, Glivec, Iressa, Tarceva, Tasigna, Sprycel, Velcade.
[16]. EPO, Neupogen, Neulasta, Granocyte.
[17]. Avastin, Sutent, Nexavar, Votrient.
[18]. Presque toutes les spcialits franaises sont des quasi-copies ( me too ) de molcules trangres et sont apparues sur le march un dix ans aprs les molcules
originales, toujours trangres.
Dans beaucoup de classes de mdicaments grande diffusion (statines, antiulcreux, sartans, anticancreux, antidpresseurs du type ISRS), la France est quasi absente et nobtient
alors que des prix gaux aux spcialits trangres.
[19]. Certaines spcialits sont drembourses sous certaines formes, crmes, pommades et non sous dautres formes.
[20]. De 10 40 laboratoires gnriqueurs concurrents par molcule !
[21]. Les prsentations galniques diffrentes de chaque spcialit sont beaucoup plus nombreuses encore : lAmoxicilline existe sous 101 prsentations gnriques, lAugmentin
sous 87, la Carbocistine sous 54, etc.
[22]. Sur 291 au total (36 %).
[23]. Sur 2 577 (66 %), soit 16 gnriqueurs par molcule (pour lensemble des 291 molcules gnriques, le nombre de gnriqueurs par molcule est seulement (!) de 6,5).
[24]. Prix tabli par ngociation entre industriels et pharmaciens qui partagent ensuite les conomies dgages.
[25]. CNAM, 2010.
[26]. Prils (IEC), sartans.
[27]. Prix fixs par appel doffres des caisses dassurance.
[28]. Prix dcids par le NHS.
[29]. 10 pour S. Rader (de 7 13 selon les spcialits).
[30]. Bloomberg et Standard & Poors. Sy classent aussi Bayer (108e) et Novo Nordisk (115e) aux activits extra-pharmaceutiques importantes, une start-up, Amgen (156e) et un
gnriqueur, Teva (169e).
[31]. Pharmacie humaine.
[32]. Mais 36 % seulement en pharmacie, soit un CA de 22 G$ et non 62 et des bnfices en pharma denviron 22 %.
[33]. Mais 57 % seulement en pharmacie, soit un CA de 20 G$ et non 35.
[34]. Valeur dcroissante de E1 (excellence) E5 (inefficacit).
[35]. Exportations franaises.
[36]. Slectionnes sur leur efficacit et la frquence des maladies auxquelles elles sadressent (infections, tuberculose, HTA diabte, cancers frquents). (Voir liste.)
[37]. Souvent cibles sur des maladies relativement peu frquentes.
[38]. Service mdical rendu fond sur la seule supriorit sur un placebo, donc sur rien.
[39]. Amlioration du SMR : valuation des mdicaments par comparaison, non avec un placebo, mais avec les thrapeutiques antrieures. Il mesure la valeur ajoute des
nouveaux mdicaments.
[40]. Commission de transparence de la Haute Autorit de sant.
[41]. Hors nouvelles indications.
[42]. Dont 3 premiers antiviraux, premier IEC (Pril), vaccin anti-hpatite B, potine, Dcapeptyl, surfactant, Mefloquine.
[43]. Dont Augmentin, Clarithromycine, Pirilne, Diltiazem, 2 antirtroviraux, Remicade, Glivec, Herceptine, IFN-, 2 statines, 2 bisphosphonates, Omprazole, Roaccutane, Ktoconazole
(retirs depuis), octrotide, somatorline, Norlevo, calcipotriol, Viagra, Botox, Moscontin, mthadone, Subutex, naloxone, vaccin antivaricelle, trtinone, Etidronate et facteur VIII rec.
[44]. 428 pour 127 molcules originales de classe E1 et E2 (antibiotiques, rtroviraux, AINS, antihypertenseurs (98/7, soit 14), statines, fibrates, antiagrgants et anticoagulants,
antidiabtiques, IPP, endocrinologie, gyncologie, etc.).

valuation densemble des mdicaments

LEFFICACIT TRS INGALE DES MDICAMENTS

26 % risque, dont 5 % risque majeur, 40 % non ou peu
efficaces, et pourtant rembourss une fois sur deux
Les Franais absorbent plus de 1 500 molcules, soit 2 000 spcialits, sous 10 000 formes diffrentes, 1 3 fois de plus que les autres
Europens et alors que lOMS ne classe que 500 molcules comme ncessaires. Mais la moiti ne sont pas des mdicaments. Ce sont des
produits. peine comestibles. peine des cosmtiques et, de ces cosmtiques, 80 % sont issus du gnie franais.
Bilan de quarante ans de laxisme, de lenteurs, de dmagogie, aujourdhui presque impossible redresser. Comme une dette. Cest une dette.
Active. Qui se creuse tous les ans. Depuis vingt-cinq ans. Irrsorbable. Elle plombe tout lquilibre financier du systme de sant et compromet le
traitement des malades.
Les 2 200 spcialits analyses ici, une par une, drivent de 1 500 molcules originales (sy ajoutent 2 600 spcialits gnriques ,
drives de 300 des mmes 1 500 molcules originales), soit 1,5 spcialit par molcule originale, dite princeps (et 3,2 en y incluant les
gnriques). Commercialises sous de multiples formes, dites prsentations , comprims avaler ou croquer, glules, pastilles sucer ou
sublinguales, ampoules buvables, gouttes, sirops, injections sous-cutanes, intramusculaires, intraveineuses, perfusions, sprays, patchs, crmes
et pommades, lotions, teintures et shampoings, inhalateurs, collyres, voies nasale, bronchique, rectale ou vaginale, etc., soit 10 000
prsentations diffrentes de ces 1 500 molcules de base.
Nous les avons rparties ci-dessous en 5 classes defficacit dcroissante de E1 E5, comme le fait en France la CTHAS, en fonction du
SMR, cest--dire du service mdical rendu qui value la supriorit du mdicament sur les placebos, cest--dire sur rien, ce qui na aucun
intrt, et sur lASMR, lamlioration du service mdical rendu , qui mesure la valeur ajoute, cest--dire la supriorit ventuelle sur les
traitements antrieurs, qui est lindice essentiel.
La FDA amricaine procde de mme et classe les mdicaments en termes doriginalit, dinnovation et dASMR, le top tant les nouvelles
entits innovantes de plus en plus rares au fil des annes.
Les efficacits juges ici sont :
lefficacit oprationnelle apprcie en fonction de lobjectif : gurir les maladies ou soulager les symptmes (ainsi les meilleurs
anticancreux ne sont classs que E2 ou E3, car ils ne gurissent que rarement, mais prolongent seulement, et, linverse, linsuline est classe
E1) ;
lefficacit optimale , qui suppose que le mdicament soit donn de faon pertinente en respectant les indications autorises, les doses et
la dure dutilisation prconises, en vitant les associations avec des mdicaments susceptibles dinterfrer de faon ngative et en tenant
compte du terrain, de lge et de la gravit de la maladie traiter, sans oublier qu efficacit nest pas utilit. Lefficacit des mdicaments
dpend aussi des caractres ethniques et gntiques des malades. Chaque malade est diffrent. Chacun ragit sa faon. On ne peut
parler que defficacit en moyenne , tester dans chaque cas.
Voici les rsultats de cette analyse plutt indulgente :
E1

Efficacit exceptionnelle

112

5%

E2

Efficacit trs importante

566

25 %

E3

Efficacit souvent importante

E1 E3

657

29 %

1 335

60 %

E4

Efficacit modeste, incertaine, inconstante, souvent marginale

473

21 %

E5

Aucune efficacit dmontre,

aucune supriorit sur les placebos

433

19 %

E4 et E5

906

40 %

Total

2 241

(Le tableau E-2 donne la liste des principales classes de mdicaments rvolutionnaires de classe E1, qui ont allong la vie de vingt ans et qui
reprsentent 112 spcialits commercialises.)
Ce classement est fond sur lexprience personnelle forcment limite des auteurs et sur une valuation exhaustive de la littrature internationale.
Notre classification ne peut tre une balance de prcision et personne, ni homme ni commission, ne peut y prtendre exactement.
Dautres, aussi comptents, et quelques-uns aussi et sur certains points, mieux informs, auraient parfois des avis divergents.
Ds lors, 5 et peut-tre 10 % des spcialits ranges dans une classe donne pourraient ltre dans celle du dessus ou du dessous, mais aucune
molcule de la classe E5, telle que nous lavons dfinie, ne peut prtendre slever E4. Toutes sont cloues au sol.
La distinction entre E1 et E2 est la plus fragile et il aurait peut-tre mieux valu les fusionner.
Les classes E1 E3 reprsentent 60 % des spcialits. Elles constituent le noyau dur de la thrapeutique. Les classes E4 et E5
reprsentent 40 % des spcialits. Elles sont non ou peu efficaces. Il y aurait tout intrt pour les patients et les finances publiques
drembourser ou radier une grande partie de la classe E4, ainsi que toutes les molcules E5, qui, pour la plupart, ne sont que des placebos
vendus par des marchands dillusions et prescrites sans beaucoup dillusions par les mdecins. Reste quutilit et efficacit ne sont pas
synonymes. Des molcules pharmacologiquement efficaces peuvent tre sans grande utilit clinique (statines) et des molcules en gnral peu

efficaces peuvent tre utiles certains malades.

Autre restriction ce classement. Une vingtaine des 470 molcules classes E4 reprsentent des efforts majeurs de certaines firmes et des
socits de biotechnologie pour tenter de vaincre de grandes pathologies qui rsistent encore aux traitements antrieurs, en particulier dans le
domaine des cancers, des maladies virales, auto-immunes et neurologiques. Elles napportent encore gure de solutions dcisives. Ce sont
presque toutes des biomdicaments, anticorps monoclonaux ou petites molcules de synthse cibles sur les molcules gntiquement
devenues pathologiques par mutation, ou grosses molcules obtenues par gnie gntique dans de vastes incubateurs et dites molcules
recombinantes (rec). Elles sont probablement lavenir de la thrapeutique des cancers et des maladies auto-immunes (polyarthrites, diabte I,
lupus, SEP, etc.). Leurs rsultats actuels encore limits et leurs risques majeurs les ont fait classer ici comme E4, mais ce sont des molcules qui
prfigurent lavenir. Elles sont donc bien diffrentes de limmense majorit des molcules E4, molcules anciennes et sans intrt quil y aurait
souvent intrt liminer. Il y a molcules E4 et molcules E4. Les anciennes et les nouvelles. Celles qui promettent et celles qui nont jamais
tenu.

Ces spcialits E4 et les spcialits E5 sont avant tout des productions franaises ou de petits laboratoires trangers, mais presque
jamais du wonder team des grands laboratoires internationaux (tableaux E-4 et D-30, 31 et 32). La liste des plus inutiles de ces spcialits est
donne dans le tableau E-5.
Ceux qui les fabriquent prtendent que ces spcialits visent le march de la mdecine gnrale, quelles sont destines la mdecine
symptomatique quotidienne assure par les mdecins gnralistes. Discours rducteur. Les gnralistes sont en effet en premire ligne pour
assumer, certes la bobologie, et cest une tche prenante et difficile, parfois un sacerdoce, qutre expos au feu incessant des plaintes. Mais les
gnralistes sont bien plus que cela : ils rassurent, conseillent, orientent, prennent les dcisions parfois lourdes de consquences. Le tri de ces
plaintes est difficile, avec toujours en contrepoint la crainte de se tromper, de passer ct du signe prcurseur dun accident grave, den souffrir
et mme dtre tran devant les tribunaux. Beau mtier et lourde responsabilit. Bien mal rcompense. Le malade sait que toutes les maladies
ne sont pas curables, mais il croit que tous les symptmes peuvent tre soulags. bien des gards, la tche des spcialistes est plus simple,
plus focalise, plus facile apprhender.
Ces petits laboratoires jouent sur du velours en exploitant les craintes et les demandes des patients et en les y poussant par tous les moyens de
marketing possibles.
Pour 4 5 laboratoires franais qui commercialisent quelques molcules utiles ou mme trs utiles, mais toujours copies sur des molcules
trangres, tels Sanofi (tableau E-4) et, loin derrire, Servier, P. Fabre ou Ipsen, la plupart des 100 autres, une demi-douzaine dexceptions
prs, commercialisent 60 100 % de produits inutiles (voir note Industrie pharmaceutique franaise ) et poussent une consommation
ruineuse pour les Franais, quils soient rembourss ou non, car, in fine, ce sont toujours eux qui paient en finanant la CNAM, ltat et les
assurances complmentaires ou de leur poche.

Rites, danses et gris-gris

Foin de ces Messieurs Purgon qui ont en nous de bonnes vaches lait pour nous faire des remdes et nous donner des mots pour des
raisons et des promesses pour des effets (Le Malade imaginaire). Mieux vaudrait remplacer ces pilules, crmes ou dcoctions, par
lhomopathie, si pittoresque et moliresque, ou par la mdecine des plantes, de prfrence mystrieuses, chinoises ou mexicaines, ou par la
teinture de badiane, lextrait de crataegus, les oligolments, le magnsium surtout, trs apprci le magnsium, mais aussi le zinc, le cuivre et
mme lor, ou les passes magntiques, la msothrapie, la sophrologie, les danses rituelles, les baquets de Messmer-Cagliostro qui faisaient
accourir tout Paris vers 1780, y compris Marie-Antoinette dguise, et encore les tatouages cabalistiques, le yoga transcendantal, la
mtempsychose, la mditation zen, le tai-chi, la gymnastique sudoise, la planche clous du fakir Burmah, les ppins de courge, lextrait de
marron dInde, les feuilles de ginkgo, le tango argentin, la samba brsilienne, le hula hoop, le rap, les crapauds des sorcires de Macbeth, le
vaudou, les cataplasmes, les sinapismes Rigollot, les clystres insinuatifs, carminatifs ou rmollients, le rgime Dukan, les cures thermales
rembourses, spcialit presque exclusivement franaise ny aurait-il de sources quen France et Marienbad, Wiesbaden ou Montecatini ?
ou encore la scientologie, limposition des mains, le plerinage Lourdes, les prires toutes les divinits, chapelets divers en main, ou par la
lecture de Lacan, Foucault ou Althusser, qui ont lart, trs imit, de parler chinois dans leur propre langue.
Mais sans rembourser. Lessentiel est dy croire. Payer fait partie de la gurison, du rachat pour les fautes commises. Chacun sait, et Knock le
disait dj, quun traitement cher parat toujours plus efficace au malade quune simple camomille et, de mme, prescrire des mdicaments trs
chers est pour beaucoup de mdecins un lment du prestige et de lautorit quils saccordent. Les cancrologues y sont passs matres. Dismoi ce que tu prescris, je te dirai qui tu es. Les trois quarts des malades des 5 continents nont pas dautre choix et se traitent ainsi. Leffet
placebo est leffet principal de tous les mdicaments, mme des plus rellement efficaces. Les hommes ont besoin de croire. Ou de sen
persuader. Cest tout le pari de lindustrie franaise du mdicament.

Vraies et fausses maladies

Toutes les disciplines mdicales ne sont cependant pas loges la mme enseigne (tableau E-1). On peut en effet distinguer deux types de
traitements, ceux qui luttent directement contre les maladies, donc la racine contre leurs causes, et ceux qui, lorsquon est encore impuissant
contre les causes ou quon les ignore, tentent seulement de soulager les symptmes.
Parmi les premires, les infections, les cancers, lhypertension artrielle, lathrome, les maladies cardiaques, le diabte, les maladies
immunologiques de tous ordres touchant le plus souvent les articulations, la peau, les reins et le systme nerveux et les maladies dgnratives du
vieillissement.
Parmi les secondes, dominent des affections souvent bnignes, aigus, mais rcidivantes ou tranantes, dorigine souvent virale ou lie
lenvironnement, lalimentation, aux contraintes du travail et qui touchent particulirement les sphres osto-articulaires, musculaires, digestives,

ORL et pulmonaires, avec des rpercussions psychologiques ou psychosomatiques et une liste interminable de souffrances, de symptmes
pnibles le jour, angoissants la nuit et toujours rodants, dstabilisant les vies personnelles, sociales et professionnelles.
Lindustrie pharmaceutique a su riger une part de ces symptmes en maladies inventes par elle, des maladies qui nexistent dans aucun trait
de mdecine, les mongering diseases , troubles musculo-squelettiques, pour le mal de dos, fibromyalgies (pas la moindre fibrose dans les
muscles), jambes lourdes aux varices invisibles, syndrome dysphorique prmenstruel, phobie sociale, dysfonction rectile, anorgasmie, perte de
la libido masculine et fminine, fatigue chronique, jambes sans repos, etc., allant jusqu commercialiser la testostrone pour renforcer les dsirs
sexuels fminins, chacun connaissant le volcanisme des brunes au systme pileux luxuriant (brunes : plus chaudes que les blondes, disait Bouvard
Pcuchet... mais il le dirait aussi lenvers pour les blondes et les rousses), liste sans fin, pour lesquelles lindustrie a toujours une ou de
prfrence deux ou trois spcialits inutiles et trs chres proposer. Ninventant plus de mdicaments, elle invente des maladies pour
lesquelles elle dispose justement de mdicaments tout prts, puisque, prcisment, elle invente ces maladies pour les couler, en les rebrevetant
sous un nouveau nom et pour les vendre plus cher, pour des nouvelles indications (voir le cas du Prozac et du Sarafem dans la note
Antidpresseurs ).
Ainsi a-t-elle russi rassembler, structurer, coordonner les innombrables plaintes des patients, un jackpot et un coup de gnie commercial.
Ainsi sont en quelque sorte anoblies, en passant du rang de symptmes celui de maladies, toutes les difficults de la vie quotidienne exprimes
par des symptmes trs divers, toux, sche et irritante, pnible pour lentourage, oppression, douleurs de tous types et de tout sige, articulaires,
squelettiques, musculaires, thoraciques ou abdominales, cphales, vertiges, dpression, anxit, troubles de lattention, de la mmoire, nauses,
constipation, diarrhe, fatigue chronique, mal-tre, manifestations dhypocondrie gnralise qui inquitent, le plus souvent sans cause
dfinissable, hormis les contraintes physiques ou morales du travail et de la vie. Un domaine immense, o rgne une concurrence effrne, sur les
mmes crneaux, entre des firmes de 3e ordre, qui savent mieux que personne que leurs molcules ne valent rien (on dit dailleurs quelles sont
utilises ou traditionnellement utilises , sans demander dautres preuves).

Disciplines mdicales organiques et disciplines fonctionnelles

Rien voir avec les molcules indiques et pas seulement proposes ou utilises, faute de grives, dans des maladies souvent inquitantes
et graves, aux causes mieux identifies, mais longtemps silencieuses, souvent sournoises et plus graves terme, hypertension, athrome,
diabte, cancers, leucmies, infections, maladies immunologiques, comme les polyarthrites, etc., quil faut sefforcer de prvenir, gurir ou
ralentir. Plus de symptmes et donc plus deffet placebo ici. Les molcules esbroufe sont moins nombreuses. La TA, la glycmie, les marqueurs
cancreux, a se mesure. Beaucoup de molcules sont ici efficaces, mais aussi plus risques, la mesure de la gravit des pathologies quelles
visent traiter. On est ici plus exigeant sur la qualit des mdicaments. Les E4 et E5 sont rares.
Les traitements de ces deux types de disciplines mdicales sont donc bien diffrents : tiologiques, dirigs contre les causes, souvent efficaces,
mais souvent aussi risque, pour les unes ; symptomatiques et souvent defficacit transitoire ou mdiocre, mais gnralement, mais pas
toujours, sans risque majeur pour les secondes.
Le tableau E-1 montre bien la diffrence defficacit et de risque dans 3 groupes de disciplines :
Celles qui sont domines par de grandes pathologies sensibles des traitements tiologiques dune relle efficacit : maladies
infectieuses, cancrologie, cardiologie, endocrinologie, gyncologie, hmatologie, diabtologie, asthme.
Celles, galement, domines par des pathologies graves, mais o peu de grands mdicaments ont encore merg : neurologie et
hpatologie par exemple, o les graves problmes que posent les hpatites virales chroniques, la sclrose en plaques, les pilepsies, lAlzheimer
et mme le Parkinson sont soulags, mais non rsolus.
Celles, enfin, domines par la diversit et la multiplicit des symptmes fonctionnels dorigine sympathique ou parasympathique (voir note
Sympathique et Parasympathique ), particulirement en ORL, pneumologie, dermatologie, gastro-entrologie et psychiatrie. Cela ne veut
videmment pas dire quil ny a pas de grandes pathologies et de grands mdicaments du premier type dans ces disciplines (asthme,
psoriasis, etc.), mais seulement que les symptmes fonctionnels sans cesse rsurgents en ont envahi le champ et conduit la multiplication de
mdicaments defficacit limite sur des symptmes tenaces, rcurrents, souvent sans gravit, mais qui retentissent sur la vie quotidienne des
malades.

RISQUES DES MDICAMENTS

Les risques des mdicaments sont beaucoup plus difficiles valuer que leur efficacit, parce que les accidents sont relativement rares, trs
divers, souvent imprvisibles bien quils surviennent dans des contextes particuliers quil faudrait mieux identifier quils ne le sont encore. Cest le
contexte qui doit alors alerter.
Nous dveloppons cette problmatique dans le chapitre La difficult dvaluation des risques des mdicaments . Malgr ces rserves, nous
avons cependant class ici les 2 100 molcules analyses en 5 groupes de risques et deffets secondaires croissants :
On entend ici par effets secondaires des symptmes subjectifs dsagrables et par risques des accidents pouvant compromettre la
sant ou la vie des malades.
R0 : absence de risque et deffets secondaires

350 (17 %)

R1 : risques mineurs et effets secondaires peu frquents

690 (33 %)

R2 : risques modrs, mais effets secondaires assez frquents

R0 R2
R3 : risques notables, divers, frquents, pouvant conduire
linterruption des traitements
R4 : risques rares ou exceptionnels, mais graves et parfois mortels
R3 et R4
TOTAL

535 (25 %)
1 575 (75 %)
424 (20 %)
112 (5 %)
536 (25 %)
2 111 (100 %)

Mais notre analyse na pas ici le mme degr de scurit que pour valuer lefficacit. tout instant, une molcule quon pensait jusque-l sans
risque peut se rvler dangereuse, au moins dans certains contextes.
Il est ais de prvoir les risques de linsuline ou des anticoagulants, et si les risques cardiaques du Vioxx taient prvisibles ds le dpart, ils
taient inscrits dans son mcanisme daction et ils ne pouvaient pas ne pas se produire, on ne pouvait en aucun cas prvoir les accidents du
Distilbne ou de la Thalidomide et les valvulites du Mediator taient impossibles anticiper avant 1997.
Globalement, 75 % des spcialits ne comportent aucun risque et seulement des effets secondaires mineurs (R0 R2), mais 25 % comportent
des risques modrs ou mme majeurs (5 %) de frquence dite rare, par exemple 1/1 000 ce qui veut dire 1 000 par million de malades !
Le tableau E-6 analyse les divers degrs de risques en fonction de lefficacit des mdicaments.
Les pourcentages des spcialits risque (R3-R4) sont trs levs parmi les 112 spcialits les plus efficaces (E1) et ils sont moindres dans les
classes E2, E3 et E4 (30 % dans chacune), mais ils sont encore de 5 % dans le groupe des spcialits sans la moindre efficacit et cest ce
groupe quappartenait le Mediator. Les risques vont de pair avec lefficacit, mais linefficacit nen protge pas.
Les pourcentages des spcialits les plus dangereuses (R4) sont de 13 % dans le groupe E1 (15 spcialits), 7 % (82 spcialits) dans les
classes E2 et E3, 3 % (12 spcialits) dans le groupe E4 et encore 1,5 % (7 spcialits) dans le groupe E5.
Le tableau E-9 montre que les risques sont surtout observs en cancro-hmatologie, immunologie, virologie, diabtologie, anti-inflammatoires et
psychiatrie et trs rares en gastro-entrologie, dermatologie, nutrition, ORL et maladies allergiques, mais un peu plus frquents en endocrinologie,
neurologie, urologie et antibiotiques. Les autres disciplines, pneumologie, gyncologie, etc., tant en position intermdiaire avec 20-30 % de
molcules risque modr ou majeur.

LA DIFFICILE VALUATION DES RISQUES DES MDICAMENTS

Quarante cinquante ans dexprience clinique et dintrt spcifique pour les mdicaments, quinze ans de combat, non pas contre lindustrie
pharmaceutique, qui a tant apport aux hommes depuis cinquante ans, mais contre certaines drives auxquelles elle a, notre sens, tort de
sabandonner depuis vingt-cinq ans, nous amnent reprendre en exergue le vieux primum non nocere , quels que soient lintrt passionn et
les espoirs que nous ressentons pour les thrapeutiques nouvelles en cours de dveloppement.
Aussi, souhaitons-nous marteler ici notre conviction :
Aucun mdicament nest anodin. Tous sont risques, parfois trs graves. Dire quun accident grave est trs rare, ne sobservant que chez un
ou une malade sur 10 000, cest oublier que, en France seule, 100 000 2 millions de personnes les prennent, ce qui implique des risques graves
ou mortels pour 10 200 dentre elles chaque anne, un risque qui ne doit tre pris que sil sagit dune maladie elle-mme haut risque.
Tous ne mritent dtre prescrits que sils sont efficaces et ncessaires et sils sont pris pendant le temps le plus court possible et en
nombre le plus rduit possible, parce quils interagissent les uns avec les autres et que leurs actions peuvent se potentialiser dangereusement ou,
au contraire, se contrecarrer jusqu sannuler.
Tout doit tre fait pour comprendre leurs mcanismes daction thrapeutique et ceux, souvent diffrents, de leurs effets latraux.
Il est indispensable de nettoyer durgence la pharmacope, comme la prconis le prcdent ministre de la Sant, X. Bertrand, pour
liminer 30 40 % de mdicaments inutiles et/ou dangereux.

Les accidents thrapeutiques (AT)

Cest bien daccidents (ou de complications) quil sagit, souvent pnibles, parfois graves et mme mortels. Appelons un chat, un chat, et
cessons de parler de faon hypocrite et lnifiante d effets secondaires , d effets latraux ou d effets indsirables , selon une smantique
de refus, de volont inconsciente dignorer ou de sous-estimer la frquence et la gravit de ces complications, que les mdecins de terrain, eux,
appellent par leur nom, parce quils y sont confronts tous les jours. Regardons-les en face, parce que nous en sommes tous responsables.
Le tout mdicament de la mdecine daujourdhui et lmergence de molcules nouvelles de plus en plus dangereuses nous placent, et surtout
placent les malades, devant, l aussi, non pas une crise, mais un tournant.
Que sait-on exactement de leur frquence ? Exactement ? Rien ! Faute denqute et de recensements fiables. Seulement des approximations
et extrapolations concernant les AT graves en mdecine de ville et lhpital et peu prs rien sur les accidents mineurs ou modrs, crant, chez
les malades, inquitude, angoisse, mal-tre et des symptmes, qui, pour banals quils soient, leur empoisonnent la vie, et dont ils craignent ce que
nous savons, nous, quils annoncent parfois, surtout aprs 70 ans, des complications graves, en passant des nauses aux vomissements, des
diarrhes la dshydratation, de lrythme aux ruptions bulleuses, des douleurs abdominales aux hmorragies digestives, des vertiges aux
chutes et fractures, de la tension dun mollet lembolie, de la polyurie au coma diabtique, de la vision trouble la ccit brutale, des douleurs
dapparence digestive linfarctus, de linsomnie lagitation et au dlire dangereux, de llvation des transaminases lhpatite grave, etc., le
risque est toujours l... Les petites intolrances, les sensations floues dinconfort ne doivent jamais tre ngliges, bien que, dans ltat actuel,
cest toute une smiologie imprvisible : manifestations psychosomatiques, simple inconfort ou prmices daccidents srieux ; aucun test
biologique, aucune pidmiologie ne permet encore de le prvoir. Il y a l tout un champ explorer par les cliniciens de terrain.
Imprvisibles. Un mdicament, cest une molcule trangre lorganisme, mais souvent chimiquement proche de nos propres molcules. Cest
une cl destine ouvrir, ou fermer, une serrure ; cest--dire se lier et activer, ou dsactiver, une de nos molcules, pour bloquer ou
renforcer son action. Cela, cest leffet thrapeutique recherch. Mais ces cls sont aussi des passe-partout capables douvrir dautres
portes, cest--dire dactiver ou de dsactiver dautres serrures, dautres rcepteurs , avec des effets imprvisibles positifs ou ngatifs et
dangereux. Un mdicament, cest une boule quon jette dans un jeu de quilles ou plutt un projectile jet en visant une cible, tantt avec la
prcision chirurgicale du tireur de ptanque touchant une boule et pas les autres, tantt comme au bowling, en faisant tomber plusieurs quilles,
avec des effets secondaires multiples et dangereux. Il y a toujours des risques collatraux, qui restent imprvisibles, tant quon ne connatra pas
toutes les molcules, toutes les serrures, tous les circuits, avec lesquels il peut interagir, des dizaines ou des centaines pour chacun deux. Ce
nest pas pour demain. Ce quon connat le mieux aujourdhui, ce sont les interactions rflexes de beaucoup de mdicaments avec les systmes
nerveux sympathique et parasympathique, hypertension, troubles digestifs ou urinaires, apathie ou excitation, vertiges, cphales, oppression.
Cent symptmes relvent de ces deux systmes (voir note Sympathique ).
Qui aurait pu prvoir les accidents de la Thalidomide, du Distilbne ? Qui aurait pu prvoir les atteintes valvulaires cardiaques du Mediator, les
mningiomes de la Cyprotrone, les dlires des macrolides antibiotiques, les fibrillations auriculaires cardiaques des bisphosphonates utiliss
dans les ostoporoses, et mme les cancers du sein de lhomme induits par le Finastride et les cancers du pancras de lExnatide ou de la
Sitagliptine ? Liste sans fin.

Les accidents graves en mdecine de ville

Les enqutes paresseuses et ponctuelles menes en France (ENEIS 2004, EVISA 2008), portant chacune sur 5 000 8 000 admissions
hospitalires, ont compt 3 5 % dadmissions dues des accidents thrapeutiques survenus en mdecine de ville et graves une fois sur
deux, le plus souvent lis aux anticoagulants, aux neuroleptiques, linsuline et aux diurtiques. Sur 12 millions/an, cela ferait 500 000... et
1 300/jour... Des enqutes beaucoup plus larges ont t menes aux tats-Unis par le National Electronic Injury Surveillance System :
Cooperative Adverse Drug Events Surveillance System (NEISS-CADES) sur 100 000 admissions aux urgences des plus de 65 ans, pour
accidents thrapeutiques, dont 37 000 ont impos lhospitalisation.
Elles taient 7 fois plus frquentes chez les plus de 65 ans et, dans les 2/3 des cas, il sagissait de surdosages involontaires, dans 6 % de
ractions allergiques imprvisibles, dans 25 % deffets secondaires dont le risque tait connu, mais quil fallait lgitimement prendre, tels ceux des

anticoagulants, et, dans 3 % seulement, de prescriptions juges inappropries (seulement ? Nous en doutons).
Les anticoagulants et antiagrgants oraux taient en cause dans 45 % des cas, linsuline et les antidiabtiques oraux dans 25 %, les opiacs et
neuroleptiques dans 8 %. Ils taient la source de 42 % dhmorragies, en gnral gastro-intestinales ou crbrales, 23 % dhypoglycmies avec
ou sans coma, 20 % darythmies, 42 % de dficits mentaux et 15 % de chutes avec fracture. Tout cela tait connu, prvisible... mais rien ne nous
claire sur les accidents imprvisibles.

Les accidents survenant au sein des hpitaux

Ils ne sont pas mieux connus. Une enqute rcente, mene sur les accidents survenus chez les plus de 65 ans dans lensemble des hpitaux
du systme fdral dassurance mdicale Medicare , conclut que 1 patient sur 7 a souffert dun accident thrapeutique grave en cours
dhospitalisation (dcs, prolongation du sjour, squelles long terme), dont la moiti aurait pu, d, tre vite et dont 60 %, soit 1/12, sont lis
aux mdicaments, 15 % aux infections et le reste aux actes interventionnels ou chirurgicaux.
Il sagissait l encore de troubles mentaux dans 12 %, dhypoglycmies dans 7 %, dhypotension ou dinsuffisance rnale dans 4 % et dallergies
graves dans 3 %.
Extrapole lensemble des tats-Unis, la mortalit totale est value 15 000 par mois, 180 000 par an, essentiellement chez les plus de plus
de 65 ans. Extrapole la France, cela ferait 36 000 dcs par an, soit 7 % des dcs, un tous les quarts dheure, 3,5 fois plus que les
suicides, 9 fois plus que les accidents de la route.
Mais on ne dispose en France que denqutes hospitalires ponctuelles. Ponctuelle et mal documente, lenqute nationale sur les vnements
indsirables graves (EIG) parle de 10 % des hospitaliss. Lobjectif de la loi de Sant publique de 2004 prvoyait de les ramener en quatre ans
7 %, mais une seconde enqute en 2008 na montr aucun changement. Comment sen tonner puisque aucune action concrte na t mene
pour les rduire ?
Pire, lHAS est intervenue avec son lgendaire pragmatisme et sa dj proverbiale efficacit ! En charge de l accrditation des hpitaux, elle a
multipli les directives de papier, labor pas moins de 82 critres de qualit exigible et introduit les pratiques exigibles prioritaires (PEP).
Words as usual.
Un dcret ministriel a aussi cr un directeur du systme de management de la qualit de la prise en charge des mdicaments (5 gnitifs en
cascade) et dun coordonnateur de la gestion des risques . Un coordonnateur de rien.
Aucune amlioration nen a rsult comme on pouvait le prvoir, les hpitaux continuant ne pas mme sinformatiser de faon interconnectable
pour recenser les accidents et ne dclarant toujours la Commission de pharmacovigilance quune part infime de leurs accidents mdicamenteux.
Circulez !
Le systme ne pourra marcher que l o les mdecins, tous les mdecins, simpliqueront et l o un systme informatique performant y sera
ddi.
Le systme est si dfaillant quil na rien vu, ni en ville, ni lhpital, des milliers de dcs du Vioxx, de lIsomride et du Mediator.
Pire, les systmes de dtection les mieux organiss, comme aux tats-Unis, ne recensent que des accidents bien tiquets, prvisibles,
connus, attendus, hmorragies des anticoagulants, comas des antidiabtiques, etc., mais se rvlent incapables de reprer les accidents
encore non identifis, les aggravations inexpliques, les complications rares et graves, comme les hpatites fulminantes, les valvulites, les
hypertensions artrielles pulmonaires, pathologies dont la dtection relve toujours de lintuition de mdecins plus attentifs que les autres. Cest
ainsi quont t dcouverts les risques de la Thalidomide et du Distilbne. Entre autres.
Les chiffres daccidents mdicamenteux voqus ici sont donc peu prs certainement sous-estims, dautant quils ne tiennent pas compte des
complications mineures.
Ignorance plus encore des AT survenant en mdecine de ville, accidents mineurs ou modrs, mais angoissants et pnibles pour les malades,
dont ils empoisonnent la vie, mais qui ne sont recenss par personne, jusqu ce quils saggravent soudainement : cphales, nauses,
vomissements, constipation, diarrhe, fatigue, vertiges, troubles de la vue, acouphnes, insomnie, somnolence, hypotension, chutes, fractures,
palpitations, troubles du rythme cardiaque, ruptions cutanes, myalgies, arthralgies, crampes ; liste sans fin, mais qui, notre sens, dans notre
exprience, touche 5 % des moins de 65 ans et 20 % des plus gs.

80 % dentre eux ne sont dclars ni par les mdecins, ni par les pharmaciens, ni par lindustrie pharmaceutique, ni par les hpitaux
lorsquils ont en connatre, alors quils ont lobligation lgale de le faire, et au moins 50 % ne sont pas mme perus.
Seraient-ils dclars que rien ne serait rsolu, lAFSSAPS (aujourdhui ANSM) nayant pas les moyens techniques de traiter les donnes qui, par
hypothse, lui parviendraient. Elle recevait ainsi, en 2009, 25 000 dclarations des mdecins et des pharmaciens, trs peu des malades, et
160 000 issues de lindustrie, soit 185 000 au total, soit une toutes les trente secondes ! Situation ingrable sans une informatique de pointe
puissante, que lAFSSAPS est loin de possder. Elle na pas mme de rseau interne interconnect et aucune base de donnes, mme
rudimentaire.
Aussi son comit technique de pharmacovigilance , CTPV, qui contrle une trentaine de commissions et groupes de travail ne parvient-il
tablir que 75 dossiers dAT par an, dont 20 seulement remontent la Commission nationale de pharmacovigilance (CNPV). Aprs dcision
de la CNPV, si elle parvient se dcider, le dossier est soumis la commission dautorisation de mise sur le march (CAMM). Si celle-ci est
daccord sur la proposition de la CNPV, elle soumet une proposition de retrait au prsident de lAFSSAPS, qui, sil en est daccord, la transmet
lAgence europenne de Londres, qui, si elle en est daccord, la soumet la direction sant de la Commission europenne de Bruxelles, dont le
prsident a seul le pouvoir dcisionnel de retrait.
Qui peut avoir envie de perdre son temps faire tourner un systme, qui, tel un cureuil dans sa cage, tourne sans fin et sans rsultat ?
Ainsi, les mdecins ne dclarent-ils que 5 % des accidents quils suspectent. Il y a 200 millions de consultations de ville par an et seulement
25 000 dclarations issues de 150 000 mdecins et pharmaciens de terrain, qui ne reprsentent quune dclaration pour 8 000 consultations et
une par an pour 7 mdecins ou pharmaciens, donc chaque mdecin ou pharmacien dclare 1 accident... tous les sept ans.

Et cela se comprend bien. Les mdecins savent que leurs dclarations ne sont pas prises en compte, quelles ne servent rien. Aucun retrait de
mdicament nen a jamais rsult.
Il y a aussi pour les mdecins de grandes difficults dinterprtation de ce quils pensent observer et de ce que leur disent les malades, avec le
risque de transmettre comme AT ce qui ne relve que de la subjectivit et de langoisse des malades (il ne serait peut-tre pas inutile de rappeler
ici que le malade, qui se connat mieux que personne, a toujours raison. Cest en les coutant que la mdecine clinique est ne et quelle continue
senrichir). Cela dit, beaucoup de plaintes ne se traduisent pas par des signes objectifs et beaucoup sont mal exprimes ou dordre
psychosomatique. Il faut avoir entendu les mmes remarques de plusieurs malades pour faire le rapprochement entre les symptmes et le ou les
associations de mdicaments quil absorbe. La crainte est relle de passer pour un naf ou un ignorant et de se faire taper sur les doigts par telle
ou telle instance, ce qui est arriv au cardiologue marseillais Georges Chiche, lorsquil a identifi la premire valvulopathie du Mediator, ou Irne
Frachon tout au long de sa longue marche pour faire reconnatre les dangers du mdicament (voir note Mediator ).
Raison supplmentaire de reculer devant une dclaration, la complexit des formulaires, qui demandent plusieurs heures pour rpondre
30 questions prcises, incluant toute la vie mdicale ou non du patient jusquau numro du lot du mdicament suspect ! La crainte de se tromper,
la crainte de se faire critiquer, le temps perdu et linefficacit du systme ne jouent pas pour amliorer la situation.
Cette obligation doit tre pourtant maintenue et la fois renforce et allge. On ne peut demander aux mdecins de faire la preuve de ce quils
dclarent. Ils sont l pour alerter, non pour dmontrer. Les commissions rgionales de vigilance sont l pour cela. Il serait aussi souhaitable de
demander aux mdecins de se connecter, se runir, discuter entre eux, pour identifier des complications jusque-l mal connues. Il faut les y aider.

Pourquoi les risques des mdicaments sont-ils si ngligs ?

Ne pas reprer et recenser les AT prvisibles de linsuline, des anticoagulants, des diurtiques, des antipsychotiques est impardonnable, car on
les connat, on les prvoit, on les attend. Mais pourquoi est-il si difficile de reprer la plupart des autres AT ? Pourquoi les connat-on si mal ?
La formation inadquate des mdecins et les drives commerciales de lindustrie en sont les deux causes principales.

Linsuffisance de la formation des mdecins la thrapeutique

Ni leur formation initiale en facult, ni leur formation continue au long de leur carrire ne rpondent aux exigences de la thrapeutique daujourdhui
et moins encore lvolution rapide de la mdecine, dont les donnes changent compltement tous les dix ans : nouvelles maladies, volution des
maladies anciennes, nouveaux moyens diagnostiques, nouveaux mdicaments, nouveaux dispositifs mdicaux externes ou implants.
Les pouvoirs publics et les mdecins eux-mmes le savent. Ils nont pourtant rien su, ou pu, mettre en place pour rpondre ces exigences
nouvelles.
La formation continue est totalement abandonne lindustrie (ce nest plus le cas aux tats-Unis. Voir New England Journal of Medicine,
22 mars 2012, p. 1069), qui prtend sans vergogne avoir vocation assurer cette mission, quelle tend dailleurs la formation des patients,
et le fait videmment pour assurer la promotion de ses produits, car, quoi quelle prtende, lthique et la philanthropie ne sont pas ses marques
premires. Ainsi sy engage-t-elle travers les sances de formation quelle organise, laction de ses visiteurs mdicaux, les visiteurs du
diable (qui, bac + 2, ne savent rigoureusement rien de la mdecine et de la biologie, mais que chaque mdecin reoit encore au rythme moyen
de 8/semaine), et travers les sminaires et les congrs quelle finance partout o le soleil brille, et de prfrence en bord de mer, pour couter
les trop nombreux universitaires quelle rtribue gnreusement afin de promouvoir ses nouveaux mdicaments ; ce quils se gardent bien de dire,
alors que la loi leur en fait lobligation (il leur arrive aussi de dnigrer sans raison les mdicaments anciens qui marchent, pour faire de la place aux
nouveaux) et qui, la main sur le cur et dans lintrt des malades, disent-ils (ou croient-ils ?), se prtent plus ou moins consciemment ce jeu,
par intrt financier (il sagit souvent de doubler, tripler, ou plus, leurs salaires), pour rassurer leur ego et assurer leur statut de leader dopinion ,
de KOL , key opinion leader , dit-on aux tats-Unis, o la situation est la mme, sauf quelle est aujourdhui transparente et non cache
comme chez nous (voir lmission d. Lucet sur France 2, avec ses interviews explosives de quelques professeurs pris au pige. Un massacre
rconfortant).
Ils sont ainsi une cinquantaine en France, que chacun connat, surtout dans les grandes disciplines, cest--dire les grands marchs, cardiologie,
rhumatologie, psychiatrie, cancrologie en tte (mais absents des petits marchs, hmatologie, nphrologie, par exemple). Lhonntet brille
dans les disciplines march troit. Et vice versa.
Mme influence des firmes travers les socits (dites) savantes des mmes grandes disciplines et lAcadmie de mdecine elle-mme, qui
ne vivent financirement que par le soutien constant des laboratoires, Servier en tte, et travers la presse, dite mdicale, simple appendice
de lindustrie et qui est la proprit directe ou indirecte des firmes, mais masque derrire de grands groupes financiers internationaux,
directement financs eux-mmes par lindustrie, tels United Business Media , implant dans 30 pays, employant 5 000 personnes, diteur du
Quotidien du mdecin, du Quotidien du pharmacien et du Gnraliste (aucun besoin de Quotidien pour sinformer de lvolution de la
mdecine, mais besoin pour endoctriner, marteler sans cesse les mmes contrevrits qui finissent par devenir des vrits force dtre
rptes) ou encore de Dcision sant, de Vidal News, de Vidal famille, et organisateur du salon annuel de la mdecine, le MEDEC ; ou
la CEGEDIM , implante dans 80 pays, avec 8 500 collaborateurs et un budget de 850 millions deuros, 4 fois suprieur celui de lAFSSAPS,
leader mondial du CRM, customer relationship management et qui contrle tous les logiciels de prescription mdicale, avec son CHS,
Cegedim healthcare software , et son fichier OneKey, et se trouve tre le principal acteur du Web avec sa base de donnes mercantile
Claude Bernard ... agre par lHAS ! Les marchands taient aux portes du temple. Ils sont dedans et ils en sont eux-mmes le clerg.
Mme dpendance lgard des grands groupes lis lindustrie pour Impact mdecine et tant dautres revues dallure respectable, telle
La Revue du praticien, proprits de grands groupes de mdia au service de lindustrie, limitant la publicit directe, mais vendeurs despaces
publicitaires et fournisseurs dauteurs lchine souple, faisant une trs large part la publicit rdactionnelle. Information bien loin de la
mdecine sobre, juste et humaine de nos rves. Mais systme efficace qui fait des ravages. Trop de mdecins prescrivent tour de bras
nimporte quoi, sans rien savoir de ce quils prescrivent et encore moins de ce quils ne prescrivent pas, souvent tort.

Voici, titre dexemple, pour quels mdicaments leaders de lanne, votaient, non pas les , mais des mdecins gnralistes, pour le
Grand prix thrapeutique de ces feuilles de chou : 2003, Actos, Avandia, Ketek et Vioxx, dont 3 interdits aujourdhui aprs beaucoup de morts ;
2004, mmantine, radicalement inefficace dans lAlzheimer et Ixprim et Zaldiar cest la mme molcule, mlange de paractamol et de
tramadol exactement aussi dangereux que le Di-Antalvic (cest--dire aux doses normales, pas du tout), interdit tort hier, tandis queux sont
rests sur le march. Ne parlons pas du prix Galien accord successivement au Vioxx des milliers de morts et au Dabigatran, en passe dtre
retir aujourdhui, aprs 250 dcs dans le monde. Un mot encore du grand prix dImpact mdecine, dont le classement des 10 premiers
mdicaments tait en 2005 linairement proportionnel au nombre de pages de publicit de ces mdicaments dans le journal !
Une seule exception, la revue Prescrire, 30 000 abonns, dont seulement 15 000 des 60 000 gnralistes. Un guide austre, rigoureux, sans
concession, sans erreur dapprciation, sauf parfois une svrit excessive pour certaines molcules nouvelles, pour lesquelles la revue ne laisse
peut-tre pas le temps au temps.
Mais lexercice est difficile et Prescrire, a a t trente ans de vrits, parfois dures entendre, mais de vrits tout de mme, alors bravo et
merci. Ils sauvent lhonneur de lvaluation franaise des mdicaments. On peut, pour lessentiel, les croire les yeux ferms. LAgence du
mdicament, ce sont eux, et ils ne sont pas 1 000 avec un budget de 110 millions deuros. Il leur a fallu pour ne jamais dvier, ne jamais se
dcourager, beaucoup de travail et de rigueur, parce que aller sans relche, contre-courant du buzz-marketing des firmes et de lindiffrence
de lestablishment mdical qui les ignore ou les trouve excessifs , sans dailleurs les lire, professeurs de thrapeutique compris et, ne les citant
ni ne les aidant jamais et qui sont de facto complice de lindustrie, et parviennent finalement tre aussi aveugles que lAFSSAPS, ce qui nest
pas ais !
Et puis, il y a aussi laction de petits groupes autonomes, fiers et convaincus, tel FORMINDEP derrire Ph. Foucras, son leader infatigable, et
quelques bases de donnes comme Thriaque ou celle du Syndicat des gnralistes.
Tout cela serait sans gravit si les mdecins avaient reu une formation thrapeutique approprie, qui leur aurait donn lhabitude dune vraie
lecture critique des meilleurs journaux, leur permettant de dcoder sur le double plan scientifique et statistique les rsultats publis des grands
essais cliniques, financs par lindustrie.
Mais qui pourrait bien le leur apprendre, puisque leurs enseignants sont tout aussi gobe-mouches queux, la plupart sans aucune exprience du
trucage des essais cliniques et le reste participant activement ou passivement ces trucages permanents ? Des borgnes enseignant des
aveugles. Au lieu de cela, lenseignement se limite lapprentissage thorique mmoriel et quasi exclusif des maladies graves, celles qui
sobservent lhpital, celles des spcialistes , mais rien sur la prise en charge de maladies courantes, des symptmes ressentis du quotidien,
cest--dire de ce dont se plaignent 250 des 300 millions de patients venant consulter chaque anne et dont chacun peut tre bnin ou
annonciateur dune pathologie grave.
Mme chose pour lexprience clinique limite aux stages hospitaliers, o ltudiant ne rencontre que des malades graves, mais, l encore, aucun
apprentissage de lexercice pratique, praticien, de la mdecine de ville.
cela sajoute la carence de lenseignement de la pharmacologie et de la thrapeutique, limit cinquante heures en six ans pour les deux,
et que ne complte pas ltude des traitements de chaque maladie exposs dans le cadre de lenseignement des spcialits, cardiologie,
rhumatologie, etc., car laspect thrapeutique y est toujours rduit quelques mots la fin des cours et des textes remis aux tudiants. Bcl.
Lenseignement en est rest ce quil tait il y a cinquante ans, quand la thrapeutique nexistait pas, entirement centr sur la description des
maladies et sur les dmarches diagnostiques visant les identifier. Longtemps, le diagnostic a t roi, considr comme la cl de vote de la
mdecine.
Tout a chang. Les programmes ne sen sont pas aperus.
Aujourdhui, le diagnostic est une dmarche simple, tant les examens biologiques et dimagerie lont facilit. Dans 95 % des cas, le dernier
des mdecins parvient rapidement au diagnostic, mme celui qui aurait t autrefois le plus difficile et aurait ncessit beaucoup dexprience.
En pratique, il suffit de pianoter quelques questions et de demander des listes interminables et exhaustives dexamens complmentaires ruineux,
dont la plupart sont inutiles, mais qui balaient toutes les possibilits, et le diagnostic tombe tout rti sur lcran ou peu sen faut. Il faut, pour se
tromper, y mettre beaucoup du sien et un vrai talent dimagination dbride. Quelques-uns y parviennent encore.
loppos, la thrapeutique sest extraordinairement enrichie et complique et les grandes difficults sont le choix du ou des
mdicaments, le choix des doses, de la dure, des associations de molcules, tenant compte de ce que lon sait, trs mal, des interactions
mdicamenteuses et le suivi thrapeutique, lafft des rsultats, mais aussi de ce qui pourrait tre lindice de complications attendues ou
inattendues. Aujourdhui, lart du traitement a remplac lart du diagnostic, et cela nos tudiants ne sont pas forms.
Il faut compltement revoir lenseignement et passer dun enseignement centr sur le diagnostic un enseignement centr sur la prise en
charge du malade et en particulier sur les mdicaments. Limportant nest plus le diagnostic quon prononce, mais le traitement quon applique.
Cest dun vrai bouleversement quil sagit, qui suppose dabord de comprendre sa ncessit sans attendre que se multiplient les accidents
thrapeutiques graves.

Les responsabilits de lindustrie

Lindustrie pharmaceutique est le principal responsable de cette situation, car elle consacre tous ses efforts dmontrer lefficacit de ses
molcules, une tche dautant plus difficile quelles ne sont souvent gure actives, et souvent pas plus, ou mme moins, que les mdicaments plus
anciens dj la disposition des malades (voir notes Asthme et Diabte ).
En revanche, les tudes de toxicit des mdicaments, quelle a la mission dassurer, sont relgues au second rang.
Dj, la phase prclinique, sur culture de cellules ou chez les animaux de laboratoire, essentiellement rats et souris, les tudes toxicologiques
sont menes de faon routinire, pour rpondre aux obligations lgales de textes datant de trente ans ou plus, et selon des mthodes archaques,
qui suffisent reprer les grandes toxicits, qui arrtent le dveloppement des molcules, mais qui sont incapables danalyser les rponses moins
videntes. La gamme des tests de toxicologie est limite des examens courants, qui nont gure de chance de reconnatre des rponses
inhabituelles ou imprvues. cela sajoute lextrme varit des ractions des diverses espces animales, un mdicament atoxique chez lanimal

pouvant tre trs toxique chez lhomme et vice versa, ce qui a parfois conduit interrompre le dveloppement de molcules sans danger pour
lhomme. Une situation si archaque que Mme le docteur Margaret Hamburg, directrice de la FDA amricaine, vient dobtenir des crdits
importants pour lamlioration de la toxicologie exprimentale prclinique et clinique. De grands progrs sont faire.
Mais surtout, beaucoup plus grave encore, les tudes de toxicit clinique ne sont pas au cur des proccupations des firmes et sont menes
sans la volont de reprer les anomalies qui pourraient inquiter et interrompre le dveloppement du mdicament.
Le recensement des complications, dites effets secondaires , se borne alors des questionnaires superficiels, non quantitatifs, sans analyse
approfondie des symptmes ou des anomalies biologiques observes, trop souvent remplis en faisant seulement cocher des cases prtablies
par les malades et/ou par les mdecins de terrain, ce qui explique quon ne retrouve alors que ce quon cherche davance et non ce qui pourrait
surprendre. Ainsi, les effets indsirables sont-ils presque aussi souvent mentionns par les malades sous placebo, quils le sont par
ceux qui sont traits (effet nocebo ), au point quil faille des tests statistiques pour savoir si oui ou non le mdicament est plus dangereux que
le placebo ! Exemple : lessai sur le Torcetrapib, un parmi mille. Voici les frquences releves sous placebo et sous traitement : total des effets
secondaires : 83 vs 86 % ; dmes, 6 vs 4 % ; angor, 5 vs 6 % ; mort subite (?), 25 vs 26 % ; infarctus, 6 vs 8 %, etc. Et encore plus renversant,
un essai sur une statine relve des troubles hpatiques (?) dans 1,3 % des cas avec le mdicament et 1,1 % avec le placebo et, plus tonnant
encore, 8 cas de rhabdomyolyse mortelle avec la statine... et 5 avec le placebo ! Un placebo qui tue !
Il faut bien comprendre limportance de cette remarque. Pour dfendre son mdicament, lindustrie a tout intrt ce que le placebo donne le
maximum deffets secondaires. Il est donc ncessaire de ne pas dfinir quantitativement, ni qualitativement, ces effets et den abaisser le seuil,
alors quil y a cphales et cphales, nauses et nauses, ruptions cutanes et ruptions cutanes, hypotension et hypotension. Ainsi, les
cphales, les nauses, les vomissements, la diarrhe semblent-ils presque aussi frquents chez les malades qui ne reoivent quun placebo
inactif, que chez ceux effectivement traits. Un interrogatoire attentif et personnalis par le mdecin en charge de mener les essais devrait
permettre de mieux juger la ralit et surtout le degr des symptmes, mais lindustrie ny a pas intrt.
Comment accepter que les effets secondaires soient aussi mal dcrits ? Lisez les notices destines aux malades et tout autant aux mdecins,
rdiges par les firmes et publies dans le dictionnaire Vidal. Vous trouverez une cascade de mots qui, faute de quantification, de description
prcise, sont vides de sens, masquent la gravit de certaines ractions derrire un vocabulaire volontairement imprcis. Que veulent dire troubles
cardiaques, tachycardie (supraventiculaire ? sinusale ? rgulire ? ventriculaire ?), troubles du rythme (lesquels ? blocs ? allongement de QT ?
fibrillation ? dix autres !), hypotension (quel degr ? quelle frquence ? avec ou sans chute ?), pousses tensionnelles, altrations du rseau
veineux, troubles (!) hpatiques, fatigue, agitation, insomnie, dpression, anxit, paresthsies, urticaire, cphales, migraine, convulsions (!),
ractions allergiques ? Et que signifient des priphrases du genre des neutropnies et thrombopnies ont t rapportes , sans en dire, non
seulement la frquence, mais le degr, la dure et lvolution ? Des salmigondis, des inventaires la Prvert. Nuls. Trs volontairement nuls.
Et les frquences rapportes de ces accidents nont pas beaucoup plus de sens, ds lors quils sont aussi mal dfinis. Elles dnombrent sans
savoir ce quelles dnombrent. Ces comptages ont une double source, les essais cliniques de phase III et ceux de phase IV (voir chapitre
Industrie pharmaceutique internationale ).
Les essais de phase III sont les essais mens pour obtenir lautorisation de mise sur le march. Ils ont trois limites majeures. Dabord, ils ne
portent que sur quelques centaines, ou parfois milliers, de malades, de sorte que les accidents trs rares ou peu frquents passent inaperus.
Ensuite, TOUS ces essais, sans aucune exception, sont au minimum biaiss et au maximum truqus. La liste des complications recherches
nest pas ouverte, mais ferme et lacunaire (certains essais du Vioxx nvoquaient mme pas le risque dinfarctus, pourtant TRS prvisible voir
note Vioxx . Ne les cherchant pas, ils navaient gure de chance de les dcouvrir). Les malades soumis aux essais sont plus jeunes et moins
malades que ne le seront les malades rels auxquels on proposera ultrieurement le mdicament, une fois commercialis. En particulier, ils ont le
plus petit nombre possible de maladies et donc de traitements associs, susceptibles dinterfrer avec les rsultats.
Ensuite, les listes deffets secondaires quittent les sites dexprimentation et sont centralises par les firmes et analyses par leurs mdecins et
non par ceux qui, sur le terrain, ont ralis les essais dont ils nentendront plus parler.
Enfin, les listes aprs filtrage sont soumises aux mdecins qui rdigeront le dossier et les articles publier dans les journaux scientifiques, sans
avoir jamais vu les malades, ni avoir eu en main les relevs originaux des rsultats, et, pour finir, les firmes ne soumettent aux agences qui
accordent les AMM et aux journaux qui les publient que les rsultats qui leur conviennent et conservent les autres dans le secret de leurs archives.
Depuis dix ans, chaque fois que des plaintes suivies de commissions rogatoires ont permis davoir accs ces archives, on a dcouvert des
dossiers cachs, des rsultats ngatifs, des complications trs graves, dont la firme navait pas fait mention. Ce nest pas une, mais des
dizaines daffaires de ce type qui ont dfray la chronique et condamn les firmes des amendes de centaines de millions ou de milliards de
dollars (voir note Industrie pharmaceutique ).
S e lo n Prescrire (2005), une quipe franaise a recens les essais cliniques comparatifs randomiss ayant valu des traitements
mdicamenteux de la hanche ou du genou, publis de janvier 1999 janvier 2005. 193 publications ont t analyses. 55 (28,5 %) ne rapportaient
pas les effets indsirables. La mthode de recueil des effets indsirables na pas t rapporte dans 51 %, les arrts de traitements lis un
vnement indsirable nont pas t rapports dans 33 % et leur gravit dans 57 %.
Une fois le mdicament commercialis, le type et la frquence des complications sont mal identifis pour deux raisons. La premire est que les
alertes de pharmacovigilance des mdecins, des pharmaciens, des malades et de lindustrie sont lacunaires, avec un taux de dclaration de
lordre de 10 ou 20 % seulement, comme nous lavons vu plus haut.
La seconde raison est que les tudes de phase IV et les plans de gestion des risques thoriquement imposs aux firmes ne sont
pas mens, ou le sont de faon plus lacunaire encore que les essais de phase III, lindustrie ne menant les essais de phase IV que dans son
intrt, pas du tout pour recenser les complications, mais pour obtenir un largissement des indications initialement autorises par lAMM. Le but
constant de lindustrie nest pas seulement dobtenir lAMM, toujours restreinte une ou deux indications, mais de revenir sans cesse la charge
pour tendre les indications des marchs de plus en plus vastes et cela dans tous les cas, avec tous les mdicaments. Lhistoire des statines
(voir note Le ngoce du cholestrol ) vous montrera que lindustrie a tent den largir les indications la prvention primaire des coronarites,
des maladies inflammatoires, des cancers, etc. On cite aussi souvent lhistoire du Ticlid de Sanofi, autoris dabord pour viter lagrgation des
plaquettes dans les seuls circuits de pompe cardiaque ou de dialyse rnale, mais tendu ensuite aux migraines vraies, puis tous les maux de
tte, ou celle dantipileptiques de 2e ligne, tendus ensuite aux dpressions, puis aux migraines, puis, l encore, toutes les cphales. Ces

histoires ne sont pas des exceptions, elles sont la rgle. Lindustrie ne finance les phases IV que dans cet objectif et elle ne ramasse au
passage le comptage des complications que comme un sous-produit obligatoire, mais bcl, qui napporte rien sur lessentiel, non pas la
frquence, mais la caractrisation qualitative, les circonstances de survenue et le mcanisme des complications.
Leur seul chiffrage en termes de frquence nest par lui-mme gure utilisable. Ds le dpart, on sait bien que les mdicaments ne donnent que
rarement des complications svres, sinon ils nauraient pas t accepts sur le march. Les distinctions en accidents :
trs frquents ( 10 %)
frquents (de 1 10 %)
peu frquents (de 1 % 1 pour 1 000)
rares (de 1 10 pour 10 000)
trs rares (< 1 pour 10 000)
napportent rien. Les complications mineures, gnantes, pnibles, mais sans gravit, sont par nature dans les trois premiers groupes et les
accidents graves dans les deux derniers, et on nest gure avanc de savoir quune hpatite fulminante ncessitant la greffe de foie ou laplasie de
la moelle ou lhmorragie crbrale se produisent dans 1 cas sur 10 000. On le sait davance et la raret de ces accidents nest une raret que
statistique, mais pas une raret clinique, car les mdicaments sont utiliss par 100 000 1 million de personnes en France et 10 fois plus
dans le monde. Un dcs pour 10 000, cela fait de 10 100 dcs par an en France, et 100 1 000 dans le monde. Et le Mediator na tu que
1 000 personnes pour 700 000 qui en avaient pris (1/700). Un accident sur 10 000, cest certes trs rare, mais cest aussi considrable.
Ce quon voudrait connatre, ce nest pas la frquence des complications, mais :
leur exacte nature ;
leur mcanisme ;
les facteurs qui les favorisent (polypathologies, mdicaments associs, facteurs ethniques, mode de vie, ge) ;
et finalement comment les prvoir.

Cest une analyse qualitative qui est ncessaire, pas quantitative, des complications mal dfinies et curieusement quasi identiques, quel
que soit le mdicament (il suffit pour sen convaincre de comparer les listes d effets indsirables du Vidal, quil sagisse de mdicaments
cardiaques, neurologiques, psychiatriques, dermatologiques, rhumatologiques, etc. Les unes de 5 lignes pour les mdicaments les plus anciens,
les autres de 5 colonnes quivalant 10 pages de ce livre, pour certains mdicaments des vingt dernires annes, considrs comme risque.
Par exemple, comparez ces notes pour 2 analogues de la somathormone, celle de la Norditropine de Novo Nordisk, trs dtaille, et celle du
Maxomat de Sanofi, rduite 5 lignes !). Mais mme les plus longues sont souvent inutilisables. Elles semblent comme pr-rdiges, balayant
tout lventail de toutes les complications, mais en restant imprcises et floues, comme rdiges par des non-professionnels. On ne peut souvent
rien en tirer dutile. Sauf exceptionnellement, des surprises totales (Cyprotrone et mningiome, macrolides et dlires, bisphosphonates et
fibrillations auriculaires, Protelos et embolies, etc.). Ces donnes-l, prcises et inattendues, sont alors utiles... pour interdire des mdicaments
sans grand intrt.

Biologie des complications des mdicaments Interactions mdicamenteuses

Il y a des raisons biologiques, qui rendent les risques des mdicaments difficiles prvoir, spcialement sils sont associs et spcialement chez
les enfants, les vieillards et dans certains groupes ethniques qui ragissent diffremment.
Les mdicaments suscitent en effet des rponses trs diffrentes dun sujet lautre, plus ou moins efficaces ou plus ou moins
dangereuses, et les associations de plusieurs mdicaments sont susceptibles de modifier profondment lefficacit et les risques des uns et des
autres et de provoquer des accidents qui ne se seraient pas produits si le mdicament avait t donn seul. Cest ce quon appelle les
interactions mdicamenteuses .
Pourquoi ?
Tous les organismes vivants tentent de reconnatre, rejeter ou dtruire ce qui leur est tranger. Le systme immunitaire est ainsi un barrage contre
les autres organismes vivants, bactries, virus, etc.
Par analogie, les agents chimiques, les additifs alimentaires, les drogues, dures ou non, et les mdicaments sont perus comme des substances
trangres, comme des poisons potentiels et sont dtruits et limins grce de puissants systmes de centaines denzymes.
Mais il ne faut pas sy tromper : il ny a l rien de finaliste dans ce systme, qui na pas t cr pour liminer ce qui vient du dehors. Surtout pas
de mtaphore ici. Il sagit seulement denzymes oxydants, peroxydants, rducteurs, phosphonylants, sulfatants ou linverse, dont la fonction normale
est de modifier nos propres molcules pour les rendre plus efficaces, les activer , ou pour les dtruire et les liminer, lorsquelles ne sont plus
utiles. Ces enzymes ne sattaquent aux molcules trangres que parce quelles appartiennent aux mmes familles chimiques que nos propres
molcules.
Ce sont donc les mmes voies dactivation et de dgradation qui sont utilises pour notre propre mtabolisme et pour celui des aliments, des
additifs, des colorants, des cosmtiques, des toxiques, des drogues et des mdicaments.
Ce systme de dgradation des substances trangres (xnobiotique) est organis en deux tapes. La premire est une tape doxydation, qui,
en gnral, rduit leur activit et leur toxicit, mais parfois linverse, et la seconde est une tape de solubilisation dans leau, qui permet aux reins
de les liminer rapidement.

Filtrage et inactivation
Les enzymes de cette premire tape sont disposs comme un double filtre, dabord lentre des substances trangres dans lorganisme, tout

le long du tube digestif, puis, second filtre, dans le foie qui reoit tout le sang de lintestin. Ces enzymes oxydent ou coupent en deux les
mdicaments.
Les enzymes oxydants appartiennent deux systmes, celui dit des cytochromes P450 (ou CYP), de loin le plus important, et celui des
monooxydases.
Le systme CYP comprend une cinquantaine denzymes diffrents, ubiquitaires, mais essentiellement rpartis dans le foie et le tube digestif. Il est
bien loin dtre seulement un systme de dtoxification des molcules trangres. Il intervient avant tout et trs grande vitesse, en quelques
secondes ou minutes, dans la synthse de beaucoup de nos propres molcules, tels les strodes corticosurrnaux ou sexuels (ainsi les
aromatases, qui produisent les strognes partir de la testostrone en font partie ; voir note Hormones sexuelles ).
Ces enzymes domestiques interviennent aussi dans le mtabolisme des mdicaments, qui ressemblent nos propres molcules, mais un
rythme plus lent, qui explique leur dure de vie relativement longue de une trente heures, selon les cas. Ils agissent sur les mdicaments sans
grande spcificit. Ainsi, 3 des 50 CYP mtabolisent eux seuls 80 % des mdicaments et ils le font par un processus gnral doxydation, qui
aboutit les dmthyler, les hydroxyler, les dsaminer ou leur ajouter un radical oxygne.
Cependant, certains mdicaments sont entirement dtruits en quelques minutes et ne peuvent tre efficaces quen contournant le systme, en les
administrant par voies sublinguale, sous-cutanes, intramusculaires ou intraveineuses, ou par inhalation ou par patchs transcutans, etc.
Ranon de ce systme, le tube digestif et surtout le foie, soumis de trs fortes concentrations de mdicaments encore actifs, paient le prix
fort pour cette activit de dfense de premire ligne. Ainsi sont produites dans le foie des molcules doxygne hyper ractives dangereuses.
Cest pourquoi, parmi les complications les plus frquentes de beaucoup de mdicaments, on retrouve non seulement les nauses, les
vomissements, les diarrhes, les douleurs abdominales et les surinfections digestives, mais aussi des hpatites mdicamenteuses, parfois
mortelles ou si graves quelles requirent une greffe de foie. Ce sont des centaines de morts chaque anne dans le monde quil sagit (presque un
mdicament sur quatre est susceptible dlever les enzymes hpatiques, preuve de la souffrance du foie). Ds lors, attention llvation des
transaminases hpatiques ou aminotransfrases.
Mais, derrire ce schma relativement simple, apparaissent bien des complexits.
Parfois, en modifiant les mdicaments, le systme va au contraire les rendre plus actifs, rduisant la molcule absorbe ntre quun prmdicament , que seul le foie rend actif.
Lefficacit du systme CYP est aussi trs variable dun sujet lautre, cause de multiples diffrences et mutations gntiques, y compris le
nombre de copies des gnes (jusqu 13 !), expliquant lexistence de mtaboliseurs lents do des risques accrus du mdicament ou, au
contraire, rapides do linefficacit des mdicaments. Certains savrent ainsi hyper efficaces et dangereux, quand dautres sont pratiquement
inactifs chez dautres patients, et cela est imprvisible et le restera tant quon ne disposera pas de carte gntique (et plus difficile encore,
pigntique) individuelle. Cette pharmacognomique est peine ne et il faudra vingt ou trente ans pour y parvenir. Ou plus, car ce sont
des dizaines de varits de chacun des au moins 200 gnes impliqus, quil faut identifier et caractriser. Nous sommes trop polymorphes pour
que cela soit simple. Cest dans cet objectif que Roche vient de tenter de racheter Illumina, la grande socit de squenage rapide.
Et ce nest pas tout. Il y a aussi les interactions inter-mdicamenteuses innombrables et plus complexes et imprvisibles encore.
Pourquoi ces interactions ?
Parce que les dizaines denzymes du CYP sont peu spcifiques et que chacun peut sattaquer plusieurs mdicaments et perdre de son
efficacit lorsque ces mdicaments sont donns ensemble, pour de simples raisons de concurrence, car les enzymes, occups mtaboliser lun,
soccupent videmment moins du ou des autres. Certains mdicaments bloquent ainsi la dgradation de ceux qui leur sont associs et les rendent
plus actifs en prolongeant leur dure dactivit, mais ils les rendent du mme coup plus dangereux.
On connat dj beaucoup de ces interactions (telles celles qui se produisent entre les antibiotiques macrolides, les statines et certains
antifongiques), mais on est loin de les connatre toutes.
linverse, certains mdicaments peuvent renforcer lactivit de certains enzymes du CYP. On dit quils sont des inducteurs enzymatiques .
Parmi eux, lOmprazole, la Rifampicine, le Phnobarbital, les fibrates ou la vitamine D. Il en rsulte ventuellement une destruction acclre des
mdicaments associs, inactivs par ces enzymes, ce qui les rend totalement inactifs. Une simple tisane dherbes de la Saint-Jean (millepertuis,
thym, verveine ou armoise) inactive ainsi les hormones sexuelles fminines et donc la pilule anticonceptionnelle, et est lorigine de grossesses
non souhaites. Pour une tisane ! Et bien dautres exemples avec les aliments les plus banals. Ainsi, certains composants du simple jus de raisin
inhibent le plus important des enzymes du systme CYP impliqu dans linactivation de la moiti des mdicaments !
Certains mdicaments peuvent au contraire inhiber directement certains enzymes du CYP et, du mme coup, renforcer les effets des
mdicaments qui leur sont associs. Tel est le cas du Ktoconazole, qui renforce certains mdicaments anti-HIV.
Ainsi, double filtrage ingal, freinage de linactivation, induction enzymatique, renforant linactivation, et inhibition enzymatique, font quaucun
dentre nous ne ragit lidentique, nous soumettant au double risque de linefficacit et de la toxicit, et cela dautant plus que nous prenons plus
de mdicaments, ou que, enfants ou vieillards, notre systme CYP est encore immature ou dj affect par lge.

Llimination des mdicaments

En aval de ce premier systme, aprs la dtoxification (ou lactivation !) des mdicaments, survient la deuxime tape dhydrosolubilisation. En
effet, la plupart des mdicaments ne sont solubles que dans les graisses et cest ce qui leur permet de traverser les membranes lipidiques
cellulaires et de parvenir au cur des cellules et des noyaux, ce que des composs hydrosolubles ne pourraient faire. Mais, en mme temps, ils
sont peu solubles dans le plasma sanguin, o ils sont souvent fixs des protines, de sorte quils ne traversent pas le filtre glomrulaire rnal et
ne peuvent tre limins dans lurine.
Ils doivent donc, pour cela, tre rendus solubles dans leau, par couplage (on dit conjugaison ) avec des radicaux chimiques hydrosolubles, par
des ractions enzymatiques, dites de glycuro ou sulfo ou glutathion -conjugaisons, ou des ractions de mthylation ou dactylation,
assures par des transfrases , aprs quoi, ils peuvent tre filtrs et limins par les reins.

Mais au cours du processus tubulaire rnal de rsorption de 99 % de leau filtre par les glomrules, les mdicaments sont progressivement hyper
concentrs dans les mmes proportions, et cest ici le rein qui va payer le prix de llimination des toxiques. Cest pourquoi la toxicit des
mdicaments sexprime souvent, non seulement sur le foie, mais aussi au niveau des reins.
Voil les multiples raisons qui empchent de prvoir les risques de chaque molcule nouvelle et qui rendent dautant plus ncessaires les tudes
de toxicit prcliniques et cliniques, et les tudes de pharmacovigilance grande chelle, aprs la sortie des mdicaments, car elles sont seules
capables didentifier les complications rares. Les tudes cliniques pralables ne portent gure en effet que sur quelques milliers de patients
slectionns, dge moyen, atteints de formes de la maladie moyennement graves et porteurs dune seule maladie, tandis que, aprs la
commercialisation, ce sont des dizaines de millions de gens de tous ges et de toutes ethnies, souvent plus malades que les patients des essais
cliniques et souvent atteints de multiples maladies et ds lors soumis, tort ou raison, 5, 10, 20 mdicaments la fois, et quelquefois plus,
porte ouverte toutes les complications.

Exemples deffets indsirables dun mdicament dans le dictionnaire Vidal 2010

Les notices du Vidal sont rdiges par les firmes, thoriquement revues sans exigence suffisante par lHAS et publies par le Vidal aprs
correction ventuelle et mises en partie sur son site aux frais des industriels. Elles sont de qualit et de longueur trs ingales et dans lensemble
mdiocres, trop succinctes ou trop longues, jamais prcises et sans aucune explication sur le contexte qui les favorise et permettrait
ventuellement de les prvoir et de les prvenir, ge, pathologies associes. Les mcanismes daction sont souvent rduits rien et plus encore
ceux des effets indsirables. On peut rappeler que les notices du Mediator ne comportaient en 2009 aucun des risques connus ou souponns
depuis 1999 et ne disaient pas quil tait une amphtamine.
Prsents sur 4 colonnes par page, leur longueur varie de 1/3 de colonne 28 colonnes. Chaque colonne comporte environ 4 000 signes, soit
environ 1,2 page dactylographie dense. Les plus longues concernent les anti-VIH, les anticorps monoclonaux ou les petites molcules cibles de
synthse ou recombinantes. Liste trs longue pour les mdicaments rcents et chers des maladies graves, surtout si les malades sont organiss
en associations exigeantes et puissantes (VIH par exemple), mais 5 lignes seulement pour les mdicaments anciens ou peu chers, mme trs
puissants et risque.
titre dexemple, voici lun de ces textes. Devinez pour quel mdicament ! Liste quasi interchangeable, les mmes mots quel que soit le
mdicament.
Certains effets indsirables associs lutilisation de... sont dose-dpendants. Dune manire gnrale, la plupart des effets indsirables sont
rversibles aprs diminution de la posologie ou interruption du traitement, certains persistent aprs larrt du traitement. (On est bien avanc !)

Troubles gnraux et accidents lis au site dadministration

frquent : asthnie, fatigue, fivre, anorexie, amaigrissement ;
rare : boulimie, prise de poids.

Infections :
trs rare : infection bactrienne germes Gram positif.

Troubles de la circulation sanguine et lymphatique

trs frquent : anmie, augmentation de la vitesse de sdimentation, thrombopnie, thrombocytmie ;
frquent : neutropnie ;
trs rare : lymphadnopathies.

Troubles du systme immunitaire

rare : ractions allergiques cutanes, ractions anaphylactiques, hypersensibilit (note : la frquence de lallergie est la mme avec presque tous
les mdicaments : 3-6 %, quelques exceptions prs, bien connues).

Troubles du mtabolisme et de la nutrition

trs rare : diabte (!?!?), hyperuricmie.

Troubles psychiatriques
rare : dpression, dpression aggrave, tendance agressive, anxit et changements dhumeur ;
trs rare : troubles du comportement, manifestations psychotiques, ides suicidaires, tentative de suicide, agressivit, dlire.

Troubles du systme nerveux

frquent : cphales, somnolence, confusion, tremblements ;
trs rare : hypertension intracrnienne bnigne, convulsions, dysarthrie, accident vasculaire crbral.

Troubles oculaires
trs frquent : blpharite, conjonctivite, scheresse oculaire, irritation oculaire, nystagmus ;
trs rare : vision floue, cataracte, achromatopsie, intolrance aux lentilles de contact, opacits cornennes, baisse de la vision nocturne, kratite,
dme papillaire, photophobie, troubles visuels.

Troubles de loreille et du conduit auditif

frquent : acouphnes, vertiges ;
trs rare : baisse de lacuit auditive.

Troubles cardio-vasculaires
rare : hypotension, hypertension, palpitations (???), tachycardie, extrasystoles, bradycardies, dmes, phlbite ;
trs rare : vascularite (par exemple, maladie de Wegener, vascularite allergique).

Troubles respiratoires, thoraciques et mdiastinaux

frquent : pistaxis, scheresse nasale, rhinopharyngite, toux, dyspne ;
trs rare : bronchospasme (en particulier chez les asthmatiques), voix enroue, douleurs thoraciques, embolie pulmonaire.

Troubles gastro-intestinaux
frquent : nauses, vomissements, diarrhe, constipation ;
trs rare : colite, ilite, scheresse de la gorge, hmorragie digestive, diarrhe sanglante et maladie inflammatoire digestive, nauses,
pancratite.

Troubles hpatobiliaires
trs frquent : lvation des transaminases et des phosphatases alcalines ;
trs rare : hpatite.

Troubles cutans
trs frquent : chilite, dermites, scheresse de la peau, desquamation localise, prurit, ruption rythmateuse, fragilit cutane (lsions dues
aux frottements), bouffes de chaleur ;
rare : alopcie, glossite, stomatite, rythme (facial), exanthme, hirsutisme, raction de photosensibilit, hypersudation.

Troubles musculo-squelettiques et du tissu conjonctif

trs frquent : arthralgies, myalgies, douleurs dorsales, crampes musculaires ;
trs rare : arthrites, calcifications (ligaments et tendons), exostoses, rduction de la densit osseuse, tendinites.

Troubles rnaux et urinaires

trs rare : glomrulonphrite.

Troubles hmatologiques
rare : anmie, leucopnie, thrombopnies.

Investigations
trs frquent : lvation des triglycrides sanguins, diminution des HDL circulantes ;
frquent : lvation du cholestrol sanguin, lvation de la glycmie, hmaturie, protinurie ;
trs rare : augmentation du taux sanguin de la cratine phosphokinase, hyperkalimie.
Et un raton laveur !

CINQ PROPOSITIONS DE BAISSE DE PRIX, DREMBOURSEMENT

ET RETRAIT DES MDICAMENTS INUTILES, DANGEREUX OU
REDONDANTS (10 MILLIARDS DCONOMIE)
Xavier Bertrand, ministre de la Sant, a annonc plusieurs reprises sa volont de nettoyer la pharmacope , pour liminer les
mdicaments risque et allger les dpenses de remboursement de la CNAM, ce qui suppose des baisses de prix ou des taxes, des
dremboursements et des retraits du march portant sur un nombre significatif de spcialits.
Nous souhaitons y aider car ces mesures ne seront pas populaires. Il faudra expliquer et convaincre avec pdagogie, sincrit, clart. Il faudra
lucidit et courage politique pour faire comprendre que tant de mdicaments sont inefficaces et risque, et que des milliards peuvent tre
redistribus vers lhpital, les infirmires, la dpendance, le handicap, dans lintrt de tous et particulirement des plus malheureux.
La tche est rude et peut-tre insurmontable. Pour maintenir ses 8 10 milliards deuros de bnfice annuel et au nom de son activit
conomique et de la prservation de ses 80 000 100 000 emplois en France (?), lindustrie fera tout pour sy opposer (on peut ce propos se
demander sil vaut mieux employer les hommes produire et vendre des molcules inutiles et parfois dangereuses ou en faire des chmeurs en
attendant de pouvoir ventuellement les reconvertir des activits plus utiles. Nous lavons montr p. 54.).

Retraits et dremboursements
Seize mdicaments ont t retirs du march en 2011, autant que dans les dix ans qui prcdaient (tableau E-7), mais il sagissait du contrecoup
de laffaire du Mediator.
En 2012, aprs deux mois, on apprend seulement les menaces justifies sur le dtournement demploi du Motilium dans lallaitement et, sur toutes
les chanes TV, lannonce du retrait peu justifi du Primpran chez les enfants. Mais la nouvelle AFSSAPS, dite ANSM napparat gure plus active
: dremboursement de lantiparkinsonien Adartrel (ropinirole) et de ses copies pour le soi-disant syndrome des jambes sans repos , de
lAbufne (bouffes de chaleur), des 16 vasodilatateurs artriels, Vastarel, Tanakan, Sermion et Ginkogink en tte (dont la rvaluation est aussi
demande lEMA), et esquisse trs timide de contrle des traitements amaigrissants risque, mais lANSM interdit seulement les prparations
officinales, peine utilises, sans toucher aux 25 spcialits commerciales correspondantes, utilises larga manu, hors indications, pour faire
maigrir, 9 antidpresseurs, 3 diurtiques, 3 antidiabtiques oraux (Metformine, Byetta et Victoza), Ritaline, Epitomax, Vectarion, Zyban, Alli et
Xenical, et 2 substances drembourses... avant mme davoir obtenu leur AMM, la pirfnidone (antibiotique pulmonaire) et le roflumilast (asthme,
BPCO), alors que plusieurs de ces molcules, plus dangereuses quefficaces, pourraient sans regret tre retires dans toutes leurs indications
( lexception videmment des diurtiques et de la Metformine). Maigre bilan. Depuis un an, lANSM pitine encore au rythme dune cour pnale.
Peut-tre faut-il laisser du temps au temps ?
Il ne faudra gure compter non plus sur lHAS, puisque son prsident a annonc dans la grande presse quil allait faire valuer, en 2012, UN
mdicament ou peut-tre une classe de mdicament ... avec laide de lAcadmie de mdecine . ce rythme, il faudra un demi-sicle pour
ce fameux nettoyage de la pharmacope.
Il avait fallu prs de quinze ans, de 1997 2010, pour non pas retirer, mais seulement drembourser par petites tapes des molcules inutiles, qui
nauraient jamais d entrer sur le march, telles que les veinotoniques, les antitussifs ou les mucolytiques, quand lAllemagne a pu dcider du
jour au lendemain de rduire les prix des mdicaments de 16 %. Peut-tre faudrait-il sen inspirer.
Il y a quatre raisons isoles ou associes dcarter certains mdicaments du march ou de les drembourser :
Labsence defficacit dmontre.
Des prix tels que ceux des mdicaments figurant au tableau D-10, trs excessifs par rapport au prix de revient et lintrt des molcules pour
les patients.
La redondance inutile de spcialits quivalentes ou identiques sur le march, jusqu 10 ou 20 quasi-copies !
Des risques suprieurs ceux auxquels exposent les maladies quils sont censs traiter. cet gard :
Le tableau E-8 liste les spcialits haut risque (R4) classes en 2 groupes :
Celui des pathologies graves, o lon ne dispose pas dalternative thrapeutique. Il concerne 63 spcialits cancrologiques,
immunostimulantes ou immunosuppressives.
Celui de 53 spcialits non ou peu efficaces et risque suprieurs ceux de la maladie traite, qui doivent tre cartes.
le tableau E-9 liste les mdicaments risque plus ou moins marqu (R3 et R4), 50 80 % parmi les spcialits efficaces de classe E1
E3, en cancrologie, hmatologie, immunologie, virologie et diabtologie, et de 25 45 % en hpatologie, gyncologie, parasitologie et contre
les maladies inflammatoires. En dpit de leurs risques, ces mdicaments efficaces doivent tre maintenus et rembourss, parce quils sont actifs
et quil ny a pas dalternative.
linverse, les 10 30 % de molcules risque parmi les spcialits peu efficaces ou inefficaces (E4 et E5) doivent tre cartes, en
particulier en pneumologie, ORL, maladies allergiques, neurologie et surtout psychiatrie.
En fonction de ces analyses, nous faisons 5 propositions (tableaux E-10 et E-11) :
Retrait immdiat de 60 spcialits inefficaces et dangereuses (tableau E-11).
Dremboursement de 529 spcialits sans risque (R0 R2), mais non (427 spcialits) ou peu (102 spcialits) efficaces.
Ces spcialits drembourser sont particulirement nombreuses dans 6 disciplines :

 nutrition (92 spcialits, 71 % des spcialits de la discipline) ;

gastro-entrologie (93 spcialits, 52 % de leur total) ;
cardiologie (64 spcialits, 26 % de leur total) ;
pneumologie (55 spcialits, 43 % de leur total) ;
neurologie (26 spcialits, 26 % du total) ;
psychiatrie (26 spcialits, 19 % du total).
Suspension, puis retrait du march de 70 spcialits (3 %) la fois non ou peu efficaces (E4-E5) et risque notable ou majeur (R3 et
R4).
Rvaluation en cas de risque de niveau R3 et suspension en vue de retrait en cas de risque de niveau R4, pour 52 spcialits
efficaces (E1-E3) (soit 2,2 % des spcialits).
Les molcules risque lev utilises en cancrologie, en immunologie et en virologie ne sont pas incluses dans ce groupe de molcules
rvaluer ou suspendre, leurs risques tant, comme on la prcis plus haut, infrieurs ceux des pathologies auxquelles elles sappliquent et
parce quon ne dispose daucun traitement alternatif moins risqu.
Dremboursement de 427 spcialits redondantes quasi-copies ou me too inutiles de molcules princeps (18 % des spcialits).
Le choix des molcules a privilgi, dans chaque famille, les molcules originales arrives les premires sur le march et sur lesquelles aucune
quasi-copie ultrieure na montr de supriorit. Pour rcompenser les dcouvertes originales princeps, on a choisi de maintenir sur le march,
non seulement la molcule arrive la premire, mais deux et parfois trois molcules similaires commercialises peu prs la mme date, la
diffrence des me too commercialiss des annes aprs les molcules originales.

Lensemble de ces propositions conduirait, si elles taient appliques, drembourser ou carter du march 46 % des spcialits
(1 078).
Nous aurons alors le chantage lemploi. Lindustrie dira quil lui faut licencier. Mais :
il nest pas thique doccuper les Franais fabriquer des produits inutiles ou dangereux ;
la majorit des usines sont dlocalises (23 sur 40 pour Sanofi) ;
mme 20 000 licencis pays 4 000 brut par mois pour se recycler ne reprsenteraient que 1 milliard deuros, soit 10 % de lconomie de
10 milliards ralise en sortant ces produits du march.

Baisse de prix ou taxes

Au-del des retraits et dremboursements, une baisse des prix (ou des taxations) simpose sans hsiter. Les bnfices des compagnies leur
permettront de les supporter.

Le prix doit tre proportionnel la valeur thrapeutique des molcules, cest--dire leur efficacit, leur absence de toxicit et labsence
dalternative thrapeutique.
Les molcules remplaables par des molcules defficacit et de scurit comparables et moins chres doivent voir leurs prix aligns sur elles.
Les molcules de haut niveau defficacit justifient des prix plus levs, spcialement si elles sont anciennes et aujourdhui des prix drisoires
(antibiotiques oraux, corticostrodes par exemple). Elles doivent tre revalorises comme la t lINH, menac de disparatre et dont le prix a t
juste titre multipli par 10.
Les prix doivent tre aussi proportionnels aux dpenses consenties par les firmes pour financer la recherche, le dveloppement et les
essais cliniques. Mais ces cots doivent tre rendus publics et pris en compte au cours des ngociations entre industriels, tat et caisses.
Ce nest pas actuellement le cas. Les molcules commercialises depuis quinze ans se sont vues accorder des prix 2 fois suprieurs ce qui
aurait t justifi, en fonction de leur efficacit et de leur cot de production, 3 5 fois trop levs pour les nouveaux biomdicaments cibls,
anticorps monoclonaux, petites molcules de synthse spcifiques, molcules recombinantes, parfois trs efficaces (Glivec, Mabthera, Enbrel,
Humira, Remicade, etc.), mais dont lefficacit pour les 15 autres sur le march, tels lAvastin, le Sutent ou le Tysabri, est insuffisante et les risques
majeurs (le march mondial de chacune de ces molcules sera en 2012 de 6 9 milliards de dollars).
Il est vrai que les firmes ont d beaucoup investir dans les lourdes et nouvelles technologies de la production de masse des biomdicaments, quil
leur a fallu dvelopper sur des sites spcifiques, avec des quipements de production grande chelle trs coteux, mais ces sites sont
aujourdhui en place et il ny a ds lors aucune raison que les biomdicaments nouveaux proposs sur le march le soient des prix de plusieurs
dizaines de milliers deuros par traitement et par patient.
Les histoires du prix du Trisenox (voir note sur Traitement des leucmies promylocytaires ) ou du Glivec (voir note de la liste des Spcialits
anticancreuses cibles ) sont cet gard illustratives de ce qui nest plus acceptable. Les patients et les tats ne pourront pas faire face cette
inflation des cots et cette fameuse barrire, dite des 400 milliards de dollars , du cot des traitements anticancreux actuels, voque
presque chaque semaine dans les grands journaux mdicaux ou biologiques amricain : qui paiera ? Personne, sauf admettre que les peuples
consacrent 20 % de leur PIB pour vivre en moyenne jusqu 82 ans au lieu de 80...
Des taxes ou une baisse autoritaire des prix sont devenues indispensables et sans remords, car il ny a aucune raison pour que les
grandes firmes engrangent chaque anne sans rien inventer des bnfices hauteur de 20 % de leur chiffre daffaires, soit au moins 100 milliards
de dollars, et en France 7 ou 8 milliards deuros, pour leurs seuls actionnaires. Il y a de la marge. Elles sont immensment riches et, en miroir, les
citoyens et les tats, cest la mme chose, immensment pauvres. La nuit du 4 aot de lindustrie pharmaceutique est venue. Rve ?

E-1. 5 classes defficacit dcroissante des mdicaments (E1

E5) et 5 classes de risques croissants (R0 R4)[1]
Traitements tiologiques (visant les causes des maladies).
A : spcialits souvent efficaces et peu risques.
B : spcialits souvent efficaces, mais risques levs.
Traitements symptomatiques (visant plutt les symptmes, do une prolifration de mdicaments dintrt mineur).
C : spcialits peu efficaces et sans risque.
D : spcialits peu efficaces et avec risques levs.
Disciplines
thrapeutiques

Spcialits (N)

Efficacit E1-3
%

Efficacit E4-5
%

Efficacit E5
%

Risque R3 + 4
%

Risque
R4
%

Antibiotiques

87

80

20

21

Cardiologie

266

68

32

24

11

Rhumatologie

109

65

35

24

18

Endocrinologie

47

88

12

19

Gyncologie

115

88

12

15

Uro-nphrologie

73

74

21

21

Cancrologie

114

86

14

83

53

Hmatologie

22

95

77

Immunologie

47

90

10

77

11

Anti-inflammatoires

131

100

34

39

80

20

62

44

Antiviraux

36

88

33

Antiparasites

21

90

10

38

14

Diabte

Antifongiques

28

93

36

11

Gastro-entrologie

184

30

70

43

Nutrition

129

22

78

70

17

Allergie
Dermatologie

31

35

65

22

13

224

52

48

30

10

ORL

93

18

82

40

10

Ophtalmologie

139

59

41

20

10

Neurologie

101

40

60

25

24

133

41

59

22

39

128

50

50

47

32

12

Psychiatrie
Pneumologie

Hpatologie

34

33

67

38

27

TOTAL (nombre)

2 331

1 383

946

503

505

116

100 %

60 %

40 %

22 %

22 %

5%

E-2. Les 20 familles de classe E1 (mdicaments exceptionnels)

Antibiotiques
Corticodes
AINS
Antituberculeux
-bloquants, prils, sartans
Diurtiques
Insulines
Metformine
-2-stimulants et corticodes inhals

 Hparines et anticoagulants oraux et antiagrgants

Inhibiteurs de la pompe protons
Thyroxines
Pilules anticonceptionnelles
Pilule pour IVG mdicale
rythropotine
Interfrons
Cytotoxiques anticancreux (endoxan, platines, mthotrexate, taxanes, tecans, anthracyclines, GnRH)
Glivec, Mabthera, Herceptine, Iressa
L-Dopa et dopaminergiques
Artmther

E-3. Concurrence commerciale sur les grands marchs des

symptmes
1 576 spcialits similaires, 710 originales (le tiers des spcialits) et 851 gnriques pour 25 indications (63 spcialits identiques ou quasi
identiques par indication) !!!

Spcialits Spcialits
originales gnriques
Antitussifs 49 20
Paractamol 42 24
Veinotoniques 39 25
Oligolments 39
Antidpresseurs 35 182
Vitamines (hors D et K) 35
Antipsychotiques 32 50
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) 32 72
Corticostrodes 31 30
Calcium 31
Antiacides 29 69
IEC (prils) 29 90
Antihistaminiques 29 45
Opiacs 27 31
Hypnotiques 26
Hypolipmiants 25 99
Btabloquants 25 16
Mucolytiques 23 20
Vitamine D 23
Vasodilatateurs artriels 23 48
Dermoprotecteurs (??) 23
Anti-hmorrodaires 22
Sartans 21 28
Diurtiques 20 2
Total 710 851

E-4. Qualit compare des 215 spcialits de Sanofi et des

702 spcialits des15 plus grandes firmes trangres autorises

en france
Efficacit Efficacit Efficacit Efficacit Efficacit Efficacit
Spcialits (N) Efficacit
E1
E2
E3
E4
E5
E1-E3
E4-E5

Biomdicaments 1 (N)

Sanofi

218

28

31

21

13

66

34

Pfizer 2 (tats-Unis)

119

30

35

28

68

32

Novartis 3 (Suisse)

91

10

30

34

14

12

74

26

MSD + Schering-Plough (tats-Unis)

81

50

33

10

89

11

GSK (GB)

72

49

25

12

82

18

Bayer (Allemagne)

58

34

16

21

22

57

43

Roche 4 (Suisse)

44

43

41

91

12

BMS (tats-Unis)

43

53

28

14

81

19

AstraZeneca (GB)

40

70

20

98

Johnson-Johnson + Janssen-Cilag (tats-Unis)

35

23

31

31

63

37

Merck Serono (Allemagne-Suisse)

33

15

45

21

81

18

Boehringer (Allemagne)

25

40

24

24

12

64

36

Abbott (tats-Unis)

19

53

11

20

16

64

36

Lilly (tats-Unis)

19

21

37

21

21

79

21

Novo Nordisk (DK)

16

38

19

31

12

88

12

Amgen
(tats-Unis)

14

43

43

100

TOTAL

702

40

29

16

77

23

50 5

1. Anticorps monoclonaux, petites molcules cibles de synthse et macromolcules recombinantes par gnie gntique.
2. Plus Wyeth et UCB Pharma.
3. Plus Sandoz et Chiron.
4. Plus Genentech.
5. Plus de 100 en cours dvaluation phases II et III.

E-5. Les mdicaments les plus inactifs (E5)

72 Expectorants et Antitussifs vgtaux
44 Veinotoniques
40 Oligolments
35 Vitamines inutiles (B, C, E, PP)
35 Mdicaments intestinaux et cholrtiques (??)
30 Dermoprotecteurs
21 Sdatifs doux (tisanes...)
19 Artrio et coronaro-dilatateurs parfois dangereux
11 Antiasthniques ( Revitalose et autres)
10 Stimulants cognitifs des sujets gs
110 Divers : antivertigineux, aquartiques (?), antiprostatiques, mdicaments soufrs, poussire de maison dsensibilisante, sinapismes,
Rigollots, etc., Permixon, Urosiphon, Jouvence de labb Soury (publicit TV encore en 2011), et blackods du Dr Meur (cela ne
sinvente pas !)
Y manquent les petits clystres insinuatifs et rmollients, ou dtersifs avec catholicon, rhubarbe et miel rosat, le julep hpatique gommeux,
soporatif et somnifre, le sn levantin, les clystres carminatifs pour chasser les vents, les petits-laits dulcors lnifiants, temprants et
rafrachissants, les grains de bzoard ... (Le Malade imaginaire, Molire, 1673.)

E-6. Les risques des mdicaments en fonction de lefficacit

Plus les mdicaments sont efficaces, plus ils sont risque et vice versa... mais avec beaucoup dexceptions.
20 % de toutes les molcules sont risque notable et 5 % risque lev.
Le double pour les molcules les plus efficaces, la moiti pour les moins efficaces.

EFFICACIT (E)
RISQUE
(R)

R3
R4 1
R3 + R4

112

563

574

1 249

393

470

2 115

E1

E2

E3

E1 E3

E4

E5

TOTAL

5%

27 %

27 %

59 %

19 %

22 %

100 %

45

163

97

305

102

18

425

40 %

29 %

17 %

24 %

26 %

4%

20 %

15

18

64

97

12 2

73

116

13 %

3%

11 %

8%

3%

1,5 %

5,5 %

60

181

161

402

114

25

541

53 %

32 %

28 %

32 %

29 %

5%

26 %

1. Risques graves, potentiellement mortels ou invalidants, dits exceptionnels, mais dont la frquence de lordre de 1/1 000 1/100 000 peut tre lorigine de dizaines ou centaines de
cas annuels graves lorsque ces spcialits sont prises par 100 000 ou 1 million de patients ou plus.
2. Type Vioxx.
3. Type Mediator ou Isomride.

E-7. 17 spcialits retires en 2011 aprs laffaire du Mediator

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque
R4
majeur

Diabte 2

Actos

Takeda

00

E4

Competact

Takeda

00

E4

R4
majeur

Diabte 2

Rosiglitazone

Avandia

GSK

07

E5
0

R4
majeur

Diabte 2

Metformine + Rosiglitazone

Avandamet

GSK

03

E2

R4
majeur

Diabte 2

Buflomdil

Fonzylane

Cephalon

74

E5
0

R3
important

Artrio-dilatateur

Ktoconazole

Nizoral

Janssen-Cilag

82

E4

R4
majeur

Antifongique

Sibutramine

Sibutral

Abbott

01

E5
0

R4
majeur

Coupe-faim

Paractamol + Dextro
propoxyphne

Di-Antalvic

Sanofi

65

E2

R2
modr

Antalgique

Alli

Roche

98

E5
0

R4
majeur

Obsit

Xenical

Roche

98

E5
0

R4
majeur

Obsit

Thelin

Pfizer

06

E3

R4
majeur

Hypertension artrielle pulmonaire

Equanil

Sanofi

54

E4

R3
important

Anxiolytique

Prcyclan

LisaPharm

65

E4

R3
important

Anxiolytique

Kaologeais

Erempharma

77

E4

R3
important

Anxiolytique

Mprobamate + Acpromzatine + Clorazpate

Mpronizine

Menarini

73

E4

R3
important

Hypnotique

Acpromazine + Acpromzatine

Noctran

Sanofi

63

E4

R3
important

Hypnotique

Nitrofurantone

Furadone

Merck Serono

53

E2

R2
modr

Infections urinaires de la femme

Pioglitazone

Orlistat

Sitaxentan

Mprobamate

E-8. Les 116 spcialits risque lev (R4)

63 spcialits risques connus dans des pathologies graves sans alternatives thrapeutiques
Cancrologie 58
Immunologie 5
53 spcialits risques mal connus et imprvisibles dans des pathologies o existent des alternatives thrapeutiques sres[2]

 Diabte 15
Rhumatologie et anti-inflammatoires 9
Hpato-gastro-entrologie 6
Dermatologie 5
Neurologie et psychiatrie 5
Infectiologie 5
Cardiologie 3
Autres 5

E-9. 1 343 spcialits rvaluer, drembourser ou surveiller

troitement et suspendre sur le total de 2 260 spcialits (59 %)
Inefficaces sans risque
E4 5
R0 2
%

Efficaces
avec risque
E1 3
R3 4
%

Inefficaces
et risque
E4 5
R3 4
%

Total

Disciplines thrapeutiques

Spcialits
(N)

Anti-inflammatoires

133

34

34

Antibiotiques

87

14

15

35

Antiviraux

36

83

89

Antifongiques

28

32

40

Antiparasites

21

19

38

57

Immunologie

47

66

11

77

Allergie

31

52

13

65

Pneumologie

128

46

22

85

ORL

90

72

10

82

Dermatologie

224

45

56

Rhumatologie

109

30

13

48

Cardiologie

266

22

34

Diabtologie

39

49

13

70

Nutrition

129

76

83

Gastro-entrologie

184

70

73

Hpatologie

34

50

29

79

Endocrinologie

47

12

19

31

Gyncologie

115

10

27

37

Urologie

73

23

18

44

Cancrologie

114

70

83

Hmatologie

22

77

82

Neurologie

101

49

12

70

Psychiatrie

132

33

11

30

74

Ophtalmologie

139

36

45

TOTAL

2 329

783

416

144

1 343

35 %

18 %

6%

59 %

+ 6 en cours dvaluation.

E-10. Propositions de spcialits drembourser, suspendre ou

retirer
24 disciplines
131 Anti-inflammat.

Retraits
proposs

Pour risque excessif 1

R3 R4

E1-2

E3

63

48

11

Pour risque et inefficacit

R3 R4
E45

Pour efficacit insuffisante

R0-2
E4

Pour redondance

Retraits immdiats

47

E5

87 Antibiotiques

31

35

11

114 Cancrologie

22 Hmatologie

17

36 Antiviraux
28 Antifongiques

21 Antiparasites
2

1
1

47 Immunologie
266 Cardiologie

169

64

39 Diabte

14

36

129 Nutrition

108

84

128 Pneumologie

95

74

61

66

93 ORL

13

42

184 Gastro-entro.

31 Allergie

124

67

34 Hpatologie

15

44

47 Endocrino.

19

115 Gyncologie

44

38

1
2

52

101

86

16

24

48

16

20

32

10

28

68

28

14

3
5

73 Uro-nphro.

10

14

102

46

109 Rhumatologie

43

39

101 Neurologie

35

35

134 Psychiatrie

83

62

139 Ophtalmologie

52

37

1 078 46 %

12

19

222 Dermatologie

Total (2 331)

22

15

10
7

37
(1,6 %)

28

67

17

23

25

21

25

30

26

26

15
(0,6 %)

70
(3 %)

102
(4 %)

427
(18 %)

427
(18 %)

61
(2,6 %)

1. Compte tenu de lefficacit et de la gravit des pathologies. Par exemple, 60 spcialits classes R4 en cancrologie, mais seulement 2 proposes au retrait.

E-11. 60 spcialits inefficaces, inutiles et dangereuses

suspendre immdiatement
INEFFICACES ou peu efficaces (index defficacit E4 ou E5 sur une chelle de E1 E5).
INUTILES, car il existe dans tous les cas des spcialits plus actives et/ou moins risque.
DANGEREUSES
Immdiatement et/ou long terme (mme sans surdosage).
Directement, par elles-mmes, par :
la frquence ( 1 %) ;
la multiplicit ;
et/ou la gravit ( 1/10 000) de leurs complications.
Indirectement, en faisant cran lemploi de molcules plus efficaces et/ou moins dangereuses.
Elles sont retirer dans lintrt des malades, sans tenir aucun compte de limpact industriel ou des chantages lemploi. Au-dessus de lemploi, il
y a la morale : on nassure pas la croissance par des productions inutiles et dangereuses.

Anti-inflammatoires
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Indomtacine

Indocid

HAC Pharma

65

E3

R3
important

Nimsulide

Nexen

Thrabel Lucien

95

E3

R4
majeur

Ktoprofne

Ketum

Menarini

95

E3

R3
important

Clcoxib

Celebrex

Pfizer

E3

R4
majeur

toricoxib

Arcoxia

Merck (MSD)

E3

R4
majeur

08

Cardiologie
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Ivabradine

Procoralan

Biopharma (Servier)

05

E5
0

R3
important

Ralentissement du rythme cardiaque

Adancor

Merck Serono

92

E5
0

R3
important

Artrio-dilatateur

Ikorel

Sanofi

92

E5
0

R3
important

Artrio-dilatateur

Trimtazine

Vastarel

Biopharma (Servier)

78

E5
0

R3
important

Artrio-dilatateur

Piribdil

Trivastal

Euthrapie (Servier)

73

E5
0

R3
important

Artrio-dilatateur

Multaq

Sanofi

09

E3

R3
important

Antiarythmique

Pradaxa

Boehringer

08

E2

R4
majeur

Anticoagulant

Ticlid

Sanofi

78

E4

R4
majeur

Antiagrgant ancien

Nicorandil

Dabigatran

Diabte 2
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Exnatide

Byetta

Lilly

06

E4

R3
important

Vildagliptine

Galvus

Novartis

07

E4

R3
important

Vildagliptine + Metformine

Eucreas

Novartis

07

E1

R3
important

Januvia

MSD

07

E4

R3
important

Xelevia

Pierre Fabre

07

E4

R3
important

Janumet

MSD

08

E1

R3
important

Velmetia

Pierre Fabre

08

E1

R3
important

Victoza

Novo Nordisk

09

E4

R3
important

Sitagliptine

Sitagliptine + Metformine

Liraglutide

(Rejeter aussi Onglysa (saxagliptine) avec AMM de lEMA, mais non encore commercialis en France.)

Pneumologie
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Almitrine

Vectarion

Euthrapie (Servier)

77

E4

R3
important

Stimulant ventilatoire

Varnicline

Champix

Pfizer

06

E4

R3
important

Dpendance au tabac

Bupropion

Zyban

GSK

01

E4

R3
important

Dpendance au tabac

Allergie
Molcule
anticorps anti-IgE

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

05

E4

R3
important

Xolair

Novartis

Allergnes Alk-Abello

Alk-Abello

E5
0

R3
important

Allergnes

Stallergenes

Stallergenes SA

E5
0

R3
important

Allergnes

Extraits slectionns pour chaque patient

Grazax

Oralair

Alk-Abello

07

E5
0

R3
important

Allergnes

Stallergenes SA

10

E5
0

R3
important

Allergnes

1. Publicit tlvisuelle rpte.

Cancrologie
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Bevacizumab

Avastin
(IV)

Roche

01

E4

R4
majeur

Antiangiogne

Infectiologie
Molcule
Drotrcogine

Spcialit

Laboratoire

Xigris

AMM

Efficacit

Risque

02

E5
0

R4
majeur

Lilly

Antisepsis

Rhumatologie
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Ranlate de strontium

Protelos

Servier

04

E4

R4
majeur

Antiostoporose

Hexaquine et Quinine Vit. C

Gomnol

51

E5
0

R4
majeur

Crampes musculaires

Okimus

Biocodex

53

E5
0

R4
majeur

Quinine

Gyncologie
(16 pilules anticonceptionnelles macrodoses ou microdoses de 3e et 4e gnrations ou purement progestatives.)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dsogestrel

Crazette

Schering-Plough

99

E2

R0
nul

Progestative

Dinogest

Qlaira

Bayer

08

E2

R3
important

Macrodose

tonogestrel

Nuvaring

Schering-Plough

03

E2

R3
important

Macrodose

Norelgestromine

Evra

Janssen-Cilag

02

E2

R3
important

Macrodose

Cyclane

Schering-Plough

91

E1

R3
important

3e gnration

Mercilon

Schering-Plough

88

E1

R3
important

3e gnration

Varnoline

Schering-Plough

82

E1

R3
important

3e gnration

Minesse

Wyeth

99

E1

R3
important

3e gnration

Triafemi

Effik

02

E1

R3
important

3e gnration

Carlin

Effik

06

E1

R3
important

3e gnration

Felixita

Thramex

06

E1

R3
important

3e gnration

Melodia

Bayer

99

E1

R3
important

3e gnration

Chlormadinone

Belara

Grnenthal

05

E1

R3
important

3e gnration

Norgestimate

Triafemi

Effik

02

E1

R3
important

3e gnration

Jasmine-Jasminelle (EE : 30 g)

Bayer

01

E1

R3
important

4e gnration

Yaz (EE : 20 g)

Bayer

08

E1

R3
important

4e gnration

Dsogestrel

Gestodne

1. Microdoses avec divers progestatifs de synthse.

2. Microdoses avec drospirnone.

Neurologie

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque
R4
majeur

Parkinson

Pergolide

Celance

Lilly

95

E3

Bromocriptine

Parlodel

Pfizer

76

E3

R2
modr

Parkinson

Ropinirole

Requip

GSK

07

E2

R3
important

Parkinson

Tolcapone

Tasmar

Meda Pharma

03

E2

R4
majeur

Parkinson

Psychiatrie
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

En France Ritaline

Novartis

95

E4

R3
important

Psychostimulant

Concerta

Janssen-Cilag

03

E4

R3
important

Psychostimulant

Imipramine

Tofranil

CSP

58

E4

R3
important

Antidpresseur IMAO

Clomipramine

Anafranil

Sigma-Tau

71

E4

R3
important

Antidpresseur tricyclique

Trimipramine

Surmontil

Sanofi

60

E4

R3
important

Antidpresseur tricyclique

Tianeptine

Stablon

Ardix-Servier

87

E4

R3
important

Mthylphnidate

[1]. Efficacit marque (E1 E3), faible (E4) et nulle (E5) et risques frquents et notables (R3) ou potentiellement graves (R4).
[2]. La plupart figurent dans notre liste de 60 molcules dangereuses retirer du march.

40 notes de synthse et anecdotes sur le traitement des

grandes pathologies

ANTIBIOTIQUES
La dcouverte des antibiotiques par Domagk (sulfamides, Nobel 1939), Fleming, Florey et Chain, Nobel 1945 (pnicilline : Fleming, 1927 ; Florey
et Chain, 1940), et Waksman, Nobel 1952 (streptomycine, premier antituberculeux, 1944), a chang le monde plus quaucune autre classe de
mdicaments et rduit de 90 % la mortalit des maladies infectieuses dans les pays dvelopps, y rayant presque de la carte un grand
nombre de flaux : syphilis, tuberculose, typhode, cholra, etc.
titre dexemple, en 1900, la tuberculose tue 100 000 Franais, 200 par jour, le quart de la mortalit totale, 50 000 encore en 1940, en moyenne
45 ans, et aujourdhui quelques dizaines de malheureux sans-papiers, dans le 93, par exemple (mais encore 1,7 million dans le tiers-monde).
Dans les annes 1920, le pays se couvre de dispensaires et dimmenses sanatoriums, prisons mortelles, gardes jour et nuit pour limiter la
contagion, pour les pauvres, incarcrs et interdits de sorties, mais paradis littraires tout aussi meurtriers pour les riches. Ds 1955, il ny a plus
que 2 000 dcs et tous les sanas ferment leurs portes. Avoir vcu des annes dans une famille dont tous les membres ont t touchs ou en sont
morts a t une exprience dont aucun des moins de 60 ans ne peut avoir ide. Rien de comparable dans aucune maladie depuis les maladreries
et les clochettes des lpreux du Moyen ge et la black death de 1347, qui tua un Europen sur deux.
Il reste faire bnficier de ces progrs inous, au mme degr, les pays pauvres dAsie et dAfrique, o les seules pneumonies, les
diarrhes, le cholra, la tuberculose et la malaria tuent 5 millions de personnes par an, la moiti avant 10 ans, tandis que nous gaspillons nous
seuls 2 milliards deuros lutter contre le cholestrol, donc contre rien (voir note Le ngoce du cholestrol ).
Pourtant, trs vite, beaucoup dantibiotiques (AB) ont trouv leurs limites, car quelques bactries mutes y sont demble rsistantes et deviennent
majoritaires par slection, quand lantibiotique limine les autres, ou bien lorsque de nouvelles mutations apparaissent sous traitement et le
rendent moins ou non efficace.
Les AB sont des molcules qui se lient une cible molculaire de la paroi ou de lADN, ou aux protines internes des bactries et les tuent
(bactricidie), ou les empchent de se multiplier (bactriostase).
Mais les bactries dj mutes et demble rsistantes ou les nouvelles mutations qui se produisent sans cesse, un rythme lev, peuvent
conduire une rsistance gnrale par divers mcanismes molculaires : 1) certaines bactries empchent les AB de traverser leur paroi et de
les pntrer ; 2) dautres les rejettent hors delles par des pompes molculaires ; 3) dautres dtruisent les molcules antibiotiques ; 4) dautres
encore modifient celles de leurs molcules qui sont la cible de lAB, qui ds lors ne peut plus sy accrocher et les inhiber ; 5) dautres dveloppent
une voie mtabolique alternative, qui contourne le blocage induit par lAB, etc. Aucun AB ny rsiste la longue. Ils dtruisent donc les bactries
naves, mais celles qui leur rsistent prennent leur place et toute la colonie devient rsistante par slection naturelle .
Les mutations touchent soit le chromosome des bactries, soit leurs plasmides (anneaux dADN additionnels se reproduisant plus vite que la
bactrie elle-mme et mutant plus vite que lADN chromosomal). Les rsistances plasmidiques sont de loin les plus dangereuses, car elles
apparaissent trs vite et surtout schangent rapidement entre bactries, les plasmides passant facilement, transversalement, dune bactrie ses
voisines, de la mme espce ou non.

Il y a deux types de rsistance aux AB.

La premire se dveloppe dans les foyers infectieux denses, o pullulent des milliards de bactries, dont quelques-unes ont mut dans le pass et
vont trs vite devenir dominantes, puisque lAB inhibe ou dtruit les autres. Une rsistance globale apparat alors trs vite, en quelques jours ou
mme quelques heures, pendant la dure mme du traitement.
Cela implique que toute infection srieuse soit traite par deux antibiotiques de mcanisme daction diffrent, et non un seul, car la frquence des
rsistances capables de se dvelopper contre deux AB donns simultanment est quasi nulle (si, au dpart, 1 bactrie sur 1 000 rsiste chaque
antibiotique, 1 seule sur 1 million 1 000 1 000 rsistera aux 2).
Le second type de rsistance stablit beaucoup plus lentement, sur des mois et des annes, dans les populations bactriennes peu denses et
disperses. Il rsulte de lusage trop large de lAB en mdecine humaine ou vtrinaire. On constate alors la lente croissance des pourcentages
de bactries rsistantes, 5, 10, 20, 40 %, et cest le cas aujourdhui de beaucoup dAB ou de familles entires dAB surutilises et devenues
presque inutilisables pnicillines courantes de 1re gnration, aminosides, ttracyclines, etc. , et cest pourquoi tout doit tre fait pour rduire au
maximum lutilisation des AB chez lhomme, comme chez lanimal.
Pour conclure, il ny a pas, comme le disent les mdias, des AB forts et moins forts . Tous sont galement puissants, si la cible est bien
choisie (cocci Gram + ou Gram , anarobies, staphylocoques rsistants la mticilline, bactries Gram +, bacilles Gram , etc.), et si on na pas
laiss se crer une rsistance de 10, 20, 40 % des souches par un usage trop large, tous se valent.
Le traitement doit tre dcid lorsquon dispose darguments cliniques de haute probabilit dune infection bactrienne et non pas virale, et/ou
darguments bactriologiques prcisant le ou les germes en cause.
Le ou les AB doivent alors tre choisis en fonction de la bactrie probable ou identifie, de leur capacit de diffusion dans lorganisme, de leurs
effets secondaires et de leurs prix : monothrapie dans les infections courantes, bithrapies dans les autres et toujours pour les dures les plus
brves possible, en particulier dans les infections banales o trois quatre jours suffisent gnralement (les ordonnances de huit jours ne sont pas
justifies, sauf exception), et mme un seul dans certaines infections urinaires (parce que le rein rabsorbe leau filtre, de sorte que les
concentrations AB urinaires sont trs leves), au moins chez la femme, car les infections prostatiques sont beaucoup plus difficiles atteindre.
Si les symptmes ne sont pas amliors en trois quatre jours, cest que lAB a t mal choisi ou que le germe est rsistant et il faut changer lAB.
Malgr une forte rduction de la consommation dAB depuis dix ans, la France les utilise encore 2 fois plus que les autres pays occidentaux. Il faut
poursuivre leffort.

Bactries les plus souvent impliques dans les diffrentes

infections[1]

Infections

Germes Streptocoques Pneumocoques,

A
Haemophilus

ORL[2]
Bronchites et pneumonies[2]

Bronchites et pneumonies des

insuffisants respiratoires

Staphylocoques,
entrobactries, bacilles
Gram

Germes
Salmonelles,
Mningocoques, Gonocoques, Mycoplasmes,
anarobies shigelles, cholra streptocoque B
Brucella
Chlamydia

+
+

+
+

Pneumonies hospitalires
(nosocomiales) ;
abcs pulm. ; pleursies
purulentes ; septicmies

Pritonites,
infections biliaires

Infections gnitales

Infections urinaires svres

+
+

Diarrhes[2]

bactriennes
Infections osseuses et
articulaires

+
(staph.)

Infections de la peau et souscutanes

+
(staph.)

Endocardites
Mningites

Antibiothrapie de 3 groupes de germes : courants en ville,

hospitaliers graves et particuliers
Antibiotiques Pnicillines G et V 1 et M 1
Germes
(P1 et 2)
Streptocoque A
6

Pnicillines A (P3)
3
Cphalosporines 2 (K2)

Pnicillines C (P4)
Cphalosporines 3 (K3)

Floxacines Rifampicine ;
5
thinamycine Aminosides Macrolides
+

Pneumocoque

Haemophilus

Gonocoque

Coli et Proteus

Staphylocoque S

Mningocoque

Staphylo MR

+
+

+
+

10

Pyocyanique
Acinetobacter

Salmonelles, shigelles

PPC
KES

Entrocoques
(Streptocoque D)

Anarobies

Mycoplasmes
et Chlamydia
Lgionelles

11

Listeria

Rickettsies
+

Mycobactries atypiques

+
+

+
+

Coqueluche
Brucella

+
+

1. Actives sur les mticilline-rsistants.

2. Ampicilline.
3. Les cphalosporines du groupe 1 ne sont plus utilises.
4. Type carbapnmes.
5. Ou fluoroquinolones.
6. Sensible aux pnicillines 1 ou 2.
7. Souvent rsistant.
8. Mticilline-rsistant.
9. Providencia, Proteus, Citrobacter.
10. Klebsielles, Enterobacter, Serratia.
11. Aussi ttracyclines.

Note : Les phnicols et les sulfamides (Bactrim) ont des indications particulires et limites. La ticoplanine est rserve aux entrocoques et aux
staphylo-mticilline-rsistants.

PALUDISME ET ARTMISINE
Le paludisme (ou malaria, mal-aria, mauvais air des marais, les paluds moustiques des pays tropicaux ou temprs, y compris la France (on a
assch les dombes au XVIIIe sicle pour cela) touche 250 millions de personnes et tue chaque anne 1 million denfants et dadultes en
Afrique, Asie du Sud-Est (ASE), Amrique centrale et du Sud (ACS), et il menace des centaines de milliers de voyageurs occidentaux dans le
monde.
Avec la tuberculose, le sida, les pneumonies et diarrhes de lenfant, avec pour chacun 1 million de morts par an, le paludisme est le premier
problme de sant publique mondial.
Les parasites minuscules, Plasmodium falciparum (Afrique et 50 % de lASE), vivax (50 % de lASE et 80 % de lACS), ovale, malariae et
knowlesi, sont injects par piqre des moustiques femelles, dites anophles.
Les parasites se multiplient alors de faon explosive dans notre corps en trois tapes. Dabord silencieusement dans le foie (sept jours), puis
bruyamment dans les globules rouges (GR) par cycles rpts de trois-quatre jours, dclenchant les violents accs palustres de fivre tierce ou
quarte. Ils librent ensuite de mini-parasites, les gamtocytes circulants, qui infectent leur tour les moustiques piqueuses vierges. Cycle
sans fin.
Les divers antipaludens sont actifs diffrents stades :
les uns au stade 2 des GR sont utiliss dans le traitement des accs (artmisine, quinine, chloroquine, pyrimthamine et doxycycline, peu active
seule), mais les rsistances sont frquentes (voir plus loin) ;
dautres sont actifs aux stades 1 et 2, hpatique et des GR, et sont indiqus dans la prvention et lradication (atovaquone, proguanil) ;
quelques-uns sont actifs au stade hpatique et sur les gamtocytes (primaquine), rduisant la transmission aux moustiques.
Les traitements visent :
gurir les accs aigus lis la prolifration de milliards de parasites dans les GR ;
prvenir linfection (traitement permanent) et dtruire ou au moins se prmunir contre les moustiques (DEET et moustiquaires), et si possible
dvelopper des vaccins efficaces (deux rcents sont prometteurs, dont lun franais, mis au point Pasteur par P. Druilhe) ;
radiquer la maladie en strilisant compltement les patients et en dtruisant les anophles.
Le problme majeur est lmergence en quelques annes de rsistances des parasites contre toutes les molcules si elles sont employes
seules. cause des monothrapies bon march, on a vu les parasites devenir totalement rsistants sur des continents entiers, dabord la
quinine, le plus ancien des antipaludens extrait du quinquina ou cinchon , du nom de la marquise, vice-reine du Prou, mais introduit par les
Jsuites ds 1630, et plus tard seulement par la belle marquise de Chinchn y Borbon, pouse du chancelier espagnol Godoy, peinte par son ami
Goya (le tableau superbe tout de gris et de rose est aux Offices, Florence). Puis est venue la rsistance la chloroquine (ASE, Brsil, Guyane.
Seuls y sont encore sensibles les parasites des Carabes, du Mexique, dArgentine, du Maghreb, de Turquie et de Core). Ensuite, le Fansidar,
qui avait pris le relais et qui est aujourdhui inefficace dans beaucoup de rgions. Enfin, lAfrique est en passe de dvelopper une dramatique
rsistance au dernier venu, lartmisine, trop souvent employe seule, malgr tous les conseils, pour une raison de prix, alors que ce sont des
millions de vies qui sont en jeu.
Lactualit du paludisme est domine par la belle, inquitante et scandaleuse histoire de lartmisine, sesquiterpne en C5 avec pont interne
endoperoxyde (qui est la cl de lactivit antiparasitaire). Elle drive des feuilles de lArtemisia annua chinoise (qinghao) (proche de lambroisie
europenne), signale et utilise en dcoctions il y a mille huit cents ans par Ge Hong. Lartmisine et son mthyl-ther hydrosoluble (artmther)
ont t isols et extraits de 1967 1971, partir de 2 000 herbes, par trois scientifiques chinois, spcialement Mme Tu Youyou de luniversit
de Pkin (mdaille Lasker 2011), qui, ayant chou dans lextraction classique chaud, eut lide et le courage de tout recommencer froid.
Le travail avait t ralis sur ordre du prsident Mao, la demande dH Chi Minh pendant la guerre contre les tats-Unis, o les troupes
vietnamiennes taient dcimes par le paludisme. Les rsultats ne furent publis par les Chinois quen 1979, mais, de faon scandaleuse, lOMS,
informe trs tt, refusa de sen servir et, plutt que de copier la Chine, prfra tenter dextraire ses propres produits de lartmise, sous le
contrle de larme amricaine. Lchec fut total. Les produits occidentaux, en particulier lthyl-ther de lartmisine, taient liposolubles, moins
maniables, ncessitaient des injections et se rvlrent beaucoup moins efficaces que le driv chinois, qui avait permis lradication totale du
paludisme en Chine ds les annes 1980. Il faudra attendre la fin des annes 1990 pour que Novartis redcouvre lartmther, prenne un
brevet que les Chinois navaient pas pris et commercialise lartmisine (Riamet, Malarone, etc.) des prix incompatibles avec son utilisation dans
les pays les plus pauvres les plus touchs, ASE, ACS et surtout Afrique (4 euros/jour en Europe).
Thoriquement, les problmes de rsistance pourraient tre matriss en utilisant toujours des bithrapies, malheureusement plus chres,
associant artmisine ou chloroquine avec dautres antipaludens, mais un autre problme surgit, celui de lapprovisionnement en artmisine, pour
des centaines de millions de patients, titre curatif et prventif, ce qui fait monter les prix, car :
la synthse chimique, ralise en Chine ds 1983, est complexe, onreuse et peu utilisable ;
ltendue des cultures dartmise reste insuffisante ;
la fabrication laide de bactries gntiquement modifies nest pas encore au point et sera aussi trs chre ;
la synthse dendoperoxydes similaires pitine, toujours pour des raisons de prix.
Malgr les normes efforts de Bill Gates, lartmisine reste insuffisamment diffuse dans les pays du tiers-monde, qui en ont le plus besoin
(dautant plus quelle est aussi active sur les schistosomiases et les douves), et les rsistances ne cessent de stendre dune faon qui inquite
de plus en plus toutes les instances internationales.
Pendant ce temps, Novartis senrichit avec une molcule quil a vole.

CONSEILS POUR TRAITER LA DOULEUR

(SUIVRE LES DOSES PRESCRITES PAR VOTRE MDECIN)
Lessentiel est den dcouvrir et traiter la cause.

Douleurs modres et intermittentes articulaires, musculaires,

dentaires et cphales banales
a. Pas daspirine cause des risques de (mini) saignements ou dhmatomes.
b. Paractamol[3] aussi efficace et sans risque, prendre seul, sans morphiniques (codine ou tramadol) associs et sans association avec la
vitamine C rigoureusement inutile, ni avec de lgers stimulants (phdriniques) ni dantihistaminiques endormants (promthazine,
chlorphniramine).

c. Codine ou tramadol, morphiniques mineurs, sont efficaces, mais ne viennent quen 2e ligne.
d. Il ny a aucune raison dassocier b et c en 1re ligne. Ne le faire quen cas dchec de b ou c.

Douleurs digestives banales des colopathies fonctionnelles

a. Antispasmodiques atropiniques en 1re ligne.
b. Mbverine (Duspatalin) et phloroglucinol (Spasfon) auraient une action directe sur le muscle lisse du tube digestif, mais sont cliniquement
modrment efficaces.

Douleurs dorigine inflammatoire et en particulier articulaires et

dentaires
a. Pas daspirine cause des risques hmorragiques suprieurs ceux des autres anti-inflammatoires non strodiens (AINS) (lis linhibition
irrversible de lagrgation plaquettaire, qui dure une semaine, tandis que leffet des AINS est infrieur trente-six heures).
b. Paractamol en 1re ligne.
c. En cas dchec, moins les corticodes, anti-inflammatoires non antalgiques, et ne jamais donner plus dun six jours, que les AINS
(ibuprofne ou naproxne). Les autres, y compris les coxibs, ne sont pas plus efficaces et comportent plus de risques, en particulier digestifs ou
cardio-vasculaires. Lassociation avec des antiacides gastriques (omprazole, Mopral, Inexium, etc.) ne doit pas tre systmatique, mais
rserve aux patients ayant des antcdents dulcre gastrique duodnal.

Douleurs intenses, en particulier postchirurgicales traumatiques

ou cancreuses
Les opiacs les plus actifs (morphine et drivs de synthse, hydromorphone, oxycodone, fentanyl) per os, en injection ou par patch dermique,
sous contrle mdical, en vitant le mieux possible les risques de dpendance, mais en privilgiant lattnuation maximale de la douleur. Bientt
peut-tre les inhibiteurs dencphalinases prolongeant la dure daction des encphalines, nos antalgiques naturels (dcouverte franaise de B.
Roques).

DANS LES FLAMMES DE LINFLAMMATION

On dfinit souvent les maladies par leurs causes externes (virus, bactries, parasites) ou internes (anomalies gntiques et dgnrescences
lies au vieillissement), ou par lorgane quelles touchent plus particulirement : cardiopathie, pneumonie, hpatite, etc.
Dautres maladies sont dfinies par la raction excessive de lorganisme qui dpasse son but, et cest le cas des maladies inflammatoires qui
touchent, en gnral, plusieurs organes, et notamment les articulations, la peau, le rein, le systme nerveux, le cur, les artres et les muscles.
Donner la liste de ces maladies, quon avait appeles vedettes , chicos , collagnoses , systmiques , etc., cest dresser un inventaire
la Prvert. Beaucoup ont une cause auto-immune ou allergique, ce qui nest pas une surprise, puisque inflammation et immunologie sont lies
(voir note Lasthme ).
Les plus frquentes sont articulaires (polyarthrites, spondylarthrites et monoarthrites) ou dermatologiques (grandes ractions allergiques
cutanes, psoriasis et dermatites atopiques), ou digestives (maladie de Crohn et maladies inflammatoires de lintestin), ou respiratoires
(asthme et rhinites), ou neurologiques (sclrose en plaques et encphalites), ou multiviscrales et rnales, tel le lupus, etc.
Dautres sont plus rares, fibroses pulmonaires, vascularites ncrosantes ou non, priartrite noueuse, syndromes de Wegener, de Churg et
Strauss, de Goodpasture, dermatomyosites, etc.
Des millions de malades plus ou moins touchs par ces maladies chroniques, continues ou rcidivantes.
Mais, surtout, presque toutes les maladies aigus les plus courantes, virales, bactriennes ou autres, quelle quen soit la cause, comportent une
part dinflammation, parfois dominante. Lathrome artriel et les cancers sont aussi, en partie, lis linflammation. Ds lors, les maladies dites
inflammatoires sont peut-tre les plus frquentes de toutes. Linflammation est partout.

Quest-ce que linflammation ?

Ce mot passe-partout nest gure prcis, mme pour les mdecins. Linflammation est un processus normal et ncessaire de la vie, qui nous
dfend contre les agressions extrieures, de lenvironnement, de nature physique (radiations, ultraviolets, etc.), chimique ou infectieuse, et aussi
contre les dbris, les scories de nos propres cellules mortes ou de nos tissus vieillis et ncross. Linflammation est une raction aux causes
multiples. Un boomerang.
Si la dtoxification contre les molcules chimiques simples, poisons, pesticides, drogues et mdicaments, est le plus souvent assure par le foie
(voir note La difficile valuation des risques des mdicaments ), toutes les autres menaces, de loin les plus nombreuses et les plus
dangereuses, sont cartes ou attnues au lance-flammes par linflammation , parfois avec quelques dgts collatraux.

Cellules de linflammation et cellules de limmunit

Les rponses inflammatoires sont assures par deux systmes interdpendants et complmentaires, lun activant lautre, les systmes
inflammatoire et immunitaire (voir note Les deux immunologies ).
Ils mettent en jeu une vingtaine de cellules diffrentes, toutes venues de la moelle osseuse qui les produit haut dbit, et du sang qui les transporte
l o elles sont ncessaires. Pour tre simple (!), il y en a trois groupes aux fonctions complmentaires, rpartis dans le sang et tous les tissus,
dont vous pouvez lire le nom (monocytes, lymphocytes, polynuclaires divers) sur vos examens de sang, vos formules sanguines :
Les captatrices , qui semparent des agresseurs (bactries, virus, etc.) et commencent les dmolir. Ce sont les deux drivs des
monocytes, les normes macrophages, qui captent, avalent, digrent, fragmentent et prsentent les agresseurs aux lymphocytes (ils
prsentent , cest--dire exposent leur surface, dans de petites barquettes, dites molcules MHC, les fragments des antignes quils ont
capts), et les cellules dendritiques (dendron, arbre ), aux longs et multiples bras captateurs (R. Steinman les a identifies et dcrit leur rle
essentiel dans limmunit ; il est mort cette anne, le jour o il recevait pour cela le prix Nobel).
Les destructrices slectives, qui sont les lymphocytes des ganglions et des tissus, qui vrifient lidentit trangre ou non des agresseurs
(voir note Les deux immunologies ), qui leur sont prsents par les captateurs, et qui les dtruisent soit par les anticorps scrts par les
lymphocytes B, soit par laction directe des lymphocytes tueurs, dits T8.
Les excutantes , les bourreaux aveugles, non slectifs, qui, stimules par les prcdentes, ou directement, dtruisent tout sur leur
passage. Ce sont les polynuclaires neutrophiles, osinophiles et basophiles, do drivent les mastocytes (voir note Lasthme ) et auxquels
se joignent de nouveau les dvorants et insatiables macrophages. Ces cellules inactivent ou tuent par contact ou absorption (phagocytose), puis
digrent et liminent les bactries, les virus, les substances trangres toxiques et antigniques, grce divers organites intracellulaires
spcialiss (un organite est un petit organe de la cellule), vacuoles, vsicules, phagosomes, lysosomes, peroxysomes, utilisant une myriade de
molcules toxiques (radicaux libres, NO, enzymes divers, Tumor Necrosis Factor ou TNF, perforines, etc.).
Elles sont dune grande puissance, mais avec des bavures , entranant parfois des destructions dfinitives de nos propres tissus et toujours de
vives ractions, dites inflammatoires (vasodilatation, dme, infiltration cellulaire et microthrombose vasculaire), et tous les signes cliniques
de linflammation : gonflement, rougeur, douleurs et fivre.

Les molcules-signaux de communication entre les cellules

Pour cooprer de faon coordonne et intervenir l o elles sont ncessaires, l o se manifeste lagresseur qui les a mobilises, ces cellules

communiquent entre elles en sadressant dune cellule lautre de multiples signaux molculaires intercellulaires et, pour cela, librent de
nombreuses molcules messagres circulantes dans le sang, dites cytokines , qui jouent le rle de messagers entre elles et saccrochent
des rcepteurs molculaires spcifiques de chacune dentre elles, situs la surface des autres cellules. Ainsi sont envoys des signaux quasi
tlphoniques, destins attirer les cellules dun endroit un autre (chmokines) ou cibler les cellules circulantes en tel ou tel point de
lorganisme.
Les interactions cytokines-rcepteurs dclenchent des ractions intracellulaires, mobilisant au sein mme des cellules des cascades dautres
molcules, qui vont porter avec prcision les signaux dalerte et daction tel ou tel organite intracellulaire, en particulier des facteurs de
transcription qui agissent sur lADN des noyaux et contrlent lexpression de multiples gnes de survie et de prolifration cellulaire, tel le puissant
NFB.
Tous ces vnements biologiques complexes se passent le long de circuits intracellulaires multiples, parallles ou en srie, branchs,
transversaux, diagonaux ou verticaux, amplificateurs ou inhibiteurs, et souvent entrecroiss comme les rseaux routiers.
Des centaines de molcules hautement spcifiques de missions trs prcises sont ainsi mises en jeu et agissent de faon coordonne, selon
des programmes dune grande complexit, difficile dcrypter et plus encore contrler.
Pour illustrer la complexit de la biologie de linflammation, citons seulement les molcules les plus impliques dans les rponses inflammatoires
aux agressions diverses. Ce sont les cytokines et leurs rcepteurs spcifiques aux noms barbares : 20 25 interleukines (messagers
interleucocytaires, IL-1, 2, 6, 8, 17 et 23, tandis que les IL-4, 5 et 13 sont plutt impliques dans lallergie, qui dailleurs fait galement partie des
rponses inflammatoires), ou plus barbares encore, tels les TNF- et et encore les innombrables varits de molcules dadhsion
intercellulaire : intgrines (LFA-1, MAC-1, VLA-1 6), cadhrines (LCAM, ICAM, VCAM, NCAM-CAM pour cell adhesion molecule ) et
slectines se liant la matrice des tissus, etc. Elles permettent aux cellules circulantes du sang de sarrter et se coller aux parois des vaisseaux,
puis de les traverser, pour migrer dans la profondeur des tissus. Le cerveau reste un sanctuaire lcart de ces combats. Avantage, mais parfois
inconvnient dtre un sanctuaire sans dfense suffisante, do la gravit des encphalites.

Les molcules excutantes

En aval de ce systme de communication et en rponse ces signaux, les cellules prolifrent, se mobilisent et mettent de multiples molcules,
non plus de signalisation, mais effectrices, dites mdiateurs de linflammation , capables de rejeter, empoisonner ou dtruire les agents qui
les ont provoques.
Parmi elles, lhistamine, la srotonine, la bradykinine, la kallikrine, le PAF, lEET, les leucotrines et surtout les prostaglandines (PG), molcules
essentielles et bien mal nommes (dcouvertes en analysant les effets du fluide prostatique du sperme sur lutrus). Leur dcouverte et leur
synthse ont t couronnes par deux prix Nobel (1970 et 1982). Elles sont lune des plus grandes perces de la biologie moderne et elles
sont au cur de linflammation. Elles sont encore ignores de 99 % des mdecins !
Elles sont synthtises partir dun acide gras banal, lacide arachidonique (AA), en plusieurs tapes, par deux enzymes, dites cyclooxygnases , COX-1 et COX-2. LAA est cyclis et produit des prostaglandines G et H, qui sont immdiatement transformes selon trois voies :
lune produit les prostaglandines D, E et F, lautre, la prostacycline et la troisime, le thromboxane (TXA).
Les PG agissent sur les cellules en se liant de nombreux rcepteurs membranaires spcifiques de chaque tissu, qui activent leur tour de
multiples circuits intracellulaires.
Toutes sont scrtes localement avec une dure de vie trs courte, de trente secondes trois minutes, et sont rapidement dtruites. Elles ne
circulent donc pas dans lensemble de lorganisme. Ce ne sont pas des hormones au sens classique du terme, mais des hormones locales,
comme le sont aussi lhistamine et la srotonine.

La COX-1 est un enzyme permanent prsent dans toutes les cellules. Cest la COX physiologique normale. Elle peut synthtiser toutes les
prostaglandines D, E, F et le thromboxane, mais pas la prostacycline.
Au contraire, la COX-2 est la COX de linflammation. Elle nintervient quau cours des rponses inflammatoires, sur les sites de linflammation, et
peut synthtiser toutes les prostaglandines, y compris la prostacycline.
Les actions physiologiques des PG sont trs varies et spcifiques de chaque tissu, au point dtre parfois contradictoires dun tissu lautre ou
dun organe lautre.
Schmatiquement, les PGE sont vaso- et bronchodilatatrices, les PGF, vaso- et bronchoconstritrices, la prostacycline est un trs puissant
vasodilatateur et prohmorragique en inhibant lagrgation des plaquettes, et, linverse, le thromboxane est un vasoconstricteur et un puissant
agrgant plaquettaire, indispensable lhmostase, mais facteur de thromboses artrielles. Sur le tube digestif, les PGE augmentent la scrtion
de mucus protecteur et rduisent la scrtion dacide chlorhydrique. Sur lutrus, en dehors de la grossesse, la PGE est relaxante et la PGF
contractante, mais les deux le sont pendant la grossesse.
Cette diversit daction tient la diversit structurale des PG et la diversit plus grande encore de leurs rcepteurs spcifiques (deux pour les
PGD, quatre pour les PGE, etc.), qui chacun active des circuits cellulaires diffrents, rpondant des objectifs diffrents, dans diffrents tissus,
vasculaire, cardiaque, gastrique, musculaire lisse bronchique et digestif, utrin, et au sein des cellules sanguines et spcialement des plaquettes
(la situation est la mme pour toutes les hormones et tous les mdiateurs : 5 rcepteurs de ladrnaline, 5 de lhistamine, 14 de la srotonine, etc.
Cest la diversit des rcepteurs qui fait lextrme diversit des actions des mdiateurs et non les mdiateurs eux-mmes, qui sont en
nombre relativement limit. Les grandes dcouvertes thrapeutiques de ces dernires annes concernant ainsi les agonistes ou les antagonistes
des rcepteurs des hormones et mdiateurs, plus encore que les hormones et mdiateurs eux-mmes. Sur un clavier, le doigt est important, mais
il peut enfoncer de nombreuses touches et ce sont elles qui font la mlodie).
Si les antiprostaglandines, aspirine et AINS , jouent un rle dominant en thrapeutique, les prostaglandines elles-mmes y sont galement
utilises. La prostacycline dans lhypertension artrielle pulmonaire, linitiation et surtout la facilitation du travail lors de laccouchement

(dinoprostone ou PGE2), le traitement des complications gastriques des AINS ( misoprostol, analogue de la PGE1), la maintenance du canal
artriel, parfois ncessaire en cas de cardiopathie congnitale (alprostadil ou PGE1), galement propose en injections intracaverneuses en cas
dimpuissance (Caverject, Edex), linterruption mdicale de grossesse au 2e trimestre et le traitement des grossesses molaires (dinoprostone
ou misoprostol, en association avec le RU-486).
Notons que lacide arachidonique est aussi la source de drivs non cycliss, les leucotrines (LKT-A, B, C, D, E), synthtiss par une
lipoxygnase dans beaucoup de cellules et tissus, et qui jouent un certain rle dans les rponses inflammatoires.
Linflammation et les rponses immunitaires ont malheureusement leur revers de la mdaille. Ce sont des ractions destructives trs
dangereuses pour les organismes, o elles vont souvent trop loin, au point quon a pu dire ironiquement, mais cest plus quune simple boutade,
que, depuis les antibiotiques, les antiviraux et les antiparasites, on navait plus besoin des rponses immunitaires et inflammatoires pour nous
dfendre, et quelles comportaient dsormais dans les pays occidentaux plus dinconvnients que davantages, avec, par exemple, plus de
maladies auto-immunes ou allergiques que dimmunodficiences, avec des ractions inflammatoires souvent dvastatrices, touchant
prfrentiellement les reins, la peau, avec de multiples types druption et, au maximum, les trs graves syndromes de Lyell et de StevensJohnson, qui sont souvent mortels, et aussi des atteintes myocardiques, articulaires, musculaires et du systme nerveux. Les grandes ractions
allergiques et les chocs anaphylactiques eux-mmes font partie des ractions inflammatoires, en mettant en jeu les IgE et beaucoup des cellules
de linflammation, et en particulier les mastocytes et les osinophiles. Un grand nombre deffets secondaires de toutes les thrapeutiques relvent
galement de rponses de type allergique ou inflammatoire aux mdicaments.
Do labsolue ncessit de traitements anti-inflammatoires capables dannihiler ou tout au moins de contrler les rponses inflammatoires
excessives, inutiles et dangereuses (voir notes Cortisone et corticodes et Les anti-inflammatoires non strodiens [AINS] ).

CORTISONE ET CORTICODES : DR JEKYLL ET MR HYDE

Les drivs de la cortisone sont les plus puissants anti-inflammatoires. Leur dcouverte a t, avec celle des antibiotiques, une des plus
grandes perces de la mdecine du dernier demi-sicle, devant mme les dcouvertes de linsuline, des antidiabtiques, des diurtiques, des
anticoagulants et des premiers antitumoraux. Ils ont rvolutionn le traitement des maladies inflammatoires et allergiques, et celui des maladies
auto-immunes, et ils ont permis la transplantation dorganes et contribu au traitement de certains lymphomes et leucmies.
Et pourtant, ils font peur. Ils font peur parce que leurs actions ne sont pas seulement anti-inflammatoires, mais aussi mtaboliques, perturbant
lutilisation des sucres, des graisses et des protines, et cest pourquoi on les appelle aussi glucocorticodes , et ces actions mtaboliques
puissantes sont toutes susceptibles de crer la longue de graves complications, qui en ont donn une image ngative.
La cortisone aujourdhui fait peur. Elle est pourtant irremplaable dans la plupart des maladies inflammatoires, au moins un moment ou un
autre, et plus encore dans les ractions inflammatoires associes beaucoup de maladies aigus courantes.
Il est donc ncessaire de clarifier les choses et dabord de distinguer compltement les risques des traitements courts, rigoureusement nuls,
et ceux des traitements prolongs, qui sont constantes et graves et qui ne doivent tre appliqus que sil ny a pas dautre solution possible.
La cortisone et ses drivs sont en effet parfaitement supports, sans aucun effet nuisible, lorsque les traitements sont courts, dun dix jours, ou
sils sont donns de faon intermittente au fil du temps. Ils comportent au contraire des risques importants lorsquils doivent tre pris pendant des
semaines ou des mois, et dautant plus frquents et srieux que les traitements sont plus prolongs.
Leur dcouverte en 1949 a t une des plus belles pages de la mdecine clinique et un coup de thtre. En une semaine, les polyarthrites les plus
graves et invalidantes, qui duraient depuis des annes, taient presque guries comme par enchantement, et, sur la couverture de Match, Raoul
Dufy recommenait peindre, alors quil ne pouvait mme plus tenir son pinceau depuis des annes.
Philip Hench, rhumatologue de la Mayo Clinic, observe, ds 1929, que tous les symptmes de ses patientes atteintes de polyarthrite rhumatode
disparaissent miraculeusement pendant leur grossesse ou au cours dhpatites aigus. Intuition de gnie : il imagine quune molcule,
probablement une hormone, voit sa concentration augmenter dans ces deux cas, parce quelle serait hyperscrte pendant la grossesse et ne
serait plus dtruite quand le foie est atteint. Il songe alors une hormone sexuelle, ou plutt surrnale, et prend contact avec deux biochimistes,
E.C. Kendall, comme lui la Mayo Clinic, et Tadeus Reichstein, Zurich, qui lun et lautre travaillent lisolement des hormones corticosurrnales.
Vingt ans scoulent, avant que les deux biochimistes parviennent enfin isoler la cortisone en 1949, partir de milliers de glandes surrnales de
buf et en fournissant quelques milligrammes Hench, leurs basques depuis deux dcennies. Et Hench traite aussitt 14 polyarthrites
rhumatodes. Et cest le miracle, fulgurant : tous les symptmes disparaissent en quarante-huit heures. Hench, Kendall et Reichstein reoivent le
Nobel dix mois plus tard (jamais un Nobel na t dcern aussi rapidement aprs une dcouverte).
La cortisone sera ensuite extraite de la bile de buf, mais il faudra faire subir 37 oprations chimiques la bile de 3 bufs pour obtenir un
comprim de cortisone et il aurait donc fallu 40 000 bufs pour traiter 1 000 malades pendant seulement deux semaines ! Mais, peu aprs, on
dcouvre labondance des strodes dans certaines plantes, par exemple dans plusieurs types de digitales (la digitaline, un puissant tonicardiaque
connu depuis le XIXe sicle, est elle-mme un strode). La sve dune seule plante en fournit, aprs seulement 20 transformations chimiques,
autant que 12 000 bufs ! Mais, trs vite, la prhistoire se termine et la cortisone et tous les autres corticostrodes sont produits industriellement
par synthse chimique, et des drivs de plus en plus puissants et peu onreux sont mis sur le march : hydrocortisone (ou cortisol, la vritable
hormone humaine, 1,2 fois plus active que la cortisone elle-mme), prednisone et prednisolone, 4 fois plus actives que le cortisol, dexa- et
btamthasone, 25 fois plus puissantes que le cortisol, triamcinolone, etc.
Leffet de rtention du sel avec hypertension et dmes redout des malades est trs faible pour la cortisone, le cortisol et la prednisone, et nul
pour les mthasones et la triamcinolone : pas de rgime sans sel sous cortisone.
Il faudra soixante ans pour comprendre comment fonctionne la cortisone.
Les corticostrodes agissent de faon coordonne sur toutes les tapes des ractions inflammatoires, en bloquant une cascade de voies
enzymatiques qui y sont impliques (NFB, MAPK, PLA-2, COX-2, etc.). Ils rduisent ainsi le nombre, la prolifration, la mobilit, la capacit
dmettre et de recevoir des signaux molculaires et de dtruire ou paralyser les bactries ou virus des cellules de linflammation, polynuclaires,
monocytes et lymphocytes.
Ils rduisent ainsi la synthse et la libration des cytokines et de leurs rcepteurs, IL-1, IL-2, IL-6, TNF, et celles des molcules dadhsion (voir
note Les flammes de linflammation ), empchant les cellules inflammatoires de passer du sang dans les tissus enflamms. Ils rduisent
paralllement les capacits tueuses des lymphocytes T8 (mais gure la synthse danticorps par les lymphocytes B), des polynuclaires et
macrophages, et ils diminuent la synthse des prostaglandines, la fois la source, en bloquant la PLA-2, ce qui coupe la production dacide
arachidonique dont drivent toutes les prostaglandines, et, en aval, en inhibant spcifiquement la COX-2.
Ces effets ne sont pas directement exercs par la cortisone. Trs liposoluble, elle traverse les membranes lipidiques et elle entre facilement dans
la cellule et sy lie son rcepteur spcifique dans le cytoplasme, et cest cet ensemble qui exerce soit des effets immdiats,
intracytoplasmiques, encore mal identifis, soit des effets retards de cinq-six heures, o la cortisone et son rcepteur pntrent dans le noyau
et exercent deux modes daction. Le premier, o lensemble cortisone-rcepteur se lie lADN et amplifie lexpression de certains gnes ; lautre,
essentiel, o le rcepteur se lie aussi aux NFB, et ce triple ensemble se lie son tour dautres sites de lADN et exerce une action inverse, donc
rpressive sur les protines de linflammation. Le cortisol agit ainsi en inhibant laction normalement pro-inflammatoire et puissante du
NFB.

Les corticodes endorment ainsi vritablement nos dfenses inflammatoires et immunitaires. Et cest pourquoi ils sont utiliss non
seulement dose modre, pour rduire les symptmes de lasthme, des maladies inflammatoires courantes et les ractions allergiques, mais
dose plus forte et continue, dans le rejet de greffe, dans la maladie du greffon contre lhte et dans les maladies auto-immunes svres, telles que
la sclrose en plaques, les maladies inflammatoires graves de lintestin et les maladies malignes du sang.
Si les traitements sont prolongs, une telle puissance ne va pas sans deux types de risques graves : le premier li laffaiblissement des barrires
anti-infectieuses et immunitaires (rpression de la synthse des cytokines pro-inflammatoires IL-1, 2, 4, 6, 8 et 12 ; IFN- ; TNF- ; COX-2 ; GM-

CSF et des cadhrines, ELAM et LCAM-1, etc., et rpression des lymphocytes tueurs T8 mais, comme on la vu, pas de rpression des
anticorps), avec des surinfections bactriennes ou virales, en particulier des maladies opportunistes , dues des germes normalement sans
danger, mais qui la dpression immunitaire donne lopportunit de se multiplier.
Le second risque est celui, inluctable, de complications lies aux effets mtaboliques : destruction des protines, et donc des muscles et de
los, destruction et redistribution des graisses des membres la face et dans le cou (se rappeler le visage du prsident G. Pompidou peu avant sa
mort en 1974), fabrication de sucres (glucose et glycogne) par le foie, partir de ces protines et de ces graisses (effet paradiabtique).
Pour clairer les lecteurs et particulirement les malades inquiets des permanentes rumeurs sur les dangers des corticostrodes, rptons que
les complications de ces traitements ne commencent ventuellement apparatre, un degr trs mineur, quaprs deux trois semaines au
moins, mais que, doses moyennes et mme leves pendant un quinze jours, il ny a absolument aucun risque de complication daucun ordre
(sinon parfois une certaine insomnie les premiers jours).
Par ailleurs, il ny a pas, jamais, daccident de rtention de sel et ddme, parce que les glucocorticodes nont aucune capacit
physiologique retenir le sodium, et quaucune hypertension artrielle (HTA) significative nest jamais craindre, mme chez les hypertendus.
De mme, les ulcres digestifs, en particulier gastriques, relvent du mythe et ne sobservent ni en traitement court ni en traitement long.
La frquence des ulcres et des perforations digestives est identique avec ou sans corticodes dans plus de 100 publications depuis les annes
1970 ou 1980. Aucun antiacide na donc tre associ au traitement par les corticostrodes.
Vous ternuez, vous mouchez, vous toussez, vous avez le nez bouch, vous avez une rhinotrachite allergique ou virale, de la fivre, mal la tte,
les oreilles bouches et douloureuses, une conjonctivite, prenez 40 mg de cortisone pendant deux trois jours et tous les symptmes
disparatront, comme par miracle, en quelques heures. Nayez pas peur des corticodes, ils ne vous mangeront pas.
En revanche, avec les traitements au long cours, de plus dun trois mois, et surtout sur des annes, de graves complications sont
invitables. Elles apparaissent aprs quatre douze semaines de traitement. Cest cause de leur frquence et de leur gravit que les
corticodes par voie gnrale ont d tre abandonns dans lasthme (remplacs par des corticostrodes inhals, aussi efficaces et sans risques)
et dans les polyarthrites rhumatodes (remplacs par dautres traitements, AINS ou autres, monoclonaux ou petites molcules inhibitrices du TNF,
beaucoup plus chres et non dpourvues de risques graves).
Les plus frquentes et graves de ces complications sont musculaires, osseuses et oculaires ou, chez lenfant, concernent la croissance :
la fonte et la faiblesse musculaire des ceintures, des paules et de la racine des membres infrieurs apparaissent exceptionnellement aprs
quatre semaines de traitement fortes doses, en gnral aprs six douze mois et souvent plus tardivement. Cest une complication trs
srieuse et invalidante, quasi irrversible. Lexercice peut, jusqu un certain point, la prvenir, mais la sdentarit laccrot ;
lostoporose est lie ce que les corticostrodes acclrent la destruction et limitent la reconstruction osseuse. La perte radiologique de
densit osseuse est de 6 10 % la 1re anne et plus lente, de 3 % par an, ensuite, mais les fractures augmentent de 75 % ds le 3e mois, avant
mme que napparaisse toute anomalie de la densit osseuse (voir note Ostoporose ) aprs trois mois, mme avec des doses relativement
faibles de 10 mg/jour de prednisone, et, mme avant 65 ans, le nombre de fractures de hanche serait multipli par 7 et celui de fractures
vertbrales par 18 ! Ces complications osseuses peuvent tre prvenues ou rduites par le calcium, la vitamine D et, si ncessaire, les
bisphosphonates. Les ncroses douloureuses des ttes osseuses fmorales et humrales sont exceptionnelles et ne relvent pas du mme
mcanisme que lostoporose.
Cette double atteinte osseuse et musculaire est de loin la plus svre complication des traitements strodes au long cours, quelle doit tendre
limiter au maximum ;
la cataracte est trs frquente, avec des doses de 10 20 mg poursuivies pendant des annes ;
le ralentissement de la croissance de lenfant apparat parfois pour des doses rduites. Il est li laction de la cortisone sur les chondrocytes
et la synthse du collagne. La croissance reprend gnralement sans dficit dfinitif de la taille larrt du traitement ;
enfin, rappelons que les corticostrodes inhibent la scrtion hypophysaire dACTH et que, ds lors, les traitements de plus de quinze jours
ne doivent jamais tre arrts brusquement, mais progressivement sur quelques jours, pour ne pas voir se dclencher une insuffisance
surrnale aigu.

LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STRODIENS (AINS) LES

ANTIPROSTAGLANDINES
Anti-inflammatoire, antalgique, antipyrtique et modificateur de lagrgation plaquettaire, leur mode daction est loin dtre gnral, comme celui
des corticostrodes (CS), mais au contraire hyperfocalis contre les seules prostaglandines. Ils sont aujourdhui au premier rang du traitement
des maladies inflammatoires chroniques, en particulier des polyarthrites rhumatodes, des arthroses douloureuses (les ostoarthrites des AngloSaxons) et des douleurs dentaires, largement devant les CS, qui sont beaucoup moins antalgiques, mais plus efficaces sur les autres
manifestations inflammatoires, mais impossibles utiliser au long cours, except dans les maladies malignes, tant ils sont dlabrants long
terme.
Lhistoire des AINS remonte loin. Cest celle des salicylates et de laspirine (acide actyl-salicylique). Les infusions dcorce et de feuilles de
saule taient proposes contre la fivre ds Hippocrate. Lacide salicylique est synthtis en 1859, produit industriellement en 1874. Le Franais
Gerhardt synthtise son driv actyl, laspirine, en 1853, mais ce sont les Allemands Hoffmann et Bayer qui la commercialisent grande chelle
en 1899.
Laspirine est alors, pour plus de cinquante ans, la molcule reine contre les douleurs et la fivre, le mdicament le plus vendu dans le monde.
Et pourtant, jusqu John Vane, en 1971, qui recevra le prix Nobel pour cela, personne ne sait comment expliquer ses effets miraculeux.
On sait aujourdhui quelle actyle et inactive la COX-1 (voir note Dans les flammes de linflammation ) et donc la synthse des
prostaglandines PGE et PGF, et celle du thromboxane proagrgant, mais pas celle de la prostacycline antiagrgante. Elle fait donc saigner mais
elle empche les thromboses artrielles. Puissamment antalgique, elle a une activit inflammatoire faible, mais elle a une particularit unique que
nont pas les AINS qui arriveront plus tard sur le march : linactivation de la COX-1 plaquettaire est irrversible, car les plaquettes nont pas de
capacit de resynthse, et, mme une fois laspirine disparue, le thromboxane ne rapparat pas. Les plaquettes ne peuvent donc plus sagrger,
et, au moindre traumatisme, les vaisseaux saignent et des micro- ou macrohmorragies se produisent, et cela dure, mme sans aspirine, pendant
sept huit jours, jusqu ce que la moelle renouvelle les plaquettes. Une dose unique de 70 100 mg daspirine suffit donc pour bloquer
lagrgation pour plusieurs jours. Il faut donc 1 2 g/jour pour calmer des douleurs, mais seulement 75 mg pour prvenir les thromboses, les
infarctus et les accidents crbraux.
Laspirine est donc un antiagrgant unique et elle est, ce titre, largement utilise en cardiologie, car petites doses de 100 mg/jour, elle
rduit fortement la frquence des thromboses artrielles, coronaires ou crbrales et mme, on le sait depuis peu (2012), celle des phlbites
et de 20 % celle des cancers, dont beaucoup se dveloppent sur des lsions inflammmatoires chroniques. En revanche, comme antiagrgant,
elle ne doit pas tre donne des doses suprieures 500 mg, car, ces doses, elle pourrait inhiber aussi la synthse de la prostacycline
antiagrgante et faciliter les thromboses. cause de son action hmorragiante prolonge, elle doit tre stoppe plusieurs jours avant une
intervention chirurgicale (par contre, comme antalgique, elle nagit qu 1 ou 2 g/jour) (voir aussi note p. 266).

Le paractamol, ou actaminophne, isol en 1893 par von Mering et driv de la phnactine (et, en amont, de lactanilide), dcouverte par
hasard six ans avant, est un pur produit de la chimie allemande triomphante de la fin du XIXe sicle. Cest un antalgique presque pur, trs peu antiinflammatoire, quoiquanti-COX-1 et 2. Il est le principal antalgique de 1re ligne aujourdhui. Il nentrane dhpatites graves quen cas de surdosage
volontaire massif de 8 15 g.

La 3e gnration dAINS est apparue dans les annes 1950, un demi-sicle aprs laspirine, avec la phnylbutazone (butazolidine) efficace,
mais carte cause dagranulocytoses svres (croulement des globules blancs), puis, en 1965, avec lindomtacine, puis, de 1966 2000,
avec 16 nouvelles molcules sous 28 spcialits de plusieurs familles chimiques : fnamates (1966) ; carboxyliques (thiaprofne, 1974, et
diclofnac ou voltarne, 1976, 10 molcules sous 18 spcialits jusquen 2005) ; oxicams, de 1981 2005 (3 molcules, 7 spcialits), etc.,
toutes quasi-copies les unes des autres au sein de chacune de ces familles. Elles sont moins toxiques que les deux premires, et defficacit et
de scurit quivalentes dans limmense march de la douleur : Pfizer, Abbott, BMS, Novartis, Roche, Boehringer, Sanofi, mais curieusement pas
GSK, ni Lilly, ni Astra-Zeneca, ni Johnson & Johnson (Lilly avait essay, mais avait d retirer sa molcule en catastrophe, aprs des dizaines
dhpatites aigus mortelles, dont il savait le risque, mais quil avait dissimul la FDA. Pour ces 70 morts, le laboratoire neut verser que
200 millions de dollars !), et, aprs elles, beaucoup dautres firmes plus petites, la plupart franaises, arrives comme dhabitude avec beaucoup
de retard, P. Fabre, Genvrier, Thrabel, Bouchara, et quelques petites trangres, Almirall, Daiichi, Chiesi, Arkopharma et Cephalon.
Trs actifs sur les douleurs, moins sur les symptmes inflammatoires (gonflement, rougeurs ou fivre), tous les AINS des annes 1970 1998, dits
aujourdhui anti-COX-1 , voient leur utilisation long terme compromise par de srieuses toxicits, principalement digestives, trs
suprieures celles des CS. Elles se manifestent par des nauses, des crampes abdominales, des diarrhes et surtout, chez 15 % des
utilisateurs rguliers, des ulcrations gastriques allant de petites lsions superficielles de vritables ulcres perforants, parfois compliqus
dhmorragies srieuses et de perforations, mais le plus souvent limits de petits saignements parfois trs anmiants. Ces complications sont
globalement 3 fois plus frquentes que chez les sujets qui nen prennent pas, 8 fois plus chez les sujets de plus de 70 ans ou qui en prennent
doses leves, et jusqu 15 fois chez les sujets ayant antrieurement souffert de manifestations digestives ou prenant simultanment des
anticoagulants ou des CS.
Ces ulcrations digestives sont directement lies lactivit anti-COX-1 qui dprime la synthse des PGE, entranant la diminution de la scrtion
de mucus protecteur gastrique et intestinal, et laugmentation de celle de lacide chlorhydrique par lestomac.
Ces complications potentielles justifient la prise simultane de misoprostol (analogue de la PGE) ou dinhibiteurs de la pompe protons
(IPP). Ds lors, le cot des traitements par les AINS doit prendre en compte le cot additionnel des IPP donns presque systmatiquement et qui,
1 euro/jour, multiplie la dpense par 3 (pour lindustrie, commercialiser un mdicament et son antidote partiel est une trs intressante
opration !).
En revanche, parce quils sont antithromboxane et donc antiagrgants, les AINS de type anti-COX-1 ne donnent lieu aucune complication cardiovasculaire.
Lutilisation continue de doses leves peut, exceptionnellement, conduire une nphropathie avec insuffisance rnale et des infections
urinaires.

Enfin et peut-tre surtout, laspirine et les AINS, mais non le paractamol, peuvent dclencher chez les sujets allergiques des ractions violentes
dhypersensibilit avec urticaire gnralise, rhinite, asthme, bouffes vasomotrices, chute tensionnelle et parfois choc exceptionnellement
mortel (exceptionnellement, cest 30 50 morts/an dans le monde).
Telle tait la situation des AINS la fin des annes 1990 : un march immense, des molcules trs efficaces, mais parfois toxiques, vendues aux
prix drisoires de 0,30 0,50 euro/jour, 140 euros/an/malade. Autant dire rien. Lindustrie pharmaceutique devait ses actionnaires de ragir.
Elle la fait.
Lhistoire du Vioxx le raconte.

LE VIOXX : 1 000 OU 2 000 MORTS PASSS LA TRAPPE

Un drame oubli, une leon esquive.
Il faut la raconter, sept ans aprs, parce quelle est exemplaire et quelle a t littralement escamote par lAFSSAPS, dj dirige par
J. Marimbert, par le ministre de la Sant de lpoque, par les mdias qui nont rien vu ou rien voulu voir, ou rien compris, car le Vioxx, a a t,
en cinq ans, de 10 000 50 000 morts aux tats-Unis, reconnus et indemniss, mais aucun en France. Comme les nuages radioactifs venus de
Bilorussie sarrtent sur le Rhin, les dangers des mdicaments sengloutissent dans le triangle des Bermudes, en traversant lAtlantique.
Tout commence dans les annes 1990. Le gigantesque march des AINS ne rapporte plus. Toutes les grandes molcules sont multignriques
dans tous les pays du monde, vendues 0,20 dollar ou euro par jour.
Pour ranimer ce march, il faut innover, imaginer de nouveaux AINS, qui seront vendus beaucoup plus cher.
Par chance, il y a deux cyclo-oxygnases, les COX-1 et 2. On va jouer sur cette dualit quon redcouvre -propos. La martingale sera de
promouvoir des molcules soi-disant slectives contre la COX-2, quon appellera coxibs et quon dira de 2e gnration, formule magique,
suggrant une plus grande efficacit, en attendant la 3e qui fera naturellement encore mieux. Les nouvelles molcules seront donc forcment plus
efficaces, plus sres et donc plus chres. Forcment.
Pourtant, il y a dj des AINS plus anti-COX-2 quanti-COX-1. Il faut surtout ne pas en parler. Ce sont de nouvelles molcules quil faut lancer, ou du
moins des molcules qui aient lair nouvelles. On ne va donc videmment pas rvler que le diclofnac (Voltarne), le mloxicam (Mobic) et
surtout ltodolac (Lodine), qui existent depuis des annes, sont aussi anti-COX-2 que les coxibs que lon sapprte lancer.
Lopration aboutit en 1999. Les premiers coxibs, le Celebrex (clcoxib de Pfizer) et, trois mois aprs, le Vioxx (rofcoxib de Merck), sont
autoriss par la FDA par une procdure acclre, justifie selon les firmes par la supriorit remarquable des deux molcules sur les AINS
antrieurs et parce quelles rduisent les accidents digestifs (il ny avait pourtant, selon M. Angell, aucune raison lgale dutiliser cette procdure
acclre dexception, qui permet douvrir le march un an plus tt avec tambours et trompettes, comme sil sagissait dune grande rvolution
thrapeutique).

