Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
SOINS PSYCHIATRIQUES :
LES EFFETS DU PLAN
PSYCHIATRIE ET
SANTE MENTALE
(2005-2010)
Rapport public thmatique
Dcembre 2011
Sommaire
DELIBERE.................................................................................................... 9
INTRODUCTION....................................................................................... 11
CHAPITRE I - UN POIDS EXCESSIF DE LHOSPITALISATION
COMPLETE................................................................................................ 17
I - La ncessit de rponses adaptes la diversit des pathologies ...... 17
A - Des pathologies rpandues, complexes et dsocialisantes ................. 18
B - Une offre de soins diversifie............................................................. 19
II - Un premier accs aux soins encore mal coordonn et souvent tardif
...................................................................................................................... 24
A - Des efforts encore insuffisants pour inciter les patients et leurs
familles consulter .................................................................................. 24
B - Des dlais d'attente persistants en centres mdico-psychologiques ... 25
C - Linsuffisante collaboration entre mdecine gnrale et psychiatrie.. 27
III - Une hospitalisation complte anormalement sature...................... 29
A - Une absence de pnurie de lits ........................................................... 29
B - Des lits pourtant saturs ..................................................................... 31
C - Les effets nfastes dune prolongation excessive des sjours ............ 32
IV - Linsuffisance des alternatives l'hospitalisation complte ........... 41
A - Une augmentation trop modeste des alternatives sanitaires
lhospitalisation complte. ....................................................................... 41
B - Une prise en charge mdico-sociale et sociale en ingal
dveloppement ......................................................................................... 48
V - Des disparits territoriales persistantes ............................................. 51
CHAPITRE II - LE PROGRAMME SANTE-JUSTICE : DES
PROGRES ENCORE INABOUTIS .......................................................... 59
I - Peu de moyens pour amliorer les soins.............................................. 61
II - Linsuffisante coordination des services mdico-psychologiques
rgionaux avec les services pnitentiaires ................................................. 62
III - La lente rsorption des locaux vtustes ............................................ 66
IV - Des units onreuses, mais ncessaires ............................................. 67
SOMMAIRE
Dlibr
La Cour des comptes, dlibrant en chambre du conseil, a adopt
le prsent rapport sur Lorganisation des soins psychiatriques : les effets
du plan Psychiatrie et sant mentale (2005-2010) .
Le rapport a t arrt au vu du projet communiqu au pralable
aux administrations et organismes concerns, et des rponses quils ont
adresses en retour la Cour.
Les rponses sont publies la suite du rapport. Elles engagent la
seule responsabilit de leurs auteurs.
Ont particip au dlibr : M. Migaud, Premier prsident,
MM. Babusiaux, Descheemaeker, Bayle, Mme Froment-Meurice,
MM. Durrleman, Lvy, Lefas, prsidents de chambre, M. Bertrand,
prsident de chambre, rapporteur gnral, M. Picq, Mme Cornette,
M. Hespel, prsidents de chambre maintenus en activit, MM. Richard,
Devaux, Gillette, Troesch, Beaud de Brive, Mme Bellon,
M. Moreau, Mme Lvy-Rosenwald, M. Duchadeuil, Mme Pappalardo,
M. Frangialli, Mme Morell, MM. Gautier (Louis), Braunstein,
Mme Dayries, M. Phline, Mmes Ratte, Ulmann, MM. Gautier (Jean),
Vermeulen, Mme Darragon, M. Vivet, Mme Moati, MM. Davy de
Virville, Couty, Mme Aubin-Saulire, MM. Sabbe, Valdigui,
Mmes Trupin, Froment-Vdrine, MM. Ravier, Doyelle, Guibert,
Mme Saliou (Monique), M. Uguen, Mme Gadriot-Renard, MM. Martin
(Claude), Bourlanges, Baccou, Spulchre, Arnauld dAndilly, Antoine,
Mousson, Guroult, Mme Bouygard, M. Chouvet, Mme Dmier,
M. Clment, Mme Cordier, MM. Le Mer, Migus, Laboureix,
Mme Dardayrol, MM. de la Guronnire, Duwoye, Mme Fontaine,
conseillers matres, MM. Schott, Cazenave, Klinger, Gros, Blairon,
Schmitt, Jouanneau, conseillers matres en service extraordinaire.
A assist et particip aux dbats, sans prendre part au dlibr,
M. Jean-Franois Bnard, Procureur gnral. Il tait accompagn de
M. Christian Michaut, avocat gnral.
A t entendu en son rapport, M. Jean-Marie Bertrand, rapporteur
gnral, assist de M. Alain Gillette, conseiller matre.
***
M. Grard Terrien, secrtaire gnral, assurait le secrtariat de la
chambre du conseil.
Fait la Cour, le 15 dcembre 2011.
10
Introduction
Les pathologies relevant de la psychiatrie se situent en France au
troisime rang des maladies les plus frquentes, aprs le cancer et les
maladies cardio-vasculaires. De nature, de gravit et dvolution
diffrentes, elles vont des plus lourdes, comme les schizophrnies, aux
simples pisodes dpressifs ou anxieux isols, avec, entre ces deux
extrmes, une trs grande varit de troubles mentaux aux manifestations
multiples.
Entre un dixime et un cinquime de la population, estime-t-on,
risque dtre atteint par un trouble mental un moment quelconque de la
vie.
La prise en charge des malades cherche prendre en compte au
plus prs cette diversit de pathologies. Rpondant plus ou moins bien au
traitement, certaines prennent des formes chroniques, avec parfois des
rcidives de crises aigus susceptibles de mettre en danger le malade lui
mme ou son entourage. Les plus lourdes saccompagnent dune
dsocialisation rapide.
En fonction de chaque patient, sa prise en charge conjugue une
double approche : dune part, des soins, ambulatoires et, si ncessaire,
aprs hospitalisation ; dautre part, un accompagnement social et mdicosocial, souvent indispensable pour prvenir laggravation de ltat de
sant et faciliter linsertion dans une socit o le malade mental encourt
des risques forts de stigmatisation.
Les soins donnent lieu, chaque anne, plus d'un million de prises
en charge, dont le cot pour le seul rgime gnral dassurance maladie
atteint environ, en 2010, 13 Md, soit de lordre de 7 % de ses dpenses.
S'y ajoute un montant indtermin support par dautres rgimes sociaux,
et, au titre notamment de la prise en charge sociale et mdico-sociale, par
lEtat et par les collectivits territoriales. Au total, le cot conomique et
social de ces pathologies est valu quelque 107 Md par an en France,
soit un montant analogue ceux constats dans des pays comparables, en
Angleterre, par exemple.
Cet enjeu majeur de sant publique a fait lobjet, au cours des
dernires annes, de nombreux rapports aux recommandations
gnralement convergentes1. Dans leur prolongement, et la suite de
lmotion souleve par le meurtre en 2004 dune infirmire et dune aide1
12
Rapport public annuel 2000 Cour des comptes, L'organisation des soins
psychiatriques , Paris, 2000, p. 408-442
INTRODUCTION
13
Mthodologie de lenqute
La Cour a principalement examin l'impact du plan en termes de
pilotage, d'organisation, de financement, de moyens et d'indicateurs.
L'enqute a t circonscrite aux soins psychiatriques, hors maladie
dAlzheimer, autres dmences et troubles envahissants du dveloppement tels
que les formes d'autisme. Elle n'a t largie d'autres aspects du plus vaste
champ de la sant mentale que pour rendre compte des moyens qui leur ont
t consacrs par le plan, en dehors de la psychiatrie stricto sensu. Les suites
donnes aux observations et aux recommandations formules par la Cour
depuis une dcennie ont t analyses. Des visites de terrain ont t
effectues dans onze rgions, auprs d'une quarantaine d'tablissements
psychiatriques ou pnitentiaires et des agences rgionales de sant3.
Les administrations centrales du ministre charg de la sant
concernes par la mise en uvre du plan ont t principalement la direction
gnrale de la sant, la direction gnrale de l'organisation des soins, la
direction gnrale de la cohsion sociale et la direction de la recherche, des
tudes, de l'valuation et des statistiques. L'action d'autres ministres et
organismes a t plus brivement analyse. Les donnes ont autant que
possible t actualises l'automne 2011, l'excution du plan s'tant
poursuivie au-del de 2008, la mise en uvre des investissements se
prolongeant jusquen 2017. Les rapports des chambres rgionales des
comptes et de l'inspection gnrale des affaires sociales ont t mis profit
pour largir le champ des donnes ainsi recueillies.
Des contacts constants ont t entretenus pendant lenqute avec le
Haut conseil de la sant publique (HCSP) qui a valu la mise en uvre du
plan sous langle de la sant publique4.
3
Les agences rgionales de sant (ARS) ont t cres par la loi du 21 juillet 2009,
portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires. Elles
succdent aux agences rgionales de lhospitalisation (ARH). Les visites de terrain
ont concern les ARS de Bourgogne, Bretagne, Champagne-Ardenne, HauteNormandie, Ile-de-France, Lorraine, Midi-Pyrnes, Nord-Pas-de-Calais, ProvenceAlpes-Cte d'Azur, Picardie, Rhne-Alpes.
