PROJET DE SANTÉ

CPTS du Grand Agenais

Juin 2023

CPTS du Grand Agenais - 225 avenue Léon Blum - 47 000 AGEN

secretairecptsdugrandagenais@gmail.com
Table des matières
1.Introduction .................................................................................................................................................... 4
1.1 Contexte local .............................................................................................................................................. 5
1.2 Historique de la collaboration interprofessionnelle ..................................................................................... 5

2. Territoire ........................................................................................................................................................... 6
2.1 Contexte démographique ............................................................................................................................ 6
2.1.1 Densité de la population ...................................................................................................................... 6
2.1.2 Répartition par tranche d’âge de la population .................................................................................... 7
2.1.3 Vieillissement de la population............................................................................................................. 9
2.1.4 Evolution de la population .................................................................................................................. 10
2.1.5 Répartition de la population selon les catégories socio-professionnelles .......................................... 10
2.1.6 Données relatives au chômage.......................................................................................................... 11
2.1.7 Précarité ............................................................................................................................................. 12
2.1.7.1 Taux de pauvreté ........................................................................................................................ 12
2.7.7.2 Part de bénéficiaires de la (CMU-C) CSS .................................................................................. 12
2.1.7.3 Zoom sur les habitants des Quartiers Prioritaires de la Ville (QPV) .......................................... 13
2.1.7.4 Complémentaire santé et CSS ................................................................................................... 13
2.1.8 Synthèse des éléments démographiques .......................................................................................... 14
2.2 Etat des lieux des besoins en santé ........................................................................................................... 14
2.2.1 Affections Longue Durée (ALD) ......................................................................................................... 15
2.2.2 Prévention .......................................................................................................................................... 16
2.2.2.1 Dépistage organisé des cancers ................................................................................................ 16
2.2.2.2 Vaccination ................................................................................................................................. 16
2.2.2.3 Santé mentale............................................................................................................................. 17
2.2.3 Accès aux soins ................................................................................................................................. 19
2.2.3.1 Recours non justifiés aux urgences ........................................................................................... 19
2.2.3.2 Les entrées directes en services de médecine .......................................................................... 20
2.2.4 Principaux besoins identifiés.............................................................................................................. 20
2.3. Ressources sanitaires du territoire ........................................................................................................... 21
2.3.1 Etablissements de santé .................................................................................................................... 21
2.3.2 Professionnels de santé libéraux ...................................................................................................... 22
2.3.2.1 Densité de professionnels .......................................................................................................... 22
2.3.2.2. Données sur la démographie des professionnels de santé libéraux sur le territoire ................ 22
2.3.2.3 Répartition des professionnels par profession et tranche d’âge ................................................ 23
2.3.2.4 Zonage conventionnel des médecins généralistes .................................................................... 24
2.3.2.5 Distance au médecin généraliste le plus proche (2022) ............................................................ 24
2.3.3 structures médico-sociales ................................................................................................................ 25
2.4 L’avis des professionnels sur notre territoire............................................................................................. 26

3. Organisation de la CPTS ............................................................................................................................ 28

3.1. Les membres de la CPTS ........................................................................................................................ 28
3.1.1. Professionnels de santé libéraux adhérents .................................................................................... 28
3.1.1.1 Répartition des professionnels adhérents par profession .......................................................... 28
3.1.1.2 Répartition des professionnels adhérents par commune ........................................................... 29
3.1.2 Établissements adhérents ................................................................................................................. 29
3.1.3 Partenaires ......................................................................................................................................... 29
3.2. Structure juridique ................................................................................................................................ 30
3.3. Gouvernance ......................................................................................................................................... 30
3.4 La fonction de coordination ....................................................................................................................... 31
3.5 Les Outils de coordination ......................................................................................................................... 32
3.5.1 Les concertations professionnelles et protocoles .............................................................................. 32
3.5.2 Le système d’information ................................................................................................................... 33

2
4.Missions et objectifs généraux de la CPTS ................................................................................................ 34
4.1 Les missions socles et leurs objectifs ....................................................................................................... 34
4.2 Présentation de notre démarche pour construire ce projet de santé ........................................................ 35
4.2.1 Les grandes étapes ........................................................................................................................... 35
4.2.2 Les groupes de travail........................................................................................................................ 36
4.2.2.1 Les groupes de travail et les missions socles ............................................................................ 36
4.2.2.2 Objectifs de chaque réunion et kit méthodologique ................................................................... 37
4.2.2.3 Composition des groupes de travail : effectif et professions ...................................................... 38
4.3 Réponse aux missions : les fiches action ................................................................................................. 39
4.3.1 Mission 1 : Amélioration de l’accès aux soins ................................................................................... 39
Fiche action n°1 : favoriser l’accès au médecin traitant pour les patients atteints d’une pathologie
chronique, en ALD, sans MT déclaré et âgés de plus de 70 ans. .................................................................. 39
Fiche action n°2 : accès à un médecin généraliste après le départ à la retraite d’un médecin
traitant (toutes cibles et âges.) ........................................................................................................................ 39
Fiche action n°3 : accueil des stagiaires et attractivité du territoire ................................................... 39
Fiche action n°4 : soins non programmés et recours aux urgences .................................................. 40
Fiche action n°5 : télémédecine, nouveaux métiers .......................................................................... 40
Fiche action N°6 : améliorer la prise en charge des soins en améliorant les transports ................... 40
4.3.2. Mission 2 : Organisation des parcours pluri professionnels autour du patient ................................. 41
Fiche action N°7 : création d’un site CPTS du Grand Agenais .......................................................... 41
Fiche action n°8 : création d’un annuaire numérique des professionnels du territoire ou/et des
adhérents de la CPTS ..................................................................................................................................... 41
Fiche action N°9 : communication interprofessionnelle ..................................................................... 41
Fiche action N°10 : organisation du parcours de soins en péri hospitalier ........................................ 41
4.3.3. Mission 3 : Développement des actions territoriales de prévention ................................................. 41
Fiche action n°11 : parcours éducatif en santé mentale, prévention primaire ................................... 41
Fiche action n°12 : ETP 1ier et 2ième recours .................................................................................. 42
Fiche action n°13 : vaccination .......................................................................................................... 42
Fiche action n°14 : dépistage des cancers ........................................................................................ 42
Fiche action n°15 : prévention auprès des jeunes enfants ................................................................ 42
Fiche action n°16 : sensibiliser les adolescents sur les addictions, soutenir, accompagner
l’éducation affective, relationnelle et sexuelle ................................................................................................. 43
4.3.4. Mission 4 : Réponse aux crises graves ............................................................................................ 43
Fiche action n°17 : réponse aux crises graves .................................................................................. 43

5. Conclusion ..................................................................................................................................................... 44

3
 1.Introduction
Issues de la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 et annoncées comme
une priorité dans la stratégie nationale Ma santé 2022, les communautés professionnelles
territoriales de santé (CPTS) sont organisées à l’initiative des professionnels de santé pour répondre
aux besoins médicaux ou médico-sociaux de leur territoire.

La CPTS a pour vocation de rassembler les « acteurs de santé » de son territoire,

professionnels des soins du premier et/ou du second recours, hospitaliers, médico-sociaux et
sociaux. Elle ne se substitue pas, ni ne s’impose aux acteurs, mais agit là où la contribution de tous
est utile ou nécessaire. Elle n’a pas vocation à devenir ni un opérateur de soins, ni un établissement
de santé administrant les acteurs sur le terrain. Elle est ouverte à tous les professionnels de santé
et doit son fondement à l’engagement volontaire et la responsabilité des professionnels engagés,
cette responsabilité se limitant aux actions auxquelles chaque acteur souhaite contribuer.

Sa création et sa mise en œuvre permet aux professionnels de répondre à plusieurs enjeux :

• Répondre aux enjeux de santé locaux, en termes de prévention et de parcours de santé
des patients.
• Répondre au besoin toujours plus important de travailler en partenariat et ainsi permettre
in fine une amélioration des conditions d’exercice au quotidien.

Ainsi, en structurant leur organisation en CPTS, les professionnels de santé pourront plus
facilement :
• Connaître les autres acteurs de santé et leurs pratiques.
• Renforcer la pertinence des soins.
• Lutter contre la désertification médicale.
• Promouvoir l’attractivité des territoires.
• Faciliter l'accompagnement des patients fragiles.
• Mieux prendre en charge les maladies chroniques.
• Agir sur la prévention.
• Développer des solutions numériques.
• Assurer la continuité des soins dans les prises en charge des soins non programmés.

La CPTS ayant vocation à réunir le plus grand nombre de professionnels sur le territoire, une
grande réunion a été proposée le 05 juillet 2022, à laquelle tous ont été conviés. Plus de 120
professionnels de santé ont émargé, et des questionnaires ont été distribués. Cela a permis de
fonder toute la réflexion de la CPTS sur les constats émanant des acteurs de terrain. Annexe 1-
Résultats questionnaire AG constitutive

4
 1.1 Contexte local

La crise sanitaire grave liée à la Covid-19 a mis en avant la nécessité d’une

collaboration et coordination interprofessionnelle des différents acteurs de santé du
territoire. Durant cette crise, une collaboration entre les professionnels de santé libéraux, le
CHA-N, la CESH, le DAC 47, l’Agglomération d’Agen, la CPAM et l’ARS a permis d’apporter
aux usagers une prise en charge adaptée à leurs besoins.
Forts de cette expérience, les acteurs pluridisciplinaires impliquées dans la gestion
de cette crise sanitaire se sont réunis pour créer la CPTS de l’Agenais dans le but de :
- formaliser, structurer et pérenniser la qualité de l’accès aux soins,
- faciliter les échanges interprofessionnels,
- améliorer la qualité d’exercice des professionnels de santé.

1.2 Historique de la collaboration interprofessionnelle

L’équipe projet de la CPTS a consacré l’année 2022 à construire les bases du projet
de santé de la CPTS.

Les principales étapes ont été :

- La structuration
- La réalisation d’un diagnostic territorial
- L’identification des problématiques prévalentes du territoire
- La constitution de groupes de travail pour l’élaboration des fiches actions

Nous nous sommes appuyés pour cela sur des analyses quantitatives, des
rencontres et des réunions de travail avec différents acteurs du territoire.

Ainsi, le projet de la CPTS a vocation à être développé et amplifié au fur et à mesure

des années, en fonction des besoins identifiés par les professionnels de santé, usagers ou
acteurs de la santé.
 2. Territoire

Le territoire de la CPTS du Grand Agenais se superpose aujourd’hui avec le tracé de

l’agglomération d’Agen qui comprend 44 communes pour un total de 101 583 habitants.

Source : Agora Lib’ (mai 2023)

Le territoire peut être amené à évoluer selon la réalité des besoins et des
comportements des patients. Des aménagements sont à prévoir pour définir un secteur au
plus proche des problématiques locales.

Au moment de la création de la CPTS du Grande Agenais, une seule autre CPTS

fonctionne : Visio Santé 47, couvrant le territoire voisin de Villeneuve-sur-Lot et Fumel. Il n’y
en a pas d'autres à ce jour dans les territoires limitrophes.

2.1 Contexte démographique

2.1.1 Densité de la population

L’Agglomération d’Agen se situe dans le département du Lot-et-Garonne. C’est un

département rural qui réunit une diversité de populations avec une zone urbaine comprenant
des quartiers prioritaires, dont la ville principale (Préfecture du Département) compte 35 000
habitants ainsi qu’une zone rurale.

Pour mieux cerner le bassin de population nous avons analysé les statistiques
démographiques du territoire, et ainsi nous pouvons mieux appréhender les besoins du
territoire concernant les professionnels de santé.

6
 Bien que la densité de population moyenne de la CPTS (156,0 hab./km2) soit
supérieure à la densité de population de Nouvelle Aquitaine (75 hab./km2), la population est
répartie de façon inégale sur le territoire de la CPTS.

Les abords de la ville d’Agen, préfecture du département, qui concentre un certain

nombre d’activités et de services, constituent le secteur le plus densément peuplé. La partie
Est du territoire de la CPTS, plus rural, présente une densité plus faible.

Agglomération Lot-et-Garonne Nouvelle

d’Agen Aquitaine

Population en 2019 101 365 331 271 5 979 778

Densité de population en 2018 156,0 61,8 70.6

(hab./km²)

Variation annuelle moyenne de la -0,1 -0,1 0.5

population entre 2013 et 2019

Part de la population âgée de 75 ans 10,4 11.7 % 11.5%

ou plus en 2019
Insee

Comme dit plus haut, la communauté d’agglomération regroupe 101365 habitants en

2019 pour une densité de population de 156 habitants/km² ce qui est supérieur à la moyenne
de la Nouvelle-Aquitaine (72,7 habitants/km²). Ces chiffres ne sont pas surprenants étant
donné le caractère urbain de l’agglomération agenaise ainsi que son rôle de chef-lieu.

2.1.2 Répartition par tranche d’âge de la population

Les projections de population au sein de la communauté d’agglomération d’Agen sur

les prochaines années évoquent un vieillissement de la population de 10 % à l’horizon 2040
ainsi qu’une augmentation de la population de près de 10 %.

Nous vivons plus longtemps avec plus de besoins en santé, le maillage de

professionnels de santé doit donc être densifié pour pouvoir répondre à cette problématique
en prenant en charge une population vieillissante et ayant des suivis pluridisciplinaires.

Cela implique également la nécessité d’une meilleure coordination des parcours pour
pouvoir optimiser les prises en charge.

7
 Année Population % de plus de 60 ans

2010 92042 24.3%

2020 98654 28.6%

2030 104207 32%

2040 109179 35.8%

Demographie.medecin.fr et Observatoire régional de la santé Aquitaine
La santé deshabitants de l’Agglomération d’Agen

Le tableau ci-dessous présente la répartition par tranche d’âge de la population.

Actuellement nous avons une répartition égalitaire de la population, avec un nombre de
personnes de moins de 44 ans à peu près égal au nombre de personnes de plus de 44 ans.

L’évolution démographique présentée au-dessus tend donc à montrer qu’un

déséquilibre va se créer en faveur des personnes âgées.

La prise en charge va donc devoir évoluer pour s’adapter à ce vieillissement en

cours.

Age Nombre Nombre % %

cumulé Cumulé

0 à 14 ans 17286 17286 17% 17,05%

15 à 29 ans 17024 34310 17% 33,85%

30 à 44 ans 18129 52439 18% 51,73%

45 à 59 ans 20631 73070 20% 72,09%

60 à 74 ans 17730 90800 17% 89,58%

75 ans ou plus 10564 101364 10% 100,00%

TOTAL 101364 100%

0 à 44 ans 52439 51,73%

45 ans ou plus 48925 48,27%

8
 2.1.3 Vieillissement de la population

Insee 2019

La tranche d’âge la plus représentée est celle des 45 à 59 ans (20% de la population
de la commune.

On observe un vieillissement relatif de la population du territoire. L’indice de

vieillissement (94,4 personnes âgées de plus de 65 ans pour 100 personnes de moins de
20 ans en 2019) y est en effet supérieur à la moyenne nationale avec un rapport de 82,5. A
titre de comparaison, l’indice du vieillissement pour le Lot-et-Garonne est de 122,5.

La partie Est du département a l’indice de vieillissement le plus élevé du territoire de

la CPTS. Il est notamment autour de 180 pour les communes de Daudas et Saint-Maurin.

Les personnes âgées sont les plus concernées par l’isolement. Près de la moitié
(46,1%) des personnes âgées du territoire vivent seules à domicile.
Cette proportion est inférieure à 25% pour les personnes âgées de 25 à 55 ans.

L’isolement est reconnu comme un facteur de fragilité des personnes âgées, venant
se cumuler à d’autres problématiques de santé.

9
 2.1.4 Evolution de la population

Si la population sur l’ensemble du territoire est stable (-0,1% par an moyenne sur la période
2014-2019), on remarque que les communes périphériques de celle d’Agen sont celles qui
présentent le dynamisme le plus important.

2.1.5 Répartition de la population selon les catégories socio-professionnelles

Catégorie socio- Territoire CPTS Grand Lot-et-Garonne Nouvelle-Aquitaine

professionnelle Agenais (Agglomération (% de la (% de la
d’Agen) (% de la population) population) population)

Population de 15 ou 83 955 278 420 5 055 089

plus

Agriculteurs 0,7 1,9 1,3

Artisans- 3,9 4,2 4

Commerçants

Cadres 7,1 4,8 7,1

Professions 14,8 11,4 13,1

intermédiaires

Employés 17,2 15 15,9

Ouvriers 12,4 13,7 12

Retraités 29,4 34,9 31,9

Autres personnes 14,5 14,1 14,7

sans activité
professionnelle
INSEE (2019)

10
 On constate sur le territoire une part plus importante d’employés et de professions
intermédiaires et une part moins importante d’artisans-commerçants et de retraités. Le taux de
chômage dans la zone d’emploi d’Agen est de 7,2% en 2020, contre 7,9% en Lot-et- Garonne et
7,1% en région Nouvelle Aquitaine.

2.1.6 Données relatives au chômage

Par ailleurs, il est à noter la présence d’un taux de chômage élevé chez les jeunes (25,2%)
qui s’accompagne d’un taux de pauvreté plus important chez les moins de 30 ans (21,5). La part de
personnes sorties du système sans diplôme ou au plus avec le Brevet descollèges est similaire sur le
territoire de la CPTS (26,5%) à celle observée en Nouvelle Aquitaine (26,8 %). Cette pauvreté est à
prendre en compte dans l’agencement des parcours de soin. En effet, il s’agit d’une population ayant
moins recours aux soins pour desraisons financières et étant donc la plus éloignée du système de
soin. Il convient donc d’orienter la prévention sur les populations jeunes, plus à risque d’être en
décrochage de suivi.

Taux de Nombre de Taux de chômage

chômage chômeurs (CPTS (CPTS du Grand
du Grand Agenais) Agenais)

15-24 ans 241 25,2

25-54 ans 519 11,7

55-64 ans 626 9,7

Total 6069 Non renseigné

A titre de comparaison, le taux de chômage en 2022 en Nouvelle Aquitaine est de 16,4% pour
les personnes de 15 à 24 ans, de 5,9% pour les 25-49 ans et de 4,4% pour les plus de 50 ans.

Taux de pauvreté Pourcentage Pourcentage

cumulé

Moins de 30 ans 21,5% 21,5%

30-39 ans 16,5% 38,0%

40-49 ans 17% 55,0%

50-59 ans 14,7% 69,7%

60-74 ans 10,7% 80,4%

75 ans et plus 11,4% 91,8%

TOTAL 91,8%

INSEE 2019

11
 2.1.7 Précarité

Les données relatives au taux de pauvreté sur le Grand Agenais sont plus partielles.
On observe une part plus importante de personnes vivant sous le seuil de pauvreté dans la commune
d’Agen (26%), soit près du double de la moyenne régionale de 13,4%.
La ville d’Agen concentre également les 3 Quartiers Prioritaires de la Ville (QPV) du territoire :
(Montanou, Le Pin, Barleté et Rodrigues).
La part de la population habitant dans ces QPV représente 15,3 % de la population de la ville d’Agen.
Environ 30 % des familles y résidant sont monoparentales et 80 % de ces habitants sont bénéficiaires
d’au moins une prestation CAF.

2.1.7.1 Taux de pauvreté

ORSE 2019

2.7.7.2 Part de bénéficiaires de la (CMU-C) CSS

ORSE 2018
12
 2.1.7.3 Zoom sur les habitants des Quartiers Prioritaires de la Ville (QPV)

Quartier Population Population couverte Population couverte Familles

prioritaire de la (2018) par au moins une par au moins une monoparentales
ville (QPV) prestation CAF prestation CAF (%) (%)

Montanou 1 627 1 442 88,6% 23,7 %

Le Pin 1 360 1 014 74,6 % 13,5 %

Rodrigues Barleté 2 158 1 709 79,2 % 29,2 %

Total 5 145 4 165 81,0 %

Insee

2.1.7.4 Complémentaire santé et CSS

Rézone

Un focus sur le Territoire de Vie Santé d’Agen (qui comprend les communes de Agen,
Foulayronnes, Laugnac et Madaillan) révèle une part de patients bénéficiaires de la CSS (23,9%)
supérieure à ce qui est observé en Lot-et-Garonne (17,1%) ainsi qu’en Nouvelle Aquitaine (15,4%).

La part de bénéficiaires de la CMUC/C2S/ACS est de 14,2% sur le territoire de la CPTS du

Grand Agenais contre 9,8% en région Nouvelle-Aquitaine. INSEE DGFIP 2022

13
 2.1.8 Synthèse des éléments démographiques

En conclusion, trois facteurs importants semblent à prendre en compte dans les aspects
démographiques :

=> D’une part la proportion importante de jeunes en dessous du seuil de pauvreté,

=> Les prévisions de vieillissement de la population,
=> Enfin, l’augmentation de la population.

L’isolement est identifié comme une problématique par l’agglomération d’Agen qui a construit
un plan d’actions à ce sujet dans le cadre de son Contrat Local de Santé (CLS).

Naturellement, la CPTS souhaite articuler ses actions avec celles du CLS pour favoriser
l’accès aux soins de cette population fragilisée. Des échanges ont déjà eu lieu surcette thématique
entre les équipes du CLS et de la CPTS, notamment lors des groupes detravail.

Ces trois facteurs doivent éclairer le projet de santé et les propositions d’actions en termes de
coordination des parcours de soins, d’accès aux soins, et de prévention en santé.

