d o s si e r
Les thérapies comportementales et cognitives
pratique soignante
La pratique des thérapies
comportementales et cognitives
] Si les thérapies comportementales et cognitives (TCC) font l’objet d’une médiatisation,
il subsiste néanmoins des questions qui ne peuvent rester sans réponse, en particulier
CHRISTINE dans leurs domaines d’application et leurs pratiques spécifiques ] Le point sur les TCC
MIRABEL-SARRON à l’aide d’un éclairage scientifique et professionnel.
es thérapies comportementales et cognitives
MOTS CLÉS L (TCC) sont de plus en plus populaires. Elles
font l’objet de nombreux livres destinés au
• Analyse “grand public”, d’émissions de télévision et de
fonctionnelle radio, et peuvent apparaître aux non initiés bien
• Cognition simples, stéréotypées, superficielles et naïves.
• Contrat Mais que sont-elles ? Dans quels domaines sont-
thérapeutique elles appliquées ? Comment se déroulent-elles ?
• Comportement Quelles sont les indications ? Quel est le rôle de
l’équipe soignante ? Il est nécessaire de répondre
• Émotion
à ces différentes questions avant de présenter des
• Entretien applications cliniques concrètes.
• Psycho-éducation
• Réhabilitation L’ORIGINE DES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES
ET COGNITIVES
• Thérapie
comportementale
] Les TCC représentent une démarche psycho-
et cognitive (TCC)
thérapique, proposée depuis les années 1920, qui
découle directement du savoir scientifique issu
de la psychologie expérimentale, dans les
domaines des émotions et de l’apprentissage des
comportements de l’être humain. Les différents
acquis de la psychologie scientifique ont ainsi
modelé, au fur et à mesure, la démarche com-
portementale et cognitive qui continue d’ailleurs
d’évoluer avec les résultats récents des sciences
cognitives.
] C’est ainsi que ces thérapies se sont tout
d’abord appelées “comportementales”. Puis, dès
les années 1970, grâce aux données sur les cogni-
tions, entendues comme modes de pensée
conscients, automatiques accompagnant l’expé-
rience émotionnelle, ces thérapies ont pris
l’appellation de “thérapies comportementales et
cognitives” (TCC). Elles abordent ainsi le champ
émotionnel tant sous l’angle du comportement
que de la pensée.
18
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/10/2019 par UNIVERSITE VICTOR SEGALEN BORDEAUX (14200). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
] Les différentes interventions thérapeutiques
ont été déduites des résultats de la psychologie
expérimentale, qui postulait que les comporte-
ments humains peuvent être acquis et maintenus
par certaines lois psychologiques, dont les lois du
conditionnement classique, opérant et social. Ces
mécanismes d’apprentissage sont forts utiles et
permettent à tous les individus d’apprendre, dès
leur enfance, un ensemble de comportements
utiles et fonctionnels (leur comportement ali-
mentaire avec sa diversité, l’apprentissage aux
sports...). Des comportements dysfonctionnels
sont malheureusement appris avec les mêmes lois
psychologiques, comme les inhibitions compor-
tementales à l’action, à la communication, les
attitudes phobiques ou encore les conduites bou-
limiques.
] L’objectif des TCC n’est pas, comme il est sou-
vent dit, de “supprimer” ou “enlever” un compor-
tement invalidant pour le patient mais de l’aider
à développer certaines capacités psychologiques
afin qu’il puisse mieux faire face à ses problèmes.
De ce fait, l’approche comportementale et cogni-
tive est une démarche d’apprentissage pendant
laquelle de nouvelles habiletés sont acquises pour
mieux faire face aux émotions.
] Les thérapies comportementales et cognitives
représentent des démarches d’aides psycholo-
giques structurées, facilement utilisables par le
patient, et dont les résultats thérapeutiques sont
très favorables. Des études d’évaluation du chan-
gement avec la “thérapie TCC” ont été publiées
dans divers domaines médicaux. Elles font l’ob-
jet de nombreux articles1. Des congrès nationaux
et internationaux regroupent des chercheurs et
des cliniciens. Ils réalisent une mise en commun
du savoir et des expériences pratiques cliniques
SOiNS PSYCHIATRIE - n°257 - juillet/août 2008
 d o s si e r

