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COUR DES COMPTES

LA SCURIT SOCIALE

SEPTEMBRE 2011

SOMMAIRE
Rponses

SOMMAIRE........................................................................ I AVANT PROPOS ..............................................................V DLIBR..........................................................................1 INTRODUCTION GNRALE .......................................3 PREMIERE PARTIE LA SITUATION DES COMPTES SOCIAUX .......................................................7 Chapitre I - Les dficits et lendettement de la scurit sociale en 2010 .....................................................................9 I - Les dficits sociaux : un niveau sans prcdent .............11 II - La dette sociale : un poids croissant..............................35 Chapitre II - Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2010............................................49 I - Un pilotage plus ferme de lONDAM ............................51 II - Les modalits dlaboration de lONDAM 2010..........55 III - Un ONDAM respect pour la premire fois depuis 1997 ....................................................................................67 Chapitre III - Le financement des dficits sociaux ........77 I - Une progression continue de la dette sociale lincidence considrable sur les acteurs de son financement.........................................................................80 II - Une dette sociale finance sans rupture dans un contexte de crise financire.................................................87 III - Un modle de financement de la dette sociale quil est impratif de mieux encadrer ...............................................94 DEUXIEME PARTIE LES DEPENSES DE SOINS ET LEUR MAITRISE ..........................................................107 Chapitre IV - La matrise des dpenses de mdicaments ....................................................................109 I - Des dpenses de mdicaments structurellement leves...............................................................................112 II - Un systme dadmission au remboursement et de fixation des prix insuffisamment rigoureux ......................115 III - Les faiblesses persistantes des dispositifs de rgulation de la dpense .....................................................................129

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II

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Rponses

Chapitre V - La rpartition territoriale des mdecins libraux ............................................................................147 I - Une croissance des effectifs qui laisse subsister dimportantes disparits ....................................................149 II - Limpact insuffisant des politiques actuelles ..............156 Chapitre VI - Le rle des sages-femmes dans le systme de soins .............................................................................173 I - Une profession en forte croissance et aux comptences de plus en plus tendues .............................175 II - Les dbats relatifs la technicisation de laccouchement .................................................................184 III - Faire voluer la fonction des sages-femmes ..............190 Chapitre VII - Tarification lactivit et convergence tarifaire ............................................................................199 I - Des progrs dans la collecte des donnes mdicoconomiques .....................................................................201 II - Les tarifs clairs par les cots : un apport limit la matrise de la dpense.................................................209 III - La convergence tarifaire : un enjeu piloter plus fermement .........................................................................217 Chapitre VIII - Le financement des centres hospitalouniversitaires (CHU).......................................................229 I - Une spcificit restreinte ..............................................232 II - Une rforme tarifaire la porte attnue par la croissance des dotations forfaitaires .................................238 III - Une dynamique defficience insuffisamment enclenche.........................................................................248 Chapitre IX - Les cooprations hospitalires ...............259 I - Des instruments nombreux, trs partiellement mis en uvre ................................................................................262 II - Des fragilits prjudiciables........................................266 III - Un impact contrast sur la recomposition de loffre de soins..............................................................273 IV - La nouvelle politique de coopration : un changement de dimension ? ..................................................................281

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SOMMAIRE

III

Rponses

TROISIEME PARTIE COUVERTURE OBLIGATOIRE ET PROTECTION FACULTATIVE .............287 Chapitre X - La prise en charge 100 % de dpenses de sant par la scurit sociale .......................289 I - Un dispositif dexonrations complexe ........................291 II - Un cot insuffisamment connu ...................................306 III - Un effet ingal sur les restes charge........................313 Chapitre XI - Les aides publiques au financement de la couverture maladie complmentaire .............................321 I - Un march htrogne..................................................324 II - Des aides fiscales et sociales dun cot lev et la pertinence discutable.........................................................329 III - Des dispositifs de soutien aux catgories dfavorises mal articuls ......................................................................337 Chapitre XII - Les aides publiques lpargne retraite..............................................................................347 I - Des dispositifs foisonnants aux statuts juridiques divers.................................................................................349 II - Des aides publiques denviron 2 Md par an..............358 III - Des dispositifs mal orients .......................................361 QUATRIEME PARTIE LA QUALITE DE GESTION DES CAISSES ET DES REGIMES ..............................373 Chapitre XIII - La productivit dans les organismes de scurit sociale du rgime gnral .................................375 I - Des gains de productivit parfois significatifs mais des objectifs en ralit peu ambitieux .....................................378 II - La ncessit de systmatiser leffort en matire de productivit .......................................................................390 Chapitre XIV - Les prestations servies par la branche famille pour le compte de lEtat et des dpartements.........................................................405 I - Une part de plus en plus importante de lactivit des caisses dallocations familiales .........................................408 II - Une grande htrognit de gestion ..........................413 III - La ncessit dune stratgie claire et dun rel pilotage..............................................................................423

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IV

COUR DES COMPTES

Rponses

Chapitre XV - La rorganisation de la Mutualit sociale agricole .............................................................................435 I - Une restructuration du rseau parfaire.......................438 II - Une affirmation encore insuffisante de la caisse centrale..............................................................................446 III - Une rforme du financement incomplte...................450 IV - Une rflexion stratgique prciser ..........................455 Chapitre XVI - Le suivi de la gestion du parc immobilier du rgime gnral........................................461 I - Un parc immobilier important mal gr .......................463 II - Une gestion peu active des surfaces occupes ............471 III - Le questionnement sur les unions immobilires des organismes de scurit sociale (UIOSS) ...........................473 Chapitre XVII - Les contrles de caisses dans le cadre du rseau dalerte............................................................477 I - Lvolution des rseaux ...............................................479 II - Les contrles raliss dans le cadre du rseau dalerte486 A N N E X E S .................................................................499 Annexe 1 Le suivi des recommandations formules par la Cour.........................................................................501 Annexe 2 Liste rcapitulative des recommandations........505 RPONSES DES MINISTRES .....................................519 REPONSES DES ORGANISMES ................................531 GLOSSAIRE ...................................................................575

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AVANT PROPOS
Le rapport de la Cour des comptes sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale - laboration et publication La Cour publie, chaque anne depuis 1996, un rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale. Prvu par les dispositions combines des articles L.O. 132-3 du code des juridictions financires et L.O. 111-3 alina VIII du code de la scurit sociale, ce rapport est transmis au Parlement et au Gouvernement afin daccompagner le projet de loi de financement de la scurit sociale pour lanne suivante que le Gouvernement dpose, au plus tard mioctobre, sur le bureau de lAssemble nationale et du Snat. Comme le rapport annuel de certification des comptes du rgime gnral de la scurit sociale, il est prsent par la Cour dans le cadre de sa mission constitutionnelle dassistance au Parlement et au Gouvernement pour le contrle de lapplication des lois de financement de la scurit sociale (article 47-2 de la Constitution). Il comprend lavis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre des comptes des rgimes obligatoires de base de scurit sociale, du rgime gnral et du Fonds de solidarit vieillesse (FSV). Sy ajoute pour la premire fois un avis sur la cohrence du tableau patrimonial de lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale, du FSV, du Fonds de rserve pour les retraites (FRR) et de la Caisse damortissement de la dette sociale (CADES). En outre, il contient une analyse de lensemble des comptes des organismes de scurit sociale soumis au contrle de la Cour et fait une synthse des rapports et avis mis par les organismes de contrle placs sous sa surveillance. Il rend compte des travaux dvaluation comparative des cots et des modes de gestion des tablissements sanitaires et mdicosociaux financs par l'assurance maladie, quel que soit leur statut public ou priv, que la Cour, en liaison avec les chambres rgionales des comptes, effectue en application des dispositions de larticle L. 132-3-2 du code des juridictions financires. La prparation du rapport est assure, au sein de la Cour, par la chambre charge du contrle de la scurit sociale. Les chambres rgionales des comptes y contribuent pour certains thmes. En tant que de besoin, il est fait appel au concours dexperts extrieurs et des consultations et des auditions sont organises pour bnficier dclairages larges et varis. Trois principes fondamentaux gouvernent lorganisation et lactivit de la Cour des comptes, ainsi que des chambres rgionales et territoriales des comptes et donc aussi bien lexcution de leurs contrles et enqutes que llaboration des diffrents rapports publics : lindpendance, la contradiction et la collgialit.

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VI

COUR DES COMPTES

Lindpendance institutionnelle des juridictions financires et statutaire de leurs membres garantit que les contrles effectus et les conclusions tires le sont en toute libert dapprciation. La contradiction implique que toutes les constatations et apprciations ressortant dun contrle ou dune enqute, de mme que toutes les observations et recommandations formules ensuite, sont systmatiquement soumises aux responsables des administrations ou organismes concerns ; elles ne peuvent tre rendues dfinitives quaprs prise en compte des rponses reues et, sil y a lieu, aprs audition des responsables concerns. La publication dun rapport est ncessairement prcde par la communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux ministres et aux responsables des organismes concerns, ainsi quaux autres personnes morales ou physiques directement intresses. Dans le rapport publi, leurs rponses accompagnent le texte de la Cour. La collgialit intervient pour conclure les principales tapes des procdures de contrle et de publication. Tout contrle ou enqute est confi un ou plusieurs rapporteurs. Leur rapport dinstruction, comme leurs projets ultrieurs dobservations et de recommandations, provisoires et dfinitives, sont examins et dlibrs de faon collgiale, par une chambre ou une autre formation comprenant au moins trois magistrats, dont lun assure le rle de contrerapporteur, charg notamment de veiller la qualit des contrles. Il en va de mme pour les projets de rapport public. Le contenu des projets de publication est dfini et leur laboration est suivie, par le comit du rapport public et des programmes, constitu du premier prsident, du procureur gnral et des prsidents de chambre de la Cour, dont lun exerce la fonction de rapporteur gnral. Enfin, les projets sont soumis, pour adoption, la chambre du conseil o sigent, sous la prsidence du premier prsident et en prsence du procureur gnral, les prsidents de chambre de la Cour, les conseillers matres et les conseillers matres en service extraordinaire. Ne prennent pas part aux dlibrations des formations collgiales, quelles quelles soient, les magistrats tenus de sabstenir en raison des fonctions quils exercent ou ont exerces, ou pour tout autre motif dontologique. * Les rapports de la Cour des comptes sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale, comme ceux relatifs la certification des comptes du rgime gnral de scurit sociale, sont accessibles en ligne sur le site Internet de la Cour des comptes et des autres juridictions financires : www.ccomptes.fr . Ils sont diffuss par La documentation Franaise.

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DLIBR
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Conformment aux dispositions de larticle L. 132-3 du code des juridictions financires, la Cour des comptes, dlibrant en chambre du conseil, a adopt le prsent rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale. Ce texte a t arrt au vu des projets qui avaient t communiqus au pralable aux administrations concernes, et aprs quil a t tenu compte, quand il y avait lieu, des rponses fournies par celles-ci. En application des dispositions susvises, ces rponses sont jointes au rapport ; elles engagent la seule responsabilit de leurs auteurs. Ont particip au dlibr : M. Migaud, premier prsident, MM. Picq, Babusiaux, Descheemaeker, Bayle, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Lvy, prsidents de chambre, M. Pichon, Mme Cornette, MM. Hernandez, Hespel, prsidents de chambre maintenus en activit, MM. de Mourgues, Rmond, Gillette, Duret, Troesch, Cardon, Thrond, Beysson, Mme Bellon, M. Moreau, Mme Lvy-Rosenwald, MM. Duchadeuil, Lebuy, Lefas, Schwerer, Cazala, Lafaure, Frangialli, Mme Morell, MM. Braunstein, Bernicot, Mme Lamarque, M. Phline, Mme Ulmann, MM. Barb, Bertucci, Gautier (Jean), Vermeulen, Tournier, Mmes Darragon, Seyvet, M. Vachia, Mme Moati, MM. Cossin, Diricq, Sabbe, Petel, Mme Malgat-Mly, MM. Valdigui, Lair, Mmes Trupin, FromentVdrine, MM. Ravier, Doyelle, Piol, Mme Briguet, MM. Salsmann, Gudon, Mme Gadriot Renard, MM. Martin (Claude), Bourlanges, Urgin, Baccou, Spulchre, Antoine, Mmes Bouygard, Vergnet, MM. Hernu, Chouvet, Viola, Mme Dmier, M. Clment, Mme Cordier, MM. Lna, Migus, Rousselot, Laboureix, Mme Esparre, MM. Geoffroy, Lambert, Mme Dardayrol, MM. de la Guronnire, M. Brunner, Duwoye, Aulin, Jamet, conseillers matres, MM. Schott, Klinger, Dubois, Carpentier, Blairon, Marland, conseillers matres en service extraordinaire. Etaient galement prsents : - M. Bnard, procureur gnral, qui a prsent ses observations, et M. Michaut, avocat gnral, qui lassistait ; - M. Laboureix, conseiller matre, rapporteur gnral du rapport soumis dlibration, assist de M. Bertoux, auditeur. *** M. Terrien, secrtaire gnral, assurait le secrtariat de la chambre du conseil. Fait la Cour, le 6 septembre 2011.

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COUR DES COMPTES

Les travaux, ont t effectus par :

dont

ce

rapport

constitue

la

synthse,

- Mmes Bellon, Lvy-Rosenwald, MM. Braunstein, Bonin, Diricq, Rabat, Viola, Laboureix, Azerad, conseillers matres, M. Klinger, conseiller matre en service extraordinaire ; - M. Samaran, Mmes Bouzane de Mazery, Bigas-Reboul, MM. Colin de Verdire, Vasseur, Mme Falk, M. Richard, conseillers rfrendaires ; - M. Bertoux, auditeur ; - Mme Le Bret, M. Galle, Mmes Jourdier, Assous, Pelletier, rapporteurs ; - Mmes Apparitio, Pagliaroli, Koci, assistantes. Le rapporteur gnral tait M. Laboureix. Ce projet de rapport a t dlibr par la 6me chambre de la Cour les 11 et 13 avril, les 9, 18 et 23 mai et le 7 juillet 2011 sous la prsidence de M. Durrleman, prsident de chambre. Ce projet a ensuite t arrt par le comit du rapport public et des programmes des 26 avril, 10 et 27 mai et le 19 juillet 2011 prsid par M. Migaud, premier prsident et a t communiqu, en totalit ou par extraits, aux administrations et organismes concerns.

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________________ INTRODUCTION GENERALE _________________ Jamais le dficit de la scurit sociale na atteint un niveau aussi lev quen 2010. A -29,8 Md, le dficit cumul des rgimes de base et du fonds de solidarit vieillesse (FSV) a un caractre historique. Il a plus que tripl en deux ans (- 8,9 Md en 2008). Le prsent rapport sattache dabord clairer cette dgradation sans prcdent des comptes sociaux et laggravation de la dette sociale qui en rsulte, elle aussi exceptionnelle par son ampleur, telles que retraces respectivement dans les tableaux dquilibre et le nouveau tableau patrimonial dont la cohrence est soumise lavis de la Cour. Pour lessentiel, ces dficits se sont concentrs sur le rgime gnral, dont toutes les branches ont vu leur dficit augmenter, et sur le FSV, chroniquement sous-financ. Mais le dsquilibre de la branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles, qui a d tre financ par recours un emprunt bancaire, est galement extrmement proccupant. Le niveau exceptionnellement lev des dficits ne sexplique que partiellement par la crise conomique. Moins de la moiti de celui du rgime gnral provient de la faiblesse de la conjoncture : les facteurs structurels expliquent environ 0,7 point dun dficit qui a reprsent 1,2 point de PIB en 2010. Leur accumulation entretient une spirale daccroissement de la dette sociale : lendettement du rgime gnral prfinanc par lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS) a doubl dune anne sur lautre pour atteindre 49,5 Md et celui port par la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) est de 86,7 Md, soit un total de 136,2 Md fin 2010. Comme la dj exprim la Cour, notamment dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin dernier, la dette sociale constitue en elle-mme une anomalie. Aucun de nos grands voisins europens naccepte des dsquilibres durables de sa protection sociale. La Cour a cherch mettre en perspective les modalits de financement de la dette sociale depuis la cration de la CADES en 1996, dont le cot en termes de charges dintrts sest lev 30 Md depuis lorigine. Ce dispositif exceptionnel de cantonnement de dette, en principe limit dans le temps et financ par un prlvement spcifique, sest banalis avec la rcurrence et limportance grandissante des transferts de dettes fixs dsormais 260 Md, le doublement de la dure de vie de la caisse et aussi le faible niveau actuel des taux dintrt qui rend plus indolore le poids de lendettement. Devenu dresponsabilisant, ce systme a t pouss ses limites, alors mme quen ltat actuel de la trajectoire prvue pour le redressement des comptes sociaux des dficits supplmentaires devront tre repris.

INTRODUCTION GNRALE

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Revenir lquilibre des comptes sociaux est ainsi un impratif premier et essentiel. Lacclration du redressement doit saccompagner du rtablissement dun lien fort entre le dficit dune anne et les ressources supplmentaires affectes la CADES loccasion de son transfert pour en assurer lamortissement. La Cour propose cette fin dinstituer, par une modification de loi organique et dans le cadre dun calendrier prcis et fiable de retour lquilibre des comptes sociaux, un transfert automatique la CADES en fin danne de la part de lendettement de lACOSS correspondant au dficit du rgime gnral et du FSV, en privilgiant une hausse de la CRDS pour son amortissement. Leffort accru de rtablissement des comptes doit par priorit concerner lassurance maladie, dont le dficit reprsente prs de la moiti de celui du rgime gnral. Certes lobjectif national de dpenses dassurance maladie (ONDAM) a t respect en 2010, pour la deuxime fois seulement depuis son institution. Ce rsultat en soi positif, sil est d un pilotage plus fin et plus ferme de la dpense, est aussi li des facteurs circonstanciels. La tenue dans la dure dun ONDAM resserr ncessite damplifier considrablement les efforts et de mobiliser avec constance toutes les marges defficience possibles. La Cour sest ainsi attache analyser dans quels domaines et selon quelles modalits une matrise plus stricte de la croissance des dpenses de soins serait ncessaire. Le rapport examine en premier lieu la problmatique de la matrise des dpenses de mdicament, dun niveau particulirement lev dans notre pays sans que ltat de sant de la population y soit significativement diffrent de celui de nos voisins. Le systme dadmission au remboursement et de fixation des prix apparat insuffisamment rigoureux, peu transparent, pas assez encadr et les multiples dispositifs de rgulation de la dpense connaissent des faiblesses persistantes. Le dficit sans prcdent de lassurance maladie appelle une refonte densemble de la politique suivie depuis vingt ans en la matire, en redfinissant des rgles plus claires et prcises, en dveloppant une dmarche dvaluation mdico-conomique, en relanant la politique des gnriques qui sest essouffle et en rgulant plus activement la prescription, en particulier hospitalire. Le rapport sintresse ensuite aux professions de sant. Il ny a jamais eu autant de mdecins en France et leur nombre augmentera de nouveau aprs un creux dampleur et de dure plus limites quon ne le croit. La rgulation dores et dj des flux de formation apparat souhaitable pour viter une surmdicalisation terme, qui pserait sur lassurance maladie sans rgler les ingalits de rpartition territoriale aujourdhui constates et dont la correction exige des mesures nettement plus fortes que celles jusquici mises en uvre. De mme, le nombre de sages-femmes a quasiment doubl depuis 1990 et une complmentarit

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INTRODUCTION GENERALE

mieux articule avec les autres professionnels de la naissance serait de nature valoriser les comptences respectives de ces professions mdicales au bnfice de la scurit des patientes, des objectifs de la politique de prinatalit et de loptimisation des prises en charge par lassurance maladie. Dans le systme hospitalier, des marges de progrs sont possibles. La tarification lactivit devrait bien davantage dynamiser la gestion des tablissements grce une meilleure connaissance des lments de sous comptitivit et une limitation de la croissance des dotations forfaitaires. Les centres hospitaliers universitaires (CHU) doivent tre incits considrablement intensifier leurs efforts de rorganisation interne ds lors notamment que leur spcificit en matire de soins apparat en ralit limite. Une nouvelle impulsion la convergence entre secteur public et secteur priv apparat aussi ncessaire pour tenir lobjectif de 2018 fix par la loi. Les cooprations hospitalires pourraient enfin apporter une contribution accrue une meilleure utilisation et la qualit de loffre de soins par un pilotage plus affirm. Le rapport aborde ensuite certains aspects de larticulation entre protection obligatoire et protection facultative. En analysant les multiples modalits de prise en charge 100 % par lassurance maladie obligatoire, la Cour a constat que le dispositif actuel se rvle complexe, illisible et peu cohrent. Malgr lexistence de mcanismes comme celui des affections de longue dure, qui couvrent une part croissante de la population et dont le cot par rapport une prise en charge de droit commun est lev - de lordre de 10 Md pour les seuls soins de ville -, lobjectif de limitation des restes charge importants nest pas atteint. Une remise plat densemble simpose tout en prservant une dimension forte de solidarit. La Cour sest intresse aussi aux dispositifs daide publique au financement de la couverture maladie complmentaire dune part, de lpargne retraite dautre part. Les aides publiques qui leur sont consacres, essentiellement sous forme de dpenses fiscales et dexonrations de charges sociales, sont importantes, de lordre respectivement de 6 et 2 Md. Dans un contexte de rduction indispensable des niches sociales et fiscales, un rexamen de ces aides simpose pour limiter les effets daubaine que la Cour a relevs et rorienter le soutien public vers les populations qui en ont le plus besoin. Enfin, la Cour sest penche sur la qualit de la gestion des caisses et des rgimes de scurit sociale. Dans le contexte financier proccupant des comptes sociaux, la mobilisation de toutes les conomies possibles dans leur gestion, en particulier celle du rgime gnral dont le cot slve 10 Md, est une priorit incontournable.

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La Cour a ainsi centr ses travaux sur la productivit des organismes du rgime gnral et analys les progrs, rels mais relativement peu ambitieux des dernires annes. Les marges demeurent considrables et doivent imprativement tre mobilises avec dtermination par un pilotage plus ferme des performances des caisses, lamplification des rorganisations et mutualisations fonctionnelles audel des fusions juridiques dorganismes, grce en particulier la rengociation des dispositifs conventionnels rgissant la mobilit des agents et lacclration des processus de dmatrialisation. Dans ce contexte, loptimisation de la gestion immobilire des caisses, dont lenjeu est important, nest encore quesquisse. La restructuration du rseau de la mutualit sociale agricole reste galement parfaire au regard de ces problmatiques, mais la situation de ces rgimes appelle plus largement une rflexion stratgique sur leur volution et leur avenir. Sur un autre plan, la branche famille, qui est devenue majoritairement un oprateur au service de lEtat et des dpartements, doit amliorer ses cots de gestion et se doter dune comptabilit analytique pour les facturer systmatiquement ceux qui lui dlguent le service de prestations aussi diverses et complexes que les aides au logement, lallocation aux adultes handicaps ou le revenu de solidarit active (RSA). La rduction rapide des dficits sociaux et le retour un quilibre durable, qui ne fasse plus peser sur la gnration venir le poids de la dette sociale, supposent ainsi un effort de rforme multiple dans ses points dapplication, continu dans sa dure, et dune ampleur la hauteur des enjeux que reprsente la ncessit de prserver le haut degr de protection sociale de notre pays.

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PREMIERE PARTIE LA SITUATION DES COMPTES SOCIAUX

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Chapitre I Les dficits et lendettement de la scurit sociale en 2010

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE EN 2010

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Aprs avoir port un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre relatifs lexercice 2010 soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2012, la Cour analyse lvolution des comptes de la scurit sociale par rapport 2009 et aux prvisions des lois de financement de la scurit sociale. Lexercice 2010 se caractrise par une nouvelle dgradation des dficits au-del du niveau, lui-mme exceptionnel, de ceux de 2009 (I). Puis, la Cour dcrit les consquences des dficits sur lendettement social. Au pralable, elle exprime pour la premire fois un avis sur la cohrence du tableau patrimonial, nouveau document intgr lannexe A de la loi de financement de la scurit sociale soumise lapprobation du Parlement, qui retrace la dette sociale dans lensemble de ses lments (II).

I - Les dficits sociaux : un niveau sans prcdent


A Les tableaux dquilibre
1 Les tableaux dquilibre pour lexercice 2010
Etablis par la direction de la scurit sociale, les tableaux dquilibre prennent la forme de comptes de rsultat simplifis, qui comportent trois agrgats : les charges ( dpenses ), les produits ( recettes ) et les rsultats. Ils portent sur trois ensembles distincts : lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale (dont les donnes sont prsentes par branche), le rgime gnral (selon une prsentation galement par branche) et les organismes concourant au financement de ces rgimes. Depuis la suppression du FFIPSA en 2009, cette dernire catgorie ne comprend plus quun seul organisme : le fonds de solidarit vieillesse (FSV). Objet de lavis de la Cour, les tableaux dquilibre prsents ciaprs seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS) pour 2012. Au titre de lexercice 2010, ils indiqueront des dficits sans prcdent : -25,7 Md pour lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale, -23,9 Md pour le rgime gnral, qui concentre la plus grande partie des dficits de ces rgimes et -4,1 Md pour le FSV. Pris ensemble, les dficits des rgimes obligatoires de base de scurit sociale et du FSV ont atteint en 2010 -29,8 Md, soit lquivalent

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de 1,5 % du PIB. Pour lensemble form par le rgime gnral et le FSV, le dficit total slve -28 Md.
Ensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale
En Md
Recettes Dpenses Solde

Maladie Vieillesse Famille Accidents du travail et maladies professionnelles Total (aprs neutralisation des transferts entre branches) Source : ministre charg des comptes publics

167,1 183,6 50,7 12,0 408,1

178,5 194,6 53,4 12,7 433,9

-11,4 -11,0 -2,7 -0,7 -25,7

Rgime gnral
En Md
Recettes Dpenses Solde

Maladie Vieillesse Famille Accidents du travail et maladies professionnelles Total (aprs neutralisation des transferts entre branches) Source : ministre charg des comptes publics

143,1 93,5 50,2 10,5 292,1

154,7 102,4 52,9 11,2 316,1

-11,6 -8,9 -2,7 -0,7 -23,9

Organisme concourant au financement des rgimes de base


En Md
Recettes Dpenses Solde

Fonds de solidarit vieillesse Source : ministre charg des comptes publics

13,4

17,5

-4,1

2 Avis de la Cour sur la cohrence des tableaux dquilibre de lexercice 2010


Pour le cinquime exercice conscutif, la Cour exprime un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre du dernier exercice clos , instaur par la loi organique relative aux lois de financement de la scurit sociale (LOLFSS) du 2 aot 2005. A ce titre, la Cour apprcie la prsentation des rsultats annuels de la scurit sociale donne par les tableaux dquilibre, la permanence et la pertinence des rgles retenues pour les tablir, par sondage lintgration des donnes comptables des rgimes et organismes nationaux de scurit sociale et la correcte limination des transferts entre ces entits ainsi que, de manire gnrale, la qualit de linformation procure au Parlement.

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En outre, la Cour prend en compte dans son apprciation les opinions exprimes par les auditeurs externes des comptes des rgimes et organismes nationaux de scurit sociale (Cour des comptes pour les tablissements publics nationaux, les branches et lactivit de recouvrement du rgime gnral et commissaires aux comptes pour les autres rgimes et organismes nationaux). * * *
En application du 2 du VIII de larticle L.O. 111-3 du code de la scurit sociale, auquel renvoie larticle L.O. 132-3 du code des juridictions financires, la Cour a procd des vrifications sur les tableaux dquilibre pour lexercice 2010, tablis sous la responsabilit du ministre charg des comptes publics. A lissue de ces vrifications et au regard des lments dinformation qui lui ont t communiqus par la direction de la scurit sociale, la Cour estime que les tableaux dquilibre qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2012 fournissent une image cohrente des rsultats des rgimes obligatoires de base, du rgime gnral et du FSV pour lexercice 2010, sous rserve des quatre observations suivantes : 1. Les tableaux dquilibre procurent une information rduite sur la formation des rsultats de lexercice 2010, en raison de labsence de toute indication sur la composition des charges et dindications insuffisamment dtailles sur celle des produits dans les annexes la loi de financement de la scurit sociale et au projet de loi de financement de la scurit sociale. 2. Les rgles retenues pour tablir les tableaux dquilibre partir des comptes de rsultats des entits comprises dans leur primtre, notamment la contraction de certains produits et charges en vue de procurer une information caractre conomique sur lvolution des comptes de la scurit sociale, ne sont quimparfaitement formalises, ce qui ne permet pas den garantir la permanence, la pertinence et lapplication homogne. 3. Les tableaux dquilibre intgrent des transferts non limins entre des entits de leur primtre (selon lestimation partielle laquelle la Cour a pu procder, hauteur de 5,2 Md pour lensemble des rgimes obligatoires de base, dont 5 Md pour le rgime gnral), ainsi quune minoration de produits et de charges ( hauteur de 440 M pour lensemble des rgimes obligatoires de base). 4. Pour 2010, les opinions exprimes par les auditeurs externes continuent souligner la qualit perfectible des comptes des rgimes de scurit sociale intgrs aux tableaux dquilibre, du fait notamment des insuffisances des dispositifs de contrle interne.

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3 Motivations dtailles de lavis exprim par la Cour a) Une information limite sur les produits et les charges
Les tableaux dquilibre mentionnent un montant total de produits, un montant total de charges et un solde au titre du seul exercice concern. Lannexe B 1 de la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) permet cependant de comparer ces montants avec ceux de lexercice prcdent. Par ailleurs, lannexe C2 dcrit, uniquement par grandes masses, les produits de lensemble des rgimes obligatoires de base, du rgime gnral et de lorganisme concourant leur financement (FSV). En revanche, aucune annexe la LFSS ou au PLFSS ne prcise la nature, le niveau et lvolution des charges dont lapprobation est demande au Parlement sous la forme dun montant global. La Cour recommande quune nouvelle annexe la LFSS ou au PLFSS assure linformation du Parlement sur les charges et que la nomenclature des produits soit plus dtaille dans lannexe C.

b) L approche conomique des produits et des charges


Comme les annes prcdentes, le ministre charg des comptes publics a tabli les tableaux dquilibre en procdant, au-del de llimination normale des transferts entre des entits comprises dans leurs primtres, des contractions de produits et de charges. Il justifie ces contractions par lobjectif de procurer une information caractre conomique sur lvolution des comptes sociaux : la contraction des contributions de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) aux rgimes obligatoires de base dassurance maladie et daccidents du travail en vue du financement de dpenses relevant de lONDAM mdico-social (tablissements et

1 . Rapport dcrivant les prvisions de recettes et les objectifs de dpenses par branches des rgimes obligatoires de base et du rgime gnral, les prvisions de recettes et de dpenses des organismes concourant au financement de ces rgimes ainsi que lobjectif national de dpenses dassurance maladie pour les quatre annes venir . 2. Etat des recettes, par catgorie et par branche, des rgimes obligatoires de base de scurit sociale et du rgime gnral de scurit sociale ainsi que des recettes, par catgorie, des organismes concourant au financement des rgimes obligatoires de scurit sociale .

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services mdico-sociaux pour les personnes ges ou handicapes) et des contributions des rgimes la CNSA ce mme titre a pour objet de faire apparatre la contribution vritable de la CNSA ces derniers. En 2010, le montant de cette contribution slve 1,3 Md pour lensemble des rgimes obligatoires de base dassurance maladie, dont 1,1 Md pour le rgime gnral3 ; - le reclassement aux postes de produits (cotisations sociales et cotisation sociale gnralise [CSG]) et de charges (prestations sociales) des pertes sur crances irrcouvrables, des dotations (et reprises) aux provisions pour dprciation de crances et des dotations (et reprises) aux provisions pour risques et charges doit permettre aux postes prcits de reflter les seuls produits dont le recouvrement est intervenu ou est anticip et la totalit des charges exposes ou anticipes4. Cependant, ces contractions sont contraires au principe comptable gnral de non-compensation des produits et des charges et, ce faisant, au cadre normatif fix par la LOLFSS pour llaboration des comptes sociaux. Ds lors, la Cour recommande nouveau dy mettre fin et de retracer dans les tableaux dquilibre des montants de produits et de charges conformes ceux qui figurent dans les comptes des rgimes et organismes nationaux de scurit sociale. Si le ministre charg des comptes publics dcidait de ne pas suivre cette recommandation, il devrait alors pousser l approche conomique jusqu son terme, en formalisant en interne et dans une annexe au PLFSS, de manire exhaustive5 et cohrente6, lensemble des rgles appliques pour tablir les tableaux dquilibre, les changements qui leur sont apports et lincidence de ces derniers sur la comparabilit des exercices. Cette formalisation permettrait de garantir la permanence, la pertinence et lapplication homogne des rgles appliques. Lannexe entrerait dans le champ de lavis de la Cour sur les tableaux dquilibre.

3. Ont t contracts 14,9 Md de produits et de charges pour lensemble des rgimes, dont 12,9 Md pour le rgime gnral. 4. En 2010, ont t contracts 19,7 Md de produits et de charges pour lensemble des rgimes, dont 15,7 Md pour le rgime gnral. 5 . Lannexe 4 au PLFSS annuel ( recettes des rgimes de scurit sociale par catgorie et par branche ) mentionne des informations partielles. 6. Ce qui nest pas pleinement le cas sous les rgles en vigueur. Ainsi, les dotations (et reprises) sur provisions pour litiges sont reclasses une rubrique dautres charges et non aux postes comptables concerns (cotisations sociales, CSG ou prestations). Cette incohrence affecte aussi la prsentation des produits dans lannexe C de la LFSS.

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COUR DES COMPTES

c) Autres dfauts affectant llaboration des tableaux dquilibre7


Le ministre charg des comptes publics tablit les tableaux dquilibre partir des tableaux de centralisation des donnes comptables (TCDC), qui ont pour objet dassurer une imputation homogne de leurs produits et de leurs charges par les rgimes et organismes nationaux. Pour ltablissement des tableaux dquilibre, il vrifie la conformit des donnes des TCDC celles qui figurent dans les comptes de rsultats et demande aux organismes deffectuer les corrections ncessaires. Les TCDC 2010 ont fait lobjet de contrles renforcs, qui ont permis de circonscrire des niveaux ngligeables les carts relatifs aux montants totaux de produits et de charges par rapport aux comptes proprement dits. Cependant, la dmarche suivie dans ltablissement des tableaux dquilibre fait apparatre deux dfauts :

Labsence dlimination de la totalit des transferts internes


Dans les projets de tableaux dquilibre communiqus la Cour par la direction de la scurit sociale, trois catgories de transferts entre des entits comprises dans leur champ ne sont pas neutralises : la part des produits de la branche vieillesse au titre de la prise en charge des majorations pour enfants par le FSV, qui est compense par un transfert de la branche famille ce dernier (en 2010, 3,6 Md pour le rgime gnral et lensemble des rgimes) ; - les produits des rgimes qui correspondent des prises en charge de cotisations et de contributions sociales par la branche famille et par le rgime agricole au titre du complment mode de garde de la prestation daccueil du jeune enfant (PAJE, montant inconnu pour les motifs exposs ci-aprs) ; - les produits et les charges des rgimes de base dassurance maladie (rgime gnral, rgime social des indpendants (RSI) et rgime agricole) et de la branche famille relatifs aux prises en charge par ces rgimes des cotisations maladie et famille des praticiens et auxiliaires mdicaux (en 2010, 1,6 Md pour lensemble des rgimes, dont 1,4 Md pour le rgime gnral). La Cour recommande une neutralisation de ces transferts : pour le financement des majorations pour enfants, le FSV constitue un simple cran entre deux branches du rgime gnral. Dj

7. Ces dfauts affectent galement la prsentation des produits dans lannexe C la LFSS.

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prpondrante en 2010 (85 %), la compensation par la branche famille la branche vieillesse, via le FSV, est devenue intgrale en 2011 ; - une neutralisation des produits et charges relatifs aux prises en charge de prlvements sociaux est dautant plus ncessaire quelles correspondent pour les rgimes de scurit sociale des pertes de recettes. Cependant, la neutralisation des transferts internes au titre de la PAJE a pour pralable la mise en place par lACOSS dun suivi comptable par attributaire des flux concerns. Labsence dindividualisation de ces flux dans les comptes (o ils sont confondus avec les prlvements exigibles auprs des employeurs) a suscit une rserve de la Cour dans sa position sur les comptes 2010 de lactivit de recouvrement8.

Minoration de produits et de charges


Selon une pratique constante, le TCDC du rgime des mines nintgre pas les produits et les charges affrents aux uvres, mais uniquement leur solde, ce qui minore les montants totaux de produits et de charges du tableau dquilibre de lensemble des rgimes obligatoires de base ( hauteur de 440 M).

d) Les constats des auditeurs externes sur la qualit des comptes


A lexception de quatorze rgimes de petite taille9, les comptes pour lexercice 2010 de lensemble des rgimes obligatoires de base de scurit sociale mentionns dans la liste triennale annexe au PLFSS pour 2009 10 ainsi que ceux du FSV ont t contrls par des auditeurs externes. Le tableau ci-aprs synthtise les opinions quils ont exprimes :

8. Voir Cour des comptes, Rapport de certification des comptes 2010 du rgime gnral, juin 2011, pp. 18 et 41. 9. Des enjeux financiers limits sattachent ces rgimes (ports autonomes, retraite des cultes dAlsace-Moselle, rentes daccidents du travail du dpartement de Paris, notamment). 10. Les rgimes de retraite de lAssemble nationale et du Snat ny figurent pas.

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La certification des comptes 2010 des rgimes et organismes nationaux


Branches et caisses nationales du rgime gnral Autres rgimes et organismes En % des charges totales

Refus de certifier

1 (ATMP)
3 (Maladie/CNAMTS, Famille/CNAF, et Vieillesse/CNAVTS) + activit de recouvrement /ACOSS

3 (RSI, MSA et rgime des mines) 3 (CNAVPL, CNMSS et ENIM) 13 + FSV Rgime des pensions des agents de lEtat 14

13,2 %

Certification avec rserves

69,9 %

Certification sans rserves Absence de rserve (acte de certification des comptes de lEtat) Rgimes non significatifs / autres cas Source : Cour des comptes

7,4 % 9,4 % 0,1 %

Comme lanne prcdente, la Cour a certifi avec des rserves les comptes de lactivit de recouvrement, de la branche maladie et de la branche famille relatifs au dernier exercice clos, en lespce 2010. En raison des amliorations apportes lauditablit des comptes et au contrle interne, elle a pu certifier avec des rserves les comptes de la branche retraite pour ce mme exercice, alors que ceux des deux exercices prcdents avaient fait lobjet dun refus de certification. En revanche, la Cour a refus de certifier les comptes de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT-MP), en raison dinsuffisances des dispositifs de contrle interne relatifs aux cotisations et une partie des prestations. Comme les annes prcdentes, les trois rgimes organiss en rseaux de caisses locales (MSA, RSI et rgime des mines) ont fait lobjet dun refus de certification par leurs commissaires aux comptes. Ces rgimes reprsentent 55,6 % du total des charges des rgimes de base de scurit sociale autres que le rgime gnral et le rgime des pensions des agents de lEtat. En dehors de la caisse nationale dassurance vieillesse des professions librales (CNAVPL), qui avait fait lobjet dun refus de certification au titre des deux exercices prcdents, les organismes nationaux dont les comptes ont t nouveau certifis avec des rserves sont des tablissements publics administratifs quilibrs au plan financier par lEtat (tablissement national des invalides de la marine ou ENIM) ou par le rgime gnral (caisse nationale militaire de scurit sociale ou CNMSS). Au total, les organismes certifis avec des rserves reprsentent

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5,6 % du total des charges des rgimes autres que le rgime gnral et le rgime des pensions des agents de lEtat. Enfin, les principaux rgimes dont les comptes sont certifis sans rserve sont grs par la caisse des dpts et consignations (caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales [CNRACL] notamment), issus dentreprises nationales soumises de longue date une obligation de certification (caisse nationale des industries lectriques et gazires [CNIEG] caisse de prvoyance et de retraite des personnels de la SNCF [CPRPSNCF] et caisse de retraites du personnel de la RATP [CRPRATP]) ou relatifs des professions juridiques (caisse de retraite et de prvoyance des clercs et employs de notaires ou CRPCEN et caisse nationale des barreaux franais ou CNBF). Les difficults apparaissent ainsi concentres sur les rgimes organiss en rseaux qui grent lensemble des risques. Les importants chantiers engags par ces rgimes en vue de renforcer la matrise des risques de porte financire affectant leurs activits, qui impliquent frquemment des volutions de leurs systmes dinformation, nauront deffets dterminants quau terme de plusieurs annes.

B Les dficits du rgime gnral et du FSV


1 Des dficits historiques a) Laggravation des dficits
En 2010, le rgime gnral de scurit sociale et le FSV ont dgag des dficits sans prcdent dans lhistoire de la scurit sociale. Ainsi, le dficit du rgime gnral a atteint -23,95 Md, en hausse sensible par rapport celui de 2009 (-20,3 Md), qui avait lui-mme doubl par rapport celui de 2008. Le FSV a lui aussi dgag un dficit accru (-4,1 Md contre -3,2 Md en 2009). Au total, les dficits du rgime gnral et du FSV ont atteint 28 Md, soit 1,4 % du PIB.

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Dficits 2010 des branches du rgime gnral et du FSV


En Md
Solde 2010 Solde 2009 Variation Solde 2008

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Sous-total rgime gnral FSV Vieillesse + FSV Total rgime gnral + FSV En % des charges brutes En % du PIB

-11,6 -0,7 -2,7 -8,9 -23,9 -4,1 -13,0 -28,0 -7,7 % -1,4 %

-10,6 -0,7 -1,8 -7,2 -20,3 -3,2 -10,4 -23,5 -6,7 % -1,2 % -4,5 -3,6

-1,0 -0,9 -1,7 -0,9 -2,6 -9,4 -1,0 % -0,2 %

-4,4 0,2 -0,3 -5,6 -10,2 0,8 -4,8 -2,8 % -0,5 %

Source : comptes des branches du rgime gnral et du FSV

b) Des dficits infrieurs aux prvisions


Comme le montre le tableau ci-aprs, les dficits se sont inscrits nettement en-de des prvisions, y compris celles de la LFSS 2011 :
Comparaison des soldes 2010 raliss avec ceux prvus par les LFSS
En Md
Soldes 2010 raliss Prvision soldes 2010 LFSS 2011 Ecart Prvision soldes 2010 LFSS 2010 Ecart

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Sous-total rgime gnral FSV Vieillesse+FSV Total

-11,6 -0,7 -2,7 -8,9 -23,9 -4,1 -13,0 -28,0

-12,1 -0,6 -2,9 -9,1 -24,8 -4,3 -13,4 -29,1

+0,5 -0,1 +0,2 +0,2 +0,9 +0,2 +0,4 +1,1

-14,5 -0,8 -4,4 -10,7 -30,5 -4,5 -15,2 -35,0

+2,9 +0,1 +1,7 +1,8 +6,6 +0,4 +2,2 +7,0

Source : comptes des branches du rgime gnral et du FSV et LFSS 2010 et 2011

Les carts de soldes par rapport la LFSS 2011 (+1,1 Md au total pour le rgime gnral et le FSV) refltent notamment : des produits plus dynamiques (branche maladie : +340 M au titre des impts et taxes affects ; branche vieillesse : +360 M au titre des cotisations et des contributions de retraite et de prretraite) ;

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des charges moins leves que prvu (branche maladie : impacts de +230 M au titre des prestations lgales et extra-lgales et de +120 M au titre de la gestion administrative ; branche famille : impact de +230 M, au titre notamment des aides au logement et des prestations pour garde denfants) ; - des changements comptables : la suite dune rserve de la Cour sur les comptes 2009 de lactivit de recouvrement, lACOSS a pour la premire fois estim des produits recevoir au titre des prlvements sociaux sur les revenus de remplacement verss par les cotisants grs par les URSSAF (impact de +381 M, dont +236 M pour la branche maladie et +80 M pour le FSV). Par ailleurs, elle a affin lestimation des provisions pour litiges et a rpondu une autre rserve de la Cour en intgrant ces dernires, pour la premire fois une estimation partielle des intrts moratoires (impact total de -220 M, dont -120 M pour la maladie)11.

Beaucoup plus consquents (+7 Md au total pour le rgime gnral et le FSV), les carts de soldes par rapport la LFSS 2010 concernent la fois les produits et les charges :
Comparaison des produits et des charges 2010 avec la LFSS 2010
En Md
Produits raliss PLFSS 2012 Produits prvus LFSS 2010 Impact sur les soldes Charges ralises PLFSS 2012 Charges prvues LFSS 2010 Impact sur les soldes

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Rgime gnral (aprs limination des transferts) FSV

143,1 10,5 50,2 93,5 292,1 13,4

141,2 10,6 49,6 92,1 288,1 12,9

+1,9 -0,1 +0,6 +1,4 +4,0 +0,5

154,7 11,2 52,9 102,4 316,1 17,5

155,7 11,4 54,1 102,9 318,5 17,4

+1,0 +0,2 +1,2 +0,5 +2,4 -0,1

Source : tableaux dquilibre en PLFSS 2012 et en LFSS 2010

Ces carts refltent notamment des volutions macro-conomiques et propres lassurance maladie plus favorables que celles retenues dans les hypothses de cadrage de la LFSS 2010 (annexe B) :

11. Voir rapport de certification des comptes 2010 du rgime gnral, pp. 21 et 38.

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COUR DES COMPTES

Les hypothses de cadrage de la LFSS 2010 : prvisions et ralisations


Hypothse LFSS 2010 Ralis Impact estim des carts de prvision sur le solde du rgime gnral + FSV

PIB en volume Masse salariale du secteur priv Inflation ONDAM en valeur

+0,8 % -0,4 % +1,2 % +3,0 %

+1,5 % +2,05 % +1,5 % +2,7 %

impact non directement mesurable +5,1 Md, part constante des exonrations dans la masse salariale -0,3 Md +0,4 Md

Source : LFSS 2010, ACOSS et rapport la CCSS de juin 2011

Les consquences de ces volutions sur les produits et les charges, ainsi que les autres facteurs explicatifs de la formation des rsultats 2010 des branches du rgime gnral et du FSV sont dcrits ci-aprs.

2 Une reprise encore limite des produits a) Laugmentation globale des produits
Dans les tableaux dquilibre 2010, les produits ont augment de +6,3 Md, soit +2,2 %, par rapport aux tableaux dquilibre 2009 prsents primtre constant par rapport 2010 :

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Les produits du rgime gnral en 201012


En Md
2010 2009 primtre 2010 Variation en valeur Variation en %

Cotisations sociales
- salaris - travailleurs indpendants - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non valeur

170,4
166,4 4,3 1,9 -2,2

166,2
163,3 4,6 1,9 -3,7

Cotisations prises en charge par lEtat Cotisations prises en charge par la scurit sociale CSG
- CSG - provisions et admissions en non valeur

3,4 1,6 62,6


63,4 -0,8

3,4 1,4 62,8


62,8 -

Impts et taxes affects (ITAF)


- compensation des allgements gnraux13 - compensation des exonrations TEPA - autres ITAF

31,8
21,0 3,0 7,9

31,6
21,5 2,9 7,3

Contributions publiques Transferts entre organismes Produits financiers Autres produits Total

0,1 18,3 Ns 3,8 292,1

0,4 15,9 Ns 4,1 285,9

Non comparable +3,0 +1,9% -0,3 -6,2% Non comparable -1,4% +12,9% +0,2 Non comparable +0,5 +0,9% Non comparable +0,6% +0,2 -0,5 -2,3% +0,1 +4,2% +0,6 +7,8% -63,2% -0,2 +15,2% +2,4 Ns Ns -5,3% -0,2

+6,2

+2,2%

Source : tableaux dquilibre dtaills (ministre charg des comptes publics)

En 2010, la variation des produits par rapport lexercice prcdent est tire par les transferts entre organismes (assurs plus des 4/5mes par les concours du FSV la branche vieillesse), les impts et taxes affects au financement de la scurit sociale ( autres ITAF ) et, avec moins dintensit, par les cotisations sociales des salaris et la contribution sociale gnralise (CSG).

12. Dans les tableaux dquilibre dtaills, les pertes sur crances irrcouvrables et les provisions pour dprciation de crances taient, avant 2010, tort, intgralement imputes aux cotisations sociales. En 2010, elles sont affectes la fois aux cotisations sociales et la CSG. Pour cette raison, la comparabilit des cotisations sociales et de la CSG par rapport 2009 nest pas assure dans ce tableau et dans ceux par branche. Afin dassurer une prsentation caractre conomique pleinement cohrente des produits et des charges, les pertes sur crances irrcouvrables et les provisions pour dprciation de crances devraient aussi tre pour partie affectes aux impts et taxes recouvrs par les organismes de lactivit de recouvrement. 13 . La diminution des produits traduit la raffectation dune partie des ITAF au remboursement de dettes de lEtat lgard de la scurit sociale (voir II - B 2 infra). Malgr cette rduction, les allgements gnraux de cotisations sociales ont t compenss de manire quasi-intgrale par les ITAF restants.

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COUR DES COMPTES

b) La reprise des prlvements sur les revenus dactivit


Les rsultats du rgime gnral sont trs sensibles lvolution de la masse salariale verse par les employeurs. En effet, les prlvements sur les revenus dactivit reprsentent prs des 3/4 de ses produits. En 2010, la masse salariale des employeurs du secteur priv14 a augment de +2,05 % en valeur absolue, sous leffet dune progression de +2,25 % du salaire moyen et dun recul de -0,2 % de leffectif moyen15. La progression plus limite des cotisations sociales des salaris (+1,9 %) traduit lincidence, sur les cotisations plafonnes affectes la branche vieillesse, dune revalorisation du plafond (+0,9 %) plus faible que la croissance du salaire moyen (+2,25 %) et de la hausse des heures supplmentaires exonres16. En sens inverse, le recul des exonrations sur les bas salaires, qui sont trs sensibles la situation de lemploi, a soutenu le produit des cotisations des branches du rgime gnral17. Par ailleurs, la baisse des cotisations (famille) et de la CSG (dans une mesure comparable) sur les revenus dactivit des travailleurs indpendants (pour lessentiel, les artisans et commerants relevant du dispositif de linterlocuteur social unique ou ISU partag avec le RSI et les professions librales) traduit lincidence deffets non reconductibles propres 200918 et de la baisse globale des revenus de lanne 2009 qui ont t pris en compte dans le cadre de la rgularisation effectue en 2010, par rapport ceux de lanne 2008. Par rapport celle des cotisations sociales, lvolution moins favorable de la CSG sur les revenus dactivit (+1,7 %, tous attributaires confondus, voir c) infra) pourrait reflter un moindre dynamisme

14 . Ici entendus hors employeurs de personnel de maison et grandes entreprises nationales. Par nature, sont galement exclus les travailleurs indpendants. 15. En 2009, elle avait diminu de -1,3 %, sous leffet dune forte baisse de leffectif moyen (-2,3 %), non compense par laugmentation du salaire moyen (+1 %). 16. Les heures supplmentaires nont pas dimpact sur les produits, car elles sont intgralement compenses par des impts et taxes affects. Cependant, une partie des produits de contribution sociale sur les bnfices (254 M en 2010) anticipent en ralit des produits de lexercice suivant (voir rapport de certification des comptes 2010 du rgime gnral, p. 10). 17. Mais il na pas eu dimpact sur le montant total des produits, compte tenu de la raffectation dimpts et de taxes destins compenser les allgements gnraux de cotisations (voir II - B - 2 - infra). 18. Report de la rgularisation dbitrice 2007 pour les cotisants trimestriels.

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dlments de rmunration qui entrent dans lassiette de la contribution, mais pas dans celle des cotisations (intressement et participation).

c) Les volutions contrastes des composantes de la CSG


Les composantes de la CSG ont connu des volutions contrastes : forte augmentation pour les revenus de remplacement (sous leffet notamment dun changement comptable, voir 1 - b) supra), augmentation soutenue pour les revenus de placement (hausse des plus-values immobilires et des dividendes, suppression de lexonration sur les contrats dassurance vie multi-supports en cas de dcs de lassur), augmentation limite pour les revenus dactivit (voir b) supra), contraction pour les revenus du patrimoine (chute des plus-values mobilires et des revenus des capitaux mobiliers) et chute pour les jeux (en raison du ramnagement des prlvements sociaux en ce domaine). Le tableau ci-aprs retrace lvolution de la CSG et des prlvements sociaux qui soit ont la mme assiette (contribution au remboursement de la dette sociale ou CRDS et prlvement social de 2 %), soit ont t pour partie substitus la CSG en 2010 (prlvements sur les jeux et paris instaurs en 2010, qui compensent la diminution du produit de la CSG sur les jeux).
La CSG et les prlvements connexes en 2010 Tous attributaires
En Md
2010 2009 structure 2010 Variation Variation en %

CSG sur les revenus dactivit CSG sur les revenus de remplacement Hors changement comptable 1 b) supra Majorations et pnalits CSG sur les revenus du patrimoine CSG sur les revenus de placement CSG sur les revenus des jeux Total CSG CRDS Prlvement social de 2 % sur les revenus du patrimoine et de placement Prlvements sur les jeux et paris

59,5 15,1 14,8 0,2 3,8 5,0 0,4 84,0 6,0 2,1 0,1

58,5 14,6 14,6 0,2 4,1 4,8 0,5 82,8 6,0 2,2 -

+1,0 +0,5 +0,2 -0,3 +0,2 -0,1 +1,2 +0,1

+1,7% +3,2% +1,1% +7,6% -8,2% +3,6% -21,0% +1,4% -1,6% +100%

Source : comptes et tableaux dquilibre dtaills des branches et du FSV

Au regard de lvolution globale du produit de cette contribution, la CSG affecte la branche maladie du rgime gnral a augment dans

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une mesure plus faible (+0,7 %), en raison de lincidence dfavorable en 2010 du mode de calcul de la CSG affecte aux autres rgimes dassurance maladie (en hausse de +5,4 %)19.

3 La formation des rsultats des branches et du FSV a) Branche maladie : un dficit en hausse malgr lvolution positive des produits
En 2010, laugmentation des produits, qui est la plus forte parmi les quatre branches de prestations du rgime gnral, na pas t suffisante pour empcher une dtrioration du dficit par rapport 2009. Il a atteint 7,5 % des charges nettes retraces par les tableaux dquilibre, contre 7 % en 2009. Au-del des commentaires prcdents sur lvolution des cotisations sociales et de la CSG (voir 2 - supra), les produits des autres ITAF ont t favorablement impacts par llargissement de lassiette et le relvement de 2 % 4 % du taux de la contribution patronale dite forfait social (impact de +350 M), ainsi que par linstauration dune contribution exceptionnelle la charge des organismes complmentaires au titre de la pandmie grippale (impact de +110 M). Pour lessentiel, laugmentation des charges est concentre sur les prestations lgales, mme si les transferts en direction dautres rgimes (prises en charge totale ou partielle des dficits, compensation dmographique) contribuent galement laugmentation du dficit. Par rapport 2009, les charges comprises dans le primtre de lONDAM, notamment les soins de ville et les tablissements de sant, ont enregistr une dclration importante (+2,7 % au lieu de +3,5 %), sous leffet notamment de mesures dconomie dtailles plus avant dans le cadre du prsent rapport (voir chapitre II, p. 49).

19. Revalorisation de la CSG de lanne prcdente (N-1) hauteur de la hausse de la CSG entre les deux annes antrieures (N-2 et N-3), lgislation constante.

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Formation du rsultat 2010 de la branche maladie


En Md
2010 2009 Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations - prestations lgales - prestations extra-lgales - autres prestations - provisions et pertes sur crances irrcouvrables Transferts Charges financires Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales - salaris - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non valeur Cotisations prises en charge par lEtat Cotisations prises en charge par la Scu. sociale CSG - CSG - provisions et admissions en non valeur ITAF - compensation des allgements gnraux - compensation des exonrations TEPA - autres ITAF Contributions publiques Transferts entre organismes Autres produits SOLDE

154,7 142,1 140,9 0,2 0,8 0,3 5,2 0,2 5,9 1,2 143,1 68,2 67,9 1,0 -0,7 1,5 1,3 50,5 51,2 -0,7 16,2 8,8 0,5 6,9 0,1 2,5 2,7 -11,6

150,3 138,0 136,6 0,3 0,9 0,3 5,0 0,1 6,0 1,2 139,7 65,5 66,2 1,0 -1,6 1,5 1,1 50,9 50,9 15,4 8,9 0,5 6,0 0,4 2,3 2,6 -10,6

+4,4 +2,9% +4,2 +3,0% +4,3 +3,1% -0,1 -13,2% -0,1 -7,4% -3,9% +0,2 +5,0% +0,1 +198% -0,1 -1,7% +0,2% +3,4 +2,4% Non comparable +1,7 +2,5% +4,8% Non comparable -0,1% +0,2 +18,3% Non comparable +0,4 +0,7% Non comparable +0,8 +5,3% -0,2 -1,9% +4,0% +1,0 +16,1% -0,2 -66,2% +0,2 +7,6% +0,1 +3,7% -1,0

Source : tableaux dquilibre dtaills (ministre charg des comptes publics)

b) Branche AT-MP : un dficit stabilis en 2010 un niveau lev


En 2010, le dficit de la branche AT-MP sest stabilis un niveau quivalent 6,5 % des charges nettes (6,4 % en 2009), les produits progressant au mme rythme que les charges. Les cotisations sociales des employeurs, qui reprsentent une part prpondrante des produits de la branche, ont enregistr une volution favorable. En revanche, le produit des recours contre tiers (rubrique des autres produits ) a diminu. A titre principal, laugmentation limite des charges reflte la progression ralentie des prestations dincapacit permanente et temporaire et la stabilit des transferts : contributions aux fonds chargs de financer les cessations anticipes dactivit des travailleurs de laimante (FCAATA) et den indemniser les victimes (FIVA) et contribution la

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branche maladie du rgime gnral au titre de linsuffisante reconnaissance des maladies professionnelles. La LFSS rectificative de juillet 2011 a prvu un retour de la branche lquilibre en 2011, sous leffet notamment du relvement des taux de cotisation.
Formation du rsultat 2010 de la branche AT-MP
En Md
2010 2009 Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations


- prestations lgales - autres prestations - provisions et pertes sur crances irrcouvrables

11,2 7,9
7,7 0,2 Ns

11,1 7,8
7,5 0,2 0,1

+0,1 +0,1
+0,2 -0,1

+0,9% +1,8%
+2,6% +6,8% -91,0%

Transferts Charges financires Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales (actifs salaris)
- cotisations - provisions et admissions en non valeur

1,3 Ns 0,8 1,2 10,5 8,2


8,4 -0,2

1,3 Ns 0,8 1,2 10,4 8,0


8,2 -0,2

+0,1 +0,3
+0,2 -

-2,8% +39,6% -0,4% +0,2% +0,9% +3,2%


+2,6% -21,2%

Cotisations prises en charge par lEtat ITAF


- compensation des allgements gnraux - compensation des exonrations TEPA

Ns 1,9
1,8 0,1

Ns 1,9
1,9 0,1

-8,0% -1,6%
-1,5% -

Transferts entre organismes Autres produits SOLDE

Ns 0,3 -0,7

Ns 0,5 -0,7

-0,1 -

-27,7%

Source : tableaux dquilibre dtaills (ministre charg des comptes publics)

c) Branche famille : un dficit en augmentation malgr la quasi-stabilit des charges de prestations lgales
En 2010, le dficit de la branche famille a fortement augment pour reprsenter 5,1 % des charges, contre 3,6 % en 2009 et ce malgr une augmentation des charges de prestations lgales (+0,5 %) infrieure celle des produits (+1,2 %). Ce paradoxe apparent traduit lincidence de deux phnomnes : la mise la charge de la branche famille dune contribution accrue au FSV en vue de compenser la prise en charge par ce dernier des majorations pour enfants en faveur des rgimes dassurance vieillesse. Instaure par la LFSS 2001 au taux de 15 %, cette compensation a t porte par tapes 70 % en 2009, puis 85 % en 2010 (impact de -0,7 Md sur le rsultat 2010 de la branche famille). En 2011, elle est devenue intgrale ;

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limpact favorable sur le niveau du dficit 2009 de la correction dun excs de dotation aux provisions pour rappels de prestations lgales intervenu en 2008 (rduction de 0,6 Md du dficit 2009).

La quasi-stabilit des charges de prestations lgales reflte quant elle lincidence de labsence de revalorisation de la base mensuelle des allocations familiales (BMAF), ce qui a entran une diminution des allocations aux familles et un ralentissement de laugmentation des allocations la petite enfance, malgr un dynamisme maintenu du complment mode de garde de la PAJE. Pour leur part, les charges de prestations extra-lgales ont connu une augmentation soutenue (+5,7 %).
Formation du rsultat 2010 de la branche famille
En Md
2010
2009 structure 201020

Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations


- prestations lgales - prestations extra-lgales - provisions et pertes sur crances irrcouvrables

52,9 38,0
34,4 3,5 Ns

51,4 37,0
34,2 3,4 -0,6

+1,5 +1,0
+0,2 +0,2 +0,7

+2,9% +2,8%
+0,5% +5,7% +108,0%

Transferts Charges financires Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales
- actifs (salaris et travailleurs indpendants) - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non valeur

8,1 Ns 2,6 4,1 50,2 32,6


33,3 0,1 -0,8

7,6 Ns 2,7 4,1 49,6 31,7


32,7 0,1 -1,1

+0,5 +6,4% +273% -0,1 -3,2% +0,7% +0,6 +1,2% Non comparable
+0,6 +1,8% +9,3% Non comparable

Cotisations prises en charge par lEtat Cotisations prises en charge par la Scu. sociale CSG
- CSG - provisions et admissions en non valeur

0,7 0,3 12,0


12,2 -0,1

0,7 0,3 12,0


12,0 -

-3,4% -6,1% Non comparable


+0,2 +1,5% Non comparable

ITAF
- compensation des allgements gnraux - compensation des exonrations TEPA

3,9
3,8 0,1

4,1
4,0 0,1

-0,2
-0,2 -

-5,4%
-5,7% +2,3%

Contributions publiques Transferts entre organismes Autres produits SOLDE

Ns Ns 0,6 -2,7

Ns Ns 0,8 -1,8

-0,1 -0,9

-19,5%

Source : tableaux dquilibre dtaills (ministre charg des comptes publics)

20. Comptabilisation au seul bilan de lallocation aux adultes handicaps (AAH) et de lallocation aux parents isols (API) et des contributions de lEtat la branche famille ce titre.

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d) Branche vieillesse : un dficit en hausse malgr le ralentissement de laugmentation des charges de prestations
A titre principal, la hausse du dficit de la branche vieillesse, qui a atteint 8,7 % des charges, contre 7,3 % en 2009, traduit une augmentation limite des produits, tandis que celle des charges de prestations sest ralentie par rapport 2009.
Formation du rsultat 2010 de la branche vieillesse
En Md
2010 2009 Variation Variation en valeur en %

CHARGES NETTES Prestations


- prestations lgales - prestations extra-lgales - provisions et pertes sur crances irrcouvrables

102,4 95,3
95,0 0,3 0,1

98,7 91,5
91,1 0,3 0,1

+3,7 +3,8
+3,8 -

+3,7% +4,2%
+4,2% -9,8% +37,9%

Transferts Charges financires Charges de gestion courante Autres charges PRODUITS NETS Cotisations sociales
- salaris - autres cotisations sociales - provisions et admissions en non valeur Cotisations prises en charge par lEtat

5,5 0,2 1,4 0,1 93,5 61,3


61,1 0,8 -0,6 1,2

5,8 0,1 1,4 0,1 91,5 61,0


60,8 0,8 -0,7 1,2

-0,3 +0,1 2,0 +0,3


+0,3 +0,1 -

-5,1% +193% +0,3% +2,1% +0,5%


+0,4% -7,2% +16,4% -1,8%

ITAF
- compensation des allgements gnraux - compensation des exonrations TEPA - autres ITAF

9,8
6,6 2,3 1,0

10,1
6,6 2,2 1,4

-0,4
-0,1 +0,1 -0,4

-3,5%
-0,9% +4,4% -29,0%

Contributions publiques Transferts entre organismes Autres produits SOLDE

21,0 0,2 -8,9

Ns 18,9 0,3 -7,2

+2,1 -1,7

+11,0% -18,6%

Source : tableaux dquilibre dtaills (ministre charg des comptes publics)

Comme il a t indiqu, lcart entre le niveau du relvement du plafond de la scurit sociale (+0,9 %) et celui de laugmentation du salaire moyen (+2,25 %) a frein la progression du produit des cotisations. La part dplafonne des cotisations reprsente moins de 12 % des produits de cotisations de la branche vieillesse. Laugmentation des produits a t soutenue par celle des prises en charge de cotisations par la FSV, sous leffet de la dgradation du niveau du chmage et de linstauration au 1er juillet 2010 dune prise en charge par le FSV des priodes darrt maladie. En revanche, les impts et taxes affects ont diminu, en raison principalement de lentre en vigueur de linterdiction des mises la retraite doffice avant 70 ans, ce qui a

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entran une chute du produit de la contribution sur les indemnits de mise la retraite. Les charges de prestations lgales ont augment de +4,3 %, contre +4,9 % en 2009. Ce ralentissement traduit lincidence dune revalorisation des pensions de retraite plus faible quen 2009 (+0,9 % contre +1,3 %) et, sagissant des droits propres, la poursuite de la diminution du stock des pensionns partis de manire anticipe en retraite (158 000 contre 219 000 en 2009)21, qui bnficient en moyenne dune pension plus leve que les nouveaux pensionns pris dans leur ensemble (au nombre de 673 000 en 2010, contre 659 000 en 2009). Au total, les facteurs de laugmentation des charges de droits propres peuvent tre ainsi rsums :
Facteurs dvolution des charges de droits propres du rgime gnral
2010 2009

Revalorisation des pensions en moyenne annuelle Retraites anticipes Effectif nombre de pensionns Pension moyenne Evolution des charges de droits propres Source : CNAVTS

+0,9 % -0,7 % +3,5 % +0,7 % +4,3 %

+1,3 % -0,4 % +3,5 % +0,8 % +5,1 %

e) Fonds de solidarit vieillesse : un rle de redistribution des dficits


En 2010, le FSV a enregistr un dficit de -4,1 Md, contre -3,2 Md en 2009. Ce dficit a reprsent 23,3 % de ses charges pour ce mme exercice, contre 19,6 % en 2009. Comme la Cour la frquemment soulign, le FSV connat un dficit structurel imputable linsuffisance des ressources qui lui sont affectes. Le transfert de 0,2 point de CSG la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) en 2009 a encore aggrav cette situation, en le privant de 2,2 Md de produits. En outre, le FSV joue un rle de plaque tournante de distribution des dficits entre le RSI et le rgime gnral et entre les branches de ce dernier. Ainsi, laugmentation du dficit du FSV en 2010 traduit non seulement lincidence de la dgradation du march de lemploi sur les
21. Sans atteindre les niveaux observables pour les annes 2004 2008 (suprieurs 100 000 dparts annuels), le flux entrant des dparts anticips en retraite a cependant augment (45 000 contre 25 000 en 2009).

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COUR DES COMPTES

prises en charge de cotisations au titre du chmage, mais aussi la chute du solde de la contribution de solidarit la charge des socits (C3S) qui lui est affect (tomb de 0,8 Md en 2009 0,3 Md en 2010).
La C3S est affecte en premire instance la couverture des dficits de la protection de base maladie et vieillesse assure par le rgime social des indpendants (RSI). Le FSV assume donc une solidarit de fait avec ce rgime, dont les produits sont affects en 2010 par la baisse des revenus professionnels, le contrecoup du report en 2009 de rgularisations au titre des revenus de 2007 et la persistance des dysfonctionnements du dispositif de linterlocuteur social unique (ISU), instaur en 2008 sous la forme dun partage des tches de gestion avec les organismes de lactivit de recouvrement (URSSAF et CGSS). A linstar des deux exercices prcdents, cette situation a conduit la Cour exprimer une rserve de porte gnrale sur les prlvements sociaux concerns dans sa position sur les comptes combins de lactivit de recouvrement de lexercice 201022. Elle a par ailleurs une nouvelle fois contribu lexpression dun refus de certification par les commissaires aux comptes du RSI.

Par ailleurs, une contribution du FSV la branche vieillesse au titre des priodes darrt maladie (impact de -0,6 Md sur les charges 2010 du FSV) a t instaure au 1er juillet 2010. Lincidence de cette contribution sur le rsultat du FSV a t compense par un relvement au 1er janvier 2010 de 70 % 85 % du taux de la contribution de la branche famille au titre de la prise en charge par le FSV des majorations pour enfants en faveur de la branche vieillesse du rgime gnral et des rgimes aligns (impact de +0,7 Md sur les produits 2010 du FSV). Cependant, la branche famille na pas bnfici de ressources additionnelles au titre de ce supplment de charges. Les produits de la branche vieillesse ont donc t soutenus par un creusement du dficit de la branche famille.

C Les rsultats des autres rgimes


1 Les rgimes dont les rsultats sont par construction quilibrs
Les rgimes qui ne sont pas dots dune personnalit juridique distincte des employeurs, notamment le rgime des pensions des agents de lEtat, sont quilibrs par les employeurs eux-mmes. En 2010, les cotisations dites fictives des employeurs ont reprsent 39,1 Md (contre 39,7 Md en 2009).
22. Voir rapport de certification des comptes 2010 du rgime gnral, pp. 17 et 33.

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LES DEFICITS ET LENDETTEMENT DE LA SECURITE SOCIALE EN 2010

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Les rsultats dautres rgimes sont quilibrs par lapport de ressources externes23 : intgration financire au rgime gnral, cest--dire la prise en charge du dficit par ce dernier. Un dispositif de cette nature bnfice aux branches maladie et retraite du rgime des salaris agricoles, la branche maladie du rgime des exploitants agricoles (depuis 2009), aux branches maladie et retraite de la caisse qui gre les prestations des ministres des cultes, la caisse qui gre les prestations maladie des militaires et aux branches maladie et AT-MP du rgime des marins. En 2010, ce mcanisme a occasionn 1,2 Md de charges pour la branche maladie (1,1 Md en 2009) et 0,5 Md de charges (comme en 2009) pour la branche vieillesse du rgime gnral ; - versement par lEtat de subventions dquilibre certains rgimes spciaux de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins, des mines et de la RATP (6,4 Md en 2010, contre 6,1 Md en 2009) ; - affectation dune imposition la couverture des dficits : comme il a t indiqu, la contribution sociale de solidarit la charge des socits (C3S) est affecte due proportion la couverture des dficits de la protection maladie et vieillesse de base du RSI (montant dfinitif de 3,7 Md pour 2010, aprs 4 Md pour 2009).

2 Les autres rgimes


La situation de trois rgimes ne bnficiant pas de mcanismes dquilibrage de leurs rsultats24 appelle des commentaires particuliers : le rgime spcial dassurance vieillesse des industries lectriques et gazires (IEG) :

Depuis le 1er janvier 2005, le financement du rgime spcial dassurance vieillesse des IEG est adoss au rgime gnral et aux rgimes complmentaires de droit commun (ARRCO et AGIRC) dans la limite des rgles de ces derniers. Pour le solde, lquilibre financier du rgime est assur par un ajustement due proportion des taux de cotisation, lexception toutefois des droits non adosss ( chapeau ) acquis au 31 dcembre 2004 au titre des activits rgules (distribution et
23 . Impacts au pralable par les dispositifs de compensation dmographique gnralise (ensemble des rgimes maladie et vieillesse) et spcifique (entre les seuls rgimes spciaux de vieillesse) et de compensation bilatrale (en maladie uniquement). Sur ces dispositifs, voir RALFSS 2010, Les compensations interrgimes , p. 61. 24. Au-del des mcanismes de compensation dmographique, qui jouent selon le cas en leur faveur ou en leur dfaveur, dcrits la note prcdente.

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34

COUR DES COMPTES

transport), qui sont financs par une imposition de toute nature supporte par le consommateur (la contribution tarifaire sur les prestations de transport et de distribution de llectricit et du gaz naturel ou CTA). Dans son prcdent rapport, la Cour a soulign que ladossement tait dsquilibr sur un plan financier au dtriment du rgime gnral et que la couverture des droits non adosss prcits appellerait lavenir un alourdissement de la CTA 25 . En 2010, lapplication de la clause de rendez-vous de la convention dadossement avec les rgimes complmentaires (incidence nette de +0,2 Md) a conduit la CNIEG dgager, de manire conjoncturelle, un lger excdent (de 0,1 Md). le rgime de retraite des agents des collectivits locales (CNRACL) :

En 2010, la dgradation tendancielle du rsultat de la CNRACL a fait place un important dficit (-0,5 Md, soit 2,9 % des charges), la suite de la mise en place dun dispositif de neutralisation de lintgration dans la fonction publique territoriale de personnels de lEtat en application de la loi de dcentralisation de 2004. Dans le cadre de ce dispositif, la CNRACL reverse l'Etat les cotisations perues pour ces personnels, tandis que l'Etat lui rembourse les prestations verses et les charges de compensation supplmentaires lies leur intgration. Selon les prvisions disponibles, la CNRACL supportera une charge nette jusquen 2021 compris. A compter de 2022, cette charge (0,4 Md en 2010) sinversera au dtriment de lEtat. la branche retraite du rgime des exploitants agricoles : Depuis la suppression du FFIPSA au 1er janvier 2009, la branche retraite du rgime des exploitants agricoles gre par la CCMSA doit assurer son propre quilibre (voir chapitre XV du prsent rapport, p. 435). En 2010, elle a nouveau dgag un lourd dficit (-1,3 Md, soit 14,3 % des charges). Si le dficit de 2009 avait pu tre financ en quasi-totalit par la trsorerie verse la CCMSA suite la reprise de la dette du FFIPSA par lEtat, celui de 2010 a ncessit un recours lendettement (voir II D infra). Il doit tre soulign que la LFSS 2011 et la LFSS rectificative de juillet 2011 nont pas prvu de mesures de redressement des comptes de ce rgime.

25. Voir RALFSS 2010 Lorganisation de la protection sociale dans les IEG , p. 231.

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II - La dette sociale : un poids croissant


A Le tableau patrimonial
1 Le tableau patrimonial au 31 dcembre 2010
La loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale a modifi larticle L.O. 111-3 du code de la scurit sociale afin de prvoir lexpression par la Cour dun avis sur la cohrence du tableau patrimonial du dernier exercice clos . Elabor par la direction de la scurit sociale, ce nouveau document annex la LFSS a pour objet damliorer linformation du Parlement sur la situation patrimoniale des entits vises par le II. de larticle L.O. 111-4 du code de la scurit sociale : lensemble des rgimes de base de scurit sociale et les organismes ayant pour mission de concourir leur financement (FSV), de mettre en rserve des recettes leur profit (fonds de rserve pour les retraites ou FRR) et damortir leur dette (CADES)26. Son instauration a contribu permettre la Cour de lever sa rserve sur le traitement de la CADES au bilan de lEtat27. En application des dispositions de larticle L.O. 111-4 du code de la scurit sociale, le tableau patrimonial sera intgr lannexe A la LFSS28. Les rgles retenues pour son laboration et la consistance de ses rubriques seront dtailles lannexe 9 au PLFSS, o sont par ailleurs justifis les besoins de financement des rgimes et organismes habilits recourir lemprunt. Les projets dannexes communiqus la Cour par la direction de la scurit sociale intgrent des informations dtailles et pertinentes.

26. A ce titre, le tableau patrimonial intgre les rsultats du rgime gnral, des autres rgimes de scurit sociale et du FSV, qui sont par ailleurs retracs dans les tableaux dquilibre. 27. Voir acte de certification des comptes de lEtat pour lexercice 2010, pp. 9 et 10. 28. Intitul indiqu la Cour : Rapport dcrivant les mesures prvues pour laffectation des excdents et la couverture des dficits constats sur lexercice 2010 et prsentant le tableau patrimonial au 31 dcembre 2010 .

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COUR DES COMPTES

La prsentation du tableau patrimonial Dans le silence de la loi organique sur son contenu, le tableau patrimonial qui sera annex au PLFSS 2012 retracera lensemble des actifs et des passifs comptabiliss aux bilans des rgimes de base de scurit sociale, du FSV, du FRR et de la CADES, aprs limination de leurs soldes rciproques29. Par nature ou de fait, le primtre du tableau patrimonial sera moins tendu que celui de la LFSS. Dune part, cinq rgimes nont pas de bilan (cas notamment du rgime des agents de lEtat qui nest pas organis dans le cadre dune personne morale distincte de ce dernier). Dautre part, seront carts treize rgimes prsentant des enjeux financiers limits (bilan infrieur 200 M et absence dautorisation demprunt par la LFSS). Le montant agrg de leurs bilans est ngligeable (0,1 Md au total). Par ailleurs, seront regroups une mme rubrique, place en vis-vis de ce dernier, lensemble des actifs financiers dont la ralisation pourrait permettre de rduire lendettement social (passif financier). A contrario, une prsentation du tableau patrimonial calque sur la nomenclature comptable aurait conduit amalgamer aux rubriques dimmobilisations financires des actifs liquides (actions et obligations dtenues notamment par le FRR, qui peuvent tre cdes sur un march) avec des actifs illiquides, qui y figurent ds lors titre quasi-exclusif (prts moyen et long terme des tablissements publics de sant et des associations au titre de laction sociale et subventions aux unions immobilires, dans le cadre desquelles des organismes locaux de scurit sociale relevant de plusieurs rgimes ou branches grent en commun les immeubles qui hbergent leurs activits).

Objet de lavis de la Cour, le tableau patrimonial prsent ci-aprs sera soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS) pour 2012. Il fera apparatre pour principale information une aggravation du passif financier net de la scurit sociale. En effet, celui-ci slve 96 Md au 31 dcembre 2010, soit 4,9 % du PIB, contre 76,3 Md au 31 dcembre 2009, soit 4 % du PIB. Ce passif financier net correspond la diffrence entre le passif financier (dettes financires principalement portes par la CADES et par lACOSS, pour cette dernire au titre du rgime gnral) et lactif financier (titres de placement et disponibilits, principalement dtenus par le FRR).

29. Sagissant de lactif et du passif financier, llimination portera sur les billets de trsorerie mis par lACOSS (passif) et souscrits par la CADES (actif) afin danticiper les transferts de dficits prvus par la loi de financement de la scurit sociale pour 2011, de mutualiser les trsoreries sociales positives et de lisser la dette publique de la France au regard des dfinitions retenues au niveau europen (11,75 Md au 31 dcembre 2010). En revanche, le tableau patrimonial intgrera les emprunts effectus par la CADES afin de souscrire ces billets de trsorerie (passif).

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Tableau patrimonial au 31 dcembre 2010
ACTIF (en Md)
IMMOBILISATIONS Immobilisations Non financires Prts, dpts de garantie et autres Avances, prts accords des organismes de la sphre sociale

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31/12/10
6,6 3,9

31/12/09
6,8 4,0

Var.
-0,1 -0,2

PASSIF (en Md)


CAPITAUX PROPRES Dotations Rgime gnral Autres rgimes CADES FRR Rserves Rgime gnral Autres rgimes FRR Report nouveau Rgime gnral Autres rgimes FSV CADES Rsultat de lexercice Rgime gnral Autres rgimes FSV CADES FRR Autres FRR PROVISIONS POUR RISQUES ET CHARGES PASSIF FINANCIER Dettes reprsentes par un titre (obligations, billets de trsorerie, ECP) Rgime gnral CADES Dettes lgard dtablissements de crdit Rgime gnral (y compris prts CDC) Autres rgimes CADES Dpts Rgime gnral Dettes nettes au titre des instruments financiers FRR Autres Rgime gnral Autres rgimes CADES PASSIF CIRCULANT Dettes et charges payer (CAP) lgard des bnficiaires Dettes lgard des cotisants Dettes et CAP lgard de lEtat et autres entits publiques Autres passifs, dont soulte IEG TOTAL DU PASSIF

31/12/10
-87,1 32,8 0,5 3,7 0,2 28,3 13,2 2,6 6,7 3,9 -110,0 -13,5 -1,3 -3,2 -92,0 -23,9 -23,9 -1,6 -4,1 5,1 0,6 0,7 0,7 17,0 146,8 118,8 17,5 101,2 24,7 21,0 3,7 0,0 0,8 0,8 0,1 0,1 2,4 0,3 0,1 2,0 40,5 21,3

31/12/09
-66,3 30,3 0,5 3,5 0,2 26,1 13,7 2,6 7,0 4,1 -90,7 6,9 -0,3 0,0 -97,3 -19,6 -20,3 -1,2 -3,2 5,3 -0,1 0,0 0,0 16,4 124,7 106,5 9,6 97,0 17,8 15,5 2,1 0,2 0,0 0,0 0,1 0,1 0,3 0,0 0,1 0,2 40,5 21,3

Var.
-20,8 2,4 0,0 0,2 0,0 2,3 -0,5 0,0 -0,3 -0,1 -19,3 -20,4 -1,0 -3,2 5,3 -4,3 -3,6 -0,4 -0,9 -0,1 0,7 0,7 0,7 0,5 22,0 12,3 8,0 4,3 6,9 5,5 1,6 -0,2 0,8 0,8 0,0 0,0 2,0 0,2 0,0 1,8 0,0 0,0

1,8

2,1

-0,2

0,8

0,8

0,0

ACTIF FINANCIER Valeurs mobilires et titres de placement Autres rgimes CADES FRR Encours bancaire Rgime gnral Autres rgimes CADES FRR Crances nettes au titre des instruments financiers CADES

50,7 44,6 9,2 1,5 33,9 5,9 0,8 0,7 1,2 3,2 0,2 0,2

48,4 43,9 8,8 4,0 31,2 4,3 0,5 0,6 1,0 2,3 0,2 0,2

2,3 0,8 0,4 -2,4 2,7 1,6 0,3 0,1 0,2 0,9 0,0 0,0

ACTIF CIRCULANT Crances sur prestations Crances et produits recevoir (PAR) sur cotisations, contributions soc. et impts Crances et PAR sur lEtat et autres entits publiques Autres actifs TOTAL DE LACTIF

59,8 7,8

60,1 9,1

-0,3 -1,3

41,3

38,1

3,2

1,4

1,0

0,4

6,6 4,1 117,1

10,1 2,8 115,3

-3,5 1,3 1,8

7,6 10,2 117,1

7,2 11,0 115,3

0,4 -0,8 1,8

Source : ministre charg des comptes publics

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2 Avis de la Cour sur le tableau patrimonial au 31 dcembre 2010


En application de larticle 2 de la loi organique du 13 novembre 2010 relative la gestion de la dette sociale, la Cour exprime pour la premire fois un avis sur la cohrence du tableau patrimonial du dernier exercice clos . A ce titre, la Cour apprcie la prsentation de la situation patrimoniale des entits relevant du domaine des lois de financement de la scurit sociale donne par le tableau patrimonial, la pertinence des rgles tablies pour tablir ce document, par sondage lintgration des donnes comptables de son primtre et la correcte limination des soldes rciproques entre ces entits ainsi que, de manire gnrale, la qualit de linformation procure au Parlement. En outre, la Cour prend en compte dans son apprciation les opinions exprimes par les auditeurs externes des comptes des rgimes et organismes relevant du domaine des lois de financement de la scurit sociale (Cour des comptes pour les tablissements publics nationaux, les branches et lactivit de recouvrement du rgime gnral et commissaires aux comptes pour les autres rgimes et organismes nationaux). * * *
En application du 2 du VIII de larticle L.O. 111-3 du code de la scurit sociale, auquel renvoie larticle L.O. 132-3 du code des juridictions financires, la Cour a procd des vrifications sur le tableau patrimonial au 31 dcembre 2010 qui figurera lannexe A de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012, ainsi que sur les lments dinformation complmentaires qui seront intgrs lannexe 9 au projet de loi de financement de la scurit sociale pour cette mme anne, tablis sous la responsabilit du ministre charg des comptes publics. A lissue de ces vrifications et au regard des lments dinformation qui lui ont t communiqus par la direction de la scurit sociale, la Cour estime que le tableau patrimonial qui sera soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2012 fournit une image cohrente de la situation patrimoniale de la scurit sociale au 31 dcembre 2010, sous rserve des trois observations suivantes : 1. La qualit de linformation relative aux actifs est affecte par la mention de leur seule valeur nette et le regroupement une mme rubrique des crances et des produits recevoir des prlvements sociaux qui financent la scurit sociale.

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2. La grande diversit des pratiques comptables des entits du primtre du tableau patrimonial et le manque dinformations disponibles sur certains lments affectent lexhaustivit de limputation des actifs et passifs circulants ainsi que la correcte et exhaustive limination des soldes rciproques entre entits. 3. Pour 2010, les opinions exprimes par les auditeurs externes continuent souligner la qualit perfectible des comptes des rgimes de scurit sociale intgrs au tableau patrimonial, du fait notamment des insuffisances des dispositifs de contrle interne. Par ailleurs, la Cour appelle lattention du lecteur du tableau patrimonial sur les lments suivants : - la CADES retrace en engagements hors bilan dans lannexe ses comptes les montants correspondant aux transferts des dficits des branches du rgime gnral et du FSV dcids par les lois de financement annuelles de la scurit sociale. Elle constate des dettes uniquement au moment du versement des fonds leurs bnficiaires. Par consquent, le tableau patrimonial au 31 dcembre 2010 ne retrace pas les impacts des transferts de dficits la CADES en application de la loi de financement de la scurit sociale pour 2011 (dans la limite de 130 Md au total). En revanche, il intgre les dettes contractes par lACOSS afin de financer les dficits des branches maladie, famille et vieillesse et du FSV relatifs aux exercices 2009 et 2010 (-50,1 Md au total) qui sont transfrs la CADES au cours de lanne 2011 ; - dans le tableau patrimonial au 31 dcembre 2010, les dettes comptabilises par le FRR lgard de la CADES au titre des dispositions de la loi de financement de la scurit sociale pour 2011 qui prvoient le versement annuel de 2,1 Md par le FRR la CADES entre 2011 et 2024, soit 29,4 Md au total, ont t neutralises en raison de labsence de comptabilisation par la CADES de crances sur le FRR (elle mentionne les montants correspondants en engagements hors bilan dans lannexe ses comptes). Au regard du bilan du FRR, les dotations et rserves indiques au titre de cet organisme sont par consquent majores, tandis que les passifs circulants sont minors. Cette remarque na pas dincidence sur le montant total des capitaux propres, mais uniquement sur leur ventilation entre FRR et CADES ; - la diffrence des autres entits comprises dans le primtre du tableau patrimonial, le FRR valorise les actifs financiers quil dtient leur valeur de march (avis n2003-07 du CNC du 24 juin 2003). De ce fait, le montant des valeurs mobilires de placement dtenues par le FRR au 31 dcembre 2010 (33,9 Md) incorpore des carts positifs destimation (plus-values latentes) dun montant de 0,7 Md au regard de leur valeur dacquisition (montant non significatif fin 2009).

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COUR DES COMPTES

3 Motivations dtailles de lavis exprim par la Cour a) La prsentation du tableau patrimonial


Le tableau patrimonial nadopte pas la prsentation des bilans des entits comprises dans son primtre sur un point qui affecte la qualit de linformation quil procure sur les actifs. En effet, seule est prsente la valeur nette des lments dactifs et non, comme dans les bilans, la valeur brute, les amortissements et dprciations et la valeur nette. De ce fait, les montants bruts de crances de prestations et de prlvements sociaux sur les cotisants et les provisions pour dprciation qui refltent leurs perspectives de non-recouvrement ne peuvent tre directement apprhends la lecture de ce document. En liaison avec le point prcdent, la rubrique relative aux crances de prlvements sociaux amalgame deux natures diffrentes de crances : les restes recouvrer sur les cotisants, qui correspondent des crances certaines faisant lobjet de provisions pour dprciation et les produits recevoir, qui correspondent des crances estimes dont lvaluation tient compte de perspectives de non recouvrement. Pour lavenir, la Cour recommande de faire voluer la prsentation du tableau patrimonial sur ces deux points.

b) Les problmes soulevs par les actifs et passifs circulants


A loccasion notamment de llimination de leurs oprations rciproques, llaboration du tableau patrimonial a rvl la prsence danomalies de comptabilisation commises par les entits comprises dans son primtre. Ainsi, les entits prcites ne comptabilisent pas systmatiquement des lments de mme nature aux mmes rubriques du bilan. Elles pratiquent parfois des compensations entre des lments dactif et de passif. Pour ces motifs, les montants relatifs de mmes oprations diffrent parfois entre les bilans des entits. Par ailleurs, le manque dinformation ou de dtail aux bilans et dans les annexes aux comptes de certains organismes a conduit le ministre charg des comptes publics se fonder, pour liminer les oprations rciproques entre entits, sur les chiffres qui apparaissaient les plus fiables ou, plus rarement, sabstenir dy procder. Sans affecter la correcte reprise des comptes individuels des entits du primtre et llimination pertinente des oprations rciproques identifies, les points dattention qui prcdent perturbent de manire non

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ngligeable la restitution dune information financire exhaustive et exacte dans le cadre du tableau patrimonial.

c) Les constats des auditeurs externes sur la qualit des comptes


Sur ce point, il est renvoy aux dveloppements prcdents sur les tableaux dquilibre (voir I - A - 3 - d) supra). Pour lapprciation de la cohrence du tableau patrimonial, la porte des opinions de refus de certification et des rserves exprimes par les auditeurs externes est cependant attnue par le fait que ces refus et rserves ne visent pas lactif et le passif financier. En outre, les auditeurs externes nont pas exprim de rserves sur les comptes de la CADES et du FRR au 31 dcembre 2009 et au 31 dcembre 2010.

