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LORGANISATION DES

SOINS PSYCHIATRIQUES :
LES EFFETS DU PLAN

PSYCHIATRIE ET
SANTE MENTALE
(2005-2010)
Rapport public thmatique
Dcembre 2011

Sommaire
DELIBERE.................................................................................................... 9
INTRODUCTION....................................................................................... 11
CHAPITRE I - UN POIDS EXCESSIF DE LHOSPITALISATION
COMPLETE................................................................................................ 17
I - La ncessit de rponses adaptes la diversit des pathologies ...... 17
A - Des pathologies rpandues, complexes et dsocialisantes ................. 18
B - Une offre de soins diversifie............................................................. 19
II - Un premier accs aux soins encore mal coordonn et souvent tardif
...................................................................................................................... 24
A - Des efforts encore insuffisants pour inciter les patients et leurs
familles consulter .................................................................................. 24
B - Des dlais d'attente persistants en centres mdico-psychologiques ... 25
C - Linsuffisante collaboration entre mdecine gnrale et psychiatrie.. 27
III - Une hospitalisation complte anormalement sature...................... 29
A - Une absence de pnurie de lits ........................................................... 29
B - Des lits pourtant saturs ..................................................................... 31
C - Les effets nfastes dune prolongation excessive des sjours ............ 32
IV - Linsuffisance des alternatives l'hospitalisation complte ........... 41
A - Une augmentation trop modeste des alternatives sanitaires
lhospitalisation complte. ....................................................................... 41
B - Une prise en charge mdico-sociale et sociale en ingal
dveloppement ......................................................................................... 48
V - Des disparits territoriales persistantes ............................................. 51
CHAPITRE II - LE PROGRAMME SANTE-JUSTICE : DES
PROGRES ENCORE INABOUTIS .......................................................... 59
I - Peu de moyens pour amliorer les soins.............................................. 61
II - Linsuffisante coordination des services mdico-psychologiques
rgionaux avec les services pnitentiaires ................................................. 62
III - La lente rsorption des locaux vtustes ............................................ 66
IV - Des units onreuses, mais ncessaires ............................................. 67

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V - Les difficults d'orientation aprs la dtention ................................. 70


CHAPITRE III - UN PILOTAGE INSUFFISANT ................................. 75
I - Un dispositif de suivi progressivement dlit...................................... 75
A - Des instances et un rseau phmres................................................ 75
B - Des acteurs nationaux peu mobiliss.................................................. 77
C - Un cadre rgional peu stable .............................................................. 79
II - Des outils de pilotage de qualit ingale............................................. 80
A - Un bilan financier incertain................................................................ 82
B - L'absence de moyens de suivi des objectifs de sant publique dfinis
en 2004..................................................................................................... 85
C - Des indicateurs de moyens et d'activit en progrs ............................ 87
III - Les rsultats en demi-teinte de la remise niveau des effectifs...... 89
A - Des crations demploi difficiles mesurer avec exactitude ............. 90
B - Des volutions diffrentes selon les professions ................................ 91
IV - Des investissements massifs, mais tardifs......................................... 96
V - La sous-dotation persistante de la recherche................................... 113
A - Un apport financier modeste ............................................................ 113
B - Une relance laborieuse de lpidmiologie ...................................... 115
CHAPITRE IV - UNE ORGANISATION TERRITORIALE
FRAGILISEE............................................................................................ 123
I - Une organisation territoriale aux insuffisances persistantes........... 124
A - Le dcoupage territorial ................................................................... 124
B - Une organisation qui ne limite pas les risques dhospitalocentrisme128
II - La disparition progressive de la notion de secteur ......................... 129
A - La rforme de la planification sanitaire en 2003.............................. 129
B - Une remise en cause progressive et profonde du secteur ................. 130
C - Un cadre juridique devenu incohrent.............................................. 132
III - Redfinir lorganisation des soins en psychiatrie .......................... 135
A - Vers un dcloisonnement de la psychiatrie sectorise ..................... 135
B - Des spcificits prserver par une mission de service public ........ 137
CONCLUSION141
RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS ........................... 147
ANNEXES ................................................................................................. 151
REPONSES DES ADMINISTRATIONS ET ORGANISMES
CONCERNES ..161

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SOMMAIRE

Table des tableaux et des cartes


TABLEAU 1. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DE RAPPORTS
PUBLIES RELATIFS A DE LA PSYCHIATRIE, 2000-2009 1 ........ 16
TABLEAU 2. REPARTITION DES JOURNEES DE PRISES EN CHARGE
A TEMPS COMPLET (HOSPITALISATION ET ALTERNATIVES A
TEMPS COMPLET), 2009 ................................................................. 21
TABLEAU 3. REPARTITION DES PRISES EN CHARGE A TEMPS
PARTIEL, 2009................................................................................... 22
TABLEAU 4. LES CMP ET LEURS JOURS DOUVERTURE DANS LES
ETABLISSEMENTS NON LUCRATIFS ; HOSPITALISATION A
DOMICILE ......................................................................................... 27
GRAPHIQUE 5. EVOLUTION DU NOMBRE DE LITS
DHOSPITALISATION COMPLETE EN PSYCHIATRIE
GENERALE ET INFANTO-JUVENILE............................................ 30
TABLEAU 6. NOMBRE DE LITS DHOSPITALISATION COMPLETE
2001-2010............................................................................................ 30
TABLEAU 7. POSSIBILITES DE REORIENTATION DES 971 PATIENTS
EN SEJOUR PROLONGE EN PACA, 2007 ...................................... 33
GRAPHIQUE 8. CAPACITES DHOSPITALISATION COMPLETE ET
PARTIELLE, 2001-09 ....................................................................... 42
TABLEAU 9: PLACES EN HOPITAL DE JOUR ET DE NUIT................ 42
TABLEAU 10. AFFECTATION DES CREDITS RECONDUCTIBLES
(ODAM) .............................................................................................. 44
TABLEAU 11. MISE EN UVRE DES 12 MESURES SANTE-JUSTICE
........................................................................................................... 60
TABLEAU 12. CREDITS DETAT ............................................................. 82
TABLEAU 13. CREDITS DE L'ASSURANCE MALADIE RECONDUITS
ANNUELLEMENT (M) ................................................................... 84
TABLEAU 14. EFFECTIFS 2005-2009, PSYCHIATRIE, TOUS
ETABLISSEMENTS .......................................................................... 90
GRAPHIQUE 15. EVOLUTION DES EFFECTIFS DE PSYCHIATRES ET
D'AUTRES SPECIALITES ................................................................ 91
TABLEAU 16. PSYCHIATRES PAR 100 000 HABITANTS .................... 92
TABLEAU 17. PYRAMIDE DES AGES DES SPECIALISTES EN
PSYCHIATRIE ................................................................................... 94
TABLEAU 18. INVESTISSEMENTS AU TITRE DU PLAN 2006-2010
(M)..................................................................................................... 98
TABLEAU 19. DELEGATIONS DE CREDITS, FMESPP, 2006-2011...... 99
TABLEAU 20. ETAT D'AVANCEMENT 2008 ET 2011......................... 101
TABLEAU 21. REPARTITION PAR AFFECTATION AU 31 DECEMBRE
2008................................................................................................... 101
TABLEAU 22. REPARTITION PAR MODE DE SUBVENTION, 31
DECEMBRE 2009 ............................................................................ 101

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TABLEAU 23. REPARTITION PAR TYPES DETABLISSEMENTS AU


31 DECEMBRE 2008 ....................................................................... 102
GRAPHIQUE 24. RAPPORT ENTRE SURFACES DANS UVRE (SDO)
ET UTILE (SU)................................................................................. 107
GRAPHIQUE 25. PRIX DE REVIENT DU M (SURFACE DANS
UVRE) ........................................................................................... 108
TABLEAU 26. RECHERCHE NEUROBIOLOGIQUE EN PSYCHIATRIE,
BASE 2007........................................................................................ 113
TABLEAU 27. RECHERCHE, MESURES NOUVELLES AU TITRE DU
PLAN ................................................................................................ 114
TABLEAU 28. ESTIMATION DU DEGRE DE REALISATION DU PLAN
PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE ................................... 141
TABLEAU 29. FINANCEMENT D'INVESTISSEMENTS,
ETABLISSEMENTS PRIVES A BUT LUCRATIF......................... 158
TABLEAU 30. DEPENSES D'ASSURANCE-MALADIE OBLIGATOIRE,
ETABLISSEMENTS ........................................................................ 160
TABLEAU 31. DEPENSES D'ASSURANCE-MALADIE OBLIGATOIRE,
SOINS HORS HOSPITALISATION PUBLIQUE, 2009 ................. 161
CARTE 1. MESURES DHOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT,
EVOLUTION 2005-2009.................................................................... 38
CARTE 2. CENTRES MEDICO-PSYCHOLOGIQUES ET UNITES DE
CONSULTATION, 2009 .................................................................... 52
CARTE 3. HOSPITALISATION COMPLETE, PSYCHIATRIE
GENERALE, 2009 ............................................................................. 53
CARTE 4. HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL, PSYCHIATRIE
GENERALE, 2009 ............................................................................. 54
CARTE 5. PSYCHIATRES, 1ER JANVIER 2010, POUR 100 000
HABITANTS ...................................................................................... 55
CARTE 6. DIFFERENCES REGIONALES ENTRE NOUVEAUX
INSCRITS A LORDRE DES MEDECINS ET NOUVEAUX
DIPLOMES, PSYCHIATRIE, 2005-2009 .......................................... 56
CARTE 7. FINANCEMENTS DES INVESTISSEMENTS, 2006-2010 ... 104
CARTE 8. OPERATIONS DINVESTISSEMENT, PLAN, PRISM, 20062010................................................................................................... 105
CARTE 9. SECTEURS ET TERRITOIRES DE SANTE, NORD-PAS-DECALAIS ............................................................................................ 127

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Les rapports publics de la Cour des comptes


- laboration et publication -

La Cour publie, chaque anne, un rapport public annuel et des


rapports publics thmatiques.
Le prsent rapport est un rapport public thmatique.
Les rapports publics de la Cour sappuient sur les contrles et les
enqutes conduits par la Cour des comptes ou les chambres rgionales des
comptes et, pour certains, conjointement entre la Cour et les chambres
rgionales ou entre les chambres. En tant que de besoin, il est fait appel au
concours dexperts extrieurs, et des consultations et des auditions sont
organises pour bnficier dclairages larges et varis.
Au sein de la Cour, ces travaux et leurs suites, notamment la
prparation des projets de texte destins un rapport public, sont raliss par
lune des sept chambres que comprend la Cour ou par une formation
associant plusieurs chambres.
Trois principes fondamentaux gouvernent lorganisation et lactivit
de la Cour des comptes, ainsi que des chambres rgionales des comptes, et
donc aussi bien lexcution de leurs contrles et enqutes que llaboration
des rapports publics : lindpendance, la contradiction et la collgialit.
Lindpendance institutionnelle des juridictions financires et
statutaire de leurs membres garantit que les contrles effectus et les
conclusions tires le sont en toute libert dapprciation.
La contradiction implique que toutes les constatations et apprciations
ressortant dun contrle ou dune enqute, de mme que toutes les
observations et recommandations formules ensuite, sont systmatiquement
soumises aux responsables des administrations ou organismes concerns ;
elles ne peuvent tre rendues dfinitives quaprs prise en compte des
rponses reues et, sil y a lieu, aprs audition des responsables concerns.
La publication dans un rapport public est ncessairement prcde par
la communication du projet de texte que la Cour se propose de publier aux
ministres et aux responsables des organismes concerns, ainsi quaux autres
personnes morales ou physiques directement intresses. Dans le rapport
publi, leurs rponses accompagnent toujours le texte de la Cour.
La collgialit intervient pour conclure les principales tapes des
procdures de contrle et de publication.

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Tout contrle ou enqute est confi un ou plusieurs rapporteurs.


Leur rapport dinstruction, comme leurs projets ultrieurs dobservations et
de recommandations, provisoires et dfinitives, sont examins et dlibrs de
faon collgiale, par une chambre ou une autre formation comprenant au
moins trois magistrats, dont lun assure le rle de contre-rapporteur, charg
notamment de veiller la qualit des contrles. Il en va de mme pour les
projets de rapport public.
Le contenu des projets de rapport public est dfini, et leur laboration
est suivie, par le comit du rapport public et des programmes, constitu du
premier prsident, du procureur gnral et des prsidents de chambre de la
Cour, dont lun exerce la fonction de rapporteur gnral.
Enfin, les projets de rapport public sont soumis, pour adoption, la
chambre du conseil o sigent, sous la prsidence du premier prsident et en
prsence du procureur gnral, les prsidents de chambre de la Cour, les
conseillers matres et les conseillers matres en service extraordinaire.
Ne prennent pas part aux dlibrations des formations collgiales,
quelles quelles soient, les magistrats tenus de sabstenir en raison des
fonctions quils exercent ou ont exerces, ou pour tout autre motif
dontologique.
*
Les rapports publics de la Cour des comptes sont accessibles en ligne
sur le site Internet de la Cour des comptes et des chambres rgionales et
territoriales des comptes : www.ccomptes.fr. Ils sont diffuss par La
documentation Franaise.

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Dlibr
La Cour des comptes, dlibrant en chambre du conseil, a adopt
le prsent rapport sur Lorganisation des soins psychiatriques : les effets
du plan Psychiatrie et sant mentale (2005-2010) .
Le rapport a t arrt au vu du projet communiqu au pralable
aux administrations et organismes concerns, et des rponses quils ont
adresses en retour la Cour.
Les rponses sont publies la suite du rapport. Elles engagent la
seule responsabilit de leurs auteurs.
Ont particip au dlibr : M. Migaud, Premier prsident,
MM. Babusiaux, Descheemaeker, Bayle, Mme Froment-Meurice,
MM. Durrleman, Lvy, Lefas, prsidents de chambre, M. Bertrand,
prsident de chambre, rapporteur gnral, M. Picq, Mme Cornette,
M. Hespel, prsidents de chambre maintenus en activit, MM. Richard,
Devaux, Gillette, Troesch, Beaud de Brive, Mme Bellon,
M. Moreau, Mme Lvy-Rosenwald, M. Duchadeuil, Mme Pappalardo,
M. Frangialli, Mme Morell, MM. Gautier (Louis), Braunstein,
Mme Dayries, M. Phline, Mmes Ratte, Ulmann, MM. Gautier (Jean),
Vermeulen, Mme Darragon, M. Vivet, Mme Moati, MM. Davy de
Virville, Couty, Mme Aubin-Saulire, MM. Sabbe, Valdigui,
Mmes Trupin, Froment-Vdrine, MM. Ravier, Doyelle, Guibert,
Mme Saliou (Monique), M. Uguen, Mme Gadriot-Renard, MM. Martin
(Claude), Bourlanges, Baccou, Spulchre, Arnauld dAndilly, Antoine,
Mousson, Guroult, Mme Bouygard, M. Chouvet, Mme Dmier,
M. Clment, Mme Cordier, MM. Le Mer, Migus, Laboureix,
Mme Dardayrol, MM. de la Guronnire, Duwoye, Mme Fontaine,
conseillers matres, MM. Schott, Cazenave, Klinger, Gros, Blairon,
Schmitt, Jouanneau, conseillers matres en service extraordinaire.
A assist et particip aux dbats, sans prendre part au dlibr,
M. Jean-Franois Bnard, Procureur gnral. Il tait accompagn de
M. Christian Michaut, avocat gnral.
A t entendu en son rapport, M. Jean-Marie Bertrand, rapporteur
gnral, assist de M. Alain Gillette, conseiller matre.
***
M. Grard Terrien, secrtaire gnral, assurait le secrtariat de la
chambre du conseil.
Fait la Cour, le 15 dcembre 2011.

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Le projet de rapport soumis la chambre du conseil a t


prpar, puis dlibr le 28 septembre 2011, par la sixime chambre de
la Cour des comptes, prside par M. Durrleman, prsident de chambre,
et compose de MM. Cardon, Braunstein, Phline, Diricq, Laboureix,
Jamet, conseillers matres, les rapporteurs tant MM. Gillette, conseiller
matre, Leclercq, conseiller matre en service extraordinaire, Bertoux,
auditeur, Mme Yvette Ract, expert, et le contre-rapporteur, Mme LevyRosenwald, conseillre matre.
Il a t examin et approuv, le 18 octobre 2011, par le comit du
rapport public et des programmes de la Cour des comptes, compos
de MM. Migaud, premier prsident, Bnard, procureur gnral, Picq,
Babusiaux, Descheemaeker, Bayle, Bertrand, rapporteur gnral du
comit, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman et Levy, prsidents de
chambre.

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Introduction
Les pathologies relevant de la psychiatrie se situent en France au
troisime rang des maladies les plus frquentes, aprs le cancer et les
maladies cardio-vasculaires. De nature, de gravit et dvolution
diffrentes, elles vont des plus lourdes, comme les schizophrnies, aux
simples pisodes dpressifs ou anxieux isols, avec, entre ces deux
extrmes, une trs grande varit de troubles mentaux aux manifestations
multiples.
Entre un dixime et un cinquime de la population, estime-t-on,
risque dtre atteint par un trouble mental un moment quelconque de la
vie.
La prise en charge des malades cherche prendre en compte au
plus prs cette diversit de pathologies. Rpondant plus ou moins bien au
traitement, certaines prennent des formes chroniques, avec parfois des
rcidives de crises aigus susceptibles de mettre en danger le malade lui
mme ou son entourage. Les plus lourdes saccompagnent dune
dsocialisation rapide.
En fonction de chaque patient, sa prise en charge conjugue une
double approche : dune part, des soins, ambulatoires et, si ncessaire,
aprs hospitalisation ; dautre part, un accompagnement social et mdicosocial, souvent indispensable pour prvenir laggravation de ltat de
sant et faciliter linsertion dans une socit o le malade mental encourt
des risques forts de stigmatisation.
Les soins donnent lieu, chaque anne, plus d'un million de prises
en charge, dont le cot pour le seul rgime gnral dassurance maladie
atteint environ, en 2010, 13 Md, soit de lordre de 7 % de ses dpenses.
S'y ajoute un montant indtermin support par dautres rgimes sociaux,
et, au titre notamment de la prise en charge sociale et mdico-sociale, par
lEtat et par les collectivits territoriales. Au total, le cot conomique et
social de ces pathologies est valu quelque 107 Md par an en France,
soit un montant analogue ceux constats dans des pays comparables, en
Angleterre, par exemple.
Cet enjeu majeur de sant publique a fait lobjet, au cours des
dernires annes, de nombreux rapports aux recommandations
gnralement convergentes1. Dans leur prolongement, et la suite de
lmotion souleve par le meurtre en 2004 dune infirmire et dune aide1

Comme le montre le tableau rcapitulatif page 16.

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12

COUR DES COMPTES

soignante dans un hpital psychiatrique, un plan psychiatrie et sant


mentale a t labor et mis en uvre par les pouvoirs publics partir
de 2005. Il ambitionnait partir d'une analyse des forces et des
faiblesses des dispositifs de la sant mentale et psychiatrie actuels, de
relever le double dfi de faire face la souffrance des patients ne du
plus intime, et d'apporter des rponses collectives cliniques, mdicosociales ou sociales, au profit de personnes le plus souvent vulnrables .
Ce plan, dune centaine de pages, a dfini une politique la mesure
de la complexit du champ psychiatrique. Cinq axes stratgiques ont t
retenus, assortis de 12 objectifs oprationnels. Leur dclinaison a
comport 33 mesures, elles-mmes dcomposes en 196 actions.
Le prsent rapport rend compte de lenqute conduite, en 2011, par
la Cour des comptes sur la mise en uvre du plan psychiatrie et sant
mentale au cours de la priode 2005-2010 pour ce qui concerne
lorganisation des soins.
Dans son rapport public de 2000, la Cour avait trait ce mme
sujet, dans un chapitre intitul lorganisation des soins
psychiatriques 2.

Rapport public annuel 2000 Cour des comptes, L'organisation des soins
psychiatriques , Paris, 2000, p. 408-442

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INTRODUCTION

13

Mthodologie de lenqute
La Cour a principalement examin l'impact du plan en termes de
pilotage, d'organisation, de financement, de moyens et d'indicateurs.
L'enqute a t circonscrite aux soins psychiatriques, hors maladie
dAlzheimer, autres dmences et troubles envahissants du dveloppement tels
que les formes d'autisme. Elle n'a t largie d'autres aspects du plus vaste
champ de la sant mentale que pour rendre compte des moyens qui leur ont
t consacrs par le plan, en dehors de la psychiatrie stricto sensu. Les suites
donnes aux observations et aux recommandations formules par la Cour
depuis une dcennie ont t analyses. Des visites de terrain ont t
effectues dans onze rgions, auprs d'une quarantaine d'tablissements
psychiatriques ou pnitentiaires et des agences rgionales de sant3.
Les administrations centrales du ministre charg de la sant
concernes par la mise en uvre du plan ont t principalement la direction
gnrale de la sant, la direction gnrale de l'organisation des soins, la
direction gnrale de la cohsion sociale et la direction de la recherche, des
tudes, de l'valuation et des statistiques. L'action d'autres ministres et
organismes a t plus brivement analyse. Les donnes ont autant que
possible t actualises l'automne 2011, l'excution du plan s'tant
poursuivie au-del de 2008, la mise en uvre des investissements se
prolongeant jusquen 2017. Les rapports des chambres rgionales des
comptes et de l'inspection gnrale des affaires sociales ont t mis profit
pour largir le champ des donnes ainsi recueillies.
Des contacts constants ont t entretenus pendant lenqute avec le
Haut conseil de la sant publique (HCSP) qui a valu la mise en uvre du
plan sous langle de la sant publique4.

3
Les agences rgionales de sant (ARS) ont t cres par la loi du 21 juillet 2009,
portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires. Elles
succdent aux agences rgionales de lhospitalisation (ARH). Les visites de terrain
ont concern les ARS de Bourgogne, Bretagne, Champagne-Ardenne, HauteNormandie, Ile-de-France, Lorraine, Midi-Pyrnes, Nord-Pas-de-Calais, ProvenceAlpes-Cte d'Azur, Picardie, Rhne-Alpes.
4
Haut conseil de la sant publique, Evaluation du plan Psychiatrie et Sant
mentale 2005-2008 , Paris, La Documentation franaise, collection Evaluation,
dcembre 2011.

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14

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Le chapitre I du prsent rapport examine l'impact du plan sur les


prises en charge des patients et leurs parcours de soins, au regard, en
particulier, de la bonne articulation des diffrents acteurs qui y
contribuent - dterminante pour la pertinence et la qualit des soins et
pour prvenir ou rduire les ruptures de prise en charge - et de leur
correcte rpartition sur le territoire, essentielle lgalit daccs aux
soins.
Le chapitre II porte sur le principal programme consacr une
population particulire : le programme sant-justice 5, tourn vers la
population pnitentiaire.
Le chapitre III analyse le mode de pilotage du plan et ses
consquences, au regard notamment des importants objectifs fixs en
matire de renforcement des effectifs, de modernisation immobilire et de
dveloppement de la recherche.
Le chapitre IV traite de lorganisation territoriale des prises en
charge, notamment de la sectorisation psychiatrique. Instaur il y a
plus de cinquante ans, ce cadre spcifique des prises en charge
psychiatriques a t, progressivement remis en cause, avec pour
consquence un flou proccupant sur la manire selon laquelle doivent
dsormais sorganiser les soins en psychiatrie.

La loi n 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et la protection des


personnes faisant l'objet de soins psychiatriques a t publie aprs lachvement de
lenqute de la Cour ; sa mise en uvre nest donc pas analyse dans le prsent
rapport.

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INTRODUCTION

15

Les cinq axes stratgiques du plan psychiatrie et sant mentale


Axe 1- Prise en charge dcloisonne : 53 actions d'importance trs
variable. Elles concernaient essentiellement les capacits dhospitalisation
complte, partielle et les structures ambulatoires.
Axe 2- Les patients, les familles et les professionnels : 43 actions en
leur direction, qui ont regroup l'essentiel des emplois crs, des formations
et des investissements (ces derniers ont t importants).
Axe 3- Dvelopper la qualit et la recherche : 25 actions, autour de
trois priorits.
Axe 4- Programmes spcifiques : 75 actions, notamment pour les
malades mentaux placs sous main de justice.
Axe 5- Mettre en uvre, suivre et valuer le plan.

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Tableau 1. Principales recommandations de rapports publis relatifs de la psychiatrie, 2000-2009 1

1. Amliorer linformation
2. Formation des professionnels
3. Faciliter laccs aux soins
4. Rduire les disparits
rgionales
5. Collaboration hospitalier/libr.
6. Meilleure organisation gogr.
7. Continuit de prise en charge
8. Dcloisonner sanitaire/social
9. Travail en rseau soins de ville
10. Reprsentation des usagers
11. Promouvoir droits des usagers
12. Lutter contre la stigmatisation
personnes avec troubles mentaux
13. Soutenir et impliquer familles
14. Impliquer les lus locaux
15. Suivi pers. ss main justice
16. Etudier & amliorer HO, HDT
17. Dvelopper la recherche

CC
2
2000

IGAS
3
2001

DHOS
4
2001

PIEL ET
ROELA.
5
2001

PLAN
6
2001

LIVRE
BLANC
7
2001

ROELANDT
8

2002

CHARZAT
9
2002

DGS
10
2002

CLERYMERLIN
11

2003

PLAN MNASM COUTY Snat et MILON


16
12
13
14 Ass. Nat.
2009
2005
2005
2009
15
2009/10

Source : Cour des comptes, en partie d'aprs Manuel de psychiatrie , sous la direction de J-D Guelfi et Fr. Rouillon, Paris, Elsevier Masson, 2007, page 666. Lgende des notes
en annexe 1, infra.

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Chapitre I
Un poids excessif de lhospitalisation
complte
Tous les rapports rcents, dont les principaux sont rpertoris dans
lannexe 1, ont soulign les cueils qui entravent le parcours de soins du
patient, en raison notamment de la pluralit des acteurs et des structures.
Le plan avait pour objectif premier de les dcloisonner , en les
dployant et en les articulant mieux, autant que possible hors des murs
hospitaliers. Lhospitalisation temps complet ne devrait tre qu'une
tape, viter dans toute la mesure du possible. Or le recours
l'hospitalisation est demeur excessif, notamment faute de solutions
d'aval, mais aussi de possibilits suffisamment dveloppes de prises en
charge alternatives en amont.

I - La ncessit de rponses adaptes la diversit


des pathologies
La population relevant de soins psychiatriques, estime
gnralement environ un million de personnes, prsente une grande
diversit de pathologies, plus ou moins invalidantes, auxquelles une large
palette de rponses a t progressivement offerte.

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18

COUR DES COMPTES

A - Des pathologies rpandues, complexes et


dsocialisantes
Selon le plan, bien que les connaissances pidmiologiques en
sant mentale soient insuffisantes en France, compar d'autres pays
europens, la France affiche souvent des indicateurs de sant mentale
moins favorables : la sant mentale positive se situe un niveau bas
(9e rang sur 11), tandis que le taux de dtresse psychologique est lev
(3e rang sur 11) et qu'on observe une frquence des troubles dpressifs et
anxieux particulirement leve qui met le pays au dernier rang des pays
compars 6.
Les donnes sont certes interprter avec prudence : les sources
prsentent des carts du simple au double, voire davantage, qui
dpendraient largement des instruments utiliss. Elles tmoignent,
nanmoins, de limportance de ces pathologies, la France tant, en outre,
en tte de la consommation pharmaceutique en ce domaine.
Loriginalit des prises en charge est lie aux spcificits de ces
maladies et aux dbats nombreux que suscite leur mode de traitement.
La conception du diagnostic de la pathologie mentale a
considrablement volu ces dernires dcennies. Se voulant plus
factuelle et objective, elle repose essentiellement sur une description de
symptmes ou des ensembles de symptmes, sans classification des
pathologies, et elle intgre des domaines considrs hors discipline
comme les dmences. En termes de prises en charge, la conduite tenir
face une pathologie donne est rarement consensuelle, quil sagisse du
type de soins et de leur intensit, la psychiatrie diffrant en cela de la
plupart des disciplines mdicales.
Les soins psychiatriques ont fortement volu au cours du dernier
demi-sicle. La psychiatrie lourde a t transforme par les
neuroleptiques puis les antipsychotiques, qui ont permis de rduire la
frquence et la dure des hospitalisations en milieu spcialis. Toutefois,
les malades requirent un suivi extrahospitalier rapproch, mdical et
social, et donc des prises en charge alternatives diversifies. Devenant
souvent chroniques, ces pathologies nen sont pas moins dsocialisantes,
compte tenu des frquents effets secondaires des traitements
mdicamenteux lourds et des risques de rechute dans des crises aiges,
empchant en particulier tout retour lemploi.
Dans le mme temps, la meilleure reconnaissance de
manifestations moins lourdes, mais nombreuses et varies, a provoqu
6

Plan, p. 4 (tude europenne de 2004, ancienne, mais toujours d'actualit).

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UN POIDS EXCESSIF DE LHOSPITALISATION COMPLETE

19

une augmentation considrable de la demande de soins : par exemple, de


la prise en charge de situations de stress accidentel ou professionnel ou de
difficults sociales, dans le cadre, beaucoup plus large, de la sant
mentale et de sa prservation. Cette double volution explique le besoin
croissant dun renforcement important de loffre de soins
extrahospitaliers.

B - Une offre de soins diversifie


Loffre de soins en psychiatrie se rpartit en trois segments :
- les hospitalisations compltes en services aigus, dans environ
13 % des cas (prs de 19 millions de journes en 2010) ;
- les alternatives ces hospitalisations, qu'elles soient temps
complet (2 millions de journes) ou temps partiel, (7,2 millions de
journes) ;
- les prises en charge ambulatoires institutionnelles (18 millions
d'actes), auxquelles s'ajoutent les consultations en mdecine de ville.
Les tablissements de sant, publics ou privs dintrt collectif,
assurent de faon trs majoritaire ces prises en charge, notamment la
quasi totalit de l'offre de soins alternative l'hospitalisation complte,
ainsi que la plus grande partie des consultations et visites, dites
institutionnelles, partir de structures extrahospitalires installes en
ville.

1 - Les prises en charge temps complet


Ces prises en charge sont assures l'hpital, sous surveillance
permanente, en milieu ouvert ou ferm. Elles entranent une forte coupure
du patient avec son milieu social et familial.
Prs de 600 tablissements de sant sont autoriss en psychiatrie,
dont 46 % sont de statut public.
Parmi ceux-ci, 90 exercent exclusivement la psychiatrie, soit
environ un par dpartement7. En outre, 180 hpitaux gnraux disposaient

Ils sont dsormais minoritaires. Dabord appels asiles dalins, ils sont devenus
des hpitaux psychiatriques, puis des centres hospitaliers spcialiss (CHS), puis pour
certains des tablissements publics de sant mentale (EPSM). Aucune de ces
appellations na de fondement juridique et le code de la sant publique ne distingue
pas ces hpitaux publics spcialiss des autres. Le plan mentionnait encore trois fois
lappellation centre hospitalier spcialis et cinq fois les tablissements publics.

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20

COUR DES COMPTES

en 2009 dun service de psychiatrie8. Par ailleurs, 158 tablissements


privs dintrt collectif, souvent grs par des associations, fonctionnent
de manire analogue.
Ces tablissements publics ou privs dintrt collectif totalisent
80 % des lits dhospitalisation temps plein en psychiatrie. Ils sont
financs par des dotations annuelles de fonctionnement, verses par les
rgimes obligatoires d'assurance maladie. Ces dotations sont alloues par
les agences rgionales de sant (ARS), dans le cadre de l'objectif national
des dpenses d'assurance maladie (ONDAM), fix par la loi annuelle de
financement de la scurit sociale.
Enfin, 20 % des lits sont implants dans 151 tablissements privs
but lucratif (cliniques prives), quasi exclusivement spcialiss en
psychiatrie. Ils sont financs au tarif de journe dans le cadre de l'objectif
quantifi national (OQN) relatif la psychiatrie ou aux soins de suite ou
de radaptation (SSR).
Lensemble des tablissements autoriss en psychiatrie regroupe
au total plus de 57 600 lits, soit 13 % des lits dhospitalisation complte
toutes disciplines mdicales confondues. 90 % des journes de prise en
charge temps complet ont t assures en 2009 en hospitalisation
complte, et, en aval, 2,2 % en postcure prolongeant des soins actifs
aprs une phase aigu, dont les objectifs peuvent se confondre avec la
rhabilitation psychosociale. S'y ajoutaient, en 2010, 215 lits et 115
places de jour en milieu pnitentiaire.

2 - Les alternatives l'hospitalisation complte


Les alternatives, temps complet et hors hpital, lhospitalisation
temps plein ou partiel (tableau 3) assurent prs de deux millions de
journes, soit un dixime des prises en charge temps complet.
Les alternatives temps complet (tableau 2 ci-aprs) (8 000 lits ou
places), essentiellement dveloppes par les tablissements non lucratifs,
sont insuffisamment nombreuses au regard des besoins :
- les appartements thrapeutiques visent une rinsertion sociale,
avec une prsence intensive de soignants pour un sjour de dure en
thorie limite ;

La fermeture de trs nombreux lits dans les tablissements publics de sant mentale,
ainsi que la ncessit d'ouvrir des lieux d'hospitalisation plus proches du domicile des
personnes (les tablissements publics de sant mentale tant souvent situs en milieu
rural, selon les indications 'thrapeutiques' du XIXme sicle), a conduit ouvrir des
services de psychiatrie dans les hpitaux gnraux partir des annes 1970.

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21

- l'accueil familial thrapeutique dans des familles volontaires et


rmunres par l'hpital est destin aux patients dont la prise en charge
n'est plus intensive, mais pour lesquels un retour domicile ou dans leur
famille ne parat pas encore possible ;
- l'hospitalisation domicile, rcente en psychiatrie, permet une
prise en charge au domicile du patient plus intensive que les visites
organises par les centres mdico-psychologiques situs en ville (CMP)
prsents infra : les soins y sont rguliers, voire quotidiens.
Tableau 2. Rpartition des journes de prises en charge
temps complet (hospitalisation et alternatives temps complet), 2009
TOTAL
Hospitalisation temps plein
Placement familial thrapeutique
Postcure
Appartement thrapeutique
Hospitalisation domicile
Centre de crise
Total

90,1
4,7
2,2
1,5
1,1
0,4
100

%
%
%
%
%
%
%

Dont tablissements en9


DAF
OQN
78 %
22 %
100 %
67 %
33 %
99 %
1 %
100 %
88 %
12 %
79 %
21 %

Source : Cour des comptes, daprs Direction de la recherche, des tudes, de


lvaluation et des statistiques, statistique annuelle des tablissements de sant 2009

Sagissant des alternatives temps partiel, lhospitalisation


partielle, trs dveloppe en psychiatrie, qui regroupe 39 % des capacits
tous modes confondus et est essentielle la rinsertion sociale des
patients, recouvre plusieurs types de structures :
- lhpital de jour (26 539 places en 2010) ou de nuit (1 482 places)
assure des soins intensifs et polyvalents par journe ou demi-journe. Il
facilite la rinsertion des patients qui ne sont pas autonomes ;
- les centres d'accueil thrapeutiques temps partiel (CATTP) et
ateliers thrapeutiques (prs de 1 700 structures fin 2010, dont 614
infanto-juvniles, dites aussi pdopsychiatriques) dispensent des soins
peu intensifs, voire discontinus, des patients pouvant viser une existence
autonome, souvent en aval de l'hpital de jour. Leurs activits (artisanat,

9
Une dotation annuelle de financement (DAF) finance les frais dhospitalisation des
tablissements de sant publics ou privs but non lucratif. Un objectif quantifi
national (OQN) dtermine le montant du financement des autres tablissements privs
de psychiatrie et de soins de suite ou de radaptation.

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22

COUR DES COMPTES

arts, groupes de parole, relaxation, sport, notamment) rhabituent une


activit professionnelle ou sociale10.
Tableau 3. Rpartition des prises en charge temps partiel,
2009
Journes
Hpital de jour
CATTP et atelier thrapeutique
Hpital de nuit
Total

TOTAL
66,8
30,2
3,0
100

%
%
%
%

Dont tablissements en
DAF
OQN
96 %
4 %
99 %
1 %
97 %
3 %
97 %
3 %

Source : Cour des comptes, daprs la direction de la recherche, des tudes, de


lvaluation et des statistiques, statistique annuelle des tablissements de sant 2009

Les tablissements dclarent ainsi plus de 7,6 millions de venues


en hospitalisation partielle11, soit un volume important, spcifique la
psychiatrie. Elles sont presque exclusivement concentres dans les
tablissements non lucratifs (soit en 2009, 30,3 % de leur activit contre
4,8 % pour les cliniques prives).
Enfin, les prises en charge mdico-sociales sont des alternatives
non sanitaires pour les patients stabiliss, dont le handicap psychique12 a
t reconnu, en aval d'hospitalisations souvent prolonges.

3 - Les prises en charge ambulatoires (consultations et visites)


De trs nombreux premiers recours se font auprs des mdecins
gnralistes qui traitent eux-mmes les patients ou les orientent vers un
spcialiste institutionnel (relevant du systme hospitalier) ou libral. La
psychiatrie librale accueille en consultations et en traitement ambulatoire
une partie de la population souffrant de troubles mentaux. Lenqute de la
Cour na pas port sur ce segment de loffre de soins mais a examin la
rpartition gographique de ces professionnels.

10

Un exemple est celui du bar-restaurant thrapeutique dAlbi (hpital public


spcialis Pierre Jamet ), ouvert tous les passants.
11
Lactivit temps partiel est dcrite sous forme de venues en quivalent journe,
en sommant des journes (1) et des demi-journes (0,5) selon les prises en charge
effectues.
12
L'inspection gnrale des affaires sociales a formul 60 recommandations en aot
2011 dans un important rapport sur La prise en charge du handicap psychique (La
Documentation franaise).

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23

La prise en charge institutionnelle ambulatoire repose sur les


380013 centres mdico-psychologiques (CMP), dploys uniquement par
les tablissements publics et privs but non lucratif, qui, en principe,
sont le pivot de la prise en charge et assurent sa cohrence. Ce sont des
units extrahospitalires de coordination et d'accueil situes en ville,
dotes d'quipes pluridisciplinaires de psychiatres, infirmiers,
psychologues, assistantes sociales, voire de conseillers d'ducation
sociale et familiale ou d'ergothrapeutes. Les soins sont effectus sur
place, domicile ainsi qu'en tablissement mdico-social ou pnitentiaire.
Il existe aussi des quipes mobiles spcialises pour la prise en charge des
populations prcaires.
Certains CMP fonctionnent aussi en centres de crise ou d'accueil
permanent (CAP) pour les urgences psychiatriques14, et sont adosss aux
services d'urgence d'hpitaux gnraux. Ils peuvent, par ailleurs, exercer
une psychiatrie dite de liaison qui consiste assurer un appui aux
professionnels (avis, orientation) pour le suivi des patients hospitaliss en
mdecine, chirurgie ou obsttrique, ainsi que dans d'autres tablissements
(mdico-sociaux, scolaires, notamment). Les locaux utiliss regroupent
souvent des centres mdico-psychologiques et des structures daccueil
temps partiel.
La diversit des modalits de prise en charge constitue une
originalit forte de la psychiatrie au sein du systme de soins. Issues le
plus souvent dexprimentations et dinnovations de terrain, ensuite,
progressivement reconnues et gnralises, ces rponses des pathologies
aux expressions trs diverses devraient, en principe, garantir la fluidit du
parcours du patient en conjuguant facilitation de laccs une thrapie,
accompagnement des soins au plus prs du lieu de vie, insertion, en
rupture avec une tradition asilaire encore trs prsente.
Paradoxalement, et malgr cette ambition partage par les acteurs,
le plan faisait, dans le prolongement des rapports qui lavaient prcd, le
constat dun cloisonnement prjudiciable quil entendait surmonter en
reconsidrant larticulation de la chane des prises en charge, maillon par
maillon.

13

Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques,


SAE 2009.
14
Le guide cit plus loin du 1er aot 2011 met en priorit des futurs schmas
rgionaux dorganisation des soins-programmes rgionaux de sant lorganisation du
circuit de lurgence psychiatrique.

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24

COUR DES COMPTES

II - Un premier accs aux soins encore mal


coordonn et souvent tardif
La plupart des prises en charge commencent par une consultation
dans un centre mdico-psychologique ou chez un psychiatre libral. Dans
la plupart des cas, ces consultations sont prescrites par le mdecin
gnraliste traitant, mme si laccs direct au psychiatre est possible sans
diminution de la prise en charge de la consultation par lassurance
maladie.
Lorsque sa maladie na pu tre dtecte dans le cadre dun
diagnostic prventif, le patient naccde aux soins que par lurgence,
souvent en hospitalisation complte.
Agir afin d'viter le dni, faciliter laccs prcoce au systme de
soins et amliorer la coordination des acteurs de soins constituent ainsi
des objectifs primordiaux.

A - Des efforts encore insuffisants pour inciter les


patients et leurs familles consulter
En amont des prises en charge, pour lutter contre lignorance ou le
refus du diagnostic, linformation du public sur les pathologies
psychiatriques constitue un enjeu important. Le plan psychiatrie et sant
mentale avait prvu certaines mesures en ce sens, notamment les
premires campagnes dinformation grand public concernant la
psychiatrie15.
Une premire campagne contre la dpression a t lance en
novembre 2007, aprs des actions d'information auprs des professionnels
de sant. L'Institut national de prvention et d'ducation pour la sant
(INPES) en a t charg, pour un cot de 7 M. La part des personnes
dclarant avoir subi de tels troubles dans l'anne coule sans avoir
recouru une prise en charge a ensuite chut de 63 % en 2005 39 % en

15

Les reprsentations (), demeurent trs ngatives dans lopinion publique et


peuvent constituer un frein la dmarche de recours aux soins. Les maladies
mentales sont souvent vcues comme honteuses et font peur, retardant ainsi laccs
aux soins des malades et la prescription de prises en charge (). Elles renvoient,
des degrs divers, un caractre de dangerosit, dincurabilit et l'exclusion qui
menace les personnes qui en seraient atteintes (Plan, op. cit., p. 7).

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25

201016. Les dclarations recueillies indiquent aussi une baisse du recours


aux psychotropes sans prescription mdicale.
L'opportunit d'une telle intervention de l'Etat n'a toutefois pas fait
l'objet d'un consensus : alors que des associations militaient pour la
reconnaissance des troubles de lhumeur dans leur ensemble en tant que
maladie, des professionnels s'inquitrent du risque de mdicalisation de
problmes de nature sociale. L'Etat a dcid de ne pas la poursuivre.
D'autres actions taient assignes lInstitut national de prvention
et dducation pour la sant, sur son budget ordinaire et ont en partie t
ralises ; certaines se poursuivent, telle la Semaine annuelle
dinformation sur la sant mentale17.
Mais, alors que le plan envisageait une campagne portant sur des
pathologies lourdes telles que la schizophrnie, labsence de financement
en a empch la ralisation. Elle aurait eu pour objectif de lutter contre la
stigmatisation qui loigne les malades des soins et rend la rinsertion
sociale de ceux qui y ont recours plus difficile.

B - Des dlais d'attente persistants en centres mdicopsychologiques


Malgr des disparits territoriales, laccs un centre
mdico-psychologique ne pose pas de difficults en raison dune
proximit gnralement raisonnable. Il est cependant souvent entrav du
fait des dlais dattente avant un premier rendez-vous mdical. Le plan,
notant ce dysfonctionnement persistant18, nen a pas tir les
consquences. Ni lvolution des files actives en consultation, ni les
dlais d'attente n'ont t suivis entre 2003 et 2008, en partie du fait de
lvolution du systme dinformation dans le cadre du plan.
Selon la direction de la recherche, des tudes, de l'valuation et des
statistiques (DREES), la file active19, traite exclusivement en
ambulatoire par les tablissements publics et privs d'intrt collectif
(c'est--dire suivie en consultations et en visites par un centre mdicopsychologique), est passe d'environ 830 000 personnes en 2003 plus
16
Baromtre 2010 de lInstitut national de prvention et dducation pour la sant
(entretiens par tlphone avec 27 653 personnes de 15 85 ans).
17
Par ailleurs, des actions de promotion de la sant mentale mises en place par les
associations dusagers et par les groupements rgionaux de sant mentale ont t
subventionnes (2,3 M). La mobilisation a t trs htrogne dune rgion lautre.
18
Les dlais pour obtenir un rendez-vous ou une prise en charge sont souvent
importants et tmoignent d'un fonctionnement parfois inadapt .
19
Le nombre de patients en cours de traitement.

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26

COUR DES COMPTES

dun million en 200920, refltant une augmentation de la frquentation et


aussi un meilleur recueil des donnes.
Dans le mme temps, la part de la file active exclusivement
ambulatoire dans la file active totale a augment de 68 % 75 %, ce qui
aurait d conduire affecter davantage de ressources l'ambulatoire.
S'agissant des dlais, ils taient dj suprieurs un mois en 2003
dans 20 % des secteurs de psychiatrie gnrale et dans 60 % des secteurs
de psychiatrie infanto-juvnile. Aucun indicateur ne permet de savoir si la
situation s'est amliore ou dgrade nationalement, les deux tendances
ayant t constates sur place. Des dlais dattente importants ne
traduisent pas ncessairement un manque de moyens mais peuvent tre la
consquence dune organisation qui ne donne pas un rle suffisant aux
centres mdico-psychologiques. Aussi certains centres mdicopsychologiques assurent-ils promptement un pr-entretien avec un
infirmier ou un psychologue, pour intgrer le patient dans la file dattente
dun psychiatre en fonction de la gravit de la situation.
Remdier une telle situation suppose laffectation dun plus
grand nombre de personnels, notamment mdicaux, au point de contact le
plus en amont avec le patient, dans une logique de prvention de la
dgradation de son tat de sant et de la prolongation des sjours
hospitaliers quelle entrane. Laugmentation sensible du nombre de
centres mdico-psychologiques ouverts au moins cinq jours par semaine
parat tmoigner dune volution positive en ce sens21.
Pour autant, le plan, faute davoir dot les oprateurs en psychiatrie
dune mthodologie doptimisation de lallocation des ressources et des
files d'attente, ne semble pas avoir amlior significativement les dlais
daccs de premiers soins dautant que la coordination de proximit
entre tous les acteurs est reste dfaillante.

20
Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques.
Une rupture statistique existe entre les rapports de secteur fournis jusquen 2003 et les
rapports dactivit en psychiatrie (RAPSY). Certains tablissements nont fourni
aucune information sur leurs files actives dans la statistique dactivit des
tablissements (SAE). Les files actives sont donc certainement sous-values.
21
Depuis lors, la convention mdicale publie au Journal officiel du 25 septembre
2011 a renforc laccs au psychiatre libral (dans les seules zones o ceux-ci sont
implants, voir infra), avec la cration dune consultation de psychiatrie dans les 48
heures la demande du mdecin traitant, rmunre 55,50 .

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27

C - Linsuffisante collaboration entre mdecine


gnrale et psychiatrie
Selon la direction gnrale de la sant (DGS), environ 30 % de la
patientle des mdecins gnralistes souffrirait de troubles psychiatriques
ou relatifs leur sant mentale. Les gnralistes jouent ainsi un rle
important dorientation des malades et de prescription22. Une tude de la
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
souligne cependant que seuls 35 % dclarent tre suffisamment
informs (), plus de 90 % dclarent avoir des patients qui y sont suivis,
mais seulement 40 % disent pouvoir contacter facilement le secteur
psychiatrique en cas de besoin et 22 % tre rgulirement informs de la
situation de leurs patients23.
Ainsi, outre les dlais dattente pour obtenir un avis spcialis, dj
mentionns, les retours dinformations concernant les patients adresss
aux centres mdico-psychologiques (CMP) sont souvent tardifs et parfois
inexistants.
Tableau 4. Les CMP et leurs jours douverture dans les
tablissements non lucratifs ; Hospitalisation domicile
CMP
dont ouverts moins de 5 jours/s.

2000
3 700
1 300

2003
3 600
1 200

2009
3 740
940

dont ouverts 5 jours et plus/sem.

2 400

2 400

2 800

HAD nombre de places


760
800
990
Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques,
carts mthodologiques (a) rapports dactivit de secteurs pour 2000 et 2003, (b)
statistique annuelle des tablissements de sant pour 2008 et 2009. Donnes
arrondies la centaine par la direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et
des statistiques. Sectoris = recens au sein de secteurs, le solde tant hors
secteurs.

22

Les gnralistes sont les acteurs de premier recours et prescrivent 85 % des


psychotropes" constatait juste titre le plan (p. 13).
23
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, Etudes et
rsultats n 649, Aot 2008, Les mdecins gnralistes : un rseau professionnel
tendu et vari. Le plan avait aussi voqu le fait que 40 % des hospitalisations la
demande de tiers (HDT) taient alors effectues en urgence, alors que la lgislation
avait prvu que cela soit exceptionnel. Cf. supra.

