L Expert Comptable Face Au Phenomene de Desertification Medicale - Tome 1

Mémoire présenté en vue de l’obtention
du diplôme d’expertise comptable
L’expert-comptable face au phénomène de

désertification médicale :
proposition d’un guide d’aide à l’accompagnement du médecin
dans les zones sous-médicalisées
Tome 1
Julien PETIT Session de Novembre 2014

271 Chemin des Rascas
L’olivaie – Entrée D
06700 SAINT LAURENT DU VAR
« Ce n’est pas les médecins qui nous manquent,
c’est la médecine. »
Montesquieu, philosophe (1689 - 1755)
Table des matières
LISTE DES ABRÉVIATIONS ................................................................................................................. 9
TABLE DES FIGURES ........................................................................................................................ 11
NOTE DE SYNTHÈSE ........................................................................................................................ 12
INTRODUCTION .............................................................................................................................. 15
PREMIÈRE PARTIE : ÉTAT DES LIEUX D’UNE PROFESSION TOUCHÉE PAR LA DÉSERTIFICATION
MÉDICALE ...................................................................................................................................... 19
CHAPITRE 1 : UNE PROFESSION SPÉCIFIQUE À ABORDER POUR L’EXPERT-COMPTABLE............................... 21

SECTION 1 : L’ENVIRONNEMENT JURIDIQUE ET FISCAL DU MÉDECIN ............................................................ 21
1. L’exercice libéral en individuel ...................................................................................................... 21
a) L’entreprise individuelle – BNC ................................................................................................. 21
b) L’Entreprise Individuelle à Responsabilité Limitée (EIRL) ......................................................... 21
2. L’exercice de groupe...................................................................................................................... 22
a) Les structures d’exercice .......................................................................................................... 22
(i) La Société Civile Professionnelle (SCP) ............................................................................ 22
(ii) La Société d’Exercice Libéral (SEL)................................................................................... 23
b) Les structures de moyens ......................................................................................................... 23
3. Les formalités obligatoires du médecin libéral .............................................................................. 24
SECTION 2 : LES SPÉCIFICITÉS PROPRES AU MÉDECIN ................................................................................ 24

1. Le choix du secteur d’honoraires dans l’exercice de la profession ................................................ 24
a) Le secteur 1, ou secteur à honoraires opposables.................................................................... 25
b) Le secteur 2, ou secteur à honoraires différents ...................................................................... 25
c) Le secteur 3, ou secteur hors convention ................................................................................. 26
2. Les avantages des médecins pratiquant les honoraires conventionnés ........................................ 26
a) La déduction forfaitaire de 2% ................................................................................................. 27
b) Abattement dit du groupe III .................................................................................................... 28
c) La déduction complémentaire de 3% ....................................................................................... 28
d) Les allègements comptables ..................................................................................................... 29
e) Tableaux récapitulatifs ............................................................................................................. 29
3. L’impact du choix du secteur sur les cotisations sociales du médecin .......................................... 30
a) Règles d’affiliation des professionnels de santé selon leurs secteurs ...................................... 30
b) Cas particulier de la double activité .......................................................................................... 31
c) Le gérant majoritaire de SELARL ............................................................................................... 31
d) Le montant des cotisations obligatoires des médecins ............................................................ 31
3
Table des matières
CHAPITRE 2 : LA RÉDUCTION DE L’OFFRE DE SOINS ET SES CONSÉQUENCES SUR LE MODE D’EXERCICE DE LA

PROFESSION MÉDICALE ..................................................................................................................... 33
SECTION 1 : L’APPAUVRISSEMENT MÉDICAL DES ZONES RURALES, ENTRE CAUSES DÉMOGRAPHIQUES ET

CHANGEMENTS DE MENTALITÉ............................................................................................................. 33
1. État des lieux d’une profession ne pouvant plus proposer une offre minimale de soins .............. 33
a) Analyse substantielle et géographique de la profession médicale ........................................... 33
b) Analyse du phénomène de désertification médicale ................................................................ 34
(i) Les barrières géographiques ........................................................................................... 34
(ii) Les barrières financières ................................................................................................. 35
2. L’évolution prévisible de l’exercice médical .................................................................................. 36
a) Les perspectives........................................................................................................................ 36
b) Les aspirations des jeunes médecins ........................................................................................ 37
SECTION 2 : UN ENVIRONNEMENT MOUVANT À APPRÉHENDER PAR L’EXPERT-COMPTABLE AFIN DE CONSEILLER, AU

MIEUX, SON CLIENT ........................................................................................................................... 38
1. L’État, au secours des zones sous-médicalisées ............................................................................ 38
a) La prise de conscience institutionnelle ..................................................................................... 38
(i) L’augmentation du numerus clausus .............................................................................. 38
(ii) Les pouvoirs des collectivités territoriales ...................................................................... 39
a) La Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST) .................................................................... 39
(i) Le volet Ambulatoire des Schémas Régionaux d’Organisation des Soins (SROS) ............ 39
(ii) La création des Agences Régionales de la Santé (ARS) ................................................... 41
(iii) Les nouvelles aides incitatives ........................................................................................ 41
2. Les Nouveaux Modes de Rémunération (NMR) ............................................................................ 41
a) La rémunération à l’acte ........................................................................................................... 41
b) La mise en place progressive de la rémunération forfaitaire ................................................... 42
(i) L’Affectation de Longue Durée (ALD) .............................................................................. 42
(ii) Le forfait médecin traitant .............................................................................................. 43
(iii) La majoration personnes âgées ...................................................................................... 43
(iv) La rémunération sur objectifs de santé publique (ex Contrat d’Amélioration des
Pratiques Individuelles (CAPI))....................................................................................................... 43
(v) Vigilances de l’expert-comptable .................................................................................... 44
c) L’expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération (NMR) dans les regroupements
pluriprofessionnels ............................................................................................................................. 45
3. Description des enjeux pour l’expert-comptable et mise en place d’un questionnaire de prise de
connaissance du médecin ....................................................................................................................... 46
a) La connaissance du client ......................................................................................................... 46
b) Les propositions de missions complémentaires ....................................................................... 47
4
Table des matières
DEUXIÈME PARTIE : LES AIDES DES POUVOIRS PUBLICS AUX MÉDECINS S’INSTALLANT EN DÉSERT
MÉDICAL ........................................................................................................................................ 48
CHAPITRE 1 : LE DEVOIR DE CONSEIL DE L’EXPERT-COMPTABLE DEVANT LA MULTIPLICITÉ DES MESURES

INCITATIVES PARFOIS MÉCONNUES ...................................................................................................... 50
SECTION 1 : LE DEVOIR DE CONSEIL DE L’EXPERT-COMPTABLE DEVANT LA MULTIPLICITÉ DES AIDES INCITATIVES

PARFOIS MÉCONNUES ........................................................................................................................ 50
1. Les aides à l’implantation en milieu rural, quelle que soit l’activité .............................................. 50
a) La zone de revitalisation rurale (art 44 quindecies du CGI) ...................................................... 50
(i) Les bénéficiaires .............................................................................................................. 50
(ii) Les zones concernées ...................................................................................................... 51
(iii) Les exonérations ............................................................................................................. 51
b) Les Bassins d’Emploi à Redynamiser (article 44 duodecies du CGI) .......................................... 52
c) Les zones d’aide à finalité régionale (article 44 sexies du CGI) ................................................. 54
2. Les aides supplémentaires accordées aux médecins ..................................................................... 55
a) L’exonération de CET ................................................................................................................ 56
b) La permanence des soins ambulatoires .................................................................................... 56
(i) Les textes légaux ............................................................................................................. 56
(ii) Organisation de la permanence des soins ...................................................................... 56
(iii) La rémunération de la permanence des soins ................................................................ 57
(iv) L’exonération des rémunérations ................................................................................... 57
c) Le contrat d’accès aux soins ..................................................................................................... 58
(i) Le principe ....................................................................................................................... 58
(ii) Les obligations................................................................................................................. 58
(iii) Les avantages .................................................................................................................. 58
d) L’option Santé Solidarité Territoriale et les Options démographiques ..................................... 59
(i) L’Option santé solidarité territoriale ............................................................................... 59
(ii) Les options démographiques .......................................................................................... 59
e) Le Praticien Territorial de Médecine Générale ......................................................................... 60
(i) Le principe et les bénéficiaires ........................................................................................ 60
(ii) Les obligations du praticien ............................................................................................ 60
(iii) Les modalités d’application............................................................................................. 60
f) Les aides des collectivités ......................................................................................................... 61
g) Les aides aux étudiants ............................................................................................................. 61
5
Table des matières
SECTION 2 : ÉLABORATION D’UN GUIDE PRATIQUE PERMETTANT D’ORIENTER LE PROFESSIONNEL DE SANTÉ VERS LA
SITUATION LA PLUS PROFITABLE ........................................................................................................... 62
1. Objectifs du guide pratique à destination du médecin ................................................................. 62
2. Identification des besoins à l’usage d’un tel guide ........................................................................ 62
3. Élaboration du guide pratique ....................................................................................................... 64
CHAPITRE 2 : LE MÉDECIN PROPHARMACIEN COMME RÉPONSE À L’INSUFFISANCE DE L’OFFRE DE SOINS, UNE

PROFESSION SPÉCIFIQUE À ABORDER POUR L’EXPERT-COMPTABLE .............................................................. 66
SECTION 1 : UNE PROFESSION MÉCONNUE MAIS TRÈS ENCADRÉE ............................................................... 66

1. Généralités et conditions d’accès à la profession .......................................................................... 66
a) Historique de la profession ....................................................................................................... 66
b) Accès à la profession ................................................................................................................ 67
c) Les obligations sanitaires .......................................................................................................... 68
2. L’activité de propharmacien et sa comptabilité ............................................................................ 69
a) La comptabilité du propharmacien ........................................................................................... 69
b) Les règles de TVA applicables ................................................................................................... 70
(i) La TVA collectée .............................................................................................................. 70
(ii) La TVA déductible ........................................................................................................... 71
(iii) Exemples d’applications .................................................................................................. 73
c) Les cotisations sociales du médecin propharmacien ................................................................ 73
SECTION 2 : PROPOSITION D’UN OUTIL DE CALCUL DES REVENUS À DÉCLARER AUX ORGANISMES SOCIAUX .......... 74
1. Objectif poursuivi .......................................................................................................................... 74
2. Méthode préconisée par l’URSSAF et problématique du propharmacien .................................... 74
a) Recommandations de l’URSSAF ................................................................................................ 74
b) Problématiques du propharmacien .......................................................................................... 74
3. Développement de l’outil .............................................................................................................. 76
a) Les recettes ............................................................................................................................... 76
b) Le calcul des résultats comptables ........................................................................................... 76
c) Le calcul des résultats fiscaux ................................................................................................... 77
d) Le calcul des résultats sociaux .................................................................................................. 78
e) Comparaison des méthodes ..................................................................................................... 78
6
Table des matières
TROISIÈME PARTIE : L’INSTALLATION PLURIDISCIPLINAIRE DU MÉDECIN, UN NOUVEAU MODE

D’ORGANISATION PROFESSIONNELLE À ANTICIPER POUR L’EXPERT-COMPTABLE ......................... 80
CHAPITRE 1 : L’EXERCICE REGROUPÉ, UN NOUVEAU MODE D’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS À PRÉVOIR

POUR L’EXPERT-COMPTABLE .............................................................................................................. 82
SECTION 1 : LA SOLUTION IDOINE AUX DÉSERTS MÉDICAUX ....................................................................... 82

1. Une priorité pour les pouvoirs publics rigoureusement encadrée ................................................ 82
a) Les prémisses historiques ......................................................................................................... 82
b) L’importance de la Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) ....................................... 83
(i) La notion de coopération entre professionnels de santé ............................................... 83
(ii) Le protocole de coopération ........................................................................................... 84
(iii) Le financement des coopérations ................................................................................... 85
2. Les différents modes d’exercices regroupés ................................................................................. 85

a) Le Pôle de Santé Libéral et Ambulatoire (PSLA) et la Maison de Santé
Pluridisciplinaire (MSP) ...................................................................................................................... 86
(i) Définitions juridiques ...................................................................................................... 86
(ii) Le projet de santé et la labellisation MSP ....................................................................... 86
(iii) Les obligations à respecter.............................................................................................. 87
b) La maison médicale .................................................................................................................. 88
c) Le centre de santé .................................................................................................................... 88
SECTION 2 : LE CHOIX D’UN ENCADREMENT JURIDIQUE ADAPTÉ À L’EXERCICE PLURIDISCIPLINAIRE ..................... 88
1. Les structures de moyens .............................................................................................................. 89
a) L’association loi 1901................................................................................................................ 89
(i) Conditions de constitution et règles de fonctionnement ............................................... 89
(ii) Caractère lucratif de l’association et régimes fiscaux ..................................................... 90
(iii) Partage de bénéfices ....................................................................................................... 90
(iv) Avantages et inconvénients de l’association pour l’exercice médical
pluriprofessionnel.......................................................................................................................... 91
b) La Société Civile de Moyens (SCM) ........................................................................................... 91
(ii) Régime fiscal ................................................................................................................... 92
(iii) Avantages et inconvénients de la SCM pour l’exercice médical pluriprofessionnel ....... 93
c) Le Groupement d’Intérêt Économique (GIE) ............................................................................ 94
(ii) Régime fiscal ................................................................................................................... 94
(iii) Avantages et inconvénients du GIE pour l’exercice médical pluriprofessionnel ............. 95
d) Le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) ...................................................................... 95
(ii) Régime fiscal ................................................................................................................... 96
(iii) Avantages et inconvénients du GCS pour l’exercice médical pluriprofessionnel ............ 96
2. La création de la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires : la SISA ............................ 97
a) Définition et règles de constitution .......................................................................................... 97
b) Particularités de fonctionnement ............................................................................................. 98
(i) L’activité de la SISA ......................................................................................................... 98
7
Table des matières
(ii) Les recettes de la SISA..................................................................................................... 98

c) Régime fiscal ............................................................................................................................. 99
(i) La TVA ............................................................................................................................. 99
(ii) L’imposition des bénéfices .............................................................................................. 99
d) La notion de compérage ......................................................................................................... 100
e) Avantages et inconvénients de la SISA pour l’exercice médical pluriprofessionnel ............... 100
CHAPITRE 2 : LA MISSION D’ACCOMPAGNEMENT DE L’EXPERT-COMPTABLE DANS LA CRÉATION D’UNE MAISON

DE SANTÉ PLURIDISCIPLINAIRE (MSP) ............................................................................................... 102
SECTION 1 : ÉLABORATION D’UN GUIDE MÉTHODOLOGIQUE D’OBTENTION DU « LABEL MSP » ..................... 102
1. Objectifs du guide ........................................................................................................................ 102
2. Les informations utiles préalables au démarrage du projet ........................................................ 103
a) L’utilité du projet .................................................................................................................... 103
b) La rédaction du projet de santé .............................................................................................. 104
3. La démarche de création d’une Maison de santé........................................................................ 105
a) Le financement du projet ....................................................................................................... 105
b) La constitution juridique de la Maison de santé ..................................................................... 106
SECTION 2 : LE RÔLE DE L’EXPERT-COMPTABLE DANS LA SÉCURISATION DU FONCTIONNEMENT DE LA MSP....... 106

1. L’aide à la perception des NMR ................................................................................................... 106
a) Le module 1 et 1bis : Le forfait pour l’activité coordonnée .................................................... 107
b) Le module 2 : l’éducation thérapeutique du patient .............................................................. 108
c) Le module 3 : La coopération entre professionnels de santé ................................................. 109
d) Le module 4 : La capitation ..................................................................................................... 109
2. L’importance du règlement intérieur .......................................................................................... 110
a) La détermination du résultat .................................................................................................. 110
b) Les autres règles de fonctionnement interne ......................................................................... 111
3. Les autres vigilances de l’expert-comptable................................................................................ 111
a) Le secret professionnel ........................................................................................................... 111
b) L’assurance de la responsabilité civile professionnelle .......................................................... 112
CONCLUSION ................................................................................................................................ 113
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................ 117
8
Liste des abréviations
Abréviation Désignation
ALD Affectation de Longue Durée
AME Aide Médicale de l’État
ARH Agence Régionale de l’Hospitalisation
ARS Agence Régionale de la Santé
ASV Allocations Supplémentaires de Vieillesse
BER Bassin d’Emploi à Redynamiser
BIC Bénéfices Industriels et Commerciaux
BNC Bénéfices Non Commerciaux
CAPI Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles
CARMF Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France
CCAM Classification Commune des Actes Médicaux
CDE Carte de Directeur d’Établissement
CET Contribution Économique Territoriale
CFE Cotisation Foncière des Entreprises
CGI Code Général des Impôts
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CMU Couverture Médicale Universelle
CPAM Caisse Primaire d’Assurance Maladie
CRDS Contribution au Remboursement de la Dette Sociale
CSG Contribution Sociale Généralisée
CSMF Confédération des Syndicats Médicaux Français
CVAE Cotisation sur la Valeur Ajoutée des Entreprises
DDASS Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
EIRL Entreprise Individuelle à Responsabilité Limitée
ENMR Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération
FINESS Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux
GCS Groupement de Coopération Sanitaire
GIE Groupement d’Intérêt Économique
HPST Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires du 21 juillet 2009
IS Impôt sur les Sociétés
LFSS Loi de Financement de la Sécurité Sociale
MSP Maison de Santé Pluridisciplinaire
NMR Nouveaux Modes de Rémunération
NTIC Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication
OCDE Organisation de Coopération et de Développement Économiques
ONDPS Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé
PACA Provence - Alpes - Côte-d'Azur
PAMC Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés
PSC Parcours de Soins Coordonnés
PTMG Praticien Territorial de Médecine Générale
RSI Régime Social des Indépendants
9
Liste des abréviations
SCM Société Civile de Moyens

SCP Société Civile Professionnelle
SEL Société d'Exercice Libéral
SELARL Société d'Exercice Libéral à Responsabilité Limitée
SELAS Société d’Exercice Libéral par Actions Simplifiée
SISA Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires
SMIC Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance
SNIR Système National Inter-Régimes
SROS Schémas Régionaux d’Organisation des Soins
URCAM Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
Union de Recouvrement pour la Sécurité Sociale et les Allocations
URSSAF
Familiales
ZAFR Zone d’Aide à Finalité Régionale
ZRR Zone de Revitalisation Rurale
10
Table des figures
FIGURE 1 : PRISE EN CHARGE DES HONORAIRES SECTEUR 1 PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE .................... 25
FIGURE 2 : PRISE EN CHARGE DES HONORAIRES SECTEUR 2 PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE .................... 26
FIGURE 3 : COMPARATIF DES AVANTAGES FISCAUX DU MÉDECIN SECTEUR 1 ................................ 29
FIGURE 4 : COMPARATIF DE LA PRISE EN CHARGE DES COTISATIONS SOCIALES DU MÉDECIN PAR LA
SÉCURITÉ SOCIALE, SELON SON SECTEUR D'HONORAIRES .......................................................... 32
FIGURE 5 : CARTE DES ZONES IDENTIFIÉES COMME FRAGILES PAR L'ARS PACA............................ 40
FIGURE 6 : CARTE DES ZONES DE REVITALISATION RURALE EN RÉGION PACA .............................. 51
FIGURE 7 : PRISE EN CHARGE DES COTISATIONS SOCIALES DU MÉDECIN SOUSCRIVANT AU CONTRAT
D'ACCÈS AUX SOINS, PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE......................................................... (GAUCHE) 58
FIGURE 8 : CARTOGRAPHIE DE LA DENSITÉ DE MÉDECINS EN RÉGION PACA ................................ 63
FIGURE 9 : LOGIGRAMME - QUELLES AIDES INCITATIVES POUR QUEL MÉDECIN ?............. (GAUCHE) 65
FIGURE 10 : EXEMPLES D'APPLICATION DU CALCUL DE PRORATA DE TVA POUR UN PROPHARMACIEN
.................................................................................................................................... 73
FIGURE 11 : TABLEAU DES HONORAIRES PERÇUS PAR LES MÉDECINS SELON LEUR SPÉCIALITÉ ........... 75
FIGURE 12 : LOGIGRAMME D'AUTORISATION DU PROTOCOLE DE COOPÉRATION ............. (GAUCHE) 84
FIGURE 13 : LOGIGRAMME DE CONSTITUTION D'UNE MSP AVEC OU SANS PROJET DE SANTÉ
...................................................................................................................... (GAUCHE) 86
11
NOTE DE SYNTHÈSE
Note de synthèse
L
a Loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoire » (HPST) du 22 juillet 2009 marque un
tournant dans l’exercice de la médecine. Elle pose un cadre juridique au nouveau
projet d’organisation sanitaire et apporte des mesures concrètes aux déserts
médicaux qui gagnent du terrain dans bon nombre de territoires français en milieux ruraux
ou urbains. Si le phénomène perdure déjà depuis le début des années 2000, les mesures
autres que financières ont tardé à se mettre en place.
Spécialement conçue pour les acteurs médicaux, la Loi HPST apporte son lot de mesures qui
laisse entrevoir une profonde modification du système de santé.
L’expert-comptable, depuis toujours, est un homme de confiance du médecin. Partenaire

privilégié dans ses choix professionnels et conseiller avisé en matière fiscale, sociale et
juridique, il connaît parfaitement les rouages des professions médicales. Il les accompagne
dans leurs démarches de création d’activité, d’établissement de leurs états fiscaux et les
renseigne sur le choix du secteur d’honoraires à pratiquer et ses impacts.
En ce sens, il se doit d’être informé des modifications apportées à la profession puisque
Mme Touraine, Ministre de la Santé, qualifiait cette loi de « révolution du premier recours ».
Au cœur de cette loi, un nouveau maillage sanitaire a été créé selon le Schéma Régional
d’Organisation des Soins (SROS). Il permet d’identifier clairement les zones où l’offre de
soins est insuffisante.
Les Agences Régionales de Santé ont, elles, été fondées afin d’accompagner les médecins
dans leurs démarches d’installation ou de création de Maisons de santé.
La rémunération forfaitaire, déjà existante auparavant, prend également de plus en plus de
place avec la création des Nouveaux Modes de Rémunération (NMR) et remplace
progressivement le paiement à l’acte, rémunération historique du médecin en France.
Des aides financières, à destination des professionnels de santé et des étudiants, ont été
créées et s’ajoutent à celles existantes, rendant la lisibilité de celles-ci difficile. Aides
fiscales, aides sociales, aides de l’assurance maladie, les dispositifs sont nombreux et les
conditions qui s’y rattachent également. Rompu aux méandres administratifs, l’expert-
comptable accompagnera le médecin dans le bénéfice de ces dernières.
Les zones rurales connaissent aussi des difficultés à attirer des pharmaciens sur leurs
territoires. Les docteurs doivent parfois prendre leur relais grâce à la possibilité qui leur est
offerte de délivrer des médicaments. Appelés médecins propharmaciens, les conséquences
fiscales et sociales sont importantes en raison de cette dualité d’activités.
13
Note de synthèse
Enfin, la loi HPST donne un coup d’accélérateur à l’exercice de groupe qui a connu ses
balbutiements à la fin des années 1970. Elle donne une définition juridique aux Maisons de
Santé Pluridisciplinaires (MSP) dans le Code de la santé publique et lui offre une structure
adaptée : la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA). Fortement appuyées
par l’État via les financements publics, les créations de MSP vont se multiplier dans les
années qui vont suivre.
Comme toute création de société pouvant percevoir des subventions, le montage des
Maisons de santé est parfois long et difficile et demandera, sans doute, la participation de
l’expert-comptable.
14
INTRODUCTION
Introduction
A
vec 268 072 médecins en 20121, la France connaît son nombre le plus élevé de
praticiens. Paradoxalement, le pays s’apprête à vivre une crise sanitaire que l’on
nomme communément « désertification médicale ». En effet, au-delà d’un
manque de médecins, la France souffre d’une mauvaise répartition des professionnels
médicaux notamment en campagne et banlieue. Évolution de la démographie globale,
vieillissement de la population thérapeutique, féminisation de la profession, nouvelles
aspirations des jeunes praticiens, ou augmentation de la demande de soins sont autant de
causes concomitantes au phénomène de déserts médicaux.
Cette pénurie d’offre de soins a poussé l’État, l’Assurance maladie et les collectivités locales
à envisager des mesures incitatives afin de repeupler les déserts médicaux :
- Loi relative au développement des territoires ruraux ;
- conventions médicales ;
- Loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST) ;
- mesures de la Ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine ;
- Lois de financement de la sécurité sociale.
Tous ces cadres juridiques différents, sensés offrir des opportunités financières et fiscales,
rendent le système d’incitation illisible pour les médecins et perdent donc en efficacité.
Les jeunes praticiens ont désormais de nouvelles aspirations puisqu’une étude menée par
le Conseil National de l’Ordre des Médecins en 2012 recense les attentes des nouvelles
générations et notamment :
- la réduction des contraintes administratives ;
- une meilleure coopération avec les autres professions médicales et paramédicales ;
- une meilleure connaissance des aides et mesures incitatives à l’installation.
Ces « créations » de l’Administration devraient donc répondre à leurs attentes même si,
aujourd’hui, la multiplication des mesures laisse plutôt les praticiens médicaux dans une
situation encore floue. Il s’agit véritablement d’un gisement de nouvelles missions pour
l’expert-comptable, pour qui le médecin est un de ses clients privilégiés.
De plus, cette activité connaît des spécificités qui lui sont propres et pour lesquelles le
recours au professionnel comptable est souvent gage de confiance. En effet, le choix du
secteur d’honoraires et ses conséquences sur les cotisations sociales, les avantages fiscaux
divers, les prestations soumises à TVA sont autant de conseils à apporter de la part d’un
1
Source : « La démographie médicale en France » - Conférence de presse du président du conseil
national de l’Ordre des Médecins
16
Introduction
expert-comptable face à un client, souvent démuni devant une telle complexité

administrative.
Compte tenu de telles connaissances de la profession médicale, il est donc également le
plus à même d’informer et de conseiller le médecin sur les nouvelles pratiques mises en
place par l’État ainsi que sur les aides incitatives.
Uniquement présent dans les zones dépourvues d’officine, le médecin propharmacien est
également le « fruit » des déserts médicaux. Cette profession totalement méconnue car
assez rare, pourrait connaître un nouvel essor avec l’élargissement des zones sous-
médicalisées. En effet, recourir à un médecin sans avoir accès aux médicaments, semble
inconcevable et compromet l’existence même du praticien. La connaissance de cette
activité peut donc être intéressante pour l’expert-comptable.
Par ailleurs, après avoir envisagé d’autres mesures coercitives, les organes institutionnels
tablent désormais sur une redéfinition de l’accès aux soins en s’inspirant de leurs voisins
européens ou d’Outre-Atlantique.
La profession médicale doit s’attendre à une nouvelle révolution en ce qui concerne la