B Lendettement financier du rgime gnral port par lACOSS


1 Un doublement de lendettement par rapport 2009
En 2010, lendettement du rgime gnral port par lACOSS a doubl, sous leffet des dficits massifs des branches du rgime gnral et du FSV pour les exercices 2009 et 2010 et de la dcision de ne pas transfrer la CADES, tout au moins court terme, les dficits pour lexercice 2009 :

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COUR DES COMPTES Endettement financier brut et net de lACOSS30


En Md
31/12/2010 31/12/2009 Variation 31/12/2008

Dettes financires (brutes) 31 Disponibilits Endettement financier net Source : comptes annuels de lACOSS

50,3 0,7 49,6

24,3 0,2 24,1

+26,0 +0,5 +25,6

17,5 0,2 17,3

Laugmentation de lendettement financier de lACOSS trouve son origine dans la dgradation des soldes des comptes courants de lensemble des branches du rgime gnral. Comme le montre le tableau ci-aprs, cette dgradation est fortement corrle leurs dficits :
Soldes des comptes courants des branches du rgime gnral lACOSS32
En Md
31/12/2010 31/12/2009 Variation Pm : dficit 2010 Pm : dficit 2010 du FSV

Maladie AT-MP Famille Vieillesse Total

-24,0 -2,2 -2,6 -21,7 -50,5

-12,7 -1,7 -0,7 -10,3 -25,3

-11,3 -0,6 -1,9 -11,4 -25,2

-11,6 -0,7 -2,7 -8,9 -23,9 -4,1

-4,1

Source : comptes annuels de lACOSS

30. Lendettement financier du rgime gnral au 31 dcembre 2009 tient compte de lencaissement de 17 Md au titre du transfert la CADES des dficits cumuls des branches maladie et vieillesse et du FSV au 31 dcembre 2008, pour un montant total de 27 Md. Celui au 31 dcembre 2008 tient compte dun versement anticip de 10 Md en fin danne au titre de cette mme opration. 31 . Lcart par rapport au montant figurant au tableau patrimonial (38,6 Md) correspond aux billets de trsorerie mis par lACOSS et souscrits par la CADES (11,75 Md), qui sont limins dans le cadre de llaboration de ce document. 32. Lcart entre le montant agrg des soldes des comptes courants des caisses nationales lACOSS et lendettement financier net de lACOSS (soit 1,3 Md au 31 dcembre 2009 et 0,9 Md au 31 dcembre 2010) traduit lexistence dun concours financier non rmunr des attributaires autres que les branches du rgime gnral. Ce concours provient des dlais frictionnels de versement leurs attributaires des prlvements sociaux encaisss par les organismes du recouvrement.

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Pour apprhender lvolution du solde du compte courant de la branche vieillesse, il convient galement de tenir compte du dficit du FSV. Cet tablissement public qui, juste titre, nest pas autoris effectuer des emprunts, compense linsuffisance des ressources qui lui sont affectes en retardant le versement la CNAVTS (et au rgime des salaris agricoles, financirement intgr au rgime gnral) des prises en charge de cotisations au titre du chmage. Ces retards ne donnent pas lieu facturation dintrts au FSV et sont donc supports par la CNAVTS. La Cour estime quil conviendrait dinstaurer une telle facturation afin de faire apparatre le cot conomique que ces retards engendrent. Dans ses rapports sur la certification des comptes du rgime gnral, la Cour prconise dintgrer le FSV au primtre de combinaison des comptes de la branche vieillesse du rgime gnral, due proportion des concours du FSV cette branche (lesquels reprsentent les 9/10mes du total des concours du fonds), afin que les comptes de cette dernire traduisent la ralit de ses produits et de ses rsultats33. A ce jour, cette recommandation na pas t suivie.

2 LEtat, crancier de la scurit sociale en 2010


Au 31 dcembre 2010, les carts qui peuvent tre observs entre les montants des dficits dune part et les variations des comptes courants des branches lACOSS dautre part traduisent notamment lincidence du remboursement en dbut danne par lEtat de dettes antrieures 2009, la suite des ouvertures de crdits et des raffectations dimpts et de taxes (initialement affects au financement du panier des allgements gnraux de cotisations sociales) opres par la loi de finances rectificative de fin danne 2009 ( hauteur de 2,5 Md au total). La loi de finances rectificative de fin danne 2010 a procd au remboursement de dettes de lEtat selon des modalits de mme nature. Dans son rapport sur les rsultats et la gestion budgtaire pour lexercice 201034, la Cour a port un regard critique sur cette opration, qui a priv les rgimes de scurit sociale de produits qui, toutes choses gales par ailleurs, auraient permis de rduire leurs dficits, a soustrait de la norme dvolution des dpenses de lEtat pour 2010 des ressources affectes la couverture de dettes exigibles correspondant des charges permanentes de ce dernier (compensation de lAAH, des aides au logement et dune partie des exonrations cibles de cotisations sociales) et a anticip une partie des dpenses budgtaires de 2011.

33. Voir rapport de certification des comptes 2010 du rgime gnral, p. 9. 34. Voir pp. 39-40.

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COUR DES COMPTES

En effet, lampleur des ressources affectes la rduction des dettes de lEtat lgard de la scurit sociale (1,4 Md) a t telle quelle a eu pour effet dinverser les positions habituelles de lEtat et du rgime gnral, en faisant apparatre non plus des dettes, mais des crances de lEtat sur ce dernier : dans ltat semestriel des dettes de lEtat lgard des rgimes obligatoires de base de scurit sociale communiqu au Parlement en application de larticle L.O. 111-10-1 du code de la scurit sociale, lEtat dtient ainsi 0,5 Md de crances sur les branches du rgime gnral au 31 dcembre 2010 (montant identique pour lensemble des rgimes de scurit sociale), alors quil tait encore redevable leur gard de 0,8 Md au 31 dcembre 2009 (0,7 Md pour lensemble des rgimes)35. De fait, ces crances contribueront financer des dpenses budgtaires de lEtat dont le besoin est n en 2011.

C La dette sociale porte par la CADES


Au 31 dcembre 2010, 134,6 Md de dficits sociaux avaient t transfrs la CADES. Ce montant intgre lincidence de la reprise de 27 Md de dficits des branches maladie et vieillesse du rgime gnral et du FSV fin 2008 dcide par la LFSS 2009. A la mme date, la CADES avait rembours 47,9 Md de dettes sociales, ce qui laissait 86,7 Md de dettes sociales amortir 36 . Ce montant nintgre pas le transfert supplmentaire la CADES dun montant maximal de 130 Md de dficits des branches maladie, vieillesse et famille et du FSV dcid par la LFSS 201137. En 2010, comme les exercices prcdents, le service des intrts de la dette sociale (3,3 Md) a absorb une part importante des ressources de la CADES procures par la CRDS et par une fraction de 0,2 point de CSG
35. Par rapport aux bilans des rgimes et organismes nationaux de scurit sociale au 31 dcembre et donc du tableau patrimonial, ltat semestriel prend en compte les versements intervenus aprs le 31 dcembre, au cours de la priode complmentaire dexcution du budget de lEtat. 36. Au passif du bilan de la CADES, le montant des dettes financires sinscrit un niveau plus lev (101,2 Md). La diffrence avec le montant prcit de dettes sociales restant amortir, soit 14,5 Md, correspond des actifs financiers (billets de trsorerie mis par lACOSS, crances terme sur des tablissements de crdit et disponibilits). Au-del, le montant de dettes financires de la CADES figurant au tableau patrimonial (103,2 Md) intgre des dpts de garantie reus dans le cadre des contrats de march terme et de pensions livres mis en place afin de couvrir le risque de contrepartie, qui sont classs parmi les autres passifs au bilan de la CADES (2 Md). 37. Voir chapitre III du prsent rapport, p. 82.

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affecte au FSV avant 2009 (8,2 Md au total38) et des produits dintrt (0,3 Md). Egalement pour 2010, les ressources qua pu consacrer la CADES lamortissement de la dette sociale (5,1 Md 39 ) ont reprsent uniquement 38 % du montant moyen des dficits du rgime gnral et du FSV entre 2002 et 2010 (soit 13,6 Md) ou encore 65 % de ce mme montant moyen entre 2002 et 2008 (soit 7,9 Md). Ces donnes tmoignent de lampleur des ressources qui restent mobiliser afin dassurer lextinction de la dette sociale son terme, fix 2025.

D Les autres dettes sociales


En dehors demprunts destins couvrir les dcalages calendaires entre lencaissement des cotisations et le paiement des pensions de retraite terme choir (CPRPSNCF et CNIEG), les dettes financires des rgimes autres que le rgime gnral retraces par le tableau patrimonial au 31 dcembre 2010 comprennent des emprunts destins assurer la continuit du financement du rgime des mines (0,5 Md) et de la branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles (1,6 Md, montant particulirement important souscrit en dcembre 2010 par la CCMSA), qui connaissent des dficits structurels (voir I C 2 - supra). ______________________ CONCLUSION ________________________ Au-del des observations que porte la Cour dans ce chapitre sur le caractre perfectible de leurs modalits dlaboration ou de leur prsentation, les tableaux dquilibre et le tableau patrimonial qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2012 traduisent correctement lampleur des dficits et de lendettement financier de la scurit sociale fin 2010. En 2010, les rgimes de scurit sociale et le FSV ont dgag des dficits sans prcdent (-29,8 Md au total, soit -1,5 % du PIB). Pour lessentiel, ces dficits sont concentrs sur les banches du rgime gnral et le FSV (-28 Md au total, soit -1,4 % du PIB). Par leur ampleur, ils ont entran en un an un doublement de lendettement net du rgime gnral port par lACOSS (49,6 Md fin 2010). Le dficit de la branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles, financ lui aussi par endettement, est galement trs proccupant (-1,3 Md).
38. Aprs dduction des frais dassiette et de recouvrement et pour dgrvement et admissions en non valeur et des dotations aux provisions. 39. Ce montant correspond au rsultat de la CADES.

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Au-del, la loi de financement rectificative de la scurit sociale pour 2011 (juillet 2011) prvoit encore des dficits des rgimes obligatoires de base et du FSV de prs de 21 Md en 2014. La ralisation de cet objectif est elle-mme tributaire de la poursuite de la dclration de l'ONDAM et de l'absence d'alas conjoncturels sur les recettes. D'ici 2020 et tendances inchanges, comme la Cour la soulign dans son dernier rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques (juin 2011), la persistance des dficits sociaux conduira invitablement de nouvelles reprise de dettes par la CADES. Des rformes nouvelles portant tant sur les recettes que sur les dpenses apparaissent donc indispensables afin de rduire les dficits sociaux et ralentir laccumulation de la dette sociale. La mise en uvre de ces rformes devrait saccompagner dune stabilisation de la dfinition des produits et des charges de chacune des branches du rgime gnral et du FSV, dont linstabilit chronique affecte la comparabilit de leurs rsultats dun exercice lautre. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ Relatives lquilibre des comptes sociaux 1. Revenir lquilibre des comptes sociaux selon un calendrier rapproch. En consquence, intensifier la matrise des dpenses sociales, notamment dassurance maladie et augmenter les recettes en agissant prioritairement sur les niches sociales. 2. Mettre fin au sous-financement structurel du FSV. 3. Affecter des ressources supplmentaires la branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles afin dassurer un quilibre prenne de ses comptes et son dsendettement.

Relatives linformation du Parlement sur les comptes sociaux 4. Intgrer aux annexes de la loi ou du projet de loi de financement de la scurit sociale une ventilation dtaille des produits et des charges, indiqus dans les tableaux dquilibre sous la forme de montants globaux. 5. Pour llaboration des tableaux dquilibre, liminer lensemble des transferts internes et mettre fin aux pratiques de contractions de produits et de charges. Si les contractions visant assurer une prsentation caractre conomique de lvolution des produits et des charges devaient tre confirmes, il conviendrait alors de dvelopper

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linformation du Parlement sur les rgles dlaboration des tableaux dquilibre (nature des rgles ; nature et porte des changements). 6. Parfaire linformation financire procure par le tableau patrimonial, en homognisant les mthodes de comptabilisation des oprations de mme nature entre les entits de son primtre et en amliorant la prsentation des postes dactif non financier.

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Chapitre II Lobjectif national de dpenses dassurance maladie en 2010

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) a t institu en 1996 afin de rguler les dpenses de sant finances par la scurit sociale40. Lexcution de lONDAM en 2010 a t marque par le dbut de lapplication dun ensemble de dix propositions formules par un groupe de travail sur le pilotage des dpenses dassurance maladie, prsid par M. Raoul Briet, dont les conclusions ont t valides par la deuxime confrence sur le dficit public du 20 mai 2010. Un an aprs cette annonce, la Cour, qui avait, au mme moment, fait tat dobservations en grande partie identiques41, a examin la mise en uvre de ces propositions qui devraient permettre un meilleur pilotage de lONDAM. Aprs plus de dix annes de dpassements systmatiques et pour la premire fois depuis 1997, lONDAM de 2010, fix 162,4 M, en croissance de 3 %, a t tenu, avec un montant de ralisations lgrement infrieur au montant vot. Ce rsultat a t en partie obtenu grce un renforcement effectif du pilotage. Cependant, le respect de lONDAM reste fragile car il rsulte aussi en 2010 dlments plus circonstanciels difficilement reproductibles.

I - Un pilotage plus ferme de lONDAM


LONDAM est dtermin chaque anne lors du vote de la loi de financement de la scurit sociale. Son laboration et sa gestion sinscrivent dsormais dans le cadre dorientations dont la porte prescriptive a t renforce tant au niveau du cadrage pluriannuel que de la gestion infra-annuelle.

A Un cadrage pluriannuel volontariste bien que non contraignant


Depuis 2009, la dtermination de lONDAM doit tenir compte des orientations pluriannuelles des finances publiques dfinies par les lois de programmation instaures par la rforme constitutionnelle de 2008.
40. LONDAM couvre essentiellement des dpenses des rgimes dassurance maladie obligatoires, mais aussi des dpenses des rgimes daccidents du travail et maladies professionnelles. 41. RALFSS 2010, pp. 33 60.

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La premire de ces lois, celle du 9 fvrier 2009, prvoyait pour la priode 2009 2012 de limiter 3,3 % par an la croissance des dpenses relevant de lONDAM, marquant ainsi une dclration par rapport aux ralisations des annes antrieures42. La seconde loi, celle du 28 dcembre 2010, qui porte sur la priode de 2011 2014 a t plus loin en fixant des montants dONDAM respecter correspondant des taux dvolution plus contraints avec une croissance de 2,9 % en 2011 par rapport lONDAM vot pour 2010, puis de 2,8 % par an jusquen 2014. Le respect de lONDAM prvu par ces lois de programmation reprsente un engagement plus fort, car son dpassement conduirait compromettre lensemble de la trajectoire des finances publiques sur laquelle le gouvernement sest engag, mais ces lois de programmation ne sont pas revtues dune valeur juridique suprieure celle des autres lois. Cependant est en cours dexamen un projet de loi constitutionnelle qui prvoit ladoption de lois cadre qui viendraient remplacer les actuelles lois de programmation, dont les dispositions simposeraient aux LFSS dans des conditions dtermines par loi organique. Cette rvision permettrait de mettre en uvre lune des propositions du rapport Briet consistant insrer davantage le vote de lONDAM dans une perspective pluriannuelle.

B Une gestion infra-annuelle plus rigoureuse


Les orientations retenues la suite du rapport Briet se rapportent aux conditions dlaboration et de vote de lONDAM, la gouvernance prvue pour suivre cet agrgat et enfin la mise en place de nouveaux dispositifs de rgulation.

1 Les conditions dlaboration et de vote de lONDAM


Les deux propositions du rapport retenues sont les suivantes : confier au comit dalerte 43 un rle de contrle ex ante sur les hypothses techniques sous-tendant la construction de lONDAM

42. Le taux daugmentation des dpenses ralises tait de +4,2 % en 2007 et de +3,5 % en 2008 (cf. RALFSS 2010 prcit). 43. Le rle de cette instance est dassurer le suivi infra-annuel de lONDAM. Si lanalyse de la tendance fait apparatre une prvision de dpassement de lONDAM allant au-del du seuil dalerte, une procdure peut tre dclenche conduisant la mise en uvre de mesures de redressement en cours danne.

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avant le vote de la LFSS, de manire sassurer de labsence de biais manifeste ; - rassembler dans une annexe au PLFSS les informations dtailles sur lexcution de lONDAM de lanne en cours ainsi que les hypothses techniques retenues pour la construction de lONDAM de lanne venir. Les dispositions du code de la scurit sociale44 ont t modifies de manire confier au comit dalerte le contrle ex ante dcrit supra. Le premier avis ce titre est attendu propos de lONDAM pour 2012. Par ailleurs, lannexe 7 dans le PLFSS pour 2011 a t enrichie et explicite davantage les mthodes retenues, sans pour autant aller aussi loin que ce que proposait le rapport Briet en termes dexplicitations des hypothses techniques. Comme la soulign la Cour en juin 2011 dans son dernier rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques45, la solidit et la transparence des hypothses techniques sous-tendant la construction de lONDAM constituent un domaine o les efforts engags doivent tre poursuivis, afin que le comit dalerte puisse pleinement jouer son rle. Par ailleurs, une explicitation plus dtaille de ces hypothses dans le cadre de lannexe 7 du PLFSS apparat ncessaire.

2 La gouvernance de lONDAM
En la matire, il a t retenu : dinstaurer un comit de pilotage se runissant rgulirement, de lui donner un fondement rglementaire et de tenir rgulirement informes de ses travaux les commissions comptentes du Parlement ; - de renforcer le suivi statistique et comptable de lONDAM et de rassembler dans une mme entit lensemble des acteurs de la production de donnes ; - daugmenter la frquence des avis obligatoires du comit dalerte en prvoyant un tel avis ds la mi-avril ; - dabaisser progressivement le seuil dalerte 0,5 % de lONDAM. Le comit de pilotage a t mis en place de facto et se runit rgulirement, bien que dpourvu du fondement rglementaire dont le rapport Briet avait soulign limportance. Ses travaux sappuient sur ceux

44. Article L. 114-4-1. 45. Page 164.

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du groupe statistique, dont la constitution tait galement recommande par le rapport. Lavis obligatoire du comit dalerte de la mi-avril a t prvu par la mme disposition que celle instituant lavis du mois doctobre. Le premier avis de ce type a t rendu propos de lONDAM pour 2011. Enfin, labaissement progressif du seuil dalerte de 0,75 % 0,5 % du montant de lONDAM sera achev en 2013.

3 Les outils de rgulation


Les trois orientations retenues par les pouvoirs publics consistent : instaurer des mcanismes systmatiques de mise en rserve en dbut danne de dotations sapparentant des crdits budgtaires, les dcisions de dgel, total ou partiel ou dannulation, tant prises en cours danne par le comit de pilotage ; - conditionner, sous la responsabilit du comit de pilotage, la mise en uvre de tout ou partie des mesures nouvelles contenues dans la LFSS (ainsi que celles susceptibles dtre dcides en cours danne) au respect de lONDAM ; - prvoir en cas dalerte des mcanismes de dcision adapts et des procdures de consultation simplifies afin dassurer la mise en uvre effective rapide des mesures correctrices. Le principe de la mise en rserve des dotations a t prvu par la loi de programmation de dcembre 2010, hauteur dun minimum de 0,3 % de lONDAM de lanne. Ds avant ce texte, des mesures de gel de dotation ont t mises en uvre pour la gestion de lONDAM 2010. Par la suite, lONDAM 2011 a aussi donn lieu un gel de dotation, portant sur un montant du mme ordre de grandeur que ce plancher lgal46. Lensemble de ces mesures a concern essentiellement lONDAM hospitalier (cf. infra). En revanche, restent dfinir tant les rgles conditionnant ladoption des mesures nouvelles au respect de lONDAM que la procdure acclre mettre en uvre en cas de dclenchement de lalerte par le comit.

46. Les gels pratiqus en 2011 portent sur 530 M selon lavis du comit dalerte du 30 mai 2011. Le plancher lgal tait de lordre de 501,3 M sur la base dun ONDAM 2011 fix 167,1 Md.

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II - Les modalits dlaboration de lONDAM 2010


LONDAM se dcompose en six sous-objectifs 47 qui sont les mmes que ceux qui existaient les annes prcdentes, savoir un sousobjectif relatif aux soins de ville, deux sous-objectifs portant sur les dpenses relatives aux hpitaux et cliniques 48 usuellement regroups sous le terme dONDAM hospitalier, deux sous-objectifs affrents aux dpenses mdico-sociales et un sous-objectif ddi aux autres prises en charge. La composition de ces sous-objectifs est reste la mme quen 2009, rserve faite des dpenses lies aux soins effectus en France par les non rsidents relevant de rgimes trangers de scurit sociale.

47. La loi organique du 2 aot 2005 relative aux lois de financement de la scurit sociale impose de dfinir en LFSS au moins cinq sous-objectifs au sein de lONDAM et den donner le montant. 48. Le deuxime sous-objectif concerne les dpenses entrant dans le cadre de la tarification lactivit (T2A) ainsi que les MIGAC, alors que le troisime sousobjectif sapplique aux champs non couverts par la T2A (SSR, psychiatrie, USLD), au financement du FMESPP ainsi quaux dpenses dites non rgules des tablissements de sant.

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ONDAM composition des sous-objectifs


Sous-objectifs Composantes des sous-objectifs

- honoraires (mdicaux, infirmiers, dentistes, kinsithrapeutes, orthophonistes, orthoptistes) et prise en charge des cotisations sociales des PAM Dpenses de soins de ville - produits de sant et autres prestations (mdicaments, produits et prestation de la LPP, biologie, transports) - indemnits journalires (IJ) sauf IJ maternit - dpenses de mdecine, chirurgie, obsttrique et odontologie des tablissements pour leur activit faisant objet dun tarif (T2A), Dpenses relatives aux forfaits annuels, mdicaments et dispositifs mdicaux implantables tablissements de sant tarifs (DMI) facturs en sus des sjours, forfaits haute technicit (dpenses lactivit dites ODMCO) - dotations pour les missions dintrt gnral et les aides la contractualisation (MIGAC) - dpenses de soins de suite et de radaptation et de sjours en tablissements psychiatriques en application dun tarif pour les cliniques prives pour les frais de sjours, les mdicaments, les dispositifs mdicaux (dpenses dites OQN SSR et psy) - dotations annuelles de financement pour les soins de suite et de radaptation, pour lactivit de psychiatrie, pour les units de soins Autres dpenses relatives aux de longue dure (USLD) pour les hpitaux publics ou participant au tablissements de sant service public et les hpitaux locaux, dpenses de soins des tablissements de Mayotte et de St-Pierre-et-Miquelon (dpenses dites de lODAM) - tablissements conventionns installs ltranger (Andorre, Monaco), (dpenses dites non rgules) - dotation au fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) Dpenses en tablissements et contribution de lassurance maladie aux dpenses en tablissements services pour personnes ges et services pour personnes ges Dpenses en tablissements et contribution de lassurance maladie aux dpenses en tablissements services pour personnes et services pour personnes handicapes handicapes dotation au FIQCS, dpenses du secteur mdico-social hors champ Dpenses relatives aux autres de la CNSA, remboursement au CLEISS des dpenses relatives aux modes de prise en charge soins des assurs franais ltranger

Source : Cour des comptes

Les quatrime et cinquime sous-objectifs, dimension mdicosociale sont dune nature spcifique : ils ne se rapportent pas, en tant que tels, des prestations dassurance maladie, mais dterminent la contribution des rgimes de scurit sociale au financement de lobjectif global de dpenses (OGD)49 propre ce secteur. Cest lOGD, dont la
49. Le complment de financement est apport par la CNSA, au moyen notamment des prlvements sociaux qui lui sont affects.

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gestion incombe en premier lieu la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) quil revient dencadrer les rglements aux tablissements et services mdico-sociaux lis aux activits de soins dispenss leurs rsidants.

A Des difficults rcurrentes dlaboration


Le processus dlaboration de lONDAM implique, schmatiquement, trois tapes principales : la dtermination dune base de rfrence, laquelle va sappliquer le taux dvolution retenu pour lanne considre ; - lestimation dune volution tendancielle correspondant la croissance spontane des dpenses, avant mesures correctrices ; - la dfinition des mesures dconomies raliser par rapport cette volution tendancielle, de faon atteindre le montant cible de dpenses retenu. Pour chacune de ces tapes, tant les travaux de la Cour que ceux du groupe de travail Briet ont relev des faiblesses de nature fragiliser llaboration de lONDAM.

1 La dtermination de la base
Le calcul de la base de rfrence prend en compte principalement deux lments : dune part, une prvision de dpenses pour lanne en cours, dautre part, dventuels changements de primtres.

a) La difficult dapprhender le niveau de dpenses de lanne 2009


La base de rfrence pour lONDAM de 2010 est fonde sur la prvision de dpenses pour 2009 telle qutablie en septembre de cette anne, au moment de la publication du rapport de la commission des comptes de la scurit sociale. Ce dispositif - identique la pratique des annes antrieures - a pour objet de prendre en compte les phnomnes de dpassement, ou inversement de sous consommation, de manire rendre plus raliste la construction de lONDAM. Toutefois, un lment de fragilit inhrent ce stade tient au risque de divergence entre les montants ainsi pris en compte et les ralisations effectives qui ne sont connues quaprs le vote de la LFSS, exposant ainsi modifier les conditions de respect de lONDAM par rapport ce qui avait t envisag initialement.

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Ce phnomne sest fait sentir tout particulirement pour lONDAM 2010, quoique dans des sens opposs pour les soins de ville et lONDAM hospitalier. Ainsi, pour lONDAM 2010 a-t-il t tenu compte dun dpassement prvisionnel de 335 M, dont 350 M au titre des soins de ville, 160 M au titre de lONDAM hospitalier et une sous ralisation de 150 M au titre de lONDAM mdico-social.
ONDAM 2009 estimations successives du dpassement global
En M
Rapport CCSS septembre 2009 Avis comit dalerte mai 2010 Rapport CCSS septembre 2010 Ralisations dfinitives (juin 2011)

Soins de ville 350 230 0 ONDAM hospitalier 160 620 550 ONDAM mdico-social -150 -150 -150 Autres prises en charge -25 40 50 ONDAM 335 740 450 Source : rapports CCSS, comit dalerte, direction de la scurit sociale

20 600 -150 40 510

Sagissant des soins de ville, le sous-objectif pour 2010 a ainsi t construit tort sur la base dun dpassement de lordre de 350 M, puisquil sest avr par la suite que le sous-objectif arrt pour 2009 avait en fait t quasiment respect. Le dpassement anticip ainsi pris en compte a procd, comme pour les annes antrieures, dune prvision de dpense tablie partir de mthodes conomtriques. En revanche, pour ce qui est de lONDAM hospitalier, le dpassement pris en compte lors du calcul de la base a t notablement infrieur celui qui sest manifest en dfinitive. Ce manque en base, qui a port sur 440 M, a conduit ladoption en 2010 de mesures dconomies complmentaires en plusieurs vagues, au fur et mesure que limportance du dpassement de 2009 se rvlait. Ce dpassement non anticip tient deux facteurs diffrents. En premier lieu, se sont fait sentir les dernires rpercussions de la 11me version de la classification de lactivit hospitalire dans le cadre de la T2A. En outre, mais dans une moindre mesure, il a t constat en cours danne 2010 que lactivit des tablissements avait t plus soutenue que prvue, du fait dun important pisode grippal (li notamment la grippe A(H1N1)v) en fin danne 2009. En dfinitive, le manque en base global au niveau de lONDAM a t de 175 M.

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b) Les modifications de primtre


Outre la prise en compte du dpassement anticip, la base de rfrence fait lobjet dajustements en fonction de changements de primtre de lONDAM. Ces changements sont exposs chaque anne dans lannexe 7 du PLFSS. Pour 2010, la principale opration de ce type a consist extraire de lONDAM les dpenses affrentes aux soins effectus en France par les non rsidents, pour un montant global de 491 M, dont 231 M sur les soins de ville et 248 M sur le troisime sous-objectif. Ces dpenses ne sont pas sujettes rgulation : en effet, si les soins effectus pour les non rsidents donnent lieu, dans un premier temps, des dcaissements de la part des organismes dassurance maladie, ces dpenses ont vocation tre prises en charge in fine par les rgimes dassurance maladie dont relvent les intresss. Cette mesure va dans le sens dune recommandation formule par la Cour en 2009. LONDAM continue cependant couvrir des dpenses non rgules, pour un montant prvu en 2010 de lordre de 400 M au sein de lONDAM hospitalier. Est concern un ensemble htrogne de dpenses (cliniques de Monaco et dAndorre ainsi que dautres dpenses dont lobjet reste mal cern par ladministration).

2 Le taux dvolution tendancielle


Le taux dvolution tendancielle retenu par le ministre de la sant pour la construction de lONDAM 2010 a t de 4,3 %, dont +5,0 % pour les soins de ville, +3,4 % pour lONDAM hospitalier et +5,8 % pour lONDAM mdico-social. Ces volutions tendancielles sont, dans lensemble, semblables celles proposes par la CNAMTS50 dans le cadre du rapport annuel prvu par le code de la scurit sociale (article L. 111-1) qui comporte une analyse des principales caisses nationales de scurit sociale sur lvolution tendancielle des dpenses ainsi que leurs propositions de mesures dconomies. Le taux daugmentation tendanciel propos par la CNAMTS rsulte de projections sur les effectifs de patients ainsi que sur celle des volumes de consommation unitaires. A cet gard, cette analyse a pris en
50. Le taux daugmentation tendancielle propos par la CNAMTS tait de +4,3 % pour lONDAM dans son ensemble, mais de +5,1 % pour les soins de ville et +3,1 % pour lONDAM hospitalier.

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compte laugmentation du nombre de personnes atteintes de pathologies svres, terme qui, dans les analyses de la CNAMTS, dsigne les personnes en ALD ainsi que les malades consommant frquemment des mdicaments pour certaines pathologies chroniques. Etaient concernes en 2008 prs de 15 % de la population totale et 62 % des dpenses de la branche maladie du rgime gnral. Le taux dvolution tendancielle de 2010 est infrieur celui pris en compte les annes prcdentes (+4,5 % pour les annes 2007, 2008 et 2009) ; il en va ainsi pour chacun des sous-objectifs. Par ailleurs, la direction gnrale de loffre de soins procde un calcul de lvolution tendancielle propre lONDAM hospitalier, puis aux objectifs de dpenses qui y correspondent. Ce calcul sappuie essentiellement sur des prvisions dvolution des charges des hpitaux et cliniques (charges de personnel, achats de mdicaments, cots induits par lapplication des plans de sant publique et des programmes dinvestissement, tels quHpital 2012). Ce processus, propre lONDAM hospitalier, repose sur une mthodologie diffrente de celle applicable aux soins de ville. Elle comprend la fois des chiffrages sur des donnes exognes, la prise en compte des effets des mesures de sant publique dcides antrieurement et des mesures nouvelles qui font lobjet dun arbitrage. Il intgre pour partie aussi des efforts de productivit attendus des hpitaux sous forme de baisse de certains tarifs. Cette mthode de calcul explique notamment le fait que le conseil de lhospitalisation 51 ait formul une recommandation qui avait t en juin 2009 de +3,9%, suprieure dun demi-point lvolution tendancielle finalement arbitre. Ce constat de diffrences significatives de mthode de construction du tendanciel entre secteur hospitalier et soins de ville appelle un travail dharmonisation. Il atteste une nouvelle fois la ncessit de mieux expliciter les hypothses techniques sous-tendant la construction de lONDAM dans lannexe 7 du PLFSS. De surcrot, comme la indiqu la Cour dans le rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de 2011, il serait utile dapprofondir la rflexion autour de cette notion dvolution tendancielle, en conduisant des analyses afin de prendre en compte certaines dynamiques de plus long terme (dmographie mdicale, innovation

51 . Larticle L. 162-21-2 du code de la scurit sociale confie au conseil de lhospitalisation un rle de recommandation en matire de financement des tablissements de sant et de fixation des objectifs de dpenses dassurance maladie.

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pharmaceutique, dynamique des dparts la retraite dans la fonction publique hospitalire)52.

3 Les mesures dconomies programmes


La rconciliation entre lvolution tendancielle, les mesures nouvelles de dpenses quil est prvu dengager en cours danne53 et lONDAM se fait sous la forme de mesures dconomies raliser. Ces mesures sont exposes dans lannexe 9 du PLFSS. Les conomies attendues pour lONDAM 2010 reprsentaient 2,2 Md, dont 1,8 Md au titre des soins de ville et prs de 0,4 Md au titre de lONDAM hospitalier. Ces conomies anticipes apparaissent, en proportion54, nettement plus leves pour les soins de ville (2,4 %) que pour lONDAM hospitalier (0,6 %). Cependant, cette diffrence rsulte en partie des diffrences de mthode voques ci-dessus pour la construction de lvolution tendancielle applicable aux soins de ville et aux dpenses hospitalires. Le fait que des mesures dconomie propres au secteur hospitalier aient dj t intgres au calcul tendanciel et napparaissent pas parmi les mesures dconomie programmes empche une connaissance complte et transparente des mesures dconomie consenties par chaque secteur et rend difficile toute comparaison entre le secteur hospitalier et les soins de ville.

52. Voir page 167 du rapport prcit. 53. Ces mesures nouvelles de dpenses (300 M anticips pour les soins de ville en 2010) concernent en particulier les revalorisations tarifaires consenties aux professions de sant dans le cadre des ngociations conventionnelles. LONDAM pour 2010 prenait ainsi en compte un surcrot de dpenses de 140 M sur six mois (donc prs de 300 M en anne pleine) au titre de la revalorisation du tarif de consultation des gnralistes. 54. Rapportes au montant dONDAM auquel aurait correspondu le taux dvolution tendanciel.

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ONDAM 2010 mesures dconomie prvues


En M
Soins de ville ONDAM hospitalier Total

Baisse de tarifs des prestations rembourses

Gestion du risque

Baisses de prix mdicaments et dispositifs mdicaux : 300 Baisse de tarifs (radiologues, biologistes) : 240 Gnrication clopidogrel : 200 Baisse de prix gnriques : 100 Matrise mdicalise hors produits de sant : 390 Matrise mdicalise prescriptions produits de sant : 200 Lutte contre la fraude : 150 Remboursements 15 % pour mdicaments SMR rduit : 145 IJ sur 365 jours : 110 1 835

Convergence cible public/priv : 150

990

Produits liste en sus des tarifs des GHS 40

780

Rduction de la part prise en charge par lassurance maladie Economies non cibles Total

Hausse du forfait journalier hospitalier : 156 Contribution centre national de gestion : 30 69 445

441

2 280

Source : PLFSS 2010 annexe 9, prsentation retraite par la Cour

Les conomies attendues portaient en premier lieu sur un ensemble de baisses de tarifs ou de prix des prestations ou mdicaments rembourss (840 M pour les soins de ville et 150 M au titre de la convergence cible entre les tarifs des hpitaux et ceux des cliniques). Elles incluaient une conomie de 200 M lie la gnrication du clopidogrel, qui est le principe actif du Plavix, dont le brevet devait tomber dans le domaine public en 2010. Elles concernaient galement la gestion du risque (740 M pour les soins de ville, dont 590 M au titre de la matrise mdicalise et 40 M pour lONDAM hospitalier). Enfin, les rductions de prises en charge incombant aux rgimes dassurance maladie reprsentaient 441 M (255 M pour les soins de ville, dont 145 M lis une baisse du taux de remboursement de

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mdicaments service mdical rendu faible ou insuffisant55 et 110 M faisant suite un changement du mode de calcul des indemnits journalires).

B Une volution de lONDAM fixe en 2010 un niveau infrieur celle prvue pour 2009
1 LONDAM et ses composantes
Compte tenu de lensemble de ces lments, les montants retenus en LFSS 201056 pour lONDAM et ses sous-objectifs ont t les suivants.
ONDAM 2010 : base, taux dvolution et montants vots
En Md
Base Taux dvolution Montants vots

Dpenses de soins de ville Dpenses relatives aux tablissements de sant tarifs lactivit Autres dpenses relatives aux tablissements de sant Contribution de lassurance maladie aux dpenses en tablissements et services pour personnes ges Contribution de lassurance maladie aux dpenses en tablissements et services pour personnes handicapes Dpenses relatives aux autres prises en charge ONDAM Source : direction de la scurit sociale

73,2 51,1 18,2 6,3

+2,8 % +2,7 % +3,0 % +10,9 %

75,2 52,4 18,8 7,0

7,8

+1,7 %

7,9

1,0 157,6

+5,0 % +3,0%

1,0 162,4

55. Voir infra dans ce rapport le chapitre IV relatif la matrise des dpenses de mdicaments, propos de la prise en charge des mdicaments SMR insuffisant. 56. Larticle 64 de la LFSS pour 2010 donne le montant de lONDAM et de ses sousobjectifs.

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Le taux dvolution auquel correspondait lONDAM tait infrieur celui retenu en LFSS pour 2009 (+3,3%)57, mais suprieur celui prvu pour 2008 (+2,8 %) ainsi qu linflation attendue pour 201058. Rapport aux ralisations des annes prcdentes, le respect de lONDAM de 2010 impliquait une dclration assez nette des dpenses, en particulier pour les tablissements de sant.
ONDAM : taux dvolution 2010 et ralisations antrieures59
En %
Ralisations 2008 Ralisations 2009 Taux dvolution 2010

Dpenses de soins de ville Dpenses relatives aux tablissements de sant tarifs lactivit Autres dpenses relatives aux tablissements de sant Contribution de lassurance maladie aux dpenses en tablissements et services pour personnes ges Contribution de lassurance maladie aux dpenses en tablissements et services pour personnes handicapes Dpenses relatives aux autres prises en charge ONDAM

+2,6

+3,2

+2,8

+3,9

+3,5

+2,8

+8,0

+5,6

+10,9

+5,3

+4,6

+1,7

+4,9 +3,5

+0,8 +3,5

+5,0 +3,0

Source : direction de la scurit sociale pour taux 2010, rapport de la commission des comptes de la scurit sociale, septembre 2010 pour ralisations 2009 et rapport CCSS octobre 2009 pour ralisations 2008

Ne sont voqus ci-aprs que les sous-objectifs relatifs lONDAM hospitalier ainsi quau secteur mdico-social, dont la dclinaison oprationnelle est moins directe que pour les soins de ville.

57. Il en va de mme pour chacun des sous-objectifs. 58 . Selon le rapport conomique, social et financier annex au projet de loi de finances pour 2010, laugmentation prvue de lindice des prix la consommation tait de 1,2 %. 59. Les donnes communiques par le ministre de la sant en termes de ralisation, sur la base des comptes des rgimes, font masse des deuxime et troisime sousobjectifs. La Cour a recommand plusieurs reprises dy remdier.

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2 LONDAM hospitalier et ses composantes


Postrieurement ladoption de la loi sur le financement de la scurit sociale pour lanne N, les dpenses de lONDAM hospitalier font lobjet dun second cadrage au printemps de lanne N. Ce second cadrage intervient au moment de la dfinition des objectifs servant effectivement la rgulation des dpenses : objectif de dpenses de mdecine, chirurgie et obsttrique (ODMCO), MIGAC, objectif de dpenses dassurance maladie (ODAM), objectif quantifi national (OQN). Le champ couvert par ces objectifs diffre, pour 700 M, du cadrage retenu en LFSS, du fait de deux facteurs : les oprations dites de fongibilit (pour 300 M) effectues chaque anne tendant extraire de lONDAM hospitalier les structures sanitaires transformes en institutions mdico-sociales entre lexamen du PLFSS et le dbut de lanne 2010 60; - le maintien, voqu plus haut, de 400 M de dpenses non rgules au sein de lONDAM hospitalier et qui ne sont donc pas soumises ces diffrents objectifs. -

60. Ce type dopration a trait, notamment, aux transformations dunits de soins de longue dure (USLD) en tablissements dhbergement des personnes ges dpendantes (EHPAD) pris en charge sur lOGD.

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ONDAM hospitalier 2010 dcomposition61


En Md
Bases Deuxime sous-objectif ODMCO dont ODMCO public dont ODMCO priv MIGAC Troisime sous-objectif ODAM OQN USLD63 FMESPP Total 51,1 43,1 33 ,6 9,5 7,9 17,562 14,1 2,3 0,9 0,2 68,6 Taux d'volution 2,7% 2,7% 2,1% 2,9% 2,9% 3,1% 2,1% 3,7% 8,9% 38,5% 2,8 % Montants arrts 52,4 44,3 34,5 9,8 8,1 18,1 14,4 2,3 1,0 0,3 70,5

Source : direction gnrale de loffre de soins, donnes retraites

Les taux dvolution auxquels correspondent ces objectifs sont infrieurs ceux retenus pour lanne 2009.

3 LONDAM mdico-social et lobjectif global de dpenses


Le montant actualis dONDAM mdico-social, compte tenu de lopration de fongibilit mentionne plus haut, a t fix par arrt64 15,2 Md, dont 7,3 Md au titre de laccueil des personnes ges et 7,9 Md pour laccueil des personnes handicapes. Le mme texte a fix lOGD 16,4 Md (8,2 Md pour chacun des deux secteurs concerns). Par diffrence, lapport financier attendu de la CNSA pour couvrir les dpenses relevant de lOGD tait de 0,3 Md pour le secteur des personnes handicapes et 0,8 Md pour celui des personnes ges.

61. Hors dpenses non rgules. 62. Au lieu des 18,2 M pris en compte au moment de la LFSS : cest ce niveau que se constate la diffrence de 0,7 M signale plus haut, qui nentrent pas dans le champ daction de la DGOS. 63 . Bien que relevant du champ de lODAM, les dpenses dassurance maladie ddies au financement des USLD font en pratique lobjet dun suivi distinct de la part de ladministration. 64. Arrt du 9 juin 2010.

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III - Un ONDAM respect pour la premire fois depuis 1997


Telles quelles apparaissent dans le rapport de la commission des comptes de la scurit sociale de juin 2011, les ralisations de lONDAM ont t de 162,0 Md en retrait de 0,4Md par rapport lobjectif arrt. Rapports aux montants arrts, les carts par rapport aux sous-objectifs sont les suivants65 :
ONDAM 2010 : ralisations
En Md
Objectifs arrts Ralisations provisoires Ecarts

Dpenses de soins de ville Dpenses relatives aux tablissements de sant tarifs lactivit Autres dpenses relatives aux tablissements de sant Contribution de lassurance maladie aux dpenses en tablissements et services pour personnes ges Contribution de lassurance maladie aux dpenses en tablissements et services pour personnes handicapes Dpenses relatives aux autres prises en charge ONDAM

75,2

75,0

-0,3

70,9

70,8

-0,1

7,3

7,2

-0,1

7,9

7,9

1,0 162,4

1,1 162,0

0,1 -0,4

Source : Cour des comptes et direction de la scurit sociale

Ces ralisations sont toutefois dites provisoires en ce quelles prennent en compte les provisions comptables passes par les rgimes dassurance maladie en vue de rattacher lexercice 2010 des dpenses payes en 2011, mais dont le fait gnrateur (la ralisation des soins) se situe bien en 2010 66 . Le calcul de ces provisions se fait partir de prvisions de dpenses effectues par les rgimes (pour les soins de ville
65. Le tableau des ralisations de lONDAM mentionn dans le rapport de la CCSS rapporte les ralisations des sous-objectifs modifis compte tenu des oprations de fongibilit, et non par rapport ceux fixs en LFSS. 66. De la sorte, contrairement ce que laisse entendre son intitul, lONDAM porte ne porte pas uniquement sur des dcaissements, mais bien sur des charges en droits constats.

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et les cliniques) ainsi que par le ministre de la sant (pour les dpenses lies aux hpitaux). Ce nest quen 2012, au vu des comptes des rgimes pour lexercice 2011, que seront constates les ralisations dfinitives, prenant en compte la diffrence entre ces provisions et les dpenses effectivement intervenues en 2011 et se rattachant 2010. Comme cela a t constat pour lONDAM de 2009 avec un dpassement dfinitif de 510 M contre celui observ titre provisoire de 450 M67, les diffrences peuvent tre non ngligeables. Le montant dfinitif de ces ralisations pourra donc diffrer des ralisations actuellement connues.

A Des mesures dconomies supplmentaires arrtes en cours danne


Lanne 2010 a vu lintroduction de gels de dotation en cours danne, portant sur des montants importants, en anticipation des travaux du rapport Briet. Ces mesures font suite au constat dun manque en base, li un dpassement de lONDAM 2009 dont limportance est apparue croissante au cours de lanne 2010. Elles ont t dcides par le comit de pilotage nouvellement constitu. Elles ont initialement port sur un total de 650 M. Le montant et le contenu des mesures mises en uvre a ensuite volu en cours danne, en fonction de laugmentation du dpassement attendu68. Au final, ces conomies dcides en cours danne ont ainsi reprsent en ralisation un total de 734 M, se rpartissant entre : 364 M du fait de MIGAC non dlgues, ayant essentiellement port sur les crdits au titre des aides la contractualisation (AC)69 ; - 105 M dconomies sur la dotation au FMESPP (voir infra) ; - 100 M lies des baisses de prix sur les mdicaments qui taient initialement programmes pour 2011 ; - 100 M de rduction de la participation des rgimes dassurance maladie la couverture des dpenses relevant de lOGD ;
67. Cf. tableau p. 58. 68. Le montant final des mesures dconomies dcides en cours danne dcoule dune runion du comit de pilotage du 26 novembre 2010. 69. Les conomies portant sur des crdits AC, (cf. galement le chapitre VIII relatif au financement des CHU, p. 229) ont reprsent 322 M ; le solde de 42 M a concern diffrentes mesures finances par les MIGAC, essentiellement lies la formation.

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55 M au titre de gels sur les dotations annuelles de financement consacres aux units de soins de longue dure (USLD), la psychiatrie et aux soins de suite et de radaptation (SSR) ; - 10 M au titre de la non revalorisation des indemnits journalires (IJ) longues70.

Ces conomies supplmentaires ont donc concern les soins de ville hauteur de 110 M, lONDAM hospitalier hauteur de 524 M et lONDAM mdico-social pour 100 M. Dune certaine manire, elles ont donc contribu modifier quelque peu le poids des conomies pesant sur les soins de ville (1,8 Md + 110 M, soit 1,9 Md au total) et sur lONDAM hospitalier (376 M + 524 M, soit 900 M au total) dont les ralisations ont t respectivement de 75,0 et de 70,8M en 2010.
Lconomie ralise au titre du fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) Le FMESPP a t institu par la LFSS pour 2003 et a pour objet le financement doprations de modernisation au sein des hpitaux et cliniques. Labondement de ce fonds par les rgimes dassurance maladie constitue une dpense intgre dans lONDAM depuis 2006. Le versement effectif des fonds aux tablissements au titre du financement des dpenses ligibles est sujet une rgle de dchance quadriennale institu par la LFSS pour 2010. Cest le constat que cette dchance concernait un encours de financements accords de lordre de 105 M, portant sur des financements accords entre 2001 et 2005, qui a t identifi comme une piste dconomies au cours de lanne 2010. De la sorte, les versements au FMESPP ont port sur 159 M, au lieu des 264 M prvus initialement. La surveillance rgulire de lapplication de cette rgle de dchance se justifie en soi pour viter un abondement excessif du FMESPP. Il parat toutefois difficile dy voir une contribution durable la rgulation des dpenses dassurance maladie, mobilisable en cours danne en cas de risque de dpassement.

70. En application de larticle L. 323-4 du code de la scurit sociale, les indemnits journalires pour les arrts de travail excdant les trois mois peuvent tre revaloriss en cas daugmentation gnrale des salaires durant cette priode. Les coefficients de majoration sont alors fixer par arrt des ministres chargs de la scurit sociale et du budget.

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B Les dpenses de soins de ville


Les ralisations provisoires font apparatre que le sous-objectif a t respect, avec des dpenses un peu infrieures au montant cible (280 M de diffrence). Sur le fond, lexercice 2010 a vu une certaine dclration des dpenses de soins de ville -lie notamment des niveaux de dpenses en janvier et dcembre de lanne significativement moins levs qu laccoutume- qui a contribu au respect du sous-objectif. Ainsi, selon le rapport de la CCSS de juin 2011, les dpenses du rgime gnral (60,4 Md) ont augment en 2010 de 2,9 % contre +3,2 % en 2009. La moiti de ces dpenses se rapportent trois postes : 18,5 Md de dpenses au titre des mdicaments, soit une augmentation de 1,9 % par rapport 2009, marquant ainsi une dclration par rapport lvolution constate entre 2009 et 2008 (+2,8 %) ; - 8,3 Md de dpenses correspondant aux honoraires de spcialistes, soit une augmentation de 2,4 % par rapport 2009, contre +2,1 % entre 2008 et 2009, cette acclration tant attribuer lvolution du volume dactes techniques raliss par ces mdecins ; - 6,2 Md de dpenses dindemnits journalires pour le risque maladie, soit une augmentation de +3,8 % entre 2009 et 2010 contre +5,1 % entre 2009 et 2008 Selon les estimations de la direction de la scurit sociale, le taux de ralisation des conomies attendues sur les soins de ville serait proche de 78 %, le principal facteur de dcalage par rapport aux attentes concernant le mode de calcul des IJ, entr en vigueur tardivement au cours de lanne 2010. Cependant, mme en prenant en compte les mesures supplmentaires dcides en cours danne, le rendement des conomies attendues est significativement infrieur aux 1,8 Md attendus comme le fait apparatre le tableau suivant.

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Soins de ville 2010 degr de ralisations des conomies


Mesures prvues Ralisations

Baisses de prix mdicaments et dispositifs mdicaux (y.c. gnriques): 400 Baisse de tarifs des prestations rembourses Baisse de tarifs (radiologues, biologistes) : 240 Gnrication clopidogrel : 200 Matrise mdicalise hors produits de sant : 390 Gestion du risque Matrise mdicalise prescriptions produits de sant : 200 Lutte contre la fraude : Rduction de la part prise en charge par lassurance maladie Total Source : direction de la scurit sociale 150

Baisses de prix mdicaments et dispositifs mdicaux (y.c. gnriques): 410 Baisse de tarifs (radiologues, biologistes) : 188 Gnrication clopidogrel : 163 Matrise mdicalise hors produits de sant : 156 Matrise mdicalise prescriptions produits de sant : 345 Lutte contre la fraude71 : 50 Remboursements 15 % pour mdicaments SMR rduit : 107 10 1 429

Remboursements 15 % pour mdicaments SMR rduit : 145 IJ sur 365 jours :

110 IJ sur 365 jours : 1 835

Dautres facteurs ont donc contribu au respect du sous-objectif. Il savre en effet quoutre la dynamique propre lvolution de la consommation de soins -du fait notamment dun pisode grippal nettement moins intense en 2010 quen 2009- se font fait sentir deux facteurs circonstanciels. Il sagit en premier lieu de lexcs en base mentionn plus haut, caus par un montant effectif de provisions, qui a port sur plus de 350 M en 2010. En outre, il a t anticip lors de llaboration de lONDAM des dpenses nouvelles lies la revalorisation du tarif de consultation des gnralistes, pour un montant de 140 M, dans le cadre des ngociations conventionnelles. Cependant, celles-ci nayant pas abouti dans les dlais

71. Le dcalage observ entre le montant dconomies espr de la lutte contre la fraude et celui effectivement constat souligne le caractre incertain de certaines des propositions dconomies faites pour 2010.

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attendus, labsence de revalorisation en 2010 a permis dviter ce surcrot de dpenses. De manire plus gnrale, labsence de revalorisation significative des honoraires des professions de sant dans leur ensemble a aid au respect de lONDAM pour les soins de ville. Le respect du sous-objectif et la dclration relative des dpenses observe en 2010 ne tient donc quen partie lefficacit de la matrise des dpenses, mais sexplique aussi par des facteurs soit ponctuels, soit inhrents la construction de lONDAM et dont la rptition ne peut tre tenu pour acquise pour les annes ultrieures.

C Les dpenses relevant de lONDAM hospitalier


1 Les ralisations constates
Les ralisations provisoires mentionnes par le rapport de la CCSS sont de 70,8 Md, soit une sous ralisation de 0,1 Md par rapport lONDAM hospitalier corrig des oprations de fongibilit72. Pour les seules dpenses soumises aux objectifs de rgulation (ODMCO, MIGAC, ODAM, OQN) et en faisant abstraction du FMESPP, les ralisations observes partir de donnes extracomptables73 produites pour lobservatoire de lhospitalisation publique et prive font apparatre un dpassement de 93 M. Ce dernier correspond un dpassement de lODMCO (567 M74) li un trs fort dynamisme de lactivit en MCO75, dont lincidence sur le respect de lONDAM hospitalier est tempre par des sous-ralisations en ce qui concerne les MIGAC (339 M) et lODAM (134 M). Ces sous-ralisations procdent directement des mesures dannulations de dotations dcides en cours danne. Concernant les MIGAC, les annulations ont port essentiellement sur les aides la contractualisation (322 M). Le rapport de lobservatoire constate par ailleurs un respect strict de lOQN.
72. Le rapport se rfre un montant cible de 70,9 Md, soit la diffrence entre le montant vot (71,2 Md) et les oprations de fongibilit (0,3 Md). 73. Donnes PMSI et SNIIRAM. 74. Dont 502 M pour lODMCO public et 65 M pour lODMCO priv. 75. Selon lATIH, la croissance du volume dactivit en 2010 a t de +3,1 % pour les tablissements anciennement sous DG et de +2,2 % pour les cliniques, alors que lONDAM hospitalier avait t bti sous lhypothse dune prvision de volume, commune aux deux secteurs, de +1,7 %.

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La direction gnrale de lorganisation des soins considre les conomies programmes lors de llaboration de lONDAM comme automatiquement ralises. Pour autant, il apparat que le rendement de ces mesures, en particulier laugmentation effective du forfait hospitalier journalier et la convergence cible des tarifs entre hpitaux et cliniques, sont fonction du volume et de la nature de lactivit effectivement constates dans les tablissements en 2010. La Cour renouvelle donc sa recommandation 76 tendant mieux suivre les mesures dconomies. En dfinitive, il savre donc que, sans les mesures de gel pratiques en cours danne sur les dotations aux tablissements hauteur de 524 M portant principalement sur les MIGAC, le dynamisme des dpenses relevant de lODMCO aurait conduit un dpassement consquent de lONDAM hospitalier. Ces mesures de gel de 2010 sont, en soi, conformes aux orientations proposes par le rapport Briet et reprises par les pouvoirs publics. Mais le levier des MIGAC a t rgulirement utilis ces dernires annes afin de compenser pour certains tablissements les consquences ngatives de la tarification lactivit (T2A). La Cour a constat quil y avait l une drive laquelle il convenait de mettre fin77. Cette croissance des MIGAC ne pourra donc pas se poursuivre indfiniment. Ds lors se pose la question de savoir si la limitation future des MIGAC sera compatible avec une pratique rcurrente des gels sur ce mme poste pour respecter lONDAM.

2 La difficult persistante des dpenses dites non rgules


La recommandation de la Cour faite en 2010 tendant produire une restitution des dpenses relevant de lONDAM hospitalier en fonction des sous-objectifs vots en LFSS na pas t suivie deffet et est ritre. La DSS explique cette carence par limpossibilit actuelle de dterminer sur un total de dpenses non rgules78 de 400 M la nature exacte dun total de dpenses de 176 M enregistres, dans la comptabilit des rgimes, sur des comptes relatifs des dpenses non rgules.

76. Recommandation n 6 dans le RALFSS de 2010. 77. Cf. chapitre VII Tarification lactivit et convergence tarifaire du prsent RALFSS. 78. Ladministration ne parvient pas faire le dpart entre les sommes qui sont effectivement hors champ de rgulation et celles qui sont enregistres par erreur dans les comptes en question.

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COUR DES COMPTES

La DSS prvoit dengager un travail commun avec les rgimes, de sorte amliorer la ventilation comptable de ces charges. La mene bien de ce travail apparat dautant plus souhaitable quil permettra que lONDAM soit exclusivement consacr des dpenses rgules et rendra possible une prsentation des ralisations de lONDAM hospitalier en sous-objectifs.

D LONDAM mdico-social
Le tableau ci-aprs retrace les ralisations constates au titre de lOGD et de lONDAM mdico-social.
ONDAM mdico social et OGD 2010
En Md
Libells Personnes handicapes Prvu Ralis Personnes ges Prvu Ralis Prvu Total Ralis

OGD ONDAM Apport financier CNSA

8,204 7,941 0,262

8,401 7,947 0,454

8,182 7,270 0,912

7,954 7,170 0,783

16,386 15,211 1,174

16,355 15,117 1,237

Source : caisse nationale de solidarit pour lautonomie

Le secteur des personnes handicapes a connu un dpassement de lOGD qui, ONDAM mdico-social constant, a conduit relever le niveau dapport financier de la CNSA. Ce dpassement (191 M) porte sur 2,3 % de lOGD, qui devient ainsi significatif 79 . Une mission dinspection a t charge danalyser les causes de ce dpassement. En revanche, le secteur des personnes ges est demeur affect par des sous consommations, hauteur de 230 M, soit 2,8 % de lOGD prvu (contre 3,5 % en 2010 et 8 % en 2009). La contribution effective de lassurance maladie ces dpenses a t rduite par rapport au montant initialement prvu, la suite de mesures dconomies prises en cours danne.

79. Lanne 2008 avait vu un lger dpassement de lobjectif et lanne 2009 une sous-consommation.

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LOBJECTIF NATIONAL DE DEPENSES DASSURANCE MALADIE EN 2010

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______________________ CONCLUSION ________________________ La tenue de lONDAM constitue une condition essentielle du respect de la trajectoire de rduction des dficits et de lendettement publics prvue par la deuxime loi de programmation des finances publiques et plus largement du respect des engagements europens de la France. Lexercice 2010 a constitu une premire tape cet gard : lONDAM a t respect pour la premire fois depuis 1997 -et la deuxime fois seulement depuis son institution- et le sous-objectif relatif aux soins de ville a t respect pour la deuxime anne conscutive. Ce rsultat constitue en soi un facteur positif pour lvolution de la situation financire des rgimes. Il a t rendu possible en particulier par la mise en place dun pilotage plus ferme ainsi que par le recours de nouvelles mesures de rgulation effet immdiat. Cependant le respect de lONDAM a tenu aussi une combinaison dlments alatoires ou particuliers 2010, quil sagisse du contexte grippal favorable, dconomies de constatation sur lun des fonds de lassurance maladie ou de labsence de revalorisation significative dhonoraires de professions de sant. Ce rsultat demeure donc en dfinitive assez fragile. La ralisation de lONDAM 2010 constitue un facteur favorable la tenue de lONDAM 2011, compte tenu de son mode de calcul. Pour autant, les mesures mises en uvre en 2010 ne pourront durablement suffire contenir lvolution des dpenses relevant de lONDAM : cest bien de la matrise des dpenses correspondant directement des remboursements de soins que dpend sur la dure le respect des orientations pluriannuelles en matire de finances publiques. Cest tout lenjeu de la ralisation de lONDAM 2011 mais surtout de llaboration de lONDAM 2012. En outre, le respect dun taux de croissance de lONDAM maintenu pendant les prochaines annes au niveau de 2,8 %, sil permettrait un recul de la part des dpenses dassurance maladie dans le PIB, ne suffirait cependant pas rsorber totalement le dficit structurel : ainsi que le dcrit le rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de 2011, une telle volution conduirait un trs lent recul du dficit. Celuici serait encore de 5 Md en 2020 et lquilibre ne serait atteint quen 202780.

80. Rapport de la Cour sur la situation et les perspectives des finances publiques, juin 2011, p. 114. Lhypothse sous-jacente est celle dune progression de la masse salariale gale sa tendance des 12 dernires annes.

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COUR DES COMPTES

___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 7. Expliciter compltement les hypothses techniques qui sous-tendent llaboration de lONDAM, de manire en garantir la solidit et la transparence. 8. Rendre plus rigoureux et transparent le calcul des taux dvolution tendancielle, en engageant un travail dharmonisation des mthodes applicables au secteur hospitalier et aux soins de ville et danalyse de facteurs de plus long terme, notamment la dmographie mdicale, linnovation pharmaceutique et les anticipations de dparts la retraite dans la fonction publique hospitalire. 9. Extraire lensemble des dpenses non rgules du primtre de lONDAM (recommandation ritre). 10. Assurer effectivement le suivi des mesures dconomies, en particulier pour celles qui concernent lONDAM hospitalier. 11. Prsenter le constat de lONDAM selon les sous-objectifs dfinis par la LFSS (recommandation ritre).

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Chapitre III Le financement des dficits sociaux

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LE FINANCEMENT DES DEFICITS SOCIAUX

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Au regard du changement de dimension des dficits sociaux sur la dernire dcennie et de leur caractre rcurrent, la Cour analyse les conditions de financement de la dette sociale et sinterroge sur lvolution de son cadre. La caisse damortissement de la dette sociale (CADES), cre en 1996 81 , tait un dispositif de cantonnement dune dette issue en bonne partie de la rcession de 1993 et de responsabilisation collective. Finance par un nouveau prlvement spcifique assiette large, la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), la caisse devait rembourser sur treize ans, jusquen 2009, les emprunts quelle avait mis pour couvrir la reprise de ces dficits. Les dsquilibres persistants des comptes de la scurit sociale ont conduit de nouveaux transferts massifs de dettes la CADES, dont la dure de vie a t repousse plusieurs reprises jusquen 2025. Le rle de lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS) a t profondment modifi ds lors quelle a d prfinancer pour des montants parfois considrables des dficits dans lattente de leur transfert la caisse. Le dispositif de cantonnement de la dette sociale sest ainsi banalis et son financement est devenu moins lisible. La Cour, qui sest exprime plusieurs reprises dj sur cette volution 82 , examine en premier lieu les effets de laugmentation des dficits sur les organismes chargs de leur financement et sur la dynamique de la dette sociale (I). Elle met ensuite en lumire que si cette dernire a pu tre finance sans rupture malgr le contexte de crise financire (II), un meilleur encadrement du dispositif de financement simpose (III).

81. Ordonnance n 96-50 du 24 janvier 1996. La cration de la CADES accompagnait la mise en place des lois de financement de la scurit sociale du plan de rforme de la scurit sociale du 15 novembre 1995. 82. Voir notamment le RALFSS 2009, pp. 31 46, et la communication de juillet 2009 la commission des affaires sociales et la commission des finances de lAssemble nationale sur la gestion des dcouverts de trsorerie et le financement de la dette sociale .

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COUR DES COMPTES

I - Une progression continue de la dette sociale lincidence considrable sur les acteurs de son financement
A Un rgime gnral structurellement en dficit
Depuis la cration de la CADES, le rgime gnral a connu 13 annes de dficit en 16 ans. Le retour prcaire lquilibre au tournant des annes 2000 a en effet t suivi dune nette dgradation sur la premire moiti de la dcennie. Aprs un dbut damlioration, le dficit du rgime gnral sest de nouveau nettement aggrav avec la crise conomique et financire jusqu atteindre 1,2 point de PIB en 2010 (23,9 Md). Toutefois, cette dtrioration historique des comptes sociaux ne sexplique que partiellement par des facteurs conjoncturels. Mme corrig des effets de la conjoncture, le solde du rgime gnral sest nettement dgrad au cours de la dernire dcennie. En moyenne annuelle depuis 2000, le dficit structurel du rgime gnral slve 0,6 point de PIB.
Le solde effectif et le solde structurel du rgime gnral sur les vingt dernires annes
En points de PIB
0,2 0 -0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1 -1,2 -1,4 1990 1994 1998 2002 2006 2010
Solde effectif Solde structurel

Source : Cour des comptes

Le fait que la France soit entre en rcession avec un dficit structurel du rgime gnral, qui plus est lev, explique autant que la rcession le niveau sans prcdent des dficits sociaux lan dernier. En

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LE FINANCEMENT DES DEFICITS SOCIAUX

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effet, en 2010, un peu plus de la moiti du dficit du rgime gnral relve de facteurs structurels (environ 0,7 point sur 1,2 point de PIB de dficit constat)83. Ce dficit constant et structurel du rgime gnral distingue la France de ses voisins europens. Il est le facteur principal du dcalage constat lorsque lon compare les soldes des administrations sociales (ASSO) au sein de lUnion. En 2010, le besoin de financement des administrations sociales franaises (-1,2 point de PIB) est le plus lev de la zone euro (-0,1 point de PIB en moyenne), aggravant le constat de ce dcalage que lon peut faire sur moyenne priode84.

B La multiplication en corollaire des reprises de dettes


Laccumulation de dficits sociaux a conduit inluctablement de nouveaux transferts de dettes la CADES pour en assurer lamortissement. Le rythme de ces reprises de dettes sest acclr et leurs montants ont compltement chang de dimension. Aprs une reprise de dettes initiale hauteur de 44,7 Md en 1996, la loi de financement pour 1998 a prvu le transfert de 13,3 Md supplmentaires, avec une prolongation de cinq ans de la caisse, de 2009 2014. Les reprises limites de 2003 et 200485 ont t suivies du transfert dune dette maximale de 50 Md86 prvu par la loi du 13 aot 2004 au titre des dficits de la branche maladie de 2004 2006, de faon tale

83. Calculs sur la base des estimations d output gap et dune hypothse dlasticit unitaire des prlvements obligatoires utilises par la Commission europenne, selon la mthode de la Cour prsente dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques au 23 juin 2011 (voir notamment pour la mthode pp. 26 32 et pour le solde structurel du rgime gnral pp. 51 53). Pour ces dveloppements, il est aussi tenu compte des travaux du ministre de lconomie et des finances (Cahiers de la DGTPE, numro 2009/12, dcembre 2009) et du Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie (rapport annuel 2010). 84. Source Eurostat. Les administrations sociales au sens de la comptabilit nationale recouvrent principalement le rgime gnral de la scurit sociale, les rgimes complmentaires obligatoires (Agirc, Arrco) et lassurance chmage (Unedic). 85. 2,4 Md au titre des allgements de charges sociales (FOREC). 86. La dette effectivement transfre sest leve en dfinitive 47,2 Md en trois ans.

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COUR DES COMPTES

sur trois annes, avec une nouvelle prolongation de la CADES jusqu une date de rfrence de 202187, soit sept annes supplmentaires. La loi de financement de la scurit sociale pour 2009 a autoris un nouveau transfert de 27 Md au titre des dficits 2008 de la CNAM, de la CNAV et du FSV, effectu en deux tranches en 2008 et 2009. Enfin, la loi de financement de la scurit sociale pour 2011 a prvu le transfert partir de 2011 et jusquen 2018 dun maximum de 130 Md supplmentaires, avec une nouvelle prolongation de quatre annes de la CADES jusquau terme de rfrence de 2025.
Le transfert de 130 Md de dettes supplmentaires la CADES de 2011 2018 La loi de financement pour 2011 a prvu le transfert la CADES : - en 2011, dans la limite de 68 Md, des dficits des branches maladie, famille et vieillesse et du FSV pour les exercices 2009 et 2010 et des dficits prvisionnels des branches maladie et famille pour lexercice 2011; - compter de 2012 jusquen 2018, dans la double limite de 62 Md et de 10 Md par an, des dficits de la branche retraite et du FSV pour les exercices 2011 2018, en accompagnement de la monte en puissance de la rforme des retraites. Le dcret n2011-20 du 5 janvier 2011 a fix 65,3 Md le montant provisionnel du premier transfert.

Au total, de sa cration 2018, la CADES se sera vu transfrer pour 260 Md de dettes.

87. La loi du 13 aot 2004 a fait disparatre lindication dune date pour lachvement de la mission de la caisse. La loi organique n2005-881 du 2 aot 2005 a prcis que la dure damortissement est dsormais apprcie au vu des lments apports par la caisse dans ses estimations publiques. De fait, lextinction de la caisse est devenue une date de rfrence selon un calcul de probabilit effectu par ltablissement avec un modle dit actif-passif , et non plus une date-butoir.

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LE FINANCEMENT DES DEFICITS SOCIAUX

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Cumul des dficits transfrs la CADES de 1996 201888


En Md
270 240 210 180 150 120 90 60 30 0 1996 2000 2004 2008 Famille Etat* 2012 2016 M aladie Vieillesse + FSV

* La CADES a vers lEtat jusquen 2005 un total de 23,38 Md au titre dun emprunt ACOSS repris par lEtat en 1994. Source : LFSS et rapport de la commission des comptes de la scurit sociale

Cette succession de reprises de dettes sest accompagne dun renforcement progressif de son cadre juridique. Ainsi, la loi organique du 2 aot 2005 a li les reprises de dettes par la CADES laffectation de recettes supplmentaires et rendu plus contraignant tout allongement de la dure damortissement en exigeant un texte de niveau organique. La rcente prolongation de quatre annes a ainsi t rendue possible par la loi organique n2010-616 du 13 novembre 2010. De plus, le Conseil constitutionnel vrifie dsormais que le transfert de ressources la CADES associ une reprise de dettes permet de respecter le terme prvu sans dgrader les conditions de lquilibre financier des rgimes de scurit sociale, apprciation ralise au moment de lexamen de la loi de financement dcidant du transfert de dettes89. Lors du dbat parlementaire de lautomne 2010, les ressources transfres la CADES ont t ainsi modifies de faon en amliorer le caractre prenne et dynamique et viter tout risque de censure constitutionnelle.

88. Dficits effectivement transfrs jusquen 2010, transferts autoriss par la LFSS au-del. 89. Dcision n 2010-616 du 10 novembre 2010.

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COUR DES COMPTES

C Une transformation profonde des acteurs du financement de la dette sociale


1 LACOSS, devenue un financeur grande chelle des dficits sociaux avant transfert la CADES
Charge dassurer la gestion commune de la trsorerie des diffrentes branches du rgime gnral de la scurit sociale90, lACOSS porte, dans son bilan, lendettement gnr par les dficits du rgime gnral et la dette du FSV son gard91. La loi organique n 2005-881 du 2 aot 2005, reprenant sur ce point les dispositions de la loi n 96-646 du 22 juillet 1996, prvoit une fixation par la loi de financement de la scurit sociale des limites dans lesquelles les besoins de trsorerie des rgimes obligatoires de base et des organismes concourant leur financement peuvent tre couverts par des ressources non permanentes. En dpit de cette formulation, les plafonds demprunt vots en LFSS sont fixs de manire couvrir le besoin de financement des diffrents rgimes, y compris la part de ce besoin reprsentative de leurs dficits prvisionnels. De fait, le profil de trsorerie de lACOSS, qui rsulte de la diffrence entre les encaissements et les tirages effectus pour le compte du rgime gnral et pour le compte de tiers, porte la marque de la dgradation des rsultats du rgime gnral et du FSV, dont limpact a t partiellement ou compltement compens au cours des huit dernires annes par les mesures de reprise de dette par la CADES et dapurement de la dette de lEtat vis--vis de la scurit sociale. Ce profil de trsorerie connat par ailleurs des variations infra-annuelles importantes et rgulires, la dgradation journalire pouvant dpasser 8 Md lors des chances mensuelles de versement des pensions.

90. Article L. 225-1 du code de la scurit sociale. 91. Les impays de lEtat ont longtemps reprsent galement une part importante de cet endettement (cf. infra).

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LE FINANCEMENT DES DEFICITS SOCIAUX

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Evolution de lendettement de lACOSS depuis 2003


2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

endettement au 31 dcembre (Md) endettement moyen (Md) rsultat net de trsorerie (M)92 Source : ACOSS

14,0 5,4 -123

-3,4 12,9 -280

6,9 0,1 -8

12,5 8,8 -271

20,1 15,8 -648

17,3 21,2 -832

24,1 12,1 -100

49,5 33,3 -92 (-324)

Malgr les mesures de reprises de dette par la CADES et dapurement de la dette de lEtat, lACOSS a d porter un endettement moyen de 12,9 Md en 2004, 15,8 Md en 2007 et 21,2 Md en 2008. La dcision de ne pas procder une reprise de dette la fin 2009, en dpit du niveau atteint par son endettement en fin danne (24,1 Md) et du montant du dficit anticip pour 2010, a contraint lACOSS porter un endettement moyen de 33,3 Md en 2010, dbouchant en fin danne sur un niveau historique de 49,5 Md, quivalant 2,5 points de PIB. Pour assurer son financement, lACOSS a t autorise solliciter de faon croissante les marchs financiers, en particulier par lmission de billets de trsorerie dont elle est devenue le premier intervenant sur le march franais en 2010.

2 La CADES, un metteur prenne sur les marchs financiers


Laccumulation des dficits toujours repris en dfinitive par la caisse a fait de la CADES un acteur prenne, contrairement aux intentions initiales. Elle est aujourdhui un metteur quasi-souverain comparable un Etat moyen de la zone euro, avec un programme dmission annuelle moyen et long terme de 30 35 Md en 2011 et 2012. Le plafond de reprise de 68 Md de dettes en 2011 est dun montant analogue au besoin de financement de lAllemagne en 2009, anne de rcession conomique. Au total, les dettes reprises par la CADES devraient passer de 3,7 points du PIB en 1999 (45 Md) 13,4 points de PIB (260 Md) dici 2018. Ce quasi-quadruplement en points de PIB de la dette reprise par la CADES depuis sa cration sest accompagn dun allongement de sa mission de 13 30 ans, jusquen 2025 environ.

92. En 2010, le rsultat net de trsorerie de -92 M devient -324 M en tenant compte du cot du prt 12 mois de la CDC hauteur de 20 Md, dont les intrts taient payables lchance des deux tranches en janvier et mars 2011.

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COUR DES COMPTES

Malgr cet talement de la charge, lamortissement de la dette sociale a un cot. Fin 2010, la CADES a peru 77,8 Md de ressources en cumul depuis sa cration, amorti 47,9 Md de dettes et pay 29,9 Md dintrts. La seule charge dintrts pays par la CADES depuis sa cration est dun ordre de grandeur comparable une croissance du PIB franais de 1,5 %. Ces volutions reviennent in fine reporter le financement des dficits du rgime gnral au-del de la gnration qui les a crs. Le remboursement diffr de la dette sociale constitue un transfert de charges en faveur des tranches dge les plus leves et au dtriment des gnrations ayant connu la plus longue priode dactivit durant la priode damortissement de la dette sociale93.

D Une dette sociale en progression continue


Depuis 2003, la somme de la dette sociale porte par la CADES et du cumul des dficits sociaux ports en trsorerie par lACOSS crot continment. Elle atteignait 136,2 Md fin 2010, soit un triplement en sept ans (+92,2 Md), comme le fait apparatre le tableau ci-aprs.
Dynamique de la dette sociale issue du rgime gnral et du FSV
En Md
Dette reprise cumule (a) CADES Amortissement cumul (b) ACOSS Dette rsiduelle (c)=(a)-(b) Endettement (d) Dette totale au 31/12 (e)=(c)+(d)

Anne

2003 53,3 -23,3 2004 92,4 -26,7 2005 102,0 -29,3 2006 107,7 -32,1 2007 107,6 -34,6 2008 117,6 -37,5 2009 134,6 -42,8 2010 134,6 -47,9 Source : donnes CADES et ACOSS

30,0 65,7 72,7 75,6 73,0 80,1 91,8 86,7

14,0 -3,4 6,9 12,5 20,1 17,3 24,1 49,5

44,0 62,3 79,6 88,1 93,1 97,4 115,9 136,2

Cet accroissement sobserve alors mme que la CADES dgage chaque anne une capacit damortissement positive, correspondant au rsultat comptable de la caisse, c'est--dire lexcdent des ressources

93. Voir le rapport du conseil des prlvements obligatoires sur la rpartition des prlvements obligatoires entre gnrations et la question de lquit intergnrationnelle , novembre 2008, pp. 433 452.

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LE FINANCEMENT DES DEFICITS SOCIAUX

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annuelles de la CADES une fois payes les charges dintrts de la dette94. En dautres termes, lamortissement annuel assur par la CADES a t chaque anne infrieur aux dficits du rgime gnral et du FSV. La dynamique des dficits sociaux a donc conduit jusqu prsent au fait que lamortissement de la dette sociale na pas empch la croissance de cette dernire, considre dans son ensemble. La diminution de la dette sociale ne deviendra possible que lorsque les dficits annuels passeront en dessous de la capacit damortissement de la CADES.

II - Une dette sociale finance sans rupture dans un contexte de crise financire
Malgr le changement de dimension des dficits sociaux et la gravit de la crise financire, la dette sociale a pu tre finance par un recours accru de lACOSS aux financements de march et, pour la CADES, dans des conditions de cots comparables celles de lEtat sur les cinq dernires annes.

A La dsintermdiation croissante des financements de lACOSS


1 Les billets de trsorerie, complments ncessaires des financements de la caisse des dpts partir de fin 2006
La couverture des besoins de trsorerie de lACOSS a longtemps t assure par les avances accordes dans un cadre contractuel par la caisse des dpts et consignations (CDC). La signature de conventions successives a permis lACOSS damliorer au cours des annes les conditions des concours qui lui taient consentis, alors que les interventions de la CDC croissaient fortement, en passant de 6 Md en moyenne en 2003 18,6 Md en 2008. Pour autant, la CDC a montr des rticences de plus en plus marques accompagner par ses financements la croissance des dficits du rgime gnral. En 2004 et 2007, elle a refus de sengager hauteur des plafonds vots en LFSS. En 2004 en particulier, son refus daller audel de 20 Md davances court terme, alors que le plafond fix en LFSS tait de 33 Md, a contraint lACOSS, sur instruction de sa tutelle,
94. En 2010, la CADES a reu 8,1 Md de ressources qui ont permis de payer 3 Md dintrts tout en dgageant une capacit damortissement de 5,1 Md.

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lancer deux appels doffres auprs des banques, qui ont permis de faire la jonction avec le transfert de dette la CADES vot pendant lt95. Pour complter le financement consenti par la CDC, lACOSS a t autorise par la LFSS pour 2007 mettre des titres de crance ngociables sur le march franais. Cette facult a t utilise ds la fin 2006 dans le cadre dune premire opration de lissage de la dette au sens de Maastricht 96 , renouvele ensuite chaque anne pour des montants variables. LACOSS a ensuite mis des billets de trsorerie pour diversifier ses sources de financement et en diminuer le cot. A lautomne 2008, au plus fort de la crise financire, elle a galement demand lAgence France Trsor (AFT) de souscrire pour quelques semaines 2 Md puis 3 Md de billets de trsorerie, afin de ne pas dpasser le plafond davances fix par la CDC, ce qui laurait contrainte solliciter auprs delle des avances exceptionnelles fortement tarifes. Bnficiant de la meilleure notation, lACOSS sest ainsi rapidement positionne comme un metteur important sur le march des billets de trsorerie.

2 De nouveaux instruments de financement mobiliss pour viter une impasse de trsorerie en 2010. a) La modification des conditions dintervention de la CDC
La crise des marchs financiers lautomne 2008 ayant eu pour effet de renchrir ses propres conditions de refinancement, la CDC a demand une modification de ses conditions dintervention contractuelles, qui na pu tre finalise quen juillet 2009 en raison des rticences exprimes par lACOSS. Lavenant la convention ACOSS-CDC 2006-2010 sign durant lt 2009 permettait la caisse dtre rmunre sur une base plus proche du taux trois mois (Euribor) que du taux au jour le jour (Eonia) en priode de forte perturbation des marchs, cette modification tant destine tenir compte de laugmentation de ses propres cots de

95. Loi relative lassurance maladie du 13 aot 2004, art 76. 96. La dette au sens de Maastricht tant une dette brute consolide, les oprations de lissage consistent placer les disponibilits dtenues par les entits publiques structurellement porteuses de dette long terme dans des entits publiques endettes court terme. Les billets de trsorerie mis en fin danne par lACOSS sont ainsi souscrits chaque anne par lAFT depuis 2006 et par la CADES depuis 2010.

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refinancement. Les contraintes imposes en matire de prvisibilit du profil de trsorerie de lACOSS taient renforces97. Alors que la convention de 2006 prvoyait un montant de financement maximal de 32 Md pour lanne 2009, la CDC a limit 25 Md en 2010 les engagements pris dans le cadre de lavenant de juillet 2009. Aprs intervention des tutelles ministrielles, elle a finalement accept de mettre en place partir de janvier 2010 un dispositif de prts 12 mois, tarifs sur une base du taux Euribor de dure quivalente, pour un montant de 20 Md, la convention modifie en juillet ne devant tre mobilise qu hauteur de 11 Md.

b) La mobilisation des trsoreries sociales positives


Laccord trouv avec la CDC ne rglait que partiellement le problme de la couverture du besoin de financement prvu pour la fin 2010, dont le montant prvisionnel, dans un premier temps valu 65 Md, dpassait encore 50 Md. Pour surmonter cette impasse de trsorerie et faire la jonction avec le transfert de dette dcid dans le cadre de la LFSS pour 2011, le gouvernement a encourag le placement lACOSS des disponibilits dtenues par les organismes de la sphre sociale, dont les apports ont permis de couvrir un peu moins de 10 % du besoin de financement moyen de lagence en 2010 (3,2 Md, pour un endettement moyen de 33,3 Md).

c) Lmission accrue de billets de trsorerie en France et un accs au march europen des titres de crances ngociables
Compte tenu de la place dj occupe par lACOSS sur le march des billets de trsorerie, sur lequel lagence a t autorise mettre jusqu 15 Md, sajoutant 10 Md pouvant tre souscrits par lAFT, la CADES et les intervenants de la sphre sociale, il a t dcid de solliciter le march europen des titres de crance ngociables ( euro commercial papers , ECP), dont la profondeur est plus de dix fois suprieure98. Bnficiant dune longue pratique des marchs obligataires et montaires et des contacts avec les investisseurs, lAFT a t charge dmettre les ECP pour le compte de lACOSS, dans le cadre dun mandat de deux ans. Une part significative des ECP de lACOSS sont mis en devises autres que leuro, de manire largir la gamme des
97 . Rtrcissement des tunnels de prvision assortis de pnalits en cas de dpassement et instauration dune commission de non engagement, fonction des carts entre les besoins effectifs et les prvisions trimestrielles. 98. Plus de 600 Md pour ce march international non rglement, contre moins de 60 Md pour le march des billets de trsorerie.

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investisseurs potentiels, le risque de change tant neutralis par des changes de devises ( swaps ) conclus ds lmission. Durant lt 2010, lACOSS a demand le soutien de lAFT et de la CADES, qui ont acquis des billets de trsorerie pour des montants compris entre 1 et 4 Md, dans lattente de la mise en uvre du programme dECP, vritablement oprationnel partir de septembre. Le prfinancement la fin 2010 par la CADES de la reprise de dette programme pour 2011 a entran un gonflement indit des oprations de lissage de la dette au sens de Maastricht de fin danne : en dcembre 2010, lencours des billets de trsorerie ACOSS reprsentait, 24 Md, 41 % de lencours total franais (rsidents et non rsidents), 11,7 Md tant souscrits par la CADES, 5 Md par lAFT et 1,8 Md par la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) et la caisse nationale du rgime social des indpendants (CNRSI). Ces placements, auxquels sajoutait un dpt de 0,8 Md effectu par la CNSA, ont permis de rduire de 1 point de PIB99 la dette brute consolide au sens de Maastricht en 2010.
Les instruments de financement du rgime gnral en 2010
En Md
Encours au 31/12/2010 % Encours moyen 2010 %

Emprunt CDC Avances CDC Billets de trsorerie European Commercial Papers Dpts dorganismes sociaux Total dettes financires

20,0 24,0 5,3 0,8 50,1

39,9 47,9 10,6 1,6

19,1 1,3 11,1 1,9 0,6 34,1

56 4 32 6 2

Source : comptes annuels et rapport financier de lACOSS

Ces diffrentes ressources ont permis de couvrir en 2010 un besoin de trsorerie de lACOSS dune ampleur exceptionnelle. Il ne lui a pas t ncessaire dexplorer plus avant la solution dun financement bancaire, moins souple et surtout moins avantageux en termes de cots. Face la saturation du march franais des billets de trsorerie, louverture ralise en direction du march des ECP en devises, moins sollicit que le march euro par les signatures souveraines, montre nanmoins les limites financires du portage court terme des dficits sociaux par lACOSS.

99. Dont 0,6 point correspondant aux achats de billets de trsorerie par la CADES, qui, du point de vue de la dette publique, ne font que neutraliser le prfinancement par la CADES dune partie de la reprise de dette effectue dbut 2011.

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3 Une dsintermdiation accentue par la nouvelle convention entre lACOSS et la CDC pour 2011-2014
La nouvelle convention ACOSS-CDC signe pour la priode 20112014 modifie en profondeur le rle jou par la caisse dans le financement du rgime gnral. La CDC intervient dsormais en complment des marchs financiers, des conditions qui limitent les possibilits darbitrage de ses concours contre dautres facilits.
La nouvelle convention 2011-2014 ACOSS-CDC Les volumes financs sont revus la baisse par rapport la convention prcdente (le maximum, tabli 15 Md pour 2011 et 2012, sera de 14 Md compter de 2013). Ils introduisent une distinction entre la couverture des besoins de trsorerie prvisibles en N-1, financs par des prts de 3 12 mois, qui ne devront pas excder 33% du plafond de ressources non permanentes autoris pour lanne concerne et en tout tat de cause 10 Md, par des prts plus court terme destins couvrir les besoins infra annuels lis au paiement des pensions vieillesse (3,5 Md en 2011/2012) et la prise en compte des alas travers une enveloppe rsiduelle davances de 1,5 Md. Les conditions tarifaires sont revues la hausse, avec une rfrence au taux Euribor de la dure du prt pour les prts de 3 12 mois et une marge suprieure par rapport au taux au jour le jour (Eonia) pour les interventions de trs court terme. Ainsi, le resserrement des conditions dintervention de la caisse concerne aussi bien le volet court/moyen terme du financement de lACOSS, li au dficit du rgime gnral, que la gestion des variations infra-annuelles de trsorerie.

Cette convention scelle la dsintermdiation partielle des financements de lACOSS.

B Un cot de financement de la CADES comparable celui de lEtat sur les cinq dernires annes
Les transferts de dette donnent lieu des versements de la CADES aux rgimes ou organismes dont elle reprend la dette, quelle finance par emprunt en faisant appel pour lessentiel aux financements de march, par opposition aux crdits bancaires. La politique dmission de la CADES repose depuis sa cration sur une palette dinstruments plus diversifis que celle de lAgence France Trsor (AFT). Elle met en effet dans de nombreuses devises, au premier

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rang desquelles le dollar100, arbitre rgulirement entre taux fixe et taux rvisable101 et ngocie de nombreux produits de taux (changes de taux dintrt et de devises, interventions sur march terme). Le recours aux financements de march et de nombreux instruments de taux offre autant de choix de gestion pour piloter la maturit de lencours de dette, son chancier, la nature des taux auxquels cette dette est expose (taux fixe, taux variable, taux index sur linflation) et finalement le cot moyen de la dette.

1 Un cart de cot par rapport aux titres dEtat sur les missions de long terme en euros, accru avec la crise
Le financement de la dette sociale par un metteur distinct de lEtat aboutit lexistence dune prime demande par les investisseurs pour dtenir des titres CADES plutt que des titres Etat. Cette prime se concrtise par les carts prix (et donc de taux), appels communment spreads , constats lors des missions et lors des changes sur le march secondaire de la dette, entre les titre CADES et les titres Etat102.
Ecarts moyens ( spreads ) sur les missions obligataires de la CADES
En euros
2005 2006 2007 2008 2009 2010

Spread moyen +11,4 (points de base) Volume mis 14,9 (Md) Source : donnes CADES

+12,7 9,15

+10,9 3,75

+34,1 3

+42,8 16,5

+17,8 4,25

La crise financire sest traduite par un largissement de ces carts entre metteurs qui a manifest dans un premier temps plus un accroissement de laversion au risque quun accroissement des risques de dfaut de remboursement. Cest particulirement le cas pour la CADES vis--vis des titres de lEtat franais. Le rtrcissement des spreads constats sur 2010 nest pas confirm par les premires missions de 2011. Laprs-crise financire semble ainsi marque par au moins un

100. Au 31 dcembre 2010, 30 % de la dette CADES a ainsi t mise en dollar, contre 68 % en euros. 101 . Fin dcembre 2010, lendettement de la CADES est compos 76 % dun encours taux fixe, 8 % dun encours taux rvisable et pour le solde dun encours taux index sur linflation. 102. Ces carts sobservent pout tout emprunteur distinct dun metteur souverain. Ils traduisent la valorisation par le march de la diffrence de signature entre la CADES et lEtat et les diffrences de liquidit des titres mis.

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doublement des spreads entre la CADES et lEtat par rapport la priode avant-crise.