2.2 Etat des lieux des besoins en santé

Si le zonage laisse penser que la plupart des professions médicales et paramédicalessont bien
représentées sur les territoires, d’une part le vieillissement des professionnels est très marqué,
laissant peu de chance de voir la situation s’améliorer dans les années qui viennent, d’autre part
cela ne reflète pas la réalité de l’accès aux professionnels de santé des usagers : la plupart des
actes de soins font l’objet d’une attente importante, avec des délai parfois très longs voire sans
rendez-vous possible pour certains soins (dentaires par exemple). On note aussi une densité de
médecins inférieure à la moyenne régionale.

Cette situation a nourri notre réflexion sur les 2 premières missions-socles de la CPTS :
l’accès aux soins, les parcours pluri professionnels autour du patient.
Il faut en effet permettre à tous les patients d’avoir un médecin traitant, en particulier les
bénéficiaires d’une ALD, mais aussi attirer des nouveaux soignants et proposer des parcours de
soins cohérents…

Le pré-diagnostic réalisé en amont de notre Lettre d’intention (validée le 1/07/2022), a été

élaboré d’une part à partir de l’outil Rézone, des données du CLS de l’Agglomération d‘Agen et
d’autre part de la CPAM d’Agen. Annexe 2 - Lettre d’intention

Les spécificités du territoire qui en ressortent sont essentiellement des facteurs de fragilité :
une plus grande part de personnes bénéficiaires de la CSS (complémentaire santésolidaire), et plus
de personnes en ALD sans médecin traitant par rapport au reste de la région. Par ailleurs, le recours
aux soins est globalement plus faible que dans le reste de larégion, à l’exception des sage-femmes,
probablement en raison de la démographie. L’accèsaux soins bucco-dentaires particulièrement est
un point qui nous a alerté.

14
 2.2.1 Affections Longue Durée (ALD)

20,4% de la population du territoire est atteinte d’une maladie chronique, soit environ
21 900 patients. Cette proportion est de 21,6% en Nouvelle Aquitaine.

Les ALD les plus fréquentes sont, parmi les patients ayant un remboursement au titre d’une ALD en
2022 :
- Le diabète (4,6%)
- Les pathologies cancéreuses (3,8%)
- Affections psychiatriques de longue durée (2,8%)
- Pathologies cardio-vasculaires (2,2%)
- Maladie coronaire (2,2%)
Source CPAM profil patientèle sept 2022

La proportion des personnes atteintes d’une ALD de plus de 70 ans est de 9,5% (données
inter-régimes)

La répartition de ces pathologies est légèrement inférieure aux moyennes régionales et

nationales à l’exception des affections psychiatriques de longue durée qui sont supérieures de 0,1%
à la prévalence régionale et de 0,5% à la prévalence nationale.

15
 Données CPAM 47 - 2022

2.2.2 Prévention

2.2.2.1 Dépistage organisé des cancers

Le taux de participation au dépistage organisé des cancers du sein est inférieur à celui du
département et de la région. Si la participation au dépistage organisé du cancer colorectal et du
cancer du col de l’utérus est supérieure à la moyenne régionale, elles restent, comme pour les autres
dépistages organisés, inférieurs aux objectifs nationaux.

Participation au Territoire Lot-et- Nouvelle France Objectif

dépistage organisé de la Garonne Aquitaine (%) européen
des cancers CPTS (%) (%) (%) (%)
Dépistage cancers du 61,9 61,5 62,9 63,1 Supérieur
sein à 70%
Dépistage Cancers 35 33,4 33,7 33,4 Supérieur
colorectal à 45%
Dépistage cancers du 55,1 53,2 55,1 53,1 Supérieur
col de l’utérus à 80%
Rézone

2.2.2.2 Vaccination

Vaccination contre la grippe saisonnière :

La part de personnes de plus de 65 ans vaccinées contre la grippe saisonnière est de 57,5%.
Elle est ainsi supérieure au taux de vaccination du Lot-et-Garonne (55,6%) et inférieur à celui de
Nouvelle Aquitaine (60,7%).
La part de personnes à risque (personnes de 16 à 64 ans en ALD) vaccinées contre la grippe
saisonnière sur le territoire de la CPTS du Grand Agenais est de 31,5%. Ce taux est également
similaire à ce qu’on observe en Lot-et-Garonne (31,4%) et inférieur à la Nouvelle Aquitaine (36,4%).

16
 Vaccination contre la Rougeole/Oreillons/Rubéole :

La couverture vaccinale ROR est aussi inférieure à ce qui est observé en Nouvelle Aquitaine
avec une part d’enfants ayant reçu deux doses de vaccins avant l’âge de 2 ans de 81,3%, contre
76,7% en Lot-et-Garonne et 82,2% en Nouvelle Aquitaine.

Vaccination anti-HPV :

La Couverture vaccinale anti HPV en Lot-et-Garonne est 21,4% contre 25,1% en Nouvelle
Aquitaine (2019).

2.2.2.3 Santé mentale

Taux de suicide :

Taux de mortalité par suicide (pour 100 000 habitants âgés de 10 ans et plus), standardisés
sur l’âge, par département, Nouvelle Aquitaine, 2017

17
 Taux annuels d’hospitalisations pour tentative de suicide :
(pour 100 000 habitants âgés de 10 ans et plus), standardisés sur l’âge, par département, en Nouvelle Aquitaine et en
France en 2021

Santé publique France – Bulletin de santé publique – Février 2023 – Nouvelle-Aquitaine

Ce taux met en avant le besoin d’actions de prévention.

Répartition des décès par suicide selon l’âge et le sexe 2015 – 2017 :

Santé publique France publie dans son Bulletin de santé publique de février 2023 :

En Nouvelle-Aquitaine, sur la période 2015-2017, les hommes représentaient 77,8 % (n=2

266) des suicides et étaient majoritaires dans toutes les classes d’âge ; avec une prédominance des
classes d’âge : 40-49 ans (19,9 %), 50-59 ans (18,4 % des suicides), et 80 ans et plus (18,3 %).
Chez les femmes, les classes d’âge prédominantes étaient 50-59 ans (22,9 %), 60-69 ans
(18,7 %) et 80 ans et plus (18,5 %).
Comparativement à la France métropolitaine, la région Nouvelle-Aquitaine se distinguait par
une part importante des suicides observée chez les 80 ans et plus chez les deux sexes. (Graphiques
ci-dessous).

Répartition des décès par suicide par classe d’âge décennale et par sexe en Nouvelle-
Aquitaine et en France métropolitaine, 2015-2017 (n=2 913) :

18
 Ces données concernant l’âge et le sexe, nous permettront d’adapter nos actions de
prévention, pour bien identifier les cibles prioritaires.

2.2.3 Accès aux soins

2.2.3.1 Recours non justifiés aux urgences

Le nombre de passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation pour 100 consommant
du territoire est de 24,6 sur le territoire de la CPTS du Grand Agenais. Ce chiffre est supérieur à ce
que l’on observe en Lot-et-Garonne (20,4) mais reste supérieur à la Nouvelle Aquitaine (16) alors
qu’il est de 19,7 au niveau national. (Oct. 2021 à sept 2022)

Sur les 58 182 passages aux urgences des établissements du territoire en 2022, la part de
patients résidant sur le territoire de la CPTS est de 61,7%. Cette proportion est de 56,4% pour les
patients de plus de 75 ans.

19
 Le territoire de la CPTS comporte deux établissements de recours :

- Le centre hospitalier Agen-Nérac (63,1% des passages aux urgences concernent des patients de
la CPTS)
- La clinique Esquirol Saint Hilaire (59,2% des passages aux urgences concernent des patients de
la CPTS)
Données ORU (2022)

2.2.3.2 Les entrées directes en services de médecine

La part d’admissions directes en service médecine à la demande d’un médecin de ville

rapportée au nombre d’hospitalisation dans ces services est de 38,1 % sur le territoire de la CPTS
du Grand Agenais (proportion similaire en Lot-et-Garonne contre 36,8% en Nouvelle Aquitaine.

2.2.4 Principaux besoins identifiés

Accès au médecin traitant :

- 20 % de la population du territoire n’ont actuellement pas de médecin traitant soit 22070

patients en sept 2022. 14,3 % des patients de plus de 16 ans n’ont pas de médecin traitant (Profil
patientèle - inter régime). Annexe 2
- 7,2 % des patients âgés de plus de 70 ans n’ont pas de médecins traitants.
- 8 ,2 % des patients en ALD n’ont pas de médecins traitants soit 1808 patients en sept 2022.
- 6 % des + de 70 ans en ALD n’ont pas de médecin traitant soit 609 patients en sept 2022.
- 32,7% de patients CMU/C2S/ACS 5008 patients.

La déclaration du médecin traitant n’étant pas effective pour tous ces patients, les chiffres sont à
considérer comme indicatifs.

La population du territoire étant plus urbaine, elle est aussi plus jeune que la moyenne du
département, et plus précaire.

40,8 % des patients sont soit en ALD, soit âgé de 70 ans ou plus, soit en situation précaire
(CMU/C2S/ACS).

Il a été relevé une problématique importante en santé mentale avec un manque d’accès aux soins
psychiatriques, en particulier chez les jeunes : les indicateurs soulignent une surconsommation
d’antidépresseurs sur le secteur et une carence de l’offre psychiatrique.

Concernant la population des jeunes enfants, il est à noter une carence du dépistage bucco-
dentaire : 25,9 % des enfants ont réalisé un examen bucco-dentaire contre 29,2 % en région.

Il y a nécessité de mener une campagne de vaccination et de dépistage des cancers car seuls
: Annexe 13-Vaccination en Nouvelle Aquitaine

- 26,8 % des 50 -74 ans ont réalisé le dépistage du cancer colorectal (objectif européen de 45%).
- 55,0 % de femmes de 25 -64 ans ont réalisé le dépistage du cancer du col de l'utérus dans les
sites (objectif national de 80 %).
- 57,1 % de femmes de 50 -74 ans ont réalisé le dépistage du cancer du sein (objectif européen de
70%).
20
 Le recours au service d'urgence est important :
Selon l’enquête de l’ORU Nouvelle Aquitaine « Description des passages aux urgences es patients
résidants dans la CPTS du Grand Agenais », 35 872 passages aux urgences ont été comptabilisés
dont 80.2 % non suivis d’hospitalisation (du 1er janvier au 31 décembre 2022).

2.3. Ressources sanitaires du territoire

Nous pouvons trouver ci-dessous la liste exhaustive des ressources présentes sur le
territoire permettant une prise en charge toujours possible des patients.

2.3.1 Etablissements de santé

Structures Sur les communes

Centre hospitalier Agen (1)
Centres de dialyse & Structures alternatives Boé (1)
aux centres Pont-du-Casse (1)
Centres de santé dentaires Agen (1)
Centres de santé infirmiers Boé (1)
Foulayronnes (1)
Centre de santé communaux Le Passage et antenne Estillac (1)
Agen (1)
Clinique Agen (1)
Hospitalisation à domicile Castelculier (1)
Maison de Santé Pluriprofessionnelle Agen (1)
Bon-Encontre (1)
Laplume (1)
Astaffort (1)
Etablissements d'hébergement pour Agen (7)
personnes âgées dépendantes Layrac (1)
Astaffort (1)
Castelculier (1)
Puymirol (1)
Services de Soins Infirmiers à Domicile Agen (1)
Boé (1)
Beauville (1)
Sainte-Colombe-en-Bruilhois (1)
Source : data.gouv.fr - FINESS Géographique (au 10/01/2022)

21
 2.3.2 Professionnels de santé libéraux

2.3.2.1 Densité de professionnels

Les données en vert mettent en avant une situation favorable comparativement aux autres
échelles territoriales.

Comparativement au reste du département ou de la région, on observe sur le territoire une

densité de professionnels favorable avec pour les médecins et les infirmiers un nombre de patients
suivis par professionnels moins élevé.
La densité d’infirmières en Nouvelle-Aquitaine est notamment plus élevée que dans d’autres
régions, ce qui fait de cette profession un levier intéressant pour renforcer l’accès aux soins grâce
au déploiement de nouveaux outils, notamment numériques.

2.3.2.2. Données sur la démographie des professionnels de santé libéraux sur le

territoire

Professions Densité Densité Nombre de Evolution du Taux

pour pour professionnels nombre de d’évolution
10 000 10 000 (2022) professionnels (%)
habitants habitants sur 5 ans (2022)
(Territoire (France
CPTS 2022)
2022)

Médecins 7,2 8,4 73 -16 -18%

généralistes

Infirmiers libéraux 16,9 15,4 171 +14 +9%

Masseurs 10,9 11,6 110 +21 +24%

kinésithérapeutes

Chirurgiens- 4,9 5,4 50 -11 -18%

dentistes

22
 Orthophonistes 20,7 31,7 21 -3 -12,5%

Sage-femmes 2,1 2,3 11 0 0

Professions Part de professionnels Part de professionnels âgés

âgés de plus 60 ans (%) de plus 60 ans (%)
(Territoire CPTS 2022) (France2022)

Médecins généralistes 34,2 32

Infirmiers libéraux 8,1 11,1

Masseurs 18,2 8,6
kinésithérapeutes
Chirurgiens-dentistes 18 19,7
Orthophonistes 19,1% 10,6
Sage-femmes 9,1 6,7
Carto santé

A l’exception des IDEL, toutes les professions de santé sont sous-représentées sur le territoire
de la CPTS par rapport au niveau national.

Certaines professions voient leur population progresser, d’autres chuter. Cela nous
encourage à discuter entre nous des solutions mises en œuvre par les professions qui ont réussi à
attirer des praticiens, et à analyser les difficultés rencontrées par les autres.

2.3.2.3 Répartition des professionnels par profession et tranche d’âge

Catégories Nombre Nombre

sélectionnées Total sur le territoire sur le territoire
+ 60 ans Dont + 65 ans
Tous les méd. spé. en méd. Générale 85 34 20
Dont Médecin MEP 11 4 1
Tous les méd. spé. hors méd. générale 133 49 18
Sage-Femme 11 1 0
Infirmier 169 20 5
Masseur Kinésithérapeute 102 19 10
Pharmacie 33 - -

Pour les pharmaciens, transporteurs et fournisseurs, seules les officines ou sociétés sont
dénombrées (les colonnes relatives aux âges sont donc neutralisées)
Données SNDS (Janv. 2022)

23
 2.3.2.4 Zonage conventionnel des médecins généralistes

Au regard de la densité des médecins généralistes sur le territoire de la CPTS du Grand

Agenais, l’ensemble des communes sont identifiées comme faisant l’objet d’aides incitatives à
l’installation de nouveaux professionnels.

On compte en effet 26 communes identifiées comme des Zones d’Actions Complémentaires

(ZAC) et 18 communes avec une situation moins favorable identifiées comme des Zones
d’Intervention Prioritaires (ZIP)

2.3.2.5 Distance au médecin généraliste le plus proche (2022)

Carto Santé 2022

On observe une distance maximale au médecin généraliste de 14 minutes sur l’ensemble du

territoire de la CPTS.
Au sein du département du Lot-et-Garonne, le territoire agenais est le plus attractif notamment
grâce à son offre de soins et de services hors médical (Préfecture, Universités, etc…).
24
 On note aussi une fréquentation de patients résidant hors département, par exemplerésidant
dans le Gers, Tarn-et-Garonne…. Notamment pour les soins spécialisés.
Cette situation conduira les CPTS limitrophes à travailler en inter CPTS pour favoriserl’accès
aux soins des patients en commun.

2.3.3 structures médico-sociales

Une cinquantaine d’établissements ou structures sanitaires (annexe 3) a été recensé à ce jour

sur le territoire : ce sont des interlocuteurs et des partenaires privilégiés dans la réflexion et la mise
en œuvre des actions : recensement des personnes fragilisées ayant des besoins spécifiques,
accompagnement dans les parcours de soin ou diffusion des actions de prévention et d’éducation
thérapeutique…
L’appel à adhésion de ces structures pour l’année 2023 est effective depuis le 6/06/2023.
Aussi, nous avons identifié plusieurs partenaires (sans appel à adhésion) qui sont également
des structures ressources dans notre projet (logistique, thématique, expertise, etc…) :

ACADEMIE DE BORDEAUX
AGGLO
ARS
CCAS DE LAYRAC
CENTRE SOCIAL MAISON
MONTESQUIEU AGEN
COMMISSION DES USAGERS
HOPITAL D’AGEN
CPAM
DEPARTEMENT
IREPS NA
MSA
SANTE SCOLAIRE
UNA 47
USAGERS LA CANDELIE

25
 2.4 L’avis des professionnels sur notre territoire

Enquête réalisée auprès de 92 professionnels de santé - 7 juillet 2022

Annexe 1- Résultats questionnaire AG constitutive

26
27
 3. Organisation de la CPTS
Une première Assemblée générale a eu lieu le 7/07/2022 au centre des congrès d’Agen, lors
de laquelle, tous les professionnels de santé référencés par la CPAM du territoire de l’agglomération
agenaise ont été conviés.

Nous avons proposé aux professionnels de santé présents de poursuivre la réunion

d’information par une assemblée générale constitutive. Les statuts ont été alors votés, un Conseil
d’administration élu ainsi qu’un Bureau.

La création de l’association validée le 3/08/2022, nous avons pu alors faire une demande de
subvention auprès de la direction départementale de l’Agence Régionale de santé du Lot et Garonne.

Nous avons communiqué sur la création de la CPTS du Grand Agenais via nos réseaux
interprofessionnels mais aussi en relayant nos actualités à la presse locale.
Annexe 4 - Articles de presse

3.1. Les membres de la CPTS

3.1.1. Professionnels de santé libéraux adhérents

A ce jour, au 13/06/2023, nous pouvons compter 134 professionnels de santé adhérents de

l’association de la CPTS du Grand Agenais.

3.1.1.1 Répartition des professionnels adhérents par profession

Biologistes 3
Chiropracteur 1
Dentistes 2
Diététiciennes 2
Infirmiers 54
Masseur Kinésithérapeute 5
Médecins Généralistes 8
Médecins spécialistes 5 (dont 1 neurologue,
1 urologue, 1 Gynécologue, 2 pédiatres)
Orthodontiste 1
Orthophonistes 13
Pédicures Podologues 5
Pharmacies 30
Psychologue 2
SF 3

28
 3.1.1.2 Répartition des professionnels adhérents par commune

AGEN 61
AUBIAC 1
BEAUVILLE 6
BOE 7
BON-ENCONTRE 9
BRAX 2
CASTELCULIER 8
COLAYRAC ST CYR 2
ESTILLAC 1
FOULAYRONNES 2
LA SAUVETAT DE S 1
LAFOX 1
LAMONTJOIE 1
LAYRAC 3
LE PASSAGE 9
PONT-DU-CASSE 12
PUYMIROL 1
ROQUEFORT 2

Actuellement, 18 communes sont représentées - certaines communes n’ont pas de

professionnels (Cf tableau ci-dessus). Les professionnels sont bien sûr plus nombreux dans le centre
d’Agen, mais il y a une répartition assez large malgré des disparités.

Par ailleurs, les communes présentent des disparités importantes en matière de population,
avec des catégories socio-professionnelles différentes d’une zone à l’autre, n’ayant pas les mêmes
accès aux professionnels de soins et aux services en général.

3.1.2 Établissements adhérents

L’adhésion des membres partenaires n’est pas effective à ce jour mais l’appel à cotisation est
lancé depuis le 6 juin 2023 et la liste est en cours de réalisation.
La collaboration avec certains membres partenaires est opérationnelle depuis le début des
travaux de l’association.
(Cf. liste 2.3.3 structures médico-sociales, sociales et partenaires)

3.1.3 Partenaires

Au-delà des acteurs du soin, libéraux et établissements adhérents, des partenaires se sont
montrés incontournables dans la construction du projet de la CPTS, et le seront également dans la
mise en œuvre des actions : collectivités territoriales (Agglo, Conseil départemental, communes…),
les interlocuteurs habituels des soignants (ARS, CPAM, MSA…) etc. Ces institutions n’ont pas
vocation à devenir adhérents, mais font partie de l’environnement de la CPTS.

29
 3.2. Structure juridique

La convention choisie est l'association régie par la loi du 1 juillet 1901.

Celle-ci porte le nom de CPTS du Grand Agenais = Communauté Professionnelle
Territoriale de Santé du Grand Agenais. Son siège social est au 225 avenue Léon Blum
47000 Agen.
Annexe 5 - Statuts et PV de l’AG constitutive

3.3. Gouvernance

15 Membres du Conseil d’Administration élus lors de l’assemblée générale à l’AG

constitutive du 7/07/2022 :

Patricia MOREAUX, Pharmacienne

Xavier CUVILLIER, Médecin
Axel FERAUT, Biologiste
Amandine WARENGHIEN, Pédiatre
Lilian ELMI, Pharmacien
Marie Alice GARDERE, Infirmière
Marc PETITPREZ Kinésithérapeute
Véronique VARDON, Sage-femme
Justine BEGUERIE, Diététicienne

Membres du Bureau élus lors de l’assemblée générale à l’AG constitutive du 7/07/2022 :

Président : Imad CHAABAN, Médecin

Vice-présidente : Pia LANDRIN, Orthophoniste
Secrétaire : Heïfa SOUSSI, Infirmière
Secrétaire adjointe : Isabelle PEYRIDIEU, Infirmière
Trésorier : Alain KASSEM, Psychologue remplacé le 17/01/2023 à la suite du vote en
Assemblée Générale par Nadège DOMEC, Infirmière
Trésorier adjoint : André GARDERE, Pharmacien

Nous avons élaboré un règlement intérieur ainsi qu’une Charte qui ont été adoptés en
assemblée générale le 17/01/2023. Annexe 6-Charte et 7-Réglement

Nous avons réalisé un récapitulatif des réunions des membres du Bureau et du Conseil
d’Administration qui ont eu lieu depuis la création de l’association.
Annexe 7 bis-Récapitulatif des réunions et présences des membres

Pour la conduite de projet, la gouvernance restera dynamique et participative.