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28

COUR DES COMPTES

Le plan a donc eu cet gard pour objectif d'inciter au partenariat


en rseau entre spcialistes en psychiatrie et mdecins gnralistes. Il
prvoyait deux mesures en la matire.
La premire consistait laborer ds 2005 un cahier des charges
des rseaux en sant mentale . Le travail prparatoire effectu avec la
Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris, qui a
intgr la sant mentale dans son accompagnement des mdecins
traitants, devait tre soumis aux professionnels fin 2007. Cependant,
aucun document na t publi.
La seconde mesure visait une couverture large du territoire ,
en redployant 5 M au sein de la dotation nationale de dveloppement
des rseaux, intgre en 2007 au sein du Fonds dintervention pour la
qualit et la coordination des soins que gre la Caisse nationale de
lassurance maladie des travailleurs salaris. Cette mesure a t applique
59 %, le supplment apport aux agences rgionales de sant, de 2005
2008, n'ayant gure dpass 3 M, soit le centime environ des
financements de rseaux. Le nombre de rseaux en psychiatrie parat tre
demeur stable (90 sur les 742 financs en 2009) mais en ProvenceAlpes-Cte d'Azur il a baiss de six en 2008 quatre depuis 2009.
D'autres cooprations ont t dveloppes, mme si une quinzaine
seulement ont t dclares la Fdration hospitalire de France, sur les
680 d'une tude publie en mai 201124. Le dispositif parat donc
insuffisant.
Les syndicats de mdecins gnralistes nont pas reu
d'informations sur le plan. Le renforcement prvu de la formation initiale
en psychiatrie des gnralistes n'a pas t ralis. La spcialit de
mdecine gnrale devait connatre une augmentation des heures
denseignement psychiatrique ; le ministre de l'enseignement suprieur
et de la recherche n'a donn aucune instruction en ce sens. Des formations
sont certes obligatoires pendant les stages, mais aucun bilan ne reflte de
changements significatifs.
24

Dans un grand tablissement spcialis, la chambre rgionale des comptes dIle de


France a not que le cadre juridique offert par les conventions est sommaire. ()
elles sont renouveles danne en anne par tacite reconduction, sauf dnonciation
par une des parties. Aucune procdure de conciliation ou de mdiation nest prvue.
Le rle de la tutelle nest pas voqu dans les stipulations conventionnelles. Le
rgime de responsabilit des parties est en gnral abord de manire elliptique. Il se
limite un article stipulant que le mdecin chef du secteur est responsable, en liaison
avec les praticiens de lhpital gnral, de lquipe charge de lactivit
psychiatrique. Enfin, linformation du patient quant lexistence dune convention
interfrant dans sa prise en charge, et le recueil de son consentement clair ne sont
jamais mentionns.

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29

Le nombre des postes de stages en psychiatrie pour internes en


mdecine gnrale, qui devait augmenter de 30 sur la dure du plan, a en
fait diminu de 146 en 2005 89 en 2007 (des donnes plus rcentes ne
sont pas disponibles). L'enveloppe de 1 M attribue cet effet aux
agences rgionales de lhospitalisation (ARH) semble avoir t affecte
dautres actions.
La Haute Autorit de sant (HAS) a, pour sa part, labor et
diffus divers guides de bon usage des soins ou de recommandations de
bonnes pratiques, dans un contexte professionnel peu habitu au
consensus en termes de pratique et dapproche et disposant dun nombre
de travaux limit sur lefficacit des thrapeutiques , selon la Direction
gnrale de la sant.
Si la relation des gnralistes la psychiatrie semble stre
amliore, le plan ny a contribu qu la marge compte tenu de la
modestie de ces ralisations concrtes.

III - Une hospitalisation complte anormalement


sature
La saturation constate de lhospitalisation complte rsulte bien
davantage dun dysfonctionnement de loffre de soins que dune capacit
insuffisante en lits hospitaliers.

A - Une absence de pnurie de lits


Une rduction massive du nombre de lits de psychiatrie permise
par les progrs des traitements mdicamenteux est intervenue, comme
dans tous les pays dvelopps. Lhospitalisation complte est, en effet,
devenue transitoire dans la majorit des cas. La politique mene en
psychiatrie a vis logiquement rduire au strict ncessaire les sjours
hospitaliers, sources de pertes dautonomie et de dsocialisation. Cette
politique est ancienne, comme l'indique le graphique ci-aprs, pour la
psychiatrie gnrale (hors lits de psychiatrie infanto-juvnile) :

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30

COUR DES COMPTES

Graphique 5. Evolution du nombre de lits dhospitalisation complte


en psychiatrie gnrale et infanto-juvnile
160000
140000
120000
100000
80000
60000
40000
20000

19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08

Ensemble des tablissements de sant

Etablissements de sant publics

Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des


statistiques

Cette baisse sest ralentie pendant lexcution du plan, pendant


qu'augmentait lentement le nombre de lits d'hospitalisation infantojuvnile :
Tableau 6. Nombre de lits dhospitalisation complte 20012010
Nombre de lits
Psychiatrie
gnrale
infanto-juvnile

2001
2005
2006
2007
2008
2009
2010
61 920 58 580 58 000 57 640 57 960 57 600 57 410
59 840 56 500 55 920 55 570 55 820 55 490 55 240
2 080
2 080
2 080
2 070
2 140
2 110
2 170

Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques,


statistique annuelle des tablissements de sant. Y compris les lits du service de sant
des armes 25 et en milieu pnitentiaire. Le saut de srie entre 2007 et 2008
(amliorations du recueil de linformation sur la psychiatrie dans la SAE) ne modifie
pas les tendances. Donnes 2010 provisoires non redresses. Chjffres arrondis la
dizaine.

Que ce soit pour laborer le plan ou depuis lors, aucune tude na


compar la densit franaise en lits dhospitalisation celles de pays
comparables. Cette densit serait parmi les plus fortes, mais aucune
analyse prcise nest disponible.
25

Cf. Cour des comptes, rapport public thmatique, Mdecins et hpitaux des
armes , 2010.

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31

B - Des lits pourtant saturs


Les capacits dhospitalisation complte sont frquemment
satures. Les quelque 57 408 lits en psychiatrie ont permis de raliser
18,8 millions de journes en 2010, soit 89,5 % de leur potentiel
doccupation maximal thorique, ce qui correspond un taux global
doccupation particulirement lev.
Selon la direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et
des statistiques, malgr la densit variable des lits entre rgions (allant de
37 127 lits en psychiatrie gnrale et infanto-juvnile pour 100 000
habitants), aucune corrlation significative ne peut tre faite entre la
densit des lits et leur taux doccupation26. Ainsi, la Bretagne, rgion la
plus dote avec 154 lits pour 100 000 habitants, prsente un taux
doccupation de 89 %, proche de celui de lAlsace (92 %), qui ne
dispose que de 93 lits/100 000 habitants.
Cette saturation est lie pour partie :
- la frquence des sjours inopins, non programms :
admissions en urgence, avec ou sans consentement, qui
entranent des sjours prolongs pour des malades plus lourds ;
- une dure moyenne de sjour de lordre de 30 jours (soit
six fois plus quen MCO27) et des sjours souvent rptitifs ;
- des sjours trs prolongs, notamment en raison de
labsence de solutions daval.
Le taux moyen doccupation de 91 % en psychiatrie gnrale
traduit des situations de suroccupation continuelle qui provoquent des
effets pervers :
- labsence de place en cas durgence conduit parfois recourir
lhospitalisation sans consentement, pour contraindre
admettre des personnes qui nen relvent pas, car elles ne
prsentent pas de danger pour autrui ou pour elles-mmes. Un
tel dvoiement de cette procdure entrane, outre une
perception errone des statistiques y affrentes, des restrictions
infondes de la libert de patients. Celles-ci sont aggraves par
des prolongations indues de dure de sjour du fait des longues
formalits de sortie, et cela pour des patients qui devraient tre

26

France mtropolitaine. Source : Direction de la recherche, des tudes, de


lvaluation et des statistiques. Donnes 2009.
27
MCO : mdecine, chirurgie, obsttrique.

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32

COUR DES COMPTES

en hospitalisation libre, sans prjudice dautres consquences


ngatives examines ci-aprs ;
- la tension sur lhospitalisation complte limite la capacit des
hpitaux affecter les personnels aux structures
extrahospitalires ;
- l'attention et souvent les moyens sont, de fait, davantage
focaliss, sur les structures dhbergement hospitalires,
confrontes des conditions parfois difficiles, plutt que sur le
dveloppement d'alternatives mme de mieux rpondre aux
besoins de la plupart des malades.
Cest ainsi globalement moins l'inadquation du nombre de lits,
qui gnre le sentiment de pnurie souvent voqu, que l'inadaptation
partielle de leur utilisation.

C - Les effets nfastes dune prolongation excessive des


sjours
La suroccupation de nombre de services hospitaliers est pour une
part lie au manque dalternatives lhospitalisation en amont comme en
aval. Cette situation se traduit par des dures de sjours qui se prolongent
au dtriment des patients et de la protection de leurs liberts individuelles.

1 - De nombreux patients placs tort en sjour prolong


En 2009, la part des sjours de plus de six mois tait de 5,6 % et
celle des sjours de plus dun an de 3,3 %. Ces proportions sont sousestimes, car des sjours fractionns par des sorties dessai sont parfois
comptabiliss comme tant distincts.
Nombre de ces hospitalisations longues28 sont dites inadquates,
c'est--dire que les patients concerns pourraient tre rorients, soit dans
des structures de soins alternatives, soit en structures mdico-sociales, le
plus souvent aprs reconnaissance dun handicap psychique
conformment la loi du 11 fvrier 2005 pour lgalit des droits et des
chances des personnes handicapes. Or la difficult dune telle

28

D'autres agences rgionales ont men de telles tudes. En Rhne-Alpes, selon


l'agence rgionale de sant, un patient se trouvait en 2009 en hospitalisation complte
depuis 44 ans; 20% des lits sont occups par des patients hospitaliss, bien que classs
sortants ; ce serait lordre de grandeur national (il tait estim 30% en 1999, ce
qui correspond un ordre de grandeur de 10 000 patients).

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33

rorientation augmente avec la dure de lhospitalisation, qui entrane


rapidement une perte dautonomie chez les malades.
En Provence-Alpes-Cte dAzur (PACA), les patients en sjour
prolong (plus de quelque 10 mois29) taient au nombre de 971 en 2007,
dont 282 (29 %) sans rorientation juge possible. Quelque 15,5 %
taient hospitaliss depuis plus de 15 ans, dont 5,8 % depuis plus de 26
ans, exclusivement dans le secteur non lucratif. La rorientation devrait
tre aux deux tiers sociale ou mdico-sociale, en juger par lanalyse des
possibilits de rorientation dans le cas de la rgion Rhne-Alpes-Cte
dAzur :
Tableau 7. Possibilits de rorientation des 971 patients en
sjour prolong en PACA, 2007
Pas de rorientation possible
Rorientation sanitaire possible :
hpital de jour et consultations
CATTP et consultations
psychiatre libral
appartement ou accueil familial thrapeutiques
Rorientation mdico-sociale possible :
maison d'accueil spcialise (MAS)
foyer d'accueil mdicalis (FAM)
foyer occupationnel ou d'hbergement
appartement associatif, maison relais
prise en charge domicile (SAMSAH, SAVS)
tablissement pour personnes dpendantes
autres
Total
Source : Agence rgionale dhospitalisation PACA

Nombre de patients
282
337
76
185
19
57
644
128
124
258
141
6
57
56
971

%
34,7 %
7,8 %
19,1 %
2,0 %
5,9 %
65,3 %
13,2 %
12,8 %
26,6 %
14,5 %
0,6 %
5,9 %
5,8 %
100 %

Ltude nationale prvue par le plan sur cette inadquation n'a


jamais t ralise, alors mme quil sagit dune donne essentielle pour
amliorer la qualit des prises en charge. Aprs une rflexion mene de
2008 2011 avec la mission nationale dappui en sant mentale
(MNASM), le ministre a toutefois diffus aux agences rgionales de
sant un guide de diagnostic et de stratgie, visant distinguer parmi ces

29

292 jours selon la dfinition retenue. Les mthodes retenues dans les rgions qui ont
men cette tude ont vari.

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34

COUR DES COMPTES

patients en sjour long, ceux qui pourraient tre pris en charge de manire
alternative30.
La Caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA) a
procd, titre exprimental, une valuation en 2008, dans
15 dpartements. Ainsi, titre d'exemple, la maison dpartementale des
personnes handicapes d'un dpartement francilien relevait, en 2009, que
52 personnes adultes souffrant de maladie mentale y taient maintenues
lhpital, en attente dune place dhbergement mdico-social, et 96 dans
d'autres environnements, certaines depuis plusieurs annes ; leur nombre
avait doubl depuis 2000. Lexemple ci-aprs du Gers illustre galement
la ncessit de mieux faire.

2 - Les consquences des hospitalisations trop prolonges


Cette occupation de lits de manire inadapte rduit fortement la
disponibilit de lhpital : un patient hospitalis de manire
inadquate pendant un an bloque un lit qui aurait pu servir pour
quelque 12 hospitalisations de 30 jours sur la priode, parfois pendant dix
ans ou plus. De surcrot, l'occupation inadquate saggrave elle-mme, en
raison de son effet iatrogne, qui limite la possibilit dune rinsertion
dans la socit des patients qui y seraient initialement aptes.
Enfin, les hospitalisations inadquates sont gnratrices de cots
suprieurs aux modes de prise en charge alternatifs. Le cot dune
hospitalisation complte est de lordre de 450 par jour, soit plusieurs
fois le cot complet, intervenants sociaux inclus, dune prise en charge
ambulatoire ou temps partiel (pour la partie mdicale, la prise en charge
en hpital de jour cote environ 55 , et les consultations en centres
mdico-psychologiques sont peu coteuses)31. Ainsi, le redploiement des
moyens mobiliss par lhospitalisation de patients rorientables vers les
structures extrahospitalires devrait permettre de dgager de nouvelles
ressources pour les prises en charge alternatives.
En revanche pour les patients rorientables vers des structures
mdico-sociales, les valuations font apparatre des cots dun ordre de
grandeur analogue celui de lhospitalisation complte. Ces estimations
appelleraient cependant une analyse approfondie selon la nature des soins
30
Le plan avait pertinemment soulign que la part des patients hospitaliss depuis
plus dun an est encore non ngligeable alors que lhospitalisation inadapte et/ou
prolonge comporte des effets iatrognes. (p. 18).
31
Source : agence rgionale de sant Nord-Pas de Calais. Il sagit dordres de
grandeur. Un CMP typique dot de 0,5 ETP de psychiatre et de 6 ETP non mdicaux
cote environ 350 000 /an.

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35

de jour financer. Les financeurs en tout tat de cause ne sont pas les
mmes : un placement mdico-social engendre un transfert de charges, de
lassurance maladie vers lEtat et les dpartements, et un reste charge
pour le patient ou sa famille que tous ne peuvent financer.
On peut donc attendre dans ce cas des alternatives
lhospitalisation moins une conomie pour la collectivit quune
meilleure qualit de prise en charge des patients et un dsengorgement
des capacits dhospitalisation en psychiatrie. Pour autant, la moiti des
personnes handicapes psychiques en tablissement mdico-social ont
connu des hospitalisations antrieures (entre trois et cinq fois selon
l'agence rgionale de sant Rhne-Alpes).
Leur tat nest pas toujours stable et des rhospitalisations
demeurent frquemment ncessaires32. Il importe ainsi de former les
personnels mdico-sociaux pour accueillir ces patients au retour dun
sjour hospitalier et de dvelopper la psychiatrie de liaison pour
permettre davantage de visites rgulires de psychiatres et dinfirmiers
dans les tablissements.
Certaines structures peuvent aider la transition de
lhospitalisation complte inadquate vers une rinsertion. Cest le cas,
dans le Nord-Pas-de-Calais : moins mdicalis quen hospitalisation
complte, des units de psycho-rhabilitation (prix de journe : 481
comme en psychiatrie) visent prparer les patients la vie en
tablissement mdico-social ; des structures alternatives daccueil
spcialis prennent, elles, en charge des patients depuis longtemps
hospitaliss et ltat de sant stabilis mais ne pouvant intgrer dans
limmdiat une telle unit ou une structure mdico-sociale du fait de la
svrit de leurs troubles (prix de journe : 139 )
La rduction du nombre des patients dont lhospitalisation est
inadquate n'est pas hors de porte. La Mission nationale dappui en
sant mentale (MNASM) a ainsi soulign que dans un tablissement
public le nombre de patients alors inadquatement pris en charge est
pass de 39 [en 2008] 13 en 2011 (sur un total de 60 lits). Cet effort a
t rendu possible par la dynamique gnrale de lhpital concernant
cette problmatique qui sest traduite par le recrutement dune assistante
sociale entirement dvolue cette mission. Son action a permis de tisser
des liens nouveaux avec les structures du champ social et mdico-social
environnant et avec les tablissements hospitaliers proches .

32

Un tablissement public francilien a ainsi constat que sur 2 447 patients


hospitaliss par lui en 2010, 34 % l'avaient dj t pour la premire fois entre 2006 et
2009, et 23 % avant 2006.

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36

COUR DES COMPTES

Loffre publique de soins du dpartement du Gers


Le territoire du dpartement est rparti en trois secteurs gographiques
rattachs au centre hospitalier spcialis du Gers, qui concentre la totalit
de loffre publique.
L'tablissement est correctement dot en places (111 lits
dhospitalisation complte pour 100 000 habitants de plus de 20 ans) ; une
clinique but lucratif y ajoute 50 lits. Les structures extra-hospitalires sont
assez peu dveloppes (29 places pour 100 000 habitants de plus de 20 ans),
pour lessentiel dans lenceinte de lhpital. Les secteurs disposent de deux
trois centres mdico-psychologiques actifs, dont les dlais dattente pour une
consultation mdicale sont suprieurs un mois. Des petits centres daccueil
thrapeutique temps partiel se trouvent aussi en dehors de lhpital, mais
aucun hpital de jour (alors que l'hpital se situe 70 km du secteur le plus
excentr).
Les lits dhospitalisation complte sont pleins ( 96,3 % en 2007,
97,4 % en 2010 plus de 100 % dans les units dadmission). Ltablissement
identifie comme cause la baisse de 618 lits de 1980 160 lits en 2011, la
chronicit de certains patients, le manque de solutions daval,
quantitativement comme qualitativement, notamment pour les patients
chroniciss.
Il connat une situation sociale difficile, avec des difficults de
recrutement en dpit notamment de la prsence dun institut de formation en
soins infirmiers. 21 % des postes mdicaux sont vacants et 10 % sont pourvus
par des non-psychiatres.
Lensemble de ces difficults suscite des interrogations sur un juste
recours lhospitalisation complte et sur la difficult dy substituer dautres
modes de prise en charge.

Toutefois, le plan na pas t mme de dvelopper avec


suffisamment dopinitret la dynamique pour gnraliser un tel
changement dtat desprit, dautant plus indispensable que limportance
des hospitalisations sans consentement multiplie les risques
dinadaptation des prises en charge.

3 - Lvolution des hospitalisations sans consentement


Les hospitalisations sans consentement en urgence traduisent
souvent lchec de la prise en charge ambulatoire et annoncent une prise
en charge institutionnelle le plus souvent longue et lourde.

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37

Hospitalisations sans consentement :


doffice (HO) ou la demande dun tiers (HDT)
Les hospitalisations sans consentement (HSC) sont rgies par des
dispositions du code de la sant publique issues pour lessentiel de la loi du
27 juin 1990. Leur surveillance relve notamment du contrleur gnral des
lieux de privation de libert. Elles sont de deux sortes : doffice (HO) ou la
demande dun tiers (HDT).
Lhospitalisation doffice, prononce titre provisoire par le maire et
confirme dans les 48 heures par le prfet, intervient lencontre des
personnes dont les troubles mentaux ncessitent des soins et compromettent
la sret des personnes ou portent atteinte, de faon grave, lordre public.
Lhospitalisation la demande dun tiers sapplique quand les troubles
du patient rendent impossible son consentement et indispensables des soins
immdiats avec surveillance en milieu hospitalier. Elle vise surtout les
personnes dangereuses pour elles-mmes. Une demande crite d'une tierce
personne est ncessaire.

a) Un nombre toujours lev dhospitalisations sans consentement


La Cour avait recommand en 2000 d'tudier les causes de
laugmentation des hospitalisations la demande dun tiers quelle avait
constate33. Il a, cependant, fallu attendre le plan pour quun rapport de
linspection gnrale des affaires sociales et de linspection gnrale des
services judiciaires soit tabli en 2005, suivi de la constitution de groupes
de travail en 2006-2007. Cette expertise na pas conduit une
amlioration des donnes HOPSY34 qui recensent ces hospitalisations (cf.
annexe 3 infra).
Les donnes les plus rcentes soulignent des volutions disparates.
Ainsi, la quasi-stabilit du nombre de mesures dhospitalisation doffice
entre 2005 (11 939 mesures) et 2008 (11 693) a entran une diminution
de 4 % du nombre de ces mesures pour 100 000 habitants compte tenu de
la croissance dmographique. Leur nombre a toutefois doubl ou tripl
dans des dpartements tels que les Hautes-Alpes (+ 91 %, passant de 8
16 mesures dHO par 100 000 habitants) le Territoire de Belfort
(+ 225 %, de 7 23), ou le Var (+ 213 %, de 176 573). Dans dautres
en revanche, il a t divis par deux, comme dans les Ardennes (de 48
23 mesures) et en Cte-dOr (de 88 42 mesures).

33

Op. cit. p. 430.


HOPSY est une base de donnes qui recense les mesures dhospitalisation sans
consentement (cf. annexe 2 ci-aprs).

34

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38

COUR DES COMPTES

Carte 1. Mesures dhospitalisation sans consentement, volution


2005-200935
Doffice (HO)

A la demande dun tiers (HDT)

Il en est all de mme pour les hospitalisations la demande dun


tiers (HDT), numriquement stables (62 880 en 2005, 62 832 en 2008),
soit une baisse de 3 % par 100 000 habitants compte tenu de la croissance
dmographique.
L aussi, ce nombre a tantt augment, comme dans les HautesAlpes (+ 74 %, de 40 73 mesures) ou en Guadeloupe (+ 69 %, de 375
642), tantt diminu, comme dans le Gard (- 34 %, de 725 501) ou en
Meurthe-et-Moselle (- 77 %, de 812 185).
Les disparits des pratiques sont confirmes en termes de part des
hospitalisations la demande dun tiers dans les hospitalisations
compltes, qui varie de 1 48 %. Cette part, en moyenne nationale, a
lgrement progress, 11 % des entres en hospitalisation complte,
contre 10,2 % en 2005, mais atteint 48 % dans le Finistre, 38 % en CtedOr, contre 1 % en Haute-Corse, 2 % dans la Creuse et en Corse-du-Sud,
3 % dans lEure.
De mme, le pourcentage des hospitalisations doffice au sein des
hospitalisations sans consentement (16 % nationalement) slve 45 %
dans le Var, 37 % dans lYonne et en Haute-Corse, 36 % en
Martinique, mais 4 % dans le Nord.
Le nombre lev des mesures dhospitalisation sans consentement
et leur volution erratique dun dpartement lautre ne peuvent que
susciter de multiples questions. Aucune analyse en profondeur de cette
situation nest cependant disponible, faute quait encore abouti ltude
35

Pour 100 000 habitants, partir des rapports d'activit 2009 des commissions
dpartementales des hospitalisations psychiatriques. Une mme mesure peut
correspondre plusieurs hospitalisations successives du mme patient, en cas de
sorties dessai suprieures 48 heures.

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39

finance sur ce point par la direction gnrale de la sant depuis 2009.


Aucune tentative d'harmonisation en fonction d'objectifs thrapeutiques
ne peut de ce fait tre mise en uvre.

b) Une progression limite des droits des personnes


Lors de l'laboration du plan, une circulaire du 14 fvrier 2005
avait rappel la mission des commissions dpartementales des
hospitalisations psychiatriques (CDHP), charges dexaminer la situation
des patients hospitaliss en raison de troubles mentaux au regard du
respect des liberts individuelles et de la dignit des personnes.
Llargissement lgislatif annonc de leurs comptences36, qui aurait t
le bienvenu, a t abandonn : taient vises les mesures de placement en
chambre disolement, de contention, de placement en service ferm de
personnes en hospitalisation libre. Seuls des ajustements mineurs ont t
oprs, permettant de renouveler indfiniment les membres de ces
instances, de revaloriser leur indemnisation, notamment pour les
mdecins libraux, et de renforcer la confidentialit des transmissions.
La charte de lusager en sant mentale, signe en 2000, na pas t
mise jour comme le plan le prvoyait, malgr la loi du 4 mars 2002 sur
les droits des malades. Le plan prvoyait que la Haute Autorit de sant
tablisse des protocoles de soins sur des pratiques mettant en jeu les
liberts individuelles, notamment le recours la contention, mesure qui
n'a pas t concrtise, l'administration centrale indiquant qu'elle a t
mobilise ds 2007 pour la rforme qui a conduit la loi du 5 juillet 2011
(cf. encadr page suivante).
Dautres travaux ont toutefois t poursuivis par la Haute Autorit
de sant dans le champ de la psychiatrie, en dehors du plan et
postrieurement lui, notamment en matire de qualit et de facteurs de
risque de violence. Leur conclusion et la parution dune brochure relative
aux droits des personnes hospitalises sans leur consentement ont t
diffres jusqu' l'adoption de la rcente loi.
Le seul progrs majeur intervenu pendant la dure du plan a t
indpendant de lui : la nomination dun contrleur gnral des lieux de
privation de libert en 2007, comptent pour veiller au respect des droits
des personnes hospitalises pour maladie mentale.

36

Page 43 du plan.

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40

COUR DES COMPTES

La loi n 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et la


protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux
modalits de leur prise en charge
"Cette loi tablit une distinction fondamentale entre deux types de
mesures ordonnes sans le consentement de la personne hospitalise :
lhospitalisation complte et un ensemble de modalits particulires de soins,
comme par exemple lhospitalisation temps partiel (de jour ou de nuit) ou
encore les soins domicile. ()
Le juge des liberts et de la dtention (JLD) doit tre obligatoirement
saisi avant le 12e jour suivant ladmission de la personne admise en
hospitalisation complte. Il doit statuer avant lexpiration du 15e jour
suivant cette admission, mme le samedi et le dimanche. Il doit ensuite
statuer lissue de chaque priode de 6 mois compter de la prcdente
dcision judiciaire. Dans le cas o lhospitalisation sans consentement a t
ordonne directement par la juridiction pnale ; le premier contrle a lieu
dans les 6 mois [et] est ensuite renouvel tous les 6 mois. Le JLD peut, soit
maintenir lhospitalisation complte, soit en ordonner la mainleve.
Audience au sige du tribunal, dans une salle amnage de
ltablissement hospitalier ou par visioconfrence: En principe, le JLD statue
au sige du tribunal de grande instance. Toutefois, il pourra dcider de
siger dans une salle situe au sein de ltablissement hospitalier si une salle
a t spcialement amnage pour assurer la clart, la scurit et la sincrit
des dbats et lui permettre de statuer publiquement. Le JLD pourra
galement, en l'absence d'opposition du patient et si son tat mdical ne fait
pas obstacle ce procd, dcider que laudience se droule par
visioconfrence ; dans ce cas, le patient se tiendra dans la salle au sein de
ltablissement hospitalier.
Les personnes entendues laudience : En principe, le JLD ne peut
statuer sans avoir mis la personne hospitalise sans son consentement en
mesure dtre entendue. Celle-ci a la possibilit de ne pas comparatre, de
comparatre en personne avec ou sans lassistance dun avocat ou dtre
reprsente par un avocat. De faon exceptionnelle, le JLD peut dcider de
ne pas entendre la personne au vu dun avis mdical circonstanci. La
personne sera alors ncessairement reprsente par un avocat choisi ou
dfaut commis doffice.
La possibilit pour le JLD de prvoir un effet diffr sa dcision de
mainleve: Il appartient dsormais au JLD, au vu des lments du dossier du
patient, dapprcier sil convient ou non de diffrer leffet de sa dcision
pendant une dure qui ne peut excder 24 heures. Si tel est le cas,
lordonnance de mainleve doit faire lobjet dune motivation spciale. Le
lgislateur a prvu cette possibilit afin de garantir la continuit des soins"37.

37

Source: ministre de la justice et des liberts, juillet 2011. La loi est entre en
application le 1er aot 2011.

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UN POIDS EXCESSIF DE LHOSPITALISATION COMPLETE

41

Le cercle vicieux que le plan entendait rompre na pas t cass :


la saturation des lits continue entraner des admissions tardives et non
programmes, leur tour sources de sjours prolongs, ncessitant des
solutions daval (rinsertion, resocialisation, rautonomisation) de plus en
plus lourdes.
Dans un contexte dinsuffisance des prises en charge en amont et
en aval de lhospitalisation complte, le plan s'est efforc de dvelopper
les alternatives l'hospitalisation, mais il na de fait pas russi rserver,
comme cela devrait tre le cas, lhospitalisation complte en psychiatrie
la prise en charge de cas lourds, dans un objectif thrapeutique prcis,
dune dure brve, et relaye ds que possible par des prises en charge
alternatives, sanitaires ou mdico-sociales, et cela faute davoir pu assez
dvelopper et dcloisonner celles-ci.

IV - Linsuffisance des alternatives


l'hospitalisation complte
En labsence danalyse par le ministre de limpact du plan sur
lactivit et sur la qualit des pratiques professionnelles (thmes
quaborde lvaluation du Haut conseil de sant publique), la Cour a
concentr ses analyses sur lvolution des capacits de prise en charge.

A - Une augmentation trop modeste des alternatives


sanitaires lhospitalisation complte.
1 - Un dveloppement limit de l'hospitalisation partielle
L'hospitalisation partielle constitue une alternative
l'hospitalisation complte en amont comme en aval, mme si seule une
minorit de patients est oriente vers elle sans hospitalisation pralable.
Elle sert plus frquemment la rinsertion de patients ayant dj t
hospitaliss.
Le nombre de places (graphique 8, chelle de droite, ci-dessous) a
augment entre 2000 et 2009 (+ 2 000 places environ), surtout sur la
priode du plan. Cette augmentation est mettre en parallle avec la
rduction concomitante de 4 500 lits sur la mme priode.

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42

COUR DES COMPTES

63 000

29 000

62 000

28 500

61 000

28 000

60 000

27 500

59 000

27 000

58 000

26 500

57 000

26 000

56 000

25 500

55 000

Nb places

Nb lits

Graphique 8. Capacits dhospitalisation complte et partielle,


2001-09

25 000
2001

2002

2003

2004

2005

Lits d'hosp. temps plein

2006

2007

2008

2009

Places hpital de jour et de nuit

Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques,


statistique annuelle des tablissements de sant 2001 2009, donnes statistiques. Le
saut de srie en 2008 ne modifie pas les tendances ; il est d aux amliorations
statistiques, ce qui illustre la relativit de la prcision des donnes.

La mesure de lactivit confirme sa hausse en hospitalisation


partielle (+200 000 venues), quoique moins marque que la baisse de
lhospitalisation complte (-700 000 journes). Le constat diffre en
psychiatrie infanto-juvnile, dont le nombre de lits dhospitalisation
complte et lactivit sont rests stables dans lensemble. Environ 700
places dhospitalisation partielle ont t cres pendant la dure du plan.
Dans les cliniques prives, ce type dhospitalisation sest dvelopp tout
en demeurant trs marginal (753 places en 2011 contre 340 places en
2006 et 205 en 2003).
Tableau 9: Places en hpital de jour et de nuit
Places hpital de jour et
de nuit
dont psychiatrie gnrale
dont psychiatrie infantojuvnile

2001

2006

2007

2008

2009

2010

26 400

26 700

27 100

28 100

28 400

28 000

17 700

17 800

18 000

18 900

19 000

19 000

8 700

8 900

9 100

9 300

9 400

9 200

Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques,


statistique annuelle des tablissements de sant 2001 2010, donnes statistiques,
provisoires pour 2010. Le saut de srie entre 2007 et 2008 (amliorations du recueil
de linformation sur la psychiatrie dans la statistique annuelle des tablissements de
sant) ne modifie pas les tendances. Chiffres dclaratifs arrondis par la Direction de
la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques la centaine.

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UN POIDS EXCESSIF DE LHOSPITALISATION COMPLETE

43

Enfin, le dveloppement des alternatives lhospitalisation par


dautres modes de prise en charge temps complet a t trs limit : le
nombre de places en placement familial thrapeutique a lgrement
augment entre 2000 et 2010 (+ 500 places pour un total proche de 3 800)
pendant que la capacit daccueil en appartements thrapeutiques
rgressait sur la mme priode (- 500 places pour un total de 1 100).
Lhospitalisation domicile sest trs lgrement dveloppe, en
demeurant marginale (910 places).
Les moyens dgags par la rduction des lits dhospitalisation
complte sont donc loin davoir t entirement reconvertis vers les
solutions alternatives, pourtant plus pertinentes. Insuffisamment
prescriptif, le plan nest pas parvenu inverser les tendances lourdes,
souvent dnonces, une forme dhospitalocentrisme.

2 - Un effort financier insuffisamment cibl


Le plan a financ en dotation reconductible sur lONDAM
(113,3 M annuels) plusieurs objectifs, sans imposer de contraintes ni aux
agences rgionales ni aux tablissements quant laffectation des sousenveloppes.
Cette dotation a t au demeurant rpartie par le ministre entre
les rgions en prenant en compte la population gnrale et lactivit en
psychiatrie, entre autres facteurs. Il en est rsult de fortes disparits de
traitement.
La colonne 2 du tableau 10 ci-dessous montre les carts par rapport
ce qu'aurait t une rpartition sur une base dmographique : ont
notamment t favoriss le Limousin (+162 %), la Corse, lAquitaine,
lle-de-France, et dfavorises Rhne-Alpes (-56 %) et Midi-Pyrnes.
Ces diffrences ont parfois eu des justifications, telles que des rattrapages
prioritaires, mais il n'y a pas trace d'une analyse objective des besoins
spcifiques des diffrentes rgions.
Les agences rgionales ont ajout des moyens (5 M/an environ)
au dtriment d'autres disciplines. Selon les donnes produites par elles au
ministre, elles ont affect 25,97 M loffre ambulatoire (axe 1, centres
mdico-psychologiques), 40,15 M aux alternatives lhospitalisation
(axe 2), soit 66 M au total pour l'ambulatoire au lieu des 52,8 M
prvus, et 47,14 M lhospitalisation complte, au lieu de 53,4 M,
comme le montre le tableau ci-aprs.

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COUR DES COMPTES

Tableau 10. Affectation des crdits reconductibles (ODAM)


1. Crdits
Affectations par les ARH, reconductibles
hors DOM,
notifis aux
2005-2008
tablissements
Milliers

2. Ecart par
rapport une
rpartition
selon la
population

3. Extrahospitalier

4. Intra5. Part extra


hospitalier
hos./
crdits
Axe 2
Axe 1
Axe 3 Hospitali(col. 3/
Prise en charge Renforcement sation complte
col. 1)
ambulatoire
alternatives
l'hospitalisation
2 517
3 758
1 161
84 %

PACA

7 436

-16 %

Rhne-Alpes

4 959

-56 %

1 734

2 353

872

Alsace

4 674

39 %

739

3 061

874

81 %

Champagne-Ard.

2 161

-12 %

894

812

455

79 %

Languedoc-Rouss.

4 363

-7 %

2 014

1 267

1 082

75 %

Lorraine

3 278

-23 %

1 664

788

826

75 %

Midi-Pyrnes

3 046

-41 %

1 213

1 055

778

74 %

Bourgogne

2 532

-15 %

620

1 214

698

72 %

Pays-de-la-Loire

4 774

-25 %

1 487

1 883

1 404

71 %

Bretagne

3 787

-34 %

1 297

1 220

1 270

66 %

Nord-Pas-de-Calais

4 757

-35 %

780

2 256

1 721

64 %

Centre

4 640

1 %

763

2 095

1 782

62 %

Haute-Normandie

4 704

41 %

839

1 948

1 917

59 %

32 868

55 %

5 865

13 318

13 685

58 %

3 011

-6 %

797

420

1 794

40 %

897

64 %

188

140

569

37 %

Aquitaine

9 704

67 %

817

1 851

7 036

27 %

Basse-Normandie

2 827

6 %

600

150

2 077

27 %

Auvergne

1 797

-26 %

131

237

1 429

20 %

Limousin

3 538

162 %

687

17

2 834

20 %

Picardie

2 341

-33 %

240

215

1 886

19 %

Franche-Comt

1 174

-45 %

90

95

989

16 %

113 268

25 976

47 139

58 %

41,6 %

100 %

le de France
Poitou-Charentes
Corse

TOTAL
Rpartition du total

40 153
58,4 %

82 %

Source : Cour des comptes, d'aprs la direction gnrale de loffre de soins

Le mauvais tat de trop de locaux, la ncessit de reconstruire des


lits au plus prs de la population, de dvelopper la psychiatrie infantojuvnile et de renforcer la psychiatrie de liaison justifiaient ces nouveaux
efforts. Cette rpartition ne pouvait pas elle seule inverser la tendance
lhospitalocentrisme : lhospitalisation complte a continu absorber
une grande part des moyens.
Certaines rgions ont toutefois financ lambulatoire de manire
prpondrante (84 % en PACA), dautres y ont consacr des moyens trs
limits (16 % en Franche-Comt), pour une mdiane situe 64 % (voir
colonne 5 du tableau prcdent). Un bilan dtaill de lutilisation de ces

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UN POIDS EXCESSIF DE LHOSPITALISATION COMPLETE

45

crdits et des rsultats obtenus aurait t riche d'enseignements. Il n'y en a


pas eu.
La contribution du plan au rapprochement des units
dhospitalisation de la population et au dveloppement de la psychiatrie
de liaison38 ne peut pas davantage tre prcisment chiffre. Sagissant de
cette dernire, on estimait en 2003 775 000 le nombre dinterventions
dans une unit somatique (c'est--dire une unit dlivrant des soins de
nature non psychiatrique) par les services de psychiatrie dans les hpitaux
non lucratifs. En 2008, les tablissements de sant dans leur ensemble
dnombraient 815 000 actes de ce type (dont 760 000 dans les hpitaux
non lucratifs), et 880 000 en 2009. La prcision de ces donnes est
incertaine. Lactivit de psychiatrie de liaison se serait donc dveloppe,
sans que lon puisse en dterminer prcisment lampleur.
En revanche, le plan a indniablement contribu au renforcement
de loffre en psychiatrie infanto-juvnile : selon la direction gnrale de
loffre de soins, 40 M lui ont t consacrs, soit plus du tiers du total et
davantage que les 24 M prvus, sans que, faute de donnes, puisse
toutefois tre value laccessibilit gographique des nouveaux services
crs au regard du temps de transport des patients.

3 - Un mode de financement qui freine le dveloppement des


alternatives
Au-del de l'chec relatif du plan cibler efficacement ses efforts,
le mode mme de financement actuel de la psychiatrie ne permet pas
d'orienter les moyens vers les alternatives.
Le cot annuel de la prise en charge de la psychiatrie pour la
branche maladie est de l'ordre de 13 Md par an : soit 8,5 Md de
dotation globale aux tablissements autoriss en psychiatrie
(comptabilise sur lobjectif de dpenses dassurance maladie - ODAM qui est l'un des sous-objectifs de lobjectif national de dpenses
dassurance maladie fix par la loi de financement de la scurit sociale ONDAM), et 4,4 Md en remboursements, y compris d'honoraires aux
praticiens libraux exerant dans des tablissements privs.

38

La psychiatrie de liaison prend en charge les patients hospitaliss ou suivis dans les
services de mdecine, chirurgie ou obsttrique (MCO) et assiste les soignants qui en
ont la charge, dans d'autres tablissements ou services que ceux autoriss en
psychiatrie.

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46

COUR DES COMPTES

L'exemple d'un hpital gnral : Martigues


Ce cas souligne que certains tablissements mettent, avec peu de
moyens, la disposition de la population une offre en relation avec ses
besoins.
Ses trois secteurs ont un cot (78 par prise en charge) infrieur la
moyenne rgionale (137 ) du fait dune cration rcente. L'tablissement
dispose de 58 lits dhospitalisation complte en psychiatrie gnrale, soit 34
lits pour 100 000 habitants de plus de 20 ans, alors que la moyenne nationale
est de 115. Cependant, il traite un nombre de patients comparables la
moyenne grce un nombre de psychiatres (12,4 ETP pour 100 000
habitants) lui permettant une offre ambulatoire proche de la moyenne, de
deux centres mdico-psychologiques, dun hpital de jour et dun centre
daccueil thrapeutique temps partiel par secteur. Il n'a que faiblement
bnfici du plan, avec notamment 291 258 en formation et informatique.
Cette implantation psychiatrique dans lhpital gnral facilite une
moindre stigmatisation, une bonne liaison avec les services somatiques, et
une organisation cohrente des urgences. Elle permet de surmonter les
difficults persistantes de financement. En 2009, une clinique prive a
dlocalis 60 lits de psychiatrie, dont 10 lits infanto-juvniles, sur son
territoire, sans modifier sensiblement l'adquation de l'offre la demande, ses
patients tant majoritairement marseillais.

a) Une volution limite des dotations


L'ODAM a moins augment que le reste de lONDAM depuis
2005, et moins pour les tablissements publics que pour le secteur priv.
On peut en dduire que le plan a t accompagn d'un affaiblissement
relatif des moyens affects la psychiatrie, et la psychiatrie publique en
particulier, au regard des autres disciplines. Si l'conomie rsultant de la
poursuite de la rduction des lits a aussi financ les crations d'emplois
d'autres personnels, elle n'a pas t intgralement redploye au profit des
alternatives l'hospitalisation, au moins de type sanitaire.
Limpact de cette volution doublement diffrentielle, entre
catgories dtablissements et entre disciplines, qui apparat paradoxale
au regard des ambitions portes par le plan, na pas fait lobjet dtudes
de la part des autorits charges de son pilotage.
Lidentification de crdits spcifiques pour dvelopper loffre
ambulatoire ou adapter plus finement en temps partiel lhospitalisation
complte ne pouvait en tout tat de cause que savrer largement
artificielle en labsence dune tarification fonde sur lactivit comme
cela existe depuis la mise en uvre de la tarification lactivit (T2A)
pour les disciplines hospitalires de court sjour. Celle-ci aurait permis

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UN POIDS EXCESSIF DE LHOSPITALISATION COMPLETE

47

davantage de transparence dans laffectation des moyens allous et


apport la certitude quils taient utiliss dans le sens voulu, mais la
rforme prvue na pas pu encore aboutir.

b) Un report prjudiciable de la rforme du financement en fonction


de l'activit
Le plan stait en effet fix pour objectif la finalisation des
travaux mens par le ministre de la sant () sur la construction de la
Valorisation de lActivit en Psychiatrie (VAP), c'est--dire une
transposition de la tarification l'activit adapte aux spcificits de la
prise en charge en psychiatrie.
Cet objectif traduisait la prise de conscience que labsence de
systme de tarification empche de vrifier ladquation des ressources
avec lactivit et constitue un obstacle pour mieux piloter loffre tant pour
une meilleure galit territoriale que pour le dveloppement de
lambulatoire.
De fait, dans le secteur hospitalier public, les dotations attribues
peuvent varier selon un rapport de 1 5 (de 50 250 par habitant en
2008), selon les tablissements ou les dpartements. Elles ne tiennent, par
ailleurs, que peu compte de la lourdeur des cas pris en charge. Le
financement par dotation globale incite, de ce fait, construire des
budgets fonds sur une logique plus de moyens que de rsultats. Pour des
raisons historiques, les anciens centres hospitaliers spcialiss, qui
disposaient du monopole des lits publics, sont ainsi dans leur grande
majorit mieux dots que les tablissements gnraux.
Le programme de mdicalisation des systmes d'information
(PMSI), permettant le recueil d'une information mdicalise sur l'activit,
tait un pralable indispensable au dploiement de la valorisation de
lactivit en psychiatrie; il devait d'abord tre adapt la psychiatrie
partir de 1989. Le plan a cependant not qu'en 2005, il n'existait
pas encore, en psychiatrie, de recueil gnralis dinformations
mdico-conomiques vocation dallocation budgtaire . Pour
permettre la gnralisation du recueil d'informations mdicalise en
psychiatrie (RIM-P), quivalent du PMSI, une exprimentation avait t
conduite depuis lanne 2002, au sein de 172 tablissements. Le plan
avait prvu des subventions permettant de financer linfrastructure du
rseau informatique et dacheter du matriel et des logiciels . Seule cette
dernire action a t, malgr l'absence d'valuation, largement ralise,
bien qu'avec lenteur : il a fallu attendre 2011 pour commencer
expertiser valablement les donnes issues du RIM-P. Les insuffisances du
RIM-P ne permettent pas encore dtablir de constats solides, ce qui est

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48

COUR DES COMPTES

un handicap pour les agences rgionales de sant. Ainsi, le retard dpasse


cinq ans par rapport aux prvisions initiales de mise en uvre.
Quant la valorisation de lactivit en psychiatrie, les travaux des
annes 2000 avaient permis un accord pour un modle de financement
reposant sur quatre compartiments, dont le poids relatif navait pas t
fix : lactivit, les missions dintrt gnral, les dotations de
mdicaments en sus (moins coteux que dans d'autres disciplines) et
la prise en compte de critres tenant aux caractristiques de la population
vivant dans un territoire donn.
Fin 2010, un comit technique a t nouveau runi sur ce dossier.
Les discussions ont davantage concern la qualit du recueil de donnes
RIM-P que la construction de la valorisation de lactivit en psychiatrie.
Le ministre a toutefois inscrit dans le contrat dobjectifs et de moyens de
lagence technique de lhospitalisation une tude sur le recueil des cots.
La confrence valuative runie par le Haut conseil de la sant
publique en mai 2011 a not que la rflexion sur la valorisation de
lactivit en psychiatrie n'tait pas alle au bout, mais quune partie des
acteurs en rfutent toujours une dimension juge trop comptable ou
technocratique. Les chances d'aboutir resteront minces si n'est pas affirm
durablement le caractre prioritaire dun changement de mode de
financement, dsormais prvu en 2015. D'ici l, le mcanisme de dotation
annuelle nincitera gure dvelopper davantage la prise en charge
ambulatoire de patients hospitaliss pour qui seraient runies les
conditions mdico-sociales appropries.

B - Une prise en charge mdico-sociale et sociale en


ingal dveloppement
Paralllement au plan, la reconnaissance par la loi du 11 fvrier
2005 du handicap psychique a ouvert la possibilit dun placement de
certains patients en tablissement pour personnes handicapes. Le plan a
cherch accompagner le dveloppement de diverses formes de prise en
charge mdico-sociales. Les efforts ont t rels, tous niveaux, mais
leur pilotage n'a pas toujours t de nature acclrer ou consolider les
sorties d'hospitalisation.

1 - Les services daccompagnement


Ont t autorises entre 2005 et 2008, et le plus souvent finances
par la caisse nationale de solidarit pour lautonomie (CNSA), 1 758

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places en maisons daccueil spcialises (MAS) et foyers daccueil


mdicaliss (FAM)39 : la prsence de ces mesures dans le plan rsultait
cependant dun pur effet daffichage, car elle tait programme dans le
cadre du plan pluriannuel pour les personnes handicapes qui
accompagnait la loi du 11 fvrier 2005. Ont t cres par ailleurs 1 639
places sur 1 900 annonces en services daccompagnement des personnes
en milieu ordinaire de vie, en particulier dans les services
daccompagnement mdico-social pour adultes handicaps (SAMSAH).
Leur rpartition gographique a t trs ingale : par exemple, 203 places
en Limousin et 25 dans le Nord-Pas-de-Calais. Loffre demeurant
insuffisante en quantit et en qualit, la cration de 3 750 nouvelles
places en SAMSAH a t prvue sur la priode 2008-2012.
Il tait aussi prvu d'encourager le dveloppement de services
daccompagnement la vie sociale (SAVS) par une action auprs des
conseils gnraux ; il n'y a pas de donnes sur la ralisation d'une telle
action. Un programme devait tre labor ds 2005 pour mieux former les
personnels daccompagnement la spcificit du handicap psychique,
dans le cadre du plan mtiers , labor par le ministre en charge des
personnes handicapes. Il na pas t mis en uvre dans la plupart des
rgions, alors quil tait ncessaire pour rduire le risque de retours de
personnes en hospitalisation psychiatrique.

2 - Laccs au logement ou un hbergement


Les actions concrtes sont demeures extrmement modestes alors
mme quil sagit dune dimension essentielle pour une prise en charge
extrahospitalire.
Les besoins de logement des personnes souffrant de troubles
psychiques devaient tre inclus dans les financements associs,
notamment aux plans daction pour le logement des personnes
dfavorises. Cette problmatique bien identifie na pas rellement
volu, mme si spontanment plusieurs dpartements ont pris en compte

39

Le plan annonait qu un millier de places, dont 400 ds 2005, seront ddies en


trois ans aux personnes handicapes psychiques rclamant ce type de prise en charge
dans le cadre du nouveau programme pluriannuel prvoyant, entre 2005 et 2007, la
cration de 7 500 places en MAS et FAM .

