37-396-A-25

Jeu pathologique
E. Teruel, M. Lejoyeux, A. Basquin

Le jeu pathologique est défini comme un comportement répété et persistant de jeu d’argent exposant à
des conséquences sociales, professionnelles et individuelles négatives. Selon la classification américaine
du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV, le jeu pathologique est une forme
de trouble du contrôle des impulsions. Les principaux critères diagnostiques sont : la préoccupation par
le jeu, le besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour atteindre l’état d’excitation désiré,
les efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu, l’agitation ou
l’irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt de la pratique du jeu, la tendance à jouer pour
recouvrer ses pertes. La prévalence du jeu pathologique en population générale est de 1 à 3 % de la
population adulte. La fréquence du jeu sur internet dans la population générale varie de 1,2 à 8 % ; et la
dépendance à internet concernerait 1,5 à 8,2 % des utilisateurs. Les conséquences financières négatives
du jeu pathologique ont été clairement démontrées. Les joueurs « sociaux » ou « contrôlés » dépensent
en moyenne 5 % de leur revenu mensuel dans des jeux d’argent. Les joueurs pathologiques dépensent
entre 14 et 45 % de leur salaire. Presque tous les joueurs pathologiques présentent à un moment de leur
existence un autre trouble psychiatrique (dépression 75 %, manie et hypomanie 40 %, troubles anxieux
28 %, abus ou dépendance alcoolique 52 %). Les dernières études tendent à montrer l’implication des
récepteurs D3 et D4 à la dopamine dans les mécanismes physiopathologiques de l’addiction au jeu.
Les facteurs psychopathologiques les plus régulièrement impliqués sont l’impulsivité, la recherche de
sensations ou encore, dans une perspective psychanalytique, la culpabilité et la recherche de punition.
Les protocoles thérapeutiques les plus récents font appel aux thérapies cognitives et comportementales,
au soutien relationnel, aux thérapies familiales et aux thérapies de groupe éventuellement associées à
des antidépresseurs sérotoninergiques. La découverte de l’implication des récepteurs à la dopamine D3 et
D4 dans les mécanismes d’addiction au jeu ouvre la voie des thérapies ciblées ; tout ceci est pour l’instant
encore très théorique.
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Mots-clés : Jeu pathologique ; Dépendance ; Trouble du contrôle des impulsions ; Impulsivité ;

Recherche de sensations ; Dopamine ; Dépression

Plan ■ Comorbidité psychiatrique du jeu pathologique 5

Études de comorbidité 5
■ Introduction 2 Dépression et jeu pathologique 5
Définitions du jeu 2 Dépendance à l’alcool et aux drogues 5
Historique des jeux d’argent 2 Troubles de la personnalité et jeu pathologique 6
Nouvelles formes de jeu 2 Comorbidités somatiques et jeu pathologique 6
■ Facteurs psychopathologiques 6
■ Définition du jeu pathologique 2
Approches psychanalytiques 6
■ Données économiques et épidémiologiques 3 Impulsivité et recherche de sensations 7
Économie du jeu 3 Approches comportementales et cognitives 7
Prévalence du jeu pathologique 3
■ Facteurs biologiques 7
Caractéristiques sociodémographiques des joueurs 3
Facteurs de risque du jeu pathologique 4 Sérotonine et monoamine oxydase 7
■ Principes de traitement 8
■ Clinique 4
Les quatre phases du jeu pathologique 4 Soutien relationnel et social 8
Situations cliniques particulières 4 Psychanalyse 8
Conséquences familiales du jeu pathologique 5 Thérapies comportementales et cognitives 8
Diagnostic différentiel – jeu occasionnel, jeu professionnel Thérapie de groupe et mouvement d’anciens joueurs 9
et dépendance au jeu 5 Programmes thérapeutiques intégrés 9
Instruments cliniques d’évaluation 5 Prévention de la rechute 9
Traitements chimiothérapiques 10
■ Conclusion 10

EMC - Psychiatrie 1
Volume 11 > n◦ 2 > avril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-1072(13)60728-2

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 37-396-A-25  Jeu pathologique
 Introduction
La notion de jeu est présente dans toutes les cultures sous des
formes diverses. Dès l’ère biblique, Moïse a partagé la terre d’Israël
entre les tribus des Hébreux selon le sort. Des dés ont été retrou-
vés dans les tombes égyptiennes et les ruines de Babylone et les
Chinois de l’Antiquité jouaient leurs doigts et leurs membres. Les
ludi ou hippodromes romains étaient un foyer de vie sociale qui
a progressivement remplacé les jeux du cirque. La notion de jeu
pathologique a été décrite dans la littérature psychiatrique comme
une forme de dépendance comportementale. L’objet de la dépen-
dance est la répétition de séquences de jeu chargées de plaisir et
sous-tendues par un désir irrépressible [1] .
Définitions du jeu
Le jeu a été défini par Johan Huizinga dans Homo ludens [2]
comme « une activité volontaire, accomplie dans certaines
limites fixées de temps et de lieu, suivant une règle librement
consentie mais complètement impérieuse, pourvue d’une fin
en soi, accompagnée d’un sentiment de tension et de joie et
d’une conscience “d’être autrement” que la “vie courante” ».
Dans cette conduite se « joue » un élément indépendant de
l’instinct immédiat de la conservation, et qui prête à l’action un
sens.
Le philosophe Eugen Fink a considéré le pouvoir-jouer comme
une qualité essentielle de l’existence [3] . « Le séjour de l’homme
sur la terre », écrit encore Eugen Fink, « est troublé par le souci
continuel de trouver le sens juste et valable de la vie et par là le
vrai bonheur. Cette tension de l’incertaine recherche du bonheur
jette une ombre sur toutes les journées et toutes les œuvres de
l’homme et constitue, pour un jugement plus profond ce qu’on
appelle le “sérieux de la vie” ».
Le jeu, une forme de culte : chacun a pu repérer, dès qu’il
entre dans un casino, à quel point l’atmosphère du lieu est
empreinte d’une tension et d’une sorte de recueillement. Le
jeu, comme le culte, s’accomplit dans des endroits qui lui
sont consacrés, régis par des règles acceptées de chacun des
participants.
On joue toujours « quelque chose », ce quelque chose étant la
réussite ou l’aboutissement du jeu. Tout jeu véritable comporte le
désir passionné de gagner qui menace d’éliminer du jeu sa légè-
reté. Théodule Ribot [4] soulignait l’importance du gain chez le
joueur : « Le gain est l’idéal, conscient ou non, qui maintient et
sollicite sans cesse la tendance au risque. Sans lui, le jeu ne serait
qu’une activité vide, sans caractère spécifique ».
Historique des jeux d’argent
Rome [5] connut la première démocratie du jeu, les dés régnant
sur les profils de carrière et les vies affectives. Les empereurs,
joueurs invétérés, durent se résigner à interdire au peuple de les
imiter et, mesure plus efficace, à autoriser le perdant à ne pas
s’acquitter de sa dette. Durant le Moyen Âge, les jeux de dès étaient
l’activité ludique dominante. À la Renaissance, les cartes se sub-
stituent progressivement aux dés. Les cartes, issues de la Chine
au XIIe siècle, ont été utilisées dans de nombreux jeux comme le
bridge, le rummy et le poker.
Blaise Pascal, dans sa tentative de construction d’une machine
à mouvement perpétuel, a inventé le prototype de la roulette
moderne. La première machine à sous, le Liberty Bell, a été créée
en 1895 aux États-Unis par le mécanicien Charles Fey. En France,
le Premier Consul a créé « La Ferme des Jeux », réalisant un impôt
indolore et agréablement consenti. Les loteries, supprimées en
1836, sont réapparues sous la forme de Loterie nationale en 1933.
Le tiercé et le loto sont devenus des entreprises d’état. Les casi-
nos ont trouvé dans leur concours à des œuvres d’assistance, de
prévoyance ou d’utilité publique une justification de leur autori-
sation.
2 EMC - Psychiatrie
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Nouvelles formes de jeu
Sport
Le sport est l’objet d’investissements financiers et de paris. Cer-
tains parient sur les résultats des matchs de football à l’occasion
de loteries nationales. Dans les pays anglo-saxons, les bookmakers
recueillent des paris sur la plupart des compétitions.
Jeux vidéo et internet
La première génération de ces jeux comprenait des activités
simples (conduite automobile, billard, jeu de balle, course de voi-
tures, calcul mental). Les jeux plus récents sont programmables et
permettent la représentation sur l’écran d’une partie de bridge ou
d’échecs, mais aussi de jeux de stratégie nouveaux dont les règles
doivent tout à la technologie qui en permet l’usage [5] . Le choix est
donné à l’utilisateur entre plusieurs jeux et il peut même modifier
les règles. Les jeux en réseaux, par l’intermédiaire d’internet, réin-
troduisent la notion de socialité et de communauté de joueurs.