Les modalités de gouvernance retenues respectent des valeurs importantes pour les
membres fondateurs : la pluriprofessionnalité, le respect de l’engagement de chaque acteur
ou partenaire, privé ou public, personne morale ou physique, l’optimisation de la santé pour
tous.

30
La composition du Conseil d’Administration et du Bureau est votée tous les trois ans afin de
laisser libre accès à tout professionnel.
La prochaine assemblée générale prévue début septembre 2023 sera l’occasion de
procéder à une réélection du Conseil d’Administration et d’un nouveau Bureau
conformément aux statuts de l’association.

En effet, le CA actuel ainsi que le bureau ont un mandat provisoire d’un an, celui-ci a été
prolongé par vote en assemblée générale j’jusqu’à la signature des ACI.

La démarche collaborative se décline en plusieurs instances représentatives :

3.4 La fonction de coordination

À la suite du dépôt de la lettre d’intention le 27 septembre 2022, une aide au démarrage

(FIR) nous a été accordée par l’ARS d'un montant de 15 000 €.

Ce financement nous a permis de recruter une coordinatrice, Charline TURO et

commencer à indemniser les membres du Bureau et du Conseil d’Administration.

Nous avons élaboré une fiche de poste qui a été validée par le Conseil d’Administration.
Annexe 8 - Fiche de poste coordinateur
La coordinatrice a ainsi pris ses fonctions en tant que prestataire de services en
octobre 2022 (avec un temps partiel).

La coordination est une fonction clé dans la mise en relation des acteurs et de la
gouvernance, dans l’expertise de la méthodologie de projet, le suivi des dossiers de
financement ainsi que le bon fonctionnement des actions.

31
 Il est privilégié à partir des groupes projet qui deviendront collèges qui ont co écrits
les fiches actions, de désigner des pilotes afin d’animer les actions en binôme :
- Le coordinateur(trice) pour le volet logistique, administratif, et évaluatif
- Un Professionnel de santé, pilote d’un axe sera le profil « expert » du binôme.
Le mode de recrutement du futur coordinateur(trice) sera choisi au prochain bureau qui aura
lieu mi-juillet 2023 et soumis au vote du CA :
- La réflexion sur le mode d’exercice : mission/salariat …
- Le type de contrat : CDD /CDI

La nouvelle fiche de poste est une étape importante qui tiendra compte de l’identification
des besoins et des compétences nécessaires à l’ouvrage, pour assurer le déploiement et la
mise en œuvre du projet de santé. Le coordinateur(trice) sera rattaché(e) directement au
Président, son niveau de délégation sera défini par le bureau et validé en CA.

Son embauche est prévue après la signature des ACI. Le recrutement sera lancé dès la
validation de la fiche de poste.

3.5 Les Outils de coordination

3.5.1 Les concertations professionnelles et protocoles

Conformément aux statuts de l’association :

- Le Conseil d’administration se réunit à minima 1 fois par an ; il a été réuni 3 fois la
première année.

- Le Bureau se réunit selon les besoins de l’association ; il a été réuni 9 fois depuis la
création de la CPTS.

- Le coordinateur (trice) et un membre du bureau ou du CA assureront le suivi des

actions planifiées et en cours de réalisation.

- Des réunions en groupe de travail seront organisées régulièrement (à minima une

fois tous les deux mois) dans le but d’assurer le suivi des projets développés et
vérifier l’adéquation avec les missions de la CPTS et les caractéristiques des publics
et des territoires.

- Au regard des calendriers de déploiement mentionnés dans chaque fiche action, les
orientations des groupes de travail seront encadrées par la réunion régulière de
comités de pilotage, conseil d’administration et assemblée générale qui valide les
grands principes.

- En parallèle de la planification, des outils organisationnels tels que des protocoles

pluri professionnels pourront être rédigés et présentés en groupes de travail afin
d’identifier le rôle de chacun et les modalités organisationnelles des partenariats.

32
 3.5.2 Le système d’information

L’expérimentation de la plateforme collaborative PLEXUS a été validée par les

adhérents lors de la dernière Assemblée Générale le 25.04.23 afin de faciliter la gestion et
le déploiement du projet de santé, et les différents outils intégrés (annuaire, site, etc…)

Sa mise en place a débuté fin avril 2023 avec une première prise en main par des
membres du Bureau et l’import des données dans le logiciel.

Une prise en charge est prévue par Agora Lib pendant maximum 12 mois jusqu'à la
signature des ACI.
Un appel d’offres est réalisé pour comparer les solutions existantes :(FCPTS/CPTS
France)
Les adhérents statueront lors de la prochaine assemblée générale de l’outil à utiliser.
Via cet outil, les professionnels pourront y préciser s'ils ont la capacité de prendre de
nouveaux patients (cela pourra figurer sur l’annuaire partagé entre les professionnels de
santé de la CPTS) et peut être aussi accessible, avec des droits différents, aux autres CPTS,
à nos adhérents et plus largement au grand public.

La CPTS va promouvoir la plateforme choisie par le afin que les professionnels

adhérents soient intégrés et visibles dans les meilleurs délais.

Une réunion d’information et d’échange avec Mme Pierrard, Chef de projet e-santé
ESEA nous a permis d’amorcer une collaboration et d’identifier les ressources existantes
sur notre territoire.

Pour les différents besoins dans le volet communication de la CPTS, nous avons
initié un appel d’offres auprès de web créateurs. Nous comptons trois devis actuellement
qui soulignent le travail amorcé par l’équipe porteuse du projet.

33
 4.Missions et objectifs généraux de la CPTS
4.1 Les missions socles et leurs objectifs

Mission 1 Mission 2 Mission 3 Mission 4

Titre Amélioration de Organisation des Développement Réponse aux

l’accès aux soins parcours pluri des actions crises graves
professionnels territoriales de
autour du patient prévention
Objectifs 1/ Faciliter Améliorer la prise Définir des actions Définir un plan
/ axes de l’accès à un en charge et le de prévention, de d’actions de
travail médecin traitant : suivi des patients dépistage et de gestion de crises
recenser les en proposant des promotion de la sanitaires
patients à la parcours adaptés santé les plus (attentats,
recherche du (éviter les ruptures pertinentes au épidémies
médecin traitant de parcours et regard des besoins saisonnières,
et organiser une favoriser le du territoire accidents
réponse à ces maintien à domicile nucléaires,
patients notamment) agents
infectieux…)
2/ Améliorer la
prise en charges
des SNP en ville :
proposer une
organisation
permanente de
prise en charge
dans les 48h des
patients en
situations
d’urgence non
vitale

34
 4.2 Présentation de notre démarche pour construire ce projet de santé

4.2.1 Les grandes étapes

Les premiers professionnels qui ont œuvré à la création de la CPTS ont réalisé une
enquête “interne” auprès des professionnels de santé présents lors de l’AG constitutive le 7
juillet 2022. Annexe 1- Résultats questionnaire AG constitutive

Une réunion a eu lieu le 28/10/2022 avec la CPAM et Agora Lib afin d’aborder le
planning du projet de santé, d’approfondir le diagnostic à partir de la lettre d’intention. Nous
avons pu définir les thématiques par rapport aux besoins spécifiques de notre secteur à
travers différentes enquêtes, retours du CLS et d’autres acteurs.

Plusieurs réunions des membres du CA et Bureau ont eu lieu pour définir et structurer
les thématiques prioritaires afin de répondre aux missions socles d’après les constats établis
à la lecture des données territoriales.
Ces premières perspectives ont été validées par le CA puis par l’AG en janvier 2023.
Ex : liste des thématiques janvier 2023. Annexe 9 – Les thématiques

Nous nous sommes appuyés sur cette trame pour envisager la constitution des
groupes de travail et les sujets de chaque groupe.

Nous avons fait l’état des lieux de nos ressources qui pouvaient être mises à
disposition des groupes de travail dont les premières réunions ont débuté le 6 mars (cf.
diagnostic et annexes).

35
 4.2.2 Les groupes de travail

Lors de l’AG du 17 janvier 2023, un appel à participation aux groupes de travail a été lancé.
Annexe 4 – Articles de presse

Ceux qui l’ont souhaité se sont ensuite inscrits dans un ou plusieurs groupes de travail via un tableau
partagé en ligne.

5 groupes ont été créés pour répondre aux missions socles obligatoires.

4.2.2.1 Les groupes de travail et les missions socles

Mission Description Groupes de travail

Faciliter l’accès à un médecin traitant Groupe 1 : Améliorer l'accès aux

(MT) : Recenser les patients à la soins : accès médecin traitant
1/ recherche d’un MT et organiser une
Amélioration de l'accès réponse à ces patients
aux soins
Améliorer la prise en charge des soins Groupe 2 : Améliorer l'accès aux
non programmés de ville : Proposer une soins > soins non programmés /
organisation permettant la prise en recours aux urgences / attractivité
charge dans les 48h des patients en du territoire
situation d’urgence non vitale

2/ Améliorer la prise en charge et le suivi Groupe 3 : Organiser des

Organisation des des patients en proposant des parcours parcours pluri professionnels
parcours adaptés (éviter les ruptures de parcours autour du patient > communication
pluriprofessionnels autour et favoriser le maintien à domicile et coordination inter pro / parcours
du patient notamment) de soins
Groupe 4 : ETP et Santé mentale
(sous les 2 axes : parcours pluri
pro et prévention)

3/ Définir des actions de prévention, de Groupe 4 : ETP et Santé mentale

Développement des dépistage et de promotion de la santé (sous les 2 axes : parcours pluri
actions territoriales de les plus pertinentes au regard des pro et prévention)
prévention besoins du territoire Groupe 5 : Prévention
(vaccination, bucco-dentaire,
dépistages organisés).

4/ Définir un plan d’actions de gestion de Action proposée

Réponse aux crises crises sanitaires (attentats, épidémies par déclinaison
graves saisonnières, accidents nucléaires, de la trame nationale
agents infectieux…)

Les groupes se sont réunis 3 fois en réunion de travail. Au total 15 réunions ont eu lieu entre le 6
mars et le 13 avril en soirée. Annexe 10 - Les 15 réunions des groupes de travail

36
 Certaines réunions ont eu lieu seulement en présentiel, d’autres en mixte, avec des
participants en visio.

Nous avons pu bénéficier de prêt de salle par l’Agglomération d’Agen (MSP Donnefort à Agen)
qui a accueilli la plupart des réunions. Des partenaires ont aussi prêté une salle lorsque des réunions
de 2 groupes avaient lieu en même temps (REGAIN Coordination).

4.2.2.2 Objectifs de chaque réunion et kit méthodologique

Chaque réunion avait un objectif spécifique :

1 : État des lieux 2° : Rédaction fiche action 3 : Finalisation fiche et

indicateurs

Partage des pratiques individuelles,
collectives, difficultés et besoins en
place sur le sujet.
Faire le choix de travailler
collectivement sur l’ensemble des
thématiques ciblées/repérées ou
créer des sous-groupes pour
scinder certaines thématiques.
Envisager quelques premiers
éléments de réponses/solutions aux
difficultés repérées : hypothèse
d’actions.
=> Transmettre un CR à la CPTS
suite aux points qui émergent et
estimer les besoins pour poursuivre
(données, précisions, contacts,
personnes ressources…)
Concevoir l’action à décrire dans une
fiche action. Les fiches action vont
alimenter le projet de santé. Le projet
de santé se coconstruit en parallèle.
Formuler les propositions, réponses
en complétant les champs de la fiche.
Le calendrier, les leviers et freins
(seront à affiner à la réunion 3)
=> Transmettre Fiche action et un
CR à la CPTS pour cadrage
ensemble, orientation, intégrer
d'autres pros / partenaires ressources
? Précisions à apporter sur réunion
suivante (validation finale) ?
Validation des propositions
Envisager l'évaluation en
finalisant les indicateurs
(ou critères) de suivi, de
résultats, d’évaluation (en
fonction du thème et de
l’action...)
=> Transmettre avec CR à
la CPTS

Ressources fournies par la CPTS : Modèle de fiche action détaillée vierge, Ressources fournies par la
une fiche action préremplie avec les éléments de CPTS : fiche guide et liste
diagnostic/chiffres/dispositifs existants et exemple de fiche action remplie d’exemples d’indicateurs

Un kit méthodologique avec une fiche méthodologique a été conçu par nos soins avec l’appui
d’Agora Lib et mis à disposition de l’ensemble des participants, afin de faciliter leur prise en main
des thématiques, les partages mais aussi leur autonomie dans le déroulement des réunions de
travail, comprenant :
-un modèle de CR de réunion,
-un modèle de fiche action détaillée vierge,
-une fiche action pré complétée avec des éléments de diagnostic pour chaque groupe,
-un exemple de fiche action remplie,
-un guide sur les indicateurs et des exemples.

Annexe 11 - Supports de travail pour les groupes

37
 Chaque groupe a désigné un référent au sein de son groupe (cf. tableau ci-dessous).
Les productions ont été rassemblées sur un outil de stockage/drive partagé et étudié par les
membres du Bureau et du Conseil d’Administration.
4.2.2.3 Composition des groupes de travail : effectif et professions
Groupe 1
Améliorer l'accès aux soins :
accès médecin traitant
> Accès médecin traitant.
Groupe 2
Améliorer l'accès aux soins
> soins non programmés /
recours aux urgences /
attractivité du territoire
Groupe 3
Organiser des parcours pluri
professionnels autour du patient
> communication et coordination
inter pro / parcours de soins.
Groupe 4
ETP et Santé mentale
(Sous les 2 axes : parcours
pluriprofessionnels et
prévention)
Composition du groupe Référent
- Directeur Regain Coordination (DAC Imad CHAABAN
PTA) : S. RAILO (MG)
- 3 M G : I. CHAABAN, Y. GINESTET,
A. NONIS
- 3 IDEL : B. GARCIA, F. AUSILIO, J.
RENAUDIN
-Pharmacien : A. GARDERE
-Directrice EHPAD Saint Jean :
S. LEFAY
-Service Santé Agglo :
M. CHASTAGNOL
-Directeur regain Coordination (DAC) : Imad CHAABAN
S. RAILO (MG)
- Service Santé Agglo :
M. CHASTAGNOL
- Médecin spécialiste CESH :
X CUVILLIER
- Pharmacien : L ELMI
-MG : Y. GINESTET, I. CHAABAN, A.
GOMES
- Pédiatres : A. WARENGHIEN,
D. NICOBARAYE
- Gynécologue : A.M. SEGARULL -
Chirurgien-dentiste : T. LAFFONT
-IDEL : F. AUSILIO, N. DOMEC, I.
PERYRIDIEU
-Service santé département :
P. TRIJAUD
-IDEL : B. BELCAMINO, V. CAPELLE, André GARDERE
M. RIGAUD, I. PEYRIDIEU, J. (Pharmacien)
CORNELOUP, M.A GARDERE -
-DAC PTA 47 : L. TERRIERE -
Médecin spé CESH : X Cuvillier -
Gynécologue : A.M SEGARULL -
-Pharmaciens : C. MASSABEAU, A.
GARDERE -
-Chiropracteur : E. WIJNKER -
-Diététicienne : C. AURENSAN
-Coordinateur PTSM :D. MOURGUES Isabelle PEYRIDIEU
-DAC PTA 47 :C PEYROT (IDEL)
-IDEL : N DOMEC, I. PEYRIDIEU, M.
TURO
-Pharmaciens : N MANIE, J.M NKOLLO
-Coordinatrice CLSM CHD La Candélie
: I. BERDINELLE
-Diététicienne : J. BEGUERIE
38
 Groupe 5
Prévention (vaccination, bucco-
dentaire, dépistages organisés).
- MG : DR I. CHAABAN Pia LANDRIN
- Chargées de santé publique CRC DC (Orthophoniste)
NA :
C.GRAZIERA, I. LAVILLE
- Service Santé Agglo :
M. CHASTAGNOL
- Orthophoniste : P. LANDRIN
Orthophoniste
Assurance maladie : E. MARC.
IDEL : P. LOEUIL, V. POPRAWA, B.
GARCIA, J. WENDERBECQ, M L.
MAISON
- Pharmacienne : A.M. SAUCAZ
LARAME
- Masseur Kinésithérapeute :
R. GARREAU
- Agents du département :
S. DAYGUES PMI et A. L.
CREBESSEGUE
- Dentiste : T. LAFFOND
- Santé Scolaire IA : M. PUJOLE
- DSDEN : N. LOMBREZ
- Biologiste : A. FERAUT

Le 25/04/2023 : les trames de fiches action co-élaborées par les groupes de travailont été
validées par l’Assemblée Générale.

4.3 Réponse aux missions : les fiches action

Dans cette partie, nous présentons une synthèse (points 4.3.1 à 4.3.4) des fiches action que
nous avons cocréées en groupe de travail ainsi que des éléments clés : nos choix, les enjeux, actions
privilégiées…. pour répondre à chaque mission.

Le résumé des 17 fiches action sont disponibles en annexe (n°15) ainsi que 5 fiches
complètes (annexe n°16) sélectionnées lors de la réunion de première lecture du présent projet le
25 mai 2023 en présence de l’ARS 47, CPAM 47, MSA et Agora Lib.

4.3.1 Mission 1 : Amélioration de l’accès aux soins

Fiche action n°1 : favoriser l’accès au médecin traitant pour les patients atteints d’une pathologie
chronique, en ALD, sans MT déclaré et âgés de plus de 70 ans.
La cible qui a été choisie en priorité, ce sont les patients fragiles âgés de 70 ans en ALD

Fiche action n°2 : accès à un médecin généraliste après le départ à la retraite d’un médecin
traitant (toutes cibles et âges.)
Anticiper les départs à la retraite est un problème général. En visant toutes les cibles pour
permettre un travail sur l'accès au médecin traitant global.

Fiche action n°3 : accueil des stagiaires et attractivité du territoire

Nous nous appuyons sur l’attractivité du territoire pour accueillir de nouveaux médecins. Les
indicateurs de moyens d’actions déployées et de résultats seront le % de patients en ALD

39
(l’hypothèse est que sera soit une amélioration soit une stagnation…) et le taux d’assurés sans
médecin traitant (visant une réduction) et surtout à horizon 2024 les patients en ALD.
Cette action est en lien avec celle déployée par l’Assurance Maladie (étapes de régularisation de
situation déjà suivie sans que médecin traitant soit déclaré pour arriver au cœur des patients qui sont
en rupture de soins…en 2023/2024).

Les actions clés :

1/Identifier les patients en situation fragilité.
2/Recenser les médecins en capacité de prendre plus de patients.
Questionnement gain temps médical ?
3/Anticiper les départs à la retraite (identifier jeunes retraités, notion répartition patient avant le
départ, cumul emploi retraite).
4/Attractivité territoire : Besoins en stage et où les accueillir… recrutement des stagiaires Accueil
des stagiaires et valorisation des stages.

Un deuxième groupe a travaillé sur cette mission 1 et sur l’axe des SNP et recours aux urgences.
Le groupe 2 a conçu 3 fiches avec les thèmes suivants :

Fiche action n°4 : soins non programmés et recours aux urgences

Organisation des SNP et recours aux urgences : se rapprocher du SAS et leur fonctionnement
pour être le relais des informations et des outils auprès des médecins.
Promouvoir les protocoles de coopération (délégation tâches).
Inciter les professionnels à s’inscrire sur la plateforme SAS

Fiche action n°5 : télémédecine, nouveaux métiers

Favoriser le déploiement des téléconsultations, téléconsultations assistées par les IDEL ou
IPA et mallettes connectées, collaborer avec le centre 15 pour lever de doutes et équipement des
professionnels.
État des lieux des établissements et professionnels équipés pour la téléconsultation et
l'équipement connecté. Cela pourrait s’afficher dans Plexus au niveau de la fiche du professionnel /
établissement.
Gagner du temps médical.
Déployer des téléconsultations dans les zones sous dotées en médecins traitants.
Identifier les acteurs pouvant faciliter la mise en place de la télémédecine (IDE, etc…).

Fiche action N°6 : améliorer la prise en charge des soins en améliorant les transports
État des lieux de la problématique (situations, scénarios…) et de l’offre de transports, à
diffuser, faire connaître…permettre l’accès aux soins, réduire délai prise en charge et éviter le
recours au centre plateforme 15 et l'arrivée aux urgences (effet domino) ...

Indicateur : améliorer le taux de recours aux urgences grâce aux actions engagées

Par ailleurs, dans le cadre de la Loi dite Loi Rist du 10 Mai 2023 visant à améliorer l'accès aux soins,
les soins en orthophonie seront en accès direct, soit sans prescription médicale, si dispensés par
un(e) orthophoniste adhérent(e) à la CPTS, et ce dans les conditions prévues par la loi.

40
 4.3.2. Mission 2 : Organisation des parcours pluri professionnels autour du patient

A noter que l’annuaire et le site plexus vont être utilisés pour les fiches action 7 et 8.