qui font évoluer la compréhension théo-

rique et les approches thérapeutiques NOTES
proposées.
1. Mirabel-Sarron C.
Les psychothérapies
LES SUJETS CONCERNÉS de la dépression entre
effet curatif et effet
]Historiquement, la psychiatrie de l’en- préventif : y a-t-il
fant et les troubles phobiques invalidants une place à privilégier ?
ont été les premiers domaines à bénéfi- Annales médico-
cier de cette approche scientifique. Elle psychologiques 2007 ;
165 : 593-7.
s’est appliquée par la suite à d’autres
Rosner M, Mirabel-
souffrances psychologiques de l’enfant et Sarron C, Guelfi JD,
de l’adulte. Rouillon F. Comment
] Il y a une vingtaine d’années, la majo- les thérapies cognitivo-
© C. Moreau/Elsevier Masson SAS

rité des publications sur les interven- comportementales

tions thérapeutiques TCC avaient trait préviennent les rechutes
aux troubles anxieux phobiques. Mais chez le patient bipolaire.
Journal de thérapie
l’adjonction des données cognitives a
comportementale
permis d’élargir le champ d’action des et cognitive 2007 ; 3(17) :
TCC à d’autres troubles émotionnels. 109-14.
Les états dépressifs ont fait la primauté Mirabel-Sarron C.
des thérapies cognitives. Le traitement Prendre en charge
des états dépressifs caractérisés, d’intensité modé- devenue un moyen complémentaire de traite- la boulimie : thérapies
rée ou intense, s’envisage en combinant l’asso- ment qui optimise les résultats thérapeutiques. comportementales et
cognitives de groupe.
ciation d’un traitement antidépresseur et des Depuis une dizaine d’années, c’est son action
Nutritions et facteurs
TCC2, 3, 4. préventive des rechutes qui mobilise les intérêts, de risque 2003 ; 2 : 30-4.
] À partir de 1985, les addictions ont concerné le aussi bien dans les troubles émotionnels que dans
2. Vera L,
domaine des TCC, mais toujours au sein d’un tra- les addictions5, 6. Mirabel-Sarron C.
vail d’équipe. La démarche TCC se conçoit alors ] En résumé, la démarche comportementale et Psychopathologie des
comme une prise en charge multidisciplinaire cognitive est appliquée dans de très larges phobies. Dunod, 2002.
dont elle constitue l’un des ingrédients. Dans ces domaines, soit comme une discipline psycho-édu- 3. Mirabel-Sarron C.
programmes multifocaux, c’est l’évaluation indi- cative, soit comme une psychothérapie verbale, Les techniques
viduelle du patient qui définit la part de l’ap- en fonction d’une visée préventive des troubles en thérapie
proche TCC. Ainsi, certains patients fumeurs, ou ou curative d’un désordre émotionnel invalidant. comportementale
boulimiques, ou dépendants à l’alcool, auront et cognitive. In Guelfi J,
Rouillon F. Manuel
une thérapie comprenant beaucoup d’éléments LES CARACTÉRISTIQUES DE LA DÉMARCHE de psychiatrie. Masson,
comportementaux et cognitifs alors que d’autres, COMPORTEMENTALE ET COGNITIVE 2007 : 572-5.
moins. Ont été proposés dans ce même état d’es-
4. Mirabel-Sarron C,
prit des programmes de réhabilitation pour des L’approche comportementale et cognitive est Vera L. Techniques
patients psychotiques chroniques. Ils se construi- une démarche psychologique qui a pour spécifi- de thérapies
sent en modules successifs et thématiques qui faci- cités : comportementales.
litent la réinsertion des patients. Toutes les der- • l’attention portée sur les aspects actuels de la In Encyclopédie
nières indications comprenant les addictions, la souffrance de l’individu et les conditions envi- médicochirurgicale :
réhabilitation des patients psychotiques, les ronnementales ; psychiatrie. 37-820-A-45,
2008.
troubles de la personnalité (en particulier border- • la relation thérapeute/patient interactive, au
line) et les troubles bipolaires conçoivent la théra- sein de laquelle chacun échange son point de vue 5. Samuel-Lajeunesse B,
Mirabel-Sarron C, Vera L,
pie TCC aux côtés de traitements médicamenteux, afin de résoudre au mieux les difficultés du sujet.
Mehran F. Manuel de
en incluant une grande part psycho-éducative sur Le thérapeute est empathique, ouvert, son com- thérapie comportementale
la maladie et ses conséquences psychosociales. portement est participatif, il construit avec le et cognitive. Dunod, 2004.
] L’histoire a donc déplacé les indications des TCC patient une alliance thérapeutique forte facilitant 6. Mirabel-Sarron C.
sur un gradient où, de l’intention première des l’acquisition d’outils psychologiques utiles à la Soigner les dépressions
phobies, elles peuvent être utilisées seules avec gestion émotionnelle ; avec les thérapies
une grande efficacité. Par la suite, avec l’abord de • l’évaluation clinique et psychologique effectuée cognitives. Dunod, 2005.
troubles plus complexes et plus intenses, elle est avant le démarrage de la thérapie, puis
V

.../...