4
Haut conseil de la sant publique, Evaluation du plan Psychiatrie et Sant
mentale 2005-2008 , Paris, La Documentation franaise, collection Evaluation,
dcembre 2011.
14
INTRODUCTION
15
1. Amliorer linformation
2. Formation des professionnels
3. Faciliter laccs aux soins
4. Rduire les disparits
rgionales
5. Collaboration hospitalier/libr.
6. Meilleure organisation gogr.
7. Continuit de prise en charge
8. Dcloisonner sanitaire/social
9. Travail en rseau soins de ville
10. Reprsentation des usagers
11. Promouvoir droits des usagers
12. Lutter contre la stigmatisation
personnes avec troubles mentaux
13. Soutenir et impliquer familles
14. Impliquer les lus locaux
15. Suivi pers. ss main justice
16. Etudier & amliorer HO, HDT
17. Dvelopper la recherche
CC
2
2000
IGAS
3
2001
DHOS
4
2001
PIEL ET
ROELA.
5
2001
PLAN
6
2001
LIVRE
BLANC
7
2001
ROELANDT
8
2002
CHARZAT
9
2002
DGS
10
2002
CLERYMERLIN
11
2003
Source : Cour des comptes, en partie d'aprs Manuel de psychiatrie , sous la direction de J-D Guelfi et Fr. Rouillon, Paris, Elsevier Masson, 2007, page 666. Lgende des notes
en annexe 1, infra.
Chapitre I
Un poids excessif de lhospitalisation
complte
Tous les rapports rcents, dont les principaux sont rpertoris dans
lannexe 1, ont soulign les cueils qui entravent le parcours de soins du
patient, en raison notamment de la pluralit des acteurs et des structures.
Le plan avait pour objectif premier de les dcloisonner , en les
dployant et en les articulant mieux, autant que possible hors des murs
hospitaliers. Lhospitalisation temps complet ne devrait tre qu'une
tape, viter dans toute la mesure du possible. Or le recours
l'hospitalisation est demeur excessif, notamment faute de solutions
d'aval, mais aussi de possibilits suffisamment dveloppes de prises en
charge alternatives en amont.
18
19
Ils sont dsormais minoritaires. Dabord appels asiles dalins, ils sont devenus
des hpitaux psychiatriques, puis des centres hospitaliers spcialiss (CHS), puis pour
certains des tablissements publics de sant mentale (EPSM). Aucune de ces
appellations na de fondement juridique et le code de la sant publique ne distingue
pas ces hpitaux publics spcialiss des autres. Le plan mentionnait encore trois fois
lappellation centre hospitalier spcialis et cinq fois les tablissements publics.
20
La fermeture de trs nombreux lits dans les tablissements publics de sant mentale,
ainsi que la ncessit d'ouvrir des lieux d'hospitalisation plus proches du domicile des
personnes (les tablissements publics de sant mentale tant souvent situs en milieu
rural, selon les indications 'thrapeutiques' du XIXme sicle), a conduit ouvrir des
services de psychiatrie dans les hpitaux gnraux partir des annes 1970.
21
90,1
4,7
2,2
1,5
1,1
0,4
100
%
%
%
%
%
%
%
9
Une dotation annuelle de financement (DAF) finance les frais dhospitalisation des
tablissements de sant publics ou privs but non lucratif. Un objectif quantifi
national (OQN) dtermine le montant du financement des autres tablissements privs
de psychiatrie et de soins de suite ou de radaptation.
22
TOTAL
66,8
30,2
3,0
100
%
%
%
%
Dont tablissements en
DAF
OQN
96 %
4 %
99 %
1 %
97 %
3 %
97 %
3 %
10
23
13
24
15
25
26
20
Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques.
Une rupture statistique existe entre les rapports de secteur fournis jusquen 2003 et les
rapports dactivit en psychiatrie (RAPSY). Certains tablissements nont fourni
aucune information sur leurs files actives dans la statistique dactivit des
tablissements (SAE). Les files actives sont donc certainement sous-values.
21
Depuis lors, la convention mdicale publie au Journal officiel du 25 septembre
2011 a renforc laccs au psychiatre libral (dans les seules zones o ceux-ci sont
implants, voir infra), avec la cration dune consultation de psychiatrie dans les 48
heures la demande du mdecin traitant, rmunre 55,50 .
27
2000
3 700
1 300
2003
3 600
1 200
2009
3 740
940
2 400
2 400
2 800
22
28
29
30
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08
2001
2005
2006
2007
2008
2009
2010
61 920 58 580 58 000 57 640 57 960 57 600 57 410
59 840 56 500 55 920 55 570 55 820 55 490 55 240
2 080
2 080
2 080
2 070
2 140
2 110
2 170
Cf. Cour des comptes, rapport public thmatique, Mdecins et hpitaux des
armes , 2010.
31
26
32
28
33
Nombre de patients
282
337
76
185
19
57
644
128
124
258
141
6
57
56
971
%
34,7 %
7,8 %
19,1 %
2,0 %
5,9 %
65,3 %
13,2 %
12,8 %
26,6 %
14,5 %
0,6 %
5,9 %
5,8 %
100 %
29
292 jours selon la dfinition retenue. Les mthodes retenues dans les rgions qui ont
men cette tude ont vari.
34
patients en sjour long, ceux qui pourraient tre pris en charge de manire
alternative30.
La Caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) a
procd, titre exprimental, une valuation en 2008, dans
15 dpartements. Ainsi, titre d'exemple, la maison dpartementale des
personnes handicapes d'un dpartement francilien relevait, en 2009, que
52 personnes adultes souffrant de maladie mentale y taient maintenues
lhpital, en attente dune place dhbergement mdico-social, et 96 dans
d'autres environnements, certaines depuis plusieurs annes ; leur nombre
avait doubl depuis 2000. Lexemple ci-aprs du Gers illustre galement
la ncessit de mieux faire.
35
de jour financer. Les financeurs en tout tat de cause ne sont pas les
mmes : un placement mdico-social engendre un transfert de charges, de
lassurance maladie vers lEtat et les dpartements, et un reste charge
pour le patient ou sa famille que tous ne peuvent financer.
On peut donc attendre dans ce cas des alternatives
lhospitalisation moins une conomie pour la collectivit quune
meilleure qualit de prise en charge des patients et un dsengorgement
des capacits dhospitalisation en psychiatrie. Pour autant, la moiti des
personnes handicapes psychiques en tablissement mdico-social ont
connu des hospitalisations antrieures (entre trois et cinq fois selon
l'agence rgionale de sant Rhne-Alpes).
Leur tat nest pas toujours stable et des rhospitalisations
demeurent frquemment ncessaires32. Il importe ainsi de former les
personnels mdico-sociaux pour accueillir ces patients au retour dun
sjour hospitalier et de dvelopper la psychiatrie de liaison pour
permettre davantage de visites rgulires de psychiatres et dinfirmiers
dans les tablissements.
Certaines structures peuvent aider la transition de
lhospitalisation complte inadquate vers une rinsertion. Cest le cas,
dans le Nord-Pas-de-Calais : moins mdicalis quen hospitalisation
complte, des units de psycho-rhabilitation (prix de journe : 481
comme en psychiatrie) visent prparer les patients la vie en
tablissement mdico-social ; des structures alternatives daccueil
spcialis prennent, elles, en charge des patients depuis longtemps
hospitaliss et ltat de sant stabilis mais ne pouvant intgrer dans
limmdiat une telle unit ou une structure mdico-sociale du fait de la
svrit de leurs troubles (prix de journe : 139 )
La rduction du nombre des patients dont lhospitalisation est
inadquate n'est pas hors de porte. La Mission nationale dappui en
sant mentale (MNASM) a ainsi soulign que dans un tablissement
public le nombre de patients alors inadquatement pris en charge est
pass de 39 [en 2008] 13 en 2011 (sur un total de 60 lits). Cet effort a
t rendu possible par la dynamique gnrale de lhpital concernant
cette problmatique qui sest traduite par le recrutement dune assistante
sociale entirement dvolue cette mission. Son action a permis de tisser
des liens nouveaux avec les structures du champ social et mdico-social
environnant et avec les tablissements hospitaliers proches .
32
36
37
33
34
38
Pour 100 000 habitants, partir des rapports d'activit 2009 des commissions
dpartementales des hospitalisations psychiatriques. Une mme mesure peut
correspondre plusieurs hospitalisations successives du mme patient, en cas de
sorties dessai suprieures 48 heures.
39
36
Page 43 du plan.
40
37
Source: ministre de la justice et des liberts, juillet 2011. La loi est entre en
application le 1er aot 2011.
41
42
63 000
29 000
62 000
28 500
61 000
28 000
60 000
27 500
59 000
27 000
58 000
26 500
57 000
26 000
56 000
25 500
55 000
Nb places
Nb lits
25 000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2001
2006
2007
2008
2009
2010
26 400
26 700
27 100
28 100
28 400
28 000
17 700
17 800
18 000
18 900
19 000
19 000
8 700
8 900
9 100
9 300
9 400
9 200
43
44
2. Ecart par
rapport une
rpartition
selon la
population
3. Extrahospitalier
PACA
7 436
-16 %
Rhne-Alpes
4 959
-56 %
1 734
2 353
872
Alsace
4 674
39 %
739
3 061
874
81 %
Champagne-Ard.