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ce sujet40. De fait, des mthodes dvaluation des besoins et de


programmation devaient tre labores : un recueil de bonnes pratiques a
certes t labor en Bourgogne et en Haute-Normandie, mais aucune
impulsion nationale na permis de dvelopper une politique active en ce
domaine. Ainsi, le plan encourageait dvelopper les conventions entre
bailleurs, rseaux associatifs, services mdico-sociaux et psychiatriques.
Ces conventions, lorsquelles existent, rsultent dinitiatives locales.
Le nombre de places pour handicaps psychiques en maisonsrelais/pensions de famille a augment, 807 places ayant t ouvertes et
200 autres finances fin 2008. Le dveloppement de ce type de maisonsrelais sest poursuivi dans le cadre du plan de relance de lconomie de
2009.
Un objectif de 500 nouveaux appartements associatifs tait vis. Or
le nombre de places a rgress de 400 places entre 2000 et 2009. Ce
constat est cohrent avec labsence de financement spcifique pour cette
mesure. Il en va de mme pour la cration de foyers-logements ddis
neufs qui, pour les mmes raisons, na pas t mise en uvre.
La politique conduite a globalement manqu de fermet et le bilan
du plan dans ce domaine pourtant crucial savre ainsi particulirement
dcevant.41

3 - Les dispositifs daide au travail et la formation


Laction prvue pour poursuivre et dvelopper laccueil et
laccompagnement en ESAT (tablissements et services daide par le
travail, antrieurement CAT, centres daide par le travail) sest inscrite
dans le cadre du programme pluriannuel pour les personnes handicapes
qui prvoyait la cration de 1 502 places supplmentaires.
Il en est all de mme pour dautres types de structures,
notamment les instituts thrapeutiques, ducatifs et pdagogiques
40

La Cour a voqu dans son rapport public sur les personnes sans domicile, la
prsence dans les CHRS [centres d'hbergement et de rinsertion sociale] de jeunes
gens souffrant de problmes psychologiques, voire psychiatriques (). En Cte-dOr,
un CHRS estime que 25 % des jeunes quil accueille viennent du secteur
psychiatrique ou requirent un suivi psychologique. (2007, p. 18). Le ministre de la
sant a rpondu que beaucoup se trouvent soit la charge de leur famille, soit
hospitalises en psychiatrie sans ncessit thrapeutique (environ 13 000 patients),
voire sans domicile (ibid., p. 196).
41
La Cour a par ailleurs voqu, fin 2011, les problmes soulevs en matire de soins
psychiatriques dans son valuation de la politique en faveur des personnes sans
domicile, rapport tabli la demande de lAssemble nationale, et transmis celle-ci,
qui il revient de le rendre public.

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51

(ITEP), qui ont bnfici de 888 places finances par la CNSA pour des
handicaps psychiques et services d'ducation spciale et de soins
domicile (SESSAD), dots de 1 526 places supplmentaires. Un cahier
des charges et des outils de bonne pratique taient notamment prvus,
mais nont pas t raliss.
Il nest gure tonnant que, dans ces conditions de mise en uvre
ingale et partielle des actions prvues, la chambre rgionale des comptes
dIle-de-France ait not propos dun tablissement de taille moyenne
la fin du plan qu il reste cependant beaucoup faire, par exemple
mettre en place un centre daide par le travail, une consultation
dethnopsychiatrie et un centre daccueil et de traitement de dure brve,
sattaquer au problme de la prcarit (), celui de la psychiatrie
grontologique et ouvrir un institut mdico-pdagogique .
Les groupes d'entraide mutuelle
Le plan avait prvu de porter 300 le nombre d'associations d'entraide
entre malades appeles groupes dentraide mutuelle (GEM). Cet objectif a t
dpass : 333 GEM fin 2008, 345 en 2011, contre 117 en 2005. Des
conventions pluriannuelles dobjectifs ont t signes avec leurs associations
nationales. Cette mesure prenne (23,5 M par an la charge de la CNSA)
constitue pour de nombreux acteurs de terrain le principal apport du plan.
Au-del de l'amlioration de la qualit de vie des malades, les GEM sont
considrs comme un outil efficace de prvention des rechutes qui contribue
rduire leur dure globale d'hospitalisation.

V - Des disparits territoriales persistantes


Le plan a ingalement contribu rduire des disparits
territoriales marques en matire dquipements comme de prsence des
psychiatres, induisant des diffrences fortes dans laccs aux soins et les
prises en charge comme la Cour lavait dj soulign dans son rapport
public pour 1988. Malgr les recommandations de la Cour, le plan ne
sest pas dot des outils mme de permettre de mieux rpartir loffre de
soins en fonction des besoins. Seule lagence rgionale dhospitalisation
du Nord-Pas-de-Calais avait planifi des objectifs contraignants de
convergence des moyens dvolus chaque secteur en tenant compte des
besoins, dmarche encore incomplte mais qui na pas t abandonne.

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Les donnes de 2003, tardivement exploites42, ont confirm des


ingalits trs prononces avant le lancement du plan. Les analyses
rcentes relatives aux centres mdico-psychologiques et units de
consultation mettent en vidence leur persistance43 comme le fait
apparatre la carte suivante :
Carte 2. Centres mdico-psychologiques et units de
consultation, 200944

42

Institut de recherche et documentation en conomie de sant , Une mise en


perspective de loffre de soins des secteurs de psychiatrie gnrale et du recours la
mdecine gnrale, IRDES, juillet-septembre 2009, Coldefy et al.
43
La DGOS souligne avec raison que lapprciation des ingalits ne peut se faire
uniquement au regard des disparits entre secteurs , et qu'elle doit se situer au
niveau des tablissements de sant, sectoriss ou non, voire des territoires de sant,
des dpartements et des rgions et porter sur le niveau dactivit et de consommation
de soins au-del de comparaisons en nombre de structures et en nombre de lits. En
outre, la comparaison de lallocation de ressources humaines et financires ne peut
tre faite quentre tablissements, pour permettre dapprcier lactivit produite au
regard des ressources alloues.
44
Nombre de CMP ou unit de consultation du secteur, en psychiatrie gnrale,
infanto-juvnile et psychiatrie en milieu pnitentiaire, pour 100 000 habitants, par
dpartement (population de 64 158 930 habitants en 2009, hors TOM). Le critre 20
ans ou plus a t choisi ici en raison de la pratique, ingalement rpandue,
d'accueillir en infanto-juvnile des patients jusqu' l'ge de 20 ans.

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Sagissant des lits dhospitalisation complte, la carte ci-dessous


illustre le fait que les rgions historiquement les mieux dotes, situes
notamment en Bretagne et dans le Massif central, le demeurent.
Carte 3. Hospitalisation complte, psychiatrie gnrale, 2009 45

Sagissant de lhospitalisation temps partiel (carte 4 ci-aprs), les


disparits sont plus importantes. Lvolution depuis 2003 fait apparatre,
en dpit des orientations du plan, une stabilit autour de 36 places pour
100 000 habitants de plus de 16 ans. La Guadeloupe (+ 46,6 %), la
Franche-Comt (+ 28 %) et la Martinique (+ 26,5 %) viennent en tte
des augmentations. La Runion (- 28,4 %) et la Guyane (- 18,8 %) ou le
Limousin (- 9 %) ont connu une diminution de leur capacit daccueil
sans explications.

45

Lits dhospitalisation pour 100 000 habitants de 20 ans ou plus, janvier 2009. Entre
2003 et 2009, le nombre de lits temps plein a diminu denviron 4 %, de 57 209 lits
55 015 lits. Les rgions de la moiti nord dont la population a augment sont
gnralement moins bien dotes (le-de-France, Nord-Pas-de-Calais). Les volutions
nont pas toujours rsorb les carts (hausse de 4 % des lits en Corse et de 1 % en
Limousin, pourtant surdots). Source : Direction de la recherche, des tudes, de
lvaluation et des statistiques.

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Carte 4. Hospitalisation temps partiel, psychiatrie gnrale, 2009 46

En psychiatrie infanto-juvnile, les disparits sont encore plus


importantes. La densit en hospitalisation infanto-juvnile de jour et de
nuit a globalement augment de 66 places pour 100 000 habitants de
16 ans ou moins, en 2003, 69 en 2009 (+ 5,1 %) ; quelques rgions ont
connu une volution la baisse, contrairement l'objectif du plan.
Sagissant du secteur priv, les carts sont plus considrables. En
2009, au niveau national, 158 tablissements privs de psychiatrie
reprsentaient 11 700 lits dhospitalisation temps plein, contre 153
tablissements et 10 928 lits en 2006 (Direction de la recherche, des
tudes, de lvaluation et des statistiques, statistique annuelle des
tablissements de sant). Cette augmentation saccompagne de fortes
disparits dpartementales. Loffre prive est surtout dense dans les
dpartements o se situent de grandes agglomrations et sur la frange sud
de la France.
De mmes disparits de rpartition se marquent en ce qui concerne
les psychiatres, traditionnellement trs ingalement implants (carte 5 ciaprs).
46
Places de jour ou nuit pour 100 000 habitants de 20 ans et plus. Les tablissements
ont dclar plus de 1000 crations de places entre 2005 et 2008, portant le total
quelque 19 000 places.

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Les dsquilibres de rpartition se sont lgrement accentus entre


2000 et 2010. Les carts vont du simple au dcuple entre Gironde (21),
Bouches-du-Rhne (20) et, dominante rurale, Eure ou Vende (2). La
Guyane n'a aucun psychiatre libral.
Carte 5. Psychiatres, au 1er janvier 2010, pour 100 000 habitants
Libraux et mixtes

Salaris

Pour les salaris, hospitaliers ou non, hors Paris (27 pour


100 000 habitants), les carts vont du simple au quintuple entre Val-deMarne (20) ou Rhne (19), et Indre ou Loir-et-Cher (5).
Deux actions devaient remdier aux carts, mais sans calendrier ni
financement. D'une part, dans le cadre de ngociations statutaires avec les
reprsentants des mdecins hospitaliers, des mesures devaient bnficier
aux psychiatres choisissant des tablissements aux taux de vacance
levs. Aucune prise en compte statutaire spcifique nest cependant
intervenue. Par ailleurs, des aides linstallation devaient tre verses aux
psychiatres libraux dans des zones dficitaires : ce dispositif na pas t
appliqu aux spcialistes.
De nouveaux diplms ont donc continu quitter leurs rgions de
formation pour Paris et le Sud-est. La tendance s'est acclre depuis
2005 : la priode 2000-2004 n'avait attir que 82 diplms, venus d'autres
rgions, Paris (150 en 2005-2009) et 9 en Rhne-Alpes (25) 47.

47

Soit le nombre de nouveaux inscrits lOrdre des mdecins moins le nombre de


diplms en psychiatrie entre 2005 et 2009, par rgion. Il en est all de mme pour les
postes hospitalo-universitaires. L'indpendance universitaire relativement rcente
(1968) de la discipline fait que les psychiatres ne reprsentent que 1,8 % des emplois
hospitalo-universitaires et 1,3 % des emplois hospitaliers psychiatriques (74 emplois
de professeurs de psychiatrie d'adultes, 36 de pdopsychiatrie et 10, rcents, de
matres de confrence).

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Carte 6. Diffrences rgionales entre nouveaux inscrits lOrdre des


mdecins et nouveaux diplms, psychiatrie, 2005-2009

Les disparits territoriales de l'offre de soins demeurent ainsi une


caractristique persistante de la psychiatrie franaise. Si certaines
diffrences peuvent rpondre lgitimement des diffrences objectives
entre territoires (bien que celles-ci ne soient jamais values), cette
situation est d'autant plus dommageable aux patients que la proximit est
essentielle la qualit de l'offre de soins et que lgalit des chances
commande que celle-ci soit, quantitativement et qualitativement, aussi
corrle que possible avec les besoins.

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57

__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ________


L'objectif de favoriser les prises en charge extrahospitalires et de
dsengorger les lits dhospitalisation complte na pas t atteint, malgr
quelques progrs. Du fait de courants parfois antagonistes, sans
consensus sur un juste recours ce type de prise en charge, la rdaction
trs consensuelle du plan na gure rapproch les points de vue48.
Certaines mesures ou annonces postrieures au lancement du plan
ont, loin de dcloisonner 49, durci incomprhensions et clivages,
notamment en matire d'hospitalisation sans consentement et de scurit.
A ct de progrs remarquables, des situations difficiles perdurent :
d'un service l'autre, ce n'est pas la mme organisation, () ce n'est
pas la mme cohsion () ce ne sont pas les mmes mthodes de
travail 50. Les hospitalisations inadaptes, les transferts de patients du
fait de suroccupations, les ruptures de rsidence notamment pour les
populations prcaires ou pour les personnes incarcres, larticulation
alternatives lhospitalisation, trop peu dvelopps, ou le chanage
encore dfaillant avec les structures mdico-sociales exposent des
risques levs de perte d'efficacit de soins, par ailleurs souvent onreux.
Dans ces conditions, la Cour recommande de :
1- continuer dvelopper et diversifier l'offre sanitaire
extrahospitalire, mdico-sociale et sociale, notamment pour renforcer
lautonomisation et la rinsertion sociale des personnes ;
2- en valuer les performances, notamment en termes de dlais
d'attente pour obtenir un avis mdical spcialis ou une admission dans
les structures, ainsi que d'adaptation aux besoins des personnes
hospitalises temps plein de manire inadquate ;
3- inclure dans la mission de service public de psychiatrie la
charge de reprer, danalyser et de corriger localement les ruptures de
prise en charge et les dlais d'attente, quelles quen soient les causes ;
4- faire voluer les modalits d'organisation et de gestion interne
des tablissements pour mieux distinguer les moyens attribus aux

48
Ainsi un rapport notait-il rcemment dans un dpartement le climat excrable qui
rgnait entre les praticiens hospitaliers des secteurs de psychiatrie (), avec une
minorit () rendant () impossible toute politique institutionnelle .
49
Le Haut conseil de la sant publique a confi en 2011 une tude au CREDOC sur ce
sujet, paratre.
50
Entretien cit par : Philippe Borrel, Un monde sans fous , Nmes, Champ social,
2010, p. 71. Cet ouvrage, issu d'un film documentaire, reflte l'htrognit, les
paradoxes et les conflits constats par la Cour sur le terrain.

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structures intra- et extrahospitalires et limiter la fongibilit entre les


deux ;
5- renforcer lorganisation et la permanence des services
durgences psychiatriques ;
6- harmoniser la conception, la rpartition et l'emploi des units
pour malades difficiles ;
7- rformer le financement de la psychiatrie par lassurance
maladie, sur la base d'une tarification prenant en compte la spcificit
des prises en charge psychiatriques.

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Chapitre II
Le programme sant-justice :
des progrs encore inaboutis
Parmi les quatre sries de programmes spcifiques du plan, la Cour
a examin plus particulirement l'axe Actions sant-justice 51. Ses 12
mesures (tableau ci-aprs) visaient amliorer la prise en charge des
dtenus souffrant de maladies mentales. Plus d'une centaine d'entretiens
conduits par la Cour ont montr qu'elles ont renforc la prise de
conscience des problmes en ce domaine.
Elles nont toutefois t mises en uvre que partiellement et
tardivement ou un niveau indtermin, tout en tant compltes par le
financement d'un nombre plus lev que prvu par le plan d'units
hospitalires spcialement amnages (UHSA). La priorit confre
l'amlioration des locaux et de leur scurisation tait ncessaire, mais
l'optimisation et la continuit des parcours de soins et de leur dbouch
vers une rinsertion sociale n'ont pas toujours bnfici d'une suffisante
attention.

51
Les autres programmes spcifiques ont t dots de moyens modestes, dans des
domaines qui appelleraient des valuations techniques complexes : Dpression et
suicide , Prinatalit, enfants et adolescents , et Populations vulnrables .

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Tableau 11. Mise en uvre des 12 mesures sant-justice


Degr de mise en uvre au
31.12.2010
Dvelopper des programmes coordonns destination des dtenus52
Amlioration des soins
Indtermin.
Evolution du rle des SMPR53 au fur et
Amorc en Rhne-Alpes depuis 2009
mesure de la mise en place des UHSA
Recommandations publies en 2006. Le
Recommandations Haute Autorit de
protocole prvu par le plan, projet
sant adaptes aux dtenus (prise en
confirm en 2008, sur les dtenus
charge, collaboration entre
prsentant une schizophrnie n'a pas t
professionnels, prparation sortie)
ralis
Dcret sur les missions des UHSA pour
Dcret n 2010-507 du 18 mai 2010
la garde, le transport et lescorte
Dveloppement des UHSA (19 au total Montant prvisionnel cumul dbut
prvues pour 700 lits). Le financement a 2009 port de 26,5M 131 M en
dpass le cadre du plan, une partie des
investissement (dont 17M pour
cots de la premire tranche y tant
l'UHSA de Lyon plus, depuis 2010, 6,9
rattache : tudes de programmation et
M en base de dotation annuelle de
fonctionnement assurance maladie)
de conception (FMESPP54, 26,5 M)
Tlmdecine et dossier mdical inform. Nant (4,75 M annoncs 2010-14)
Prvention du suicide chez les dtenus
Circulaire sur la prise en charge des
(suite du rapport Terra de 2003)
mineurs en mai 2008. Plan 2010-14
Prise en charge des auteurs dagressions sexuelles
Elaboration dun suivi dpartemental de
la file active des personnes sur
Indtermin.
injonction de soins en milieu ouvert
Dploiement de 5 centres de ressources
interrgionaux ayant une fonction de
Indtermin.
rfrence et de conseil (5M)
Augmenter le nombre de mdecins
Evolutions rglementaires sur
coordonnateurs par lincitation la
rmunration (2008), formation,
cration de diplmes universitaires,
conditions d'exercice.
llaboration dinstructions sur leur
rmunration, ventuellement augmenter Mission IGAS /IGSJ en 2010, dont les
le nombre de personnes suivies au
conclusions continuaient tre
maximum par un mdecin
examines lautomne 2011
Recherche sant-justice (1 M)
Indtermin.
Formation des professionnels de sant
Deux subventions des associations
MESURES DU PLAN 2005-2008

Crdits
dlgus

134,5 M
notifis

5 M
dlgus
aux ARS

Cf. infra
171 225

52

Ladministration pnitentiaire gre 191 tablissements, dots de 54 988 places (1er


janvier 2010). Chacun est dot dune unit de consultation et de soins ambulatoires
(UCSA), rattache un tablissement hospitalier choisi par lagence rgionale de
sant. Les UCSA sont responsables des soins psychiatriques dans les 165
tablissements sans SMPR, mais elles sont ingalement coordonnes avec ces services
rgionaux.
53
SMPR : service mdico-psychologique rgional.
54
Fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs.

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SANTE-JUSTICE : DES PROGRES ENCORE INABOUTIS

61

Ce champ est d'autant plus important que la population carcrale a


atteint un pic historique au cours du plan (64 250 dtenus mi-2008), et
qu'il est envisag de passer 80 000 places. Les moyens psychiatriques
n'ont pas volu due concurrence, sauf pour la prise en charge des
auteurs de violences caractre sexuel. Or le cumul de troubles mentaux
et de prcarit accrot frquemment les difficults de rinsertion sociale et
professionnelle comme de stabilisation mdicale, avec en cas de prise en
charge mal adapte le risque d'une rincarcration suivie d'une
dgradation pathologique. Il en est de mme parmi les quelque
200 000 autres personnes condamnes et places sous main de justice
pour effectuer leur peine en milieu ouvert.

I - Peu de moyens pour amliorer les soins


Un programme spcifique tait justifi compte tenu de la forte
prvalence des troubles mentaux en milieu pnitentiaire55.
Une forte prvalence en milieu pnitentiaire
Les donnes pidmiologiques varient selon les sources, mais font
apparatre que les personnes concernes par des troubles de nature psychiatrique
sont toujours suprieures au tiers des effectifs, et que jusqu 40 % des dtenus
dun site font lobjet dun suivi psychiatrique ou en addictologie : 3,8 % des
dtenus souffrent d'une schizophrnie ncessitant un traitement, soit environ 4
fois plus qu'en population gnrale. 17,9 % prsentent un tat dpressif majeur,
soit 4 5 fois le taux en population gnrale et 12 % souffrent danxit
gnralise. Ces derniers chiffres sont interprter avec prcaution, car ces
troubles peuvent tre l'origine du fait gnrateur de la dtention, mais peuvent
aussi rsulter de la privation de libert 56. En 2009, lensemble des quipes de
psychiatrie intervenant en milieu carcral a assur 47 000 journes
dhospitalisation temps plein, 63 000 journes temps partiel et 713 402 actes
ambulatoires (donnes 2010 encore indisponibles en septembre 2011).
55
Le plan a t suivi dun plan Politique de sant pour les personnes places sous
main de justice 2010-2014, dont la mesure n 9 vise Rorganiser le dispositif
doffre de soins en sant mentale [pour] permettre laccs des personnes dtenues
des soins en sant mentale adapts leur tat de sant et sassurer du suivi de ceux-ci
la sortie . Mi-2011, il ny avait pas encore dindications, dans les tablissements
visits, dune telle rorganisation . Le ministre de la justice souhaite que ces
volutions soient formalises dans un texte rglementaire conjoint.
56
CEMKA-EVAL, Enqute de prvalence sur les troubles psychiatriques en milieu
carcral, pour les ministres de la sant (DGS) et de la justice (direction de
ladministration pnitentiaire), Bourg la Reine, 2004, chantillon de 799 dtenus
masculins. Le taux de suicide a atteint 18/10 000 dtenus en 2010. Le quart des
entrants en dtention dclarent une consommation de substances psychoactives, et le
tiers, dalcool; un mme dtenu peut apparatre dans plusieurs catgories.

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Les conditions dexercice du droit des dtenus aux soins mdicaux,


assurs par un tablissement spcialis, ont ensuite t confirmes par la
loi pnitentiaire du 24 novembre 2009, dans les articles R. 6112-15 et
R. 6112-26 du code de la sant publique. Toutefois, peine 5 M de
crdits additionnels de fonctionnement ont t apports par le plan entre
2005 et 2008, alors mme qutait engag un effort considrable
d'investissement, port au cours de sa ralisation 134,5 M
dengagement.
Une premire mesure visait amliorer les soins . Or le plan n'a
eu quasiment aucun impact direct sur les ressources humaines en ce
domaine, hormis dans les cinq centres interrgionaux voqus infra. En
2010, les 173 sites carcraux concerns disposaient de 157 psychiatres
ETP et de 22 autres emplois demeurs vacants. Les emplois dans les
autres catgories taient quasiment tous pourvus, mais le ministre de la
sant ne dispose pas d'analyses des besoins et na pas tabli de normes en
ce domaine. Les responsables des sites visits ont gnralement soulign
une insuffisance de personnels, sans que les files d'attente en rsultant
soient values prcisment.
Il n'y a pas davantage eu de progrs marqu en matire de gestion
du temps de ces personnels. Or l'observatoire des structures de sant des
personnes dtenues (direction gnrale de loffre de soins) a constat en
2009 un taux d'annulation de quelque 8 % des consultations, soit prs de
18 000, du fait soit de dtenus refusant de s'y rendre sans avoir prvenu,
soit, plus frquemment, d'incompatibilits inopines entre des contraintes
carcrales et la planification mdicale. Ces consultations sont annules au
dernier moment, notamment par dfaut de disponibilit des agents
assurant les transferts internes des dtenus, soit une sous-utilisation
quivalant des dizaines dETP. Ce taux atteint 54 % dans le Limousin,
28 % dans le Nord-Pas-de-Calais, 17 % en Ile-de-France. Selon
l'administration pnitentiaire, qui a indiqu fin 2011 ne pas disposer de
ces donnes du ministre de la sant, les horaires des personnels
psychiatriques ne sont de fait pas toujours bien adapts ceux des
consultations. Ces distorsions sont onreuses et prjudiciables la qualit
des soins.

II - Linsuffisante coordination des services


mdico-psychologiques rgionaux avec les services
pnitentiaires
Le plan n'a gure eu d'effet sur les 26 services mdicopsychologiques rgionaux (SMPR) auxquels l'essentiel des moyens

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psychiatriques en dtention est affect. Plusieurs problmes de


coordination les handicapent, que le plan na pas contribu rsorber.
Les deux dcrets dapplication de la loi pnitentiaire du 24 novembre
2009, publis le 23 dcembre 2010, ont par la suite entendu amliorer
cette situation. Leurs propres circulaires d'application ntaient au
demeurant pas encore publies fin 2011, le ministre de la justice
indiquant qu'elles ont t transmises au ministre de la sant fin octobre
2011, et leurs principes sont ingalement appliqus57.
Lexemple de la rgion Rhne-Alpes
La large palette de services psychiatriques en Rhne-Alpes illustre les
progrs accomplis, et leurs limites. Elle a t renforce, en ligne avec le plan.
La rgion avait bnfici en 1978 dun des quatre premiers SMPR : il a t
transfr en 2009 dans la nouvelle prison de Corbas, et repositionn en 2010
dans un ple de sant mentale des dtenus en psychiatrie lgale ( inter
secteur de l'tablissement Le Vinatier). Il est dot de 17 emplois ETP de
praticiens hospitaliers, de 12 emplois dinfirmiers, plus 1,5 ETP vacant dbut
2011. Aux soins assurs dans son unit de 22 cellules (26 lits), s'ajoutent des
activits ambulatoires en milieu carcral, notamment pour des cas daddiction
(alcool, tabac, toxicomanie) et de violences sexuelles, y compris dans une
maison darrt pour mineurs, ainsi quun suivi postpnal hors tablissements.
L'activit ambulatoire est alle croissante, notamment dans d'autres maisons
d'arrt de la rgion et au centre pnitentiaire de Roanne, avec des
renforcements suite aux plans de lutte contre la rcidive issus des lois de
2005 et de 2007. Un des cinq nouveaux centres de ressources pour les
intervenants auprs des auteurs de violence sexuelle (CRIAVS) y a t
ajout.
La majorit des cas traits concerne des crises avec troubles du
comportement, ne reposant pas toujours sur un tat psychotique et ne
ncessitant gnralement pas de soins sous contrainte. Le taux doccupation
des cellules est pass de 198 % en 2005 267 % en 2008, du fait de la
vtust de lancienne maison darrt de Lyon (15 places thoriques en
cellule). Le transfert dans la nouvelle prison de Corbas en 2009 a mis fin
cette situation. Toutefois, le SMPR y a perdu en flexibilit de
fonctionnement; en rsultent des pertes de temps en personnel soignant. Cela
a augment le cot unitaire des actes, alors que le plan na eu aucune
incidence sur le budget de fonctionnement reste de lordre de 3 M, dont
environ 40 % pour lhospitalisation complte et 60 % pour les soins
ambulatoires dans la maison darrt, personnels hospitaliers compris.
57

Ltat psychologique des personnes dtenues est pris en compte lors de leur
incarcration et pendant leur dtention. Ladministration pnitentiaire favorise la
coordination des diffrents intervenants agissant pour la prvention et lducation
sanitaires (). Elle assure un hbergement, un accs lhygine, une alimentation et
une cohabitation propices la prvention () (article 46).

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COUR DES COMPTES

Un premier niveau de coordination est celui de lharmonisation


interministrielle des pratiques, tant nationale que sur place. Son
amlioration se heurte aux divergences de rgles ou pratiques
dontologiques entre personnels psychiatriques et pnitentiaires. Un
groupe de travail a runi sept fois les administrations centrales de la
justice et de la sant depuis 2008, ce qui a contribu amliorer leurs
relations, mais sans aboutir une circulaire conjointe sur la commission
pluridisciplinaire unique (CPU, article D.90 du code de procdure pnale,
modifi par un dcret fin 2010). Le plan na pas voqu les protocoles de
soins signs entre les tablissements hospitaliers et pnitentiaires
concerns, qui restaient mettre jour dans 29 % des tablissements, en
septembre 2011, retard en partie attribu la mise en place des agences
rgionales de sant.
Larticle D. 90 du code de procdure pnale prvoit la prsence
dun reprsentant des quipes soignantes la CPU. Des
professionnels de sant refusent nanmoins de siger, alors que leur
contribution est indispensable pour faciliter la continuit des soins et
amliorer le sort des dtenus. Le dbat porte sur le secret mdical,
qui simpose tous, et sur la relation de confiance entre le mdecin et le
dtenu (le Conseil national de lordre des mdecins indique quun
mdecin ne saurait sexprimer sans accord explicite du dtenu). Au Valde-Reuil, selon l'article 27 du protocole sign en 2007, le SMPR
participe aux instances de prvention : commission prvention suicide et
commission pluridisciplinaire , mais sur ce dernier point, il reste
inappliqu, le directeur de l'tablissement de sant signataire n'ayant pas
autorit pour en imposer la pleine mise en uvre aux praticiens
hospitaliers ; une rengociation, entame en 2007, n'avait pas encore
abouti l'automne 2011. La dure des msententes est parfois longue, au
risque dtre prjudiciable la cohrence des prises en charge, lorsquun
mme psychiatre demeure longtemps dans le mme poste (vingt ans dans
un cas). Une situation de refus dassurer des soins dans lenceinte de la
dtention a t constate dans un site.
Un deuxime niveau de coordination concerne la coopration entre
les SMPR et les units de consultation et de soins ambulatoires (UCSA)
implantes en milieu pnitentiaire. Dpendant dun tablissement
hospitalier, les UCSA assurent la prvention, les soins somatiques (non
psychiatriques), le cas chant par transfert en milieu hospitalier, et autant
que possible la continuit de soins la sortie de dtention.
Des actions communes sont menes dans des sites tels que la
maison darrt de Dijon et le centre pnitentiaire de Metz : formations,
locaux, gestion de situations risque ou de crise, addictologie. Dans

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certaines rgions, comme en Haute-Normandie depuis 2010, lagence


rgionale de sant runit un comit de coordination.
Cette coopration est toutefois variable ; il arrive que lUCSA
bnficie dune base de donnes informatise, notamment pour les prises
de rendez-vous, que le SMPR n'utilise pas58. De surcrot, les SMPR
accueillent principalement les dtenus de leur tablissement pnitentiaire
dimplantation, plutt que les cas les plus graves de leur rgion. Cela peut
sexpliquer en partie par le fait que les magistrats et ladministration
prennent en compte leur existence lors du placement des prvenus et des
dtenus.
Enfin, troisime niveau, la coopration au sein mme du SMPR est
parfois faible, notamment du fait des psychologues qui opposent le secret
professionnel aux autres membres de l'quipe. Or, les infirmiers assurent
les entretiens dentre, durgence et de soutien, et des thrapies de
groupe. Leur rle, majeur, est d'ailleurs parfois qualifi de surresponsabilit quand le temps disponible en psychiatres et psychologues
est insuffisant. Les psychiatres sont la fois coordonnateurs et soignants,
ce qui peut poser des difficults relationnelles au sein du SMPR.
Plus gnralement, en cas de transferts multiples hors motif
mdical, un dtenu risque de connatre plusieurs approches thrapeutiques
successives, sans que leur bnfice en soit renforc, avec pour
consquence parfois une rupture du parcours de soins du fait de files
d'attente pour une prise en charge dans un nouveau lieu de dtention.
Le plan na pas vis aplanir ces difficults. Une nouvelle version
du guide de prise en charge sanitaire des personnes dtenues est toutefois
annonce pour la fin 201159.

58
La frquente absence dinformatisation des dossiers est prjudiciable la continuit
des soins. L'agence des systmes d'information partags de sant (GIP ASIP sant) a
lanc en 2010 un appel d'offres pour le schma directeur du futur systme
dinformation des structures sanitaires des tablissements pnitentiaires. Un dossier
mdical lectronique unique pour chaque dtenu devait tre mis en place en 2011,
en application de l'article 54 de la loi pnitentiaire du 24 novembre 2009. Il n'y a pas
encore d'accord entre les ministres de la justice et des liberts et de la sant, quant
sa mise en uvre, s'agissant d'un sujet controvers.
59
Cf. Assemble nationale, rapport d'information n 1811, sur la prise en charge
sanitaire, psychologique et psychiatrique des personnes majeures places sous main
de justice, Paris, 2009, et rapport d'information du Snat n 434, Prison et troubles
mentaux : comment remdier aux drives du systme franais?, 5 mai 2010. Le
ministre de la justice fait tat de multiples dispositions mises en uvre ou l'tude,
de nature rpondre aux recommandations, pendant qu'une partie des propositions
relevant du ministre charg de la sant reste l'tude, sans dispositif conjoint aux
deux ministres pour prparer les suites ainsi donnes.

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III - La lente rsorption des locaux vtustes


Une difficult majeure demeure celle des locaux, dont le
financement relve du ministre de la justice. Dans des sites vieux de 20
30 ans, ils sont plutt bien agencs, mais insuffisants pour les activits
thrapeutiques collectives : ceux de la vtuste maison darrt de Dijon
sont bien entretenus, mais le service mdico-psychologique rgional
(SMPR) n'y dispose pas dune cour ddie et les pices rserves aux
activits occupationnelles collectives sont insuffisantes. Parmi les sites
neufs, lunit dhospitalisation spcialement amnage (UHSA) de Bron
(cf. infra) ou les locaux du SMPR de Toulouse (2003) sont de qualit.
A Metz, ltat des cellules non rnoves est contraire aux principes
de dignit et de scurit - cbles lectriques suspendus dans les cellules et aux bonnes pratiques. Au Val-de-Reuil (54 000 m construits en 1989),
ltude prliminaire une extension de 180 m du SMPR a attendu 2011.
Le ministre de la justice rnove neuf sites depuis 2010, mais a report
quatre autres oprations faute de crdits en 2011.
Lagence nationale dappui la performance des tablissements de
sant a publi en 2010 un guide pour la construction des locaux de soins
psychiatriques dans le cadre des units de consultation et de soins
ambulatoires mais sans dveloppement propre aux services mdicopsychologiques rgionaux. Les deux ministres de la sant et de la justice
ont diffus en 2011 un guide pour les futurs tablissements de 600 places.
Ils annoncent une concertation renforce pour amliorer les SMPR,
concertation tendre aux quipes qui y interviendront.
Le SMPR des Baumettes : un tat indigne
En Provence-Alpes-Cte d'Azur, la notorit de la maison d'arrt
marseillaise des Baumettes n'a d'gale que le dlabrement et l'insalubrit de son
service mdico-psychologique rgional (SPMR). En 2010, 12 de ses 32 lits ont
certes t ferms, mais en raison de la vacance de six emplois de soignants et non
de l'absence de besoins ou travaux. Les 14 cellules (9m2) accueillaient jusqu'alors
trois malades en couchettes superposes (deux actuellement). Cette situation,
inacceptable en soi, l'est plus encore pour ces cas de maladie mentale. Les
bureaux et les plomberies ne sont pas en meilleur tat. La cellule d'isolement, en
bton brut dlabr, est dote d'un trou en guise de toilette, et comporte un angle
mort, rendant l'illeton inefficace ; cependant, certains malades, qui n'en relvent
pas, la demandent pour s'carter de la promiscuit. L'quipe mdicale parvient
nanmoins grer les soins de manire cohrente. Depuis janvier 2011, la
scurisation des stocks et des dchets est en cours, et 250 000 de travaux
durgence sont programms en 2012 ( notamment des travaux damnagements
(sols, peintures, rseaux ...) . Ce nest pas le seul site de ce type. Un
tablissement neuf est annonc pour 2016.

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En effet, les tablissements sont associs trop tardivement la


programmation des locaux, quand sont appliqus, comme c'est dsormais
la rgle, des plans-type antrieurs. Reproduits nationalement, ces derniers
ont jadis t valids par les ministres de la justice et de la sant sans
analyse fonctionnelle suffisante, malgr leur cot ncessairement lev.
Ainsi manque-t-on Corbas de bureaux de consultation.
Ces questions renvoient au problme gnral des conditions de
dtention, qui font lobjet dune attention croissante non seulement du
contrleur gnral des lieux de privation de libert,60 mais aussi des
parquets judiciaires, ou des agences rgionales de sant, qui tous assurent
des visites, de priodicit et de dure variables, y compris dans les
tablissements psychiatriques.

IV - Des units onreuses, mais ncessaires


Des crdits de 26,5 M, montant port en cours de plan
134,5 M, ont t affects la construction d'units d'hospitalisation
spcialement amnages ((UHSA), qui ont leur quivalent pour les
disciplines de court sjour) dont le cadre juridique avait t dfini par une
loi du 9 septembre 2002.
Une UHSA est difie spcifiquement au sein dun tablissement
psychiatrique selon le respect des normes hospitalires, mais en intgrant
les proccupations de scurit lies au fait quelle accueille une
population de dtenus. Ltablissement la gre comme un service normal
d'hospitalisation complte, d'o le financement de sa construction et de
son fonctionnement mdical par l'assurance maladie. Sa scurit externe
est, elle, assure selon les normes carcrales et finance par
l'administration pnitentiaire. Seul le personnel hospitalier y travaille, n'y
introduisant les surveillants pnitentiaires qu'en cas de problme de
60

Les rapports du contrleur gnral confirment les enjeux. De 2008 2010, son
quipe a effectu 90 visites, parfois inopines, dans les 285 tablissements de sant
concerns. Elle a constat que l'quilibre qu'on peut attendre entre les droits des
personnes, les exigences du soin et les mesures de scurit ncessaires () n'est pas
souvent ralis de manire satisfaisante (Rapport d'activit 2010, Paris, mai 2011,
p. 62). En 2010, 70 des 1 317 saisines reues par lui ont concern des tablissements
publics de sant gnraux (14) ou de sant mentale (56), surtout sur l'hospitalisation
sans consentement. Son quipe ne comporte pas de psychiatre. Par ailleurs,
l'inspection gnrale des affaires sociales a dress
un constat et fait des
recommandations en ce domaine dans son rapport Analyse daccidents en
psychiatrie et propositions pour les viter , Paris, La documentation franaise, mai
2011.

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scurit. Sa vocation est de soigner sous un rgime normal de dtention,


pour une courte dure, des dtenus atteints de pathologies psychiatriques
graves.
Le programme inscrit dans le plan a, comme l'indique une note des
deux ministres tablie en 2006, t acclr en aot 2005 , aprs des
vasions de dtenus hospitaliss d'office. Deux ans aprs cette
acclration , une circulaire du 16 juillet 2007 leur a d'abord allou les
26,5 M du fonds de modernisation des tablissements de sant publics et
privs (FMESPP) inscrits l'origine, engager imprativement dans
l'anne. Ce montant a ensuite t quadrupl. La premire unit n'a t
livre qu'en 2010, et le programme - 17 UHSA au total - sera tardivement
achev, vers 2019.
Une telle unit est inluctablement onreuse. En investissement,
celle de Bron a cot 20 M (60 cellules individuelles), alors que la
prvision tait de 6,5 8,1 M pour 40 lits et de 10,8 12,2 M pour
60 lits (quipements inclus).
Celle de Bron a t mise en service au printemps 2010, celles de
Nancy et Toulouse le seront en 2012, suivies de Villejuif dbut 2013, et
des 13 autres d'ici 2019. D'ici l, les disparits gographiques d'accs de
tels soins et les risques de scurit comme dinsuffisances de prise en
charge demeureront considrables.
Les vastes zones de couverture des UHSA peuvent en effet poser
des problmes, les neuf interrgions pnitentiaires ne concidant pas avec
les rgions sanitaires pilotes par les agences rgionales de sant.
Ainsi, la direction interrgionale Centre-Est (Dijon) regroupe Bourgogne,
Champagne-Ardenne et Centre, et devra superviser les flux de et vers des
UHSA bases Lyon (pour la Sane et Loire), Orlans, et Nancy. La
direction de Rennes couvre de mme trois rgions61.
En fonctionnement hospitalier, avec plus de deux professionnels de
sant par dtenu, le prix de revient pour lassurance maladie est suprieur
celui d'une unit traditionnelle, mais cela permet une hospitalisation
dans de bonnes conditions de dtenus, difficiles ou non, dont les
troubles appellent des modalits de soins scurises, humainement
dcentes et mdicalement appropries. Le cot annuel prvu en 2011 est
de 8,3 M (116,5 emplois ETP, chiffres susceptibles d'tre revus en
lgre baisse); celui du fonctionnement pnitentiaire demeure inconnu, le
ministre de la justice et des liberts ne le faisant pas calculer. Cette
61

Cf. G. Barbizer, Ch. Demonts, J.-R. Lecerf, J.-P. Michel, Snateurs, Prison et
troubles mentaux : comment remdier aux drives du systme franais ? , Paris,
Snat, rapport n434, 5 mai 2010, p. s 55-59.

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absence de comptabilit distincte, voire analytique, empche des


comparaisons entre UHSA ou avec des solutions alternatives.
Le dispositif de gestion est particulirement prcis. Il incombe,
toutefois, aux ministres et aux agences rgionales de sant de tirer les
leons de quelques erreurs de conception et difficults de fonctionnement,
notamment en matire de transferts, dont la direction de ladministration
pnitentiaire a indiqu ne pas tre informe. Mineures, elles peuvent
nanmoins affecter l'efficacit comme le cot de ces units ainsi que la
bonne complmentarit des personnels et procdures pnitentiaires et de
sant.
Le risque de conditions de prise en charge inadquate (chambres
d'isolement, sangles, traitements tronqus ou inadapts, etc.) est cart
dans une UHSA. Les personnels, dont la motivation est souligner, y
trouvent un cadre de travail de nature rduire les difficults de
recrutement. Le risque de transformation du milieu hospitalier en lieu
inappropri de dtention semble cart : au Vinatier, la dure moyenne
des 100 premiers sjours a t de 77 jours. En revanche, comme l'a
soulign le rapport du Snat, un nouveau risque pourrait tre l'avnement
d'une peine d'hospitalisation en psychiatrie . L'absence de consensus
sur ce sujet est souligner : les opposants au principe mme de
l'incarcration de malades mentaux placs sous main de justice
prconisent l'hospitalisation hors enceinte pnitentiaire.
Les UHSA paraissent pour autant constituer une solution
approprie aux cas extrmes, ne serait-ce que pour scuriser les
conditions de travail des personnels hospitaliers, quand aucune alternative
n'apporte la mme qualit de soins. Une analyse des cots, dtention
incluse, aiderait rationaliser les choix budgtaires moyen et long terme
entre les modes de prise en charge de dtenus62.

62

Par ailleurs, le plan n'a pas mentionn l'Infirmerie psychiatrique de la prfecture de


police de Paris (IPPP). Les 16 lits de ce service public de diagnostic mdico-lgal
reoivent les personnes dont il a t estim qu'elles reprsentent un danger imminent
pour la sret des personnes, sur certificat mdical ou de notorit publique (art.
L 3213-2 du CSP). 1 879 entres ont t recenses en 2010, pour un sjour soit
de moins de 24 heures (78,5 % des cas) soit de 24 48 heures (21,5 % des cas), dont
40 % suivies d'une hospitalisation doffice, 9,7 % dune hospitalisation la demande
dun tiers et 9,5 % dune hospitalisation libre. Le contrleur gnral des lieux de
privation de libert a recommand en 2011, de manire motive, de rapprocher du
droit commun ce dispositif en effectuant ds quil sera possible le transfert des
moyens (...) de linfirmerie psychiatrique de la prfecture de police au dispositif
hospitalier de droit commun, sans modifier naturellement les comptences en matire
de police sanitaire attribues au prfet de police .

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Le premier centre de rtention de sret : inutilis


A l'poque du plan, a t adopte la loi du 25 fvrier 2008 relative la
rtention de sret et la dclaration d'irresponsabilit pnale pour cause de
trouble mental. L'article 706-53-13 du code de procdure pnale prvoit
dsormais, aprs l'excution de la peine et la fin du suivi socio-judiciaire, la
privation de libert et la surveillance de sret , notamment par
surveillance lectronique mobile. Sont concerns les condamns des peines
de quinze ans et plus, atteints de troubles graves de la personnalit et
prsentant une particulire dangerosit . Leurs refus de soins seront
assimils un cas de mauvaise conduite en dtention. Le seul centre a t
amnag en 2008 Fresnes, mais, mi-2011, aucune prise en charge n'y avait
encore t effectue.

V - Les difficults d'orientation aprs la dtention


Lorientation des dtenus lissue de leur peine, ou des prvenus
placs sous contrle judiciaire, na pas fait lobjet de mesures dans le
cadre du plan.
Il ny a pas de structure sanitaire-type de prparation la sortie, et
peu de consultations extrapnitentiaires, alors que les expriences en ont
confirm l'utilit. A la stigmatisation sociale des prvenus, dtenus et des
anciens dtenus, sajoutent pour les services pnitentiaires dinsertion et
de probation de relles difficults () il devient en consquence
impossible de trouver des hbergements stables, permettant notamment
de maintenir la continuit des soins , comme le souligne le ministre de
la justice.
Les tmoignages confirment que la rupture de la continuit des
soins la libration, pour une personne prsentant des troubles
psychiatriques et des troubles addictifs, peut constituer un facteur dcisif
de non-insertion puis de rcidive, et par consquent un facteur de
dangerosit. Le problme est aggrav par lassociation vulnrabilit
psychique/prcarit socio-conomique 63.
63

Dr. Christiane de Beaurepaire, La prise en charge psychiatrique des sortants de


prison et des personnes sous main de justice. Exprience dune consultation en milieu
ouvert , SMPR de Fresnes et tablissement public de sant mentale Paul Guiraud
(Villejuif), 2008, p. 8. Pour prs de la moiti, les 300 patients pris en charge entre
2005 et 2008 dans une des consultations extrapnitentiaires sont en-dessous du seuil
de pauvret, 80 % prsentent des symptmes dpressifs et anxieux, 50 % des troubles
majeurs ou modrs, des addictions, 40 % ont vcu des vnements psychotraumatiques lourds un moment quelconque de leur existence. Mais aucune rcidive
n'a t constate.

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SANTE-JUSTICE : DES PROGRES ENCORE INABOUTIS

71

Des dossiers de rinsertion de patients librables ne trouvent pas


tous des solutions rapides et certains demeurent durablement sans
rponse. Des tablissements mdico-sociaux ou sociaux refusent en effet
de prendre en charge d'anciens dtenus pour faits de violence, de murs
ou de vols. Un secteur n'a pas l'obligation de prendre en charge un
patient dpourvu de domicile antrieur au moment de sa sortie de prison :
ce patient est expos au risque de ne trouver d'autre solution que
l'hospitalisation psychiatrique en attendant une solution de placement en
tablissement mdico-social.
Lquipe mdicale dun des tablissements pnitentiaires visits
na ainsi pu faire promptement admettre un dtenu aveugle et appelant
des soins psychiatriques dans un centre de rducation fonctionnelle
spcialis : seule la menace dune saisine de lordre des mdecins a
contraint lophtalmologue hospitalier tablir, aprs sept mois de relance,
le certificat mdical appropri.
Le suivi socio-judiciaire de cinq auteurs de violences sexuelles a
dans le mme site t retard en 2009 faute dacceptation de ces
personnes par des structures adquates (un centre dhbergement et de
rinsertion sociale ou un foyer qui ne soit pas proximit dune cole).
Dans trois autres cas, le prfet a rquisitionn une place en centre
dhbergement et de rinsertion sociale (CHRS), aprs un refus initial
faute de place et en l'absence d'alternative.
Les anciens dtenus sans abri ou mal logs peuvent attendre dans
la mme rgion jusqu' huit mois pour un hbergement. Une solution
serait de rapprocher les patients de leur famille. Or la sectorisation des
soins sest jusqu maintenant traduite par des difficults pour transfrer
un patient, sa sortie de prison, vers lhpital le plus proche de sa famille
ou le secteur de sa rsidence habituelle64. Ces situations, dj difficiles
pour des personnes dont la sant mentale ne fait pas problme, le sont
plus encore pour celles atteintes daffections psychiatriques et peuvent
donner lieu une nouvelle hospitalisation.
Les procdures administratives nont dailleurs pas la flexibilit
ncessaire ces situations particulires et les units manquent de moyens
quand des prvenus en attente de jugement sont mis en libert
inopinment ; des remises de peine ou des allongements disciplinaires
peuvent anantir un protocole de sortie longuement labor. Une brve
permission de sortie en ville peut tre un pralable des soins de suite
64

En cas dhospitalisation psychiatrique dun dtenu, laffectation un secteur


gographique est parfois alatoire. Dans un des sites visits, elle est effectue selon sa
date de naissance, loin de toute considration d'insertion sociale. Des secteurs
parisiens refusent des dtenus parisiens sortant de centres de dtention provinciaux.

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72

COUR DES COMPTES

dun dtenu ds le jour de sa libration, par exemple pour un entretien


pralable ladmission en structure dhbergement ou de postcure dont
lducateur refuse de se dplacer en milieu pnitentiaire ou de le faire par
tlphone ; or des dtenus, dont les expertises psychiatriques sont
proccupantes, se voient refuser une permission de sortir cet effet, ou
lescorte ncessaire (dix cas rcents de ce type dans un des sites visits).
Les risques de rupture de soins sont donc importants et mettent
frquemment en pril, voire en chec, la rinsertion, avec des
consquences potentielles proccupantes pour la socit comme pour
lintress, en raison de linsuffisance de capacit daccompagnement des
malades mentaux sortant de prison. La difficult faire admettre des cas
lourds de handicap psychiatrique, de manire rduire les risques de
rcidive, dans des structures mdico-sociales adaptes est, cet gard,
une proccupation du ministre de la justice et des liberts, qui uvre
ce sujet avec la dlgation interministrielle pour l'hbergement et l'accs
au logement.
Plus gnralement, les patients psychiatriques sont encore plus
vulnrables que d'autres aux difficults frquemment rencontres par tous
les dtenus, faute notamment daccs ds le jour de sortie des papiers
didentit manquants, au revenu de solidarit active, ou un dispositif de
prise en charge des problmatiques daddictologie proche dun
hbergement social.
Le manque de psychiatres acceptant des missions d'expertise
Des projets de soins, hbergement ou travail pour un dtenu sont
parfois remis en cause faute dexpertise psychiatrique : dans certaines
rgions, les cours dappel et quipes de soins ne trouvent pas suffisamment
dexperts appropris. Aucune mesure ny a remdi. Un groupe de travail a
t mis en place fin 2010 par le ministre de la justice la demande de la
direction gnrale de la sant.