Fiche action N°7 : création d’un site CPTS du Grand Agenais

Le groupe a défini le besoin d’un site (outil de communication interprofessionnelle, vitrine,
bibliothèque de données, etc..) et les grandes étapes avant la création du site internet (cahier des
charges, appel d’offres, etc..) mais aussi lors de son lancement (communication, relais, etc..)

Fiche action n°8 : création d’un annuaire numérique des professionnels du territoire ou/et des
adhérents de la CPTS
Les professionnels avaient fait remonter à plusieurs reprises la nécessité d’avoir un annuaire
partagé. Cette action sera donc mise en œuvre pour faciliter la mise en relation et améliorer la
communication interprofessionnelle mais aussi optimiser la lisibilité de l’offre de soin et sa
localisation.

Les parcours pluri professionnels ont aussi été étudiés dans les fiches action 11 et 12 qui
ont été produites par le groupe 4 dédié à l’ETP et la santé mentale. Le parcours du patient a été
étudié selon l’angle des deux thématiques ETP ou santé mentale.
Annexe n° 12 – Schémas groupe de travail 4

Fiche action N°9 : communication interprofessionnelle

Le groupe 3 a étudié la communication interprofessionnelle autour du patient : comment
favoriser et sécuriser les échanges, réduire les temps d’attente et fluidifier le parcours de soin.

Fiche action N°10 : organisation du parcours de soins en péri hospitalier

Le groupe 3 a aussi travaillé sur le parcours péri hospitalier avec objectif :
-Maintien à domicile
-Lien entre les acteurs intervenant au domicile à identifier (création d’une fiche acteur autour du
patient).
-Recenser les difficultés rencontrées à domicile.
-Optimisation de la prise en charge du patient post hospitalisation
Les cibles prioritaires retenues sont : pluri pathologies et/ou personnes âgées PMR

4.3.3. Mission 3 : Développement des actions territoriales de prévention

Deux fiches ont été produites par le groupe 4 qui a axé ses actions sur la prévention, formation,
sensibilisation, orientation. Elles sont consultables en annexe en résumé (Annexe n°15) et en version
complète (Annexe n°16).

Annexe n°12 – schémas Parcours éducatif ETP et santé mentale / Polypathologiques ETP

Fiche action n°11 : parcours éducatif en santé mentale, prévention primaire

La problématique qui a été mise en avant est : comment faciliter le repérage précoce des
personnes en souffrance psychique et leur orientation ?
L’action proposée est principalement axée sur la sensibilisation et la formation pour permettre
l’émergence d’une communication interprofessionnelle efficiente mais aussi lutter contre les préjugés
sur la santé mentale avec une information au grand public (associations de patients) avec l’appui
des campagnes nationales de prévention.

41
Fiche action n°12 : ETP 1ier et 2ième recours
La problématique retenue est : comment promouvoir l’ETP et sa place dans le parcours de
soins et ainsi faciliter la prise en charge des patients atteints de maladie(s) chronique(s) et améliorer
leur qualité de vie ?
L’action a pour but de : sensibiliser, former, accompagner les professionnels de la CPTS sur l’ETP
afin de faciliter le repérage par les soignants et l’inscription dans les programmes existants.
Une communication sera réalisée sur les programmes existants recensés sur le site du DAC et sur
ETHNA.
La CPTS envisage de proposer un programme de 1er recours (poly pathologie) et un parcours de
2ème recours sur les pathologies (correspond aux recommandations de l’ARS).

Fiche action n°13 : vaccination

Dès le départ du projet, les données de santé du territoire mettaient en évidence un déficit du
niveau de vaccination, tous vaccins confondus, par rapport à la moyenne régionale et à la moyenne
nationale (Cf Annexe 13). Cette action de prévention nous a donc semblé prioritaire, avec l’idée que
la CPTS pouvait être un acteur important de l’accompagnement des soignants désignés comme
nouveaux effecteurs : IDEL, Sage-femmes, pharmaciens.
La première difficulté soulevée par les IDEL est la traçabilité : même si un outil est développé
pour un dossier numérique, il reste que de nombreux patients non mobiles sont également en
situation de fracture numérique. Le premier objectif sera donc de développer et diffuser un outil
numérique (monvaccin.net) et un outil papier de traçabilité des vaccins.
Le deuxième point est la formation des nouveaux effecteurs qui sera à organiser.
La CPTS aura également vocation à soutenir et accompagner la campagne de vaccination
anti HPV prévus dans les établissements scolaires, afin de compléter la couverture vaccinale.
Enfin, elle devra permettre la diffusion et l’information autour des calendriers vaccinaux
édités chaque mois d’Avril.

Fiche action n°14 : dépistage des cancers

La CPTS n’a pas vocation à devenir une couche de plus, mais à permettre de mieux faire
connaître ce qui existe : c’est pourquoi il nous a semblé important de permettre une meilleure
diffusion des campagnes de dépistage organisé des cancers. En effet le passage à l’acte de
dépistage des populations-cibles n’est pas bon sur notre territoire : utilisation du Kit de dépistage du
cancer colorectal, mammographie et frottis.
Il s’agira de former les professionnels de santé non effecteurs au repérage des populations
ciblées, et de les inciter à questionner et sensibiliser leurs patients concernés au sujet de ces actes
de dépistage, afin d’augmenter ces derniers.

Fiche action n°15 : prévention auprès des jeunes enfants

Il est impossible d’envisager la prévention sans s’intéresser aux premiers âges de la vie,
durant lesquels de nombreux comportements sont adoptés : il s’agit de faire adopter les bons. La
problématique première est de toucher tous les enfants, en particulier ceux des populations les plus
fragiles, souvent gardés à la maison. Il nous a donc semblé évident de travailler en partenariat avec
le réseau des PMI et les services de santé à l’école. L’axe de la santé bucco-dentaire est prioritaire,
ainsi que le dépistage précoce des troubles sensoriels (visuels, auditifs) et des retards de
développement.
Ce travail sera de longue haleine pour être cohérent, pérenne, coordonné. Il faudra informer
les parents, trouver comment atteindre les plus fragiles, définir les modalités de dépistage chez les
enfants… Le groupe de travail est déjà riche de nombreux partenaires, il est appelé à se développer
pour une co-construction d’un plan de prévention pérenne et cohérent.

42
Fiche action n°16 : sensibiliser les adolescents sur les addictions, soutenir, accompagner l’éducation
affective, relationnelle et sexuelle
La réflexion autour des actions précédentes, sur le sujet des frottis (dépistage), de la palpation
mammaire (cancer du sein) et du vaccin anti HPV nous a engagés sur la voie de la santé sexuelle
des femmes, et en particulier des adolescentes. En effet, notre territoire présente un taux d’IVG
important, avec un échec de la contraception.
Cela nous a conduits à penser la prévention auprès des adolescents, dont un enjeu majeur
chez tous : les addictions. Celles-ci commencent le plus souvent à cet-âge, c’est pourquoi il nous
faut là encore penser à des actions coordonnées, concrètes et pérennes. Ce travail-là, comme le
précédent, se fera avec des partenariats étroits entre acteurs scolaires, sociaux, éducatifs et de
santé. Les trois axes principaux seront de former et alerter les adultes sur les addictions et leurs
signes, soutenir et accompagner les acteurs de l’EARS (Education Affective Relationnelle et
Sexuelle) intégrer la sensibilisation des adolescents aux dangers des addictions à des projets au
sein des établissements scolaires, sociaux…

4.3.4. Mission 4 : Réponse aux crises graves

Fiche action n°17 : réponse aux crises graves

Cette mission n’a pas fait l’objet d’un groupe de travail. En effet la trame nationale étant
clairement détaillée, la CPTS du grand Agenais se conformera à travailler sur le document de
référence.
Néanmoins, par l'expérience acquise lors de la crise sanitaire liée au COVID, les acteurs de
la CPTS savent l’importance de cette mission.
Le travail de la fiche action 17 porte sur l’adaptation de la trame nationale à partir des outils
fournis par l’ARS (boîte à outils) Les liens avec les référents crise sanitaire de l’ARS et de la
Préfecture.
La trame nationale, intitulée “lignes directrices pour la rédaction d’un plan d’action pour la
participation à la gestion de crise sanitaire exceptionnelle par les CPTS” a été élaborée par le
Ministère de la Santé et de la Prévention en lien avec les syndicats représentatifs signataires de
l’ACI.

Cf supports officiels kit fourni par l’ARS comprenant :

-Guide régional - Aide à la rédaction du plan de préparation aux situations sanitaires exceptionnelles
des CPTS édité par l’ARS (21 pages).
-Aide à l’élaboration du plan d’action pour la participation à la gestion de crise sanitaire (48 pages).
-10 annexes et 6 fiches techniques.

43
 5. Conclusion

Le projet de la CPTS du Grand Agenais est ambitieux et répond à une démarche volontariste
des acteurs de la santé du territoire.

Après avoir travaillé sur l’identification des professionnels de santé, des structures, des
établissements de santé (sanitaires, médico sociaux et sociaux), des associations de
patients et des collectivités locales, nous sommes dans une phase de rassemblement au
sein de la communauté.
L'équipe pilote a tenté par tous les canaux possibles de contacter, d'informer et d'inviter à
participer à la création de ce projet.
C'est en renforçant ces partenariats que nous favoriserons une approche globale de la santé
en prenant en compte les dimensions médicales, sociales et préventives.

Les perspectives de notre CPTS se concentrent sur le renforcement de la coordination des

soins, sur la promotion de la prévention et de la santé, le développement de projets
innovants, l’appui des partenariats et l'intégration dans les politiques de santé nationale.

Ces évolutions contribueront à améliorer la qualité des soins et l'efficacité de l'organisation

de la santé au niveau territorial.

Les bénéfices apportés aux patients, aux personnels soignants et à la communauté en

général sont le moteur de notre implication.

Définir des actions à mettre en place était un enjeu majeur pour évaluer la motivation et les
besoins des professionnels de santé de notre territoire.

Le projet de santé que nous vous soumettons aujourd’hui a montré une implication forte de
tous les professionnels de santé et des partenaires concernés.

Ce projet vivra de la volonté de coordination et de modernisation de nos exercices de travail.

Nous prévoyons une Assemblée Générale par an et le renouvellement du bureau et du

Conseil d’administration tous les trois ans pour une implication de tous.

Le projet de santé sera révisé en cas d’évolution significative des prises en charge ou des
besoins.

Nous remercions tous les acteurs impliqués, médicaux, paramédicaux, sociaux,

institutionnels et notre coordinatrice qui ont permis la mise en route de cette dynamique.

44
 Projet de santé établi à Agen, diffusé le 13 juin 2023 (modifié le 27/06/2023 par l’ensemble du
bureau de la CPTS de la p.29 à la p.32).

Les membres du Bureau de la CPTS du Grand Agenais :

Imad CHAABAN, Président

Pia LANDRIN, Vice-présidente

Heifa SOUSSI, Secrétaire

Isabelle PEYRIDIEU, Secrétaire adjointe

Nadège DOMEC, Trésorière

André GARDERE, Trésorier adjoint

45
 ANNEXES

Projet de Santé
CPTS du Grand Agenais

Juin 2023

CPTS du Grand Agenais - 225 avenue Léon Blum - 47 000 AGEN

secretairecptsdugrandagenais@gmail.com
Tables des matières des annexes

1-Résultats questionnaire AG constitutive ....................................................................................... 3

2-Lettre d’intention .......................................................................................................................... 7
2-Profil patientèle .......................................................................................................................... 12
3-Liste des établissements médico-sociaux .................................................................................. 19
4-Article de presse - juillet 2022 .................................................................................................... 20
4 bis-Article de presse - février 2023 ............................................................................................. 22
5-Statuts de la structure porteuse : CPTS du Grand Agenais ........................................................ 23
5-PV de l’Assemblée Générale Constitutive du 8/07/2022 ............................................................ 34
6-Charte de la CPTS du Grand Agenais ....................................................................................... 39
7-Règlement Intérieur CPTS du Grand Agenais ............................................................................ 40
7 bis – Récapitulatif réunions et présence des membres du Bureau, CA et coordinatrice ............. 43
8-Fiche de poste coordinateur ...................................................................................................... 44
9-Thématiques - première phase de réflexion ............................................................................... 46
10-Les 15 réunions des groupes de travail entre le 6 mars et le 13 avril 2023 .............................. 47
11-Supports de travail pour les groupes ........................................................................................ 48
12-Schéma Groupe de travail 4 : parcours éducatif ETP et santé mentale.................................... 56
12-Schéma Groupe de travail 4 : parcours éducatif polypathologiques ETP ................................. 57
13- Vaccination en Nouvelle Aquitaine .......................................................................................... 58
14-Les fiches action ...................................................................................................................... 59
15-Les 17 fiches action en résumé ............................................................................................... 60
16 - Zoom sur 5 fiches action complètes ....................................................................................... 77

2
1-Résultats questionnaire AG constitutive
(Cité dans le projet de santé : pages 4, 26 et 33)

3
4
5
6
 2-Lettre d’intention
(Cité dans le projet de santé : page 14)

7
8
9
10
11
 2-Profil patientèle
(Cité dans le projet de santé : pages 15 et 20)

12
13
14
15
16
17
18
 3-Liste des établissements médico-sociaux
(Cité dans le projet de santé : page 25)

ACTIVITE PHYSIQUE ADAPTE EHPAD RESIDENCE DU CLOCHER SERIGNAC

ADMR COLAYRAC SAINT CIRQ EHPAD RESIDENCE LES MAGNIOLIAS
ADMR LE PASSAGE EHPAD SAINT JEAN
ADMR LES JARDINS D’ALOIS SAINT NICOLAS DE LA
BALERME EHPAD VILLA L’ERMITAGE AGEN
ADMR PONT DU CASSE FRANCE ASSO SANTE
ALGEII/CAMPS AGEN HAD
AMELIS SERVICES AIDES A DOMICILE IDP SANTE CENTRE DE SANTE
ASSAD Agen Le Passage LA BOURDETTE ASTAFFORT
CELSH LA CLE DES SENS ACCEUIL DE JOUR AGEN
CENTRE DE SANTE FOULAYRONNES MAISON D ACCEUIL LES HIRONDELLES ESTILLAC
CENTRE DE SANTE LE PASSAGE MARPA DE PONT DU CASSE RESIDENCE DES MURIERS
CH AGEN MARPA DU PASSAGE D’AGEN RESIDENCE LE CANELET
CHD LA CANDELIE MSP BON ENCONTRE
CMS LOUIS VIVENT AGEN MSP LAPLUME
CMS MONTANOU AGEN PMI
RESIDENCE AUTONOMIE DES BURGES LE PASSAGE
CMS TAPIE AGEN D’AGEN
CONSEIL LOCAL DE SANTE MENTALE RESIDENCE AUTONOMIE GILBERT CASSAGNE BOE
COUP DE POUCE AIDE A DOMICILE RESIDENCE AUTONOMIE LA SALEVE AGEN
DAC PTA SAGEO CENTRE DE SOINS AGEN
DOMITYS RESIDENCE SENIOR SOLINCITE ASSO AGEN
EHPAD KORIAN LE HAMMEAU PRAYSSAS SSIAD DE L’AGENAIS BOE
EHPAD LES CHENES VERTS CASTELCULIER EHPAD RESIDENCE DU CLOCHER SERIGNAC
EHPAD LES REMPARTS AGEN
EHPAD les TERRASSES
EHPAD LES TERRASSES PUYMIROL
EHPAD MA MAISON Petite Sœur des pauvres
EHPAD MAISON SAINT MARTIN KORIAN LAYRAC
EHPAD POMPEYRIE AGEN
EHPAD RESIDENCE DE RAYMOND AGEN
EHPAD RESIDENCE DE SAINT JEAN

19
 4-Article de presse - juillet 2022
(Cité dans le projet de santé : pages 28 et 34)

20
Journal Le Petit Bleu Juillet 2022 – publié le 12/07/2022

21
 4 bis-Article de presse - février 2023
(Cité dans le projet de santé : pages 28 et 34)

Journal Sud-Ouest – Janvier 2023 publié le 27/02/2023

22
5-Statuts de la structure porteuse : CPTS du Grand Agenais
(Cité dans le projet de santé : page 30)

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
5-PV de l’Assemblée Générale Constitutive du 8/07/2022
(Cité dans le projet de santé : page 30)

34
35
36
37
38
 6-Charte de la CPTS du Grand Agenais
(Cité dans le projet de santé : page 30)

Tout membre de droit et membre d’honneur, adhérent de la CPTS du Grand Agenais, s’engage à :

1/ Respecter les statuts de l’association et adhérer au règlement intérieur

2/ Respecter le secret professionnel au sein de l’équipe pluriprofessionnelle, selon les règles du secret
partagé telles que définies par l’article L. 1110-4.II de Code Santé Publique.

3/ Accueillir et soigner les patients sans discrimination

4/ Participer à sa mesure à la mise en œuvre du projet de santé avec l'objectif d'assurer une prise en charge
optimale des patients du territoire au travers d’au moins une action pluri professionnelle du projet de santé
de la CPTS du Grand Agenais, dans le cadre des 6 missions de la CPTS :

1. Faciliter l’accès aux soins des habitants du territoire de la CPTS

2. Améliorer le parcours et l’organisation pluriprofessionnelle autour du patient
3. Contribuer à la prévention et à l’éducation à la santé
4. Réponse aux crises sanitaires graves
5. Améliorer la qualité et la pertinence des soins
6. Accompagner les professionnels de santé sur le territoire et attractivité du territoire
5/ Apparaître dans la liste publique des adhérents de la CPTS du Grand Agenais

6/ Participer à la vie de la CPTS à sa mesure : réunions, groupe de travail, commissions, Assemblées

générales, formations proposées dans le cadre de la CPTS et en lien avec les axes de travail le concernant.

7/ Utiliser les outils de communication et de coordination partagés par la CPTS du Grand Agenais.

8/ Mettre en œuvre les protocoles interdisciplinaires définissant le respect des bonnes pratiques
professionnelles et les actions de chaque intervenant dans le parcours de soin.

9/ Chaque professionnel de santé est autonome, responsable et libre de l'exercice de sa compétence de

soin, qu’il prodigue aux patients

10/le respect du libre choix par le patient du professionnel de santé coordonnant le schéma thérapeutique
et des intervenants associés habituels prime.

11/ Chaque professionnel, quels que soient ses engagements éventuels - politiques, associatifs, financiers, -
s’oblige à une stricte neutralité quant aux décisions concernant la CPTS, n’ayant à cœur que la seule
réalisation des missions de cette dernière dans les meilleures conditions.

12/ L’ensemble des professionnels engagés dans la CPTS s'engage à respecter les procédures visant à
protéger les données des usagers selon la RGPD et selon les protocoles au sein de la CPTS. Un référent
RGPD sera élu, qui pourra être sollicité si nécessaire.

Document validé le 17/01/2023 par l’Assemblée Générale.

39
 7-Règlement Intérieur CPTS du Grand Agenais
(Cité dans le projet de santé : page 30)

Article 1-Préambule
Le présent règlement intérieur fixe les règles de fonctionnement de l'objet de l'association "CPTS du Grand
Agenais" (ci-après désignée CPTS du Grand Agenais, qui exerce les activités de coordination et coopération
territoriale entre professionnels conformément à l’article L4041 - 2 du CSP), à savoir l'élaboration et
l'application du projet de santé.

Le présent règlement intérieur est élaboré par le Conseil d’Administration et validé par une Assemblée
Générale ordinaire, à la majorité simple des 2/3 des votants.

Il pourra être modifié sur proposition du Conseil d’Administration ou d’un tiers des membres de l’assemblée,
présents ou représentés et validée par une Assemblée Générale ordinaire, à la majorité simple des 2/3 des
votants.
Il est remis à chaque membre en échange d'une attestation de lecture des statuts et du règlement intérieur.
Il est communiqué à l'ARS et à tout professionnel relevant de la CPTS qui en fait la demande par voie
électronique et sans frais.
Son non-respect constaté entraîne la radiation du membre de l'association "CPTS du Grand Agenais"

Article 2- Montant de la cotisation annuelle

La cotisation est due par les adhérents. Celle-ci est réévaluée tous les ans par décision de l’assemblée générale
ordinaire. La cotisation sera due à partir du 1er janvier de l’année d’adhésion, et ne vaut que jusqu’au 31
Décembre de cette même année, quelle que soit la date d’adhésion. Elle est fixée à
• 10€ pour les membres libéraux collège A,
• 100€ pour les membres du collège B.
Le montant est payé par chèque ou virement sur le compte de l’association, un justificatif d’adhésion sera
produit.
Son versement s’effectue entre le 1er et le 31 janvier de l’année en cours.
La cotisation versée à l’association est définitivement acquise, même en cas de démission, d’exclusion, ou de
décès d’un membre en cours d’année. En cas d’adhésion en cours d’année, le montant de la cotisation est dû
en totalité.

Article 3 – Organisation interne : commissions et groupes de travail

3.1 - La commission de contrôle

Une commission de contrôle, composée de trois à quatre membres de l'assemblée, n'ayant pas la qualité de
membres du Conseil d’administration, est élue chaque année par l’assemblée.
Il est souhaitable qu'au moins un membre libéral et un membre associé siège dans cette commission.
Elle élit son Président en son sein.
L'Assemblée adjoint à cette commission deux commissaires aux comptes exerçant sa mission dans les
conditions fixées par le livre II du code de commerce.
La commission de contrôle procède à toute époque aux contrôles et investigations comptables et financières.
Elle présente à l'assemblée, lors de la séance annuelle consacrée à l'approbation des comptes, un rapport
concernant la gestion de l'union et les comptes de l'exercice et comportant un état détaillé des recettes et de
leur origine.