SOiNS PSYCHIATRIE - n°257 - juillet/août 2008 19

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/10/2019 par UNIVERSITE VICTOR SEGALEN BORDEAUX (14200). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 d o s si e r
Les thérapies comportementales et cognitives

NOTES
.../...
7. Vera L, Mirabel-
Sarron C. L’Entretien en
thérapie comportementale
et cognitive. Dunod, 2e
édition, 2004.
V
renouvelée en fin de contrat thérapeutique, pour prendre des notes libres pendant les séances,
permet de mesurer les améliorations obtenues ; s’il le souhaite, puis effectuer, entre les entretiens,
• les modalités de traitement sont clairement le travail personnel demandé. Ce carnet est stric-
définies dans un contrat thérapeutique. La tement privé : il est la propriété du patient (il peut
thérapie ne s’arrête pas aux séances avec le thé- être écrit en langue étrangère, en sténo...).
rapeute. Un travail quotidien est demandé au
patient : ce sont les “tâches à domicile”. Elles sont LA PHYSIONOMIE D’UNE THÉRAPIE
définies pendant l’entretien avec le thérapeute
et ont un rapport direct avec la thématique ] Avant toute thérapie, les entretiens d’évaluation
débattue et avec l’outil psychologique que le constituent des moments importants qui per-
patient a besoin d’apprendre ; mettent de poser l’indication de thérapie com-
portementale et cognitive ou non. Cette évalua-
tion initiale obéit à des règles techniques
spécifiques. Elle inclut non seulement une éva-
luation clinique, mais aussi une “analyse fonc-
tionnelle” ainsi qu’une évaluation quantitative
des troubles à l’aide de questionnaires et
d’échelles appropriées. Cette objectivation des
troubles permet au patient d’accéder à une
meilleure connaissance de ses symptômes avant
la thérapie7.
] En pratique clinique, la difficulté du thérapeute
réside dans l’indication des techniques avant de
proposer un contrat thérapeutique au patient. Ce
choix s’établit au décours de l’analyse fonction-
nelle. L’évaluation initiale du patient permet de
connaître les comportements à problèmes du
sujet qui vient consulter, dans leur diachronie et
leur synchronie. Le thérapeute comportementa-
liste prend alors soin de relever minutieusement
les situations redoutées par le patient pour tracer
le plan thérapeutique visant à les aborder de
manière à lui apprendre des comportements
incompatibles avec l’anxiété ou avec l’adoption
de comportements pathologiques (rituels obses-
sionnels, comportements boulimiques). Il en
résulte des hypothèses sur la constitution du
trouble.
] À partir de ces hypothèses, l’analyse fonction-
© C. Moreau/Elsevier Masson SAS

nelle est un entretien semi-structuré spécifique.

Il permet une conceptualisation de la souffrance
du patient. Cette hypothèse psychologique est
discutée avec lui afin d’en préciser éventuelle-
ment certains aspects. Elle inclut les aspects his-
toriques (antécédents, souffrances antérieures),
les facteurs environnementaux, les comporte-
ments source de souffrances avec leurs consé-
• le travail personnel est simple. Il prend quences personnelles, familiales et sociales, ainsi
quelques minutes par jour et peut être réalisé que l’identification des facteurs de maintien des
avec l’aide du personnel soignant dans les unités troubles (facteurs externes ou internes au sujet).
de soins. Ce travail est rassemblé dans un “carnet Cette analyse permet également de choisir les
de thérapie” ; orientations thérapeutiques. Ainsi, à partir de ces
• la notion de “carnet de thérapie” est un sup- hypothèses, le thérapeute peut proposer ou non
port, papier ou électronique, utilisé par le sujet une démarche de thérapie TCC. Dans l’affirma-

20 SOiNS PSYCHIATRIE - n°257 - juillet/août 2008

© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/10/2019 par UNIVERSITE VICTOR SEGALEN BORDEAUX (14200). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