fiscalité mais aussi leurs organisations juridique et professionnelle. En effet, au-delà des
nouvelles mesures financières nées en 2012 ou existantes depuis de nombreuses années,
les gouvernements s’attèlent à créer un nouveau cadre en offrant la possibilité aux
médecins de fonder de nouvelles structures comme les maisons de santé et en facilitant les
regroupements multi-professionnels.
Le système de rémunération des médecins est, par ailleurs, lui aussi en pleine mutation où
le paiement à l’acte cède peu à peu sa place aux rémunérations forfaitaires.
Les Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP) sont créées sous le statut de « Société
Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires » (SISA), nouvelle structure juridique conçue
pour permettre à de telles organisations de percevoir les Nouveaux Modes de
Rémunération (NMR), engendrés par la loi de financement de la Sécurité Sociale de 2008.
Preuve en est, s’il le faut, que l’État n’est pas avare d’efforts pour répondre aux volontés
des jeunes médecins.
Toute crise, quelle qu’elle soit, amène son lot de bouleversements et d’opportunités. La
désertification médicale n’échappe pas à cette règle puisque l’État engage désormais de
grandes manœuvres pour contrecarrer ce phénomène. Le professionnel du chiffre, premier
partenaire du médecin, se doit donc de prévoir et maîtriser les nouvelles conjonctures qui
s’offrent à lui, ce qui pourrait lui conférer un avantage concurrentiel appréciable.
17
Introduction
Tous les cabinets d’expertise-comptable, peu importe leur lieu d’activité, seront confrontés
aux mesures mises en œuvre pour lutter contre les déserts médicaux, pas uniquement
présents en zone rurale. L’objectif de ce mémoire, sans apporter de « solution miracle » à la
difficulté de la réduction de l’offre de soins, est alors de proposer au professionnel du
chiffre un recueil lui permettant d’aborder toutes les particularités qu’il est susceptible de
rencontrer face à un médecin.
À cet effet, une brochure client a été conçue parallèlement à l’élaboration de ce recueil et
pourra être soumise par l’expert-comptable à son client dans le cadre d’un rendez-vous de
conseil à son installation. Elle synthétise, sous forme de plusieurs états, les informations
données et devrait permettre de présenter au médecin un panorama des nouveautés et
particularités de sa profession. Étant destinée au client, la formulation de cette brochure
devrait également permettre au professionnel du chiffre de proposer plusieurs missions
complémentaires.
Toutes les annexes et fiches pratiques seront insérées dans le tome 2 du présent ouvrage.
La première partie dresse un état des lieux de la profession médicale en s’attachant à

présenter les spécificités que peut rencontrer l’expert-comptable et notamment le choix du
secteur d’honoraires. Elle donne également un aperçu de l’appauvrissement de l’offre de
soins dans certaines régions et l’évolution à prévoir de celle-ci. Enfin, cette partie souligne
la prise de conscience des organes institutionnels par la création de textes et mesures
visant à « repeupler » les déserts médicaux.
Elle met également en lumière l’importance de la connaissance de son client et propose un
outil à l’expert-comptable à cet effet.
La seconde partie détaille les aides des pouvoirs publics pour éviter la sous-médicalisation
des campagnes aussi bien en proposant des incitations financières qu’en offrant la
possibilité d’une « double casquette » qu’est celle de médecin propharmacien.
Elle s’attache notamment à clarifier l’attribution des aides en proposant un guide pratique
au professionnel de santé lui permettant de mieux cerner sa situation et les rétributions
auxquelles il peut prétendre.
Un dernier chapitre permet également de mieux connaître la profession méconnue de
propharmacien et les conséquences fiscales et sociales qui entourent cette activité.
La dernière partie traite de l’installation pluridisciplinaire, présentée par tous comme la

solution au problème d’amenuisement de l’offre de soins. Elle présente donc les différentes
organisations possibles mais également les structures juridiques les mieux adaptées. Enfin,
elle propose un guide pratique d’aide à la création d’une Maison de Santé Pluridisciplinaire
(MSP) à destination du médecin.
18
PREMIÈRE PARTIE : ÉTAT DES LIEUX
D’UNE PROFESSION TOUCHÉE PAR LA
DÉSERTIFICATION MÉDICALE
Première partie : État des lieux d’une profession touchée par la désertification médicale
L
e médecin est une personne habilitée à exercer sa profession après obtention d’un
diplôme sanctionnant une période déterminée d’études. En France, il se prévaut
d’un doctorat de médecine. Il est sous la tutelle du Ministère de la santé et fait
obligatoirement partie du Conseil National de l’Ordre des médecins.
Membres d’une profession libérale réglementée, les officiers de santé ont souvent recours
à un expert-comptable2 dans l’établissement de leurs déclarations fiscales notamment. Ce
dernier a un rôle important en raison de la multiplicité des modes d’exercice. Formes
juridiques variées, spécificités fiscales et sociales, l’environnement du praticien peut être
complexe à appréhender pour un non averti.
Depuis le début des années 2000, la France rencontre des problèmes pour répondre à la
demande de soins dans certains territoires. Non pas que le nombre de médecins soit
insuffisant, mais la répartition de ces derniers paraît inégale. Les pouvoirs publics semblent,
ces dernières années, réagir concrètement à ce phénomène en bouleversant quelque peu
la profession.
L’expert-comptable en tant que partenaire privilégié du médecin, se doit de connaître ces
profondes modifications mais également de cerner la situation dans laquelle se trouvent
ses clients.
Ainsi, cette partie vise, dans un premier temps, à présenter la profession médicale selon ses
particularités juridiques, fiscales et sociales.
Un second chapitre présente succinctement le phénomène d’appauvrissement médical qui
touche certaines régions et qui engendre actuellement une réforme du système de santé.
Les principaux axes de celle-ci sont d’ailleurs détaillés.
2
Expert-comptable au sens de l’article 141 du Code de déontologie (décret du 30 mars
2012) : « professionnel de l’expertise-comptable »
20
Chapitre 1 : Une profession spécifique à aborder pour l’expert-comptable
CHAPITRE 1 : UNE PROFESSION SPÉCIFIQUE À ABORDER POUR

L’EXPERT-COMPTABLE
Section 1 : L’ENVIRONNEMENT JURIDIQUE ET FISCAL DU MÉDECIN
1. L’exercice libéral en individuel
Profession libérale réglementée, la médecine s’exerce, le plus souvent, sous forme

d’entreprise individuelle. Cependant, certaines structures juridiques lui sont accessibles
pour le partage d’activité ou simplement le partage de moyens. Sans détailler les
spécificités fiscales, sociales et juridiques de chacune d’entre elles, cette section vise à
passer en revue les différentes options qui s’offrent au médecin et à mieux appréhender
son environnement.
Une fiche pratique, présente dans la plaquette client disponible en annexe, reprend les
informations importantes de cette section qui peuvent être utiles lors d’un entretien client.
a) L’entreprise individuelle – BNC
L’article 92-1 du Code Général des Impôts indique que les bénéfices des professions
libérales sont imposés dans la catégorie des Bénéfices Non Commerciaux (BNC) si les
titulaires n’ont pas la qualité de commerçant. Le médecin entre donc dans ce régime fiscal
sauf s’il intègre, pour une part prépondérante de son activité, des actes de commerce.
Ainsi, il est considéré que le chirurgien-dentiste achetant et revendant des prothèses
dentaires conserve le statut de non commerçant et reste donc imposé en BNC car la vente
de prothèses est une activité accessoire à celle de chirurgien-dentiste.
Le bénéfice de cette catégorie est « constitué par l’excédent des recettes totales sur les
dépenses nécessitées par l’exercice de la profession » (article 93-1 du CGI). Une comptabilité
de trésorerie est tenue puisque seules les recettes encaissées et les dépenses payées sont
prises en compte. Le médecin déclare ses revenus, chaque année, sur l’imprimé 2035 s’il
est soumis au régime réel appelé déclaration contrôlée.
b) L’Entreprise Individuelle à Responsabilité Limitée (EIRL)
La loi n° 2010-658 du 15 juin 2010 instaure une nouvelle forme juridique : l’Entreprise
Individuelle à Responsabilité Limitée.
Accessible pour les professions libérales, l’EIRL permet au médecin d’affecter un patrimoine
professionnel distinct de son patrimoine personnel. Même s’ils sont peu sujets à faillite,
21
adopter cette forme garantit ainsi aux praticiens une protection maximisée de leurs biens
personnels.
D’un point de vue fiscal, l’EIRL est aussi soumise à l’impôt sur le revenu dans la catégorie
correspondant à la nature de l’activité. Il est cependant possible d’opter pour l’Impôt sur
les Sociétés (IS).
2. L’exercice de groupe
L’exercice de la médecine est également possible en regroupant plusieurs professionnels de

santé au sein d’une structure commune qui peut être de deux types :
- une structure d’exercice exerçant l’Art de la médecine par l’intermédiaire de leurs
membres ;
- une structure de moyens permettant uniquement le partage de frais.
a) Les structures d’exercice
(i) La Société Civile Professionnelle (SCP)
La Société Civile Professionnelle, spécialement créée pour exercer en commun une

profession libérale, est une personne morale de droit privé instituée par la loi n°66-879 du
29 novembre 1966. Les médecins n’en font pas exception puisque l’article R. 4113-26 du
Code de la Santé Publique régit les règles de leurs SCP.
Le nombre d’associés qui la composent, au minimum de deux, est illimité depuis le décret
du 24 avril 2003 supprimant la limitation à huit pour les SCP de médecins, imposée par les
textes originaux. Les associés sont responsables indéfiniment et non solidairement des
dettes de la société. Celle-ci ayant comme objet l’exercice de la médecine, elle doit être
inscrite auprès de l’Ordre des médecins.
Les professionnels libéraux, associés d’une SCP, doivent tous exercer la même activité.
L’article R. 4113-26 indique, en effet, que les SCP ont pour objet « l’exercice en commun de
la profession de médecin ».
Ainsi, seuls les praticiens peuvent être associés de la SCP, ne laissant pas la possibilité aux
professions paramédicales d’y participer. L’interprofessionnalité n’est donc pas autorisée.
Société de personnes, la SCP est une structure dite translucide. Son résultat est donc réparti
entre les associés qui sont imposés personnellement sur la quote-part leur incombant.
22
La SCP exerçant la médecine est soumise, comme les médecins exerçant en individuel, au
régime de la déclaration contrôlée.
Il est toutefois possible pour elle d’opter pour l’IS. Dans ce cas, la SCP doit établir une
comptabilité propre aux sociétés commerciales.
(ii) La Société d’Exercice Libéral (SEL)
Les Sociétés d’Exercice Libéral, créées par la loi du 31 décembre 1990, sont constituées
spécialement pour la pratique d’une profession libérale qui bénéficie d’un statut
réglementé.
La SEL ne peut exercer des actes de médecine que par l’intermédiaire d’un de ses membres
ayant personnellement la qualité de médecin. Plus de la moitié du capital et des droits de
vote doivent, par ailleurs, être détenus par des professionnels en exercice au sein de la SEL.
La Société d’Exercice Libéral A Responsabilité Limitée (SELARL) et la Société d’Exercice
Libéral par Actions Simplifiée (SELAS) sont les deux seules SEL pouvant être constituées
d’un seul associé.
La forme de cette société est commerciale, la tenue d’une comptabilité d’engagement est
donc obligatoire.
Les SEL sont soumises à l’IS sauf la SELARL à associé unique qui est une société translucide.
L’option pour l’IS lui est toutefois possible.
L’assujettissement à l’IS des SEL permet au médecin d’être imposé sur la rémunération
réellement prise au cours de l’année plutôt que sur l’excédent de ses produits sur ses
charges comme c’est le cas en entreprise individuelle.
Cette solution, souvent utilisée chez les médecins spécialistes générant des revenus
importants, doit être envisagée par l’expert-comptable.
Un arbitrage entre rémunération et dividendes doit également être considéré par le
professionnel du chiffre en sachant que :
- la distribution bénéficie d’un abattement de 40% au titre de l’impôt sur le revenu ;
- le revenu distribuable est d’abord soumis à l’impôt sur les sociétés.
b) Les structures de moyens
Ces structures, souvent utilisées dans les cabinets multi-professionnels, seront étudiées
dans une troisième partie, traitant de l’exercice regroupé comme solution à la
problématique de désert médical.
23
En effet, ces regroupements ne pratiquent pas la médecine, ils permettent uniquement le

partage de charges communes aux professionnels de santé, exception faite de la Société
Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA), nouvelle forme juridique existante.
3. Les formalités obligatoires du médecin libéral
Au-delà du choix de la structure juridique et précédemment à son installation, le médecin

doit se soumettre à plusieurs obligations :
- l’inscription personnelle au tableau de l’Ordre des médecins :
o auprès du conseil départemental du lieu de résidence personnelle ;
o ainsi que l’inscription de la structure d’exercice, le cas échéant.
- l’enregistrement du diplôme auprès :
o de la délégation territoriale de l’Agence Régionale de Santé (ARS) ;
o du greffe de Tribunal de Grande Instance du lieu d’exercice ;
- adresser une déclaration de début d’activité à l’URSSAF, centre des formalités des
entreprises compétent en ce qui concerne les médecins ;
- s’inscrire à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) et choisir son secteur
d’honoraires ;
- souscrire une assurance en responsabilité civile professionnelle, conformément au
code de la Santé Publique. En cas de non-respect de cette disposition, le médecin
peut se voir inquiéter par des poursuites pénales ou disciplinaires.
Section 2 : LES SPÉCIFICITÉS PROPRES AU MÉDECIN
1. Le choix du secteur d’honoraires dans l’exercice de la profession
Suite à son enregistrement et affiliation auprès de la caisse d’Assurance Maladie, le

praticien devra choisir son secteur d’honoraires en adhérant ou non à la convention
médicale en vigueur. Celle-ci constitue un accord conclu entre la CPAM et les principaux
syndicats représentatifs de la corporation. Elle régit notamment les relations entre
organismes de Sécurité Sociale et médecins.
Ce choix est fondamental pour l’exercice de la profession du praticien puisqu’il impacte le
niveau d’honoraires autorisé mais également le régime de protection sociale. Par ailleurs,
selon le secteur conventionnel choisi, le professionnel de santé peut bénéficier, ou non,
d’avantages fiscaux.
Le choix du secteur se fait pour l’ensemble des médecins, qu’ils soient généralistes ou
spécialistes. Ces derniers doivent, dès leur première installation en libéral, déclarer à la
24
CPAM leur choix de secteur en sachant que le passage du secteur 1 au secteur 2 est
impossible, contrairement au passage du secteur 2 au secteur 1.
a) Le secteur 1, ou secteur à honoraires opposables
Le professionnel médical s’engage à appliquer les tarifs conventionnels et ses patients sont
remboursés sur la base de ces tarifs à hauteur de 70% par la Sécurité Sociale et à hauteur
de 30% si la consultation se fait hors Parcours de Soins Coordonnés (PSC)3. La base de calcul
du remboursement peut également être diminuée en cas de consultation hors PSC.
Le tableau suivant donne le tarif et la prise en charge par la Sécurité Sociale d’une
consultation selon qu’elle est effectuée dans ou hors du parcours de soins coordonnés,
chez un médecin généraliste ou chez un spécialiste conventionné secteur 1.
Taux de
Tarif Base du Montant du
prise en
conventionnel remboursement remboursement4
charge
Médecin PSC 23,00 € 23,00 € 70% 15,10 €

généraliste
Hors PSC 23,00 € 23,00 € 30% 5,90 €
Médecin PSC 46,00 € 5 46,00 € 70% 31,20 €

spécialiste 33,00 €
Hors PSC maximum 25,00 € 30% 6,50 €
Figure 1 : Prise en charge des honoraires secteur 1 par la sécurité sociale
b) Le secteur 2, ou secteur à honoraires différents
Dans ce cas, le professionnel médical adhère néanmoins à la convention médicale mais

peut pratiquer des honoraires supérieurs aux tarifs conventionnels. L’article R 4127-53 du
code de la santé publique précise cependant que, s’agissant du secteur 2, « les honoraires
du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure ».
Le 23 octobre 2012, les syndicats de médecins et l’Assurance maladie, sous l’égide de la
Ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, ont signé un accord
encadrant les honoraires du médecin secteur 2. Désormais, le plafond de leur dépassement
3
Le parcours de soins coordonnés consiste à désigner et déclarer son médecin traitant. Celui-ci assure
le suivi du dossier médical, coordonne les soins et oriente le patient (Source : www.ameli.fr)
4
Le montant du remboursement est égal au tarif conventionnel multiplié par le taux de
er
remboursement, diminué de la participation forfaitaire de 1 euro. Mise en place depuis le 1 janvier
2005, cette participation a vocation à « responsabiliser le patient au coût généré par les soins pour
l’Assurance Maladie ».
5
Les tarifs conventionnés du spécialiste peuvent varier selon qu’il s’agisse d’une consultation pour
suivi régulier ou pour avis ponctuel.
25
est fixé à 70 € et un observatoire veille au respect des tarifs pratiqués par les médecins
secteur 2. Les dépassements abusifs pourront alors être sanctionnés.
Le tableau précédent applicable au médecin secteur 2 s’articule ainsi :
Taux de
Base du Montant du
Tarif prise en
remboursement remboursement
charge
Médecin PSC Libre 23,00 € 70% 15,10 €

généraliste
Hors PSC Libre 23,00 € 30% 5,90 €
Médecin PSC Libre 46,00 € 70% 31,20 €

spécialiste
Hors PSC Libre 25,00 € 30% 6,50 €
Figure 2 : Prise en charge des honoraires secteur 2 par la sécurité sociale
c) Le secteur 3, ou secteur hors convention
Le médecin peut choisir de ne pas adhérer à la convention médicale. Dans ce cas, il

applique les tarifs qu’il souhaite mais l’Assurance maladie ne rembourse à ses patients
qu’une part symbolique de ses honoraires. Le remboursement par la CPAM se fait sur la
base d’un tarif d’autorité, fixé entre 0,60 et 1,20 €.
On compte aujourd’hui environ 1 600 médecins secteur 3 contre environ 1 100 en 20026.
Le praticien qui souhaite ne plus être régi par les dispositions de la convention médicale
doit en informer la caisse primaire de son lieu d’installation par lettre recommandée avec
avis de réception (article L. 162-15 du code de la Sécurité Sociale).
Même si le médecin secteur 3 ne dépend plus de l’Assurance maladie, il reste soumis aux
dispositions qui régissent sa profession telles que le Code de la sécurité sociale et le Code
de déontologie professionnelle.
2. Les avantages des médecins pratiquant les honoraires

conventionnés
Le fait d’adhérer à la convention médicale confère quelques avantages. En effet, les

médecins secteur 1 bénéficient de certains allègements comptables et fiscaux à prendre en
6
Source : Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS)
26
compte dans leur choix d’installation. Ces avantages entrent dans un dispositif appelé
« régime dérogatoire au droit commun ».
Pour en jouir, les professionnels de santé, en plus de devoir pratiquer des honoraires
conventionnés, doivent :
- inscrire sur les feuilles de maladie l’intégralité des honoraires perçus ;
- établir dans le délai légal, une déclaration de résultats 2035. Ils relèvent donc du
régime de la déclaration contrôlée, excluant par conséquent les professionnels
exerçant sous le régime micro-BNC.
a) La déduction forfaitaire de 2%
Les médecins répondant aux conditions citées précédemment ont le choix entre :
- déduire réellement les frais de représentation, réception, prospection, cadeaux
professionnels, travaux de recherche, blanchissage et petits déplacements ;
- déduire forfaitairement, au titre de ces dépenses, une évaluation égale à 2% de
leurs recettes brutes.
En pratique, le professionnel de santé devra choisir entre l’une ou l’autre des solutions et
ne pourra les faire coexister. S’il choisit la déduction forfaitaire de 2%, toutes lesdites
dépenses réelles devront être portées au « compte de l’exploitant ».
En contrepartie, le médecin peut déduire extra-comptablement le montant de ces frais
évalués forfaitairement. La ligne CL – « déductions diverses » ainsi que la ligne CQ – « dont
déductions médecins conventionnés du secteur 1 » doivent être complétées sur la
déclaration 2035.
Malgré ce dispositif assez simple d’application, des problèmes peuvent être rencontrés
dans l’évaluation forfaitaire de 2% notamment en ce qui concerne la notion de « recettes
brutes ». En effet, il est fréquent que le médecin perçoive des recettes de natures variées :
remboursements de formations, indemnités journalières ou recettes provenant d’activités
accessoires.
La Direction de la Législation Fiscale s’est positionnée au sujet des recettes à prendre en
compte dans l’évaluation forfaitaire pour un médecin secteur 1 exerçant l’activité de
propharmacien et percevant des recettes de ces deux activités. La réponse qu’a donnée la
Direction Générale des Finances Publiques de Bercy, disponible en annexe 1, est sans
équivoque :
« Les recettes s’entendent des sommes versées au membre d’une profession libérale en
contrepartie du service rendu par lui à son client, ainsi que des gains divers perçus dans le
cadre de l’activité professionnelle, à l’exclusion des gains de cession d’éléments d’actif. En
27
outre, la documentation de base (…) précise que les recettes comprennent non seulement
tous les produits provenant de l’exercice d’une profession mais aussi toutes les sommes
relevant de la catégorie des BNC. ( …) Par conséquent, les profits tirés de l’activité de
pharmacie entrent dans la catégorie des BNC (…) et peuvent donc être pris en compte au
titre des recettes servant de base pour le calcul de l’abattement de 2% ».
Le médecin secteur 1 peut donc, s’il choisit cette possibilité, déduire forfaitairement de son
revenu imposable 2% de l’ensemble des recettes perçues dans le cadre de son activité non
commerciale.
b) Abattement dit du groupe III
Les médecins secteur 1 peuvent, par ailleurs, bénéficier d’un abattement forfaitaire
déterminé en fonction de leurs recettes dites conventionnées. Non représentatif de frais
comme l’est l’abattement forfaitaire de 2%, il consiste en une déduction extracomptable
d’un montant en fonction du niveau d’honoraires conventionnels du praticien. Le barème
des déductions est disponible en annexe 27.
Cet avantage n’est, en revanche, pas cumulable avec l’absence de majoration de 25% des
revenus accordés en cas d’adhésion à une association agréée, prévue à l’article 158 du CGI.
Le praticien doit donc choisir la solution la plus avantageuse entre la déduction forfaitaire
et la non-majoration de son revenu BNC.
Le délai d’adhésion à une association agréée devant se faire dans les 5 mois du début de
l’exercice, il ne s’agit pas là véritablement d’un choix de gestion. En effet, lors du calcul de
l’abattement groupe III, une fois l’exercice fiscal terminé, le professionnel de santé aura
déjà fait son choix d’y adhérer, ou non.
c) La déduction complémentaire de 3%
Les médecins conventionnés du secteur 1 ont également la possibilité de bénéficier d’une

déduction complémentaire de 3% basée sur les mêmes principes que l’abattement groupe
III. Cette déduction est calculée sur le montant des honoraires conventionnés et n’est
possible que si le professionnel de santé n’a pas adhéré à une association agréée.
7
Source : BOI-ANNNX-000111-20120912
28
Figure 3 : Comparatif des avantages fiscaux du médecin secteur 1
d) Les allègements comptables
Autre mesure bénéficiant aux médecins secteurs 1, la dispense de tenir un livre-journal des
recettes pour les honoraires conventionnés. Le professionnel de santé pourra donc s’en
tenir aux honoraires figurant sur les relevés annuels des caisses sociales telles que le SNIR.
Pour jouir de cette possibilité, les médecins doivent ne pas avoir adhéré à une association
agréée. En cas d’adhésion, ils restent soumis aux obligations de droit commun et doivent
donc enregistrer chaque opération, jour par jour, dans un livre des recettes.
e) Tableaux récapitulatifs
Adhésion à une association Non adhésion à une

Médecins secteur 1
agréée association agréée
Déduction forfaitaire de 2% OUI OUI
Abattement groupe III NON OUI
Déduction complémentaire de 3% NON OUI
Dispense de tenue de livre-journal NON OUI
29
Adhésion à une association Non adhésion à une

Médecins secteurs 2 et 3
agréée association agréée
Déduction forfaitaire de 2% NON NON
Abattement groupe III NON NON
Déduction complémentaire de 3% NON NON
Dispense de tenue de livre-journal NON NON
Au vu de ces tableaux, les médecins exerçant en secteur 2 ou 3 ont donc tout intérêt à
adhérer à une association agréée puisqu’ils ne pourront, de toute façon, pas bénéficier des
allègements fiscaux cités en infra.
Le professionnel de l’expertise comptable doit, en revanche, orienter son client,
appartenant au secteur 1, vers la situation la plus profitable. En effet, si le montant cumulé
des avantages fiscaux cités précédemment est supérieur à 25% de ses revenus, le médecin
aura un avantage à ne pas adhérer à une association agréée.
3. L’impact du choix du secteur sur les cotisations sociales du médecin
Comme tout travailleur indépendant, le médecin est soumis aux cotisations sociales
obligatoires d’assurance maladie, d’allocations familiales, de CSG/CRDS et de retraite
complémentaire, assurance vieillesse et invalidité décès. Cependant, le choix de son secteur
d’honoraires influence les caisses de recouvrement de ces cotisations mais également leur
montant.
a) Règles d’affiliation des professionnels de santé selon leurs

secteurs
Les médecins conventionnés bénéficient du régime des Praticiens et Auxiliaires Médicaux

Conventionnés (PAMC) prévu par le Code de la sécurité sociale. Les cotisations d’allocations
familiales et maladie sont recouvrées par l’URSSAF et les cotisations retraites par la CARMF.
Le médecin secteur 2 dispose, en revanche, d’un choix concernant l’organisme de
recouvrement de ses cotisations maladie. En effet, l’article 722-1-1 du Code de Sécurité
Sociale permet à ces médecins de choisir entre le régime des PAMC ou celui du RSI.
Les médecins non conventionnés (secteur 3) sont assimilés à des professionnels libéraux
comme les autres. Leurs cotisations sont recouvrées par l’URSSAF pour les allocations
familiales, le RSI pour la maladie et la CARMF pour la retraite.
30
b) Cas particulier de la double activité
Dans le cas où le professionnel de santé exerce à la fois une activité conventionnée et une
activité non conventionnée, celui-ci devait auparavant procéder à une double affiliation au
régime d’assurance maladie : celui des PAMC pour son activité conventionnée, celui du RSI
pour sa seconde activité. L’article 15 de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour
2011 a modifié cette disposition en autorisant le médecin exerçant, en partie, une activité
non conventionnée à n’être affilié qu’au seul régime des PAMC.
Ainsi, le kinésithérapeute exerçant parallèlement des actes d’ostéopathie (activité non
conventionnée) peut désormais n’être affilié qu’au régime d’assurance maladie des PAMC,
pour les revenus qu’il tire de l’ensemble de ses activités.
c) Le gérant majoritaire de SELARL
Une difficulté réside quant aux médecins secteur 1, gérants majoritaires de SELARL. En
effet, il apparaît que l’URSSAF, dans certaines régions, leur refuse le bénéfice du régime
PAMC en considérant que le régime applicable aux gérants majoritaires est celui du RSI.
La Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF) a communiqué à ce sujet. Elle

