FICHE T – Episode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent

Définitions Epidémiologie
Episode dépressif caractérisé : diminution pathologique de l’humeur et de Fréquent,
l’énergie avec des répercussions psychoaffectives, psychomotrices et Prévalence sur 1 an : 10% des 18-75 ans
physiologiques. Risque suicidaire élevé. 1,5 à 3 fois plus de femmes
Trouble dépressif récurrent : répétition d’au mini 2 épisodes, sans ATCD Risque suicidaire élevé
d’épisode (hypo)maniaque A tout âge, âge médian 25 ans

Etiologie Processus physio et psycho-pathologique

Facteurs de risques : faible niveau socio-éco ; troubles psy Multifactoriel : facteurs bio-psycho-sociaux
(addictifs, anxieux, personnalité) ; pathologies non Déséquilibres de plusieurs systèmes biologiques dont
psychiatriques ; trauma dans l’enfance, ATCD perso neurotransmetteurs (sérotonine, noradrénaline, dopamine)
d’épisode dépressif et ATCD familiaux de troubles dépressifs

Perturbations psychoaffectives
Humeur dépressive, triste ; sentiment
pénible, douloureux, envahissant ;
quasi-constant dans la journée ;
prédomine matin
Emotions : anhédonie, anesthésie
affective, anxiété, irritabilité
Contenu de la pensée : culpabilité,
auto-accusation, dévalorisation,
sentiment d’incapacité, d’inutilité,
d’indignité, incurabilité
Pensées de mort : idées de mort ou
idées suicidaires + ou - scénario
Sémiologie psychiatrique
Perturbations psychomotrices
Cours de la pensée : bradypsychie,
ruminations, monoïdéisme (pensées
répétées sur 1 seul contenu négatif)
Cognitives : altération concentration,
mémoire, attention ; indécision
Ralentissement moteur et
comportemental : bradykinésie,
hypomimie ou amimie ; bradyphémie
(discours) ; voix monocorde
(aprosodie), clinophilie, incurie, aboulie,
apragmatisme
Peut aussi se manifester (alternance ou
association) avec de l’agitation à type :
déambulations, incapacité à s’asseoir ->
état de tension, anxiété
Perturbations physiologiques
Sommeil, rythmes circadiens :
insomnie (réveils nocturnes, réveils
précoces, difficultés
d’endormissement) ; somnolence
Fatigue, perte d’énergie
Conduites alimentaires : anorexie,
augmentation de l’appétit,
modifications habitudes alimentaires
(repas rapide, grignotage, sucre),
variation pondérale
Sexualité : diminution désir, excitation,
hypo sexualité
Autres symptômes neurovégétatifs,
digestifs, urinaires… douloureux…

Diagnostic Diagnostic différentiel

CIM-10 : Au moins 2 symptômes parmi humeur dépressive, perte Psychiatrique : autres troubles de l’humeur (bipolaire),
d’intérêt ou d’énergie + au moins 2 autres symptômes ci-dessus troubles délirants persistants, SCZ, troubles de la
avec évolution depuis + 15 jours et altération marquée du personnalité, troubles anxieux, TOC, troubles addictifs
fonctionnement (profession, activités, relations)
Absence de diagnostic différentiel Non-psychiatrique : intoxication par substance
Evaluer risque suicidaire psychoactive (alcool, cannabis...) ; neurologique
Différentes caractéristiques (mélancoliques, psychotiques, mixtes, (tumeur cérébrale, sclérose en plaques, AVC, début de
catatoniques, anxieuses, saisonnières…) démence…) ; endocrinienne (hypothyroïdie, maladie de
Formes cliniques : épisode caractérisé ou trouble récurrent Cushing) ; métaboliques (hypoglycémie, troubles
Critères d’intensité gradués : léger, moyen, sévère (fonction ioniques, maladie de Wilson) ; iatrogéniques
nombre de symptômes et des perturbations sur le (corticoïdes, bêtabloquants...)
fonctionnement)
Signes à rechercher
Notamment si début aigu, étiologie non-psychiatrique à éliminer avec :
Examen clinique complet (entretien)
Bilan paraclinique :
- bilan sanguin (glycémie capillaire, iono, calcémie, bilan rénal avec urée et créatinémie, NFS, plaquettes, CRP, TSH, bilan
hépatique)
- bilan urinaire (toxiques cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines)
- autres examens complémentaires selon points d’appels cliniques (IRM cérébrale, EEG)