À noter également l’apparition de nouveau jeu sur internet, per-
mettant de se créer une deuxième vie virtuelle. On les appelle
les métavers (contraction du terme anglais meta universe, uni-
vers virtuel). Ils permettent aux joueurs de se créer un avatar
(personnage virtuel) qui évolue dans un monde virtuel où il inter-
agit socialement, économiquement, politiquement avec d’autres
joueurs/avatars. Le monde virtuel, où ces personnages évoluent,
peut être un monde très semblable au nôtre, ou au contraire,
être un monde très imaginaire. L’inscription est souvent gratuite.
Mais les échanges d’argent sont possibles ; les joueurs peuvent
s’échanger des biens, moyennant de l’argent virtuel et/ou réel.
Jeux d’argent et de hasard sur internet
Avec l’explosion de la sphère internet, le jeu d’argent est devenu
plus accessible. On peut jouer depuis son ordinateur, à son domi-
cile, sur des sites étrangers, qui ne sont pas régulés par les mêmes
lois. La France a donc cherché à réguler le secteur des jeux d’argent
et de hasard en ligne par la loi du 12 mai 2010 [6] . Les paris hip-
piques, les paris sportifs et le poker ont été ouverts à la concurrence
du marché français des jeux sur internet. Deux autorités indépen-
dantes ont été créées afin de s’assurer de la bonne pratique des
jeux d’argent et de hasard en ligne : le comité consultatif des jeux
et l’Autorité de régulation des jeux en ligne (Arjel). Le bilan de
cette loi reste cependant mitigé concernant la prévention et la
lutte contre l’addiction aux jeux. La mondialisation du jeu via
internet rend très complexe la régulation du marché.
 Définition du jeu pathologique
Blume [7] définit le jeu pathologique comme une tendance à ris-
quer de l’argent ou des valeurs financières dans l’attente de gagner
davantage d’argent en peu de temps, le gain ou la perte dépendant
du hasard ou de la chance. Selon la classification américaine du
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV-
R [8] , le jeu pathologique est un trouble du contrôle des impulsions
(Tableau 1). Le jeu pathologique est suscité par un état de ten-
sion psychique qui ne peut être réduit que par l’accomplissement
d’une séquence comportementale précise. Les autres critères diag-
nostiques retenus par le DSM IV-R sont :
• préoccupation par le jeu (par exemple par la remémoration
d’expériences de jeu passées ou par la prévision de tentatives
prochaines ou par les moyens de se procurer de l’argent pour
jouer) ;
• besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour
atteindre l’état d’excitation désiré ;
• efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrê-
ter la pratique du jeu ;
• agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou
d’arrêt de la pratique du jeu ;
• engagement dans des comportements de jeu pour échapper
aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique
(par exemple des sentiments d’impuissance, de culpabilité,
d’anxiété, de dépression) ;

Tableau 1.
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
IV-R du jeu pathologique.
A. Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu comme
en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes
1. Préoccupation par le jeu
2. Besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes pour
atteindre l’état d’excitation désiré
3. Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou
arrêter la pratique du jeu
4. Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou
d’arrêt de la pratique du jeu
5. Joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une
humeur dysphorique
6. Après avoir perdu de l’argent au jeu, retourne souvent jouer
un autre jour pour recouvrer ses pertes
7. Ment à sa famille, à son thérapeute ou à d’autres pour
dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes de jeu
8. Commet des actes illégaux tels que des falsifications,
fraudes, vols ou détournement d’argent pour financer la
pratique du jeu
9. Met en danger ou perd une relation affective importante, un
emploi ou des possibilités d’étude ou de carrière à cause du jeu
10. Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir
de situations financières désespérées dues au jeu
B. La pratique du jeu n’est pas mieux expliquée par un
épisode maniaque
• tendance, après avoir perdu de l’argent au jeu, à retourner jouer
un autre jour pour recouvrer ses pertes (pour « se refaire ») ;
• mensonges à la famille, au thérapeute ou à d’autres pour dissi-
muler l’ampleur réelle des habitudes de jeu ;
• actes illégaux tels que des falsifications, fraudes, vols ou détour-
nement d’argent pour financer la pratique du jeu ;
• mise en danger ou perte de relation affective importante, d’un
emploi ou de possibilités d’étude ou de carrière à cause du
jeu ;
• tendance à compter sur les autres pour obtenir de l’argent
et se sortir de situations financières désespérées dues au
jeu.
Les critères du syndrome de dépendance peuvent s’appliquer
au jeu pathologique [9] . Les sujets dépendants ne peuvent réduire
ni la fréquence de leur jeu, ni le montant des sommes jouées. En
dépit des conséquences négatives de leur conduite, ils ne peuvent
manquer une occasion de l’accomplir. Un désir obsédant, une
euphorie et une perte de contrôle initient leur dépendance et des
symptômes de sevrage (malaise physique ou psychique, irritabi-
lité, anxiété) la maintiennent. Un phénomène équivalent de la
tolérance peut les conduire à augmenter les sommes engagées ou
la fréquence du jeu.
Le jeu pathologique commence le plus souvent au début de
l’adolescence chez l’homme et plus tard chez la femme. Certains
sujets deviennent dépendants dès leur première confrontation au
jeu. L’évolution habituelle est cependant plus insidieuse. Le jeu
pathologique peut être précédé par plusieurs années de jeu social.
La conduite de jeu pathologique apparaît ensuite de manière
brutale, précipitée parfois par un facteur de stress ou par une expo-
sition plus importante au jeu. Un gain important (big win) peut
déclencher l’évolution vers la dépendance.
Le jeu pathologique, une fois installé, peut évoluer sur un mode
épisodique ou régulier pendant plusieurs années. Les joueurs
pathologiques ont tendance à augmenter progressivement la fré-
quence et le montant de leurs enjeux. Pendant les périodes de
stress ou de dépression, l’envie de jouer et l’activité de jeu ont
tendance à augmenter. Quand ils passent moins de temps à
jouer, les sujets peuvent (DSM IV-R) être des forcenés du tra-
vail ou attendre la dernière minute pour « donner un grand
coup de collier ». Ils peuvent aussi [8] présenter des troubles asso-
ciés au stress (par exemple, hypertension, ulcère peptique, ou
migraine).
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Jeu pathologique  37-396-A-25
 Données économiques
et épidémiologiques
Économie du jeu
Gorse et al. (2010) ont rapporté qu’en janvier 2008, 2132 sites
de jeu en ligne avaient été recensés. Les revenus de ces sites étaient
alors estimés à 2,2 milliards de dollars en 2000 et 15,2 milliards de
dollars en 2006 [10] . Wood et al. (2007) ont montré que la fréquence
du jeu en ligne dans la population générale varie de 1,2 à 8 % de
la population générale et que la dépendance à internet concer-
nerait 1,5 à 8,2 % des utilisateurs [11] . Le secteur du jeu constitue
une source de revenue non négligeable pour l’État (six milliards
d’euros par an) et pour de nombreuses communes (villes ther-
males et casinos), via les taxes. En effet, les jeux d’argent font
l’objet d’un important prélèvement fiscal.
Prévalence du jeu pathologique (Tableau 2)
Un nombre très limité d’études, souvent réalisées par téléphone,
ont porté sur la prévalence du jeu pathologique en population
générale. Elles suggèrent que 1 à 3 % de la population adulte sont
joueurs pathologiques. Six études nord-américaines, conduites à
l’aide du South Oaks Gambling Screen (SOGS), ont retrouvé des
taux de prévalence compris entre 3,9 et 4,2 % pour le jeu à pro-
blème et de 1,2 à 2,3 % pour le jeu pathologique [12] . D’autres
travaux ont mis en évidence une prévalence sur la vie entière du
jeu pathologique de 3,5 à 6,3 %. La prévalence sur six mois ou un
an du jeu pathologique est comprise entre 1,4 et 2,8 % [13] .
Volberg et Abott [14] ont dépisté le jeu en Nouvelle-Zélande à
l’aide de questionnaires. Ils ont retrouvé une prévalence en popu-
lation générale de 2,7 % pour le jeu pathologique et de 4,2 % pour
le jeu à problème. Westphal et Rush [15] ont étudié la prévalence
du jeu en Louisiane. Dans cet état, l’offre de jeu est particuliè-
rement abondante (paris sur les chevaux, tombolas organisées
dans les paroisses, salles de loto, bateaux casinos et machines
de vidéo poker). Tout habitant de Louisiane peut atteindre, en
moins de cinq minutes de voiture, une salle de jeux. La préva-
lence du jeu pathologique est particulièrement élevée (4,8 % en
population générale). Elle est de 3,1 % chez les sujets âgés de 18
à 21 ans et de 1,4 % chez ceux de plus de 21 ans. L’augmentation
de l’accessibilité des salles de jeu et des casinos a donc conduit,
en Louisiane, à une augmentation de la prévalence du jeu patho-
logique, notamment chez les sujets les plus jeunes, âgés de 18
à 21 ans [15] . Le British Gambling Prevalence Survey 2007 [16] a
retrouvé une dépendance aux jeux en ligne chez 0,6 % des adultes.