établit que les revenus du gérant, médecin secteur 1, proviennent exclusivement de son Art
par l’intermédiaire de la SELARL, même si celui-ci exerçait certaines tâches administratives,
tout comme il en exercerait en entreprise individuelle. Les SELARL ne perçoivent, quant à
elles, que des honoraires tenant à l’activité conventionnée de ses associés.
La CSMF établit ainsi qu’aucun texte ne peut remettre en cause le bénéfice du régime des
PAMC quel que soit le mode de rémunération du médecin.
d) Le montant des cotisations obligatoires des médecins
En plus de bénéficier d’avantages fiscaux, le médecin secteur 1 profite également d’une

prise en charge partielle de ses cotisations sociales. En revanche, l’intégralité des
cotisations des médecins des secteurs 2 et 3 sont à leur charge.
Le tableau suivant synthétise les taux et montants des cotisations sociales de ces trois
secteurs ainsi que l’organisme de recouvrement.
31
Le coin du praticien :
Il est possible qu’un jeune médecin diplômé puisse demander
conseil à son expert-comptable quant au choix de secteur à
réaliser.
Celui-ci pourra alors l’informer sur les avantages fiscaux et
sociaux cités par ailleurs, faire une étude approfondie de sa
situation personnelle, des honoraires prévus ou encore du
régime de retraite envisagé.
Bien entendu, les aspects fiscaux et sociaux ne sont pas les seuls à être pris en compte. Même si le choix de
pratiquer hors secteur conventionné entraine parfois des débats vigoureux entre médecins, leur nombre a
progressé de 42% en 10 ans. L’expert-comptable ne peut donc pas négliger cette possibilité.
Contrairement aux idées reçues, ces médecins gagnent souvent moins que les praticiens conventionnés 8
mais choisissent ce mode d’exercice pour des motifs plus subjectifs : possibilité de travailler moins,
davantage de souplesse administrative, privilégier les consultations plus longues car mieux rémunérées,
etc.
8
Enquête de « Le quotidien du médecin » du 02 février 2013 : Qui sont les médecins non
conventionnés ?
Figure 4 : Comparatif de la prise en charge des cotisations sociales du médecin par la sécurité sociale, selon
son secteur d'honoraires
L’URSSAF recouvre aussi la CSG et la CRDS au taux global de 8%, la cotisation à la formation
professionnelle au taux de 0.15% et la Contribution aux Unions Régionales des
Professionnels de Santé au taux de 0.50%, pour tous les médecins quel que soit leur
secteur.
Enfin, les cotisations de retraite sont versées à la CARMF qui recouvre le régime retraite de
base et complémentaire, les Allocations Supplémentaires de Vieillesse (ASV) et l’assurance
invalidité décès.
Pour 2014, la cotisation du régime des ASV est composée :
- d’un montant forfaitaire de 1 500 € pour les médecins secteur 1, et de 4 500 € pour
les médecins secteur 2, la différence étant prise en charge par l’Assurance Maladie ;
- d’un ajustement égal à 0.50% des revenus pour un médecin secteur 1 et 1.50%
pour un médecin secteur 2. Là encore, l’Assurance Maladie prend en charge une
partie des cotisations du médecin pratiquant des honoraires conventionnés.
Les médecins non conventionnés n’ont pas droit au régime supplémentaire de vieillesse
conformément à l’arrêté du 28 septembre 2011 du Ministère du Travail, de l’Emploi et de la
Santé. Ce régime permet d’obtenir, au maximum, 10 points de retraite complémentaire par
an.
Une fiche pratique intitulée « le choix du secteur d’honoraires du médecin » à destination

du client sera insérée dans la plaquette commerciale. Cette plaquette est disponible en
annexe.
32
Chapitre 2 : La réduction de l’offre de soins et ses conséquences sur le mode d’exercice de la profession
CHAPITRE 2 : LA RÉDUCTION DE L’OFFRE DE SOINS ET SES

CONSÉQUENCES SUR LE MODE D’EXERCICE DE LA PROFESSION
MÉDICALE
La France est confrontée à une crise sanitaire sans précédent. Son système de santé,
considéré comme le plus performant au monde, rencontre des difficultés à offrir des soins
dans certaines zones du pays. Les autorités, bien conscientes du problème, mobilisent leurs
efforts pour contrecarrer ce phénomène. Mauvaise répartition des médecins, nouvelles
aspirations des jeunes professionnels ou système de rémunération obsolète ; les causes de
cette crise sanitaire semblent être nombreuses et l’État crée des mesures tous azimuts
pour y remédier.
L’expert-comptable, devant toutes ces nouvelles dispositions, doit prévoir ces nouveaux
modes d’organisation afin d’offrir au praticien un mode de travail sécurisé et en adéquation
avec la pratique médicale de demain.
Section 1 : L’APPAUVRISSEMENT MÉDICAL DES ZONES RURALES, ENTRE CAUSES

DÉMOGRAPHIQUES ET CHANGEMENTS DE MENTALITÉ
1. État des lieux d’une profession ne pouvant plus proposer une offre
minimale de soins
Aucune définition juridique n’existe pour définir le désert médical. En effet, plusieurs
éléments peuvent caractériser une zone sous-dotée :
- une offre de soins insuffisante par rapport à la demande ;
- un manque de praticiens dans certaines spécialités ;
- une absence de médecins pratiquant les tarifs conventionnés.
a) Analyse substantielle et géographique de la profession

médicale
Au 1er janvier 2014, l’Ordre des médecins recense 276 354 membres dont 60 823 retraités
toujours inscrits9, soit le plus grand nombre de praticiens depuis 1979.
9 er
Source : Atlas de la démographie médicale en France – Situation au 1 janvier 2014 – Conseil
national de l’Ordre des médecins
33
En revanche, la répartition généralistes / spécialistes s’inverse ces dernières années

puisque le nombre
d’omnipraticiens diminue
régulièrement depuis 2007
tandis que celui des spécialistes
progresse. Cette tendance
semble devoir perdurer jusqu’à
l’horizon 2020 selon l’Ordre des
médecins.
La pyramide des âges et des

genres de la profession est une
autre donnée intéressante pour
connaître le visage de la
profession médicale :
On constate un vieillissement considérable de la profession puisque près de 46% des

médecins, hommes et femmes, sont âgés de plus de 55 ans.
On remarque également que les jeunes praticiens de moins de 40 ans sont davantage des
femmes que des hommes, signe de la
féminisation de la profession.
Le mode d’exercice de la profession

reste, quant à lui, stable.
Historiquement, les jeunes diplômés se
tournent vers le salariat ou le
remplacement. Seuls environ 10%
d’entre eux préfèrent s’installer en
libéral.
b) Analyse du phénomène de désertification médicale
(i) Les barrières géographiques
Le nombre de médecins est élevé à l’heure actuelle et la densité médicale est même
supérieure à la moyenne des pays de l’Organisation de Coopération et de Développement
34
Économiques (OCDE)10 mais la France souffre d’une mauvaise répartition de ses

professionnels de santé sur le territoire.
Au sein même de régions où la densité médicale est importante, on constate des inégalités
dans l’offre de soins. Par exemple, l’arrière-pays niçois, situé en région Provence – Alpes –
Côte-d’Azur (PACA), est un authentique désert médical, les praticiens de la région
souhaitant davantage s’installer sur la Côte Méditerranéenne. En règle générale, les écarts
de densité sont d’ailleurs beaucoup plus sensibles entre départements qu’entre régions.
Près d’un département sur deux a une

densité inférieure à la moyenne. Dans
le nord et centre de la France, hormis
au sein des zones urbanisées, la
pénurie de médecins se fait ressentir
encore davantage. Les littoraux, les
Pyrénées et les Alpes sont, eux, peu
touchés par ce phénomène.
Les praticiens pouvant être regroupés
au sein d’une très petite zone
géographique, les déserts médicaux
peuvent aussi être intra-départementaux. Dans ce cas, une analyse par canton ou « bassin
de vie » est plus pertinente.
La densité médicale des spécialistes est moitié moindre que celle des généralistes. Les
départements dépourvus de Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) sont donc fortement
pénalisés et constituent aussi des déserts médicaux.
(ii) Les barrières financières
Même au sein d’un espace pourtant pourvu en médecins, l’accès aux soins peut être
entravé par des obstacles d’ordre financier. En effet, les médecins secteur 2, pouvant
pratiquer des dépassements d’honoraires, sont très présents dans certaines spécialités. Les
généralistes exercent, quant à eux, quasi exclusivement au sein du secteur 1.
Les patients éprouvant des difficultés financières peuvent donc être limités dans l’accès aux
soins.
10
Source : rapport d’information du Sénat du 5 février 2013 sur « la présence médicale sur
l’ensemble du territoire »
35
L’association de
consommateurs UFC Que
choisir a établi un rapport,
en octobre 2012, qui
présente notamment
l’impact des dépassements
d’honoraires sur l’accès aux
soins. Le constat est
désastreux, notamment
pour certaines professions
comme gynécologues ou
ophtalmologistes.
En ajoutant le critère financier au critère géographique, le rapport considère que près de

80% de la population française rencontre des difficultés dans l’accès aux soins. Pire encore,
il estime du près de 50% de cette tranche se trouve dans un désert médical.
2. L’évolution prévisible de l’exercice médical
a) Les perspectives
L’augmentation de la durée de vie mais aussi le développement des maladies chroniques

laissent à penser que la demande de soins continuera d’augmenter dans les années à venir.
Aujourd’hui, la France octroie 12% de son PIB dans les dépenses de santé alors qu’elle n’en
consacrait que 5,6% en 1970. Par ailleurs, on compte 10,9 millions de personnes atteintes
d’une Affection Longue Durée (ALD) contre 6,5 millions en 2004. Ces pathologies sollicitent
un suivi thérapeutique particulier et donc une demande en soins accrue.
Enfin, on l’a vu dans la section précédente, l’Ordre des médecins voit ses membres vieillir et
s’apprête à connaître un renouvellement générationnel. Cependant, dans certains
départements, les jeunes médecins ne représentent qu’une part minime des praticiens. Les
effectifs tendent donc à diminuer tandis que la population augmentera. La densité
médicale risque donc de s’amenuiser encore.
36
b) Les aspirations des jeunes médecins
Les aspirations des jeunes médecins sont également à prendre en compte et risquent
d’impacter considérablement la pratique de la médecine.
Une enquête TNS Sofres du 20 juin 2013 s’enquiert de celles-ci et confirme les difficultés de
renouvellement de la profession par la nouvelle génération. Nous l’avons vu
précédemment, l’univers médical se féminise et, d’après l’institut de sondage, les souhaits
des jeunes médecins évoluent en fonction :
- 60% des jeunes praticiens interrogés citent, comme « extrêmement important »,
un équilibre entre vie professionnelle et vie privée ;
- seuls 37% pensent conserver une activité de nuit tandis que 58% veulent travailler
du lundi au vendredi.
Plus symptomatique de la difficulté à régler le problème de la désertification médicale, les

réponses à la question « Pourquoi renonceriez-vous à votre carrière médicale ? » sont sans
équivoque :
- 24% des interrogés énoncent la surcharge de travail liée au métier ;
- 22% indiquent l’obligation de s’installer dans une région différente de celle choisie.
Ces réponses vont dans le sens des constatations faites auparavant. La « génération Y 11»
constitue les professionnels d’aujourd’hui dans tous les secteurs d’activité. Celle-ci présente
11
En France, l’expression « génération Y » désigne les personnes nées entre 1978 et 1994.
37
ses forces et faiblesses mais cultive ses différences avec ses aînés. Ne pas s’y adapter
pourrait entraver notre système de santé.
En ce sens, l’État multiplie les demandes de rapports et reste conscient des efforts à
fournir. Il propose de multiples aides financières mais, bien conscient qu’une rémunération
importante n’est pas la seule source de motivations des futurs ou jeunes médecins, il
instaure de nouveaux modes de rémunérations, accompagne les nouvelles formes
d’organisation professionnelle ou encore crée de nouvelles structures d’appui aux
praticiens.
Section 2 : UN ENVIRONNEMENT MOUVANT À APPRÉHENDER PAR L’EXPERT-

COMPTABLE AFIN DE CONSEILLER, AU MIEUX, SON CLIENT
1. L’État, au secours des zones sous-médicalisées
a) La prise de conscience institutionnelle
Depuis le début des années 2000, l’État prend conscience du problème d’accès aux soins
dans certaines régions. Jean-François Mattei, Ministre chargé de la santé, crée
l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) dont la
première mission est de recenser et établir des travaux tenant à la démographie médicale.
L’objectif est clair : prévoir les risques de crise sanitaire en élaborant des réponses à cette
problématique.
Ces dispositifs apparaissent d’ailleurs, le plus souvent, dans des lois relatives à
l’aménagement du territoire plutôt qu’à la santé.
(i) L’augmentation du numerus clausus
Les étudiants en médecine sont soumis au dispositif du numerus clausus. Il s’agit du

nombre d’élèves pouvant passer de la première à la seconde année de médecine. En 1992,
considérant depuis 1977 qu’il y a trop de médecins en France, les autorités le portent à son
minimum : seuls 3 500 nouveaux étudiants par an sont admis en 2ème année de médecine.
Depuis le début des années 2000, les pouvoirs publics décident de relever significativement
le numerus clausus pour atteindre 6 300 en 2005 et 7 49212 en 2014.
12
Source : effectifs PACES / www.remede.org
38
Cependant, cette mesure tarde à réduire le problème de l’accès aux soins. En effet, il ne
manque pas de médecins, à proprement parlé, puisqu’aujourd’hui, on compte 306
médecins pour 100 000 habitants, ce qui est très supérieur au seuil critique de 250 pour
100 000 habitants fixé par le Conseil National de l’Ordre des Médecins13. La difficulté se
trouve davantage dans la mauvaise répartition que dans le manque de professionnels
médicaux.
(ii) Les pouvoirs des collectivités territoriales
La loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux a autorisé les
collectivités territoriales à attribuer des aides pour financer la permanence des soins.
Ces aides peuvent prendre plusieurs consistances telles que : la prise en charge des frais, la
mise à disposition d’un logement ou le versement d’une prime à l’installation.
a) La Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST)
Le 21 juillet 2009, la loi HPST fait son apparition et a comme objectif de réformer
l’organisation sanitaire du pays pour permettre une offre de soins de qualité accessible à
tous. Sa priorité est notamment de lutter contre les déserts médicaux, elle amène pour cela
de profondes modifications au système de soins.
(i) Le volet Ambulatoire des Schémas Régionaux

d’Organisation des Soins (SROS)
Le SROS est composé du volet ambulatoire et du volet hospitalier. À la différence du volet

hospitalier, le volet ambulatoire n’est pas opposable, cela implique l’adhésion des
professionnels de santé et des acteurs du terrain. En effet, l’article L. 1434-7 du Code de
santé publique, issu de la « Loi Fourcade » est venu modifier la loi HPST initiale qui
prévoyait cette opposabilité.
13
Source : « Les déserts médicaux : agir ou subir ? » / www.lamutuellegenerale.fr
39
Le coin du praticien
Dans un rapport d’informations du Sénat du 3 octobre 2007, M. J-M.
JUILHARD, sénateur, déplorait une absence de conseil et d’assistance aux
jeunes médecins lors de leurs démarches administratives nécessaires à leur
installation ainsi qu’une absence de formation en gestion.
Si plusieurs outils ont été mis en place tels que « instals@nté » ou « cartos@nté », l’expert-comptable,
partenaire privilégié du médecin, se doit de fournir à ses clients les conseils avisés qui leur permettraient
de faciliter leur installation.
Par ailleurs, les études montrent que le travail administratif trop lourd freine l’installation en libéral.
Proposer une mission d’assistance administrative est une possibilité offerte à l’expert-comptable qui
permettra au professionnel de santé de se consacrer davantage aux tâches médicales tandis que l’expert-
comptable profiterait d’une nouvelle source de revenus.
Chaque région doit désormais établir sa stratégie d’organisation des soins ambulatoires en
définissant les priorités d’actions en matière de restructuration et de modernisation de
l’offre de premier recours. L’article 1434-7 prévoit également que chaque région détermine
les zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition
géographique des professionnels de santé. Ce zonage a donc une valeur juridique puisqu’il
est fixé par arrêté, même s’il n’est pas opposable.
Il se fait en fonction de deux critères statistiques :
- les zones où l’offre de soins en médecine générale est la moins dense ;
- les difficultés d’accès aux soins pour les personnes âgées.
Une méthodologie nationale fixe les références pour définir les zones géographiques mais il
est possible, pour chaque région, de les adapter aux spécificités locales, en collaboration
avec les professionnels de santé.
La carte ci-après14 présente les zones considérées comme prioritaires par l’ARS dans la
région PACA. Ce sont ces territoires qui donneront lieu à l’attribution d’aides ainsi qu’à la
mobilisation de l’État pour la création de pôles et maisons de santé.
Figure 5 : Carte des zones identifiées comme fragiles par l'ARS PACA
14
Source : ARS PACA – Schéma Régional d’Organisation des Soins – 27 décembre 2013
40
(ii) La création des Agences Régionales de la Santé (ARS)
Une institution administrative a été créée par loi HPST : l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Cet établissement public est doté d’un conseil de surveillance de vingt-quatre membres
parmi lesquels les représentants des collectivités territoriales. Cet organe de direction est
présidé par le préfet de région.
Décloisonnant les compétences de plusieurs administrations, l’ARS devient l’interlocuteur
et le partenaire privilégié des professionnels de santé, en lieu et place, notamment, de
l’Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH), de la Direction Départementale des Affaires
Sanitaires et Sociales (DDASS) et de l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
(URCAM).
Elle pilote le système de santé en région, transmet des rapports aux autorités publiques,
définit les SROS, et met en œuvre la politique de santé nationale. Elle offre également aux
professionnels médicaux de nombreux outils dans l’aide à son installation ou à son
maintien grâce à la « plate-forme d’appui aux professionnels de santé ».
(iii)Les nouvelles aides incitatives
La Loi HPST apporte également son lot de mesures incitatives qui viennent s’ajouter aux
nombreuses aides déjà existantes. Tous ces dispositifs seront détaillés dans une seconde
partie.
2. Les Nouveaux Modes de Rémunération (NMR)
a) La rémunération à l’acte
En France, le revenu moyen des médecins généralistes se classe au 10ème rang sur 20 des
pays de l’OCDE15. Le « paiement à l’acte » constitue quasi-exclusivement le seul mode de
rémunération du professionnel de santé.
Même si le manque de revenus n’est pas, d’après les études, une des causes du
« désamour » pour l’installation en libéral, le paiement à l’acte sous-tend une pratique
professionnelle davantage quantitative que qualitative.
Un acte est constitué par la segmentation des différentes phases techniques de la pratique
médicale. Le prix des actes, ou tarif opposable, est fixé par la convention ; celle-ci est
négociée entre les syndicats médicaux et l’Assurance Maladie. La Classification Commune
15
Source : rapport d’information du Sénat n°335 par Hervey MAUREY - « la présence médicale sur
l’ensemble du territoire ».
41
des Actes Médicaux (CCAM) recense plus de 7 600 actes techniques valorisés pour chacun
d’entre eux.
La banalisation du dépassement d’honoraires par les médecins désirant pratiquer des tarifs
non conventionnés aggrave le problème de l’accès aux soins. En effet, les déserts médicaux
peuvent aussi être caractérisés par le manque de médecins pratiquant les tarifs opposables,
les dépassements étant, en grande partie, acquittés par le malade.
Aujourd’hui, tous les acteurs de la vie médicale s’accordent sur la nécessité d’évoluer vers
un système de rémunération intégrant une partie du paiement à l’acte et une autre au
forfait comme cela est le cas dans bon nombre de pays européens. En Angleterre par
exemple, existe depuis 2004, le paiement à la performance appelé Quality and Outcomes
Framework (QOF). En fonction de plusieurs indicateurs basés sur la qualité clinique ou la
satisfaction des clients, le cabinet médical perçoit un montant de rémunération.
b) La mise en place progressive de la rémunération forfaitaire
En France, le développement des maladies chroniques et le vieillissement de la population

ont conduit les organes institutionnels à favoriser la prévention et l’éducation
thérapeutique.
La rémunération à l’acte ne répond plus à ces nouveaux enjeux car ces nouvelles activités
demandent des temps de coordination hors présence du patient et des investissements
nouveaux. Plusieurs études américaines (Doherty, Millbank, Kruse) montrent, que pour
atteindre ces objectifs d’accessibilité des patients et de qualité des soins, la tendance est
de se tourner vers un « panaché » regroupant rémunération à l’acte et rémunération
forfaitaire. Pour cela, les professionnels de santé ont été mobilisés et des nouveaux modes
de rétributions forfaitaires ont été instaurés ces dernières années afin de favoriser
l’évolution des modalités d’exercice.
Ces nouveaux revenus, basés surtout sur le suivi du patient, encouragent la collaboration
entre professionnels de santé par le traitement d’un dossier médical informatisé ou la
rédaction d’un protocole de soins.
(i) L’Affectation de Longue Durée (ALD)
La convention médicale de 2005 prévoit le versement d’un forfait annuel de 40 € par

patient suivi en ALD, c’est-à-dire suivi pour une maladie nécessitant des soins prolongés. Ce
type de patient demande un effort de prévention particulier et notamment la rédaction
42
d’un protocole de soins à destination du médecin conseil de l’Assurance Maladie. Ce

document permet surtout une meilleure coordination entre les différents praticiens
encadrant cette ALD.
(ii) Le forfait médecin traitant
À compter du 1er juillet 2013, chaque médecin désigné comme médecin traitant bénéficie
d’un forfait égal à 5 € par an hors ALD afin de rémunérer la prévention et le suivi du patient.
(iii)La majoration personnes âgées
Les consultations réalisées pour un patient âgé (plus de 85 ans en 2013, plus de 80 ans en
2014) ouvrent droit à une rémunération supplémentaire pour le médecin égale à 5 € par
consultation.
(iv) La rémunération sur objectifs de santé publique (ex

Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI))
La dernière convention médicale, signée le 26 juillet 2011 met en place la rémunération sur
objectifs de santé publique qui profite du succès du CAPI et s’en inspire largement.
Pour bénéficier de ce type de rétribution, le médecin devra effectuer la dématérialisation
des feuilles de soin pour plus des 2/3 de son activité en s’équipant du matériel respectant le
cahier des charges publié par le GIE SESAM-Vitale.
Ce forfait vise à apporter au professionnel de santé un revenu uniquement basé sur des
critères qualitatifs déterminés selon deux axes :
- l’organisation du cabinet ;
- la qualité de la pratique médicale.
Le nombre d’indicateurs varie selon que le praticien soit généraliste ou spécialiste.
Concernant l’organisation du cabinet, les références retenues tiennent avant tout à

l’équipement informatique utilisé par le médecin. Celui-ci devra, en effet, justifier de la
pratique du dossier médical informatisé, l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription, la
pratique de la télétransmission, ou encore l’affichage des modalités d’organisation du
cabinet sur le site de l’Assurance maladie.
Pour la qualité de la pratique médicale, les critères sont relatifs au suivi des pathologies
chroniques, comme le nombre de patients diabétiques ayant consulté les professionnels, à
43
la prévention ou à l’efficience de la prescription dans le répertoire des médicaments

génériques.
Pour bénéficier de ces rémunérations en 2014, le médecin doit compléter les déclarations
ci-après, sur le site de l’assurance maladie avant le 31 janvier 2015 :
Chaque objectif rempli accorde au praticien un nombre de points, chaque point étant
valorisé à 7 €.
(v) Vigilances de l’expert-comptable
Les différentes notifications, par l’Assurance maladie, des versements de forfaits détaillés
ci-dessus sont disponibles en annexe 3.
Ces rémunérations doivent être portées en ligne 1 (AA) – Recettes encaissées de la
déclaration 2035 et non pas en ligne 6 (AF) – Gains divers. En effet, ces forfaits rentrent
dans le relevé d’honoraires du SNIR, dont un exemple est donné en annexe 4, et
constituent bien des recettes issues de l’activité conventionnée.
L’expert-comptable doit rester vigilant quant à l’imputation comptable de ces recettes car
une déclaration inférieure au relevé d’honoraires du SNIR entraîne régulièrement des
contrôles de la part de l’Administration.
De plus, ces rémunérations forfaitaires figurent dans le SNIR sur la ligne « total des
honoraires tirés de l’activité conventionnée », elles rentrent donc dans le calcul des
44
« revenus liés à l’activité conventionnée » de la déclaration des revenus à l’URSSAF (ligne

A). Elles bénéficient alors de la prise en charge par l’Assurance maladie d’une partie des
cotisations sociales du médecin secteur 1, comme cela a été expliqué dans le chapitre 1.
c) L’expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération

(NMR) dans les regroupements pluriprofessionnels
Depuis une dizaine d’années, l’État modifie considérablement l’organisation de son

système de soins, en collaboration avec les professionnels de santé. Les récentes mesures,
et notamment la Loi HPST, ont permis de clarifier le périmètre de l’offre de soins de
premiers recours en proposant une politique de proximité par l’intermédiaire des ARS.
Par ailleurs, la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2008, dans son article 44, a
instauré l’Expérimentation des Nouveaux Modes de Rémunération (EMNR) sur la période
2009-2012 afin de favoriser la collaboration entre professionnels de santé de disciplines
différentes ainsi que la mise en œuvre de nouveaux services aux patients. L’article 33 de la
LFSS pour 2014 prolonge ce dispositif jusqu’au 31 décembre 2014.
Ces expérimentations s’inscrivent dans la volonté des pouvoirs publics d’étendre le maillage
territorial et également de rendre la pratique professionnelle plus attractive pour les jeunes
qui se tournent davantage vers le regroupement que leurs ainés.
Les ENMR sont effectives pour les structures pluridisciplinaires16 ambulatoires, détentrices
d’un projet de santé qui vise à assurer l’accès et la permanence des soins, initialement dans
19 régions françaises. En effet :
- elles s’adressent à l’équipe de soins dans sa totalité ;
- elles modifient le mode de rémunération des équipes par une rétribution
forfaitaire ;
- elles permettent l’allocation de sommes forfaitaires pour la coordination de soins
sans imposer les modalités précises de leur utilisation.
D’autres critères sont considérés comme « favorables au dossier » à défaut d’être imposés :
la présence de la structure en zone déficitaire comme définie par le SROS, les dossiers
médicaux informatisés, la formation des étudiants en médecine, etc.
Dans un communiqué de presse du 15 mai 2014, présent en annexe 5, Marisol Touraine,