2 Une compensation de cet cart par des arbitrages de la CADES sur son endettement moyen terme en devises.
En dpit des spreads subis sur ses emprunts obligataires long terme en euros, la CADES, grce ses missions moyen terme ou en devises, qui constituent 30 % de son endettement moyen et long terme, associes la ngociation de contrats dchanges de taux, affiche un taux de financement global (y compris hors financements de court terme) non seulement infrieur son taux de financement sur les obligations en euros mais aussi, en moyenne, infrieur ce taux diminu des spreads , soit aux conditions de financement de long terme de lEtat. Cette situation ne signifie pas ncessairement que la CADES, sur le segment de son endettement en devises, bnficie de meilleures conditions de financement que lEtat toutes choses gales par ailleurs. Sur ce segment, se combinent leffet de maturits demprunt plus courtes que sur les obligations long terme, leffet li un endettement taux rvisable et enfin leffet li au choix de la devise dmission. En neutralisant leffet maturit , qui domine largement leffet li au choix de la devise dmission, il est possible de calculer quel aurait t le taux de financement moyen de la dette sociale correspondant aux conditions de financement des titres Etat, toutes choses gales par ailleurs103. Le graphique qui suit prsente la comparaison de ce taux et du taux de financement rel de la CADES, la diffrence entre les deux mesurant le gain ou le cot de la gestion de dette par la CADES par rapport au cot de financement de lEtat. Lcart ainsi calcul entre les conditions de financement obtenues par la CADES et les conditions de financement reprsentatives de la dette souveraine est essentiellement lie lvolution combine de la part de dette taux rvisable et du taux de rfrence de cette part rvisable, soit lEURIBOR trois mois.

103. LEtat recourt en effet aussi couramment des emprunts de moyen terme, entre deux et cinq ans.

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Comparaison des conditions de financement de la CADES par rapport celles de lEtat, maturits quivalentes de 2005 2010
0,40%
gain (+) ou perte (-) de la gestion CADES par rapport aux conditions de financement de l'Etat

0,30%

cot observable de la signature CADES : spread moyen sur l'encours obligataire en euros

0,20%

0,10%

0,00% avr-05 avr-06 avr-07 avr-08 avr-09 avr-10 oct-05 oct-06 oct-07 oct-08 oct-09 janv-05 janv-06 janv-07 janv-08 janv-09 janv-10 oct-10 juil-05 juil-06 juil-07 juil-08 juil-09 juil-10

-0,10%

-0,20%

-0,30%

-0,40%

Source : donnes CADES, calculs Cour des comptes

En dfinitive, ces calculs montrent que le pilotage de la dette par la CADES aboutit sur 2005-2010 un cot de financement similaire ( +2 points de base prs) celui quaurait obtenu lEtat, toutes choses gales par ailleurs 104 . Ce rsultat est essentiellement li aux choix relatifs lendettement taux rvisable et larbitrage performance/risque quils supposent.

III - Un modle de financement de la dette sociale quil est impratif de mieux encadrer
Avec ces volutions, le financement de la CADES sest complexifi, il est devenu plus globalis et tal dans le temps sans un affichage suffisant du cot en termes de charge dintrts. Les risques de taux et de liquidit se sont accrus. Avec la perspective de dficits prvisionnels importants au-del de 2011 qui nont fait lobjet ni de mesures de redressement, ni de transfert la CADES, il importe de revoir
104. Il convient toutefois de prciser quil sagit dun calcul indicatif qui ne vise pas tablir quel aurait t le cot de financement de la dette sociale si elle avait t porte par lEtat plutt que par un organisme public ad hoc. En effet, un tel scnario alternatif pourrait galement modifier les conditions de financement de la dette de lEtat, avec des consquences difficilement mesurables.

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le cadre de financement des dficits sociaux dans le sens dune plus grande responsabilisation et dune meilleure lisibilit.

A Un financement plus complexe


1 Une diversit accrue du financement de la CADES, qui rend moins lisible le cot de la dette sociale
De spcifique et affich avec la cration dans une optique de responsabilisation des assurs sociaux dun prlvement ad hoc, la CRDS, hauteur de 0,5 % dune assiette un peu plus large que celle de la CSG, le financement de la CADES sest progressivement diversifi et banalis. Ainsi, la CADES a bnfici en 2009 de laffectation de 0,2 point de CSG, puis partir de 2011 de 0,28 point supplmentaire de CSG et de 1,3 % sur les revenus du capital (1,5 Md en 2011). A ces prlvements sajoute partir de 2011 le produit de la liquidation progressive du FRR, qui lui versera 2,1 Md chaque anne jusquen 2024. Au total, les ressources annuelles de la CADES sont passes de 3,2 Md en 1996 15,2 Md en 2011, permettant daugmenter sa capacit damortissement annuelle de 2,2 11,4 Md. Ce quintuplement de ses recettes pour faire face ses engagements croissants sest fait sans augmentation de la CRDS. Le prlvement affect initialement lamortissement de la dette sociale est ainsi dilu dans un cocktail de ressources qui fait perdre de la lisibilit au dispositif de financement de la dette sociale et rend moins visible et plus indolore le cot de celle-ci. De fait, en 2011, la CRDS, qui au surplus, nest plus exclusivement affecte la CADES depuis 2011105, ne devrait plus reprsenter que 40 % des recettes de ltablissement, contre 36 % pour la CSG, 14 % pour le versement du FRR et 10 % pour les prlvements sur les revenus du capital. Par ailleurs, une partie des nouvelles recettes de la CADES a t le rsultat dun simple transfert de ressources au sein de la sphre sociale : laffectation de 0,2 point de CSG en 2009 correspond ainsi une amputation des recettes du FSV, qui a conduit aggraver dautant le dficit annuel de ce fonds ds 2009 et pour les annes suivantes. Ces dficits tant repris par la CADES, en vertu de la LFSS pour 2011, le

105. Le VI de l'article 22 de la loi de finances pour 2011 institue un prlvement au profit de la CNAF dune fraction de la CRDS sur les produits de placement. Ce prlvement prend fin en 2019 et porte sur 330 M en cumul.

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transfert initial des 0,2 points de CSG naura pu au final financer aucun amortissement.

2 Un traitement des dficits sociaux de plus en plus globalis et tal dans le temps
Les dficits sociaux sont traits sur des priodes de plus en plus longues, ce qui conduit distendre le lien entre le dficit social dune anne et les prlvements ncessaires pour son financement. Certes, ds lorigine, les reprises de dettes de la CADES ont pu couvrir plusieurs exercices. Ainsi, lordonnance du 24 janvier 1996, la LFSS pour 1998 et la LFSS pour 2009 ont permis dapurer le pass et de financer le dficit prvisionnel de lanne en cours, avec en tant que de besoin des rgularisations en fonction des rsultats dfinitifs. La loi du 13 aot 2004 est alle plus loin en permettant de financer les dficits prvisionnels de 2004, 2005 et 2006. Le dispositif de reprise de dettes vot lautomne 2010 a franchi de nouvelles limites en portant sur les dficits dune dcennie allant de 2009 2018. Il permet en effet de couvrir les dficits des quatre branches de 2009 2011, mais aussi les dficits prvisionnels de la branche retraites et du FSV entre 2012 et 2018.

3 Lallongement de la dure damortissement de la dette sociale, un cot ignor en terme de charges dintrt
Comme le montrent les termes dans lesquels a t dbattu le projet de loi organique relatif la gestion de la dette sociale lautomne 2010, le cot de la dette sociale tend tre apprhend de faon exclusive par le niveau des prlvements obligatoires immdiatement ncessaires son amortissement sur un horizon donn. Lallongement de quatre annes de la dure de vie de la CADES a pu ainsi tre prsent comme le moyen dattnuer le cot de la nouvelle reprise de dette, qui aurait sinon ncessit un doublement des nouvelles recettes affecter la CADES. Or, lallongement de la dure damortissement de la dette sociale na pas pour seul effet de repousser lextinction de cette dette. Il entrane un accroissement significatif de son cot, mesur par le cumul des charges financires qui lui sont attaches. Ainsi, lallongement de quatre annes retenue dans la LFSS pour 2011 se traduit en ralit par un accroissement de la charge dintrt cumule de lordre de 19 Md lextinction de la dette sociale, soit un cot quivalent 15 % du montant de la reprise de dette vote.

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B Un financement expos aux risques de taux et de liquidit


1 Un cot de financement trs sensible lvolution des taux dintrt a) Un taux de financement au plus bas depuis la cration de la CADES
A la veille des reprises de dettes votes en LFSS 2011, le taux de financement global de la dette CADES se monte 3,56 %. Il a connu son niveau le plus bas en 2009 (soit 3,11 %) loccasion du financement court terme des reprises de dette prvues en LFSS 2009, dans un contexte de taux courts historiquement bas. La remonte observe depuis le second semestre 2009 sexplique par le refinancement moyen-long terme de ces emprunts de court terme. Le taux de financement du seul encours de moyen-long terme a quant lui poursuivi sa baisse en 2010 pour atteindre 3,41 % au 31 dcembre 2010.
Evolution 2005-2010 du taux de financement global de la CADES compare celle du taux trois mois EURIBOR
5,00% 5,50%

4,50% 4,50%

4,00% 3,50%

3,50%

2,50% 3,00%
taux de financement global de la dette CADES taux de financement de l'encours MLT

1,50% 2,50%
EURIBOR 3 mois (chelle de droite)

2,00%
ja nv -0 5 av r-0 5 ju il05 oc t-0 5 ja nv -0 6 av r-0 6 ju il06 oc t-0 6 ja nv -0 7 av r-0 7 ju il07 oc t-0 7 ja nv -0 8 av r08 ju il08 oc t-0 8 ja nv -0 9 av r09 ju il09 oc t-0 9 ja nv -1 0 av r10 ju il10 oc t-1 0

0,50%

Source : donnes CADES et calculs Cour des comptes

Ce niveau est le rsultat de la conjonction des facteurs suivants : larrive chance entre 2005 et 2008 demprunts de long terme mis des taux fixes dpassant 5 % tandis que les conditions de financement long terme des nouveaux emprunts mis sur la priode se sont maintenues en dessous de 4,5 % ;

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la baisse depuis le second semestre 2009 des anticipations dinflation, qui rduisent le cot de lendettement taux index sur linflation ; - les volutions des taux de court terme dans le sillage de la crise financire qui rduisent non seulement le cot de lendettement total de la CADES (y compris financements de court terme) mais aussi le cot de son endettement moyen-long terme (au sein duquel la part taux rvisable reprsente 12 % fin 2010).

b) Un bnfice galement pour lACOSS du niveau historiquement bas des taux dintrt
En 2010, malgr laugmentation de lendettement, les charges dintrt supportes par lACOSS sont demeures relativement faibles en valeur absolue (327 M, contre 96 M en 2009 et 839 M en 2008, anne ou lendettement tait pourtant moins lev quen 2010). Le cot moyen dendettement de lACOSS sest tabli 0,97 %106. Quoique plus lev quen 2009 (0,8 %), ce niveau est sans commune mesure avec celui de 2008 (3,9 %). En cumul, le portage en trsorerie des dficits sociaux pse cependant significativement sur les rsultats du rgime gnral : sur lensemble de la priode 2003-2010, la somme des intrts nets pays par lACOSS sest leve 2,6 Md.

c) Une dette sociale dpendante de lvolution des taux du fait de sa structure


Ces niveaux de taux dintrt exceptionnels nont pas vocation perdurer sur la dure damortissement de la dette sociale. Or la dette porte par la CADES est doublement expose une remonte des taux : dune part, le financement court terme, dans un premier temps, des reprises de dettes votes en LFSS 2011 viendra sajouter la part de lendettement de moyen long terme dj porte taux rvisable et pourrait aboutir une part dendettement taux variable suprieure 25% ds cette anne, augmentant lexposition instantane de la CADES une hausse des taux courts ; - dautre part, une remonte des taux longs pserait dans un second temps sur le refinancement de moyen long terme, mme taux fixe, de ces reprises de dette. La priode actuelle appelle donc une vigilance particulire de la CADES en matire de gestion de risque de taux.
106. Soit environ le taux moyen Eonia pondr des montants (0,45 %) plus 52 points de base.

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Par ailleurs, lACOSS nayant pas pour vocation de sendetter moyen terme, elle est par construction et pour la totalit de son endettement expose sans dlai au risque de remonte des taux dintrt. Sur la base de l'encours de dette port par l'ACOSS et par la CADES fin 2010, une remonte des taux d'intrts de 100 points de base aurait pour effet un accroissement immdiat de la charge d'intrt annuelle de plus de 500 M.

2 Un risque de liquidit dsormais largement port par lACOSS


La part de la CDC dans la couverture du besoin de trsorerie de lACOSS sera passe de 100 % dans la premire moiti des annes 2000 83 % en 2008 et 61 % en 2010, la diminution de cette part relative allant de pair avec un accroissement des besoins de lACOSS. Dans le cadre de la nouvelle convention, le niveau des financements CDC devrait tre trs infrieur et avoisiner 40 % en valeur relative en 2011, en incluant la prolongation au cours du premier trimestre des prts 1 an, destine faire la jonction avec le transfert de dette en direction de la CADES. Quil ait t ou non pleinement souhait par sa tutelle ministrielle, le nouveau positionnement de lACOSS comme acteur des marchs financiers sinscrit donc dans la dure. En effet, un retour lquilibre des finances sociales nattnuerait pas lobligation pour lagence de couvrir par des appels au march jusquaux deux tiers de ses besoins infraannuels de trsorerie. La dsintermdiation progressive de ces financements fait dsormais peser sur lagence une grande partie du risque de liquidit auquel est expos le rgime gnral.

C Des dficits prvisionnels non traits au del de 2011


Le projet de loi de financement rectificative de la scurit sociale pour 2011 dpos en juin dernier confirme la trajectoire des comptes des rgimes de scurit sociale au regard des engagements pris par le gouvernement dans le cadre du programme de stabilit 2011-2014. Le dficit du rgime gnral passerait ainsi de -19,3 Md en 2011 -17,4 Md en 2014, celui du FSV de -3,9 -2,2 Md. Sur un dficit cumul du rgime gnral et du FSV de 87,2 Md de 2011 2014, lopration de reprise de dettes de la fin 2010 nen couvre que prs des deux tiers, soit 64 %, avec le transfert des dficits prvisionnels de 2011 des quatre branches et du FSV (23,2 Md) et ceux de la branche vieillesse et du FSV au-del (32,3 Md de 2012 2014).

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COUR DES COMPTES

En dautres termes, 36 % des dficits prvisionnels du rgime gnral de 2011 2014, soit 31,7 Md dont 80 % au titre de lassurancemaladie (25,2 Md), constituent des dficits qui invitablement devront tre repris par la CADES en labsence de nouvelles mesures, fortes et immdiates, de redressement des comptes sociaux. En tout tat de cause, la contraction des concours de la CDC lACOSS rend plus difficilement supportable un portage par cette dernire des dficits sociaux anticips au-del de 2012 : dans le scnario sous-tendant le PLFSS 2011, lendettement de lACOSS devrait stablir la fin 2012 22,3 Md et 32,5 Md la fin 2013. Au-del mme de 2014, le rapport de la Cour sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin 2011 a soulign les risques qui sattachent la perspective dvolution des comptes sociaux lhorizon 2020. Sur la base dhypothses mi-2011, il faisait apparatre lampleur des nouveaux transferts de dettes qui seraient envisager en labsence de nouvelles rformes. Ils pourraient slever environ 117 Md au-del de ceux dj prvus lautomne 2010 (130 Md), dont 60 Md au titre de lassurance maladie et 17 Md pour la branche famille107.

D La ncessit dun cadre de financement des dficits sociaux plus responsabilisant et plus lisible
1 Transfrer sans dlai la CADES les dficits sociaux constats dans le cadre dun calendrier de retour lquilibre de la scurit sociale
Comme la Cour la dj exprim, la dette sociale constitue une anomalie108. Lobjectif premier reste le retour lquilibre des comptes sociaux. Mais quelles que soient lampleur et la vigueur des mesures de redressement qui simposent pour amplifier la trajectoire de redressement des comptes de la scurit sociale, elles ne permettront pas un retour immdiat lquilibre. La perspective de dficits sociaux commodment transfrs la CADES selon un calendrier souple, financs par la redistribution de prlvements existants plutt que par des prlvements supplmentaires, reports dans le temps par lallongement des dures damortissement, ne

107. Voir pp. 111 115 du rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin 2011. 108. Voir notamment pp. 147 et 148 du rapport prcit.

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LE FINANCEMENT DES DEFICITS SOCIAUX

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peut que rendre plus dlicat un pilotage ferme de ce rquilibrage pourtant indispensable. Il napparat ainsi pas souhaitable de poursuivre dans la voie de nouveaux transferts de dettes diffrs, globaliss, peu lisibles et dconnects des exercices qui les ont crs. Le retour progressif selon un calendrier prcis et fiable lquilibre des comptes sociaux devrait pour cela saccompagner du rtablissement ncessaire et prenne dun lien fort entre le dficit dune anne et la ressource supplmentaire affecte la CADES loccasion de son transfert. Le rtablissement de ce lien ncessiterait une disposition de loi organique. Il consisterait mettre en place un mcanisme de transfert automatique la CADES en fin danne de la part de lendettement de lACOSS correspondant au dficit du rgime gnral et du FSV. Ce transfert, dont le montant prvisionnel figurerait en loi de financement de la scurit sociale, serait ncessairement assorti dun relvement des prlvements affects la CADES garantissant le respect de la contrainte organique place dsormais sous le contrle du juge constitutionnel. Privilgier laugmentation de la CRDS, cre cette fin et identifie chaque mois sur les bulletins de paye des salaris, permettrait cet gard de mieux responsabiliser les diffrentes parties prenantes face au cot de lamortissement de la dette sociale. En tout tat de cause, en obligeant afficher sans dlai par un prlvement supplmentaire le cot du financement de la dette sociale, un tel dispositif inciterait fortement et directement rduire plus rapidement les dficits en privilgiant une meilleure matrise de la dpense sociale. Laffectation annuelle la CADES des dficits comme des excdents des diffrentes branches109 serait de nature faciliter terme, une fois revenu lquilibre, un pilotage tenant mieux compte de la dimension structurelle des comptes de la scurit sociale. En accompagnement de cette rforme, il conviendrait de redonner son sens premier la notion de plafond de trsorerie de lACOSS. Comme la Cour la soulign plusieurs reprises, il est essentiel de rserver les dcouverts vots en loi de financement la seule couverture des variations infra-annuelles de trsorerie, pour mettre fin au prfinancement indolore de laccumulation de dficits sur plusieurs exercices avant transfert invitable la CADES.

109 . La loi du 13 aot 2004 prvoit dj dans son article 76 laffectation des excdents ventuels de la branche maladie la CADES.

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COUR DES COMPTES

2 Mieux informer sur le cot de la dette sociale et la performance de la CADES


En dehors des oprations de reprises de dette, le suivi du financement de la dette sociale, tel quil ressort des annexes au PLFSS, en particulier au sein du programme de qualit et defficience (PQE financement ), demeure centr, court terme, sur la capacit damortissement annuelle et, long terme, sur la mesure de la dure damortissement. Le cot de la dette sociale nest ainsi trait quen creux court terme, comme llment du calcul permettant de passer des ressources affectes la CADES la capacit damortissement. A long terme, son suivi nest plus assur puisque la dure damortissement, issue dun raisonnement en solde, ne rend pas compte de la mesure de la charge totale dintrt engendre par la dette, indpendamment des volutions de la ressource affecte la CADES. Par ailleurs, lvolution du cot de financement de la dette sociale, contrairement celle des ressources affectes la CADES, nest pas seulement le reflet de lvolution des conditions conomiques. En effet, la manire active dont la CADES gre sa dette lui donne des leviers pour piloter son cot de financement global et donc les charges dintrts de la dette. Le suivi en solde de lamortissement de la dette sociale ne permet alors pas de distinguer, parmi les diffrents facteurs de son volution, limpact de la conjoncture et les rsultats propres de la gestion financire pilote par la CADES. Pour remdier aux insuffisances du seul suivi relatif la dure damortissement, il serait souhaitable que les indicateurs du PLFSS soient complts par les donnes relatives au montant cumul jusqu amortissement total, des charges dintrts pays par la CADES dans chacun des scnarios prsents, ainsi qu la part de ces montants rapports la dette totale reprise. En outre, il conviendrait que soit illustre dans lun des programmes de qualit et defficience associs la loi de financement la performance propre de la gestion de dette par la CADES. A cet gard, la production du calcul du cot de la dette porte par la CADES des conditions comparables celles de lEtat (cf. supra) permettrait de faire de la comparaison entre ce cot et le cot rel de la dette sociale sur lencours de moyen-long terme, un indicateur de performance financire lappui de lobjectif de minimisation du cot de financement affich par la caisse.

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3 Adapter lorganisation et le pilotage de lACOSS ses nouvelles responsabilits financires


Dsormais contrainte de scuriser en amont ses besoins de financement les plus importants par des appels progressivement croissants aux marchs, lACOSS a t autorise prendre en pension des titres dEtat de manire neutraliser les cots lis ces sur-financements. Elle doit par ailleurs sadapter aux nouvelles rgles oprationnelles de la convention 2011-2014 signe avec la caisse des dpts pour la gestion des oprations de trsorerie110. Louverture dun compte la Banque de France pourrait permettre lACOSS de bnficier de possibilits supplmentaires en matire de mouvements plus tardivement dans la journe et, le cas chant, de placements de ses excdents temporaires de trsorerie. La coopration avec lAFT a permis jusqu prsent daccompagner lACOSS dans son nouveau rle dintervenant direct sur les marchs financiers. Si le lancement du programme dECP a ainsi pu tre men bien, lACOSS doit dsormais imprativement se doter au plus vite du cadre prudentiel et des outils de contrle interne adapts la dsintermdiation partielle de ses financements. Cette exigence est dautant plus forte que, dans le cadre de la convention ACOSS-CDC 2011-2014, la responsabilit dmettre au moindre cot sans mettre en danger la scurit des financements est trs largement reporte sur lagence. Ce transfert rend ncessaire llaboration et la formalisation dune stratgie financire pour lagence et pose la question des instruments mis sa disposition pour grer les risques qui y sont associs.

110. Comme le resserrement des contraintes horaires et lencadrement des positions dbitrices temporaires constates en cours de journe.

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______________________ CONCLUSION ________________________ La CADES na pas dquivalent en Europe. La raison en est simple : aucun de nos grands voisins europens, en particulier lAllemagne, naccepte que son systme de protection sociale soit durablement en dficit. Le dispositif de financement de la dette sociale mis en place au milieu des annes 90 se voulait un outil de responsabilisation collective, mettant en lumire le caractre anormal dun dficit social, prvoyant son amortissement sur une dure relativement courte par laffectation dun prlvement supplmentaire spcifique. Il a permis de financer des dficits qui ont presque quadrupl en points de PIB en conjuguant allongement de la dure damortissement sur toute une gnration et apport de ressources diverses dans des conditions telles que le cot de la dette nest plus vritablement identifiable par les assurs sociaux et apparat comme indolore. De vertueux, le systme est devenu dautant plus dresponsabilisant que lACOSS a russi assurer le prfinancement des dficits avant reprise de dette par la CADES par appel direct aux marchs. La signature de la CADES et celle de lACOSS comme metteur court terme sont reconnues sur les marchs avec la meilleure notation possible, le financement des dficits sociaux est assur des niveaux jamais atteints et des conditions plutt favorables grce la faiblesse des taux dintrt dans un contexte de grave crise financire. Cependant, le systme a t pouss ses limites. La reprise de dettes de lautomne 2010, qui a pourtant doubl les montants transfrs jusquici la CADES et porte sur pas moins dune dcennie de dficits sociaux, ne couvre que moins des deux tiers des dsquilibres prvus pour les seules annes 2011-2014 dans la loi de programmation des finances publiques. Malgr prs de 80 Md de prlvements depuis la cration de la CADES et 30 Md dintrts pays, la dette sociale continue de crotre plus vite que sa capacit damortissement. Son financement est par ailleurs expos un risque de taux en cas de remonte des taux dintrt. Dans ce contexte, il apparat indispensable dengager une stratgie vigoureuse de redressement des comptes sociaux, en mettant en place un pilotage rigoureux par les soldes et non pas seulement par la rgulation des composantes de la dpense, de manire faire disparatre au plus tt la dimension structurelle des dficits sociaux. A cette fin, il importe au premier chef de rtablir un lien troit entre le dficit et son financement, de faon viter la facilit que constituent les possibilits de prfinancement de la dette par lACOSS et de transfert globalis sur des priodes de plus en plus longues. Lobligation dun traitement annuel des dficits sociaux dans le cadre dune programmation

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prcise et fiable de retour lquilibre des comptes sociaux est cet gard un mcanisme dont il est indispensable que notre pays accepte de se doter. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 12. Prvoir par une disposition de loi organique un transfert automatique la CADES en fin danne de la part de lendettement de lACOSS correspondant au dficit du rgime gnral et du FSV, dans le cadre dune programmation prcise et fiable de retour lquilibre des comptes sociaux. 13. Prciser la stratgie financire de lACOSS ; la doter dun cadre prudentiel adapt et des outils de contrle interne appropris la dsintermdiation croissante de ses financements et la matrise de ses risques. 14. Privilgier lavenir un relvement de la CRDS pour financer tout nouveau transfert de dette sociale la CADES. 15. Rserver en consquence les plafonds davances vots en PLFSS la seule couverture des besoins infra-annuels de trsorerie. 16. Complter les indicateurs de la LFSS par le cot en intrts de la dette et la performance propre de la gestion de la CADES.

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DEUXIEME PARTIE LES DEPENSES DE SOINS ET LEUR MAITRISE

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Chapitre IV La matrise des dpenses de mdicaments

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LA MAITRISE DES DEPENSES DE MEDICAMENTS

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_____________________ PRESENTATION_______________________ La rforme de la politique du mdicament annonce en juin 2011 par le gouvernement a tenu compte des nombreux travaux et rapports tablis la suite de laffaire Mdiator par le Parlement, les assises du mdicament tenues au printemps 2011 et lIGAS. Cette rforme vise notamment renforcer la scurit de la chane du mdicament, lutter contre les conflits dintrt, promouvoir la transparence en tous les domaines et amliorer linformation du patient et des mdecins sur les mdicaments. Dans ce contexte, la Cour a ax ses investigations sur un aspect peu ou pas examin dans les diverses contributions de ce premier semestre 2011, savoir la matrise dune dpense pharmaceutique qui a fait peser en 2009 une charge de 26,8 Md sur les rgimes dassurancemaladie. Lenqute ainsi conduite sinscrit dans la continuit de celles dont la Cour a rgulirement rendu compte sur ce sujet111. Sans en reprendre tous les diffrents aspects112, elle a cette anne plus particulirement analys les modalits de fixation du prix des mdicaments et les mcanismes de rgulation mis en uvre au cours des dernires annes. La Cour rappelle dabord le constat qui singularise notre pays de dpenses de mdicaments structurellement leves, en raison notamment dune culture de prescription spcifique qui favorise une forte consommation de mdicaments nouveaux et onreux (I). Elle a examin ensuite les modalits dadmission au remboursement par lassurance maladie et de fixation des prix des mdicaments qui lui sont apparues parfois insuffisamment rigoureuses et manquant de transparence (II). Elle a enfin analys les efforts de matrise de la dpense pharmaceutique poursuivis dans la priode rcente, notamment par le dveloppement des gnriques, la diversification des outils de rgulation conomique et la multiplication de mcanismes contractuels dincitation une prescription plus sobre tant en ville qu lhpital dont les insuffisances, malgr un inflchissement rcent de la dynamique de la consommation pharmaceutique, appelle une redfinition en profondeur (III).

111. Voir les RALFSS 2001 pp. 85-110, 2002 pp. 368-382, 2003 pp. 213-216, 2004 pp. 305-355 et 2007 pp. 257 304. 112. Nont notamment pas t examines les marges des pharmaciens dofficine et des grossistes rpartiteurs ni laction du service de contrle mdical de la CNAMTS en matire de matrise des volumes.

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I - Des dpenses de mdicaments structurellement leves


A Une consommation pharmaceutique exceptionnellement forte
En 2008, la France a consacr ses dpenses de mdicaments 1,84 % de son PIB, soit une part de 15 % suprieure celle de lAllemagne (1,59 %) et de 78 % suprieure celle du RoyaumeUni (1,03 %)113. En 2009, les Franais ont dpens prs de 36 Md en mdicaments, soit 18 % de plus que cinq ans auparavant. Il sagit, hauteur de 27,1 Md, de mdicaments remboursables dispenss en ville114 et, pour 3,1 Md, de mdicaments non remboursables dispenss galement en ville, auxquels il faut ajouter 5,7 Md de mdicaments dlivrs l'hpital115. En vingt ans, de 1990 2009, le montant des ventes de mdicaments a t multipli par 2,5. Dune part, il sagit du rsultat dun accroissement du volume vendu de 10 %116, proportion quivalente avec la croissance de la population sur la mme priode (+10,8 %). Mais surtout, cette trs forte progression rsulte dune augmentation de 125 % du prix moyen de vente sur la priode, pass de 3,09 6,95 117, soit plus quun doublement des prix, linflation sur la mme priode stablissant 37 %. Cette dynamique reflte lvolution du prix moyen par unit de consommation et intgre leffet de la dformation structurelle de la consommation au profit de nouvelles molcules onreuses118.

113. Source OCDE. 114. Source CEPS hors mdicaments rtrocds, c'est dire dlivrs des patients ambulatoires par des pharmacies hospitalires. 115. Source AFSSAPS, incluant les mdicaments rtrocds. 116. Soit 280 millions de botes. La notion de volume mesure en botes suppose une prise en compte de lvolution dans le temps de la contenance de celles-ci, selon des mthodologies variables selon les sources. 117. Source IMS Health, Eco Sant 2010. 118. Dans ses rapports annuels dactivit, le comit conomique des produits de sant (CEPS) isole cet gard, ct dun effet volume et dun effet prix stricto sensu, un effet dit de structure qui vise prendre en compte, entre autres facteurs, lapparition de produits nouveaux et chers et la propension des prescripteurs privilgier ces produits.

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LA MAITRISE DES DEPENSES DE MEDICAMENTS

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Sur dix ans, de 2000 2009, la croissance des volumes est demeure limite, comprise selon les sources entre +0,9 % et -0,1 %, mais, selon les estimations du comit conomique des produits de sant (CEPS), leffet prix stricto sensu sest tabli -14,9 %, leffet de structure slevant +84,9 %. Depuis cinq ans cependant, une dclration des remboursements de mdicaments dispenss en ville peut tre observe119 : la croissance annuelle moyenne de ces dpenses stablit 3,3 % sur cette priode, alors quelle tait de 7,1 % entre 2000 et 2004. Les mdicaments hospitaliers ont connu en revanche une volution particulirement dynamique puisqu'ils ont cr de 28,9 % au total sur la mme priode de cinq ans, soit prs du double de l'volution des mdicaments de ville. Cette dclration densemble sest prolonge en 2010 avec une augmentation limite 1,9 % de la dpense pesant sur le rgime gnral 120 et se poursuit en 2011, selon les premires indications disponibles. Il en est rsult un lger recul de la dpense pharmaceutique par habitant entre 2006 et 2009. Toutefois, pour les huit principales classes thrapeutiques qui reprsentent 38 % du march, ce recul est, selon une tude de la CNAMTS121, deux fois moins rapide quen Allemagne ou en Italie, dix fois moins rapide quau Royaume-Uni. De fait, les spcificits de la consommation pharmaceutique en France aboutissent ce que les produits chers y soient proportionnellement plus prescrits que dans les grands pays voisins.

B Une culture de prescription spcifique qui favorise une forte consommation de mdicaments nouveaux et chers
Une enqute122 sur les comportements de prescription compars en Europe met en lumire quen France, une part plus importante de la population consulte rgulirement un mdecin, que par patient les consultations sont plus frquentes, que les mdecins rdigent plus souvent une ordonnance et que cette dernire comporte plus de lignes. Par voie de consquence, chaque Franais consomme 40 % de doses de mdicaments

119. Avec mdicaments rtrocds. 120. Source Commission des comptes de la scurit sociale, juin 2011. 121. CNAMTS, Point dinformation du 10 mars 2011. 122. Enqute IPSOS pour lassurance maladie sur le rapport des Franais et des Europens lordonnance et aux mdicaments - 2005.

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COUR DES COMPTES

de plus que leurs voisins proches123 (1 559 units de prise par habitant contre 764 en Italie) pour un montant moyen suprieur de 90 % (535 par habitant contre 199 en Espagne). Diffrentes analyses par classe thrapeutique124 montrent que la consommation de tranquillisants est huit fois suprieure celle de lAllemagne et six fois suprieure celle du Royaume-Uni. La France a une dpense par habitant dIPP125, utiliss dans le traitement des ulcres digestifs, 50 % suprieure la moyenne des quatre pays voisins, trois fois suprieure celle du Royaume-Uni. Elle a une dpense par habitant de statine, permettant de rduire le taux de cholestrol, de 46 % suprieure la moyenne de ses voisins. Ce diffrentiel est de 50% pour les antidiabtiques oraux. Par ailleurs, la dpense franaise en antihypertenseurs de la classe des IEC126/sartans est huit fois suprieure celle du Royaume-Uni, de 36 % suprieure la moyenne europenne. Dans les pathologies qui ncessitent la prescription dun antiagrgant plaquettaire, Plavix, traitement 24 fois plus cher que laspirine, utilis dans les mmes indications protocolises127, est prescrit en France deux fois plus souvent quen Allemagne, trois fois plus souvent quau Royaume-Uni et quatre fois plus souvent quen Italie. Les trois classes thrapeutiques les plus coteuses reprsentent ainsi prs de 20 % du march pharmaceutique. Il sagit des anticancreux qui constituent pour les laboratoires un march de plus de 2 Md. Viennent ensuite des mdicaments destins la prvention des pathologies cardiovasculaires (hypertension artrielle et hypercholestrolmie, pour des montants respectivement de 1,4 et de 1,2 Md).

123. Allemagne, Espagne, Italie, Royaume-Uni. 124. Source IMS Health, calculs CNAMTS pour tranquillisants et antidiabtiques oraux, calculs CCSS 2009 pour IPP, statines et IEC/sartans. 125. Inhibiteurs de la pompe protons. 126. Inhibiteurs de lenzyme de conversion. 127. Source Consommation mdicamenteuse dans cinq pays europens : une rvaluation - Claude Le Pen - avril 2007. Cinq indications ont t retenues dans ltude : langine de poitrine, linfarctus aigu du myocarde, linfarctus du myocarde rptition, les complications rcentes d'un infarctus aigu du myocarde, les cardiopathies ischmiques chroniques.

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C Une prise en charge croissante par lassurance maladie


La dpense rembourse par l'assurance maladie128, tous rgimes confondus, reprsente 26,8 Md 129 , soit 74,5 % de lachat total de mdicaments. La prise en charge des mdicaments reprsente une part significative (17 %) de la dpense dassurance maladie130. Au cours de son cycle de commercialisation, un mdicament peut voir son taux de remboursement diminuer. Mais contrairement lopinion gnralement admise, le taux effectif moyen de prise en charge par lassurance maladie des mdicaments prsents au remboursement a augment de faon continue sur les sept dernires annes, passant de 73,6 77,3 %131. La progression constante du nombre des personnes atteintes daffections de longue dure (ALD)132, qui permet la prise en charge 100 % des mdicaments destins soigner laffection principale, est la principale explication de cette volution133.

II - Un systme dadmission au remboursement et de fixation des prix insuffisamment rigoureux


La fixation de la part de prise en charge dun mdicament par lassurance maladie et de son prix sont le rsultat dvaluations successives ralises par diffrentes instances. Ainsi, lagence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) ou lagence europenne du mdicament (EMEA) valuent les mdicaments sous langle de leur scurit et de leur rapport bnfice/risque pour leur accorder une autorisation de mise sur le march dans le cadre de procdures respectivement nationales ou europennes. La commission de
128. Certains mdicaments ne sont pas remboursables par lassurance maladie, et cette dernire ne prend pas en charge le ticket modrateur. Source CNAMTS. 129. 21,1 Md pour la ville hors mdicaments rtrocds et 5,7 Md pour l'hpital, y compris les dpenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. 130. Mesure par lONDAM. 131. Source CNAMTS. Donnes du rgime gnral seulement hors sections locales mutualistes, mdicaments de ville hors rtrocessions (MdicAM). 132. Cf. chapitre X - La prise en charge 100 % de dpenses de sant par la scurit sociale, p. 289. 133. Par exemple, les antidiabtiques sont, de manire gnrale, remboursables 65 %. Mais ds lors que les diabtes sont massivement pris en charge dans le cadre des ALD, le taux effectif de remboursement de ces produits est de 96 %.

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COUR DES COMPTES

la transparence, rattache la Haute Autorit de sant (HAS), met ensuite deux avis distincts. Il sagit : dune part, dune apprciation du service mdical rendu (SMR), dfini avec cinq niveaux diffrents, critre absolu qui prend notamment en compte la gravit de la pathologie pour laquelle le mdicament est indiqu, lefficacit et les effets indsirables de ce dernier, sa place dans la stratgie thrapeutique et qui conditionne la prise en charge par lassurance maladie et son niveau ; - dautre part, dune valuation de lamlioration du service mdical rendu (ASMR), selon une mthode comparative et galement selon cinq niveaux diffrents, qui vise situer lintrt du mdicament par rapport aux stratgies thrapeutiques existantes, au moins quand des tudes comparatives autres que contre placebo sont prsentes et partir de laquelle est fix le prix. Le schma prsent ci aprs dcrit la complexit de ce processus en principe cloisonn.

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LA MAITRISE DES DEPENSES DE MEDICAMENTS

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Procdures dautorisation, de remboursement et de fixation du prix dun mdicament


Entreprise pharmaceutique Instance d'expertise scientifique Autorit dcisionnaire

EMEA Demande d'AMM, Etudes cliniques AFSSAPS

dlivre

AMM europenne

dlivre

AMM franaise Comptence du directeur de l'AFSSAPS au nom de l'Etat

HAS Commission de la transparence fournit un avis sur le SMR et l'ASMR

Ministre charg de la sant se prononce par arrt pour refuser l'admission au remboursement ou admettre au remboursement

Commercialisation sans remboursement, prix libres

Demande d'admission au remboursement Demande de prix Etudes cliniques complmentaires

Directeur de lUNCAM Se prononce pour fixer le taux de remboursement en fonction du seul niveau de SMR

CEPS prend au nom du ministre et selon ses orientations gnrales une dcision Accords conventionnels ngociations entames ds en amont fixant le prix en fonction notamment de l'ASMR et du contenu des ngociations avec l'entreprise pharmaceutique. Dans certains cas, le CEPS attribue lui mme une ASMR pour fonder sa dcision Commercialisation avec prix fix et remboursement aux assurs

Ultrieurement : Pharmacovigilance sous la responsabilit de l'EMEA/AFSSAPS (commission de pharmacovigilance) pouvant conduire un retrait d'AMM. Rvaluation par la HAS (commission de la transparence) du SMR et de l'ASMR pouvant conduire au dremboursement, une baisse du taux de remboursement (arrt du ministre dans les deux cas), une baisse de prix (dcision du CEPS).

Source : Cour des comptes

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A Des modalits dadmission au remboursement insatisfaisantes


Fondes sur des valuations qui reposent sur des tudes cliniques fournies par les laboratoires, les dcisions dadmission au remboursement et de fixation du taux de ce dernier sont peu transparentes.

1 Des valuations dpendantes des laboratoires


Les valuations pralables la commercialisation dun mdicament sappuient sur des tudes qui sont laisses linitiative du fabricant et dont le cadre nest pas dfini de manire rigoureuse et homogne, ce qui laisse une grande latitude dans la conduite des essais et peut induire certains biais : tests contre placebo uniquement, comparaison avec des traitements habituellement non utiliss dans lindication, tests cliniques sur des indications visant des populations rduites permettant des prix plus levs, avant de les largir des indications beaucoup plus rpandues, dosages suprieurs ceux utiliss pour le comparateur de faon obtenir une efficacit significativement meilleure, sans que lon puisse dire si la supriorit de leffet est lie aux proprits propres du produit test ou un effet dose. Ces pratiques ne sont certes pas gnralises mais, dans tous les cas que la Cour a pu analyser, aucune tude complmentaire na t exige de la part de la commission de transparence. Pour limiter les cots de dveloppement, les tudes, y compris pour des indications chroniques, peuvent tre ralises sur une dure courte de quelques mois pour une utilisation sur plusieurs annes en moyenne par les patients. Or, ces essais cliniques mettent gnralement en vidence les seuls effets indsirables frquents des traitements, les effets les plus graves, gnralement trs rares ntant pas reprs ce stade. De manire gnrale cependant, aprs commercialisation, aucune tude complmentaire nest demande pour justifier dune prescription prolonge.
Actos Actos est un antidiabtique de la classe des glitazones commercialis en 2002, Une tude pidmiologique amricaine sur modle animal avec Actos a montr prcocement un risque de cancer de la vessie multipli par 4 avec ce produit. En 2010, les rsultats 5 ans dune tude pidmiologique initie par les laboratoires Takeda nont pas permis de mettre en vidence une augmentation globale statistiquement significative du risque de cancer de la vessie pour les patients sous Actos, mais son

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utilisation pendant plus de deux ans est associe un risque accru134 . La FDA amricaine avait toutefois lanc un signal dalarme. Le 9 juin 2011, lAFSSAPS a suspendu lutilisation dActos et, en juillet, la commission de la transparence a conclu un SMR insuffisant, la suite des rsultats dune tude indpendante mene par la CNAMTS en cinq mois durant le premier semestre 2011 partir de ses bases de donnes qui lui permettent de conclure que lutilisation dActos est significativement associe une augmentation du risque de cancer de la vessie de 22 %, ce risque tant augment de 75 % pour les traitements dose ou de dure leves. Cette dcision na pas ce stade t suivie par lagence europenne. A lavenir de telles tudes devraient tre systmatises ds quil y a questionnement sur un mdicament. 2 Un mode de dcision peu transparent

A partir de lattribution du SMR et de lASMR, ce sont deux autorits distinctes qui dcident de linscription au remboursement ou de lagrment aux collectivits - cest le cas des ministres chargs de la sant et de la scurit sociale- et du niveau de prise en charge de remboursement -cest le rle du directeur de lUNCAM. Les produits ayant un niveau de SMR insuffisant ne devraient pas, en application de larticle R. 163-3 du code de la scurit sociale, tre remboursables par lassurance maladie obligatoire. Mais la dcision ministrielle dadmission des mdicaments au remboursement nest pas lie par lavis de la commission de la transparence. La dcision prise peut tre ainsi en contradiction avec lavis rendu. Par exemple, Fonlipol, un hypocholestrolmiant pour lequel la commission de la transparence a considr en octobre 2009 que le SMR tait insuffisant pour une prise en charge par la solidarit nationale, reste remboursable en 2011. Il en a t de mme pour Mdiator jusquen novembre 2009.
Mdiator En 1999 et en 2006, la commission de la transparence a mis pour Mdiator, un niveau de service mdical rendu insuffisant au regard des autres mdicaments ou thrapies disponibles pour justifier sa prise en charge. Malgr cet avis, le niveau de prise en charge de 65 % a t maintenu. En janvier 2006, la Cour avait dj signal cette anomalie dans un rapport provisoire sur lAFSSAPS. Dans sa rponse la Cour davril 2006, le directeur gnral de lagence affirmait que la commission [de la pharmacovigilance] a demand [en 2005] une rvaluation du
134. Laboratoires Takeda, le 9 juin 2011. Communiqu de presse.

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bnfice/risque et [que] le produit a en dfinitive cess dtre commercialis en 2006 , ce qui na pas t fait. En effet, postrieurement, la Cour constatait dans une enqute sur la consommation et la prescription de mdicaments, ralise en juillet 2007 la demande de lAssemble Nationale, dans un dveloppement anonymis visant le Mdiator, que lavis [de la commission de la transparence de 2006] na pas encore t pris en compte et que ce mdicament est toujours rembours 65 % . Ce nest quen novembre 2009 quau vu du risque avr de valvulopathie alors que les bnfices thrapeutiques du produit savraient modestes, le directeur gnral de lAFSSAPS a pris la dcision den suspendre lautorisation de mise sur le march.

Les cinq niveaux de SMR dfinis conditionnent le taux de prise en charge par lassurance maladie obligatoire : 65 % pour les niveaux de SMR majeur et important, 30 % pour un niveau de SMR modr, 15 % pour un niveau de SMR faible. Ce nouveau taux de prise en charge 15 % a t cr de faon prenne le 16 avril 2010 notamment pour ne pas totalement drembourser toute une classe de mdicaments, les vasodilatateurs priphriques, qui ont tous obtenu un SMR insuffisant depuis leur rvaluation systmatique ralise entre 1999 et 2001. Le maintien de leur admission au remboursement, contrairement aux rgles poses par le code de la scurit sociale, mme assorti dune prise en charge revue la baisse par le passage de leur taux de remboursement de 35 15 % se traduit pour lassurance maladie par une charge qui peut tre estime 35 M par an135. Le ministre de la sant a annonc en janvier 2011 que tous les mdicaments prsentant un SMR insuffisant seraient soit drembourss, soit maintenus au remboursement par une dcision qui serait dsormais systmatiquement motive. Le texte autorisant un tel dispositif drogatoire na toutefois pas encore t pris.

135 . Lannulation partielle du dcret du 5 janvier 2010 instituant un taux de remboursement de 15 % par une dcision du Conseil dEtat du 27 mai 2011 est, selon le gouvernement, une annulation purement procdurale laquelle il sera remdi dici novembre 2011. Dans lintervalle, le taux de remboursement de 15 % continuera tre mis en uvre.

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B Un dispositif de fixation des prix trs peu contraignant


Le modle franais de fixation des prix, fond sur des ngociations avec les laboratoires peu encadres, est singulier par rapport aux pratiques constates dans les autres pays europens.

1 Un rgime de prix ngocis au cadre imprcis


Les prix des mdicaments sont fixs par le CEPS, comit administratif plac sous lautorit des ministres, qui runit des reprsentants des directions de la sant, de la scurit sociale, de la concurrence et de lindustrie ainsi que des organismes payeurs136. Pour ce faire, le CEPS sappuie sur les accords-cadres tablis depuis 1994 entre lEtat et lindustrie pharmaceutique. Depuis 2003, des orientations ministrielles visant une politique de rgulation des mdicaments sont venues complter les accords-cadres. Elles ont rcemment rappel que le gouvernement est attach au maintien de la relation conventionnelle avec les laboratoires pharmaceutiques .
La politique conventionnelle entre lEtat et les industries du mdicament Aux termes de larticle L. 162-17-4 du code la scurit sociale et en application des orientations quil reoit des ministres comptents, le CEPS peut conclure avec des laboratoires, des conventions relatives des mdicaments pour une dure maximum de quatre annes. Le cadre de ces conventions est prcis par un accord conclu avec le syndicat professionnel regroupant les entreprises concernes. Cest au travers de laccord-cadre de 2003 quont t dfinies les grandes lignes dune politique globale du mdicament toujours en vigueur, prvoyant notamment la reconnaissance de linnovation par loctroi de prix de niveau europen stables durant 5 ans pour les produits disposant dune ASMR I, II et III et, sous certaines conditions, dune ASMR IV, de nouvelles procdures pour acclrer les dlais daccs au march et de fixation des prix (telle que le dpt de prix) et la mise en place de tarifs forfaitaires de responsabilit (TFR). Le dernier accord-cadre, conclu en 2008 rassemble, pour la premire fois, dans un mme document les dispositions prvues pour lensemble des mdicaments vendus tant en ville qu lhpital.

136 . A ce titre, lUNCAM, reprsentant lassurance maladie obligatoire, puis lUNOCAM, reprsentant les complmentaires, sont entres dans la composition du comit.

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Cet accord-cadre qui a t prolong par un avenant en 2010 prend fin au 31 dcembre 2012. Conformment ses stipulations, chaque laboratoire ngocie avec le CEPS des conventions particulires pour ses produits, dfinissant de faon conjointe le prix des produits et, le cas chant, le mode de calcul des remises. Ces conventions sont confidentielles.

Le processus de ngociation entre le CEPS et les industriels est ainsi fond sur des dispositions rglementaires peu contraignantes, sur des accords-cadres trs gnraux et sur des orientations ministrielles peu prescriptives et laisse une grande marge de libert au CEPS sur la politique mener en matire de prix. Aux termes de l'article L. 162-16-4 du code de la scurit sociale, lASMR apporte par le mdicament et le prix des mdicaments mme vise thrapeutique sont les premiers paramtres pris en compte dans la dtermination du prix. Le nombre de mdicaments bnficiant dun niveau dASMR majeur ou important est cet gard actuellement trs faible (en 2009 seulement 9 sur les 678 avis rendus par la commission de la transparence). Cette panne de linnovation est au demeurant corrobore par labsence complte de corrlation entre les niveaux de SMR rendus (90 % des mdicaments examins en 2009 ont un niveau SMR important) et ceux rendus pour les ASMR (90 % des mmes mdicaments examins sont caractriss par une absence dASMR). Cette situation devrait tre favorable un rgime de prix permettant de prserver avec rigueur les intrts de lassurance maladie.
Synthse des avis rendus en 2009 par la commission de la transparence dans le cadre dune premire inscription
SMR Majeur Important Modr Faible Insuffisant

252 17 I II III ASMR (Apport (Apport (Apport majeur) important) modr) 5 4 3 Source : rapport dactivit de la HAS

11 IV (Amlioration mineure) 16

13 V (Absence damlioration) 250

Un secteur qui maintient ses emplois mais qui est devenu moins innovant Depuis 2003, le rgime de quasi libert des prix accord aux produits les plus innovants devait inciter les laboratoires intensifier leur effort de recherche afin dintroduire sur le march des mdicaments amliorant le service mdical rendu plutt que de dfendre des positions acquises. Cette orientation peine produire les effets attendus. En effet, si

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la production pharmaceutique franaise se situe au premier rang europen et au troisime rang mondial (aprs les Etats-Unis et le Japon), celle-ci stagne depuis 2005 et sa part en Europe (UE15) est en recul. De mme, si le solde des changes extrieurs de mdicaments dpasse 6 Md, la part des exportations franaises dans les exportations totales de mdicaments de lEurope (UE15) sest elle aussi replie ces dernires annes et reprsente moins de la moiti des exportations de lAllemagne et les deuxtiers de pays comme la Belgique ou la Suisse. Employant aujourdhui un peu plus de 100 000 personnes, lindustrie pharmaceutique a t en France un des rares secteurs industriels crateurs nets demplois sur longue priode mais ses effectifs stagnent depuis le milieu des annes 2000 et ont commenc baisser en 2008. Au total, lindustrie franaise se rvle moins innovante. Certes, elle investit annuellement un volume de 5 Md en R&D et bnficie ce titre de 500 M par an daides financires publiques, mais elle a perdu, cet gard, la premire place en Europe quelle occupait en 1995. La part des brevets de mdicaments dposs par des inventeurs franais auprs de loffice europen des brevets (OEB) recule rgulirement, passant de 7 % en 1990 5 % en 2006. Entre 2008 et 2010, 23 ASMR I et II ont t accords dont deux seulement des laboratoires franais137.

2 Des critres de fixation des prix flous


De fait, le prix dun mdicament est avant tout le fruit dune ngociation entre lindustriel et le dcideur public. Les dcisions du CEPS ne se fondent cependant pas sur des critres suffisamment clairs et transparents. Aux termes de larticle R.163-5-I-2 du code de la scurit sociale, les mdicaments qui napportent ni ASMR par rapport aux produits existants ni conomie dans le cot des traitements ne peuvent obtenir des prix suprieurs ces derniers. Toutefois, une interprtation souple des textes conduit ne pas toujours appliquer strictement cette rgle, pourtant prcise. Sagissant de lapprciation de lconomie dans le cot du traitement, le CEPS a adopt en effet un raisonnement lui permettant dattribuer un produit un prix suprieur celui de mdicaments concurrents en considrant quil en rsulterait tout de mme une conomie : lconomie ne sera rellement obtenue que si le nouveau mdicament obtient une part de march et quelle sera proportionnelle cette part de march. [] Il faut bien constater qu galit de service rendu, les mdicaments les plus chers se vendent plutt mieux que les moins chers. Il peut donc accepter des prix non infrieurs celui du dernier mdicament de comparaison inscrit, lorsquil lui parat quun prix
137. Dont un au groupe LFB qui est une entreprise publique.

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plus bas constituerait, pour lexploitant du mdicament inscrire, un tel handicap dans la concurrence quil nen vendrait que trs peu138. La conciliation dun tel principe avec la prservation des intrts de lassurance maladie nest pas sans poser question. Pour ce qui est de lASMR, le CEPS se fonde sur une dcision du Conseil dEtat139 au terme de laquelle si le CEPS peut, pour estimer lASMR apport par une spcialit, sappuyer sur les lments que comporte lavis rendu par la commission de la transparence [], il lui appartient dapprcier lui-mme lensemble des lments devant conduire la fixation du prix de la spcialit . Il en dduit quil peut fonder sa dcision de prix sur une apprciation de lintrt thrapeutique diffrente, le cas chant, de celle fournie par les experts de la commission de la transparence, au rle juridiquement seulement consultatif. Il est vrai que, dans le cas de produits qui ne font la preuve daucune ASMR par rapport aux traitements existants, la commission de la transparence indique parfois, en particulier quand les cots de traitement des comparateurs anciens sont bas, que les nouveaux produits valus constituent des alternatives thrapeutiques utiles sur la base de critres non prciss. Cette mention, qui na aucune base juridique, suggre fortement que soit trouve une solution pour que le laboratoire commercialise le produit. Il arrive ainsi que, si les laboratoires ont des prtentions conomiques plus leves que le prix du comparateur, le CEPS, bien que ne disposant pas des comptences techniques appropries, soit amen dfinir, sans critre objectif ni motivation circonstancie, un prix correspondant un niveau dASMR diffrent de celui dtermin par la commission de la transparence. Cette situation, loccurrence certes limite, reflte une articulation trs dfaillante des procdures et des institutions. La commission de la transparence nassume pas toutes ses responsabilits en usant de la mention alternative thrapeutique utile , qui na aucun fondement rglementaire. Le CEPS sestime en mesure de reconsidrer une expertise indpendante dordre mdical, alors mme quil sagit dune instance purement administrative. Il en rsulte pour lassurance maladie des dpenses coteuses ; pourtant, certains mdicaments ainsi reconsidrs peuvent se rvler non dnus de risques graves.

138. Rapport dactivit du CEPS de 2009. 139. Dcision du Conseil dEtat du 23 octobre 2002 Socit des laboratoires Mayoly Spindler.

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Multaq Le traitement de rfrence contre larythmie cardiaque est lamiodarone, une molcule lance par les laboratoires Sanofi en 1967. Efficace, disponible bas prix en version gnrique, elle peut provoquer dimportants effets secondaires (notamment sur la thyrode) car elle contient de liode. La CNAMTS a pris en charge en 2009 la prescription de 2,5 millions de botes de ce produit, pour un montant de 23,5 M. En 2010, les laboratoires Sanofi-Aventis lancent Multaq, un produit driv chimique de lamiodarone, sans iode. Un essai clinique montre que le Multaq est un peu moins efficace que lamiodarone. La commission de la transparence dans son avis du 2 juin 2010 prcise en consquence que Multaq napporte pas damlioration du service mdical rendu par rapport lamiodarone () mais il reprsente un moyen thrapeutique supplmentaire utile . Le CEPS a accord ce produit une ASMR et un prix mensuel de traitement de 83,39 contre 9,83 pour lamiodarone. Sil devait, pour les populations cibles, se substituer totalement cette dernire, le surcot occasionn serait de lordre de 70 M par an pour lassurance maladie. Certes, un mcanisme de remise a t prvu, il nen demeure pas moins que lintroduction de ce mdicament dans larsenal thrapeutique se traduit par un surcot. Toutefois, six mois aprs son lancement, le signalement de plusieurs cas datteintes hpatiques, dont deux cas ayant ncessit une transplantation chez des patients traits par Multaq, a conduit la commission de la transparence rvaluer le SMR de Multaq un niveau insuffisant, ce qui devrait rglementairement conduire son dremboursement.

Lors de la commercialisation en 2002 de lantidiabtique Actos, la commission de la transparence stait vue dans lincapacit dvaluer un niveau damlioration du service mdical rendu par rapport aux traitements disponibles, en l'absence d'tude comparative aux associations habituelles d'antidiabtiques . Toutefois, le CEPS a fix un prix 1,33 par jour alors que les traitements de rfrence taient de 0,27 , soit cinq fois moins cher. La fixation des prix des mdicaments dits me-too 140 illustre une mme tendance ne pas lier toujours suffisamment troitement ASMR et niveau de prix. Selon le CEPS, lappellation de me-too est rserve aux mdicaments dont le dveloppement s'est inspir, avec un niveau de risque assez faible, du succs de leurs prdcesseurs141. Par dfinition, la mise sur le march des me-too survient donc un grand nombre d'annes aprs celle des premiers de la catgorie et ne se traduit
140. Moi aussi . 141. Par ailleurs, ces mdicaments sont ncessairement fabriqus par un laboratoire concurrent.

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pas par une amlioration du service rendu. Si l'objectif du comit est alors d'obtenir l'conomie la plus importante possible , ce principe aussi connat des exceptions.
Efient Le mdicament le plus vendu en France est un anticoagulant nomm Plavix qui ralise un chiffre daffaires annuel de 558 M. En 2010, le lancement des gnriques de Plavix laisse esprer une conomie de plus de 200 M. Mais en janvier 2010 est apparu un concurrent de Plavix, appartenant la mme famille chimique et ayant le mme mode daction, Efient, 11 ans aprs son comparateur. La commission de la transparence a conclu une absence damlioration du service mdical rendu. Le CEPS a pour sa part estim quEfient fournissait un meilleur bnfice-risque pour une certaine catgorie de patients. Certes, le prix fix a t infrieur celui dont a bnfici ce produit dans les autres pays europens et des clauses de volume ont t mises en place, mais il nen reste pas moins que le cot de traitement journalier d'Efient (1,43 ) est suprieur celui de Plavix (1,23 ) et aux gnriques de Plavix (0,65 ).

Ces processus peuvent conduire ce qu un instant donn, le prix dun mdicament, compar aux autres produits ayant de mmes indications, ne renvoie ni un niveau defficacit ni un rapport bnfice/risque plus favorable, ds lors quil est aussi le produit de lhistoire de la classe thrapeutique laquelle il appartient et le reflet des talents ngocier de son fabricant ou de la date de fixation de son prix initial. Il est difficile, dans ces conditions, dexpliquer aux prescripteurs quil faudrait responsabiliser sur le montant de la dpense quils engagent, que des produits identiques ont des prix diffrents ou que des mdicaments qui napportent rien de plus par rapport larsenal thrapeutique dj disponible sont beaucoup plus chers que les traitements de rfrence. Ce quil est convenu dappeler le signal prix est ainsi brouill, dautant que llasticit de ces prix la baisse en cas de rvaluation moins favorable du SMR ou de lASMR ou de changement du contexte concurrentiel est faible, malgr les dispositions dun rcent avenant laccord-cadre de 2008 qui prvoient de telles rvisions. Un produit ayant obtenu un prix dfini gnreusement lors de sa commercialisation est ainsi susceptible de bnficier dune rente sur toute la dure de sa commercialisation.

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3 Un modle national caractris par labsence de dmarche mdico-conomique.


La dmarche comparative de fixation des prix employe par le CEPS selon la mthode de la rfrence thrapeutique consiste valuer lapport thrapeutique dun nouveau mdicament par rapport aux concurrents existants, puis dterminer une prime en fonction du degr dinnovation du nouveau produit. Le danger de cette mthode rside en labsence dtalon : les prix des mdicaments sont fixs les uns par rapport aux autres sans que ne soit rellement pose la question de ladquation du niveau de dpense au service mdical rendu, avec pour consquence une divergence des prix vers des niveaux parfois trs levs. Pour les mdicaments fortement innovants, labsence dvaluation conomique dans la procdure dadmission au remboursement et de fixation des prix est cet gard prjudiciable et singularise notre pays. Sur les 29 pays reprsents lOCDE, 19 dclarent prendre en compte le rapport efficacit-cot et limpact budgtaire dans le cadre de cette valuation. Si le niveau et la capacit de prise en compte sont trs ingaux dun pays lautre, plusieurs dentre eux appliquent de manire gnrale lvaluation mdico-conomique tous les produits candidats la prise en charge publique. Cest depuis longtemps le cas du Royaume Uni, o cette approche dpend du National institute for health and clinical excellence (NICE), rejoint par les Pays-Bas, la Sude, lAustralie et la Nouvelle Zlande. En France, le processus conduisant la fixation des prix ninclut aucune valuation mdico-conomique. En consquence, il ne peut tre fait de lien entre un effet thrapeutique attendu et un prix consenti, ce qui a pu conduire prendre en charge des mdicaments qui ont t refuss dans de nombreux autres pays en raison dune efficacit insuffisamment prouve ou dun prix trop lev. Cette problmatique vaut tout particulirement pour les mdicaments innovants utiliss lhpital 142 et notamment pour les anticancreux. Dans ce secteur, aux termes de larticle L. 162-16-6 du code de la scurit sociale, un tarif de responsabilit est dfini pour les molcules onreuses gal au prix de vente aux tablissements de sant dclar par l'entreprise au CEPS et publi par ce dernier. Le prix de ces molcules est ainsi fix sans que soit rellement pose la question de ladquation du niveau de dpense au service mdical rendu, le progrs
142. Les produits innovants sont inscrits sur une liste, dite liste en sus et font lobjet dun mode de prise en charge particulier par lassurance maladie. Le CEPS intervient au moment de la fixation des prix de ces mdicaments. Cf. infra.

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thrapeutique apport par ces molcules aux indications extrmement cibles se traduisant dans des pathologies o le pronostic vital est engag court terme par un gain de survie de quelques semaines, au prix deffets secondaires parfois importants.
Avastin Le produit anticancreux qui ralise le chiffre daffaires le plus important sur le march franais est Avastin, qui est un traitement utilis dans plusieurs types de cancers (rein, colon, poumon ou sein). Cette dernire indication est source de dbat depuis quelques mois. En 2008, les autorits amricaines avaient accept de traiter de manire acclre la demande d'homologation d'Avastin pour le traitement de la forme la plus frquente de cancer du sein, en combinaison avec du paclitaxel. Cette procdure acclre permet d'homologuer un mdicament sur la base de premires tudes positives. Pour obtenir la pleine homologation, le fabricant doit fournir d'autres donnes. A la fin de lanne 2010, la FDA amricaine est arrive la conclusion, aprs examen de deux nouvelles tudes cliniques, que le traitement de patientes atteintes d'un cancer du sein un stade avanc avec Avastin n'apporte aucun avantage. Une des tudes a montr un taux de survie sans progression de la maladie de 5,5 mois. Lautre a montr un moindre taux de survie, entre 0,9 et 2,9 mois, selon la chimiothrapie associe. Les tudes ont aussi montr une frquence plus leve deffets secondaires. Aucune dcision dfinitive na encore t prise par la FDA. En dcembre 2010, lEMEA, a quant elle confirm lintrt dAvastin dans le cancer du sein mtastas. En fvrier 2011, le NICE a estim que, dans le traitement du cancer du sein, les preuves defficacit dAvastin en association avec un taxane, sur la prolongation de la survie taient insuffisantes et que ce produit ntait pas cot-efficace : le ratio cot-efficacit prsent au NICE par le fabricant est de 103 000 (118 000 ) par anne de vie gagne en bonne sant. En dpit de limportance dAvastin sur le march franais, aucune tude mdico-conomique na t mene en France. Les rsultats des tudes trangres nont pas davantage t exploits.

Concernant les anticancreux, qui reprsentent une dpense de 2 Md par an, le CEPS a certes inform les laboratoires quil ne lui apparaissait pas justifi daccepter un tarif suprieur 50 000 par an et par patient143. Mais il na pas prcis dans quelles conditions de SMR et dASMR il tait prt accorder ce niveau de prix. De fait, la France a fait le choix de ne pas limiter laccs linnovation.
143. Rapport dactivit du CEPS - 2009.

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Or plus de 350 molcules anticancreuses sont actuellement en cours de dveloppement. Il importerait ainsi que la dtermination de leur prix puisse se faire systmatiquement la lumire dtudes mdicoconomiques, qui sont par ailleurs disponibles dans les pays voisins, sauf ne pas respecter les contraintes de lONDAM tel que durci dsormais dans son volution selon une perspective pluriannuelle. Il est impratif cet gard que la HAS voit rapidement ses nouvelles comptences acquises en 2008 en matire dvaluation mdicoconomiques largies afin quelles puissent porter sur des produits non encore commercialiss. En effet, elle ne peut actuellement tre saisie que pour valuer des stratgies de soins. Si elle a en dcembre 2010 nonc les principes et mthodes quelle entend suivre pour une allocation optimale des ressources144, les rsultats concrets sont en effet encore trs minces. Pour sa part, la CNAMTS a saisi la HAS quatre reprises en trois ans dans ce cadre. Les travaux en la matire nont dclench aucune dcision tarifaire de la part du CEPS. Une plus grande implication de la CNAMTS et de la HAS parat ds lors indispensable pour dvelopper lvaluation mdico-conomique et en faire un outil supplmentaire au service de la rgulation de la dpense.

III - Les faiblesses persistantes des dispositifs de rgulation de la dpense


Pour tenter de compenser les consquences financires dun mode de fixation des prix reposant peu sur des critres objectifs, un arsenal diversifi de mesures de rgulation au succs ingal a t dvelopp.

A Lessoufflement des gnriques


1 Une volont affiche de dvelopper les gnriques
La politique de prix la franaise ayant chou faire baisser ceux des produits qui perdaient leur brevet, il a t choisi de faciliter le
144 . Le rle de la HAS consiste clairer les dcideurs sur la disproportion ventuelle entre le cot consenti pour une intervention en sant et le diffrentiel defficacit observ par rapport une ou plusieurs autres interventions. En cas de ratio particulirement lev, leffet dviction au dtriment dautre actions de sant plus efficientes est un argument prendre en compte dans le cadre dune enveloppe des dpenses de sant finance par la collectivit non extensible linfini . Lvaluation conomique la Haute autorit de sant, dcembre 2010.

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dveloppement des gnriques, march inexistant en France quasiment jusquen 2002, o ils reprsentaient moins de 10 % des ventes de mdicaments en volume et moins de 5 % en valeur. Jusquen 1996, il nexistait pas en France de dfinition lgale du mdicament gnrique, ce qui constituait un obstacle majeur au dveloppement de ce march. Larticle L.5121-1 du code de la sant publique a dfini la spcialit gnrique comme ayant le mme principe actif, en quantit et en qualit, la mme forme pharmaceutique et la mme diffusion dans lorganisme (bio-quivalence) que la spcialit de rfrence. Le prsuppos implicite cette dfinition est quun mdicament qui partage toutes les caractristiques de composition qualitative et quantitative, de forme galnique et de bioquivalence avec le mdicament princeps ne saurait diffrer dans son efficacit. Cette dfinition restrictive a servi de support la mise en place dun rpertoire officiel des groupes gnriques o sont inscrites, par lAFSSAPS, les spcialits princeps et gnriques juges quivalentes et substituables entre elles par les pharmaciens. Le dveloppement des gnriques en France sest en effet fait selon un modle original, qui repose de faon quasi-exclusive sur lintressement financier des pharmaciens substituer les princeps par des gnriques, faute que les mdecins aient pu tre convaincus de prescrire les mdicaments par la dsignation chimique du principe actif 145 . Une douzaine de laboratoires sest engage sur ce march, proposant la quasi totalit des produits et des prsentations tombes dans le domaine public, offrant aux pharmaciens toutes les facilits daccompagnement dans la substitution, en plus dune marge supplmentaire de 17 % par rapport aux princeps.
Le choix franais dune dfinition restrictive des gnriques La dfinition de lquivalence entre les molcules peut tre base sur des quivalences chimiques, pharmacologiques ou thrapeutiques. - lquivalence chimique est la plus limite : elle permet de constituer des groupes homognes avec les spcialits comprenant les mmes principes actifs, au mme dosage (exemple : Mopral et les gnriques base domprazole) ; - lquivalence pharmacologique concerne les produits dune mme classe thrapeutique (exemple : les IPP) ; - lquivalence thrapeutique permet de regrouper tous les mdicaments indiqus dans la mme pathologie (exemple : les mdicaments indiqus dans le traitement de lulcre gastroduodnal -les
145. Ou DCI (pour dnomination commune internationale).

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IPP et les autres antiacides-). Cette approche plus conomique a t retenue par lAllemagne pour fixer des forfaits de remboursement. En France o le dveloppement du gnrique repose sur la substitution par le pharmacien et non sur la prescription du mdecin, cest lacception la plus restrictive qui a t retenue, cette substitution ntant ainsi possible quau sein de groupes constitus autour de la notion dquivalence chimique.

Au fil du temps, les mdicaments entrant dans le champ du rpertoire ont cependant un prix moyen qui saccrot. En consquence, progressivement, la dcote initiale par rapport au prix des princeps applique aux gnriques a donc augment. De -40 % sur le prix fabricant jusquen 2006, elle est pass -50 % puis -55 % compter de 2009, avec une dcote supplmentaire de 7 % aprs 18 mois. A la fin 2010, le rpertoire des groupes gnriques reprsentait 4,4 Md, les gnriques dans le rpertoire y avaient une part de 70 %, soit 2,6 Md, les princeps conservant les 30 % restants. Lextension du champ du rpertoire, laugmentation de la dcote ainsi que le niveau lev de pntration des gnriques dans le rpertoire majorent ainsi danne en anne la contribution des gnriques aux conomies de sant par la baisse des prix moyens des produits anciens. Si lconomie permise par les gnriques, grce leur prix infrieur au princeps, est substantielle (1 790 M 146 en 2010), il nen demeure pas moins que le succs des gnriques reste en France modr avec un taux de pntration sur lensemble du march encore limit 11 % en valeur.

2 Une orientation contrecarre par les contre-gnriques


Particularit franaise du march des gnriques, ds quune molcule perd son brevet, alors quune offre conomiquement plus intressante se dveloppe, elle perd des parts de march. Le rpertoire qui saccrot danne en anne voit ainsi progressivement sa part dans larsenal thrapeutique sroder. Ce phnomne est particulirement d la conjonction de deux facteurs. Dune part, les mdecins franais sous la pression des visiteurs mdicaux prescrivent plus quailleurs les produits nouveaux et chers147,
146. Source GEMME. 147. Ce faisant, ils nappliquent pas larticle L. 162-2-1 du code de la scurit sociale qui dispose que les mdecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la lgislation et de la rglementation en vigueur, la plus stricte conomie compatible avec la qualit, la scurit et l'efficacit des soins .

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dautre part, les laboratoires dont le monopole dexploitation de leurs molcules les plus importantes arrivait chance ont dvelopp des nouveaux mdicaments trs voisins, au plan chimique et des effets cliniques, des molcules dorigine, en vue de conserver leur position sur le march. Le succs de ces produits a eu pour effet de limiter les possibilits de pntration des gnriques. Entre 2000 et 2006, de nombreuses classes thrapeutiques ont vu se dvelopper de tels contregnriques , selon la terminologie du CEPS. Les prix constats aujourd'hui pour ces produits sont tous plus levs que ceux des gnriques dont ils contrecarrent la diffusion, en dpit des orientations ministrielles de 2003. Celles-ci demandaient notamment au CEPS de veiller avec une particulire attention, lorsque des entreprises demandent linscription de mdicaments ayant vocation remplacer des spcialits quelles commercialisent et qui sont gnriques ou en passe de ltre, ne pas accepter de prix qui entraneraient un surcrot injustifi de dpenses pour lassurance maladie 148 . De fait, si cette rgle est gnralement applique lors de la fixation initiale des prix des contre-gnriques , labsence de mise en cohrence des prix lintrieur dune mme classe lors de lapparition de nouveaux gnriques ou de baisse de prix de certains produits, conduit observer ultrieurement des diffrences importantes de prix et, donc, des surcots.

3 Un faible recours aux tarifs forfaitaires de responsabilit


Une politique de tarifs forfaitaires de responsabilit (TFR) unique pour un princeps et ses gnriques est applique un nombre limit de produits, dont la valeur est gnralement assez faible et pour lesquels le taux de substitution par le pharmacien est infrieur celui prcis dans les orientations ministrielles. Ce principe dun prix unique de remboursement commun na t introduit, de manire au demeurant ainsi restrictive, que par la loi de financement pour la scurit sociale pour 2003 alors quil a t mis en place chez nombre de nos voisins bien avant (Allemagne en 1989, Pays Bas en 1991, Danemark et Sude en 1993). Ainsi, en Allemagne, les caisses appliquent un niveau unique de remboursement ( prix jumbo ) pour tous les produits ayant un effet thrapeutique comparable. Les fabricants restent libres de fixer le prix quils souhaitent mais toute diffrence entre celui-ci et le forfait de remboursement reste la charge du patient.

148. Ce point figure explicitement dans lavenant au contrat-cadre de septembre 2008 (article 13 bis).

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Un tel dispositif, sil sappliquait lensemble du rpertoire, au moins ds lors que sest tablie dans chaque classe thrapeutique une diversit de loffre mme de stimuler la concurrence et mme de faon largie aux produits dont leffet thrapeutique est identique (comme cest le cas en Allemagne), marquerait pourtant le refus de la collectivit de payer des prix diffrents pour des produits essentiellement semblables et pourrait tre la source dconomies substantielles. Pour le seul dosage fort des anti-ulcreux de la classe des IPP, dont le prix varie de 1 3, le surcot li labsence de tarif unique slve ainsi 280 M par an pour lassurance maladie. * * * Aprs plus dune dcennie defforts, la pntration des gnriques, qui a peine doubl en valeur sur la priode et reste nettement infrieure ce qui est constat chez nos voisins, sessouffle et saffiche mme en recul dans certaines classes thrapeutiques. Elle est plus de trois fois infrieure celle observe dans des pays comme lAllemagne ou le Royaume-Uni. Deux botes sur trois sont des gnriques en Allemagne, contre une bote sur cinq en France. La part des prescriptions dIPP dans le rpertoire est la moins leve avec un taux de 63 % en 2009 seulement, en recul de huit points par rapport 2006. De mme, pour la classe des statines, 44 % seulement des prescriptions sinscrivent dans le rpertoire en 2009, contre 57 % en 2006, soit une chute de 13 points sur la priode. Ce taux est infrieur de 50 points celui observ en Allemagne. La part de march des gnriques en volume dans le rpertoire est passe, pour sa part, de 82 % 77 % sur la seule anne 2009.

B Les outils imparfaits de la rgulation conomique


En dehors du dveloppement du march des gnriques, de nombreuses mesures ont t prises permettant de peser conjoncturellement sur le niveau de dpenses des mdicaments mais qui ne sattaquent pas aux causes structurelles de sa croissance.

1 Des remises conventionnelles avantageusement ngocies


Afin de se soustraire la clause permanente de sauvegarde institue en 1999 destine rcuprer une partie du dpassement entre la croissance de son chiffre daffaires et le taux de progression dfini en LFSS, lindustrie pharmaceutique signe avec le CEPS des conventions lui permettant de ngocier, collectivement et individuellement le montant des remises quantitatives de fin danne qui ne peuvent tre suprieures

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la clause de sauvegarde prvue. A celles-ci viennent sajouter les conventions spcifiques par produits qui sont dfinies au cas par cas, au moment de la fixation des prix. Lensemble de ce systme de remises saccompagne par ailleurs de nombreuses exemptions et de crdits de remises (pour les extensions dindications bnficiant dune ASMR, les mdicaments pdiatriques et orphelins, ceux sortis de la rserve hospitalire) qui en modrent le rendement. Au final, celui-ci, en baisse depuis 2007, est de lordre de 260 M par an, soit 1 % du montant des dpenses de mdicaments remboursables. Ces remises sont ngocies par le CEPS, sur la base de conventions dont un grand nombre sont confidentielles ou de manire discrtionnaire, la demande des laboratoires qui souhaitent obtenir des rductions. Au total il sagit dun systme opaque qui rend difficile toute comparaison de prix.

2 Des baisses de prix plafonnes


Les baisses de prix sont ngocies linitiative du CEPS lorsque lvolution des dpenses de mdicaments nest manifestement pas compatible avec le respect de lONDAM, conformment aux orientations retenues loccasion de la prparation de la loi de financement de la scurit sociale. Fruits du plan mdicaments de 2004, les diffrents mcanismes de baisses de prix ont produit grce son action leurs effets compter de 2005. Comprises entre 300 et 650 M, ces rductions de prix ont permis sur cinq ans des conomies de 450 M en moyenne, soit environ 2,2 Md entre 2005 et 2009. Le montant des baisses de prix vis dans les orientations ministrielles simpose au CEPS qui a russi chaque anne les ngocier avec les industriels. Pour autant, ces derniers le considrent pour leur part comme un plafond. De ce fait il est difficile de procder en outre aux baisses de prix qui devraient galement rsulter de rgles dfinies par ailleurs, comme par exemple la convergence des prix des me-too et des gnriques dans une mme classe thrapeutique ou lajustement des tarifs en fonction dune rvision de lASMR. De ce fait, avec le temps et eu gard au choix dun mode et dun niveau de contribution financire jugs acceptable par lindustrie, certaines anomalies cet gard perdurent, mme si le CEPS cherche multiplier les axes daction pour atteindre le montant des conomies quil lui est demand de raliser.

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3 Des dremboursements parfois inefficaces


A la suite de la rvaluation gnralise des SMR de tous les produits engage par la commission de la transparence entre 1999 et 2001, plusieurs classes thrapeutique ont t drembourses. De telles mesures peuvent avoir un effet sensible sur la dpense de mdicaments la condition toutefois que les effets de reports de prescription sur des produits ou dautres classes remboursables ne viennent pas attnuer ou annuler les effets de la mesure. Dans le cas du dremboursement de la classe des expectorants, les patients se sont peu tourns vers lautomdication et le nombre de mdicaments diffrents prescrits lors des consultations pour les indications concernes par les expectorants na pas chang avant et aprs le dremboursement. Le montant de lordonnance moyenne na pas non plus t modifi. Lconomie de 45 M par an qui devait rsulter de cette mesure na pas t retrouve. En effet, les prescriptions se sont reportes sur les antitussifs et les bronchodilatateurs, pour un montant de 40 M environ149.

4 Des franchises sur les mdicaments qui ont pu accrotre les ingalits de sant
La franchise instaure en 2008, hauteur de 0,50 par bote plafonn 50 par an, avait lobjectif de contribuer la matrise des dpenses de mdicaments en imposant aux patients un certain niveau de reste charge, pour les inciter, au-del dune conomie immdiate pour lassurance maladie, davantage rguler leur consommation pharmaceutique Si cette franchise a bien permis une conomie de 730 M en 2009, 88 % des patients ont dclar navoir en rien modifi leur consommation de mdicaments. Mais il a aussi t mis en vidence150 que les franchises avaient contribu loigner des soins les personnes en mauvaise sant et ceux disposant de faibles ressources.

5 Linsuccs des conditionnements trimestriels


Depuis 2005, le pharmacien est autoris dlivrer des conditionnements trimestriels pour des traitements chroniques contre
149. Les chiffres retenus sont ceux de la base MdicAM 2009. 150 . Les franchises ont-elles modifi les comportements dachats de mdicaments ? Question d'conomie de la Sant n 158-IRDES octobre 2010.

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lhypercholestrolmie, lhypertension artrielle, le diabte et lostoporose. Lconomie attendue de cette mesure en 2007 tait de 180 M, intgralement supporte par les pharmaciens. Cette mesure reposait toutefois sur la propension du pharmacien prendre linitiative dune dlivrance de prescription qui lui est nettement dfavorable financirement. Fin 2007, cette part natteignait mme pas 6 %. En 2009, elle slevait 23 %, soit une conomie nette pour lassurance maladie estime 58 M.

C Une prescription trop peu matrise


Si dautres pays comme lAllemagne ont choisi dencadrer les prescriptions de mdicaments par des objectifs individuels quantifis par mdecin, la France a retenu pour compenser les effets de la libert de prescription le principe dactions non contraignantes sous forme dinformation ou dengagements contractuels peu incitatifs, qui ne semblent pas la hauteur des enjeux financiers. Les outils de nature purement informative se sont rvls dune efficacit limite, quil sagisse de la campagne les antibiotiques, c'est pas automatique , en dpit de laquelle leur niveau de consommation en France reste suprieur de 49 % la moyenne des pays europens, ou des actions de communication individuelle auprs des mdecins avec 1 000 dlgus de lassurance maladie qui ont des difficults rivaliser avec les 18 000 visiteurs mdicaux qui relaient linformation des laboratoires. Mais les dispositifs contractuels peinent aussi produire les effets attendus.

1 En ville, des outils conventionnels de porte limite


Lassurance maladie tente dimpliquer les mdecins dans le dveloppement des gnriques. Par deux fois, en 2002 et en 2006, des accords conventionnels ont t signs engageant les mdecins prescrire des gnriques. En 2002, les mdecins devaient raliser 25 % des lignes de prescription en dnomination commune internationale en contrepartie dune augmentation du tarif de la consultation de 1,5 . La consultation a bien t porte 20 mais, huit ans aprs, lobjectif de prescription en DCI nest atteint qu moiti. En 2006, la profession mdicale sest engage, en change de laugmentation du tarif de la consultation 21 , prescrire en premire

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intention des mdicaments gnricables, notamment dans la classe des IPP. Sur la priode 2006-2009 a t au contraire constat un net recul de la part de prescriptions des IPP dans le rpertoire qui est pass de 71 % en 2006 63 % en 2009, soit 33 points en dessous du taux observ en Allemagne. Dans le mme temps, cette part progressait de 17 points en Allemagne et en Italie. Des accords de bon usage (ou Acbus) signs par lUNCAM et les reprsentants des syndicats de mdecins fixent par ailleurs des objectifs sans relle contrepartie ou sanction. En 2006, notamment, un Acbus relatif lutilisation des anti-agrgants plaquettaires avait pour objectif de faire respecter les recommandations internationales relatives lutilisation de laspirine cet effet, avec pour cible un accroissement dau moins 5 points de la part de patients ainsi traits. Cet accord na eu deffet ni sur le nombre de boites de Plavix prsentes au remboursement, ni sur la part de march de laspirine dans cette indication. Lassurance maladie a opt plus rcemment, partir de 2009, pour des contrats individuels rmunrs sous conditions datteinte dobjectifs personnaliss, les contrats damlioration des pratiques individuelles (CAPI), avec en particulier lobjectif daugmentation de la diffusion des gnriques. Il est trop tt pour en faire le bilan, mais lengagement de 15 800 mdecins gnralistes sur prs de 54 000151 pourrait ne pas suffire modifier significativement les pratiques de prescription, constater le recul du taux de pntration des gnriques en 2009. Sil ne savrait pas plus efficace que les prcdents, la question du recours des rfrentiels de soins davantage prescriptifs ne pourrait tre plus longtemps lude.

2 A lhpital, une absence quasi totale de rgulation


Les prescriptions dorigine hospitalires sont lorigine de 9,4 Md de dpenses de mdicaments dlivrs directement lhpital hauteur de 5,7 Md et pour le reste dispenses en pharmacie de ville, soit plus du tiers de la dpense prise en charge par la collectivit, en croissance de 75 % depuis 2002.

151. Ce chiffre regroupe lensemble des mdecins gnralistes en excluant ceux mode dexercice particulier (cf. chapitre V Les ingalits territoriales de rpartition des mdecins libraux) p. 147.

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a) Une dynamique des dpenses de mdicaments lhpital trs insuffisamment contenue


Depuis 2006, lhpital, un plan national dactions de matrise mdicalise sur les prescriptions hospitalires a certes t mis en place, fond sur une information, une sensibilisation et un accompagnement des praticiens hospitaliers. Il se dcline par la signature daccords-cadres nationaux avec les reprsentants des tablissements de sant ou par des accords dinitiative locale. A la fin de 2007, 505 accords relatifs aux antibiotiques et 117 accords concernant la promotion des gnriques avaient t signs. Les objectifs de matrise mdicalise se retrouvent aussi dans 129 contrats d'objectifs et de moyens (CPOM). Cependant, ces efforts ne sont pas la hauteur de la pression continue la hausse qui sexerce sur la dpense pharmaceutique lhpital. Le march hospitalier prsente en effet pour les fabricants de nombreux atouts. Dune part, ils disposent de la libert des prix et en ngocient le niveau, tablissement par tablissement, spcialit par spcialit, pour les mdicaments inclus dans les tarifs des sjours, dans le cadre dun rapport de force qui leur est favorable, compte tenu notamment de la dispersion des acheteurs. Par ailleurs, la fin de 2009, de lordre de 600 spcialits pharmaceutiques sont rembourses aux hpitaux en sus des prestations dhospitalisation, soit une dpense estime de 2,5 Md, en croissance de 3,5 % par rapport 2008 et de 20 % par rapport 2007. Les mdicaments anticancreux sont lorigine de 57 % du cot total de ces produits en 2009. Le systme de remboursement de cette liste en sus a pour objectif de faciliter la diffusion des technologies mdicales innovantes et de garantir aux patients un gal accs aux soins. La cration de cette liste a lev la contrainte budgtaire qui pesait sur les mdicaments innovants et onreux dont les volumes de consommation se trouvent de fait dplafonns. En compensation, un tarif maximum de prise en charge par lassurance maladie a t dfini pour ces produits, mais il a t fix, pour leur trs grande majorit, par les laboratoires et il nest pas vraiment opposable ces derniers, les hpitaux devant en cas de dpassement trouver par eux mme les ressources de financement ncessaires. De plus, les laboratoires disposent de la possibilit de faire des soumissions prix trs bas lhpital pour stimuler ultrieurement des ventes trs rentables en ville grce leffet dapprentissage des jeunes

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prescripteurs, aux ordonnances de sortie dlivres la fin des sjours et aux primo-prescriptions dans la prise en charge de maladies chroniques renouveler en ville. Les laboratoires ont t ainsi en mesure denregistrer dans ce secteur des progressions de ventes de 8 % en moyenne sur les trois dernires annes du fait dun encadrement minimal de la prescription. La facturation des produits de la liste en sus sans aucune limite budgtaire pour les tablissements de sant tant un dispositif potentiellement inflationniste, il a notamment t mis en place des contrats de bon usage (CBU) des mdicaments, qui imposent aux prescriptions de ces produits le respect des rfrentiels de bon usage. Les CBU saccompagnent dun dispositif de sanctions financires : en cas de non respect des rfrentiels, les tablissements peuvent se voir pnaliss hauteur dun montant pouvant aller jusqu 30 % de la valeur de lensemble des produits de la liste en sus quils consomment. Mais en 2009, si 1 373 tablissements avaient sign un CBU, seuls 17 ont t sanctionns pour non-conformit de lutilisation des produits de la liste en sus aux rfrentiels sur la base dune autovaluation envoye aux ARS. Dun autre ct, les contrles de lassurance maladie portant directement sur le respect de ces rfrentiels nont pour leur part concern que 6 rgions sur 25 pour 38 tablissements contrls. Lassurance maladie a procd, en tout et pour tout, la rcupration dindus dun montant de 43 774 en 2009, soit 0,0017 % de ces dpenses. Pour mieux accompagner les volutions thrapeutiques majeures qui sont mises la disposition des patients et des mdecins, la ralisation et le contrle du respect des rfrentiels de bon usage devraient jouer un rle majeur, avant tout pour des raisons de scurit des pratiques car ces molcules innovantes ne sont pas dnues de risques lors de leur emploi ainsi que pour des motifs dordre conomique. Une gestion plus active de la liste en sus et un encadrement plus strict de leur prescription apparaissent ainsi absolument ncessaires.

b) Une dpense de ville gnre par les prescriptions lhpital mal matrise
20 % de la dpense de mdicaments dlivrs en ville sont dus des prescriptions dorigine hospitalire, pour un montant qui slve 3,7 Md et a progress de 120 % entre 2002 et 2009. Cette part na cess de progresser par rapport aux dpenses de mdicaments remboursables prescrits par les mdecins libraux : elle en reprsentait 20,6 % en 2009

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contre 14,1 % en 2004. Ce dport pse ainsi fortement sur le respect du sous objectif de lONDAM relatif aux soins en ville. Larticle 47 de la LFSS pour 2010 a toutefois instaur un dispositif spcifique de contractualisation avec les tablissements pour mieux encadrer les prescriptions hospitalires de mdicaments acqurir en ville par les patients aprs leur sortie de ltablissement mais il est encore trop tt pour pouvoir en valuer les effets.