Lessai VIGOR de Merck, base de son dossier dapprobation devant la FDA, qui ne sera publi quen 2002, montre pourtant que ce mdicament
n a aucune supriorit sur les anciens AINS, ce qui sera confirm dans 20 tudes ultrieures, mais quil rduit en effet de moiti les
complications digestives, douleurs, ulcres, saignements, hmorragies, de 4 2 % (soit en valeur relative, de 50 % !).
Aussitt, le Celebrex et le Vioxx sont massivement promus aux tats-Unis auprs des mdecins et du grand public. la tlvision, la patineuse
vedette Dorothy Hamill multiplie les doubles axels et les triples lutz sur lair d Its a beautiful morning , et virevolte, visiblement sans la moindre
douleur arthritique, videmment grce au Vioxx, ironise Marcia Angell, professeur Harvard et ancienne ditrice en chef du New England Journal
of Medicine, dont elle a dmissionn pour protester contre le poids, de plus en plus insupportable, exerc sur la presse par lindustrie
pharmaceutique et pour crire un best-seller, La Vrit sur les compagnies pharmaceutiques, que lun de nous a traduit pour la France et le
Canada en 2005.

En France, la campagne promotionnelle bat son plein, inondant de publicits rdactionnelles signes des matres de la rhumatologie franaise
Le Quotidien du mdecin et Impact Mdecine. Le Vioxx est une rvolution . Il est surpuissant . Il est bien suprieur aux AINS
antrieurs, les simples anti-COX-1 . Les visiteurs mdicaux martlent la mme chanson ainsi que toute la rhumatologie franaise, dont
lindpendance est proverbiale, Cochin, Lariboisire, Lyon, Strasbourg, etc. Surtout Cochin, dithyrambique et comme transcend, fait chorus
dans un concert de louanges, tandis que le ministre de la Sant, gnticien pdiatre qui na jamais utilis une seule de ces molcules, lui remet
solennellement, lui-mme, au Snat, le grand prix mdical Galien de lanne, tandis que, enthousiasm, le Comit conomique des produits de
sant, le CEPS, lui accorde un prix 3 5 fois plus lev que les anciens AINS, parce quil le vaut bien . LAFSSAPS se flicite de son ct de
ce que cela contribuera limiter lutilisation des IPP, qui ne seraient plus ncessaires avec ces nouvelles molcules (dans la ralit, la double
prescription coxib + IPP continuera exactement comme par le pass).
Pourtant, pas un mot des firmes, de la FDA ou de lAFSSAPS, ni daucun de nos rhumatologues, sur les risques de thromboses artrielles
avec des anti-COX-2, qui inhibent la synthse de la prostacycline et laissent le champ libre au thromboxane, pro-agrgant, donc, a priori, avec un
risque de thrombose artrielle, coronaire ou crbrale. Cela ne peut pas se terminer autrement. Cest crit, grav davance, dans une logique
biologique incontournable. Mais tout le monde ferme les yeux.
Et, en effet, on dcouvrira ultrieurement que ltude 090, mene par Merck ds 1996, pour obtenir son autorisation de commercialisation auprs
de la FDA, montrait une frquence des attaques cardiaques sous Vioxx multiplie par 7, mme faibles doses. Mais, dix-huit mois plus
tard, ces donnes avaient disparu du dossier officiel remis la FDA et le Vioxx tait accept par un comit de six experts, dont on apprendra
encore quelques annes aprs, par le New York Times, que quatre dentre eux taient lis par contrat au laboratoire Merck... (notons aussi quon
dcouvrira que Pfizer avait manipul de la mme faon le dossier de son essai CLASS, pour obtenir lautorisation du Celebrex).
Cest seulement en 2000, deux ans aprs la commercialisation, quand le Vioxx est dj un blockbuster pris par des millions dAmricains, que
sera publi lessai VIGOR, et il montre une multiplication par 5 des attaques cardiaques, avec 2 fois plus daccidents vasculaires crbraux et
4 fois plus dinfarctus quavec le naproxne, lAINS ancien pris pour rfrence (0,4 % des malades traits vs 0,1 %. a parat peu, mais si 1 million
de malades en prennent, cela fait 4 000 accidents cardiaques au lieu de 1 000). Lorsque ces donnes, que la FDA connat depuis quatre ans,
seront publies, elle se bornera exiger une mise en garde sur la bote, sans exiger, mais seulement conseiller de nouvelles tudes, dans
lesquelles Merck ne sengagera pas.
La piste parat si rentable que, trs vite, une srie de coxibs de 2e gnration soi-disant plus anti-COX-2 encore, bien quils soient essentiellement
des me too , se prparent prendre le relais lexpiration des brevets du Vioxx et du Celebrex, tels le parcoxib (Dynastat) et le valdcoxib
(Bextra), deuxime coxib de Pfizer autoris ds 2004, cinq ans aprs le Celebrex, dont le brevet approchait de lchance. Et puis encore, le
lumiracoxib (Prexige) de Novartis (le seul anti-COX-2 vraiment slectif), et quelques autres en attente, dont ltoricoxib (Arcoxia), le deuxime
coxib de Merck (lui aussi plus slectif que le Vioxx).
Et pour accrotre le march, les firmes cherchent largir les indications. Tout est peu ou prou inflammatoire, donc ouvrons des voies nouvelles

pour ces molcules miracles. Puisque linflammation est partout, les coxibs se doivent dy tre aussi, maladie dAlzheimer, sclrose en
plaques, prvention des cancers du clon et mme les migraines, pour lesquelles le Vioxx obtient lautorisation de la FDA en mai 2004. Lavenir
paraissait magnifique. Toutes les maladies sont inflammatoires, donc toutes aux coxibs.

Et soudain, la bombe. Le 30 septembre 2004, Merck retire lui-mme le Vioxx du march, cause des risques cardio-vasculaires, quil
prtend avoir dcouverts depuis peu, travers un nouvel essai destin montrer que le Vioxx prvenait les rcidives de polypes du clon, alors
quil connaissait ce risque depuis huit ans, puisquils taient mentionns dans lessai 090 de 1996 et dans lessai VIGOR en 2000. Stupfiante
stupfaction , titrera le New York Times.
Aussitt aprs cette dcision, Merck, qui navait plus que ce choix pour viter linterdiction, sempresse de souligner sa rigueur et son sens des
responsabilits lgard des patients (avec huit ans de retard !). Mais la stupfaction est gnrale parmi les mdias, les mdecins et les
malades, car, ce moment, 2 millions dAmricains prennent du Vioxx, pour 2,5 milliards de dollars par an.
Merck perd dun coup 11 % de son chiffre daffaires, ses actions seffondrent, sa capitalisation boursire tombe de prs de 50 %, 27 milliards de
dollars sont volatiliss en quelques heures, et en prime plus de 2 500 plaintes sont dposes au pnal, ce qui conduira 5 milliards de dollars
dindemnits dans les deux ou trois annes qui suivront. Lexistence mme de la firme est menace et Ray Gilmartin, son P-DG, qui, un mois
avant, chantait la scurit et lefficacit du Vioxx, que, disait-il, sa femme prenait tous les jours , est dbarqu en mai 2005. Dans la foule,
Novartis renonce son Prexige, mais Pfizer tente de maintenir le Celebrex en arguant de labsence daccidents cardiaques au cours des essais
(accidents quil avait effacs dans son dossier de prsentation la FDA), absence qui sera ensuite infirme. Entran par la dbcle de Merck, le
cours de Pfizer tombe galement de 18 %. Un cataclysme et la 1re page du New York Times, du Boston Globe, du Washington Post, etc. Laffaire
du Mediator cinq ans avant et, comme en France, la FDA branle, ses commissaires renvoys, etc.
Cest alors que, peu peu, vont sortir de terre des cascades dinformations, initialement masques ou publies, sans que les institutions
mdicales et la FDA aient ragi. Au total, 6 essais comparatifs entre le Vioxx et des AINS de la gnration antrieure, subventionns par Merck,
portant sur 38 000 malades, plus une mtanalyse suisse portant sur 20 742 patients, plus 7 tudes observationnelles rtrospectives
indpendantes, lensemble portant sur plus de 2,5 millions de personnes, dont 120 000 sous Vioxx et 1,4 million sous AINS, qui seront publis
dans le New England Journal of Medicine, le Lancet et le Journal of the American Medical Association (JAMA) , ne laissent aucun doute sur la
ralit du risque. Tous confirment que Vioxx et Celebrex rduisent bien de moiti la frquence des hmorragies digestives (accident qui peut tre
srieux, mais qui est trs rarement mortel et ne laisse aucune squelle), mais multiplient par 1,5 4 la frquence des infarctus du myocarde,
mortels dans au moins 20 % des cas ou laissant des squelles. Ce qui nempchera pas le professeur Bergmann, de lAFSSAPS, de sindigner
contre les ayatollahs du principe de prcaution, qui veulent stopper les coxibs pour trois complications cardiaques, alors quils vitent huit
hmorragies digestives gravissimes .
Dossier crasant. Selon A. Woods, reconnu comme lun des plus grands pharmacologues amricains, cest de loin le plus vident signal dalerte
que la FDA ait jamais reu pour les molcules quelle a retires du march . Pourtant, en quatre ans, et quoique alerte de multiples cts, la
FDA na fait que reprendre en interne lanalyse des documents dont elle disposait dj, sans en avoir retir aucune consquence, et sans exiger
de nouveaux essais, se bornant demander tardivement, en 2002, quun avertissement soit appos sur les botes de Vioxx.
Cette affaire a suscit de tous cts (mdias, presse professionnelle et milieu acadmique anglo-saxons) de svres commentaires. Pour Robert
Horton, diteur en chef du Lancet : Le risque cardio-vasculaire tait vident ds 2000, quatre ans avant le retrait, ce qui souligne la faiblesse du
systme de surveillance de la FDA... Merck tait parfaitement au courant ds cette date, comme le montre, selon le Wall Street Journal, les mails
changs entre ses dirigeants, alors que les documents remis aux visiteurs mdicaux tentaient tous de masquer les risques (The Lancet,
4 dcembre 2004).
Eric Topol, cardiologue, leader de la clbre Cleveland Clinic Foundation, ajoute de son ct : Depuis 1999, 80 millions dAmricains ont pris
du Vioxx 110 millions aujourdhui , ce qui entrane des dcs supplmentaires avec une incidence de 1,6 %, soit, pour 80 millions, 128 000, et
Merck connaissait le risque ds les essais cliniques et a attendu novembre 2000 pour les publier. La FDA a attendu plus encore pour mettre en
place un comit en 2002, que jai prsid, pour ranalyser le dossier, et qui a conclu la ncessit et lurgence dun nouvel essai spcifique,
centr sur les risques cardiaques. Cet essai na jamais t exig par la FDA ni entrepris par Merck. la place, la firme a soutenu que le surcrot
de mortalit par rapport au naproxne pouvait tre d un effet cardioprotecteur, parfaitement hypothtique, de cette molcule, plutt qu un effet
nocif du Vioxx, et elle a multipli les campagnes publicitaires dans la presse et la tlvision et dclar que les tudes qui concluaient un risque
cardiaque taient errones (New England Journal of Medicine, 21 octobre et 30 dcembre 2004).
Globalement, lexcs daccidents cardiaques est maintenant valu par extrapolation entre 27 000 et 140 000 en cinq ans, dont 40 %
mortels (E. Topol et D. Graham), soit 11 000 56 000 dcs. Le Prexige (essai TARGET de 2004) parat mme plus agressif que le Vioxx (il est
plus slectif anti-COX-2) et le Celebrex presque autant (essai APC du National Cancer Institute, interrompu pour cela en novembre 2004). Mais on
apprendra plus tard, en 2006, que, de son ct, E. Topol tait financ pour son rapport contre Merck par un hedge fund qui cherchait
dstabiliser la firme. Quel monde !
Dans ce contexte agit, la FDA, en butte aux critiques svres des mdias et du Congrs, saffole, patauge, alterne les discours contradictoires,
sollicite les chiffres, multiplie les manuvres et discute la validit des tudes qui la mettent en difficult, mais elle finit par accepter, le dos au mur,
de financer la grande enqute rtrospective de David Graham, directeur adjoint de lOffice de scurit des mdicaments, mene en liaison avec le
grand assureur Kaiser Permanente et portant sur 1 400 000 personnes. Devant ses rsultats accablants, elle sefforcera par tous les moyens den
empcher la publication dans le Lancet. Selon les e-mails publis par USA Today , en novembre 2004, Steven Galson, lun des directeurs de la
FDA, crit au Lancet quun rapport interne de lAgence indiquerait que Graham aurait pu manipuler les rsultats. De peur dtre licenci,
Graham, qui reoit des appels anonymes laccusant de fraude scientifique et de harclement, et qui est menac de sanctions internes, de
mutation et mme dexclusion par Lester Crawford, patron de la FDA, hsite et finit par proposer de ne pas signer son article, pour ne pas
engager lAgence (Nature, 2004). Ltude sera pourtant publie aprs quatre mois de discussion. Elle est, on la dit, accablante.
Paralllement, lAgence tente de faire croire quelle na pas mconnu les risques, quils ne sont pas dmontrs, quils sont mineurs, que peut-tre
mme les AINS classiques pourraient en comporter de similaires, spcialement le diclofnac et le mloxicam, qui inhiberaient plus la COX-2 que
la COX-1, ce quon sait depuis 1990, car il existait des coxibs avant les coxibs, et cet gard, sur le plan biochimique, les nouveaux coxibs
nont sur eux aucune supriorit. Bref, lAgence multiplie les informations parcellaires, contradictoires et tendancieuses, et, brouillant toutes les
pistes, noie la ralit dans un nuage de brouillard et finit par annoncer quelle envisage la remise du Vioxx sur le march !

En France, silence radio. Jean Marimbert, celui du Mediator, dj prsident de lAFSSAPS, condamne Merck pour avoir retir le Vioxx :
Quand on fait cela, on risque de diminuer la confiance des gens dans les mdicaments ! Le public se demande pourquoi les agences nationales
ne lont pas fait auparavant (en effet !). On nous fait l un mauvais procs (dj !), alors que nous faisons un travail srieux (ah bon ?). Tout tait
en place ds 2004 pour le Mediator.
LAFSSAPS se dfausse en niant le risque du Vioxx, en se basant sur ltude CADEUS, mene avant le retrait du Vioxx, par la poste et par
tlphone, sous la direction de G. Bgaud Bordeaux, ds 2003, alors quon ne sait encore rien de ses risques, auprs de 45 000 utilisateurs du
Vioxx, du Celebrex ou des AINS classiques anti-COX-1, tude finance par la CNAM, la DGS, Merck et Pfizer, et qui conclut, seule au monde
contre 10 enqutes et travaux internationaux pas du tout tlphoniques, labsence de tout excs de complications cardiaques avec le Vioxx ou le
Celebrex : cest encore le nuage de Tchernobyl qui sest arrt nos frontires. Le Vioxx na tu quaux tats-Unis, en Angleterre et en

Suisse. Pas en France.

Rien ne vaut la raction du principal porte-voix de Merck en France, le professeur M. Dougados de Cochin, qui avait proclam pendant des mois
limmense supriorit du Vioxx sur les anciens AINS : Jai t trs surpris, le mdicament est trs efficace et sr, jen prends moi-mme contre
toutes les douleurs, mme les simples maux de tte ou les douleurs aprs le sport, et je continuerai. Il ny a eu quune seule tude (!) montrant
quelques (!) problmes cardio-vasculaires (on en est 10). Je dis mes malades : Continuez le prendre, jusqu la prochaine consultation. On
verra ce moment-l. Magnifique.
Mais laffaire nest pas termine. Sous la pression de Merck et Pfizer, la FDA runit le 16 fvrier 2005 un comit de 32 experts externes ,
prsid par Alastair Wood, pour discuter de la rautorisation du Vioxx et du maintien des autres coxibs. Dix membres sur 32 y ont des liens
avec Merck et Pfizer. Au cours des trois jours de dbat sous trs haute tension, suivi de prs par les journalistes qui campent autour de la salle,
le comit reconnat lunanimit les risques cardio-vasculaires. Bravo. Mais ses votes sont pourtant favorables au maintien du Celebrex (32 voix
sur 32) et du Bextra (17 vs 13), tous les deux de Pfizer, et favorables galement la rintroduction du Vioxx (17 vs 15... dont les 10 experts sous
contrat avec Merck !), et cela contre lavis de personnalits aussi reconnues et indpendantes quAlastair Wood et Carl Furberg. Si dailleurs les
10 membres en situation de conflit dintrt avaient t carts, le Vioxx tait battu par 15 7. Dans les heures qui suivent, les actions de Merck et
de Pfizer bondissent respectivement de + 13 et + 7 %.

Mais, coup de Trafalgar, le 7 avril 2005, le New York Times rvle toute laffaire, contraignant la FDA trancher contre les votes de son
propre comit. Le Celebrex est maintenu, mais le Bextra est interdit et Merck dissuad de rintroduire le Vioxx.
Affaire clairante, affaire dramatique, mme si ces milliers de morts meuvent moins que dautres, car il sagit de morts anonymes, de morts
statistiques, de morts inconnus, de morts de papier, sauf pour les 2 500 familles, qui avaient dj port plainte en 2005 et dont le nombre na
cess daugmenter.
Dans les annes qui suivent, plusieurs tudes scientifiques, publies dans les plus grands journaux, sur des milliers de patients, confirment les
risques cardiaques du Vioxx (par exemple, en 2007, 2,7 fois plus daccidents et de dcs aprs sept mois de traitement avec le Vioxx, avec un
recul de trois ans, et, en 2006, une augmentation des complications cardiaques de 2,6 fois faibles doses, et 3,4 fois fortes doses, avec le
Celebrex, qui est toujours sur le march).
Paralllement, cest lensemble des AINS qui commence tre remis en cause et une grande tude de 2010 montre que lanti-COX-1 ibuprofne
lui-mme, la molcule la plus efficace et la moins toxique, augmenterait aussi, mais seulement de 24 %, la frquence des accidents cardiaques.
cran de fume.
Aujourdhui, Merck a d payer plus de 6 milliards de dollars dindemnits aux victimes, dont 253 millions la seule Carol Ernst, Texane, veuve dun
patient mort dinfarctus sous Vioxx.
En France, laffaire na eu aucune suite judiciaire, 40 morts seulement ont t reconnus comme peut-tre attribuer au Vioxx et plus
personne ne parle de cette molcule, tandis que le Celebrex est toujours sur le march. Situation doubli telle quon vient de voir accept sur le
march europen lhritier du Vioxx, ltoricoxib, nouvel enfant de Merck, vendu sous le nom dArcoxia, pourtant rejet par la FDA, par 20 voix sur
21 (malgr plus de 100 articles internationaux financs par Merck, publis de 2005 2011 et rpertoris sur Google Scholar, il est vrai dans des
journaux de second rang).
Finalement, le concept mme danti-COX-2 est mort, personne ne croit plus leur supriorit sur les COX-1. Mais pourquoi sont-ils encore
vendus 3 fois plus cher que les AINS antrieurs ?
Les annes ont pass, lhistoire du Mediator occupe le premier rang de la scne, tout le monde a peu prs oubli lhistoire du Vioxx, alors quil
ne peut pas avoir fait moins de quelques centaines de morts en France, sil en a fait au moins 15 000 aux tats-Unis. Surtout, aucune leon nen
a t tire. Mme pression des firmes, mme surestimation des prix, mme libert de discours des visiteurs mdicaux, mme intoxication des
mdecins praticiens par la presse professionnelle, mme inertie de lAFSSAPS, mme autosatisfaction des universitaires porte-voix des grandes
firmes, mme perptuel tonnement de la presse, qui ne cesse de se demander : Comment cela est-il possible ? , malgr la cascade
daffaires du mme genre depuis que le capitalisme financier est devenu le seul moteur des tout-puissants actionnaires des entreprises du
mdicament, et que les agences dtat, Paris, et lAgence europenne Londres sont aussi lentes, lourdes et infiltres par lindustrie, bien plus
que les agences trangres : FDA, agences italienne et espagnole, Bureau suisse, agence sudoise ou nerlandaise. Quel est le dnominateur
commun de ces checs ? Lindustrie, loctopus, qui, partout, a pouss ses tentacules aurifres, avec le mme objectif : largent.

Il y aura dautres Vioxx et dautres Mediator.

LES DEUX IMMUNOLOGIES, LANCIENNE ET LA NOUVELLE

LOURSIN, LA MOUCHE ET LHOMME
Immunitas, immunit , le mot apparat en biologie, en 1867, dans le Littr, avec le sens de protg de toute attaque . Il y a deux immunits :
lune archaque et rustique, celle des invertbrs, toujours prsente et dcouverte rcemment, et la nouvelle, sophistique, apparue chez les
vertbrs et connue depuis un sicle. La premire est dite naturelle ou inne , la seconde dite acquise ou adaptative (on verra
pourquoi). Lune et lautre cooprent. Limmunit naturelle est la 1 re ligne de dfense. Elle recrute la seconde, la plus puissante, la mieux cible
contre les adversaires. La rponse immune, cest un fusil deux coups (A. Perez) : lun rpond immdiatement ; lautre, retard, aprs dixquinze jours.
Tous les tres vivants doivent se mobiliser, attaquer et se dfendre, pour sadapter, se reproduire, sexpandre, se reconstruire. Contre les autres,
nous nous dfendons par lesprit, la parole, lcrit, Internet, les muscles et les armes. Contre les petites molcules, insecticides, pesticides,
drogues et mdicaments, par un systme denzymes, de molcules destructrices, concentres dans le foie (voir note La difficile valuation des
risques des mdicaments ). Contre les macromolcules et les bactries, les virus, les champignons et les parasites, globalement appels
antignes (contre notre gens, contre notre espce, contre nos gnes donc), par un systme, deux composantes, lune immunitaire, double,
inne et acquise, et lautre inflammatoire, dont lune entrane lautre et vice versa.
Un tre vivant est fait de cellules soudes, formant des tissus, ou libres, comme les globules rouges et blancs, plonges dans le fluide du sang ou
des tissus, les humeurs , disait-on, ou le milieu intrieur , et il y a donc limmunologie humorale , dcouverte par Pasteur, et
limmunologie cellulaire , identifie par le Russe Metchnikov, Nobel 1908, lInstitut Pasteur. La premire faite de molcules libres
circulantes, les anticorps ou immunoglobulines, la seconde de cellules sanguines et tissulaires, les lymphocytes.

Les cellules inflammatoires et immunitaires

Les cellules de ce double ensemble sont les globules blancs du sang, qui, ns dans la moelle des os, circulent et patrouillent sans cesse du sang
aux tissus et vice versa. Deux familles :
1) Les cellules inflammatoires sont les polynuclaires et les monocytes. Les polynuclaires (neutrophiles, PN, osinophiles, PE, et
basophiles, PB, dont drivent les mastocytes) sont des cellules tueuses, y compris parfois pour nos propres tissus. Elles agissent en librant des
molcules dangereuses, Tumor Necrosis Factor (TNF), interfrons (IFN-, et ) ou perforines, et en avalant (on dit phagocytant ) les
antignes, en les fragmentant et les digrant dans une srie de petits organites (ou organelles) intracellulaires, vacuoles, lysosomes,
protasomes, peroxysomes, o elles sont hyperoxydes et dtruites par diffrents mdiateurs chimiques, NO, donneurs de radicaux libres
hyperoxygniants, etc.
Des monocytes du sang drivent les cellules dendritiques (cellules aux mille branches) (CD) de la peau et des muqueuses, et les normes
macrophages, tapis dans tous les tissus et bouffeurs de tout ce quils peuvent attraper.
2) Les cellules immunitaires sont les lymphocytes. Ils circulent dans le sang et la lymphe, et sont distribus dans tous les tissus, mais
concentrs dans le thymus, la rate, les ganglions, les amygdales et, pour la moiti dentre eux, tout le long de la muqueuse de lintestin, appendice
compris.
Il y a trois sous-populations de lymphocytes TRS diffrentes :
Les lymphocytes TH (H pour helper , au sens d aider et surtout diriger et orienter ), appels aussi LT4 ou T4 tout court (ils portent
une molcule de surface caractristique, dite CD4). Ns dans la moelle, les T4 maturent dans le thymus (voir pourquoi plus bas) et commandent
laction des autres lymphocytes soit pour lamplifier (TH classiques ), soit pour la rguler, la rprimer (TH-reg) (il y a au moins 10 varits de TH,
TH-1 et TH-2, TH-17, TH-reg, etc. Ne compliquons pas ici).
Les autres lymphocytes sont les excutants, les bras arms du systme immunitaire, les lymphocytes TK ou T8 (T killers ou cytotoxiques,
porteurs dune molcule de surface caractristique, dite CD8), qui sont des lymphocytes tueurs des cellules trangres.
Les lymphocytes B sont la troisime catgorie de lymphocytes. Stimuls par les TH, ils deviennent des plasmocytes , scrteurs des
anticorps ou immunoglobulines. Les immunoglobulines sont de grandes molcules en forme de Y, avec deux bras (dits fragments anticorps,
antibody, Fab) qui se lient aux antignes et une queue (dite fragment Fc). Il y a 5 types de Fc, dfinissant les immunoglobulines A, D, E, G et M,
aux fonctions trs diffrentes. Les B restent libres dans le sang ou sarriment par leur queue des rcepteurs spcifiques de chacun des types de
cellules inflammatoires, qui peuvent ainsi se recouvrir danticorps pour mieux accrocher les antignes et les dtruire. Les bras Fab reconnaissent
les molcules trangres, libres ou la surface des bactries et des virus. Les queues Fc dclenchent alors la destruction des antignes, soit en
activant contre bactries et virus les cellules tueuses de linflammation quelles recouvrent, soit en activant directement une cascade denzymes
destructeurs du sang, appels globalement systme du complment (il y a aussi des lymphocytes NK et NK-T. Ne compliquons pas non
plus).
La raction immunitaire se termine donc par une activation du systme inflammatoire qui en prolonge et achve laction.
Toutes ces cellules coordonnent leurs actions en communiquant entre elles, en librant de nombreuses molcules, dites cytokines (TNF, IFN)
et interleukines IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-10, IL-13, IL-17, IL-20, IL-22, IL-23, IL-25, IL-28, IL-29 et IL-30, qui se lient plusieurs rcepteurs
spcifiques de chacune delles sur chaque type de cellules, dclenchant ainsi activation ou inhibition, prolifration ou non-prolifration. Elles
sattirent aussi les unes les autres par dautres molcules, dites chmokines , permettant aux cellules inflammatoires dadhrer aux parois des
vaisseaux, puis de les traverser pour gagner les foyers inflammatoires des tissus (il y a plusieurs familles de ces molcules, dites adhsines ,
cadhrines , intgrines , slectines , etc.).
Ces molcules et leurs rcepteurs sont aujourdhui la cible de traitements focaliss anti-IL-2, anti-TNF rcepteurs, etc, pouvant activer ou inhiber

trs spcifiquement chacune dentre elles. Ces traitements sont soit des anticorps monoclonaux, soit de petites molcules de synthse,
utiliss dans le traitement des cancers, des maladies auto-immunes, des rejets de greffe, avec dj quelques succs majeurs, en particulier dans
les polyarthrites inflammatoires et les maladies inflammatoires du clon spcifiques.
Mais comment les cellules immunitaires et les cellules inflammatoires reconnaissent-elles les antignes ? Comment les distinguent-elles de nos
propres cellules ?

Le soi et le non-soi, et la reconnaissance des antignes par les

lymphocytes, les maladies auto-immunes
Les lymphocytes T et B portent leur surface des molcules hautement spcifiques capables chacune de reconnatre slectivement avec
prcision les molcules trangres. Ces molcules sont les TCR (T-cell receptors avec deux bras, comme les Fab des anticorps) sur les
cellules T et, pour les lymphocytes B, les Fab des anticorps eux-mmes, disposs leur surface.
La caractristique de la rponse immune est quelle nest pas aveugle comme la raction inflammatoire. Elle ne tire pas sur tout ce qui bouge. Non
seulement elle pargne nos propres cellules, mais chaque lymphocyte sattaque de faon trs prcise, focalise, spcifique, un
antigne prcis et un seul. Trois mcanismes assurent lextraordinaire spcificit de cette reconnaissance.

Premier mcanisme, la raction immune pargne nos cellules, car chacune porte sa surface des molcules trs particulires chaque
individu, dites molcules HLA ou MHC , vritable carte didentit nulle autre pareille et gntiquement codes par les gnes dits MHC ou HLA
(leur dcouverte valut le Nobel au Franais J. Dausset en 1981). Elles sont la fois caractristiques de lespce, donc toutes semblables, mais
aussi caractristiques de chaque individu, donc toutes diffrentes. On dit quelles sont polymorphes , codes par des gnes sur le
chromosome 6 de limmunit, HLA-A, B, et C pour MHC-I et HLA.DR, DP, DQ, DM, DO, etc. pour MHC-II, avec des centaines de variants, de sorte
quils sont la fois semblables, mais un peu diffrents dun sujet lautre, parce que leurs variants sont diversement associs. Chacun les siens.
Seuls les vrais jumeaux portent les mmes : ils ont le mme soi . Elles sont souvent appeles molcules du soi (self) par opposition au
non-soi (non-self) (les choses sont plus compliques. Il y a les molcules MHC-I sur toutes nos cellules, sauf les neurones et les globules
rouges, et des MHC-II sur les seules cellules immunitaires, lymphocytes B et T, cellules dendritiques et macrophages, toutes en forme de
barquette, de panier, qui servent de prsentoir antignes, voir plus bas).
Ce sont ces molcules qui provoquent le rejet des greffes porteuses de cellules dun autre type MHC que celles du receveur, et qui sont ds lors
perues comme trangres par nos lymphocytes, et vice versa, car il arrive linverse que les lymphocytes du greffon attaquent le receveur,
dclenchant une maladie dite du greffon contre lhte (GVH). Cest pour ces deux raisons que les greffes ne russissent que chez les vrais
jumeaux ou si lon utilise des traitements immunosuppresseurs, qui freinent les cellules immunitaires (ciclosporine, rapamycine ou sirolimus,
mycophnolate, etc.).
Le second mcanisme qui donne sa spcificit au systme immunitaire est sa capacit de reconnatre slectivement, avec une prcision
chirurgicale, chacun des antignes diffrents, chimiques, animaux, vgtaux, bactriens, viraux, etc., qui pntrent notre organisme. Les
lymphocytes ne frappent qu coup sr soit les cellules trangres elles-mmes, soit nos propres cellules lorsquelles sont infectes par des
bactries ou des virus et sont alors perues comme anormales, donc trangres. Pourquoi ? Parce quelles ne sont plus protges par les
molcules MHC, qui sont modifies, comme on va le voir plus loin, par les antignes bactriens ou viraux qui se collent elles. Toute cellule
infecte ne porte plus sa protection MHC.
Le mcanisme qui assure la spcificit est la capacit des lymphocytes T et B reconnatre avec slectivit chacun des millions dantignes
vivants ou non, qui nous environnent et nous attaquent, et dy rpondre par une diversit quivalente des rcepteurs T et des Fab des anticorps, de
telle sorte qu tout antigne correspondent un anticorps et un TCR.
Cette capacit est reste un mcanisme mystrieux pendant quatre-vingts ans : comment les quelques segments de gnes (dits V,

variables, et J, joignants), codant pour les Fab des immunoglobulines et des TCR, pouvaient-ils gnrer des millions danticorps et
de TCR diffrents (en fait des dizaines de milliards !), dune diversit comparable celle des millions dantignes potentiels de lenvironnement ?
Comment fabriquer une diversit quivalente avec si peu de gnes ? Comment faire pour que tous les antignes possibles trouvent en quelque
sorte leur image en miroir dans un anticorps ou un TCR ? Comment fabriquer autant de serrures pour autant de cls ? Par quelle multiplication
des pains, passer de quelques dizaines de gnes dimmunoglobulines et de TCR des millions dimmunoglobulines et de TCR diffrents ?...
Par une multiplication, non des pains, mais des gnes, rpondit S. Tonegawa lInstitut dimmunologie de Ble. Il se passe, dit Tonegawa,
quelque chose dunique en gntique, une fragmentation des segments de gnes des TCR et des anticorps en centaines de minignes, qui se
recombinent ensuite au hasard, dans un ordre compltement alatoire, un rarrangement, une loterie, une combinatoire, source dune diversit
infinie. Phnomne unique, qui, sil se gnralisait dautres gnes, conduirait aussitt la pulvrisation de notre gnome et lclatement de
notre plan organis de dveloppement et de fonctionnement, et naturellement la mort de lespce (les mcanismes molculaires de ces
rarrangements sont dune trs grande complexit, mettant en jeu un grand nombre denzymes de coupure et rparation de lADN, RAG.1 et 2,
Ku 70 et 80 ADN-ligase, etc., source de beaucoup de dficits de limmunit lorsquils sont dfaillants).
Mais, exception salvatrice, dune certaine faon, les anticorps et les TCR nous ignorent, ils sont des armes en nombre infini, diriges contre tout ce
qui est tranger, mais non contre nous qui restons protgs par nos molcules MHC. Lenthousiasme fut tel dans la communaut des
immunologistes que Tonegawa reut presque aussitt le Nobel en 1987... au moment mme o deux autres mcanismes de diversification
complmentaire et affine, survenant dans les ganglions activs par la prsence des antignes, ou mme en leur absence, taient dcouverts par
J.C. Weill, lInstitut Jacques-Monod de Paris (1987-1991) : la conversion gnique (dcouverte dabord chez le poulet alors que Weill tait
dentiste !), pluie de minignes tombant au hasard dans le gnome des lymphocytes B, et lhypermutation somatique (identifie dabord chez le
mouton, mais tous deux prsents chez lhomme). Trop tard pour participer la fte de Stockholm. Elle avait dj eu lieu et seul Tonegawa reut le
Nobel. ( noter que les rarrangements ont lieu dans la molle et les 2 autres mcanismes en priphrie, et quils impliquent dautres gnes dits
AID et ADN-polymrases.)

Troisime mcanisme , car il reste une question : si les TCR se rarrangent au hasard, certains devraient reconnatre nos molcules MHC... et
sattaquer aussi nos propres cellules ? En somme, pourquoi nos lymphocytes ne ragissent-ils pas contre nos propres cellules ? Parce que tous
ceux qui, par le jeu de la loterie de Tonegawa, auraient pu le faire leur sortie de la moelle sont limins dans le thymus. Le thymus est un filtre,
qui ne laisse ressortir que les lymphocytes T sans danger pour nos cellules. Tous les TCR capables de sarticuler nos MHC y sont dtruits,
a death kiss . Par cette sorte de slection ngative , le thymus cre un tat de tolrance lgard de nous-mmes. Lorsquil choue
le faire et laisse sortir des lymphocytes T capables de sattaquer certaines de nos cellules, se dveloppent des maladies contre nous-mmes,
dites maladies auto-immunes . Les plus frquentes de ces maladies sont le diabte de type 1 des jeunes, la sclrose en plaques, les
polyarthrites, certaines thyrodites, la myasthnie, le lupus, les dermatomyosites, etc., des dizaines, des millions de malades.

Immunisation et vaccination : limmunit adaptative

Le talon dAchille de cette rponse qui pourrait tre mortelle est sa faiblesse et sa lenteur. Puisquil y a des millions de TCR et danticorps
diffrents, trs peu dentre eux sont capables de reconnatre demble chaque antigne. La rponse initiale nest luvre que de quelques cellules.
Elle est donc faible et il faut deux semaines de prolifration des lymphocytes spcifiques, stimuls par le premier contact avec leur antigne,
dans les ganglions et les tissus, pour parvenir une rponse quantitativement efficace.
Mais, si lorganisme a survcu, de nombreux lymphocytes T et B spcifiques de lantigne, quon appelle alors lymphocytes mmoire , vont
perdurer des annes et parfois toute la vie, dans les ganglions et la rate, prts rpondre, cette fois trs nombreux demble, toute nouvelle
attaque de lantigne. On dit que lorganisme a t immunis . Tel est le principe de la vaccination. Crer par lintroduction dun antigne
(rendu non ou trs peu dangereux) une rserve de nombreux lymphocytes mmoire qui protgent dune nouvelle attaque. Lide de la vaccination
tait venue de faon trs empirique ds le milieu du XVIIe sicle lady Montagu, puis la fin du sicle, Jenner, qui avaient observ que les sujets
qui avaient survcu une premire atteinte infectieuse variole, vaccine, rage ou ttanos taient protgs pour toute la vie de ces maladies
(voir p. 291).
Le systme immunitaire sduque donc lui-mme, sadapte aux attaques des antignes et cest pourquoi limmunit est dite adaptative . En
bref, on ne la lui fait pas deux fois .

Le dclenchement de la rponse immunitaire

Les lymphocytes rsident dans les ganglions ou la rate, tandis que les antignes pntrent par la peau ou les muqueuses. Comment les antignes
entrent-ils en contact avec les lymphocytes ?
Les antignes sont dabord capts par un rseau dense de cellules sentinelles du systme inflammatoire disposes tout le long de la peau et des
muqueuses, les cellules dendritiques (CD). Ce sont elles qui, de leurs longs bras, se collent aux antignes, les absorbent, les fragmentent et
disposent ces petits morceaux dantignes des peptides de 12 25 acides amins leur surface dans leurs propres molcules MHC-II qui ont
une forme de rceptacle, de barquette, les transformant du mme coup en molcules prsentatrices dantignes. Ces molcules MHC-II ainsi
modifies sont alors perues par les lymphocytes comme des molcules MHC trangres, dautres MHC, comme venues dailleurs. Les CD, ainsi
modifies par lantigne, remontent alors le long des vaisseaux lymphatiques jusquaux ganglions au contact des lymphocytes T qui y rsident et
qui elles prsentent les fragments antigniques quelles portent, bout de bras, dans leurs barquettes MHC-II. Aussitt, ce contact dclenche
la multiplication des cellules T capables de reconnatre lantigne prsent.
Les TCR des T4 et des T8 et les anticorps de surface des lymphocytes B sembotent, se lient aux cellules prsentatrices dantignes pour les
TCR et directement aux antignes pour les anticorps et induisent aussitt une rapide prolifration des lymphocytes T4, T8 et B des ganglions, les
T8 et les B tant en outre stimuls par les T4 eux-mmes (cest pourquoi on les appelle aussi T helpers ), par lintermdiaire dune molcule cl
du systme immunitaire, dite interleukine 2 (IL-2) scrte par les T4 ( trs petite dose, lIL-2 pourrait avoir leffet inverse de stimuler les
lymphocytes rpresseurs, dits T-reg ( reg pour rgulateurs ), et de rduire la rponse immunitaire).
Pour tre exact, la prolifration des T et des B ne se dclenche que si ces cellules reoivent plusieurs cosignaux mettant en jeu plusieurs autres
molcules des cellules prsentatrices dantigne (CD macrophages, lymphocytes B) et leurs rcepteurs voisins des TCR sur les lymphocytes T.
Un monde de complexit que nous viterons ici.
Il y a donc huit tapes avant que ne se dclenche la rponse immunitaire : surveillance, captation, absorption, fragmentation, transport,
prsentation des antignes aux T4, T8 et B, prolifration et migration des lymphocytes activs dans les tissus et au niveau des sites
inflammatoires.
Les six premires de ces tapes sont accomplies par les cellules dendritiques. Cest pour lavoir dcouvert que Ralph Steinman du Rockefeller
Institute, qui au dbut navait convaincu personne, cest le moins que lon puisse dire, a reu le prix Nobel, strictement rserv aux vivants, le
8 octobre 2011, deux jours aprs sa mort, encore ignore du jury sudois.

Limmunit naturelle les rcepteurs de Janeway

Telle tait la description de limmunit, il y a quinze ans, avec un grand point dinterrogation : comment les CD reconnaissent-elles les antignes,
les virus, les bactries, quelles vont capter, transporter et prsenter aux lymphocytes T ganglionnaires ?
Et cest alors une rvolution de toute limmunologie, la naissance ct de limmunologie adaptative dune deuxime immunologie, qui sera
appele limmunologie inne ou naturelle . Une rvolution qui sest faite en dix ans, souvent contre les immunologistes classiques, spcialiss
dans limmunologie adaptative molculaire et qui a t reue au dbut avec beaucoup de rsistance ou de dsintrt.

Le concept a dabord t suggr par Charles Janeway (dcd en 2003) et son collaborateur, Ruslan Medzhitov, qui postulent ds 1989
lexistence de rcepteurs particuliers sur les cellules dendritiques, susceptibles de reconnatre certaines des plus frquentes des molcules
trangres la surface des bactries et des virus, mais sans pouvoir le dmontrer et sans tre entendus.
Vingt ans aprs, le Nobel 2011 rcompense ceux qui ont mis en vidence les rcepteurs voqus par Janeway et Medzhitov. Le prix a ainsi t
attribu Ralph Steinman, Jules Hoffmann (Institut de biologie molculaire de Strasbourg, qui fut dabord stupfait et crut que le prix tait en fait
attribu R. Coffman pour sa distinction des systmes lymphocytaires TH-1 et 2 voir note Lasthme ) et Bruce Beutler (Scripps Research
Institute, La Jolla), un prix Nobel trs controvers, puisquil a cart Medzhitov, depuis longtemps en guerre avec le Texan Beutler, en qui il ne voit
quune personnalit politicienne, arriviste et plus expert en technologies lourdes et chres que rellement chercheur.
Cest quil y a vingt ans, les CD, dcouvertes sur la base de leur apparence chevelue par Steinman, taient encore regardes comme des cellules
dintrt mineur, des cendrillon glamour disait-il lui-mme, qui laissaient trs sceptiques la plupart des immunologistes, beaucoup plus
intresss par les macrophages et la biologie molculaire ponctuelle que par la biologie cellulaire. Mais Steinman parvint dmontrer leur rle
cl. Comme on la vu, elles reconnaissent, captent, transportent et prsentent les antignes aux lymphocytes des ganglions, et dclenchent ainsi la
rponse immunitaire spcifique. Sans CD, pas de rponse.
Mais comment les CD reconnaissent-elles les antignes ? Quels sont les rcepteurs postuls par Janeway et capables de reconnatre les
molcules bactriennes et virales ? Comment passer du concept la ralit ? J. Hoffmann, lve de P. Joly, tait lorigine spcialiste des
criquets. Il travaille avec Bruno Lematre (aujourdhui lcole polytechnique fdrale de Lausanne, et qui vit trs mal, lui aussi, sa mise lcart du
Nobel), lInstitut de biologie molculaire de Strasbourg. Hoffmann travaille lpoque sur le dveloppement des mouches drosophiles et, partir
de 1990, sur les molcules antibactriennes (ccropine, diptricine, dfensine) et antifongiques (drosomycine) quelles synthtisent pour se
dfendre, mais il ne travaille pas sur les rcepteurs qui dclenchent leur scrtion par les mouches.
Cest le jeune Bruno Lematre, collaborateur dHoffmann depuis 1993, qui va faire en 1996 la vritable perce, identifiant deux voies parallles
chez la mouche et chez lhomme, deux voies symtriques qui comportent trois tapes identiques de la membrane cellulaire au gnome. Chez
lhomme, cette voie part du rcepteur de linterleukine 1, dont lactivation libre un facteur de transcription essentiel, le NFB, de sa liaison avec
liB, lui permettant de gagner le noyau et lADN, et dactiver les gnes de limmunit des mammifres. Chez la mouche, la voie homologue part
dun rcepteur de membrane, le Toll-rcepteur ( Toll, douane ) (TLR) de Hashimoto, homologue chimique du rcepteur de linterleukine 1 et
jusque-l connu pour son implication dans le dveloppement de la mouche lorsquil est activ par son ligand spcifique sptzle . La stimulation
du Toll-rcepteur libre dans la cellule un facteur de transcription, dit dl (Dorsal), symtrique de NF B, de sa liaison inhibitrice avec la protine
cactus (homologue chimique et fonctionnel de liB des mammifres), et permet dl de gagner lui aussi le noyau et dactiver la fois des
gnes de dveloppement de la mouche et la synthse de molcules antibactriennes. Ainsi, les mmes gnes, homologues des gnes humains,
commandent chez la mouche le dveloppement du corps et limmunit. Les Toll-rcepteurs, homologues de lIL-1-R, reconnaissent les molcules
trangres des bactries et des champignons, et dclenchent une rponse immunitaire immdiate et inne. Ici, pas dadaptation. Exactement ce
que Janeway avait thoris en 1989.
Jamais, de nos jours, un laboratoire ne pourrait travailler sur un sujet en apparence aussi sotrique que le dveloppement des mouches, loign
de toute possibilit apparente de recherche applique, car il ne recevrait aucun des fameux crdits sur projet daujourdhui. Dj, en 1990, les
financements taient difficiles trouver pour le laboratoire de Strasbourg et ils nont t obtenus que grce lappui de la grande N. Le Douarin,
noblisable depuis longtemps et spcialiste mondiale du dveloppement, et en particulier du dveloppement immunitaire. Cette histoire est la
condamnation des financements sur projet . Il est indispensable que des financements rguliers soient donns en blanc, aux meilleurs des
scientifiques, sans mme les interroger sur le sujet de leur travail, et encore moins en cherchant leur imposer des thmatiques imagines dans
les bureaux et antichambres ministriels, et censes aboutir des produits commerciaux et des crations demplois. Les dcouvertes ne se

programment pas.
Peu aprs, en 1998, lusine souris KO (avec 1 ou plusieurs gnes inactivs, donc KO) de Bruce Beutler Dallas, puis La Jolla, parvint, aprs
huit ans deffort, identifier le gne de souris responsable de la rponse immune la protine LPS, qui recouvre la paroi dun grand nombre de
bactries... et cette molcule savre peu prs homologue des Toll-rcepteurs de Lematre et Hoffmann. Les TLR existent donc aussi chez les
mammifres, ce qui ouvre la voie la dcouverte de dizaines et de centaines dautres TLR, capables de reconnatre dautres antignes
bactriens et fongiques protines, lipides, ADN, ARN, etc. , et des centaines ont t dcouvertes, 800 chez le seul oursin, mais une douzaine
seulement prsente chez lhomme sur ou dans beaucoup de lymphocytes T4 et T8 formant le groupe des ILC, innate lymphoid cells (il y a
donc des T4 et T8 inns et dautres adaptatifs . Deux univers parallles), presque toutes les cellules notamment pithliales bronchiques et
digestives et pas seulement les cellules inflammatoires, les uns sur les membranes cellulaires (TLR-1, 2, 4, 5, 6 et 10), les autres dans le
cytoplasme (TLR-3, 7, 8 et 9), et capables de distinguer les plus abondantes de quelques-unes des protines ou lipoprotines de surface des
bactries ou les ADN et ARN des virus reconnaissant ainsi quelques-uns des diffrents types de bactries, vers, champignons, parasites et virus.
Les Toll-rcepteurs ou TLR sont ainsi la premire ligne de dfense immdiate de limmunit. Une dfense naturelle, prexistant toute rencontre
avec les antignes. Pas dadaptation dans ce systme et rponse immdiate.
Ainsi est n le concept dimmunologie inne, naturelle ou native. Archaque, rapide, puissante, violente, peu spcifique, rustique, un peu
grossire et plbienne, celle des invertbrs, des mouches et des oursins, toujours prsente chez les vertbrs.
Une premire ligne de dfense qui tire sans beaucoup de discernement sur tout ce qui bouge, faute dun nombre suffisant de rcepteurs
spcifiques capables didentifier avec prcision les millions dantignes de lenvironnement, ce qui lamne dtruire toutes les cratures perues
comme malfiques, des mondes bactrien, parasitaire, viral et fongique, peine sont-ils en contact avec notre peau et nos muqueuses, et
dclenchant alors deux ractions, lune immdiate, lautre retarde.
La premire est un vritable tir de barrage, violent et explosif, immdiat et mortel, localis au site dinfection, non sans quelques dgts pour les
tissus, d la mobilisation des cellules inflammatoires. Chez les insectes, les cellules porteuses de TLR librent ainsi plus de 200 ccropines
ou dfensines diffrentes, agissant directement ou non en activant le systme du complment et qui pourraient tre la source
dantibiotiques nouveaux.
La deuxime, porte par les CD, aboutit, par relais, au recrutement et lactivation des lymphocytes T et B de la deuxime immunit, limmunit
lymphocytaire acquise ou adaptative , seule capable de monter des rponses cibles, spcifiques et mmoire, et qui, in fine,
mobilisera son tour et recrutera de nouvelles vagues des mmes cellules inflammatoires excutantes, qui sont dj les armes initiales de

limmunit naturelle.

Maladies immunitaires
De nombreuses maladies gntiques touchent les centaines de molcules impliques dans les rponses immunitaires et conduisent autant de
dficits de limmunit plus ou moins slectifs et graves. Dans les cas les plus svres, seules la transplantation de moelle ou plus rarement
encore la thrapie gnique permettent de rtablir le fonctionnement du systme immunitaire. De mme, toutes les destructions de la moelle
osseuse par des toxiques ou par des irradiations peuvent conduire des dficits acquis de limmunit, avec des risques immdiats dinfection
svre par des germes normalement sans danger, mais qui deviennent prcisment dangereux, dans la mesure o le systme immunitaire charg
de les combattre est dficient. Ce sont les infections, dites opportunistes , des grands immunodprims, en particulier au cours du sida.
long terme, ces dficits de limmunit peuvent se traduire par des tumeurs, qui peuvent se dvelopper des annes aprs latteinte initiale de la
moelle.
Mais, aujourdhui, les maladies provoques par lexcs de rponse du systme immunitaire apparaissent beaucoup plus frquentes, et
parfois plus graves, que les dficits de limmunit, justifiant la mise au point de multiples mdicaments immunosuppresseurs : cortisone,
ciclosporine, rapamycine, tacrolimus, mycophnolates, petites molcules de synthse et anticorps monoclonaux.
Parmi les plus frquentes de ces maladies hyperimmunitaires sont les maladies auto-immunes, rsultat dun dfaut de slection ngative
thymique des lymphocytes T, voques plus haut.
Bien plus frquente encore et parfois trs grave, lallergie, cause de lasthme et de nombreuses pathologies, en particulier dermatologiques, et de
chocs anaphylactiques mortels survenant chez des sujets dont le systme immunitaire ragit par une rponse de type TH-2, plutt que TH-1 (voir
note Lasthme ), pathologies dont la frquence saccrot dans les pays occidentaux au fur et mesure que sen loignent les dangers infectieux,
qui stimulent plutt les rponses TH-1, au point quaujourdhui il devient aussi important de disposer de mdicaments immunosuppresseurs que de
mdicaments immunostimulants spcifiques, et quon a pu ironiquement dire que le systme immunitaire comportait aujourdhui plus de risques
que davantages.

Les immunosciences
Limmunologie est la seule des disciplines biologiques qui ait vraiment dpass les stades observationnel, exprimental et phnomnologique,
pour slever, comme la fait depuis longtemps la physique thorique, celui des concepts et des grands modles de reprsentation explicatifs,
rcompenss par 12 nobliss depuis 1980.
Ni les neurosciences, contrairement ce quelles pensent delles-mmes, ni la gnomique molculaire nont encore, et de loin, atteint ce niveau de
sophistication des ides.
La raison en est simple. Limmunologie existe depuis un sicle et elle a pu observer et exprimenter sur des populations cellulaires aisment
isolables et cultivables, recueillies trs simplement dans le sang ou les ganglions.
linverse, les neurosciences nont pas daccs direct aux neurones et doivent se limiter des modles animaux trs simples, chez les vers, les
aplysies, les poissons et les souris, aussi en sont-elles encore tenter de dresser la cartographie des innombrables circuits interneuronaux
crbraux, de 100 milliards de neurones, dont chacun peut mettre ou rtracter des milliers de connexions temporaires avec ceux qui les
entourent, un labyrinthe impossible dcrypter de lextrieur (voir note Les antidpresseurs ), au point quon peut se demander si les
neurosciences ne sont pas dans une impasse exprimentale, comme lest la physique thorique, incapable pour toujours de reproduire les
conditions de temprature et dagitation qui prvalaient il y a des milliards dannes.
Inaccessibles au prlvement, fonctionnant avec une cintique de lordre des millisecondes, les neurones sont en effet beaucoup plus difficiles
observer que les cellules de limmunit, aisment accessibles et fonctionnant avec des cintiques chiffrables en minutes, heures ou jours.

Mme limitation pour le mtabolisme gnral, qui implique des interactions multiples entre organes et des circuits molculaires impossibles
observer simultanment, allant du tube digestif au pancras, au foie, aux os, aux muscles, au diencphale, lhypophyse et aux glandes
endocrines, et qui engagent des dizaines dhormones et mdiateurs, des centaines de rcepteurs de ces hormones et un nombre plus lev
encore de circuits de fonctionnement intracellulaire, quils activent ou inhibent et qui contrlent non seulement le fonctionnement des cellules ellesmmes, mais, travers les facteurs de transcription, celui de lexpression de leurs gnes.
cause de cela, limmunologie, qui mriterait le nom dimmunoscience, est souvent jalouse par les autres disciplines et, en mme temps, le
modle de la plupart dentre elles, celui qui parfois les claire et leur donne lespoir de parvenir, dans le futur, une reprsentation cohrente et
synthtique de leur propre discipline, dont les perces, si remarquables quelles soient, restent aujourdhui dun ordre un peu ponctuel, encore loin
des concepts gnraux, sauf sloigner du rel et rflchir en philosophe sur le vieillissement, la mort, limmortalit des individus et lvolution
des espces, tous domaines o des thories se multiplient sans atteindre encore un niveau de preuves suffisant pour sinscrire sur des tables de
marbre et qui ressemblent bien des gards aux thories de la physique fondamentale daujourdhui.

Note sur la vaccination[4]

Ayant observ labsence de variole chez les vachers ayant souffert de la vaccine du btail, Jenner proposa de se protger contre la variole
souvent mortelle (elle tua Louis XIV, le grand dauphin, son fils, Louis XV et 100 000 personnes par an, bien quappelle alors petite vrole ) en
injectant sous la peau du pus de la vaccine bovine, due un virus voisin de celui de la variole.

Les facults, lglise, le pape sopposrent violemment par lexcommunication cette tentative de contourner les desseins de Dieu, mais George
III, Louis XVI, Napolon et le roi de Rome se vaccinrent et limposrent, et la variole a aujourdhui disparu (sauf dans les laboratoires de lUS
Army).

[1]. En gras, les bactries souvent rsistantes plusieurs antibiotiques.

[2]. Le plus souvent virales et dues des virus devant lesquels nous sommes encore dsarms : influenza, CMV, VRS, rotavirus, etc.
[3]. Analgsique peu anti-inflammatoire driv de la phnactine, faible inhibiteur des cyclo-oxygnases 1 et 2 (voir Anti-inflammatoires ), le paractamol est lun des mdicaments
les plus srs qui soient aux doses normales de 0,5 3 g/jour. En revanche, en cas de tentative de suicide par surdosage massif de 7 15 g/jour, il peut entraner des hpatites
mortelles ou des insuffisances rnales svres par ses mtabolites hyperoxydants.
dose normale, aucun effet cardiaque ou respiratoire, peu deffets digestifs mineurs, trs peu dallergies cutanes minimes, quelques cas de cytopnies sanguines brves et sans
gravit. Sa remise en cause rcente en Allemagne na aucun sens, sauf supprimer tout traitement de la douleur.
[4]. Voir p. 283.

ANTICORPS MONOCLONAUX
(VOIR AUSSI LA NOTE LES DEUX IMMUNOLOGIES )
Cest une histoire danticorps et dantignes, de gendarmes et de voleurs.
On appelle antignes toutes les molcules trangres capables de pntrer notre organisme par la peau ou les muqueuses. Ce peut tre de
petites molcules (produits chimiques, toxiques ou mdicaments), de grosses molcules virales ou des fragments de cellules trangres, parois
de bactrie ou de tout autre agent infectieux, etc.
Les anticorps sont de grosses molcules appeles immunoglobulines . Ils sont produits par les plasmocytes, drivs des lymphocytes B.
Ils sont tous diffrents et chacun susceptible de se lier trs slectivement un antigne et un seul (parfois, quelques-uns de structure chimique
voisine). Les anticorps reconnaissent et se lient aux antignes, comme les cls se combinent aux serrures.
La fusion de lanticorps et de lantigne active une cascade de molcules intracellulaires, qui, finalement, activent leur tour plusieurs gnes et
provoquent la prolifration du clone (du clan, du groupe) de lymphocyte B qui la spcifiquement reconnu, lui et lui seul, et une production massive
des anticorps spcifiques de lantigne, dont le taux slve rapidement dans le sang. Tel est le principe de limmunisation ou vaccination.
Les anticorps ont une forme en Y. Les deux bras portent la spcificit unique de lanticorps (fragment ab ou Fab avec ab pour antibody). La queue
(Fc) est le bras arm qui va provoquer la destruction de lantigne soit en se liant et activant les cellules effectrices tueuses du systme
inflammatoire (lymphocytes NK ou T8, polynuclaires, etc.) couvertes de rcepteurs aux Fc, spcifiques de chacune delles, soit en activant
directement une cascade de molcules destructrices du sang, dites systme du complment , qui passe littralement les antignes au lanceflammes.
Lobjectif des anticorps monoclonaux, cest--dire spcifiques dun seul antigne (pour les distinguer de lensemble des multitudes danticorps
circulant dans le sang, dits polyclonaux ), est de capter par les segments Fab et ventuellement de dtruire, par lactivit du segment Fc, les
cellules et molcules trangres ou devenues trangres et dangereuses (cancers ou leucmies par exemple).
Comment les lymphocytes B peuvent-ils fabriquer la diversit de millions danticorps, chacun gntiquement cod et capable de reconnatre des
millions dantignes, alors que nous navons pas des millions de gnes, mais seulement quelques centaines codant pour les anticorps ? Simple.
S. Tonegawa a reu le Nobel 1988 pour lavoir expliqu et dmontr : les gnes sont fragments en quelques centaines de micrognes trs
courts, qui se recombinent on dit se rarrangent entre eux, dans un ordre compltement alatoire, chacune des combinaisons codant un
anticorps. Il sagit donc dune loterie. Il ny a jamais deux combinaisons pareilles et cela aboutit des millions de variants, de telle sorte quil y en a
toujours au moins un qui pourra sapparier avec un antigne. Chaque lymphocyte B produit son anticorps : un lymphocyte B, un anticorps, un
antigne. Lensemble dun lymphocyte et de sa descendance, productrice du mme anticorps, sappelle un clone (un clan), et ces anticorps
spcifiques dun mme antigne sont appels monoclonaux .
Lhistoire des anticorps monoclonaux en thrapeutique est une belle histoire, ne de la rencontre des biologistes cellulaires et des
immunologistes. Les premiers, Okada et Harris au Japon et en Grande-Bretagne, Barski lInstitut Gustave-Roussy et B. Ephrussi lInstitut
Curie, dveloppent des chimres , par fusion de cellules despces diffrentes (et allant jusqu marier des cellules animales et vgtales),
dont les ADN sajoutent en conservant leurs fonctions.
Les seconds, G. Khler Ble et C. Milstein Londres, qui recevront pour cela le Nobel, fusionnent dix ans aprs, en 1975, des cellules malignes,
donc ternelles, de mylomes (tumeurs drives des lymphocytes B et productrices naturelles dimmunoglobulines), et des cellules de souris
immunises au pralable contre tel ou tel antigne et dont les lymphocytes B murins produisent des anticorps slectifs contre cet antigne. Les
cellules chimres obtenues sont alors appeles hybridomes et, mariant spcificit et ternit, produisent indfiniment en culture lanticorps
spcifique recherch. Totalement dsintresss et ne voyant pas limmense march qui souvre eux, ni Khler ni Milstein ne prennent aucun
brevet.
Dix ans aprs, des socits de biotechnologie californiennes, Hybritech et Centocor, semparent de la dcouverte et commercialisent les
premiers anticorps monoclonaux vise thrapeutique, suivies trs vite par une foule de socits comme Celltech, ImmunoGen, Genentech,
Genzyme et beaucoup dautres, dont quelques-unes seront finalement rachetes par les grandes firmes pharmaceutiques Roche, Novartis, GSK,
Pfizer et rcemment Sanofi. Ces firmes sapproprient alors un march en croissance exponentielle, qui atteint aujourdhui des dizaines de milliards
de dollars, en visant peu peu les antignes de toutes les maladies malignes et auto-immunes, dont on connat les protines responsables, de
faon fabriquer des anticorps contre elles. Aujourdhui, plus de 1 000 anticorps monoclonaux sont en cours de dveloppement dans plusieurs
milliers dessais thrapeutiques de phases II et III. Et nous sommes probablement au dbut de lhistoire. Mais de ce champ, la France est
absente.
Les premiers anticorps monoclonaux taient des anticorps de souris dirigs contre des antignes humains, responsables de pathologies
humaines. Ils comportaient deux limites : le fragment Fc de souris dclenchait des rponses violentes et parfois mortelles, et des rponses
humaines antisouris rduisaient leur efficacit.
On a alors fabriqu des anticorps chimriques Fab de souris et Fc humain, mais aujourdhui les techniques de production ont compltement
chang. Les cellules animales ont disparu, remplaces par des systmes in vitro, qui rendent les hybridomes inutiles et permettent dhumaniser
compltement les anticorps. Ils sont rendus spcifiques par manipulation gntique recombinante , insrant des squences ADN adquates,
slectionnes ou synthtises au sein du gnome de cellules productrices en culture, bactries par exemple.
On est pass ensuite une production lchelle industrielle, en appliquant les techniques de la gnomique recombinante, dj utilise pour
la production des hormones et de beaucoup de macromolcules, ralise dans des bioracteurs, vastes bassins o sont cultivs des organismes
gntiquement modifis, qui vont produire les anticorps monoclonaux, bactries, algues, carottes, ou cellules dinsectes ou de mammifres.
On peut aussi procder en deux temps, dabord en produisant des anticorps de tout type, en slectionnant ensuite par des systmes de screening
haut dbit ceux qui sont susceptibles de se lier aux antignes quon veut reprer, identifier ou dtruire. Dans un deuxime temps, on peut insrer
par gnie gntique les gnes correspondants dans des bactries qui les produisent, l encore, grande chelle.

Les anticorps produits peuvent tre eux-mmes modifis en fonction des objectifs, par exemple rduits de petits domaines des Fab
hyperspcifiques, quon utilise pour inactiver les molcules vises, auxquelles ils se lient (interleukines, cytokines, protines oncogniques et
surtout rcepteurs membranaires dhormones de mdiateurs, de facteurs de croissance).
On peut aussi supprimer les fragments Fc pour viter les rponses destructives, ou encore modifier les fragments Fc, pour sadapter aux seuls
rcepteurs slectifs de ces fragments, prsents sur telle ou telle des diffrentes populations de cellules inflammatoires, quon veut mobiliser
slectivement les unes ou les autres contre les antignes.
Les anticorps monoclonaux ont t lorigine de quelques succs thrapeutiques exceptionnels en hmatologie maligne, en cancrologie et
surtout dans les maladies auto-immunes rhumatismales. Cependant, beaucoup dentre eux sont en chec et nexercent que des effets
modestes et transitoires. Surtout, tous, mme les anticorps humaniss, comportent des risques de ractions violentes, lis lactivation brutale du
systme du complment ou la libration massive de multiples cytokines mobilisant tout le systme inflammatoire et conduisant au tableau de
lancienne maladie srique , souvent mortelle, ou des syndromes de type grippal svres : fivre, frissons, cphales, arthralgies et myalgies,
vomissements, diarrhes, tachycardie, dtresse respiratoire, hypotension, qui ont engendr il y a quelques annes plusieurs accidents mortels,
avec un anticorps anti-CD28, essay Londres par la firme Elan.
Dans dautres cas, lanticorps a perc la barrire protectrice crbrale et conduit au dveloppement dencphalites par ractivation de virus
crbraux dormants, comme le virus JC. Les monoclonaux sont donc manipuler avec une grande prudence et avec exprience.
Ils ne sont clairement pas encore la rvolution espre, mais, tels quils sont, ils sinscrivent dans le cadre des nouveaux biomdicaments
cibls, en cancrologie et dans les maladies auto-immunes, o ils sont en concurrence avec des molcules recombinantes par gnie gntique et
avec des petites molcules de synthse, spcifiques dune protine cible, mdicaments difficiles mettre au point, parce quils impliquent davoir
identifi la cible, puis davoir analys sa structure en 3D, avant de pouvoir synthtiser, galement en 3D, la molcule cl qui ira fermer ou ouvrir
cette serrure (voir chapitre Lindustrie pharmaceutique internationale ).
La complexit de cette dmarche identifier la cible, la localiser dans la cellule, analyser sa ou ses fonctions, produire un biomdicament
susceptible de latteindre slectivement, elle et pas une autre, essais in vitro, puis chez lanimal, puis chez lhomme, pour traiter des maladies
souvent peu ou pas trs frquentes, donc avec des marchs de second rang explique probablement la lenteur des dcouvertes et le prix de ces
biomdicaments, qui tourne autour de 20 200 euros/jour et parfois jusqu 50 000 euros/an, en partie parce quils reviennent rellement cher, en
partie parce que lindustrie pharmaceutique cherche maintenir ses revenus avec ces petits marchs, en multipliant leur cot de production par un
facteur trs lev, atteignant parfois 100, et qui transforme ces minimarchs en macromarchs. Pour les firmes, le bnfice est le produit du prix
par la taille du march et il est clair que, lorsque celui-ci se rduit, les prix doivent ncessairement augmenter. Et ils augmentent 10 fois, 100 fois,
et cela na rien voir avec leur prix de revient.

LASTHME
UNE MALADIE IMMUNOLOGIQUE GNTIQUE
Pourquoi cette longue note sur lasthme ( : essoufflement ) ?
Dabord, cause de sa frquence qui ne cesse de crotre, double en trente ans et touchant 18 % des cossais, 15 % des Anglais, des
Canadiens, des Australiens, 11 % des Amricains et 10 15 % des Franais, et 40 % dans certaines rgions des tats-Unis, mais beaucoup
plus rare dans les pays moins dvelopps, Russie et Chine, 2 %, Indonsie, 1 %.
Ensuite, parce quil rgne propos de cette maladie des enfants autant que des adultes de trs grandes confusions dans la dfinition mme
de ce quelle est, dans ses causes et dans les thrapeutiques proposes (beaucoup de pneumologues, peu forms limmunologie,
impressionns par les phnomnes inflammatoires, nen voient plus lunit et, renonant au concept mme dasthme, reculent de cinquante ans,
et, comme Hippocrate, en reviennent aux symptmes et parlent de wheezing ou d hyperractivit bronchique , ou croient y voir des
maladies aussi multiples que lasthme est vari dans ses manifestations).
Nous disposons de tous les moyens pour en faire une maladie sous contrle. condition de jeter aux orties les thrapeutiques inutiles,
accumules depuis trente ou quarante ans, cromoglycate, ketotifen, atropine et thophylline, aussi bien que les plus rcentes,
antileucotrines et anticorps monoclonaux, alors que nous disposons des 2-stimulants et des corticodes inhals, qui ne connaissent
gure dchecs, condition dutiliser les bonnes doses et de suivre de prs les malades, de leur faire comprendre ce quest cette maladie bizarre
et irrgulire, dont lintensit, les risques, la gne quelle provoque peuvent changer dune saison lautre, dun jour lautre et dune heure
lautre, rassurant ou angoissant alternativement les malades, qui peuvent sendormir dans une fausse scurit, qui peut tout moment mal tourner,
de sorte quil faut la fois les rconforter et leur apprendre se mfier, sautosurveiller, sautovaluer, sautotraiter intelligemment. Lasthme nest
plus un problme de mdicaments. Nous les avons. condition de savoir sen servir, cest un problme de mode demploi : apprendre svaluer,
apprendre inhaler correctement les mdicaments, apprendre viter les allergnes, la pollution, le tabac, traiter le reflux sophagien, etc. Cest
pour le malade un problme de prise de conscience intelligente de soi-mme et de collaboration confiante entre mdecin et malade lge
adulte, entre mdecin et parents chez lenfant. Cest une question de relation humaine, beaucoup plus du ressort des gnralistes que des
spcialistes.
Cela implique aussi de chasser du temple les marchands dillusions et de jeter aux oubliettes la dsensibilisation centenaire de tant de
thaumaturges, au discours moliresque, qui na pas vari depuis cinquante ans, alors que limmunologie dont ils se rclament, mais quils
ignorent, a chang 10 fois depuis lors (voir note Un centenaire dsastreux : la dsensibilisation ).

Quest-ce que lasthme ?

Lasthme est une maladie respiratoire dorigine immunologique, plus prcisment immuno-allergique (ou atopique, allergie et atopie, cest la
mme chose) et secondairement inflammatoire, correspondant un profil gntique particulier, slectionn au cours de lvolution.
Il se manifeste par des crises paroxystiques dtouffement, dintensit, de dure et de frquence variables, parfois mortelles en quelques jours,
heures ou minutes, mais le plus souvent bnignes, mais avec un retentissement souvent grave sur la vie quotidienne, personnelle et
professionnelle. Il peut la longue, aprs des annes, crer des lsions postinflammatoires cicatricielles, conduisant une vritable bronchite
chronique irrversible, parfois difficile distinguer des bronchites chroniques lies la pollution industrielle, urbaine ou tabagique.

Do vient-il ?
Son mcanisme est assez bien compris, mais dune extrme complexit. Il repose sur la distinction de 2 types de rponses immunes TH-1 et TH2, qui seront dcrites plus bas. Plus de vingt populations cellulaires diffrentes, cent molcules et autant danomalies gntiques sy trouvent
impliques divers degrs. On ne peut donc ici quen donner une ide trs simplifie, qui tente de rendre les choses plus cohrentes (voir aussi
note Les deux immunologies ).
Lasthme est un . Cest une maladie allergique (ou atopique) caractrise par une rponse immunitaire particulire dite TH-2 (voir plus
bas) et non TH-1 comme les rponses immunes diriges contre les virus ou les bactries. Comme telle, elle est une relique du pass, un legs de
lvolution. Parmi les dizaines de varits dtres humains, certains se trouvaient avoir, il y a bien longtemps, par le hasard des mlanges
gntiques interindividuels, un profil gntique particulier des nombreux gnes contrlant limmunit.
Ce profil leur confrait un avantage dans la dfense contre les infections eucaryotes vgtaux ou animaux, insectes, arthropodes, mammifres,
venins ou de type parasitaire ou fongique, mais ni virales ni bactriennes des muqueuses bronchiques et digestives, une poque o la
comptition pour la survie tait svre entre lhomme et les agents infectieux et environnementaux.
Cet avantage particulier a conduit peu peu, par slection naturelle, au dveloppement de ce groupe, mieux arm que les autres, presque un
clone, qui reprsente aujourdhui 15 20 % des tres humains. Mais, avec lhygine, les meilleures conditions de vie, lradication des parasites
dans beaucoup de pays, lmergence des mdicaments antibactriens qui rendent inutiles les rponses de type TH-1 et ouvrent la voie aux
rponses concurrentes TH-2, ces capacits immunitaires particulires ont perdu leur avantage et sont devenues non seulement inutiles, mais
dangereuses, car elles conduisent des rponses violentes, non plus contre les agents infectieux dangereux, qui ont largement disparu, mais
contre une liste impressionnante de substances trangres inertes, non vivantes, sans danger, dorigine animale (fragments dinsectes, crustacs
ou poils de mammifres), vgtale ou fongique, et aussi de produits chimiques et de mdicaments. Plus lhygine progresse, plus les agents
infectieux se rarfient, plus les rponses TH-1 deviennent inutiles, plus lallergie se dveloppe, et cest pourquoi elle est plus frquente
dans les pays les plus dvelopps.

Cet tat particulier, o, en qute dadversaires, le systme immunitaire se retourne contre des molcules innocentes et indirectement contre nousmmes, est dcrit sous le nom d allergie (autre rponse) ou d atopie (ces malades sont ailleurs ). Il sexprime sous forme de
pathologies souvent associes, des bronches (asthme), du nez, des yeux ou des oreilles (rhinites, conjonctivites et otites allergiques), de la peau
(dermatites atopiques), des muqueuses digestives (intolrances alimentaires) et parfois lensemble de lorganisme (choc anaphylactique dune
extrme gravit).
Lallergie est donc un tat gntique . Elle nest pas lie des mutations ou autres anomalies touchant, au hasard, tel ou tel gne dun
individu donn, comme cest le cas dans les cancers par exemple, mais un profil gntique particulier et stable, diffrent de celui des nonallergiques.
Lallergie est donc un tat hrditaire, autosomal et dominant. 90 % des enfants asthmatiques ont au moins un parent allergique et 60 % des
enfants des couples o un parent est allergique le sont eux-mmes, tandis que les parents normaux nont pas denfants atopiques. Ce profil
gntique comporte dinnombrables anomalies touchant un ou plusieurs des gnes du systme immunitaire, gnes des immunoglobulines E (IgE),
de multiples interleukines et cytokines et de leurs rcepteurs, et des gnes du groupe MHC. Naturellement, au fil de lvolution et des croisements
interindividuels, ce profil est devenu htrogne, et cest pourquoi il y a les grandes allergies et les petites, celles qui saccompagnent de
ractions trs violentes, celles qui conduisent des pathologies mieux supportes, celles qui comportent des ractions un trs grand nombre de
substances inhales et celles qui correspondent, au contraire, un antigne particulier, par exemple, le venin de gupe, que, par chance,
lallergique peut ne jamais rencontrer, de telle sorte quil ne se saura jamais allergique.

Quest-ce que lallergie ?

La maladie : les deux systmes immunologiques 1 et 2 ; IgE et mastocytes
Les lymphocytes, ns dans la moelle osseuse avec les autres cellules du sang, en sont les principaux acteurs. Il en existe deux types principaux :
les lymphocytes T (LT) diffrencis dans le thymus et les lymphocytes B (LB).
Les LB sont les cellules de limmunit, dite humorale , celle qui agit par les anticorps (voir note Les 2 immunologies ). Parmi les
immunoglobulines, les IgE sont tout fait part. Elles sont les plus puissantes et les plus dangereuses des immunoglobulines. Normalement
100 000 fois moins abondantes que les immunoglobulines G (IgG), elles sont en revanche capables de voir leur taux multipli par 1 000 et,
contrairement aux IgG, elles ne restent pas libres dans le plasma, mais viennent se fixer par leur queue , leur segment FcE, et armer ainsi les
plus puissantes, dangereuses et explosives des cellules inflammatoires, les mastocytes, grandes cellules bourres de granulations pleines de
dangereuses substances on dit mdiateurs de linflammation . Elles sont nes elles aussi dans la moelle, comme toutes les cellules du sang,
et dissmines ensuite dans tous les tissus, en particulier dans les sous-muqueuses bronchiques et digestives et au sein mme du tissu
musculaire lisse des bronches.
Les LT comprennent eux-mmes deux grands groupes, les LT-4 (ou LT-H) et les LT-8 (en fait, au moins 10, mais nous simplifions et nvoquerons
pas les TH-17, les TH-reg, etc., qui nous mneraient trop loin). Ces LT-4 et 8 sont de 2 types : les uns, adaptatifs , rpondent par leur TCR
spcifiques des antignes bien prcis, les autres, inns , rpondent violemment par leurs Toll-rcepteurs aux quelques antignes les plus
caractristiques des vgtaux, insectes, vers et parasites.
Les LT-8 sont dits cytotoxiques et sont capables de tuer les cellules trangres ou perues comme trangres.
Les LT-4 ou amplificateurs (ou helpers , dits aussi LT-H) sont les chefs dorchestre du systme immunitaire et ils contrlent les LT-B et les LT-8,
donc lampleur des rponses humorales et cellulaires. Sans eux, rien ne se passe.
Parmi les LT-4, deux groupes : les LT-4.1 et les LT-4.2.

Les LT-4.1 ou TH-1 scrtent linterleukine 2 (IL-2) , la plus puissante molcule stimulante du systme immunitaire. Ils stimulent ainsi les LT-8
tueurs (par lIL-2) et contrlent limmunit cellulaire.
Les LT-4.2 ou TH-2 scrtent une srie dinterleukines, IL-4, IL-5 , IL-6, IL-10 et IL-13, et ils contrlent les LB, et par consquent limmunit
humorale. Deux de leurs interleukines jouent ici un rle cl, lIL-4, qui, avec lIL-13, amplifie fortement la synthse des IgE, et lIL-5, qui intervient
particulirement dans lattraction et lactivation des polynuclaires osinophiles, dont on va bientt parler.
En outre, les LT-4 attirent et activent les LT-8 et lensemble des cellules inflammatoires, polynuclaires neutrophiles, osinophiles et basophiles,
mastocytes, monocytes et macrophages, des cellules tueuses, de vritables bombes. Les unes et les autres sont pleines de grains, bourrs de
molcules hyperpuissantes, les unes mdiateurs de linflammation , les autres enzymes destructeurs des tissus , crant
vasodilatation, dmes, bronchoconstriction et ncrose. Elles attirent aussi auprs delles de nouveaux bataillons de polynuclaires neutrophiles,
basophiles, osinophiles. Elles sont ainsi capables de tuer les bactries, les virus, les champignons, les parasites, les vers ou les insectes,
comme elles le faisaient aux temps anciens, par simple contact ou par phagocytose (cest--dire quelles les avalent littralement), ou par
relargage de poisons mortels et capables de dtruire, ncroser et digrer la substance mme des tissus vivants et, en particulier, la matrice
cellulaire interstitielle collagne. Elles sont dangereuses.

Normalement, le systme T-4.1 adaptatif prdomine sur le systme T-4.2. Il rpond aux bactries et aux virus.
Au contraire, dans lallergie et au cours de lasthme, le systme T-4.2 inn est gntiquement dominant. Il rpond aux vgtaux (pollens) et
aux vertbrs et invertbrs ou leurs dbris ou secrtions (venins) et des produits chimiques.

Les allergnes
Les crises dasthme sont dclenches par linhalation (ou lingestion) dune liste infinie dantignes, de substances trangres, ici appeles
allergnes , que tout le monde connat plus ou moins. Tous sont des molcules deucaryotes cellules nucles ( vgtaux e t animaux

invertbrs ou vertbrs) ou des produits chimiques, mais jamais des virus ou des bactries (procaryotes ou cellules sans noyau), qui, eux,
dclenchent une rponse immunue de type TH-1 et non TH-2. Chaque malade rpond un ou plusieurs allergnes. Parmi les plus frquents, citons
les pollens darbres bouleau, platane, cyprs, trone, tilleul, marronnier, etc. , de fvrier juin, les pollens de gramines ou dherbaces ortie,
ivraie (ryegrass), flole (timothy grass), paritaire, en juin-juillet, armoise (mugwort) et ambroisie (ragweed), en septembre et octobre , diverses
graines, des poussires de crales, des spores de champignons, des moisissures, des dbris dinsectes, en particulier dacariens, des venins
de gupe, dabeille ou de frelon, chinois ou pas, et encore squames et poils de chevaux, chats et rongeurs, peu de chiens ou de btail, plumes
doiseaux, poussire de maison, le plus puissant et le plus vari des allergnes domestiques, mtaux (nickel, chrome, platine, cobalt), peintures et
rsines, plastiques, vernis, multiples produits chimiques, colorants, conservateurs, aromatisants, etc., liste laquelle sajoutent les allergnes
alimentaires lait, poisson, crustacs, coquillages, cacahutes, noix , les mdicaments et, en particulier, aspirine, pnicillines, sulfamides, AINS,
ainsi que les produits iods de diagnostic radiologique. Certains de ces allergnes dclenchent des rponses redoutables, capables de
provoquer des crises violentes et parfois mortelles (cacahutes, crustacs, aspirine). Lallergie alimentaire touche aux tats-Unis 6 8 % des
enfants de moins de 4 ans et 2 % des adultes. Elle entrane au moins 30 000 ractions allergiques svres par an, avec 2 000 hospitalisations et
200 cas mortels. Lallergie aux cacahutes en reprsente la plus grande partie.

Le conflit allergnes-IgE : lexplosion inflammatoire

Les allergnes inhals (ou ingrs) se heurtent aux cellules pithliales qui recouvrent les parois bronchiques ou digestives et aux lymphocytes T
inns associs (voir Les deux immunologies ). Elles constituent la premire ligne de dfense qui relve de limmunologie inne (voir note
Les deux immunologies ). La rponse est hyper rapide, immdiate, puissante, violente. Les Toll-rcepteurs (TLR) des cellules pithliales
reconnaissent comme trangers certains motifs chimiques communs beaucoup dallergnes diffrents, dits PAMP : pathogen molecular patterns
(rcepteurs de surface TLR et rcepteurs intracellulaires de type dit NOD ) (tout cela est de connaissance rcente, Nature, 2012, 484 : 458 et
Nature Medicine, 2012, 18 : 673-749).
Aussitt, les cellules pithliales et les T inns mettent des cytokines de linflammation, TNF et interleukines, et activent les cellules dendritiques
muqueuses qui captent les allergnes, les fragmentent et les prsentent aux lymphocytes TH-2 associs la muqueuse et les activent par les IL17, 25 et 33, et, leur tour, les TH-2 activs librent les IL-4, 5 et 13, qui vont provoquer la synthse dIgE par les LB.
ces IgE se fixent aussitt sur des rcepteurs particuliers la surface des bombes mastocytaires de la muqueuse ;
lors de sa rinhalation, lallergne se fixe sur les IgE, qui arment les mastocytes, ce qui provoque aussitt leur dgranulation et la libration,
comme une gerbe de grenade, de molcules hyperpuissantes. Une explosion, bien visible au microscope.
Ainsi, les mastocytes librent-ils, ou scrtent-ils, en quelques minutes, histamine, leucotrines, prostaglandines (PGD-2), srotonine,
bradykinine, PAF, etc., qui provoquent une constriction des bronches et aussi une tryptase destructrice des tissus.
Mais cette raction ne sarrte pas l. Les mastocytes librent galement des molcules attractives, appeles chmo-attractants ou
chmokines, qui font affluer dans les bronches les autres cellules de linflammation, polynuclaires neutrophiles et osinophiles.
Aussitt arrives dans les bronches, ces nouvelles venues librent, leur tour, en cascade, dans une 2 e vague, de multiples mdiateurs de
linflammation, pour la plupart identiques ceux librs initialement par les mastocytes : leucotrines, PGE, PAF, MBP, ECP, etc., les uns et les
autres capables de tuer les cellules et les larves de parasites, comme ils le faisaient il y a des dizaines de milliers dannes, ainsi que des
proxydases, collagnases, lastases, destructrices des tissus sous-muqueux. Voil pourquoi les bronches, lses chaque crise, finissent par
dvelopper des lsions cicatricielles irrversibles de bronchite chronique.
Ainsi sassocient les deux lments de base des crises dasthme : dune part, une bronchoconstriction rversible par les 2-stimulants
adrnergiques et, dautre part, un gonflement, un dme obstructif de la muqueuse bronchique rduisant leur calibre et insensible aux 2stimulants, mais trs sensible aux corticostrodes. Le traitement devra associer ces deux types de molcules.

Les consquences du conflit

Le rsultat de cet orage immuno-inflammatoire, cest le rtrcissement des bronches, parfaitement visible par opacification, et lobstruction de leur
lumire par la contraction des muscles, et, surtout, ldme de la muqueuse et lhyperscrtion obstruant les bronches par un mucus pais,
collant, difficile dtacher, et qui, dans les cas les plus graves, au cours de ltat de mal asthmatique, peut crer de vritables moulages ramifis
de larbre bronchique, obstruant totalement 90 % (oui, 90 % !) des voies ariennes.
Pour respirer dans ces conditions et surmonter ces obstacles, le malade doit solliciter lextrme ses muscles inspiratoires et distendre son
thorax et ses poumons au maximum jusqu en doubler le volume, pour rouvrir du mme coup quelques bronches et crer une dpression
intrathoracique, qui aspire lair extrieur et lui permet de franchir les stnoses des bronches et de parvenir aux alvoles et y apporter loxygne.
Cette dpression attire le sang veineux des membres et de labdomen dans le thorax et y retient le sang du cur gauche, comme dans un puits de
dpression, entranant une cardiomgalie, parfois norme, et une insuffisance cardiaque svre. Cette profonde dpression interne attire
aussi les parties molles de la cage thoracique vers lintrieur, creuse les espaces intercostaux, accentue les creux sus-claviculaires et sus-sternal
la base du cou. Cest ce quon appelle tirage sus-claviculaire et sus-sternal, signe dextrme gravit, car il mesure indirectement lampleur
de lobstruction bronchique. Les muscles inspiratoires vont en effet se fatiguer assez vite de cet effort, de cette respiration grand volume et
ne pourront la maintenir bien longtemps. Ds lors, les voies ariennes se referment et cest rapidement lasphyxie mortelle. Tirage et gros cur
signent lextrme urgence. Il ne reste alors que quelques minutes pour traiter et souvent intuber et ventiler avec des pressions dinsufflation
positives trs leves, pour parvenir faire pntrer lair au fond des poumons, pressions positives qui sont limage en miroir des pressions
ngatives que dveloppaient les muscles inspirateurs, juste avant lintubation.

pidmiologie de lasthme

Lasthme touche 8 10 % de la population, soit 5 6 millions de personnes, plus que le diabte et autant que lhypertension artrielle (17 % aux
tats-Unis). Il se manifeste dans 5 % des cas avant 1 an, dans 35 % avant 15 ans. Cest donc largement une maladie pdiatrique, qui touche
20 % des enfants, mais il sobserve largement lge adulte, 45 % de 15 50 ans, et encore 15 % aprs 50 ans et 5 % aprs 70 ans. 2 % sont
des asthmes professionnels lis tel ou tel allergne de lenvironnement ou des ateliers.
Cest souvent la maladie de toute une vie, mais la moiti des asthmes de lenfant disparaissent aprs 5 ans et surtout la pubert, mais ils
peuvent rapparatre plus tard.
Dans 20 % des cas, il sagit dune maladie srieuse ou svre, justifiant des traitements permanents et intensifs. Elle est encore responsable de
1 000 2 000 morts par an en France, soit 0,1 % peine des asthmatiques, mais 5 % lorsque le risque est cumul sur une dure de vie de 30
50 ans. La plupart des dcs se produisent aux environs de 50-60 ans, mais peuvent dramatiquement survenir dans lenfance, au cours de
ladolescence ou beaucoup plus tard.
Lasthme est aussi responsable de 10 % des consultations mdicales et de dizaines de milliers dhospitalisations chaque anne, dont des milliers
en ranimation ou en mdecine durgence. Les traitements ne sont pas en cause, puisquils sont au contraire remarquablement efficaces,
condition dtre bien conduits par les mdecins et bien compris par les malades. Leur application est en effet trop souvent incorrecte, en partie
cause des malades eux-mmes, qui ont parfois tendance ngliger une maladie, qui leur parat souvent bnigne et laquelle ils se croient
habitus, mais qui peut tout instant conduire des situations difficiles, parfois en quelques heures.

Les crises dasthme

Laissons les malades les dcrire. Ils les connaissent mieux que nous, mdecins, qui ne faisons que les couter. Voici ce quen dit Raymond
Queneau, asthmatique lui-mme, et quil a dcrites travers un de ses personnages, dans Loin de Rueil, Louis-Philippe Des Cigales : Depuis
cinq minutes, Louis-Philippe Des Cigales faisait une drle de gueule, les deux poings appuys sur ses genoux, pench, il commence mal
respirer tout simplement, il est en train de prendre conscience de sa respiration par le simple fait quelle ne fonctionne pas patamment. On ne
peut pas dire quil halte, non on ne peut pas dire a, mais il est afflig en ce moment, aprs la prise de conscience de sa difficult de respirer,
dune constriction des poumons, des muscles pulmonaires, des nerfs pulmoneux, des canaux pulmoniques, des vaisseaux pulmoniens, cest une
espce dtouffement, mais ce nest pas un touffement qui prend la gorge, par le tuyau den haut, cest un touffement qui part den bas, qui part
des deux cts la fois aussi, cest un touffement thoracique, un encerclement du tonneau respiratoire.
Et puis videmment Proust, qui illustre le poids permanent de la maladie sur les paules des patients.
Premire crise dtouffement 9 ans, au retour dune promenade, avec sa mre, au bois de Boulogne. Il doit fuir les agressions du jour, mne une
vie nocturne et recluse. Alit, il lutte contre la poussire affreuse , avec des fumigations. Une bougie brle en permanence laquelle il peut
enflammer un petit papier et faire brler dans une soucoupe une pince de sa chre poudre Legras. Pour trouver le sommeil, il se drogue avec de
lamyl, de la valriane et du Trional. Il ne peut approcher dune fleur sans succomber instantanment sous un flot dternuements. Je ferai ma cure
cet automne, maintenant je ne pourrai circuler au milieu des campagnes qui vont fleurir. Je remettrai cela aprs ma fivre des foins , et encore :
Aujourdhui, je suis au milieu dune affreuse crise dasthme. Le bruit de mes rles couvre celui de ma plume. Je manque dair , dit-il, cet air
que je ne peux pas arriver respirer .
Le rythme particulier de la phrase de Proust, cest exactement celui de sa crise dasthme. Il crit comme il respire.
Des asthmatiques, lun de nous en a suivi personnellement des milliers pendant des annes. Une dizaine, hommes, femmes ou enfants, sont
morts, peut-tre de ma faute ou parce quils navaient pas compris ou pas admis leur maladie, ou sous la pression dentourages dsastreux (jai
en tte quelques images de pres meurtriers par affection excessive de tous les instants, mme la nuit). Des morts parfois en quelques minutes,
dans la rue, en descendant de voiture, ou dans lhpital mme, qui tue Louise, alors quelle allait sortir, gurie, croyait celui des mdecins qui la
suivait. Et cette carte postale du 14 juillet 1983, de Lucette S., 17 ans, si vive, si belle, si gaie. La carte est la photographie dun lourd cercueil de
pierre de la ncropole mrovingienne de Nris, avec dedans un squelette disloqu : Je vais bien, je souffle 400 dans le peak flow, mais jai
peur que la cortisone ne mexpdie ad patres. Je larrte. Elle meurt quatre jours aprs, en quelques minutes, lheure mme o je recevais sa
carte, que jai toujours, au mur de mon bureau. Dans lasthme, il faut tre deux pour gurir. Le malade et le mdecin.
Un pharmacien des Champs-lyses a t plac en garde vue. 1 heure du matin, un touriste italien est pris dans la rue dune violente crise
dasthme et il lui rclame de la Ventoline. Sans ordonnance, le pharmacien refuse, malgr linsistance des badauds. Le touriste meurt. Les
sapeurs-pompiers ne peuvent le ranimer. Corinne H., mre de 31 ans, comptable, asthmatique fragile et dpressive, est incarcre pour un dlit
mineur (2 000 francs de chques en bois), le 12 aot 1991. Elle crit tous les jours son mari : a ne va pas. Je nai plus le droit davoir la
Ventoline dans ma cellule et la nuit, cest pire que le jour. Jangoisse. Ils ne connaissent pas ici les dcs par crise dasthme et ils ne veulent pas
me donner la Ventoline. Je suis en crise. Jai demand encore ma Ventoline. On me la donne, puis reprise aussitt. On me la laisse la nuit et
reprise le matin. Il est 6 heures. Jtouffe. Corinne est morte le 25 aot son arrive lhpital, o elle avait t transporte la dernire minute.
Le mme jour, 9 heures du matin, la cour dappel refusait sa demande de mise en libert, sans mme savoir quelle tait morte depuis trois
heures.
Et aussi, situation inverse. Claude M. consulte en catastrophe. Mais pourquoi navez-vous pas pris votre Ventoline, Claude ? Mais, docteur,
cest effrayant ce mdicament, une bouffe et la crise disparat aussitt, un miracle, cest magique, mais cest diabolique, srement dangereux.
Alors je men suis dfi chaque jour un peu plus et jy ai renonc.
Le diagnostic dasthme est un diagnostic dinterrogatoire et dexamen clinique. Les mdecins ne sont pas toujours les meilleurs. Mon ami Piedalu,
cultivateur dans le Loiret, me raconte comment sa femme est morte, faute de secours mdical : Je voyais bien quelle allait mal, quelle touffait,
quelle allait de plus en plus mal, elle avait un creux, un creux l, vous voyez, en bas du cou, juste au-dessus de los, du sternum, un trou, quon
y aurait mis un uf de poule nine (naine). Roland avait bien compris, lui, que ce que les mdecins appellent le tirage , ce creusement des
tissus au-dessus du sternum, tmoignait dune formidable difficult respirer, au point den mourir.
Mais reconnatre lasthme est facile, on la bien compris. Ce qui est plus difficile, cest den conduire le traitement, dapprendre au malade en
connatre les symptmes, en particulier les jeunes qui tendent les nier. Cest peut-tre aussi leur confier des appareils portables gros comme

des paquets de cigarettes (des peak flow-meters), pour mesurer leur dbit expiratoire. Les signes biologiques sont peu utiliss, probablement
tort. Ils sont peu sensibles, mais trs spcifiques. Le meilleur est le taux des IgE dans le sang. Avant 35 ans, les taux moyens sont de 225 UI, 5 fois
plus levs chez les asthmatiques que chez les non-asthmatiques, et, encore aprs 55 ans, ils sont 3 fois plus levs (56 UI vs 18). Et chez 40 %
des asthmatiques, les osinophiles circulants dans le sang dpassent 350/mm3. a peut aider.

Les traitements de lasthme : une longue histoire plutt agite

Latropine (voir note Sympathique et parasympathique )
En 1802, alors que la cocane et lhrone restent dcouvrir, il nest bruit dans les beaux quartiers du Londres de Lord Byron, des immigrs et du
blocus continental, que de la nouvelle toxicomanie fashionable , linhalation de poudre de racines ou de cigarettes de feuilles de solanaces,
dont les noms imags disent bien les risques et les attraits : Datura ferox, Devils apple (pomme du diable) ou deadly nightshade (ombre mortelle
de la nuit), ou encore Atropa belladonna, parce quelle dilate de faon si mouvante les pupilles et noie tragiquement les regards des bella donna
de Park Lane ou Grosvenor. Lpidmie est partie du cabinet du docteur Sims, qui a propos ce traitement ses asthmatiques, sur les conseils
de son collgue Anderson de Madras. Depuis des sicles, ces plantes sont utilises comme poison aux Indes et dans lEurope du Moyen ge et
de la Renaissance. Leur principal alcalode, latropine, a reu de Linn lui-mme le nom dAtropos, la troisime des Parques, celle qui, inflexible,
tranche les fils de la vie.
Et, en effet, lintoxication ravage Londres. Brlants et rouges de fivre, agits, convulsifs, demi aveugles, les toxicomanes meurent pour avoir
voulu trop plaire.
Mais, pour la premire fois, des asthmes sont amliors. la fin du sicle, latropine sera la base du traitement propos Paris par le grand
Trousseau, asthmatique lui-mme, et Proust, on la vu, inhalera ou fumera, jusqu sa mort en 1922, ses cigarettes et sa chre poudre Legras, qui
ntait pas autre chose que de latropine, et qui tait encore vendue il y a peu.
Il y a trente ans peine, de nombreux jeunes Lorrains sont morts, qui avaient dcouvert les plaisirs de latropine en faisant des dcoctions de
cigarettes Legras. Ils souffraient alors dhallucinations effrayantes, curieusement grises, en noir et blanc, sans couleur, irrelles, comme du cinma
lancienne, et, se prenant pour Icare, battaient des ailes et sautaient par les fentres.
Les atropiniques sont rests les seuls traitements efficaces de lasthme jusquaux annes 1920-1930, malgr la dcouverte en 1903 de
lextraordinaire efficacit de ladrnaline. Sa libration en cas de stress explique probablement leffet parfois spectaculaire des motions fortes sur
les crises dasthme, quHyde Salter conseillait aux asthmatiques de rechercher, ds 1859.
Ainsi, jusque vers 1930, peu de traitements rellement actifs. On imagine alors la diversit des moyens que la mdecine a pu proposer pour
attnuer les symptmes de ces crises sans cesse rptes, pour se convaincre elle-mme de son efficacit : autoinjection du sang, du srum ou
de lurine, abcs de fixation par injection dhuile, prtendue vaccination aux propres microbes des malades, inhalation dammoniac, si pris quil
fut conseill aux malades des campagnes de dormir au-dessus dtables aux plafonds percs de trous, anesthsie gnrale, chloroforme,
saignes, sels dor, extraits de bacilles tuberculeux, proposs par les frres Lumire, ufs de caille, acupuncture, homopathie, oligolments,
srum de tortue, pratiques magiques de quelques grands gurisseurs et, de la mme veine, la prtendue dsensibilisation qui dure encore.
De 1940 1970, la mdecine scientifique commence se dvelopper peu peu et dimmenses progrs se font jour aprs la dcouverte de
bronchodilatateurs puissants. Dabord, les adrnergiques non slectifs (voir note Sympathique et parasympathique ), tels que ladrnaline et,
surtout, en 1948, son driv de 2e gnration, lisoprnaline (isoprotrnol ou Isuprel), lune et lautre extraordinairement efficaces, mais avec
des complications cardiaques lies leur action sur les rcepteurs myocardiques.

La thophylline
Dcouvertes dans lentre-deux-guerres mondiale, mais surtout utilises partir de 1945, les mthylxanthines (ddioxypurines) sont des dcoctions
dAmrique du Sud drives des feuilles de guarana, yoco, mat, th ou coca et des grains de chocolat, et dont les principales sont la cafine et
la thophylline, et aussi des extraits de noix de kola des gourous thiopiens et soudanais, trs apprcies lors des ftes tribales pour leurs
puissantes proprits excitatrices.
Des annes 1950 aux annes 1980, la thophylline sera le plus utilis des bronchodilatateurs, moins active que ladrnaline, mais sans
complications cardiaques. Malheureusement, la dose thrapeutique est trs proche de la zone toxique et les traitements si difficiles quilibrer
quon en viendra les surveiller en contrlant sans cesse la thophyllinmie. Malgr cela, les complications se multiplient, spcialement chez
lenfant et les personnes ges. La thophylline est un excitant du systme nerveux central et les enfants deviennent agits, turbulents, incapables
dun apprentissage correct en classe, et les accidents cardiaques, les chutes et mme des convulsions sobservent chez les vieillards.
La thophylline sera pratiquement balaye du march lors de larrive de la 3e gnration de substances adrnergiques. Elle na plus de place
aujourdhui.

Les 2-stimulants (voir note Sympathique et parasympathique ) : une premire

rvolution
Cest alors quen 1975 survient une formidable rvolution.
Cest larrive des drivs adrnergiques de 3e gnration, Ventoline et Bricanyl, puissants bronchodilatateurs 2-stimulants avec des effets
cardiaques 1 limits (qui, loin dtre nfastes, savreront suffisamment positifs pour quils soient proposs en cardiologie, dans le traitement des
insuffisances cardiaques congestives et des infarctus du myocarde).
Dcouverts et aussitt utiliss en Angleterre, o ils ont renvoy thophylline, adrnaline et isoprnaline aux oubliettes, les 2 auront beaucoup de

mal simposer en France, o les thophyllines et larchaque dsensibilisation continueront doccuper le terrain. Un obscurantisme tonnant,
reflet de lignorance de beaucoup de mdecins et de pdiatres, y compris universitaires, qui, encore chauds par le souvenir des accidents
cardiaques graves ou mortels de ladrnaline ou de lisoprnaline des annes 1970, et ignorants trs visiblement tout de la pharmacologie et de la
slectivit des 2, en sont venus ne les conseiller que par voie orale et non par inhalation, donc prconiser des doses 10 fois suprieures,
effet retard, plutt que des doses trs faibles effet immdiat ! Pendant plus de dix ans, la guerre a ainsi fait rage entre partisans et adversaires
des 2, au dtriment des malades.
Ce que lun de nous a fait de mieux dans sa vie a t de brler les idoles thophylline et dsensibilisation et douvrir, bien aprs les Anglais et
longtemps seul et tran dans la boue, la voie aux 2 salvateurs, aujourdhui indiscuts.

Les corticodes inhals : une deuxime rvolution

La bronchoconstriction ne rsume pas lasthme, ldme, linflammation et lencombrement bronchiques car les scrtions jouent un rle plus
important dans les formes graves, et, dans ces situations, les 2, mme par nbulisation ou voie intraveineuse, ne peuvent rien eux seuls.
Dans les annes 1950-1970, les corticodes, donns de faon continue ou discontinue, depuis les annes 1960, par voie orale, IM ou IV, taient
seuls efficaces, mais, malheureusement, associs de graves complications, amyotrophie svre, invalidante et dlabrante, ostoporose,
fractures, sensibilit aux infections, etc. Ils ntaient utiliss que parce que, cette poque, ctait cela ou mourir.
Et cest alors quen 1972, encore en Angleterre, survient une deuxime rvolution, plus importante encore que celle des 2-stimulants, un de ces
tournants thrapeutiques qui changent vraiment la vie des hommes, la perce des corticodes inhals, successivement bclomtasone
(dipropionate de mthyl-cortisol) ou Bcotide, Budsonide (analogue de lactonide de triamcinolone) et, en 1993, fluticasone. En pratique,
malgr les publicits des firmes rivales, aucune diffrence dans leur utilisation et leurs effets. Ils doivent tre pris par bouffes de quelques
centaines de microgrammes, 1 4 fois par jour. 10 % de la dose inhale parvient aux poumons, o elle est en partie mtabolise, puis absorbe,
et 90 % passent dans le tube digestif, et, finalement, lune et lautre sont inactives dans le foie, sans les effets ngatifs des strodes per os.
Et dun coup, le ciel sclaircit. Lasthme nest plus une maladie grave. Dans 90 % des cas, les corticodes inhals sont aussi actifs que les
corticodes par voie orale. En cas dchec, il faut multiplier la dose par deux, et si cela ne suffit pas, passer transitoirement des priodes de
traitement par les corticodes oraux, en essayant de ne pas dpasser quatre priodes de quinze jours par an et sans jamais arrter brutalement, si
le corticode a t pris plus de dix jours.
Et, en pratique, aucune complication, condition de respecter les doses indiques, car, lorsque les doses sont multiplies par 3 5, des effets
secondaires gnralement minimes ou exceptionnels peuvent se produire : quelques dizaines dinsuffisances surrnales aigus en Angleterre
chez lenfant, pour des dizaines de millions de traitements ; pas de suppression hypophysaire ou peine mesurable ; pas deffet osseux (en
dehors danomalies mineures et gure interprtables, de la densitomtrie osseuse, voir note Ostoporose ) ; aucun trouble de croissance de
lenfant ; pas deffet mtabolique sur la glycmie ou les lipides et aucune infection respiratoire. Seulement quelques complications mineures, et en
particulier une dysphonie rversible, dans moins du tiers des cas, ce qui a quelque peu bris la voix de la plus grande basse du monde, que jai
suivie un temps, condamne manquer alternativement de souffle ou de timbre !

Les autres traitements

Ils nont aucune place, surtout sils risquent dcarter les traitements les plus ncessaires : atropine et thophylline dpasses, cromoglycate,
mort de sa belle mort aprs trente ans dinefficacit ; antihistaminiques, tel le Zaditen, toujours prsent sur le march, mais sans le plus petit
intrt thrapeutique, et anticorps monoclonaux anti-IgE (Xolair), anti-IL-5 et anti-IL-13 (Lebrikizumab) plus dangereux quefficaces.
Un mot aussi des antileucotrines, le plus rcent effort de lindustrie pharmaceutique pour placer sur un grand march une molcule nouvelle, sans
intrt et avec des ractions psychiques dangereuses (Prescrire, 2011) (le montlukast de Merck), aprs avoir tent de dcrdibiliser les
traitements les plus actifs (stratgie classique de lindustrie : rumeur, calomnie, restrictions, annonce de risques inexistants et dchecs aux graves
consquences pour dcrdibiliser les mdicaments anciens qui ne lui rapportent plus rien de faon fourguer de nouvelles molcules beaucoup
plus chres et presque toujours moins actives. Voir chapitre Lindustrie pharmaceutique internationale ). Ces inhibiteurs de la 5-lipoxygnase
ont au laboratoire un certain effet bronchodilatateur, mais, dans la pratique clinique, ils sont trs infrieurs aux 2-stimulants associs aux
corticodes inhals et mme la thophylline, et nont mme aucune utilit comme traitement dappoint additionnel. Ils ont pourtant trouv quelques
dfenseurs et, en particulier, Jeff Drazen, actuel diteur en chef du New England Journal of Medicine, qui sen est fait le thurifraire depuis quinze
ans, mais dont on ne peut oublier quil est, entre autres, consultant permanent des laboratoires Merck (et de 12 autres !) depuis beaucoup plus
longtemps encore. Ils nont fort heureusement pas russi simplanter sur le march mondial, o ils noccupent quune place de 3e rang, bien quils
soient vendus 1,5 2 fois plus cher que les mdicaments actifs, comme si le prix devait tre peru comme un argument de supriorit sur les
traitements antrieurs.
Reste rgler son compte la dsensibilisation. Pour son centenaire, cela vaut la peine (voir note Un centenaire dsastreux :
la dsensibilisation ).

UN CENTENAIRE DSASTREUX : LA DSENSIBILISATION DES

ASTHMATIQUES ET ALLERGIQUES
Cette anne, lallergologie fte le centenaire de la dsensibilisation (DS).
Situation contraste, du ressort de la psychosociopathologie.
Dun ct, beaucoup de Franais slvent contre les risques largement imaginaires et les rsultats soi-disant incertains de vaccinations, aux
bases 100 fois dmontres scientifiquement et prouves cliniquement, depuis un sicle que les vaccinations ont ray de la carte poliomylite,
variole, rage, ttanos, rougeole, coqueluche, diphtrie, etc., et protg des milliards de personnes de lhpatite B, et partiellement de la grippe et
du pneumocoque.
loppos, une infinit de parents, et peut-tre les mmes, jettent leurs enfants entre les mains des gourous allergologues, jouant aux
immunologistes et qui, bards de certitudes, sans formation scientifique et balbutiant les bases de limmunologie des annes 1960, continuent,
depuis un sicle, dsensibiliser sans relche, avec des allergnes inconnus, aux effets incompris, sans quune seule tude clinique ait
jamais montr dautres effets quau mieux marginaux et de court terme, dans une maladie que nous avons par ailleurs tous les moyens
mdicamenteux de contrler, et cela au prix de complications locales frquentes et de plusieurs dizaines de dcs chaque anne dans le monde,
au point que lAngleterre et la Suisse lont interdite en mdecine de ville et ont considr, comme lUnion europenne la fait, quil ne sagissait pas
dune spcialit part entire lun de nous y tait, reprsentant la France et quelle ne justifiait pas mme denseignement dans le cursus de
formation.

La dsensibilisation nest ni fonde, ni efficace, ni sans danger, ni sans contrainte, ni sans cot. Elle est seulement sans rsultats.
Mais elle rapporte.
Tout se passe comme si une fraction de la population rejetait les avis scientifiques prouvs et se livrait les yeux ferms aux mains des marchands
dillusions. Les croyances, les esprances et la foi lemportent ici sur le monde rationnel. Banal. La dsensibilisation relve en effet dun rve, qui
avait encore une part de logique dans les annes 1960, mais qui ignore les donnes de limmunologie des quarante dernires annes et,
notamment, la dichotomie du systme immunitaire, et le profil particulier de ses rponses chez les allergiques, un vritable groupe ethnique, un
clone, merg par slection naturelle au cours de lvolution (voir note Lasthme ).
Lespoir des allergologues, qui ne savent pas mme ce qui distingue le systme immunitaire des allergiques de celui des gens normaux, tait, et
reste, de vacciner les patients contre les allergnes auxquels ils sont sensibles, afin dobtenir une rponse classique, normale , TH-1, avec
apparition de bons anticorps protecteurs, de type IgG, spcifiques de chaque allergne et qui les intercepteraient avant quils ne se lient aux
TH-2 et aux IgE et ne dclenchent la dgranulation mastocytaire (un schma qui na gure de sens et na jamais t exprimentalement confirm,
de sorte que les allergologues en sont encore tenter didentifier les bases mmes de la DS, toujours aussi mystrieuse, bien quelle soit
centenaire).
Mais ce nest pas en battant le tambour quon lui fait jouer de la flte et les allergiques sobstinent ne pas rpondre ou rpondre avec leur
systme T-4.2 (ou TH-2) dominant, sans raction significative du systme T-4.1 (ou TH-1).
Mais ce nest pas le seul caillou dans la chaussure, car, au-del de cette alternative TH-1/TH-2, on obtient dautant moins de rponses spcifiques
de chaque allergne quon ne sait pas quel allergne prcis les malades rpondent, ni combien dallergnes ils sont sensibles, tous dorigine
diffrente et de nature chimique encore inconnue (pour quelques-uns identifis, tels la Fel-d-1 du chat, une protine du soja, les venins dabeille ou
de fourmi, la plupart ne sont pas identifis et mme ceux-l sont mal dfinis). Les allergologues se gargarisent aujourdhui dantignes purifis,
mais on ne peut purifier que ce que lon a identifi et pas ce que lon ignore. Ds lors, il ny a gure de chances dobtenir des anticorps
spcifiques contre les antignes responsables des crises. On peut dailleurs ajouter que, dans les cas exceptionnels o les allergnes seraient
chimiquement connus et isols, il ne servirait rien dimmuniser les patients contre ces antignes-l, alors quils sont galement sensibles, dans
limmense majorit des cas, dautres antignes.
Mais polmiquer avec les allergologues est lassant. La logique na pas de prise sur la foi du charbonnier. Leibniz na jamais pu dstabiliser
Bossuet.

Une condamnation de la dsensibilisation ds 1985

Voici donc ce que lun dentre nous publiait en 1985. Il ny a rien y changer, car si lauteur a vieilli de vingt-cinq ans, la dsensibilisation, elle,
na pas plus chang que les dogmes religieux.
La dsensibilisation a la prtention de contrler lanomalie immunologique caractristique de lasthme, lhyperscrtion anormale
dimmunoglobulines E. Introduite en 1911, aux tats-Unis, comme une vaccination par Leonard Noon, spcialiste des vaccins, et sa sur Dorothy,
botaniste collectionneuse de pollens, elle consiste en linjection sous-cutane toutes les une quatre semaines des allergnes auxquels le malade
est suppos tre sensibilis et cela pendant des mois ou des annes. Elle est applique en France des centaines de milliers de malades par
des centaines dallergologistes vivant en vase clos, sans aucun lien avec les immunologistes qui les prennent unanimement pour des charlatans ou
des illumins, poursuivant une pratique inchange depuis un sicle grce au scepticisme ironiquement tolrant de la communaut pdiatrique.
Ombrageuse, lallergologie emprunte le discours de limmunologie, lorsquil semble la justifier, mais le rejette lorsquil la remet en cause. Ainsi,
nouvelle tunique de Nessus, stend-elle sur les asthmatiques, exploitant quelques succs apparents lis leffet placebo ou aux hasards parfois
favorables de lvolution spontane dune maladie imprvisible, refusant la ralit statistique des checs dmontrs.
Pourtant, les plus grands allergologues ont pris conscience de lchec. R. Lowell, de Boston, crit : Les critres objectifs de jugement sur les
rsultats de la dsensibilisation manquent compltement, et se trouve cre une situation o mdecins et malades risquent de tomber dans la
folie deux. L. Lichtenstein, le plus grand nom mondial de lallergologie, crit : Comme tout traitement qui na pas fait la preuve de son
efficacit, la dsensibilisation ne doit pas tre utilise, except pour permettre de nouvelles tudes plus rigoureuses. La dsensibilisation dans

lasthme ou les rhinites polliniques peut occasionnellement tre utile chez quelques patients. Dans lallergie la poussire de maison et aux
acariens, les rsultats, en admettant quils existent, sont de toute faon marginaux. La dsensibilisation bactrienne est, quant elle,
potentiellement dangereuse et inefficace. Au total, nous avons revu toute la littrature sur la dsensibilisation : ce traitement est non fond. Enfin,
Kjell Aas , prsident de lAcadmie europenne dallergologie, remarquait : Trs peu, voire aucun, des rsultats publis ne paraissent
dmonstratifs et tous laissent le lecteur avec un sentiment dirritation. Les mthodes allergologiques constituent malheureusement une triste chane
de littrature chaotique, de travail au petit bonheur au lit du malade et mme dactivit thiquement critiquable. Le temps est venu den finir avec
cette situation dplorable.
Et encore : En dpit de son utilisation extensive, lefficacit de la dsensibilisation na jamais t dmontre. Si les critres objectifs taient
utiliss, ses indications seraient extrmement rduites (Williams, 1975).
Les rsultats de la dsensibilisation sont si peu satisfaisants quelle ne doit tre utilise quexceptionnellement et seulement si les
thrapeutiques pharmacologiques ont chou (Norman, 1977).
La dsensibilisation marche rarement dans lasthme (Woolcock, 1977).
Je ne recommande pas la dsensibilisation dans lasthme (Hargreave, 1981).
On est frapp par linfime minorit de patients rellement amliors par la dsensibilisation (Smith, 1973).
Et nous poursuivions :
Les allergnes commercialiss en France sont des mlanges de protines trangres, les unes probablement allergniques, les autres non,
mais qui ne demandent qu le devenir au fil des rinjections.
Ces protines sont altres par les manipulations, instables, et trs peu sont chimiquement identifies. Les allergnes sont donc injects aux
patients en quantit totalement inconnue. Lidentification, la purification et la standardisation des allergnes seraient une tche prioritaire mais qui
reste actuellement techniquement impossible cause de lextraordinaire multiplicit des antignes potentiels, en particulier au sein des
poussires de maison et des moisissures. Faute dy parvenir, lapprciation de la validit des tests cutans et des effets de la dsensibilisation
est impossible. Lidentification dun tat allergique et des antignes prtendument responsables repose sur :
des tests cutans non fiables, dpendant autant de la ractivit de la peau, variable dun sujet lautre et avec ltat immunologique des patients,
que des allergnes injects, dailleurs eux-mmes qualitativement et quantitativement inconnus. Ces tests sans valeur donnent lieu combien
dextrapolations hasardeuses et de dfis au bon sens...
une raction en accord avec la clinique, qui est le plus souvent le rsultat dune concidence sans signification. Une revue de la littrature
montre que ces tests sont ngatifs chez 10 76 % des sujets cliniquement allergiques et positifs chez 4 54 % des sujets cliniquement non
allergiques (Charpin, le matre de lallergologie franaise, avec F.B. Michel et J. Bousquet Montpellier, 1980).
Et nous continuions : les tests de provocations bronchiques, constamment cits et heureusement rarement excuts, sont non reproductibles, non
standardiss et sans corrlation avec les tests cutans et les donnes cliniques.
Les techniques de dsensibilisation utilises en pratique en France nont pas chang depuis des dizaines dannes : la dsensibilisation est
reste virtuellement inchange depuis Noon en 1911 (Lichtenstein, 1976) ; Ds 1935 se pratiquait une dsensibilisation bien proche de celle
que nous pratiquons aujourdhui (Charpin, 1982).

La dsensibilisation aujourdhui
Depuis quelques annes, diverses modifications sont apparues titre dessais limits concernant soit le rythme des injections (par exemple la
technique des rushes prsente comme une nouveaut en 1982, bien quessaye depuis 1930 par Freeman), soit la nature des allergnes :
allergnes retard en solution huileuse (chec) ou absorbs sur sel daluminium (efficacit juge quivalente aux antignes aqueux avec moins
dincidents), ou antignes polymriss par les aldhydes permettant dinjecter plus rapidement des doses plus leves, ou des doses
quivalentes avec moins dincidents, ou encore utilisation dallergnes purifis (dambroisie, dacariens, de venin dhymnoptres, de pnicilline).
Les conclusions pessimistes de Lichtenstein ou de Aas sont que, depuis soixante-dix ans, aucun essai thrapeutique contrl
scientifiquement na jamais t publi. Non seulement la mthodologie de ces essais est attristante, mais linterprtation des rsultats y est
constamment biseaute par le dsir de dmontrer lefficacit des traitements et la statistique y est trs douloureusement malmene .
Dans les rhinites polliniques, 15 20 essais critiquables dmontrent un certain effet de la dsensibilisation, jamais dmontr dans les rhinites
dues dautres antignes.
Dans lasthme, 20 tudes tendent suggrer que la dsensibilisation elle-mme entrane 10 15 % daggravations et entre 35 et 65 % de
rsultats favorables mineurs, transitoires et discordants (par exemple positifs sur les symptmes subjectifs et ngatifs sur les critres objectifs ou
linverse), et sans jamais la moindre efficacit sur les donnes fonctionnelles mesures. Des rsultats si infrieurs aux rsultats pharmacologiques
daujourdhui ne justifient pas ces traitements coteux et astreignants.
En outre, linjection de mlanges de protines trangres dnatures comporte des risques potentiels. Pour les antignes aqueux, ces risques
sont, les uns mineurs et frquents (50 % des cas), sous forme de ractions locales, les autres notables mais plus rares (25 % des cas), sous forme
de raction gnrale ou daccentuation de lasthme. Quelques-uns enfin sont trs graves, mais exceptionnels, tels que chocs anaphylactiques
mortels ou non et les pathologies vasculaires et rnales complexes immuns pouvant aller jusquaux vascularites graves ou aux maladies
hmatologiques malignes (mylome) (L. Guillevin).
Si lon exigeait de la dsensibilisation les critres biochimiques, pharmacologiques, toxicologiques, cliniques et conomiques demands aux
grandes firmes pharmaceutiques pour obtenir lautorisation de mise sur le march et le remboursement dun mdicament ou dun vaccin, ces
autorisations seraient refuses.
Au total, pour lasthme, lallergologie est le pass, la pharmacologie, le prsent et limmunologie, lavenir (P. Even, 1985).

Ainsi, rien na chang depuis vingt-cinq ans. Voici ce que Peter Barnes, de lImperial College de Londres, le spcialiste aujourdhui le plus
internationalement reconnu du traitement de lasthme, crit trs rcemment dans le New England Journal of Medicine et dans la revue de la
Socit amricaine des maladies respiratoires : Le rle de la DS est trs limit. Les tudes les plus rcentes montrent parfois une petite
amlioration des tests de laboratoire, mais aucune amlioration clinique et les effets indsirables sobservent dans 5 35 % des cas, dont 10 %
de ractions gnrales. Les dcs semblent de plus en plus frquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux antignes standardiss et
plus concentrs : 40 dcs (recenss) aux tats-Unis en quarante ans et 20 ces derniers quatre ans, et, en Angleterre, 30 dcs en trente ans,
mais 11 de 1980 1987, et 5 ces derniers dix-huit mois. Il ny a donc pas dindications pour ces traitements.
Les NIH amricains recommandent de ne tenter les DS quen cas dchec des traitements mdicamenteux cest--dire peu prs jamais et
la British Thoracic Society, de ne lutiliser... dans aucune circonstance .
En 1997, N.F. Atkinson (Johns Hopkins University) conclut dans le New England Journal of Medicine : La dsensibilisation napporte aucun
bnfice discernable.
En France, J. Bousquet (Montpellier), leader de limmunothrapie, qui multiplie les revues gnrales sur ce sujet (la plupart identiques, au rythme
dune ou deux par mois, au moins 86 en six ans), aboutit des conclusions presque aussi restrictives : Le mcanisme de la DS reste inexpliqu
depuis les annes 1920. La production dIgG capables de bloquer linteraction allergne/IgE ne peut tre retenue seule, si mme elle existe, mais
aucune autre explication na t tablie. La dure de la DS reste a matter of debate (aprs un sicle !). Les rsultats sont parfois positifs,
quoique modestes, dans lasthme pollinique, mais non dans les autres, o les stratgies dvitement sont prfrables. La DS est un traitement
possible, mais dans des indications prcises et limites.
La fermeture du magasin est pour bientt.

La dsensibilisation est un commerce

On ne peut traiter de la DS et passer sous silence ses aspects commerciaux.
Le fer de lance de la production dallergnes en France est aujourdhui le laboratoire Stallergenes. Jusque rcemment, ce trs dynamique
laboratoire se cantonnait la production artisanale et ladministration en gouttes sublinguales sur mesure de 150 allergnes, choisis pour
chaque malade en fonction des facteurs dclenchants de ses crises, poussire, pollens, squames ou poils danimaux, etc., facteurs dont, on la vu,
on ne sait pas exactement quelle est celle de leurs molcules qui est allergnique, un seul grain de pollen contenant au moins 100 molcules
chimiques, dont seulement une ou quelques-unes est ou sont coupables, et ce sont ces bouillies dallergnes quon va, dit-on, purifier .
Et pourquoi par la voie sublinguale ? Pourquoi pas orale ? Pourquoi pas sous-cutane ? Peut-tre pour viter la destruction de lantigne purifi
par le tube digestif et le foie ? Mais ne connaissant pas la molcule coupable, comment savoir si elle est dtruite ou au contraire active par
lintestin ou le foie ? Balivernes.
Mais tout cela va changer. Oyez : le laboratoire annonce urbi et orbi quil va sengager dans une rvolution noble (?), dans la production
grande chelle, industrielle et non plus artisanale, dallergnes standardiss , ces allergnes quon ne connat pas, en comprims toujours
sublinguaux. La magie des gouttes de grand-pre, cest donc fini. Quatre de ces allergnes nouveaux vont dbarquer : Oralair, un pollen de
gramines dj sur les marchs allemand, tchque, slovaque et autrichien, mais videmment ni en Angleterre, ni en Suisse et pas mme en
France, ou du moins pas encore, le laboratoire a peut-tre le bras plus court que Servier. Ds lors, les Franais resteront cantonns aux gouttes
artisanales sur mesure. Aprs quoi viendraient Actair (acariens), Betair (bouleau), un allergne recombinant, par gnie gntique, sil vous plat,
tous deux en phase de dveloppement II/III, et Ambroisair (ambroisie) en phase I.
Quant lobjectif, il est parfaitement rvl par le laboratoire lui-mme : il ne sagit pas de gurison, mais de pntrer les marchs amricains et
japonais en 2013. Pour cela, il sagit de faire miroiter aux investisseurs potentiels, probablement pas asthmatiques, un chiffre daffaires attendu
de 3,5 milliards de dollars, pour un chiffre actuel du laboratoire de 200 millions deuros, soit 15 fois plus. En trois ans. Le laboratoire
Stallergenes y croit-il lui-mme ?
Dernire minute. Le serpent de mer nest pas mort. Une petite socit franaise, DBV Technologie , annonce une formidable perce avec les
patchs allergniques Viaskin, non pas transcutans, mais picutans . Les allergnes poss tous les jours pendant trois ans ne pntreraient
pas dans le sang, mais seraient capts par les cellules dendritiques de la peau (cellules de Langerhans) et transfrs par elles jusquaux
ganglions et aux lymphocytes T. March espr : 5 milliards de dollars. Nous le souhaitons, sans y croire.

RTINODES, VITAMINE A, ACN, PSORIASIS ET LEUCMIES

Pourquoi cette note sur les rtinodes, que connaissent bien peu les biologistes, mais dont peu prs personne, ni mdecins ni malades, na
jamais entendu parler ?
Parce quils constituent lune des trs grandes perces de la biologie moderne et que leur place en mdecine ne cesse de crotre.

Les rtinodes sont des drivs du rtinol ou vitamine A (elle-mme drive du carotne des carottes ou provitamine A). Ils sont prsents dans
les tissus vgtaux et animaux, spcialement le foie et particulirement le foie de poisson, et abondants dans les huiles, le beurre et le jaune
duf.
On sait depuis longtemps que la carence en vitamine A rduit la vision nocturne et que le rtinal (aldhyde de la vitamine A) se lie lopsine pour
former la rhodopsine, le pigment de la rtine assurant la vision nocturne. Cela nest pas nouveau.
Ce qui lest beaucoup plus concerne les autres rtinodes, qui sont des facteurs de transcription (protines starters de la machinerie
gnomique, ils se fixent lADN et dclenchent la transcription de certains gnes en ARN-messagers, qui vont leur tour guider la synthse des
protines correspondant ces gnes). Ils sont de facto des hormones, car ils agissent comme les hormones thyrodiennes et strodes
(corticodes, hormones sexuelles), et comme la vitamine D (les vitamines A et D sont de vritables prhormones). Ils se lient en effet, comme elles,
dans le cytoplasme des cellules des rcepteurs, qui pntrent avec eux dans le noyau et les lient des squences dADN spcifiques. Cette
liaison va, son tour, dclencher ou rprimer lexpression de multiples gnes, responsables de fonctions essentielles. Ces rcepteurs des
rtinodes sont de deux types (RAR et RXR) (qui peuvent former des htrodimres RAR-RXR). Il y a donc une cascade cinq tapes : diffusion
du rtinode dans la cellule, liaison aux rcepteurs cytoplasmiques, entre avec eux dans le noyau, liaison une squence ADN complmentaire
du rcepteur, expression (ou rpression) de plusieurs gnes.
Par leur intermdiaire, les rtinodes peuvent exercer quatre actions :
croissance, prolifration et diffrenciation pithliale et osseuse (RAR) ou, linverse, mort cellulaire (RXR) ;
dveloppement des tissus et organes (do un risque tratognique majeur, qui interdit leur utilisation chez la femme potentiellement ou dj
enceinte ou allaitante et chez lhomme cherchant tre pre) ;
dfense immunitaire, car ils contrlent la domiciliation des lymphocytes T dans les muqueuses ;
dveloppement de certaines tumeurs (leucmie aigu promylocytaire, sarcomes de Kaposi, mycosis fongode).
Les rtinodes qui se lient aux RAR (trtinone, tazarotne, adapalne) agissent en faveur de la diffrenciation pithliale et sont utiliss en
dermatologie (psoriasis, acn, photovieillissement).
Ceux qui se lient aux RXR (bexarotne et alitrtinone ou acide 9-cis-rtinoque) limitent les prolifrations cellulaires et sont utiliss en
cancrologie, dans le Kaposi et les lymphomes T cutans, tel le mycosis fongode.

part, lacide tout-trans rtinoque ou trtinone (Vsanod, Roche) se lie aux deux rcepteurs (do son nom) et il est le plus puissant agent
rediffrenciateur , normalisant les cellules malignes de certaines leucmies aigus hmorragiques, dites promylocytaires, quil met en
rmission complte dans 90 % des cas. Son isomre, lacide 13-cis-rtinoque ou isotrtinone, moins actif cet gard, est utilis dans le
traitement de lacn svre (Roaccutane, Contracn).
Utiliss en thrapeutique par voie locale (pratiquement sans absorption cutane) ou par voie gnrale, leur toxicit est dose- et duredpendante. Par voie locale, rythme, desquamation, scheresse de la peau. Par voie gnrale, chilite, blpharite, conjonctivite,
photosensibilit, photophobie, alopcie, myalgies, arthralgies, hyperostose, soudures osseuses prmatures. Suicides et dpressions ont t
rapports chez les adolescents traits pour acn par lisotrtinoine et ont soulev et on le comprend beaucoup dmotion et
dinquitude, mais cela na pas t confirm dans les grandes tudes qui leur ont t consacres, car les suicides sont exactement aussi
frquents chez les jeunes souffrant dacn svre et qui ne reoivent pas de rtinodes. Le principe de prcaution impose cependant une
surveillance mdicale et familiale troite.

OSTOPOROSE, LE NOUVEAU MARCH

Avec son cortge de dformations, de douleurs, de handicaps, de chutes, de fractures, de thromboses et dembolies, mais trs longtemps
silencieuse, avec une frquence qui augmente avec le vieillissement de la population et la sdentarit croissante, lostoporose est en train de
devenir un grand problme de sant publique et de cot, surtout aprs 70 ans.
Mais, en mme temps, lostoporose est un cas dcole, qui illustre les drives dune industrie pharmaceutique toujours lafft et qui, une fois de
plus, aprs lhypertension, le diabte et le cholestrol, est en passe de sy tailler un nouveau gigamarch, en expansion dautant plus rapide quy
apparat dj la notion d ostopnie , de prostoporose, calque sur celle de prhypertension, de prdiabte, de probsit ou surpoids, et
qui ouvre de nouveaux espoirs de ventes, dautant plus rentables que les traitements prventifs de loin les plus actifs et les moins chers, exercice
physique rgulier tout au long de la vie et apport de calcium et de vitamine D, tendent tre remplacs par de nouvelles thrapeutiques
prventives, beaucoup plus chres et souvent inutiles : bisphosphonates, strognes, strontium, parathormones, calcitonine et anticorps
monoclonaux.
Spontanment ou stimuls par lindustrie, beaucoup de rhumatologues et de radiologues accompagnent ou prcdent le mouvement, se faisant
les porte-voix des firmes pharmaceutiques, multipliant les investigations dimagerie inutiles et prescrivant des molcules sans autre intrt que
financier.
Outre les douleurs, les handicaps, les dformations, qui courbent, tassent et brisent les silhouettes et le moral, lostoporose est aujourdhui,
surtout chez la femme de plus de 60 ans, la cause de 200 000 fractures par an surtout vertbrales, du col du fmur, du trochanter, des poignets et
des bras, dont certaines se compliquent de thromboses fmoro-iliaques et dembolies pulmonaires mortelles, et les autres conduisant parfois aux
cannes, aux dambulateurs ou aux fauteuils roulants. 50 ans, le risque de fractures annonc dans les trente annes qui viennent serait de 15 %
chez les femmes et 5 % chez les hommes.

Los
Lostoporose, cest le vieillissement et la fragilit osseuse. Pour la comprendre, rappelons ce que sont les os.
Au centre, creux, la moelle osseuse qui fabrique les cellules du sang. Autour, 5 kilos dos dur la microarchitecture complexe, plus ou moins dense
et serre, trabculaire en profondeur, lamellaire dans les corticales. Les os constituent le squelette qui nous porte et sur lequel sinsrent muscles
et tendons.
Les os sont composs dune matrice collagne, un genre de plastique (90 % du volume, mais seulement 1/3 du poids) sur lequel se dposent
1 kilo de calcium et 1 kilo de phosphore, sous forme de milliards de nanocristaux plats dapatite (phosphate de calcium complexe 6 PO-4 + 10 Ca
+ 2 OH).
La solidit des os dpend de trois facteurs : le volume de leur matrice, le degr de sa minralisation et leur microarchitecture.
Surtout, los est vivant, et se dtruit et se reconstruit sans cesse, au rythme de 2 5 % par an, se renouvelant totalement tous les vingt-cinq ans.
Pour lessentiel, le squelette se construit pendant lenfance et ladolescence, priode o se joue tout son avenir, paralllement lactivit physique,
beaucoup plus que pour des raisons gntiques, au point quon a pu dire que tout tait jou 20 ans.
Tout au long de la vie, cest ensuite un perptuel remodelage de ses microstructures. Dapparence simple et monolithique, los nest pas un simple
empilement de briques inertes de phosphate de calcium, mais une structure complexe, dont la solidit, la lgret, la flexibilit viennent de son
dessin microarchitectural, plus que de sa masse ou de son poids de minraux. Les os denses, lourds, durs, rigides et massifs de lostoptrose
se brisent plus facilement que los normal. Chne et roseau.
Son architecture se construit en rponse aux efforts mcaniques quon lui demande. Le poids et la force de gravit y jouent un rle
dterminant pour les membres infrieurs, et les efforts musculaires jouent le mme rle pour les membres suprieurs et la colonne vertbrale. Os
et muscles se construisent paralllement. Les uns ne vont pas sans les autres. Ils ne font quun. La sdentarit est la principale cause de
lostoporose, comme elle lest de la fonte et de la faiblesse musculaire. Le squelette se dtruit ainsi rapidement au rythme de 2 % par mois, en
cas de repos couch prolong et les spationautes en apesanteur perdent aussi chaque mois 1 2 % de leurs os des membres infrieurs (des
mesures russes errones avaient mme fait craindre jusqu 5 10 % de perte par mois).
Los est construit et dtruit par des cellules drives des cellules souches conjonctives, qui se spcialisent et deviennent dabord des
ostoclastes ostodestructeurs, qui se diffrencient ensuite en ostoblastes constructeurs.
Ainsi, la destruction prcde toujours la reconstruction, qui se fait en plusieurs tapes, dabord reconstruction de la matrice collagne, puis, cinq
dix jours aprs, reminralisation dabord rapide, puis plus lente.
Quelques molcules jouent dans ce processus un rle cl.
La diffrenciation des ostoclastes est lie la fixation sur leurs rcepteurs de surface RANK dune molcule qui les stimule RANK-Ligand ou
RANK-L et provient des cellules interstitielles et des ostoblastes. Il en rsulte une diffrenciation, une prolifration et une hyperactivit des
ostoclastes, et une dgradation de la matrice de los, largement due la libration par les ostoclastes dune protine destructive (cathepsine ;
en labsence gntique de cette molcule, los nest plus rsorb, durcit et ralise une vritable maladie des os de marbre).
Les ostoblastes se diffrencient ensuite par lintervention de diverses molcules (Wnt, -catnine, sclrostine, Dkk-1, qui ne sont cites ici
que dans la mesure o elles sont en passe de devenir la cible de thrapeutiques nouvelles contre lostoporose). Ils inhibent les clastes, grce
lostoprotgrine, anti-RANK, et la Smaphorine 3A. Une fois diffrenci, lostoblaste scrte une nouvelle matrice secondairement
minralise. Le processus est renforc par la vitamine D et les impulsions courtes dhormone parathyrodienne (PTH), mais supprim par les
corticodes et par la PTH au long cours.
Toute lactivit de rsorption et reconstruction osseuse est sous la dpendance de multiples hormones et mdiateurs, vitamine D, hormone de

croissance, parathormone, calcitonine, srotonine, hormones digestives diverses. La scrtion de toutes ces hormones est rgule par le
taux de calcium sanguin.

Calcium et calcmie
Le calcium est absorb activement par lintestin, se dpose en partie sur los et est limin par les reins.
Toutes ces tapes sont troitement rgules par trois hormones :
le calcitriol, driv de la vitamine D, qui accrot labsorption intestinale et la dposition osseuse du calcium ;
l a parathormone (PTH), hormone hypercalcmiante, qui diminue lexcrtion urinaire et, au long cours, accrot la rsorption osseuse et la
synthse rnale du calcitriol, donc, par relais, labsorption intestinale ;
la calcitonine, la 2e hormone thyrodienne, qui exerce des effets inverses, hypocalcmiants, ostoconstructifs et minralisants.
La scrtion de toutes ces hormones est rgule par la calcmie, travers des rcepteurs de surface sensibles au calcium (CaR), disposs la
surface des cellules parathyrodiennes et des cellules C de la thyrode. Contrlant la calcmie, ces cellules sont en retour contrles par elle,
rpondant les premires lhypocalcmie, les autres lhypercalcmie, selon un schma classique de rtrocontrle, de feed-back ou de pilotage
en retour, maintenant la calcmie un niveau strictement constant quelques pourcents prs.
La prcision de cette rgulation nest nullement lie au rle du calcium dans la physiologie osseuse, mais un second rle physiologique
majeur du calcium dans la physiologie cellulaire gnrale, et en particulier dans celle de la contraction myocardique, de la contraction musculaire
et de la scrtion dun trs grand nombre de glandes. Il y a en effet ct du kilo de calcium dpos dans les cristaux osseux 100 mg de calcium
ionis, libre dans les liquides biologiques, et 100 fois plus concentr dans le milieu extracellulaire qu lintrieur des cellules. Cette diffrence des
concentrations de calcium entre lextrieur et lintrieur des membranes cellulaires est un lment essentiel de lactivit de ces cellules, et cest la
raison pour laquelle la calcmie est rgle avec une si grande prcision et une si grande constance.

Les hormones rgulatrices du mtabolisme osseux

Les vitamines D sont des prhormones existant sous plusieurs formes. Ce sont toutes des strols, comme le cholestrol, les corticodes et les
hormones sexuelles, et elles agissent de faon similaire, comme le font aussi les rtinodes, drivs de la vitamine A, en se liant des rcepteurs
spcifiques dans le cytoplasme des cellules et en passant dans le noyau pour se fixer sur des squences rceptrices spcifiques du gnome,
dclenchant ainsi lexpression ou la rpression dune srie de gnes et la production des protines spcifiques de leurs actions propres.
Les prvitamines D3 inactives sont apportes par deux voies, dabord par lalimentation, et elles sont surtout prsentes dans les produits lacts,
les graisses animales, le jaune duf, le foie de poisson. Ensuite, par lirradiation solaire UV de la peau, qui transforme le dhydrocholestrol
absorb en vitamine D3 ou cholcalcifrol, encore inactif, mais hydroxyl par le foie en calcifdiol, peu actif lui-mme, hydroxyl une 2e fois
par les reins en calcitriol, qui est la vritable hormone active, 100 fois plus que ses prcurseurs.
Paralllement, lergostrol des vgtaux est transform par les UV en ergocalcifrol (ou vitamine D2), son tour transform symtriquement
par le foie, puis par le rein en drivs mono-, puis dihydroxyls.
Les effets des drivs D2 et D3 sont quasi identiques, de sorte que les deux vitamines D2 et D3 sont collectivement nommes

vitamines D .
La calcitriol augmente labsorption digestive active du calcium et sa rtention tubulaire rnale, et agit directement sur les ostoclastes et les
ostoblastes (en retour, laugmentation de la calcmie quil induit agit sur les CaR parathyrodiens, conduisant une scrtion ostopniante de
PTH).
En cas de carence alimentaire en vitamine D et/ou de carence solaire, se dveloppe rachitisme chez lenfant et ostomalacie, cest--dire
ramollissement osseux chez ladulte.
Paralllement, les quatre glandes parathyrodes rpondent lhypocalcmie par lintermdiaire de leurs CaR, en scrtant la PTH, qui agit de
faon biphasique, favorisant dabord lactivit ostoblastique et la construction osseuse, mais en les freinant secondairement et en stimulant
alors les ostoclastes, en jouant donc dans un 2e temps un rle ostopniant. Cest pourquoi les traitements courts et intermittents de PTH
renforcent la reconstruction osseuse, alors que les traitements au long cours ont une action inverse. La PTH est capable de corriger rapidement
le s hypocalcmies en stimulant la rabsorption rnale du calcium et en activant la synthse hpatique du calcitriol, qui, en relais, accrot
labsorption digestive du calcium.
Cependant, long terme, elle fragilise au contraire le squelette et peut conduire une hypercalcmie avec risque de lithiase rnale, dostite
fibreuse et de calcifications tissulaires.
linverse, stimules par lhypercalcmie, les cellules C intra-thyrodiennes synthtisent et librent la calcitonine, hormone hypocalcmiante aux
effets inverses de la PTH, diminuant la rsorption osseuse en rduisant drastiquement le nombre et lactivit des ostoclastes, en accroissant leur
transformation en ostoblastes et en augmentant la calciurie. Ces actions expliquent son utilisation dans le traitement de la maladie de Paget et
des hypercalcmies.

Lostoporose-maladie

Hormis quelques pathologies particulires et rares, lostoporose nest pas une maladie. Cest linluctable vieillissement du squelette.
Avec lge, la peau se ride, les muscles fondent, los devient porotique. Elle progresse donc bas bruit, sur des dizaines dannes, quoique plus
ou moins vite en fonction de diffrents facteurs hormonaux, nutritionnels, gntiques ou lis la plus ou moins grande sdentarit. Elle se rvle
aprs 50 ou 60 ans, parfois 70 ou 80, par des tassements et douleurs microfracturaires des vertbres, avec cyphose, perte de taille progressive
ou par des fractures des os longs, souvent quasi spontanes pour des chocs ou chutes minimes. Personne ny chappe. Nous serons tous
ostoporotiques.
Son diagnostic prcoce, sa prdiction et sa prvention sont la fois difficiles et dutilit discutable. Le problme est de dtecter les
ostoporoses les plus volutives, qui vont apparatre avant 60 ans ou se compliquer tt. Les autres ne sont quun marqueur du temps qui
passe.
Il nexiste aucun marqueur biologique de lostoporose (les mesures de phosphatases alcalines osseuses, le dosage de tlopeptide C, etc., nont
pas la moindre fiabilit). Contrairement des ides volontiers rpandues par beaucoup de radiologues, de rhumatologues et de gyncologues,
qui parfois y trouvent leur compte, limagerie osseuse est dintrt limit, peu sensible ou trompeuse, ne parlant coup sr que lorsquil est trop
tard et risquant, lorsquelle est incertaine, ce qui est de loin la situation la plus frquente, de conduire des traitements inutiles, onreux et risque.
Lostoporose runit deux anomalies. La premire, qualitative, est la dsorganisation de la microarchitecture de los. Elle chappe toutes les
techniques radiologiques et nest dcelable que sur biopsie osseuse, ne fournissant alors quune approximation sur un point du squelette, qui nest
pas reprsentative de lensemble. Lautre anomalie est quantitative. Il sagit de la densit osseuse (DO), cest--dire de la masse du tissu
collagne matriciel de los et de son degr de minralisation calcique, rapports au volume osseux.
La mesure la plus courante de la DO se fait par densitomtrie en double absorption. Elle ne distingue pas densit du tissu et minralisation.
Sa fiabilit est insuffisante pour trois raisons. Dabord, parce que le degr dostoporose est trs diffrent dun os lautre, vertbres, cols du
fmur, trochanters, et plus encore radius, mains et talons. Ensuite, parce que les mesures sont perturbes en cas darthrose ou de cicatrices
postmicrofracturaires et, enfin et surtout, faute de rfrences universelles, car on rapporte les DO mesures la DO moyenne de femmes et/ou
dhommes jeunes, elle-mme variable selon lethnicit, les pays, le degr dactivit physique, etc. Autrement dit, pour tre simple, la densitomtrie
osseuse travaille laveuglette.
Faute de quoi, les spcialistes saccordent cependant dfinir lostoporose par une DO infrieure 2,5 carts-types de la moyenne. Il y aurait
doublement du risque de fracture pour chaque diminution dun cart-type supplmentaire.
Pour sensibiliser les mesures, on a invent le concept dostopnie, tape prostoporotique, o la DO est comprise entre 1 et 2,4 cartstypes.
Ce systme est si peu fiable quil arrive souvent que des fractures se produisent quand la DO tait encore considre comme normale et
vice versa.
Ainsi :
plus de la moiti des fractures du col aprs la mnopause se produisent chez les femmes qui navaient pas t considres comme
ostoporotiques en termes de DO ;
les fractures du col sont plus frquentes chez les sujets normaux que chez ceux classs comme ostoporotiques en termes de DO (!) ;
les fractures sont plus frquentes chez les sujets ostopniques, encore non ostoporotiques, que chez les sujets lostoporose avre ;
lge joue un rle important, puisque, avec une DO infrieure au seuil de 2,5, le risque de fracture est de 5 % 50 ans, mais de 20 % 65 ans.
Il est donc clair que les mesures de DO sont trop peu fiables pour justifier un traitement prventif, pour valuer les mdicaments et pour
suivre leurs effets dans le temps.
Dj peu fiables en un site, les mesures de DO sont en outre peu corrles dun site lautre, vertbres et hanches par exemple, ou mme col et
trochanter, et sont encore bien moins corrles avec les mesures sur les os plus petits et avec les techniques de mesures ultrasoniques. Quant
aux CT-scans, ils sont beaucoup plus onreux, exposent des doses de radiations leves et ne sont gure suprieurs la double absorption X
et souvent sans corrlation avec elle.
Ds lors, la dcision de traitement prventif doivent tre surtout fonds sur les donnes cliniques, plutt que de multiplier les examens
radiologiques 100 euros ou plus (40 euros rembourss dans certains cas).
Les facteurs prdictifs dostoporose, de chutes et de fractures, sont les suivants :
ge suprieur 60 ans ;
absence de sport et dexercice musculaire dans lenfance et ladolescence ;
sdentarit prcoce et permanente, avec une activit physique rduite moins dune heure par jour ;
fonte musculaire, annonciatrice de celle de los ;
maigreur (IMC < 20) (voir note Lobsit ) ou perte de poids rapide ;
grande taille ;
perte de taille suprieure 3 cm ;
mnopause prcoce avant 45 ans ;
histoire familiale dostoporose, de dformation et de fractures ;
carence du rgime en calcium et vitamine D ;
troubles de lquilibre et de la vision accroissant le risque de chute ;
traitement corticode prolong (10 mg de prednisone ou prednisolone pendant trois mois rduisent la DO de 8 % et mme un traitement de
deux six semaines nest pas sans consquences) ;

 certains, sans le moindre argument scientifique, y ajoutent lalcool suprieur trois verres, la cafine et le tabac. Air connu.
Un algorithme a t construit autour de ce genre de questionnaire et est trs largement utilis aux tats-Unis (Fracture Risk Assessment Tool
ou FRAX). Il calcule automatiquement le risque de fracture dix ans avec une fiabilit bien plus grande que les mesures de DO, mais ce type
dindicateur doit, notre avis, seffacer devant le clinicien, qui connat seul chaque malade particulier, qui ne peut tre rduit des calculs
numriques, dans la mesure o les lments nont pas le mme poids. On voit ainsi tablir en France un diagnostic dostoporose avec
probabilit de fracture, lorsque sont prsents seulement deux lments de cet indicateur. Il suffit, en France, davoir plus de 40 ans et dtre fumeur
pour tre suspect dostoporose, ou de boire quatre verres de vin et de passer moins de dix minutes par jour au soleil... Ridicule.

Traitements : on ne reconstruit pas los

Los ne cesse de se construire et se dconstruire. Aprs 30 ans, la dconstruction lemporte peu peu inexorablement sur la construction. Aucun
des traitements actuels ne permet dinverser cette tendance. On peut seulement ralentir la dconstruction et reculer lchance. On ne sait pas
acclrer la reconstruction. Seule la calcitonine utilise pendant de brves priodes peut y parvenir, mais elle est trop dangereuse pour tre
utilise long terme.
Contrairement ce que prtendent les laboratoires Servier, le strontium est totalement incapable dacclrer la reconstruction osseuse (voir note
Le Protelos ).
Traiter lostoporose, cest donc dabord tenter de la prvenir et ce nest pas une affaire de mdicaments, mais de rgime, de mode de vie et
surtout dactivit musculaire suffisamment intense, prcoce et continue, ds lenfance et ladolescence, quand se construit le squelette, et
poursuivie toute la vie, puisquil doit se reconstruire toute la vie. Le programme est le mme que pour prvenir lobsit et le diabte.
Le rgime doit tre quilibr avec un apport de calcium dau moins 1 1,5 g/jour. Lapport de vitamine D, souvent dficient dans les rgimes
occidentaux actuels, spcialement en labsence dexposition solaire, doit tre dau moins 1 000 1 500 UI/jour ou dune injection de 100 000 UI
tous les quatre mois (ou per os). L est lessentiel (1 g de calcium, cest trois produits laitiers par jour en plus de ceux normalement utiliss, lait,
fromage, yaourt, mais les haricots verts, les choux, les amandes et les noix sont riches en calcium. Pour la vitamine D, elle ne se trouve gure que
dans les poissons gras et les champignons).
Les mdicaments ne sont envisags quaprs 50 ans ou plutt 60, aprs la mnopause, si les donnes cliniques identifient des facteurs de
risques majeurs ou des signes dostoporose dbutante. Ils ne sont ventuellement indiqus quaprs avoir mis en place les mesures prventives
quon vient de voir, si elles ne lavaient pas t auparavant.
Les mdicaments ne justifient dtre prescrits quen cas de risques cliniques et/ou radiologiques manifestes, de faon viter linflation actuelle,
qui tendrait traiter des millions de femmes ds la mnopause.
De loin en premire ligne, les bisphosphonates (deux radicaux triphosphates relis non par un pont oxygne, comme les pyrophosphates, mais
par un carbone) et surtout lalendronate (Fosamax, MSD) et le risdronate (Actonel, Procter & Gamble), tous deux gnriqus (Teva, Sandoz,
Servier ou Biogaran, Mylan), les seuls dont le dossier soit solidement tabli.
Ils semblent premire vue dune grande efficacit, rduisant en quelques annes de 50 % les fractures vertbrales et de 30 % les fractures du
col et des os longs. Rsultats spectaculaires, mais, comme dhabitude, beaucoup moins nets en valeur absolue, o les fractures vertbrales
passent de 5 2,4 % et celles des os longs et du col du fmur de 2 1,4 %.
Ils ne peuvent tre en outre prescrits pendant plus de sept-huit ans sans risque pour los.
Leurs effets secondaires se limitent des brlures sophagiennes (les prendre en position verticale avec beaucoup deau), des myalgies et
arthralgies, et un risque faible de fibrillation auriculaire. La ncrose de la mchoire est un accident trs exceptionnel (1/130 000).
En seconde ligne, viennent non plus les strognes donns aprs la mnopause, cause de leurs risques potentiels (voir note Traitement
hormonal de la mnopause ), mais, leur place, des inhibiteurs-activateurs trihexacyclique et pentacyclique des rcepteurs strogniques,
inhibiteurs sur le sein et lendomtre, donc a priori sans risque tumoral, mais stimulateurs sur les rcepteurs osseux. Les deux principaux sont le
Tamoxifne, Nolvadex et le Raloxifne ou Evista (ce dernier quasi identique, mais rebrevet pour cette indication, et ds lors non gnriqu et
vendu plus cher). Les deux molcules augmentent la DO des vertbres et du col fmoral, et rduisent la frquence relative des fractures
vertbrales de 40 %, un effet relatif mais minime en valeur absolue, mais qui sont sans effet sur les fractures non vertbrales, qui sont de loin les
plus invalidantes.
La calcitonine vient loin derrire. Beaucoup moins puissante, elle ne rduit les fractures vertbrales que de 30 % au mieux et pas du tout les
fractures non vertbrales. Son seul avantage est sa prise trs facile par voie nasale.
La parathormone (PTH) et son fragment commercialis, le triparatide (Forsteo), ostopniant long terme en continu, mais qui peut
transitoirement favoriser la construction osseuse sil est donn de faon intermittente, ne peuvent tre proposs que dans les ostoporoses trs
svres, o elle peut augmenter la DO, avec des risques dostosarcomes. Ils ne peuvent, dans ces conditions, tre utiliss plus dun deux ans.
Tel est le panorama thrapeutique assez limit de lostoporose, lorsque surgit en 2004, tel un berceau un soir de Nol, le ranlate de strontium, le
Protelos, qui mrite une note particulire, car il ne sert rien, sauf se compliquer de phlbites.

Le futur
Seul espoir, que de nouvelles thrapeutiques apparaissent dans le sillage de la biologie et de la gnomique molculaire osseuse.
Le dnosumab, anticorps monoclonal humanis anti-RANK, est en cours dAMM ; de petites molcules de synthse diriges contre la
cathepsine (odanacatib) ou la SRC-kinase (saracatinib) ; un antagoniste des rcepteurs au calcium, simulant lhypocalcmie et dclenchant des

impulsions de PTH et des antagonistes des inhibiteurs endognes de Wnt, librant la diffrenciation des ostoblastes ; enfin, des anticorps
inactivant la sclrostine (dont la mutation ngative est associe des ostosclroses densifiantes), et qui renforceraient la formation osseuse, etc.
Tous ces mdicaments sont en phase prclinique ou en phase II.

LE PROTELOS, UN NOUVEAU MIRACLE SERVIER

Lostoporose peut se prvenir, se ralentir, mais pas se gurir. Telle est la situation, lorsque soudain, en 2004, surgit le Protelos (ranelate de
strontium, Sr, acide ranlique soufr li deux atomes de Sr et de poids molculaire = 573), prsent coups de cymbales par le laboratoire
Servier et les nombreux rhumatologues franais, qui lont tudi cliniquement et biologiquement pour lui ( Lyon, Cochin et Lariboisire
Paris). Pour eux, non seulement le Protelos freine la rsorption osseuse comme les autres mdicaments, mais il reconstruit los, ce quaucun
mdicament na jamais su faire. Un blockbuster sannonce.
Strontium, le nom voque demble la force, strength , strong , mais il sagit seulement dun alcalino-terreux banal, dcouvert au XVIIIe sicle
dans la mine de Strontian en cosse.
Miracle, mais pourtant, pourtant, pourtant, pourtant :
on sait que le Sr, une sorte de calcium lourd, avait t essay dans les annes 1950 et vite abandonn, cause de ses effets secondaires (il
crait des lots de dminralisation et bloquait la synthse du calcitriol, la forme active de la vitamine D) ;
on stonne quune dcouverte ce point rvolutionnaire, qui renouvelle entirement la biologie de los, ne soit exprimentalement confirme par
personne et quelle ne soit pas publie dans les grands journaux de biologie, Nature, Science, Cell, Nature Medicine, PNAS, JCI, mais
seulement dans des journaux trs spcialiss (Bone, Calcified Tissue) ou de 3e rang (Osteoporosis International ou Mineral and Electrolyte
Metabolism) ;
la molcule ne souvre pas le march amricain et ses 50 millions dostoporotiques ;
la Commission de la transparence de lHAS ne lui accorde quune amlioration du service mdical rendu faible (classe IV), sauf chez les femmes
de plus de 80 ans, o la molcule est classe III.
Qu cela ne tienne. Le Protelos est lanc par une formidable campagne promotionnelle : 40 articles dans Le Quotidien du mdecin (sans jamais
un mot des effets secondaires, en particulier des thromboses) et une publicit rdactionnelle denvergure dans Impact Mdecine, signe dune
certaine Claire Bonnot, dont on apprendra quelle nexiste pas, sinon comme silhouette de paille du service communication du laboratoire Servier,
qui rdige directement les articles dImpact Mdecine.
Pour couronner le tout, le Protelos reoit en 2005 le clbre prix Galien de la recherche pharmaceutique, dcern par les firmes pharmaceutiques,
exactement comme le funeste Vioxx aux 40 000 morts (voir notes Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) et Le Vioxx ) lavait lui
aussi obtenu trois ans auparavant !
Quen est-il exactement ? Vessie ou lanterne ? Quelles sont les donnes biologiques et cliniques ?
Biologiquement, le Sr est un cation divalent du mme groupe que bryllium, magnsium, calcium, zinc, baryum et mercure. Il est 15 % plus
volumineux et plus de 2 fois plus lourd que le calcium.
Il a t dcrit par Servier comme responsable de trois actions biologiques, les deux premires assez banales sont celles de toutes les autres
thrapeutiques dj connues et seront peu prs dmontres, lautre, tonnante, imprvue, inespre mme, restera compltement hypothtique,
sauf dans la publicit.
Ce qui est prouv par microradiologie et diffraction X, cest la fixation du Sr sur los neuf, o il peut atteindre 3 5 % des lments minraux et o il
sincruste avec une demi-vie de 2 mois. Il se dpose la surface, plus quen profondeur, des cristaux dapatite par adsorption et par change
ionique avec le calcium, mais, cause de sa taille suprieure, il distend le rseau cristallin, diminue les nergies de liaison interatomiques et
fragilise ncessairement les cristaux dapatite. Cette fixation fragilisante accrot pourtant la densit minrale, donc la densit osseuse (DO) par un
simple effet doptique, car le Sr, plus lourd et volumineux, stoppe plus efficacement que le calcium les rayons X incidents. Ce qui amne
surestimer artificiellement la DO, qui, pour tre utilisable, doit tre corrige par une formule approximative. Os plus dense, mais plus fragile.
Que le strontium prenne la place de quelques atomes de calcium, soit, mais on voit mal le bnfice que pourraient en tirer les malades.
Deuxime action, le Protelos ralentirait la rsorption osseuse, en renforant, par un mcanisme tout fait mystrieux et non dmontr, lexpression
de lostoprotgrine et donc celle du ligand de RANK (voir note Ostoporose ), diminuant ainsi lactivit destructrice des ostoclastes.
La troisime action, laction rvolutionnaire, qui ferait loriginalit du Protelos si elle tait dmontre, na reu aucune preuve exprimentale
convaincante et confirme. Elle est pourtant rpte, martele sans cesse par le laboratoire, comme si elle tait une ralit : le Protelos renforce
la reconstruction de los, dit la publicit, mais les articles scientifiques disent seulement quil maintiendrait cette reconstruction. Dans
leurs analyses, les rhumatologues et rapporteurs anglo-saxons se limitent un prudent : Il a t suggr que... Suggr, oui. Dmontr, basta !
Cette reconstruction osseuse hypothtique serait due la stimulation des rcepteurs du calcium des parathyrodes par le strontium, do une
scrtion intermittente de PTH, activant les ostoblastes et peut-tre en stimulant directement dventuels rcepteurs au calcium ostoblastiques
(on na cependant observ aucune variation de la PTH circulante, sauf des concentrations de Protelos 4 fois suprieures aux doses
thrapeutiques).
Quelques arguments exprimentaux indirects, recueillis chez lanimal, soutiennent cependant, non pas les mcanismes invoqus, qui restent
mystrieux, mais, jusqu un certain point, le renforcement de la duret osseuse et du module dlasticit de los par renforcement, peu dmontr,
de sa microarchitecture. On est l dans le domaine de lhypothse ou du vu pieux.
Chez lhomme, une vingtaine de biopsies osseuses sous Protelos ont t compares des biopsies de patients sous placebo. Elles ont montr,
sur les points biopsis, une augmentation de lpaisseur corticale et des modifications microarchitecturales vraisemblablement capables
damliorer les proprits biomcaniques de los . Words. Aucun indice clair de formation osseuse na t apport , concluent les
commentateurs scientifiques anglo-saxons.
Pourtant, la publicit rdactionnelle dImpact Mdecine rappelle que le Protelos est unique, en formant de los, et quil renforce la corticale ds le
3e mois de traitement et long terme . Exactement le contraire des conclusions de lHAS.
Cliniquement, deux trs grandes tudes ont t finances par Servier, de 2002 2004, signes de rhumatologues universitaires couverts de

contrats Servier, et publies dans de bons journaux. Elles regroupent 7 000 femmes mnopauses ostoporotiques, ayant eu des fractures
vertbrales ou du col du fmur, avec un score de DO de 3,5.
Dans la premire, les fractures vertbrales sont rduites de 36 % en valeur relative et 6 % en valeur absolue (de 17 11 %).
Dans la seconde, les fractures non vertbrales sont rduites 3 fois moins (17 % en valeur relative et 1,8 % en valeur absolue, la limite de la
signification) et les fractures du col ne sont pas rduites.
En outre, les rductions de fractures sobservent curieusement aux doses de 0,5 et 2 g/jour, mais non 1 g/jour. Mystres de la statistique.
Maigre bilan, loin derrire celui des bisphosphonates, traitement de rfrence.
Mais ce nest pas tout. Alors que les articles de Servier recensent moins deffets secondaires, dailleurs mineurs (myalgies, crampes, pertes de
mmoire), quavec les placebos, on voit peu peu apparatre des complications majeures. Pour un mdicament consomm par prs de
100 000 femmes par an, prenant 570 000 botes, on recense 884 accidents, dont le quart est grave, et 8 mortels en trois ans (0,3 %),
32 syndromes cutans de trs haute gravit (Lyell et Stevens-Johnson), 54 thromboses veineuses et 39 embolies pulmonaires (3,3 % vs 2,2 %
dans le groupe placebo, soit 1/3 de plus).
Devant ces faits nouveaux et dans le contexte rcent du Mediator, les autorits sanitaires ragissent par une cascade de demi-mesures : la
Commission de la transparence de septembre 2011 se borne restreindre de moiti les indications remboursables et envisage le passage du
remboursement de 65 35 %, tandis que, interrog, le nouveau prsident de lAFSSAPS envisage une rvaluation pour dcider ou non dune
demande de retrait auprs de la Commission europenne de Bruxelles. Dcision dans quelques mois.
Mme rforme, lAFSSAPS reste aussi peu ractive, car il sagit dun mdicament largement infrieur aux mdicaments antrieurs et

sensiblement plus dangereux. Il relve, non dun dremboursement, mais dune suspension immdiate.