La constitution en amont des dossiers de couverture maladie


universelle complmentaire depuis 2010 montre la possibilit de progrs,
mais sont exclus de cette couverture les bnficiaires de lallocation
adulte handicap dont nombre de malades mentaux relvent.
L'insuffisance d'impulsions est d'autant plus souligner que les
spcialistes estiment que les taux de rcidive pnale sont bien moindres
lorsque cet accompagnement est efficacement assur, comme voqu plus
haut.

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SANTE-JUSTICE : DES PROGRES ENCORE INABOUTIS

73

__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ________


Le dispositif de prise en charge psychiatrique des quelque
260 000 dtenus et personnes places sous main de justice a globalement,
mais ingalement, progress ces dernires annes. Le plan na que
modestement amlior son fonctionnement. Alors que les cas
pathologiques sont, notamment du fait des addictions, en forte
croissance, les tmoignages de prises en charge rendues discontinues,
voire inadquates, par les rigidits du dispositif judiciaire et pnitentiaire
montrent des consquences parfois dramatiques pour les personnels, les
justiciables et leurs entourages ou pour des tiers.
Sy ajoutent les effets contrasts dexigences lgitimes de scurit
et dune lgislation europenne visant mieux protger les droits des
personnes dtenues. Le constat qu'en matire de justice, la peine diffre
principalement selon le lieu de comparution du prvenu 65, est
transposable aux soins psychiatriques, qui diffrent selon les sites.
Ladhsion de tous les personnels et la mobilisation des directions
dtablissement nont pas t recherches avec lattention approprie en
matire de scurit. Il manquait une stratgie crdible et quilibre entre
les exigences parfois contradictoires qui entourent les enjeux de
protection des personnes et des liberts. Le plan dactions stratgiques
2010-2014 prcit prvoit des actions plus importantes et mieux
structures, mais, au regard de l'objectif de 80 000 places de dtention en
2017, les capacits de prise en charge psychiatrique seront encore plus
insuffisantes moyen terme, si le temps disponible pour les consultations
n'est pas optimis, et si les moyens de suivi postpnal comme leur
efficacit ne sont pas renforcs.
Des mesures de scurisation ne peuvent porter tous leurs fruits s'il
n'est pas aussi donn suite des rapports tels que ceux du contrleur
gnral des lieux de privation de libert : sont rduire les situations
dinsalubrit et de promiscuit dans les sites, les dficiences en effectifs et
les insuffisances de formation.
La Cour recommande ainsi de :
8- publier les circulaires relatives la coordination entre
l'administration pnitentiaire et les professionnels de sant, en prenant en
compte larticle D. 90 du code de procdure pnale dans les protocoles
sant-justice, et en harmoniser la mise en uvre ;
9- dvelopper des normes et des indicateurs pour la prise en
charge des patients sous main de justice, y compris au stade postpnal,
65
ministre de la justice et des liberts, bulletin de la mission de recherche droit et
justice, numro 36, mai 2011, p. 12.

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en renforant sa coordination mdicale et sociale comme prvu par le


plan dactions stratgiques 2010-2014 ;
10- mettre aux normes hospitalires tablies en 2011 l'ensemble
des locaux pnitentiaires o sont dlivrs des soins ;
11- amliorer la gestion du temps de consultation dans les
tablissements pnitentiaires.

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Chapitre III
Un pilotage insuffisant
Dans son rapport public annuel 2000, la Cour avait not que la
rorganisation en cours de ladministration centrale () permettra, peuttre, un meilleur pilotage de la sant mentale 66.
Malgr les progrs intervenus dans la coordination entre les
directions du ministre charg de la sant, le pilotage du plan,
initialement robuste, s'est dlit en 2007. La rpartition, la matrise et le
suivi des moyens nouveaux en personnels, en investissements, en
recherche - en ont t d'autant plus affects que leur financement tait
ingal : important en matire de scurit, difficilement identifiable en
matire de cration d'emplois, et trs insuffisant en recherche.

I - Un dispositif de suivi progressivement dlit


A - Des instances et un rseau phmres
Le plan faisait partie de la vingtaine de plans de sant publique
pilots dans les annes 2000 par le ministre.
Aucune mesure institutionnelle n'a accompagn sa mise en uvre,
l'inverse, par exemple, de la cration d'une mission puis de l'Institut
national du cancer pour le plan cancer.

66

Op. cit. p. 411.

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Quoiqumanant du seul ministre de la sant, le plan dpendait


aussi, pour sa ralisation, d'autres administrations67. Il na t voqu
qu'une fois en Conseil des ministres, pour son lancement le 20 avril 2005.
En l'absence de runions interministrielles, les relations ont t
longtemps distendues avec les autres ministres, notamment avec le
ministre de la justice dont dpend l'administration pnitentiaire.
Selon le livre des plans de sant publique , il existait deux
niveaux d'instance pour le plan psychiatrie et sant mentale68 .
Le comit technique mensuel de suivi a solidement coordonne
doctobre 2005 au dbut 2008 l'action administrative. Anim par un
membre de linspection gnrale des affaires sociales, il comprenait les
directions du ministre, la caisse nationale de solidarit pour lautonomie
et la mission nationale dappui la sant mentale (MNASM) ainsi que
des administrations dconcentres. Ses six commissions ont t rarement
runies et n'ont pas t formellement constitues, faute pour le ministre
de la sant davoir dispos des ressources en personnels ncessaires.
D'autre part, l'instance nationale de concertation en sant mentale
a runi, jusqu'en 2007, deux ou trois fois par an, un comit des
professionnels, des reprsentants des usagers, des familles, du secteur
social et mdico-social et des collectivits. Son rle a t dterminant
dans le dialogue entre l'administration et le terrain, contribuant au succs
des mesures du plan que ses membres taient mme de relayer.

67

Ministres chargs de la justice, de lducation, de lenseignement suprieur et de la


recherche, de lintrieur, du logement.
68
Ministre de la sant, livre des plans de sant publique, mai 2011, p. 29.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

77

Les modestes ressources humaines de l'administration centrale


Le nombre d'agents affects par l'administration la psychiatrie ne
parat pas avoir augment lors du plan.
La direction gnrale de la sant propose les objectifs et assure le
suivi des politiques de sant mentale (art. R1421-1 du code de la sant
publique), mais les dix emplois du bureau concern ne sont
qupisodiquement pourvus en totalit.
Le rle de la direction gnrale de lorganisation des soins est
primordial en raison du secteur hospitalier psychiatrique, sans qu'il soit cit
dans ses attributions, mais elle n'a pu indiquer la Cour combien d'emplois y
sont affects, notamment dans son bureau des prises en charge post aigus,
pathologies chroniques et sant mentale .
La direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et de la
statistique en affecte un aux bases de donnes psychiatriques (RAPSY,
statistique annuelle des tablissements de sant, RIM-P), mais n'identifie pas
le temps dautres agents, comme ceux travaillant au collge sur les risques
psychosociaux et aux outils statistiques qui, recommands par lui,
commenceront produire des rsultats en 2012.

La caisse nationale dassurance maladie (CNAMTS), principal


financeur, n'avait pas t invite siger dans ces instances. Ces
dernires ont, en tout tat de cause, cess de fonctionner la suite du nonremplacement de leur coordonnateur en 2007. Cet effacement dune
gestion du changement qui avait pourtant rapidement fait ses preuves a
t lourd de consquences pour la ralisation du plan et pour la remonte
de linformation sur les actions engages.
Laffaiblissement progressif du pilotage sest accompagn dun
rythme de plus en plus distendu dans la publication des bilans produits.
Ds juin 2006, le ministre avait publi un bilan de la premire anne
de mise en uvre du plan , trs dtaill (73 pages riches en annexes et
tableaux de bord), tabli par le coordonnateur. Le second rapport fut
diffr par le cabinet jusqu'en octobre 2007 (99 pages). Les rapports 2007
et 2008 et un projet final, produit la Cour fin 2010, nont pas t
publis.

B - Des acteurs nationaux peu mobiliss


Diffrentes agences et missions sanitaires sont intervenues en
fonction de leurs comptences : lagence technique de l'information sur
l'hospitalisation (ATIH), les missions regroupes depuis lors dans
lagence nationale dappui la performance des tablissements de sant
(ANAP), linstitut national de veille sanitaire (INVS).

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COUR DES COMPTES

La mission nationale dappui en sant mentale : un dispositif utile,


mais administr de manire anormale
Cre en 1993 sans personnalit morale ni autonomie financire, la
mission nationale dappui en sant mentale comportait fin 2010 six
personnes, directeurs d'tablissement et mdecins, et directeur de rseau, et
une quarantaine de correspondants bnvoles, professionnels de direction et
du soin en psychiatrie69.
Sa gouvernance est assure par un comit de pilotage et de suivi. Elle
publie sur Internet entre 6 et 8 rapports par an, de visite de sites hospitaliers
et de suivi, et entre 5 6 numros de sa revue Pluriels ; les deux tiers des
dpartements ont bnfici de ses interventions, qui sont gratuites. Ce sont
d'utiles outils de diagnostic et d'aide la gestion des changements. Le
dispositif de la mission nationale dappui en sant mentale, dfaut d'avoir
l'assise stable que justifierait l'enjeu, a le mrite du pragmatisme.
Le ministre n'a toutefois pas, pour la gestion, tir les consquences
des observations de la Cour qui lont conduit revoir la gestion dautres
missions du mme type.
Au lieu d'tre dtachs, cinq de ses membres sont mis disposition
par leurs administrations ou tablissements d'origine. Ce dispositif n'en
assure pas la permanence, comme en tmoignent quatre mutations entre 2008
et 2010. Plus de 200 000 par an sont verss la mission par la direction
gnrale de loffre de soins et la caisse nationale de solidarit pour
lautonomie - via lassociation pour la sant mentale du 13me
arrondissement de Paris, dont la raison sociale mme est exclusive d'une
mission nationale.
A la suite de lenqute de la Cour, le ministre a exprim son intention
de raffirmer dans les meilleurs dlais le rle de cette mission et den
clarifier le statut par un changement appropri.

Une coordination n'a, en revanche, pas t spcifiquement


organise, dans le cadre du plan, avec les rgimes obligatoires d'assurance
69

Le mandat de la mission nationale dappui en sant mentale (MNASM) est proche


de celui de lagence nationale dappui la performance des tablissements de sant et
mdico-sociaux (ANAP) et de l'association Centre national de l'expertise hospitalire
(CNEH, encore peu actif en psychiatrie). Le ministre de la justice (protection
judiciaire de la jeunesse) a cr en 2007 une seconde MNASM, hors plan ; un rapport
a recommand d'en tendre les comptences en pdopsychiatrie, et a not que le
ministre de la sant sest peu peu dsengag de son comit de pilotage
(Assemble nationale, Michel Zumkeller, Rapport sur la prise en charge sanitaire,
psychologique et psychiatrique des personnes mineures, Paris, 2 dcembre 2009, p.
40). Ces ddoublements d'oprateurs financs par l'Etat et, via les tablissements, par
l'assurance maladie, appellent un rexamen.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

79

maladie, qui assurent le financement de l'hospitalisation et des soins, que


ce soit aux niveaux national, rgional ou local.
Alors que les maladies mentales sont la premire cause de
reconnaissance dinvalidit professionnelle, elles ont une rpercussion
conomique considrable70, elles nont pas figur parmi les priorits
des branches maladie et accidents du travail-maladies professionnelles,
peu concernes par le pilotage du secteur hospitalier, alors qu'elles en
assurent le financement. La convention dobjectifs et de gestion 20102013 de la caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs
salaris, au lieu de constituer un levier de changement, a simplement
prvu un guide permettant la construction dun plan global de prvention
des risques psychosociaux.
Le ministre a renonc au projet d'inclure dans le contrat EtatUnion nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) 2010-2013,
sign en octobre 2010, des objectifs d'amlioration du suivi des malades
en ALD 23 (affection psychiatrique) ou de l'information sur l'offre de
soins en psychiatrie pour le grand public et les mdecins de premier
recours (ces actions figuraient dans un projet du 30 avril 2010).
Le degr dimplication des mdecins-conseils parat variable. Des
actions relatives aux psychotropes (2006-2008) et la dpression (20102011) ont cependant t menes auprs des mdecins traitants. La sant
mentale fait, par ailleurs, partie des thmes de formation conventionnelle
des mdecins depuis 2005. L'impact de ces diffrentes actions n'a
toutefois pas t valu.
La convention signe le 26 juillet 2011 avec les syndicats
reprsentatifs des mdecins vise nanmoins renforcer l'accs au
psychiatre, avec une consultation rmunre 55,50 , si elle intervient
dans les 48 heures suivant la demande du mdecin traitant, et une
revalorisation du tarif de base 37 contre 34,40 prcdemment. Pour
autant, le plan de gestion du risque 2011 de lunion nationale des caisses
dassurance maladie nvoque pas la psychiatrie.

C - Un cadre rgional peu stable


Larticle R. 3221-7 (dcret du 6 mai 2005) du code de la sant
publique avait instaur une commission rgionale de coordination en
sant mentale (CRCSM). Elle remplaait des comits institus par la loi
70

Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, Etudes et


rsultats N 747, janvier 2011, Ltat de sant de la population en France, suivi des
objectifs de la loi de sant publique 2009-2010.

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80

COUR DES COMPTES

du 25 juillet 1985. La confrence rgionale de sant devait tre informe


de ses travaux. Le changement ainsi apport a t phmre : ces
commissions, ingalement performantes, ont t supprimes aprs la fin
du plan, puis parfois rtablies71.
Les impulsions des instances de pilotage central du plan furent
relayes par des correspondants rgionaux dsigns dans les services
dconcentrs de lEtat - DDASS, DRASS - ou les agences rgionales de
lhospitalisation (ARH), qui devaient chacun coordonner une quipe de
projet oprationnelle (sant publique, actions sanitaires, sociales et
mdico-sociales). Un rfrent rgional sy ajoutait. Sans qu'il y en ait
eu un bilan national, ce rseau, qui seffaa en 2007, et ceux de ses
membres qui avaient conserv cette mission ont jou un rle essentiel.
Les agences rgionales dhospitalisation ont assur le pilotage
deux niveaux. D'une part, le financement des tablissements leur a permis
de contrler directement la capacit en hospitalisation complte ; d'autre
part, les bases de donnes voques par ailleurs ont permis de suivre les
activits se droulant hors les murs des tablissements.
Les agences rgionales de sant leur ont succd, avec des
organisations et stratgies trs variables : certaines quipes qui taient
charges de la psychiatrie, ont disparu, notamment lors du dpart d'agents
contractuels. Il n'y a donc pas eu de continuit dans toutes les rgions.
L a succession de crations, de suppressions et de reconstitutions
de dispositifs de pilotage, initialement appropris, a induit un certain
dsordre, prjudiciable latteinte des objectifs que le plan comportait et
la mobilisation optimale des moyens financiers qui laccompagnaient.

II - Des outils de pilotage de qualit ingale


Les enjeux et leffort financier appelaient des outils et des
indicateurs conformes aux bonnes pratiques.
Or le suivi financier a t dlicat et les indicateurs de rsultat ont
fait dfaut, alors mme quils avaient t inscrits dans la loi de sant
publique qui avait prcd, en 2004, le lancement du plan. Les indicateurs
de moyens et dactivit ont cependant progress.

71

L'article R. 3221 -7 du code de la sant publique nonant leurs missions faisait


cho la recommandation formule en 2000 par la Cour d'organiser les rseaux de
soins en sant mentale de faon renforcer la collaboration entre les psychiatres
libraux et les hospitaliers (op. cit, p. 430).

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

81

Labsence dans le plan de dispositifs de contrle interne et de lutte


contre les fraudes
Le plan ne prvoyait aucune disposition en matire de contrle interne
ou externe de sa gestion. Les procdures de contrle interne ont t
amliores la direction gnrale de la sant en ce qui concerne l'engagement
et le suivi comptable des subventions. L'absence d'audit interne jusqu'en
2010, comme de comit d'audit, a toutefois continu obrer l'aptitude de
l'administration centrale comme des agences rgionales de lhospitalisation,
puis des agences rgionales de sant, s'interroger sur l'efficacit du plan,
valuer et matriser les risques y affrents comme renforcer la fiabilit des
informations statistiques, budgtaires et comptables.
Linspection gnrale des affaires sociales (IGAS), instance la fois
interne l'administration et externe aux tablissements qu'elle contrle, a en
partie palli l'absence d'audits internes, notamment par des enqutes
rcurrentes au sein des tablissements psychiatriques, par site (18 rapports
entre 2005 et fvrier 2011) ou par thme (tel que les ressources humaines).
S'y sont ajouts des contrles effectus conjointement et avec rigueur
par des DRASS, DDASS et agences rgionales dhospitalisation, comme
ceux assurs sur la prise en charge sanitaire dans trois maisons d'arrt et un
centre de dtention en Haute-Normandie, en 2006-2007, avec un suivi
mthodique des rponses et des suites. Les approximations constates dans la
supervision d'oprations subventionnes et dans les comptes rendus
d'excution du plan donnent toutefois penser que ces contrles n'ont pas
toujours t suffisants ni suffisamment relays et exploits.
Le plan n'a comport aucune mesure prventive ni rpressive quant
aux pratiques frauduleuses. Or il y a un risque que des tablissements
facturent indment lassurance maladie des actes forfaitaires de prise en
charge intensive de pathologies psychiatriques ( CNPSY 0,8 ) sur la quasitotalit des sjours. La caisse nationale de lassurance maladie des
travailleurs salaris a programm une campagne de contrle
Psychiatrie en tablissement pour la fin 2011, et entrepris de construire
des indicateurs adquats.
Sagissant des psychiatres libraux, un sondage effectu par la
CNAMTS a montr un autre risque, illustr par le constat que les trois
psychiatres les plus actifs d'une rgion ont ralis 63 consultations par jour
ouvr (en moyenne, 2009) alors que la moyenne nationale est de 11,5. Des
cas dpassant 40 actes ont t relevs dans quelques autres rgions. Ni le
ministre ni la CNAMTS n'ont de rfrentiels pour qualifier les abus ou les
fautes sanctionner, et, l'inverse d'autres secteurs, il n'y a pas eu de
programme d'examen des indicateurs d'activit aberrants. La CNAMTS
exprimente de nouvelles mthodes de dtection. Des fraudes individuelles
ont fait l'objet de poursuites en matire de revente de mdicaments.

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82

COUR DES COMPTES

A - Un bilan financier incertain


Le suivi du financement du plan, effectu parfois par
redploiement de crdits prexistants, apparat incertain, dautant plus
quil ne prvoyait aucune disposition en matire de contrle de sa gestion.
Nombre de donnes sont encore provisoires et en cours
dexpertise, ce qui explique que le plan na pas donn lieu un bilan
exhaustif, la rpartition des moyens allous en fonction de leur utilisation
effective pour la mise en uvre de chacun des axes demeurant trop
approximative.
Sous ces rserves importantes, trois donnes caractrisent lapport
du plan :
- 540 M de subventions72 ont t dcaisss, 93 % la charge de
l'assurance maladie, le solde tant financ par l'Etat, hauteur de 36 M,
soit une participation particulirement limite, et clate au surplus sur un
grand nombre dactions, comme le fait apparatre le tableau suivant ;
Tableau 12. Crdits dEtat
Programme 204, Sant publique et prvention, millions d'euros
1/ INPES
Mieux informer et prvenir (INPES)
2/ ASSOCIATIONS ET DIVERS OPERATEURS73
Mieux accueillir et mieux soigner
Renforcer le soutien aux associations d'usagers et de leurs familles
Amliorer l'exercice des professionnels en sant mentale
Dvelopper la recherche
Dpression et suicide
Sant/Justice
Prinatalit, enfants et adolescents
Populations vulnrables
3/ Groupements rgionaux de sant publique
TOTAL
Source : Direction gnrale de la sant

Paiements
8,87
0,05
3,04
0,36
0,52
0,80
0,17
0,08
0,58
21,7
36,17

- 229 M, d'abord progressivement mis en place, sont attribus aux


tablissements depuis la fin du plan, en dotations annuelles de
72

Ce total inclut des investissements de scurit hors plan, 2010 inclus. Source :
direction gnrale de loffre de soins, direction gnrale de la sant, direction gnrale
de la cohsion sociale, 2009, annexe 1 du rapport final de mise en uvre
73
La direction gnrale de la sant a utilement confi trois audits de ces subventions
un prestataire, et ses fiches d'instruction des projets de subvention, dsormais bien
structures, prcisent des indicateurs quantifiant prestations ou rsultats. En revanche,
elle n'a pas archiv systmatiquement les bilans des activits et tudes ainsi finances.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

83

fonctionnement reconductibles, la charge de l'assurance maladie. Ces


dotations assurent la prennit des emplois flchs et financent une partie
des annuits d'emprunts contracts par les tablissements pour leurs
investissements de modernisation ;
- les estimations des concours de lassurance maladie sous forme
de dotations annuelles reconductibles, dlicates tablir, sont reprises et
dtailles dans le tableau 13 ci-aprs74.
Pour mettre en perspective le montant de cet apport, il convient de
le mettre en relation avec la progression du financement du
fonctionnement hospitalier, qui a t, de 2004 2008, de 9,54 % pour la
dotation aux tablissements publics autoriss en psychiatrie, de 32,27 %
pour les tablissements privs autoriss en psychiatrie, et de 14,31 %
pour l'ensemble des tablissements hospitaliers. Les 229 M
reconductibles (dont une fraction pour le priv) voqus plus haut sont
infrieurs ce qu'aurait apport le taux gnral de 14,31 %. La
psychiatrie n'a donc gure t favorise par le plan, le financement ayant
t opr surtout par redploiement.
- 1,8 Md auront t, par ailleurs, affects, entre 2005 et 2017,
aux investissements immobiliers (UHSA comprises) et de
scurit. Ils sont, pour moiti, financs par lassurance maladie
(crdits du fonds de modernisation des tablissements publics
et privs de sant (FMESPP), et, pour moiti, la charge des
tablissements, par redploiement interne.
Ces trois aides75 ont reprsent une augmentation annuelle
infrieure 2 % des moyens, au regard des 13 Md/an de dpenses que
reprsente la psychiatrie pour les rgimes dassurance maladie
obligatoire.

74

Le montant des dotations de fonctionnement, reconduites annuellement (sauf ligne


18), a augment au fil des ans, la colonne total du tableau 12 ci-aprs refltant
l'estimation la plus plausible du montant cumul reconduit depuis 2011, soit (ligne 17)
229,41 M. Les versements de la ligne 8 sont limits vingt annuits, dont le montant
aurait d'ailleurs d aller croissant, car il sagit de compenser la charge des emprunts
pour les investissements.
75
Sy sont ajouts pour des montants modestes, mais non repris dans les donnes
transmises la Cour, divers apports dautres institutions ou administrations.

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84

COUR DES COMPTES

Tableau 13. Crdits de l'assurance maladie reconduits annuellement76


(M)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

2005
Marge manuvre
14,93
rg. (dt enfants, ados)
Centres violences sex. 0,66
Autisme 77
2,65
Personnes prcaires
1,05
Personnes ges
Urgences mdico0,71
psychologiques
Sous-total hors inv.
20
Investiss. (annuits
demprunts)
Sous-tot. r. annuel.

2006

2007

2008

2009

2010

28,12

30,42

28,1

101,57

1,18
5,15
3,83

1,5

3,25
1

3,25
1

5,34
7,8
11,38
2

0,35

Total

1,06

38,63

36,17

34,35

10,76

10,60 10,75

10,75

10,75

10,75

10,75 182,76

49,39 46,77
Hors Plan

34,35

0 129,15
53,61

10 Centres violences sex.


4,75
4,75
11 Autisme
1,6
3,95
5,55
12 Personnes prcaires
6,88
6,88
13 Scurisation
13,8
13,8
14 Maisons des adolesc.
1,46
2,9
2,4
2,18
4,33 13,27
15 Troubles bipolaires
2,4
2,4
16 Sous-total
15,26
2,9
7,15 10,66 10,68 46,65
17 TOTAL crdits rec.
20 64,65 49,67
41,5 21,41 21,43 229,41
18 RIM-P (non recond.)
24
24
48
Source : Cour des comptes, daprs la direction gnrale de loffre de soins. ONDAM
mdico-social inclus.

76

L'objectif national des dpenses d'assurance maladie (ONDAM), est vot par le
Parlement dans le cadre de la loi de financement de la scurit sociale. Les activits
de psychiatrie sont suivies au sein de son 3me sous-objectif, Autres dpenses
relatives aux tablissements de sant et dclines au sein de deux objectifs de
dpenses : lONDAM pour les activits finances sous dotation annuelle de
financement, et lobjectif quantifi national (OQN) pour les activits finances par les
tarifs de prestations dont les montants sont arrts par lEtat. Lenveloppe nationale
est rpartie par les agences rgionales de sant. Cf. Cour des comptes, Chapitre II,
L'ONDAM, Rapport annuel sur le financement de la scurit sociale, Paris, 2008,
p. 59.En raison de divers problmes techniques, le montant total des dpenses
effectivement affectes la psychiatrie n'est pas connu, mme si la direction gnrale
de loffre de soins dispose dun outil de suivi par tablissement (ARBUST).
77
Lautisme nentre pas dans le champ du prsent rapport, mais les lignes 3 et 11 ont
t conserves pour faciliter les rapprochements comptables.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

85

B - L'absence de moyens de suivi des objectifs de sant


publique dfinis en 2004
Le plan indiquait logiquement intgrer les objectifs et indicateurs
qui figurent dans la loi relative la politique de sant publique du
9 aot 2004. Un an avant le plan, le Parlement avait, en effet, inscrit dans
cette loi 104 indicateurs de sant publique, dont quatre concernaient
directement la psychiatrie.
Ces objectifs avaient dautant plus vocation tre au cur du plan
quils chiffraient en partie les rsultats atteindre grce aux changements
escompts.
Les objectifs de 2004 en matire d'affections psychiatriques
57. Psychoses dlirantes chroniques : diminuer de 10 % le nombre
de psychotiques chroniques en situation de prcarit.
59. Troubles bipolaires, dpressifs et nvrotiques : diminuer de
20 % le nombre de personnes prsentant des troubles bipolaires, dpressifs
ou nvrotiques non reconnus.
60. Troubles bipolaires, dpressifs et nvrotiques : augmenter de
20 % le nombre de personnes souffrant de troubles bipolaires , dpressifs ou
nvrotiques et anxieux qui sont traites conformment aux recommandations
de bonne pratique clinique.
61. Psychoses dlirantes chroniques, troubles bipolaires, troubles
dpressifs, troubles nvrotiques et anxieux : rduire la marginalisation sociale
et la stigmatisation des personnes atteintes de troubles psychiatriques.

L'objectif 57, diminuer de 10 % le nombre de psychotiques


chroniques en situation de prcarit , na pas t repris dans le plan, de
mme que les indicateurs visant 20 % dans les objectifs 59 et 60.
S'agissant des patients traits conformment aux bonnes pratiques ou des
psychoses dlirantes chroniques, la direction de la recherche, des tudes,
de lvaluation et des statistiques notait, dans un document parallle au
plan, labsence de source et proprement parler dindicateurs de
prcarit .
Pour les troubles bipolaires, la cration attendue dun GIS en
sant mentale rassemblant tous les producteurs de donnes dans ce
champ constituera un lieu de discussion sur lopportunit et les modalits
de mise en uvre ventuelle des enqutes (ibidem, juillet 2005). Or le
groupement dintrt scientifique (GIS) a t dissous ds la fin du plan.
Dans le rapport annuel de suivi de la loi de sant publique,
l'objectif 59 a ensuite t le seul des quatre bnficier d'une fiche, dont

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86

COUR DES COMPTES

l'intitul visait un tiers du sujet (les personnes dpressives n'ayant pas


recours aux soins )78.
Quant une rduction de la marginalisation sociale, aucune
perspective d'indicateur n'est de mme apparue 79.
La caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
(CNAMTS) aurait pu combler le manque de donnes relatives aux bonnes
pratiques (indicateur 60 ), d'autant que sa convention d'objectifs et de
gestion 2006-2009 avait prvu qu'elle produise des donnes en
psychiatrie, et qu'elle participe aux plans de sant publique. Mais,
lpoque, elle considre quil sagit dun domaine important, mais qui
nest pas facile et qui na pas encore beaucoup t investi par les
mdecins-conseils. Les audits cliniques de bonnes pratiques sont en
thorie possibles quand existent des rfrentiels reconnus. (...) cela sera
sans doute difficile et coteux et la Caisse nationale de lassurance
maladie des travailleurs salaris ne peut sengager pour le moment la
production de cet indicateur (ibid.). Elle na pas progress sur ce point,
en dpit de tableaux de bord et de donnes nationales sur les dpenses en
psychiatrie de l'assurance maladie.
Le haut conseil de la sant publique a soulign que ces diffrents
indicateurs issus de la loi du 9 aot 2004, faute de dfinitions, nont pas
t mis en place80. La dtermination lgislative d'indicateurs de rsultats,
reposant sur des changements impossibles suivre faute de donnes de
base, tait certes prmature, mais leur abandon rvle aussi une
discontinuit prjudiciable dans la conduite des politiques de sant
publique.

78
La direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques a
constat, mi-2011, que En population gnrale, la prvalence de lpisode dpressif
caractris est stable entre 2005 et 2010. () En revanche, la part de personnes qui
ont des troubles dpressifs, mais qui nont pas () consult () ni suivi une
psychothrapie a franchement baiss puisque cette proportion est passe de 63 % en
2005 39 % en 2010.
79
Direction gnrale de la sant, direction de la recherche, des tudes, de lvaluation
et des statistiques, indicateurs de suivi de latteinte des 100 objectifs du rapport
annex la loi du 9 aot 2004, Paris, juillet 2005, p. 310. Ce document ne fait aucune
rfrence au plan, publi trois mois plus tt. La loi prcisait que leur quantification
a pour pralable la production d'informations pidmiologiques ou d'autres
connaissances scientifiques . Ces pralables n'taient, sept ans plus tard, pas
satisfaits.
80
Haut conseil de la sant publique, Objectifs de sant publique : Evaluation des
objectifs de la loi du 9 aot 2004 et propositions, Paris, avril 2010, p. s 55-56.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

87

C - Des indicateurs de moyens et d'activit en progrs


L'un des apports majeurs du plan a t de consacrer 69 M en
crdits d'quipement informatique et, un moindre degr, un apport de
personnel spcialis, dans la perspective notamment dune rforme de la
tarification, soit prs du double des 36 M prvus.
Cette action a efficacement modernis les dpartements
d'information mdicale (DIM), dont la Cour avait soulign, en 2000, les
insuffisances. L'infrastructure de traitement des donnes psychiatriques a
t rendue progressivement robuste. Elle permet la fois une
connaissance de lactivit par patient et une approche
- encore incomplte - en termes dorganisation des activits, de manire
commune lensemble des tablissements autoriss en psychiatrie.
D'importants progrs demeurent toutefois ncessaires.
L'enjeu est d'abord celui de la matrise de l'offre de soins.
L'article D. 6121-7 du code de la sant publique prvoit que les
objectifs quantifis sont dsormais exprims par territoire de sant pour
les activits de soins. Ils comportent le nombre d'implantations des
quipements et services assurant une activit de psychiatrie , sur la base
de trois indicateurs : nombre de journes d'hospitalisation complte ; de
places d'hospitalisation temps partiel de jour ; de places
d'hospitalisation temps partiel de nuit .
Le plan prvoyait donc des donnes fiables sur la rpartition et
lvolution de loffre de soins au regard des caractristiques de la
population , tout en notant que les sources dinformation sont
htrognes et disperses et permettent mal de mesurer les articulations
des pratiques dans les champs sanitaire et mdico-social . Les
changements prvus ds 2005 nont pas abouti. Le plan n'a comport
qu'une annexe budgtaire, sans indicateurs mthodiquement tablis. Les
rapports de secteurs de 2003 ne furent de mme synthtiss qu'en 2006 et
2007, aprs ladoption du plan de sant publique correspondant et non pas
temps pour son laboration.
A la mme poque, d'autres plans de sant publique disposaient
d'indicateurs plus fiables, mme si leur dfinition et leur gestion taient
perfectibles comme l'a notamment soulign la Cour dans le cas du plan
cancer 2003-2007. Le comit de suivi a utilis des indicateurs dcrivant
lutilisation des crdits notifis dans le cadre du plan et la mise en uvre
des actions et de moyens avec les limites dj mentionnes.
Le ministre reconnat que les lacunes des systmes dinformation
nont permis quune valuation partielle du plan.

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88

COUR DES COMPTES

L'absence dun schma directeur explique en partie l'empilement


des bases de donnes : la statistique annuelle des tablissements de sant
a t enrichie avec une partie des donnes que RAPSY collecte aussi de
manire trs dtaille, et le RIM-P, plus mdical, comporte des donnes
aussi collectes par RAPSY. Ladministration considre cependant les
donnes psychiatriques comme globalement fiables, partir de 2008, et
permettant de comparer lactivit des tablissements, au niveau des
territoires de sant, en termes de rpartition de loffre et de son utilisation.
Or si lexhaustivit des statistiques est quasiment assure pour la
statistique annuelle des tablissements de sant, elle ne l'est pas encore
pour le RIM-P, certains tablissements n'ayant jusqu' rcemment
rpondu que partiellement ou pas du tout.
Ainsi, le nombre de journes dclares par les tablissements dans
le cadre du RIM-P (26,03 millions en 2009, dont 6,1 en hospitalisation
partielle) est, dans nombre de cas, infrieur celui de la statistique
annuelle des tablissements de sant (28,37 millions en 2009). En
pidmiologie, des tablissements ont renseign de manire errone, ou
pas du tout, le code international permettant d'identifier la pathologie de
20 % des 2,1 millions de patients dclars (et de 25 % des moins de 18
ans) 81. Par ailleurs, les changements de mthodes, de dfinitions ou
d'outils informatiques altrent parfois radicalement les tendances
statistiques, et interdisent toute comparaison pluriannuelle et globale,
comme on le verra propos des effectifs salaris.
Le ministre doit priodiquement redresser les donnes nationales
collationnes, afin de minimiser les risques d'erreur d'interprtation.
Par ailleurs, ladministration n'a pas port une attention suffisante
aux relations avec les diteurs de logiciels utiliss par les tablissements.
L'ATIH avait effectu en 2000 un inventaire des systmes d'information,
81
Cf. la dfinition de ces bases de donnes, en annexe 3. S'il a, par exemple, t
progressivement remdi aux dlais de transmission des donnes par les
tablissements aux agences rgionales dhospitalisation puis aux agences rgionales
de sant, ces donnes demeuraient incompltes encore rcemment, malgr larticle L.
6113-8 du CSP, inappliqu : Les tablissements qui ne transmettent pas les
informations () dans les conditions et les dlais fixs par voies rglementaire sont
passibles dune pnalit prononce par le directeur gnrale de lagence rgionale de
sant dans la limite de 5 % de leurs recettes dassurance maladie. En 2009,
81 tablissements sous dotation annuelle et 17 sous OQN ne rpondaient pas encore,
et des rponses demeuraient incompltes. Il arrive aussi que la direction d'un
tablissement n'obtienne pas de son dpartement de l'information mdicale toutes les
donnes indispensables l'analyse et au pilotage des activits. L'exhaustivit des
donnes sur les services ambulatoires n'est pas non plus value. Cf. Samy Bayod,
Assurer la fiabilit du RIM-P, Rennes, Ecole des hautes tudes en sant publique,
2009, p. s 20 et ss.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

89

qui na pas t renouvel ; l'informatisation mdicale y apparaissait


globalement insatisfaisante.
Une note de la direction gnrale de lhospitalisation et de
lorganisation des soins82 a ainsi constat en 2008 le comportement
particulirement pnalisant de certains diteurs de logiciels : manque de
ractivit et entrave au dveloppement, ngligence prendre en charge
les ncessaires interfaages entre SI mdical, dossier mdical et
administratif du patient et systmes de facturation, dfauts de tests,
prestations ingalitaires entre clients dun mme diteur .
Enfin, la direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et
des statistiques sest engage tardivement dans la production dtudes
nationales partir des donnes de 200883. Elle a publi en 2011 un
premier et important document de travail prsentant les principaux
rsultats rgionaux. Le premier bilan complet de loffre de soins en sant
mentale ne sera labor, sur la base de donnes datant en partie de 2008,
quen 2012.

III - Les rsultats en demi-teinte de la remise


niveau des effectifs
Discipline clinique par excellence, la psychiatrie repose, dans ses
prises en charge aux modalits diversifies, sur la ncessit dassocier de
nombreux professionnels, au sein des tablissements comme dans les
structures extrahospitalires.
Le plan avait pour objectif de mettre niveau les effectifs et de
remdier aux difficults chroniques de recrutement du fait de la pnurie

82

La direction gnrale de lhospitalisation et de lorganisation des soins a t


remplace par la direction gnrale de loffre de soins, partir du 16 mars 2010.
83
La direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques a publi
des rsultats de grandes enqutes (Enqute dcennale sant, enqute SMPG,
baromtre Sant), surtout sur la dpression : cf. notamment Leroux I., Morin T., 2006,
Facteurs de risque des pisodes dpressifs en population gnrale, Etudes et
Rsultats, n 545. Morin T., 2007, Classification des dpressifs (etc.) , Etudes et
Rsultats, n 577. Morin T., Mesurer statistiquement la dpression , Direction de la
recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, Document de travail, Sries
Sources et mthodes, n 9, janvier, 2008. Dautres travaux sont en cours, mais les
enqutes comportant des modules ou des questions sur la sant mentale ne sont par
ailleurs pas compltement exploites : les donnes dclaratives recueillies auprs du
grand public exposent au risque de surestimer les troubles avouables et de sousestimer les pathologies mentales considres stigmatisantes.

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90

COUR DES COMPTES

marque dans certaines catgories de personnel. Le bilan apparat en


demi-teinte.

A - Des crations demploi difficiles mesurer avec


exactitude
Limpact rel du plan sur les effectifs des tablissements autoriss
en psychiatrie n'a pu tre valu de manire prcise, du fait de
changements de dfinition et d'imputations comptables.
Selon la direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et
des statistiques, le personnel salari dclar par les tablissements
autoriss en psychiatrie serait pass de 108 900 quivalents temps plein
(ETP) en 2004 quelque 113 000 en 2009, hors internes, comme le
montre le tableau ci-aprs.
Tableau 14. Effectifs 2005-2009, psychiatrie, tous tablissements
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
ETP md. salaris
7 700
7 800
7 900
8 300
8 200
8 500
8 500
ETP services de soins 95 100 96 000 96 600 96 900 97 100 95 800 97 400
ETP ducatifs et socx
6 000
6 300
6 400
6 500
6 700
6 800
7 100
TOTAL
108 900 110 100 111 700 111 700 112 000 111 200 113 000
ETP Internes
1 210
1 300
1 450
1 480
1 450
1 560
1 550
Praticiens libraux
1 250
1 230
1 240
1 200
1 190
1 160
1 310
Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques,
septembre 2011, statistique annuelle des tablissements de sant, France entire, tous
tablissements ; y compris mdecins non psychiatres, contrairement au tableau
suivant. 2004-2008 : moyenne des ETP mensuels rmunrs; 2009-2010 : donnes
administratives provisoires; chiffres dclaratifs, arrondis par la direction de la
recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques.

Cet accroissement rsulterait notamment de la cration de quelque


2 800 postes (ETP) de 2005 2008 : 318 mdecins, 308 psychologues,
1 342 infirmiers, 83 assistants sociaux, 125 ducateurs et 651 autres, hors
DOM.
La priorit serait alle aux alternatives lhospitalisation (1 103
ETP), devant cette dernire (880 ETP pour les adultes) et la psychiatrie
infanto-juvnile (785 ETP, dont 91 mdecins, 117 psychologues, 284
infirmiers, 27 assistants sociaux, etc.).
Il sagit cependant de donnes brutes qui ne tiennent pas compte
des suppressions demplois qui ont pu survenir par ailleurs.
Lidentification de ces nouveaux emplois est, au demeurant, d'autant plus
difficile que certains postes de professionnels temps partiel ont t
pourvus tardivement ou fractionns.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

91

B - Des volutions diffrentes selon les professions


1 - Les psychiatres
Les effectifs de psychiatres et leur nombre par 100 000 habitants
avaient doubl entre 1984 et 2004 (graphe ci-aprs, trait plein) : cette
tendance s'est ralentie depuis le lancement du plan, pendant que
l'ensemble des spcialits, hors mdecine gnrale poursuivait sa
croissance (en pointills).
Graphique 15. Evolution des effectifs de psychiatres et d'autres spcialits
(Au 1er janvier de chaque anne)

260

15 000

240
25,0

13 000

220
200

11 000
20,0

180
9 000

160
15,0

140

7 000
120

20
11

20
08

20
05

20
02

19
99

19
96

19
93

19
90

100
19
87

19
84
19
87
19
90
19
93
19
96
19
99
20
02
20
05
20
08
20
11

10,0

19
84

5 000

Nombre de psychiatres (base 100)

Nombre de Psychiatres
Nombre pour 100 000
habitants (chelle de droite)

Ensemble des spcialistes (autres


que la mdecine gnrale)
Source : DREES. Rpertoire Adeli.

Au 1er janvier 2011, tous modes dexercice confondus, y compris


neuropsychiatres et pdopsychiatres, les psychiatres taient 13 645 en
mtropole (39,5 % en exercice libral exclusif ou, assez frquemment,
mixte, et 60,5 % de salaris), dont plus du tiers en Ile-de-France. S'y
ajoutaient 142 gnralistes ayant une comptence psychiatrique, dont
96 salaris84.
La densit est de l'ordre de 22 psychiatres pour 100 000 habitants,
temps plein ou partiel, moiti plus que la moyenne de l'OCDE.

84

Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, mai 2011,


source ADELI, hors mdecins sans activit ou remplaants. On dnombre 10 % de
pdopsychiatres et moins de 2 % de neuropsychiatres, avec l'une des plus fortes
proportions, par disciplines, de praticiens trangers (plus de 6 %), notamment
roumains et africains. La mise au point, non sans difficults, des donnes du rpertoire
partag des professionnels de sant (RPPS) est en voie d'en amliorer l'exactitude.

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92

COUR DES COMPTES

Tableau 16. Psychiatres par 100 000 habitants


Suisse
Islande
Norvge
France
Belgique
Autriche, Allemagne
Sude, Royaume-Uni
Moyenne OCDE, Australie,
Canada, Grce, Luxembourg,
Pays-Bas, Nouvelle-Zlande

42
26
25
22
20
19
18
15

Rpublique tchque
Danemark, Etats-Unis
Rpublique slovaque
Japon, Portugal
Irlande
Hongrie Espagne
Pologne
Core
Turquie

14
13
11
10
9
8
6
5
3

Source : Eco-Sant, OCDE, 2009. Temps plein ou non, 2007 ou dernire anne disponible.

Les comparaisons sont difficiles, car la dfinition de la discipline,


le champ des responsabilits et les catgories statistiques varient d'un
pays l'autre. Le tableau 16 ci-dessus donne nanmoins un ordre de
grandeur et fait apparatre que la France se situe plutt parmi les pays
densit leve.
La perception dominante est, paradoxalement, celle dune pnurie
de psychiatres.
La direction gnrale de loffre de soins dnombre moiti moins de
candidats pour les postes de praticiens en psychiatrie que de postes
pourvoir. Cela provient en partie du fait que, 80 % des psychiatres
exerant dans des villes de plus de 50 000 habitants, les emplois situs
dans des dpartements peu urbaniss ne sont que difficilement pourvus.
Plus gnralement, le plan n'a pas trait le problme des postes
vacants, soit un sur cinq postes budgtaires (1 155 au 1er janvier 2009,
taux souvent proche de celui des autres spcialits). Ce taux atteint 40 %
pour les praticiens temps partiel, 2 % de plus que dans les autres
spcialits. Les plus nombreuses vacances affectent les rgions les plus
amplement dotes au regard de leur population : Ile-de-France, RhneAlpes. Une partie de ces postes vacants est occupe par des praticiens non
titulaires85.
Il y a donc concomitamment une des plus fortes densits des pays
de lOCDE, des disparits territoriales importantes (cf. supra, chapitre I)

85
S'ajoutent ces particularits les effets d'une forte utilisation des deux demijournes hebdomadaires que les praticiens hospitaliers peuvent consacrer dautres
activits, cf .infra.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

93

et des vacances frquentes de postes que devraient occuper des titulaires


salaris86.
L'effet des vacances d'emplois dans le secteur public est au
demeurant aggrav par l'absence, dans certaines zones, d'tablissement
priv ou de psychiatrie librale de ville. Demeure ainsi le problme, dj
soulign par la Cour, du recrutement de gnralistes sur des emplois de
psychiatres, faute de candidats spcialiss87.
Pour remdier ces difficults, le plan avait prvu une
augmentation des places offertes en psychiatrie lissue de lexamen
national classant (internat), qui devaient passer de 245 300. Cet objectif
a t dpass en 2009, avec 350 places, portes 465 la rentre 2011.
Entre 2004 et 2015, le nombre de places devrait avoir au total augment
de 146 % en psychiatrie, contre 104 % pour le nombre total de places.
Jusquen 2015, 36 % des places d'internes en psychiatrie sont par ailleurs
positionnes dans des rgions en sous-densit, mais une fois diplms, les
psychiatres ny restent souvent pas. La formation des psychiatres devait
tre porte cinq ans : cela n'a pas t fait, mais une rflexion a t
engage fin 2009. L'objectif de crer deux diplmes d'tudes spcialises
n'a commenc tre examin que six ans aprs le lancement du plan, et
l'automne 2011, le ministre de la sant n'avait pas encore saisi de sa
position le ministre de l'enseignement suprieur.
Ces mesures devaient permettre de compenser au moins
partiellement les nombreux dparts la retraite venir, compte tenu de la
pyramide des ges de cette profession. Sa situation est cependant
lgrement moins proccupante que celle dautres disciplines (entre 2000
et 2010, lge moyen des psychiatres est pass de 48,2 ans 51,5 ans, soit
+2,9 ans contre +3,6 ans pour lensemble des mdecins).

86

Direction gnrale de loffre de soins 2009 : 7 053 mdecins en tablissements


publics, temps plein ou partiel (dont 142 hospitalo-universitaires et 511 non
psychiatres), 1 008 psychiatres ETP en ESPIC, et 1 570 psychiatres en cliniques but
lucratif, dont 423 ETP.
87
La Cour a ainsi signal en 2006 que, selon lagence rgionale dhospitalisation du
Nord-Pas-de-Calais, en ranimation et en psychiatrie, les difficults de recrutement
sont telles que certains services fonctionnent dsormais avec des mdecins
gnralistes. (Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit
sociale, Paris, septembre 2006, p. 98).

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94

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Tableau 17. Pyramide des ges des spcialistes en psychiatrie

Un temps disponible des psychiatres et des psychologues amput par dautres


activits
Un tablissement public voit jusqu' 20 % du temps de travail de ses
psychiatres lui chapper pour des activits extrieures, souvent des vacations salaries
dans des sites de toutes natures. Les tablissements en sous-effectifs et leurs patients
en sont pnaliss, comme dans d'autres disciplines.
Dans un chantillon examin par la Cour, ces activits majorent en moyenne
de 16 % une rmunration de l'ordre de 6 600 nets mensuels. Les modalits de
cumul ont t actualises par la loi Hpital, patients, sant, territoires (HPST) :
autorisation pralable du directeur, gnralement respecte dans les exemples
examins, ralisation de telles activits en dehors des obligations de service ; elles ont
t contestes par des praticiens de toutes disciplines. Une partie d'entre eux (jusqu'
20 % dans un site visit) s'abstient de rendre compte la direction ainsi prive de
tout levier - de leur emploi du temps.
Les psychologues ayant la qualit de fonctionnaire bnficient, eux, dun
tiers-temps de formation, dinformation et de recherche ( FIR ) dont ils doivent
rendre compte et qui ne peut donner lieu rmunration additionnelle. Une circulaire
du 4 mai 2010 de la direction gnrale de loffre de soins s'est juste titre employe
normaliser leur recrutement et ce dispositif du dbut des annes 1990, en instaurant
ordres de mission et autorisations pralables d'absence, et en rappelant que ces
activits ne peuvent tre autorises au dtriment des besoins du service et de
l'accueil des patients . Cette circulaire demeurait, l'automne 2011, en cours de
rvision, alors qu'elle tait localement applique de manire ingale. Le
positionnement des contractuels, qui nont pas dvolution de carrire, fait lobjet
dune enqute depuis 2011. La pratique d'un nombre indtermin, mais substantiel, de
psychologues ne rendant compte quau directeur au plan administratif et personne
au plan clinique n'apporte pas une synergie interprofessionnelle dans l'intrt du
patient.