3 La ncessit dencadrer plus strictement la prescription hors autorisation de mise sur le march (AMM)
Lvaluation du SMR dun produit qui conditionne la prise en charge par lassurance maladie de ce produit se fait sur des indications pour lesquelles le mdicament a obtenu une AMM. Lutilisation hors AMM des mdicaments ne devrait donc faire lobjet daucun remboursement par la collectivit. Pour limiter les pertes de chances pour les patients, des cas dutilisation de mdicaments hors AMM sont cependant limitativement prvus par la rglementation. A lhpital, des autorisations temporaires dutilisation (ATU) sont accordes titre exceptionnel pour des produits nayant pas encore obtenu dAMM152. Ces dernires constituent un dispositif attractif pour les laboratoires pharmaceutiques : le prix des mdicaments disposant dune ATU est dtermin par le laboratoire ; les demandes d'ATU ainsi que leurs renouvellements ne font pas l'objet de redevance lAFSSAPS, la diffrence des demandes dAMM ; les laboratoires commercialisant un mdicament sous ATU nont pas forcment dvelopp ou finalis les tudes cliniques qui seraient indispensables pour demander une AMM. En thorie, les demandes dATU de cohorte153 doivent saccompagner dune demande dAMM ou dun engagement dposer une demande dAMM dans un dlai dtermin. Toutefois, aucun dlai maximum nest impos et cet engagement ne concerne pas les demandes dATU individuelles. En pratique, les laboratoires bnficiant dune ATU nont aucun intrt demander une AMM, si bien quil peut scouler de nombreuses annes avant quun mdicament en ATU fasse lobjet dune
152. Cf. chapitre X - La prise en charge 100 % de dpenses de sant par la scurit sociale du prsent RALFSS p. 289. 153. Les ATU dites de cohorte concernent un groupe de patients et sont dlivres la demande du titulaire des droits dexploitation. Elles se distinguent des mdicaments disposant dune ATU dite nominative qui sont prescrits, la demande dun mdecin et sous sa responsabilit, un patient nommment dsign.

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demande dAMM. Ainsi, entre le 1er janvier 2010 et le 30 juin 2010, sur les 200 spcialits disposant dune ATU nominative, la moiti disposaient dj dune ATU en 2005. Par ailleurs, sur les dix spcialits pharmaceutiques disposant dune ATU de cohorte, deux dataient de 2004 et cinq de 2007. Par ailleurs, des protocoles temporaires de traitement (PTT) permettent dutiliser des mdicaments dans des indications non encore valides par une AMM.
Herceptin Herceptin est un exemple positif de PTT. En octobre 2005, suite aux rsultats exceptionnellement encourageants prsents au congrs de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO), un largissement de lutilisation dHerceptin comme traitement adjuvant du cancer du sein HER2+ est autoris dans le cadre dun PTT. LAMM a suivi en 2006 et dans cette indication, les tudes ont montr, quadministr pendant un an, Herceptin rduit de 46 % le risque de rcidive et de 50 % le risque de mtastases distance en comparaison au groupe non trait. Les tudes ont montr une rduction du risque relatif de dcs de 33 % et que la survie globale a t significativement amliore par Herceptin. La commission de la transparence a conclu une ASMR I (majeure). Il est noter que le NICE a valu le rapport cot/efficacit de Herceptin dans cette indication entre 16 000 et 33 000 par QALY154 gagn et en consquence recommande lutilisation du produit dans le cancer du sein.

De mme en ville, larticle 56 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2007 permet la prise en charge de mdicaments prescrits hors de leurs indications figurant dans lAMM. Par ailleurs, des drogations dachat existent pour des dures limites qui donnent accs des mdicaments qui ont obtenu une AMM mais qui ne sont pas encore disponibles en pharmacie et qui ne peuvent plus bnficier dATU. Mais lessentiel des prescriptions hors AMM se fait en dehors de des cas prvus par la rglementation. Cette pratique est dune part coteuse car elle nest pas prise en compte pour la dtermination du prix et pour sa rvision. Elle est dautre part potentiellement dangereuse puisque lintrt thrapeutique nen aura pas t valu par la commission de la transparence, comme le cas de Mdiator a pu le rappeler, ds lors quaucune possibilit nexiste pour la puissance publique dimposer au fabricant le dpt dune demande dAMM pour des indications complmentaires correspondant lusage effectif du produit.

154. Quality Adjusted Life Year : anne de vie gagne en bonne sant.

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COUR DES COMPTES

Les tudes dites en vie relle, prsentes la commission de la transparence trois ans aprs commercialisation montrent de fait des taux trs significatifs de prescriptions hors AMM, sans quaucune mesure ne soit prise sur ce double plan.
Plavix Plavix est commercialis en 1999, pour des indications trs prcises. En 2002, quatre tudes relatives aux modalits de prescription de Plavix manant des URCAM des rgions Alsace, Bretagne, LanguedocRoussillon et Pays de la Loire avaient estim que celui-ci ntait prescrit dans le strict respect des indications que dans un cas sur deux environ : en 2002, le seul rgime gnral avait rembours pour 183 M de Plavix, dont 90 M hors AMM. En 2009, Plavix a ralis un chiffre daffaires de 558 M.

Pour tenter de limiter ce risque, la commission de la transparence dfinit certes une population cible associe aux indications du produit : chaque produit indiqu dans la pathologie ne doit pas tre prescrit un nombre de patients suprieur cette population cible. Toutefois la limite de cet encadrement thorique du nombre de prescriptions est que tous les mdicaments dune mme classe se voient reconnatre la mme population cible. Les prescriptions se rpartissent sur la population cible entre les diffrentes molcules disponibles, ce qui laisse une confortable marge de dveloppement hors indications remboursables sans que sappliquent les clauses prix-volume gnralement conclues entre le laboratoire et le CEPS. Les possibilits de prescriptions hors AMM sont donc de fait nombreuses, ce qui est, nouveau, une singularit franaise : chez la plupart de nos voisins la possibilit de financer des traitements coteux en dehors des indications de lAMM est trs rare. La prescription hors AMM ne devrait pouvoir sexercer que dans un cadre strict et se limiter aux cas o son absence reprsenterait une relle perte de chance pour les patients.

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LA MAITRISE DES DEPENSES DE MEDICAMENTS

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______________________ CONCLUSION ________________________ En dpit du ralentissement du taux de progression de la dpense de mdicaments observ dans la dernire priode, la consommation pharmaceutique par habitant reste en France trs suprieure celle de nos voisins et comporte ainsi un potentiel dajustement bien plus considrable, auquel doit contribuer de manire plus vigoureuse la politique dadmission au remboursement et de fixation de prix. Si le systme permet de disposer dans les meilleurs dlais de toutes les nouveauts thrapeutiques, quels que soient leur valeur et leur intrt, le manque de lien, assum, entre le niveau damlioration du service mdical rendu et le prix fix conduit parfois des anomalies coteuses. Fruits de compromis renouvels au fil du temps avec les industriels et facilits par une interprtation parfois extensive des dispositions rglementaires, les prix finalement constats sont souvent incohrents entre eux au sein dune mme classe thrapeutique. En labsence de dmarche dvaluation mdico-conomique contrairement nombre de nos voisins, la question du niveau de prix accepter pour les innovations thrapeutiques reste pose, le dispositif actuel conduisant octroyer un droit de tirage aux industriels prsents sur ce march en labsence de rgulation suffisamment efficace de la prescription. Seule action vritablement structurelle mene avec continuit sur plus de dix ans, la politique de dveloppement des gnriques na connu ainsi que des rsultats limits par rapport aux autre pays europens et dsormais sessouffle : leur diffusion recule mme dans certaines classes thrapeutiques. Fonde sur une dfinition restrictive, reposant toujours sur le pharmacien dfaut davoir pu encore russir mobiliser tout le corps mdical, insuffisamment ractive parfois dans les ajustements de prix des princeps, ses failles ont permis lmergence de la part des laboratoires de contre-stratgies offensives par la mise sur le march de spcialits faiblement diffrentes de celles dont le brevet tombait et le dveloppement de la visite mdicale pour inciter les mdecins les prescrire. Les multiples dispositifs contractuels mis en place aussi bien avec la mdecine de ville quavec lhpital nont de fait pas substantiellement inflchi une culture de prescription qui privilgie les mdicaments rcents et chers et se singularise par limportance du hors AMM . La prescription hospitalire en particulier chappe toute matrise ds lors que les praticiens ne sont pas directement engags par les mcanismes de rgulation mis en place et que le dispositif de la liste en sus est trs peu encadr et contrl.

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COUR DES COMPTES

Dans ce contexte, les mesures de rgulation conomique pesant sur les laboratoires, les assurs ou les pharmaciens ne sont que des palliatifs aux rsultats imparfaits. Leur multiplicit et leur rptition tmoignent quelles ne sont pas et de loin, la hauteur des enjeux. Le dficit sans prcdent de lassurance maladie appelle de fait une refonte densemble de la politique suivie depuis vingt ans, avec pour objectif non pas seulement linflchissement du rythme de croissance de la dpense de mdicaments, mais sa baisse : la France dpense bien davantage pour sa consommation pharmaceutique que ses voisins sans que ltat de sant de sa population soit significativement diffrent. Le rpit quoffre le ralentissement actuel de linnovation doit ainsi imprativement tre mis profit pour redfinir les rgles relatives ladmission au remboursement et la fixation des prix en fonction dune approche mdico-conomique, piloter avec plus de ractivit les ajustements quappellent sur ces plans au cours de la vie du mdicament les changements concurrentiels ou les incidents sanitaires, relancer la politique des gnriques pour que leur part de march soit comparable ce qui est constat chez nos voisins, rguler plus fermement la prescription en ville et encadrer beaucoup plus strictement la prescription hospitalire. A cet gard, la ngociation du prochain accord-cadre Etat-industrie du mdicament qui doit intervenir la fin de lanne 2012 constitue une opportunit qui ne saurait tre manque pour que la puissance publique dfinisse ces nouvelles rgles.

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LA MAITRISE DES DEPENSES DE MEDICAMENTS

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___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 17. Inclure dans le code de la scurit sociale les conditions dventuelle drogation au principe de non remboursement des mdicaments qui ont un niveau de service mdical rendu insuffisant. 18. Dfinir des rgles relatives lvaluation des mdicaments qui permettent dtablir un lien cohrent entre cette valuation, ladmission au remboursement et le prix fix pour les spcialits en : abandonnant le recours la mention alternative thrapeutique utile ou tout dispositif deffet analogue (HAS) ; - liant le CEPS par lavis de la commission de transparence et en ne lui permettant pas, pour certains mdicaments, de fonder ses dcisions sur un niveau dASMR diffrent de celui dtermin par cet avis, tout en prservant sa libert de fixation des prix ; - prenant en compte systmatiquement des tudes dordre mdicoconomiques pour tous les produits innovants (HAS et CEPS). 19. Appliquer strictement des rgles homognes pour ladmission au remboursement et la fixation des prix des mdicaments. 20. Rviser en temps que de besoin et dans des dlais courts le niveau de prise en charge et le prix en fonction des volutions des SMR et ASMR, ou de lenvironnement concurrentiel tels que la sortie de gnriques ou lapparition de nouvelles stratgies thrapeutiques alternatives. 21. Appliquer des prix uniques pour les princeps, leurs gnriques et les quivalents thrapeutiques que sont les me-too et les contregnrique (CEPS). 22. Donner lAFSSAPS la possibilit dexiger du laboratoire le dpt dune demande dAMM pour certaines indications, notamment quand les prescriptions hors AMM reprsentent 15 % et plus des volumes vendus, hors dispositifs prvus par la rglementation. 23. Mettre en uvre une gestion active de la liste en sus , tant dans sa composition, la dtermination des prix des produits qui y sont inscrits que dans le suivi de leur prescription. 24. Mettre en place dans les tablissements de sant un mcanisme de rgulation de la prescription qui implique directement les mdecins.

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Chapitre V La rpartition territoriale des mdecins libraux

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LA REPARTITION TERRITORIALE DES MEDECINS LIBERAUX

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Il ny a jamais eu, en France, autant de mdecins quaujourdhui, ni une densit mdicale aussi forte. Pour autant, on sinquite dune pnurie qui affecterait cette profession. Aussi la Cour a-t-elle estim ncessaire de revenir sur la dmographie mdicale, dj aborde dans le RALFSS de 2007. Elle a ainsi procd une nouvelle enqute ce sujet, en se focalisant plus particulirement sur la rpartition territoriale des mdecins libraux, notamment gnralistes, qui joue un rle dterminant dans laccs aux soins. Il en ressort une augmentation des effectifs de mdecins, qui a laiss cependant subsister dimportantes disparits (I). Face ces tendances lourdes, les leviers de laction publique sur linstallation des mdecins qui peuvent tre varis (rgulation affine par facult et par spcialit des flux de formation, aides financires incitatives, mcanismes contraignants ou mesures portant sur lorganisation des soins) demeurent insuffisamment ou mal utiliss (II).

I - Une croissance des effectifs qui laisse subsister dimportantes disparits


A Un nombre ingal de mdecins, un mode dexercice en mutation structurelle
Le nombre de mdecins na cess de progresser au cours des quarante dernires annes. Aprs une croissance forte -un quasitriplement des effectifs, passs, pour la France mtropolitaine, de 59 000 mdecins en 1968 173 000 en 1990- le nombre de praticiens a ensuite progress plus modrment, notamment lors de la dernire dcennie o il a augment de 194 000 en 2000 209 000 en 2009155. Au 1er janvier 2011, pour la France entire, il y avait 216 000 mdecins actifs156.

155. Source des donnes : DREES, rpertoire ADELI, srie redresse. Jusquen 2009, la DREES procdait un redressement statistique de ses donnes de manire les faire concider avec celles du conseil national de lordre des mdecins (CNOM). En 2010, elle a t amene abandonner ce redressement. Les donnes dsormais non redresses pour 2010 (207 500) et 2011 (209 000) ne sont ainsi pas directement comparables avec celles des annes prcdentes. 156. Source : Conseil national de lordre des mdecins (CNOM).

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COUR DES COMPTES

Cette volution de long terme, qui sexplique principalement par celle du numerus clausus 157 , est plus dynamique que celle de la population : la densit en mdecins (France mtropolitaine) a ainsi cr, dans le mme temps, de 119 praticiens pour 100 000 habitants en 1968 306 en 1990, puis 330 en 2000 et, enfin, 335 en 2009.
La difficult du dnombrement des mdecins Deux sources dinformation permettent de dnombrer lensemble des mdecins en activit : le rpertoire ADELI 158 (automatisation des listes) gr par la DREES et le fichier national du CNOM. Pour les mdecins libraux, sy ajoutent les donnes du systme national interrgimes (SNIR) de la CNAMTS et le fichier des cotisants de la caisse autonome de retraite des mdecins de France (CARMF) laquelle ces praticiens cotisent obligatoirement. Comme lvoquait le RALFSS de 2007, les donnes prsentes par ces diffrentes sources ne sont pas directement comparables entre elles en raison des diffrences de champ, des carts lis au mode dapproche institutionnelle du mdecin et au dveloppement dune activit mixte . Le rpertoire ADELI a vocation tre remplac par le rpertoire partag des professionnels de sant (RPPS). Or, ce dernier nest toujours pas oprationnel alors quil devait ltre fin 2004.

La population des mdecins se caractrise par un vieillissement de la profession et sa fminisation : au 1er janvier 2009, 39,7 % des mdecins en France mtropolitaine taient des femmes, contre 29,6 % au 1er janvier 1990. Plus gnralement, lvolution de la dure de travail des mdecins en ville comme lhpital est une donne majeure. Le souhait partag par lensemble des mdecins de librer du temps pour leur famille ou dautres activits personnelles se traduit par une progression du temps partiel. A lhpital, les contraintes rglementaires entranent une diminution sensible de la dure effective de travail. Paralllement, pour la mdecine de ville, la moindre attraction du modle traditionnel dexercice isol saccompagne de modifications structurelles des modes dexercice. Lexercice libral reste dominant : il concerne en 2009, 59 % des mdecins, 30 % tant en fonctions lhpital et 11 % salaris dans dautres structures. Cependant, sa part dcrot depuis 1990 o elle tait de
157 . Le numerus clausus, instaur en 1971, est le nombre dtudiants admis poursuivre des tudes mdicales au-del de la premire anne. Ce numerus clausus est fix chaque anne par arrt. 158. Le rpertoire ADELI a vocation recenser un ensemble de professions de sant (parmi lesquelles figurent les mdecins) en activit librale ou salarie. Il est aliment par les enregistrements auprs de ladministration auxquels ces professions doivent procder en application des dispositions du code de la sant publique.

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LA REPARTITION TERRITORIALE DES MEDECINS LIBERAUX

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62,6 %. Ce dclin semble devoir sacclrer, seul un mdecin sur dix stablissant en libral (hors remplaants159 ) la sortie de ses tudes, mme si les choix dun mode dinstallation dfinitif se font sans doute plus tard que dans le pass, ce qui peut conduire relativiser ce constat. Ces mutations structurelles affectent tout particulirement la mdecine gnrale. Les gnralistes sont ainsi devenus minoritaires alors quils font lobjet dattentes particulirement fortes pour loptimisation du parcours de soins. Une des raisons est le dveloppement, au sein des omnipraticiens, des modes dexercice particulier (MEP) comme lhomopathie, lacupuncture, la mdecine du sport etc., la place de la mdecine gnrale. Les MEP permettent notamment de demander une exemption la participation la permanence des soins (PDS160). Ainsi, parmi les 61 300 omnipraticiens libraux recenss par la CNAMTS, seuls 53 700, qui reprsentent 46 % du total des mdecins libraux, sont effectivement des gnralistes, cest--dire en mesure de se consacrer entirement la mdecine de premier recours.
Evolution du nombre de mdecins libraux
Mdecins libraux 1985 % 2000 % 2009 %

Effectifs totaux Nombre d'omnipraticiens dont nombre de gnralistes dont nombre de MEP (mode dexercice particulier) Nombre de spcialistes

90 340 100% 52 467 58% 46 324 51% 6 143 37 873 7% 42%

113 994 60 823 54 272 6 551 53 171

100% 53% 47% 6% 47%

115 978 61 315 53 652 7 663 54 663

100% 53% 46% 7% 47%

Les pourcentages sont calculs par rapport aux effectifs totaux Source : CNAMTS

Cette volution en faveur des MEP continue de se renforcer parmi les omnipraticiens libraux : les effectifs de MEP ont cr de 17 % entre 2000 et 2009 tandis que ceux des gnralistes ont lgrement diminu (-1 %). Le souci de mieux concilier vie professionnelle et vie familiale et sociale comme la volont de pouvoir connatre des volutions de carrire
159. Les remplaants reprsentent le quart des nouveaux inscrits lordre et sont des libraux pour une trs large majorit dentre eux. 160. La permanence des soins en mdecine ambulatoire est une mission de service public qui vise rpondre aux besoins de soins non programms aux heures de fermeture habituelles des cabinets libraux et des centres de sant.

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plus ouvertes deviennent ainsi des facteurs dterminants dans le choix du lieu et des conditions dinstallation des jeunes mdecins.

B Des disparits gographiques importantes, mais des difficults territorialement cibles


La rpartition gographique des mdecins est htrogne. Elle est marque traditionnellement par un fort hliotropisme, encore plus net pour le secteur libral. Le tableau ci-dessous illustre ce constat pour les mdecins gnralistes libraux.
Densit dpartementale en gnralistes libraux (pour 100 000 habitants)
1985 France mtropolitaine Dpartements les plus denses Hautes-Alpes Alpes-Maritimes Pyrnes-Orientales Haute-Garonne Bouches-du-Rhne Loire Val d'Oise Oise Seine-Saint-Denis Moselle Diffrentiel* 2000 84 France mtropolitaine Dpartements les plus denses 131 Hautes-Alpes 119 Hrault 119 Alpes-Maritimes 115 Bouches-du-Rhne 114 Pyrnes-Orientales 68 Val d'Oise 68 Essonne 66 Ain 65 Hauts-de-Seine 65 Seine-Saint-Denis 2,0 Diffrentiel* 2007 92 France mtropolitaine Dpartements les plus denses 120 118 117 116 114 68 67 67 66 60 2,0 136 Hautes-Alpes 123 Haute-Vienne 122 Bouches-du-Rhne 122 Pyrnes-Orientales 120 Hrault 72 Val d'Oise 72 Seine-et-Marne 72 Ain 71 Hauts-de-Seine 67 Seine-Saint-Denis 2,0 Diffrentiel* 87

Dpartements les moins denses

Dpartements les moins denses

Dpartements les moins denses

*Diffrentiel : rapport entre la densit la plus leve et la plus faible Source : IRDES, logiciel Eco-Sant, daprs les donnes SNIR de la CNAMTS

Si la densit globale des gnralistes est demeure presque constante en dpit de la croissance des effectifs de lensemble des mdecins, de grandes disparits se marquent entre ples urbains et zones rurales isoles, ainsi quentre les centres des villes et certaines banlieues difficiles. Pour autant, selon une tude de la DREES publie en 2010 sur le niveau dadquation entre la localisation des professionnels de sant libraux et celle de la population en France mtropolitaine 161 , les
161. Source : DREES, Document de travail Les comptes nationaux de la sant 2009 , srie Statistiques, n 149, septembre 2010.

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LA REPARTITION TERRITORIALE DES MEDECINS LIBERAUX

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mdecins gnralistes libraux constituent le 3me des 137 quipements et services pour lesquels ladquation avec la population est actuellement la meilleure, aprs les pharmacies (1er rang) et les salons de coiffure (2me rang) et avant les boulangeries (4me rang). En fait, pour les gnralistes libraux, 90 % des ingalits de rpartition sobservent entre les bassins de vie dune mme rgion et seulement 10 % des ingalits sont entre rgions. Pour les spcialistes en ophtalmologie, les ingalits sont mme 95 % intra-rgionales.
La rpartition territoriale des spcialistes libraux Selon ltude de la DREES prcdemment cite sur la localisation des professionnels de sant libraux, la rpartition sur le territoire des 5 200 gyncologues (obsttriques et mdicaux), 2 700 pdiatres et 4 900 ophtalmologistes libraux est trs contraste. Ainsi, dans la plupart des bassins de vie, la densit des spcialistes libraux est infrieure de plus de 50 % la moyenne nationale. Quelques bassins de vie majoritairement situs dans les grandes agglomrations ou dans le Sud ont une densit suprieure de plus de 50 % la densit nationale. Les densits les plus leves se rencontrent en Ile-de-France, en particulier dans lagglomration parisienne. Les ophtalmologistes se situent au 56me rang (sur 137) des services et quipements les mieux en adquation avec la population, les pdiatres au 64me rang et les gyncologues au 66me rang.

La DREES conclut ainsi que la bonne adquation des mdecins gnralistes libraux avec la population nest pas incompatible avec lexistence de zones sous dotes. Ce rsultat suggre nanmoins que ce phnomne est globalement limit, soit parce que les zones sous dotes sont petites (en population), soit parce quelles sont peu nombreuses . Ce constat va ainsi lencontre du sentiment gnral de pnurie amplement relay. Il est donc indispensable de considrer les ingalits un niveau plus fin que les rgions sous peine davoir une vision fausse. Des analyses un niveau gographique dtaill ont t ainsi menes il y a quelques annes respectivement par lobservatoire national de la dmographie des professions de sant (ONDPS), la CNAMTS et les missions rgionales de sant (MRS).

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En 2005, les zones prioritaires dfinies sur la base dune circulaire de janvier 2005 162 concernaient 1 600 mdecins gnralistes libraux (3 % des effectifs) rpartis sur 4 500 communes (12 %) soit une population de 2,6 millions dhabitants (4 %). Cependant, les critres de zonage ont t diffrents selon les rgions. La liste des zones dficitaires sest ainsi avre peu homogne, ce qui nest pas sans poser problme, les aides financires aux mdecins installs ou sinstallant tant depuis lors verses sur la base de ce zonage. Dsormais, la suite de la loi HPST, ces travaux de zonage relvent des agences rgionales de sant (ARS) et seront raliss dans le cadre de llaboration du schma rgional dorganisation des soins (SROS). Il est ainsi essentiel de veiller que la nouvelle cartographie soit construite certes en fonction des ralits de chaque territoire de sant, mais galement selon une approche homogne au regard des besoins de la population. A cet gard, il conviendrait quelle intgre systmatiquement et non de faon facultative comme dans le cas du zonage prcdent, le temps daccs un mdecin qui ne devrait pas excder un dlai maximum donn.

C Une nouvelle hausse de la dmographie mdicale, aprs la baisse des prochaines annes, sans incidence sur lampleur des ingalits territoriales
Selon les projections de la DREES publies en 2009163, le nombre de mdecins en activit en France baisserait dans les dix ans venir de prs de 10 % par rapport 2006. Cette diminution rsulterait au premier chef de nombreux dparts la retraite, qui vont concerner des promotions numerus clausus lev, voire antrieures linstauration de ce numerus clausus. Ces dparts ne devraient tre que partiellement compenss par les entres en exercice des promotions formes partir des annes 2000, dont le numerus clausus, bien que croissant, reste infrieur celui des promotions qui devraient partir la retraite. Ce creux dmographique pourrait aviver les difficults lies aux ingalits territoriales de rpartition, mme si sa dure apparat relativement limite.
162. Circulaire DHOS/O3/DSS/UNCAM n 2005-63 du 14 janvier 2005 relative aux orientations propres lvolution de la rpartition territoriale des professionnels de sant libraux et aux modalits oprationnelles de dfinition des zones gographiques en vue de lattribution daides aux mdecins gnralistes. 163. Source : DREES, La dmographie mdicale lhorizon 2030 : de nouvelles projections nationales et rgionales , srie Etudes et Rsultats, n 679, fvrier 2009. Ces projections nintgrent pas les mdecins forms hors de France car ces effectifs sont difficiles recenser avec prcision.

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LA REPARTITION TERRITORIALE DES MEDECINS LIBERAUX

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Si une baisse de la dmographie mdicale est ainsi attendue dans la prochaine dcennie, une hausse devrait en effet avoir lieu aussitt aprs (les entres et les sorties se compensant) et dboucher terme sur un nombre de mdecins largement suprieur celui actuellement constat comme lindique le graphique ci-dessous.
Evolution prvisionnelle des effectifs de mdecins en activit

Donnes ADELI
280000 260000 240000 220000 200000 180000 160000 140000 120000 100000

Scnario tendanciel

Variante 1

Source : fichier du conseil national de lordre des mdecins pour lanne 2006 (traitement DREES), projections DREES

Ainsi, dans le cas du scnario tendanciel de la DREES avec un numerus clausus port par hypothse 8 000 en 2011, maintenu ce niveau jusquen 2020, puis ramen 7 000 en 2030 164 , les effectifs dcrotraient jusquen 2019 pour atteindre un niveau plancher de 188 000 mdecins. Le nombre de mdecins repartirait ensuite la hausse et slverait 206 000 en 2030, puis 256 000 en 2060. Dans le cas dun numerus clausus ramen par hypothse 7 000 en 2011 (variante 1 dans le graphique) et maintenu ce niveau par la suite, les effectifs, aprs avoir chut plus fortement que dans le scnario tendanciel, repartiraient ensuite galement la hausse. Mais le point de retournement serait plus tardif (il se situerait en 2024 et non plus en 2020) tandis que le nombre de mdecins en 2060 serait de 247 000. La DREES a complt en 2010 ses travaux avec de nouvelles hypothses sur le numerus clausus. Il en ressort que la densit mdicale,
164. En ralit, le numerus clausus a t fix 7 400 ces trois dernires annes 2009, 2010 et 2011.

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1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029 2031 2033 2035 2037 2039 2041 2043 2045 2047 2049 2051 2053 2055 2057 2059

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de 324 mdecins pour 100 000 habitants en 2007, connatrait une hausse probable long terme. Ainsi, dans le cas o le numerus clausus serait maintenu dans les prochaines dcennies 7 400, la densit mdicale stablirait durablement au-dessus de son niveau actuel, atteignant le chiffre de 344 en 2050. Cette volution du nombre de mdecins ou de leur densit doit cependant tre rapporte celle des besoins en soins lis lvolution de la population et notamment son vieillissement. En outre, ces projections ne disent rien sur les enjeux de lorganisation des soins associs aux diffrents niveaux de population de mdecins ou de densit mdicale. En tout tat de cause, quelles que soient les hypothses de numerus clausus eu gard notamment ces projections, le ministre de la sant a ouvert une rflexion, fin 2010, sur son ventuel abaissement- les effectifs de mdecins devraient tre ainsi en pleine croissance en 2030 et la densit mdicale tre la hausse long terme. Pour autant, cette dynamique ne rsoudra pas spontanment les ingalits de rpartition des mdecins. Selon le scnario tendanciel de la DREES, les ingalits des densits mdicales rgionales seraient aussi marques en 2030 quen 2006. Certaines rgions seraient toujours mieux dotes en mdecins que dautres, mais ce ne serait plus les mmes quen 2006 : la Picardie, le Centre et le Languedoc-Roussillon seraient les rgions les moins dotes en mdecins et la Bretagne, la Franche-Comt, le Poitou-Charentes, le Limousin, lAuvergne et lAquitaine seraient les rgions les mieux dotes165. En outre, la part des mdecins exerant dans un ple urbain disposant dun centre hospitalier universitaire (CHU) progresserait et ce au dtriment des autres zones (notamment des zones rurales).

II - Limpact insuffisant des politiques actuelles


Compte tenu de ces tendances lourdes, une action publique efficace en faveur dune meilleure rpartition gographique apparat comme une exigence imprieuse au regard de lenjeu essentiel quest lgalit daccs aux soins et, par la mme, lgalit des chances dans le domaine de la sant. Les diffrents leviers mis en uvre cette fin nont eu cependant quun impact limit, quil sagisse de ceux mis en place dans le cadre des
165. Par ailleurs, toujours par rapport 2006, lIle-de-France et la rgion PACA ne se distingueraient plus, lhorizon 2030, par des densits leves.

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tudes mdicales (A), des nombreuses aides incitatives pour les mdecins (B), ou encore de linaboutissement des mcanismes de rgulation des installations (C). Les mesures de meilleure organisation du systme de soins et de renforcement de la complmentarit entre professionnels de sant reclent de nombreuses potentialits, mais demeurent peu exploites (D).

A Des dispositifs de rgulation des flux sur le territoire insuffisamment efficaces lors des tudes mdicales
1 Le numerus clausus
Le numerus clausus, pass progressivement de 3 850 en 2000 7 400 en 2009, est depuis lors stabilis ce niveau. En outre, il a t modul entre 2008 et 2010 en fonction des besoins des rgions et de la dmographie mdicale. Le numerus clausus, comme outil de rgulation dmographique et dorientation gographique des installations, prsente cependant de nombreuses limites. Outre les difficults inhrentes lexercice, la fixation dun numerus clausus, quel quil soit, naura de consquences sur le nombre de diplms et donc sur loffre de soins, que dix quinze ans plus tard compte tenu de la dure des tudes mdicales. Dautre part, laugmentation du numerus clausus peut se heurter, comme cela sest observ dernirement, aux capacits daccueil des universits, notamment dans les rgions structurellement dj sous dotes. De fait la modulation rgionale du numerus clausus nest pas linstrument le mieux adapt pour remdier au problme dmographique mdical actuel, savoir lhtrognit de la rpartition gographique des mdecins sur le territoire : rien nempche un tudiant qui a suivi ses tudes dans une universit situe dans une rgion sous dote de sinstaller ensuite en zone sur dote du fait du principe de la libert dinstallation. Face au problme de rpartition, la seule augmentation des effectifs nest donc pas pertinente (cf infra).

2 Les preuves classantes nationales


Les preuves classantes nationales (ECN), mises en place en 2004, remplacent les concours de linternat. Elles concernent, contrairement ces derniers, tous les futurs mdecins, quils se destinent la mdecine gnrale ou une autre spcialit. Lors des ECN, les tudiants choisissent

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leur affectation dans lordre du classement et, depuis 2010, dans la limite des postes disponibles entre dsormais 30 spcialits (dont celle de mdecine gnrale) et 28 subdivisions (ou villes).

a) La forte augmentation du nombre dinternes en formation


Consquence du desserrement du numerus clausus il y a quelques annes, le nombre de postes offerts aux ECN a globalement augment de plus de 70 % entre 2004 et 2010 passant ainsi de prs de 4 000 en 2004 plus de 6 800 en 2010. Pour la priode 2010-2014, conformment la loi HPST, les pouvoirs publics ont tabli en juillet 2010 une rpartition prvisionnelle quinquennale des postes proposs lissue des ECN. Cette rpartition prvoit une augmentation sensible du nombre dinternes en formation passant de 6 839 postes en 2010 8 089 postes en 2014 (+18 %). Mais cette progression a t rpartie de manire trs diffrente entre les inter-rgions avant et aprs 2010. Entre 2004 et 2010, elle a bnfici notamment certaines rgions sous dotes (Ouest, Nord-Ouest). En revanche, la rpartition prvisionnelle quinquennale 2010-2014 bnficiera dabord aux rgions sur-dotes (Sud, Ile-de-France166) et peu voire pas du tout aux rgions sous-dotes (Nord-Ouest, Ouest et NordEst) comme le montre le tableau suivant.

166. Pour cette dernire rgion, la surdotation concerne les mdecins spcialistes.

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Evolution du nombre de postes offerts aux ECN par inter-rgions entre 2004 et 2014
2004 2007 2010 20102004 2012 1 343 1 203 1 203 956 1 246 873 901 136 2013 1 381 1 218 1 203 977 1 270 926 926 138 2014 1 389 1 218 1 197 994 1 261 962 930 138 20142010 46% 4% 0% 19% 3% 59% 22% 41%

Ile de France Nord-Est Nord-Ouest Rhne-Alpes Auvergne* Ouest Sud Sud-Ouest** Antilles-G. Total

817 684 628 468 595 351 350 95 3 988

788 978 986 597 983 424 518 92 5 366

950 1 174 1 192 837 1 220 606 762 98 6 839

16% 72% 90% 79% 105% 73% 118% 3% 71%

7 861

8 039

8 089

18%

* Y compris la subdivision de Clermont-Ferrand pour les ECN de 2004. ** Sans la subdivision de Clermont-Ferrand pour les ECN de 2004. Source : Arrts du 30 avril 2004 et du 28 juin 2007 fixant le nombre de postes offerts aux preuves classantes nationales en mdecine par interrgion et par discipline ainsi que leur rpartition par subdivision dinternat au titre respectivement des annes universitaires 2004-2005 et 2007-2008 et arrt du 12 juillet 2010 dterminant pour la priode 2010-2014 le nombre dinternes en mdecine former par spcialit et par subdivision

Par ailleurs, afin daugmenter le nombre de mdecins gnralistes, le nombre de postes ouverts aux ECN dans cette discipline a continment t accru ces dernires annes. Le nombre de postes ouverts aux ECN en mdecine gnrale est ainsi pass de 1 841 en 2004 3 632 en 2010, soit un doublement et le pourcentage du nombre de postes ouverts en mdecine gnrale parmi lensemble des postes ouverts est pass de 46 % en 2004 53 % en 2010 avec un pic 56 % en 2008. En dautres termes, ds les ECN 2005, la moiti au moins des postes offerts ont t des postes de mdecine gnrale.

b) Les limites des actions sur les ECN


En raison du taux dinadquation -qui rapporte le nombre de postes non affects lissue des ECN au nombre de postes ouverts-, se constate chaque anne un nombre particulirement lev de postes non pourvus au terme de ces preuves. Le facteur dterminant le taux dinadquation est le nombre important dtudiants qui prfrent redoubler leur dernire anne avant de se prsenter aux ECN pour tenter de bnficier dune

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nouvelle et meilleure possibilit de choix lanne suivante167. Ce taux, denviron 10 %, rvle limportante des pratiques de redoublement pouvant atteindre 30 % dans certaines facults. Il concerne surtout la mdecine gnrale dont les postes sont loin dtre tous pourvus comme lindique le tableau ci-dessous, mme sil arrive que cette spcialit soit choisie par des tudiants trs bien classs.
Nombre de postes pourvus lissue des ECN
ECN 2004 2006 2008 2009 2010 2012 2014

Postes ouverts aux ECN Postes pourvus Postes non pourvus Mdecine gnrale (MG) Postes ouverts aux ECN % MG parmi l'ensemble des postes ouverts Postes pourvus % MG parmi l'ensemble des postes pourvus Postes non pourvus % MG parmi l'ensemble des postes non pourvus

3 988 3 368 620 1 841

4 760 4 430 330 2 353

5 704 5 084 620 3 200

6 186 5 518 668 3 333

6 839 6 132 707 3 632

7 861 8 089 -

46,2% 49,4% 1 232 2 030

56,1% 53,9% 53,1% 2 591 2 721 2 964 -

36,6% 45,8% 609 323

51,0% 49,3% 48,3% 609 612 668 -

98,2% 97,9%

98,2% 91,6% 94,5% -

Source : donnes ministre de la sant

Ce phnomne sobserve essentiellement dans les rgions sous dotes. Il constitue ainsi un frein important aux efforts fournis pour apporter une meilleure rponse aux besoins en mdecine gnrale et un obstacle pour la politique de rpartition territoriale plus quilibre des internes. Il peut ainsi apparatre paradoxal que les pouvoirs publics aient, pour la priode 2010-2014, fortement augment le nombre dinternes en mdecine former par spcialit et par subdivision, en ajoutant aux quelque 36 000 postes proposs par lONDPS pour la priode prs de 2 700 postes supplmentaires en mdecine gnrale rpartis entre les zones sous dotes. En outre, la politique dattribution des postes offerts aux ECN aux subdivisions en zone sous dote semble stre heurte aux capacits daccueil et de formation restreintes de ces subdivisions, ce dont
167. Un dcret est en cours dlaboration pour rendre obligatoire la validation par les tudiants de leur 6me anne de mdecine avant de disposer des rsultats des ECN, afin de limiter les redoublements de complaisance.

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tmoigne laffectation prfrentielle depuis 2010 des postes en faveur des villes du Sud et de Paris qui disposent dun plus important potentiel de formation (voir supra). En tout tat de cause, comme pour le numerus clausus, les jeunes mdecins nexercent pas forcment dans la rgion de leur formation dinternat en raison du principe de la libert dinstallation comme lillustre le tableau ci-dessous.
Comparaison entre le nombre de diplms et le nombre dinscrits lordre pour une rgion donne
Bilan 2001 2008 hors mdecine gnrale Nombre de diplms Nombre de nouveaux inscrits l'Ordre des mdecins Diffrentiel entre le nombre de diplms et le nombre d'inscrits l'Ordre Ile-de-France 2 991 4 389 46,7% Nord-Pasde-Calais 1 213 1 266 4,4% HauteNormandie 522 415 -20,5% France mtropolitaine 15 263 16 965 11,2%

Source : ONDPS, rapport 2010-2011, tome 1

3 Les mesures en faveur de la mdecine gnrale


Tout un ensemble de mesures ont t prises ces dernires annes en faveur de la mdecine gnrale pour sa reconnaissance en tant que spcialit, notamment sa filiarisation168 et la mise en place dun stage de mdecine gnrale afin de sensibiliser les tudiants cette discipline. Leur mise en uvre rencontre toutefois de srieux obstacles. Ainsi, une des limites la politique de filiarisation de la mdecine gnrale est, outre le taux dinadquation (voir supra), lexistence de fuites au sein mme du systme de formation (diplmes dtudes spcialises complmentaires 169 -DESC-). Certes, les DESC constituent une possibilit importante de maintien et de dveloppement des comptences qui sont ncessaires aux mdecins gnralistes pour assurer dans de bonnes conditions la prise en charge des patients divers qui les
168. La filiarisation est le fait de transformer une spcialit en section autonome choisie ds le dbut de linternat ( savoir ds lissue des ECN). 169. A lissue de leurs tudes de mdecine, les internes obtiennent, outre le diplme dEtat de docteur en mdecine, un diplme dtudes spcialises (DES) qualifiant pour lexercice exclusif de la spcialit considre. Ils peuvent galement postuler pour un DESC. Ce complment de formation leur reconnat une comptence ou une qualification pour certaines spcialits. A titre dexemple, pour les gnralistes, ce dispositif peut leur permettre de devenir allergologue ou mdecin du sport.

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consultent. En mme temps, ces formations complmentaires constituent pour les diplms de mdecine gnrale une opportunit de rorientation de leur activit. Les DESC peuvent ainsi permettre aux diplms de mdecine gnrale dchapper lexercice de la mdecine gnrale de premier recours. Par ailleurs, le stage chez le mdecin gnraliste prvu par un arrt du 4 mars 1997 nest, prs de quinze ans plus tard, que trs partiellement mis en uvre puisque seulement 49 % des tudiants de la promotion correspondante lont effectu au cours de lanne universitaire 2009-2010170.

B Un dispositif exclusivement centr sur des aides incitatives


1 Une multiplicit daides, mais sans porte relle
Trois grands types daides, cumulables entre elles pour la plupart, peuvent tre distingus, selon quelles sont finances par lEtat, les collectivits territoriales ou la scurit sociale.

a) Les dispositifs financs par lEtat


Les mdecins peuvent prtendre aux dispositifs dexonrations fiscales et sociales au titre dune installation dans les zones franches urbaines (ZFU)171. De mme, les cabinets mdicaux libraux crs en zone de revitalisation rurale (ZRR) peuvent bnficier, depuis la loi du 23 fvrier 2005 relative au dveloppement des territoires ruraux, dune exonration totale de limpt sur le revenu pendant les cinq premires annes, puis dune exonration dgressive durant neuf ans. En 2009, le bnfice moyen exonr tait, pour les dispositifs en ZFU et en ZRR, respectivement de 47 400 et 58 800 par mdecin concern. La loi de 2005 a aussi prvu une exonration dimpt sur le revenu pour la rmunration perue au titre de la permanence des soins, hauteur de soixante jours de permanence par an, pour les mdecins installs dans une zone dficitaire en offre de soins, soit, selon le conseil des prlvements obligatoires, un gain moyen de 1 500 par an.

170. Un arrt de juin 2011 rduit de trois un an la dure ncessaire pour tre agr en qualit de matre de stage. Il largira ce vivier. 171. Prvues par la loi du 14 novembre 1996 relative la mise en uvre du pacte de relance pour la ville.

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b) Les dispositifs financs par les collectivits territoriales


La loi de 2005 prcdemment cite a prvu que les collectivits territoriales peuvent attribuer, dans les zones dficitaires, des aides linstallation ou au maintien des mdecins ainsi que des aides aux tudiants de mdecine. Ces mesures ne font pas toutes lobjet dun recensement des aides effectivement accordes ni dune valuation avec pour consquence le risque de redondance et de concurrence entre territoires, en labsence de coordination nationale, pour attirer de jeunes internes ou des mdecins. La loi de 2005 a aussi prvu que les communes peuvent exonrer de la taxe professionnelle pendant deux cinq ans les mdecins libraux qui stablissent ou se regroupent dans une commune de moins de 2 000 habitants ou situe en ZRR.

c) Les dispositifs financs par la scurit sociale


Lavenant n 20 la convention mdicale de 2005, approuv par arrt du 23 mars 2007, a institu une majoration de 20 % de la rmunration des mdecins gnralistes libraux exerant en groupe dans les zones dficitaires. En contrepartie de la majoration des honoraires, le projet davenant prvoyait initialement, une rduction de 20 % de la participation de lassurance maladie aux cotisations sociales des mdecins gnralistes qui dcideraient de sinstaller dans les zones trs sur dotes , cette mesure tant sans effet sur les mdecins dj installs dans ces zones. Ce dispositif na pas t mis en uvre, les syndicats de mdecins libraux ayant rejet la rduction de 20 % de la participation de lassurance maladie aux cotisations sociales, ressentie comme une mesure de coercition en matire dinstallation. La revalorisation des honoraires prvue a t toutefois accorde aux mdecins gnralistes concerns. Lavenant a prvu son article 5 un bilan gnral (devant) permettre aux partenaires conventionnels de dcider des ventuelles mesures dajustement du dispositif, si les effets du prsent avenant savraient insuffisants, en appliquant des mesures de rgulation complmentaires, le cas chant financires, notamment dans les zones mdicalement trs surdotes, aux mdecins conventionns qui sinstalleraient dans ces zones . Le bilan rcemment prsent met en vidence un effet daubaine. Son cot lev, de 20 M pour 773 bnficiaires en 2010, ne sest traduit que par un apport net de lordre de 50 mdecins dans les zones

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dficitaires depuis 2007. En outre, la majoration de 20 % a reprsent en moyenne 27 000 par mdecin concern et a pu dpasser, pour lun dentre eux, 100 000 172, ce qui conduit sinterroger sur la ralit de lactivit correspondante et sur labsence de plafonnement de laide173. Le bilan de lavenant montre galement un effet pervers li lobsolescence du zonage (voir supra), conduisant au versement de laide des mdecins installs dans une zone qui peut ne plus tre dficitaire en offre de soins. En dpit de ce bilan insatisfaisant, aucune mesure de rgulation de linstallation de mdecins dans les zones trs surdotes na t prise ce jour en dpit des dispositions conventionnelles le prvoyant. La loi HPST a cr par ailleurs, la charge de lassurance maladie, un contrat dengagement de service public (CESP) en faveur des tudiants en mdecine qui sengagent, en contrepartie dune allocation de 1 200 par mois, exercer dans une zone dficitaire. Ce dispositif, financ par des crdits issus du fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS), est pilot et rgul au niveau national174. Sur 400 contrats proposs pour 2010, seuls 146 ont t signs, sans doute par dfaut dinformation des internes et parce quentrant en concurrence avec un autre dispositif. Le CESP ressemble de fait par certains aspects au contrat qui peut tre conclu entre un tudiant en mdecine et une collectivit territoriale, ceci prs que le lieu dinstallation dun bnficiaire du CESP est dcid ultrieurement par lARS en fonction de lvolution des besoins en professionnels de sant dans les zones sous dotes, alors que ltudiant en mdecine qui contracte avec une collectivit sait prcisment lavance le lieu de son installation quil peut librement ngocier avec la collectivit qui laide.

172. Une majoration annuelle de 100 000 quivaut une activit annuelle ayant dgag 500 000 dhonoraires, soit pour une consultation 22 , environ 23 000 consultations dans lanne. Or, les seuils retenus en 2005-2006 par les missions rgionales de sant pour dfinir la suractivit des mdecins taient, par exemple, de 5 800 actes en Auvergne et 7 800 en Picardie. 173. La nouvelle convention mdicale signe le 26 juillet 2011, qui entrera en vigueur aprs son approbation par les pouvoirs publics et sa publication au journal officiel, prvoit un plafonnement de cette aide 20 000 par an. 174. Ce dispositif est financ par lassurance maladie mais celle-ci nest pas associe au choix des allocataires et celui des zones dexercice.

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Les effets insatisfaisants du dispositif de cumul emploi-retraite Un dispositif de cumul emploi-retraite175 est entr en vigueur le 1er janvier 2004. Afin dinciter les mdecins prolonger leur activit, un ensemble de dispositions a t pris, dont la possibilit de cumul sans limitation dune retraite et du revenu dune activit librale (article 88 de la LFSS pour 2009). Le dplafonnement du cumul retraite-activit librale a fait plus que doubler le nombre de mdecins utilisant ce dispositif qui est pass, selon la CARMF, de 1 814 4 457 entre le 1er janvier 2009 et le 1er janvier 2011 et concernait, cette date, 11 % des retraits. Cependant, la mesure est sans effet sur la rpartition territoriale des mdecins, le mdecin retrait continuant dexercer sur place. En outre, ce cumul bnficie trs majoritairement des spcialistes (61 % des mdecins concerns au 1er janvier 2011) dans des zones sur dotes (lIlede-France et la rgion PACA se partagent prs de la moiti des effectifs de mdecins concerns au 1er janvier 2011), ce qui ne rpond pas au problme des disparits territoriales, voire les aggrave.

Il existe ainsi en faveur des mdecins dans les zones dficitaires une multiplicit daides financires, mais trs peu connues des intresss et loin dtre toutes values. Quand elles le sont, elles se rvlent inefficaces, car ne rpondant pas aux freins lexercice en zone dmdicalise exprims par les mdecins, savoir lisolement et la difficult pour le conjoint dy trouver du travail. De ce point de vue, pour mieux rpondre la demande dinformation des mdecins, la loi HPST a prvu la mise en place par les ARS de guichets uniques . Ceux-ci ont t crs sous la forme de sites internet appels plateformes dappui aux professionnels de sant (PAPS) ouverts depuis le 1er juillet 2011. Ces sites, sils apportent une rponse encore limite aux enjeux de linstallation des mdecins, ne permettent pas de disposer dun bilan chiffr et exhaustif des aides consacres dans chaque territoire cette politique.

2 Une rgulation de linstallation inexistante


Aucune mesure contraignante de rgulation dmographique mdicale na pu tre mise en uvre jusqu ce jour et la libert dinstallation des mdecins est reste totale.

175. Comme pour le numerus clausus, les actions dans le domaine de la cessation dactivit ont galement t compltement rorientes depuis les annes 2000. Un mcanisme dincitation la cessation anticipe dactivit (MICA) a t mis en place en 1988 et est rest en vigueur jusquen 2004. Il visait encourager les praticiens entre 57 et 65 ans cesser leur activit en rponse au discours sur la plthore en mdecins.

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Dautres pays, qui connaissent de mmes difficults en matire de dmographie mdicale, ont pu faire le choix de restreindre la libert dinstallation : cest le cas notamment de lAllemagne, de lAutriche, du Qubec, de lAngleterre et de la Suisse. En Allemagne, dans chaque land, depuis 1993, une commission paritaire dlivre les autorisations dinstallation en fonction des directives dune instance fdrale, qui est elle aussi paritaire. Ces directives dfinissent des quotas de mdecins pour environ 400 territoires et pour une quinzaine de spcialits mdicales soumises restriction. En France, comme indiqu plus haut, il avait t prvu fin 2006 de mettre en place une diminution de la participation de lassurance maladie aux cotisations des gnralistes sinstallant en zone sur dote, mais ce mcanisme na finalement pas t retenu au cours des ngociations conventionnelles. Le projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2008 (article 33) a par la suite prvu dinclure dans le champ des ngociations conventionnelles ladaptation des rgles de conventionnement des mdecins en fonction des besoins de sant sur le territoire. Cette disposition a nanmoins t en dfinitive disjointe, la suite dune importante grve des internes lautomne 2007. Enfin, la loi HPST (article 43) a prvu un mcanisme de solidarit, le contrat sant solidarit, faisant participer les mdecins en zones sur denses sur le plan mdical lexercice de la mdecine dans les zones sous denses. Dans le cas o les mdecins refusent de signer un tel contrat ou sils ne respectent pas les termes de leur engagement, ils devront sacquitter dune contribution forfaitaire annuelle, au plus gale au plafond mensuel de la scurit sociale, soit depuis le 1er janvier 2011, 2 946 . Ce dispositif ne devait sappliquer que trois ans aprs lentre en vigueur du prochain schma rgional dorganisation des soins, soit au mieux en 2014. Cependant, compte tenu de la trs forte opposition des mdecins cette mesure, la ministre de la sant a indiqu le 25 juin 2010 lors de louverture du 4me congrs national de mdecine gnrale quelle mettait volontairement entre parenthse cette disposition. De fait, la loi du 10 aot 2011 supprime la sanction et renvoie la ngociation entre lassurance maladie et les syndicats reprsentatifs la dfinition des termes dun contrat type. Cette absence de rgulation persistante contraste avec la mise en place dun dispositif visant corriger les ingalits de rpartition encore

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plus marques que connaissent les 77 000 infirmiers libraux recenss en 2010176. Un avenant la convention nationale infirmire approuv par un arrt du 17 octobre 2008, a entendu rduire ces dsquilibres en apportant un temprament la libert dinstallation.
Le dispositif de rgulation linstallation des infirmiers Lensemble du dispositif repose sur lidentification de zones gographiques ad hoc, dessines en fonction de critres doffre et de besoins en soins infirmiers, cinq catgories de zones tant rpertories selon la prsence plus ou moins forte des infirmiers libraux en leur sein. Ont ainsi t dlimites 145 zones trs sous dotes (soit 5 % du nombre total de zones) et 210 zones surdotes (soit 7 % du nombre total des zones). A lgard des zones trs sous dotes, un dispositif dincitation linstallation ou au maintien des infirmiers libraux a t institu. Il prend la forme dune aide forfaitaire linstallation ainsi que de la prise en charge des cotisations sociales au titre des allocations familiales. Dautre part, lavenant doit permettre de stabiliser le nombre dinfirmiers conventionns dans les zones sur-dotes, en y conditionnant tout nouveau conventionnement au dpart pralable dun infirmier dj conventionn. La contrepartie de la conclusion de cet avenant a consist en des revalorisations tarifaires ayant port sur 162 M177 pour la seule anne 2009. Lavenant nest rellement entr en vigueur quen 2009, une fois que les travaux de dfinition des diffrentes zones ont pu tre mens bien. De premiers enseignements peuvent cependant tre dgags : -les zonages retenus portent sur des primtres gographiques restreints, ce qui limite la porte de lencadrement mis en place ; -au cours du second semestre de 2009, une premire diminution de 137 infirmiers conventionns dans les zones surdotes a t constate et un peu moins dune centaine dinfirmiers se sont installs dans les zones trs sous dotes.

Adopt titre exprimental, cet avenant est arriv expiration en avril 2011. Suite de nouvelles discussions, un relev de fin de ngociation a t sign le 24 juin 2011 entre les partenaires conventionnels. Il prvoit la poursuite du dispositif de rgulation avec un doublement du nombre de zones concernes tant pour les zones sous dotes que surdotes.

176. Source DREES, sur la base du rpertoire ADELI. 177. Hors prise en charge des cotisations due par les infirmiers libraux.

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COUR DES COMPTES

C Les mesures organisationnelles : des potentialits encore peu exploites


1 Ladaptation de lorganisation des soins
Compte tenu des craintes exprimes lgard de linstallation en mdecine gnrale librale en zone dj sous-mdicalise, des mesures ont t prises notamment pour rompre lisolement de ce mode dexercice. Cest ainsi que les maisons de sant pluridisciplinaires (MSP), qui permettent de favoriser les cooprations, doptimiser le temps mdical et de rpondre aux craintes disolement des jeunes mdecins, ont fait lobjet de mesures de soutien et de cration dun statut sui generis. En 2010, 93 maisons de sant ont t finances par lassurance maladie pour un total de 5,3 M, soit en moyenne plus de 56 000 par structure. De mme, la permanence des soins, qui peut jouer un vritable rle repoussoir dans linstallation de mdecins dans certains territoires, a galement bnfici de nouvelles dispositions lgislatives et rglementaires. Depuis la loi HPST et ses textes dapplication, lARS est dsormais responsable de son organisation et de son financement en lieu et place dun dispositif qui relevait jusquici de la comptence dacteurs multiples (prfet, assurance maladie et missions rgionales de sant). Ces mesures sajoutent celles prises antrieurement pour permettre un exercice sur lieux multiples, conclure un contrat de collaboration librale entre praticiens de mme discipline, ou encore faciliter la conciliation entre vie professionnelle et vie familiale en alignant la dure du cong de maternit des professionnelles de sant librales sur celui des salaries. Mme sil est encore trop tt pour juger de lefficacit de ces diffrentes mesures, elles revtent un grand intrt compte tenu des aspirations des jeunes mdecins que ce soit en termes dexercice professionnel (rejet dune pratique isole) ou en termes de contraintes (limitation des plages horaires, possibilit de travail pour le conjoint etc.).

2 La coopration entre professionnels de sant


Devant la perspective dune diminution du nombre de mdecins, en particulier pour ce qui est des spcialistes, des travaux confis en 2002 et 2003 au professeur Berland178 avaient prconis la mise en place de dlgations de tches vers les professions paramdicales.

178. Le professeur Berland est aussi le prsident de lONDPS.

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LA REPARTITION TERRITORIALE DES MEDECINS LIBERAUX

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A la suite de ces propositions, une srie de dispositifs exprimentaux ont t adopts. La LFSS pour 2007 a ainsi ouvert aux infirmiers la possibilit de prescrire certains dispositifs mdicaux. Ce texte a galement autoris les opticiens lunetiers adapter, sous certaines conditions, les prescriptions dlivres par les ophtalmologistes. Avec la loi HPST, la coopration entre professionnels de sant a t sortie de son cadre exprimental. La loi laisse aux professionnels de sant linitiative dinstaurer entre eux une dmarche de coopration. Le bilan mi-2011 en termes de nombre de protocoles de coopration signs est cependant trs dcevant. Il fait ressortir les nombreuses difficults auxquelles se heurte la mise en place de la coopration entre professionnels de sant, en particulier la lourdeur excessive de leur dispositif de validation179. En outre, se pose la question de la rmunration. La modlisation et la valorisation financire des actes donnant lieu une coopration est encore en cours dlaboration. Par ailleurs, alors que le contenu des tudes infirmires a connu une rforme importante en 2009180, destine ouvrir aux tudiants en soins infirmiers le grade de licence en sus du diplme dEtat, celle-ci na pas pris en compte la prparation des futurs infirmiers lexercice des tches susceptibles de leur tre dlgues par les mdecins. Enfin et surtout, les milieux professionnels restent dans lensemble extrmement rticents en poursuivant la dfense de leur identit professionnelle. Le rapport Hubert 181 a notamment fait ce constat, en particulier de la part de mdecins gnralistes qui parlent de dlgation de tches et non de transfert, ou de certaines infirmires qui rpugnent transfrer aux aides-soignantes les soins dhygine. Il mentionne galement, au-del de cette rticence, les consquences de ces ventuels partages dactivits en matire de responsabilit professionnelle, les mdecins ne voulant pas assumer la responsabilit dun acte quils nauraient pas personnellement assur et les paramdicaux ne souhaitant pas toujours tre confronts aux effets dune autonomie laquelle ils nont pas t prpars. La coopration entre professionnels de sant apparat pourtant comme une rponse pertinente aux problmes de la dmographie mdicale comme la Cour lavait dj soulign dans le RALFSS 2007, en
179. La loi HPST conditionne lentre en vigueur de ces protocoles une validation de lARS, puis de la Haute Autorit de sant. 180. Cette rforme consiste principalement en un renforcement des connaissances scientifiques ainsi quen un accroissement des liens entre les IFSI et le monde universitaire. 181. Rapport de Mme Elisabeth Hubert sur la mdecine de proximit, novembre 2010.

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COUR DES COMPTES

recommandant de poursuivre les transferts de tches entre les diffrentes professions concernes. * * * Pris isolment, les dispositifs existants, conus chacun indpendamment des autres, ont une efficacit trs limite et ne sont pas la hauteur des enjeux de rpartition des mdecins. Il risque den dcouler une aggravation des ingalits daccs aux soins dans les territoires les plus fragiles et une surabondance de professionnels dans les rgions sur dotes, sources dune surconsommation de soins. Devant ce constat, le Haut Conseil pour lavenir de lassurance maladie (HCAAM), dans son rapport 2007182, avait dj prn la mise en place de mcanismes plus directifs dinstallation des mdecins, travers notamment de mcanismes de dsincitation linstallation en zones de sur-densit. La Cour, dans le RALFSS 2007183, avait aussi prconis, dans un chapitre sur les mdecins libraux, la mise en place de mcanismes de dissuasion financire afin de mieux rpartir loffre de soins sur le territoire et de prserver lgal accs aux soins. Il convient de fait dutiliser plus efficacement lensemble de la palette des dispositifs sauf se rsigner des ingalits qui sont sources de pertes de chance pour une partie de la population. Ceci implique au minimum de disposer dune cartographie pertinente des zones sousdotes commune tous les acteurs et mise jour rgulirement, mais aussi, dans la logique de larticle 5 de lavenant n 20 la convention mdicale, de ne plus exclure lhypothse de mesures plus contraignantes, qui pourraient aller jusquau conventionnement slectif, linstar du dispositif infirmier. A tout le moins, il y a lieu de reconsidrer les modalits de prise en charge des cotisations sociales des mdecins en les modulant en fonction de la rpartition territoriale des praticiens. Cette modulation qui sinspirerait du dispositif initialement prvu lors de la ngociation de lavenant n 20, devrait concerner cette fois ci lensemble des mdecins, gnralistes comme spcialistes, ceux dj installs aussi bien que ceux sortant de formation, de telle faon que ces derniers naient pas porter seuls des contraintes dsormais ncessaires au regard des enjeux de sant publique.

182. Source : HCAAM, rapport, juillet 2007, p.83. 183. Source : Cour des comptes, RALFSS 2007, pp. 202 et 255.

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LA REPARTITION TERRITORIALE DES MEDECINS LIBERAUX

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______________________ CONCLUSION ________________________ Les donnes dmographiques sur les mdecins font ressortir nettement une tendance long terme une forte et nouvelle augmentation des effectifs, au-del dun creux conjoncturel dampleur et de dure limits. Nanmoins, il subsistera, selon toutes les projections, des disparits territoriales consquentes auxquelles sajoutent, des ingalits de rpartition entre disciplines. Ni les dispositifs de quotas (numerus clausus et ECN), ni les mesures financires dincitation nont permis ce jour de rduire ces disparits. Au-del de la rvision qui simpose des dispositifs daides incitatives, dautant moins efficaces quils sont redondants et concurrents, cette situation justifie le recours des mesures plus contraignantes. Elles devraient sinscrire dans le temps de faon permettre une clart et une visibilit indispensables aux professions concernes. Elles impliqueraient ds maintenant, sans attendre une nouvelle aggravation des dsquilibres constats, une modification profonde du dispositif de prise en charge des cotisations des mdecins. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 25. Elaborer une nouvelle cartographie homogne des zones fragiles fondes sur un temps daccs un mdecin gnraliste et si possible un mdecin spcialiste, qui ne doit pas excder un temps maximum donn. 26. Rendre plus effectifs les dispositifs de rgulation des flux de formation, notamment en rduisant le nombre de postes ouverts aux ECN et en diminuant les redoublements de complaisance. 27. Dvelopper la rflexion sur un ventuel abaissement du numerus clausus. 28. Revoir lavenant n 20 la convention mdicale : - en plafonnant le montant de laide ; - en modulant la prise en charge des cotisations sociales des mdecins, y compris ceux dj installs, en fonction de leur rpartition territoriale. 29. Consolider au niveau du ministre de la sant les donnes recueillies sur les aides dans les guichets uniques des ARS.

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Chapitre VI Le rle des sages-femmes dans le systme de soins

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LE ROLE DES SAGES-FEMMES DANS LE SYSTEME DE SOINS

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Le rapport public annuel de la Cour de 2006, dans son chapitre relatif la politique de prinatalit, recommandait de redfinir les pratiques, les conditions dexercice et les responsabilits des divers professionnels de sant (obsttriciens, pdiatres, sages-femmes, puricultrices) intervenant dans les maternits publiques et prives en vue dune utilisation optimale des moyens . Cinq ans plus tard, le prsent chapitre examine cet gard la place des sages-femmes dans le systme de soins. Les 19 200 sages-femmes dont le nombre a quasiment doubl entre 1990 et 2010 et qui exercent principalement lhpital jouent un rle important puisquelles ralisent les deux-tiers des accouchements dans le secteur public. Aprs une priode de technicisation croissante de laccouchement qui a permis une nette amlioration des indicateurs de mortalit prinatale sans pour autant permettre la France datteindre de meilleurs rsultats par rapport aux autres pays europens, le plan prinatalit 2005-2007 humanit, proximit, scurit, qualit a mis en avant la ncessit dune offre distinguant mieux les situations haut risque des situations faible risque qui nexigent pas ncessairement le mme mode de prise en charge. Aprs une prsentation de cette profession mdicale, spcialiste de la grossesse normale (dite physiologique), dont la formation est une des plus longues dEurope et dont les comptences ne cessent de stendre (I), seront ensuite voqus les dbats autour de la forte technicisation des accouchements (II) et les volutions qui permettraient aux sage-femmes, dans une complmentarit renforce avec la profession de gyncologueobsttricien, de mieux contribuer latteinte des objectifs de la politique de prinatalit (III).

I - Une profession en forte croissance et aux comptences de plus en plus tendues


A Une profession mdicale
La profession de sage-femme, reconnue depuis le 18me sicle, est une profession mdicale, au mme titre que les mdecins et les chirurgiens-dentistes. Elle est ainsi est dote dun ordre depuis 1945, mais jusquen 1995 prsid par un gyncologue-obsttricien.

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COUR DES COMPTES

1 Un net accroissement des comptences


Les sages-femmes sont des spcialistes de la grossesse physiologique (qui ne prsente pas de risque particulier). Elles interviennent toutes les tapes de la grossesse dune femme : en consultation pour assurer son suivi, en salle de naissance lors de laccouchement, puis en suites de couches pour surveiller le rtablissement de la mre et le bon dveloppement de lenfant. Elles doivent tre capables de dpister les pathologies ou les situations risque et alors prvenir un mdecin. Si elles ne le font pas ou tardent le faire, leur responsabilit est engage devant les tribunaux. En cas de grossesse pathologique (en lien avec un problme de sant maternel ou ftal), elles peuvent intervenir, mais seulement pour pratiquer les soins prescrits par un mdecin. En France, les sages-femmes ont un champ de comptence souvent plus large que celui des sages-femmes dautres pays europens. Elles ont un droit de prescription et, depuis 2004, sont autorises faire la dclaration de grossesse et pratiquer lexamen post-natal si laccouchement sest droul normalement. Depuis 2009, la loi leur permet dassurer le suivi gyncologique contraceptif et de prvention de leurs patientes. Toutefois, les modifications relatives la tarification des actes raliss par les sages-femmes correspondant leurs nouvelles comptences, telle que la pose dun strilet, nont toujours pas t adoptes par lassurance maladie184 et les ngociations conventionnelles engages en mars 2009 peinent aboutir.

2 Une formation en cinq ans ayant connu des volutions importantes


La formation actuelle des sages-femmes dure cinq ans. La France est un des pays au monde dans lesquels la formation de sage-femme est la plus longue. Depuis la rentre 2002, pour accder la formation de sagefemme, les tudiants doivent, au mme titre que les mdecins et les chirurgiens dentistes, avoir pass lexamen classant de fin de 1re anne du premier cycle des tudes mdicales (PCEM1185), ce qui porte la dure totale de leurs tudes 5 annes aprs le baccalaurat.
184. Pour cela, il faudrait que larrt fixant la liste des dispositifs mdicaux que les sages-femmes sont autorises prescrire soit modifi, ce qui na pas encore t fait. 185. En 2010, le PCEM1 sest transform en PAES (premire anne des tudes de sant) qui regroupe les filires mdicales et pharmaceutiques.

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LE ROLE DES SAGES-FEMMES DANS LE SYSTEME DE SOINS

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Lintgration du cursus des sages-femmes dans le schma licencemaster-doctorat (LMD), qui devrait entrer en application en septembre 2011, confrera un grade universitaire de master aux tudiants. Enfin, la loi HPST a prvu que la formation des sages-femmes puisse aussi se drouler luniversit titre drogatoire186 et pas seulement dans les 34 coles de formation actuelles.

B Un nombre croissant de sages-femmes


1 Lvolution gnrale
Les sages-femmes sont hospitalires titre exclusif dans 75 % des cas, librales ou mixtes (pouvant effectuer des gardes lhpital) dans 18 % des cas et salaries autres quhospitalires dans 7 % des cas187. Les sages-femmes ont en moyenne 42,2 ans et cette profession est fminise 98 %188. Entre 1990 et 2010, en France mtropolitaine, le nombre de sagesfemmes recens par la DREES189 est pass de 10 705 19 208 (soit une progression de 80 %). Cette volution est lie celle du quota annuel de recrutement. De 663 places en 1990, il a t relev plusieurs fois, notamment la suite des dcrets de 1998 renforant les normes en matire de prinatalit, puis en raison de la mise en uvre lhpital des 35 heures. En 2004, le plan prinatalit 2005-2007 confirme cette tendance190. Au total, le quota, qui slve actuellement 1 015 places, a augment de plus de 50 % entre 1998 et 2010. Il nexiste toutefois pas de travaux rcents expliquant prcisment cette progression, hormis un rapport ralis en 2004 par lobservatoire national de la dmographie des professions de sant (ONDPS) proposant des indicateurs pour valuer les besoins en sages-femmes partir de ltude dune rgion.

186 . La premire structure de ce type est lcole universitaire de maeutique Marseille-Mditerrane. Cet adossement plus fort de la formation initiale la recherche devrait permettre certains tudiants sages-femmes de poursuivre un parcours vers des tudes doctorales. 187. Sages-femmes travaillant pour le compte des conseils gnraux au titre de la protection maternelle et infantile (environ 740) ou pour des entreprises dintrim. 188. Les hommes qui exercent la profession de sage-femme sont galement dnomms sages-femmes. 189. Par lintermdiaire du fichier ADELI. 190. Les pouvoirs publics sengagent maintenir, voire augmenter, le nombre de places proposes au concours dentre dans les coles de sages-femmes .

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COUR DES COMPTES

La volont exprime par les pouvoirs publics de renforcer la scurit dans le domaine prinatal explique, au-del de lincidence des normes, de limpact de la rduction du temps de travail et du dveloppement du temps partiel 191 , cette progression, diffrencie dailleurs selon les statuts. Le nombre de sages-femmes librales a en effet tripl en 20 ans aprs avoir baiss jusquen 1987 en lien avec lvolution de la prise en charge de la naissance 192 , tandis que le nombre de sages-femmes salaries a augment de 60 % en raison de la plus grande palette dactivits exerces par ces dernires : prise en charge des grossesses pathologiques sous le contrle des mdecins, ralisation dchographies, activit dans un service de protection maternelle et infantile (PMI) etc. De plus, le transfert dun grand nombre de naissances du secteur priv vers le secteur public a pu contribuer un besoin accru de sages-femmes. Cette augmentation se retrouve, sous une forme attnue, pour la profession de gyncologue-obsttricien. On dnombrait ainsi en 2009 environ 5 400 gyncologues-obsttriciens (soit de 8 % de plus quen 1999) et 2 060 gyncologues mdicaux (+16 % entre 1999 et 2009), qui prennent en charge, surtout en ville, les problmes gyncologiques des femmes, mais ne pratiquent pas laccouchement. Il y a donc eu au cours des dernires annes une augmentation importante du nombre de professionnels de la naissance. Mais, selon le panorama de la sant 2009 de lOCDE, en 2007, la densit de sagesfemmes en France (57 pour 100 000 femmes) tait infrieure la moyenne OCDE (72 pour 100 000), tandis que le nombre de gyncologues et dobsttriciens tait dans la moyenne (23 pour 100 000 femmes). Les projections montrent toutefois que la tendance laugmentation devrait se poursuivre (cf. infra). Dans le mme temps, la natalit a galement progress, mais dans une proportion moindre, puisquil y avait en moyenne 736 000 naissances par an entre 1990 et 1999 contre 778 300 entre 2000 et 2009, soit +5,7 %.

191. Un tiers des sages-femmes hospitalires exercent temps partiel. 192. En France en 1950, 45 % des accouchements avaient encore lieu domicile ; il ny en avait plus que 13 % en 1960. Avant les annes 1960, les sages-femmes taient en trs grande majorit librales et leur exercice ne concernait que les suivis de grossesses et les accouchements. Depuis, leur activit sest largement diversifie : cours de prparation la naissance, rducation prinale, suivi domicile des grossesses pathologiques, etc.

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LE ROLE DES SAGES-FEMMES DANS LE SYSTEME DE SOINS

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2 Les sages-femmes hospitalires


Lenqute statistique annuelle des tablissements de sant (SAE) de la DREES permet de connatre le nombre dquivalents tempsplein (ETP) de sages-femmes. Sur 12 310 ETP, 76 % travaillent pour un hpital public, 17 % dans une clinique prive et 7 % pour un tablissement de sant priv dintrt public (ESPIC). Depuis 2001, on observe une progression continue du nombre de sages-femmes, calcul en ETP, dans le secteur public et une diminution dans le secteur priv but lucratif. Toutefois, dans le secteur public, aprs la forte croissance de 2002-2003, un quasi maintien des effectifs a t constat, ce qui expliquerait que les sages-femmes aient actuellement plus de difficults trouver un poste. Dans le secteur public, 82 % des sages-femmes sont fonctionnaires. La ngociation dun nouveau statut des sages-femmes hospitalires, associe une revalorisation des grilles de salaires, est prvue la suite des volutions statutaires de la profession dinfirmier.

3 Les sages-femmes librales


Selon la CNAMTS, les effectifs de sages-femmes librales en France mtropolitaine ont augment un taux moyen de +6,3 % par an depuis 1995. Une croissance plus forte a t constate en 2009 (+9,1 %), vraisemblablement en raison de laugmentation du nombre total de sagesfemmes et dune stabilisation du nombre de postes offerts lhpital. Les sages-femmes librales sont plus ges de trois ans en moyenne que lensemble de la profession.

C Des conditions dexercice trs diffrencies selon les statuts


Avant les annes 1960, les sages-femmes taient en trs grande majorit librales et leur exercice ne concernait que les suivis de grossesses et les accouchements. Progressivement, au cours des annes 1960 et 1970, les naissances domicile sont devenues trs minoritaires et en 1972, la parution du dcret Dienesch relatif aux normes applicables aux maternits prives a conduit les sages-femmes rejoindre les tablissements de sant et intgrer pour beaucoup la fonction publique. Aujourdhui, les sages-femmes commencent gnralement leur carrire en tablissement, avant de sorienter pour certaines dentre elles vers le secteur libral ou vers les services dpartementaux de la PMI.

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COUR DES COMPTES

1 Les sages-femmes hospitalires : des professionnelles de premier recours pour de nombreuses patientes dans le secteur public
La sage-femme a toujours une responsabilit mdicale, quel que soit son statut et sa responsabilit personnelle peut tre engage, mme si elle est salarie. Toutefois, les activits des sages-femmes sont trs diffrentes selon quelles travaillent dans une clinique prive ou dans un tablissement public. En effet, les sages-femmes ralisent les deux-tiers des accouchements dans le secteur public, soit une proportion peine infrieure celle des accouchements sans complication, mais seulement un sur sept dans le secteur priv but lucratif selon lenqute prinatalit de 2003 193 , soit seulement 20 % des accouchements sans complication194. Dans le secteur priv, les sages-femmes salaries travaillent en effet le plus souvent comme auxiliaires mdicales des gyncologuesobsttriciens : elles surveillent le travail de leurs patientes et appellent ces mdecins, qui sont rmunrs sous forme dhonoraires, pour assurer laccouchement, mme lorsquil est physiologique. Au sein des tablissements publics et des ESPIC, les sages-femmes sont, pour de nombreuses patientes, le professionnel mdical de rfrence en labsence de complication pour le suivi des grossesses et les accouchements. Les mdecins ninterviennent quen cas de ncessit. Selon les rsultats dune enqute de lANAP 195 auprs de 11 maternits de niveau II ou III196, les sages-femmes passent en moyenne 42 % de leur temps de travail en salle de naissance, 25 % en suites de couches, 14 % au suivi des grossesses pathologiques hospitalises et 8 %
193. Les donnes de lenqute 2010 devaient tre disponibles au printemps 2011, mais ne ltaient pas encore au moment de la parution de ce rapport. 194 . Cet cart entre public et priv sexplique la fois par le fait que les accouchements sans complication sont plus frquents dans le public que dans le priv (72 % contre 64 % en 2003) et par le fait que la sage-femme intervient plus frquemment dans le public. 195 . Agence nationale dappui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux. 196. Les dcrets prinatalit du 9 octobre 1998, qui posent le cadre dorganisation des soins en rseau, ont dfini trois niveaux de maternits : les tablissements de niveau I disposent uniquement dun service dobsttrique, les tablissements de niveau II ont une unit de nonatologie sur le mme site que le service dobsttrique, les tablissements de niveau III disposent en outre dun service de ranimation nonatale.

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LE ROLE DES SAGES-FEMMES DANS LE SYSTEME DE SOINS

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aux consultations. Les autres activits sont marginales en temps : 1 5 % pour le diagnostic antnatal, la procration mdicalement assiste, les chographies et les cours de prparation la naissance. Dans ces tablissements, dans un contexte de moyens tendus, les cours de prparation la naissance, les consultations et les entretiens prnataux prcoces sont utiliss comme des variables dajustement, les autres secteurs dactivit o la prsence des sages-femmes est indispensable dun point de vue rglementaire (en salle de naissance) ou de facto (grossesses pathologiques) tant largement prioritaires.
Lexemple de la maternit du centre hospitalier Ren Dubos de Pontoise : lactivit en salle de naissance La maternit de type III de lhpital Ren Dubos, qui a ouvert un nouveau btiment mre-enfant en 2006, a pris en charge 4 200 naissances en 2010 (soit prs de 12 naissances par jour en moyenne) contre 3 600 en 2006. La maternit dispose de 47,5 postes quivalents temps plein de sages-femmes dont trois sages-femmes cadres responsables respectivement de la salle de naissance, des consultations et des grossesses pathologiques et dune sage-femme cadre suprieur. Il y a lhpital Ren Dubos huit salles de travail et six salles de pr-travail. En salle de naissance, quatre sages-femmes assurent des gardes de 12 heures 24h/24. Les sages-femmes sont assistes par des auxiliaires de puriculture et par une infirmire anesthsiste. Les sages-femmes sont responsables du bon fonctionnement de la salle de naissance. Elles doivent appeler le mdecin (interne ou gyncologue-obsttricien) en cas de complication. En journe, elles font appel leurs collgues si ncessaire (pic dactivit) et de nombreux protocoles leur permettent de prendre en charge lors de laccouchement certaines grossesses pathologiques (diabte insulinodpendant par exemple), sans en rfrer au mdecin.

2 Les sages-femmes librales : une activit massivement oriente vers les cours de prparation la naissance
Lactivit des sages-femmes librales, qui reprsente un volume dhonoraires rembourss par lassurance maladie de 138 M en 2009, se concentre principalement sur les cours de prparation la naissance, hauteur de prs de la moiti des montants rembourss et sur la

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COUR DES COMPTES

rducation prinale, hauteur dun quart des montants rembourss197 (cf. graphique ci-dessous). Les consultations, visites et consultations de suivi de grossesse ne reprsenteraient que 5 % des montants rembourss, comme les suivis de grossesses pathologiques et les suites de couches.
Rpartition des montants rembourss par types d'actes pratiqus par les sages-femmes librales en 2009
Consultations (y compris CG) 2% 3% 5% 1% 5% 5% Suivi grossesse pathologique Prparation la naissance Suites de couches Rducation prinale 25% Soins infirmiers Echographies 49% Indemnits de dplacement Autres actes (accouchement, SP)

5%

Source : Estimations Cour des comptes daprs donnes CNAMTS

Les accouchements reprsentent une part minime des actes pratiqus par les sages-femmes librales : en 2009, la CNAMTS en a comptabilis 1 939, soit moins de 0,05 % des actes pratiqus par les sages-femmes. De fait, laccs de ces sages-femmes aux plateaux techniques reste limit. Par ailleurs, selon une enqute ralise par le conseil national de lordre des sages-femmes, seules 72 sages-femmes dclarent pratiquer des accouchements domicile (1 052 en 2008).

197 . Il sagit destimations ralises par la Cour, certaines cotations dites non traantes tant utilises pour plusieurs actes, ce qui ne permet pas au systme dinformation de la CNAMTS de distinguer ce qui relve par exemple du cours de prparation laccouchement, de lentretien prnatal prcoce ou du traitement domicile dune grossesse pathologique.

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3 Les revenus des sages-femmes a) Les sages-femmes hospitalires : des salaires plus levs dans le public que dans le priv, sauf en dbut de carrire
Selon la DREES, le salaire annuel moyen des sages-femmes hospitalires stablit 29 686 en 2008. Il est plus lev dans le public que dans le priv. Dans le secteur priv, les salaires de dbut de carrire sont lgrement plus importants que dans le public, mais lvolution des salaires y est moins dynamique. En effet, dans le public, le salaire annuel moyen dune sage-femme de plus de 40 ans est compris entre 34 000 et 42 300 , alors que dans le priv, il reste proche de 30 000 entre 40 et 60 ans.

b) Les revenus des sages-femmes librales


Selon la CNAMTS, la croissance des honoraires individuels des sages-femmes a t soutenue de 1999 2003, mais depuis 2005, elle est plus faible : 0,9 % par an entre 2004 et 2009. Entre 2008 et 2009 le montant des honoraires des sages-femmes (49 336 en 2009) a diminu de 0,6 %. Par ailleurs, les honoraires des sages-femmes sont relativement disperss : en 2008, 10 % des sages-femmes ont peru moins de 17 000 dhonoraires par an et 10 % plus de 83 000 dhonoraires. De ces honoraires doivent tre dfalques les charges : celles-ci sont leves en raison des contraintes lies un cabinet suffisamment spacieux pour assurer les cours de prparation la naissance et du niveau des cotisations sociales198. De plus, le taux de charge a cr au cours des dernires annes : il slve 47,4 % en 2007 contre 45,9 % en 2006. Cela sexplique par laugmentation du tarif des assurances (hors accouchement domicile qui est exclu des garanties) et par la cration en 2009 dun rgime complmentaire de retraite pour les sages-femmes. Il en rsulte un revenu moyen des sages-femmes de 27 000 199 en 2008 (selon la caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes). La quotit de travail des sages-femmes librales nest toutefois pas connue.
198 . A la diffrence des mdecins gnralistes, les sages-femmes librales sacquittent de la totalit de la cotisation famille. Ainsi, la prise en charge des cotisations par lassurance maladie reprsente 9,4 % du revenu conventionnel des sages-femmes en 2007 contre 18 % pour les gnralistes de secteur 1 (source : DSS). 199. A titre de comparaison, le revenu moyen des chirurgiens dentistes slevait 85 500 en 2008 selon la DREES.

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II - Les dbats relatifs la technicisation de laccouchement


La parution du dcret Dienesch relatif aux normes applicables aux maternits prives et la publication dune brochure de recommandations sur la prinatalit ont marqu un tournant en 1972 pour amliorer la scurit des accouchements 200 . Ces textes ont ouvert la voie une technicisation croissante de ceux-ci, actuellement en dbat.

A En France, une grande technicisation des accouchements


En France, depuis 1972, le taux de csarienne augmente continment : de 6 % en 1972, il atteint 11 % en 1981, 14 % en 1991, 18 % en 2001 et il sest stabilis 20 % depuis 2007. LOMS a fix 15 % un taux raisonnable de recours aux csariennes, taux dpass par 90 % des maternits 201 . Par ailleurs, le taux de csariennes programmes, qui slve 13 % en France, nest plus lev en Europe quen lAllemagne (14 %) et en lItalie (25 %). Or, si au milieu des annes 1990, il tait gnralement considr que la csarienne tait une opration bnigne alors que laccouchement par voie basse tait risqu, il a t depuis lors mis en vidence que la csarienne multiplie par trois le risque de dcs maternel par rapport un accouchement classique et quelle peut entraner des pathologies pour les enfants.

200. Laccouchement dit normal est une notion a posteriori ; jusqu lvnement cest une prvision. Tout accouchement comporte donc un risque et doit tre surveill , Brochure sur la prinatalit, 1972. 201. Les maternits : plus de trente ans dvolution , Les tablissements de sant en 2007, DREES (2010).

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Principaux indicateurs dans le domaine de la prinatalit Si les indicateurs de mortalit prinatale se sont amliors, la France na pas des rsultats plus favorables que dautres pays europens, en particulier concernant la mortalit maternelle. De plus, au classement des plus faibles taux de mortalit infantile, la France est passe du 7me rang europen en 1999 au 20me (sur 30 pays) en 2009202. Depuis 2005, la mortalit infantile ne diminue plus en France, alors quelle continue reculer dans la plupart des pays europens. Elle a mme connu une lgre augmentation 3,9 dcs pour 1000 naissances vivantes en 2009203avant de retrouver en 2010 le niveau de ces dernires annes.
1970 Mortalit infantile (avant 1 an) Mortalit nonatale (avant 28 jours) Mortalit maternelle 21,0* 13,0* 0,282* 1990 7,3* 3,6* 0,104 1995 5,0 3,0 0,096 2000 4,5 2,9 0,065 2008 3,8 2,6 0,077 Rsultats de deux pays europens (2008) 2,5 (Sude) 3,5 (Allemagne) 1,7 (Sude) 2,4 (Allemagne) 0,055 (Sude) 0,053 (Allemagne)

Dfinitions : Mortalit infantile : nombre de dcs denfants avant 1 an pour 1 000 enfants ns vivants ; mortalit nonatale : nombre de dcs denfants avant 28 jours pour 1 000 enfants ns vivants ; mortalit maternelle : nombre de dcs de causes obsttricales pour 1 000 naissances vivantes. Champ : France entire (sauf* : France mtropolitaine). Source : Daprs base de donnes OCDE et rapport public annuel de la Cour des comptes 2006.

Par ailleurs, en France, le taux de dclenchement des accouchements est suprieur ce qui est observ chez la plupart de nos voisins (environ 20 %) et le nombre moyen dchographies est lev (4,5). La diffusion progressive de la pridurale a paralllement profondment modifi lactivit des sages-femmes en salle de naissance, ces dernires tant moins prsentes. Selon une enqute de la DREES de 2006, 80 % des femmes interroges dclarent avoir bnfici dune pridurale, dont 5 % sans lavoir demand. Cette conception franaise de laccouchement est loin dtre universelle.

202. X. Niel, Les facteurs explicatifs de la mortalit infantile en France et leur volution rcente , Document de travail F1106, INSEE, juin 2011. 203. La situation dmographique en 2009 - INSEE Rsultats n 122 20 juin 2010.

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Le rle des sages-femmes dans dautres pays Dans certains pays comme le Royaume-Uni ou les Pays-Bas, lentre dans la filire dobsttrique nest prise en charge que lorsquelle passe par une sage-femme, sauf pathologie avre. Aux Pays-Bas, si une patiente veut consulter un gyncologue pour sa grossesse sans raison mdicale, lassurance maladie ne prend pas en charge la consultation. Les sages-femmes au Royaume-Uni Le partage des tches entre les 33 000 sages-femmes et les 7 000 gyncologues obsttriciens est clair : les sages-femmes, dont la formation dure trois ans- ou 18 mois si elles sont dj infirmires- assurent le suivi de la grossesse (hors chographie) et de laccouchement (hors pridurale). Les gyncologues-obsttriciens interviennent, lhpital uniquement, en cas de complication. En labsence de facteur de risque, le suivi de la grossesse est donc assur en ville, par des sages-femmes, salaries du National Heath Service (NHS). Lessentiel des naissances interviennent en milieu hospitalier, sous la responsabilit dune sage-femme, sauf complication. Le taux daccouchement domicile est trs faible. La situation atypique des Pays-Bas : un tiers des accouchements domicile Lorganisation nerlandaise est fonde sur ce postulat quil est possible de sparer les situations normales des situations pathologiques. Le pourcentage de femmes suivies en soins primaires par une sage-femme diminue au fur et mesure de lavance de la grossesse. En 2007, en dbut de grossesse, 78 % des femmes sont suivies en soins primaires ; 44 % dbutent leurs accouchements suivies par une sage-femme leur domicile, dans un centre de naissance ou lhpital. Au cours de laccouchement, 11 % sont transfres en soins secondaires sous la responsabilit dun spcialiste. Ainsi, 33 % des femmes sont accouches par une sage-femme dont 27 % domicile. Ce systme est notamment permis par une densit trs leve (prs de 400 habitants au km). En 2007, le taux de csarienne slve 15 % et 10 % des accouchements sont dclenchs. Moins de 10 % des femmes bnficient dune analgsie pridurale au moment de la dilatation. Les Nerlandaises sont en effet nombreuses penser la pridurale inutile. Au Pays-Bas, la profession de sage-femme est accessible aprs 4 annes dtude. Plus des deux-tiers des sages-femmes sont librales. Les sages-femmes ont un droit de prescription assez large, mais elles ne prennent pas en charge les grossesses pathologiques. Aprs laccouchement204, la sage-femme rend visite sa patiente, mais loriginalit du systme des Pays-Bas rside dans lexistence dune profession spcifique qui assure les suites de couches domicile pendant 8 jours plusieurs heures par jour (soins, mnage, repas).

204. Si elles nont pas eu de pridurale, les parturientes rentrent chez elles quelques heures aprs laccouchement.

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B Un modle critiqu par la mission prinatalit de 2003 et le plan prinatalit 2005-2007


Le rapport de la mission prinatalit, rdig en 2003 la demande du ministre de la sant par un pidmiologiste, un gyncologueobsttricien et un pdiatre 205 , considrait que des progrs taient possibles en matire de prinatalit : si la ncessit de soins intensifs ne fait aucun doute dans les situations haut risque, le dbat est beaucoup plus ouvert dans les situations faible risque. Dans ces situations, il a t montr que lexcs de surveillance pouvait tre iatrogne206. Les donnes disponibles laissent penser quil faudrait la fois faire plus et mieux dans les situations haut risque et moins (et mieux) dans les situations faible risque . Ainsi, ce rapport proposait dadopter une nouvelle politique prinatale reposant sur une prise en charge diffrencie du haut risque et du bas risque. Par ailleurs, lorganisation des soins devait dpasser les soins mdicaux pour souvrir au psychosocial. Enfin, il tait recommand d valuer la mise en place de maisons de naissance , attenantes des plateaux techniques, sous la responsabilit pleine et entire de sagesfemmes. En effet, dans le cadre de cette nouvelle politique qui comporte une ouverture une nouvelle conception de la prise en charge de la grossesse et de laccouchement bas risque , les sages-femmes ont totale comptence pour prendre en charge de faon autonome, le suivi de la grossesse et de laccouchement . Le plan prinatalit 2005-2007 a repris ces orientations, selon trois principaux axes : humanit, proximit, scurit et qualit . Dans ce cadre, il renforait le rle et lautonomie des sages-femmes : il visait amliorer lenvironnement psychologique et social de la mre et de lenfant, notamment en mettant en place un entretien individuel du 4me mois ou entretien prnatal prcoce qui est ralis principalement par les sages-femmes ; il prvoyait galement lexprimentation de maisons de naissance , considrant que si laugmentation du nombre de csariennes [] correspond une certaine forme de progrs, elle tmoigne galement dune surmdicalisation de la grossesse et de la naissance, en oubliant de restituer cette priode de la vie son tat naturel .