LHYPERTENSION ARTRIELLE : UNE GRANDE PATHOLOGIE ET

UN NGOCE
Lhypertension artrielle (HTA) est dfinie par des pressions artrielles maxima et minima gales ou suprieures 14/9 cm de mercure (140/90
en mm). Elle peut atteindre 30/15 ou plus. La maxima, ou systolique, est provoque par lactivit du cur qui jecte 60 80 ml de sang chaque
contraction (10 tonnes par jour). La minima, ou diastolique, correspond au repos du cur qui est une pompe pulsatile. La maxima est un
meilleur indice de gravit que la minima.
Cest la maladie la plus frquente du monde, maladie vedette, march gigantesque pour lindustrie. Un ngoce , crit Ivan Illitch. On sy fait
aussi de belles et lucratives clientles : 1 milliard dhommes et 7 millions de dcs par an. 75 ans, elle touche 73 millions dAmricains et sa
frquence ne cesse de crotre (600 millions en 1980), mais essentiellement cause de la dmographie mondiale, car, en pourcentage, elle a
recul de 33 29 % dans la mme priode dans tous les pays occidentaux.
La valeur moyenne de la pression artrielle systolique (PAS) est plus leve en Europe de lOuest quaux tats-Unis, chez lhomme comme chez
la femme (138 vs 131 chez lhomme et 133 vs 125 chez la femme).
Elle a, depuis vingt ans, diminu en moyenne de 7 11 mmHg dans les pays occidentaux, alors quelle est de plus en plus frquente et leve
dans les pays en voie durbanisation et de passage au mode nutritionnel hypercalorique et sdentaire occidental, 135 chez lhomme, 131 chez la
femme en Europe de lEst et en Afrique, contre 130 et 124 en Europe de lOuest, aux tats-Unis et en Amrique latine, et moins encore en Asie
de lEst (128 et 125 chez hommes et femmes) et dans le Pacifique (!) (128 et 120).
Elle est ainsi passe chez lhomme de 138 130 en Europe et de 131 124 aux tats-Unis, et chez la femme de 133 123 en Europe et de 125
117 aux tats-Unis, cause de la gnralisation de styles de vie (activit, nutrition, stress) mieux quilibrs (donnes de la B. et M. Gates
Foundation, Lancet, 2011, 377 : 568). Mais, comme on le verra plus loin, laugmentation apparente de la frquence de lhypertension est
aussi trs largement due au changement de sa dfinition.
Lhypertension est une maladie trange, silencieuse, sournoise, bien diffrente par exemple de lasthme, dont les manifestations sont quasi
quotidiennes. Les hypertendus se sentent le plus souvent bien, pas un symptme pendant des annes et des annes, et puis soudainement, mais
plutt rarement et tard, clate une complication toujours srieuse, souvent grave et parfois mortelle : infarctus du myocarde, accident vasculaire
crbral (AVC) ou bien, peu peu, apparaissent et saccentuent tous les symptmes de linsuffisance cardiaque, mais, bien souvent, ces
accidents sont beaucoup plus la consquence de lathrome associ et lHTA ne favorise que directement lhypertension artrielle (HTA) ellemme. Lhypertension est donc une maladie quon ne traite pas pour ses symptmes, pratiquement absents, mais pour prvenir ses
complications terme, mais attention : ces complications sont loin dtre inluctables. LHTA nest pas un arrt de mort. Mme non traites,
beaucoup dHTA modres, disons infrieures 17/9, ne se compliqueront pas, et, bien traites, les complications sont rares et ne raccourcissent
en moyenne la vie des hypertendus que de cinq ans. Car les complications cardio-vasculaires tuent lhypertendu trs tard, dans seulement 4 % des
cas avant 55 ans, 5 % de 55 65 ans, 31 % de 65 80 ans et 60 % aprs 80 ans.
Malgr des dizaines de milliers de publications scientifiques depuis un demi-sicle, sa cause reste obstinment inconnue. Il est probable que
le systme vasoconstricteur point de dpart rnal, rnine-angiotensine, y joue le rle central, mais sans que lon sache pourquoi il est activ,
sinon dans quelques cas, par une pathologie rnale avre. Maladie rnale de cause inconnue.
Sans entrer dans une question aussi complexe, mais pour comprendre dans les grandes lignes les mcanismes daction des mdicaments,
disons que la rnine, une hormone scrte par les glomrules rnaux, clive un prcurseur circulant de langiotensine (AT) venu du foie, et
produit lAT-I inactive. Celle-ci est ensuite raccourcie dans les poumons en AT-II, puissant vasoconstricteur qui agit sur des rcepteurs spcifiques
des muscles lisses artriels, entranant une vasoconstriction marque et qui, paralllement, augmente aussi la force de la contraction cardiaque et
la synthse daldostrone, hormone corticosurrnale qui retient le sel, augmente le volume sanguin et contribue lever encore la pression
artrielle.
Les autres vasoconstricteurs, endothline et prostaglandines, ny jouent aucun rle. Les neuromdiateurs adrnergiques peuvent
occasionnellement crer une HTA transitoire ou moduler une HTA permanente, mais ils ne jouent aucun rle direct dans la maladie.
LHTA est aussi une maladie dont lorigine gntique est vidente, mais elle est certainement polygnique, car on na jusquici pas pu identifier
danomalie gntique dterminante, mais seulement par des tudes trs lourdes de lensemble du gnome une trentaine de mutations des ADN
nuclaire, ou mitochondrial, associes lHTA, variables dun patient lautre et ne laissant gure despoir de solution thrapeutique. Ces tudes
ne mnent nulle part. Quand on ne connat pas les causes dune maladie, ce sont les gnes, le sel, lalcool ou le tabac. Il y a un sicle, ctait la
vrole. La morale nest jamais loin.
LOMS et la Socit internationale dhypertension artrielle y distinguent trois degrs, repris par les socits europennes dhypertension et de
cardiologie : degr 1 de PAS 14 16, degr 2, de 16 18, degr 3, suprieur 18.
Les risques de complication croissent chaque stade, mais sont largement accentus par dautres facteurs, obsit, diabte, souvent associs
lhypertension artrielle, ainsi que par le tabagisme actif.
La prsence de ces facteurs de risque accrot la mortalit de 4 6 fois aprs 60 ans, et cause 30 % de dcs 80 ans (mais 12 % 70 ans et
4 % 60) (NIH, 2012).

Pression artrielle optimale et prhypertension

Le concept de prhypertension est un tour de passe-passe statistique, dans lequel sest engouffre lindustrie pharmaceutique, pour largir
son march.
Les grandes tudes de rfrence montraient que la mortalit cardio-vasculaire restait stable et normale pour des PAS de 10 15 et ne slevait

quau-del de 16 (+ 14 %), et surtout de 18 (+ 14 30 %). Des statisticiens manipulateurs ont, en 1997, liss la courbe, par rgression logistique
linaire , et fait croire une augmentation rgulire du risque avec la PAS, de 10 (5 % de risques) 12 (6 % de risques), 14 (7 % de risques), 16
(11 % de risques), 18 (16 % de risques) et 20 (20 % de risques), autrement dit, le danger commence 10. Cette manipulation des chiffres a t
dnonce et controuve ds 2000 par diffrentes tudes montrant labsence de risque mesurable en dessous de 16, mais le dire, cest se mettre
dos les hypertensinologues et lindustrie pharmaceutique.
Cette manipulation, qui suggrait un accroissement de risques, ds une pression artrielle de 11/7, a conduit les grandes socits savantes
amricaines et europennes dhypertension dclarer que la majorit de la population tait hypertendue, puisquelle vit avec une PAS suprieure
12. Ce sont donc ceux dont la PAS est infrieure cette valeur qui, parce quils sont minoritaires, devraient alors se voir considrs comme
atteints dune nouvelle maladie, lhypotension artrielle !
Ds lors, la PAS normale reste fixe 13, mais il apparat deux nouveaux concepts, celui de pression artrielle optimale fixe 12/7 ou
mme 11,5 de sorte que les PAS de 12 13 sont classes normales hautes et ensuite, nouveau cadre, la prhypertension artrielle
pour les PAS de 13 14.
Avec de tels concepts, lHTA touche dsormais le quart de la population adulte mondiale et le nombre des hypertendus devrait atteindre
1,6 milliard et 30 % de la population, tous ges confondus, soit 60 % des plus de 50 ans, en 2025, crant du mme coup un march que ni les
firmes pharmaceutiques ni les cardio-hypertensinologues nosaient esprer. Knock, qui couchait la moiti de son village, nest pas loin.
Reste la vraie question : valuer les risques rels de lhypertension artrielle. En 1931, les plus grands cardiologues du monde crivaient que
lHTA tait peut-tre un mcanisme compensateur important auquel il ne fallait pas toucher et que le plus grand danger qui [menaait] un
hypertendu [tait] la dcouverte de son hypertension . En dessous de 15/9, cela reste vrai.
Cest seulement vers 1950 que le vent a tourn et que lHTA est devenue la reine des maladies, la suite dune grande enqute amricaine
(Framingham), commence il y a soixante ans et poursuivie aujourdhui encore. Mais sommes-nous tous des hypertendus amricains ?

Leffet des traitements

Pour faire le point, nous avons repris 40 tudes portant sur 200 000 hypertendus de plus de 50 ans, 28 000 non traits et 172 000 traits,
compars entre eux et suivis de deux huit ans, en moyenne quatre ans. Deux leons :
La premire est la gravit relative relle de lHTA non traite et suprieure 17, qui tue en moyenne 1 % des patients par an, mais surtout aprs
70 ans.
La deuxime est leffet relativement modeste et parfois surprenant des traitements. Les rductions de PAS obtenues sont en moyenne faibles, de
5 10 mmHg, que ce soit par le rgime sans sel, la rduction de lobsit, lexercice et/ou les mdicaments. Mais rduire les chiffres ne serait
rien, si les complications ne sont pas rduites.
Alors, quelques surprises, les accidents coronariens apparaissent plus frquents chez les patients traits que chez les non-traits
(4,6 % vs 3,7 %) et il en est de mme des insuffisances cardiaques (3,8 % vs 2,2 %). En revanche, la frquence des AVC est trs fortement
rduite (3,5 % vs 5 %), soit une diminution relative de 30 %, grce quoi la mortalit globale de cause cardiaque ou vasculaire crbrale est
aussi diminue de 30 % (de 4,2 2,9 %). Pas vraiment spectaculaire au premier regard en valeur relative, mais, converties en valeur absolue, ces
donnes montrent que, grce aux traitements, 9 000 vies seraient sauves chaque anne en France, un chiffre qui justifie pleinement les
traitements des HTA gales ou suprieures 16 ou 17.
On peut aussi rapprocher ces donnes de la rduction de la mortalit par infarctus du myocarde, mme si lHTA nen est que lune des causes,
ct de lathrome et du tabagisme actif. Le nombre des dcs par infarctus du myocarde tait en effet il y a vingt ans en France, et reste
aujourdhui, 3,5 fois infrieur celui de lAngleterre et des tats-Unis, mais cette frquence a diminu de moiti de 1980 2005, comme elle la
fait partout ailleurs dans le monde. noter encore que la mortalit par infarctus est 2 fois plus leve chez lhomme que chez la femme, mais bien
loin dtre ngligeable chez celle-ci, par exemple trs suprieure la mortalit par cancer du sein.

Quels traitements ?
Depuis 1980, pour ranimer un march qui sendormait sur de vieilles molcules qui ne rapportaient plus rien, les grandes firmes se sont engages
dans une course forcene, multipliant les copies de copies de copies des cinq molcules princeps, utilises contre lHTA, diurtiques, bloquants, inhibiteurs calciques, prils (ou inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine, IEC) et antagonistes des rcepteurs de
langiotensine ou sartans, le mme laboratoire commercialisant successivement un, deux, trois, voire quatre molcules similaires ( me too ),
pour prolonger ses brevets et contrer les gnriques, un point quon ne voit, ce degr, dans aucun autre secteur, avec aujourdhui prs de
200 molcules commercialises, rivalisant sur le march, en incluant les gnriques, mais toutes sont des quasi-copies, des fac-simils
des cinq molcules princeps cites plus haut, chacune recopie en moyenne 40 fois. Sordide.
Pour lancer ces diffrentes copies, lindustrie a d se livrer une critique systmatique des plus vieilles familles de mdicaments, en place depuis
plus de trente ans diurtiques, -bloquants et inhibiteurs calciques , qui ne lui rapportaient plus rien et quelle a alors dclares peu actives et
associes des effets secondaires devenus graves, depuis quelles sont gnriques. Il fallait donc les remplacer par de nouvelles
molcules, soi-disant trs suprieures, avec moins deffets secondaires, mais vendues 2 4 fois plus cher, les prils et les sartans.
Les dpenses de mdicaments hypotenseurs ont alors atteint partout dans le monde des chiffres exorbitants (en France, 2,7 milliards deuros par
an pour sauver, ou du moins prolonger un peu, de 3 5 ans, 10 000 vies par an, mais 80 ans, et viter 100 000 accidents srieux, toujours 75
ou 80 ans, laissant des squelles, soit 25 000 euros par cas), au point que les grands organismes publics, NIH aux tats-Unis par exemple, ont
lanc de grandes tudes, telles ALLHAT et NHLBI, en 2000, 2002, 2003 et 2004, qui montraient que les nouvelles molcules navaient

aucune supriorit sur les anciennes et que le traitement de 1re ligne devait rester les diurtiques, ventuellement associs un -bloquant.
Aussitt, toll mondial, orchestr par les grandes firmes, Pfizer, Merck, Astra-Zeneca, Bayer, BMS, qui ont aussitt financ des dizaines
dtudes (ASCOT, CAPP, STOP, INSIGHT, NORDIL, SANABP) souvent de trs pauvre qualit (traitements donns non laveugle par exemple,
et en biaisant les doses des mdicaments comparer), pour tenter de dmontrer linverse, et que les traitements rois devaient dsormais tre les
prils, puis les sartans. Mais beaucoup de ces tudes, pourtant pilotes par les firmes, ont d admettre quelles navaient pas non plus trouv de
diffrences significatives entre les diffrents mdicaments ! Pour lexcellente raison quil ny en a pas ! (Pour ceux qui ne nous croient pas, quils
lisent ces tudes. Ils ne seront pas dus.)
La conclusion gnrale, reconnue aujourdhui de tous, est que ces molcules se valent. Les faits ont fini par simposer. On peut commencer le
traitement par nimporte laquelle dentre elles, et, ds lors, la logique serait de commencer par les moins chres, diurtiques et -bloquants. On
nen est que plus surpris de constater, que, marketing aidant, les nouvelles molcules, prils ou sartans, continuent dtre, et de plus en
plus, les plus prescrites. Et danse lanse du panier.
Succs partiel, mais, sous langle statistique, succs immense, mais qui ne doit pas faire oublier lessentiel : le traitement n 1 de lHTA, cest la
lutte svre contre lobsit, et mme le surpoids, le rejet du tabagisme actif, le contrle du diabte et lexercice, comme pour lobsit (voir note
Lobsit ). Auquel sajoute un rgime modrment sal. ce propos, dimmenses controverses courent encore sur le rle du sel dans
lhypertension artrielle. En tant que cause, son rle est nul, mais, en termes de risque additionnel, on comprend quil y ait discussion. Disons
quune restriction moins de 3 g/jour rduit la pression artrielle de 0,5 1 cmHg, mais certaines tudes ont prtendu, linverse, que, sous
rgime sans sel, la frquence des attaques cardiaques tait accrue de 25 % et celle des accidents mortels multiplie par 4... Il est clair que, dans
ce domaine, linfluence de lindustrie du sel joue galement un rle. Concluons quen dehors des hypertendus en insuffisance cardiaque avre ou
menaante, pour tous les autres, le rgime sans sel strict na aucun intrt.
Note : il y a 50 ans, les HTA graves taient traites chirurgicalement par ablation des nerfs sympathiques priartriels rnaux (intervention de
R. Leriche).
Rcemment, deux socits amricaines proposent des cathters pousser dans les artres rnales, capables de chauffer les parois artrielles
par radiofrquence et de dtruire ainsi les nerfs sympathiques priartriels pour les HTA srieuses, impossibles quilibrer par les mdicaments.
suivre.

ANTIAGRGANTS ET ANTICOAGULANTS
LES HISTOIRES DU PLAVIX ET DU PRADAXA
Encore des traitements prventifs, mais ici court-terme et toujours indispensables.
Les antiagrgants et les anticoagulants cherchent prvenir les thromboses artrielles et veineuses et concernent donc des millions de patients
hypertendus, cardiaques, oprs ou immobiliss. Un pactole. March norme, mais aussi vraie et grande question de sant publique.

Les thromboses artrielles et veineuses

Plusieurs centaines de millions par an dans le monde. La thrombose, cest un caillot de sang qui se forme dans les vaisseaux. Le sang se solidifie,
et le caillot obstrue le vaisseau et interrompt le dbit sanguin. Les consquences sont diffrentes dans les artres et les veines.
Dans les artres, le caillot prive les tissus environnants doxygne et entrane leur ncrose, cest--dire leur mort. Cest un infarctus du myocarde
ou un ramollissement crbral, le plus frquent des AVC (les autres, plus graves encore, sont des hmorragies crbrales).
Dans les veines, presque toujours des jambes, il interrompt la circulation, empche le sang de revenir au cur et loblige stagner dans les
membres infrieurs, ce quon appelle phlbite .
Le caillot peut aussi se dtacher, et, emport par le dbit sanguin, obstruer plus loin, en aval, une autre artre, coronaire, oculaire ou crbrale par
exemple, et entraner l encore infarctus du myocarde, ccit ou AVC, ou, dans les veines, aller bloquer une branche de lartre pulmonaire, crant
une embolie pulmonaire , mortelle ou non.
Les thromboses artrielles sont frquentes chez les sujets athromateux ou atteints de maladies valvulaires cardiaques, ou de troubles du
rythme, en particulier de fibrillation auriculaire, ou encore aprs pose dun stent sur les artres coronaires ou aprs un pontage coronaire
chirurgical ou toute intervention de chirurgie du cur.
Les thromboses veineuses peuvent se produire chaque fois que la circulation veineuse des membres infrieurs est ralentie, particulirement en
cas dimmobilisation aprs une fracture de jambe, ou aprs une intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne, ou sur les membres infrieurs,
genoux et surtout hanches, ou encore aprs un accouchement.
Tous les malades cardiaques ou des immobiliss, spcialement aprs une fracture ou une intervention chirurgicale, doivent donc tre traits
prventivement pour viter ces graves complications.
Mais les traitements prventifs ne sont pas les mmes pour les thromboses artrielles et veineuses, parce que les mcanismes de ces
thromboses sont assez diffrents.

Les antiagrgants
Dans les artres, la formation du caillot est lie limmobilisation et laccumulation on dit agrgation des plaquettes, sur une fissure ou
une plaque dathrome artriel. Les plaquettes sont de minuscules cellules du sang, nes par fragmentation dans les poumons des
mgacaryocytes venus de la moelle osseuse. Elles adhrent, se collent activement, ces lsions, en scrtant et librant diverses substances, qui
provoquent leur agrgation. Elles forment ainsi un minicaillot plaquettaire, sur lequel le sang va coaguler en masse, parce que les plaquettes
librent des facteurs favorisant cette coagulation (voir plus bas).
Ainsi se forme un volumineux caillot obstructif. Les plaquettes sont le starter de la coagulation artrielle.
Le traitement prventif consiste utiliser des antiagrgants plaquettaires, comme laspirine, trs petites doses (75 mg), qui agit par son effet
antithromboxane (voir note Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) ), et le clopidogrel (Plavix) dune efficacit exactement gale, mais
le Plavix est vendu 20 30 fois plus cher que laspirine, alors quil na sur elle rigoureusement aucune supriorit, ni en efficacit ni en
risques, car ces traitements qui bloquent la coagulation se compliquent parfois dhmorragie, et mme dhmorragie grave.
Le clopidogrel est pourtant de loin le plus prescrit des deux, par des cardiologues sans logique et sans thique, de San Francisco Sydney, en
passant par Paris, qui savent tout cela, mais qui continuent jeter largent des Franais par les fentres et qui sont soumis au marketing de
Sanofi, ce qui a cot la CNAM, donc tous les Franais, jusqu 500 millions deuros/an (30 000 smics), quand laspirine serait revenue
30 millions deuros seulement et 6 milliards de dollars dans le monde, car le Plavix est avec les statines le n 1 mondial en termes de chiffre
daffaires. Le plus grand scandale mondial des mdicaments. De loin. Il relve de la Cour pnale internationale.
Depuis deux ans, le clopidogrel est gnriqu et la facture est tombe 300 millions deuros, mais provisoirement, car de nouvelles molcules
quasi identiques apparaissent sur le march pour le remplacer, protges par de nouveaux brevets et vendues beaucoup plus cher que les
gnriques du Plavix, tels que le prasugrel ou le ticagrlor.
Le processus dagrgation plaquettaire passe par trois tapes trs contrles, adhsion, activation et agrgation en masse. Une fois que les
plaquettes ont adhr aux parois, leur activation, puis leur agrgation passent par deux tapes et deux voies :
la cyclo-oxygnase-1 (COX-1) (voir note Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) ) produit du thromboxane (TXA-2), qui active
directement les plaquettes. Cest ce processus que bloque dfinitivement laspirine (et transitoirement les autres AINS), en inhibant la COX-1 ;
deuxime voie, ladnyl-diphosphate (ADP) des plaquettes agit sur ses rcepteurs et inhibe ladnyl-cyclase, do une diminution de la
concentration de ladnyl-monophosphate cyclique (AMPc), le clbre 2e messager des grandes voies de la signalisation cellulaire, ce qui conduit

aussitt lactivation des plaquettes. Cest cette seconde voie que bloque le clopidogrel, en inhibant lADP.
Une fois les plaquettes actives, elles vont sagrger illico (elles portent leur surface des rcepteurs, dits GP-IIb/IIIa , qui, stimuls par
diffrents mdicaments, peuvent aussi bloquer in fine cette agrgation. Ces mdicaments immdiatement actifs ne sont utiliss que dans les
situations durgence. Ce sont labciximab et le tirofiban).
Ds lors que Plavix et aspirine agissent sur les plaquettes par deux mcanismes diffrents, il est surprenant que Sanofi nait pas encore song
les combiner, par exemple sous le nom de Plavin, Plavex ou tout autre, qui seraient brevets et vendus au mme prix que le Plavix ltait, avant
dtre gnriqu. Ou plus cher. Cela ne saurait tarder... et cest fait avec le Duoplavin.
Il a en effet t dmontr que, dans le mois qui suit la pose dun stent ou la ralisation dun pontage coronaire, lassociation des deux
antiagrgants, Plavix et aspirine, est un peu ( peine) suprieure lutilisation dun seul. Lindustrie et les cardiologues, quelle influence et
rtribue, en ont aussitt conclu et proclam en perdre la voix quil fallait les associer pendant un an et non un mois, sans la moindre preuve
scientifique convaincante.
Rappelons que les 500 millions/an deuros du Plavix reprsentent le dficit de tous les hpitaux franais, le salaire annuel de 32 000 smicards,
2 fois les conomies qui seraient ralises si on rduisait les indemnits pour arrt de travail d la maladie.

Les gouvernements, qui ont depuis douze ans entrin une situation aussi scandaleuse, ont jet largent public par les fentres soit
inconsciemment, par ignorance, sans sen rendre compte, soit trs consciemment, pour subventionner indirectement la plus grande socit
pharmaceutique franaise, Sanofi.
Laspirine devrait tre le seul antiagrgant plaquettaire rembours, sauf dans le mois qui suit un pontage ou la pose dun stent, moins que Sanofi
naccepte de baisser drastiquement les prix dune molcule quil vend au moins 50 fois le prix quelle lui a cot, et cela depuis douze ans. Une
rente de situation qui explique probablement que cette socit ninvente rien, puisque sans rien faire, elle parvient raliser 15 20 % de rsultats
nets par an, au 1er rang du CAC40 en pourcentage du chiffre daffaires, au 3e en valeur absolue. Le Plavix rapporte beaucoup plus que les
Mganes ou les Rafales.

Les anticoagulants
Autre march gigantesque. La thrombose veineuse ou celle des oreillettes droite ou gauche dans la fibrillation auriculaire a un mcanisme assez
diffrent et les plaquettes ny jouent pas le mme rle.
Le facteur dterminant est ici le ralentissement du dbit veineux, la stase sanguine lie limmobilit, car le sang ne circule bien dans les veines
que si les jambes sont en mouvement, grce aux compressions alternatives quexercent sur elles les muscles qui se contractent, puis se relchent
comme des pompes.
Lorsque le sang est immobile, il coagule. Au moins 20 facteurs, 20 molcules du sang, venues du foie ou des plaquettes, y participent. Les dcrire
dans le dtail est impossible ici. Il y faudrait un livre. En bref, et bon courage !, il y a une vingtaine de facteurs de coagulation, certains numrots
(de I XIII), assurant lhmostase et arrtant les hmorragies en cas de plaie vasculaire, mais causant linverse des thromboses veineuses en
labsence de rupture vasculaire. Disons que la coagulation, cest la prise en masse brutale du sang circulant, en un bloc solide de fibrine
emprisonnant les globules rouges.
Cette transformation est due, in fine, laction dune enzyme, la thrombine (ou facteur II), dite active (II-a) sur le fibrinogne, qui est une
grosse protine fibrillaire soluble circulant dans le sang (3 g/l). Aprs quoi, le caillot, un gel de fibrine, se renforce grce au facteur XIII.
La thrombine est au pralable active, en prsence de facteur V activ (V-a), par son vrai activateur, le facteur X activ (X-a), lui-mme
activ par les facteurs VIII et IX activs (VIII-a et IX-a) et par le facteur VII activ (VII-a), lui-mme activ par lintervention dun facteur tissulaire
(sans nom et sans numro !), libr en cas de lsion des vaisseaux par les fibroblastes des parois vasculaires et qui est alors linitiateur de
lhmostase.
Les plaquettes jouent un rle dterminant dans la coagulation veineuse, mais diffrent de celui quelles jouent dans la thrombose artrielle,
parce quelles sont la source directe des facteurs IX et X (le facteur VIII circule li au facteur von Willebrand).
Dautres facteurs, XI et XII, ainsi que le calcium, interviennent galement (pas de coagulation sans calcium).
Les facteurs VIII et IX jouent dans ce processus un rle cl en activant le facteur X, et leur absence dans lhmophilie en explique les graves
hmorragies.
Pour assurer la fluidit du sang et empcher des coagulations internes dangereuses, une antithrombine circulante, venue du foie, dsactive
peu prs tous les facteurs activs. Enfin, point essentiel, la synthse des facteurs II, VII, IX et X requiert la vitamine K. Pas de vitamine K, pas de
coagulation.
Les anticoagulants veineux agissent sur lun ou lautre de ces facteurs.
Les hparines, dcouvertes en 1922, mais seulement appliques aprs 1940 (!), se lient lantithrombine et renforcent son efficacit, do une
inactivation accrue des facteurs activs de la coagulation.
Les hirudines sont elles-mmes des antithrombines.
Mais limmense march des traitements prventifs des thromboses tait constitu jusque rcemment par les hparines sous-cutanes, dites de
bas poids molculaire , tels lnoxaparine (Lovenox) en tte ou le fondaparinux pentasaccharide de GSK synthtique (Arixtra), environ
6 euros/jour, pour les traitements hospitaliers de quelques jours ou semaines. Pour les traitements au long cours sur des annes, on utilise les
antivitamines K... 0,25 euro/jour, principalement Prviscan, Sintrom ou Coumadine per os.
Ces traitements prventifs trs efficaces et indispensables comportent des risques hmorragiques de surdosage, en particulier avec les
antivitamines K. Leur effet doit donc faire lobjet de contrles biologiques rguliers, tous les trois, sept, quinze ou trente jours, selon les cas, pour

dtecter les surdosages et les sous-dosages dangereux pour le malade, ce qui est une contrainte et un cot, mais une absolue ncessit, car,
mme avec ces contrles, dans environ 3 % des cas, surviennent des accidents hmorragiques, parfois trs graves (hmorragies
crbrale ou intestinale massive), parfois dclenches par une interaction mdicamenteuse ou par une cause minime de saignement. Les
antivitamines K sont ainsi au premier rang des accidents thrapeutiques graves et responsables de milliers de dcs chaque anne dans
le monde (le tiers des 90 000 admissions annuelles en urgence, pour accidents thrapeutiques, recenses aux tats-Unis de 2007 2010, par la
grande enqute Medicare, soit 30 000 cas !). Il sagit donc dun trs grand problme de sant publique.
En cas dhmorragie, il existe cependant un antidote : ladministration orale de vitamine K, mais elle nagit quaprs six-huit heures, et si la
situation est urgente, les transfusions de plasma frais congel et la vitamine K en IV sont ncessaires.
Les antivitamines K sont donc des traitements dune grande efficacit, mais qui doivent tre sous contrle clinique et biologique rgulier. Ce sont
aussi de vieux traitements, qui ne rapportent plus gure aux firmes pharmaceutiques, 0,25 euro/jour, soit 90 euros/an/malade. Rien. Ce
march doit tre revaloris.
Et voil justement quarrivent, depuis 2005, de nouvelles molcules miraculeuses, aux effets hautement slectifs, et actives per os, qui
seraient, selon les firmes et leurs porte-voix, suprieures aux antivitamines K et aux hparines de bas poids molculaire, et deffet si stable que la
surveillance biologique des traitements y serait inutile.
Soit, mais, mais, mais : le prix est de 6 euros/jour ou 2 200 euros/an, soit 25 fois plus lev que celui des antivitamines K, soit, pour
500 000 patients, une facture rembourser de 1 1,5 milliard deuros, alors que les anticoagulants reprsentaient dj 350 millions deuros en
2010.
La premire est le rivaroxaban (Xarelto) de Bayer 6,30 euros/jour, inhibiteur slectif direct du facteur X-a, celui qui active la thrombine,
sans qui elle ne serait rien (les lettres xa dans le nom voquent le facteur X-a). Actif per os daction stable, il ne requiert pas de surveillance
biologique. Il na pas de supriorit sur les antivitamines K dans les fibrillations auriculaires, mais il est plus efficace avec 2 fois moins de
thromboses que sous enoxaparine, dans les douze jours qui suivent une chirurgie du genou (1 % vs 2,6 %), et 4 fois moins aprs chirurgie de la
hanche (2 % vs 9 %), et il entrane moins de complications hmorragiques. Succs rel, au moins court terme, mais mesur sur seulement
1 600 malades tudis, slectionns et pas tout-venant. Donc suivre.
Arrive ensuite lapixaban de BMS et Pfizer, retir en 2011 pour saignements excessifs, puis l idraparinux de Sanofi, un pentasaccharide de
synthse, me too de lArixtra, mais l encore plus dhmorragies srieuses quavec les antivitamines K. Il est alors remplac par
lidrabiotaparinux (le prcdent biotinyl), avec une demi-vie de 2 mois et donn en injections sous-cutanes hebdomadaires, et surtout
inactivable par une IV davidine en cas de saignement. Il serait 30 % plus efficace que les antivitamines K, avec moins dhmorragies. Son AMM
est en cours. Le march est norme. Il y a du monde au balcon. Toujours des me too .
Surviennent alors, mieux cibls encore, et galement per os et demploi facile, des inhibiteurs slectifs de la thrombine elle-mme, cette
molcule cl qui transforme le fibrinogne soluble en un bloc solide de fibrine. On est l au cur du racteur.
Le premier avait t le ximlagatran (Exanta) dAstra-Zeneca, autoris ds 2005 au prix de 6 euros/jour, soit 25 fois les antivitamines K, quil se
proposait de remplacer, mais presque aussitt retir du march mondial en catastrophe, en 2006, cause de trs graves hpatites aigus (les
lettres tr dans le nom voquent la thrombine).
Mais cela na pas refroidi lenthousiasme de lindustrie, tant le march conqurir tait allchant, et, en 2011, sort une molcule sur, le
dabigatran (Pradaxa) de Boehringer, 5,50 euros/jour.
Vibrionnement dans la revue The Lancet d e certains cardiologues franais, certainement au-dessus de tout soupon, qui y voient une
rvolution, pas moins, et qui piaffent contre les lenteurs de lAgence europenne, qui ne lapprouve quen avril 2011, alors que la FDA avait donn
son accord en octobre 2010, un retard de six mois, qui, pour ces cardiologues, serait responsable de 60 000 AVC chez les patients en fibrillation
auriculaire, et peut-tre 90 000. Un gnocide thrapeutique dirig par lAgence europenne contre les Europens. Grotesque.
Car, la lecture des deux seuls grands essais cliniques financs par Boehringer sur 18 000 malades, ils ne font que jeu gal avec les
antivitamines K dans la prvention des thromboses veineuses, et pas mieux dans celle des AVC, sauf des doses leves et risque, et, de
toute faon, sans rien changer la mortalit.
Cder cet engouement, cest oublier que ces molcules nont t tudies, comme dhabitude, que sur des patients slectionns, suivis dans
des hpitaux de pointe, habitus ce genre de pathologies. Que se passera-t-il dans les conditions relles de malades plus fragiles et peut-tre
moins troitement surveills ?
Et cela dautant plus quen cas daccident il nexiste aucun antidote ces nouvelles molcules (sauf au futur Idrobioparinux), contrairement aux
antivitamines K, o on dispose du recours la vitamine K elle-mme.
Et justement, voil peut-tre le rideau qui tombe sur la pice.
En aot 2011, le Japon suspend le dabigatran, jug responsable de 14 dcs par hmorragie grave, et, mi-novembre 2011, Der Spiegel, puis
Le Monde annoncent que le mme Pradaxa serait responsable dans le monde, aprs quelques mois seulement de commercialisation, de
256 dcs par hmorragie grave et non 50, comme lavait soutenu Boehringer, dont 21 en Europe (sans quon puisse tre absolument certain
de la responsabilit de ce mdicament chez des malades fragiles).
LAgence du mdicament belge de son ct a rpondu ces informations quaucun accident ne stait produit en Belgique avec le Pradaxa. En
outre, le nombre dhmorragies graves ainsi rapportes est de 0,06 % des malades traits (63 cas pour 100 000 patients) et donc plus faible
que celui prvu dans les dossiers soumis pour autorisation de commercialisation par la firme, o ce risque tait valu 0,3 %. Le Pradaxa,
sur cette base, a t autoris pour la prvention des AVC aux tats-Unis, au Canada, en Australie et en Europe, chez les patients souffrant de
fibrillation auriculaire, tandis quen France il nest pour une fois rembours quen prvention des thromboses aprs installation dune prothse de
hanche ou de genou, et la Commission de la transparence de la HAS ne lui a pas trouv davantages cliniques dmontrs sur lnoxaparine
(Lovenox), il est vrai, du laboratoire Sanofi quil faut dfendre.
Affaire suivre. Mais, au-del de lvaluation exacte du risque, il est clair quil ne sagit pas dune rvolution, mais au mieux dun progrs marginal
dans certaines indications, et que les prix accords et rembourss sont inacceptables pour une si faible marge incertaine de supriorit.

LE NGOCE DU CHOLESTROL, DE LATHROME ET

DU SYNDROME MTABOLIQUE ET LA FOLIE DES STATINES OU
LACHARNEMENT PRVENTIF
On parle beaucoup trop du cholestrol (CHO). Pourtant, le roi est nu.
Disons-le de la faon la plus carre. Pour 90 % de la population des plus de 40 ans, le cholestrol ne prsente aucun danger, et, sur les 10 %
restants, il nest par lui-mme quun facteur de risque mineur. La gravit des complications cardiaques quon lui attribue ne tient pas lui, mais
aux maladies qui lui sont souvent associes et dont il nest pas la cause, HTA (hypertension artrielle) et diabte. Il nest quun marqueur, rien
de plus. Les statines dont on inonde la population presque entire des plus de 40 ou 50 ans, pour le combattre, ne servent rien, chez 90 %
de ceux qui on les donne. Leurs seules indications sont les trs grandes et rares hypercholestrolmies suprieures 2,6 ou 2,8 g/l, et peuttre les maladies artrielles avres, en particulier coronaires, avec ou sans lvation du cholestrol. Mme dans ce cas, leur impact est
beaucoup plus modeste que la vox pharmacia ne le prtend. Au mieux, elles prolongent de cinq ans la vie de 250 personnes de plus de 65 ou
70 ans par an, pour 2 milliards deuros. Il y a dans le champ de la sant de vraies priorits, qui ne sont pas celle-ci.
En le disant, nous savons que nous aurons beaucoup de mal nous faire entendre, malgr une analyse exhaustive des donnes scientifiques. On
ne lutte pas contre le march mondial des statines et des autres anticholestrolmiants, un march de 25 milliards de dollars par an,
essentiellement capt par Pfizer, MSD et Astra-Zeneca, install depuis quinze ans (soit 300 milliards accumuls), avec laccord au moins passif
de la quasi-totalit des cardiologues du monde entier, qui se laissent entraner, sans analyser eux-mmes les donnes, par les milliers de
publications triomphalistes suscites et finances par lindustrie, et signes des leaders dopinion cl , les key opinion leaders (KOL)
quelle emploie (soudoie ?), qui ont su convertir les mdias et la population tout entire des pays occidentaux, de ce que le cholestrol tait un
danger terrible, mais quon pouvait le combattre et le vaincre en y mettant le prix. ce jour, seule lAngleterre a rsist en refusant de rembourser
les statines.
Tentons pourtant de convaincre. Parce que le jeu en vaut la chandelle. La question est une question 2 milliards deuros par an (100 000 smics !).
Nous savons pourtant que nous dclencherons de vives ractions de ceux qui se sont laiss berner par crdulit, paresse ou intrt, ou les trois
la fois, et qui prescrivent sans discernement et hors indications des mdicaments trs chers, prs de 20 % des plus de 50 ans, surtout dans les
villes, l o sont installs les cardiologues.
Ouvrons le bal en commenant par les conclusions : le cholestrol ne comporte aucun risque sil est infrieur 2,5 g/l (6 millimoles, mmol), sauf sil
est associ dautres pathologies, diabte, HTA, obsit, et, dans ce cas, ce nest pas le cholestrol, mais ce sont ces maladies qui reprsentent
la totalit des risques. Le CHO ny ajoute rien. Il nest quun marqueur. Le danger prtendu du CHO est un danger demprunt. Les augmentations
isoles jusqu 2,5 g/l nont rigoureusement aucune incidence sur lesprance de vie, et ne justifient aucune inquitude et aucun traitement. Il nest
en rien la cause des maladies associes. En dessous de 2,5 grammes, il ne les aggrave mme pas. Elles et lui relvent dun dsordre gnral du
mtabolisme li surtout la sdentarit, et plus encore lhyperalimentation, et marginalement de multiples facteurs gntiques encore mal
identifis.
Malheureusement, industrie et cardiologues ont dlibrment cr une psychose collective mondiale autour de cette non-maladie et se sont
ouvert le plus lucratif march du monde. Les mdicaments qui abaissent le cholestrol de 20 30 % sont les stars du march, avec un chiffre
daffaires mondial de plus de 25 milliards de dollars et en France de 2 milliards deuros (dont 1,5 rembours), et 900 millions pour les seules
statines, autant que les anticancreux, plus que les antibiotiques, 9 fois sur 10 pour exactement RIEN. De largent jet par les fentres.
Moutonniers, la grande majorit de nos cardiologues embote le pas, ce qui nest pas sans remplir leurs consultations de ville, et les centres de
bilan cardiologique privs du 16e arrondissement, pour les riches, et pour les moins riches, ceux des hpitaux de jour, ce qui suscite linquitude
de patients en parfaite sant, pendus aux rsultats de leur cholestrolmie bisannuelle et qui, dun coup de baguette malfique, entrent bien
portants chez leur mdecin ou dans ces centres de dpistage et en sortent malades et anxieux.

Les graisses
Les graisses, ou lipides, nont pas bonne rputation. Les principales, dont les noms figurent sur tous les bilans biologiques demands pour
mesurer le CHO, sont les acides gras (AG) (molcules simplissimes faites de 16 24 carbones portant chacun 1 ou 2 hydrognes et termins
par un radical acide ; voir note Les omga 3 ), les triglycrides (3AG lis 1 sucre 3 carbones, le glycrol), les phospholipides et le
cholestrol.
Les graisses (voir note Lobsit ) ne sont pas seulement de lnergie compacte en rserve.
Le cholestrol est une molcule noble et sophistique. Il suffit de la regarder. Ce nest pas du sucre. Avec les phospholipides et les acides
gras, il constitue la plus grande part des membranes cellulaires et nuclaires, qui isolent nos cellules du milieu aquatique intrieur. La vie a
commenc quand des membranes de graisse impermables leau ont permis aux molcules de la vie, protines et ADN, de sisoler du monde
extrieur. Pas de vivant sans le cholestrol (ce rle dans les membranes cellulaires explique les graves ruptures de cellules musculaires, qui
sont mcaniquement les plus sollicites lexercice, lorsque le taux de cholestrol est trop abaiss, par exemple par des statines ou des fibrates,
principaux traitements de lhypercholestrolmie).
Cest aussi du cholestrol que drivent les hormones corticosurrnales et sexuelles. Pas rien !
Et les acides gras, comme lacide arachidonique, ne sont pas que du carburant, mais la source de mdiateurs dune extrme importance,
contrlant les contractions musculaires et les scrtions glandulaires, tels les leucotrines et surtout les multiples prostaglandines (voir note
Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) ), largement utilises en thrapeutique, en gyncologie, en pneumologie, en cardiologie (car
elles contrlent lagrgation des plaquettes et les thromboses artrielles) ou, travers les inhibiteurs de leurs rcepteurs, en rhumatologie (AINS).

Certains phospholipides jouent aussi un rle majeur de messagers dans les circuits de signalisation de multiples fonctions cellulaires. Le beurre
nest pas inerte et le cholestrol bien autre chose quun dchet.
Les graisses digres dans lintestin par les lipases, surtout pancratiques, sont transportes activement par des molcules transporteurs
spcifiques, travers la muqueuse de lintestin, et apparaissent dans le sang sous forme de miniglobules graisseux, les chylomicrons, qui
disparaissent du sang en quelques heures, sous laction des lipases des vaisseaux, et acides gras et cholestrol pntrent alors dans les
muscles, les tissus graisseux et surtout le foie.

Le cholestrol, une molcule de luxe

Le cholestrol est, on la dit, une molcule ttracyclique complexe, de mme structure que les corticodes, les hormones sexuelles, les vitamines D
et les strols vgtaux.
30 % sont absorbs par lintestin, mais 70 % synthtiss de novo par le foie, partir de petites molcules dicarbones trs simples, par une
srie dtapes, o interviennent plusieurs enzymes hpatiques, dont lun joue un rle cl, et cest cet enzyme qui est la cible des statines, le
principal traitement contre le cholestrol.
Le circuit du cholestrol absorb ou synthtis est simple. Cest un aller et retour du foie aux tissus et vice versa (voir note La farce du bon
et du mauvais cholestrol ).
Dans le foie, le cholestrol absorb, rabsorb ou synthtis, est conjugu des protines transporteuses spcifiques, dites apoprotines
(les graisses sont apposes aux protines), et surtout lapoprotine B, pour former des particules dites VLDL, puis LDL (very low density
lipoproteins, trs lgres parce quelles sont composes avant tout de graisses, plus lgres que les protines, et low density lipoproteins, avec
un peu plus de protines).
Les apoprotines (15 varits) ne sont pas des cargos passifs, mais des poissons-pilotes, guidant les graisses vers des cibles tissulaires
spcifiques. Les LDL transportent le CHO aux tissus, en particulier muscles et parois artrielles, o il est aussi indispensable quune vitamine, en
particulier pour les membranes cellulaires.
Le CHO tissulaire et artriel en excs, non utilis localement, est conjugu une autre apoprotine dite A venue du plasma et passe dans le
sang sous forme de HDL (high density lipoproteins, lourdes parce quelles contiennent beaucoup de protines et peu de graisses). Le HDL
retourne alors au foie par deux portes , lune par captation directe par des rcepteurs (dits boueurs ou scavengers parce quils sont
censs purer le sang dun cholestrol en excs), lautre qui ne souvre quaprs que les HDL ont t retransformes en LDL par la
cholesterylester transfer protein (CETP), qui fait repasser le CHO de lapoprotine A des HDL lapoprotine B des LDL, qui rintgrent le
foie grce aux rcepteurs des LDL dont il est recouvert (labsence gntique de ces rcepteurs est la cause de lhypercholestrolmie familiale,
dcouverte noblise en 1977). Ces rcepteurs LDL sont sans cesse dtruits et renouvels. Lenzyme qui les dtruit sappelle PCSK-9. Retenezle, on en reparlera.
Le CHO revenu au foie est alors rutilis ou transform en sels biliaires et excrt par la bile dans lintestin (chole = bile, le cholestrol est le strol
de la bile), o une partie est rabsorbe et revient au foie pour un nouveau cycle.
Les valeurs normales officielles du cholestrol dans le sang sont comprises entre 1,6 (4 mmol) et 2,4 g/l (6 mmol) pour le cholestrol total,
les valeurs dcrtes optimales (?) tant de 1,6 2 g/l (4 5 mmol). On y reviendra. Les valeurs des LDL (normale < 1 g/l) et des HDL
(normale 0,40 0,60) nont gure dintrt (voir note La farce du bon et du mauvais cholestrol ). On mesure dailleurs plus ou moins bien (mal)
lune des deux et on calcule lautre par diffrence avec le CHO total. Seules des valeurs du CHO suprieures 2,5 ou 2,7 g/l (6,5 7 mmol)
peuvent (pourraient) justifier des traitements mdicamenteux.
Mais, pour largir ses marchs, et videmment pas dans un objectif de sant publique, lindustrie pharmaceutique et certains mdecins leaders
dopinion, quelle appointe, ont propos sans le dbut du quart du commencement dune preuve scientifique de dfinir une
prhypercholestrolmie et dabaisser les normes 1,6 g/l pour le cholestrol (4 mmol). Exactement le mme scnario qui a conduit
fabriquer la pr-HTA, le prdiabte, la prostoporose et bientt le pr-Alzheimer, dans une logique de triplement des marchs et de
quadruplement des bnfices, qui a si bien russi jusquici.

Lathrome et ses complications

Mais pourquoi ce haro sur le cholestrol ? Que nous a-t-il fait ?
Cest quil est lun des lments, mais srement pas la cause, dune trs grave maladie dgnrative, qui dbute 10 ans dans laorte, 20 ans sur
les coronaires, 30 ans sur les artres crbrales et qui touche, quoique un degr trs ingal, toute la population, lathrome artriel, maladie
des grosses artres (et des petites en cas de diabte), qui conduit laccumulation lente dans les artres, sur des dizaines dannes, de
macrophages (cellules inflammatoires drives des monocytes du sang) bourrs de graisses et de cholestrol, sous forme de plaques dures,
jaunes, brillantes, ivoirises, de 5 mm plusieurs centimtres, incrustes dans les parois internes des artres. Ces plaques peuvent obstruer les
vaisseaux, se fissurer et provoquer une thrombose, cest--dire une coagulation locale du sang, avec formation dun caillot obstruant lartre.
Caillots et plaques peuvent aussi se dtacher et donner lieu une embolie partant des grosses artres et emporte par le flux sanguin vers les
plus petites, occluant les artres coronaires, crbrales, rtiniennes, rnales ou les artres des membres infrieurs et de lintestin, avec des
consquences graves. Privs de sang et doxygne, les tissus souffrent ou meurent, et cest, selon les cas, langor ou linfarctus, cest--dire la
ncrose, la destruction locale du muscle myocardique (140 000/an, dont 45 000 mortels), laccident vasculaire crbral majeur ou mineur, avec
ncrose, ramollissement crbral et hmiplgie plus ou moins massive et plus ou moins rversible (100 000 cas et 40 000 dcs/an), et, chez les
diabtiques, la gangrne des jambes (10 000 amputations/an) ou la ccit brutale dun il.

Le facteur initial de la formation des plaques est inconnu, lvidence familial et srement gntique, polygnique, li de multiples mutations mal
identifies. Il est aussi certainement de nature inflammatoire. Trs vite, les microlsions initiales sont suivies du dpt des lipides et du cholestrol,
et de larrive de monocytes se transformant en macrophages et en foam cells charges de graisses et provoquant une raction secondaire
inflammatoire (on retrouve partout linflammation. Voir note Dans les flammes de linflammation et Nature Med, 2008, 14 : 1015).
Les accidents de lathrome surviennent avec une frquence croissante aprs 50 ans, mais les cas mortels sobservent surtout aprs 65 ans et
surtout 80 (30 % de 65 80 ans et 60 % aprs 80 ans). Tous ensemble, ces 90 000 dcs rendent compte de 17 % de la mortalit totale en
France. Cette mortalit est plus du double aux tats-Unis et en Angleterre, et le triple en Finlande, mais beaucoup plus faible dans les pays
mditerranens et moins encore au Japon (5 % de la mortalit), et, en France mme, les dcs sont 2 fois plus frquents Lille, Roubaix,
Tourcoing qu Toulouse, Bordeaux ou Montpellier.

le syndrome mtabolique : un loup-garou purement commercial

Pure construction de lindustrie et des cardiologues son service, le syndrome mtabolique runit non pas quatre maladies en effet souvent
associes, parce quelles ont des causes communes, comme on la dit, et quelles seraient dans un premier temps quatre marqueurs, quatre
prmaladies, soi-disant prdictives de maladies qui nexistent pas encore, mais qui pourraient survenir et quil faut donc prvenir. Le syndrome
runit non pas HTA, diabte 2, obsit et hypercholestrolmie, mais pr-HTA (TA 13/8,5), prdiabte (glycmie >... 1 g/l, donc juste peine
suprieure la normale !), obsit dfinie par le tour de taille (> 1 m chez lhomme, 0,8 m chez la femme) et hypercholestrolmie suprieure 1,6
2 g/l (cest--dire parfaitement normale !!!), quoi sajoute encore la statose du foie. Un thtre dombres.
Aucun trait de mdecine daucun pays ne mentionne le syndrome mtabolique et personne nen parlait il y a dix ans. Cest la dernire-ne
des mongering diseases , les maladies inventes par lindustrie pharmaceutique pour vendre ses mdicaments (voir chapitre Lindustrie
pharmaceutique internationale ). Quand elle ninvente plus de mdicaments, lindustrie invente des maladies pour tendre ses marchs et
y vendre ses vieux mdicaments en bout de course, recycls dans un nouvel emploi. 10 livres, 100 articles, 20 films le racontent, signs des plus
grands noms internationaux de la mdecine.
Ce syndrome nest quun fantasme.
Certes, ces pathologies sont souvent associes par deux, trois ou quatre et elles peuvent se compliquer la longue dathrome et de maladies
artrielles, cardiaques ou crbrales.
Mais rien ne justifie de construire un syndrome prcurseur quil faudrait prvenir et qui aurait une existence propre et dont les lments seraient
soi-disant interdpendants alors quils sont seulement les consquences diverses de causes communes lies au style de vie sdentaire et surtout,
surtout nutritionnel occidental.Le vent gonfle les voiles, creuse la mer, abat les arbres, mais le gonflement des voiles na aucun effet sur les vagues,
ni sur la chute des arbres. Et vice versa. Trois raisons de rejeter ce syndrome :
premire raison, les lments de cette constellation sont souvent isols. Le syndrome mtabolique, ce nest pas un pour tous, tous pour un ;
deuxime raison, il ny a aucun lien de causalit directe entre ces quatre pathologies et le fait de souffrir de lune nimplique pas quon soit
condamn souffrir des autres ;
troisime raison, ces pathologies ne psent pas le mme poids : le diabte est une maladie srieuse ou grave, qui ne cesse de saggraver au fil
des annes et est souvent associe lobsit, et entrane des atteintes micro-artrielles rnales, oculaires et coronaires particulires ; lHTA est
une maladie srieuse, mais le plus souvent isole et aisment contrlable ; lobsit nest rellement grave que si elle est associe lHTA et/ou
a u diabte, quelle aggrave, mais ne cre pas ; enfin, lhypercholestrolmie infrieure 2,5 g/l nest ni une pathologie ni mme un marqueur
biologique de risque artriel, qui napparat quau-del de 2,5 g/l et reste marginal en labsence dHTA ou de diabte, et lathrome lui-mme est
un processus dgnratif autonome, inflammatoire et gntique, li au vieillissement, et, dans plus de la moiti des cas, il se manifeste par des
accidents cardiaques ou crbraux, sans HTA, ni obsit, ni diabte, ni hypercholestrolmie.

Lacharnement prventif : le principe de prcaution dvoy

Simple nbuleuse floue de circonstance, le syndrome mtabolique na pour but que de crer un vaste march runissant les mdicaments
prventifs de toutes ses composantes, de faon ouvrir la voie des ordonnances de trois, quatre ou cinq mdicaments prventifs, prendre
pendant vingt ou trente ans pour tous les plus de 50 ans des pays occidentaux : 500 millions de personnes. Pactole : un syndrome, quatre
raisons de prescrire. Pour vingt ans ! Au nom du principe de prcaution pouss lextrme. ( Ne faudrait-il pas appliquer le principe de

prcaution au principe de prcaution lui-mme ? dit A. Madelin.)

Pourquoi lindustrie investirait-elle dans la recherche de nouveaux antibiotiques (aucun depuis vingt ans), malgr la monte des rsistances, pour
des traitements avec 1 ou 2 molcules donnes en moyenne sept jours 2 millions de malades par an, quand elle peut vendre des traitements de
4 ou 5 molcules, la fois pendant trente ans ou plus, 10 millions de personnes. Faites le compte. Le syndrome mtabolique est la plus belle
conqute de lindustrie pharmaceutique.
Il concernerait aujourdhui prs dun Franais sur trois aprs 50 ans, soit environ 10 millions, et il est lorigine du quart des dpenses de sant
pour des maladies qui nexistent pas encore et qui nexisteront le plus souvent jamais, des prmaladies, des maladies fantmes. Visionnaire,
Knock lavait invent ds 1923 : tout bien-portant tait un malade qui signore et il couchait la moiti dun village, ne maintenant lautre moiti en
activit que pour se constituer une certaine rserve de malades futurs et pour soccuper des alits (il est vrai que Louis Farigoule, dit Jules
Romains, lavait crit en collaboration avec Louis Jouvet, qui, avant dtre comdien, tait un pharmacien qui avait tout compris). Ces malades
quon fabrique , crivait dj, il y a trente ans, dans un livre prmonitoire, le professeur Jean-Charles Sournia, directeur gnral de la Sant.
Ainsi, la CNAM rembourse-t-elle 2,7 milliards deuros pour lHTA, 1,1 milliard pour le diabte, 1,5 milliard pour les hypercholestrolmiants, soit
5,3 milliards (200 000 smics, 100 000 salaires mdians). En parodiant Knock, on pourrait dire que les traitements curatifs, cest de la pche

 la ligne, mais les traitements prventifs, cest de la pisciculture .

Tous ces bilans et ces traitements seraient justifis sils rduisaient sensiblement la frquence des complications. Cest le cas pour le vrai diabte
glycmie suprieure 1,4 g/l, et pour lhypertension suprieure 15/9, mais pas pour le prdiabte et la prhypertension et encore moins pour
le cholestrol.
Mais lhypercholestrolmie est devenue une fivre obsessionnelle, obsidionale mme, comme si, nos portes, le cholestrol nous assigeait,
alors que nous nous assigeons nous-mmes.
Lhypercholestrolmie, un deuxime diabte ? Certainement pas. Un deuxime grand march pharmaceutique ? Certainement oui. Et bien plus
que le diabte, comme si le cot des pathologies tait inversement proportionnel leur gravit.

Le cholestrol nest pas si dangereux

De vastes enqutes anglaises, amricaines et sudoises ont statistiquement montr que :
le risque dAVC avant 65 ans est sans aucun (aucun) lien avec le cholestrol et ne le devient, un faible degr, quaprs 70 ans ;
le risque daccident coronarien est au contraire li au taux de cholestrol comme les infections et limportation des bananes : les
deux plafonnent en hiver. La mortalit par infarctus sur dix ans augmente linairement avec lui, doublant certes quand il double, mais passant
seulement de 1,6 3,3 %, soit + 1,7 % quand il slve de 1,6 3,2 g/l et + 0,6 % quand il slve seulement 2,4 g/l.
Prsents ainsi, les chiffres sont impressionnants, font peur et semblent justifier lactivisme des cardiologues, dont la plupart nont pas t
y regarder de plus prs.
Faisons-le pour eux.
Dabord, ces tudes sont menes sur des populations jeunes de 50-55 ans, avant que lathrome ne soit compltement install, alors que les
traitements seront appliqus de 50 80 ans et auront ncessairement beaucoup moins dimpact.
Ensuite, les 45 000 morts par infarctus (dont la grande majorit a un cholestrol infrieur 2 g/l) reprsentent 8 % de la mortalit totale annuelle en
France (45 000/550 000), pourcentage lev mais seulement 1,5 pour 1 000 chaque anne des Franais de plus de 50 ans, 45 000 sur
30 millions (beaucoup moins 50 ans, beaucoup plus aprs 75 ans).
Sur ce risque, le cholestrol nest, ou pourrait tre, lorigine que dune majoration relative de 1,7 % de 45 000 comme on vient de le voir, soit
750 dcs annuels supplmentaires en valeur absolue, sur les 550 000 dcs par an, soit 1,4 pour mille. On est loin dune hcatombe, et les
1 300 millions deuros dpenss chaque anne en statines pour tenter de les viter semblent dautant plus excessifs que ces traitements nont,
comme on va le voir, gure dimpact sur cette surmortalit cardiaque.

Rduire le cholestrol ne rduit gure les maladies artrielles

Rduire la cholestrolmie, simple marqueur silencieux, nest pas un objectif en soi, cest de rduire dventuelles complications cardiovasculaires quil sagit. Plusieurs essais en ont analys les rsultats sur des dizaines de milliers de patients, toujours de 50 60 ans, de
cholestrol initial compris entre 1,8 et plus de 3 g/l, et en moyenne de 2,7 g/l.
La meilleure tude, signe en 2002, du grand pidmiologiste anglais R. Peto sur 20 000 sujets suivis cinq ans, haut risque et ayant dj fait un
infarctus du myocarde ou un AVC, et traits par le Zocor, la statine de Merck. tude confirme par dautres, de moindre qualit, parce quelles
sont menes, organises sur des malades hypertris dau plus 60 ans, analyses, synthtises par lindustrie pharmaceutique et signes
dauteurs sous contrat avec lindustriel responsable du mdicament.
Le lecteur profane doit savoir que, selon une enqute trs rcente (The Lancet, dc. 2011), moins dun tiers des responsables universitaires des
essais cliniques ont accs aux documents originaux des observations de terrain, recueillies par des centaines de mdecins, dans des dizaines de
centres de 10 ou 20 pays, mais quils ont seulement accs des donnes runies, filtres, remises en forme, sans aucune transparence par les
analystes des firmes. Il doit aussi savoir que les essais publis sont des essais dont les rsultats sont favorables aux mdicaments des firmes et
que les essais ngatifs ne sont jamais publis, alors que leurs conclusions sont dune importance gale, voire suprieure celles des essais
positifs publis. Ces essais sont de la pure prestidigitation. Ce qui compte, cest ce quon ne voit pas (voir chapitre Lindustrie
pharmaceutique internationale ).
Nous avons revu dans le dtail et, disons-le, sans joie la plupart des grands essais (ne citons ici que les articles dterminants : New England
Journal of Medicine, 1994, 331, 1331 ; 1999, 340, 70 ; 2001, 345, 1583 ; The Lancet, 2002, 360, 7 ; 2003, 361, 2005 ; 2004, 363, 737 ; 2006,
368, 919 ; 2011, 378, 2013).
Globalement, les statines permettent, selon la dose, une rduction du cholestrol, respectivement de 25 %, 33 %, et, trs hautes doses, 50 %,
et paralllement des rductions des accidents cardiaques, de 15, 30 et 50 % aux trs hautes doses. Du moins sur cinq ans.

Rsultats apparemment spectaculaires. Les plus enthousiastes, financs par Pfizer, Merck et Astra-Zeneca, fabricants des statines les plus
vendues, parlent de miracle et annoncent pour bientt la fin des attaques cardiaques (E. Topol).
Mais il sagit de diminutions en valeur relative, et on va voir que cela ne fait presque rien en valeur absolue.
Comme le cholestrol lui-mme nest responsable que dun excs de 1,7 % des complications coronaires, qui passent de 1,6 3,3 % quand il
passe de 1,6 3,2 g/l, le bnfice absolu apport par les statines est ncessairement minuscule.
Sil y a en France, comme on la vu, 750 accidents mortels de plus par an possiblement lis lhypercholestrolmie, les statines peuvent tout
au plus en viter 250 par an. Pour 1 300 millions deuros chaque anne (dont 900 pour la CNAM), soit 5,2 millions deuros/vie, non pas

sauve, mais seulement prolonge de cinq ans, sans compter les consultations et les bilans. Cher, non ?
Dans ces tudes, menes en gnral sur cinq ans, deux ou trois avec dix ans de recul, il faut traiter, conclut R. Peto, 100 malades pendant cinq
ans, pour viter UN accident coronarien grave/an. 600 euros de statines, consultations et bilans/an/malade, cela fait 60 000 euros/an pour ces
100 cas traits et, sur cinq ans, 300 000 euros par malade sauv. Cest beaucoup, mais 18 fois moins que le chiffre prcdent. Pourquoi ?
Parce quil sagit dans les essais de malades haut risque associ (HTA, diabte, obsit), do un taux de sauvetage lev de 1/100 en
cinq ans !
Si, au contraire, on traite tous les Franais de plus de 50 ans, y compris les personnes ges de plus de 65-70 ans, lathrome dj
install, avec un cholestrol juste suprieur 1,6 g/l, sans pathologie associe et sans accidents vasculaires personnels ou familiaux avrs, ce ne
sont plus 100 quil faut traiter pour en sauver un, mais 10 fois plus, et donc avec un cot par vie sauve multipli aussi par 10, soit 3 millions
deuros ! Et justement la facture annuelle des seuls mdicaments, statines et autres hypolipmiants, est exactement de cet ordre, parce que
justement on traite ainsi 2 millions de personnes (certains disent 5 millions. Demandez-le la CNAM) 600 euros/an/personne.
Or, il ny a en France ni 1 ni 2 millions de patients rpondant aux critres requis et encore moins 5. Si lon traite des millions de personnes, cest
que les indications ne sont pas respectes, car les statines ne doivent tre prescrites et ne sont remboursables que sous trois conditions
associes : 1) aprs avoir essay un rgime nergique ; 2) en cas dchec, aux patients ayant plus de 2 g/l de cholestrol ; 3) avec un diabte vrai
ou une vraie hypertension artrielle, ou des antcdents personnels ou familiaux avrs daccidents vasculaires. Leurs effets
bnfiques, dailleurs limits, nont t dmontrs QUE chez de tels patients et non pour la population gnrale. Les indications autorises
par lAMM sont dailleurs claires :
hypercholestrolmie familiale ;
hypertendus traits avec trois facteurs de risque, avec ou sans hyperglycmie ;
diabte 2, avec deux facteurs de risque, avec ou sans hyperglycmie ;
pathologie cardio-vasculaire avec athrome dmontr.

Les statines sont donc distribues au robinet par les cardiologues et les gnralistes presque tous les hommes ou femmes de plus de
50 ans qui passent leur porte, donc hors indications.
Ds 2002, le CREDES avait dailleurs tudi la prescription par les gnralistes sur 40 000 dossiers. 95 % des sujets navaient pas de maladies
des artres du cur ni du cerveau, et la moiti pas de dosage du cholestrol ! Cest alors bien 1 000 patients quil faut traiter cinq ans, pour,
ventuellement, allonger de deux cinq ans la vie dun ou deux patients. Voil donc des mdicaments appliqus 4 ou 5 fois plus de malades
quil ne serait justifi et qui reprsentent en 2010 une dpense de mdicaments de 2 milliards deuros... mais Pfizer lui seul empoche
15 milliards/an !
Les cardiologues justifient les statines chez tous les sujets cholestrol normal parce quelles donnaient daussi bons (!) rsultats dans la
prvention des accidents cardiaques que chez les hypercholestrolmiques, en sappuyant sur le clbre essai JUPITER, men par AstraZeneca, stopp volontairement aprs deux ans, trois ans plus tt que les cinq prvus, tant les effets taient soi-disant spectaculaires (mais sans
publier les rsultats). Malheureusement pour Astra-Zeneca, M. de Lorgeril (CNRS, Grenoble) et J. Abramson (Harvard) ont carbonis ces
rsultats en montrant, chiffres en main, que le nombre dinfarctus et dAVC tait exactement le mme.
Mais ce nest pas tout. Mme les plus enthousiastes sont forcs de reconnatre quaux doses courantes les statines nont gure defficacit, do,
depuis 2005, une campagne forcene pour doubler ou tripler les doses et les prix.
Rsultat, en 2011, un grand essai sur sept ans et 12 000 patients compare les rsultats de 20 et 80 mg de Zocor. Et cest une catastrophe : les
accidents cardio-vasculaires sont identiques (27,7 % vs 24,5 %), mais, dans le groupe surtrait, 52 myopathies (douleurs, faiblesse musculaire)
contre 1 et 22 rhabdomyolyses gravissimes contre... 0 ! Rideau sur les fortes doses ? Pas du tout, nos cardiologues continuent. Plus doucement.
En doublant plutt que quadruplant.
Une fois de plus, rptons que le traitement prventif de la maladie coronarienne, de lathrome, et plus gnralement, du syndrome mtabolique,
est une question de rgime alimentaire, dexercice, de contrle de lhypertension artrielle, du diabte et du tabagisme actif, ds 20 ou 30 ans.
Si la mortalit coronarienne a t rduite de 60 % aux tats-Unis et en Angleterre entre 1980 et 2000, elle la t par ces efforts multidirectionnels,
visant rduire tous les facteurs de risque, le tabagisme avec succs , lobsit sans succs, bien au contraire et surtout le diabte et
lHTA. Les traitements anticholestrol et les statines en particulier ny ont jou peu prs aucun rle, les statines ntant dailleurs apparues
quaprs que cette chute de mortalit stait dj largement produite. Ce nest pas pour rien que National Health Service au Royaume-Uni refuse
depuis 2004 de prendre en charge les statines !

Fibrates et statines : le casse du sicle

Si lon met part les vieilles rsines censes empcher la rabsorption intestinale des sels biliaires limins par la vsicule et qui, rabsorbs,
sont aussitt retransforms en cholestrol par le foie, et leztimibe dveloppe en 2003 par Merck et qui inhiberait la protine qui permet
labsorption intestinale du cholestrol ingr, les unes et les autres dune efficacit limite, deux familles dominent les possibilits de traitement,
les fibrates et les statines.
Les fibrates (ou chlorophnoxyisobutyrates), molcules dcouvertes par deux chercheurs dAstra-Zeneca, se fixent sur les rcepteurs PPAR-,
quils ont dcouverts en mme temps, grande dcouverte de biologie fondamentale, dont on na pas fini de parler (voir note LAvandia et
lActos ). Par ce biais, ils stimulent loxydation des AG, la synthse des lipases, des LDL-rcepteurs hpatiques, des apoprotines A des HDL.
Ils rduisent fortement les hypertriglycridmies, mais seulement de 10 % le cholestrol et, miracle, sont plutt bien tolrs (contrairement aux
glitazones antidiabtiques, qui se lient aux PPAR-), mme sils sont parfois compliqus de myalgies, troubles digestifs, lithiase biliaire, etc., mais
sans accidents mortels. Donc, un rapport bnfice/risque convenable, mais un intrt limit.

Toutes autres sont les statines. Des stars. Tourbillonnantes. Elles sont partout. Dans les journaux scientifiques, dans la presse gnrale et people,
dans tous les mdias, la tl, sur Internet, partout, et surtout dans les journaux financiers et dans la moiti des armoires pharmacie. Un nom
bien trouv qui rassure, qui voque le calme, la stabilit, la prennit.
Leur dcouverte vient de la bactriologie la plus fondamentale. Akira Endo (mdaille Lasker, pr-Nobel, 2008), form Tokyo, a travaill sur les
antibiotiques naturels que fabriquent les champignons pour dtruire les bactries, ds 1968. Pour cela, ils fabriquent du mvalonate, dont les
bactries ont besoin pour former leur paroi, mais qui est aussi le prcurseur du cholestrol dans notre foie. New York, il est stupfi par
lobsit amricaine. Il comprend quun inhibiteur bactrien de la synthse du mvalonate devrait bloquer aussi celle du cholestrol. Il isole des
champignons la compactine , analogue chimique du mvalonate et qui stoppe la synthse du CHO. chec, a ne marche pas chez le rat.
Il sentte. a marche chez la poule, le singe et le chien. Il a gagn. En 1977, cinq hypercholestrolmies familiales voient leur taux de cholestrol
seffondrer, mais, chez le chien, cela provoque des lymphomes. Re-chec. Merck reprend le problme, utilise la lovastatine, quasi-copie de la
compactine. Feu vert de la FDA en 1984.
Molcules complexes, multi-htro-cycliques, elles inhibent la synthse hpatique du cholestrol, en bloquant un enzyme cl, et rduisent la
cholestrolmie de 20 % et, en doublant, quadruplant ou sextuplant les doses, et en prenant des risques, jusqu 50 % en quelques mois. Mais on
a vu que cela ne changeait pas grand-chose en termes de rduction des accidents aprs cinq ou dix ans. Donc, cela ne sert presque rien.
Par contre, elles sont souvent bien supportes petite dose, mais avec des complications dose leve : myalgies et faiblesse musculaire
parfois invalidante dans 1-5 % des cas (mais 1 % sur 1 million de Franais traits, cela fait 10 000 cas de complications musculaires), pouvant
aller, exceptionnellement, jusqu des dchirures hmorragiques des membranes des cellules musculaires ( rhabdomyolyse) trs graves, mais
dans seulement 1 cas par million (180 cas/an de 1990 2002) (mais le cur est aussi un muscle. Serait-il iconoclaste de demander si les
statines naltrent pas les performances myocardiques ? La question na jamais t pose...). Il y a aussi des atteintes hpatiques, en gnral
limites un triplement des transaminases (1 % des cas), et, de faon trs exceptionnelle, des hpatites aigus graves, survenant elles aussi
dans 1 cas par million. Trs rare, mais 50 millions de personnes en prennent dans le monde, et a fait 50 rhabdomyolyses et 50 hpatites
fulminantes/an.
Parmi les autres complications, des atteintes cutanes parfois svres (24 cas autour de Bordeaux en six ans, soit environ 80/an en France :
ruptions diverses bnignes, urticaire, prurit, eczma, dermographisme, mais aussi maladies pidermiques bulleuses et syndrome de Lyell),
vascularites ncrosantes, pneumopathies interstitielles et fibroses pulmonaires, impuissance, rgressant toutes larrt des statines. En
revanche, contrairement certaines craintes initiales, il ny a aucun risque daucun type de cancer long terme (The Lancet, dcembre 2011).
La premire des statines commercialise, le Zocor de Merck (simvastatine), dbarque en 1988 et, trs vite, le march explose et la concurrence
dmarre. Presque tous les laboratoires accourent comme une meute frntique, chacun sa statine en main, chimiquement trs voisine : BMS en
1989 avec lElisor (pravastatine) ; Bayer en 1990, qui devra retirer sa crivastatine (Staltor), cause dun nombre de rhabdomyolyses 60 fois
plus lev que les autres, risque quil connaissait et na reconnu quavec quatre ans de retard et une centaine daccidents graves ; Novartis en
1995 avec le Lescol (fluvastatine) ; Pfizer en 1997 avec latorvastatine, le Tahor (Lipitor aux tats-Unis), qui dpassera le Zocor de Merck grce
un lancement sans prcdent, avec pourtant un dossier bien infrieur, et finira par remporter lui seul 15 G$, la moiti du march mondial des
statines. Quant aux Franais, qui ninventent rien, comme dhabitude, et ne mettent pas mme au point un me too , mais se bornent vendre
sous licence, ils se font gnriqueurs sans le dire : Sanofi, avec deux molcules, Zocor, rebaptise Lodals en 1989, et Elisor, rebaptise
Vasten, et Pierre Fabre en 1995, avec le Fractal, la fluvastatine de Novartis. Enfin, petit dernier, contrairement son habitude, Astra-Zeneca
arrive avec le Crestor, avec une stratgie commerciale si envahissante et un dossier si lger quil est condamn par le Lancet. Ce qui provoque
aussitt lindignation de B. Avouac (membre permanent de nos commissions dAMM, qui dfend le laboratoire dans le journal de lindustrie ! Selon
lui, les raisons qui conduisent le Lancet une telle condamnation sont incomprhensibles, et dailleurs, demande-t-il, quelles sont les garanties
scientifiques quoffre ce journal ? [!]. Mais, peu aprs, lAFSSAPS lance une mise en garde lencontre du Crestor cause de la frquence des
rhabdomyolyses et contre-indique la dose forte (tout en prcisant que les accidents ont t observs toutes les doses !). a fait huit statines en
neuf ans, plus quatre associations sur le march franais, sans compter dj beaucoup de gnriques des premires arrives et 1,3 milliard
deuros en 2010, dont 900 rembourser par la CNAM.
Leur histoire illustre bien la concurrence entre les firmes et le paradoxe de Furberg , grand pharmacologue amricain : Si un membre dune
classe de mdicaments est actif, tous le sont et il est donc inutile que les molcules arrivant secondairement sur le march se donnent le mal de
prsenter aux autorits des dossiers bien tudis (do la faiblesse du dossier du Tahor, apparu aprs le Zocor). Mais, linverse, si un membre
de la mme classe est la cause daccidents srieux, telle la crivastatine de Bayer, tous les autres sont soudainement trs diffrents et cette
diffrence devient un argument de marketing ! (M. Angell.)
Pour conclure, rappelons que 900 millions deuros, cest 1,5 fois le dficit total des hpitaux publics, 7 fois le dficit 2011 de lAssistance publique
de Paris, cest le salaire brut annuel de 55 000 smicards, 4,5 fois lconomie de 200 millions qui serait ralise en rduisant dun jour les
indemnits darrt de travail, cest la construction de nombreuses HLM, cest un soutien enfin efficace lensemble des maisons de retraite et la
prise en charge de lAlzheimer, qui en aurait un autre besoin que les soi-disant hypercholestrolmiques, pour la plupart responsables de leur
hypercholestrolmie.
La sant est un bien collectif et pas seulement individuel. Son cot doit tre pris en compte dans toutes les dcisions dautorisation et de
remboursement des mdicaments. LAngleterre a bien fait de ne pas rembourser les statines et dimposer aux gnriques des statines un prix
12 fois infrieur aux ntres.
Mais lhistoire des statines nest pas termine. Malgr leurs limites, lindustrie ne va pas cesser de tenter dlargir leur march, bien au-del du
cholestrol. Les voil dabord tendues la prvention des accidents vasculaires, que le cholestrol soit lev ou non. Il faut donc en donner
tout le monde, quel que soit le niveau du cholestrol, et cela non seulement tend le march, mais pose une question qui va faire flors : quel est
donc leur mcanisme daction, si elles sont actives mme quand le cholestrol est normal ? Ne joueraient-elles pas sur la composante
inflammatoire de lathrome ? Ne seraient-elles pas des anti-inflammatoires masqus ? Ne faut-il pas alors tendre leur march toutes les
maladies inflammatoires et mme nimporte quelle maladie avec une composante inflammatoire (par exemple une simple augmentation de la Creactive protein), et pourquoi ne pas aller concurrencer les AINS sur le march des polyarthrites ? Et sur celui des maladies auto-immunes ?
Et les voil proposes dans la sclrose en plaques, et, comme elles sont censes rduire les accidents vasculaires, ne faut-il pas faire dune
pierre deux coups, two birds with one stone, les tendre au diabte, ce que des essais des firmes tentent dimposer de 2004 2008, sans aucun

rsultat concluant, les uns positifs, un peu (CARDS), les autres ngatifs (4D, Aspen et Corona) ? Mais pourquoi pas dune pierre trois coups et
y ajouter lostoporose ? Mais pourquoi sarrter l ? Et voil les statines essayes contre les plaques dathrome, contre les rtrcissements
aortiques, et mme dans la prvention des thromboses veineuses ! Pour le moment, chec, mais lindustrie ne renonce pas facilement.
La preuve, comme le cancer serait souvent dorigine inflammatoire, parce que les cellules inflammatoires finiraient par induire la cancrisation des
cellules pithliales qui les jouxtent, nest-ce pas le march de la prvention des cancers qui pourrait souvrir aux statines (comme le prtend
une grande tude sudoise de 2000, reste sans suite) ? Reste encore les essayer dans limpuissance et le strabisme. Pourquoi pas ?
Si on parlait moins du cholestrock and roll , dit Le Canard ? Eh bien, pas du tout. La note sur la farce du bon et du mauvais cholestrol va
le raconter.
Addendum (mai 2012) : le New England Journal of Medicine se rveille : Is it time to reassess the statins ? ... car elles semblent bien
dclencher des diabtes ! (3 tudes sur 165 000 patients : 10 25 % de diabtes de plus que chez les non-traits, un cas pour 250 traitements !)
La FDA impose linformation sur les botes. Bascule.
Dernire nouvelle : a y est, la machine cash du syndrome mtabolique est lance, visant dsormais bien en dessous de 50 ans : les 35 ans et
plus pourront, pour 18 euros, se faire mesurer glycmie, cholestrol, TA, index de masse corporelle chez les pharmaciens (qui auront reu pour
cela une formation de 2,5 heures) et qui seront rtribus pour cela, grce la loi HPST de R. Bachelot, la grande prtresse des prventions
inutiles, en remplacement des mdecins, dont lenthousiasme pour le syndrome mtabolique ne parat pas encore suffisant lindustrie. Un
contournement pour conduire ltat rembourser davantage pour des mdicaments dj largement surprescrits aux plus de 50 ans. La machine
est lance , titre dailleurs le journal du LEEM (mai 2012).

LA FARCE DU BON ET DU MAUVAIS CHOLESTROL

Il faut sauver le soldat Pfizer.
Voil que la poule aux ufs dor spuise. Les grands journaux conomiques, Wall Street Journal, The Economist, Les chos, lannoncent en
premire page, au moins 10 fois depuis un an et le couperet va maintenant tomber.
Les statines, leader du march mondial des mdicaments, vont tre toutes gnriques en 2013. Dj plusieurs sont tombes, simvastatine
(Zocor de Merck et sa copie, le Lodals de Sanofi), sortie en 1988, pravastatine (Elisor de BMS et sa copie de Sanofi encore, le Vasten), sortie
en 1989, et, prochainement, ce sera le tour de la superstar, latorvastatine de Pfizer ( Tahor en France, Lipitor ailleurs), lance en 1997, puis,
dans deux ans, la rosuvastatine (Crestor) dAstra-Zeneca, lance en 2003. Dbcle. Branle-bas de combat. Pour Pfizer, cest un march de
15 milliards de dollars (100 en treize ans), qui rtrcit comme peau de chagrin. Pour lensemble des statines, cest un march de 25 milliards de
dollars, qui passe la trappe, alors quil reprsente aujourdhui 25 % des rentres de Pfizer, Merck, Astra-Zeneca, etc. Leur survie est en question.
Les manuvres de retardement, les ngociations avec les grands gnriqueurs, Watson ou Ranbaxy, ne rgleront rien. La Bourse plonge, les
pharmas dvissent de lindice moyen de Wall Street, quelles avaient domin jusquen 2002 et maintenu pendant la crise. Une quasi-faillite.
La firme na rien proposer pour remplacer le Lipitor. Cest lchec des labos qui jouent tout sur un ou deux blockbusters . Ce modle est mort.
Mais les journaux franais pavoisent : Sanofi va devenir leader mondial (en valeur boursire et certes pas en molcules nouvelles !). Mais il na pas
progress, cest Pfizer qui recule !
Pour conserver limmense march fabriqu du cholestrol, il faut donc inventer autre chose. Les compagnies y songent depuis cinq
ans. Et cest fait grce une supercherie de plus : lhistoire du bon et du mauvais cholestrol : il ne suffit pas de rduire le cholestrol, il faut
faire mieux, mieux viser. Ce quil faut maintenant, cest augmenter le bon cholestrol, car, ct du mauvais cholestrol des LDL, que les
statines font baisser, on a dcouvert un bon cholestrol, quon va dsormais augmenter grce de nouvelles molcules. Miracle.
Malheureusement, cette distinction bon/mauvais na ni base biochimique ni base pidmiologique qui tienne. Biologiquement, le mauvais
cholestrol, ce serait le cholestrol des LDL, que le foie exporte dans toutes les directions, dans les tissus et dans les artres, qui en ont un
absolu besoin, et qui reprsente 75 % du cholestrol total, celui-l mme que rduisent plus ou moins les statines, celui qui jusque-l tait lennemi
public. Mais, biologiquement, ce qualitatif de mauvais appliqu aux LDL na aucun sens. Le cholestrol nest pas un dchet. Cest une
molcule noble , absolument indispensable la vie de toutes les cellules, ne serait-ce que pour former leurs membranes externe et
prinuclaire, et les membranes des multiples organites intracellulaires, et pour en driver les hormones surrnales et sexuelles. Le cholestrol,
cest un produit de luxe, une molcule trs sophistique et ncessaire la vie.
linverse, le schma mercantile daujourdhui, qui, on le verra, ne repose sur rien ou peu sen faut, cest, dit la prpublicit de mdicaments qui
nexistent pas encore, dlever le bon cholestrol, celui des HDL, qui ramnent des artres et des tissus vers le foie, le cholestrol que les
cellules nont pas utilis, baptis excs de cholestrol, pour y tre limin, puisquil est soi-disant mauvais . Mais, justement, il ne lest pas
du tout. Une partie est rexporte vers les tissus avec les LDL, une autre est limine par la bile (chole, bile , le cholestrol est le strol de la
bile), mais rabsorbe par lintestin et renvoye au foie. Il y a donc deux cycles du cholestrol articuls autour de la plaque tournante du foie :
(intestin-foie-intestin) et (foie-tissus-foie). Les transporteurs, LDL et HDL, ne sont ni bons ni mauvais. Ils sont aussi ncessaires lun que lautre,
mais cela on ne le dit pas et on prsente les HDL comme des cargos, des poubelles, qui dbarrassent nos artres du cholestrol qui les
pollue .
Cette notion simpliste de bon et de mauvais cholestrol, matraque dans les mdias, a fait flors. Elle est trs populaire auprs du public, vite
sduit par les ides simples. Le yin et le yang ont toujours fait recette. Dsormais, si Dieu dcide toujours de notre avenir vasculaire, lHDL est son
prophte.
Le rle protecteur des HDL nest pas mieux justifi pidmiologiquement. Nous avons revu toutes les grandes tudes publies depuis 1970,
celles qui comparent la valeur des HDL chez les sujets normaux et chez ceux qui dveloppent une coronarite, avec ou sans infarctus, mortelle ou
non, et, dautre part, celles qui suivent un six ans des milliers de sujets normaux (de 1 000 10 000) et mesurent la frquence des coronarites en
fonction des taux dHDL, dont les valeurs varient de 0,2 0,65 g/l.
Deux conclusions : 1) les coronarites ne semblent plus frquentes que si les HDL sont infrieurs 0,35 g/l et condition que, simultanment,
le cholestrol total soit lev, suprieur 2 g/l (des HDL bas avec un cholestrol total bas sont normaux), soit chez environ 8-10 % des sujets ;
2) il ny a aucun bnfice lever les HDL au-dessus de 0,35 g/l. Le march qui soffre lindustrie, cest moins de 10 % de la population. Pas
100 %.
Le soi-disant bon cholestrol, lHDL-cholestrol, nest donc peu prs quun leurre, un appt pour recrer un nouveau march, la hauteur de celui
des statines.
Bien que ce ne soit gure ici le lieu de dtailler ces tudes et de les commenter, laffaire est dune telle importance que nous ne pouvons pas ne
pas en donner les grandes lignes, tant la communaut tout entire des cardiologues qui prescrivent ces molcules et des mdias qui croient
encore au bon et au mauvais cholestrol sera choque de notre position. Voici donc, en bref, dans lordre chronologique, celles qui discernent un
lien entre HDL et coronarites et celles qui nen discernent aucun ou gure :
tude Miller et Miller, 1973 : il pourrait y avoir un lien entre mortalit cardiaque et HDL bas ;
tude des NIH amricains (NHLI), 1975 : maladies cardiaques plus frquentes si les HDL sont trs bas, infrieurs 0,35, mais pas de rduction
du risque aux taux plus levs ;
premire tude Framingham, 1977, tude fondatrice du concept de bon cholestrol : un HDL infrieur 0,35 concide avec un risque de
10 %, contre 6 % au-dessus (4 000 malades recruts en 1950 et suivis vingt ans) ;
petites tudes norvgiennes de Troms (1973, 1981, 1985) confirmant la prcdente ;
tudes norvgiennes dOslo (1980, 1984) : pas de diffrence de mortalit selon les HDL, et mme HDL plus levs en cas de maladie
cardiaque !

 grande tude British Heart Study (1986) sur 7 500 sujets suivis quatre ans, avec 2,6 % de complications coronaires : aucun lien entre
accidents cardiaques mortels et taux des HDL ( HDL is not a major risk factor ) ;
minuscule tude USA-Canada, 1991, sur 320 malades coronaires prmaturs (avant 60 ans), compars au groupe Framingham. Les
facteurs de risque ont t le diabte ( 11), lHTA ( 2,1), le tabac ( 2,5) et lHDL infrieur 0,35 g/l ( 3) ;
trois tudes israliennes (1973-1985) : le facteur de risque principal est le cholestrol total et les HDL bas ne viennent quensuite ;
tude allemande PROCAM (Munster), 1995, sur 4 500 sujets suivis six ans. Un HDL infrieur 0,35 g/l multiplie le risque cardiaque par 2,5 (de 2
5 %), mais est moins prdictif que le cholestrol total, et, surtout, les HDL bas nont aucune influence si le cholestrol total est suprieur 2 g/l ;
tude internationale TNMI (2007), signe dauteurs tous lis par contrat avec les firmes commercialisant les statines menaces : Pfizer, MSD et
Astra-Zeneca, dont les conclusions confirment la relation inverse HDL/coronarite, ce quinfirment les donnes chiffres ! (9,5 % de coronarites
pour des HDL infrieurs 0,38 g/l... et 9 % pour des valeurs de 0,48 0,55 g/l !) ;
mtanalyse du NIH 2011 (NHLBI) regroupant 4 grandes tudes antrieures : NHLI 1975, LRCPPT (1977, 1984), MRPTT (1977, 1982),
runissant 15 000 sujets de 35 70 ans, mais seulement suivis de 0,2 deux ans et montrant une relation inverse entre HDL et coronarites
mortelles ou non : + 1,9 % par augmentation de 0,01 g/l chez lhomme (et 4,2 % chez la femme), mais il sagit de donnes recueillies il y a
quarante cinquante ans, sur des populations de style de vie trs diffrent de celui daujourdhui. Nous ne sommes pas des coronariens
amricains des annes 1960-1970.
En dpit de cela, le mythe du bon cholestrol est lanc, et nos cardiologues ne vont videmment pas relire les dizaines dtudes sur le sujet.
Ils croient. Le moment est venu dinventer les molcules capables de laugmenter. Lindustrie sy engage furieusement, corps perdu, question de
survie ou de mort, et cest conomiquement presque vrai. Mais ce nest clairement pas un objectif de sant publique. Le bon cholestrol, cest
presque une lgende.
La solution de lindustrie, cest de transformer les LDL en HDL, le mauvais cholestrol en bon cholestrol, de transfrer le cholestrol de
lapoprotine B des LDL lapoprotine A des HDL. Un enzyme, la cholesterylester transfer protein (CETP), fait exactement linverse.
Il suffirait de linhiber. Exprimentalement, cela a t fait avec des anticorps monoclonaux ds 1989, puis avec des ARN-antisens bloquant le gne
de la CETP (1996), puis avec de petites molcules de synthse (1997-2000).
La course est partie. Pfizer arrive en tte avec le torcetrapib (2004). Il va jusqu doubler le taux dHDL et rduit de 20 % les LDL. Pfizer a gagn :
Le dveloppement le plus important de notre gnration , crit sans rire son prsident, J. Kindler (!). Un jackpot se prpare. Il va
remplacer le Lipitor-Tahor. Non, 93 dcs sur 15 000 patients, 1,6 fois plus que dans le groupe de contrle, par infarctus, AVC, HTA, mort subite
et mme cancer (1,7 fois plus que sans). Laction Pfizer perd 12 % en une journe. Le torcetrapib ne sera jamais commercialis. Au suivant, car
les autres continuent : anacetrapib de Merck (2007), encore en phase dessai et qui parat ne pas donner dHTA, et maintenant va surgir le
dalcetrapib de Roche. On verra, mais le jeu du bon cholestrol en a pris un coup.
Il ny aura bientt plus que les journalistes et Internet pour parler du bon cholestrol.
Mais lindustrie a un autre fer au feu pour remplacer les statines mourantes : le PCSK-9 (pargnons-nous le nom complet de 36 lettres), une
enzyme qui dtruit les LDL-rcepteurs membranaires, qui rintgrent le mauvais cholestrol circulant dans le foie (voir p. 359). Il faut empcher
ce gneur de nuire, par exemple avec des anticorps monoclonaux (Sanofi-Rgnron, Amgen, Pfizer, MSD, Novartis... tous !) ou avec des miniARN inhibant le gne du PCSK-9 (Alnylam, Santaris et BMS). Tous en phase II. Les analystes bancaires semballent. On verra dans 5 ans.

DIABTES
S car il y a deux maladies diffrentes qui portent le mme nom dfinies par une mme anomalie, lhyperglycmie ou lvation de la
concentration de sucre, et plus prcisment du glucose, dans le sang (normale : 1 g/l), au-dessus de 1,4 g/l, mesure jeun, car la glycmie
slve aprs les repas.
Mais la glycmie, normalement troitement contrle par linsuline, la principale hormone pancratique, nest quun marqueur de diagnostic et
de gravit, qui en soi nexplique rien de la maladie.
Le premier diabte, appel diabte 1, ou diabte maigre, est une maladie auto-immune gntiquement dtermine, dtruisant le pancras et
crant une carence en insuline.
Le second, appel diabte 2, ou diabte gras, est une maladie o linsuline est normalement scrte, mais ne parvient pas faire face
lavalanche, linondation calorique, induite par lhyperalimentation, et par de nombreuses anomalies gntiques encore loin dtre toutes
identifies. Diabte, obsit, mme cause, mme combat, mmes traitements.
Dans le premier cas, on parle dinsuffisance de linsuline, dans le second de rsistance linsuline.
Le diabte 1 touche lenfant et les adultes jeunes. Il rsulte de la destruction progressive des cellules dites du pancras qui scrtent linsuline,
par notre propre systme immunitaire, qui se retourne contre nous-mmes et dtruit les lots pancratiques. Le diabte 1 est ainsi, avec les
polyarthrites, la plus frquente des maladies auto-immunes, loin devant la sclrose en plaques, la myasthnie ou le lupus. Ce comportement
anormal du systme immunitaire est li de multiples anomalies gntiques, en large partie encore inconnues. Le traitement comporte deux
volets : linsuline, pour compenser linsuffisance pancratique , et les traitements immunosuppresseurs, pour stopper slectivement la
destruction du pancras (anticorps monoclonaux par exemple). Mais, lorsque la maladie se manifeste et que la glycmie slve, plus de 80 % du
pancras est dj dfinitivement dtruit. Les traitements immunosuppresseurs et les anticorps monoclonaux antilymphocytes (anti-CD3) sont ds
lors defficacit limite, mais nanmoins prometteuse, condition de les commencer plus tt et dutiliser des doses qui ne soient pas
homopathiques (L. Chatenoud).
Tout autre est le diabte 2. Il sagit dune maladie gnrale, qui touche tout notre systme de production et dutilisation de lnergie, cette
nergie ncessaire la vie et dont lapport nos cellules dpend de labsorption, du stockage et de lutilisation des trois aliments principaux,
sucres, graisses (ou lipides) et protines de la viande et du poisson, soit pour les oxyder, cest--dire les brler avec loxygne en librant lnergie
ncessaire aux mouvements et la production de chaleur, soit pour les utiliser pour construire ou reconstruire en permanence nos tissus.
Le mtabolisme , ce sont tous ces changements ( : parmi, entre ; : danser, changer ; : ensemble de
changements , ici molculaires).
En dsorganisant ces multiples fonctions, le diabte 2 est une maladie gnrale qui touche presque tous les organes impliqus dans le
mtabolisme des sucres et des graisses, tissus adipeux, muscles, foie, reins et systme artriel. Sa svrit tient en particulier aux lsions
vasculaires et surtout microartrielles, touchant les coronaires, les artres crbrales, celles des membres infrieurs et celles de la rtine, des
atteintes qui font du diabte 2 un facteur majeur dinfarctus du myocarde, daccident vasculaire crbral (AVC), damputation des membres
infrieurs et de ccit, et de loin la premire cause dinsuffisance rnale grave en dialyse ou greffer.
Pour mieux comprendre ce que signifie le mtabolisme, revenons lnergie dont nous avons besoin, comme toute machine, pour agir, nous
mouvoir, assurer notre croissance et le renouvellement permanent de nos tissus. Cette nergie vient de loxydation, cest--dire la combustion, des
aliments, exactement comme le bois, le gaz ou le ptrole qui brlent dans nos chemines, nos chaudires, nos machines et nos usines. Plus nous
faisons dexercice, plus nous brlons. Dailleurs, cela donne chaud.
Loi de la chimie, jeu de laffinit des atomes entre eux, de leur faim d lectrons , quils partagent ou sarrachent, la combinaison avec
loxygne dgage bien plus dnergie et de chaleur quavec tout autre corps, parce quil est le plus avide dlectrons, et cest ainsi que nos
aliments, riches en carbone, sont transforms en gaz carbonique, CO2, comme le sont le bois, le charbon, le ptrole. eux seuls, les 7 milliards
dhommes rejettent ainsi, chaque anne, 2 millions de tonnes de CO2 dans latmosphre, plus de 700 milliards de m3, contribuant au fameux
rchauffement climatique (if any).
Pour vivre, nous brlons, donc nous oxydons, nos aliments. Brler et oxyder, cest la mme chose. Oxyder, cest brler bas bruit, comme
rouiller ou rancir. Loxygne est ncessaire la vie, comme il lest au feu. La vie sans oxygne est pourtant possible, elle a mme exist
longtemps seule sur Terre pendant des milliards dannes, quand latmosphre tait encore dpourvue doxygne, mais les autres combinaisons
chimiques qui la permettaient ne gnraient que peu dnergie et ne permettaient quune vie ralentie, et la vie na vraiment explos quavec
larrive de loxygne, extrait peu peu de leau par photolyse, suivie de la photosynthse des sucres et graisses par les premires algues vertes
et les cyanobactries, pendant deux milliards dannes.
Toute cette activit de production dnergie au sein des tres vivants, partir de loxydation des aliments, qui se transforment les uns dans les
autres, dun sucre un acide gras ou un acide amin et vice versa, sappelle le mtabolisme . Le stockage des aliments (graisses, glycogne
du foie) et la construction de nouveaux tissus essentiellement base de protines, cest lanabolisme ; La combustion, la destruction et la
production dnergie, cest le catabolisme . Lnergie dgage par le catabolisme permet lanabolisme.
Une hormone contrle lessentiel du mtabolisme gnral. Dautres le modulent, mais aucune na la mme importance. Cette hormone, cest
linsuline, scrte par les cellules dites du pancras, agglomres en petits lots, do le nom dinsuline. Cest une hormone anabolique,
agissant dans tous les tissus et surtout dans le foie, les muscles, le tissu graisseux, et rgulant la captation, lpargne, le stockage, la permanente
reconstitution de nos ressources nergtiques. Elle stimule la mise en rserve du glucose, des acides gras et des acides amins, sous forme de
glycogne (un polymre de glucose), de graisses et de protines, et, linverse, elle inhibe le catabolisme de ces composs, rduisant la
production de glucose par le foie. Elle pargne.
Sa scrtion est dclenche par labsorption intestinale des aliments, qui provoquent la scrtion d incrtines , hormones intestinales, qui
accroissent la rponse des cellules larrive du glucose, qui pntre dans les cellules grce des transporteurs transmembranaires
spcifiques, dits GLUT. Linsuline est alors libre dans le sang et parvient au foie o elle favorise la fabrication des lipides, des protines et des

sucres lourds et lents de rserve, et, tel un coffre-fort, bloque leur dgradation, en particulier celle du glycogne en glucose. Cest donc une
hormone hypoglycmiante, mais aussi hyperlipmiante, car elle augmente le stockage graisseux, la lipmie, et en particulier le
LDL-cholestrol (voir note Le ngoce du cholestrol ). Elle favorise aussi la synthse des protines et, comme telle, intervient dans la
croissance et la prolifration cellulaire (rappelons que lhormone de croissance hypophysaire agit sur la croissance de lorganisme par
lintermdiaire de linsulin-like growth factor I, IGF-1).
Comme toutes les hormones, linsuline exerce ses actions en interagissant avec des rcepteurs spcifiques des membranes cellulaires, qui
activent dans les cellules de multiples circuits mtaboliques complexes.
Le diabte 2 est 10 fois plus frquent que le diabte 1, avec 180 millions de malades dans le monde. Il est gnralement dcouvert aprs 4050 ans et saggrave au fil des annes. Sa frquence ne cesse de crotre avec la sdentarit, le surpoids et lobsit : 700 000 malades en France
en 1998, 2,4 millions en 2010, 2,8 millions prvus en 2016. Il sagit l, avec lobsit, de lpidmie du sicle, une pidmie commune. Mme
cause. Lobsit dabord et, dix-vingt ans aprs, le diabte, de plus en plus svre. De 1940 1945, ni obsit ni diabte.
Comme lobsit, le diabte est associ aux maladies cardio-vasculaires. 60 % des diabtes 2 sont associs une hypertension artrielle, 80 %
sont en surpoids ou obses et font partie des 12 % de Franais obses (soit 7 millions, contre 33 % aux tats-Unis). On pourrait presque dire que
lobsit et le diabte 2 disparatraient sans la suralimentation et la sdentarit. On peut mme le dire, car on apprend (JAMA 2012, 307, 56) que
la chirurgie gastrique des obses rduit certes le poids de 15 30 %, mais surtout amliore 80 % des diabtiques et, sur quinze ans, diminue le
nombre des infarctus et AVC de 45 % (voir addendum la fin de la note Obsit , p. 408).
Dans le diabte, les accidents cardio-vasculaires sont 3 fois plus frquents que chez les non-diabtiques chez les hommes et 5 fois plus chez les
femmes (12 000 infarctus du myocarde par an). Le diabte 2 est aussi la premire cause de ccit et latteinte rnale est, on la dit, si frquente
quelle est la premire cause de dialyse rnale (3 000 insuffisances rnales par an). Enfin, les neuropathies et latteinte des petites artres des
membres infrieurs sont lorigine de 10 000 amputations par an, sans parler de limpuissance, qui touche 50 % des diabtiques de plus de
50 ans. Globalement, le diabte est responsable dau moins 30 000 dcs par an.

Les dpenses de sant lies au diabte augmentent par ailleurs, non pas paralllement, mais beaucoup plus vite que le nombre des
malades : 2 milliards deuros en 1998 (2 800 euros/malade), 9 milliards deuros en 2010 (soit 4 000 euros/malade), par consquent, 3,5 fois plus
de malades au cours de cette priode, mais 4,5 fois plus de dpenses.
Au sein de ces dpenses, le cot des mdicaments est pass de 500 millions deuros en 1998 1,2 milliard en 2010, soit 2,5 fois plus, une
augmentation particulirement scandaleuse, parce que les nouveaux traitements des annes post-1990 sont beaucoup moins efficaces,
beaucoup plus chers et plus dangereux que les mdicaments antrieurs. En France, cinq firmes se partagent ce pactole : Takeda, 27 %,
GSK, 24 %, Sanofi, Merck, Servier, 3 5 %, avec, en tte, lchelle mondiale, sur un march de 9 milliards, les glitazones, peu efficaces (voir
p. 391) et si dangereuses quon vient de les sortir du march europen (50 % du march en 2010 !), tandis que le Glucophage (metformine),
rest de loin le meilleur et le plus actif, ne reprsente que 2,6 % des dpenses, soit 20 fois moins que les glitazones ! On peut sinterroger sur les
diabtologues qui ont embray sur ce virage thrapeutique sans raison scientifique, bien au contraire, et ont cd aux sirnes du marketing, qui
leur faisait croire quil se passait quelque chose dimportant dans leur discipline, un peu immobile depuis trente ans et qui leur donnait tous un
nouveau lustre. Demprunt.
Le traitement du diabte 2 est la fois simple et compliqu, mais pourquoi faire simple, quand on peut faire compliqu ? Cela aussi contribue au
prestige des diabtologues.
Le premier traitement, dabord prventif et plus tard curatif, doit se fonder sur un changement radical du mode de vie : exercice dau moins
3 kilomtres et trente minutes de marche rapide par jour, rduction des apports caloriques 1 800-2 000 calories (voir note Lobsit ),
rduction en particulier des apports de sucres inutiles dans les aliments et les boissons, et restriction des graisses, notamment des aliments
riches en acides gras saturs (un rgime dont les rsultats sont pendant de longues annes quivalents ceux des traitements mdicamenteux).
Il y a vingt-cinq ans quon le rpte. Sans succs.
Les inhibiteurs dabsorption des sucres composs, tel lacarbose, peuvent avoir une certaine utilit dans le prdiabte en association avec le
rgime, mais le plus logique est videmment de manger moins.

Les traitements mdicamenteux (4 familles, 10 molcules, 12 spcialits, plus 6 associations) ne doivent venir quaprs et en addition, et
surtout sans se dpartir des efforts de rgime. Il faut refuser de traiter ceux qui refusent le rgime.
En premire ligne, et de loin, il ny a pas photo, le seul mdicament la fois bien support et qui ait dmontr sa capacit rduire la mortalit : la
metformine (Glucophage, Stagid), une biguanide, dcouverte ds 1958. Son action est triple : elle favorise la captation du glucose circulant par le
foie et, en mme temps, rduit la fabrication hpatique de glucose, en ce sens, cest une co-insuline, une 2e insuline, mais elle rduit aussi la
synthse des lipides. Elle est donc la fois hypoglycmiante et hypolipmiante, contrairement linsuline, qui est hyperlipmiante et fait prendre
du poids. 0,30 euro/jour, elle ne rapporte videmment plus rien lindustrie, et cest pareil pour les sulfamides.
Au second rang ou ventuellement associs, les sulfamides hypoglycmiants ou sulfonylures (1956), Glucidoral, Daonil, Diamicron.
Ils fouettent le cheval. Ce sont des stimulants de la scrtion dinsuline (et comme tous les insulino-scrteurs, ils agissent en se fixant sur les
canaux ioniques potassium ATP-dpendants, et stimulent la synthse et la libration dinsuline). Ils sont moins efficaces que la metformine et avec
un peu plus de risques, quoique ceux-ci restent modrs, hormis le risque dhypoglycmie et de coma en cas de surdosage, surtout chez les
personnes ges. Attention. Les glinides (1998), moins actifs, agissent de la mme faon, sans les risques allergiques des sulfamides.
Les autres traitements dvelopps de 1995 2008 et vendus sans raison des prix de plus en plus levs, 2 fois plus pour lActos et lAvandia,
les glitazones (2000), 5 fois plus pour les gliptines (2007), Galvus, Januvia, Xelevia, et 11 fois plus pour les pro-incrtines (2006 et 2009),
Byetta et Victoza, ne sont que des traitements de 2e ou 3e rang, rserver aux checs de la metformine ou aux associations metforminesulfamides, donc utiliser au mieux comme traitement dappoint, mineur, si mineur quil ny aurait gure dinconvnients y renoncer. Y a-t-il eu
jamais un seul malade sauv par ces produits ? Aprs des annes, il faut bien en venir aux insulines S.C, rapides, intermdiaires ou lentes
(p. 678).
cause de leur quasi-inefficacit et de leurs risques majeurs, les glitazones font lobjet dune note spcifique. Plus intressantes et beaucoup
moins risque sont les pro-incrtines et les gliptines, qui toutes deux interviennent par lintermdiaire du glucagon-like peptide-1 (GLP1).

Quest-ce que le GLP1 ? Les cellules du pancras scrtent le proglucagon, cliv en glucagon, hormone hyperglycmiante, et en GLP1 et 2.
Le GLP1, hypoglycmiant, inhibe la libration du glucagon et stimule la scrtion dinsuline (mais seulement quand la glycmie est leve, comme
un bon mdecin). Il est dtruit par la dipeptidase, DPP-4. De ce schma dcoulent deux traitements, qui renforcent lun et lautre les effets du
GLP1, les gliptines, inhibitrices de la DPP-4, et des agonistes des rcepteurs du GLP1, lexnatide et le liraglutide. Ces traitements ont une
certaine activit sur la glycmie, quils soient employs seuls ou mieux en association avec la metformine ou les sulfonylures, et ils comportent
peu deffets secondaires. Problme : leur prix exorbitant est injustifi.
Bien que de second rang, tous ces traitements nouveaux se sont pourtant taill la part du lion (80 % du march) coups de marketing,
malgr les recommandations de la HAS et de beaucoup duniversitaires diabtologues, encore quils aient ragi bien mollement ces avalanches
de nouveauts, peut-tre parce quils se sont laiss sduire par la nouvelle complexit de leur discipline et son cousinage avec la prestigieuse
biologie mtabolique de pointe.
Mais, avant de choisir les mdicaments, encore faut-il dfinir leurs objectifs. Do deux questions lies : o commence le diabte et faut-il ou non
normaliser compltement la glycmie ou se contenter de valeurs lgrement augmentes ?
Depuis dix ou quinze ans est ne une nouvelle entit qui, elle seule, a conduit doubler le nombre des diabtiques : le prdiabte . Il y avait
la prhypertension et la probsit appele surpoids , la prostoporose, appele ostopnie , il y a maintenant aussi le prdiabte. Avec
ces nouvelles dfinitions, la moiti de la France de plus de 50 ans est malade et doit tre traite vie, ds 50 ans et pour vingt-trente ans. Pactole,
car 95 % des personnes ainsi surtraites nauraient pas souffert des complications annonces, cardiaques ou autres, si elles navaient reu aucun
traitement.
Approche nouvelle, qui ouvre aux mdecins et lindustrie pharmaceutique un doublement ou triplement du march. Il faut dsormais traiter
100 patients pendant vingt trente ans, disons entre lge de 50 et 80 ans, pour en prserver au mieux 1 ou 2 dun AVC ou dun infarctus, soit
2 000 traitements dun an ou 500 000 euros pour viter peut-tre un accident mortel.
Ainsi est n le prdiabte, dabord dfini par une glycmie jeun suprieure 1,20 g/l. Mais, pour largir encore ce nouveau cadre, on va
abaisser la limite 1,15 g/l et mme 1 g/l dans la dfinition du diabte associ au syndrome mtabolique (voir note Le ngoce du
cholestrol ), ou se baser non plus sur la glycmie jeun, mais sur sa valeur aprs absorption de sucre (a sappelle lpreuve dhyperglycmie
provoque : il y a prdiabte si la glycmie dpasse 1,4 g/l deux heures aprs ingestion de glucose) ou en remplaant le critre glycmie par
lhmoglobine glyque (HbA1c). Lhmoglobine des globules rouges a en effet la proprit de fixer du sucre sur sa molcule et la quantit fixe
reflte le taux moyen de glycmie des deux ou trois mois qui prcdent. On ne juge donc plus la glycmie jeun un instant donn, mais sa valeur
moyenne dans la vie normale. Progrs en soi, condition de fixer une valeur de rfrence raisonnable. La valeur normale de lHbA1c est de 5
5,5 % de lhmoglobine totale, et, au-del, cest le prdiabte, puis le diabte, jusqu des valeurs de 7, 8 ou 9 %, mais quelle est la limite fixe
pour traiter ?
Do la seconde question : Traitement intensif ou traitement plus souple ?
De grandes tudes (Accord, Advance), portant sur 20 000 patients suivis quatre cinq ans, ont montr que, contrairement ce quen prvoyait
ou esprait lindustrie, les surtraitements accroissent les complications (hypoglycmie, prise de poids), spcialement avec les glitazones, et
quils ne rduisent pas les complications cardio-vasculaires, mais seulement, de faon mineure et incertaine, les complications rnales.
Ds lors, lobjectif des traitements devrait tre de maintenir la glycmie entre 1,20 et 1,40 g/l et lHbA1c entre 6,5 et 7 % , sans chercher
descendre entre 5,5 et 6,5 %.
Note : Le march gigantesque et galopant du diabte est tel que lindustrie cherche y implanter sans cesse de nouveaux mdicaments : insulines
ultralentes ; stimulants de sa scrtion (FFAR-1 ou GP-R-40) ; incrtines non peptidiques per os ; glytazars (inhibiteurs des PPAR- et ) ;
activateurs de la glucokinase ; fibroblast growth factors (FGF.21) ; inhibiteurs de la rabsorption tubulaire du glucose, crant de fortes glycosuries
et retoqu par la FDA, etc., jusquici sans succs. Les circuits mtaboliques sont si nombreux et si complexes que cibler une seule des
innombrables molcules impliques ne change gure lquilibre gnral du systme.

LAVANDIA ET LACTOS, DES MORTS POUR RIEN

Triste histoire dun chec et double leon.
Elle illustre dabord la politique dexpansion de lindustrie pharmaceutique, qui consiste dnigrer les anciennes molcules gnriques, qui
ne lui rapportent plus gure, fussent-elles excellentes (les -bloquants dans lhypertension artrielle, les 2-stimulants et les strodes inhals dans
lasthme, la metformine et les sulfonylures dans le diabte, etc.), pour en promouvoir de nouvelles, souvent trs infrieures, mais qui,

brevetes et protges, seront vendues beaucoup plus cher.

Les meilleurs traitements du diabte datent davant les annes 1960 et ne rapportent plus grand-chose. Alors, leurs limites, leurs checs, il y en a,
leurs contraintes, leurs complications, si rares quelles soient, sont montes en pingle. Il faut tout prix de nouvelles molcules pour reconqurir
cet immense march en expansion constante.
Et comme beaucoup de diabtologues se prtent au jeu, en partie avec lespoir de voir apparatre de nouveaux traitements capables de mieux
traiter les 10 ou 20 % de diabtiques difficiles quilibrer, mais sans avoir, loin sen faut, les connaissances biologiques ncessaires pour valuer
la validit scientifique des arguments quavancent les firmes pour les convaincre de la rationalit de leurs nouvelles molcules. La complexit de la
biologie molculaire et gnomique du mtabolisme dpasse la plupart dentre eux, qui se laissent facilement enfumer sans voir les risques
potentiels de ces nouveaux traitements et qui sont ensuite bien lents ragir devant ceux qui, trs vite, se manifestent pourtant lvidence.
Deuxime leon, lhistoire des glitazones illustre les dangers de la nouvelle mdecine translationnelle grande vitesse, qui cherche
transfrer en temps rel les dcouvertes les plus rcentes de la biologie, du laboratoire au lit du malade et aux caisses des firmes
pharmaceutiques. Cette nouvelle politique est la tarte la crme de toutes les grandes institutions de recherche du monde, des NIH amricains,
qui tentent de crer pour cela un nouvel institut, lUnion europenne, qui oriente tous ses programmes, dits de recherche, dans cette direction
quasi exclusive, aux dpens de la recherche fondamentale, contre lavis du prestigieux European Research Council, qui sest autoconstitu,
prcisment pour contrer la Commission europenne. Lide politique aujourdhui dominante est de financer quasi exclusivement les recherches
appliques et de collaborer avec lindustrie sans contrepartie, en mettant sa disposition les moyens de la recherche publique, pour soi-disant
acclrer le progrs thrapeutique. Bonne politique de principe et quil faut mener pour assurer les progrs rguliers, mais court terme du savoir,
et condition quelle soit contrle, quelle ne soit pas sens unique et quelle ne soit pas poursuivie au dtriment de la recherche fondamentale,
seule susceptible, long terme, de grandes perces surprenantes et novatrices, voire rvolutionnaires.
Il faut donc laisser le temps au temps, car les succs rapides sont exceptionnels et les checs presque gnraux (voir chapitre Lindustrie
pharmaceutique internationale , p. 70, et les notes Anticorps monoclonaux , Cancers et LAvastin ). On sait maintenant aprs quinze
ans dillusions quil va falloir serrer les boulons.
Lhistoire des glitazones en est exemplaire. Elle commence dans les annes 1980. Des biologistes molculaires dAstra-Zeneca, croyant
dcouvrir de nouveaux rcepteurs des hormones strodes sexuelles, dcouvrent en ralit de nouveaux facteurs nuclaires de transcription
(FNT), extraordinairement puissants, les PPAR, Peroxysome Proliferator-Activated Receptors (trois types, , et ). Les FNT sont des
molcules deux faces ou deux lames, comme un couteau suisse, la fois rcepteurs de signaux hormonaux ou autres et effecteurs en
agissant sur les gnes. Lorsque certaines molcules mdiateurs, hormones, agents toxiques ou mdicaments , dites ligands, se lient aux FNT,
ils ragissent aussitt cette sorte de signal molculaire , en se fixant comme des cls dans une serrure sur des sites spcifiques du long
ruban dADN, au contact de certains gnes, dont ils dclenchent (ou rpriment) la transcription (transcription, a veut dire que lADN du gne est
copi sous forme dARN-messagers, qui filent hors des noyaux et vont conduire, dans le cytoplasme, la synthse des protines spcifiques
codes par ces gnes).
Tous les gnes sont contrls par des FNT, mais, parmi les FNT, certains sont plus gaux que dautres. La plupart sont mineurs et contrlent
lexpression dun seul gne, mais dautres peuvent en contrler 10, 20, 100 ou mme 200, non pas au hasard, mais pour des actions
programmes. Les protines qui en dcoulent vont en effet agir de faon coordonne, et cest pour cela quelles sont produites ensemble, au
service dune ou parfois plusieurs fonctions cellulaires importantes, telles que croissance, prolifration, dtoxication, etc.
Un FNT majeur commande ainsi une ou deux fonctions complexes. Y toucher est dangereux, car, en ltat des connaissances biologiques, on ne
peut encore en prvoir toutes les consquences, quon dcouvre souvent ses dpens. Toucher un FNT, cest ouvrir la bote de Pandore.
Or, les PPAR sont des FNT de grande envergure, contrlant une bonne partie du mtabolisme des sucres et des graisses. Ils agissent de la
mme faon que les rcepteurs nuclaires des rtinodes ou des hormones thyrodiennes, corticodes ou sexuelles et ils exercent souvent leur
action en formant des htrodimres , en se mariant, en quelque sorte, avec les rcepteurs des rtinodes, dits RXR (voir note Les
rtinodes ).
On connat aujourdhui plusieurs des stimulants naturels qui mettent en uvre ces molcules et plusieurs mdicaments qui interviennent de cette
faon, tels les fibrates (voir note Le ngoce du cholestrol ) et diffrents toxiques.
Lun des rsultats de lactivation des PPAR- est la stimulation des peroxysomes , trs petits organites intracellulaires, qui dgradent par
peroxydation un grand nombre de protines uses ou dagents toxiques venus de lextrieur, do le nom donn aux FNT qui les activent de
rcepteurs des activateurs de la prolifration des peroxyzomes (en anglais, Peroxysome Proliferator-Activated Receptors. Dsol de ce
jargon). Ils sont aussi impliqus dans la rgulation des gnes contrlant le mtabolisme du glucose et des lipides. Les PPAR- sont dailleurs
principalement exprims dans le tissu graisseux, les muscles, le cur, los et les cellules du pancras. Leurs activateurs naturels sont des
drivs dacides gras. Leur activation amplifie le tissu adipeux, capte les acides gras circulants et augmente la sensibilit linsuline.
cause de cela, lindustrie pharmaceutique, sans connatre la potentialit de ce quils sont par ailleurs capables de faire, va tenter de les utiliser
dans le diabte (glitazones). Ide dsastreuse, car ce sont des bombes dangereuses. Mais, commercialement, il sagit de ranimer durgence le
gigantesque march du diabte, en pleine croissance en nombre de malades, mais qui nest plus occup que par de vieux mdicaments trs
efficaces, qui ne rapportent plus rien. Il faut y aller.
Les premires molcules synthtises pour les activer (aprs les fibrates) sont les glitazones (thiazolidines diones) qui se lient aux PPAR- des
cellules graisseuses (adipocytes), du cur et des muscles. Les effets de lactivation des PPAR par les glitazones sont surtout marqus sur le
mtabolisme des graisses : expansion du tissu graisseux, prise de poids, dplacement des graisses des zones profondes vers les tissus sous-

cutans, rduction des acides gras circulants (par captation et diminution du catabolisme des graisses) et captation des triglycrides par les
adipocytes, et, comme on la vu, ils renforcent les effets de linsuline, sans quon en sache le mcanisme, effet direct sur le foie et les muscles, ou
effet indirect par lintermdiaire des hormones scrtes par les adipocytes, telle ladiponectine. Personne nen sait rien.
Et leur histoire clinique va courir de catastrophe en catastrophe. Quatre fois. a commence avec la firme japonaise Takeda, qui en
synthtise deux, la ciglitazone et lenglitazone, qui vont savrer trs vite toxiques pour le foie et ne seront jamais commercialises. Premier
chec.
Puis, une autre firme japonaise, Sankyo, lance la troglitazone (Resulin), reprise par Pfizer et autorise en 1997 aux tats-Unis, mais retire trois
ans aprs, cause de centaines dhpatites graves. On apprendra plus tard que Pfizer avait dissimul 20 cas dlvation de 10 30 fois des
transaminases hpatiques pendant les essais, et quun expert de la FDA qui avait tent de sopposer lautorisation de mise sur le march
(AMM) avait t aussitt dcharg du dossier. Deuxime chec.
Trois ans aprs, en 2000, arrive la rosiglitazone ( Avandia) de GSK. La FDA lautorise malgr lavis ngatif de sa commission
de pharmacovigilance (comme en France, les commissions dautorisation ont la prminence sur celles de vigilance thrapeutique).
Mais, trs vite, les effets bnfiques de lAvandia apparaissent limits. La Commission de la transparence franaise classera la molcule comme
ayant des effets mineurs (classe 4) en 2003, puis des effets nuls (classe 5) en 2006, comme lavait fait la revue Prescrire. Pour une note de
90 millions deuros par an et surtout une liste de complications, qui va rapidement sallonger : augmentation de poids, rtention fluide, insuffisance
cardiaque, dme maculaire de la rtine, augmentation de la frquence des infarctus, des AVC et des fractures osseuses. Rapport
bnfice/risque ngatif.
Ds 2007, deux des plus grands journaux, le New England Journal of Medicine et le JAMA, font tat dune augmentation de 40 % des
accidents cardiaques avec 65 % de cas mortels sous Avandia. Si on extrapole les donnes tous les Amricains qui lutilisent, cest
50 000 crises cardiaques mettre au passif de la molcule ! On apprend aussi que lauteur dun des articles a t soumis des pressions et
intimidations directes de la part de quatre reprsentants de GSK, mais il a enregistr lentretien et la transmis la justice.
La grande presse sen mle et la FDA, lAgence amricaine de mdicament, qui ne peut juridiquement linterdire, en limite cependant les
indications, rduisant ainsi du mme coup le march de 3 1 milliard de dollars par an, en mme temps que GSK est confront 13 000 plaintes
et doit, en juillet 2010, provisionner 3,7 milliards de dollars pour y faire face. Mais il refuse de retirer la molcule du march contrairement ce que
Merck avait fait pour le Vioxx, et bien que lAgence europenne du mdicament de Londres suspende la molcule au milieu de 2010 et demande
son interdiction pour tous les pays de lUnion europenne la Commission de sant de Bruxelles.

LAvandia est donc retir du march franais sans que lAFSSAPS et la pharmacovigilance y aient t pour rien, se bornant le placer
sur sa liste mythique des mdicaments sous surveillance renforce ! Troisime chec.
Mais jamais trois sans quatre dans le monde des mee too, et Takeda, dj chaud, mais ttu, lance sa troisime glitazone, la pioglitazone
(Actos) en 2000, quelques semaines aprs lAvandia (la molcule est galement commercialise en association avec la metformine, sous le nom
de Competact).
Quand lAvandia est suspendu en 2010, Takeda dclenche aussitt une campagne promotionnelle forcene en faveur de lActos pour prendre sa
place et crit ses visiteurs : Vous avez dj su saisir cette belle opportunit. Il sagit maintenant de transformer lessai dans les prochains
mois. Nos objectifs sont ambitieux.
Et naturellement, l encore, comme on pouvait le prvoir, sauf lAFSSAPS, des complications cardiaques et surtout des tumeurs de la vessie
interviennent.
Celles-ci avaient t suspectes aux tats-Unis, ds 2005, o 14 cancers de la vessie sur 2 600 patients avaient t observs, contre 6 chez
2 600 non traits, 2,3 fois plus, mais ce ntait pas statistiquement significatif (p = 0,07). Donc, silence. Mais on va sapercevoir, quelques mois
aprs, que lune des tumeurs des non-traits ntait pas un cancer. Cest alors 14 vs 5, 2,8 fois plus, et cest significatif (p = 0,04) ! Une fois de
plus, on peut ironiser sur la fiabilit des statistiques sur de si petits nombres. Un cas de plus, un de moins, et tout change. Tout change, parce
quen 2005 on aurait pu arrter lActos et quil a fallu attendre six ans de plus... pour un cas erron !
En France, il faudra attendre lexcellente tude pidmiologique de la CNAM franaise, avec des sur-risques de 20 % un an, 36 % deux ans et
70 % deux ans et demi (a veut dire 1,7 fois plus de risques de cancer de la vessie). Surprise totale, dit la firme, alors que les exprimentations
sur le rat lavaient laiss craindre, mais avaient t cartes, comme les donnes cliniques de 2005.
Alors, avec dix ans de retard, mais, Mediator aidant, lAFSSAPS se rsout suspendre lActos au milieu de 2011. Les glitazones, cest fini,

mais aprs avoir rembours 90 millions deuros 10 ans 65 %, soit 585 millions deuros. Et combien de morts ?
Il aura donc fallu quinze ans pour que trois molcules similaires, au mcanisme mal compris, sans efficacit notable, mais source de
complications graves et mortelles, soient retires dun march o elles nauraient jamais d tre admises, dabord cause de leurs trs faibles
effets bnfiques, ensuite cause des prix demands, enfin, et surtout, parce que sattaquer un facteur nuclaire aux effets multiples et encore
inconnus tait scientifiquement et thiquement inacceptable.
Quen pensent MM. Marimbert, Lechat, Abadie et Mmes Castot et Bartoli, entre autres, ex-prsident et cadres suprieurs de lAFSSAPS, qui nont
rien vu ?
Note (avril 2012) : lActos est seulement suspendu , car lEMA propose simplement une restriction sans supprimer lAMM, car ses effets
seraient favorables... pour certains patients... mais exclusivement en 2e ligne. La France a fait appel auprs de la Commission europenne, qui la
rejet et qui a confirm la dcision de lEMA. Mais lActos reste chez nous non remis disposition et Takeda ne moufte pas. suivre.

LOBSIT, LES COUPE-FAIM

Image en miroir de la faim dans le monde, lobsit devient le premier problme de sant publique des pays riches, en particulier aux tatsUnis, o lon parle de pandmie. Lobsit molle, huileuse et luisante, y coule, y ruisselle dans les rues, o les quintaux de tous ges dambulent
en se dandinant, Noirs et Blancs confondus, avec aujourdhui 35 % dobses et 68 % en surpoids (45 % en 1980). Le poids de la population
amricaine, anglaise et australienne ne cesse de crotre, plus vite que partout ailleurs. Depuis 1980, le poids moyen des hommes de 1,85 m est
pass de 86 97 kilos et celui des femmes a augment paralllement. Blanche ou Noire, la Vnus hottentote est aujourdhui amricaine.
Laugmentation a t plus faible, en Europe, de 86 90 kilos pour 1,85 m, et moins encore en France, en Italie, en Crte et dans les pays
mditerranens, et plus faible encore en Asie et en Afrique. LAmrique du Sud se place en position intermdiaire. Les proportions dadultes en
surpoids (+ 10 20 % du poids normal) sont aux tats-Unis, en Angleterre, en Espagne, en Italie et en France de 68, 63, 56, 38 et 37 %, un
accroissement de 60 % pour les trois premiers, de 20 % pour les deux autres depuis 1980, en 30 ans. Les proportions dobses (+ 20 % 100 %
du poids du corps) sont aujourdhui aux tats-Unis, en Angleterre, aux Pays-Bas et au Japon de 35, 25, 10 et 4 % (sumos exclus). Les proportions
denfants en surpoids sont aussi passes, depuis 1980, de 15 40 % aux tats-Unis, de 9 32 % en Angleterre, de 4 15 % au Japon. Le poids
moyen des individus est directement et linairement reli au revenu moyen par tte, mais lobsit touche surtout les pauvres des pays riches
et les riches des pays pauvres.
Trop dhommes et de femmes passent une grande partie de leur vie, affals, calmer leurs angoisses ou le vide de lexistence quils se sont faite,
et surtout quon leur a faite, dvorer, mastiquer, dglutir, suoter, lcher, aspirer, grignoter, croquer la nourriture et siroter les boissons grasses,
crmeuses, craquantes, fondantes, sucres, aromatises ou alcoolises, avalant chaque jour, sans mme sen apercevoir, 1 000 1 500 kcal de
plus que ce qui leur serait ncessaire.
Sans une vie physiquement active et surtout sans rduire svrement leur alimentation, ils sont perdus. Le dire, cest enfoncer des portes depuis
longtemps ouvertes. On le dit tous les jours, ils le savent, mais, fatalistes, beaucoup senfoncent chaque anne un peu plus et de plus en plus tt,
surtout les plus pauvres, car, dans tous les pays occidentaux, lobsit progresse en mme temps que stend la pauvret. Lobsit est une
maladie sociale, une maladie de pauvres, une maladie du chmage, une maladie dhommes et de femmes qui se sentent, et qui sont pitins,
mpriss par une socit injuste et de plus en plus ingalitaire et dsesprante, qui trs tt sacrifie les jeunes, leur dessinant un avenir de plus en
plus sombre, sans travail, donc sans libert, sans scurit, sans projet qui mobilise, sans objectif qui valorise, sans conviction et sans espoir dun
monde plus quitable, o chacun aurait la chance que tous mritent. Cest quil faut tre riche pour manger maigre, courir et frquenter les salons
de fitness. Mais cette faon de vivre, ou plutt de ne pas vivre, est aussi une dmission. Cest se rfugier dans une drogue dure. Tout homme,
toute femme doit se construire activement, pas se dtruire passivement. Les calories sont beaucoup plus dangereuses que le tabac, la
cocane et lhrone runis et a fortiori le cannabis, qui nest quune amusette.
Selon lOMS (Lancet, 2012, 378 : 804-847), la pandmie dobsit (et de diabte) ne relve pas de la sdentarit. Elle est nutritionelle.
Mcanisation et automatisation du travail, motorisation des transports, urbanisation, accompagnes dune rduction de la ration calorique
moyenne (3 500 3 000 de 1930 1970) sont l depuis 1930 et lobssit napparat quaprs 1970, avec une ration calorique qui passe alors de
3 000 4 000 Cal. Fruits, lgumes, poissons frais de plus en plus insipides et chers seffondrent, au bnfice des viandes et volailles grasses et
surtout de nourritures et de boissons obsogniques industrielles bon march, vite prpares (fast-foods), hautement caloriques, riches en
graisses et sucres, marketes et diffuses outrance y compris auprs des enfants, qui y sont spcialement vulnrables, au grand bnfice de 5
10 grandes firmes internationales prdatrices. Devant cette inondation calorique, les tats nont su quimposer des tiquetages peu lisibles,
sans mettre en place les limites caloriques et les taxes, qui seules pourraient endiguer ce flot de poisons parfums, sucrs, moelleux, et sans
lancer de grands programmes ducatifs scolaires et familiaux. Faudra-t-il alors rationner ?

Les graisses
Chimiquement, les graisses (ou lipides), cest presque uniquement du carbone et de lhydrogne, prts brler comme lhuile dune lampe ou la
cire dune bougie, ou le ptrole, le fuel, notre fuel. Pas dazote, peu doxygne, cest lger, a flotte, a coule ; rappelez-vous dailleurs le poids des
atomes : lhydrogne, cest 1, le carbone, 12, mais lazote des protines, cest 14, et loxygne des sucres et des protines, 16.
Brler, cest se combiner loxygne, cest soxyder. La combustion, cest une oxydation. Brler, cest cela qui fournit de lnergie. Mme les
mtaux soxydent. Ils rouillent.
Les graisses (9 cal/g) sont, par gramme, 2 fois plus nergtiques que les sucres et les protines de la viande ou du poisson (4,5 cal/g), parce
quelles sont presque du charbon pur et quelles brlent compltement, contrairement aux sucres et aux protines. Lhuile, oil, cest du ptrole.
Les graisses sont littralement de lnergie en bote, stocke dans des cellules spcialises, les adipocytes, ceux des graisses blanches , de
rserve , 95 % de la graisse totale, et ceux, trs diffrents, des graisses brunes , riches en mitochondries, les petits organites intracellulaires
de la respiration des cellules, de petites chaudires, qui fabriquent lnergie, en brlant sucres et graisses. La graisse de tous les obses du
monde, cest 5 millions de tonnes !
Les adipocytes ne sont pas que des cellules passives de stockage. Ils constituent de vritables glandes endocrines, aux cellules couvertes de
rcepteurs multiples, mesurant chaque instant le mtabolisme, le taux de glycmie ou des diffrents lipides, et scrtant de nombreuses
hormones telles la leptine et ladiponectine vers le pancras, le foie, le tube digestif et surtout les centres crbraux de lapptit (voir note p. 409).
100 g de graisse apportent 900 Calories (ou plus exactement kcal), soit lnergie suffisante pour soulever 75 kilos 5 000 m (mais comme tout
nest pas absorb et que le rendement mcanique est faible cause de la production de chaleur qui absorbe les 2/3 de lnergie, et cause aussi
de lnergie consomme pour le renouvellement des tissus, disons plutt soulever 75 kilos 250 m... soit 60 tages). Une tte nuclaire dans une
plaquette de beurre. Lalcool, cest 700 Cal/100 g , et les sucres et les protines, 450 Cal/100 g. Mais attention : les aliments crus contiennent
80 % deau et les cuits 50 % ou moins ; 100 grammes de fruits, cest seulement 20 grammes de sucres, donc 90 calories, pas 450, mais
100 grammes de chocolat graisses et sucres sans eau , cest 800 calories. Un sucre (6 grammes), cest 27 calories, comme 1 ml dessence et
quatre ou cinq mini-biscuits Kraft lapritif, cest 60 Cal, plus 250 pour lalcool, de quoi lever vos 70 kg de... 350 m (!!!) et un steak de

200 grammes frais avec 70 % deau, 25 % de protines et 5 % de graisses, cest 330 calories, etc. Pour calculer la valeur nergtique des
aliments, il faut valuer leur poids sec, sans eau. a complique.

Quest-ce que lobsit ?

Un index normalisateur incomprhensible, prenant en compte le poids et la taille, lindex de masse corporelle (IMC), quotient du poids par le
carr de la taille (normale : 25), est utilis par les statisticiens. Il ne parle gure aux mdecins et encore moins aux patients. Il est plus simple de
prendre pour norme un poids en kilos gal au nombre de centimtres de taille au-dessus de 1 m. Le poids normal dun homme de 1,80 m est de
80 kilos, etc., dcal de 5 10 pour les femmes, soit 55 kilos pour une femme de 1,60 m et on exprime le surpoids en pourcentage du poids
thorique : 90 kg pour 1,80 m = + 11 %, 120 kg = + 33 %.
Les deux indices sont dailleurs linairement relis : toute augmentation dun point de lIMC au-dessus de la normale de 25 correspond un
excs de poids de 4 % , quelle que soit la taille, et vice versa (alors quoi bon lIMC ?).
Par convention, la maigreur, cest un IMC infrieur 20, le surpoids suprieur 28 (+ 20 % du poids) et lobsit, suprieur 30, soit + 25 % du
poids et jusqu 50, soit + 100 % du poids. Telles sont les dfinitions des pidmiologistes. Pour les cliniciens, le surpoids est un concept courtois
et lobsit commence + 5 + 6 kilos, parce que cest partir de ces chiffres quil faut ragir. Demain, il sera trop tard.

Les consquences pathologiques de lobsit

Elles sont difficiles tablir, car, au fil des annes et surtout aprs 50 ans, apparaissent, une fois sur deux soit diabte, soit hypertension
artrielle (HTA), soit hypercholestrolmie, soit athrome artriel, soit statose du foie (infiltration graisseuse) et parfois 2 ou 3 dentre eux, et,
dix ans plus tard, les complications communes de toutes ces pathologies, les maladies coronaires et vasculaires crbrales, qui rendent
difficile lcriture de lhistoire naturelle des obsits isoles, si tant est quelles existent (ne pas confondre les associations de ces pathologies
avec le trs mdiatique syndrome mtabolique qui associe non pas des maladies, mais des craintes de maladies futures ; voir note Le
ngoce du cholestrol ).
La grande obsit accrot aussi beaucoup la frquence des cancers : de 20 %, lorsque lIMC est suprieur 35, soit 45 % de surpoids (surtout
les cancers de la chane alimentaire , + 80 % pour les cancers digestifs et du pancras et 4,5 fois plus pour les cancers du foie) et quand lIMC
est seulement de 30 35, 25 45 % de surpoids, de 10 % pour la plupart des cancers et dj 50 90 % pour le foie, le pancras et le tube
digestif (en revanche, les cancers du poumon sont rduits de 20 30 %. Serait-ce un effet du tabac ?). Les grands tabagiques sont maigres. On
prend du poids avec larrt du tabac, si on ny prend garde. De deux maux, choisir le moindre ?
Il est frappant dobserver depuis trente ans la frquence de plus en plus grande de lobsit, contrastant avec la diminution de frquence de lHTA
et la rduction de moiti des pathologies cardio-vasculaires graves. On devrait alors assister, dans les vingt ans, une recrudescence des
pathologies artrielles et coronaires ou crbrales, car les maladies cardio-vasculaires daujourdhui refltent lobsit dhier, tandis que lobsit
daujourdhui pourrait bien annoncer les complications cardiaques de demain. Telle est la crainte exprime aux tats-Unis.

Rgime et exercice
Il ny a quun traitement prventif et curatif de lobsit qui soit efficace et sans risque : le rgime hypersvre poursuivi des annes et lexercice
physique. Il ny a pas dobses en Somalie, au Soudan et en thiopie, pays des marathoniens et des multimilers, et il ny en avait gure dans les
rues de Paris de 1940 1945, avec les restrictions alimentaires et les tickets de viande, de lait, de pain, etc. Lun de nous la vcu.
Faut-il les rtablir ? Ou rduire chirurgicalement le volume de lestomac (voir addendum de ce chapitre) ? Ou duquer, revenir aux fondamentaux,
aux calories absorbes chaque jour ? Ds lenfance.
En restant simple, le poids est trs strictement proportionnel aux apports alimentaires et inversement proportionnel aux dpenses
physiques.
Certes, il y a quelques dviations marginales tenant la gntique (tel le gne GPR120 identifi par Pr Froguel en 2012), la constitution ou non,
ds lenfance, dun capital dadipocytes, qui pseront peut-tre (?) ensuite sur les plus ou moins grandes prises de poids, et, surtout, les
organismes sadaptent et, privs de nourriture, perdent dabord du poids trs rapidement, puis beaucoup moins vite, alors quils sont encore
obses. Ils sadaptent en rduisant, sans mme sen rendre compte, leurs activits physiques tous les instants et en rorientant certaines voies
mtaboliques. Mais ces malades qui prtendent prendre un kilo simplement en regardant une pomme font sourire. Foutaises. Tel

rgime, tel poids.

Les innombrables rgimes miraculeux de trs mdiatiques professeurs Douchnoque, qui conseillent la viande plutt que le pain ou les graisses,
ou linverse, sont scientifiquement sans valeur dmontre (mme si les rgimes hypercaloriques riches en protines prservent mieux la masse
maigre des muscles et ceux qui sont pauvres en protines la rduisent au profit des graisses abdominales et priphriques. Cela est marginal).
Ce quil faut, cest rduire les calories absorbes, point final. Peu importe que cette conomie calorique vienne du pain, des graisses
ou de la viande. Le foie interconvertit et rquilibre tout cela en fonction des besoins de chacun. Seul compte lapport calorique total, do quil
vienne, des nuances prs (JAMA 2012, 307, 88).
Dabord attention : il y a deux types de calories, les petites, les calories avec un c minuscule (cal), et les grandes, les Calories avec un C
majuscule (Cal), qui valent 1 000 cal ou 1 kilocalorie (kcal), qui est lunit de base en nutrition, donc :
1 Cal = 1kcal = 1 000 cal.

Ensuite, ne disons pas au lecteur profane que 1 kcal, cest 4 000 joules ou newton-mtres.
Il est plus raliste de dire que 1 Cal, cest 400 kpm (kilogramme poids-mtre), cest--dire 400 kilos dplacs de 1 m ou 40 kilos ports 10 m,
soit encore 80 kg au 1er tage. Une seule Calorie ! Et il y en a 30 dans un petit carr de chocolat de 10 g. Des bombes.
Mais on doit dire aussi que 1 Cal, cest lnergie ncessaire pour lever de 1 degr la temprature de 1 l deau, soit 1 800 Cal pour porter nos 50 l
deau corporelle 37 C et autant pour ly maintenir vingt-quatre heures sur vingt-quatre, et beaucoup plus dans leau glace. Lhomothermie
cote cher et le froid fait maigrir. Si le cur vous en dit. Notre temprature de repos de 37 C est rgle par le cerveau qui contrle la production
de chaleur, la thermognse , par le mtabolisme, et surtout par le foie (mais rien ne peut lempcher de slever 39 C ou 40 C ou plus
leffort, malgr lvaporation de la sueur qui la dissipe).
Heureusement, lintestin nabsorbe pas tout ce qui est ingr. Les aliments sont dabord fragments par les bactries (des millions de milliards
parasitent lintestin. Certaines favorisent lobsit, en particulier certains probiotiques vendus sans vergogne par certaines firmes) et les
enzymes salivaires, gastriques, pancratiques et intestinales, et les fragments ne sont pas absorbs passivement par la muqueuse de lintestin,
mais par des transporteurs molculaires transmembranaires slectifs. Toutes les calories ingres ne sont donc pas absorbes et les 2/3 de
celles qui le sont sont brles pour nous maintenir 37 C, et la moiti de celles qui restent sert reconstruire, renouveler nos tissus ou leur
croissance.
Ainsi, sur 2 500 cal absorbes par jour, rgime moyen dun adulte, il nen reste que 400 500 pour assurer nos mouvements, nos dplacements,
notre travail mcanique et physique (attention, avec un rgime 3 000 cal, il en reste 1 000 et 3 500 cal, 1 500).
Mais 500 Cal, cest encore norme : 1 Cal, cest 400 kpm... et 500, cest 80 kilos transports 2 500 m daltitude ! Ou 20 kilos levs 1 000 fois
1 m chaque jour, soit, en huit heures de travail, soulevs 2 fois par minute, ou encore 5 kilos levs 1 m, pendant huit heures, au rythme dune fois
toutes les huit secondes. On comprend bien alors que, pour maigrir, lessentiel sera le rgime, pas lexercice physique.
(On aurait pu dire aussi que ces 500 Cal, cest 1 million de joules, soit, dans une journe de 84 000 secondes, une puissance mcanique
moyenne de 25 watts ou joule par seconde avec une puissance en plein effort pouvant atteindre brivement 200 ou 300 watts. Seuls les dops du
Tour de France peuvent maintenir des puissances de 400-430 watts.)
Mais quels aliments choisir ? chacun selon son got, mais en sachant ce que chacun apporte. Il y a cinq groupes daliments et de boissons :
groupe 1, hors concours, apportant de 500 900 cal/100 g : lhuile (900), le beurre, la margarine et la mayonnaise (700 cal, il y a dedans 10 %
deau), les frites et les chips (600), les ptes (400 500), les crmes, caramel par exemple (400), le chocolat (500), mais 30 pour un petit carr.
Les noix, les noisettes, les amandes, les cacahutes, les pistaches, etc. (600) ;
les aliments du groupe 2 apportent 300 500 cal/100 g : viandes et volailles grasses (buf, mouton, porc, canard, 400), charcuteries (500),
biscottes (400), fromages gras (400), dattes et fruits secs (300) ;
groupe 3, 150 250 cal/100 g : le pain (250, et 650 pour une baguette de 250 g), les poissons gras (sardine, hareng, maquereau, saumon,
anguille, 250), les viandes maigres (veau, bavette, filet, foie, rognon, tripes, lapin et poulet, 250), les fromages maigres (200) ;
groupe 4, de 70 150 cal/100 g : les poissons maigres (morue ou cabillaud, sole, haddock, sandre, truite, brochet, 80), le riz (100), la pomme
de terre leau (80), les petits pois (70), les bananes (90), les ufs (2 ufs = 160), les olives (120), les crustacs (100), les coquillages (70) et les
yaourts (70) ;
enfin, le groupe 5, de 20 70 cal/100 g, du vent : concombre, courge, aubergine, ratatouille, potiron, champignons, tomate (20), lgumes verts,
carotte, navet, chou, chou-fleur (40) et fruits frais, et melon (60) ;
pour les boissons, pour 2 bons verres = 36 dl) :
vin 13 (320) et une bouteille : 700 (1 l = 130 g dalcool et 36 dl 7,5/g = 300 kcal) ;
bire (120 et 1 l, 350) ;
lait (160) ;
demi-bouteille de Coca-Cola (200) ;
apritifs courants (1 verre : 250) ;
alcool, whisky, vodka, eaux-de-vie (100 ml) : 320 et 3 whiskies, 1 000 cal. Vous pouvez courir ou golfer, vous ne les rattraperez pas !
Lexercice est important pour viter lobsit, mais trop difficile pour la faire rgresser une fois installe. On vite de grossir par le sport,
mais, devenu obse, on ne maigrit pas en courant. On protge seulement ses muscles et ses os.
Ainsi, en trente minutes, les marches en plat, tranquilles 4 km/h, et un peu plus vives, 6 km/h, font perdre respectivement 125 et 180 cal,
1 verre de vin, et le jogging 8 km/h, 225 250 cal, et avec une pente de 5 %, cest--dire de 5 m par 100 m, ces valeurs grimpent
respectivement 180, 260 et 350 cal (ces valeurs sont valables pour un homme de 70 kilos. 60 et 90 kilos, elles seraient diminues ou
augmentes de 15 %).
Comme on le voit, une heure dexercice physique par jour permet peine de compenser une prise de calories suprieure de 300 la norme, qui
est elle-mme de 1 800 2 500, selon le poids et la taille, et qui ne slve au-dessus de ces valeurs que pour les mtiers exigeant une dpense
physique majeure.
Personne na valu ce que le travail intellectuel pourrait apporter aux rgimes amaigrissants. Plaisanterie ? Pas tout fait. Avec 2 % du poids
du corps, le cerveau consomme au repos 25 % de lnergie apporte par les aliments et, au cours de lvolution des espces, le volume du
cerveau a augment en raison inverse du tissu graisseux. Plus le cerveau est important, moins il y a de tissu adipeux.
Les rsultats du rgime et de lexercice ne sont pas spectaculaires, faute de conviction et dnergie.
Sur le papier, diminuer les apports de 500 cal/jour rduit le poids de 15 % en un an et 25 % en trois ans, et 3 km de jogging par jour le rduisent
de 10 % en un an.

Mais la ralit est bien diffrente. Les patients ont encore si peu intgr la gravit de lobsit, et ils ont si peu dnergie et de volont, quil
faudrait leur arracher la nourriture avec les dents ! Faudrait-il la taxer comme lalcool et le tabac ?
Dans plusieurs tudes amricaines rcentes, avec des populations de milliers dobses volontaires, de 55 ans et 103 kilos en moyenne (70
140), attentivement suivis deux ans, avec, comme toujours cet ge, 80 % dhypertendus, 70 % dhypercholestrolmiques et 22 % de
diabtiques, au point quil ny a pas dobsit isole, la perte de poids aprs deux ans defforts na t que de 5 kilos en moyenne et suprieure
5 kilos dans seulement 40 % des cas. En outre, si 30 % avaient perdu 10 kilos ou plus en six mois, il nen restait dj plus que 16 % aprs deux
ans ! Pas surprenant, car le dosage des mdiateurs sanguins stimulant les centres crbraux de lapptit montre que les taux restent extrmement
levs aprs des mois ou des annes de rgime, autrement dit, le comportement crbral sous-cortical reste identique ce quil tait, le cerveau
a toujours faim, poussant les patients reprendre un rgime hypercalorique la premire occasion.
Pour perdre par le seul exercice 5 kilos de graisse en deux ans, soit 50 000 cal, dont 20 000 utilisables pour le travail mcanique et le
mtabolisme, cest lquivalent de 8 millions de kpm quil faut dissiper, soit 80 kilos ports 100 km daltitude en deux ans, soit 130 m/jour, ou
20 kilos soulevs 500 fois 1 m chaque jour, soit, en huit heures de travail, une fois par minute. De quoi dcourager un marathonien ! Cest donc
bien avant tout le rgime quil faut contrler. Rigoureusement et trs tt, ds 10 ans.
Reste la liposuccion aux effets bien transitoires et surtout la chirurgie gastrique, beaucoup plus efficace (voir addendum).

Les mdicaments dans lobsit

Il ny en a pas.
Aucun ne montre defficacit notable au-del de la perte pendant quelques mois de 5 kilos au plus, et tous sont des traitements dangereux,
comme le racontent les drames des amphtamines, cest--dire de laminorex en Suisse, du Pondral, de lIsomride, associs ou non la
phentermine amricaine, et du Mediator de Servier.
chec aussi du rimonabant (Acomplia) de Sanofi, inhibiteur des rcepteurs crbraux endocannabinodes (rcepteurs du cannabis), lanc par
une campagne de publicit mondiale de quatre ans, o la future molcule miracle est prsente non comme un progrs pour les patients, mais
comme un futur blockbuster 10 milliards de dollars pour les actionnaires, campagne sans quivalent dans lhistoire de la publicit
pharmaceutique, lance plusieurs annes avant la sortie de la merveille, dans tous les mdias nationaux et internationaux, et telle quon nen avait
jamais vue.
chec retentissant pour les Laurel et Hardy, Astrix et Oblix de Sanofi, lnorme J.-F. Dehecq, qui se disait lhomme aux bretelles et
chaussettes tricolores , et le minuscule G. Le Fur, le pharmacologue de poche hyperfut, responsables du naufrage, jects aussitt lun et lautre
(avec des parachutes de platine). Juste avant lchec, G. Le Fur russit mme se faire lire lAcadmie des sciences, parrain par E.E. Baulieu et J. Glowinski. Cest que lAcadmie est pauvre...
Il tait n le divin mdicament. Une Annonciation. Il arrivera, il arrive. Le voici, le voil. Et puis, en quelques mois, ce sont les ides suicidaires et
les suicides, masqus jusque-l, qui se manifestent, comme avec les plus dangereux des antidpresseurs, pour une efficacit presque drisoire,
tout juste mesurable, le plus souvent de quelques kilos, avec seulement un recul dun an ou dix-huit mois. Comme tous les autres. a marche pour
affiner la silhouette en maillot de bain, mais cela na presque AUCUN effet dans les vraies obsits. Accept en Europe, avec des rserves en
Allemagne, le rimonabant sera retoqu par la FDA amricaine et, peine entr, retir du march europen et franais. Foudroy.
Puis viendront laffaire du Mediator, balayant tout sur son passage (voir note Mediator et Isomride ), et le retrait du march du Sibutral
(sibutramine Abbott) en 2011, un antidpresseur masqu, inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline. Puis encore les
complications hpatiques gravissimes, qui conduisent, en 2011 toujours, au retrait de lorlistat (Alli, Xenical) de GSK.
Hormis ce dernier, qui prtendait inhiber les lipases digestives et rduire labsorption des graisses, tous, amphtamines ou non, sont des coupefaim visant inhiber ou stimuler diffrents neuromdiateurs crbraux ou leurs rcepteurs. Mais on ne joue pas avec le cerveau, en prenant le
risque, parfaitement prvisible, de modifier lhumeur et tous les comportements, et pas seulement le comportement alimentaire, et de susciter
ides suicidaires et suicides, dpressions, anxit ou agressivit parfois criminelle, exactement comme le font parfois les antidpresseurs
inhibiteurs de la recapture des bioamines. Et cest bien ce qui sest produit, avec, en prime, dautres complications trs graves, souvent mortelles,
valvulopathies cardiaques et hypertension artrielle pulmonaire.
Mais lextension de la pandmie dobsit cre aujourdhui une situation explosive. Il y a dabord la demande des patients et surtout des
patientes.
Dsarroi aussi des mdecins, dsarms, faute de mdicaments, conduits prescrire peu prs nimporte quoi, hors indication,
antidpresseurs, diurtiques, hormones thyrodiennes et, parfois, tous la fois, et cela, non sans prendre eux-mmes des risques
(84 dentre eux ont t suspendus dun trois mois par les conseils de lordre, cause de la prescription, hors indication, de Mediator comme
coupe-faim).
Ensuite, proccupation croissante des pouvoirs publics, surtout aux tats-Unis, devant lampleur de lpidmie dobsit, y compris ds lenfance.
Et enfin, naturellement, lavidit de lindustrie pharmaceutique, qui voit l le plus immense des marchs lui tendre les bras. Des centaines de
millions de gens traiter vie, des dizaines de milliards encaisser.
Tous ces facteurs conduisent donc chaque anne lapparition de nouvelles ou soi-disant nouvelles molcules, prsentes sous le jour le plus
attrayant, pour obtenir les autorisations de commercialisation amricaines et europennes.
On reste cependant confondu de la mdiocrit abyssale et des dangers potentiels des molcules aujourdhui en instance dobtenir
lAMM amricaine ou europenne, et dont aucune ne montre defficacit autre que marginale, et qui toutes ne sont que de simples associations
ou copies plus ou moins dguises des molcules qui viennent justement dtre interdites, ou sont en passe de ltre, et qui, sorties par la porte,
tentent de rentrer par la fentre, comme le Mediator avait remplac lIsomride interdit.
Voici les principales de celles qui chauffent et nous menacent, sept simples copies et quatre originales :

 l e Conquer, qui associe un antipileptique aux dangers bien connus, le topiramate, et, pour faire bonne mesure, une amphtamine, la
phentermine, dj condamne aux tats-Unis. On croit rver ;
le Contrave, qui vient dobtenir lavis favorable de la FDA, premire acceptation dun coupe-faim contre lobsit depuis dix ans, et qui associe,
sans la moindre vergogne, le bupropion, antidpresseur masqu, utilis sans succs comme antitabagique, et la naltrexone, un antagoniste
opiode prescrit sans succs contre laddiction lalcool ;
lErripatic (zonisamide et bupropion, dcidment remis dans toutes les sauces) ;
la Tesofensine, inhibiteur de la recapture des trois amines biologiques, srotonine, noradrnaline et dopamine ;
la Lorcasrine (Belviq dArena autoris par la FDA en juin 2012), agoniste de certains rcepteurs de la srotonine, au mode daction proche de
lIsomride, mais soi-disant sans effet sur les rcepteurs srotoninergiques des valves cardiaques et sans effet dpresseur. Un miracle ;
le Qnexa, simple antipileptique dtourn (la FDA vient de lautoriser).
quoi sajoutent quatre molcules un peu plus originales, mais apparaissant ds maintenant trs dcevantes :
le Victoza (liraglutide), analogue du glucagon-like factor, qui augmente la synthse et la scrtion dinsuline, mais entrane une rduction de
poids et qui est dj sur le march comme antidiabtique ;
le Symelin, ciblant lamyline, rcepteur de la leptine ;
le Veineperit, visant des rcepteurs de neuropeptides ;
le Goat, inhibiteur de la ghrline (hormone gastrique daction crbrale, stimulant la scrtion de lhormone de croissance, et par consquent la
prise de poids !).
Promesses de bonheur. Mangez de la salade , disait Klakmuf dans Sign Furax de P. Dac et F. Blanche.
Pour conclure sur lobsit et le diabte, une bombe, peut-tre une grande rvolution thrapeutique, venue des tats-Unis, de Sude, dItalie
et dAngleterre : obsit, diabte, hypertension, infarctus, AVC, insuffisance rnale relvent dune mme cause : linondation de lorganisme par
les calories, entranant linefficacit de linsuline, lpuisement du pancras, laccumulation des graisses, lactivation des hormones gastro-adipocrbrales et linflammation adipocytaire et vasculaire.
En voici la preuve (Journal of the American Medical Association , 2011, 305 : 2419 ; 2012, 307 : 56 ; Nature Medicine, 2012, 18 : 185, 656, 666,
668 ; New England Journal of Medicine, 2007, 357 : 753 ; 2012, 366 : 1567, 1577, 1635) : la chirurgie bariatrique (
, lourd ), ou
rduction chirurgicale de 75 % du volume gastrique par diffrentes techniques laparoscopiques, entrane en 3 mois, sans complication majeure,
que lobsit soit modre (IMC 30-35) ou massive (IMC 39-40), la quasi-normalisation du poids ( 10 60 kilos), la gurison des diabtes
difficiles quilibrer, la normalisation du cholestrol et la rduction de moiti de la mortalit cardiaque juge 10 ans aprs (attention, il ne
sagit pas l de la chirurgie esthtique des petites obsits de la femme jeune).
Rvolution difficile avaler, difficult to swallow , pour les mdecins, signe lditorial dun grand journal amricain : ce sont peut-tre
maintenant les chirurgiens qui vont prendre en main le traitement des diabtes, grands obses ou non, difficiles quilibrer et celui des obsits,
moyennes ou grandes. Au grand dam de lindustrie des mdicaments.
Note : Pas ici dvocation du systme neuroendocrine extraordinairement complexe et encore mal connu, qui contrle lapptit et les dpenses
dnergie, ni des quelques maladies gntiques lies diverses mutations et qui jouent un certain rle dans quelques rares obsits, telle celle
des Indiens pimas. Sy impliquent des dizaines dhormones, neuromdiateurs et leurs rcepteurs hypothalamiques (NPY, agouti, CNTF, GABA-R,
srotonine-R), hypophysaires (GH, MSH et MSH-R), adipocytaires (leptine, adiponectine, -3-R), digestifs (ghrline, obestatine, PYY),
pancratiques (insuline) et de multiples rcepteurs musculaires et hpatiques. Aprs beaucoup defforts et dillusions, aucun mdicament na pu
en tre driv. Le systme, intgr et autorgul, est en quilibre trs instable et tout action cible sur une molcule entrane aussitt des ractions
imprvisibles des autres. Immense dception aprs lenthousiasme des annes 2000.

MEDIATOR ET ISOMRIDE
NOSFERATU ET LES 40 VOLEURS
Cas dcole.
Lhistoire du Mediator a t rvle par Irne Frachon : Mediator, combien de morts ? , en mai 2010, et reprise dans plusieurs ouvrages
(P. Even, La Recherche biomdicale en danger, en novembre 2010, racontant la triple saga meurtrire des laboratoires Servier et, plus
rcemment, La Revanche du rameur du Dr D. Dupagne et Le Livre noir du mdicament de C. Lalo, qui a enqut dans plusieurs pays, en
particulier en Belgique, une colonie Servier, et qui raconte lhistoire comme un roman policier, et cest bien de cela quil sest agi).
Le livre dI. Frachon na eu initialement aucun impact, malgr lcho que lui avait donn Anne Crignon dans Le Nouvel Observateur ds mai 2010,
et il a fallu lintervention de G. Bapt, dput socialiste en novembre 2010, pour faire clater laffaire au grand jour.
Il y a eu ensuite quatre rapports officiels : le rapport Debr-Even, sur les mesures prendre, adress sa demande au prsident de la Rpublique
et Xavier Bertrand, et aussitt dit (mars 2011) ; le rapport fracassant de lIGAS (janvier 2011), qui, avec une indpendance qui fait honneur
ladministration franaise et ses auteurs, Anne-Carole Bensadon et tienne Marie, mens par Aquilino Morelle, dmonte, pice par pice, toute
la mcanique dun mensonge de trente ans, sans en rien luder, un rquisitoire, qui ne pardonne rien Servier, et moins encore l AFSSAPS,
cette usine gaz irresponsable et sans tte, ce panier de crabes o sagitent sans efficacit, comme des cureuils dans une cage,
1 000 personnes pour nombre dentre elles incomptentes ou sous influence, rparties en 105 commissions rivales et jalouses les unes des
autres, une maison si complexe, cloisonne, lourde, maladroite et erratique, quil lui faudrait des annes pour interdire le cyanure, une
administration si lente quon dirait celle de la justice, tandis que souffrent les victimes, une efficacit limage de celle de trop de
nos 750 agences, autorits, conseils, offices, fondations, instituts, observatoires, commissariats, qualifis de hauts, suprieurs ou nationaux,
autorits sans autorit, autonomes sans autonomie, responsables sans responsabilits, simples fusibles destins protger les ministres et
caser les amis dans des emplois de luxe, 2 5 fois mieux pays que dans la fonction publique, et quon trouve dans tous les domaines et au
moins 50 dans le champ de la sant (voir p. 33). Enfin sont arrivs, leur rythme, en juin et juillet 2011, les rapports des missions dinformation
parlementaires, de lAssemble (G. Bapt et J.-P. Door) (juin 2011) et du Snat (F. Autain et M.-T. Hermange) (juillet 2011), le second infiniment
plus incisif que le premier, ce qui ntait gure difficile et, finalement, lexcellent rapport des Assises du mdicament dE. Couty en juillet avec
beaucoup de propositions intressantes.

Lorganisation Servier
Laffaire est simple dans ses vidences, mais complexe dans ses arcanes et dtours : un finaud et patelin, aux yeux plisss, vifs et pointus comme
des canines, ceux de lusurier Corbaccio de Volpone, jou par Charles Dullin, une sorte de Nosferatu, originaire de Vatan, le trou le plus plat,
dsert et perdu du Berry, donc de France, fils du patron de la pharmacie de la place Gambetta Orlans, pharmacie dserte par le pharmacien
quand avanaient les troupes allemandes du 15 au 22 juin 1940 (H. Amouroux). Pharmacien que jai bien connu en 1943-1944, entre lglise
Saint-Paterne, la Kommandantur et le Grand Htel dtruit par les bombardements de 1940, personnage paranode, avide dun pouvoir absolu,
mais paternaliste, respect demploys slectionns comme on sait, pour leur origine purement hexagonale (Corse incluse) et leur adhsion la
droite non gaulliste politiquement correcte, et de surcrot mieux pays quailleurs, parti d peu prs rien aprs un engagement de dernire minute
en septembre 1944 et, aujourdhui, jeune mari de 90 ans, la tte dune douzaine de laboratoires, Servier, Biogaran, Ardix, Euthrapie,
Biopharma, etc., et dune fortune de plus de 6 milliards, la 10e franaise, avec un chiffre daffaires gal aux 2/3 dAreva, sans avoir dcouvert une
seule molcule intressante, mais en en commercialisant une vingtaine, dont les trois ou quatre convenables sont des copies de molcules
trangres (Metformine Biogaran, Glucidoral, Diamicron, Minerva, Fludex et Coversyl) et les autres inutiles (Arodiol, Stablon, Vitathion,
Pseudophage, Valdoxan, Hyperium, Daflon, Pneumorel, etc.) ou dangereuses (Vectarion, Survector, retir du march, Vastarel, Trivastal,
Procoralan, Protelos, et, sans rival dans lhistoire des mdicaments, le trio mortel des coupe-faim, largus lun aprs lautre de 1976 1985,
Pondral, Isomride et Mediator qui ne sont tous trois que les prodrugs dune mme amphtamine, la norfenfluramine). Exceptionnelle
collection dchecs, de fautes et de mensonges, videmment sans intention de tuer, mais avec une de prise de risques qui pouvaient (devaient)
y mener (pour comprendre ce que sont les amphtamines, voir p. 504).
Pourtant, tout au long de ces derniers cinquante ans, J. Servier a sans cesse affirm la priorit quil aurait accord tout au long de sa carrire la
recherche, travers linstitut de recherches Servier , encombr pour la frime de matriels de haute performance inutiliss, dit un ancien du
laboratoire, et sans chercheur qui ait jamais rien trouv, parce quils taient tous adeptes de la pharmacologie physiologique des annes 1960, et
quils taient passs ct des rvolutions de la biologie molculaire et de la gnomique, qui dominent la recherche pharmacologique depuis les
annes 1980. Masque que tout cela. Bref, un personnage aux crocs acrs, qui ne voulait certes tuer personne, mais tait prt en prendre le
risque, car il savait bien que les amphtamines ne sont pas des sucres dorge (note p. 504).
J. Servier voulait seulement faire beaucoup dargent pour rgner. Et son chiffre daffaires sest envol de 1 milliard deuros en 1980 2,8 en 1985
et 3,5 aujourdhui, mais pour 70 % lexportation au prix fort, dans des pays sans systme de contrle des mdicaments, qui faisaient confiance
au label France , Russie, pays de lEst, Birmanie ( Rangoon, en pharmacie, sous une grande banderole Servier , des rayons de Daflon et
dArcalion, totalement inutiles), Chine, Amrique du Sud et Afrique noire, ironiquement inonde de coupe-faim. Exactement ce quelle attend !
Pour atteindre ses objectifs, Servier, matre s corruption et intrigues, est parvenu avec une habilet ingale sentourer, hier et aujourdhui, des
meilleurs avocats et de nombreux politiques, anciens ministres, dputs ou snateurs de tout bord, J.-B. Raymond, H. Nallet, P. Douste-Blazy,
M. Hannoun, N. About, P. Corbin, secrtaire gnral du Conseil conomique et social, ancien secrtaire gnral de lAssistance publique, pour ne
citer queux, et il a plac ses affids aux postes dcisionnels, au sein de ladministration de lAssistance publique, des facults de pharmacie
(celle de lObservatoire tait une colonie Servier, son doyen, un certain Durand, un homme lige, et plusieurs des pouses de ses professeurs,
employes de Servier, et leurs maris tout dvous, tel le trs horrifique professeur Claude voir les tmoignages du professeur Delattre).
En mdecine, il arrosa largement diabtologues, rhumatologues, pneumologues (un pneumologue ne peut que se souvenir du lancement du

Vectarion ou Almitrine, dans les annes 1975, appuy sur 50 articles anglais, canadiens, amricains, franais, dithyrambiques, ridicules et
largement stipendis, pour une molcule certes originale, mais sans aucun intrt thrapeutique et non sans dangers, et toujours l en 2012,
rembourse 35 %) et surtout cardiologues, et leurs socits savantes, leurs congrs et leurs journaux, finanant linstitut Hippocrate, et
accueillant les futurs internes en mdecine dans la confrence Hippocrate, pour prparer un avenir de confiance entre eux et lui, multipliant les
djeuners et dners de contact politico-journalistico-mdicaux au Grand Vfour, ou dans le bel htel particulier de Boulogne, sans oublier de
surcrot lAcadmie de mdecine.
Mais lobjet de toutes ses proccupations tait avant tout de coloniser lappareil administratif charg de le contrler. Bref, un homme qui sait
circonvenir exactement ceux quil faut corrompre, pas au hasard Balthazar comme font les autres firmes, et ainsi capable de traverser les
mailles trop larges du filet perc, tenu par les personnels nafs, peu comptents, et entretenant quelquefois des liens de connivence exagrment
troits, de lineffable AFSSAPS (lanalyse au cas par cas, que nous avons faite des liens dintrt des centaines dexperts de nos commissions
dAMM et de la transparence, montre que Servier finance lui seul autant de contrats que ne le fait chacune des six ou sept plus grandes firmes
internationales, chacune 10 fois plus importantes que lui !). Non seulement Servier cible intelligemment ceux dont il sassure la collaboration, mais
il pousse dans toutes les directions dinnombrables tentacules, au point quaujourdhui, lorsque le nouveau directeur de lAFSSAPS tente, non
sans rsistances internes, de rorganiser lagence, il semble ne pouvoir sentourer que danciens de chez Servier, qui, tel un essaim de termites,
ont littralement mit lagence de lintrieur (7 sur 13 promus ces derniers mois, Mme Rey-Quinio en tte), au point que, derrire chaque porte, on
dcouvre un homme ou une femme de Servier. On ne voit cela qu Naples, en Calabre ou en Sicile, Ndrangheta, Camorra, Mafia confondues.

Ny aurait-il pas du Toto Riina chez Jacques Servier ?

Terrible choc, car lAFSSAPS, usine gaz ne sans ralisme dun cerveau narchique sincre, mais plein dillusions, privilgiant la perfection des
structures plutt que la comptence des hommes, se croyait la meilleure agence de mdicament du monde et le disait, et le rptait, et
lcrivait, au point den convaincre les ministres de tutelle, alors que la France tait depuis toujours la dernire nation retirer du march les
molcules dangereuses. Elle tait, qui plus est, de plus en plus dessaisie de ses responsabilits dvaluation par lAgence europenne de
Londres, beaucoup moins comptente encore et trs influence par lindustrie, comme lindiquent les rapports venus de tous les pays, et o la
France est reprsente par les plus suspects des membres de lAFSSAPS, le prsident franais de la principale commission, E. Abadie,
successeur de J.-M. Alexandre, venant directement de lindustrie pharmaceutique et mme de son syndicat, le LEEM, et lun des membres les
plus couts tant le directeur de lvaluation de lAFSSAPS (P. Lechat), rcemment stigmatis pour avoir dissimul ses liens avec lindustriel
mme dont il prsidait le comit charg dvaluer ses produits. Lun et lautre pouss la dmission ou cart ces jours-ci. Enfin.