Caractéristiques sociodémographiques
des joueurs
Selon le rapport du sénateur François Trucy datant de 2006, la
dépense en jeux de hasard et d’argent est estimée à 134 euros par
an et par habitant en France.
L’étude de l’Institut national de la santé et de la recherche
médicale (Inserm) de 2008 [17] sur les jeux d’argent et de hasard
définit précisément les caractéristiques sociodémographiques des
joueurs, selon le type de jeux.
Au casino, les caractéristiques sociodémographiques des habi-
tués sont :
• 41 % sont inactifs, retraités ou sans emploi ;
• les plus de 50 ans et les moins de 30 ans représentent 30 % des
joueurs aux machines à sous ;
• 57 % de ces joueurs sont des hommes ;
• on comptabilise six millions de joueurs au Pari mutuel urbain
(PMU). Parmi eux :
◦ 65 % d’hommes, âgés de 35 à 49 ans et issus de milieux socio-
professionnels le plus souvent modestes,
◦ 55 % d’entre eux sont des joueurs réguliers, jouant surtout le
week-end ; 40 % sont des joueurs occasionnels ; et 5 % d’entre
eux des passionnés qui jouent plusieurs fois par semaine.
3
 37-396-A-25  Jeu pathologique
Tableau 2.
Principales études épidémiologiques du jeu pathologique (adapté de Zuckerman, 1999).
Auteur (année) Lieu
Études en Volberg (1994) Cinq états des États-Unis
population générale Volberg, Steadman (1988) New York
Ladouceur (1994) Québec
Étudiants Lesieur, Rosenthal (1991) États-Unis
Dispensaires pour Feigelman et al. (1995) Centre méthadone
toxicomanes Spunt et al. (1995) Centre méthadone
Daghestani et al. (1996) Hôpital
Services de psychiatrie Lesieur et Blume (1990) Hôpital psychiatrique
SOGS : South Oaks Gambling Screen.
La Française des jeux a comptabilisé en 2006 29 millions de
joueurs avec :
• un sex-ratio quasi égal à 1 (49 % d’hommes et 51 % de femmes) ;
• 34 % de ces joueurs ayant moins de 35 ans ;
• à noter, une légère surreprésentation des ouvriers et employés.
Une étude a comparé les joueurs sur internet aux autres joueurs.
Les joueurs sur internet sont plus souvent des hommes, jeunes,
célibataires, ayant un bon niveau d’éducation et exerçant des
emplois de managers. Les femmes représentent seulement 5,5 %
de la cohorte. À noter cependant que les femmes jouent autant
que les hommes sur les sites de poker en ligne ; la seule différence
retrouvée est dans le temps passé à jouer (plus court chez la femme
que chez l’homme) [8] .
Facteurs de risque du jeu pathologique
Les principaux facteurs de risque du jeu pathologique sont [7] :
• les antécédents familiaux de jeu pathologique ou d’alcoolisme ;
• le célibat ;
• l’exposition précoce aux jeux d’argent dans l’adolescence ;
• la dépendance à l’alcool ou aux drogues illicites ;
• l’importance de l’offre de jeu.
 Clinique
Les quatre phases du jeu pathologique
Le jeu pathologique évolue classiquement selon quatre phases
[18, 19]
. plutôt que de renoncer à jouer.
Phase de gain
Les premières expériences de jeu peuvent permettre de gagner
des sommes d’importance variable. Parfois, le sujet gagne de
manière répétée des petites sommes d’argent. Dans d’autres cas,
la dépendance s’installe après un gain très important, un big win
qui procure euphorie et exaltation. Le sujet tente alors de revivre
cette expérience et espère même gagner une somme encore plus
importante.
Il joue de plus en plus souvent et acquiert une technique de
jeu qu’il considère comme infaillible. L’adhésion à des supersti-
tions, des martingales ou des stratégies de jeu vient renforcer
l’impression de maîtrise du sort. Le joueur tend à surestimer
l’importance de ses gains et à minimiser ses pertes. Il est incapable
de calculer ce qu’il gagne ou perd vraiment en jouant. Il annonce
aux autres et à lui-même des gains qu’il ne met pas en rapport
avec les sommes perdues. Il attribue ses gains à son habileté au
jeu, renforçant ainsi l’impression qu’il est un vrai joueur.
Le joueur peut présenter, lors de ses gains, de brefs épisodes dis-
sociatifs [20] , l’impression d’un « état d’identité modifié » ou d’être
« en dehors de soi-même ». Ces « transes » sont suivies de « trous
noirs » avec l’impression d’avoir tout oublié. Les réactions de
transe sont plus fréquentes chez les joueurs pathologiques (60 à
76 % des cas) que chez les joueurs sociaux. Une véritable dépen-
dance vis-à-vis du jeu s’installe.
4 EMC - Psychiatrie
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Hommes Critères Prévalence
43 % SOGS 1,3 %
44 % SOGS 1,4 %
46 % SOGS 1,2 %
44 % SOGS 5,5 %
67 % SOGS 7%
60 % SOGS 16 %
98 % SOGS 33 %
SOGS 6,7 %
Perte et « chasse »
La phase de perte est considérée par le joueur comme un
moment où « la chance a tourné ». Elle est vécue comme une
mise en échec de la science du jeu et de la protection vis-à-
vis du mauvais sort. Le sujet s’engage dans une période dite
« de chasse » (chasing dans la littérature anglo-saxonne) pendant
laquelle il joue de plus en plus pour compenser ses pertes et « se
refaire ». Il espère annuler ses dettes et gagner de nouveau en
retrouvant son talent de joueur ou sa chance. Le joueur engage
l’ensemble de ses ressources et multiplie les dettes. Il emprunte
sans hésiter, persuadé que l’argent sera remboursé par ses gains à
venir.
L’activité professionnelle, les loisirs, la vie familiale sont aban-
donnés ou négligés au profit du jeu. Cette activité devenue
« obligatoire » ne peut être interrompue sans qu’apparaissent
des symptômes psychiques de sevrage (envie irrépressible de
jouer, irritabilité, nervosité) et parfois même physiques (céphalées,
troubles gastro-intestinaux, polypnée).
Désespoir
Le désespoir fait souvent suite à une période de perte d’argent
prolongée. Les dettes de jeu sont telles que les amis, la famille
ou les banques refusent une aide et une annulation des créances.
Désespéré et angoissé, le joueur ne parvient toujours pas à contrô-
ler sa conduite. Il n’abandonne pas non plus les espoirs d’un gros
gain qui permettrait de tout effacer. Il croit encore, contre toute
vraisemblance, en sa capacité de gagner, en sa « science du jeu ». Il
accuse l’entourage, qui ne le comprend pas, la chance qui l’oublie
Le joueur peut à ce stade mentir et commettre des actes
délictueux (escroqueries, chèques sans provisions, vols) pour se
procurer de l’argent. La survenue de sanctions judiciaires peut
déclencher un passage à l’acte suicidaire ou une réaction dépres-
sive.
Abandon
À cette phase, les fantasmes de gain et de réussite sont abandon-
nés [19] . Le joueur n’en continue pas moins à jouer par une sorte
d’« amour désintéressé » du jeu lui-même et de son contexte social
(atmosphère des casinos ou des salles de jeux, liens de camaraderie
entre joueurs, etc.).
Situations cliniques particulières
Joueurs de machines à sous
Si certains jeux comme les cartes favorisent les contacts sociaux,
les machines à sous renvoient le joueur à son propre isolement.
Celui-ci ne se confronte qu’à une machine, qu’il violente et avec
laquelle il tente de communiquer [21] . Il entretient une relation
passionnelle avec « sa » machine, comme si l’enjeu véritable était
moins de décrocher le jackpot que de dominer un objet auquel il
attribue des pouvoirs exorbitants et même une stratégie.

Joueurs de casino
Le casino représente un espace clos, abritant une « communauté
de joueurs », souvent habitués du lieu qui entretiennent entre eux
des relations de rivalité, d’envie et parfois de complicité. Le joueur
de casino aspire à ce que Brasey appelle la « sympathie du casino ».
Il est fier de ses gains et aussi des crédits qui lui sont accordés
quand il perd, confirmant son statut de joueur exceptionnel.