205. Rapport de la mission prinatalit conduite par les professeurs Brart, Puech et Roz du 13 septembre 2003 : Vingt propositions pour une politique prinatale. 206. Se dit des troubles provoqus par un traitement mdical ou un mdicament.

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Selon lvaluation qui en a t faite en mai 2010 207 , ce plan a soutenu un tat desprit favorable des prises en charge diversifies, mme si lexprimentation des maisons de naissance na pas t mise en uvre. La commission nationale de la naissance, prside par un gyncologue-obsttricien, a ainsi labor un document sur le suivi et laccompagnement des grossesses physiologiques par les maternits , qui dcrit les modalits possibles de prise en charge, dune filire de soin particulire un espace architectural ddi. Ainsi, se constatent dornavant une meilleure sensibilisation des professionnels de la naissance aux mthodes permettant de limiter la technicisation de laccouchement et une amorce de plus grande diffrenciation des pratiques selon les tablissements. Mais le dbat sur une plus forte diversification des modes de prise en charge reste ouvert.

C Les questions poses par une diversification plus forte des modes de prise en charge
1 Lexistence dune demande minoritaire dune approche plus physiologique de la naissance
Comme le montrent les rsultats de lenqute de la DREES sur la satisfaction des usagres de 2006, mais galement lvaluation du plan prinatalit de 2010, les femmes ont trs largement intgr la mdicalisation et recherchent la suppression de la douleur. Selon une enqute IPSOS de dcembre 2010, lhpital est le lieu daccouchement prfr des femmes enceintes (64 %), suivi de la clinique (25 %). Seules 2 % des femmes enceintes dclarent quelles prfreraient accoucher chez elles. Un groupe minoritaire souhaitant pouvoir bnficier dun accouchement peu mdicalis a galement t identifi lors de lvaluation du plan prinatalit. Il apparat dans les tudes de territoires. Ainsi, le dpartement des Pyrnes orientales et celui de la Lozre sont confronts une demande daccouchements naturels , voire daccouchements domicile.

207. Cette valuation, initie par la direction gnrale de la sant, a t pilote par une instance pluridisciplinaire regroupant acteurs institutionnels, professionnels de sant et usagers, et prside par un membre de lIGAS. Elle est disponible en ligne : http://www.sante.gouv.fr/perinatalite.html.

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2 Des accouchements domicile sans couverture assurantielle


Parmi les 72 sages-femmes librales qui dclarent pratiquer des accouchements domicile, seulement quatre sont assures208. Depuis le 1er janvier 2004, le manquement lobligation d'assurance peut entraner une amende de 45 000 et une interdiction d'exercer. Selon les informations recueillies par la Cour, cette sanction na jamais t applique. Malgr cette absence dassurance, laccouchement domicile donne lieu ltablissement dune feuille de soins et remboursement par lassurance maladie. Or, le projet daccouchement domicile, qui ne fait lobjet daucun encadrement rglementaire, comprend une prise de risque ds lors que le systme de soins nest pas organis pour assurer le transfert et laccueil des patientes en cas de ncessit. Ainsi, labsence dassurance constitue une situation tout fait anormale qui ne peut perdurer. Il convient donc que lEtat fasse strictement respecter linterdiction de raliser des accouchements domicile programms sans couverture assurantielle.

3 Des prfigurations de maisons de naissance en labsence de cadre juridique


Dans les pays o elles existent, les maisons de naissance sont gres de faon autonome par des sages-femmes en liaison et proximit du plateau technique dune maternit, de faon, selon leurs promoteurs, concilier scurit et approche plus physiologique de la naissance. Le nombre daccouchements est limit (350 au plus par an), les femmes restent le plus souvent 24 heures au maximum aprs laccouchement et sont ensuite suivies domicile. Aucun accouchement nest dclench et il nest pas possible de bnficier dune pridurale. En 2011, la diffrence de ce qui se pratique dans dautres pays dvelopps (Allemagne, Belgique, Suisse, Pays-Bas, Autriche, Qubec, Etats-Unis), il nexiste pas officiellement de maisons de naissance en France. De fait, lexprimentation de maisons de naissance , annonce ds 2001 par le gouvernement, puis reprise dans le plan prinatalit 20052007 , na pu ce jour tre mise en uvre. En dernier lieu, les pouvoirs publics staient engags, lors de la discussion du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2011, permettre
208. En France, aucune assurance naccepte aujourdhui de couvrir un tarif compatible avec des revenus de sages-femmes la responsabilit civile professionnelle dans le cas daccouchements domicile. Laccouchement domicile est donc exclu des assurances en responsabilit civile que contractent les sages-femmes librales.

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lexprimentation de maisons de naissance attenantes une maternit. Mais cette disposition, adopte par lAssemble nationale, rejete par le Snat puis rtablie par la commission mixte paritaire, a t censure par le Conseil constitutionnel comme cavalier social . Une proposition de loi autorisant lexprimentation a t dpose au Snat en mai 2011. En labsence de cadre juridique, des prfigurations de maisons de naissance ont nanmoins t lances depuis quelques annes : ainsi notamment, en rgion parisienne209 , la maison de naissance du centre hospitalier Ren Dubos Pontoise, o les deux sages-femmes responsables sont salaries de ltablissement, le CALM aux Bluets, o les sages-femmes sont librales et le groupe naissance la clinique Lonard de Vinci (Paris 11me) qui regroupe des libraux -sept sagesfemmes, deux gyncologues-obsttriciens et deux psychologues. Ces dmarches ne constituent pas de vritables exprimentations, car laccouchement ne peut lgalement sy drouler210, obligeant un recours au plateau technique de la maternit attenante, ce qui ne permet pas lquilibre conomique de ce mode de prise en charge211. La mise en uvre de cette exprimentation dans un cadre juridique appropri est donc souhaitable pour autant quelle fasse lobjet dune valuation mdico-conomique rigoureuse.

III - Faire voluer la fonction des sages-femmes


Une meilleure articulation des deux principales professions mdicales en charge de la naissance, les gyncologues-obsttriciens et les sages-femmes, serait de nature permettre doptimiser lorganisation des soins tout en permettant dapporter une rponse au souhait de certaines femmes dune moindre technicisation des accouchements.

209. Dautres projets sont galement prvus en province : Lyon, Annecy, Beauvais, Rennes, Nantes et Pau. 210. Sauf Pontoise, o le statut de salaries des sages-femmes et la configuration des locaux autorisent, sous rserve de la prsence dun personnel paramdical ddi, le droulement daccouchements au sein de la maison de naissance. 211. Selon la DGOS, lconomie attendue des maisons de naissance slverait 7 M par an dans le cas dune gnralisation de lexprimentation 60 sites. Lconomie escompte par accouchement par rapport une structure hospitalire serait de lordre de 600 .

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A Renforcer leur rle de professionnels de premier recours pour le suivi des femmes en bonne sant
1 Lintrt dune plus large prise en charge des grossesses bas risque par les sages-femmes
La mta-analyse la plus rcente212 sur la comparaison des modles de soins obsttricaux effectus par les sages-femmes par rapport dautres modles de soins conclut des bnfices importants pour ce qui concerne la rduction du nombre de pridurales, dextractions instrumentales, dhospitalisation des nouveau-ns et en termes de mise en place de lallaitement. Elle souligne que la satisfaction au sujet des diffrents aspects des soins semble plus leve dans les modles de pratique de sages-femmes compars aux autres modles de soins obsttricaux . Elle considre quils devraient tre la norme pour les femmes classes bas risque obsttrical. Selon le panorama de la sant 2009 de lOCDE213, les services assurs par les sages-femmes sont gnralement moins coteux. Cela reflte en partie la dure plus courte de leur formation et donc la rmunration plus basse requise par comparaison avec les gyncologues et obsttriciens. En outre, les obsttriciens peuvent tre enclins fournir des services plus mdicaliss. Daprs une tude portant sur neuf pays europens, le cot de laccouchement est plus bas dans les pays et les hpitaux qui recourent plus aux sages-femmes et infirmires quaux obsttriciens. Ces travaux rcents soulignent ainsi tout lenjeu dune bonne articulation entre professionnels de la naissance et du renforcement de la complmentarit de leurs rles pour assurer la fois la scurit des accouchements, une gestion optimale des moyens et une meilleure atteinte des objectifs de la politique de prinatalit.

212. M. Hatem & alii (2009) : Comparaison des modles de soins obsttricaux dirigs par les sages-femmes dautres modles de soins offerts aux femmes enceintes : une revue systmatique Cochrane . Cette revue synthtise 11 essais qui ont eu lieu dans quatre pays, impliquant 12 276 femmes ne prsentant pas de pathologie. 213. La mta-analyse internationale prcite a galement procd une estimation des cots et des ressources : les rsultats ont suggr, en gnral, un effet dconomie dans les soins pri-natals et une tendance vers lconomie des cots dans les modles de pratique de sages-femmes compars aux modles grs par des mdecins .

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2 Une meilleure valorisation des comptences respectives des gyncologues-obsttriciens et des sages-femmes
En 2006, la Cour indiquait que lutilisation optimale des comptences de chacun implique une redfinition des pratiques et des responsabilits : comptence des sages-femmes pour la pratique de lobsttrique physiologique, prise en charge des seules grossesses pathologiques par les obsttriciens []. Au sein des tablissements publics et des ESPIC, les sages-femmes sont dj pour de nombreuses patientes le professionnel de rfrence pour le suivi des grossesses et des accouchements physiologiques. Ce nest pas le cas dans les cliniques prives o il serait souhaitable, comme la Cour le recommandait en 2006, de mieux articuler les rles de ces professionnels de sant pour dfinir le partage optimal du suivi et de la prise en charge des patientes, autorisant notamment une plus grande disponibilit des gyncologues-obsttriciens pour les accouchements pathologiques. Plus largement, les collaborations entre gyncologues-obsttriciens et sages-femmes librales au sein des cliniques prives pourraient tre encourages, de mme que les cooprations au sein de cabinets regroupant gnralistes et sages-femmes ou de maisons de sant pluridisciplinaires, de faon faciliter un recours plus frquent aux sagesfemmes en labsence de pathologie, y compris pour le suivi gyncologique contraceptif et de prvention. A un horizon plus loign, la croissance du nombre de sagesfemmes peut poser la question dune recomposition plus profonde. De fait, mme si on ne dispose pas de projections actualises, la tendance laugmentation des effectifs devrait se poursuivre : entre 1990 et 2010, le nombre de sages-femmes sest accru en moyenne de 3 % par an214. Dans la mesure o le quota de sages-femmes a augment sensiblement et o leur ge moyen est de 42 ans, cette progression devrait continuer au cours des prochaines annes. Pour ce qui est des gyncologues-obsttriciens, selon un exercice de projection de la dmographie mdicale ralis par la DREES et repris dans le rapport 2008-2009 de lONDPS215, leur nombre devrait diminuer

214. A titre de comparaison, dans les pays OCDE, le nombre de sages-femmes a augment de 2,9 % entre 1995 et 2007 contre 2,4 % en France (Panorama de la sant 2009, OCDE). 215. La dmographie mdicale lhorizon 2030 : de nouvelles projections nationales et rgionales dtailles , Dossiers solidarit et sant n12, 2009 et Etudes et rsultats n 679, fvrier 2009.

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de 6 % entre 2010 et 2020, avant de progresser, de 18 % entre 2020 et 2030, soit +13 % entre 2006 et 2030. Ces projections mriteraient dtre approfondies au regard des modalits dexercice relles des gyncologues-obsttriciens (qui peuvent sorienter vers la chirurgie gyncologique pure, lchographie ou la gyncologie mdicale), de la fminisation de la profession216, des besoins prvisibles de la population et de lvolution du nombre de sages-femmes et de leurs conditions dexercice. Un parcours de soins faisant davantage de la sage-femme le professionnel de premier recours en cas de grossesse et pour le suivi gyncologique contraceptif et de prvention pourrait tre en effet envisag terme, linstar de ce qui est pratiqu dans dautres pays. Les volutions dmographiques inverses pour les professions de sage-femme et de gyncologue-obsttricien au cours des dix prochaines annes pourraient constituer cet gard un facteur de nature faciliter une meilleure articulation de ces deux professions mdicales qui apparat en tout tat de cause souhaitable. De ce point de vue, compte tenu de la lenteur des ajustements lis la dure des tudes mdicales, la dtermination du nombre de postes dinternes en gyncologie-obsttrique compter de 2015217 devra faire lobjet dune rflexion particulirement attentive. Les flux de formation seront arrter en fonction dune cible de long terme cohrente avec les objectifs de sant publique et le renforcement des complmentarits avec la profession de sages femmes pour une meilleure organisation de la prise en charge des naissances. Cette approche rpondra aux diffrents objectifs de la politique de prinatalit en termes de scurit comme aussi de plus grande diffrenciation des modalits daccouchement.

B Rorienter lactivit des sages-femmes librales vers le suivi post-natal et le suivi global
Le nombre de sages-femmes librales a tripl en 20 ans et la croissance des effectifs sest acclre en 2008-2009. Le dveloppement de lexercice libral des sages-femmes suppose dsormais de redfinir
216. En 2030, le taux de fminisation de la profession serait de 58,5 % (au lieu 39 % aujourdhui), ce qui nest pas sans incidence sur lactivit globale de profession. 217 . La loi HPST prvoit une prvision quinquennale des postes dinternes mdecine. Il est prvu douvrir chaque anne en moyenne 193 postes dinternes gyncologie-obsttrique sur la priode 2010-2014 (contre 155 en 2005-2009). de la en en

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leur rle, avec le souci toutefois dviter les doublons par rapport la prise en charge lhpital. Or, cela nest possible que si la nomenclature des actes des sages-femmes est - cot constant pour lassurance maladiesignificativement modifie. Ce rquilibrage devrait revaloriser les actes forte responsabilit mdicale (consultations, accouchements, suivi post-natal) aux dpens des actes nimpliquant aucune prise de risque (prparation laccouchement, rducation prinale).

1 Une tarification des actes dsquilibre orientant lactivit vers les cours de prparation laccouchement et la rducation prinale
Comme indiqu prcdemment, les cours de prparation la naissance et les sances de rducation prinale, qui nimpliquent aucune dcision mdicale, sont les activits de loin les plus pratiques par les sages-femmes en libral puisquelles reprsentent les 3/4 des montants rembourss. Les honoraires perus par la sage-femme lors dun cours de prparation laccouchement collectif (entre 90 et 95 ) placent cet acte, ralis au cabinet de la praticienne, loin devant tous les autres en termes de rentabilit218. Le tarif des cours de prparation la naissance peut tre compar celui dautres actes importants en termes de sant publique : le forfait journalier de surveillance domicile en cas de sortie prcoce ou la surveillance dune grossesse pathologique domicile. Ces actes sont moins bien rmunrs219 que les cours de prparation laccouchement en raison du temps de dplacement ncessaire aux visites domicile. De plus, la prise en charge des sorties prcoces rend lactivit difficilement prvisible et ncessite souvent de travailler le week-end. Les consultations reprsentent quant elles une partie marginale de lactivit des sages-femmes. Enfin, le tarif de lacte daccouchement

218. Une sage-femme qui ferait cinq sessions par jour percevrait ainsi des honoraires de 460 par jour soit 9 200 par mois et 92 000 par an avec 10 mois dactivit, soit des honoraires prs de deux fois suprieurs au montant dhonoraire moyen (49 300 ) pour une dure de travail infrieure 8 heures par jour (avec une dure de cours de 1h30 -contre 45 mn au minimum). 219. Environ 40 plus une indemnit de dplacement (en ville, indemnit forfaitaire de 3,81 ).

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LE ROLE DES SAGES-FEMMES DANS LE SYSTEME DE SOINS

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(312,70 220) non cumulable avec lacte de surveillance du travail (106 ) ne semble pas favorable au dveloppement de cette activit par les sagesfemmes librales mme si ce tarif a fait lobjet dune revalorisation en 2008. De plus, cette activit implique une grande disponibilit (astreinte) et des cots sy attachent (assurance professionnelle, redevance verse au plateau technique) ainsi quun risque mdico-lgal non ngligeable. En consquence, un trs faible nombre de sages-femmes ralisent des accouchements et, Paris, elles pratiquent des dpassements dhonoraires -ce que leur convention nautorise pas mais sans quelles soient pour autant sanctionnes.

2 Une tarification reconfigurer enveloppe constante au profit du suivi global et du suivi post-natal
Les modifications susceptibles dtre apportes la tarification des actes raliss par les sages-femmes devraient chercher faciliter, sans dpassements dhonoraires non conventionnels et cot constant, le suivi global de la patiente. Pour la mise en uvre des comptences des sages-femmes relatives au suivi gyncologique de prvention et la contraception, une revalorisation du tarif de la consultation pourrait ainsi tre envisage. Une adaptation de la nomenclature permettant de cumuler lacte de surveillance de laccouchement et laccouchement en lui-mme inciterait les sages-femmes librales sengager dans un suivi global de leurs patientes. La DSS indique en ce sens partager cette volont dassurer une meilleure prise en charge par lassurance maladie des actes correspondant aux nouvelles missions des sages-femmes 221. Dans un contexte o une assez faible proportion de femmes accouche dsormais sans pridurale, la question pourrait galement tre pose dune diminution du nombre de cours de prparation la naissance222 et dune rvision la baisse de la tarification de cet acte223,
220. Mme si le tarif est un niveau identique pour les gyncologues-obsttriciens, ces derniers sont assists par des sages-femmes salaries et nont donc besoin dtre prsents quune heure environ, alors que les sages-femmes peuvent tre mobilises pendant 10 15 heures. 221. Pour la DSS, le montant du tarif de la consultation et de la visite pourrait tre relev en contrepartie dengagements de la profession dans la poursuite des mesures damlioration de lefficience du systme de soins . 222. Au nombre actuellement de huit -que les femmes sont au demeurant loin de toutes suivre-. Elles bnficient par ailleurs a minima dun suivi mdical mensuel avec analyses biologiques systmatiques, de trois chographies et dune consultation pr-anesthsique.

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en alignant alors les tarifs -plus levs- des autres professionnels libraux qui ralisent ces actes sur ceux des sages-femmes. Cela ne remet pas en cause lintrt de lentretien prnatal prcoce. A linverse dun suivi trs attentif avant la naissance, aprs laccouchement, la femme bnficie uniquement dune visite obligatoire dans les huit semaines qui suivent laccouchement et, le cas chant, de sances de rducation prinale. Or, selon la recommandation de la Haute autorit de sant (HAS) de novembre 2005 sur la prparation la naissance et la parentalit, des interventions postnatales prcoces et structures (visites domicile systmatiques et adaptes en frquence et en rponse aux besoins, prise en charge des symptmes selon des recommandations professionnelles disponibles) amliorent le bien-tre physique et motionnel des femmes . Dans cet esprit, la tarification des sances de suivi post-natal, recommandes par la HAS en raison de leur intrt de sant publique, serait sans doute revoir : elles ne sont tarifes que 18,55 , soit 40 % de moins quun cours de prparation laccouchement individuel. De ce fait, cet acte est trs peu pratiqu (il reprsente 1 % des actes). Il conviendrait de le rendre plus attractif, de mme que la surveillance domicile en cas de sortie prcoce, pour inciter les sages-femmes sinvestir davantage dans le suivi post-natal qui ne reprsente aujourdhui que 3 % des actes pratiqus. Dans le contexte dune diminution des dures de sjour 224 , un accompagnement de qualit des retours prcoces domicile est en effet crucial. Or, lorganisation actuelle est loin dtre satisfaisante, notamment

223. De sorte quun cours avec trois patientes nassure pas un revenu sensiblement suprieur un forfait journalier de surveillance domicile en cas de sortie prcoce. 224. En 2009, en France, la dure moyenne de sjour la suite dun accouchement par voie basse slevait 4,5 jours, soit quasiment deux fois moins quau dbut des annes 70, mais nettement plus que la moyenne des pays de lOCDE en 2007 (3,2 jours). Lenjeu de la diminution de la dure de sjour est central, car la dure de sjour constitue une source importante de variation de cot et la dpense associe aux sjours obsttriques est leve (2,9 Md en 2010).

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en raison du manque darticulation entre les diffrentes modalits de prise en charge du post-partum225. Les travaux de la commission nationale de la naissance et de la sant de lenfant relatifs la structuration de la prise en charge du postpartum, en lien avec ceux de la HAS qui doit actualiser la recommandation de lagence nationale d'accrditation et d'valuation en sant (ANAES) de 2004 sur le retour prcoce domicile aprs accouchement devraient permettre de dterminer quel est le mode le plus efficient de prise en charge du suivi post-natal et comment coordonner au niveau local les interventions des diffrents acteurs. Les sages-femmes librales pourraient jouer un rle important cet gard, mais il ne sera pleinement effectif que si elles sont mieux rparties sur le territoire. Or, si on compte en moyenne 24 sages-femmes librales pour 100 000 femmes de 15 49 ans, cette densit est comprise entre 9 en Picardie et en Corse et 43 dans le Languedoc-Roussillon, soit un cart de 1 5 226 . Une extension aux sages-femmes librales du dispositif de rgulation territoriale mis en place pour les infirmires serait donc sans doute envisager. ______________________ CONCLUSION ________________________ Les sages-femmes, qui leur formation mdicale confre des comptences tendues, sont dj pour de nombreuses patientes le professionnel de premier recours. Une complmentarit mieux articule avec les gyncologues-obsttriciens, en particulier au sein des maternits prives et une rorientation en ville de leur rle vers le suivi post natal, apparaissent ncessaires pour valoriser les comptences respectives de ces professions, au bnfice de la scurit des patientes, de lamlioration des indicateurs de prinatalit et dune optimisation de lorganisation des prises en charge, tant avant la naissance que pendant laccouchement et dans le post partum.

225 . Hospitalisation domicile (HAD), thoriquement rserve aux pathologies graves ou aiges, mais qui, dans les faits, est souvent utilise pour faire du postpartum physiologique ; projet daide au retour domicile (PRADO) expriment au printemps 2010 par la CNAMTS ( Annecy, Rennes et Versailles) et qui a t tendu 12 nouveaux dpartements (intervention dune conseillre de lassurance maladie dans les maternits mettant en relation la patiente avec une sage-femme librale) ; possibilit de consulter une sage-femme librale ; PMI ; organisations mises en place par certains des 65 rseaux de sant en prinatalit existant en France. 226. Source : DREES, ADELI. Les carts pour les sages-femmes hospitalires sont beaucoup plus rduits : 75 pour 100 000 femmes de 15 49 ans en Picardie et en Ilede-France contre 129 en Franche-Comt (99 en moyenne en mtropole).

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De ce point de vue, la dtermination des flux de formation pour ces professions doit faire lobjet dune rflexion densemble, suffisamment anticipe pour prendre pleinement en compte les volutions des rles, la recomposition des modes dexercice, la diversification accrue des modes de prise en charge souhaite par certaines femmes, en cohrence avec les grands objectifs de la politique de prinatalit dfinis par les pouvoirs publics. Il appartient en tout tat de cause ces derniers de ne pas laisser se poursuivre dans des conditions hasardeuses, faute de clarifications indispensables, certains types de prise en charge. Les accouchements domicile sans couverture assurantielle ne sauraient tre admis. Par ailleurs, plutt que de laisser fonctionner de manire insatisfaisante des structures apparentes des maisons de naissance dans des conditions juridiquement incertaines, il importe de les doter dun cadre rigoureux et prcis qui garantisse la scurit des patientes et de mettre en place des exprimentations qui permettent une valuation mthodologiquement indiscutable de ces dispositifs. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 30. Mieux articuler et valoriser les comptences respectives des sagesfemmes et des gyncologues-obsttriciens, en faisant encore davantage des sages-femmes des professionnels de premier recours pour le suivi des femmes en bonne sant. 31. Ajuster ds 2015 le nombre de postes dinternes en gyncologieobsttrique en fonction de projections dmographiques actualises des diffrentes professions de la naissance et selon une cible de long terme cohrente avec les objectifs de sant publique poursuivis. 32. Modifier la nomenclature des actes professionnels des sagesfemmes librales pour rorienter, enveloppe constante, leur activit vers des actes plus forte responsabilit, notamment le suivi post-natal. 33. Permettre lexprimentation des maisons de naissance et procder leur valuation mdico-conomique dans des conditions mthodologiquement rigoureuses. 34. Faire strictement respecter linterdiction de raliser des accouchements domicile programms sans couverture assurantielle.

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Chapitre VII Tarification lactivit et convergence tarifaire

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TARIFICATION A LACTIVITE ET CONVERGENCE TARIFAIRE

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Lobjectif de la tarification lactivit est de dynamiser la gestion des tablissements de sant en les faisant financer par lassurance maladie sur la base de leur activit et en mettant sous tension ces financements. En 2011, lenveloppe financire laquelle elle sapplique est de 54 Md. La Cour des comptes a dj consacr des travaux importants cette rforme, introduite partir de 2004 dans les tablissements prodiguant des soins de mdecine, chirurgie et obsttrique (MCO). Elle a notamment prsent dans le RALFSS 2009 un bilan mi-parcours de la mise en uvre de cette rforme majeure227. Elle concluait que les grands espoirs placs dans la tarification lactivit (T2A) navaient pas encore t tous concrtiss et invitait poursuivre les travaux de fond. Deux ans plus tard, dans ce mme esprit, la Cour examine plus particulirement le lien entre la tarification lactivit et la convergence entre secteurs public et priv228, ainsi que la contribution apporte cet gard par lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH), oprateur spcifiquement cr en 2000 par le ministre de la sant dans la perspective de la mise en uvre de la T2A. Rendue possible par lamlioration de la connaissance des cots hospitaliers (I), la T2A telle quelle a t mise en uvre dconnecte nanmoins les tarifs des cots de production, sans faciliter la matrise de la dpense hospitalire (II). La poursuite de la convergence tarifaire entre secteurs public et priv accentue cette tendance, ce qui impose den dfinir rapidement et clairement lobjectif et les modalits pour respecter ls chances fixes cet gard par le Parlement (III).

I - Des progrs dans la collecte des donnes mdicoconomiques


Le pilotage par lEtat du financement par la T2A ncessite la mobilisation dun systme dinformation performant sur lhospitalisation, dont lATIH est le matre duvre. Les progrs accomplis en ce sens depuis dix ans sont cependant encore fragiles.
227. RALFSS 2009, p. 171 et suivantes. 228. Dans ce rapport, seront qualifis dtablissements du secteur public les tablissements MCO auparavant sous dotation globale (y compris les tablissements de sant privs dintrt collectif ou ESPIC) et dtablissements du secteur priv les tablissements MCO auparavant sous objectif quantifi national (tablissements privs but lucratif, galement dnomms cliniques prives ).

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A Des donnes dune qualit perfectible


La mise en uvre de tarification lactivit en MCO suppose que soit collect dans chaque tablissement lensemble des donnes dactivit. En effet, chaque sjour en tablissement se voit appliquer un tarif correspondant au groupe homogne de malades (GHM)229 dont le sjour relve. Les trois quarts des ressources hospitalires dpendent de ces tarifs en 2011. Llaboration de la politique tarifaire exige ainsi de recueillir paralllement aux donnes dactivit, dont lexhaustivit et lexactitude doivent tre assures, celles concernant les cots de production, qui ont gagn en finesse.

1 Les donnes dactivit


Le socle du dispositif de recueil de linformation hospitalire est constitu par le programme de mdicalisation des systmes dinformation (PMSI).
Le programme de mdicalisation des systmes dinformation Le PMSI permet aux tablissements de soins et leur tutelle de disposer dinformations quantifies et standardises sur leur activit, de manire mesurer la production mdicale. Les informations rassembles diffrent selon le type dactivit : pour les sjours hospitaliers en MCO, le PMSI se fonde sur le recueil systmatique et le traitement automatis dune information mdicoadministrative, contenue dans le rsum de sortie standardis (RSS), ce qui ncessite un codage fin des actes et des diagnostics en GHM. Contrairement au modle amricain qui la inspir, ax demble sur le calcul des cots dhospitalisation, le PMSI avait lorigine un objectif de sant publique et pidmiologique, plus quun objectif financier. Il lui a nanmoins t assign ds 1996 un objectif de rduction des ingalits de ressources entre les tablissements, dont les financements pouvaient en principe tre moduls en fonction de lvolution de leurs points ISA (pour iso-activit). La rforme hospitalire de 2003 a parachev cette volution en faisant du PMSI le support de la T2A dans le secteur MCO, aussi bien public que priv.

Le renseignement de la base de donnes PMSI tant une obligation lgale pour tous les tablissements de court sjour, son examen permet de
229. Les GHM regroupent les hospitalisations en mdecine, chirurgie, obsttrique et odontologie en un nombre volontairement limit de groupes de sjours cohrents dun point de vue mdical et dun cot voisin.

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connatre la structure et lvolution des sjours effectus dans le secteur public comme dans les cliniques prives, au niveau local (tablissement, territoire de sant, rgion) ou national. Cette information, dont il est essentiel de garantir la qualit, est utilise tant par les autorits de tutelle (agences rgionales de sant, ministre) charges du pilotage du systme hospitalier et de la planification sanitaire, que par les gestionnaires des tablissements de sant. Elle contribue aussi llaboration des rfrentiels de cots.

2 Les rfrentiels de cots


Les travaux sur les rfrentiels de cots des sjours ont t entams ds les annes 1990, lobjectif tant de disposer de paramtres permettant de comparer lactivit des diffrents hpitaux. La mise en place de la T2A dans le secteur MCO a conduit les affiner et en tendre le champ, initialement circonscrit aux tablissements publics de sant, aux tablissements du secteur priv. LATIH est aujourdhui le producteur de ltude nationale des cots mthodologie commune (ENCC), qui permet danalyser les cots des diffrents sjours dans les tablissements MCO.
ENC, ENCC et V11 La ralisation des tudes de cots par lATIH repose sur lexploitation des donnes de comptabilit analytique transmises par une slection dtablissements. Jusquen 2008, les grilles tarifaires applicables au secteur public ont t construites partir des chelles nationales de cots (ENC) issues des donnes des annes N-4 et N-3 de cet chantillon dtablissements. Les grilles tarifaires applicables au secteur priv taient construites sur la base de donnes historiques. A partir de la campagne 2009, les grilles tarifaires ont t labores pour les deux secteurs en utilisant les rsultats de lENCC, les grilles 2009 tant construites partir des donnes de lanne 2006. Ce nouveau rfrentiel de cot se distingue de lENC par une nouvelle mthode daffectation des charges, plus fine, entranant une augmentation des charges directes (+17% lors du passage lENCC). Lutilisation de lENCC pour la campagne tarifaire 2009 a t concomitante avec lintroduction par lATIH dune nouvelle nomenclature de classement des sjours en groupes homognes de malades (passage de la version 10 la version 11 dite V11). Cette nouvelle version a pour principale caractristique dintroduire quatre niveaux de svrit dans les GHM, permettant ainsi de mieux reflter la lourdeur des cas traits. Le degr de finesse du rfrentiel de cots actuellement utilis par lATIH est ainsi prs de trois fois suprieur au dispositif prexistant. LENCC dnombre en effet prs de 2300 GHM contre 800 prcdemment.

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Ce travail important a permis dasseoir la tarification lactivit sur une enqute de terrain, dont les rsultats sont plus proches de la ralit des cots de production que ne pourraient ltre des estimations dire dexpert, surtout si elles taient ralises sur un champ aussi vaste. Il prsente nanmoins les limites des enqutes par sondage. Il vise en effet un niveau de dtail lev alors que les effectifs sonds sont peu nombreux et que le rfrentiel utilis (en loccurrence la comptabilit analytique hospitalire) nest pas appliqu de manire totalement homogne par lensemble de lchantillon. La priorit a t donne jusqu' prsent l'amlioration de la qualit des transmissions des tablissements sur l'largissement de l'chantillon230, qui semble moins crucial, ds lors que sa structure (par taille d'tablissements, par catgorie majeure de diagnostic) se rapproche de la structure nationale. Certains facteurs de fragilit peuvent toutefois tre relevs. La comparaison entre les cots issus de lENC 2007 et ceux rsultant de celle de 2008 fait ainsi ressortir que, derrire les volutions assez mesures constates par grands groupes de diagnostic, certains GHM connaissent des volutions au contraire plus heurtes. Lorsquelles ne sexpliquent pas par une volution notable des pratiques thrapeutiques, les variations les plus importantes refltent la fragilit de certaines mesures de cot, qui peut tenir ltroitesse de la base statistique, ou lhomognit insuffisante des sjours concerns231. L'enqute ncessaire llaboration de lENC demeure par ailleurs plus dlicate mener dans le secteur priv que dans le secteur public : le taux de sondage (nombre de sjours ENCC par rapport au nombre de sjours nationaux) n'atteint pas 10 % pour le priv en 2007232, alors qu'il stablissait 17,5 % dans le public en 2008 (et 27,3 % pour les seuls CHU-CHR). Un mot d'ordre de grve du codage lanc par les tablissements du secteur priv na au demeurant pas permis de disposer de leurs cots 2008 pour la construction tarifaire 2011.

230. Le nombre dtablissements retenus pour le secteur public tait de 42 en 2006, 55 en et 53 en 2008. Pour le secteur priv lucratif, le nombre dtablissements valids par lATIH tait de 32 pour lenqute 2006 et de 44 pour lenqute 2007. 231. Cest le cas en particulier du GHM 01K05J, correspondant aux sjours pour douleurs chroniques rebelles comprenant un bloc ou une infiltration, en ambulatoire, dont le cot dans le secteur public diminue de -16 % de 2007 2008. 232. Le taux de sondage pour les tablissements du secteur priv tait de 9 % en 2007.

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B LATIH : un oprateur fragile


Lagence sur laquelle sappuie le ministre de la sant pour mener bien la rforme de la T2A est expose un risque de dispersion de ses forces, alors quelle dispose de moyens limits et que les progrs accomplis dans la collecte de linformation hospitalire doivent encore tre consolids.

1 Loprateur technique du PMSI et de la politique tarifaire


LATIH a t cre par le dcret n2000-1282 du 26 dcembre 2000 afin de rpondre aux besoins lis la remonte des donnes du PMSI et leur exploitation. Cet tablissement public administratif, qui disposait en 2010 dun effectif de 110 ETP et dun budget annuel de 11 M, opre sous la tutelle troite de la direction gnrale de lorganisation des soins. Producteur du PMSI, lATIH joue aujourdhui un rle de premier plan dans le suivi de la dpense hospitalire. Lexploitation des donnes dactivit lui permet de suivre et danticiper lvolution de lONDAM, partir des donnes les plus rcentes et dune extrapolation des donnes des exercices prcdents. Bien quelles soient supposes porter plus spcifiquement sur les dpenses du secteur public, les dpenses des cliniques prives tant de manire traditionnelle davantage suivies par la CNAMTS, ses analyses couvrent lensemble du champ hospitalier. De fait, les prvisions de lassurance maladie, drives du SNIIRAM233, gagnent tre confrontes celles ralises partir des donnes du PMSI : au cours de lanne 2006, alors que lATIH nanticipait pas de drive des sjours effectus dans les cliniques, la survaluation par la CNAMTS des dpenses prvisionnelles de ces dernires a dbouch sur un contentieux avec le secteur priv, en raison de la rgulation tarifaire pratique sur cette base par le ministre234. LATIH est galement loprateur technique des campagnes tarifaires. Elle produit les tudes de cots, fait voluer la nomenclature mdico-conomique (ralisation de la V11) et ralise les simulations qui permettent la DGOS darrter la grille tarifaire annuelle. Elle intervient
233. SNIIR-AM : systme national dinformation inter-rgimes - assurance maladie. 234 . Lannulation de larrt de rgulation par une dcision du Conseil dEtat n 298463 du 21 dcembre 2007, pour un motif de forme (linsuffisante consultation des reprsentants de lhospitalisation prive), a autoris les cliniques rclamer lassurance maladie la diffrence, value 60 M, entre les sommes quelles auraient pu facturer en labsence de rgulation et leurs recettes effectives.

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par ailleurs dans la facturation lassurance maladie des sjours effectus dans les tablissements du secteur public (cf. infra) et apporte, en liaison avec la CNAMTS, un appui technique au contrle de la tarification hospitalire. Le dploiement de la T2A dans les domaines de la mdecine, chirurgie et obsttrique et de lhospitalisation domicile ayant t men terme, lATIH travaille dsormais sur une extension de ce mode de financement aux soins de suite et de radaptation et la psychiatrie. Ses comptences comprennent enfin le recueil et lanalyse les donnes financires des tablissements de sant du secteur public pour le compte de sa tutelle. Lexprience acquise par lATIH dans la constitution et lexploitation de bases de donnes recueillies sur internet a conduit le ministre de la sant lui confier par ailleurs lhbergement de plateformes concernant de nouveaux domaines, au premier rang desquels la qualit des soins. LATIH hberge la plateforme QUALHAS, utilise par la Haute Autorit de sant dans le cadre de sa mission de certification des tablissements, ainsi que le site PLATINES, conu par la DREES en 2007 dans une optique de diffusion auprs du public des informations sur la qualit des soins hospitaliers235.

2 Une documentation complter


Le service informatique de lATIH a su accompagner le passage du secteur MCO la T2A, tout en dveloppant la collecte en ligne des informations hospitalires. Cette volution a t mene bien sans incident notable et avec une conomie de moyens indniable. Cependant, compte tenu de la criticit des processus informatiques grs, indispensables la production du PMSI et la tarification des prestations effectues par les tablissements publics de sant, labsence de schma directeur et daudits informatiques raliss par lagence (hors un audit de scurit dj ancien) apparaissent la fois anormaux et proccupants. A cela sajoute labsence de documentation systmatique et organise des bases de donnes et processus grs par lagence, laquelle il est indispensable de remdier. Le rle jou par lATIH dans la construction tarifaire et plus particulirement dans lanalyse des cots hospitaliers, serait par ailleurs confort par la cration dun comit scientifique compos de

235. Dans le nouveau contrat dobjectif de lATIH, conclu dbut 2011, il est envisag de mettre en uvre une communication grand public sur la qualit grce la construction dun site internet plus attractif que ne lest PLATINES.

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personnalits indpendantes, qui renforcerait la neutralit de lagence aux yeux des professionnels de sant.

3 Un risque de dispersion dans de nouvelles missions


Dix ans aprs sa cration, lATIH fait lobjet dattentes importantes de la part des acteurs de la politique hospitalire. Les moyens qui lui sont accords imposent de dfinir des priorits parmi les demandes qui lui sont adresses, que celles-ci concernent lapprofondissement de ses missions actuelles ou llargissement de son champ dintervention de nouveaux volets de linformation sur les tablissements de sant. Le nouveau contrat dobjectifs et de performances de lATIH, sign en 2011, prvoit lapprofondissement du champ de la qualit des soins, qui prsente une certaine proximit avec les donnes dactivit et qui pourrait terme permettre denrichir le PMSI. LATIH est galement suppose explorer de nouveaux domaines, tels les ressources humaines, de faon pallier le dficit dinformations homognes, centralises et frquemment actualises sur les personnels des tablissements hospitaliers (le premier point dapplication tant constitu par la production dun indicateur sur labsentisme). Linvestissement hospitalier et plus particulirement le suivi du plan Hpital 2012, figure galement parmi les sujets nouveaux sur lesquels il lui est demand de simpliquer. Lagence doit enfin apporter son assistance technique la caisse nationale de solidarit pour lautonomie pour la conduite dune tude de cots sur le mdico-social et outiller les ARS pour lexamen de quelques parcours de soins entre la ville et lhpital (ce qui ncessite de chaner les informations du PMSI avec celles manant du systme dinformation SNIIRAM de la CNAMTS). Quel que soit lintrt de ces thmatiques pour la conduite de la politique hospitalire, dans la perspective largie ouverte par la loi HPST de juillet 2009, le cadrage budgtaire effectu avant la rengociation du contrat dobjectifs 236 ne permet pourtant pas denvisager un largissement vritable du champ dintervention de lagence. Compte tenu des chantiers dj engags par lATIH et de la stabilit de ses effectifs au cours des trois prochaines annes, de nouvelles missions
236. Daprs les informations figurant dans le PAP oprateurs de lEtat annex au PLF 2011, lATIH est autorise accrotre ses effectifs de 5 ETP au cours de la premire anne du contrat (effectifs qui seront en totalit affects au projet de facturation directe des dpenses hospitalires lassurance maladie), puis de 3 ETP lanne suivante.

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pourraient dstabiliser un cur de mtier qui demande encore tre consolid. En revanche, lATIH et sa tutelle ont peu investi le domaine de la restitution des informations collectes en direction des agences rgionales de sant (ARS), qui ont de ce fait sous-trait auprs dun prestataire externe la ralisation dun infocentre intitul DIAMANT . Alors que se pose la question du devenir de cet infocentre, les ARS souhaiteraient lgitimement disposer dun systme daccs linformation suffisamment dtaill et dynamique pour leur permettre dapprcier lvolution locale de loffre de soins. Il est essentiel de fait que les agences rgionales soient correctement outilles par ladministration centrale et par son oprateur technique que constitue lATIH, pour accomplir leurs missions. Cette priorit qui doit lui tre clairement fixe suppose que lagence ne disperse pas ses forces dans dautres champs daction.

4 Les consquences pour linformation mdicale du projet de facturation directe lassurance-maladie


Le passage la facturation individuelle pour les tablissements hospitaliers anciennement sous dotation globale recouvre lenvoi direct lassurance-maladie dun relev dtaill des prestations ralises237 selon le schma en vigueur pour les cliniques prives.
La facturation directe des prestations hospitalires Inscrit par les parlementaires dans la LFSS pour 2004 comme un objectif connexe la T2A, le projet de facturation directe lassurance maladie des prestation hospitalires a t report plusieurs reprises, pour des raisons tenant notamment au faible dveloppement en dbut de priode de la tltransmission entre les tablissements et les organismes dassurance maladie. Ce projet a t relanc en 2010 sur des bases nouvelles, la solution envisage consistant faire basculer lensemble des actes et consultations externes en facturation directe et individualise, les sjours tant facturs laide dun programme de valorisation produit comme aujourdhui par lATIH, mais qui serait intgr dans le systme dinformation des tablissements. Ce nouveau dispositif, appel en principe tre dploy en 2013, doit permettre lenvoi au fil de leau de factures lassurance maladie, ainsi quune alimentation concomitante du flux PMSI destin lATIH.

237 . Dans le dispositif transitoire mis en place lors du passage la T2A des tablissements publics MCO, la valorisation est effectue globalement par lATIH partir des donnes dactivit des tablissements collectes sur la plateforme e-PMSI. Elle conduit la transmission aux ARS de projets darrts de paiement mensuels des tablissements par lassurance maladie.

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Ce projet aux enjeux par ailleurs dterminants peut toutefois amliorer ou au contraire affaiblir la qualit de linformation hospitalire : la CNAMTS considre quil doit permettre lassurance maladie de progresser dans la matrise mdicalise du risque, en lui donnant un accs direct et nominatif238 au dtail des prestations ralises au cours de chaque sjour hospitalier239 ; il peut galement entraner une dgradation de la qualit des flux PMSI, qui ne serviront plus de vecteur au financement des tablissements. Lautomaticit de lalimentation du PMSI par les nouveaux logiciels de facturation devrait cependant permettre dviter cet cueil, du moins pour les sjours. Le fait que lATIH demeure implique dans le processus de valorisation des sjours devrait par ailleurs garantir le respect des rgles tarifaires par les tablissements de sant du secteur public. Pour les actes et consultations externes, le risque dune moindre qualit des donnes recueillies et dune perte dinformation de lagence est toutefois rel, partir du moment o elle nintervient plus dans la valorisation de ces prestations, ce qui suppose une grande vigilance cet gard.

II - Les tarifs clairs par les cots : un apport limit la matrise de la dpense
Alors que les chelles de cot produites par lATIH constituent des instruments objectifs de mesure des cots des sjours hospitaliers, les grilles tarifaires drives de ces travaux sont des instruments de politique publique, vecteurs des orientations que le gouvernement souhaite donner aux activits hospitalires et la matrise de la dpense.

A La construction de la grille tarifaire


Les grilles tarifaires produites annuellement par le ministre partir des tudes nationales de cots sont la rsultante dun processus complexe, visant contenir la progression des dpenses dassurancemaladie, tout en prenant en compte les objectifs de sant publique, ainsi que le lissage dans le temps des variations tarifaires subies par les

238. Les donnes du PMSI transitant par lATIH sont anonymises. 239 . On peut observer que les programmes de chanage dvelopps par lATIH permettent dores et dj de suivre une trajectoire de soins entre le secteur priv et le secteur public et des soins hospitaliers la mdecine de ville.

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tablissements. Les tapes de la construction tarifaire ont pour effet de distordre significativement le lien entre les cots et les tarifs.

1 La prise en compte de la politique de sant dans les tarifs hospitaliers a) Des tarifs contraints par lONDAM
Construites partir des chelles de cots, les grilles tarifaires organisent la rpartition sur les diffrents GHM de la ressource vote par le Parlement, qui emprunte galement dautres voies (dotations pour les missions dintrt gnral [MIGAC], forfaits dautres titres, prise en charge spcifique des mdicaments onreux et des dispositifs mdicaux implantables [DMI]).

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Rpartition de lONDAM hospitalier vers les tarifs et les dotations240 (campagne 2011)
Objectif de dpenses dassurance maladie (psychiatrie et SSR secteur public) 14,7 Md +2,23% Objectif quantifi national en psychiatrie et SSR (secteur priv) 2,4 Md +3,35% Autres 18,6 Md +2,8% (conomies 46M)

Units de soins de longue dure 1,04 Md +1,84% Fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) 0,3 Md +31,73% Volume +2,40% Part tarifs des tablissements anciennement sous objectif quantifi national 8,5 Md +2,86% (conomies 15M)

ONDAM hospitalier 72,4 Md +2,8% (conomies 366M)

Mdicaments et dispositifs mdicaux implantables (DMI) 4,2 Md +6% MIGAC 8,3 Md +3,1% (conomies 54M)

Provisions + effet report +0,50%

Forfaits annuels 1,1 Md +2,9%

Tarifs -0,05%

Volume +2,4% ODMCO 45,6 Md +2,75% (conomies 266M) ODMCO & MIGAC 53,9 Md (conomies 320M) +2,81% Forfaits haute technicit 0,1 Md +0% Part tarifs des tablissements anciennement sous dotation globale 31,7 Md +2,31% (conomies 205M)

Provisions + effet report +0,64%

Part tarifs 40,2 Md +2,42%

Tarifs -0,8%

SSR : Soins de suite et de radaptation Source : ATIH

240. Les arborescences calculent des taux d'volution de l'objectif N par rapport l'objectif N-1 aprs imputation des montants relatifs toutes les oprations de fongibilit ainsi que des montants lis aux changements de champ (ex: transfert entre 2009 et 2010 de crdits PDSH et prcarit de l'ODMCO vers les MIGAC).

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La T2A mise en uvre pour les activits MCO ne vise pas une rmunration des sjours sur la base des cots moyens observs, qui aurait pour consquence une galisation du tarif moyen et du cot moyen. La tarification est en effet ralise en fonction de lONDAM fix par le Parlement, qui intgre lui-mme un certain montant dconomies par rapport lvolution spontane de la dpense (266 M en 2011 pour lODMCO241 et 54 M dconomies sur les MIGAC).

b) La mise en uvre des politiques de sant publique


Lintgration des priorits gouvernementales de sant publique (plans de sant publique, dveloppement de lambulatoire, limitation des accouchements par csarienne etc.) se traduit par des modulations tarifaires, en tant que telles bien videmment lgitimes, mais qui peuvent dans certains cas fortement dconnecter la rmunration des tablissements du cot des sjours concerns. Ainsi, les csariennes sans complication significative (GHM 14C02A) avaient un tarif de campagne 2010 qui reprsentait 72 % du cot242 rpertori dans lENCC 2006 pour le secteur public et 84 % pour le secteur priv. A contrario, laccouchement par voie basse sans complication (GHM 14Z02A) tait rmunr 113 % de son cot pour le secteur public (120 % pour le secteur priv).

2 Lattnuation de limpact des variations tarifaires sur les tablissements de sant a) Le lissage des variations annuelles
De manire limiter limpact des changements de mthode sur les tablissements, les volutions tarifaires peuvent tre limites par agrgats

241. ODMCO : objectif national de dpense pour les activits de mdecine, chirurgie et obsttrique. LODMCO correspond la partie de lobjectif national de dpenses relatives aux tablissements de sant tarifs lactivit (fix par la LFSS) qui nest pas dirige vers les missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC). 242. Il sagit du cot modle T2A , dont le primtre se rapproche le plus des tarifs (les cots modle T2A sont calculs partir des cots moyens de lENCC, dont sont soustraits les lments non pris en compte dans les tarifs.

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dactivit 243 ou par type de prise en charge (ainsi par exemple, la chirurgie ambulatoire). Le passage lENCC et la version 11 de la classification mdicoconomique des GHM a eu des effets significatifs sur lvaluation des cots relatifs des diffrents sjours, qui nont t que partiellement rpercuts dans les grilles tarifaires de la campagne 2009, la premire mettre en uvre cette nouvelle mthodologie. Les carts entre les tarifs et les cots de certaines catgories de sjour sont aujourdhui importants pour le secteur priv, dont les tarifs taient jusquen 2005 construits partir de rfrences historiques et non partir dune tude de cots actualise (cest en particulier le cas de la catgorie majeure de diagnostic 5, correspondant aux affections de lappareil respiratoire). Du fait de lampleur des redistributions quaurait provoques une rpercussion immdiate de ces changements mthodologiques, le ministre a choisi de lisser dans le temps limpact financier de la rforme sur les tarifs des cliniques prives.

b) La stabilisation de la grille tarifaire


La construction tarifaire 2010 a fait prvaloir une certaine stabilit tarifaire, en ne rpercutant que marginalement les variations annuelles de cots sur les tarifs. Alors que lATIH a dvelopp pour cette campagne une approche consistant construire une chelle de cots partir des rfrentiels de plusieurs annes, afin de disposer dune information plus fiable, les tarifs ont t calculs comme ceux de la campagne prcdente sur la base des cots 2006, sauf dans le cas de mesures considres comme peu robustes, pour lesquelles les donnes de cots 2007 ont t utilises lorsque leur qualit apparaissait suprieure. Pour la campagne 2011, les donnes de cots nont t mobilises que pour dtecter les activits pour lesquelles une inadquation forte entre le financement et les charges est observe, ces activits pouvant donner lieu une modulation tarifaire. Sur une chelle plus rduite, le ministre ralise par ailleurs chaque anne des mises jour tarifaires, quelles soient lies des changements de champ (intgration de certains dispositifs mdicaux ou molcules onreuses dans les tarifs) ou de rvision de la classification (cas de la radiothrapie en 2011).
243. Ainsi, alors que les tarifs thoriques issus de lENCC et de la V11 induisaient une baisse consquente sur les sances de chimiothrapie pour le secteur public et de radiothrapie pour le secteur priv, il a t dcid pour la campagne 2009 de limiter leffet revenu 1 % sur lensemble de lactivit cancer, objet dune priorit nationale.

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Compte tenu de la complexit de ce processus et de son impact sur les recettes des tablissements, qui dpend de la structure dactivit de ces derniers, il serait souhaitable dclairer davantage les gestionnaires hospitaliers sur la manire dont le rfrentiel ENCC est rpercut ou non dans les tarifs lors de chaque campagne.

c) Les modulations tarifaires locales


Une fois les tarifs de campagne publis, leur mise en uvre dans les diffrents tablissements connaissait jusquen 2010 deux types de modulations, lies dune part lapplication dun coefficient de transition, propre chaque tablissement (cf. infra) et dautre part lapplication dun coefficient multiplicateur gographique pour les tarifs des tablissements de la rgion Ile-de-France (+7 %), de la Corse (+5 %, pass +6% en 2011) et des DOM (+25 % pour les Antilles et +30 % pour la Runion). Seules subsistent depuis la mise en uvre de la campagne 2011 les modulations gographiques, dont le caractre trs discriminant pnalise les tablissements confronts des surcots immobiliers, mais qui ne se situent pas dans une rgion bnficiant de ce type de modulation244.

3 Lincidence des missions dintrt gnral sur les tarifs


Les cots complets publis sur le site de lATIH sont en principe des cots hors missions dintrt gnral (MIGAC), ce qui pose trois types de problmes : la cration de nouvelles missions dintrt gnral loigne toujours un peu plus le primtre des cots et celui des tarifs. Les ENCC 2006 et 2007 ont ainsi t construites partir de cots qui incluaient la prise en charge des patients prcaires (cf. infra). La ponction opre en 2009 sur la masse tarifaire pour financer une MIG "prcarit", dirige vers un nombre limit d'tablissements, a dfavoris les structures ne bnficiant pas de ces nouveaux financements ;

244 . A titre dexemple, les tablissements de la rgion PACA, confronts pour certains des charges immobilires importantes, ne bnficient daucun bonus, alors quils contribuent financer la majoration gographique de 7 % dont bnficient les tablissements de la rgion Ile de France (cette majoration est prleve sur la masse tarifaire qui sert dterminer les tarifs nationaux).

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les incertitudes entourant la valorisation des autres MIGAC sont par construction reportes sur le calcul des cots hors MIGAC245 ; - quand les MIGAC sont forfaitises246, les cots sont minors du taux de financement dont chaque tablissement a bnfici (de 9 % 17 %). Or il n'y a pas ncessairement adquation entre les financements apports et les charges rellement supportes par les tablissements participant l'enqute, ce qui contribue nouveau loigner les tarifs des cots complets.

Le tableau ci-dessous montre le fort dynamisme des dotations MIGAC constat ces dernires annes (+35%) par rapport lONDAM hospitalier.
Objectifs de campagne fixs aux tablissements de sant MCO
En Md
2007 2008 2009 2010 2010/2007

ODMCO dont part activit mdicaments et DMI forfaits annuels MIGAC Total tablissements tarifs l'activit Source : Cour

41,4 36,9 3,6 0,9 6,0 47,4

42,2 37,3 4 0,9 6,6 48,8

43,1 37,8 4,3 1,1 7,7 50,8

44,3 38,5 4,6 1,1 8,1 52,5

7,0 4,3 27,8 22,2

% % % %

35,0 % 10,8 %

La transparence de la procdure de construction tarifaire, dans laquelle les cots ne reprsentent quun lment, revt une importance particulire pour les gestionnaires des tablissements de sant. Il serait souhaitable que les acteurs hospitaliers aient accs lchelle des cots complets , lchelle des cots modle T2A , les grilles des tarifs bruts et des tarifs de campagne, le tout assorti dune notice mthodologique prcisant les prcautions prendre avant toute comparaison.

B Une contribution limite la matrise de la dpense


Le modle conomique qui sous-tend la tarification lactivit repose sur lide que la rvlation par la contrainte tarifaire du manque
245. Cf. les problmes de valorisation des MIGAC voqus par lIGAS dans son rapport sur le financement de la recherche, de lenseignement et des missions dintrt gnral dans les tablissements de sant, novembre 2009. 246 . Cf. chapitre VIII sur le financement des CHU, notamment pour le cas des missions denseignement, de recherche, de rfrence et dinnovation (MERRI).

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defficience de certaines structures aura pour consquence la suppression de certaines activits ou la diminution de leurs cots de production. Si la construction tarifaire instille bien chaque anne dans le dispositif de financement des activits MCO un certain montant dconomies demandes aux tablissements de sant, la T2A peine contenir elle seule la progression des dpenses hospitalires.

1 Un arbitrage prix/volume indissociable de la politique tarifaire


Dans le mcanisme de construction tarifaire, les tarifs sont fixs de manire ne pas dpasser le sous-objectif ODMCO driv de lONDAM hospitalier, compte tenu des prvisions dvolution en volume faites par lATIH. Le dcalage entre le dbut de lanne calendaire et le lancement de la campagne tarifaire, qui na lieu quau mois de mars, tient la difficult de disposer avant cette priode dune estimation suffisamment fiable des dpenses de N-1, qui dterminent, avec les prvisions dvolution des volumes de soins sur lanne, le niveau des tarifs compatibles avec le respect de lONDAM fix en LFSS247. Lajustement en cours danne des grilles tarifaires constitue un autre aspect des arbitrages prix/volumes autoriss par la tarification lactivit. Le contentieux n de la rgulation 2006 sur le secteur des cliniques prives (cf. supra) a cependant montr les difficults des rgulations tarifaires infra-annuelles. Il nest pas tranger la prconisation faite en 2010 dutiliser le gel des crdits MIGAC comme instrument de limitation en cours danne des dpenses hospitalires.

2 Leffet du codage des sjours sur le dynamisme de la dpense


La mise en uvre lors de la campagne 2009 de la V11, caractrise par linstauration de quatre niveaux de svrit, a entran un accroissement apparent du volume des soins prodigus, travers la dformation de la structure dactivit (case-mix) des tablissements. Ce premier effet codage sest rvl significativement suprieur aux hypothses qui avaient t intgres dans la construction tarifaire. Dans une analyse dtaille prsente sur son site internet, lATIH value 2,9 %248 la contribution de leffet codage la progression de lactivit sur la priode mars-dcembre 2009.
247. Dans le RALFSS 2010 (p. 60), la Cour a recommand dappliquer les nouveaux tarifs annuels pour les soins hospitaliers (T2A) au 1er janvier. 248. Le volume de lactivit des tablissements ex DG a augment de 3,7 % en 2009.

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Lanne 2010 sest galement caractrise par une progression dactivit suprieure ce qui avait servi dterminer les paramtres de la campagne tarifaire. Le passage la V11 ayant en principe puis ses effets, le dpassement constat en cours danne peut sexpliquer soit par un recours accru aux soins hospitaliers249, soit par un deuxime effet codage provoqu par un meilleur codage des sjours au sein des tablissements. Cette amlioration est inhrente la recherche dun quilibrage des rsultats par service ou par ple. Lobjectif de retour lquilibre des comptes des tablissements de sant joue en faveur dun perfectionnement des pratiques de codage par les acteurs hospitaliers, qui sont invits en tirer le bnfice maximal. Cette tendance suppose sans doute la mise en uvre, titre complmentaire, dinstruments dencadrement quantitatif de lactivit. Ainsi pourrait tre mise en place une dgressivit de certains tarifs lorsque lactivit dpasse certains seuils fixs contractuellement aux tablissements. Un tel mcanisme permettrait de contrer leffet potentiellement inflationniste de la T2A, tout en assurant un juste recours certains actes et sjours hospitaliers. Mais ils ne sauraient se substituer une action nergique sur les structures et sur les cots de production hospitaliers qui doit tre fortement intensifie ds lors que la convergence tarifaire entre secteur public et secteur priv est dsormais situe un horizon qui se rapproche.

III - La convergence tarifaire : un enjeu piloter plus fermement


La politique tarifaire est fortement influence depuis 2005 par lobjectif de convergence entre tablissements dun mme secteur (convergence intra-sectorielle, acheve dbut 2011) et entre tablissements des secteurs public et priv (convergence intersectorielle, dont lchance finale a t reporte 2018). Lorsquelles ne sont pas compenses par la hausse des autres sources de financement (dont les dotations alloues aux missions dintrt gnral), les baisses tarifaires induites par ces objectifs de convergence ne sont supportables terme pour les tablissements qui font figure de

249. Il est encore trop tt pour procder une analyse de lactivit 2010, en croissance trs sensible sur le secteur public. Une hypothse actuellement envisage est celle dun transfert de la ville sur lhpital, imputable la crise conomique.

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contributeurs nets dans le processus de convergence que si elles sont accompagnes dune diminution de leurs cots de production. La convergence intrasectorielle tant dsormais arrive en principe son terme, il importe de dfinir prcisment lobjectif et les modalits de la convergence entre secteurs public et priv.

A Un aboutissement de la convergence intrasectorielle certains gards en faux-semblant


La convergence intra-sectorielle La T2A ayant pour effet de redistribuer les financements entre les tablissements de sant en fonction de leur activit, il a t dcid de la mettre en uvre de manire progressive, en actionnant deux types de mcanismes : - pour les cliniques prives, des coefficients de transition propres chaque tablissement ont t appliqus ds 2005 aux tarifs nationaux ; - pour les tablissements ex-DG, la T2A na t applique dans un premier temps qu une fraction des recettes des tablissements, passe de 10 % en 2004 50 % en 2007. Ce mcanisme a laiss place en 2008 une T2A 100 % assortie de coefficients de transition par tablissements, appels, comme ceux des tablissements ex OQN, converger vers 1 au plus tard en 2012. Le coefficient de transition initial de chaque tablissement a t calcul partir dune estimation des recettes quil aurait obtenues sans modification du dispositif de financement (pour les tablissements ex-DG, activit 2007 valorise selon la fraction T2A 50 % plus la dotation dactivit complmentaire 50 %), rapportes aux recettes thoriques obtenues par valorisation de lactivit 100 %.

1 Un processus transitoire achev en 2011


La suppression des coefficients de transition dans le cadre de la campagne 2011 assure des conditions de financement tarifaire quivalentes entre tablissements dun mme secteur un an avant la date limite fixe pour lachvement de la convergence intra-sectorielle. Si ce processus est en principe globalement neutre pour finances sociales, les transferts entre gagnants et perdants de convergence intra-sectorielle seffectuant dans le cadre contraint lODMCO, ses consquences sur les finances des tablissements doivent pas tre sous-estimes. les la de ne

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Sur la priode 2008-2011, les redploiements financiers devraient atteindre 1,2 Md pour les tablissements du secteur public250 et prs de 140 M dans le secteur priv.
Impact de la convergence intra sectorielle sur les recettes tarifaires du secteur public (2008-2011)
En M
Catgorie 2008 2009 2010 2011 Total 2008-2011

Total tablissements dont sous-dots dont sur-dots dont total CHU-CHR dont sous-dots

-5,6 158,1 -163,7 -70,4 22,2

2,4 128,4 -126,0 -54,4 16,9 -71,3

2,6 123,5 -121,0 -52,8 17,0 -69,7

2,6 122,4 -119,8 -52,2 17,2 -69,4

2,0 532,4 -530,4 -229,7 73,3 -303,0

dont sur-dots -92,6 Source : ATIH et Cour des comptes

Certains de ces transferts ont toutefois t compenss, pour les tablissements contributeurs nets, par une augmentation de leurs autres recettes et notamment, au sein des MIGAC251, des aides la contractualisation octroyes par les agences rgionales.

2 Le maintien des tarifs journaliers de prestations


Lgalisation des conditions de financement concerne uniquement ce jour la part prise en charge par lassurance-maladie obligatoire. En effet, contrairement ce qui tait prvu lors du lancement de la T2A, les tarifs journaliers de prestations (TJP), propres chaque tablissement, servent toujours de rfrence pour une partie des frais hospitaliers pris en charge par les assurs et par la protection complmentaire252. Les TJP sont galement utiliss pour dterminer les montants perus par les tablissements pour lintgralit de la prise en charge des non assurs sociaux ainsi que des assurs sociaux trangers.

250. Pour la seule campagne 2011, lAP-HP devait rendre ce titre plus de 40,9 la masse tarifaire globale, le dficit de recettes par rapport la campagne 2007 atteignant 176,4 M ; lAP-HM devait rendre 10,2 M en 2011, et 44,8 M au total sur les quatre dernires campagnes ; inversement, le CHU de Nantes a gagn grce ce mcanisme 13,1M au cours des campagnes 2008-2011. 251. Cf. chapitre VIII du prsent rapport sur le financement des centres hospitalouniversitaires (CHU). 252. Cf. chapitre X du prsent rapport sur la prise en charge intgrale des dpenses de sant par lassurance maladie obligatoire.

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Le maintien des tarifs journaliers de prestation, survivance du prix de journe, limite due concurrence lgalisation des conditions de financement au sein des tablissements publics. Il constitue galement un obstacle lgalisation des conditions de concurrence entre secteur public et secteur priv, les tablissements privs tant dores et dj intgralement financs sur la base des tarifs. Il est ainsi indispensable de substituer aux tarifs journaliers de prestations un systme fond sur lactivit, en profitant de la remise plat des circuits informatiques de financement ncessite par la facturation directe des prestations dassurance maladie. Entre MIGAC et maintien des tarifs journaliers de prestations, laboutissement de la convergence intrasectorielle dans le secteur public apparat ainsi en partie en trompe lil. Lenjeu de la convergence intersectorielle nen nest financirement que plus lourd.

B Une convergence intersectorielle qui exige des arbitrages rapides


Cette forme de convergence est dune nature diffrente de la convergence intra-sectorielle, car les tablissements de chaque secteur ont des activits, des cots, des missions, des obligations, des statuts et une fiscalit diffrents.
La convergence intersectorielle La LFSS pour 2004, qui a introduit la tarification lactivit, posait le principe dune harmonisation des rgles de financement entre secteur public et secteur priv. La loi de financement de la scurit sociale pour 2005 prvoyait un achvement en 2012 du processus de convergence entre les tarifs nationaux du secteur public et ceux du secteur priv, dans la limite des carts justifis par des diffrences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs . La LFSS pour 2010 a report 2018 la fin du processus de convergence, de manire mener bien les tudes dobjectivation des carts de cots entre les deux secteurs. En contrepartie, une convergence dite cible devait tre ralise ds la campagne tarifaire 2010 sur un nombre limit de tarifs et contribuer hauteur de 150 M aux conomies imposes au secteur hospitalier. Ce dispositif a t reconduit par la LFSS pour 2011 pour un montant dconomies comparable. Ce texte prvoit en outre que la convergence pourra se faire par lalignement sur le tarif le plus bas et non plus uniquement par lalignement sur le tarif des tablissements privs but lucratif.

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TARIFICATION A LACTIVITE ET CONVERGENCE TARIFAIRE

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Les solutions partielles qui ont t mises en uvre en 2010 et en 2011 pour rpondre aux objectifs fixs par la loi ont surtout eu pour effet de diffrer les arbitrages les plus fondamentaux.

1 Lapproche partielle actuelle a) Des champs tarifaires distincts


Les tarifs ne couvrent pas le mme champ de dpenses dans les deux secteurs. Les honoraires des praticiens exerant en clinique prive sont ainsi exclus des tarifs, alors que les tarifs du secteur public prennent en compte la rmunration des mdecins. Les honoraires perus en clinique pour les actes de biologie, dimagerie et dexploration fonctionnelle sont galement exclus de la base tarifaire. Le tableau suivant prsente les diffrences de primtre entre les cots des deux secteurs :

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Diffrences de primtre public/priv


Secteur public (ex DG) Cots ConverTarif complets gence ENCC cible X X X non non non X non X X X X X non non X X X X non X non non non X non X X X X Secteur priv (ex OQN) Cots ConverTarif complets gence ENCC cible non X non X non non X X non X X non X X X X non X X X X X non X X X X255

Salaires Honoraires mdecins Rmunrations (part AMO) personnels Redevances pour mdicaux activit librale253 Dpassements Rmunrations personnels non mdicaux Liste en sus mdicaments/dispositifs mdicaux implantables Actes de biologie, dimagerie, dexplorations fonctionnelles Charges logistiques, htelires et gnrales Charges de structure254 Frais de transports des patients

X = poste de dpenses pris en compte Source : Cour des comptes

b) Un cart tarifaire significatif


Le ministre se livre depuis plusieurs annes lestimation de lcart facial tarifaire intersectoriel , qui consiste valoriser successivement une mme base dactivit aux tarifs respectifs des deux secteurs, puis dterminer un tarif moyen pour chacun deux et en faire la comparaison 256.

253. Les redevances verses par les praticiens libraux aux cliniques sont intgres dans l'chelle de cots comme des attnuations de charges. Les cots engags par les cliniques (et donc les tarifs) sont donc minors due concurrence. Les redevances sont par ailleurs couvertes par les honoraires (et dpassements) perus par les praticiens. 254. Les charges de structure (charges financires notamment) sont exclues des cots. Si leur montant nest pas identifi, elles sont cependant comprises dans le montant de l'ONDAM MCO dvers sur les tarifs. 255. Il sagit dans ce cas des frais de transports secondaires, cest--dire raliss au cours dune hospitalisation. 256. Extrait du rapport 2009 au Parlement sur la convergence tarifaire.

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Lopration est en ralit plus complexe que ne le laisse supposer cette prsentation, puisquelle ncessite notamment de rintgrer les honoraires libraux dans les tarifs du secteur priv257. En prenant pour rfrence lactivit du secteur public, lcart facial tarifaire entre secteurs public et priv passe de 40 % en 2006 27 % en 2009 et enfin 24 % en 2010. La forte diminution de lcart tarifaire constate entre 2006 et 2009 est imputable au passage lENCC et la version 11 de la classification des GHM (impact de lordre de 7 points) et la sortie des tarifs des charges lies la prise en charge de personnes en situation de prcarit et la permanence des soins hospitaliers (PDSH), transfres sur des MIGAC. Lvolution constate de 2006 2009 tient donc la transcription plus fine dans les tarifs de la svrit des cas traits et la prise en compte de lobligation de permanence des soins, qui pse principalement sur le secteur public. Elle repose donc pour lessentiel sur des modifications mthodologiques. Il nen est pas de mme de la rduction de lcart facial tarifaire de 2009 2010, qui slve 2 points 258 . Cette diminution reflte les baisses tarifaires imposes au secteur public dans le cadre de la convergence intersectorielle cible.

c) La logique restrictive de la convergence cible


La convergence dite cible actuellement mise en uvre ne touche que certaines catgories de sjours hospitaliers, en fonction de critres qui ont volu de 2010 2011 et vise un objectif dfini en termes dconomies pour lassurance maladie (soit pour chacune de ces deux campagnes 150 M pesant sur les tablissements du secteur public). La cible atteindre pour les sjours concerns (convergence totale ou partielle) est fixe en ajoutant aux tarifs des cliniques prives les honoraires rpertoris dans lENCC ainsi que les dpassements. La convergence cible 2010 a port sur 35 GHM, caractriss par une proximit des pratiques dans les deux secteurs dhospitalisation et par la standardisation et la frquence de ces activits. Couvrant un nombre de tarifs limits, la baisse due la convergence tarifaire a eu un impact significatif sur certaines catgories dtablissements : les maternits du secteur public ont ainsi t un des principaux contributeurs la
257. Les honoraires (y compris les dpassements) sont donc pris en compte dans le calcul de lcart tarifaire facial , alors quils ne sont pas intgrs dans les tarifs. Lappellation cart tarifaire peut de ce point de vue induire en erreur. 258. Lcart 2010 est compar avec un cart 2009 (26 %) actualis en fonction du changement de structure dactivit induit par le passage la V11.

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convergence cible mise en uvre en 2010 (43 M dconomies demandes). Pour la campagne 2011, la mthode de slection fonde sur des critres mdico-conomiques a laiss place une approche purement statistique, consistant rapprocher les tarifs de GHM prsentant un fort degr dhomognit et des dures moyennes de sjour comparables. Les efforts consentis sont rpartis sur un nombre de GHM significativement plus levs quen 2010 (193 contre 35). Le rapprochement opr travers la convergence cible a pu dans certains cas contredire les priorits de sant publique affiches par ailleurs. En 2010, plusieurs GHM de chirurgie ambulatoire ont ainsi vu leur niveau diminuer alors mme que cette pratique fait lobjet depuis trois ans dune politique tarifaire incitative dans le secteur public. Pour viter cet effet contraire, le ministre sest fix comme rgle en 2011 de ne jamais faire passer le tarif des sjours raliss en ambulatoire en dessous du tarif correspondant au niveau de svrit le plus bas. Ce processus, sil est poursuivi, prsentera un caractre de plus en plus artificiel. Ses limites justifient une rflexion sur le sens donner la convergence intersectorielle.

2 Le terme de la convergence : des objectifs et une mthode arbitrer clairement


La volont de rapprocher les tarifs des deux secteurs participe la mise sous tension du dispositif hospitalier public et comme telle doit favoriser la rforme du systme de soins. Les questions relatives lobjectif final de la convergence et de ses modalits de mise en uvre doivent cependant dsormais tre clairement tranches, faute de quoi lapproche restrictive adopte au cours des deux dernires campagnes pourrait dboucher sur une impasse.

a) Dfinir par priorit le primtre de la convergence intersectorielle


La convergence cible a pour principal dfaut de faire abstraction de la ncessit de dfinir un primtre cible pour la convergence tarifaire long terme. Pour des raisons dquit, celui-ci devrait inclure : les honoraires des mdecins ; le reste charge pour les assurs et les protections complmentaires. La convergence peut en effet se limiter aux dpenses remboursables par la scurit sociale mais doit concerner galement le reste charge pour lassur et les assurances maladie complmentaires, incluant le ticket modrateur et les dpassements dhonoraires ; - les actes rattachs au sjour, cest--dire ceux qui sont effectus en ville avant ou aprs le sjour (tels certains actes dimagerie) et qui sont

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directement lis aux soins prodigus durant lhospitalisation. Ces pratiques pourraient en effet fausser les comparaisons entre tablissements et entre secteurs public et priv. Plus complexe mettre en uvre, cette approche globale tous financeurs et toutes prestations permet lgalisation des conditions de concurrence en imposant de tenir compte de toutes les recettes dont bnficient les tablissements. Elle seule peut permettre dviter le report sur les assurs et sur leur protection complmentaire des efforts que lhpital ne serait pas mme de consentir. En tout tat de cause, la question du primtre concern par cette convergence est rgler prioritairement avant la fixation de nouvelles tapes en vue du rapprochement des conditions tarifaires des secteurs public et priv. A cet gard, la proposition dintgrer les honoraires des praticiens du secteur priv dans lODMCO pourrait tre expertise.

b) Intensifier la rduction des carts de cots par lamlioration de lefficience plutt que crer en continu de nouvelles MIG
Le processus dobjectivation des carts de cots a t initi par lIGAS, qui a trac dans un rapport de janvier 2006259 des orientations pour des tudes visant identifier les facteurs exognes aux tablissements, pouvant justifier le maintien dun cart de tarifs entre les deux secteurs. Les travaux mens dans le prolongement de ces analyses ont conduit sortir certaines charges de la base tarifaire et les transfrer sur les dotations MIGAC destines rmunrer les missions de service public (cration dune MIG prcarit de 100 M en 2009, porte 150 M en 2010 et dune autre pour la permanence des soins de 630 M en 2009, reprsentant 760 M en anne pleine). Aprs la sortie du champ tarifaire des frais daccueil des internes, ralise en 2011, le processus dobjectivation des carts de cots dans le cadre de la convergence tarifaire semble aujourdhui atteindre ses limites : certaines tudes donnent des rsultats trop ambivalents pour tre utiliss dans une optique tarifaire. Ainsi, lexamen des consquences de la spcialisation des tablissements montre que celle-ci peut induire des conomies dchelle, mais que dans le mme temps la diversification protge les tablissements contre les effets ngatifs des variations dactivit ;

259 . Mission dappui la convergence public-priv, rapport IGAS n 2006-009, janvier 2006.

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ltude mene sur limpact des activits non programmes, qui tente didentifier les surcots lis aux admissions dites urgentes , fait apparatre quen sus des surcots non matrisables, lis la ncessit de disposer de capacits excdentaires pour rpondre la volatilit des frquentations, une partie des surcots peut maner de mauvaises pratiques organisationnelles.

Dans ce cas, la cration dune dotation budgtaire spcifique, couvrant un facteur de surcot qui pnalise plus particulirement le secteur public, constituerait un frein la recherche de solutions organisationnelles, seules capables de limiter la dpense en pesant sur les cots de production. De faon plus gnrale, la cration de nouvelles MIGAC ne peut plus tre privilgie pour temprer les carts de cots constats. Ainsi que dit prcdemment, le poids des MIGAC dans les recettes des hpitaux sest accru au cours de la priode 2007-2010 (cf. partie II), cette volution, sexpliquant en grande partie par les transferts oprs depuis les tarifs pour favoriser la convergence tarifaire260. Si les analyses des carts de cots doivent tre poursuivies, afin de mieux identifier les cots lis aux missions et lorganisation du secteur public, il apparat qu enveloppe de financement constante, le transfert de nouveaux surcots sur des dotations forfaitaires a atteint ses limites au risque dune moindre emprise de la T2A sur la politique mene par les tablissements de sant. Il est ainsi dterminant de recentrer la convergence intersectorielle sur son objectif premier, qui est celui de lamlioration de lefficience hospitalire.

c) Se mettre en situation de respecter lchance de 2018


Alors que le terme du processus de convergence fix par le lgislateur pour 2018 se rapproche, la poursuite de la pratique actuelle ne peut tre envisage. La convergence cible mise en uvre en 2010 et en 2011 sest traduite pour certains GHM par une convergence totale261 , c'est--dire par lalignement du tarif public sur celui du secteur priv (major des honoraires perus par les mdecins). Si cette solution devait tre applique tous les tarifs publics de mdecine, chirurgie, obsttrique, suprieurs en moyenne de 24 % aux tarifs du secteur priv, elle induirait, selon une logique purement arithmtique, compte tenu du financement

260. La croissance des aides la contractualisation, recouvrant notamment les aides linvestissement, joue galement un rle important. 261. 21 GHS ont fait lobjet dune convergence totale, 11 GHS dune convergence 35 %, 1 GHS dune convergence 50 %, un autre 46 %, et un dernier 25 %.

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actuellement accord aux tablissements ex DG qui est de 31,7 Md, une perte de recette annuelle suprieure 7 Md262. Le lgislateur nimpose toutefois pas cet gard un alignement intgral de tous les tarifs, puisquil admet lexistence dcarts ds lors quils sont justifis par des diffrences dans la nature des charges couvertes par ces derniers. Cest pourquoi la question du degr de rapprochement lchance de 2018, qui se pose dsormais avec acuit doit faire lobjet de dcisions rapides et nettes, quil sagisse du primtre de la convergence et de son niveau comme des types de sjours sur lesquels celle-ci devrait porter (sjours fortement reprsents, caractriss ou non par une communaut de pratiques et de patientle entre les deux secteurs etc.). Les arbitrages dj voqus par la Cour dans son rapport de 2009 ne sauraient de fait tre ainsi diffrs davantage sauf ne pas respecter le calendrier fix par le Parlement. En tout tat de cause, la restructuration en profondeur du systme hospitalier devra fortement sacclrer au cours des prochaines annes. ______________________ CONCLUSION ________________________ Pour que la tarification lactivit ait un effet positif sur la gestion hospitalire, en aidant les tablissements mieux identifier leurs lments de sous-comptitivit, il est important de maintenir un lien fort entre cots et tarifs et didentifier les facteurs de surcots considrs comme matrisables. Cet impratif devrait conduire rendre plus robuste et actualiser en tant que de besoin les tudes nationales de cot et viter la cration de nouvelles missions dintrt gnral qui auraient pour seul objectif de faciliter optiquement la convergence tarifaire. La limitation de la croissance des dpenses hospitalires pourrait ncessiter la mobilisation doutils autres que tarifaires, surtout si les tablissements sont invits dans le mme temps rquilibrer leurs comptes. Ces objectifs ne peuvent tre atteints que si le ministre de la sant, les acteurs locaux et lassurance maladie sont suffisamment outills, grce lATIH, pour mesurer limpact des politiques menes sur lactivit hospitalire et sur la situation des tablissements, publics et privs. La tarification lactivit ne remplira ainsi ses objectifs que si elle est fermement et clairement pilote et devient un enjeu partag. Il est urgent cet gard de prendre sans plus tarder les arbitrages, certes dlicats, quimplique la mise en uvre de la convergence intersectorielle prvue pour 2018. Quel que soit le primtre donn cette convergence, celle-ci doit en tout tat de cause reposer avant tout sur la

262. Masse tarifaire alloue aux tablissements ex DG dans la construction tarifaire 2011, multiplie par lcart tarifaire public-priv : 31,7 Md * 24 % = 7,6 Md.

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convergence des cots de production et sur une intensification des efforts damlioration de lefficience du systme hospitalier. Elle seule permettra de donner sa pleine efficacit la tarification lactivit. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 35. Asseoir dsormais la convergence tarifaire sur une convergence renforce des cots de production, plutt que sur la cration de nouvelles dotations forfaitaires (orientation). 36. Prserver la qualit des donnes PMSI dans la mise en uvre de la facturation directe des dpenses hospitalires lassurance maladie (orientation). 37. Sassurer terme de la conformit des logiciels de facturation directe aux rgles tarifaires dictes par le ministre de la sant (orientation). 38. Dfinir le primtre cible de la convergence tarifaire intersectorielle pour 2018, ainsi que le niveau et les modalits du rapprochement des tarifs des deux secteurs cette chance. 39. Conforter la base PMSI en mettant la documentation de lATIH en conformit avec les normes et pratiques en vigueur pour la cration et la gestion de bases de donnes informatiques. 40. Rendre plus robuste et actualiser en tant que de besoin lENCC pour maintenir le lien entre tarifs et cots et expliciter le mode de rpercussion du rfrentiel ENCC dans les tarifs lors de chaque campagne. 41. Harmoniser les bases de financement des tablissements en substituant aux tarifs journaliers de prestations un dispositif fond sur lactivit. 42. Permettre aux ARS de substituer pour certaines activits aux tarifs nationaux des tarifs dgressifs lorsque des seuils dactivit contractuellement fixs avec certains tablissements auront t dpasss.

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Chapitre VIII Le financement des centres hospitalouniversitaires (CHU)

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LE FINANCEMENT DES CENTRES HOSPITALO-UNIVERSITAIRES (CHU)

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Les centres hospitalo-universitaires (CHU) sont des hpitaux publics qui rassemblent des fonctions de soins, denseignement et de recherche mdicale. Cette triple mission leur confre une place particulire dans le systme de soins hospitalier franais, conforte par la renomme de certaines de leurs quipes mdicales. On en dnombre stricto sensu 29 auxquels ladministration rattache par usage les trois centres hospitaliers rgionaux (CHR) situs Orlans, Metz-Thionville et Saint Denis la Runion263. De taille importante, implants souvent dans les chefs-lieux de rgion, les CHU dispensent la fois des soins complexes et hautement spcialiss et des soins courants la population rsidant dans leur zone dattraction : en 2009 un sjour hospitalier sur six a eu lieu dans un CHU. Ils reprsentent une dpense globale de 24 Md. Comme les autres tablissements de sant, les CHU sont financs depuis 2004 pour la part en provenance de lassurance maladie en fonction de lactivit produite en mdecine, obsttrique et chirurgie (MCO). Depuis lintroduction de cette tarification lactivit (T2A), ils rencontrent des difficults financires importantes, au point que le montant de leur dficit en 2009 (422 M) reprsentait plus de 81 % de celui constat dans les cent autres centres hospitaliers les plus importants. Ce constat a conduit la Cour, qui a dj consacr plusieurs travaux la mise en place de la T2A264 et la situation financire des hpitaux265, sinterroger sur les effets de cette rforme leur gard. Aprs avoir examin ce qui fait ou non la spcificit des CHU par rapport aux autres tablissements de sant (I), la Cour a analys lvolution de leurs diffrentes ressources sur la priode allant de 2006 2009 caractrise par des volutions importantes du modle T2A (II). Prenant appui sur les enqutes quelle a conduites dans cinq dentre eux 266 , elle a cherch mesurer les efforts raliss pour gagner en efficience (III).

263. Parmi ces tablissements, le prsent chapitre traite des 29 situs en mtropole. 264. RALFSS 2006, p. 153, Le pilotage de la politique hospitalire ; RALFSS 2009, p. 171, La mise en uvre de la T2A : bilan mi-parcours. 265. RALFSS 2010, p. 261, La situation financire des hpitaux publics. 266. Il sagit des CHU de Montpellier et Nmes en rgion Languedoc-Roussillon, et des Hospices civils de Lyon (HCL), des CHU de Grenoble et de Saint-Etienne, en rgion Rhne-Alpes. La Cour a exploit des informations fournies directement par ces tablissements et contredites avec eux, sans quils aient toutefois fait lobjet dans ce cadre dun contrle de leurs comptes et de leur gestion.

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I - Une spcificit restreinte


Les CHU ont t crs par lordonnance n 58-1373 du 30 dcembre 1958. Ce sont des centres hospitaliers rgionaux (CHR) qui ont pass une convention avec une ou plusieurs universits ayant une unit de formation et de recherche de mdecine (UFR). Depuis la loi du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires -HPST-, leurs directeurs sont nomms en conseil des ministres. Hormis cette dimension institutionnelle propre, les CHU ont le mme statut juridique et financier que les autres tablissements publics de sant (EPS) et leur tutelle est exerce par les agences rgionales de sant (ARS).

A La place prpondrante des CHU dans le systme hospitalier


Limportance des CHU apparat tant dans les chiffres dactivit que de dpenses, mais la spcificit de leur activit de soins par rapport aux autres tablissements publics de sant est relative. Les CHU prsentent par ailleurs entre eux des diffrences significatives.

1 Leur poids dans lactivit hospitalire


En 2009, les CHU offrent 17 % des capacits publiques et prives dhospitalisation complte et 12 % des places dhospitalisation temps partiel. Leur activit est centre sur la mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO) pour laquelle ils disposent de 36 % des lits. Avec 2,4 millions de sjours raliss en hospitalisation complte 267 , ils ralisent 25 % des sjours de mdecine, 17 % des sjours de chirurgie et 16 % des sjours en obsttrique. Ils assurent environ un tiers des consultations externes (18,4 millions) et un cinquime des passages aux urgences (3,5 millions). Au total, les CHU reprsentent environ 21 %268 de lactivit hospitalire. Ces tablissements emploient 45 500 mdecins et internes (ETP) et 233 000 autres agents toutes catgories confondues (administratifs, personnels techniques et mdico-techniques, personnels ducatifs et sociaux), dont 164 000 personnels soignants, soit le tiers des personnels soignants exerant dans les EPS. En relation avec les 36 facults de mdecine, ils participent la formation mdicale de 33 780 tudiants de la deuxime la sixime anne et de 17 100 internes. Plus de 40 000
267. Confrence des directeurs gnraux de CHU, chiffres cls des CHU ; mars 2011. 268. DREES, Capacits, personnel et activit des CHU ; 2009.

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LE FINANCEMENT DES CENTRES HOSPITALO-UNIVERSITAIRES (CHU)

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tudiants paramdicaux sont inscrits dans leurs 258 instituts de formation spcialiss.
Le financement des CHU par lassurance maladie En M
2006 1) Activit finance par les tarifs 2) Mdicaments et dispositifs mdicaux en sus Total activit (1+2) 3) Dotation missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC) Total dpenses MCO CHU269 Total dpenses MCO hpitaux du secteur public en mtropole Source : ATIH 3 765,3 910,8 4 676,1 3 135,8 15 053,9 35 928,4 2007 5 465,6 1 010,0 6 475,7 3 500,4 15 484,9 36 967,7 2008 11 020,3 1 119,6 12 139,9 3 716,4 16 107,6 38 495,3 2009 11 079,3 1 192,2 12 271,5 4 100,5 16 637,2 40 037,5

En 2009, les 29 CHU reprsentent 33,3 % des dpenses hospitalires rembourses par lassurance maladie pour lactivit effectue en MCO (16,6 Md sur 49,7 Md). Cette proportion est de 41,5 % lorsquelle est rapporte au total des tablissements du secteur public270.

2 Des situations trs disparates sous une appellation commune


Lexamen des capacits, des activits de soins et du positionnement en matire de recherche des CHU rvle des diffrences significatives. Le plus important dentre eux, lAssistance Publique-Hpitaux de Paris (AP-HP), occupe une place part : ce CHU reprsente entre un quart et un tiers des activits raliss par les CHU selon les disciplines et assure lui seul prs de 20 % des activits hautement spcialises de lensemble des CHU. Ses recettes reprsentent 27,3 % de celles des CHU. Les Hospices civils de Lyon (HCL) se placent en deuxime position par leur activit et leur budget, suivis de lAssistance-Publique-Hpitaux de

269. Ce chiffre pour la MCO inclut la dotation annuelle complmentaire (DAC) en 2006 et 2007, dotation qui compltait les recettes T2A car la tarification lactivit na t appliqu 100 % qu partir de 2008. 270 . Cette catgorie comprend tous les tablissements publics de sant (EPS) antrieurement sous dotation globale, et donc les tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC).