La naissance du Mediator
Ds les annes 1960, lobsit devient un problme de sant publique. Donc, un march, cela nchappe pas J. Servier.
Les amphtamines sont dj connues comme de puissants excitants coupe-faim (ou anorexignes, do le nom obligatoirement termin en
orex des molcules de ce type).
Il y avait dj eu en France la corydrane et le maxiton, interdits la fin des annes 1950. En 1965, un laboratoire suisse lance en Suisse et en
Autriche une molcule coupe-faim, laminorex, presque une amphtamine (en fait, un double noyau hexa- et pentacyclique, un benzne et un
oxazole, donc avec un oxygne et un azote dans le noyau), interdit trois ans aprs, grce H.P. Gurtner, cardiologue de Berne, frapp de
constater dj une augmentation de 20 fois des hypertensions artrielles pulmonaires (HTAP) 20 fois, noter le chiffre avec des lsions
identiques celles observes chez lanimal avec la monocrotaline ou la fulvine. Il y aura des dizaines de morts (0,2 % des malades, 200 pour
100 000), qui font, lpoque, beaucoup de bruit.
Ds lors, la route est coupe pour les coupe-faim, mais les laboratoires Servier, qui sont sur le coup depuis plusieurs annes, ne renoncent pas.
Le benfluorex, Servier travaille dessus depuis 1960. Lobjectif, cest dobtenir des drivs de lamphtamine dbarrasss dune partie de ses
effets excitants sympathiques lis la libration de noradrnaline, en conservant les effets coupe-faim de type srotonine, en greffant pour cela
diffrents radicaux sur le groupe amin terminal.
partir de la norfenfluramine NFF (amphtamine trifluore) vont natre, de 1960 1964, la fenfluramine FF (NFF-thylamine) ou
Pondral et, plus lourd, le benfluorex BF (NFF-phnyl-propane), et tous sont prsents comme de puissants coupe-faim. Plusieurs
brevets sont dposs en France, en Angleterre et aux tats-Unis, il y a cinquante ans, par la socit Science, Union et Compagnie, filiale de
Servier. Le benfluorex y est bien prsent comme une amphtamine coupe-faim : Cette molcule possde une activit anorexigne,
analgsique, anticonvulsivante et de rgulation du mtabolisme des lipides. Comme le remarque B. Rossigneux, leffet coupe-faim est bien
mentionn en tte des bnfices attribus cette molcule, qui est galement prsente comme une amphtamine coupe-faim deux congrs
internationaux, ds 1971, Nassau, aux Bahamas, puis Marbella, en Espagne, et dans plusieurs publications. Servier sait donc que le Pondral
et le benfluorex sont des amphtamines, parce quil les a voulus et fabriqus ainsi, en partant de la norfenfluramine. Mais le Pondral et le
benfluorex sont mtaboliss en quelques minutes et librent la NFF. Le Pondral et le benfluorex ne sont donc que les prodrugs inactives de la
norfenfluramine, quils librent dans le sang aussitt absorbs.
Les deux molcules seront commercialises lune aprs lautre. Dabord, la fenfluramine, en 1963, en France, avant laffaire de laminorex suisse,
sous le nom de Pondral, en 1967 en Angleterre ( Ponderax) et en 1973 aux tats-Unis (Pondimin), puis, en 1976, le benfluorex sous le nom de
Mediator, mais l, changement de dcor et dbut dun dni de 30 ans : laminorex est pass par l et, compte tenu de la mauvaise rputation des
amphtamines, ce nest plus une amphtamine ni un coupe-faim, mais une molcule dappoint dans le traitement du diabte et des
hypertriglycridmies . Tel est le masque. Et Servier nen dmordra plus.
Il suffit pourtant de regarder la molcule pour constater quelle est chimiquement une amphtamine. Mme un tudiant mdiocre en pharmacie ou
pharmacologie la reconnatrait au premier coup dil. Pourtant, Servier prsente le benfluorex comme un modificateur du mtabolisme des
graisses (?), actif contre le diabte et les hypertriglycridmies, par des voies tout fait inconnues, sans autre argument, ni en 1975 ni aujourdhui,
que des travaux biseauts de son laboratoire, qui seront invalids par lexpert, quil a pourtant lui-mme choisi pour les valuer, et dont il exclura
les conclusions ngatives du dossier prsent la Direction de la pharmacie en 1976, pour obtenir lautorisation de commercialisation. Bien
entendu, la Direction de la pharmacie ny voit que du feu et voil le Mediator sur le march. Nous sommes en 1976. Il ny a pas encore de

commission dAMM cette poque (elle fut cre au ministre en 1977). Personne nen parle pendant plus de 20 ans. Petite molcule, peu
dintrt, ventes faibles.

Pondral (fenfluramine) et Isomride (dexfenfluramine)

Mais, dans les annes 1980, tout change, lobsit crot si vite dans les pays occidentaux que le besoin de coupe-faim augmente et que le march
potentiel sduit de plus en plus lindustrie, ddouanant les amphtamines, dont on oublie, ou fait semblant doublier, quelles peuvent tuer.
La phentermine, qui tuera elle aussi, sort aux tats-Unis, et Servier relance en 1981 le Pondral (fenfluramine), et, en 1985, lIsomride
(dexfenfluramine, isomre du prcdent), et, cette fois, il les prsente peu peu pour ce quils sont : des amphtamines et des coupe-faim.
Laffaire de laminorex suisse, qui date de treize ans, est oublie.
Mais trs vite, ds 1981 et jusquen 1993, plusieurs publications en Hollande, Suisse, Angleterre et France signalent des HTAP (hypertension
artrielle pulmonaire) mortelles avec lIsomride. Le plus grand centre franais dHTAP reconnu mondialement, celui de Clamart, considre que
lIsomride multiplie par 3 le risque de cette pathologie grave. Mais rien ne bouge en France. Sauf Servier, peut-tre sincrement convaincu de
labsence de danger de son mdicament et qui finance une grande tude internationale sur cinq pays pour tenter de le dmontrer, gre par un
Franais, quil connat depuis longtemps, L. Abenhaim, professeur Montral, appuy par les professeurs Duroux et Simonneau, les patrons de
Clamart, qui recrutent la majorit des patients. Et cest la catastrophe : L. Abenhaim, si amicalement li quil soit Servier, ne peut que constater
et publier en 1996 que lIsomride multiplie par 23 le risque dHTAP graves (Gurtner, en Suisse, avec laminorex, avait trouv 20).
Stupeur : non seulement rien ne se passe en France et Servier parvient empcher les premires notifications de valvulopathies dtectes en
Belgique par le Dr Ewalenko, la Frachon belge, et qui devaient remonter la FDA amricaine. Celle-ci, qui ne pouvait pourtant pas ignorer larticle
dAbenhaim publi dans le plus grand journal de mdecine du monde, le New England Journal of Medicine, autorise au mme moment la
commercialisation de lIsomride aux tats-Unis, sous le nom de Redux (il est vrai que deux des six experts de la FDA qui en dcident sont lis
contractuellement Servier !). Servier tente en mme temps de faire taire Abenhaim, sans y parvenir. Il faut faire taire ces messieurs , dit un email de Servier-tats-Unis, sign dune trs, trs proche de J. Servier. Cette attitude vaudra Abenhaim, qui dit avoir reu de petits cercueils par
la poste, dtre nomm directeur gnral de la Sant en France.
Il faut attendre un an encore, la publication en 1997, toujours dans le New England Journal of Medicine, dune chirurgienne cardiaque de la Mayo
Clinic, Heidi Connolly, qui rapporte 24 cas de valvulopathies svres lIsomride, pour quenfin ces mdicaments, pris par 18 millions
dAmricains et 9 millions de Franais, soient immdiatement interdits aux tats-Unis, o on les pense responsables de 40 000 accidents
graves et dcs, et o Wyeth, le laboratoire diffuseur de la molcule de Servier sur le territoire amricain, est condamn payer 14 milliards de
dollars aux victimes, la suite dune action de classe (une plainte commune). Wyeth ne sen remettra jamais et sera finalement rachet par Pfizer.
Mais Servier ne paie rien (sauf au Canada) !
Il faut saluer la perspicacit dH. Connolly qui stonne, ds la premire patiente, une obse de 1,65 m et 110 kilos, opre en mai 1996 pour
valvulite mitrale, des lsions des valves et des cordages trs inhabituelles quelle observe belles, dures, blanches, lisses, brillantes recouvrent et
paississent les valves comme un enduit, un vernis, un dpt (et cest bien cela sur les coupes histologiques), et qui lui voquent aussitt les
atteintes valvulaires de lergotamine, du mthysergide (voir note Ergot de seigle ) et surtout du trs rare syndrome carcinode , li la
scrtion massive de srotonine par les tumeurs carcinodes digestives ou bronchiques (ctait le sujet de la thse de lun de nous en 1964).
Rien de commun avec les lsions valvulaires grossires et stnosantes lies des endocardites infectieuses ou au RAA (rhumatisme articulaire
aigu de lenfance), ou lies lge pour les valves aortiques. Ces lsions ne ressemblent aucune autre. En avoir observ une fois, et a fortiori
plusieurs, ne soublie pas. Deuxime malade, trois mois plus tard. Les deux sous Isomride depuis un deux ans. Sans enqute rtrospective,
sans solliciter dautres centres, H. Connolly, toute seule, runira et publiera 24 cas recueillis en quinze mois la seule Mayo Clinic, tous sous
Isomride depuis un vingt-cinq mois, en moyenne onze mois. Un an aprs, M. Kahn Minneapolis analyse 500 dossiers de patients pour moiti
sous et sans Isomride : 53 valvulites dans le groupe trait contre 3 dans le groupe de contrle : 17 fois plus : 20, 23, 17, cest toujours la mme
proportion (17, cest aussi le chiffre dI. Frachon).
Mais, en France, silence radio. Aucun cardiologue, aucun chirurgien cardiaque na rien vu et, comme les plaintes de groupe en justice
(class actions aux tats-Unis) ne sont pas autorises, mais seulement les plaintes individuelles, seulement quatre patients touchs par lIsomride
auront les moyens et la tnacit dattaquer Servier et seront indemniss. Lune, Anna Paulos, qui a d tre greffe des deux poumons, recevra
400 000 euros en 2006 aprs dix ans de procdure ; A. Goudman, indemnis pour la mort de sa femme, dcde avant davoir pu bnficier
dune greffe cur-poumon, 90 000 euros, et un ou deux autres 20 000 euros chacun. On ne saura jamais combien de Franais sont morts de
lIsomride, faute de la moindre enqute franaise et du silence passif des mdecins. Exactement comme avec le Vioxx (voir note
Le Vioxx ). LIsomride tuait aux tats-Unis, mais pas en France. Limage du nuage de Tchernobyl ne peut manquer, une fois encore, de venir
lesprit.
On peut aussi se poser des questions sur les cardiologues franais et sur le leader des maladies valvulaires, bless los et engag dans un dni
qui ne le grandit pas. Comment les mdecins et les chographistes ne se sont-ils pas tonns de voir tant de polyvalvulites et, qui plus est, de
valvulites atypiques (le mdicament touche le plus souvent plusieurs valves et ne cre pas de rtrcissements, mais seulement des
rgurgitations, des insuffisances valvulaires) sans se poser de questions sur leur origine, alors mme que la principale cause des valvulites
mitrales et tricuspides, le RAA, a disparu depuis cinquante ans et crait des monovalvulites stnosantes aux lsions grossires, irrgulires et
calcifies, bien diffrentes de celles des mdicaments, coupe-faim ou drivs de lergot de seigle (voir p. 505) ? Et comment les chirurgiens
cardiaques, qui rparent des valves toutes les semaines, nont-ils rien vu qui les tonne et quH. Conolly a reconnues au premier coup dil ?
trange ccit de presque toute une discipline, aujourdhui humilie et qui, plutt que de se remettre en cause, tente de nier des faits accepts
partout dans le monde et tente de sopposer aux indmnits dues aux victimes. Mais, enfin, en 1997, lEurope ragit aussitt aprs la FDA et
interdit Pondral et Isomride.

La deuxime naissance du Mediator

La France est oblige de suivre et interdit son tour toutes les amphtamines. Toutes, mais pas le Mediator, puisque, selon Servier, il nest pas
une amphtamine. Et non seulement il nest pas interdit, mais, comme les deux autres le sont, il va semparer du march franais des coupe-faim,
toujours en prtendant ne pas en tre un. Le Mediator sera la roue de secours de Servier aprs la crevaison de lIsomride. Il ne tente
cependant pas de sattaquer aux marchs des pays bien contrls de lAngleterre, de lAllemagne et de lEurope du Nord, mais il va simplanter
facilement sur les marchs italien, espagnol, portugais et grec, moins rigoureux.
Car Servier, lui, a compris lopportunit de rcuprer son march, dsormais interdit lIsomride, et il ne manque pas de suggrer ses
visiteurs mdicaux dinsister auprs des mdecins sur leffet amaigrissant du Mediator. La demande des patients, et surtout patientes, conduit
alors beaucoup dentre eux, qui nont plus rien dautre prescrire, utiliser le Mediator, vieux mdicament sans histoire, autoris et rembours
65 %, et dont ils nont donc aucune raison de se mfier. LAFSSAPS ne juge mme pas utile de leur rappeler par lettre quil nest pas
autoris comme coupe-faim, mais seulement en appoint du traitement du diabte, o son efficacit est dailleurs si exactement nulle quelle fait
sourire tous les diabtologues. Les mdecins praticiens ne sont ici, comme souvent, coupables de rien, mais plutt des victimes, car Servier et
ltat les ont tromps.
Et la consommation senvole : 300 000 Franais (et surtout Franaises) en prennent dsormais tous les jours, et consommeront finalement
7 millions de botes, soit 200 millions de comprims au total, pour un revenu finalement modeste pour Servier, de 30 millions deuros par an (en
France). Une arnaque pour des queues de cerise, car un grand march en France, cest 200 500 millions deuros.

La mort trop lente du Mediator

Mais, peu peu, partir de 1998, les alertes vont se multiplier. Le grand centre de pharmacologie italien, Mario Negri, du professeur Garattini (qui
avertit lEMA) et le centre franais de pharmacovigilance de Besanon dmontrent ce que Servier cachait depuis trente ans : le Mediator et
lIsomride, cest la mme chose. Ils agissent exactement de la mme faon, en librant tous deux en quelques minutes dans lorganisme, aussitt
aprs leur ingestion, la mme molcule, la nordexfenfluramine , la molcule mme de lamphtamine, fluore, qui avait servi les fabriquer.

Le Mediator, cest de lIsomride.

Toujours pas de raction de lAFSSAPS.
Pourtant, on sait aussi depuis des annes que la nordexfenfluramine est une srotonine bis qui dclenche les lsions pulmonaires et cardiaques,
en particulier en stimulant les rcepteurs de la srotonine, trs nombreux sur les valves, avec autant defficacit que la srotonine elle-mme,
ralisant exactement le tableau observ dans les tumeurs carcinodes.
Et voil quen 1999 un cardiologue de Marseille signale la commission de pharmacovigilance rgionale de lAFSSAPS un cas de valvulopathie
certain (le patient navait aucune atteinte valvulaire avant de prendre le Mediator). Aucune enqute de lAFSSAPS centrale, mais des
reprsentants de Servier, prvenus on ne sait par quel canal (serait-ce lAFSSAPS elle-mme ?), dbarquent aussitt Marseille et, presque
menaants, critiquent violemment lobservation, dont ils rejettent la validit. Quelques jours plus tard, le mdecin est svrement tanc pour ses
divagations par un professeur de cardiologie de Marseille, adjoint du maire, diligent par Servier et aujourdhui dcd.
Deux ou trois observations similaires sont encore rapportes et, en 2003, lItalie et lEspagne interdisent le Mediator (Servier jouera sur les
mots en disant quil navait pas demand le renouvellement de son autorisation, mais il savait quelle serait refuse et il a prfr la retirer sur la
pointe des pieds en prtextant des ventes trop faibles).
Dix observations de valvulopathies sortiront une une ou deux par deux aprs 2003, dont une dun grand pharmacologue de Toulouse, au-dessus
de tout soupon, membre des commissions de pharmacovigilance de lAFSSAPS et particulirement bien plac pour faire avancer le dossier...
qui navancera pas dun pouce : le Mediator reste autoris et rembours 65 % , malgr lavis de la Commission de la transparence de lHAS,
qui lavait class au dernier rang defficacit, en classe 5, et par consquent en principe non remboursable, mme pas 35 %.
Deux tudes sont cependant lances par Servier, pour retarder encore les dcisions denqutes ventuelles de lAFSSAPS. Elles concluent la
grande efficacit du Mediator dans le diabte la stupfaction de lexcellent diabtologue lyonnais cens diriger distance ces tudes ralises
en Grce, un article qui sera la rise des diabtologues, qui nont jamais utilis le Mediator, mme comme appoint.

Pendant douze ans, de 1998 2009, Servier, formidable joueur dchecs, ne cessera dintervenir pour paralyser une AFSSAPS dj
bien peu ractive, freine de lintrieur par plusieurs de ses cadres, parfois au niveau le plus lev. On apprend ainsi il y a peu que le professeur
J.-M. Alexandre, qui a bloqu plusieurs fois les procdures de lAFSSAPS visant condamner le Mediator, na certes rien touch de Servier tant
quil tait en fonction (encore que...), mais ds sa retraite, de 2000 aujourdhui, il a reu 1,1 million deuros de Servier, dont il est devenu lun des
consultants. Pour ses prcieux conseils ? Ou en change de ses longs et loyaux services ? Comment un homme de sa qualit a-t-il pu en arriver
l ? Servier multiplie ainsi les interventions, les contestations, les modifications de notices, les propositions de nouvelles enqutes permettant de
retarder de deux ans les dcisions ventuelles, les demandes davis complmentaire de nouvelles commissions, dont les opinions divergentes de
celles des commissions antrieures conduisent de nouvelles commissions, pour arbitrer ces divergences, etc. Le dossier rebondit ainsi de plot
en plot, comme au billard lectrique, au point que, dans cette priode, le Mediator sera lobjet de 24 sances des commissions de
pharmacovigilance, sans que jamais aucune dcision soit prise. Et quand enfin le Comit national de pharmacovigilance dcide de proposer le
retrait, il est dsavou par la commission dautorisation de mise sur le march, qui, lAFSSAPS, a le pas sur la pharmacovigilance, et surtout par
J. Marimbert lui-mme, toujours dun courage exemplaire, sollicit par Mado , Madeleine Dubois, cadre de Servier, ancienne proche de
J. Barrot, ancien ministre de la Sant et spcialiste des allers-retours Servier-cabinets ministriels.
Ainsi, pendant dix ans, le rapport de lIGAS en fait foi, Servier, comme un matre du jeu dchecs et la main sur le cur enfume , roule dans la
farine , disent lIGAS, les multiples commissions et groupes de travail de lAFSSAPS, coups de mensonges, de trompe-lil, de chaussetrappes, de portes drobes et de fausses fentres, de glaces sans tain, de jeux de miroirs, dalternances de lumire noire et de flashes
blouissants, de fausses perspectives, de nuds coulants, de cartes biseautes, de ds pips, de sables mouvants, de panneaux indicateurs
inverss et de fausses promesses, tandis quinconscient, lil pliss, sr de ses appuis, Jacques Servier nentend pas, en arrire-plan, les
lamentations dsoles de ses victimes, auxquelles il ne croit pas et qui le laissent donc indiffrent, ttu, obstin, pathtique.

Cest alors que, enfin, entre en scne, en 2007, la chevalire blanche, une pneumologue de Brest, pleine de courage, dune rare lucidit, et bien
forme lhypertension artrielle pulmonaire dans le service de rfrence de Clamart, o elle a vcu lhistoire de lIsomride. Elle va, elle seule,
et contre vents et mares, renverser le cours des choses, mais non sans essuyer de multiples tentatives dintimidation et les rebuffades
rptition de lAFSSAPS et des reprsentants rgionaux de Servier. Mais I. Frachon est droite dans ses bottes et bouleverse par lhistoire des
malades quelle suit, y compris dans le personnel de son propre hpital, et elle va faire seule, en deux ans, le travail que lAFSSAPS et ses
1 000 fonctionnaires nont pas fait en quinze ans. Malgr ses doutes initiaux et ses angoisses nocturnes, car elle est presque seule dans
cette affaire, aide de deux ou trois mdecins brestois, elle parvient runir plusieurs observations et surtout lancer, sans aucun moyen, une
vaste tude, revoyant les centaines de dossiers de cardiopathies valvulaires de lhpital de Brest et retrouvant parmi eux 27 cas de valvulopathies
sans autre cause, survenues aprs ou pendant le traitement au Mediator et quil a fallu oprer (et sil y en a 27 au CHU de Brest, nous pensons
quil y en a probablement 2 000 2 500 dans les 90 hpitaux des CHU franais. Le Mediator ne pleut pas qu Brest).
En juillet 2009, aprs deux ans defforts, de dceptions, daccueil mprisant, elle est enfin autorise prsenter ltude en commission de
lAFSSAPS. Quelques-uns, qui nont rien fait, en critiquent la mthodologie tels les professeurs B. Iung et Ph. Ravaud, consultants... de Servier.
Cest que, pour autoriser un mdicament, il suffit de faibles probabilits defficacit, mais, pour le retirer et donc lser les intrts conomiques
de lindustrie, il faut des preuves. Pourtant, cette fois, le choc est frontal. Elle a gagn. Impossible denterrer laffaire. LAFSSAPS avait, en 2001,
impos Servier une tude nationale, mene par la Socit franaise de cardiologie sans lobjectif de rechercher des valvulopathies, mais qui
sera revue en 2009 aprs lintervention dI. Frachon et qui conclura comme elle. Paralllement, A. Weill, de la CNAM, lance ses ordinateurs,
analyse toutes les valvulopathies opres en chirurgie cardiaque, repre celles qui avaient t ou taient encore sous Mediator et confirme le
travail dI. Frachon (il entreprend cette enqute sans en rfrer ses suprieurs de la CNAM et sera placardis pour lavoir faite, jusqu ce quil
soit rintgr par X. Bertrand, scandalis de cela). Lensemble des rsultats est alors analys par une des meilleures statisticiennes de France,
C. Hill, et par lquipe de M. Zureik Bichat, et ils aboutissent en 2009 des conclusions similaires. Il y a eu, depuis quinze ans ou plus, 500
2 000 morts par valvulopathies lies au Mediator (sans compter les hypertensions artrielles pulmonaires). Au minimum 1 320, conclut A. Fournier
avec M. Zureik en 2012.
Pendant ces deux annes-l, Irne Frachon aura t lhonneur de la mdecine. Peu dentre nous, et probablement aucun, auraient t capables de
mener seuls un tel combat, dans une pareille atmosphre de doute, de rejet, dhostilit, de mpris et de calomnies. Rencontrer une I. Frachon dans
sa vie, cest reprendre confiance dans lhomme et plus encore dans la femme, car nous ne sommes pas srs que les hommes, tous du srail ,
auraient eu cette force, pas mme les meilleurs. Car ctait lquipe de Clamart, internationalement reconnue et tenue au courant par I. Frachon,
dintervenir auprs du ministre et, si besoin, des mdias, et non pas de se borner la soutenir verbalement et amicalement, mais sans sengager
elle-mme, trop dpendante du milieu et des laboratoires, qui financent tant de services, y compris Servier. Lquipe de Clamart avait combattu
contre lIsomride, mais elle na rien fait contre le Mediator. Elle a failli.
Lhomme dans cette affaire, comme souvent, a a t une femme. Dexception. Quelle force, quelle magnifique nature ! La culture, la tradition
familiale, la tradition protestante, celle, comme beaucoup de minorits, de rsister linjustice et aux pressions, ny sont srement pas pour rien.
Le lecteur doit comprendre que si le Mediator nest plus sur les tables de nuit, si des milliers de personnes vont tre indemnises, si dans le
domaine de lefficacit et de la scurit des mdicaments, il y a un avant et un aprs Mediator, un avant et un aprs 2010, et si mme les ministres
de la Sant seront ceux davant et daprs 2010, rien de tout cela naurait t possible sans Irne Frachon.

Lempoisonneur, les incapables et les corrompus

2 000 morts, cela quivaut aux dcs prouvs de Tchernobyl, cest beaucoup plus que les morts nuclaires de Fukushima (encore aucun),
cest autant que le Titanic, le scandale du sang contamin, et cest probablement comparable au Vioxx et lIsomride, sur lesquels on sest bien
gard denquter, mais aussi presque autant que lattentat du 11 Septembre 2001. Cela veut dire, depuis 1985, au moins 4 000 5 000 morts
pour ces quatre seules affaires, morts dont la responsabilit incombe beaucoup plus aux agences de ltat, charges de surveiller le
mdicament, quaux industriels eux-mmes. Sans compter les malades, dont 6 800 ont dj port plainte contre Servier et qui survivent
difficilement, douloureusement, handicaps, angoisss pour la vie et pour une vie plus courte.
videmment, J. Servier conteste, admet au plus deux ou trois dcs. Toute son quipe Neuilly, Gidy, est dresse, vent debout, nie, rejette, se
cambre devant linsupportable. On peut le comprendre, tant la responsabilit est exclusivement celle de Jacques Servier et de deux ou trois de
ceux qui lentourent (J.-P. S., N. C., F. W., machine teindre tous les signaux), pas aux employs du Loiret ou dailleurs, points du doigt, heurts
de plein fouet. Dur aussi pour eux.
Mais, sur la ralit de 2 000 morts, cest une vidence. Nous lavons dit, sil y a eu 19 valvulopathies graves Brest, il y en a 2 000 en France, et
les calculs de C. Hill et M. Zureik sont incontournables et les preuves saccumulent. Hier encore, G. Habib, professeur de cardiologie Marseille,
reprend les chographies de toutes les valvulites de son hpital, depuis six ans : 130 cas, dont 83 expliqus par les causes habituelles et 47 sans
cause apparente, dont 42 chez la femme, 34 sous Mediator, 20 associs lIsomride ou au Pondral et 1 sous Isomride seul. Tous avec des
lsions chographiques caractristiques de polyvalvulopathie avec rgurgitation, touchant 28 fois les valves mitro-aortiques, 32 fois les
tricuspides, avec seulement 9 stnoses, et puis sous-presse M. Humbert, O. Sanchez, G. Habib, etc., avec I. Frachon, 85 cas dHTAP, dont le
quart avec valvulite, et encore un excellent travail de F. Le Ven et C. Tribouilloy, analysant avec prcision la nature trs particulire de ces valvulites
issues de 8 CHU (Brest, Amiens, Marseille, Paris, etc.). Affaire entendue.

Cette histoire a permis de mesurer lincohrence, le manque de conviction et daction et les lacunes de commandement de cette
agence drisoire, irresponsable et coupable. La dmission de son incapable prsident il avait dj prouv son incomptence en 2004 avec le
Vioxx et de son adjointe, qui ignoraient totalement les problmes quils avaient juger et nen avaient pas une seconde lintuition, ne suffit pas
clore le dossier, car voil cet ancien, et charmant, prsident aveugle de lAFSSAPS et conseiller dtat, promu secrtaire gnral dun grand
ministre, pas moins. Son adjointe a t, elle, satellise au ministre des Sports, pour valuer le dopage probablement (puis retour lIGAS). Ny
aurait-il pas dans ce pays des mises la retraite doffice ? Aucun fonctionnaire nest-il jamais responsable de rien ?
Malgr sa sincrit, son engagement, son nergie, il nest pas certain que X. Bertrand soit parvenu redresser la barre. Faire voter une loi
partielle est une chose, sortir les dcrets, puis leurs indispensables circulaires dapplication et faire sauter les rglements intrieurs des

agences (inscrits au Code de sant publique !), cest bien autre chose (voir addendum de ce guide qui dcrit la situation en juin 2012). Il ne suffit
pas dannoncer le nettoyage de la pharmacope en acceptant que le prsident de lHAS (qui lui aussi avait dissimul ses conflits dintrt)
envisage de rvaluer un (!) mdicament ou peut-tre une classe de mdicaments en 2012 avec laide de lAcadmie de mdecine (!), qui
na jamais rien fait dans ce domaine (ni dailleurs dans aucun autre).
Chaque semaine qui passe montre quel point certains personnels de lagence dbaptise rsistent leur nouveau directeur il avait fallu
Hercule pour nettoyer les curies dAugias , beaucoup, qui nont toujours rien compris et convaincus davoir bien et beaucoup travaill, voudraient
quelle reste ce quelle tait et le montrent : dmission en bloc de certaines commissions, retards de retrait du march des mdicaments
dangereux, absence de raction sur le Thiotpa prim, publication de listes consternantes de mdicaments sous surveillance renforce,
tantt 56, tantt 70, mlant mdicaments dangereux, mdicaments inefficaces, mdicaments rcents juste titre surveiller, mdicaments utiles
et sans danger aucun, en vrac, sans discernement et sans courage, absence de raction nergique sur les prothses de sein PIP, quelle savait
dfectueuses et ne respectant pas les normes depuis des annes, trop long maintien de ses reprsentants les plus contamins par lindustrie
lAgence europenne, lEMA, de Londres (Eric Abadie et Philippe Lechat [enfin sur le dpart]), promotions internes danciens collaborateurs de
Servier (7 sur 13 !), dont C. Rey-Quinio, celle-l mme qui a t responsable de lIsomride chez Servier et qui, ds 1999, se retrouve charge du
dossier Mediator lAFSSAPS, o elle a videmment t envoye pour cela par J. Servier, malgr la perte de salaire officielle que cela
comportait. Et encore, absence dintervention Bruxelles pour exiger une refonte de lAgence europenne, totalement infode lindustrie,
comme le dmontre laudit interne 2009 de lagence elle-mme, publi par le Formindep de Ph. Foucras (aprs une enqute de deux ans qui
a exig de multiples demandes et protestations pour ne se voir fournir, dans un premier temps, que des copies dulcores et non les originaux,
comme la loi europenne limpose). Do il ressort que les 2/3 des 4 600 experts de lEMA, nont pas inform de leurs liens avec lindustrie, mais
nen ont pas moins t chargs des rapports dvaluation, alors mme quils taient encore salaris, et, depuis des annes, par lindustriel dont ils
avaient valuer le produit, et cela en accord avec son incroyable rglement intrieur qui prcise que le choix des experts valuateurs na pas
prendre en compte des liens avec lindustrie ( quoi bon ds lors les dclarer ?).
La mme EMA, qui vient dindiquer publiquement, et noir sur blanc, quelle ne demanderait pas que les nouvelles molcules soient compares
aux anciennes et quau contraire elle se satisfaisait des comparaisons avec les placebos ! (Exactement le contraire de ce qua dit vouloir exiger
notre ministre de la Sant.)

Jacques Servier, grand-croix de la Lgion dhonneur

Pour finir avec ironie, le lecteur ne doit pas ignorer que, deux mois avant la suspension du Mediator, lAFSSAPS autorisait la commercialisation
de deux de ses gnriques, soit trois Mediator sur le march au lieu dun, et quen juin 2009 Jacques Servier recevait, llyse, la grandcroix de la Lgion dhonneur, le plus haut grade de lordre, rserv une douzaine de Franais, des mains du prsident de la Rpublique, pour sa
grande carrire dindustriel. Un grand moment de thtre comique, digne de la rception lAcadmie franaise du comte de Latour-Latour, par le
duc de Maulvrier, dans LHabit vert de R. de Flers et G. A. de Caillavet, ou des plaidoiries de M e Barbemolle dUn client srieux de Courteline
ou encore de celles de Me Bafouillet des Facties du sapeur Camember. Comment ses conseillers ont-ils pu proposer un texte pareil au chef de
ltat ? Lisez :

Cher Jacques Servier,

Votre histoire, cest une grande histoire franaise riche de leons.
Vous avez t form lcole de la grande mdecine franaise, celle de Pasteur, celle des nombreux prix Nobel dont notre pays peut
senorgueillir (3 en trente ans contre 180 aux tats-Unis et 15 20 lAngleterre et lAllemagne, 5 ou 6 la Suisse, aux pays scandinaves, etc.),
celle des Jean Bernard et autres Jean Hamburger. [...]
Vous tes un entrepreneur comme la France en compte peu. Les laboratoires Servier, entre 48 et aujourdhui, ont connu un dveloppement
remarquable. De la pharmacie familiale Orlans, neuf employs, 54, o lentreprise sinstalle Neuilly, etc.
En tant quentrepreneur, vous avez t souvent svre lendroit de ladministration franaise. Vous critiquez lempilement des mesures, des
normes, des structures, et vous avez raison. [...]
Jespre que chacun aura compris que cest un grand Franais que je vais dcorer au nom de la Rpublique franaise.
lire dans les coles.

Conclusions
J. Servier est personnellement le responsable n 1 de cette affaire, mais sil a donn la mort, ce fut sans intention de la donner... mais en en
prenant le risque de plus en plus vident depuis 1995. Reste qu ce jour et jusqu lissue des procdures judiciaires en cours, il est prsum
innocent des graves fautes pnales qui lui sont reproches.
LAFSSAPS est responsable au mme degr par lincomptence de ses dirigeants et la corruption de ses experts. Il est trs exagr dcrire
que larbre du scandale cache la fort de lintgrit et du dsintressement (J. Biot, prsident du JNBD, socit consultante).
Le syndicat de lindustrie sest dsolidaris de Servier trs tard. On aimerait lavoir entendu plus tt.
Les cardiologues ont fait preuve dune grave ccit, par incomptence, non par corruption.
Les gnralistes tromps par Servier et lAFSSAPS ont t des victimes.
Irne Frachon, A. Weill, A. Morelle, et ses deux collgues de lIGAS, et G. Bapt ont droit la reconnaissance du pays.

LES OMGA 3, ILLUSION ET RALIT

LES INUITS ET LES CRTOIS AVAIENT RAISON
1978 : des chercheurs danois dcouvrent que les Inuits du Groenland, nourris, trs tt et toute leur vie, de poissons riches en acides gras
insaturs, ne souffrent jamais de maladies coronaires ou artrielles.
Les Mditerranens, nourris de graisses vgtales et de poisson, par exemple avec le rgime crtois riche en acide linolnique et en fruits et
lgumes, souffrent 3 ou 4 fois moins de ces pathologies que les Anglo-Saxons ou les Nordiques.
La nouvelle fait grand bruit, mais que sont exactement ces acides gras (AG) particuliers ? Les AG sont des chanes linaires de 16 30 atomes
de carbone (C), portant chacun 1 ou 2 atomes dhydrogne (H). Quand ils ne portent quun H, les atomes de C sont lis entre eux par mise en
commun de deux paires dlectrons. Dans ce second cas, on parle de double liaison, plus faible, moins nergtique que les simples liaisons,
donc plus faciles rompre ou oxyder. En queue de molcule, un radical acide (COOH). Pratiquement du charbon pur. Les AG sont un
carburant trs nergtique pour les tres vivants, mais ils ne sont pas que cela.
Ainsi, de lacide arachidonique 20 carbones drivent deux trs grandes familles de mdiateurs, les prostaglandines cyclises et les
multiples leucotrines linaires (voir note Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS) ). De nombreux autres AG incorpors dans les
membranes cellulaires jouent un rle de rcepteurs de signalement, dautres agissent comme des anti-inflammatoires et quelques-uns modulent
le fonctionnement des canaux ioniques, de transfert dans ou hors de la cellule des ions sodium, potassium, calcium, etc.
Quand certains des C sont lis un seul H, donc avec une double liaison entre 2 C, on dit quils sont dsaturs (ou insaturs , ce qui
sous-entend quon pourrait les oxyder ou les saturer en leur ajoutant de loxygne ou de lhydrogne). Ils sont donc plus ractifs, plus capables de
se lier un autre atome monovalent, chlore, fluor, hydrogne, etc.
Leur dnomination chimique prcise le nombre de C (octadca : 18 C, pour les acides linolique et linolnique ; eicosa : 20 C ; dcosa :
22 C, etc.) et prcise galement le nombre de doubles liaisons : 2 pour lacide linolique (ou octadcadinoique), 4 pour lacide arachidonique
ou eicosattranoate (AA) et jusqu 5 ou 6 doubles liaisons pour dautres, tels que lacide eicosapentanoque (EPA) ou lacide
docosahexanoque (DHA).
La place des C avec double liaison les distingue. Elle est dtermine par rapport la tte de la molcule, appele par convention w . On
parle d-3, quand la double liaison est place sur le 3e C, d-6 quand elle est sur le 6e C, etc.
Les AG saturs sont ceux des graisses animales (viande, lait, beurre) et des huiles de coprah ou de palme.
Les AG mono-insaturs sont prsents dans lhuile dolive, tel lacide olique.
Les AG multi-insaturs, tels les acides linolique et linolnique, sont prsents dans le mas, le tournesol, les ppins de raisin, le soja, le colza et
les noix. Ce sont des AG essentiels, parce que notre organisme en a besoin et ne sait pas les fabriquer. Ce sont de vritables vitamines.
Notre organisme absorbe des w-3 et w-6 et leur ajoute en gnral des doubles liaisons, et parfois des C qui allongent la chane.
Le plus important de ces AG est lacide arachidonique, prsent dans les viandes, le lait et les ufs. Dautres, prsents dans les poissons gras
(hareng, maquereau, sardine, saumon, truite), sont en C20 avec 5 doubles liaisons (pentanoque).
Bien diffrents des AG sont les autres lipides alimentaires, en particulier les strols des huiles vgtales (mas, tournesol, colza), voisins du
cholestrol, et de beaucoup dautres phytostrols et strols (voir note Le ngoce du cholestrol ).
On attribue un effet hypocholestrolmiant ces strols vgtaux, mais cela na jamais t confirm par des tudes srieuses, qui nont montr au
mieux quune rduction de 5 10 % du niveau de cholestrol, mais ils entranent en revanche une diminution nuisible de labsorption des vitamines
A, D et K.
Les observations polaires et mditerranennes ont soulev lorigine dimmenses espoirs, pour parvenir rduire la frquence des maladies
cardio-artrielles. Pour tester lhypothse dune protection efficace par les AG insaturs, dimmenses tudes pidmiologiques ont t lances,
comparant sur deux quatre ans les effets de rgimes avec ou sans AG polyinsaturs, surtout EPA, DHA et acides linolique et linolnique.
Immense dception : on nobservait ni rduction de la mortalit totale, ni de la mortalit cardio-vasculaire, ni des accidents vasculaires
crbraux ou des infarctus. Tous ces complments alimentaires, toute cette pub TV ne servaient qu tromper les consommateurs. Les w-3
navaient aucun intrt.
Eh bien, justement, pour une fois, pas du tout, car, violant le bon sens, toutes ces tudes pidmiologiques taient ds le dpart mal parties et
condamnes lchec. Pourquoi ? Parce que la maladie artrielle, lathrome, commence 30 ans, saggrave lentement toute la vie, et que ses
lsions sont irrversibles. Aprs 60 ans, lessentiel du mal est fait ou peu sen faut et aucun rgime ne peut y changer quoi que ce soit, sinon
ralentir lgrement la progression, mais aprs 60 ans, quand commenaient les grandes tudes, les jeux taient faits.
Cest ds le dbut de la vie, et au moins ds 30 ans, quil faut viter les graisses animales. Cest ainsi que les Inuits et les Crtois se
protgent. Toutes ces tudes qui ont cot trs cher nont servi rien. Cest lobservation des rsultats des rgimes prcoces et de long terme qui
compte : il ny a pas ou gure dinfarctus et daccidents vasculaires crbraux chez les Esquimaux et les Japonais, et 2 4 fois moins autour de la
Mditerrane quaux tats-Unis et en Europe du Nord. Cest lalimentation ds la jeunesse quil faut contrler. Les capsules d-3 aprs
50 ou 60 ans ne servent rigoureusement rien. Les tudes comparatives ont eu au moins le mrite de le montrer.
Pourtant, la publicit pour les w-3 continue rgulirement sur les chanes TV et lOmacor des laboratoires P. Fabre poursuit une belle carrire, 1
2 euros/jour, soit 350 700 euros/an, rembours 65 % , des prix 1,5 fois suprieurs aux statines, malgr les efforts de la revue Prescrire pour
les dmythifier et malgr quelques effets secondaires gnants, mais sans gravit, nauses, ructations, vomissements, diarrhes, pistaxis, etc.
(sans compter une augmentation des LDL de 17 %, qui devrait alarmer ceux qui ont peur du cholestrol).
Telle est lhistoire des w-3, qui nont plus aucun intrt aprs 60 ans.

ACIDIT, BRLURES, REFLUX ET ULCRES GASTRIQUES

LES INHIBITEURS DE LA POMPE PROTONS (IPP)
Ils sont parmi les mdicaments les plus remarquablement efficaces, les moins toxiques et les plus consomms en France (890 millions deuros
rembourss par la CNAM en 2010, soit 5 % des dpenses totales), un immense march o les firmes se concurrencent au couteau, un march de
1,3 milliard deuros rembourss 65 % par la CNAM, soit 900 millions deuros/an (4 % des dpenses totales).
La scrtion dacide chlorhydrique (ClH) par lestomac, destine disloquer les aliments dans un bain acide, est dclenche par lingestion, la
vue, lodeur des aliments, et lheure et lide des repas. Elle a donc une double source, mcanique le remplissage gastrique et crbrale, la
sensation de faim.
Les ions H +, les protons, sont scrts activement par une grosse molcule membranaire, dite pompe protons (PP) des cellules
gastriques. Les ions chlore sont scrts passivement.
Les rameaux parasympathiques du nerf vague (voir note Sympathique et parasympathique ) dclenchent la scrtion par un double
mcanisme. Ils activent directement la PP et ils stimulent indirectement des cellules neuroendocrines de la paroi gastrique, qui librent
alors de lhistamine (HST), qui agit sur des rcepteurs gastriques lHST de type H2 (bien diffrents des rcepteurs H1 impliqus dans les
rponses allergiques). Stimuls, ceux-ci activent leur tour la PP.
La prostaglandine PGE2 active aussi ses rcepteurs gastriques et inhibe laction de lHST. Les AINS antiprostaglandines ont leffet inverse,
do leur effet proscrteur ulcrogne. Deux hormones sont aussi scrtes par certaines cellules de lestomac, la gastrine, qui active les
cellules neuroendocrines et, par elles, la PP, et la somatostatine, qui a les effets inverses.
Les inhibiteurs de la PP la bloquent en agissant directement sur elle. Les IPP sont une trs grande dcouverte des chercheurs dAstra-Zeneca
(des inhibiteurs des rcepteurs H2 lHST avaient t dcouverts quelques annes avant, chez GSK, par J. Black, qui reut le Nobel pour cela et
pour les -bloquants. Ils sont presque aussi efficaces que les IPP, mais, dpasss, nont plus dindications).

Les IPP sont trs surprescrits, trs surconsomms, la moindre brlure gastrique, et, considrer les chiffres de vente, tous les Franais
souffrent de brlures destomac et de reflux sophagiens, rels ou non, mais qui font la fortune des laboratoires et des endoscopistes. Ils sont
notamment donns systmatiquement avec les AINS, pour en limiter les effets secondaires digestifs, avant mme de vrifier quils existent et un
prix 2 3 fois plus lev que les tampons antiacides qui pourraient souvent suffire.
LInexium (somprazole), le dernier venu, est un simple isomre du Mopral (omprazole de 1996) (mme sil arrive que deux isomres aient
une activit trs diffrente, ce nest pas le cas ici), simple copie lance par Astra-Zeneca en 2000, pour le relayer au moment o son brevet arrivait
expiration et quil allait tre (et est) largement gnriqu, mais les gnriques sont en France vendus 11 fois plus cher (onze !) quen Angleterre.
Un modle dopration commerciale et a a march, lInexium souffre peine chez nous des gnriques du Mopral (en Angleterre, il a
disparu). Une fois de plus, notre Comit conomique des produits de sant (CEPS) na pas jou en faveur des patients et de la CNAM, mais il a
privilgi les industriels.

HORMONES SEXUELLES FMININES

POUR COMPRENDRE GESTATION, CONTRACEPTION ET MNOPAUSE
Les hormones sexuelles fminines sont les strognes et la progestrone. Ce sont des strols proches des corticodes surrnaux. Pour faire
simple, du cholestrol drive, dune part, la DHEA inerte et, dautre part, la progestrone. DHEA et progestrone sont les prcurseurs de la
testostrone, quune aromatase transforme en strognes, stradiol, puis striol. Elles contrlent toutes les tapes de la reproduction, cycle
menstruel, fcondation, nidation, gestation, lactation. Elles exercent leurs effets en se liant un rcepteur nuclaire, lensemble se fixant ensuite sur
un segment spcifique de lADN, proche des gnes activs, selon un schma tout fait comparable celui observ pour les hormones
thyrodiennes, les corticostrodes, les rtinodes et les PPAR (voir notes Les rtinodes et Le ngoce du cholestrol ).
Les strognes sont scrts surtout les 14 premiers jours du cycle menstruel et la progestrone surtout du 14e au 28e jour.
Lobjectif des strognes est de prparer lovulation du 1 er au 14e jour du cycle et celui de la progestrone, de prparer la gestation, do son
nom, du 14e au 28e jour.
Les strognes comportent un grand nombre de molcules. Par ordre de puissance, lstradiol (OE), lstrone et lstriol. Parmi les drivs de
synthse, lthinylestradiol (EE) est dune puissance quivalente lOE, mais chappe linactivation du premier passage hpatique, ce qui lui
donne une plus grande puissance par voie orale.
De nombreux strols vgtaux et des composs non strodes de synthse industrielle plastiques, pesticides, etc. ont une activit hormonale
ou antihormonale, potentiellement dangereuse, en particulier, des chlorophnyls et le clbre bisphnol A des plastiques et des biberons en
passe dtre interdit en France, mais lAgence europenne de scurit des aliments, trs influence par les lobbies industriels, estime, comme en
France le professeur Carcassonne, quil ny a pas de preuves directes, mais seulement indirectes (apportes, dans un excellent travail, par le
professeur Ch. Sultan de Montpellier), et elle tend, comme souvent, considrer, de facto, que le doute doit profiter aux industriels, plutt quaux
citoyens. Elle soppose donc lANSES franaise et souhaite le maintenir, do une trs vive controverse, o un grand nombre de spcialistes
amricains soutiennent lagence franaise.

Les strognes sont produits par transformation de la testostrone, grce une aromatase du systme des cytochromes P450 (voir chapitre
Difficult dvaluer les risques des mdicaments et note Histoire de lAromasine ). Aprs la mnopause, ils sont encore produits par le tissu
adipeux. Chez lhomme, ils sont synthtiss par le testicule.
Les strognes sont responsables de la pubert tous les niveaux, appareil gnital fminin, caractres sexuels secondaires, formation du
squelette. Chez ladulte, pendant le cycle menstruel, ils entranent, dans la premire partie, lovulation et la prolifration de la muqueuse utrine ou
endomtre . Ils exercent galement de multiples effets sur tous les tissus (vaisseaux, foie, systme nerveux central, cur) et sur la construction
de la masse osseuse.
Les progestines sont plus nombreuses encore, physiologique et de synthse : progestrone naturelle, synthtise par le corps jaune ovarien,
nortestostrone, norgestrel, lvonorgestrel et beaucoup dautres. Dans la deuxime partie du cycle, les strognes et surtout la progestrone
prparent la fcondation, la nidation et la gestation.
La scrtion des strognes et celle de la progestrone sont rgules par deux hormones, dites gonadotrophines , scrtes par
lhypophyse la base du cerveau, la FSH (Follicle-stimulating hormone), dclenchant la scrtion des strognes, et la LH (Luteinizing
hormone), dclenchant celle de la progestrone.
Le rythme alternatif de la scrtion est dtermin par la libration cyclique, intermittente, dhormones, dites Gonadotropin-releasing
hormones (GnRH), scrtes par la base du cerveau, dans la rgion sous-thalamique, et diriges vers lhypophyse sous-jacente. On ne sait
pas ce qui dtermine le rythme pulsatile, intermittent et rgulier de la scrtion des GnRH, qui dtermine lui-mme le rythme de la scrtion de
la FSH et de la LH, et donc celui des strognes et de la progestrone, et finalement celui des cycles menstruels, tous les 28 jours, avec ovulation
au 14e jour et fin de cycle avec les rgles, au 28e : on parle dhorloge biologique interne, spcifique de chaque espce, sans en connatre les
causes.
On sait seulement que le systme est rgul par rtroaction (feed-back), llvation des taux sanguins dstrognes et de progestrone bloquant
la libration des GnRH et donc celle de FSH et LH.
Ce feed-back est la base de la contraception, les pilules augmentant les taux sanguins dstrognes ou dstrognes et progestrone, et
freine les GnRH en bloquant la production de FSH et LH, et donc celle des strognes et de la progestrone, inhibant lovulation, sans
rpercussion sur lendomtre, qui reste stimul par les strodes mmes de la pilule. larrt du traitement, au 21e jour, la muqueuse utrine se
dtache et produit des rgles artificielles, trois jours aprs larrt de la pilule.
La fcondation, qui se produit dans les trompes, o sont descendus les ovocytes et o sont remontes seulement quelques centaines des
400 millions de spermatozodes jaculs, intervient du 14e au 24e jour. Dans la 2 e partie du cycle, la muqueuse utrine continue de prolifrer, sa
vascularisation se dveloppe, elle gonfle, devient dmateuse et ses scrtions de mucus samplifient. Ces modifications sont maximales au
20e jour. Au 28 e jour, ou bien la fcondation na pas eu lieu et la muqueuse utrine se dtache, ce qui dclenche les saignements menstruels, ou
bien luf, lovocyte fcond, simplante dans les replis de la muqueuse et se dveloppe.
Il va alors scrter lui-mme diverses hormones pour son propre dveloppement, corticodes, strognes, progestrone et gonadotrophines,
dites chorioniques , FSH et LH qui vont stimuler le corps jaune ovarien pour quil continue scrter la progestrone, jusquau moment o le
relais sera pris par le placenta, vers la 10e semaine de gestation, aprs quoi les ovaires ne jouent plus aucun rle.
Lembryon nat de la fcondation des ovocytes ou oocytes ovariens par les spermatozodes. Lovaire contient environ 2 millions dovocytes
la naissance, dont seulement 300 000 survivront lge de 10 ans et normalement, sauf stimulation ovarienne artificielle, 400 seulement seront
librs par lovaire dans les trompes, pour tre fconds, au cours des 13 cycles menstruels annuels de 28 jours, pendant trente quarante ans.
Ce schma vient dtre contest : certaines cellules de lovaire pourraient lge adulte se transformer en ovocytes fcondables. La matrise de ce

processus devrait rsoudre certaines infertilits (2012).

Les ovocytes contiennent comme toutes nos cellules 23 paires de chromosomes (23 chromosomes paternels et 23 maternels, avec, dans chaque
lot, 22 chromosomes similaires dans les deux sexes et 1 chromosome sexuel X ou Y), mais, peu avant lovulation, ils passeront
23 chromosomes seulement, pour se runir aux spermatozodes, galement rduits 23 chromosomes, pour donner naissance par fusion un
embryon de 46 chromosomes, pour moiti maternels et paternels, dont 2 sexuels, XY chez le mle et XX chez la femelle.
Dans lovaire, les ovocytes sont contenus dans des vsicules nourricires, scrtant les strognes, les follicules . Aprs lovulation, le
follicule se transforme en corps jaune , vritable glande endocrine, qui scrte la progestrone.

Lutilisation des strognes et/ou des progestatifs dans la contraception, lIVG mdicale et le THM sont traits dans deux notes part.

TRAITEMENT HORMONAL DE LA MNOPAUSE

OU DE LINTERPRTATION DES DONNES STATISTIQUES
On pensait il y a vingt-cinq ans que le THM non seulement calmait les symptmes souvent pnibles de la mnopause, mais constituait un
traitement prventif des pathologies cardio-vasculaires et tumorales et de lostoporose.
Virage brutal dans les annes 2003-2005 et qui laisse encore des traces profondes.
Quatre grandes enqutes exaltent grand bruit les dangers des THM : Women Health Initiative WHI amricaine, sur 16 000 femmes en
2002 ; Million Women Study MWS britannique, en 2003, mthodologiquement conduite la va-vite ; enqute de la Mutuelle gnrale de
lducation nationale et de linstitut Gustave-Roussy en France sur 100 000 femmes, en 2004 ; enfin, rapport de lAFSSAPS en 2005.
Leurs conclusions brutales ont conduit larrt dune 5e grande tude anglaise, qui venait dtre engage (lenqute WISDOM, sur 32 millions de
femmes), et la condamnation peu prs gnrale du THM mis en uvre il y a trente ans. Depuis 2003, la consommation des mdicaments
destins traiter la mnopause a diminu des trois quarts, tant les mdias ont affol lopinion publique en voquant des milliers de cas de
cancers, dinfarctus ou dembolies.
Pourtant, les tudes WHI et MWS ne sont pas transposables en France, car elles concernent des traitements qui ont t appliqus des
femmes plus ges (50 70 ans, 63 ans en moyenne), souvent avec une forte surcharge pondrale, sur des dures trs suprieures de cinq ou
dix ans, utilisant des molcules per os peu utilises en France, base dstrognes de jument et de drivs synthtiques de la progestrone,
telle la mdroxyprogestrone, alors quon utilise en France lstradiol et la progestrone naturelle, souvent par voie cutane.
Surtout, ces enqutes privilgient les rsultats relatifs, beaucoup plus spectaculaires que les rsultats absolus. Parler dexcs de 26 %
des cancers du sein, 29 % des maladies coronaires, et idem pour les phlbites, les embolies et les accidents vasculaires crbraux, laisse croire
des milliers daccidents graves.
Pourtant, en termes absolus, ces diffrences sont infiniment moins remarquables. Par exemple, dans ltude WHI, pour 8 000 femmes dans
chaque groupe trait et non trait, les nombres respectifs de cancers du sein, dinfarctus, dAVC, de phlbites et dembolies pulmonaires sont de
31 vs 24, 30 vs 24, 40 vs 20, soit 7 cas, 6 cas et 20 cas de plus chez les femmes traites, un excs total de 33 cas pour 8 000 malades, et,
linverse, les cancers du clon et les fractures ostoporotiques sont moins frquents chez les femmes traites, respectivement 8 vs 13 et 118 vs
153, soit 40 de moins... 33 vs 40. Bilan nul !
titre dexemple encore, le risque de cancer du sein tait prsent comme accru de 27 %. Soit. Mais, dans la ralit, il sagissait de risques
relatifs de 3,3 % contre 2,6 %, soit une diffrence infime de 0,7 %, mais il est vrai que cela fait bien 0,7/2,6, une augmentation de 27 %... Mais on
aurait tout aussi pu bien dire que 96,7 % des femmes traites ne faisaient pas de cancers, contre 97,4 % des non-traites, une diffrence qui
apparat cette fois comme infime.
Ajoutons que ces tudes ne montraient aucune augmentation des cancers de lovaire et de lendomtre, et que la mortalit totale cinq ans
tait la mme dans les deux groupes. Much ado about nothing.
De mme encore, le surcrot de cancers du sein, de maladies coronaires et daccidents vasculaires crbraux taient seulement, aprs cinq ans,
de 8 cas pour 10 000 femmes traites, pour chacune de ces trois pathologies (par exemple, pour le cancer du sein, 458 sur 10 000 femmes
traites contre 450 chez les 10 000 autres non traites), des chiffres non statistiquement significatifs et qui laissent rveur quand on sait quel
point le recueil de telles donnes sur des dizaines de milliers de cas par des centaines de mdecins est de qualit ingale.
Mais il y a pire encore. Lextrapolation de ces rsultats lensemble de la population traite (2 millions de femmes en France et 10 millions
aux tats-Unis) a conduit affoler la population : le chiffre de 8 cas sur 10 000 de cancers du sein en plus tait prsent comme un excs annuel
de 8 000 cancers du sein. De mme, en France, lAFSSAPS, toujours pertinente, conclut, en 2005, que, sur lensemble de plus de 2 millions de
femmes traites, ces chiffres indiquent un excs de 1 000 1 200 cancers du sein, soit 5 % de lensemble de ces cancers (22 000).
Ces chiffres, rpercuts lenvi par la grande presse, ont soulev dinnombrables protestations de beaucoup de gyncologues mdicaux et
de leurs associations scientifiques.
Le rle cancrigne du THM tait dautant plus incertain que les cancers du sein dcouverts chez les femmes traites ltaient trs tt, ds la
premire anne, et quils taient plus volumineux et plus dissmins que ceux du groupe non trait, ce qui suggre que le THM pourrait bien avoir
acclr lvolution de cancers prexistants et quon aurait d reprer avant de commencer le traitement, plutt quil ne les aurait induits.
Reste enfin que le surcrot de cancers du sein napparat que chez les femmes traites par lassociation dstrognes et de progestatifs de
synthse, mais non chez celles qui ne reoivent que des strognes, ni chez celles qui nutilisent que de la progestrone naturelle micronise
(Estima, Utrogestan, Progestogel).

force de rechercher le risque zro, les femmes pourraient bien se retrouver ramenes trente ans en arrire. Il faut, nous semble-t-il,
raison garder, et, puisque le bilan des inconvnients gale peu prs celui des avantages, dcider de traiter seulement lorsque les femmes, au
moment de la mnopause, ressentent vraiment des gnes srieuses et condition quelles naient pas dantcdent de cancer du sein ou de
pathologies cardiaques, artrielles ou thrombosantes, et seulement aprs avoir examin les seins en mammographie, ou mieux en chographie.
Traiter pour soulager et non pour rduire le risque de cancer du clon ou de fractures, puisque dautres traitements moins risque existent
pour prvenir lostoporose.

CONTRACEPTION, PILULE ET IVG

Triste bilan
Depuis cinquante ans, la majorit des citoyens des pays occidentaux a enfin accept que la vie des hommes ne commence pas la minute de la
conception, que lovocyte fcond et les embryons de quelques cellules souches ntaient pas encore des tres humains, quils ntaient pas
sacrs et que les femmes ont le droit de dcider en toute libert si et quand elles souhaitent devenir mre, dans des conditions o elles puissent
assurer le dveloppement et lducation harmonieuse de leurs enfants.
Trente ans aprs, avec 220 000 IVG chaque anne pour 800 000 naissances, le bilan de la contraception est un quadruple chec en chane, au
niveau de la pilule anticonceptionnelle, de la pilule du lendemain, de lIVG mdicale et de lIVG chirurgicale, spcialement pour les jeunes filles de
15 19 ans, victimes dune volont sournoise de ne pas les aider vivre leur sexualit dbutante. Ainsi, malgr 80 % dutilisation de la pilule par
des jeunes Franaises, du moins celles qui veulent viter la grossesse, contre 90 % des Hollandaises, mais seulement 50 % des Anglaises et
Amricaines et 20 % des Espagnoles du mme ge, pour qui le prservatif reste le moyen anticonceptionnel le plus rpandu, 15 000 jeunes
Franaises accouchent chaque anne denfants finalement accepts, mais initialement non dsirs, et 40 000 se rsolvent, souvent
dans la douleur, une IVG mdicale (60 % des IVG et jusqu 95 % dans certaines rgions, telles que lAlsace) ou encore trop souvent
chirurgicale, parce que dcide trop tardivement, aprs la 8e semaine, et quelles ne peuvent parfois raliser qu ltranger, faute de capacits,
donc de volont daccueil en France, o 100 centres de prise en charge ont t ferms depuis dix ans, et o, chaque anne, des centres
hospitaliers publics renoncent aux IVG et ferment, par manque de personnel, tandis que les cliniques prives y renoncent pour des raisons de
tarifications drisoires et videmment voulues.
La premire cause de cette situation bloque et inacceptable est lincapacit et, dans beaucoup de cas, la volont de ne pas donner aux
enfants et adolescents une ducation sexuelle claire, vraie, ouverte sur les ralits de la vie des hommes et des femmes, qui fasse place
aux donnes anatomiques et fonctionnelles, aux instincts, aux pulsions, aux dviances, aux sentiments qui les accompagnent et aux motions
fusionnelles de la vie amoureuse, qui ne peut spanouir que dbarrasse de lanxit et des interdits arbitraires, dans la libert, la sienne et celle
de lautre, et, pour cela, il faudrait dabord que les parents et les enseignants soient eux-mmes plus ouverts, informs et librs, quils ne le sont
souvent. Reste Internet, et ses drives pires que le silence.
chec trs lourd, o beaucoup croient, probablement juste titre, voir le poids des dogmes de toutes les religions et celui dune certaine
bourgeoisie, dont les filles sont tout autant les victimes. On peut esprer que le prochain rapport du professeur Isral Nisand, qui se bat depuis tant
dannes sur le terrain, pour ouvrir intelligemment ces jeunes la vie relle, saura dcliner des propositions constructives, qui seront appliques,
de faon se rapprocher des pays du Nord, do lIVG, et en particulier lIVG chirurgicale, a pratiquement disparu.
Pour des raisons plus socioculturelles que scientifiques, une grande partie de la profession mdicale a cautionn depuis trente ans lide
que la pilule tait le diable, quelle faisait, en vrac, le lit des cancers du sein, de lovaire, de lendomtre, quelle tait la cause de nombreuses
thromboses et embolies pulmonaires, et quelle accentuait le risque ultrieur de maladies coronaires et daccidents vasculaires crbraux,
spcialement si elle avait t prise avant 20 ans et pendant de longues annes, et que le risque de cancer du sein persistait, mme cinq ans
aprs son arrt.
Il a fallu attendre les annes 2000 pour lire, enfin, quil ny avait aucune augmentation du risque de cancer du sein, mais cela na pas empch le
fameux CIRC (Centre prtendu international de recherche sur le cancer), bas Lyon, de classer en 2005 la pilule, prise par 100 millions de
femmes dans le monde, parmi les substances cancrignes et daffirmer quelle tait lorigine de milliers de cas de cancers du sein, du col
et mme du foie (mais non de lovaire et de lendomtre...), alors que ce CIRC nest quun appendice de lOMS de Genve et ne mne
rigoureusement aucune recherche propre, se bornant runir des experts internationaux bien choisis, pour leur faire mettre les avis politiquement
corrects.

Quelles pilules ?
Cette prise de position extraordinairement archaque et anti-scientifique a provoqu de trs vives ractions de la quasi-totalit des gyncologues
et, en France, du Collge national de la spcialit.
Mais il a fallu attendre 2010 pour que la vrit simpose enfin, en particulier grce une grande tude anglaise portant sur 46 000 femmes
suivies prs de quarante ans (1 200 000 femmes.anne, soit un traitement moyen de vingt-six ans par femme), do il ressort
dextraordinaires diffrences en faveur de la pilule : la mortalit globale sous pilule est de 12 % infrieure celle des autres femmes, les
cancers sont 15 % moins frquents, en particulier le cancer du clon ( 38 %), de lovaire ( 17 % et 20 % dans une autre tude rassemblant des
rsultats de 45 publications de 21 pays), tandis que la frquence des cancers du sein ntait pas modifie, les accidents cardiaques tant de leur
ct 14 % plus rares. Seules les phlbites taient 3 fois plus frquentes, rarement compliques dembolies pulmonaires, spcialement en
cas danomalies gntiques de la coagulation. Plus frappant encore, ces normes diminutions taient dautant plus importantes que la pilule avait
t prise plus longtemps !
Les vrais problmes de la pilule, ce sont les phlbites, 1 fois sur 10 compliques dembolie pulmonaire, et on comprend les ractions des familles
qui ont vcu ces accidents parfois graves et mme mortels, exprimes par lassociation quelles ont fonde, et qui salarment de recenser 600
1 600 cas par an sur 6 millions de femmes sous pilule, soit 0,01 % environ, le plus souvent limits une phlbite sans embolie pulmonaire.

Ce risque nest cependant pas celui de toutes les pilules, mais surtout celui des pilules dites de 3e ou 4e gnration, qui se sont rues
10 ou 12 sur le march depuis 10 ans, parce quelles ont t promues de faon forcene par lindustrie sous prtexte quelles seraient plus
efficaces, ce que rien na jamais dmontr, et quelles donneraient moins deffets secondaires mineurs immdiats (moindre risque de prise de
poids) et quelles amlioreraient ltat de la peau (!).

Malheureusement, malgr lavis de la HAS, qui ne les recommande quen 2e ligne, dans le cas o les pilules de 2e gnration seraient mal
supportes, elles ont conquis le tiers du march. Une fois de plus, lapparence dun progrs a conduit une srieuse rgression. Il est temps de
faire le mnage.
Les pilules lthinylestradiol surdoses et dites de 1re gnration sont exclure compltement. Les pilules utiliser sont les pilules dites de
2e gnration , dthinylestradiol micronis associ au lvonorgestrel (Daily, Ludal, P. Fabre), apparues partir de 1988, seules
rembourses 65 % et que prennent 4 millions de femmes.
Il faut carter les pilules de 3e gnration , prises par 2 autres millions de femmes, qui associent galement lthinylestradiol dose faible et
de nouveaux progestatifs de synthse (dsogestrel, gestodne ou norgestimate Cyclane, Mercilon, Varnoline, Minesse, Carlin, Felixita,
Melodia, Belara, Triafemi) et plus encore les 4e gnration , la drospirnone (Jasmine, Jasminelle), car elles nont aucune efficacit
supplmentaire et comportent toutes des risques 3 6 fois suprieurs de thromboses veineuses et dembolies pulmonaires, dj 1,5 fois plus
frquentes avec les pilules de 2e gnration par rapport aux femmes non traites (voir enqute danoise publie en octobre 2011, sur 8 millions de
femmes avec une frquence 3 ou 4 fois plus grande avec les pilules de 3e gnration).
Une fois de plus, la 3e gnration nest pas suprieure et ici mme infrieure la 2e, et la 4e nest pas non plus suprieure la 3e, etc. Il sagit de
renouveler le march et pas dautre chose. Le point noir est la frquence avec laquelle les femmes oublient de prendre leur pilule, avec, dans une
enqute amricaine de 2012, 28 % de grossesses sous pilule cause de ces oublis, dautant plus frquents que les jeunes filles les prennent en
cachette de leurs parents (selon I. Nisand, les implants seraient plus srs).
Par ailleurs, la pilule ne peut toujours pas tre obtenue en France sans ordonnance. On peut esprer quun projet de loi prsent le
14 novembre 2011 au Parlement et qui prconise laccs anonyme et gratuit la pilule soit vot, mais il serait encore mieux que les parents euxmmes soient les moteurs de cette volution, quitte rviser leurs classiques !

Les pilules du lendemain

Un autre exemple des rsistances socitales et politiques est donn par lhistoire des pilules du lendemain , dites aussi plan B , pour les
jeunes filles et les femmes qui ntaient pas sous pilule prventive continue. Toutes ces pilules ont t des dcouvertes franaises, mais elles
ont t freines en France mme. La premire a t lance sans succs par mile-tienne Baulieu en 1981, mais elle na jamais pu obtenir son
AMM. Elle a t relaye en 1999 par le lvonorgestrel (Norlevo), autoris dans un contexte devenu moins archaque, mais seulement dlivr sur
ordonnance mdicale avec accord des parents. La troisime, lulipristal (Ellaone), est toute rcente (2009) et lance par le mme laboratoire
franais, HB Pharma, et aussitt autorise aux tats-Unis. Chacune apporte un dlai un peu plus long, trente-six heures pour le RU-486, soixantedouze heures pour le Norlevo et cent vingt heures pour Ellaone, dite pilule du 5e jour , ce qui laisse plus de temps aux femmes pour prendre leur
dcision. Il a fallu aussi plusieurs annes pour quenfin le Norlevo soit rembours, mais il ne peut toujours tre obtenu quauprs des infirmires
des coles, et Ellaone na t rembours quen septembre 2010 par dcision du ministre, malgr des oppositions politiques diverses, avec un
prix de vente (24 euros) 4 fois suprieur celui du Norlevo et, bien entendu, elle nest toujours pas disponible sans ordonnance.
Mme histoire aux tats-Unis, o une puissante association de parents soutient que cette nouvelle pilule, dont le mcanisme daction est le
mme que celui du Norlevo (voir note Hormones sexuelles fminines), sera, comme lui, lorigine de nombreux dcs (aucun) et quelle prive
lenfant natre (un embryon de 5 jours) des nutriments qui lui sont ncessaires .
Raction habituelle, car dj larrive du Norlevo avait dclench une violente polmique aux tats-Unis, qui avait conduit Susan Wood,
commissaire de la FDA pour la sant des femmes, dmissionner bruyamment en 2005, lorsque, contre lavis de ses commissions scientifiques,
la FDA avait refus que le Norlevo soit vendu sans ordonnance, ce qui avait conduit aussi un ditorial fracassant de J. Drazen, diteur en chef du
New England Journal of Medicine, pour la soutenir. La pilule plan B est maintenant en vente libre sans ordonnance aux tats-Unis, mais
seulement pour les femmes de plus de 18 ans et pas gratuitement. Et voil pourquoi, parmi les jeunes Amricaines de moins de 20 ans, 50 % ne
prennent pas la pilule, 6 % sont enceintes sans lavoir voulu, et 2 % contraintes une IVG. En France, lobtention de la pilule et sa gratuit ne sont
encore possibles que par passage linfirmerie du lyce pour obtenir des Pass Sant Contraception , seulement distribus dans les
470 lyces dle-de-France depuis quelques mois, ce qui oblige les jeunes filles parler de leur vie prive dans leur lyce, ce quelles rejettent
unanimement. Elles prfreraient lalternative daller consulter dans un centre de planning extrieur, mais sil y en a encore 22 Paris, la situation
est bien diffrente en dehors des grandes villes.

La sexualit reste donc largement un tabou, spcialement entre parents et enfants, et le manque dducation sexuelle, labsence
dinformations, les difficults daccs aux centres de conseil et de planning et aux mdecins, les cots et le poids des ides reues restent des
freins majeurs la matrise de la fcondit et la cause de beaucoup de douleurs, de traumatismes psychologiques et de drames familiaux, avec
40 000 avortements avant 19 ans.

Interruptions de grossesse
Ranon des checs et blocages de la contraception, les interruptions mdicales de grossesse autorises jusquau 63e jour (voir p. 737) et les
avortements chirurgicaux tardifs, quon ne devrait plus voir.

LES CYSTITES DE LA FEMME

Il sagit dinfections vsicales sans fivre entranant pollakiurie, brlures mictionnelles et parfois hmaturie.
Elles sont quelquefois isoles, elles peuvent tre traites par les antibiotiques monodose ou par une antibiothrapie plus classique qui ne doit pas
tre prolonge plus de quatre cinq jours. Les traitements de dix jours sont obsoltes.
Les cystites rcidivantes sont malheureusement frquentes. Tout dabord, il faut en rechercher les causes. Aprs avoir limin calculs du rein et
polypes de la vessie, il est ncessaire de cerner le profil de la malade tant on sait que les symptmes de la cystite peuvent tre le reflet de troubles
psychologiques. Il faut aussi lutter contre la constipation, peut-tre mme contre les troubles vaginaux, en particulier les troubles trophiques dus la
mnopause. Chez la jeune femme, les brides hymnales sont classiquement avances. Il na jamais t vritablement prouv quelles soient
responsables de quelque infection que ce soit. Il existe galement des cystites postcotales qui peuvent handicaper la vie sexuelle des jeunes
femmes. ce propos, il est illusoire de faire une escalade thrapeutique, ces rcidives ne sont pas dues la prsence de germes intravsicaux
qui auraient rsist aux traitements antrieurs mais toujours une nouvelle infection avec des germes dont la sensibilit na peu ou pas volu.
Cette escalade thrapeutique qui commence par la Furadantine puis se continue par une quinolone de 1re gnration pour parfois arriver aux
quinolones de 2e gnration, voire aux injections intramusculaires diverses, est le plus souvent une erreur.
Certes, il nest pas ncessaire lors de la premire infection ou lors dinfections trs espaces de faire chaque fois un examen
cytobactriologique des urines avec antibiogramme. En revanche, lorsque les cystites sont rcidivantes, il est ncessaire davoir au moins un
antibiogramme de rfrence. Se pose alors le problme de lantibiothrapie faibles doses et sur un long terme. Auparavant, la Furadantine tait
utilise sans aucune arrire-pense et donnait des rsultats spectaculaires, il suffisait dinstituer une dose dattaque pendant linfection aigu puis
de prescrire un comprim tous les jours ou tous les deux jours pendant plusieurs mois.
LAFSSAPS a mis une alerte sur la Furadantine. Cette alerte nous semble disproportionne par rapport au nombre de femmes utilisant ce
traitement. Cela dit, il est possible dutiliser des antibiotiques classiques qui ont fait leur preuve et qui ne cotent pas chers, telle la Norfloxacine.
Il nest pas utile dutiliser des quinolones qui cotent plus cher.
Dans ces cystites rcidivantes, il est videmment totalement contre-indiqu dutiliser des monodoses.

CANCERS
FRQUENCE, VOLUTION, DPISTAGE
Les cancers, qui ny songe ? Si de grands progrs ne sont pas faits, 30 % dentre nous vont en mourir, exceptionnellement avant 30 ou 40 ans, et,
en moyenne, 75 ans. Demi-consolation.

pidmiologie
En France et contrairement ce qui est souvent dit, les cancers naugmentent pas, mais au contraire diminuent depuis quinze ans, 280 000 en
1990, 370 000 en 2010 mais laugmentation nest quapparente. Depuis vingt ans, le nombre des plus frquents des cancers stagne ou
rgresse aux tats-Unis, o ils sont mieux recenss que chez nous : 25 % pour le clon, 8 % pour les poumons (la diminution chez les hommes
surpassant laugmentation chez les femmes), 6 % pour le sein.
Laugmentation apparente en France est lie plusieurs facteurs :
le recensement national lacunaire en 1990 (seules quelques rgions lavaient mis en place), alors quil tait dj trs prcis et national dans les
autres pays occidentaux, en particulier aux tats-Unis et en Angleterre ;
le dpistage, qui a fait apparatre dun coup des cancers qui nauraient jamais t identifis ou lauraient t plus tard (les cancers de la prostate
ont paru tripler entre 1990 et 2000, mais naugmentent plus aujourdhui) ;
la part croissante des 65-90 ans dans la population, ge de la trs grande majorit des cancers.
Seuls augmentent massivement les cancers du foie, cause de la pandmie dhpatites B et C, et peut-tre cause du mtabolisme accru
par lhyperalimentation, les cancers du foie tant 1,9 4,5 fois plus frquents chez les obses et les grands obses (voir note Lobsit ), et les
cancers bronchiques de la femme (5 % des cancers du poumon en 1980, plus de 30 % aujourdhui), parce que les femmes ne se sont mises
fumer autant que les hommes qu partir des annes 1970, tandis qu linverse les campagnes dinformation sur les risques du tabac ont conduit
les hommes fumer de moins en moins dans tous les pays du monde occidental, do une rduction de 10 % des cancers bronchiques de
lhomme, qui se poursuit rgulirement. En revanche, les cancers du pancras augmentent lentement, mais rgulirement, pour des raisons qui ne
sont pas identifies (aliments chimiquement modifis, virus inconnus ou peut-tre l aussi cause du rgime hypercalorique, les cancers du
pancras tant 1,3 1,9 fois plus frquents chez les obses et les grands obses).
Quels sont les plus frquents, ceux qui menacent en priorit ? Si vous fumez, le poumon, 25 000/an, sinon, fumeurs ou non, hommes et femmes,
le clon, 38 000, le sein, 50 000, et la prostate, 70 000. eux quatre, ils regroupent la moiti des cancers. Derrire, viennent les cancers ORL
(15 000), les leucmies et les tumeurs ganglionnaires, la maladie de Hodgkin et les lymphomes, etc., foie, pancras, ovaire, estomac, sophage,
utrus, rein, vessie, cerveau, peau, de 3 000 9 000 chacun, quoi sajoutent les rares, mais graves cancers de lenfant, de 0 15 ans, environ
2 000/an (leucmies : 45 %, systme nerveux : 33 %, sarcomes osseux et musculaires : 13 %, rtinoblastomes : 3 % et tumeurs germinales : 3 %).

Les symptmes des cancers

Une longue et douloureuse maladie, annoncent les ncrologies. Longue, souvent. Douloureuse, tardivement, et les mdicaments daujourdhui
permettent de lviter ou lattnuer fortement.
Surtout une maladie prgnante et parfois angoissante, de tous les instants, obligeant vivre au prsent et renoncer se projeter dans lavenir,
enfermant chacun dans une certaine solitude, quelle que soit la chaleur de lentourage. Combat de tous les jours. Combat qui excentre lexistence,
mais quelquefois la recentre, effaant dautres angoisses, attnuant les dpressions, les anxits en les reciblant sur une pathologie bien relle,
contre laquelle on se mobilise.
Le cancer est pendant des annes une maladie invisible, minuscule, sournoise et sans symptme. Il faut souvent vingt trente ans pour que la ou
les cellules cancreuses initiales parviennent former une tumeur de quelques millimtres, et encore des mois ou des annes pour atteindre
plusieurs centimtres, aprs vingt-cinq ou trente ans de divisions cellulaires. Le cancer du sein palpable, le cancer du poumon visible la
radiographie ont commenc vingt ou trente ans avant quon les dtecte, et il est probable que beaucoup de ceux qui dmarrent sarrtent en route,
et 80 % des hommes de plus de 65 ans ont un mini-cancer de la prostate lautopsie, qui na pas encore donn de symptme et nen aurait
probablement jamais donn.
Cliniquement et contrairement une lgende tenace, pas damaigrissement, pas dessoufflement, pas de douleurs violentes, ni de grande fatigue,
sauf parfois en fin dvolution. Lorsquils ont chapp au dpistage et quils commencent se manifester, il nest pas trop tard pour agir. Les
symptmes qui les rvlent sont banals, ceux de multiples maladies bnignes, toux sche qui trane, petite douleur ici ou l, mais inhabituelle et qui
dure, nodule ou ridule du sein, crachat stri dun peu de sang, dysurie, traces de sang dans les urines ou dans les selles, petites hmorragies
gnitales, qui inquitent, mais qui relvent le plus souvent de causes bnignes. Devant ces symptmes, consultez, mais restez calmes. Il ny a pas
le feu.

Le pronostic des cancers : quels sont les plus graves et les

moins graves ?

170 000 dcs en 2010 sur un total de 550 000 dcs annuels, soit 30 %, dsormais premire cause de mortalit devant les maladies cardiovasculaires qui reculent. 50 % survivent plus de cinq ans et 35 40 % plus de dix ans, de sorte que beaucoup de malades meurent dune autre
cause, et 30 % gurissent compltement.

Les plus redoutables aujourdhui, avec un taux de survie trois ans de moins de 30 % et cinq ans de moins de 10 %, sont, cause de leur
localisation, ceux du cerveau et de lsophage, et, cause de leur vitesse volutive, les cancers du poumon petites cellules (20 % des cancers
du poumon), les cancers de la plvre (msothliomes) lis lamiante, ceux du pancras, du foie, de lestomac, certaines leucmies aigus et
certains lymphomes, et beaucoup de cancers de lovaire.
Les moins graves, avec un taux de survie cinq ans de 90 % et souvent une gurison complte, sont les cancers de la peau, de la prostate, du
sein, du testicule, les leucmies chroniques et la maladie de Hodgkin.

En position intermdiaire, les cancers du poumon non petites cellules (pidermodes et adnocarcinomes, 80 % des cancers du poumon),
avec des survies trois ans de 50 % et 10 % de gurisons, et, surtout, les cancers du clon, du col utrin, du rein, des os, du pharynx, du larynx et
de la vessie, avec des taux de survie cinq ans de 60 % et 40 % de gurisons dfinitives.

Lge de la mort est aussi trs diffrent selon les cancers. Pour les quatre plus frquents, le poumon et la prostate sont aux deux extrmes : pour
le poumon, 40 % avant 65 ans et 35 % aprs 75 ans (8 % aprs 85 ans), et, pour la prostate, 16 % avant 65 ans et 68 % aprs 75 ans, dont 33 %
aprs 85 ans.
Le clon est presque aussi tardif que la prostate (19 % avant 45 ans, 61 % aprs 75 ans, dont 26 % aprs 85 ans).
Le sein est intermdiaire : 37 % avant 65 ans et 44 % aprs 75 ans, dont 18 % aprs 85 ans.
Mais ces pourcentages ne sont que des moyennes. Chaque cancer comporte plusieurs varits de gravit ingale, dont le pronostic dpend
beaucoup du stade prcoce ou non du traitement, de sorte que mme les plus graves peuvent gurir compltement, sils sont pris tt (pour le
cancer du poumon non petites cellules, 10 % de gurisons pour les cancers de plus de 5 cm, mais 70 % en dessous de 2 ou 3 cm).
Plus de 100 000 gurisons par an. Des millions de Franais vivent normalement aprs leur cancer, qui nest plus pour eux quun mauvais
souvenir et celui aussi dune bataille quils ont gagne contre la tumeur et parfois contre eux-mmes. Il y a toujours des raisons desprer et les
miraculs sont nombreux. Hier, M. M. de O., que javais presque oubli, opr pour un cancer du poumon 45 ans il y a vingt ans, et qui navait
statistiquement gure de chances de gurison complte, me tlphone de New York. Il ne sagit mme pas dune rechute. Tout va bien.

Le dpistage des cancers

La mortalit absolue augmente pour les mmes raisons artificielles que leur nombre, mais elle augmente beaucoup moins (et mme diminue pour
certains), tandis que la mortalit relative par rapport au nombre des cancers a diminu de 10 50 % et de 30 % en moyenne depuis
vingt ans, en partie grce aux dpistages qui identifient certains cancers plus prcocement, mais surtout grce aux progrs thrapeutiques pour
trois raisons : meilleure prise en charge des malades, grce au Plan cancer, utilisation rationalise des molcules classiques, et, encore
marginalement, apparition de quelques molcules cibles sur les anomalies gntiques connues de certains cancers.
Le dpistage prcoce des cancers y joue un certain rle, mais certainement pas de faon aussi dterminante quon lavait espr, cause de ses
limites et de son cot. Plus important que le dpistage est lutilisation quon en fait, explorer, surveiller ou oprer.
Le plus ancien et le plus efficace est le dpistage du cancer du col utrin par frottis, ds 35 ans. Il a rduit de 80 % le nombre de ces cancers :
un frottis tous les trois ans, utilisant deux tests, lun trs sensible, rcent mais peu spcifique, reprant des virus du papillome (HPV), cause quasi
exclusive de ces cancers, et prsent, quil y ait dj cancer ou non, lautre, cytologique, trs ancien, au microscope (test de Papanicolaou), moins
sensible, mais trs spcifique, identifiant la cancrisation, mais laissant chapper 40 % des cancers, une double analyse moins de 100 euros,
qui permet la rsection des lsions en quelques minutes.
Ce dpistage-traitement est si efficace quil pose le problme de lutilit de la vaccination anti-HPV des trs jeunes femmes (vaccins Gardasil ou
Cervarix), dont lefficacit est hautement probable, mais encore incertaine, et qui ne doit surtout pas faire renoncer aux frottis de dpistage (on ne
connatra lefficacit de ces vaccins que dans quinze vingt ans, puisque les cancers napparaissent que trs longtemps aprs linfection HPV,
mais elle montre dj une diminution encourageante des lsions bnignes prcancreuses). La seule limite est le prix exorbitant de ces
vaccinations, de plus de 200 euros, 10 fois suprieur celui des autres vaccins, sans aucune raison qui le justifie.
Contrairement aux espoirs dil y a vingt ans, le dpistage des cancers du sein par mammographie est aujourdhui controvers, lchographie et
lIRM donnant plus de scurit et pas dirradiation X. Le rcent bilan de lUS Preventive Services Task Force (USPSTF) de 2011 tablit cependant
que :
la mortalit a dcru pour moiti grce aux progrs thrapeutiques et pour moiti grce aux dpistages (affirmation contestable, dont beaucoup,
dont nous-mmes, considrent que lapport du dpistage est moindre que celui du progrs thrapeutique) ;
ces rsultats dpendent beaucoup de lge : de 50 60 ans et de 60 70 ans, la mortalit par cancer du sein des femmes dpistes est rduite
respectivement de 14 % et 32 %, mais aucune rduction nest observe aprs 70 ans et seulement de 10 % de 40 50 ans, dans la priode
prmnopausique, car la mammographie classique est peu capable danalyser les densits leves et souvent nodulaires des seins cet ge,
do un grand nombre de faux positifs. La mammographie digitalise et surtout lchographie seraient certainement suprieures, avec un risque
moindre de faux positifs, mais lchographie pose un problme de cot, car cest un examen long, qui doit tre ralis par un spcialiste
expriment, alors que la mammographie est un examen rapide, lu par un spcialiste, mais ralis par un technicien.
Ce bilan amricain est cependant le plus optimiste et il est trs contest par des dizaines dautres tudes (plus de 200 publies depuis les annes
1980, concernant au total de 600 000 1 million de femmes, suivies dix vingt ans dans tous les pays, tats-Unis, Angleterre, Norvge, Sude,
Pays-Bas [aucun bilan en France, hormis quelques tudes ponctuelles rgionales], y compris la fameuse mtanalyse Cochrane mais difficiles
interprter, car, depuis vingt ans, les techniques et lexprience des radiologues ont beaucoup progress, invalidant en partie les conclusions de
beaucoup dtudes. Toutes soulignent la frquence de 50 80 % des faux positifs gnrateurs dangoisses et dexamens en cascade et de

faux ngatifs [dans 30 % des cancers du sein reconnus cliniquement, lexamen de la mammographie de lanne davant montre que le cancer
tait dj prsent et navait pas t reconnu]).
De nombreuses tudes montrent aussi que la mortalit dix ans na pas t rduite ou seulement de 2 3 % (certains disent 5 ou 10 %) des
0,07 % de femmes qui meurent chaque anne de cancers du sein, et que 3 % de 0,07 % fait bien peu de vies sauves et peut-tre aucune, si lon
prend en compte lincidence des complications des investigations et interventions inutiles.
La frquence des faux positifs reflte langoissante peur des radiologues de passer ct dun cancer, et on le comprend, do une chelle de
rponse toujours tire vers le haut par les radiologues : 1) mammographie normale ; 2) anomalie bnigne ne demandant aucune autre
investigation ; 3) anomalie probablement bnigne surveiller ; 4) anomalie suspecte explorer ; 5) anomalie vocatrice...
Pourtant, puisquil faut prendre position dans ce dbat, ces examens doivent tre notre sens prconiss tous les deux ans (et peut-tre tous
les ans de 40 50 ans, cause de la vitesse volutive plus grande des tumeurs cet ge, car si le taux de mortalit nest pas, ou gure, abaiss
par le dpistage dans cette tranche dge, les annes de survie obtenues sont videmment beaucoup plus leves que chez les femmes ges),
et cela malgr les radiations cancrignes reues, les faux ngatifs faussement rassurants et les faux positifs, gnrateurs dangoisses,
dexamens rpts, de biopsies et parfois de traitements inutiles et risque, sans compter les cots importants ( au moins 100 euros/dpistage
pour 15 millions de femmes tous les deux ans, cela fait 750 millions deuros an).
Globalement, il nous semble cependant que ce dpistage simpose.
En effet, sur 15 millions de Franaises de 40 80 ans, 50 000 par an dveloppent un cancer du sein, soit 0,3 %, do, sur trente quarante ans,
un risque cumul de 9 12 % (1 femme sur 8 aux tats-Unis). Parmi elles, 10 000 vont mourir, soit 0,07 %. Or, si le dpistage rduisait ce chiffre
de 10 %, il le ferait passer 0,063 %. Pas spectaculaire, mais cela reprsente en valeur absolue 1 000 vies, prolonges chacune de dix ans en
moyenne. Cela nous parat justifier le dpistage du cancer du sein, malgr ses limites et ses contraintes. 750 millions deuros/an, ce nest mme
pas le cot des statines, 4 fois sur 5 inutiles (voir note Le ngoce du cholestrol ).
Sans tre aussi grave que le cancer du poumon ou du pancras, le cancer du clon, sil est plus tardif, est aussi sensiblement plus grave que le
cancer du sein. Son dpistage est donc a priori plus ncessaire, mais il nest malheureusement gure efficace.
Les tests dtectant le sang dans les selles nont gure dintrt, positifs le plus souvent sans polype ni cancer du clon, et ngatifs dans 50 % des
cancers avrs.
Thoriquement, la colonoscopie, qui repre bien les polypes suprieurs 1 cm, mais qui chappent souvent les lsions planes, qui reprsentent
le tiers des lsions prcancreuses, pourrait tre une mthode la fois de dpistage et de traitement immdiat, en permettant lexrse des
lsions prcancreuses, avant mme que le cancer ne soit apparu.
Malheureusement, son impact savre trs faible. Ralise tous les cinq ans (aucun cancer ne se dveloppe cinq ans aprs une colonoscopie
normale ou normalise par exrse des polypes), en regroupant cinq tudes portant sur 400 000 personnes, suivies de douze dix-huit ans, on
constate quelle na permis de rduire la mortalit par cancer du clon que de 15 % en valeur relative (le nombre de dcs ayant t de 1 % chez
les non-dpists et 0,85 % chez les dpists, une diffrence de 0,15 % seulement !). Rsultat l encore peu spectaculaire. Mais ici, le rsultat
nest pas meilleur en valeur absolue, car le nombre de vies sauves est presque drisoire. Sur 25 millions de Franais et de Franaises de plus
de 50 ans, 38 000 dveloppent un cancer du clon chaque anne, et 20 000 en meurent, soit, avec un gain de 0,15 %, 30 survies supplmentaires
seulement. Et cela au prix de quelques complications svres de la colonoscopie (perforations, hmorragies) et de 2 ou 3 dcs prmaturs, lis
au traitement (la colonoscopie virtuelle par scanner, moins dsagrable pour le patient et qui a beaucoup progress, fait aujourdhui en apparence
jeu gal avec la colonoscopie classique, mais elle ne peut dtecter les lsions prcancreuses plates).
Ces rsultats nous semblent invalider le dpistage systmatique trs coteux des cancers du clon, en dpit de lintrt que lui portent beaucoup
de gastro-entrologues pour des raisons videntes, mais une coloscopie tous les cinq ans, de 50 70 ans, en cas de colopathie fonctionnelle,
OK.
La possibilit du dpistage du cancer bronchique, le plus frquent des cancers graves, est ltude depuis vingt ans sans parvenir se
mettre en place, car les pneumologues, dans tous les pays du monde, sont en dsaccord avec son intrt et sa faisabilit.
La notion cl est quun cancer du poumon de moins de 3 cm de diamtre, opr, gurit dfinitivement dans 70 % des cas, tandis que les tumeurs
plus volumineuses ou dissmines sont mortelles dans 80 90 % des cas en un cinq ans, et les gurisons de moins de 5 10 %.
Sur 53 000 fumeurs de 55 75 ans suivis en 6 ans au National Cancer Institute amricain, suivis annuellement 1/3 par radio, 1/3 par scanner et
1/3 non dpists, 2 000 cancers sont identifis (4 %), avec une mortalit rduite de 20 % aprs scanner et 8 % aprs radio. Au scanner, 70 % des
cancers dbutants (et 19 % de stade avanc), 57 % la radio et seulement 37 % sans dpistage (avec 40 % de tumeurs avances). Rsultat
encourageant mais... avec 95 % de faux positifs et une mortalit de 1 pour 1 000 due aux investigations additionnelles ! Biopsier et oprer des
lsions de moins de 1 cm, surtout multiples, est une grave erreur stratgique, car 95 % sont cicatricielles ou bnignes. Il ne faut explorer que les
lsions de 1 3 cm, ou plus, et en dessous se limiter rpter lexamen six mois aprs, pour vrifier sil y a eu ou non augmentation, car les
petites lsions malignes peuvent en gnral sans risque attendre six mois. La radiographie simple est suffisante pour des yeux exercs, mais pas
pour lensemble des mdecins dpisteurs ou, comme aux tats-Unis, ce sont des infirmires peu entranes qui lisent les clichs. Le scanner est
plus sensible, mais beaucoup plus cher, et surtout, ces cancers voluant souvent plus rapidement que ceux du sein et du clon, il faudrait un
dpistage tous les six douze mois. Difficile, cher et risque, cause des radiations (10 mSv par scanner) et des contraintes. Notre conseil est
cependant dau moins informer clairement les malades, de ses avantages et de ses inconvnients : 50 % des grands et vrais fumeurs de 10
60 cigarettes par jour, inhalant la fume, feront un cancer entre 40 et 80 ans, qui les tuera en moyenne 68 ans. Quils prennent leur destin en
main, cest--dire : 1) quils arrtent de fumer ; 2) quils se fassent faire un dpistage tous les ans, pendant les quinze ans qui suivent larrt du
tabac.
Le dpistage du cancer de la prostate est un sujet hyper-controvers.
Le cancer de la prostate est le plus frquent, mais le plus tardif des cancers chez lhomme (environ 71 000 nouveaux cas diagnostiqus en
France en 2009), et il reprsente la troisime cause de mortalit par cancer. La Haute Autorit de sant vient destimer que le bnfice dun
dpistage de masse sur la survie spcifique du cancer de la prostate na pas t tabli. De plus, il est maintenant clairement reconnu que la
majorit des cancers prostatiques sont peu agressifs et ne mettent pas en pril le pronostic vital. Jusqu la moiti des cancers de la prostate

diagnostiqus dans des programmes de dpistage pourraient relever dune simple surveillance. Un dpistage gnralis pourrait donc aboutir
un surdiagnostic et induire un risque de surinvestigation et de surtraitement . Le cot dun tel dpistage appliqu 15 millions de plus de
50 ans ne pourrait tre infrieur 1,5 milliard.
La vision des urologues est diffrente. En France, comme dans le reste de lEurope et aux tats-Unis, les diffrentes associations durologie
sont en faveur dun dpistage, au moins titre individuel . En effet, la dtection prcoce du cancer de la prostate par toucher rectal et dosage
du PSA permet de diagnostiquer des tumeurs un stade prcoce, donc curables. Ainsi, lAssociation franaise durologie recommande un
toucher rectal et un dosage du PSA total chaque anne, partir de 50 ans et jusqu 75 ans, chez les hommes dont lesprance de vie est
estime suprieure dix ans. Ce dpistage est dbut lge de 45 ans chez les hommes risque accru (origine afro-antillaise ou antcdent
familial de cancer prostatique).
La difficult est donc la suivante : dun ct, lutilisation rgulire du PSA est un progrs pour diagnostiquer des cancers temps , cest--dire
avant quils nvoluent vers des mtastases. Dun autre ct, on risque daboutir un surdiagnostic et un surtraitement trs coteux des
formes non volutives. Quelle est alors la juste mesure ?
En 2009, deux grandes tudes multicentriques ont analys leffet du dpistage sur la mortalit par cancer de la prostate.
La premire est ltude amricaine PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial ). Cette tude a randomis
76 693 hommes gs de 55 74 ans, entre un groupe soumis un dpistage (PSA annuel pendant six ans et toucher rectal annuel pendant
quatre ans) et un groupe tmoin. Avec sept ans de suivi, la mortalit spcifique lie au cancer de la prostate tait similaire. Cependant, cette
tude a t fortement biaise par la pratique irrgulire dexamens dans le groupe tmoin : 34,3 % des hommes du groupe tmoin avaient dj
eu un dosage du PSA et 31,9 % avaient dj eu un toucher rectal avant linclusion et prs de 10 % avaient ralis des dosages rpts de PSA et
4,3 % avaient mme eu des biopsies avant linclusion.
La deuxime est ltude europenne ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), qui a regroup 7 centres
europens et inclus 182 160 hommes gs de 55 69 ans, randomiss entre dpistage par PSA (en moyenne tous les quatre ans) et absence
de dpistage. Cette tude a montr une rduction de 20 % du taux de dcs lis au cancer de la prostate dans le groupe dpist (p = 0,04). Les
taux de dcs commenaient diverger aprs sept ans, puis cette diffrence saccentuait au fil du suivi. Autre rsultat significatif : il y avait une
rduction de 41 % des tumeurs avec mtastases osseuses (donc incurables) dans le groupe dpist.
Une troisime tude, encore plus rcente, a randomis 20 000 hommes entre un groupe soumis au dpistage (PSA tous les deux ans) et un
groupe tmoin. Avec un suivi mdian de quatorze ans, le risque cumul de mortalit lie au cancer de la prostate tait rduit de 56 % dans le
groupe dpist par rapport au groupe non dpist. Cette tude correspond la branche sudoise de ltude ERSPC et montre que le dpistage
apporte une rduction trs significative de la mortalit lie au cancer prostatique.
Si lon veut un dpistage intelligent du cancer de la prostate, il faut donc mieux cibler les hommes qui vont en bnficier et adapter la frquence
des tests en fonction du risque individuel. En effet, on sait quun premier dosage plus prcoce du PSA pourrait modifier la frquence des
dosages ultrieurs. La valeur initiale du PSA total, dos avant 50 ans, est prdictive du risque de dvelopper un cancer prostatique.
Pour un PSA initial 0,5 ng/ml, ce risque est infrieur 7,5 % durant les vingt-cinq annes venir. Ce risque est multipli par 2,5 avec un PSA
initial compris entre 0,5 et 1 ng/ml, et par 19 pour un PSA initial compris entre 2 et 3 ng/ml. Dautre part, une tude rcente a montr quavec un
PSA initial infrieur 1,5 ng/ml, dos avant 50 ans, le risque de dvelopper un cancer durant les neuf annes suivantes nest pas significatif. En
revanche, pour un PSA initial suprieur 1,5 ng/ml, le risque augmente ds les premires annes de suivi. Il est donc logique de sorienter vers
une dtection plus prcoce et plus cible du cancer de la prostate. La frquence des tests serait fonction du premier PSA dos avant lge de
50 ans. Ainsi, les tests pourraient tre espacs tous les trois ou cinq ans par exemple si le PSA initial est infrieur 1,5 ng/ml.
La recommandation actuelle des urologues reste encore le dosage annuel du PSA total chez les hommes ayant une esprance de vie suprieure
dix ans, mais cela ne signifie pas quil faille traiter tous les cancers diagnostiqus, certains cancers nvoluent pas et nont pas besoin dtre
traits. Le plus important et le plus coteux nest pas le dpistage, mais ce que lon en fait.

Lavenir de tous les dpistages, ce seront les tests biologiques et gntiques par simple prlvement de sang , identifiant des
marqueurs molculaires sanguins, spcifiques des cancers, mais encore dcouvrir, ou des anomalies gntiques des cellules cancreuses ou
de lADN libre circulant, que tous les cancers, mme prcoces, librent dans la circulation et quil est possible didentifier.
Ces techniques progressent. Elles seront oprationnelles dans les dix ou quinze ans.

LA VRAIE NATURE DES CANCERS : DES MONSTRES IMMORTELS

La cancrologie est une collection de maladies rares. Le cancer nexiste pas. Il ny a pas de cancer, seulement une infinit de cancers, tous
diffrents, non seulement entre les divers organes quils touchent, sein, poumon, etc., mais aussi entre les diverses varits de cancers dun mme
organe, cancers pidermodes, adnocarcinomes, cancers petites cellules et grandes cellules du poumon, et plus grande diversit encore, il
ny a pas deux cancers identiques au sein de chaque varit. Pas de jumeaux parmi les cancers, chacun est individuel. Ds lors, rien nest
jamais jou. Chaque malade a sa chance. Mais aussi sa malchance.
Tous les cancers sont des maladies gntiques. Tous sont dus des anomalies des gnes, dune incroyable diversit, qui chacune dtraque
les programmes rgulateurs de dveloppement et de prolifration des cellules. Chaque cancer nest pas li, comme on lavait trs navement cru
en 1980-1990, une seule anomalie gntique qui serait prsente dans tous les cas similaires, mais presque toujours plusieurs, diffrentes dun
cas lautre et diffrentes en diffrents points dune mme tumeur (New England Journal of Medecine, 2012, 366, 883) et se multipliant au fil du
temps. Ce nest pas une autoroute vitale unique qui serait coupe ou dtourne, mais un rseau de voies mtaboliques, dont deux, trois, dix sont
interrompues. Ou largies... jamais les mmes. Dcourageant.

Cancer et cellules souches

Au dpart, le cancer, cest tantt une cellule souche dorgane drive dune cellule souche embryonnaire qui draille et engendre une sorte
dembryon monstrueux et immortel, tantt une cellule adulte, diffrencie, spcialise, qui fait marche arrire, se d-diffrencie, redevient cellule
souche et donne elle aussi naissance une sorte dembryon, tout aussi monstrueux.
Clarifions cette histoire de cellule souche.
Il y a trois types de cellules souches, les cellules souches embryonnaires primordiales, fusion dun ovocyte et dun spermatozode, qui ont
encore toutes les potentialits de dveloppement de la premire cellule, cest--dire de luf initial et qui va produire lembryon par divisions
cellulaires successives, 2, 4, 8 cellules, etc., jusqu 100 milliards lge adulte, soit une cinquantaine de divisions cellulaires en moyenne.
Les cellules souches primordiales sont dites totipotentes , car elles peuvent donner naissance tous les types de cellules et de tissus, mais
certaines restent dormantes, comme en rserve dans la molle, parfois pour la vie entire, tandis que la plupart se multiplient et se spcialisent
pour donner des cellules dadultes diffrencies de peau, de muscle, de foie ou de cerveau. Entre ces deux voies, certaines se diffrencient peu et
donnent des cellules souches filles dorgane, telles que les cellules souches du sang, dites pluripotentes , parce quelles pourront
donner naissance aux diverses lignes du sang (globules rouges, lymphocytes, polynuclaires), ou cellules souches nerveuses, qui pourront
donner des neurones ou des astrocytes, ou cellules souches conjonctives, qui donneront des cellules musculaires ou des fibroblastes.
Ainsi, les cellules souches dorgane se diffrencient pour la plupart compltement et donnent les cellules adultes hyperspcialises de nos
organes et tissus neurones, foie, rtine, muscles, etc. , mais, dans tous les organes, il reste un contingent de ces cellules souches filles
ou secondaires, dormantes, une sorte de rserve, qui assurent au long de la vie le renouvellement rgulier des tissus au fur et mesure de
leur usure, et qui, chez la salamandre, font repousser les pattes ou la queue coupes. Ces cellules souches dorgane sont la source de
beaucoup de cancers et de reprises volutives de cancers, alors mme que les traitements avaient pu rduire lessentiel des tumeurs, car
ces cellules souches peuvent alors relancer la maladie. Cela explique que des traitements qui avaient pourtant fait fondre compltement une
tumeur nallongent gure la dure de vie. Ce sont ces cellules souches que les traitements doivent cibler en priorit.
Ces cellules souches dorgane se divisent dautant plus souvent que les tissus doivent se renouveler plus rapidement, sans cesse dans la moelle
osseuse, qui produit les cellules sanguines vie courte, ou dans la muqueuse digestive, qui se renouvelle entirement tous les trois cinq jours,
moins souvent dans les autres tissus et presque pas pour les neurones. Plus les cellules souches dorgane se divisent souvent, plus saccrot le
risque derreur, danomalie de la division cellulaire, touchant les chromosomes ou les gnes eux-mmes, et plus est grand et prcoce le risque de
cancer, surtout si diffrents toxiques tabac, amiante, UV, pesticides, produits chimiques divers lsent lADN (cest--dire les gnes mmes de
nos cellules) ou les protines destines le rparer, lorsquil est ls.
Et cest peut-tre pourquoi les cancers du sang sont prcoces, les cancers du poumon si nombreux et ceux du cerveau relativement rares.
Les cancers sont ainsi des sortes dembryons qui auraient mal tourn, des embryons hors de tout contrle et qui ont conserv limmortalit des
cellules souches. Plus rien ne les arrte, parce que les circuits de rgulation intra- et intercellulaires qui permettent la vie en socit des
organismes pluricellulaires sont dtraqus par ces anomalies gntiques.
On ne peut voquer les cellules souches sans dire quil est possible en introduisant 3 5 gnes par manipulation gntique avec, ou surtout sans,
virus vecteur, soit de rtrodiffrencier les cellules adultes, telles que les fibroblastes ou les cellules cardiaques ou cutanes, pour en faire des
cellules souches, dites induites , trs proches des cellules embryonnaires, soit de les transdiffrencier directement de fibroblastes en
cellules cardiaques ou neurones. Dans les deux cas, ces cellules manipules ont la capacit potentielle de rgnrer les tissus lss, en
particulier cardiaque, neuronal ou cutan, pour traiter infarctus, Parkinson ou brlures, mais avec encore beaucoup dchecs et, surtout, le risque
de crer des tumeurs embryonnaires. Formidable perce ouvrant la voie une mdecine rgnrative, due S. Yamanaka (Kyoto) et
R. Jaenisch (MIT) et aujourdhui utilises par des centaines dquipes, ce qui en fait lun des domaines les plus actifs de la biologie, dont la France
est peu prs absente ( lexception dune quipe Mulhouse et dune Paris et bien peu dautres), cause de restrictions thiques et juridiques
beaucoup plus svres quaux tats-Unis et en Angleterre, et surtout quau Japon, en Chine et en Core.

Mort et immortalit cellulaire

La vie des organismes multicellulaires, comme celle de lEurope, ne saccommode gure de lanarchie et de la libert de vie individuelle des
bactries, cest--dire des nations. Les cellules amenes par lvolution vivre ensemble au sein dun organisme changent entre elles de

multiples signaux hormonaux (hormone de croissance, insuline, IGF-1, hormones thyrodienne et parathyrodienne, hormones sexuelles, etc.),
parahormonaux (rtinodes, vitamine D), facteurs de croissance (pidermique, fibroblastique, vasculaire ou des plaquettes sanguines [EGF, FGH,
VEGF, PDGF], mdiateurs locaux [srotonine, histamine, prostaglandines, etc.], cytokines [lymphokines, chmokines, cadhrines,
intgrines, etc.]), des centaines, qui chacun interagit avec ses rcepteurs spcifiques membranaires, cytoplasmiques ou intranuclaires, qui
induisent des rponses cellulaires diffrentes : un mdiateur ou une hormone, dix rponses. Belle complexit.
Intgrs, ces signaux rgissent le fonctionnement coordonn des cellules au service dun objectif prioritaire, qui est la survie de lorganisme tout
entier et celle de lespce. Ils dclenchent ainsi lactivit de centaines de circuits intracellulaires, impliquant des milliers de molcules hautement
spcifiques, codes par autant de gnes, et qui coordonnent les grandes fonctions cellulaires (croissance, multiplication, production dnergie,
mobilit, scrtion, etc.), y compris, quand cela est ncessaire, des signaux dclenchant des programmes de mort cellulaire, quon appelle
apoptose , o lon voit les cellules se suicider, une mort quon dit gntiquement programme, mais qui ne se produit que si elle est
dclenche par des signaux inter- et intracellulaires. Quelque chose doit appuyer sur le bouton. La mort cellulaire nest, tout moment, quune
option parmi dautres. Elle na rien de fatal. Elle sinscrit dans un programme, mais elle nest pas inscrite dans le bronze. Elle nest pas
inluctablement programme . Les cellules meurent, non parce quelles seraient invitablement, structurellement, par construction, mortes tt ou
tard, mais sur ordre, parce quelles ont reu un instant donn un signal de mort venu delles-mmes ou des cellules voisines, ou de lorganisme
qui les runit, ou mme de lextrieur. Et justement, les cellules cancreuses, au programme gntique dsorganis, ne rpondent plus ce
signal. Elles sont dprogrammes et deviennent ternelles, ne mourant de faim ou de manque doxygne qu linstant o lorganisme dans
lequel elles se sont dveloppes meurt lui-mme des lsions que leur dveloppement a provoques.
La dure de vie des cellules et leur capacit de division ne sont donc pas des donnes immuables. La mort cellulaire na rien dinluctable. Celle
des organismes vivants non plus. La mort des cellules et la mort des organismes ne sont pas des fatalits biologiques. Les cellules
ouvertes sur lextrieur et qui peuvent sy approvisionner nont aucune raison biologiquement identifie de mourir. Limmortalit est possible. Tout
dpend de la capacit des cellules rparer sans cesse les lsions biochimiques qui la blessent. Nos neurones vivent pour la plupart un sicle et
nos cellules digestives cinq jours. Il est clair que cette dure de vie est lie leur fonction particulire dans les organismes vivants et leur vie en
quelque sorte en socit, de faon interdpendante les unes des autres et rgules par la finalit de survie de lorganisme lui-mme. La vie, cest
la possibilit de lternit.
La souris vit deux ans, la chauve-souris, vingt-cinq, le cheval, vingt ans et lne, quarante, le lzard, deux ans, et la tortue, deux cents, le moineau,
deux ans, et le perroquet, quatre-vingts, et les cellules malignes sont immortelles et se multiplient sans cesse, ds lors quon les nourrit et que leurs
tlomrases maintiennent leurs tlomres protecteurs (capuchons dADN non codant protgeant les extrmits des chromosomes, qui se
rduisent chaque division cellulaire, mais qui peuvent tre reconstruits par des tlomrases , dcouverte noblise en 2009). Elles ont
chapp au systme de contrle collectif de lorganisme et celles du cancer de lutrus dHenrietta Lacks, morte il y a cinquante ans, vivent
toujours en culture, dans des milliers de laboratoires, o elles ont produit depuis lors 500 tonnes de cellules HeLa (10 000 fois le poids de
H. Lacks sa mort), et elles continuent de le faire, aprs stre divises des milliers de fois. En rsum, les cellules ne meurent que si on les tue.
Le programme gntique de mort cellulaire nest pas une horloge. Il ne se dclenche que si un signal lenclenche, et, justement, les cancers ont
chapp ce contrle et se dveloppent tant que notre organisme, quils dtriorent peu peu, leur fournit les moyens de leur croissance :
vaisseaux, aliments et oxygne.

Le traitement, ce nest pas ncessairement de tuer les cellules cancreuses, mais plutt de les reprogrammer, de les rediffrencier,
de leur rapprendre mourir.

La gntique des cancers

Les cancers et leur immortalit sont dorigine gntique.
Quelles sont les anomalies gntiques des cancers, et quand et pourquoi apparaissent-elles ?
5 % des cancers sont hrditaires, lis des anomalies gntiques des cellules germinales (ovocytes et spermatozodes), transmises de
gnration en gnration, comme la couleur des yeux, et touchant toutes les cellules de lorganisme.
Mais 95 % des anomalies sont acquises, ne touchant que quelques cellules dun organe donn. Ces anomalies non germinales sont appeles
somatiques (soma = corps) et elles ne sont pas transmissibles hrditairement, et donc 95 % des cancers nont rien dhrditaire. Ces
anomalies dcryptes depuis vingt ans et depuis cinq ans, de faon beaucoup plus prcise, grce de nouveaux moyens techniques trs
onreux, sont de six types, et toutes se produisent au cours des divisions cellulaires :
des mutations, cest--dire le remplacement, le changement dune des quatre bases nuclotidiques de notre ADN, lune en remplaant une
autre et changeant ainsi le code gntique (on parle de mutations ponctuelles), un changement qui peut navoir aucune consquence (mutation
neutre ) ou inactiver le gne (mutation avec perte de fonction), ou lactiver (mutation avec gain de fonction) ;
gain ou perte de microsegments de gnes (on dit insertion ou dltion au sein dun gne et globalement indels ) ;
multiplication du nombre de copies dun mme gne (on parle d amplification ) ;
rarrangements entre gnes, un fragment de gne coup se dplaant et se liant un fragment dun autre gne, situ ailleurs sur le mme
chromosome ou sur un autre chromosome et crant un nogne, potentiellement dangereux (on appelle cela translocation , dont lexemple le
plus connu est celui du chromosome dit Philadelphie , de la leucmie mylode chronique) ;
altrations, dites pigntiques , certains gnes tant modifis soit par adjonction de radicaux chimiques simples, mthyles ou actyls, soit
par de petits morceaux dARN rgulateurs qui teignent ou allument tel ou tel gne, ce qui change le message gntique, soit par des
modifications des ARN messagers par des enzymes ou dautres mini-ARN rgulateurs, ce qui change le message du gne, donc la protine quil
code ;
sans oublier la plus grossire des anomalies : le nombre anormal de chromosomes, li des erreurs de redistribution asymtrique des
chromosomes lors de la division cellulaire (on dit aneuplodie ).

Ainsi, plus un tissu se renouvelle vite, plus ses cellules se divisent souvent, plus frquentes et plus prcoces y sont les anomalies gntiques et les
cancers (les leucmies aigus sont plus prcoces que les tumeurs dorganes, dites tumeurs solides).

Pourquoi les anomalies gntiques augmentent-elles avec lge ?

La frquence des mutations et donc celle des cancers augmentent avec lge. Tout se passe comme si deux facteurs intervenaient :
les toxiques (tabac, UV, molcules cancrignes, etc.), qui lsent ou se collent lADN et augmentent la frquence des anomalies ;
et surtout les dfaillances de nos cinq ou six systmes multimolculaires de rparation des mutations de lADN, dont certains deviennent
inoprants dans le cancer, dpasss par lampleur des rparations ncessaires ou eux-mmes muts ou altrs par des toxiques externes, en
particulier par les molcules doxygne, dites actives et dangereuses, gnres par un mtabolisme nergtique intense. On parle alors
de radicaux libres . Un radical libre est une molcule qui a perdu un ou des lectrons, de sorte quelle na plus quun nombre impair, donc
instable, dlectrons priphriques. Plus elle est petite, plus elle est mobile, ractive et dangereuse, en tentant darracher le ou les lectrons qui lui
manquent toutes les molcules quelle rencontre. La plus toxique est loxygne molculaire, quon appelle superoxyde quand il a perdu un
lectron (O2). Une enzyme, la superoxyde-dismutase, peut le transformer en eau oxygne H2O2, sans danger. Mme la publicit TV en parle,
pour vous proposer des cosmtiques ou des rgimes contre les terribles radicaux libres. Naturellement, ceux qui en parlent ainsi dans les petites
lucarnes nont pas la moindre ide de ce que sont ces radicaux libres. Ce sont des molcules porteuses datomes lectrophiles , qui aiment
les lectrons , qui veulent tout prix retrouver celui qui leur manque, en larrachant toute molcule qui passe leur porte. Les radicaux libres
chassent llectron, o quil soit, et dmolissent beaucoup de nos molcules en les leur arrachant, les transformant du mme coup elles-mmes
en chasseur dlectrons, donc en un nouveau radical libre. Une cascade de ractions qui ne sarrte que lorsque interviennent des enzymes
spcialiss pour cette fonction de rendre chacun les lectrons qui lui manquent (SOD, catalases, etc.). Selon M. Radman, la cause toute
premire des cancers et du vieillissement, ce sont certes les mutations des gnes de lADN, mais la cause dterminante, ce sont les lsions
doxydation des protines qui normalement rparent les mutations (on dit carbonylation des protines) et les titularisent quand elles ne le font
pas.
Le nombre final danomalies rsulte donc du dsquilibre mutations/rparations. Les mutations augmentent avec lge, parce que les
systmes de rparation sont de plus en plus lss eux-mmes par les radicaux libres. Loxygne qui nous est indispensable est la
longue aussi un danger (deux jours de respiration doxygne pur dtruisent les poumons et rendent aveugle). Autre sujet, mais il y a un vritable
paralllisme entre les 2 dangers qui nous menacent : vieillissement et cancer. Lun et lautre augmentent paralllement la frquence des
mutations non rpares.
Le vieillissement rsulte de mutations non cancrignes, mais dclenchant des programmes de mort cellulaire . La mort dun organisme nest
que la somme des morts cellulaires dans les diffrents organes. On meurt en pices dtaches, touchs ici ou l, dans le myocarde, le cerveau,
la rtine, etc. Ainsi, les mutations se produisant au hasard (pas tout fait !), les unes dclenchent des prolifrations oncognes anormales, des
cancers, les autres des morts cellulaires aboutissant au vieillissement. Les unes et les autres finissent par tuer, par cancer ou insuffisance
viscrale. Cancer et vieillissement, mme combat, parfaitement symtrique. Loterie o lon tire toujours un mauvais numro, qui tombe
gauche, cancer, droite, vieillissement. On meurt de limmortalit des cancers ou de la mortalit de nos cellules. Do une question unique :
pourquoi les mutations, rares avant 50 ans, sont-elles de plus en plus frquentes aprs 50 ans ? Rponse : parce quelles sont de moins en moins
rpares. Mais pourquoi sont-elles moins bien rpares ? Parce que les systmes de rparation saltrent avec le temps, cause de loxygne.
Mais pourquoi les protines deviennent-elles plus sensibles aux radicaux libres ? Quelle(s) protection(s) ont-elles perdue(s) ? Antioxydants ? (les
antioxydants sont de grosses molcules riches en lectrons et qui les cdent facilement, sans en souffrir, aux radicaux libres.) Chaperones ? (les
chaperones sont des molcules en forme de cne protgeant les autres protines plus fragiles.) Et pourquoi les ont-elles perdues ? Lavenir le
dira. Peut-tre. Telle est, dans les grandes lignes, la thse de M. Radman, suivi de quelques autres. Hypothse, mais les confirmations
exprimentales commencent apparatre. Immense sujet. risque.

Les cancers : des labyrinthes molculaires

Revenons au cancer. Limmense majorit des mutations est neutre, sans aucun effet, et elles sont alors dites passengers , passagres
passives. Neutres.
Une minorit dentre elles seulement est cancrigne. Elles sont alors dites drivers ou causales . Parmi elles, il y a des mutations
positives (gain mutations), dites actives . On parle alors d oncognes (tels de nombreux gnes de tyrosine kinase, cibles de la plupart
des molcules et anticorps anticancreux rcents) et dautres, au contraire, dites ngatives , qui inactivent les gnes inhibiteurs de la
prolifration cellulaire, dits anti-oncognes ou gnes rpresseurs (telles les mutations de la p53 ou du gne Rb).
Les tumeurs portent ainsi de 1 000 100 000 mutations de nos 20 000 gnes, mais 400 seulement sont aujourdhui identifies comme des
drivers impliqus dans nos cancers, soit 0,3 % du gnome codant, mais la liste sallonge chaque anne.
Au sein dun mme type de tumeur, adnocarcinome du poumon ou cancer ovarien, ou autre, le nombre danomalies varie non seulement dun
malade lautre, mais au sein dune mme tumeur, dun point un autre , et entre la tumeur primitive et ses mtastases distance, et, plus
dcourageant encore, des anomalies gntiques nouvelles ne cessent dapparatre en cours dvolution, tmoignant de linstabilit gntique
fondamentale de beaucoup de cancers (voir note LIressa ). Une diversit intratumorale qui va rendre trs difficile les thrapeutiques cibles et
la fameuse mdecine personnalise .
cette complexit sajoute lingalit des gnes muts. Certains sont des gnes domestiques, excutants responsabilit limite, ne codant
quune protine, mais dautres sont des gnes dominants (mastergnes), qui contrlent la fonction et parfois lintgrit de 5, 10, 100 ou 200
autres gnes, et par consquent des fonctions cellulaires coordonnes entires. Ainsi, beaucoup sont des facteurs de transcription importants

(voir note LAvandia et lActos ). Les mutations de ces gnes dominants gardiens du gnome dtraquent toute la machinerie cellulaire et
sont un facteur dinstabilit biologique, et donc aussi gntique, de multiples fonctions cellulaires, qui favorise alors les mutations des gnes
domestiques .
Dans 2 3 % des cancers, peut mme survenir une anomalie-catastrophe, qui peut elle seule conduire des centaines de rarrangements
confins sur un ou plusieurs chromosomes.
Laccumulation des anomalies nest donc pas en cancrologie un processus rgulier, graduel, contrlable, mais elle peut tre explosive. Il reste
encore beaucoup comprendre dans ce domaine.
Multiplicit, diversit, instabilit, une telle variabilit du profil gntique explique que les tumeurs aient une volution et une sensibilit diffrentes
aux traitements, et pourquoi tout malade peut toujours esprer avoir tir, dfaut du bon, le moins mauvais numro cette loterie.
Par chance, certaines tumeurs ne portent quune ou deux anomalies, particulirement les tumeurs de lenfant, les lymphomes, quelques
leucmies et les sarcomes, qui sont souvent lis une seule anomalie chromosomique lourde, translocation par exemple, plutt qu de
nombreuses mutations ponctuelles. Ds lors, on est confront une seule cible thrapeutique, et des traitements actifs sont, ou seront,
possibles.
Au contraire, les tumeurs solides courantes et beaucoup de leucmies aigus portent rarement des translocations et plutt de nombreuses
mutations, jusqu 100 000 pour les mlanomes, dont un petit nombre seulement sont des drivers , responsables de tumeurs. Parmi les gnes
les plus souvent touchs dans les tumeurs solides, p53, BRAF, EGF-R, ERBb2, HER2 ou neu, ras, JAK-2, KIT, PDGF-R, MET, etc. Dans les
leucmies aigus mylodes, certaines mutations sont de bon et dautres de mauvais pronostic, dautres marquent encore la sensibilit certains
mdicaments, ouvrant la voie la future gno-thrapeutique personnalise.
Ces diffrences sont telles quun cancrologue amricain a pu parler de cancers stupides , ne portant quune anomalie gntique
potentiellement vulnrable au traitement (par exemple, la translocation Philadelphie de la leucmie mylode chronique, que le Glivec peut
bloquer), et de cancers intelligents , comme le cancer du poumon, qui portent de nombreuses anomalies et en crent sans cesse de
nouvelles, chappant aux thrapeutiques cibles, initialement actives, telle que lIressa (voir note LIressa ).
La description de ces anomalies ne cesse de se prciser grce aux progrs des techniques danalyse des tumeurs (cytogntique, puis
squenage, puis analyse massive du gnome, dite GWA genome-wide association [prononcez Djiouass], comparant les phnotypes et les
gnotypes tumoraux, analyse du nombre de copies de gnes). Plus de 2 000 tumeurs ont t aujourdhui entirement squences et, dans dix ou
quinze ans, les tumeurs de tout malade le seront probablement en quelques heures, ce qui pourrait ventuellement permettre de guider les choix
thrapeutiques. Rves ?
Lidentification des anomalies gntiques de chaque cancer (on parle de cancer profiling ou de portrait gntique ) pourrait permettre,
lorsquon parviendra, si on y parvient, dcoder cette masse de donnes brutes, de connatre le talon dAchille de chacune et de cibler les
thrapeutiques avec soit des anticorps monoclonaux, soit de petites molcules de synthse, soit de grosses molcules recombinantes, vritables
boulets magiques, inhibant, corrigeant ou compensant les anomalies identifies. Ce dcodage sera trs lent, et il faut savoir que corriger une
seule anomalie ne sera gnralement pas suffisant et quil faudra presque toujours associer trois ou quatre molcules, capables de corriger trois
ou quatre des mutations identifies. Vaste programme !
Les magnifiques succs rcents du Glivec (imatinib), de lIressa et du Tarceva, actifs sur 10 12 % de cancers bronchiques, ou des inhibiteurs
de la mutation V.600.E de BRAF, avec le vmurafnib dans les mlanomes, ont ouvert la voie, nourri lespoir et fond le paradigme. Beaucoup de
dceptions et dchecs sont cependant prvoir, mais, au moins, un chemin est ouvert.
La question inquitante est la suivante : pourquoi tant dchecs ? Parce que les tumeurs sont htrognes et voluent. Les populations
cellulaires sensibles meurent, ventuellement tues par les mdicaments, mais dautres minoritaires prennent le relais. Seconde raison, de
nouvelles mutations apparaissent, contournant leffet des mdicaments, et les tumeurs initialement sensibles deviennent rsistantes, et cest ce qui
sest produit aprs des succs initiaux spectaculaires, avec 17 % de rsistances au Glivec aprs cinq ans, et 100 % de rsistances au BLX4032,
anti-BRAF en quelques mois, alors quil avait fait disparatre 80 % des mlanomes, ou encore, aprs dix-huit mois, avec lIressa et le Tarceva
dans les cancers du poumon. Au fond de toute tumeur, restent des cellules souches filles dorganes, dormantes, prtes prendre le relais.
Cela nest pas trs encourageant.

CHIMIOTHRAPIES CYTOTOXIQUES ET TRAITEMENTS CIBLS

DES CANCERS
ESPOIRS, DSILLUSIONS ET TROMPERIES
De 1960 1998, le traitement des cancers repose sur des molcules cytotoxiques, peu slectives, touchant presque aussi durement les
cellules normales que les cellules cancreuses.
Quelques progrs pourtant dans la diversit des mcanismes daction des molcules, et par consquent dans la possibilit de les associer (cela
ne sert rien dassocier des mdicaments dont laction est quasi identique).
Soudain, en 1998, coup de tonnerre. Des traitements efficaces et non cytotoxiques, cibls sur les seules cellules malignes, apparaissent.
Des magic bullets . Enthousiasme gnral parmi les cancrologues, leurs socits et leurs journaux. Le cancer est en passe dtre vaincu
dans les dix ans. Nous avons les cls. Chanson connue. On annonait dj en 1970 la gurison des leucmies dans les dix ans, et en 1985, quand
les premiers oncognes ont t dcouverts, que les cancers ne passeraient pas lan 2000. La littrature scientifique de lpoque apparat
aujourdhui confondante de navet.
Douze ans aprs, de rares succs, dinnombrables checs, des toxicits majeures, un cot dcupl. Il va falloir attendre. Longtemps. Mais reste la
conviction, probablement justifie, que l est la solution de demain. Ou daprs-demain.

Les traitements cytotoxiques

Ils restent aujourdhui de loin au premier rang, ceux quon utilise en 1re ligne. Ils ont fait depuis quarante ans reculer la mortalit de 30 %,
allong les vies dun cinq ans, parfois dix, guri des centaines de milliers de malades, transform certains cancers en maladies, certes pnibles,
mais qui gurissent, ne laissant que le souvenir dune preuve vaincue, tels beaucoup de cancers du sein, du clon ou certains lymphomes et
leucmies. Beaucoup sont de grands mdicaments lhistoire charge de succs. Ne jetons pas lenfant avec leau du bain. Toxiques, ils ne
le sont pas pour toutes les cellules, mais slectivement pour les cellules qui prolifrent et sont en cours de division cellulaire, cest--dire pour
les cellules tumorales et malheureusement aussi, mais un moindre degr, pour celles de nos cellules normales qui se reproduisent vite, cellules
sanguines, cellules des follicules pileux, cellules de la muqueuse digestive, mais ils pargnent souvent les autres tissus ou, du moins, nentranent
que des complications supportables, comme tous les mdicaments actifs.
Tous sont des poisons du gnome ou de la division cellulaire. Tant que l ADN dort, il est peu prs en scurit. Tous les dangers
commencent quand il se recopie et se ddouble. La cellule passe de 23 46 paires de chromosomes. Puis, les chromosomes de chaque paire
se sparent, sloignent lun de lautre, glissent le long de rails faits de ce que lon appelle des microtubules , formant un fuseau convergeant
vers chacun des deux ples opposs de la cellule, qui se spare alors en deux moitis 23 paires de chromosomes chacune. Succession
doprations complexes et risque. Cest le moment de frapper les cellules cancreuses.
Les principales molcules utilises pour lser lADN ou empcher la division des cellules tumorales ont t successivement des antipurines et
antipyrimidines, qui sont les molcules de base de lADN normal (1949-1994), des sels de platine ttravalent avides dlectrons et se collant
lADN qui les lui prte (1965), des alcalodes vgtaux et des taxanes drivs de microchampignons des aiguilles de lif (p. 762), dsorganisant
les rails microtubulaires du fuseau lors de la division cellulaire (1963-1993), ou encore des antitopoisomrases 1 et 2 (1967-1998) (voir le
paragraphe IV de la liste des mdicaments anticancreux, pour leur mcanisme) et quelques autres, dont ceux qui ne tuent pas les cellules
cancreuses, mais les retransforment en cellules normales (p. 765).
Ces molcules, qui ont t et restent lessentiel des traitements, ont permis dallonger de six mois cinq ans la vie des malades et den gurir 10
20 % selon les cas, et beaucoup plus dans certains cancers sein, prostate, peau, etc. , mais elles lont fait au prix de complications
multiples, perte de cheveux presque constante, grande fatigue, douleurs articulaires et musculaires, complications hmatologiques parfois graves
(neutropnie, anmie, thrombopnie), digestives, cutanes et moins souvent hpatiques, rnales, neurologiques et cardiaques, laissant parfois
des squelles retardement, en particulier myocardiques ou responsables de lymphomes. Leurs effets hmatologiques immdiats les plus graves
ont t en gnral matriss par lrythropotine pour les anmies, le G-CSF pour les grandes neutropnies et les transfusions de plaquettes dans
les thrombopnies svres.
Telles quelles sont, elles restent le traitement de 1re ligne de base des cancers, inchang depuis vingt-cinq ans.

Les thrapeutiques cibles

Ces nouvelles thrapeutiques apparaissent en 1998 avec le MabThera et en 2000 avec le Glivec. Lobjectif est didentifier les anomalies
gntiques de chaque tumeur ou leucmie et de tenter de corriger lanomalie, en ciblant les gnes anormaux avec des molcules hautement
spcifiques, quon a appeles boulets magiques ou silver bullets de 3 types, anticorps monoclonaux qui ne peuvent sadresser qu
des rcepteurs de surface des membranes des cellules cancreuses, sans pouvoir y pntrer, grosses molcules recombinantes obtenues
par gnie gntique ou petites molcules de synthse chimique qui peuvent pntrer au sein des cellules malignes et jusque dans leur noyau
et leur gnome.
Le premier de ces traitements a t le MabThera (rituximab) en 1998, dirig contre une molcule de surface des lymphocytes B normaux ou
tumoraux (la molcule CD20), et, depuis, une vingtaine ont obtenu leur AMM en France, des dizaines sont en attente et 900 en cours dtude, au
cours de milliers dessais cliniques encore en phase II ou III, hlas ! jusquici sans beaucoup de russite.

Le succs exceptionnel, quasi paradigmatique du Glivec dans les leucmies mylodes chroniques, les tumeurs stromales de lintestin et de
lestomac et quelques sarcomes (voir note 1, p. 771), ceux moins dcisifs de lIressa et du Tarceva dans 10 15 % des cancers bronchiques,
porteurs de certaines mutations ou dltions (voir note LIressa ), du MabThera dans les lymphomes B, du vmurafnib dans les 50 % de
mlanomes porteurs de la mutation V600-F, et celui apprciable de lHerceptin dans les 25 % de cancers du sein HER2 +, ont fait lever
dimmenses espoirs. Ils prfigurent lavenir. Peut-tre.
Dj, ces thrapeutiques, trs rarement seules et en 1re ligne, le plus souvent en appoint des cytotoxiques classiques, commencent amliorer
les rsultats et on peut esprer qu lchance de dix vingt ans un grand nombre de tumeurs seront matrises.
Nous en sommes malheureusement encore trs loin. Pour cinq raisons :
La plupart des succs sont transitoires et suivis de rcidives, tardives avec le Glivec (cinq ans), plus prcoces avec lIressa (un an un an et
demi), et beaucoup plus rapides, au bout de sept mois, avec le vmurafnib.
Les complications infectieuses et tumorales sont souvent srieuses, plus rares, mais plus graves que celles des chimiothrapies classiques.
Il faudra des annes pour que soit compris le rle des diverses anomalies gntiques responsables des tumeurs.
Il faudra dans la plupart des cas des traitements associant plusieurs molcules cibles, visant plusieurs des anomalies gntiques des
cancers, qui restent encore dcouvrir.
De nouvelles mutations apparatront immanquablement en cours dvolution, quil faudra identifier et pour lesquelles il faudra imaginer de
nouveaux traitements.
La plupart des essais en cours sont si dsesprants que, aprs un gigantesque effort de quinze ans pour reprer les perles rares susceptibles
douvrir des marchs 5 ou 10 milliards, lindustrie commence rencler et le dit, tant les checs se multiplient.

Lchec complet des anti-PARP dans les cancers du sein, dits BRCA +, annoncs comme une rvolution en 2010, au grand barnum annuel de
cancrologie amricain (ASCO), nest pas pour rien dans cette dception pour des molcules qui avaient suscit beaucoup denthousiasme et
pour lesquelles Sanofi avait mis 600 millions de dollars pour racheter la biotech qui les avait dveloppes, et Astra-Zeneca de mme, pour une
autre de ces socits.
Surtout, lanalyse que nous avons mene des rsultats de 100 essais de phases II et III, publis dans le Journal of Clinical Oncology, le
Lancet et le New England Journal of Medicine en 2010, 2011 et 2012 et de nombreux de phases I et II dans Cancer Cell, o 30 molcules
nouvelles sont compares des traitements classiques, est dsesprante : 10 % de rponses initiales cliniques et radiologiques totales (de 0
10 % une fois 24 %), des rponses partielles et souvent trs partielles, dans 10 30 % des cas, des temps de survie sans symptmes,
allongs, en termes de moyenne ou de mdiane, de cinq jours dix semaines et de survie totale peine suprieurs, au total, des rsultats
cliniquement mineurs pour les malades, qui natteignent souvent mme pas le niveau de signification statistique, et, pire encore, un grand nombre
dessais interrompus pour inefficacit ou complications, ou mme pas publis, tant les rsultats intermdiaires sont peu convaincants. La nouvelle
recherche translationnelle , qui vise transformer le plus vite possible les dcouvertes fondamentales en produits dits innovants et
commercialisables, est au znith. Elle est devenue la tarte la crme de tous les pays, qui croient ainsi relancer leur conomie, mais, dans le
domaine des mdicaments, elle est partie trop tt, pousse par une industrie affame de nouvelles recettes, mais sans les bases scientifiques
suffisantes pour matriser lhypercomplexit de la biologie des cancers. Cest de recherche fondamentale que nous avons encore besoin (voir
notes Nature des cancers et Traitements des cancers ).
En thrapeutique des tumeurs, on ne peut encore gure mener que des recherches prcliniques et des coups de sonde de phases I et II, mais
rarement des essais de phase III, condamns dans 99 % des cas chouer ou ne montrer que des progrs cliniquement infimes.
Il conviendrait de mettre un terme ces annonces flamboyantes de progrs majeurs, lances coups de cymbales et qui sont presque toujours
suivies de lendemains qui dchantent aprs les barnums annuels triomphalistes de lASCO (American Society of Clinical Oncology) et ses
37 000 congressistes aux voyages pays par lindustrie, pseudo-progrs rpercuts sur toutes les chanes TV du monde, pour faire croire aux
patients que la science avance pas de gant et surtout faire croire au march quil peut investir sur ces firmes si cratrices, et faire savoir aux
tats quil va falloir dbourser. Mais chaque anne qui passe, il faut enterrer ces faux espoirs, avant-hier, les antiangiognes, hier les PARP,
aujourdhui limmunothrapie, avec, sur toutes les tls du monde, le blinatumomab ou la super-Herceptine, dont on ne parlera plus dans
6 mois, comme dhabitude. Mais cela fait actuellement des pages dans la presse, 5 minutes de Flaysakier sur France 2 et une interview dA.
Buzyn, directrice de lINCA, qui vient nous raconter que la recherche cancrologique franaise est la 2e du monde au nombre de postes affichs
(sans prsentation orale) lASCO, alors quelle est au 8e rang mondial par ses publications, au 12e rang par ses citations et que seul le nombre
des essais cliniques lancs par le plan cancer a marqu un progrs, mais 2 fois infrieur ce quil prvoyait.
Pour couronner le tout, les prix senvolent de faon vertigineuse, comme jamais on ne la vu, dans aucun domaine thrapeutique. Plus le
traitement est troitement cibl sur telle ou telle anomalie spcifique de telle ou telle tumeur, moins il peut sappliquer un grand nombre de
malades, plus le march est restreint, plus lindustrie augmente ses prix jusqu 50 000 ou 100 000 dollars par traitement et par malade, de
faon maintenir son niveau de bnfice habituel de 15 20 % du chiffre daffaires, et cela mme lorsque le mdicament ne lui a presque rien
cot, comme cela avait t le cas du Glivec (la molcule datant des annes 1975 tait en rserve sur les tagres de Novartis, qui ne lui
trouvait aucune application, jusqu ce quun chercheur de Portland, Brian Druker, la lui demande et dmontre son extraordinaire efficacit dans
les LMC (leucmies mylodes chroniques). Alors Novartis accepte de la commercialiser un prix trs lev, ce que son P-DG justifie en
expliquant quil lavait fix au double du prix de la molcule antrieure, linterfron, qui tait beaucoup moins efficace que le Glivec, et pas du tout
en fonction de ce que lui avait cot le Glivec. Selon ce type de raisonnement, si leau distille se rvlait le grand traitement de telle ou telle
pathologie, elle serait vendue au prix de lor en fusion).
Do lexplosion du prix des anticancreux. Les cots ont quadrupl en trente ans et atteignent aux tats-Unis 125 milliards de dollars en
2010, soit 5 % des dpenses de sant totales, et ils devraient atteindre 210 milliards de dollars en 2020, surtout cause des molcules cibles
50 000 dollars par malade, ou plus, pour des rsultats si limits quil faudrait, par exemple, environ 1,2 million de dollars pour allonger dun an la
vie dun seul cancer du poumon, ce qui aboutirait une dpense annuelle de 440 milliards de dollars, si tous les cancreux amricains
devaient tre traits ainsi.

Dans les hpitaux franais, le cot des chimiothrapies anticancreuses est pass de 470 millions deuros en 2004 (2 200 euros/malade)
plus de 1,9 milliard deuros (7 000 euros/malade) en 2010, en y incluant les plus rcentes chimiothrapies, avec en tte, MabThera et
Herceptin, trs utiles, et lAvastin qui ne sert rien (voir note LAvastin ), qui reprsentent 50 % eux trois, suivis par Taxotre, 12 %,
Campto, Velcade, Erbitux, Glivec, Gemzar et Alimta, qui se partagent les 38 % restants. quoi sajoutent 390 millions deuros pour
lrythropotine, utilise en cas danmie induite par les chimiothrapies, sans que soient pris en compte ses effets cancrignes propres,
dmontrs par plusieurs essais qui ont d tre interrompus cause de cela (ce qui nest pas une surprise dans la mesure o lon sait depuis 2002
que les rcepteurs lrythropotine existent non seulement sur les globules rouges, mais dans le cerveau, lovaire, lutrus, la prostate et les
tumeurs de ces organes, et quil a t montr que lEPO bloque les voies de lapoptose, cest--dire de la mort cellulaire, ce qui risque de rendre
les cellules tumorales plus rsistantes encore aux traitements). Au total, 1,9 milliard deuros en 2010, pour un nombre de malades traits, passs
dans ces six annes de 210 000 270 000, autrement dit plus quun triplement des cots par malade (de 2 200 7 000 euros).
Ces dpenses reprsentent ainsi plus de 30 % des prs de 6 milliards deuros de dpenses de mdicaments hospitalires (pour 0,7 % du
volume), devant les anti-infectieux (15 %) et le sang et ses drivs (15 %), et le seul Avastin reprsente 430 millions deuros et 8 % des dpenses
hospitalires de mdicaments, pour un service rendu pratiquement nul, voire ngatif (voir note LAvastin ).
Oui, ces mdicaments sont lavenir, mais non, aujourdhui, ils sont certes innovants ou de 4 e gnration, comme le rpte sans cesse
lindustrie, mais ils nont pas chang le destin de 98 % des malades. Le traitement de base, de 1re ligne, reste, et de loin, la chimiothrapie
classique des annes 1990-2000. Rien ne justifie les prix demands par lindustrie, et surtout pas le soi-disant cot des recherches, toutes
menes dans les laboratoires publics, financs par ltat, donc par les citoyens, et pas plus les dpenses lies aux essais cliniques, dont
les cots levs sont uniquement dus la mdiocrit des molcules et donc la ncessit dy inclure un grand nombre de malades, pour
parvenir trouver de minimes diffrences entre patients traits et non traits, des diffrences cliniquement minuscules, qui ne deviennent
statistiquement significatives qu cause du nombre lev de patients inclus dans lessai. Il faut bien comprendre quun traitement vraiment
efficace, cela se voit sur 50 malades, un traitement intressant sur 100. Sil en faut 1 000 ou 5 000 pour trouver un avantage, cest que la diffrence
est minuscule et quelle aurait pu se faire dans lautre sens. Ces essais montagnes accouchent de souris. Aucun na chang le destin des
patients.
Aprs avoir analys plus de 100 de ces essais, nous concluons quil ny a aucune raison de croire ces diffrences minuscules.
Ces gigantesques essais en trompe-lil toujours volontairement biaiss, voire truqus (voir chapitre Lindustrie pharmaceutique
internationale ) et, 1 milliard de dollars, expliquent en partie, sans les justifier, les prix de certains mdicaments, mais ces mdicaments
souvrent ensuite des marchs de 1 5 milliards de dollars. Par an. Soit, en cinq ans, 25 fois la mise. Qui dit mieux ?
Certes, chaque vie a une valeur infinie, mme aprs 70 ans, certes, chaque semaine de vie compte, mais ces dpenses se font au dtriment
des patients atteints dautres pathologies, et aux dpens de tout le systme de sant. Tout nest pas possible et deux quatre semaines
dexistence de plus, mais dans de mauvaises conditions, ne peuvent tre considres comme une priorit. Il y a une limite ce que les nations
peuvent consacrer la Sant. Il faudra fixer des priorits (School of Economics de Londres). Cest pourquoi il serait raisonnable de refuser les
mdicaments dun cot suprieur 25 000 euros/an, comme le fait le NICE anglais (National Institute for Clinical Excellence) ou, comme le
suggre le National Cancer Institute amricain et un ditorial de Nature Medicine propose de refuser lAMM si les molcules nouvelles apportent
moins de trois mois dans les cancers avancs ou mtastass et moins de quatre six mois sans rechute pour les autres.
Devant ce dluge de dpenses, la raction de lHAS franaise est exactement ce quon pouvait en attendre : Certains traitements
anticancreux trs chers napportent pas les bnfices esprs (!). En 2011, nous avons rflchi (!), avec lAcadmie de mdecine (!), un cadre
pour cette rvaluation. Nous allons peut-tre (!) nous autosaisir en 2012 dun mdicament (!) ou dune classe de mdicaments anticancreux
(J.-L. Harousseau, prsident de la HAS, Les chos, 7 novembre 2011). No comment.
force de placer des serviteurs fusibles irresponsables et politiss comme il convient la tte de nos grandes agences plthoriques
et quelque peu inertes, plutt que de slectionner par appel doffres des hommes nergiques, comptents, indpendants et responsables, choisis
publiquement sur leur programme daction, dfini dans le cadre de la mission qui leur serait confie, et responsables de leurs rsultats et de leur
calendrier dexcution, les gouvernements se paralysent eux-mmes. Ils le paieront, et nous le paierons.

LAVASTIN : LA GRANDE DSILLUSION

Judah Folkman (1933-2008), chirurgien de lhpital pour enfants de Boston et professeur Harvard, croit dcouvrir luf de Colomb, avec une
ide simple, lumineuse et passionnante, qui parat pouvoir ouvrir dimmenses perspectives, mais peut-tre aussi trop simple, voire simpliste au
deuxime regard. Elle a provoqu aussitt autant de scepticisme que denthousiasme. Mais, trs vite, lindustrie pharmaceutique sy engouffre.
Car elle a compris quavec le traitement de tous les cancers avec une mme molcule souvrait l un march de milliards de dollars.
Dans les annes 1970, les traitements des cancers par des molcules cytotoxiques sont dangereux et defficacit limite long terme. Au lieu
dutiliser des molcules toxiques, pourquoi ne pas bloquer la vascularisation des tumeurs et les priver de ressources et doxygne. Folkman a
longtemps observ la croissance des cellules thyrodiennes de souris en culture et il a vu quelles ne se dveloppent quaprs avoir dvelopp
autour delles un rseau de capillaires sanguins pour se nourrir. Il suffirait de bloquer cette fabrication vasculaire, langiognse, pour anantir les
tumeurs.
En dix ans, il isole une srie de facteurs proangiogniques, telles langiostatine et lendostatine. Dautres plus actifs sont ensuite identifis par
dautres quipes, FGF (Fibroblast Growth Factor) et surtout, en 1988, le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), chez Genentech, en
Californie, par Napoleone Ferrara. Dj un nom de victoire. Les portes de lavenir semblent souvrir.
Lindustrie commence dvelopper des antagonistes des facteurs angiogniques (plus de 50 aujourdhui commercialiss ou en cours dtude).
Paralllement, lide germe que ces traitements pourraient sappliquer aux dgnrescences maculaires lies lge (DMLA), o la macula, le
centre de la rtine, est envahie de vaisseaux qui interrompent les rayons lumineux et conduisent la ccit. Deuxime march denvergure.
Les plaques dathrome elles-mmes, qui commencent par une hypervascularisation locale des parois artrielles, pourraient ensuite constituer
une troisime cible et un troisime march.
Judah Folkman reoit dinnombrables prix et entre lAcadmie des sciences amricaine. Mais il naura pas le Nobel, car il va falloir dchanter.
Aujourdhui, la molcule antiangiognique la plus utilise est un anticorps monoclonal humanis anti-VEGF, commercialis la fois par
Roche, ds 2004, pour les cancers (bvacizumab, vendu sous le nom dAvastin et utilis par voie intraveineuse), et par Novartis pour
lophtalmologie (ranibizumab, commercialis sous le nom de Lucentis, utilis par voie intraoculaire, et qui est le fragment actif de lAvastin, mais
un peu plus petit et soi-disant limin plus rapidement des yeux).
Genentech, la socit de biotechnologie qui les a mis au point lun et lautre, et qui est aujourdhui rachete par Roche, les a vendus aux deux
firmes avec interdiction dusage crois : lAvastin en cancrologie, le Lucentis en ophtalmologie.
Les ventes dAvastin ont trs vite atteint plusieurs milliards de dollars, tant a sduit lide dune molcule unique pour tous les cancers. En fonction
des essais cliniques, elle a t successivement autorise pour les cancers du clon, du poumon, du sein et du rein, les plus gros marchs, et
tendue dautres, ovaires, glioblastome, etc. Chiffre daffaires : 5 milliards de dollars en 2008, 50 000 dollars par traitement.
Dautres anticorps anti-VEGF sont apparus depuis, avec les mmes rsultats, le sunitinib (Sutent) de Pfizer et le sorafnib (Nexavar) de Bayer,
proposs dans les cancers du foie et du rein.
LAvastin est dsormais lanticancreux de loin le plus prescrit en France, avec lui seul plus de 20 % du march des anticancreux, soit
500 millions deuros/an.
Tous les cancrologues le prescrivent, associ telle ou telle autre molcule, rarement en 1 re ligne, souvent en 2e ligne, quand ils ne savent plus
quoi faire, comme sils y croyaient. Pour rien. Car ils ne peuvent pas ne pas savoir que lAvastin est inutile et potentiellement dangereux. Ils ne
le prescrivent que pour faire semblant de prescrire quelque chose, pour ne pas laisser le malade sans espoir, presque de faon compassionnelle,
peut-tre pour se raconter eux-mmes quils ont tout essay et peut-tre pour quelques-uns pour plaire Roche, sans se rendre compte quils
contribuent ruiner les budgets hospitaliers et priver dautres malades de soins plus importants que ce cautre sur une jambe de bois.
Les chiffres valent de sarrter une minute. 500 millions deuros, cest le salaire annuel brut de 30 000 smicards, cest plus que le dficit annuel des
Hpitaux de Paris, cest 2,5 fois les 200 millions deuros dconomie que souhaitait faire le gouvernement en 2011 en restreignant les indemnits
pour arrt de maladie, cest aussi plus de 5 % du dficit 2001 de la CNAM, et cest enfin 2 % des dpenses totales de mdicaments en France et
2 8 fois plus que chacun des autres grands anticancreux indispensables, tels le Taxotre, lHerceptin, lErbitux, lAlimta, le Campto, le Gemzar
ou le platine. Cest enfin presque autant que les baisses de prix de nombreux mdicaments, imposes, juste titre, lindustrie pour 2012
(670 millions deuros). Tout cela pour une molcule inutile et probablement dangereuse.
Car les faits scientifiques sont l. Ttus. Nous avons revu nous-mmes les 20 tudes les plus importantes publies de 2003 2011
concernant lAvastin. Elles portent sur 10 000 malades atteints de cancers avancs ou mtastatiques, 8 sur des cancers du clon, 4 sur les
cancers du rein, 2 sur les cancers du poumon et 2 sur les cancers du sein. Plus quelques autres.
Employ seul, lAvastin na aucun effet mesurable . Son adjonction dautres chimiothrapies allonge la dure de vie moyenne de presque
trois mois (de 0,5 5). Quand on sait quel point ce genre dtudes finances par Roche sont optimises , ces trois mois ne dmontrent
peu prs rien, et, dans plusieurs tudes, la diffrence nest mme pas statistiquement significative.
Mais ce nest pas tout. LAvastin est la source de complications graves, 2 4 fois plus frquentes quavec les traitements comparables sans
Avastin : hmorragies tumorales du clon (17 % vs 2 %) et du poumon (9 % dont 6 % mortelles), hmorragies et retards de cicatrisation
postopratoires, hmorragies crbrales, perforations digestives (jusqu 11 % dans les cancers de lovaire, avec ncessit dinterrompre
lessai), sans compter hypertension, thromboses artrielles, diarrhes graves et leucopnies svres.
Et ce nest encore pas tout. Plusieurs travaux exprimentaux chez lanimal, publis dans les plus grands journaux, montrent que lAvastin peut
acclrer et non pas freiner le dveloppement des tumeurs et faciliter les mtastases, peut-tre parce quen privant la tumeur doxygne il
conduit les cellules cancreuses dcrocher de leur site initial pour tenter de simplanter distance.
Critique systmatique ? Hier mme, mi-novembre 2011, lencre de ce texte peine sche, la FDA vient dinterdire lAvastin aux stades
avancs des cancers du sein et, comme la molcule ne sert rien aux stades initiaux, son histoire se termine ici. Sauf quelle est encore

autorise en France, o elle nest mme pas sur la clbre liste des mdicaments sous surveillance renforce de lAFSSAPS.
Mais Roche ne peut accepter cela et les tirs de barrage commencent. En rafale. Le 29 dcembre, dans le New England Journal of Medicine,
Roche-Genentech brle ce quon croit tre ses dernires cartouches avec deux essais dans le cancer de lovaire, financs, prpars, rdigs par
la firme, o les auteurs, trs illgalement, ne prennent mme pas la peine dindiquer leurs conflits dintrt, deux articles presque dshonorants
pour les auteurs et le journal, comparant les effets de la chimiothrapie classique avec ou sans Avastin, chez, chacun, 1 800 et 1 500 malades.
Le premier, men dans 336 hpitaux, conclut que lAvastin, donn de quatre douze mois, prolonge la vie de quatre mois (en fait, deux groupes,
lun avec une prolongation de 0,9 mois, lautre de 3,8), mais, la lecture, la dure de vie totale nest pas modifie dun iota et lhypertension
y est 4,5 fois plus frquente et les ruptures intestinales 2,2 fois plus. Le second, cosign de 3 cancrologues franais sur 27 auteurs, men dans
263 hpitaux de 11 pays, montre aprs trois ans une prolongation de la survie sans rechute de 1,6 mois, avec 9 fois plus dhypertensions
artrielles et 4 dcs, contre un seul sans Avastin, dus des perforations digestives et des hmorragies crbrales. Histoire termine ?
Non. Le 26 janvier, quatre semaines plus tard, dix semaines aprs la dcision de retrait de la FDA, Roche remet le couvert avec deux nouveaux
articles, lun amricain, lautre allemand, toujours dans le New England Journal of Medicine, littralement avastinis , 4 articles sur 16 en
un mois sur cette molcule ! tentant de dmontrer lintrt de lAvastin dans les cancers du sein mtastass ou de pronostic grave (pour les
spcialistes, de plus de 4 cm, HER2-ngatifs, strognes-rcepteurs ngatifs ou positifs, mais avec extension ganglionnaire), en choisissant,
comme trop souvent, un critre defficacit non signifiant, sans pertinence (un critre de remplacement ou secondaire, ou auxiliaire, en anglais
surrogate , ici, la rponse anatomopathologique complte), et non le critre clinique pertinent (la dure de vie). Et le taux de rponse nest en
rien modifi dans les tumeurs avec rcepteurs hormonaux et passe seulement de 15 % sans Avastin 18,5 % avec Avastin dans lun des essais,
et de 28 34 % dans lautre, avec 33 % de complications, soit 2 6 fois plus de complications srieuses : infections, neutropnie, HTA,
mucosits, syndrome mains-pieds. Nul. Fin de partie.
Il faut interdire ds aujourdhui lAvastin et sauver 400 millions deuros par an.

En ophtalmologie, cest autre chose, lhistoire de ce quil faut bien appeler un tour de passe-passe. Selon des tudes portant sur 7 000 malades,
les injections intraoculaires mensuelles de Lucentis et dAvastin ont exactement le mme effet bnfique trs rel sur les DMLA, et retardent en
moyenne de deux ans la ccit, et ni les complications systmiques ni les complications oculaires locales, qui pourraient rsulter de linjection
intravitrenne dune solution dAvastin prvue pour la voie intraveineuse, ne sont plus frquentes avec un mdicament quavec lautre.
Mais Lucentis, 1 200 euros lampoule, est vendu 3,4 fois plus cher que lAvastin 350 euros. Diffrence dj tout fait inacceptable, mais il ne
sagit que dune diffrence thorique, car en pratique elle est beaucoup plus grande. Le flacon dAvastin permet de traiter 25 malades, soit
14 euros linjection... 85 fois moins cher que le Lucentis, dont le flacon pourrait permettre 4 injections, mais en pratique lun et lautre flacons
sont toujours utiliss pour un seul malade. 85 fois !
Rsultat, le Lucentis est rembours hauteur de 240 millions deuros en 2010, au 7e rang des mdicaments les plus coteux, pour
50 000 malades traits. Avastin + Lucentis = 750 millions deuros et nous navons jamais eu un ministre de la Sant aussi sincrement dcid
rformer le systme. Dcourageant.

LIRESSA (GFITINIB) : UNE BELLE HISTOIRE DE

CANCROLOGIE
Le Glivec (voir p. 474) est LE succs le plus prometteur et porteur despoir de la thrapeutique des cancers, un modle et une leon. Mais
lIressa, au succs rel, mais moins dcisif, claire mieux les mcanismes gntiques multiples et volutifs des cancers.
Il suffit dune translocation unique avec fusion intergnique pour crer une leucmie des cellules sanguines, parce quen se multipliant beaucoup
plus que les autres cellules elles prennent le risque de cassure chromosomique, de translocation dun bout de gne, de resoudure un autre gne
et ce nogne peut savrer trs dangereux. Ds lors, une seule molcule comme le Glivec peut en corriger les effets, en ciblant cette anomalie
unique. Une cible, une flche.
Au contraire, les tumeurs solides, qui se dveloppent dans des tissus qui se multiplient moins que les cellules du sang, ne sont presque jamais
lies des translocations, mais de trs nombreuses erreurs ponctuelles, mutations ou dltions de nombreux gnes, qui ne cessent de
saccumuler aprs la quarantaine et au fil de lvolution des tumeurs, et en rendent le traitement beaucoup plus difficile (voir note La vraie nature
des cancers ). Il ny a plus ici une cible unique et connue, mais 10, 20, 30 cibles, dont beaucoup inconnues et diffrentes dune tumeur lautre.
Il ne sagit plus de tirer le sanglier, mais une vole de lapins.

Les cancers bronchiques

Il y a trois variantes de cancer des bronches, lun des plus meurtriers, 25 000/an, 8 fois sur 10 dus au tabac la fume de cigarette inhale,
beaucoup moins la fume non inhale de cigarette, de cigare ou de pipe et pas du tout au tabagisme passif , les 3/4 chez lhomme, o ils
diminuent peu peu, et 1/4 chez la femme, o ils augmentent rapidement cause du tabagisme fminin explosif depuis les annes 1980). part,
et particulirement meurtriers en six-douze mois, les cancers petites cellules (20 %). Les autres sont les cancers dits pidermodes
(30 %) et les adnocarcinomes (50 %), mortels en un deux ans si on na pas pu les oprer, et en trois cinq ans si lintervention a t possible,
avec 5 % de gurisons dfinitives (mais les cancers de moins de 3 cm et oprs gurissent dans 70 % des cas).

Larrire-plan gntique :
Lhistoire de lIressa concerne les adnocarcinomes qui portent de multiples mutations, dltions, insertions ou amplifications des copies de
gnes, qui, en sadditionnant, causent la prolifration maligne (le tabac en est une cause). Ces altrations gntiques concernent de multiples
gnes : 1) dans 40 % des cas : lEGF-R (codant pour le rcepteur de l epidermal growth factor ), une tyrosine kinase qui joue un rle
dterminant dans le contrle de la prolifration des pithliums et des tumeurs pithliales et dans langiognse, et les mtastases tumorales, en
activant en cascade des protines cls, telles mTOR [voir note Les rtinodes ], RAS, Raf, MEK, PI3K et Akt, etc. ; 2) dans 10 % des cas,
HER2 ou neu (appartenant la mme famille des EGF-R et par ailleurs implique dans 20 % des cancers du sein) ; 3) dans 35 %, MET ; 4) dans
60 %, p53 et au moins une demi-douzaine dautres.
LEGF-R joue un rle trs prcoce, dabord dans le dveloppement des dysplasies bronchiques encore bnignes, puis des adnocarcinomes, par
le biais de deux altrations gntiques activantes, dltion dans lexon 19 et mutation L-858-R dans lexon 21.

Lhistoire du gfitinib
En 2003, surprise : un succs magique, une nouvelle molcule cible, le gfitinib ou Iressa dAstra-Zeneca (voir note Cancers ), un inhibiteur de
lEGF-R, allonge de deux ans la dure de vie des adnocarcinomes bronchiques, sans grande toxicit, avec une survie sans symptmes 4 fois
suprieure celle obtenue avec les chimiothrapies toxiques classiques. Espoir. Mais ce succs magnifique concerne des malades trs
particuliers, des femmes est-asiatiques non fumeuses. Et trs vite, paraissent des rsultats beaucoup moins bons (allongement banal de deux
mois) sur des malades tout-venant, au point quAstra-Zeneca retire en mai 2005 la demande dAMM europenne pour sa molcule, qui bnficiait
dune autorisation temporaire dutilisation (ATU) en France, et la FDA retire lautorisation quelle avait donne. Laction dAstra-Zeneca perd 8 %
en Bourse en vingt-quatre heures. Dception.
Mais, en 2005, deux groupes amricains analysant ces extraordinaires discordances montrent que les tumeurs sensibles sont celles qui
portent les deux mutations de lEGF-R, vues plus haut, mutations bienheureuses, qui paraissent rendre les tumeurs sensibles au gfitinib.
La molcule est alors rautorise aux tats-Unis et autorise en Europe pour les malades porteurs de ces mutations. Trs vite, un inhibiteur de
lEGF-R similaire, lerlotinib, est son tour autoris (Tarceva, Roche).
Pour la premire fois, le pronostic de 10-12 % des cancers bronchiques si peu sensibles aux chimiothrapies les plus nergiques est transform
par un traitement bien support. Victoire ?
Non, car ds 2005 apparat une reprise volutive, aprs un an et demi deux ans de gurison apparente. Demi-succs seulement.
Mais, trs vite, la gnomique molculaire tumorale identifie de nouvelles mutations apparues aprs coup, secondairement, qui paraissent
expliquer les rcidives, en rendant les cancers insensibles au gfitinib (mutation T-790M de lexon 20 de lEGF-R ou amplification de
loncogne MET), et, aujourdhui, plusieurs molcules visant ces nouvelles mutations et amplifications sont en cours dvaluation.
Deux conclusions cette histoire boucle en cinq ans :
1. Pour la seconde fois en cancrologie aprs le Glivec et aprs des centaines dchecs, des inhibiteurs spcifiquement cibls et bien tolrs

permettent de vritables succs thrapeutiques. Lavenir sclaire.

2. Lanalyse des rponses aux traitements a conduit lidentification de nouvelles mutations dans les cancers par un retour de la clinique au
fondamental, par une sorte de recherche translationnelle inverse, comme le dit le prix Nobel S. Brenner, qui souligne quel point les
recherches fondamentale et applique sont interdpendantes et peuvent se nourrir lune de lautre.

HISTOIRE DE LAROMASINE
LACHARNEMENT PRVENTIF EN MARCHE
Laromatase synthtise des strognes dans tous les tissus partir de la testostrone (voir note Hormones sexuelles fminines ). Elle est la
seule source dstrognes chez lhomme et chez la femme mnopause, dont les ovaires ne produisent plus. Les antiaromatases lances en
1996 bloquent cette synthse. Les deux premires, Arimidex et sa quasi-copie Femara, ne sont pas des strodes, la troisime, lAromasine de
Pfizer, est un strode (exemestane). Elles sont quivalentes. Elles ont dabord t utilises dans les cancers du sein, en 2e ou 3e ligne, puis
proposes en 1re ligne dans les petits cancers de la femme mnopause et porteurs de rcepteurs aux strognes, avec des rsultats de 15
20 % suprieurs ceux obtenus auparavant par le tamoxifne. Le laboratoire Pfizer fait alors le pari dutiliser lAromasine, non plus pour
traiter, mais pour prvenir le cancer du sein aprs la mnopause, nouvel exemple dacharnement prventif, avec un march 50 fois plus
vaste que celui du traitement curatif, le march de TOUTES les femmes mnopauses !
Cest dabord dans le New England Journal of Medicine, depuis 2005, une srie de comments ou dditoriaux raccrocheurs, Switching to
aromatase inhibitors , Beyond tamoxifen , A triumph of translations oncology , New stars in the sky . Puis, cest dans le mme journal,
en juin 2011, une tude unique, sur 4 500 femmes mnopauses, suivies trois ans seulement (bien court pour valuer la prvention des cancers).
Le travail est prsent simultanment coups de cymbales au congrs de lASCO, le grand barnum commercial annuel de lAmerican Society of
Clinical Oncology, qui attire 10 000 cancrologues du monde entier (le professeur D. Khayat lui-mme tait prsent avec son charter of
cancer ). Le Parisien dcrit limpact, comme le plus spectaculaire du congrs : lAromasine a rduit des 2/3 les risques de cancers. De nouveaux
espoirs.
Cinq commentaires :
Le professeur Khayat applaudit cette perce, dautant dit-il quil nexistait pas de mdicaments quivalents . Il sait pourtant, autant que
quiconque, quil existe depuis 1996 deux antiaromatases, sorties plusieurs annes avant la molcule de Pfizer, aux effets rigoureusement
similaires (Arimidex et Femara).
Ce travail unique devra tre confirm par dautres sur une plus longue dure. Rien ne justifie den faire la grande perce de lanne.
Les nombres de cancers apparus en trois ans sont de 33/2 300 femmes non traites et 11/2 300 chez les traites (0,5 % vs 1,4 %), soit
22 cancers en moins en trois ans, soit 7 de moins par an pour 2 300 femmes traites, soit 0,3 %. Il faut donc traiter 315 femmes pour viter au
mieux, si lessai nest pas biseaut comme ils le sont tous, un cancer par an, 5 euros/jour, soit 1 750 euros/an par cas.
Si lon sengage dans cette prvention, cest en France un supermarch de 6-8 millions de femmes mnopauses qui prendraient le mdicament
pendant des annes, alors que lAromasine ne permettrait dviter 1 cancer/an que chez 0,3 % de femmes traites... Mme si on ne traitait quune
femme mnopause sur 10, cela ferait encore 1,2 milliard deuros/an pour Pfizer France. Jackpot ! Il nous semble que cela mrite rflexion et ne
justifie pas de prsenter le travail de Pfizer non confirm par dautres comme une grande perce.
Enfin, il sagit dune molcule promnopausante , avec des effets secondaires, quon peut ngliger sil sagit du traitement curatif dun
cancer, parce que le jeu en vaut la chandelle, mais peu acceptables pour un traitement prventif de masse sur des annes (bouffes de chaleur,
insomnies, nauses, cphales, dpressions, arthralgies, myalgies, etc.). On ne peut prendre les mmes risques en prventif quen curatif.