Jeu pathologique chez la femme
Le jeu pathologique est sensiblement moins fréquent chez la
femme [13] . Il n’est pas toujours déclenché par des sentiments de
plaisir ou d’excitation et la phase de gain peut être absente [22] .
Le jeu compulsif est dans la majorité des cas associé à un autre
trouble psychiatrique (dépression ou alcoolisme principalement).
Évolution du jeu pathologique en ligne
Il existe deux types de joueurs pathologiques en ligne. Dans
le premier groupe, on retrouve les joueurs en ligne qui connais-
saient déjà auparavant des problèmes d’addiction au jeu. Pour
eux, internet devient un nouveau moyen de vivre leur addiction.
Ces patients sont plus à risque de présenter une consommation
de toxiques, un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou un
trouble de la personnalité. Ils ont une plus grande tendance à avoir
des problèmes familiaux (conjugopathie) et professionnels. Sur
le plan sociodémographique, on retrouve une population hété-
rogène présentant globalement un bas niveau socioéconomique,
des problèmes de chômage et un bas niveau d’éducation.
Dans le second groupe, on trouve des joueurs qui ont découvert
le jeu via internet. Ils ont aussi tendance à jouer aux jeux vidéos
en ligne et à faire un usage excessif des e-mails et textos. Internet
est un moyen pour eux d’échapper à la réalité d’une vie pauvre et
peu stimulante [16] .
Conséquences familiales du jeu pathologique
Le jeu pathologique perturbe sévèrement la vie familiale et
retentit sur l’équilibre financier et affectif du conjoint. Les épouses
de joueurs pathologiques peuvent subir des menaces verbales ou
des agressions physiques du fait des dettes contractées par leur
mari.
Les conjoints de joueurs pathologiques présentent fréquem-
ment [7] :
• des symptômes physiques (céphalées, troubles gastro-intesti-
naux, difficultés respiratoires) ;
• des troubles psychiques (anxiété, dépression, idées de suicide
ou tentatives de suicide).
Les études sur les enfants de joueurs pathologiques ont
retrouvé une prévalence élevée de tabagisme, d’hyperphagie,
d’abus d’alcool et de drogues illicites ainsi que de jeu patholo-
gique. Les enfants de joueurs présentent aussi des troubles de
l’humeur et des difficultés d’adaptation sociale [21] .
Diagnostic différentiel – jeu occasionnel, jeu
professionnel et dépendance au jeu
Le joueur occasionnel n’éprouve pas de dépendance vis-à-vis du
jeu. Le jeu est pour lui un passe temps auquel il ne consacre que des
sommes modérées d’argent et un temps limité. Selon Custer [18] , le
joueur « normal », occasionnel ou professionnel est celui qui peut
cesser de jouer quand il le décide, qu’il gagne ou qu’il perde, et
qui ne présente pas de dépendance comportementale :
• le joueur social ne trouve pas de valorisation dans le fait de
gagner ou de perdre, d’autres aspects de sa vie sont plus impor-
tants ou gratifiants ;
• il ne fait pas l’expérience d’un « gros gain » dès ses premiers
contacts avec le jeu ;
• il ne présente pas un optimisme déraisonnable concernant ses
possibilités de gain ;
• il ne recommence pas systématiquement à jouer pour compen-
ser ses pertes.
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Jeu pathologique  37-396-A-25
Instruments cliniques d’évaluation
Le SOGS est un instrument de dépistage et d’évaluation du jeu
pathologique introduit en 1987 [23] ; version française [24] . Il est
utilisé dans la plupart des études internationales. Il a été validé
à partir des réponses de 1616 sujets (867 patients suivis dans un
centre de traitement des dépendances, 213 membres des Joueurs
anonymes, 384 étudiants, 152 sujets contrôles). Cet instrument
permet un recueil systématique et standardisé d’informations sur :
• les antécédents familiaux ;
• les antécédents personnels de jeu pathologique ;
• les difficultés liées au jeu.
Un score supérieur ou égal à 5 suggère le diagnostic de jeu
pathologique et un score de 1 à 4 évoque le « jeu à problème ».
 Comorbidité psychiatrique
du jeu pathologique
Études de comorbidité
Presque tous les joueurs pathologiques présentent à un moment
de leur existence un autre trouble psychiatrique. McCornick
et al. [25] ont ainsi retrouvé chez les joueurs pathologiques hos-
pitalisés :
• 76 % de dépression majeure ;
• 38 % d’hypomanie ;
• 8 % de manie ;
• 2 % de troubles schizoaffectifs.
Seuls 8 % des joueurs pathologiques ne présentaient pas de
comorbidité psychiatrique.
Specker et al. [26] ont évalué les troubles du contrôle des impul-
sions chez 40 joueurs pathologiques (15 femmes et 25 hommes)
suivis en ambulatoires. Les achats compulsifs (25 %) et les
comportements sexuels compulsifs (10 %) étaient plus fréquents
chez les joueurs que chez les témoins. Les autres troubles du
contrôle des impulsions retrouvés étaient le trouble explosif
intermittent (7,5 %), la kleptomanie (5 %) et l’exercice physique
compulsif (2,5 %).
Une étude espagnole [27] a évalué, chez 498 patients ayant un
diagnostic d’addiction au jeu, les comorbidités associées. Ainsi, on
retrouve une association fréquente avec un trouble de l’humeur
chez les femmes (30,5 %) alors que la consommation de toxiques
semble être la comorbidité la plus fréquente chez les hommes
(11,2 %).
Dépression et jeu pathologique
Le jeu pathologique augmente le risque de dépression. Linden
et al. [28] ont systématiquement étudié les troubles de l’humeur
chez les joueurs pathologiques ; 72 % des joueurs avaient présenté
une dépression majeure à l’arrêt du jeu et 52 % des dépres-
sions récurrentes. La plupart des joueurs pathologiques déprimés
considéraient le jeu comme la seule activité contradépressive. La
dépression chez le joueur pathologique s’accompagne d’un risque
suicidaire particulièrement élevé. Selon McCormick et al. [25] , les
joueurs pathologiques les plus jeunes sont les plus exposés au
risque de dépression et de suicide.
Dépendance à l’alcool et aux drogues
L’association entre le jeu pathologique et les conduites de
dépendance à l’alcool ou aux drogues illicites (cannabis et cocaïne
essentiellement) est elle aussi fréquente. Elle est confirmée par
l’ensemble des études contrôlées sur le sujet. L’alcool stimule
l’envie de jeu et les gains ou les pertes sont vécus comme des
incitations à boire.
Lesieur et al. [29] ont identifié les facteurs de risque de jeu patho-
logique chez les sujets présentant une conduite de dépendance :
• le sexe masculin (25 % des hommes alcooliques ou toxico-
manes avaient des problèmes de jeu contre seulement 6 % des
femmes) ;
5
 37-396-A-25  Jeu pathologique
• les antécédents paternels ou maternels de jeu pathologique
(62 % des joueurs avaient un père joueur et 30 % une mère
joueuse pathologique) ;
• les antécédents paternels d’alcoolisme ;
• la fréquentation des lieux de jeu dès l’adolescence.
Daghestani et al. [30] ont étudié la prévalence du jeu patholo-
gique chez 276 sujets alcooliques ou toxicomanes. Un tiers des
sujets dépendants présentait une conduite de jeu pathologique.
Les joueurs pathologiques avaient souvent joué de l’argent dans
l’enfance. Ils avaient consommé de l’alcool ou de la drogue plus
tôt et en plus grande quantité que les autres sujets dépendants.
Ils avaient souvent commencé par l’alcool puis la marijuana et
les amphétamines à la fin de l’adolescence. Les joueurs patho-
logiques alcooliques ou toxicomanes avaient ensuite abusé des
tranquillisants, de l’héroïne et de la cocaïne.
Nous avons retrouvé [31] sept cas de jeu pathologique parmi
79 sujets présentant les critères du DSM IV d’alcoolodépendance.
Les alcooliques joueurs pathologiques étaient plus jeunes. Leur
alcoolisme avait commencé plus tôt (19 ans et demi en moyenne).
Les alcooliques joueurs ne présentaient pas plus souvent que les
autres de personnalité antisociale.
Spunt et al. [32] ont étudié, chez 117 patients sous méthadone,
la prévalence du jeu pathologique ; 15 % des sujets sous métha-
done présentent une conduite de jeu pathologique et 16 % un
« jeu à problème ». Une autre étude de Feigelman et al. [33] a
porté sur 220 sujets sous méthadone. Les joueurs pathologiques
étaient le plus souvent des hommes, ayant des antécédents d’abus
d’alcool. Ils avaient commis plus d’actes criminels, notamment
à l’adolescence. Les autres caractéristiques des joueurs patholo-
giques étaient :
• une consommation plus importante d’opiacés ;
• un taux de chômage plus élevé ;
• des syndromes hallucinatoires et confusionnels plus fréquents.