2 161
-12 %
894
812
455
79 %
Languedoc-Rouss.
4 363
-7 %
2 014
1 267
1 082
75 %
Lorraine
3 278
-23 %
1 664
788
826
75 %
Midi-Pyrnes
3 046
-41 %
1 213
1 055
778
74 %
Bourgogne
2 532
-15 %
620
1 214
698
72 %
Pays-de-la-Loire
4 774
-25 %
1 487
1 883
1 404
71 %
Bretagne
3 787
-34 %
1 297
1 220
1 270
66 %
Nord-Pas-de-Calais
4 757
-35 %
780
2 256
1 721
64 %
Centre
4 640
1 %
763
2 095
1 782
62 %
Haute-Normandie
4 704
41 %
839
1 948
1 917
59 %
32 868
55 %
5 865
13 318
13 685
58 %
3 011
-6 %
797
420
1 794
40 %
897
64 %
188
140
569
37 %
Aquitaine
9 704
67 %
817
1 851
7 036
27 %
Basse-Normandie
2 827
6 %
600
150
2 077
27 %
Auvergne
1 797
-26 %
131
237
1 429
20 %
Limousin
3 538
162 %
687
17
2 834
20 %
Picardie
2 341
-33 %
240
215
1 886
19 %
Franche-Comt
1 174
-45 %
90
95
989
16 %
113 268
25 976
47 139
58 %
41,6 %
100 %
le de France
Poitou-Charentes
Corse
TOTAL
Rpartition du total
40 153
58,4 %
82 %
45
38
La psychiatrie de liaison prend en charge les patients hospitaliss ou suivis dans les
services de mdecine, chirurgie ou obsttrique (MCO) et assiste les soignants qui en
ont la charge, dans d'autres tablissements ou services que ceux autoriss en
psychiatrie.
46
47
48
49
39
50
La Cour a voqu dans son rapport public sur les personnes sans domicile, la
prsence dans les CHRS [centres d'hbergement et de rinsertion sociale] de jeunes
gens souffrant de problmes psychologiques, voire psychiatriques (). En Cte-dOr,
un CHRS estime que 25 % des jeunes quil accueille viennent du secteur
psychiatrique ou requirent un suivi psychologique. (2007, p. 18). Le ministre de la
sant a rpondu que beaucoup se trouvent soit la charge de leur famille, soit
hospitalises en psychiatrie sans ncessit thrapeutique (environ 13 000 patients),
voire sans domicile (ibid., p. 196).
41
La Cour a par ailleurs voqu, fin 2011, les problmes soulevs en matire de soins
psychiatriques dans son valuation de la politique en faveur des personnes sans
domicile, rapport tabli la demande de lAssemble nationale, et transmis celle-ci,
qui il revient de le rendre public.
51
(ITEP), qui ont bnfici de 888 places finances par la CNSA pour des
handicaps psychiques et services d'ducation spciale et de soins
domicile (SESSAD), dots de 1 526 places supplmentaires. Un cahier
des charges et des outils de bonne pratique taient notamment prvus,
mais nont pas t raliss.
Il nest gure tonnant que, dans ces conditions de mise en uvre
ingale et partielle des actions prvues, la chambre rgionale des comptes
dIle-de-France ait not propos dun tablissement de taille moyenne
la fin du plan qu il reste cependant beaucoup faire, par exemple
mettre en place un centre daide par le travail, une consultation
dethnopsychiatrie et un centre daccueil et de traitement de dure brve,
sattaquer au problme de la prcarit (), celui de la psychiatrie
grontologique et ouvrir un institut mdico-pdagogique .
Les groupes d'entraide mutuelle
Le plan avait prvu de porter 300 le nombre d'associations d'entraide
entre malades appeles groupes dentraide mutuelle (GEM). Cet objectif a t
dpass : 333 GEM fin 2008, 345 en 2011, contre 117 en 2005. Des
conventions pluriannuelles dobjectifs ont t signes avec leurs associations
nationales. Cette mesure prenne (23,5 M par an la charge de la CNSA)
constitue pour de nombreux acteurs de terrain le principal apport du plan.
Au-del de l'amlioration de la qualit de vie des malades, les GEM sont
considrs comme un outil efficace de prvention des rechutes qui contribue
rduire leur dure globale d'hospitalisation.
52
42
53
45
Lits dhospitalisation pour 100 000 habitants de 20 ans ou plus, janvier 2009. Entre
2003 et 2009, le nombre de lits temps plein a diminu denviron 4 %, de 57 209 lits
55 015 lits. Les rgions de la moiti nord dont la population a augment sont
gnralement moins bien dotes (le-de-France, Nord-Pas-de-Calais). Les volutions
nont pas toujours rsorb les carts (hausse de 4 % des lits en Corse et de 1 % en
Limousin, pourtant surdots). Source : Direction de la recherche, des tudes, de
lvaluation et des statistiques.
54
55
Salaris
47
56
57
48
Ainsi un rapport notait-il rcemment dans un dpartement le climat excrable qui
rgnait entre les praticiens hospitaliers des secteurs de psychiatrie (), avec une
minorit () rendant () impossible toute politique institutionnelle .
49
Le Haut conseil de la sant publique a confi en 2011 une tude au CREDOC sur ce
sujet, paratre.
50
Entretien cit par : Philippe Borrel, Un monde sans fous , Nmes, Champ social,
2010, p. 71. Cet ouvrage, issu d'un film documentaire, reflte l'htrognit, les
paradoxes et les conflits constats par la Cour sur le terrain.
58
Chapitre II
Le programme sant-justice :
des progrs encore inaboutis
Parmi les quatre sries de programmes spcifiques du plan, la Cour
a examin plus particulirement l'axe Actions sant-justice 51. Ses 12
mesures (tableau ci-aprs) visaient amliorer la prise en charge des
dtenus souffrant de maladies mentales. Plus d'une centaine d'entretiens
conduits par la Cour ont montr qu'elles ont renforc la prise de
conscience des problmes en ce domaine.
Elles nont toutefois t mises en uvre que partiellement et
tardivement ou un niveau indtermin, tout en tant compltes par le
financement d'un nombre plus lev que prvu par le plan d'units
hospitalires spcialement amnages (UHSA). La priorit confre
l'amlioration des locaux et de leur scurisation tait ncessaire, mais
l'optimisation et la continuit des parcours de soins et de leur dbouch
vers une rinsertion sociale n'ont pas toujours bnfici d'une suffisante
attention.
51
Les autres programmes spcifiques ont t dots de moyens modestes, dans des
domaines qui appelleraient des valuations techniques complexes : Dpression et
suicide , Prinatalit, enfants et adolescents , et Populations vulnrables .
60
Crdits
dlgus
134,5 M
notifis
5 M
dlgus
aux ARS
Cf. infra
171 225
52
61
62
63
Ltat psychologique des personnes dtenues est pris en compte lors de leur
incarcration et pendant leur dtention. Ladministration pnitentiaire favorise la
coordination des diffrents intervenants agissant pour la prvention et lducation
sanitaires (). Elle assure un hbergement, un accs lhygine, une alimentation et
une cohabitation propices la prvention () (article 46).
64
65
58
La frquente absence dinformatisation des dossiers est prjudiciable la continuit
des soins. L'agence des systmes d'information partags de sant (GIP ASIP sant) a
lanc en 2010 un appel d'offres pour le schma directeur du futur systme
dinformation des structures sanitaires des tablissements pnitentiaires. Un dossier
mdical lectronique unique pour chaque dtenu devait tre mis en place en 2011,
en application de l'article 54 de la loi pnitentiaire du 24 novembre 2009. Il n'y a pas
encore d'accord entre les ministres de la justice et des liberts et de la sant, quant
sa mise en uvre, s'agissant d'un sujet controvers.
59
Cf. Assemble nationale, rapport d'information n 1811, sur la prise en charge
sanitaire, psychologique et psychiatrique des personnes majeures places sous main
de justice, Paris, 2009, et rapport d'information du Snat n 434, Prison et troubles
mentaux : comment remdier aux drives du systme franais?, 5 mai 2010. Le
ministre de la justice fait tat de multiples dispositions mises en uvre ou l'tude,
de nature rpondre aux recommandations, pendant qu'une partie des propositions
relevant du ministre charg de la sant reste l'tude, sans dispositif conjoint aux
deux ministres pour prparer les suites ainsi donnes.
66
67
Les rapports du contrleur gnral confirment les enjeux. De 2008 2010, son
quipe a effectu 90 visites, parfois inopines, dans les 285 tablissements de sant
concerns. Elle a constat que l'quilibre qu'on peut attendre entre les droits des
personnes, les exigences du soin et les mesures de scurit ncessaires () n'est pas
souvent ralis de manire satisfaisante (Rapport d'activit 2010, Paris, mai 2011,
p. 62). En 2010, 70 des 1 317 saisines reues par lui ont concern des tablissements
publics de sant gnraux (14) ou de sant mentale (56), surtout sur l'hospitalisation
sans consentement. Son quipe ne comporte pas de psychiatre. Par ailleurs,
l'inspection gnrale des affaires sociales a dress
un constat et fait des
recommandations en ce domaine dans son rapport Analyse daccidents en
psychiatrie et propositions pour les viter , Paris, La documentation franaise, mai
2011.