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Marseille (AP-HM). Ces trois tablissements ralisent 45,8 % de lactivit de soins produite en MCO par les CHU. A loppos, les plus petits CHU en termes dactivit (Saint Etienne, Nmes et Angers) ne ralisent que 6,8 % de lactivit MCO. La svrit des cas traits au sein dune mme activit diffre dun CHU lautre : son niveau peut varier du simple au double. En moyenne la proportion de patients classs dans le niveau de svrit le plus lev slve 2,2 % de lensemble des sjours. Cette proportion descend 1,7 % dans le CHU de Brest et le CHR de Metz-Thionville et slve 3,6 % au CHU dAmiens et 3,3 % au CHU de Dijon. Dans les CHU retenus par la Cour, le CHU de Montpellier se situe au dessus de la moyenne avec un taux de 2,8 %, loin devant les quatre autres, qui sont en dessous de cette moyenne : Nmes et les HCL avec un taux de 1,8 % se situent parmi les CHU qui ont la proportion la plus faible de groupes homognes de sjours (GHS) niveau de svrit leve. Grenoble et Saint Etienne ont un taux de 2 %, ce qui quivaut la moyenne constate dans les EPS. La diversit de lactivit de soins mesure par le nombre de groupes homognes de malades (GHM) recenss pour classer les sjours varie trs fortement dun CHU lautre. Lactivit des CHU de Nmes et de Brest se dcrit avec 445 GHM, celle des CHR dOrlans et de MetzThionville avec respectivement 437 et 394 GHM, mais certains CHU ont une gamme dactivits beaucoup plus tendue : on dnombre 594 GHM au CHU de Toulouse, 587 lAP-HM, 586 lAP-HP et 571 au CHU de Montpellier. Les performances des CHU en matire de recherche sont trs ingales. La commission sur lavenir des CHU271 a montr que lactivit de recherche est concentre sur lIle-de-France et que les capacits de recherche sont trs contrastes entre les CHU. Ainsi, hors AP-HP, 15 CHU comptent moins de cinq units INSERM, huit en comptent entre cinq et dix et quatre plus de dix. La production scientifique, mesure par un indicateur dnomm le score SIGAPS272, est trs variable. Au regard de cet indicateur, les CHU de Reims et Caen prsentent la productivit par hospitalo-universitaire la plus faible et les HCL suivis du CHU de Lille la plus leve (classement tabli hors AP-HP).

271. Rapport de la commission prsid par le Pr Jacques Marescaux ; mai 2009. 272. Systme dinterrogation, de gestion et danalyse des publications scientifiques.

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LE FINANCEMENT DES CENTRES HOSPITALO-UNIVERSITAIRES (CHU)

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B Un rle de recours et de rfrence limit


Les CHU se diffrencient des autres tablissements de soins par leur activit de recherche et dans une moindre mesure par leur activit denseignement, celle-ci tant partage avec dautres tablissements. Ces activits sont finances par des crdits particuliers grs directement par la direction gnrale de lorganisation des soins (DGOS) (voir infra sur les missions denseignement, de recherche, de rfrence et dinnovation -MERRI-). Dans le domaine des soins, les CHU ralisent la fois des actes trs spcialiss et complexes correspondant une fonction de recours et des actes moins techniques qui leur permettent de rpondre aux besoins courants de la population demeurant dans leur zone dattractivit.

1 Une activit de soins peu diffrente des autres tablissements publics de sant
La gnralisation du PMSI (programme de mdicalisation des systmes dinformation) couple une description de plus en plus fine des sjours et des actes pratiqus en MCO permet de mieux connatre lactivit de soins et de comparer les tablissements entre eux. Les donnes qui en sont issues sont traites par lagence technique de linformation mdicale (ATIH)273. Ltude des dix GHM les plus raliss dans les CHU et dans les EPS en 2009 montre quils ont en commun 7 GHM mdicaux et 5 GHM chirurgicaux. Il sagit pour la plupart dactes courants. Lintervention sur la cataracte est lacte chirurgical le plus souvent effectu, le deuxime tant la csarienne sans complication significative. La chimiothrapie de trs courte dure et les explorations pour des affections endocriniennes et mtaboliques font partie des actes mdicaux les plus pratiqus, suivis des prises en charge lies la toxicologie. La spcificit des CHU est plus marque en ce qui concerne les actes mdicaux. Les surveillances de greffe, les explorations et surveillances de maladies infectieuses ou parasitaires, ou de pathologies risque cancreux font partie des dix GHM les plus raliss. Les actes pratiqus uniquement dans les CHU reprsentent seulement 5,5 % des sjours et 14,5 % des journes effectus en MCO en 2008274. Cette moyenne recouvre des ralits trs disparates. Ainsi 16
273. Cf. chapitre VII - Tarification lactivit et convergence tarifaire. 274. ATIH : lactivit spcifique des CHU ; aot 2009.

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COUR DES COMPTES

CHU ont une part dactivit spcifique suprieure 5,4 %, mais qui ne dpasse pas 10 % et trois dentre eux, dont les deux CHR, ont une part infrieure 4 %. Les HCL, le CHU de Grenoble se situent plus de 7 %, le CHU de Saint Etienne 6,2 %, Montpellier 5,6 % et Nmes 1,8 %. Quelle que soit la mthode utilise pour classer les CHU sur ces actes spcifiques (nombre de journes, dure moyenne de sjour, poids des recettes issues de cette activit), les CHU de Nmes et de Nice et les deux CHR de Metz-Thionville et Orlans se trouvent toujours en fin de classement.

2 Des cas svres qui reprsentent une part minoritaire de leur activit
En 2009, une nouvelle classification dite V11 a introduit quatre niveaux de svrit lintrieur dun mme GHM afin de mieux prendre en compte la complexit des prises en charge. Ce changement devait bnficier aux CHU, qui le rclamaient, car ils taient rputs prendre en charge les cas les plus svres au sein dune mme activit.
La dtermination des niveaux de svrit Lattribution du niveau de svrit dpend de plusieurs critres analyss successivement : lexistence dune co-morbidit associe au diagnostic principal, lge du patient, le mode de sortie du patient, la dure de sjour minimale pour le niveau. La svrit est analyse sous langle de la pathologie et non de la technicit de lacte pratiqu. Le niveau 1 correspond un GHM sans svrit et le niveau 4 aux cas les plus graves.

Limpact de la V11 a t plus limit que celui escompt car la proportion des niveaux 4 -les plus svres- sest rvle trs faible : elle reprsente 2,2 % des sjours en moyenne dans les CHU et 2 % dans les hpitaux gnraux les plus importants. Si les CHU prennent en charge lgrement plus de cas svres que les autres EPS, plus de 90 % de leur activit concerne des patients classs dans les niveaux faibles de svrit (1 et 2). Plus que la taille du CHU, cest leur positionnement dans le territoire de sant et leur situation concurrentielle qui ont un rle dterminant dans les niveaux de prise en charge. Ainsi des CHU situs dans des villes de taille moyenne comme Reims, Nancy, Orlans accueillent en proportion plus de patients svres.

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Le classement des CHU en fonction des niveaux de svrit des sjours pour lanne 2009
13,0% 12,0% 11,0% 10,0% 9,0% 8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0%

Source : Cour des comptes daprs donnes ATIH

Ce classement est susceptible dvoluer du fait des adaptations de la V11 en 2010 et aussi en raison de progrs enregistrs par certains tablissements dans le codage des niveaux de svrit, activit similaire.

3 Une dfinition insuffisante du rle de recours et de rfrence


Les CHU se prsentent comme des tablissements de recours et de rfrence, mais ces deux notions ne font lobjet ni dune dfinition rglementaire, ni dun consensus dans la communaut hospitalire. La DGOS a essay de les prciser dans la circulaire du 5 mars 2004 relative llaboration des schmas rgionaux dorganisation sanitaire de troisime gnration (SROS III) et une nouvelle approche de la graduation des soins. Selon ce texte, le niveau de recours est le lieu des soins spcialiss et correspond au bassin de desserte de l'hpital pivot du secteur sanitaire. Il permet dassurer la prise en charge des urgences et dispose d'un plateau technique disponible 24 heures sur 24 pour les spcialits chirurgicales courantes (hors chirurgie cardiaque, neurochirurgie et chirurgie hyperspcialise), pour l'obsttrique, pour les disciplines interventionnelles et pour l'imagerie. Au regard de cette dfinition, les hpitaux gnraux comme les CHU peuvent exercer ce niveau de recours.

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IO BR N ES V T IL N LE IM E H S N C AN L PO T SA IT ES IE IN T- TO RS ET U G IE RS RE N N NE O A BL NG E BO A ERS RD P-H EA P U CA X EN N BE REN ICE SA N NC ES O A N ST L PH RA IM M S OG TO BO E S CL U UR LO G ER US M O L E N T- R ILL FE O E RR UE A N ND O REI RL M M E S ON N AN TP AN S EL CY LI D ER A IJO M N IE NS


Part des sjours de niveau 4 dans le nombre de sjours hors sances Part des sjours de niveau 3 et 4 dans le nombre de sjours hors sances moyenne des sjours de niveau 3 et 4 dans l'ensemble des sjours pour les CHU de mtropole moyenne des sjours de niveau 4 dans l'ensemble des sjours pour les CHU de mtropole

M ET Z

-T H

238

COUR DES COMPTES

Le niveau de rfrence comprend des prestations spcialises que l'on ne trouve pas dans les autres niveaux (proximit et recours) telle la chirurgie spcialise comme la chirurgie cardiaque et, de manire gnrale, les disciplines fortement relies la recherche. La prise en charge des grands brls, la greffe, la neurochirurgie, sont des activits qui, pour la DGOS, devraient tre organises un chelon inter-CHU. Si lon se rfre cette circulaire, les CHU font partie des tablissements entrant dans le niveau de rfrence car ils ont les plateaux techniques les plus spcialiss. Mais ils ne sont pas les seuls rfrents, dautres EPS ou des cliniques pratiquant certaines des activits cites comme la chirurgie cardiaque. En outre, comme ces activits sont soumises autorisation, certaines ne sont dlivres quaux seuls CHU, ce qui les place dans une situation de monopole : cest le cas pour les greffes, les transplantations dorganes notamment hpatique et pancratique, la prise en charge des brls et la neurochirurgie intra crnienne. Enfin lapproche par la graduation des plateaux techniques est ncessaire mais insuffisante pour donner la qualification de rfrent un service ou un hpital, car elle ne prend pas en compte le critre essentiel qui est celui de la comptence des quipes mdicales et de leur capacit assurer la continuit des soins dans ces spcialits.

II - Une rforme tarifaire la porte attnue par la croissance des dotations forfaitaires
Dans le modle T2A, les recettes des tablissements proviennent de deux sources principales : les tarifs qui rmunrent les sjours et sances raliss en MCO ou des activits spcifiques (ex : dialyse, urgences, consultations externes) auxquels sajoutent la facturation de certains dispositifs mdicaux implantables ou de mdicaments onreux et des forfaits annuels pour financer une partie de certaines activits comme les greffes, les prlvement dorganes ou les urgences ; - les crdits forfaitaires destins financer des missions dintrt gnral (MIGAC), considres comme des charges ne pouvant tre soumises aux variations de lactivit. La dotation MIGAC finance trois types de missions : les missions dites dintrt gnral (MIG), les missions denseignement, de recherche, de rfrence et dinnovation (MERRI) et les aides contractuelles (AC) destines soutenir les tablissements soit pour investir, soit pour maintenir ou dvelopper des

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activits, ou surtout pour retrouver un quilibre financier. Le schma ci-dessous illustre la complexit de cette dotation.
La composition complexe de la dotation missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC)
La part fixe

Les MERRI et leurs trois compartiments 2 578 M

La part modulable depuis 2008 La part variable dont les activits de recours exceptionnels depuis 2008

Les 30 MIG de recherche Les 82 missions dintrt gnral (MIG) 5 174,9 M


Les 25 MIG de recherche caractre national Les 5 MIG de recherche caractre rgional

LES MIGAC en 2009 7 535 M

Les 52 autres MIG de services publics, de sant publique et de programme de sant publique 2 596,9 M

Les 26 autres MIG caractre national Les 24 autres MIG caractre rgional Les 2 MIG qui sont 50 % caractre rgional et national (SAMU et SMUR)

Dveloppement dactivit : 181 M Maintien dactivit dficitaire dans le SROS : 33 ,6 M Renforcement de loffre : 168,4 M Restructuration et accompagnement des contrats de retour lquilibre (CREF) : 507,5 M
Investissements : 1 051,9 M Autres : 417,7 M

Les 6 catgories daides la contractualisation (AC) 2 360 M

Source : Cour des comptes daprs donnes DGOS

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Les recettes des CHU proviennent majoritairement dune activit de soins qui ne les distingue pas des autres hpitaux ; en revanche, le poids des dotations forfaitaires y est plus important.

A Des recettes tires majoritairement de lactivit de proximit


Les recettes des CHU sont concentres sur quelques GHM, mme si leur gamme dactivit est trs diversifie. Les CHU ralisent 50 % de leurs recettes avec moins de 200 GHM et pour certains avec moins de 100, alors quils en utilisent 2 188 pour dcrire lensemble de leur activit et que la classification en comporte 2 291. Les cinq GHM qui apportent le plus de recettes correspondent une activit mdicale couramment pratique puisque la premire source de recettes dans les CHU275 est laccouchement sans complication. Les sances (dialyse, chimiothrapie, radiothrapie) et les soins palliatifs constituent les principales autres sources de recettes, qui natteignent pas 2 % par GHS, ce qui tmoigne de leur grande dispersion. Le premier GHM chirurgical apparat au 11me rang de la liste : il sagit de lintervention sur la cataracte. Ce constat national est corrobor par les donnes fournies par les cinq CHU tudis par la Cour. A titre dexemple, la premire source de recettes des HCL, second CHU de France, est aussi laccouchement. Lorsque les CHU ralisent des activits spcifiques, celles-ci leur procurent des recettes importantes. Une tude de lATIH portant sur leur activit en 2007, mais valorise aux tarifs de 2009, montre que 5,6 % des sjours gnrent 17,5 % des recettes issues de ces derniers 276 . Ceci montre lintrt quont les CHU prserver ces activits car elles sont plus rmunratrices que les autres, sans que lon puisse se prononcer sur la bonne adquation des tarifs aux cots quelles engendrent. Ce point mis part, les recettes des CHU proviennent majoritairement dune activit de soins qui ne les distingue pas des autres hpitaux.

275. A lexception du CHU de Nancy qui na pas dobsttrique, les accouchements tant raliss par la maternit rgionale de Nancy. 276. Le rapport est plus ou moins important selon les CHU mais seule une tude plus fine permettrait de savoir si les carts rsultent de leur structure dactivit ou de leur pratique de codage.

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B Un niveau de ressources maintenu grce aux dotations forfaitaires


La mise en place de la T2A sest accompagne chaque anne de nombreux ajustements qui ont port tant sur les tarifs que sur les MIGAC. En 2009, en sus du changement de classification opr avec la V11, deux nouvelles missions dintrt gnral ont t cres, la MIG prcarit et la MIG pour la permanence des soins hospitaliers (PDSH), ainsi quune enveloppe spcifique pour financer certaines activits dites de recours exceptionnel277. Ces diffrents arbitrages ont eu des effets sur la structure des recettes de tous les EPS. Les CHU ont plutt bnfici de ces nouvelles mesures : 38 % des crdits destins compenser les surcots induits par la prise en charge des patients prcaires sont allous 18 dentre eux. Ils peroivent les deux tiers des crdits allous aux activits de recours exceptionnel, soit 16,6 M sur 25 M. Enfin, grce au coefficient de transition mis en place depuis 2008 pour attnuer limpact du passage 100 % la T2A, les plus surdots dentre eux ont bnfici dune majoration provisoire de leurs recettes, jusquen 2011.

1 La diminution relative de la part des recettes issues des tarifs


La structure des recettes des CHU et des EPS en 2009
En M
CHU Enveloppe 2009 Poids dans les recettes 2009 Autres EPS Poids dans les recettes

Total activit tarife Total forfaits annuels Total dotation MIGAC Total recettes T2A Source : ATIH

12 271,5 265,2 3 135,8 16 637,2

73,7 % 1,4 % 24,6 % 100 %

16 447,9 638,2 2 756,8 19 842, 8

82,9 % 3,2 % 13,9 % 100 %

Depuis 2006, la structure des recettes sest modifie au profit de la part venant des MIGAC : cette dernire est passe de 20,8 % 24,6 % tandis que lactivit tarife sest rduite de 77,8 % 73,7 %. Cette volution rsulte pour partie de lextension du primtre des MIGAC et de la baisse des tarifs qui lont accompagne. Ainsi, la cration des deux
277. Les deux MIG ont t cres dans le cadre de la convergence tarifaire entre le secteur public et le secteur priv (cf. chapitre VII - Tarification lactivit et convergence tarifaire).

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MIG en 2009, qui reprsentent un cot de 911 M, a t finance par une baisse gnrale des tarifs, de lordre de 3,7 %, afin de respecter lenveloppe prvue pour les dpenses hospitalires. Durant cette priode le poids des CHU dans les dpenses de lassurance maladie est rest stable, les CHU maintenant leur niveau de ressources grce la progression de leurs dotations forfaitaires et non grce aux recettes issues de leur activit, mme si certains ont connu des hausses dactivit. Cette tendance sobserve aussi dans les autres EPS, mais un degr moindre.

2 Le rle important de la dotation MIGAC


La dotation MIGAC verse aux hpitaux publics en 2009 slve 7,5 Md278. Les 29 CHU en peroivent 4,1 Md soit 54,4 %. Indpendamment des MERRI qui financent leur mission spcifique denseignement et de recherche, ils reoivent 1,8 Md au titre des autres MIG et aides contractuelles (AC), soit 38 % de la dotation quivalente verse dans les hpitaux en France entire (4,9 Md). Ils ont peru prs de 40% de laugmentation de ces crdits sur la priode 2006-2009. Ceci est d la progression trs forte des aides contractuelles (AC) qui leur ont t accordes.
La composition de la dotation MIGAC des CHU et de lensemble des tablissements publics de sant en 2006 et 2009
Intitul de la dotation 2006 2009 En M Augmentation 2009/2006 974

TOTAL MIGAC 29 CHU 3 126,5 4 100,5 dont MERRI (enseignement et 1 975,8 2 214,8 239,0 recherche) dont autres MIG 677,5 1 005,4 327,9 dont aides contractuelles (AC) 473,2 880,3 407,1 TOTAL MIGAC tous tablissements publics de sant 5 434,1 7 535,3 2 101,2 France entire dont MERRI (enseignement et 2 321,7 2 578,0 256,3 recherche) dont Autres MIG 1 587,0 2 596,9 1 009,9 dont aides contractuelles (AC) 1 525,4 2 360,4 835 Source : DGOS et ATIH ; Les donnes ne prennent pas en compte les cliniques et le service de sant des armes.

278. Voir schma p. 239.

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3 Lapport significatif des aides la contractualisation


Laide la contractualisation (AC) a dans un premier temps principalement financ les surcots des charges damortissement induits par les investissements (notamment dans le cadre du plan Hpital 2007). Elle a permis aussi de trouver une solution temporaire pour financer une partie des surcots lis laugmentation du nombre des internes du fait du desserrement du numerus clausus depuis 2002. Surtout, ces aides ont eu pour objet essentiel dattnuer les tensions budgtaires dans les tablissements les moins productifs. Cette dotation constitue depuis 2006 une marge de manuvre pour les ARS et ladministration centrale. Elle reprsentait 2,3 Md en 2009. Son augmentation a bnfici majoritairement aux CHU. Ils ont peru en 2009 880,2 M au titre de ces aides, soit 37,2 % de leur montant contre 31 % en 2006, alors quils reprsentent 21 % de lactivit hospitalire en MCO.
Evolution des aides contractuelles (AC) dans les 29 CHU entre 2006 et 2009
En M
2006 2007 2008 2009 Evolution 2009/2006

Total AC CHU 473,2 739,3 875,6 Total AC EPS 1 525,4 2 083,9 2 296,0 France entire Part des CHU dans 31 % 35,4 % 38,1 % les AC AC CHU hors 225,6 452,4 561,8 investissement Source : Cour des comptes daprs donnes DGOS

880,2 2 360,4 37,2 % 539,1

86,0 % 54,7 %

Multipli par 2,3

Les aides contractuelles hors investissement (AC) sont concentres sur les CHU ayant des difficults financires importantes. Ainsi les HCL et lAP-HM, dont le niveau de dficit est suprieur en 2009 3 % de leur budget principal, ont reu respectivement 62 M et 21 M, soit eux deux 15,4 % de la dotation (539,1 M). Les cinq CHU les plus endetts, savoir Caen, Lyon, Nancy, Nice et lAP-HM, ont reu en 2009 plus de 120,7 M, soit 22,4 % de la dotation alors quils reprsentent 18,5 % de la masse budgtaire des CHU.

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COUR DES COMPTES

Si les aides contractuelles attnuent pour le moment leurs dficits, la situation de ces CHU reste proccupante, comme la Cour la soulign en 2010 279 . Dans quatre dentre eux, sur la priode 2006-2009 280 , la progression des dpenses de personnel est suprieure celle de leurs recettes dexploitation.

C Un financement de lactivit denseignement et de recherche peu slectif


En France comme ltranger, il est admis que les missions denseignement et de recherche entranent des surcots pour les tablissements qui les assurent. Depuis la T2A, ces surcots sont financs sous forme dune enveloppe spcifique : les MERRI. Cette dotation, qui constitue un sous ensemble de la dotation MIGAC, a t verse 79 tablissements en 2009, dont tous les CHU mais aussi aux vingt centres de lutte contre le cancer (CLCC) et 27 ESPIC. Cette liste pourrait sallonger car la loi HPST281 a ouvert aux cliniques prives la possibilit de former les futurs internes, qui sera effective partir de lautomne 2011. En 2009, les crdits MERRI verss aux CHU slevaient 2,2 Md, soit 85,9 % de cette dotation (2,5 Md).

1 Un financement tabli selon des rgles figes depuis 1995


Le montant des MERRI a t fix de faon forfaitaire et ne correspond pas des charges dont les montants auraient t objectivs. Ni les cots en matire denseignement, ni les cots indirects lis aux fonctions supports utiles la recherche ne sont actuellement mesurs. Comme la rappel lIGAS282, le niveau des crdits MERRI est le rsultat d'une tude conomtrique datant de 1995, qui a tent de dterminer les surcots des CHU et des CLCC lis leurs missions denseignement et de recherche. Il s'agissait alors de corriger la valeur du point ISA 283 pour permettre une comparaison des performances de
279. RALFSS septembre 2010. La situation financire des hpitaux p. 274. 280. Nancy fait exception en tant juste lquilibre. 281 . Articles L. 6112-1 du code de la sant publique et L. 632-5 du code de lducation. 282. Rapport de lIGAS sur le financement de la recherche, de l'enseignement et des missions d'intrt gnral dans les tablissements de sant, novembre 2009. 283. Indice synthtique dactivit, unit de mesure utilise dans les hpitaux avant la mise en place de la T2A pour valoriser leur activit et les comparer.

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l'ensemble des tablissements. Ces surcots ont t exprims en pourcentage des dpenses globales et un taux de 13 % a t retenu. Ce taux a servi de base pour le calibrage de l'enveloppe MERRI lors du passage la T2A. Ces crdits sont rpartis en trois sous-enveloppes : une part fixe, destine couvrir une proportion des dpenses du personnel mdical, du plateau mdico-technique et des charges dinfrastructure lies au MCO284 ; - une part variable, visant assurer le financement de dpenses individualisables dont la liste est prcise au 1 de larticle D.162-6 du code de la scurit sociale. Elle couvre notamment les structures dappui la recherche clinique, les programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC), lenseignement et la formation des personnels mdicaux et paramdicaux, les activits hautement spcialises assures par des structures assumant un rle de recours (par exemple pour les maladies rares), les activits de soins ralises des fins exprimentales ou la dispensation des soins non couverts par les nomenclatures ou les tarifs et dont les montants sont calculs sur les dpenses constates (ex : mdicaments sous autorisation temporaire dutilisation -ATU-, actes de biologie hors nomenclature -BHN-). ; une part modulable, cre en 2008 partir de la part fixe, afin de lier plus directement les financements des indicateurs dactivit en recherche et en enseignement285. La mthode de calcul de cette part a volu chaque anne.

Lintroduction de cette dernire part devait oprer une redistribution interne des crdits. Celle-ci a t limite 62 M. En outre, en 2009, la part fixe demeurait importante, hauteur denviron 30 % des MERRI. Elle devrait tre rduite 24,1 % en 2011, ce qui permettra de poursuivre la redistribution des financements historiques.

284. Pour les CHU, son montant est dtermin en appliquant un taux de 25 % sur une partie de leurs charges de personnel mdical, un taux de 15 % sur leurs charges de plateau technique, hors personnel mdical et hors missions relevant des MERRI variables et enfin un taux de 1 % sur les charges gnrales de fonctionnement. 285. Quatre indicateurs ont t retenus : le nombre dtudiants hospitaliers, le nombre et la nature des publications scientifiques dtermins par lapplication SIGAPS, le nombre dtudes interventionnelles pour la recherche clinique recenses par lapplication SIGREC, enfin le nombre de brevets dposs, de licences et de contrats de partenariat. Ces indicateurs, purement quantitatifs, ne font nullement rfrence lefficience.

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Evolution des composantes des enveloppes MERRI (ducation et recherche) attribues aux CHU
En M
2006 Poids des diffrentes composantes 2006 2009 Poids des diffrentes composantes 2009

Part fixe 1 490,5 Part modulable Part variable 485,4 TOTAL MERRI 1 975,9 Source : DGOS

75,4 % 24,6 % 100 %

665,5 804,6 744,7 2 214,8

30,0 % 36,3 % 33,6 % 100 %

Par ailleurs, la part variable a significativement augment. La DGOS a indiqu quil nexiste pas dobjectif chiffr affrent au montant de cette part, mais elle envisage qu l'avenir elle soit affecte sur des activits values.

2 Un apport peu diffrenci selon les CHU


Les MERRI apportent aux CHU des ressources qui reprsentent en moyenne 9 10 % des recettes de leur budget principal et pour les cinq premiers dentre eux, 13 14,7 %. La rpartition de ces crdits est relativement disperse, car en dehors de lAP-HP qui en reoit le tiers, plus de la moiti des crdits restants sont allous 23 CHU. Les CHU qui reoivent le plus de MERRI font partie de ceux qui sont considrs comme faisant le plus de recherche, si lon se rfre un classement tabli en 2004 par lIGAS et linspection gnrale de lducation nationale286 : il sagit de lAP-HP, des HCL, de lAP-HM, de Lille, Montpellier, Strasbourg, Bordeaux et Toulouse. Cette observation vaut linverse pour les CHU ayant une activit de recherche clinique ou fondamentale faible, voire inexistante, comme Nmes, Brest, Besanon et Poitiers. Pour autant ces derniers reoivent des montants de lordre de 20 30 M, ce qui conduit sinterroger sur la slectivit de ces crdits.

286. Rapport commun IGAS et IGAERN (inspection gnrale de ladministration de lducation nationale et de la recherche) sur lvaluation des conventions constitutives des CHU, juillet 2004.

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La rpartition des crdits MERRI dans les CHU entre 2006 et 2009
En M
Intitul 2006 2009 Poids en 2009 Poids des MERRI dans les recettes

AP-HP HCL APHM CHU Lille CHU Bordeaux CHU Toulouse H U Strasbourg CHU Montpellier CHU Nancy CHU Rennes CHU Nantes CHU Nice CHU Grenoble CHU Rouen CHU Tours CHU Clermont-Ferrand CHU Caen CHU Dijon CHU Amiens CHU Reims CHU Limoges CHU Angers CHU Brest CHU Poitiers CHU Saint-Etienne CHU Besanon CHU Nmes TOTAL CHU mtropole hors CHR

557,04 146,42 116,65 82,99 92,47 83,51 65,21 67,93 54,55 55,36 47,93 49,35 45 41,2 37,25 36,32 36,13 29,07 31,75 32,21 29,92 29,82 26,5 27,55 25,12 26,94 17,67 1 891,86

732,25 154,49 119,56 100,25 93,93 90,51 69,11 66,14 61,34 60,09 57,25 54,13 50,28 46,16 41,44 40,61 39,11 37,28 35,34 35,29 34,18 33,68 30,72 30,48 30,39 30,33 21,17 2 195,53

33,35 % 7,04 % 5,45 % 4,57 % 4,28 % 4,12 % 3,15 % 3,01 % 2,79 % 2,74 % 2,61 % 2,47 % 2,29 % 2,10 % 1,89 % 1,85 % 1,78 % 1,70 % 1,61 % 1,61 % 1,56 % 1,53 % 1,40 % 1,39 % 1,38 % 1,38 % 0,96 % 100 %

14,7% 13,4% 13,4% 14,0% 13,1% 12,2% 11,4% 11,4% 13,2% 13,7% 10,3% 13,8% 11,4% 10,5% 9,3% 13,7% 13,5% 10,7% 9,1% 10,1% 10,0% 10,6% 9,7% 9,4% 8,7% 9,4% 8,2% 12,1%

Source : Cour des comptes daprs donnes DGOS et ATIH

Les volutions rsultant des changements du modle ne refltent pas de tendance significative. Seuls les crdits de lAP-HP progressent hauteur de +4 %. Les gains et les pertes de la plupart des autres CHU sont de moins de 1 % et leur classement au regard de leur poids dans la dotation MERRI na pratiquement pas volu. Par rapport 2006, le CHU de Lille se positionne dsormais devant ceux de Bordeaux et Toulouse, tandis que Poitiers et surtout Besanon ont rtrograd dans le

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classement. Le CHU de Nmes reste en dernier mais le montant de sa dotation reprsente nanmoins 8,2 % de son budget.

III - Une dynamique defficience insuffisamment enclenche


Si la rforme de la T2A a rvl dans un grand nombre de CHU une situation financire difficile, les autorits de tutelle ne les ont pas suffisamment incits faire des gains de productivit. La dynamique des aides la contractualisation en tmoigne. Cependant, depuis peu samorce un effort dadaptation avec la mise en uvre de projets de rorganisation et la recherche dune meilleure efficience.

A Le manque de dtermination de la tutelle


La rforme de la T2A avait t prsente comme un cadre propice loptimisation de lactivit hospitalire. Quatre ans aprs la mise en place de la rforme, cette ambition reste inaboutie, les autorits de tutelle ayant multipli les mesures transitoires ou les aides ponctuelles pour attnuer les effets de la T2A sur les CHU qui ne dgagent pas des recettes dexploitation suffisantes pour tre lquilibre financier.
Une situation financire difficile Le montant des dficits des CHU atteint 378 M 287 en 2009.Ce dficit tait quivalent en 2007. Cette stabilit masque des volutions trs contrastes : tandis que certains dentre eux ont connu un redressement, trois ont vu leur dficit augmenter de faon significative : lAP-HP (volution de 41 M 93 M entre 2007 et 2009), les HCL (de 37 M 77 M) et Caen (de 25 M 37 M). En 2010, la situation globale tend samliorer : le dficit stablirait 291,7 M. Cependant, plusieurs tablissements affichent un niveau de dficit lev (AP-HP, Caen, HCL, Nancy, Metz-Thionville, APHM et Grenoble).

Par ailleurs, labsence de rgles clairement tablies pour allouer certaines ressources comme les missions dintrt gnral (MIG) ou les aides contractuelles (AC) encourage les gestionnaires ngocier avec leur tutelle des moyens supplmentaires plutt que de chercher sajuster la contrainte par des rformes structurelles.
287 . Ce chiffre est laddition des dficits des budgets principaux des CHU de mtropole (422 M en y ajoutant les CHU doutre-mer).

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1 Linstabilit des rgles de tarification lactivit (T2A)


Depuis sa mise en place, le modle T2A a fait lobjet de trs nombreuses modifications288 qui ont compliqu au quotidien le pilotage et la gestion des tablissements et rendu ensuite difficiles les analyses macroconomiques ainsi que les comparaisons entre les tablissements. Chaque changement induit des effets sur les recettes des CHU, dont les consquences peuvent tre importantes : titre dexemple lintroduction de la nouvelle classification des GHM (V11) a entran en 2009 une variation des recettes en effet volume de -0,5 % +7,7 % dans les CHU, la moyenne se situant +3,3 %. Mais il faudrait pouvoir distinguer pour chaque CHU ce qui est d au modle lui-mme de ce qui rsulte des volutions de son activit ou de ses pratiques en matire de codage. Or, fin 2010, ni lATIH, ni la DGOS, ni les CHU ntaient en mesure de dissocier ces diffrents facteurs.

2 Linachvement du processus de rationalisation des missions dintrt gnral (MIG)


Bien que la DGOS ait soulign sa volont de construire un modle MIG pertinent, quitable et lisible et de sloigner dun systme de reconduction de bases historiques pour aller vers des rfrentiels, le travail de rationalisation sur les 52 missions dintrt gnral na que trs partiellement abouti. Labsence de modlisation nationale des principales MIG, dont le calibrage est laiss aux ARS, ne peut qualimenter les interrogations des gestionnaires sur leur niveau de financement et sur leurs modalits de rpartition. Ainsi, les MIG relatives au financement des urgences (SAMU et SMUR) reprsentaient en 2009 plus de 274 M, soit 36,3 % de lensemble des MIG hors MERRI verses aux CHU. En labsence de normalisation nationale en fonction de critres adapts et de seuils dactivit, ce sont les ARS qui dterminent les modalits dallocation et les montants allous aux tablissements, en application des critres quelles ont dfinis.

3 La faible traabilit des aides contractuelles


Les soutiens financiers accords par les ARS proviennent des crdits qui leur sont dlgus au titre des aides la contractualisation, mais aussi de la marge de manuvre quelles se constituent en ne
288. Cf. RALFSS 2009 : La T2A mi parcours et, dans le prsent RALFSS, chapitre VII : Tarification lactivit et convergence tarifaire p. 199.

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dlguant pas systmatiquement les crdits affects des mesures nouvelles au sein de leurs diffrentes enveloppes financires. Ces pratiques, diffrentes dune ARS lautre, rendent difficiles le suivi des aides rellement verses, car les ARS ne sont tenues que de rendre compte dune partie dentre elles : les aides la contractualisation (AC). Le suivi des AC seffectue dans la base ARBUST, outil cr et gr par lATIH pour suivre les ralisations des campagnes budgtaires. Cette base est alimente par les ARS. Afin de prciser leur finalit, les AC ont t dcoupes en six sous-catgories (voir schma de la page 239). Lune dentre elles, intitule Autres aides , reprsente un volume significatif (18 % du total). Cette classification ne permet pas pour autant de connatre prcisment les montants accords aux CHU pour faire face leurs dsquilibres financiers. Lanalyse des aides accordes aux cinq CHU retenus dans lenqute a montr, dune part, que toutes les aides accordes cette fin ne figuraient pas dans la rubrique mentionne car elles taient parfois affectes dans dautres et, dautre part quune partie des aides ntaient pas retraces car elles provenaient dautres enveloppes financires (ex : soins de suite ou psychiatrie). Dans la mesure o ces aides, lexception de celles affectes aux investissements, ont pour principale finalit de rduire les difficults financires provoques aussi bien par des insuffisances de recettes que par la modestie des efforts de productivits consentis par les CHU, une simplification de leurs dcoupages et une computation des crdits plus prcise par les ARS permettrait un suivi plus sincre et fiable. LATIH a annonc que des travaux taient en cours pour produire un nouvel outil cet effet.

B Lamorce rcente dune gestion plus rigoureuse


La T2A devait inciter les tablissements modifier leur organisation de production et leurs techniques de management afin de gagner en efficience. La Cour a examin comment les cinq CHU retenus dans son chantillon se sont engags dans cette dynamique.
Lchantillon de cinq CHU retenu par la Cour La Cour a retenu un chantillon restreint, mais reprsentatif de la diversit de la taille et de lactivit des CHU : le deuxime de France (Lyon), trois intermdiaires (Grenoble, Saint-Etienne et Montpellier) et le plus petit (Nmes), ayant des situations financires varies. Ensemble, ils reprsentent prs de 15 % des dpenses des CHU et 19 % hors AP-HP.

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1 Les premires actions de rorganisation


Les CHU ont entrepris des actions de rorganisation quils intensifient depuis 2010. Ces actions ont port en priorit sur les services administratifs et logistiques (blanchisserie, approvisionnement et stockage, fonction achat) ou techniques (ex : circuit du mdicament, strilisation), plus que sur les services de soins o elles sont plus rcentes. Dans ce secteur, les rorganisations se traduisent par la constitution de ples mre-enfant, le dveloppement des activits ambulatoires et loptimisation des blocs opratoires et des plateaux dimagerie et de biologie. Les gains obtenus ne sont pas connus ; aucun chiffrage nen a t communiqu la Cour. Plusieurs CHU, dont les trois de Rhne-Alpes, ont sign au cours du deuxime semestre de 2010 des contrats avec lagence nationale dappui la performance (ANAP) 289 , qui ont pour objectif de les aider progresser dici 2013 dans la gestion de leur processus de soins et loptimisation des ressources consacres leur fonctionnement (ex : amlioration de la performance des blocs opratoires et de lanesthsie, amlioration de la programmation des actes dimagerie, rduction des cots de certaines fonctions supports).
Linstauration de nouveaux outils de pilotage Grce la modernisation de leurs systmes dinformation, les cinq CHU ont mis en place de nombreux outils pour produire des analysesmdico-conomiques sans toutefois chiffrer leur apport lamlioration de leur compte dexploitation : tableaux de bord, outils danalyse de lactivit, comptes de rsultat analytique (CREA), tudes de la rpartition de lactivit et des cots. Ils utilisent ces outils pour piloter lvolution leurs diffrents ples, souvent en contractualisant avec ceux-ci. Lappropriation et lefficacit de ces outils sont variables, certains outils se limitant lobservation et la description de lexistant.

2 Loptimisation dune partie des recettes Les travaux raliss par lancienne mission nationale dexpertise et daudits hospitaliers (MEAH) ont incit les CHU optimiser leur chane de facturation et du recouvrement. Dans les cinq CHU examins, ces
289. Cre en 2009, lANAP peut signer avec les tablissements des contrats visant amliorer leur performance en matire notamment de gestion, dorganisation et de management, de systmes dinformation, et de recomposition de loffre de soins. Huit CHU ont dj conclu de tels contrats.

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amliorations sorganisent autour des axes suivants : la rorganisation totale de la fonction de gestion des dossiers patients, la dcentralisation des centres dencaissement et llargissement des plages douverture des caisses, la dtection des factures non rgles par les patients et la rorganisation du bureau des entres afin de faire le lien avec les services de soins et lamlioration de la saisie des actes externes. Certains ont mis en place un change d'informations avec le comptable de l'tablissement qui permet de dtecter les factures non rgles lorsqu'un patient se prsente un point d'admission du CHU. Cette information permet alors de rgulariser des dossiers initialement mal instruits ou incomplets (admission en urgence, absence dinformation sur la mutuelle). Les CHU ont aussi cherch largir leurs sources de recettes en provenance des assurs, en appliquant des majorations pour les chambres individuelles. Les recettes qui en dcoulent constituent un apport complmentaire, jusque l inexploit, qui peut reprsenter 10 M pour des CHU comme les HCL et 1 2 M pour ceux de plus petite taille.

3 Les premiers efforts de matrise de la masse salariale


Les dpenses de personnel reprsentent entre 60 et 65 % des charges des tablissements et, jusquen 2008, elles progressaient un rythme soutenu de lordre de 3 % 5 %. Cette progression sest ralentie en 2009 selon la DGFIP290. Lanalyse comparative de lvolution des recettes et des dpenses de personnel entre 2006 et 2009 fait apparatre pour lensemble des CHU une dynamique dexploitation plus vertueuse, les recettes progressant en moyenne plus vite que les dpenses. Il est cependant difficile de conclure une amlioration de la tendance antrieure : dune part, parce que la progression des recettes peut tre lie des facteurs conjoncturels (changement de la classification, amlioration du codage et du dlai de facturation, apport daides ponctuelles), dautre part, parce que le suivi de la masse salariale est un sujet trs sensible dont les donnes sont difficiles collecter et analyser. Les donnes de la statistique annuelle des tablissements de sant (SAE) sur les volutions des effectifs dans les hpitaux prsentent des ruptures statistiques entre 2006 et 2009 du fait de modalits de comptage qui ont volu. Par ailleurs bien quelles soient remplies par les tablissements, elles ne correspondent pas dans leur dfinition aux donnes produites dans les bilans sociaux par ces mmes tablissements et les CHU interrogs par la Cour les ont contestes. Un mode de
290. DGFIP, tableau de bord bimestriel des EPS ; situation fin dcembre 2009.

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dcompte par quivalents temps plein travaill (ETPT) tels quils figurent dans les documents budgtaires hospitaliers serait plus pertinent au service dun pilotage par la performance : il permettrait des comparaisons par tablissement et un calcul plus fiable des indicateurs de productivit. Compte tenu de ces fragilits, la Cour a travaill sur les donnes produites par les cinq CHU, qui ont leurs propres modalits de gestion de leur masse salariale : ils ne prcisent pas systmatiquement si les diminutions de postes portent sur des postes vacants ou pourvus, si les progressions deffectifs mdicaux rsultent dune obligation statutaire ou sont des crations nettes . Les CHU nont fourni aucun chiffrage des mesures quils ont dclar avoir prises.

a) La progression marque des effectifs mdicaux de lchantillon de la Cour


Les cinq CHU ont recrut ou titularis (ex : achvement de la mise en uvre du statut des praticiens attachs) de nombreux praticiens hospitaliers entre 2006 et 2009. Ce constat est corrobor par les donnes nationales produites par la confrence des directeurs gnraux de CHU en mars 2011.
Les effectifs mdicaux dans les cinq CHU en 2009 et leur volution depuis 2006
En ETP
Praticiens temps plein Praticiens temps partiels Contractuels Assistants Attachs Total Nombre de postes cres depuis 2006 % volution 2009/2006

HCL Grenoble Saint Etienne Montpellier Nmes

688 291,9 226,1 357,8 205,9

71 12,5 15,81 91,6 12,5

144,9 44,05 108,49 61,3 25,5

55 18 5,89 14 8,5

370,8

70,84 71,3

1 329,7 366,4 356,2 595,4 323,7

20,9 27,6 32,9 53,4 35,8

1,6 8,2 10 9,9 12,4

Source : Cour des comptes daprs donnes recueillies dans les CHU

Lvolution de leurs effectifs mdicaux hospitaliers en ETP augmente de 8 12,5 %, lexception des HCL qui semblent avoir une politique de matrise de leurs effectifs mdicaux. Aux HCL, Grenoble et Montpellier, la cration de postes de praticiens hospitaliers rsulte dune politique de titularisation deffectifs de contractuels et non de recrutements nouveaux.

b) La progression limite des effectifs de personnel non mdical de lchantillon


La gestion des postes volue avec la rorganisation de certains services logistiques ou des laboratoires (Grenoble), le regroupement ou la

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fermeture dun site, la mise en place des ples (recrutements administratifs Grenoble), le dveloppement dactivits de soins voire de recherche, lamlioration de linformation mdicale (Nmes), le recours la sous-traitance (Saint Etienne) voire le maintien des effectifs pour suppler aux absences (Nmes). Certains CHU comme les HCL et Grenoble ont recrut un nombre important de personnels techniques pour suivre leurs investissements.
Evolution des personnels non mdicaux de toutes catgories dans les cinq CHU de lchantillon de la Cour
Etablissement Effectifs en 2009 en ETP Evolution depuis 2006 en %

HCL 16 642 -1,3 Grenoble 6 470 +1,6 Saint-Etienne 5 285 -0,3 Montpellier 7 866 +0,4 Nmes 4 236 +2,2 Source : Cour des comptes daprs donnes recueillies dans les CHU

Plus gnralement, on observe une relative stabilit des personnels soignants, cette stabilit tant obtenue par une gestion volontariste des CDD et des CDI. Quatre des cinq CHU ont pourvu les postes de permanents vacants par des CDD, ce qui limite leurs charges salariales. Certains CHU ont procd une rduction drastique des emplois aids tels que les contrats daccompagnement dans lemploi (CAE).

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Evolution de la structure du personnel soignant entre permanents et remplaants de 2006 2009 dans les cinq CHU de lchantillon de la Cour
Etablissement Personnel soignant et ducatif en ETP 2006 2009 Evolution en % de 2006 2009

Titulaires, CDI et 9 862,57 9 531,45 -3,4 % stagiaires HCL CDD 635,01 872,58 + 37,4 % Total 10 497,58 10 404,03 - 0,9 % Grenoble Total 4 156,44 4 134,60 - 0,53 % Titulaires, CDI et 3 136,33 2 943,21 - 6,16 % stagiaires Saint Etienne CDD 299,26 515,83 + 72,3 % Total 3 435,59 3 459,04 + 0,68 % Titulaires, CDI et 5 032,79 4 863,35 - 0,96% stagiaires Montpellier CDD 139,35 322,15 + 31,5 % Total 5 172,14 5 185,5 + 0,24% Titulaires, CDI et 2 445,05 2 541,55 + 3,95% stagiaires Nmes CDD 255,55 278,3 + 8,9% Total 2 700,60 2 819,85 + 4,42% Source : Cour des comptes daprs les donnes recueillies dans les CHU

Cet effort de matrise de la masse salariale, qui constitue le levier essentiel dune matrise de la dpense, ne pourra tre poursuivi et amplifi que par des mesures de rorganisation structurelle.

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______________________ CONCLUSION ________________________ Il est dusage de distinguer les CHU parmi les autres hpitaux publics. Or, sils se diffrencient lvidence par leur statut universitaire, ils sont en revanche trs semblables aux autres tablissements de sant par leur activit de soins : ils prennent en charge majoritairement des patients lgers et des affections courantes, les cas les plus graves tant minoritaires. Les CHU forment un ensemble trs vari : leurs diffrences de taille, de gamme dactivits, de positionnement gographique et de dynamique en matire de publications scientifiques les rendent peu comparables entre eux. Les plus petits CHU sont en ralit plus proches dhpitaux gnraux situs dans des agglomrations de taille moyenne que des CHU de Paris, Lyon ou Marseille. Les cots affrant leurs missions universitaires sont peu valus et le manque dindicateurs ne permet pas de mesurer la performance de chacun. Ils bnficient ce titre de moyens significatifs, mais dont les montants, largement assis sur des bases historiques, sont insuffisamment slectifs. La mise en place de la tarification lactivit (T2A) sest accompagne de nombreux ajustements qui ont port sur les tarifs et les dotations forfaitaires, ce qui rend difficiles lanalyse de la situation individuelle des CHU et les comparaisons entre eux. Une stabilisation des rgles de tarification et une gestion des MIGAC plus rigoureuse, mesures dj recommandes par la Cour, sont cet gard indispensables pour mettre ces tablissements en obligation de gagner plus rapidement et plus fortement en efficience. Dans une situation initiale fragile du fait dune insuffisante productivit, les CHU ont en effet globalement bnfici des volutions du modle T2A qui ont tenu compte de leur spcificit (dotations denseignement et de recherche MERRI) ou de leurs difficults sadapter la rforme (aides la contractualisation) alors que leur spcificit en matire de soins est limite. Laugmentation des aides ponctuelles, dont ils bnficient davantage que les autres hpitaux, a t cible sur ceux dentre eux qui avaient le plus de difficults financires. Ce soutien ne les a pas incits prendre rapidement les mesures ncessaires pour rendre leur organisation plus efficiente et notamment pour matriser lvolution de leur masse salariale qui reprsente 65 % de leurs dpenses. Aprs lachvement de la convergence intrasectorielle (secteur public) et dans la perspective de lacclration de la convergence intersectorielle (secteurs public et priv), les CHU, confronts une situation plus fragile et une dclration des aides, doivent dsormais

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encore davantage que les autres hpitaux intensifier les efforts rcemment engags, dont la Cour note les premiers signes. Il est essentiel cet gard que les ARS exercent dans leur plnitude leurs responsabilits et veillent spcifiquement ce que les CHU se rorganisent effectivement et rapidement, de manire consolider structurellement la matrise de leurs dpenses. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 43. Standardiser au niveau national les critres permettant de valoriser les missions dintrt gnral (MIG) les plus importantes, dont le service daide mdicale urgente (SAMU) et le service mobile durgence et de ranimation (SMUR). 44. Redfinir le dispositif des aides contractuelles et son suivi de faon mettre fin des financements accords dans le seul objectif de minorer le montant des dficits. 45. tre nettement plus slectif dans lattribution des financements des missions denseignement, de recherche, de rfrence et dinnovation (MERRI) en sappuyant sur des indicateurs de performance portant sur lactivit et la qualit de la recherche. 46. Etablir une mthodologie commune aux agences rgionales de sant (ARS) et aux tablissements permettant une mesure objective des efforts dorganisation et de gestion raliss et des conomies obtenues, notamment dans la gestion des personnels mdicaux et non mdicaux, mesure en quivalents temps plein travaill (ETPT).

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Chapitre IX Les cooprations hospitalires

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LES COOPERATIONS HOSPITALIERES

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Dans de prcdents travaux, la Cour a dj rendu compte dinstruments de la politique hospitalire destins une rationalisation ou une optimisation de loffre de soins291. Dans un contexte marqu par la ncessit de mieux matriser la croissance des dpenses de lassurance maladie, elle a souhait aborder le volet intermdiaire entre la rorganisation interne et la redistribution gographique de celle-ci, savoir la coopration de lhpital avec lextrieur (autres tablissements, publics ou privs, de court sjour ou daval, mdecins libraux). La loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST) a entendu lui donner une nouvelle impulsion en la faisant passer dun statut doutil pragmatique celui dinstrument de planification majeure au service de lamlioration du parcours de soins des patients, de la recomposition de loffre hospitalire et de la rduction des cots. Lenqute ainsi consacre aux cooprations hospitalires a, comme plusieurs fois dans les annes prcdentes, associ la Cour et les chambres rgionales des comptes292. Elle sest fonde sur des contrles mens dans soixante-dix organismes (hpitaux de toutes tailles mais aussi groupements dintrt conomique (GIE) ou dintrt public (GIP), syndicats interhospitaliers) 293, auxquels se sont ajoutes les informations recueillies lors des deux annes prcdentes dans prs de quarante tablissements. Le prsent chapitre examine les instruments de la coopration et lapplication quen ont faite les tablissements, parfois depuis plus de dix ans (I), puis souligne les fragilits des actions menes (II) avant den apprcier limpact pour le moins contrast (III). Il se conclut par une analyse du dbut de mise en uvre des ambitions nouvelles de la rcente loi HPST cet gard (IV). Au total, linstrument fort utile que constituent les cooprations ne joue pas toujours dans le sens de la recomposition optimale de loffre hospitalire.

291. Le pilotage de la politique hospitalire RALFSS 2006 p.153 et suivantes ; Les restructurations hospitalires RALFSS 2008 p. 263 et suivantes ; Lorganisation lhpital RALFSS 2009 p. 113 et suivantes ; Le plan Hpital 2007 : La relance des investissements hospitaliers RALFSS 2009 p. 143 et suivantes. 292. Ont particip lenqute les CRC dAquitaine, Bretagne, Centre, ChampagneArdenne, Ile-de-France, Lorraine, Midi-Pyrnes, Nord Pas-de-Calais, Pays de la Loire, Picardie, Poitou-Charentes, Provence-Alpes-Cte dAzur et Rhne-Alpes. 293. Plus prcisment deux centres hospitaliers universitaires, un centre hospitalier rgional, 61 centres hospitaliers, deux hpitaux locaux, un GIE, deux GIP, un SIH.

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COUR DES COMPTES

I - Des instruments nombreux, trs partiellement mis en uvre


A Une accumulation doutils
1 De multiples supports juridiques
Depuis la loi portant rforme hospitalire du 31 dcembre 1970, un grand nombre de supports juridiques ont t proposs aux tablissements pour faciliter le dveloppement dactions de coopration. Chacun a eu ses spcificits, sans viter les chevauchements car des cooprations ayant le mme objet ont pu recourir plusieurs de ces outils. On recense ce jour dix-neuf instruments diffrents, dont trois 294 ltat de survivance puisquil nest plus possible de les utiliser pour lancer de nouvelles cooprations. On distingue classiquement les formes de coopration organique ou institutionnelle et celles de la coopration fonctionnelle.
Les diffrentes formes de cooprations Les modes de coopration institutionnels, au nombre de six, permettent de crer des organismes dots de la personnalit morale en vue de lexercice de missions communes : il sagit de groupements dintrt conomique (GIE), de groupements dintrt public (GIP) ou, plus spcifiques du secteur hospitalier, de syndicats inter hospitaliers (SIH) et surtout, depuis 1996, de groupements de coopration sanitaire (GCS). On distingue GCS de moyens et GCS-tablissements de sant titulaires dautorisations ; plus rarement, dassociations de la loi de 1901 et de crations dtablissement par fusion (qui nest plus de la coopration au propre sens du terme mais peut avoir t prpar par elle). Les modes de coopration fonctionnels ne passent pas par la cration dentits dotes de la personnalit juridique. Il sagit essentiellement daccords dassociation au fonctionnement du service public, de conventions de clinique ouverte , de fdrations mdicales inter hospitalires (FMIH), de simples conventions de coopration et, depuis la loi HPST, de communauts hospitalires de territoire (CHT) qui comportent un projet mdical commun aux tablissements concerns. Les rseaux de sant peuvent relever des deux catgories. Sajoutent cet inventaire toutes les cooprations non formalises, difficiles apprhender.

294 . Syndicat inter-hospitalier, clinique ouverte, communaut dtablissements de sant.

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Lenqute a eu connatre de tous ces instruments attachs des cooprations entre tablissements publics, entre secteur public et secteur priv, entre tablissements de court sjour et autres types dtablissements (hpitaux psychiatriques, centres de soins de suite et de radaptation, tablissements pour personnes ges, centres de lutte contre le cancer), entre hpitaux et mdecins de ville. Sur cet chantillon, les formes les plus frquentes ont t les simples conventions (bilatrales ou multilatrales), les rseaux de sant de forme juridique diverse, les GCS, les GIE. Ont une frquence moyenne les SIH, les regroupements sur site unique, les GIP, les directions communes deux tablissements. Il est courant quun hpital soit engag dans de nombreuses actions de coopration formalises ou du moins ait conclu de multiples conventions. A titre dexemple, un tablissement de taille moyenne comme celui de Chteauroux a sign 188 conventions, couvrant des actions aussi diverses que lorganisation des gardes mdicales, le transfert de nouveaux ns, la mise disposition partielle de praticiens hospitaliers, laccs un scanner ou lintervention en tablissements pour personnes ges dpendantes. Ces conventions sont signes avec des partenaires dimportance diverse, du centre hospitalier rgional universitaire (CHRU) au mdecin libral, le plus souvent dans le primtre de la rgion mais pas exclusivement. Les centres hospitaliers (CH) appartiennent souvent, galement, de multiples rseaux de sant dont lampleur va du niveau dpartemental au national. Ainsi, le CH de Chteauroux est engag dans 22 rseaux diffrents, concernant notamment la cancrologie, la diabtologie ou les sclroses en plaques. Les tablissements poursuivent travers ces cooprations plusieurs finalits : rpartir des ressources rares, quelles soient humaines, scientifiques, matrielles ou financires -par exemple pour partager et rationaliser la charge de la permanence des soins- ou au contraire intensifier lutilisation de ressources surdimensionnes (par exemple limagerie mdicale) ; financer et grer des investissements utiles plusieurs parties ; intgrer loffre de soins au long de filires. Ces objectifs peuvent tre galement ceux de la tutelle, qui peut y ajouter celui dune rpartition optimale des structures sur le territoire, voire celui dune meilleure matrise de la dpense. Si, comme on la dit, il nexiste pas de corrlation systmatique entre ces finalits et la forme juridique des cooprations, on repre quelques axes naturels, par exemple entre constitution de ples public/priv et GCS, entre exploitation commune dquipements dimagerie mdicale et GIE ou GIP, entre mise en place de filires de soins et rseaux de sant, la coopration entre hpital et mdecine de ville passant plutt par de simples conventions. Quant la CHT, elle a t

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prsente ds son origine, mais pas seulement, comme un outil de rationalisation territoriale du systme. Les cooprations se distinguent aussi par leurs origines : certaines ont t rendues obligatoires par la loi au titre de politiques de sant publique, par exemple pour les urgences ; dautres sont dues des impulsions expresses des tutelles. Cependant, le plus grand nombre provient dinitiatives de praticiens hospitaliers, ce qui certes peut garantir quelles aient rpondu un souci pragmatique mais peut tre un facteur de vulnrabilit si elles dpendent excessivement de la qualit des relations personnelles entre les professionnels.

2 Une responsabilit particulire des agences rgionales


Les agences rgionales, dhospitalisation (ARH), puis de sant (ARS) compter de 2010, ont t charges par le code de la sant publique (art. L. 1431-2) de rguler, orienter et organiser loffre de services de sant au niveau rgional. A ce titre chacune met en place le schma rgional dorganisation des soins (SROS) qui doit prciser les adaptations et les complmentarits de loffre de soins, ainsi que les cooprations (art. L. 1434-7) et doit valuer lefficacit des actions engages cet gard. Pour mettre en uvre la coopration entre tablissements, qui en principe doit tre prcise dans les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM), les ARS disposent doutils incitatifs et coercitifs : elles peuvent demander la conclusion de conventions de coopration et de conventions de CHT et la cration de GCS ou de GIP ; la loi prcise quen cas dabsence deffet de ces demandes, lARS peut prendre les mesures appropries , notamment une diminution des dotations pour missions dintrt gnral (MIGAC). Larticle L. 6131-3 dispose plus particulirement quen cas de dsquilibre financier important ou lorsque la qualit et la scurit des soins le justifient, lARS peut aussi demander la cration dune CHT. Par ailleurs, lautorisation dexercer une activit de soins ou dexploiter un quipement lourd peut tre subordonne lengagement de cooprer pour une utilisation commune et la permanence des soins. Enfin, des moyens financiers peuvent galement tre apports aux cooprations, soit sous forme daides la contractualisation (AC) soit par le biais du fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs (FMESPP) ; la loi HPST la du reste expressment prvu, pour une priode transitoire allant jusqu la fin de 2012, pour des projets de CHT et de GCS innovants. Les agences sen sont tenues jusquici aux instruments incitatifs (du moins si on considre comme tel lusage conditionnel des

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autorisations dquipement). Les moyens coercitifs nont pas eu demploi et la coopration na pas t utilise comme un levier permettant aux pouvoirs publics dagir sur la configuration de loffre. Lide en existe pourtant depuis la loi du 4 septembre 1970 au moins et ses moyens se sont construits par tape, de texte en texte295, pour aboutir la loi HPST et une raffirmation du principe.

B Leffectivit ingale des cooprations


1 Une mise en uvre trs partielle
Lexistence des conventions ne garantit pas leffectivit des cooprations. Le degr de mise en uvre est variable. Lenqute a mis en vidence des cas o il est lev, par exemple avec les CH de Niort ou de Montmorillon o saffirme de surcrot une dynamique constructive. On peut linverse citer le projet de ple de sant unique du Figeacois qui na pas abouti pour linstant. Des cooprations prconises avec insistance par la tutelle entre Chartres et Dreux, Orlans et Gien, Valence et Romans ne se sont pas concrtises. Dautres conventions sont restes longtemps lettre morte aprs signature, comme entre le CHS de VilleEvrard et le CH de Saint-Denis ou, faute deffectifs mdicaux, entre Mont-de-Marsan et Dax pour la stimulation cardiaque. Parfois, le contenu effectif reste trs limit, comme dans le syndicat inter hospitalier des Landes o la structure de coopration a fort peu de fonctions effectives. Le rapprochement entre Lourdes et Tarbes, bien quinscrit au SROS et dans un projet mdical commun, reste confin des activits restreintes. Lincompltude des mises en uvre se manifeste frquemment dans le domaine de la permanence des soins. Les structures cres cet effet, comme les maisons mdicales de garde ou les centres daccueil et de permanence des soins, souvent installes proximit des services durgences, peuvent peiner sassurer la prsence des mdecins de ville, par exemple Valence ou en Vende. On peut galement se demander si sont vivantes des cooprations dont les conditions de fonctionnement nont pas t actualises depuis plus de dix ans et dont les dispositions financires contractuelles sont toujours libelles en francs. Plus gnralement, les juridictions financires ont observ labsence de suivi et dvaluation par les hpitaux des cooprations dans lesquelles ils sont

295. La possibilit de proposer la conclusion dune convention de coopration figurait dj dans une loi du 18 janvier 1994 et elle fut assortie de la possibilit de rendre des mesures appropries en cas dabsence deffet partir dune ordonnance du 24 avril 1996. Ces mesures peuvent toucher les MIGAC depuis la loi HPST.

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engags, au point que leur direction est parfois en peine de savoir quelles sont celles qui fonctionnent effectivement.

2 Un suivi et une valuation quasi inexistants


Dans une partie des tablissements, la plupart des documents constitutifs des cooprations ne prvoient ni suivi ni valuation de la mise en uvre ou des rsultats. Plus souvent, des valuations sont prvues, mme si cest par des dispositions lapidaires, mais non ralises, alors mme que les SROS et les CPOM peuvent tre ce sujet abondants et prcis. Les lments conomiques et financiers sont en gnral plus mal suivis encore que les donnes dactivit. Cest du reste fatalement le cas lorsque les systmes dinformation ne sont pas performants et que la comptabilit analytique est embryonnaire ou insuffisamment fiable, difficult gnrale des hpitaux franais. Cette faiblesse des dmarches dobjectivation peut avoir pour consquences lincapacit mesurer lavantage de cooprer, adapter la pratique en temps utile, vrifier que les efforts et leurs rtributions sont quitablement partags entre toutes les parties la coopration.

II - Des fragilits prjudiciables


Les cooprations tudies ont prsent des fragilits plusieurs titres : prennit incertaine, dfauts juridiques, dsquilibres entre partenaires.

A Une prennit pas toujours garantie


La prennit de certaines actions de coopration est parfois mise en pril par la fragilit des liens entre les partenaires ou par la prcarit des moyens qui leur sont affects.

1 La fragilit des liens entre partenaires


Les conventions qui constituent le mode privilgi de coopration ont un inconvnient symtrique de lavantage constitu par leur caractre peu contraignant : chaque partenaire peut sen retirer aisment et dans la plupart des cas rien nest prvu en cas de dfaillance de lun deux. En outre, lexcution de ces conventions repose souvent sur les relations personnelles quentretiennent les quipes et sur limplication particulire de certains praticiens.

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Le dfaut dinstitutionnalisation se traduit galement dans la gouvernance des cooprations : des rglements intrieurs ne sont pas mis en place, des assembles gnrales et des comits de coordination mdicale ne sont pas runis ; les rencontres avec les dcideurs des tablissements partenaires peuvent tre rares.

2 La prcarit du financement et des moyens disponibles


Certaines cooprations, lies la mise en uvre de plans nationaux ou rgionaux de sant publique, notamment dans le cadre de rseaux, voient leur dmarrage facilit par des financements en crdits de MIGAC, qui nont cependant pas un caractre prenne dans la mesure o ces cooprations sont in fine destines se financer elles-mmes. A cette prcarit intrinsque sajoute lincertitude pesant globalement sur le niveau des MIGAC. En tout tat de cause, quelle soit anticipe ou non, la fin des financements spcifiques peut remettre en cause les cooprations en soumettant leur poursuite la volont et la capacit dorganisation des tablissements pivots, sachant que des financements ne peuvent venir des autres tablissements si leur activit est fragile ou dclinante. Cette problmatique est illustre dans sa complexit par trois exemples pris au CH dAvignon. Adhrant depuis 2004 au rseau rgional de diabtologie, lhpital mettait du personnel sa disposition pour la formation des patients lutilisation des pompes insuline. Il a cess en 2010 lors du non renouvellement du financement par la mission rgionale de sant 296 . Les effectifs affects au rseau de coordination dpartemental en cancrologie ont t rduits de moiti en 2010 galement aprs la cessation des financements MIGAC ; en revanche, linterruption de la subvention accorde pour le dpistage et la prise en charge globale des hpatites na pas dissuad lhpital de poursuivre cette activit. Dautres cooprations, bien que toujours finances par des crdits spcifiques annoncs comme prennes, se trouvent affaiblies par des difficults disposer de moyens humains suffisants. La mutualisation de mdecins dans la fdration des urgences Brignoles-Hyres nest ainsi pas ralise en raison des situations tendues des effectifs. Ce nest du reste pas la seule raison pour laquelle les mutualisations de moyens peuvent savrer plus difficiles pratiquer que prvu. Les difficults pratiques dues la gographie ou la dmographie mdicale peuvent tre finalement les plus fortes (par exemple parce que
296. Une fragilit des financements a galement t releve dans des cas comme Niort.

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les dplacements imposs aux praticiens savrent trop mal commodes ou parce que le dclin dun bassin est tel quil est difficile de retrouver un niveau suffisant dactivit). Il est vrai que ni la gographie ni la dmographie nexpliquent que certaines mutualisations, pourtant suscites et dment autorises par la tutelle, ne dbouchent sur aucune mise en commun de moyens ou de flux de patients. Par exemple, une rpartition des spcialits chirurgicales a t opre entre le centre daccueil et de soins hospitaliers (CASH) de Nanterre (hpital Max Forestier) et lhpital universitaire Louis Mourier (AP-HP) de Colombes au sein dun SIH, mais, pour certaines dentre elles, les chirurgiens de lun ne se dplacent pas pour accorder des consultations dans lautre, qui en retour se voit reprocher de ne pas adresser au premier de patients oprer. En revanche, lautorisation commune dun service durgences fonctionne convenablement et par ailleurs les deux tablissements sont engags dsormais dans un projet de regroupement. Par ailleurs, la logique cooprative se heurte souvent la logique concurrentielle inhrente la tarification lactivit. Certains tablissements (par exemple le CHU de Grenoble ou le CHR dOrlans) ont bien not quil serait financirement plus avantageux de garder leurs praticiens sur place et percevoir lentier financement par la T2A, plutt que dorganiser dans dautres hpitaux des consultations avances ne gnrant que des compensations financires et non de lactivit. La contradiction latente entre logique cooprative et T2A peut du reste aller plus loin. Il a t observ, par exemple Grenoble, que dans la mesure o la seconde pousse les tablissements -du moins ceux qui ont le choixvers les activits les moins coteuses, il peut en rsulter une difficult optimiser les capacits au niveau du territoire et faire cooprer. Est notamment en jeu ici la possibilit datteindre un quilibre partenarial profitable toutes les parties la coopration.

B Des engagements juridiques souvent insuffisamment prcis


Le cadre juridique des partenariats est souvent sommaire. Des conventions conclues pour de courtes dures sont tacitement reconduites, sans que soit prvue de procdure de mdiation ou de conciliation et en nabordant que de faon elliptique le rgime de responsabilit des parties, leurs droits et obligations. Pour les plus anciennes, trs peu ractualises en gnral, des traits dobsolescence sont patents quand elles ne sont pas carrment devenues caduques ; sil y a eu des avenants, ils nont pas t forcment ratifis par les parties. Il arrive mme que des partenariats soient effectifs sans que la convention rdige ait jamais t signe. La

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responsabilit mdico-lgale, si importante dans le domaine hospitalier, nest pas toujours dfinie. Dans leur fonctionnement, certains dispositifs de coopration pchent au regard de la rglementation. Les GIE sont particulirement exposs aux risques. Risque fiscal pour commencer : alors que les membres dun GIE sont soumis limpt sur les socits raison de leur quote-part des bnfices, certains ne dclarent pas ce bnfice, dautres contournent le systme en adaptant les charges du GIE de manire ne pas dgager de rsultat excdentaire. Par ailleurs, la mise disposition du GIE de personnel nest pas toujours correctement formalise ni rgulirement organise, les agents rellement mis disposition ne sont pas toujours identifis, faisant courir un risque aux associs, par exemple en cas daccident du travail. Au demeurant, la rgularit sur le fond de la mise disposition de fonctionnaires hospitaliers est incertaine, surtout lorsque le fonctionnement intgr du GIE avec un cabinet priv les met en situation de participer lactivit librale de celui-ci (manipulateurs de radiologie). Dautres risques juridiques ont t relevs, par exemple lorsquun groupement est charg de construire un btiment tranger son objet social. Sajoutent cela les risques de conflits et de contentieux, civils et administratifs, inhrents lexploitation partage dquipements. Enfin, linformation des patients nest pas toujours assure quant lexistence dun partenariat interfrant dans leur prise en charge et le recueil de leur consentement clair.

C Des dsquilibres entre les parties


1 Une rpartition ingalitaire des cots et des charges
Dans nombre de cooprations qui lient un hpital public un acteur de sant priv, la part du risque conomique ou financier assume par le CH est la plus importante. Cest peut-tre en partie invitable, en dernire analyse, quand il sagit du risque financier de lemprunt, ds lors que la solvabilit ingale des partenaires fera jouer de faon asymtrique la solidarit des membres du GIE sur leur patrimoine propre (par exemple Grasse ou Hyres). Mais dautres dsquilibres ont une origine contractuelle. Par exemple, en cas de co-utilisation dquipements lourds par le CH dtenteur du matriel et des mdecins libraux, les conventions font souvent reposer le risque conomique de non ralisation des objectifs dactivit sur lhpital, soit quelles nassignent aucun seuil de rentabilit aux partenaires privs, soit quelles ne prvoient pas de pnalits. A Menton, lactivit librale

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de scanner a t trs infrieure aux prvisions et lquilibre financier de lexploitation en a t modifi. Le dsquilibre peut tre encore plus net quand il sagit du risque financier li la construction de ples de sant public-priv : souvent lhpital est matre douvrage unique de lopration. Si cela facilite certes la ralisation, il assume seul le risque financier de linvestissement puisque lquilibre dpendra pour lui des loyers verss par son partenaire. Or ce dernier peut entrer en mauvaise fortune, voire cesser ses activits, avant le terme du plan de financement (vingt ou trente ans le plus souvent). Des conventions doccupation du domaine public prvoient dailleurs des chances infrieures la dure du plan de financement ou la possibilit de la dnoncer avant (Dinan et Saint-Tropez). Mais, avant mme la manifestation dun risque, cest la rpartition des charges et des cots qui peut tre ingale. Celle des cots dinvestissements, dans les ples public-priv, est parfois inquitable car les redevances ou loyers sont sous-valus ou non rajusts. A Saumur, alors qu lorigine du projet la charge tait rpartie correctement entre les deux partenaires, public et priv, la forte hausse du cot du nouvel tablissement a t presque entirement supporte par le centre hospitalier et lARS. A Dinan, la clinique financera 26 % du total de linvestissement alors quelle occupe 80 % de lespace du nouveau btiment ; son loyer pourra mme tre diminu si ses rsultats annuels baissent en dessous dun certain plancher. Dans dautres cas, ce sont les cots de prise en charge des patients qui sont ingalement rpartis. Cest mme frquent dans les cas o la coopration consiste faire accueillir les urgences dans un tablissement puis les transfrer dans un autre (lhpital ny perd certes pas toujours car il arrive que lassurance maladie paye deux sjours successifs pour un mme patient). Dans les conventions entre le CH de Loudun et des cliniques de la rgion, les premires prises en charge (accueil, diagnostic, premires formalits administratives) sont supportes par lhpital et les produits de lactivit de soins reviennent aux cliniques. La charge de la permanence des soins est trs communment rpartie de faon ingale et mme non conforme aux conventions (Fontenay-le-Comte, Pau, Mont-de-Marsan, Guingamp ou le GIP IRM du Berry297, entre autres exemples). Au demeurant, le jeu des conventions entre hpital et tablissements pour personnes ges peut aggraver les problmes du CH : faute de personnel infirmier suffisant, les tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD) peuvent avoir tendance adresser en urgence lhpital des
297. Dsormais dissous.

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personnes qui ne relvent pas, en ralit, dun tel traitement et auraient d demeurer dans leur lieu dhbergement (mais qui pour autant ny reviennent pas ncessairement dans les vingt-quatre heures). Au sein des GIE, la rpartition des charges entre partenaires peut manquer de transparence et ne pas correspondre au rglement intrieur. A Grasse, le CH na pu longtemps tre certain que ce quil payait au GIE dimagerie correspondait bien des patients quil lui avait adresss. Ces exemples ne suffisent pas rendre compte de la diversit des dfauts dquit. Les conventions de co-utilisation des plateaux techniques se traduisent elles aussi par des mcanismes de quasi subventionnement par insuffisance des redevances exiges des professionnels libraux, alors mme que celles-ci sont rglementes. Cest le cas Mont-de-Marsan. A Douarnenez, dont il est vrai que lhpital est plus demandeur de lutilisation de son plateau technique que les mdecins libraux de la ville, le cadre juridique du GCS de moyens a permis de ne prvoir que de faibles redevances. A Rambouillet, le CH ne parat pas en mesure de savoir si la redevance quil peroit couvre les dpenses damortissement et de fonctionnement de lIRM et du scanner. Mais il arrive galement aux cooprations entre tablissements publics de ne pas rpartir convenablement leurs charges. On peut citer celles qui lient le centre hospitalier spcialis de Ville Evrard et les hpitaux gnraux du dpartement (gardes mdicales psychiatriques, mise disposition de personnels non mdicaux) ou le CHU de Rennes et le CH de Redon (remboursement des mises disposition pour les consultations avances).

2 Des retombes mdico-conomiques inquitablement partages


La rpartition des activits entre tablissements, notamment au sein dun ple de sant public-priv, naboutit pas ncessairement un quilibre satisfaisant et durable. Cest un exercice complexe qui justifierait davantage dtudes dimpact pralables. Si le partage est trop conservateur, il risque de maintenir les deux partenaires dans la sousrentabilit, comme ce fut le cas Guingamp ; mais une partition plus tranche peut msestimer les incidences termes de la T2A, qui nest pas neutre entre les activits (par exemple entre obsttrique et chirurgie gyncologique ou plus globalement entre mdecine et chirurgie). On risque alors de laisser lun des partenaires la mauvaise part : la part moindre potentiel tarifaire et la part dactivits dont lorganisation est la

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moins programmable, qui peuvent nen faire quune (comme SaintTropez ou Roanne). Plus subtilement, le dport de marge peut survenir, non pas entre tablissements mais au profit des praticiens hospitaliers, qui le transfert dactivit -transfert non matriel- de lhpital vers un GCS permettra dtre rmunrs lacte ou de percevoir un intressement (Brignoles ou Lille). Les consultations avances dispenses par les mdecins dun CH de rfrence ou de recours auprs dun hpital de proximit sont une forme frquente de coopration. Lavantage pour le second est dassurer aux habitants de son bassin de sant des consultations spcialises et de conforter son activit. Le CH de rfrence peut de son ct recruter ainsi des patients ncessitant un niveau de prise en charge suprieur. Toutefois, dans le contexte de recherche gnralise de gains dactivit, lquilibre peut tre fauss : le risque est notamment de voir ltablissement de rfrence slectionner et attirer lui des sjours qui auraient pu tre assums par lautre. Il peut aussi se produire que la coopration rapporte de lactivit lun des deux tablissements sans en crer dans lautre mais en en prenant des tablissements tiers. Cest ainsi que le CHU de Toulouse a renforc ses parts de march sur le bassin de Lavaur, alors que le CH na pas vu les consultations avances gnrer beaucoup dactes chirurgicaux. Mais il se peut aussi que la coopration aboutisse maintenir effectivement dans le petit tablissement des activits qui se rvlent dficitaires car le remboursement au cot rel des consultations excde les recettes nes de celles-ci (Barbezieux) ; il est vrai que la situation inverse se prsente parfois (entre Montmorillon et Le Blanc).
Le ple public-priv de Saint-Tropez Le ple public-priv de Saint-Tropez dj cit illustre dautre faon les dsquilibres possibles. Par exemple, les endoscopies des patients hospitaliss dans le secteur public sont effectues par la clinique. Celle-ci peroit le tarif complet li cet acte technique sans assumer la prise en charge en amont (prparation du patient) et en aval (post-opratoire en mdecine). Les urgences chirurgicales lui sont aussi confies dans le cadre dune concession de service public. Elle encaisse ce titre le tarif complet sans supporter tous les cots ; lhpital de son ct est rembours au titre de laccueil aux urgences gnrales des actes de diagnostic pr-opratoire, qui sont donc pays deux fois par lassurance maladie. Ce cas est courant dans les tablissements qui oprent des transferts de leurs services durgences vers dautres tablissements. Par ailleurs, lorsque la clinique accueille en soire des patients venant des urgences dont la prise en charge chirurgicale peut attendre le lendemain, ce sont les urgentistes de lhpital qui assurent la surveillance mdicale de nuit, ce qui permet la clinique de limiter ses contraintes dorganisation tout en garantissant lactivit du lendemain.

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La clinique, malgr sa mission de service public, na pas mis en place dastreinte dinfirmier anesthsiste, ce qui oblige le CH des mises disposition la nuit et en fin de semaine alors que sa propre organisation est fragile en anesthsie. Il ne bnficie ce titre daucun remboursement. Il ne bnficie pas non plus de la rciprocit mdicale. Enfin, il prend en charge les impays des patients hospitaliss la clinique dans le cadre de la concession de service public qui, de fait, rduit les contraintes et les risques de la clinique.

III - Un impact contrast sur la recomposition de loffre de soins


Lvaluation de limpact des cooprations sur lorganisation de loffre de soins nest pas plus assure par la tutelle que celle des effets sur les tablissements eux-mmes. Cest le signe que la coopration nest pas encore inscrite dans une perspective stratgique, alors mme que, dune part, la politique hospitalire situe ses enjeux essentiels dans lorganisation spatiale du secteur et, que, dautre part, la tutelle est lorigine dune partie des actions entreprises. Labondance des documents de rflexion ex ante et de planification ne doit donc pas tromper sur la ralit de limplication globale. De ce fait, il est difficile dacqurir une opinion documente sur limpact des cooprations, que ce soit en termes damlioration sanitaire ou dconomies de moyens. Il est certes relativement ais de conclure quune coopration a permis dassurer la prennit de loffre de proximit en vitant la fermeture de services voire dtablissements, ou de supprimer des doublons, ou encore de mutualiser des ressources rares : les juridictions lont constat, par exemple Loudun ou Brignoles. Quant aller au-del de lintuition de sens commun et tablir le bnfice exact pour la collectivit, on en est encore loin. Les tableaux de bord rgionaux qui permettraient dy parvenir nexistent pas. Cependant lchantillon de lenqute permet de classer les effets avrs en quelques grandes catgories gradues : il peut sagir deffets structurants pour loffre, ou deffets seulement adaptatifs permettant aux partenaires de suivre lvolution des conditions dexercice. Parfois aussi, les effets peuvent ntre que formels, voire mme tre contre-performants et entraver la rationalisation de loffre.

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A Certains effets structurants


1 Lamlioration de laccs aux soins et de leur qualit
Les cooprations peuvent aboutir au rapprochement de loffre de soins vers le patient. Cest directement le cas, par exemple, lorsque les urgences psychiatriques et la psychiatrie de liaison sont prises en charge dans les tablissements gnraux par des professionnels de lhpital spcialis (CHS de Ville Evrard avec quatre CH de Seine Saint-Denis). Dans le domaine gynco-obsttrique, une coopration fonctionne depuis prs de quinze ans entre Chteauroux et Le Blanc qui permet de maintenir dans ce dernier une maternit de niveau 1 ; la ncessit pour les patientes de se dplacer jusqu Poitiers a ainsi t rduite. De son ct, le CHU a par sa coopration avec le CH de Montmorillon facilit le maintien dune offre de proximit en chirurgie viscrale et en biologie, qui a, son tour, favoris linstallation de gnralistes en zone rurale, dont lisolement est rompu par lappui hospitalier. Plus indirectement, lassociation des praticiens de lhpital de proximit la prise en charge des patients dun CHU et son plateau technique permet de maintenir de hautes comptences qui auraient pu quitter le territoire. Cest par exemple le cas du GCS de neurochirurgie du CHRU de Lille avec le CH de Valenciennes. On peroit dautre part les amliorations qualitatives que peut apporter la mise en uvre de cooprations avec lexemple des urgences : les fdrations inter-hospitalires des urgences, avec constitution dquipes uniques durgentistes sur un territoire sont un facteur dharmonisation des pratiques, daugmentation du nombre de gestes de ranimation pratiqus par tous les intervenants et de meilleure orientation des patients vers les plateaux les plus adapts. Cest le cas entre les tablissements de Montauban et de Castelsarrasin-Moissac ou entre ceux de Chteauroux et Le Blanc. La coopration en matire de permanence des soins avec la mdecine de ville peut de son ct aboutir une rduction du nombre de passages inutiles aux urgences, comme on la vrifi Grenoble.

2 La recherche de complmentarits
La complmentarit, quelle sentende horizontalement entre tablissements de mme niveau ou verticalement au long de filires, est un objectif affich de nombreuses cooprations. La complmentarit aboutie et porteuse deffets rels est celle de cooprations portes par un projet mdical commun. Cest le cas du GCS

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associant le CHRU et le centre de lutte contre le cancer de Lille Oscar Lamberet (COL), conformment aux attentes du plan cancer national, qui aprs quatre ans dexistence a lui-mme form un autre GCS avec le CH de Seclin et le CHRU. Larticulation de lhpital avec laval, notamment les services de soins de suite et de radaptation (SSR) et les tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD), pose des problmes bien connus, aussi bien sur le plan de lintrt des patients que sur celui de la bonne organisation des tablissements. Par consquent, la coopration entre les uns et les autres est facilement source de progrs : rduction des attentes avant la sortie de lhpital, fluidification des parcours internes, mais aussi scurisation de la prise en charge des cas aigus par lhpital, voire suivi des patients par les praticiens hospitaliers : ainsi le CH de Gap-Sisteron pour les relations avec les SSR ou celui de Loches pour les personnes ges. Entre tablissements hospitaliers, des parcours de soins peuvent galement profiter de relations conventionnelles : par exemple entre hpital et cliniques pour organiser les transferts (par exemple Bourges pour son service de ranimation), ou entre CH et CHU de manire ce que la patientle du premier (et ses mdecins traitants) soient assurs des comptences auxquelles on aura recours en cas de besoin, non pas de faon alatoire mais dans un cadre lisible de filire de soins (par exemple Seclin avec le CHRU et le GCS centre rgional de rfrence en cancrologie impliquant le COL). Rendre plus lisible pour les mdecins de ville le fonctionnement de lhpital et notamment des services durgences constitue aussi souvent un enjeu dterminant. Au demeurant, une meilleure lisibilit signifie aussi une plus grande notorit, prcieuse dans un contexte concurrentiel o les positions dpendent des flux dadressage manant des cabinets de ville.

3 Loptimisation de lemploi des ressources mdicales


Un modle frquent de coopration consiste en le partage du temps des mdecins entre tablissements, notamment sous la forme de consultations avances des praticiens dun gros hpital dans un hpital partenaire. Lobjectif peut aller au-del du bon usage dune ressource mdicale reconnue comme rare et viser la fidlisation de mdecins : le CHRU de Lille passe depuis une douzaine dannes convention avec dautres tablissements proches pour que ceux-ci accueillent danciens internes recruts comme assistants spcialistes ; ceux-ci peuvent ainsi prendre des responsabilits dans une pratique hospitalire condition de

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sengager postuler ultrieurement comme PH dans ltablissement daccueil.

B Des logiques adaptatives


Les cooprations ont souvent pour objet et pour effet de permettre ladaptation des tablissements aux volutions du cadre technicojuridique de leur exercice : cest plusieurs quils peuvent atteindre un niveau inaccessible individuellement, soit que lide leur vienne spontanment, soit quelle leur ait t dicte par la tutelle. Cependant, parfois le regroupement nest utilis qu des fins tactiques.

1 Suivre les volutions normatives


Le sommet de la hirarchie des tablissements offre quelques exemples de cooprations lances pour rpondre de grands axes de la politique de la sant publique ou de la recherche. Le pilotage de la recherche clinique par le ministre tend vers un cadre interrgional, travers notamment des dlgations interrgionales la recherche clinique (DIRC) et les dotations en MERRI sur appels projets. Cest donc logiquement quon trouve des GCS regroupant des CHU (comme ceux dAmiens, Caen, Lille et Rouen) charg de rpondre aux appels doffres nationaux et internationaux ou celui regroupant cinq CHU de lEst (Besanon, Dijon, Nancy, Reims et Strasbourg).. Parmi les mesures introduites par la loi de biothique de 2004 figure lobligation pour tous les tablissements de sant de participer lactivit de prlvement dorganes et de tissus en sintgrant dans des rseaux de prlvement. Cest une incitation directe cooprer. De mme, le plan cancer est-il lorigine de nombreux rapprochements, dont on a vu un exemple supra ; on pourrait galement citer le GCS constitu entre le CHRU de Toulouse, le CLCC, un GCS de cancrologues privs, ltablissement franais du sang et un groupement de CH locaux devant raliser les btiments dun institut universitaire du cancer, couvrant ainsi de nombreux aspects du cycle qui va de la recherche aux soins. La prise en charge des cancers est, plus gnralement, un champ privilgi de la coopration adaptative. Un autre moteur de la coopration est le durcissement des conditions dautorisation qui reposent de faon croissante sur des critres de scurit et de qualit de la prise en charge. Les hpitaux sont appels cooprer pour atteindre les seuils rglementaires dactivit et organiser les prises en charge dans de bonnes conditions de scurit. De surcrot, la participation ces partenariats engendre normalement une homogni-

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sation des protocoles entre tablissements et favorise donc la continuit des soins, ce qui est notamment bnfique lorsque sassocient des tablissements publics et privs. Le mcanisme est particulirement luvre dans le domaine de la cancrologie mais on peut lillustrer aussi dans celui de linsuffisance rnale chronique et de la dialyse : la rglementation de 2002 conditionne les autorisations la mise en uvre de certaines modalits de prise en charge mais il peut tre fait exception pour les tablissements ayant pass convention de coopration avec dautres disposant des modalits en cause. Lhpital de Mont-de-Marsan et une association de dialyse domicile, dont la couverture est complmentaire, mnent ainsi une coopration qui permet la continuit des soins.

2 Obtenir une autorisation


Une partie au moins des ARH a couramment conditionn, dans les annes rcentes, les autorisations dquipements lourds la mise en place de cooprations pour leur exploitation, ce qui en a fait la forme la plus immdiate dutilisation de la coopration des fins de rationalisation de loffre de soins. Par exemple, le CH de Seclin sest dabord vu refuser limplantation dun appareil IRM pour cause dinsuffisance dactivit et de partenariats avant que ne lobtienne en 2009 le GIE qui lunissait six cabinets de radiologie (un des motifs tant par ailleurs quil stait engag dans un partenariat avec le CHRU pour la constitution de filires dactivits). Le mcanisme peut tre affin pour sadapter au cas des tablissements bnficiaires dautorisations provisoires pour une dure permettant datteindre le niveau dactivit requis : cest alors la coopration qui peut permettre de passer une autorisation dfinitive, comme le CH de Saint-Dizier envisage de le faire pour la chirurgie carcinologique avec des cliniques et le CHU de Reims.

C Un obstacle paradoxal parfois une meilleure organisation de loffre


1 Le renforcement dune concurrence inutile
Linaboutissement des cooprations peut tre d leur incapacit surmonter la tendance des tablissements, ancienne ou ractualise par la T2A, se concurrencer (cf. II-A) ; limpasse de la coopration peut alors renforcer et prenniser cette tension. Mais il arrive aussi que certaines cooprations aient pour effet dexacerber la concurrence sous couvert de rationalisation de loffre, notamment parce quil leur manque une approche territoriale cohrente. Par exemple, en Aveyron, le CH de

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Rodez, tablissement pivot de son territoire, aprs avoir fait lobjet dune rnovation de centaines de lits et du plateau technique a vu merger le projet dun ple concurrent entre Villefranche-de-Rouergue, Decazeville et Figeac (dans le Lot) lorsque les trois tablissements ont annonc leur intention de constituer une CHT. Quel que soit lavenir de cette initiative, elle compromet la rentabilisation des investissements de Rodez, sans doute surdimensionns au demeurant. Dans les Hautes-Pyrnes, lARS a d ajourner la mise en place oprationnelle dun GCS form entre les CH de Tarbes et de Lourdes pour raliser la matrise douvrage du futur tablissement rsultant de leur rapprochement, afin que linvestissement ne prenne pas de vitesse la ralisation dun projet de territoire impliquant lensemble des acteurs et comportant des rpartitions dactivits. Dans dautres cas, la coopration cre de toutes pices la concurrence entre quipements : afin quil y ait une activit publique de radiothrapie Boulogne-sur-Mer, on a autoris en 2005 un GIE regroupant le CH et des radiologues libraux pour exploiter un acclrateur de particules, permettant aux mdecins libraux dexploiter la moiti de cet quipement en plus des deux quils dtenaient dj dans leur groupement propre ; pour quils acceptent den assurer lenvironnement technique de scurit, ils ont par ailleurs t autoriss exploiter un appareil dIRM, qui est venu sajouter ceux du secteur public de la rgion.