Ministre des Affaires sociales et de la Santé, étend ce dispositif à l’échelle nationale sur 160
16
L’ARS entend par pluridisciplinaire la participation d’au moins deux médecins généralistes et d’un
paramédical
45
sites supplémentaires. Ainsi, c’est plus de 300 équipes de professionnels médicaux qui
devraient en bénéficier.
3. Description des enjeux pour l’expert-comptable et mise en place

d’un questionnaire de prise de connaissance du médecin
Conformément à la Norme Professionnelle de Maitrise de la Qualité (NPMQ), le

professionnel de l’expertise comptable doit définir des politiques et procédures pour
l’acceptation et le maintien des relations clients. Dans l’environnement si complexe qu’est
le domaine médical, il paraît donc indispensable de mettre en place un questionnaire de
prise de connaissance du prospect ou client qui permettra de mieux visualiser la situation
de ce dernier et de l’orienter vers celle qui correspond le mieux à ses attentes
professionnelles.
a) La connaissance du client
Nous pouvons le constater, la profession de médecin est en pleine mutation. Les mesures
de réorganisation se multiplient avec, comme premier objectif, la résolution du problème
de la désertification médicale.
L’expert-comptable, qui assiste le praticien dans bon nombre de démarches
administratives, juridiques et fiscales, se doit d’être informé des nouvelles dispositions qui
l’entourent. En effet, la Norme Professionnelle (NP) 2300 applicable à la mission de
présentation des comptes, impose au professionnel comptable « la prise de connaissance
globale de l’entité, de son évolution récente et de son environnement (…) ».
Le guide relatif à cette mission, publié par l’Ordre des experts-comptables détaille certaines
informations à connaître parmi lesquelles : l’identité, l’activité, l’organisation comptable et
informatique, les spécificités relatives à l’activité, etc.
L’élaboration d’un questionnaire de prise de connaissance du médecin, actuel ou futur

client, semble donc indispensable. Ce document pourrait être conservé dans le dossier
permanent et mis à jour en cas de modification de son activité.
Cette prise de connaissance s’articule autour de cinq axes :
- la connaissance générale du praticien, propre à toute entreprise : nom, adresse,
SIRET, etc. ;
- la connaissance spécifique propre à l’activité de médecin : activité, secteur
d’honoraires, assujettissement à la TVA ;
- la connaissance de l’organisation du professionnel de santé : structure juridique,
salariés, local, etc. ;
46
- la connaissance des sources de rémunération du médecin et notamment des NMR ;

- la connaissance de l’environnement du médecin qui pourra permettre à l’expert-
comptable de l’orienter vers les aides incitatives développées dans la seconde
partie.
Le questionnaire est disponible en annexe 6.
Par ailleurs, la plaquette client, élaborée tout au long de ce mémoire, contient une fiche
pratique relative à la connaissance des nouveaux modes de rémunération. Cet outil permet
de l’informer synthétiquement sur l’évolution des rémunérations de sa profession.
L’expert-comptable, détenteur d’une connaissance pointue du domaine médical, apparaît
ainsi comme un gage de fiabilité et d’assurance pour son client professionnel de santé.
Cette brochure client est également disponible en annexe.
b) Les propositions de missions complémentaires
L’expert-comptable, dans le respect de son devoir de conseil, doit veiller à la possibilité

pour son client, de bénéficier ou non des modes de rémunération forfaitaires. Ces
attributions tiennent notamment à l’organisation informatique du cabinet médical. Il
pourra le conseiller dans son choix de matériel informatique, l’assister dans la définition de
son plan d’informatisation voire lui proposer une mission d’audit de son système
d’information, dans la limite de ses capacités. En effet, les cabinets comptables, au cœur
des NTIC (Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication), sont
fréquemment dotés d’un service informatique rodé dans les problématiques de réseau, de
télétransmission ou d’internet. De plus, la formation pluridisciplinaire de l’expert-
comptable et sa connaissance globale de l’entreprise lui permettent d’assurer, en
complément de sa mission principale, un grand nombre de missions pour répondre aux
nouveaux besoins des entreprises.
Ce type de mission, s’il ne fait l’objet d’aucune norme spécifique, reste soumis aux
dispositions du code de déontologie, à la norme anti-blanchiment ainsi qu’à la norme de
maîtrise de la qualité. Une lettre de mission complémentaire doit également être établie.
47
DEUXIÈME PARTIE : LES AIDES DES
POUVOIRS PUBLICS AUX MÉDECINS
S’INSTALLANT EN DÉSERT MÉDICAL
Deuxième partie : Les aides des pouvoirs publics aux médecins s’installant en désert médical
D
evant cette crise sanitaire, les gouvernements successifs veulent inciter les
professionnels de santé à s’installer dans les zones déficitaires, souvent rurales.
En plus des aides aux entreprises, s’ajoutent de multiples mesures en faveur des
médecins. Celles-ci s’accumulent au fil des années à tel point qu’il devient difficile pour ces
praticiens de faire la part des choses.
Par ailleurs, est offerte depuis de nombreuses années, la possibilité aux médecins de
délivrer des médicaments dans le cadre de leurs consultations. Cette profession,
rigoureusement encadrée, porte le titre de « médecin propharmacien ».
La double activité de médecine et de pharmacie, totalement opposée sur le plan comptable
et fiscal, peut engendrer des difficultés de traitement de la part de l’expert-comptable.
La deuxième partie du mémoire s’attache à présenter concrètement les actions des

pouvoirs publics pour lutter contre la désertification médicale décrite dans la première
partie.
Le premier chapitre débute par une description des multiples aides dont peuvent bénéficier
les médecins. Cette présentation permet de mieux appréhender le guide pratique élaboré
ensuite. Celui-ci est utilisable par l’expert-comptable afin d’orienter au mieux le
professionnel de santé vers la situation qui lui est la plus profitable.
Le second chapitre présente la profession particulière qu’est celle de médecin
propharmacien et des règles propres qui l’entourent. Parmi celles-ci, le calcul des
cotisations personnelles peut amener quelques difficultés de traitement. Un outil est donc
élaboré afin de permettre à l’expert-comptable de déterminer les revenus du
propharmacien à déclarer aux organismes sociaux.
49
Chapitre 1 : Le devoir de conseil de l’expert-comptable devant la multiplicité des mesures
CHAPITRE 1 : LE DEVOIR DE CONSEIL DE L’EXPERT-COMPTABLE

DEVANT LA MULTIPLICITÉ DES MESURES INCITATIVES PARFOIS
MÉCONNUES
L’objectif du présent chapitre n’est pas de faire une analyse approfondie de tous ces
dispositifs mais de les synthétiser, dans une première section, sous le regard des trois
aspects suivants :
- Qui peut bénéficier de ces aides ?
- Quelles zones sont concernées par ces aides ?
- Quelle est la nature de ces aides ?
La seconde section permet l’élaboration d’un guide pratique regroupant ces informations
et la création d’outils de calcul, si besoin en est. Ce guide est établi pour la région où se
situe mon cabinet comptable, les Alpes-Maritimes, mais peut être adapté à toutes les
régions victimes de désertification médicale.
En annexe 7, figure également un article que j’ai rédigé pour « Le quotidien du médecin »
faisant un focus sur la multiplicité de ces aides (page 10).
Section 1 : LE DEVOIR DE CONSEIL DE L’EXPERT-COMPTABLE DEVANT LA

MULTIPLICITÉ DES AIDES INCITATIVES PARFOIS MÉCONNUES
Les zones rurales souffrent, depuis de nombreuses années, d’un manque de dynamisme
économique. Pour y remédier, l’État propose un certain nombre d’exonérations fiscales ou
sociales.
1. Les aides à l’implantation en milieu rural, quelle que soit l’activité
a) La zone de revitalisation rurale (art 44 quindecies du CGI)
L’article 29 de la loi de finances rectificative pour 2013 prolonge le dispositif ZRR pour les
entreprises créées ou reprises avant le 31 décembre 2014.
(i) Les bénéficiaires
Pour bénéficier des exonérations pour implantation en ZRR, trois conditions relatives à
l’entreprise existent :
- son activité doit être industrielle, commerciale, libérale ou artisanale ;
- l’entreprise doit embaucher moins de dix salariés ;
- l’entreprise doit être soumise au régime réel d’imposition.
50
Les professionnels exerçant sous le régime des micro-entreprises ne bénéficient donc

d’aucun avantage fiscal ou social. Les activités médicales, qu’elles soient exercées sous
forme individuelle ou sociétale, peuvent profiter de ces aides.
Seules les entreprises créées ou reprises peuvent bénéficier de ce dispositif.
(ii) Les zones concernées
Le siège social et l’ensemble de l’activité de l’entreprise doit se situer dans une Zone de
Revitalisation Rurale. Les communes situées sur ces territoires sont définies par arrêté, le
dernier datant du 10 juillet 2013.
L’État, par l’intermédiaire du site : carto.observatoire-des-territoires.gouv.fr, met à
disposition des entreprises un outil cartographique permettant de connaître de manière
détaillée les zones concernées par ce dispositif. Ces zones sont représentées en rose sur la
carte de la région PACA ci-dessous :
Figure 6 : Carte des Zones de Revitalisation Rurale en région PACA
(iii)Les exonérations
L’implantation en ZRR permet le bénéfice d’exonérations fiscales :

- exonération de Cotisation Foncière des Entreprises (CFE) pendant 5 ans
- exonération d’impôt sur le revenu ou d’impôt sur les sociétés
o à 100% durant les cinq premières années ;
o à 75% la sixième année ;
51
o à 50% la septième année ;

o à 25% la huitième et dernière année ;
- exonération de taxe foncière sur les propriétés bâties, sur délibération des
collectivités locales, non limitée dans le temps ;
- exonération de taxes pour frais de Chambre de Commerce et de Chambre des
métiers.
Les entreprises, à jour de leurs cotisations sociales et situées en ZRR, peuvent également
bénéficier d’une exonération des charges patronales suivantes sur une période de 12 mois :
- allocations familiales ;
- assurances sociales : maladie, maternité, invalidité, décès, etc.
Cette exonération est totale pour les rémunérations inférieures à 1,5 SMIC et partielle au-
delà. Les modalités de calcul ainsi qu’une calculette de l’exonération maximale sont
disponibles en annexe 8. Cet outil, présenté sous la forme d’une feuille de travail, sera
introduit dans le guide pratique élaboré dans la section 2. Voici un aperçu de celui-ci :
Aucune condition ne fait obstacle au médecin pour bénéficier de ces aides qu’il exerce en
individuel ou sous forme sociétale.
b) Les Bassins d’Emploi à Redynamiser (article 44 duodecies du

CGI)
La loi de finances rectificative pour 2013 a prolongé un autre régime d’exonération fiscale
et sociale : les Bassins d’Emploi à Redynamiser (BER).
52
En règle générale, le bénéfice de l’exonération pour exercice en BER est moins restrictif que
celui des ZRR. En effet, aucune condition relative au nombre de salariés ou ni régime fiscal
n’est exigée. Les régimes dits micro sont donc susceptibles de profiter de ces exonérations.
Concernant les activités non commerciales, l’exonération d’impôt sur les bénéfices est, en
revanche, conditionnée à l’exercice sous forme sociétale soumise à l’impôt sur les sociétés.
Un médecin désirant profiter de l’article 44 duodecies devra donc exercer sous forme de
SEL.
L’activité doit être nouvelle et ne pas concerner une concentration, extension ou reprise
d’une existante.
Les zones BER, plus rares que les ZRR, sont arrêtées par le décret du 20 février 2007 et sont
au nombre de deux :
- la vallée de la Meuse en Champagne-Ardenne ;
- la zone de Lavelanet en Midi-Pyrénées.
Pour toutes les créations d’activité entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2014, les
entreprises bénéficient d’une exonération d’impôt sur les bénéfices sur une durée de 84
mois à compter de la date de début d’activité. Celle-ci correspond à la date à laquelle
l’entreprise dispose de ses immobilisations nécessaires à l’exercice de son activité.
Selon les mêmes modalités que les ZRR, les entreprises installées en BER jouissent
également d’une exonération de CFE et taxe foncière.
Enfin, pour les entreprises embauchant des salariés qui exercent, en toute ou partie, leur
activité dans ces zones, une exonération de certaines cotisations patronales est possible sur
une durée de 84 mois : cotisations patronales d'assurances sociales et d'allocations
familiales, le Fonds National d’Aide au Logement (FNAL) et le versement transport. Les
rémunérations excédant 140% du SMIC sont exclues de cet avantage.
Un outil intitulé « révélateur de l’exonération BER » est disponible en annexe 9. Utilisable

par les collaborateurs ayant ce type de dossier dans leur portefeuille, il permet de connaître
53
la possibilité de bénéficier de cette exonération sociale selon la date d’entrée dans le

dispositif et les rémunérations versées aux salariés. Il sera également introduit dans le
guide pratique de la section 2.
Les exonérations pour création d’activité en BER présentent plusieurs obstacles pour les
médecins. En effet, les zones concernées sont rares et seul l’exercice en société soumise à
l’IS est susceptible d’en bénéficier.
c) Les zones d’aide à finalité régionale (article 44 sexies du CGI)
Le dispositif des ZAFR a été prorogé au 31 décembre 2014 par la loi de finances rectificative
pour 2013.
L’exonération pour installation en ZAFR est soumise aux mêmes conditions d’activité et de
régime fiscal que les ZRR : il doit s’agir d’une création d’activité et seules les entreprises
soumises au régime réel peuvent en bénéficier.
En revanche, une disposition supplémentaire apparaît pour les entreprises exerçant une
activité non commerciale. Comme pour les BER, les professions libérales doivent exercer
sous forme de structure soumise à l’impôt sur les sociétés et doivent employer au moins
trois salariés à la clôture de leur premier exercice et au cours de chaque exercice
d’application du dispositif.
54
La commission européenne a adopté la nouvelle carte pour la période 2014-2020 mise en

œuvre par le décret du 2 juillet 2014. Ce décret met à disposition la liste des communes
concernées par ce dispositif.
L’État, par l’intermédiaire du site www.datar.gouv.fr/observatoire-des-territoires, publie
également une carte des zones éligibles aux exonérations ZAFR. Celle-ci est disponible en
annexe 10.
Les entreprises installées en ZAFR profitent d’une exonération totale d’impôt sur les
bénéfices sur une période de 24 mois puis d’une exonération partielle sur les 36 mois
suivants :
- 100% les 24 premiers mois ;
- 75% la troisième période de 12 mois ;
- 50% la quatrième période de 12 mois ;
- 25% la cinquième période de 12 mois.
Les exonérations pour installation en ZAFR sont assez contraignantes et semblent peu
applicables aux médecins. En effet, les obligations d’exercer en société soumise à l’IS et
d’embaucher trois salariés sont un frein important à son application et ne trouveront à
s’appliquer que pour les médecins générant des revenus suffisamment importants.
2. Les aides supplémentaires accordées aux médecins
Nous l’avons vu dans une première sous-section, les aides destinées à maintenir une
activité économique dans certaines zones du territoire ne sont que peu adaptées aux
médecins et ne solutionneront pas le problème de la désertification médicale. Suite à ce
constat, les gouvernements successifs ont mis en place des mesures destinées à favoriser
leur installation dans les zones sous-dotées.
Dans son rapport n°335 du 5 février 2013, le Sénat faisait part d’une remarque de la Cour
des Comptes qui déplorait « que ces mesures ne fassent pas l’objet d’un recensement, ni
d’une évaluation avec pour conséquence le risque de redondance et de concurrence entre
les collectivités, en l’absence de coordination, pour attirer les jeunes internes ou les
médecins ».
55
a) L’exonération de CET
L’article 1464 D du CGI dispose que les médecins s’installant dans des communes de moins
de 2 000 habitants ou dans des ZRR sont, sous délibération des collectivités locales,
exonérés de Contribution Économique Territoriale (CET) pour une période comprise entre 2
et 5 ans. Cette disposition est à demander par le biais de la déclaration 1447-C avant le 1er
janvier de l’année qui suit la création (cases 11 et 12) :
b) La permanence des soins ambulatoires
(i) Les textes légaux
L’article 109 de la loi n°2005-157 relative au développement des territoires ruraux prévoit
l’exonération d’impôt pour la rémunération perçue au titre de la Permanence Des Soins
Ambulatoires (PDSA), laquelle doit être pratiquée selon les modalités prévues par l’article
6314-1 du Code de la Santé Publique.
Cette exonération, prévue par l’article 151 ter du CGI, est valable dans les zones du SROS
identifiées comme fragiles par les ARS et définies en première partie.
(ii) Organisation de la permanence des soins
L’idée est de mettre en place, dans les secteurs où l’accès aux soins est considéré comme
difficile, une offre permettant de répondre à une demande aux heures de fermeture des
cabinets médicaux.
L’ARS, en collaboration avec les acteurs de la région, établit un cahier des charges décrivant
les modalités d’organisation de la permanence des soins : jours et heures de garde, accueil
téléphonique, communication à l’ordre des médecins, orientation du patient, astreintes,
etc.
56
(iii)La rémunération de la permanence des soins
Les médecins participant à la PDSA perçoivent :

- des rémunérations forfaitaires pour les astreintes effectuées, versées par
l’assurance maladie ;
- une majoration spécifique des actes pratiqués dans le cadre de la PDSA.
Les rémunérations forfaitaires sont versées après demande du médecin récapitulant les
secteurs et périodes couverts. Leurs montants sont établis par l’ARS après attribution d’une
enveloppe fermée pour chaque région.
Il appartient au médecin de justifier l’exercice de la médecine dans une zone déficitaire.
(iv) L’exonération des rémunérations
L’article 151 ter du CGI prévoit que ces deux types de rémunération sont exonérés d’impôt
sur le revenu à hauteur de 60 jours par an. Le montant du dégrèvement doit figurer dans la
ligne « divers à déduire » de la déclaration 2035-B.
Un outil de calcul de cette exonération est disponible en annexe 11, et dans le guide
pratique élaboré dans la section 2. Il conviendra d’y inscrire :
- le nombre d’astreintes effectuées durant la période en se référant au document
envoyé par le médecin à l’Assurance maladie pour bénéficier des rémunérations
rattachées ;
- le nombre d’actes majorés effectués. Un code spécifique est attribué à ces actes, ils
sont donc bien différenciés sur les relevés d’activité et d’honoraires du SNIR.
57
Figure 7 : Prise en charge des cotisations sociales du médecin souscrivant au contrat d'accès aux soins, par la
sécurité sociale17
17
Source : http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/votre-convention/contrat-d-
acces-aux-soins
c) Le contrat d’accès aux soins
(i) Le principe
Le 8ème avenant à la convention médicale, publié le 6 décembre 2012, instaure, en lieu et

place de « l’option coordination » et à partir du 1er janvier 2013, le contrat d’accès aux
soins. Ce contrat est à destination des médecins secteur 2 qui pratiquent des honoraires
supérieurs aux tarifs conventionnels ainsi qu’aux médecins secteur 1 disposant des titres
pour accéder au secteur 218.
En effet, rappelons que les déserts médicaux sont créés par le manque d’accès aux soins et
donc aussi par l’absence de médecins pratiquant les tarifs conventionnels.
En conséquence, l’État a souhaité, en instaurant cette option, supprimer l’écart de
remboursement du patient entre le secteur 1 et le secteur 2 en remboursant les patients.
(ii) Les obligations
Afin de faire bénéficier au patient des remboursements sans écart entre secteur 1 et
secteur 2, le praticien souscrit au contrat d’accès aux soins d’une durée de trois ans,
période durant laquelle il s’engage à :
- maintenir les tarifs de l’année précédente ;
- stabiliser le taux moyen de dépassement d’honoraires ;
- conserver une proportion d’actes opposables au moins égale à celle de l’année
précédente.
Le médecin recevra, tous les 3 mois, un détail de son activité afin de mieux piloter sa
pratique tarifaire. La demande d’adhésion à ce type de contrat est disponible en annexe 12.
(iii)Les avantages
Les médecins secteur 2 souscrivant à ce contrat bénéficient, au même titre que les
médecins secteur 1, d’une prise en charge partielle de leurs cotisations personnelles, qu’ils
dépendent du régime des PAM ou de celui du RSI.
Cette prise en charge s’effectue sur la part des honoraires réalisés au tarif opposable. Elle
est versée directement par l’Assurance maladie, durant l’année 2014 pour les cotisations
versées en 2013. Le taux de participation est précisé ci-contre.
18
Seuls les médecins bénéficiant de certains titres peuvent pratiquer en secteur 2 : chef de clinique
des universités, assistant des hôpitaux, médecin des hôpitaux des armées, etc.
58
d) L’option Santé Solidarité Territoriale et les Options

démographiques
Les autorités encouragent également les médecins déjà installés à venir aider
ponctuellement les zones sinistrées en offres de soins, au travers de deux options : l’Option
santé solidarité territoriale et les Options démographiques.
(i) L’Option santé solidarité territoriale
Versée par l’Assurance maladie, cette aide forfaitaire vise à rémunérer les praticiens
s’engageant à exercer au moins 28 jours par an durant trois ans dans les zones où les
besoins ne sont pas satisfaits.
Les communes où les médecins peuvent bénéficier de cette aide sont identifiées par les
ARS dans les SROS de chaque région.
Afin de proposer une offre de soins adaptée aux déserts médicaux, seuls certains secteurs
d’honoraires sont concernés par ce dispositif :
- les médecins secteur 1 ;
- les médecins secteur 2 ayant souscrit au contrat d’accès aux soins et pour lesquels
le dépassement d’honoraires ne se fait pas ressentir pour le patient.
L’aide consiste en une rémunération versée par l’assurance maladie égale à 10% de
l’activité conventionnée exercée dans les zones sous-dotées, et plafonnée à 20 000 € par
an. Les frais de déplacement sont également pris en charge.
(ii) Les options démographiques
Les Options démographiques poursuivent le même but que l’Option santé solidarité
territoriale et se décomposent en deux aides :
- une aide à l’investissement ;
- une aide à l’activité.
Elles encouragent la collaboration des praticiens et rémunèrent les groupes

pluridisciplinaires qui respectent les conditions suivantes :
- être installé dans ou à proximité d’une zone déficitaire en offre de soins ;
- réaliser deux tiers de son activité auprès de patients résidant dans cette zone ;
- rester dans cette zone au moins 3 ans.
59
Les groupes pluridisciplinaires peuvent être constitués sous forme de maison ou pôle de
santé.
L’aide à l’investissement correspond à une rémunération forfaitaire égale à 5 000 € pour

les groupes et 2 500 € pour les pôles de santé.
De la même manière, l’aide à l’activité s’établit en une contribution égale à 10% de
l’activité (plafonnée à 20 000 €) pour les professionnels exerçant en groupe et 5% de
l’activité (plafonnée à 10 000 €) pour les professionnels exerçant en pôle.
e) Le Praticien Territorial de Médecine Générale
(i) Le principe et les bénéficiaires
Instauré par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2013, le contrat de Praticien
Territorial de Médecine Générale (PTMG) est la dernière nouveauté en matière d’incitation
à l’installation en désert médical.
Ce contrat vise tout particulièrement les jeunes médecins non encore installés ou installés
depuis moins d’un an. Ces nouveaux praticiens, souvent apeurés par la perspective de
s’établir en zone rurale et de ne pas pouvoir s’octroyer de revenus suffisants, se voient
bénéficier d’un revenu minimum garanti.
(ii) Les obligations du praticien
Ce dispositif s’applique aux médecins spécialisés dans la médecine générale qui exercent en
libéral ou en tant que collaborateur dans un cabinet libéral. Ces derniers concluent avec
l’ARS un contrat qui définit les modalités et lieux d’exercice des activités de soins. Ce
contrat devra être communiqué au Conseil de l’Ordre des médecins.
Le professionnel de santé devra justifier d’une activité minimale de soins fixée à 165
consultations par mois au tarif opposable et s’engager à pratiquer les tarifs du secteur 1. Le
contrat pourra prévoir, en outre, d’autres obligations relatives à la permanence des soins.
(iii)Les modalités d’application
Ce dispositif permet au médecin de bénéficier d’un revenu minimum garanti égal à 6 900 €
bruts par mois. L’ARS verse un complément de rémunération aux praticiens qui n’auraient
pas atteint ce seuil mais qui auraient justifié d’un niveau de recettes au moins égal à
3 795 €, soit 165 consultations à 23 €.
60
Un outil de calcul de ce complément de rémunération est disponible dans le guide pratique

de la section 2, et trouvable en annexe 13.
Plus qu’un outil de contrôle dans les travaux de l’expert-comptable, cette feuille de travail
est davantage destinée à conseiller le client et à lui permettre de « piloter » sa
rémunération.
f) Les aides des collectivités
Parallèlement à ces aides fiscales ou sociales, la Loi du 23 février 2005 relative au

développement des territoires ruraux offre la possibilité aux collectivités locales d’octroyer
des indemnités aux médecins désirant s’installer dans les zones identifiées comme fragiles
par le SROS. Ces derniers, en contrepartie d’exercer durant trois ans, peuvent percevoir des
allocations d’installation ou une mise à disposition de logement ou de local.
g) Les aides aux étudiants
Bien qu’elles ne fassent pas l’objet de ce mémoire, des aides adressées aux étudiants en
médecine sont ainsi mises en œuvre par l’État. En tant que futurs clients, l’expert-
comptable devra connaître ces dispositions notamment s’il intervient dans les facultés lors
de réunions d’informations. On pourra citer, parmi celles-ci, le Contrat d’Engagement de
Service Public (CESP), les indemnités de logement et de déplacement de la part des
collectivités territoriales ou encore les indemnités d’études et de projet professionnel.
Ces contributions, bien souvent versées sous forme de bourses, sont attribuées contre un
engagement d’exercer dans les zones identifiées comme en manque d’offres de soins.
61
Section 2 : ÉLABORATION D’UN GUIDE PRATIQUE PERMETTANT D’ORIENTER LE