La pratique des thérapies comportementales et cognitives
tive, il choisit parmi l’ensemble des méthodes
thérapeutiques possibles celles qui semblent le
mieux convenir au patient.
] Cette démarche d’analyse fonctionnelle ne peut
être pratiquée qu’après une formation solide en
thérapie comportementale et cognitive dans des
instituts d’enseignement en TCC, ou par le biais
de diplômes universitaires (DU) de deux ou trois
ans au minimum.
LA MOTIVATION DU PATIENT
FACE À LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE
ET COGNITIVE
] Le patient, une fois informé, est généralement
tenté par une thérapie structurée, avec des objec-
tifs, et de courte durée. En moyenne, une quin-
zaine de séances sont nécessaires après les entre-
tiens d’évaluation, réparties sur moins d’une
année. Cependant, la TCC n’est pas indiquée
pour tous, même si aujourd’hui elle répond à des
indications cliniques assez larges. Une indication
ne peut être discutée qu’après la réalisation de
l’analyse fonctionnelle. Un dernier ingrédient fai-
sant partie de cette dernière est également déter-
minant : la motivation du patient.
] Comme toute thérapie psychologique, la TCC
est une initiative personnelle qui nécessite de
prendre du temps pour soi et pour son évolution.
C’est dans une relation coopérative que le patient
a construit son contrat thérapeutique, compre-
nant des objectifs. Il tient généralement un car-
net de thérapie et un travail personnel, en rela-
tion avec les propos échangés en entretien, lui est
demandé entre les séances.
] En théorie psychologique, il est classique de dis-
tinguer des patients ayant une forte motivation
intrinsèque de ceux dont la motivation est extrin-
sèque. Rappelons que la motivation intrinsèque,
ou autodétermination sans pression externe, est
celle où la personne demande une thérapie pour
elle-même. Elle en ressent le besoin afin d’amé-
liorer ses relations sociales et elle a le désir de se
connaître elle-même. Dans le cas de la motivation
extrinsèque, la demande est motivée par une
pression externe, souvent familiale. L’évaluation
de la motivation du patient au changement est
incontournable et très approfondie6.
LE RÔLE DE L’ÉQUIPE DE SOINS
] Lorsque le patient est pris en charge en milieu
institutionnel (hôpital de jour, hôpital de
semaine ou hospitalisation à temps plein), la
SOiNS PSYCHIATRIE - n°257 - juillet/août 2008
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 02/10/2019 par UNIVERSITE VICTOR SEGALEN BORDEAUX (14200). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
d o s si e r
démarche comportementale et cognitive indi-
quée se déroule avec la participation des acteurs
de soins. Un thérapeute diplômé, qui a suivi une
formation de plusieurs années en TCC, un psy-
chiatre, un psychologue et une infirmière éva-
luent le patient, posent l’indication et construi-
sent avec lui un programme thérapeutique. La
thérapie est réalisée en coordination avec toute
l’équipe.
]Les entretiens et les techniques spécifiques
sont réalisés en présence de l’infirmière réfé-
rente ou d’un autre membre de l’équipe qui
connaît bien le patient, ce qui permet un suivi de
ce dernier. Tout acte thérapeutique est noté dans
le dossier du patient ainsi que la nature du travail
personnel qui lui est demandé. Le contrat théra-
peutique écrit, signé par le thérapeute et le
patient, est également conservé.
]Après chaque intervention thérapeutique, des
notes concises sont rapportées dans le dossier
de soins. Elles sont échangées au cours de la
réunion de concertation et pendant la synthèse
hebdomadaire. Tout le personnel joue un rôle
actif dans le programme, à la hauteur de l’inves-
tissement souhaité et possible par les soignants. Q
Points à retenir
• Les TCC sont des thérapies de courte
durée (15 à 20 séances).
• Une évaluation précise permet de poser
l’indication en fonction de l’attente du
patient et de son fonctionnement
psychologique.
• Les TCC font partie des rares psychothérapies
qui se pratiquent en phase d’état.
• Un contrat thérapeutique oral, voire écrit,
précise les modalités de la thérapie (nombre
approximatif de séances, modalités
thérapeutiques).
• Les TCC se pratiquent après une formation
en TCC spécifique.
• L’association au traitement
pharmacologique est fréquente ; elle
accélère la rémission clinique et réduit le taux L’AUTEUR
de rechutes et de récidives.
Christine Mirabel-Sarron,
• Les TCC peuvent être pratiquées
psychiatre, praticien
parallèlement à d’autres démarches
hospitalier,
psychologiques.
Centre hospitalier
• Leurs domaines d’application sont variés.
Sainte-Anne, Paris (75)
c.sarron@ch-sainte-anne.fr
21