Au-del de ces enjeux quantitatifs, un autre phnomne demeure


toutefois insuffisamment pris en compte : la profession de psychiatre est
en forte mutation : mutation gnrationnelle avec un rajeunissement

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

95

partiel, fminisation accrue, reflux de la psychanalyse au profit d'autres


approches, progression plus rapide de l'exercice salari que de l'exercice
libral. Le plan envisageait la cration d'un mastre de recherche en
psychiatrie, qui n'a t l'objet d'aucune rflexion du ministre de
lenseignement suprieur et de la recherche.

2 - Les psychologues
La prsence de cette profession a t renforce, dautant plus
aisment quelle ne souffre daucune pnurie, bien au contraire. Les
psychologues dans les tablissements et services psychiatriques financs
par l'assurance maladie seraient passs de l'ordre de 4 600 salaris ETP
en 2001 quelque 6 100 en 2009 (+ 35 %).
Leur rle et leur importance, tant en psychothrapies que dans
laide apporte au fonctionnement des units de soins, ne sont pas
discuts et ont t lobjet de nombreux rapports, mais, la commission
rgionale de concertation en sant mentale de Rhne-Alpes notait en
2008 les personnels titulaires sont en petit nombre et les emplois
prcaires temps partiel nombreux, ce qui ne favorise pas un
investissement durable. () De plus, cela recouvre des configurations de
pratiques trs diffrentes dans les tablissements et les services . Le plan
prvoyait la cration de projets de psychologie clinique dans les
tablissements, dont il n'y a pas de bilan, et dun mastre de
psychologie clinique et thrapeutique. Cette cration a t abandonne,
le ministre de lenseignement suprieur dcomptant dj 25 spcialits
ou parcours lintrieur dune spcialit de ce type (en 2010).

3 - Les infirmiers
Les infirmiers (51 100 ETP en 2009) assurent un rle dterminant
dans la prise en charge psychiatrique et ses rsultats, avec le concours des
aides-soignants.
Le projet dune cinquime anne d'tudes spcialise
recommande par diverses instances, na pas t concrtis. A, toutefois,
t mise en uvre, conformment au plan, une mesure de formation
complmentaire, de mise en situation professionnelle adapte , pour
pallier les effets de l'extinction du corps des infirmiers spcialiss en
psychiatrie (1 747 infirmiers en 2001, 549 en 2009). Un montant de
3,75 M a t vers pour 12 548 stages un cot moyen de 299 , le
maximum tant 7 578 (62,50 l'heure-stagiaire). Aucun contrle na
t effectu ; aucun bilan ni calcul des cots unitaires nen avait t
dress jusqu la prsente enqute.

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96

COUR DES COMPTES

Avec un but similaire, le tutorat a bnfici de l'enveloppe la plus


considrable dlgue aux agences rgionales dhospitalisation
(75,2 M). Sa tardive excution (46,7 M pays mi-2011) a d tre
poursuivie jusqu' la fin 2012 pour ne pas perdre les crdits, et pour
maximiser leffet de levier obtenu. Ainsi, le centre hospitalier SainteAnne Paris, qui a engag 250 000 en 2006 et 200 000 en 2008, n'en
avait factur, mi-2011, que les deux-tiers au fond de modernisation des
tablissements de sant publics et privs. Le temps de travail qui y est
consacr est, en effet, compens par des indemnits de remplacement
verses aux tablissements employeurs des salaris formateurs et des
stagiaires, un taux lev (moyenne de 64 l'heure/stagiaire en
Provence-Alpes-Cte dAzur).
Aucun bilan statistique au regard de l'objectif initial de 15 000
dbutants forms n'a t encore produit, en dehors d'une utile tude
d'impact dans 15 tablissements. Comme recommand par un rapport de
linspection gnrale des affaires sociales de mai 2011, cette approche
devrait cependant tre confirme dans un prochain arrt relatif au
dveloppement professionnel continu. Les mesures visant une
accrditation des instituts de formation d'infirmiers et la rorganisation
des stages ont, elles, t abandonnes.

4 - Les assistants sociaux


152 postes d'assistants sociaux auraient t crs entre 2005 et
2008 (il n'y a pas de donnes sur ceux qui ont t supprims dans le
mme temps). Le plan prvoyait lengagement de travaux entre les
ministres de la sant et de lducation nationale pour renforcer leur
formation, ce qui na pas eu lieu. L'htrognit de leur densit - du
simple au sextuple au regard du nombre de patients - est un facteur de
grandes ingalits pour laccompagnement dinsertion des plus dmunis
de ces derniers.
Nombre d'objectifs du plan, en termes de remise niveau des
quipes, damlioration de leur formation, de meilleure rpartition
gographique n'ont t ainsi que partiellement ou pas du tout t atteints.

IV - Des investissements massifs, mais tardifs


Le plan rappelait l'ampleur du parc immobilier consacr la prise
en charge en psychiatrie : 3 800 hectares, 4 900 btiments dans 116 sites
principaux, dont 42 % affects aux soins, 51 % dautres fonctions et

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97

6,5 % inoccups, plus 1 700 btiments extrieurs pour les services


extrahospitaliers.
En 2005, 80 % des btiments avaient bnfici de rnovations,
mais la scurit demeurait passable ou mauvaise dans 20 % des cas,
comme laccessibilit aux personnes handicapes (37 %). Moins d'un
quart des chambres avaient WC et douche. Les services techniques taient
insatisfaisants dans 86 % des cas.
La psychiatrie navait pas toujours bnfici, au cours des
dernires annes, dune politique clairement dfinie et soutenue
dinvestissements et de modernisation structurelle, notamment par dfaut
dune lisibilit suffisante des objectifs de sant publique . Au total, 10 %
des surfaces recenses en 2000 devaient tre remises en tat, 21 %
restructures, 11 % abandonnes ou dtruites, conduisant une rduction
de 9 % des surfaces.

1 - Un effort financier important, tal jusquen 2037


Devant ce constat de conditions souvent indignes pour les
patients, notamment en hospitalisation complte, et [d'] une inadquation
frquente , un plan rgional dinvestissement en sant mentale
(PRISM) 2006-2010 bnficia en consquence de 1,5 Md, sur la base
dun accompagnement hauteur de 750 M 88, correspondant la prise
en charge, jusquen 2037, de vingt annuits demprunt des
tablissements.
Ce total a t, en 2011, rvalu 1,8 Md qui seraient investis
d'ici 201789. L'assurance maladie aura ainsi d'une part pris en charge sur
l'ONDAM quelque 225 M d'annuits d'emprunt (col. 4 du tableau 18 ciaprs), et d'autre part, apport des crdits via le FMESPP (col. 3). Le plan
de relance de l'conomie de 2009 a aussi t mis profit pour complter
les crdits initialement prvus, ce qui confirme comme la dj relev par
ailleurs la Cour, son utilisation pour couvrir des dpenses courantes.

88
Circulaire DHOS du 20 dcembre 2005. Les oprations en milieu pnitentiaires en
ont t exclues. Paralllement, bien que nayant pas identifi le champ de la
psychiatrie comme prioritaire, [le plan Hpital 2007, de 2003, y a consacr] prs de
600 millions d, subventionn hauteur de 50 % (en) 97 oprations (plan, p. 50).
Cf. Cour des comptes, Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit
sociale, chap. VI, Plan hpital 2007, 2009, p. 143. Le rapport d'valuation prcit du
HCSP comporte d'utiles tudes de cas d'investissements financs par le plan.
89
Fin 2010, 281,3 M avaient t dlgus aux agences rgionales de sant, et
200,8 M verss aux tablissements.

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98

COUR DES COMPTES

Ces crdits, financs par les rgimes obligatoires d'assurance


maladie, ont t notifis par la direction de lhospitalisation et de
lorganisation des soins (DHOS) aux agences rgionales dhospitalisation
de lpoque et grs par le fonds pour la modernisation des tablissements
de sant publics et privs (FMESPP, gr par la Caisse des dpts et
consignations). Le versement par ce dernier aux tablissements n'a pas
toujours au demeurant signifi le paiement aux entreprises, ni la mise en
service, comme l'illustre l'encadr suivant.
Tableau 18. Investissements au titre du plan 2006-2010 (M)
Anne de
mise en
service
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Inconnue
Sous-total
Fin 2011
2012
2013-2014
Inconnue
Sous-total
TOTAL
Inconnue

2.
3.
Investissements
Subventions
autoriss
FMESPP
Oprations livres fin septembre 2011
1
2
0
7
4
1
19
29
4
31
72
2
39
126
7
18
228
9
167
68
3
3
5
0,3
169
533
47
Travaux en cours, livraison prvue en :
40
214
5
26
224
6
12
155
5
24
213
4
102
807
21
271
1 339
40
Travaux non commencs
nd
nd
58

1.
Oprations

4. Financement
annuits
ONDAM

0,1
0,1
0,9
2,1
4,6
7,1
2,6
0,1
17,6
6,2
6,3
4,1
6,4
23
40,6
nd

Source : Direction gnrale de loffre de soins.

Ainsi, fin 2011, 59 % seulement des 329 projets valids avaient t


livrs ou taient proches de ltre (22 projets avaient t abandonns, cf.
tableau 20 infra). Le cot initialement prvu de 1 339 M (colonne 2 du
tableau ci-dessus) pour les 271 oprations alors livres ou en travaux
slevait, aprs actualisation, 1 460 M.
Le dpassement prvisionnel de l'enveloppe, alors porte de 1,5
1,8 Md, dcoule de cette actualisation et des oprations de scurit
ajoutes en 2009-2010 (sous-total 2 du tableau 19 ci-dessous) celles du
plan (sous-total 1). Le total cumul du financement par annuits ONDAM
verses de 2005 2017 pourrait atteindre environ 225 M.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

99

Le total des dlgations de crdits du FMESPP, tous secteurs


confondus, a ainsi t port 281,3 M :
Tableau 19. Dlgations de crdits, FMESPP, 2006-2011
Dlgations de crdits Plan
M

2006

Syst. inform.
Form., tutorat
PRISM
UHSA
Sous-total 1
Scurit
UMD
Sous-total 2
TOTAL

5,4
25,1
10,0

2007

2008

2009

2010

12,5
12
25,1
25
10,0
10,0
10,0
10,0
25,4
4,1
4,1
4,1
40,5
14,1
73,0
51,1
14,1
Dlgations de crdits hors plan 2006-2008
4,0
30,0
40,0
14,5
4,0
74,0
14,5
44,5
73
51,0
84,1
28,6

29,9
75,2
50,0
37,8
192,8

Taux
d'excution
69 %
65 %
77 %
79 %
72 %

34,0
54,5
88,5
281,3

95
76
80
71

2006-10

%
%
%
%

Source : Cour des comptes, daprs la direction gnrale de loffre de soins et


FMESPP ; pas de dlgations de crdits en 2005 et 2011. UMD : unit pour malades
difficiles (locaux fortement scuriss, dans une enceinte hospitalire).

2 - Un suivi discontinu, des retards continus


Les premiers bilans (juillet 2005-juin 2006, 2006-2007) ont t
lapidaires. En juin 2006, lorganisation du suivi de la mise en uvre du
PRISM tait en place, et il tait indiqu que la notification des crdits
aux tablissements de sant a t faite fin mai 2006 ; le bilan 2006
annona mme que la totalit () est ralise. En ralit, aucune des
oprations 2006 n'avait fait cette anne-l l'objet de versements par le
fonds pour la modernisation des tablissements de sant publics et privs
(FMESPP). Le bilan 2007-2008 fut plus mesur : dmarr au cours du
second semestre 2006, le programme () est dsormais bien engag ;
en ralit, les agences rgionales dhospitalisation n'avaient notifi que
150 M d'autorisations aux tablissements. La DHOS et la MAINH, en
2008, et lANAP, en 2009, ont confirm ce retard quillustre plus loin
l'exemple de l'AP-HP.
Un audit a constat des dfaillances dans les donnes recueillies
par la direction gnrale de loffre de soins en 2009 et 2010. Le suivi du
plan avait t de fait assur par les chargs de mission investissement
MAINH , au sein des agences rgionales dhospitalisation ; lors de la
cration des agences rgionales de sant, cette fonction a disparu, ce qui
a eu pour consquence de supprimer toute remonte prcise
dinformation. En 2011, lensemble des investissements hospitaliers a t
revu (reliquat du plan hpital 2007, plan hpital 2012, PRISM, UMD et
UHSA). Signe de l'inadquation des donnes antrieures, les

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100

COUR DES COMPTES

tablissements ont d renseigner de nouveaux dossiers de revues de


projet investissement (DRPI), dans un nouveau systme d'information
ddi. En dfinitive, la moiti des oprations restait, l'automne 2011,
livrer, comme le montre le tableau 20 ci-aprs.
Un financement parfois prmatur
Les crdits relatifs aux units pour malades difficiles (UMD) et aux UHSA
(cf. supra) ont t apports par le FMESPP, gr par la Caisse des dpts et
consignations. Le dcret du 21 dcembre 2001 crant le FMESPP dispose notamment
que ce dernier verse ltablissement de sant () la subvention (), dans les
conditions prvues par lavenant ou lengagement contractuel. Ltablissement ()
joint lappui de sa demande () une facture attestant du dbut de ralisation des
travaux . Avant paiement, la Caisse des dpts doit contrler la demande au regard
du dcret, des circulaires et des avenants signs par l'agence rgionale
dhospitalisation (puis l'agence rgionale de sant). Le directeur gnral de cette
dernire est responsable du bon emploi des crdits. Des circulaires successives ont
confirm la possibilit, soit dun versement unique ds le dmarrage de
lopration , soit d'un chelonnement des versements, fond par exemple sur les
principales phases du chantier , plus logique. Une circulaire du ministre 2006 a
exig en 2006 une facture attestant du dbut de ralisation des travaux ( de
dmolition, de dvoiement de rseaux, mais en aucun cas d'une facture d'tudes) ;
cette dernire restriction a ultrieurement t leve par un simple courriel.
A l'automne 2011, la Caisse des dpts avait ainsi dj vers 29,7 M pour les
UHSA et 30,2 M pour les UMD, plusieurs annes avant lachvement, voire le
dbut, des travaux ainsi subventionns. Pour lUHSA de Villejuif, lARH d'Ile-deFrance avait affect 11,9 M ds 2007, afin que la mise en service soit effective en
2010 au plus tard , puis confirm en 2009 leur versement intgral aprs lancement
du concours de conception-ralisation , soit plus tt que stipul par les textes
prcits. La Caisse les a verss en novembre 2010 au vu de simples factures dtudes
(ltablissement avait effectu quelques travaux de dmolition, mais omis de les
mentionner), soit 18 mois avant les premires factures de construction (0,3 M
facturs en juillet-aot 2011). L'tablissement tait certes fond en droit demander
ce versement intgral, l'agence rgionale dhospitalisation ayant jug bon de signer
avec lui une convention drogeant une instruction du ministre et n'chelonnant pas
les paiements en fonction de l'avancement du chantier. Or la mise en service est
prvue dbut 2013, soit six ans aprs la notification initiale, ou deux ans aprs ce
versement intgral. Linsuffisance de trsorerie dont souffre lassurance maladie
appelle des paiements plus rigoureusement chelonns en fonction des besoins.
En 2007, un dlai initial de six semaines, en t, avait t fix aux
tablissements pour dposer projet de soins, tude de faisabilit, programme
fonctionnel et technique et montant prvisionnel, tapes qui ont finalement dur
jusqu' plus de trois annes. Une convention signe par les ministres chargs du plan
de relance et de la sant avait de mme prvu en 2009 un dlai irraliste de dix mois.
Les ministres ont alors attest dans un avenant du 1er octobre 2010 que 45 M de
crdits avaient dj t dpenss , quand moins de 37 M avaient en fait t pays
aux tablissements, et bien moins encore, faute de ralisations, vers par eux aux
entreprises - dont le maintien de lactivit en 2009 avait justifi cet effort. Le
ministre prvoit, suite ces constats, de clarifier les instructions.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

101

Tableau 20. Etat d'avancement 2008 et 2011


31.12.2008
%
31.8.2011
%
Oprations abandonnes
22
6 %
Oprations non dbutes
67
19 %
58
17 %
Oprations en cours
83
24 %
102
29 %
Oprations termines
135
38 %
169
48 %
Oprations non renseignes
66
19 %
Total
351
100 %
351
100 %
Source : Agence nationale pour lamlioration de la performance (ANAP) (2008),
direction gnrale de loffre de soins (2011)

3 - Un rquilibrage insuffisamment marqu


Sur le plan des structures, la rpartition a favoris l'hospitalisation
complte (75 % de la valeur des oprations), ce qui tait en termes
humains le plus urgent, quoique peu propice des changements
stratgiques. L'effort - lui aussi urgent - en faveur de l'extrahospitalier a
t limit 12 % du total (2e ligne du tableau 21 ci-aprs), niveau
infrieur ce qu'appelait la stratgie de changement en faveur dun
dcloisonnement .
Tableau 21. Rpartition par affectation au 31 dcembre 2008
Investiss.
moyen (M)
Hospitalisation complte
171
1 314
75 %
7,6
Ambulatoire et hors hosp.
96
206
12 %
2,1
Pdopsychiatrie
43
90
5 %
2,1
Oprations mixtes
20
81
5 %
4
Rponse crises d'urgence
20
69
4 %
3,4
Total
351
1 759
100 %
5
Source : Agence nationale pour lamlioration de la performance (ANAP) , 2011
Oprations Total (M)

%/Total

De ce fait, les centres hospitaliers spcialiss (anciens asiles) ont


obtenu la plus grande part des aides (tableau 22), pour 51 % des projets
aids (tableau 23) :
Tableau 22. Rpartition par modes de subvention, 31 dcembre 2009
ONDAM (annuel)
FMESPP (total)
Total sur 20 ans
CHS
29 628 301
7 113 804
392 281 717
CH et CHR
18 737 573
14 476 765
258 065 214
CHU
2 357 875
592 215
31 244 590
ESPIC
4 630 693
5 486 832
65 685 841
Etabliss. privs
14 660 435
14 660 435
SIH, mais. sant
229 689
2 322 444
5 308 401
Total
55 584 131
44 652 495
767 246 198
Source : Agence nationale pour lamlioration de la performance (ANAP), 2011

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102

COUR DES COMPTES

Tableau 23. Rpartition par types dtablissements au 31 dcembre


2008
Taux de Investissem.
subvention moyen (M)
CHS
111
897
51 %
44 %
8,1
CH et CHR
137
536
30 %
48 %
3,9
CHU
22
79
4 %
40 %
3,6
ESPIC
36
159
9 %
41 %
4,4
Etabliss. privs
40
76
4 %
19 %
1,9
SIH, mais. sant
4
13
1 %
42 %
3,2
Total
351
1 759
100 %
44 %
5
Source : Agence nationale pour lamlioration de la performance (ANAP), 2011
Catgories

Oprations Total (M)

% /Total

Sur le plan gographique, 70 % des aides auraient t rpartis en


fonction de la population de chaque rgion, pour rquilibrer, certes
marginalement, les carts. Les autres ont t rparties sur proposition
dun comit national partir d'un tat des lieux rgional mi-2005, et des
orientations des schmas rgionaux dorganisation des soins (SROS 3).
La carte suivante montre qu'en valeur absolue, les carts interrgionaux
de subventionnement au titre du plan ont t du simple au dcuple en
valeur absolue, hors Corse : moins de 3 M en Basse-Normandie et
Franche-Comt, plus de 30 M en Ile-de-France et Rhne-Alpes.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

103

Les retards de l'Assistance publique-Hpitaux de Paris (AP-HP)


L'AP-HP a 550 lits en psychiatrie pour adultes, et a augment sa capacit
d'accueil de jour de 39 places entre 2004 et 2010 ( 183) ; elle a 90 lits et 69 places en
pdopsychiatrie. Ses psychiatres se concertent au sein d'une collgiale , mais la
direction de la politique mdicale, qui s'efforce de combler les retards, "notamment en
ressources humaines et en rnovation des locaux", n'a gure utilis le plan. Le
ministre avait agr un programme de 13,8 M en 2006 pour cinq projets
d'investissement subventionn 17 %, par 5 annuits de 91 970 du FMESPP, et une
dotation annuelle de 98 977 pendant vingt ans (versement suspendu depuis 2009).
Mi-2011, seulement 0,29 M avait t appel par l'AP-HP et vers aux sites
concerns. Les travaux Paul Brousse ont t achevs mi-2011, sur un march notifi
en 2007 (1,7 M). A Robert Debr, au lieu de restructurer des consultations (1 M),
seul un ramnagement marginal a t ralis. A Fernand Widal, une opration de 3,8
M serait concrtise vers 2017 ; des bureaux modernes de consultation y ont t
financs dans un btiment destin tre dtruit suite un incendie. A Bictre,
l'opration de 3,5 M serait livre d'ici 2014. En pdopsychiatrie, l'opration de 6,9
M (9 M aprs tude) La Piti Salptrire n'a pas commenc, alors que scurit
incendie, entretien, ventilation et sanitaires sont insuffisants.
L'AP-HP n'a, jusqu' l'enqute de la Cour, procd aucune demande de
convention pour obtenir les fonds prcits du FMESPP ; son plan stratgique 20102014 n'a de surcrot pas mentionn l'engagement des 11 M restants. Paralllement,
des chambres 3 ou 4 lits subsistent ici et l ; l'AP-HP a d'ailleurs engag trois
rnovations hors plan (1,6 M en 2006, 4 M en 2011). L'agence rgionale de sant
ne s'est informe qu'en 2011 de l'excution de ces projets.
En outre, pour crer 10,75 ETP de personnel mdical et 18 ETP de personnel
non mdical au titre du plan 2006-2008, l'AP-HP a reu 1,9 M en enveloppe annuelle
reconductible depuis lors. La tutelle ayant paralllement demand des restitutions
d'emplois, le solde net pourrait tre en fait ngatif. S'agissant de la formation, l'AP-HP
n'a utilis que 60 % des 1,145 M allous, et, malgr ses difficults financires, n'en a
demand le paiement qu'en septembre 2010, l'agence rgionale dhospitalisation
n'ayant de son ct sign la convention ncessaire qu'en 2009. Les tablissements
n'ont pas reu de liste de leurs propres agents ainsi forms. La complexit de telles
restructurations dans Paris et sa situation dficitaire sont invoqus par lAP-HP pour
expliquer ces difficults ; mais ltablissement ne s'est pas organis pour remplir les
objectifs qu'il avait lui-mme proposs.
Il a, certes, fait l'avance de fonds dont le versement au titre du plan tait
indment diffr, mais il a aussi omis de veiller ce dernier, ce qui a eu pour effet de
geler des crdits au dtriment de changements esprs pour les patients pris en charge
par lui ou ailleurs.

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104

COUR DES COMPTES

Carte 7. Financements des investissements, 2006-201090

91

Prs de la moiti des dpenses ont t concentres dans 25


oprations de 15 M et plus. Les stratgies ont toutefois t trs
diffrentes selon les rgions.
Ainsi, pour un financement quivalent, l'agence rgionale
dhospitalisation de Provence-Alpes-Cte dAzur a programm 43
oprations (fin 2010, 5 avaient t t abandonnes, 17 taient acheves
et 19, reprsentant 72 % du budget, taient en chantier, et 2 restait
entreprendre), et l'agence rgionale dhospitalisation Rhne-Alpes, 8
oprations (dont deux seulement ralises, 5 tant en chantier, et une
lancer).

90

PRISM (2006-2010), UHSA (2007-2010), mesures de scurisation 2006, plan de


relance 2009 (scurisation, et cration de quatre UMD) ; donnes: dbut 2011.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

105

Carte 8. Oprations dinvestissement, plan, PRISM, 2006-2010

Disperss pour le reste entre des centaines d'oprations de mises


niveau en soi ncessaires, voire urgentes, les financements au titre du plan
ont abouti au maintien de sites ingalement fonctionnels, sans visibilit
moyen et long terme.

4 - Un dfaut frquent de vision stratgique dans les choix


dinvestissement
Le ministre a mis en uvre en 2006 une procdure dote d'un
cahier des charges et de grilles mticuleuses d'analyse des projets, qui
auraient t largement respects : la majorit des oprations a, selon la
direction gnrale de loffre de soins, t intgre dans les projets
d'tablissement, leur donnant une certaine cohrence. De fait, un
incontournable projet mdical conforme au plan et aux circulaires
tait exig, mme si cette prescription na pas t imprative pour au
moins cinq oprations qui, antrieures au plan, ont t finances.
Alors que la ncessit d'une rflexion sur la localisation et le
dimensionnement des structures, leur accessibilit et les liens fonctionnels
avec la ville avait t souligne, aucune mthodologie nationale en la
matire n'a, toutefois, accompagn les agences rgionales et les
tablissements, qui ne disposaient peut-tre pas tous de toutes les

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106

COUR DES COMPTES

comptences techniques ncessaires des changements radicaux


dapproches.
Les deux hpitaux neufs d'Evreux
Lemprise du centre hospitalier spcialis dEvreux a, linverse
des cas prcits, t rduite de moiti, 40 hectares (276 lits plus 26 sites
extrieurs, 714 agents ETP). Mais la continuit a t prfre un
changement structurel : cet tablissement est reconstruit (69 M) quelques
kilomtres dun nouveau centre hospitalier intercommunal Eure-Seine (CHI,
2010, 170 M, 426 lits, 1400 agents ETP).
Or les crdits, certes notifis successivement, auraient permis de
raliser un site unique, quoique sur un autre terrain (les deux tablissements
invoquent le surcot qu'aurait suscit linstabilit dune partie du terrain, sans
avoir tudi un site ou un parti architectural diffrent).
Cette programmation erratique n'est pas imputable l'agence
rgionale dhospitalisation, qui n'a pas t invite veiller au choix d'un
terrain appropri au regroupement. Un groupement de coopration sanitaire a
t constitu pour quelques fonctions, mais ce manque de synergie - fruit
notamment jadis de msententes peu compatibles avec les enjeux caractrise encore l'amnagement dficient du centre d'accueil et de crise
pour les urgences psychiatriques.
Ce centre a t utilement ouvert dans le CHI pour le centre hospitalier
spcialis, mais sur la foi d'un programme qui date de plusieurs annes
avant le dbut de la construction .
Le CHI a organis en 2011 une journe sur Suicide, addictions et
psychiatrie de liaison , sans associer le centre hospitalier spcialis sa
prparation. Depuis l'enqute de la Cour, il a remdi cette absence de
coordination et a sign une convention avec le centre hospitalier spcialis
pour le fonctionnement du centre de crise.

Des btiments rnovs jouxtent ainsi souvent des btiments


dsaffects, dans de vastes emprises, souvent la priphrie voire
l'cart des transports urbains, avec parfois des constructions neuves
empchant tout redploiement foncier. C'est le cas de sites proches dune
centaine dhectares, issus de la loi du 30 juin 1838, tels que Clermont de
l'Oise, Le Vinatier (Lyon-Bron) ou Le Rouvray (Sotteville-ls-Rouen).
Des espaces verts sont certes ncessaires pour usagers et personnels, mais
on compte encore parfois moins de dix lits l'hectare et une capacit au
mieux quivalente en consultations et accueils de jour.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

107

5 - Des surfaces et des prix de revient htrognes


L'observatoire des cots de la construction hospitalire avait relev
en 2007 un cot mdian du m en psychiatrie suprieur celui des
disciplines de court sjour.
La direction gnrale de loffre de soins avait alors formul
lhypothse de prestations architecturales spcifiques. Un chantillon plus
large a t examin par l'agence nationale pour lamlioration de la
performance (ANAP) en 2011, portant sur 45 oprations et 3 133 lits ou
places.
Un premier constat est l'ampleur des surfaces, avec des moyennes
par lit ou place de 45 m de surface utile (et 82 m en surface hors uvre
nette, SHON). Les oprations de plus de 5 000 m sont particulirement
onreuses en espace non utile :
Graphique 24. Rapport entre surfaces dans uvre (SDO) et utile
(SU)

Source : Agence nationale pour lamlioration de la performance (ANAP), 2011

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108

COUR DES COMPTES

Un second constat porte sur les carts de prix de revient du m


SDO : ce prix a stagn entre 1 518 en moyenne avant 2007 et 1 524
dans cet chantillon, mais il s'chelonne de 950 2 542 :
Graphique 25. Prix de revient du m (surface dans uvre)

Source : Agence nationale pour lamlioration de la performance (ANAP), 2011


( 5 000 = m par opration).

Eu gard aux observations faites en ce domaine par la Cour, qui


rejoignaient les conclusions de lANAP, la direction gnrale de loffre
de soins a indiqu que en lien avec lANAP, des rfrentiels de
programmation ainsi que des recommandations architecturales pourront
tre mis en uvre en prenant notamment en compte le dveloppement de
la prise en charge ambulatoire 92.

6 - La scurit : d'importantes mesures nouvelles


Ladquation entre la qualit et la scurit des conditions
dexercice des professionnels et les objectifs de sant publique assigns
en ce domaine faisait partie des objectifs du plan, mais ce dernier navait
prvu aucun moyen nouveau, hors une mention peu prcise du
dveloppement de la certification dans les tablissements dans le champ
de la psychiatrie ( particulirement en ce qui concerne la scurit des
personnels soignants et des patients ), la passation dun protocole entre
92

S'agissant de l'effet des investissements sur les emplois, selon une enqute de 2008,
un tiers des oprations appelaient des crations et redploiements de postes. Limpact
serait relativement faible, mais la direction gnrale de loffre de soins na pas de
tableau chronologique de la mise en uvre des postes ETP rellement crs ou
supprims en accompagnement des oprations PRISM, compar aux dates de mise en
service des locaux correspondants, ni par consquent dexplication des dcalages et
destimation du surcot de ces derniers en termes de dotation annuelle de
fonctionnement.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

109

le ministre de la sant et celui de lintrieur, et la cration ou la


rnovation de 200 chambres disolement.
De 2005 2010, la scurit dans les tablissements psychiatriques
a mobilis cependant d'importants financements complmentaires,
hauteur de 89 M en crdits de paiement, pour la ralisation, en dehors
du plan, d'amnagements de scurit et la mise en place dunits pour
malades difficiles (UMD). Ce volet a rpondu d'incontestables
besoins93, qui n'ont pas encore t tous couverts, dautant que l'absence
dun consensus professionnel et l'ampleur des polmiques,
particulirement marques en ce domaine, peuvent freiner la mise au
point des projets.
Y a t ajoute une dotation de lassurance maladie annuellement
reconduite, dun montant de 13,8 M, consacre plusieurs centaines
doprations dachat de petits matriels et de ralisation de travaux
ponctuels pour atteindre un niveau minimal de scurisation des activits
de psychiatrie.

93

Linspection gnrale des affaires sociales a estim le nombre d'atteintes aux biens
ou aux personnes, partir des dclarations des tablissements autoriss en psychiatrie.
Seulement 4 % de ces atteintes ont donn lieu des plaintes judiciaires, ce qui
relativise leur gravit. Aucun tableau de bord ne compare leur frquence celle de
faits semblables dans la population hors psychiatrie, comparaison dont la DGOS
souligne quelle serait complexe. Cf. inspection gnrale des affaires sociales, analyse
daccidents en psychiatrie et propositions pour les viter, Paris, La documentation
franaise, mai 2011.

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110

COUR DES COMPTES

La scurisation des tablissements


Aprs un autre drame en 2008, le plan de relance de 2009 a affect
30 M 314 tablissements, notamment pour crer ou rnover, outre les
200 chambres disolement dj annonces dans le plan, des units
fermes ainsi que pour scuriser les enceintes hospitalires94. Il ny a pas
de bilan du degr de ralisation effective ni dvaluation de limpact de
ces travaux.
En 2009, 40 M ont aussi t affects aux units pour malades
difficiles (UMD), suivis de 14,5 M en 2010. Un protocole annonc par
le plan a t sign en 2005 par les ministres de l'intrieur et de la sant. A
t instaur auprs de chaque tablissement de sant un correspondant
issu de la police ou de la gendarmerie, pour mettre en uvre patrouilles
de police, procdures dalerte et diagnostics de scurit.
Une fonction d'observatoire national de la violence hospitalire est
assure par un commissaire de police au sein de la direction gnrale de
loffre de soins, pour notamment pour analyser les fugues et les incidents
dclars. Le protocole a t largi en 2010 au ministre de la justice, en
instaurant une runion annuelle hpital-procureur-responsable
dpartemental de la gendarmerie ou de la police. Le ministre na pas
cr un rseau de correspondants de scurit dans les agences rgionales
de sant, omission peu cohrente.
Si les 200 chambres disolement prvues par le plan ont t
effectivement cres ou rnoves, leurs conditions dutilisation, qui
doivent tre conformes des recommandations dictes par la Haute
Autorit de sant en 1998 et 2005, nont pas fait lobjet dune vigilance
particulire.
La Cour a, comme linspection gnrale des affaires sociales,
constat que perdurent des usages anormaux de ces chambres. L'ATIH a
dnombr plus de 240 000 nuites en chambre d'isolement en 2009 pour
les patients hospitaliss sans consentement ou
dtenus, hors
hospitalisation libre. Une grande diversit des pratiques disolement,
c'est--dire de placement en service ferm ou en chambre disolement, est
observe pour des pathologies similaires, parfois explique par la
configuration des lieux. Ainsi, de janvier mai 2011, dans un
tablissement dont la capacit a t rduite de moiti en vingt ans, les
chambres d'isolement ont t utilises comme chambres d'hbergement,

94

Allocution du Prsident de la Rpublique, le 2 dcembre 2008.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

111

porte non ferme cl, 192 fois, pendant que l'unit de soins intensifs de
20 lits a t suroccupe quatre mois sur cinq, de 102 % 107 %.
Par ailleurs, malgr leffort entrepris au cours du plan, la politique
de mise en conformit na pas t mene de manire assez volontariste
pour remdier la situation dgrade de certains locaux, en dpit des
inspections effectues par les parquets et le contrleur gnral des lieux
de privation de libert. Le ministre de la sant indique toutefois que les
rapports dinspection donnent dsormais lieu des mesures correctives,
suivies par les agences rgionales de sant et ladministration centrale.
Dans le prolongement du plan (circulaire du 22 janvier 2009), a
t finance par dotations du FMESPP l'dification de quatre units pour
malades difficiles (UMD) en Champagne-Ardenne (Marne, 10 M),
Haute-Normandie (Rouvray, 7,6 M), Limousin (Pays d'Eygurande,
8 M), Midi-Pyrnes (Albi, 4,6 M), et la reconstruction de celle de
Villejuif. La capacit en UMD doit ainsi passer de 456 656 lits.
Ces units pour malades difficiles, ouvrant en 2011-2012, sont
destines aux patients prsentant pour autrui un danger tel qu'ils
ncessitent des protocoles thrapeutiques intensifs et des mesures de
sret spciales. Ce dispositif controvers amliore sensiblement les
conditions de vie des patients en hospitalisation doffice et de travail des
personnels, notamment en termes de dignit, par la qualit des locaux et,
selon l'quipe de Villejuif, par la rduction du recours une camisole
chimique (effet restant quantifier et valuer). Leur taux doccupation
lev (proche de 100 %) tmoigne de flux tendus, sans que puissent tre
valus prcisment les dlais dattente.
Une onreuse erreur architecturale
Larchitecte de lUMD de Villejuif - par ailleurs bien amnage - a
impos un plan contraire lobjectif de scurisation des patients et des
personnels, sans que la direction de lpoque sy oppose : les circulations
internes abondent en recoins chappant au contrle visuel du personnel (un
cas dagression avec blessure sest dj produit). Quatre agents du personnel
soignant surveillent dsormais chaque dplacement : cette approche
architecturale inadquate a un cot durable.

Cest aussi en dehors du plan que des tablissements publics ont


cr des units pour malades agits ou perturbateurs (UMAP) ou
psychiatriques intersectorielles dpartementales (UPID). Labsence de
cadre national quant leur organisation et leur fonctionnement est
souligne par ladministration elle-mme, qui admet quil faudra y
remdier, mme sil ny a pas de consensus entre professionnels de sant
en ce domaine, comme la rappel un rapport de linspection gnrale des

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112

COUR DES COMPTES

affaires sociales et de linspection gnrale des services judiciaires qui a


mis en 2006 des rserves sur le dveloppement de telles structures.
Au total, un effort important a t engag pour amliorer la qualit
et la scurisation du parc hospitalier psychiatrique, sans pour autant
l'amener encore partout au mme niveau que les autres tablissements de
sant. Cet effort indispensable de modernisation, trs concentr sur les
structures dhospitalisation complte, na pas non plus t guid par une
stratgie claire. Le levier de linvestissement na pas contribu
rorienter en profondeur les modes de prise en charge pour prvenir ou
abrger l'hospitalisation.
Cette poursuite - en soi indispensable - des efforts pour assurer la
dignit des conditions de vie des patients dans les sites les plus anciens, y
compris en milieu pnitentiaire, appelle dvelopper les analyses
comparatives entre les diverses formes de prise en charge, en termes
dadaptation aux modalits nouvelles de traitement et daccompagnement
comme de cot global, afin d'accrotre fortement les redploiements
budgtaires.
Ainsi importe-t-il que le ministre charg de la sant examine dans
quelle mesure, dpenses comparables, le financement d'infrastructures
mdico-sociales en milieu ouvert permettrait la fermeture de lits
psychiatriques, de prfrence la rnovation ou la reconstruction de ces
derniers.
A dfaut, le risque est de concentrer des moyens pour remdier
des situations, auxquelles il serait plus rationnel de mettre fin que de
chercher les amliorer progressivement sans jamais russir une
complte mise niveau : la situation d'tablissements importants, dots
parfois de plusieurs milliers d'emplois budgtaires dans des sites encore
souvent dgrads, certains l'cart des centres urbains, serait ainsi
examiner trs attentivement.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

113

V - La sous-dotation persistante de la recherche


Le plan avait aussi pour objectif de dvelopper la recherche
clinique et l'pidmiologie. Comme d'autres gards, il n'a pas apport de
changements la mesure de son diagnostic critique95.

A - Un apport financier modeste


De 800 1 000 publications scientifiques sont recenses par an, en
croissance, soit peine 3 % du total en matire de sant. 22 units du
Centre national de la recherche scientifique (CNRS) et 52 units de
l'INSERM y travaillent, mais par exemple, seules 10 de leurs 152 tudes
d'investigation clinique en 2009 portaient sur la psychiatrie. La France
reprsente ainsi 2,4 % des publications mondiales en ce domaine,
derrire les Etats-Unis (49 %), la Grande-Bretagne (10 %), le Canada
(6,6 %), l'Allemagne, lAustralie, les Pays-Bas, l'Italie, le Japon et
l'Espagne. Ce champ continue ne recevoir qu'environ 3 % des crdits
publics de recherche en sant. S'agissant de la neurobiologie en
psychiatrie, la seule synthse disponible, datant de 2007 et complte par
la Cour, montre que seulement 2 % ces crdits lui sont allous :
Tableau 26. Recherche neurobiologique en psychiatrie, base 2007
1. Recherche
2. Recherche
3.
sant
psychiatrie
% 2/1
DGS
0,1
1,5 %
7
Assurance maladie (PHRC)
35
2
6 %
Agence nationale recherche
76
3
3 %
CEA
78
2
3 %
CNRS
450
5
1 %
Fondation FOndaMental
0,5
0,5
100 %
INSERM
355
10
3 %
Universits
62
1
2 %
STICS
17
0
Total Etat
1 125
24
2 %
Source : Cour des comptes, d'aprs URCco96, ANR, Direction gnrale de la sant
et FOndaMental
Millions

95

La France prsente la particularit davoir investi certains champs au dtriment


des autres, avec un niveau dexcellence () en neurologie. (En) psychiatrie, si la
recherche fondamentale doit continuer de bnficier de lengagement et des moyens
dont elle dispose, la recherche clinique, lpidmiologie et la recherche en sciences
humaines et sociales ne sont pas suffisamment dveloppes et doivent faire lobjet
dun soutien prioritaire. De plus, labsence dinterfaces entre les domaines () est
tout fait dommageable (p. 58). En 1998, le ministre de la sant de l'poque avait
formul un jugement similaire.

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114

COUR DES COMPTES

Lapport financier du plan cet gard a t fort modeste comme le


montre le tableau suivant.
Tableau 27. Recherche, mesures nouvelles au titre du plan
Mesure
Soutenir l'INSERM et
son intercommission psych.

Axe prioritaire
psychiatrie PHRC

Crdits
notifis
157 000
Redploiement

Prcisions
Soutien DGS des recherches. Cette intercommission existait depuis 2002.
Allocation prioritaire de crdits l'initiative
de la direction gnrale de loffre de soins
(cf. infra).
Aucune suite n'a t documente.
Participation aux financements d'tudes
Nant. Instruction aux ARH non produite.
Un GIP (3 500 ) et SAMU Social (50 000)
Plus cofinancement Drees et InVS

Groupe de travail
Dvelopper l'pidmiol. 173 000
Mobiliser les hpitaux
Initiatives locales97
53 500
Cration GIS (cf. infra) 137 000
Mastre de recherche
Nant.
psych. socio. et pidm.
Source : Direction gnrale de la sant

Mais au-del de la minceur des crdits supplmentaires ainsi


apports, le plan en visant d'abord promouvoir la recherche clinique
en psychiatrie , a permis une rallocation importante de crdits de
recherche clinique, par rquilibrage avec les autres disciplines. Le
ministre de la sant a inscrit en 2005 un axe prioritaire psychiatrie
sant mentale dans lappel doffre national du programme hospitalier de
recherche clinique (PHRC). Le rgime gnral d'assurance maladie a
ainsi apport, pour l'essentiel hors plan, 12,3 M 46 quipes entre 2006
et 2009 (plus du tiers l'AP-HP et Sainte Anne), puis 3,4 M 42
quipes rgionales.
L'Agence nationale de la recherche (ANR) a apport prs de
12 M 75 quipes pour 33 projets de psychiatrie entre 2005 et 2008.
Elle a ensuite lanc un appel projet maladies neurologiques et
psychiatrie pour 2008-2010, cr en 2010 un groupe de travail sant
mentale et addictions et, pour la premire fois, un programme sant
mentale et addiction (SAMENTA).
Dans le prolongement du partenariat contract entre les ministres
de la justice et de la sant fin 2007, ont t lances une tude de la
96
Unit de recherche clinique en conomie de la sant d'Ile de France (URCco), APHP, CH Henri-Mondor, 2011. Hors Direction gnrale de la sant, PHRC, ANR et
FondaMental, estimation sur la base d'une allocation identique pour tous les
chercheurs. Autres financements, notamment de l'industrie, non connus.
97
Un soutien des tudes et des recherches menes par les associations d'usagers
et de familles tait aussi prvu (p. 38). Ces associations ont reu 3 M de 2005
2008, sans que leur affectation ventuellement scientifique soit identifie.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

115

prvalence des troubles psychopathologiques chez les mineurs sous


protection, et une recherche sur adolescents difficiles et urgence
psychiatrique 98.
S'agissant des autres institutions, lINSERM99 s'tait dot en 20032007 d'une commission psychiatrie, psychopathologie et sant
mentale , et de 15 postes, mais a fusionn cette dernire dans une
commission plus large intgrant la neuroscience et la neurobiologie dans
un sens peu conforme aux objectifs fixs par le plan cet gard.

B - Une relance laborieuse de lpidmiologie


Le plan entendait renforcer lpidmiologie, c'est--dire en
loccurrence l'tude des facteurs influant sur la sant mentale, la
rpartition, la frquence et la gravit des tats pathologiques. Un tat
des lieux de la situation franaise lui tait annex, sans objectifs chiffrs
de progrs, avec une liste de taux de prvalence en 2000 des troubles de
lhumeur, des troubles anxieux et des troubles lis la consommation
dalcool, et trois cartes relatives aux disparits. Ces donnes de 2000
navaient t actualises que sous forme d'estimations en 2003 du
groupe technique national de dfinition des objectifs de sant
publique charg de prparer la loi de sant publique de 2004. Il tait
indiqu que laboutissement fin 2005-dbut 2006 de lexprimentation
de lenqute pidmiologique en population gnrale visant dfinir des
indicateurs de planification en sant mentale sous lgide du ministre
de la sant, constituera un outil complmentaire du dispositif
d'indicateurs qu'il prvoyait. Ces indicateurs n'taient pas encore prciss
l'automne 2011.
L'objectif pidmiologique, longuement dtaill, tait damliorer
la surveillance de la prvalence des troubles mentaux, la formulation
d'hypothses pour la recherche gntique et neurobiologique, et
98

Il a fallu () plusieurs mois pour mettre en place des mthodologies de


recherche (Assemble nationale, Rapport de M. Zumkeller, op. cit., p. 40).
99
L'INSERM compte moins de 1 % de psychiatres parmi ses chercheurs, et affecte
la psychiatrie le centime de ses quelque 330 units; au cours des dcennies rcentes,
la psychiatrie y a relev de commissions multiples. S'agissant des autres oprateurs, le
plan n'a pas palli l'absence d'annuaire de la recherche en psychiatrie, hors outils
limits de quelques oprateurs. Aprs le plan, l'Etat a encourag en 2009 la cration
de l'Alliance Nationale pour les Sciences de la Vie et de la Sant (AVIESAN), avec
un institut virtuel Neurosciences, sciences cognitives, neurologie et psychiatrie ,
administr par ses membres, qui a plac la psychiatrie parmi ses priorits. Deux autres
alliances (sciences de linformation et de la communication; sciences humaines et
sociales) font figurer ces thmes dans leurs priorits.

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116

COUR DES COMPTES

l'valuation. Cet objectif a t d'autant moins atteint sagissant de la


psychiatrie qu'en dehors dune modeste allocation pour un phmre
groupement dintrt scientifique, le financement tait dterminer
selon les projets ports par les acteurs (2005-2008) , donc non assur.
Tout au plus a-t-on dispos dans les Baromtres sant de l'Institut
national de prvention et dducation pour la sant en 2005 et en 2010
dune interrogation sur lexistence dun trouble de lhumeur au cours des
douze derniers mois, mais sans aucune donne sur les troubles anxieux ni
sur les troubles lis la consommation dalcool.
Or la meilleure connaissance des causes somatiques, sociales et
comportementales de la schizophrnie amliorerait, selon lInstitut de
veille sanitaire, l'esprance de vie des patients par une prise en charge
mieux adapte100.
Si le plan a indiqu que la recherche en sciences humaines et
sociales est parmi celles qui ne sont pas suffisamment dveloppes et
doivent faire lobjet dun soutien prioritaire , il n'a ni prvu ni suscit
directement de mesure en ce domaine qui aurait d tre une priorit,
comme le souligne le Haut conseil de la sant publique. A notamment
manqu une tude comparative avec la population sans troubles mentaux,
de la cause initiale et des causes associes au dcs des patients
concerns, dcs dont la certification ne fait pas toujours le lien avec la
maladie mentale. Une tude de faisabilit a ensuite t entreprise Lille,
trop tardivement pour clairer l'laboration prochaine d'une stratgie.

100

Leur esprance de vie est rpute moindre (de 10 20 annes) qu'en population
gnrale, toutes catgories de pathologies mentales confondues, du fait d'un dficit
d'accs aux soins, de taux plus lev de suicides, voire de mort violente, d'un risque
plus lev de comorbidit somatique, en particulier des accidents cardiovasculaire et
des diabtes induits par les antipsychotiques.

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

117

Les difficults de l'pidmiologie en psychiatrie


Le dveloppement des moyens en pidmiologie - contest au
demeurant par le ministre de lenseignement suprieur et de la recherche101 est jug par certains dautant plus ncessaire que l'une des difficults notoires
est que les caractristiques des maladies mentales varient selon les poques,
les cultures et les volutions de la socit. Il en rsulte un manque d'outils de
mesure fiables, reproductibles et simples.
Depuis les annes 1980, des questionnaires structurs
diagnostiques font rfrence des classifications amricaines et
internationales ; utiliss par des enquteurs non cliniciens aux Etats-Unis et
dans de nombreux pays europens102, ils le sont moins en France, en
l'absence de consensus sur la mthodologie utiliser dans les enqutes en
population gnrale.
Une de leurs limites est que la dclaration de troubles ou symptmes
de sant mentale au travers de tels questionnaires ne constitue pas un
diagnostic aprs un examen clinique, et nimplique pas systmatiquement un
besoin de soins. Le rapport Couty a not entre autres handicaps un nombre
trop faible de chercheurs ayant une double formation telle que psychiatrie
et psychologie cognitive, ou gntique, ou pidmiologie.
Le RIM-P voqu par ailleurs a constitu un progrs majeur en
rassemblant progressivement depuis 2006 les diagnostics hors psychiatrie
librale de ville. Comme souvent dans les pathologies chroniques, le
diagnostic ne suffit cependant pas dterminer ltat de la personne et son
besoin de soins : le diagnostic de schizophrnie, par exemple, est identique
pour un adulte jeune en plein dlire et un patient stabilis depuis des annes,
alors que les consquences en tirer pour lorganisation des soins peuvent
tre diffrentes.

La surveillance en sant mentale est certes exerce par l'Institut


national de veille sanitaire (INVS) depuis 2006, date de la cration de son
programme de sant mentale. Alors que le plan n'a mentionn qu'une fois,
sans apport financier, l'INVS a pris en charge l'essentiel de

101

Ce ministre est d'avis qu'un dveloppement de l'pidmiologie ne va pas


renforcer les liens permettant de mieux connatre la physiopathologie de la maladie
() A linverse, () il faut absolument promouvoir linterface psychiatrie
biologique/analytique. Cette opposition illustre la difficult dune approche
interministrielle en ce domaine.
102
Les comparaisons internationales sont oprer avec prudence, du fait de
primtres htrognes : ainsi, dans certains pays la maladie dAlzheimer est dans le
champ de la psychiatrie.