L’évaluation de la prévalence de l’alcoolisme chez les joueurs
pathologiques a montré que près de la moitié des joueurs présente
une conduite de dépendance. Une enquête auprès de 51 hommes
joueurs pathologiques a retrouvé 47 % de dépendance à l’alcool
ou aux drogues illicites [7] . La consommation d’alcool et de drogue
accompagne habituellement le comportement de jeu : 44 % des
sujets consomment de l’alcool ou de la drogue à chaque fois qu’ils
jouent.
Une étude française [34] a été menée entre janvier et mai 2010
auprès de 442 étudiants (220 femmes et 222 hommes) afin
d’évaluer la relation au jeu en ligne et la consommation d’alcool
et de tabac. Ainsi, le taux de prévalence du jeu d’argent en ligne a
été estimé à 7,24 %. La fréquence du jeu pathologique (SOGS ≥ 5)
était de 34,37 % chez les étudiants jouant de l’argent en ligne.
Les joueurs d’argent en ligne consomment plus d’alcool par jour,
connaissent plus souvent des états d’ivresse et sont plus souvent
dépendants au tabac avec un nombre de cigarettes fumées par jour
plus important.
Troubles de la personnalité et jeu
pathologique
Les organisations de personnalité le plus souvent retrouvées
chez les joueurs pathologiques sont la personnalité sociopa-
thique [7] . Blaszczynski et McConaghy [35] ont observé, à l’aide d’un
inventaire de personnalité, le Symptom Check-List-90 (SCL-90) :
• des scores plus bas que chez les sujets contrôles d’obsession et
de compulsion, de sensitivité, d’anxiété et de phobie ;
• des scores de somatisation, d’hostilité, de délire paranoïaque et
de psychose comparables à ceux des témoins ;
• des scores de psychopathie et de dépression plus élevés que chez
les témoins.
Nombre de comportements rapportés à la personnalité anti-
sociale sont en réalité des conséquences directes du jeu [17] . Les
vols et les escroqueries sont plus souvent provoqués par les dettes
de jeu que par une tendance à l’impulsivité et à la transgression
sociale de type sociopathique.
Une étude américaine de 2007 a étudié le lien entre jeu patholo-
gique et trouble de la personnalité (Structured Clinical Interview
for DSM-IV [SCID]-II). Ils ont dans un premier temps montré un
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nombre accru de joueurs pathologiques parmi les patients bor-
derline, après ajustement sur les critères sociodémographiques,
la consommation de substance illicite et les autres troubles de
la personnalité. Cependant, après ajustement sur les symptômes
dépressifs, on ne retrouve plus de lien significatif entre jeu patho-
logique et trouble borderline [36] .
Comorbidités somatiques et jeu pathologique
Une étude française est partie du postulat que les joueurs patho-
logiques devaient avoir un risque de maladie coronarienne plus
élevé, du fait des comorbidités associées (haut niveau de stress,
dépression, alcoolisme et tabac). L’étude a consisté à compa-
rer deux groupes : un premier groupe de 73 patients hospitalisés
en cardiologie pour une maladie coronarienne et un deuxième
groupe de 61 patients, hospitalisés dans le même service mais ne
présentant pas de maladie coronarienne.
Six cas de jeu pathologique et un cas de jeu problématique ont
été recensés dans le groupe des maladies coronariennes ; aucun
cas n’a été recensé dans l’autre groupe (p = 0,01). À noter que
dans cette population étudiée, les situations de jeu pathologique
n’étaient pas associées à une consommation d’alcool ou de tabac
plus importante que chez les autres patients [37] .
 Facteurs psychopathologiques
Approches psychanalytiques
Freud, dans son article de 1928 Dostoïevski et le parricide, ana-
lyse la nature autodestructrice de l’écrivain russe. Il retrouve chez
Dostoïevski un « fond pulsionnel pervers qui devait le prédispo-
ser à être un sadomasochiste ou un criminel ». « Les traits d’un
caractère pulsionnel », écrit encore Sigmund Freud, « sont intri-
qués aux sentiments de culpabilité éprouvés par Dostoïevski à la
suite de ses fantasmes de parricide face à un père cruel et sadique ;
culpabilité réactivée à la mort de ce dernier... Quand le sentiment
de Dostoïevski était satisfait par les punitions qu’il s’était infli-
gées à lui-même, alors son inhibition au travail était levée et il
s’autorisait à faire quelques pas sur la voie du succès littéraire ».
Le besoin de punition s’est exprimé par les crises d’épilepsie et la
passion pathologique pour le jeu [38] . La conduite de jeu est pro-
voquée par le désir de perdre, de tonalité masochiste, intriqué à
des fantasmes de parricide [39] . Tenter de « faire sauter la banque »
illustrerait, dans cette perspective, le désir inconscient d’agresser
son père.
Selon Bromberg [40] , la « névrose du jeu » est un conflit entre le
Moi et le destin implacable, substitut du père. Le joueur affronte
un adversaire tout puissant, lointain et intangible : la chance. Il
l’invoque pour obtenir une réponse à la question de son omni-
potence. Galdston [41] envisage lui la lutte contre le destin chez
les joueurs pathologiques comme une confrontation avec l’image
maternelle. La question posée par le joueur serait plutôt d’ordre
narcissique : « M’aimes-tu, penses-tu que je suis fort ? ».
La dimension sexuelle du jeu a été soulignée par de nombreux
psychanalystes, notamment Freud et Sandor Rado. Freud reliait le
jeu à la masturbation, les deux comportements impliquant une
activité fébrile des mains. La passion du jeu serait, d’un point de
vue sexuel, un équivalent de la compulsion masturbatoire. Rado
considérait le plaisir éprouvé par le joueur comme une forme déri-
vée du plaisir sexuel tenant lieu de vie sexuelle substitutive. Les
liens entre sexualité et jeu pathologique sont corroborés par de
nombreuses observations cliniques de joueurs considérant leur
comportement comme un « stimulant sexuel ». L’ivresse du gain
ou de la prise de risque peut déclencher ou aviver le désir sexuel.
Dans certains cas, les conduites de jeu sont suivies peu après d’une
relation sexuelle.
La conduite de jeu représente dans certains cas un mode
de satisfaction immédiate de besoins narcissiques ne souffrant
aucune attente. Elle est le lieu de réalisation d’une impression de
toute-puissance artificielle et complaisante à laquelle succèdent
rapidement culpabilité et regret. Chez les sujets présentant une
personnalité limite [42] , les conduites de jeu, notamment dans les

casinos, peuvent représenter une tentative de restauration narcis-
sique, permettant l’harmonie avec l’environnement et facilitant
la mise en acte du clivage du Moi.
Impulsivité et recherche de sensations
Castellani et Rugle [43] ont comparé le niveau d’impulsivité de
843 sujets alcooliques, cocaïnomanes ou joueurs pathologiques.
Ils ont montré que les joueurs avaient des scores d’impulsivité
plus élevés que les alcooliques et les cocaïnomanes. Steel et
Blaszczynski [44] ont montré, chez 82 joueurs pathologiques, une
corrélation entre le niveau d’impulsivité et les scores de jeu patho-
logique.
Zuckerman [45] a proposé un modèle d’évaluation du comporte-
ment de jeu en termes de perte de contrôle : les sujets reçoivent
un jeton de 10 dollars qu’ils peuvent choisir de garder ou de jouer
dans une machine à sous. La machine est programmée pour que
leurs chances de gagner se réduisent avec la répétition des enjeux.
Dans les premiers temps du jeu, la chance de gagner est de 70 %.
Après quelques enjeux, elle n’est plus que de 10 %. Ce protocole
a montré que les sujets les plus impulsifs ont tendance à perdre
tout leur argent. Ils continuent à jouer et augmentent même les
sommes engagées quand ils commencent à perdre.
Anderson et Brown [46] ont montré une corrélation entre
l’accélération du rythme cardiaque au moment du jeu et le niveau
de recherche de sensations. Chez les joueurs de black jack présen-
tant les scores les plus élevés de recherche de sensations, le rythme
cardiaque s’accélérait en moyenne de 54 battements par minute.
Un travail récent [31] a montré que les alcooliques présentant
une conduite de jeu pathologique associée avaient des scores de
recherche de sensations plus élevés (scores moyens de 10,5 contre
8,9 chez les alcooliques ne présentant pas de jeu pathologique).
Les sous-scores de désinhibition et de recherche d’expériences de
l’échelle de Zuckerman étaient sensiblement supérieurs chez les
joueurs pathologiques. Les sous-scores de recherche de danger et
d’aventure et d’intolérance à l’ennui étaient eux aussi plus élevés
chez les alcooliques joueurs pathologiques sans que la différence
ne soit statistiquement significative.