PROFESSIONNEL DE SANTÉ VERS LA SITUATION LA PLUS PROFITABLE
1. Objectifs du guide pratique à destination du médecin
La première section a identifié les nombreuses aides existantes pour les médecins désirant
s’installer dans certaines zones géographiques. Elle a également permis de constater que
les conditions d’attribution, subordonnées à ces aides, sont multiples.
Le Sénat, dans son rapport d’information du 5 février 2013 sur « la présence médicale sur
l’ensemble du territoire », dressait un constat sans appel sur l’utilité de ces aides : « il existe
un ensemble de dispositifs incitatifs ciblés, dont l’empilement se traduit par une absence de
lisibilité et par l’impossibilité d’une évaluation globale (…) Ces dispositifs apparaissent
toutefois onéreux et parfois redondants ».
L’expert-comptable est dans l’obligation de connaître ces dispositifs, ces conditions

d’attribution et les modalités de versement.
Dans l’accomplissement de son devoir de conseil, il se doit également de disposer d’outils
suffisamment opérationnels afin d’orienter le professionnel de santé vers la situation la
plus avantageuse.
Élaboré pour la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) mais adaptable aux autres
régions de France, ce guide a des objectifs multiples qui doivent répondre aux difficultés
d’application de ces aides :
- la synthétisation et la lisibilité des nombreuses informations liées aux différents
dispositifs ;
- l’orientation du professionnel de santé vers les aides applicables à sa situation ;
- la mise à disposition d’outils pratiques à destination du professionnel de la
comptabilité afin de sécuriser son travail et de prodiguer des conseils utiles à son
client ;
- l’identification précise des zones géographiques concernées par ces aides.
2. Identification des besoins à l’usage d’un tel guide
La région PACA présente la démographie médicale la plus importante. Pourtant, sa position

géographique particulière entraîne de fortes disparités au sein de cette même zone.
Enclavée entre mer et montagnes, elle peut être divisée en deux territoires aux
caractéristiques opposées :
62
- la côte où la densité médicale est parfois supérieure à 15 médecins généralistes pour

10 000 habitants ;
- l’arrière-pays, désert médical authentique, où certains cantons sont parfois totalement
dépourvus de médecins.
19
Figure 8 : Cartographie de la densité de médecins en région PACA
Ces zones sont très proches des grandes agglomérations telles que Nice, Fréjus ou
Marseille. Les praticiens désirant s’installer ne connaissent souvent pas les opportunités qui
s’offrent à eux à quelques kilomètres de leur lieu d’habitation ou de la faculté dans laquelle
ils ont été diplômés.
Expert-comptable stagiaire au sein d’un cabinet comptable situé à Nice, commune à

première vue peu concernée par la désertification médicale, j’ai été confronté à plusieurs
situations qui ont contribué à la nécessité d’élaborer un tel guide :
- l’installation d’un médecin généraliste et d’un orthophoniste dans deux cantons
situés à environ 40 kilomètres de Grasse et 60 kilomètres de Nice et pouvant
bénéficier du régime d’exonération pour création en Zone de Revitalisation Rurale ;
- l’accompagnement d’un médecin installé dans une zone sensible de Nice où les
professionnels de santé s’installent de moins en moins et dans laquelle les
collectivités locales s’investissent.
Au travers de ces situations, il est possible d’envisager que tous les cabinets comptables de
France peuvent être confrontés au problème de désertification médicale peu importe leur
taille et la commune ou la région dans laquelle ils exercent.
19
Source : outil Cartosanté mis à disposition par les ARS (http://www.ars.paca.sante.fr/CartoSante)
63
Le praticien, client du cabinet, appréciera :

- d’être informé de dispositions se rapportant directement à son métier et qu’il ignore ;
- de connaître les zones géographiques en manque d’offre de soins et les conséquences du choix
d’installation dans ces zones ;
- d’être accompagné dans sa démarche d’installation et de demandes d’aides particulières ;
- de bénéficier d’aides méconnues et génératrices de revenus ou d’économies significatifs.
Les objectifs du guide pratique sont donc directement liés aux besoins des professionnels de santé.
3. Élaboration du guide pratique
Le guide pratique élaboré dans cette section est à l’usage de l’expert-comptable et des collaborateurs du
cabinet. Il n’a pas pour premier objectif de permettre la connaissance intégrale des aides et dispositifs.
Il pourra être utilisé lors d’un entretien avec le client praticien : il revêtira alors la forme d’une plaquette
commerciale et servira de fil conducteur aux échanges avec l’expert-comptable. Il représentera alors un facteur
de fiabilité et de confiance pour le médecin.
Plusieurs parties, liées entre elles, composent ce guide et doivent permettre de répondre aux besoins du client
cités précédemment.
64
Figure 9 : Logigramme - Quelles aides incitatives pour quel médecin ?
Un tableau récapitulatif des aides exposées dans la première section a été conçu. Si
plusieurs tableaux existent et sont mis à disposition par les ARS, aucun n’est à destination
du professionnel de la comptabilité. Ils ne recensent donc pas toutes les informations
fondamentales dans la mise en application de ces aides et les conditions d’attribution.
Ces dispositifs sont soumis à des conditions très strictes : forme juridique, nombre de
salariés, régime fiscal, zones géographiques, etc. Le schéma décisionnel ci-contre a donc été
élaboré. Il vise à mieux cerner la situation du médecin et à mettre en lumière tous les
appuis auxquels il peut prétendre. Cet outil peut également être utilisé dans le processus
d’installation du médecin : choix de la forme juridique, du régime fiscal, de la commune
d’installation, zone d’activité, etc.
Ce schéma détermine la possibilité d’attribution de toutes ces aides en fonction de leurs
caractéristiques fiscales, sociales et juridiques. Pour en bénéficier réellement, les médecins
devront veiller au respect d’un certain nombre d’autres conditions liées à leur
organisation professionnelle : tarifs pratiqués, nombre de consultations, nombre de jours
passés en zone fragile, etc.
Le désert médical n’a pas de définition juridique propre. Les contours de ces zones sont
donc flous et mouvants selon les aides accordées. Le guide précise les communes et
territoires concernés par l’insertion de listes ou de cartes.
Enfin, les outils de calcul présentés dans la première section seront rattachés aux mémos.
Ils ont été conçus sous forme de feuilles de travail utilisables par les collaborateurs du
cabinet et permettent de sécuriser leurs travaux mais aussi de disposer d’informations
utiles au médecin dans l’anticipation de ses ressources.
Le guide pratique, sous forme d’un produit fini, est disponible en annexe n°22.
65
Chapitre 2 : Le médecin propharmacien comme réponse à l’insuffisance de l’offre de soins, une profession
spécifique à aborder pour l’expert-comptable
CHAPITRE 2 : LE MÉDECIN PROPHARMACIEN COMME RÉPONSE À

L’INSUFFISANCE DE L’OFFRE DE SOINS, UNE PROFESSION SPÉCIFIQUE
À ABORDER POUR L’EXPERT-COMPTABLE
Un autre moyen de faciliter l’accès aux soins existe depuis longtemps. En effet, le médecin
propharmacien peut permettre de proposer aux patients vivant dans des zones sous-
médicalisées une offre de soins allant du diagnostic au traitement des pathologies.
En Grande-Bretagne, pays où le problème de désertification médicale se fait également
ressentir, une loi de 2006 instaurée par Tony Blair autorise les médecins ayant suivi une
formation accréditée à devenir « independent prescribers » leur offrant la possibilité de
délivrer la très grande majorité des médicaments pour un grand nombre de maladies. En
France, certains praticiens peuvent vendre des médicaments ; ce sont les médecins
propharmaciens, professionnels qui, étonnamment au vu de la conjoncture actuelle, se font
de plus en plus rares.
Une fiche pratique du propharmacien est disponible dans la brochure client élaborée tout
au long du mémoire et présente en annexe.
Section 1 : UNE PROFESSION MÉCONNUE MAIS TRÈS ENCADRÉE
1. Généralités et conditions d’accès à la profession
a) Historique de la profession
Depuis la loi du 21 Germinal an XI (11 avril 1803), signée par Bonaparte, seuls les
pharmaciens diplômés peuvent ouvrir et exploiter une officine, préparer et vendre des
médicaments, c’est ce qu’on appelle le monopole pharmaceutique. Au fil du temps,
certaines dérogations à ce texte sont apparues dont celles concernant les vétérinaires, les
herboristes mais aussi les propharmaciens.
Le monopole pharmaceutique est protégé pénalement par le délit d’exercice illégal de la

profession de pharmacien décrit dans l’article 4223-1 du Code de la santé publique. Ainsi,
tout individu, y compris les médecins, n’ayant pas reçu l’autorisation d’exercer l’activité de
pharmacien mais délivrant des médicaments peut se voir menacer pénalement de 2 ans
d’emprisonnement et 30 000 € d’amende ainsi que de peines complémentaires parmi
lesquelles :
- l’affichage ou la diffusion de la décision prononcée ;
- la fermeture définitive, ou pour une durée de cinq ans, au plus de l’établissement
dans lequel l’infraction a été commise.
66
Le code de déontologie médicale précise également : « qu’il est interdit aux médecins, sauf
dérogations accordées dans les conditions prévues par la loi, de distribuer à des fins
lucratives des remèdes, appareils ou produits présentés comme ayant un intérêt pour la
santé ».
L’article L4211-3 du Code de la santé publique vise une des dérogations prévues par la loi et
définit le médecin propharmacien : « Les médecins établis dans une commune dépourvue
d’officine de pharmacie ou non desservie par une pharmacie peuvent être autorisés à avoir
un dépôt de médicaments remboursables et non remboursables, et à délivrer aux personnes
auxquelles ils donnent leurs soins, les médicaments remboursables et non remboursables
ainsi que les dispositifs médicaux nécessaires à la poursuite du traitement qu’ils ont prescrit
[…] ».
Un médecin qui a reçu l’autorisation d’exercer la propharmacie est aussi soumis aux
obligations réglementaires incombant aux pharmaciens et ne peut avoir une officine
ouverte au public ou délivrer des médicaments non prescrits au cours de leurs
consultations.
b) Accès à la profession
Comme nous l’avons vu dans le précédent paragraphe, toute la problématique de l’exercice

de l’activité de propharmacien réside en l’autorisation donnée ou non par l’État de vendre
des médicaments. Cette question étant directement liée à la santé publique, un certain
nombre d’organismes sont sollicités pour sécuriser le processus d’obtention de
l’autorisation.
Tout d’abord, la liste des dispositifs médicaux autorisés à être vendus est établie par le
Ministre chargé de la santé, après avis des deux Conseils nationaux de l’Ordre des médecins
et pharmaciens.
Concernant le professionnel de santé, un dossier doit être retiré à la Direction territoriale

des Agences Régionales de la Santé (ARS), dossier qui doit être adressé à l’inspection
régionale de la pharmacie. Cet organisme sera chargé de vérifier que l’ouverture d’une
propharmacie se justifie sur le plan de l’offre de soins, sur les motivations et les
équipements installés.
C’est ensuite le préfet du département qui donne l’autorisation après avis du Directeur de
la délégation territoriale de l’ARS.
En annexe 14, vous trouverez deux décisions préfectorales : l’une rejetant la demande
d’exercer la propharmacie et l’autre l’autorisant.
67
Même si ces formalités obligatoires, car issues d’une directive du
Ministère des affaires sociales et de la santé, semblent un peu s’éloigner
du domaine de l’expert-comptable, rappelons que celui-ci reste soumis au
devoir de conseil prévu dans l’article 155 du code de déontologie et devenu
une disposition réglementaire.
Le devoir de conseil est notamment composé du devoir
d’informations défini par le Conseil de l’Ordre de la région Paris Ile-de-France : « L’expert-comptable doit
porter à la connaissance de son client les obligations légales attachées au fonctionnement de son
entreprise et l’ensemble des informations pouvant concerner sa situation ».
Ainsi, le professionnel de l’expertise comptable devra être particulièrement vigilant quant aux obligations de
ses clients et notamment du médecin propharmacien. L’absence de conseils relatifs à l’inscription au FINESS
pourrait empêcher celui-ci d’exercer normalement son activité et serait donc susceptible d’engager la
responsabilité de l’expert-comptable.
Lorsque le représentant de l’État accorde l’exercice de la propharmacie, il détaille les zones

dans lesquelles cela est possible. La loi précise également que si une officine venait à ouvrir,
l’autorisation serait immédiatement retirée.
c) Les obligations sanitaires
La délivrance de médicaments est rigoureusement encadrée par les autorités étatiques

puisqu’elle touche directement le domaine de la santé publique. Ainsi, le Ministère des
Affaires sociales et de la Santé veille tout particulièrement au mode d’exercice des
médecins propharmaciens qui ne disposent pas du diplôme de pharmacien.
Tout d’abord, les propharmaciens sont soumis à toutes les obligations législatives et
réglementaires qui incombent aux pharmaciens en matière de délivrance de produits de
santé. Les médecins exerçant la propharmacie doivent, par exemple, avoir accès aux
dossiers pharmaceutiques et aux alertes sanitaires.
A l’heure actuelle, ces alertes sont transmises par le Conseil de l’Ordre des Médecins aux
propharmaciens dont ils ont connaissance. Cependant, les autorités estiment que ce
processus n’est pas fiable et qu’aucune garantie n’existe quant à l’exhaustivité du public
visé.
Depuis 2013, via une directive du Ministère, les médecins propharmaciens doivent
s’équiper d’un logiciel spécifique pour sécuriser leurs échanges avec l’Assurance maladie :
le logiciel SESAM-Vitale 1.40 addendum 4.
La télétransmission par ce logiciel n’est possible que si le praticien dispose d’une carte
professionnelle de pharmacien, carte de type CDE (Carte de Directeur d’Établissement),
différente de la carte professionnelle de santé. Pour obtenir ce document, le médecin devra
remplir certaines formalités, et notamment l’enregistrement au sein du répertoire FINESS
(Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux).
Plusieurs informations lui seront demandées telles que la raison sociale, le statut de l’entité
juridique, le numéro SIREN, le code APE.
Après enregistrement au FINESS, les ARS informent les médecins de la possibilité d’obtenir
une carte CDE, il ne leur reste plus qu’à en faire la demande grâce au formulaire prévu à cet
effet et disponible en annexe 15.
68
Pour information, on ne recense, en 2013, que 10520 propharmaciens en France dont 22

dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur et 23 dans la région Rhône-Alpes. Ces dernières
années, leur nombre a même diminué. Pourtant, en raison d’une communication
grandissante des pouvoirs publics et de la presse généraliste sur la désertification médicale,
on pourrait assister à une recrudescence de demandes. Il s’agira sans nul doute d’un
gisement de missions pour l’expert-comptable dans son rôle de conseil auprès de ses
clients médecins.
2. L’activité de propharmacien et sa comptabilité
a) La comptabilité du propharmacien
Si l’activité de médecin généraliste est imposée dans la catégorie des Bénéfices Non
Commerciaux (BNC), la vente de médicaments relève, quant à elle de la catégorie des
Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC). Il convient donc d’être vigilant quant au type de
déclaration à transmettre à l’Administration. Rappelons, à toute fin utile, que la
comptabilité des BNC se tient en recettes/dépenses tandis que celle des BIC se tient en
engagements.
Ainsi, en plus de tenir des comptabilités distinctes pour les deux activités, deux déclarations
fiscales seraient à envoyer aux impôts, comme le précise d’ailleurs l’Administration fiscale :
« En application de l'article 155 du CGI, les profits retirés d'une activité non commerciale
exercée accessoirement à la profession commerciale doivent être soumis à l'impôt sur le
revenu au titre des bénéfices industriels et commerciaux.
À contrario, lorsque l'activité non commerciale est prépondérante, les profits résultant
d'opérations commerciales devraient être soumis, ès qualités, à l'impôt (article 155 du
CGI non applicable). Mais, pour des raisons de simplification, il est admis que l'ensemble des
profits ou bénéfices réalisés peut être soumis à l'impôt sur le revenu dans la catégorie des
revenus non commerciaux, à la double condition :
- que le contribuable accepte l'imposition de l'ensemble de ces revenus, sous une cote
unique, au titre des bénéfices non commerciaux ;
- que les opérations accessoires à caractère commercial ainsi réalisées soient directement
liées à l'exercice de l'activité libérale et constituent strictement le prolongement de cette
dernière.»21
20
Source mars 2013 : annexe 4 de l’instruction de la Direction de la Sécurité Sociale 2013-337 du 30
août 2013
21
Source : Bofip « BNC - Champ d'application - Activités et revenus imposables - Limites avec les
autres catégories de revenus »
69
L’activité non commerciale peut-elle alors être considérée comme « prépondérante » ?

Cette disposition fiscale alourdirait considérablement le travail du praticien. Il s’avérerait
même difficile pour lui de rattacher les charges à l’une ou l’autre de ses activités qui sont
totalement concomitantes.
L’Administration a bien analysé cette situation et a apporté des précisions spécifiques à

l’activité particulière de propharmacien :
« Il convient d'admettre que le médecin qui, dans les localités dépourvues de pharmacien,
fournirait aux malades qu'il soigne les médicaments nécessaires, sans tenir officine et sans
vendre à tout venant, soit considéré comme ne faisant pas acte de commerce. Il est donc
imposé au titre des bénéfices non commerciaux pour l'ensemble de ses profits. »22
Cette disposition élude définitivement les derniers doutes, puisqu’il est admis qu’une seule
comptabilité soit tenue, et que seule une déclaration « Bénéfices Non Commerciaux » doit
être transmise à l’Administration.
b) Les règles de TVA applicables
(i) La TVA collectée
Même s’il a été reconnu que l’activité propharmacie pouvait être rattachée à l’activité non
commerciale et ne faire l’objet que d’une seule déclaration, elle n’en demeure pas moins
une activité soumise à TVA par nature :
« Ce sont toutes les livraisons de biens meubles, les prestations de services ou les
acquisitions intracommunautaires qui :
- comportent le versement d'une contrepartie (le prix) par l'acquéreur ;
- relèvent d’une activité économique ;
- sont effectuées par une personne qui exerce son activité de manière indépendante et
habituelle. »23
Concernant l’activité pharmaceutique, quatre taux actuellement en vigueur s’appliquent

(2,10% ; 5,50% ; 10% et 20%). En effet, les taux réduits à 2,10% et 5,50% sont toujours
applicables, respectivement pour les médicaments remboursés par la sécurité sociale et les
autopiqueurs, seringues et autres stylos injecteurs. Les médicaments non remboursés par la
sécurité sociale seront, quant à eux, soumis au taux de 10% et tous les autres produits au
taux de droit commun de 20%.
22
Source : doctrine administrative fiscale 5 G-116
23
Source : www.impots.gouv – « Les ventes et les prestations soumises à la TVA »
70
Une précision a, par ailleurs, été apportée s’agissant de l’activité particulière de

propharmacien. En effet, la taxe devrait être exigible, selon les règles de droit commun
relatives aux livraisons de biens, lors du transfert de la propriété des biens aux clients mais
l’Administration24 a admis, que compte tenu des difficultés pratiques, le médecin
propharmacien ne soit soumis à la taxe sur la valeur ajoutée qu’au moment de
l’encaissement des acomptes ou prix correspondant. Cela permet une cohérence entre la
comptabilité et l’exigibilité de la taxe.
L’activité de médecin est, elle, une activité exonérée de TVA par l’article 261 du Code
Général des Impôts. Cette notion est à ne pas confondre avec celle d’activité non
imposable, c’est-à-dire qui n’entre pas dans le champ d’application de la TVA.
(ii) La TVA déductible
La TVA déductible grève les charges de l’activité de médecin et de propharmacien. Les deux
activités n’étant pas soumises à des dispositions identiques, il convient de prendre des
dispositions quant à la récupération de la TVA.
Une des possibilités prévues par la loi dans ces circonstances est de constituer deux
secteurs distincts d’activité, chaque secteur est alors considéré comme une entreprise
différente au regard du droit à déduction. Dans le cas du médecin propharmacien, l’idéal
serait d’établir un secteur médical échappant totalement au champ d’application de la TVA
tandis que le secteur propharmacie ne serait composé que d’opérations ouvrant droit à
déduction de la TVA.
Il est cependant très rare que ces deux secteurs soit individualisables. En effet, de
nombreuses charges touchent les deux activités telles que la maintenance informatique, les
honoraires d’avocat ou d’expert-comptable, la domiciliation ou même l’acquisition de
matériel immobilisé.
Dans ce cas de figure, l’Administration, par l’intermédiaire d’une instruction de 2012,

prévoit le calcul d’un coefficient de déduction :
Coefficient de déduction = coefficient d’assujettissement x coefficient d’admission x

coefficient de taxation
24
Source : BOI-TVA-BASE-20-20-20120912
71
Ce coefficient de déduction sera applicable pour toute opération touchant les deux activités
aux régimes de TVA différents, que ce soit une charge courante ou une acquisition
d’immobilisation.
Le coefficient d’assujettissement, défini par le CGI, est égal à la proportion d’utilisation du

bien ou service à des opérations imposables. Ce coefficient est égal à 1 si le bien ou service
se rapporte à une opération « taxée ou légalement exonérée ».
La propharmacie est une activité imposable tandis que l’activité médicale est, comme vu
précédemment, exonérée par un article de Loi.
Il en résulte que le coefficient d’assujettissement pour un médecin propharmacien est
égal à 1 pour les opérations se rapportant à son activité professionnelle.
Le coefficient d’admission dépend uniquement de la réglementation en vigueur. Si un bien

ou service ne fait l’objet d’aucune mesure d’exclusion, le coefficient est égal à 1. En
revanche, ce coefficient peut être réduit jusqu’à 0, en cas d’exclusion totale ou partielle au
droit à la déduction25.
Le coefficient de taxation détermine la quote-part de taxe se rapportant à des opérations

ouvrant droit à déduction. Ainsi, ce coefficient est nul si le bien ou service n’est pas utilisé à
des opérations imposables ouvrant droit à déduction.
S’il touche des opérations ouvrant droit à déduction en partie, le coefficient de taxation est
égal au rapport entre :
- le montant du chiffre d’affaires afférent aux opérations imposables ouvrant droit à
déduction ;
- le montant total du chiffre d’affaires afférent aux opérations imposables, c’est-à-
dire qui ouvrent et n’ouvrent pas droit à déduction. Les recettes légalement
exonérées font partie de cette catégorie.
Le coefficient de taxation pour l’activité de médecin propharmacien est donc égal à :
Recettes propharmacie
Coefficien t de taxation 
Recettes médecine  Recettes propharmacie
25
Exemple : la récupération de TVA sur le gazole pour un véhicule de tourisme ne peut se faire qu’à
hauteur de 80%, son coefficient d’admission est donc égal à 0,80
72
(iii)Exemples d’applications
Recettes propharmacie : 199 700 €

Recettes médecine : 217 000 €
Achat d’un véhicule Achat d’un véhicule Achat d’un

utilitaire dont l’utilisation utilitaire dont véhicule de
est 100% professionnelle et l’utilisation est 50% tourisme dont
se rapporte à l’activité de professionnelle et se l’utilisation est
médecin et de rapporte aux deux 100%
propharmacien activités professionnelle
Coefficient
1 0,50 1
d’assujettissement
Coefficient
1 1 0
d’admission
199700
Coefficient de  0,48
taxation 199700  217000 0,48 0,48
Coefficient de
1 x 1 x 0,48 = 0,48 0,50 x 1 x 0,48 = 0,24 1 x 0 x 0,48 = 0
déduction
Figure 10 : Exemples d'application du calcul de prorata de TVA pour un propharmacien
c) Les cotisations sociales du médecin propharmacien
Comme tous les professionnels libéraux exerçant en BNC, le médecin propharmacien

s’acquitte de ses cotisations sociales personnelles calculées sur ses revenus annuels.
Comme nous l’avons vu dans une première partie, en adhérant à la convention de la

sécurité sociale et en s’engageant à pratiquer les honoraires conventionnés, le praticien
bénéficie, en contrepartie, d’une prise en charge considérable de ses cotisations sociales.
Cependant, cette participation ne s’applique que sur les revenus de médecin secteur 1 et
en aucun cas sur le résultat de l’activité propharmacie.
Il était donc indispensable d’élaborer un outil permettant de calculer un résultat pour
chacune des activités du fait de la réglementation en vigueur mais comme étant aussi un
instrument de gestion essentiel pour le médecin propharmacien.
73
Section 2 : PROPOSITION D’UN OUTIL DE CALCUL DES REVENUS À DÉCLARER