UNE DOUBLE HISTOIRE CHINOISE DANS LA LEUCMIE AIGU

PROMYLOCYTAIRE (LAPM) DE LENFANT
100 cas par an en France, la LAPM reprsente peine 10 % des leucmies aigus non myloblastiques. Elle est associe une translocation
chromosomique quasi spcifique (translocation 15-17). Trs hmorragique, elle est constamment et rapidement fatale. Jusquen 1985, le seul
traitement est la chimiothrapie (daunorubicine) peu efficace et qui accentue les hmorragies.

Lhistoire de larsenic
En 1970, des chercheurs de luniversit Harbin en Chine du Nord sont envoys dans les campagnes pendant la rvolution culturelle pour retrouver
les secrets de la mdecine chinoise, que le prsident Mao pensait bien suprieure la mdecine occidentale, et l, ils sintressent aux vertus
traditionnelles des oxydes darsenic.
Larsenic per os se rvle cependant aussi toxique qu Loudun, mais Zhang-Ting-Dong a lide de le solubiliser et dinjecter par voie veineuse de
trs petites doses de trioxyde darsenic (As203), et obtient ainsi 80 % de gurisons de la LAPM. Mais les Chinois ne publient leur trouvaille
quen 1992 dans un journal chinois, de telle sorte que leur dcouverte passe inaperue jusquen 1997, o elle parat dans Blood, le grand journal
amricain dhmatologie, en collaboration avec luniversit de Shanghai-II, prside alors par le professeur Chen-Zhu, qui avait fait sa thse
Saint-Louis Paris et sera plus tard ministre de la Sant. Une coopration troite stablit alors entre les Chinois et un chercheur de Saint-Louis,
H. de Th, qui montre que le trioxyde darsenic dtruit loncoprotine drive du gne de fusion de la translocation 15-17, responsable de la
leucmie. Les deux quipes publient leurs rsultats en 1997, mais ne prennent aucun brevet puisque la molcule est connue en Chine depuis
lAntiquit.
Les auteurs navaient cependant pas indiqu comment ils avaient prpar un oxyde darsenic soluble, stable et injectable. Cest alors quen deux
mois R. Warrell du Memorial Sloan-Kettering Cancer Institute de New York, et patron dune start-up, russit la manipulation et publie, en 1998, 11
gurisons compltes sur 12 LAPM, brevette ce produit non protg et revend sa socit Cell Therapeutics (pour 15 millions de dollars), qui la
revend Cephalon (pour 70 millions de dollars), qui commercialise le produit 50 000 dollars par traitement, et en France 400 euros le
flacon, environ 4 000 fois le prix de fabrication du mdicament, qui est pay ce prix exorbitant par les hpitaux franais, mais reste
scandaleusement inaccessible aux classes pauvres et moyennes de la plupart des pays, et mme aux tats-Unis... 400 euros pour quelques
milligrammes darsenic ! Une histoire similaire se produira paralllement, avec lartmisine, traitement miracle du paludisme (voir note
Paludisme et artmisine ).

Lhistoire de la trtinone
Mais lhistoire de la leucmie promylocytaire ne sarrte pas l. Ce sont encore les Chinois (Wang-Zhen-Yi) qui, en 1988, vont dcouvrir et
produire, toujours sans le breveter, un traitement bien support qui leur a permis dobtenir 80 % de rmissions stables et compltes dans cette
mme LAPM, un traitement profondment original, qui visait non dtruire les cellules malignes, comme le fait larsenic, mais les
rediffrencier, les renormaliser , grce lacide tout-trans rtinoque ou trtinone, driv de la vitamine A (qui savra trs suprieur aux
autres rtinodes dabord essays dans le mme but, in vitro et sur un seul malade, par quelques quipes occidentales, entre 1983 et 1986) (voir
note Les rtinodes ).
Ce succs fut confirm deux ans et demi plus tard, lhpital Saint-Louis (S. Castaigne, L. Degos, 1990), en collaboration avec Wang-Zhen-Yi et
grce la molcule fournie par les Chinois, qui fut ensuite synthtise et brevete par la firme suisse Roche (Vsanod), et commercialise
un prix trs lev, encore une fois au dtriment des chercheurs chinois et des malades.
Aprs coup, la dcouverte que la translocation 15-17 de la LAPM se situe au contact du rcepteur rtinoque RAR explique probablement laction
des rtinodes, mais cest aussi un exemple de plus de ce que le mcanisme des mdicaments nest souvent compris que bien aprs leur
dcouverte et leur utilisation.

SYMPATHIQUE ET PARASYMPATHIQUE
LACTION ET LE REPOS LE JOUR ET LA NUIT ADRNALINE ET ACTYLCHOLINE
Impossible de comprendre les notices de mdicaments sans comprendre le sens de ces mots bizarres. On entend en effet parler sans cesse,
propos dun grand nombre de mdicaments utiliss dans les maladies cardiaques, pulmonaires, neurologiques ou psychiatriques, de substances
sympathiques ou parasympathiques , adrnergiques et cholinergiques, de catcholamines, damphtamines, etc. Et non seulement
ces molcules reprsentent 10 % des mdicaments, mais surtout presque tous les mdicaments, quel que soit leur objectif, entranent des
ractions secondaires impliquant ces substances mystrieuses ou leurs rcepteurs, excitation, dpression, agressivit, ides suicidaires,
cphales, convulsions, vertiges, troubles de la vision et de laudition, nauses, vomissements, constipation, diarrhes, acclration ou
ralentissement du cur (tachycardie ou bradycardie), troubles de la rgularit cardiaque (arythmie), hypo- ou hypertension artrielle, etc. Elles sont
partout.
Essayons dclairer votre lanterne et de raviver les souvenirs des praticiens. Et les ntres !
Il y a deux systmes nerveux.
Lun, conscient et que tout le monde connat, est constitu par le cortex crbral, qui reoit les informations des cinq sens par les nerfs
sensitifs, optiques et auditifs, et, en retour, gouverne la pense et toutes les actions conscientes, travers les nerfs moteurs connects aux
muscles squelettiques stris, sous le contrle de la volont. Les informations ascendantes montent au cortex crbral, et les rponses motrices en
descendent par la moelle pinire et les nerfs priphriques. Ces nerfs, pais comme des cbles, sont protgs par une gaine de myline ,
une gaine de graisse, sans cesse renouvele (mais dtruite dans les maladies dmylinisantes comme la sclrose en plaques).

Lautre systme nerveux, inconscient, indpendant, autonome et souvent ignor, assure le contrle intgr permanent et
automatique, de jour et de nuit, des activits essentielles la vie, dites vgtatives : activit cardiaque, circulation du sang, respiration,
tonus ou relaxation des vaisseaux, digestion, absorption et dgradation, stockage et utilisation des aliments, mtabolisme hpatique, production
dnergie et de chaleur, scrtion glandulaire, production dhormones, etc., et cest pourquoi on parle de systme neurovgtatif. Ses centres de
commande sigent dans le bulbe et le cerveau profond sous-cortical, do il contrle aussi les motions, le comportement gnral et lhumeur,
calme ou agitation et agressivit, matrise ou pulsions et colre, etc.
Ces fonctions vgtatives inconscientes sont coordonnes par un rseau dense, serr, enveloppant tous les organes, une rsille de nerfs
trs grles, dont certains, proximit des organes, sont fins comme des fils de soie et dpourvus de gaine de myline. Ces nerfs sont dits
vgtatifs . Le plus important dentre eux est le nerf vague ou pneumogastrique , ou X, car cest la dixime paire de nerfs crniens
venus du bulbe, dont le nom dit bien lextrme dispersion presque tous les viscres thoraco-abdominaux. Sa stimulation trop forte conduit une
chute brutale, mais brve, de la tension artrielle, avec perte de connaissance sans gravit, appele accident vagal . N. Sarkozy lui-mme en a
souffert, un dimanche, aprs trop defforts.
Ce systme neurovgtatif est subdivis en deux systmes complmentaires. Lun a reu le nom de sympathique (qui agit ensemble, par les
mmes voies), tandis quon a donn au second, parallle et complmentaire du premier, le nom de parasympathique . Les centres souscorticobulbaires et les nerfs eux-mmes agissent en librant leur extrmit des molcules, dites neuromdiateurs , sympathiques ou
parasympathiques.
Les neuromdiateurs du systme sympathique sont des catcholamines . La principale est la noradrnaline (NA). Elle est synthtise dans
le cytoplasme des neurones, partir dun acide amin banal, la phnylalanine hydroxyle en tyrosine, elle-mme dihydroxyle en DOPA (3-4dihydroxyphnylalanine), puis en dopamine. La dopamine est ensuite introduite dans des vsicules de stockage par un transporteur
spcifique (inhib par la rserpine) et elle est transforme 90 % en NA. La transformation de la NA en adrnaline na lieu que dans les glandes
mdullosurrnales (ou glandes adrenal en anglais, do son nom). Donc, six tapes : phnylalanine, tyrosine, DOPA, dopamine, NA et
adrnaline.
Sous leffet du courant lectrique parcourant le neurone, la NA est libre dans la synapse nerveuse ( la synapse est lespace minuscule entre
la terminaison dun neurone et le dbut du suivant). Ne vous tonnez pas du passage dun courant lectrique dans les nerfs. Cest une sorte
dlectricit mouille , qui se propage assez lentement par rapport au courant lectrique habituel, fait dlectrons trs lgers. Il sagit ici dun
courant ionique , d aux mouvements dions beaucoup plus lourds que les lectrons, positifs (NA +, K +, CA ++...). Ce courant se propage
grce lentre squentielle tout au long du nerf, point aprs point, dions sodium chargs (Na +) venant des liquides pricellulaires, changs
avec dautres ions ngatifs qui quittent le nerf travers des canaux ioniques , grosses protines membranaires, dont la permabilit est
contrle par beaucoup de mdicaments. Un monde dcrit par 5 prix Nobel. En chaque point dentre de sodium, laxone se charge un peu,
puis se dcharge et ainsi de suite, de proche en proche tout au long de laxone. Cest lent, mais cest bien de nature lectrique. Et ainsi stimules,
par une dcharge lectrique dans leurs parois, les vsicules vont souvrir lextrieur et librer leur contenu de mdiateur.
Dans la synapse, une partie de la NA libre se fixe sur ses rcepteurs postsynaptiques spcifiques (1, 2, 1, 2, selon les cas), situs sur le
neurone suivant. La NA en excs est recapte par les neurones prsynaptiques, grce des transporteurs actifs (inhibs par la cocane, do
les effets dexcitation de cette drogue, qui prolonge la prsence de la NA dans la synapse). Elle est alors soit restocke dans les vsicules
intraneuronales, soit, en petite partie, dtruite par des enzymes, la monoamine oxydase (MAO) et la catcholamine-O-mthyltransfrase (COMT),
qui ne jouent ici quun rle mineur (ce qui explique que leurs inhibiteurs utiliss en psychiatrie nont en gnral pas deffets secondaires trop
marqus).
Le mdiateur du systme parasympathique est une autre amine, lactylcholine (lAC), et cest pourquoi le systme parasympathique est aussi
appel cholinergique .
Lactylcholine est synthtise dans les neurones partir de la choline, absorbe par le tube digestif, grce une actyltransfrase, et stocke
elle aussi dans des vsicules intraneuronales, au voisinage de la synapse nerveuse et des jonctions neuromusculaires des muscles lisses et
des muscles stris, car lAC est aussi le mdiateur neuromusculaire du systme nerveux volontaire.

LAC est libre dans la synapse par les potentiels lectriques nerveux, comme lest la noradrnaline. Elle se fixe alors sur des rcepteurs
spcifiques sur le neurone postsynaptique suivant, mais, grande diffrence avec la NA, elle nest pas recapture, mais dtruite dans la synapse
mme en moins dune milliseconde par lactylcholinestrase, contrairement la NA et dautres mdiateurs tels que la srotonine et la
dopamine, qui sont aussi recaptures activement par les neurones prsynaptiques. On parle dailleurs frquemment en thrapeutique des
agents bloquant la recapture de la NA, de la srotonine et de la dopamine, en particulier en psychiatrie et en neurologie. Symtriquement, il
existe aussi en thrapeutique des inhibiteurs de la cholinestrase, qui retardent la destruction de lAC et maintiennent son action. Ils sont
notamment utiliss dans la myasthnie et proposs (sans succs) dans la maladie dAlzheimer.
Sachez encore qu ct des deux systmes sympathique et parasympathique il existe dautres systmes fonds sur dautres neuromdiateurs,
qui ont une trs grande importance, en particulier au niveau du fonctionnement crbral. Ces substances sont la srotonine, lhistamine et la
dopamine. Il en existe dailleurs dautres, non pas de nature aminique, mais peptidique, tels que lacide gamma-hydroxybutyrique ou GABA
et les glutamates, etc.
Ainsi, deux systmes complmentaires, sympathique adrnergique et parasympathique cholinergique, contrlent et coordonnent en permanence
lactivit de tous nos organes cur, poumons, tube digestif, vaisseaux, scrtions de lestomac, du pancras, des glandes salivaires et
sudorales, ouverture et fermeture de la pupille, etc. , et presque au mme degr ltat dexcitation ou de dpression crbrale. Chacun connat
les dcharges dadrnaline.

Le systme sympathique
Les neurones sympathiques partent surtout de la moelle pinire et des ganglions sympathiques dorso-lombaires.
Plus de 100 molcules diffrentes, de nature adrnergique, naturelles ou synthtises chimiquement, souvent extraordinairement puissantes et
dangereuses, sont utilises en thrapeutique. Ces substances agissent comme des cls dans les serrures sur des dizaines de molculesrcepteurs diffrentes, dissmines sur les membranes cellulaires de tous les tissus et qui sont spcifiques de chaque tissu, le mme mdiateur
suscitant dans chacun deux des rponses diffrentes contraction, scrtion, etc. , mais coordonnes par un objectif commun. La varit des
rponses est donc lie la varit des rcepteurs et non pas celle des mdiateurs.
Il y a cinq familles de rcepteurs adrnergiques, dites 1 et 2, 1, 2 et 3.
La stimulation des rcepteurs 1 et 1 du cur et des artres renforce la contraction et augmente la frquence cardiaques, et elle lve la
tension artrielle par constriction des muscles lisses des artres.
La stimulation des rcepteurs 2 adrnergiques entrane une puissante dilatation des bronches, exploite dans le traitement de lasthme, et une
stimulation cardiaque peu importante.
La stimulation des rcepteurs 3, situs dans le tissu adipeux, accrot la combustion des graisses et la production de chaleur ou thermogense.
Les principaux adrnergiques naturels endognes ou synthtiss chimiquement sont les suivants :
ladrnaline, synthtise dans les seules glandes mdullosurrnales, agit sur tous les rcepteurs, 1 , 2 , 1 , 2 et 3, tandis que la
noradrnaline (adrnaline dmthyle), synthtise dans le systme nerveux, agit sur les rcepteurs 1, 2 et sur les 1, mais non les 2. Elle
na donc aucune application dans lasthme.
Trs puissantes, ladrnaline et la noradrnaline ne peuvent tre utilises en thrapeutique que par voie intraveineuse, car elles sont
immdiatement inactives dans le sang et les tissus par la MAO et la COMT. Elles nont donc leur place quen situation durgence, ladrnaline
pour rtablir les contractions dun cur arrt, la noradrnaline comme vasoconstricteur pour rtablir la pression artrielle. Ladrnaline par voie
intramusculaire est galement le traitement salvateur des chocs anaphylactiques (par exemple par piqre dabeille) ;
molcule de synthse, la phnylphrine ou nosynphrine est un vasoconstricteur trs puissant, actif sur les seuls rcepteurs 1 cardiaques
et artriels ;
lphdrine et son isomre, la pseudo-phdrine, ne sont que lentement inactives et sont donc utilisables per os. Elles sont beaucoup moins
puissantes que ladrnaline, mais actives comme elle sur tous les rcepteurs. Elles comportent en thrapeutique plus de risques potentiels que
dintrt et devraient en tre limines, en particulier des multiples sirops ou antalgiques auxquels on les a associes ;
la clonidine est une molcule trs curieuse. Cest un agoniste des 2-rcepteurs et, comme tel, elle devrait tre hypertensive, mais elle ne lest
que trs brivement par voie intraveineuse, tandis que per os, long terme, cest au contraire un hypotenseur, cause de son action propre au
niveau du systme nerveux central ;
lisoprotrnol, ou isoprnaline (ou Isuprel), agit trs puissamment par injection ou inhalation sur les 1 et 2-rcepteurs cardiaques et
bronchiques, avec des effets tonicardiaques et dilatateurs bronchiques trs spectaculaires. Il est largement utilis en ranimation et en cardiologie
dans les situations durgence, et il a t utilis aussi jusque dans les annes 1970 dans lasthme, en inhalation, avec des succs remarquables,
mais malheureusement des accidents cardiaques svres et parfois mortels ont failli rayer les -stimulants de la carte des traitements de
lasthme (voir note Lasthme ) ;
en 1975, apparaissent les 2-stimulants slectifs, salbutamol ou albutrol et terbutaline. Ils sont employs per os, en inhalation ou en
perfusion. La voie orale est viter (effet tardif sur les bronches et quelques ractions cardiaques mineures), la voie intraveineuse et les
nbulisations sont rserves aux situations durgence (voir note Asthme ).
Les 2-stimulants sont aussi utiliss en obsttrique comme relaxants de lutrus ;
des 2-stimulants de longue dure daction (environ douze heures) les ont largement remplacs dans le traitement de fond de lasthme depuis
les annes 1990 (salmtrol et fnotrol) ;
la dopamine, prcurseur immdiat de la noradrnaline, est avant tout un neuromdiateur crbral. Elle est active sur ses propres rcepteurs,

mais aussi sur les rcepteurs 1 des adrnergiques. Immdiatement mtabolise, elle est inactive par voie orale. En perfusion, elle augmente le
dbit cardiaque et lgrement la pression artrielle, et na pas deffet vasoconstricteur sur les artres. Elle augmente aussi le dbit rnal. Elle est
pour cela largement utilise en ranimation cardiaque.
Les rcepteurs dopaminergiques des noyaux gris centraux du cerveau sont sensibles de nombreuses substances de synthse, dites
dopaminergiques , trs utilises dans le traitement de la maladie de Parkinson, en particulier les drivs de lergot de seigle ;
lamphtamine, la mtamphtamine, la phentermine et leurs drivs, appels collectivement amphtamines , ne sont pas chimiquement des
catcholamines, mais leur structure chimique est presque identique celle de ladrnaline.
Elles agissent sur leurs propres rcepteurs et entranent la libration de beaucoup damines endognes de leur site de stockage. Ce sont donc de
puissants stimulants globaux du systme nerveux central, associant les effets et -priphriques des adrnergiques. Elles inhibent le sommeil et
stimulent les activits mentales, au prix de beaucoup derreurs et doublis, et elles induisent une hyperactivit, parfois explosive et dangereuse, un
tat euphorique et parfois paranode et, la longue, des effets dlirants, agressifs ou suicidaires (voir note la fin de ce chapitre). Mais surtout
elles rduisent lapptit, et cest cet effet coupe-faim qui a t largement exploit par lindustrie pharmaceutique et a conduit aux catastrophes
successives du Pondral, de lIsomride (1996) et du Mediator, et leurs milliers de morts (voir note Mediator et Isomride ) ;
le mthylphnidate (Ritaline) est un analogue amphtaminique, non par sa formule chimique, mais par ses effets stimulants, mentaux plus que
moteurs, sur le systme nerveux central (quoiquil puisse tre convulsivant fortes doses). Il est utilis dans le traitement des rares narcolepsies et,
avec de larges excs, dans celui du soi-disant syndrome de perte dattention avec hyperactivit de lenfant (voir note Antidpresseurs ) ;
pour en terminer avec les stimulants adrnergiques, il faut encore citer les inhibiteurs slectifs de la recapture de la noradrnaline, qui renforcent
ses effets, tel le bupropion (Zyban), utilis sans succs notable dans les dsintoxications tabagiques, et les nombreux inhibiteurs mixtes des
recaptures synaptiques de la NA et de la srotonine, telle la sibutramine (ou Sibutral), utilise comme coupe-faim avec tous les dangers que cela
peut comporter (voir notes Mediator et Isomride et Lobsit ), et beaucoup dautres, telle limipramine ( Tofranil), utilise comme
antidpresseur, mais aujourdhui beaucoup moins que les inhibiteurs slectifs de la recapture de la seule srotonine.

Antagonistes des rcepteurs adrnergiques

Ces antagonistes, appels ou -bloquants, empchent la fixation des adrnergiques sur leurs rcepteurs et/ou , et sont largement utiliss
en thrapeutique.
Les antagonistes ont aujourdhui perdu la plus grande part de leur intrt initial.
Les 1-bloquants, prazosine et analogues, rduisent la vasoconstriction artrielle et ont t utiliss comme antihypertenseurs dans les annes
1950-1960. Seule leur reste aujourdhui leur application dans la leve de la contraction urtrale et du col vsical dans ladnome prostatique.
Parmi les 2-bloquants, leffet de la yohimbine sur les dysfonctions rectiles est largement fantasm. Phentolamine et phnoxybenzamine
rduisent les vasoconstrictions artrielles et augmentent le dbit cardiaque. Leurs seules indications dexception sont les pousses hypertensives
des phochromocytomes (tumeurs rares de la mdullosurrnale).
Les antagonistes des rcepteurs , les -bloquants, sont au contraire au premier plan de la thrapeutique. Dvelopps avec un grand succs
dans les annes 1970 pour le traitement des insuffisances cardiaques postinfarctus de tout type, et pour celui de langor et de linsuffisance
coronarienne, ils ont rvolutionn plus encore celui de lhypertension artrielle, dont ils sont depuis quarante ans, avec les diurtiques, les
molcules dominantes.
Le premier -bloquant, le propranolol, valut le Nobel 1988 James Black, mort en janvier 2012. Non slectif, il bloque les 1 et 2-rcepteurs
cardiaques, vasculaires et bronchiques. Les autres, apparus quelques annes aprs, sont surtout 1-bloquants, et quelques-uns ont une activit
mixte, partiellement et faiblement agoniste (pindolol, acbutolol). Dautres ont simultanment une certaine activit 1-bloquante (labtalol).
Dautres enfin auraient des effets vasodilatateurs directs, indpendamment de leur activit bloquante. Du moins, tel est le discours des firmes
pharmaceutiques engages sur le march hyperconcurrentiel de lhypertension artrielle. En pratique clinique, ces diffrences napparaissent pas
et ne sont daucun intrt. Tous les -bloquants se valent.

Le systme parasympathique
Les neurones parasympathiques partent surtout du bulbe et de la moelle sacre.
Le systme parasympathique nutilise quun mdiateur, lactylcholine (AC), quivalente la noradrnaline pour le systme sympathique.
Lextrme diversit des effets de lAC vient de la varit de ses rcepteurs, groups en deux grandes familles, muscariniques et nicotiniques.
Les cinq rcepteurs dits muscariniques (la muscarine est un poison de champignon des bois) sont prsents dans tous les tissus, en
particulier les muscles lisses digestifs et urinaires, dans les glandes scrtrices externes et la pupille, mais ils sont absents des muscles lisses
artriels.
Par voie orale ou IV, ils sont activs par la pilocarpine, la muscarine, la mtacholine, mais non par lAC elle-mme, qui est dtruite aussitt par
la cholinestrase.
Ils sont bloqus par latropine (voir lhistoire extraordinaire de latropine dans la note Asthme ) et ses analogues, issus des plantes solanaces
datura, belladone , telle la scopolamine, ou de synthse (ipratropium, tiotropium), utiliss comme bronchodilatateurs.
Les 17 autres rcepteurs sont dits nicotiniques , car ils rpondent la nicotine. On les trouve deux niveaux. Ce sont dabord les
rcepteurs des jonctions neuromusculaires des muscles stris, et, comme telle, lAC est lun des mdiateurs synaptiques du systme nerveux

volontaire. Ce sont aussi les rcepteurs des synapses o sarticulent les neurones proximaux et distaux du systme parasympathique, cest--dire
les neurones pr- et postsynaptiques. Leur articulation se fait dans de mini-structures nerveuses, dites ganglions parasympathiques, au contact
des structures musculaires ou glandulaires innerves.
Les rcepteurs nicotiniques sont inhibs par le curare, les ammoniums quaternaires, la tubocurarine, la succinylcholine et leurs analogues
utiliss en anesthsie, pour obtenir une immobilit et une relaxation musculaire compltes. Ces molcules entranent aussi une totale paralysie
respiratoire et la vie ne peut tre maintenue quen ventilation artificielle.
Les rcepteurs muscariniques et nicotiniques de lAC sont galement prsents de faon mal systmatise dans le cerveau, et interviennent de
faon complexe dans les fonctions cognitives. Latropine peut ainsi entraner des tats hallucinatoires dlirants et les anticholinestrases peuvent
avoir quelques effets bnfiques mineurs dans la maladie dAlzheimer (mais aussi de rares effets ngatifs dangereux).
La nicotine est un alcalode liquide qui donne son odeur au tabac. Les feuilles de cette plante en contiennent 1 2 % et chaque cigarette 5
10 mg, mais nen dlivrent que 2 mg aux fumeurs (mais 4 6 en bouffes profondes).
En injection, la nicotine peut tre un poison mortel une dose denviron 60 mg. Elle est rapidement mtabolise dans lorganisme, avec une demivie de deux heures, et elle est limine dans les urines (et le lait). Ses effets sont rigoureusement impossibles schmatiser, car ils peuvent tre
directs sur les rcepteurs actylcholiniques, et indirects par libration de dopamine crbrale et dadrnaline des glandes mdullosurrnales.
Ils sexercent sur le systme nerveux central et les nerfs priphriques, et parfois de faon oppose. Ils dpendent ds lors des doses, du temps et
des organes. Trs globalement, la nicotine entrane plutt la dpression du systme nerveux central, la tachycardie plutt que la bradycardie, la
vasodilatation artrielle plutt que la vasoconstriction, la stimulation plutt que la paralysie musculaire, sans quon puisse rellement prvoir coup
sr les rsultats.
La dpendance et la sensation de plaisir procures par la nicotine sont lies aux effets indirects, en particulier la libration de dopamine et
dautres mdiateurs crbraux, plutt qu celle de la nicotine elle-mme.
Contre la dpendance tabagique, on a propos divers moyens pharmacologiques, outre la nicotine elle-mme, tel le bupropion (Zyban, vu plus
haut) et la varnicline (Champix), qui est un agoniste des rcepteurs nicotiniques lAC. Mais ces deux produits peuvent aussi changer lhumeur
et les comportements, avec des risques non ngligeables de prise de poids, dpressions, suicides, insomnies, nauses, troubles du rythme
cardiaque et ischmies myocardiques. Leur balance bnfice/risque est donc trs ngative. Ils devraient tre interdits depuis longtemps.

Tout oppose les deux systmes nerveux autonomes. Le dur et le

mou
Malgr des analogies de structure, les deux systmes sont presque opposs dans leurs objectifs. On dirait deux candidats la prsidentielle.
Les neurones sympathiques partent des centres crbraux sous-corticaux et surtout thoraco-lombaires, et se distribuent une chane de petits
ganglions sympathiques le long de la colonne vertbrale, o chacun sarticule avec un dix longs neurones secondaires, dits postsynaptiques ,
qui se distribuent aux organes. Le systme est donc construit en ventail pour des ractions diffuses ou gnrales. Il ragit en bloc, parfois
brutalement (cest la dcharge dadrnaline de la peur et de la rage).
Il innerve ainsi tout lorganisme, sauf les muscles squelettiques stris volontaires. Il est le systme de jour , de la vie active, de la ractivit,
des motions, des ractions au stress. Dans une vie parfaitement calme, il serait probablement inutile. Dans le dtail, il augmente la force de
contraction et la frquence cardiaque, contracte les artres et cre une hypertension artrielle, dilate les bronches, largit les pupilles (mydriase) et
il drive le dbit sanguin des viscres vers les muscles de laction volontaire. Il prpare au combat. Cest un systme dopant.
Le parasympathique en est presque lexact oppos. Plus segment, moins gnralis, ses neurones partent du cerveau profond et du bulbe vers
le cur, les muscles lisses et les glandes des bronches et du tube digestif, et ils partent aussi de la moelle lombaire basse vers les viscres et les
muscles pelviens. Trs longs, les neurones prsynaptiques sarticulent avec des neurones postsynaptiques, trs courts, presque au contact des
viscres quils innervent, une structure en rteau et non en ventail, qui se prte des rgulations locales monoviscrales.
Dans le dtail, il ralentit le cur, dilate les artres, abaisse la tension artrielle, contracte les muscles lisses digestifs et active les scrtions
digestives et pancratiques, assure lvacuation des urines et la contraction de la pupille (myosis). Lui non plus nintervient pas sur les muscles
squelettiques stris, mais lAC est aussi le neuromdiateur des jonctions neuromusculaires des muscles volontaires.
Ainsi le parasympathique est-il le systme de la vie calme, de la nuit, qui rtablit les ressources de lorganisme travers le contrle des
activits de motricit, scrtion et absorption digestives, et le systme qui rduit les dpenses nergtiques. Lui nous est indispensable.

Note sur les amphtamines

Lamphtamine est la phnylthylne-amine (chef de file de toutes les substances adrnergiques : adrnaline, noradrnaline, etc.) mthyle.
La molcule ressemble une cl avec une tte hexagonale (phnyle) et une tige (thylne), termine par un minicrochet (amine).
Les premires amphtamines sont synthtises dans les annes 1920 : amphtamine (Benzdrine ou Corydrane), dexamphtamine (ou Maxiton),
mthylamphtamine (ou Mthdrine).
Ce sont dextraordinaires stimulants de la veille et de lactivit intellectuelle et physique, qui donnent une sensation defficacit et de supriorit. Un
tat de grce. Tout parat facile. Les drogus se sentent des dieux, mais le rveil est difficile et les travaux excuts sous drogue fourmillent
derreurs ou conduisent des accidents graves.
Le march des amphtamines a explos pendant la premire guerre mondiale. Tous les combattants des troupes de choc, tankistes, aviateurs et

parachutistes allemands, puis anglais et japonais, taient systmatiquement drogus la Mthdrine (on dit que la Mthdrine a gagn la bataille
dAngleterre en septembre 1940). Hitler en croque hautes doses. Mais trs vite apparat un tat de dpendance et des troubles mentaux graves :
agressivit, violence, dlires hallucinatoires, meurtres et suicides. Ce sont des drogues dures. Lecstasy en drive.
Ds 1943, elles sont cartes de toutes les armes du monde, mais elles seront, aprs la guerre, de plus en plus utilises par les intellectuels
(Sartre carbure un tube de Corydrane par jour), par les tudiants, drogus au Maxiton et au Corydrane dans les priodes dexamens, et par les
sportifs, en particulier pendant le Tour de France, y compris en injection (J. Malljac a failli en mourir et Simpson en est mort en course en grimpant
le mont Ventoux).
Corydrane et Maxiton sont interdits ds la fin des annes 1950.

 ERGOT DE SEIGLE
DU MAL DES ARDENTS AU PARKINSON ET LA MIGRAINE
Lergot de seigle, produit dun champignon du seigle ( Claviceps purpurea), occupe une grande place dans lhistoire depuis plus de deux mille
ans, une histoire maille d ergotisme , de mal des ardents , de feu de Saint-Antoine , illustre par les peintures de Grnewald sur le
rtable dIssenheim, Colmar, avec gangrne sche, brlante et noire des quatre membres qui se mortifient et finissent par tomber sans
hmorragie. La dernire pidmie en France est partie dune boulangerie de Pont-Saint-Esprit, vers 1950. On ne compte pas non plus les
empoisonnements et les avortements provoqus. Ils sont larme des faiseuses dange.
Cest que lergot contient des dizaines dalcalodes et damines, de structure chimique trs complexe (4 7 hexa- et pentacycles) avec effets
agonistes/antagonistes trs puissants sur les rcepteurs -adrnergiques et ceux de la dopamine et de la srotonine : ergocristine,
bromocriptine, cabergoline, pergolide (inhibiteurs de la scrtion de prolactine, utiliss dans le traitement des adnomes hypophysaires
prolactine et pour leurs effets dopaminergiques dans le Parkinson, mais aussi modificateurs des comportements, tel le pergolide [ou Celance],
retir du march aprs avoir, comme dhabitude, stagn des annes sur la fameuse liste des mdicaments sous surveillance renforce de
lAFSSAPS, car il donnait des atteintes valvulaires comme celles du Mediator et celles du syndrome carcinode des tumeurs
srotoninoscrtantes). Et aussi lacide lysergique, do drive le LSD, drogue hallucinogne puissante et dangereuse, molcule indolique
ragissant avec tous les rcepteurs de la srotonine, elle-mme molcule indolique, et encore la mthergoline et la mthysergide (Dsernil),
inhibiteur des srotonine-rcepteurs, utilisable dans la prvention des migraines, mais aussi capable de dclencher des fibroses rtropritonales
et pulmonaires. Comme on le voit lorsquon parle de srotonine, les fibroses tissulaires ne sont pas loin cur, pritoine ou poumon et
avec les travaux exceptionnels de G. Karsenty, Franais de New York, on commence sapercevoir que la srotonine joue un rle important dans
le mtabolisme osseux. En revanche, la dihydroergotamine (Ikaran) propose comme veinotonique na aucun effet mesurable sur le mystrieux
tonus veineux invoqu pour justifier cette classe de produits, dont le dremboursement na t obtenu larrach que rcemment, aprs quinze
ans defforts.
En mars 2012, lAFSSAPS a recens les complications des drivs de lergot de seigle, ergotamine (Gynergne), dihydroergotamine (Seglor),
bromocriptine (Parlodel), cabergoline (Dostinex), lisuride (Dopergine), dihydroergocryptine (Vasobral), dihydroergocristine (Iskedyl) et
dihydroergotoxine (Hydergine), nicergoline (Sermion), mthysergide (Desernil), mthylergomtrine (Mthergin), tous actifs sur les rcepteurs
de la srotonine (comme lest la norfenfluramine drive du Mdiator). Rsultat : 140 fibroses pulmonaires ou rtropritonales, 12 HTAP,
18 valvulopathies cardiaques, qui viennent sajouter celle de la pergolide (Celance), retire du march en 2011. Pourquoi lensemble de ces
molcules ne lest-il pas aussi, comme sen inquite Prescrire ?

LES ANTIDPRESSEURS : LA DPRESSION, UNE MALADIE

SOCIALE
LES DRIVES DE LA PSYCHIATRIE
5 millions de patients sous antidpresseurs, 130 millions de botes dhypnotiques, anxiolytiques et antidpresseurs, consommes en 2010, une
tous les quinze jours, deux comprims par jour en moyenne, mais souvent deux, voire trois antidpresseurs simultanment (seul le Portugal fait
mieux), avec un cortge de troubles du comportement, de la mmoire, de lattention au travail ou sur la route, de laffectivit, teinte, de
dsinhibitions dangereuses, de dpendance.

Normalit, combien de crimes on commet en ton nom !

13 000 psychiatres, dont 6 000 dans les hpitaux publics, des milliers de psychologues et de psychanalystes non mdecins, soi-disant
600 000 schizophrnes, soi-disant 600 000 troubles bipolaires (alternances de dpression et dexcitation, dont les plus graves constituent
le cadre ancien des maniaco-dpressifs ), 10 000 100 000 (?) autistes (peut-tre un traitement en vue, imagin par Y. Ben Ari Marseille),
1 500 000 TOC (troubles obsessionnels compulsifs), 100 000 lits dhpitaux psychiatriques publics (dits centres spcialiss ) et privs, et,
semble-t-il, voir la consommation des antidpresseurs, des dizaines de millions de dprims, et pour tous des dfinitions subjectives, des
frontires mal limites entre normalit et anormalit, entre psychoses et nvroses, et entre les maladies psychotiques elles-mmes, et, pour tous,
le poids des facteurs affectifs, motionnels, culturels, sociaux et conomiques.
Le sens des mots mmes nest pas clair, les anciens termes persistants, mls aux nouveaux. Clarifions. Un peu. Distinguons :
les antipsychotiques, dirigs contre les psychoses , maladies graves, peu rversibles, schizophrnie, manies, formes graves des troubles
bipolaires, etc. On dit aussi neuroleptiques ou tranquillisants majeurs ;
les traitements symptomatiques de situations nvrotiques transitoires rversibles, pas des maladies vraies :
antidpresseurs,
anxiolytiques,
hypnotiques,
tous utiliss de faon interchangeable... ou concomitante, car tous ces symptmes sont souvent associs, de sorte que les traitements sintriquent,
associant les quatre classes de mdicaments, souvent par deux ou par trois.
La psychanalyse et les thrapeutiques de rducation comportementale ne peuvent pas tout, pour tous les malades.
Humeur et comportement ont ncessairement des substrats neuronaux molculaires. Le cerveau nest quun viscre comme un autre. Ses
ractions devant les perceptions sensitives et sensorielles devraient avoir quelque chose de commun avec celle, par exemple, des cellules
hpatiques, bombardes chaque jour par des milliers de molcules diffrentes.

Les illusions de la psycho-neurochimie

Les premires lueurs clairant les relations structure et fonction du cerveau viennent de la prodigieuse dcouverte des rseaux neuronaux par les
deux ennemis Santiago Ramn y Cajal et Camillo Golgi (Nobel 1906) il y a un sicle, une bombe comme la biologie en connut peu et qui stupfia
le monde scientifique. Jusque-l, le cerveau tait vu comme une matire molle, homogne, sans structure et non comme un rseau cbl, au
contraire trs structur. Ce fut ensuite la dcouverte des interactions entre nocortex, palocortex, hippocampe, noyaux gris centraux et
lidentification des premires molcules, dites neuromdiateurs , scrtes, relargues, recaptes, brises et dansant une valse perdue dans
les espaces synaptiques interneuronaux, actylcholine (AC), noradrnaline (NA), dopamine (DA), srotonine (ST), histamine (HST), et celle
de leurs dizaines de rcepteurs spcifiques, puis celle du GABA (acide gamma-aminobutyrique) et de ses rcepteurs, et de lacide glutamique
et des glutamate-rcepteurs (AMPA, NMDA, kanate).
Le vertige de lexplication biochimique des fonctions crbrales a alors saisi neuroscientifiques, neurologues et psychiatres. Ctait il y a quarante
ans. La psychanalyse, ctait fini, le comportementalisme, une simple kinsithrapie, lre de la biochimie souvrait.
En 1949, en Australie, J. Cade dcouvre par hasard les effets du lithium sur le cobaye, puis chez lhomme, et Henri Laborit, en France, dcouvre
les effets tranquillisants dun pranesthsique, la chlorpromazine (un antihistaminique), confirms Sainte-Anne par P. Deniker, ce qui en fit 2
des 12 Franais rcompenss par la mdaille amricaine Lasker, lantichambre du Nobel.
Soixante ans aprs, on en connat beaucoup plus, mais la dception est grande. Plus stend le cercle des lumires, plus stend autour de lui le
cercle de lombre (H. Poincar) :
On ne compte plus les neuromdiateurs et leurs dizaines ou centaines de rcepteurs, samplifiant, sinhibant, se librant les uns des autres.
Les fonctions des astrocytes, les cellules les plus nombreuses du cerveau, et celles de leurs innombrables connexions avec les neurones et leur
rle dans la communication interneuronale et le contrle des synapses restent inconnus.
Mme ignorance de la fonction de la microglie, qui est partout, mais on ne sait exactement pourquoi et srement pas seulement pour assumer
une fonction de dfense de type immunitaire, sous prtexte quelle se transforme parfois en macrophages.
Le cblage des rseaux neuronaux, diffrent dune rgion lautre, chappe toute systmatisation cohrente, sauf chez les nmatodes
(vers) 302 neurones de Sydney Brenner, quand nous en avons 100 milliards, parfois longs de 1 m, jouant le rle dmetteurs, chacun portant des
milliers de dendrites, stendant parfois sur plusieurs millimtres et jouant le rle de rcepteurs.

 Lchec des approches gntiques les plus performantes pour identifier les gnes dont les mutations pourraient tre lies aux maladies
psychiatriques, mme les mieux dfinies, telles que lautisme ou la schizophrnie, mme avec les techniques les plus puissantes, telles que la
GWA, qui ne parviennent qu reprer des milliers de mutations ponctuelles, dont 200 ou 300 un peu plus frquentes et souvent les mmes dans
les diverses maladies psychiatriques, sans quil soit possible den discerner une seule qui apparaisse statistiquement comme responsable, au
moins en partie, de lune dentre elles, probablement parce que les phnotypes des 200 300 maladies ou syndromes psychiatriques sont mal
dfinis, faute de critres objectifs. Pas de gnotype prcis sans phnotype bien dfini.
Le pitinement des imageries fonctionnelles, en couleurs, les plus labores et les plus chres, par RMN (rsonance magntique nuclaire) et
PET-scan, au CEA, au Neurospin dOrsay, 100 M, pour tenter de dcrire les rlations dynamiques entre nocortex, hippocampe, amygdales,
cingula et autres noyaux gris, suscites par le calcul, la rflexion, les motions, etc., toutes chouant, faute de rsolution suffisante et de marqueurs
suffisamment spcifiques et nombreux. Des jeux. Pour faire carrire. Bons pour les gobe-mouches.
Impossible de planter des nanolectrodes dans chaque neurone pour en enregistrer lactivit ou de mesurer celle des canaux calcium ou
voltage-dpendants, faute dindicateurs calciques fluorescents performants.
Les progrs technologiques les plus rcents, scanning microscopique lectronique coupl des ultratomes dbitant les cerveaux frais en coupes
de 25 nm reconstruites en 3D, optique photonique laser couple au marquage molculaire fluorochromique spcifique, reprage dynamique des
molcules non fluorescentes par absorption et rmission photonique, etc., tout cela choue devant la trop grande complexit dun rseau de
100 milliards de neurones, entre lesquels les synapses se crent, svanouissent ou se titularisent entre chaque neurone, sur lequel des milliers de
dendrites poussent chacun 10 000 bourgeons palpeurs, spines , sans cesse en mouvement, se connectant ici, puis l.
Tout cela sonne peut-tre le glas de toute possibilit de comprendre jamais les dsordres molculaires ou multimolculaires qui sous-tendent les
maladies psychiatriques.
Toutes ces observations tmoignent non seulement de la sophistication et de la complexit, mais aussi de la plasticit du systme nerveux
central, en situation dadaptation permanente aux sollicitations sensorielles et motionnelles.
On mesure mieux aujourdhui lillusion biochimique simpliste de la psychiatrie des annes 1960-1970 : Il y a quelque anglisme croire quon
peut prendre le dessus sur notre propre cerveau (S. Dehaene, 2009).
Ainsi steint peu peu, devant la multitude des checs et des accidents lenthousiasme quavait suscit la dcouverte des dopaminergiques, des
inhibiteurs de cholinestrases, des inhibiteurs de la recapture synaptique de la NA, de la DA et/ou de la ST, celle des antagonistes des GABArcepteurs ou des rcepteurs endocannabinodes, etc.
En attendant des dcennies que le tableau sclaire, le temps est peut-tre revenu, dans lintrt des malades dprims, de lcoute et dune
psycho-analyse comportementale humaniste et rationalise.

Biochimie, psychoses et dpression

Le champ immense des traitements biochimiques des dpressions a t au cur de toute cette priode, autant que celui des psychoses. Les
retombes nont pas t totalement ngatives. Les mdicaments daujourdhui, en particulier les inhibiteurs slectifs de la recapture de la
srotonine (ISRS), marquent, peut-tre, un certain progrs sur les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et les mdicaments
tricycliques des annes 1970, au moins en termes de rduction des effets secondaires.
Mais, avant den venir aux dpressions, un mot des psychoses et des antipsychotiques, ex-neuroleptiques, ex-tranquillisants majeurs, ne seraitce qu cause de leur utilisation tendue aux dpressions les plus srieuses.
La schizophrnie a longtemps t regarde de faon simpliste, comme lie un excs dopaminergique relevant donc dantidopaminergiques
(chlorpromazine, halopridol, flu- et perphnazine) au prix deffets secondaires parkinsoniens pnibles. Puis sont venus les antipsychotiques
dits atypiques de 2e gnration, moins antidopamine et avec moins de parkinsonisme, mais avec des effets anti-ST-rcepteurs et des
complications mtaboliques plus marques (diabte, prise de poids, hypercholestrolmie), et sans plus defficacit que les molcules de
1re gnration. Leur valuation, mene par le National Institute of Mental Health des NIH, sur 1 500 patients suivis dix-huit mois, conclut une
efficacit identique des 1re et 2e gnrations, avec un lger avantage pour une molcule plus rcente, lolanzapine (Zyprexa), un peu ( peine)
suprieure au Risperdal ou la qutiapine (Sroquel) et aux molcules de 1re gnration, mais avec des effets secondaires particuliers, surtout
la prise de poids. Donc, pas de supriorit marque des 2es gnrations sur les 1res, sauf leur prix... multipli par 5 ! Sagirait-il encore
une fois dun mythe commercial ?
Concernant les troubles bipolaires , une revue de 68 essais cliniques conclut la supriorit marque du Risperdal (1996), de lhalopridol
(1976) et du Zyprexa (1996) sur les placebos. Tandis que, loppos, les antipileptiques dtourns , promus et utiliss hors indication, tels
que la lamotrigine (Lamictal, 1996), la gabapentine (Neurontin, 1996), le topiramate (Epitomax, 1996), la carbamazpine (Tgrtol, 1974),
sont infrieurs aux placebos (!), les autres molcules, lithium (1973), valproate (Dpakine, 1985), qutiapine (Sroquel), ayant une activit
intermdiaire.
L encore, aucune supriorit des molcules les plus rcentes. Sauf en termes de prix.
Dans le champ des dpressions, il y a dabord le noyau dur des dpressions majeures , les dpressions sans cause immdiate
dcelable, isoles ou associes aux psychoses, schizophrnie, maniaco-dpression (ou troubles bipolaires graves), TOC , syndrome de
panique, etc., ou des pathologies neurologiques ou gnrales, Parkinson, troubles cognitifs, hypothyrodie, etc. Celles-ci sont du ressort de
psychiatres expriments.
Il y a ensuite, et surtout, les dpressions mineures ou modres, chroniques ou intermittentes, sans maladie neurologique ni psychose
associes, celles des gnralistes. La question est ici de dfinir qui traiter et comment, autrement dit de dfinir, dans chaque cas, la place des
mdicaments et celle de lcoute, des conseils et de la surveillance rapproche.

Plus noires sont les nouvelles du monde, du pays, de lenvironnement immdiat, plus les femmes, les hommes, les jeunes se replient sur euxmmes ou sur la convivialit artificielle et aveugle dInternet, plus les centres de convivialit et de rencontres qutaient les cafs en France, les
circolo di la conversazione en Italie, disparaissent, plus les gens sangoissent, salarment et voient leur avenir sans avenir et celui de leurs
enfants menac de tous cts, et plus monte la dpression, la soi-disant maladie du sicle (cest oublier un peu vite le XIXe sicle, Les Misrables
ou les conditions de vie de classes laborieuses en Angleterre), installe au cur des pays occidentaux sans soleil, car il y a un gradient Nord-Sud
de la dpression.
Layant fabrique, les politiques et les lites ne peuvent sen tonner, aprs avoir tourn tous leurs efforts, et les ntres, vers largent, de plus en
plus vers aux actionnaires qui ne savent plus quen faire plutt quau travail, linvestissement ou la cration, creusant chaque jour un peu plus
les disparits salariales et sociales, vers la desse croissance, nimporte quelle croissance, la croissance inutile, la croissance gadget, celle des
besoins artificiellement fabriqus, celle de la production et de lexportation de linexportable, armes ou nuclaire, plutt que vers la bougie, les feux
de bois, llevage des poules et le simple bonheur convivial, amical ou plus galitaire des peuples, comme lcrivait hier dans Die Zeit, non pas un
anarcho-gauchiste, mais Wolfgang Schable, protestant, ministre des Finances de droite, du gouvernement de droite, dun pays au capitalisme
triomphant. Espoir ?
Les grandes firmes, toujours proccupes de notre sant elles le disent, lcrivent et nous les croyons naturellement , se sont rues sur ce
march immense de la tristesse et du dcouragement, dont lalcool et le tabac ont t chasss, pour y ramener artificiellement lenthousiasme et la
productivit, surtout la productivit, sans que changent en rien les conditions de vie qui avaient cr cette dpression gnralise, traitant ainsi
les consquences, dont les politiques refusent de traiter les causes. Elles ne pouvaient quchouer. Elles ont chou. Cest en changeant la
vie quotidienne et les relations des hommes entre eux quon fera reculer les dpressions circonstancielles. Aimez-vous les uns les autres...
Ce sont ces dpressions circonstancielles, de trs loin les plus nombreuses, qui reprsentent le march qui intresse les firmes. On ne gagne pas
dargent avec quelques schizophrnes. Il faut tendre les antipsychotiques au traitement des dpressions, comme on le fait aussi avec certains
antipileptiques.
Ces dpressions sont celles dont le mdecin gnraliste assure souvent seul la charge et la lourde et difficile responsabilit, celle daffronter la
tristesse, le dsenchantement, le pessimisme, le sentiment de culpabilit, la dpersonnalisation et la perte dintrt pour soi-mme, les autres et le
monde extrieur, de leurs malades, souvent associs un ralentissement mental, linsomnie, aux conversions somatiques, aux boulimies, aux
variations de poids dans un sens ou dans lautre, la perte de libido, aux ides suicidaires et aux tentatives de suicide ou de meurtres.
Mdicalisation du mal-tre, certes, mais comment faire autrement quand les liens familiaux et sociaux se dissolvent ?

IMAO et tricycliques : les premiers antidpresseurs

Dans les annes 1960-1970, les moyens thrapeutiques sont encore limits et manis avec prcaution. Les mdecins gnralistes ne sy risquent
gure. La consommation est faible, le march troit.On ne parle gure de la dpression et on en parlait encore moins de 1940 1945. dire vrai,
on va en parler quand les firmes vont crer ce march. Plus augmente le nombre des antidpresseurs, plus augmente celui des

dpressions !
Les premiers antidpresseurs visent renforcer ce quon croit savoir de la neurotransmission crbrale par les monoamines NA, DA, ST. Ce sont
les IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase, telle liproniazide, freinant la destruction des bioamines [voir note Sympathique et
parasympathique ] et les tricycliques (deux hexacycles runis par un heptacycle), inhibiteurs de la recapture synaptique des bioamines, dont ils
prolongent la dure daction dans les synapses, et qui sont aussi des inhibiteurs des rcepteurs crbraux de lhistamine et des rcepteurs
muscariniques de lactylcholine (AC).
Aprs trois ou quatre semaines, leur efficacit commence apparatre et nest pas spectaculaire, mais du moins mesurable dans les dpressions
majeures, avec des effets secondaires frquents, surtout de type anticholinergique.
Voici, titre dexemple, la liste des effets indsirables de lun dentre eux (Effexor, 1998, Wyeth), fournie par la firme elle-mme, mais
rigoureusement identique pour tous les autres, y compris les plus anciens :
frquents ou trs frquents (1 10 % ou plus) :
asthnie ;
cphales (30 %), vertiges, cauchemars, insomnies, nervosit, tremblements, frissons, hypertonie, confusion, dpersonnalisation ;
scheresse buccale (10 %), sueurs nocturnes (12 %) ;
anorexie, nauses, vomissements, constipation ;
perte de libido, impuissance, anorgasmie, mnorragies, mtrorragies ;
hypertension artrielle, bouffes de chaleur, palpitations ;
peu frquents ou rares (1 10 pour 1 000 ou 10 000) :
ecchymoses, hmorragie gastro-intestinale ;
hallucinations, agitation, myoclonie, accs maniaque, convulsions ;
troubles de lquilibre, acouphnes, difficult daccommodation, mydriase, agueusie ;
hpatites biologiques et cliniques (ictres) ;
syndrome de rtention hydrique ;
hyperprolactinmie, gyncomastie ;
hypotension, syncopes ;

 diarrhe ;
alopcie ;
rtention urinaire ;
frquence indtermine (?) :
thrombopnie, anmie, neutropnie ;
syndrome malin des neuroleptiques, syndrome srotoninergique, syndrome extrapyramidal ;
urticaire, rythmes polymorphes, syndromes de Lyell et Stevens-Johnson (30 % mortels), anaphylaxie ;
ides et tentatives suicidaires ;
tachycardie, fibrillation ventriculaire, torsades de pointe ;
rhabdomyolyse (ruptures musculaires) ;
e t syndrome de sevrage en cas darrt brutal du traitement, situation de dpendance avec paresthsie, vertiges, cauchemars, anxit,
tremblements, fivre, vomissements...
Tous ces effets secondaires rduisent le march, et ces mdicaments 0,50 euro/jour ne rapportent plus rien lindustrie. Cen est presque fini
des IMAO et des tricycliques.

Les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS)

Et voil que, dans les annes 1985-1990, souvre une voie nouvelle. Les inhibiteurs slectifs de la recapture intrasynaptique de la seule srotonine
(ST), qui prolongent la dure daction interneuronale de cette bioamine. La srotonine serait-elle la reine des bioamines ? Celle qui ferait

voir la vie en rose, dynamiserait et dsinhiberait ?

Immense progrs, affirment les leaders dopinion de la psychiatrie. La matrise biochimique de lhumeur est en marche.
La ralit est bien diffrente. Les effets physiologiques de la ST sont impossibles dcrire. Elle nest quun neuromdiateur parmi dautres, ses
alter ego. Elle est un joueur dans une quipe. Personne ne peut prvoir ses rsultats. Comme toutes les autres bioamines, HT, DA et NA, ses
effets varient en chaque point de lorganisme, en chaque point du systme nerveux central et priphrique, car ils dpendent des spcificits
fonctionnelles de chacun de leurs nombreux transporteurs et rcepteurs (17 diffrents pour la seule ST), et ils varient tout autant avec lactivit de
chacune des bioamines, dpendant chaque instant, comme dans une quipe, de lactivit des autres, chacune ayant des effets directs
immdiats qui dclenchent aussitt des rponses rflexes des autres. chaque instant, la situation biologique du systme nerveux dpend dun
quilibre instable entre les concentrations des diffrents neuromdiateurs et de leurs rcepteurs.
Ainsi, la ST est-elle vasoconstrictrice ici, vasodilatatrice l, et son action initiale peut tre inverse ou renforce chaque instant par la libration
dune autre bioamine, quelle provoque parfois elle-mme, crant ainsi son propre frein ou son propre acclrateur. La situation est la mme sur le
muscle lisse digestif, sur les plaquettes, sur les remaniements osseux ou fibreux des tissus et surtout au sein des diverses rgions du systme
nerveux central ou priphrique.
Les succs thrapeutiques relatifs des tricycliques, des IMAO ou des inhibiteurs de la recapture non slective des bioamines, et plus tard celui
des ISRS, ont tabli comme un dogme naf que la dpression serait principalement due un manque de srotonine, ce qui a conduit
quelques psychiatres ironiques dclarer par analogie que les douleurs refltent une carence en opiacs et la fivre une carence en aspirine !
Au niveau central, les effets directs de la srotonine seraient de diminuer lanxit, la dpression, limpulsivit et lagressivit, et ses inhibiteurs
auraient les actions inverses, mais on ne doit pas tre surpris que les mdicaments tendant renforcer son action, tels les ISRS, puissent
occasionnellement entraner des effets inverses, allant jusquau suicide et au crime... et cest bien ce qui sest produit.
Trs vite, les ISRS ont explos le march . Dabord, le Prozac (fluoxtine de Lilly) ds 1988 (en 1984, Solvay navait pas perc avec sa
fluvoxamine) et, trs rapidement, les autres firmes sempressent den sortir des quasi-copies la mitraillette, Deroxat (paroxtine, parodie du
prcdent) de GSK, en 1992, Zoloft (sertraline) de Pfizer en 1996, pour prendre la place du Deroxat arriv en fin de brevet et qui allait tre
gnriqu, Seropram (citalopram) de Lundbeck en 1998, relay en 2002 par lescitalopram (Seroplex), toujours pour sopposer aux gnriques.
Curieusement, alors que les Franais allaient devenir les plus avides consommateurs dantidpresseurs, les laboratoires franais nen sortent
aucun et ne les copient mme pas ! Lexplosion a t tellement rapide quils nont rien vu venir et en sont rests encore aujourdhui aux
tricycliques, les vieux inhibiteurs mixtes 4 sous de la NA et de la ST, commercialiss ds 1958 : Tofranil du CSP ; Surmontil de Sanofi en
1960 ; Ixel (milnacipran) de P. Fabre en 1996, tous des inhibiteurs mixtes non slectifs, relays pour les dpressions majeures, o une plus
grande prise de risques est acceptable par de plus rcents de Wyeth, avec lEffexor (venlafaxine, dont on a vu plus haut les effets secondaires),
en 1998, et de Lilly, avec le Cymbalta (duloxtine) en 2004, mais, eux, des prix revus et corrigs, 2 3 fois suprieurs aux anciens
tricycliques, une fois de plus avec laccord incomprhensible de notre Comit conomique des produits de sant.
Mais voil les ISRS prescrits plein baquet partir de la fin des annes 1990 et qui conquirent un march mondial de 10, puis 15 milliards de
dollars. Le dos au mur devant la demande croissante des patients, les gnralistes ont dautant moins le choix que personne ne les met en garde,
ni sur la trs faible efficacit, peine suprieure celle des placebos, quand elle lest, ni sur les risques, et bien au contraire, puisque
Le Quotidien du mdecin, les visiteurs mdicaux et quelques-uns des psychiatres surtitrs des grands centres psychiatriques porte-voix de
lindustrie, en France comme aux tats-Unis, font chorus pour parler de rvolution thrapeutique. Et en dix ans, la consommation dcuple. Il y a
aujourdhui 25 antidpresseurs, dont 7 ISRS sur le march, plus 7 anxiolytiques, sans compter les 20 benzodiazpines antihypnotiques souvent
associes, les 20 antipsychotiques souvent utiliss aussi dans les dpressions rsistant aux ISRS, sans compter certains antipileptiques,
Neurontin, Lyrica, Epitomax et Tgrtol, par exemple, soit plus de 50 molcules et 55 spcialits, sans oublier les dizaines de gnriques,
utilises par 2, voire 3 la fois, une pour la dpression, une pour lanxit, une pour linsomnie, etc.

Depuis dix ans et plus, les Franais consomment 3, 5, 8 fois plus de ces molcules que tout autre pays, quand peu prs personne nen
prenait il y a trente ou quarante ans, du temps des Trente Glorieuses. Il est vrai que, dans le mme temps, la consommation de vin et dalcool a
diminu de 50 %, tout en restant au 1er rang mondial des grands pays, et celle du tabac de 30 %. Y aurait-il une relation ?
Cependant, dautres pays ne sont pas en reste. La psychiatrie est aujourdhui la spcialit dominante et le plus grand march pharmaceutique
aux tats-Unis. A raging epidemic of mental illness (M. Angell, 2011). Le nombre des malades y a t multipli par 2,5 de 1985 2007,
touchant 4 millions de personnes. Pire, les maladies mentales y sont la premire cause de maladies des enfants et 10 % des moins de 6 ans sont
sous traitement (!). La frquence du juvenile bipolar disorder a t multiplie par 40 de 1993 2004 et lautisme par 6. Plus le nombre et la
varit des molcules saccroissent, plus les maladies dpressives et psychiatriques sont frquentes. Y aurait-il une relation ? Car, pour
les gens mal dans leur peau, prendre un mdicament, cest tre estampill, reconnu publiquement comme malade, et, ds lors, excus des erreurs
et des manques, pardonn plus facilement des drapages de tout genre. Cest devenir moins responsable de ses actes. Un statut qui protge. Il y
a parfois quelque chose dune profession dans ltat de maladie reconnue et rembourse... Beaucoup nexistent leurs propres yeux
que sous ce masque.

Un tournant
Mais, en 2002, la contre-rvolution commence. David Healy, psychiatre irlandais, pourfend la paroxtine (Deroxat de GSK), parent de la fluoxtine
de Lilly, que dj quelques psychiatres considrent comme inefficace et peut-tre responsable de tentatives de suicide. En 1994, Louisville,
Kentucky, Joseph Wesbecker blesse 20 personnes, en tue 8 et se suicide, alors quil tait sous fluoxtine, mais Lilly nest pas condamn, rien ne
prouvant la responsabilit directe du mdicament.
En 2002, une famille du Wyoming porte plainte contre GSK (le patient a tu sa femme, sa fille et sa petite-fille avant de se suicider). Healy, appel
comme expert, obtient une commission rogatoire, se fait ouvrir, trs difficilement, les archives du laboratoire londonien, pendant quarante-huit
heures seulement et sous la surveillance des employs de GSK. Il dcouvre que quatre des cinq tudes ralises nont pas t publies,
alors quelles concluaient linefficacit du Deroxat et parfois un tat dagitation avec ides de suicide. Un document interne au
laboratoire estime que la publication des rsultats est impossible au plan commercial . GSK est condamn verser 6 millions de dollars
la famille. Un millime des ventes annuelles du Deroxat. Qui continuent.
Deux ans passent. Un nombre croissant de psychiatres dadolescents ont le sentiment que le Deroxat pourrait bien, en effet, conduire au suicide,
de mme que plusieurs autres ISRS. Ces mdicaments soulagent peut-tre un peu, parfois, la dpression, mais ils peuvent dsinhiber et
provoquer agitation et risque de suicide. Le Comit britannique de scurit des mdicaments se fait ouvrir tous les dossiers des firmes, comme il
en a le droit. Surprise : dans les essais publis, ces molcules sont efficaces et non dangereuses, mais des tudes non publies, bien
plus nombreuses, montrent le contraire. Les ISRS sont aussitt interdits dans la dpression de lenfant et ladolescent en Angleterre, et la
FDA amricaine avertit mdecins et parents quils ne sont probablement pas plus efficaces quun placebo, quils comportent un risque accru de
suicide et quune rvaluation est en cours. En France, rien.
I. Kirsch (universit de Hull, Grande-Bretagne) a eu ultrieurement accs aux dossiers de la FDA amricaine sur 42 essais cliniques concernant
les 5 antidpresseurs les plus vendus (Prozac, Deroxat, Zoloft, Celexa, Effexor, etc.). La majorit, qui navait pas t publie, ne montrait
AUCUNE supriorit sur le placebo et seulement 18 %, tous publis, republis et encore republis, trouvaient une certaine supriorit,
probablement parce que, en ressentant les effets secondaires du mdicament, certains patients devinaient quils taient rellement traits et non
sous placebo, et avaient ds lors tendance se dire amliors. Et en effet, en utilisant de latropine comme un pseudo-placebo, un nocebo ,
pour crer des effets secondaires, toute diffrence defficacit disparaissait entre antidpresseur et pseudo-placebo !
Juin 2004. Le procureur gnral de New York porte plainte contre GSK. En France, cest toujours le silence. GSK tente de se dfendre.
Le journal Lancet commente : La dfense du laboratoire patauge dans le double langage. Il trompe les malades, ceux qui prennent le
mdicament, et ceux qui se sont prts aux essais cliniques en croyant servir le progrs, et qui taient convaincus que des rsultats honntes et
complets seraient publis (ce problme jamais voqu est celui de tous les essais, tous domaines confondus). Si le laboratoire na rien cacher,
quil ouvre ses dossiers avant dy tre contraint par une cour de justice.
On apprend ensuite quun premier rapport de la FDA, fond sur les rsultats de 25 essais de la firme et rest secret, montrait 2 fois plus de

tentatives et dides suicidaires sous Deroxat.

En septembre 2004, la firme propose 2,5 millions de dollars pour stopper la procdure et la procdure sarrte. La somme parat norme. Elle
reprsente 1 % des ventes annuelles qui continuent comme si de rien ntait.
Sept ans aprs, toutes les molcules sont encore sur le march, un prix double des anciens tricycliques. Beaucoup sont gnriques.
Beaucoup de nouvelles, simples quasi-copies des anciennes, sont apparues (6 en France), mais les suicides et meurtres continuent, certes
exceptionnels, mais si spectaculaires que chacun sen souvient : sous antidpresseurs, la fille de Jacques Servier dcapite son mari la hache,
et, en Vende, un mdecin massacre toute sa famille avant de se suicider, etc.
Et comme la dpression classique ne lui suffit plus, pour largir encore son march, lindustrie obtient, et brevette, de nouvelles indications,
dpression griatrique , boulimie , timidit, rebaptise phobie sociale , syndrome des jambes sans repos , et elle rebaptise
les difficults de milieu de cycle de millions de femmes en syndrome dysphorique prmenstruel , pour lequel Lilly recycle et rebrevette le
vieux Prozac gnriqu en une nouvelle pilule de couleur lavande, et non plus jaune, sous le nouveau nom de Sarafem, prendre huit jours par
mois pendant des annes, par des dizaines de millions de femmes (un march superbe), et le vend 2 fois plus cher que le Prozac et 4 fois plus
que ses gnriques. Exactement la mme molcule, au mme dosage. Seuls la couleur et le prix ont chang... 500 millions de dollars damende.
Une paille.
Lindustrie va plus loin encore et commercialise des antidpresseurs masqus pour le sevrage tabagique (bupropion ou Zyban, inhibiteur de la
recapture de la NA), et se prpare en lancer plusieurs autres comme coupe-faim sur le gigantesque march de lobsit (voir note
Lobsit ).

Voil donc des molcules defficacit quasi nulle, peine suprieures aux placebos, et, dans quelques essais seulement, avec des effets
secondaires gnants trs frquents, voire constants, et quelques dcs par suicide ou crime, il est vrai, exceptionnels, servies la louche
aux populations occidentales, qui en redemandent, sans raction ni des institutions scientifiques psychiatriques, ni des agences nationales du
mdicament, qui acceptent quelles soient rembourses 65 % par notre Comit conomique des produits de sant et qui cotent ainsi la
CNAM 600 millions deuros par an. Pour rien.
Triste. Car de trs nombreux essais cliniques ont montr que :
les comprims placebos sont 3 fois plus actifs que rien !
les antidpresseurs ISRS sont gaux ou peine suprieurs aux placebos !
Mais la psychiatrie va aller plus loin encore, tendant, comme on la vu, les indications relativement restreintes de certains antipsychotiques et
antipileptiques limmense march de la dpression, puis les antidpresseurs linsomnie et vice versa, largissant, comme dautres
disciplines dailleurs, le primtre des diffrentes pathologies en en changeant les dfinitions, quitte ce quelles se chevauchent de plus
en plus, exactement la mme dmarche quelle a mise en uvre avec le prdiabte, la prhypertension, etc. Comme cela nest toujours pas
suffisant, elle invente des maladies nouvelles : grief syndrome , le chagrin aprs le deuil, et syndrome juvnile bipolaire , qui se
prparent entrer dans le futur DSM-5, syndrome dhyperactivit avec perte dattention de lenfant qui nexistait pas en 1990, et
toucherait aujourdhui 15 % des enfants amricains et de plus en plus de jeunes Franais, et que certains, en France, proposent de rechercher ds
la maternelle, pour mieux reprer, surveiller, rduquer, traiter, mettre au pas ou lcart les contestataires de demain. Elle redfinit aussi la
schizophrnie et lautisme (sa frquence aux tats-Unis serait de 0,07 % ... 100 fois moins, ce qui ferait, en France, 2 000 100 000, les chiffres
officiels franais variant de 13 000 600 000 !), et elle tend leurs frontires, individualisant, ct des manies aigus svres, les simples
comportements obsessionnels compulsifs, les TOC, quil faut considrer comme des psychoses bien tiquetes, mme lorsque leurs
manifestations apparaissent simplement comme des traits de caractre, et elle fait disparatre la grave et rare maniaco-dpression, quelle
remplace par les troubles bipolaires beaucoup plus frquents, mais avec cinq niveaux de gravit, y compris les entres de gamme, les simples
comportements instables des sujets dont lhumeur diffre le soir et le matin, et qui, tous, si bnins quils soient, relveraient de lune ou lautre des
innombrables molcules qui se partagent un march en expansion permanente.
Mais cela ne suffit toujours pas. Nec plus ultra sous la pression de lindustrie, la prochaine version du DSM se lance dans la psychiatrie prventive
en dcrivant des syndromes prcurseurs, le psychosis risk syndrome , le mild cognitive impairment , prlude lAlzheimer (lanc
fvrier 2012), et elle se prpare institutionnaliser en 2013 le syndrome des jambes sans repos (1 fois sur 10, il sagirait peut-tre dune
neuropathie priphrique organique, mais 9 fois sur 10 dune manifestation psychologique) et encore l hypersexuality syndrome et le
temper dysregulation disorder with dysphoria (TDD), ainsi que le binge eating syndrome , qui devraient tre les bonanzas de
lindustrie pour demain.

La corruption de la psychiatrie (amricaine) ( Books ,

fvrier 2012)
Tout cela ne sest pas fait tout seul et tient la nature trs particulire de la psychiatrie et la corruption massive et dmontre de beaucoup de
psychiatres amricains par lindustrie pharmaceutique, qui leur a permis de devenir des KOL ( key opinion leaders ).
La psychiatrie, lune des plus belles, fraternelles et compassionnelles disciplines mdicales, est aussi une discipline purement clinique et
subjective, et peut-tre est-ce mieux ainsi. cause de cela, aucune des grandes pathologies psychiatriques ne repose sur des critres
dmontrs, anatomiques, radiologiques ou biochimiques. Tous ses cadres pathologiques reposent donc sur des critres cliniques, largement
subjectifs, porte ouverte de multiples drives.
Pour tenter dy mettre de lordre, la psychiatrie amricaine a lgitimement tent de dfinir un rpertoire des diffrents syndromes et maladies
psychiatriques, qui fasse rfrence.
Cet effort a abouti la publication dune vritable bible psychiatrique, certains ironisent en parlant de rvlation , puisquelle procde par
affirmation, sans quaucune preuve soit jamais donne et dailleurs non plus aucune rfrence scientifique, mais seulement des avis, des
jugements, des opinions. Tel est le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), publi tous les cinq dix ans par lAmerican
Psychiatric Association (APA), dont la premire version, le DSM-1, remonte quarante ans. Aujourdhui, les DSM, des catalogues de 300 ou
400 maladies psychiatriques de 700 pages, tirent 1 million dexemplaires et ils sont la principale ressource financire de lAPA.
Lindustrie a trs vite compris que dfinir les maladies, ctait aussi dfinir des marchs , et elle sest lance dans une vaste entreprise,
visant largir le primtre des maladies classiques et en multiplier le nombre, et, finalement, avec lillusion de la prcision, multiplier les
traitements symptomatiques, un symptmeun mdicament, de sorte quun tableau associant anxit, dpression, insomnie, boulimie et
impuissance conduise la prescription de cinq molcules. Banco.
Ainsi, le DSM-2 comportait 182 diagnostics, le DSM-3 de 1980, 265, le DSM-4 de 2000, 365, et le DSM-5, prvu pour 2013, devrait en atteindre
500. Tout se passe comme si les firmes tenaient la plume.

La slection et le mode de fonctionnement des experts sont rien moins que transparents : dlibrations secrtes et absence de
rfrences scientifiques, etc. Le DSM-5, en cours de rdaction, sappuie sur 170 membres permanents et 4 500 experts extrieurs, dont 58 % ont
des liens troits et publis avec lindustrie, et, en particulier, avec les firmes les plus impliques dans les maladies psychiatriques, telles que Lilly et
GSK.
Ces drives ont provoqu il y a cinq ou six ans de vives ractions de la grande presse et des enqutes du Congrs, menes notamment par le
clbre snateur rpublicain Charles Grassley, chevalier blanc de la lutte contre la corruption mdicale et qui est la source du Sunshine Act du
prsident Obama, qui va imposer aux tats-Unis une transparence totale sur les conflits dintrt partir de 2013, soutenu par de grandes
associations citoyennes rvoltes contre la mdicalisation, la psychiatrisation et la mercantilisation des difficults de vie de dizaines de millions
dAmricains, telles que American Citizen-Consumer de Ralph Nader, et de multiples watchdog groups , qui ont t jusqu faire vaciller le
conseiller biothique du prsident des tats-Unis, compromis lui aussi avec lindustrie !
Elles ont abouti la condamnation et la radiation de plusieurs psychiatres universitaires, pour avoir dissimul leur universit leurs liens
financiers, et limportance de ces liens, avec lindustrie pharmaceutique : L. Gyula, C. Bowden, D. Ivans, Gary Sachs, San Antonio, Philadelphie,
New York, Boston (o Joseph Biederman avait empoch aussi 1,6 million de dollars), et Stanford, o A. Schatzberg, prsident de lAPA, dtenait
6 millions de dollars dactions dune compagnie pharmaceutique !
Le sommet de la prvarication a t atteint par Charles Nemeroff, de luniversit Emory de Miami, lun des grands responsables du DSM,
condamn pour avoir reu 9 millions de dollars pour un essai clinique, dont une grande partie pour lui-mme, sans en avertir son universit,
850 000 dollars de GSK pour des confrences et 4 millions de dollars pour diverses consultances. C. Nemeroff a reconnu les faits, plaid oublis et
erreurs, protest de son honntet, jur de respecter la rgle de 10 000 dollars maximum par an venant de lindustrie, impose par les universits
amricaines. Lanne suivante, il dclarait, sans rire, 9 999 dollars... mais on dcouvrait aussitt quil en avait en ralit reu 170 000, de sorte
quil dut finalement dmissionner.
Toutes ces histoires ont fait lobjet, depuis dix ans, dau moins 50 articles dans le New England Journal of Medicine, le Lancet et dautres, de
livres crits par de grands universitaires amricains, comme A. Relman, J. Kassirer, M. Angell, ou par de grands journalistes, comme C. Lane,
A. Bass, Melody Peterson, Gina Kolata et tous les grands journaux et news magazines amricains en ont parl 100 fois depuis 2000, le New
England Journal of Medicine allant jusqu publier la liste nominale des rmunrations et actions, hauteur de 1 6 millions de dollars, verses
par lindustrie au bnfice de nombreux universitaires amricains, liste o la psychiatrie est particulirement bien reprsente au ct de la
cardiologie, et, rcemment, le New England Journal of Medicine a publi une grande enqute mene par plusieurs universitaires amricains,
montrant quel point la corruption a gangren le systme, spcialement en cardiologie et psychiatrie.
Cest aujourdhui le responsable du DSM-5, le professeur D. Kupfer de Pittsburgh, consultant de Lilly, Pfizer, Johnson, Solvay, Lundbeck et...
Servier, qui est plac sous le feu des projecteurs pour stre entour dune majorit dexperts sous contrat avec lindustrie.
Naturellement, la situation est exactement comparable en France, bien quelle ne soit pas rendue publique, car quatre ou cinq des grands
psychiatres universitaires que chacun connat ont prch la mme bible que leurs collgues amricains.

LHISTOIRE DU BACLOFNE DANS LE SEVRAGE ALCOOLIQUE

Autoris depuis prs de quarante ans des doses de 30-70 mg, comme anticontracturant dans la sclrose en plaques et diverses pathologies
neurologiques (Liorsal Winthrop donc Sanofi), cet agoniste des rcepteurs crbraux du GABA (acide gamma-aminobutyrique) est au cur dun
trs vif dbat international.
En 2004, le docteur Olivier Ameisen, Franais, cardiologue New York devenu grand alcoolique, dcouvre sur lui-mme, aprs avoir tout essay,
lefficacit du baclofne (B), aprs avoir entendu parler de son efficacit sur des modles animaux dalcoolisme et dun paraplgique
cocanomane guri par le Liorsal, donn pour ses contractures. Gurison totale. Le mal-tre persiste, mais le besoin, le dsir dalcool, le
craving a disparu avec des doses de 150 500 mg (il prend le B. depuis 8 ans, mais na plus besoin que de 40 mg par jour). Il publie cette
autoexprience aux tats-Unis (The End of my Addiction ; en France, Le Dernier Verre , Denol). Controverses, oppositions corporatistes
multiples, en particulier Paris. Qui est ce cardiologue alcoolique qui croit dcouvrir ce quaucun psychiatre navait remarqu et qui va dtourner
les alcooliques de leurs consultations et des mdicaments quils proposent, antidpresseurs, Revia, Aotal, Esperal, tous en chec patent ?
Dautant que plusieurs essais donnent des rsultats contradictoires (Addolorato Rome, 71 % de succs contre 29 % pour le placebo ; Garbutt
Chapel Hill, chec), mais tous tudis avec des doses trop faibles de 30 mg 100 mg, alors que le B est souvent utilis lhpital dans les
contractures, par voie IV, jusqu 300 et 500 mg, sans effets secondaires majeurs.
Surgit un milliardaire nerlandais alcoolique et partisan convaincu du B qui la guri. Il est prt financer un grand essai clinique, mais les
mdecins chargs de le mener hsitent dpasser 100 mg, ce qui risque de conduire des rsultats ambigus. Colre dAmeisen (la colre est
son tat naturel !... un indign) vertement exprime dans la presse. En France, plusieurs gnralistes et psychiatres, universitaires ou non
(B. Granger, Philippe Jaury, M. Detilleux, R. de Beaurepaire), eux aussi convaincus, se sont mis lemployer hors AMM sur 100 malades, avec
des succs spectaculaires dans au moins 50 % 60 % des cas, avec des doses de 100 200 mg, en crant un tat d indiffrence lalcool .
Pourtant, impossible de mettre sur pied des essais comparatifs contre placebo. Le ministre dbloque les crdits, puis les retire, et lAFSSAPS
pitine, comme dhabitude, renvoyant le dossier de commission en commission. Un Mediator lenvers. Aprs sept ans datermoiements, il
serait temps dlargir lAMM. Les faits ne laissent gure de place au doute : 5 millions dalcooliques, 45 000 dcs par an (9 % de la mortalit) par
cirrhoses, neuropathies, cancers, violences. 500 mdecins le prescrivent maintenant au moins 2 000 alcooliques. Triste feuilleton. Et cest sans
compter les accidents de la route, les victimes dagression sexuelle ou non (40 % des agressions), les vies et les familles clates, la
clochardisation, le chmage, les vies dtruites, toutes les drives. Le baclofne est le seul traitement actuel dune maladie mortelle et il na
jamais tu personne. Lalcool si. 40 000/an (R. de Beaurepaire, patron du grand centre de psychiatrie de Villejuif). Mais dj 100 000 personnes
lutilisent en France et Ameisen est enfin officiellement invit donner une confrence dans un grand centre universitaire. Le vent tourne, la socit
civile sen mle, les autorits comptentes sont contraintes de sengager. Le Nouvel Observateur en fait un dossier et soutient, sans ngliger
ni masquer les effets secondaires potentiels entirement prciser, mais qui semblent jusqu aujourdhui modrs ou mineurs et transitoires,
avec un rapport bnfice/risque trs favorable aux doses infrieures 200 mg. Contre lAFSSAPS, on gagne tous les coups ! Mais P. Lechat
veille. On ne peut rien faire. Il faut une tude comparative et on ne peut attribuer une AMM puisque le laboratoire du Liorsal, Sanofi, ne la
demande pas ! Nous proposons avec quelques autres, dont G. Bapt, que lAFSSAPS donne une ATU rserve aux psychiatres. B. Granger, trs
moteur dans cette affaire, la ngocie. Maraninchi devient plutt favorable et finalement X. Bertrand dcide dans le bon sens, juste avant son
dpart. Aussitt, lANSM sincline et rend un avis prudemment favorable (A. Crignon), autorisant une prescription suivie au cas par cas. Un
essai comparatif contre placebo dbute en mai 2012 aprs trois ans datermoiements, avec 60 mdecins slectionnant chacun 6 ou 7 alcooliques
volontaires (essai Bacloville de P. Jaury, professeur de mdecine gnrale Necker), et O. Ameisen, commence enfin tre reconnu, aprs
huit ans de purgatoire. Dautres molcules sont paralllement ltude : namfen de Lundbeck, voisin de Revia (naltrexone), oxybate de DB
Pharma, dont le baclofne vient videmment contrarier le dveloppement, ce qui nest pas sans expliquer les ractions de certains
baclophobes . Cette histoire pose la question cl daujourdhui : faut-il toujours des essais comparatifs lourds et lents, quand une molcule
apporte des preuves incontestables defficacit en essai ouvert sur quelques dizaines de patients et quil ne reste plus qu en mesurer les effets
indsirables, que les grands essais cliniques nidentifient dailleurs pas mieux ?

tude analytique de 24 classes de mdicaments

LISTE DES MDICAMENTS

MODE DEMPLOI

Les mdicaments sont prsents en 24 chapitres

19 concernent les grandes disciplines mdicales, cardiologie, pneumologie, rhumatologie, psychiatrie, etc.
Chacune est divise en 5 10 sous-chapitres correspondant aux maladies les plus importantes de chaque discipline, par exemple, en neurologie,
lpilepsie, la maladie de Parkinson, la sclrose en plaques, les migraines, etc., ou, en cardiologie, les mdicaments de lhypertension artrielle,
ceux du cholestrol, les anticoagulants, etc.
5 chapitres concernent les mdicaments gnraux utiliss dans plusieurs disciplines mdicales, tels les antalgiques et les anti-inflammatoires, les
antibiotiques, les antiviraux, les antifongiques et les antiparasites, et, limmense domaine des mdicaments anticancreux.

Dans chaque chapitre et sous-chapitre, les mdicaments sont

lists :
par classe de mdicaments utiliss dans les mmes maladies, par exemple dans lhypertension artrielle, les btabloquants, les prils, les
sartans et les diurtiques, ou, parmi les antalgiques, les salicyls, les opiacs, ou, parmi les antiasthmatiques, les 2-stimulants et les
corticodes, etc. ;
ensuite par molcules originales (ou principes actifs), selon la dnomination commune internationale (DCI) ;
enfin, en spcialits (molcules commercialises), souvent beaucoup plus nombreuses que les molcules, dont chacune peut tre
commercialise par plusieurs laboratoires concurrents (de 1 18) sous des noms commerciaux diffrents (environ 2 200 spcialits pour
1 500 molcules, sans compter les gnriques).

Pour chaque spcialit, 8 indicateurs sont prciss :

1. LE LABORATOIRE, qui la commercialise et qui la dcouverte, copie ou quasi copie.
2. LANNE DAUTORISATION DE MISE SUR LE MARCH FRANAIS (AMM) (ce qui permet didentifier le laboratoire qui a le premier
dcouvert et dvelopp le mdicament), ce qui souligne la quasi-absence de la France, 90 % des grandes molcules tant venues des tatsUnis, dAngleterre ou de Suisse et parfois dAllemagne ou du Japon jusquen 1990, et 99 % depuis.

3. LEFFICACIT selon un indice E 5 niveaux, identique celui de la Commission de transparence :

E1 : excellence =
E2 : grande efficacit =
E3 : bonne efficacit =
E4 : efficacit modeste ou trs modeste =
E5 : efficacit nulle (hormis leffet placebo subjectif important pour tous les mdicaments) = 0
Lvaluation ne concerne ici que les mdicaments bien prescrits : indication justifie, absence de contre-indication, dose et dure adaptes, prise
en compte des pathologies associes celle qui est traite, prise en compte des interactions avec dautres mdicaments ventuellement
prescrits. Elle est fonde sur :
lexprience des auteurs ;
la base de donnes de linstitut Necker constitue et rgulirement analyse et classe depuis quarante ans, et comportant plus de
20 000 articles slectionns des plus grands journaux de mdecine et biologie internationaux ;
les grands ouvrages de pharmacologie et thrapeutique, spcialement les Bibles internationales que sont deux des douze ditions
successives (1941-2011) de The Pharmacological Basis of Therapeutics, celles de 1980 et 2011, de Louis S. Goodman et Alfred Gilman (Nobel
1994), (2 000 pages, L. Brunton diteur, McGraw-Hill, NY) ;
la base de donnes inestimable de la revue Prescrire ;
le dictionnaire Vidal, fond en 1911 par Louis Vidal et la socit OVP (Office de vulgarisation pharmaceutique), il appartient au groupe UBM
Medica, filiale dUnited Business Media, qui rpertorie 5 800 mdicaments (le fabricant doit payer pour y tre inscrit). Les notices sont soi-disant
contrles par la commission publicit de lAFSSAPS et par la Haute Autorit de sant (HAS) sans rigueur ni comptence. Le Vidal, cest
lindustrie pharmaceutique elle-mme ;
les avis presque toujours excellents de la Commission de transparence de la Haute Autorit de sant, sur lamlioration apporte par les
nouvelles molcules (ASMR), prside et vice-prside par les professeurs Gilles Bouvenot et Claire Le Jeunne.

Lefficacit a ici t value relativement lobjectif idal atteindre, qui est la gurison ou le soulagement complets. Ainsi, les meilleurs
anticancreux sont seulement classs E2 ou E3, parce quils prolongent la vie de un dix ans, mais ne gurissent que dans 10 50 % des cas et
non 100 %, et, de mme, les anti-VIH sont classs E2 ou E3, mais non E1.
Ces valuations comportent cependant une part invitable de subjectivit. Il doit tre clair que quelques mdicaments placs dans une classe
donne pourraient ltre dans celle qui prcde ou suit (E3 pourrait tre parfois E2 ou E4), problme ternel de tous les classements ou
catgorisations discontinues, problme gnral du numrique , celui des frontires entre les groupes (ou les pixels), celui de tous les
histogrammes . Nous pensons cependant que les incertitudes concernent moins de 10 % des molcules et que ces donnes chiffres sont plus
prcises et moins inexactes que les adverbes !

4. LVALUATION DES RISQUES, classe en 5 groupes :

R0 : risque nul
R1 : risque mineur
R2 : risque modr, mais proccupant, pnible ou angoissant pour le malade
R3 : risques importants et divers
R4 : risque majeur, soit par la frquence trs grande deffets modrs multiples, soit par la gravit, parfois mortelle, mais toujours exceptionnelle
(mme le Mediator na tu que 1 000 des 700 000 personnes qui lont utilis)
Aucun mdicament nest totalement anodin, mais ceux qui sont classs ici R3 et R4 ne doivent tre prescrits que sils sont jugs vraiment
ncessaires et sil ny a pas dalternative moins risque. Ils sont toujours manier avec des prcautions particulires et un suivi mdical trs, trs
attentif et expriment.
Les risques classs ici le sont dans labsolu, sans tenir compte de la gravit de la pathologie traite. Cest ainsi que tous les mdicaments
anticancreux sont classs au niveau R3 ou R4, mais quils doivent nanmoins tre utiliss, compte tenu de la gravit inluctable des tumeurs.
Ils reprsentent en moyenne le moindre risque, mme si beaucoup de malades en souffrent et si quelques pour cent dcdent prmaturment
cause des traitements. linverse, une pathologie sans gravit ne doit jamais tre traite par des mdicaments classs R3 ou R4, ni mme
parfois R2.
Les risques dtaills de chaque mdicament ne sont pas prciss ici, pour des raisons multiples, dcrites dans le chapitre Difficults
dvaluation des risques . Le patient doit sen entretenir avec son mdecin. Les index R sont l pour attirer son attention, et doivent tre discuts
avec son mdecin qui le connat et qui a tous les moyens de sinformer, si cela est ncessaire, pour rpondre ses questions. Le but de cet index
est de favoriser le dialogue malade-mdecin.
5. LES PRIX des mdicaments (fixs par le Comit conomique interministriel des produits de sant, CEPS) sont prciss, en se concentrant
sur le prix par jour des mdicaments per os (par voie buccale) et, autant que possible, sur celui des plus chres des prparations par injection ou
perfusion intraveineuse (les prix des spcialits non rembourses NR ne sont pas indiqus).
Les prix permettent :
des comparaisons instructives entre les diffrentes spcialits dune mme molcule ;
entre des molcules originales (la 1re commercialise) et leurs quasi-copies ultrieures ( me too ), dont lefficacit et les risques sont, dans
99 % des cas, exactement les mmes, mais o, cas unique, les copies obtiennent des prix gaux, voire suprieurs aux molcules originales !
Ils permettent aussi de comparer :
les prix accords aux laboratoires franais, trangers produisant en France et trangers produisant ltranger ;
les prix des diffrentes classes thrapeutiques appliques dans le mme objectif, aux mmes pathologies (on est alors souvent surpris de
constater que les classes thrapeutiques les moins efficaces sont vendues aussi cher, voire 4 ou 5 fois plus cher que les plus efficaces !).
Dans lensemble, les prix sont accords, plutt que sur la valeur thrapeutique des mdicaments, en fonction dimpratifs conomiques, voire
politiques, tenant largement, trs largement, compte des intrts et de linfluence des firmes pharmaceutiques, sous prtexte dun soutien
lconomie et lemploi, qui ne devraient JAMAIS tre pris en considration, contrairement ce que proclament des bien-portants, les patrons du
CEPS, Nol Renaudin jusquen 2011, Gilles Johanet depuis lors, quon laisse, sous la pression des industriels et sans contrle dmocratique. On
nassure pas dans lhonneur, lemploi, le dveloppement conomique et le PIB dune nation par la vente trs chre de produits dangereux. Armes
ou mdicaments, cest la mme chose. Cela doit tre dit. Les Franais ne paient pas les cotisations sociales pour les beaux yeux de lindustrie
pharmaceutique internationale (voir chapitre Prix et remboursement des mdicaments, le CEPS ).
6. LE TAUX DE REMBOURSEMENT accord par le CEPS et la CNAM, en suivant certes les avis de la Commission de transparence de la
Haute Autorit de sant, mais aussi et de faon bien visible et critiquable, comme pour les prix, en dcidant en fonction des pressions financires
et/ou politiques des firmes.
Les taux de remboursement sont indiqus en 5 catgories :
remboursement 100 % (toutes les maladies classes ALD, affection de longue dure, cancers, HTA, maladie VIH, par exemple)
remboursement 65 %
remboursement 35 %
non-remboursement (NR)
et Hpital , o le financement des mdicaments est assur, soit par leur prise en charge dans les dotations des hpitaux fondes sur leur
activit (T2A), soit par le remboursement 100 % (parfois 65 %) par la CNAM. Lhpital achte directement lindustrie travers des procdures
dappel doffres ou de ngociation directe, parfois si mal menes que les prix obtenus sont les mmes qu la pharmacie du coin, malgr
lnormit des commandes (cependant, ces dernires annes, les hpitaux ont, semble-t-il, obtenu des rabais importants, qui auraient permis de
rduire la facture de 8 5,5 milliards deuros).

Pour ne pas compliquer un texte dj ardu, nous navons pas prcis les cas dits de rtrocession hospitalire , o des mdicaments
hospitaliers sont prescrits la sortie des malades, achets dabord dans les pharmacies des hpitaux, mais ensuite en ville, sur prescription
hospitalire.
Lanalyse des remboursements pour une mme molcule et une mme classe de mdicaments est parfois surprenante, le laboratoire Servier
obtenant, par exemple, non seulement des prix plus levs, mais des taux de remboursement suprieurs ceux des autres firmes (voir par
exemple le cas du Coversyl). Mme chose, au degr prs, pour Pierre Fabre et Sanofi.
7. Trois SYMBOLES importants peuvent prcder le nom des molcules ou spcialits. Leur signification est la suivante :
: molcule ou spcialit indispensable (415,19 %)
: molcule ou spcialit retirer du march pour :
efficacit insuffisante en soi (E4 ou E5) ou par rapport dautres plus efficaces (de 0 71 % selon les disciplines mdicales)
risque important (R3 ou R4) par rapport dautres molcules disponibles (0 29 % selon les disciplines)
ou les deux (0 19 % selon les disciplines)
: quasi-copie ou copie inutile, commercialise bien aprs la molcule originale, sans aucune supriorit sur elle et vendue aussi cher ou plus
cher (0 44 % selon les disciplines), et galement retirer peu peu du march pour redondance inutile, sauf laisser les firmes se livrer une
guerre des prix dans le cadre dune concurrence commerciale quon ne peut que souhaiter. En accordant des prix protgs gaux ou suprieurs
des molcules, dites souvent de 2e ou 3e gnration, mais sans supriorit sur les molcules antrieures, ltat empche lui-mme toute
concurrence commerciale entre les firmes, pnalise celles qui ont dcouvert la molcule originale initiale et accrot les dpenses de sant. Tout
cela nest pas innocent.
8. De nombreuses NOTES numrotes expliquent brivement les mcanismes daction ou commentent lefficacit, les risques, les prix et les taux
de remboursement.

ANTIBIOTIQUES ANTIBACTRIENS
DPENSES DE LA CNAM 2010 : 730 MILLIONS DEUROS (3,5 %)

63 molcules (M)
87 spcialits (S)
S/M = 1,36
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 2 (2 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 15 (17 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 17 (20 %)
Spcialits juges indispensables : 23 (26 %)

87 % de mdicaments rembourss 65 %
1 % de mdicaments rembourss 35 %
9 % de mdicaments pris en charge par lhpital
2 % de mdicaments non rembourss
Lefficacit des antibiotiques value ici suppose, plus encore que pour tous les autres mdicaments, que les indications, les doses, le rythme, la
voie dadministration et la dure du traitement soient optimaux, que les toxicits court et long terme soient prises en considration, et, surtout,
quil soit tenu compte des sensibilits et des rsistances bactriennes connues, et, en cas daffection srieuse, des rsistances mesures au
laboratoire par une technologie valide (ce qui est trop rarement le cas).
(Voir note Antibiotiques et tableaux joints schmatisant les indications.)

Antibactriens de ville dutilisation courante

(prix moyen : 2,8 /j, de 0,75 7)

Pnicillines
(les dates officielles dAMM sont trs postrieures aux mises sur le march effectives)

Pnicillines sensibles aux pnicillinases (1941) (per os et inj.)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Pnicillines G (benzylpnicilline) [1]

Extencilline [2]

Sanofi

74

E2

R2
modr

2,9

65 %

Pnicilline V (phnoxymthylpnicilline)

Oracilline

UCB Pharma

85

E2

R2
modr

1,8

65 %

Pnicillines rsistantes aux pnicillinases (dites mticilline rsistante ou PM)[3]

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Cloxacilline (inj.)

Orbnine

Astellas

82

E2

R2
modr

65 %

Oxacilline (inj.)

Bristopen

BMS

64

E2

R2
modr

65 %

Aminopnicillines large spectre (pnicillines A)[4]

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Clamoxyl [5]

GSK

74

E2

R2
modr

1 /j

65 %

Innotech

82

E2

R2
modr

2,9 /j

65 %

Augmentin [7]

GSK

90
(en fait 78)

E2

R2
modr

2,2 /j

65 %

Unacim
(sauf mningites)

Pfizer

91

E2

R2
modr

Amoxicilline (per os, inj.)

Bactox
Amoxicilline + Clavulanate [6]
Ampicilline + Sulbactam (IM, IV)

65 %

Cphalosporines (k)[8]
Cphalosporines de premire gnration (1948) (plus aucune indication justifie)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Cfadroxil

Oracfal

BMS

76

E5
0

R2
modr

1,9 /j

65 %

Cfalexine

Keforal

Sciencex

76

E5
0

R2
modr

2 /j

65 %

Alfatil

Dexo

81

E5
0

R2
modr

2,7 /j

65 %

Haxifal

Erempharma

03

E5
0

R2
modr

3,6 /j

65 %

Cfaclor

Cphalosporines de deuxime gnration

Molcule

Cfuroxime

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Zinnat
(per os, IM, IV)

GSK

79

E2

R2
modr

3,6 /j

65 %

Novaxo

87

E2

R2
modr

3,2 /j

65 %

Cpazine (per os)

Cphalosporines orales de troisime gnration (rsistantes aux lactamases)

Molcule
Cfixime

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Oroken

Sanofi

88

E2

R2
modr

2,6 /j

65 %

Taketiam

Takeda

92

E2

R2
modr

3,4 /j

65 %

Grnenthal

92

E2

R2
modr

3,4 /j

65 %

Sanofi

90

E2

R2
modr

3,2 /j

65 %

Cfotiam
Texodil
Cefpodoxime

Orelox

Macrolides[9]
(IV seulement dans les maladies svres, telle la lgionellose)
Molcule

Spcialit
rythrocine
(per os, IV)

Taux de
Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/jour remboursement
CSP

76

E2

R2
modr

2 /j

65 %

Abboticine (per os)

CSP

66

E2

R2
modr

1 /j

65 %

gry (per os)

Bailleul

93

E2

R2
modr

1,2 /j

65 %

Pdiazole
(+ Sulfamide)

CSP

88

E2

R2
modr

6,2 /j

65 %

Naxy
et Mononaxy

Cephalon

91

E2

R2
modr

2,8 /j

65 %

Zeclar
et Monozeclar

Abbott

97

E2

R2
modr

4,5 /j

65 %

Claramid

Pfizer

86

E2

R2
modr

2,1 /j

65 %

Rulid

Sanofi

88

E2

R2
modr

2,1 /j

65 %

Zithromax

Pfizer (Pliva)

99

E2

R2
modr

5,5 /j

65 %

Azadose[11]

Pfizer

97

E2

R2
modr

2,1 /j

65 %

Sanofi

01

E2

R3
important

7 /j

65 %

E4

R2

rythromycine (1952)

Clarithromycine (per os)[10]

Roxithromycine (per os)

Azithromycine (per os) (M. avium ; Chlamydias) (demi-vie et diffusion tissulaire trs
importantes)

Ktolide : tlithromycine (per os)

Ketek

91

E4

R2
modr

1,6 /j

65 %

Rovamycine (per os, Grnenthal 83

inj.)

E4

R2
modr

3,3 /j

65 %

Missilor, Bi Missilor
(+ Mtronidazole)

Pierre
Fabre

83

E4

R2
modr

1,7 /j

65 %

Rodogyl Birodogyl
(+ Mtronidazole)

Sanofi

70

E4

R2
modr

2,1 /j

65 %

Midcamycine (per os)

Mosil

Spiramycine

Menarini

1. Rapport bnfice/risque peu favorable et prix exorbitant.

Paramacrolides
Lincosamides (per os, inj.)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Clindamycine (active sur B. Fragilis)

Dalacine

Pfizer

72

E4

R3
important

3,1 /j

65 %

Pfizer

82

E4

R3
important

1,8 /j

65 %

Lincomycine

Lincocine

Synergistines
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Pristinamycine (per os)

Pyostacine

Sanofi

72

E4

R2
modr

8 /j

65 %

Cyclines (per os)

Grands antibiotiques des annes 1960, elles ne sont plus indiques en 1re ligne, cause des rsistances, que dans les pathologies Brucella,
Rickettsies, Mycoplasmes et Chlamydias, gonococcies, syphilis et en dermatologie (acn), et en 2e ligne dans la prophylaxie du paludisme.
(Cf. aussi Dermatologie)
Molcule

Spcialit

Laboratoire AMM Efficacit Risque

Sinclair

62

E3

R2
modr 0,6 /j

65 %

Doxy

Elert

82

E3

R2
modr 0,4 /j

65 %

Expanscience 04

E3

R2
modr 0,5 /j

Doxycycline
Doxypalu

Bailleul

00

E3

R2
modr

Granudoxy

Pierre Fabre

97

E3

R2
modr 0,5 /j

65 %

Tolexine

Bailleul

95

E3

R2
modr 0,8 /j

65 %

Ttralysal

Galderma

92

E4

R2
modr 0,85 /j

65 %

Lysocline

Teofarma

74

E4

R2
modr 1,3 /j

65 %

Dexo

78

E4

R2
modr 1,4 /j

65 %

Tonipharm

86

E3

R2
modr 1,2 /j

65 %

Expanscience 87

E3

R2
modr

Mtacycline
Physiomycine
Mestacine
Minocycline

Minolis

Tygcycline (glycylcycline ; infections profondes de la peau, des tissus mous, de labdomen, du

pancras)

Taux de
remboursement

Vibramycine

Doxylis

Lymcycline

Prix/
jour

NR

NR

Mynocine

Tonipharm

73

E3

R2
modr 1,2 /j

65 %

Tygacil
(IV)

Wyeth

06

E3

R3
important

Hp.

Sulfamides
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/

Taux de

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

jour

remboursement

Sulfamthoxazole + Trimthoprime (pneumocystis ;

infections urinaires)

Bactrim
(per os, inj.)

Roche

70

E3

R3
important

0,75 /j

65 %

Autres
Taux de
Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/jour remboursement

Molcule
Phnicols : Thiamphnicol (indications trs limites cause des dpressions immunologiques
parfois svres)

Thiophnicol

Sanofi

61

E4

R3
important 6,7 /j

65 %

Acide fusidique (staphylococcies cutanes, osseuses et articulaires)

Fucidine
(per os, inj.)

Lo

64

E3

R2
modr

65 %

7 /j

Antibiotiques hospitaliers des pathologies rares et/ou graves

(prix moyen : per os : 6 /j ; injections : 42 /j)

Pnicillines
Pnicillines anti-Gram ngatifs svres[12] (inj.)
Molcule
Ticarcilline
(IV)
Pipracilline
(IV)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

GSK

80

E2

R2
modr

43 /j

65 %

Claventin
(+ Clavulanate)

GSK

87

E2

R2
modr

40 /j

65 %

Tazocilline
(+ Tazobactam)

Wyeth

92

E2

R2
modr

120 /j

65 %

Spcialit
Ticarpen

Cphalosporines injectables de 3e gnration (K3)

Molcule
Cfotaxime
(IV)

Spcialit

AMM

Efficacit

Risque

Sanofi

80

E2

R2
modr

GSK

85

E2

R2
modr

70 /j

65 %

Roche

84

E2

R2
modr

14 /j

65 %

Claforan

Ceftazidime
(IV)[13]

Fortum

Ceftriaxone
(IM, SC)

Rocphine

Prix/jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

Hp.

Cphalosporine de 4e gnration (K4)[14]

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Cfpime
(IV)

Axpim

BMS

93

E2

R2
modr

60 /j

65 %

Sanofi

93

E2

R2
modr

Cefpirome
(IV)

Cefrom

Hp.

Carbapnmes (IV)[15] (drivs du proustien S. Cattleya)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Imipnme

Tinam
(+ Cilastatine)

MSD

08

E2

R3
important

55 /j

65 %

Ertapnme

Invanz

MSD

02

E2

R3
important

Hp.

Doripnme

Doribax

Janssen-Cilag

08

E2

R3
important

Hp.

Mropnme

Mronem

Astra-Zeneca

97

E2

R3
important

65 %

Autres btalactamines
Molcule

Spcialit

Aztronam
(monobactame) (IM ; IV)[16]

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Sanofi

87

E2

R2
modr

100 /j

65 %

Azactam

Floxacines (Fluoroquinolones) (per os, IM, IV)[16] et [17]

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Ciprofloxacine (per os)

Ciflox

Bayer

87

E2

R2
modr

5,4 /j

65 %

Ofloxacine
(per os, IV)

Oflocet

Sanofi

86

E2

R2
modr

3,3 /j

65 %

Pfloxacine
(per os, IM)

Pflacine

Sanofi

84

E2

R2
modr

10,5 /j

65 %

Lvofloxacine
(per os, IV)

Tavanic

Sanofi

98

E2

R2
modr

5 /j

65 %

Moxifloxacine
(per os)

Izilox

Bayer

01

E2

R2
modr

4,6 /j

65 %

Aminosides[18] (IM, IV)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Schering-Plough

82

E3

R3
important

5 /j

65 %

Nebcine
(IM et IV)

Erempharma

74

E3

R3
important

8,8 /j

65 %

Tobi
(sol. p. inhal.)

Novartis

00

E3

R3
important

8,8 /j

65 %

Ntilmicine
(IM, IV)

Ntromicine

Schering-Plough

81

E3

R3
important

9,8 /j

65 %

Spectinomycine
(IM) (gonococcie)

Trobicine

DB Pharma

76

E3

R3
important

8,5 /j

65 %

Molcule

Spcialit

Gentamicine
(IM)

Gentalline

Tobramycine

Glycopeptides (actifs sur les Gram + mticilline rsistante)

Molcule

Spcialit

Teicoplanine
(IV)

Targocid

Vancomycine

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Sanofi

88

E2

R3
important

Taux de
remboursement

Prix/jour

Hp.

Vancocine : retire

Autres antibactriens
Taux de
Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/jour remboursement

Molcule
Fosfomycine (spectre large ; antibiotique de recours) (IV)

Sanofi

79

E2

Fosfocine

R1
mineur

Hp.

Polymyxines : Colistine (1947)

Colimycine
(inj. inhal.)

Sanofi

58

E4

R3
important

35 %

Daptomycine (IV) (lipopeptide) (Gram + et vancomycine rsistants)

Cubicin
(per os,
inj.)

Novartis

05

E2

R2
modr

Hp.

Oxazolidinone : Linzolide (per os) (rserv aux germes multirsistants Gram +, tels staphylo.
mticilline rsistante ; risque dacidose lactique et anmie)

Zyvoxid
(per os,
inj.)

Pfizer

01

E2

R2
modr

65 %

Analogue recombinant de la protine C[19]

Molcule
Drotrcogine (IV)

Spcialit
Xigris

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Lilly

02

E5
0

R4
majeur

Prix/jour

Taux de
remboursement
Hp.

Antituberculeux
(INH = isoniazide [Rimifon] retir aprs avoir sauv des centaines de millions de malades dans le monde, avec la Streptomycine, galement
retire avant larrive de la rifampicine)
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Sanofi

68

E1

R1
mineur

1,2 /j

65 %

Rimactan

Sandoz

68

E1

R1
mineur

1 /j

65 %

Ansatipine

SERP

93

E2

R1
mineur

12,2 /j

65 %

Spcialit
Rifadine

Rifampicine
1
(per os, IV, collyre)
Rifabutine (per os) (anti-Mycobact. avium)
thambutol
(per os, IM, IV)

Myambutol

Genopharm

69

E2

R1
mineur

0,1 /j

65 %

Pyrazinamide
(per os)

Pirilne

Pfizer

77

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

1. Le plus actif des antituberculeux. Dcouverte par le laboratoire italien Lepetit, elle a remplac lINH comme antibiotique le plus actif sur le BK ds les annes 1965 et presque
radiqu la tuberculose dans les pays occidentaux, associe de principe deux autres antibiotiques pour viter les rsistances qui se dveloppent trs vite en monothrapie. Elle a
aussi un spectre trs large : lpre, brucellose, Lgionelles, Cocci Gram + et svres en milieu hospitalier et en prophylaxie des mningococcies.

Antilpreux
Molcule
Dapsone

Spcialit
Disulone

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Sanofi

58

E3

R2
modr

0,4 /j

65 %

ANTIVIRAUX ET ANTIRTROVIRAUX
DPENSES DE LA CNAM 2010 : 960 MILLIONS DEUROS (4,6 %)

31 molcules (M)
36 spcialits (S)
S/M = 1,16
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 0
Spcialits juges indispensables : 29 (80 %)
Remboursements
100 % : 72 %

65 % : 14 %
35 % : 6 %
Hp. : 8 %
NR : 0

Grippe
Inhibiteurs de la protine M2
(et de louverture, puis du rassemblage des virions)
Taux de
Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/jour remboursement

Molcule
Amantadine (rsistances frquentes) (aussi dans le Parkinson lger, comme dopaminergique
mineur)

Mantadix

BMS

E4

72

R2
modr 0,2 /j

65 %

Inhibiteurs de la neuraminidase virale

(qui assure la libration et la diffusion des virions)
(efficacit moyenne, limite aux 48 premires heures aprs les premiers symptmes. Ne jamais dpasser 5 jours de traitement)
Molcule

Spcialit

Oseltamivir
(per os)

Tamiflu

Zanamivir
(inhalation)

Relenza

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Roche

02

E4

R3
important

5 /j

35 %

GSK

99

E4

R3
important

16 /j

35 %

Herps 1 et 2, varicelle-zona, CMV

(pas deffet sur EBV)
(inhibent lADN-synthse virale, mais non celui de la cellule hte [en IV, in sida et transplantation])
Molcule
Aciclovir
1
(per os, inj.)

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

GSK

82

E3

R1
mineur

9 /j

65 %

GSK

95

E3

R1
mineur

6 /j et 30 /j in CMV

65 %

Oravir

Novartis

96

E3

R2
modr

15 /j

65 %

Cymvan

Roche

88

E3

R3
important

Rovalcyte

Roche

02

E3

R3
important

Vistide

Gilead

97

E3

R2
modr

Hp.

Foscavir

Astra-Zeneca

91

E3

R3

Hp.

Zovirax

Valaciclovir
2
(per os)

Zelitrex

Famciclovir
3
(per os)
Ganciclovir (IV)

Valganciclovir
4 et 5
(per os)
Cidofovir (IV)

Laboratoire

Spcialit

3 et 6

Foscarnet (IV)

Hp.
106 /j

65 %

Foscavir

Foscarnet (IV)

Astra-Zeneca

91

Hp.

important

1. Actif sur HSV-1 et 2 et V-ZV. (Gertrude Elion a reu le Nobel pour cette dcouverte... et quelques autres.)
2. Actif aussi sur CMV.
3. Prvention des douleurs et atteintes oculaires du zona et herps gnital.
4. Prvention et traitement des infections CMV du sida et en transplantation (rtinites, pneumopathies, etc.).
5. Prodrug orale du ganciclovir.
6. Papova, Pox et Adnovirus.

Hpatites A, B et C
Cf. Hpatologie

Antirtroviraux[20]
Ils ont radicalement transform le pronostic, allong de dix vingt ans la vie des malades et pratiquement limin la transmission du HIV aux
nouveau-ns de mres sropositives traites, mais au prix de complications mtaboliques, cardiaques et rnales parfois svres, aprs dix ans
de traitement.
Le premier, lAZT, synthtis par Gertrude Elion et G. Hitchings comme anticancreux et inutilis, a t identifi comme anti- HIV par screening
systmatique par S. Broder du National Cancer Institute et dvelopp par GSK. Lindustrie a ensuite, en quelques annes, russi lexploit de
mettre sur le march 6 familles diffrentes de molcules, en appliquant des donnes fondamentales venues des laboratoires acadmiques, qui
avaient identifi par exemple les rcepteurs CCR-5 et les sites de fusion de la gp42. Lindustrie a fait en mme temps des bnfices colossaux,
en obtenant des prix de vente exorbitants dans les pays dvelopps.
Quatre questions se posent :
les tri- ou quadrithrapies sont ncessaires pour viter les rsistances. Quelles sont les meilleures associations ?
faut-il traiter plutt tard quand les T4 sont infrieurs 400, pour ne pas crer trop tt deffets secondaires, ou trs tt, pour bloquer les
contaminations que le prservatif na pas rduites significativement (toujours 6 000 8 000 nouveaux cas par an en France) ?
faut-il traiter continment ou ne le faire que six mois pour radiquer le maximum de virus, particulirement abondants la priode initiale, puis
rduire le traitement quatre, voire deux jours par semaine, pour rduire les contraintes et les complications, comme le suggre J. Leibowitch
(essai Icarre en cours) ?
comment assurer la distribution effective et le contrle de la ralit des traitements en Afrique, aux Indes et en Asie du Sud-Est ?

10 inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse virale

(moyenne : 8 /j)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Zidovudine
ou AZT

Rtrovir

GSK

87

E2

R3
important

7,3 /j

100 %

Didanosine

Videx

BMS

97

E2

R3
important

7 /j

100 %

Stavudine

Zrit

BMS

96

E2

R3
important

7,5 /j

100 %

Abacavir

Ziagen

GSK

99

E2

R3
important

10,3 /j

100 %

Lamivudine

Epivir

GSK

02

E2

R3
important

6,3 /j

100 %

Tnofovir

Viread

Gilead

01

E2

R3
important

12,5 /j

100 %

Emtricitabine

Emtriva

Gilead

01

E2

R3
important

6 /j

100 %

Abacavir + Lamivudine

Kivexa

GSK

02

E2

R3
important

15,8 /j

100 %

Zidovudine + Lamivudine

Combivir

GSK

98

E2

R3
important

13,2 /j

100 %

Zidovudine + Lamivudine + Abacavir

Trizivir

GSK

02

E2

R3
important

21,7 /j

100 %

Emtricitabine + Tnofovir

Truvada

Gilead

04

E2

R3
important

18 /j

100 %

3 inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse

(moyenne : 9 /j)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Efavirenz

Sustiva

BMS

99

E2

R3
important

10,7 /j

100 %

travirine

Intelence

Janssen-Cilag

08

E2

R3
important

16,4 /j

100 %

Nvirapine

Viramune

Boehringer

97

E2

R3
important

7 /j

100 %

9 inhibiteurs de la protase virale

(moyenne : 16 /j)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Atazanavir

Reyataz

BMS

03

E2

R3
important

16,3 /j

100 %

Darunavir

Prezista

Janssen-Cilag

06

E2

R3
important

24,7 /j

100 %

Fosamprnavir

Telzir

GSK

04

E2

R3
important

14,2 /j

100 %

Indinavir

Crixivan

MSD

96

E2

R3
important

11,1 /j

100 %

Nelfinavir

Viracept

Roche

97

E2

R3
important

6,8 /j

100 %

Ritonavir

Norvir

Abbott

96

E2

R3
important

13,6 /j

100 %

Saquinavir

Invirase

Roche

96

E2

R3
important

13,1 /j

100 %

Tipranavir

Aptivus

Boehringer

05

E2

R3
important

26,5 /j

100 %

Lopinavir + Ritonavir

Kaletra

Abbott

01

E2

R3
important

17,8 /j

100 %

Inhibiteur de lintgrase
(30 /j)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Raltgravir

Isentress

MSD

07

E2

R3
important

30 /j

100 %

Inhibiteur des corcepteurs CCR-5 des cellules htes

Molcule
Maraviroc

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/jour

Taux de
remboursement

Celsentri

Pfizer

07

E2

R3
important

26 /j

100 %

Inhibiteur de la fusion virus-cellule hte

Molcule
Enfuvirtide (SC)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Fuzon

Roche

03

E2

R3
important

3 300 /j

100 %

ANTIFONGIQUES (CHAMPIGNONS) ANTHELMINTHIQUES (VERS)

24 molcules (M)
30 spcialits (S)
S/M = 1,25
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 1 (3 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 1 (3 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 2 (7 %)
Spcialits juges indispensables : 11 (37 %)
Remboursements
65 % : 71 %

35 % : 7 %
Hp. : 7 %
NR : 14 %

Antifongiques gnraux
(contre les champignons microscopiques, causes des mycoses graves des sida et immunodprims)

Amphotricine
Molcule

Amphotricine B
(IV)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Abelcet
(complexe
avec lipides)

Cephalon

97

E2

R3
important

BMS

61

E2

R3
important

Fungizone
(collode li aux sels biliaires) (per os, IV)

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp. 65 %

2,1 /j

65 %

1. Mycoses invasives Aspergillus, Histoplasmes, Cryptocoques, Mucormycoses, Blastomycoses, Sporotrichoses, Candidas in immunodprims.

Azols (imidazoles-IA et triazoles-TA)

(multiples interactions mdicamenteuses par le systme des CYP hpatiques)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Ktoconazole
2
(IA) (per os)

Nizoral

Janssen-Cilag

82

E4

R4
majeur

2,1 /j

35 %

Itraconazole
3
(per os, inj.) (TA)

Sporanox (tableau dhonneur de Prescrire, 1993)

Janssen-Cilag

92

E2

R4
majeur

5,7 /j

65 %

Bagyne

Effik

03

E2

R3
important

Triflucan

Pfizer

88

E2

R3
important

Vfend

Pfizer

02

E2

R4
majeur

Hp. 65 %

Schering-Plough

05

E2

R2
modr

Hp. 65 %

Fluconazole
(per os, inj.) (TA)
Voriconazole
3
(per os, inj.) (TA)
Posaconazole
3
(per os, inj.) (TA)

Noxafil

NR
9,5 /j

65 %

2. Retire en 2011 (hpatites). tait au tableau dhonneur de Prescrire en 1984 et pas sur la liste des 77 mdicaments en surveillance renforce de novembre 2010.
3. Infections svres et invasives Aspergillus, Cryptococcus, Candida, Fusarium, Coccidiodoses, etc., dans les immunodpressions et le sida.

Antimtabolite (cryptococcose mninge)

Molcule
Flucytosine
(per os, IV)

Spcialit
Ancotil

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Meda Pharma

75

E3

R3
important

10 /j

35 %

Alcalode vgtal
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Grisofulvine
(per os) (dermatophytoses)

Grisfuline

Sanofi

64

E3

R3
important

0,4 /j

65 %

Echinocandines (inj.)
(contre candidoses et aspergilloses graves)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Anidulafungine

Ecalta

Pfizer

07

E2

R2
modr

Caspofungine

Cancidas

MSD

01

E2

R2
modr

Micafungine

Mycamine

Astellas

08

E2

R3
important

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Fungster

Pierre Fabre

05

E3

R1
mineur

1,1 /j

65 %

Lamisil

Novartis

92

E3

R1
mineur

1,65 /j

65 %

Hp.
7,3 /j

Hp. 65 %
Hp. 65 %

Allylamine
Molcule

Terbinafine
(per os)

1. Mycoses des ongles.

Antipneumocystis
(sida, transplants, immunodprims)
Molcule

Spcialit

Pentamidine (inh., inj.)

Pentacarinat

Atovaquone
(per os)

Wellvone

Cotrimoxazole

Bactrim

Dapsone (per os)

Disulone

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

89

E3

R2
modr

1,1 /j

65 %

GSK

96

E3

R2
modr

65 %

Cf. Antibiotiques

Anthelminthiques
(contre les vers tropicaux ou europens)
Les infections lies aux vers touchent 5 milliards de personnes par an : vers ronds (Ascaris ; Ankylostomes ; Strongyloides ; Trichinelles ; Filaires ;
Onchocercose), vers plats, soit Cestodes (tnia ; cysticercose ; chinococcose ou hydatidose), soit Trmatodes (douve ; schistosomiase).

Filaires et anguillules
Molcule

Spcialit
Mectizan

Ivermectine
(per os)

Stromectol
(tableau dhonneur de Prescrire, 1989)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Pfizer

97

E2

R1
mineur

MSD

99

E2

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

20 /j

65 %

Filaires seuls
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

E2

R1

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Dithylcarbamazine (per os)

Notzine

Sanofi

E2

74

R1
mineur

Hp. 65 %

Oxyures, Ascaris, Ankylostomes

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Fluvermal

McNeil

80

E2

R1
mineur

0,8 /j

65 %

Zentel

GSK

87

E2

R1
mineur

5,4 /j

65 %

Combantrin

Teofarma

73

E3

R1
mineur

13 /j

65 %

Helmintox

Innotech

88

E3

R1
mineur

4 /j

65 %

Omga Pharma

68

E4

R1
mineur

Spcialit

Benzimidazoles : albendazole, flubendazole

(per os)

Pyrantel
(per os)
Pyrvinium
(per os)

Povanyl

NR

Tnias
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Albendazole
(per os)

Eskazole

GSK

05

E3

R1
mineur

Niclosamide
(per os)

Trdmine

Sanofi

64

E3

R1
mineur

3,8 /j

Taux de
remboursement
Hp.
65 %

Douves
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Triclabendazole
(per os)

Egaten
(tableau dhonneur de Prescrire, 2006)

Novartis

02

E3

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

ANTIPARASITES
20 molcules (M)
21 spcialits (S)
S/M = 1,05
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 0
Spcialits juges indispensables : 8 (29 %)
Remboursements
100 % : 5 %

65 % : 59 %
35 % : 0
Hp. : 9 %
NR : 21 %
Un principe :
Les parasites sont comme nous, des tres biologiques bien plus complexes que les bactries. Ce qui peut les tuer est souvent agressif pour nos
cellules.
Les doses efficaces sont toujours proches des doses toxiques.
La marge de scurit des mdicaments est toujours faible.

Antipaludens
(voir notes Paludisme et artmisine )
Molcule

Quinine (1630)

Chloroquine
Mfloquine

Artmther (+ Lumfantrine )
3

Halofantrine ou Mthylartmisine

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

E3

R4
majeur

10,7 /j

65 %

97

E3

R4
majeur

1,4 /ampoule

65 %

Innotech

99

E3

R4
majeur

Nivaquine

Sanofi

47

E2

R3
important

2,6 /j

65 %

Lariam

Roche

85

E2

R3
important

q. 0,6 /j

65 %

Riamet
(per os)

Novartis

01

E1

R2
modr

Hp. 65 %

Halfan

GSK

88

E1

R1
mineur

NR

Spcialit

Laboratoire

AMM Efficacit

Quinine Lafran (per os)

Lafran

70

Quinimax
(+ Quinidine) (IV)

Sanofi

Surquina
(per os, IV)

NR

Atovaquone

Wellvone

Proguanil (rembours sous certaines conditions en Guyane)

Paludrine

Astra-Zeneca

89

E4

R2
modr

NR

Malarone

GSK

97

E2

R2
modr

NR

Proguanil + Chloroquine (rembours en Guyane)

Savarine

Astra-Zeneca

96

E3

R2
modr

NR

Sulfadoxine + Pyrimthamine[21]

Fansidar

Roche

98

E3

R2
modr

Hp. 65 %

Proguanil + Atovaquone (rembours en Guyane)

non indique seule dans le paludisme (Cf. Pneumocystis)

Doxy
Doxycycline[22]

Doxypalu

Cf. Antibiotiques

Granudoxy
1. Accs paludens. Propos dans les crampes musculaires et le syndrome des jambes sans repos, sans raison et avec une relle toxicit (voir Neurologie). Interdite par la Food and
Drug Administration dans cette indication.
2. Utilise aussi dans les maladies inflammatoires : lupus, polyarthrites.
3. Traitement des accs et prvention dans les zones rsistantes la chloroquine.
4. Parente de la mfloquine. Traitement des accs.
5. Prvention.

6. Accs et prvention.

Leishmanioses
Prix/
jour

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Antimoine (antimoniate de mglumine)

Glucantime

Sanofi

47

E3

R3
important

Pentamidine

Pentacarinat

Cf. Antifongiques

Fungizone

Miltfosine
(application cutane)

65 %

Cf. Antifongiques

Ambisome

Amphotricine B

Taux de
remboursement

Miltex

Baxter

E2

96

R2
modr

100 %

Trypanosomiase africaine[23]
Molcule

Spcialit

Taux de
Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Pentamidine

Pentacarinat

Cf. Antifongiques

flornithine

Vaniqa (IV. Actif dans la trypanosomiase, mais la seule forme commercialise est en crme pour le
traitement de 2e ligne de lhirsutisme !)

Almirall

01

E2

R3
important

NR

Toxoplasmose[24]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Malocide

Sanofi

52

E2

R2
modr

Pyrimthamine (per os)

Spiramycine (spcialement pendant la grossesse)

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

Rovamycine
Zithromax

Azithromycine

Azadose
Naxy

Clarithromycine

Zeclar

Atovaquone

Wellvone

Dapsone

Disulone

Trimthoprime + Sulfamthoxazole

Bactrim

Clindamycine

Dalacine

Cf. Antibiotiques

Amibiase giardiase trichomonase[25]

Nitroimidazoles
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Flagyl

Sanofi

59

E2

R1
mineur

1,1 /j

65 %

Ornidazole
(per os, IV)

Tibral

SERP

85

E2

R1
mineur

Secnidazole
(per os)

Secnol

Iprad

91

E2

R1
mineur

8,5 /j

65 %

Tinidazole
(per os)

Fasigyne

Teofarma

74

E2

R1
mineur

3 /j

65 %

Molcule
Mtronidazole (per os)

Hp.

Iodo Quinoles
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Tiliquinol
et tilbroquinol (per os)

Intetrix

Ipsen

66

E4

R1
mineur

0,7 /j

65 %

Microsporidiose (chez les immunodprims)

Molcule
Fumagilline

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Flisint

Sanofi

06

E3

R3
important

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp. 65 %

ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANTALGIQUES
DPENSES DE LA CNAM 2010 : 2,1 MILLIARDS DEUROS (10 %)

57 molcules (M)
133 spcialits (S) (dont 40 associations)
S/M = 2,3
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 4 (3 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 15 (11 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 47 (35 %)
Spcialits juges indispensables : 15 (11 %)
Remboursements
65 % : 64 %

35 % : 5 %
Hp. : 5 %
NR : 24 %
(Voir les 4 notes Les flammes de linflammation , Corticodes , AINS et Laffaire du Vioxx .)

AINS antipyrtiques et analgsiques[26]

Molcules isoles
Molcule

Acide
actylsalicylique
(per os ou IV)[27]

Spcialit

AMM

Aspgic

Sanofi

70

E2

R2
modr

65 %

Alka Seltzer

Bayer

(1899)
84

E2

R2
modr

NR

Aspirine Upsa

BMS

92

E2

R2
modr

65 %

Aspro

Bayer

66

E2

R2
modr

NR

Bayer

87

E2

R2
modr

NR

Doliprane

Sanofi

60

E2

R1
mineur

65 %

Perfalgan (IV)

BMS

02

E2

R1
mineur

Hp.

Pharmastra

96

E2

R1
mineur

NR

Bayer

84

E2

R1
mineur

65 %

Dafalgan

BMS

83

E2

R1
mineur

65 %

Dolko

ThrabelLucien

03

E2

R1
mineur

65 %

Dolotec

Innotech

95

E2

R1
mineur

NR
RAE

BMS

82

E2

R1
mineur

65 %

Efferalganodis

Upsa

98

E2

R1
mineur

NR

Geluprane

Sanofi

81

E2

R1
mineur

65 %

Panadol

GSK

96

E2

R1
mineur

NR

Paralyoc

Cephalon

86

E2

R1
mineur

65 %

Paractamol SKB

GSK

96

E2

R1
mineur

NR
RAE

Aspirine du Rhne (Cf. aussi antiagrgants pour Kardgic, Cardiosolupsan

et Pravadual)

Algodol
Claradol

Paractamol ou actaminophne[28]
et [29]

Taux de
Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Laboratoire

Efferalgan

Associations au paractamol (P)

Molcule

P + Codine

AMM

Efficacit

Risque

Algicalm

Grnenthal

96

E2

R1
mineur

NR

ClaradolCodine

Bayer

90

E2

R1
mineur

65 %

Codoliprane

Sanofi

83

E2

R1
mineur

65 %

DafalganCodine

BMS

90

E2

R1
mineur

65 %

EfferalganCodine

BMS

88

E2

R1
mineur

65 %

KlipalCodine

Pierre Fabre

82

E2

R1
mineur

65 %

Lindilane

Grnenthal

84

E2

R1
mineur

65 %

Migralgine

McNeil

77

E2

R1
mineur

NR

Prontalgine

Boehringer

76

E2

R1
mineur

NR

Cfaline Hauth

Homme de fer

01

E2

R1
mineur

NR

ClaradolCafine

Bayer

87

E2

R1
mineur

NR

Thinol

Bailly-Creat

97

E2

R1
mineur

65 %

Sanofi

65

E2

R2
modr

65 % (retir 2011)

Sanofi

94

E2

R2
modr

65 % (retir 2011)

Sanofi

02

E2

R2
modr

65 %

Grnenthal

02

E2

R2
modr

65 %

Dolirhume

Sanofi

96

E2

R2
modr

NR

Actifed rhume (+ Triprolidine)

McNeil

00

E2

R2
modr

NR

Dolirhumepro (+ Doxylamine)

Sanofi

05

E2

R2
modr

NR

Actifed grippe

McNeil

95

E2

R3
important

NR

Fervex

Upsa

80

E2

R3
important

NR

Rhinofbral

McNeil

76

E2

R3
important

NR

Humex rhume

Urgo

97

E2

R3
important

NR

Actifed jour et nuit

McNeil

01

E2

R3
important

NR

Algotropyl

Biocodex

56

E2

R3
important

NR

Actron
(+ Cafine)

Bayer

66

E2

R3
important

NR

Novacetol
1
(+ Codine)

Pharmastra

81

E2

R3
important

NR

P + Codine + Cafine

P + Cafine

Di-Antalvic

P+
1
Propoxyphne

Propofan (+ Cafine)
Ixprim

Zaldiar

P+
2
Pseudophdrine

P+
3
Chlorphnamine ou Phniramine + Vit. C

P + Chlorphniramine + Pseudophdrine
P + Diphnhydramine

Taux de
remboursement

Laboratoire

P + Tramadol

Prix/
jour

Spcialit

P + Promthazine

P + Aspirine + autre

P + Vit. C

Doliprane Vit. C

Sanofi

01

E2

R1
mineur

NR

P + Tnoate

Trophirs

Sanofi

66

E2

R1
mineur

NR

1. Opiacs.
2. Adrnergique.
3. Antihistaminique de premire gnration effets nerveux centraux.

AINS majeurs
(Anti-inflammatoires non strodiens)

AINS indoliques
Molcule
Indomtacine

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Indocid

MSD
HAC Pharma

65

E3

R3
important

0,4 /j

65 %

AINS carboxyliques
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Antarne

Elert

94

E2

R1
mineur

0,5 /j

65 %

Brufen

Abbott

03

E2

R1
mineur

0,36 /j

65 %

Nurofen

Reckitt-Benckiser

05

E2

R1
mineur

Antadys

Thramex

84

E3

R2
modr

0,5 /j

65 %

Cbutid

Almirall

76

E3

R2
modr

0,54 /j

65 %

Minalfne

Bouchara

91

E3

R2
modr

0,62 /j

65 %

Flanid G

Pierre Fabre

00

E3

R2
modr

0,52 /j

65 %

Surgam

Grnenthal

74

E3

R2
modr

0,52 /j

65 %

Profnid

Sanofi

74

E3

R3
important

0,53 /j

65 %

Ketum

Menarini

95

E3

R3
important

0,3 /j

65 %

Apranax

Roche

81

E2

R2
modr

0,34 /j

65 %

Naprosyne

Grnenthal

91

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Arthrocine

Gerda

75

E3

R2
modr

0,47 /j

65 %

Voltarne

Novartis

76

E2

R3
important

0,45 /j

65 %

Flector

Genvrier

99

E2

R3
important

0,59 /j

65 %

Pfizer

93

E3

R2
modr

1,1 /j

35 %

Cartrex

Almirall

97

E3

R2
modr

0,2 /j

65 %

Lodine

Daiichi

86

E3

R2
modr

0,56 /j

65 %

Spcialit

Ibuprofne
(ac. propionique)

Flurbiprofne

Alminoprofne

Tiaprofne

Ktoprofne

Naproxne

Sulindac

Diclofnac

Artotec
(+ Misoprostol)
Acclofnac
todolac
(anti-Cox-2 et Cox-1)

NR

Fnamates
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Ac. niflumique

Nifluril

BMS

66

E3

R2
modr

0,39 /j

65 %

Enolates (oxicam)
Molcule

Spcialit
Feldne

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Pfizer

81

E2

R2
modr

0,39 /j

35 %

E2

R2

Brexin

Pierre Fabre

92

E2

R2
modr

0,55 /j

35 %

Cycladol

Chiesi

98

E2

R2
modr

0,55 /j

35 %

Geldne

Arkopharma

05

E2

R2
modr

Proxalyoc

Cephalon

97

E2

R2
modr

0,45 /j

35 %

Mloxicam

Mobic

Boehringer

95

E3

R2
modr

0,37 /j

65 %

Tnoxicam

Tilcotil

Meda Pharma

89

E3

R2
modr

0,58 /j

65 %

Piroxicam

NR

Autres
Molcule
Nabumtone
Nimsulide

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Nabucox

Mayoly-Spindler

90

E3

R2
modr

0,72 /j

65 %

Nexen

Thrabel-Lucien

95

E3

R4
majeur

0,54 /j

65 %

Spcialit

1. Hpatites graves deux fois plus frquentes quavec les autres AINS, ayant conduit des greffes du foie.

Coxibs
(voir note Laffaire du Vioxx )
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Clcoxib

Celebrex

Pfizer

00

E3

R4
majeur

1,3 /j

65 %

toricoxib

Arcoxia

MSD

08

E3

R4
majeur

1,1 /j

35 %

Rofcoxib

Vioxx

MSD

99

retir en 2004

Anti-inflammatoires strodiens ou corticodes[30] gnraux[31]

(per os, IV ou IM)
(les prix sont per os pour des doses quivalant 20 mg de prednisone, mais les doses varient de 5 30 dans les
maladies courantes et de 50 100 dans les plus rares)
Molcule
Prednisone
Prednisolone

Mthylprednisolone

Dexamthasone

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

55

E1

R3
important

0,4 /j

65 %

Solupred

Sanofi

64

E1

R3
important

0,27 /j

65 %

Mdrol

Pfizer

96

E1

R3
important

0,27 /j

65 %

Pfizer

91

E1

R3
important

65 %

Dpo-Mdrol

Pfizer

61

E1

R3
important

65 %

Dectancyl

Sanofi

59

E1

R3
important

0,9 /j

65 %

Clestne

Schering-Plough

65

E1

R3
important

0,5 /j

65 %

Schering-Plough

65

E1

R3
important

Sigma-Tau

63

E1

R3
important

Diprostne

Schering-Plough

76

E1

R3
important

65 %

Hexatrione

Daiichi

75

E2

R3
important

65 %

Spcialit
Cortancyl

Solu-Mdrol

Clestamine (+ Antihistaminique)
Btamthasone
Betnsol

35 %
0,27 /j

65 %

Triamcinolone
Knacort retard
Cortivazol

Altim

BMS

73

E2

R3
important

65 %

Sanofi

71

E2

R3
important

65 %

Antalgiques opiacs[32]
Modrs[33]
Molcule

Spcialit

Taux de
remboursement

AMM

Efficacit

Risque

Bouchara

98

E3

R1
mineur

65 %

Mundipharma

89

E3

R1
mineur

65 %

Biodalgic

Biocodex

99

E3

R1
mineur

65 %

Contramal

Grnenthal

98

E3

R1
mineur

65 %

Topalgic
(per os 50 mg ; IV)

Sanofi

05

E3

R1
mineur

65 %

Monoalgic
(100-300 mg)

Sanofi

05

E3

R1
mineur

65 %

Monocrixo

Thrabel-Lucien

03

E3

R1
mineur

65 %

Monotramal

Grnenthal

05

E3

R1
mineur

65 %

Takadol

Expanscience

00

E3

R1
mineur

65 %

Zumalgic

Erempharma

99

E3

R1
mineur

65 %

Zamudol

Meda Pharma

98

E3

R1
mineur

65 %

Codenfan
Codines
Dicodin

Tramadol

Prix/
jour

Laboratoire

Puissants
(les 3 premiers sont la morphine et 2 drivs trs proches ; le 4e, le fentanyl, est une phnylpipridine ou phnylpthidine trs diffrente, mais
agoniste des mmes rcepteurs)
Molcule

Hydromorphone
(analogue ctonique de la morphine)
Oxycodone
(driv mthyl du prcdent)

Fentanyl

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Actiskenan

BMS

99

E2

R3
important

65 %

Norgine Pharma

97

E2

R3
important

65 %

Svrdol

Mundipharma

99

E2

R3
important

65 %

Moscontin

Mundipharma

86

E2

R3
important

65 %

Skenan

BMS

91

E2

R3
important

65 %

Mundipharma

98

E2

R3
important

65 %

Chauvin

46

E2

R3
important

NR

Oxynorm

Mundipharma

03

E2

R3
important

65 %

Abstral

Prostrakan

09

E2

R3
important

65 %

Actiq

Cephalon

02

E2

R3
important

65 %

Janssen-Cilag

97

E2

R3
important

65 %

Nycomed

09

E2

R3
important

NR

E2

R3

Oramorph
Morphine (compos complexe 16 carbones,
3 hexacycles
et 2 ponts internes)

Prix/
jour

Spcialit

Sophidone
Oxycontin

Durogsic
Instanyl

Matrifen

Nycomed

E2

08

R3
important

65 %

Agonistes/Antagonistes des rcepteurs opiodes[34]

Molcule

Spcialit

Buprnorphine

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Temgsic
(per os)

Schering-Plough

87

E2

R3
important

65 %

Subutex
(per os)

Schering-Plough

95

E2

R3
important

65 %

Mylan

06

E2

R3
important

65 %

Buprnorphine Mylan (per os)

Antispasmodiques
Cf. Gastro-entrologie

Anesthsiques locaux
(voir aussi Ophtalmologie)
(en crme, gel, pommade, pulvrisation)
Tous drivent de la cocane du coca des Andes, identifie en 1860 et analyse par S. Freud. Puissant anesthsique local, elle entrane par ailleurs
une forte addiction, do dautres drivs : procane, puis lido-, bupiva- et ttracanes. Tous agissent en se liant et bloquant les canaux sodium des
neurones. La ttracane, le plus puissant et celui dont laction est la plus longue, nexiste que par voie orale, en pastilles sucer.
Molcule

Lidocane

Lidocane-Naphazoline (-adrnergique)

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Xylocane
(gel, nbul.)

Astra-Zeneca

65 et 79

E2

R1
mineur

65 %

Dynexan
(crme)

Kreussler Pharma

99

E2

R1
mineur

35 %

Instillagel
(instillation urtrale)

Hepatoum

97

E2

R1
mineur

Hp.

Emla
Emlapatch
(+ Prilocane)

Astra-Zeneca

90

E2

R1
mineur

65 %

Anesderm
(+ Prilocane)

Pierre Fabre

05

E2

R1
mineur

65 %

Xylocane
Naphazoline (sol.)

Astra-Zeneca

56

E2

R1
mineur

Hp. 65 %

Infiltration locale par injection

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM Efficacit

Risque Prix/
jour

Taux de
remboursement

Lidocane
(LC)

Xylocane

Astra-Zeneca

49

E2

R1
mineur

65 %

Procane

Procane Lavoisier

Chaix

98

E2

R1
mineur

35 %

Lvobupivacane (action plus longue que la LC et plus cardiotoxique)

Chirocane

Abbott

04

E2

R1
mineur

Hp.

Mpivacane (dure daction 20 % suprieure la LC)

Carbocane

Astra-Zeneca

96

E2

R1
mineur

Hp.

Ropivacane (longue dure

et peu cardiotoxique)

Naropeine

Astra-Zeneca

04

E2

R1
mineur

Hp.

Alphacane

Dentsply

E2

R1
mineur

rserv aux dentistes

Ubistesin

3M Sant

E2

R1
mineur

rserv aux dentistes

Xylocane
Adrnaline

Astra-Zeneca

E2

R1
mineur

Articane + Adrnaline

Lidocane + Adrnaline

49

Hp. 65 %

[1]. Disponibles en France ds 1945, aprs une priode de vente au march noir illustre par le film de Carol Reed, Le Troisime Homme, avec Orson Welles (laboratoire SmithKline
Beecham et Bristol).
[2]. RAA ; syphilis ; germes sensibles... plus beaucoup dindications cause des rsistances.
[3]. Staphylocoques et streptocoques sensibles. En 2011, limites aux formes injectables. Le cot des formes orales tait de 2 /j.
[4]. Tous germes sensibles.
[5]. 23 gnriques.
[6]. Antipnicillinase protgeant lamoxicilline par comptition.
[7]. 21 gnriques.
[8]. Ractions allergiques souvent croises avec les pnicillines. Pnicillines et cphalosporines appartiennent la famille chimique des btalactamines.
[9]. Parmi les molcules interagissant le plus fortement avec le systme des CYP hpatiques et avec le mtabolisme de beaucoup de mdicaments (voir chapitre Difficult
didentification des risques ).
[10]. radication des infections Mycobacterium avium.
[11]. Prophylaxie des infections Mycobacterium avium.
[12]. Pyocyanique ; Acinetobacter et Entrocoques : Klebsielles ; Serratia ; Enterobacter ; Providencia ; Citrobacter.
[13]. Active sur les pyocyaniques.
[14]. Efficacit marque sur les Entrobactries Citrobacter, Serratia. utiliser dans les infections nosocomiales.
[15]. Germes nosocomiaux, cphalosporines rsistantes. Prescription initiale hospitalire avec rtrocession et remboursement 65 % ventuel. Absence dallergie croise avec les
pnicillines et cphalosporines.
[16]. Infections svres Gram ngatifs seulement, en particulier pyocyanique (spectre type aminoside plutt que btalactamine).
[17]. Diffrences de prix injustifies.
[18]. Le premier, la Streptomycine (1951), a t retir du march.
[19]. Pas un antibactrien direct, mais un anticoagulant dtourn. Inhibiteur des facteurs V et VIII activs bloquant lactivation de la thrombine et les microthromboses qui seraient une
des causes des grandes infections gnralises (?), dites sepsis . Son utilit a t fonde sur des essais trs biaiss. Elle na aucune place dans leur traitement, ses risques
hmorragiques sont majeurs et son prix exorbitant.
[20]. Mis au point en 1987.
[21]. Plus gure dindications.
[22]. Peu active seule.
[23]. Maladie du sommeil (500 000 malades et 50 millions risque). La trypanosomiase africaine ou maladie de Chagas ne comporte pas de mdicaments en France.
[24]. Cause dencphalites graves du sida et de rtinites svres acquises pendant la grossesse et sexprimant des dcennies aprs. Le traitement doit associer pyrimthamine et un
antibiotique.
[25]. 50 millions de malades et 100 000 dcs.
[26]. Ces mdicaments anti-inflammatoires domins par laspirine et le paractamol sont surtout actifs sur les douleurs et les fivres temporaires, moins sur les maladies
inflammatoires chroniques. Ils ne sont en gnral pas utiliser au long cours, au-del de quelques jours (sauf indication particulire).
[27]. Plus 10 associations avec vitamine C, paractamol ou cafine.
[28]. Antipyrtique et analgsique peu anti-inflammatoires (faible inhibiteur des Cox).
[29]. Plus 28 associations avec vitamine C, cafine, codine, aspirine, dextropropoxyphne.
[30]. Puissances respectives : cortisone : 0,8 ; cortisol : 1 ; prednisone et prednisolone : 4 ; mthylprednisolone : 5 ; dexa- et btamthasones : 25 ; triamcinolones : 5 (et retard : 20).
La rtention sode des glucocorticodes est trs faible pour cortisol, prednisone et -olone et mthylprednisolone. Elle est nulle pour les bta- et dexamthasones.
[31]. Corticodes locaux : Cf. Dermatologie, Pneumologie et ORL.
[32]. Non anti-inflammatoires.
[33]. La plupart associs au paractamol ou laspirine (Cf. Anti-inflammatoires).
[34]. Par voie IV, utiliss comme antalgiques. Per os, dans le traitement des addictions et des douleurs.

IMMUNOTHRAPIES
(HORS VACCINS)
DPENSES DE LA CNAM 2010 (AVEC VACCINS) : 1,6 MILLIARD DEUROS (7,5 %)

40 molcules (M)
53 spcialits (S)
S/M = 1,32
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 2 (4 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 0
Spcialits juges indispensables : 17 (32 %)
Remboursements
100 % : 8 %

65 % : 23 %
35 % : 0
Hp. : 43 %
En cours : 23 %

Immunorenforateurs
Immunosubstituants
Immunoglobulines humaines IV non spcifiques polyvalentes[1]
(appliques aux dficits danticorps et agammaglobulinmies, aux infections bactriennes ou virales svres, telle la rougeole des femmes
enceintes et des nouveau-ns non immuniss en recrudescence avec le recul de la vaccination depuis cinq ans. Contiennent aussi des anticorps
anti-HBA et B, anti-CMV, anti-zona-varicelle. Elles sont inefficaces sur les septicmies nonatales. Proposes aussi dans les maladies
inflammatoires auto-immunes, tels le Guillain-Barr ou les purpuras thrombocytmiques[2]) (le E3
pourrait tre aussi bien E4 )
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Gammagard

Baxter

94

E3

R2
modr

Hp. 100 %

LFB Biomdicaments

96

E3

R2
modr

Hp. 100 %

Kiovig

Baxter

05

E3

R2
modr

Hp. 100 %

Subcuvia

Baxter

05

E3

R2
modr

Hp. 100 %

Gammanorm

Octapharma

05

E3

R2
modr

Hp. 100 %

Sandoglobuline

Behring

05

E3

R2
modr

Hp. 100 %

Clairyg

LFB Biomdicaments

05

E3

R2
modr

Hp. 100 %

Octagam

Octapharma

05

E3

R2
modr

Hp. 100 %

Privigen

Behring

05

E3

R2
modr

Hp. 100 %

Tgline

Immunoglobulines spcifiques
(immunisation passive, ex-srothrapie)
Molcule
Immunoglobulines
anti-hpatite B[3]

Spcialit
Ivhebex

Laboratoire

Taux de
AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

LFB
Biomdicaments 01

E2

R2
modr

Hp. 100 %

Immunoglobulines antittaniques

Gamma-Ttanos
LFB
(dautres pourraient tre accessibles contre la rage, la rougeole, la varicelle, le CMV, le Biomdicaments
05
VRS, le botulisme, lincompatibilit Rh)

E2

R2
modr

65 %

Immunostimulants
Interleukine-2 recombinante (cancer du rein) (voir aussi Immunosuppresseurs I, 2)
Molcule

Spcialit

Aldesleukine
(SC, IV)

Proleukin

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Novartis

89

E3

R3
important

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp. 100 %

Interfrons (IFN) recombinants[4]

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Intron-A
(-2b)[5]

Schering-Plough

89

E2

R3
important

14 /j

65 %

Rofron-A
(-2b)[6]

Roche

99

E2

R3
important

22 /j

65 %

Pgasys
(Peg-IFN--2a)[7]

Roche

05

E2

R3
important

26 /j

65 %

Virafronpeg
(Peg-IFN--2a)[8]

Schering-Plough

00

E2

R3
important

27 /j

65 %

Imukin[9]

Boehringer

92

E3

R3
important

Avonex
(IFN--1a) (IM)

Biogen Idec

03

E3

R3
important

33 /j

65 %

Rebif
(IFN--1a) (SC)

Merck Serono

02

E3

R3
important

28 /j

65 %

Btafron
(IFN--1b)

Bayer

05

E3

R3
important

33 /j

65 %

Extavia
(IFN--1b)

Novartis

02

E3

R3
important

28 /j

65 %

Molcule

IFN--2
(SC) (vus aussi en hpatologie)

IFN--1
(voir aussi Neurologie, SEP)

Hp. 100 %

Vaccins
Non abords dans cet ouvrage.

Immunomodulateurs[10]
(voir aussi Cancrologie)
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Thalidomide

Thalidomide Celgene

Celgene

07

E3

R3
important

Hp.

Lnalidomide

Revlimid (per os)

Celgene

07

E3

R3
important

Hp. 100 %

Immunosuppresseurs
DPENSES DE LA CNAM 2010 (AVEC VACCINS) : 1,2 MILLIARD DEUROS (6 %)
Ncessaires dans :
Transplantation dorgane (rejet de greffe et raction du greffon contre le receveur ou GVHD)
Maladies auto-immunes et inflammatoires

Immunosuppresseurs gnraux[11]
Corticostrodes

Cf. Maladies inflammatoires

Interleukine-2 (IL-2) faible dose[11] (2011, confirmer)

Inhibiteurs de la calcineurine ou de la mTOR[12]
Voir aussi Dermatologie
Molcule

Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque

Ciclosporine (per os et IV) (Ces deux ciclosporines ne sont pas bioquivalentes et leurs doses ne
sont pas interchangeables ; une molcule drive est ltude, plus active et moins toxique TSATX
247)

Sandimmun Novartis

Prix/
Taux de
jour remboursement

83

E2

R4
majeur 18 /j

100 %

Noral

Novartis

95

E2

R4
majeur 18 /j

100 %

Rapamune
(per os)

Wyeth

01

E2

R3
important 17 /j

Hp. 100 %

Advagraf
(per os)

Astellas

07

E2

R3
important 40 /j

100 %

Prograf
(per os, IV)

Astellas

95

E2

R3
important 36 /j

100 %

Modigraf
(per os)

Astellas

09

E2

R3
important

Temsirolimus (seulement indiqu dans le cancer du rein et les lymphomes)

Torisel

Wyeth

01

E2

R3
important

Hp. (voir
Cancrologie)

vrolimus (IV) (cancer du rein avanc)

Afinitor

Novartis

01

E2

R3
important

Hp. (voir
Cancrologie)

Sirolimus (rapamycine)

Tacrolimus

NR

Inhibiteur de la synthse des guanino-nuclosides

Molcule
Mycophnolate moftil (transplantation ; dermatologie)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cellcept
(per os, IV)

Roche

96

E2

R3
important

10 /j

100 %

1 Inhibiteur rversible de la synthse des guanino-nuclosides ncessaires aux fonctions des rcepteurs coupls aux G-protines, voie mtabolique cruciale pour lactivation des
lymphocytes T et B (les autres cellules peuvent utiliser des voies alternatives). Thrapeutique prventive majeure des rejets de greffe, utilise en association avec les corticodes et
ventuellement le sirolimus (risque daplasie, dinfections par le CMV et leucoencphalopathie multifocale, par ractivation de polyomavirus dormants : JC, BK).

Inhibiteur de la prolifration lympho- et leucocytaire

Molcule
Azathioprine (sinsre dans lADN) ou Imuran

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Imurel
(per os, IV)

GSK

61

E2

R3
important

10 /j

Hp. 100 %

Inhibiteur lymphopniant de la circulation des lymphocytes

Fingolimod (en attente)

Cytotoxiques (Cf. Cancrologie)

Mthotrexate
Mthotrexate Bellon
Mtoject
Novatrex

Cyclophosphamide
Endoxan

Lflunomide
Arava

Srum de lapin antithymocytaire (IgG)

(rejet de rein aigu)

Utilis hors pharmacope

Janus kinase inhibiteurs ( ltude : CP 690.550)

Immunosuppresseurs spcifiques (anticorps monoclonaux et petites molcules de
synthse)
Anticorps monoclonaux
Anticorps monoclonaux murins
Molcule

Spcialit

Anti-CD3 murin (muromonab)

Orthoclone OK-T3

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Janssen-Cilag

86

E3

R3
important

10 /j

100 %

1. Nest plus gure utilis cause de sa toxicit.

Anticorps chimriques ou humaniss (voir note Anticorps monoclonaux )

Anti-CD3
En cours dvaluation dans le diabte auto-immun sans rponse nette... mais appliqu dose homopathique .

Antircepteur de linterleukine-2 (IL-2-R) ou anti-CD25 des lymphocytes T activs

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Basiliximab

Simulect

Novartis

98

E2

R3
important

10 /j

Hp.

Ustekinumab
(anti-IL-2 et IL-23)

Stelara

Janssen-Cilag

08

E2

R3
important

10 /j

Hp.

Daclizumab

Zenapax

Roche

en cours

Anti-CD52 (protine lymphomonocytaire)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Alemtuzumab (LLC ; transplantation)

Campath

Genzyme

en cours

E4

R3
important

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Anti-TNF- (Tumor Necrosis Factor)

(essentiellement polyarthrites et, loin derrire, les maladies auto-immunes de la peau et la maladie de Crohn)
DPENSES 2010 DE LA CNAM (avec lEnbrel, plus loin) : 600 MILLIONS DEUROS (3 %)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Infliximab
(IV)

Remicade

Schering-Plough

99

E2

R3
important

Adalimumab
(SC)

Humira

Abbott

03

E2

R3
important

E3

R3
important

Golimumab
(SC)

Simponi

Janssen-Cilag et Schering-Plough

11

Certolizumab

Cimzia

UCB Pharma

en cours

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Eq. 80 /j

65 %
NER

Anti-CD20 (protine de membrane des lymphocytes B et des lymphomes)

Molcule

Spcialit

Rituximab (lymphomes et maladies auto-immunes)

Ofatumumab

Mabthera
(IV)
Arzerra

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Roche

98

E2

R3
important

GSK

en cours

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Antircepteur de linterleukine-1 (IL-1-R)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Anakinra

Kineret

Biovitrum Ab

E3

09

R3
important

65 %

Anti-IL-1
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Canakinumab

Ilaris

Novartis

en cours

Efficacit

Prix/
jour

Risque

Taux de
remboursement

Antircepteur de linterleukine-6 (IL-6-R)

Prix/
jour

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Tocilizumab
(arthrite juvnile)

RoActemra
(IV)

Roche

01

E4

R3
important

Taux de
remboursement
NER

Anti-immunoglobuline E (IgE)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Omalizumab
(SC) (voir note Asthme )

Xolair

Novartis

05

E4

R3
important

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

Antiadhsines (cadherines, intgrines, slectines)

Molcule
Natalizumab

Efalizumab (SC)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Tysabri
(Cf. SEP, neurologie)

Biogen Idec-Elan

06

E4

R4
majeur

Raptiva

Serono

05

E4

R4
majeur

Panorex

GSK

en cours

Edrcolomab (cancer clon)

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

32 /j

en cours

1. Anti-intgrine -4 bloquant le passage des LT vers le cerveau. Risque de leucoencphalopathie.

2. Inhibe la liaison LFA-1 des LT/ICAM-1 des cellules endothliales, des macrophages et des cellules pidermiques. Risque de leucoencphalopathie (CAM pour Cell adhesion
molecules ).
3. Anti-CAM pithlial.

Anti-IL-5 (syndrome hyperosinophilique)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

GSK

en cours

Mpolizumab

Efficacit

Prix/
jour

Risque

Taux de
remboursement

Antircepteurs du Neuro-Growth-Factor
Molcule

Spcialit

Tanezumab (ostoarthrite du genou)

Laboratoire

AMM

Pfizer

en cours

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Antiprotine C5 du complment
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

culizumab
(hmoglobinurie paroxystique)

Soliris
(IV)

Alexion Pharma

07

E3

R3
important

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Anticytokine stimulatrice des lymphocytes B (BLYS)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Blimumab (lupus rythmateux dissmin)

Benlysta

GSK, HGS

en cours

Efficacit

Risque

Risque

Prix/
jour

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Immunosuppresseurs spcifiques de synthse

Anti-CD2 (protine de fusion IgG-LFA-3)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Taux de
remboursement

Alfacept
(psoriasis)

Amevive

Biogen Idec

en cours

Anti-TNF- (protine de fusion IgG-portion du TNF--rcepteur)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

tanercept
(polyarthrites ; Crohn)

Enbrel
(SC)

Wyeth

99

E2

R4
majeur

eq. 40 /j

65 %

Anti-B7 (rcepteur de CTLA-4 des LT)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Abatacept

Orencia

BMS

en cours

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

ALLERGIE[13]
27 molcules (M)
31 spcialits (S)
S/M = 1,15
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 4 (13 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 13 (42 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 3 (10 %)
Spcialits juges indispensables : 2 (6 %)
Remboursements
65 % : 13 %

35 % : 55 %
NR : 32 %
(Voir les deux notes Asthme et Un centenaire dsastreux : la dsensibilisation .)

Antihistaminiques
Antihistaminiques H1 (per os)[14]
Molcule

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

E3

R1
mineur

0,37 /j

35 %

04

E3

R1
mineur

Sanofi

87

E3

R1
mineur

McNeil

07

E3

R1
mineur

Xyzall

UCB Pharma

02

E3

R1
mineur

0,37 /j

35 %

Lvoctirizine

Teva

09

E3

R1
mineur

0,24 /j

35 %

Clarityne

Schering-Plough

88

E3

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Arius

Schering-Plough

00

E3

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Spcialit

Laboratoire

AMM Efficacit

Zyrtec

UCB Pharma

96

Zyrtecset

Pierre Fabre

Virlix
ActifedCtirizine

Ctirizine (racmique)

Lvoctirizine (nantiomre du prcdent)[15]

Loratadine (racmique)
Desloratadine (nantiomre du prcdent)[15]

NR
0,37 /j

35 %
NR

bastine

Kestin

Almirall

96

E4

R1
mineur

0,58 /j

35 %

Mizolastine

Mizollen

Thrabel-Lucien

97

E4

R1
mineur

0,43 /j

35 %

Oxatomide

Tinset

Janssen-Cilag

84

E4

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Rupatadine

Wystamm

Bouchara

08

E4

R1
mineur

0,3 /j

35 %

Azlastine (pulvrisations)

Allergodil

Meda Pharma

93

E4

R1
mineur

Ktotifne

Zaditen

Sigma-Tau

79

E5
0

R1
mineur

0,35 /j

35 %

Bilastine

Inorial

Pierre Fabre (venue de Menarini)

11

E4

R1
mineur

0,28 /j

30 %

35 %

Freinateurs de la synthse de lhistamine

Molcule
Tritoqualine (per os)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Hypostamine

Chiesi

60

E5
0

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Antihistaminiques H1 Anticholinergiques[16]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Promthazine
(per os, inj.)

Phnergan

UCB Pharma

50

E4

R2
modr

0,22 /j

35 %

Dexchlorphniramine (per os, inj.)

Polaramine

Schering-Plough

61

E4

R2
modr

NR

Cyproheptadine
(per os)

Priactine

Teofarma

74

E4

R2
modr

NR

Hydroxyzine
(per os)

Atarax

UCB Pharma

55

E4

R2
modr

0,4 /j

65 %

Alimmazine
(per os)

Thralne

UCB Pharma

59

E4

R2
modr

0,15 /j

35 %

Bromphniramine (per os)

Dimgan

Dexo

73

E4

R2
modr

0,65 /j

35 %

Mquitazine
(per os)

Primalan

Pierre Fabre

95

E4

R2
modr

0,5 /j

35 %

Choc anaphylactique
Molcule

Spcialit

Adrnaline IM[17]

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

CSP

03

E1

R2
modr

Anapen

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

Dsensibilisations
(voir note Dsensibilisation )

Efficacit variable, mais dmontre

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Albey

Stallergnes SA

85

E3

R2
modr

65 %

Alyostal

Stallergnes SA

90

E3

R2
modr

65 %

Venins dabeille ou gupe (inj.)

Efficacit non dmontre[18]

Molcule
Prparations
individuelles (inj.)

Pollens
de gramines (CP)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Allergnes Alk-Abello

Alk-Abello

E5
0

R3
important

NR

Allergnes Stallergnes

Stallergnes SA

E5
0

R3
important

NR

Grazax[19]

Alk-Abello

07

E5
0

R3
important

NR

Oralair

Stallergnes SA

10

E5
0

R3
important

NR

Homopathie
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Extraits vgtaux

Rhinallergy
(per os)

Boiron

09

E5
0

R0
nul

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

ORL
ANGINES OU PHARYNGITES, RHINITES, SINUSITES, LARYNGITES, OTITES, HYPOACOUSIE
77 molcules (M)
93 spcialits (S)
S/M = 1,20
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 61 (66 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 0
Spcialits juges indispensables : 5 (5 %)
Remboursements
65 % : 1 %

35 % : 32 %
NR : 67 %
(Voir aussi Allergie et Pneumologie .)