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118

COUR DES COMPTES

l'pidmiologie, en collaboration avec de nombreux partenaires - et des


moyens insuffisants.
Il na install son comit scientifique en sant mentale que fin
2010, et, faute de ressources, na pu utiliser avant 2011 pour la
psychiatrie lchantillon gnraliste des bnficiaires de l'assurance
maladie instaur en 2004. Il a lgrement renforc son programme sant
mentale , mais en 2011 la constitution de bases de donnes appropries
ntait encore quun projet dpendant des producteurs de donnes. Il doit
cependant exploiter le RIM-P partir de 2011, d'abord propos de
l'autisme et des troubles envahissants du dveloppement.
En tout tat de cause, les 27 M qui sont consacrs chaque anne
la psychiatrie sont comparer des montants publics suprieurs 56 M
en Australie, 47 M au Canada, jusqu' 5 000 M, selon les sources, aux
Etats-Unis et 170 M en Grande-Bretagne, peut tre du fait que, comme
le souligne le haut conseil de la sant publique, aucun institut de
recherche ne sy consacre spcifiquement.
Un phmre groupement d'intrt scientifique
Afin de rompre l'isolement des professionnels concerns par la
sant publique applique la sant mentale (page 60), le plan incluait la
cration dun GIS (Groupement dintrt scientifique en pidmiologie
psychiatrique) afin de fdrer les personnes et les institutions travaillant
dans le champ de l'pidmiologie psychiatrique tout en respectant leurs
particularits . En fait, la convention constitutive du GIS en recherche
clinique pidmiologique et sociale en psychiatrie avait dj t labore
en 2004 et signe en mars 2005 (Direction gnrale de la sant, DHOS,
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques,
CNRS, INSERM, INVS, Institut national de prvention et dducation pour
la sant, IRDES, Fdration nationale des observatoires de sant, GIP
Observatoire franais des drogues et des toxicomanies, fondation MGEN et
centre hospitalier Sainte-Anne). Ces partenaires y ont t ingalement actifs.
Le plan avait annonc des personnels de lINSERM, dont la Direction
gnrale de la sant n'a pas de trace, des locaux, qui ont t mis disposition
par Sainte Anne, et 45 000 de crdits d'Etat annuels et prennes qui
n'ont pas t intgralement verss.
En dehors de deux sminaires, le bilan a t d'autant plus maigre que
le ministre a fait dissoudre le GIS ds 2009, augmentant ainsi la liste des
instances phmres ayant jalonn la vie du plan. Les budgets prvoyaient
d'autres ressources dont n'ont pas trace les comptes du GIS, tablis par
Sainte-Anne.

La direction gnrale de la sant a alors soutenu la cration d'un


groupe sant mentale au sein de l'Institut de recherche en sant

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

119

publique (IRESP, n en 2004 et transform en GIS en 2007). Le champ


en est plus large, mais ses quelques runions n'ont pas bnfici d'une
participation beaucoup plus large, et une partie des acteurs du GIS ne
l'ont pas rejoint. Dot d'un budget annuel de l'ordre de 14 M, tous
domaines confondus, l'IReSP a entrepris en 2010 de financer cinq
recherches qui pourraient recevoir jusqu' 1,2 M au total d'ici 2014.
Le plan n'avait au demeurant fix aucun indicateur de performance
scientifique : le seul connu est celui des publications, mentionn plus
haut, sans aucune corrlation avec le plan. Selon le ministre de la
recherche, avec l'apport dinitiatives rcentes, postrieures au plan, la
France pourra tre en capacit de devenir un acteur important sur la
scne internationale et quelques jeunes entreprises innovantes, issues
des recherches acadmiques et soutenues par les dispositifs
gouvernementaux, proposent dores et dj des solutions diagnostiques et
thrapeutiques, dans le cadre de lautisme et des addictions notamment .
Il est notamment d'avis que les investissements d'avenir en cours et
l'institut thmatique multi organismes (ITMO) de l'Alliance AVIESAN
quil pilote suffiront relever ce dfi, ce qui au regard de l'exprience
rcente et de celle d'autres pays, n'apparat peut tre pas certain103.

103

Hors plan, mais en suscitant un rseau thmatique de recherche et de soins en


sant mentale, ce ministre a aussi dot de 4 M la Fondation FondaMental quil a
cre en 2007, avec l'AP-HP, CEA, INSERM, trois universits franciliennes (qui ont
apport 1,55 M) et des partenariats, notamment avec l'industrie pharmaceutique.
Celle-ci finance des recherches sur la schizophrnie, les troubles bipolaires, l'autisme,
la dpression ou les conduites suicidaires (441 000 en 2007-2008; 503 000 en
2009, non compris des frais gnraux et de collecte de fonds d'un montant proche).
Pour la directrice gnrale de la fondation FondaMental, s'exprimant en 2011 devant
l'quipe d'valuation runie par le haut conseil de la sant publique, la recherche en
psychiatrie demeure un enjeu majeur de sant publique, mais mconnu et oubli. Le
monde politique peine prendre en considration ce champ de la sant et
linformation du grand public ne traite de la psychiatrie que sous langle des faits
divers. La psychiatrie souffre dune double peine : la stigmatisation (de la discipline
et des personnes malades), et labandon et le renoncement. () la recherche en
psychiatrie est dramatiquement sous-dote (). Par ailleurs, nous manquons
galement doutils de mesures pidmiologiques et mdico-conomiques qui
pourraient permettre dvaluer lorganisation () et de rflchir aux amliorations.

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120

COUR DES COMPTES

__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ________


Le plan avait tabli un catalogue ambitieux dactions mettre en
uvre au service des changements voqus dans les chapitres prcdents.
S'agissant de leur pilotage, le dispositif danimation sest
progressivement affaibli jusqu disparatre et les outils de suivi ont t
imparfaits quand ils ont exist, ce qui na pas t le cas notamment en
termes de rsultats de sant publique.
La connaissance exacte de lutilisation des financements
nouveaux, lidentification des crations d'emplois et la mesure de
lavancement des chantiers immobiliers, en ont t considrablement
affectes. La mobilisation de nombre d'acteurs a souvent permis de tirer
parti des crdits flchs, mais au prix de retards, de disparits et parfois
dans une absence de vision stratgique au regard des rorientations
ncessaires des modes de prise en charge qui n'taient pas tous
invitables.
S'agissant de la recherche en psychiatrie, elle demeure la parente
pauvre de leffort de notre pays en matire de recherche en sant. La
recherche pidmiologique en particulier reste insuffisante. Au regard
des enjeux, le constat ngatif que formulait dj le plan en 2005 demeure
valide.
La Cour recommande de :
Pilotage
12- mieux coordonner un niveau interministriel, notamment
entre les ministres de la justice et de la sant, la politique en matire de
psychiatrie, y compris pour les personnes places sous main de justice,
ainsi que son suivi sur la base de tableaux de bord fiabiliss ;
13- renforcer le pilotage et le suivi nationaux et rgionaux de la
psychiatrie ;
14- consolider le financement et la gestion de la mission nationale
dappui en sant mentale dans des conditions conformes la
rglementation en vigueur ;
Indicateurs
15- dvelopper les sources pidmiologiques et statistiques afin de
mettre en uvre des indicateurs de sant publique en psychiatrie, partir
dune exploitation plus rapide et mieux coordonne des donnes. et en ne
mettant pas en exergue des objectifs dpourvus d'instruments de suivi ;

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UN PILOTAGE INSUFFISANT

121

Financement
16- distinguer clairement dans les plans de sant publique et leurs
bilans les mesures prennes des crdits non reconductibles, et les
mesures nouvelles, de celles finances par redploiement ;
Ressources humaines
17- mettre en uvre un plan moyen terme de formation initiale et
continue des personnels intervenant en psychiatrie ;
18- consolider la mise en uvre du tutorat des personnels
nouvellement recruts, avec des mesures incitatives appropries ;
19- rduire les carts de rmunration entre exercice hospitalier et
exercice libral (recommandation ritre) ;
Investissements
20- mettre en conformit avec des normes nationales les
tablissements et services accueillant des malades mentaux, y compris en
milieu carcral ;
21- interdire le versement intgral de subventions dinvestissement
avant service fait, et subordonner le versement de leur solde la mise en
service effective des quipements subventionns ;
Recherche
22- assurer une coordination de la recherche en psychiatrie, toutes
disciplines runies.

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Chapitre IV
Une organisation territoriale fragilise
La sant mentale est devenue, aprs le plan, l'un des cinq domaines
stratgiques dont le ministre, notamment au sein du comit national de
pilotage des agences rgionales de sant, considre qu'ils doivent
structurer l'ensemble des projets rgionaux de sant, autour des principes
de continuit des parcours de soins, de maintien domicile et de
territorialisation des prises en charge.
De fait, le sort des patients est tributaire du maillon le plus faible
dans une chane comprenant prvention, dpistage, soins ambulatoires,
hospitalisation complte ou temps partiel, rhabilitation, hbergement
mdicaliss ou non.
Cest pourquoi, depuis un demi-sicle, les tablissements
hospitaliers et les services ambulatoires du secteur public104 sont runis,
sauf exception, au sein de secteurs gographiques spcifiques, ce
quon ne retrouvait pas dans les autres disciplines mdicales.
Ce mode dorganisation avait introduit une rupture radicale avec
les modes de prise en charge antrieures. La loi de 1838 avait, en effet,
promu la cration, dans chaque dpartement, dun asile dpartemental
dalins.
Ces tablissements spcialiss, souvent situs hors des centres
urbains, forment encore aujourdhui larmature de loffre publique en
104

En psychiatrie, loffre prive (cliniques but lucratif et mdecine ambulatoire


librale) joue un rle encore limit, notamment pour les pathologies les plus lourdes.
Lessentiel des prises en charge relvent du secteur public (public et priv but non
lucratif).

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124

COUR DES COMPTES

psychiatrie. Texte fondateur et profondment innovant, une circulaire du


15 mars 1960, caractre uniquement incitatif, avait ouvert la voie dune
dsinstitutionalisation de la psychiatrie et pouss les hpitaux
proposer des prises en charge diversifies, de nature extrahospitalire.
Lesprit de ce texte anticipateur demeure largement dactualit. Il
explique lattachement des acteurs de la psychiatrie la notion de secteur.
Lencadrement juridique du secteur et ses rgles dorganisation et
de financement rsultent de lois de 1985 et 1986. Dans un souci de
cohrence et de continuit des soins, lensemble des structures publiques
de psychiatrie est plac sous la responsabilit de lhpital, notamment les
dispensaires de sant mentale ( lorigine des centres mdicopsychologiques) jusqualors grs par les dpartements. En consquence,
les moyens financiers ont t confis lhpital qui les rpartit entre
hospitalisation complte, partielle et offre ambulatoire.
Le choix de faire reposer la quasi-totalit de loffre de soins
publique sur les hpitaux psychiatriques, c'est--dire en partie les anciens
asiles encore souvent empreints de culture hospitalocentriste, a structur
lorganisation des soins et le mode de fonctionnement des secteurs, ainsi
situs dans une relation paradoxale avec les tablissements dont ils
dpendent, mais dont ils doivent faciliter la dcroissance.
Le plan a confort en apparence cette sectorisation, malgr ses
insuffisances. Dans le mme temps toutefois, lEtat en a supprim le
fondement juridique au profit du territoire de sant , qui couvre le plus
souvent un dpartement, en visant rduire lhospitalocentrisme des
prises en charge. Face la ncessit dun accs de proximit aux soins,
lenjeu fondamental est ainsi celui de la clarification et de lamlioration
du mode d'organisation territoriale des prises en charge.

I - Une organisation territoriale aux insuffisances


persistantes
La recherche dune meilleure adaptation du primtre des secteurs
aux volutions dmographiques de la population et la prvention des
risques a t limite.

A - Le dcoupage territorial
Le plan na pas modifi le dcoupage du territoire en secteurs de
psychiatrie gnrale et en secteurs de psychiatrie infanto-juvnile

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UNE ORGANISATION TERRITORIALE FRAGILISEE

125

(respectivement 857 et 375 en 2010), dont la finesse du dcoupage


empche d'en reproduire ici une carte nationale.
Leur configuration tait pourtant loin d'tre exempte de critiques.
Les critres taient htrognes et les incohrences de dcoupage en
rsultant nont pas t rectifies, alors mme que les volutions
dmographiques ncessitaient, en tout tat de cause, de les redessiner.
Des secteurs ont, par ailleurs, parfois t dlimits moins pour
assurer la cohrence des prises en charge que pour diversifier socialement
la patientle, conduisant un dcoupage territorial en quartiers
d'orange , comprenant une portion de centre-ville, de faubourg, de
banlieue, et de milieu rural, comme Dijon ou Toulouse. Cette situation
demeure encore frquente et engendre des dfauts de coordination.
Surtout, la sectorisation nest pas parvenue assurer une offre
suffisamment diversifie et homogne105. Seules quelques agences
rgionales de lhospitalisation ont tabli des critres de rpartition des
moyens adapts aux besoins locaux.
Le ministre de la sant souligne que les structures
intersectorielles, que la Cour avait recommandes en 2000, ddies des
publics cibls, se sont dveloppes sans lien avec les secteurs initiaux,
y compris dans des tablissements non sectoriss (le nombre de ces
dispositifs est pass de 461 en 2007 514 en 2010). Des intersecteurs
existent notamment en pdopsychiatrie, voire des interrgions pour la
prise en charge de malades dangereux ou de dtenus. Aucun bilan na t
dress de leurs mrites et de leurs limites. Un maillage insuffisant
engendre des cots de transport ce jour incontrls106.

105

Notamment, comme lindiquait le rapport Piel-Roelandt de 2001, du fait de la


carence conjugue de volont politique et professionnelle au profit dun
hospitalocentrisme dominant .
106
La chambre rgionale des comptes dIle-de-France a ainsi not que, pour un centre
hospitalier gnral dot dun service de pdopsychiatrie, en 2007, le transport
journalier dun enfant en taxi, sur prescription mdicale, de son domicile au centre de
soins, et parfois du centre de soins chez diffrents thrapeutes, a reprsent un cot
annuel de 32 700 , et de 21 000 pour un autre enfant . Une autre chambre
rgionale des comptes a not que 38 % des patients en psychiatrie sont soigns hors
d'un dpartement qui ne reoit que 24 % des crdits rgionaux pour 31,6 % de la
population rgionale.

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126

COUR DES COMPTES

Le secteur
La notion de secteur sentend de trois manires qui se cumulent.
Jusqu la loi Hpital, patients, sant et territoires (HPST) de 2009, elle
pouvait tre rsume ainsi :
- la circulaire du 15 mars 1960 a voulu ouvrir lhpital vers la
communaut au moyen du secteur dont il devient responsable. Le
secteur est depuis lors une modalit dorganisation de l'offre publique de
soins, forme de structures extra - et intrahospitalires au service de la
population situe dans une aire gographique dtermine selon des critres
essentiellement dmographiques, en thorie 70 000 habitants. Il regroupe,
sous la responsabilit dune mme quipe mdico-sociale ,
essentiellement issue de lhpital, lessentiel du service public hospitalier,
hormis quelques services implants en centre hospitalier universitaire (CHU).
Les dveloppements extrahospitaliers devaient mettre en uvre des parcours
de soins cohrents et intgrs : prvention, dpistage, pr- et postcure, soins
ambulatoires, radaptation. Ainsi entendu, le secteur devait rduire
lhospitalisation temps complet107. Les tablissements privs et les
psychiatres libraux pouvaient sy joindre par convention ;
- des principes et des valeurs de service public fondent pour de
nombreux psychiatres la dfinition du secteur : proximit, continuit et
cohrence des soins, prvention, rinsertion, non-stigmatisation108, se
traduisant concrtement par le fait dviter autant que possible de recourir
lhospitalisation complte, au profit de prises en charge mieux adaptes aux
besoins des patients et effectues dans leur cadre de vie. La circulaire de
1960 relevait dj que la plupart des malades mentaux posent des
problmes mdico-sociaux importants qui ne sont pas rgls par
lhospitalisation, et mme que lhospitalisation rend plus aigus encore ;
- la loi du 31 dcembre 1970 portant rforme hospitalire et la loi de
1985 en ont fait lunit territoriale de planification sanitaire, pour rationaliser
loffre par les mcanismes dautorisation et des cooprations
interhospitalires.

Le plan avait, sans en faire une priorit forte, impos de


complter le maillage territorial, au sein de territoires de sant . Leur

107

La circulaire rsume ainsi lorganisation quelle vise : lhospitalisation du


malade mental ne constitue plus quune tape du traitement, qui a t commenc et
qui devra tre poursuivi dans les organismes de prvention et de postcure.
108
La psychiatrie du secteur public, organise selon le secteur, joue une place
prpondrante dans l'offre de soins : la psychiatrie sectorise disposait en 2005 de
75 % des lits dhospitalisation complte et de prs de 90 % des places
dhospitalisation de jour et de nuit. Ces proportions n'taient pas modifies fin 2009.

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127

mise en place nest intervenue cependant qu la suite de la loi HPST109.


Le projet tait de dvelopper en leur sein des rseaux en sant mentale,
non concurrents du secteur comme outil de coordination des prises
en charge , et des organisations fdratives et mutualises . La mise
en uvre de 107 territoires de sant sest accompagne, en outre, de
lidentification par les agences rgionales de sant de territoires de
proximit , de projets ou dactions, qui peuvent diffrer des
territoires daccs aux soins de premier recours et avec lesquels en ltat,
en 2011, les secteurs coexistent.
La carte 9 ci-aprs illustre la complexit de la superposition des
territoires de sant et des secteurs : un mme tablissement est parfois
cheval sur deux territoires (Lys Artois ; Flandres) non contigus.
Carte 9. Secteurs et territoires de sant, Nord-Pas-de-Calais110

Le principe de ralit devrait faire converger, dans une vision


quun directeur gnral dagence rgionale de sant qualifie de
109

Depuis la loi HPST de 2009, les agences rgionales de sant (ARS) dfinissent des
territoires de sant (Art. L. 1434-16 du CSP). Ils doivent assurer une distance daccs
loffre de services acceptable, ou encore lintgration de loffre de soins,
psychiatriques ou non. Douze agences rgionales de sant sur vingt-six ont maintenu
ou adopt le dcoupage par dpartement, cinq agences rgionales de sant ont volu
vers un nombre de territoires infrieur au nombre de dpartements de leur rgion, et
neuf agences rgionales de sant ont choisi un dcoupage infra-dpartemental. Le
territoire de sant ne constitue donc pas une chelle de proximit au mme titre que le
secteur.
110
Psychiatrie gnrale. Les tablissements de rattachement sont prciss dans cette
carte pour chaque secteur. Les griss indiquent simplement le champ gographique
d'un secteur, sans reflter de donnes quantitatives.

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128

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plastique plus que cartsienne , la carte des secteurs et celle des


territoires de proximit, des communauts hospitalires de territoire, et
autres polarits ou zones de soins de proximit, de manire apporter
des rponses gradues aux besoins de soins aussi bien somatiques que
psychiatriques : cela suppose de donner aux agences rgionales de sant
la comptence juridique ncessaire.

B - Une organisation qui ne limite pas les risques


dhospitalocentrisme
Il nest gure contest que le secteur a notamment souffert d'une
stratgie mal quilibre de rduction des lits d'hospitalisation complte.
La mdecine ambulatoire a trop souvent t perue comme une
excroissance de lhpital, avec un rle rsiduel, alors que la logique aurait
d tre inverse111. Une vision traditionnelle et quasi patrimoniale du
secteur a perdur parfois en matire dorganisation, lintrieur comme
lextrieur de lhpital112. Dans ce contexte, le centre de gravit de
lorganisation et du financement ne sest pas assez dplac vers les
alternatives l'hospitalisation complte.
Lorsque les structures intrahospitalires sont regroupes par
secteurs et non par pathologies, la coexistence de malades atteints de
pathologies diverses, prsents avec ou sans leur consentement, va
croissant : ce chaudron psychiatrique , comme il est parfois dcrit113,
entrane un rejet de ces structures par les patients ou leurs familles ; il en
est de mme avec l'hospitalisation de mineurs dans des services pour
adultes (y compris en milieu carcral).
Le niveau de scurit dans ltablissement est alors souvent dict
par la pathologie la plus lourde, sans considration pour l'tat des autres
111

cf. chapitre I.
Plusieurs tentatives de clarification ont pourtant jalonn la priode du plan. Pour
le dveloppement des articulations sanitaires, sociales et mdico-sociales , la
direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins a diffus en 2007, sous ce
titre, une synthse de la situation en Bourgogne et en Haute-Normandie. Avec des
rserves, et sans mentionner le secteur ni le territoire de sant, des mthodes (chef de
projet, etc.) ont t proposes, notamment aux phmres commissions rgionales
voques plus loin. Des tablissements se sont restructurs en ples ; ainsi, dans un
tablissement lentit soignante est devenue un vritable ple unique dont les
activits intersectorielles sont trs fournies alors que par le pass les trois secteurs
taient indpendants les uns des autres et reproduisaient dans chacun de leur
primtre le mme dispositif (par exemple : chambres disolement) (rapport de la
mission nationale dappui en sant mentale (MNASM), 2011).
113
La Cour a pu le constater dans certains tablissements publics spcialiss, souvent
en milieu rural.
112

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129

patients ; un niveau intermdiaire de scurit peut inversement tre


propice aux fugues.
Sans prjudice de lapprciation par le haut conseil de la sant
publique des progrs accomplis grce la sectorisation, notamment en
termes de pratiques professionnelles et de rsultats, il apparat, au regard
des visites de terrain effectues par la Cour, que de nombreux principes
dorganisation propres aux secteurs demeurent pertinents, mme si ces
secteurs nont plus dexistence juridique.

II - La disparition progressive de la notion de


secteur
A - La rforme de la planification sanitaire en 2003
La circulaire du 14 mars 1990, dernire parue ce jour sur les
orientations de la politique de sant mentale, avait promu une
planification deux niveaux : celui du dpartement, en sappuyant sur un
conseil dpartemental de sant mentale, et celui du secteur, selon une
dmarche distincte des autres disciplines mdicales.
Le secteur napparaissait dj plus, pour le ministre, comme une
unit de planification pertinente : sa taille tait trop rduite pour
construire une offre suffisamment diversifie (dont tmoigne la
multiplication des dispositifs intersectoriels dj mentionns) ; il
norganisait quune partie de loffre, laissant de ct loffre prive, tant
hospitalire que librale.
Lordonnance du 4 septembre 2003 portant rforme de
lorganisation et du fonctionnement du systme de sant, a supprim le
volet particulier la psychiatrie dans les schmas rgionaux de
lorganisation sanitaire (SROS114). Les conseils dpartementaux de sant
mentale ont t remplacs par la commission rgionale de concertation en
sant mentale (CRSM) par un dcret du 6 mai 2005, charge de mettre en
uvre le plan 2005-2008, mais dont lexistence a t phmre.

114

Devenus depuis la loi HPST des schmas rgionaux de lorganisation des


soins .

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Conformment aux recommandations que la Cour avait formules


en 2000 en prconisant une telle volution115, le ministre promeut depuis
lors une mme organisation territoriale pour toutes les disciplines
mdicales, y compris la psychiatrie.

B - Une remise en cause progressive et profonde du


secteur
Une critique plus fondamentale du secteur en tant que modalit
dorganisation des soins sest progressivement affirme. Le plan a certes
soulign la place prpondrante des secteurs de psychiatrie, par
de frquentes rfrences leurs missions, leur confiant implicitement la
mise en uvre de nombreuses mesures, mais des notions nouvelles de
territoire y apparaissaient aussi. Ce glissement smantique
singularisait son approche par rapport la problmatique traditionnelle de
la sectorisation.
Le plan psychiatrie et sant mentale sinsrait ainsi certains
gards dans le mouvement initi depuis 2003116 visant remplacer la
logique de structures et dquipements - qui demeurait cependant
essentiellement la sienne, deux ans aprs le premier tournant en ce sens par des problmatiques de rgulation de lactivit publique et prive
(planification, organisation des soins, financement selon lactivit) selon
des rgles communes, auxquelles la psychiatrie chappe encore ce jour.
A la suite de la loi Hpital, patients, sant et territoires (HPST) du
21 juillet 2009, la suppression par lordonnance n 2010-137 du
23 fvrier 2010, (l'article L. 3221-1 du code de la sant publique), de la
phrase exercent leurs missions dans le cadre des circonscriptions
gographiques appeles secteurs psychiatriques, les tablissements
assurant le service public hospitalier, les services dpendant de l'Etat
ainsi que toute personne de droit public ou priv ayant pass avec l'Etat
une convention prcisant les objectifs poursuivis, les catgories de
bnficiaires, les moyens [etc.] a constitu laboutissement rcent dune
remise en cause initie bien antrieurement.

115

Cf. Cour des comptes, L'organisation des soins psychiatriques, Rapport public
2000, p. 430, recommandation doffrir aux agences rgionales de lhospitalisation
des outils plus performants, en unifiant les schmas rgionaux dorganisation
sanitaire somatique et psychiatrique et en rapprochant le dcoupage gographique
des cartes sanitaires de psychiatrie de celui des autres disciplines mdicales .
116
Ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation et du
fonctionnement du systme de sant.

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131

Cet effacement progressif a t pourtant peu peru par les


professionnels, jusqu maintenant dautant moins que les textes de 1985
et 1986 relatifs la sectorisation nont t que partiellement abrogs, et
que, hormis lordonnance de 2003, les textes gnraux dsormais
applicables la psychiatrie, postrieurs au plan, nont pas t adapts
ses spcificits117. Ainsi, les fonctions initialement dvolues au secteur
[organisation territorialise des soins, coordination des interventions de
prvention de soins et d'insertion, continuit des soins, intervention
domicile] ont t progressivement dvolues l'ensemble des
tablissements de sant (note direction gnrale de loffre de soins/284
du 31 mai 2010), ce qui lui fait perdre toute sa singularit, conformment
la loi HPST qui ouvre tous les tablissements publics et privs la
possibilit dexercer cette coordination.
Le ministre considre, au demeurant, que les fonctions confies
au secteur pour garantir une offre de proximit et la continuit des soins
ont t progressivement et implicitement tendues par les textes gnraux
d'organisation des soins aux autres disciplines. La responsabilit en
incombe dsormais aux agences rgionales de sant, qui, au moyen des
SROS, dfinissent pour chaque territoire les articulations de l'offre
hospitalire avec l'offre de ville, y compris mdico-sociale, c'est--dire
avec des professionnels diversifis et non seulement hospitaliers ,
notamment les gnralistes.
Cette dmarche reprend les principes fondamentaux de la
sectorisation, mais banalise une organisation jusque-l spcifique, dont le
secteur na plus le monopole et qui ne sidentifie plus par principe au
service public.
En effet, la liste des missions de service public dfinie par la loi
HPST mentionne la seule hospitalisation sans consentement, sans faire
rfrence ni au secteur ni aux autres soins : les agences rgionales de
sant ont donc la libert de confier ces missions, sur des territoires

117

Loi du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la


sant et aux territoires (HPST). La loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et la
protection des personnes faisant lobjet de soins psychiatriques et aux modalits de
leur prise en charge, fait, elle, toujours rfrence au secteur . Le guide du 1er aot
2011 mentionne, page 9, la ncessit dassurer la cohrence entre territoires et
sectorisation des soins psychiatriques .

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132

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sectoriss ou non, des structures publiques ou, ce qui est nouveau,


prives118.
Les autres missions de service public caractre gnral
formalises par la loi (formation, permanence des soins, etc.) sappliquent
la psychiatrie comme aux autres disciplines soumises autorisation.
La loi HPST a confi aux agences rgionales de sant la mission
d'organiser la concertation sur ces questions selon des modalits propres
chaque rgion. Elle a supprim la commission rgionale de sant
mentale, que la plupart des agences rgionales de sant ont, toutefois, de
facto reconstitue. L'attachement des psychiatres au secteur et
l'insuffisante affirmation de l'chelon du territoire de sant placent, pour
le moment, les agences rgionales de sant, dans une situation dlicate
pour mener la concertation.

C - Un cadre juridique devenu incohrent


Le ministre a pour objectif une organisation globale et gradue
dune offre de soins en psychiatrie, rpondant aux critres de continuit,
permanence des soins et daccessibilit, lesquels sont applicables toutes
les activits sanitaires soumises autorisation. Lorganisation sectorielle
doit sinscrire dans cette offre globale en psychiatrie, et dans une logique
de coopration avec lensemble des professionnels concerns . Mais le
cadre dans lequel inscrire cette organisation repense manque dsormais
de clart.
Supprims par lordonnance de 2010 en tant quunit territoriale de
planification sanitaire, les secteurs perdurent a minima dans l'organisation
interne de lhpital, sans support juridique.
Le ministre de la sant qualifie lui-mme leur situation de
fragile et source de dysfonctionnements . Il considre qu'une mise en
cohrence des textes avec les dernires rformes sanitaires aurait
impliqu une disparition de la notion de secteur en psychiatrie dont les
missions devraient, si cela est ncessaire, tre nouveau dfinies dans le
nouveau contexte lgislatif et rglementaire . Pour autant, il n'a pas t
jusqu' cette abrogation, par souci de mnager les professionnels et
d'engager une concertation avec eux.

118

Trois cliniques but lucratif ont de la sorte t habilites en 2011 accueillir des
patients en hospitalisation sans consentement la demande de tiers (sans cependant
pouvoir accueillir d'hospitalisations d'office), hors secteur. La loi du 5 juillet 2011
mentionne plus loin a toutefois rintroduit une coordination avec la sectorisation
psychiatrique pour ces hospitalisations sans consentement.

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133

Aucun texte ne dtaille aujourdhui l'ensemble des modalits


d'implantation et de fonctionnement spcifiques l'activit psychiatrique.
Le dcret du 14 mars 1986, qui distinguait entre secteurs de psychiatrie
gnrale, infanto-juvnile et pnitentiaire, a t abrog par un texte du 20
juillet 2005. Dans l'tat actuel du droit, les structures extrahospitalires
faisant partie de l'offre de soins en psychiatrie n'ont donc plus ni
dfinition, ni cadre dorganisation, hors larticle L. 3221-4 du code de la
sant publique.
Le ministre avait, en effet, mis en place un groupe de travail pour
redfinir les modalits de fonctionnement de ces structures, mais les
reprsentants de la psychiatrie publique s'en sont retirs en critiquant le
fait que les rgles devraient tre communes entre tablissements publics
et privs but lucratif.
Il rsulte de la succession de nouveaux textes depuis 2003 et de
labsence de modification des textes antrieurs spcifiques la
psychiatrie un ensemble peu cohrent qui nuit la comprhension de
lorganisation de loffre en psychiatrie, pour les patients comme pour les
acteurs.
Ainsi, non sans paradoxe, la loi du 5 juillet 2011 sur
lhospitalisation sans consentement voque-t-elle une coordination avec
la sectorisation psychiatrique . Le secteur demeure aussi la rfrence,
aux cts du territoire, dans le guide mthodologique pour l'laboration
du schma rgional d'organisation mdico-sociale diffus par le centre
national de solidarit et de lautonomie (CNSA) en juillet 2011 et labor
avec le concours de la direction gnrale de la cohsion sociale et
dagences rgionales de sant.
Larticle L. 3221-4 du code de la sant publique illustre combien
cette volution est demeure inaboutie. Il attribue dsormais aux
tablissements (et non plus aux secteurs ou chefs de secteurs ) la
mise en uvre de la politique de secteur, c'est--dire la responsabilit de
dfinir les modes dorganisation de loffre de proximit, les conditions de
la mutualisation de certaines activits et les rgles daffectation
budgtaire entre les units internes de ltablissement. Toutefois, il
maintient la responsabilit du secteur : Chaque tablissement
autoris en psychiatrie () est responsable de celle-ci dans les secteurs
psychiatriques qui lui sont rattachs. () Ces services exercent leur
activit non seulement l'intrieur de l'tablissement, mais aussi en
dehors de celui-ci.
Pour le ministre, une telle disposition nest plus compatible avec
la reconnaissance que tout tablissement, quel que soit son statut,

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134

COUR DES COMPTES

participe la lutte contre les maladies mentales, mais il nen tire pas pour
autant les consquences.
En labsence de toute autorit comptente pour la faire voluer, la
carte des secteurs est ainsi demeure fige depuis 2003.
Dans la majorit des sites, les psychiatres restent dsigns chefs
de secteur , et continuent den avoir la responsabilit. Les textes
prvoient toujours la signature par le ministre de leur nomination la
fonction de chef de service un secteur correspondant un service
aprs consultation de la commission nationale des chefs de service de
psychiatrie.
Le ministre na pas abrog cette disposition, mais, considrant
que la loi Hpital, patients, sant, territoires (HPST) la prive d'effet,
charge dsormais les tablissements de cette signature comme pour toutes
les autres nominations relatives lorganisation interne. Cette volution
n'est ni comprise ni accepte par les psychiatres qui continuent faire
rfrence aux textes non explicitement abrogs.
Le plan aurait cependant pu fournir lopportunit de refonder le
cadre territorial dexercice de la psychiatrie dans le prolongement de
lordonnance de 2003. N'avoir pas fait explicitement ce choix a paru a
contrario conforter la notion de secteur, alors mme que la volont des
pouvoirs publics tait en ralit daligner progressivement lorganisation
de la psychiatrie sur le droit commun de lorganisation des soins, ce que
la loi HPST et les textes qui en ont dcoul ont fait sans mise en
perspective globale.
Il en rsulte une grande confusion ds lors que la prise en charge
psychiatrique demeure de fait organise dans le cadre des tablissements
publics. La cohrence de l'ensemble du parcours de soins, avant, pendant,
aprs une hospitalisation ou une prise en charge ambulatoire lourde,
demeure, pour la plupart des patients (tous en milieu rural), assure par la
psychiatrie du secteur public.
Ces ambiguts doivent imprativement et rapidement tre leves
pour redonner un cadre dexercice stable et clair aux professionnels et
permettre aux patients et leurs familles de comprendre aisment le mode
daccs aux soins en psychiatrie, ainsi que la manire dont sorganise la
prise en charge.

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III - Redfinir lorganisation des soins en


psychiatrie
A - Vers un dcloisonnement de la psychiatrie sectorise
Les professionnels ont conscience des dfauts qui perdurent, et
plaident pour que la priorit soit donne la prvention et la rinsertion.
L'ouverture aux partenaires, sanitaires ou non, que cela appelle avait t
souhaite par le plan.
Toutefois, il manque aujourdhui :
- une relle visibilit du secteur pour les gnralistes et la
population, en leur fournissant information ou avis en un
temps trs court, avec une participation accrue des psychiatres
de secteur aux services d'urgence de l'hpital gnral (y
compris SAMU) et la psychiatrie de liaison, l'chelle d'un
territoire de sant, permettant l'orientation de patients qui s'y
trouvent vers l'quipe de secteur la plus proche ;
- un renforcement des liens avec le secteur mdico-social pour
assurer des formations des personnels, des visites de
psychiatres, et l'orientation de patients handicaps psychiques
vers ces structures. Le secteur doit aussi intgrer des
comptences du secteur mdico-social en matire de vie
quotidienne et de rinsertion sociale des malades ;
- un partenariat accru avec les collectivits territoriales,
notamment pour le logement, l'emploi, la rinsertion, la lutte
contre la stigmatisation. La gnralisation des conseils locaux
de sant mentale y contribuerait.
Des hpitaux s'engagent dans cette voie avec la cration de
groupements de coopration sanitaire (GCS) (Lille, Marseille) ou de
communauts hospitalires de territoire. La direction gnrale de loffre
de soins veille ce que les agences rgionales de sant intgrent dans leur
projet de sant aussi compltement que possible l'offre publique et prive
prsente sur un territoire.
Fruits d'une coopration entre tablissements, ces groupements
pourraient ainsi devenir garants de la cohrence de l'offre de soins sur un
territoire. Dans chaque territoire de sant, les quipes de secteurs
pourraient notamment tre plus largement invites sintgrer au sein du
groupement avec l'ensemble des tablissements publics et privs autoriss
en psychiatrie, pour certaines missions.

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136

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Les groupements ne pourraient, en effet, pas toujours assurer


toutes les missions qui leur seraient confies, notamment la continuit des
soins ; leur taille pourrait aussi tre trop importante pour une action de
proximit efficace qui demeurerait la responsabilit des quipes de
secteurs, notamment en direction des mdecins gnralistes et dans
linterface avec les structures sociales et mdico-sociales. Les quipes de
secteur pourraient ainsi devenir pour le groupement un prestataire de
services selon des modalits souples dun territoire lautre119.
Le ministre n'a pas tabli de bilan des efforts rcents en ce sens.
Les acteurs de terrain n'ont dailleurs pas t prcisment informs des
volutions en cours. La communication entre eux et le ministre en a t
affaiblie.
Pour la plupart, les syndicats de psychiatres publics souhaitent la
prservation des principes du secteur dans ce cadre, mais la difficult
d'obtenir leur adhsion est dautant plus grande qu bien des gards la
prise en charge en psychiatrie demeure diffrente de celles de court sjour
sur lesquelles on voudrait l'aligner. En effet, elle est plus longue que
dans les autres disciplines et appelle le plus souvent une rinsertion
sociale des patients.
La place ncessaire des usagers et de leurs familles dans la
concertation
Le plan a permis une implication plus grande des associations dans la
concertation rgionale. Mais, malgr les phmres commissions rgionales de
concertation en sant mentale voques plus haut comit rgional consultatif en sant
mentale, dcret du 6 mai 2005), le dernier bilan annuel du plan a not limplication
des associations () dans lensemble assez modeste. () Le secteur associatif est
encore peu dvelopp dans le champ de la sant mentale (6 associations agres au
niveau national sur 84, et 14 au niveau rgional sur 213) et reste fragile. Seules 9
rgions ont un collectif interassociatif (ou union) agr. Les modalits dimplication
des reprsentants dassociations dusagers sont parfois inadaptes ou faiblement
mobilisatrices (thmatiques, lieux, horaires ou priodicit des runions) et la
sensibilit institutionnelle nest pas toujours trs forte. Trs peu de rgions ont mis en
place un comit rgional prenne des usagers ou des actions de formations adaptes
. Toutefois, la plupart des agences rgionales de sant ont cr de nouvelles
commissions de concertation. Le plan incitait au dveloppement des conseils locaux
de sant mentale, communaux ou intercommunaux. Leur nombre demeure trs
restreint (47 existants et 25 en projet, mi-2011, concernant 97 villes120).

119

Le guide susvis du 1er aot 2011 souligne la place donner la coopration avec
les gnralistes dans les futurs SROS-PRS.
120
Par ailleurs, le plan na comport aucune mesure sagissant de la grance des biens
des malades mentaux sous tutelle, dont la Cour et les chambres rgionales et
territoriales des comptes soulignent de longue date des insuffisances de gestion.

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137

La disparition des secteurs ne remdierait pas elle seule aux


dfauts actuels. Une nouvelle organisation territoriale, si elle ne peut
naturellement laisser de ct l'hpital, devrait ainsi voir progressivement
son centre de gravit situ en ville , et non dans les structures
d'hospitalisation complte.
Une telle volution, tous gards indispensable terme,
permettrait de donner de nouvelles perspectives lensemble des acteurs
en obligeant dpasser une sectorisation conue depuis lorigine partir
de lhpital pour redfinir et rquilibrer les modes de prise en charge.
Une modernisation du mode de financement de la psychiatrie
devrait ncessairement accompagner cette volution. Une modernisation
du mode de financement de la psychiatrie devrait accompagner
lattribution actuelle aux tablissements de sant d'une dotation de
fonctionnement globale pour toutes ses activits ne garantit pas une
rpartition des moyens adapts un juste dveloppement des structures
extrahospitalires. Une allocation des moyens qui tienne compte des
missions effectues et de l'activit, plutt que le maintien de dotations
values sur des bases historiques, constitue un progrs indispensable.
La redfinition du cadre territorial suppose, en tout tat de cause,
que les agences rgionales de sant qui en ont la responsabilit mnent
dsormais une concertation active avec lensemble des parties prenantes :
professionnels et les lus, mais aussi les patients et leurs familles,
directement concerns.
Encore faut-il que des orientations claires soient donnes
lensemble des acteurs.

B - Des spcificits prserver par une mission de


service public
Aprs la dsagrgation juridique du secteur, la reconstruction dun
cadre juridique cohrent na pas encore t entreprise, en dpit de l'attente
des professionnels de la psychiatrie.
Certes, l'organisation de proximit pour les personnes souffrant de
troubles mentaux est une priorit pour l'ensemble des agences rgionales
de sant, mais encore l'tat de projet et selon des logiques d'organisation
diversement formules. Pour prserver les patients des risques aggravs
de disparit et de discontinuit dans les parcours de soins, demeure ainsi
dfinir rapidement un cadre garantissant une offre de soins au service de
la population d'un territoire de proximit, pluridisciplinaire, cohrente,
continue, gratuite et rapide.

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138

COUR DES COMPTES

Une organisation rnove devrait favoriser des diagnostics


prcoces, garantir la cohrence, la continuit et la qualit des soins121,
viter les hospitalisations inutiles et assurer la rinsertion sociale des
patients, leur non-stigmatisation et la reconnaissance de leur citoyennet.
Au terme de lenqute de la Cour et en fonction de ses constats, le
ministre lui a indiqu cet gard que les spcificits de la psychiatrie
et notamment la politique de secteur peuvent tout fait tre penses dans
le cadre () dune nouvelle mission de service public propre la
psychiatrie, et reprenant les spcificits de la sectorisation , tout en
sintgrant lorganisation gnrale des soins, et en recourant aux outils
gnraux danalyse de lactivit, de la qualit des soins, et de
contractualisation.
La loi HPST a prcis par larticle L. 6112-1 du code de la sant
publique, les quatorze missions de service public que peuvent assurer
les tablissements publics de sant et d'autres oprateurs (groupements de
coopration sanitaire, etc.), en fonction des besoins de la population
apprcis par le SROS et en apportant aux patients des garanties telles
qu'un gal accs des soins de qualit. Elle a prcis qu'un contrat doit
fixer les obligations de chacun, et, le cas chant, les modalits de calcul
de la compensation financire de ces obligations. Cependant, parmi ces
quatorze missions, la psychiatrie n'a figur quindirectement avec la
onzime d'entre elles, la prise en charge des personnes hospitalises
sans leur consentement .
Une quinzime mission de service public portant sur lensemble de
la psychiatrie pourrait ainsi reprendre lessentiel des fonctions
actuellement assumes par le secteur. La dfinition des conditions
dautorisation de la psychiatrie pourrait aussi tre dfinie dans la partie
rglementaire de ce code.
Ces volutions traduiraient une volont de dfinir et concrtiser
une politique globale en matire de psychiatrie, dcrivant les missions lui
incombant, les principes quelle applique, les contraintes quelle implique

121

La Haute Autorit de sant annonce la publication partir de 2012, dans le cadre


de la certification des tablissements de toutes disciplines, d'une analyse de trois
premiers indicateurs de qualit produits par eux, et agrgs au niveau national et
rgional: qualit du dossier du patient, dlai d'envoi du courrier de fin
d'hospitalisation et dpistage des troubles nutritionnels.

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UNE ORGANISATION TERRITORIALE FRAGILISEE

139

et les modalits de rponse quelle suppose de mettre en place, dont


labsence fait dfaut, le dernier texte gnral datant de 1990122.
Cest sur ces bases que les agences rgionales de sant devraient
tre charges de mettre en cohrence, lchelle des territoires de sant et
celle des territoires de proximit, les missions de service public
organises en psychiatrie, en assurant la prennit des principes porte
par la sectorisation, dans un dialogue rnov avec les professions
concernes.
__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ________
La mise en uvre du plan psychiatrie et sant mentale a t
accompagne d'un flou croissant entre une stratgie nationale de
suppression de la sectorisation et, faute d'une dclinaison crdible sur le
terrain, son maintien de facto, entranant une confusion.
Les quelque 107 territoires de sant pourraient intgrer un
maillage de proximit assurant la prennit des acquis des secteurs et
remdiant leurs insuffisances de manire mettre en cohrence les
capacits de prise en charge sur la base de rfrences, sinon de normes,
homogniser et faciliter laccroissement des moyens
extrahospitaliers avec diminution due concurrence des capacits en
hospitalisation complte. Latteinte de cet objectif central suppose que les
agences rgionales de sant planifient les capacits de prise en charge
ambulatoire ou en hospitalisation temps partiel en fonction des besoins,
en tenant compte de loffre non sectorise, publique et prive, afin de
garantir tous les patients une prise en charge diversifie et de
proximit.
Alors que les agences rgionales de sant laborent leurs plans
stratgiques rgionaux de sant
qui seront suivis de schmas
dorganisation (soins, prvention, mdico-social) et de projets
territoriaux de sant issus des travaux des confrences de territoires, il
est urgent que soient redfinis et clarifis les missions et les modes
daction des diffrents acteurs. Les spcificits de la psychiatrie, qui
impliquent notamment une prise en charge prcoce, une ouverture sur le
mdico-social et la ncessit souvent dactions de rinsertion, rendent
ncessaire la dfinition dune nouvelle mission de service public qui lui
serait propre.

122

Un tel texte avait t annonc loccasion de la discussion parlementaire sur la loi


HPST en 2009. A la suite de cette annonce, les dbats sur la loi HPST, bien que celleci sapplique la psychiatrie, nont pas abord cette discipline, dans lattente dun
texte spcifique.

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140

COUR DES COMPTES

La Cour recommande ainsi de :


23- dfinir dans le code de la sant publique une mission de
service public de proximit, spcifique la psychiatrie, en assurant la
prennit des principes de la politique de secteur ;
24- dterminer les conditions dautorisation et de fonctionnement
de chacune des diverses activits pouvant exister en psychiatrie ;
25- mettre en place une hirarchisation cohrente entre l'offre de
soins de proximit et les structures spcialises desservant des territoires
plus larges ;
26- gnraliser les conseils locaux de sant mentale, regroupant
sur un territoire lensemble des acteurs de la psychiatrie, les gnralistes,
et leurs partenaires, notamment les collectivits territoriales.

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UNE ORGANISATION TERRITORIALE FRAGILISEE

141

Tableau 28. Estimation du degr de ralisation du plan psychiatrie et sant


mentale
Faible Modre
AbanComplEleve
ou
ou incerdonne
te
variable
taine
AXE 1 : UNE PRISE EN CHARGE DECLOISONNEE
1.1.1 Campagnes grand public
x
1.1.2 Promouvoir la sant mentale
x
1.2.1 Rompre lisolement des gnralistes
x
1.2.2 Ambulatoire, CMP et alternatives
x
1.2.3 Adapter lhospitalisation complte
x
1.2.4 Rpartition des professionnels md.
x
1.2.5 Rseaux en sant mentale
x
1.3.1 Services daccompagnement
x
1.3.2 Entraide mutuelle
x
1.3.3 Logement ou hbergement adapt
x
1.3.4 Dispositifs de travail protg
x
AXE 2 : DES PATIENTS, DES FAMILLES ET DES PROFESSIONNELS
2.1.1 Usagers et familles : concertation
x
2.1.2 Soutien aux associations usagers et f.
x
2.1.3 Elargir les comptences des CDHP
x
2.1.4 Rforme de lhospitalisation sans c.
x
2.2.1 Formation initiale et mtiers
x
2.2.2 Renforcer linvestissement
x
AXE 3 : DEVELOPPER LA QUALITE ET LA RECHERCHE
3.1.1 Elaboration des bonnes pratiques
x
3.1.2 Favoriser le bon usage du mdicament
x
3.2.1 Recueil dinformation MP.
x
3.2.2 Systme dinformation sur lactivit
x
3.3.1 Recherche clinique en psychiatrie
x
3.3.2 Epidmiologie psychiatrie et sant m.
x
AXE 4 : METTRE EN OEUVRE DES PROGRAMMES SPECIFIQUES
4.1.1 Prise en charge de la dpression
x
4.1.2 Stratgie d'actions face au suicide
x
4.2.1 Programmes coordonns pour dtenus
x
4.2.2 Prise en charge des auteurs dagress.s.
x
4.3.1 Collab. m-psychologique prinatalit
x
4.3.2 Enfants et adolescents
x
4.4.1 Personnes en situation de prcarit
x
4.4.2 Sant mentale personnes ges
x
AXE 5 : METTRE EN OEUVRE, SUIVRE ET EVALUER LE PLAN
5.1 Un suivi national du plan
x
5.2 Une dmarche rgionale
x
Total
2
6
14
8
3
Mesure

Source : Cour des comptes

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Conclusion gnrale
Le plan psychiatrie et sant mentale a incontestablement jou
un rle de catalyseur, sur le terrain, en matire dorganisation des soins.
Sa mise en uvre a cependant souffert dinsuffisances de
mthodes dans la gestion d'un plan de sant publique. Le ministre a
esquiss en 2009 un tableau destin valuer le degr d'excution des
33 mesures et 196 actions du plan. Pour un quart de ces dernires, dont la
ralisation tait dconcentre, leur htrognit et celles des prestations
qui ont suivi ne permettent pas d'en tirer des indicateurs nationaux qui
soient significatifs. Pour les trois-quarts des autres actions, qui relevaient
de dcisions d'administrations centrales et d'agences sanitaires, et qui
taient d'importance trs variable, aucun tableau n'a rendu compte de leur
degr de ralisation.
Dans ces conditions, le degr de ralisation du plan est
difficilement mesurable.
La Cour s'y est nanmoins attache pour les 33 mesures figurant
dans le tableau 28 ci-contre, en se limitant apprcier la mise en uvre
du plan au regard des objectifs annoncs. Il a t tenu compte des
mesures additionnelles et des ralisations intervenues jusqu' l't 2011.
Le bilan aurait t nettement plus positif si un plus robuste pilotage avait
t pratiqu tous niveaux.
Ce tableau rappelle aussi que les objectifs taient tous formuls en
termes de moyens, et non pas de rsultats thrapeutiques, tant ceux-ci ne
peuvent le plus souvent tre valus qu' moyen et long terme. La plupart
des critiques formules aux termes de lenqute de la Cour sur les effets
du plan sur lorganisation des soins psychiatriques pourraient tre
reprises presque mot mot du constat quil dressait en avril 2005.
Des progrs rels ont certes t constats, mais pas au point de
modifier significativement l'tat des lieux, marqu par linsuffisance
persistante des structures dalternatives lhospitalisation en amont
comme en aval.
Trois ans aprs la fin du plan, nombre dactions majeures restent
en chantier et les inflexions recherches restent largement inabouties.
L'ampleur du retard combler exige une remobilisation urgente autour
d'un ensemble plus slectif de priorits et de mesures, afin de soigner
chaque patient avec la dignit requise et conformment aux attentes des
patients, de leurs familles et des professionnels.