3.2 - Les commissions de travail

L'assemblée de la CPTS peut constituer en son sein un certain nombre de commissions permanentes ou
temporaires, chargées d'examiner les questions propres à certaines missions de la CPTS.
Les commissions pourront comprendre des experts pris en dehors de l’assemblée.
Leur nomination et leur rémunération seront soumises à l’approbation du conseil d’administration de la CPTS.
Les commissions désignent ou élisent un représentant en leur sein.

40
Le représentant de la commission assure le compte rendu des réunions. Les réunions des commissions
prévues aux articles ci-dessus ne sont pas publiques. Les membres des commissions sont tenus au devoir de
réserve. Le président est membre de droit de toutes les commissions et réunions de travail du conseil. Il
préside, s’il le souhaite, les réunions qui se tiennent en sa présence.

Chaque membre adhérent doit faire partie d’au moins 1 groupe de travail. Il n’y a pas de nombre maximum
de participants aux différents groupes de travail. Pour chaque groupe de travail, un membre adhérent sera
désigné responsable par le groupe et celui-ci devra être validé par le Conseil d’Administration. Le rôle du
responsable du groupe de travail est de :
• Participer activement à la rédaction ou l’amélioration de la fiche action correspondant à son groupe ;
• Coordonner les actions du groupe de travail ;
• Être en lien avec le coordinateur ;
• Informer régulièrement le Conseil d’Administration des activités de son groupe de
travail ;
• Présenter à l’Assemblée Générale Ordinaire un bilan d’activité de son groupe de
travail ;
• Le responsable peut inviter toute personne physique dont il juge sa présence utile au bon
déroulement du groupe de travail de par son expertise. Il devra en informer le groupe de travail en
début de séance.

Article 4 - Les emplois permanents, les experts

Le bureau de la CPTS définit l’organisation des services, la nature et le nombre des emplois permanents.
Il donne son accord au Président pour la nomination aux emplois.
Les fonctions relevant de chaque poste et les délégations de pouvoir éventuelles figurent dans le contrat de
travail des titulaires de ces postes.

• Coordinateur
Le coordinateur de l’association est missionné. Sa fiche de poste est fixée par
le Conseil d’Administration. Le Conseil d’Administration informe l’Assemblée Générale de
tout changement dans la fiche de poste du coordinateur. Le coordinateur doit faire un rapport
d’activité au Conseil d’Administration au moins 1 fois par an. Il peut être présent à toutes les réunions
que prévoit l’association pour accompagner celle-

• Experts
Le bureau décide également du choix et des modalités d’interventions des experts auxquels il pourra être fait
appel, qu’il s’agisse de membres de la CPTS ou d’experts extérieurs.

Article 5― Indemnisation
Conformément à l’article R 4031-8 du décret, la CPTS du Grand Agenais peut verser des indemnités ou des
rémunérations au profit de ses membres. Ces indemnités ou ces rémunérations sont déterminées de manière
à compenser la perte de revenus subie par les membres en raison des fonctions qu’ils exercent au sein de la
CPTS du Grand Agenais. Tel qu’arrêté par le Conseil d’Administration du 9 janvier 2023, la perte d’activité liée
à la participation aux réunions du conseil d’administration, du bureau, ou des commissions, réunions au titre
de la CPTS, est indemnisée sur la base de 60 € (soixante euros) de l’heure, temps de transport inclus.

Les frais de transport sont indemnisés sur présentation des justificatifs correspondants :
- Tarif SNCF équivalent à la 2e classe + réservation + bus ou taxi.
- Barème kilométrique de moins de 5 000km de l’administration fiscale + péage + parking depuis le domicile.
- Frais de séjour : repas sur une base maximum de 35 euros et l’hôtel sur une base maximum de 110 euros.

Le versement de ces sommes est subordonné à l’émargement d’une feuille préparée à cet effet accompagnée
des factures originales adressées au trésorier de la CPTS. Une indemnité du même montant est attribuée en
cas d’activité de représentation extérieure au titre de la CPTS ou des commissions.

41
Dans ce cas, l’élu ou le membre mandaté est missionné par le bureau pour lequel il établit un compte rendu
à transmettre à la CPTS.
Le travail réalisé ponctuellement par les élus ou les membres mandatés dans le cadre de leur activité de
représentation de la CPTS (préparation de réunions, étude de dossiers, relecture, rédaction) peut également
être indemnisé de la même façon après autorisation du président ou du bureau, sur déclaration de l’élu ou
du membre mandaté.
Cette indemnisation est subordonnée à l’émargement d’une feuille qui devra être transmise au trésorier de
la CPTS au plus tard dans les 3 mois qui suivent la clôture du travail réalisé.
Les élus peuvent bénéficier, après accord préalable du conseil d’administration, de journées de formation
annuelles indemnisées par la CPTS dans les mêmes conditions que citées précédemment dans la mesure où
ces formations sont liées à la nature de leurs fonctions au sein de la CPTS, selon ce qui a été voté en Assemblée
Générale.
La perte d’activité des membres du bureau, du conseil d’administration et des responsables de commission
liée à leurs fonctions électives est indemnisée sur la base du même montant.
Dans tous les cas, l’indemnisation fait l’objet d’une déclaration en complétant et validant un bordereau
récapitulatif de la perte d’activité établi trimestriellement par l'élu et transmis au trésorier de la CPTS dans le
mois qui suit.
L’indemnisation est effectuée sous le contrôle du trésorier.
Les feuilles d'émargement et les ordres de mission sont conservés 3 ans par le trésorier.
La somme totale de ces indemnités perçues durant une année civile ne peut excéder deux fois la valeur du
plafond annuel de sécurité sociale.
Chaque élu fera son affaire d’une déclaration fiscale adéquate pour le total de ses indemnités annuelles ; ce
dont la CPTS n’est pas responsable.
Les montants indiqués dans le présent règlement ne seront applicables qu’après validation du budget
prévisionnel.

Article 6 ― Surveillance et Règlement Intérieur

Le rapport annuel et les comptes sont tenus à la disposition de tout membre de l'association et peuvent lui
être communiqués par voie électronique s’il en fait la demande.

Article 7 – Gestion des données personnelles

Les membres de la CPTS du Grand Agenais sont informés que l’Association collecte et traite leurs données
d’identification professionnelle, pour connaître leur lieu et mode d’exercice, leurs coordonnées
professionnelles, leurs compétences particulières, leur adresse e-mail et tout élément de nature à faciliter
leur participation à la vie de l’association. En adhérant à l’association, ils sont réputés accepter le traitement
de ces informations nominatives. Les éventuelles données personnelles collectées sont réservées à un usage
interne et exclut la transmission de ces données à un tiers extérieur.

Article 8 – Respect des règles déontologiques

Chaque membre s’engage :
- A respecter les dispositions législatives et réglementaires applicables à sa profession et, le cas échéant, les
règles de déontologie qui lui sont propres ;
- A respecter la confidentialité des informations concernant les patients ;
- À exercer en toute confraternité, dans le respect mutuel des uns et des autres ;
- A ne pas utiliser leur participation directe ou indirecte à des fins de promotion et de publicité ;
- A respecter la propriété des informations et des documentations communiquées lors des formations
professionnelles.
- A respecter la Charte de la CPTS.

Règlement intérieur adopté par l’Assemblée Générale le 19/01/2023.

42
 7 bis – Récapitulatif réunions et présence des membres du Bureau, CA et coordinatrice
(Cité dans le projet de santé : page 30)

Réunions du Bureau
25/08/2022 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU
27/09/2022 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU
18/10/2022 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, C. TURO, N. DOMEC
24/11/2022 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, A. GARDERE, N. DOMEC, C. TURO.
9/01/2023 : : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, A. GARDERE, N. DOMEC, C. TURO
25/01/2023 : I. CHAABAN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, C. TURO.
16/03/2023 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, C. TURO.
29/03/2023 : I. CHAABAN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, C. TURO.
23/05/2023 : I. CHAABAN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, C. TURO.

Réunions du Conseil d’Administration

29/09/2022 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, A. GARDERE, J. BEGUERIE, P. MOREAUX, M
A. GARDERE, V. VARDON, L. ELMI, A. WARENGHIEN.
13/12/2022 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, A. KASSEM, M. PETITPREZ, A. FERAUT, X.
CUVILLIER, L. ELMI, C. TURO.
12/04/2023 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, J. BEGUERIE, V. VARDON, P. MOREAUX, A.
WARENGHIEN, M A. GARDERE, A GARDERE, A. FERAUT, L. ELMI, C. TURO.

Assemblées générales
8/07/2022 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, N. DOMEC, J. BEGUERIE, V. VARDON, P.
MOREAUX, A. WARENGHIEN, M. PETITPREZ, A. FERAUT, X. CUVILLIER, L. ELMI, A. KASSEM.
17/01/2023 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, A. GARDERE, N. DOMEC, J. BEGUERIE, P.
MOREAUX, M A. GARDERE, M. PETITPREZ, A. FERAUT, X. CUVILLIER, L. ELMI, C. TURO.
25/04/2023 : I. CHAABAN, P. LANDRIN, H. SOUSSI, I. PEYRIDIEU, N. DOMEC, J. BEGUERIE, V. VARDON, A.
WARENGHIEN, M. PETITPREZ, A. FERAUT, X. CUVILLIER, L. ELMI, C. TURO.

Réunions groupe de travail projet de santé et fiches action

7/03/2023 G4 : I. PEYRIDIEU, N. DOMEC, J. BEGUERIE
7/03/2023 G1 : I. CHAABAN, A. GARDERE
09/03/2023 G5 :P. LANDRIN
8/03/2023 G3 I. PEYRIDIEU, A. GARDERE
14/03/2023 G2 I. CHAABAN, I. PEYRIDIEU, A. WARENGHIEN
21/03/2023 G4 : I. PEYRIDIEU
23/03/2023 G5 I. CHAABAN, P. LANDRIN
23/03/203 G3 I. PEYRIDIEU, A. GARDERE
28/03/2023 G1 G2 : I. CHAABAN, I. PEYRIDIEU, N. DOMEC, A. WARENGHIEN, M A. GARDERE, X. CUVILLIER
03/04/2023 G3 : I. PEYRIDIEU, X. CUVILLIER
05/04/2023 G4 : I. PEYRIDIEU, A. GARDERE, N. DOMEC, J. BEGUERIE, V. VARDON, P. MOREAUX, A.
WARENGHIEN, M A. GARDERE, M. PETITPREZ, A. FERAUT, X. CUVILLIER, L. ELMI, C. TURO
06/04/2023 G5 : Pas de membres du bureau
11/04/2023 G1 G2 : I. CHAABAN, I. PEYRIDIEU

43
8-Fiche de poste coordinateur
(Cité dans le projet de santé : page 31)

Version octobre 2022

44
45
9-Thématiques - première phase de réflexion
(Cité dans le projet de santé : page 33)

46
 10-Les 15 réunions des groupes de travail entre le 6 mars et le 13 avril 2023
(Cité dans le projet de santé : page 34)

Composition du groupe Référent Réunion 1 Réunion 2 Réunion 3

Groupe 1 - Directeur regain Imad CHAABAN 7/03/2023 28/03/2023 11/04/2023
Coordination (DAC PTA) (MG)
Améliorer l'accès aux - 3 Médecins généralistes
soins : accès médecin - 3 IDEL
traitant -Pharmacien
> Accès médecin -directrice EHPAD Saint
traitant Jean
-Service Santé Agglo
Groupe 2 -Directeur regain Imad CHAABAN 14/03/2023 28/03/2023 11/04/2023
Coordination (DAC PTA) (MG)
Améliorer l'accès aux - Service Santé Agglo
soins - Médecin spécialiste
> soins non CESH
programmés / recours - Pharmacien
aux urgences / - 3 MG
attractivité du territoire - 2 Pédiatres
- Gynécologue
- Chirurgien-dentiste
- 3 IDEL
- Service Santé
département 47
Groupe 3 - 6 IDEL André GARDERE 08/03/2023 23/03/2023 03/04/2023
- DAC PTA 47 (Pharmacien)
Organiser des parcours - Médecin spécialiste
pluri professionnels CESH
autour du patient > - Gynécologue
communication et - Pharmacienne
coordination interpro / - Chiropracteur
parcours de soins - Diététicienne
Groupe 4 - Coordinateur PTSM Isabelle 07/03/2023 21/03/2023 05/04/2023
- DAC PTA 47 PEYRIDIEU
ETP et Santé mentale - 3 IDEL (IDEL)
(sous les 2 axes : - 2 Pharmaciens
parcours - Coordinatrice CLSM
pluriprofessionnels et CHD La Candélie
prévention) - Diététicienne
Groupe 5 - 5 IDEL Pia LANDRIN 09/03/2023 23/03/2023 06/04/2023
- Service Santé Agglo (Orthophoniste)
Prévention - Médecin dépistage
(vaccination, bucco- cancer
dentaire, dépistages - MG
organisés). - Pharmacienne
- Médecin biologiste
- Médecin directeur centre
examen santé (CPAM
Prévention)
- Orthophoniste
- Masseur Kiné
- Dentiste
- 2 infirmières Education
Nationale
- Directrice Santé PMI
département
- Agent PMI département

47
 11-Supports de travail pour les groupes
(Cité dans le projet de santé : page 35)

Fiche méthodologique destinée aux participants des groupes de travail - CPTS du Grand Agenais

48
49
50
Modèle de CR de réunion

51
Modèle de fiche action détaillée vierge

52
53
Guide sur les indicateurs et des exemples

54
55
12-Schéma Groupe de travail 4 : parcours éducatif ETP et santé mentale
(Cité dans le projet de santé : page 39)

56
12-Schéma Groupe de travail 4 : parcours éducatif polypathologiques ETP
(Cité dans le projet de santé : page 39)

57
 13- Vaccination en Nouvelle Aquitaine
(Cité dans le projet de santé : page 20)

•
Données épidémiologiques sur la rougeole : lien
Données épidémiologiques sur les IIM C : lien
Données de couvertures vaccinales : lien, lien vers l’outil Geodes : lien
Site de référence sur les vaccinations avec son espace grand-public et professionnel : vaccination-info-
service.fr
58
 14-Les fiches action

On peut lire dans ce tableau les n° des fiches action

et à quelle mission répondent-elles et quel groupe de travail les a conçu.

Mission N° Titre Groupe

de travail

1 Favoriser l’accès au médecin traitant pour les patients

atteints d’une pathologie chronique, en ALD, sans MT
déclaré et âgés de plus de 70 ans
1
2 Accès à un médecin généraliste après le départ à la
retraite d’un médecin traitant (toutes cibles et âges.)
1- Amélioration de l'accès
aux soins 3 Accueil des stagiaires et attractivité du territoire

4 SNP et recours aux urgences - Accompagner le

déploiement du SAS sur le territoire 2

5 Télémédecine

6 Les transports

7 Site internet
2/ - Organisation des
parcours 8 Annuaire
pluriprofessionnels autour 3
du patient 9 Communication interprofessionnelle

10 Organisation du parcours de soin péri hospitalisation

2/ Organisation des 11 Parcours éducatif en santé mentale, prévention

parcours primaire
pluriprofessionnels autour
du patient 4
3/ Développement des
actions territoriales de
prévention 12 ETP 1ier et 2ième recours

13 Vaccination

14 Dépistage Cancers
3/ Développement des
actions territoriales de 15 Prévention des jeunes 5
prévention Soutenir, accompagner, former et informer les acteurs
de la santé en PMI et milieu scolaire

16 Prévenir, informer, sensibiliser les adolescents sur les

addictions et soutenir et accompagner l’éducation
affective, relationnelle et sexuelle

4/ Réponse aux crises 17 Crise sanitaire CA/Bureau

graves

59
 15-Les 17 fiches action en résumé

CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé

FICHE ACTION n°1 - RÉSUMÉ
Favoriser l’accès au médecin traitant pour les patients atteints
d’une pathologie chronique, en ALD, sans médecin traitant déclaré et âgés de plus de 70 ans

Référent de l’action : Imad CHAABAN, Médecin généraliste

Membres du groupe
- Stéphane RAILO (DAC47) - Alexandre NONIS (MG)
- Béatrice GARCIA (IDEL) - André GARDERE (Pharmacien)
- Ausilio FRANCESCO (IDEL) - Imad CHAABAN (Médecin Généraliste)
- Jacqueline TOUSSEUL RENAUDIN (IDEL) - Cécile LEFAY (directrice EHPAD Saint Jean)
- Jean-Yves GINESTET (MG) - Manon CHASTAGNOL (Agen Agglomération)

Mission concernée 1- Amélioration de l'accès aux soins

Problématique Quels sont les leviers pour que cette typologie de patients ait un médecin
traitant déclaré ? favoriser leur prise en charge ?
Les impacts sont nombreux : rupture du parcours de soins, défaut de parcours
coordonné, prise en charge tardive ou aggravation des situations clinique, etc…

Objectif général - Faciliter l’accès à un médecin traitant aux patients qui n’en ont pas alors que
leur âge et leur état de santé font qu’ils ont des besoins de soins importants.
- Réduire la part de patients sans médecin traitant porteurs d’une maladie
chronique, en ALD, de plus de 70 ans
Permettre à un public fragile en rupture de soins de bénéficier d’un parcours de
soins coordonné

Objectifs opérationnels - Repérer les patients concernés

- Communiquer sur le sujet et sensibiliser les médecins généralistes
- Formaliser les modalités d’orientation de ces patients vers les médecins
généralistes impliqués dans la CPTS

Description de l’action 1/ Recenser les médecins généralistes de la CPTS à-même d’intégrer de

nouveaux patients à leur file active.
2/Etudier où vit cette population sans médecin traitant ?
3/Communiquer sur l’action et sensibiliser les médecins généralistes du
territoire pour qu’ils intègrent la CPTS
4/Créer un groupe de travail avec médecins du territoires et acteurs
5/ Processus
6/Créer un outil pour solliciter la CPTS, orienter ces patients correspondants à
la cible de l’action
7/ Communication pour faire connaître et promouvoir l’outil à tous
8/ perspective à moyen ou long terme : communiquer au grand public pour
poursuivre la démarche

Calendrier prévisionnel Démarrage de l’action fin trimestre 2023

Etape 1 : commencée en avril 2023
Etapes : 2 et 3 : 1er semestre 2024
Etapes 4 à 7 : 2ème semestre 2024
Etape 8 : début 2025 et réajustement de l’action avec les premiers retours

60
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°2 - RÉSUMÉ
Accès à un médecin généraliste
après le départ à la retraite d’un médecin traitant (toutes cibles et âge)

Référent de l’action : Imad CHAABAN, Médecin généraliste

Membres du groupe
- Stéphane RAILO (DAC47) - Alexandre NONIS (MG)
- Béatrice GARCIA (IDEL) - André GARDERE (Pharmacien)
- Ausilio FRANCESCO (IDEL) - Imad CHAABAN (Médecin Généraliste)
- Jacqueline TOUSSEUL RENAUDIN (IDEL) - Cécile LEFAY (directrice EHPAD Saint Jean)
- Jean-Yves GINESTET (MG) - Manon CHASTAGNOL (Agen Agglomération)

Mission concernée 1- Amélioration de l'accès aux soins

Problématique Comment garantir un suivi médical aux patients après le départ à la retraite de
leur médecin traitant ?

Objectif général -Anticiper les départs à la retraite des médecins

-Favoriser l’accès au médecin traitant
-Lutter contre les ruptures de soins
-Eviter les ruptures de soins après le départ à la retraite du médecin traitant

Objectifs -Organiser le suivi médical des patients suite au départ à la retraite d’un médecin
opérationnels traitant
-Suivre la démographie médicale par année
-Identifier les zones géographiques en tension au sein du territoire de la CPTS
-Solutions pour faciliter l’absorption par les médecins récemment installés et ceux
à venir
-Optimiser le temps médical pour les nouveaux installés (patientèle moins
nombreuse) et ceux installés.
-Faciliter la participation des médecins jeunes retraités qui souhaitent s’investir
post retraite (mission assistant, SNP…)

Description de l’action -Etudier les démarches existantes et comment font les autres CPTS
-Analyser les différents cas possibles lorsqu’un médecin part à la retraite,
concrètement comment peut-on s’y prendre (CPAM entre en contact avec patient
?)
-Démarches possibles pour anticiper le départ (en partenariat avec le Conseil de
l’Ordre des Médecins du 47 et la CPAM) et permettre aux patients de retrouver un
médecin.
-Identifier les médecins jeunes retraités qui souhaitent maintenir une activité (peut
être l’objet d’une nouvelle action à moyen terme)
- identification des médecins généralistes en mesure de prendre suivre de
nouveaux patients grâce à l’outil “annuaire” de Plexus

Acteurs et partenaires Organismes de protection sociale : CPAM du Lot-et-Garonne et autres

Médecins généralistes de la CPTS et jeunes retraités
Collectivités : Agglomération d’Agen
Conseil départemental du Lot-et-Garonne
Conseil de l’Ordre des Médecins du 47
Etablissements de santé et résidences personnes âgées

Calendrier Démarrage de l’action fin trimestre 2023

prévisionnel

61
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°3 : RÉSUMÉ
Accueil des stagiaires et attractivité du territoire

Référent de l’action : Imad CHAABAN, Médecin généraliste

Membres du groupe
- Stéphane RAILO (DAC 47) - Anne-Marie SEGARULL (Médecin spécialiste)
- Manon CHASTAGNOL (Agglomération Agen) - Thibault LAFFOND (Chirurgien dentiste)
- Xavier CUVILLIER (Médecin spécialiste) - Dieudonné NICOBARAYE (Pédiatre)
- Lilian ELMI (Pharmacien) - Imad CHAABAN (MG)
- Jean-Yves GINESTET (MG) - Ausilio FRANCESCO (IDEL)
- Amandine WARENGHIEN(Pédiatre) - Pascale TRIJAUD (Conseil départemental du 47)

Mission concernée 1- Amélioration de l'accès aux soins

Problématique Comment accueillir davantage de stagiaires toutes filières confondues en libéral (en
priorisant celles en tension) et les fidéliser pour qu’ils exercent ensuite sur notre
territoire ?