Pronostic, évolution
Evolution variable : 50 % 1 seul épisode caractérisé sur la vie ; 35% trouble dépressif récurrent ; chronicité 15%
Facteurs de mauvais pronostic : sexe féminin, ATCD familiaux trouble de l’humeur, âge début précoce, nombre d’épisodes
passés, durée et/ou sévérité plus grande que le 1er épisode, persistance symptômes résiduels, comorbidités psychiatriques
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Traitement non pharmaco
Réassurance, écoute
Psychoéducation / troubles
Psychothérapies de soutien type TCC
(restructuration cognitive), thérapies
interpersonnelles…
Réhabilitation psycho-sociale
Pour trouble dépressif récurrent :
électro-convulsivothérapie (ECT) en 1ère
intension si risque vital à court terme ;
stimulation magnétique transcrânienne
répétée (rTMS)
Stratégies thérapeutiques
Traitement pharmacologique Indications d’hospitalisations
1ère intention : anti-dépresseur ISRS ou Risque suicidaire élevé, mise en danger
IRSN à augmenter par pallier jusqu’à Episode dépressif caractérisé sévère
dose efficace en fonction tolérance Episode avec caractéristiques
Délai action : 2 à 4 sem après dose efficace mélancoliques, psychotiques ou
Durée mini : 1 an après rémission complète catatoniques
2ème intention : antidépresseurs
tricycliques (risque de toxicité cardio-
vasculaire).
Selon spécificités cliniques :
Antipsychotique
Anxiolytique, benzodiazépine
Hypnotique

Surveillance clinique et biologique /

efficacité et tolérance. Evaluation
risque suicidaire, risque de virage
maniaque, levée inhibition (->TS)

Conduite consultation IPA

Inclusion Intégré dans un protocole d’organisation ?
Travail préparatoire : renseignements sur l’identité, sur les ATCD personnels et familiaux, l’histoire de
vie, traitements en cours, suivi psy en cours ? examens antérieurs
Accueil Présentation personnelle ; Demande du consentement ; Mise en confiance du patient
Adaptation de sa posture (si patient seul ou accompagné)
En accord avec le patient consultation seule et/ou avec l’accompagnant en deux temps
Entretien clinique Évaluation de l’épisode dépressif caractérisé actuel : risque suicidaire + trouble psychiatrique associé ;
diminution des fonctions sensorielles, physiques ou cognitives ? (Patients âgés ou trauma crânien) ;
existence de maltraitance actuelle ; expressions somatiques des états dépressifs (algies, plaintes) ;
troubles de la sexualité ; facteurs de risques psycho-sociaux (deuil récent, perte de relations
personnelles significatives, souffrance au travail, problèmes de logement, situation de précarité, rôle
prolongé en tant qu’aidant…)

Évaluation des antécédents personnels et familiaux : ATCD psychiatriques (TS, épisodes

(hypo)maniaques, EDC antérieurs) ; addiction / sevrage (alcool, tabac, hypnotiques, anxiolytiques,
substances psychoactives) ; ATCD médicaux et chirurgicaux ; ATCD d’hospitalisation ; ATCD de
maltraitance ou trauma physiques ou psychologiques ;

Évaluation des ressources : ressources + soutiens d’aides disponibles pour le patient ; évaluer le
fonctionnement socio-professionnel, personnel et familial ; les conditions de vie, le degré d’isolement
social et familial ; le contexte culturel des patients ; évaluer les incapacités professionnelles, aides
sociales ? Recueillir si nécessaire les informations complémentaires auprès de l’entourage avec
l'accord du patient.