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144

COUR DES COMPTES

Plus de 10 000 personnes demeurent aujourdhui hospitalises en


service psychiatrique aigu, alors que leur tat de sant leur permettrait,
grce une prise en charge adapte, d'accder une autonomie accrue.
L'enjeu est dsormais de rorganiser les soins en psychiatrie, en
prservant les bnfices de leur sectorisation, tout en les insrant dans une
coordination de proximit, alternatives mdico-sociales comprises.
Une politique de redploiement plus active des moyens hospitaliers
au profit des structures extrahospitalires est donc ncessaire, en tenant
compte du contexte de dsquilibre financier de l'assurance maladie qui
offre des marges de manuvre trs limites pour l'affectation de moyens
nouveaux.
Quatre des recommandations formules au fil du prsent rapport
revtent dans cette perspective une particulire importance.
En premier lieu, la dfinition et la mise en uvre d'une mission de
service public visant l'ensemble de la psychiatrie - et non plus la seule
hospitalisation sans consentement telle quinscrite dans la loi Hpital,
patients, sant et territoires - dans des conditions prservant les acquis
de la sectorisation, clarifieraient la stratgie poursuivie par les pouvoirs
publics en matire dorganisation des soins psychiatriques. Une telle
mission et la contractualisation qu'elle implique avec ses principaux
acteurs faciliteraient la rorganisation et la hirarchisation de l'offre de
soins. Le secteur, condition d'voluer, demeure plus une solution
qu'un problme.
En deuxime lieu, les efforts entrepris pour mieux rpartir les
moyens doivent tre vigoureusement amplifis. Il convient de rduire les
disparits gographiques au regard des besoins de la population, par
redploiement en raison des contraintes financires de l'assurance
maladie, et cela en renforant la priorit affecte aux alternatives de
proximit l'hospitalisation. Une dynamique de libration de lits
d'hospitalisation complte pourrait alors se mettre en place, permettant de
redployer des moyens au profit des alternatives lhospitalisation et de
la prvention.
En troisime lieu, la rforme du financement des soins
psychiatriques doit tre labore et mise en uvre. Les progrs
accomplis grce au plan 2005-2008 en matire d'informatisation et de
donnes statistiques devraient permettre de ne plus diffrer cette remise
en ordre. Ce nouveau modle, prenant en compte l'activit, contribuerait
s'assurer que les moyens financiers soient davantage orients vers les
structures extrahospitalires.

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CONCLUSION GENERALE

145

Enfin, le renforcement de l'efficience et de l'efficacit des soins


appelle un renforcement de la recherche et de l'pidmiologie.
Ces axes daction, en nombre rduit, fortement lis les uns aux
autres, contribueraient, hauteur des moyens qui leur seraient affects,
mettre au niveau ncessaire la rponse collective apporter la priorit
de sant publique que constitue la monte grandissante des prises en
charge de pathologies psychiatriques.

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Rcapitulation des recommandations


Prises en charge
1- continuer dvelopper et diversifier l'offre sanitaire
extrahospitalire, mdico-sociale et sociale, notamment pour renforcer
lautonomisation et la rinsertion sociale des personnes ;
2- valuer les performances, notamment en termes de dlais
d'attente pour obtenir un avis mdical spcialis ou une admission dans
les structures, ainsi que d'adaptation aux besoins des personnes
hospitalises temps plein de manire inadquate ;
3- inclure dans la mission de service public de psychiatrie la
charge de reprer, danalyser et de corriger localement les ruptures de
prise en charge et des dlais dattente, quelles quen soient les causes ;
4- faire voluer les modalits d'organisation et de gestion interne
des tablissements pour mieux distinguer les moyens attribus aux
structures intra- et extrahospitalires et limiter la fongibilit entre les
deux ;
5- renforcer l'organisation et la permanence des services
d'urgences psychiatriques ;
6- harmoniser la conception, la rpartition et l'emploi des units
pour malades difficiles ;
7- rformer le financement de la psychiatrie par lassurance
maladie, sur la base d'une tarification prenant en compte la spcificit
des prises en charge psychiatriques ;
Sant-justice
8- publier les circulaires relatives la coordination entre
l'administration pnitentiaire et les professionnels de sant, en prenant en
compte larticle D.90 du code de procdure pnale dans les protocoles
sant-justice, et en harmoniser la mise en uvre ;
9- dvelopper des normes et des indicateurs pour la prise en
charge des patients sous main de justice, y compris au stade postpnal,
en renforant sa coordination mdicale et sociale comme prvu par le
plan dactions stratgiques 2010-2014 ;
10- mettre aux normes hospitalires tablies en 2011 l'ensemble
des locaux pnitentiaires o sont dlivrs des soins ;

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148

COUR DES COMPTES

11- amliorer la gestion du temps de consultation dans les


tablissements pnitentiaires ;
Pilotage
12- mieux coordonner un niveau interministriel la politique en
matire de psychiatrie, notamment entre les ministres de la justice et de
la sant, y compris pour les personnes places sous main de justice, ainsi
que son suivi sur la base de tableaux de bord fiabiliss ;
13- renforcer le pilotage et le suivi nationaux et rgionaux de la
psychiatrie ;
14- consolider le financement et la gestion de la Mission nationale
dappui en sant mentale dans des conditions conformes la
rglementation en vigueur ;
Indicateurs
15- dvelopper les sources pidmiologiques et statistiques afin de
mettre en uvre des indicateurs de sant publique en psychiatrie, partir
dune exploitation plus rapide et mieux coordonne des donnes et en ne
mettant pas en exergue des objectifs dpourvus d'instruments de suivi ;
Financement
16- distinguer clairement dans les plans de sant publique et leurs
bilans les mesures prennes des crdits non reconductibles, et les
mesures nouvelles, de celles finances par redploiement ;
Ressources humaines
17- mettre en uvre un plan moyen terme de formation initiale et
continue des personnels intervenant en psychiatrie ;
18- consolider la mise en uvre du tutorat des personnels
nouvellement recruts, avec des mesures incitatives appropries ;
19- rduire les carts de rmunration entre exercice hospitalier et
exercice libral (recommandation ritre) ;
Investissements
20- mettre en conformit avec des normes nationales les
tablissements et services accueillant des malades mentaux, y compris en
milieu carcral ;
21- interdire le versement intgral de subventions dinvestissement
avant service fait, et subordonner le versement de leur solde la mise en
service effective des quipements subventionns ;

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RECAPITULATION DES RECOMMANDATIONS

149

Recherche
22- assurer une coordination de la recherche en psychiatrie, toutes
disciplines runies ;
Organisation territoriale
23- dfinir dans le code de la sant publique une mission de
service public de proximit, spcifique la psychiatrie, en assurant la
prennit des atouts de la politique de secteur ;
24- dterminer les conditions dautorisation et de fonctionnement
de chacune des diverses activits pouvant exister en psychiatrie ;
25- mettre en place une hirarchisation cohrente entre l'offre de
soins de proximit et les structures spcialises desservant des territoires
plus larges ;
26- gnraliser les conseils locaux de sant mentale, regroupant
sur un territoire lensemble des acteurs de la psychiatrie, les gnralistes
et leurs partenaires, notamment les collectivits territoriales.

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Annexes

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Annexe 1
Lgende du tableau 1
2.

Cour des comptes, L'organisation des soins psychiatriques, Paris, 2000, p. 408-442.
Les institutions sociales face aux usagers, inspection gnrale des affaires sociales,
Paris, 2001.
4
Recommandations dorganisation et de fonctionnement de loffre de soins en
psychiatrie pour rpondre aux besoins en sant mentale, DHOS, 2001.
5
Piel et Roelandt, De la psychiatrie vers la sant mentale, La Documentation
Franaise, 2001.
6
Plan sant mentale, lusager au centre dun dispositif rnover, Paris, ministre de
la Sant, novembre 2001.
7
Le livre blanc des partenaires de Sant mentale France, Paris, UNAFAM, FNAPPSY
et al. 2001.
8
Roelandt, La dmocratie sanitaire dans le champ de la sant mentale : la place des
usagers et le travail en partenariat dans la Cit, Paris, La Documentation
Franaise, 2002.
9
Charzat, Pour mieux identifier les difficults des personnes en situation de handicap
du fait de troubles psychiatriques et les moyens damliorer leur vie et celle de leurs
proches ; 2002.
10
Lvolution des mtiers en sant mentale : recommandations relatives aux
modalits de prise en charge de la souffrance psychique jusquau trouble mental
caractris. Paris, Ministre de la sant, Direction gnrale de la sant 2002.
11
Plan dactions pour le dveloppement de la psychiatrie et la promotion de la sant
mentale, P. Clry-Merlin, V. Kovess-Masfety et J.C. Pascal ; 2003.
12
Ministre de la sant, Psychiatrie et sant mentale, 2005-2008, Paris, avril 2006.
13
Mission nationale dappui en sant mentale (MNASM), La psychiatrie en France :
quelles voies possibles ? Editions ENSP, novembre 2005
14
Edouard Couty, Dr. Cecchi-Tenerini, Patrick Broudic, Dominique Noire, Missions
et organisation de la sant mentale et de la psychiatrie, Paris, 2009.
15
Assemble nationale , rapport d'information n 1811, sur la prise en charge
sanitaire, psychologique et psychiatrique des personnes majeures places sous main
de justice, Paris , 2009, et rapport d'information du Snat n 434, Prison et troubles
mentaux : comment remdier aux drives du systme franais ?, 5 mai 2010.
16
Alain Milon, Snateur, Rapport sur la prise en charge psychiatrique en France,
Paris, Assemble nationale et Snat, Office parlementaire d'valuation des politiques
de sant, 2009, 387 pages.
3

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154

COUR DES COMPTES

Annexe 2
SAE , PMSI , RIM-P, RAPSY et HOPSY
Avec la statistique annuelle des tablissements de sant (SAE), la
direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
dispose depuis 1994 de donnes sur les moyens et les produits : capacits,
personnels, activit, tous tablissements de sant et toutes disciplines.
Depuis 2006 un bordereau d'enqute est spcifique la psychiatrie, en
visant explicitement le plan 2005-2008123. Il a permis de combler
d'amples lacunes, en renseignant depuis lors le nombre de structures
daccueil en centres daccueil thrapeutique temps partiel et ateliers
thrapeutiques, de types de centres mdico-psychologiques, la file active
totale de ltablissement, la file active exclusivement ambulatoire, la file
active hospitalise temps plein dans lanne, le nombre de personnes
prsentes en hospitalisation temps plein depuis plus dun an. Un ensemble
considrable de donnes est depuis lors collect, mais la direction de la
recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques n'a pas pu en
publier d'analyse nationale sur la psychiatrie entre 2007 et 2010, faute de
moyens (plusieurs agents sont concerns temps partiel par ce domaine,
mais un seul des 40 agents de sa sous-direction comptente y est affect
temps plein).
Toutefois, les volutions des principaux indicateurs ont t
commentes dans de courtes fiches annuelles. Les donnes sont
accessibles tous sur internet. Les bases de donnes sont transmises aux
agences rgionales de sant (et anciennement DRASS) ainsi quaux
directions oprationnelles du ministre. Leurs dlais de mise disposition
ont t rduits ces dernires annes.
Le programme de mdicalisation des systmes dinformation
(PMSI) mis en place par la Direction de lhospitalisation et de
lorganisation des soins (DHOS) est un outil mdico-conomique
danalyse de lactivit de court sjour des tablissements de soins.

123

Cf. Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques, 2007,


op. cit., notamment Magali Coldefy, Lactualit des sources statistiques en
psychiatrie, p. 266.

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ANNEXES

155

Aprs avoir t appliqu aux activits de mdecine, chirurgie,


obsttrique (MCO), le PMSI fut expriment sur les activits de
psychiatrie en 2002 dans quatre rgions : Aquitaine, Lorraine, RhneAlpes, Runion, ainsi que dans une centaine dtablissements volontaires.
Ds le dpart, cette exprimentation visa deux objectifs : mettre en
place un recueil dactivit mdicalis spcifique pour la psychiatrie et
rechercher un modle de financement partir des donnes recueillies.
Elle ne permit pas de dgager des modles de financement pour lactivit
en psychiatrie partir dune constitution de groupes homognes de
journes, et le PMSI-Psychiatrie fut abandonn en septembre 2005.
Lui a succd le recueil d'information mdicalis en psychiatrie
(RIM-P ou -Psy, annuel) mis en place par arrt du 29 juin 2006. Il
recueille depuis l'exercice 2008 des donnes dtailles sur lactivit et la
patientle. Il sagit dune source de type PMSI, en cours dlaboration en
lien avec la valorisation de lactivit en psychiatrie (VAP), voque par
ailleurs.
Lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH)
collecte les donnes, mdico-administratives (journes de prise en charge,
frquentation venues des hospitalisations ou accueils temps
partiel, actes ambulatoires et divers, etc.).
Statistique annuelle des tablissements de sant et RIM-P sont
indispensables ltude conjointe des facteurs et indicateurs de
production et activit. Les aspects mthodologiques de collecte
(dfinition et convergence des concepts, exhaustivit, qualit) sont
progressivement adapts depuis 2006, du ct des tablissements de
sant, comme du ct de ladministration : cf. ci-aprs quant
lexhaustivit.
Les rapports dactivit de psychiatre (RAPSY ou RAP psy) datent
de 2008 et ont t collects en 2009, mais leurs rsultats nont t publis
qu partir de 2011. Cette enqute ponctuelle ne sera pas renouvele
avant quelques annes. Elle a tendu lenqute RAS de 2003 (rapports
dactivit de secteurs de psychiatrie) lensemble des tablissements.
Ses informations plus compltes que la statistique annuelle des
tablissements de sant sur les capacits, lorganisation des soins et les
pratiques professionnelles et lactivit un niveau gographique fin
permettront dtudier des zones telles que les territoires de sant,
lorganisation des soins, les pratiques professionnelles et les cooprations
entre tablissements et services sanitaires, sociaux et mdico-sociaux.

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156

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Les tablissements ont fourni un travail considrable, au-del des


donnes extractibles informatiquement. 19 % des tablissements n'ont
pas rpondu (17 % des lits et places), sans avoir pour autant t
sanctionns financirement, mais la direction de la recherche, des tudes,
de lvaluation et des statistiques considre comme satisfaisant le taux de
rponse, sagissant dune premire enqute et avec des croisements,
statistique annuelle des tablissements de sant /RIM-P/RAPSY tant de
nature fiabiliser les conclusions.
Leur publication en 2011 est bien tardive au regard du calendrier
des planifications nationale et dcentralises, mais en septembre 2010,
une base de donnes simplifie a t diffuse aux autres directions du
ministre et les agences rgionales de sant ont t informes de la
disponibilit des bases (simplifies ou compltes), sur demande ; les
bases de donnes dtailles leur sont accessibles depuis janvier 2011, par
intranet.
Le plan avait relev l'absence de donnes sur les psychologues
libraux, laquelle il a t remdi dans la limite des donnes ADELI.
Celles-ci n'incluent pas les psychologues ne s'y dclarant pas, ni les
psychothrapeutes et psychanalystes pour lesquels une formation
universitaire n'est pas requise.
La base HOPSY, gre par une agence rgionale de sant, recense
les mesures d'hospitalisation sans consentement (HSC), effectues sur
demande dun tiers (HDT) ou doffice (HO) selon la qualification en
vigueur jusqu'en juillet 2011124, ou relevant des articles 122.1 du code
pnal et L. 3213-7 du code de la sant publique (personnes juges
pnalement irresponsables), ou sur dcisions judiciaires de soins
psychiatriques (article 706-135 du code de procdure pnale), ou encore
de personnes dtenues (article D.398 du CPP).

124

La loi 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et la protection des


personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalits de leur prise en
charge a t promulgue aprs la fin de lenqute de la Cour (cf. page 40). L'une de
ses nombreuses dispositions a remplac au code de sant publique la notion
d'hospitalisation d'office par celle de l'admission dune personne en soins
psychiatriques, et une autre a ajout la catgorie nouvelle d'hospitalisation en cas
de pril imminent .

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ANNEXES

157

Elle permet aux agences rgionales de sant (qui ont ici succd
aux DDASS) de grer les mesures prises en HSC, dassurer le secrtariat
des comits dpartementaux de lhospitalisation psychiatrique (CDHP),
dtablir des statistiques dpartementales de mesures prises, de calculer
les chances lgales et de prvenir ainsi les risques de condamnations de
lEtat en cas de contentieux. Un module danonymisation, des fins
statistiques de suivi du nombre de mesures, devait permettre la
suppression des statistiques dactivit des CDHP ; en septembre 2011 le
cahier des charges appropri, tenant compte de la loi du 5 juillet 2011,
restait laborer.
En mai 2011, linspection gnrale des affaires sociales a soulign
que les faiblesses du logiciel HOPSY, cr en 1994 pour grer les
hospitalisations sans consentement, ont t maintes fois dcrites (rapport
IGA/IGN/IGPN prcit, rapport inspection gnrale des affaires socialesIGSJ, mission parlementaire de M. Garraud). Il nest par exemple pas
possible de connatre lhistorique des procdures dhospitalisation sans
consentement dun patient hors du dpartement et de conserver les
donnes au-del de lanne civile qui suit la leve des mesures
dhospitalisation sans consentement . 125

125

Inspection gnrale des affaires sociales, mai 2011, op. cit., p. 82. Cf. 1) rapport
n2005-064, A. Lopez et I. Yeni, inspection gnrale des affaires sociales, M. ValdesBoulouque et F. Castoldi, IGSJ, mai 2005 sur les Propositions de rforme de la loi
du 27 juin 1990 relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en
raison de troubles mentaux et leurs conditions dhospitalisation. 2) Mission
parlementaire confie par le Premier ministre Jean-Paul Garraud, dput de la
Gironde, sur la dangerosit et la prise en charge des individus dangereux (2006). Un
groupe de travail se penche sur ce sujet statistique depuis 2009. Des statistiques sont
disponibles sur le site internet de lATIH (Tableaux RIM-P Nationaux 8A et 8B125).

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158

COUR DES COMPTES

Annexe 3
Financement d'tablissements privs but lucratif
Tableau 29. Financement d'investissements, tablissements privs but
lucratif
ARH
Aquitaine
Aquitaine
Bretagne
Bretagne
Bretagne
Bretagne
Centre
Centre

Clinique Jean Sarrailh


Clinique Les Platanes
Clinique Val Josselin

Assiette :
MTO ()
2 301 813
244 100
1 015 000

Dont
FMESPP
889 941
54 922
250 000

Clinique Kerfriden

1 007 000

250 000

Clinique Du Moulin
Clinique Pen An Dalar
Clinique Belle Alle
Clinique Mdicale du Centre
Saumery

1 007 000
1 001 000
627 628

250 000
250 000
346 000

550 000

220 000

217 102
162 000
1 350 398
840 000
28 329
200 547
80 500
5 400 000
796 000
500 000
800 000
700 000
1 798 000
615 000
485 000
538 000
375 000

80 000
71 094
215 030
49 699
60 308
44 585
23 814
700 000
300 840
160 000
60 000
163 920
718 085
282 910
223 108
185 295
172 506

3 150 000

472 500

650 000
14 352 000
1 759 429
1 000 000
1 049 823
800 000
0
605 852
232 333
171 200

97 500
495 000
342 500
287 000
277 500
168 000
191 040
131 200
90 210
52 980

Soins intensifs scurit Clinique Mon Repos

123 400

37 950

Amnagement, scur.
Transf. Sur site caserne
gouraud+10 pl. De jour
Restructuration, rhab.
Construction

513 716

11 299 000

425 000

Libell
Unit post aige ados
Btiment pour autistes
Accueil de jour pers. a.
Hpital de jour de
gronto-psychiatrie
Hpital addictologie
Centre daccueil de jour
7 lits courte dure
Structure de soins et
d'intgration scolaire

Etablissement

Corse
Corse
Ile de France
Ile de France
Ile de France
Ile de France
Ile de France

Climatisation
Clinique San Ornello
Rfection
Clinique du Cap
Nouveau btiment
Clinique Les Orchides
Nouvelle aile
Clinique Psy Du Pays de Seine
6 lits de post urgence Clinique d'Yveline
Rnovation partielle
Clinique de LIsle
Mise en conformit
Clinique Ville d'Avray
Transfert des activits Clinique St Joseph
Languedoc
Gronto-psy et crise
Clinique St Antoine
Roussillon
Modernisation
Clinique Belle Rive
Limousin
5 places de jour
Clinique St Maurice
Martinique
Cration psychiatrie g. Clinique St Paul
Midi Pyrnes
CATP Aufrery
Clinique d'Aufrery
Midi Pyrnes
Cration d'une unit d'hj Clinique Chteau de Seysses
Midi Pyrnes
Cration service hdt
Clinique de Beaupuy
Midi Pyrnes
Restructuration
Clinique de Montberon
Midi Pyrnes
Cration de 5 places d'hj Clinique Castelviel
Centre dtection
Nord Pas de Calais
Clinique Du Chteau de Loos
psychoses infantiles
Nord Pas de Calais Rhabilitation
Clinique de L'Escrebieux
Agrandissement
Clinique de l'Artmise
Clinique de la Costire
Clinique Les Quatre Saisons
Travaux d'amnagement Clinique Les Trois Sollies
et de scurisation
Clinique La Lauranne
Clinique St Didier
PACA
Clinique de L'Emeraude
Equipt sanit. Scurit Clinique Valfleur
Amnagement, scur. Clinique des Trois Lucs

Picardie

Clinique Les Trois Sollies


Clinique de La Roseraie

Picardie
Clinique Ste Monique
Runion
Clinique Les Flamboyants
Total
source: Direction gnrale de loffre de soins

7 315 000 2 999 998


10 702 000 2 570 000
76 363 170 14 660 435

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ANNEXES

159

Annexe 4
Principaux textes relatifs la psychiatrie
I - Textes gnraux

La partie lgislative du code de la sant publique comporte un livre II, Lutte
contre les maladies mentales qui fournit le cadre de laction publique126.

L'article L174-12 du code de la scurit sociale prvoit que Les dpenses des
services grs par les personnes morales de droit public ou priv mentionnes
l'article L. 3221-1 du code de la sant publique ayant pass avec l'Etat une
convention pour participer la lutte contre les maladies mentales font l'objet
d'une dotation annuelle la charge de l'assurance maladie. () La dotation
est arrte par le directeur gnral de l'agence rgionale de sant () .
II- Hospitalisation sans consentement

Loi n 90-527 du 27 juin 1990

Loi n 2002-1138 du 9 septembre 2002

Code de la sant Publique : articles L.3211-1 L.3215-4

Loi n 2008-174 du 25 fvrier 2008 relative la rtention de suret et la
dclaration dirresponsabilit pnale pour cause de trouble mental

Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 hpital patient sant territoire (HPST)

Instruction DGS/MC4/201/2011/66 du 11 fvrier 2011 relative au rle des
agences rgionales de sant sur la gestion des hospitalisations doffice

Loi 2011-803 du 5 juillet 2011 (cf. page 40).
III- En milieu carcral

Code de la sant publique : articles R 6112-14 R 6112-27, en particulier R
6112-15, R 6112-16, R 6112-24, R 6112-26 1, R 6112-27.

Dcret 86-602 du 14 mars 1986 relatif la lutte contre les maladies mentales et
lorganisation de la sectorisation psychiatrique.

Loi 90-527 du 27 juin 1990 et sa rvision en cours (texte adopt en premire
lecture lAssemble Nationale le 22 mars 2011 sous le numro 623).

Loi 94-43 du 18 janvier 1994 relative la prise en charge de la sant des
dtenus par les tablissements de sant.

Loi 2002-1138 du 9 septembre 2002, loi de programmation pour la justice.

Loi 2008-174 du 25 fvrier 2008 relative la rtention de suret et la
dclaration dirresponsabilit pnale pour cause de trouble mental.

Loi 2009-879 du 21 juillet 2009 hpital patient sant territoire , dite HPST.

Loi 2009-1436 du 24 novembre 2009 pnitentiaire : Section VII, articles 45ss.

Article D. 90 du code de procdure pnale (commission pluridiscipl. Unique)
Plan d'actions stratgiques 2010-2014, Politique de sant pour les personnes
places sous main de justice.

126
Ainsi, son titre I organise les modalits d'hospitalisation : droits des personnes
hospitalises, (chapitre I), l'hospitalisation sur demande d'un tiers (chapitre II), ou
d'office (chapitre III), celle des personnes dtenues atteintes de troubles mentaux
(chapitre IV), et des dispositions pnales (chapitre V).

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160

COUR DES COMPTES

Annexe 5
Les dpenses de l'assurance-maladie (tablissements)
Tableau 30. Dpenses d'assurance maladie obligatoire,
tablissements
Millions
Etablissements publics
spcialiss en psychiatrie
Psychiatrie en hpital
gnral
Montant total ts publics
Variation
Montant total secteur priv
Variation
montant total psychiatrie
Variation
ONDAM (T2A et autres)
Variation
consommation soins hosp.
Variation

2004

2005

2006

2007

2008

2004/08

4 944

5 027

5 125

5 236

5 420

9,6 %

2 304

2 352

2 471

2 527

2 520

9,4 %

7 380
7 596
1,8 % 2,9 %
414
478
494
15,6 % 3,3 %
7 662
7 858
8 091
2,6 % 3,0 %
Comparaisons
59 225 61 590 63 600
4,0 % 3,3 %
64 390 67 580 70 036
5,0 % 3,6 %

7 763
2,2 %
519
5,0 %
8 281
2,4 %

7 940
2,3 %
547
5,5 %
8 487
2,5 %

9,5
9,5
32,3
32,3
10,8
10,8

%
%
%
%
%
%

65 500
3,0 %
72 498
3,5 %

67 700
3,4 %
75 156
3,7 %

14,3
14,3
16,7
16,7

%
%
%
%

7 248

Source : Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques;


rgime gnral.

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ANNEXES

161

Annexe 6
Les dpenses de l'assurance-maladie (hors hospitalisation
publique)
Tableau 31. Dpenses d'assurance maladie obligatoire, soins
hors hospitalisation publique, 2009
Montant
Nombre de
rembours
pathologies
(M )
F10
29 321
250
Troubles mentaux et du comport./alcool
F20
Schizophrnie
118 998
500
F22
Troubles dlirants persistants
41 254
183
F28
Autres troubles psychotiques non orga.
22 923
113
F29
Psychoses non organiques, sans prcis.
45 040
243
F31
Troubles affectifs bipolaires
86 772
465
F32
Episodes dpressifs
150 277
980
F41
Autres troubles anxieux
40 346
254
F60
Troubles spcifiques de la personnalit
185 999
1 075
F84
Troubles envahissants du dveloppem.
25 445
271
Sous-total relevant de la psychiatrie
746 375
4 336
F00
Dmence de la maladie d'Alzheimer
149 169
1 296
F01
Dmence vasculaire
20 625
209
F03
Dmence, sans prcision
46 645
471
F79
Retard mental, sans prcision
97 235
1 008
Total
1 060 049
7 320
Dont ALD 30
813 582
4 594
Code

Cot
moyen/an/
patient ()
8 532
4 209
4 436
4 943
5 401
5 355
6 523
6 289
5 781
10 656
5 809
8 686
10 117
10 109
10 371
6 905
5 647

Source : Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris, rgime


gnral.
Double compte partiel avec la ligne "tablissements privs" du tableau prcdent.

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162

COUR DES COMPTES

Annexe 7. Principaux sigles

ADELI
ALD
AMELI
ANAES
ANAP
ANR
ARH
AP-HP
ARS
ATIH
CATTP
CGLPL
CCOMS
CDHP
CDSP
CH
CHRS
CHS
CHR&U
CIM-10
CMP
CNAMTS
CNEH
CNRS
CNSA
COG
COM
CPP
CRC
CRCSM
CRIAVS
CSP
DAF
DAP
DDASS
DGCS
DGS
DGOS
DIHAL
DMS
DNDR
DRASS
DREES

Automatisation des listes dpartementales (rpertoire des professions)


Affection de longue dure
Assurance maladie en ligne (Site Internet de la CNAMTS)
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant (puis Haute
Autorit de sant)
Agence nationale pour lamlioration de la performance
Agence nationale de la recherche
Agence rgionale de lhospitalisation (remplace par lARS)
Assistance publique - hpitaux de paris
Agence rgionale de sant
Agence technique de linformation sur lhospitalisation
Centre daccueil thrapeutique temps partiel
Contrleur gnral des lieux de privation de libert
Centre collaborateur de lOrganisation mondiale de la sant
Comit dpartemental de lhospitalisation psychiatrique
Comit dpartemental des soins en psychiatrie
Centre hospitalier
Centre dhbergement et de rinsertion sociale
Centre hospitalier spcialis (en psychiatrie ; appellation sans base
juridique)

Centre hospitalier rgional / universitaire


Classification internationales des maladies, version 10
centre mdico-psychologique
Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salaris
Centre national de lquipement hospitalier
Centre national de la recherche scientifique
Centre national de solidarit et de lautonomie
Convention dobjectifs et de gestion
Convention dobjectifs et de moyens
Code de procdure pnale
Chambre rgionale des comptes
Comit rgional consultatif en sant mentale
Centre de ressources pour intervenants auprs des auteurs violences
sexu.
Code de la sant publique
Dotation annuelle de financement
Direction de ladministration pnitentiaire (justice)
Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales
Direction gnrale de la cohsion sociale (anciennement DGAS)
Direction gnrale de la sant
Direction gnrale de loffre de soins (anciennement DHOS)
Dlgation interministrielle pour lhbergement et laccs au
logement
Dure moyenne de sjour
Dotation nationale de dveloppement des rseaux
Direction rgionale des affaires sanitaires et sociales
Direction de la recherche, des tudes et de lvaluation et des statistiques

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ANNEXES

EGB
EIG
EHPAD
EPSM
ESAT
ESPIC
ETP
FAM
FFP
FIQCS
FIR
FHF
FMESPP
FNPEIS
GEM
GHM
GIS
GRSP
HAS
HDT
HL
HO
HO D398
HOPSY
HPP
HPST
HSC
IDE
IFSI
IGAS
IGSJ
INPES
INSERM
InVS
IRDES
IReSP
ITEP
ITMO
MAINH
MNASM
MESR
MNASM
ODAM
ONDAM
ONVH
OQN

163

Echantillon gnraliste des bnficiaires


Evnement indsirable grave
Etablissement dhbergement de personnes ges dpendantes
Etablissement public de sant mentale (appellation sans base juridique)
Etablissement et service daide par le travail (ancien CAT)
Etablissement de soins privs dintrt collectif
Equivalent temps plein
Foyer daccueil mdicalis
Fdration franaise de psychiatrie
Fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins
Temps de formation, information et recherche (psychologues)
Fdration hospitalire de France
Fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs
Fonds national de prvention, ducation, et dinformation sanitaire
Groupe dentraide mutuelle
Groupe homogne de malades
Groupement dintrt scientifique
Groupement rgional de sant publique
Haute Autorit de sant
Hospitalisation sur demande dun tiers
Hospitalisation libre
Hospitalisation doffice
Hospitalisation article D. 398 du code de procdure pnale (dtenu)
Recueil de donnes sur lhospitalisation psychiatrique sans consent.
Hpital priv psychiatrique
Hpital, patients, sant, territoires (loi)
Hospitalisation sans consentement
Infirmier, infirmire diplm dEtat
Institut de formation en soins infirmiers (cole dinfirmire)
Inspection gnrale des affaires sociales
Inspection gnrale des services judiciaires
Institut national de la prvention et de lducation pour la sant
Institut national de la sant et de la recherche mdicale
Institut national de veille sanitaire
Institut de recherche et de documentation en conomie de la sant
Institut de recherche en sant publique
Institut thrapeutique ducatif et pdagogique
Institut thmatique multi-organismes
Mission Nationale d'Appui l'Investissement Hospitalier
Mission nationale dappui en sant mentale
Ministre de lenseignement suprieur et de la recherche
Mission nationale dappui en sant mentale
Objectif de dpenses de lassurance maladie (en DAF)
Objectif national de dpenses de lassurance maladie (ODAM incl.)
Observatoire national des violences en milieu hospitalier (DGOS)
Objectif quantifi national

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164

PDALP
PH
PMSI
PPSM
PSPH
PRISM
PSRS
RAPSY
RIM-P
SASS
SAE
SAMSAH
SAVS
SESSAD
SIDONIH
SMPR
SROS
SSR
UHSA
UMAP
UNAFAM
UNCAM
UNCPSY
UMD
UPID
USIP
VAP

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Plan daction pour le logement des personnes dfavorises


Praticien hospitalier
Programme mdicalis du systme dinformation (hospitalier)
Plan psychiatrie sant mentale 2005-2008
Participant au service public hospitalier (remplac par : ESPIC)
Plan rgional dinvestissement en sant mentale
Plan stratgique rgional de sant
Rapport dactivit de psychiatrie des tablissements de sant
Recueil dinformation mdicalise en psychiatrie
Structures daccueil spciales sanitaires (Nord-Pas de Calais)
Statistique annuelle des tablissements de sant
Service daccompagnement mdico-social pour adultes handicaps
Service daccompagnement la vie sociale
Service dducation et de soins spcialiss domicile
Systme dinformation des donnes dinvestissements hospitaliers
Service mdico-psychologique rgional (en secteur pnitentiaire)
Schma rgional dorganisation des soins
Soins de suite et de radaptation
Unit hospitalire spcialement amnage
Unit pour malades agits ou perturbateurs
Union nationale aider les familles et amis des malades psychiques
Union nationale des caisses dassurance maladie
Union nationale des cliniques psychiatriques (prives)
Unit pour malades difficiles
Unit psychiatrique intersectorielle dpartementale
Unit pour soins intensifs psychiatriques
Valorisation de lactivit psychiatrique

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RPONSES
DES ADMINISTRATIONS
ET ORGANISMES CONCERNS

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SOMMAIRE

Garde des sceaux, ministre de la justice et des liberts

169

Ministre de lintrieur, de loutre-mer, des collectivits territoriales et


de limmigration

172

Ministre du travail, de lemploi et de la sant

174

Ministre du budget, des comptes publics et de la rforme de lEtat,


Porte-parole du Gouvernement

178

Ministre des solidarits et de la cohsion sociale

180

Ministre de lenseignement suprieur et de la recherche

181

Prsident de la Haute Autorit de sant

186

Directeur gnral de la caisse nationale dassurance maladie des


travailleurs salaris (CNAMTS)

188

Directeur de la caisse nationale de solidarit pour lautonomie

190

Coordinatrice par intrim de la mission nationale dappui en sant


mentale

191

Prsident-directeur gnral de linstitut national de sant et de


recherche mdicale (INSERM)

192

Directeur gnral de lagence rgionale de sant dIle-de-France

193

Directeur gnral de lagence rgionale de sant de Nord-Pas-deCalais

194

Cour des comptes


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168

COUR DES COMPTES

Directeur gnral de lagence rgionale de sant de Provence-AlpesCte dAzur

195

Directeur gnral par intrim de lagence rgionale de sant RhneAlpes

196

Directrice gnrale de lassistance publique des hpitaux de Paris


(AP-HP)

197

Directeur du centre hospitalier Eure-Seine

199

Directeur du centre hospitalier du Gers

200

Directeur gnral du centre hospitalier Le Vinatier

202

Directeur du centre hospitalier de Martigues

203

Directeur gnral du centre hospitalier spcialis Navarre

204

Directeur gnral de ltablissement public de sant Paul Guiraud

205

Directeur du centre hospitalier Sainte-Anne

206

Directeur gnral de la caisse des dpts et consignations

207

Contrleur gnral des lieux de privation de libert

208

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REPONSE DU GARDE DES SCEAUX, MINISTRE DE LA JUSTICE ET


DES LIBERTES
Ce rapport public thmatique comporte un chapitre II consacr un
programme spcifique de ce plan, le programme sant-justice destin
amliorer la prise en charge des dtenus souffrant de maladies mentales.
La Cour relve que des progrs ont t raliss mme si des efforts
restent encore fournir.
La Chancellerie a contribu au programme de construction des units
hospitalires spcialement amnages charges daccueillir les personnes
dtenues souffrant de troubles psychiatriques ncessitant une hospitalisation
temps complet, avec ou sans consentement, dont la Cour reconnat la
ncessit. Sur la priode, un programme douverture de 440 lits a t
engag. LUHSA de Lyon, construite au sein du centre hospitalier du
Vinatier, a ouvert ses portes en mai 2010. Les UHSA de Nancy et de
Toulouse ouvriront leurs portes au premier trimestre 2012. Celles de
Villejuif, Lille, Marseille, Orlans, Bordeaux et Rennes seront acheves en
2013 et 2014. Le suivi des cots de fonctionnement de ces units pris en
charge par le ministre de la justice et des liberts sera amlior par la
cration de centres financiers ddis ds 2012.
Les ouvertures dtablissements pnitentiaires nouveaux, qui
sinscrivent dans le cadre du nouveau programme immobilier prvu par le
projet de loi de programmation relatif lexcution des peines, doivent
permettre de rpondre certaines difficults releves par la Cour des
comptes sur ladquation des locaux assurant la prise en charge des dtenus.
Un nouvel tablissement doit notamment tre construit sur le site des
Baumettes. La construction de ces nouveaux tablissements pourra tenir
compte du retour dexprience des constructions rcentes.
Au-del des impacts du nouveau programme immobilier, la
Chancellerie a engag des oprations de rhabilitation sur neuf sites
vtustes.
Le projet de loi de programmation relatif lexcution des peines
prvoit galement des mesures pour augmenter le nombre dexperts
psychiatres judiciaires afin de rpondre au manque relev par la Cour. Trois
mesures incitatives sont ainsi prvues : le versement dune indemnit pour
perte de ressources de 300 , en complment du tarif de lexpertise ellemme, lorsque lexpertise sera conduite par un psychiatre libral, la mise en
place dun systme de bourses pour attirer les internes de mdecine
psychiatrique vers lactivit dexpertise judiciaire, la mise en place de
tuteurs pour encourager, former et accompagner les psychiatres qui se
lancent dans lactivit dexpertise judiciaire.

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170

COUR DES COMPTES

Un effort particulier a t men en matire de prvention du suicide


dans la suite du rapport Terra de 2003. Un plan dactions a t diffus le
15 juin 2009 auprs des tablissements pnitentiaires insistant, en
particulier, sur la formation du personnel pnitentiaire face au risque de
suicide. Ce plan a galement prvu le dveloppement des exprimentations
de codtenus de soutien et de vidoprotection pour rduire le nombre de
suicides en dtention. Une mission de prvention et de lutte contre le suicide
en milieu carcral a t cre le 1er janvier 2010 au sein de la direction de
ladministration pnitentiaire.
La Cour note que le plan dactions stratgiques Politique de sant
pour les personnes places sous main de justice 2010-2014 prvoit des
actions plus importantes et mieux structures que le programme sant
justice 2005-2008.
La Chancellerie sinscrit dans le sens des recommandations formules
par la Cour.
Les deux circulaires relatives la commission pluridisciplinaire
unique (CPU) sont en voie de finalisation avec le ministre charg de la
sant. Il est prvu de diffuser au sein de ladministration pnitentiaire, avant
la fin danne 2011, la circulaire relative aux modalits gnrales de
fonctionnement de la CPU.
La prise en compte de la loi pnitentiaire, notamment larticle D 90
du code de procdure pnale relatif la commission pluridisciplinaire
unique, sera intgre lors de lactualisation des protocoles sant justice des
tablissements pnitentiaires. Ceux-ci prcisent lensemble des prestations
assures pour rpondre aux besoins de la population incarcre et la
coordination ncessaire pour la mise en uvre des actions dducation pour
la sant.
Sagissant du dveloppement des normes et des indicateurs pour la
prise en charge des patients sous main de justice, le plan dactions
stratgiques 2010-2014 prvoit dans son action 9.1 damliorer
lorganisation des soins psychiatriques en milieu pnitentiaire par la
dfinition dune offre de soins gradue.
Le projet de nouveau plan de sant mentale dfinit trois niveaux de
soins et prvoit un renforcement du dispositif de soins psychiatriques dans
des tablissements pnitentiaires non pourvus de services mdicopsychologiques rgionaux (SMPR).
Le ministre de la justice et des liberts et le ministre charg de la
sant examinent conjointement la liste des tablissements pour lesquels un
renforcement apparat ncessaire.
Sagissant de la mise aux normes hospitalires tablies en 2011 de
lensemble des locaux pnitentiaires o sont dlivrs des soins, elle sinscrit
dans lobjectif de la mesure 10 du plan dactions stratgiques 2010-2014 de

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REPONSES DES
CONCERNES

ADMINISTRATIONS

ET

DES

ORGANISMES
171

prise en charge des personnes dtenues concerne la mise en conformit des


structures sanitaires en milieu carcral. Le programme fonctionnel des
tablissements pnitentiaires construire dans le cadre du nouveau
programme immobilier de ladministration pnitentiaire intgre le guide de
programmation fonctionnel et technique des locaux sanitaires de 2011. Les
agences rgionales de sant sont associes systmatiquement la mise au
point du programme sur la base de ce programme fonctionnel et technique.
Par ailleurs, pour amliorer la coordination et la prise en compte de
certaines spcificits, les agences seront aussi associes l'analyse des plans
avant signature du contrat avec le laurat.
De la mme manire, les programmes de rnovation des locaux
sanitaires des tablissements existants prennent en compte les dispositions du
programme fonctionnel, en les adaptant aux contraintes architecturales des
tablissements et leur capacit. Les centres hospitaliers sont associs
systmatiquement la mise au point du programme par les directions
interrgionales des services pnitentiaires (DISP).
Lamlioration de la gestion du temps de consultation dans les
tablissements pnitentiaires, recommande par la Cour, repose sur un
dialogue permanent entre les personnels sanitaires et pnitentiaires afin de
prendre en compte leurs contraintes rciproques et de parvenir mettre en
place une organisation permettant dassurer une prise en charge
psychiatrique adapte des personnes dtenues.

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172

COUR DES COMPTES

REPONSE DU MINISTRE DE LINTERIEUR, DE LOUTRE-MER,


DES COLLECTIVITES TERRITORIALES ET DE LIMMIGRATION
Ce rapport, qui procde une valuation du plan de sant
mentale pour la priode 2005-2010, ne concerne que marginalement les
questions relevant de la comptence du ministre de l'intrieur. En effet, il
traite en majorit de l'organisation des soins et l'action du ministre de
lintrieur n'est que brivement aborde. Mes observations portent sur deux
points qui viennent prciser les lments contenus dans le rapport :
S'agissant des missions du prfet en matire d'admission des patients
en psychiatrie
Le prfet de dpartement, ou, Paris, le prfet de police, est l'autorit
comptente pour hospitaliser d'office (rgime antrieur la loi du 5 juillet
2011) ou admettre en soins psychiatriques (depuis le 1er aot 2011).
L'hospitalisation sans consentement n'est dcide par le prfet que si
les critres fixs par le lgislateur larticle L. 3213-1 du code de la sant
publique sont remplis :
- le prfet doit disposer dun certificat mdical circonstanci ;
- les troubles mentaux dont souffre la personne ncessitent des soins
et compromettent la sret des personnes ou portent atteinte de faon grave
l'ordre public.
Alors que le prfet s'appuyait sur les services de la DDASS-DRASS, il
dispose depuis le 1er avril 2010 des moyens de l'ARS pour l'exercice des
comptences qui lui sont confies par le code de la sant publique.
La responsabilit du prfet, les impratifs de protection des liberts
individuelles et la prservation de l'ordre public lgitiment que l'ensemble
des questions relatives au rgime des soins sans consentement soit examin
dans un cadre interministriel dans l'intrt des concitoyens et dans un souci
de bonne administration. Aussi, je ne peux que partager la recommandation
n 12 de la Cour consistant mieux coordonner un niveau
interministriel la politique en matire de psychiatrie, y compris pour les
personnes places sous main de justice, ainsi que son suivi sur la base des
tableaux de bords fiabiliss .
- S'agissant de l'observation sur l'ingale prise en charge mdicosociale et sociale des personnes souffrant de troubles psychiatriques
Les dispositions lgislatives (L. 3222-1-2 du code de la sant publique
issu de la loi prcite) prvoient la dclinaison d'un dispositif spcifique par
voie rglementaire et l'laboration de protocoles associant l'ensemble des
partenaires (prfets, services dconcentrs et collectivits territoriales) pour
favoriser le suivi et la rinsertion sociale des personnes souffrant de troubles

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REPONSES DES
CONCERNES

ADMINISTRATIONS

ET

DES

ORGANISMES
173

mentaux, pour diminuer le risque de rupture de prise en charge des


intresss. Les travaux interministriels sur le sujet ont dj dbut.