Objectif général Favoriser les stages sur notre territoire pour attirer de nouveaux professionnels
Fidéliser ces professionnels pour qu’ils exercent ensuite sur notre territoire et
répondre aux besoins des patients

Objectifs -Repérer les besoins de stage sur notre territoire (connaître les parcours et les
opérationnels maquettes des formations)
-Identifier les lieux de formation et créer des liens (permettra aussi de connaître les
parcours des étudiants)
-faire connaître l’agrément MSU au MT pour devenir formateur et les inciter à se
former
-Repérer les pro à même de former, accueillir/ accepter des stagiaires

Description de l’action 1/Identifier les besoins en stage

2/Attractivité du territoire et recrutement des stagiaires
3/Accueil des stagiaires
4/Valoriser les stages

Calendrier Besoins en stage et où les accueillir / Attractivité du territoire et recrutement des

prévisionnel stagiaires : à partir du 1er semestre 2024
Accueil des stagiaires (augmentation des stagiaires) / Faciliter les stagiaires :
2ème semestre 2024
Formation MG MSU à partir du 1er semestre 2024
Valoriser les stages à partir de 2025

62
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°4 -RÉSUMÉ
SNP et recours aux urgences - Accompagner le déploiement du SAS sur le territoire

Référent de l’action : Imad CHAABAN, Médecin généraliste

Membres du groupe
- Stéphane RAILO (DAC 47) - Anne-Marie SEGARULL (Médecin spécialiste)
- Manon CHASTAGNOL (Agglomération Agen) - Thibault LAFFOND (Chirurgien dentiste)
- Xavier CUVILLIER (Médecin spécialiste) - Dieudonné NICOBARAYE (Pédiatre)
- Lilian ELMI (Pharmacien) - Imad CHAABAN (MG)
- Jean-Yves GINESTET (MG) - Ausilio FRANCESCO (IDEL)
- Amandine WARENGHIEN(Pédiatre) - Pascale TRIJAUD (Conseil départemental du 47)

1- Amélioration de l'accès aux soins

Mission concernée

Problématique Comment améliorer la prise en charge des soins non programmés à l’échelle du
territoire et participer au SAS ?

Objectif général -Faciliter la prise en charge des soins non programmés en médecine de ville
-Inciter les professionnels de santé à participer à une réponse territoriale des soins non
programmés
-Fluidifier les prises en charge et améliorer la qualité des réponses apportées
-Réduire les délais d'accès aux professionnels
-Limiter les recours aux urgences non justifiés

Objectifs -S’inscrire dans le déploiement du SAS et inciter les professionnels du territoire à y

opérationnels participer
-Communiquer auprès des professionnels concernés sur le SAS (existence, ce que ça
leur apporte, fonctionnement…)
-Accompagner les professionnels dans l’organisation des soins non programmés
-Déployer des protocoles de coopération “soins non programmés”

Description de Protocoles de coopération Soins non programmés (prise en charge de la pollakiurie &
l’action prise en charge de l’odynophagie)
Participer au déploiement du SAS et être relai :
-Promouvoir la valorisation des créneaux dédiés par les médecins généralistes auprès
du SAS
-Relayer les informations et outils provenant du SAS
-Organiser des retours d’expérience entre pairs ou regards croisés sur les premières
utilisations du SAS

Calendrier Court terme : information des professionnels sur les missions du SAS et son
prévisionnel articulation avec leur pratique pour la prise en charge des soins non programmés
Moyen terme : favoriser la participation effective des professionnels au dispositif et créer
les conditions de déploiement des protocoles de coopérations
Long terme : organisation d’une réponse territoriale aux demandes de soins non
programmés en lien avec le SAS

63
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION N°5 - RÉSUMÉ
Télémédecine

Référent de l’action : Imad CHAABAN, Médecin généraliste

Membres du groupe
- Stéphane RAILO (DAC 47) - Anne-Marie SEGARULL (Médecin spécialiste)
- Manon CHASTAGNOL (Agglomération Agen) - Thibault LAFFOND (Chirurgien dentiste)
- Xavier CUVILLIER (Médecin spécialiste) - Dieudonné NICOBARAYE (Pédiatre)
- Lilian ELMI (Pharmacien) - Imad CHAABAN (MG)
- Jean-Yves GINESTET (MG) - Ausilio FRANCESCO (IDEL)
- Amandine WARENGHIEN(Pédiatre) - Pascale TRIJAUD (Conseil départemental du 47)

Mission concernée 1- Amélioration de l'accès aux soins

Problématique Comment développer la télémédecine sur notre territoire en associant l’ensemble des
parties prenantes ?

Objectif général Renforcer l’offre de soins et améliorer la prise en charge des patients

Objectifs -Favoriser le déploiement des téléconsultations et mallettes connectées

Opérationnels -Gagner du temps médical
-Déployer des téléconsultations dans les zones sou dotées en MT
-Identifier les acteurs pouvant faciliter la mise en place de la télémédecine (IDE,
etc…)

Description de I.Télémédecine
l’action
1/ Téléconsultations :
-téléconsultation assistée
-Téléexpertise
-Place des IDE pour les téléconsultations
-Equiper les IDEL avec des mallettes connectées pour téléconsultations à domicile
(lever de doutes en lien avec le SAS ?)
-Collaboration avec le 15
-Téléconsultation avec les médecins du territoire ?

2/ Dispositif mallette connectée

-Matériel au sein CPTS
-Rémunération IDE pour téléconsultation
-lieux de consultation : à formaliser dans les communes éloignées
-Optimiser du temps aux médecins pour qu’ils puissent être disponibles pour de la
téléconsultation

II. Consultations avancées

-Identifier les secteurs et les spécialités prioritaires

Calendrier Démarrage de l’action fin trimestre 2023 / début 2024

prévisionnel

64
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°6 - RÉSUMÉ
Les transports

Référent de l’action : Imad CHAABAN, Médecin généraliste

Membres du groupe
- Stéphane RAILO (DAC 47) - Anne-Marie SEGARULL (Médecin spécialiste)
- Manon CHASTAGNOL (Agglomération Agen) - Thibault LAFFOND (Chirurgien dentiste)
- Xavier CUVILLIER (Médecin spécialiste) - Dieudonné NICOBARAYE (Pédiatre)
- Lilian ELMI (Pharmacien) - Imad CHAABAN (MG)
- Jean-Yves GINESTET (MG) - Ausilio FRANCESCO (IDEL)
- Amandine WARENGHIEN(Pédiatre) - Pascale TRIJAUD (Conseil départemental du 47)

Mission concernée 1- Amélioration de l'accès aux soins

Problématique Comment améliorer la prise en charge des soins en améliorant les transports ?

Objectif général Faciliter l’accès aux soins en débloquant le frein des transports

Objectifs Faciliter le transport vers les urgences et en retour à domicile

opérationnels Aborder le sujet sous l’angle de la qualité : offre de transport existante, les manques,
etc…
Étudier comment font les autres territoires (benchmark)

Description de Etat des lieux

l’action Etude des solutions existantes (innovantes ?) / modes de transports possibles
Faire connaître les solutions possibles : une palette de solutions en fonction des
situations
Travailler sur une situation à une petite échelle, expérimentation au sein d’une maison
de retraite par exemple en identifiant les cibles.

Calendrier Démarrage de l’action fin trimestre 2023 / début 2024

prévisionnel

65
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°7 - RÉSUMÉ
Création du site CPTS du Grand Agenais

Référent de l’action : André GARDERE Pharmacien

Membres du groupe
- Xavier CUVILLIER (Médecin spécialiste) - Laurence TERRIERE (PTA47)
- Julie CORNELOUP (IDEL) - Cécile MASSABEAU (Pharmacienne)
- Blandine BELCAMINO (IDEL) - Eloa WINJKER (Chiropracteur)
- Véronique CAPELLE (IDEL) - Marie Alice GARDERE (IDEL)
- Isabelle PEYRIDIEU (IDEL)

Mission 2-Organiser des parcours pluri professionnels autour du patient

concernée
Problématique Comment fluidifier et optimiser la communication pour favoriser les parcours pluri
professionnels autour du patient ?

Objectif général -Améliorer la communication interprofessionnelle autour du patient

-Optimiser par la coordination l'ensemble des acteurs présents sur le territoire pour
utiliser au mieux les ressources locales.
-Améliorer la communication entre les professionnels de la ville et les établissements
-Favoriser la communication vers chaque public concerné
-Faciliter les parcours de soin
Objectifs -Relayer les informations générales, des actions de prévention, les campagnes
opérationnels nationales diverses...et les informations CPTS
-Créer un site internet de la CPTS pour diffuser l'information et avoir un site sécurisé
pour communiquer entre professionnel
Un site où professionnels, usagers, adhérents pourront retrouver tous les éléments
relatifs au territoire en vue de coordonner et faciliter le parcours de soins dans un
contexte de raréfaction de l'offre de soins et de méconnaissance de l'existant sur le
territoire.
Servir de bibliothèque pour documents utiles à notre exercice et nos pratiques
professionnelles
Être une vitrine interactive de la CPTS pour les acteurs et la population du territoire
-Créer un chat interprofessionnel sécurisé
Description de Organiser le groupe de travail pilote pour la création du site
l’action Rencontre avec les adhérents, partenaires, usagers pour identifier les attentes
Définir le cahier des charges
Définir l'architecture du site
Identifier et rencontrer des concepteurs de site
Ouvrir le site, l'alimenter et l’administrer
Informer et sensibiliser à l'utilisation du site
Calendrier Court terme : fin 2023 / début 2024
prévisionnel • Créer un groupe « création du site », définir le cahier des charges et l'architecture du
site. Rencontrer des créateurs de site, choisir le prestataire

Moyen terme : 1er semestre 2024

Créer le site CPTS vitrine : contenu du site, les liens, les différents accès.
Informer les professionnels adhérents de la création du site
Diffusion des informations sur le site
Information des autres professionnels et de la population du territoire

• Evaluation et ajustement du site / Mise à jour régulière du site

66
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°8 - RÉSUMÉ
Création d’un annuaire

Référent de l’action : André GARDERE Pharmacien

Membres du groupe
- Xavier CUVILLIER (Médecin spécialiste) - Laurence TERRIERE (PTA47)
- Julie CORNELOUP (IDEL) - Cécile MASSABEAU (Pharmacienne)
- Blandine BELCAMINO (IDEL) - Eloa WINJKER (Chiropracteur)
- Véronique CAPELLE (IDEL) - Marie Alice GARDERE (IDEL)
- Isabelle PEYRIDIEU (IDEL)

Mission concernée 2-Organiser des parcours pluriprofessionnels autour du patient

Problématique Comment faciliter la mise en relation et la communication des professionnels du
territoire ?

Objectif général Améliorer la connaissance des professionnels de santé (1ier et 2ième recours) pour
une meilleure communication, coordination et accès aux soins
• Faciliter et fluidifier les échanges entre professionnels pour garantir un meilleur accès
aux soins des usagers et améliorer les conditions d'exercice des professionnels
• Favoriser la communication interprofessionnelle
• Optimiser la lisibilité de l'offre de soin (localisation)
Objectifs -Créer un annuaire numérique des professionnels du territoire ou/et des adhérents de
opérationnels la CPTS
• -Favoriser le rapport direct entre professionnels
• -Favoriser l’attractivité
Description de Créer une base de données
l’action Vérifier et mettre à jour les données
Créer l'outil ou trouver
Prévoir une carte intelligente avec moteur de recherche simple
à mettre sur le site
Calendrier Court terme fin 2023 début 2024
prévisionnel Création du groupe de travail
Déterminer les informations utiles à afficher
Recueil des données

Moyen terme 1er semestre 2024

Travailler avec le créateur du site sur la présentation et l’interactivité
Mettre sur le site
Communiquer sur son existence et son fonctionnement

Long terme
Mise à jour régulière
Evolutions en fonction des retours et des besoins

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 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n° 9 - RÉSUMÉ
Communication interprofessionnelle

Référent de l’action : André GARDERE Pharmacien

Membres du groupe
- Xavier CUVILLIER (Médecin spécialiste) - Laurence TERRIERE (PTA47)
- Julie CORNELOUP (IDEL) - Cécile MASSABEAU (Pharmacienne)
- Blandine BELCAMINO (IDEL) - Eloa WINJKER (Chiropracteur)
- Véronique CAPELLE (IDEL) - Marie Alice GARDERE (IDEL)
- Isabelle PEYRIDIEU (IDEL)

Mission concernée 2-Organiser des parcours pluriprofessionnels autour du patient

Problématique Comment améliorer la communication interprofessionnelle autour du patient pour

fluidifier le parcours de soin ?
Objectif général Améliorer la communication interprofessionnelle autour du patient
Favoriser les échanges
Réduire les temps d'attente d'un avis d'une consultation, expertise
Sécuriser les échanges
Fluidifier le parcours de soin
Objectifs Donner un accès direct au professionnel concerné (réseau de confiance des
opérationnels adhérents de la CPTS) pour obtenir des avis selon l'urgence (Consultations coupe fil)
Prioriser des cas et des réponses consultations, téléconsultations, visites, tele-avis….
Transmettre des données en cours de parcours de soins (pour préparer une entrée
ou une sortie d’établissement, pour un examen, une modification, une
hospitalisation...)
Identifier tous les intervenants autour du patients et possibilité de coordination
Description de Rédaction du cahier des charges
l’action Recherche et rencontre des différents outils
Choix de l'outil le plus adapté à nos objectifs
Interaction avec le site
Calendrier Court terme fin 2023 début 2024
prévisionnel • Etablir les attentes
• Rencontrer différents promoteurs d'outils et analyser la correspondance à nos
attentes ou les possibilités d'adaptation
• Moyen terme 1er semestre 2024
• Choisir l’outil
• Organiser des réunions d’information et /ou de formation à l'utilisation de l'outil
• Utilisation de l'outil
Long terme
• Analyser les retours des utilisateurs du service
• Engager les adaptations nécessaires à son amélioration

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 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°10 - RÉSUMÉ
Organisation du parcours de soin péri hospitalisation

Référent de l’action : André GARDERE Pharmacien

Membres du groupe
- Xavier CUVILLIER (Médecin spécialiste) - Laurence TERRIERE (PTA47)
- Julie CORNELOUP (IDEL) - Cécile MASSABEAU (Pharmacienne)
- Blandine BELCAMINO (IDEL) - Eloa WINJKER (Chiropracteur)
- Véronique CAPELLE (IDEL) - Marie Alice GARDERE (IDEL)
- Isabelle PEYRIDIEU (IDEL)

Mission concernée 2-Organiser des parcours pluriprofessionnels autour du patient

Problématique Comment fluidifier les échanges d’informations, favoriser le maintien à domicile et le
retour à domicile suite à hospitalisation (ainsi que les soins du quotidien) ?
Objectif général Éviter les ruptures de prise en charge ville institution et institution ville
Faciliter la prise en charge des patients par les professionnels de ville et par les
professionnels des établissements
Optimiser la coordination des acteurs autour du patient dans cette situation
Permettre l'anticipation des actions à réaliser pour éviter les pertes de temps
Objectifs Optimiser la collaboration de tous les acteurs dans la prise en charge avant et à la
opérationnels sortie d'hospitalisation (médecin, spécialiste, infirmière, kiné, diététicien.)
Utilisation d'un outil pour communiquer les infos du patient en amont de l’entrée ou la
sortie de l’établissement

Description de Définir le cahier des charges de l'outil nécessaire par rapport aux besoins. Mise en
l’action relation des outils…PAACO et MES.
Choisir un outil support à utiliser. CPTS ne peut pas imposer un outil.
Étendre, numériser partager le passeport du patient de façon sécurisée
Créer une alerte pour prévenir d'une notification aux professionnels concernés (ordo,
protocoles, compte rendu)

Recenser les difficultés rencontrées au domicile (sortie le samedi, conduites à tenir...)

Obtenir l'engagement des professionnels au recueil des données pour créer une
fiche « acteurs autour du patient ».

Elaborer une fiche avec les données attendues (fiche papier qui suit le patient avec
carte vitale par exemple) ESPACE SANTE

Calendrier Court terme fin 2023 début 2024

prévisionnel Réunir les acteurs professionnels de ville et d’établissement pour élaborer le cahier
des charges
Rencontrer des représentants d'outils
Elaborer la fiche « acteurs autour du patient »

Moyen terme 1er semestre 2024

Choisir l'outil et débuter l'utilisation

Long terme
Généralisation de la méthode
Amélioration de l'outil en fonction des retours des utilisateurs

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 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°11 - RÉSUMÉ
Parcours éducatif en santé mentale, prévention primaire

Référent de l’action : Isabelle PEYRIDIEU et Nadège DOMEC

Membres du groupe
Martine TURO (IDEL) Justine BEGUERIE (Diététicienne)
Isabelle BERDINELLE (CLSM) David MOURGUES (PTSM)
Catherine PEYROT (DAC47) Jean Marie NKOLLO (Pharmacien)
Nicole MANIE (Pharmacienne)

Mission concernée 2/Organisation des parcours pluriprofessionnels autour du patient

3/Développement des actions territoriales de prévention
Contexte, Population précaire et vieillissante sur le Grand Agenais
diagnostic Territoire rural avec accès aux soins difficiles
territorial Représentation négative des pathologies mentales
Manque de professionnels de santé spécialisés
Post crise covid : augmentation des demandes, des crises suicidaires…
Manque de structures d’accueil et de soin en adéquation avec les besoins du territoire.
Le taux annuel d’hospitalisation pour tentative de suicides, démontre le besoin
d’actions de prévention.
Cf diagnostic projet de santé : 2.2.2.3
Problématique Comment faciliter le repérage précoce des personnes en souffrance psychique et leur
orientation ?
Objectif général Développer les compétences des professionnels de la CPTS afin qu’ils puissent
repérer de façon précoce la souffrance psychique et orienter les personnes vers des
ressources existantes locales ou nationales
Objectifs 1. Développer une meilleure compréhension de la santé mentale auprès des
opérationnels professionnels
2. Déstigmatiser la santé mentale
3. Sensibiliser les professionnels de santé au repérage
4. Recenser les ressources existantes
5. Développer la communication entre professionnels autour du patient
Description de 1. Actions de sensibilisation/formation/webinaires sur la santé mentale afin de
l’action permettre le repérage (1) (2) (3)
2. Lister les ressources existantes et créer un mémo (disponible sur le site de la
CPTS, DAC et autres supports) (4)
3. Information des professionnels par la création de podcast mis en ligne sur les
réseaux, sites locaux (CPTS, …), affiches, articles dans la presse spécialisée. (5)
Réunions et communication de l’UTTEP 47 auprès des professionnels de la CPTS
pour savoir quand rediriger vers ETP et vers quels programmes
4. Proposer un moyen de communications entre les professionnels dans le respect
des règles (PAACO Globule…) (5)
5. Relayer et afficher les campagnes nationales de prévention en lien avec la santé
mentale (5)
Calendrier Court terme fin 2023 / début 2024
prévisionnel -réalisation de la fiche d’action : 7 et 21 mars et 5 avril
-Approbation de la fiche par le CA : 25 avril
-Validation du projet : 3e trimestre 2023

Moyen terme : 2024

-Constitution des groupes de travail pour élaborer les outils et le contenu des actions
-Mobilisation de nouveaux participants
-Planifier les actions de sensibilisation/formation/webinaires
-Concevoir le mémo des ressources existantes

Long terme / 2025

-Début de mise en œuvre des actions
-Communication (affiches, réseaux sociaux, acteurs et usagers de la CPTS…)

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 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°12 - RÉSUMÉ
ETP 1ier et 2ième recours

Référent de l’action : Isabelle PEYRIDIEU et Nadège DOMEC

Membres du groupe
Martine TURO (IDEL) Justine BEGUERIE (Diététicienne)
Isabelle BERDINELLE (CLSM) David MOURGUES (PTSM)
Catherine PEYROT (DAC47) Jean Marie NKOLLO (Pharmacien)
Nicole MANIE (Pharmacienne)

Mission concernée 2/Organisation des parcours pluriprofessionnels autour du patient