2 Des cooprations entravant la restructuration


Pour des raisons qui tiennent essentiellement une insuffisante articulation avec la planification sanitaire, les cooprations peuvent aboutir des contre-sens par rapport aux flux effectifs de patients, des prolongations artificielles dactivits voire la cration dactivits non optimales. Si les cooprations sont menes dans un territoire dont les limites administratives sont en dcalage avec les flux de patients, elles faussent les effets attendus des restructurations. Par exemple, le CH de Lavaur est inclus dans le territoire de sant du Tarn Sud alors que les flux se portent naturellement vers le CHU de Toulouse. Le nouveau CH de CastresMazamet risque du reste, pour la mme raison dune mauvaise dfinition pralable de son territoire de desserte, de peiner amortir son investissement. La perspective dune CHT entre les CH de Mont-deMarsan et de Dax parat prcaire du fait des habitudes ancres de relations entre Mont-de Marsan et Pau, dune part et entre Dax et Bayonne, dautre part. Il lui faudrait sans doute une assise plus large.

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Une action de coopration peut avoir pour effet de prolonger artificiellement une activit, notamment, l aussi, si elle nest pas intgre dans une approche globale du territoire de sant. On peut citer des cooprations caractre dfensif destines maintenir des activits chirurgicales et durgence en labsence de dfinition par la tutelle de priorits et de cartographies par spcialits et activits, par exemple entre Douarnenez et le CHI de Quimper-Concarneau. Il faut du reste admettre que la coopration peut rester impuissante prserver le rseau lorsque la population est en dclin trop marqu ou se caractrise par des taux de fuite importants. Elle peut certes amliorer laccs aux soins et leur qualit sans empcher que les taux de fuite restent forts, situation ambigu quon trouve par exemple la suite de la coopration du CH de Montmorillon et du CHU de Poitiers. Enfin, certaines cooprations ont favoris le dveloppement dactivits en dpassement des objectifs quantifis des SROS. Par exemple, le littoral du Pas-de-Calais comporte deux centres dassistance mdicale la procration alors quil naurait d en exister quun seul, certes du fait de dfaillances dans la procdure administrative de demande dautorisation mais galement parce que lhabillage coopratif entre le public et le priv a eu un effet entranant sur la tutelle.

3 Des outils dtourns de leur vocation


On a vu que, fort logiquement, la tutelle sest plusieurs reprises servie du mcanisme dautorisation des quipements pour provoquer des cooprations. Cette approche peut cependant driver vers une discutable pratique du marchandage, avec des rsultats non rationnels. Dans le cas de la radiothrapie de Boulogne-sur-Mer dj voqu, les tractations de la tutelle avec le secteur priv pour quune offre publique puisse tre prsente dans la zone ont abouti laisser la discrtion du priv le bon fonctionnement et le dveloppement de cette offre. De fait, lors du renouvellement de lautorisation en 2009, le CH navait pas atteint le niveau de conformit et seuls les oprateurs privs ont conserv une autorisation, avec au surplus lIRM obtenu par eux au dpart, seul effet concret de lopration. Ce rsultat paradoxal a t masqu par lobligation faite de cder lautorisation un GCS constitu avec le CH. La constitution du GCS a du reste t lente et a accus plusieurs mois de retard par rapport l'chance prvue. En tout tat de cause, son existence parat devoir rester plus formelle que susceptible deffets concrets. Ce risque de dtournement formaliste des outils de la coopration se prsente notamment dans deux configurations. Dune part, ils peuvent servir de simple -mais flatteur- support juridique des relations contractuelles trs proches, sur le fond, du droit commun. Lorsquun CH

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utilise le plateau technique dune clinique, il arrive que la forme dun GCS soit donne un contenu en fait trs similaire un contrat dexercice libral. Dautre part, les supports propres la coopration peuvent tre utiliss pour dissimuler ou attnuer limpact dune remise en cause, peuttre inluctable mais politiquement difficile assumer, de la prise en charge par le secteur public : dans ce cas, un GCS pourra tre porteur dautorisation dans lequel la prsence de loffre publique sera en ralit marginale et pas ncessairement voue durer.

D Labsence de dimension stratgique


Si, au total, effets positifs, effets contre-productifs et fragilits se ctoient dans les pratiques historiques de la coopration, ils confirment par dfaut que celles-ci natteignent pas, sauf exception, le niveau dun instrument de stratgie, ni pour le devenir de chaque tablissement, ni du point de vue de loffre globale. Les actions de coopration sont certes souvent mentionnes parmi les orientations stratgiques des CPOM mais cela ne suffit pas leur donner cette dimension, reposant sur une analyse objective des points forts et des points faibles des tablissements et visant une recomposition ou une articulation globale de loffre de soins. Alors mme que le positionnement concurrentiel ou la situation financire exigeraient souvent davantage, les juridictions financires ont observ des juxtapositions de conventions ponctuelles, fruits des circonstances ou des obligations rglementaires voire des effets de mode, sans cadre gnral ni assurance de prennit. Cest ainsi une vision dfensive de la coopration qui lemporte le plus souvent sur toute autre, au lieu, par exemple, de faciliter la trajectoire des patients et la bonne articulation de la chane des soins entre lhpital et la mdecine de ville. Dans ce domaine, les cliniques excellent souvent. Le secteur public, en revanche et notamment des tablissements importants et prestigieux, y peine. Ainsi notamment du CHU de Grenoble, dont les dfauts de lorganisation interne empchent largement ladressage prenne par les cabinets de ville. Les difficults rsultent aussi du caractre encore embryonnaire de lorganisation des relations externes, sujet qui a jusquici t nglig. La mise disposition des plateaux techniques est un autre moyen de favoriser des complmentarits mutuellement intressantes. A Grenoble, il y a, face la concurrence, sous-utilisation de cette possibilit, qui nest ni objective ni value.

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* * * Au total, en 2010 au moment o la loi HPST commence dtre mise en uvre, il apparat que les instruments traditionnels de la coopration ntaient pour la plupart pas conus pour tre des vecteurs de recomposition. La tutelle ne les a pas exploits cette fin, sauf de faon marginale puisquelle ne sest gure montre directive en dpit des outils forts dont elle pouvait dj disposer pour imposer des rorganisations et dont les ralisations nont t ni suivies ni values.

IV - La nouvelle politique de coopration : un changement de dimension ?


A Les potentialits ouvertes par la loi HPST
Lambition affiche par les pouvoirs publics, franchement en 2008, de faon plus nuance depuis lors mais sans dmenti des orientations premires, est de passer dsormais dune coopration parpille et sans ambition structurante un instrument stratgique de rationalisation de loffre. Cette nouvelle approche offerte par la loi HPST constituerait une rponse une bonne part des observations critiques formules ci-dessus. Lenqute a permis de recueillir de premiers lments dapprciation sur ce point.
Les travaux prparatoires la loi HPST Deux rapports remis au Gouvernement en 2008 ont pos le cadre intellectuel et politique des communauts hospitalires de territoire (CHT). La notion elle-mme est issue du rapport Larcher 298 , qui a entendu rompre avec la tendance de la coopration traditionnelle reposer sur des considrations de moyens plutt que sur des orientations mdicales. Elle est inspire des structures de coopration intercommunales, avec notamment les ides de complmentarit et de dlgation de comptences. La CHT a fondamentalement vocation se voir dlguer des activits cliniques. Le rapport prconisait la mise en place dincitations fortes pour que les hpitaux se rapprochent dans ce nouveau cadre.

298. La mission de lhpital, avril 2008.

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Le rapport Vallancien de juillet 2008299 a propos pour sa part une articulation type des trois niveaux hospitaliers distingus depuis 2004300. Au premier niveau serait organise une plate-forme de proximit ( 350 hpitaux locaux et une centaine de petits hpitaux dont la chirurgie va fermer ) consacre laccueil des urgences, des soins peu techniques et certaines missions de proximit (griatrie, SSR).Elle orienterait les patients le ncessitant vers les deux niveaux suprieurs (rfrence et recours). Dans ce contexte, les CHT auraient t le cadre du transfert des activits de chirurgie, de mdecine spcialise et dobsttrique initialement exerces dans les petits tablissements.

Mme si, lors de llaboration de la loi HPST qui a fait suite ces rapports, le Gouvernement a attnu lide de rupture avec les formules anciennes, ce texte marque bien une tape importante : il dispose que les CHT mettront en uvre une stratgie commune aux tablissements participants et greront en commun des fonctions et des activits grce des dlgations ou des transferts de comptences. Leurs conventions comporteront obligatoirement un projet mdical commun prcisant les dlgations et transferts, les modalits de mise en cohrence des comptes et plans de financement et les modalits de coopration dans la gestion des ressources humaines. Une circulaire immdiatement conscutive la loi a donn les termes clefs du futur systme hospitalier : complmentarit et gradation de la prise en charge entre les niveaux dtablissements. La loi HPST a galement vis rendre enfin possible lmergence de GCS porteurs dautorisations dactivit, dj prvus par des textes antrieurs mais qui navaient quasiment pas reu deffet concret. Destin devenir notamment le support privilgi de la coopration entre public et priv -alors que les CHT sont purement publiques-, ce type de GCS tablissement de sant (GCS-ES) est prsent comme formant avec ces dernires linstrument de la rationalisation de loffre venir. Les crations de CHT et GCS-ES relvent de linitiative des tablissements mme si on a vu ci-dessus que les ARS disposent des moyens lgaux dimposer leur cration au cas o les circonstances lexigeraient. Un dispositif national damorage a t mis en place en 2009-2010, consistant aider par des financements MIGAC ou FMESPP des tablissements dsireux de sengager dans une exprimentation et slectionns pour la qualit de leur projet (42 projets ont t retenus dont les trois quarts pour des CHT). Cependant, les objectifs affichs se
299 . Rflexions et propositions sur la gouvernance hospitalire et le poste de prsident du directoire . 300. Cf. chapitre VIII du prsent rapport relatif au financement des centres hospitalouniversitaires (CHU).

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gardaient daffirmer de faon trop univoque lambition structurelle et conciliaient au contraire presque toutes les finalits possibles et traditionnelles de la coopration. En effet, les projets devaient sinscrire, selon la DGOS, dans lune des trois finalits suivantes : une dmarche de recomposition de loffre de soins du territoire ou de restructuration des activits des membres, une dmarche damlioration de laccs aux soins et de la performance des soins sur le territoire, une organisation mutualise de certaines activits de soins ou mdico-techniques . Par ailleurs, les ARS ont t appeles sinvestir dans une concertation avec les tablissements pour laborer des projets mdicaux de territoire avant que ne soient adopts, en 2012, les SROS de quatrime gnration.

B Les premiers constats au dbut de 2011


1 Plus dintentions que de ralisations, des reculs parfois
Lenqute mene en 2010 ne permet dvoquer que des projets en matire de CHT, par exemple autour des CH de Chteauroux, Arras, Longjumeau, Montauban. Certains ont lintrt de dnoter lmergence dune vraie logique de groupe, comme celui autour du CHU de Grenoble, conu dans un contexte concurrentiel et avec la perspective de renforcer le secteur public dans les cooprations prvues par ailleurs avec le priv. Cependant, il sagit plus souvent de simples esquisses, des accords de principe, des dmarches trs embryonnaires et lensemble donne plutt une impression de lenteur et dhsitation. Quelques faits obligent conclure, tout le moins, que lissue positive nest pas acquise ; il y a encore, entre aujourdhui et le moment o elle pourra ltre, une preuve dcisive franchir, laquelle les prparatifs actuels ntent rien de sa difficult politique. Hors quelques situations locales favorables, la rception du nouveau dispositif lgislatif par le milieu hospitalier nest pas dnue de rserves et nautorise pas exclure de devoir faire le jour venu acte dautorit. Pour autant, une dcision dautorit ne serait pas exempte de risques de blocages, do il sensuit que la priode actuelle est la fois affaire et indcise. Les cas de progressions substantielles (Villefranchesur-Sane/Tarare) comme de longs blocages (Valence/Romans) se rpondent dans une mme rgion ; ils sont trop minoritaires pour permettre un pronostic mais les autres dossiers ne le permettent pas davantage compte tenu de leur degr davancement.

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2 Les difficults rencontres


Depuis le lancement des travaux pralables la loi HPST, assez de temps sest coul pour que nombre de projets dtablissements en aient dj rabattu sur leurs ambitions initiales, y compris parmi ceux qui avaient t slectionns par la DGOS (comme cette dernire la du reste relev). Leur contenu se rduit et on en revient parfois aux logiques voire aux supports antrieurs la loi (exemple Figeac). Dautre part, les raisons invoques -quand elles le sont- pour justifier les rticences aller plus loin dans le sens des CHT ou des GCSES sont instructives. Certaines paraissent superficielles et trahissent surtout le fait que le refus de la CHT et de ses transferts est la priori du raisonnement. Par exemple, on oppose la constitution dune CHT le fait que certains de ses membres appartiennent dj un GCS de moyens et quune CHT ne peut pas intgrer un GCS, mme purement public. Dautres sont plus ralistes mais partielles et deffet provisoire, comme lincertitude sur la question de savoir si les praticiens pourront tre rmunrs, comme actuellement dans les GCS, un niveau comparable celui du secteur priv. On a invoqu aussi certains dfauts des conventions prvues pour les CHT. Dautres raisons, en revanche, rvlent des difficults de fond, quon peut ce stade ranger sous trois thmes (non exhaustifs). Dune part et sans doute surtout, les processus bloquent sur la question de la gouvernance et de la localisation du pouvoir, par exemple lorsquune clinique devrait intgrer un GCS-ES de droit public (question aggrave de celle de la grille tarifaire applicable). Dautre part, certains trs gros tablissements sont, de facto et parce quils y ont travaill depuis des annes, dj la tte de groupes dans lesquels les petits tablissements fonctionnent de faon discipline pour un bnfice mutuel : ils ne voient pas forcment la ncessit de se soumettre un mcanisme dpendant de la tutelle et attendent sans doute une dmonstration sur ce point. Enfin, les ambivalences de la doctrine officielle rvlent leur potentiel dexploitation tactique : le terme de projet commun , si dcisif dans la rhtorique, peut recevoir divers contenus, tous apparemment recevables ds lors quils insistent suffisamment sur le terme commun et la complmentarit elle-mme est chose assez partage pour que beaucoup puissent sen prvaloir sans devoir passer par un nouveau formalisme . Le CHRU de Lille cumule plusieurs des difficults voques ci-dessus. Au-del des motifs plus ou moins objectifs pour chapper au mouvement et des habilets smantiques, est cependant en cause la fonction historique des cooprations, qui est foncirement prservatrice des structures existantes en ce quelle entend pallier les rarets de ressources ou les insuffisances dactivit, avec cet avantage accessoire de

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toujours pouvoir se rclamer de laccessibilit des soins plus aisment que dautres mcanismes.

3 Un pilotage ncessaire deux niveaux


Face ces pesanteurs, la question est de savoir si les lments de contextes vont tre assez puissants pour convaincre les tablissements dentrer en voie de recomposition, ce qui marquerait lentre dans lre nouvelle de la coopration. Ces facteurs sont essentiellement au nombre de trois : la situation financire des hpitaux, les perspectives de la dmographie mdicale, les impratifs sanitaires et conomiques tels quexprims par les procdures dautorisation dactivits et dquipements. Sils nenlvent rien aux avantages des CHT, ce sont sans doute eux et non les vertus de ces dernires, qui pourront vaincre les rsistances et pousseront franchir le pas. Cependant le premier joue de faon incertaine : outre que le discours gnral est moins alarmiste quil y a un an ou deux, ni la T2A ni les MIGAC ne poussent nettement aux restructurations. La T2A commence par inciter au volume dactivit et la concurrence, les MIGAC ont beaucoup servi maintenir lexistant301. Les tendances de la dmographie mdicale, quant elles, sont dj luvre et ont dclench nombre des cooprations examines. Pour amener les acteurs prfrer les cooprations restructurantes, il faudra dmontrer que le problme des effectifs se traite mieux par la redistribution et le transfert des activits que par le partage du temps mdical. Le troisime facteur a dj fait la preuve de son potentiel avec les maternits, la cancrologie, les urgences ou limagerie ; le nouveau rgime des laboratoires de biologie pourrait galement avoir des effets sensibles. On devrait pouvoir attendre plus encore de la rglementation annonce des activits chirurgicales, qui pour linstant reste cependant de lordre des virtualits. La pression spontane de ces facteurs, mme conjugus, napparat donc pas comme assez dcisive pour que la tutelle puisse se dispenser de jouer pleinement son rle et dagir avec dtermination : lensemble des outils, y compris les textes rglementaires en attente, doivent tre conjugus pour impulser les recompositions ncessaires. Un pilotage rigoureux par ladministration centrale du ministre et une mise en uvre ferme par les ARS simposent ainsi car le risque est aujourdhui que la loi HPST reste sans effet notable sur la configuration de loffre.

301. Voir les chapitres VII-Tarification lactivit et convergence tarifaire et VIII-Le financement des centres hospitalo-universitaires (CHU) du prsent rapport.

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______________________ CONCLUSION ________________________ Si les cooprations hospitalires ont souvent des effets positifs perceptibles, ceux-ci sont plus ou moins profonds et durables. Parfois en trompe lil, marques par des dsquilibres importants entre les parties prenantes, notamment au dtriment des structures publiques, elles peuvent mme savrer contraires la rationalisation de loffre ds lors quelles sont conues dans un but troitement dfensif au lieu dtre mises au service dune dynamique de rorganisation en profondeur. Leur multiplicit mme, labsence gnralise dtude pralable, le dfaut constant de suivi et dvaluation empchent en tout tat de cause toute capitalisation et toute apprciation de leur impact en termes defficience. Le rle majeur que leur confie la loi HPST dans la recomposition territoriale de loffre de soins dans le double souci dune meilleure prise en charge des patients et dune matrise plus rigoureuse des dpenses, rend ainsi indispensable tous gards leur pilotage beaucoup plus ferme et rigoureux par les tutelles aux diffrents niveaux, sauf risquer lchec de la recomposition de loffre de soins qui simpose de manire pressante compte tenu de lampleur du dficit de lassurance maladie. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 47. Piloter fermement la stratgie de recomposition de loffre hospitalire en mettant rsolument en uvre lensemble des outils, y compris coercitifs (DGOS et ARS). 48. Rduire le nombre des supports juridiques possibles pour les cooprations en supprimant ceux qui nont pas trouv dusage (DGOS). 49. Normaliser les modles de conventions, de GIE et de GIP pour viter les risques juridiques et les dsquilibres pesant sur les hpitaux (DGOS). 50. Diffuser des recommandations mthodologiques spcifiquement destines prserver les intrts des hpitaux dans les cooprations (DGOS). 51. Vrifier la pertinence gographique des territoires de sant et les affranchir au besoin des limites dpartementales (ARS). 52. Rendre systmatiques les tudes dimpact prcises avant lancement des cooprations et les valuations ultrieures ainsi que leur communication aux ARS.

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TROISIEME PARTIE COUVERTURE OBLIGATOIRE ET PROTECTION FACULTATIVE

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Chapitre X La prise en charge 100 % de dpenses de sant par la scurit sociale

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Une partie des dpenses de sant remboursables nest pas prise en charge par lassurance maladie obligatoire et reste donc assumer par les assurs. La composante la plus ancienne de cette participation est le ticket modrateur, instaur en 1930. Cette rgle existe dans tous les pays dEurope selon des modalits diffrentes 302 et saccompagne de divers mcanismes de protection destins limiter son impact sur le revenu de certains mnages. En France, ce principe gnral de participation saccompagne ainsi dun grand nombre dexonrations cibles sur des types dactes ou sur des catgories spcifiques de personnes. Les plus connues sont celles qui bnficient aux assurs en affection de longue dure (ALD). Ces exonrations peuvent porter sur tout ou partie de la participation financire des assurs. Foisonnantes (une trentaine de motifs dexonration pour le seul ticket modrateur), rpondant des logiques diverses, elles ne font pas toujours lobjet dun suivi rgulier et exhaustif. La Cour a recens les motifs dexonration et les logiques qui les sous-tendent (I). Elle a ensuite cherch valuer le cot pour les rgimes obligatoires de base de ces prises en charge, en principe intgrales sous rserve des dpassements dhonoraires et des dpenses non remboursables, qui ne sont pas compris dans le champ de lenqute (II). Elle en a mesur lincidence sur le reste charge des assurs et en a dduit des voies de rforme (III).

I - Un dispositif dexonrations complexe


La situation actuelle en matire de restes charge rsulte dune sdimentation historique. Au ticket modrateur, instaur en 1930, se sont progressivement ajouts le forfait journalier hospitalier (en 1983), la participation forfaitaire de 1 (en 2005), la participation forfaitaire de 18 sur les actes lourds (en 2006) et les franchises (en 2008). Les dispositifs visant attnuer les effets de ces mesures se sont paralllement multiplis et sont devenus de plus en plus complexes.

302 . Toutefois, dans certains pays, cette participation ne porte que sur certains segments de soins. Par exemple, en Grande-Bretagne, il nexiste pas de participation des assurs pour la mdecine de ville et les soins hospitaliers. En revanche, il existe une participation pour les mdicaments, les soins paramdicaux et les soins dentaires.

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A La multiplicit des motifs dexonration


1 Les exonrations de ticket modrateur et de la participation forfaitaire de 18
La participation de lassur aux soins de ville et hospitaliers Couramment appele ticket modrateur, la participation de lassur aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature dassurance maladie, cre par la loi du 30 avril 1930, concerne les frais de mdecine, de soins dentaires, de biologie, de radiologie, de mdicaments et de dispositifs mdicaux, dhospitalisation et de traitement par une structure hospitalire, de mdicaments, de transport, de contraception, dhbergement et de traitement en tablissement pour enfants handicaps. Cette participation est le plus souvent proportionnelle aux tarifs servant de base au calcul des prestations. Dans les tablissements de sant, les assurs doivent sacquitter dun ticket modrateur de 20 % ou dune participation forfaitaire de 18 sils ont effectu un acte coteux dont le montant est suprieur 120 .

Larticle L. 322-2 du code de la scurit sociale liste les cas ouvrant droit la prise en charge du ticket modrateur par lassurance maladie. Par ailleurs, la prise en charge intgrale des frais et traitements est galement prvue, dans certains cas, au titre de lassurance maternit et des accidents du travail/maladies professionnelles303. La prise en charge intgrale des dpenses de sant par les rgimes de base peut tre justifie soit par le cot de la prestation (a), soit par des considrations de sant publique ou de politique sociale (b), soit par la situation du bnficiaire (c).

303. La notion de ticket modrateur nexiste pas pour les AT-MP et lassurance maternit. Par consquent, on parlera dans ce cas de prise en charge intgrale par les rgimes de base plutt que dexonration de ticket modrateur.

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Seuls les principaux motifs dexonration du ticket modrateur sont prsents ci-aprs304.

a) Les exonrations lies au cot des prestations Les affections de longue dure
Cr en 1945, une poque o la population ntait que trs peu protge par les couvertures complmentaires, le dispositif des ALD visait permettre aux personnes les plus exposes des maladies longues et coteuses daccder aux soins en instituant une exonration de la participation financire des assurs. Aux termes de larticle L. 322-3 du code de la scurit sociale, un assur ne peut tre admis en ALD que sil est atteint d affections comportant un traitement prolong et une thrapeutique particulirement coteuse . Toutefois, cette dfinition nest plus que partiellement applique aujourdhui. En effet, seule la dure garde aujourdhui une dfinition rglementaire (six mois de traitement continu). Le cot ouvrant droit une exonration nest plus dfini de faon directe depuis 1986. En contrepartie, le champ de lexonration est, depuis cette date, limit aux seules dpenses en rapport direct avec la maladie exonrante, dans le cadre de lordonnancier bizone. Ladmission en ALD est subordonne laccord dun mdecinconseil de lassurance maladie. Les pathologies concernes, au nombre de 30, figurent sur une liste tablie par dcret305. Pour chaque ALD, des critres mdicaux sont utiliss pour la dfinition des conditions requises
304. Le code de la scurit sociale supprime le ticket modrateur dans beaucoup dautres cas : les forfaits techniques des scanners et IRM ; les IVG subies par les mineures non mancipes ; les frais de drangement des pharmaciens et les copies dordonnance ; les sjours dans les centres de lutte contre le cancer, les maisons de sant chirurgicales, obsttrico-chirurgicales et mdicales, les pouponnires caractre sanitaire, les maisons de repos et de convalescence ; lacquisition, la rparation et le renouvellement des produits de grand appareillage ; certains frais de transport ; les frais dhbergement et de traitement remboursables des enfants et adolescents handicaps dans les tablissements dducation spciale ou professionnelle ainsi que les frais de traitement concourant cette ducation dispenss en dehors de ces tablissements ; les frais dhbergement dans les tablissements sociaux et mdicosociaux ainsi que les soins dispenss dans les centres de cure ambulatoire ayant pour objet la prvention et le traitement de lalcoolisme ; les frais de diagnostic et de traitement de la strilit. Le nombre dassurs concerns par ces exonrations et la charge que celles-ci reprsentent pour lassurance maladie ne sont pas connus. 305. Les ALD les plus reprsentes dans la population sont le cancer, les diabtes, lhypertension artrielle svre et les affections psychiatriques.

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pour tre admis au bnfice du dispositif. Ces critres sont de nature rglementaire et donc opposables. Toutefois, laffection nest pas obligatoirement prdfinie puisque peuvent aussi ouvrir droit lexonration de ticket modrateur des affections hors liste , pour lesquelles les mdecins conseils estiment quil sagit de troubles graves et dont la prise en charge est longue et coteuse : la 31me maladie ou ALD 31 recouvre tous les cas o le malade est atteint dune forme volutive ou invalidante dune affection grave () pour des soins continus dune dure prvisible suprieure six mois . La 31me maladie concerne 7 % des admissions ; - la 32me maladie ou ALD 32 vise la situation o le malade est atteint de plusieurs affections caractrises entranant un tat pathologique invalidant pour lequel des soins continus dune dure prvisible suprieure six mois sont ncessaires : elle concerne 2 % des admissions. Ladmission en ALD est, thoriquement, valable pour une dure dtermine. En 2007, seules 2,3 % des demandes de renouvellement avaient fait lobjet dun avis dfavorable des mdecins conseils. Lincidence et la prvalence des ALD sont en forte augmentation. Au 31 dcembre 2009, le rgime gnral comptait 8,6 millions de personnes en ALD, soit 15 % de sa population (contre 12 % en 2004 et 13,6 % en 2006). Sil nexiste pas de donnes tous rgimes, ce qui constitue une lacune importante dans lvaluation de ce dispositif, on peut estimer quau total, un peu moins de dix millions de personnes sont actuellement en ALD. Cette croissance des effectifs, qui va se poursuivre, est pour 60 % due une augmentation de la prvalence des ALD ge donn, les volutions dmographiques -vieillissement et augmentation de la population- comptant pour 40 %.

Les hospitalisations longues


Les frais intervenant au cours d'une hospitalisation compter du 31me jour d'hospitalisation conscutif sont exonrs de ticket modrateur, lexception des dpenses relatives aux mdicaments vignette bleue (cest--dire rembourss 30 % par lassurance maladie). Le RALFSS 2002 avait mis en vidence lobsolescence de cette rgle qui date de 1955. En effet, le dlai thorique de 30 jours nest plus gure atteint aujourdhui en maternit, chirurgie et obsttrique (MCO) sauf si lhospitalisation est suivie dun sjour en tablissement de convalescence, un cumul des temps de sjours tant autoris. En revanche, la dure moyenne de sjour tait de 30 jours en 2006 en psychiatrie. Cette rgle ancienne devrait tre ainsi reconsidre dans le

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cadre dune rforme globale de la participation des assurs aux frais dhospitalisation (cf. infra, partie III).

Les mdicaments coteux


La participation de l'assur est supprime pour trois catgories de mdicaments : les mdicaments reconnus comme irremplaables et particulirement coteux , les mdicaments inscrits sur la liste des mdicaments rtrocdables306, les mdicaments bnficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU). Les mdicaments reconnus comme irremplaables et particulirement coteux figurent sur une liste tablie par arrt conjoint du ministre charg de la sant et du ministre charg de la scurit sociale, aprs avis de la commission de la transparence (HAS). Dans les faits, celle-ci ne propose que trs rarement un remboursement 100 % 307 . LUNCAM suit gnralement lavis de la commission et recommande ainsi de rembourser ces mdicaments 65 %. Pour autant, la dcision ministrielle qui fait suite cette recommandation peut leur attribuer un remboursement 100 %. Les raisons qui conduisent scarter de lavis de la commission de la transparence sont peu claires, faute de disposer dune dfinition prcise de ce quest un mdicament irremplaable et particulirement onreux . Fin 2010, 497 spcialits irremplaables et particulirement coteuses figuraient dans la base tarifaire de la CNAMTS. Le prix moyen de ces mdicaments tait de 404 , avec un maximum de 11 930 . Mais sur ces 497 spcialits, 44 avaient un prix infrieur 10 et 96 un prix infrieur 30 . Parmi les mdicaments rtrocds, seuls les mdicaments en ATU sont obligatoirement rembourss 100 %308. En pratique, la plupart des mdicaments rtrocds sont toutefois rembourss 100 %, pour un montant de 1,45 Md en 2009. Mais un nombre trs limit de mdicaments rtrocds sont rembourss 65 % (61 M pour le rgime gnral) et de manire encore plus marginale 30 % (72 000 pour le rgime gnral). Fin 2010, la base tarifaire de la CNAMTS comprenait 762 spcialits rtrocdes et rembourses 100 %.

306. Les pharmacies hospitalires peuvent dlivrer des patients ambulatoires des mdicaments inscrits sur une liste positive, dite liste de rtrocession (prvue larticle L. 5126-4 du code de la sant publique), quils soient disponibles ou non en officine. 307. Jusqu prsent, elle ne la fait que pour les mdicaments relatifs la prise en charge du VIH. 308. Cf. chapitre IV La matrise des dpenses de mdicaments, p. 140.

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Les mdicaments rembourss 100 % et les mdicaments rtrocds 100 % sont ceux qui enregistrent les plus fortes dynamiques. Alors quen moyenne, les mdicaments dans le champ de lONDAM ville ont vu leurs remboursements thoriques (cest--dire le montant des remboursements qui serait observ si aucun assur ntait en ALD) crotre de 3,3 % en 2009, cette progression a atteint 10,1 % pour les mdicaments rembourss 100 % et 11,5 % pour les mdicaments rtrocds 100 %. Ces deux catgories reprsentaient 22 % du total des remboursements thoriques en 2009, contre 19 % en 2007.

b) Les exonrations lies des considrations de sant publique Les frais de dpistage des infections par le virus de l'immunodficience humaine et par le virus de l'hpatite C
Le dpistage du VIH/SIDA et de linfection par le virus de lhpatite C peut seffectuer dans des structures ddies309 mais aussi en laboratoire de ville, lhpital, dans les centres dexamen de sant et dans les services de protection maternelle et infantile (PMI). Lorsque le dpistage de ces deux infections est effectu en laboratoire de ville, les dpenses exposes sont exonres de ticket modrateur. Les remboursements du rgime gnral 310 au titre du dpistage du VIH en ville slevaient environ 51 M en 2008 tandis que ceux relatifs au dpistage de lhpatite C en ville taient de 39 M.

Les programmes de dpistage organis de maladies aux consquences mortelles vitables


Les frais dexamens de dpistage effectus dans le cadre des programmes de dpistage organis de maladies aux consquences mortelles vitables figurant sur un arrt sont intgralement pris en charge par lassurance maladie. Actuellement, il existe deux programmes de dpistage organis : le dpistage du cancer du sein, gnralis en 2004 et le dpistage du cancer colorectal, gnralis en 2009. En ce qui concerne le dpistage du cancer colorectal, le test remis par le mdecin traitant ainsi que lanalyse du test en laboratoire agr sont pris en charge 100 % par lassurance maladie. En revanche, si une coloscopie est prescrite, elle est prise en charge au taux habituel : un montant de 18 reste la charge de lassur.
309 . Consultations de dpistage anonyme et gratuit, centres dinformation, de dpistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles. 310. Hors sections locales mutualistes.

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Dans des recommandations rendues publiques le 15 novembre 2010, la Haute autorit de sant (HAS) a recommand la mise en place au niveau national dun dpistage organis du cancer du col de l'utrus, pour toutes les femmes de 25 65 ans, soit 17,5 millions de personnes.

Les consultations de prvention destines aux mineurs


Les enfants de moins de six ans bnficient de 20 consultations thoriquement obligatoires311 et entirement prises en charge par lassurance maladie. Ces examens peuvent tre raliss dans le cadre de la mdecine de ville, dune consultation dpendant du service dpartemental de PMI ou de la mdecine hospitalire et, principalement en ce qui concerne le premier examen, la maternit. Dans le cadre de la mdecine de ville, la prise en charge intgrale de ces consultations de prvention par lassurance maladie a t remise en cause par la cration de majorations au bnfice des mdecins gnralistes et des pdiatres les ralisant. Parmi ces majorations, seul le forfait pdiatrique, qui sapplique aux consultations ou aux visites effectues au 8me jour, aux 9me mois et 24me mois, est exonr du ticket modrateur. Son cot est estim 26,5 M en 2009 pour le rgime gnral. Par ailleurs, le code de la sant publique prvoit la ralisation dun bilan de sant pour les enfants de 3-4 ans lcole maternelle par les mdecins de PMI. Cet ge a t jug pertinent pour le dpistage des troubles visuels ou auditifs, des problmes de poids, des retards de langage ou des troubles des apprentissages. Il permet par ailleurs la dtection des situations de maltraitance. Enfin, larticle L. 541-1 du code de lducation a institu une visite obligatoire au cours de la sixime anne de lenfant, qui est en grande partie ralise dans le milieu scolaire. Les diffrents dispositifs de consultations de prvention prvus pour les mineurs semblent de fait mal articuls entre eux, notamment en ce qui concerne les champs de comptence respectifs de la PMI, de la mdecine scolaire et de la mdecine de ville. Quant la participation des enfants, elle reste faible et insuffisamment connue. Sagissant des vingt consultations destines aux enfants de moins de 6 ans, les donnes statistiques disponibles concernent uniquement celles donnant lieu un certificat de sant : 88 % pour le
311. Sur ces 20 examens, trois (8me jour, 9me mois et 24me mois) donnent lieu ltablissement dun certificat de sant. Jusquen 2005, le fait de ne pas avoir pass un de ces trois examens pouvait, dans les textes, exposer une sanction sous forme de baisse des allocations familiales.

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certificat du 8me jour et 50 % pour les examens du 9me mois et du 24me mois. Les donnes statistiques sur les caractristiques des enfants ayant bnfici de ces consultations ne sont pas exploites. En ce qui concerne le bilan de sant des enfants de 3-4 ans, les statistiques annuelles de la DREES font tat dun taux de ralisation de 66 % pour lanne 2008. Il nexiste pas de donnes plus rcentes. Pour cet examen, les conseils gnraux qui grent les PMI ne bnficient pas dun remboursement de lassurance maladie, la diffrence des vingt examens de prvention mentionns ci-dessus. Quant au bilan de sant de la sixime anne, il nest ralis qu 65 %. Le cot de ces dispositifs pour lassurance maladie et les autres acteurs nest pas connu. Enfin, plusieurs consultations institues par le lgislateur nont pas t mises en uvre, leur utilit ayant t ultrieurement remise en cause. Cest le cas des visites mdicales prvues pour les enfants de 9, 12 et 15 ans prvues par la loi du 5 mars 2007, de lentretien personnalis en classe de cinquime prvu par la LFSS pour 2005 et de la consultation annuelle destine aux jeunes de 16-25 ans prvue par la loi HPST du 21 juillet 2009.

Les frais relatifs lexamen de prvention bucco-dentaire


Lexamen bucco-dentaire, connu du grand public sous lappellation MT Dents , a t substitu en 2007 l'ancien dispositif Bilan bucco dentaire lanc en 1997. Initialement prvu pour les enfants gs de 6 et 12 ans, il a t tendu lissue des ngociations conventionnelles ceux de 9, 15 et 18 ans. Le dispositif comprend une consultation de prvention dentaire (examen bucco-dentaire et conseils d'ducation sanitaire). Cette consultation est intgralement prise en charge par lassurance maladie et bnficie du tiers payant. Si ncessaire, des radiographies intrabuccales et des soins peuvent galement tre pris en charge 100 %. Les soins ne peuvent faire lobjet de dpassements dhonoraires mais ne bnficient pas du tiers payant, lexception des soins des enfants de 6 et 12 ans, ges o les rendez-vous sont thoriquement obligatoires. Le taux de participation a atteint 32,2 % en 2009. Mme s'il nest pas directement comparable, ce rsultat est suprieur de 10 points l'ancien dispositif pour lequel les taux de participation taient souvent

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infrieurs 20 %. Il reste toutefois trop faible au regard des besoins constats312.

c) Les exonrations lies la situation des bnficiaires Les invalides


En 2009, 602 300 personnes bnficiaient dune pension dinvalidit dans le rgime gnral. Les affections psychiatriques et les maladies du systme osto-articulaire reprsentent les principales causes mdicales lorigine des mises en invalidit. Les titulaires dune pension dinvalidit disposent dune prise en charge intgrale des frais engags pour eux-mmes. Cette exonration continue de sappliquer mme si la pension est suspendue et ne cesse quun an aprs la suppression de la pension. Elle a t tendue aux personnes titulaires dune pension de vieillesse substitue une pension dinvalidit313 ; aux titulaires dune pension de rversion, gs de 55 60 ans, atteints dune invalidit permanente et remplissant les conditions dobtention dune pension dinvalidit et aux titulaires dune pension dinvalidit, gs de plus de 60 ans, qui continuent dexercer une activit professionnelle et ont refus temporairement la transformation de leur pension dinvalidit en pension vieillesse. Lexonration de ticket modrateur prvue dans le cadre de linvalidit sapplique tous les soins et traitements, lexception des mdicaments vignette bleue qui restent rembourss 30 %. Ce dispositif est donc plus gnreux que celui des ALD, dans lequel seuls les soins et traitements en rapport avec la pathologie exonrante bnficient dune exonration de ticket modrateur. Or, daprs la CNAMTS, en 2009, prs de 64 % des personnes en invalidit taient galement en ALD.

312. Ce pourcentage est sous-estim en raison dune codification non systmatique de cet acte par certains chirurgiens-dentistes, et par le fait que les services hospitaliers de consultations externes ne le codent pas encore. Cf. chapitre XIII du RALFSS 2010 sur les soins dentaires, p. 326 et suivantes. 313. Daprs des donnes de la CNAMTS transmises la DSS lt 2010, cette exonration coterait 350 M par an lassurance maladie.

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Les femmes enceintes


Les femmes enceintes bnficient dune prise en charge trs tendue, surtout compter du sixime mois de grossesse314. Toutefois, cette prise en charge est marque par de nombreuses incohrences. Dune part, certains examens pourtant jugs indispensables la surveillance de la grossesse, comme les chographies du 1er et du 2me trimestre, ne sont pas pris en charge 100 %. A contrario, la prise en charge intgrale apparat peu voire pas du tout justifie dans un certain nombre de cas (prise en charge de lensemble des frais mdicaux, quils soient ou non en rapport avec la grossesse, partir du 6me mois de grossesse ; prise en charge de huit sances de prparation laccouchement, ce qui semble excessif notamment pour les femmes ayant dj accouch). Le cot pour lassurance maternit et lassurance maladie des prises en charge intgrales prvues pour les femmes enceintes nest pas connu dans le dtail. Par ailleurs, limportant dispositif dexonrations dont bnficient les femmes enceintes ne suffit pas garantir un suivi de la grossesse satisfaisant pour les femmes en situation de prcarit.315

Les nouveau-ns
Les nouveau-ns bnficient dune exonration de ticket modrateur pendant les 30 jours qui suivent la naissance pour les frais dhospitalisation et pour les soins dispenss en tablissement de soins public ou priv, lexception des mdicaments vignette bleue.

314. Lassurance maternit prend intgralement en charge (y compris la participation forfaitaire de 1 et le forfait hospitalier), dans la limite des tarifs de base de l'assurance maladie, les huit consultations prnatales obligatoires ainsi que les examens complmentaires (recherche de groupe sanguin, srologies) ; lexamen mdical du futur pre ; pour les femmes prsentant un risque particulier, le caryotype ftal et l'amniocentse ; huit sances de prparation la naissance ; linterruption non volontaire de grossesse ou linterruption volontaire de grossesse pour motif thrapeutique ; compter du sixime mois de grossesse, lensemble des actes, produits et examens, quils soient ou non en rapport avec la grossesse ; la consultation obligatoire postnatale et deux sances de suivi postnatal ; dix sances de rducation prinale. 315. Cf. Cour des comptes, rapport public annuel 2006, la politique de prinatalit, p. 365 et suivantes.

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Les pensionns militaires dinvalidit


L'article L. 115 du code des pensions militaires dinvalidit et des victimes de la guerre dispose que l'tat doit gratuitement aux titulaires d'une pension d'invalidit () les prestations mdicales, paramdicales, chirurgicales et pharmaceutiques ncessites par les infirmits qui donnent lieu pension, en ce qui concerne exclusivement les accidents et complications rsultant de la blessure ou de la maladie qui ouvre droit pension . Par ailleurs, les prestations sans rapport avec la blessure ou la maladie sont galement exonres de ticket modrateur. Elles sont la charge de lassurance maladie316. Au 31 dcembre 2009, le nombre de bnficiaires actifs tait de 80 063, soit environ le tiers des bnficiaires potentiels317. Daprs les chiffrages transmis par la CNAMTS, le cot pour lassurance maladie de lexonration de ticket modrateur pour les prestations sans rapport avec la blessure ou la maladie des titulaires dune pension militaire dinvalidit serait de 87 M. En ce qui concerne lEtat, les crdits consomms se sont levs 62,5 M en 2009, avec un cot moyen annuel par bnficiaire de 814 . Pour 2011, la dotation des soins mdicaux gratuits (55,5 M) est en diminution de 11,85 M par rapport 2010.
Les victimes daccident du travail ou de maladie professionnelle La branche AT-MP constitue une branche indpendante de lassurance maladie et ne ressort donc pas directement du champ de cette enqute. Toutefois, compte tenu du nombre important de bnficiaires concerns par la prise en charge intgrale des dpenses de sant et de son impact financier, il a paru utile de mentionner ce dispositif titre dinformation. Les personnes prises en charge au titre dun accident du travail ou dune maladie professionnelle bnficient dune prise en charge intgrale des actes, soins et traitements en rapport avec laccident du travail ou la maladie professionnelle ainsi que dune dispense davance de frais. Par ailleurs, les personnes titulaires dune rente daccident du travail-maladie professionnelle dun taux au moins gal 66,6 % ainsi que leurs ayants droit sont pris en charge 100 %, y compris pour les soins et traitements sans rapport avec laccident du travail ou la maladie professionnelle. Cette exonration ne sapplique toutefois pas aux mdicaments vignette bleue.

316. Articles L. 371-6 et L. 613-14 du code de la scurit sociale. 317. Source : projet annuel de performances 2011, programme 169 : Mmoire, reconnaissance et rparation en faveur du monde combattant, sous-action 21.

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Le nombre de bnficiaires de ces exonrations ainsi que la charge qui en rsulte pour les rgimes de base ne sont pas suivis. Daprs les donnes fournies par la CNAMTS, la charge pour la branche AT-MP de lexonration de ticket modrateur reprsenterait 218 M Il faudrait ajouter cette somme le cot de lexonration de ticket modrateur pour les accidents du travail ayant une incapacit physique permanente dau moins 66,6 %, estim 35 M par la CNAMTS.

2 Les exonrations de forfait journalier hospitalier


Le forfait journalier hospitalier (FJH) est pris en charge par les rgimes obligatoires dassurance maladie-maternit pour les patients suivants : les bnficiaires de lassurance maternit ; les patientes hospitalises pour interruption de grossesse thrapeutique ou fausse couche ; les enfants nouveau-ns, hospitaliss pendant les 30 jours suivant leur naissance ; les enfants prmaturs hospitaliss dans un centre ou un service spcialis agr ; les bnficiaires de larticle L. 115 du code des pensions militaires dinvalidit et des victimes de guerre, quils soient assurs ou ayants droit et quel que soit le motif de lhospitalisation ; les enfants et adolescents handicaps hbergs en structure mdicoducative dispensant, titre principal, une ducation spciale ou professionnelle, ou dont lhospitalisation est en rapport avec le handicap318 ; les donneurs dlments et produits du corps humain.

Dans le RALFSS 2002, la Cour avait soulign quil nexistait aucune statistique sur le nombre et les causes dexonration du forfait journalier. Aucun progrs na t ralis. Des donnes existent en revanche sur le nombre de sjours et de journes dhospitalisation concernes. Toutefois, elles ne sont disponibles que pour les tablissements anciennement sous dotation globale et pour le champ MCO. Pour les tablissements psychiatriques, les services de soins

318. Les enfants et adolescents hbergs dans dautres catgories dtablissements mdico-sociaux ne bnficient pas dune prise en charge du forfait journalier par les rgimes obligatoires dassurance maladie (pouponnires, rducation fonctionnelle, tablissements psychiatriques).

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de suite et de radaptation (SSR) et les tablissements privs, on ne connat pas le pourcentage de sjours ou journes exonrs du FJH. En 2009, 44,6 millions de journes d'hospitalisation taient soumises au FJH319. 86 % dentre elles320 ont donn lieu une prise en charge du FJH par lassur et 14 % par les rgimes obligatoires de base. Sur les 36,6 millions de journes ayant donn lieu un paiement du FJH par lassur, 30,3 millions concernent des patients exonrs du ticket modrateur. Ainsi, 17 % des journes devraient conduire la fois au paiement du FJH et celui du ticket modrateur, les assurs ne payant en dfinitive que le plus lev des deux.

3 Les exonrations de la participation forfaitaire dun euro et des franchises


Entre en vigueur le 1er janvier 2005, la participation forfaitaire de 1 sapplique lensemble des consultations et des actes mdicaux. Par ailleurs, larticle 52 de la LFSS pour 2008 a instaur une franchise annuelle sur certaines prestations et produits de sant : mdicaments (0,50 par bote), actes paramdicaux (0,50 par acte) et transports sanitaires (2 ). Ces deux participations sont chacune soumises un double plafond : un plafond annuel de 50 et un plafond journalier321. Seules quelques catgories dassurs sont exonres de la participation forfaitaire de 1 et des franchises : les ayants droit mineurs de lassur, les bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC), les bnficiaires de lassurance maternit, les pensionns militaires dinvalidit pour les seules prestations mdicales ncessites par les blessures ou maladies qui ouvrent droit la pension. Au total, le nombre de personnes ainsi exonres dans lensemble des rgimes reprsente 29 % de la population, soit prs de 19 millions de personnes.
319 . Donnes MCO des tablissements anciennement sous dotation globale. Les autres journes ne sont pas soumises au FJH parce quelles concernent des sjours dune dure infrieure une nuit. Tous les rsums de sortie anonymiss ont t pris en compte lexception de ceux comportant des GHM en erreur ou nayant pas t chains avec la base de facturation. Globalement, les donnes concernent 89 % des sjours. 320. Les journes pour lesquelles le code dexonration nest pas connu ne sont pas prises en compte. 321 . Sagissant des franchises, le plafond journalier nexiste que pour les actes paramdicaux (2) et les transports sanitaires (4). Sagissant de la participation forfaitaire, le plafond journalier est de 4.

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B Des rgles parfois incohrentes


Le dispositif actuel dexonrations rsulte dune stratification progressive de mesures prises isolment sans vritable valuation de leur pertinence et de leur cohrence.

1 Le primtre des prises en charge intgrale


Depuis la cration des franchises et de la participation forfaitaire de 1 , les catgories de populations disposant vritablement dune prise en charge intgrale de leurs dpenses de sant par lassurance maladie sont trs rduites puisquelles se limitent exclusivement aux nouveau-ns hospitaliss et aux femmes enceintes compter du 6me mois de grossesse. Les autres catgories bnficient dexonrations portant uniquement sur certaines composantes de la participation financire, sans que les raisons de ces diffrences soient toujours apparentes. Par exemple, les invalides bnficient dune exonration gnrale de ticket modrateur et de la participation forfaire 18 alors quils ne bnficient daucune exonration pour le FJH. De mme, les enfants de moins de 18 ans sont exonrs de la participation forfaitaire dun euro et des franchises alors quils ne bnficient daucune autre exonration. Enfin, la limite dge pour bnficier de lexonration est fixe 16 ans pour le parcours de soins et 18 ans pour les franchises et la participation forfaitaire dun euro. Par ailleurs, le primtre des prises en charge est trs variable, l encore sans que les justifications nen apparaissent clairement. Ainsi, alors que pour les patients en ALD et les victimes dATMP, lexonration de ticket modrateur et de la participation forfaitaire de 18 est limite aux seuls soins et actes en rapport avec la pathologie, cette exonration est tendue la totalit des dpenses remboursables non seulement pour les femmes enceintes compter du 6me mois de grossesse et pour les titulaires dune rente AT-MP avec incapacit permanente dau moins deux tiers, mais aussi pour les bnficiaires dune pension dinvalidit ou dune pension militaire dinvalidit. Alors que lexonration de FJH est limite aux seules hospitalisations en rapport avec la pathologie exonrante pour les victimes dAT-MP et les titulaires dune pension militaire dinvalidit, elle est gnrale pour les femmes enceintes compter du 6me mois de

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grossesse et pour les titulaires dune rente AT-MP avec incapacit permanente dau moins deux tiers. Lexonration de ticket modrateur est tendue aux ayants droit des victimes dAT-MP, la diffrence des invalides et des titulaires dune pension militaire dinvalidit, sans justification particulire si ce nest celle relevant dune logique de compensation . Le tableau synthtique ci- dessous rend compte de cette absence de lisibilit des motifs dexonrations.
Principaux motifs dexonrations
Motif dexonration Femmes enceintes compter du 6me mois de grossesse Patients en affection de longue dure (ALD) Victimes AT MP ATMP avec incapacit permanente dau moins 2/3 Bnficiaires dune pension dinvalidit Titulaires dune pension militaire dinvalidit Mineurs de 0 1 mois hospitaliss Mineurs de 0 16 ans Mineurs de plus de 16 ans Mineurs hbergs dans un tablissement dducation spciale Hospitalisation dune dure suprieure 30 jours Enfants et adolescents mineurs victimes de svices sexuels Personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la strilit Ticket modrateur et PF 18 Exonration Exonration partielle Exonration partielle Exonration. Exonration Exonration Exonration Exonration Exonration Exonration Exonration Exonration Exonration Exonration Exonration Exonration partielle Exonration partielle Exonration Exonration Exonration partielle Exonration Forfait journalier hospitalier Exonration PF 1 et franchises Exonration Exonration partielle Exonration partielle Exonration Vignettes bleues

Source : Cour des comptes. Exonration partielle signifie que lexonration est limite aux seules dpenses directement rattaches la pathologie exonrante.

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2 Les mdicaments vignette bleue


Selon les motifs dexonration du ticket modrateur, les mdicaments vignette bleue sont tantt inclus tantt exclus du primtre dexonration. En 2008, dans le cadre dun plan de redressement des comptes de lassurance maladie, la CNAMTS avait propos de supprimer la prise en charge intgrale des mdicaments vignette bleue pour les patients en ALD, pour une conomie attendue de 250 M. Cette proposition na pas t retenue. Le cot de lexonration de ticket modrateur portant sur les mdicaments vignette bleue pour les autres catgories de population concernes nest pas connu.

3 Labsence davance de frais


La suppression de la participation des assurs saccompagne, dans quelques dispositifs, dune dispense davance de frais. Cest le cas de certains actes relatifs au dpistage, comme les examens raliss dans le cadre du dpistage organis du cancer du sein ou de lexamen buccodentaire (sauf pour les soins conscutifs aux examens raliss 9, 15 et 18 ans). A linverse, dautres prises en charge intgrale ne sont pas couples une dispense davance de frais : cest le cas des consultations et examens pratiqus dans le cadre du dpistage organis du cancer colorectal mais aussi des consultations individuelles de prvention destines aux mineurs et pratiques en ville ou des actes relatifs la surveillance de la grossesse.

II - Un cot insuffisamment connu


Le surcrot de dpenses, pour lassurance maladie obligatoire, occasionn par les diffrentes exonrations cibles est insuffisamment connu, soit que les donnes existantes ne soient pas exploites de manire rgulire (exonrations de ticket modrateur pour les soins de ville), soit que les donnes soient inexistantes (exonrations de ticket modrateur hospitalier et de forfait journalier hospitalier, exonrations de franchises et de participation forfaitaire de un euro). Une premire estimation faite par la CNAMTS la demande de la Cour souligne pourtant les enjeux financiers en cause : le surcrot de

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dpenses occasionn par les seules exonrations de ticket modrateur pour les soins dispenss en ville dpasserait 10 milliards deuros en 2009.

A La mconnaissance gnrale du cot des exonrations


1 Labsence de suivi, en routine, des exonrations de ticket modrateur
Lvaluation de la charge pour lassurance maladie rsultant des exonrations de ticket modrateur suppose le rassemblement de plusieurs catgories de donnes statistiques qui ne font pas lobjet, aujourdhui, dun suivi rgulier. Il sagit en effet, dans un premier temps, didentifier, pour chacun des motifs dexonration de ticket modrateur, les dpenses rembourses aux personnes bnficiant dune exonration. Or, cette information nest connue en routine que pour quelques motifs dexonration, notamment les ALD. Il convient ensuite de dterminer le cot brut de lexonration, cest--dire le surcrot de dpenses pour les rgimes dassurance maladie occasionn par les exonrations. Ce cot est obtenu en faisant la diffrence entre les dpenses rembourses aux personnes bnficiant dune exonration et les dpenses qui leur auraient t de toute faon rembourses dans le cas o aucun motif dexonration ne serait en rapport avec la prestation. Ces donnes ne sont toutefois pas disponibles en continu. La dtermination du cot net des diffrentes exonrations suppose enfin de supprimer les doubles comptes lis au fait quun mme assur peut bnficier de plusieurs motifs dexonration. Ainsi, pour ces assurs, la suppression dun motif dexonration entrane un effet de report vers les autres motifs dexonration. Si ces donnes de cot ne sont pas rgulirement suivies, la CNAMTS est toutefois en mesure, ponctuellement, de les produire, comme elle la fait dans le cadre de lenqute de la Cour (cf. partie B.). La situation est diffrente en ce qui concerne les exonrations lhpital, pour lesquelles les donnes de base sont manquantes.

2 Labsence de donnes sur les exonrations lhpital


Les donnes hospitalires ne permettent pas de connatre limpact financier des diffrents motifs dexonration de ticket modrateur, de participation forfaitaire de 18 et de forfait journalier hospitalier.

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Labsence de donnes relatives aux exonrations de FJH dans les services de soins de suite et de radaptation (SSR), tablissements psychiatriques et tablissements privs empche de connatre avec prcision le cot global induit par les exonrations du FJH. Elle fragilise galement les estimations qui peuvent tre faites du rendement dune augmentation du FJH. En ce qui concerne les exonrations de ticket modrateur, des donnes existent sous une forme agrge, motif par motif, au sein de loutil Vidhsop, produit par lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH), mais seule la mise en uvre effective de la facturation directe et individuelle permettra de disposer de donnes individuelles. De fait, selon la CNAMTS, les informations de sjour qui remontent dans [ses] bases de donnes (nombre de journes et tarifs des prestations qui servent au calcul du ticket modrateur) sont trs incompltes .

3 Labsence de donnes sur le cot des exonrations des franchises et de la participation forfaitaire dun euro
En ce qui concerne les franchises, les exonrations portaient en 2009 pour les trois rgimes principaux (CNAMTS, RSI et MSA) sur un montant dactes de 6,13 Md, comparer un montant total dactes entrant dans le champ de la franchise de 30,82 Md. Toutefois, le surcrot de dpenses, pour lassurance maladie, occasionn par les exonrations relatives la participation forfaitaire de 1 et aux franchises nest pas connu.

4 Lexemple des affections de longue dure (ALD) a) Les indicateurs disponibles


Les seuls indicateurs disponibles concernant le cot des ALD, inscrits dans le programme de qualit et defficience maladie, sont les dpenses rembourses en rapport avec les ALD. Celles-ci sont en forte progression (+8,5 % par an moyenne depuis 2002) et atteignaient environ 78 Md en 2009 (indicateur inscrit dans le programme de qualit et defficience maladie 2011322). La croissance de ces dpenses est due bien

322. Cet indicateur, issu des comptes de la sant tablis par la DREES, est calcul partir de la consommation des soins et biens mdicaux. Il nintgre ni les dpenses des personnes en ALD en units de soins de longues dure prives, ni leurs indemnits journalires (2,4 Md en 2009 pour le rgime gnral), ni leurs dpenses mdicosociales (9,3 Md en 2009 pour le rgime gnral).

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davantage une augmentation rapide du nombre des assurs en ALD qu une lvation du cot des soins. Toutefois, les dpenses rembourses ne sont pas reprsentatives du cot du dispositif. En effet, une partie de ces dpenses aurait de toute faon t rembourse mme si les assurs ntaient pas en ALD. Lvaluation du cot effectif suppose de fait de faire la diffrence entre les dpenses rembourses aux patients en ALD et les dpenses qui leur auraient t rembourses en labsence du dispositif. Or, paradoxalement, alors que le cot du dispositif ALD revient constamment dans le dbat public, il nexiste aucun indicateur de cot disponible en continu en dehors du montant global des dpenses rembourses en rapport avec lALD.

b) La rgulation des dpenses


Deux dispositions destines mieux rguler les dpenses dassurance maladie restent aujourdhui inappliques. En premier lieu, sur le plan lgislatif323, ladmission au bnfice de lALD ne suppose pas obligatoirement une prise en charge 100 % de tous les soins affrents. Cest une disposition rglementaire qui prvoit lexonration totale de ticket modrateur (article R. 322-5). En second lieu, la loi du 13 aot 2004 (dernier alina de larticle L. 322-3) prvoit quun dcret pris sur proposition de lUnion nationale des caisses dassurance maladie (UNCAM), aprs avis de la Haute autorit de sant (HAS), peut rserver la limitation ou la suppression du ticket modrateur au titre des ALD aux prestations excutes dans le cadre dun rseau de sant ou dun dispositif coordonn de soins. Cette disposition na pas t applique.324 La ncessaire rgulation de la forte dynamique des dpenses lies au dispositif des ALD suppose, dune part, de concilier des problmatiques dordre social et des proccupations de qualit des soins avec, dautre part, la prise en compte de limportance du dficit de lassurance maladie.

323. Larticle L. 322-2 du code de la scurit sociale dispose que la participation peut tre proportionnelle [] ou fixe une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catgories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispenss les soins. 324. Daprs la CNAMTS, cette mesure nest pas applicable car si les personnes exonres au titre dune ALD relvent, comme tous les assurs, du cadre du parcours de soins coordonns, leur protocole de soins peut mentionner un accs direct certains professionnels de sant du fait de leur pathologie .

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A cet gard, les mesures prises en application des LFSS pour 2010325 et pour 2011326 restent insuffisantes, quil sagisse de la prise en charge des prestations de transport de ces assurs ou de la sortie de lhypertension artrielle isole de la liste des ALD.

B Une premire estimation du cot des exonrations de ticket modrateur pour les soins de ville
1 Le montant important des dpenses exonres
Entre 2004 et 2008, le total des remboursements des soins de ville hors prestations en espces a cr de 2,8 % par an, pour atteindre 48,6 Md (rgime gnral). Les remboursements de soins de ville exonrs de ticket modrateur atteignaient 28,1 Md en 2006, avec un taux de croissance annuel moyen de 3,1 % entre 2004 et 2008. Au total, les dpenses exonres de ticket modrateur reprsentaient 57,8 % du total des remboursements de soins de ville en 2008, contre 57,0 % en 2004.

Prise en charge par lassurance obligatoire des soins de ville hors prestations en espces (rgime gnral)
En Md
2004 2005 2006 2007 2008 TCAM 2004/2008

Total des remboursements des 43,6 43,8 45,3 47,6 48,6 +2,8 % soins de ville Avec ticket modrateur 18,7 19,2 19,5 20,2 20,5 +2,3 % Sans ticket modrateur 24,8 24,6 25,8 27,4 28,1 +3,1 % Pourcentage des remboursements non soumis au TM dans 57,0 56,1 57,0 57,6 57,8 lensemble des remboursements TCAM : taux de croissance annuel moyen Source : CNAMTS, statistiques mensuelles, risques maladie, maternit et AT

2 Un cot global denviron 10 Md pour les seuls soins de ville


La CNAMTS a effectu, la demande de la Cour, un travail statistique ad hoc afin de fournir, pour chacun des motifs dexonration, une estimation de la dpense de ville remboursable faisant lobjet dune

325. Exonration des actes mdicaux et des examens de biologie ncessaires au suivi de lassur aprs sa sortie de lALD. 326. Fin de la prise en charge systmatique des frais de transports (conomie attendue de 20 M), limitation du remboursement des bandelettes dautotest de glycmie pour les diabtiques non insulinodpendants (35 M), sortie de la liste des ALD de lhypertension artrielle isole pour les nouveaux malades (15 M).

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exonration ce titre, le nombre de bnficiaires concerns ainsi que le montant du ticket modrateur exonr correspondant. Daprs ces travaux, portant sur 2009, le cot brut de ces exonrations, cest--dire le montant du ticket modrateur exonr, serait de lordre de 10 Md, dont plus de 80 % pour les ALD (8,2Md). Les autres postes les plus importants sont les dpenses de titulaires dune pension dinvalidit ou dune pension vieillesse substitue (804 M), les dpenses prises en charge au titre du risque maternit (277,5 M) et celles prises en charge au titre du risque AT-MP (218,7 M)327. Lcart particulirement important entre lestimation du cot brut du dispositif ALD produite par la CNAMTS (8,2 Md pour les soins de ville) et lindicateur du programme de qualit et defficience relatif aux ALD (dpenses rembourses en rapport avec une ALD de 78 Md) souligne la ncessit de mieux valuer limpact financier de ce dispositif328.

327. Les dpenses prises en charge au titre du risque AT-MP nentrent pas dans le champ du prsent rapport. Elles sont mentionnes ici titre de comparaison. 328. Cette ncessit est confirme par une tude ponctuelle complmentaire ralise par la CNAMTS la demande de la Cour. Cette tude, qui porte sur des donnes 2008, sest efforce dvaluer le cot net des exonrations ALD en ville et lhpital. Il en ressort que le cot net des ALD (y compris ALD 31 et 32) serait de 10,4 Md, dont 8,3 Md pour les soins de ville. Ce chiffrage est du mme ordre de grandeur que celui du cot brut mentionn prcdemment (8,2 Md pour les ALD 30) en raison des diffrences mthodologiques des deux estimations.

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Estimations par la CNAMTS des dpenses remboursables exonres de TM, du nombre de patients exonrs et du TM exonr (soins de ville)
Estimation tous rgimes, tous risques 20091 1) Dpenses exonres lies la maternit ou un accident du travail 1.1 Dpenses prises en charge au titre du risque maternit 1.2 Dpenses prises en charge par le risque maladie compter du 6me mois de grossesse 1.3 Dpenses prises en charge au titre du risque accident du travail 2) Dpenses exonres pour des patients invalides ou pensionns 2.1 Dpenses de titulaires dune pension dinvalidit ou dune pension vieillesse substitue 2.2 Titulaires dune pension militaire article 115 3) Dpenses exonres pour des patients en ALD4 3.1 Dpenses exonres au titre dune ALD 30 3.2 Dpenses exonres pour des patients en ALD 30, sans rapport avec lALD 3.3 Dpenses exonres au titre de lALD 31 3.4 Dpenses exonres pour des patients en ALD 31, sans rapport avec lALD 3.5 Dpenses exonres au titre de lALD 32 3.6 Dpenses exonres pour des patients en ALD 32, sans rapport avec lALD 4) Dpenses exonres au titre de la prestation 4.1 Nature de la prestation 4.2 Actes CCAM/NGAP exonrants 4.3 Coefficient et actes en rapport 4.4 Hospitalisation de plus de 30 jours5 4.5 Education spcialise 5) Autres 5.1 Autres cas dexonration TOTAL Montant remboursable M Nombre de patients concerns2 Estimation du montant du ticket modrateur exonr3 M Montant du TM exonr par patient

826,9 5,3 633,9

2 536 770 80 635 1 823 991

277,5 1,9 218,7

109 23 120

2 406 248

1 908 794 98 314

804,5 87,2

421 887

24 300 183,8 176,9 33 7 0,8

9 837 333 2 349 772 132 092 116 281 20 698 10 924

8 193 25,5

833 11

435,8 444,1 13,4 6,7 70,8 1 253,2 31 046

13 199 427 2 888 201 77 904 38 090 53 469 15 931 676 -

27,8 133,1 3,8 2,4 20,6 262 10 058

2 46 48 62 385 16 -

Source :

CNAMTS : Echantillon Gnraliste des Bnficiaires (EGB), chantillon au 1/97 des bnficiaires du rgime gnral, hors SLM (500 000 prestations en nature pour les soins de ville, anne de soins 2009, prise en charge 100 % par le rgime gnral 1. Les estimations tous rgimes ont t obtenues en extrapolant les rsultats sur lchantillon gnraliste de bnficiaires. Les coefficients dextrapolation utiliss sont : -105 pour passer de lchantillon la population totale du rgime gnral (RG) hors sections locales mutualistes (SLM) ; -1,17 pour passer du rgime gnral hors SLM au RG y compris SLM ; -1,17 pour passer du rgime gnral, y compris SLM lensemble des rgimes. 2. Une mme personne peut avoir des prestations exonres plusieurs titres, on ne peut donc pas additionner les effectifs pour avoir le nombre total de personnes ayant bnfici dune exonration. 3. Lorsque cest la nature de la prestation qui est exonrante (exemple : un mdicament 100 % comme la chimio ou un driv du sang), on ne peut pas calculer la part exonre car on ne dispose pas de taux de base autre que 100 %. La notion de ticket modrateur exonre ne peut donc relever que dune convention de calcul : en loccurrence ici on a retenu conventionnellement un taux de base 65 %. 4. Le sans rapport se rfre des soins exonrs au titre dautres motifs, sans quil soit possible den prciser la nature dans les bases (exemple prestations exonrantes). 5. Les honoraires en cliniques prives sont comptabiliss dans les soins de ville.

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LA PRISE EN CHARGE INTEGRALE DE DEPENSES DE SANTE PAR LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

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Au cours de lanne 2009, 9,8 millions de personnes ont bnfici dune exonration de ticket modrateur au titre dune ALD 30 (estimation tous rgimes). Plus de 2,5 millions de femmes ont bnfici dune prise en charge intgrale au titre du risque maternit. Plus de 1,8 million de personnes ont t exonres au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles et 1,9 million au titre dune pension dinvalidit. Le montant moyen du ticket modrateur exonr slve 887 pour les titulaires dune pension militaire dinvalidit, 833 pour les personnes exonres eu titre dune ALD 30, 421 pour les titulaires dune pension dinvalidit ou dune pension de vieillesse substitue, 385 pour les enfants handicaps en ducation spcialise, 120 pour les personnes exonres au titre du risque ATMP et 109 pour les femmes enceintes prises en charge au titre du risque maternit. Les donnes fournies sont toutefois trs agrges et ne permettent pas didentifier les diffrents motifs dexonration prvus par la rglementation. Par ailleurs, leur fiabilit dpend des modalits denregistrement des motifs dexonration dans le systme dinformation de la CNAMTS. Il semblerait que celles-ci tendent majorer le cot des ALD puisque, aprs affectation de la dpense exonre chaque risque (maternit, maladie, ATMP), le premier motif dexonration pris en compte au titre du risque maladie est lALD. Ce nest que dans les cas o un assur nest pas en ALD que les autres motifs dexonration sont recherchs. Enfin, ces donnes ne permettent pas de connatre limpact dune ventuelle suppression dun motif dexonration (cot net de lexonration) puisquun assur peut bnficier de plusieurs motifs dexonration.

III - Un effet ingal sur les restes charge


Le premier objectif du dispositif dexonrations cibles prcdemment dcrit est la limitation du reste charge des assurs. Or, malgr lampleur des exonrations, certains assurs supportent des frais parfois levs. Ces restes charge peuvent tre problmatiques pour les 6 % dassurs dpourvus de couverture complmentaire. Ds lors, une refonte de la participation des assurs doit tre engage.

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COUR DES COMPTES

A Les restes charge avant intervention des complmentaires


1 La persistance de restes charge levs, y compris pour certains assurs bnficiant dune prise en charge intgrale
Atteignant 132,7 Md en 2009, la part de la scurit sociale dans le financement de la consommation des soins et biens mdicaux (CSBM)329 a diminu entre 2004 (77,1 %) et 2009 (75,5 %). Si lon sintresse aux seules dpenses remboursables, le taux de prise en charge de ces dpenses par les rgimes de base sest tabli 85,8 % en 2008, contre 86,8 % en 2004. Si la dpense rembourse est de plus en plus concentre sur un nombre rduit de personnes dont les dpenses de sant sont les plus leves, il nen demeure pas moins quun petit nombre dassurs, y compris parmi ceux qui bnficient dexonrations, connaissent dimportants restes charge. Dans un avis de janvier 2011, le Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie (HCAAM) souligne ainsi que le reste charge pour le centile330 le plus lev est trs lourd (de lordre de 3 000 par an). Par ailleurs, 5 % des assurs supportaient, en 2008, plus dun quart du total du reste charge aprs intervention de lassurance maladie obligatoire. Une tude rcente331 indique, partir de donnes 2006, que 2,5 % dassurs non-ALD (soit environ 1,3 million de personnes) et 7,9 % des assurs en ALD (soit prs de 800 000 personnes) auraient un reste charge annuel suprieur 1 000 avant prise en charge par lassurance complmentaire. Corrlativement, 90 % des assurs en ALD supportent un reste charge aprs intervention de lassurance maladie de 245 en moyenne ; pour 90 % des autres assurs, cette somme slve 145 en moyenne.

329. Cet agrgat, suivi annuellement par la DREES dans les comptes de la sant, intgre les dpenses non remboursables (notamment les dpassements dhonoraires) et les dpenses non prsentes au remboursement. 330. Les centiles sont les valeurs de la variable qui divisent la population en 100 groupes gaux en nombre (1 % de la population). 331 . DREES, La prise en charge des dpenses maladie des assurs sociaux en fonction du risque constat : quelle contribution de lassurance maladie et des organismes complmentaires ? Comptes nationaux de la sant 2009, document de travail, n 149, septembre 2010.

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Ces restes charge levs sont principalement lis aux dpenses hospitalires. Pour les 5 % dassurs non-ALD ayant les dpenses non rembourses les plus leves, les dpenses de mdicaments et lhpital en reprsentent chacune environ 30 %. Pour les 10 % dassurs ALD ayant les dpenses non rembourses les plus leves, les dpenses lhpital en reprsentent 57 % et les dpenses de mdicaments 22 %. Ce sont ainsi les dpenses hospitalires qui contribuent crer les situations les plus extrmes puisquelles reprsentent 54 % du dernier centile de dpense non rembourse des assurs non-ALD et jusqu 89 % pour les assurs ALD.

2 Une participation des assurs parfois importante pour les soins hospitaliers
Lexonration de ticket modrateur et de participation forfaitaire est nettement plus importante dans les hpitaux publics que dans les cliniques prives. Ainsi, en 2009, les sjours exonrs de participation de lassur (ticket modrateur et participation forfaitaire de 18 ) reprsentaient 65 % de lensemble des sjours dans les hpitaux publics et 31 % de lensemble des sjours dans les cliniques prives332. Pour autant, le reste charge peut savrer trs lourd pour certains assurs non exonrs et varie fortement selon le type dtablissement et le secteur dhospitalisation. En effet, les rgles de facturation en vigueur se traduisent par un reste charge moyen par facture/sjour plus lev pour les sjours sans actes coteux que pour les sjours comportant un ou des actes soumis la participation forfaitaire de 18 . Cet cart est particulirement important pour les sjours hospitaliers dans les tablissements publics. Ainsi, dans les tablissements publics, le reste charge moyen par facture/sjour atteignait en 2009 606 dans le cas dun sjour sans acte coteux et 99 dans le cas dun sjour soumis la participation forfaitaire de 18 . De mme, la rgle dexonration du ticket modrateur pour les sjours suprieurs 30 jours gnre de fortes ingalits entre assurs. En effet, si la dure moyenne dun sjour est infrieure cinq jours en obsttrique et de seulement de six jours en moyenne en 2006 dans les

332 . Ces carts sexpliquent en partie par le fait que les tablissements publics accueillent une proportion plus leve dassurs bnficiant dune prise en charge intgrale de leur participation (CMUC, ALD). En outre, le ticket modrateur nest pas calcul de la mme manire dans les hpitaux publics ( partir des tarifs journaliers de prestations) et dans les cliniques prives ( partir des GHS).

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services de mdecine333, elle atteint 33,1 jours en soins de suite et de radaptation (SSR) et 30 jours en psychiatrie. Ds lors, les assurs soigns en SSR et en psychiatrie peuvent subir dimportants restes charge, surtout si la dure de sjour est tout juste infrieure 30 jours. Cet effet est amplifi par le fait que les couvertures complmentaires couvrent de faon trs variable le FJH334.

B Les restes charge aprs intervention des couvertures complmentaires


1 La diffusion des complmentaires
Plusieurs dispositifs publics ont t crs afin doffrir une couverture complmentaire aux mnages modestes 335 : la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC), qui concernait 4,3 millions de personnes au 31 dcembre 2010 et laide au paiement dune assurance complmentaire de sant, communment appele aide complmentaire sant (ACS), qui comptait 535 000 bnficiaires en novembre 2010. Grce ces dispositifs, notamment la CMUC, les mnages sans complmentaire sont dsormais peu nombreux puisquils reprsentaient 6,1 % des assurs en 2008, contre 8,5 % en 2004. Mais il sagit le plus souvent de mnages modestes, de personnes trs ges et de personnes exonres. Ainsi, le revenu mensuel moyen des mnages sans couverture complmentaire est de 844 contre 1 382 pour ceux bnficiant dune couverture complmentaire 336 . En 2008, parmi les personnes sans complmentaires sant, 46 % souhaiteraient en bnficier mais ne le peuvent pas pour des raisons financires, 22 % prfrent ne pas en bnficier et payer en cas de besoin et 14 % expliquent tre pris en charge 100 % par lassurance maladie obligatoire 337 . Dans les mnages disposant dun revenu par unit de consommation infrieur 870 , 12 % ne bnficient pas dune complmentaire sant contre 3 % seulement au sein des mnages les plus riches.

333. Source : statistique annuelle des tablissements de sant (SAE) et PMSI 2006. 334. DREES, Les contrats les plus souscrits auprs des complmentaires sant en 2007, Etudes et rsultats n 698, aot 2009. 335. Cf. chapitre XI - Les aides publiques au financement de la couverture maladie complmentaire. 336. IRDES, Quelle subvention optimale pour lachat dune complmentaire sant ? Questions dconomie de la sant n 153, avril 2010. 337. Source : enqute ESPS 2008.

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2 La persistance de restes charge levs aprs intervention des complmentaires sur certains segments de soins
Aprs prise en compte des couvertures complmentaires, les restes charge des mnages ont atteint 16,4 Md en 2009, soit 9,4 % de la consommation des soins et biens mdicaux (CSBM) contre 9,5 % en 2008 et 8,3 % en 2004. Il demeure lev pour certaines dpenses comme loptique, les soins dentaires ou les mdicaments mais est trs faible pour les transports de malades et les soins hospitaliers (de lordre de 3 %). En 2009, le reste charge moyen par an et par personne aprs intervention des AMC slevait environ 255 en prenant en compte le primtre de la CSBM et 33 sur les seules dpenses prsentes au remboursement338. Toutefois, si aucune donne ne semble tre disponible concernant la dispersion des restes charge aprs intervention des complmentaires, celle-ci est probablement trs leve compte tenu de lingale qualit des contrats souscrits339.

C Les voies de rforme


Le dispositif actuel destin supprimer ou diminuer la participation des assurs rsulte de mesures successives dont les objectifs diffrent (limitation des restes charge excessifs, objectifs de sant publique, logique de rparation sociale ) et dont lvaluation conomique et mdicale na jamais t ralise, lexception des ALD. Lobjectif de limitation des restes charge excessifs nest pas compltement atteint, du fait mme de la juxtaposition dexonrations cibles (nature de la maladie, valeur de lacte technique). Il en rsulte que les assurs nentrant pas dans le champ de ces exonrations peuvent subir dimportants frais, particulirement problmatiques quand ils nont pas de couverture complmentaire. Certains secteurs de soins ou prestations sont particulirement concerns par les restes charge excessifs : loptique et les soins dentaires mais aussi lhpital, dont la tarification apparat obsolte et inquitable.

338 . Ces dpenses nintgrent pas les dpenses non remboursables ainsi que les dpenses non prsentes au remboursement. Elles intgrent cependant les dpassements dhonoraires. 339. DREES, Les contrats les plus souscrits auprs des organismes complmentaires sant en 2006 , Etudes et Rsultats n 635, mai 2008. Voir aussi le chapitre XI sur les aides publiques au financement de la couverture maladie complmentaire.

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Sauf accepter le statu quo avec ses incohrences, au moins deux voies de rforme peuvent tre explores : a minima, il conviendrait de supprimer les exonrations cibles non justifies, tout en veillant viter de compromettre laccs aux soins des assurs en remodelant certains dispositifs fortement ingalitaires. En particulier, une rforme globale et quilibre de la participation des assurs lhpital simpose dsormais de manire pressante. La Cour, dans le RALFSS 2002, lappelait dj de ses vux. La formule pratique en Allemagne 340 (absence de ticket modrateur, forfait journalier avec un plafonnement du nombre de forfaits) pourrait tre cet gard une piste intressante, comme le soulignait le rapport du HCAAM de 2009 ; - une rforme de plus grande ampleur consisterait supprimer tout ou partie des exonrations cibles existantes et mettre en place un rgime unifi de prise en charge. Les rflexions rcentes sur le bouclier sanitaire vont en ce sens, mais ncessitent des expertises approfondies pour mesurer notamment lampleur des transferts de charges entre catgories dassurs qui pourraient en rsulter. Quelle que soit la voie choisie, il conviendra quelle soit prcde dune valuation mdicale et conomique des diffrentes exonrations existantes qui existent aujourdhui, afin dapprhender pleinement les possibles effets des rformes envisages. -

340. En Allemagne, les assurs sacquittent, en mdecine de ville, dune franchise de 10 par trimestre lors de la premire consultation, dun forfait de 10 par jour dans la limite de 28 jours par anne civile pour les soins hospitaliers et dune participation de 10 % du prix de vente avec un minimum de 5 et un maximum de 10 par article pour les mdicaments et les soins paramdicaux. Par ailleurs, la participation du patient est limite, sur lanne, 2 % du revenu net de lassur (1 % pour les malades chroniques) et est nulle pour les enfants. Les assurs participant aux services de dpistage bnficient dune rduction de leur participation.

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______________________ CONCLUSION ________________________ Le dispositif actuel dexonrations cibles, destin supprimer ou limiter les restes charge des assurs, se rvle particulirement complexe, illisible et peu cohrent. Il pose des questions parfois majeures dquit entre assurs ds lors que certains dans le mme temps se trouvent confronts un risque de renoncement aux soins. Lvaluation de la charge qui rsulte pour lassurance maladie des prises en charge intgrales suppose le rassemblement de plusieurs catgories de donnes statistiques qui ne font pas lobjet, aujourdhui, dun suivi rgulier. Daprs les donnes fournies par la CNAMTS, la charge pour le rgime gnral induite par les exonrations cibles de ticket modrateur slverait environ 10 Md en 2009, pour les seuls soins de ville. Aucune donne nest disponible concernant le cot, pour les rgimes obligatoires de base, induit par les exonrations cibles lhpital (ticket modrateur, participation forfaitaire de 18 , forfait journalier hospitalier) ni par les exonrations de franchises et de la participation forfaitaire de 1 . En tout tat de cause, lobjectif de limitation des restes charge importants nest pas compltement atteint, avant comme aprs intervention des organismes complmentaires. Certains secteurs de soins ou prestations sont particulirement concerns par les restes charge excessifs en particulier lhpital. Dans un contexte de grave dficit des comptes sociaux apparat indispensable une remise plat de ces mcanismes en tant attentif prserver pour autant une dimension forte de solidarit. Au moins deux voies de rforme peuvent tre explores. A minima, il conviendrait de supprimer les exonrations cibles non justifies et, en contrepartie, damliorer la prise en charge de frais aujourdhui insuffisamment couverts, notamment lhpital. Une rforme plus ambitieuse consisterait supprimer tout ou partie des exonrations cibles existantes et mettre en place un rgime unifi de prise en charge. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 53. Se doter des outils permettant le suivi en continu des cots induits par les prises en charge intgrales, notamment lhpital. 54. Mieux connatre et rguler les dpenses dALD : tablir de manire mthodologiquement solide la ralit du cot du dispositif en ville comme lhpital et de sa progression tendancielle ; - poursuivre la rvision de la liste des ALD ;

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examiner la faisabilit technique de lassociation, conformment aux textes existants, dun critre de cot aux critres mdicaux pour ladmission dans le dispositif ; - veiller lapplication stricte et harmonise par les mdecins conseils de lassurance maladie des diverses dispositions et recommandations relatives ladmission et la sortie du dispositif. 55. Procder une valuation mdico-conomique des exonrations cibles, afin de supprimer celles dont la justification est insuffisante.

56. Rformer les modes de participation financire des assurs aux soins lhpital avec lobjectif de rduire les ingalits des restes charge.

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Chapitre XI Les aides publiques au financement de la couverture maladie complmentaire

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COMPLEMENTAIRE

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_____________________ PRESENTATION_______________________ La Cour a consacr dans un chapitre du RALFSS 2008 341 des dveloppements aux cot et effets de la couverture complmentaire . Elle mettait alors des rserves tant sur lefficience et lefficacit des aides publiques fiscales et sociales la couverture maladie complmentaire que sur leur quit. La capacit des dispositifs inflchir la croissance de la consommation de soins tait en effet juge trs limite. En dpit de limportance des ressources publiques mobilises, il tait soulign que les diverses aides accroissaient les ingalits daccs aux soins. Les donnes dont disposait alors la Cour nallaient cependant pas au-del de 2006, ce qui ne permettait pas destimer, dans sa globalit, lincidence des rformes importantes intervenues en 2003 et 2004342. Cest pourquoi elle sest livre une nouvelle enqute sur ces dispositifs daide, dont le montant atteint environ 6 Md, pour apprcier plus particulirement leur adaptation aux objectifs poursuivis par les pouvoirs publics en matire notamment dun meilleur accs de tous aux soins. Les assurances maladies complmentaires jouent un rle important cet gard puisquelles ont pris en en charge 24,3 Md de prestations en 2009, soit de lordre de 60 % du reste charge global des assurs sociaux aprs intervention des rgimes dassurance maladie obligatoire, correspondant 13,8 % de la dpense totale de soins et de biens mdicaux contre 12,2 % en 1995. Le prsent chapitre analyse ainsi les caractristiques du march des assurances maladie complmentaires (AMC), puis examine successivement les dispositifs destins favoriser la couverture maladie complmentaire. Ceux-ci sont essentiellement de deux ordres : dune part, les exonrations et exemptions fiscales et sociales rserves pour lessentiel aux contrats collectifs dentreprise par opposition aux contrats souscrits titre individuel et, dautre part, le financement sur ressources publiques de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC) et de laide la complmentaire sant (ACS) prvues pour les assurs disposant de faibles revenus.

341. Chapitre V, pp.163 193. 342. Lois du 21 aot 2003 portant rforme des retraites qui ramnageait substantiellement les modalits des exonrations sociales dont bnficie la protection sociale complmentaire et du 13 aot 2004 relative lassurance maladie qui visait responsabiliser les mnages en augmentant leur participation au cot des soins.

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I - Un march htrogne
A Des acteurs divers proposant des garanties gomtrie variable.
Les couvertures complmentaires sont souscrites titre individuel ou dans le cadre daccords dentreprises ou, de plus en plus largement, de branches. Dans ces cas, lemployeur en partage gnralement le cot avec le salari. Trois types dorganismes complmentaires (OC) proposent leurs services : les mutuelles, les institutions de prvoyance (IP) et les socits dassurance (SA) qui se rpartissent le march comme suit :
Rpartition des personnes couvertes par type d'organisme en 2008
En %
Contrats individuels Contrats collectifs Ensemble

Mutuelles Institutions de prvoyance Socits dassurance Total Source : DREES

40,0 1,9 15,7 57,6

15,7 15,7 11,1 42,4

55,60 17,60 26,80 100

Plus de 57 % des personnes couvertes le sont donc titre individuel. Lactivit des mutuelles, qui reprsentent plus de la moiti du march mesur en termes de population bnficiaire, est trs majoritairement constitue de contrats individuels (qui sont loffre exclusive de la quasi-totalit des mutuelles de fonctionnaires).
Le soutien de lEtat la couverture maladie complmentaire de ses agents Le dispositif traditionnel de soutien de lEtat lacquisition dune protection sociale complmentaire (PSC) par ses agents a t refond par la loi du 2 juin 2007. Celle-ci a prvu la dsignation par chaque ministre, aprs mise en concurrence, dorganismes dits rfrencs auxquels sont verses des aides. De fait, les mutuelles historiques ont t reconduites et les aides accordes sont trs variables, la subvention par agent slevant 6 lducation nationale et 120 aux affaires trangres en passant par 63 au ministre des finances. Au total, ces aides reprsentent une cinquantaine de millions deuros.

En revanche, les institutions de prvoyance sont essentiellement positionnes sur les contrats collectifs, les contrats individuels quelles

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COMPLEMENTAIRE

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grent correspondant au maintien, au profit de retraits, des garanties dont ces derniers jouissaient lorsquils taient salaris, tandis que les contrats des socits dassurance, qui occupent le quart du march et voient cette part crotre rapidement depuis plusieurs annes 343 , sont galement rpartis entre les deux catgories.
Le march de la couverture maladie complmentaire Il reprsentait en 2009 30,5 Md de cotisations et de primes 344 pour 24,3 Md de prestations 345 . Extrmement concurrentiel, il se caractrise par une forte rotation des assurs laquelle sont confronts lensemble des organismes. Selon une enqute rcente, elle a concern en 2010 plus de 4,8 millions dassurs dont 3 millions ont chang volontairement dorganisme, ce qui reprsente un chiffre daffaires de 2,45 Md, soit 9,5% du march en valeur.

De fait sont proposes des garanties dune trs vaste diversit. Alors que dans les contrats collectifs, les garanties sont gnralement identiques pour lensemble des salaris, les contrats individuels peuvent tre calibrs pour attirer un segment particulier de la population (jeunes actifs, familles ou seniors). Lenqute de la DREES sur les contrats modaux, cest--dire sur les contrats les plus souscrits par les assurs, permet dapprhender le niveau de garanties procur par 989 contrats 346 portant sur environ 13 millions dassurs, 22 millions de bnficiaires et 10 Md de cotisations. Cet chantillon nest pas proprement parler reprsentatif du march dans son ensemble qui comporte des contrats trs diffrents et

343. Ainsi, selon la lettre du fonds CMU, la part de march des assurances est passe de 21,1 % en 2001 26,8 % en 2009 essentiellement au dtriment des mutuelles (-4,50 %), un peu moins des IP (-1,20 %), phnomne qui sacclre fortement depuis 2008. 344. Les mutuelles emploient le terme de cotisations comme pour la scurit sociale et les assurances celui de primes. Dans le reste du chapitre, on emploiera indiffremment lun ou lautre terme. 345 . Source DREES ; Part de la consommation de soins et de biens mdicaux (CSBM) finance par les organismes complmentaires. 346 . En 2008 sur les 821 organismes complmentaires (OC) qui se partagent le march de lassurance maladie complmentaire, lchantillon a port sur 255 OC pour lesquels ont t pris en compte, pour chaque OC, les trois contrats individuels et les deux contrats collectifs les plus souscrits, soit 989 contrats au total. La reprsentativit de cet chantillon est donc un peu moins bonne pour les contrats collectifs (seuls 23 % des bnficiaires sont couverts) que pour les contrats individuels (60 % des bnficiaires sont couverts).

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non recenss347 mais il ny a pas lieu de considrer quil soit pour autant affect dun biais qui invalide les conclusions tires de son observation. Son analyse a permis de mettre en vidence quatre classes de garanties dcroissantes qui se rpartissent trs diffremment selon les types de contrats comme le montre le tableau suivant.
Rpartition des contrats par classe de garantie
En %
Contrats individuels Contrats collectifs

2006 Classe A Classe B Classe C Classe D Ensemble Source : DREES 2,8 39,8 46,7 10,7 100

2007 4,3 36,9 47,4 11,4 100

2006 27,7 30,5 35,2 6,6 100

2007 31,2 32,1 31,4 5,3 100

Ce sont ainsi les contrats collectifs qui sont de trs loin les mieux reprsents dans la classe de garantie la plus leve (A). Linverse vaut pour la classe la moins leve o prdominent les contrats individuels.