AUX ORGANISMES SOCIAUX
1. Objectif poursuivi
Le but est de proposer un outil pratique permettant au cabinet comptable de distinguer

lors de la déclaration aux organismes sociaux et notamment à l’URSSAF, les revenus tirés de
l’activité propharmacie et ceux tirés de l’activité médicale. Cet outil est opérationnel pour
les médecins secteur 1.
En effet, comme il l’a été expliqué dans une première partie, le médecin secteur 1 bénéficie
d’une prise en charge conséquente de ses cotisations d’assurance maladie. Cette
contribution de la part de l’État n’est effective que sur les revenus tirés de l’activité
conventionnée, en contrepartie de l’engagement du médecin de pratiquer les tarifs servant
de base aux remboursements de la sécurité sociale.
2. Méthode préconisée par l’URSSAF et problématique du

propharmacien
a) Recommandations de l’URSSAF
Dans la notice d’aide à la déclaration de revenus professionnels, l’URSSAF autorise le

praticien, qui aurait plusieurs sources de rémunérations, à calculer ses revenus tirés de
l’activité conventionnée de la manière suivante :
b) Problématiques du propharmacien
D’un point de vue des recettes, le tableau ci-dessous récapitule les revenus des différents
professionnels de santé en France, par spécialité. Le médecin généraliste, ou omnipraticien,
perçoit des honoraires moyens d’environ 130 k€ annuels. Aucune étude ne semble avoir
traité les honoraires perçus par les médecins propharmaciens.
74
Figure 11 : Tableau des honoraires perçus par les médecins selon leur spécialité
Bien évidemment, pour le médecin propharmacien exerçant une double activité, ses
honoraires perçus sont bien supérieurs à cette moyenne nationale.
Ceci est dû, bien sûr, aux ventes de médicaments s’ajoutant quasi-systématiquement aux
honoraires de consultation mais aussi à l’activité exceptionnelle des praticiens dans les
milieux sous-médicalisés.
Cependant, le véritable niveau de revenus du propharmacien ne se reflète pas

nécessairement dans ces chiffres. En effet, la vente de médicaments ne représente qu’une
activité accessoire à l’activité de médecin et ne génère finalement que peu de résultat.
Ainsi, la méthode préconisée par l’URSSAF ne serait pas équitable puisqu’elle priverait le
médecin propharmacien d’une prise en charge de ses cotisations sociales sur une quote-
part importante de ses revenus pourtant issus de l’activité conventionnée. L’outil exposé
dans cette partie remédie à cela en calculant, de la manière la plus précise possible, les
revenus tirés des deux sources différentes.
75
3. Développement de l’outil
L’outil, disponible en annexe 16 et sur support informatique, permet de calculer, pour

chaque activité, le résultat comptable, fiscal et enfin social. C’est ce dernier qui est à
déclarer, chaque année sur la déclaration de revenus à l’URSSAF.
a) Les recettes
Afin de calculer un revenu réel, chaque produit est rattaché à son activité. C’est cette
ventilation qui permet de calculer une clé de répartition applicable aux produits et charges
liés aux deux activités.
b) Le calcul des résultats comptables
Certaines charges sont difficilement rattachables à l’une ou l’autre des activités. Sont
concernés certains frais généraux comme les honoraires comptables, l’électricité ou le
loyer. Les produits financiers et gains divers, présents en ligne AE et AF de la déclaration
2035 doivent aussi faire l’objet d’une vigilance particulière puisqu’ils peuvent concerner les
deux activités. Tel est le cas des remboursements d’impôt ou des prises en charge
d’assurance ou de formations.
Conformément à la solution préconisée par l’URSSAF, il a été choisi de ventiler ces postes
au prorata des recettes de chaque activité.
Les impôts et taxes, ainsi que les cotisations sociales personnelles, suivront également cette
même logique.
En revanche, certains postes, de par leur nature, peuvent exclusivement se rattacher à

l’activité médecine ou propharmacie : l’achat de médicaments, la cotisation à l’Ordre des
médecins, les dotations aux amortissements du matériel médical, etc. Dans ce cas, il
conviendra d’utiliser des imputations comptables spécifiques.
76
c) Le calcul des résultats fiscaux
Les cotisations sociales étant assises sur le résultat fiscal, il convient également de procéder
au retraitement des corrections extracomptables effectuées sur la déclaration 2035-B : les
plus et moins-values sur immobilisations ainsi que les divers à déduire et à réintégrer.
La déduction forfaitaire des 2% pour médecin secteur 1 peut porter à discussion puisqu’en
l’espèce, elle ne concerne que l’activité médicale. Cependant, comme expliqué dans une
première partie, l’Administration considère que ces 2% se calculent sur l’ensemble des
recettes du médecin, gains divers et recettes propharmacie compris (annexe 1). Étant
considéré que le bénéfice de cette déduction forfaitaire est généré par les deux activités, il
a été choisi de le ventiler au prorata des deux chiffres d’affaires.
77
d) Le calcul des résultats sociaux
Les cotisations sociales sont assises sur le résultat fiscal augmenté des cotisations
facultatives et exonérations fiscales. Ces dernières n’influençant pas le résultat comptable,
il a été choisi de ne pas les inclure dans cet outil afin de respecter cette disposition de
l’URSSAF. Les cotisations facultatives doivent, en revanche, faire l’objet d’un retraitement.
Après avoir calculé les deux revenus sociaux, il est possible de compléter la déclaration
URSSAF, comme suit :
- ligne A : 145 902
- ligne B : 10 239
e) Comparaison des méthodes
Dans l’exemple précité, le médecin propharmacien pourra bénéficier de la prise en charge

d’une partie de ses cotisations sur un large montant de ses revenus. En effet, malgré un
niveau de recettes important, l’activité propharmacie est peu génératrice de revenus.
78
Notice URSSAF Outil développé

Recettes médecine 196 955
Recettes propharmacie 162 952
Total recettes 359 907
Revenus médecine 85 446 145 902
Revenus propharmacie 70 695 10 239
Total revenus 156 141 156 141
Cotisations maladie 7 029 1 165

Différence 5 864
Cet outil, déjà mis en place au sein du cabinet, n’a fait l’objet d’aucune contestation de la
part de l’URSSAF puisqu’il permet le calcul, le plus proche possible de la réalité, des revenus
de chaque activité.
En outre, il est également utilisable pour tous les professionnels médicaux du secteur 1
exerçant parallèlement une activité non conventionnée : médecins réalisant des expertises
ou kinésithérapeutes-ostéopathes par exemple.
79
TROISIÈME PARTIE : L’INSTALLATION
PLURIDISCIPLINAIRE DU MÉDECIN, UN
NOUVEAU MODE D’ORGANISATION
PROFESSIONNELLE À ANTICIPER POUR
L’EXPERT-COMPTABLE
Troisième partie : L’installation pluridisciplinaire du médecin, un nouveau mode d’organisation
professionnelle à anticiper pour l’expert-comptable
C
onscients que les déserts médicaux ne se résorberont pas seulement avec
l’attribution d’aides financières, les pouvoirs publics, en concertation avec les
syndicats professionnels, veulent favoriser le regroupement multidisciplinaire.
Cette solution répond aux aspirations des étudiants qui ne souhaitent plus travailler seuls,
permet une adaptation aux nouvelles pathologies et notamment aux maladies chroniques,
et renforce le maillage territorial.
Tous ces avantages ont fait que l’État lance actuellement un plan de développement de ces
rapprochements entre professionnels médicaux de disciplines différentes. Cette nouvelle
organisation devrait donc continuer à « fleurir » dans les années futures et pourrait même
remplacer, à terme, l’exercice libéral individuel.
L’expert-comptable doit se préparer à ce changement au risque de proposer des services
qui ne sont plus adaptés aux nouvelles conditions d’activité du médecin.
Cette troisième partie s’attache à détailler et clarifier les modes d’organisation

multiprofessionnels. En effet, plusieurs formes d’exercice regroupé existent et présentent
des caractéristiques différentes, le premier chapitre vise donc à les préciser.
Pour chacune d’entre elles, le choix d’une structure juridique adaptée constitue un enjeu
important. Il a donc été indispensable de présenter les formes qui peuvent s’adapter à
cette organisation, ce qui permet de mieux cerner, ensuite, les avantages que présente la
Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA).
Enfin, le second chapitre tente d’assister l’expert-comptable dans l’exercice de sa mission
aussi bien dans la constitution d’une Maison de Santé que dans la sécurisation de son
fonctionnement, via notamment l’établissement d’un guide pratique à cet effet.
81
Chapitre 1 : L’exercice regroupé, un nouveau mode d’organisation de l’offre de soins à prévoir
CHAPITRE 1 : L’EXERCICE REGROUPÉ, UN NOUVEAU MODE

D’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS À PRÉVOIR POUR L’EXPERT-
COMPTABLE
Au-delà des différentes formes juridiques à la disposition du praticien, il existe plusieurs

modes d’organisation qui permettent aux médecins et paramédicaux de travailler
conjointement et de manière coordonnée.
Ces regroupements, juridiquement très encadrés, permettent de pratiquer la médecine
différemment et de proposer des services de soins allant du diagnostic au traitement de la
maladie. Ils répondent également aux aspirations des jeunes médecins ou futurs praticiens
qui ne souhaitent plus exercer de la même manière que leurs aînés, comme cela a été
expliqué dans une première partie.
L’expert-comptable, dans les prochaines années, et sous l’impulsion forte des pouvoirs
publics, va être confronté à une mutation du système de santé ambulatoire26. Il devra
maitriser ces modes d’organisation pluridisciplinaires afin d’apporter à ses clients les
informations essentielles à l’exercice de leur métier.
Section 1 : LA SOLUTION IDOINE AUX DÉSERTS MÉDICAUX
Les jeunes professionnels médicaux n’accordent que peu d’intérêt aux régions sous-dotées
et notamment rurales. La création de projets pluridisciplinaires se tourne vers cette
tendance en facilitant la coopération, sensée alléger le temps médical en offrant une
délégation de compétences vers les médecins spécialisés.
Ces projets permettent également, pour l’État, d’engendrer des économies en favorisant
l’efficience de la médecine. Comme nous l’avons vu dans la première partie, la création des
Nouveaux Modes de Rémunération (NMR) va dans ce sens en offrant aux professionnels de
santé exerçant de manière regroupée, des revenus, afin notamment d’éduquer le patient
dans le cadre de ses pathologies chroniques.
1. Une priorité pour les pouvoirs publics rigoureusement encadrée
a) Les prémisses historiques
Depuis les années 70, une réflexion émerge quant au bien-fondé de l’organisation
individuelle du médecin. La Loi hospitalière de 1970 et l’instauration de la carte sanitaire
représente les balbutiements de la médecine coordonnée en instaurant la notion de budget
26
La médecine ambulatoire consiste en la prise en charge complète du patient durant la journée.
82
global. La pratique ambulatoire a davantage tardé avant de se tourner vers une articulation
pluriprofessionnelle.
Les « ordonnances Juppé » de 1996 introduisent l’organisation en réseau et son
financement par l’intermédiaire des Dotations Nationales de Développement des Réseaux
(DNDR) et Dotations Régionales de Développement des Réseaux (DRDR). Ces créations ne
répondent cependant plus aux problématiques apparues au début des années
2000 relatives à la démographie médicale et à la répartition géographique des
professionnels.
La Loi du 9 août 2004 donne une base légale à la mise en œuvre d’une expérimentation de
coopération entre professionnels de santé et aux possibilités de transfert de tâches entre
eux. Ces délégations portent sur des actes médicaux identifiés ou un segment de prise en
charge de maladies chroniques.
b) L’importance de la Loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires

(HPST)
(i) La notion de coopération entre professionnels de santé
Après plusieurs phases expérimentales, la Loi HPST de 2009 offre un cadre juridique à la
coopération entre professionnels de santé de spécialités différentes sous le contrôle des
Agences Régionales de Santé (ARS) par l’intermédiaire de son article 51. Celui-ci s’inscrit
dans le Code de la Santé publique dans ses articles L. 4011-1 à L. 4011-3 et caractérise cette
nouvelle répartition des rôles comme une possibilité dérogatoire au cadre réglementaire en
vigueur.
En effet, les actes médicaux sont rigoureusement encadrés, un médecin ne pouvant
accomplir que les actes pour lesquels sa qualification est établie27, sous peine de sanctions
disciplinaires et condamnations civiles.
Avant cette loi, la délégation était possible dans certains cas, assez rares et limitativement
énumérés. L’infirmière peut ainsi pratiquer certains actes suite à une prescription médicale.
Juridiquement, la délégation et la coopération, introduites par la loi HPST, sont deux
notions à distinguer : la Cour de Cassation a, en effet, jugé dans un arrêt du 26 juin 2001,
que la délégation entraînait nécessairement un devoir de surveillance, de contrôle et
d’assistance pour celui qui délègue.
27
Article 70 du code de déontologie médicale : « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer
tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances
exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre de soins, (…), dans des domaines qui dépassent ses
connaissances (…). »
83
Figure 12 : Logigramme d'autorisation du protocole de coopération
La Loi HPST caractérise la coopération comme :

- le transfert d’activités, redéfinissant les périmètres d’intervention de chaque
profession ;
- la réorganisation des modes d’intervention auprès du patient en se regroupant.28
Le centre d’analyse stratégique du Ministère de la Santé estime, dans la note d’analyse

n°254 de décembre 2011, que « le renouvellement générationnel, qui aura lieu dans les
vingt prochaines années chez les médecins généralistes, sera sans doute une véritable
opportunité pour l’essor des coopérations ». Il n’est pas à douter que l’expert-comptable
aura un rôle phare de conseil et d’accompagnement auprès de ses futurs clients. Il s’agit là,
pour les cabinets comptables, d’une véritable opportunité de se différencier et se
spécialiser dans ce type de projets.
(ii) Le protocole de coopération
La rédaction d’un protocole de coopération à faire valider par l’ARS et la Haute Autorité de
la Santé (HAS) est désormais rendue obligatoire. Depuis la création de la Loi HPST, quarante
projets de ce type ont été examinés ou sont en cours d’examen, signe de la popularité de
ces dispositifs auprès des professionnels de santé29.
Toutefois, la lourdeur administrative ralentit, selon les observations du Sénat, la
généralisation des coopérations. La loi ne prévoit pas encore que l’HAS puisse, d’elle-
même, créer des protocoles nationaux.
Ci-contre, se trouve la démarche de création d’un protocole de coopération30.
L’article L. 4011-1 du Code de Santé Publique précise également les professions concernées
par le protocole de coopération en déterminant une liste limitative. On trouve, dans celle-
ci, les médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes ainsi que plusieurs professions
paramédicales telles que les sages-femmes, orthoptistes ou opticiens.
En annexe 17, figure un modèle-type de protocole de coopération proposé par l’HAS.
En tout état de cause, l’ARS est l’interlocuteur unique en cas de projet de coopération.
L’expert-comptable, rompu aux formalités administratives, pourra assister les
28
Le dispositif ASALEE permettant le suivi de certains malades par les infirmières est un exemple
type de coopération interprofessionnelle.
29
Source : rapport du Sénat n° 318 du 28 janvier 2014 sur la coopération entre professionnels de
santé par Mme C. GENISSON et M. A. MILON
30
Source : Coopération entre professionnels de santé – Guide méthodologique – Tome 2 par la
Haute Autorité de la Santé (HAS)
84
professionnels de santé dans la rédaction de ce protocole ainsi que dans la communication

auprès des ARS, des autorités de la santé ou des collectivités. Il s’agit là de nouvelles
missions envisageables pour notre profession dans la limite de nos compétences. Il
conviendra de vérifier, avant toute chose, que l’assurance responsabilité civile du praticien
couvre bien ce type de missions.
Dans le cas d’un regroupement de professionnels de santé sans coopération au sens

juridique du terme, c’est-à-dire, dans le respect des compétences propres de chacun, un
protocole de coopération n’est pas obligatoire. En revanche, il le sera dans le cas où le
regroupement pluridisciplinaire souhaite bénéficier du module 3 des NMR qui a été détaillé
dans la première partie.
(iii)Le financement des coopérations
A l’heure actuelle, il n’existe pas de système de rémunération dérogatoire au protocole de

coopération. Ainsi, les professionnels de santé engagés dans ce type de projet doivent, en
l’attente de solutions ultérieures, utiliser une tarification adéquate.
Il est également possible pour l’ARS, en collaboration avec les praticiens, de négocier
auprès de l’assurance maladie pour la mise en place d’un système de rémunération pour les
actes entrant dans le protocole de coopération.
Déposé sous forme d’amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale, le
projet sur la rémunération de la coopération n’a pas encore été discuté par les assemblées.
2. Les différents modes d’exercices regroupés
Au-delà de la notion juridique de coopération, le regroupement de plusieurs professionnels

de santé peut prendre plusieurs formes. Pôle de santé, centre de santé, maison médicale
ou maison de santé pluridisciplinaire sont autant de notions qui accentuent l’illisibilité de la
pratique médicale multiprofessionnelle.
Sans aborder les différentes formes juridiques, cette sous-section s’attachera à définir et
caractériser les modes d’exercices regroupant les professionnels de santé de disciplines
différentes. Une fiche pratique, à destination du client et disponible, sera introduite dans
la brochure commerciale disponible en annexe.
85
Figure 13 : Logigramme de constitution d'une MSP avec ou sans projet de santé
a) Le Pôle de Santé Libéral et Ambulatoire (PSLA) et la Maison de

Santé Pluridisciplinaire (MSP)
(i) Définitions juridiques
La loi HPST offre un cadre juridique aux pôles et maisons de santé en modifiant et créant
deux articles du Code de santé publique.
L’article L. 6323-3 dispose : « La maison de santé est une personne morale constituée entre
des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités
de soins sans hébergement et peuvent participer à des actions de santé publique ainsi qu’à
des actions de prévention et d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le
cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges
déterminé par arrêté du Ministre chargé de la santé».
L’article L 6323-4 définit, quant à lui, les pôles de santé : « Les pôles de santé assurent des
activités de soins de premier recours (…). Ils sont constitués entre des professionnels de
santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé,
des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des
groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et
médico-sociale ».
Les pôles et maisons de santé, dont les définitions sont assez proches, se différencient
notamment par l’existence de la personnalité morale pour la maison de santé. En effet, le
pôle de santé regroupe des professionnels médicaux qui conservent leur indépendance et,
en pratique, également leur lieu d’exercice.
Même si la définition juridique de la maison de santé n’impose pas le partage des locaux,
en pratique, c’est ce qui la différenciera du PLSA.
(ii) Le projet de santé et la labellisation MSP
Comme l’indique la définition juridique, la Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP) n’est

pas simplement une juxtaposition de professionnels de santé d’horizons différents, ni
même d’un simple partage de locaux ou de moyens. En effet, le code de la santé publique
fait état d’un projet de santé commun à l’ensemble de l’équipe médicale rédigé sous la
coupole d’un cahier des charges national.
86
Ce projet de santé composé d’exigences nationales mais également d’obligations propres à

chaque région et déterminées par les ARS différenciera les MSP des simples regroupements
de professionnels de santé. Aucune structure ne peut se prévaloir du titre de « Maison de
santé » sans validation du projet de santé par l’ARS. Cette disposition figure notamment
dans le cahier des charges de la région Lorraine disponible en annexe 18.
(iii)Les obligations à respecter
L’État impose que le projet de santé soit établi en fonction d’un diagnostic territorial du
besoin de santé et notamment par l’intermédiaire du Schéma Régional d’Organisation des
Soins (SROS) développé dans la première partie. L’ARS veille notamment à la présence
d’autres professionnels médicaux ou maisons de santé dans le territoire.
Une organisation pluridisciplinaire est également à prévoir avec la présence de médecins

généralistes et de professionnels paramédicaux, ainsi que l’obligation de mettre en place
un règlement intérieur précisant l’organisation interne et les responsabilités de chacun. Un
système d’informations partagé constitue également une condition sine qua non à la
labellisation « Maison de santé ».
L’accès aux soins doit aussi être détaillé en analysant la prise en charge du patient, la
permanence des soins ou la collaboration avec d’autres acteurs de santé (hôpitaux,
cliniques, laboratoires, etc.).
Un montage immobilier solide doit être constitué, les locaux revêtant une importance
capitale tant au niveau de leur surface, que de leur agencement ou de leur respect des
normes de sécurité ou d’hygiène.
Enfin, la forme juridique n’est imposée qu’en cas de volonté de percevoir les NMR. En effet,
dans ce cas, la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) est obligatoire.
Le projet de santé conditionne également le financement du regroupement par le Fonds

d’Intervention Régional de soins (FIR) pour un montant maximal de 50 000 €.
87
Marisol Touraine, Ministre des Affaires sociales et de la Santé, dans son
intervention du 11 février 2014, présentait le bilan de l’année 2013. Elle
indiquait notamment :
« Tout au long de l’année 2013, j’ai (…) soutenu le déploiement des
structures qui permettent l’exercice pluriprofessionnel, notamment les
Maisons de Santé Pluriprofessionnelles, c’est-à-dire avec des médecins, mais pas seulement. Cette
réorganisation avance à grands pas. En 2012, il y avait à peine 170 maisons de santé. Elles sont 370
aujourd’hui : leur nombre a doublé. Et il y en aura au moins 600 à la fin de l’année. »
Cette annonce est révélatrice du travail et des opportunités qui attendent l’expert-comptable. En effet, la
rédaction du projet de santé ne peut se faire qu’avec son appui sous certains aspects comme le montage
immobilier, les demandes de financement, le conseil dans la rédaction du règlement intérieur ou le choix de
la forme juridique.
Au-delà de la création, le développement de ce type de regroupement créera de nouvelles missions pour

l’expert-comptable : suivi analytique des résultats de chaque profession, calcul de répartition des NMR, mise
en place d’un système d’informations partagé, etc.
Le professionnel comptable devra également veiller aux obligations des médecins et paramédicaux en
matière de secret professionnel et de partage des informations du patient, mais aussi à leur assurance
responsabilité civile en cas d’actes effectués par la structure en tant que telle.
b) La maison médicale
La maison médicale tire sa définition de la pratique puisqu’aucun texte juridique n’encadre

ce type de structure. Traditionnellement, elle regroupe exclusivement des médecins au sein
de mêmes locaux. Il n’y a donc pas de pratique pluridisciplinaire.
Il peut également s’agir de professionnels de santé de disciplines différentes qui n’ont pas
souhaité soumettre un projet de santé auprès de l’ARS. Dans ce cas, ils ne pourront pas se
prévaloir de l’appellation « Maison de Santé ».
c) Le centre de santé
Le centre de santé est le mode le plus ancien d’exercice pluridisciplinaire de professionnels,

lesquels exercent en tant que salariés au sein de la structure. Son mode de fonctionnement
est régi par le Code de la Santé Publique ainsi que par le Code de la Sécurité Sociale mais a
également été réactualisé par la loi HPST afin d’insérer, une fois encore, la notion de projet
de santé et d’accès aux soins.
Le centre de santé exerce une activité de soins de premiers recours sans hébergement et
doit appliquer les tarifs opposables de la Sécurité Sociale. De plus, les médecins y exerçant
pratiquent des honoraires du secteur 1.
Les centres de santé sont souvent appelés dispensaires, en référence à leur forte présence
dans les milieux défavorisés tels que les départements à forte tradition ouvrière. Ils
souffrent d’ailleurs de cette image dégradée ainsi que d’un déficit structurel comme
l’explique un rapport de juillet 2013 établi par l’Inspection générale des affaires sociales sur
« la situation économique et la place dans l’offre de soins de demain des centres de santé ».
Ce même rapport préconise la nécessité d’instaurer dans ces centres des rémunérations
forfaitaires telles que les NMR. Cette tendance réduirait alors considérablement les
différences entre maisons de santé et centres de santé, hormis le statut de salariés des
praticiens.
Section 2 : LE CHOIX D’UN ENCADREMENT JURIDIQUE ADAPTÉ À L’EXERCICE

PLURIDISCIPLINAIRE
La loi HPST précise que la maison de santé dispose d’une personnalité morale par le biais de
l’article L. 6323-3 du Code de santé publique. Les médecins ou paramédicaux désirant créer
une maison de santé doivent se regrouper au sein d’une structure juridique la plus adaptée
à l’exigence de leurs professions ainsi qu’au partage des moyens.
88
Plusieurs aspects sont à prendre en compte : la pluridisciplinarité, la vocation à partager

une patientèle, percevoir des rémunérations, ou le régime fiscal. La forme juridique aura
également une influence sur la capacité à percevoir, ou non, les NMR.
Par ailleurs, il est tout à fait possible, pour des professionnels de santé de disciplines
différentes, d’exercer « hors ARS », c’est-à-dire sans projet de santé et financement des
pouvoirs publics et donc ne pas adopter l’appellation « maison de santé ».
Cette section n’a pas vocation à optimiser fiscalement la situation des praticiens mais à
exposer les principes juridiques de chaque structure afin de répondre, le plus
favorablement possible, aux exigences professionnelles d’un regroupement
pluridisciplinaire et aux préoccupations médicales.
Comme nous l’avons vu dans une première partie, les médecins peuvent pratiquer au sein
d’une structure d’exercice. Dans ce cas, la société exercera la profession par l’intermédiaire
de ses membres.
Se regrouper au sein d’une structure de moyens est également une possibilité. Les
praticiens peuvent exercer en équipe tout en conservant leur indépendance
professionnelle. C’est ce type de structure qui est le plus adapté aux regroupements
multiprofessionnels.
1. Les structures de moyens
a) L’association loi 1901
(i) Conditions de constitution et règles de fonctionnement
La loi du 1er juillet 1901 définit l’association comme « une convention par laquelle deux ou
plusieurs personnes mettent en commun, d’une façon permanente, leurs connaissances ou
leur activité dans un but autre que de partager des bénéfices ».
Elle est régie par le droit des contrats, présent dans le code civil. Ce contrat, s’il ne fait pas
l’objet d’une déclaration à la préfecture et d’un extrait dans le journal officiel, ne donne pas
la personnalité juridique à l’association. L’association n’ayant pas de personnalité juridique
n’a pas la capacité juridique de contracter, de recevoir des subventions ou de bénéficier
d’une libéralité.
Les statuts de l’association régissent son fonctionnement et peuvent être modifiés

librement en vertu de la liberté contractuelle. Ils fixent les conditions dans lesquelles
doivent être prises toutes les décisions incombant à son fonctionnement. En l’absence de
disposition statutaire, c’est l’assemblée générale qui est compétente.
89
Toute personne est libre d’adhérer ou non à une association. Rien n’interdit donc à des
personnes de professions différentes d’y adhérer.
(ii) Caractère lucratif de l’association et régimes fiscaux
Rien n’empêche à une association d’avoir une activité lucrative, c’est-à-dire lui permettant
de générer des bénéfices. On considère qu’elle exerce une activité économique :
- si elle offre des services sur un marché ;
- si son activité ne se rattache pas à des prérogatives de puissance publique.
Les conséquences sont nombreuses et notamment fiscales. En effet, une association
n’exerçant aucune activité lucrative n’est pas assujettie aux impôts commerciaux (IS, TVA et
CFE) mais reste soumise à la CVAE.
Il convient donc de bien mesurer le caractère lucratif de la maison de santé qui se constitue
sous forme associative.
À titre d’exemple, a été considérée comme lucrative une association exploitant un centre
de convalescence qui fournit les mêmes prestations que les établissements lucratifs à objet
analogue et prix comparable par arrêt du Conseil d’État le 28 octobre 1987.
En revanche, une association dont l’objet est l’exploitation, la gestion et le développement
d’un centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle est considérée comme
dépourvue de but lucratif dans la mesure où elle contribue à assurer des soins non couverts
dans la région.
En considérant les professionnels de santé exerçant dans la même zone géographique, la
maison de santé peut être soumise aux différents impôts commerciaux au motif que celle-ci
fait concurrence aux autres entreprises.
(iii)Partage de bénéfices
L’objectif de l’association ne doit pas être la recherche et le partage de bénéfices et ce,

même si elle a une activité lucrative. Toute association qui répartit un excédent de
bénéfices, sous quelque forme que ce soit, pourra être requalifiée en société créée de fait,
civile ou commerciale selon son activité.
Cette requalification engendre des conséquences importantes et notamment :