3/Développement des actions territoriales de prévention
Problématique Comment promouvoir l’ETP et sa place dans le parcours de soins et ainsi faciliter la
prise en charge des patients et améliorer leur qualité de vie ?
Objectif général Proposer aux patients atteints de maladie(s) chronique(s) d’accéder à une éducation
thérapeutique de qualité reconnue par les soignants et l’ARS et intégrée aux soins
sur le territoire de la CPTS
Objectifs Pour répondre à l’objectif, il faut :
opérationnels 1.Sensibiliser/former/accompagner les professionnels de la CPTS sur l’ETP afin de
faciliter le repérage par les soignants et l’inscription dans les programmes existants
2.Communiquer sur les programmes existants recensés sur le site du DAC et sur
ETHNA
3.Perfectionner le mémo existant pour avoir une meilleure visibilité des
programmes hors les murs
4.Proposer au sein de la CPTS (portée par la CPTS) un programme de 1er recours
(poly pathologie) et un parcours de 2ème recours sur les pathologies (correspond aux
recommandations de l’ARS)
5.Recenser les personnes formées aux 40h ETP)
6.Mettre en œuvre un outil commun pour informer l’équipe du domicile => PAACO ?
Description de Sensibiliser/former/accompagner
l’action 1.Proposer des temps d’informations et de sensibilisation sur l’ETP déclinés par
l’UTTEP 47 auprès des professionnels de la CPTS afin de développer le repérage et
l’inscription vers l’ETP
2.Formation-Sensibilisation sur l’ETP
3.Créer un annuaire des personnes formées à l’ETP au sein de la CPTS
Créer un parcours ETP de 1er et de 2ème recours
1er recours
4.Construire un programme polypathologie de 1er recours avec l’Accompagnement
de la Cellule ETP du DAC-47
2ème recours : diriger vers les programmes spécifiques aux pathologies déjà existants,
pour cela :
5.Améliorer la connaissance des soignants sur les programmes ETP existants sur le
territoire
6.Permettre aux programmes existants de se décliner en proximité des patients sur le
territoire de la CPTS
7.Utilisation des ressources du DAC pour développer la e-ETP au sein de la CPTS
afin de mieux s’inscrire dans le parcours de soin et en proximité
Calendrier Court terme :
prévisionnel -réalisation de la fiche d’action : 7 et 21 mars et 5 avril
-Approbation de la fiche par le CA : 25 avril
-Validation du projet : 3e trimestre 2023
Moyen terme : 2024
-Constitution des groupes de travail pour élaborer les outils et le contenu des actions
-Rédaction du programme d’ETP de 1er recours : pluri pathologie
-Demande d’autorisation pour dispenser ce programme
-Sensibilisation et formation des professionnels de santé à l’ETP
-Créer l’annuaire des professionnels formés à l’ETP
Long terme : 2025
-Mise en œuvre du programme
-Développer la e-ETP
71
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°13 - RÉSUMÉ
Vaccination

Référent de l’action : Pia LANDRIN Orthophoniste

Membres du groupe
Valentine POPRAWA IDEL - Juliette WENDERBECQ IDEL
- Peggy LOEUIL IDEL - Elisabeth MARC médecin CPAM Prévention
- Manon CHASTAGNOL Agglomération Agen - Pia LANDRIN orthophoniste
- Isabelle LAVILLE Médecin dépistage cancer - Romain GARREAU MK
- Béatrice GARCIA IDEL -Noémie LOMBREZ infirmière EN
- Imad CHAABAN MG - Marine PUJOLE infirmière EN
- Marie-Laure MAISON IDEL -Annelise CREBESSEGUES Département 47
- Anne-Sophie SAUCAZ LARAME pharmacie - Sylvie DAYGUES PMI département

Mission concernée 3/Développement des actions territoriales de prévention

Problématique Comment améliorer la couverture vaccinale du territoire en optimisant

et en renforçant les actions actuelles de prévention ?

Objectif général -S’appuyer sur l’élargissement des prérogatives des différentes

professions de santé pour renforcer la couverture vaccinale de la
population
-Former les nouveaux opérateurs à la vaccination
-Mettre en place le carnet de santé numérique
-Soutenir et accompagner la vaccination anti HPV

Objectifs -Organiser des formations pour les professionnels de santé nouveaux

opérationnels opérateurs
-Communiquer sur le calendrier vaccinal édité chaque mois d’avril
-Informer les patients via les salles d’attente des professionnels de santé
-Soutenir le développement de l’ENS pour les patients touchés par
illectronisme pour traçabilité des rappels
-Soutenir les campagnes de vaccinations anti HPV et actions vaccinales

Description de -Former les professionnels de santé dont les derniers avenants aux
l’action conventions permettent de vacciner : IDE, Sage-femmes, pharmaciens
-Financer les outils de la traçabilité des vaccins et rappels effectués

Calendrier -Deuxième semestre 2023 et premier semestre 2024 formation d’un maximum
prévisionnel de professionnels de santé
-Création / mise en place de l’outil de recueil des données
Création et édition des supports de communication

72
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°14 - RÉSUMÉ
Promotion du dépistage organisé des cancers

Référent de l’action : Pia LANDRIN Orthophoniste et Anne Marie SAUCAZ LARAME Pharmacienne
Membres du groupe
-Valentine POPRAWA IDEL - Juliette WENDERBECQ IDEL
- Peggy LOEUIL IDEL - Elisabeth MARC médecin CPAM Prévention
- Manon CHASTAGNOL Agglomération Agen - Pia LANDRIN orthophoniste
- Isabelle LAVILLE Médecin dépistage cancer - Romain GARREAU MK
- Béatrice GARCIA IDEL - Noémie LOMBREZ infirmière EN
- Imad CHAABAN MG - Marine PUJOLE infirmière EN
- Marie-Laure MAISON IDEL - Annelise CREBESSEGUES Département 47
- Anne-Sophie SAUCAZ LARAME pharmacie - Sylvie DAYGUES PMI département

Mission concernée 3/Développement des actions territoriales de prévention

Problématique Comment améliorer le dépistage des 3 cancers sein, colorectal, col de

l'utérus sur notre territoire ?

Objectif général 3 DEPISTAGES CANCERS : sein, colorectal, col de l’utérus Sensibiliser

et informer aux DO des cancers :
- les professionnels de santé non effecteurs (IDE, orthophonistes, kinés,
diététiciens, dentistes)
- et les professionnels de santé pour autres DO que ceux dont ils sont
effecteurs (sage femmes, pharmaciens, biologistes)

Objectifs - Sensibiliser les professionnels de santé non effecteurs ou partiellement

opérationnels effecteurs à ces dépistages pour mieux informer et sensibiliser leurs patients à
l’importance de ces DO
- Sensibiliser les publics cibles à l’autopalpation
- S’assurer du suivi des femmes (sage-femmes, MG, gynécologues…)

Description de -Afficher des informations de sensibilisation dans les salles d’attente

l’action - Intégrer autant que possible la sensibilisation à tous les entretiens avec les
patients cibles, quel que soit les professionnels de santé
- Intégrer l’apprentissage des gestes d’autopalpation pour cancer du sein dans
des actions de prévention ou des consultations
- Intégrer un représentant de la CPTS aux réunions du comité territorial du
CRCDC et aux Copil des mois de sensibilisation (octobre rose, mars bleu, juin
vert)

Calendrier - Deuxième semestre 2023 et premier semestre 2024 : organisation de réunions

prévisionnel de sensibilisation avec intervention d’un spécialiste à destination des
professionnels de santé non effecteurs
- Deuxième semestre 2023 et premier semestre 2024 : édition et diffusion aux
professionnels de santé non effecteurs des supports de communication
(sources : centre de dépistage du cancer, INCA)

73
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°15 - RÉSUMÉ
Soutenir, accompagner, former et informer les acteurs de la santé en PMI et milieu scolaire

Référent de l’action : Pia LANDRIN Orthophoniste

Membres du groupe
Valentine POPRAWA IDEL - Juliette WENDERBECQ IDEL
- Peggy LOEUIL IDEL - Elisabeth MARC médecin CPAM Prévention
- Manon CHASTAGNOL Agglomération Agen - Pia LANDRIN orthophoniste
- Isabelle LAVILLE Médecin dépistage cancer - Romain GARREAU MK
- Béatrice GARCIA IDEL -Noémie LOMBREZ infirmière EN
- Imad CHAABAN MG - Marine PUJOLE infirmière EN
- Marie-Laure MAISON IDEL -Annelise CREBESSEGUES Département 47
- Anne-Sophie SAUCAZ LARAME pharmacie - Sylvie DAYGUES PMI département

Mission concernée 3/Développement des actions territoriales de prévention

Problématique Comment favoriser la prévention de façon pérenne sur notre territoire en tenant
compte des différentes thématiques et cibles prioritaires ?
Objectif général - Soutenir et accompagner les dépistages et actions de prévention organisés en
milieu scolaire à destination des enfants jusqu’à 5-6 ans
- Sensibiliser à l’hygiène bucco-dentaire
- Informer sur la nutrition
- Atteindre les parents pour alerter sur les effets des écrans : encourager activité
physique, échanges pour favoriser le développement du langage
Objectifs - Dépister précocement les enfants ayant des troubles bucco-dentaires, visuels,
opérationnels auditifs, retard de développement
- Permettre un accès à tous de ces dépistages et de la prévention
- Diffuser des outils pérennes pour soutenir l’action des services de la santé en
milieu scolaire
- Permettre à des professionnels de santé d’échanger avec les parents
Description de - Formation des acteurs du dépistage (infirmières scolaires, PMI)
l’action - Création et/ou diffusion des outils pérennes de prévention (intervention,
affiches…) en santé bucco-dentaire
- Organisation d’événements pour les parents
Calendrier Démarrage dès que possible : 2ème semestre 2023
prévisionnel

74
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°16 - RÉSUMÉ
Prévenir, informer, sensibiliser les adolescents sur les addictions et soutenir
et accompagner l’éducation affective, relationnelle et sexuelle

Référent de l’action : Pia LANDRIN Orthophoniste

Membres du groupe
Valentine POPRAWA IDEL - Juliette WENDERBECQ IDEL
- Peggy LOEUIL IDEL - Elisabeth MARC médecin CPAM Prévention
- Manon CHASTAGNOL Agglomération Agen - Pia LANDRIN orthophoniste
- Isabelle LAVILLE Médecin dépistage cancer - Romain GARREAU MK
- Béatrice GARCIA IDEL -Noémie LOMBREZ infirmière EN
- Imad CHAABAN MG - Marine PUJOLE infirmière EN
- Marie-Laure MAISON IDEL -Annelise CREBESSEGUES Département 47
- Anne-Sophie SAUCAZ LARAME pharmacie - Sylvie DAYGUES PMI département

Mission concernée 3/Développement des actions territoriales de prévention

Problématique Quelles actions mettre en place pour prévenir les addictions chez les
adolescents et les sensibiliser à la santé sexuelle ?

Objectif général - Prévenir l’entrée dans les addictions

- Sensibiliser à la santé sexuelle, dans le cadre de projets coconstruits

Objectifs -soutenir et accompagner les acteurs de l’EARS

opérationnels - alerter les adultes sur les signes des addictions
- sensibiliser les adolescents aux risques d’addictions au travers de la
formation des adultes (pas d’intervention directement en direction des élèves)
Attention : sensibilisation seule inefficace pour modifier les comportements
(actions obligatoirement insérées dans des projets)

Description de Addictions :
l’action -Formaliser les liens avec les acteurs

Santé Sexuelle :
-Formaliser les liens avec les acteurs

Calendrier Début 2ème semestre 2023

prévisionnel

75
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°17 - RÉSUMÉ
Elaboration du plan de réponse aux situations sanitaires exceptionnelles

Référent de l’action : Heïfa Soussi Infirmière

Membres du groupe
Les membres du Bureau et du Conseil d’administration de la CPTS

Mission concernée 4/Réponse aux crises sanitaires graves

Problématique Comment mettre en place un plan de gestion de crises sanitaires pour notre
territoire ?

Objectif général Préparation d’un plan d’action permettant de participer à la réponse du système
de santé face à une Situation Sanitaire Exceptionnelle (SSE)Définir un plan
d’actions de gestion de crises sanitaires (attentats, épidémies saisonnières,
accidents nucléaires, agents infectieux…)

Objectifs Anticiper les conséquences d'un risque qui a été identifié

opérationnels Améliorer la réactivité en cas d'alerte
Réfléchir aux dispositions à prévoir pour adapter au mieux son organisation et
préserver ainsi de façon optimale le bien-être et la santé des résidents.

Description de Rédaction d’un plan d’action de gestion de crise

l’action Création d’un comité de pilotage
Réaliser une cartographie des risques du territoire de la Cpts
Réaliser une cartographie des ressources du territoire de la Cpts
Établir une liste de référents
Préparation de la réponse à la crise par la Cpts
Établir un fonctionnement opérationnel de la cellule de crise
Établir une liste des membres de la cellule de crise
Constituer une cellule de crise

Calendrier Année 1 : Rédaction du plan

prévisionnel
Année 2 : Mise à jour du plan

76
 16 - Zoom sur 5 fiches action complètes

CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé

FICHE ACTION n°1 : Favoriser l’accès au médecin traitant pour les patients atteints
d’une pathologie chronique, en ALD, sans MT déclaré et âgés de plus de 70 ans

Référent de l’action : Imad CHAABAN, Médecin généraliste

Membres du groupe
- Stéphane RAILO (DAC47) - Alexandre NONIS (MG)
- Béatrice GARCIA (IDEL) - André GARDERE (Pharmacien)
- Ausilio FRANCESCO (IDEL) - Imad CHAABAN (Médecin Généraliste)
- Jacqueline TOUSSEUL RENAUDIN (IDEL) - Cécile LEFAY (directrice EHPAD Saint Jean)
- Jean-Yves GINESTET (MG) - Manon CHASTAGNOL (Agen Agglomération)

Mission concernée 1- Amélioration de l'accès aux soins

Contexte Projet Régional de Santé Nouvelle Aquitaine 2018-2028

Orientation 2 : Promouvoir un accès équitable à la santé sur les territoires Les
objectifs stratégiques : conforter l’organisation des soins primaires
Articulation avec l’action en cours de la CPAM47 qui identifie les patients
sans médecin traitant déclaré.

Diagnostic territorial - 20 % de la population du territoire n’a actuellement pas de médecin traitant

(soit 22 860 patients de la CPTS sans médecin traitant)
- 6,5% des patients en ALD de plus de 70 ans n’ont pas de médecin traitant
(soit 9953 patients)
- Nombre de patients par médecin : 1784 (47 : 1834 // NA : 1592)
- 72 médecins généralistes exerçant toute l’année sur le territoire de la CPTS,
soit 7,2 médecins pour 10 000 habitants (47 : 6,2 / NA : 9,7) (2021)
- Les plus de 75 ans représentent 12% des bénéficiaires d’actes de médecine
générale

Problématique Quels sont les leviers pour que cette typologie de patients aient un médecin
traitant déclaré ? favoriser leur prise en charge ?
Les impacts sont nombreux : rupture du parcours de soins, défaut de parcours
coordonné, prise en charge tardive ou aggravation des situations clinique,
etc….

Objectif général -Faciliter l’accès à un médecin traitant aux patients qui n’en ont pas alors que
leur âge et leur état de santé font qu’ils ont des besoins de soins importants.
-Réduire la part de patients sans médecin traitant porteurs d’une maladie
chronique, en ALD, de plus de 70 ans
-Permettre à un public fragile en rupture de soins de bénéficier d’un parcours de
soins coordonné

Objectifs opérationnels - Repérer les patients concernés

- Communiquer sur le sujet et sensibiliser les médecins généralistes
- Formaliser les modalités d’orientation de ces patients vers les médecins
généralistes impliqués dans la CPTS

Type d’action Création et mise en place d’un outil, groupes de travail, campagne de
communication

Description de l’action 1/ Recenser les médecins généralistes de la CPTS à-même d’intégrer de

nouveaux patients à leur file active.
La plateforme Plexus est en cours de déploiement depuis avril 2023 pour
repérer les médecins généralistes à même de suivre de de nouveaux patients
Elle facilite le contact avec les médecins généralistes adhérents.

2/Etudier où vit cette population sans médecin traitant ?

77
 3/Communiquer sur l’action et sensibiliser les médecins généralistes du
territoire pour qu’ils intègrent la CPTS : réunion d’information, emails, visio par
exemple.

4/Créer un groupe de travail avec médecins du territoires et acteurs

5/ PROCESSUS :
- Lorsqu’un acteur identifie un patient sans MT, que faire ? Etudier les
scénarios, situations/cas pour déterminer le(s) circuit(s) de la demande en
interne : de la réception jusqu’au médecin généraliste
Conception d’un visuel (schéma) pour synthétiser et vulgariser les solutions.

a- Des acteurs vers la CPTS

Réfléchir au contenu : mode de contact (téléphone, email, outil numérique :
Paaco), nature des informations nécessaires (recueil de données : mode
transport du patient, commune de résidence)

b- La CPTS dans la recherche de médecin traitant

Critères géographiques : secteurs à identifier sur le territoire CPTS pour
orientation vers un médecin généraliste de la CPTS.

6/Créer un outil (1 adresse email ? 1 numéro ? plateforme ?) pour solliciter la

CPTS, orienter ces patients correspondants à la cible de l’action (ALD, 70 ans)
vers les médecins généralistes impliqués dans la CPTS.
Faire une recherche des outils existants.

7/ Communication pour faire connaître et promouvoir l’outil à tous (pro dans un

premier temps et particuliers dans un second temps)

8/ perspective à moyen ou long terme : communiquer au grand public pour

poursuivre la démarche (affiche dans les cabinets médecins généralistes,
spécialistes et différents acteurs)

Acteurs et partenaires - Organismes de protection sociale : CPAM et MSA (et autres)

- Collectivités territoriales
Conseil départemental du Lot-et-Garonne (APA, PMI)
Agglomération d’Agen CLS
Communes
- Professionnels de santé libéraux
Médecins généralistes de la CPTS et du territoire
Pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, laboratoires, etc…
- Etablissements de santé (Hôpital, Clinique, etc..)
- Acteurs médico sociaux
DAC
Résidences services, personnes âgées isolées, pas accès. EHPAD, résidence
autonomie
- Acteurs de l’aide à domicile
- Acteurs investis auprès des publics précaires (rupture de parcours, QPV,
isolement, Resto du Coeur, Croix Rouge, PASS, Sauvegarde, etc..)
- Autres
Dispositif et plateforme 115 et équipe de maraudes.

Lien avec les autres Actions portant sur l’augmentation du temps médical sur le territoire Promouvoir
actions de la CPTS les dispositifs permettant de gagner du temps médical

Public bénéficiaire Personnes porteuses d’une maladie chronique en ALD de plus de 70 ans sans
médecin traitant

Territoire couvert Territoire de la CPTS du Grand Agenais

78
Moyens Logistiques : matériel informatique, messagerie électronique
Tableau de suivi des données internes à la CPTS
Ressources existantes et
ressources à mobiliser Humains : temps dédié au pilotage et à la mise en œuvre de l’action
(professionnel de la CPTS et ou coordinateur de la CPTS)

Financiers : Abonnement Plexus

Calendrier prévisionnel Démarrage de l’action fin trimestre 2023

Etape 1 : commencée en avril 2023
Etapes : 2 et 3 : 1er semestre 2024
Etapes 4 à 7 : 2ème semestre 2024
Etape 8 : début 2025 et réajustement de l’action avec les premiers retours

Leviers et freins Forces

Dynamisme des professionnels de la CPTS
Organisation en CPTS (synergies, optimisation, liens) les professionnels se
sont identifiés et ne seront donc jamais seul face à cette problématique

Faiblesses
Faible adhésion des médecins généralistes du territoire à la CPTS au moment
de la conception de la fiche action (1er trimestre 2023)

Opportunités
Mise en relation des professionnels et entretien des liens

Menaces
Non renouvellement des médecins actuels en départ à la retraite
Faible démographie médicale
Attractivité du métier ? du statut libéral ?

Indicateurs Valeur cible / objectif Outils / Source

-Progression de la patientèle avec un médecin Tendre vers le maintien Données CPAM :

traitant/ patients dans la population couverte par la de la situation et tenter de Profil patientèle fourni
CPTS l’améliorer tous les 6 mois

-Réduction de la part de patients sans médecin Données internes de la

traitant pour les patients en ALD, ou âgés de plus CPTS concernant les
de 70 ans médecins : provenance
et nombre des
Autres envisagés : demandes de médecin
-Part de personnes porteuses d’une maladie traitant
chronique en ALD de plus de 70 ans (6.25% juin
20022) qui n’ont pas de médecin traitant déclaré
-Nombre de médecins sur le territoire
-Nombre de médecins adhérents à la CPTS
-Nombre de médecins participants à cette action
sur le territoire
-Nombre de patients repérés et adressés
-Nombre d’inclusion à la file d’un médecin réalisée

79
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°4 : SNP et recours aux urgences - Accompagner le déploiement du SAS sur le territoire

Référent de l’action : Imad CHAABAN, Médecin généraliste

Membres du groupe
- Stéphane RAILO (DAC 47) - Anne-Marie SEGARULL (Médecin spécialiste)
- Manon CHASTAGNOL (Agglomération Agen) - Thibault LAFFOND (Chirurgien dentiste)
- Xavier CUVILLIER (Médecin spécialiste) - Dieudonné NICOBARAYE (Pédiatre)
- Lilian ELMI (Pharmacien) - Imad CHAABAN (MG)
- Jean-Yves GINESTET (MG) - Ausilio FRANCESCO (IDEL)
- Amandine WARENGHIEN(Pédiatre) - Pascale TRIJAUD (Conseil départemental du 47)

Mission concernée 1- Amélioration de l'accès aux soins

Contexte -Pacte de refondation des urgences :

Mesure 1 : Mettre en place dans tous les territoires un service distant universel
pour répondre à toute heure à la demande de soins des Français : le service
d’accès aux soins (SAS)
-Ségur de la Santé :
Pilier 4 : Fédérer les acteurs de la santé dans les territoires au service des
usagers
Mesure 25 : améliorer l’accès aux soins non programmés par le développement
de l’exercice coordonné
Mesure 26 : concrétiser le service d’accès aux soins (SAS)

Diagnostic 35 872 passages aux urgences ont été comptabilisés dont 80,2% non suivi
d'hospitalisation (du 1er janvier au 31 décembre 2022) - ORU NA

Problématique Comment améliorer la prise en charge des soins non programmés à l’échelle du
territoire et participer au SAS ?