68
Cf. G. Barbizer, Ch. Demonts, J.-R. Lecerf, J.-P. Michel, Snateurs, Prison et
troubles mentaux : comment remdier aux drives du systme franais ? , Paris,
Snat, rapport n434, 5 mai 2010, p. s 55-59.
69
62
70
71
72
73
74
Chapitre III
Un pilotage insuffisant
Dans son rapport public annuel 2000, la Cour avait not que la
rorganisation en cours de ladministration centrale () permettra, peuttre, un meilleur pilotage de la sant mentale 66.
Malgr les progrs intervenus dans la coordination entre les
directions du ministre charg de la sant, le pilotage du plan,
initialement robuste, s'est dlit en 2007. La rpartition, la matrise et le
suivi des moyens nouveaux en personnels, en investissements, en
recherche - en ont t d'autant plus affects que leur financement tait
ingal : important en matire de scurit, difficilement identifiable en
matire de cration d'emplois, et trs insuffisant en recherche.
66
76
67
UN PILOTAGE INSUFFISANT
77
78
UN PILOTAGE INSUFFISANT
79
80
71
UN PILOTAGE INSUFFISANT
81
82
Paiements
8,87
0,05
3,04
0,36
0,52
0,80
0,17
0,08
0,58
21,7
36,17
Ce total inclut des investissements de scurit hors plan, 2010 inclus. Source :
direction gnrale de loffre de soins, direction gnrale de la sant, direction gnrale
de la cohsion sociale, 2009, annexe 1 du rapport final de mise en uvre
73
La direction gnrale de la sant a utilement confi trois audits de ces subventions
un prestataire, et ses fiches d'instruction des projets de subvention, dsormais bien
structures, prcisent des indicateurs quantifiant prestations ou rsultats. En revanche,
elle n'a pas archiv systmatiquement les bilans des activits et tudes ainsi finances.
UN PILOTAGE INSUFFISANT
83
74
84
2005
Marge manuvre
14,93
rg. (dt enfants, ados)
Centres violences sex. 0,66
Autisme 77
2,65
Personnes prcaires
1,05
Personnes ges
Urgences mdico0,71
psychologiques
Sous-total hors inv.
20
Investiss. (annuits
demprunts)
Sous-tot. r. annuel.
2006
2007
2008
2009
2010
28,12
30,42
28,1
101,57
1,18
5,15
3,83
1,5
3,25
1
3,25
1
5,34
7,8
11,38
2
0,35
Total
1,06
38,63
36,17
34,35
10,76
10,60 10,75
10,75
10,75
10,75
10,75 182,76
49,39 46,77
Hors Plan
34,35
0 129,15
53,61
76
L'objectif national des dpenses d'assurance maladie (ONDAM), est vot par le
Parlement dans le cadre de la loi de financement de la scurit sociale. Les activits
de psychiatrie sont suivies au sein de son 3me sous-objectif, Autres dpenses
relatives aux tablissements de sant et dclines au sein de deux objectifs de
dpenses : lONDAM pour les activits finances sous dotation annuelle de
financement, et lobjectif quantifi national (OQN) pour les activits finances par les
tarifs de prestations dont les montants sont arrts par lEtat. Lenveloppe nationale
est rpartie par les agences rgionales de sant. Cf. Cour des comptes, Chapitre II,
L'ONDAM, Rapport annuel sur le financement de la scurit sociale, Paris, 2008,
p. 59.En raison de divers problmes techniques, le montant total des dpenses
effectivement affectes la psychiatrie n'est pas connu, mme si la direction gnrale
de loffre de soins dispose dun outil de suivi par tablissement (ARBUST).
77
Lautisme nentre pas dans le champ du prsent rapport, mais les lignes 3 et 11 ont
t conserves pour faciliter les rapprochements comptables.
UN PILOTAGE INSUFFISANT
85
86
78
La direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques a
constat, mi-2011, que En population gnrale, la prvalence de lpisode dpressif
caractris est stable entre 2005 et 2010. () En revanche, la part de personnes qui
ont des troubles dpressifs, mais qui nont pas () consult () ni suivi une
psychothrapie a franchement baiss puisque cette proportion est passe de 63 % en
2005 39 % en 2010.
79
Direction gnrale de la sant, direction de la recherche, des tudes, de lvaluation
et des statistiques, indicateurs de suivi de latteinte des 100 objectifs du rapport
annex la loi du 9 aot 2004, Paris, juillet 2005, p. 310. Ce document ne fait aucune
rfrence au plan, publi trois mois plus tt. La loi prcisait que leur quantification
a pour pralable la production d'informations pidmiologiques ou d'autres
connaissances scientifiques . Ces pralables n'taient, sept ans plus tard, pas
satisfaits.
80
Haut conseil de la sant publique, Objectifs de sant publique : Evaluation des
objectifs de la loi du 9 aot 2004 et propositions, Paris, avril 2010, p. s 55-56.
UN PILOTAGE INSUFFISANT
87
88
UN PILOTAGE INSUFFISANT
89
82
90
UN PILOTAGE INSUFFISANT
91
260
15 000
240
25,0
13 000
220
200
11 000
20,0
180
9 000
160
15,0
140
7 000
120
20
11
20
08
20
05
20
02
19
99
19
96
19
93
19
90
100
19
87
19
84
19
87
19
90
19
93
19
96
19
99
20
02
20
05
20
08
20
11
10,0
19
84
5 000
Nombre de Psychiatres
Nombre pour 100 000
habitants (chelle de droite)
84
92
42
26
25
22
20
19
18
15
Rpublique tchque
Danemark, Etats-Unis
Rpublique slovaque
Japon, Portugal
Irlande
Hongrie Espagne
Pologne
Core
Turquie
14
13
11
10
9
8
6
5
3
Source : Eco-Sant, OCDE, 2009. Temps plein ou non, 2007 ou dernire anne disponible.
85
S'ajoutent ces particularits les effets d'une forte utilisation des deux demijournes hebdomadaires que les praticiens hospitaliers peuvent consacrer dautres
activits, cf .infra.
UN PILOTAGE INSUFFISANT
93
86
94
UN PILOTAGE INSUFFISANT
95
2 - Les psychologues
La prsence de cette profession a t renforce, dautant plus
aisment quelle ne souffre daucune pnurie, bien au contraire. Les
psychologues dans les tablissements et services psychiatriques financs
par l'assurance maladie seraient passs de l'ordre de 4 600 salaris ETP
en 2001 quelque 6 100 en 2009 (+ 35 %).
Leur rle et leur importance, tant en psychothrapies que dans
laide apporte au fonctionnement des units de soins, ne sont pas
discuts et ont t lobjet de nombreux rapports, mais, la commission
rgionale de concertation en sant mentale de Rhne-Alpes notait en
2008 les personnels titulaires sont en petit nombre et les emplois
prcaires temps partiel nombreux, ce qui ne favorise pas un
investissement durable. () De plus, cela recouvre des configurations de
pratiques trs diffrentes dans les tablissements et les services . Le plan
prvoyait la cration de projets de psychologie clinique dans les
tablissements, dont il n'y a pas de bilan, et dun mastre de
psychologie clinique et thrapeutique. Cette cration a t abandonne,
le ministre de lenseignement suprieur dcomptant dj 25 spcialits
ou parcours lintrieur dune spcialit de ce type (en 2010).
3 - Les infirmiers
Les infirmiers (51 100 ETP en 2009) assurent un rle dterminant
dans la prise en charge psychiatrique et ses rsultats, avec le concours des
aides-soignants.
Le projet dune cinquime anne d'tudes spcialise
recommande par diverses instances, na pas t concrtis. A, toutefois,
t mise en uvre, conformment au plan, une mesure de formation
complmentaire, de mise en situation professionnelle adapte , pour
pallier les effets de l'extinction du corps des infirmiers spcialiss en
psychiatrie (1 747 infirmiers en 2001, 549 en 2009). Un montant de
3,75 M a t vers pour 12 548 stages un cot moyen de 299 , le
maximum tant 7 578 (62,50 l'heure-stagiaire). Aucun contrle na
t effectu ; aucun bilan ni calcul des cots unitaires nen avait t
dress jusqu la prsente enqute.
96
UN PILOTAGE INSUFFISANT
97
88
Circulaire DHOS du 20 dcembre 2005. Les oprations en milieu pnitentiaires en
ont t exclues. Paralllement, bien que nayant pas identifi le champ de la
psychiatrie comme prioritaire, [le plan Hpital 2007, de 2003, y a consacr] prs de
600 millions d, subventionn hauteur de 50 % (en) 97 oprations (plan, p. 50).
Cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit
sociale, chap. VI, Plan hpital 2007, 2009, p. 143. Le rapport d'valuation prcit du
HCSP comporte d'utiles tudes de cas d'investissements financs par le plan.
89
Fin 2010, 281,3 M avaient t dlgus aux agences rgionales de sant, et
200,8 M verss aux tablissements.
98
2.
3.