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174

COUR DES COMPTES

REPONSE DU MINISTRE DU TRAVAIL, DE LEMPLOI ET DE LA


SANT
Je note en premier lieu que les observations mises par le ministre
charg de la sant tout au long de l'laboration de ce rapport ont t
largement prises en compte et je me flicite de la qualit des changes entre
mes services et les magistrats de la Cour.
Je souscris pleinement aux objectifs poursuivis par la Cour. Si
certaines recommandations connaissent dj un dbut de mise en uvre (en
matire de gestion des investissements et de personnel) d'autres soutiendront
des actions engager dans un avenir proche permettant une volution de
l'offre de soins, propre garantir un accs aux soins plus prcoce et
organiser la continuit de soins sur les territoires de sant.
Organisation de l'offre de soins : dfinir les missions des
tablissements de sant pour une rpartition plus quilibre des acteurs de
sant et des financements.
La Cour propose de dfinir dans le code de la sant publique une
mission de service public de proximit, spcifique la psychiatrie, en
assurant la prennit des atouts de la politique de secteur. Cette orientation
est tout fait essentielle. Elle permettra de refonder la politique gnrale de
loffre de soins en psychiatrie, de mettre en exergue la spcificit des besoins
des patients, porte depuis les annes 1960 par la politique de secteur, tout
en associant dsormais cette dmarche l'ensemble des tablissements de
sant autoriss en psychiatrie. La dfinition des contours de cette nouvelle
mission de service public, labore avec les professionnels de sant, sera
sans aucun doute mobilisatrice et posera de ce fait un cadre appropri pour
llaboration des dcrets sur les conditions d'autorisation en psychiatrie des
tablissements de sant (recommandation 24).
Si je souscris pleinement l'objectif de rduire les hospitalisations
temps complet pour les patients qui pourraient bnficier d'autres formes de
prise en charge et permettre ainsi de prserver autant que possible une
insertion dans le tissu social de ces patients, je considre que
l'hospitalisation reste un des outils thrapeutique de la psychiatrie,
indispensable certains moments de la prise en charge.
Comme le note la Cour dans son introduction, la psychiatrie n'est pas
une discipline monolithique mais elle recouvre une grande diversit de
situations cliniques, qui requirent des modalits de prises en charge et des
organisations adaptes chacun. Aussi, certaines analyses du rapport ne
prennent pas suffisamment en compte cette varit et proposent des
orientations qui ne peuvent valoir pour lensemble de la psychiatrie mais
s'adressent plus spcifiquement aux patients souffrant de troubles
psychotiques, ce qui reprsente une minorit de la file active suivie en
psychiatrie. De ce fait lanalyse sur les dures de sjour, sur le caractre de

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REPONSES DES
CONCERNES

ADMINISTRATIONS

ET

DES

ORGANISMES
175

dsocialisation de l'hospitalisation, et lhospitalo-centrisme mriterait,


me semble-t-il, d'tre davantage cible. Je souhaite rappeler que
l'hospitalisation temps complet ne concerne, sur un an, que 13 % des
patients suivis en psychiatrie ce qui tmoigne du dveloppement des modes
de prise en charge alternatifs, temps partiel ou sous forme de consultations.
Le modle de financement de la psychiatrie et les systmes
d'informations constituent deux autres enjeux majeurs. En effet, l'laboration
d'un nouveau modle de financement en psychiatrie est une ncessit, le
mode de rmunration actuel ne permettant pas de prendre en compte
l'activit rellement effectue en hospitalisation et en ambulatoire.
Cependant, avant de pouvoir dfinir un modle de financement fond
sur l'activit, quelques pralables sont indispensables. Certains d'entre eux
ont t levs par la gnralisation du recueil d'information mdicalis en
psychiatrie (RIM-psy) en 2006 et plus rcemment par la publication d'un
nouveau guide de retraitement comptable (2011). Toutefois, la diversit des
pratiques et des organisations reste un frein considrable la dfinition d'un
tel modle de financement. La dfinition des conditions d'autorisation des
tablissements de sant en psychiatrie, contribuera la constitution d'un
socle commun et permettra de fonder les travaux sur le financement sur des
activits comparables.
Dans l'attente, il est nanmoins possible de travailler une rduction
des ingalits de financements territoriales, notamment partir de l'analyse
des donnes du RIM-psy.
Un cadre de gestion des ressources humaines profondment rnov

Les recommandations de la Cour relatives aux ressources humaines


s'inscrivent tout fait dans les politiques engages ces dernires annes,
dans la suite de la loi du 29 juillet 2009.
La politique de formation, initiale et continue, mene par le ministre,
rencontre les recommandations de la Cour visant mettre en uvre un plan
moyen terme de formation initiale et continue des personnels intervenant
en psychiatrie et consolider la mise en uvre du tutorat des personnels
nouvellement recruts, avec des mesures incitatives appropries. Les mesures
relatives aux formations universitaires complmentaires, comme les
rfrentiels de formation d'adaptation l'emploi permettront de dvelopper
les comptences des professionnels et d'laborer des orientations nationales
dans le cadre du dploiement du dveloppement professionnel continu.
Concernant le tutorat des infirmiers exerant en psychiatrie, le
dispositif sera renforc la fois dans la formation initiale et par le
dveloppement professionnel continu (DPC).
La recommandation de la Cour sur la ncessit de rduire les carts
de rmunration entre exercice hospitalier et exercice libral peuvent trouver
des premires applications dans certaines mesures d'ores et dj mises en

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176

COUR DES COMPTES

uvre comme la possibilit, sous certaines conditions, pour les praticiens


hospitaliers de bnficier des contrats dits de cliniciens. Concernant plus
spcifiquement la psychiatrie, une indemnit sectorielle de liaison a t cre
pour les psychiatres des hpitaux qui effectuent, dans le cadre de leur
activit sectorielle et de liaison et en dehors de leur activit principale, aux
moins trois demi-journes par semaine dans deux activits ou quatre demijournes dans une mme activit.
De nouveaux outils au service de la politique d'investissement

Le plan psychiatrie et sant mentale a largement contribu la


rnovation du parc hospitalier en psychiatrie. La Cour fait cependant tat
d'un manque d'outils de suivi des investissements hospitaliers, en notant un
suivi discontinu du plan et un dfaut de vision stratgique. Je souhaite
porter votre connaissance la nouvelle politique mise en uvre, qui permet
dsormais de renforcer le pilotage et le suivi de mise en uvre des projets,
notamment par l'organisation de revues annuelles de projets
d'investissements pour les projets retenus dans le cadre du plan 2005-2008,
les oprations units hospitalires spcialement amnages (UHSA) et les
units pour malades difficiles (UMD), mises en place en 2011.
Des dialogues de gestion sont tenus au plan local entre les ARS et les
tablissements de sant, dans le cadre de l'approbation de leur plan global
de financement pluriannuel, permettant ainsi de suivre l'ensemble des
investissements.
Ces dispositifs seront complts en 2012 par le lancement d'un
inventaire du patrimoine immobilier de l'ensemble des tablissements publics
de sant, comprenant, entre autres, les tablissements autoriss en
psychiatrie. Un recensement des locaux au sein desquels sont dlivrs les
soins aux dtenus, sera galement men.
Ces lments diagnostiques permettront d'asseoir une politique
d'investissement contribuant la qualit des prises en charge des patients et
apportant des conditions de travail adaptes aux professionnels.
Concernant la gestion du FMESPP, la Cour recommande d'interdire
le versement intgral de subventions d'investissement avant service fait, et de
subordonner le versement de leur solde la mise en service effective des
quipements subventionns .
Je souhaite souligner que d'ores et dj cette orientation est donne
lors des revues de projets d'investissement dont le rle est d'ajuster le
financement des projets au regard de l'avancement rel du projet et des
travaux.
La Cour des comptes note que le versement du FMESPP, gr par la
Caisse des dpts et consignations aux tablissements n'a pas toujours au
demeurant signifi le paiement aux entreprises, ni la mise en service . Le
dcret du 21 dcembre 2001 relatif au FMESPP permet effectivement au

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REPONSES DES
CONCERNES

ADMINISTRATIONS

ET

DES

ORGANISMES
177

DGARS de prvoir dans l'avenant au CPOM que l'intgralit de la


subvention puisse tre verse sur prsentation d'une premire facture. Dans
ce cas, la CDC verse l'intgralit du montant avant que l'tablissement n'ait
mis en uvre l'intgralit des travaux envisags.
Les circulaires DHOS/F n 495 du 15 octobre 2003, DHOS/F2/F3
n 2006-351 du 1er aout 2006, DHOS/F2/F3 n 2007-129 du 4 avril 2007
puis la circulaire DHOS/02/F2/E4/2007 n 284 du 16 juillet 2007 ne peuvent
se comprendre qu' la lumire du dcret du 21 dcembre 2001 relatif au
FMESPP.
La notion de dbut de ralisation des travaux pouvant tre
interprte diversement, les circulaires listes ci-dessus ont apport des
prcisions propres chaque plan national d'investissement concern (plan
Hpital 2007, PRISM, UHSA), sans toutefois abroger les prcdentes.
Afin de clarifier cette situation et de soutenir une politique de gestion
plus rigoureuse, le dcret de 2001 rgissant le FMESPP sera prochainement
modifi.
Enfin, j'ai bien not que l'enqute est circonscrite essentiellement la
mise en uvre des mesures concernant les soins psychiatriques, laissant
l'valuation du plan sant mentale et psychiatrie sous l'angle de la sant
publique au Haut Conseil de la Sant Publique. Pour ces motifs, ces choix
expliquent sans doute que l'analyse de la mise en uvre du plan par la Cour
ne porte pas sur la prvention qui constitue un volet du plan auquel je suis
particulirement attentif.
Le rapport que vous m'avez transmis tmoigne des amliorations
relles suscites par le plan mais montre galement que la politique de sant
mentale doit rester une priorit de la politique de sant. C'est en ce sans que
j'ai engag, avec l'ensemble des professionnels concerns, les travaux en vue
de l'adoption d'un nouveau plan qui pourra largement s'appuyer sur les
orientations retenues par la Cour.

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COUR DES COMPTES

REPONSE DE LA MINISTRE DU BUDGET, DES COMPTES PUBLICS


ET DE LA REFORME DE LETAT, PORTE-PAROLE DU
GOUVERNEMENT
Vous insistez sur limportance particulire de vos recommandations,
dont la meilleure rpartition des moyens ddis la psychiatrie et la rforme
du financement des soins dlivrs dans ce domaine.
Je partage votre proccupation relative la rduction des
inadquations hospitalires en psychiatrie. A ce titre, la rorientation des
prises en charge vers des structures extra hospitalires doit tre recherche
et s'inscrire dans le cadre d'une stratgie rgionale pilote par 1'Agence
Rgionale de Sant et organise autour de filires de prise en charge,
l'hospitalisation complte devant tre prioritairement rserve la prise en
charge de pathologies lourdes, dune dure brve. Cette stratgie devra se
traduire, dans un contexte budgtaire contraint, par un redploiement des
moyens aujourdhui consacrs lhospitalisation complte vers les
structures alternatives, de type ambulatoire ou mdico-social.
La rforme du financement des soins dlivrs en psychiatrie, destine
mettre en lien les moyens allous et l'activit, pourrait contribuer
orienter, par ces modes de financement, les prises en charge vers les
alternatives 1'hospitalisation. La russite de cette rforme ncessite
toutefois une meilleure connaissance de l'activit et la ralisation d'tudes de
cots dans le domaine de la psychiatrie. Je serai par la suite
particulirement attentive ce que la rforme du financement passe d'abord
par la dfinition du modle de valorisation de l'activit et non par
llaboration des modes de financement subsidiaires comme les missions
d'intrt gnral et les aides la contractualisation.
Par ailleurs, vous soulignez les faiblesses du processus d'laboration
du plan psychiatrie et sant mentale 2005-2010, ainsi qu'une gestion et un
bilan financier insuffisants au regard des moyens engags. Vous notez
notamment que la connaissance exacte de lutilisation des financements
nouveaux, l'identification des crations d'emplois et la mesure de
l'avancement des chantiers immobiliers en ont t affects. Il est
particulirement regrettable que les investissements raliss au titre du plan
rgional dinvestissement en sant mentale (PRISM) n'aient pas fait l'objet
d'un suivi prcis, de mme que le flchage des aides n'ait pas contribu
rorienter les modes de prise en charge pour prvenir ou raccourcir les
hospitalisations. Je partage donc votre souhait d'amliorer la coordination
interministrielle de la politique en matire de psychiatrie et le renforcement
du pilotage et du suivi nationaux et rgionaux de la discipline sur la base de
tableaux de bord fiabiliss. De mme, le fait de distinguer clairement dans
les plans de sant publique et leurs bilans les mesures prennes des crdits
non renouvels et les mesures nouvelles de celles finances par
redploiement est une ncessit. L'interdiction au-del d'un seuil de verser

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CONCERNES

ADMINISTRATIONS

ET

DES

ORGANISMES
179

des subventions d'investissement avant service fait et le fait de subordonner


le versement de leur solde la mise en service effective des quipements
subventionns est galement une recommandation de bonne gestion.
Enfin, vous attirez notre attention sur ltat de vtust des locaux
pnitentiaires destins recevoir les soins pnitentiaires. Vous concluez
qu'une partie de ces locaux ne rpond pas aux normes de dignit et de
scurit dont les principes ont t dvelopps au sein du guide pour la
construction des locaux de soins psychiatriques dans le cadre des units de
consultation, labor en 2010 par 1'Agence nationale d'appui la
performance des tablissements de sant. L'tat de ces locaux constitue une
proccupation majeure pour le ministre de la Justice, la rnovation de ces
locaux s'inscrivant dans la politique globale de rnovation et de mise aux
normes de lensemble des tablissements pnitentiaires. Par ailleurs, comme
vous le mentionnez justement dans votre rapport, le ministre de la justice et
le ministre de la sant ont diffus en 2011 un guide prcisant les exigences
pour les futurs tablissements pnitentiaires de 600 places. Les programmes
pnitentiaires en cours ou venir intgrent ainsi pleinement les normes que
vous mentionnez.

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COUR DES COMPTES

REPONSE DE LA MINISTRE DES SOLIDARITES ET DE


LA COHESION SOCIALE
Le rapport public thmatique de la Cour sur Lorganisation des soins
psychiatriques nappelle pas dobservation de ma part

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REPONSES DES
CONCERNES

ADMINISTRATIONS

ET

DES

ORGANISMES
181

REPONSE DU MINISTRE DE LENSEIGNEMENT SUPERIEUR


ET DE LA RECHERCHE
La Cour des comptes fait tat, dans son rapport public, dune sous
dotation de la recherche en psychiatrie et sant mentale dont les raisons sont
principalement :
1) une coordination non optimale des efforts de recherche de la part
des acteurs ;
2) un dveloppement tardif de la recherche en psychiatrie biologique
en raison dun quasi-monopole de la psychiatrie psychanalytique jusquil y a
une quinzaine dannes ;
3) un manque de formation des jeunes psychiatres la biologie et un
dficit dans lapproche pluridisciplinaire ncessaire ce domaine de
recherche.
En prambule, je souhaite vous transmettre quelques lments de
contexte sur lvolution importante du paysage de la recherche engage
depuis 2007 et mise en uvre au cours du Plan psychiatrie et maladies
rares .
La stratgie nationale de la recherche et de linnovation publie en
2008 identifie le renforcement de la pluridisciplinarit et lassociation des
sciences humaines et sociales aux autres sciences comme deux des cinq
principes directeurs pour lavenir de la recherche. Laffichage de priorits
thmatiques, comme les sciences de la vie et de la sant et les sciences et
technologies de linformation, vont galement permettre de crer en effet de
levier dans le domaine de la psychiatrie.
Le ministre de la recherche a souhait avoir une programmation des
moyens de la recherche plus efficace avec une implmentation concrte de
ses orientations. Cinq Alliances thmatiques de recherche ont t crs dont
trois ont affich la psychiatrie dans leurs priorits programmatiques
(AVIESAN sur les sciences de la vie, ALLISTENE sur les sciences de
linformation et ATHENA sur les sciences humaines).
AVIESAN a cr lInstitut Thmatique Multi-Organismes
neurosciences, sciences cognitives, neurologie, psychiatrie , ALLISTENE
a cr un groupe programmatique connaissances, contenus et
interactions et ATHENA met en place un groupe programmatique sur les
sciences cognitives.
Dautres actions ont t inities par les tablissements de recherche,
par lagence nationale de la recherche et, plus rcemment, dans le cadre du
programme des Investissements davenir.
Le rapport de la Cour des comptes souligne dans le tableau 26 que
lapport financier a t modeste. Je souhaite cet gard insister sur la

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182

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dynamique mise en uvre au cours des 5 annes du Plan dans le domaine de


la recherche.
Lobjectif premier tait de reconstruire plutt que de consolider ce
secteur. Pour cela, les mesures suivantes ont t mises en place par les
principaux acteurs de la recherche et de linnovation :
1) Afin de renforcer spcifiquement la recherche en psychiatrie,
lINSERM a cr une commission dmergence psychiatrie,
psychopathologie et sant mentale au cours de la priode 2003-2007,
permettant le recrutement en 5 ans de 15 chercheurs dans le domaine de la
psychiatrie. Un engagement pluriannuel a t pris pour environ 37 millions
deuros. En 2008, le dcoupage des commissions a intgr la psychiatrie
dans la commission neurosciences, neurologie et psychiatrie , parce que
cette discipline avait merg et quelle pouvait donc naturellement tre
intgre au groupe concernant la recherche sur le cerveau normal et
pathologique.
2) Au CNRS, qui dveloppe une recherche vise plus fondamentale,
plusieurs sections du comit national couvrent des champs disciplinaires
dans le domaine de la psychiatrie. Au cours des 5 dernires annes,
4 chercheurs ont t recruts dans le domaine de la psychiatrie et un
engagement pluriannuel denviron 12 millions deuros a t pris.
3) Selon les recommandations du plan, un rseau thmatique a t
cr par le ministre de la recherche en 2007 ; ce rseau a permis la
structuration de la recherche et du soin et le couplage entre recherche
fondamentale, recherche clinique, soin et formation. Ce rseau a donn
naissance la Fondation FondaMental conduisant la cration de
plateformes de recherche clinique et transrationnelle au niveau national,
intgr dans le primtre europen de la recherche. Le rcent succs de
FondaMental dans le cadre des Investissements davenir avec la slection de
la cohorte PsyCoh permet de le prenniser. Un projet de laboratoire
dexcellence dans le domaine de la psychiatrie biologique a t dpos dans
la seconde vague des investissements davenir. Sil est slectionn, il
disposera de moyens oprationnels pour conduire des recherches plus
ambitieuses et pouvoir ainsi rpondre aux enjeux scientifiques,
technologiques et socitaux de ce domaine.
4) Pour accompagner le renforcement du soutien la psychiatrie
apport par les tablissements de recherche, ds sa cration, une action
spcifique visant soutenir et financer des projets dans le domaine des
maladies neurologiques et psychiatriques a t mise en place lANR de
2005 ce jour. Les appels doffres visant soutenir les projets non
thmatiss sont aussi ouverts aux projets de recherche dans le domaine de la
psychiatrie avec, en particulier, une orientation vers la constitution
dquipes pluridisciplinaires.

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REPONSES DES
CONCERNES

ADMINISTRATIONS

ET

DES

ORGANISMES
183

Au total, entre 2005 et 2008, 33 projets de psychiatrie ont t financs


par lANR. 75 quipes ou laboratoires ont bnfici de ces financements pour
un montant total de prs de 12M. Ces projets trs varis couvrent des
thmatiques comme lautisme et le retard mental, la schizophrnie et les
psychoses, laddiction, la dpression, les troubles bipolaires et le suicide.
Parmi les projets financs, la moiti tait dordre clinique alors que lautre
moiti concernait des projets prcliniques.
Ces financements de lANR vont tre poursuivis grce au nouveau
programme sant mentale et addictions (SAMENTA) ouvert pour la priode
2011-2013. Ce programme a pour objectif de stimuler les recherches en
psychiatrie et dans le domaine des addictions afin de mieux comprendre ces
pathologies et de proposer des moyens de prvention, de traitement et de
prise en charge optimiss. Il devrait permettre daugmenter les capacits de
recherche en sant mentale et de favoriser les approches pluridisciplinaires.
Le 2me programme pilot par lANR est lappel projets
transnational ERA-Net NEURON (systme nerveux central sain et malade).
Dans le cadre dun partenariat international regroupant 13 pays, lANR
prend en charge et finance le suivi des partenaires franais impliqus dans
les projets slectionns. En 2011-2012, la thmatique prioritaire de ce rseau
sera la psychiatrie et la sant mentale.
5) Dans le cadre du programme des Investissements dAvenir,
plusieurs appels doffres ont permis de slectionner des projets qui
participeront au dveloppement de la recherche en psychiatrie.
Ainsi, dans le cadre de lappel projets Cohortes , deux projets
ont t slectionns, le projet Psycho port par FondaMental et la
cohorte I-Share (9 M dici 2020), qui est destine explorer les
facteurs de risque des maladies chez une population dadultes jeunes
(30 000 tudiants suivis sur au moins 10 ans), priode de la vie pour laquelle
peu dinformations sont disponibles, en dpit de risques spcifiques (troubles
de lhumeur et suicide, conduites risque et accidents, exposition lalcool
et aux drogues).
Dans le cadre des financements EQUIPEX, plusieurs projets relvent
de ce domaine comme le projet OPTOPATH port par le NeuroCentre
Magendie, Bordeaux, qui intgre dans ses champs disciplinaires la
psychopathologie, laddiction, lobsit et les troubles mentaux a t financ
pour un montant de 6 M. Le projet ULTRABRAIN port par la fondation
Pierre Gilles de Gennes dveloppe quant lui de nouvelles sondes de
stimulation du cerveau pour un montant de 2,8 M.
Dans le cadre des infrastructures nationales en biologie-sant,
plusieurs projets structurants pourront bnficier la psychiatrie comme aux
autres disciplines mdicales et reprsentent un montant total de 148 M pour
les 8 prochaines annes.

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184

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Un des 6 Institut Hospitalo-Universitaires cr est centr sur les


maladies neurologiques (A-ICM). Un des 5 axes de recherche concerne la
psychiatrie. Il est financ hauteur de 55 M.
Dans le cadre de lappel laboratoire dexcellence , le projet
Institut dEtudes Cognitives port par lEcole normale suprieure a t
slectionn pour un montant de 8,5 M dici 2020 et comprend une large
part de recherches ddies aux dsordres psychologiques.
Au total, les investissements davenir vont mobiliser dans ce domaine
un montant de 240 M pour les 10 prochaines annes. On peut estimer que
10 M par an seront directement consacrs aux recherches dans le domaine
de la psychiatrie, ce qui reprsente un effort sans prcdent. Cela permettra
de construire une nouvelle communaut scientifique et dasseoir les
financements sur une base solide.
6) Leffort va se prolonger au niveau europen, o la France doit
jouer un rle important pour inscrire la psychiatrie dans la programmation
du 8me programme cadre en cour dlaboration. Le nouvel instrument dit
Flagship sont des programmes conjoints denvergure sur une dure de
10 ans dots dun montant de 100 M/an. Parmi les six actions pilotes
slectionnes, lune concerne la simulation du cerveau humain. Elle
permettra de raliser des avances importantes dans la comprhension et
dans le traitement des dsordres psychologiques ; la France y est trs
prsente.
Lensemble de ces lments indique que la dynamique du soutien de
lEtat ce domaine de recherche est engage de faon significative et
durable avec lmergence dune communaut scientifique et linstallation
dinstruments de soutien ces recherches permettant la France de devenir
un acteur important sur la scne internationale.
Le rapport mentionne galement les difficults de lpidmiologie
psychiatrique et la difficult dune approche interministrielle dans ce
domaine. Cest un constat partag, pour lequel nous proposons une rponse
autour de quatre principes :
- Comprhension des causes et mcanismes biologiques des dsordres
mentaux.
- Identification de nouveaux bio-marqueurs pour le diagnostic
prcoce et la prvention.
- Dveloppement des bases dune psychiatrie personnalise.
- Etude des impacts socitaux, conomiques.
Cette approche saccompagne de la cration dun nouveau
programme de formation port par les universits et lcole des
Neurosciences de Paris.

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ADMINISTRATIONS

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185

Monsieur le Premier prsident, lensemble de ces prcisions


contribueront je lespre, complter le bilan fait sur la structuration et le
financement de la psychiatrie en France. Soyez assur que ce ministre nous
appuiera sur le rapport de la Cour des comptes pour amliorer encore
laccompagnement de cette discipline et renforcer lexcellence de la
recherche franaise dans ce domaine.

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186

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REPONSE DU PRESIDENT DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


La Haute Autorit de Sant na pas dobservations ou de remarques
globales sur le document que vous avez bien voulu nous transmettre.
Elle souhaite nanmoins apporter la prcision suivante.
Votre rapport consacre de nombreux dveloppements la
problmatique du recueil dactivit mais ne fait aucun moment mention de
la gnralisation des indicateurs par la HAS en 2011 qui concerne pourtant
le champ de la psychiatrie adulte.
En effet, la Haute Autorit de Sant (HAS) a dcid de rendre
obligatoire le recueil dindicateurs de qualit dans le cadre de la procdure
de certification des tablissements de sant. Chaque anne, partir de 2011,
les tablissements ayant une activit en sant mentale adulte (hors hpitaux
de jour) doivent transmettre la HAS un ensemble de donnes qui lui
permettent de calculer les indicateurs et de suivre leur volution dans le
temps.
La gnralisation porte sur 3 indicateurs de qualit concernant le
thme Dossier du patient en sant mentale :

la qualit du dossier du patient (cet indicateur value le partage


dinformations entre les professionnels de sant assurant la prise en charge
et le suivi du patient.)
le dlai denvoi du courrier de fin dhospitalisation (cet indicateur
value la coordination daval entre les mdecins hospitaliers et le mdecin
traitant).
le dpistage des troubles nutritionnels (cet indicateur value si le
poids du patient et son indice de masse corporelle sont suivis pendant son
sjour).
Pour cette premire campagne de gnralisation, il ny a pas eu de
diffusion publique des rsultats individuels. La HAS produira une analyse
descriptive des rsultats agrgs au niveau national, rgional et par
catgories dtablissements. Les rsultats de cette premire campagne
confirment une htrognit des pratiques hospitalires objective par une
variabilit des rsultats observs. Ces indicateurs de processus permettent de
cibler des actions damlioration dont limpact sera suivi par lvolution
dans le temps des rsultats. Au niveau national, les moyennes observes pour
ce premier recueil justifient la mise en uvre de dmarches damlioration
continue dans ce secteur (2/3 des dossiers mdicaux sont bien tenus, 1/3 des
courriers de fins dhospitalisation sont adresss au mdecin traitant 8 jours
aprs la sortie du patient, et les troubles nutritionnels sont dpists pour
des patients hospitaliss).

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REPONSES DES
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ADMINISTRATIONS

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DES

ORGANISMES
187

Les rsultats individuels et comparatifs du recueil 2012 devront tre


diffuss publiquement par chacun des tablissements et seront galement
diffuss sur le site PLATINES.
Pour les campagnes 2012 et suivantes, dautres indicateurs de type
clinique ou organisationnel seront mis en uvre, de manire permettre une
valuation quantitative des grands champs dactivit des tablissements. Le
nombre dindicateurs renseigner restera nanmoins limit, avec terme,
un dispositif qui associera recueil obligatoire et recueil optionnel selon les
thmes et la situation de chaque tablissement en matire de gestion de la
qualit.

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188

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REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LA CAISSE NATIONALE


DASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIS
(CNAMTS)
Il s'agit en effet dun vritable enjeu de sant publique dont le cot,
environ 13 mds pour le rgime gnral, reprsente 7 % des dpenses
dassurance maladie.
Bien que la problmatique de la psychiatrie soit majoritairement
hospitalire comme le rapport le souligne, la CNAMTS s'est mobilise pour
contribuer lamlioration de la prise en charge des maladies
psychiatriques en ville en menant des actions daccompagnement des
mdecins traitants afin de porter chaque rfrentiel publi par la HAS sur ce
sujet depuis 2006 :
- utilisation des psychotropes chez la personne ge : action
pluriannuelle de 2006 2008 ;
- diagnostic et prise en charge de la dpression en 2010-2011.
Elle a galement men une action en EHPAD sur la confusion de la
personne ge en 2010-2011 dans le cadre du plan Alzheimer.
De plus, depuis 2005, certaines dispositions conventionnelles ont
port sur la sant mentale. La nouvelle convention mdicale publie au JO le
26 septembre renforce encore l'accs au psychiatre avec la cration d'une
consultation de psychiatrie qui interviendra dans les 48 heures la demande
du mdecin traitant et sera rmunre hauteur de 55,5 . Dans une mme
logique damlioration de la prise en charge des pathologies psychiatriques,
la convention largit la premire consultation familiale, rserve auparavant
aux patients en ALD, l'ensemble des enfants de moins de 16 ans. Enfin le
tarif des consultations et visites sera revaloris (37 contre 34,30
prcdemment).
Afin de renforcer nos actions en faveur dune plus grande efficience
des soins de psychiatrie nous avons prvu, votre demande, un programme
de contrle en tablissement. Il me semble cependant indispensable de
disposer dun plus grand nombre de rfrentiels tablis par la HAS pour tre
en mesure de suivre la qualit des soins dispenss et la justification mdicale
des dpenses engages.
En ce qui concerne le point plus spcifique de la lutte contre les
fraudes, la CNAMTS a inscrit dans son plan 2011 un programme national de
contrle, et ce avant dtre interroge par la Cour sur ce sujet. Ce
programme se situe dans une srie de programmes lancs depuis 2008 dont
la finalit est de rprimer les fautes, abus ou fraudes susceptibles de
constituer, en partie, des activits aux volumes aberrants pour chaque
catgorie de professionnels.

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189

Ainsi, avaient t prioritairement concerns les mdecins gnralistes,


les masseurs kinsithrapeutes, les infirmiers, les chirurgiens dentistes, les
pharmacies, les radiologues et les ophtalmologues.
La spcialit des psychiatres qui est l'objet d'un programme en
prparation est plus complexe aborder en raison de la matire mme
qu'elle concerne : la pathologie mentale. Tout programme de contrle
ncessite de possder des rfrentiels opposables pour vrifier les pratiques.
Or, ni les socits savantes, ni lOrdre des mdecins n'ont tabli de tels
rfrentiels permettant de juger des situations d'abus pour les psychiatres.
C'est pourquoi la CNAMTS centrera ses analyses sur la lutte contre la
fraude.

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190

COUR DES COMPTES

REPONSE DU DIRECTEUR DE LA CAISSE NATIONALE DE


SOLIDARITE POUR LAUTONOMIE
Je vous prie de bien vouloir trouver ci-aprs lobservation que je
souhaite porter votre connaissance.
Vous maintenez le paragraphe relatif aux instituts thrapeutiques,
ducatifs et pdagogiques (ITEP) dans la partie IV-3 les dispositifs d'aide
au travail et la formation . Comme je lindiquais dans mon courrier du 9
septembre 2011, ces structures mdico-sociales ne constituent pas un
dispositif dinsertion professionnelle ou de travail protg.

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ADMINISTRATIONS

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ORGANISMES
191

REPONSE DE LA COORDINATRICE PAR INTERIM DE LA MISSION


NATIONALE DAPPUI EN SANT MENTALE
Le rapport public thmatique intitul Lorganisation des soins
psychiatriques : les effets du plan psychiatrie et sant mentale (2005-2010) ,
nappelle aucune observation de ma part.

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192

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REPONSE DU PRESIDENT-DIRECTEUR GENERAL DE LINSTITUT


NATIONAL DE SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE
(INSERM)
Jai pris connaissance de votre rapport sur les effets du Plan
Psychiatrie et Sant Mentale (2005-2010). Ses conclusions mont sembl
particulirement utiles et sont dailleurs cohrentes avec les avis des
chercheurs et enseignants-chercheurs de lAlliance des Sciences de la Vie et
de la Sant (AVIESAN), notamment de ceux qui sigent en tant quexperts au
Haut Conseil de la Sant Publique, institution qui a galement t conduite
sexprimer sur le mme sujet.
En particulier, je partage totalement votre souhait dune meilleure
implication des sciences humaines, conomiques et sociales (SHES), le
rapprochement entre neurosciences, sciences cognitives et SHES constituant
au plan scientifique international une priorit davenir pour AVIESAN en
gnral et notamment pour deux de ses Instituts Thmatiques (Neurosciences,
sciences cognitives, neurologie et psychiatrie dune part, Sant publique
dautre part).

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ADMINISTRATIONS

ET

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ORGANISMES
193

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LAGENCE REGIONALE


DE SANTE DILE-DE-FRANCE
Le rapport sur Lorganisation des soins psychiatriques : les effets
du plan psychiatrie et sant mentale 2005-2010 , que vous mavez transmis
le 31 octobre dernier, appelle une observation de ma part, relative au
financement de la construction de lUnit dHospitalisation Spcialement
Amnage du Groupe Hospitalier Paul Guiraud. Cette prcision avait dj
t signale monsieur le Prsident de la sixime chambre, par un courrier
sign de ma collaboratrice Andre Barreteau en date du 28 juillet, mais ne
semble pas avoir t reprise dans lextrait que vous mavez communiqu,
aussi je me permets de la ritrer :
La circulaire DHOS/F n 495 du 15 octobre 2003 prvoit que
Selon la nature de lopration, la facture justificative peut tre :
- Une facture attestant du dbut de ralisation des travaux, (il peut
sagir de travaux pralables de dmolition,) .
Par ailleurs, le Contrat dObjectifs et de Moyens sign le 8 octobre
2009 prvoit au sein de son article 4 (Modalits de versement de la
subvention) le versement de laide compter de la date de signature du
march de Conception Ralisation. Cette condition droge la circulaire
DHOS/F n 495 du 15 octobre 2003, alors mme que des travaux pralables
allaient dbuter puisque le march de dsamiantage et dconstruction avait
t notifi depuis le 21 septembre 2009.

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COUR DES COMPTES

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LAGENCE REGIONALE


DE SANTE DE NORD-PAS-DE-CALAIS
Le rapport public thmatique intitul Lorganisation des soins
psychiatriques : les effets du plan psychiatrie et sant mentale (2005-2010) ,
nappelle aucune observation de ma part.

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ADMINISTRATIONS

ET

DES

ORGANISMES
195

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LAGENCE REGIONALE


DE SANTE DE PROVENCE-ALPES-COTE DAZUR
Les orientations stratgiques relatives au FIQCS ne citent pas
explicitement la sant mentale. Les priorits fixes par le comit national de
gestion au titre de lexercice 2010 portaient, en premier lieu sur
laccessibilit aux soins de premier recours et en deuxime lieu sur la mise
en uvre des plans de sant publique (sont cits : le programme soins
palliatifs ; le plan de lutte contre les drogues et les toxicomanies ; le plan
cancer).
Au titre du FIQCS, la sant mentale est essentiellement aborde dans
le cadre du programme des Maisons des adolescents et de son cahier des
charges annex la circulaire ministrielle du 5 novembre 2009
(DGAS/DGS/DHOS/). Il est notamment prcis que la thmatique
adolescent peut tre porte par un rseau de sant, sous rserve que ce
rseau soit adoss une MDA .
Cette orientation a t mise en uvre en PACA. Il existe en effet trois
MDA (NICE, SALON et AVIGNON) auxquelles sont rattachs des rseaux. A
ces trois rseaux il convient dajouter le rseau ASMA prcit pour parvenir
au total de quatre rseaux relevant de la rubrique sant mentale et prise
en charge des adolescents .
La dotation rgionale FIQCS est en diminution constante depuis
2009 :
2009

15 761 396

2010

14 313 524

2011

13 585 738

Pour les 19 oprations encore en travaux, le rapport entre le ralis


au 31/12/10 soit 49,3 M et les engagements totaux estims soit 99,7 M est
de 49 %. Dans ces conditions, le taux de ralisation du plan 2006-2010 fin
2010 est de 60 %, pour 39 % fin 2009.
Il serait donc plus exact d'indiquer pour la rgion PACA que fin 2010,
sur un total de 43 oprations initialement identifies, 38 taient retenues et
actives.
Sur ces 38 oprations 17 taient ralises (en service) et que 19
taient en travaux avec un taux de ralisation de 49 %.

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COUR DES COMPTES

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL PAR INTERIM DE LAGENCE


REGIONALE DE SANTE RHONE-ALPES
Je vous informe qu la lecture des intituls du document et des
mentions spcifiques la rgion Rhne-Alpes, je nai aucune observation
formuler.

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ADMINISTRATIONS

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DES

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197

REPONSE DE LA DIRECTRICE GENERALE DE LASSISTANCE


PUBLIQUE DES HOPITAUX DE PARIS (AP-HP)
LAssistance Publique - Hpitaux de Paris a indiqu quelle ne
partageait pas les conclusions de ce rapport qui la concernent et leur
caractre partiel.
Concernant loffre de soins en psychiatrie de lAP-HP, je souhaite
souligner que contrairement ce que mentionne cet extrait du rapport ,
lAP-HP na pas rduit son offre de soins entre 2004 et 2010.
Concernant les investissements raliss au profit des soins de
psychiatrie, il convient de rappeler que lAP-HP a investi et financ seule les
restructurations et humanisations suivantes :
- Piti-Salptrire : 1,8 M - humanisation psychiatrique La Force
- Cochin : Btiment Tavernier 1,3 M
- Mondor : transfert SAU et psychiatrie mai 2011 2 M
Celles-ci navaient pas t agres par la DGOS, du fait de la
ncessaire priorisation mais ces oprations se sont rvles plus matures en
termes de projet dorganisation mdicale et des soins et architecturale plus
rapides raliser. Mme si elles nont pas t finances par le plan sant
mentale, elles sinscrivaient bien dans la rflexion sur les soins en
psychiatrie que portait le plan et dont les financements ntait quun des
leviers.
Le rapport rappelle le mode de financement complexe de ces
investissements, imagin sous une logique de dotation globale et incitative
lendettement des structures hospitalires. Pour 13,8 M de projets agrs, il
est mentionn que lAP-HP devait voir subventionner ces investissements
pour moiti.
Le mcanisme de financement qui est dcrit dans le document savoir
une dotation DAF de 91 970 sur 5 ans et un financement FMESPP de
98 977 sur 20 ans, reprsentent arithmtiquement la somme de
2 439 390 euros soit 17 % du financement des travaux.
Au final, lAP-HP a assum quasiment seule, 290 000 euros prs, la
rnovation des structures prvues par le plan et celles non retenues par le
plan, mais concourant lamlioration des soins en psychiatrie au sein de
lAP-HP.

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198

COUR DES COMPTES

Concernant le dcalage constat sur 3 des 5 projets de travaux, il est


normal et souhaitable parfois que les projets mdicaux voluent afin de
sadapter aux nouvelles modalits de prise en charge et aux contraintes
financires et patrimoniales.
Au regard des montants mobiliss, ces travaux ncessitent tous des
procdures dappels doffres et de dfinition technique important. Ils sont
raliss dans des btiments anciens et lactivit ncessite dtre rorganise
pendant les travaux. Les dlais de mise en uvre ne peuvent tre courts. Par
exemple, Bictre, lhumanisation entrane une mise aux normes de
lensemble du btiment.
LAP-HP nayant quasiment rien peru en termes de financement, il
est paradoxal de mettre en vidence la non ralisation dune partie des
investissements qui devaient bnficier dun accompagnement.
Il demeure un sujet qui est lunit de pdopsychiatrie de la Piti sur
lequel lAP-HP na pas avanc, et dont le montant des travaux a t rvalu
de 6 M 9 M aujourdhui. Sans aucune aide ou mobilisation en capital, la
situation financire de lAP-HP ne permet pas court terme denvisager une
solution aussi ambitieuse, des solutions palliatives sont ltude.
Cette conclusion ne prend pas en compte lensemble des projets au
profit de la psychiatrie que lAP-HP sest efforce de mettre en uvre et qui
sont rappels dans ce courrier, dans un contexte rglementaire pour le moins
complexe.

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199

REPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER


EURE-SEINE
Le rapport public thmatique que vous m'avez transmis le 31 octobre
dernier n'appelle pas d'observations complmentaires celles que je vous ai
communiques par courrier en date du 4 aot 2011 co-sign du directeur du
Centre hospitalier spcialis de Navarre.

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200

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REPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER DU GERS


Loffre publique de soins psychiatriques dans le dpartement du Gers
est lie aux spcificits de ce dpartement qui :
se prsente lui-mme comme tant le plus rural de France,
connat une volution dmographique trs inquitante de ses
personnels mdicaux et soignants.
Mme si le projet dtablissement 2010-2014 anticipe les
remarques pralables de la Cour exposes dans le prsent rapport, il y a lieu
de souligner que le Centre Hospitalier du Gers a souffert durant la priode
de mise en uvre du plan de sant mentale 2005-2010 :
dune organisation interne en dix ples dactivit pour un budget de
prs de 32 000 000 deuros,
dun dveloppement trop important de lhospitalisation doffice,
de conflits sociaux majeurs, empchant toute tentative de
rorganisation. Ce point particulier ne sera pas voqu dans la
rponse du chef dtablissement mais ne peut tre ignor par la
Cour.
Le dpartement du Gers est principalement compos par un relief de
collines pr-pyrnennes qui bordent le plateau de Lannemezan et dont
laltitude varie entre 600 et 200 m. Quelques valles traversent dans un axe
nord-sud ces reliefs qui contrarient les circulations conomiques est-ouest.
Linfrastructure se caractrise par la quasi inexistence de routes deux fois
deux voies de circulation et par linexistence dun rel rseau ferroviaire et
de transport en commun routier.
Sans pour autant comparer les files actives des patients du CH du
Gers (3 573 pour la psychiatrie adulte et 1 295 pour la psychiatrie infantojuvnile) avec celles de lAP-HP de Paris ou du CH St Anne (densit de
population suprieure 20 000 habitants au km), du val de Marne
(5 351 habitants au km) et des Hauts de seine (8 805 habitants au km), le
dpartement compte 178 000 habitants pour une densit de population de
28 habitants au km.
Il y a lieu de rappeler que la population moyenne des 463 communes
du Gers est de 384 habitants, celle des 31 cantons est de 5 741 habitants et
que la population totale du dpartement du Gers est peine celle dun
secteur psychiatrique de rgion parisienne ou rhodanienne.
Le Centre Hospitalier a implant 13 structures binaires (CMP et
CATTP) dans les cantons les plus peupls. Ces structures prennent chacune
en charge environ 13 700 habitants. Leffectif mdical devrait y tre de
25 mdecins quivalent temps plein dont 19 psychiatres. Leffectif rellement
en poste est de 13 quivalent temps plein spcialiss en psychiatrie et sept
quivalent temps plein dautres disciplines. Le dveloppement dalternatives

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au centralisme Auscitain est conditionn par un recrutement des postes


vacants de psychiatre dfaut de voir les mdecins de cette spcialit passer
leur temps sillonner les routes dpartementales du Gers.
La mme problmatique de recrutement est apparue depuis prs de
deux ans pour les personnels infirmiers conscutivement des dparts
importants notamment du fait de la modification du rgime des retraites.
Cette tendance va saccentuer car plus de 15 % des personnels infirmiers et
cadres soignants se trouvent dans la tranche dge suprieure 55 ans.
Lvolution de la dmographie mdicale et infirmire conditionnera
les possibilits de dveloppement des activits alternatives aux modes
dorganisation actuels.
Une des caractristiques du Centre hospitalier du Gers rsidait en
lexistence de dix ples dont neuf ples cliniques et mdico-techniques,
depuis leur mise en place en 2005. Ce dcoupage a fait lobjet dune
remarque de la Chambre Rgionale des Comptes en son rapport doctobre
2010. Celui-ci soulignait que la taille modeste de ces ples ( micro ples )
ne permettait pas la remise en question de lorganisation et des pratiques
antrieures.
Depuis le 12 septembre 2011 et lissue de plusieurs mois de
concertation avec la communaut mdicale, un redimensionnent en trois
ples a t ralis. Ces trois ples, prcurseurs de la ncessaire
mutualisation et contractualisation dans le cadre du projet dtablissement,
sont :
Ple de psychiatrie adulte
Ple de psychiatrie infanto juvnile
Ple ressources
Lactivit du centre hospitalier du Gers est galement caractrise sur
la priode de mise en uvre du plan de sant mentale par une explosion de
lactivit lie lhospitalisation doffice qui a un temps soit peu embolis
les possibilits de redploiement des ressources. Le nombre de patients
admis sous cette forme dhospitalisation na guerre volu. A contrario, il a
t observ, par une partie du corps mdical de ltablissement, certaines
difficults prendre ces patients en charge sous une forme autre que
lhospitalisation complte. Pour exemple le nombre de journes
dhospitalisation doffice a volu de prs de 4 % en 2006, 5,41 % en 2007,
8,73 % en 2008, 12,78 % en 2009 et 16 % en 2010. La rforme de
juillet 2011 sur les soins sous contrainte devrait normaliser ce type
dactivit.
La rorganisation en trois ples des diffrents services du Centre
Hospitalier du Gers devrait permettre, dans le cadre dun dialogue social
constructif, la mise en uvre effective du Projet dEtablissement
2010-2014 qui rpond pour partie aux remarques de la Cour.

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202

COUR DES COMPTES

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER


LE VINATIER
Le rapport public thmatique intitul Lorganisation des soins
psychiatriques : les effets du plan psychiatrie et sant mentale (20052010 ) , nappelle aucune observation de ma part.

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REPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER DE


MARTIGUES
Je nai aucune observation apporter ce rapport.

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204

COUR DES COMPTES

REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DU CENTRE HOSPITALIER


SPECIALISE NAVARRE
La lecture de ce document mamne vous prsenter quelques
prcisions.

Il semble important dinfirmer ces propos et confirmer les premires


observations que je vous avais communiques par courrier en date du
04 aot 2011 (co-sign du directeur du CHI Eure-Seine) : les crdits prvus
ne permettaient pas de construire cot du CHIES. Les premires tudes de
faisabilit et llaboration du programme technique dtaill ont tout de suite
conclu un surcot important non finanable et donc un projet
irralisable ;
De plus, le terrain envisag prsentait des inconvnients majeurs (le
long dune quatre voies, prsence de marnires, important dnivel,
nuisances sonores.) qui auraient ncessit des mesures architecturales
correctives supplmentaires et trs onreuses ;
Le CHS de Navarre a effectivement cherch dautres sites, sans
succs, car les autres terrains avoisinants le CHIES taient dj occups(le
golf) ou engags par la collectivit dans dautres orientations (lotissement,
poney club) ;
Le choix final de la reconstruction sur site fait suite une tude de
faisabilit ralise par une socit dingnierie indpendante.
LARH a t partie prenante chaque tape de ce dossier,
notamment par la participation directe de ses reprsentants dans tous les
groupes de travail Nouvel Hpital .
Par ailleurs, il est important de noter que ce service permet de
prendre en charge une nouvelle frange de la population qui ne se serait pas
rendue au CHS de Navarre. De plus, notre Etablissement a dores-et-dj pu
mesurer les effets positifs lis aux consultations ralises en amont de
lhospitalisation puisque les statistiques dactivit prouvent que 65 % des
personnes reues au CAC peuvent retourner leur domicile. Aussi, nous
pouvons conclure que ce nouveau service apporte un rel bnfice la
population euroise.
Il faut remarquer que si la confrence cite en exemple a bien t
organise unilatralement par le CHIES, dautres confrences en 2011 le
sont en concertation entre les deux tablissements, ou mme organises par
le CHIES dans nos locaux (confrence sur le suicide et les neurosciences du
24 novembre 2011, par exemple).

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REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE LETABLISSEMENT


PUBLIC DE SANTE PAUL GUIRAUD
Je vous remercie de cet envoi et de la possibilit qui m'est laisse de
joindre ce rapport une rponse publique aux observations que vous faites
concernant les structures du groupe hospitalier Paul Guiraud qu'un
Magistrat de votre Juridiction a visit.
Nous avons eu l'occasion plusieurs reprises d'changer avec le
rapporteur, propos des interrogations et remarques qu'il a souleves. Les
rponses que j'avais souhait apporter dans cette phase de prparation du
rapport public ont t prises en compte dans le projet que vous m'avez
soumis.
Cependant, vous notez un dcalage de six ans entre la notification
initiale des crdits l'Agence rgionale de l'hospitalisation dIle-de-France
pour la construction d'une Unit d'hospitalisation spcialement amnage
dans cette rgion, et sa mise en service prvue dbut 2013 sur le site de mon
tablissement. Je souhaite rappeler que ce dcalage est d, pour au moins
une anne, aux arbitrages nationaux concernant le dimensionnement et la
localisation de cette structure. Je peux vous assurer une nouvelle fois que
mon tablissement a procd et continue de procder toutes les diligences
ncessaires pour achever et mettre en service cette structure dans les
meilleurs dlais.

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206

COUR DES COMPTES

REPONSE DU DIRECTEUR DU CENTRE HOSPITALIER


SAINTE-ANNE
A cet gard, concernant le Groupement d'intrt scientifique (GIS)
en pidmiologie psychiatrique, je puis vous prciser le nom des
organismes ayant financ cette structure.
Ces derniers sont :
- la Direction Etudes Recherches Statistiques (DREES) pour
23 572 ;
- la Direction gnrale de la Sant (DGS) pour 137 000 ;
- l'Institut de veille sanitaire (InVS) pour 27 000 .
Le document que vous m'avez communiqu n'appelle pas d'autre
commentaire de ma part.

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REPONSE DU DIRECTEUR GENERAL DE


LA CAISSE DES DEPOTS ET CONSIGNATIONS
Je souhaite apporter la rponse suivante :

 La Cour crit : A l'automne 2011, la Caisse des dpts avait ainsi


dj vers 29,7 M pour les Units hospitalires de soins ambulatoires
(UHSA).... La Caisse les a verss en novembre 2010 au vu de simples
factures d'tudes ... soit 18 mois avant les premires factures de construction
... L'insuffisance de trsorerie dont souffre l'assurance maladie appelle des
paiements plus rigoureusement chelonns en fonction des besoins .
Le paiement au vu des factures d'tudes est conforme l'engagement
contractuel entre l'agence rgionale de sant (ARS) et ltablissement
hospitalier, prvu par le dcret du 21 dcembre 2001.
Il convient de noter que par lettre du 15 octobre 2010, la direction
financire du centre hospitalier Paul Guiraud de Villejuif a demand la
CDC le versement de la subvention de 11 919 000 euros conformment la
circulaire DHOS/02/F2/E4 2007 du 16 juillet 2007 et l'avenant au contrat
pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) sign le 8 octobre 2009 entre le
directeur de l'Agence Rgionale de l'Hospitalisation d'Ile-de-France
(ARHIF) et le directeur de l'tablissement hospitalier Paul Guiraud.
A l'appui de cette demande, tait jointe la copie du march de
conception/ralisation sign le 8 juillet 2010.
Le paiement a t ralis en novembre 2010 sur production de
premires factures, qui concernaient des tudes.
Le service gestionnaire du FMESPP a considr que, dans ce cas, les
factures prsentes valaient factures attestant le dbut de ralisation des
travaux.
Cette position est en tout point conforme celle retenue par la
Direction gnrale de l'organisation des soins (DGOS) et communique, par
celle-ci, aux ARS : Les tudes font partie intgrante de l'investissement (et
ce titre immobilises), et sont donc finanables par le Fonds de
modernisation des tablissements de sant (FMESPP) ds le dbut des
projets. Le lancement des tudes lies ces projets peut donc constituer le
dbut des travaux .
Egalement destinataires du projet dobservations de la Cour, la
ministre des solidarits et de la cohsion sociale ainsi que la directrice de la
fondation Fondamental, ne lui ont pas adress de rponse.

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REPONSE DU CONTROLEUR GENERAL DES LIEUX DE


PRIVATION DE LIBERTE
Au regard des constats ayant suivi les visites dtablissements
psychiatriques que jai effectues depuis 2008, je vous suis reconnaissant
davoir bien voulu mentionner la cration du Contrleur gnral des lieux de
privation de libert comme ayant contribu renforcer les droits des
personnes hospitalises.
Je nai pas dobservation formuler sur le rapport.

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Egalement destinataire du projet de rapport de la Cour la directrice


de la fondation FondaMental, hpital Albert Chenevier, ple psychiatrie, ne
lui a pas adress de rponse.

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