Congestion nasale
Pulvrisations nasales[20]
Vasoconstricteurs adrnergiques (A)[21]
Molcule

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Pernazne

Jolly-Jatel

56

E2

R2
modr

35 %

Aturgyl

Sanofi

62

E3

R2
modr

35 %

Bailly-Creat

65

E4

R3
important

35 %

Legras

77

E4

R3
important

NR

Oxymtazoline (-1, -2 agonistes)

Rhinamide
phdrine (agoniste des , -rcepteurs)

Prix/
jour

Spcialit

RhinoSulfuryl

Vasoconstricteurs A + Prednisolone (P)

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Naphazoline
+P

Drinox

Thrabel-Lucien

61

E3

R2
modr

35 %

Oxymtazoline + P

Dturgylone

Sanofi

68

E3

R2
modr

35 %

Vasoconstricteurs A + Antiseptique
Molcule
Tuaminoheptane + Benzalkonium

Spcialit

Laboratoire

Rhinofluimucil (+ Actylcystine)

Zambon

AMM

Efficacit

Risque

E4

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
35 %

Voies orale et rectale

Solutions buvables (B), comprims (C), sirops (S), suppositoires (SU)

Vasoconstricteurs adrnergiques (A)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sudafed
(C,S)

Pseudophdrine (, -agoniste)

GSK

E4

90

R3
important

35 %

Vasoconstricteurs A + Antihistaminique H1
Molcule

Spcialit

Laboratoire AMM Efficacit

Prix/
jour

Risque

Taux de
remboursement

Pseudophdrine + Ctirizine

Actifedduo (C)

McNeil

06

E4

R3
important

NR

Phnylphrine (= Nosynphrine, -1-agoniste) + Chlorphnamine + Biclotymol

Hexarhume

Bouchara

71

E4

R3
important

NR

Vasoconstricteur + Anti-inflammatoire
Molcule
Pseudophdrine + Paractamol

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dolirhume

Sanofi

96

E4

R2
modr

NR

Rhinadvil

Wyeth

91

E4

R2
modr

35 %

Rhinureflex

Reckitt-Benckiser

95

E4

R2
modr

35 %

Pseudophdrine + Ibuprofne

Vasoconstricteur + Antihistaminique H1 (AH1) + Anti-inflammatoire

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Actifed jour et nuit

(+ Diphnhydramine)

NcNeil

01

E4

R3
important

NR

Actifed rhume (+ Triprolidine)

McNeil

08

E4

R3
important

NR

Dolirhumepro (+ Doxylamine)

Sanofi

05

E4

R3
important

NR

Humex rhume (+ Chlorphnamine)

Urgo

97

E4

R3
important

NR

Pseudophdrine + Paractamol + AH-1

Antihistaminique H-1 + Anti-inflammatoire + ... vitamine C (!?!)

per os : solutions buvables (B), granuls (G), comprims (C) et suppositoires (SU)
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Rhinofbral
(C)

McNeil

76

E4

R2
modr

NR

Actifed grippe
(B)

McNeil

95

E4

R2
modr

NR

Paractamol + Phniramine + Vit. C

Fervex
(G)

Upsa

80

E4

R2
modr

NR

Paractamol + Promthazine

Algotropyl
(SU)

Biocodex

56

E4

R2
modr

NR

Paractamol + Chlorphnamine + Vit. C

Inhalations, fumigations
Molcule

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Aromasol

Pierre Fabre

54

E5
0

R0
nul

NR

Balsofumine

Sanofi

73

E5
0

R0
nul

NR

Calyptol

Techni-Pharma

47

E5
0

R0
nul

NR

Dolirhume aux huiles essentielles

Sanofi

73

E5
0

R0
nul

NR

Essence algrienne

Toulade

92

E5
0

R0
nul

NR

Gomnol

Gomnol

50

E5
0

R0
nul

NR

Phytothrapies

Divers

Prubore

Mayoly-Spindler

44

E5
0

R0
nul

NR

Vicks Inhaler

Procter & Gamble

85

E5
0

R0
nul

NR

Rhinotrophyl (tnoate
dthanolamine)

Jolly-Jatel

96

E5
0

R0
nul

NR

Rhino-Sulfuryl (Si-Al)

Legras

77

E5
0

R0
nul

NR

Rhinite allergique
Traitements gnraux : voir Allergie
Traitements locaux
Antihistaminiques H1
Molcule
Azlastine (pulv.)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Allergodil

Meda Pharma

93

E4

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
35 %

Anticholinergiques
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Ipratropium
(sol. nasale)

Atrovent

Boehringer

85

E4

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
35 %

Corticodes (voie nasale)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Triamcinolone

Nasacort

Sanofi

97

E2

R1
mineur

0,3 /j

35 %

Bconase

GSK

87

E2

R1
mineur

0,45 /j

35 %

Rhinomaxil

Zambon

06

E2

R1
mineur

0,42 /j

35 %

Humex Rhume des foins

Urgo

97

E2

R1
mineur

0,33 /j

35 %

Rhinocort

Astra-Zeneca

99

E2

R1
mineur

0,43 /j

35 %

Flixonase

GSK

92

E2

R1
mineur

0,33 /j

35 %

Avamys

GSK

03

E2

R1
mineur

0,33 /j

35 %

Flunisolide

Nasalide

Teva

91

E2

R1
mineur

0,25 /j

35 %

Tixocortol

Pivalone

Pfizer

77

E2

R1
mineur

0,42 /j

35 %

Momtasone

Nasonex

Schering-Plough

97

E2

R1
mineur

0,32 /j

35 %

Bclomtasone

Budsonide

Fluticasone

Cromones
Molcule

Cromoglycate (nbul. orale et nasale)

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Lomudal

Sanofi

80

E4

R1
mineur

35 %

Lomusol

Sanofi

94

E4

R1
mineur

35 %

Cromorhinol

Chauvin

95

E4

R1
mineur

NR

Antiseptiques, anesthsiques et anti-inflammatoires locaux

Formes nasales
Antibiotique
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Mupirocine

Bactroban

GSK

91

E5
0

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

Antiseptiques
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Ritiomtan

Ncyrane

Pierre Fabre

67

E5
0

R1
mineur

NR

Thiophnecarboxylate (TPC)

Dolirhume TPC

Sanofi

73

E5
0

R1
mineur

NR

Benzododcinium

Prorhinel

Novartis

64

E5
0

R1
mineur

NR

Antiseptique + Antihistaminique
Molcule
Cthexonium + Phnyltoloxamine

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Biocidan

Menarini

57

E5
0

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Collutoires
Antiseptiques
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Chlorhexidine

Collunovar

Dexo

60

E5
0

R1
mineur

NR

Hextidine

Collu-Hextril

McNeil

66

E5
0

R1
mineur

NR

Hexaspray

Bouchara

85

E5
0

R1
mineur

NR

Biclotymol

Antiseptique + Corticode
Molcule
Chlorhexidine + Tixocortol

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Thiovalone

Pfizer

98

E4

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Antiseptique + Anesthsique
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Hexamidine + Lidocane

Colludol

Cooper

82

E4

R1
mineur

NR

Hexamidine + Ttracane

Oromdine

Sanofi

82

E4

R1
mineur

NR

Drill maux de gorge

Pierre Fabre

93

E4

R1
mineur

NR

Eludril

Pierre Fabre

69

E4

R1
mineur

NR

Lysocalmspray

Pierre Fabre

03

E4

R1
mineur

NR

Chlorhexidine + Ttracane

Ctrimide + Lidocane

Chlorhexidine + Oxybuprocane

Dsomdine

Chauvin

E4

07

R1
mineur

NR

Pastilles sucer
Antiseptiques
Molcule

Biclotymol

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Humex
(miel, citron, orange, menthe, fruits rouges)

Urgo

95

E5
0

R1
mineur

NR

Solutricine
(menthe, orange)

Sanofi

03

E5
0

R1
mineur

NR

Strepsils
(fraise, citron, miel)

Reckitt-Benckiser

91

E5
0

R1
mineur

NR

Amylmtacrsol

Antiseptique + Anesthsique
Molcule

AMM Efficacit

Risque Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

Aphtoral (+ Vit. C)

Pierre Fabre

77

E4

R1
mineur

NR

Drill (anis, menthe, citron, miel rosat, pamplemousse)

Pierre Fabre

84

E4

R1
mineur

NR

Strepsils
Lidocane

Reckitt-Benckiser

99

E4

R1
mineur

NR

Chlorhexidine + Ttracane

Amylmtacrsol + Lidocane

Anesthsique seul
Molcule
Ttracane
Ambroxol

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Solutricine Ttracane

Sanofi

05

E4

R1
mineur

NR

Lysopadol

Boehringer

03

E4

R1
mineur

NR

Anti-inflammatoire
Molcule
Flurbiprofne

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Strefen

Reckitt-Benckiser

00

E4

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Enzymes
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Maxilase

Sanofi

61

E5
0

R1
mineur

NR

Mgamylase

Leurquin

99

E5
0

R1
mineur

NR

-amylases

Antiseptique + Lysozyme (Ly)

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Tnoate + Ly

Glossithiase

Jolly-Jatel

70

E5
0

R1
mineur

NR

Biclotymol + Ly

Hexalyse
(+ noxolone)

Bouchara

98

E5
0

R1
mineur

NR

Pyridoxine + Ly

Lyso-6

Pierre Fabre

65

E5
0

R1
mineur

NR

Ctylpyridinium + Ly

Lysopane

Boehringer

94

E5
0

R1
mineur

NR

Divers
Molcule
Lvomenthol + Rglisse

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Blackods
du Dr Meur

SERP

70

E5
0

R0
nul

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Otites (instillations)[22]
Otites externes
Antibactriens + Corticodes
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Nomycine + Polymyxine + Fluocinolone

Antibio-Synalar

Jolly-Jatel

65

E3

R1
mineur

35 %

Framyctine + Polymyxine + Dexamthasone

Framyxone

Jolly-Jatel

98

E3

R1
mineur

35 %

Polymyxine + Nomycine + Fludrocortisone + Lidocane

Panotile

Zambon

75

E4

R1
mineur

35 %

Polymyxine + Nomycine + Dexamthasone

Polydexa

Bouchara

77

E4

R1
mineur

35 %

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Auricularum

Grimberg

87

E4

R1
mineur

Antibactriens + Corticodes + Antifongiques

Molcule
Oxyttracycline + Polymyxine + Dexamthasone + Nystatine

Prix/
jour

Taux de
remboursement
35 %

Anesthsiques locaux associs

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Phnazone + Lidocane

Otipax

Biocodex

85

E4

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
35 %

Sympathomimtique + Antiseptique
Molcule
Rsorcinol + phdrine

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Osmotol

Chauvin

49

E5
0

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Otites avec perforation tympanique

Antibactriens (instillations)
Molcule

Spcialit

Ofloxacine

Oflocet

Rifamycine

Otofa

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cf. Antibiotiques

Divers defficacit nulle

Mdicaments soufrs
(voie nasale ou orale : comprims ; pulvrisations ; solutions buvables)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sulfure de Na

Actisoufre

Grimberg

50

E5
0

R0
nul

NR

Thiosulfate de Na et Mg

Dsintex

Richard

45

E5
0

R0
nul

NR

Cystine Soufre Vit. A

Solacy

Grimberg

74

E5
0

R1
mineur

NR

S Si Al

Sulfuryl

Legras

97

E5
0

R0
nul

NR

Oligothrapie de manganse (Mn) et de soufre (per os)

Molcule

Spcialit
Granions de manganse
Oligosol manganse

Oligostim manganse

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

EA Pharma

92

E5
0

R0
nul

NR

Labcatal

06

E5
0

R0
nul

NR

Boiron

90

E5
0

R0
nul

NR

1. Aucun argument pour le manganse du laboratoire des Granions. EA Pharma Monaco commercialise aussi des Granions dor (rhumatismes), dargent et de cuivre (infections
ORL, rhumatismes), de lithium (psychosomatisations), de magnsium (dystonies neurovgtatives !), slnium (affections musculaires), soufre (infections rcidivantes ORL) et zinc
(acn), les seuls rembourss 35 %.
2. Aussi au cobalt, bismuth, cuivre, or, argent, fluor, lithium, magnsium, nickel, slnium, phosphore, potassium, soufre, zinc.

PNEUMOLOGIE
HORS CANCERS ET INFECTIONS (VOIR ANTIBIOTIQUES)
Dpenses de la CNAM 2010 (avec ORL) : 1,4 milliard deuros (6,5 %)

75 molcules (M)
129 spcialits (S)
S/M = 1,72
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 3 (4 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 79 (62 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 16 (12 %)
Spcialits juges indispensables : 6 (5 %)
Remboursements
100 % : 0

65 % : 25 %
35 % : 41 %
Hp. : 10 %
NR : 24 %
(Pour les cancers, voir plus loin Cancrologie et notes Nature des cancers , pidmiologie des cancers et Une belle histoire de
cancrologie, Iressa et Tarceva .)

Asthme et bronchites chroniques obstructives (BCO)[23]

2 pathologies et mmes mdicaments, trs actifs dans lasthme, peu dans les BCO

2-stimulants[24] (une formidable rvolution thrapeutique 1973)

Action brve en inhalation ou IV
inhals en arosols pressuriss (A), poudres (P), nbulisations (N) ou intraveineux (IV)
Molcule

Salbutamol

Terbutaline

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Ventoline
(A,N,IV)

GSK

73

E1

R1
mineur

0,3 /j

65 %

Airomir (A)

Teva

96

E1

R1
mineur

0,5 /j

65 %

Asmasal (P)

UCB Pharma

98

E1

R1
mineur

0,5 /j

65 %

Ventilastin (P)

Meda Pharma

04

E1

R1
mineur

0,3 /j

65 %

Salbumol Fort (IV)

GSK

73

E1

R1
mineur

Hp.

Astra-Zeneca

72

E2

R1
mineur

65 %

Spcialit

Bricanyl
(P,N,IV)

Action prolonge en inhalation (LP)

Molcule
Salmtrol

Formotrol

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Serevent (A, P)

GSK

91

E2

R1
mineur

1,2 /j

Foradil (P)

Novartis

94

E2

R1
mineur

1,6 /j

65 %

Asmelor (P)

Meda Pharma

06

E2

R1
mineur

0,9 /j

65 %

Formoair (A)

Chiesi

05

E2

R1
mineur

0,8 /j

65 %

Spcialit

Taux de
remboursement
1

65 %

1. 4 fois la Ventoline !!!

Per os (O) ou suppositoires (SU) : aucune indication

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Salbutamol

Salbumol (O, SU)

GSK

73

E3

R2
modr

1 /j

35 %

Terbutaline

Bricanyl LP (O)

Astra-Zeneca

89

E3

R2
modr

0,3 /j

35 %

Bambutrol

Oxol (O)

Astra-Zeneca

94

E3

R2
modr

0,4 /j

65 %

Molcule

Corticodes
Per os : cf. Anti-inflammatoires
Prednisone, prednisolone, mthylprednisolone, bta- et dexa-mthasones, triamcindone.

Inhalation
une rvolution plus importante encore que les 2-stimulants (voir note Asthme )

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bcotide

GSK

86

E1

R1
mineur

0,45 /j

65 %

Bclone (A)

Leurquin

93

E1

R1
mineur

0,5 /j

65 %

Bclojet (A)

Chiesi

94

E1

R1
mineur

0,8 /j

65 %

Bclospray (A)

Chiesi

05

E1

R1
mineur

0,5 /j

65 %

Bclospin (N)

Chiesi

06

E1

R1
mineur

5 /j

Asmabec (P)

UCB Pharma

99

E1

R1
mineur

0,75 /j

65 %

Bmedrex Easyhaler (P)

HRA Pharma

98

E1

R1
mineur

0,7 /j

65 %

Miflasone (P)

Novartis

93

E1

R1
mineur

0,75 /j

65 %

Miflonil (P)

Novartis

02

E1

R1
mineur

0,65 /j

65 %

Astra-Zeneca

90

E2

R1
mineur

1,1 /j

65 %

Meda Pharma

03

E2

R1
mineur

0,7 /j

Flixotide (A,P)

GSK

93

E2

R1
mineur

1,7 /j

Qvar Autohaler et Spray (A)

Teva

99

E2

R1
mineur

0,9 /j

Molcule

Spcialit

Bclomtasone (A,P,N)

Budsonide

Pulmicort (P,N)
Novopulmon (P)

Fluticasone
(doses = bclomtasone)

65 %

65 %
65 %
65 %

1. Aucune raison ces prix 2 8 fois suprieurs au Bcotide... mais la rvolution du Bcotide aurait justifi des prix plus levs... rattrapage ?

Corticodes et 2-stimulants
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

Bclomtasone + Formotrol

Innovair (A)

Chiesi

07

E2

R1
mineur

1,1 /j

Fluticasone + Salmtrol

Srtide (A,P)

GSK

00

E2

R1
mineur

1,9 /j

Astra-Zeneca

01

E2

R1
mineur

1,1 /j

Budsonide + Formotrol
2. Pourquoi 1,6 fois le prix du Seretide ?

Symbicort (P)

65 %
65 %

Thophyllines
Mdicaments efficaces, mais dpasss
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Tdralan

SERP

69

E4

R3
important

0,3 /j

35 %

Dilatrane LP[25]

SERP

68

E4

R3
important

0,2 /j

35 %

Euphylline LP130

Nycomed

81

E4

R3
important

0,3 /j

35 %

Thostat LP130

Pierre Fabre

84

E4

R3
important

0,3 /j

35 %

Bamifylline (per os)

Trentatil

UCB Pharma

64

E4

R2
modr

0,4 /j

35 %

Diprophylline (DP)

Ozothine la DP

Zambon

54

E4

R2
modr

Molcule

Thophylline daction prolonge

(per os)

NR

Atropiniques[26]
En arosols (A), poudres (P) et nbulisations (N)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Ipratropium

Atrovent (A,N)

Boehringer

92

E3

R2
modr

1,43 /j

NR 65 %[27]

Tiotropium

Spiriva (A,P)

Boehringer

05

E3

R2
modr

1,4 /j

65 %

Associations 2-stimulants et atropiniques : inutiles et dangereuses

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bronchodual (P)

Boehringer

93

E3

R3
important

0,8 /j

35 %

Molcule
Fnotrol + Ipratropium

Antileucotrines (inhibiteurs de la 5-lipoxygnase de lacide arachidonique)[28]

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Singulair (prix double des mdicaments les plus actifs !)

MSD

98

E4

R2
modr

2,5 /j

65 %

Molcule
Montlukast (per os)

Dichromone (benzopyrne)[29]
Molcule
Cromoglycate (cromolyne)

Spcialit

Laboratoire

Lomudal (prix 1,5 fois au-dessus des mdicaments actifs !)

Sanofi

AMM Efficacit
80

E5
0

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

R1
mineur

1,7 /j

35 %

Antihistaminiques H1
Molcule
Ktotifne[30]

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Zaditen

Sigma-Tau

79

E5
0

R2
modr

0,35 /j

35 %

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Xolair
(prix dlirant)

Novartis

05

E4

R3
important

76 /j

65 %

Anticorps monoclonaux[31]
Molcule
Omalizumab (anti-IgE) (SC)

Mucolytiques[32]
Tous retirer du march
Comprims (C), solutions buvables (B), sirops (S), nbulisations (N) et endotrachale (T)
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bronchokod
(S, B)

Sanofi

80

E5
0

R1
mineur

1,2 /j

NR

Broncoclar (S)

Upsa

90

E5
0

R1
mineur

NR

Drill expectorant (S, B)

Pierre Fabre

91

E5
0

R1
mineur

NR

Exotoux (B)

Bouchara

05

E5
0

R1
mineur

NR

Fluditec
expectorant (S)

Innotech

94

E5
0

R1
mineur

RAE[33]

Fluvic (S)

Pierre Fabre

91

E5
0

R1
mineur

NR

Muciclar (B)

McNeil

93

E5
0

R1
mineur

NR

Rhinathiol Carbocistine
(S, B)

Sanofi

68

E5
0

R1
mineur

NR

Codotussyl expectorant
(C,S)

Genvrier

89

E5
0

R1
mineur

NR

Exomuc (B)

Bouchara

94

E5
0

R1
mineur

NR

Fluimucil (B)

Zambon

80

E5
0

R1
mineur

NR

Mucomyst
(C,B)

Upsa

96

E5
0

R1
mineur

NR

Mucolator (B)

Abbott

86

E5
0

R1
mineur

NR

Mucothiol (C)

Jolly-Jatel

76

E5
0

R1
mineur

NR

Solmucol (B)

Genvrier

89

E5
0

R1
mineur

NR

Mucomystendo (T)

BMS

65

E5
0

R1
mineur

Bisolvon (C)

Boehringer

77

E5
0

R1
mineur

NR

Surbronc (C,B)

Boehringer

84

E5
0

R1
mineur

NR

Muxol (C,B)

Leurquin

87

E5
0

R1
mineur

NR

Erdostine

Vectrine (C,B)

Pharma 2000

93

E5
0

R1
mineur

NR

Guafnsine

Vicks
expectorant (S)

Procter & Gamble

99

E5
0

R1
mineur

NR

Mesna (enzyme mucolytique)

Mucofluid (T)

UCB Pharma

76

E5
0

R1
mineur

Hp.

Pulmozyme (N)

Roche

94

E3

R2
modr

Laboratoire

AMM

Efficacit

Molcule

Carbocistine

Actyl- et Diactyl-cystine

Bromhexine

Ambroxol

Dsoxyribonuclase recombinante

0,7 /amp.

30 /j

35 %

65 %

1. Indique dans les seules mucoviscidoses.

Antitussifs[34]
Tous retirer du march

Opiacs
Comprims (C), sirops (S), solutions sans sucre (SS) (adultes ou enfants)
Molcule

Spcialit

Risque

Prix/

Taux de

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

jour

remboursement

No-Codion (C,S)

Bouchara

50

E4

R3
important

0,45 /j

35 %

Coddrill (SS)

Pierre Fabre

76

E4

R3
important

Euphon (S)

Mayoly-Spindler

44

E4

R3
important

1,1 /j

35 %

Padryl (S)

Gerda

55

E4

R3
important

0,25 /j

35 %

Polry adultes (S)

Pierre Fabre

77

E4

R3
important

0,5 /j

35 %

Tussipax (C,S)

Bailleul-Biorga

60

E4

R3
important

0,8 /j

35 %

Broncalne (SS)

Tonipharm

95

E4

R3
important

NR

Hexapneumine (+ Chlorphnamine) (S)

Bouchara

70

E4

R3
important

NR

Biocalyptol (S,SS)

Zambon

02

E4

R3
important

35 %

Dimtane (SS)

Leurquin

03

E4

R3
important

Polry enfants (S)

Pierre Fabre

77

E4

R3
important

Respilne (S)

Sanofi

95

E4

R3
important

Rhinathiol toux sche (S)

Sanofi

01

E4

R3
important

NR

Dexir (S)

Upsa

87

E4

R3
important

NR

Dextrocidine (S)

Thrabel-Lucien

96

E4

R3
important

Drill toux sche (SS)

Pierre Fabre

91

E4

R3
important

NR

Fluditec toux sche (SS)

Innotech

96

E4

R3
important

RAE

Nodex (S)

Brothier

88

E4

R3
important

NR

Pulmodexane (C,SS)

Bailly-Creat

00

E4

R3
important

Tussidane (S,SS)

Elert

03

E4

R3
important

35 %

Vicks toux sche miel (S)

Procter & Gamble

98

E4

R3
important

NR

Tussisdal (S)

Elert

65

E4

R3
important

NR

Codine

Pholcodine

Dextromthorphane

Noscapine

NR

0,45 /j

35 %
35 %

0,13 /j

0,3 /j

0,6 /j

35 %

35 %

35 %

Antihistaminiques (H1) et anticholinergiques

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Promthazine + Mglumine

Fluisdal (S)

Elert

69

E4

R2
modr

Alimmazine

Thralne (O,SS)

UCB Pharma

59

E4

R2
modr

Oxommazine

Toplexil (S,SS)

Sanofi

02

E4

R2
modr

35 %

Chlorphnamine

Hexapneumine nourrissons

Bouchara

70

E4

R2
modr

NR

Pimthixne

Calmixne

Novartis

68

E4

R2
modr

NR

NR
0,1 /j

35 %

Autres
Aucun effet dmontr.
Molcule
Oxladine (inconnue en pharmacologie internationale)

Spcialit

Laboratoire

Paxladine (O,S)

Ipsen

AMM Efficacit
67

E5

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

R1

0,38 /j

35 %

Oxladine (inconnue en pharmacologie internationale)

Paxladine (O,S)

Ipsen

67

mineur

Toclase (SS)

Pierre Fabre

95

E5
0

R1
mineur

NR

Vicks sirop pectoral (S)

Procter & Gamble

00

E5
0

R1
mineur

NR

Hlicidine (extrait descargot)

Hlicidine (S)

Thrabel-Lucien

57

E5
0

R1
mineur

Fenspiride

Pneumorel (O,S)

Euthrapie (Servier)

73

E5
0

R2
modr

Pentoxyvrine

0,38 /j

35 %

0,5 /j

35 %
NR

Antitussifs extraits vgtaux[35]

Per os (O), sirops (S), solutions buvables (B), suppositoires (SU)
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Activox (O)

Arkopharma

95

E5
0

R0
nul

NR

Prospan (B)

Merck Serono

97

E5
0

R0
nul

NR

Pertudoron (B)

Weleda

49

E5
0

R0
nul

NR

Tussidoron (S)

Weleda

49

E5
0

R0
nul

NR

Bronchodermine (SU)

SERP

60

E5
0

R0
nul

NR

Bronchorectine (SU)

Mayoly-Spindler

76

E5
0

R0
nul

NR

Coquelusdal (SU)

Elert

06

E5
0

R0
nul

NR

Fluisdal sans promthazine (S)

Elert

88

E5
0

R0
nul

NR

Guethural (O)

Elert

76

E5
0

R0
nul

NR

Gouttes aux essences (B)

Pierre Fabre

49

E5
0

R0
nul

NR

No-Codion nourrissons

Bouchara

59

E5
0

R0
nul

NR

Ozothine (S, SU)

Zambon

55

E5
0

R0
nul

NR

Pulmofluide (B)

LAIM

48

E5
0

R0
nul

NR

Terpone (SU)

RosaPhytopharma

77

E5
0

R0
nul

NR

Trophirs (SU)

Sanofi

64

E5
0

R0
nul

NR

Spirodrine (O)

Sevene Pharma

09

E5
0

R0
nul

NR

Stodal (O,S)

Boiron

44

E5
0

R0
nul

NR

Hypertension artrielle pulmonaire

Prostacycline et analogues
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Iloprost (inhal.)

Ventavis

Bayer

03

E3

R2
modr

Hp. 100 %

poprostnol (IV)

Flolan

GSK

98

E3

R3
important

Hp. 100 %

Trprostinil (IV)

Remodulin

Bioprojet Pharma

05

E3

R3
important

Hp. 100 %

Inhibiteur de la 5-phosphodiestrase
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Sildnafil (per os) (cest du Viagra et cest le mme labo)

Revatio

Pfizer

05

E4

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp. 100 %

Antiendothline-rcepteurs (ETR)
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Ambrisentan
(anti-ETR-A,
per os)

Volibris

GSK

08

E3

R3
important

Hp. 100 %

Actelion

02

E3

R3
important

Hp. 100 %

Pfizer

06

E3

R4
majeur

Hp. 100 % (retir 2010)

Bosentan
(anti-ETR-A et B, per os)

Tracleer

Sitaxentan
(anti-ETR-A et B, per os)

Thelin

Maladies rares
Surfactants (intratrachaux)
(extraits lipidiques tissulaires)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Poumons de porc (intratrachal)

Curosurf

Chiesi

92

E3

R2
modr

Hp.

Poumons de bovins (intratrachal)

Surventa

Abbott

94

E3

R2
modr

Hp.

Antiprotases
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

1-antitrypsine humaine (IV)

Alfalastin

LFB Biomdicaments

98

E3

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp. 100 %

Stimulants ventilatoires
viter.
Molcule

Spcialit

Almitrine
(per os, IV)

Vectarion

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Euthrapie (Servier)

77

E4

R3
important

35 %

Doxapram
(IV)

Dopram

Genopharm

74

E5
0

R2
modr

Hp.

Citrate de cafine
(per os, IV)

Citrate de
cafine Cooper

Cooper

97

E4

R1
mineur

65 %

1. Lancement publicitaire exceptionnel en 1982, appuy sur des dizaines darticles dans les meilleurs journaux de la discipline, signs de dizaines dquipes franaises, anglaises,
belges, allemandes, bien finances pour ces essais, confirmant des effets ventilatoires sur loxygnation du sang mesurables au laboratoire dexploration fonctionnelle respiratoire. En
clinique, aucun effet utile et de multiples incidents de stimulation crbrale excessive et de neuropathies priphriques. Plus personne, fort heureusement, ne sen sert.

Rvulsifs (???)
Molcule

Moutarde noire

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Autoplasme Vaillant
(cataplasme)

SERP

44

E5
0

R0
nul

E5

R0

Sinapisme Rigollot

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

(cataplasme)

SERP

61

nul

NR

[1]. Essentiellement IgG obtenues par thanolofractionnement denviron 10 000-20 000 plasmas pools. Cot lev. La Tgline est sur la liste des 25 mdicaments les plus coteux
pour la CNAM.
[2]. Autrefois traits par splnectomie avec tous les alas infectieux graves des splnectomies.
[3]. Prvention chez les transplants du foie.
[4]. Mcanismes daction molculaire mal connus.
[5]. Hpatites chroniques B et C ; LMC ; leucmies tricholeucocytes ; lymphome folliculaire ; mylome ; mlanome ; carcinode.
[6]. Idem + cancer du rein. Kaposi chez VIH+ ; lymphomes T cutans.
[7]. Hpatites B et C.
[8]. Hpatite C.
[9]. Granulomatose septique chronique ; ostoptrose maligne.
[10]. Terme qui ne veut rien dire. Les mcanismes daction sont mal compris et parfois opposs, stimulants ou inhibiteurs et galement antiangiogniques.
Indications rares : mylome ; lymphome du manteau ; Kaposi ; lpre ; GVHD.
Interdits en cas de grossesse cause du risque de malformations graves.
[11]. Lintensit des rponses immunes dpend de la prolifration des lymphocytes T (LT), qui dpend elle-mme de linterleukine-2 (IL-2) scrte par les LT eux-mmes. Les fortes
doses dIL-2 stimuleraient les LT-4 activateurs et donc les LT-8 et les rponses immunes. Les faibles doses activeraient les LT-4 rgulateurs et seraient immunosuppressives (D.
Klatzmann, The New England Journal of Medicine, novembre 2011). Si ce dernier point se confirme, ce serait une rvolution.
[12]. Les mdicaments de ce groupe exercent un effet immunosuppresseur T, par deux voies diffrentes : 1/ lexpression des gnes de lIL-2, dautres interleukines et de diffrents
facteurs de croissance, est contrle par le NFAT (facteur nuclaire dactivation des LT). Ce facteur cytoplasmique ne peut entrer dans le noyau quaprs activation par la
calcineurine et la calmoduline , mais la ciclosporine se lie ces protines et inhibe leur action sur le NFAT. La ciclosporine rduit ainsi la scrtion de lIL-2, la prolifration des
LT et lintensit des rponses immunes ; 2/ la tacrolimus et le sirolimus agissent en aval : lIL-2 libre se lie son rcepteur la surface des LT et dclenche une prolifration des LT,
qui dpend galement dune protine dite mammalian target of rapamycin mTOR. Lintensit de la rponse est trs rduite par lintervention du complexe que forment tacro- ou
sirolimus avec une protine dite FK506, complexe qui se lie et inactive la mTOR et rprime ainsi la prolifration des LT et la rponse immunitaire.
[13]. Voir les deux notes : Asthme et Un centenaire dsastreux : la dsensibilation .
[14]. Se lient aux rcepteurs H1 de lhistamine. Tous sont des antihistaminiques de 2e gnration, qui ne parviennent pas au cerveau et nont pas deffets sdatifs gnraux. Tous ont
une relle efficacit dans les allergies aigus, conjonctivites, rhinites, urticaire, mais non gnrales ou bronchiques (asthme).
[15]. Dveloppes pour relayer le brevet du prcdent arrivant en fin de vie et maintenir des prix levs, malgr les gnriques.
[16]. Tous sont des antihistaminiques de 1re gnration, stimulant ou dprimant les centres nerveux crbraux avec des effets secondaires actylcholiniques (muscariniques). Ils ont
t vus avec les hypnotiques en psychiatrie.
[17]. Prsente dans toute trousse de mdecin, elle sauve la vie. Les corticodes actifs aprs quatre-six heures sont sans aucune action. Remboursement 100 % exiger.
[18]. Pour nous, radicalement sans le moindre bnfice autre que leffet placebo (il faut y croire), mais non sans risques.
[19]. Publicit tlvisuelle rpte.
[20]. Nous ne partageons pas les critiques de Prescrire sur ces produits, qui dclencheraient des troubles cardio-vasculaires chez lenfant et ladulte parfois mortels et des
infarctus du myocarde chez ladulte non cardiaque. dose prescrite et sans en associer plusieurs, le risque est nul et le soulagement remarquable.
[21]. Ventes des vasoconstricteurs rembourss : 20 millions de flacons pulvriseurs en 2009 pour 16 millions deuros de remboursement 35 %, soit un march dau moins
60 millions deuros.
[22]. Les antibactriens sont utiliss en application locale et ne sont pas absorbs, donc bien tolrs. La polymixine est active sur les seuls Gram ngatifs. Les rsistances sont rares
car lantibiotique est peu utilis et seulement par voie externe. La nomycine (aminoglycoside) est active sur les Gram ngatifs et positifs. Par voie gnrale, ces antibiotiques donnent
lieu des complications srieuses.
[23]. Voir note Asthme . Trs frquentes, les broncho-pneumopathies obstructives (BPCO : 2 pathologies : les bronchites chroniques avec ou sans emphysme et lemphysme
diffus, bulleux ou non) sont lies la pollution industrielle, urbaine et/ou tabagique. Elles se traduisent par lessoufflement leffort, trs invalidant, puis, au repos, par une toux et une
expectoration chroniques, et, la longue et dans les cas les plus svres, aboutissent lhypertension artrielle pulmonaire et linsuffisance cardiaque droite. Les surinfections sont
frquentes Pneumocoque et Haemophilus, qui peuvent conduire en ranimation. Les lsions bronchiques et la destruction du tissu pulmonaire souvent associe (emphysme) se
constituent en vingt quarante ans. Elles sont fixes, anatomiques, peu sensibles aux traitements. Les corticodes inhals, les 2-stimulants, les atropiniques y ont pourtant un certain
effet en diminuant lessoufflement. Elles sont la cause de dizaines de milliers de morts par an, en moyenne vers 70 ans.
[24]. Stimulants des rcepteurs adrnergiques (ou sympathiques) de type 2. Voir notes Sympathique et parasympathique et Asthme .
[25]. LP : libration prolonge.
[26]. Anticholinergiques = antiparasympathomimtiques (voir note Sympathique et parasympathique ).
[27]. Arosol : NR ; nbulisateur : 65 %.
[28]. Dfendus bec et ongles depuis quinze ans par Jeff Drazen, actuel diteur en chef du New England Journal of Medicine li 12 des plus grandes firmes et spcialement consultant
chez Merck Sharp and Dohme depuis plus de vingt ans, ils sont 1,5 2 fois plus chers que les associations 2-stimulants + corticodes inhals, beaucoup moins actifs et najoutent
rien comme thrapeutique additionnelle. Zro.
[29]. Driv de la khelline, prsent comme inhibiteur de la libration dhistamine vers 1965, il na aucun effet et a disparu des ouvrages de pharmacologie internationaux, mais il est
toujours sur le march et rembours 35 %.
[30]. Molcule lance par Sandoz, reprise par Novartis, puis refourgue Sigma-Tau. Elle est absolument sans la moindre utilit. Lun de nous, membre de la commission dAMM, sest
oppos lAMM en 1982 : Vous nous avez fait perdre 4 milliards de francs , me dit le patron de Sandoz-France ! La molcule est passe quand mme quelques mois plus tard.
Comme la prcdente, elle nest mme plus dans les traits de pharmacologie internationaux, mais elle est encore sur le march franais, juste rduite dsormais un
remboursement de 35 %.
[31]. Outre lanti-IgE, un autre est en phase II, le lebrikizumab, dirig contre linterleukine-13. Il augmente de 5 8 % le dbit arien au laboratoire. Autant dire rien, les traitements actifs
laugmentent de 20 30 % et, de plus, les effets au laboratoire nont rien voir avec les effets cliniques dans la vie relle.
[32]. Il a fallu trente ans pour les drembourser ! Presque tous ceux de classe defficacit 4 et 5 viennent de labos franais ne vendant quen France.
[33]. Rserv lexportation (quel pays peut bien en vouloir ???).
[34]. La toux est un rflexe de dfense utile. Les antitussifs sont donc rarement indiqus, peu efficaces, sauf doses excessives. Tous comportent des risques et sont interdits chez
lenfant de moins de 2 ans (123 dcs aux tats-Unis). Leur retrait total simpose, spcialement les antitussifs opiacs et les antitussifs histaminiques.
[35]. Phytothrapie et/ou homopathie base de menthe, eucalyptus, lierre, thym, gaa, ipca, drosra, vratrum, belladone, pin, terpine, citral, niaouli, cinole, lavande, grindlia,
trbenthine, mglumine, gelsmium, etc. Tous de classe 5 et presque tous de labos franais, pas plus inefficaces et moins toxiques que les autres.

DERMATOLOGIE
DPENSES DE LA CNAM 2010 : 290 MILLIONS DEUROS (1,4 %)

122 molcules (M)

224 spcialits (S)
S/M = 1,84
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 35 (17 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 67 (33 %)
Spcialits juges indispensables : 33 (16 %)
Remboursements
100 % : 1 %

65 % : 23 %
35 % : 25 %
Hp. : 3 %
NR : 43 %
En dermatologie, les lsions se voient, donc plus deffet placebo ! Les checs sont patents. Il faut proposer alors dautres mdicaments. Cest
pourquoi la dermatologie est la discipline mdicale qui compte le plus grand nombre de spcialits : 224, soit 10 % du total elle seule !

Acn
Traitements locaux
Antibactriens
Molcule

rythromycine

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Eryacn

Galderma

97

E4

R1
mineur

35 %

Eryfluid

Pierre Fabre

83

E4

R1
mineur

35 %

Stimycine

Stiefel

92

E4

R1
mineur

35 %

Dalacine

Pfizer

72

E4

R1
mineur

65 %

Zindacline

DB Pharma

03

E4

R1
mineur

NR

Stiefel

98

E4

R1
mineur

NR

Galderma

85

E4

R1
mineur

35 %

Pierre Fabre

83

E4

R1
mineur

35 %

Effacn

La Roche-Posay

83

E4

R1
mineur

NR

Pannogel

Sinclair

83

E4

R1
mineur

35 %

Panoxyl

Stiefel

81

E4

R1
mineur

35 %

Finacea

Bayer

03

E4

R1
mineur

NR

Skinoren

Bayer

89

E4

R1
mineur

NR

Clindamycine

Brevoxyl
Cutacnyl
Eclaran
1

Peroxyde de benzoyle (POB) (antipropionibacterium)

Acide azlaque

Prix/
jour

Spcialit

1. Antimicrobien et kratolytique.
2. Agent de premire ligne des acns non inflammatoires.

Rtinodes (seuls ou associs) (voir note Rtinodes )

Molcule

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Effederm

Sinclair

74

E2

R1
mineur

35 %

Locacid

Pierre Fabre

80

E2

R1
mineur

35 %

Rtacnyl

Galderma

89

E2

R1
mineur

NR

Janssen-Cilag

75

E2

R1
mineur

NR

Erylik (+ rythromycine)

Bailleul

97

E2

R1
mineur

35 %

Antibiotrex (+ rythromycine)

Stiefel

99

E2

R1
mineur

NR

Roaccutane

SERP

92

E2

R2
modr

NR

Galderma

95

E2

R1
mineur

35 %

Galderma

08

E2

R1
mineur

NR

Trtinone

Retin-A

Isotrtinone

Diffrine
Adapalne
Epiduo (+ POB)

Autres
Molcule
Sels de S,
Cu et Zn

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dermo
Sulfuryl

Legras

77

E5
0

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Traitements gnraux
Rtinodes (voir note Rtinodes )
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bailleul

01

E2

R3
important

2 /j

65 %

Pierre Fabre

01

E2

R3
important

2 /j

65 %

Procuta

Expanscience

01

E2

R3
important

2 /j

65 %

Isotrtinone Teva

Teva

01

E2

R3
important

2 /j

65 %

SERP

99

E2

R3
important

Spcialit
Contracn
Curacn

Isotrtinone

Roaccutane (gel)

65 %

Antibactriens (cyclines et macrolides) (vus dans Antibiotiques)

Molcule

Doxycycline

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Doxy

Elert

82

E4

R2
modr

0,25 /j

65 %

Doxylis

Expanscience

04

E4

R2
modr

0,5 /j

65 %

Granudoxy

Pierre Fabre

97

E4

R2
modr

0,35 /j

65 %

Tolexine

Bailleul

95

E4

R2
modr

0,3 /j

65 %

Vibramycine

Sinclair

82

E4

R2
modr

0,3 /j

65 %

Tonipharm

73

E4

R2
modr

0,45 /j

65 %

Mestacine

Tonipharm

87

E4

R2
modr

0,4 /j

65 %

Minolis

Expanscience

95

E4

R2
modr

0,35 /j

65 %

Physiomycine

Dexo

78

E4

R2
modr

0,45 /j

65 %

Spcialit

Mynocine
Minocycline

Mtacycline

Ttralysal

Galderma

92

E4

R2
modr

0,4 /j

65 %

Abboticine

CSP-Abbott

66

E4

R2
modr

2,5 /j

65 %

rythrocine

CSP-Abbott

76

E4

R2
modr

0,7 /j

65 %

Bailleul

93

E4

R2
modr

Lymcycline

rythromycine

gry

65 %

Hormones sexuelles
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

thinylestradiol

Triafem

Effik

02

E3

R1
mineur

NR

Holgyme

Effik

02

E3

R1
mineur

NR

Lumalia

Pierre Fabre

03

E3

R1
mineur

NR

thinylestradiol + Cyprotrone (antiandrogne)

Zinc
Molcule

Gluconate de zinc

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Effizinc

Expanscience

05

E5
0

R1
mineur

35 %

Granions de zinc

EA Pharma

92

E5
0

R1
mineur

35 %

Rubozinc

Labcatal

88

E5
0

R1
mineur

35 %

Psoriasis
(maladie auto-immune cellulaire souvent associe une polyarthrite)[1]

Traitements locaux
Dermocorticodes (crmes, pommades, gels, lotions, shampoings)
Molcule

AMM

Efficacit

Risque

Efficort

Galderma

91

E2

R1
mineur

65 %

Locod

Astellas

78

E2

R1
mineur

65 %

Clestoderm

Schering-Plough

66

E2

R1
mineur

65 %

Btsil

Genvrier

07

E2

R1
mineur

NR

Diprosone

Schering-Plough

07

E2

R1
mineur

65 %

Diprostne

Schering-Plough

94

E2

R1
mineur

65 %

Diprosalic (+ Salicylate)

Schering-Plough

77

E2

R1
mineur

35 %

Betnval

GSK

64

E2

R1
mineur

65 %

Pierre Fabre

75

E2

R1
mineur

65 %

Sinclair

73

E2

R1
mineur

65 %

Flixovate

GSK

93

E2

R2
modr

65 %

Alkosalen
(+ Salicylate)

Genopharm

97

E2

R2
modr

35 %

Btamthasone

Locapred
Dsonide
Tridsonit

Flumthasone

Taux de
remboursement

Laboratoire

Hydrocortisone

Fluticasone

Prix/
jour

Spcialit

Alkotar
(id + goudron)

Genopharm

97

E2

R2
modr

35 %

Epitopic

Gerda

75

E2

R2
modr

65 %

Nrisone

Bayer

78

E2

R2
modr

65 %

Nrisalic
(+ Salicylate
+ acide salicylique)

Bayer

91

E2

R2
modr

35 %

Galderma

07

E2

R2
modr

65 %

GSK

76

E2

R2
modr

65 %

Difluprednate

Diflucortolone

Clobex
Clobtasol
Dermoval

Cytotoxiques
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Chlormthine

Caryolysine

Genopharm

49

E4

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

Rtinodes (voir note Rtinodes )

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Tazarotne

Zorac

Pierre Fabre

97

E4

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
35 %

Drivs de la vitamine D
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Calcitriol
(1-25-OH-Vit.D3)

Silkis

Galderma

99

E3

R1
mineur

35 %

Daivonex

Lo

95

E3

R1
mineur

65 %

Daivobet
(+ Btamthasone)

Lo

03

E3

R1
mineur

65 %

Xamiol
(+ Corticode)

Lo

08

E3

R1
mineur

65 %

Calcipotriol

1. Quoiquil ne soit pas un rtinode, il agit par des voies parallles et similaires aux rtinodes.

Psoralnes[2] (furanocoumarines vgtaux)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Mthoxsalne
(ou trtinate)
(PUVA-thrapie)

Mladinine
(local et per os)

DB Pharma

53

E3

R1
mineur

1 /sance UV

65 %

Tacalcitol

Apsor

Merck Serono

06

E3

R1
mineur

65 %

Rducteurs
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Caditar

Tradipharm

59

E5
0

R0
nul

Huile de cade

Prix/
jour

Taux de
remboursement
35 %

Traitements gnraux
Rtinodes (voir note Rtinodes )
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

E3

R3

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Acitrtine

Actavis

88

E3

R3
important

3 /j

65 %

DB Pharma

53

E3

R2
modr

1 /j

65 %

Soriatane

trtinate ou mthoxsalne

Mladinine

Cytotoxiques
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Mthotrexate

Prix/
jour

Risque

Taux de
remboursement

Cf. Cancrologie

Immunosuppresseurs
Cf. plus loin Immunosuppresseurs en dermatologie.

Dermatite atopique (ou allergique)

Maladie hyperimmune de plus en plus frquente (10 % des moins de 5 ans), dans un tiers des cas chronique ou rcidivante toute la vie, et souvent
associe aux autres maladies allergiques, rhinites et asthme, avec osinophilie et hyper IgE. Le plus souvent modre, parfois majeure et
invalidante. Les formes lgres peuvent relever de lhomopathie, de la phytothrapie ou de lacupuncture pour ceux qui y croient...

Antiprurigineux locaux (gels, crmes)

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

AINS

Parfenac
(bufexamac)

Wyeth

74

E4

R1
mineur

NR

Butix

Pierre Fabre

87

E4

R0
nul

NR

Phnergan

UCB Pharma

50

E4

R0
nul

NR

Mayoly-Spindler

43

E4

R0
nul

NR

Eurax
(crotamiton)

Novartis

75

E4

R0
nul

NR

Paps
(zinc, bismuth, salicylate, borate, etc.)

Richard

64

E4

R0
nul

NR

Synthol
(salicylate, menthol, rsorcinol, etc.)

GSK

52

E4

R0
nul

NR

Antihistaminiques H1

Borostyrol (borate, thymol, benjoin, etc.)

Autres antiprurigineux

Dermocorticodes
Cf. Psoriasis (risque : atrophie cutane, glaucome).
Ici, corticodes dactivit faible (antiprurigineux) :
Molcule

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Aphilan
dmangeaisons

Pierre Fabre

02

E3

R1
mineur

NR

Omga Pharma

99

E3

R1
mineur

NR

Bayer

99

E3

R1
mineur

NR

Hydracort

Galderma

97

E3

R1
mineur

NR

Hydrocortisone Kerapharm

Horus Pharma

59

E3

R1
mineur

NR

Calmicort
Hydrocortisone

Prix/
jour

Spcialit

Dermaspraid dmangeaison

Immunosuppresseurs
(Inhibiteurs de la calcineurine)
Cf. Immunosuppresseurs en dermatologie.

Immunosuppresseurs en dermatologie
(voir aussi Immunologie)
Utiliss dans les dermopathologies hyperimmunes telles que :
Psoriasis
Dermatites atopiques svres de contact ou non
Pemphigus bulleux, vulgaires, foliacs
pidermolyse bulleuse
Lichen plan
Alopcie primitive
Vitiligo
Rosaces

Inhibiteurs de la calcineurine[3]
Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Novartis

83

E2

R3
important

6 30 /j

100 %

Noral

Novartis

95

E2

R3
important

6 30 /j

100 %

Tacrolimus (pommade)

Protopic

Astellas

01

E2

R3
important

1 tube : 35

NER

Pimcrolimus (local)[4]

Elidel

(en cours dAMM)

E2

R3
important

Mycophnolate moftil[5]

Cellcept

96

E2

R3
important

Molcule

Spcialit
Sandimmun

Ciclosporine

Roche

NEA
8 11 /j

100 %

Anticorps monoclonaux
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Ustkinumab
(anti-IL-12 et 23)

Stelara

Janssen-Cilag

08

E3

R4
majeur

NER (Hp.)
Hp.

Infliximab
(anti-TNF-)

Remicade

Schering-Plough

99

E3

R4
majeur

Adalimumab
(anti-TNF-) (Cf. polyarthrites)

Humira

Abbott

03

E3

R4
majeur

40 /j

Hp.

Inhibiteur molculaire recombinant du TNF- (Tumor Necrosis Factor)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

tanercept
(fusion du site de liaison du TNF-R au TNF avec Fc-IgG)

Enbrel

Wyeth

03

E3

R4
majeur

40 /j

65 %

Photothrapies Photodermatoses
Photosensibilisants[6] de PUVA-thrapie
Molcule
Mthoxsalne
(un psoralne vu plus haut) (Cf. Psoriasis)

Spcialit
Mladinine (per os et locale)
Uvadex (voie extracorporelle)[7]

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

DB Pharma

53

E3

R1
mineur

65 %

Therakos

06

E3

R0
nul

Hp.

Photodynamique
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Mthyl aminolvulinate[8]

Metvixia

Galderma

06

E3

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

Hyperpigmentation
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Mquinol
(mthylhydroquinone)

Leucodinine

DB Pharma

62

E4

R3
important

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Kratose actinique
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Diclofnac
(anti-PGE2)

Solaraze (gel)

Almirall

98

E3

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Photodermatoses[9] et photoprotecteurs
Molcule

Hydroxychloroquine (Cf. Rhumato.)[12]

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Pabasun

Dexo

87

E4

R0
nul

NR

Paraminan

Dexo

75

E4

R0
nul

NR

Nivaquine

Sanofi

47

E3

R3
important

65 %

Sanofi

04

E3

R4
majeur

65 %

Acide para-aminobenzoque (lucites seulement)[10]

Chloroquine
(Cf. Paludisme et Rhumato.)[11]

Prix/
jour

Spcialit

Plaquenil

Kratoses et verrues
Kratolytiques cosmtiques
Multiples -hydroxy-acides (lactique, citrique, glycolique, etc.)
Acide salicylique
Mdicaments soufrs et sulfhydrils
Antisborrhiques locaux
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Sulfure de slnium

Selsun

Pharma Dveloppement

97

E5
0

R0
nul

NR

Gluconate de lithium

Lithioderm

Labcatal

02

E5
0

R0
nul

35 %

Huile de cade

Caditar

Tradipharm

59

E5
0

R0
nul

35 %

Kratolytiques des dermatoses sches

(psoriasis, sborrhe, ichtyose, etc.)
Molcule
Trtinone locale

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Acitrtine per os

Cf. Acn

Alitrtinone per os

Cors et verrues : traitements locaux

Molcule

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Feuille de saule Tout prt

Gilbert

69

E4

R1
mineur

NR

Coricide Le Diable

Sodia

76

E4

R1
mineur

NR

Duofilm
(+ Ac. lactique)

Stiefel

81

E4

R1
mineur

NR

Pierre Fabre

59

E4

R1
mineur

NR

Pommade MO Cochon

Tradipharm

73

E4

R1
mineur

NR

Transvercid

Pierre Fabre

94

E4

R1
mineur

NR

Acide actylsalicylique

Krafilm

Verrues (voie gnrale per os)

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Nitrate, antimoine, thuya

Verrulia

Boiron

00

E5
0

R1
mineur

NR

Mthionine, Mg, Mn, Fe, Ca

Verrulyse

Sinclair

70

E5
0

R1
mineur

NR

Condylomes acumins Verrues gnitales

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Fluorouracile
(crme)

Efudix

Meda Pharma

78

E4

R2
modr

1 /j

65 %

Podophyllotoxine
(sol.)

Condyline

Astellas

98

E4

R2
modr

0,6 /j

65 %

Imiquimod
1
(crme)

Aldara

Meda Pharma

78

E4

R2
modr

3,4 /j

65 %

1. Se lie aux Toll-rcepteurs induisant la scrtion de TNF- et IL-1, 6, 8, 10 et 12 (aussi dans les petits cancers basocellulaires de la peau et la kratose actinique).

Dermoprotecteurs
(crmes, pommades, ptes, solutions, mulsions, btons...)
Molcule

Oxyde de Zn

AMM Efficacit Risque Prix/

jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

Agathol Baume
(oxyde Zn, Ti)

D&A Pharma

47

E5
0

R1
mineur

NR

Aloplastine
(oxyde Zn, talc)

Johnson
& Johnson

65

E5
0

R1
mineur

35 %

Bioxyol
(oxyde Zn, Ti)

Richard

69

E5
0

R1
mineur

NR

Dflamol
(oxyde Zn, Ti)

Sofibel

96

E5
0

R1
mineur

NR

Dermocuivre
(oxyde Zn, sulfate Cu)

Chauvin

56

E5
0

R1
mineur

NR

Mitosyl irritations
(oxyde Zn + huile de foie de
poisson)

Sanofi

45

E5
0

R1
mineur

NR

Oxyplastine
(oxyde Zn)

Sinclair

55

E5
0

R1
mineur

NR

Oxythyol (oxyde Zn,

Ichthyolammonium)

Richard

74

E5
0

R1
mineur

NR

Biafine

Johnson
& Johnson

76

E4

R1
mineur

35 %

Lamiderm

Gifrer

00

E4

R1
mineur

NR

Dexeryl
(paraffine, vaseline, glycrol)

Pierre Fabre

91

E5
0

R1
mineur

35 % : le seul rembours, bravo

P. Fabre

Camphrice du Canada
(camphre)

Homme de fer

92

E5
0

R1
mineur

NR

Cicatryl (chlorocrsol,
tocophrol, etc.)

Pierre Fabre

87

E5
0

R1
mineur

NR

Avibon
(rtinol = vit. A)

Sanofi

85

E5
0

R1
mineur

NR

Bpanthen
(dexpanthnol)

Bayer

51

E5
0

R1
mineur

NR

Chauvin

97

E5
0

R1
mineur

NR

Jonctum
(oxacprol)

Sinclair

75

E5
0

R1
mineur

NR

Madcassol
(hydrocotyle)

Bayer

58

E5
0

R1
mineur

NR

Oligoderm
(Cu, Mn)

Labcatal

90

E5
0

R1
mineur

NR

Plastnan
(acxamate)

Horus Pharma

76

E5
0

R1
mineur

NR

PO 12
(noxolone)

Boehringer

58

E5
0

R1
mineur

NR

Veraskin
(Alos des Barbades)

Pharma 2000

00

E5
0

R1
mineur

NR

E5
0

R1
mineur

NR

E4

R1
mineur

65 %

Trolamine

HEC (tannate, hamamlis,

phnazone)
Divers

Vita-Dermacide (nicotinamide,
tryptophane, glutam)
Molcules recombinantes (PGDF des plaquettes) (ulcres
diabtiques)

Rgranex
(bcaplermine)

Sinclair
Johnson
& Johnson

99

Antitumoraux spcifiques
Rtinodes (voir note Rtinodes )
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bexarotne
(per os) (lymphomes cutans)

Targretin

Cephalon

01

E3

R2
modr

100 % Hp.

Alitrtinone
(sarcome de Kaposi)

Panrtin
(gel)

Cephalon

00

E3

R2
modr

65 % Hp.

Antitumoraux locaux
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Chlormthine
(lymphomes cutans)

Caryolysine

Genopharm

49

E4

R1
mineur

NER

Fluorouracile
(Bowen, kratoses prcancreuses)

Efudix

Meda Pharma

78

E4

R1
mineur

65 %

Miltfosine
(mtastases des cancers du sein)

Miltex

Baxter

96

E4

R1
mineur

100 %

Anti-infectieux locaux
Antibactriens locaux[13] (vus en partie dans Antibiotiques)
(gels, crmes, pommades)
Molcule
Cycline

Spcialit
Auromycine Evans
(chlorttracycline)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

UCB

74

E3

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
35 %

Diacutis

Pierre Fabre

08

E3

R1
mineur

35 %

Fucidine

Lo

64

E3

R1
mineur

65 %

Antibactriens iods

Btadine

Meda Pharma

73

E4

R1
mineur

35 %

Mupirocine

Mupiderm

Almirall

88

E4

R1
mineur

35 %

Cetavlon
(ctrimide)

Pierre Fabre

74

E4

R1
mineur

NR

Hexomdine
(hexamidine)

Sanofi

55

E4

R1
mineur

35 %

Acide fusidique

Autres

Antiherptiques locaux
Molcule

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Herpevir

Guerbet

79

E3

R1
mineur

65 %

Activir

Arkopharma

07

E3

R1
mineur

NR

Remex

Genvrier

03

E3

R1
mineur

NR

Zovirax
(aussi per os, IV, ophtalmo.)

GSK

86

E3

R1
mineur

35 %

Cuterps
(ibacitabine)

Chauvin

73

E4

R1
mineur

NR

Aciclovir
(inhibiteur de la polymrase ADN virale)

Autres

Antiparasitaires locaux[14]
Gale
Molcule

Spcialit

Sulfirame + Benzyle[15]

Sprgal

Taux de
remboursement

AMM

Efficacit

Risque

Zambon

45

E3

R0
nul

NR

Omga Pharma

89

E3

R0
nul

NR

Ascabiol

Esdpallthrine + Butoxyde de pipronyle

Prix/
jour

Laboratoire

Poux
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Malathion
(lotion)

Prioderm

Meda Pharma

82

E2

R1
mineur

NR

Pierre Fabre

90

E2

R1
mineur

NR

Para Spcial Poux

Omga Pharma

89

E2

R1
mineur

NR

Parasidose

Gilbert

88

E2

R1
mineur

NR

Pyrflor

Leurquin

86

E2

R1
mineur

NR

Spray-Pax
(lotion)

Omga Pharma

E2

R1
mineur

NR

Para Plus

Omga Pharma

E2

R1
mineur

NR

Itax

Pyrthrines
(shampoings)

Pyrthrines + Malathion

87

Antifongiques locaux (voir dans Antifongiques)

(dermatophytes, candidoses, etc.)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Amycor
(bifonazole)

Merck Serono

84

E3

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
35 %

Imidazoles

Daktarin
(miconazole)

Janssen-Cilag

76

E3

R1
mineur

35 %

Fazol
(isoconazole)

Sinclair

78

E3

R1
mineur

35 %

Fongamil
(omoconazole)

Bailleul

87

E3

R1
mineur

35 %

Fonx
(oxiconazole)

Astellas

91

E3

R1
mineur

35 %

Ktoderm
(ktoconazole)

Janssen-Cilag

85

E3

R1
mineur

35 %

Lomexin
(fenticonazole)

Effik

91

E3

R1
mineur

35 %

Monazol
(sertaconazole)

Thramex

98

E3

R1
mineur

35 %

Pvaryl
(conazole)

McNeil

75

E3

R1
mineur

35 %

Trosyd
(tioconazole)

Teofarma

83

E3

R1
mineur

35 %

Lamisil

Novartis

92 et 99

E3

R1
mineur

35 %

Lamisilate

Novartis

92 et 06

E3

R1
mineur

35 %

Curanail

Galderma

09

E3

R1
mineur

35 %

Locryl

Galderma

92

E3

R1
mineur

35 %

Mycoster

Pierre Fabre

91

E3

R1
mineur

35 %

Sbiprox

Stiefel

99

E3

R1
mineur

35 %

Terbinafine

Amorolfine

Ciclopirox

1. Bloquent la synthse des ergostrols des membranes cellulaires fongiques.

Antiseptiques locaux
Molcule

Ammoniums quaternaires

Spcialit

Laboratoire

Strilne
(ctrimide)

Gifrer

Sterlane (butans, miristalkonium)

Taux de
AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement
88

E3

R1
mineur

NR

Pharma Dveloppement 66

E3

R1
mineur

NR

Basal

Pierre Fabre

05

E3

R1
mineur

35 %

Ctavlex aqueux

Pierre Fabre

05

E3

R1
mineur

NR

Gilbert

97

E3

R1
mineur

NR

Pierre Fabre

76

E3

R1
mineur

NR

Diaseptyl

Pierre Fabre

05

E3

R1
mineur

35 %

Dosiseptine

Gifrer

93

E3

R1
mineur

35 %

Novartis

93

E3

R1
mineur

NR

Plurexid

UCB Pharma

76

E3

R1
mineur

35 %

Septal

Pierre Fabre

86

E3

R1
mineur

35 %

Septivon

Omga Pharma

04

E3

R1
mineur

NR

Biseptine

Bayer

87

E3

R1
mineur

Hp.

Dermaspraid Antiseptique

Bayer

93

E3

R1
mineur

NR

Dermobacter

Innotech

98

E3

R1
mineur

35 %

Menarini

00

E3

R1
mineur

NR

E3

R1

Chlorhexidines alcoolique et aqueuse strile

Cytal
(+ Hexamidine)
Chlorhexidine

Euraxsepti

Chlorhexidine + Benzalkonium

Mercryl
Povidone

Povidone
(iode)

Btadine (compresses, sol. alcoolique, gel dermique, vaginal, oculaire)

Meda Pharma

67

E3

R1
mineur

NR

Amukine

Gifrer

93

E3

R1
mineur

NR

Dakin Cooper

Cooper

88

E3

R1
mineur

35 %

Sinclair

53

E4

R1
mineur

Hexomdine

Sanofi

55

E4

R1
mineur

Cutisan

Lisapharm

60

E4

R1
mineur

NR

Solubacter

Lisapharm

70

E4

R1
mineur

NR

Richard

63

E4

R1
mineur

NR

Hypochlorite de sodium

Drivs anioniques

Dermacide (tartrate, salicylate, laurylsulfate, oxyquinol)

Hexamidine

Triclocarban
Colorants
(acriflavine, oxyquinol)

Chromargon

Divers
Antisudoral local
Molcule

Spcialit

Camphre, menthol, etc.

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Sinclair

75

E5
0

R1
mineur

phydrol

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Trophisme des phanres, ongles, cheveux (alopcies)

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Bpanthne
(dexpanthnol)

Bayer

51

E5
0

R1
mineur

NR

Biotine Bayer
(Vit. H) (per os, IM)

Bayer

57

E5
0

R1
mineur

NR

Bailleul

74

E5
0

R1
mineur

NR

Gel-Phan
(glatine)

Pierre Fabre

74

E5
0

R1
mineur

NR

Glucystine
(cystine)

Jolly-Jatel

77

E5
0

R1
mineur

NR

Lobamine-Cystine
(+ Mthionine)

Pierre Fabre

75

E5
0

R1
mineur

NR

Cystine B6

Dtersion des plaies

Molcule

Spcialit

Fibrinolysine Dsoxyribonuclase

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Pfizer

67

E5
0

R1
mineur

Elase

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Hirsutisme fminin
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

flornithine (antienzyme)

Vaniqa (crme)

Almirall

01

E5
0

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Rides et spasmes musculaires faciaux et cervicaux

Molcule

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Azzalure

Galderma

09

E4

R3
important

NR

Vistabel

Allergan

04

E4

R3
important

NR

Botox

Allergan

00

E4

R3
important

Hp.

a) rides cutanes

Toxines botuliques (A et B)

Prix/
jour

Spcialit

b) indications plus larges

Dysport

Ipsen

93

E4

R3
important

Hp.

Neurobloc
(torticolis)

Esa

00

E4

R3
important

Hp.

1. Bloquent la libration dactylcholine la jonction neuromusculaire, paralysant le muscle inject. Risques : diplopie, ptosis, dysphonie, dysphagie, dysarthrie, dysurie, souvent aprs
des semaines.
2. Strabismes, blpharospasmes, paralysies oculomotrices, spasme hmifacial, torticolis spasmodique, hyperhidrose axillaire, myotonie thyrodienne, spasticit des membres, pied
quin de lenfant.

RHUMATOLOGIE
(HORS CORTICODES ET AINS VOIR ANTI-INFLAMMATOIRES)
Dpenses de la CNAM 2010 : 1,3 milliard deuros (6 %)

57 molcules (M)
109 spcialits (S) + 18 associations (127)
S/M = 2,3
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 4 (4 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 38 (34 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 23 (20 %)
Spcialits juges indispensables : 11 (10 %)
Remboursements
65 % : 66 %

35 % : 21 %
Hp. : 4 %
NR : 9 %

Polyarthrites inflammatoires auto-immunes

(voir note Syndrome inflammatoire )

AINS[16]
Cf. Inflammation

Corticodes
Cf. Inflammation

Immunosuppresseurs
Ciclosporine, rapamycine, etc.
Cf. aussi Immunologie

Anticorps monoclonaux
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Infliximab
(anti-TNF-)

Remicade

Schering-Plough

99

E2

R3
important

Adalimumab
(anti-TNF-)

Humira (SC)

Abbott

03

E2

R3
important

Rituximab
(anti-CD20) [17]

MabThera

Roche

98

E2

R3
important

Hp.

Tocilizumab
(anti-IL-6-rcepteur)

RoActemra

Roche

01

E2

R3
important

NER

Hp.
eq. 80 /j

65 %

Prix exorbitants : cot remboursements de la CNAM (2010)

Humira : 270 millions deuros
Enbrel : 260 millions deuros
MabThera : 220 millions deuros

Molcules recombinantes (obtenues par gnie gntique)

Prix/

Taux de

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Abatacept
1
(mol. rec. CTLA-4/Fc-IgG)

Orencia

BMS

07

E3

R3
important

Enbrel

Wyeth

99

E2

R3
important

Biovitrum Ab

09

E2

R3
important

tanercept
(mol. rec. anti-TNF fusionnant TNF-rcepteur et Fc-IgG)
Anakinra
(anti-IL-1)

Kineret

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

eq. 40 /j

65 %
65 %

1. Inhibe lactivation des lymphocytes T. AMM en 2e ligne aprs chec du mthotrexate et des anti-TNF.

Petites molcules de synthse

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Lflunomide
(antienzyme
2
DHODH)

Arava

Sanofi

99

E3

R2
modr

2,5 /j

65 %

2. Dihydroorotate dhydrognase.

Cytotoxiques
(Cf. Cancrologie)

Mthotrexate
Mthotrexate Bellon
Mtoject
Novatrex

Cyclophosphamide
Endoxan

Thrapeutiques anciennes[18]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sels dor

Allochrysine

Genopharm

76

E4

R2
modr

eq. 0,7 /j

65 %

Sulfasalazine
(salicylate)

Salazopyrine

Pfizer

76

E4

R2
modr

0,6 /j

65 %

Acadione

Sanofi

77

E4

R2
modr

2 /j

65 %

Trolovol

D&A Pharma

76

E4

R2
modr

1,2 /j

65 %

Nivaquine
(chloroquine)

Sanofi

47

E4

R1
mineur

0,1 /j

65 %

Plaquenil
(hydroxyquine)

Sanofi

04

E4

R1
mineur

0,4 /j

65 %

Minolis

Expanscience

87

E5
0

R1
mineur

0,45 /j

65 %

Mynocine

Tonipharm

73

E5
0

R1
mineur

0,45 /j

65 %

Mestacine

Tonipharm

87

E5
0

R1
mineur

0,45 /j

65 %

Parocline

CSP

95

E5
0

R1
mineur

D-pnicillamines

Antipaludens

Minocycline

Ostoporose[19] Dyscalcmies Maladie de Paget

Biphosphonates (per os et IV)[20]

NR

1re gnration (per os) (remarquez la diffrence de prix de 1 10)

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Didronel

Procter & Gamble

81

E4

R2
modr

0,8 /j

65 %

Skelid

Sanofi

95

E4

R2
modr

8,8 /j

65 %

Spcialit

tidronate
(ostoporoses, Paget)
Tiludronate
(Paget)

2e gnration
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Alendronate

Fosamax

MSD

02

E2

R2
modr

1,1 /j

65 %

Pamidronate

Ostpam (IV)

Nordic

05

E2

R2
modr

41 /j

65 %

Roche

03

E2

R2
modr

eq. 2,3 /j

65 %

Ibandronate

Bonviva

1. Le seul trs bien tudi. Cest la molcule de rfrence.

3e gnration
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Risdronate

Actonel

Procter & Gamble

08

E2

R2
modr

1,2 /j

65 %

Zoldronate

Aclasta (IV)

Novartis

05

E2

R2
modr

410 /an = 1,1 /j

65 %

Associations
Molcule

Acide alendronique + Vitamine D3

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Adrovance

Ipsen

06

E2

R2
modr

1,2 /j

65 %

Fosavance

MSD

05

E2

R2
modr

1,1 /j

65 %

Actonelcombi

Procter & Gamble

07

E2

R2
modr

1,3 /j

65 %

Hormones parathyrodiennes
Molcule

Calcitonine[21]
(SC, IM, IV)

Triparatide[22]

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cadens

Zambon

04

E3

R2
modr

4,5 /j

35 %

Calsyn

Sanofi

96

E3

R2
modr

4,5 /j

35 %

Cibacalcine

Novartis

83

E3

R2
modr

5,7 /j

35 %

Miacalcic

Novartis

84

E3

R2
modr

3,3 /j

35 %

Calcitonine

Pharmy II

98

E3

R2
modr

4,5 /j

35 %

Forsteo (SC)

Lilly

03

E3

R2
modr

14 /j

65 %

Spcialit

Calcium
(apport ncessaire 1 000 1 500 mg/jour)[23]
Molcule

Spcialit
Cacit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Procter & Gamble

88

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Calcidose 500

Vernin

95

E3

R1
mineur

0,38 /j

65 %

Calciforte

Grimberg

65

E3

R1
mineur

0,35 /j

65 %

Calciprat

Iprad

93

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Calcium Sandoz

Sandoz

63

E3

R1
mineur

0,30 /j

65 %

Calperos

Bouchara

93

E3

R1
mineur

0,31 /j

65 %

Calprimum

D&A Pharma

96

E3

R1
mineur

0,32 /j

65 %

Caltrate

Wyeth

98

E3

R1
mineur

0,32 /j

65 %

Densical

Zambon

96

E3

R1
mineur

0,20 /j

65 %

Fixical

Expanscience

99

E3

R1
mineur

0,32 /j

65 %

Gluconate de calcium Lavoisier (per os, IV)

Chaix

06

E3

R1
mineur

Orocal

Thramex

89

E3

R1
mineur

0,31 /j

Ossopan

Pierre Fabre

80

E3

R1
mineur

0,55 /j

Osteocal

Genopharm

01

E3

R1
mineur

0,32 /j

65 %

Ostram

Merck Serono

87

E3

R1
mineur

0,17 /j

65 %

Prical

Besins Int.

96

E3

R1
mineur

0,26 /j

65 %

65 %

65 %
65 %

1. Notez le prix double des autres, car vendu comme extrait dos , tout en ne retenant comme actif que le calcium !

Vitamines D et drivs (drivs des strols)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Strogyl

DB Pharma

74

E3

R1
mineur

0,02 /j

65 %

Uvestrol D

Crinex

89

E3

R1
mineur

0,09 /j

65 %

Uvdose

Crinex

89

E3

R1
mineur

eq. 0,02 /j

65 %

Zymad

Novartis

00

E3

R1
mineur

0,11 /j

65 %

Vitamine D3 Bon

Bouchara

64

E3

R1
mineur

1,45 /j

65 %

Calcitriol
(1,25 dihydro-Vit. D3)

Rocaltrol

Roche

82

E2

R1
mineur

0,6 /j

65 %

Doxercalcifrol
(1--hydroxy. Vit. D3)

Un-Alfa

Lo

79

E3

R1
mineur

0,55 /j

65 %

Calcifdiol

Ddrogyl

DB Pharma

74

E3

R1
mineur

0,15 /j

65 %

Molcule
Ergocalcifrol
(Vit. D2 vgtale)

Cholcalcifrol
(Vit. D3 animale)

Associations de Vitamine D3 (cholcalcifrol) (18)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cacit
Vitamine D3

Procter & Gamble

04

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Calcidose
Vitamine D

Vernin

95

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Calciforte
Vitamine D3

Grimberg

01

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Calciprat
Vitamine D3

Iprad

96

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Calcium
Vitamine D3

Sandoz

99

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

E3

R1

Calcos

Calcos
Vitamine D3

Arkopharma

01

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Calperos D3

Bouchara

96

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Caltrate
Vitamine D3

Wyeth

95

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Densical
Vitamine D3

Zambon

98

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Eptavit

Leurquin

03

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Fixical
Vitamine D3

Expanscience

04

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Ideos

Innotech

94

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Orocal
Vitamine D3

Thramex

98

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Ossans D3

Sciencex

99

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Osteocal D3

Genopharm

01

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Fluostrol

Crinex

01

E4

R2
modr

0,06 /j

35 %

Zymaduo

Novartis

98

E4

R2
modr

0,04 /j

35 %

Uvestrol A,D,E,C

Crinex

53

E5
0

R2
modr

avec calcium (15)

avec fluor (2)

avec vitamines A, E, C

NR

Antistrognes[24]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Evista

Daiichi

98

E4

R2
modr

1 /j

65 %

Pierre Fabre

98

E4

R2
modr

1 /j

65 %

Raloxifne
Optruma

Anticorps monoclonaux (voir note Ostoporose )

Molcule

Spcialit

Dnosumab (anticytokine RANKL rcepteur activateur du facteur nuclaire NFB)

Prolia

Laboratoire AMM Efficacit Risque

Amgen

E3

11

Prix/
jour

Taux de
remboursement

R4
majeur En cours

Divers
Molcule
Ranlate de strontium

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Servier

04

E4

R4
majeur

1,6 /j

65 %

Protelos

Arthroses[25]
Molcule
Chondrotine sulfate
(per os)
Diacrine
(per os)
Glucosamine
Hyaluronate de sodium intra-articulaire
Insaponifiables davocat et soja (per os)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Chondrosulf

Genvrier

93

E5
0

R1
mineur

0,75 /j

35 %

Art.50

Negma

92

E5
0

R2
modr

1,3 /j

35 %

Zondar

Pharma 2000

92

E5
0

R2
modr

1,3 /j

35 %

Voltaflex

Novartis

08

E5
0

R2
modr

Hyalgan

Expanscience

92

E5
0

R0
nul

4,3 /j

65 %[26]

Piascldine

Expanscience

77

E5
0

R1
mineur

0,5 /j

35 %

NR

Goutte
La goutte touche 0,5 % de la population (sans prdilection pour les rois et les grands). Elle est due la prcipitation des cristaux durates en
excs, dclenchant des calculs urinaires et une raction inflammatoire dans les tissus, spcialement dans lune ou lautre des articulations
(monoarthrites), surtout du gros orteil (les urates activent certains Toll-rcepteurs de limmunologie inne des macrophages voir note
Immunologie qui entranent la scrtion de cytokines inflammatoires [IL-1, TNF-], do lactivation des cellules de linflammation).
Lacide urique drive directement de la xanthine et, plus en amont, des purines. Cest donc un dchet de lADN. Il est filtr par le rein, mais
rabsorb 90 % grce un transporteur spcifique.
Le traitement repose sur :
les inhibiteurs de la synthse de lacide urique (allopurinol, 1960 ; febuxostat, 2009) ;
les oxydants, solubilisants de lacide urique (rasburicase, 2003) ;
les agents prvenant et traitant linflammation (colchicine, depuis le IVe sicle ; AINS ; corticodes).

Accs aigus
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Colchicine Opocalcium

Vernin

1910

E3

R3
important

0,15 /j

65 %

Colchimax

Vernin

65

E3

R3
important

0,47 /j

65 %

Molcule

Colchicine

1. cause des risques de diarrhe, neutropnies et neuropathies, essayer dabord le paractamol, les AINS ou les corticodes.

Traitements de fond hypo-uricmiants

Uricosuriques
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Probncide

Benemide

Bouchara

56

E3

R1
mineur

0,22 /j

35 %

Inhibiteurs de la synthse (inhibition de la xanthine-oxydase)

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Zyloric

GSK

67

E3

R4
majeur

0,1 /j

65 %

Adnuric

Ipsen

11

E3

R3
important

0,1 /j

65 %

Spcialit

Allopurinol
(analogue de la xanthine)
Fbuxostat
(inhibiteur de la xanthine-oxydase)

Dgradation de lacide urique insoluble en allantone soluble

Molcule

Spcialit

Rasburicase (enzyme recombinante)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Sanofi

11

E3

R3
important

Fasturtec (IV)

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp. 100 %

1. Hyperuricmie aigu des leucmies traites chez lenfant.

Myorelaxants antispastiques Crampes Maladies tendineuses

Molcule

Quinine

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Hexaquine

Gomnol

51

E5
0

R4
majeur

0,3 /j

35 %

Okimus

Biocodex

53

E5
0

R4
majeur

0,3 /j

35 %

Quinine Vitamine C

Gomnol

51

E5
0

R4
majeur

0,3 /j

35 %

Spcialit

67

E5
0

R3
important

1,1 /j

35 %

Daiichi

94

E5
0

R3
important

0,45 /j

35 %

Coltramyl

Sanofi

58

E5
0

R2
modr

1,3 /j

35 %

Myorel

Daiichi

91

E5
0

R2
modr

1,1 /j

35 %

Myoplge

Genvrier

97

E5
0

R2
modr

1,1 /j

35 %

Liorsal

Novartis

72

E3

R1
mineur

0,75 /j

35 %

Dcontractyl
(mphnsine)

Sanofi

98

E5
0

R2
modr

Lumirelax
(mthocarbamol)

Juvise

69

E5
0

R2
modr

Xiapex

Pfizer

11

E3

R1
mineur

Panos G.

Thiocolchicoside (mcanisme inconnu)

Baclofne (analogue du GABA)

Sanofi

Myolastan

Ttrazpam
(benzodiazpine)

Autres myorelaxants (mcanismes inconnus)

Collagnases (maladie de Dupuytren)

NR
0,57 /j

35 %
NR

1. 2011 : la Commission de transparence conclut que son utilisation est draisonnable , cause du peu defficacit et des effets secondaires parfois mortels, pancytopnies,
agranulocytoses, anmies hmolytiques, thrombopnie, troubles du rythme cardiaque (allongement de QT et risques de torsades de pointe), hypoglycmies, hpatites, insuffisance
rnale, tous trs rares il est vrai. LAFSSAPS a pourtant maintenu lAMM pour les crampes. La Commission de transparence, la seule indpendante et objective, ne sert rien.
2. Neuroleptique cach.
3. Action mdullaire sur les contractures neurologiques (SEP, affections dgnratives). En cours dvaluation haute dose dans le traitement des dpendances (voir note
Baclofne ).
4. Soi-disant action centrale .

Autres mdicaments en rhumatologie

Molcule

Spcialit

Taux de
remboursement

AMM

Efficacit

Risque

Atpadne

Mayoly-Spindler

92

E5
0

R0
nul

NR

Dissolvurol

Dissolvurol

58

E5
0

R0
nul

NR

Labcatal

06

E5
0

R0
nul

NR

Boiron

90

E5
0

R0
nul

NR

Biodim

60

E5
0

R0
nul

NR

Oligosol Slnium

Oligostim Slnium
Uteplex
1. Oligolments (voir Nutrition).

Prix/
jour

Laboratoire

MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Dpenses 2010 rembourses par la CNAM : 5,2 milliards deuros (24 %)

189 molcules (M)

224 spcialits (S) + 42 associations (266)
S/M = 1,41
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 7 (3 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 68 (25 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 101 (37 %)
Spcialits juges indispensables : 29 (13 %)
Remboursements
100 % : 0

65 % : 75 %
35 % : 6 %
Hp. : 5 %
NR : 14 %
I. HYPERTENSION ARTRIELLE (avec diurtiques)
II. HYPOCHOLESTEROLMIANTS ET HYPOLIPMIANTS
III. INSUFFISANCE CARDIAQUE
IV. CORONARITES
V. ANTI-AGRGANTS PLAQUETTAIRES
VI. ANTICOAGULANTS
VII. FIBRINO (ou THROMBO)-LYTIQUES
VIII. ANTIFIBRINOLYTIQUES
IX. ARYTHMIES
X. DILATATEURS ARTRIELS
XI. VARICES, JAMBES LOURDES (soi-disant veinotoniques)

Hypertension artrielle
(voir note HTA )
Dpenses 2010 de la CNAM : 2,7 milliards deuros (14 %)

63 molcules + 27 associations
78 spcialits + 39 associations
Au total 117 spcialits, sans compter les gnriques !!!

Btabloquants[27]
(voir note Sympathique )
(15 molcules quasi identiques, 17 spcialits) (0,4 /j)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Propranolol

Avlocardyl

Astra-Zeneca

66

E2

R2
modr

0,2 /j

65 %

Timolol

Timacor

Gerda

74

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Oxprnolol

Trasicor

Novartis

75

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Acbutolol

Sectral

Sanofi

75

E2

R2
modr

0,6 /j

65 %

Pindolol

Visken

Novartis

79

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Labtalol
(aussi -bloquant)

Trandate

GSK

79

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Lopressor

Daiichi

79

E2

R2
modr

0,15 /j

65 %

Seloken

Astra-Zeneca

79

E2

R2
modr

0,2 /j

65 %

Nadolol

Corgard

Sanofi

80

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Btaxolol

Kerlone

Sanofi

82

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Tnormine

Astra-Zeneca

85

E2

R2
modr

0,3 /j

65 %

Betatop

Iprad

88

E2

R2
modr

0,3 /j

65 %

Cliprolol

Celectol

Sanofi

87

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Tertatolol

Artex

Therval

86

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Bisoprolol

Detensiel

Merck Serono

93

E2

R2
modr

0,2 /j

65 %

Nbivolol
(aussi NO producteur)

Nbilox

Negma

03

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Temerit

Negma

03

Mtoprolol

Atnolol

Inhibiteurs calciques[28]
(9 molcules similaires et 10 spcialits) (0,6 /j)
Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Adalate

Bayer

78

E2

R2
modr

0,3 /j

65 %

Diltiazem

Tildiem

Sanofi

79

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Nicardipine

Loxen

Novartis

85

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Nidrel

UCB Pharma

87

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Amlor

Pfizer

90

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Molcule

Spcialit

Nifdipine

Nitrendipine
Amlodipine
Flodipine

Flodil

Astra-Zeneca

05

E2

R2
modr

0,6 /j

65 %

Isradipine

Icaz

Daiichi

90

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Lacidipine

Caldine

Boehringer

90

E2

R2
modr

0,6 /j

65 %

Lercan

Pierre Fabre

99

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Zanidip

Bouchara

98

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Lercanidipine

Inhibiteurs de la rnine
Molcule

Aliskirne

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Rasilez

Novartis

07

E2

R1
mineur

0,8 /j

65 %

Rasilez HCT
(+ Diurtique)

Novartis

Prils ou ice
(inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine I inactive en angiotensine II active)[29] (13 molcules quivalentes et 16 spcialits)
(0,6 /j)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

E2

R2

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Captopril

Lopril

BMS

81

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

nalapril

Renitec

MSD

84

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Prinivil

MSD

87

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Zestril

Astra-Zeneca

87

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Coversyl

Servier

87

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %[30]

Briem

Pierre Fabre

90

E2

R2
modr

0,6 /j

65 %

Meda Pharma

06

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Lisinopril

Prindopril

Bnazpril
Cibacne
Cilazapril

Justor

Chiesi

90

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Fosinopril

Fozitec

Merck Serono

95

E2

R2
modr

0,55 /j

65 %

Imidapril

Tanatril

Ipsen

98

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Moexipril

Moex

UCB Pharma

96

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Acuitel

Pfizer

89

E2

R2
modr

0,6 /j

65 %

Korec

Sanofi

89

E2

R2
modr

0,6 /j

65 %

Ramipril

Triatec

Sanofi

04

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

Trandolapril

Odrik

Abbott

92

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Zofnopril

Zofenil

Menarini

89

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Quinapril

Sartans = antagonistes des rcepteurs, dits AT1 de langiotensine II[31]

(7 molcules quivalentes et 11 spcialits) (0,8 /j)
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Pritor

Bayer

89

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

Micardis

Boehringer

98

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

Cozaar

MSD

95

E2

R2
modr

1 /j

65 %

Atacand

Astra-Zeneca

05

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Kenzen

Takeda

05

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Teveten

Solvay

98

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Aprovel

BMS

97

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

Alteis

Menarini

03

E2

R2
modr

0,6 /j

65 %

Olmetec

Daiichi

03

E2

R2
modr

0,6 /j

65 %

Nisis

Ipsen

01

E2

R2
modr

1,3 /j

65 %

Novartis

01

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

Spcialit

Telmisartan

Losartan

Candsartan

prosartan
Irbsartan

Olmsartan

Valsartan
Tareg

Diurtiques[32]
(10 molcules, 12 spcialits) (0,35 /j)

Diurtiques de lanse (action brve) (quivalents)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bumtanide

Burinex

Lo

75

E1

R2
modr

0,3 /j

65 %

Sanofi

77

E1

R2
modr

0,3 /j

65 %

Sanofi

89

E1

R2
modr

0,3 /j

65 %

Furosmide

Lasilix

Pirtanide

Eurelix

Diurtiques thiazidiques et apparents (proximotubulaires)[33] et [34] (quivalents)

Molcule

Spcialit

Hydrochlorothiazide (HCT)

Esidrex

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Novartis

59

E1

R2
modr

0,06 /j

65 %

Indapamide

Fludex

Euthrapie (Servier)

74

E1

R2
modr

0,4 /j

65 %

Cicltanine

Tenstaten

Ipsen

86

E1

R2
modr

0,45 /j

65 %

Diurtiques pargneurs de potassium[35] (quivalents)

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Gerda

91

E3

R2
modr

0,25 /j

65 %

Pfizer

67

E3

R2
modr

13 /j

65 %

Inspra

Pfizer

05

E3

R2
modr

2 /j (8 fois lA MODAMIDE ???)

65 %

Aldactone

Pfizer

82

E3

R2
modr

0,3 /j

65 %

Leurquin

81

E3

R2
modr

0,3 /j

65 %

Pfizer

96

E3

R2
modr

0,3 /j

65 %

Spcialit

Amiloride

Modamide

Canrnone

Soludactone (IV)

plrnone

Spironolactone
(anti-aldostrones)

Spiroctan
Spironolactone

Associations
(rien ne les justifie sinon la conqute des marchs pour lindustrie et la facilit de prescription pour les mdecins au prix dun manque de
souplesse et de lisibilit des accidents, probablement plus frquents). Nous souhaitons leur retrait (27 associations et 39 spcialits).

Diurtiques entre eux (0,24 /j)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Aldalix

Pfizer

92

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Logirne

Erempharma

87

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Aldactazine

Pfizer

95

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Spiroctazine

Leurquin

82

E2

R2
modr

0,14 /j

65 %

Spironolactone Altizide

Pfizer

98

E2

R2
modr

0,1 /j

65 %

Hydrochlorothiazide + Amiloride

Modurtic

MSD

72

E2

R2
modr

0,1 /j

65 %

Hydrochlorothiazide + Triamtrne

Prestole

Almirall

75

E2

R2
modr

0,2 /j

65 %

Mthyclothiazide + Triamtrne

Isobar

Chiesi

86

E2

R2
modr

0,2 /j

65 %

Molcule

Furosmide + Diurtique pargneur de potassium

Altizide + Spironolactone

Btabloquants + Hydrochlorothiazide (0,3 /j)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Conebilox

Negma

09

E2

R2
modr

NR

Temeritduo

Menarini

09

E2

R2
modr

NR

Bisoprolol

Lodoz

Merck Serono

98

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Timolol + Amiloride

Moducren

Gerda

78

E2

R2
modr

0,2 /j

65 %

Nbivolol

Btabloquants + Chlortalidone[36] (ou clopamide) (0,35 /j)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Atnolol

Tnortic

Astra-Zeneca

87

E2

R2
modr

0,2 /j

65 %

Mtoprolol

Logroton

Daiichi

83

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Oxprnolol

Trasitensine

Novartis

80

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Pindolol + Clopamide[36]

Viskaldix

Novartis

80

E2

R2
modr

0,3 /j

65 %

Prils + Hydrochlorothiazide (0,5 /j)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Co-Rnitec

MSD

87

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Captea

Sanofi

87

E2

R2
modr

0,3 /j

65 %

Ecazide

BMS

87

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Cotriatec

Sanofi

05

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

Briazide

Pierre Fabre

92

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Cibadrex

Meda Pharma

92

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Fozirtic

Merck Serono

05

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Prinzide

MSD

89

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Zestortic

Astra-Zeneca

05

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Acuilix

Pfizer

89

E2

R2
modr

0,4 /j

65 %

Kortic

Sanofi

93

E2

R2
modr

0,5 /j

65 %

Zofnilduo

Menarini

05

E2

R2
modr

0,6 /j

65 %

Molcule

Spcialit

nalapril

Captopril

Ramipril

Bnazpril

Fosinopril

Lisinopril

Quinapril

Zofnopril

Prils + Indapamide (0,7 /j)

Molcule

Spcialit

Prindopril + Indapamide

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Therval

07

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Prtrax

Sartans + Hydrochlorothiazide (0,75 /j)

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cokenzen

Takeda

05

E2

R2
modr

0,75 /j

65 %

Hytacand

Astra-Zeneca

00

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

Coaprovel

BMS

98

E2

R2

0,7 /j

65 %

Spcialit

Candsartan

Irbsartan

Irbsartan

Coaprovel

BMS

98

modr

0,7 /j

65 %

prosartan

Coteveten

Solvay

06

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Fortzaar

MSD

99

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Hyzaar

MSD

95

E2

R2
modr

0,7 /j

65 %

Alteisduo

Menarini

06

E2

R2
modr

0,75 /j

65 %

Coolmetec

Daiichi

06

E2

R2
modr

0,75 /j

65 %

Micardisplus

Boehringer

02

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

Pritorplus

Bayer

02

E2

R2
modr

0,8 /j

65 %

Losartan

Olmsartan

Telmisartan

Antihypertenseurs daction centrale

(aucune indication aujourdhui) (4 molcules et spcialits)
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Mthyldopa

Aldomet

HAC Pharma

64

E3

R3
important

0,5 /j

65 %

Clonidine

Catapressan
(CP, IV)

Boehringer

86

E4

R2
modr

0,35 /j

65 %

Moxonidine

Physiotens

Solvay

94

E4

R1
mineur

0,6 /j

65 %

Rilmnidine

Hyperium

Biopharma (Servier)

87

E4

R1
mineur

0,6 /j

65 %

Molcule

Autres antihypertenseurs
(dpasss) (4 molcules, 6 spcialits)

Rserpiniques
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Rserpine
(+ Bendroflumthiazide)

Tensionorme

Lisapharm

61 88

E4

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

1-bloquants (voir note Sympathiques ) : seulement utiles en urologie

Molcule

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Alpress

Pfizer

88

E4

R2
modr

65 %

Minipress

Dexo

81

E4

R2
modr

65 %

Eupressyl

Novartis

96

E4

R2
modr

65 %

Mediatensyl

Nycomed

88

E4

R2
modr

65 %

Lonoten (Cf. calvitie, Alostil de McNeil)

Pfizer

83

E4

R2
modr

65 %

Prazosine

Urapidil

Minoxidil

Prix/
jour

Spcialit

Hypocholestrolmiants et hypolipmiants
(Cf. note Ngoce du cholestrol, autres lipides et statines )
Dpenses 2010 de la CNAM : 1,5 milliard deuros (8 %)

15 molcules + 3 associations
22 spcialits + 3 associations
Total : 25 spcialits

Statines : inhibiteurs de la synthse hpatique du cholestrol

(par lenzyme HMG-CoA rductase) (0,9 /j)
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Zocor

MSD

88

E3

R2
modr

1 /j

65 %

Lodals

Sanofi

89

E3

R2
modr

1 /j

65 %

Tahor

Pfizer

97

E3

R2
modr

1,1 /j

65 %

Elisor

BMS

89

E3

R2
modr

0,75 /j

65 %

Vasten

Sanofi

89

E3

R2
modr

0,75 /j

65 %

Fractal

Pierre Fabre

95

E3

R2
modr

0,9 /j

65 %

Lescol

Novartis

95

E3

R2
modr

0,9 /j

65 %

Astra-Zeneca

03

E3

R2
modr

1 /j

65 %

Spcialit

Simvastatine

Atorvastatine

Pravastatine

Fluvastatine

Rosuvastatine

Crestor

Atorvastatine + Amlodipine

Caduet

Pfizer

05

E3

R2
modr

0,8 /j

65 %

Pravastatine + Acide actylsalicylique

Pravadual

BMS

05

E3

R2
modr

1 /j

65 %

Simvastatine + ztimibe

Inegy

MSD

05

E3

R2
modr

2,2 /j

65 %

Fibrates : activateurs de la destruction des graisses

(par activation des PPAR- renforant loxydation des acides gras : voir note Cholestrol ) (0,25 /j)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bfizal
(dzafibrate)

Actavis

82

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Fegenor
(fnofibrate)

Leurquin

01

E3

R1
mineur

0,2 /j

65 %

Solvay

00

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Lipanor
(ciprofibrate)

Sanofi

83

E3

R1
mineur

0,2 /j

65 %

Lipanthyl
(fnofibrate)

Solvay

00

E3

R1
mineur

0,3 /j

65 %

Lipur
(gemfibrozil)

Pfizer

82

E3

R1
mineur

0,4 /j

65 %

Scalip
(fnofibrate)

Solvay

87

E3

R1
mineur

0,2 /j

65 %

Fnofibrate Fournier
Fibrates
(drivs de lacide fibrique)

Inhibiteurs de labsorption intestinale du cholestrol

(inhibition de la protine de transport)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/

Taux de

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

jour

remboursement

ztimibe

Eztrol

MSD

03

E3

R1
mineur

0,2 /j

65 %

Rsine chlatrice bloquant la rabsorption des acides biliaires et augmentant llimination

du cholestrol sous forme dacides biliaires
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Colestyramine

Questran

BMS

73

E3

R1
mineur

0,2 /j

65 %

Acides gras 3 et 6 polyinsaturs

(Acides eicosapentanoque et docosahexanoque)
(voir note 3 et autres acides gras )
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Pierre Fabre

95

E5
0

R1
mineur

2,4 /j

65 %

Ysomega

Pierre Fabre

05

E5
0

R1
mineur

Spcialit
Omacor

NR

1. Dpourvu de tout effet, lOmacor est 2 12 fois plus cher que tous les autres hypolipmiants !!! et rembours 65 % !!!

Autres hypolipmiants
Molcule
Acide nicotinique (Niacine)

Autres

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Abbott

05

E5
0

R1
mineur

1,3 /j

65 %

Citrate
de btane Upsa

Upsa

90

E5
0

R0
nul

Fonlipol
(tiadnol)

SERP

72

E5
0

R0
nul

Spcialit
Niaspan

NR
0,5 /j

35 %

Insuffisance cardiaque
(fraction djection < 35 % quelle quen soit la cause coronarienne, valvulaire, hypertensive ou primitive)

Digitaliques
Molcule
Digoxine et Hmigoxine

Spcialit
Digoxine Nativelle

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Teofarma

60

E3

R3
important

0,1 /j

65 %

(inhibiteur sinusal A-V, driv du Vrapamil, inhibiteur calcique faible, soi-disant antiangineux)[37]
Molcule

Spcialit

Ivabradine

Procoralan

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Biopharma (Servier)

05

E5
0

R3
important

2,3 /j

65 %

Nsiritide (peptide natriurtique recombinant)[38]

Coronarites Angine de poitrine (angor)

(La plupart relvent dune coronographie suivie dangioplastie avec pose de stent ou de pontage chirurgical. Les traitements ci-dessous sont
purement antalgiques.)
Tous les mdicaments proposs sont ou prtendent tre des artrio-dilatateurs.

Drivs nitrs
Des classiques depuis Nobel, qui les dcouvrit par hasard et en prit lui-mme la fin de sa vie.

Action rapide
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Isosorbide dinitrate

Isocard

Gerda

86

E3

R1
mineur

0,08 /j

65 %

Natispray

Teofarma

97

E2

R1
mineur

0,08 /j

65 %

Nitronalspray

Pohl

05

E2

R1
mineur

Collectivits

NR

Tonipharm

46

E2

R1
mineur

0,1 /j

65 %

Trinitrine

Trinitrine

Action prolonge
Molcule

Voie orale
(nitrates disosorbide)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Langoran

Sanofi

80

E3

R0
nul

0,3 /j

65 %

Monicor

Pierre Fabre

04

E3

R0
nul

Risordan

Sanofi

80

E3

R0
nul

0,2 /j

65 %

Cordipatch

UCB Pharma

88

E3

R0
nul

0,75 /j

65 %

Diafusor

Pierre Fabre

94

E3

R0

0,5 /j

65 %

NR

Voie
transdermique (trinitrine)

Diafusor

Pierre Fabre

94

Discotrine

Dissolvurol

58

E3

R0
nul

Epinitril

Bouchara

02

E3

R0
nul

0,5 /j

65 %

Nitriderm

Novartis

84

E3

R0
nul

0,5 /j

65 %

nul

0,5 /j

65 %
NR

Autres antiangoreux vasodilatateurs coronaires[39]

(voir aussi Vasodilatateurs artriels X. 2)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molsidomine

Corvasal

Sanofi

80

E5
0

R0
nul

0,6 /j

65 %

Adancor

Merck Serono

92

E5
0

R3
important

0,8 /j

65 %

Ikorel

Sanofi

92

E5
0

R3
important

0,8 /j

65 %

Vastarel[41]

Biopharma (Servier)

78

E5
0

R3
important

0,5 /j

35 %

Clridium

Dexo

79

E5
0

R2
modr

NR

Persantine

Boehringer

69

E5
0

R2
modr

NR

Isoptine

Abbott

89

E4

R2
modr

Nicorandil (Activateur
des canaux K+ VD)[40]
Trimtazidine

Dipyridamole (soi-disant aussi antiagrgant)

Vrapamil
(inhibiteur calcique faible, non slectif, non hypotenseur)

0,24 /j

65 %

Antiagrgants plaquettaires
(bloquent le stade initial de la coagulation intrartrielle)
(voir note Antiagrgants et anticoagulants )
Dpenses 2010 de la CNAM : 510 millions deuros (2,7 %) cause du prix exorbitant du Plavix

Traitements prventifs et en phase aigu

Molcule

Spcialit

Acide actylsalicylique

1 et 2

Aspirine Upsa
300 mg

BMS

93

E2

R2
modr 0,07 /j

65 %

Cardiosolupsan
100 mg

BMS

98

E2

R2
modr 0,09 /j

65 %

Kardgic
75 mg

Sanofi

98

E2

R2
modr 0,09 /j

65 %

Pravadual
(+ Statine)

BMS

06

E2

R2
modr

65 %

Almirall

78

E4

R3
important 0,3 /j

Sanofi

78

E4

R4
majeur

1,8 /j

65 %

Sanofi

98

E2

R2
modr 1,9 /j

65 %
65 %

Cbutid

Ticlopidine
(prcurseur du clopidogrel)

Ticlid

Clopidogrel

Taux de
remboursement

AMM

Flurbiprofne

Plavix

Efficacit Risque

Prix/
jour

Laboratoire

1 /j

Prasugrel
(ASMR : 5, mais prix = 2,1 fois les gnriques
du Plavix et rembours 65 % !)

Efient

Lilly

08

E2

R2
modr 1,9 /j

Ticagrlor
(analogue de ladnosine daction, plus rapide
que le Plavix)

Brilique

AstraZeneca

11

E2

R3
important

Trutroban
(antagoniste des rcepteurs du thromboxane
Per os)

X...

Servier

En cours dAMM, (mais nest pas suprieur laspirine

et entrane plus de mini-saignements)

1. Aussi actif que le Plavix (voir note Antiagrgants ).

2. Ni laspirine ni le Plavix ne sont actifs dans la prvention des thromboses veineuses, quoique laspirine les rduise de 30 %, mais avec des saignements (2,5 vs 1,6 %).

65 %

Le gnrique est vendu en France 12 fois plus cher quen Angleterre !!

3. En substitut de laspirine lorsquelle est contre-indique.
4. Prdcesseur du Plavix. Autoris en 1978 pour viter les thromboses dans les circuits de dialyse. Un an aprs, il est largement diffus pour toutes les artrites, puis les migraines,
puis les cphales, multipliant ses ventes par 20, hors indications ! En outre, leucopnies dangereuses. Le Plavix la remplac quinze ans aprs. Il na depuis longtemps plus rien
faire sur le march.

Traitements en phase aigu et post-intervention : antagonistes des rcepteurs

plaquettaires GP II/III[42]
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Tirofiban
(petite molcule non peptidique)

Agrastat (IV)

Merck-Sharp-Dohme

99

E2

R2
modr

Hp.

Eptifibatide
(peptide)

Integrilin (IV)

GSK

99

E2

R2
modr

Hp.

Abciximab
(anticorps monoclonal)

Ropro (IV)

Lilly-Centocor

95

E2

R3
important

Hp.

Anticoagulants
(voir note Antiagrgants et anticoagulants )
Dpenses 2010 de la CNAM : 350 millions deuros (1,6 %)

Potentialisateurs de lantithrombine III : hparines

(dextraction des muqueuses digestives animales ; poids molculaire : 1 million)

Hparines standard
(se lient par des squences pentasaccharidiques lantithrombine III et la suractivent, ce qui inactive la thrombine et le facteur Xa, bloquant
indirectement la coagulation)
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Hparine Choay (IV)

Sanofi

49

E1

R3
important

5 /j

65 %

Calciparine (SC)

Sanofi

75

E1

R3
important

6 /j

65 %

Spcialit

Hparines de bas poids molculaire SC

(PM denviron 5 000) (demi-vie = 3 fois lhparine)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

noxaparine sodique

Lovenox

Sanofi

98

E1

R3
important

7 /j

65 %

Daltparine

Fragmine

Pfizer

87

E1

R3
important

6,5 /j

65 %

Fraxiparine

GSK

85

E1

R3
important

7,5 /j

65 %

Fraxodi

GSK

98

E1

R3
important

8 /j

65 %

Tinzaparine sodique

Innohep

Lo

91

E1

R3
important

4,5 /j

65 %

Danaparode extractive
(mlange)

Orgaran

Schering-Plough

96

E1

R3
important

Nadroparine calcique

Hp.

Pentasaccharide de synthse
(identique au pentasaccharide actif des hparines, se liant lantithrombine III et potentialisant 300 fois son inhibition du facteur Xa)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Fondaparinux

Arixtra
(SC, IV)

GSK

02

E1

R3
important

7,8 /j

65 %

Hirudines
(drivs de la sangsue, inhibiteurs directs de la thrombine)
(indiques en cas de thrombopnies lhparine)
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Lpirudine
(molcule recombinante)

Refludan (IV)

Celgene

02

E2

R3
important

Hp.

Bivalirudine
(synthtique)

Angiox (IV)

Medicines Company, Fr.

02

E2

R3
important

Hp.

Antivitamines K
(premiers anticoagulants dcouverts en 1939 ; la vitamine K rduit et active les prcurseurs inactifs des facteurs II, VII, IX et X synthtiss par
le foie)
Molcule
Coumariniques
(per os)
Indanediones

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Coumadine
(ou warfarine)

BMS

59

E2

R3
important

0,25 /j

65 %

Sintrom
(acnocoumarol)

Novartis

59

E2

R3
important

0,25 /j

65 %

Prviscan
(fluindione)

Procter & Gamble

88

E1

R3
important

0,25 /j

65 %

Antithrombines (voir note Anticoagulants )

Inhibiteur oral direct de la thrombine (voir note Antiagrgants et anticoagulants ) :
Risque

Prix/
jour

Molcule

Spcialit

Laboratoire AMM Efficacit

Dabigatran
1
(alternative aux antivitamines K dans la prvention des thromboses veineuses)

Pradaxa
(per os)

Boehringer

10

E2

R4
majeur 5,5 /j

Antithrombine humaine rec.

(thromboses
haut risque)

Aclotine (IV)

LFB

98

E2

R1
mineur

Taux de
remboursement
65 %
Hp. 100 %

1. Le Pradaxa aurait t responsable dans le monde de 256 dcs par hmorragie.

Inhibiteurs directs, slectifs et oraux du facteur Xa

Mme march gigantesque que les antithrombines (dcrits dans la note Antiagrgants et anticoagulants ) et mme problme de cot et de
scurit, mme sil ny a pas eu daccidents hmorragiques mortels encore dcrits avec ceux-ci.
Molcule

Spcialit

Rivaroxaban (molcule de synthse de PM 423, dihexa-dipentacyclique chlore et soufre)

Xarelto
(per os)

Laboratoire AMM Efficacit

Bayer

10

E2

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

R3
important 6,3 /j

65 %

Apixaban BMS-Pfizer : grand essai de dcembre 2011 : non suprieur lenoxaparine et 2,58 fois plus de complications hmorragiques
majeures. Comme avec les autres, risques hmorragiques inacceptables, qui devraient empcher toute commercialisation.

Fibrino (ou thrombo)-lytiques

(la fibrine des caillots est lyse par la plasmine, drive du plasminogne par laction dactivateurs fibrinolytiques)
(traitement durgence des embolies pulmonaires ou artrielles crbrales)
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Urokinase

Actosolv

Eumedica

85

E2

R3
important

Hp.

Actilyse

Boehringer

87

E2

R3
important

Hp.

Altplase

Rtplase

Rapilysin

Actavis

96

E2

R3
important

Hp.

Tnectplase

Mtalyse

Boehringer

00

E2

R3
important

Hp.

Antifibrinolytiques
(sopposent laction de la plasmine)
Acide tranexamique (analogue de la lysine se liant et inhibant la plasmine ; utilis dans les hmorragies digestives, endomtriales et urinaires ou
aprs un traitement fibrinolytique, avec risque de trs grave thrombose veineuse et dembolie pulmonaire).

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Exacyl

Sanofi

74

E4

R1
mineur

1,5 /j

35 %

Spotof

CCD

95

E4

R1
mineur

1,1 /j

35 %

Arythmies. Prvention et traitement des fibrillations et flutters

auriculaires (FA) et des tachycardies ventriculaires (TV)
Dpenses 2010 de la CNAM : 110 millions deuros (0,5 %)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Amiodarone
(FA et TV)

Cordarone
(per os, IV)

Sanofi

87

E2

R2
modr

1,1 /j (gnriques : 0,33)

65 %

Sanofi

09

E3

R3
important

BMS

87

E3

R2
modr

1,3 /j

65 %

Erempharma

91

E3

R2
modr

1,2 /j

65 %

Drondarone
(FA)
Cibenzoline
(TV)

Multaq

Cipralan
Exacor

65 %

Disopyramide
(FA,TV)

Rythmodan
(per os, IV)

Sanofi

86

E3

R2
modr

Flcanide
(FA)

Flcane
(per os, IV)

Meda Pharma

83

E2

R2
modr

Lidocane
(TV)

Xylocard (IV)

Astra-Zeneca

74

E3

R2
modr

Rythmol

Abbott

83

E4

R1
mineur

0,8 /j

65 %

Srcor

Sanofi

80

E3

R1
mineur

0,7 /j

35 %

Krnosin (IV)

Sanofi

93

E4

R2
modr

Hp.

Striadyne (IV)

Genopharm

50

E4

R2
modr

Hp.

Propafnone
(FA)
Hydroquinidine
(FA,TV)
Adnosine
(FA)

Hp.
0,45 /j

65 %
Hp.

1. Destine remplacer la Cordarone et viter ses complications thyrodiennes, la molcule nest pas iode, et cense tre aussi efficace et moins toxique. Autorise fin 2009, mais
en mars 2011 Sanofi stoppe un essai comparatif dfavorable contre placebo publi en dcembre 2011 pour mortalit globale multiplie par 5 (1 % vs 0,2 %), mortalit cardiaque et
crbrale multiplie par 2,2 (2 % vs 0,9 %), augmentation des hospitalisations (+ 43 %) mais seulement en cas dinsuffisance cardiaque ou de fibrillation auriculaire permanente. Dans
les autres cas, la molcule rduit les accidents mortels de 30 45 %. La FDA rapporte ensuite 487 accidents pour 300 000 patients traits, dont 24 dcs, des troubles du rythme et
des cas dhpatites svres ayant impos la transplantation. Par ailleurs, en mars 2010, la Commission de transparence de la HAS juge le service rendu comme modr , ne
justifiant quun remboursement 35 %. Sanofi fait appel et le service rendu est reclass important en juin 2010, avec un remboursement 65 %. Sanofi obtient ensuite du CEPS un
prix 8 fois suprieur aux gnriques de la Cordarone et 2,5 fois la molcule originale, soit 2,8 /j, soit 1 000 /an, pour un traitement prendre des annes par des centaines de
milliers de malades, cest--dire un march potentiel dau moins 200 millions deuros. Mais des protestations slvent et, en septembre 2011, lAgence europenne du mdicament
limite srieusement ses indications, en particulier aux cas dchecs de la Cordarone et seulement chez les sujets nayant pas datteinte hpatique ou pulmonaire. LAFSSAPS place la
molcule sous surveillance renforce ... As usual.

Artrio-dilatateurs
Dpenses 2010 de la CNAM : 80 millions deuros (0,4 %)

Ischmie aigu svre des membres infrieurs : voie injectable

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Analogue de la prostacycline : iloprost

Ilomdine (IV)

Bayer

92

E4

R4
majeur

Hp.

Torental (IV)

Sanofi

79

E5
0

R2
modr

Hp.

Pentoxifylline

Voie orale[43]
(voir aussi Les vasodilatateurs coronaires (IV. 2), les soi-disant vasodilatateurs des artres coronaires) (ne dilatent au mieux que les artres
des oreilles de lapin ou, chez lhomme, les artres normales, avec des risques cardiaques et crbraux dhyperfusion parfois majeurs, mais sans
effet sur les artres malades, durcies ou obstrues par lathrome depuis des annes. Si les artres sont obstrues ou rtrcies, il faut les
dsobstruer ou les remplacer chirurgicalement. Tous drembourser et plusieurs interdire . Tous, sauf deux, viennent de laboratoires
franais et ne sont admis dans aucun pays srieux : tats-Unis, Angleterre et Suisse)
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Buflomdil

Fonzylane[44]

Cephalon

74

E5
0

R3
important

0,5 /j

35 %

Cilostazol

Pletal

Otsuka

08

E5
0

R1
mineur

Tanakan

Ipsen

74

E5
0

R0
nul

0,5 /j

35 %[45]

Tramisal

Ipsen

86

E5
0

R0
nul

0,5 /j

35 %

Vitalogink

Mylan

06

E5
0

R0
nul

0,4 /j

35 %

Vadilex

Sanofi

78

E5
0

R0
nul

0,5 /j

NR

Diactane

Menarini

05

E5
0

R1
mineur

0,6 /j

35 %

Naftilux

Thrabel-Lucien

82

E5
0

R1
mineur

0,6 /j

35 %

Praxilne

Merck Serono

75

E5
0

R1
mineur

0,7 /j

35 %

Nicergoline

Sermion

Sanofi

73

E5
0

R1
mineur

0,6 /j

35 %

Pentoxifylline

Torental

Sanofi

72

E5
0

R1
mineur

0,3 /j

35 %

Piribdil

Trivastal

Euthrapie (Servier)

73

E5
0

R3
important

0,5 /j

35 %[46]

Moxisylyte

Carlytne

Meda Pharma

64

E5
0

R1
mineur

0,3 /j

35 %

Dihydroergocryptine

Vasobral

Chiesi

74

E5
0

R1
mineur

0,6 /j

35 %

Molcule

Ginkgo biloba
(rembours !!!)

Ifenprodil

Naftidrofuryl

NR

Varices, jambes lourdes

(dites insuffisance veineuse ou veinolymphatique )

Sclrosants
(Inutiles et non sans danger. Sil y a des varices, il faut les enlever.)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Lauromacrogol

Aetoxisclrol

Kreussler

96

E4

R2
modr

NR

Quinine, ure

Kinura H

Neitum

64

E4

R2
modr

35 %

Glycrol, Cr-Al

Sclrmo

Bailleul

50

E4

R2
modr

NR

Ttradcyl sulfate

Trombovar

Kreussler

77

E4

R2
modr

35 %

Pseudo-veinotoniques
(24 substances diversement associes)[47]

Voie gnrale (per os)

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dihydroergotamine

Ikaran

Pierre Fabre

77

E5
0

R0
nul

35 %

Adnosine, heptaminol

Ampecyclal

Gifrer

93

E5
0

R0
nul

NR

Hamamlis, aphloia

Aphlone P

DB Pharma

59

E5
0

R0
nul

NR

Marronnier dInde

Arkoglules marronnier dInde

Arkopharma

87

E5
0

R0
nul

NR

Ail, cyprs, marron

Artrase

Clment

62

E5
0

R0
nul

NR

Houx, hespridine, etc.

Bicirkan

Pierre Fabre

03

E5
0

R0
nul

NR

Hamamlis, marron, etc.

Climaxol

Lehning

95

E5
0

R0
nul

NR

Marron, hespridine, etc.

Cyclo 3 Fort

Pierre Fabre

74

E5
0

R0
nul

NR

Flavonodes

Daflon

Euthrapie (Servier)

86

E5
0

R0
nul

NR

Etamsylate

Dicynone

B&O Pharm

65

E5
0

R0
nul

NR

Myrtille, tocophrol

Difrarel

Leurquin

65

E5
0

R0
nul

NR

Dihydroergotamine

Dihydroergotamine Amdipharm

CSP

86

E5
0

R0
nul

NR

Diosmine

Dio

Sciencex

01

E5
0

R0
nul

NR

Diosmine

Diovenor

Innotech

94

E5
0

R0
nul

NR

Oligomres

Endotlon

Sanofi

88

E5
0

R0
nul

NR

Mlilot, hparine

Esberiven

CSP

89

E5
0

R0
nul

NR

Mlilot, rutoside

Esberiven Fort

CSP

92

E5
0

R0
nul

NR

Naftazone

Etioven

Sanofi

96

E5
0

R0
nul

NR

Leucocianidol

Flavan

Dexo

91

E5
0

R0
nul

NR

Hamamlis, marron

Fluon +

Dissolvurol

96

E5
0

R0
nul

NR

Ginkgo,
heptaminol, rutine

Ginkor Fort

Tonipharm

88

E5
0

R0
nul

NR

Marron,
hamamlis, Vit. P

Histo-Fluine P

Richard

73

E5
0

R0
nul

NR

Hamamlis, corces

Jouvence de lAbb Soury

Omga Pharma

40

E5
0

R0
nul

NR

Hydrocotyle

Madcassol

Bayer

69

E5
0

R0
nul

NR

Diosmine

Mdiveine

Elert

92

E5
0

R0
nul

NR

Troxrutine

Rhoflux

Pharma 2000

93

E5
0

R0
nul

NR

Dihydroergotamine

Tamik

Iprad

79

E5
0

R0
nul

NR

Diosmine

Titanoral

McNeil

04

E5
0

R0
nul

NR

Marron, hamamlis

Vascoflor

Sevene Pharma

06

E5
0

R0
nul

NR

Troxrutine

Veinamitol

Negma

90

E5
0

R0
nul

NR

Houx, ascorb.

Veinobiase

Solvay

75

E5
0

R0
nul

NR

Marron, hamamlis

Veinosium

Arkopharma

07

E5
0

R0
nul

NR

Marron, permethol

Veinotonyl

CSP

91

E5
0

R0
nul

NR

Vit. C, tocophrol, rutoside

Vliten

Zambon

74

E5
0

R0
nul

NR

Diosmine

Vnirne

Sanofi

91

E5
0

R0
nul

NR

Voie locale (crmes)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Marron, hespridine

Cyclo 3

vu

Mlilot, hparine

Esberiven

vu

Polyester

Hemoclar

Sanofi

61

E5
0

R0
nul

NR

Extrait sangsue

Hirucrme

Bayer

74

E5
0

R0
nul

NR

Hamamlis

Jouvence de lAbb Soury

vu

Beaucoup de ces molcules suscitent lhilarit gnrale des mdecins depuis un demi-sicle, du Cyclo 3 Fort (!) au Daflon, de la Dicynone au
Madcassol et lincrevable Jouvence de lAbb Soury.
Mme hilarit avec les vasodilatateurs artriels, radicalement inefficaces, tels les drivs du Ginkgo biloba, le Vadilex, le Sermion, le Torental, le
Trivastal et le Tanakan, mais quelques-uns sont vraiment dangereux, comme le Buflomdil, retir du march en 2011, et le Vastarel, qui y reste
encore accroch. Tous produits de nos laboratoires franais : Sanofi, Servier, Fabre, Ipsen, etc., aucun tranger.

[1]. Traitements dabord locaux, puis en cas dchec photothrapie ultraviolette (PUVA). Traitement gnral dans les formes tendues et graves.
[2]. Furanocoumariniques vgtaux per os trs photosensibilisants, utiliss en PUVA-thrapie 330 nm dans le psoriasis, le vitiligo, etc.
[3]. Les lymphocytes T et les mastocytes activs librent des chmokines et des cytokines inflammatoires, telle lIL-2, sous linfluence du facteur de transcription nuclaire NFAT. Celuici est normalement activ par la calcineurine, mais celle-ci est elle-mme inhibe par des mcanismes distincts, par la ciclosporine dune part et par le tacrolimus (ou FK506) et le
pimcrolimus dautre part, do leur emploi comme immunosuppresseurs en transplantation dorganes et dans les maladies hyperimmunes, avec des risques rares, mais rels, de
maladies malignes (lymphomes surtout). Les risques principaux sont surtout lHTA et la nphrotoxicit, sils sont donns longtemps par voie gnrale. Lavantage sur les corticodes
est labsence datrophie cutane, mais les risques tumoraux sont tels quils ne peuvent tre utiliss en premire ligne.
[4]. Peu dabsorption systmique.
[5]. Inhibiteur des ADN et ARN-synthses par inhibition dune enzyme conduisant une dpltion des guanosylnuclotides, trs particulirement dans les lymphocytes T et
B. Largement utilis contre les rejets de greffe et dans les maladies dermatologiques hyperimmunes. Le risque majeur est celui dune leucoencphalopathie svre par ractivation du
virus JC.
[6]. De nombreux mdicaments ont un effet photosensibilisant plus ou moins marqu : Cordarone, phnothiazine, ttracyclines, thiazides, sulfonamides, sulfonylures,
benzodiazpines.
[7]. Entrane lapoptose des lymphocytes T. Utilis dans lymphomes T cutans, GNH, rejet de greffe, sclrodermie, diabte 1.
[8]. Inhibe la synthse de la mlanine.
[9]. Lupus, dermatomyosite, lucites, porphyrie cutane, sarcodose.
[10]. Prvention et traitement.
[11]. Convertie en protoporphyrine qui produit des radicaux libres oxygne sous la lumire 420 et 600 nm.
[12]. Lamlioration ventuelle demande des mois. Mcanismes invoqus, mais non dmontrs, multiples.
[13]. Pyodermites, hidrosadnites.
[14]. Par voie gnrale, voir Anti-infectieux.
[15]. Aussi aotats.
[16]. Traitement symptomatique sans action sur lvolution.
[17]. Cf. aussi Cancrologie (LLC, lymphomes).
[18]. Efficacit faible, risques levs.
[19]. Voir note Ostoporose .
[20]. Analogues des pyrophosphates. Se lient la matrice osseuse et inhibent les ostoclastes et la rsorption osseuse (ostoporoses de la mnopause et des corticodes ; Paget ;
cancer de la prostate ; hypercalcmies).
[21]. Scrte par les cellules parafolliculaires C, cest une hormone humaine ou de saumon, hypocalcmiante, sopposant la parathormone (PTH) (utilise dans hypercalcmies et
Paget).

[22]. Peptide driv de la PTH, hormone hypercalcmiante stimule par lhypocalcmie et inhibe par lhypercalcmie. Utilise dans les hypocalcmies, elle rduit la calciurie et
augmente la synthse de calcitriol (vitamine D), qui augmente labsorption digestive du calcium.
[23]. Les besoins sont couverts par une alimentation normale en produits lacts. Tous les calciums existent aussi en association avec la vitamine D3 (Cf. Vitamines D).
[24]. Prvention de lostoporose mnopausique.
[25]. La maladie appele arthrose en France, et dont la frquence augmente avec lobsit et le vieillissement, a t longtemps considre comme une maladie dgnrative des
cartilages, dorigine inconnue. Elle est aujourdhui considre comme une maladie inflammatoire locale point de dpart synovial (les cellules dites macrophages des synoviales
produiraient pour des raisons inconnues des cytokines inflammatoires sattaquant aux chondrocytes et dtruisant la matrice cartilagineuse). Cest pourquoi la maladie est appele
ostoarthrite dans les autres pays. Elle touche des degrs variables les 2/3 des femmes et 50 % des hommes aprs 50 ans, et surtout les mains, les hanches et les genoux.
Le diagnostic stablit sur les symptmes (douleurs, limitation des mouvements actifs et passifs, dformations) et la radio simple (scanner, CT-scan, IRM, ultrasons et biopsies nont
que rarement un intrt). Larthroscopie a des indications restreintes. Le traitement repose sur lexercice, la perte de poids, le paractamol en 1re ligne, les AINS et les antalgiques
opiodes lgers en 2e ligne, les injections intra-articulaires de corticodes actives trois semaines en cas de pousse. Laser, ultrasons, stimulation lectrique des nerfs, acupuncture
nont aucun effet objectif. Les injections articulaires de molcules cartilagineuses (sulfate de chondrotine ou glucosamine, acide hyaluronique, diacerhine) nont gure deffets. Dans
les cas les plus invalidants, les prothses de hanche ou de genou sont indiques.
[26]. Gonarthroses seulement.
[27]. Diminuent le dbit cardiaque et rduisent la production de rnine.
[28]. Ils bloquent lentre du calcium dans les muscles lisses artriels et les myocytes entranent leur relaxation. Ils sont surtout utiliss dans lHTA purement systolique des sujets
gs. 0,5 /j en moyenne.
[29]. 0,6 /j en moyenne.
[30]. Notez le prix accord, suprieur loriginal et 2 fois suprieur au moins cher.
[31]. 0,8 /j en moyenne, 2 fois plus que les btabloquants, 60 % de plus que les prils. Rien ne le justifie. Pas plus que leur prix qui varie de 0,6 1,3 /j.
[32]. 0,28 /j en moyenne. Les moins chers des anti-HTA.
[33]. T1/2 3-15 h plus propice au traitement de lHTA que les diurtiques de lanse (1 h).
[34]. Chlortalidone et dopamine nexistent quen association.
[35]. Le triamtrne nexiste quen association.
[36]. Nexiste quen association.
[37]. Lanc dans une sance grand spectacle de la Socit franaise de cardiologie, mais na aucune supriorit sur les btabloquants et najoute rien en association avec ces
mdicaments. Le type du mdicament inutile dans la tradition Servier.
[38]. Jamais autoris en France, autoris en 1999 aux tats-Unis sur un seul essai jugeant leffet seulement trois heures aprs ladministration. Retir du march en 2011 aprs que
1 milliard de dollars ont t dpenss pour rien !!
[39]. Ils sont peu ou pas artrio-dilatateurs et, quand ils le sont, ils dilatent les artres saines (avec des risques dexcs de dbit ou de chute de la pression artrielle), mais sont sans
aucun effet sur les artres pathologiques, rtrcies et durcies. Les maladies artrielles ne sont pas dues des spasmes, mais des lsions anatomiques irrversibles (mme
remarque au paragraphe IX).
[40]. Risques dulcrations digestives et vaginales.
[41]. Facteur de thromboses, dhpatites, de syndromes parkinsoniens. Un pur produit Servier.
[42]. Voir note Antiagrgants .
[43]. Beaucoup prtendument indiqus aussi dans les dficits cognitifs ... La tte et les jambes !
[44]. Retir en 2011 aprs trente-sept ans, pour complications crbrales et cardiaques parfois trs graves, connues au moins depuis cinq ans.
[45]. Mdicament le plus vendu en France jusquen 2005 !!!
[46]. Aussi dans le Parkinson, o il est encore moins justifi.
[47]. Il ny a pas de muscles (ou gure) dans les parois veineuses et aucune de ces molcules na jamais rien contract. Le retour sanguin veineux est assur par les contractions
intermittentes des muscles du mollet lexercice, les valves anti-retour et lallongement occasionnel. Une seule molcule est encore rembourse (pour soutenir lemploi dans le
Tarn ?). Toutes les autres ont t drembourses en 2008, aprs quinze ans de rsistance des firmes.

DIABTES
(VOIR NOTE DIABTES )
Dpenses de la CNAM 2010 : 1,15 milliard deuros (5,5 %)

19 molcules (M)
39 spcialits (S)
S/M = 2,0
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 10 (26 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 10 (26 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 3 (8 %)
Spcialits juges indispensables : 8 (21 %)
Remboursements
65 % : 95 %

35 % : 3 %
Hp. : 0
NR : 3 %

Diabte 1
14 insulines et analogues
(stylo, cartouches, flacons et pompes)[1]
On savait depuis Langerhans (1869), Minkowski et von Mering (1889) quil y a deux pancras, celui qui dverse des enzymes dans lintestin par le
canal pancratique, dit pancras externe, et lautre, form dune multitude de petits lots cellulaires, qui scrtent, les uns, dits , le glucagon, et les
autres, dits , linsuline et la dversent dans le sang, o elle abaisse la glycmie, mais on ne parvient pas isoler linsuline, dtruite pendant
lextraction. F. Banting, chirurgien de 30 ans Toronto, et un tudiant en mdecine de 4 e anne, Ch. Best, sy attaquent en juin 1921 dans le
laboratoire de physiologie du Pr J.J.R. Macleod, peu enthousiaste de ce programme, et qui dailleurs part en vacances et les laisse travailler seuls.
Les deux chercheurs ont lide de lier le canal pancratique, ce qui entrane la dgnrescence du pancras externe, et parviennent alors
extraire linsuline. son retour, Macleod, tonn, recrute J.B. Collip, spcialiste de la purification des extraits et, quelques semaines aprs, le
premier malade de 14 ans (avec un diabte 5 g/l !) est trait et guri. Nobel pour Macleod (qui ny est pour rien ou peu sen faut) et Banting en
1923. Best et Collip restent sur la touche, la colre de Banting. Sanger squencera linsuline (Nobel en 1958), Dorothy Crowfoot-Hodgkin en
dcrira la forme en 3 dimensions (Nobel 1964), R. Yalow et S. Berson mettront au point la technique de dosage avec des anticorps marqus
liode radioactif (Nobel 1977). Elle est aujourdhui indispensable dans le diabte 1 et souvent ncessaire dans le diabte 2. Probablement la plus
grande dcouverte du sicle : grande question, originalit, audace, succs technique. Et jeunesse.
Elle est actuellement fabrique par gnie gntique.
Trois laboratoires se partagent le march mondial : Novo Nordisk (45 %), Sanofi (27 %), Lilly (25 %).

Action rapide (SC, IM, IV)

Molcule

Insulines (rec.)
(SC 40 min
avant les repas)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Insuman

Sanofi

97

E1

R4
majeur

10 51

65 %

Lilly

92

E1

R4
majeur

20 40

65 %

Novo Nordisk

02

E1

R4
majeur

20 42

65 %

Sanofi

04

E1

R4
majeur

22 43

65 %

Humalog

Lilly

96

E1

R4
majeur

22 40

65 %

Novorapid

Novo Nordisk

99

E1

R4
majeur

21 43

65 %

Umuline
Actrapid
Apidra

Analogues
(I. glulisine ; lispro ; asparte) (SC 10-15 min avant les repas)

Action lente (analogues)

(1 ou 2 fois par jour en SC, en gnral au coucher, mais ne contrle pas la glycmie postprandiale)
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

00

E1

R4
majeur

47 67

65 %

Novo Nordisk

04

E1

R4
majeur

67

65 %

Spcialit

Insuline glargine (insuline + protamine et zinc)

Insuline Lantus

Insuline dtmir (insuline + ac. gras satur)

Levemir

Action intermdiaire
(combinaison Protamine + Lispro ou Apart ou NPH)
Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

97

E1

R4
majeur

10 41

65 %

Umuline Profil

Lilly

96

E1

R4
majeur

21 41

65 %

Insuline Mixtard

Novo Nordisk

02

E1

R4
majeur

17

65 %

Insulatard

Novo Nordisk

02

E1

R4
majeur

19 42

65 %

Humalog Mix

Lilly

96

E1

R4
majeur

43

65 %

Novo Nordisk

00

E1

R4
majeur

43

65 %

Molcule

Spcialit
Insuman Comb

Insuline
(rec.)

Analogues
Novomix

Diabte 2 Antidiabtiques oraux[2]

Sensibilisateurs linsuline
Biguanides : molcules de rfrence de premire ligne
Molcule

Spcialit

Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/

jour

Glucophage

Merck
Serono

Metformine Biogaran
Biogaran
(Servier)

Metformine (moyenne, 0,3 /j) (dcouverte Merck Serono, 1958. Agit par la voie de AMPD-PK :
augmente la captation du glucose, rduit la production hpatique de glucose et la lipogense)

Stagid
(voir aussi
5
associations)

Merck
Serono

E1
59
E1
97
E1
75

Taux de
remboursement

R1
mineur 0,33 /j

65 %

R1
mineur 0,3 /j

65 %

R1
mineur 0,38 /j

65 %

Glitazones (ou thiazolidinediones) (moyenne 0,9 /j)

(dcouvertes en 1996 ; ligand des PPAR-, rcepteurs nuclaires se liant lADN et activant la transcription dune centaine de gnes,
spcialement du tissu adipeux. Elles augmentent la captation du glucose induite par linsuline et rduisent le taux des acides gras)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Troglitazone : retire du march

Rosiglitazone
Pioglitazone

1. Retire du march VII. 2010.

2. Retire du march VI. 2011.

Insulinoscrteurs
(mcanisme daction dans la note Diabtes )

Efficacit

Risque

E4

R4
majeur

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Avandia

GSK

00

E4

R4
majeur

0,74 /j

65 %

Actos

Takeda

00

E4

R4
majeur

1 /j

65 %

Sulfamides hypoglycmiants
(moyenne 0,35 /j)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Carbutamide

Glucidoral

Servier

56

E2

R2
modr

0,07 /j

65 %

Glibenclamide

Daonil

Sanofi

69

E2

R2
modr

0,19 /j

65 %

Gliclazide

Diamicron

Servier

71

E2

R2
modr

0,64 /j

65 %

Glimpiride

Amarel

Sanofi

96

E2

R2
modr

0,38 /j

65 %

Glibnse

Dexo

01

E2

R2
modr

0,31 /j

65 %

Ozidia

Pfizer

95

E2

R2
modr

0,54 /j

65 %

Glipizide

Glinides
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Rpaglinide

Novonorm

Novo Nordisk

98

E4

R1
mineur

0,5 /j

65 %

Agonistes des rcepteurs du GLP1[3] ou Proincrtines[4]

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Exnatide

Byetta

Lilly

06

E4

R3
important

3,67 /j

65 %

Liraglutide

Victoza

Novo Nordisk

09

E4

R3
important

Molcule

NR

Gliptines
(moyenne 1,7 /j)
(protectrice du GLP1 en inhibant la dipeptidylpeptidase-4)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Januvia

MSD

07

E4

R3
important

1,8 /j

65 %

Pierre Fabre

07

E4

R3
important

1,8 /j

65 %

07

E4

R3
important

1,43 /j

65 %

Sitagliptine
Xelevia
Vildagliptine

MSD

Galvus

Novartis

Inhibiteurs de labsorption des sucres lents

(amidon, disaccharides)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Acarbose

Glucor

Bayer

94

E4

R0
nul

0,7 /j

65 %

Miglitol

Diastabol

Sanofi

97

E4

R0
nul

0,62 /j

65 %

Associations
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Metformine + Glibenclamide

Glucovance

Merck Serono

01

E1

R2
modr

0,6 /j

65 %

Metformine + Pioglitazone

Competact
(retir du march 2011)

Takeda

06

E1

R3
important

1,25 /j

65 %

Metformine + Rosiglitazone

Avandamet
(retir du march 2011)

GSK

03

E1

R4
majeur

0,95 /j

35 %

Janumet

MSD

08

E1

R3
important

1,79 /j

65 %

Velmetia

Pierre Fabre

08

E1

R3
important

1,79 /j

65 %

Eucreas

Novartis

07

E1

R3
important

1,77 /j

65 %

Metformine + Sitagliptine

Metformine + Vildagliptine

Hypoglycmies
Molcule
Glucagon (hormone scrte par les lots de cellules du pancras, deffet hyperglycmiant, en partie
oppos linsuline)
Diazoxide

Spcialit

Laboratoire

Glucagen Novo Nordisk

(IV)
Proglicem
(per os)

ScheringPlough

Taux de
AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement
93

E2

R1
mineur

65 %

97

E3

R1
mineur

Hp. 65 %

OBSIT NUTRITION MTABOLISME

(HORS DIABTES)
70 molcules (M)
129 spcialits (S)
S/M = 1,84
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 3 (2 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 92 (71 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 16 (12 %)
Spcialits juges indispensables : 6 (5 %)
Remboursements
65 % : 24 %

35 % : 5 %
Hp. : 2 %
NR : 69 %
(Voir notes Obsit , Cholestrol , 3 6 et Mediator .)

Obsit
Mdicaments action centrale (coupe-faim)[5]
Molcule

Spcialit

Sibutramine
(inhibiteur de la recapture synaptique de la srotonine et de la noradrnaline)

Sibutral

Laboratoire AMM Efficacit Risque

Abbott

E5
0

01

Prix/
jour

Taux de
remboursement

R4
majeur 3,6 /j

NR (suspendu en 2011)

Mdicaments action priphrique (mtabolique)[6]

Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour

Molcule
Orlistat
(inhibiteur des lipases gastriques et pancratiques, bloquant lhydrolyse et labsorption des
triglycrides)

Taux de
remboursement

Alli[7]

GSK

07

E5
0

R4
majeur

vente libre hors

prescription

Xenical[7]

Roche

98

E5
0

R4
majeur

NR (sur prescription)

Divers
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Mucilages
(alginate, agar-agar)

Pseudophage

Servier

63

E5
0

R0
nul

NR

Labcatal

06

E5
0

R0
nul

NR

Boiron

90

E5
0

R0
nul

NR

Arkoglules Camiline

Arkopharma

87

E5
0

R0
nul

NR

Dellova
(fucus, orthosiphon)

Clment

94

E5
0

R0
nul

NR

Urosiphon
(orthosiphon)

Pierre Fabre

76

E5
0

R0
nul

NR

Percutafine
(cafine)

Pierre Fabre

82

E5
0

R0
nul

NR

Oligosol Zinc-Nickel-Cobalt

Oligothrapie
Oligostim Zinc-Nickel-Cobalt
3

Phytothrapie

Spcialits vise lipolytique locale (gel)

1. Certainement distinguer des 15 autres Oligosols : bismuth, cobalt, cuivre, or-argent, fluor, lithium, magnsium, manganse, manganse-cuivre, nickel-cobalt, slnium, potassium,
soufre, zinc, zinc-cuivre !
2. Certainement distinguer des 9 autres Oligostims : lithium, magnsium, manganse, cuivre, argent, cobalt, slnium, soufre, zinc !
3. Certainement distinguer des 15 autres Arkoglules : aubpine, charbon vgtal, marron dInde et passiflore.

Orexignes (per os)

Molcule

Spcialit

Graine de fnugrec

Fnugrne

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Legras

44

E5
0

R0
nul

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Vitamines[8] (vitamine D in Ostoporose)

Vitamine A (per os) (rtinol)
(voir note Rtinodes )
(soi-disant pour insuffisance pancratique et malabsorption, sans base scientifique et sans carences en France)
Molcule

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

A313

Pharma Dveloppement

49

E3

R1
mineur

65 %

Vitamine A Nepalm

Nepalm

97

E3

R1
mineur

65 %

Vitamines B1 B9
Molcule

Taux de
Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Spcialit
Bnerva

Bayer

57

E4

R1
mineur

NR

Bvitine

DB
Pharma

48

E4

R1
mineur

65 %

Bflavine

Bayer

44

E4

R1
mineur

NR

Bcilan

DB
Pharma

56

E4

R1
mineur

65 %

Vitamine B6
Richard

Richard

60

E4

R1
mineur

NR

Acide folique
CCD

CCD

02

E3

R1
mineur

65 %

Sanofi

47

E3

R1
mineur

65 %

Vitamine B1 ou thiamine
(per os et inj.) (carences, bribri, encphalopathie alcoolique)
Vitamine B2 ou riboflavine
(per os)
Vitamine B6 ou pyridoxine
(per os) (carences inexistantes en France)

Vitamine B9 ou acide folique

(per os) (carences avec anmie macrocytaire, grandes dnutritions, prvention de la non-fermeture du
tube neuronal de lembryon)

Spciafoldine

Vitamine B12 et drivs (per os, IM)

(carences : Biermer, gastrectomie, ilorsection, rgime vgtarien strict > 4 ans)
Molcule

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Vitamine B12 Bayer (per os)

Bayer

87

E2

R1
mineur

NR

Vitamine B12 Delagrange (per os, IM)

Sanofi

55

E2

R1
mineur

65 %

Vitamine B12 Gerda (per os, IM)

Gerda

55

E2

R1
mineur

NR

Vitamine B12 Lavoisier (IM)

Chaix

97

E2

R1
mineur

NR

Dodcavit

SERP

74

E2

R1
mineur

35 %

Cyanocobalamine

Hydroxocobalamine

Prix/
jour

Spcialit

Vitamine PP (groupe B) (nicotinamide)

Molcule

Spcialit
Nicobion
(per os)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Teofarma

61

E5
0

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Vitamine C (per os)[9]

(Cf. aussi nombreuses associations avec antalgiques et autres)
Molcule

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Ascorbate de calcium Richard

Richard

59

E5
0

R0
nul

NR

Laroscorbine

Bayer

74

E5
0

R0
nul

NR

Vitamine C UPSA

UPSA

81

E5
0

R0
nul

NR

Schering-Plough

63

E5
0

R0
nul

NR

Guronsan
(Vit. C, cafine)

Vitamine E (-tocophrol)
(Carences en vitamine E. Quelles carences ?)[10]
Molcule

Spcialit
Dermorelle (per os)
Toco
(per os)
Tocolion (per os)
Tocopa
(per os)
Vitamine E Nepalm (IM)

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Iprad

92

E5
0

R0
nul

65 %

Pharma 2000

83

E5
0

R0
nul

65 %

Sciencex

96

E5
0

R0
nul

65 %

Arkopharma

92

E5
0

R0
nul

65 %

Nepalm

97

E5
0

R0
nul

65 %

Vitamine K
(Cf. Coagulants en cardiologie)

Soupes polyvitaminiques[11]
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Bcozyme
(B1,2,5,6 et PP)
(per os, IM)

Bayer

56

E5
0

R1
mineur

NR

Btaslen
(C, -carotne, slnium)

Arkopharma

96

E5
0

R1
mineur

NR

Berocca
(B1,2,5,6,9,12)

Bayer

99

E5
0

R1
mineur

NR

Bayer

01

E5
0

R1
mineur

NR

Vitathion
(Vit. B1, C)

Servier

56

E5
0

R1
mineur

NR

Princi-B
(B1, B6)

SERP

71

E5
0

R1
mineur

NR

Protovit (B1,2,6,9,12,C,D,E + Fer, Mg, Mn, P)

Bayer

99

E5
0

R1
mineur

NR

Hydrosol Polyvitamin (A,B1,2,5,6,PP,C,D)

Pharma Dveloppement

55

E5
0

R1
mineur

NR

Vitamines B1-B6 Bayer

Bayer

60

E5
0

R1
mineur

NR

Arginotri-B
(B1, B6)

Bouchara

64

E5
0

R1
mineur

NR

Bayer

87

E5
0

R1
mineur

NR

lvit-Vit.B9 (A,B1,2,5,6, 9,12,C,D,PP

+ Cu et Mn)

Surlen
(B6,PP,C)

Maladies mtaboliques rares (per os)

Dficits en carnitine
(transporteur des acides gras longue chane vers les mitochondries o ils sont oxyds en produisant de lnergie)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Lvocarnitine

Lvocarnil
(per os, IV)

Sigma-Tau

96

E3

R1
mineur

7 /j

65 %

Maladie de Wilson
Taux de
Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Molcule
Pnicillamine (per os) (chlateur de mtaux lourds, elle interviendrait aussi dans la synthse du collagne et
a t employe dans la polyarthrite rhumatode)

D&A
Pharma

Trolovol

76

E4

R2
modr 3 /j

65 %

Phnylctonurie
Molcule

Spcialit

Saproptrine
(per os)

Kuvan

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Merck Serono

08

E3

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Sels minraux (per os)[12]

Calcium : voir Maladies osseuses
Magnsium (per os)
(rembours pour 6/10 molcules !)
Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Mag 2

Cooper

73

E5
0

R1
mineur

0,25 /j

35 %

Magn B6

Sanofi

70

E5
0

R1
mineur

0,25 /j

35 %

Magnsium Glycocolle Lafarge

SERP

73

E5
0

R1
mineur

NR

Magnspasmyl

Dexo

69

E5
0

R1
mineur

NR

Magnvie B6

Sanofi

04

E5
0

R1
mineur

NR

Magnogne

Novartis

90

E5
0

R1
mineur

0,25 /j

35 %

Mgamag

Mayoly-Spindler

74

E5
0

R1
mineur

0,65 /j

35 %

Oromag

Thramex

95

E5
0

R1
mineur

Spasmag
(per os, IV)

Grimberg

77

E5
0

R1
mineur

0,30 /j

35 %

Uvimag B6

Zambon

64

E5
0

R1
mineur

0,35 /j

35 %

Molcule

Spcialit

NR

Phosphore (per os)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Phosphoneuros

Bouchara

85

E4

R0
nul

0,18 /j

65 %

Genopharm

73

E4

R0
nul

0,36 /j

65 %

Phosphore Alko

Fer
Injectable (anmies aigus, anmies de linsuffisance rnale)
Molcule
Hydroxyde
de fer

Spcialit
Ferrisat
Venofer

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

HAC Pharma

07

E2

R3
important

65 %

Vifor

98

E2

R3
important

Hp.

Per os (prvention et traitement des carences martiales)[13]

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Ascofer

Gerda

67

E3

R1
mineur

0,45 /j

65 %

Fer AP-HP

AGEPS

05

E3

R1
mineur

Hp.

Fer UCB

Pierre Fabre

99

E3

R1
mineur

NR

Fero-Grad Vitamine C

Teofarma

69

E3

R1
mineur

0,15 /j

65 %

Ferrostrane

Teofarma

65

E3

R1
mineur

0,6 /j

65 %

Fumafer

Sanofi

61

E3

R1
mineur

1,5 /j

65 %

Inofer

Lisapharm

97

E3

R1
mineur

0,25 /j

65 %

Tardyferon

Pierre Fabre

86

E3

R1
mineur

0,12 /j

65 %

Tardyferon B9

Pierre Fabre

86

E3

R1
mineur

0,12 /j

65 %

Timoferol

Elert

97

E3

R1
mineur

0,1 /j

65 %

Innotech

59

E3

R1
mineur

Spcialit

TotHma
(Fer, Mn, Cu)

NR

Potassium (per os)

(hypokalimies mdicamenteuses parfois trs dangereuses, en gnral par excs de diurtiques, avec risques majeurs de troubles du rythme
cardiaque graves en dessous de 3 mEq/l)
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Richard

59

E2

R3
important

0,31 /j

65 %

UCB Pharma

83

E2

R3
important

0,5 /j

65 %

Kalorid LP

Lo

90

E2

R3
important

0,90 /j

65 %

Nati-K

DB Pharma

62

E2

R3
important

0,27 /j

65 %

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Pierre Fabre

60

E5
0

R0
nul

0,64 /j

65 %

E5

R0

Spcialit
Potassium Richard
Diffu-K

Asthnie
(tous ces traitements sont moliresques)

Acides amins
Molcule

Spcialit
Arginine Veyron

Dynamisan

Novartis

92

E5
0

R0
nul

NR

Sargenor

Meda Pharma

64

E5
0

R0
nul

NR

Dimthylaminothanol
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Acti 5
(+ Vit. C + Mg)

Pierre Fabre

74

E5
0

R0
nul

NR

Dbrumyl

Pierre Fabre

74

E5
0

R0
nul

NR

Divers
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Neurosthnol

DB Pharma

75

E5
0

R0
nul

NR

Revitalose
(Mg, lysine, aspartate, Vit. C, etc.)

Pierre Fabre

56

E5
0

R0
nul

NR

Phytmag
(feuilles et racines diverses)

Lesourd

92

E5
0

R0
nul

NR

Sels calcaires nutritifs Weleda

Weleda

49

E5
0

R0
nul

NR

Ginseng Alpha

Portalis

76

E5
0

R0
nul

NR

Bouchara

82

E5
0

R0
nul

NR

Tonicalcium
(Vit. C, calcium)

oligothrapies : Granions, Oligosols, Oligostims, Oligocures

Sels minraux per os prsents comme modificateurs de terrain sans la moindre preuve ni mme tentative de dmonstration scientifique.
Tous ne sont que des placebos inoffensifs. Trois firmes se partagent le march avec les mmes minraux, soit 22 produits (et 39 spcialits) non
rembourss, mais dots dAMM et commercialiss depuis les annes 1955-1960 :
Labcatal (18 produits, dits Oligosols ) ;
Boiron (12 produits, dits Oligostims ) ;
EA Pharma (9 produits, dits Granions ).
a) Potassium : crampes
b) Phosphate : dystonies neurovgtatives
c) Lithium : spasmophilie, tats psychosomatiques
d) Zinc : pathologies cutanes, acn
e) Fluor : pathologies ligamentaires
f) Bismuth : pathologies ORL
g) Cuivre : infections grippales, rhumatismes
h) Cobalt : migraines
i) Magnsium : dystonies neurovgtatives, spasmophilie
j) Manganse : allergies
k) Manganse-Cuivre : infections et allergies ORL
l) Manganse-Cobalt : dystonies neurovgtatives
m) Manganse-Cuivre-Cobalt : asthnie
n) Nickel-Cobalt : dyspepsies
o) Zinc-Cuivre : pubert, mnopause, syndrome prmenstruel
p) Zinc-Cobalt-Nickel : rgimes amincissants
q) Slnium : pathologies musculaires et cutanes
r) Argent : tats infectieux
s) Or-Argent : asthnie
t) Or-Manganse-Cuivre : asthnie

u) Or-Cuivre-Argent : convalescences postinfectieuses

v) Or : maladies inflammatoires

GASTRO-ENTROLOGIE
Dpenses de la CNAM 2010 : 1,5 milliard deuros (8 %)

83 molcules (M)
184 spcialits (S)
S/M = 2,2
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 96 (52 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 28 (15 %)
Spcialits juges indispensables : 19 (10 %)
Remboursements
65 % : 12 %

35 % : 30 %
Hp. : 57 %
NR : 1 %

Gastrologie
Ulcre gastroduodnal
Antiscrtoires gastriques (prix moyen 1,2 /j)
Inhibiteurs de la pompe protons (IPP) (multignriqus)
(voir note Inhibiteurs de la pompe protons )
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Omprazole

Mopral
(multignriqu)

Astra-Zeneca

90

E1

R2
modr

1,25 /j

65 %

somprazole

Inexium

Astra-Zeneca

00

E1

R2
modr

1,1 /j

65 %

Lanzor

Sanofi

92

E1

R2
modr

0,9 /j

65 %

Ogast
Ogastoro

Takeda

96, 05

E1

R2
modr

1,3 /j

65 %

Eupantol

Nycomed

99

E1

R2
modr

0,7 /j

65 %

Pantozol

Nycomed

09

E1

R2
modr

Inipomp

Nycomed

95

E1

R2
modr

1,9 /j

65 %

Pariet

Janssen-Cilag

98

E1

R2
modr

1,1 /j

65 %

Lansoprazole

Pantoprazole

Rabprazole

NR

Antihistaminiques H2 (antircepteurs H2)

(Ils avaient valu le Nobel James Black. Balays du march par les prcdents, qui leur sont peine suprieurs.)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Azantac

GSK

81

E2

R1
mineur

1 /j

35 %

Raniplex

Solvay

89

E2

R1
mineur

0,8 /j

35 %

Tagamet

Axcan

89

E2

R1
mineur

1,7 /j

35 %

MSD

87

E2

R1
mineur

1,5 /j

35 %

Ranitidine

Cimtidine
Famotidine

Pepdine

Prostaglandines (PG) analogues de la PGE1

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cytotec

Pfizer

86

E3

R2
modr

0,95 /j

65 %

Artotec

Pfizer

93

E3

R2
modr

1,1 /j

35 %

Gymiso

HRA Pharma

03

E3

R2
modr

Spcialit

Misoprostol

NR

Mucoprotecteur
Molcule

Sucralfate

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Keal

EG Labo

91

E4

R1
mineur

0,8 /j

35 %

Ulcar

Sanofi

73

E4

R1
mineur

NR

1. Double action : 1/ inhibition de la pepsine gastrique qui peut autolser la muqueuse ; 2/ formation dun gel protecteur adhrent. prendre deux heures aprs dautres mdicaments
ventuels pour ne pas inhiber leur absorption. Ne pas associer laluminium.

Agoniste des srotonines 4-rcepteurs (ST4)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Cisapride

Prpulsid
(nouv-n, enfant)

Janssen-Cilag

88

E4

R3
important

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Reflux gastro-sophagien et brlures gastriques (souvent dclenches par lalcool ou les

vins blancs)
(Le quart des patients croit souffrir dun reflux, une maladie dont personne ne parlait il y a trente ans et qui aujourdhui fait tourner plein les
cabinets dendoscopie et les salles dopration, surtout en clinique prive. Il y a les reflux fonctionnels occasionnels, souvent dclenchs par tel ou
tel aliment, vin, alcool et parfois psychosomatiques, et les reflux anatomiques vrais par hernie hiatale lestomac remonte dans le thorax vers
lsophage oprer ou non, selon la gravit et le terrain. Le reflux peut la longue contribuer au cancer de lsophage.)

Antiscrtoires gastriques
(Cf. Ulcres)

Tampons antiacides
(3 4 fois moins chers que les antiscrtoires et souvent suffisants)
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Gaviscon

Reckitt-Benckiser

79

E3

R1
mineur

0,3 /j

35 %

Gavisconell

Reckitt-Benckiser

05

E3

R1
mineur

Topaal

Pierre Fabre

78

E3

R1
mineur

Topalkan

Pierre Fabre

99

E3

R1
mineur

NR

Maalox

Sanofi

71

E3

R1
mineur

NR

Moxydar

Grimberg

88

E3

R1
mineur

0,35 /j

35 %

Astellas

47

E3

R1
mineur

0,55 /j

35 %

Xolaam

Ranbaxy

96

E3

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Rocgel

D&A Pharma

76

E3

R1
mineur

0,6 /j

35 %

Riopan

Nycomed

98

E3

R1
mineur

NR

Rennie

Bayer

93

E4

R1
mineur

NR

Spcialit

Alginate-Bicarbonate Na et/ou Ca ou AP-OH

Phosphalugel
Hydroxydes daluminium et magnsium

Carbonates de Ca et Mg

NR
0,7 /j

35 %

Nauses et vomissements
Antagonistes de la dopamine priphrique
Molcule
Mtoclopramide
Alizapride

Dompridone

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Primpran

Sanofi

67

E3

R1
mineur

0,3 /j

35 %

Plitican

Sanofi

81

E3

R2
modr

Motilium

Janssen-Cilag

80

E4

R2
modr

0,8 /j

35 %

Pridys

Pierre Fabre

86

E4

R2
modr

0,85 /j

35 %

Bipridys

Pierre Fabre

03

E4

R2
modr

0,5 /j

35 %

Oropridys

Pierre Fabre

06

E4

R2
modr

0, 6 /j

35 %

Spcialit

NR

1. Utilise contre le reflux des nouveau-ns et, hors indication, pour favoriser la lactation (stimulerait la production de prolactine), mais le passage dans le lait devrait faire interdire cette
indication. En outre, risques darythmies ventriculaires trs rares, mais quelques dcs.

Antihistaminiques H1
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Vogalne

UCB Pharma

73

E4

R2
modr

0,65 /j

35 %

Vogalib

UCB Pharma

04

E4

R2
modr

Agyrax

UCB Pharma

92

E4

R2
modr

Tonipharm

96

E4

R2
modr

NR

Nogues

84

E4

R2
modr

NR

Sanofi

74

E4

R2
modr

NR

Spcialit

Mtopimazine

Mclozine

Dimnhydrine

Mercalm
(+ Cafine)
Nausicalm

Diphnhydramine

Nautamine

NR
0,4 /j

35 %

Entrologie
Constipation
Antagonistes des opiacs
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bromure de mthylnaltrexone

Relistor (SC)

Wyeth

03

E2

R1
mineur

0,3 /j

65 %

Laxatifs de lest
Molcule

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Erempharma

79

E4

R0
nul

Normacol

Norgine Pharma

69

E3

R0
nul

Psylia

Techni-Pharma

88

E4

R0
nul

35 %

Spagulax

Almirall

55

E3

R0
nul

35 %

Transilane

Innotech

61

E3

R0
nul

Kaologeais
(+ Mprobamate)

Erempharma

77

E4

R2
modr

Karayal

Mucilages

NR
0,85 /j

35 %

0,3 /j

35 %
NR

Laxatifs lubrifiants
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Lansol

NcNeil

58

E4

R0
nul

NR

Lubentyl

Sanofi

53

E4

R0
nul

0,1 /j

35 %

Melaxose

Biocodex

96

E4

R0
nul

0,3 /j

35 %

Parapsyllium

Iprad

88

E4

R0
nul

0,35 /j

35 %

Transulose

Axcan

95

E4

R0
nul

0,3 /j

35 %

Lubentyl
la magnsie

Sanofi

53

E4

R0
nul

0,1 /j

35 %

Molcule
Huile
de paraffine

Huile
de paraffine + Mucilages ou lactulose

Huile de paraffine
+ Sel alcalin

Taux de
remboursement

Laxatifs moteurs pristaltognes

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Pyridostigmine
1
(anticholinestrasique, voir note Parasympathique )

Mestinon

Meda Pharma

54

E3

R1
mineur

65 %

Prucalopride
(agoniste srotoninergique, neuroleptique cach)

Rsolor

Shire

11

E4

R2
modr

NR

1. Renforce les effets cholinergiques vagaux sur le pristaltisme intestinal.

Laxatifs osmotiques
Molcule

Spcialit
Carbonex

Taux de
remboursement

AMM

Efficacit

Risque

Legras

76

E4

R0
nul

NR

SERP

75

E4

R0
nul

NR

Laxatifs salins
Chlorumagne

Prix/
jour

Laboratoire

Ipsen

95

E4

R0
nul

0,3 /j

35 %

Movicol

Norgine Pharma

95

E4

R0
nul

1 /j

35 %

Transipeg

Bayer

93

E4

R0
nul

0,5 /j

35 %

Novartis

88

E4

R0
nul

Solvay

86

E4

R0
nul

0,8 /j

35 %

Lactulose Biphar

Solvay

83

E4

R0
nul

0,75 /j

35 %

Melaxose

Biocodex

96

E4

R0
nul

0,3 /j

35 %

Transulose

Axcan Pharma

95

E4

R0
nul

0,3 /j

35 %

Hpagrume

EG Labo

62

E5
0

R0
nul

NR

Hpargitol

Elert

64

E5
0

R0
nul

NR

Sorbitol Delalande

Sanofi

56

E5
0

R0
nul

NR

Forlax
Polythylne glycol

Lactitol

Importal
Duphalac

Lactulose

Sorbitol

35 %

Laxatifs par voie rectale

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dulcolax
(Bisacodyl)

Boehringer

63

E4

R0
nul

NR

ductyl
(sels minraux)

Techni-Pharma

51

E4

R0
nul

NR

Microlax
(sorbitol)

McNeil

64

E4

R0
nul

NR

Norgine Pharma

04

E4

R0
nul

NR

Normacol

Laxatifs irritants
Molcule

AMM

Efficacit

Risque

Dulcolax

Boehringer

83

E4

R0
nul

NR

Contalax

Omga Pharma

59

E4

R0
nul

NR

Agiolax
(ispaghul, sn)

Rottapharm

74

E5
0

R0
nul

NR

Grains de Vals
(boldo, sn)

Nogues

75

E5
0

R0
nul

NR

Herbesan tisane
(sn, anis)

Super Diet

04

E5
0

R0
nul

NR

Idolaxyl
(alos, sn)

GSK

74

E5
0

R0
nul

NR

Modane
(sn)

Cooper

64

E5
0

R0
nul

NR

Mucinum lextrait de cascara

Innotech

76

E5
0

R0
nul

NR

Pristaltine

Novartis

44

E5
0

R0
nul

NR

Sofibel

35

E5
0

R0
nul

NR

Pursennide
(sn)

Novartis

77

E5
0

R0
nul

NR

Snokot
(sn)

Meda Pharma

74

E5
0

R0
nul

NR

Tamarine
(sn, tamarin)

GSK

75

E5
0

R0
nul

NR

Fructines au PS

DB Pharma

73

E5
0

R0
nul

NR

Petites pilules Carters

Picosulfate de sodium

Taux de
remboursement

Laboratoire

Bisacodyl

Sennosides

Prix/
jour

Spcialit

1. Risque de torsades de pointe. Pendant trente ans, ds avant 1939, vendues sur toutes les chanes radio comme les petites pilules Carters... pour le foie .

Diarrhe
Ralentisseur du transit intestinal
Molcule

Lopramide
(opiode)

Opium

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Imodium

Janssen-Cilag

75

E3

R1
mineur

0,7 /j

35 %

Arestal

Janssen-Cilag

96

E3

R1
mineur

1 /j

35 %

Dyspagon

Pierre Fabre

95

E3

R1
mineur

NR

Ercestop

Sanofi

98

E3

R1
mineur

NR

Lafran

68

E4

R2
modr

NR

Spcialit

Pargorique Lafran

Antiscrtoires intestinaux
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Tiorfan

Bioprojet Pharma

92

E3

R1
mineur

1,4 /j

35 %

Tiorfanor

Bioprojet Pharma

07

E3

R1
mineur

1,1 /j

35 %

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Raccadotril[14]

Antibactriens intestinaux
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Bifix

Bayer

84

E5
0

R1
mineur

NR

Ediston

Pierre Fabre

02

E5
0

R1
mineur

NR

Ercfuryl

Sanofi

80

E5
0

R1
mineur

NR

Imoseptyl

McNeil

00

E5
0

R1
mineur

NR

Colimycine

Sanofi

58

E4

R2
modr

1,7 /j

Prix/
jour

Nitrofuranes

Colistine

35 %

Argiles absorbantes
(Cf. Pansements intestinaux)

Substances dorigine microbienne[15]

Molcule

Spcialit

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Bacilor

Iprad

65

E5
0

R1
mineur

NR

Lactol

Axcan

00

E5
0

R1
mineur

NR

Lyo-Bifidus

Tradipharm

73

E5
0

R1
mineur

NR

Ultra-Levure

Biocodex

97

E5
0

R1
mineur

NR

Autres antidiarrhiques
Molcule

Spcialit
Sacolne

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

DB Pharma

76

E5
0

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Salicairine

Legras

E5
0

73

R1
mineur

NR

Maladies inflammatoires de lintestin Maladie de Crohn

Anticorps monoclonaux
(voir aussi Polyarthrite rhumatode)
Molcule

Spcialit

Adalimumab
(anti-TNF)

Laboratoire

Taux de
remboursement

E2

R4
majeur 4 8 /j

65 %

Schering-Plough 99

E2

R4
majeur

Hp.

Abbott

Remicade
(IV) (PAR, Psoriasis, Crohn, RCH)

Prix/
jour

03

Humira (SC) (PAR, SPA, Psoriasis, Crohn)

Infliximab
(anticorps souris humanis rec. anti-TNF-, mais non TNF-)

AMM Efficacit Risque

Corticodes vise locale

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Entocort

Astra-Zeneca

96

E2

R1
mineur

3 /j

65 %

Rafton

Ferring

02

E2

R1
mineur

3,4 /j

65 %

Spcialit

Budsonide per os

Btamthasone lavement

Betnsol

Sigma-Tau

64

E4

R1
mineur

3,2 /j

65 %

Hydrocortisone en mousse pressurise

Colofoam

Meda Pharma

86

E4

R1
mineur

3,3 /j

65 %

Drivs de lacide aminosalicylique (per os ou voie rectale)[16]

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Fivasa

Norgine Pharma

98

E3

R2
modr

2,4 /j

65 %

Pentasa

Ferring

87

E3

R2
modr

2,3 /j

65 %

Solvay

91

E3

R2
modr

2,4 /j

65 %

Dipentum

UCB Pharma

90

E3

R2
modr

2,4 /j

65 %

Salazopyrine

Pfizer

75

E3

R3
important

1,2 /j

65 %

Quadrasa

Norgine Pharma

96

E3

R1
mineur

Spcialit

Msalazine
(non admise pour la prvention des cancers du clon)

Rowasa
Olsalazine
Sulfasalazine
Aminosalicylate de sodium

65 %

Colopathies fonctionnelles Syndrme du clon irritable

Antispasmodiques atropiniques
(voir note Parasympathique )
Molcule
Atropine

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Atropine Lavoisier
(SC, IM, IV)

Chaix

91

E3

R3
important

NR

Scopoderm (patch)

Novartis

85

E3

R1
mineur

NR

Scoburen (IV)

Renaudin

99

E3

R1
mineur

35 %

Scopolamine

Antispasmodiques nonatropiniques
Molcule

Spcialit
Spasfon

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cephalon

63

E4

R1
mineur

0,7 /j

35 %

Phloroglucinol

Mtoxane
(+ Simticone)

Iprad

96

E4

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Dicetel

Solvay

95

E5
0

R1
mineur

0,55 /j

35 %

Pinaverium Biphar

Solvay

95

E5
0

R1
mineur

0,5 /j

35 %

Duspatalin

Solvay

73

E5
0

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Colopriv

Thramex

77

E5
0

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Acticarbine

Elert

52

E5
0

R1
mineur

NR

Papavrine

SERP

98

E5
0

R1
mineur

NR

Mtospasmyl (+ Simticone)

Mayoly-Spindler

90

E5
0

R1
mineur

0,45 /j

35 %

Dbridat

Pfizer

74

E5
0

R0
nul

0,6 /j

35 %

Pinavrium

Mbvrine

Papavrine

Alvrine
Trimbutine
(enkphalinergique)

Charbons
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Th vert

Arkoglules
th vert

Arkopharma

97

E5
0

R0
nul

NR

Charbon vgtal

Carbophos

Tradipharm

56

E5
0

R0
nul

NR

Charbon activ

Charbon
de Belloc

Super Diet

99

E5
0

R0
nul

NR

Charbon et levure

Carbolevure

Pierre Fabre

74

E5
0

R0
nul

NR

Charbon et Simticone

Carbosylane

Grimberg

81

E5
0

R0
nul

NR

Charbon, Magnsium et Simticone

Carbosymag
(+ Ox. Mg)

Grimberg

98

E5
0

R0
nul

Charbon activ

Carbomix

Tonipharm

87

E5
0

R0
nul

0,4 /j

65 % (?!)
NR

Pansements gastro-intestinaux
Molcule

Argiles et apparents (attapulgite, montmorillonite, etc.)

Spcialit

Taux de
remboursement

AMM

Efficacit

Risque

Actapulgite

Ipsen

62

E4

R0
nul

NR

Bedelix

Ipsen

79

E4

R0
nul

NR

Smecta

Ipsen

75

E4

R0
nul

35 %

Gastropulgite

Ipsen

67

E4

R0
nul

35 %

Glopectose

DB Pharma

54

E4

R0
nul

NR

Gelox

Ipsen

81

E4

R0
nul

35 %

Acidrine

Teofarma

67

E4

R0
nul

NR

Bolinan

SERP

70

E5
0

R0
nul

NR

Poly-Karaya

Sanofi

79

E5
0

R0
nul

NR

Imonogas

McNeil

05

E5
0

R0
nul

NR

Pepsane

Rosa-Phytopharma

91

E5
0

R0
nul

NR

Polysilane

UPSA

93

E5
0

R0
nul

NR

Siligaz

Arkopharma

77

E5
0

R0
nul

NR

Polyvinyl-pyrrolidone

Silicone

Prix/
jour

Laboratoire

Polysilane Delalande

Sanofi

60

E5
0

R0
nul

NR

Mutsa

Genopharm

64

E5
0

R0
nul

NR

Neutroses

DB Pharma

75

E5
0

R0
nul

NR

Autres

Cancer du clon
Cf. Cancrologie
Notez quaucun mdicament nest accept en prvention des cancers du clon, ni aspirine, ni msalazine, ni coxibs (Onsenal, version digestive du
Celebrex ou Clcoxib).

Proctologie
Hmorrodes
Topiques (crmes et suppositoires)
Avec corticode et anesthsique local
Molcule

Spcialit

Ruscoside, vit. A et E, hparine + CS (5 molcules !)

Laboratoire

Cinchocane, fluocortolone

Prix/
jour

Risque

Taux de
remboursement

Pierre Fabre

79

E4

R0
nul

NR

Dliproct

Bayer

63

E4

R0
nul

NR

Ultraproct

Bayer

88

E4

R0
nul

NR

Cirkan la prednacinolone

Cinchocane, prednisolone

AMM Efficacit

Sans corticode avec anesthsique local

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Benzocane, noxolone, esculoside

Sdorrhode

Cooper

75

E4

R0
nul

NR

McNeil

80

E4

R0
nul

NR

Lisapharm

56

E4

R0
nul

NR

Titane, Zn, carraghnine

Titanorine la lidocane

Pramocane

Tronothane

Sans corticode et sans anesthsique local

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Extrait de sangsue

Hirucrme

Richard

73

E5
0

R0
nul

Trimbutine

Proctolog

Pfizer

73

E5
0

R0
nul

Titanoxyde

Titanorne

McNeil

98

E5
0

R0
nul

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

0,5 /j

35 %
35 %

Voie gnrale (per os)

Molcule
Adnosine phosphate dheptaminol

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Ampecyclal

Erempharma

93

E5
0

R0
nul

NR

Aphlone P

DB Pharma

59

E5
0

R0
nul

NR

Histofluine P

Richard

73

E5
0

R0
nul

NR

Arkoglules
marronnier dInde

Arkopharma

87

E5
0

R0
nul

NR

Fluon +

Dissolvurol

96

E5

R0

NR

Hamamlis, esculoside, etc.

Extrait dcorce de marronnier

Prix/
jour

Spcialit

Fluon +

Dissolvurol

96

nul

NR

Bicirkan

Pierre Fabre

03

E5
0

R0
nul

NR

Cyclo 3 Fort

Pierre Fabre

74

E5
0

R0
nul

NR

Veinobiase

Solvay

75

E5
0

R0
nul

NR

Vliten

Zambon

74

E5
0

R0
nul

NR

Daflon

Euthrapie (Servier)

86

E5
0

R0
nul

NR

Intercyton

UCB Pharma

91

E5
0

R0
nul

NR

Dio

Sciencex

91

E5
0

R0
nul

NR

Diovenor

Innotech

94

E5
0

R0
nul

NR

Mdiveine

Elert

92

E5
0

R0
nul

NR

Titanoral

McNeil

04

E5
0

R0
nul

NR

Vnirne

Sanofi

91

E5
0

R0
nul

NR

Hparine, mlilot

Esberiven Fort

CSP

72

E5
0

R0
nul

NR

Leucocianidol

Flavan

Dexo

91

E5
0

R0
nul

NR

Ginkgo, heptaminol, rutine

Ginkor Fort

Tonipharm

88

E5
0

R0
nul

NR

Rhoflux

Pharma 2000

00

E5
0

R0
nul

NR

Veinamitol

Negma

90

E5
0

R0
nul

NR

Vascodran

Sevene Pharma

09

E5
0

R0
nul

NR

Ac. ascorbique, houx, hhespridine, ruscus ou cassis

Flavonodes

Diosmine

Troxrutine

Carduus, pulsatilla, berberis

MALADIES DU FOIE, DES VOIES BILIAIRES ET DU PANCRAS

27 molcules (M)
34 spcialits (S)
S/M = 1,26
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 14 (41 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 1 (3 %)
Spcialits juges indispensables : 9 (26 %)
Remboursements
100 % : 3 %

65 % : 45 %
35 % : 9 %
Hp. : 9 %
NR : 33 %

Hpatites virales chroniques B et C

600 millions des hpatites sont dans le monde responsables de dizaines de millions de cirrhoses et de millions de cancers du foie. Il sagit de
lpidmie du sicle au mme titre que le sida. LHBV est un virus ADN-intranuclaire inradicable (cycle : ADN-ARN-ADN). LHCV est
extranuclaire et ne sintgre pas au gnome cellulaire et il est donc, en thorie, radicable (il existe 6 gnotypes diffrents). Vaccin efficace
contre HBV, pas contre HCV.