Investissements
Subventions
autoriss
FMESPP
Oprations livres fin septembre 2011
1
2
0
7
4
1
19
29
4
31
72
2
39
126
7
18
228
9
167
68
3
3
5
0,3
169
533
47
Travaux en cours, livraison prvue en :
40
214
5
26
224
6
12
155
5
24
213
4
102
807
21
271
1 339
40
Travaux non commencs
nd
nd
58
1.
Oprations
4. Financement
annuits
ONDAM
0,1
0,1
0,9
2,1
4,6
7,1
2,6
0,1
17,6
6,2
6,3
4,1
6,4
23
40,6
nd
UN PILOTAGE INSUFFISANT
99
2006
Syst. inform.
Form., tutorat
PRISM
UHSA
Sous-total 1
Scurit
UMD
Sous-total 2
TOTAL
5,4
25,1
10,0
2007
2008
2009
2010
12,5
12
25,1
25
10,0
10,0
10,0
10,0
25,4
4,1
4,1
4,1
40,5
14,1
73,0
51,1
14,1
Dlgations de crdits hors plan 2006-2008
4,0
30,0
40,0
14,5
4,0
74,0
14,5
44,5
73
51,0
84,1
28,6
29,9
75,2
50,0
37,8
192,8
Taux
d'excution
69 %
65 %
77 %
79 %
72 %
34,0
54,5
88,5
281,3
95
76
80
71
2006-10
%
%
%
%
100
UN PILOTAGE INSUFFISANT
101
%/Total
102
% /Total
UN PILOTAGE INSUFFISANT
103
104
91
90
UN PILOTAGE INSUFFISANT
105
106
UN PILOTAGE INSUFFISANT
107
108
S'agissant de l'effet des investissements sur les emplois, selon une enqute de 2008,
un tiers des oprations appelaient des crations et redploiements de postes. Limpact
serait relativement faible, mais la direction gnrale de loffre de soins na pas de
tableau chronologique de la mise en uvre des postes ETP rellement crs ou
supprims en accompagnement des oprations PRISM, compar aux dates de mise en
service des locaux correspondants, ni par consquent dexplication des dcalages et
destimation du surcot de ces derniers en termes de dotation annuelle de
fonctionnement.
UN PILOTAGE INSUFFISANT
109
93
Linspection gnrale des affaires sociales a estim le nombre d'atteintes aux biens
ou aux personnes, partir des dclarations des tablissements autoriss en psychiatrie.
Seulement 4 % de ces atteintes ont donn lieu des plaintes judiciaires, ce qui
relativise leur gravit. Aucun tableau de bord ne compare leur frquence celle de
faits semblables dans la population hors psychiatrie, comparaison dont la DGOS
souligne quelle serait complexe. Cf. inspection gnrale des affaires sociales, analyse
daccidents en psychiatrie et propositions pour les viter, Paris, La documentation
franaise, mai 2011.
110
94
UN PILOTAGE INSUFFISANT
111
porte non ferme cl, 192 fois, pendant que l'unit de soins intensifs de
20 lits a t suroccupe quatre mois sur cinq, de 102 % 107 %.
Par ailleurs, malgr leffort entrepris au cours du plan, la politique
de mise en conformit na pas t mene de manire assez volontariste
pour remdier la situation dgrade de certains locaux, en dpit des
inspections effectues par les parquets et le contrleur gnral des lieux
de privation de libert. Le ministre de la sant indique toutefois que les
rapports dinspection donnent dsormais lieu des mesures correctives,
suivies par les agences rgionales de sant et ladministration centrale.
Dans le prolongement du plan (circulaire du 22 janvier 2009), a
t finance par dotations du FMESPP l'dification de quatre units pour
malades difficiles (UMD) en Champagne-Ardenne (Marne, 10 M),
Haute-Normandie (Rouvray, 7,6 M), Limousin (Pays d'Eygurande,
8 M), Midi-Pyrnes (Albi, 4,6 M), et la reconstruction de celle de
Villejuif. La capacit en UMD doit ainsi passer de 456 656 lits.
Ces units pour malades difficiles, ouvrant en 2011-2012, sont
destines aux patients prsentant pour autrui un danger tel qu'ils
ncessitent des protocoles thrapeutiques intensifs et des mesures de
sret spciales. Ce dispositif controvers amliore sensiblement les
conditions de vie des patients en hospitalisation doffice et de travail des
personnels, notamment en termes de dignit, par la qualit des locaux et,
selon l'quipe de Villejuif, par la rduction du recours une camisole
chimique (effet restant quantifier et valuer). Leur taux doccupation
lev (proche de 100 %) tmoigne de flux tendus, sans que puissent tre
valus prcisment les dlais dattente.
Une onreuse erreur architecturale
Larchitecte de lUMD de Villejuif - par ailleurs bien amnage - a
impos un plan contraire lobjectif de scurisation des patients et des
personnels, sans que la direction de lpoque sy oppose : les circulations
internes abondent en recoins chappant au contrle visuel du personnel (un
cas dagression avec blessure sest dj produit). Quatre agents du personnel
soignant surveillent dsormais chaque dplacement : cette approche
architecturale inadquate a un cot durable.
112
UN PILOTAGE INSUFFISANT
113
95
114
Axe prioritaire
psychiatrie PHRC
Crdits
notifis
157 000
Redploiement
Prcisions
Soutien DGS des recherches. Cette intercommission existait depuis 2002.
Allocation prioritaire de crdits l'initiative
de la direction gnrale de loffre de soins
(cf. infra).
Aucune suite n'a t documente.
Participation aux financements d'tudes
Nant. Instruction aux ARH non produite.
Un GIP (3 500 ) et SAMU Social (50 000)
Plus cofinancement Drees et InVS
Groupe de travail
Dvelopper l'pidmiol. 173 000
Mobiliser les hpitaux
Initiatives locales97
53 500
Cration GIS (cf. infra) 137 000
Mastre de recherche
Nant.
psych. socio. et pidm.
Source : Direction gnrale de la sant
UN PILOTAGE INSUFFISANT
115
116
100
Leur esprance de vie est rpute moindre (de 10 20 annes) qu'en population
gnrale, toutes catgories de pathologies mentales confondues, du fait d'un dficit
d'accs aux soins, de taux plus lev de suicides, voire de mort violente, d'un risque
plus lev de comorbidit somatique, en particulier des accidents cardiovasculaire et
des diabtes induits par les antipsychotiques.
UN PILOTAGE INSUFFISANT
117
101
118
UN PILOTAGE INSUFFISANT
119
103
120
UN PILOTAGE INSUFFISANT
121
Financement
16- distinguer clairement dans les plans de sant publique et leurs
bilans les mesures prennes des crdits non reconductibles, et les
mesures nouvelles, de celles finances par redploiement ;
Ressources humaines
17- mettre en uvre un plan moyen terme de formation initiale et
continue des personnels intervenant en psychiatrie ;
18- consolider la mise en uvre du tutorat des personnels
nouvellement recruts, avec des mesures incitatives appropries ;
19- rduire les carts de rmunration entre exercice hospitalier et
exercice libral (recommandation ritre) ;
Investissements
20- mettre en conformit avec des normes nationales les
tablissements et services accueillant des malades mentaux, y compris en
milieu carcral ;
21- interdire le versement intgral de subventions dinvestissement
avant service fait, et subordonner le versement de leur solde la mise en
service effective des quipements subventionns ;
Recherche
22- assurer une coordination de la recherche en psychiatrie, toutes
disciplines runies.
Chapitre IV
Une organisation territoriale fragilise
La sant mentale est devenue, aprs le plan, l'un des cinq domaines
stratgiques dont le ministre, notamment au sein du comit national de
pilotage des agences rgionales de sant, considre qu'ils doivent
structurer l'ensemble des projets rgionaux de sant, autour des principes
de continuit des parcours de soins, de maintien domicile et de
territorialisation des prises en charge.
De fait, le sort des patients est tributaire du maillon le plus faible
dans une chane comprenant prvention, dpistage, soins ambulatoires,
hospitalisation complte ou temps partiel, rhabilitation, hbergement
mdicaliss ou non.
Cest pourquoi, depuis un demi-sicle, les tablissements
hospitaliers et les services ambulatoires du secteur public104 sont runis,
sauf exception, au sein de secteurs gographiques spcifiques, ce
quon ne retrouvait pas dans les autres disciplines mdicales.
Ce mode dorganisation avait introduit une rupture radicale avec
les modes de prise en charge antrieures. La loi de 1838 avait, en effet,
promu la cration, dans chaque dpartement, dun asile dpartemental
dalins.
Ces tablissements spcialiss, souvent situs hors des centres
urbains, forment encore aujourdhui larmature de loffre publique en
104
124
A - Le dcoupage territorial
Le plan na pas modifi le dcoupage du territoire en secteurs de
psychiatrie gnrale et en secteurs de psychiatrie infanto-juvnile
125
105
126
Le secteur
La notion de secteur sentend de trois manires qui se cumulent.