Le niveau de recherche de sensations n’est pas le même pour
tous les jeux de hasard. Les sujets pariant sur les courses de che-
vaux ont des scores de recherche de sensations égaux ou inférieurs
à ceux des sujets contrôles. Les adeptes des casinos ont des scores
de recherche de sensations plus élevés [47] .
Approches comportementales et cognitives
Conditionnement opérant
Le jeu pathologique peut être provoqué et maintenu par des
phénomènes de l’ordre du conditionnement opérant [48] . Les pre-
miers gains renforcent le comportement, l’encouragent et le
pérennisent. Une fois la dépendance installée, le jeu peut être
déclenché par des stimulations externes minimes comme le
fait d’entrer dans un casino ou sur un champ de courses. Le
joueur présente aussi une « phobie de l’interruption ». Il redoute
les conséquences éventuelles de l’arrêt du jeu. Affronter, sans
l’aide du recours au jeu, les difficultés de l’existence lui appa-
raît impossible. Le joueur pathologique redoute également d’être
confronté aux affects dépressifs auxquels il échappe régulièrement
en jouant [49] .
Chaque épisode de jeu représente un « cycle comportemental ».
Une fois le cycle activé, il doit se terminer, le joueur continuant à
jouer jusqu’à ce qu’il ait dépensé tout son argent. Une interruption
prématurée du cycle est angoissante et frustrante.
Cognitions erronées
Les fausses croyances des joueurs portent principalement sur le
hasard et ses possibilités de contrôle. La plupart des joueurs ont en
effet une illusion de maîtrise ou de contrôle du sort. Ils peuvent
croire, par exemple, que chaque tour de jeu n’est pas indépendant
du précédent. Ils se livrent ainsi à des statistiques aussi complexes
que dérisoires sur les lois des séries dans l’espoir de prédire les
numéros gagnants du loto en fonction des numéros déjà sortis.
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Jeu pathologique  37-396-A-25
Ils s’attachent à des martingales, des fétiches, des superstitions,
des rituels, des détails dans la manière de jouer censés leur appor-
ter la chance ou lutter contre la poisse. Cette pensée magique
les conforte dans la certitude qu’ils possèdent une maîtrise du
jeu exceptionnelle. Les distorsions cognitives impliquent aussi un
déni des conséquences négatives du jeu en termes financiers, indi-
viduels et familiaux.
 Facteurs biologiques
Sérotonine et monoamine oxydase
Les dosages, dans le liquide cérébrospinal, de l’acide 5-hydroxy-
indol-acétique, métabolite de la sérotonine, n’ont pas révélé de
différence significative entre les joueurs pathologiques et les sujets
contrôles [50] . Blanco et al. [51] ont plus récemment montré que
l’activité de la monoamine oxydase plaquettaire était abaissée
chez 27 joueurs pathologiques comparés à des témoins appariés
pour le sexe et l’âge. Carrasco et al. [52] ont eux aussi retrouvé
des taux d’activité de la monoamine oxydase abaissés chez les
joueurs pathologiques. Chez les témoins, la baisse de la mono-
amine oxydase était corrélée à l’élévation du niveau de recherche
de sensations. Cette corrélation n’a pas été retrouvée chez les
joueurs pathologiques.
Activité dopaminergique et noradrénergique
Bergh et al. [53] ont mis en évidence une augmentation de
l’activité dopaminergique chez les joueurs pathologiques. Ils ont
pour cela montré que les taux d’acide homovanillique étaient
augmentés dans le liquide cérébrospinal des joueurs.
Une augmentation du taux du 3-méthoxy-4-hydroxyphényl-
glycol (MHPG) dans le liquide cérébrospinal et les urines a aussi
été retrouvée [50] . Cette augmentation de l’activité noradréner-
gique était corrélée, chez 17 joueurs compulsifs, à la tendance à
l’extraversion et la recherche de sensations [54] .
Bêta-endorphines
Une étude des bêta-endorphines chez les joueurs a retrouvé
des taux abaissés [35] chez les joueurs de champ de course. Les
joueurs de machines à sous avaient, eux, des taux d’endorphines
plasmatiques comparables à ceux des témoins. Ces différences en
fonction du jeu pratiqué pourraient s’expliquer par des niveaux
d’excitation et d’éveil cortical différents.
Études génétiques
Eisen et al. [55] ont mis en évidence, à partir d’une étude de
jumeaux, l’importance des facteurs génétiques dans la transmis-
sion du jeu pathologique (héritabilité de 0,54). Près de 20 % des
sujets ayant des antécédents familiaux de jeu pathologique sont
joueurs.
Les travaux les plus récents ont conduit à rechercher la pré-
sence d’une forme allélique particulière (polymorphisme Taq A1
du gène DR/D2) du gène codant le récepteur dopaminergique D2
chez les joueurs pathologiques [56] . Ce polymorphisme Taq A1 est
plus souvent retrouvé chez les alcooliques et les toxicomanes [57] .
La prévalence de l’allèle A1 était de 50,9 % chez les joueurs et de
25,9 % chez les témoins appariés. La différence entre joueurs et
témoins était très nettement significative (p < 0,0001). Les sujets
ayant un score de jeu pathologique élevé présentaient l’allèle A1
dans 63,8 % des cas et ceux qui avaient les scores les plus bas ne
présentaient l’allèle A1 que dans 40,9 % des cas. La prévalence de
l’allèle A1 était comparable chez les sujets dont le jeu pathologique
avait commencé le plus tôt, avant 25 ans (prévalence de 53, 3 %) et
chez ceux qui avaient commencé à jouer après 25 ans (prévalence
de 52,9 %).
L’allèle A1 était plus souvent retrouvé chez les joueurs patho-
logiques présentant un alcoolisme ou une toxicomanie associés.
Ces données suggèrent l’existence possible de particularités neu-
robiologiques, génétiquement transmises, communes au jeu
pathologique, l’alcoolisme et la toxicomanie [57] .
7
 37-396-A-25  Jeu pathologique
La prévalence de l’allèle A1 était, par ailleurs, plus élevée
chez les joueurs pathologiques non déprimés. L’association entre
l’allèle A1, le jeu pathologique et l’absence de dépression était par-
ticulièrement nette chez les femmes : 83 % des femmes joueuses
pathologiques non déprimées présentaient l’allèle A1 contre
seulement 9,1 % des joueuses pathologiques déprimées.
Perez de Castro et al. [58] ont étudié le polymorphisme génétique
du récepteur à la dopamine D4 chez 68 joueurs. Ils ont montré que
la conformation allélique longue de ce gène était plus fréquente
chez les joueurs pathologiques. La différence avec les témoins
était, comme pour le gène du récepteur D2 , encore plus signifi-
cative chez les femmes (p = 0,03).
Traitement dopaminergique
Certains patients, traités pour une maladie de Parkinson par
des agonistes dopaminergiques, développent des comportements
addictifs, comme le jeu pathologique. Le fait que certains patients
présentent ce type de symptômes et d’autres pas, sous agonistes
dopaminergiques, suggère qu’il existe une vulnérabilité géné-
tique prédisposant au jeu pathologique. Les sujets qui portent au
moins une copie de l’allèle 7R du gène DRD4 ont un risque accru
d’addiction au jeu après stimulation dopaminergique [59] .
Les agonistes dopaminergiques (pramipexole et ropinirole)
sont utilisés fréquemment dans le traitement de la maladie
de Parkinson. Ces molécules ont une affinité accrue pour le
récepteur cérébral D3 , localisé habituellement dans le système
mésolimbique. Des comportements pathologiques ont été obser-
vés chez 30 % des sujets prenant ces deux molécules à posologies
importantes : jeu pathologique, hypersexualité, achat compulsif,
hyperphagie et autres activités compulsives [60] .
 Principes de traitement
Les conséquences sociales du jeu pathologique sont souvent
le principal motif de consultation. Le patient lui-même ou son
entourage sont exaspérés par les mensonges, les pertes d’argent et
les dettes qui accompagnent la conduite du jeu [34] .
L’abord direct des problèmes de jeu dès la première consulta-
tion, sans agressivité ni complaisance, permet souvent de rassurer
le patient. Les symptômes de dépendance comportementale sont
systématiquement recherchés (envie irrépressible de jouer, perte
de contrôle, tolérance et syndromes de sevrage). La prise en charge
fait appel à l’un ou plusieurs des traitements suivants :
• psychothérapie cognitive et/ou comportementale ;
• psychothérapie de groupe ;
• chimiothérapie.
Dans tous les cas, les techniques psychothérapiques spécialisées
sont associées à une thérapie de soutien qui peut être l’amorce
d’une psychothérapie plus approfondie.
Soutien relationnel et social
Aucune méthode de traitement ne remplace ce temps essentiel.