- la responsabilité des associés du fait des actes accomplis en cette qualité ;
- la perte de la personnalité juridique de l’association ;
- l’impossibilité de bénéficier des mesures de prévention des difficultés des
entreprises puisque la société créée de fait est dépourvue de personnalité morale.
90
La notion de distribution s’entend de tous les prélèvements de ressources qui ne

s’inscrivent pas dans l’objet statutaire de l’association.
(iv) Avantages et inconvénients de l’association pour

l’exercice médical pluriprofessionnel
Association Loi 1901

Avantages Inconvénients
Pas de possibilité de percevoir les
Structure interprofessionnelle
NMR
Indépendance professionnelle Pas de partage des bénéfices
Risque de requalification en société
Souplesse de fonctionnement
créée de fait
Possibilité de percevoir des Risque d'assujettissement aux
subventions impôts commerciaux
L’association n’est pas conseillée dans le regroupement de professionnels de santé. En

effet, son objet risquerait de la requalifier en société créée de fait, et de la soumettre à tous
les impôts commerciaux. De plus, et même s’il est possible pour l’association de percevoir
des subventions, il lui est impossible de les reverser à ses membres. Bien souvent, elle sera
créée pour porter le projet de maison de santé afin de lui donner une consistance juridique
et de percevoir les subventions permettant la création de celle-ci.
b) La Société Civile de Moyens (SCM)
La Société Civile de Moyens (SCM), instaurée par la loi n°66-897 du 29 novembre 1966 est
une personne morale de droit privé regroupant des professionnels libéraux.
Comme toute société de moyens, son objet n’est pas d’exercer la profession mais
uniquement de faciliter les activités professionnelles de ses associés, comme il l’est précisé
dans l’article 36 de la loi citée en infra. La SCM met à la disposition de ses membres du
matériel, des locaux ou du personnel.
Une SCM ne peut donc avoir comme objet le partage de patientèle ou de bénéfices. Cette
notion revêt une certaine importance surtout en ce qui concerne les professionnels
médicaux. Ainsi, la Cour de Cassation dans un arrêt de 2011 a jugé incompatible avec l’objet
de la SCM, une clause du règlement intérieur de « non-concurrence » interdisant à un
associé sortant de se réinstaller à proximité de la société.
91
La SCM est composée d’associés, personnes physiques ou morales d’une ou plusieurs

professions libérales, responsables indéfiniment et conjointement du passif social.
Les statuts régissent les règles de fonctionnement de la SCM : la gérance et ses pouvoirs, la
sortie ou l’entrée d’un associé ou la répartition des frais et charges de la société entre ses
membres. Un règlement intérieur peut également compléter les statuts en définissant les
règles internes à la société.
Ceux-ci doivent prévoir l’admission de nouveaux membres ainsi que les modalités de
cession des parts sociales :
- seuls les membres d’une même profession donne agrément à la cession, ou
- tous les membres de la structure peuvent donner cet agrément.
(ii) Régime fiscal
La TVA :
L’article 256 du CGI dispose que « sont soumises à la TVA, les livraisons de biens et les
prestations de services effectuées à titre onéreux par un assujetti agissant en tant que tel ».
Cette disposition est complétée par l’article 261 B du CGI exonérant à la TVA « les services
rendus à leurs adhérents par les groupements constitués par des personnes physiques ou
morales exerçant une activité exonérée de TVA (…) à la condition qu'ils concourent
directement et exclusivement à la réalisation de ces opérations exonérées ou exclues du
champ d'application de la taxe sur la valeur ajoutée et que les sommes réclamées aux
adhérents correspondent exactement à la part leur incombant dans les dépenses
communes. ».
Le bénéfice de l’exonération de TVA se fait donc au regard de la qualité des membres mais
aussi de la nature des opérations effectuées.
Les membres de professions médicales exercent, pour la plupart, une activité exonérée de
TVA. Dans ce cas, la SCM bénéficierait également de l’exonération prévue à l’article 261 B.
Certaines activités peuvent cependant être soumises à TVA. Tel est le cas des pharmaciens
ou propharmaciens ou encore des médecins exerçant des actes de chirurgie esthétique non
remboursés totalement ou partiellement par la Sécurité sociale. L’Administration considère
alors que la société doit obligatoirement être assujettie à la TVA si une part prépondérante
de ses recettes donne lieu au paiement de la taxe : la société ne perdra pas le bénéfice
d’exonération à la TVA si l’activité taxable de chacun de ses membres ne dépasse pas 20%.
L’expert-comptable doit donc être vigilant quant à l’assujettissement à la TVA de la société
en connaissant parfaitement ses membres et leurs activités.
92
Les opérations, pour bénéficier de l’exonération de TVA, doivent également, selon l’article
261 B, être exonérées ou exclues du champ d’application de la TVA. De cette façon, une
SCM qui exerce une activité économique pourra être soumise à TVA si :
- ces prestations sont rendues à des personnes non associées, ou
- ces sommes réclamées ne correspondent pas exactement à la part incombant aux
associés.
Une SCM refacturant certains de ces frais à un professionnel médical non associé pourra
donc être assujettie à la TVA.
L’imposition des bénéfices :
La SCM est une structure de partage de moyens ; les apports correspondent aux dépenses
de la société partagées, au cours de l’exercice, entre les associés.
Comme l’indique l’article 239 quater A du CGI, la SCM n’est pas soumise à l’IS, chacun des
associés étant imposable pour la quote-part de bénéfice correspondant à ses droits dans la
société. En revanche, la SCM devient assujettie à l’IS dès lors qu’elle réalise des opérations
avec des tiers non associés pour plus de 10% de ses recettes.
La Cotisation Foncière des Entreprises (CFE) :
Depuis 2011 et l’article 108 de la loi 2010-1657, les SCM réunissant plusieurs professionnels
libéraux sont redevables de la CFE.
Chaque associé de la SCM est aussi soumis à la CFE au titre de leur activité professionnelle.
(iii)Avantages et inconvénients de la SCM pour l’exercice

médical pluriprofessionnel
Société Civile de Moyens (SCM)


NMR ou tout autre forme de revenu
Associés imposés pour leur quote-

Responsabilité indéfinie et conjointe
part de bénéfices
Risques fiscaux en cas de
collaboration avec des tiers non
Indépendance professionnelle
associés : assujettissement à la TVA
et à l'IS
La société n'exerce pas la
profession de ses membres
Risque de compérage
93
La SCM est une forme adaptée aux projets de collaboration entre professionnels de santé.
Elle bénéficie d’un mode de fonctionnement assez souple et peut être composée par des
membres de professions différentes.
En revanche, elle ne peut percevoir aucune rémunération autre que les apports de ses
associés, elle ne peut donc rien facturer à l’assurance maladie et ne pourra percevoir les
NMR.
c) Le Groupement d’Intérêt Économique (GIE)
Le GIE est régi par le Code de Commerce dans ses articles L. 251-1 à L. 251-21 : « Le but du
groupement est de faciliter ou développer l’activité économique de ses membres,
d’améliorer ou d’accroître les résultats de cette activité. Il n’est pas de réaliser des bénéfices
pour lui-même. Son activité doit se rattacher à l’activité économique de ses membres et ne
peut avoir qu’un caractère auxiliaire par rapport à celle-ci ».
Les membres du GIE restent indépendants et peuvent être des professionnels libéraux
conformément à l’article L. 251-2.
Le GIE comprend une assemblée. Il est administré par une ou plusieurs personnes, les
administrateurs, qui engageront le groupement vis-à-vis des tiers.
L’acte constitutif, en plus de prévoir les modalités d’administration et d’assemblée, devra
prévoir les types de dépenses auxquels le GIE subvient et déterminer la redevance à verser
par ses membres.
Le contrat constitutif prévoit également les modalités d’entrée des nouveaux membres
ainsi que celles de départ.
Chaque membre est solidairement et indéfiniment responsable des dettes du GIE.
(ii) Régime fiscal
Le régime fiscal du GIE est identique à celui de la SCM, l’article 261 B du CGI s’applique
également. Ainsi, dès lors que le GIE effectue des prestations auprès de tiers non membres,
il est soumis à l’IS et la TVA.
Le GIE est également assujetti à la CFE.
94
(iii)Avantages et inconvénients du GIE pour l’exercice

Groupement d'Intérêt Economique (GIE)

NMR
Responsabilité indéfinie et solidaire
part de bénéfices
et à l'IS
Risque de compérage
Structure très proche de la SCM, le GIE peut être une organisation juridique adaptée à la
maison de santé. Seule différence notable, la responsabilité des membres est plus
importante puisqu’elle est solidaire et non pas conjointe.
d) Le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)
(i) Conditions de constitution et rè gles de fonctionnement
Régi par le Code de Santé publique, le GCS a pour vocation à faciliter, développer et
améliorer l’activité de ses membres.
Ceux-ci sont exclusivement des professionnels de santé et l’un d’entre eux est
obligatoirement un établissement de santé. Selon que le GCS soit constitué par des
personnes de droit privé ou de droit public, le groupement est une personne morale de
droit privé ou de droit public.
La responsabilité des membres est indéfinie et conjointe.
Le GCS de droit privé peut répartir des bénéfices entre ses membres contrairement au GCS
de droit public.
95
Le GCS peut être constitué sans capital minimum et l’acte constitutif doit être approuvé par
le directeur de l’ARS. C’est cet acte constitutif qui régit les règles du GCS et notamment
l’entrée et la sortie d’un de ses membres.
(ii) Régime fiscal
Le GCS relève du régime des sociétés de personnes, en application de l’article 239 quater D
du CGI. L’option irrévocable pour l’IS est toutefois possible.
Dans des conditions identiques à celles du GIE ou de la SCM, le GCS peut être soumis à la
TVA et à l’IS en cas de services rendus à des tiers non membres ou en cas d’activité
imposable à la TVA par l’un de ses membres pour plus de 20% de son activité totale.
(iii)Avantages et inconvénients du GCS pour l’exercice

Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)

NMR
Responsabilité indéfinie et solidaire
part de bénéfices
et à l'IS
Obligation d'avoir un établissement
de santé comme membre
Le GCS souffre d’un fonctionnement institutionnel lourd et de l’obligation d’avoir un

établissement de santé comme membre. Cette forme juridique est donc peu adaptée au
développement des maisons de santé ou autres regroupements de professionnels de santé.
96
2. La création de la Société Interprofessionnelle de Soins

Ambulatoires : la SISA
La loi du 10 août 2011 appelée loi Fourcade modifie certaines dispositions de la loi HPST
suite à des contestations de l’Ordre des médecins qui qualifiait certaines mesures de trop
coercitives.
L’article 1 de la loi Fourcade crée également une nouvelle forme de structure juridique
sensée être adaptée aux regroupements multiprofessionnels. Nous avons pu le voir, chaque
structure présente certains avantages et inconvénients mais elles souffrent toutes de ne
pouvoir facturer leurs prestations à l’Assurance maladie et de ne pouvoir percevoir les
NMR, pourtant instaurés à l’usage des maisons de santé. Bien conscient de ces obstacles,
l’État a créé la Société lnterprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA) qui doit répondre
aux attentes des professionnels de santé.
a) Définition et règles de constitution
La SISA est une société civile de droit privé régie par le Code Civil mais également par les
articles L. 4041 et suivants du Code de la santé publique.
Elle est constituée exclusivement de professionnels de santé et doit être composée d’au
moins deux médecins et un auxiliaire médical. Seules les personnes physiques peuvent
constituer une SISA, une société ne peut être associée de ce type de structure.
Les métiers non assimilés comme des « professions de santé » par le Code de la Santé
publique en sont exclus. Il s’agit, entre autres, des ambulanciers ou psychologues. Ces
derniers pourront participer à la vie de la maison de santé uniquement par le biais d’un
contrat de travail ou d’une convention de prestations entre eux et la SISA.
L’objet de la SISA est double :

- la mise en commun de moyens pour faciliter l’activité professionnelle ;
- l'exercice en commun, par ses associés, d'activités de coordination thérapeutique,
d'éducation thérapeutique ou de coopération entre les professionnels de santé.
C’est d’ailleurs le premier objet qui rapproche la SISA de la SCM. Le second objet
correspond, en fait, aux trois modules des NMR détaillés dans la première partie.
Aucun capital minimum n’est exigé. La « sortie » d’un associé se fait, comme dans toute
société, par une cession de parts sociales ou par le rachat des parts par la société.
97
b) Particularités de fonctionnement
(i) L’activité de la SISA
Au contraire de la SCM qui n’exerce aucune activité médicale, la SISA peut pratiquer
certains actes. Cette possibilité oblige la société à déposer les statuts auprès des ordres
professionnels dont font partie les associés, ainsi qu’à l’ARS, au moins un mois avant leur
enregistrement.
Toute activité dont l’exercice en commun n’a pas été prévu par les statuts reste exercée
individuellement par le professionnel de santé.
(ii) Les recettes de la SISA
La SISA a pour principal intérêt de pouvoir percevoir les NMR. La société facture à la CPAM
ses prestations conformément à une convention. Celle-ci est conclue entre l’Assurance
maladie, l’ARS et la SISA.
La perception des NMR est subordonnée à la forme juridique du bénéficiaire : aucune autre
société ne peut, à ce jour, percevoir ces rémunérations. C’est le règlement intérieur ou les
statuts qui définissent le mode de répartition de ces allocations entre les praticiens.
L’article R. 4041-5 du Code de santé publique prévoit également d’établir un projet de

santé, à annexer aux statuts et à faire valider par l’ARS, pour recouvrer ces NMR. Ce
document définit les modes de fonctionnement de la structure, les besoins du territoire de
santé, les modalités de l’exercice coordonné, la continuité des soins, etc. Son obligation est
implicite : les projets d’allocation des NMR sont sélectionnés par les ARS qui vérifient que le
projet de santé du regroupement médical correspond aux besoins du territoire.
Comme pour les SCM, les associés doivent participer aux charges de la société. Ces
redevances versées constituent d’autres produits de la SCM.
Enfin, la SISA est désormais habilitée à percevoir des subventions par l’ARS ou les
collectivités territoriales. Ces subventions sont le dernier type de produits de la SISA.
98
c) Régime fiscal
(i) La TVA
Le Code Général des Impôts (CGI) encadre les deux types d’activité de la SISA :
- la perception des NMR n’est pas soumise à TVA conformément à l’article L 261-4-1 ;
- les prestations fournies à ses membres sont également exclues du champ de TVA
par l’article L. 261 B à la condition que ces derniers n’aient pas, eux-mêmes, la
qualité d’assujettis.
De la même manière que les SCM et selon les mêmes tolérances de l’Administration, la SISA
conservera le bénéfice d’exonération de TVA si l’activité de ses membres est taxable pour
une part inférieure à 20%.
La présence d’un pharmacien est alors problématique et peut avoir des conséquences
fiscales importantes. La Ministre des Affaires Sociales et de la Santé a apporté des
précisions sur le régime fiscal des SISA dans une réponse publiée le 11 avril 2013 suite à une
interrogation du sénateur, M. P. Darniche31.
Suite à un rescrit du 5 avril 2012 de l’administration fiscale interrogée par l’Ordre des
pharmaciens, la règle est la suivante :
- les SISA ne mettant pas en commun de moyens conservent le bénéfice de
l’exonération de TVA ;
- les SISA mettant en commun des moyens sont soumises aux mêmes règles que les
autres sociétés civiles et notamment la directive européenne 2006/112/CE, et sont
soumises à TVA si leurs membres ont une activité imposable supérieure à 20%.
En l’espèce, la SISA qui n’aura comme objet que la perception des NMR, ne sera pas
soumise à TVA quelle que soit l’activité des membres qui la composent.
Si la SISA partage également des frais et charges, il conviendra d’être vigilant sur la
composition de son capital.
(ii) L’imposition des bénéfices
L’article 36 de la loi de finances rectificative pour 2011 soumet la SISA au régime fiscal des
sociétés de personnes, sans possibilité d’opter pour leur assujettissement à l’impôt sur les
sociétés. Cette disposition est applicable y compris lorsque les SISA se livrent à une
exploitation ou à des opérations visées aux articles 34 et 35 du CGI.
31
Source : question écrite au Sénat n°03866 de M. Darniche publiée dans le JO Sénat du 27.12.2012
et réponse du Ministère des affaires sociales et de la santé publiée dans le JO Sénat du 11.04.13
99
Une SISA ayant pour membre un pharmacien ou donnant en location à ses membres des
locaux non nus conserve le régime fiscal des sociétés de personnes32.
Les bénéfices sont imposés au nom de chaque associé de la SISA. Une déclaration 2031 ou
2035, selon que ses associés relèvent du régime des BIC ou BNC, doit être transmise chaque
année à l’Administration.
d) La notion de compérage
L’article 23 du code de déontologie de l’Ordre des médecins interdit le compérage, c’est-à-

dire toute entente qui entacherait l’indépendance professionnelle des médecins. En cas de
partage des locaux, des mesures de sauvegarde sont donc à opérer au risque de poursuites
disciplinaires.
Les pouvoirs publics, en créant la SISA, ont anticipé cette problématique dans l’article L.
4043-1 du Code de la santé publique : « Les associés d’une société interprofessionnelle de
soins ambulatoires ne sont pas réputés pratiquer le compérage du seul fait de leur
appartenance à la société et de l’exercice en commun d’activités conformément aux
statuts ».
e) Avantages et inconvénients de la SISA pour l’exercice médical

pluriprofessionnel
Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA)

Risque d'assujettissement à la TVA
Structure interprofessionnelle en cas de présence d'un pharmacien
comme associé
Responsabilité indéfinie et conjointe
part de bénéfices
Indépendance professionnelle collaboration avec des tiers non
Possibilité de percevoir les NMR
Pas de risque de compérage
32
Source : Instruction de la DGFIP n° 4 F-2-12 du 23 mars 2012
100
Conscients des obstacles inhérents aux autres formes juridiques, les pouvoirs publics ont
créé un cadre adapté à l’exercice interprofessionnel. Désormais obligatoire pour percevoir
les NMR, la SISA est, indubitablement, la solution à privilégier en cas de création de maison
de santé. Bénéficiant de la simplicité de la SCM et étant spécifiquement conçue pour les
professionnels de santé, elle répond aux exigences d’une profession très réglementée.
101
Chapitre 2 : La mission d’accompagnement de l’expert-comptable dans la création d’une MSP
CHAPITRE 2 : LA MISSION D’ACCOMPAGNEMENT DE L’EXPERT-

COMPTABLE DANS LA CRÉATION D’UNE MAISON DE SANTÉ
PLURIDISCIPLINAIRE (MSP)
Section 1 : ÉLABORATION D’UN GUIDE MÉTHODOLOGIQUE D’OBTENTION DU

« LABEL MSP »
1. Objectifs du guide
La création d’une structure regroupant plusieurs professionnels de santé est souvent

longue et semée d’embûches. Lorsqu’elle est
assortie de financements publics, la complexité
s’accroît encore.
Même si l’État tente d’accompagner les porteurs
de projet par l’intermédiaire de ses ARS et leur
met à disposition un bon nombre d’outils, les
professionnels médicaux se sentent souvent
désarçonnés face à l’ampleur de la tâche.
Le guide pratique élaboré dans cette section

pourra être remis par l’expert-comptable lors d’un rendez-vous avec ses clients dont la
volonté est de créer ce type de structure. Il est disponible en annexe.
Réalisé pour la région Provence – Alpes – Côte-d’Azur (PACA) mais adaptable aux autres
régions, cet outil permet de donner aux porteurs de projet des informations utiles
préalables à son lancement :
- avantages à l’édifice d’une MSP ;
- données statistiques de la région utiles dans une étude de faisabilité d’un tel
projet ;
- aide à l’élaboration d’un projet commun.
Dans un second temps, ce guide s’attache à fournir les démarches essentielles pour créer
une Maison de santé :
- financements du projet : appels d’offres en cours ou à prévoir, organismes de
financement et leurs contacts, cahier des charges à respecter pour bénéficier de
subventions ;
- montage de la structure juridique.
102
2. Les informations utiles préalables au démarrage du projet
Le « label MSP » n’a pas de véritable existence juridique. Il s’agit, en fait, des maisons de
santé dont le projet de santé a été validé par l’ARS. Cette homologation a des
conséquences importantes pour la MSP :
- elle rend possible la perception des Nouveaux Modes de Rémunération (NMR) ;
- elle permet de recevoir une subvention de la part de l’ARS au titre du Fonds
d’Intervention Régional (FIR) ;
- elle facilite les demandes de subventions auprès de l’État ou ses régions.
a) L’utilité du projet
L’article L6323-3 du Code de la santé publique donne un cadre juridique aux maisons de
santé. Il définit le concept de projet de santé et prévoit le respect d’un cahier des charges
établi par le Ministère de la santé. Ledit cahier des charges est disponible en annexe 19.
Les ARS peuvent également proposer un cahier des charges supplémentaire afin de mieux
répondre aux besoins spécifiques de leurs régions.
Dans celui-ci, figurent les objectifs d’une maison de santé et notamment :

- « d’offrir à la population d’un territoire un lieu de prise en charge la plus globale
possible (…) ;
- de contribuer à l’amélioration de la qualité des prises en charge des patients (…) ».
Ces deux points seront examinés très précisément par les ARS. Le porteur de projet doit
alors veiller à l’utilité d’une maison de santé dans le territoire concerné.
Pour cela, une analyse de l’existant doit être faite :
- en établissant un diagnostic territorial de la population ;
- en déterminant la typologie de l’offre de soins actuelle.
La population doit faire l’objet d’une profonde analyse permettant de connaître l’âge
moyen, les tranches d’âges demandeuses de soins, une répartition par sexe, le taux de
chômage.
D’autres outils permettent également d’être informé sur le taux de mortalité, le nombre de
patients atteints d’Affection Longue Durée (ALD) ou même des données médicales très
précises telles que le nombre de tumeurs ou la consommation d’antidépresseurs ou
neuroleptiques.
103
Le guide pratique présente d’une manière synthétique les outils afin de permettre au
professionnel de santé de faire ressortir de ces informations les besoins en soins recensés
dans le territoire.
Ce besoin en soins doit être mis en parallèle de l’offre de soins. Pour cela, le porteur de
projet doit se renseigner sur l’ensemble du système de santé qui compose le territoire
concerné par la création d’une maison de santé. L’outil « cartosanté » mis en place par
l’ARS fournit des informations précieuses et détaillées dans ce domaine : nombre de
médecins ou structures médicales, nombre d’actes effectués, âge des médecins,
accessibilité, etc.
Rappelons que la Maison de santé doit présenter un intérêt pour la population à la

problématique d’accès aux soins. Il peut s’agir, bien sûr :
- de proposer une offre de soins supplémentaire à celle existante afin de répondre à
la demande ;
- ou d’apporter une offre de soins accessible à tous en pratiquant des honoraires
conventionnés, au contraire des professionnels de santé déjà présents sur le
territoire ;
- ou encore d’offrir de nouveaux services, améliorant la prise en charge du patient.
b) La rédaction du projet de santé
Comme cela a été vu dans le premier chapitre, le Code de la santé publique définissant la
Maison de santé prévoit également la rédaction d’un projet de santé, socle organisationnel
des professionnels de santé.
Ce document a davantage un aspect « médical » que juridique. Il n’empêche que le
professionnel de la comptabilité est souvent impliqué dans la constitution de ce type de
renseignements. L’expert-comptable, par sa pratique professionnelle et la rencontre de
nombreux acteurs du monde de la santé, possède une expérience qui lui permet d’apporter
son soutien à la rédaction d’un tel document. Il peut également détenir certains modèles
dont il pourra s’inspirer.
En tout état de cause, il doit informer son client de l’importance d’un tel écrit dans
l’établissement du projet. Il est d’ailleurs préférable qu’il participe aux réunions préalables
à l’édifice de la maison de santé entre les médecins, ARS et autres collectivités.
Le guide pratique disponible en annexe met en relief l’importance du projet de santé. Il

présente également les données-clés à y insérer et donne les coordonnées du « référent
104
installation » de l’ARS de la région PACA, qui sera un soutien indispensable dans le montage
d’une Maison de santé.
3. La démarche de création d’une Maison de santé
a) Le financement du projet
Dans une circulaire du 27 juillet 2010 adressée aux préfets de région et département, le
Ministère de la santé témoignait de la volonté du gouvernement d’assister les porteurs de
projet dans leur démarche au travers d’un plan de développement de 250 nouvelles
Maisons de santé pour la période 2010 - 2013.
Le 31 mars 2014, dans une nouvelle circulaire adressée aux ARS, la Ministre de la Santé,
Mme Marisol Touraine, indiquait favoriser l’exercice pluri-professionnel et regroupé des
professionnels de santé en conservant les modalités d’octroi des subventions du plan
d’équipement en maisons de santé en milieu rural 2010-2013.
Les projets de création de ces structures sont souvent longs à mettre en œuvre,
notamment du fait de la multiplicité des modes de financement possibles. Le guide
pratique fournit donc aux professionnels de santé les différentes subventions existantes
pour financer :
- les investissements initiaux ;
- le fonctionnement de la Maison de santé ;
- l’ingénierie et le conseil dans la conception du projet.
105
L’expert-comptable, partenaire privilégié des créateurs d’entreprise, peut, par le biais de

cet outil, proposer une mission d’accompagnement en assistant les porteurs de projet dans
leurs demandes de financement.
b) La constitution juridique de la Maison de santé
La dernière partie du guide pratique consiste en une énonciation des formalités à accomplir
pour la création de la structure juridique encadrant la Maison de Santé. Cette présentation
est faite sur le modèle du site www.infogreffe.fr en énumérant synthétiquement les étapes
de l’élaboration du projet.
Le choix de la structure juridique a été porté sur la Société Interprofessionnelle de Soins

Ambulatoires (SISA) présentée dans le premier chapitre de cette partie. En effet, le guide a
vocation à aider le professionnel de santé dans la labellisation de la MSP par l’ARS. Cela
implique la possibilité de percevoir les NMR à la condition que celle-ci soit constituée sous
forme de SISA.
L’expert-comptable a d’ailleurs tout intérêt à orienter son client vers cette structure,
parfaitement adaptée au regroupement multiprofessionnel.
Section 2 : LE RÔLE DE L’EXPERT-COMPTABLE DANS LA SÉCURISATION DU

FONCTIONNEMENT DE LA MSP
1. L’aide à la perception des NMR
La nouvelle directive DSS/2013/429 validée 10 janvier 2014 précise les modalités

d’application des ENMR pour 2014.
A l’heure actuelle, trois modules de NMR sont en application et un quatrième en est à ses
balbutiements.
Ces NMR ne sont attribuables qu’aux MSP dont les caractéristiques ont été précisées dans
le premier chapitre de cette partie et qui répondent aux obligations du cahier des charges
publié par chaque ARS.
Une convention fixant le montant des sommes allouées au titre des nouveaux modes de
rémunération en fonction des activités mises en commun est conclue entre la MSP, l’ARS et
l’assurance maladie.
106
a) Le module 1 et 1bis : Le forfait pour l’activité coordonnée
Ce module a pour objectif de rémunérer la coordination entre professionnels et les autres

acteurs du parcours de soins, de favoriser l’accès aux soins et d’inciter l’utilisation d’un
système d’informations performant. De nouvelles modalités dites rénovées ont fait leur
apparition dans le module 1bis, créant des critères bonus et offrant une rémunération
supplémentaire. La grille des critères est disponible en annexe 20.
 Le module 1 comprend, tout d’abord, une rémunération fixe de 10 000 € pour le