Jusqu la loi Hpital, patients, sant et territoires (HPST) de 2009, elle
pouvait tre rsume ainsi :
- la circulaire du 15 mars 1960 a voulu ouvrir lhpital vers la
communaut au moyen du secteur dont il devient responsable. Le
secteur est depuis lors une modalit dorganisation de l'offre publique de
soins, forme de structures extra - et intrahospitalires au service de la
population situe dans une aire gographique dtermine selon des critres
essentiellement dmographiques, en thorie 70 000 habitants. Il regroupe,
sous la responsabilit dune mme quipe mdico-sociale ,
essentiellement issue de lhpital, lessentiel du service public hospitalier,
hormis quelques services implants en centre hospitalier universitaire (CHU).
Les dveloppements extrahospitaliers devaient mettre en uvre des parcours
de soins cohrents et intgrs : prvention, dpistage, pr- et postcure, soins
ambulatoires, radaptation. Ainsi entendu, le secteur devait rduire
lhospitalisation temps complet107. Les tablissements privs et les
psychiatres libraux pouvaient sy joindre par convention ;
- des principes et des valeurs de service public fondent pour de
nombreux psychiatres la dfinition du secteur : proximit, continuit et
cohrence des soins, prvention, rinsertion, non-stigmatisation108, se
traduisant concrtement par le fait dviter autant que possible de recourir
lhospitalisation complte, au profit de prises en charge mieux adaptes aux
besoins des patients et effectues dans leur cadre de vie. La circulaire de
1960 relevait dj que la plupart des malades mentaux posent des
problmes mdico-sociaux importants qui ne sont pas rgls par
lhospitalisation, et mme que lhospitalisation rend plus aigus encore ;
- la loi du 31 dcembre 1970 portant rforme hospitalire et la loi de
1985 en ont fait lunit territoriale de planification sanitaire, pour rationaliser
loffre par les mcanismes dautorisation et des cooprations
interhospitalires.
107
127
Depuis la loi HPST de 2009, les agences rgionales de sant (ARS) dfinissent des
territoires de sant (Art. L. 1434-16 du CSP). Ils doivent assurer une distance daccs
loffre de services acceptable, ou encore lintgration de loffre de soins,
psychiatriques ou non. Douze agences rgionales de sant sur vingt-six ont maintenu
ou adopt le dcoupage par dpartement, cinq agences rgionales de sant ont volu
vers un nombre de territoires infrieur au nombre de dpartements de leur rgion, et
neuf agences rgionales de sant ont choisi un dcoupage infra-dpartemental. Le
territoire de sant ne constitue donc pas une chelle de proximit au mme titre que le
secteur.
110
Psychiatrie gnrale. Les tablissements de rattachement sont prciss dans cette
carte pour chaque secteur. Les griss indiquent simplement le champ gographique
d'un secteur, sans reflter de donnes quantitatives.
128
cf. chapitre I.
Plusieurs tentatives de clarification ont pourtant jalonn la priode du plan. Pour
le dveloppement des articulations sanitaires, sociales et mdico-sociales , la
direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins a diffus en 2007, sous ce
titre, une synthse de la situation en Bourgogne et en Haute-Normandie. Avec des
rserves, et sans mentionner le secteur ni le territoire de sant, des mthodes (chef de
projet, etc.) ont t proposes, notamment aux phmres commissions rgionales
voques plus loin. Des tablissements se sont restructurs en ples ; ainsi, dans un
tablissement lentit soignante est devenue un vritable ple unique dont les
activits intersectorielles sont trs fournies alors que par le pass les trois secteurs
taient indpendants les uns des autres et reproduisaient dans chacun de leur
primtre le mme dispositif (par exemple : chambres disolement) (rapport de la
mission nationale dappui en sant mentale (MNASM), 2011).
113
La Cour a pu le constater dans certains tablissements publics spcialiss, souvent
en milieu rural.
112
129
114
130
115
Cf. Cour des comptes, L'organisation des soins psychiatriques, Rapport public
2000, p. 430, recommandation doffrir aux agences rgionales de lhospitalisation
des outils plus performants, en unifiant les schmas rgionaux dorganisation
sanitaire somatique et psychiatrique et en rapprochant le dcoupage gographique
des cartes sanitaires de psychiatrie de celui des autres disciplines mdicales .
116
Ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation et du
fonctionnement du systme de sant.
131
117
132
118
Trois cliniques but lucratif ont de la sorte t habilites en 2011 accueillir des
patients en hospitalisation sans consentement la demande de tiers (sans cependant
pouvoir accueillir d'hospitalisations d'office), hors secteur. La loi du 5 juillet 2011
mentionne plus loin a toutefois rintroduit une coordination avec la sectorisation
psychiatrique pour ces hospitalisations sans consentement.
133
134
participe la lutte contre les maladies mentales, mais il nen tire pas pour
autant les consquences.
En labsence de toute autorit comptente pour la faire voluer, la
carte des secteurs est ainsi demeure fige depuis 2003.
Dans la majorit des sites, les psychiatres restent dsigns chefs
de secteur , et continuent den avoir la responsabilit. Les textes
prvoient toujours la signature par le ministre de leur nomination la
fonction de chef de service un secteur correspondant un service
aprs consultation de la commission nationale des chefs de service de
psychiatrie.
Le ministre na pas abrog cette disposition, mais, considrant
que la loi Hpital, patients, sant, territoires (HPST) la prive d'effet,
charge dsormais les tablissements de cette signature comme pour toutes
les autres nominations relatives lorganisation interne. Cette volution
n'est ni comprise ni accepte par les psychiatres qui continuent faire
rfrence aux textes non explicitement abrogs.
Le plan aurait cependant pu fournir lopportunit de refonder le
cadre territorial dexercice de la psychiatrie dans le prolongement de
lordonnance de 2003. N'avoir pas fait explicitement ce choix a paru a
contrario conforter la notion de secteur, alors mme que la volont des
pouvoirs publics tait en ralit daligner progressivement lorganisation
de la psychiatrie sur le droit commun de lorganisation des soins, ce que
la loi HPST et les textes qui en ont dcoul ont fait sans mise en
perspective globale.
Il en rsulte une grande confusion ds lors que la prise en charge
psychiatrique demeure de fait organise dans le cadre des tablissements
publics. La cohrence de l'ensemble du parcours de soins, avant, pendant,
aprs une hospitalisation ou une prise en charge ambulatoire lourde,
demeure, pour la plupart des patients (tous en milieu rural), assure par la
psychiatrie du secteur public.
Ces ambiguts doivent imprativement et rapidement tre leves
pour redonner un cadre dexercice stable et clair aux professionnels et
permettre aux patients et leurs familles de comprendre aisment le mode
daccs aux soins en psychiatrie, ainsi que la manire dont sorganise la
prise en charge.
135
136
119
Le guide susvis du 1er aot 2011 souligne la place donner la coopration avec
les gnralistes dans les futurs SROS-PRS.
120
Par ailleurs, le plan na comport aucune mesure sagissant de la grance des biens
des malades mentaux sous tutelle, dont la Cour et les chambres rgionales et
territoriales des comptes soulignent de longue date des insuffisances de gestion.
137
138
121
139
122
140
141
Conclusion gnrale
Le plan psychiatrie et sant mentale a incontestablement jou
un rle de catalyseur, sur le terrain, en matire dorganisation des soins.
Sa mise en uvre a cependant souffert dinsuffisances de
mthodes dans la gestion d'un plan de sant publique. Le ministre a
esquiss en 2009 un tableau destin valuer le degr d'excution des
33 mesures et 196 actions du plan. Pour un quart de ces dernires, dont la
ralisation tait dconcentre, leur htrognit et celles des prestations
qui ont suivi ne permettent pas d'en tirer des indicateurs nationaux qui
soient significatifs. Pour les trois-quarts des autres actions, qui relevaient
de dcisions d'administrations centrales et d'agences sanitaires, et qui
taient d'importance trs variable, aucun tableau n'a rendu compte de leur
degr de ralisation.
Dans ces conditions, le degr de ralisation du plan est
difficilement mesurable.
La Cour s'y est nanmoins attache pour les 33 mesures figurant
dans le tableau 28 ci-contre, en se limitant apprcier la mise en uvre
du plan au regard des objectifs annoncs. Il a t tenu compte des
mesures additionnelles et des ralisations intervenues jusqu' l't 2011.
Le bilan aurait t nettement plus positif si un plus robuste pilotage avait
t pratiqu tous niveaux.
Ce tableau rappelle aussi que les objectifs taient tous formuls en
termes de moyens, et non pas de rsultats thrapeutiques, tant ceux-ci ne
peuvent le plus souvent tre valus qu' moyen et long terme. La plupart
des critiques formules aux termes de lenqute de la Cour sur les effets
du plan sur lorganisation des soins psychiatriques pourraient tre
reprises presque mot mot du constat quil dressait en avril 2005.
Des progrs rels ont certes t constats, mais pas au point de
modifier significativement l'tat des lieux, marqu par linsuffisance
persistante des structures dalternatives lhospitalisation en amont
comme en aval.
Trois ans aprs la fin du plan, nombre dactions majeures restent
en chantier et les inflexions recherches restent largement inabouties.
L'ampleur du retard combler exige une remobilisation urgente autour
d'un ensemble plus slectif de priorits et de mesures, afin de soigner
chaque patient avec la dignit requise et conformment aux attentes des
patients, de leurs familles et des professionnels.