Antiviraux
Hpatites B
Molcule
Lamivudine
Telbivudine

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

GSK

01

E3

R3
important

3,4 /j

65 %

Novartis

07

E3

R3
important

14 /j

65 %

Hepsera

Gilead

09

E3

R3
important

17 /j

65 %

Baraclude

BMS

09

E3

R2
modr

18 /j

65 %

Zeffix

Adfovir dipivoxil
Entcavir

Laboratoire

Spcialit

Sebivo
2

1. Anti-reverse-transcriptase.
2. Anti-polymerase.

Hpatites B et VIH
La base du traitement des hpatites B est lassociation peg-IFN-/Ribavirine (50 % de rponses). Dautres se profilent (inhibiteurs de protase ou
de polymrase).
Peg signifie : associ au polythylneglycol, qui en prolonge la dure de vie.
Molcule
Tnofovir disoproxil

Spcialit
1

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Gilead

01

E3

R3
important

12,5 /j

100 %

Viread

1. Anti-reverse-transcriptase.

Hpatites C (en association avec linterfron)

Molcule

Spcialit
Copgus

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Roche

03

E3

R3
important

20 /j

65 %

important

Ribavirine
Rebetol

Schering-Plough

E3

99

R3
important

19 /j

65 %

(Deux antiviraux en cours, Daclatasvir et Asunaprevir.)

Interfrons -2 recombinants[17]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

IFN--2a[17]

Rofron-A

Roche

99

E3

R4
majeur

22 /j

65 %

IFN--2b[18]

Introna

Schering-Plough

99

E3

R4
majeur

15 /j

65 %

Pgasys

Roche

05

E3

R4
majeur

26 /j

65 %

Virafronpeg [20]

Schering-Plough

00

E3

R4
majeur

27 /j

65 %

Peg-IFN--2a[19]

Cirrhoses : arrt de lalcool, mme dans les cirrhoses non

alcooliques
Encphalopathies
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Lactitol
(hypoammonimiant)

Importal

Novartis

88

E5
0

R0
nul

0,4 /j

35 %

Duphalac

Solvay

86

E5
0

R0
nul

0,35 /j

35 %

Lactulose

Hmorragies digestives (htp)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

Propranolol
(-bloquants)

Avlocardyl

Astra-Zeneca

Somatostatine et analogues (Octrotide)

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Efficacit

Risque

E4

R2
modr

65 %

Ferring

87

E3

R1
mineur

Hp.
NR

Haemopressin (IV)

European Pharma

09

E3

R1
mineur

Hp.
NR

Somatostatine (IV)

UCB-Eumedica

93

E3

R2
modr

Hp.
NR

Sandostatine (SC)

Novartis

89

E3

R2
modr

Glypressine

Terlipressine
(pr-vasopressine)

AMM

40 /j

100 %

1. Cf. Endocrinologie Hormone de synthse.

Cirrhose biliaire primitive

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Delursan

Axcan

80

E3

R1
mineur

3,9 /j

65 %

Sanofi

80

E3

R1
mineur

1,7 /j

65 %

Ac. ursodsoxycholique
Ursolvan

Cholrtiques et hpatotropes
Terminologie purement franaise, des annes 1930-1950. Il ny a ni cholrtiques ni hpatotropes. Molire sans Molire.

Cholrtiques

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Hymcromone

Cantabiline

DB Pharma

78

E5
0

R0
nul

NR

Ac. dimcrotique

Hpadial

Biocodex

72

E5
0

R0
nul

NR

Antholtrithione

Sulfarlem

EG Labo

46

E5
0

R0
nul

0,12 /j

35 %

Hpatotropes
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Arginine Veyron

Bouchara

64

E5
0

R0
nul

0,6 /j

NR

Citrate
de btane

Upsa

90

E5
0

R0
nul

NR

Lgalon

Rottapharm

72

E5
0

R0
nul

NR

Hpagrume

EG Labo

91

E5
0

R0
nul

NR

Hpargitol

Elert

64

E5
0

R0
nul

NR

Sorbitol
Delalande

Sanofi

56

E5
0

R0
nul

NR

Molcule

Arginine Btane

Silymarine

Sorbitol

Enzymes
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Amylase vgtale

Amylodiastase

SERP

94

E5
0

R0
nul

NR

Cellulase fongique

Pancrlase

DB Pharma

46

E5
0

R0
nul

NR

Papayer

Papane Trouette-Perret

DB Pharma

97

E5
0

R0
nul

NR

Insuffisances pancratiques externes Mucoviscidose

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cron

Solvay

87

E4

R0
nul

1,15 /j

65 %

Eurobiol

Mayoly-Spindler

88

E4

R0
nul

1,4 /j

65 %

Pancratine amylo-lipo-protolytique

ENDOCRINOLOGIE
HORS DIABTE, HORMONES SEXUELLES FMININES (IN GYNCO), HORMONES
CORTICOSURRNALES (IN ANTI-INFLAMMATOIRES)
Dpenses de la CNAM 2010 : 490 millions deuros (2,5 %)

29 molcules (M)
47 spcialits (S)
S/M = 1,62
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 9 (19 %)
Spcialits juges indispensables : 18 (38 %)
Remboursements
100 % : 52 %

65 % : 34 %
35 % : 2 %
Hp. : 2 %
NR : 9 %

Maladie de lhypophyse et de la croissance Nanisme

Acromgalie
La scrtion des hormones est rgie par un systme 3 tages autorgul en feed-back :
En priphrie, les hormones scrtes par les glandes endocrines agissent sur les rcepteurs de leurs cibles cellulaires. Ce sont les
corticostrodes, les hormones thyrodiennes, les hormones sexuelles, testostrone, strognes ou folliculines et progestrone et linsulin-like
growth factor 1 (IGF-1), qui contrle la croissance, mais aussi les rparations tissulaires, les cicatrisations et le poids.
Lanthypophyse rgule la scrtion de ces hormones priphriques par diffrents facteurs : ACTH ( adreno-cortico-trophic hormone ou
corticotropine), TSH (thyroid-stimulating hormone ou thyrotropine), FSH et LH (gonadotrophines ou hormone folliculo-stimulante et luteinizing
hormone), GH (growth hormone) ou STH (Somathormone hypophysaire), contrlant lIGF-1. Le pegvisomant (Somavert) soppose laction de la
GH, qui est aussi rduite par les 2-adrnergiques et les acides gras.
En amont, la rgion sous-thalamique du cerveau contrle la scrtion des hormones hypophysaires par des releasing hormones (RH), CRH
(cortico-RH), contrlant la scrtion dACTH, TRH (thyrode RH), GHRH (growth hormone RH) et GnRH (gonadotropine RH), avec ses analogues
de synthse, les rlines (bus-, gos-, leupro-, nafa-, triptorline).
En rtroaction, les taux des hormones priphriques, corticodes, hormones sexuelles et ceux des mdicaments homologues rgulent la
synthse et la libration des facteurs hypothalamiques : les taux sanguins levs freinent les centres hypothalamiques et vice versa.
La prolactine anthypophysaire et les hormones posthypophysaires (ADH, ocytocine) sont les seules agir directement sur leurs rcepteurs
tissulaires priphriques, seins et reins. La scrtion de prolactine est inhibe par la dopamine et les mdicaments dopaminergiques,
bromocriptine, disuride, pergolide et cabergoline.
La somatostatine hypothalamique et ses analogues, octrotide, lanrotide, sglitide, etc., inhibent la TRH et la GHRH (et sont utiliss, par
exemple, dans lacromgalie).
La GH est aussi stimule par la ghrline, une hormone gastrique, et par la srotonine, la dopamine, les 2-adrnergiques, lhypoglycmie et
lexercice.

Hormones de croissance (GH) (aussi appele somathormone ou STH) recombinantes et

analogues
(retards de croissance lis un dficit de STH ; syndrome de Turner ; retard de croissance li une insuffisance rnale)
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Genotonorm

Pfizer

91

E2

R3
important

20 600

100 %

Maxomat

Sanofi

88

E2

R3

30 /j

100 %

Spcialit

Maxomat

Sanofi

88

important

30 /j

100 %

Novo Nordisk

00

E2

R3
important

50 /j

100 %

Nutropinaq

Ipsen

03

E2

R3
important

30 /j

100 %

Omnitrope

Sandoz

04

E2

R3
important

24 /j

100 %

Saizen

Merck Serono

88

E2

R3
important

30 /j

100 %

Umatrope

Lilly

95

E2

R3
important

30 /j

100 %

Zomacton

Ferring

92

E2

R3
important

30 /j

100 %

Increlex

Ipsen

01

E2

R4
majeur

2,8/j

100 %

Norditropine
Somatotropines
(STH) (SC)
(prix calculs pour patients de 30 kg)

Somatomdine ou Mcasermine (IGF-1. rec. num.)

Antagoniste de lhormone de croissance (anti-STH-rcepteur)

(acromgalie)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Pegvisomant

Somavert
(STH rec. modifie)

Pfizer

01

E3

R2
modr

120 /j

100 %

Analogues de la somatostatine (inhibitrice de multiples scrtions endo- et exocrines,

STH, TSH, etc.)[21]
Molcule
Octrotide (analogue de la somatostatine)
Lanrotide

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Sandostatine

Eumedica

89

E3

R1
mineur

Ipsen

94

E3

R1
mineur

Somatuline

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

55 /j

100 %

Posthypophyse
Molcule

Spcialit

Laboratoire

Desmopressine (analogue de synthse de lADH, hormone antidiurtique)

(diabte insipide)

Minirin
(per os, IV,
endonasal)

Ferring

80

Dmclocycline (antagoniste de lADH) (syndrome dhyper-ADH)

Alkonatrem

Genopharm

96

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

E2

R1
mineur

3,4 /j

65 %

E3

R1
mineur

29 /j

65 %

AMM Efficacit

Antihyperprolactinmie
Agonistes des dopamine-rcepteurs (bromocriptine, cabergoline, lisuride, pergolide, tous drivs de lergot de seigle et vus dans le traitement de
Parkinson).

Gonadotrophines et analogues
(voir note Hormones sexuelles fminines )

Gonadotrophines chorioniques humaines

Molcule

Spcialit
Gonadotrophine chorionique Endo (extraite durines de femmes enceintes : les effets sont ceux de la
LH)

Laboratoire
ScheringPlough

Taux de
AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement
97

E3

R1
mineur 6 /j

100 %

Analogues de synthse de la GnRH[22] (ou LH-RH) (octa- ou nonapeptides)

(Cf. Urologie)
Effet double dtente : dabord stimulation de la scrtion de LH, puis de la testostrone avec parfois quelques rares manifestations cliniques

dhypersexualit, suivie aprs trois semaines par un puisement et dune vritable castration chimique.
Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Enantone

Takeda

08

E2

R2
modr

4 /j

100 %

Eligard

Astellas

05

E2

R2
modr

3,8 /j

Dcapeptyl

Ipsen

86

E2

R2
modr

6 /j

100 %

Gonapeptyl

Ferring

01

E2

R2
modr

4,3 /j

65 %

Bigonist (implant)

Sanofi

93

E2

R2
modr

4 /j

100 %

Suprefact

Sanofi

86

E2

R2
modr

3,5 /j

100 %

Gosrline

Zoladex

Astra-Zeneca

87

E2

R2
modr

5 /j

100 %

Nafarline

Synarel

Pfizer

90

E2

R2
modr

4,6 /j

65 %

Molcule

Spcialit

Leuprorline

Triptorline

Busrline

Andrognes et antiandrognes
Andrognes virilisants (hypogonadisme masculin)
Taux de
AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

Androstanolone (dihydrotestostrone)

Andractim
(gel cutan)

Besins Int.

81

E3

R1
mineur 1,8 /j

35 %

Bayer

53

E4

R1
mineur

65 %

Schering-Plough 84

E4

R1
mineur 0,9 /j

65 %

Androtardyl (IM)
Pantestone (per os)
Androgel
(gel cutan)

Solvay

01

E4

R1
mineur

NR

Nebido (IM)

Bayer

05

E4

R1
mineur

NR

Intrinsa
1 Procter & Gamble
02
(baisse de la libido fminine)

E4

R2
modr

NR

E4

R1
mineur

NR

Testostrone (dficit gonadique masculin dmontr par les taux de testostrone)

Testopatch

Pierre Fabre

06

1. Scandale relevant du vaudeville. Il est bien connu que les femmes barbe sont de dvorantes hypersexuelles la fminit explosive. Mais NR : la CNAM se refuse rembourser
lorgasme !

Antiandrognes
(cancer de la prostate et rduction des pulsions sexuelles Orange mcanique )
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Casodex

Astra-Zeneca

95

E2

R2
modr

8 /j

100 %

Ormandyl

Pierre Fabre

08

E2

R2
modr

5,2 /j

100 %

Bicalutamide

Cyprotrone

Androcur

Bayer

96

E2

R2
modr

0,6 /j

100 %

Flutamide

Eulexine

Schering-Plough

86

E2

R2
modr

2,9 /j

100 %

Nilutamide

Anandron

Sanofi

86

E2

R2
modr

6,9 /j

100 %

Thyrode
Hormones thyrodiennes

Molcule

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Merck Serono

82

E1

R2
modr

65 %

L-Thyroxine SERP

SERP

74

E1

R2
modr

65 %

Liothyronine = Triiodothyronine = LT3 (t1/2 : 7 jours)

Cynomel

Sanofi

61

E1

R2
modr

65 %

Tiratricol
(analogue de la LT3)

Tatrois

DB Pharma

74

E3

R2
modr

NR

Association
LT3-LT4

Euthyral

Merck Serono

76

E1

R2
modr

Prix/
jour

Lvothyrox
Thyroxine = Ttraiodothyronine = LT4 (t1/2 : 18 h)

0,3 /j

35 %

Antithyrodiens (drivs imidazols soufrs)

Molcule

Spcialit

Carbimazole

AMM

Efficacit

Risque

CSP

74

E2

R1
mineur

65 %

Thyrozol

Merck Serono

99

E2

R1
mineur

65 %

Basdne

Bouchara

56

E2

R1
mineur

65 %

Genopharm

01

E2

R1
mineur

65 %

No-Mercazole

Thiamazole

Taux de
remboursement

Laboratoire

Thiouraciles
Proracyl

Parathyrode
Inhibiteur de la PTH (parathormone)
(traitement des hypercalcmies et des hyperparathyrodies primaires et secondaires des dialyss en insuffisance rnale)

Molcule
Cinacalcet

Spcialit
1

Mimpara

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Amgen

02

E3

R2
modr

24 /j

65 %

1. Augmente la sensibilit des rcepteurs du calcium des cellules parathyrodiennes, entranant une diminution de la scrtion de la PTH (voir note Ostoporose ).

Corticosurrnales
Cortisol et drivs
Cf. Inflammation

Minralocorticodes (insuffisance surrnale aigu)

Molcule
Dsoxycortone

Spcialit
Syncortyl
(IM)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Sanofi

57

E2

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

Inhibiteurs de la synthse du cortisol

Molcule
Mtyrapone (tumeurs surrnales : syndrome de Cushing)

Antagonistes de laldostrone

Spcialit
Mtopirone

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Novartis

96

E3

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp. 65 %

Cf. Diurtiques
Aldactone
Soludactone

[1]. Le mcanisme daction de linsuline est donn dans la note Diabtes . Les prix moyens variables selon prsentation et dose.
[2]. Voir notes Diabtes et La trs scandaleuse histoire des glitazones . Notez ici que les 2 familles les plus anciennes et de loin les plus efficaces et les mieux tolres
(biguanides et sulfamides), qui doivent tre le traitement de base, sont 3 10 fois moins coteuses que les nouveaux traitements, par ailleurs beaucoup plus dangereux (au point
que les glitazones ont d tre retires dun march o elles nauraient jamais d tre acceptes). Pour la CNAM, ces nouvelles molcules sont peu actives, mais reprsentent 50 % du
march total du diabte, le 6e march franais, avec 1,1 milliard deuros, et elles cotent en moyenne 8 fois les anciennes, qui restent la rfrence. March mondial 2010 en valeur :
glitazones : 50 % ; sulfamides : 10 % ; gliptines : 5 % ; glinides : 3 % ; metformine : 2,5 % (mais 1re en volume).
[3]. Glucagon-like peptide-1 : stimulant de la scrtion dinsuline et renforant les effets des incrtines, hormones digestives libres par les repas (voir note Diabtes ).
[4]. Voie sous-cutane.
[5]. Tous les coupe-faim modifient le comportement alimentaire en intervenant dans le jeu encore trs, trs mal connu des neuromdiateurs crbraux. Ils peuvent ainsi modifier
tous les comportements avec des risques de troubles de la rgulation cardiaque, dagressivit, de dpression, de suicide, comme le font les antidpresseurs. Sy ajoutent les
complications cardiaques rcemment dmontres (infarctus 1,3 et accidents vasculaires crbraux AVC , cest--dire hmiplgie plus ou moins svre et dfinitive 1,4), dautant
plus inacceptables que lefficacit est modeste court terme ( 5 kg) et quasi nulle deux ans. drembourser et exiger de la Commission europenne le retrait immdiat (voir note
Obsit ).
[6]. Risques rares dhpatites fulminantes mortelles ou transplanter et dinsuffisances rnales pour un bnfice nul. retirer.
[7]. En cours de rvaluation lAgence europenne et lAFSSAPS, cause dhpatites rares, mais graves ou mortelles. Retirs en novembre 2011.
[8]. Les vitamines sont des thrapeutiques de premier ordre lorsquelles sont indiques par une carence dmontre ou prvisible, bribri, Biermer, etc. Dans limmense majorit des
cas, hormis la vitamine D, elles sont totalement inutiles en Occident, sauf les vitamines B12 et K dans de rares circonstances. Lvaluation donne ici de leur valeur suppose que leur
utilisation soit justifie...
[9]. Ou acide ascorbique (antiscorbut), alcool quasi identique au glucose. Le scorbut apparat aprs six mois de carence totale (absence de vgtaux frais et de pommes de terre). Il a
disparu depuis lintroduction de jus de citron dans la marine britannique au XIXe sicle. La vitamine C est un facilitateur doxydation et joue un rle dans la synthse du collagne, des
matrices conjonctives, osseuses et dentaires. Lalimentation courante en apporte dans tous les pays les 60 mg/jour ncessaires. Elle ne joue aucun rle tonifiant ou renforateur de
quoi que ce soit. Elle a disparu des traits de pharmacologie depuis vingt ans et devrait avoir disparu des pharmacies.
[10]. Noter le remboursement de cette soi-disant vitamine dont aucune carence na jamais t dmontre. Elle a disparu des traits de pharmacologie depuis vingt ans.
[11]. Revendiquent sans aucune base le traitement de lasthnie (?).
[12]. Les ions intraveineux sont utiliss en ranimation ou mdecine hospitalire, en cardiologie, nphrologie, etc., et vus dans ces disciplines.
[13]. Il y a quelques indications. Souvent associ aux vitamines B6, B9, C.
[14]. Inhibiteur des enkphalinases digestives protgeant les enkphalines inhibitrices des scrtions intestinales.
[15]. Bacilles lactiques ou bifidus.
[16]. Nagissent pas comme laspirine sur la synthse des prostaglandines, mais sur la lipoxygnase et la synthse des leucotrines et contre lIL-1, le TNF- et les radicaux libres.
[17]. Obtenu par gnie gntique, le gne de lIFN tant incorpor des gnomes bactriens et lIFN tant produit en cultures bactriennes et extrait. Il y a 18 varits dIFN-, et . Les
IFN- et sont normalement produits par toutes les cellules en rponse aux agressions virales et diffrentes cytokines IL-1, IL-2, TNF. Ils ont des effets antiviraux, surtout sur les virus
ARN et antiprolifration cellulaire, et ils stimulent T8 cytotoxiques, NK et macrophages. LIFN- est produit par les lymphocytes T et NK, avec peu deffets antiviraux, mais il est activateur
des macrophages.
Les IFN- et sont la fois des antiviraux directs et indirects, car ils stimulent les rponses immunitaires antivirales, do, dans lHBV, une diminution de la charge virale, le
dveloppement danticorps anti-HBe, une amlioration des lsions hpatiques dans 35 % des cas, une normalisation des transaminases et une disparition de lADN viral dans le
plasma, des rmissions obtenues dans 80 % des cas, avec lIFN--2a.
Les rsultats de lIFN--2b dans lHBC sont infrieurs avec seulement 25 % de rmissions.
[18]. Hpatites B et C chroniques ; LMC ; leucmie tricholeucocytes ; lymphome folliculaire ; mylome carcinode ; mlanome (+ Rofron : cancer du rein ; Kaposi du VIH ; lymphome T
cutan).
[19]. Hpatites B et C.
[20]. Hpatite chronique C.
[21]. Hormone double action :
hypothalamique, inhibant la scrtion de GH et TSH ;
pancratique, inhibitrice des scrtions digestives endocrines (insuline, glucagon, scrtine, gastrine, VIP, motiline, cholcystokinine, etc.) et exocrines (estomac, pancras).
Indications : acromgalie ; carcinodes ; adnomes hyperthyrodiens ; tumeurs endocrines digestives.
[22]. Cancer de la prostate Endomtriose Contrle de lovulation.

GYNCOLOGIE
Dpenses 2010 rembourses par la CNAM : 400 millions deuros (2,2 %)

70 molcules (M)
115 spcialits (S)
S/M = 1,64
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 5 (14 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 22 (19 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 22 (19 %)
Spcialits juges indispensables : 27 (23 %)
Remboursements
100 % : 16 %

65 % : 55 %
35 % : 4 %
Hp. : 6 %
NR : 19 %
(Voir les notes Hormones sexuelles fminines , Pilule contraceptive et Traitement hormonal de la mnopause .)

Gyncologie mdicale gnrale Traitement hormonal de la

mnopause
(voir notes sur ce sujet et sur Ostoporose )

strognes
(Insuffisance ovarienne ; traitement hormonal de la mnopause[1]. Cf. aussi note Ostoporose .)

Oraux
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Estreva

Thramex

95

E3

R1
mineur

0,08 /j

65 %

Estrofem

Novo Nordisk

82

E3

R1
mineur

Oromone

Solvay

92

E3

R1
mineur

0,08 /j

65 %

Provames

Sanofi

94

E3

R1
mineur

0,08 /j

65 %

thinylestradiol
(50 g)

EthinylOestradiol Effik

Effik

49

E3

R1
mineur

Estriol

Physiogyne

Schering-Plough

95

E3

R1
mineur

Molcule

Estradiol

NR

NR
0,18 /j

35 %

Percutans (gels, patchs)

Molcule

Estradiol

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dlidose

HRA Pharma

96

E3

R1
mineur

Dermestril

Rottapharm

96

E3

R1
mineur

0,27 /j

65 %

Estraderm

Novartis

87

E3

R1
mineur

0,27 /j

65 %

Pierre Fabre

01

E3

R1
mineur

0,27 /j

65 %

Thramex

95

E3

R1

0,17 /j

65 %

Estrapatch
Estreva

65 %

Estradiol

Estreva

Thramex

95

mineur

0,17 /j

65 %

Femsept

Thramex

98

E3

R1
mineur

0,27 /j

65 %

Oesclim

Solvay

94

E3

R1
mineur

0,27 /j

65 %

Oestrodose

Besins Int.

90

E3

R1
mineur

0,18 /j

65 %

Oestrogel

Besins Int.

74

E3

R1
mineur

0,11 /j

65 %

Thas Sept
(transdermique)

Besins Int.

96

E3

R1
mineur

3,7 /j

65 %

Vivelledot

Novartis

02

E3

R1
mineur

0,27 /j

65 %

Efficacit

Risque

Nasal
Molcule

Spcialit

Laboratoire

Estradiol

Arodiol
(pernasal)

Servier

AMM

Prix/
jour

Taux de
remboursement

(retir en 2007 par le labo)

Vaginaux
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Colposeptine

Thramex

77

E4

R1
mineur

0,24 /j

35 %

Colpotrophine

Thramex

74

E4

R1
mineur

0,23 /j

35 %

Iprad

98

E4

R1
mineur

0,35 /j

35 %

Lyocentre

71

E4

R1
mineur

0,49 /j

35 %

Promestrine + Chlorquinaldol (antiseptique)

Florgynal
Estriol + Progestrone + bac. Dderlein
Trophigil

Progestatifs[2]
Progestrone naturelle orale et vaginale
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Effik

99

E2

R1
mineur

0,4 /j

65 %

Mnaelle

Thramex

00

E2

R1
mineur

0,46 /j

65 %

Utrogestan

Besins Int.

80

E2

R1
mineur

0,64 /j

65 %

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Progestogel

Besins Int.

71

E3

R1
mineur

Spcialit
Estima

Progestrone percutane
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

Progestines (drivs de la progestrone)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Mdroxyprogestrone + Mprobamate + Bendroflumthiazide

Prcyclan

Lisapharm

65

E3

R3
important

0,08 /j

65 %

Dihydrogestrone

Duphaston

Solvay

79

E4

R2
modr

0,72 /j

65 %

Chlormadinone

Lutran

Sanofi

65

E4

R2
modr

0,08 /j

65 %

Biodim

76

E3

R2
modr

0,44 /j

65 %

Mdrogestone

Colprone

Normgestrol

Lutnyl

Thramex

83

E3

R2
modr

0,44 /j

65 %

Promgestone

Surgestone

Sanofi

81

E3

R2
modr

0,44 /j

65 %

stroprogestatifs (hors contraception)

(Estradiol [E] + Progestatifs)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

E+
Lvonorgestrel
(transderm.)

Femsept Combi et Femseptevo

Thramex

00

E3

R2
modr

9 /j

65 %

HRA Pharma

91

E3

R2
modr

0,38 /j

65 %

Duova

HRA Pharma

01

E3

R2
modr

0,28 /j

65 %

E + Dihydrogestrone

Climaston

Solvay

97

E3

R2
modr

0,27 /j

65 %

E + Drospirnone

Angeliq

Bayer

04

E3

R2
modr

0,28 /j

65 %

Activelle

Novo Nordisk

98

E3

R2
modr

0,28 /j

65 %

Kliogest

Novo Nordisk

88

E3

R2
modr

0,28 /j

65 %

Novofemme

Novo Nordisk

02

E3

R2
modr

0,33 /j

65 %

Novo Nordisk

82

E3

R2
modr

0,33 /j

65 %

Thramex

02

E3

R2
modr

0,33 /j

65 %

Divina
E + Mdroxyprogestrone

E + Northistrone

Trisequens
E + Nomgestrol

Naemis

Cancrologie gyncologique
(sein, ovaires, utrus, col)

Drivs de la progestrone en cancrologie (sein)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Farlutal

Pfizer

83

E4

R1
mineur

4,1 /j

100 %

Dpo-Prodasone

Pfizer

70

E4

R1
mineur

Mgace

BMS

93

E4

R1
mineur

Molcule

Mdroxyprogestrone

Mgestrol

100 %
2,8 /j

100 %

Antistrognes en cancrologie (sein)

Antagonistes des rcepteurs des strognes au niveau du sein et de lendomtre[3]
Molcule
Tamoxifne[4]
Fulvestrant

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Nolvadex
(12 gnriques)

Astra-Zeneca

76

E2

R1
mineur

1,2 /j

100 %

Faslodex
(IM)

Astra-Zeneca

01

E2

R1
mineur

15 /j

100 %

Inhibiteurs de laromatase (strodes ou non)

(voir note Aromasine )
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Anastrozole
(non strode)

Arimidex

Astra-Zeneca

96

E2

R1
mineur

4,3 /j

100 %

Ltrozole
(non strode)

Femara

Novartis

97

E2

R1
mineur

4,6 /j

100 %

Aromasine

Pfizer

99

E2

R1
mineur

4,8 /j

100 %

Exmestane
(strode)

Contraception planifie
(Cf. note Pilule ) En pratique, ne prescrire que les stroprogestatifs minidoss, dits de 2e gnration (3 fois
moins de thromboses veineuses).

Progestatifs seuls
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dsogestrel (per os)

Crazette

Schering-Plough

99

E2

R0
nul

NR

Mdroxy-progestrone (IM)

Dpo-Provera

Pfizer

80

E2

R0
nul

65 %

tonogestrel (implant)

Implanon

Schering-Plough

99

E2

R0
nul

125

65 %

stroprogestatifs contraceptifs
Fortes doses dthinylestradiol
Molcule
EE + Dinogest
EE + tonogestrel (anneau vaginal)
EE + Norelgestromine

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Qlaira
(EE : 1 3 000 g)

Bayer

08

E2

R3
important

NR

Schering-Plough

03

E2

R3
important

NR

Janssen-Cilag

02

E2

R3
important

NR

Nuvaring
Evra
(EE : 600 g)

thinylestradiol (EE) microdos ( 50 g) + Lvonorgestrel ou northistrone ou pilule de

2e gnration
(aucune ne figure dans le Vidal, sauf les produits P. Fabre)
Les seules utiliser.
Molcule

EE + Lvonorgestrel (gnriques)
(seules rembourses)

EE + Northistrone (3 doses : 0,5, 0,75 et 1 mg)

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

E1

R1
mineur

0,1 /j

65 %

02

E1

R1
mineur

0,1 /j

65 %

01

E1

R1
mineur

0,1 /j

65 %

Thramex

E1

R1
mineur

0,12 /j

65 %

Adpal
(EE : 40 g)

Codpharma

E1

R1
mineur

0,12 /j

65 %

Lovavulo
(EE : 20 g)

Codpharma

E1

R1
mineur

0,12 /j

65 %

Trinordiol
(EE : 30 g)

Codpharma

E1

R1
mineur

0,1 /j

65 %

Amarance
(EE : 30 g)

Codpharma

E1

R1
mineur

0,08 /j

65 %

Stdiril
(EE : 50 g) (Ge)

Codpharma

E1

R1
mineur

0,08 /j

65 %

Triella
(EE : 35 g)

Janssen-Cilag

E1

R1
mineur

0,08 /j

65 %

Spcialit

Laboratoire

Minidril
(EE : 30 g) (Ge)

Codpharma

Daily
(EE : 30 et 40 g)

Pierre Fabre

Ludal
(EE : 30 g)

Pierre Fabre

Leeloo
(EE : 20 g)

AMM

04

thinylestradiol (EE) microdos + Progestatifs 3e gnration

Molcule

EE + Dsogestrel

EE + Gestodne

EE + Norgestimate

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Cyclane
(EE : 30 g)

Schering-Plough

91

E1

R3
important

NR

Mercilon
(EE : 20 g)

Schering-Plough

88

E1

R3
important

NR

Varnoline
(EE : 30 g)

Schering-Plough

82

E1

R3
important

NR

Minesse
(EE : 15 g)

Wyeth

99

E1

R3
important

NR

Carlin
(EE : 20 g)

Effik

06

E1

R3
important

65 %

Felixita
(EE : 20 g)

Thramex

06

E1

R3
important

65 %

Melodia
(EE : 15 g)

Bayer

99

E1

R3
important

65 %

Triafemi
(EE : 35 g)

Effik

02

E1

R3
important

NR

thinylestradiol microdos + Progestatifs 4e gnration

Molcule

EE + Drospirnone

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

JasmineJasminelle
(EE : 30 g)

Bayer

01

E1

R3
important

NR

Yaz
(EE : 20 g)

Bayer

08

E1

R3
important

NR

Pilules prtendues antiacn (!)[5]

Molcule

EE (20-30 g) + Cyprotrone (progestatif de synthse)

EE + Chlormadinone

Spcialit

Laboratoire

Diane 35

AMM

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Efficacit

Risque

Bayer

E1

R3
important

NR

Holgyme

Effik

E1

R3
important

NR

Lumalia

Pierre Fabre

E1

R3
important

NR

Evpar

Mylan

E1

R3
important

NR

Minerva

Biogaran

E1

R3
important

NR

Belara
(EE : 30 g)

Grnenthal

E1

R2
modr

NR

05

Contraceptifs locaux
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Lvonorgestrel
(en dispositif intra-utrin)

Mirna

Bayer

95

E2

R1
mineur

65 %

Alpagelle

CAG Pharma

80

E4

R1
mineur

NR

Pharmatex

Innotech

70

E4

R1
mineur

NR

Spermicides
(benzalkonium, miristalkonium...)

Contraceptifs durgence
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Lvonorgestrel
(pilule du lendemain, dite plan B )

Norlevo

HRA Pharma

99

E1

R2
modr

7,6

65 %

Ulipristal
(du 5e jour)

EllaOne

HRA Pharma

E1

09

R2
modr

24,15

65 %

Interruption de grossesse[6]
Interruption de grossesse jusquau 63e jour ou pour raison mdicale aprs le 3e mois.
Utilisation squentielle de
antagonistes des rcepteurs de la progestrone ;
prostaglandines PGE2 ou analogues.
(voir note Pilules anticonceptionnelles )

Antiprogestrone
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Nordic Pharma

81

E1

R3
important

76

70 %

Spcialit

Mifpristone
(RU-486)

Mifgyne

Prostaglandines et analogues
Molcule

Spcialit

Dinoprostone
(PGE2)

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prostine E2

Pfizer

84

E3

R2
modr

Hp.

Prpidil

Pfizer

87

E3

R2
modr

Hp.

Propess

Ferring

99

E3

R2
modr

Hp.

Cytotec
Misoprostol
(analogue de la PGE1)

Artotec

Cf. Ulcre gastrique

Gymiso
Gmprost
(analogue de la PGE1)

Cervagme

Sanofi

84

E3

R2
modr

Hp.

Sulprostone
(analogue de la PGE2)

Nalador

Bayer

85

E3

R2
modr

Hp.

Strilit hormonale[7] FIV

Clomiphne
Antistrogne inhibant le freinage des strognes sur lhypothalamus et induisant une augmentation de FSH, destradiol, de LH, et lovulation
(avec 10 % de gmellarit et 0,3 % de tripls). Le taux dovulation est de 75 % et 50 % de ceux-ci aboutissent une grossesse, soit 1 cas sur 3.
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

67

E2

R3
important

0,34 /j

65 %

Merck Serono

85

E2

R3
important

1,1 /j

65 %

Spcialit
Clomid
Pergotime

Gonadotrophines (GNT = FSH et LH)

(en gnral en cas dchec du clomiphne)

GNT extractives (urinaires ou chorioniques)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Chorionique

Gonadotrophine chorionique (IM)

Schering-Plough

97

E3

R3
important

8 /j

65 %

FSH : Urofollitropine

FSH-LH : Mnotropine

Fostimon (SC)

Genvrier

06

E3

R3
3
important

19 /j

65 %

Menopur
(IM ou SC)

Ferring

99

E3

R3
3
important

33 /j

65 %

1. Extraite de lurine de femme enceinte.

2. Extraite de lurine de femme mnopause.
3. Voir note 1 p.~ 216.

Gonadotrophines recombinantes (SC)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Chorionique

Ovitrelle

Merck Serono

07

E2

R3
1
important

41 /j

100 %

LH : Lutropine

Luveris

Merck Serono

04

E2

R3
1
important

64 /j

100 %

Gonal-F

Merck Serono

95

E2

R3
1
important

36 360 /j

100 %

Puregon

Schering-Plough

99

E2

R3
1
important

30 360 /j

100 %

Pergoveris

Merck Serono

07

E2

R3
1
important

102 /j

100 %

Molcule

FSH : Follitropine

FSH-LH : Follitropine + Lutropine

1. Voir note 1 p. 216.

Analogues de la GnRH (Gonadotrophines releasing hormone)

(utilises en gyncologie comme antagoniste des rcepteurs de la GnRH de lhypophyse pour dclencher lovulation en vue dune FIV, suivie dun
transfert dembryon)
(voir aussi Endocrinologie et Urologie)

Agonistes
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Gonadorline (induction de lovulation pour traitement de la strilit)

Lutrelef
(SC, IV)

Ferring

85

E3

R1
mineur

Triptorline

Dcapeptyl
(SC)

Ipsen

86

E3

R1
mineur

6 /j

100 %

Nafarline (inducteur de lovulation ; traitement de lendomtriose)

Synarel
(pulv. nas.)

Pfizer

90

E3

R1
mineur

4,6 /j

65 % et 100 %

100 %

Antagonistes (prvention des ovulations prmatures aprs stimulation ovarienne)

Molcule
Ctrorlix (anti-LH-R)
Ganirlix
(anti-GnRH = LH-RH)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cetrotide (SC)

Merck Serono

99

E2

R2
modr

54

100 %

Orgalutran (SC)

Schering-Plough

01

E2

R2
modr

54

100 %

Grossesse
Ocytociques (utrotoniques)
(dclenchement du travail)

Drivs de lergotamine
Molcule
Mthylergomtrine

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Mthergin
(per os et IM)

Novartis

52

E2

R3
important

0,7 /j

65 %

Ocytocine et analogues
Molcule
Ocytocine
Carbtocine

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Syntocinon (IV)

Sigma-Tau

97

E2

R2
modr

65 %

Pabal (IV)

Ferring

06

E2

R2
modr

Hp.

Laboratoire

AMM

Prostaglandines (PGE2)
Molcule

Spcialit

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Prpidil
Dinoprostone

Propess

Cf. Interruption de grossesse

Prostine E2

Relaxants utrins
(menace daccouchement prmatur)

2-stimulants
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Salbutamol
(per os, suppo, IV)

Salbumol

GSK

73

E2

R1
mineur

1 /j

65 %

Antagonistes de locytocine
Molcule
Atosiban

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Tractocile (IV)

Ferring

99

E2

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Allaitement
Amplificateur (extrait de plantes)
Molcule

Spcialit
Galactogil

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Iprad

97

E5
0

R0
nul

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Inhibiteurs de la prolactine dopaminergiques (stimulation des dopamines-R)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bromocriptine
(driv de lergot)

Parlodel

Pfizer

76

E3

R2
modr

0,26 /j

65 %

Cabergoline

Dostinex

Pfizer

96

E3

R2
modr

1,14 /j

65 %

Quinagolide

Norprolac

Ferring

95

E3

R2
modr

1,4 /j

65 %

Lisuride

Arolac

Lisapharm

92

E3

R2
modr

0,67 /j

65 %

URO-NPHROLOGIE
HORS DIURTIQUES (IN CARDIOLOGIE), IMMUNOSUPPRESSEURS
(IN IMMUNOTHRAPIES), EPO ET ANTICANCREUX (IN CANCROLOGIE)
Dpenses de la CNAM 2010 : 160 millions deuros (0,8 %)

53 molcules (M)
73 spcialits (S)
S/M = 1,38
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 10 (13 %)
Spcialits juges indispensables : 13 (16 %)
Remboursements
100 % : 24 %

65 % : 24 %
35 % : 26 %
Hp. : 0
NR : 26 %

Reins
La plupart en Cardiologie, Cancrologie et Immunologie

Diurtiques
(Cf. Cardiologie, Hypertension artrielle)

Antihypertenseurs
(Cf. Cardiologie)

Immunosuppresseurs (nphropathie glomrulaire primitive et transplantation)

Corticodes (Cf. Maladies inflammatoires)
Azathioprine (Cf. Immunologie)
Imurel

Chlorambucil
Chloraminophne

Ciclosporine
Noral
Sandimmun

Sirolimus et tacrolimus (Cf. Immunologie)

Rapamune
Prograf
Modigraf
Advagraf

Mycophnolate moftil (Cf. Immunologie)

Cellcept

Anmie de linsuffisance rnale

(Cf. Cancro-hmatologie maligne)

potine
Binocrit
Eprex
Mircera
Neorecormon

Darbpotine
Aranesp

Hyperkalimies (per os)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Kayexalate

Sanofi

70

E2

R1
mineur

5 /j

100 %

Calcium sorbisterit

Fresenius

82

E2

R1
mineur

2,6 /j

100 %

Rsikali

Fresenius

07

E2

R1
mineur

Molcule

Spcialit

Rsine de polystyrne sulfonate (changeur

K+/Na+ digestif)
Rsine de polystyrol sulfonate de Ca++ (changeur
K+/Ca++ digestif)

NR

Hyperphosphormie des dialyss rnaux

Apport de calcium
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Carbonate de calcium

Calcidia

Bayer

87

E3

R1
mineur

0,7 /j

65 %

Prix/
jour

Chlateurs du phosphore digestif

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Actate de calcium

Phosphosorb

Fresenius

07

E4

R2
modr

Svlamer
(polymre)

Renagel

Genzyme

99

E3

R3
important

4,8 /j

65 %

Lanthane

Fosrenol

Shire

05

E3

R3
important

5,5 /j

65 %

NR

Aquartiques (per os)

Aucun effet.
Molcule

Phytothrapie
(extraits vgtaux)

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

BOP

PPDH

55

E5
0

R0
nul

NR

Pilosuryl

Pierre Fabre

74

E5
0

R0
nul

NR

Urodren

Sevene

08

E5
0

R0
nul

NR

Urosiphon

Pierre Fabre

76

E5
0

R0
nul

NR

Homopathie

Poconol n 1

Pierre Fabre

E5
0

74

R0
nul

NR

Lithiase urinaire (per os)

Les calculs dacide urique sont les seuls que lon peut dissoudre en alcalinisant les urines. Lalcalinisant le moins cher est leau de Vichy Clestins,
mais il a linconvnient de contenir du sodium. Cest pour ces raisons que, lorsquil existe une hypertension artrielle ou une contre-indication un
rgime sal, il faut utiliser lAlcaphor ou le Foncitril.

Alcalinisants urinaires[8]
Molcule

Spcialit

THAM
(capteur dions H+)

Alcaphor

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Pharma Dveloppement

69

E2

R1
mineur

NR

SERP

66

E2

R1
mineur

NR

Foncitril 4000

Anticalciuriques[9]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Succinimide
(proche de lthosuximide antipileptique)

Succinimide Pharbiol

SERP

72

E4

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Infections urinaires et prostatiques

(voir note Cystites de la femme )

Nitrofuranes
Molcule

Nitrofurantone[10]

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Furadone

Merck Serono

53

E2

R3
important

0,25 /j

65 %

Furadantine

Merck Serono

70

E2

R3
important

0,7 /j

65 %

Microdone

Gomenol

77

E2

R3
important

0,54 /j

65 %

Btalactamines
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Pivmecillinam
(actif sur les Gram ngatifs)

Selexid

Lo

07

E3

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Macrolides
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Azithromycine
(Cf. Antibactriens)

Zithromax
Monodose

Pfizer-Pliva

95

E3

R1
mineur

13 /j

65 %

Floxacines ou fluoroquinolones 2e gnration

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

noxacine

Enoxor

Pierre Fabre

88

E3

R2
modr

1,8 /j

65 %

Dcalogiflox

Biocodex

94

E3

R3
important

2,8 /j

65 %

Lomfloxacine

Norfloxacine

Logiflox

Biocodex

94

E3

R3
important

4,6 /j

65 %

Noroxine

MSD

88

E3

R2
modr

1,3 /j

65 %

Monoflocet

Sanofi

95

E3

R2
modr

10 une prise

65 %

Oflocet

Sanofi

86

E3

R2
modr

2,3 /j

65 %

Sanofi

90

E3

R2
modr

15 une prise

65 %

Ofloxacine

Pfloxacine

Pflacine Monodose

Phosphonates
Molcule
Fosfomycine

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Uridoz

Thrabel-Lucien

92

E3

R2
modr

12 (dose unique)

65 %

1. Infections svres. Inactive sur le gonocoque.

Fluoroquinolones 1re gnration (plus dindications)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Acide pipmidique

Pipram Fort

Sanofi

83

E4

R2
modr

1,8 /j

65 %

Flumquine

Apurone

Gerda

76

E4

R2
modr

1,2 /j

65 %

Molcule

(Cf. Antibactriens)

Sulfamides
Prix/
jour

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Sulfamthizol

Rufol

Urgo

60

E2

R3
important

Taux de
remboursement
NR

Troubles de lrection
La rvolution a vraiment commenc lors de lapparition des inhibiteurs de la phosphodiestrase. Le sildnafil (Viagra) en est le chef de file.
Le tadalafil et le vardnafil ont t mis sur le march quatre ans aprs et semblent donner les mmes rsultats. Le tadalafil agit plus longtemps.
Dans les rsultats, il est difficile de faire la part de leffet psychologique. Linterrogatoire montre souvent que les fs sont plus difficiles avec la
compagne rgulire quavec dautres. Il nest pas sr que, dans ces conditions, utiliser le Viagra comme bquille psychologique soit toujours
indiqu.

Voie intracaverneuse
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Prostaglandine E1

Caverject et Caverjectdual

Pfizer

94

E2

R2
modr

19 /inj.

35 %

Voie orale
Indolealkylamine de rauwolfia
Molcule
Yohimbine
(anti--2-rcepteur adrnergique)

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Yocoral

Cevidra

00

E4

R3
important

NR

Yohimbine Houd

Sanofi

44

E4

R3
important

NR

Inhibiteurs de la 5-phosphodiestrase
Molcule

Spcialit

Sildnafil

Viagra

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Pfizer

98

E2

R2
modr

NR

Tadalafil

Cialis

Lilly

02

E2

R2
modr

NR

Vardnafil

Levitra

Bayer

03

E2

R2
modr

NR

Adnome de la prostate
Au dbut des annes 1990, le Permixon et le Tadnan ont t mis sur le march. Ils ont si peu daction quon pourrait, non pas par drision mais
par exprience, les assimiler lhuile de ppins de courge qui donne souvent des petits rsultats identiques.
Les alphabloquants adrnergiques ont marqu un vritable tournant avec un bnfice rel, permettant douvrir le col, mais ils entranent parfois une
hypotension orthostatique qui peut tre gnante, parfois dangereuse et une jaculation rtrograde, dont il faut avertir le malade.
Les inhibiteurs de la 5-alpha-rductase antiandrogniques (Chibro-Proscar et Avodart) ont au contraire peu apport dans le traitement de
ladnome de la prostate. Les effets secondaires sont classiques : diminution de la libido et parfois gyncomastie gnante. Leurs effets sur la
miction sont beaucoup moins importants que ceux des alphabloquants.
En revanche, chez les malades gs qui prsentent une augmentation modre des PSA, il nest pas inutile de les utiliser comme antiandrogne.
Grce ce traitement, les PSA chutent de moiti et peuvent rester stables longtemps. Sils remontent et sil y a une induration, les traitements
mdicaux classiques du cancer de la prostate sont mettre en uvre.

Alpha-1-bloquants adrnergiques (per os)

(voir note Sympathique )[11]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Prazosine

Minipress

Dexo

81

E3

R2
modr

1,6 /j

35 %

Trazosine

Hytrine

CSP

95

E3

R2
modr

0,7 /j

35 %

Josir

Boehringer

95

E3

R2
modr

0,75 /j

35 %

Omexel LP

Astellas

05

E3

R2
modr

0,5 /j

35 %

Omix LP

Astellas

95

E2

R2
modr

0,75 /j

35 %

Mecir LP

Boehringer

05

E3

R2
modr

0,5 /j

35 %

Urion LP

Zambon

90

E3

R2
modr

1 /j

35 %

Xatral et Xatral LP

Sanofi

99

E3

R2
modr

0,9 /j

35 %

Pfizer

99

E3

R2
modr

0,8 /j

35 %

Tamsulosine

Alfuzosine

Doxazosine

Zoxan LP

Inhibiteurs de la 5-alpha-rductase
(antiandrognes)[12]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Finastride
(inhibe la 5-alpha-rd.de type II)

Chibro-Proscar

MSD

92

E4

R2
modr

1 /j

35 %

Dutastride
(inhibe les 5-alpha-rd.de type I et II)

Avodart

GSK

03

E4

R2
modr

1 /j

35 %

Phytothrapie (per os)

Rigoureusement aucun effet autre que placebo.

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Serenoa repens (extrait lipostrolique)

Permixon[13]

Pierre Fabre

92

E5
0

R0
nul

1 /j

35 %

Prunier dAfrique
(extrait)

Tadnan[13]

Solvay

92

E5
0

R0
nul

1 /j

35 %

Molcule

Cancer de la prostate avanc ou mtastatique[14]

Le cancer de la prostate est de loin le plus frquent et le moins dangereux des cancers (voir note Cancer de la prostate ). Il comporte une note
hrditaire, mais aucune mutation dterminante ny a t identifie. Sa frquence est en France de 60 000 70 000 par an et aux tats-Unis de
180 000 300 000, soit 17 % qui en meurent, dont 45 % aprs 80 ans (la question du dpistage est traite dans la note Cancers : frquence,
mortalit, dpistage ).

Antiandrognes (per os)[15]

Strodiens
Molcule

Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque

Cyprotrone (analogue de 17-OH-progestrone et faible antagoniste des rcepteurs androgniques)

Androcur

Bayer

E3

80

Prix/
Taux de
jour remboursement

R3
important 3,4 /j

100 %

Non strodiens
(Antagonistes des rcepteurs androgniques. Peu actifs seuls, et associer avec les analogues de la GnRH.)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Flutamide

Eulexine

Schering-Plough

86

E3

R3
important

2,9 /j

100 %

Nilutamide

Anandron

Sanofi

86

E3

R3
important

6,4 /j[16]

100 %

Casodex

Astra-Zeneca

95

E3

R3
important

4 /j

100 %

Ormandyl

Pierre Fabre

08

E3

R3
important

2,6 /j[17]

100 %

Bicalutamide

Analogues de la GnRH[18] (Gonadotrophines releasing hormone)

La GnRH (aussi appele LH-RH ou FSH-LH-RH) est une neurohormone diencphalique, qui contrle la scrtion anthypophysaire de LH et FSH,
qui elles-mmes contrlent en cascade la scrtion des hormones ovariennes (progestrone et estradiol). Chez lhomme, la LH contrle la
scrtion de la testostrone, mais, aprs une semaine de stimulation continue par les analogues de la GnRH, les GnRH-rcepteurs ne rpondent
plus, lhypophyse cesse de stimuler les glandes sexuelles et la testostrone seffondre en trois semaines de traitement.
Aucun antagoniste direct de la GnRH na encore t commercialis.
Molcule

Triptorline
(dcapeptide)

Busrline
(nonapeptide)
Gosrline
(dcapeptide)
Leuprorline
(nonapeptide)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Dcapeptyl (SC)

Ipsen

86

E2

R2
modr

6 /j

100 %

Dcapeptyl LP (IM)

Ipsen

96

E2

R2
modr

4 /j

100 %

Gonapeptyl

Ferring

01

E2

R2
modr

4,3 /j

100 %

Suprefact (SC 100 % et nasal NR)

Sanofi

86

E2

R2
modr

30 /j

100 %

Sanofi

99

E2

R2
modr

4,7 /j

100 %

Zoladex (SC)

Astra-Zeneca

87

E2

R2
modr

5 /j

100 %

Enantone LP
(SC ou IM)

Takeda

08

E2

R2
modr

4,5 /j

65 %

Eligard (SC)

BMS

89

E2

R2
modr

3,8 /j

100 %

Spcialit

Bigonist (SC)

strognes (intrt mineur)

Molcule
Dithylstilbestrol

Spcialit
Distilbne
(per os)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Gerda

45

E4

R2
modr

1,7 /j

100 %

Chimiothrapies anticancreuses
Voir Cancrologie
Le plus souvent taxanes.

Vessie
Tumeurs
(0,02 % de la population, environ 9 000 cas/an, dont 30 % chez la femme. Le tabac est un facteur important.)

Voie gnrale : Cf. Cancrologie

Voie intravsicale
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Mitomycine C

Amtycine 40

Sanofi

74

E4

R2
modr

100 %

Thiotpa

Thiotpa
Genopharm

Genopharm

94

E4

R2
modr

100 %

BCG

Immucyst

Sanofi

94

E4

R2
modr

100 %

Dysfonction vsicale (per os)

(antagonistes des rcepteurs cholinergiques)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Chlorure de trospium

Cris

Rottapharm

99

E3

R2
modr

0,28 /j

35 %

Flavoxate

Urispas

Negma

81

E3

R2
modr

0,46 /j

35 %

Sanofi

84

E3

R2
modr

0,12 /j

35 %

Driptane

Solvay

94

E3

R2
modr

0,2 /j

35 %

Solifnacine

Vsicare

Astellas

04

E3

R2
modr

NR

Toltrodine

Dtrusitol

Pfizer

98

E3

R2
modr

NR

Ditropan
Oxybutynine

Cancers du testicule
(Cf. Cancrologie)
Tumeurs embryonnaires plus ou moins diffrencies (tratomes, choriocarcinomes), en moyenne 30 ans (40 %).
Sminomes (diffrencis ; 30 %), en moyenne 40 ans.
Tumeurs mixtes (15 %).
90 % de gurisons aujourdhui (avec platine, Blomycine, vinblastine, toposide, etc.).

CANCROLOGIE HMATOLOGIE MALIGNE

Dpenses 2010 rembourses par la CNAM : 1,9 milliard deuros (8 % du total)

103 molcules (M)

114 spcialits (S)
S/M = 1,10
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 1 (1 %) (Avastin)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 3 (3 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 2 (2 %)
Spcialits juges indispensables : 51 (46 %)
Remboursements
100 % : 23 %

65 % : 9 %
35 % : 0
Hp. : 65 %
NR : 3 %
(Voir notes Cancers , Traitement des cancers , Nature des cancers , Iressa et Avastin .)

Chimiothrapies cytotoxiques gnrales

(les principales indications non limitatives figurent entre parenthses)
(la date entre parenthses est celle de la premire application clinique des molcules les plus anciennes et
toujours au premier plan)

Poisons de lADN
LADN est fait de lalignement de 3 milliards de 4 petites molcules dites bases (purines et pyrimidines) dans un ordre prcis, comme un texte
en morse 4 lettres au lieu de 2.
Les messages ainsi cods par les gnes dpendent de cet ordre, et commandent en aval lordre des acides amins et donc la forme, et donc la
fonction des protines.
Les poisons de lADN changent les structures chimiques de ces bases et modifient les messages gntiques, conduisant la mort des cellules.

Agents altrant les purines et les pyrimidines (dits alkylants)

Moutardes azotes (1946)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

Chlormthine (Hodgkin) (1972)

Caryolysine
(IV)

Genopharm

Chlorambucil (1962) (leucmie lymphode chronique : LLC)

AMM Efficacit Risque

49

E3

Chloraminophne (per os) Techni-Pharma 56

E2

Prix/
Taux de
jour remboursement

R4
majeur

100 %

R3
important 1,6 /j

100 %

Melphalan (mylomes) (1970)

Alkran
(per os et IV)

GSK

66

E3

R4
majeur

1,4 /j

100 %

Cyclophosphamide (1970) (lymphomes, LLC, cancers ovaire, sein, poumon)

Endoxan
(per os, IV, IM)

Baxter

60

E2

R4
majeur

0,6 /j

100 %

Ifosfamide (sarcomes ; cancer testicule)

Holoxan
(IV)

Baxter

94

E3

R4
majeur

Hp.

Nitroso-ures
Molcule
Carmustine (gliomes crbraux) (1971)
Fotmustine (gliomes, mlanomes)

Spcialit
Bicnu
(IV)
Muphoran
(IV)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

BMS

81

E3

R4
majeur

Servier

89

E3

R4
majeur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
100 % Hp.

quiv. 40 /j (3 IV en 15 j)

Hp.

Autres alkylants
Molcule

Spcialit
Myleran
(per os)

Busulfan (1969) (leucmie mylode chronique)

Taux de
AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Laboratoire
GSK

97

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Procarbazine (1965) (Hodgkin ; lymphomes ; tumeurs crbrales ; cancer poumon petites cellules)

Natulan
(per os)

Sigma-Tau

65

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Dacarbazine (Hodgkin ; sarcomes ; mlanome)

Dticne
(IV)

Sanofi

75

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Tmozolomide (gliomes, astrocytomes)

Temodal
(per os)

Schering-Plough 01

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Estramustine (prostate)

Estracyt
(per os)

CSP

79

E3

R4
majeur

100 %

Thiotpa (ovaire, sein, vessie et leucmies de lenfant) (1953)

Thiotpa
Genopharm
(IV)

Genopharm

94

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Pipobroman (polyglobulie)

Vercyte
(per os)

Abbott

83

E3

R4
majeur 0,9 /j

100 %

Trabectdine (sarcomes, cancers ovaire et pancras)

Yondelis
(IV)

Pharmamar

01

E3

R4
majeur

NER

1. Pendant un an, Genopharm a vendu 30 000 lots de produits prims, en falsifiant les dates de premption. Le fabricant allemand, Riemser, en a averti lAFSSAPS en mars 2011.
Perquisitions immdiates en Suisse, mais aucune raction de lAFSSAPS. Laffaire clate en novembre 2011, quand le fabricant allemand porte plainte contre Genopharm.

Bloquants de lADN par adduction

(ces agents se collent sur lADN et le paralysent)
Composs organiques simples lis un platine ttravalent, trs lectropositif et avide dlectrons. Dcouverts en 1965 par B. Rosenberg en
faisant passer un courant entre 2 lectrodes de platine, qui tuait les colonies bactriennes en formant des composs platins avec le NH4 ou le
chlore. Ces molcules jouent un rle dlectrodes molculaires extrmement avides dlectrons et se fixent sur les molcules qui en sont riches,
comme les guanines de lADN.
(poumon, clon, ORL, sophage, ovaire, vessie, estomac, testicule)
Molcule

Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/

jour

Spcialit

Taux de
remboursement

Cisplatine
chlor

Cisplatyl
(IV) (gnriqu)

Teva

E2

R4
majeur 70 /j

100 % Hp.

Carboplatine

Carboplatine
(IV) (gnriqu)

Hospira

E2

R4
majeur

100 % Hp.

E2

R4
majeur

100 % Hp.

Oxaliplatine (avec cycle quadrioxygn) (spcifique des cancers du clon et de lestomac)

Eloxatine
(IV)

Sanofi

04

Antimtabolites
(bloquage de lADN par insertion danalogues des bases nuclotidiques)

Antifoliques
(les ttrahydrofolates sont ncessaires la synthse des purines et pyrimidines)
Taux de
AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

Mthotrexate (1948) (lymphomes cutans ; msothliome ; cancers ovaire et

poumon)

Mthotrexate
(per os, IV)

Sanofi

62

E3

R4
majeur 0,3 /j

100 %

Pmtrexed (cancer poumon ; msothliome)

Alimta
(IV)

Lilly

04

E2

R4
majeur 0,4 /j

Hp.

Fluorouracile (cancer clon) (1971)

Fluorouracile
(IV)

G : Mylan ; Sandoz ; Meda

Pharma

78

E2

R4
majeur

100 %

Analogues des purines

(Nobel pour Gertrude Elion et Georges H. Hitchings. Leur travail magnifique, commenc en 1942, a donn des anticancreux, des
immunosuppresseurs azathioprine , des antiviraux aciclovir et le 1er anti-HIV, lAZT !!!)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Purinthol
(per os)

GSK

65

E3

R4
majeur

Leustatine
(IV)

Janssen-Cilag

94

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Litak
(SC)

Lipomed

01

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Nlarabine
(leucmies aigus T)

Atriance
(IV)

GSK

07

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Thioguanine (1962) (leucmies aigus mylodes)

Lanvis
(per os)

GSK

99

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Mercaptopurine (1967) (leucmie aigu lymphoblastique)

Cladribine
(LLC ; Hairy Cell Leukemia ; lymphomes de bas grade)

0,5 /j

100 %

Analogues des pyrimidines (telle la cytidine)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

Aracytine
(IV)

Cytarabine ou cytosine arabinoside (1973) (leucmie

mylode aigu)

Dpocyte
(IV)

Prix/
jour

Risque

Taux de
remboursement

Pfizer

72

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Mundipharma

04

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Lilly

96

E3

R4
majeur

100 % Hp.
100 % Hp.

Gemzar
(IV)

Gemcitabine difluorodoxycytidine (cancers poumon, pancras, vessie)

AMM Efficacit

Azacitidine (effet diffrentiateur dans mylodysplasies)

Vidaza
(IV)

Celgene

08

E3

R4
majeur

Capcitabine (cancer colorectal et sein)

Xeloda
(per os)

Roche

00

E3

R4
majeur

Tgafur Uracile (cancer colorectal)

Uft
(per os)

Merck Serono

01

E3

R4
majeur

14 /j

100 %
100 % Hp.

Perturbateurs des divisions cellulaires

(dsorganisation ou immobilisation des microtubules MT ncessaires la formation du fuseau et la division cellulaire)

Vincalcalodes (pervenche) (1963-1973)

Molcule

Spcialit

Vinblastine (Hodgkin ; cancers testicule, sein ; choriocarcinome ; Kaposi ;

neuroblastome)

Laboratoire AMM Efficacit Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Velb
(IV)

Eli Lilly

63

E3

R4
majeur

18 /7j quiv. :
2,6 /j

100 %

Vincristine (sarcomes et leucmies de lenfant)

Oncovin
(IV)

EG Labo

63

E3

R4
majeur

26 /7j quiv. :
3,7 /j

100 %

Vindsine (leucmie aigu lymphoblastique ; lymphomes ; cancers sein, ORL, sophage)

Eldisine
(IV)

EG Labo

82

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Vinorelbine (cancer poumon, sein) (Brevet P. Joly CNRS)

Navelbine
(per os, IV)

Pierre
Fabre

89

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Taxanes
(immobilisation des MT drivs dun champignon des ifs du Montana)[19] (dterpnes avec un noyau central octocyclique)
(poumon, ORL, sophage, estomac, clon, sein, ovaire, prostate, rein, vessie)

Molcule

Spcialit

Paclitaxel
(IV) (1993)

Taxol
(IV)

Doctaxel
(1995)

Taxotre
(IV)

Cabazitaxel
(IV) (prostate)

Taux de
remboursement

AMM

Efficacit

Risque

BMS

93

E2

R4
majeur

100 % Hp.

Sanofi

95

E2

R4
majeur

100 % Hp.

Sanofi

10

E4

R4
majeur

NER

Jevtana
(IV)

Prix/
jour

Laboratoire

1. Synthtis par P. Joly lInstitut des sciences du vgtal de Gif-sur-Yvette. Son brevet est le principal du CNRS et reprsente lui seul les 4/5 des revenus du CNRS-Biologie. Il est
plus soluble et donne moins de ractions allergiques, moins de neuropathies priphriques, mais plus de leucopnies que le Taxol.

Autres
Molcule
ribuline

Spcialit

Laboratoire

AMM Efficacit
E4

Risque Prix/
jour
R4

Taux de
remboursement

(analogue de synthse de lhalichondrine des ponges ; cancer du sein avanc)

Halaven

Esa

11

Hp.

majeur

Inhibiteurs des resoudures des brins ADN par les topoisomrases (TI)
Les TI sont des protines de nos cellules qui crent des ruptures transitoires sur un (TI-I) ou les deux (TI-II) brins de lADN hyperenrouls serr et les
relaxent, permettant laccs dautres protines, les ADN et les ARN polymrases, qui assurent, les premires, la duplication ou replication, cest-dire lautocopie de lADN avant la division cellulaire, les secondes, sa transcription en ARN messager (qui va sortir du noyau, passer dans le
cytoplasme et commander la synthse des nouvelles protines ncessaires la cellule). Aprs quoi, les TI rescellent les ruptures. Les
antitopoisomrases I et II se lient lADN, empchent la resoudure du ou des brins et entranent la mort cellulaire.

Antitopoisomrases I
(drivs de la camptothcine dun arbre chinois 1966)
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Campto
(IV)

Pfizer

95

E3

R4
majeur

quiv. 53 /j

100 %

Hycamtin
(per os, IV)

GSK

96

E3

R4
majeur

quiv. 80 /j

100 %

Spcialit

Irinotcan (cancer colorectal)

Topotcane (ovaire ; poumon petites cellules )

Antitopoisomrases II (rubicines)
Anthracyclines et anthracnes (1963-1969)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

Prix/
jour

AMM Efficacit Risque

Taux de
remboursement

Crubidine
(IV)

Sanofi

67

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Adriblastine
(IV)

Pfizer

91

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Myocet
(IV)

Cephalon

00

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Caelyx
(IV)

Schering-Plough

96

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Idarubicine
(leucmies aigus)

Zavedos
(per os)

Pfizer

98

E3

R4
majeur

Pirarubicine

Thprubicine
(IV)

Sanofi

90

E3

R4
majeur quiv. 8 /j

Mitoxantrone
(cancer prostate)

Novantrone
(IV)

Meda Pharma

85

E3

R4
majeur

Daunorubicine (leucmies aigus)

Doxorubicine (mylome ; Kaposi ; lymphomes ; cancer sein ; sarcomes de lenfant)

50 /j

100 % Hp.
100 %
100 % Hp.

pipodophyllotoxines (drivs des mandragores ou mandrakes)

Molcule

toposide (cancer poumon petites cellules ; testicule ; lymphomes ; Kaposi)

Risque

Taux de
remboursement

Laboratoire

Celltop
(per os)

Baxter

93

E3

R4
majeur 30 /j

Etopophos (IV)

BMS

96

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Genopharm

75

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Vpside
(per os)

AMM Efficacit

Prix/
jour

Spcialit

100 %

Agents rediffrenciateurs
(Visant rediffrentier les cellules cancreuses ddiffrencies et revenues ltat de quasi-cellules souches. Ces agents ne sont donc pas
cytotoxiques . Ils ne tuent pas les cellules cancreuses, mais tentent de les rduquer , de les renormaliser .) (voir notes Rtinodes et
Une double aventure chinoise )

Rtinodes[20]
(Cf. Dermatologie et note Rtinodes )
Molcule
Ac. tout transrtinoque (trtinone) (leucmie aigu promylocytaire) ( tout car se lie aux dimres RAR-RXR)

Spcialit
Vsanod
(per os)

Taux de
Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement
Roche

96

E3

R4
majeur

100 % Hp.

Targretin
(per os)

Bexarotne ou Rexinode (actif sur les seuls RX rcepteurs) (lymphomes cutans)

Cephalon

E3

01

R4
majeur

100 % Hp.

Trioxyde darsenic (leucmies aigus promylocytaires)

(avec translocation 13-17 ; indiqu aprs les rtinodes) (voir note Une double aventure chinoise )
Molcule

Spcialit
Trisenox
(IV)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Cephalon-Novartis[21]

02

E2

R4
majeur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
100 % Hp.

Autres agents cytotoxiques

Taux de
Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Molcule
Blomycine (hyperoxydation et rupture de lADN) (cancers testicule ; ovaire ; plvre ; Hodgkin) (1973)

Blomycine
Bellon
(IV)

Sanofi

75

E3

R4
majeur 30 /j

100 %

Hydroxyure (1966) (bloque la conversion ribo vers dsoxyribonuclotides) (leucmie mylode

chronique ; thrombocytmie ; polyglobulie ; cancers ORL et du col ; thalassmie)

Hydra
(per os)

BMS

68

E3

R4
majeur 0,8 /j

100 %

Mitotane (cancers corticosurrnaux)

Lysodren
(per os)

HRA
Pharma

01

E3

R4
majeur

Anagrlide (thrombocytmies essentielles)

Xagrid
(per os)

Shire

04

E3

R4
majeur 9,5 /j

100 % Hp.
100 %

Thrapeutiques de compensation de la cytotoxicit

La plupart des chimiothrapies touchent la moelle osseuse et entranent anmie, leucopnies et parfois chute des plaquettes.

Stimulants de lhmatopose
Facteurs de croissance des globules rouges ou rythropotines (EPO) recombinantes[22]
(env. 20 /j)
Dpenses 2010 rembourses : 390 millions deuros (2 %)
Lrythropotine (EPO), hormone scrte par les glomrules du rein en cas dhypoxmie tissulaire par anmie, est dcouverte par
E. Goldwasser luniversit de Chicago, qui ne la brevette pas, mais son universit le fait et vend la licence une petite socit de
biotechnologie, Amgen, qui ralise sa synthse par technique recombinante de gnie gntique et montre son extraordinaire efficacit, non
seulement dans les anmies de linsuffisance rnale mais aussi dans celles des cancers, et la commercialise sous le nom dEpogen. Mais,
manquant de fonds au dpart, Amgen en vend lexploitation aux tats-Unis Johnson & Johnson, pour les anmies des chimiothrapies des
cancers et pour toutes les anmies en Europe, o il le licencie Janssen-Cilag et Roche. Amgen reprend la main en sortant une EPO daction
prolonge (Aranesp) et devient la 1re socit de biotechnologie avec un chiffre daffaires de 14 milliards de dollars, qui lamne tout prs des
grandes firmes pharmaceutiques, grce au march de Medicare, lorganisme dtat qui a la charge de tous les dialyss et insuffisants rnaux des
tats-Unis. Aujourdhui, marche arrire, il y a des rcepteurs lEPO sur les cellules de certains cancers et il faut restreindre et surveiller
lutilisation de lEPO. Sans compter le dopage linsu du plein gr des sportifs (voir note Thrapeutiques cibles des cancers ).
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

potine (T1/2 : 8h)

Neorecormon
(SC, IV)

Roche

97

E1

R3
important

90 /sem.

Hp. 100 %

potine pgyle
(T1/2 : 140h)

Mircera
(SC, IV)

Roche

07

E1

R3
important

90 /sem.

Hp. 100 %

Darbpotine (T1/2 : 20h)

Aranesp
(SC, IV)

Amgen

01

E1

R3
important

80 /sem.

Hp. 65 %

Eprex
(IV, SC)

Janssen-Cilag

07

E1

R3
important

280 /sem.

Hp. 65 %

Binocrit
(IV)

Sandoz

07

E1

R3
important

90 /sem.

Hp. 100 %

Molcule

potine (T1/2 : 6h)

Facteurs de croissance des globules blancs recombinants : G-CSF (1 500 /cure)[23]

Molcule

Spcialit
Neupogen

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Amgen

91

E2

R3

187 /j

Hp. 100 %

Filgrastim

Pegfilgrastim
Lnograstim

(SC, IV)

Amgen

91

Tevagrastim
(SC, IV)

Teva

08

Zarzio
(SC, IV)

Sandoz

Neulasta
(SC)
Granocyte
(SC, IV)

important

187 /j

Hp. 100 %

E2

R3
important

96 /j

Hp. 100 %

08

E2

R3
important

150 /j

Hp. 100 %

Amgen

01

E2

R3
important

1 130 pour 1 seringue par cure

Hp. 100 %

Chugai Pharma

97

E2

R3
important

150 /j

Hp. 100 %

LHypoplaquettose
(est traite par concentrs plaquettaires quand les plaquettes tombent en dessous de 20 000)

Antimtiques
Antidopaminergiques
Molcule

Spcialit

Benzamides

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

67

E4

R1
mineur 0,5 /j

65 %

Plitican
(IM, IV)

Sanofi

81

E4

R1
mineur 0,9 /j

65 %

Janssen-Cilag 83

E4

R2
modr 0,5 /j

65 %

UCB Pharma

E4

R1
mineur 0,6 /j

65 %

Vogalne
(per os)

Drivs des phnothiazines

AMM Efficacit Risque

Primpran
(per os)

Haldol
(per os, IV)

Butyrophnone (Cf. Antipsychotiques) (attention aux fausses routes chez les pers. ges)

Laboratoire

66

Antagonistes des srotonine-rcepteurs STR3[24]

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Granistron

Kytril
(per os)

Roche

94

E3

R3
important

21 /j

65 %

Ondanstron

Zophren
(per os)

GSK

90

E3

R3
important

15 /j

65 %

Tropistron

Navoban
(per os)

Novartis

95

E3

R3
important

20 /j

65 %

Antagonistes des rcepteurs de la neurokinine 1-substance P

(mdiateur des fibres parasympathiques affrentes, dautres tant la substance Y, le VIP, la somatostatine et le NO)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Aprpitant (molcule ttracyclique complexe trifluore)

Emend
(per os)

MSD

02

E3

R2
modr

26 /j

Hp. 65 %

Fosaprpitant (prodrug
du prcdent)

Ivemend
(IV)

MSD

01

E3

R2
modr

Hp.

Les drivs du cannabis ne sont pas utiliss en France.

Thrapeutiques antitumorales cibles[25]

Anticorps monoclonaux
(voir note Anticorps monoclonaux en immunologie )

Anti-CD20 des lymphocytes B

(CD20 est une molcule des membranes cellulaires des seuls lymphocytes B producteurs danticorps et des lymphomes qui en drivent)
Molcule

Spcialit

Laboratoire AMM Efficacit

Risque

Prix/

Taux de

Molcule

Spcialit

Rituximab (anti-CD20 des lymphocytes B) (lymphomes, LLC, polyarthrite)

Ibritumomab tiuxtan (anti-CD20 coupl un radio-isotope) (Yt90) (lymphome folliculaire)

Laboratoire AMM Efficacit

Risque

jour remboursement

MabThera
(IV)

Roche

98

E2

R3
important

100 % Hp.

Zevalin
(IV)

Bayer

03

E3

R3
important

100 % Hp.

Anti-EGF-R
(rcepteur[s] de lEpidermal Growth Factor , facteur de croissance des cellules pithliales)
Molcule

Prix/
jour

Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque

Ctuximab (anti-EGF-R, Er B1 ou HER1) (cancers ORL ; clon si chec de lirinotcan)

Erbitux
(IV)

Panitumumab
(anti-EGF-R, Er B1 ou HER1) (cancer clon)

Vectibix
(IV)

Trastuzumab (anti-EGF-R, Er B2 ou HER2 ou Neu) (en 1re ligne dans 25 % des cancers du sein
avancs surexprimant HER2+) [26]

E3

R3
important

100 % Hp. (1
cure = 1 000 )

07

E3

R3
important

100 % Hp.

00

E2

R3
quiv.
important 90 /j

100 % Hp.

Merck Serono 03
Amgen

RocheHerceptin Genentech
(IV)

Taux de
remboursement

Autres
Catumaxomab (anti-CD3 et anti-molcules dadhsion ECAM des cellules pithliales et des cancers [ascites cancreuses])
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Removab
(IV)

Fresenius

01

E3

R3
important

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR
Hp.

Petites molcules de synthse

(voir notes Traitements des cancers et Iressa )

Inhibiteurs de protine-tyrosine-kinases[27] mutes dans les cancers ou fusionnes dans

les leucmies
Inhibiteurs de la BCR-ABL-kinase (et de c-kit et PDGF-R)[28]
Taux de
Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Molcule

Imatinib (1re molcule cible. La plus remarquable rvolution de la cancrologie. Le succs du Glivec reste
presque unique, mais il porte tout lespoir de la cancrologie moderne) (leucmie mylode chronique ; Glivec[29]
l. mylomonocytaire ; tumeurs stromales digestives ; leucmie osinophiles ; dermatofibrome)
(per os)

E1
Novartis

01

R1
mineur 115 /j

100 %

Dasatinib (2e gnration. Rsistance limatinib)

Sprycel
(per os)

BMS

06

E3

R1
mineur 150 /j

100 %

Nilotinib (2e gnration. Rsistance limatinib)

Tasigna
(per os)

Novartis

07

E3

R1
mineur 150 /j

100 %

Inhibiteurs de lEGF-R, dit erb-1 ou HER1

(voir note Une belle histoire de cancrologie thrapeutique )
Taux de
Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Molcule
Gfitinib : 2e victoire[27] (adnocarcinome du poumon avec microdltion et mutation des exons 19 et 21 de
lEGF-R)

Iressa
(per os)

AstraZeneca

02

E2

R2
modr

100 %

Erlotinib (mme cible et pancras)

Tarceva
(per os)

Roche

01

E2

R2
modr 63 /j

100 %

Inhibiteurs des EGF-R, dits Er B1 et B2

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Lapatinib (sein, mtastases crbrales)

Tyverb
(per os)

GSK

08

E4

R2
modr

Inhibiteurs du protasome (P)

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Le protasome est un corpuscule cellulaire qui dtruit les protines lses non protges par un chapeau , dit chaperone , dont la
protine iB, qui bloque le NFB, activateur des gnes de survie cellulaire. Linhibition du protasome bloque la libration du NFB et fragilise les
cellules. Surtout, le protasome assure la destruction des masses de protines scrtes par les plasmocytes malins du mylome. Cette
dgradation est bloque par le bortzomib et les cellules sont touffes par leur propre scrtion de globulines.
Taux de
Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Molcule
Bortzomib (mylome) (traitement de 1re ligne en association avec les corticodes et ventuellement le
lnalidomide [Cf. D.IV]. Le traitement rivalise avec la greffe de moelle.)

Velcade
(IV)

JanssenCilag

E3

04

R3
important

Hp.

Thrapeutiques gnrales indirectes non cytotoxiques

Monoclonaux (AB) et petites molcules antiangiogniques (IB)[30] inhibiteurs du VEGF-R,
du PDGF-R[31] et de c-kit
Dpenses 2010 rembourses (pour le seul Avastin) : 430 millions deuros (2,5 %)
Molcule

Spcialit

Laboratoire AMM Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Avastin
(IV)

Roche

01

E4

R4
majeur[33]

Sunitinib (cancer du rein et tumeurs neuroendocrines du pancras)

Sutent
(per os)

Pfizer

04

E4

R3
important

135 /j

Hp. 100 %

Sorafnib (cancer du foie et du rein)

Nexavar
(per os)

Bayer

01

E3

R3
important

139 /j

Hp. 100 %

Pazopanib (mylomes, cancers rein)

Votrient
(per os)

GSK

Bvacizumab (anti-VEGF) (cancers rein, clon, poumon, sein, glioblastome)[32]

Thrapeutiques hormonales
Corticostrodes (LAL ; LLC ; lymphomes ; Hodgkin ; mylome) E3
(Cf. Inflammation)

Progestines
(Cf. Gyncologie)
Hydroxy- et mdroxy-progestrones ; mgestrol (cancers du sein et endomtre) E3

Antistrognes (cancer sein)

(Cf. Gyncologie)
Tamoxifne
Aromatases

strognes (cancer prostate)

(Cf. Gyncologie et Urologie)
thinylestradiol E3
R2 modr
Dithylstilbestrol E4 R2 modr

Andrognes (cancer sein)

(Cf. Endocrinologie et Urologie)
Testostrone E4 R2 modr

Antiandrognes (cancer prostate)

(Cf. Urologie)
Cyprotrone E3

R2 modr

R2 modr

Hp.

en cours dvaluation

 Flutamide E3
Nilutamide E3

R2 modr
R2 modr

Bicalutamide E3

R2 modr

GnRH analogues (cancer prostate)

(Voir aussi Endocrinologie, Urologie et Gyncologie)
Triptorline E3
R2 modr
Busrline E3
R2 modr
Gosrline E3
R2 modr
Isoprorline E3
R2 modr
Leuprorline E3
R2 modr
Nafarline E3
R2 modr

Fragilisants tumoraux : rapamycine (sirolimus) et analogues (vro- et temsirolimus)

inhibiteurs des mTOR[34]
La survie et la prolifration cellulaires dpendent en partie dune voie de signalisation majeure, rcemment identifie et partant du rcepteur de
lIGF-1[35], relais de lhormone de croissance hypophysaire. Cette voie est contrle par 2 molcules dites mTOR 1 et 2 (mammalian target of
rapamycin[36]) agissant en sens oppos. La rapamycine (ou sirolimus), utilise comme immunosuppresseur en transplantation, bloque le
complexe 1 et tend rduire la prolifration cellulaire, le dveloppement vasculaire et les rponses immunitaires, mais elle ne touche pas le
complexe mTOR-2, qui agit en sens inverse, do des effets pas toujours prvisibles. vro- et temsirolimus agissent de la mme faon et sont
aussi utiliss comme des immunosuppresseurs dans les maladies auto-immunes et en transplantation pour viter les rejets de greffe.
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

vrolimus
(cancer rein et lymphone du manteau)

Afinitor
(per os)

Novartis

01

E3

R3
important

NER

Temsirolimus

Torisel
(IV)

Wyeth

01

E3

R3
important

Hp.

Drivs de la thalidomide
(inhibiteurs de croissance, favorisant la mort cellulaire)
Molcule
Lnalidomide (mylome ; mylodysplasie ; LLC) (inhibe lIL-6 et favorise lapoptose)

Spcialit
Revlimid
(per os)

Laboratoire AMM Efficacit

Celgene

E4

01

Risque Prix/
jour

Taux de
remboursement

R2
modr

100 % Hp.

1. 131 cas europens daccidents (54 graves) : perte daudition, cytopnies, insuffisances rnales (EMA, 2010).

Modificateurs des rponses immunitaires

(Cf. Immunologie et Hpatologie)
Molcule
Aldesleukine (analogue de lIL-2) (cancer rein ; mlanome)

Interfrons -2 recombinants (leucmies tricholeucocytes ; lymphomes T cutans ; LMC ; lymphomes

folliculaires ; cancer rein ; mlanome)

Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque

Prix/
Taux de
jour remboursement

Proleukin
(IV)

Novartis

89

E4

R4
majeur

Introna
(SC, IV)

ScheringPlough

99

E4

R3
important 15 /j

65 %

Rofron-A
(SC)

Roche

99

E4

R3
important 22 /j

65 %

100 % Hp.

HMATOLOGIE
(PRESQUE ENTIREMENT PLACE EN CANCROLOGIE ET CARDIOLOGIE POUR LES
ANTIAGRGANTS ET LES ANTICOAGULANTS)
16 molcules (M)
22 spcialits (S)
S/M = 1,38
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 0
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 1 (5 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 0
Spcialits juges indispensables : 20 (91 %)
Remboursements
100 % : 0

65 % : 14 %
35 % : 0
Hp. : 79 %
NR : 18 %

Leucmies, lymphomes, maladies de Hodgkin, mylodysplasies

Cf. Cancrologie

Stimulants hmatopotiques
Cf. Cancrologie

Hmostase
Cf. Cardiologie

Thrombolytiques
Antifibrinolytiques
Antithrombotiques
Antithrombines
Anti-vitamine K
Hparines et pentasaccharides
Hirudines
Inhibiteurs directs du facteur Xa
Facteurs de la coagulation et hmostatiques
Depuis laffaire du sang contamin, aucun domaine thrapeutique nest aussi bien contrl et sr. Les scientifiques et les associations veillent.

Molcule

Spcialit

Laboratoire AMM Efficacit Risque

E2

R3
important

Hp. 100 %

Octapharma 04

E2

R3
important

Hp. 100 %

LFB

Facteurs II, VII, IX, X (complexe prothrombique humain)

Facteur VII (eptacog )

Novo
Nordisk

96

E2

R3
important

Hp. 100 %

Advate
(octocog ou f. VIII
recombinant)

Baxter

03

E2

R3
important

Hp. 100 %

Factane
(facteur VIII)

LFB

94

E2

R3
important

Hp. 100 %

ReFacto AF
(moroctocog )

Wyeth

99

E2

R3
important

Hp. 100 %

Octapharma 06

E2

R3
important

Hp. 100 %

03

E2

R3
important

Hp. 100 %

Octapharma 03

E2

R3
important

Hp. 100 %

Novoseven

Facteur VIII
(hmophilie A)

Taux de
remboursement

99

Kaskadil
Octaplex

Prix/
jour

Octanate
Facteur VIII + Facteur von Willebrand (maladie de vW)

Wilstart

LFB

Octafix
Facteur IX
(hmophilie B)

Btafact

LFB

94

E2

R3
important

Hp. 100 %

Benefix (nonacog)

Wyeth

97

E2

R3
important

Hp. 100 %

Facteur XI humain (dficit congnital en F.XI)

Hmoleven

LFB

98

E2

R3
important

Hp. 100 %

Facteur von Willebrand (maladie de vW)

Wilfactin

LFB

03

E2

R3
important

Hp. 100 %

Facteurs VIIa, IXa, Xa (hmorragies post-chirurgicales ; hmophilies A et B avec

anticorps antifacteurs VIII ou IX)

Feiba

Baxter

00

E2

R3
important

Hp. 100 %

Fibrinogne (hypo- ou dysfibrinognmies)

Clottafract

LFB

09

E2

R3
important

Hp.

Antihparine

Protamine Choay

Sanofi

55

E2

R1
mineur

65 %

Romiplostim (agoniste du rcepteur de la thrombopotine activant la formation des

plaquettes)

Nplate
(SC)

Amgen

01

E2

R3
important 350 /sem.

65 %

Vitamine K1 (phytomnadione)

Vitamine K1 Roche
(per os, IV)

Roche

86

E3

R2
modr

65 %

tamsylate ( fragilit capillaire ... = 0)

Dicynone

B&O
Pharm

65

E5
0

R0
nul

2 /j

NR

Hmoglobinopathies
Molcule
Hydroxycarbamide (per os) (prvention des crises dobstruction vasculaire des drpanocytoses)
culizumab (IV) (hmoglobinurie paroxystique ; Cf. Immunologie, Anticorps monoclonaux)

Spcialit

Laboratoire

Siklos

Addmedica

Soliris

AMM Efficacit

Taux de
Risque Prix/
jour remboursement

07

E3

R3
important

NER

Alexion Pharma 07

E3

R2
modr

Hp.

Porphyrie hpatique
Molcule
Hmine (IV)

Spcialit
Normosang

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Orphan Europe

95

E3

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

[1]. Voir note complmentaire.

[2]. A- et dysmnorrhes ; insuffisance lutale ; syndrome prmenstruel ; mastopathies ; THM ; endomtrioses.
[3]. Agonistes sur dautres tissus comme los : voir note Ostoporose .
[4]. Le raloxifne, sa presque exacte copie, est utilis dans lostoporose. Le tamoxifne rduit de 50 % le nombre de cancers invasifs et, en prvention, de 40 % le nombre de cancers
en valeur relative mais, en valeur absolue, il faut traiter 95 patients pour viter un cancer en cinq ans, et 56 patients pour en viter un en dix ans ! Il accrot lgrement les cancers de

lendomtre.
[5]. Argument de vente pour attirer les jeunes filles ? Aucune nest rembourse.
[6]. Forfait de 192 pris en charge par la CNAM, rembours 70 %, complt ventuellement par les mutuelles. Dispense davance de frais en AME et en CMU. Tarif fixe en cabinet. Ce
forfait comprend 4 consultations et la fourniture des mdicaments. Ce forfait ne comprend pas lchographie de datation et les examens biologiques (taux de bta-hCG et dtermination
du groupe sanguin notamment).
tapes de lIVG :
Au cabinet : 1re consultation. Prsentation de lIVG et de son droulement. Dmarches administratives. Signature de la fiche de consentement. Examen clinique.
Au cabinet : 2e consultation aprs une semaine minimum. Confirmation de la volont dIVG. Rdaction de la fiche de liaison cabinet/hpital. Prise de la Mifgyne au cabinet. Remise
des comprims de misoprostol. Le misoprostol est pris trente-six quarante-huit heures aprs la Mifgyne et il est ncessaire de rester la maison, en prsence dune tierce
personne de confiance, le jour de la prise du misoprostol.
Au cabinet : dans les quatorze vingt et un jours aprs la prise de la Mifgyne, consultation de contrle avec prsentation dune prise de sang prouvant la russite de lIVG
(lchographie de contrle est rserve des cas exceptionnels).
Tout au long de cette priode, le mdecin est joignable et prt recevoir la patiente.
Documents et examens ncessaires :
Taux de bta-hCG confirmant la grossesse.
chographie de datation (permet de respecter les sept semaines damnorrhe).
Carte de groupe sanguin-rhsus.
Fiche dinformation remise la patiente et signe pour accord sur lIVG et ses consquences.
[7]. Fminine (anovulation) et masculine (spermatognse insuffisante). La principale complication du clomiphne et des gonadotrophines est le syndrome dhyperstimulation
ovarienne, avec hyperpermabilit vasculaire gnralise et panchements multiples : choc, dtresse respiratoire.
[8]. Prvention et traitement de la lithiase urique.
[9]. Traitement des hypercalciuries.
[10]. Retrait par lAFSSAPS en 2011, sur la base de complications pourtant mineures (nauses, vomissements, rashs cutans, vertiges) et, mais de faon exceptionnelle, pour de
graves complications, dont elle considre quon ne peut prendre le risque, compte tenu de lexistence dautres anti-infectieux (syndrome de Lyell et Stevens-Johnson, neuropathies
priphriques, pleuro-pneumopathies dhypersensibilit, fibroses pulmonaires, surtout en cas de traitements prolongs ou rcurrents).
[11]. Ils rduisent le tonus du muscle lisse du col urtral et de la prostate et du trigone musculaire vsico-urtral, et ils induiraient lapoptose et la non-prolifration du muscle lisse
prostatique. Les effets hypotenseurs sont mineurs.
[12]. Bloqueur de la conversion de la testostrone inactive en dihydrotestostrone active, parfois cause dimpuissance rversible larrt et trs rarement de gyncomastie.
[13]. Longtemps les deux mdicaments les plus vendus de France ! Clochemerlesque !
[14]. Au stade initial, le traitement relve de la chirurgie ou de lirradiation. Au stade avanc, des dpresseurs de la testostrone et seulement en cas dchec des chimiothrapies
antitumorales.
[15]. Antagonistes se liant aux rcepteurs androgniques.
[16]. 2,2 fois le prix de lEulexine.
[17]. 35 % de moins que loriginal.
[18]. Outre le cancer prostatique avanc, ils sont indiqus dans le cancer du sein hormonodpendant aprs la mnopause, lendomtriose, la pubert prcoce et la rduction du volume
des fibromes utrins en propratoire.
[19]. Gary Strobel, professeur luniversit du Montana, la frontire du Saskatchewan. Brillantissime et sducteurissime marginal, a maverick , un peu mormon. Son estime pour la
plupart de ses collgues est limite et ils le lui rendent bien. Globe-trotteur, il fuit sminaires et congrs, et parcourt le monde, seul, pied, sac de naturaliste au dos : Patagonie, Chine,
Brsil, bush aborigne dAustralie. Spcialiste des endophytes, des champignons qui vivent entre les cellules des vgtaux. De loin en loin, il revient dans son labo, crible les
mtabolites de ces tranges btes et analyse leurs effets. Gary aime le contact avec les indignes, Indiens, Chinois ou Aborignes, sen fait des amis, vit comme et avec eux, apprend
leur mdecine des plantes et leur reverse une part de ses brevets. Il en a pris une trentaine, antibiotiques, antipaludens ou anticancreux. Dont le Taxol, un blockbuster 1 milliard
deuros, quil a dcouvert en 1993 et extrait dun champignon vivant sous lcorce des ifs du Montana. Belle vie. La science nest pas que publications. Elle est aussi parole et actions.
Le Taxol a ensuite t semi-synthtis puis synthtis. Il est trs peu soluble et entrane beaucoup de ractions dhypersensibilit.
[20]. Drivs acides de la vitamine A ou rtinol. Se lient lun ou lautre des deux types de rcepteurs nuclaires, similaires aux rcepteurs des strodes et appels RAR et RXR, qui,
chacun, contrlent de multiples gnes. Les RAR favorisent la prolifration et la diffrenciation cellulaires, les RXR, lapoptose, cest--dire la mort cellulaire (voir note Rtinodes ).
[21]. Invent en Chine, mais brevet par Novartis et vendu 400 , des milliers de fois son prix de fabrication (voir note Une double aventure chinoise ).
[22]. Anmies des insuffisances rnales et des chimiothrapies. Efficacit identique des 4 mdicaments, se disputant un march de 5 G$/an. Risque de cancer accru dans
linsuffisance rnale et daggravation des cancers portant des rcepteurs lEPO.
[23]. Neutropnies des chimiothrapies (tous defficacit identique).
[24]. Prix exorbitants et injustifiables, 20 40 fois suprieurs ceux de la classe prcdente.
[25]. Lorsquelles ont pour cible molculaire des rcepteurs membranaires, leurs actions sont diffrentes, car les anticorps se lient au segment externe des rcepteurs et les petites
molcules au segment interne.
[26]. Propos aussi en 1re ligne dans les cancers du sein prcoces HER2+. Mais un article essentiel sur lHerceptin a t truqu et reconnu comme tel (New England Journal of
Medicine, 17/05/2008).
[27]. 500 molcules diffrentes, les unes transmembranaires (rcepteurs), les autres intracellulaires (enzymes), se lient chacune spcifiquement des hormones ou des
mdiateurs , qui leur transmettent des signaux ou des ordres daction . Elles activent alors des radicaux tyrosine des molcules cls des circuits de signalisation cellulaires.
Elles sont ainsi les commutateurs dallumage ou dextinction des rseaux de transmission cellulaires. Elles commandent donc de multiples fonctions, telles la croissance et la
prolifration cellulaires. Leurs mutations frquentes dans les cancers jouent un rle majeur dans la cancrisation.
[28]. Rcepteur des facteurs de croissance des plaquettes du sang : PDGF-R.
[29]. 90 % de rmissions de deux ans, sans toxicit. Elle a t synthtise il y a vingt-cinq ans par des chercheurs israliens et de Novartis, qui nen ont rien fait. Dix ans aprs, un
chercheur de Portland, Brian Druker, pense quelle pourrait bloquer une protine de la leucmie mylode chronique, une tyrosine-kinase ne dune translocation-fusion identifie sous
le nom de chromosome de Philadelphie , et dmontre sa spectaculaire efficacit. Novartis, possesseur jusque-l inactif du brevet, la dveloppe alors et la commercialise un prix
100 fois suprieur ce que la molcule lui a cot, seulement sur la base quelle est bien plus efficace que les traitements antrieurs base dinterfrons, qui taient trs chers.
Puisquil remplace un traitement cher et peu actif, le Glivec, trs actif, sera donc plus cher encore (interview de D. Vasella, P-DG de Novartis pour le New York Times).
1. 70 % de rmissions de 1,5-2 ans dans 15 % des cancers bronchiques (ceux qui ont une certaine mutation de leur EGF-R, quon sait reconnatre pour pouvoir les traiter). Aprs 12 ans, rechutes lies de nouvelles mutations (voir note Iressa ).
[30]. Objectif : freiner le dveloppement des tumeurs en les privant de vaisseaux (voir note Avastin ).
[31]. Rcepteurs des facteurs de croissance endothliale vasculaire (VEGF-R) et plaquettaire (PDGF-R) (en ce sens, il y a inhibition de langiognse. Cf. plus loin).
[32]. Rsultats mineurs (+ deux mois de survie). Propos aussi dans la dgnrescence maculaire, comme son analogue, le ranibizumab (Lucentis). Voir Histoire de lAvastin, chec
mdical complet et succs commercial .
[33]. Hmorragies pulmonaires ; HTA ; accidents cardiaques ; AVC ; leucoencphalopathie ; perforations digestives ; retard de cicatrisation. Interdit par la FDA dans les cancers du sein
avancs, en novembre 2011.
[34]. Mammalian target of rapamycin.
[35]. Insulin-like growth factor, command par lhormone de croissance de lhypophyse.
[36]. Ou sirolimus, un mdicament immunosuppresseur extrait dun champignon (Cf. Immunologie).

NEUROLOGIE
(HORS ANTALGIQUES)
Dpenses 2010 rembourses par la CNAM : 2,4 milliards deuros (11 %) antalgiques inclus et 1,3 milliard sans les antalgiques

80 molcules (M)
101 spcialits (S)
M/S = 1,26
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 3 (3 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 30 (30 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 7 (7 %)
Spcialits juges indispensables : 18 (18 %)
Remboursements
65 % : 56 %

35 % : 38 %
Hp. : 3 %
NR : 4 %

pilepsies
500 000 malades, 580 millions deuros de dpenses de mdicaments rembourss par la CNAM en 2010, soit 2,7 % du total
Les crises partent du cortex et non des rgions crbrales profondes.
Deux pilepsies (mais au moins 40 formes !) :
pilepsie gnralise, qui implique demble les deux hmisphres (absences ; myoclonies ; crises tonico-cloniques) ;
pilepsie partielle dbut cortical focalis, sans ou avec troubles de conscience ( point de dpart temporal).
Exprimentalement, les crises sont inductibles par les agonistes des glutamate-rcepteurs et les antagonistes des GABA-rcepteurs et vice
versa : les traitements visent stimuler les GABA-R et antagoniser les glutamate-R. Les principaux mcanismes daction des traitements
consistent inactiver les canaux Na+ ou les canaux Ca++ voltage-dpendants, ou renforcer linhibition synaptique des GABA-R.
Avant 1965, 3 mdicaments : barbituriques, phnytone, succinimides.
1965-1990 : carbamazpine, valproate, benzodiazpines.
Depuis 1990 : lamotrigine, GABA-agonistes, topiramate, lvtiractam, etc.
cause des interactions entre eux, la rgle est la monothrapie. Le choix du traitement, selon lge et la varit clinique, relve de neurologues
trs spcialiss. La dose efficace est rechercher dans chaque cas, par paliers. Toutes les molcules ont leur place un moment ou un autre.

Barbituriques
Molcule

Phnobarbital

Primidone

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Alepsal

Genvrier

88

E3

R1
mineur

0,18 /j

65 %

Gardnal
(per os, IV)

Sanofi

83

E3

R1
mineur

0,06 /j

65 %

Mysoline

SERP

88

E4

R1
mineur

0,7 /j

35 %

Hydantones
Molcule
Phnytone (diphnylhydantone)

Valproate (dipropylactate)

Spcialit
Di-Hydan

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Genopharm

52

E4

R3
important

0,17 /j

65 %

Molcule

Spcialit
Dpakine

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

87

E3

R2
modr

0,4 /j

65 %

Carbamazpines
(trs diffrentes des benzodiazpines et proches des tricycliques)
Molcule

Spcialit

Carbamazpine

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Novartis

74

E3

R3
important

0,5 /j

65 %

Novartis

00

E4

R2
modr

1,8 /j

65 %

Tgrtol

Oxcarbazpine

Trileptal

Succinimides
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

thosuximide

Zarontin

Pfizer

65

E3

R2
modr

0,35 /j

65 %

Benzodiazpines (clonazpam, clorazpate)

Cf. Hypnotiques

Agonistes des GABA-rcepteurs

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Neurontin

Pfizer

94

E3

R2
modr

1,9 /j

65 %

Prgabaline

Lyrica

Pfizer

03

E3

R3
important (toxidermies)

NR

Tiagabine

Gabitril

Cephalon

96

E4

R2
modr

65 %

Janssen-Cilag

96

E4

R3
important

1,9 /j

65 %

2,4 /j

65 %

Molcule

Spcialit

Gabapentine (tendue indment aux migraines)

Topiramate (tendu aux migraines)

Epitomax

Vigabatrine

Sabril

Sanofi

90

E4

R3
important

Rtigabine

Trobalt

GSK

11

E4

R3
important

NER

Antagoniste des glutamate-rcepteurs

Molcule

Spcialit

Lamotrigine
(per os)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

GSK

95

E3

R3
important

0,5 /j

65 %

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Lamictal

Amides
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Rufinamide
(triazole)

Inovelon

Esa

01

E4

R1
mineur

Zonisamide
(sulfonamide)

Zonegran

Esa

01

E4

R1
mineur

3 /j

65 %

Lacosamide

Vimpat

UCB Pharma

02

E4

R1
mineur

1,7 /j

65 %

NR

Autres
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Felbamate
(dicarbamate)
(mcanisme inconnu)

Taloxa
(per os)

Schering-Plough

94

E4

R2
modr

Stiripentol
(agoniste GABA-R)

Diacomit
(per os)

Biocodex

02

E4

R1
mineur

Lvtiractam (pyrrolidine)

Keppra
(IV)

UCB Pharma

04

E4

R1
mineur

Hp. 65 %
18 /j

65 %
65 %

Parkinson
La plus frquente des maladies neurologiques. Elle dbute entre 40 et 60 ans, ou plus tard. Elle associe rigidit musculaire, tremblement
involontaire, lenteur des mouvements, postures anormales, risque de chutes, troubles du sommeil, dpression, et troubles de la mmoire et
finalement de la cognition. Sa cause est inconnue. Certains mdicaments peuvent crer des syndromes de ce type (antipsychotiques,
mtoclopramide). Lvolution se fait sur 5-20 ans. La vie est rduite de 5-10 ans. Certains noyaux gris du cerveau profond perdent 80-90 % de
leurs neurones scrteurs de dopamine (DA), dits dopaminergiques, et sont bourrs de granulations, dites corps de Lewy. Vienne,
Hornykiewicz a dcouvert sur coupes de cerveau la perte des neurones DA et propos les premiers traitements par la L-DOPA, prcurseur de la
DA. Ils ont transform la vie des malades. Hornykiewicz na pas t noblis. Lune des trs grandes erreurs du jury Nobel, reconnue par tous
aujourdhui.

Lvodopa (L-DOPA)
(prcurseur de la dopamine)
Molcule
1

L-DOPA + AADC inhibiteurs

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Modopar

Roche

74

E1

R2
modr

0,6 /j

65 %

MSD

91

E1

R2
modr

0,8 /j

65 %

Novartis

03

E1

R2
modr

5 /j

65 %

Spcialit

Laboratoire

AMM Efficacit Risque

Parlodel

Novartis

76

E3

R3
important 1,3 /j

65 %

Requip

GSK

07

E2

R3
important 6 /j

65 %

Sinemet

L-DOPA + AADC et COMT-inhibiteurs

Stalevo

1. Aromatic amines dcarboxylase transformant L-DOPA en DOPA dans la circulation gnrale.

Dopaminergiques
(agonistes des DOPA-rcepteurs et un moindre degr des 1-, 2-adrnorcepteurs)
Molcule
Bromo-criptine

2 et 3

Ropinirole (penta-hexacycle)

Prix/
Taux de
jour remboursement

Pramipexole
(penta-hexacycle soufr)

Sifrol

Boehringer

03

E2

R3
important 4,1 /j

65 %

Apomorphine
(analogue de la morphine... sans action sur
ses rcepteurs)

Apokinon

SC-Aguettant

95

E3

R2
modr 0,6 /j

65 %

Celance (retir aux tats-Unis en 2007, puis en France en 2011,

quatre ans aprs, as usual)

Lilly

95

E3

R4
majeur 1,2 /j

65 %

Trivastal

Euthrapie
(Servier)

75

E4

Dopergine

ScheringPlough

98

E3

Pergolide
Piribdil
Lisuride

R3
important 1 /j
R4
majeur

65 % (pas aux
tats-Unis)

1 /j

65 %

2. Drivs de lergot, source de fibroses pleurales, pricardiques, pritonales et de valvulopathies svres, identiques celles du Mediator (voir note Ergot de seigle en cardiologie
et note Mediator en nutrition).
3. Compulsion au jeu, hypersexualit, aux consquences parfois trs graves.
4. Retir en 2010 du Vidal.

Inhibiteurs de COMT[1]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Entacapone

Comtan

Novartis

02

E3

R3
important

5,5 /j

65 %

Tolcapone[2] (per os)

Tasmar

Meda Pharma

E2

03

R4
majeur

3,8 /j

35 %

Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO type B) (Gilines)

Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

HRA Pharma

87

E3

R2
modr

1 /j

65 %

Otrasel

Cephalon

00

E3

R2
modr

1,2 /j

65 %

Azilect

Lundbeck

04

E3

R2
modr

Spcialit
Dprnyl

Slgiline : Cf. Antidpresseurs (per os)

Rasagiline

NR

Amantadine
(antiviral inhibiteur fortuit des glutamate-rcepteurs !)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Mantadix

BMS

72

E4

R1
mineur

0,2 /j

65 %

Anticholinergiques antagonistes des rcepteurs muscariniques

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Artane
(per os, IV)

Sanofi

72

E4

R2
modr

2,1 /j

65 %

Parkinane
(per os)

Esa

74

E4

R2
modr

0,24 /j

65 %

Tropatpine

Lepticur

Sanofi

73

E4

R2
modr

0,4 /j

65 %

Bipridne

Akinton

DB Pharma

96

E4

R2
modr

0,2 /j

65 %

Molcule

Trihexyphnidyle

SEP (sclrose en plaques)

Dpenses 2010 de la CNAM : 300 millions deuros 1,4 %
Maladie auto-immune (le systme immunitaire attaque lorganisme lui-mme et dtruit, par pousses, les cellules qui fabriquent la myline de la
gaine protectrice des neurones). Son origine est encore imprcise, mais certainement multignique et lie lenvironnement. Atteint
32 000 personnes en France. Dbut vers 35 ans, parfois plus tt ; volution par pousses, fatale en vingt-cinq ans en moyenne. Elle touche surtout
le cervelet, les voies visuelles, la moelle et la coordination des mouvements. Le traitement doit prvenir les rechutes (IFN-- de faon les
diminuer d1/3 et, en 2e ligne, Imuran, mitoxantrone et glatiramre), rduire la dure et lintensit des pousses (corticodes), et traiter les squelles
fixes (baclofne, cholinergiques et carbamazpine). Les immunosuppresseurs slectifs ont jusquici plutt du, en particulier cause de leurs
effets secondaires (ciclosporine, cladribine, taxanes, anti-TNF- et Tysabri 0,1 % de leucoencphalites au virus JC).

Attaques aigus
Glucocorticodes

Prvention des rechutes

INF--1-recombinants
(a et b diffrent dun acide amin)
Molcule

IFN--1a

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Avonex
(IM)

Biogen Idec

03

E3

R2
modr

33 /j

65 %

Rebif
(SC)

Merck Serono

02

E3

R2
modr

28 /j

65 %

Btafron
(SC)

Bayer

05

E3

R2
modr

33 /j

65 %

IFN--1b

Extavia
(SC)

Novartis

E3

02

R2
modr

28 /j

65 %

Glatiramre[3]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

04

E4

R2
modr

32 /j

65 %

Copaxone (SC)

Anticorps monoclonaux
(voir note Anticorps monoclonaux )
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Natalizumab
(anti-intgrine 4/1)[4]

Tysabri
(IV)

Elan/Biogen Idec

06

E4

R3
important

Alemtuzumab
(anti-IL-2)

Campath
(phase III)

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Dgradation chronique progressive

Molcule

Spcialit

Laboratoire

Cyclophosphamide

Endoxan
(Cf. Anticancreux)

Baxter

Mitoxantrone

Elsep

Meda Pharma

AMM

03

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Efficacit

Risque

E4

R3
important

100 %

E4

R3
important

Hp.

SLA (sclrose latrale amyotrophique)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Riluzole (antiglutamatergique)

Rilutek
(per os)

Sanofi

96

E4

R2
modr

12 /j

65 %

Alzheimer et autres dmences progressives

Pour les malades et la famille, un drame. Pour lindustrie, le grand march de demain, surtout avec de futurs (?) traitements prventifs.
(Dpenses 2010 de la CNAM : 280 millions deuros, soit 1,3 %)
Polmique rcente sur le traitement de lAlzheimer. Soyons clairs. Toutes les tudes, sans aucune exception, et tous les avis des commissions
officielles amricaines ou franaises concluent labsence de tout effet positif autre que ponctuel et transitoire, sur lvolution de lAlzheimer.
Situation, on le comprend, trs difficile vivre pour les patients, leur famille et leurs mdecins, qui les ont en charge. On peut donc, par
compassion, accepter que le remboursement reste assur, condition dutiliser les moins chres et les moins dangereuses des molcules
proposes, qui ne sont pas, loin sen faut, sans risques. Situation dautant plus triste quaucune molcule efficace ne se profile lhorizon de 510 ans. Naturellement, lindustrie tient un tout autre discours, soutient lefficacit des molcules actuelles et annonce quelle progresse grands
pas, trompant les malades, les familles, les mdecins et ses actionnaires. Mieux, elle sintresse des tests biologiques qui pourraient tre
utiliss pour reconnatre trs tt et mme prvoir la maladie. Une fois de plus, lindustrie ne pense quau march quelle pourrait souvrir... prvenir
lAlzheimer... alors quelle ne dispose daucun mdicament. quoi bon alors un test prcoce, puisquon na rien proposer aux malades ! Cela ne
lempche pas de diffuser des publicits rdactionnelles, par exemple dans Les chos : Un test sanguin franais (ExonHit) ltude. Le rve
des mdecins , dit-elle (!?!?). Fichtre, mais pour quoi faire, sil marchait (il ne marche pas) ? Publicit de 4e de couverture de Nature de
Hamamatsu Photonics, Japon : le Pet-scan dtecterait les prmices de lAlzheimer. The beneficiary will, of course, be patients and families.
Ben voyons ! Encore un dpistage incertain ne dbouchant sur rien... except de faux espoirs et des cots.

Dficits mmoriss et cognitifs

Antagonistes des glutamate-rcepteurs NMDA[5]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Mmantine
(maintenir par compassion)

Ebixa
(per os)

Lundbeck

E4

02

R1
mineur

3,2 /j

65 %

Anticholinestrases
(Voir note Parasympathique )[6]
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Rivastigmine

Exelon

Novartis

98

E4

R3
important

2,7 /j

65 %

Galantamine

Reminyl

Janssen-Cilag

00

E4

R3
important

2,6 /j

65 %

Donpzil

Aricept

Esa

97

E4

R3
important

2,9 /j

65 %

Molcule

Agitation, hallucinations, dlire

Antipsychotiques
(Cf. Psychiatrie)

Rispridone
Risperdal

Olanzapine
Zyprexa

Migraines[7]
Crises
Agonistes des srotonine-rcepteurs de type ID/IB = triptans[8]
Prix exorbitants accepts par le CEPS (20 fois les ergotamines. Gros et petits laboratoires sont l, se copiant les uns les autres).
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sumatriptan

Imigrane

GSK

92

E2

R1
mineur

5,7 /j

65 %

Almotriptan

Almogran

Almirall

00

E2

R1
mineur

4,4 /j

65 %

ltriptan

Relpax

Pfizer

03

E2

R1
mineur

6,4 /j

65 %

Isimig

Bouchara

00

E2

R1
mineur

6,1 /j

65 %

Tigreat

Menarini

01

E2

R1
mineur

8,2 /j

65 %

Frovatriptan

Naratriptan

Naramig

GSK

97

E2

R1
mineur

7 /j

65 %

Rizatriptan

Maxalt

MSD

98

E2

R1
mineur

6,5 /j

65 %

Zolmitriptan

Zomig

Astra-Zeneca

97

E2

R1
mineur

7,1 /j

65 %

Alcalodes de lergot de seigle

(Voir note Ergot de seigle )
Molcule
Dihydroergotamine (SC, IM, IV)
Ergotamine

Spcialit
Dihydroergotamine Amdipharm
Gynergne Cafin

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

CSP

86

E3

R2
modr

0,3 /j

35 %

CSP

52

E3

R2
modr

0,3 /j

35 %

Anti-inflammatoires non strodiens

Cf. Anti-inflammatoires

Traitement de fond prventif

Alcalodes de lergot de seigle
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Ergotamine

Gynergne Cafin

CSP

52

E4

R2
modr

0,3 /j

35 %

Dihydroergotamine Amdipharm (per os)

CSP

86

E4

R2
modr

0,3 /j

35 %

Ikaran

Pierre Fabre

77

E4

R2
modr

0,3 /j

35 %

Sglor

UCB Pharma

78

E4

R2
modr

0,6 /j

35 %

Tamik

Iprad

79

E4

R2
modr

0,3 /j

35 %

Dsernil

CSP

65

E4

R2
modr

0,48 /j

35 %

Dihydroergotamines

Mthysergide

Btabloquants
Cf. Hypertension

Autre (trs dconseill)

Topiramate

Epitomax (Cf. pilepsie)

Myasthnie[9]
Anticholinestrasiques
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Pyridostigmine

Mestinon
(per os)

Meda Pharma

54

E3

R2
modr

1,8 /j

65 %

Nostigmine

Prostigmine
(IV)

Meda Pharma

74

E3

R2
modr

Ambnonium

Mytlase
(per os)

Sanofi

58

E3

R2
modr

65 %
0,74 /j

65 %

Dficits cognitifs des sujets gs[10] et [11]

Tous ces traitements sont totalement inefficaces, mais non sans effets indsirables.

Drivs de lergot de seigle

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Dihydroergotoxine

Hydergine

Sigma-Tau

81

E5
0

R1
mineur

0,3 /j

35 %

Dihydroergocristine + Raubasine

Iskdyl

Pierre Fabre

74

E5
0

R1
mineur

0,2 /j

35 %

Nicergoline

Sermion

Sanofi

73

E5
0

R1
mineur

0,5 /j

35 %

Dihydroergocryptine + Cafine

Vasobral

Chiesi

74

E5
0

R1
mineur

0,5 /j

35 %

Molcule

Extraits de ginkgo biloba

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Tanakan

Ipsen

74

E5
0

R1
mineur

0,5 /j

35 %

Tramisal

Ipsen

86

E5
0

R1
mineur

0,5 /j

35 %

Ginkogink
(buv.)

Ipsen

86

E5
0

R1
mineur

0,5 /j

35 %

Vitalogink

Mylan

06

E5
0

R1
mineur

0,3 /j

35 %

Molcule

GABA-inhibiteurs
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Gabacet

Sanofi

74

E5
0

R2
modr

0,4 /j

35 %

Nootropyl

UCB Pharma

76

E5
0

R2
modr

0,4 /j

35 %

Piractam

Divers (sans aucun intrt)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Piribdil
(Cf. Parkinson)

Trivastal

Euthrapie (Servier)

90

E5
0

R3
important

1 /j

35 %

Praxilne

Merck Serono

75

E5
0

R1
mineur

0,55 /j

35 %

Diactane

Menarini

05

E5
0

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Naftilux

Thrabel-Lucien

82

E5
0

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Moxisylyte

Carlytne

Meda Pharma

64

E5
0

R1
mineur

0,2 /j

35 %

Pentoxifylline

Torental

Sanofi

72

E5
0

R1
mineur

0,3 /j

35 %

Cervoxan

Almirall

88

E5
0

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Rhobral

Pharma 2000

92

E5
0

R1
mineur

0,4 /j

35 %

Vincarutine

SERP

75

E5
0

R1
mineur

0,45 /j

35 %

Naftidrofuryl

Vinburnine et Vincamine

Vertiges
(chercher la cause, souvent mdicamenteuse)
Aucun de ces traitements na le moindre effet bnfique.
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Actylleucine

Tanganil

Pierre Fabre

74

E5
0

R0
nul

35 %

Btahistine Bipharma

Bouchara

98

E5
0

R0
nul

35 %

Betaserc

Solvay

00

E5
0

R0
nul

35 %

Extovyl

Juvise

79

E5
0

R0
nul

35 %

Lectil

Bouchara

95

E5
0

R0
nul

35 %

Serc

Solvay

73

E5
0

R0
nul

35 %

Btahistine

Mclozine
(anti-HST1)

Agyrax

UCB Pharma

E4

92

R0
nul

35 %

Antispastiques (myorelaxants)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Baclofne
(GABA analogue) (voir note Baclofne )

Liorsal
(per os, IV)

Novartis

72

E3

R2
modr

0,7 /j

35 %

Dantrolne
(hydantone relaxant musculaire direct)

Dantrium
(per os, IV)

Merck Serono

78

E4

R1
mineur

0,95 /j

35 %

Syndrome des jambes sans repos (!!!)[12]

Pramipexole
Sifrol (Cf. Parkinson)

Ropinirole
Adartrel (Cf. Parkinson)

Dantrolne
Dantrium Merck Serono (voir ci-dessus)

PSYCHIATRIE
Dpenses 2010 de la CNAM : 1,7 milliard deuros (8 %)

102 molcules (M) (hors 22 sdatifs doux)

116 spcialits (S)
S/M = 1,05
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 4 (3 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 53 (40 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 30 (22 %)
Spcialits juges indispensables : 15 (11 %)
Remboursements
65 % : 60 %

35 % : 5 %
Hp. : 2 %
Forfaits : 6 %
NR : 28 %
(Voir note Antidpresseurs et drives psychiatriques .)
I. PSYCHOSES
SCHIZOPHRNIES
MANIES
MANIACO-DPRESSIONS
TROUBLES BIPOLAIRES
DPRESSIONS GRAVES
II. DPRESSIONS MODRES OU MINEURES
III. ANXIT
IV. INSOMNIE
V. DPENDANCE
VI. ADDICTION SEXUELLE
VII. PSYCHOSTIMULANT
VIII. SDATIFS DOUX

Psychoses[13]
Dlires (halopridol, rispridone doses modres).
Manies aigus (tous doses leves, sauf clozapine, peu indique, et, au long cours, lithium et valproate associs un autre).
Dpressions svres (Cf. aussi plus loin Dpressions ) (antidpresseur toujours associer aux antipsychotiques).
Maniaco-dpressions (syndromes bipolaires grades 1 5...).
Schizophrnie[14].

Antipsychotiques ou neuroleptiques (ou tranquillisants majeurs)

Dpenses 2010 de la CNAM : 650 millions deuros (3 %)
Tous sont des antagonistes des rcepteurs de lun et/ou lautre des neuromdiateurs suivants : dopamine (+++), srotonine (++), choline,
noradrnaline ou histamine-1.
Deux gnrations. Le prix de la seconde est 5 fois suprieur celui de la premire, sans raison, et 10 fois au lithium de rfrence.

Antipsychotiques classiques antidopaminergiques

(avec risque de syndrome extrapyramidal et de syndrome hyperthermique malin des neuroleptiques, et de trs nombreux effets secondaires voir
note Antidpresseurs et drives de la psychiatrie ) (0,75 /j)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

Chlorpromazine (1950) (grande dcouverte franaise de H. Laborit, puis P. Deniker, tous deux
mdaille Lasker, pr-Nobel amricain)

Largactil
(per os, IV)

Sanofi

Halopridol
(1958)

Haldol
(per os, IV)

Fluphnazine

Moditen
et Modcate

Sanofi

Loxapine

Loxapac
(per os, IV)

Propriciazine

AMM Efficacit Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

52

E3

R3
important 1,2 /j

65 %

Janssen-Cilag 76

E2

R3
important 0,25 /j

65 %

65

E3

R3
important 0,35 /j

65 %

Esa

78

E3

R2
modr

65 %

Neuleptil
(per os)

Sanofi

63

E3

R2
modr 0,9 /j

65 %

Lvompromazine

Nozinan
(per os, IV)

Sanofi

56

E3

R2
modr 0,9 /j

65 %

Pipotiazine

Piportil
(per os, IV)

Sanofi

72

E3

R2
modr 1,3 /j

65 %

Cyammazine

Tercian
(per os, IV)

Sanofi

71

E3

R2
modr 1,35 /j

65 %

Tiapride

Tiapridal
(per os, IV)

Sanofi

74

E4

R2
modr 0,9 /j

65 %

Pimozide

Orap
(per os)

Janssen-Cilag 71

E4

R2
modr 0,45 /j

65 %

Penfluridol

Semap
(per os)

Janssen-Cilag 74

E3

R2
modr 1,2 /j

65 %

Pipampnone

Dipipron
(per os)

Janssen-Cilag 65

E3

R2
modr 0,2 /j

65 %

Zuclopenthixol

Clopixol
(per os, IV)

Lundbeck

87

E3

R2
modr 0,5 /j

65 %

Flupentixol

Fluanxol
(per os, IV)

Lundbeck

87

E3

R2
modr 1,9 /j

65 %

ProStrakan
Pharma

97

E2

R3
important

Hp.

Droleptan
(IM, IV)

Dropridol

1 /j

Antipsychotiques atypiques de 2e gnration (3,4 /j)

(moins antidopaminergiques, avec risque limit de syndrome extrapyramidal)
Ils sont antagonistes de certains srotonine-rcepteurs, les STR2. Ils modulent les GABA-rcepteurs et stimulent les glutamate-rcepteurs et les
rcepteurs muscariniques et nicotiniques de lactylcholine (voir note Parasympathique ) et mme de locytocine (voir note Antidpresseurs
et drives de la psychiatrie ).
Contrairement au discours des firmes, leurs effets indsirables sont peu prs identiques ceux du groupe prcdent (voir note
Antidpresseurs ).

Molcule
Rispridone[15]

Spcialit

Laboratoire

AMM Efficacit Risque

Risperdal et Risperdalconsta (per os, IV) Janssen-Cilag 95

Prix/
jour

Taux de
remboursement

E2

R3
important 2,8 /j

65 %

Lilly

96

E2

R3
important 5,5 /j

65 %

Zypadhera
(IM)

Lilly

07

E2

R3
important

65 %

Aripiprazole

Abilify
(per os, IV)

Otsuka

04

E3

R3
important

Clozapine

Leponex
(per os)

Novartis

68

E3

R3
important 3,3 /j

65 %

Dogmatil
(per os, IM)

Sanofi

68

E4

R3
important 1,3 /j

65 %

Syndil
(per os)

Sigma-Tau

83

E4

R3
important 1,5 /j

65 %

Amisulpride

Solian
(per os, IM)

Sanofi

86

E4

R3
important 3,5 /j

65 %

Qutiapine

Sroquel

Astra-Zeneca

10

E3

R3
important en cours

Zyprexa (per os)

Olanzapine ( long terme, obsit, hyperlipidmie, hyperglycmie)

Sulpiride

Lithium (per os)

(Dcouvert par hasard en 1949. Mcanismes daction incertains ; indiqu dans manies et dsordres bipolaires.)

6 /j

65 %

Molcule

Spcialit
Tralithe

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

73

E2

R2
modr

0,3 /j

65 %

Valproate[16]
(mmes indications que le lithium)
Molcule
Valproate
Divalproate

Spcialit
Dpakine
(per os)
Dpakote
(IV)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sanofi

87

E3

R3
important

1,6 /j

65 %

Sanofi

85

E3

R3
important

65 %

Carbamazpine[17] et [18]
Molcule

Spcialit
Tgrtol
(per os)

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Novartis

74

E3

R2
modr

0,35 /j

65 %

Autres
Quatre mdicaments de lpilepsie sont autoriss dans la prvention des dpressions des troubles bipolaires, mais sont exclure (voir plus bas
laffaire du Neurontin).
Cf. pilepsie
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Gabapentine

Neurontin

Pfizer

94

Prgabaline

Lyrica

Pfizer

04

Topiramate

Epitomax

Janssen-Cilag

Lamotrigine

Lamictal

GSK

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Ces mdicaments antipileptiques ne sont dmontrs actifs ni dans le traitement des psychoses ni dans celui des tats dpressifs, bien quils
y soient utiliss sous la pression des laboratoires et de quelques psychiatres. Ils nont pourtant l aucune utilit suprieure aux placebos, ni dans
les dpressions mineures ni dans celles des troubles bipolaires (The Lancet, 8/10/2011). Aux tats-Unis, pour avoir promu les indications
dpressions, troubles bipolaires, migraines, stress et jambes sans repos pour le Neurontin et multipli son chiffre daffaires par 10, Pfizer a t
poursuivi, et a plaid coupable et pay une amende de 430 millions de dollars en 2004. Rien de tel en France, o lindication prvention des
pisodes dpressifs de manie a t maintenue...

Dpressions[19]
Dpenses 2010 de la CNAM : 570 millions deuros (2,7 %)
(voir note Antidpresseurs )
Tous agissent pour renforcer la neurotransmission srotoninergique et/ou noradrnergique.

IMAO
(inhibiteurs de la dgradation des monoamines par la monoamine oxydase rservs aux dpressions majeures)[20] (presque tous per os)
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Iproniazide

Marsilid

Genopharm

59

E4

R4
majeur

6 /j

65 %

Moclobmide

Moclamine

Biocodex

90

E4

R4
majeur

0,9 /j

65 %

Dprnyl

HRA Pharma

87

E4

R4
majeur

1 /j

65 %

Otrasel
(Parkinson

Cephalon

00

E4

R4
majeur

1,2 /j

65 %

Molcule

Slgiline

majeur

avec L-DOPA)

Tricycliques
(inhibiteurs mixtes de la recapture de srotonine et noradrnaline et de la dopamine, rservs aux dpressions majeures)[21] (0,7 /j)
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Imipramine

Tofranil

CSP

58

E4

R3
important

0,25 /j

65 %

Trimipramine

Surmontil
(per os)

Sanofi

60

E4

R3
important

0,7 /j

65 %

Elavil
(per os)

Gerda

63

E4

R3
important

0,3 /j

65 %

Laroxyl
(per os, IV)

Roche

63

E4

R3
important

0,45 /j

65 %

Anafranil
(per os, IV)

Sigma-Tau

71

E4

R3
important

0,35 /j

65 %

Maprotiline

Ludiomil
(per os)

CSP

73

E4

R3
important

0,5 /j

65 %

Amoxapine

Dfanyl
(per os)

Esa

79

E4

R3
important

1,1 /j

65 %

Dosulpine

Prothiaden
(per os)

Teofarma

81

E4

R3
important

0,4 /j

65 %

Doxpine

Quitaxon
(per os, IV)

Nepalm

88

E4

R3
important

0,6 /j

65 %

Milnacipran

Ixel
(per os)

Pierre Fabre

96

E4

R3
important

1 /j

65 %

Venlafaxine
(risque dHTA)

Effexor
(per os)

Wyeth

98

E4

R3
important

0,7 /j

65 %

Duloxtine

Cymbalta
(per os)

Lilly

04

E4

R3
important

1,4 /j

65 %

Molcule

Amitriptyline

Clomipramine

1. 2 hexacycles runis par un heptacycle. Dconseills.

Srotoninergiques ou inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (ISRS) (per os)

(1,3 /j)
Leur efficacit est modeste, gale celle des tricycliques (?), mais leurs effets secondaires seraient moindres (voir note Antidpresseurs ).
Leur prix est 2 fois suprieur...
Dpenses 2010 de la CNAM : 520 millions deuros (2,5 %)
Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Lilly

88

E4

R3
important

0,45 /j

65 %

GSK

92

E4

R3
important

1,15 /j

65 %

Divarius

Chiesi

02

E4

R3
important

1,22 /j

65 %

Zoloft

Pfizer

96

E4

R3
important

1,6 /j

65 %

Seropram

Lundbeck

98

E4

R3
important

1,7 /j

65 %

Seroplex

Lundbeck

02

E4

R3
important

1,1 /j

65 %

Floxyfral

Solvay

84

E4

R3
important

0,66 /j

65 %

Molcule

Spcialit

Fluoxtine

Prozac
Deroxat

Paroxtine

Sertraline
Citalopram
Escitalopram
Fluvoxamine

Antagonistes des rcepteurs crbraux de lhistamine (HST1), des adrnergiques -1 et

des rcepteurs STR2 A et C et 3 de la srotonine[22] (per os)
Molcule
Miansrine

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Athymil

Schering-Plough

78

E4

R3
important

1 /j

65 %

E4

R3

Mirtazapine

Norset

Schering-Plough

97

E4

R3
important

0,8 /j

65 %

Carpipramine

Prazinil

Pierre Fabre

76

E4

R3
important

1,2 /j

35 %

Benzodiazpines
Voir Hypnotiques.
Beaucoup de dpressions lgres sont traites par les benzodiazpines utilises aussi comme antidpresseurs, comme anxiolytiques (voir
ci-dessous) et comme hypnotiques.

Divers (per os)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Sulbutiamine[23]

Arcalion

Servier

95

E5
0

R1
mineur

Tianeptine[24]

Stablon

Ardix-Servier

87

E4

R3
important

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

1,35 /j

65 %

Anxiolytiques[25]
(et sevrages)
Dpenses 2010 de la CNAM : 260 millions deuros (1,2 %)

Tricycliques
(Cf. Antidpresseurs)
peu prs abandonns.

Benzodiazpines
(Cf. Hypnotiques et II 5)

Antagoniste des rcepteurs de lhistamine (HST1-R)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Hydroxyzine

Atarax
(per os, IV)

UCB Pharma

55

E4

R3
important

0,78 /j

65 %

Antagoniste/agoniste des rcepteurs de la srotonine

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Buspirone

Buspar
(per os)

BMS

86

E4

R2
modr

0,6 /j

65 %

Autres
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Equanil

Sanofi

54

E4

R3
important

35 %

Kaologeais

Erempharma

77

E4

R2
modr

NR

Prcyclan
(syndrome prmenstruel. Cf. Gyncologie)

Lisapharm

65

E4

R3
important

NR

Captodiamine

Covatine

Bailly-Creat

74

E5
0

R1
mineur

NR

tifoxine

Stresam

Biocodex

79

E5
0

R1
mineur

Mprobamate
(retir 2011)

Spcialit

0,35 /j

35 %

Insomnie Hypnotiques[26]
Barbituriques
(Cf. pilepsie)
Abandonns comme hypnotiques.

Mprobamate
Enfin retir du march en 2011.

Benzodiazpines
(prix moyen : 0,25 /j) (agonistes des GABA-R) (per os, sauf indication particulire)
Utilises aussi comme anxiolytiques et antidpresseurs lgers, et dans les psychoses comme adjuvant. March mondial de 20 milliards de
dollars. Consommes en France 2 3 fois plus que partout ailleurs (souvent comme antidpresseur lger), avec 20 millions de prescriptions et
120 millions de botes vendues par an, soit en moyenne 100-300 comprims/an pour les Franais les consommant. Les plus prescrits : Stilnox
(22 % des prescriptions), Lexomil (20 %), Temesta et Xanax (14 %), Seresta, Myolastan et Tranxne (7 %). Le Valium, une poque le plus vendu
de tous les mdicaments dans le monde, ne reprsente plus que 2 % des ventes, et Nordaz et Mogadon, moins de 2 %. Les effets secondaires
dclars, dont la frquence nest jamais prcise, sont, au mot prs, les mmes pour tous (du Valium, 1964, au Rohypnol, 1992 :
cphales, amnsie rtrograde, irritabilit, agressivit, agitation, confusion, somnolence, ataxie, hypertonie, diplopie, vertiges, insomnie,
cauchemars, perte de libido ou linverse, ruptions (?), hypotension, hpatites biologiques).
Ils comportent tous un risque de DPENDANCE rendant difficile leur arrt brutal.
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Diazpam

Valium
(per os, IV)

Roche

64

E3

R2
modr

0,7 /j

35 %

Clonazpam

Rivotril
(per os, IV)

Roche

70

E3

R2
modr

0,15 /j

65 %

Lorazpam

Temesta

Biodim

72

E3

R2
modr

0,22 /j

65 %

Nitrazpam

Mogadon

Meda Pharma

74

E3

R2
modr

0,08 /j

35 %

Clorazpate

Tranxne
(per os, IV)

Sanofi

75

E3

R2
modr

0,3 /j

65 %

Prazpam

Lysanxia

Sigma-Tau

75

E3

R2
modr

0,35 /j

65 %

Bromazpam

Lexomil

Roche

79

E3

R2
modr

0,09 /j

65 %

Nordazpam

Nordaz

Bouchara

84

E3

R2
modr

0,11 /j

65 %

Oxazpam

Seresta

Biodim

86

E3

R2
modr

0,24 /j

65 %

Flunitrazpam

Rohypnol

Roche

92

E3

R2
modr

0,12 /j

65 %

Chlordiazpoxide

Librax
= Librium

Meda Pharma

74

E3

R2
modr

NR

Clobazam

Urbanyl

Sanofi

74

E3

R2
modr

0,7 /j

NR

Alprazolam

Xanax

Pfizer

82

E3

R2
modr

0,2 /j

65 %

Estazolam

Nuctalon

Takeda

77

E3

R2
modr

0,12 /j

65 %

Hypnovel

Roche

86

E3

R2
modr

Hp.
NR

Versed

Roche

98

E3

R2
modr

NR

Midazolam

Loprazolam

Havlane

Sanofi

81

E3

R2
modr

0,16 /j

65 %

Zolpidem

Stilnox

Sanofi

95

E3

R2
modr

0,26 /j

65 %

Zopiclone

Imovane

Sanofi

84

E3

R2
modr

0,32 /j

65 %

Antihistaminiques H1 et soupes antihistaminiques

(per os, cp. ou sirops, sauf indication)
Molcule

AMM Efficacit

Prix/
jour

Risque

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

Promthazine

Phnergan
(per os, IV)

UCB Pharma

47

E3

R3
important

NR

Alimmazine

Thralne

UCB Pharma

59

E3

R3
important

35 % cp. et NR sirop

Niaprazine

Nopron
(sirop)

Genopharm

76

E3

R3
important

NR

Doxylamine

Donormyl

Upsa

87

E3

R3
important

NR

Acpromtazine + Mprobamate : retir en 2011

Mpronizine

Sanofi

63

E3

R3
important

35 %

Acpromazine + Acpromtazine + Clorazpate : retir en 2011

Noctran

Menarini

73

E3

R3
important

35 %

(Les deux plus toxiques taient les seuls rembourss, mais sont retirs en 2011 pour leurs effets dangereux.)

Autres hypnotiques
Taux de
Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque Prix/
jour remboursement

Molcule
Mlatonine (rembours concurrence de 500 /an dans certaines maladies neurologiques rares de lenfant,
malgr un faible niveau de preuve )

Circadin
(per os)

Lundbeck

E5
0

01

R1
mineur

NR

Antibenzodiazpines
(rversion des surdosages graves)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Flumaznil
(bloque la liaison GABA/GABA-R)

Anexate
(IV)

Roche

91

E3

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Dpendance et addictions[27]
Dsintoxication alcoolique (per os)
Molcule

Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Acamprosate
(inhibiteur des NMDA-glutamate-rcepteurs crbraux)

Aotal

Merck
Serono

87

E4

R1
mineur 1,3 /j

65 %

Disulfirame
(Antabus) (inhibe le mtabolisme de lalcool avec accumulation dactaldhyde, source de bouffes
vasomotrices trs dplaisantes et dissuasives)

Esperal

Sanofi

64

E4

R2
modr 0,12 /j

65 %

Mylan

05

E4

Naltrexone

R2
modr 1,1 /j

65 %

BMS

96

E4

R2
modr 1,5 /j

65 %

Novartis

72

E3

R1
mineur 2,0 /j

35 %

Naltrexone

Revia
Baclofne
(per os, IV)[28]
(> 150 mg/j)

Liorsal
(per os, IV)

Dsintoxication opiace (per os)

Visant viter le syndrome de sevrage, agitation, hyperalgsie, hyperthermie, HTA, diarrhe, mydriase, libration de cytokine, hormones
surrnales et pituitaires, anxit, dpression, qui conduisent reprendre lusage des drogues (addiction). Toutes les molcules suivantes sont,
comme le fentanyl, la morphine, lhrone, les encphalines et les endorphines, des agonistes des rcepteurs , , des opiodes.
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Naltrexone
(mme molcule, mme dosage que V1)

Nalorex

Schering-Plough

81

E3

R2
modr

1,1 /j

65 %

Buprnorphine

Buprnorphine Mylan

Mylan

06

E3

R1
mineur

2,9 /j

65 %

Subutex

Schering-Plough

95

E3

R1
mineur

1,5 /j

65 %

Mthadone AP-HP

Bouchara

95

E3

R2
modr

1,5 /j

65 %

Mthadone

1. Agoniste/antagoniste des rcepteurs aux opiacs. Indique aussi comme antalgique, mais dose 5-10 fois infrieure avec Temgsic (per os et IV) Schering-Plough 87.

Dsintoxication tabagique
Molcule

Spcialit

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Nicorette

McNeil

98

E4

R1
mineur

PR1

Nicotinell

Novartis

03

E4

R1
mineur

PR1

NiQuitin

GSK

01

E4

R1
mineur

PR1

Nicopass

Pierre fabre

01

E4

R1
mineur

PR1 mdicamenteux

Nicopatch

Pierre Fabre

08

E4

R1
mineur

PR1

Zyban

GSK

01

E4

R3
important

PR1

Varnicline

Champix

Pfizer

06

E4

R3
important

PR1

Nicotinamide

Nicoprive

DB Pharma

72

E5
0

R1
mineur

PR1

Noix vomique, tabacum (homopathie)

Tabapass

Ferrier

08

E5
0

R0
nul

NR

Nicotine
(per os : cp, gommes, patch, inhal.)

Bupropion ou Amfbutamone

1. Le bupropion est un antidpresseur dguis, inhibiteur de la recapture synaptique de la noradrnaline, avec les mmes complications de suicides et ides suicidaires, convulsions,
dyspnes, tachycardies et (trs rares) pancratites aigus, qui devraient avoir conduit au refus dAMM ou son retrait.
La varnicline (300 000 prescriptions par an) est un agoniste faible des rcepteurs nicotiniques 4-2 de lactylcholine ; elle y bloque la liaison de la nicotine et la libration de
dopamine qui sensuit. Ici encore, suicides, ides suicidaires, dpressions, nauses, insomnies, rves, prise de poids (moins de 5 kg, mais, dans 10 % des cas, plus de 13 kg),
ischmies myocardiques et troubles du rythme 1,5 fois plus frquents quavec les placebos.
Les rsultats de ces 2 produits sont modestes et pas suprieurs ceux de la nicotine. Compte tenu des effets secondaires plus marqus, ils sont drembourser avec demande de
retrait du march Bruxelles.
2. Rembourse jusqu 50 /an.

Addiction sexuelle masculine

Molcule

Spcialit

Cyprotrone

Androcur

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Cf. Urologie

Psychostimulants
Amphtaminiques
(hyperactivit de lenfant avec troubles de lattention aprs 6 ans)
Molcule

Mthylphnidate

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Ritaline

Novartis

95

E4

R3
important

0,8 /j

65 %

Concerta

Janssen-Cilag

03

E4

R3
important

1,5 /j

65 %

1. Amphtaminique par ses effets physiologiques, mais chimiquement pas une amphtamine (voir note Sympathique ). retirer du march : prescriptions trop larges, efficacit
mdiocre, diminution de lapptit et retard de croissance (1,5 cm/an et 2-3 kg, en gnral rversible), mais pas de complications cardio-vasculaires srieuses, contrairement ce qui
est souvent dit (New England Journal of Medicine, 26/11/2011). On nduque pas les enfants avec des comprims.

Activateurs -1 adrnergiques postsynaptiques centraux

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Modafinil
(narcolepsie, hypersomnie)

Modiodal
(per os)

Cephalon

92

E4

R2
modr

9,5 /j

65 %

Adrafinil
(troubles de la vigilance et de lattention)

Olmifon
(per os)

Cephalon

96

E4

R2
modr

0,35 /j

65 %

Prix/
jour

Sdatifs doux (NR)

(prfrer les tisanes, mais ils ne font pas tous mal)

Oligothrapies (per os)

(Cf. Nutrition)
Granions
Oligosols
Oligostims
de lithium, magnsium, manganse, phosphore, cobalt, etc.

Homopathie (per os) NR

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Anacardium, argentum, gelsemium

Anxietum

Arkopharma

00

E5
0

R0
nul

Plomb, magnsie, potassium

Biomag

Lehning

66

E5
0

R0
nul

Valriane, passiflore, crataegus = aubpine

Calmodren

Sevene

08

E5
0

R0
nul

Valriane, foetidus, etc.

L.72

Lehning

66

E5
0

R0
nul

Passiflore, camomille, hyoscyamus

Quitude

Boiron

00

E5
0

R0
nul

Aconit, belladone, etc.

Sdatif PC

Boiron

55

E5
0

R0
nul

Stramoine, valriane, coffea

Somnidoron

Weleda

05

E5
0

R0
nul

Taux de
remboursement

5 /flacon

8 /flacon

Phytothrapie (per os) NR

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Antinerveux Lesourd (mlilot)

Lesourd

44

E5
0

R0
nul

Arkoglules Aubline

Arkopharma

38

E5
0

R0
nul

Arkoglules Passiflore

Arkopharma

97

E5
0

R0
nul

Cardiocalm (aubpine)

Pharmastra

65

E5
0

R0
nul

Cimipax
(cimifuga)

Iprad

97

E5
0

R0
nul

Euphytose
(valriane, passiflore, aubpine)

Bayer

98

E5
0

R0
nul

Panxeol
(passiflore, etc.)

Monin-Chanteaud

95

E5
0

R0
nul

Passiflorine
(passiflore, aubpine)

Jolly-Jatel

68

E5
0

R0
nul

Passinvryl
(passiflore, aubpine)

Clment

57

E5
0

R0
nul

Plenesia
(passiflore, etc.)

Merck-Mediflor

05

E5
0

R0
nul

Spasmine
(aubpine, valriane)

Jolly-Jatel

97

E5
0

R0
nul

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Sympathyl
(aubpine, magnsium)

Innotech

99

E5
0

R0
nul

Sympavagol
(passiflore, aubpine)

Novartis

90

E5
0

R0
nul

Tranquital
(valriane, aubpine)

Novartis

96

E5
0

R0
nul

Vagostabyl
(aubpine, mlisse)

Leurquin

93

E5
0

R0
nul

OPHTALMOLOGIE
DPENSES DE LA CNAM 2010 : 360 MILLIONS DEUROS (3 %)

88 molcules (M)
139 spcialits (S)
S/M = 1,6
Exigence de retrait immdiat de spcialits : 1 (0,7 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour risque excessif et/ou inefficacit : 26 (19 %)
Propositions de retrait ou de dremboursement de spcialits pour redondance excessive : 26 (19 %)
Spcialits juges indispensables : 12 (8,5 %)
Remboursements
65 % : 51 %

35 % : 21 %
Hp. : 4 %
NR : 24 %

Glaucome[29]
Collyres rducteurs de la tension oculaire[30]
Analogues des prostaglandines F2
(traitement de 1re ligne le plus efficace)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Bimatoprost

Lumigan

Allergan

02

E2

R1
mineur

16 /
10 ml

65 %

Btabloquants
(traitement de 2e ligne)
(voir note Sympathique et parasympathique )
Molcule

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

MSD

78

E3

R1
mineur

15 /
10 ml

65 %

Tha

06

E3

R1
mineur

Novartis

00

E3

R1
mineur

Ophtim
(unidoses)

Tha

92

E3

R1
mineur

Timabak

Tha

96

E3

R1
mineur

17 /
10 ml

65 %

Alcon

96

E3

R1
mineur

11 /
10 ml

65 %

Chauvin

85

E3

R1
mineur

14 /
10 ml

65 %

Carteabak

Tha

02

E3

R1
mineur

16 /
10 ml

65 %

Btoptic

Alcon

86

E3

R1
mineur

17 /
10 ml

65 %

Spcialit
Timoptol et Timoptol LP
Geltim LP
(unidoses)

Timolol
(1- et 2-bloquants)

Nyogel LP

Timolol Alcon
Cartolol
(1- et 2-bloquants)
Btaxolol
(1-bloquant, moins actif que les 1 et 2)

Adrnergiques -2
(traitement de 3e ligne)
(voir note Sympathique )

Cartol

65 %
11 /
10 ml

65 %
65 %

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Apraclonidine

Iopidine

Alcon

96

E4

R1
mineur

30 /
10 ml

65 %

Brimonidine

Alphagan

Allergan

97

E4

R1
mineur

30 /
10 ml

65 %

Inhibiteurs de lanhydrase carbonique (IAC)

(traitement de 3e ligne)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Brinzolamide

Azopt

Alcon

00

E4

R1
mineur

29 /
10 ml

65 %

Dorzolamide

Trusopt

MSD

95

E4

R1
mineur

28 /
10 ml

65 %

Parasympatholytiques
(traitement ancien de 4e ligne)
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Isopto-Pilocarpine

Alcon

76

E4

R1
mineur

2 /
10 ml

65 %

Pilo

Chauvin

98

E4

R1
mineur

5,50 /
10 ml

65 %

Molcule

Pilocarpine

Associations btabloquants + autre

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Timolol + Bimatoprost

Ganfort

Allergan

06

E2

R1
mineur

80 /
10 ml

65 %

Timolol + Travoprost

Duotrav

Alcon

06

E2

R1
mineur

92 /
10 ml

65 %

Timolol + Latanoprost

Xalacom

Pfizer

01

E2

R1
mineur

85 /
10 ml

65 %

Timolol + Brinzolamide

Azarga

Alcon

08

E2

R1
mineur

38 /
10 ml

65 %

Timolol + Dorzolamide (IAC)

Cosopt

MSD

98

E2

R1
mineur

38 /
10 ml

65 %

Timolol + Brimonidine
(2-adrnergique)

Combigan

Allergan

06

E2

R1
mineur

37 /
10 ml

65 %

Timolol + Pilocarpine
(parasympathomimtique)

Pilobloq

Tha

96

E2

R1
mineur

20 /
10 ml

65 %

Per os
(quand les collyres ont chou, avant laser ou chirurgie)

Inhibiteur de lanhydrase carbonique

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Actazolamide

Diamox

Sanofi

68

E3

R2
modr

0,5 /j

65 %

Dgnrescences maculaires (forme humide avec novaisseaux)

(injection intravitrenne)
Dpenses CNAM 2010 : 250 millions deuros (1,1 %)

Perfusion intraveineuse puis laser

Molcule

Spcialit Laboratoire AMM Efficacit Risque

Vertporfine (molcule photosensibilisante drive des porphyrines et active sous laser

rouge)

Visudyne

Novartis

E3

00

Prix/
jour

Taux de
remboursement

R2
modr 1 200 /perfusion

100 %

Injections intravitrennes (toutes les 3-4 semaines)

Molcule de synthse
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Pgaptanib
(aptamer ADN anti-VEGF)

Macugen
(I. ocul.)

Pfizer

05

E3

R3
1
important

720 /seringue

100 %

1. Risques mdicamenteux et risques de toute injection intravitrenne.

Anticorps monoclonaux anti-VEGF humaniss

(voir note Avastin )
Molcule
Ranibizumab (I. ocul.)
Bvacizumab (I. ocul.)

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Lucentis

Novartis

06

E3

R3
1
important

1 100 /flacon usage unique

100 %

Roche

04

E3

R3
1
important

30 /injection

NR

Avastin

1. Risques mdicamenteux et risques de toute injection intravitrenne.

2. Fragment actif du bvacizumab ayant exactement les mmes effets : les deux formes ont t inventes par la mme socit qui a vendu lun pour lophtalmologie et lautre pour le
cancer. Noter que le flacon usage unique 1 100 contient 2,3 mg danticorps, alors que la dose recommande est 4 fois infrieure, ce qui fait payer 1 100 pour une injection de
275 ... Le reste est thoriquement inutilisable puisque les injections sont mensuelles (voir note Avastin ).
3. En principe rserv par lAMM au seul traitement des cancers, mais largement utilis en ophtalmologie hospitalire cause de son prix, 7 28 fois infrieur au Lucentis. NR (en
principe) dans cette indication !

Cataracte
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Inosine

Catacol

Alcon

74

E5
0

R1
mineur

NR

Pyridoxine + Ac. amins

Catarstat

Chauvin

75

E5
0

R1
mineur

NR

Dulciphak

Allergan

78

E5
0

R1
mineur

NR

Mthylsilanetriol

Troubles de la motricit oculaire et palpbrale

Molcule

Spcialit
Botox

Collyres antiallergiques
(flacons de 10 ml)

Acide N-actylaspartylglutamique[32]

Taux de
remboursement

AMM

Efficacit

Risque

Allergan

00

E3

R3
important

Hp.

Ipsen

93

E3

R3
important

Hp.

Toxine botulique (inj. locale)[31]

Dysport

Prix/
jour

Laboratoire

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Naaxia

Tha

83

E4

R1
mineur

6 /flacon

35 %

Naabak

Tha

92

E4

R1
mineur

7 /flacon

35 %

Antihistaminiques H1
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Meda Pharma

98

E4

R1
mineur

6 /flacon

35 %

6,9 /flacon

35 %

Azlastine

Allergodil

pinastine

Purivist

Allergan

03

E4

R1
mineur

Ktotifne

Zaditen

Novartis

01

E4

R1
mineur

Lvophta

Chauvin

98

E4

R1
mineur

7,6 /flacon

35 %

Alcon

02

E4

R1
mineur

7,2 /flacon

35 %

Lvocabastine
Olopatadine

Opatanol

NR

Cromones
Molcule

Cromoglycate

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Allergocomod

Horus Pharma

98

E5
0

R1
mineur

7,5 /flacon

35 %

Cromabak

Tha

96

E5
0

R1
mineur

7,8 /flacon

35 %

Cromadoses
(unidoses)

Tha

98

E5
0

R1
mineur

Cromedil

Europhta

93

E5
0

R1
mineur

7 /
10 ml

35 %

Cromoptic

Chauvin

98

E5
0

R1
mineur

7,2 /
10 ml

35 %

Multicrom

Menarini

96

E5
0

R1
mineur

7,3 /
10 ml

35 %

Ophtacalm

Chauvin

98

E5
0

R1
mineur

Opticron

Cooper

83

E5
0

R1
mineur

8,1 /
10 ml

35 %

Tilavist

Sanofi

93

E5
0

R1
mineur

7,4 /
10 ml

35 %

35 %

NR

Lodoxamide[33]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Almide

Alcon

90

E5
0

R1
mineur

8,6 /flacon

35 %

Antibactriens locaux
(collyres, pommades, gels)
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Acide fusidique

Fucithalmic
(gel)

Lo

89

E3

R1
mineur

65 %

Gentamicine

Gentalline
(collyre)

Schering-Plough

81

E3

R1
mineur

NR

Tobramycine

Tobrex
(collyre, pom.)

Alcon

85

E3

R1
mineur

Azithromycine

Azyter
(collyre unidose)

Tha

07

E3

R1
mineur

65 %

Chlorttracycline

Auromycine Evans (pom.)

UCB Pharma

92

E3

R1
mineur

NR

Ciprofloxacine

Ciloxan
(collyre et pom.)

Alcon

94

E3

R1
mineur

11 /
10 ml

65 %

Norfloxacine

Chibroxine
(collyre)

Tha

88

E3

R1
mineur

7,4 /
10 ml

65 %

Ofloxacine

Exocine
(collyre)

Allergan

89

E3

R1
mineur

7,2 /
10 ml

65 %

Tha

67

E3

R1
mineur

6,3 /
10 ml

65 %

Atbmyxine
(collyre, pom.)

Chauvin

96

E3

R1
mineur

Cbmyxine
(collyre, pom.)

Chauvin

72

E3

R1
mineur

Rifamycine Chibret
(collyre, pom.)

Rifamycine

Polymyxine + Nomycine

6,3 /
10 ml

65 %

NR
2,8 /flacon

35 %

Antiviraux locaux (quivalents)

(antiherps)
Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Aciclovir

Zovirax
(pom.)

GSK

82

E3

R1
mineur

65 %

Ganciclovir

Virgan
(gel)

Tha

95

E3

R1
mineur

65 %

Trifluridine

Virophta
(collyre)

Horus Pharma

83

E3

R1
mineur

28 /
10 ml

65 %

Anti-inflammatoires locaux
Corticodes (tous quivalents)
Corticodes (collyres)
Molcule

Dexamthasone

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dexafree
(unidoses)

Tha

06

E2

R2
modr

Maxidex

Alcon

76

E2

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
65 %

8 /j

35 %

Fluoromtholone

Flucon

Alcon

80

E2

R2
modr

6,5 /
10 ml

65 %

Rimexolone

Vexol

Alcon

95

E2

R2
modr

12,6 /
10 ml

65 %

Corticodes + Antibactriens
(collyres ou pommades)
Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

E3

R2
modr

8 /j

35 %

92

E4

R3
important

5 /
10 ml

35 %

UCB Pharma

74

E4

R3
important

NR

Frakidex
(collyre, pom.)

Chauvin

96

E4

R3
important

4,4 /
10 ml

35 %

Tobradex
(collyre)

Alcon

97

E4

R3
important

7,8 /
10 ml

35 %

MD Vision

62

E4

R2
modr

5,6 /
10 ml

35 %

Alcon

76

E4

R2
modr

35 %

Molcule

Spcialit

Laboratoire

Corticode + Cycline

Sterdex
(pom.)

Tha

73

Chibro-Cadron (collyre)

Tha

Cidermex
(pom.)

Corticode + Aminoside
(polymixine, nomycine, framyctine ou tobramycine)

Bacicoline la bacitracine
(collyre)

Corticode + Bacitracine + Colistine

Maxidrol
(collyre, pom.)

AMM Efficacit

AINS (quivalents)
AINS (collyres)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Ktorolac

Acular

Allergan

91

E3

R3
important

6,8 /
10 ml

65 %

Dicloced

Tha

05

E3

R2
modr

6 /
10 ml

65 %

Voltarne

Novartis

95

E3

R2
modr

Indocollyre

Chauvin

96

E3

R2
modr

Horus Pharma

91

E3

R2
modr

Diclofnac

Indomtacine

Ocufen
(unidoses)

Flurbiprofne

NR
8 /
10 ml

65 %
65 %

AINS + Antibactriens
Molcule
Indomtacine + Gentamicine

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Indobiotic

Chauvin

99

E4

R3
important

6,8 /
10 ml

65 %

Collyre vasoconstricteur conjonctival

(conjonctivites non infectieuses)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Naphazoline (-adrnergique) [34]

Collyre bleu Laiter

Leurquin

55

E4

R3
important

Antiseptiques locaux[35]
Collyres
Ammoniums quaternaires

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Biocidan

Menarini

49

E3

R1
mineur

2,3 /
10 ml

65 %

Monosept
(unidoses)

Horus Pharma

96

E3

R1
mineur

65 %

Hexamidine
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dsomdine

Chauvin

61

E3

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Iode (povidone iode)

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Btadine

Meda Pharma

99

E3

R2
modr

Prix/
jour

Taux de
remboursement
rserv aux ophtalmos

Autres
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Acide salicylique

Sophtal

Alcon

95

E4

R1
mineur

Picloxydine

Vitabact

Tha

62

E4

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

1,8 /flacon

35 %

Pommades
Mercure (oxyde jaune)
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Ophtergine

Horus Pharma

97

E4

R1
mineur

NR

Oxyde mercurique jaune

Chauvin

46

E4

R1
mineur

NR

Cooper

49

E4

R1
mineur

NR

Pommade Maurice

Anesthsiques locaux
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Chlorhydrate doxybuprocane

Tha

93

E3

R4
majeur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
rserv aux opthalmos

Lavages oculaires au borate[35]

Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Dacryosrum

McNeil

02

E3

R0
nul

NR

Dacryum

McNeil

02

E3

R0
nul

NR

Dacudoses

Tha

95

E3

R0
nul

35 %

Pierre Fabre

07
(en fait 1950)

E3

R0
nul

NR

Optrex
(+ Salicylate
et chlorobutanol)

Stridose

Europhta

E3

06

R0
nul

35 %

Supplance lacrymale[35]
Collyres et gels
Molcule

AMM

Efficacit

Risque

Civigel

Novartis

97

E3

R0
nul

65 %

Gel-Larmes
(unidoses)

Tha

89

E3

R0
nul

65 %

Lacrifluid et Lacrigel

Europhta

89

E3

R0
nul

65 %

Chauvin

94

E3

R0
nul

65 %

Lacryvisc

Alcon

92

E3

R0
nul

65 %

Siccafluid

Tha

93

E3

R0
nul

65 %

Liposic

Chauvin

02

E3

R0
nul

65 %

Nutrivisc

Novartis

97

E3

R0
nul

65 %

Allergan

94

E3

R0
nul

65 %

Tha

92

E3

R0
nul

65 %

Horus Pharma

79

E3

R0
nul

1,9 /
10 ml

65 %

Fluidabak

Tha

02

E3

R0
nul

9 /
10 ml

65 %

Larmabak

Tha

94

E3

R0
nul

4,5 /
10 ml

65 %

Teofarma

48

E3

R0
nul

65 %

Multilarm

Tha

02

E3

R0
nul

NR

Artelac (hypromeliose) (unidoses)

Chauvin

96

E4

R0
nul

65 %

Celluvisc
(carmellose) (unidoses)

Allergan

96

E4

R0
nul

65 %

Lacrinorm

Refresh
Povidone

Unifluid
Dulcilarmes

Melloses

Taux de
remboursement

Laboratoire

Carbomre

Chlorure de sodium

Prix/
jour

Spcialit

Larmes artificielles Martinet

Comprims
Molcule

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Pilocarpine

Salagen

Novartis

95

E5
0

R0
nul

NR

Antholtrithione

Sulfarlem

EG Labo

76

E5
0

R0
nul

35 %

1. Prsent avec un dossier vide comme un mdicament ORL et hpato-biliaire soufr !!!

Myotiques
(voir note Sympathique et parasympathique )
(crent un myosis contraction de la pupille, utile en chirurgie oculaire)
(sol. intraoculaire)
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Actylcholine

Miochole

Novartis

00

E3

R1

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Actylcholine

Miochole

Novartis

00

Miostat

Alcon

05

Carbachol

E3

mineur

Hp.

R1
mineur

Hp.

Mydriatiques
(voir note Sympathique et parasympathique )
(collyres)

Atropiniques
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Atropine Alcon

Alcon

62

E2

R1
mineur

2,3 /
10 ml

65 %

Tropicamide

Mydriaticum

Tha

60

E2

R1
mineur

2,6 /
10 ml

65 %

Cyclopentolate

Skiacol

Alcon

77

E2

R1
mineur

Molcule
Atropine

NR

Sympathomimtiques
Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Nosynphrine Faure (collyre)

Europhta

79

E3

R1
mineur

5,6 /
10 ml

65 %

Nosynphrine AP-HP

AGEPS

69

E3

R1
mineur

Molcule

Phnylphrine ou Nosynphrine

Hp.

Mixtes
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Phnylphrine + Tropicamide

Mydriasert

Carl Zeiss Meditec

00

E3

R1
mineur

Prix/
jour

Taux de
remboursement
Hp.

Cicatrisants (pseudo !)
Per os
Molcule
Cystine

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Cystine B6 Bailleul

Bailleul

74

E5
0

R0
nul

Prix/
jour

Taux de
remboursement
NR

Collyres et pommades[36]
Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Euronac

Doliage

94

E5
0

R0
nul

9,4 /
10 ml

35 %

Gnac

Genvrier

93

E5
0

R0
nul

9,4 /
10 ml

35 %

Ophtasiloxane

Alcon

93

E5
0

R0
nul

Ecovitamine B12

Horus Pharma

01

E5
0

R0
nul

Mono Vitamine B12 (unidoses)

Horus Pharma

04

E5
0

R0
nul

NR

Vitamine B12 Allergan

Allergan

61

E5
0

R0
nul

NR

Vitamine B12 Chauvin

Chauvin

04

E5

R0

NR

Actylcystine

Dimticone

Vitamines B12
(collyres)

NR
9,7 /
10 ml

NR

Vitamines A
(rtinol)

Vitamine B12 Chauvin

Chauvin

04

nul

NR

Vitamine B12 Tha

Tha

98

E5
0

R0
nul

NR

Vitamine A Dulcis (pom.)

Allergan

54

E5
0

R0
nul

11 /
tube

35 %

Vitamine A Faure (collyre)

Europhta

61

E5
0

R0
nul

1,9 /
10 ml

35 %

Autres mdicaments ophtalmologiques

Prix/
jour

Taux de
remboursement

Molcule

Spcialit

Laboratoire

AMM

Efficacit

Risque

Inosine

Correctol
(collyre)

Alcon

75

E5
0

R0
nul

NR

Carotne + Myrtille

Difrarel
(per os)

Leurquin

87

E5
0

R0
nul

NR

Nicotinamide + Rutoside

Vitarutine
(collyre)

Europhta

62

E5
0

R0
nul

NR

[1]. Catechol-O-methyltransferase qui dgrade la DOPA (voir note Sympathique ).

[2]. Hpatites fulminantes.
[3]. Polymre dacides amins se liant certains MHC-II-DR (non DQ ou MHC-I), tournant TH1 en TH2.
[4]. Inhibant lentre crbrale des lymphocytes T.
[5]. N-mthyl-D Aspartate.
[6]. Bradycardies, troubles du rythme cardiaque, malaises, syncopes, chutes, fractures de la hanche. En comparant 20 000 traits et 60 000 non traits, les syncopes sont 1,8 fois plus
frquentes sous traitement, les bradycardies, 1,7 fois plus, et les fractures de la hanche, 1,2 fois plus.
[7]. La migraine nest pas le mal de tte. Elle survient par crises de quelques heures ou jours, avec ou sans aura sensorielle, brve ou longue, isole ou prmonitoire,
accompagne souvent de photophobie, hyperacousie, troubles de lhumeur, de lapptit, de polyurie, de diarrhe. La srotonine y joue un rle cl. Les traitements les plus actifs sont
les drivs de lergot de seigle, actifs sur tous les ST-rcepteurs et sur les rcepteurs dopaminergiques et adrnergiques, et les triptans, slectivement actifs sur les ST-rcepteurs
ID/IB.
[8]. Rcepteurs crbraux contrlant la contraction des artres crbrales et trs diffrents des autres ST-rcepteurs, en particulier les ST4 digestifs.
[9]. Extrme faiblesse et fatigabilit musculaire due dans 10 % des cas un dfaut gntique ; dans 90 % des cas, il sagit dune maladie auto-immune dirige contre le rcepteur de
lactylcholine la jonction neuromusculaire strie, parfois associe un thymome.
[10]. La plupart des traitements proposs dont des soi-disant vasodilatateurs artriels (voir Cardiologie).
[11]. Les cots/jour varient de 1 4,5. Le produit Servier (Trivastal) est le plus cher... et le seul rembours 35 % !
[12]. Maladie invente par lindustrie, en passe dtre institutionnalise : son entre est prvue en 2013 dans le futur DSM-S (Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux)des psychiatres amricains (voir note Antidpresseurs ). Les deux premiers sont des dopaminergiques anti-parkinsoniens ne pas utiliser dans cette indication.
[13]. Le rle des rcepteurs dopaminergiques est majeur, mais dautres interviennent, comme le suggrent les psychoses induites, non seulement par les drogues dopaminergiques
(cocane, amphtamines) ou les traitements antiparkinsoniens, mais aussi par le LSD, agoniste des rcepteurs de la srotonine, ou la ktamine, antagoniste des NMDA-glutamatercepteurs.
[14]. Les symptmes positifs (dlire, hallucinations, dsorganisation et incohrence du discours et du comportement, agitation) rpondent bien aux antipsychotiques, mais les
symptmes ngatifs cognitifs (dficits de la mmoire, de lattention, des relations sociales, de la capacit rsoudre tests et problmes, de la continuit du raisonnement, la perte
de la logique de la pense, lapathie) y rpondent mal.
[15]. Voir note Antidpresseurs .
[16]. Aussi antipileptique.
[17]. Traitement majeur des nvralgies du nerf trijumeau.
[18]. Aussi antipileptique.
[19]. Dpressions simples et majeures ; dpressions isoles ou associes des psychoses (manies, troubles bipolaires...). Le diagnostic de dpression recouvre tant dtats
diffrents en termes de cause, souvent non identifiable, de gravit, dassociation dautres syndromes psychiatriques et de risques, clairement quoique faiblement accrus, de suicides,
dides suicidaires, dagressivit parfois meurtrire, dinversion des effets recherchs (dlires, pisodes maniaques, crises dangoisse paroxystique) quun suivi psychiatrique devrait
tre systmatique. Les mdecins gnralistes ne devraient pouvoir prescrire que sous un tel contrle, quils devraient eux-mmes solliciter.
[20]. 2 hexacycles runis par un heptacycle. Dconseills.
[21]. Il y a au moins 14 rcepteurs de la srotonine, rpartis dans toutes les rgions du cerveau (noyaux gris, hippocampe, etc.) et dans tous les tissus, en particulier digestifs et dans
les plaquettes, tous structurellement trs diffrents G-protines, canaux ioniques, etc. et agissant sur des circuits intracellulaires et des fonctions trs diffrents.
[22]. Dpressions mineures.
[23]. Dpressions majeures. Risque de dpendance.
[24]. Lanxit est encore plus mal dfinie que la dpression en admettant quelle sen distingue (?) autrement quau niveau des mots. Lindustrie a fait fleurir les varits qui lui
rapportent beaucoup : anxit gnralise ou anxits spcifiques (phobie sociale, poststress, etc.) et anxits isoles ou associes aux TOC, la panique, etc. Sans fin.
[25]. Il est ncessaire de caractriser linsomnie selon la dure quelques jours, semaines ou mois , associe ou non une maladie psychiatrique, une dpression, une anxit,
une autre maladie, aussi selon lge, lactivit, la ralit (patients croyant ne pas dormir), etc., facteurs dterminants pour le choix des molcules, les doses, les horaires, la dure
daction.
[26]. lexclusion des dpendances mdicamenteuses : benzodiazpines, barbituriques, opiacs thrapeutiques. Par ailleurs, les dpendances lgard de la cocane, des
amphtamines et du cannabis ne relvent pas de traitements mdicamenteux, pas plus que les hallucinognes ou agents psychdliques : LSD, ecstasy, ktamine, gammaaminobutyrate, etc.
[27]. Voir note complmentaire Lhistoire du baclofne dans le sevrage alcoolique .
[28]. 2e cause de ccit par atrophie du nerf optique. Environ 400 000 patients et 15 000 aveugles. Mcanisme complexe o interviennent, mais pas seulement, la tension artrielle
intraoculaire > 20 et surtout 30 mmHg. Les traitements visent labaisser en rduisant lentre de fluide dans lhumeur aqueuse de lil et en faciliter la sortie. Les traitements
abaissant la TA oculaire ralentissent les progrs de la maladie de 10 30 % sans la gurir. Les traitements de 1re ligne sont les analogues des prostaglandines PGF2.
[29]. Prix pour 10 ml, les flacons commerciaux tant de 2,5 3 ml.