Objectif général -Faciliter la prise en charge des soins non programmés en médecine de ville
-Inciter les professionnels de santé à participer à une réponse territoriale des soins
non programmés
-Fluidifier les prises en charge et améliorer la qualité des réponses apportées ?
-Réduire les délais d'accès aux professionnels
-Limiter les recours aux urgences non justifiés

Objectifs opérationnels -S’inscrire dans le déploiement du SAS

-Inciter les professionnels du territoire à participer au SAS
-Communiquer auprès des professionnels concernés sur le SAS (existence, ce
que ça leur apporte, fonctionnement…)
-Accompagner les professionnels dans l’organisation des soins non programmés
-Déployer des protocoles de coopération “soins non programmés”

Type d’action Ateliers, événements, réseaux, formations…

Actions de sensibilisation des professionnels de santé concernés par les soins
non programmés
Relai d’informations

Description de l’action Protocoles de coopération Soins non programmés (prise en charge de la

pollakiurie & prise en charge de l’odynophagie)
Participer au déploiement du SAS et être relai :
-Promouvoir la valorisation des créneaux dédiés aux SNP par les médecins
généralistes auprès du SAS
-Relayer les informations et outils provenant du SAS
-Organiser des retours d’expérience entre pairs ou regards croisés sur les
premières utilisations du SAS

80
Acteurs et partenaires SAS 47
Agglomération d’Agen

Lien avec les autres Actions portant sur l’optimisation du temps médical sur le territoire
actions de la CPTS Lien avec fiche action transport car besoin transport dans les soins non
programmés

Public bénéficiaire Professionnels impliqués dans la prise en charge des soins non programmés sur
le territoire

Territoire couvert Territoire de la CPTS

Moyens Logistiques : frais de réception

Ressources existantes et Humains : professionnels relais pour communiquer auprès de leurs pairs sur le
ressources à mobiliser SAS

Financiers : temps de coordination et professionnels relais

Calendrier prévisionnel Court terme : information des professionnels sur les missions du SAS et son
: articulation avec leur pratique pour la prise en charge des soins non programmés

Moyen terme
-Favoriser la participation effective des professionnels au dispositif
-Créer les conditions de déploiement des protocoles de coopérations

Long terme : organisation d’une réponse territoriale aux demandes de soins non
programmés en lien avec le SAS

Leviers et freins : Leviers Déploiement du SAS sur le 47

Bénéfices de la dynamique d’une nouvelle organisation
Freins Changement de pratiques à accompagner

Indicateurs Valeur cible / objectif Outils / Source

Données sur les passages les soins Montée en charge progressive des protocoles Données SAS
non programmés et les passages aux de coopération SNP sur le territoire de la
urgences : CPTS :
-Nombres de créneaux de consultations Augmentation du nombre de professionnels
mis à profit du SAS participants à l’organisation des soins non
programmés :
-Taux de prise en charge d’une demande
du SAS Augmentation du taux de prise en charge des
-Suivi du taux de passages aux urgences demandes du SAS :
non suivi d’une hospitalisation sur le Diminution du nombre de passages aux
territoire urgences non suivis d’une admission :
-Nombre de professionnels impliqués dans
des protocoles de coopération
-Nombre d’inclusion dans les protocoles de
coopération
-Taux de recours aux urgences (à
améliorer)

81
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°11 : Parcours éducatif en santé mentale, prévention primaire

Référent de l’action : Isabelle PEYRIDIEU et Nadège DOMEC

Membres du groupe
Martine Turo (IDEL) Nicole Manié (Pharmacienne)
Isabelle Berdinelle (CLSM) Justine Beguerie(Diététicienne)
Catherine Peyrot (DAC47) David Mourgues (PTSM)
Jean Marie Nkollo (Pharmacien

Mission concernée Organisation des parcours pluri-professionnels autour du patient

Développement des actions territoriales de prévention
Contexte, diagnostic Population précaire et vieillissante sur le Grand Agenais
territorial Territoire rural avec accès aux soins difficiles
Représentation négative des pathologies mentales
Manque de professionnels de santé spécialisés
Post crise covid : augmentation des demandes, des crises suicidaires…
Manque de structures d’accueil et de soin en adéquation avec les besoins du
territoire.
Le taux annuel d’hospitalisation pour tentative de suicides, démontre le besoin
d’actions de prévention.
Cf diagnostic projet de santé : 2.2.2.3
Problématique Comment faciliter le repérage précoce des personnes en souffrance psychique et leur
orientation ?
Objectif général Développer les compétences des professionnels de la CPTS afin qu’ils puissent
repérer de façon précoce la souffrance psychique et orienter les personnes vers des
ressources existantes locales ou nationales
Objectifs 1. Développer une meilleure compréhension de la santé mentale auprès des
opérationnels professionnels
2. Déstigmatiser la santé mentale
3. Sensibiliser les professionnels de santé au repérage
4. Recenser les ressources existantes
5. Développer la communication entre professionnels autour du patient
Type d’action Ateliers, événements, réseaux, formations...Temps de rencontre et d’échanges
Description de 1. Actions de sensibilisation/formation/webinaires sur la santé mentale afin de
l’action permettre le repérage (1) (2) (3)
2. Lister les ressources existantes et créer un mémo (disponible sur le site de la
CPTS, DAC et autres supports)(4)
3. Information des professionnels par la création de podcast mis en ligne sur les
réseaux, sites locaux (CPTS, …), affiches, articles dans la presse spécialisée. (5)
Réunions et communication de l’UTTEP 47 auprès des professionnels de la CPTS
pour savoir quand rediriger vers ETP et vers quels programmes
4. Proposer un moyen de communications entre les professionnels dans le respect
des règles (PAACO Globule…)(5)
5. Relayer et afficher les campagnes nationales de prévention en lien avec la santé
mentale (5)
Acteurs et -Communauté de la CPTS
partenaires -Professionnels experts de la santé mentale (psychiatres,Infirmiers en Pratique
Avancé, infirmiers, psychologues..)
-Sites ressources en santé mentale (psycom, Centre National de Ressources et
d’Appui aux CLSM)
-Le coordonnateur du Conseil Local de Santé Mentale CLSM
-Le coordonnateur de la CPTS
-ESEA (PAACO Globule)
-UNAFAM (Union Nationale des Familles et Amis de personnes Malades et/ou
handicapées psychiques)
-GEM Groupe d’Entraide Mutuelle
Lien avec les autres -Améliorer l’accès au soin
actions de la CPTS - Communication et coordination interprofessionnelle
Public bénéficiaire La population du territoire de la CPTS
Les professionnels du territoire de la CPTS

82
Territoire couvert Le territoire de la CPTS
Moyens Logistiques : Bureau coordonnateur, Téléphone, Connection internet
Vidéoprojecteur, Ordinateurs, Imprimantes, Papeterie
Ressources existantes Humains : Coordonnateur et chargé de projet, membres CA, membres CPTS,
et ressources à membres partenaires
mobiliser Financiers : Rémunération coordonnateur et participants aux travaux
Financement structurel : locaux, ordinateur, frais de déplacements...,
Impression : outils de communication, doc de travail, courriers, comptes rendus....
Temps de convivialité : café, alimentation, boisson…
Location salle
Calendrier Court terme
prévisionnel -réalisation de la fiche d’action : 7 et 21 mars et 5 avril
-Approbation de la fiche par le CA : 25 avril
-Validation du projet : 3e trimestre 2023

Moyen terme : 2024

-Constitution des groupes de travail pour élaborer les outils et le contenu des actions
-Mobilisation de nouveaux participants
-Planifier les actions de sensibilisation/formation/webinaires
-Concevoir le mémo des ressources existantes

Long terme : 2025

-Début de mise en œuvre des actions
-Communication (affiches, réseaux sociaux, acteurs et usagers de la CPTS…)
Leviers et freins Forces Intelligence collective de la CPTS – Répondre aux besoins locaux – projet de
santé
Faiblesses Démographie médicale, temps de consultation insuffisant donc difficultés
de repérage, manque de temps des professionnels pour communiquer se former. Des
précarités plus importantes. Difficultés d’accès aux soins
Opportunités Politique de promotion des CPTS, la politique de prévention, la santé
mentale fait partie du PNSP et PRS. Moyens de la e-communication (webinaires
podcast réseau)
Menaces Faible attractivité du territoire. Risque d’effondrement de filières.

Indicateurs Valeur cible / objectif Outils / Source

Respect du calendrier prévisionnel Respect des dates Planning mis à jour
Nombre de séances de 2023 : 0 Comptes rendus
sensibilisation 2024 : 1 d’action
2025 : 3
Nombre de participants aux actions 2023 : 0 Fiche de présence
de sensibilisation 2024 : 0
2025 : dépend de l’action et des modalités
de mise en œuvre
Nombre de participants aux groupes 2023 : 8 Fiche de présence
de travail 2024 : 12
2025 : 20
Nombre d’accès du mémo sur le 2023 : 0 Recueils de
site internet 2024 : tous les adhérents de la CPTS données du site
2025 : adhérents et professionnels/usagés
du territoire

83
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°12 : ETP 1ier et 2ième recours

Référent de l’action : Isabelle PEYRIDIEU et Nadège DOMEC

Membres du groupe
Martine Turo (IDEL) Nicole Manié (Pharmacienne)
Isabelle Berdinelle (CLSM) Justine Beguerie(Diététicienne)
Catherine Peyrot (DAC47) David Mourgues (PTSM)
Jean Marie Nkollo (Pharmacien

Mission concernée Organisation des parcours pluri-professionnels autour du patient

Développement des actions territoriales de prévention
Contexte, Programmes d’ETP existants sur le territoire mais peu investis
diagnostic Méconnaissance de l’ETP par les professionnels de santé, éventuels prescripteurs et
territorial adresseurs
Manque de démarches préventives
Certaines pathologies encore non représentées dans les programmes existants
Population concernée par les pathologies chroniques en forte hausse : 20,4 patients du
territoire de la CPTS sont en ALD (21,6% en Nouvelle Aquitaine)
Territoire rural, accès au soin limité
Population vieillissante (34,9% des habitants du Lot-et-Garonne ont plus de 60 ans
(2023))
Augmentation de la précarité
Problématique Comment promouvoir l’ETP et sa place dans le parcours de soins et ainsi faciliter la
prise en charge des patients et améliorer leur qualité de vie ?
Objectif général Proposer aux patients atteints de maladie(s) chronique(s) d’accéder à une éducation
thérapeutique de qualité reconnue par les soignants et l’ARS et intégrée aux soins sur
le territoire de la CPTS
Objectifs Pour répondre à l’objectif, il faut :
opérationnels 1. Sensibiliser/former/accompagner les professionnels de la CPTS sur l’ETP afin
de faciliter le repérage par les soignants et l’inscription dans les programmes
existants
2. Communiquer sur les programmes existants recensés sur le site du DAC et sur
ETHNA
3. Perfectionner le mémo existant pour avoir une meilleure visibilité des
programmes hors les murs
4. Proposer au sein de la CPTS (portée par la CPTS) un programme de 1 recours
er

(poly pathologie) et un parcours de 2 recours sur les pathologies (correspond aux

ème

recommandations de l’ARS)
5. Recenser les personnes formées aux 40h ETP)
6. Mettre en œuvre un outil commun pour informer l’équipe du domicile => PAACO ?
Type d’action Temps d’informations et de formations, annuaire
Description de SENSIBILISER/FORMER/ACCOMPAGNER
l’action 1. Proposer des temps d’informations et de sensibilisation sur l’ETP déclinés par
l’UTTEP 47 (Cellule ETP du DAC) auprès des professionnels de la CPTS (réunions
d’information, webinaires, podcasts, …) afin de développer le repérage et l’inscription
vers l’ETP
2. Formation-Sensibilisation sur l’ETP
3. Créer un annuaire des personnes formées à l’ETP au sein de la CPTS

CRÉER un PARCOURS ETP de 1 et de 2 recours

er ème

1 recours
er

4.Construire un programme polypathologie (comment mieux vivre avec ma et mes

maladies chroniques, tronc commun nutrition, activité physique adaptée, sommeil,
gestion du stress) de 1 recours avec l’Accompagnement de la Cellule ETP du DAC-
er

47
(1 recours = auto soins et compétences psychosociales, commun à toutes les
er

pathologies)
2 recours : diriger vers les programmes spécifiques aux pathologies déjà existants,
ème

pour cela :
5.Améliorer la connaissance des soignants sur les programmes ETP existants sur le
territoire (cafés CPTS, Newsletter, podcast, réseaux sociaux)
84
 6. Permettre aux programmes existants de se décliner en proximité des patients sur le
territoire de la CPTS
7.Utilisation des ressources du DAC pour développer la e-ETP au sein de la CPTS afin
de mieux s’inscrire dans le parcours de soin et en proximité (plateforme e-ETP
existante, Tablettes à disposition existantes, …)
Acteurs et Acteurs de la CPTS
partenaires La Cellule ETP du DAC/UTTEP 47
Regain-Coordination (e-ETP)
Plurilib47 et tous les opérateurs des programmes du 47
Prescripteur et adresseurs
Lien avec les Organiser des parcours pluri-professionnels autour du patient
autres actions de la
CPTS
Public bénéficiaire Toute personne atteinte d’une ou de plusieurs maladies chroniques
Professionnels de santé
Territoire couvert Territoire de la CPTS
Moyens Logistiques : Salles pour dispenser l’ETP en proximité,
Matériels : mise à disposition du matériel pour e-ETP existant, bureau coordonnateur,
Ressources téléphone, connexion internet, vidéoprojecteur, ordinateurs, imprimantes, papeterie
existantes et Humains : cellule ETP du DAC/UTTEP47 pour accompagner sur le montage ETP, les
ressources à structures porteuses de programmes, des personnes formées à l’ETP, coordonnateur
mobiliser et chargé de projet, membres CA, CPTS et partenaires
Financiers
Formations 40h ETP
Formation coordination (pour programme 1 recours portée par CPTS)
er

Rémunération coordonnateur et participants aux travaux

Financement structurel : locaux, ordinateur, frais de déplacements, Impression : outils
de communication, doc de travail, courriers, comptes rendus....
Temps de convivialité : café, alimentation, boisson…
Location salle
Calendrier Court terme :
prévisionnel -Réalisation de la fiche d’action : 7 et 21 mars et 5 avril
-Approbation de la fiche par le CA : 25 avril
-Validation du projet : 3e trimestre 2023

Moyen terme : 2024

-Constitution des groupes de travail pour élaborer les outils et le contenu des actions
-Rédaction du programme d’ETP de 1er recours : pluripathologie
-Demande d’autorisation pour dispenser ce programme
-Sensibilisation et formation des professionnels de santé à l’ETP
-Créer l’annuaire des professionnels formés à l’ETP

Long terme : 2025

-Mise en oeuvre du programme (communication, recrutement et dispensation)
-Développer la e-ETP
Leviers et freins Forces
Structure ressource (UTTEP 47) pour accompagner
Plusieurs programmes sur le territoire (et Agenais) et hors les murs Dynamique de
travail existante sur l’ETP – e-ETP fonctionnelle

Faiblesses du territoire
Manque des programmes en lien avec certaines pathologies
Manque d’éducateurs en ETP
Manque de médecins spécialistes de certaines pathologies pour développer des
programmes sur des pathologies spécifiques

Opportunités
Volonté de l’ARS d’implanter l’ETP dans les CPTS et dans les Parcours de soin. Les
tutelles sont à l’écoute des programmes innovants polypathologies 1 et 2 recours
er ème

Les structures CPTS sont opportunes pour développer l’ETP en ville

85
 Menaces
Temps soignant qui ne laisse pas l’opportunité de mettre en place des programmes sur
chacune des pathologies
Pas de cotation spécifique pour l’ETP en ville

Indicateurs Valeur cible / objectif Outils / Source

Nombre de temps d’information et de 2023 : 0 Compte rendu
sensibilisation mis en place 2024 : 3 réunions par an
2025 : 3 réunions par an
Nombre d’invités aux temps de 2023 : 0 Listing d’invitation
sensibilisation 2024 : 120
2025 : 300
Nombre de participants à ces temps 2023 : 0 Feuille d’émargement
2024 : 20
2025 : 30
Nombre de patients orientés vers le 2023 : 0 Evaluation annuelle
programme d’ETP polypathologie 1er 2024 : 0
recours 2025 : 30
Nombre de patients inclus au 2023 : 0 Evaluation annuelle
programme d’ETP polypathologie 1er 2024 : 0
recours 2025 : 28
Nombre de nouveaux professionnels 2023 : 0 Annuaires des professionnels
formé à l’ETP 2024 : 4 formés
2025 : 10

86
 CPTS du Grand Agenais - Projet de Santé
FICHE ACTION n°13 : Vaccination

Référent de l’action : Pia LANDRIN Orthophoniste

Membres du groupe
- Valentine POPRAWA IDEL - Juliette WENDERBECQ IDEL
- Peggy LOEUIL IDEL - Elisabeth MARC médecin CPAM Prévention
- Manon CHASTAGNOL Agglomération Agen - Pia LANDRIN orthophoniste
- Isabelle LAVILLE Médecin dépistage cancer - Romain GARREAU MK
- Béatrice GARCIA IDEL - Noémie LOMBREZ infirmière EN
- Imad CHAABAN MG - Marine PUJOLE infirmière EN
- Marie-Laure MAISON IDEL - Annelise CREBESSEGUES, département 47
- Anne-Sophie SAUCAZ LARAME pharmacie - Sylvie DAYGUES PMI département

Mission concernée Développement des actions territoriales de prévention

Contexte, diagnostic Dans un but de faciliter l’accès à la vaccination, élargissement des prérogatives
territorial de différents professionnels de santé en 2022
-IDEL autorisées à vacciner sans prescription médicale de l’injection,
-Elargissement des vaccins injectables par pharmaciens
-Elargissement des vaccins prescrits et injectés par sage femmes
-Campagne de vaccination anti HPV en cours de lancement pour les élèves de
5ème (vaccination préconisée chez les garçons depuis 2021)
-Couverture vaccinale anti HPV en Lot-et-Garonne : 21,4% (Nouvelle Aquitaine
: 25,1%) (2019)
-Le ministère publie chaque année au mois d’Avril un nouveau calendrier
vaccinal

Problématique Comment améliorer la couverture vaccinale du territoire en

optimisant et en renforçant les actions actuelles de prévention ?

Objectif général -S’appuyer sur l’élargissement des prérogatives des différentes

professions de santé pour renforcer la couverture vaccinale de la
population
-Former les nouveaux opérateurs à la vaccination
-Mettre en place le carnet de santé numérique
-Soutenir et accompagner la vaccination anti HPV

Objectifs -Organiser des formations pour les professionnels de santé nouveaux

opérationnels opérateurs
-Communiquer sur le calendrier vaccinal édité chaque mois d’avril
-Informer les patients via les salles d’attente des professionnels de santé
-Soutenir le développement de l’ENS pour les patients touchés par
illectronisme pour traçabilité des rappels
-Soutenir les campagnes de vaccinations anti HPV et actions vaccinales

Type d’action -Formations des professionnels de santé

-Sensibilisation des médecins généralistes et pédiatres
-Réunions avec les partenaires pour coordination
-Actions dans le cadre de la Semaine Européenne de la Vaccination (SEV)

Description de -Former les professionnels de santé dont les derniers avenants aux
l’action conventions permettent de vacciner : IDE, Sages-femmes, pharmaciens
-Financer les outils de la traçabilité des vaccins et rappels effectués

Acteurs et -CPAM prévention

partenaires -Santé scolaire
-PMI

87
 Lien avec les autres Prévention
actions de la CPTS

Public bénéficiaire Professionnels de santé habilités à vacciner

Territoire couvert Territoire de la CPTS = agglomération d’Agen

Moyens Logistiques : carnets de vaccination papier/numériques, Espace/temps de

réunion et de formation, Supports de communication (flyers, affiches…mis à
Ressources existantes disposition par Santé Publique France), Outil de recueil des vaccinations
et ressources à effectuées
mobiliser
Humains : Formateurs, Centre de vaccination / prévention CPAM, PMI,
Département, Agglo, Effecteurs vaccination 5ème

Financiers : Ressources et dépenses prévisionnels

Calendrier -Deuxième semestre 2023 et premier semestre 2024 formation d’un

prévisionnel maximum de professionnels de santé
-Création / mise en place de l’outil de recueil des données
-Création et édition des supports de communication

Leviers et freins -Mobiliser tous les professionnels de santé sur ce sujet

-Informer la population sur le vaccin anti HPV (garçons en particulier)

Indicateurs Valeur cible / objectif Outils / Source

Nombre de formations réalisées 2 Agenda

Nombre de PS formés (par catégorie) 30 PS Feuilles d’émargement

Enquête de satisfaction des PS formés > 80 % Questionnaires

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