144
CONCLUSION GENERALE
145
148
149
Recherche
22- assurer une coordination de la recherche en psychiatrie, toutes
disciplines runies ;
Organisation territoriale
23- dfinir dans le code de la sant publique une mission de
service public de proximit, spcifique la psychiatrie, en assurant la
prennit des atouts de la politique de secteur ;
24- dterminer les conditions dautorisation et de fonctionnement
de chacune des diverses activits pouvant exister en psychiatrie ;
25- mettre en place une hirarchisation cohrente entre l'offre de
soins de proximit et les structures spcialises desservant des territoires
plus larges ;
26- gnraliser les conseils locaux de sant mentale, regroupant
sur un territoire lensemble des acteurs de la psychiatrie, les gnralistes
et leurs partenaires, notamment les collectivits territoriales.
Annexes
Annexe 1
Lgende du tableau 1
2.
Cour des comptes, L'organisation des soins psychiatriques, Paris, 2000, p. 408-442.
Les institutions sociales face aux usagers, inspection gnrale des affaires sociales,
Paris, 2001.
4
Recommandations dorganisation et de fonctionnement de loffre de soins en
psychiatrie pour rpondre aux besoins en sant mentale, DHOS, 2001.
5
Piel et Roelandt, De la psychiatrie vers la sant mentale, La Documentation
Franaise, 2001.
6
Plan sant mentale, lusager au centre dun dispositif rnover, Paris, ministre de
la Sant, novembre 2001.
7
Le livre blanc des partenaires de Sant mentale France, Paris, UNAFAM, FNAPPSY
et al. 2001.
8
Roelandt, La dmocratie sanitaire dans le champ de la sant mentale : la place des
usagers et le travail en partenariat dans la Cit, Paris, La Documentation
Franaise, 2002.
9
Charzat, Pour mieux identifier les difficults des personnes en situation de handicap
du fait de troubles psychiatriques et les moyens damliorer leur vie et celle de leurs
proches ; 2002.
10
Lvolution des mtiers en sant mentale : recommandations relatives aux
modalits de prise en charge de la souffrance psychique jusquau trouble mental
caractris. Paris, Ministre de la sant, Direction gnrale de la sant 2002.
11
Plan dactions pour le dveloppement de la psychiatrie et la promotion de la sant
mentale, P. Clry-Merlin, V. Kovess-Masfety et J.C. Pascal ; 2003.
12
Ministre de la sant, Psychiatrie et sant mentale, 2005-2008, Paris, avril 2006.
13
Mission nationale dappui en sant mentale (MNASM), La psychiatrie en France :
quelles voies possibles ? Editions ENSP, novembre 2005
14
Edouard Couty, Dr. Cecchi-Tenerini, Patrick Broudic, Dominique Noire, Missions
et organisation de la sant mentale et de la psychiatrie, Paris, 2009.
15
Assemble nationale , rapport d'information n 1811, sur la prise en charge
sanitaire, psychologique et psychiatrique des personnes majeures places sous main
de justice, Paris , 2009, et rapport d'information du Snat n 434, Prison et troubles
mentaux : comment remdier aux drives du systme franais ?, 5 mai 2010.
16
Alain Milon, Snateur, Rapport sur la prise en charge psychiatrique en France,
Paris, Assemble nationale et Snat, Office parlementaire d'valuation des politiques
de sant, 2009, 387 pages.
3
154
Annexe 2
SAE , PMSI , RIM-P, RAPSY et HOPSY
Avec la statistique annuelle des tablissements de sant (SAE), la
direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
dispose depuis 1994 de donnes sur les moyens et les produits : capacits,
personnels, activit, tous tablissements de sant et toutes disciplines.
Depuis 2006 un bordereau d'enqute est spcifique la psychiatrie, en
visant explicitement le plan 2005-2008123. Il a permis de combler
d'amples lacunes, en renseignant depuis lors le nombre de structures
daccueil en centres daccueil thrapeutique temps partiel et ateliers
thrapeutiques, de types de centres mdico-psychologiques, la file active
totale de ltablissement, la file active exclusivement ambulatoire, la file
active hospitalise temps plein dans lanne, le nombre de personnes
prsentes en hospitalisation temps plein depuis plus dun an. Un ensemble
considrable de donnes est depuis lors collect, mais la direction de la
recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques n'a pas pu en
publier d'analyse nationale sur la psychiatrie entre 2007 et 2010, faute de
moyens (plusieurs agents sont concerns temps partiel par ce domaine,
mais un seul des 40 agents de sa sous-direction comptente y est affect
temps plein).
Toutefois, les volutions des principaux indicateurs ont t
commentes dans de courtes fiches annuelles. Les donnes sont
accessibles tous sur internet. Les bases de donnes sont transmises aux
agences rgionales de sant (et anciennement DRASS) ainsi quaux
directions oprationnelles du ministre. Leurs dlais de mise disposition
ont t rduits ces dernires annes.
Le programme de mdicalisation des systmes dinformation
(PMSI) mis en place par la Direction de lhospitalisation et de
lorganisation des soins (DHOS) est un outil mdico-conomique
danalyse de lactivit de court sjour des tablissements de soins.
123
ANNEXES
155
156
124
ANNEXES
157
Elle permet aux agences rgionales de sant (qui ont ici succd
aux DDASS) de grer les mesures prises en HSC, dassurer le secrtariat
des comits dpartementaux de lhospitalisation psychiatrique (CDHP),
dtablir des statistiques dpartementales de mesures prises, de calculer
les chances lgales et de prvenir ainsi les risques de condamnations de
lEtat en cas de contentieux. Un module danonymisation, des fins
statistiques de suivi du nombre de mesures, devait permettre la
suppression des statistiques dactivit des CDHP ; en septembre 2011 le
cahier des charges appropri, tenant compte de la loi du 5 juillet 2011,
restait laborer.
En mai 2011, linspection gnrale des affaires sociales a soulign
que les faiblesses du logiciel HOPSY, cr en 1994 pour grer les
hospitalisations sans consentement, ont t maintes fois dcrites (rapport
IGA/IGN/IGPN prcit, rapport inspection gnrale des affaires socialesIGSJ, mission parlementaire de M. Garraud). Il nest par exemple pas
possible de connatre lhistorique des procdures dhospitalisation sans
consentement dun patient hors du dpartement et de conserver les
donnes au-del de lanne civile qui suit la leve des mesures
dhospitalisation sans consentement . 125
125
Inspection gnrale des affaires sociales, mai 2011, op. cit., p. 82. Cf. 1) rapport
n2005-064, A. Lopez et I. Yeni, inspection gnrale des affaires sociales, M. ValdesBoulouque et F. Castoldi, IGSJ, mai 2005 sur les Propositions de rforme de la loi
du 27 juin 1990 relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en
raison de troubles mentaux et leurs conditions dhospitalisation. 2) Mission
parlementaire confie par le Premier ministre Jean-Paul Garraud, dput de la
Gironde, sur la dangerosit et la prise en charge des individus dangereux (2006). Un
groupe de travail se penche sur ce sujet statistique depuis 2009. Des statistiques sont
disponibles sur le site internet de lATIH (Tableaux RIM-P Nationaux 8A et 8B125).
158
Annexe 3
Financement d'tablissements privs but lucratif
Tableau 29. Financement d'investissements, tablissements privs but
lucratif
ARH
Aquitaine
Aquitaine
Bretagne
Bretagne
Bretagne
Bretagne
Centre
Centre
Assiette :
MTO ()
2 301 813
244 100
1 015 000
Dont
FMESPP
889 941
54 922
250 000
Clinique Kerfriden
1 007 000
250 000
Clinique Du Moulin
Clinique Pen An Dalar
Clinique Belle Alle
Clinique Mdicale du Centre
Saumery
1 007 000
1 001 000
627 628
250 000
250 000
346 000
550 000
220 000
217 102
162 000
1 350 398
840 000
28 329
200 547
80 500
5 400 000
796 000
500 000
800 000
700 000
1 798 000
615 000
485 000
538 000
375 000
80 000
71 094
215 030
49 699
60 308
44 585
23 814
700 000
300 840
160 000
60 000
163 920
718 085
282 910
223 108
185 295
172 506
3 150 000
472 500
650 000
14 352 000
1 759 429
1 000 000
1 049 823
800 000
0
605 852
232 333
171 200
97 500
495 000
342 500
287 000
277 500
168 000
191 040
131 200
90 210
52 980
123 400
37 950
Amnagement, scur.
Transf. Sur site caserne
gouraud+10 pl. De jour
Restructuration, rhab.
Construction
513 716
11 299 000
425 000
Libell
Unit post aige ados
Btiment pour autistes
Accueil de jour pers. a.