[30]. Bloque la libration dactylcholine aux jonctions neuromusculaires entranant paralysie et dgnrescence nerveuse (voir Dermatologie).
[31]. Inhiberait la dgranulation des mastocytes et la synthse des leucotrines.
[32]. Limite la dgranulation des mastocytes (???).
[33]. Risque de glaucome. Positive les tests de dopage.
[34]. Beaucoup de ces mdicaments datent des annes 1940-1950. Leurs AMM postrieures 1990 sont souvent des renouvellements.
[35]. Beaucoup de ces mdicaments datent des annes 1940-1950. Leurs AMM postrieures 1990 sont souvent des renouvellements.
[36]. Noter les prix exorbitants pour des produits inactifs exclusivement de laboratoires franais et souvent rembourss 35 % (!). Tous beaucoup plus anciens que les dates de reAMM mentionnes.

Annexes

ANNEXE 1
LA QUESTION : Y AURA-T-IL DAUTRES ISOMRIDE, VIOXX ET MEDIATOR ? LA RPONSE
EST OUI
Prs de trois ans aprs la suspension du Mediator, il est temps de faire le point sur ce qui attend les responsables, les victimes daujourdhui et les
patients de demain.

Les quatre responsables : mdecins universitaires, agences de

rgulation, laboratoire Servier et industrie pharmaceutique en
gnral
Les universitaires, mdecins et pharmaciens
Ils sont, pour nous, les premiers responsables. Les universitaires, coupables de complaisance, connivence, complicit, pour ne pas dire
corruption, concussion ou malversation, ne reprsentent certes quune petite minorit, une ou deux centaines, des 4 000 professeurs. Parmi
nous, chacun les connat. Une petite minorit en effet sur lensemble des universitaires, mais une minorit non ngligeable dans les disciplines qui
sont de grands marchs pour lindustrie : cancrologie, cardiologie, psychiatrie et rhumatologie, et surtout une majorit parmi les experts de
lAFSSAPS (voir notre livre, Les Leons du Mediator, le cherche midi diteur), qui, de trs nombreuses reprises, ont bloqu les dcisions
denqute ou de retrait dAMM du Mediator, y compris une dizaine directement lis Servier, tels les professeurs B. Iung, Ph. Ravaud ou J.M. Alexandre, par exemple.
Mais bien plus nombreux et aussi responsables sont ceux qui, uniquement proccups de leurs malades, leur service ou leur laboratoire, vivent
dans leur bulle , comme des lapins dans leur clapier, comme nous lavons longtemps fait nous-mmes, et sont notre sens quelque peu
inconscients de leurs responsabilits et de leurs devoirs de citoyen, ne se mobilisant que pour des intrts claniques et ne marquant aucun
intrt pour les dpenses et lorganisation du systme de sant, celles de leur hpital et de leur discipline, et plus encore pour linefficacit, les
dangers, les prix et les excs de prescription de mdicaments inefficaces ou dangereux et qui nimaginent pas, ou veulent ignorer, les drives
dune industrie, qui a depuis longtemps perdu son me, parce quelle nest pas encadre par une thique mdicale vigilante. Il est fascinant de
voir tant de nos comits dthique discuter en philosophes du sexe des anges, mais jamais de ce quest et devrait tre lexercice mme de la
mdecine et de la chirurgie.
Ce qui nous a le plus frapps, et choqus, au cours de notre mission et depuis quelques annes, ce ne sont ni les drives de Servier et de
lindustrie, qui sont pour nous une confirmation et non une surprise, ni la faillite, galement prvisible, de lAFSSAPS, mais, contrairement ce qui
se passe aux tats-Unis, le silence feutr, prudent, cauteleux, comme honteux, et souvent dgradant dune trop grande part du monde
universitaire, rest sans lucidit et sans courage et comme dtach de tout sens des responsabilits collectives, et spcialement, propos du
Mediator, les cardiologues, les diabtologues et les pharmacologues, qui auraient d, depuis trente ans, savoir, salarmer, alerter, sindigner et se
rvolter.
Plus frappant encore, le silence de leurs socits savantes, leurs universits, leurs Acadmies, leur conseil de lordre, qui, dans une certaine
forme de ngationnisme , nont jamais ragi et ne ragissent toujours pas aujourdhui, sinon pour tenter de nier les vidences, relativiser,
refuser lampleur de laffaire du Mediator, soutenir quelle nest quune exception malheureuse, que Servier nest pas aussi coupable que
certains le disent et que, de toute faon, il nest quun mouton noir, qui ne remet en cause ni lensemble de lindustrie pharmaceutique,
entirement attache au service des malades, ni la qualit du travail de lAFSSAPS, la meilleure agence de contrle du monde .
Ainsi, pour se protger eux-mmes et contre, peut-tre, leur propre jugement sur eux-mmes, en viennent-ils soutenir de facto un laboratoire
flon, coupable davoir, pendant trente ans, viol quatre vrits scientifiques aussi solidement dmontres que les lois de Newton, en
prtendant, un, que le Mediator nest pas une amphtamine ; deux, quil est un antidiabtique majeur ; trois, quil abaisse le taux des triglycrides,
et quatre, quil nest responsable que de quelques trs rares cas dHTAP et de polyvalvulites cardiaques, et cela, en sappuyant sur un dossier
quasi inexistant et mensonger (25 articles mdiocres et redondants en trente-deux ans, de 1975 2007, dont 3 seulement dans des journaux de
qualit convenable), sans que nos agences de rgulation ne soient intervenues, mais quelles aient au contraire maintenu le Mediator pendant
trente-trois ans sur le march et rembours au taux maximum, malgr, de 1999 2009, 24 passages en commissions de lAFSSAPS,
enfumes et roules dans la farine , crit lIGAS, et contre les avis ritrs de la Commission de la transparence de lHAS, laissant ainsi sur
le carreau des centaines de morts et des milliers de malades.
Reste les universitaires qui se laissent aller accumuler les contrats avec lindustrie. Le conseil de lordre, qui thoriquement les recense et les
valide, parle de 24 000 contrats en 2010 (!), non seulement des contrats de recherche biologique ou clinique, souvent ncessaires au progrs
thrapeutique, mais qui leur crent des liens de dpendance et ne peuvent pas ne pas influencer, consciemment ou non, leur jugement dexpert,
mais aussi, pour plus dun tiers, des contrats personnels, dits de conseil et de consultance (certains en accumulent 10, 20, 30, 40 la fois, tels
les professeurs D. Benhamou, de Korwin, Jacquot, Serrie, Demoly, Bonneterre, Bardin et Izopet, voir notre livre Les Leons du Mediator, le
cherche midi diteur), et qui, ds lors, se font les porte-voix de lindustrie pharmaceutique qui, en retour, les paie et les promeut sur les estrades o
ils paradent et dans les journaux mdicaux o stalent leurs noms, car lindustrie leur en ouvre les portes deux battants, leur assurant une
notorit apparente quils mritent rarement et leur assurant cette notorit demprunt dont nous avons parl plusieurs reprises. La loi
Bertrand de dcembre 2011 ne les interdira pas, mais imposera dsormais, sous peine de sanctions, la dclaration bilatrale, par les mdecins
et par les firmes, des sommes, avantages ou actions boursires perus, par des dclarations croises et chiffres, distinguant clairement les
contrats usage personnel et les contrats de recherche. Malheureusement, le dcret dapplication nest toujours pas publi... cause, a dit

X. Bertrand, aprs son dpart, des rsistances de certains membres du gouvernement ...
Pour toutes ces raisons accablantes, nous sommes sortis de cette mission avec une immense dception lgard de ce quest devenue une part
du monde universitaire ces vingt-cinq dernires annes, ronge par la corruption, la lchet ou lindiffrence. Nous ne sommes plus aussi fiers
quauparavant dappartenir ce monde-l. Nous avions une autre image de luniversit et de la mdecine et tout autant de la pharmacie. Bien des
lettres nous confirment que nous ne sommes pas les seuls souffrir de cette image, mais collectivement, tous se taisent en public et ne se
scandalisent quen priv.

LAFSSAPS, rebaptise ANSM, a t lobjet de mesures juridiques nouvelles concernant

les hommes, les structures et la gouvernance
Mais une vraie rforme sera difficile.
Laissons le 1er vice-prsident de la commission dAMM de lAFSSAPS, J.-F. Bergmann, dcrire le systme en septembre 2009, juste avant
que le CNPV ait enfin dcid de proposer linterdiction du Mediator : Ce nest pas moi quil faut convaincre, les rsultats crvent lcran... les
jours du Mediator sont compts ; [...] Comme cest Servier, a va tre dur et long (mois, annes) [...]. Servier qui connat toutes les ficelles va faire
appel, aller devant les dputs, devant lEurope, jouer de toute son influence, lobby, ficelles lgales, appels, commissions des droits de lhomme et
tribunal de La Haye, pour jouer la montre. Tout tait dit.
Dans la mme veine, le rapport de mai 2011 de la mission denqute de lAssemble nationale, rdig par J.-P. Door (UMP), a t considr
comme bien trop tide et trop favorable Servier, par son propre prsident, G. Bapt, galement cardiologue, et plusieurs de ses membres
(J. Mallot, professeur J.-L. Touraine, par exemple). En outre, ce rapport de lAssemble, contrairement celui du Snat (F. Autain et M.T. Hermange), bien plus svre pour Servier, slve avec virulence contre les constats caricaturaux, les jugements htifs et les propositions
irralistes de notre propre rapport, tandis que lAcadmie de mdecine, dans un rapport de 2011 (rapport P. Queneau), slve aussi contre
les remises en cause de certains mdicaments, l aussi juges htives . Vous avez bien lu htives , trente-cinq ans aprs lAMM du
Mediator ! (Il est vrai que le rapport tait cosign par Y. Juillet, prdcesseur de C. Lajoux au LEEM, aujourdhui dtach lAcadmie qui sait,
elle, collaborer fructueusement avec lindustrie.)
Concernant notre rapport, voici ce quen crit le professeur S. Garattini, patron du grand institut Mario-Negri et membre de lEMA (je traduis de
langlais) : cause de sa clart, son exhaustivit et son indpendance, il serait trs important de le publier en anglais, parce quil reprsente
beaucoup dgards la situation dans nombre de pays europens. Jespre que votre rapport et particulirement votre approche de ce qui
concerne lautorisation de nouveaux mdicaments pourra tre tendu toute lEurope. Lire ce rapport a t un bonheur pour ceux qui croient que
les mdicaments doivent tre faits dans lintrt des patients et non pour le march (30 mars 2011). a vaut bien les critiques acerbes de
J. Bardet et autres J.-P. Door, lminent cardiologue de Montargis, qui ne reprsentent queux-mmes, cest--dire rien, et dont tout le rle a t
dallumer des contre-feux au service de Servier, des drives de lindustrie, de largent et de lestablishment en gilet. Ray.
Cependant, grce au rapport de lIGAS et X. Bertrand et peut-tre (?) un peu nous-mmes, quelques mesures nouvelles concernant les
personnes, la gouvernance et les structures ont t prises.

Les personnes
Dpart des trois Parques de lAFSSAPS, Nona, Decima et Morta ou Atropa, qui fixaient le destin des mdicaments de la naissance la mort,
A. Castot, responsable de la surveillance des risques, C. Kreft-Jais, responsable de la pharmacovigilance (la premire galement prsidente et
la seconde membre du groupe de pharmacovigilance de lEMA) et F. Bartoli, directrice gnrale adjointe. Aucune navait, et de trs loin,
lenvergure scientifique ncessaire et toutes trois taient, combien, pleines dillusions sur elles-mmes et le systme kafkaen de lAFSSAPS,
la meilleure agence du monde , rptaient-elles lenvi (spcialement Fabienne Bartoli, normalienne gare, venue, et retourne, lIGAS,
qui sest faite la dfenderesse virulente et forcene de lAFSSAPS, de faon dautant plus absurde quelle ntait entre en fonction lAFSSAPS
que quelques mois avant le retrait du Mediator et quelle y avait aid, et quelle navait donc rien se reprocher dans cette affaire). De son ct,
A. Castot, mdecin crispe sur ses certitudes, ne croyait pas que des mdecins isols comme I. Frachon puissent dcouvrir de nouvelles
toxicits mdicamenteuses, lre des dcouvertes individuelles de toxicits comme celles du Distilbne ou de la Thalidomide, est finie.
Aujourdhui, le systme de dtection des accidents est plantaire (!) et les accidents sont rpertoris et centraliss aussitt (!), et pour le
Mediator, il ny a rien , disait-elle alors que lItalie et lEspagne lavaient interdit depuis 2003 et quen octobre 2009 45 cas avaient fini par tre
notifis, et au moins 20 classs comme plausibles et valids par lAFSSAPS elle-mme !).
Dmission force, tant attendue, dric Abadie, successeur de J.-M. Alexandre, ancien du LEEM, conseiller scientifique du DG (!), prsident
du Comit dvaluation de lEMA (voir note Mediator ) et de facto reprsentant direct et stipendi des firmes dans toutes ces instances, et mise
lcart de Ph. Lechat, directeur de lvaluation mdicale de lAFSSAPS, professeur de pharmacologie cardiovasculaire de bonne qualit, qui,
pendant dix ans, na pourtant rien vu ou voulu voir des risques cardiovasculaires du Mediator et ne les a consigns dans un rapport destin se
ddouaner que sur la demande des enquteurs de lIGAS, aprs que la Commission nationale de pharmacovigilance a vot son retrait en
octobre 2009, situation dautant plus surprenante que Ph. Lechat, vritablement schizophrnique, avait publi en 2006 sur les rcepteurs de la
srotonine gnrateurs de valvulites cardiaques chez la souris !
viction de J. Marimbert, directeur gnral depuis 2004, successeur de Ph. Duneton (1999-2004) et de Jean-Ren Brunetire (1997-1999), et
qui fut aussitt promu au rang de secrtaire gnral dun grand ministre, quand il aurait d tre administrativement sanctionn. Par son
incomptence, son manque dautorit, sa sensibilit aux pressions amicales, en particulier de Mado , de chez Servier, le trs bnin, inexistant
et certainement intgre J. Marimbert est indirectement responsable des milliers de morts et daccidents de sant du Vioxx, du Mediator et des PIP
et, plus gnralement, de la faillite de lAFSSAPS (mme si, selon C. Kreft-Jas, ni lui, ni le ministre navaient t informs des suspicions qui
pesaient sur le Mediator !). Ce serait la justice judiciaire et pas seulement administrative de peser ces responsabilits. Si elle en tait
saisie. En prison, en prison, pour mdiocrit , dit son fils Don Ferrante, roi de Portugal, dans La Reine morte. Don Marimbert le mriterait
tout autant, car, rappelons-le, il stait dj illustr en slevant dans Prescrire, en 2004, contre la grande firme MSD, qui avait fini par retirer ellemme le trs dangereux Vioxx du march, car, ses yeux, elle dcrdibilisait du mme coup les agences de rgulation qui navaient rien vu et

conduisait les patients perdre confiance dans les mdicaments . Limportant ses yeux tait limage de son agence, pas la sant des
malades. Il y avait du Louis XVI chez ce gros homme, qui navait pas plus compris le mdicament que lautre navait compris son temps, mais lui,
on ne la pas dcapit. Pour le moment.
Pourquoi, une fois de plus, ltat avait-il, pour assurer la scurit des patients, choisi cet HEC narque, qui fut successivement en charge de
lANPE (1990-1991), de lAgence franaise du sang (1993-1995), puis des relations du travail au ministre du Travail (1995-2000), ensuite du
Centre dtude sur lemploi et de lemploi des handicaps, enfin directeur gnral de lautorit de rgulation des tlcommunications (2001-2003),
affectations varies qui tmoignent de lubiquit autoproclame et des aptitudes infinies des narques, malheureusement ici sans aucun rapport
avec le mdicament et la pharmacovigilance. Son inexprience et sa faiblesse de caractre sautaient pourtant aux yeux au premier contact.
Il faut toujours se fier la premire impression, disait Oscar Wilde, surtout si elle mauvaise. Pourquoi a-t-il t dsign contre-emploi pour
des responsabilits qui le dpassaient et dont il ignorait tout et ne le savait pas ? Il faut revoir les critres de choix des responsables dagence et
les slectionner par appels doffres publics, en particulier pour les responsabilits de haute technicit, sant, nergie, environnement ou nuclaire.
Il faut la tte de ces structures des hommes expriments, comptents, dcids et responsables, et seulement en second, des administrateurs,
pour grer, non dcider. Laisse aux mains dun narque et dune normalienne-lettres, lAFSSAPS tait lagence de tous les dangers.
Il fallait donc remplacer J. Marimbert par un mdecin ou un pharmacien denvergure. Le choix de Dominique Maraninchi par X. Bertrand est
probablement un bon choix. Cancrologue de qualit, totalement indpendant de lindustrie, ex-directeur du Centre anticancreux de Marseille,
intgre, intelligent, souple et habile, mais aussi tenace, avec un sens lev du service public, il devient le spcialiste des agences en droute, car il
avait dj su remettre sur les rails lINCA (Institut national du cancer), cr grce un D. Khayat, qui stait montr ensuite dsordonn, quand il
stait agi de lorganiser et le grer.
On peut esprer de D. Maraninchi, non pas un impossible succs complet, mais de relles amliorations. Il est la seule chance actuelle de la
rforme, si les ministres de tutelle lappuient et si sont surmontes les rsistances internes de beaucoup de personnels de lex-AFSSAPS, qui ont
trop longtemps vcu dillusions sur eux-mmes et sur une agence quils croyaient la meilleure du monde , comme larme franaise en 1870 et
en 1940. LAFSSAPS, la ligne Maginot du mdicament, infiltre par lindustrie quelle avait pour mission de contrler, comme la ligne Maginot,
construite par la socit allemande Siemens et contourne par le Nord !

Gouvernance et structures
Malgr ses 257 pages (!), la loi Bertrand annonce en janvier 2011, vote en dcembre, comporte quelques avances, mais sur fond de surplace
et la plupart de ses dcrets dapplication ne sont pas encore publis en juillet 2012. Malgr quelques points positifs, elle ne comporte que des
retouches, l o il fallait raser et repartir de zro.
Les reprsentants de lindustrie pharmaceutique et du LEEM ne sigent plus au conseil dadministration (ils y sigeaient, non pas en tant que
tels, mais au titre de personnalits qualifies !), tandis que trois dputs et trois snateurs encore dsigner y sigeront pour
y reprsenter la nation. Un plus considrable, sil sagit de C. Lemorton, G. Bapt, J.-L. Touraine ou J. Leonetti par exemple, un danger sil
sagissait de J.-P. Door, J. Domergue ou J. Bardet (ce cardiologue dont les rares publications 29 en trente-trois ans sont les moins cites de
France), tous trois trop sensibles aux points de vue des industriels.
Comme nous lavons dit, les conflits dintrts ventuels des experts et personnels de lANSM devront tre dsormais obligatoirement
dclars, prciss et actualiss et les entorses ces dclarations punies de 30 000 euros pour les mdecins et sensiblement plus pour les firmes
(dcret non publi), sur le modle du Sunshine Act dObama et du Bribery Act anglais.
La transparence sera mieux assure avec des sances de commissions publiques et mme filmes, avec accs libre des procs-verbaux
complets (?) et la prsence des associations de patients en commissions do le LEEM est exclu.
Parce que la France considre que la scurit sanitaire est une responsabilit rgalienne des tats, non dlgable lEurope, lANSM sera
dsormais libre de la tutelle de lEMA, qui accorde 80 % des AMM, car elle pourra moduler ces AMM europennes, en encadrant les
conditions dutilisation des mdicaments : indications, dure des traitements, exigence ventuelle de prescription par trois mdecins et non un
seul, obligation dun suivi de pharmacovigilance, utilisation dATU (autorisation temporaire dutilisation) ou de RTU (voir note Baclofne ).
LANSM retrouve ainsi la matrise de fait des AMM, quelle avait abandonne lEMA. Ne restera plus qu utiliser en aval, si ncessaire, larme
absolue du prix et du remboursement.
La publicit pharmaceutique destine aux mdecins sera dsormais contrle a priori et plus seulement a posteriori, de faon laxiste et avec
un an de retard ou plus (voir chapitre Lindustrie pharmaceutique interntionale ). Mais faut-il une publicit pharmaceutique ? Les mdecins
gnralistes ne devraient pas avoir besoin dtre informs par des placards publicitaires. Il y a une presse scientifique internationale pour cela (il
faut six mois un non-anglophone pour lire sans difficult le Lancet, le British Medical Journal ou le Practioner), mais en France tous les
quotidiens gnralistes mentent par dithyrambes sur lefficacit et les indications, et par omission sur les risques. a pourrait relever du
judiciaire ou au moins de la suppression des avantages accords par ltat la diffusion de ces journaux-l, avantages qui seuls permettent de
vivre la presse de Mrs Trebucq, Kouchner, etc. Seul Prescrire sauve lhonneur et joue lui seul le rle quaurait d assumer lAFSSAPS ( quand
le journal de lASNM ou de lHAS, qui a su enterrer dfinitivement le projet FOPIM ?).
Cependant, la loi Bertrand a recul devant de vritables rformes.
Les missions de lANSM et de lHAS continuent de se chevaucher.
Le rle de lHAS devrait tre dvaluer le systme de sant en gnral, accs et parcours de soins et hpitaux de tous types, et dmettre des
accrditations et des recommandations prenant en compte les dimensions conomiques, mais pas dvaluer en amont les mdicaments et les
dispositifs mdicaux.
LANSM devrait se concentrer sur lvaluation et la scurit des mdicaments. Ds lors, lexcellente Commission de la transparence de lHAS
devrait rejoindre, avec une pleine autonomie, le sein de lAFSSAPS et absorber une commission dAMM peu performante et devenue inutile, pour
se concentrer sur le seul index ASMR, en rejetant le SMR aux oubliettes. Faute de cette fusion, les deux agences rivales, HAS et ANSM,
continueront de se regarder en chiens de faence et empiter sur les missions de lune et de lautre.
Les essais cliniques ne sont toujours pas enregistrs et contrls par lagence avant, pendant et aprs leur droulement.

 Rien ne garantit le dcloisonnement des 107 structures internes de lAFSSAPS, identifies par D. Maraninchi son arrive. Cest cette
vritable usine gaz, juxtaposant en millefeuille des structures rivales, jalouses, fermes sur elles-mmes, qui explique que les dossiers y tournent
sans fin comme au snooker ou au billard lectrique et sy perdent inluctablement, renvoys de lun lautre et retards par des enqutes
complmentaires demandes ou proposes dessein par les firmes, pour retarder encore les dcisions, de sorte quon a pu dire quil aurait
fallu deux ans lAFSSAPS pour interdire le cyanure. Cest cela qui explique que le Mediator soit pass 24 fois en commission technique ou
nationale de pharmacovigilance, sans quaucune dcision ne soit prise, ou que prises, elles naient pas t transmises ou quelles aient t
bloques en commission dAMM, qui avait le pas sur la CNPV.
Pendant toutes ces annes, Servier a pu ainsi tripler ses ventes de Mediator (150 000 botes en 1992, 450 000 en 2005) avec un remboursement
maximum et sans que sa notice demploi fasse rfrence sa nature amphtaminique et encore moins aux accidents cardiaques et pulmonaires,
pourtant identifis depuis 2003 (quatre cas dHTAP ds 1994 par le CRPV de Besanon, 1 er cas de valvulite Marseille en 1999 et 5e cas
dHTAP Bclre, un cas de valvulite espagnol en 2003... le cas de Montastruc Toulouse, au total dix cas dHTAP en 2005, etc.). Sans
simplification interne, sans changement dtat desprit , rien ne garantit la cohrence et la rapidit des dcisions. Il ny a aucun besoin de
1 000 fonctionnaires de 2e ou 3e rang lANSM, les trois quarts occups administrer une agence, entirement occupe se restructurer
sans cesse elle-mme, et produire dans leur coin du papier que personne ne lit, telles, chaque anne, les 80 000 dcisions ponctuelles et sans
aucun impact dont elle se vante (une la seconde). Le tiers de ces personnels suffirait et tout irait plus vite, condition quils soient dune meilleure
qualit, quils se sentent responsables et non de simples pions et quils communiquent entre eux, au lieu de signorer, se jalouser, se combattre.

Cest la vie quil faut injecter dans cette arme morte .

Rien nannonce le renforcement du systme de pharmacovigilance, ni au niveau du recueil des donnes par les mdecins, les pharmaciens,
les industriels et surtout les hpitaux, et encore moins au niveau du traitement des donnes, car il manque toujours un central informatique et les
ingnieurs programmeurs capables de traiter des centaines de milliers de dclarations et de mettre en forme les dossiers passer dans ses
commissions, qui aujourdhui encore se renvoient la balle de peur de dcider et de peur dtre condamnes par les tribunaux administratifs et le
Conseil dtat en cas de recours des firmes.
Aucun organisme public na t charg de recenser, vrifier et valider les dclarations de conflit dintrts des mdecins et des firmes, alors quil
existe un Service interministriel central de prvention de la corruption, dont le secrtaire gnral est notre ami le juge Lionel Benaiche,
ancien directeur de la cellule dontologique de lAFSSAPS, qui se trouve donc avoir une exprience approfondie du mdicament et de la valeur
scientifique des procdures de recrutement et de lindpendance des experts.
Les dcisions des commissions dvaluation et de pharmacovigilance restent des dcisions anonymes collectives, nengageant la
responsabilit de personne, prises au vote secret des 20 30 membres des commissions, dont au mieux le quart connat le dossier trait, car
la composition des commissions est la mme pour tous les mdicaments (!) et que les avis divergents ou opposs ne sont souvent
mme pas mentionns au procs-verbal des sances ! Ds lors, le directeur de lAgence est seul responsable de ce quil na pas
personnellement tudi, puisquil signe les propositions de dcisions transmises au DGS et au ministre, qui promulgue sil le veut bien. En cas de
faute, le ministre nest peu prs jamais juridiquement sanctionn (sauf E. Herv dans laffaire du sang contamin), tout au plus contraint la
dmission, comme J.-F. Matti aprs la canicule de 2003 (mais non R. Bachelot aprs les milliards de vaccins inutiles et de Tamiflu inefficace de
la grippette). Les directeurs sont carts, mais aussitt promus, comme J. Marimbert. Telles sont ces carrires en chelle inverse, o chaque
chec permet de grimper une nouvelle marche et datteindre plus rapidement encore son niveau dincomptence maximum, que ne le dcrit le
clbre principe de Peter. Plus les rsultats dclinent, plus les directeurs slvent. Lascension pour les uns, la descente aux enfers pour les
autres.
La formation initiale des mdecins reste lacunaire dans le domaine de la pharmacologie, la thrapeutique de terrain, la dtection de la
iatrognse, la pharmacovigilance active, la pharmacie, la critique des essais cliniques tels quils sont, par comparaison avec ce quils devraient
tre et ne sont pas. Un an de stage effectif chez un praticien et six mois dans une officine de pharmacie seraient mettre en place pour tous les
tudiants en mdecine.
La formation continue des mdecins reste de fait entre les mains des firmes, malgr trente ans de palabres entre les syndicats de mdecins,
luniversit et lindustrie pour mettre sur pied une FMC indpendante. Immense sujet toujours remis demain.
La visite mdicale chez les praticiens de ville nest pas rforme. Ce seront toujours 15 000 bac + 2 sans exprience qui viendront dbiter
100 000 bac + 10 expriments les couplets appris par cur, concocts par les laboratoires et qui les informeront , mais, souligne lenvi
lindustrie, dans le respect dune charte totalement inefficace, comme lont rappel en vain les experts devant les missions parlementaires. Les
affaires de lIsomride, du Vioxx et du Mediator ont pourtant apport la preuve du danger de la visite mdicale qui, jamais, na voqu les risques
ou mme la vraie nature de ces molcules ( Comment les mdecins seront-ils informs si on la supprime ? se demande stupidement le
chirurgien J. Domergue, dput UMP, dans le rapport de lAssemble !).
Le marketing-Internet, la tlvision et la presse mdicale quotidienne ne sont toujours pas encadrs. Quil suffise de rappeler que la totalit
de cette presse est, directement ou par socit cran interpose et souvent internationale, entirement entre les mains de lindustrie, qui y fait
paratre ce quelle veut, quand elle veut, o elle veut, mme dans les plus grands journaux, soit comme publicit directe, soit sous forme de
publicit rdactionnelle dguise de revues gnrales ou dditoriaux, signe des mdecins leaders dopinion, quelle a fabrique et quelle
rmunre (voir notre livre Les Leons du Mediator au cherche midi). Pour en mesurer le poids, rappelons que Le Quotidien du mdecin, le
principal des journaux de lindustrie, tire 90 000 exemplaires par jour et Prescrire 30 000 par mois... soit 60 fois moins. Comment, en outre,
ltat peut-il accepter des chanes TV les incessantes, mensongres et souvent ridicules publicits dtournes, visant directement les patients, sur
tel ou tel yaourt, onguent, tampon, patch ou cosmtique, chantant la gloire dun soi-disant anticholestrol, de la vitamine D ou de tel ou tel
antalgique, qui poussent les tlspectateurs la consommation de mdicaments inutiles et parfois dangereux, certes non rembourss, mais qui
sinscrivent dans les dpenses de sant ?
Renoncement, du moins jusqu aujourdhui, au principe de 20 ou 30 super experts sentourant de 2 ou 3 experts quils choisiraient eux-mmes
sous leur responsabilit, analysant les dossiers et prenant, aprs audition publique de toutes les parties, y compris les gnralistes et les patients,
des dcisions qui engageraient leur responsabilit personnelle. Ils seraient choisis pour leur haute comptence thorique, leur exprience
pratique et leur rigoureuse indpendance, et seraient dtachs principalement des CHU ou des CLCC et CHG, plein-temps ou temps partiel
(pour conserver le contact avec lexercice de la mdecine pratique), pour des priodes de trois ans revouvelables une fois, sur le modle de la

FDA amricaine, avec retour protg dans leur position universitaire et avec des salaires levs, assurant leur indpendance et reconnaissant
limportance de leur mission pour lensemble des citoyens.
Brisons ici une lgende rpandue par lindustrie pharmaceutique et les leaders dopinion et laquelle croient navement les administrations et
les politiques : il est faux de prtendre que les seuls universitaires qualifis pour expertiser sont ceux qui travaillent avec lindustrie, qui
publient avec elle et dont les publications tmoigneraient de leur excellence. Pour avoir valu les publications des 4 000 universitaires franais de
2000 2010 (voir site www.institutnecker.fr), nous pouvons affirmer pices en main quil nen est rien. Cest le contraire qui est vrai. Ces
universitaires-l ont certes de nombreuses publications, mais qui sont imposes par lindustrie aux journaux quelle subventionne, et, linverse, ils
nont que peu de publications de qualit reposant sur leur seul travail personnel. Leur rputation est une rputation demprunt qui ne trompe
aucun valuateur (voir Ph. Even, La Recherche biomdicale en danger, le cherche midi diteur, 2010).
linverse, nous avons tabli une liste de plus de 300 universitaires indpendants de lindustrie et reconnus comme dexcellence pour la grande
qualit de leurs publications cliniques ou pharmacologiques. Eux seuls peuvent tre des experts indpendants et comptents. Les autres ne
peuvent tre juges et partie.
Ce principe, galement propos par le rapport de la mission snatoriale, mais rejet pour des raisons videntes par celle de lAssemble, avait
retenu lattention du ministre. Le statut de ces experts, qui supposait contact et accord avec le ministre de lEnseignement suprieur, na pas
t dfini, laissant toujours lvaluation des mdicaments et la pharmacovigilance de la nouvelle ANSM la merci des actuels experts internes
non experts de pacotille, recruts sur des critres non dfinis et par des procdures non transparentes, non encadres et relevant du familial
ou du relationnel, et dexperts externes expriments, mais choisis au coup par coup, sans contrle, hors de toute rgle et trs frquemment
dpendants des grandes firmes pharmaceutiques (voir notre livre, Les Leons du Mediator). Tant que ce systme perdurera, il y aura de
nouveaux Vioxx et de nouveaux Mediator.
Manque galement dans la loi la possibilit pour les associations de patients sestimant victimes daccidents thrapeutiques de mener des
actions juridiques collectives au pnal, des actions de groupe , des class actions lamricaine, qui seules contraignent les firmes la
prudence, car les collectifs de patients ont les moyens de sentourer des meilleurs cabinets davocats et font peur lindustrie, alors que les
plaintes individuelles ne le font pas, parce que les patients nont pas les moyens et la tnacit de poursuivre individuellement les firmes pendant
des annes sil le faut, assists par des avocats expriments et spcialiss (voir note Vioxx o les class actions ont obtenu 14 milliards de
dollars dindemnits aux tats-Unis, tandis quen France les plaignants individuels nont obtenu au total que 500 000 euros, aprs dix ans de
procdure, soit... 20 000 fois moins !).
Aucune interdiction na t faite aux responsables et cadres suprieurs des agences du mdicament dtre affilis aux clubs , cercles et
organismes de rencontre crs et financs par lindustrie et qui rcompensent certains dentre eux par divers prix et mdailles , en
particulier la clbre DIA Award, trs prise de nos experts et grands dirigeants des agences (Center for Innovation in Regulatory Science, Drug
Information Association, universit dt de Lourmarin et autres micro-Davos du mdicament). Y participent assidment, avec beaucoup
dautres, le directeur gnral de lEMA et, par devoir professionnel, dit-il, notre ex-patron du CEPS, N. Renaudin.
Enfin et peut-tre surtout, aucune esquisse de rforme du Comit conomique interministriel des produits de sant (voir p. 58 et
suivantes), auquel ne participent ni mdecins, ni patients, o lUNCAM, qui paie, ne pse daucun poids et o les avis scientifiques de la
Commission de la transparence ne sont pris en compte que sils arrangent lindustrie, un comit qui dcide souverainement des prix et du
remboursement, mais orient par les ministres conomiques et par lindustrie et qui ne publie aucun compte rendu de ses sances. Tant quil
ne sera pas rform de fond en comble sur tous ces points, et son directeur cart, la France continuera pour rien dpenser en mdicaments
deux fois plus que les autres pays et lindustrie pharmaceutique y faire deux fois plus de bnfices.
En rsum, les principes qui devraient fonder lANSM devraient tre la comptence et lindpendance des experts, la lgret des structures,
la transparence des dossiers et la rapidit et la responsabilit personnelle des dcisions. D. Maraninchi le sait, mais y parviendra-t-il ?

Le premier responsable du drame, le laboratoire Servier

Donc, J. Servier, car ce ne sont ni Ph. Seta, directeur oprationnel , ni C. Bazantay, secrtaire gnral, ni aucun autre, qui prend les dcisions.
Mais, dans cette affaire, nombreux sont ceux qui ne veulent pas voir compromettre un ordre moral , qui, sociologiquement, politiquement,
financirement, les arrange. Ainsi, le rapporteur UMP de la mission de lAssemble nationale, J.-P. Door, rappelle son prsident (PS), G. Bapt,
que ni lAssemble, ni lIGAS ne sont des juges et que, ds lors, leur rapport renoncera analyser la nature du Mediator (est-il ou non une
amphtamine ?) et valuer le nombre et mme lexistence ou non des morts lis au Mediator ! On se demande alors sur quoi porte ce rapport
parlementaire, qui esquive les deux questions cls. Pour notre part, nous trancherons, comme la fait lIGAS et comme nous lavons fait dans
notre rapport au prsident de la Rpublique. Nous trancherons parce quil ny a aucun doute scientifique sur la nature du Mediator et sur la ralit
des centaines de morts dont il a t responsable, 500 pour C. Hill, 1 300 au moins pour A. Fournier, 2 000 pour M. Zurek et mme 350 pour
J. Acar, plutt nuanc dans ses analyses. Pas 3 ou 20 comme le reconnat Servier. Il ne sagit pas de se poser en juges, qui condamnent,
mais en mdecins et scientifiques qui expertisent, au service de la justice. Nous rapportons des faits. Les sanctions relvent du judiciaire,
qui se fondera, nous en sommes srs, sur les faits et seulement sur les faits.
Il y a deux aspects dans la responsabilit de J. Servier : un mensonge de trente-cinq ans et un dni de quinze ans. Un mensonge sur ce quest la
molcule, un dni sur sa dangerosit.

a) Le mensonge, obstinment maintenu depuis trente-cinq ans, est que le Mediator nest pas une amphtamine (voir note
Amphtamines ) ! Il est renversant, incroyable quaucun des pharmacologues de France nait rien vu de ce mensonge, car :
Chimiquement, il sagit, par dfinition, dune amphtamine. Servier la voulu, dessin, prsent et publi comme une amphtamine
anorexigne, ds les annes 1960 1970 (voir note Mediator ).
Physiologiquement, les trois composs, Pondral et Isomride, interdits en 1998, et benfluorex, maintenu sur le march, agissent de la mme
faon, en librant en quelques minutes la norfenfluramine ou NFF, qui avait servi les fabriquer (le benfluorex en libre moins, mais il est pris
doses bien plus leves, do un rsultat quivalent), qui est un compos serotonin-like, avec trois actions, libration de la srotonine
plaquettaire, inhibition de la recapture synaptique de la srotonine (voir note Antidpresseurs ) et surtout, comme une srotonine bis ,

action directe sur les rcepteurs/transporteurs de type 2 de la srotonine, trs nombreux sur les valves cardiaques et les artres pulmonaires (un
rcepteur/transporteur est un rcepteur qui internalise son ligand dans les cellules). Les trois composs de Servier ont donc ncessairement tous
trois toutes les proprits de lamphtamine, proprits adrnergiques, qui expliquent les effets anorexignes et neuroexcitants, et
srotoninergiques, qui expliquent HTAP et valvulites, mais ils nont pas la moindre action sur le diabte ou les triglycrides, bien que Servier ait
obtenu officiellement de commercialiser le Mediator pour cela, affirmant mme en 2006 que son efficacit tait gale celle de la Metformine,
le plus puissant des antidiabtiques et, contrairement elle, sans risque dacidose lactique, ce qui ne repose sur rigoureusement rien (sauf
avaler la publication 2006 de P. Moulin, une tude si suspecte par sa mthode, ses techniques, ses contrles et ses rsultats que lAFSSAPS
avait demand une inspection de ltude , lance en 2007, termine en 2009 (!), mais dont les conclusions trs ngatives nont t, comme
dhabitude lAFSSAPS, diffuses la Commission de la transparence, qui les attendait pour rexaminer le Mediator... quen 2011 ! L encore
un culot denfer de Servier, le Nobel des mensonges, mais on na gure entendu protester les diabtologues qui se contentaient, lchement, den
rigoler entre eux... sans le prescrire (en 2006, 43 000 diabtiques sur 1 million le recevaient, soit 4 %).
Cest comme coupe-faim que le Mediator a t prescrit, pas comme antidiabtique ou antilipmiant.
b) Le dni de Servier, sans cesse rpt depuis quon connat les valvulites et les hypertensions artrielles pulmonaires de ses cousins,
lIsomride et le Pondral, et quon les a interdits en 1997, cest que le Mediator na rien voir avec ces produits-l, puisquil nest pas une
amphtamine et quil ne saurait donc tre responsable des mmes complications.
force de mentir depuis tant dannes, Servier a fini par se persuader de son propre mensonge et il est vrai que 2 000 morts sur 7 millions qui
avaient pris du Mediator, depuis trente-trois ans, cest minuscule, cest 3 sur 10 000, comme toujours avec les accidents thrapeutiques mortels
(voir p. 187) et cela pose une question cl : pourquoi ceux-l ? Dose ? Dure ? Gntique ? Maladie ou mdicaments associs ?
Pourtant, ds 1998, le professeur Silvio Garattini, directeur du grand institut Mario-Negri et lune des autorits mondiales en pharmacologie,
nous confirme par lettre, en 2011, quil avait montr que Mediator et Isomride librent la mme substance active, la norfenfluramine, et
S. Garattini prcise quil en avait averti lEMA par crit. Leurs effets et leurs complications sont donc ncessairement les mmes. CQFD (mais il
faudra attendre huit ans pour quen 2007 ce point soit abord en commission !) (lexcellent Centre rgional de pharmacovigilance de
Besanon, dirig par le professeur Kantelip, tait parvenu en mme temps aux mmes conclusions, sans tre entendu Paris...).
Cependant, Servier et son entourage maintiennent leur position, malgr la cascade dobservations dhypertensions artrielles pulmonaires et de
multivalvulites cardiaques sous Mediator, qui schelonnent, comme on la dit dans la note Mediator , de 1999 2009 et ne cessent dtre
confirmes depuis lors par de nouvelles publications, qui toutes confirment exactement lenqute dI. Frachon Brest, qui avait identifi 27 cas,
et lenqute Regulate de 2009 de la Socit franaise de cardiologie, que Servier avait t tenu de financer. Cette tude impose en 1999,
protocolise en 2000, navait dbut quen 2006 (!), sous la direction de P. Moulin (encore lui !), et les rsultats navaient t prsents la CNPV
quen 2009 (!), soit dix ans aprs, par G. Derumeaux, professeur de cardiologie Lyon. Jointe ltude dI. Frachon, elle avait entran le retrait
du Mediator. Elle montrait, en effet, quil y avait aprs seulement un an de Mediator 15 fois plus datteintes polyvalvulaires (15 sur 300 contre
1/300) et 3 fois plus datteintes monovalvulaires. Paralllement, lenqute dA. Weill de la CNAM portant sur 1 million de diabtiques, dont
43 000 sous Mediator, avait montr 3 fois plus dinterventions de chirurgie valvulaire chez ceux qui en avaient reu, avec une frquence
proportionnelle la dure du traitement. partir de ces enqutes et dune 2e enqute de la CNAM, C. Hill a pu tablir par extrapolation, que, de
1976 2009, en trente-trois ans, au moins 4 500 personnes avaient t hospitalises pour valvulopathie au Mediator, 2 500 opres et
450 dcdes et M. Zureik et A. Fournier concluent 2 000 (2010), puis, en 2012, au moins 1 300 dcs. De nouvelles tudes en 2011
et 2012 rapportent 34 cas sur 47 valvulites mitro-aortiques de cause inconnue hospitaliss en cinq ans Marseille, identifis sur un total de
130 valvulites, soit 26 % (G. Habib), soit, par extrapolation, 220 en trente-trois ans et donc 2 000 dans nos 90 hpitaux de CHU. Puis, 40 sont
runis dans 7 centres de province (Le Ven) et 20 associs 80 HTAP rapports par le rseau national des HTAP ( M. Humbert). La cour
est pleine.
Pourtant, beaucoup de cardiologues, tels C. Le Feuvre et M. Komajda, qui affirment nen avoir jamais observ, ou J. Acar (qui reconnat cependant
la probabilit de 300 350 morts), et beaucoup de chirurgiens cardiaques, humilis dtre passs si longtemps ct de cette pathologie, quils
avaient sous le nez en oprant et qui pourrait bien expliquer en partie laugmentation des interventions valvulaires passes de 15 000 19 000 par
an, entre 2005 et 2009, soit 3 000 de plus (21 %), ne parviennent pas regarder la ralit en face et continuent se raconter des histoires et se
demander o sont tous ces morts quils ne voient toujours pas, tant ils sont habitus prendre toutes les lsions valvulaires pour des squelles
dinfarctus, des ruptures de cordage, des cardiomyopathies ou des maladies rhumatismales ou dgnratives ou autres, cinquante ans aprs la
disparition du rhumatisme articulaire aigu.
Enfin, coup de tonnerre, la responsabilit directe du Mediator vient dtre dmontre quasi exprimentalement par lapparition de graves
lsions valvulaires sur une bioprothse mitrale porcine, pose chez une patiente, qui avait dtruit ses propres valves mitrales aprs quinze mois
de Mediator et qui lavait ensuite repris pendant trente-trois mois, ce qui avait cr de nouvelles lsions, cette fois sur les valves greffes, do la
ncessit dune seconde greffe (L. Monassier, Strasbourg).
Les tudes rcentes ont aussi prcis les risques du Mediator en fonction de la dure et des doses. Pour les valvulopathies, la dose moyenne
est de 400 130 mg/jour, avec une dure trs variable de trois mois quinze ans et en moyenne, selon les sries, de 3,1 2,2 6 4,5 ans,
mais semble-t-il plus courte avec lIsomride (trois douze mois) quavec le Mediator et plus courte pour les HTAP (un six ans). Il parat enfin de
plus en plus vident que les lsions induites par le Mediator continuent dvoluer aprs larrt du traitement et peuvent ne se manifester
cliniquement quen moyenne six ans aprs son interruption, ce qui va contraindre toutes les victimes une surveillance prolonge.

Lindustrie reste muette

Il faudra des mois avant quelle ne se dsolidarise de Servier et llimine du LEEM, jouant la thorie du complot dirig contre elle : Attaquer
le mdicament, cest le fonds de commerce dacteurs bien connus (nous-mmes), qui reviennent rgulirement comme les marronniers.
Ils nhsitent pas porter le discrdit sur la faon dont les experts travailleraient avec les diffrentes agences internationales, la faon dont les
mdicaments seraient expriments, la faon dont la presse spcialise traiterait les sujets du mdicament, alors que nous avons la volont dtre
acteurs de sant, acteurs conomiques et concitoyens au service de la socit. Poil au nez ! Ou Marseillaise ! Quel magnifique aplomb de
C. Lajoux, lhomme du LEEM.

Les trois victimes : les patients, les finances publiques et les

mdecins gnralistes
Les finances publiques
Nous en avons longuement parl au dbut de ce guide. Rappelons seulement ici que le Mediator, ctait 30 M deuros/an, soit 1 milliard deuros en
trente-trois ans. En France, parce que vendu trs cher comme coupe-faim aux Africains qui meurent de faim, a fait un peu plus.

Lavenir des patients

nergique, dcid soutenir les victimes, bless de navoir pas t inform du Mediator lors de son premier passage au ministre avant 2007,
Xavier Bertrand a confi un organisme de ltat, lONIAM (Office national dindemnisation des accidents mdicaux, cr en 2002 et dirig par
Erik Rance), lvaluation gratuite des dossiers par un collge dexperts et lindemnisation des plaignants. En cas de responsabilit du Mediator, si
Servier refuse de les indemniser raisonnablement, lONIAM les ddommage, mais se retourne vers Servier pour en tre rembours, et si le
laboratoire refuse, lONIAM se retourne contre lui devant les tribunaux (cest peu prs lquivalent dune class action, mais mene ici par ltat).
Problme : en juin 2012, 850 dossiers seulement ont t valus sur 6 800 plaintes ! Les experts cardiologues en charge, temps partiel,
danalyser le prjudice et limputabilit sont beaucoup trop peu nombreux et exigent, non une probabilit, mais des preuves de la responsabilit
du Mediator, preuve de sa prescription et de sa dure, preuve de labsence de valvulopathie cardiaque avant la prise du Mediator, preuve de
labsence dautres causes, preuve cardiologique prcise du handicap (des preuves quaucune famille des morts ventuels ne peut apporter), de
sorte quau rythme de 850 par an, cette expertise de 6 800 dossiers risque de se prolonger huit ans et de se compliquer de batailles dexperts.
Cest pourquoi 500 des plaignants, sur le conseil de leurs avocats, M. Verdier, C.-J. Oudin et F. Honnorat, avaient dissoci laffaire en deux
parties, mensonge et dni, et attaqu Servier devant le tribunal de grande instance de Nanterre selon une procdure acclre, dite de citation
directe, sans intervention du parquet, ni dun juge dinstruction, non pour faire la preuve de la responsabilit du Mediator dans leurs valvulopathies,
mais pour tromperie aggrave , ne sattaquant quaux irrfutables mensonges de Servier, de 1976 aujourdhui, concernant la nature de la
molcule. Servier ne pouvait pas ne pas tre condamn et risquait quatre ans de prison, une lourde amende et sa radiation professionnelle, ds
juillet 2012, et se serait prsent fragilis au procs de Paris, qui concernera aussi les prjudices subis, une plainte actuellement instruite par deux
juges dinstruction et qui sera soumise au tribunal correctionnel de Paris en octobre 2012.
Les avocats de Servier ont plaid contre cette double saisine des tribunaux de Nanterre et de Paris et pos une question pralable de
constitutionnalit (QPC) dans une affaire qui, leurs yeux, ne peut tre ddouble. La Cour de cassation en juin, puis novembre 2011 a rejet
leur point de vue.
Pourtant, le tribunal de Nanterre, prsid par la juge Prvost-Desprez, sest en quelque sorte dessaisi lui-mme et a repouss dcembre ltude
ventuelle de la tromperie aggrave, attendant que le tribunal de Paris ait jug lensemble.
On imagine la dception des plaignants, de leurs avocats et dI. Frachon, G. Bapt, F. Autain et nous-mmes, qui avons lhonneur dtre attaqus en
diffamation par J. Servier, grand-croix de la Lgion dhonneur. Tous ont le sentiment quau rythme actuel Servier aura 100 ans quand interviendra
le jugement, si Dieu, dans son infinie mansutude, lui prte vie, et la plupart des victimes seront dcdes (rappelons que lindemnisation des
victimes du sang contamin de 1985 et de lhormone de croissance un peu plus tard nest pas close en 2012, plus dun quart de sicle aprs et
que le procs au pnal sur lhormone de croissance na conclu quen 2009 !).
Les plaignants ont t surtout rvolts des commentaires de la juge Prvost-Desprez , qui a cru devoir assortir sa dcision dun texte lu sur un
ton glacial et comme une vritable leon aux victimes : Il nappartient aucune partie dimposer son calendrier en bafouant la procdure
pnale... Il ne saurait tre impos aucun juge un dossier tronqu au motif que la justice doit passer vite. Il nappartient pas aux parties de dicter
leur dcision au juge, en instrumentalisant lopinion publique !
Considrant que ces commentaires constituent un prjugement, les avocats des plaignants demandent maintenant la rcusation de la juge
Prvost-Desprez...
Sannonce alors un de ces longs tunnels dont la justice est familire. Dprimant pour les victimes et leurs familles qui attendent, et parfois meurent,
depuis dj trois ans que le Mediator a t suspendu, deux ans que le rapport de lIGAS et les donnes scientifiques concordantes accumules
depuis ont tranch au-del de tout doute. Faute de moyens, notre justice est trop lente, trop solennelle, impavide et froide dans ce genre daffaire.
Elle ne peut se placer, au nom dune prsomption dinnocence impossible, au-dessus de la vrit de faits dores et dj cent fois dmontrs,
parfois contests, mais jamais controuvs. Elle devrait tre l seulement pour statuer, le plus vite possible. Il faut que la justice passe.
Rapidement. O a-t-on vu quune bonne justice devrait tre lente ? Il y va aujourdhui des conditions de vie de milliers de victimes et, pour demain,
de prvenir les risques de nouveaux Mediator.

Les mdecins gnralistes prescripteurs du Mediator

Autres victimes, les mdecins gnralistes. Ils ont prescrit le Mediator hors indication officielle, comme cela est leur droit, sils le jugent utile,
leurs malades. Ils lont fait parce que les patients souhaitaient maigrir, quils taient incapables de sastreindre un rgime, quil ny avait aucun
autre coupe-faim efficace autoris et que personne, ni Servier, ni la notice demploi, ni lAFSSAPS, ni la presse mdicale, ni la formation continue
ne les avaient avertis des risques du Mediator, prsent comme un mdicament ancien, sans histoire et sans risque et dont les visiteurs de
Servier leur disaient lefficacit contre lobsit des patients, diabtiques ou non. Rien ne les a jamais mis en garde, hormis deux petites notes de
Prescrire passes peu prs inaperues. Tout les poussait donc proposer le Mediator des patients sans cesse plus demandeurs. Nous
avons vu depuis des gnralistes dsesprs davoir t, sans le savoir, lorigine de quelques trs graves pathologies. Ils ont t eux aussi des

victimes de Servier et de lAFSSAPS, responsables, mais pas coupables. Ce nest pas contre eux que les patients doivent se retourner.

ANNEXE 2
EXTRAITS DES CONCLUSIONS DU RAPPORT DE LIGAS (JANVIER 2011)
Les laboratoires Servier sont intervenus pendant trente-cinq ans auprs des acteurs de la chane du mdicament pour poursuivre la
commercialisation du Mediator et en obtenir la reconnaissance en qualit de mdicament antidiabtique. Pour reprendre une expression revenue
plusieurs reprises dans les tmoignages, Servier a anesthsi ces acteurs de la chane du mdicament et mme, selon deux anciens
prsidents de commission dAMM, il les a rouls dans la farine .
La multiplicit des instances sanitaires du mdicament, leur cloisonnement et la complexit de leur fonctionnement rendent le systme lent, peu
ractif, et y diluent les responsabilits.
Aucun des mdecins experts pharmacologues, internes ou externes lAgence, na t en mesure de conduire un raisonnement clairvoyant.
Emptre dans des procdures juridiques lourdes et complexes, lAgence elle-mme est apparue comme une structure lourde, lente, peu ractive,
fige, malgr la bonne volont et le travail de la plupart de ses agents, dans une sorte de bureaucratie sanitaire.
Des anomalies majeures ont t identifies, tel le maintien de lautorisation de mise sur le march en 1997, contraire la dcision prise quelques
mois auparavant, et cela sur linstruction dun des responsables de la direction de lvaluation (note des auteurs : le professeur J.-M. Alexandre).
Le dispositif de pharmacovigilance a failli sa mission. La raison principale de cet chec est rechercher dans un principe de prcaution
fonctionnant rebours, au service des firmes et non des patients et de la sant publique.
LAgence est trop souvent caractrise par une accoutumance au risque , incompatible avec lexercice dune mission de scurit sanitaire.
Le fonctionnement des commissions de lAMM et la pharmacovigilance est marqu par la recherche dun consensus scientifique qui conduit
lallongement des dlais ncessaires la prise de dcision. Le rle des demandes successives dtudes a des effets pervers graves, en
retardant les dcisions linfini.
Sajoute ceci le poids des liens dintrts des experts, qui devraient tre signals lAgence, ce qui nest pas toujours le cas.
La coopration institutionnelle avec lindustrie pharmaceutique aboutit une forme de coproduction des expertises et des dcisions. cet gard,
la prsence dun reprsentant du LEEM dans les commissions, et les groupes de travail, parat inacceptable.
De trs graves dfaillances des experts issus des diverses communauts scientifiques et mdicales ont t releves. Il est ainsi inadmissible
davoir programm une table ronde sur benfluorex et valvulopathies dans le cadre des Journes europennes de cardiologie, prsides par
les professeurs G. Derumeaux et B. Iung, experts mandats pour reprsenter les laboratoires Servier au sein de la Commission nationale de
pharmacovigilance et de la commission dAMM.
Le systme de notification des accidents ventuels par les professionnels de sant aurait pu permettre le retrait du Mediator ds 1999 si le
principe de prcaution stait appliqu. La mission insiste sur le rle essentiel des professionnels de sant et des patients, qui doivent tre
davantage associs ces dmarches.

ANNEXE 3
M. TOURAINE, P. MOSCOVICI, J. CAHUZAC
La France consomme et dpense deux fois plus de mdicaments que les autres grands pays europens sans que la dure de vie et ltat de
sant y soient en rien suprieurs et au prix de 100 000 accidents thrapeutiques graves et 20 000 mortels chaque anne.
Nous avons identifi ici 40 % de molcules non ou peu efficaces, 22 % de molcules risque et 5 % trs haut risque. Compte tenu de leur prix,
1,3 1,5 fois plus levs que ceux des autres pays et de taux de remboursement trop largement accords 75 % des mdicaments, mme
inutiles, ce sont 10-15 milliards quil serait non seulement possible, mais ncessaire dconomiser dans lintrt des patients et des
finances publiques ( titre dexemple, le dremboursement de linefficace et dangereux Avastin lui seul pargnerait 400 M deuros, celui des
statines 9 fois sur 10 inutiles, 1 milliard, et 2 milliards seraient conomiss grce lextension des gnriques et la rduction de leurs prix, trois
fois suprieurs ceux de lAngleterre ou de lItalie). Il faut lexpliquer aux citoyens et le faire rapidement.
Sans quoi, pour ramener le dficit annuel 3 % du PIB, il faudra appliquer de trs dures mesures, par exemple celles tout rcemment envisages :
Suppression de 28 000 emplois publics de ltat en cinq ans, soit 900 M deuros dconomies par an.
Gel de lindice des salaires publics : 510 M deuros dconomies par an.
Baisse de 5 % des primes annuelles des fonctionnaires A et B : 640 M deuros/an.
Gel des volutions de carrire : 1,2 G/an.
Baisse des 25 milliards dinvestissement de ltat : 800 M deuros.
Baisse des subventions de ltat aux 560 oprateurs publics (CNRS, CEA, universit, Pole Emploi, muses, etc.) : 800 M deuros.
Soit peine 5 milliards par des mesures trs douloureuses.
Va-t-on enfin, aprs 40 ans de drives, conomiser l o cela serait utile, dans lintrt de la Sant elle-mme et des finances publiques, et non l
o les conomies compromettent le pouvoir dachat et les investissements productifs, destins soutenir ducation, innovation et croissance ?
Lindustrie pharmaceutique en souffrirait, mais il ny a aucune raison de la laisser engranger 20 % de bnfice par an, 2 5 fois plus que toutes les
autres entreprises, sur le dos de ltat et des citoyens, alors quelle ninvente plus gure, quelle multiplie les copies, les molcules inefficaces, les
indications massivement extensives, inutiles et parfois dangereuses spcialement titre prventif et donnes des annes durant (statines,
antidpresseurs par exemple) et quelle ninvestit presque plus dans la recherche et, ds lors, ne ralise plus que de rares perces thrapeutiques
toujours ponctuelles, quelle vend 20 400 fois ce quelles lui ont cot ( titre dexemple, depuis quinze ans, sept mdicaments majeurs
seulement, trois contre la polyarthrite et quatre contre certains cancers, Glivec, Mabthera, Iressa, Herceptine. Point). Il ne faut plus hsiter
ramener les bnfices de ses actionnaires en dessous de 10 % de son chiffre daffaires, comme le sont ceux des autres entreprises. Il nest pas
acceptable que les industries de sant soient les plus lucratives.
De faon plus inquitante, lhypercomplexit de la biologie apparue depuis quinze ans, est telle quil ny a, terme de dix ou vingt ans, gure
esprer de nouveaux mdicaments, sinon de faon ponctuelle ou de divine surprise. Seuls, les universitaires porte-voix de lindustrie comme au
congrs-barnum Eurocancer de juin 2012 font hystriquement miroiter, comme chaque anne, des perces majeures, constamment invalides
trois ou quatre ans aprs. Lheure du tout mdicament distribu au robinet est passe. Celle dune mdecine humaine, personnelle et sobre,
dcoute, de conseils et de soutien, doit revenir.
Il y aurait aujourdhui plus attendre dactions menes dans deux domaines immenses.
Dabord, de cooprations renforces entre recherches publique et prive, sur des crneaux cibls, non par la taille des marchs quils
ouvrent, mais par les problmes de sant quils tenteraient de rsoudre : cancers, maladies neurologiques (Parkinson, pilepsie, Alzheimer),
multiples maladies gntiques rares et grandes pathologies psychiatriques.
Ensuite, actions de sant publique prventives nergiques et bien cibles (obsit, diabte, alcoolisme, tabac, accidents, maladies du travail
et de lenvironnement) et dune meilleure prise en charge de la dpendance des handicaps physiques et mentaux et plus encore de la
vieillesse, car il ne sert rien dallonger la vie moyenne dun an, si cest pour ne plus vivre debout et pour vgter dans les conditions dgradantes
quon se refuse trop souvent regarder en face. Le contexte conomique impose de dfinir plus que jamais les priorits de laction

gouvernementale dans le champ de la Sant.

ANNEXE 4
DERNIRE SECONDE (JUILLET 2012)
Panique bord avec larrive dun nouveau gouvernement, lobligation de rigueur conomique, lexpiration des brevets des grands blockbusters
(statines, Plavix, etc.), leffondrement des dcouvertes de mdicaments ouvrant de grands marchs, la perte de confiance des investisseurs
boursiers (la valeur boursire est maintenant peine suprieure aux fonds propres) et peut-tre mme, simple cerise empoisonne sur le gteau,
la parution de ce guide. Tous les voyants sont au rouge.
Branle-bas de combat au LEEM. Mobilisation gnrale. Trois armes, un, le chantage lemploi (Sanofi annonce aujourdhui le licenciement
programm de 2 500 employs soit une conomie de 100 M deuros/an, pour une entreprise qui affiche 8 milliards de bnfice !), deux, le
chantage lexportation, dj en chute libre, et trois, deux pseudo-rapports trafiqus, qui prouveraient que dsormais les Franais ne
consommeraient pas plus de mdicaments que les autres et seraient au niveau de la moyenne europenne ! Telle serait la conclusion des
rcents rapports documents brandis par les prsidents du LEEM (syndicat de lindustrie pharmaceutique) et du LIR (syndicat des firmes
pharmaceutiques trangres en France). Conclusion stupfiante, puisquelle supposerait une chute brutale de 50 % de la consommation dun pays
qui consommait le double des autres, alors que nos dpenses nont cess de crotre. Ces rapports , qui ne reposent que sur des donnes
anciennes (2000-2006), ne disent pas du tout ce que lindustrie leur fait dire. Un enfumage de plus fond sur des donnes partielles et
grossirement slectionnes et falsifies, mais diffuses depuis une semaine au robinet, comme un buzz, dans la plupart des mdias crits ou
tlvisuels, qui les avalent sans vrifier. Do viennent-ils ? Certes pas de la Cour des comptes !
Le premier, dit de lESSEC , est financ par le LIR, avec cinq auteurs sur sept, dont lauteur principal vient du laboratoire Glaxo ! Le second,
dit du LEEM, est une tude signe de C. Le Pen, certes professeur dconomie de la sant Dauphine, il le rappelle tous les jours, mais surtout
prsident fondateur dune officine (CLP Consultant) qui ne vit que par lindustrie pharmaceutique, dont il est de facto le permanent porte-parole
dguis en universitaire indpendant, ce quil ne dit jamais. Il appuie son travail sur les donnes dIMS Health, une agence internationale prive
2,3 milliards de dollars de CA, prsente dans tous les pays, cre en 1954 sur le modle de McKinsey ou Boston Consulting et qui ne cache
pas quelle propose (videmment pas gratuitement) ses services lindustrie pharmaceutique pour lanalyse des marchs et des portefeuillesproduits, dans le but doptimiser sa rentabilit . Tout est dit. Les deux rapports, lun et lautre financs par le LIR, qui le dit lui-mme, prtendraient
que la France est rentre dans le rang moyen europen et que, ds lors, les pouvoirs publics ne doivent pas prendre de nouvelles
mesures restrictives, qui placeraient lindustrie (et ses 20 % de bnfices annuels !) en danger (D. Hello, vice-prsident du LIR). Il ny a que
la presse et le journal TV de 20 heures pour avaler cela sans la moindre enqute et pour titrer, comme Le Monde, le 3 juillet : Les Franais sont
moins accros aux mdicaments, la France rentre dans le rang (D. Cosnard).
la lecture, ces rapports, qui napportent aucune donne nouvelle et qui ne prennent pas en compte les consommations de mdicaments
hospitalires, ni les ventes hors officines, confirment au mot prs ce que nous avons crit en nous fondant sur des donnes fiables de lOCDE
(Organisation de coopration et de dveloppement conomiques), de la Cour des comptes, de lUNCAM et de Serge Rader, savoir :
que, avec 52 botes/an/habitant, le Franais est de loin au 1er rang mondial, 1,8 fois la moyenne europenne, 3 fois lAllemagne, 2 fois
lAngleterre, etc. ;
que la France est surtout de loin au 1er rang pour les molcules nouvelles les plus chres, alors quelles ne sont le plus souvent quau mieux
gales et souvent infrieures aux molcules antrieures (HTA, diabte, dpression, cancer, Alzheimer, asthme, etc.) ;
que les gnriques restent trs mal diffuss et des prix 2 5 fois plus levs quailleurs ;
que, par suite, le chiffre daffaires de lindustrie par habitant est trs suprieur celui des autres pays.
Ce que nous reconnaissons, nous, cest que 2011 a t une anne de stabilit, le volume de mdicaments consomms a enfin diminu, mais
seulement de... 0,4 %, ce qui ne change videmment rien notre rang europen ( ce rythme il faudra 125 ans pour rsorber une consommation
double de celle des autres !). Cette rduction sest dailleurs accompagne dun nouvel accroissement des dpenses car les prix augmentent...
Les pseudo-rapports dits de lESSEC et du LEEM ne sont que du vent et destins tromper. Ils ne changent rien lampleur de notre gaspillage
de 10 15 milliards par an, sans aucun bnfice pour la sant de la population. Aux ministres de savoir lire, calculer et dcider.

ANNEXE 5
DERNIRE MINUTE (LES CHOS, 25 JUIN 2012) LES FRANAIS NE CONSOMMERAIENT
PLUS DE MDICAMENTS !
Le chiffre daffaires des ventes de mdicaments en France na toujours pas rgress : 27,6 milliards deuros en 2011, contre 27,5 en 2010
(+ 0,3 %).
Mais les ventes lexportation se sont effondres de prs de 9 % (22 contre 24,1) cause de la perce rapide de lIrlande, dsormais de loin
1er exportateur, cause de baisses de prix imposes en Espagne, Grce et Turquie, cause des difficults conomiques et politiques au MoyenOrient, au Maghreb et en Afrique noire et, ajoute C. Lajoux, cause des suspicions (videmment injustifies) que font peser sur la scurit du
mdicament en France les rapports de lIGAS (et autres irresponsables tels que nous) . Bref, des rapports qui ruinent le commerce en disant la
vrit.
Au total, tout compris, le CA de lindustrie recule pour la premire fois depuis toujours 49,5 milliards deuros en 2011, contre 51,6 en 2010
(mais 40 en 2005 !).
Suivent dvidentes contrevrits de C. Lajoux. Les premiers contacts avec le nouveau gouvernement auraient permis de recevoir lassurance
de ne pas remettre en cause les accords conventionnels et lui auraient permis dexpliquer que, contrairement aux ides reues, et documents
lappui (?), la consommation de mdicaments ntait pas plus leve en France quailleurs (!), de faon dissuader les pouvoirs publics de
prendre de nouvelles mesures de limitation en volume . Quel aplomb ! ce niveau, cest du grand art ! Jamais C. Lajoux ne nous doit jamais.
Il sait si bien rassurer ses actionnaires et attirer les investisseurs, car cest eux quil sadresse dans Les chos. Cest que la valeur boursire
nest plus qu 1,3 fois la valeur la casse (fonds propres ou actifs dette) contre 2 ou 3 fois il y a cinq ou dix ans.
Il faut rassurer le march !

REMERCIEMENTS CEUX QUI NOUS DEVONS TOUT

Irne Frachon, sans qui rien ne se serait pass dans le domaine des mdicaments et, derrire elle, Catherine Hill, Alain Weill et les
parlementaires Grard Bapt et Franois Autain.
Aquilino Morelle et ses deux collgues, pour le rapport exceptionnel de lIGAS sur les responsabilits des laboratoires Servier et de
lAFSSAPS dans laffaire du Mediator.
Xavier Bertrand, qui sest engag avec une vraie sincrit et avec nergie, intelligence et conviction dans la rforme du systme du
mdicament, au service des patients. Ce quil a fait restera.
Marisol Touraine, nouveau ministre de la Sant, avec lespoir de laider dans sa mission.

Bernard Guiraud-Chaumeil, pour ses concepts fondateurs de mdecine sobre et de clinique oublie , et pour ses vingt-cinq ans de
compagnonage.
la revue Prescrire, depuis prs de trente ans notre boussole, qui jamais ne perd le nord.

Au Pr Silvio Garattini, prsident de linstitut Mario Negri de Milan, dont laction et les courriers encourageants nous ont beaucoup aids.
Au Pr Gilles Bouvenot, prsident de la Commission de transparence, quil a mene avec une exceptionnelle exigence de qualit depuis quinze
ans ou plus, dans des contextes souvent dlicats.
Aux patients qui sinquitent et mritent dtre informs et leurs associations et C. Saot, qui sait les reprsenter et les dfendre.

Aux mdecins gnralistes, socle de notre systme de sant, pour tenter de les aider.
S. Rader, dont les informations nous ont t prcieuses.
Philippe Foucras et au Formindep, pour leur courageuse action.
Olivier Postel-Vinay et au comit ditorial de Books.
Chris Viehbacher, pour ses efforts de restructuration de Sanofi, aprs vingt ans denlisement. Enfin, les fentres souvrent.
Aux journalistes, la presse et aux mdias franais, anglais, allemands, suisses, amricains et canadiens, qui nous ont soutenus et sans qui
nous parlerions dans le dsert.

tous nos collgues endormis ou silencieux.

lAcadmie de mdecine et au conseil de lordre pour tenter limpossible : les rveiller de leur grand sommeil. On pensait que les
Acadmies rendaient leurs membres immortels. Ne serait-ce pas linverse ?

Murielle Bouscarle, qui a assur le recueil de toutes les informations sur les banques de donnes et mis en forme le texte, les 45 tableaux et la
liste des 2 200 mdicaments. Sans elle, ce guide aurait t impossible.

GLOSSAIRE
AFSSAPS : Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, remplace depuis peu par lAgence nationale de scurit des
mdicaments (ANSM) (agences autonomes de ltat en charge des mdicaments, des matriels et dispositifs mdicaux, des produits sanguins
et biologiques thrapeutiques et diagnostiques). Lagence avait gravement chou dans toutes ses missions dvaluation et de vigilance. Il ne
suffit pas den changer le nom et la tte. Nous ne croyons dj plus sa renaissance sans en liminer ceux et celles qui ont failli et/ou sont trop lis
lindustrie du mdicament, mais elle se refuse encore changer une quipe qui perd et donne chaque mois, depuis un an, les preuves de la
prennit de son inefficacit, malgr les efforts de son nouveau prsident.
AMM : autorisation de mise sur le march.

ASMR : amlioration du service mdical rendu (cet indicateur tabli par la CTHAS mesure la supriorit des nouvelles molcules sur les
mdicaments antrieurs).
Blockbuster : mdicament star vendu pour 1 15 milliards de dollars par an.

CADES : Caisse autonome damortissement de la dette sociale. Elle emprunte sur les marchs au nom de la CNAM.
CAMM : commission de lAFSSAPS. Elle ne peut plus autoriser que les mdicaments mineurs, presque tous franais, sur le seul march franais,
les mdicaments diffusion internationale dans plus de 4 des 27 pays europens doivent recevoir leur AMM de lEMA.
CDC : Caisse des dpts et consignations.

CEPS : Comit conomique des produits de sant, organisme interministriel charg de fixer les prix et les taux de remboursement des
mdicaments par la CNAM.
CNAM : Caisse nationale dassurance-maladie, lune des 3 branches de la Scurit sociale avec celles en charge de la famille, la dpendance, la
vieillesse et le chmage (plusieurs caisses dassurance-maladie : CNAMTS pour les travailleurs salaris, CANAM, Caisse des artisans, MSA,
Mutualit sociale agricole, et une douzaine runies dans lUNCAM, Union nationale des CAM). Elle dispose dune base de donnes de grande
valeur sur toutes les prescriptions, mais peu prs inaccessible par principe et faute dune informatique de qualit. Un cercueil de plomb, secret
dfense, qui devrait tre public et publi.
CNPV : Commission nationale de pharmacovigilance de lAFSSAPS, charge de recenser et dvaluer les complications des mdicaments et
tous produits de sant (sous la tutelle de la CNAM).
CSIS : Conseil stratgique des industries de sant. Il runit une fois par an les patrons des grands groupes et les ministres de la Sant, de
lIndustrie, des Finances et de la Recherche. Le CSIS distribue 70 millions deuros/an pour la recherche.

CTHAS : commission de transparence de lHAS, charge dvaluer le SMR et surtout lASMR.

DGS : Direction gnrale de la sant, ministre de la Sant.
EMA : Agence europenne du mdicament (Londres).
tiologie : ensemble des causes des maladies.
FDA : Food and Drugs Administration, agence amricaine de la scurit des aliments et des mdicaments, dpendant des NIH et du
dpartement dtat de la Sant.

FSI : Fonds stratgique dinvestissement, filiale de la CDC 51 % et de ltat 49 %. Dot de 20 G de fonds propres, cest un investisseur qui
reste minoritaire et agit comme levier.
G$, G : gigadollars et gigaeuros (1 giga = 1 milliard).

HAS : Haute Autorit de sant (agence autonome de ltat, noyaute dadministratifs trs ingaux, sans autorit scientifique reconnue, ni pouvoir
dcisionnel. Elle met des recommandations. son rythme. Assez lent. Des rponses pour hier des questions davant-hier. Elle accrdite
aussi les hpitaux. Autre sujet).
IGAS : Inspection gnrale des affaires sociales (ministre de la Sant).

IM, IV : injections intramusculaire et intraveineuse.

LEEM (Les Entreprises du mdicament) : syndicat de lindustrie pharmaceutique.
LIR : association des grandes firmes internationales de recherche. Elles ont soutenu la recherche publique hauteur de 700 millions deuros en
2010.
ME TOO : ( moi aussi ), appellation amricaine des molcules copies sur les molcules originales avec une modification chimique
minime, qui ne change en gnral rien leur action, mais qui permet de les breveter comme des molcules originales et dempcher les
gnriqueurs de les copier. On dit aussi quasi-copies ou quasi-fac-simil.
NIH : National Institutes of Health amricains, agence de recherche publique fdrale regroupant 21 instituts, la FDA et le CDC dAtlanta.

Oso : pas acronyme, mais nom arbitraire avec lide d oser . Ce nest donc pas lOffice de stimulation conomique obstin ou obsolte
quon pouvait penser.
tablissement public industriel et commercial (EPIC) de ltat, il soutient des dizaines de milliers de PME et leur permet, par effet levier, de
drainer 25 G par an, avec un budget de 1 G. Il est sous la tutelle des ministres de lIndustrie, de lconomie et de la Recherche.

Phases I IV des ESSAIS CLINIQUES :

Phase I : sur un petit nombre de bien portants volontaires rmunrs.

 Phase II : sur un petit nombre de patients slectionns.

Phase III : grands essais comparatifs, randomiss, le plus souvent en double aveugle (ni le malade ni le mdecin ne savent si le mdicament est
un placebo ou un 2e mdicament), raliss pour obtenir lAMM sur des centaines ou des milliers de patients recruts dans plusieurs centres (de
2 50 ou plus), dans 1 40 pays, suivis par 10 1 000 mdecins de toute nationalit. Moins le mdicament est efficace, plus le nombre de
patients doit tre lev pour reprer des diffrences minimes defficacit (il faut des montagnes pour accoucher dune souris !). Les 2/3 sont
mens et financs par lindustrie, le reste par les organismes publics, NIH aux tats-Unis, MRC (Medical Research Council) en Grande-Bretagne,
ministre de la Sant en France (programmes PHRC).
Phase IV : grands essais post-AMM mens sur des dizaines de milliers de patients pour reprer et valuer les complications rares ou pour
tendre les indications de lAMM initiale.

SMR : service mdical rendu. Il mesure seulement la supriorit des mdicaments sur les placebos et il est tabli par la CTHAS. Cest un
indicateur sans valeur et un leurre (voir texte).

UNCAM : Union nationale des caisses dassurance-maladie.

SOURCES
The L. S. Goodman[1] et A. G. Gilman [1] (Nobel 1994) Pharmacological Basis of Therapeutics : 4e dition, Mac Millan publ., N. Y., 1980 ;
12e dition, L. L. Brunton Ed. (1 vol., 2 085 p.), McGraw Hill publ., N. Y., 2010.
Banque de donnes de linstitut Necker : 20 000 articles analyss et classs, 1960-2012, des 20 grands journaux de mdecine (New England
Journal of Medicine, The Lancet, Brit. Med. J., Nature Medicine, JAMA, Ann. Int. Med., Circulation, J. Clin. Oncol., etc.) et de biologie
(Science, Nature, Nature Imm., Immunity, Cell).
Thrapeutique, F. C. Hugues et C. Le Jeunne (prface de P. Even), Masson, 2000, Paris.
Revue Prescrire, 1981-2011.
Dictionnaire Vidal, ditions 2004 et 2010.
Informations communiques par S. Rader.
Informations sur le mdicament, la sant et lconomie publies (2000-2010) par Les chos, Le Monde, Le Parisien et Le Canard enchan.
J.-P. Kassirer (professeur luniversit Tufts de Boston, ex-diteur en chef du New England Journal of Medicine), On the take ( Se sucrer ),
in Medicine Complicity with Big Business Can Endanger Your Health, Oxford Un. Press, 2005.
M. Angell, The Thruth about Drug Companies, Random House, N. Y., 2004 (trad. franaise et canadienne de P. Even, Le Mieux-tre d., Qubec,
2005).
J. Washburn, University Inc. : the Corruption of Higher Education, Basic Books, 2005.
D. Bock (professeur et prsident de Harvard), Universities on the Marketplace, Princeton Un. Press N. J., 2003.
S. Boukris, Ces mdicaments qui nous rendent malades, le cherche midi, Paris, 2009. (Mdecin gnraliste Paris. mouvant et bien
document.)
C. Lalo, Le Livre noir du mdicament.
Le Guide 2011 des interactions mdicamenteuses, 1 vol., 416 p., Prescrire d. (La meilleure tude sur les accidents mdicamenteux.)
Revue Books, Le mdicament et lesprit , n spcial, fvrier 2012.
I. Frachon, Le Mediator, combien de morts ?, Dialogues d., 2010.
P. Even, B. Debr, Avertissement aux malades, aux mdecins et aux lus, le cherche midi, 2002.
P. Even, B. Debr, Savoirs et pouvoirs. Pour une nouvelle politique du mdicament, le cherche midi, 2004.
P. Even, B. Debr, Les Leons du Mediator, le cherche midi, 2011.
P. Even, La Recherche biomdicale en danger, le cherche midi, 2010.
Et ne manquer sous aucun prtexte, Pharmaceutiques : le journal du Syndicat des entreprises du mdicament (le LEEM). Une mine. On ne sen
lasse pas. Lindustrie daujourdhui sy confie compltement, livre ouvert, avec une magnifique autosatisfaction. On ny parle que dargent, de
marchs, de combinaisons fructueuses, de dfausses et de dlocalisations qui rapportent, de rachats (ou de ventes) juteux et dexplosion du
chiffre daffaires, mais jamais des mdicaments eux-mmes, de leurs limites, de leurs dangers, de leur prix de revient rel, de la surveillance de
leurs rsultats et de leurs accidents, des risques de leurs associations, et rien non plus sur les recherches quelle mne, leurs difficults, leurs
checs, et rien sur le tiers-monde et les pays mergents. Les mdicaments ne sont voqus que comme des rvolutions majeures, vecteurs de
bnfices mirifiques annoncs son de trompe, pour attirer les capitaux. Un rgal. Seulement ici et l, quelques tirades creuses sur lthique.
La simple liste des titres des articles en dit long. Rjouissant dinconscience. publier tel quel. Quelques ditoriaux grondants aussi, contre ceux,
politiques, administrations, mdecins, qui tenteraient, par hypothse, de se mettre en travers, coups de chantage lemploi et lconomie.
Ceux des rdacteurs en chef, Vial hier, Bohuon aujourdhui, sont un festival daigreur, de mauvaise foi, dagressivit, de manuvres obliques,
sans jamais ni gnrosit ni talent. Beaucoup de photos aussi de tout ce joli monde, air pntrant, rflchi, dcid, yeux perants, dents de squale,
mchoires de requin, lvres minces et serres, ou, au contraire, faussement rassurant, patelin. Ds le premier coup dil, on ne leur achterait
rien. Et tout cela dans le langage amricanis et grotesque des communicants et des coachs de nos coles de commerce bas de gamme.
Au premier coup dil, tout est clair et tout est dit : largent seul compte, lindustrie pharmaceutique, cest du commerce. Point. Ce journal donne,
dune industrie qui a tant apport et apporte encore, limage la plus noire. Elle vaut mieux que cela.

[1]. Dcouvreurs de laction anticancreuse des moutardes azotes (1942).

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A

B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
A313 1
Abboticine 1 2 3
Abelcet 1
Abilify 1
Abstral 1
Acadione 1
Aciclovir 1 2 3 4
Acide folique CCD 1
Acidrine 1
Aclasta 1
Aclotine 1
Acomplia 1 2 3 4 5
Actair 1
Actapulgite 1
Acti 5 1
Acticarbine 1
Actifed grippe 1 2
Actifed jour et nuit 1 2 3
Actifed rhume 1 2
Actifed-Ctirizine 1
Actifedduo 1
Actilyse 1
Actiq 1
Actiskenan 1
Actisoufre 1
Activelle 1
Activir 1

Activox 1
Actonel 1 2
Actonelcombi 1
Actos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40
Actosolv 1
Actrapid 1
Actron 1
Acuilix 1
Acuitel 1
Acular 1
Adalate 1
Adancor 1 2
Adartrel 1
Adnuric 1
Adpal 1
Adriblastine 1
Adrovance 1
Adva 1
Advagraf 1 2
Advate 1 2
Advil 1
Arius 1
Aerodiol 1
Arodiol 1
Aetoxisclrol 1
Afinitor 1 2
Agathol Baume 1
Agiolax 1
Agrastat 1
Agyrax 1 2
Airomir 1
Akinton 1

Albey 1
Alcaphor 1 2
Aldactazine 1
Aldactone 1 2
Aldalix 1
Aldara 1
Aldomet 1
Alepsal 1
Alfalastin 1
Alfatil 1
Algicalm 1
Algodol 1
Algotropyl 1 2
Alimta 1 2 3
Alka Seltzer 1
Alkran 1
Alkonatrem 1 2
Alkosalen 1
Alkotar 1
Allergnes Alk-Abello 1 2
Allergnes Stallergnes 1
Allergocomod 1
Allergodil 1 2 3
Alli 1 2 3 4
Allochrysine 1
Allopurinol 1 2 3
Almide 1
Almitrine 1 2 3
Almogran 1
Aloplastine 1
Alpagelle 1
Alphacane 1
Alphagan 1

Alpress 1
Alteis 1
Alteisduo 1
Altim 1
Alyostal 1
Amarance 1
Amarel 1 2
Ambisome 1
Ambroisair 1
Amtycine 40 1
Amevive 1
Aminorex 1 2
Amlor 1
Amoxicilline 1 2 3 4
Ampecyclal 1 2
Amukine 1
Amycor 1
Amylodiastase 1
Anafranil 1 2
Anandron 1 2
Anapen 1
Anastrozole 1 2
Ancotil 1
Andractim 1
Androcur 1 2 3 4
Androgel 1
Androtardyl 1
Anesderm 1
Anexate 1
Angeliq 1
Angiox 1
Ansatipine 1
Antadys 1

Antarne 1
Antibio-Synalar 1
Antibiotrex 1
Antinerveux Lesourd 1
Anxietum 1
Aotal 1 2
Aphilan dmangeaisons 1
Aphlone P 1 2 3
Aphtoral 1
Apidra 1
Apokinon 1
Apranax 1
Aprovel 1 2
Apsor 1
Aptivus 1
Apurone 1
Aracytine 1
Aranesp 1 2 3 4
Arava 1 2
Arcalion 1
Arcoxia 1 2 3 4
Arestal 1
Arginine Veyron 1 2 3
Arginotri-B 1
Aricept 1 2
Arimidex 1 2 3 4 5
Arixtra 1 2
Arkoglules Aubline 1
Arkoglules marronnier dInde 1
Arkoglules Marronnier dInde 1
Arkoglules Passiflore 1
Arkoglules th vert 1
Arolac 1

Aromasine 1 2 3 4 5 6 7
Aromasol 1
Art.50 1
Artane 1
Artelac 1
Artmisine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Artrase 1
Artex 1
Arthrocine 1
Artotec 1 2 3
Arzerra 1
Ascabiol 1
Ascofer 1
Ascorbate de calcium Richard 1
Asmabec 1
Asmasal 1
Asmelor 1
Aspgic 1
Aspirine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Aspirine du Rhne 1
Aspirine Upsa 1
Aspirine UPSA 300 mg 1
Aspro 1
Atacand 1 2
Atarax 1 2
Atbmyxine 1
Atpadne 1
Athymil 1
Atriance 1
Atropine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Atropine Alcon 1
Atrovent 1 2 3
Aturgyl 1

Augmentin 1 2 3
Auromycine Evans 1 2 3
Auricularum 1
Autoplasme Vaillant 1
Avamys 1
Avandamet 1 2
Avandia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Avastin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43 44 45 46 47
Avibon 1
Avlocardyl 1 2
Avodart 1 2
Avonex 1 2
Axpim 1
Azactam 1
Azadose 1 2
Azantac 1
Azarga 1
Azentac 1
Azilect 1
Azopt 1
Azyter 1
Azzalure 1

B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A

C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Bacicoline la bacitracine 1
Bacilor 1
Bactox 1
Bactrim 1 2 3 4
Bactroban 1
Balsofumine 1
Baraclude 1
Basdne 1
Basal 1
Bagyne 1
Bcilan 1
Bclojet 1
Bclone 1
Bclospin 1
Bclospray 1
Bconase 1
Bcotide 1 2 3 4 5
Bcozyme 1
Bedelix 1
Bfizal 1
Bflavine 1
Belara 1 2 3
Bmedrex Easyhaler 1
Benefix 1
Benemide 1
Bnerva 1
Benlysta 1

Bpanthen 1
Bpanthne 1
Berocca 1
Btadine 1 2 3
Btafron 1 2
Btahistine Bipharma 1
Betair 1
Btaslen 1
Betaserc 1
Betatop 1
Btsil 1
Betnsol 1 2
Betnval 1
Btoptic 1
Bvitine 1
Bextra 1 2 3 4
Bi Missilor 1
Biafine 1
Bicirkan 1 2
Bicnu 1
Bifix 1
Bigonist 1 2
Binocrit 1 2
Biocalyptol 1
Biocidan 1 2
Biodalgic 1
Biomag 1
Biotine Bayer 1
Bioxyol 1
Bipridys 1
Birodogyl 1
Biseptine 1
Bisolvon 1

Blackods du Dr Meur 1
Blomycine 1 2 3
Blomycine Bellon 1
Bolinan 1
Bonviva 1
BOP 1
Borostyrol 1
Botox 1 2 3
Brevoxyl 1
Brexin 1
Briazide 1
Bricanyl 1 2
Bricanyl LP 1
Briem 1
Brilique 1
Bristopen 1
Broncalne 1
Bronchodermine 1
Bronchodual 1
Bronchokod 1
Bronchorectine 1 2
Broncoclar 1
Brufen 1 2
Budsonide 1 2 3 4 5 6
Buflomdil 1 2 3 4 5
Buprnorphine Mylan 1 2 3 4
Burinex 1
Buspar 1
Butix 1
Byetta 1 2 3 4 5

C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B

D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Cacit 1
Cacit Vitamine D3 1
Cadens 1
Caditar 1 2
Caduet 1
Caelyx 1
Calcidia 1
Calcidose 500 1
Calcidose Vitamine D 1
Calciforte 1
Calciforte Vitamine D3 1
Calciparine 1
Calciprat 1
Calciprat Vitamine D3 1
Calcitonine 1 2
Calcium Sandoz 1
Calcium sorbisterit 1
Calcium Vitamine D3 1
Calcos Vitamine D3 1
Caldine 1
Calmicort 1
Calmixne 1
Calmodren 1
Calperos 1
Calperos D3 1
Calprimum 1
Calsyn 1

Caltrate 1
Caltrate Vitamine D3 1
Calyptol 1
Campath 1 2
Camphrice du Canada 1
Campto 1 2 3 4 5
Cancidas 1
Cantabiline 1 2
Captea 1
Carbocane 1
Carbocistine 1 2 3
Carbolevure 1
Carbomix 1
Carbonex 1
Carbophos 1
Carboplatine 1 2
Carbosylane 1
Carbosymag 1
Cardiocalm 1
Cardiosolupsan 1
Cardiosolupsan 100 mg 1
Carlin 1 2 3
Carlytne 1 2
Carteabak 1
Cartol 1 2
Cartrex 1
Caryolysine 1 2 3
Casodex 1 2 3
Catacol 1
Catapressan 1
Catarstat 1
Caverject 1 2
Caverject et Caverjectdual 1

Cbmyxine 1
Cbutid 1 2
Cfaline Hauth 1
Cefrom 1
Celance 1 2 3
Celebrex 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Clbrex 1 2
Clcoxib 1 2 3 4
Celectol 1
Clestamine 1
Clestne 1
Clestoderm 1
Celexa 1
Cellcept 1 2 3
Celltop 1
Celluvisc 1
Celsentri 1
Cpazine 1
Crazette 1 2
Cris 1
Crubidine 1
Cervagme 1
Cervarix 1
Cervoxan 1
Ctavlex aqueux 1
Cetavlon 1
Ctirizine 1 2 3 4
Cetrotide 1
Champix 1 2 3
Charbon de Belloc 1
Chibro-Cadron 1
Chibro-Proscar 1 2
Chibroxine 1

Chirocane 1
Chloraminophne 1 2 3
Chlorhexidines alcoolique et aqueuse strile 1
Chlorhydrate doxybuprocane 1
Chloroquine 1 2 3 4 5 6 7 8
Chlorumagne 1
Chondrosulf 1
Chromargon 1
Cialis 1
Cibacalcine 1
Cibacne 1
Cibadrex 1
Cicatryl 1 2
Ciclosporine 1
Ciclosporines 1
Cidermex 1
Ciflox 1
Ciloxan 1
Cimipax 1
Cimzia 1
Cipralan 1
Circadin 1
Cirkan la prednacinolone 1
Cisplatyl 1 2
Citrate de btane 1
Citrate de btane Upsa 1
Citrate de cafine Cooper 1
Civigel 1
Claforan 1
Clairyg 1
Clamoxyl 1
Claradol 1
Claradol-Cafine 1

Claradol-Codine 1 2
Claramid 1
Clarithromycine 1 2 3
Clarityne 1
Claventin 1
Clridium 1
Climaston 1
Climaxol 1
Clobex 1
Clomid 1
Clopidogrel 1 2 3 4
Clopixol 1
Clottafract 1
Co-Rnitec 1
Coaprovel 1
Coddrill 1
Codine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Codenfan 1
Codoliprane 1
Codotussyl expectorant 1
Cokenzen 1
Colchicine Opocalcium 1
Colchimax 1
Colimycine 1 2
Collu-Hextril 1
Colludol 1
Collunovar 1
Collyre bleu Laiter 1
Colofoam 1
Colopriv 1
Colposeptine 1
Colpotrophine 1
Colprone 1

Coltramyl 1
Combantrin 1
Combigan 1
Combivir 1
Competact 1 2 3
Comtan 1
Concerta 1 2
Condyline 1
Conebilox 1
Conquer 1
Contalax 1
Contracn 1 2
Contramal 1
Contrave 1
Coolmetec 1
Copaxone 1
Copgus 1
Coquelusdal 1
Cordarone 1 2 3 4 5 6 7
Cordipatch 1
Corgard 1
Coricide Le Diable 1
Correctol 1
Cortancyl 1 2
Corvasal 1 2
Cosopt 1
Coteveten 1
Cotriatec 1
Coumadine 1 2 3
Covatine 1
Coversyl 1 2 3 4
Cozaar 1
Cron 1

Crestor 1 2 3 4 5 6
Crixivan 1
Cromabak 1
Cromadoses 1
Cromedil 1
Cromoptic 1
Cromorhinol 1
Cubicin 1
Curacn 1
Curanail 1
Curosurf 1
Cutacnyl 1
Cuterps 1
Cutisan 1
Cycladol 1
Cyclane 1 2 3
Cyclo 3 1 2 3 4
Cyclo 3 Fort 1 2 3
Cymbalta 1 2
Cymvan 1
Cynomel 1
Cyprotrone 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cystine B6 1
Cystine B6 Bailleul 1
Cytal 1
Cytotec 1 2

A B

D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C

E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Dabigatran 1 2 3
Dacryosrum 1
Dacryum 1
Dacudoses 1
Dafalgan 1
Dafalgan-Codine 1
Daflon 1 2 3 4 5 6
Daily 1 2
Daivobet 1
Daivonex 1
Dakin Cooper 1
Daktarin 1
Dalacine 1 2 3
Dantrium 1 2
Daonil 1 2 3
Dbridat 1 2 3
Dbrumyl 1
Dcalogiflox 1
Dcapeptyl 1 2 3 4 5
Dcapeptyl LP 1
Dcontractyl 1 2
Dectancyl 1
Ddrogyl 1
Dfanyl 1
Dflamol 1
Dlidose 1
Dliproct 1

Dellova 1
Delursan 1
Densical 1
Densical Vitamine D3 1
Dpakine 1 2 3
Dpakote 1
Dpo-Mdrol 1
Dpo-Prodasone 1
Dpo-Provera 1
Dpocyte 1
Dprnyl 1 2
Drinox 1
Dermacide 1 2
Dermaspraid Antiseptique 1
Dermaspraid dmangeaison 1
Dermestril 1
Dermo Sulfuryl 1
Dermobacter 1
Dermocuivre 1 2
Dermorelle 1
Dermoval 1
Deroxat 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Droxat 1
Dsernil 1 2
Dsintex 1
Dsomdine 1 2
Detensiel 1
Dticne 1
Dtrusitol 1
Dturgylone 1
Dexafree 1
Dexeryl 1
Dexir 1

Dextrocidine 1
Di-Antalvic 1 2 3 4
Di-Hydan 1
Diacomit 1
Diactane 1 2
Diacutis 1
Diafusor 1
Diamicron 1 2 3 4
Diamox 1
Diane 35 1
Diaseptyl 1
Diastabol 1
Dicetel 1
Dicloced 1
Diclofnac 1 2 3 4 5 6 7 8
Dicodin 1
Dicynone 1 2 3
Didronel 1
Diffrine 1
Diffu-K 1
Difrarel 1 2
Digoxine Nativelle 1
Dihydroergotamine Amdipharm 1 2 3 4 5
Dilatrane LP 1
Diltiazem 1 2
Dimgan 1
Dimtane 1
Dio 1 2
Diosmine 1 2 3 4 5 6 7
Diovenor 1 2
Dipentum 1
Dipipron 1
Diprosalic 1

Diprosone 1
Diprostne 1 2 3
Discotrine 1
Dissolvurol 1 2 3
Distilbne 1 2 3 4 5
Disulone 1 2 3
Ditropan 1
Divarius 1
Divina 1
Dodcavit 1
Dogmatil 1 2
Doliprane 1 2
Doliprane Vit. C 1
Dolirhume 1 2
Dolirhume aux huiles essentielles 1
Dolirhume TPC 1
Dolirhumepro 1 2 3
Dolko 1
Dolotec 1
Donormyl 1
Dopram 1
Doribax 1
Dosiseptine 1
Dostinex 1
Doxy 1 2 3
Doxylis 1 2
Doxypalu 1 2
Drill 1 2
Drill expectorant 1
Drill maux de gorge 1
Drill toux sche 1
Driptane 1
Droleptan 1

Dulcilarmes 1
Dulciphak 1
Dulcolax 1 2
Duofilm 1
Duoplavin 1
Duotrav 1
Duova 1
Duphalac 1 2
Duphaston 1
Durogesic 1
Durogsic 1
Duspatalin 1 2
Dynamisan 1
Dynastat 1
Dynexan 1
Dyspagon 1
Dysport 1 2 3

A B C

E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D

F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Ebixa 1
Ecalta 1
Ecazide 1
Eclaran 1
Econazole 1
Ecovitamine B12 1
Edex 1
Ediston 1
ductyl 1
Effacn 1
Effector 1 2
Effederm 1
Efferalgan 1
Efferalgan-Codine 1
Efferalganodis 1
Effexor 1 2 3 4
Efficort 1
Effizinc 1
Efient 1
Efudix 1 2
Egaten 1
gry 1 2 3
Elase 1
Elavil 1
Eldisine 1
lvit-Vit.B9 1
Elidel 1

Eligard 1 2
Elisor 1 2 3 4 5
Ellaone 1 2 3
EllaOne 1
Eloxatine 1 2
Elsep 1
Eludril 1
Emend 1
Emla Emlapatch 1
Emtriva 1
Enantone 1
Enantone LP 1
Enbrel 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Endotlon 1
Endoxan 1 2 3 4 5
Enoxor 1
Entocort 1
phydrol 1
Epiduo 1
Epinitril 1
Epitomax 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Epitopic 1
Epivir 1
EPO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
potine 1 2 3 4 5 6
Epogen 1
Eprex 1 2
Eptavit 1
Equanil 1 2
Erbitux 1 2 3 4 5
Ercfuryl 1 2
Ercestop 1
Erripatic 1

Eryacn 1
Eryfluid 1
Erylik 1
rythrocine 1 2
rythropotine 1 2 3 4 5
Esberiven 1 2 3
Esberiven Fort 1 2
Esidrex 1
Eskazole 1
Esperal 1 2
Essence algrienne 1
Estima 1 2
Estra-mustines 1
Estracyt 1
Estraderm 1
Estrapatch 1
Estreva 1 2
Estrofem 1
Ethinyl-Oestradiol Effik 1
Etidronate 1 2
Etioven 1
Etopophos 1
Eucreas 1 2
Eulexine 1 2 3
Eupantol 1
Euphon 1
Euphylline LP130 1
Euphytose 1
Eupressyl 1
Eurax 1
Euraxsepti 1
Eurelix 1
Eurobiol 1

Euronac 1
Euthyral 1
Evpar 1
Evista 1 2
Evra 1 2
Exacor 1
Exacyl 1
Exanta 1
Exelon 1
Exnatide 1 2 3
Exocine 1
Exomuc 1
Exotoux 1
Extavia 1 2
Extencilline 1
Extovyl 1
Eztrol 1

A B C D

F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E

G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Factane 1
Fansidar 1 2
Farlutal 1
Fasigyne 1
Faslodex 1
Fasturtec 1
Fazol 1
Febuxostat 1 2
Fegenor 1
Feiba 1
Feldne 1 2
Felixita 1 2 3
Femara 1 2
Fmara 1
Femsept 1
Femsept Combi 1
Femseptevo 1
Fnofibrate Fournier 1
Fentanyl 1 2 3 4 5
Fnugrne 1
Fer AP-HP 1
Fer UCB 1
Fero-Grad Vitamine C 1
Ferrisat 1
Ferrostrane 1
Fervex 1 2
Feuille de saule Tout prt 1

Finacea 1
Finastride 1 2 3
Fivasa 1
Fixical 1
Fixical Vitamine D3 1
Flagyl 1
Flanid G 1
Flavan 1 2
Flcane 1
Flector 1
Flisint 1
Flixonase 1
Flixotide 1
Flixovate 1
Flodil 1
Flolan 1
Florgynal 1
Floxyfral 1
Fluanxol 1
Flucon 1
Fluconazole 1 2
Fludex 1 2
Fluditec expectorant 1
Fluditec toux sche 1
Fluidabak 1
Fluimucil 1
Fluisdal 1
Fluisdal sans promthazine 1
Fluon + 1 2
Fluorouracile 1 2 3 4
Fluostrol 1
Fluvermal 1
Fluvic 1

Foncitril 1
Foncitril 4000 1
Fongamil 1
Fonlipol 1
Fonx 1
Fonzylane 1 2 3
Foradil 1
Forlax 1
Formoair 1
Forsteo 1 2
Fortum 1
Fortzaar 1
Fosamax 1 2 3
Fosavance 1
Foscavir 1
Fosfocine 1
Fosrenol 1
Fostimon 1
Fote 1
Fozirtic 1
Fozitec 1
Fractal 1 2
Fragmine 1
Frakidex 1
Framyxone 1
Fraxiparine 1
Fraxodi 1
Fructines au PS 1
Fucidine 1 2
Fucithalmic 1
Fumafer 1
Fungizone 1 2
Fungster 1

Furadantine 1 2 3 4
Furadone 1 2
Fuzeon 1
Fuzon 1

A B C D E

G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F

Gabacet 1
Gabitril 1
Galactogil 1
Galvus 1 2 3 4
Gamma-Ttanos 1
Gammagard 1
Gammanorm 1
Ganfort 1
Gardasil 1 2
Gardnal 1
Gastropulgite 1
Gaviscon 1
Gavisconell 1
Gel-Larmes 1
Gel-Phan 1
Geldne 1
Glopectose 1
Gelox 1
Geltim LP 1
Glucystine 1
Geluprane 1
Gemzar 1 2 3 4
Gnac 1
Genotonorm 1
Gentalline 1 2
Ginkogink 1 2
Ginkor Fort 1 2

H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Ginseng Alpha 1
Glibnse 1
Glitazones 1 2
Glivec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
Glossithiase 1
Glucagen 1
Glucantime 1
Glucidoral 1 2 3 4
Gluconate de calcium Lavoisier 1
Glucophage 1 2 3 4
Glucor 1 2
Glucovance 1
Glypressine 1
Goat 1
Gomnol 1 2 3
Gonadotrophine chorionique 1 2
Gonadotrophine chorionique Endo 1
Gonal-F 1
Gonapeptyl 1 2
Gouttes aux essences 1
Grains de Vals 1
Granions de zinc 1
Granocyte 1 2
Granudoxy 1 2 3
Grazax 1 2
Grisfuline 1
Guethural 1
Guronsan 1
Gymiso 1 2
Gynergne Cafin 1 2

A B C D E F

H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G

I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Haemopressin 1
Halaven 1
Haldol 1 2
Halfan 1
Havlane 1
Haxifal 1
HEC 1
Hlicidine 1 2
Helmintox 1
Hemoclar 1
Hmoleven 1
Hpadial 1
Hpagrume 1 2
Hpargitol 1 2
Hparine Choay 1
Hepsera 1
Herbesan tisane 1
Herceptin 1 2 3 4 5
Herceptine 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Herpevir 1
Hexalyse 1
Hexapneumine 1
Hexapneumine nourrissons 1
Hexaquine 1 2
Hexarhume 1
Hexaspray 1
Hexatrione 1

Hexomdine 1 2 3
Hirucrme 1 2
Histo-Fluine P 1
Histofluine P 1
Holgyme 1 2
Holoxan 1
Humalog 1
Humalog Mix 1
Humex 1 2 3 4
Humex rhume 1 2
Humex Rhume des foins 1
Humira 1 2 3 4 5 6 7 8
Hyalgan 1
Hycamtin 1 2
Hydergine 1
Hydracort 1
Hydra 1
Hydrocortisone Kerapharm 1
Hydrosol Polyvitamin 1
Hyperium 1 2
Hypnovel 1 2
Hypostamine 1
Hytacand 1 2
Hytrine 1
Hyzaar 1

A B C D E F G

I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H

J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Icaz 1
Idolaxyl 1
Ideos 1
Ikaran 1 2 3
Ikorel 1 2
Ilaris 1
Ilomdine 1
Imigrane 1
Immucyst 1
Imodium 1
Imonogas 1
Imoseptyl 1
Imovane 1
Implanon 1
Importal 1 2
Imukin 1
Imuran 1 2
Imurel 1 2
Increlex 1 2
Indobiotic 1
Indocollyre 1
Inegy 1 2
Inexium 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
INH 1 2 3 4
Inipomp 1 2
Innohep 1
Innovair 1

Inofer 1
Inorial 1
Inovelon 1
Inspra 1
Instanyl 1
Instillagel 1
Insulatard 1
Insuline Lantus 1 2
Insuline Mixtard 1
Insuman 1
Insuman Comb 1
Integrilin 1
Intelence 1
Intercyton 1
Intetrix 1
Intrinsa 1
Intron-A 1
Introna 1 2 3
Invanz 1
Invirase 1
Iopidine 1
Ipratropium 1 2 3 4 5
Iressa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42
Isentress 1
Isimig 1
Iskdyl 1
Isobar 1
Isocard 1
Isomride 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43
Isoptine 1
Isopto-Pilocarpine 1
Isotrtinone Teva 1

Isuprel 1 2 3
Itax 1
Ivemend 1
Ivhebex 1
Ixel 1 2
Ixprim 1 2
Izilox 1

A B C D E F G H

J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I

K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Janumet 1 2
Januvia 1 2 3 4
Jasmine 1 2 3
Jasmine-Jasminelle 1 2
Jasminelle 1 2 3
Javlor 1
Jevtana 1
Jonctum 1
Josir 1
Jouvence de lAbb Soury 1 2 3 4
Justor 1

A B C D E F G H I

K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J
Kalorid LP 1
Kaletra 1
Kaologeais 1 2 3
Karayal 1
Kardgic 1
Kardgic 75 mg 1
Kaskadil 1
Kayexalate 1
Keal 1
Keforal 1
Knacort retard 1
Kenzen 1
Keppra 1
Krafilm 1
Kerlone 1
Kestin 1
Ketek 1 2
Ktoconazole 1 2 3 4 5
Ktoderm 1 2
Ketum 1 2 3 4
Kineret 1 2 3
Kinura H 1
Kiovig 1
Kivexa 1
Kliogest 1
Klipal-Codine 1
Korec 1

L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Kortic 1
Krnosin 1
Kuvan 1
Kytril 1

A B C D E F G H I J

L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K
L-Thyroxine SERP 1
L.72 1
Lacrifluid 1
Lacrigel 1
Lacrinorm 1
Lacryvisc 1
Lactol 1
Lactulose Biphar 1
Lamictal 1 2 3 4
Lamiderm 1
Lamisil 1 2
Lamisilate 1
Langoran 1
Lanr-otide 1
Lansoprazole 1 2
Lansol 1
Lanvis 1
Lanzor 1 2
Largactil 1 2 3
Lariam 1
Larmabak 1
Larmes artificielles Martinet 1
Laroscorbine 1
Laroxyl 1
Lasilix 1
Lectil 1
Leeloo 1

M N O P Q R S T U V W X Y Z

Lgalon 1
Leponex 1
Lepticur 1
Lercan 1
Lescol 1 2 3
Leucodinine 1
Leustatine 1
Levemir 1
Levitra 1
Lvocarnil 1
Lvoctirizine 1 2
Lvophta 1
Lvothyrox 1
Lexomil 1 2 3
Librax 1
Librium 1
Lincocine 1
Lindilane 1
Liorsal 1 2 3 4 5 6 7 8
Lipanor 1
Lipanthyl 1
Lipitor 1 2 3 4 5
Liposic 1
Lipur 1
Litak 1
Lithioderm 1
Lobamine-Cystine 1
Locacid 1
Locapred 1
Locryl 1
Locod 1
Lodals 1 2 3
Lodine 1 2

Lodoz 1
Logiflox 1
Logirne 1
Logroton 1
Lomexin 1
Lomudal 1 2
Lomusol 1
Lonoten 1
Lopressor 1
Lopril 1
Loratadine 1 2
Lorcasrine 1
Lovavulo 1
Lovenox 1 2 3 4 5
Lovnox 1 2
Loxapac 1
Loxen 1
Lubentyl 1 2
Lubentyl la magnsie 1
Lucentis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ludal 1 2
Ludiomil 1
Lumalia 1 2
Lumigan 1
Lumirelax 1
Lutnyl 1
Lutran 1
Lutrelef 1
Luveris 1
Lyo-Bifidus 1
Lyrica 1 2 3
Lysanxia 1
Lyso-6 1

Lysocalmspray 1
Lysocline 1
Lysodren 1
Lysopadol 1
Lysopane 1

A B C D E F G H I J K

M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L

N O P Q R S T U V W X Y Z

Maalox 1
Mabthera 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
MabThera 1 2 3 4
Mabthera 12 13
MabThera 5 6 7
Mabthera 14
Macugen 1 2
Madcassol 1 2 3
Mag 2 1
Magn B6 1
Magnsium Glycocolle Lafarge 1
Magnspasmyl 1
Magnvie B6 1
Magnogne 1
Malarone 1 2
Malocide 1
Mantadix 1 2
Marsilid 1
Matrifen 1
Maxalt 1
Maxidex 1
Maxidrol 1
Maxilase 1
Maxomat 1 2
Mecir LP 1
Mectizan 1
Mediatensyl 1
Mediator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

76 77 78 79
110 111 112
138 139 140
166 167 168

80 81 82 83
113 114 115
141 142 143
169 170 171

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109
116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137
144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165
172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186

Mdiveine 1 2
Mdrol 1
Mefloquine 1
Mgace 1
Mgamag 1
Mgamylase 1
Mladinine 1 2 3
Melaxose 1 2
Melodia 1 2 3
Mnaelle 1
Menopur 1
Mpronizine 1 2
Mercalm 1
Mercilon 1 2 3
Mercryl 1
Mronem 1
Mestacine 1 2 3
Mestinon 1 2
Mtalyse 1
Mtospasmyl 1
Mtoxane 1
Metformine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Metformine Biogaran 1 2 3
Mthadone AP-HP 1
Mthergin 1
Mthotrexate 1 2 3 4 5 6 7 8
Mthotrexate Bellon 1 2
Mtoject 1 2 3
Mtopirone 1
Metvixia 1

Miacalcic 1
Micardis 1
Micardisplus 1
Microdone 1
Microlax 1
Mifgyne 1 2 3 4
Miflasone 1
Miflonil 1
Migralgine 1
Miltex 1 2
Mimpara 1 2
Minalfne 1
Minerva 1 2
Minesse 1 2 3
Minidril 1
Minipress 1 2
Minirin 1
Minolis 1 2 3
Miochole 1
Miostat 1
Mircera 1 2
Mirna 1
Missilor 1
Mitosyl irritations 1
Mizollen 1
Mobic 1 2
Moclamine 1
Modamide 1 2
Modane 1
Modcate 1
Modigraf 1 2 3
Modiodal 1
Moditen 1

Modopar 1
Moducren 1
Modurtic 1
Moex 1
Mogadon 1 2
Monazol 1
Monicor 1
Mono Vitamine B12 1
Monoalgic 1
Monocrixo 1
Monoflocet 1
Mononaxy 1
Monosept 1
Monotramal 1
Monozeclar 1
Montlukast 1 2
Mopral 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Morphine 1 2 3 4 5 6 7
Moscontin 1 2
Mosil 1
Motilium 1 2 3
Movicol 1
Moxydar 1
Muciclar 1
Mucinum lextrait de cascara 1
Mucofluid 1
Mucolator 1
Mucomyst 1
Mucomystendo 1
Mucothiol 1
Multaq 1 2 3
Multicrom 1
Multilarm 1

Muphoran 1 2
Mupiderm 1
Mutsa 1
Muxol 1
Myambutol 1
Mycamine 1
Mycoster 1
Mydriasert 1
Mydriaticum 1
Myleran 1
Mynocine 1 2 3 4 5
Myocet 1
Myolastan 1 2
Myoplge 1
Myorel 1
Mysoline 1
Mytlase 1

A B C D E F G H I J K L

N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M
Naabak 1
Naaxia 1
Nabucox 1
Naemis 1
Naftilux 1 2
Nalador 1
Nalorex 1
Naltrexone 1 2
Naprosyne 1
Naramig 1
Naropeine 1
Nasacort 1
Nasalide 1
Nasonex 1
Nati-K 1
Natispray 1
Natulan 1
Nausicalm 1
Nautamine 1
Navelbine 1 2 3
Navoban 1
Naxy 1 2
Nebcine 1
Nebido 1
Nbilox 1
Ncyrane 1
No-Codion 1

O P Q R S T U V W X Y Z

No-Codion nourrissons 1
No-Mercazole 1
Noral 1 2 3
Neorecormon 1 2
Nosynphrine AP-HP 1
Nosynphrine Faure 1
Nrisalic 1
Nrisone 1
Ntromicine 1
Neulasta 1 2 3
Neuleptil 1
Neupogen 1 2 3
Neurobloc 1
Neurontin 1 2 3 4 5 6 7
Neurosthnol 1 2
Neutroses 1
Nexavar 1 2 3
Nexen 1 2
Niaspan 1
Nicobion 1
Nicopass 1
Nicopatch 1
Nicoprive 1
Nicorette 1
Nicotine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nicotinell 1
Nidrel 1
Nifluril 1
NiQuitin 1
Nisis 1 2
Nitriderm 1
Nitronalspray 1
Nivaquine 1 2 3

Nizoral 1 2
Noctran 1 2
Nodex 1
Nolvadex 1 2
Nootropyl 1
Nopron 1
Nordaz 1 2
Norditropine 1 2
Norfloxacine 1 2 3
Norlevo 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Normacol 1 2
Normosang 1
Noroxine 1
Norprolac 1
Norset 1
Norvir 1
Notzine 1
Novacetol 1
Novantrone 1
Novatrex 1 2
Novofemme 1
Novomix 1
Novonorm 1 2
Novopulmon 1
Novorapid 1
Novoseven 1
Noxafil 1
Nozinan 1
Nplate 1
Nuctalon 1
Nureflex 1
Nurofen 1 2
Nutrivisc 1

Nutropinaq 1
Nuvaring 1 2
Nyogel LP 1

A B C D E F G H I J K L M

O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N
Octafix 1 2
Octagam 1
Octanate 1
Octaplex 1
Octre 1
Ocufen 1
Odrik 1
Oesclim 1
Oestrodose 1
Oestrogel 1
Oflocet 1 2 3
Ogast 1
Ogastoro 1
Okimus 1 2
Oligoderm 1
Oligosol Slnium 1
Oligosol Zinc-Nickel-Cobalt 1
Oligostim Slnium 1
Oligostim Zinc-Nickel-Cobalt 1
Olmetec 1
Olmifon 1
Omacor 1 2 3
Omprazole 1 2 3 4 5
Omexel LP 1
Omix LP 1
Omnitrope 1
Oncovin 1

P Q R S T U V W X Y Z

Ondanstron 1 2
Onglysa 1
Onsenal 1
Opatanol 1
Ophtacalm 1
Ophtasiloxane 1
Ophtergine 1
Ophtim 1
Opticron 1
Optrex 1
Optruma 1
Oracfal 1
Oracilline 1
Oralair 1 2 3
Oramorph 1
Orap 1
Oravir 1
Orbnine 1
Orelox 1
Orencia 1 2 3
Orgalutran 1
Orgaran 1
Ormandyl 1 2
Orocal 1
Orocal Vitamine D3 1
Oroken 1
Oromag 1
Oromdine 1
Oromone 1
Oropridys 1
Orthoclone 1
Osmotol 1
Ossans D3 1

Ossopan 1
Osteocal 1
Osteocal D3 1
Ostpam 1
Ostram 1
Otipax 1
Otofa 1
Otrasel 1 2
Ovitrelle 1
Oxol 1
Oxycontin 1
Oxyde mercurique jaune 1
Oxynorm 1
Oxyplastine 1
Oxythyol 1
Ozidia 1
Ozothine 1 2
Ozothine la DP 1

A B C D E F G H I J K L M N

P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O

Q R S T U V W X Y Z

Pabal 1
Pabasun 1
Padryl 1
Paludrine 1
Panadol 1
Pancrlase 1
Pannogel 1
Panorex 1
Panos 1
Panotile 1
Panoxyl 1
Panrtin 1
Pantestone 1
Pantoprazole 1 2
Pantozol 1
Panxeol 1
Papane Trouette-Perret 1
Papavrine 1 2
Paps 1
Para Plus 1
Para Spcial Poux 1
Paractamol 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Paralyoc 1
Paraminan 1
Parapsyllium 1
Parasidose 1
Pargorique Lafran 1

Parfenac 1
Pariet 1 2
Parkinane 1
Parlodel 1 2 3
Parocline 1
Passiflorine 1
Passinvryl 1
Paxladine 1
Pdiazole 1
Pflacine 1
Pflacine Monodose 1
Pgasys 1 2
Pentacarinat 1 2 3
Pentasa 1
Pepdine 1
Pepsane 1
Percutafine 1
Perfalgan 1
Pergotime 1
Pergoveris 1
Priactine 1
Prical 1
Pridys 1
Pristaltine 1
Permixon 1 2 3 4
Pernazne 1
Persantine 1
Pertudoron 1
Prubore 1
Petites pilules Carters 1
Pvaryl 1
Pharmatex 1
Phnergan 1 2 3

Phnobarbital 1 2
Phosphalugel 1
Phosphoneuros 1
Phosphore Alko 1
Phosphosorb 1
Physiogyne 1
Physiomycine 1 2
Physiotens 1
Phytmag 1
Piascldine 1
Pilo 1
Pilobloq 1
Pilosuryl 1
Pinaverium Biphar 1
Piportil 1
Pipram Fort 1
Pirilne 1 2
Pivalone 1
Plaquenil 1 2
Plastnan 1
Plavix 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Plenesia 1
Pletal 1
Plitican 1 2
Plurexid 1
Pneumorel 1 2 3 4
PO 12 1
Poconol 1
Polaramine 1
Polry adultes 1
Polry enfants 1
Poly-Karaya 1

Polydexa 1
Polysilane 1
Polysilane Delalande 1
Pommade Maurice 1
Pondral 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Ponderax 1
Pondimin 1
Potassium Richard 1
Povanyl 1
Pradaxa 1 2 3 4 5 6 7 8
Pravadual 1 2 3
Pravastatine 1 2 3
Praxilne 1 2
Prazinil 1
Prazosine 1 2 3
Prcyclan 1 2 3
Prpidil 1 2 3
Prpulsid 1
Prestole 1
Prtrax 1
Prviscan 1 2
Prexige 1 2 3
Prezista 1
Primalan 1
Primaquine 1
Primpran 1 2 3
Princi-B 1
Prinivil 1
Prinzide 1
Prioderm 1
Pritor 1
Pritorplus 1
Privigen 1

Pro 1
Procane Lavoisier 1
Procoralan 1 2 3 4
Proctolog 1
Procuta 1
Profnid 1 2
Progestogel 1 2
Proglicem 1
Prograf 1 2 3
Proleukin 1 2 3
Prolia 1
Prontalgine 1
Propcia 1
Propess 1 2
Propofan 1
Proracyl 1
Prorhinel 1
Prospan 1
Prostigmine 1
Prostine E2 1 2
Protamine Choay 1
Protelos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Prothiaden 1
Protopic 1
Protovit 1
Provames 1
Proxalyoc 1
Prozac 1 2 3 4 5 6 7 8
Pseudophage 1 2 3
Psylia 1
Pulmicort 1
Pulmodexane 1
Pulmofluide 1

Pulmozyme 1
Puregon 1
Purinthol 1
Purivist 1
Pursennide 1
Pyostacine 1
Pyrflor 1
Pyrimthamine 1 2 3 4

A B C D E F G H I J K L M N O

Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P

R S T U V W X Y Z

R S T U V W X Y Z

Qlaira 1 2
Qnexa 1
Quadrasa 1
Questran 1
Quitude 1
Quinimax 1
Quinine 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Quinine Lafran 1
Quinine Vit. C 1
Quinine Vitamine C 1
Quitaxon 1
Qvar Autohaler et Spray 1

A B C D E F G H I J K L M N O P

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q
Rafton 1
Raloxifne 1 2
Raniplex 1 2
Rapamune 1 2 3
Rapamycine 1 2 3
Rapilysin 1
Raptiva 1
Rasilez 1
Rasilez HCT 1
Rebetol 1
Rebif 1 2
Redux 1
ReFacto AF 1
Refludan 1
Refresh 1
Rgranex 1
Relenza 1
Relistor 1
Relpax 1
Remex 1
Remicade 1 2 3 4 5 6 7 8
Reminyl 1
Remodulin 1
Removab 1
Renagel 1
Renitec 1
Rennie 1

S T U V W X Y Z

Ropro 1
Requip 1 2 3
Rsikali 1
Rsolor 1
Respilne 1
Resulin 1
Rtacnyl 1
Retin-A 1
Rtrovir 1
Revatio 1
Revia 1 2 3
Revitalose 1 2 3
Revlimid 1 2
Reyataz 1
Rhobral 1
Rhoflux 1 2
Rhinadvil 1
Rhinallergy 1
Rhinamide 1
Rhinathiol Carbocistine 1
Rhinathiol toux sche 1
Rhino-Sulfuryl 1 2
Rhinocort 1
Rhinofbral 1 2
Rhinofluimucil 1
Rhinomaxil 1
Rhinotrophyl 1
Rhinureflex 1
Riamet 1 2
Rifadine 1 2
Rifampicine 1 2 3
Rifamycine Chibret 1
Rilutek 1

Rimactan 1
Rimifon 1
Riopan 1
Risordan 1
Risperdal 1 2 3 4 5 6
Risperdalconsta 1
Ritaline 1 2 3 4
Rivotril 1
Roaccutane 1 2 3 4
RoActemra 1 2
Rocaltrol 1
Rocphine 1
Rocgel 1
Rodogyl 1
Rofron 1 2 3 4
Rofron-A 1 2 3 4 5 6
Rohypnol 1 2
Rovalcyte 1
Rovamycine 1 2
Rowasa 1
Rubozinc 1
Rufol 1
Rulid 1
Rythmodan 1
Rythmol 1

A B C D E F G H I J K L M N O P Q

S T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R
Sabril 1
Sacolne 1
Saizen 1
Salagen 1
Salazopyrine 1 2
Salbumol 1 2 3
Salbumol Fort 1
Salicairine 1
Sandimmun 1 2 3 4 5
Sandoglobuline 1
Sandostatine 1 2
Sarafem 1 2
Sargenor 1
Savarine 1
Sclrmo 1
Scoburen 1
Scopoderm 1
Sbiprox 1
Sebivo 1
Scalip 1
Secnol 1
Sectral 1
Sdatif PC 1
Sdorrhode 1
Sglor 1
Selexid 1
Seloken 1

T U V W X Y Z

Sels calcaires nutritifs Weleda 1

Selsun 1
Semap 1
Snokot 1
Septal 1
Septivon 1
Serc 1
Srcor 1
Seresta 1 2
Seretide 1
Srtide 1 2
Serevent 1
Sermion 1 2 3 4
Seroplex 1 2 3
Seropram 1 2 3
Sroquel 1 2 3 4
Svrdol 1
Sibutral 1 2 3 4
Siccafluid 1
Sifrol 1 2
Siklos 1
Siligaz 1
Silkis 1
Simponi 1
Simulect 1
Simvastatine 1 2 3 4
Sinapisme Rigollot 1
Sinemet 1
Singulair 1
Sintrom 1 2
Sitagliptine 1 2 3 4 5
Skelid 1
Skenan 1

Skiacol 1
Skinoren 1
Smecta 1
Solacy 1
Solaraze 1
Solian 1 2
Soliris 1 2
Solmucol 1
Solu-Mdrol 1
Solubacter 1
Soludactone 1 2
Solupred 1 2
Solutricine 1
Solutricine Ttracane 1
Somatostatine 1 2 3
Somatuline 1 2
Somavert 1 2 3
Somnidoron 1
Sophidone 1
Sophtal 1
Sorbitol Delalande 1 2 3
Soriatane 1
Spagulax 1
Spasfon 1 2 3
Spasmag 1
Spasmine 1
Spciafoldine 1
Spiriva 1 2
Spiroctan 1
Spiroctazine 1
Spirodrine 1
Spironolactone 1 2
Spironolactone Altizide 1

Sporanox 1
Spotof 1
Spray-Pax 1
Sprgal 1
Sprycel 1 2
Stablon 1 2 3 4
Stagid 1 2
Stalevo 1
Stallergenes 1 2
Staltor 1
Stdiril 1
Stelara 1 2
Sterdex 1
Stridose 1
Strilne 1
Sterlane 1
Strogyl 1
Stilnox 1 2
Stimycine 1
Stodal 1
Strefen 1
Strepsils 1
Strepsils Lidocane 1
Streptomycine 1 2 3
Stresam 1
Striadyne 1
Stromectol 1
Subcuvia 1
Subutex 1 2 3
Succinimide Pharbiol 1
Sudafed 1
Sulfarlem 1 2
Sulfuryl 1 2 3

Suprefact 1 2
Surbronc 1
Surlen 1
Surgam 1
Surgestone 1
Surmontil 1 2 3
Surquina 1
Survector 1
Surventa 1
Sustiva 1
Sutent 1 2 3 4
Symbicort 1 2
Symelin 1
Sympathyl 1
Sympavagol 1
Synarel 1 2
Syncortyl 1
Syndil 1
Synthol 1
Syntocinon 1

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R

T U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S
Tabapass 1
Tacrolimus 1 2 3 4
Tadnan 1 2
Tagamet 1
Tahor 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Takadol 1
Taketiam 1
Taloxa 1
Tamarine 1
Tamiflu 1 2
Tamik 1 2
Tamoxifne 1 2 3 4
Tanakan 1 2 3 4 5 6
Tanatril 1
Tanganil 1
Tarceva 1 2 3 4 5 6 7
Tardyferon 1
Tardyferon B9 1
Tareg 1
Targocid 1
Targretin 1 2 3
Tasigna 1 2
Tasmar 1 2
Tavanic 1
Taxol 1 2 3 4 5
Taxotre 1 2 3 4 5 6 7 8
Tazocilline 1

U V W X Y Z

Tatrois 1
Tdralan 1
Tgline 1 2 3
Tgrtol 1 2 3 4 5 6
Telzir 1
Temerit 1
Temeritduo 1
Temesta 1 2
Temgsic 1 2 3
Temodal 1
Tnortic 1
Tnormine 1
Tensionorme 1
Tenstaten 1
Tralithe 1
Terbinafine 1 2 3
Tercian 1
Terpone 1
Tesofensine 1
Testopatch 1
Ttralysal 1 2
Tevagrastim 1
Teveten 1
Texodil 1
Thas Sept 1
Thalidomide 1 2 3 4 5 6
Thalidomide Celgene 1
Thinol 1
Thelin 1 2
Thostat LP130 1
Thprubicine 1
Thralne 1 2 3
Thiophnicol 1

Thiotpa 1 2 3 4 5
Thiotpa Genopharm 1 2
Thiovalone 1
Thyrozol 1
Tiapridal 1
Tibral 1
Ticarpen 1
Ticlid 1 2 3 4
Tinam 1
Tigreat 1
Tilavist 1
Tilcotil 1
Tildiem 1
Timabak 1
Timacor 1
Timoferol 1
Timolol Alcon 1
Timoptol 1 2
Timoptol LP 1
Tinset 1
Tiorfan 1
Tiorfanor 1
Tiotropium 1 2
Titanoral 1 2
Titanorne 1
Titanorine la lidocane 1
Tobi 1
Tobradex 1
Tobrex 1
Toclase 1
Toco 1
Tocolion 1
Tocopa 1

Tofranil 1 2 3 4
Tolexine 1 2
Tonicalcium 1
Topaal 1
Topalgic 1
Topalkan 1
Toplexil 1
Torcetrapib 1
Torental 1 2 3 4
Torisel 1 2
TotHma 1
Tracleer 1
Tractocile 1
Tramadol 1 2 3 4 5 6
Tramisal 1 2
Trandate 1
Tranquital 1
Transilane 1
Transipeg 1
Transulose 1 2
Transvercid 1
Tranxne 1 2
Trasicor 1
Trasitensine 1
Trdmine 1
Trentatil 1
Triafem 1
Triafemi 1 2 3 4
Triatec 1
Tridsonit 1
Triella 1
Triflucan 1
Trileptal 1

Trinitrine 1
Trinordiol 1
Trional 1
Trisenox 1 2 3 4
Trisequens 1
Trivastal 1 2 3 4 5 6 7 8
Trizivir 1
Trobalt 1
Trobicine 1
Trolovol 1 2
Trombovar 1
Tronothane 1
Trophigil 1
Trophirs 1 2 3 4
Trosyd 1
Trusopt 1
Truvada 1 2
Tussidane 1
Tussidoron 1 2
Tussipax 1
Tussisdal 1
Tygacil 1
Tysabri 1 2 3 4 5
Tyverb 1

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S

U V W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T

V W X Y Z

V W X Y Z

Ubistesin 1
Uft 1
Ulcar 1
Ultra-Levure 1
Ultraproct 1
Umatrope 1
Umuline 1
Umuline Profil 1
Un-Alfa 1
Unacim 1
Unifluid 1
Urbanyl 1
Uridoz 1
Urion LP 1
Urispas 1
Urodren 1
Urosiphon 1 2 3 4
Ursolvan 1
Uteplex 1
Utrogestan 1 2
Uvadex 1
Uvdose 1
Uvestrol A,D,E,C 1
Uvestrol D 1
Uvimag B6 1

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U
Vadilex 1 2
Vagostabyl 1
Valdoxan 1
Valium 1 2 3 4
Vancocine 1
Vaniqa 1 2
Varnoline 1 2 3
Vascodran 1
Vascoflor 1
Vasobral 1 2
Vastarel 1 2 3 4 5 6 7
Vasten 1 2 3
Vectarion 1 2 3 4 5 6
Vectibix 1
Vectrine 1
Veinamitol 1 2
Veineperit 1
Veinobiase 1 2
Veinosium 1
Veinotonyl 1
Velb 1
Velcade 1 2 3
Vliten 1 2
Velmetia 1 2
Vnirne 1 2
Venofer 1
Ventavis 1

W X Y Z

Ventilastin 1
Ventoline 1 2 3 4 5 6 7 8
Vpside 1
Vrapamil 1 2
Veraskin 1
Vercyte 1
Verrulia 1
Verrulyse 1
Versed 1
Vsanod 1
Vesanode 1
Vsanode 1
Vsicare 1
Vexol 1
Vfend 1
Viagra 1 2 3 4 5
Viaskin 1
Vibramycine 1 2
Vicks expectorant 1
Vicks Inhaler 1
Vicks sirop pectoral 1
Vicks toux sche miel 1
Victoza 1 2 3 4 5 6
Vidaza 1
Videx 1
Vimpat 1
Vincarutine 1
Vioxx 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109
110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133
Viracept 1
Virafronpeg 1 2
Viramune 1

Viread 1 2
Virgan 1
Virlix 1
Virophta 1
Viskaldix 1
Visken 1
Vistabel 1
Vistide 1
Visudyne 1 2
Vita-Dermacide 1
Vitabact 1
Vitalogink 1 2
Vitamine A Dulcis 1
Vitamine A Faure 1
Vitamine A Nepalm 1
Vitamine B12 Allergan 1
Vitamine B12 Bayer 1
Vitamine B12 Chauvin 1
Vitamine B12 Delagrange 1
Vitamine B12 Gerda 1
Vitamine B12 Lavoisier 1
Vitamine B12 Tha 1
Vitamine B6 Richard 1
Vitamine C UPSA 1
Vitamine D3 Bon 1
Vitamine E Nepalm 1
Vitamine K1 Roche 1
Vitamines B1-B6 Bayer 1
Vitarutine 1
Vitathion 1 2 3
Vivelledot 1
Vogalne 1 2
Vogalib 1

Volibris 1
Voltaflex 1
Voltarne 1 2 3 4 5
Votrient 1 2

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U

W X Y Z

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V

X Y Z

X Y Z

Wellvone 1 2 3
Wilfactin 1
Wilstart 1
Wystamm 1

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W

Y Z

Y Z

Xagrid 1
Xalacom 1
Xamiol 1
Xanax 1 2 3
Xarelto 1 2
Xatral 1 2 3
Xatral et Xatral LP 1
Xelevia 1 2 3 4
Xeloda 1 2
Xenical 1 2 3
Xnical 1
Xiapex 1
Xigris 1 2
Xolaam 1
Xolair 1 2 3 4
Xylocane 1 2
Xylocane Adrnaline 1
Xylocane Naphazoline 1
Xylocard 1
Xyzall 1

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X

Yaz 1 2
Yocoral 1
Yohimbine Houd 1
Yondelis 1
Ysomega 1

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X

INDEX DES 2 200 MDICAMENTS

(SPCIALITS COMMERCIALES)
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y
Zaditen 1 2 3 4
Zaldiar 1 2
Zamudol 1
Zanidip 1
Zarontin 1
Zarzio 1
Zavedos 1 2
Zeclar 1
Zclar 1
Zeffix 1
Zelitrex 1
Zenapax 1
Zentel 1
Zrit 1
Zestortic 1
Zestril 1
Zevalin 1
Ziagen 1
Zindacline 1
Zinnat 1
Zithromax 1 2
Zithromax Monodose 1
Zocor 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Zofenil 1
Zofnilduo 1
Zoladex 1 2
Zoloft 1 2 3 4

Zomacton 1
Zomig 1 2
Zondar 1
Zonegran 1
Zophren 1
Zorac 1
Zovirax 1 2 3
Zoxan LP 1
Zumalgic 1
Zyban 1 2 3 4 5 6
Zyloric 1 2
Zymad 1
Zymaduo 1
Zypadhera 1
Zyprexa 1 2 3 4 5 6
Zyrtec 1
Zyrtecset 1
Zyvoxid 1

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y

LES 212 PRINCIPAUX GNRIQUES

EN DNOMINATION COMMUNE INTERNATIONALE (DCI) AVEC
LEURS MOLCULES ORIGINALES DE RFRENCE EN
DNOMINATION COMMERCIALE
A
Acbutol Sectral
Acclofnac Cartrex
Alendronate Fosamax
Alfuzosine Xatral
Alginate Pseudophage
Allopurinol Zyloric
Alprazolam Xanax
Alprostadil Prostine VR
Ambroxol Surbronc
Amikacine Amiklin
Amiloride Modurtic
Amisulpiride Solian
Amilodipine Amlor
Amoxicilline Clamoxyl
Amoxicilline + Clavulanate Augmentin
Anastrozole Arimidex
Atenolol Tnormine
Atorvastatine Tahor
Azathioprine Imurel
Azithromycine Zithronax
B
Baclofne Liorsal
Benazpril Briem
Btahistidine Serc
Bte mthasone Clestne
Bicalutamide Casodex
Bisoprolol Cardensiel
Brimonidine Alphagan
Bromazepam Lexomil
Bromocriptine Parlodel
Budsonide Pulmicort
Buvicane Maxicane
Buprnorphine Subutex
Buspirone Buspar
C
Cabergoline Dustinex
Calcipotriol Davonex
Calcitonine Miacalcic
Captopril Lopril
Carbamazpine Tgrtol
Carboplatine Paraplatine
Carvdilol Kredex
Cefaclor Alfatril
Cefadroxil Oracfal
Cfalexine Keforal
Cefixime Oroken
Cfotaxime Claforan
Cfoxitine Mfoxin
Cftazidine Fortum
Ceftriaxone Rocphine
Cfuroxime Zinnat
Cliprolol Celectol
Ctirizine Zyrtec
Chlormadinone Lutran
Cimtidine Tagamet
Ciprofibrate Lipanor
Ciprofloxacine Ciflox

Citalopram Sropram
Clarithromycine Zclar
Clomipramine Anafranil
Clopidogrel Plavix
Clozapine Leponex
Cromoglicate Nalcron
Cyprotrone Androcur
D
Dfroxamine Desfral
Dsogestrel Mercilon
Diacrine Zondar
Diazpam Valium
Diclofnac Voltarne
Diltiazem Tildiem
Diosmine Diovenor
Dipyridamole Persantine
Disopyramide Rythmodan
Dobutamine Dobutrex
Dompridone Motilium
Donpzil Aricept
Doxorubicine Adriblastine
Doxicycline Vibramycine
E
Econazole Pvaryl
Enalapril Rnitec
Epirobicine Farmorubicine
Erythromycine Erithrocine
Estradiol Estrofem
Etidronate Didronel
Etoposide Vpside
F
Famotidine Pepcidac
Fnofibrate Lipanthyl
Fentanyl Durogsic
Finastride Propecia
Fluconazole Triflucan
Flumaznil Anexate
Fluoxtine Prozac
Flutamide Eulexine
Fluvastatine Lescol
Fosinopril Fozitec
Furosmide Lasilix
Fusicate Fucidine
G
Gabapentine Neurontin
Gemcitabine Gemzar
Gestodne Felixita
Glibenclamide Daonil
Glicazide Diamicron
Glimpiride Amarel
Granstron Kytril
I
Ibuprofne Brufen
Imipnem Tinam
Indapamide Fludex
Indomtacine Indocid
Ipratropium Atrovent
Irinotcan Campto
Isosorbide Risordan
Isotrtinone Roaccutane et Contracn
K
Ktoconazole Ktoderm
Ktoprofne Profnid
Ktotifne Zaditen
L
Lamotrigine Lamictal
Lansoprazole Lanzor
Ltrozole Femara
Lvoctirizine Xyzall

Lvonorgestrel Norlevo
Lisinopril Prinivil
Lopramide Imodium
Loratadine Clarytine
Lorazepam Temesta
Losartan Cozaar
M
Mbvirine Duspatalin
Mtformine Glucophage
Mthothrexate Novatrex
Mtoclopramide Primpran
Mtoprolol Lopressor
Miansrine Athymil
Mifpristone Mifgyne
Mirtazapine Norset
Modafinil Modiodal
Molsidomine Corvasal
Montlukast Singulair
Moxonidine Physiotens
N
Naftidrofuryl Praxilne
Naloxone Narcan
Naltrexone Revia
Naproxne Naprosyne
Naratriptan Naramig
Nbivolol Tmrit
Nicardipine Loxen
Nicergoline Sermion
Nicorandil Adancor
Nifdipine Adalate
Nimsulide Nexen
Nitrendipine Nidrel
Nomgestrol Lutnyl
O
Octrotide Sandostatine
Ofloxacine Monoflocet
Olanzapine Zyprexa
Omprazole Mopral
Ondanstron Zophren
Oxaliplatine Eloxatine
P
Paclitaxel Taxol
Pantoprazole Eupantol
Paroxtine Deroxat
Pentoxifylline Torental
Pergolide Celance
Perindopril Coversyl
Phloroglucinol Spasfon
Piracetam Nootropyl
Piroxicam Feldne
Pravastatine Elisor
Prednisolone Solupred
Prednisone Contancyl
Progestrone Utrogestan
Propranolol Avlocardyl
Q
Quinapril Acuitel
R
Ramipril Triatec
Ranitidine Azantac
Rispridone Risperdal
Ropinirol Requip
Roxithromycine Rulid
S
Salbutamol Ventoline
Slgiline Dprnyl
Sertraline Zoloft
Simvastatne Zocor
Sotalol Sotalex

Spiramycine Rovamycine
Spironolactone Aldactone
Sucralfate Ulcar
Sulfamthoxazole Bactrim
Sulpiride Dozmatil
Sumatriptan Imigrane
T
Tamoxifne Nolvadex
Tamsulosine Omix
Terbinafine Tamisil
Terbutaline Bricanyl
Ttrazpam Myolastan
Thiaprofnate Surgam
Tranexamate Exactyl
Tricolchicoside Coltramyl
Ticlopidine Ticlid
Timolol Timoptol
Topiramate Epitomax
Tramadol Topalgic
Trandolapril Odrik
Trimbutine Dbridat
Trimtazidine Vastarel
Trolamine Biafine
V
Valaciclovir Vlitrex
Valproate Dpakine
Venlafaxine Effexor
Vrapamil Isoptine
Vincristine Oncovin
Vinorelbine Navelbine
X
Xipamide Lumitens
Z
Zidovudine Rtrovir
Zolmitriptan Zomig
Zopiclone Imovane

INDEX DES MALADIES

A

B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Abcs pulmonaire 1
Accs paluden 1
Accident vagal 1
Accidents cardiaques 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Accidents cardio-vasculaires 1 2
Accidents coronariens 1 2 3
Accidents thrapeutiques 1 2 3 4 5 6 7 8
Accidents vasculaires crbraux (AVC) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31
Accouchement prmatur menaant 1
Acidose lactique 1
Acn 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Acromgalie 1 2 3 4
Addictions 1 2 3 4 5
Adnocarcinome du poumon 1 2 3 4 5
Adnocarcinomes 1 2 3 4 5 6
Adnome hyperthyrodien 1
Adnome hypophysaire 1
Adnome prostatique 1 2 3 4
Adnovirus 1
A- et dysmnorrhes 1
Affections musculaires 1
Agitation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Agranulocytoses 1 2
Agueusie 1
Allaitement 1 2
Allergie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Allongement de QT 1 2
Alopcie primitive 1
Alopcies 1 2 3 4
Alzheimer 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39
Amibiase 1
Amnsie rtrograde 1
Amyotrophie 1
Anaphylaxie 1
Anmies 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Anmies des insuffisances rnales 1 2 3 4 5

Anmies hmolytiques 1
Anmies macrocytaires 1
Anesthsiques locaux 1 2 3 4 5 6 7 8
Angines 1
Angor (ou angine de poitrine) 1 2 3 4 5
Anguillulose 1
Anorexie 1 2
Anorgasmie 1 2 3
Antalgiques 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Anti-inflammatoires strodiens 1
Antibiotiques 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
Anticorps monoclonaux 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
Antifongiques 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Antispasmodiques digestifs 1 2 3 4
Antispastiques musculaires 1 2
Anxit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Aplasie 1 2
Artrites 1
Arthralgies 1 2 3 4 5 6
Arthrite juvnile 1
Arthrose 1 2 3 4
Arythmies cardiaques 1 2 3
Arythmies ventriculaires 1
Ascaridiose 1 2
Ascite cancreuse 1
Aspergillose 1 2
Asthnies 1 2 3 4 5 6 7 8
Asthme 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
Astrocytomes 1
Ataxie 1
Athrome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Atopie 1 2
Atrophie cutane 1 2
Autisme 1 2 3 4
Auto-immunit 1 2 3 4 5

B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A

C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Bribri 1 2
Biermer 1 2
Binge eating syndrome 1
BK 1 2
Blpharite 1 2
Blpharospasme 1
Botulisme 1
Boulimie 1 2 3 4
Bowen (maladie de) 1
Bradycardie 1 2 3
Bronchite chronique 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Bronchites 1 2
Broncho-pneumopathies obstructives (BPCO) 1
Brucellose 1
Brlures gastriques 1

C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B

D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Calcifications tissulaires 1
Cancer crbral 1
Cancer colorectal 1 2 3
Cancer corticosurrnal 1
Cancer de lendomtre 1 2 3 4
Cancer de lestomac 1
Cancer de lsophage 1
Cancer de la plvre (msothliome) 1 2 3 4 5
Cancer de la prostate 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Cancer de la vessie 1 2 3
Cancer des bronches 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Cancer des os 1
Cancer des ovaires 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cancer du col utrin 1 2 3 4
Cancer du clon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Cancer du foie 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Cancer du lestomac 1
Cancer du larynx 1
Cancer du pancras 1 2 3 4 5 6 7 8
Cancer du pharynx 1
Cancer du poumon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Cancer du rein 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Cancer du sang 1
Cancer du sein 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
76 77 78 79 80 81
Cancer du testicule 1 2 3 4 5 6 7 8
Cancer utrin 1 2
Cancers 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111
112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139
140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167
168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195
196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223
224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251
252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279
280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307

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335
363
391
419

Cancers petites cellules 1

Cancers petites cellules et grandes cellules du poumon 1
Cancers digestifs 1
Cancers pidermodes 1 2
Cancers ORL 1 2 3 4 5
Candidoses 1 2 3
Carcinodes 1 2 3 4 5 6 7
Cardiomgalie 1
Cardiopathie congnitale 1
Cardiopathies valvulaires 1
Carences martiales 1
Cataracte 1 2 3
Ccit 1 2 3 4 5 6 7
Cphales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Chilite 1 2
Chlamydias 1 2
Chocs anaphylactiques 1 2 3 4 5
Cholra 1 2
Cholestrol 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110
111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138
139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166
167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194
195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222
223 224 225 226
Choriocarcinomes 1 2
Cirrhose biliaire 1
Cirrhoses du foie 1 2 3
CMV 1 2 3 4 5 6 7 8
Collagnoses 1
Clon irritable 1 2
Colopathies fonctionnelles 1
Comportements obsessionnels compulsifs 1
Condylomes 1 2
Congestion nasale 1
Conjonctivites 1 2 3 4 5 6 7
Constipation 1 2 3 4 5 6 7
Contraception durgence 1

Coqueluche 1
Coronarites 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cors 1
Crampes 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Crampes abdominales 1
Crampes musculaires 1 2
Crises cardiaques 1
Crohn 1 2 3 4 5 6 7 8
Cushing (maladie de) 1
Cyphose 1
Cystites 1 2 3 4 5 6
Cytopnies 1

A B

D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C

E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Dficits cognitifs 1 2 3 4
Dgnrescences maculaires 1 2
Dlires 1
Dmence snile 1
Dpendances (alcool, drogue, tabac) 1 2 3 4 5 6
Dpression griatrique 1
Dpressions 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
Dpressions des troubles bipolaires 1
Dpressions modres 1 2 3
Dpressions svres 1 2 3
Dermatite allergique 1
Dermatite atopique 1 2 3 4 5
Dermatomyosite 1 2 3
Dermatophytoses 1 2
Dermatoses sches 1
Dermographisme 1
Dermopathologies hyperimmunes 1
Dsintoxication tabagique 1 2
Dsordres bipolaires 1
Diabte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111
112 113 114 115 116
Diabte 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Diabte 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Diabte insipide 1
Diarrhe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Diarrhes bactriennes 1
Diphtrie 1
Diplopie 1 2
Distomatose (douves) 1 2 3
Diurtiques 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
DMLA 1 2 3
Douleur 1 2 3 4 5 6 7
Douleurs dorigine inflammatoire 1
Douleurs digestives 1

Douleurs intenses 1
Douleurs modres et intermittentes 1
Drpanocytose 1
Dupuytren (maladie de) 1
Dysarthrie 1 2
Dyscalcmies 1
Dysfibrinognmies 1
Dysfonction vsicale 1
Dysmnorrhe 1
Dyspepsie fonctionnelle 1
Dyspepsies 1
Dysphagie 1
Dysphonie 1 2
Dyspnes 1
Dystonies neurovgtatives 1 2 3 4 5 6 7
Dysurie 1 2

A B C

E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D

F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

EBV 1
Eczma 1
Embolie artrielle crbrale 1
Embolie pulmonaire 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Embolies 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Emphysme (voir aussi Bronchite chronique) 1 2 3
Encphalites 1 2 3 4
Encphalopathie alcoolique 1
Endocardites 1
Endocardites infectieuses 1
Endomtriose 1 2 3 4
osinophilie 1
pidermolyse bulleuse 1
pilepsies 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
pistaxis 1 2
rection (troubles de l) 1
rythme 1 2
rythmes polymorphes 1
tats psychosomatiques 1

A B C D

F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E

G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Fatigue chronique 1 2 3
Fibrillation auriculaire 1 2 3 4 5 6
Fibrillation ventriculaire 1
Fibrome utrin 1
Fibromyalgie 1 2
Fibroses pricardiques 1
Fibroses pritonales 1
Fibroses pleurales 1
Fibroses pulmonaires 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fibroses rtropritonales et pulmonaires 1
Fivre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Fivre tierce ou quarte 1

A B C D E

G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F

H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Gale 1
Gangrne 1 2
Giardiase 1
Glaucome 1 2 3
Glioblastome 1 2 3
Gliomes crbraux 1 2 3 4
Glycmie postprandiale 1
Gonarthroses 1
Gonococcie 1 2
Goutte 1 2 3
Granulomatose septique chronique 1
Grief syndrome 1
Grippe 1 2 3
Guillain-Barr 1
Gyncomastie 1 2 3

A B C D E F

H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G

I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Hairy Cell Leukemia 1

Hmaturie 1 2
Hmiplgie 1 2
Hmoglobinopathies 1
Hmoglobinurie paroxystique 1 2 3
Hmophilies 1 2 3 4 5
Hmorragies 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Hmorragies crbrales 1 2 3 4 5 6 7
Hmorragies des anticoagulants 1
Hmorragies digestives, endomtriales et urinaires 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hmorragies post-chirurgicales 1
Hmorragies pulmonaires 1
Hmorrodes 1
Hpatite aigu 1 2 3 4
Hpatite biologique 1 2
Hpatite chronique C 1
Hpatite fulminante 1 2 3 4 5 6 7
Hpatite virale B 1 2 3 4 5 6 7 8
Hpatite virale C 1 2 3
Hpatites 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43
Hpatites A, B et C 1
Hpatites biologiques et cliniques 1
Hpatites virales chroniques B et C 1 2
Hernie hiatale 1 2
Herps 1 2
Herps gnital 1
Herps virus 1
Hidrosadnites 1
Hirsutisme 1 2 3
HIV
Hodgkin (maladie de) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
HSV-1 1
HSV-2 1
HTA 1 2 3 4
41 42 43 44
79 80 81 82
112 113 114

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111
115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139

140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152
Hyperacousie 1
Hyperactivit de lenfant 1 2 3 4
Hypercalciuries 1
Hypercholestrolmie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Hyperosinophilie 1
Hyperglycmie 1 2 3 4 5
Hyperhidrose axillaire 1
Hyperkalimies 1
Hyperlipidmies 1
Hyperostose 1
Hyperparathyrodie 1 2
Hyperphosphormie des dialyss 1
Hyperpigmentation 1
Hyperprolactinmie 1
Hyperractivit bronchique 1
Hypersexuality syndrome 1
Hypersomnie 1
Hypertension artrielle 1 2 3
36 37 38 39 40 41 42 43
74 75 76 77 78 79 80 81
109 110 111 112 113 114

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
115 116 117 118 119 120 121 122 123 124

Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Hypertonie 1 2
Hypertriglycridmies 1 2 3
Hyperuricmie aigu 1
Hypo et hypercalcmies 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Hypoacousie 1
Hypofibrinognmies 1
Hypoglycmie 1 2 3 4 5 6 7
Hypogonadisme masculin 1
Hypokalimies 1
Hypoplaquettose 1
Hypotension 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Hypotension orthostatique 1
Hypothyrodie 1
Hypoxmie tissulaire 1

A B C D E F G

I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H

J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Ichtyoses 1
Ictres 1
Impuissance 1 2 3 4 5
Infarctus du myocarde 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Infections Mycobacterium avium 1 2
Infections bactriennes 1
Infections biliaires 1
Infections de la peau 1
Infections et allergies ORL 1
Infections fongiques 1
Infections gnitales 1
Infections grippales 1
Infections nosocomiales 1
Infections ORL 1
Infections osseuses et articulaires 1
Infections parasitaires 1
Infections prostatiques 1 2
Infections rcidivantes ORL 1
Infections sous-cutanes 1
Infections urinaires 1 2 3
Infections urinaires svres 1
Inflammation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Influenza 1
Insomnie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Insuffisance cardiaque 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Insuffisance de linsuline 1
Insuffisance lutale 1
Insuffisance ovarienne 1
Insuffisance pancratique 1 2
Insuffisance pancratique externe 1
Insuffisance rnale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Insuffisance surrnale aigu 1 2 3 4
Insuffisance valvulaire 1
Ischmie aigu svre 1
Ischmies myocardiques 1 2 3 4
IVG (interruption de grossesse) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A B C D E F G H

J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I

K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Jambes lourdes 1 2 3 4 5
Jambes sans repos 1 2 3 4 5 6
JC (virus) 1 2
Juvenile bipolar disorder 1

A B C D E F G H I

K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J

L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Kaposi (sarcome de) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kratoses 1
Kratoses actiniques 1 2
Kratoses prcancreuses 1

A B C D E F G H I J

L M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K

M N O P Q R S T U V W X Y Z

LAL 1
Laryngites 1
Lgionellose 1
Leishmanioses 1
Lpre 1 2
Leucmie osinophiles 1
Leucmie tricholeucocytes 1 2 3
Leucmie aigu hmorragique 1
Leucmie aigu lymphoblastique 1 2
Leucmie aigu mylode 1
Leucmie aigu promylocytaire (LAPM) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Leucmie lymphode chronique (LLC) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Leucmie mylode aigu 1
Leucmie mylode chronique (LMC) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Leucmie mylomonocytaire 1
Leucmie promylocytaire 1
Leucmies 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
Leucmies de lenfant 1 2
Leucoencphalites 1
Leucoencphalopathie 1 2 3 4
Leucoencphalopathie multifocale 1
Leucopnies 1 2 3 4
Lichen plan 1
Lithiase biliaire 1
Lithiase rnale 1
Lithiase urinaire 1
Lithiase urique 1
Lucites 1 2
Lupus (voir aussi Auto-immunit) 1 2 3 4 5 6 7
Lymphomes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93
Lymphomes cutans 1 2 3 4
Lymphomes de bas grade 1
Lymphomes du manteau 1
Lymphomes folliculaires 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Lymphomes T cutans 1 2 3 4 5
Lymphone du manteau 1

A B C D E F G H I J K

M N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L

N O P Q R S T U V W X Y Z

Mal des ardents 1 2

Maladie dgnrative 1 2
Maladie des os de marbre 1
Maladie du greffon contre lhte (GVH) 1 2 3 4
Maladie immunologique 1
Maladie neurologique 1
Maladie srique 1
Maladies dmylinisantes 1
Maladies allergiques 1 2
Maladies auto-immunes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Maladies auto-immunes de la peau 1
Maladies auto-immunes rhumatismales 1
Maladies dermatologiques hyperimmunes 1
Maladies pidermiques bulleuses 1
Maladies gntiques 1 2
Maladies hyperimmunitaires 1 2
Maladies inflammatoires 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Maladies inflammatoires de lintestin 1 2 3
Maladies inflammatoires du clon 1
Maladies mentales 1
Maladies mtaboliques rares 1
Maladies neurologiques 1
Maladies osseuses 1
Maladies psychiatriques 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Maladies psychotiques 1
Maladies rnales 1
Maladies tendineuses 1
Malaises 1
Malaria 1 2
Manie, maniaco-dpression 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mastopathies 1
Mlanome 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mningites 1 2
Mningococcies 1
Mnorragies 1 2
Mtastases 1 2 3 4 5 6 7
Mtastases des cancers du sein 1

Mtastases tumorales 1
Mtrorragies 1
Microsporidiose 1
Migraine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mild cognitive impairment 1
Monoarthrites 1 2
Mucoviscidose 1 2
Myalgies 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Myasthnie 1 2 3 4
Mycoplasmes 1 2 3
Mycoses 1 2 3
Mycoses des ongles 1
Mycosis fongode 1 2
Mydriase 1 2 3
Mylodysplasies 1 2 3
Mylomes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Myoclonie 1
Myopathies 1
Myorelaxants 1 2 3
Myosis 1 2
Myotonie thyrodienne 1

A B C D E F G H I J K L

N O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M

O P Q R S T U V W X Y Z

Nanisme 1
Narcolepsie 1 2
Nauses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Nphropathie 1 2
Nphropathie glomrulaire primitive 1
Nphrotoxicit 1
Neuroblastome 1
Neuropathies 1 2 3 4 5 6 7
Neuropathies priphriques 1 2 3
Neutropnies 1 2 3 4 5 6 7
Neutropnies des chimiothrapies 1
Nvralgies du nerf trijumeau 1
Nvralgies pudentales 1
Nvroses 1

A B C D E F G H I J K L M

O P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N

P Q R S T U V W X Y Z

Obsit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87
Ongles (maladie des) 1 2
Ostite fibreuse 1
Ostoarthrite du genou 1
Ostoarthrites 1 2 3
Ostomalacie 1
Ostopnie 1 2 3
Ostoptrose maligne 1
Ostoporose mnopausique 1
Ostoporoses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
Ostoporoses de la mnopause et des corticodes 1
Otites 1 2 3
Otites allergiques 1
Otites avec perforation tympanique 1
Oxyures 1

A B C D E F G H I J K L M N

P Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N O

Q R S T U V W X Y Z

Paget (maladie de) 1 2 3 4 5 6 7

Paludisme 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pancratites aigus 1
Pancytopnies 1
Papovavirus 1
Paralysies oculomotrices 1
Paresthsie 1
Parkinson 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43
Pathologies Brucella 1 2 3
Pathologies cutanes 1
Pathologies ligamentaires 1
Pathologies musculaires et cutanes 1
Pathologies ORL 1
Pemphigus bulleux, vulgaires, foliacs 1
Priartrite noueuse 1
Pritonites 1
Pharyngites 1
Phnylctonurie 1
Phochromocytomes 1
Phlbite 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Phobie sociale 1 2 3 4 5 6 7 8
Photodermatoses 1 2
Photophobie 1 2 3
Photosensibilit 1 2
Photovieillissement 1
Pied quin de lenfant 1
Pleursies purulentes 1
Pleuro-pneumopathies dhypersensibilit 1
Pneumocystis 1 2
Pneumonie 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Poliomylite 1
Pollakiurie 1
Polyarthrite 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Polyarthrite inflammatoire 1
Polyarthrite inflammatoire auto-immune 1
Polyarthrite rhumatode (PAR) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Polyglobulies 1 2
Polyurie 1 2
Polyvalvulites 1 2
Porphyrie cutane 1
Porphyrie hpatique 1
Poux 1 2
Pox 1
Prurit 1 2
Psoriasis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Psychoses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Psychosomatisations 1
Ptosis 1
Pubert prcoce 1
Purpuras thrombocytmiques 1
Pyodermites 1

A B C D E F G H I J K L M N O

Q R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N O P

R S T U V W X Y Z

A B C D E F G H I J K L M N O P

R S T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N O P Q

S T U V W X Y Z

S T U V W X Y Z

RAA (rhumatisme articulaire aigu de lenfance) 1 2 3 4

Rachitisme 1
Rage 1 2 3 4 5
Reflux gastro-sophagien 1
Rtention urinaire 1
Rtinite 1 2
Rtinoblastomes 1
Rhabdomyolyses 1 2 3 4 5 6 7
Rhinite 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rhinite allergique 1
Rhinite pollinique 1 2
Rhinotrachite allergique ou virale 1
Rhumatismes 1 2 3
Rickettsies 1 2
Rides 1
Rosaces 1
Rotavirus 1 2 3
Rougeole 1 2 3

A B C D E F G H I J K L M N O P Q

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R

T U V W X Y Z

Sarcodose 1
Sarcomes 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sarcomes de lenfant 1
Schistosomiases 1
Schizophrnie 1 2 3 4 5 6 7
Sclrodermie 1
Sclrose en plaques (SEP) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Sclrose latrale amyotrophique (SLA) 1 2 3
Scorbut 1
Sborrhe 1
Scheresse oculaire 1
Sminomes 1
Sepsis 1
Septicmies 1 2
Sida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Sinusites 1
Soudures osseuses prmatures 1
Spasme hmifacial 1
Spasmophilie 1 2
Spasticit des membres 1
Spondylarthrites (SPA) 1 2
Staphylococcies cutane, osseuse et articulaire 1
Strilit - FIV 1 2 3 4
Strabisme 1 2
Syncopes 1 2 3
Syndrome carcinode 1 2
Syndrome dhyper-ADH 1
Syndrome dhyperactivit 1
Syndrome de Churg et Strauss 1
Syndrome de Goodpasture 1
Syndrome de Lyell 1 2 3 4 5 6 7
Syndrome de panique 1
Syndrome de perte dattention 1
Syndrome de rtention hydrique 1
Syndrome de sevrage 1 2
Syndrome de Stevens-Johnson 1 2 3 4
Syndrome de Wegener 1 2

Syndrome des jambes sans repos 1 2 3 4

Syndrome dysphorique menstruel 1 2 3
Syndrome extrapyramidal 1 2 3
Syndrome juvnile bipolaire 1
Syndrome mains-pieds 1
Syndrome malin des neuroleptiques 1
Syndrome mtabolique 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Syndrome prmenstruel 1 2 3
Syndrome srotoninergique 1
Syndromes bipolaires 1
Syndromes et maladies psychiatriques 1
Syndromes parkinsoniens 1
Syphilis 1 2 3

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R

T U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S

U V W X Y Z

Tabagisme 1 2 3 4 5 6
Tachycardies 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tachycardies ventriculaires 1
Tnia 1
Tendinites 1
Tratomes 1
Ttanos 1 2
Thalassmie 1
Thrombocytmies 1 2 3
Thrombopnies 1 2 3 4 5 6 7 8
Thromboses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Thromboses artrielles 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Thromboses artrielles et veineuses 1 2 3
Thromboses crbrales 1
Thromboses coronaires 1
Thromboses fmoro-iliaques 1
Thromboses veineuses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Thymome 1
Thyrodites 1
Torsades de pointe 1 2 3 4 5
Torticolis spasmodique 1
Toux 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Toxidermies 1
Toxoplasmose 1
Transplantation dorgane 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Travail (dclenchement du) 1
Trichomonase 1
Troubles bipolaires 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Troubles de la vigilance et de lattention 1
Troubles du rythme cardiaque 1 2 3 4 5
Troubles musculo-squelettiques 1 2
Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) 1 2 3 4 5
Trypanosomiase africaine 1
Trypanosomiase amricaine 1
Tuberculose 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tumeurs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

Tumeurs carcinodes 1 2 3
Tumeurs crbrales 1
Tumeurs dorganes 1
Tumeurs de lenfant 1
Tumeurs de la vessie 1
Tumeurs endocrines digestives 1
Tumeurs pithliales 1
Tumeurs ganglionnaires 1
Tumeurs germinales 1
Tumeurs mixtes 1
Tumeurs rares de la mdullosurrnale 1
Tumeurs solides 1 2 3 4
Tumeurs stromales digestives 1 2
Tumeurs surrnales 1 2 3
Turner (maladie de) 1
Typhode 1

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U V W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T

V W X Y Z

V W X Y Z

Ulcrations 1 2 3
Ulcrations digestives 1 2
Ulcrations vaginales 1
Ulcres 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Ulcres gastroduodnaux 1 2 3 4
Urticaire 1 2 3 4 5 6

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U

W X Y Z

Valvulopathies 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Varicelle 1 2 3 4
Varices 1
Variole 1 2
Vascularites graves 1
Vascularites ncrosantes 1 2 3 4
Vrole 1
Verrues 1 2 3
Verrues gnitales 1
Vertiges 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VIH (voir aussi Sida) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Virus du papillome (HPV) 1 2 3 4
Virus JC 1 2 3
Vitiligo 1 2
Vomissements 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
VRS 1 2

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U

W X Y Z

INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V

X Y Z

X Y Z

Willebrand (Maladie de von) 1 2

Wilson (Maladie de) 1

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INDEX DES MALADIES

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W

Y Z

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W

Y Z

INDEX DES MALADIES

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A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X

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A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y

Zona 1 2 3

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