B Des contrats collectifs plus avantageux


Pour complter la dmarche de la DREES et mesurer plus finement la qualit des contrats, la Cour a construit un indice reprsentatif348 du panier de soins pondr par limportance de chaque catgorie de soins dans les dpenses supportes par les organismes complmentaires. Pour chaque prestation appartenant une des principales catgories de soins (pharmacie, ambulatoire, optique, dentaire, hpital, prvention), un indice gal au rapport de la valeur349 moyenne de la prestation pour lensemble des contrats pondr par le nombre de bnficiaires est attribu chaque
347 . La non connaissance des contrats haut de gamme et du montant des dpassements que ces derniers prennent en compte ainsi que lignorance de la proportion des contrats collectifs rservs une partie du personnel des entreprises concernes (encadrement notamment) est cet gard particulirement regrettable compte tenu des aides publiques dont bnficient les contrats collectifs. 348 . Pour les modalits de construction de cet indice voir lannexe du prsent chapitre. 349 . Cette valeur ne doit pas tre interprte comme un synonyme de qualit et certaines OC peuvent rembourser moins mais offrir laccs des rseaux de soins conventionns la qualit garantie.

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COMPLEMENTAIRE

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contrat. Cette mthode a t applique lchantillon de la DREES350. Les rsultats synthtiss dans le graphique ci-dessous montrent que les indices des contrats collectifs sont, pour lessentiel, suprieurs ceux des contrats individuels.
Valeurs des indices de lensemble des contrats complmentaires

Note de lecture : chaque point reprsente un contrat, ceux-ci sont rangs sur laxe des abscisses par ordre dindice croissant. Source : Calculs Cour partir des donnes DREES

Mais ce graphique rvle aussi lexistence de contrats individuels trs suprieurs lindice moyen du march (valeur 1) comme de contrats collectifs trs en dessous. Les protections accordes par les contrats collectifs ne sont donc pas toujours systmatiquement trs leves. Le tableau ci-dessous montre cependant que lindice moyen des contrats individuels est toujours infrieur celui des contrats collectifs et que ce sont les contrats collectifs des socits dassurance qui disposent et de loin, de lindice le plus lev et donc des garanties les plus larges.

350. Les indices moyens calculs par la Cour par type de contrat pour les diverses composantes des organismes complmentaires sont bien corrls avec les classes de garantie dcroissantes de la DREES : ainsi la catgorie A correspond lindice moyen 1,35 et la catgorie D lindice moyen 0,69.

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Indice moyen par type de contrat


Indice en 2008351 Contrats individuels Contrats collectifs

Mutuelles dont mutuelles de fonctionnaires Institutions de prvoyance Assurances

0,97 1,07 0,91 0,91

1,12 NS 1,15 1,52

Source : Calculs Cour partir des donnes DREES

Pour autant, si lon considre les modalits de tarification respectives des contrats individuels et collectifs, la cotisation moyenne dun contrat individuel est en permanence suprieure celle dun contrat collectif : +26 % en 2006, +15 % en 2007 et +32 % en 2008. La prime tait en 2008 en moyenne de 486 pour les contrats individuels et de 375 pour les contrats collectifs. Ce dcalage entre les deux formes de contrats se retrouve au niveau de chacun des trois types dorganismes complmentaires : +27 % pour les mutuelles, +18 % pour les assurances et +93 % pour les institutions de prvoyance. Il sexplique en partie par une diffrence significative de la structure dge des populations couvertes par ces deux types de contrats, les personnes ges tant davantage concernes par les contrats individuels. Ceci est dautant plus paradoxal que les garanties souscrites par les contrats individuels sont gnralement moins protectrices que celles souscrites par les contrats collectifs. Ces derniers peuvent au demeurant parfois apparatre plus solidaires ds lors quils prennent moins en compte lge des assurs mais plus leurs revenus352 et quils sont plus favorables aux familles. Cette solidarit peut aussi sexprimer lendroit des anciens salaris retraits ou chmeurs : certaines branches comme le BTP ont ainsi mis en place des dispositifs trs protecteurs.

351. Lindice du march dans son ensemble est gal 1. 352. Comme le font certaines mutuelles de fonctionnaires.

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II - Des aides fiscales et sociales dun cot lev et la pertinence discutable


Les dispositifs dassurance maladie complmentaire bnficient de quatre types daides fiscales et sociales353 : lexemption354 de lassiette des cotisations de scurit sociale de la contribution de lemployeur la couverture maladie complmentaire de ses salaris ; elle saccompagne de la dductibilit des cotisations acquittes par les salaris de lassiette de limpt sur le revenu ; - le bnfice dun taux rduit de taxe spciale sur les conventions dassurance (TSCA) pour les contrats dits responsables et solidaires ; - lexonration de contribution sociale des socits (C3S) du chiffre daffaires ralis en assurance maladie complmentaire par les diffrents acteurs, - la dductibilit des cotisations verses par les travailleurs indpendants dans le cadre de contrats individuels de lassiette imposable (dispositifs Madelin).

A Un cot global pour les finances publiques de lordre de 4,3 Md


1 Lexemption dassiette de cotisations sociales
Ce mcanisme daide, le plus important financirement, a fait depuis plusieurs annes lobjet destimations divergentes. La Cour a cherch prciser son montant selon une mthodologie permettant dvaluer aussi finement que possible limportance de lassiette exonre au seul titre de lassurance maladie complmentaire de manire pouvoir ensuite, par application des taux auxquels cette base aurait d tre soumise, en dterminer le cot.

353. Voir Entreprises et niches fiscales et sociales : des dispositifs drogatoires nombreux , Conseil des prlvements obligatoires, octobre 2010, notamment pages 328 et suivantes. 354. Il sagit dune exemption dassiette et non dune simple exonration de taxe : ds lors lensemble des prlvements qui ont la mme assiette que les cotisations de scurit sociale en est affect. Cependant, dans le reste du rapport, on emploiera indiffremment le terme dexonration pour dsigner lune et lautre niches.

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Lexemption dassiette de cotisations sociales ne bnficie aujourdhui quaux seuls contrats collectifs, obligatoires 355 et responsables356. Selon les estimations de la Cour, la base exempte ce titre est de lordre de 6 Md.
Mode destimation du cot de laide
Les cotisations et primes correspondant aux contrats maladie complmentaires dans leur ensemble sont connues parce quelles font lobjet dune taxation au profit du fonds CMU (30,5 Md). Lenqute DREES fournit la rpartition entre contrats collectifs et individuels par type dorganismes en nombre de personnes couvertes mais non en cotisations et primes. Pour estimer cette dernire, il faut disposer dune estimation des cotisations et primes moyennes payes pour les contrats individuels, dune part et les contrats collectifs, de lautre, partir des nombres de bnficiaires des uns et des autres. A cette fin, la Cour a retenu un cart moyen de cotisations et de primes de 25 % fond sur les donnes observes entre 2006 et 2008 (cf. supra) entre les contrats collectifs et les contrats individuels. La base de lexemption de cotisations et de primes correspondant des contrats collectifs sant peut tre ainsi estime 13,4 Md. Pour valuer ensuite le cot de lexemption, il faut dabord appliquer cette base les taux de rfaction correspondant la part relative des contrats obligatoires (80 %357), celle des contrats responsables (98 % cf. infra) et la part finance par lemployeur (57 %) 358 . La base exempte est ainsi denviron 6 Md Les contributions des employeurs la protection complmentaire maladie de leurs salaris ntant pas exemptes de CSG/CRDS, les taux appliquer la base ainsi dtermine sont les suivants, au titre dune part des

355. Cest--dire que les salaris sont tenus sauf exception (par exemple un conjoint lui-mme tenu la mme obligation en vertu dun autre accord collectif) de sacquitter de leur part de primes. 356. Cest--dire ceux qui ne recourent pas des questionnaires sant pralablement la signature des polices, qui ne tarifient pas en fonction de ltat de sant et qui prvoient la prise en charge de certaines dpenses, par exemple de prvention, mais lexclusion dautres, notamment celles ralises hors parcours de soins. 357. Cette hypothse est fonde sur la part des entreprises qui, aprs lexpiration du dlai prvu pour mettre en uvre les nouvelles dispositions, cest--dire aprs le 1er janvier 2008, nont pas mis en place des contrats collectifs (20 % contre 35 % en 2005). 358. Source IRDES Questions dconomie de la sant (QES) n 155, juin 2010.

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cotisations sociales stricto sensu qui financent la scurit sociale et dautre part des contributions qui financent diverses prestations contributives comme la retraite complmentaire et lassurance chmage notamment359 :
Taux des prlvements sociaux au-dessus et en dessous du plafond de la scurit sociale360
En %
Cotisations de scurit sociale Taux au dessous du plafond Taux au-dessus du plafond Moyenne pondre361 par part des salaires au-dessus et en dessous du plafond 37,9 22,9 29,9 Contributions sociales 58,7 56,4 57,6

Source : CPO, calcul Cour des comptes

Pour apprcier plus finement la perte de recettes lie ce mcanisme dexemption la Cour a fait le choix destimer le produit dune taxation selon une double hypothse de comportement. Traditionnellement, en effet, les valuations de niches sociales supposent que les personnes qui nen bnficieraient plus allouent la protection sociale des montants identiques celles quelles lui consacraient quand elles disposaient dun rgime drogatoire. Leur dpense totale est ainsi augmente du montant du prlvement rsultant de la suppression de la niche. Mais il est galement possible destimer que les personnes considres consacreront alors leur protection sociale proprement dite des ressources rduites, le prlvement simputant sur la base taxe de sorte que les sommes quelles y consacrent restent identiques prlvement inclus. Lajustement des comportements des acteurs parat devoir tre compris entre ces deux bornes : ils augmentent leurs cotisations et primes
359. Il convient toutefois de souligner que ces prlvements tant pour tout ou partie contributifs, leur acquittement cre des droits qui viendraient minorer limpact de la suppression de lexemption sur lquilibre des finances sociales qui ne peut tre assimil la perte de recettes. 360. Ces taux nincluent pas la CSG/CRDS dont les cotisations leves en application des contrats collectifs ne sont pas exonres. 361. Selon lenqute INSEE sur les salaires dans les entreprises, il y avait 72,5 % des salaris dont les rmunrations taient infrieures au plafond de la scurit sociale en 2008 et ces salaris percevaient 53 % des salaires totaux, ce qui permet de pondrer les taux appliqus la base.

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pour maintenir le mme niveau de garanties auquel cas les recettes engendres seraient au niveau des pertes apparentes (hypothse haute ciaprs) ou ils maintiennent constant leur niveau deffort et consacrent une partie des cotisations et primes aux impts et cotisations sociales (hypothse basse ci-aprs). En fonction de ces hypothses, le cot pour les finances sociales de ce mcanisme daide peut tre estim comme suit :
Estimation des pertes de recettes lies lexemption
Hypothse haute Cotisations de la SS stricto sensu Contributions sociales lato sensu Source : Calculs Cour des comptes 1,75 3,37 En Md Hypothse basse 1,6 2,3

Ces estimations sont significativement suprieures celles qui figurent lannexe V du PLFSS : en considrant que la sant reprsente environ la moiti du cot de la niche protection sociale complmentaire, le PLFSS chiffre, en effet, la perte apparente 1,4 Md mais en retranche le produit de la taxe prvoyance, ce qui en ramne alors le cot net aux environs d1 Md. Cette dduction apparat cependant injustifie. En effet, cette taxe, la charge des organismes complmentaires, a t institue pour compenser lingalit cre entre les personnes dont lemployeur finance une partie de la protection sociale et celles qui ne bnficient pas dune telle aide. La remise en cause de lexemption ne supprimerait pas le bien-fond de la taxe ds lors que lon ne peut en infrer la suppression gnralise de la participation des entreprises la couverture maladie complmentaire de leurs salaris, un certain nombre dentre elles ne faisant pas jouer ce mcanisme dexonration en dpit de leur apport financier cette protection complmentaire (cf. infra). Par ailleurs, il convient dajouter ces estimations celle de la dpense fiscale rsultant de lexemption dimpt sur le revenu de la cotisation verse par les salaris pour laquelle un taux moyen dimposition de 15 % a t retenu (comme dans le RALFSS 2008). Elle slve 575 M en hypothse basse et 661 M en hypothse haute.

2 Les exonrations et rductions de taxe


Pour ce qui est de la taxe sur les conventions dassurance, elle tait estime 2,1 Md par la loi de finances 2010 alors que le taux applicable aux contrats non responsables tait de 7 % et que les contrats responsables taient totalement exonrs. Lcart entre contrats responsables dsormais taxs 3,5 % et contrats non responsables

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toujours taxs 7 % peut tre valu 1,045 Md en hypothse haute et 1,010 Md en hypothse basse. Pour la C3S dont le taux est de 0,16 %, lestimation est de 50 M. Pour ce qui concerne les dispositifs Madelin, si lon prend la moiti du cot estim parce quil recouvre aussi bien la retraite que la prvoyance, lestimation correspondant la couverture maladie complmentaire est de lordre de 400 M.

3 Le cot agrg des dispositifs daide


Le montant global des pertes de recettes fiscales et sociales lies aux diffrents mcanismes drogatoires dont bnficient les dispositifs dassurance maladie complmentaire est rsum dans le tableau suivant :
En M
Produit probable

Fin de lexemption de contributions sociales des contrats collectifs Relvement 7% du taux de TSCA sur les contrats responsables Fin de l'exonration d'IR des cotisations verses en application des contrats collectifs Assujettissement la C3S Fin du dispositif Madelin en ce qui concerne la couverture maladie Total Source : Cour des comptes

2 310 1 010 575 50 400 4 335

Ce cot slverait donc, dans lhypothse basse, aux environs de 4,3 Md. Ces aides publiques reprsentent ainsi lquivalent de prs dun cinquime du total des dpenses de soins et de biens mdicaux pris en charge par les organismes complmentaires (17,7 %). Compte tenu des diverses hypothses utilises, il ne sagit cependant l que dun ordre de grandeur.

B Des aides peu pertinentes


Les aides fiscales et sociales ainsi mises en uvre visent favoriser la couverture maladie complmentaire des assurs sociaux. Depuis quelques annes, les difficults de financement de lassurance maladie obligatoire (AMO) conduisent en effet la fois dsocialiser le petit risque et responsabiliser davantage les mnages en accroissant leur reste charge. La part supporte par ceux-ci dans la consommation de

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soins et de biens mdicaux est ainsi passe de 8,3 % en 2004 9,4 % en 2009362. Leur concentration sur les contrats collectifs qui respectent la condition de responsabilit introduite par la loi du 13 aot 2004 pour favoriser la mise en place du parcours de soins, soit 98 % dentre eux, semble cependant devoir tre interroge au regard de plusieurs constats.

1 Des effets daubaine


Les exonrations dont jouissent les contrats collectifs trouvent leur origine dans la proccupation dassurer au maximum de personnes une protection considre comme une condition de laccs aux soins. Pourtant, comme lont montr de nombreuses tudes363, les personnes aux salaires les plus modestes ne sont pas les premires bnficiaires des contrats collectifs puisque ceux-ci sont plus frquents dans les grandes entreprises (100 %) o les salaires sont aussi plus levs que dans les petites (32 %) ainsi que dans les entreprises plus forte proportion de cadres, qui ils sont parfois mme rservs et o la qualit des garanties crot avec le salaire moyen. Les ngociations de branches ne corrigent ce constat que faiblement : seules une cinquantaine de branches sur 300 ont sign des accords en ce domaine. Les aides publiques aux contrats collectifs sont ainsi lorigine dun effet daubaine certain pour les salaris appartenant aux catgories sociales moyennes et suprieures, sans que les justifications dordre gnral parfois avances par ailleurs pour les justifier napparaissent fortement convaincantes : ni le caractre obligatoire des cotisations, ni les imperfections du march (asymtrie de linformation, irrationalit des acteurs, externalits) ne les fondent sur une base solide. Lexemption dont bnficient les contrats collectifs peut paratre en effet certains gards trop vaste (tous les biens mdicaux et pas seulement ceux qui prsentent des externalits fortes ou qui relvent rellement de lassurance comme lhospitalisation) et dautres trop restreinte puisque certains contrats individuels, galement responsables , pourraient autant y prtendre. Il existe au demeurant, mme sils sont minoritaires,

362. Source DREES, comptes nationaux de la sant 2009. 363. Par exemple : Questions dconomie de las sant (QES) n 80 de fvrier 2004 ; QES n 112 de septembre 2006 ; QES n 161 de janvier 2011.

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des contrats collectifs, sans contribution de lemployeur 364 , ce qui sexplique par le mutuel intrt des parties365. En tout tat de cause, la concentration des aides sur les contrats collectifs au profit des seuls salaris exclut le reste de la population active, exception faite des bnficiaires des contrats Madelin en ce domaine. Certes les contributions des employeurs font lobjet dune taxation spcifique depuis 1996 destine compenser lingalit de traitement existant en matire de protection sociale complmentaire au profit des entreprises qui souscrivent des contrats collectifs et au dtriment des salaris et des non salaris qui ne peuvent souscrire qu des complments de couverture sociale facultatifs, sans part patronale , dont le montant est de lordre de 400 M pour ce qui concerne la couverture maladie complmentaire. Mais cette taxe ne saurait puiser toutes les interrogations au regard de lquit des dispositifs daide rservs aux contrats collectifs.

2 Un impact peu probant sur le march de la couverture maladie complmentaire


La Cour sest efforce dvaluer limpact de lintroduction des contrats collectifs responsables en analysant lvolution de loffre en termes de tarification et de niveau de protection. Introduite dans le droit positif par la loi du 13 aot 2004, mais entre progressivement dans les faits, cette rforme nest devenue pleinement applicable quau 1er janvier 2008. Les rponses lenqute de la DREES sur les contrats modaux pour 2005 et pour 2008 ont t ainsi compares pour y dceler dventuelles inflexions. La cotisation moyenne par bnficiaire, dj nettement suprieure pour les contrats individuels par rapport aux contrats collectifs (cf. supra), a augment plus rapidement pour les contrats individuels (+7 %) que pour les collectifs (+4 %) alors que, dans le mme temps, les prestations correspondantes progressaient de manire identique (+8 % contre +9 %). Il semble difficile dinterprter lvolution diffrentielle des contrats collectifs et individuels comme une consquence de la responsabilisation du march. Plus vraisemblablement, ce sont les mmes

364. Selon lIRDES, 8 % des entreprises dans lesquelles des garanties complmentaires collectives sont aujourdhui en vigueur ne participent pas leur financement. 365. Les couvertures collectives sont de meilleure qualit que les couvertures individuelles pour un moindre cot, toute contribution de lemployeur mise part.

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logiques qui sont toujours luvre (frais dacquisition, anti-slection366 etc.) et qui continuent de produire leurs effets avec laccroissement des enjeux financiers de lassurance maladie complmentaire. Labsence dhomognisation des garanties a eu tendance dans le mme temps saccrotre comme le fait ressortir le tableau suivant :
Diffrenciation des garanties
Rapport des carts-types aux moyennes des indices des contrats 2005 2008 Evolution

Moyenne gnrale Contrats individuels dont mutuelles dont assurances Contrats collectifs dont IP dont assurances Source : DREES calculs Cour

0,26 0,24 0,13 0,21 0,29 0,28 0,29

0,34 0,34 0,3 0,3 0,37 0,31 0,3

+29 % +40 % +120 % +42 % +30 % +9 % +4 %

Lcart-type des garanties367 sest ainsi accru pour tous les compartiments. Lanalyse des donnes par type de soins montre que, paralllement une homognisation dans les secteurs de la pharmacie, de loptique et du dentaire, une diffrenciation joue en effet dans la prise en charge de lappareillage et surtout des dpassements (quils se produisent en ville ou lhpital). Par ailleurs se font jour des effets non anticips. Ainsi, les critres dfinis pour les contrats responsables excluent les contrats qui ne couvrent que les frais dhospitalisation lexclusion de la mdecine de ville par exemple. Or, ces contrats, loin dtre des sous-contrats , correspondent parfaitement aux besoins dassurance de nombre de jeunes adultes qui sont moins dsireux de couverture en matire optique et dentaire et qui souhaitent simplement se protger des risques lourds. Le dispositif des contrats responsables a ainsi renchri le cot de la protection sociale de ces personnes dont les revenus sont souvent infrieurs la moyenne. De mme lobligation de couvrir 100 % les
366. Lantislection est un phnomne statistique et conomique qui joue un rle important notamment dans les domaines de lassurance par lequel une offre faite sur le march aboutit des rsultats inverses de ceux souhaits cause dune asymtrie dinformation. 367. Il convient toutefois de prciser que la taille de lchantillon a progress entre 2005 et 2008 notamment avec une couverture plus complte des contrats passs avec les institutions de prvoyance et les socits dassurance.

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tarifs opposables des soins de ville a contraint certaines mutuelles dentreprise ou de fonctionnaires rompre avec leur pratique antrieure de reste charge systmatique pour contenir la progression des dpenses. * * * En fonction de ces constats, la question doit tre ainsi pose dun rexamen densemble et en profondeur des exemptions sociales et fiscales particulirement favorables dont bnficient les contrats collectifs dentreprise. Leur recalibrage devrait tre attentif certes viter une remise en cause de la gnralisation de la couverture maladie complmentaire et veiller au maintien de garanties dun niveau satisfaisant, mais dans un contexte financier contraint, les considrations dquit imposent imprativement de rechercher un meilleur ciblage des aides publiques en ce domaine au bnfice en particulier de leur rorientation vers les personnes les plus dfavorises.

III - Des dispositifs de soutien aux catgories dfavorises mal articuls


A Un double dispositif
Les pouvoirs publics ont souhait accompagner la politique de responsabilisation des patients par une solvabilisation de la demande de protection sociale complmentaire des catgories dfavorises. Ces dispositifs sont : dune part, la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC) qui a pour objectif dorganiser la gratuit des soins pour les personnes dont les revenus sont infrieurs un seuil situ aux environs de la moiti du revenu mdian par unit de consommation368 cest-dire sous le seuil de pauvret (qui est fix 60 % de celui-ci) et un niveau infrieur aux minima sociaux369 ; - dautre part, laide la complmentaire sant (ACS) qui permet aux personnes dont les revenus par unit de consommation se situent entre

368. Le seuil tant index sur lindice des prix qui a cru moins vite que le revenu mdian, il natteint plus aujourdhui ce pourcentage initial. 369 . Ainsi les bnficiaires du minimum vieillesse et de lallocation pour adulte handicap ne sont pas ligibles la CMUC.

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le plafond de la CMUC et 126 % de ce plafond370 de bnficier dune prise en charge, partielle et progressive 371 en fonction de lge, du cot dune assurance maladie complmentaire. La CMUC couvrait au 31 dcembre 2010 4,32 millions de personnes environ pour un cot de 1,423 Md 372 contre seulement 535 000 bnficiaires de lACS (pour une population ligible estime 2 millions dassurs) pour un montant dun peu plus de 100 M. Le cot moyen par bnficiaire slve aux environs de 400 en mtropole pour la CMUC et un peu moins de 230 pour lACS. Le faible succs de lACS est gnralement attribu un dfaut dinformation des bnficiaires et sa relative complexit. Ltroitesse de la fourchette de revenu qui y ouvre droit ainsi que la ncessit den faire la demande contrairement la CMUC dont le bnfice rsulte, dans environ la moiti des cas, automatiquement de lattribution du RSA socle, y contribuent aussi. La possibilit pour les rgimes dassurance maladie de base de grer lACS comme cest le cas pour la CMUC pourrait tre tudie afin damliorer cette situation. La charge financire qui tait lorigine principalement supporte par lEtat (aux environs de 80 % en 2000) lest dsormais exclusivement par les souscripteurs dassurances complmentaires sant qui sacquittent dune contribution porte 5,9 % de leurs cotisations et primes en 2009. Cette situation fait partiellement supporter un effort de solidarit nationale par des personnes ne bnficiant pas de la CMUC mais se trouvant en dessous du seuil de pauvret tout en permettant des catgories sociales aises pratiquant lauto-assurance dy chapper. En effet, sur les 6 % environ dassurs nayant pas dAMC, un pourcentage non ngligeable (un peu plus de 20 %) est compos dassurs aiss ayant fait un choix conomique et assum de ne pas recourir aux AMC.

B Des prestations globalement leves et lorigine deffets de seuil marqus


Les valuations menes mettent laccent sur lapport certain de la CMUC pour favoriser laccs aux soins des plus dmunis mais ne sinterrogent pas sur la qualit relative de la protection accorde ses bnficiaires par rapport celle du reste de la population. Cest sur cette
370. Depuis le 1er janvier 2011 contre 120 % antrieurement, ce plafond devant passer 130 % en 2012. 371. De 100 en dessous de 16 ans 500 au-dessus de 60 ans. 372. Dpenses des douze derniers mois au 31 juillet 2010, retraces dans les comptes du fonds CMU.

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question que la Cour a plus particulirement choisi de faire porter ses investigations. Lanalyse de la protection offerte par la CMUC peut en tre faite directement par lexamen des garanties prvues par les textes lgaux et les stipulations contractuelles. Cette dmarche soulve toutefois une difficult mthodologique : les bnficiaires de la CMUC ne devant en principe se voir appliquer aucun dpassement, on peut soit considrer que leur situation est celle dtre rembours de 100 % des tarifs de responsabilit soit quils bnficient des prestations des professionnels de sant en secteur II sans reste charge. Ainsi, si lon considre que les bnficiaires de la CMUC ne supportent aucun dpassement et sont dans une situation quivalente celle des assurs jouissant dun remboursement intgral de leurs dpenses dhonoraires 373 , la valeur indicielle de leur panier de soins (1,22) est suprieure celle de 80 % des contrats du reste de la population374. Une autre faon dapprhender la valeur des garanties est de comparer les consommations de soins quelles financent. Les prestations reprsentent environ 80 % des primes et cotisations des contrats collectifs mais seulement 70 % de celles des contrats individuels comme le montre le tableau suivant :
Ratios prestations /cotisations dans les dispositifs dassurance maladie complmentaire
Ratios Contrats individuels Contrats collectifs

Mutuelles Institutions de prvoyance Assurances

76 NS 64

83 81 80

Source : rapport annuel 2010 sur la situation financire des organismes complmentaires

On peut infrer de leurs niveaux ceux des prestations correspondantes et les comparer ainsi la dpense moyenne de la population couverte par la CMUC, soit en 2008 environ 400 annuels par bnficiaire. Ce montant de prise en charge tait suprieur dans 74 % des cas aux dpenses moyennes finances par les couvertures
373 . Cette hypothse revient considrer que les bnficiaires de la CMUC ne supportent ni refus de soins ni dpassements. Elle est cohrente avec le caractre trs minoritaire des uns comme des autres pour les bnficiaires de la CMUC. 374. Cela rejoint lopinion dun des organismes fdrant des OC selon laquelle la CMUC est lquivalent dune garantie frais rels classe A .

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complmentaires souscrites dans un cadre individuel ou collectif par le reste de la population. Autrement dit, sils devaient souscrire une assurance complmentaire, les bnficiaires de la CMUC devraient acquitter des cotisations et primes suprieures celles que supportent 74 % de la population. La qualit de la couverture maladie complmentaire ayant une incidence positive aussi bien sur la probabilit de recours aux soins que sur le niveau des consommations de soins, ce diffrentiel pourrait se traduire par des consommations de soins suprieures celles du reste de la population, toutes choses -ge, sexe et tat de sant- gales par ailleurs.
La consommation de soins des bnficiaires de la CMUC Cest la CNAMTS qui sest dabord intresse la question : elle constatait au titre de 2001375 un cart de 76 % quelle expliquait par trois facteurs : un tat de sant moyen moins bon que celui des autres assurs, un effet de rattrapage par rapport la situation antrieure linstauration de la CMUC qui tait marque par limportance des renoncements aux soins et un effet culturel de recours lhpital plutt quaux soins de ville. Mais elle ne quantifiait pas la part de ces diffrents facteurs et notamment le fait que les bnficiaires, en moyenne, plus jeunes que le reste de la population, devraient moins consommer. En revanche, une tude 376 ralise en 2005 par la DREES concluait que la probabilit de recourir des soins par les bnficiaires de la CMUC est, tat de sant comparable, systmatiquement suprieure celle des autres bnficiaires de couverture complmentaire mais aussi, qu probabilit gale, le montant des consommations est presque systmatiquement suprieur ds lors quil est statistiquement significatif, notamment pour ce qui concerne la mdecine ambulatoire, les frais dentaires et les auxiliaires mdicaux. Bien quelle porte sur des donnes maintenant anciennes (2002) quil serait opportun dactualiser, cette tude semble ainsi infirmer lassertion selon laquelle la CMUC nengendre pas de surconsommation 377. Il y a en tout tat de cause urgence faire raliser une valuation externe du dispositif CMU/ACS et actualiser lanalyse statistique des dterminants de la consommation mdicale des bnficiaires, en particulier en amliorant la connaissance de leur tat de sant 378 .

375. M/S n 1, vol. 20, 2004, pp. 105-108. 376. Etudes et rsultats n 378, fvrier 2005. 377. La dpense de CMUC par bnficiaire en 2008 et 2009, fonds CMU, p. 8. 378. Une tude faisait tat dune prvalence plus leve pour plusieurs pathologies (CNAMTS, Points de repre n 8, aot 2007). Une autre tude plus rcente souligne que les bnficiaires de la CMUC ont une mortalit deux fois plus leve que les autres assures ge donn (CNAMTS, Tuppin et al, La presse mdicale n 6, juin 2011).

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Lensemble des transferts de charges et des accroissements de taxes intervenus depuis na pu en effet quaccrotre lcart entre les garanties offertes par la CMUC et les autres.

Pour ce qui concerne en revanche laide la complmentaire sant, le prix moyen du contrat souscrit en 2008 stablissait 734 pour 1,64 bnficiaire en moyenne, soit une cotisation par assur de 448 correspondant pour environ 70 % des prestations379, soit une dpense moyenne ce titre de 313 , infrieure denviron 25 % celle des bnficiaires de la CMUC. Un peu plus de la moiti des cotisations tait supporte par les assurs, le reste tant pris en charge par lACS. Les couvertures souscrites grce cette aide se situaient en moyenne audessus de 39 % de celles du reste de la population Cette situation traduit la permanence dun double effet de seuil qui porte aussi bien sur le montant des aides publiques que sur la qualit des garanties souscrites, qui peuvent tre considres comme de bonne qualit pour la CMUC et, en revanche, de qualit moyenne pour lACS. Cet effet de seuil est marqu tant entre bnficiaires de la CMUC et bnficiaires de lACS quentre bnficiaires de lACS et le reste de la population. En effet, lanalyse des taux de renoncement aux soins pour des raisons financires dclars dans lenqute Sant et protection sociale (ESPS) de 2008 fait apparatre que celui des bnficiaires de la CMUC tait de 21 % mais que celui des personnes du premier quintile de revenu ne bnficiant pas de la CMUC est de 25,7 %. En outre, le taux de renoncement aux soins des personnes du premier quintile non couvertes par une assurance complmentaire est dau moins 30,4 %, taux qui est celui de lensemble des personnes non couvertes. La situation selon laquelle il y a gratuit en dessous de 50 % du revenu mdian, faible couverture entre 50 % et 65 % du revenu mdian 380 ) et frquente de couverture complmentaire au-dessus 381 ,

379. Le rapport prestations/cotisations est de 76 % pour les mutuelles et 64 % pour les assurances. Source : rapport annuel 2010 sur la situation financire des organismes complmentaires. Le chiffre de 70 % constitue une moyenne entre mutuelles et assurances. 380. Selon lenqute sant 2003 de lINSEE, 21 % des personnes du quintile de niveau de vie le plus bas navaient pas de couverture maladie complmentaire en 2003 contre 30 % en 1992. La loi CMU na donc permis de traiter quun tiers du problme. 381. Ainsi, selon lESPS 2006, malgr la CMUC et lACS, 14,4 % des personnes dont les restes charge (RAC) sont infrieurs 800 sont dpourvues de couverture complmentaire.

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pour des seuils de revenu de 620, 744 et 870 par unit de consommation en 2008, napparat ainsi pas satisfaisante. * * * Les importantes aides publiques consacres la couverture maladie complmentaire qui, tous dispositifs confondus, y compris prise en charge de la CMUC et de lACS, peuvent tre estimes plus de 6 Md, sont ainsi mal utilises au regard mme des objectifs quelles se fixent de faciliter au plus grand nombre laccs ce type de protection. Trop gnreuses pour une partie des bnficiaires, trop rduites pour dautres, leur rorientation significative semble indispensable. Celle-ci pourrait conduire, systme inchang, rediriger au moins pour partie les aides consacres aux contrats collectifs en direction des assurs disposant de faibles revenus afin notamment de supprimer leffet de seuil trop marqu constat entre la CMUC et lACS, dispositif quil convient par ailleurs de continuer de promouvoir activement. Cette rvision pourrait galement sinscrire dans le cadre dune rflexion plus profonde et systmique sur la mise en place dun bouclier sanitaire dgressif en fonction du revenu. ______________________ CONCLUSION ________________________ Le paysage de la protection sociale complmentaire dont le dveloppement a t favoris par des aides publiques importantes parat donc marqu par de multiples incohrences. Le manque darticulation de ces divers dispositifs coteux pour les finances publiques se manifeste de diffrentes manires. Ainsi, la protection complmentaire nest pas obligatoire mais on la souhaiterait pourtant gnrale et la plus leve possible, incitant parfois un comportement peu compatible avec lobjectif de matrise des dpenses car elle consiste au moins autant en un achat de soins anticip quen une vritable assurance. En outre, les aides sont pour lessentiel rserves aux seuls contrats collectifs au dtriment des contrats individuels qui couvrent pourtant la moiti de la population. Enfin, les mcanismes de la CMUC et de lACS produisent des effets de seuil importants. Au total, le ciblage des dispositifs daide apparat trs imparfait au regard mme de lquit sociale en bnficiant de manire non ngligeable des catgories sociales pour lesquelles il constitue un effet daubaine tout en tant dun niveau insuffisant pour les personnes revenus faibles. Un rexamen densemble est donc non seulement indispensable mais urgent. En priode de difficults budgtaires, il est, en effet, plus imprieux

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que jamais de mieux cibler les aides publiques et de les concentrer sur les populations qui en ont le plus besoin. La remise en cause totale ou partielle de certaines exonrations pourrait permettre une rallocation des ressources pour rduire des effets de seuils trs dommageables, sans prjudice, le cas chant, dun financement de nouveau par la solidarit nationale du fonds CMU. Une telle rorientation suppose cependant dvaluer plus rigoureusement limpact de la CMUC et de lACS au regard de ltat de sant de leurs bnficiaires comme de leur consommation de soins. ___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 57. Rduire, voire supprimer dans le cadre dune rforme globale du financement de lassurance maladie, les exemptions de cotisations sociales trs favorables dont bnficient les contrats collectifs et a minima les moduler en fonction de critres dligibilit plus strictement dfinis, notamment en matire de contribution une meilleure gestion du risque et de niveau de frais de gestion. 58. Faire raliser une valuation indpendante de la CMUC et de lACS et actualiser les tudes relatives la consommation de soins des bnficiaires. 59. Rduire leffet de seuil li au plafond de la CMUC, en largissant la fourchette de revenu qui permet de prtendre lACS et en y affectant tout ou partie des recettes supplmentaires procures par le rajustement des aides aux contrats collectifs. 60. Amliorer la connaissance des contrats collectifs, notamment en ce qui concerne le montant des dpassements pris en compte et le nombre de ces contrats ne bnficiant pas la totalit des personnels des entreprises concernes.

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Annexe 1 - La mthodologie indicielle de la Cour


La Cour a construit un indice reprsentatif du panier de soins correspondant chaque contrat ce qui permet notamment de donner une lecture plus immdiate des comparaisons entre prestations, deffectuer des rapprochements avec les cotisations/primes et dtudier lvolution du march dans le temps. Pour chaque prestation appartenant une des principales catgories (pharmacie, ambulatoire, optique, dentaire, hpital, prvention), un score gal au rapport de la valeur moyenne de la prestation pour lensemble des contrats pondr par le nombre de bnficiaires est attribu chaque contrat. Le dtail des prestations entrant dans lindice est le suivant : taux de prise en charge des vignettes bleues ; taux de prise en charge des vignettes blanches ; remboursement des consultations de mdecin spcialiste de secteur 2 honoraires libres, pour un assur dans le parcours de soins ; montant vers par lassurance complmentaire (hors remboursement par la scurit sociale) pour la consultation directe d'un mdecin spcialiste du secteur 2 honoraires libres, hors parcours de soins, rgle 60 au mdecin ; taux de prise en charge des frais de radiologie ; taux de prise en charge des dpenses danalyse ; montant pris en charge pour un appareil auditif de 3 000 (deux oreilles) ; montant pris en charge pour une paire de lunettes ; prise en charge de lentilles non rembourses par la scurit sociale (oui/non) ; montant pris en charge pour une dent du sourire cramo-mtallique de 750 ; prise en charge de limplantologie (oui/non) ; prise en charge de lorthodontie adulte (oui/non) ; dure de prise en charge du forfait journalier en jours par an ; montant maximum du forfait journalier par jour ; taux de prise en charge des honoraires des praticiens hospitaliers ; montant maximum par jour de la prise en charge de la chambre particulire ; dure maximale de cette prise en charge en jours par an ; prise en charge du vaccin anti-grippe avant 65 ans (oui/non) ;

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prise en charge du sevrage tabagique (oui/non). Le calcul du score seffectue selon trois modalits diffrentes :

si les garanties sont exprimes en pourcentage du tarif conventionnel, ces pourcentages sont directement utiliss ; - si les garanties sont exprimes de manire non standardises, ce qui est le cas de loptique et du dentaire, le score est calcul partir des remboursements prvus sur les biens de rfrence dfinis par la DREES pour ses travaux statistiques. Ces biens de rfrence sont notamment : deux prothses auditives numriques factures 3000 euros lassur ; une paire de lunettes faible correction (verres simples) facture 200 dune part et une paire de lunettes forte correction (verres complexes) facture 500 dautre part ; une prothse dentaire cramo-mtallique sur dent visible facture 750 lassur, y compris remboursement scurit sociale ; - si les garanties sont exprimes par rponse une question ferme, un score de 1 est attribu au oui et un score de 2 est attribu au non . La moyenne des scores ainsi obtenus est ensuite calcule par grande catgorie et lindice est dfini comme la moyenne de ces scores pondre par le poids des dpenses correspondantes dans les comptes de la sant 2008. Par exemple, pour ce qui concerne la prestation de remboursement des prothses cramo-mtalliques des dents du sourire dune valeur de 750 , on calcule le remboursement moyen pour lensemble des contrats modaux qui est de 292,39 , puis on dtermine la valeur de chaque contrat en divisant le remboursement quil prvoit par cette moyenne ce qui donne un score correspondant la prestation. Ce score varie pour lensemble des contrats entre 0 et 6,31. Cette valeur est ensuite prise en compte avec dautres prestations values de la mme manire (implants, orthodontie) pour dterminer un indice dentaire qui entre dans la composition de lindice de panier de soins hauteur de la part des prothses dentaires dans les dpenses des organismes complmentaires (OC). Les pondrations sont celles des diverses catgories de soins dans la CSBM finance par les OC. La valeur moyenne du march est de 1.

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La mthode permet : de comparer tous les contrats deux deux ou un contrat un groupe de contrats ; - de dterminer des valeurs moyennes par catgorie de contrat ; - de rapprocher la valeur des contrats de leur prix ; - de comparer les valeurs des contrats entre 2005 et 2008. A partir de cette mthodologie on aboutit une bonne corrlation entre les diverses catgories de la DREES (cf. tableau page 324) et les indices moyens calculs :
Indices moyens par catgories
Catgorie Indice moyen

Moyenne A Moyenne B Moyenne C Moyenne D Source : Cour partir de donnes DREES

1,35 1,14 0,90 0,69

Les meilleures garanties selon la DREES sont aussi celles qui ont les indices les plus forts. Pour ce qui concerne la comparaison entre les contrats modaux 2005 et 2008, lenqute 2005 tant moins riche en informations que lenqute 2008, un indice lgrement dgrad a t utilis pour pouvoir tre calcul sur les deux chantillons. La valeur dindice 1 a t dans ce cas donne au march en 2005. Enfin la comparaison entre les garanties des contrats modaux et la CMUC soulve une difficult particulire. Le panier de soins CMUC prvoit en effet une prise en charge 100 % mais les bnficiaires doivent en principe se voir appliquer le tarif conventionnel mme par les praticiens du secteur II. Pour dterminer le score du panier de soins CMUC pour les honoraires mdicaux deux solutions sont possibles : soit on considre que leur situation est celle dtre rembours 100% des tarifs de responsabilit soit quils bnficient des prestations des professionnels de sant du secteur II sans reste charge. Il existe certes des refus de soins mais ceux-ci sont minoritaires et ne se traduisent pas par un reste charge.

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Chapitre XII Les aides publiques lpargne retraite

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Les dispositifs dpargne retraite mis en place ces dernires annes se sont ajouts de nombreux autres plus anciens, mme si une dfinition complte nen a t donne que par la loi de 2010 portant rforme des retraites. Ils ont pour objet de complter les pensions servies au titre des rgimes de retraite obligatoires (retraites de base et complmentaires382), partir dune pargne constitue par le bnficiaire ou par son employeur et, qui est, en principe, bloque jusqu son dpart en retraite. Lpargne retraite peut tre ainsi considre comme une dclinaison franaise des fonds de pension largement dvelopps dans nombre de pays. Elle joue en France un simple rle de complment dans un contexte de diminution, dans des proportions variables et difficiles valuer, du taux de remplacement des pensions. Pour lencourager, c'est--dire pour compenser la contrainte de blocage de lpargne jusqu la cessation dactivit, elle bnficie daides publiques, essentiellement sous forme de niches sociales . Les dispositifs, auxquels les pargnants ont accs dans le cadre de leur entreprise ou titre individuel, revtent des formes varies (I) et reprsentent un cot important pour la collectivit (II), dont le ciblage, notamment en faveur de certaines catgories socio-professionnelles, devrait tre amlior (III).

I - Des dispositifs foisonnants aux statuts juridiques divers


Si la loi de 2003 rformant les retraites a, dans son premier article, confirm la place centrale des retraites par rpartition383, elle comportait aussi un ensemble de mesures relatives lpargne retraite. Elle disposait notamment que, en complment des rgimes de retraite obligatoires par rpartition, toute personne a accs, titre priv ou dans le cadre de son activit professionnelle, un ou plusieurs produits dpargne rservs la retraite, dans des conditions de scurit financire et dgalit devant limpt . Sans constituer une dfinition proprement dite, cet article
382 . Les rgimes de retraite complmentaires recouvrent, dune part, lAGIRC, lARCCO pour les salaris du secteur priv, lIRCANTEC pour les contractuels du secteur public, et dautre part, les rgimes de retraite complmentaire des travailleurs non salaris. 383. La Nation raffirme solennellement le choix de la retraite par rpartition au cur du pacte social qui unit les gnrations .

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prsentait ainsi de premiers lments de clarification que la loi de 2010 portant rforme des retraites a complts. Celle-ci dfinit en effet explicitement lpargne retraite dans son article 107 dans les termes suivants : lpargne retraite, qui vise complter les pensions dues au titre des rgimes de retraite par rpartition lgalement obligatoires, permet de disposer, partir du dpart la retraite, de ressources provenant dune pargne constitue individuellement ou collectivement partir de versements sur une base volontaire ou obligatoire raliss titre priv ou lors de lactivit professionnelle . A partir de ces deux textes, les rgles sappliquant, en principe, aux dispositifs dpargne retraite 384 peuvent ainsi tre rcapitules comme suit : lpargne retraite permet de complter les pensions verses par les rgimes obligatoires de retraite (retraite de base et retraite complmentaire) ; ladhsion un dispositif nest pas rendue obligatoire par la loi. Mais dans certaines situations, les versements dpargne peuvent ltre, par exemple, par un accord dentreprise ; chacun en revanche doit pouvoir avoir accs lpargne retraite, soit dans le cadre de son activit professionnelle, soit titre priv. lpargne retraite fonctionne par capitalisation ; les fonds verss sont bloqus jusquau dpart en retraite de lpargnant ; les dispositifs dpargne retraite doivent assurer la scurit financire de lpargne constitue ; ils sont tenus de respecter le principe dgalit devant limpt.

En 2009, 13 Md ont t collects par les systmes dpargne retraite, qui peuvent tre classs en deux grandes catgories : la premire, qui reprsente une collecte de 8,4 Md, est constitue par les dispositifs auxquels lpargnant a accs en tant que salari de lentreprise qui lemploie, la seconde par ceux auxquels lpargnant adhre titre individuel, c'est--dire, en ce qui concerne les salaris, en dehors du cadre de lentreprise. Cette seconde catgorie reprsente une collecte de 4,5 Md.

384. Ces textes sont cependant muets en ce qui concerne le mode de sortie : ainsi, ils nimposent pas que celui-ci se fasse sous forme de rente. Un dispositif avec une sortie en capital peut ainsi tre qualifi de dispositif dpargne retraite.

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A Les dispositifs proposs aux salaris dans le cadre de lentreprise


Si le plan dpargne retraite collectif (PERCO), cr par la loi de 2003 portant rforme des retraites, est dfini par des textes, lensemble des autres dispositifs, existant tous avant 2003, ne rpondent aucun modle prdtermin. Les dispositions fiscales et sociales auxquelles ces derniers sont soumis dpendent de leurs caractristiques et permettent le plus souvent de les caractriser.

1 Les dispositifs prexistant la rforme des retraite de 2003 a) Des caractristiques diffrencies
Les dispositifs dpargne retraite autres que les PERCO peuvent avoir diverses origines. Ils peuvent rsulter de la rforme de 1994 qui a vu la scission de certains rgimes de retraite fonctionnant la fois par rpartition et par capitalisation en deux composantes distinctes : lune, qui sapparentait un dispositif par rpartition, a t rattache lAGIRC ou lARCCO, lautre, qui fonctionnait plus par capitalisation, a donn lieu la cration dun dispositif dpargne retraite. Les systmes dpargne retraite peuvent aussi avoir t mis en place pour compenser, lors de fusions dentreprises, certaines diffrences de statut des personnels. Ils peuvent enfin rpondre la volont de complter le niveau des retraites de base et des retraites complmentaires de certaines catgories de personnels, souvent les cadres ou les dirigeants. Les spcificits des diffrents mcanismes dpargne retraite portent sur : leur caractre collectif ou non. Le dispositif est dit collectif sil sadresse tous les salaris dune catgorie de personnel de lentreprise (ou mme la totalit de ses salaris) ; - le caractre obligatoire ou non de ladhsion du salari au dispositif ; - les modalits de constitution de lpargne (versements fixes ou libres du salari, versements fixes de lemployeur ou sous forme dabondement des versements libres du salari etc.) ; - les conditions de dblocage de lpargne constitue. La sortie seffectue, en gnral, sous forme de rente viagre, mais elle peut aussi se faire, dans certains cas, sous forme de capital, notamment lorsque le

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montant de la rente viagre qui aurait t verse est faible. La sortie se fait, dans ce dernier cas, sous forme dun versement forfaitaire unique (VFU) ; - les modes de calcul des rentes (montant de la rente dtermin ds la phase dpargne, conversion en rente du capital pargn lissue de la phase dpargne, rente calcule en fonction du nombre de points acquis de la valeur de service du point) ; - le caractre certain ou non de la rente. Le versement de la rente peut en effet tre conditionn par la prsence effective du salari dans lentreprise au moment de son dpart en retraite. Cest le cas de toutes les retraites chapeau. Il sagit alors de dispositifs dont lobjectif est de fidliser les salaris ; - loprateur en charge de la gestion du dispositif. Celui-ci peut tre gr par lentreprise en interne, ou par une socit dassurance, une mutuelle ou une institution de prvoyance.

b) Un rgime social et fiscal complexe


Les dispositions sociales et fiscales sappliquant aux cotisations (ou primes) et aux rentes verses sont dtermines en fonction des caractristiques des dispositifs. Ainsi, de faon trs schmatique : si le dispositif sapplique de faon obligatoire tout le personnel ou une catgorie de salaris dtermine selon des critres objectifs et si les prestations sont verses sous forme de rente aux bnficiaires directement par une mutuelle, une institution de prvoyance ou une socit dassurances, les versements de lemployeur sont exclus de lassiette de limpt sur le revenu du salari (jusqu un certain plafond) et de celle des cotisations sociales (jusqu un plafond, diffrent du premier). Les versements de lemployeur sont nanmoins assujettis au forfait social385, au taux de 6 % en 2011. Lors de la phase de rente, les pensions verses aux bnficiaires sont soumises limpt sur le revenu, comme les pensions de retraite. On parle alors de dispositifs article 83 du code gnral des impts (CGI) ; - lorsque le versement de la rente est conditionn par la prsence effective du salari dans lentreprise au moment de son dpart la retraite, lavantage octroy au salari nest alors certain qu ce moment l : les cotisations (ou primes) ne peuvent lui tre rattaches avant et les rgles de droit commun ne peuvent donc sappliquer. Cest pourquoi ces dispositifs sont rgis par des rgles particulires en

385. Le forfait social a t institu par la LFSS pour 2009 au taux de 2 % puis il a t progressivement augment.

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matire sociale 386 et fiscale, qui dpendent non seulement de leur mode de gestion (gestion interne lentreprise ou confie un assureur) mais aussi doptions retenues par lentreprise387. Lorsque la gestion du dispositif est externalise, les cotisations (ou primes) des entreprises sont soumises des prlvements sociaux au taux, depuis 2011, de 12 %. Les pensions verses aux retraites sont aussi soumises, lorsque leur montant mensuel est compris entre 400 et 600 , un prlvement de 7 % et, au-del, de 14 %. De tels dispositifs sont appels dispositifs relevant de larticle 39 du CGI ; - enfin, pour les autres dispositifs, il est considr que les versements de lemployeur constituent des lments de rmunration. Ils sont donc assujettis aux cotisations sociales et entrent dans lassiette de limpt sur le revenu du salari. Les prestations servies sous forme de rente sont traites fiscalement comme des rentes titre onreux, c'est--dire quelles sont assujetties limpt sur le revenu sur une fraction de leur montant, sense reprsenter la part de la rente correspondant aux produits financiers de la phase de rente388. On parle alors de dispositifs article 82 du CGI.

386. Les dispositions sociales relatives aux pensions conditionnes par la prsence effective du salari dans lentreprise au moment de son dpart la retraite (retraites chapeau) ont fait lobjet de recommandations dans le RALFSS de septembre 2010 (p. 102). 387. Il sagit du paiement des cotisations sociales soit sur les rentes verses, soit sur la dotation aux provisions pour charge future (dans le cas de gestion interne lentreprise) soit sur les primes verses aux assureurs. 388. Les rentes viagres constitues titre gratuit sont, en revanche, soumises en totalit limpt sur le revenu, comme les pensions de retraite.

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c) Une diffusion non ngligeable (hors PERCO)


Les dispositifs existant dans le cadre de lentreprise en 2009 (hors PERCO)
Nombre de salaris couverts (milliers) Montant total des cotisations ou primes (M) Provisions mathmatiques389 (M) Nombre de bnficiaires dune rente (milliers) Montant annuel moyen des rentes ()

Type de dispositif

Contrats art. 83 Contrats art. 39 Contrats art. 82 Total

3 700 4 000 so 200 250 nd

2 881 4 298 237 7 416

46 220 33 691 3 368 83 247

357 130 ns 487

2 321 4 592 nd nd

Note de lecture : ns : pour non significatif ; so : pour sans objet ; nd : pour non disponible Source : DREES

En 2009, environ 4 millions de salaris taient couverts par un dispositif relevant des articles 83 ou 82. Sils reprsentent un peu plus de 20 % des salaris du secteur priv, seulement 3 % des retraits, au plus390, bnficient dune rente viagre dpargne retraite dentreprise, tous dispositifs confondus. Plusieurs raisons peuvent expliquer lcart entre ce taux et celui des salaris couverts : dune part, la sortie sous forme de capital, notamment en cas de VFU (cf. ci-dessus) fait que certains retraits ayant adhr un dispositif dpargne retraite ne bnficient pas de rente ; dautre part, le dveloppement rgulier des dispositifs relevant de larticle 83 du CGI fait quils sont plus rpandus dans la population actuellement en activit quils ne ltaient lorsque la population actuellement retraite avait elle-mme une activit.

2 Le plan dpargne retraite collectif (PERCO)


Le plan dpargne retraite collectifs (PERCO) a t cr par la loi de 2003 portant rforme des retraites. Mis en place par un accord collectif
389. Les socits dassurances contractent des engagements auprs de leurs assurs en change du paiement dune prime. La provision mathmatique permet de prendre en compte lcart entre la valeur actuelle de lengagement pris par lassureur et celle de lengagement rsiduel ventuel de lassur. Cela sapparente donc lengagement net de lassureur vis--vis de lassur. Cet engagement doit tre couvert par des actifs de lassureur constitus suite au paiement des primes. 390. Il existe en effet des doubles comptes, un retrait pouvant tre compt comme bnficiaire pour chaque dispositif auquel il a cotis au cours de sa carrire.

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au niveau de lentreprise, le PERCO est ouvert tous ses salaris391, qui effectuent librement des versements sur leur plan. Ces versements donnent lieu un abondement de lemployeur qui ne peut excder trois fois le montant apport par le salari. Jusqu un certain plafond, labondement de lemployeur nest pas assujetti aux cotisations sociales, mais seulement au forfait social (cf. supra). Les fonds correspondants ne sont pas grs par des socits dassurance, des mutuelles ou des institutions de prvoyance mais par des socits de gestion de portefeuille et sont investis en valeurs mobilires. Jusquau dpart en retraite du salari, c'est--dire pendant la phase dpargne, les rgles prudentielles relatives aux autres dispositifs mis en place dans le cadre de lentreprise, qui relvent en gnral du code des assurances, ne sappliquent pas aux PERCO. Le dblocage de lpargne, sous forme de capital, avant le dpart en retraite, est autoris dans un nombre de cas plus important que pour les autres dispositifs. Ainsi, ce dblocage anticip est possible pour lachat de la rsidence principale du salari, mme lorsque celui-ci nest pas primoaccdant. Par ailleurs, lors de son dpart la retraite, si laccord dentreprise la prvu, le salari peut opter pour une sortie soit en capital soit sous forme de rente.
Evolution de la diffusion des PERCO
Au 31/12/2006 Au 31/12/2007 Au 31/12/2008 Au 31/12/2009

Salaris en phase dpargne (milliers) Evolution N / N-1 (%) Encours (M) Epargne totale de lanne (M) Epargne moyenne de lanne () Source : DREES

201 761 387 1 925

334 +66 % 1 402 685 2 051

444 +33 % 1 859 831 1 872

557 +25 % 3 000 930 1 670

En nombre de salaris, la diffusion des PERCO dpend dune part de leffectif total de salaris des entreprises pour lesquelles un tel systme a t mis en place (1,6 million en fin 2008 sur un total de 18 millions de salaris du secteur priv) et dautre part du taux dadhsion au sein des entreprises (25 %). En 2009, premire anne pour laquelle des donnes dtailles sur les dblocages sont disponibles, sur les 15 000 dblocages, reprsentant
391. Cest le seul dispositif dpargne retraite instaur par la loi qui sadresse la totalit des salaris dentreprise.

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un montant de 85 M, plus de 60 % lont t de faon anticipe, pour un montant de 42 M, essentiellement, daprs ladministration, pour lachat dune rsidence principale. En ce qui concerne les autres dblocages, c'est--dire ceux correspondant des situations normales (dpart la retraite des salaris), la sortie sest faite exclusivement sous forme de capital et jamais sous forme de rente. Le rendement des PERCO, investis en valeurs mobilires, dpend des marchs. Ainsi, daprs les calculs de la Cour, leur rendement moyen a t nul en 2007, ngatif en 2008 (-33 %) et positif en 2009 (+22 %). Au total, sur la priode 2007-2009, le rendement annuel moyen a t largement ngatif (-6 %), refltant la situation des marchs ne de la rcente crise conomique et financire.

B Les dispositifs individuels


Jusquen 2003, laccs aux dispositifs individuels dpargne retraite tait limit par la lgislation fiscale certaines catgories professionnelles : les fonctionnaires (dispositifs PREFON et CREF devenu COREM), le personnel des hpitaux publics (CRH), les travailleurs indpendants et les exploitants agricoles (contrats Madelin ). La loi de 2003 portant rforme des retraites a prvu la gnralisation de ce type de dispositif en crant les plans dpargne retraite populaires (PERP), afin de rpondre au principe prvu par la loi daccs lensemble de la population. Ces dispositifs fonctionnent de la manire suivante : lpargnant effectue des versements sur son plan dont les montants rduisent dautant le revenu imposable du foyer, jusqu un certain plafond 392 . Lorsque lpargnant atteint lge lgal de la retraite dans son rgime de base ou 60 ans393, il peut demander bnficier de son pargne. La sortie se fait sous forme de rente, avec cependant la possibilit dobtenir le versement dun capital pour lacquisition de sa rsidence principale, dans le cas (restrictif) dune premire accession la proprit, ou, depuis 2010, sans justification particulire, pour au plus 20 % des droits constitus. Le mode de calcul de la rente peut diffrer en fonction du dispositif : soit, lissue de la phase dpargne, le capital constitu est converti en rente en utilisant les tables de mortalit en vigueur (pargne convertie en rente viagre) ; soit, ds la phase dpargne, le montant de la
392. Le montant du plafond est de 10 % des revenus dactivit professionnelle dans la limite de huit fois le plafond de la scurit sociale ou de 10 % du plafond de la scurit sociale (soit 3 535 en 2011), si ce dernier montant est suprieur au premier. 393. Ou 62 ans lissue de la rforme des retraites de 2010.

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rente est dtermin (rente viagre diffre) ; soit les versements permettent lacquisition de points, selon une valeur dachat, qui seront, lors de la phase de rente, convertis selon la valeur de service du point (dispositifs en points). Les rentes sont ensuite imposes au titre de limpt sur le revenu, comme les pensions de retraite. Ainsi, limposition nest que diffre, lpargnant bnficiant, le cas chant, de lcart entre le taux dimposition marginal de lanne de lpargne et celui de lanne du service de la rente. En matire de cotisations sociales, seuls les contrats des travailleurs indpendants dits Madelin bnficient de rgles drogatoires. Les montants pargns sont, dans la limite dun plafond, exempts de cotisations sociales. Pour les autres dispositifs, les sommes consacres lpargne retraite, ne sont pas, par construction (elles proviennent du patrimoine de lpargnant), soumises aux cotisations sociales.
Les dispositifs dpargne retraite individuels en 2009 et leur volution par rapport lanne 2008
Cotisants (milliers et %) Nombre Evolution Cotisation moyenne de lanne ( et %) Montant Evolution Total des cotisations de lanne (M et %) Montant Evolution Provisions mathmatiques (M et %) Montant Evolution

PERP 2 082 PREFON, COREM, 760 CRH394 Contrats 1 335 Madelin 395 Ensemble 4 177 Source : DREES

+2 % -1 % +1 % +1 %

508 1 029 1 855 1 033

0% 0% 0% 0%

1 062 782 2 457 4 301

+2 % -1 % 0% +1 %

5 358 16 277 22 616 19 796

+31 % +6% +19 % +15 %

394. Les provisions mathmatiques ne comprennent pas celles de la CRH. 395. Il sagit des contrats destins aux travailleurs indpendants, ainsi que des contrats destins aux exploitants agricoles.

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En 2009, le montant annuel moyen de la rente verse par les dispositifs individuels, hors PERP, trop rcents pour tre vraiment significatifs, tait de lordre de 1 500 . Comme le fait apparatre le tableau ci-dessus, la diffusion des PERP stagne, notamment lorsque lon la compare celle des PERCO, pourtant crs la mme date. La possibilit de sortir, lissue de la phase dpargne, sous forme de capital pour 20 % des droits constitus, possible depuis la loi sur les retraites de 2010, pourrait toutefois relancer leur dveloppement. * * * Au total, malgr le caractre partiel des informations disponibles, le nombre de salaris couverts par un dispositif dpargne retraite caractre collectif et obligatoire et bnficiant ce titre de mesures fiscales et sociales drogatoires (dispositif relevant de larticle 83 du CGI) apparat en augmentation rgulire depuis plusieurs annes (de lordre de 10 % par an depuis 2006). Cest donc dans le cadre de lentreprise que lpargne retraite se dveloppe et non dans un cadre individuel. Les PERCO prsentent une progression plus importante (+25 % en 2009), qui rsulte trs probablement de leur monte en puissance. Le caractre trs rcent du dispositif conduit toutefois lvidence relativiser la porte des statistiques en la matire. Par ailleurs, leur taux de dblocage anticip fait quils ne peuvent tre considrs pleinement comme des systmes dpargne retraite. Lpargne retraite reste en tout tat de cause globalement faiblement dveloppe en comparaison dautres formes dpargne, notamment lassurance vie, qui peut tre aussi utilise pour attnuer la baisse de revenus lie la cessation dactivit, mais qui ne relve pas de la mme approche, essentiellement parce que le dblocage des fonds est indpendant du dpart la retraite.

II - Des aides publiques denviron 2 Md par an


A Une extrme diversit de rgles
Les dispositifs dpargne retraite bnficient, en matire de prlvements sociaux et fiscaux, de rgles drogatoires, de nature diffrente.

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Certaines ont pour objectif dencourager lpargne retraite, notamment par rapport dautres formes dpargne, en compensant la contrainte de blocage des fonds jusqu la cessation dfinitive dactivit. Dautres visent encourager le dveloppement de certains types de dispositifs dpargne retraite. Ainsi, jusqu la rforme des retraites de 2003, tous les versements des employeurs pour les dispositifs de retraite autres que les rgimes de retraites de base, c'est--dire les versements au titre des rgimes de retraite complmentaire et au titre de lpargne retraite, bnficiaient, sans condition particulire, des mmes dispositions drogatoires en matire sociale, avec, par salari, un plafond commun. Depuis 2003, dune part, les cotisations des rgimes de retraite complmentaire sont traites comme les cotisations de scurit sociale et, dautre part, seuls les dispositifs dpargne retraite en place dans les entreprises rpondant certains critres (caractre collectif du dispositif et obligatoire de ladhsion notamment) ont conserv le bnfice de ces dispositions. Il en rsulte une extrme diversit de rgles, tant en matire fiscale que sociale : les spcificits portent sur la CSG et la CRDS, sur les cotisations sociales, sur limpt sur le revenu et enfin sur limpt de solidarit sur la fortune (ISF). En matire sociale, elles peuvent mme donner lieu des mesures tendant les compenser, comme le forfait social, qui sapplique aux lments de rmunration qui ne sont pas assujettis aux cotisations sociales mais le sont la CSG. Ces rgimes drogatoires sont trs variables en fonction des dispositifs : ainsi, en matire fiscale, pour le PERCO, labondement de lemployeur et les produits financiers ne sont pas assujettis limpt sur le revenu alors que pour le PERP, pourtant cr en 2003 comme le PERCO, il ne sagit que dun dcalage dans le temps de limposition sur les montants pargns396. En matire sociale, les versements des employeurs ne sont pas le plus souvent retenus pour la dtermination de lassiette des cotisations de scurit sociale, avec pour consquence, outre le manque gagner pour les organismes de scurit sociale, de rduire aussi les prlvements sociaux destins lEtat ou dautres organismes (taxe sur les salaires, cotisations des rgimes de retraite complmentaire obligatoire, cotisation chmage et versement transport).
396. Comme dailleurs la plupart des produits dpargne retraite, qui fonctionnent au plan fiscal, pour limpt sur le revenu, selon le mode exonration lentre / imposition la sortie .

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B Un cot de lordre de 2 Md
Le cot de ces dispositions drogatoires, ou de certaines dentre elles, a dj fait lobjet de diverses valuations, mais dans la mesure o les mthodes utilises ntaient pas homognes en matire sociale et fiscale, ce cot a t recalcul par la Cour pour lanne 2011. Le tableau suivant rcapitule lvaluation de la perte initiale de recette laquelle la Cour a procd, qui a t tablie en mesurant ex post le cot de lcart la norme et en supposant inchang le comportement des bnficiaires.
Evaluation du cot des mesures drogatoires portant sur lpargne retraite en 2011 (valuation de la perte initiale de recette)
En Md
Prlvement Cot

CSG, CRDS et cotisations de scurit sociale397 Autres prlvements assis sur lassiette de scurit sociale398 Impt sur le revenu399 Impt de solidarit sur la fortune (ISF) Total (hors ISF) Source : Cour des comptes

1,1 0,7 0,6 nd 2,4

Ce cot est certes thorique dans la mesure o les comportements des acteurs conomiques seraient modifis si ces mesures drogatoires taient supprimes. Par exemple, en cas de suppression de ces mesures, si lon fait lhypothse que les employeurs consacreraient, au total, c'est-dire y compris la CSG, la CRDS et les cotisations de scurit sociale
397 . Le cot est valu en faisant lhypothse que la moiti des cotisations (ou primes) dpargne retraite faisant lobjet dexemption est situe en dessous du plafond de la scurit sociale et en tenant compte des mesures compensatoires existantes (forfait social). 398. Il sagit des cotisations de retraites complmentaires obligatoires, des cotisations chmage, de la taxe sur les salaires et du versement transport. Le cot relatif ces prlvements a t calcul en constatant que les mesures drogatoires ont rduit les assiettes de 0,7 % et en faisant lhypothse que le montant des prlvements assis sur ces assiettes est rduit dans la mme proportion. 399. Pour limpt sur le revenu, il a t fait lhypothse que, pour les dispositifs individuels, les versements des pargnants leur permettaient, lors de la phase de rente, de bnficier dun taux dimposition marginal infrieur celui qui leur tait appliqu lors de la phase dpargne (tranche infrieure de revenu). Supposer quune personne utilisant un dispositif individuel d'pargne retraite a un comportement rationnel constitue la moins mauvaise des hypothses pour estimer le cot de la mesure drogatoire.

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auxquelles seraient soumis ces versements, le mme montant 400 , les cotisations de scurit sociale verses ne seraient que de 0,6 Md et non de 1,1 Md. Mais, sous cette rserve, il fait clairement apparatre que la charge des aides publiques lpargne retraite, qui reprsente un montant de lordre de 2 Md, est ainsi principalement supporte par les organismes de protection sociale, sans donner lieu une compensation de la part de lEtat.

III - Des dispositifs mal orients


A Une diminution des taux de remplacement dterminer plus prcisment
La finalit de lpargne retraite, telle que dfinie par la loi, est de complter les pensions verses par les rgimes de retraite obligatoires par rpartition. Le niveau des pensions, ainsi que lventuel complment issu de lpargne retraite, se mesure en valeur absolue mais peut aussi se mesurer avec le taux de remplacement (rapport entre le revenu annuel aprs le dpart en retraite et le dernier revenu annuel dactivit). Toutes choses gales par ailleurs, le dveloppement de lpargne retraite sera dautant plus ncessaire que les taux de remplacement procurs par les rgimes obligatoires (retraites de base et retraites complmentaires) diminueront. La connaissance des taux de remplacement est donc ncessaire pour dfinir une politique dpargne retraite. Sur les priodes passes, le taux de remplacement est mesur partir de lexploitation de lchantillon interrgimes des retraits (EIR), constitu tous les quatre ans partir des informations portant sur une gnration. Ainsi, les taux de remplacement ont pu tre mesurs pour les gnrations nes en 1930 et 1934 partir des chantillons constitus respectivement en 1997 et en 2001. Lchantillon constitu en 2004 na pas donn lieu au calcul des taux de remplacement et les rsultats produits partir de lchantillon 2008 ne sont pas encore disponibles. Les derniers taux de remplacement disponibles sont donc ceux des gnrations nes en 1930 et 1934. Ils sont donns par le tableau suivant :

400. Ce qui revient dire que llasticit serait maximale.

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Taux de remplacement pour les salaris du secteur priv ayant eu une carrire complte pour les gnrations nes en 1930 et 1934
En %
Montant mensuel du dernier salaire temps plein Gnration 1930 Total Total Gnration 1934 Rgime gnral ARRCO AGIRC

Moins de 1 000 De 1 000 1 249 De 1 250 1 499 De 1 500 1 999 De 2 000 2 499 De 2 500 2 999 Plus de 3 000 Ensemble Source : DREES

99 93 90 85 75 72 64 83

96 92 89 85 77 73 64 83

67 62 58 51 40 33 22 34

29 29 30 30 25 22 14 26

0 1 1 4 12 18 28 8

Ces taux diminuent ainsi pour les retraits dont les salaires avant le dpart en retraite taient infrieurs 1 500 (de 1 3 points) et ils sont stables ou augmentent (jusqu 2 points) pour ceux dont les salaires taient suprieurs401. Pour le futur, les taux de remplacement font lobjet de projections, construites partir de cas types (profils de carrire), choisis de manire tre reprsentatifs des situations relles. Ce travail a t ralis en 2006 dans le cadre du conseil dorientation des retraites (COR), partir de plusieurs hypothses dvolution des paramtres. Celles prsentes ciaprs reposent sur une baisse du rendement des retraites complmentaires (rapport entre la valeur de service et la valeur dachat du point), qui a t effective jusquen 2011 (hypothse 1) et sur une stabilisation du rendement partir de 2008 (hypothse 2). Mais elles sont ralises en retenant lhypothse de labsence de dcalage des ges de dpart la retraite, c'est--dire quelles ne prennent pas en compte les modifications de comportement rsultant notamment de la rforme des retraites de 2003.

401. Ces donnes devront tre compltes avec les rsultats de lexploitation de lEIR 2008, disponibles en fin danne 2011.

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Projection du taux de remplacement nets de prlvements sociaux la liquidation 65 ans pour les gnrations 1938, 1955 et 1985402
En %
Gnration 1938 liquidation en 2003 Hyp. 1 Hyp. 2 Gnration 1955 liquidation en 2020 Hyp. 1 Hyp. 2 Gnration 1985 liquidation en 2050 Hyp. 1 Hyp. 2

CNAVTS Non-cadre du secteur priv ARRCO Total CNAVTS Cadre du secteur priv ARRCO AGIRC

55,9 27,6 83,6 26,9 11,8 25,4 9,8 21,9 23,8 75,6

51,8 25,0 76,8 23,8 10,1 22,8 5,9 13,7 14,3 64,4

50,1 23,3 73,5 23,1 8,9 21,2

Total 64,1 55,5 56,7 42,7 53,2 Fonctionnaire CNRACL 68,7 67,1 66,3 territorial avec RAFP 0,0 1,4 2,9 un taux de 69,2 68,7 68,5 prime de 20 % Total Source : 3me rapport du COR (mars 2006 Retraites : perspectives 2020 et 2050 )

Ces projections devront tre reprises pour prendre en compte notamment la stabilisation du rendement des rgimes de retraite complmentaire sur la priode 2012-2014 dcide en mars 2011. Mais, en tout tat de cause, le rsultat sera intermdiaire entre ceux obtenus partir des deux hypothses mentionnes ci-dessus. Ainsi, les taux de remplacement diminueront pour le secteur priv, avec une ampleur que seules les nouvelles projections seront en mesure de dterminer, sous rserve quelles ne pourront cependant pas intgrer les modifications des comportements, volontaires ou rsultant de situations subies, des salaris : une ventuelle prolongation de leur activit influera en effet sur le niveau de leur pension de retraite et donc sur leur taux de remplacement. En revanche, la situation particulire des salaris ayant eu une carrire complte rmunre au SMIC, que ne fait pas apparaitre la mthode des cas types, ne variera pas. Ceux-ci bnficient en effet du minimum contributif403 qui leur permet dobtenir un taux de remplace402. Les hypothses faites sont les suivantes : liquidation 65 ans aprs une carrire continue de 40 ans et, pour les rgimes de retraite complmentaire, pour lhypothse 1, indexation de la valeur dachat du point sur les salaires et de sa valeur de service sur les prix et taux de cotisation constants (accord ARRCO/AGIRC de 2003 prolong) et, pour lhypothse 2, indexation de la valeur dachat et de service du point sur les prix partir de 2006 et taux de cotisation constants. 403 . Le minimum contributif a fait lobjet dune analyse dans le RALFSS de septembre 2008 (p. 377 et suivantes).

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ment de 85 %. Son cot, de lordre de 5 Md, est pris en charge par les rgimes de base.

B Une diffusion des produits dpargne retraite trs ingale


La loi de 2003 rformant les retraites comprenait des dispositions afin de complter le systme statistique dj prvu sur les retraites par des informations portant sur lpargne retraite. En 2011, elles ne sont cependant encore que trs partiellement mises en uvre. Ces dispositions portaient sur lobligation donne aux organismes grant les diffrents dispositifs dpargne retraite de transmettre, lautorit comptente de lEtat, des donnes individuelles anonymes et des donnes agrges relatives ces dispositifs. Les dcrets dapplication ont t pris en 2005, mais seulement pour ce qui concerne les donnes agrges404. Faute de donnes individuelles, cest donc au travers de lenqute sur les patrimoines de lINSEE, que les taux de dtention des dispositifs dpargne retraite par catgorie socio-professionnelle (CSP) peuvent tre connus, comme le tableau ci-aprs le synthtise.

404 . Les services statistiques du ministre charg de la scurit sociale ralisent depuis cette date une enqute annuelle sur lpargne retraite, dont sont issues la plupart des donnes de ce chapitre. Nanmoins, les informations collectes prsentent des lacunes : dune part, la totalit du champ des dispositifs dpargne retraite nest pas couvert (les donnes sur ceux grs en interne par les entreprises ne sont pas exhaustives) et labsence de donnes individuelles ne permet pas davoir des informations dtailles sur les pargnants.

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Taux de dtention dun dispositif dpargne retraite par catgorie socioprofessionnelle de la personne rfrence du mnage en 2010
En %
Taux de dtention dun dispositif dpargne retraite dassurance-vie ou dcs volontaire Rpartition des mnages

Agriculteur 41,0 55,8 Artisan, commerant, industriel 27,4 46,1 Profession librale 41,3 58,0 Cadre 23,2 49,3 Profession intermdiaire 15,9 41,7 Employ 11,7 39,5 Ouvrier qualifi 9,6 37,7 Ouvrier non qualifi 5,8 28,4 Retrait ancien agriculteur 6,3 40,5 Retrait ancien indpendant 9,6 52,5 Retrait ancien salari 6,1 44,9 Autre inactif 1,7 21,1 Ensemble 12,2 41,9 Source : INSEE premire n 1325 Patrimoine des mnages dbut 2010

1,4 5,2 1,4 9,5 14,7 12,5 10,9 4,8 2,1 2,6 29,8 5,0 100,0

Parmi les actifs, on peut ainsi identifier deux sous-populations prsentant des taux trs diffrents de dtention dun dispositif dpargne retraite : dun ct les agriculteurs, artisans, commerants, professions librales et cadres pour lesquels le taux de dtention moyen est de 27 % et de lautre, les professions intermdiaires, les employs et les ouvriers pour lesquels ce taux nest que de 12 %. Mais, si le taux de dtention est connu, son dtail par produit et les montants pargns ne le sont pas. Ces travaux ne permettent ainsi de connatre ni lapport de lpargne retraite en termes financiers par CSP ni la diffusion de lpargne retraite par dispositif. Pour ce qui concerne le montant des pensions dpargne retraite servies, seul est disponible un chiffre global : en 2008, le montant total des prestations dpargne retraite slevait 6 Md et augmentait en moyenne de 33 le montant de la pension mensuelle des retraits, qui slevait, en moyenne, pour lavantage principal, 1 122 . Ainsi, en prenant en compte les prestations dpargne retraite, le rapport entre la pension moyenne pour lensemble des retraits et le revenu moyen dactivit pour lensemble des actifs passait de 54,3 55,9 %.

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Pris globalement, leffet de lpargne retraite nest donc pas important, mme sil est naturellement plus lev pour les retraits qui ont souscrit lun de ces dispositifs, mais ce taux de majoration nest malheureusement pas connu. En tout tat de cause, sur un plan gnral, lapport de lpargne retraite est certainement insuffisant pour compenser la diminution du taux de remplacement des retraites obligatoires prvue pour les prochaines dcennies, mme si lampleur de celle-ci doit encore tre value en fonction des rformes rcentes des rgimes obligatoires et des rgimes complmentaires.

C Une scurit pas toujours suffisante


1 Les risques de certains placements
Lpargne retraite fonctionne par capitalisation, la diffrence des rgimes obligatoires, qui fonctionnent par rpartition405 . Les montants pargns font lobjet de placements prsentant des risques variables. Comme pour lassurance vie, ces derniers peuvent tre limits lorsque les montants pargns sont placs sur des fonds en euros, ou que lassureur sengage sur un rendement minimum (cest alors lui qui supporte le risque). Mais certains placements peuvent prsenter des risques, essentiellement lorsque quils sont raliss en units de compte, c'est-dire sous forme dactifs financiers de tout type (fonds en actions ou obligataires, mais aussi actifs immobiliers tels que des parts de SCI ou des parts de SCPI). Ainsi, le rendement moyen des PERCO a t ngatif sur la priode 2007-2009, c'est--dire que lpargne constitue a perdu une partie de sa valeur (-6 % par an en moyenne). Certains PERP en units de compte ont aussi prsent des rendements ngatifs. Le risque peut aussi rsulter de linsuffisance de couverture des engagements par lassureur, c'est--dire que celui-ci peut ne pas dtenir suffisamment dactifs pour faire face ses engagements. Les rgles prudentielles actuelles sont senses protger les pargnants de pareilles situations 406 . Cependant, jusque dans un pass rcent, avant que ces

405. Sauf le rgime additionnel de la fonction publique (RAFP) qui, tant totalement provisionn, fonctionne de fait par capitalisation. 406. Il reste nanmoins des situations marginales (par exemple certaines caisses de retraites de professions librales) pour lesquelles les rgles de couverture des engagements ne sont pas satisfaisantes et pourraient ne pas protger suffisamment les pargnants.

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rgles soient pleinement effectives, plusieurs dispositifs 407 ont d tre restructurs , ce qui a notamment conduit rduire le montant des rentes qui devaient tre servies certains de leurs pargnants.

2 Une information insuffisante des pargnants


Une caractristique commune des diffrents dispositifs dpargne retraite est leur complexit. Celle-ci rsulte de la construction mme des dispositifs en deux phases : la phase dpargne, rgie par des rgles souvent semblables celles de lassurance-vie et la phase de rente, faisant intervenir les tables de mortalit. A cela sajoutent les rgles drogatoires sociales et fiscales. Il est donc difficile dinformer les pargnants de faon claire et suffisamment complte. Parmi tous les dispositifs, ceux en points sont en apparence les plus simples : lpargnant acquiert, par les versements quil fait, des points dont le nombre est dtermin en fonction de leur valeur dachat. Lors de la phase de rente, la pension est calcule en multipliant le nombre de points acquis par leur valeur de service. Cependant, les rgles de dtermination des valeurs dachat et de rente du point ne sont pas explicites, notamment les rgles darbitrage (ou les principes qui les sous-tendent) entre laugmentation de la valeur de service (qui favorise les pensionns) et la non-augmentation de la valeur dachat (qui favorise les pargnants). Ainsi, le systme parait simple mais sa rgle centrale nest pas explique. Concernant les PERP, les travaux de la Cour ont montr notamment que les notices dinformation ne rappelaient pas systmatiquement dans quelles conditions les versements effectus venaient rduire le revenu imposable de lpargnant et comment les pensions verses taient imposes, alors que ces dispositions fiscales peuvent, dans certains cas, tre dfavorables aux pargnants (lorsque le taux marginal dimposition est plus faible pendant la phase dpargne que pendant la phase de rente) et rendre un PERP moins avantageux et plus contraignant quun simple contrat dassurance-vie.

407. Il sagit de COREM en 2002 et de CRH en 2008. La restructuration a consist, dans les deux cas, scinder le dispositif en deux dispositifs distincts : lun comprenant les droits obtenus par des versements effectus avant une certaine date, pour lesquels les rentes servies ne sont pas rvalues ou mme diminuent, lautre pour les versements plus rcents. Le dispositif CRH doit aussi faire lobjet de versements de fonds publics (dotation de lassurance maladie) de 14 M par an sur la priode 20082027. Le redressement effectif des dispositifs COREM et CRH tait enfin aussi conditionn par larrive de nouveaux pargnants.

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La loi de 2010 portant rforme des retraites renforce les modalits dinformation des assurs, en prvoyant une information annuelle des assurs sur lestimation du montant de la rente viagre qui leur serait verses en fonction des droits quils ont acquis. Ces dispositions ne portent cependant pas sur les points relevs ci-dessus.

D Des dispositifs rorienter


1 Un effet daubaine pour certaines catgories socioprofessionnelles
Le taux de diffusion des dispositifs dpargne retraite individuels (PERP, PREFON, COREM, CRH et dispositifs Madelin ) reste limit, au plus de lordre de 15 % 408 et ne progresse quasiment plus depuis 2007, avec une augmentation du nombre de contrats de 1 % au plus par an. De fait, comme expos prcdemment, lincitation fiscale est faible, car il ne sagit que dun diffr dimposition. Mais un avantage fiscal existe cependant 409 . Il fait apparatre dans le cas du PERP, en faveur des catgories revenus levs, un cart de rendement net positif par rapport lassurance-vie avec sortie en rente, pour des produits prsentant des caractristiques financires gales. De plus, lauto-slection410 conduit une surreprsentation, parmi les pargnants, des personnes prsentant des mauvais risques , cest-dire celles estimant avoir une esprance de vie plus leve que le reste de la population et esprant ainsi bnficier plus longtemps de la rente du fait de son caractre viager. La corrlation importante, observe sur la population gnrale, entre le niveau des revenus et la longvit, fait que cette auto-slection pourrait conduire dtourner des produits dpargne retraite avec sortie en rente les personnes disposant de revenus modestes. Ceux-ci prfreront des produits dpargne plus souples, permettant notamment de transmettre un capital lors de leur dcs. En effet, les
408. 4,2 millions de contrats ont donn lieu un abondement en 2009 (sans soustraire les pargnants disposant de plusieurs contrats) pour une population active de 28,3 millions. 409. Epargne retraite et redistribution , Economie et statistique n 417-418, 2008, tableau 9, p. 131. 410. Lauto-slection est un comportement des assurs vis--vis des assurances non obligatoires. Il consiste, pour les assurs, adhrer ou non un contrat en fonction de la perception quils ont de leur propre risque et de la faon dont ils souhaitent sen prmunir.

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tables de mortalit utilises ne prennent en compte que lge et le sexe du cotisant411. Le taux de rendement interne, calcul en faisant lhypothse que la dure pendant laquelle la rente est servie est gale lesprance de vie de la CSP de lpargnant, est donc plus lev pour les cadres et les professions intermdiaires suprieures que pour les ouvriers. Pour les CSP revenus levs, les PERP constituent mme un effet daubaine, ces catgories disposant en gnral dj de placements, tels que lassurance-vie, pouvant tre utiliss pour amliorer leurs revenus aprs leur dpart en retraite, sans compter un patrimoine immobilier plus consquent que celui des CSP disposant de faibles revenus. En revanche, aucun facteur encourageant spcifiquement les CSP disposant de faibles revenus avoir recours des dispositifs dpargne retraite na t identifi par la Cour.

2 Des aides rorienter vers les catgories pour lesquelles celles-ci sont les plus ncessaires
Certaines sous-populations ou CSP particulires, notamment les salaris du secteur priv disposant de revenus faibles, sans toutefois bnficier du minimum contributif, risquent de voir lavenir le taux de remplacement de leurs pensions de retraite diminuer. Lorsque ces souspopulations ne bnficient pas dans le cadre de leur entreprise dun dispositif dpargne retraite, elles naccdent gnralement pas, comme soulign supra, aux dispositifs individuels. Elles nont pas non plus la capacit dpargner sous dautres formes ni de devenir propritaires de leur logement. Le cot des aides lpargne retraite impose cet gard que leurs objectifs soient plus prcisment dfinis et que les sous-populations privilgier soient identifies, en fonction de lactualisation des projections des taux de remplacement conduire. LAllemagne qui, comme la France, est confronte une baisse des taux de remplacement des rgimes obligatoires, a ainsi cherch pour sa part dvelopper lpargne retraite individuelle, non pas seulement avec des dispositifs bnficiant de mesures fiscales drogatoires, mais avec la diffusion dun plan dpargne retraite particulier, le plan Riester 412 qui prvoit notamment un abondement par lEtat encoura411 . Certains dispositifs ne font pas de discrimination sur le sexe, qui ne sera dailleurs plus admise en 2012 pour prendre en compte une jurisprudence rcente de la CJCE. 412 . Nom du ministre fdral du Travail et de lOrdre social en fonction en Allemagne de 1998 2002.

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geant proportionnellement davantage les pargnants disposant de faibles revenus413. Ce plan a connu un dveloppement plus important que les dispositifs individuels franais puisque, fin 2009, 30 % des actifs allemands bnficiaient dun plan de ce type414. Bien que la monte en charge ait t cependant moins rapide que ce qui avait t prvu lorigine, lAllemagne a de fait subordonn la baisse des rendements des retraites obligatoires au dveloppement effectif des dispositifs dpargne retraite. ______________________ CONCLUSION ________________________ La loi de 2003 avait fix un certain nombre dobjectifs lpargne retraite, notamment en termes daccessibilit, dgalit devant limpt et de scurit. Ces objectifs ne sont aujourdhui que trs partiellement atteints. En outre, le dveloppement des dispositifs dpargne retraite, dont le cot pour les organismes de scurit sociale dabord et lEtat aussi est loin dtre ngligeable, est insuffisant sagissant des catgories socioprofessionnelles pour lesquelles elle serait ncessaire. En revanche, les dispositifs dpargne retraite procurent un effet daubaine aux CSP suprieures, qui ont accs, pour complter leurs pensions de retraite, dautres formes dpargne. Les aides lpargne retraite doivent donc tre rorientes pour que ces dispositifs remplissent les fonctions que lon attend deux, notamment en les ciblant mieux sur les catgories pour lesquelles ils constituent un rel enjeu. Cela concerne au premier chef les mnages qui ne sont pas en mesure, sans incitation, pargner pour leur retraite et qui, sans cette pargne, ne disposeront pas lors de leur retraite de ressources suffisantes. Une telle rorientation est ncessaire pour assurer une pleine efficacit de la dpense publique.

413. Le plan donne lieu un abondement de lEtat. Cet abondement, limit 154 par an (major de 185 par enfant ou de 300 pour ceux ns aprs 2008), est calcul en fonction de la part que reprsente le montant pargn par rapport au revenu de lpargnant Le montant maximum de labondement est accord lorsque les versements de lpargnant sont, pour lanne, suprieurs 4 % de son revenu annuel. En dessous de ce minimum, le montant de labondement est calcul au prorata des versements. Il existe une autre forme dincitation, alternative celle-ci, qui permet au contribuable de dduire de son revenu imposable de lanne, comme en France, ses cotisations dpargne retraite, dans la limite, en 2008, de 2 100 . Cette solution est gnralement plus avantageuse pour les salaris disposant de revenus levs. 414. Il est aussi de cration un peu plus ancienne (2001).

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___________________ RECOMMANDATIONS ____________________ 61. Amliorer le suivi des taux de remplacement des rgimes de retraite obligatoires et, en dveloppant notamment les systmes statistiques, celui des diffrents dispositifs dpargne retraite. 62. Pour les foyers revenus levs, rduire, voire supprimer, les incitations lpargne retraite individuelle, qui constituent des effets daubaine et les renforcer pour les foyers revenus faibles ou moyens. 63. Conditionner plus troitement les avantages sociaux et fiscaux du PERCO au respect des principes gnraux de lpargne retraite, en supprimant la possibilit de dblocage anticip des fonds en cas dachat de la rsidence principale. 64. Revoir les dispositions sociales relatives aux retraites chapeau en assujettissant, lors du dpart la retraite du salari, les primes verses par lentreprise lassureur (ou le montant provisionn par lentreprise) aux cotisations sociales de droit commun.

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QUATRIEME PARTIE LA QUALITE DE GESTION DES CAISSES ET DES REGIMES

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Chapitre XIII La productivit dans les organismes de scurit sociale du rgime gnral

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LA PRODUCTIVITE DANS LES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE


DU REGIME GENERAL

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_____________________ PRESENTATION_______________________ Dans le contexte dun dficit particulirement lev du rgime gnral (23,9 Md en 2010) la mobilisation de toutes les conomies possibles dans sa gestion est dune importance majeure. Mme sils ne reprsentent que 3 % des dpenses totales, les cots de gestion administrative du rgime gnral qui atteignent 10 Md 415 constituent ainsi un poste forts enjeux. La Cour, qui avait dj examin en 2004 la question de la productivit des caisses de scurit sociale, s'est attache tirer un bilan des efforts raliss depuis lors416. Depuis 2005, la productivit est devenue une proccupation et un objectif communs toutes les conventions dobjectifs et de gestion (COG) signes par lEtat et les caisses nationales du rgime gnral, alors quauparavant ces dernires privilgiaient lamlioration de la qualit des services rendus. Un certain rquilibrage des priorits, que le RALFSS de 2004 avait prconis, sest donc concrtis dans ces documents. De fait, en cinq ans, des gains