Hpital de jour de
gronto-psychiatrie
Hpital addictologie
Centre daccueil de jour
7 lits courte dure
Structure de soins et
d'intgration scolaire
Etablissement
Corse
Corse
Ile de France
Ile de France
Ile de France
Ile de France
Ile de France
Climatisation
Clinique San Ornello
Rfection
Clinique du Cap
Nouveau btiment
Clinique Les Orchides
Nouvelle aile
Clinique Psy Du Pays de Seine
6 lits de post urgence Clinique d'Yveline
Rnovation partielle
Clinique de LIsle
Mise en conformit
Clinique Ville d'Avray
Transfert des activits Clinique St Joseph
Languedoc
Gronto-psy et crise
Clinique St Antoine
Roussillon
Modernisation
Clinique Belle Rive
Limousin
5 places de jour
Clinique St Maurice
Martinique
Cration psychiatrie g. Clinique St Paul
Midi Pyrnes
CATP Aufrery
Clinique d'Aufrery
Midi Pyrnes
Cration d'une unit d'hj Clinique Chteau de Seysses
Midi Pyrnes
Cration service hdt
Clinique de Beaupuy
Midi Pyrnes
Restructuration
Clinique de Montberon
Midi Pyrnes
Cration de 5 places d'hj Clinique Castelviel
Centre dtection
Nord Pas de Calais
Clinique Du Chteau de Loos
psychoses infantiles
Nord Pas de Calais Rhabilitation
Clinique de L'Escrebieux
Agrandissement
Clinique de l'Artmise
Clinique de la Costire
Clinique Les Quatre Saisons
Travaux d'amnagement Clinique Les Trois Sollies
et de scurisation
Clinique La Lauranne
Clinique St Didier
PACA
Clinique de L'Emeraude
Equipt sanit. Scurit Clinique Valfleur
Amnagement, scur. Clinique des Trois Lucs
Picardie
Picardie
Clinique Ste Monique
Runion
Clinique Les Flamboyants
Total
source: Direction gnrale de loffre de soins
ANNEXES
159
Annexe 4
Principaux textes relatifs la psychiatrie
I - Textes gnraux
La partie lgislative du code de la sant publique comporte un livre II, Lutte
contre les maladies mentales qui fournit le cadre de laction publique126.
L'article L174-12 du code de la scurit sociale prvoit que Les dpenses des
services grs par les personnes morales de droit public ou priv mentionnes
l'article L. 3221-1 du code de la sant publique ayant pass avec l'Etat une
convention pour participer la lutte contre les maladies mentales font l'objet
d'une dotation annuelle la charge de l'assurance maladie. () La dotation
est arrte par le directeur gnral de l'agence rgionale de sant () .
II- Hospitalisation sans consentement
Loi n 90-527 du 27 juin 1990
Loi n 2002-1138 du 9 septembre 2002
Code de la sant Publique : articles L.3211-1 L.3215-4
Loi n 2008-174 du 25 fvrier 2008 relative la rtention de suret et la
dclaration dirresponsabilit pnale pour cause de trouble mental
Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 hpital patient sant territoire (HPST)
Instruction DGS/MC4/201/2011/66 du 11 fvrier 2011 relative au rle des
agences rgionales de sant sur la gestion des hospitalisations doffice
Loi 2011-803 du 5 juillet 2011 (cf. page 40).
III- En milieu carcral
Code de la sant publique : articles R 6112-14 R 6112-27, en particulier R
6112-15, R 6112-16, R 6112-24, R 6112-26 1, R 6112-27.
Dcret 86-602 du 14 mars 1986 relatif la lutte contre les maladies mentales et
lorganisation de la sectorisation psychiatrique.
Loi 90-527 du 27 juin 1990 et sa rvision en cours (texte adopt en premire
lecture lAssemble Nationale le 22 mars 2011 sous le numro 623).
Loi 94-43 du 18 janvier 1994 relative la prise en charge de la sant des
dtenus par les tablissements de sant.
Loi 2002-1138 du 9 septembre 2002, loi de programmation pour la justice.
Loi 2008-174 du 25 fvrier 2008 relative la rtention de suret et la
dclaration dirresponsabilit pnale pour cause de trouble mental.
Loi 2009-879 du 21 juillet 2009 hpital patient sant territoire , dite HPST.
Loi 2009-1436 du 24 novembre 2009 pnitentiaire : Section VII, articles 45ss.
Article D. 90 du code de procdure pnale (commission pluridiscipl. Unique)
Plan d'actions stratgiques 2010-2014, Politique de sant pour les personnes
places sous main de justice.
126
Ainsi, son titre I organise les modalits d'hospitalisation : droits des personnes
hospitalises, (chapitre I), l'hospitalisation sur demande d'un tiers (chapitre II), ou
d'office (chapitre III), celle des personnes dtenues atteintes de troubles mentaux
(chapitre IV), et des dispositions pnales (chapitre V).
160
Annexe 5
Les dpenses de l'assurance-maladie (tablissements)
Tableau 30. Dpenses d'assurance maladie obligatoire,
tablissements
Millions
Etablissements publics
spcialiss en psychiatrie
Psychiatrie en hpital
gnral
Montant total ts publics
Variation
Montant total secteur priv
Variation
montant total psychiatrie
Variation
ONDAM (T2A et autres)
Variation
consommation soins hosp.
Variation
2004
2005
2006
2007
2008
2004/08
4 944
5 027
5 125
5 236
5 420
9,6 %
2 304
2 352
2 471
2 527
2 520
9,4 %
7 380
7 596
1,8 % 2,9 %
414
478
494
15,6 % 3,3 %
7 662
7 858
8 091
2,6 % 3,0 %
Comparaisons
59 225 61 590 63 600
4,0 % 3,3 %
64 390 67 580 70 036
5,0 % 3,6 %
7 763
2,2 %
519
5,0 %
8 281
2,4 %
7 940
2,3 %
547
5,5 %
8 487
2,5 %
9,5
9,5
32,3
32,3
10,8
10,8
%
%
%
%
%
%
65 500
3,0 %
72 498
3,5 %
67 700
3,4 %
75 156
3,7 %
14,3
14,3
16,7
16,7
%
%
%
%
7 248
ANNEXES
161
Annexe 6
Les dpenses de l'assurance-maladie (hors hospitalisation
publique)
Tableau 31. Dpenses d'assurance maladie obligatoire, soins
hors hospitalisation publique, 2009
Montant
Nombre de
rembours
pathologies
(M )
F10
29 321
250
Troubles mentaux et du comport./alcool
F20
Schizophrnie
118 998
500
F22
Troubles dlirants persistants
41 254
183
F28
Autres troubles psychotiques non orga.
22 923
113
F29
Psychoses non organiques, sans prcis.
45 040
243
F31
Troubles affectifs bipolaires
86 772
465
F32
Episodes dpressifs
150 277
980
F41
Autres troubles anxieux
40 346
254
F60
Troubles spcifiques de la personnalit
185 999
1 075
F84
Troubles envahissants du dveloppem.
25 445
271
Sous-total relevant de la psychiatrie
746 375
4 336
F00
Dmence de la maladie d'Alzheimer
149 169
1 296
F01
Dmence vasculaire
20 625
209
F03
Dmence, sans prcision
46 645
471
F79
Retard mental, sans prcision
97 235
1 008
Total
1 060 049
7 320
Dont ALD 30
813 582
4 594
Code
Cot
moyen/an/
patient ()
8 532
4 209
4 436
4 943
5 401
5 355
6 523
6 289
5 781
10 656
5 809
8 686
10 117
10 109
10 371
6 905
5 647
162
ADELI
ALD
AMELI
ANAES
ANAP
ANR
ARH
AP-HP
ARS
ATIH
CATTP
CGLPL
CCOMS
CDHP
CDSP
CH
CHRS
CHS
CHR&U
CIM-10
CMP
CNAMTS
CNEH
CNRS
CNSA
COG
COM
CPP
CRC
CRCSM
CRIAVS
CSP
DAF
DAP
DDASS
DGCS
DGS
DGOS
DIHAL
DMS
DNDR
DRASS
DREES
ANNEXES
EGB
EIG
EHPAD
EPSM
ESAT
ESPIC
ETP
FAM
FFP
FIQCS
FIR
FHF
FMESPP
FNPEIS
GEM
GHM
GIS
GRSP
HAS
HDT
HL
HO
HO D398
HOPSY
HPP
HPST
HSC
IDE
IFSI
IGAS
IGSJ
INPES
INSERM
InVS
IRDES
IReSP
ITEP
ITMO
MAINH
MNASM
MESR
MNASM
ODAM
ONDAM
ONVH
OQN
163
164
PDALP
PH
PMSI
PPSM
PSPH
PRISM
PSRS
RAPSY
RIM-P
SASS
SAE
SAMSAH
SAVS
SESSAD
SIDONIH
SMPR
SROS
SSR
UHSA
UMAP
UNAFAM
UNCAM
UNCPSY
UMD
UPID
USIP
VAP
RPONSES
DES ADMINISTRATIONS
ET ORGANISMES CONCERNS
SOMMAIRE
169
172
174
178
180
181
186
188
190
191
192
193
194
168
195
196
197
199
200
202
203
204
205
206
207
208
170
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
171
172
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
173
174
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
175
176
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
177
178
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
179
180
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
181
182
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
183
184
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
185
186
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
187
188
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
189
190
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
191
192
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
193
194
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
195
15 761 396
2010
14 313 524
2011
13 585 738
196
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
197
198
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
199
200
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
201
202
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
203
204
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
205
206
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
207
208
REPONSES DES
CONCERNES
ADMINISTRATIONS
ET
DES
ORGANISMES
209