La relation thérapeutique est fondée sur l’expérience du clinicien,
son sens de l’empathie. Lors des premiers entretiens, le théra-
peute renforce la motivation du patient qui s’est engagé dans une
démarche de soins. Vivre à distance du jeu impose des réaménage-
ments profonds des loisirs souvent centrés sur le jeu, des amitiés
nouées autour des différentes salles de jeu.
La quasi-totalité de joueurs pathologiques présentent de sévères
difficultés sociales et financières. Certains ont perdu leur emploi et
leur logement et leurs droits sociaux à cause du jeu. Cette situation
de précarité sociale associée à un isolement affectif est un facteur
majeur de rechutes et de jeu « par désespoir ». Il est donc nécessaire
d’aider les joueurs en intégrant l’action des travailleurs sociaux au
processus de soin.
La persistance d’un état dépressif ou d’une alcoolodépen-
dance non traités augmente le risque de rechute (recours
« autothérapeutique » au jeu pour lutter contre la dépression,
effets désinhibiteurs de la consommation d’alcool incitant à
jouer).
8 EMC - Psychiatrie
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Psychanalyse
Greenson (1947) [61] a suggéré une approche thérapeutique
centrée sur les deuils de l’enfance et les pertes d’objet. Ber-
gler (1958) [62] a suggéré que les conflits et les traumatismes de
l’enfance déterminaient le désir de perdre de l’argent à l’âge adulte
et qu’une psychanalyse était indiquée chez les joueurs.
Boyd et Bolen [63] ont traité neuf joueurs pathologiques et leurs
épouses par des thérapies de groupe d’inspiration psychanaly-
tique. Le traitement a permis une amélioration des relations
conjugales, une diminution de l’anxiété et de la dépression et du
comportement de jeu. Quatre des neuf patients ont par la suite
intégré un groupe d’anciens joueurs.
La psychanalyse ne paraît pas régulièrement efficace sur
le comportement de jeu lui-même. Les psychothérapies
d’inspiration psychanalytique restent indiquées en cas de
trouble de la personnalité ou d’état névrotique invalidant associé.
Thérapies comportementales et cognitives
Préthérapie
Évaluation d’un syndrome dépressif
Il s’agit de rechercher l’existence ou non d’un syndrome dépres-
sif par un entretien ou à l’aide d’autoquestionnaires (échelle
de dépression de Beck et d’anxiété–dépression d’Hamilton
[HAD]). Une thérapie cognitivocomportementale requiert beau-
coup d’effort mental de la part du patient ainsi que de dynamisme
pour réaliser les exercices demandés. Si une dépression est retrou-
vée lors de cette première rencontre, il faut commencer par la
traiter avant de débuter la thérapie.
Entretien motivationnel
Le thérapeute mène ensuite un entretien motivationnel. Il
informe le patient sur le jeu pathologique, la définition du trouble,
ses conséquences. Ces informations rationnelles délivrées aux
patients leur permettent de se dégager en partie du sentiment de
culpabilité qu’ils éprouvent. Informer permet aux patients de se
déculpabiliser, de replacer leur souffrance dans une dimension de
pathologie addictive.
Lors de ce travail motivationnel, le thérapeute peut aussi pro-
poser au patient d’établir une balance décisionnelle. Comme dans
tout traitement des addictions, cet outil permet au patient de
penser et pointer les avantages qu’il a à jouer versus ne pas
jouer, mais aussi les inconvénients qu’il a à arrêter de jouer ou à
poursuivre.
Anamnèse
Une dimension d’histoire personnelle n’est pas à négliger non
plus dans ce temps de préthérapie. Reconstruire avec le patient
son anamnèse, le questionner sur l’origine de ce comportement
compulsif, le replacer dans son histoire, confère à la thérapie une
valeur individuelle qui assoit l’alliance thérapeutique [64] .
Évaluation et contrat thérapeutique
Les comportements pathologiques à modifier sont ensuite éva-
lués à l’aide d’un autoquestionnaire [23] . Le thérapeute et le patient
établissent alors un contrat thérapeutique stipulant le nombre de
séances, la fréquence, la durée. On retrouve classiquement des
programmes cognitivocomportementaux se déroulant sur dix à
12 semaines d’une durée de 60 à 90 minutes [65] .
Thérapie cognitive
Pensée, émotion, comportement
Les patients rapportent qu’ils éprouvent du soulagement juste
après une séquence de jeu. Mais cette émotion positive n’est que
de courte durée et laisse place à de l’anxiété, voire à de la culpabi-
lité. Cette culpabilité augmente alors les émotions négatives qui
elles-mêmes déclenchent de nouvelles séquences addictives.
Remise en doute des distorsions cognitives
Le jeu pathologique est sous-tendu par des mécanismes cogni-
tifs tout à fait surprenants à type de distorsion cognitive.

Cette forte prévalence peut être expliquée entre autres par le fait
que de bonnes capacités de raisonnement numérique, de logique
ou de calculs de probabilité n’entravent pas le développement de
distorsion cognitive [66] .
Ces distorsions cognitives amènent donc le patient à dénier le
principe même du hasard et d’indépendance des tours [67] .
Plusieurs auteurs ont extrait différents types de distorsion cog-
nitive que l’on retrouve dans le jeu pathologique. Lambos et
Delfabbro rapportent le biais de représentativité, le biais de dispo-
nibilité, les croyances à propos du hasard, l’illusion de contrôle,
la personnalisation de l’issue du jeu. Selon eux, la principale
distorsion cognitive reste l’illusion de contrôle et représente le
point central de la thérapie [66] . L’illusion de contrôle amène
le joueur à croire qu’il maîtrise tout ou partie du destin, du
hasard.
L’autre distorsion cognitive voisine de l’illusion de contrôle est
l’illusion de prédictibilité. On la retrouve chez plus de 70 % des
joueurs de roulette ou de machine à sous par exemple [24] . Ils ont
ainsi l’intuition que telle rapidité de coup de main, tels numéros
sortis, influencent le déroulement du jeu.
La première étape de la thérapie consiste donc à identifier les
fausses croyances qui sous-tendent le comportement de jeu chez
le joueur. Concrètement, le thérapeute peut proposer au patient
de s’autoenregistrer sur cassette lorsqu’il joue. Les joueurs parlent
très souvent à voix haute et les autoverbalisations reflètent ces
fausses croyances. Cet enregistrement objectif permet au patient
de se rendre compte par lui-même du discours qu’il peut tenir en
situation de jeu.
Une fois ces fausses croyances clairement énoncées, le thé-
rapeute amène le joueur à questionner leur irrationalité. Cette
mise en doute des fausses croyances permet au patient d’opérer
une restructuration cognitive. Le thérapeute donne aussi à cet
instant de la thérapie des informations très générales et ration-
nelles sur la notion de hasard, les probabilités de gains, etc.
Mayumi Okuda et al. ont montré que ces pensées étaient très
« accrochées » au patient et subsistaient même après une longue
période d’abstinence [65] . L’objectif de la restructuration cognitive
est que le patient puisse par la suite adopter un compor-
tement de jeu plus rationnel, voire cesser toute activité de
jeu.
Un autre objectif de la partie cognitive de la thérapie est de ques-
tionner le lien entre argent et estime de soi. En effet, on retrouve
souvent en thérapie cette idée sous-jacente « je ne suis quelqu’un
de bien que si j’ai beaucoup d’argent ».
Thérapie comportementale
Analyse fonctionnelle
Il s’agit d’identifier clairement avec le patient quels sont les fac-
teurs internes qui favorisent chez lui la survenue d’une séquence
compulsive de jeu. Il peut s’agir de conflits familiaux, conjugaux,
de stress au travail, d’inquiétudes plus générales, d’anxiété.
Le thérapeute identifie aussi avec le patient quels sont les fac-
teurs externes qui contribuent à la survenue du jeu. Un simple
bruit de grattage de ticket de jeu, le fait de passer devant un bar
tabac PMU ou à proximité d’un casino, de voir les résultats du
tirage du loto, suffisent à déclencher une compulsion de jeu [64] .
Techniques d’exposition graduée et progressive
Après avoir opéré cette analyse fonctionnelle, le thérapeute et le
patient établissent une liste de situations à risque susceptibles de
déclencher une séquence d’achat compulsif. Ces situations sont
classées de la moins anxiogène à la plus anxiogène. Le théra-
peute apprend alors au patient des techniques de relaxation pour
gérer le stress lors de l’exposition et éviter le déclenchement d’une
compulsion de jeu.
Après une diminution de plus de 50 % de l’anxiété en expo-
sition, le patient passe à la phase suivante ; c’est le caractère
progressif qui garantit le succès de l’exposition. L’exposition est
à encadrer précisément ; ainsi le joueur ne peut se rendre dans
tel lieu de jeu qu’en étant accompagné et bien évidemment sans
jouer [68] . Le thérapeute peut aussi proposer au patient une tech-
nique de désensibilisation par imagerie mentale [69] .