« niveau socle ». Dans ce cas, la structure doit remplir les critères socles de la grille
présente en annexe relatifs à la coordination, au secrétariat et au système
d’informations.
La rémunération fixe peut atteindre le « niveau bonus » et s’élever à 15 000 € en
cas de respect d’au moins un critère supplémentaire de chaque dimension de cette
même grille.
 Une rémunération variable s’ajoute à la rémunération fixe basée sur le nombre de
patients inscrits auprès d’un médecin traitant (MT) de la structure et du nombre
d’enfants ayant consulté au moins deux fois dans l’année un médecin généraliste
de la structure. Elle s’élève à 5 € par patient pour un site de niveau socle et 7 €
pour un site de niveau bonus.
 La présence d’un médecin spécialiste ou dentaire dans la structure octroie une
rémunération supplémentaire de 2 500 €, à partir de 0,50 Équivalent Temps Plein
(ETP) de présence.
 Enfin, un coefficient de « sur-précarité » est calculé et s’applique sur la somme des
trois éléments précédents. Ce taux varie selon la proportion de patients de la
structure se trouvant dans une situation dite précaire, c’est-à-dire bénéficiant du
régime de la Couverture Médicale Universelle (CMU) ou de l’Aide Médicale de l’État
(AME).
Le taux de sur-précarité pour la CMU est égal au taux de patients bénéficiaires de
ce régime moins 6,65%33.
Le taux de sur-précarité pour l’AME est égal au taux de patients bénéficiaires de ce
régime moins 0,30%34.
Ci-dessous se trouve un exemple chiffré du montant maximal attribuable à une MSP qui
répond à certaines caractéristiques. Il est calculé grâce à une matrice Excel disponible en
33
6.65% correspond au taux national de référence de bénéficiaires de la CMU
34
0,30% correspond au taux national de référence de bénéficiaires de l’AME
107
annexe 21 sur laquelle il convient de remplir les critères de la grille auxquels elle répond, le
nombre et la composition de la patientèle et la présence d’un médecin spécialiste.
Le calcul de la rétribution est ensuite automatique.
Cette fiche est utilisable comme feuille de travail par les collaborateurs de cabinet
comptable.
b) Le module 2 : l’éducation thérapeutique du patient
Ce module vise à rémunérer l’activité d’éducation par le médecin afin que le patient puisse
gérer sa maladie de façon plus autonome.
L’article 84 de la loi HPST précise les modalités d’attribution de cette rémunération.
Les équipes de médecins souhaitant engager un programme d’éducation doivent respecter
un cahier des charges national et être autorisées par les ARS. Ces programmes sont, en
outre, évalués par la Haute Autorité de la Santé.
L’équipe participant au programme doit être composée d’au moins deux professionnels de
santé de disciplines différentes. Le programme doit être axé vers certaines pathologies
jugées prioritaires : diabète, obésité, asthme, etc.
Les professionnels de santé ont l’obligation d’effectuer des formations d’éducation qui sont
prises en charge à hauteur de 1 000 € par professionnel dans la limite de deux formations
par an.
Une aide de 1 000 € est également accordée en début de programme pour la structuration
initiale du projet.
108
Enfin, chaque programme effectué auprès d’un patient est rémunéré à hauteur de 250 € ou
300 € selon qu’il s’étende sur 4 séances ou plus.
c) Le module 3 : La coopération entre professionnels de santé
L’objectif de ce module est de favoriser la coopération entre professionnels de santé qui, à

leur initiative, peuvent opérer des transferts d’activité ou actes de soin, en respectant
l’article 51 de la loi HPST.
Les médecins ou paramédicaux signent alors un protocole de coopération, transmis à l’ARS
pour vérification. La coopération doit permettre au médecin de ne plus être isolé et de se
consacrer aux tâches médicales. Cela permet d’optimiser le temps médical et peut apporter
une réponse à la problématique de sous-médicalisation de certaines zones. Ce type de
protocole a été expliqué dans le premier chapitre de cette partie.
Le premier et seul protocole de coopération financé dans le cadre des NMR est le dispositif
ASALEE. L’association Asalée a fait valider, par l’ARS de Poitou-Charentes, un protocole de
délégation d’actes liés aux dépistages de troubles cognitifs ainsi qu’au suivi de pathologies
chroniques telles que le diabète ou le risque cardio-vasculaire aux infirmiers.
Le financement du module 3 est donné en priorité dans les zones jugées fragiles par le
SROS mais peut être autorisé sur l’ensemble du territoire. L’ARS et l’association Asalée
doivent être sollicitées et donner leur accord pour en bénéficier. Une fois l’autorisation
donnée, les infirmiers bénéficient d’une formation qui fait l’objet d’une aide de l’État.
Par ailleurs, le financement du dispositif consiste également en la prise en charge :
- des honoraires ou salaires et charges des infirmiers ;
- des indemnités des médecins pour leur participation aux réunions prévues dans ce
protocole ;
- des frais de structure liés au protocole (système d’information, supports,
accompagnements, formations).
d) Le module 4 : La capitation
Enfin, le module 4, qui n’est pas encore instauré, consistera en un forfait qui remplacera les
actes facturés au patient atteint de maladie chronique. Ce module est appelé
« capitation ». Il conviendra donc d’être vigilant quant aux évolutions de traitement de ce
type de rémunération.
109
En pratique, l’attribution des NMR est davantage le fruit d’une négociation entre la MSP,
l’assurance maladie et les ARS que d’un calcul arithmétique. Cependant, la MSP a intérêt à
ce que cette enveloppe soit la plus importante possible afin de financer son
fonctionnement. Elle doit, souvent grâce à l’aide de son expert-comptable, évaluer de
manière la plus précise possible le montant maximal auquel elle peut prétendre.
2. L’importance du règlement intérieur
a) La détermination du résultat
Comme cela a été vu dans le premier chapitre, la MSP doit, pour pouvoir bénéficier des
NMR, être constituée sous forme de SISA. Cette forme de société, soumise au régime fiscal
des sociétés de personnes, distribue un résultat à ses associés égal à :
Apports des associés + NMR + Subventions perçues – Charges de la société
Toute la difficulté de la détermination du résultat réside dans l’affectation des produits et

des charges dans le résultat de chaque associé. En effet, même si, en principe, les statuts
déterminent les règles d’attribution des NMR pour chacun des membres, il est tout à fait
possible de ne pas répartir ces postes en proportion de leurs parts sociales dans la société.
Le règlement intérieur revêt alors toute son importance puisqu’il régit les règles de
partages des recettes et dépenses selon la volonté des associés.
Par exemple, en pratique, les NMR ne sont attribués qu’aux professionnels qui ont participé
au projet concerné. Il faudra donc que le règlement prévoit cette disposition.
Les redevances versées par les associés doivent couvrir l’ensemble des charges de la
société. Il est donc fondamental de fixer une redevance pour chaque praticien en fonction
de leurs charges respectives et des charges communes qui leur reviennent, réparties selon
une clé de répartition préétablie : secrétariat, standard, charges liées au bâtiment, etc.
Cette détermination, souvent effectuée sur la base d’un prévisionnel, peut être basée selon
plusieurs critères. À titre d’exemple, les clés de répartition suivantes peuvent être
adoptées :
- les charges liées au bâtiment peuvent être ventilées selon la superficie occupée par
chacun des associés ;
- les charges de secrétariat peuvent être réparties entre les seuls praticiens
bénéficiant d’une salle d’attente au prorata de leurs recettes ou du temps de
présence dans la structure ;
110
- les charges de fonctionnement peuvent aussi faire l’objet d’une pondération

forfaitaire préalablement acceptée par les associés.
b) Les autres règles de fonctionnement interne
Le règlement intérieur permet, par ailleurs, d’établir un certain nombre de règles régissant
la vie quotidienne de la MSP, dans le respect et l’intérêt du patient. Ce document, qui ne
fait l’objet d’aucune publicité, n’est donc pas opposable aux tiers mais s’impose aux
associés.
Plusieurs dispositions paraissent importantes dans l’organisation de plusieurs

professionnels médicaux. L’expert-comptable doit veiller à la présence d’un certain nombre
de mentions afin d’éviter toute situation pouvant entraver le bon fonctionnement de la
MSP :
- la liste des personnes habilitées à conclure des actes de gestion importants :
acquisitions de biens meubles ou immeubles, contrats de travail, contrats de
prestations, relations bancaires, etc. ;
- les modalités de réunions entre praticiens : absences non justifiées, fréquence,
etc. ;
- l’organisation des repos de chacun afin d’éviter une pénurie de certains spécialistes
durant les congés annuels ;
- les modalités de prise en charge du coût lié au départ d’un associé : charges
locatives, électricité, secrétariat, etc. ;
- le temps de présence de chaque professionnel de santé au sein de la MSP.
3. Les autres vigilances de l’expert-comptable
Durant sa mission, l’expert-comptable doit également veiller au respect des obligations

déontologiques et professionnelles de la MSP et des membres qui la composent.
a) Le secret professionnel
La MSP organisant les relations professionnelles entre médecins de spécialités différentes

et paramédicaux, il convient d’informer les associés des obligations à respecter en termes
de secret professionnel. Si l’exercice coordonné est la priorité de ce type de structure, le
législateur encadre rigoureusement le partage des informations de santé.
Pour mieux s’adapter au développement de ces regroupements entre médecins, le Code de
la santé publique s’est garni de quatre nouveaux alinéas dans son article L. 1110-4, relatif
111
au partage d’informations, qui s’appliquent tout particulièrement aux maisons et centres

de santé.
Il est possible de partager, entre praticiens, les informations du patient si certaines
conditions sont respectées :
- le médecin doit avoir reçu le consentement de son patient qui peut refuser la
communication de certaines informations ;
- seuls les praticiens qui prennent en charge le patient, ainsi que ceux qui ont adhéré
au projet de santé de la MSP, peuvent avoir accès au partage de ses informations
de santé.
Le système d’informations de la MSP doit donc être traité avec précaution afin d’éviter une
entrave au secret professionnel pouvant entraîner des poursuites pénales, civiles et
disciplinaires.
La Direction générale de l’offre de soins a d’ailleurs mis en place un guide méthodologique
relatif à la circulation des informations dans les centres et maisons de santé.
b) L’assurance de la responsabilité civile professionnelle
Les médecins doivent attacher une vigilance toute particulière à leur assurance de
responsabilité civile. En effet, ceux-ci peuvent voir leur responsabilité engagée en cas de
conséquences dommageables d’une faute de leur part. La souscription à une assurance est
donc obligatoire pour tous les professionnels de santé.
Une problématique se pose quant à la MSP constituée sous forme de SISA. Ce type de
structure, au-delà de permettre un partage de frais, a, dans son objet social, plusieurs
dispositions relatives aux NMR et notamment l’exercice en commun :
- d’activités de coordination thérapeutique
- d’éducation thérapeutique
- de coopération entre professionnels de santé.
L’article L. 4042-2 du Code de la Santé publique dispose que « chaque associé de la SISA
répond des actes professionnels qu’il accomplit dans le cadre des activités prévues par les
statuts de la société ». L’assurance professionnelle du praticien doit donc couvrir la majeure
partie de ses actes. Aucune disposition n’impose d’ailleurs à la SISA de souscrire à une
assurance. Cependant, l’objet social de la SISA étant à caractère civil et professionnel, on
pourra s’interroger sur les risques que pourrait encourir la société notamment au regard
des actions d’éducation ou de coordination thérapeutique.
112
CONCLUSION
Conclusion
S
elon les organismes internationaux, la France dispose d’un des systèmes de santé
les plus performants au monde caractérisé par plusieurs indicateurs : espérance de
vie, taux de mortalité infantile, réduction du tabagisme, etc. Et ce grâce à un
encadrement juridique strict des acteurs de santé et du schéma d’organisation des soins,
mais aussi des dépenses importantes. En effet, les pouvoirs publics mettent tout en œuvre
pour préserver cette qualité de soins en dégageant des moyens considérables. Le pays se
classe même 3ème des pays les plus dépensiers, en pourcentage de leurs PIB, après les États-
Unis et le Canada35.
Cependant, un rapport de l’Organisation de Coopération et de Développement

Économiques (OCDE) s’inquiète des écarts grandissants entre la demande et l’offre de soins
dans certains pays. La France n’en est pas épargnée et souffre aujourd’hui du problème de
désertification médicale. Certaines zones du territoire ne peuvent plus répondre
convenablement à la demande de soins : la population vieillit et les médecins libéraux
également sans que les jeunes ne semblent vouloir prendre leur relais, les maladies
chroniques se développent réclamant davantage de soins, les praticiens se tournent
désormais vers le secteur hospitalier.
Les conséquences sont parfois dramatiques dans certaines régions avec une absence totale
de médecins, une absence de professionnels pratiquant des honoraires conventionnés ou
encore des chaînons manquants dans le parcours de soins (pharmacies, spécialistes ou
auxiliaires médicaux). Les déserts médicaux sont surtout présents dans les milieux ruraux
mais apparaissent de plus en plus dans les villes et notamment dans les quartiers
défavorisés.
Depuis plusieurs années, de nombreuses mesures apparaissent pour tenter de contrecarrer

ce phénomène. Prises parfois sans concertation avec les acteurs de santé ou mises en
application dans l’urgence, leur efficacité a été somme toute limitée. La Loi HPST marque
un virage dans le paysage médical français en modifiant considérablement le système
d’accès aux soins. Elle crée de nouvelles aides et instaure de nouveaux textes dans le Code
de santé publique sensés mieux s’adapter aux nouvelles techniques médicales, pathologies
récentes ou aspirations des jeunes professionnels de santé.
Pour inciter les entreprises à s’installer dans les milieux où l’économie est ralentie, des
aides existent de longue date. Acteurs économiques comme les autres, les médecins
peuvent en bénéficier mais les pouvoirs publics, conscients de la crise sanitaire qui touche
certaines zones du territoire, leur amènent des rétributions supplémentaires. Du fait de
35
Statistiques de l’OCDE sur la santé 2013 : http://www.sante.gouv.fr/panorama-de-la-sante-2013-
de-l-ocde-le-systeme-de-sante-en-france-demeure-performant-et-efficace.html
114
Conclusion
cette accumulation, le Sénat, dans plusieurs de ses rapports, estime que l’inefficacité de ces
aides était en partie due à leur illisibilité.
En termes d’exonérations fiscales et sociales, d’aides financières ou d’allocations de

subventions, l’expert-comptable est considéré par le médecin comme le sachant. Sa
mission initiale s’étoffe alors et se pare de services supplémentaires : informations sur
l’existence d’aides méconnues, conseils dans l’avantage octroyé par chacune d’entre elles
ou encore contacts avec les organismes compétents. Par ces nouvelles missions, l’image de
confiance du professionnel du chiffre se renforce encore. Il gagne en crédibilité, voit ses
revenus augmenter et son attractivité auprès de nouveaux clients croître.
Par ailleurs, les chiffres donnés par l’Ordre des médecins sont sans équivoque. L’exercice en
libéral est délaissé au profit de l’exercice salarié en hôpital ou en tant que collaborateur.
Travail administratif trop lourd, horaires inadaptés à la vie de famille, coût d’installation
trop important, les raisons évoquées sont nombreuses. Les médecins de ville existent
encore mais on assiste à une disparition progressive des médecins de campagne.
Les jeunes médecins ont de nouvelles aspirations et ne souhaitent plus travailler comme
leurs aînés. Preuve s’il en est, les cessions de patientèle se font de plus en plus rares.
La Loi HPST a entendu ces jeunes ou futurs professionnels et se tourne très largement vers
l’exercice regroupé par le biais de financements et d’accompagnements des ARS.
Persuadées que les Maisons de santé représentent le futur de la médecine, les autorités
publiques encouragent leur création. Celles-ci devraient répondre aux doléances des
étudiants puisqu’elles permettent la coopération entre professionnels de disciplines
différentes, la perception de rémunérations forfaitaires davantage axée sur la qualité de
soins ou encore l’allègement des tâches administratives.
L’expert-comptable est compétent dans les étapes de la vie d’une entreprise : choix du
statut juridique, fiscal et social, accompagnement à la création, assistance au financement,
organisation interne etc. À l’avenir, il devra sans doute faire de même pour les médecins
libéraux et autres professionnels de santé en leur proposant ces mêmes services.
Ne pas s’adapter à ces nouvelles organisations serait très préjudiciable pour le
professionnel du chiffre. Au contraire, les anticiper et s’impliquer au sein des organismes
encadrant ces projets lui permettrait d’acquérir un avantage concurrentiel vis-à-vis des
autres cabinets comptables.
Médecins généralistes ou spécialistes, infirmiers, pharmaciens ou psychologues, tous font

généralement appel à un expert-comptable. S’il est difficile d’évaluer le volume de chiffre
115
Conclusion
d’affaires généré par les activités médicales, tous les cabinets comptables offrent leurs
services à ces professionnels de santé. Ces missions, souvent réputées comme peu
complexes, permettent à notre profession de bénéficier d’un revenu minimum et ce, même
si elles ne semblent pas être une grande source de valeur ajoutée avec peu de missions
complémentaires proposées.
Pourtant, les bouleversements qui touchent l’ensemble du paysage médical pourraient voir
jaillir de nouvelles opportunités, encore faut-il les avoir anticipés. Une allégorie, issue d’un
proverbe chinois, saurait d’ailleurs traduire cette situation :
« Quand le vent se lève, certains construisent des brise-vents, d’autres des moulins ».
116
BIBLIOGRAPHIE
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L’entreprise libérale spécial 2035 – Hors série ARAPL – Mars 2012
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MÉMOIRES D’EXPERTISE COMPTABLE
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Stratégies de localisation des médecins généralistes français : mécanismes économiques ou

hédonistes ? – Eric DELATTRE et Anne-laure SAMSON - Économie et statistique n°455-456 –
2012 - p. 115 à 142
La démographie médicale en France – Dr Michel LEGMANN et Dr Patrick ROMESTAING –

Conférence de presse du 18 octobre 2012
Les aspirations professionnelles des jeunes médecins d’Ile-de-France – Étude TNS Sofres –
SIHP
La lutte contre les déserts médicaux depuis la loi HPST : entre illusions et désillusions –
Colloque de l’Institut Universitaire de Formation et de Recherche sur les Organisations
sanitaires et Sociales du 27 janvier 2012
Démographie médicale : les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) – Dossier

documentaire de l’École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP) – Mars 2012
Recommandations : concevoir et faire vivre une maison de santé – Séminaire national

Maisons de santé de Besançon – 14 juin 2008
120
Bibliographie
La société de participation financière de professions libérales (SPFPL). Etude de la SPFPL à

travers son activité juridique et fiscale – Valérie VILLENEUVE et Justine LECHIEN, DSN 4 –
Faculté de Droit de Lille 2
ARTICLES DE REVUE ET DE PRESSE
Un revenu minimum pour attirer les généralistes dans les déserts médicaux –
www.lacroix.com – 25 septembre 2013
Contrats santé-solidarité entre parenthèses – Pour la montagne n°207 – Juillet-août 2010 –

p.14
Déserts médicaux : les incitations financières ne font pas recette – www.lagazette.fr – 19

mars 2012
Journal d’un médecin de campagne : la désillusion des jeunes généralistes – www.lepoint.fr

– 17 mai 2013
La dynamique de regroupement des médecins généralistes libéraux de 1998 à 2009 –

Questions d’économie et de la santé n°157 – Septembre 2010
L’impact du regroupement pluriprofessionnel sur l’offre de soins – Questions d’économie et

de la santé n°189 – Juillet-août 2013
« C’est le rôle des Ordres d’organiser les coopérations entre professionnels de santé » -
Dossier de la revue Médecins n°9 – Janvier-février 2010 – p. 22 à 27
Maison de santé, chaînon manquant de l’organisation ambulatoire ? – Santé publique HS2

vol. 21 par Bertrand GARROS – p. 7 à 16
Recommandations : concevoir et faire vivre une maison de santé – Santé publique HS1 vol.
21 par François BAUDIER et Marie-Caroline CLEMENT – p. 103 à 108
L’exercice collectif confronté aux départs non remplacés et aux coûts de fonctionnement :
75% des cabinets de groupe en danger en Ile-de-France – Le quotidien du médecin du 27
juin 2013 – p. 2 et 3
121
Bibliographie
SITES INTERNET
Syndicat des Chefs de Clinique et Assistants des Hôpitaux de Paris : www.sccahp.org
L’Assurance Maladie en ligne : www.ameli.fr
La communauté infirmière : www.infirmiers.com
Le portail des professionnels de santé d’Ile-de-France : www.soignereniledefrance.org
Le portail au service des professionnels de santé : www.solutionsmedicales.fr
122

L Expert Comptable Face Au Phenomene de Desertification Medicale - Tome 1

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Mémoire présenté en vue de l’obtention

du diplôme d’expertise comptable

L’expert-comptable face au phénomène de

Julien PETIT Session de Novembre 2014

LISTE DES ABRÉVIATIONS ................................................................................................................. 9

TABLE DES FIGURES ........................................................................................................................ 11

NOTE DE SYNTHÈSE ........................................................................................................................ 12

CHAPITRE 1 : UNE PROFESSION SPÉCIFIQUE À ABORDER POUR L’EXPERT-COMPTABLE............................... 21

SECTION 2 : LES SPÉCIFICITÉS PROPRES AU MÉDECIN ................................................................................ 24

CHAPITRE 2 : LA RÉDUCTION DE L’OFFRE DE SOINS ET SES CONSÉQUENCES SUR LE MODE D’EXERCICE DE LA

SECTION 1 : L’APPAUVRISSEMENT MÉDICAL DES ZONES RURALES, ENTRE CAUSES DÉMOGRAPHIQUES ET

SECTION 2 : UN ENVIRONNEMENT MOUVANT À APPRÉHENDER PAR L’EXPERT-COMPTABLE AFIN DE CONSEILLER, AU

CHAPITRE 1 : LE DEVOIR DE CONSEIL DE L’EXPERT-COMPTABLE DEVANT LA MULTIPLICITÉ DES MESURES

SECTION 1 : LE DEVOIR DE CONSEIL DE L’EXPERT-COMPTABLE DEVANT LA MULTIPLICITÉ DES AIDES INCITATIVES

CHAPITRE 2 : LE MÉDECIN PROPHARMACIEN COMME RÉPONSE À L’INSUFFISANCE DE L’OFFRE DE SOINS, UNE

SECTION 1 : UNE PROFESSION MÉCONNUE MAIS TRÈS ENCADRÉE ............................................................... 66

TROISIÈME PARTIE : L’INSTALLATION PLURIDISCIPLINAIRE DU MÉDECIN, UN NOUVEAU MODE

CHAPITRE 1 : L’EXERCICE REGROUPÉ, UN NOUVEAU MODE D’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS À PRÉVOIR

SECTION 1 : LA SOLUTION IDOINE AUX DÉSERTS MÉDICAUX ....................................................................... 82

2. Les différents modes d’exercices regroupés ................................................................................. 85

(ii) Les recettes de la SISA..................................................................................................... 98

CHAPITRE 2 : LA MISSION D’ACCOMPAGNEMENT DE L’EXPERT-COMPTABLE DANS LA CRÉATION D’UNE MAISON

SECTION 2 : LE RÔLE DE L’EXPERT-COMPTABLE DANS LA SÉCURISATION DU FONCTIONNEMENT DE LA MSP....... 106

CONCLUSION ................................................................................................................................ 113

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................ 117

SCM Société Civile de Moyens

FIGURE 3 : COMPARATIF DES AVANTAGES FISCAUX DU MÉDECIN SECTEUR 1 ................................ 29

FIGURE 4 : COMPARATIF DE LA PRISE EN CHARGE DES COTISATIONS SOCIALES DU MÉDECIN PAR LA

SÉCURITÉ SOCIALE, SELON SON SECTEUR D'HONORAIRES .......................................................... 32

FIGURE 6 : CARTE DES ZONES DE REVITALISATION RURALE EN RÉGION PACA .............................. 51

FIGURE 7 : PRISE EN CHARGE DES COTISATIONS SOCIALES DU MÉDECIN SOUSCRIVANT AU CONTRAT

D'ACCÈS AUX SOINS, PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE......................................................... (GAUCHE) 58

FIGURE 8 : CARTOGRAPHIE DE LA DENSITÉ DE MÉDECINS EN RÉGION PACA ................................ 63

FIGURE 10 : EXEMPLES D'APPLICATION DU CALCUL DE PRORATA DE TVA POUR UN PROPHARMACIEN

FIGURE 12 : LOGIGRAMME D'AUTORISATION DU PROTOCOLE DE COOPÉRATION ............. (GAUCHE) 84

FIGURE 13 : LOGIGRAMME DE CONSTITUTION D'UNE MSP AVEC OU SANS PROJET DE SANTÉ

L’expert-comptable, depuis toujours, est un homme de confiance du médecin. Partenaire

expert-comptable face à un client, souvent démuni devant une telle complexité

La profession médicale doit s’attendre à une nouvelle révolution en ce qui concerne la

La première partie dresse un état des lieux de la profession médicale en s’attachant à

La dernière partie traite de l’installation pluridisciplinaire, présentée par tous comme la

CHAPITRE 1 : UNE PROFESSION SPÉCIFIQUE À ABORDER POUR

Section 1 : L’ENVIRONNEMENT JURIDIQUE ET FISCAL DU MÉDECIN

1. L’exercice libéral en individuel

Profession libérale réglementée, la médecine s’exerce, le plus souvent, sous forme

a) L’entreprise individuelle – BNC

b) L’Entreprise Individuelle à Responsabilité Limitée (EIRL)

L’exercice de la médecine est également possible en regroupant plusieurs professionnels de

a) Les structures d’exercice

(i) La Société Civile Professionnelle (SCP)

La Société Civile Professionnelle, spécialement créée pour exercer en commun une

(ii) La Société d’Exercice Libéral (SEL)

b) Les structures de moyens

En effet, ces regroupements ne pratiquent pas la médecine, ils permettent uniquement le

3. Les formalités obligatoires du médecin libéral

Au-delà du choix de la structure juridique et précédemment à son installation, le médecin

Section 2 : LES SPÉCIFICITÉS PROPRES AU MÉDECIN

1. Le choix du secteur d’honoraires dans l’exercice de la profession

Suite à son enregistrement et affiliation auprès de la caisse d’Assurance Maladie, le

a) Le secteur 1, ou secteur à honoraires opposables

Médecin PSC 23,00 € 23,00 € 70% 15,10 €

Médecin PSC 46,00 € 5 46,00 € 70% 31,20 €

Figure 1 : Prise en charge des honoraires secteur 1 par la sécurité sociale