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Jeu pathologique  37-396-A-25
Au cas par cas, le thérapeute évalue la légitimité qu’il y a à pro-
poser à tel patient des expositions in situ. Pour certains patients,
l’exposition sur un lieu de jeu, au casino par exemple, ne serait pas
bénéfique, serait même antithérapeutique. Il est alors préconisé de
leur apprendre des stratégies d’évitement.
Techniques d’affirmation de soi
Le thérapeute peut apprendre au patient des techniques
d’affirmation de soi sous forme de jeux de rôle par exemple. Le
patient apprend ainsi à répondre aux sollicitations de jeu qu’il
peut recevoir à l’extérieur [24] .
Mise en place d’un « journal de bord » ou inventaire
comportemental
Le thérapeute remet au patient un cahier dans lequel il va
pouvoir noter quotidiennement quelles sont les sommes qu’il
a jouées, ce qu’il a gagné, ce qu’il a perdu, ce qu’il a contracté
comme dette. Le patient note aussi s’il a ressenti l’envie de jouer.
Si l’envie était là, y a-t-il succombé ? Quelle était l’intensité de cette
envie ? Quelles émotions a t-il ressenti, de la tristesse, de l’ennui
par exemple ?
Cet outil très pédagogique permet au thérapeute d’être au plus
près de ce que vit le patient et d’adapter la thérapie à sa situation
individuelle, le carnet étant repris à chaque séance. De son côté, le
patient développe une vigilance aiguë et une compétence à gérer
les situations stressantes.
Dans une étude de 2001, Ladouceur et al. montrent qu’une
thérapie cognitive individuelle décroît significativement le
comportement de jeu pathologique [70] . Dans une autre étude de
2003, Ladouceur et al. montrent la même efficacité dans une thé-
rapie cognitive de groupe [71] .
Thérapie de groupe et mouvement d’anciens
joueurs
Les thérapies de groupe peuvent venir soutenir la prise en
charge individuelle. Cette approche permet également au patient
de se mettre lui aussi en position d’aidant face à un patient en
difficulté. Il peut lui faire partager sa propre expérience, lui prodi-
guer des conseils. Le groupe favorise une restauration narcissique
en mettant le patient à la place de celui qui sait, celui qui peut.
Chaque réussite individuelle profite au groupe.
En 1987, aux États-Unis, a été créé le groupe des Gamblers
Anonymous sur le même mode de fonctionnement que celui des
Alcooliques anonymes. Ce groupe a récemment été implanté en
France et compte plus de 180 000 membres dans le monde. En
France, il existe aussi l’association « SOS joueurs » qui vient en
aide aux joueurs dépendants et à leur famille.
Programmes thérapeutiques intégrés
Ces programmes développés au Québec et aux États-Unis
s’inspirent des prises en charge de l’alcoolisme ou de la toxico-
manie. Ils associent un sevrage comportemental, des thérapies de
groupe, une aide familiale, un soutien éducatif individuel et des
réunions de groupe. Des séances de lecture, des projections de
films et des séances de psychodrame complètent le programme.
Plus de la moitié des patients (51,4 %) ont vu leur comportement
pathologique disparaître [72] sous l’effet de ce traitement.
Prévention de la rechute
Ce temps dans la thérapie est aujourd’hui reconnu comme pri-
mordial dans le traitement des addictions. Il s’agit d’identifier des
techniques d’aide au maintien de l’abstinence avec l’anticipation
des risques, la gestion des rechutes, l’identification des situations à
risque. Le risque de rechute étant élevé, il est important d’en parler
avec le patient et de mettre au point avec lui un plan d’urgence.
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 37-396-A-25  Jeu pathologique
Identification des personnes étayantes
dans l’entourage
Le thérapeute incite le patient à nommer quelles personnes dans
sa famille, ses amis, pourraient l’aider en cas de rechute et à leur
en faire part. Le thérapeute peut aussi aider le patient à formuler
sa demande d’aide.
Identification des déclencheurs, des situations
à risque
Le patient note quelle situation pourrait à l’avenir déclencher
chez lui une envie de jouer. Il cherche avec le thérapeute dans
quelles autres activités il pourrait trouver du plaisir.
Traitements chimiothérapiques
Quelques observations isolées ont suggéré que le lithium
pourrait être utile chez les joueurs pathologiques [73] . Haller et
Hinterbauer [74] ont rapporté un cas de joueur pathologique traité
de manière efficace par la carbamazépine. Quatre autres observa-
tions ont montré que la clomipramine, antidépresseur tricyclique
à activité sérotoninergique prédominante, était efficace sur le
comportement de jeu [51] . Hollander et al. [75] ont administré de la
clomipramine à une femme joueuse pathologique présentant des
symptômes obsessionnels. La patiente a vu son comportement de
jeu se réduire sous clomipramine.
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont fait l’objet
de travaux. Hollander et al. [75] ont traité 16 joueurs pathologiques
en simple aveugle pendant huit semaines par de la fluvoxamine.
Sept des dix patients traités ont été améliorés. Leur comporte-
ment de jeu s’est réduit de plus de 25 %. Kim [76] a administré en
ouvert de la naltrexone pendant neuf mois à 15 joueurs patho-
logiques. La naltrexone a réduit l’envie de jouer et la sévérité
du comportement de jeu. Les doses efficaces étaient supérieures
à 50 mg/j.
Aucune étude contrôlée n’a cependant pu démontrer, à
court terme et a fortiori à long terme, l’effet spécifique d’un
traitement chimiothérapique sur le jeu pathologique. Les trai-
tements médicamenteux ne sont que des traitements d’appoint
pour le moment, éventuellement associés à la psychothéra-
pie.
Un espoir vers des thérapies de pharmacogénétique apparaît
avec la découverte de l’implication des récepteurs à la dopamine
dans la physiologie de l’addiction au jeu. Ces découvertes res-
tent pour le moment très théoriques et n’ont pas donné lieu à
de nouveaux médicaments sur le marché.
 Conclusion
Le jeu pathologique réalise un tableau clinique dont les prin-
cipales phases évolutives sont le gain, la chasse, la perte et le
désespoir. Le comportement isolé ou associé à une conduite de
dépendance est souvent secret et méconnu jusqu’à ce que ses
conséquences le trahissent.
Les joueurs pathologiques sont plus souvent des hommes,
adultes jeunes ou étudiants, pris au piège de leur désir de gagner
et plus encore de tenter le sort, tester sa technique de jeu. Le plai-
sir des premiers gains est transformé en besoin comme dans toute
addiction. Les contraintes de la répétition, inéluctable malgré la
lutte, les résolutions et les remords signent la dépendance. Le jeu
pathologique peut donc être compris comme une conduite addic-
tive, dont l’objet est le jeu avec le gain ou la perte et la recherche
du risque. Avec le toxicomane ou l’alcoolique, le joueur partage
la quête avide de l’émotion et du flash, la soumission au besoin,
les affres du manque, l’indifférence apparente aux conséquences,
le remords sans autre effet que d’aller plus loin encore pour s’en
défaire.
De nouvelles façons de jouer apparaissent depuis quelques
années avec l’explosion de la sphère internet. Internet rend l’accès
au jeu beaucoup plus facile et recrute de nouvelles catégories de
joueurs, essentiellement des sujets jeunes, voire des adolescents.
Parmi les jeux d’argent sur la toile, on retrouve les jeux bien
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connus de la Française des jeux et du PMU. Le poker est très popu-
laire, utilisant, pour recruter de nouveaux joueurs, la publicité et
les célébrités.
L’association aux autres troubles psychiatriques est habituelle,
principalement la dépression et les conduites de dépendance. Le
sens de la conduite de jeu fait l’objet d’explications multiples. Les
approches cognitivocomportementales soulignent l’importance
de l’illusion de contrôle et de maîtrise du sort ainsi que la valeur
contradépressive du comportement.
Le traitement du jeu pathologique implique la motivation du
sujet, la prise de conscience du caractère morbide de sa conduite.
Les réunions de groupe et les thérapies comportementales sont
utiles. Les expériences nord-américaines et québécoises plaident
en faveur de structures spécialisées proposant de véritables pro-
grammes de soins intégrés associant information, réunion de
groupe, aide familiale et si besoin chimiothérapie. La décou-
verte de l’implication des récepteurs à la dopamine D3 et D4 dans
les mécanismes d’addiction au jeu pourra peut-être permettre
d’ouvrir la voie de thérapies biologiques ciblées, toujours associées
à la psychothérapie.
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Maison Blanche, Hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Teruel E, Lejoyeux M, Basquin A. Jeu pathologique. EMC - Psychiatrie 2014;11(2):1-11 [Article 37-396-A-25].
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