Évaluation de la sévérité de l’épisode dépressif caractérisé :

Léger : 2 symptômes dépressifs principaux et 2 autres symptômes dépressifs + retentissement léger
sur le fonctionnement. Quelques difficultés à poursuivre les activités
Mais peuvent être réalisées avec un effort supplémentaire
Modéré : 2 symptômes dépressifs principaux et 3 à 4 autres symptômes dépressifs +
dysfonctionnement entre épisode léger et sévère
Sévère : 3 symptômes dépressifs principaux et + 4 autres symptômes dépressifs + perturbation nette
des activités professionnelles, activités sociales courantes relations avec les autres
FICHE T – Episode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent
Évaluation du risque suicidaire : questionnement sur les pensées suicidaires
• Le début, la durée, l’intensité, la fréquence de ces idées suicidaires ;
• L’imminence du passage à l’acte ;
• Les comportements préparatoires / concrétisation du passage à l’acte et de ses conséquences
• La recherche et l’accès à des moyens létaux.

Tenir compte du contexte / facteurs de risque (accumulation = dangerosité)

Facteurs psychosociaux Antécédents Caractéristiques cliniques

Solitude, isolement, précarité Actes impulsifs et/ou de Impulsivité
Sexe masculin violence Dépression sévère, désespoir,
Personne âgée ou jeune < 30 TS / automutilation Douleur psychique
Perte récente ATCD familial suicide / patho Psychose, troubles de la
Autres facteurs de stress mentale personnalité
Minorité sexuelle Anxiété sévère, agitation, AP
0 facteur protecteur, manque Baisse de l’estime de soi
de soutiens Abus / sevrage de substances
Professions avec risques psychoactives
psychosociaux et accès à des Maladie somatique invalidante
moyens létaux avec symptômes physiques
(douleur, insomnie…)

Rechercher la présence de facteurs de protection

Évaluation du degré d’urgence suicidaire

Risque faible
Relation de confiance établie
Désire parler
Cherche des solutions / pbm
Pense au suicide, pas de
scénario suicidaire précis
Pas de désespoir
.
Examen clinique Notamment si début aigu, étiologie non-psychiatrique à éliminer avec entretien clinique, examen
clinique et bilan paraclinique
Risque modéré
Intention claire / suicide
Scénario : exécution reportée
Pas d’autre recours que le
suicide / souffrance
Equilibre émotionnel fragile
A besoin d’aide et exprime
(in)directement son désarroi
Isolement
Risque élevé
Décidé : planification claire,
PAA prévu jours suivants
Coupé de ses émotions
(rationalise, émotif, agité)
Immobilisé ou grande agitation
Souffrance omniprésente / tue
Accès direct et immédiat /
moyen létal
Sentiment d’avoir tout fait,
essayé -> désespoir
Très isolé.

Diagnostics différentiels :
Psychiatrique : autres troubles de l’humeur (bipolaire), troubles délirants persistants, SCZ, troubles
de la personnalité, troubles anxieux, TOC, troubles addictifs
Non-psychiatrique : intoxication par substance psychoactive (alcool, cannabis...) ; neurologique
(tumeur cérébrale, sclérose en plaques, AVC, début de démence…) ; endocrinienne (hypothyroïdie,
maladie de Cushing) ; métaboliques (hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson) ;
iatrogéniques (corticoïdes, bêtabloquants...)

Examen Bilan paraclinique :

paraclinique - bilan sanguin (glycémie capillaire, iono, calcémie, bilan rénal avec urée et créatinémie, NFS,
plaquettes, CRP, TSH, bilan hépatique)
- bilan urinaire (toxiques cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines)
- autres examens complémentaires selon points d’appels cliniques (IRM cérébrale, EEG)

Outils d’aide au diagnostic : BDI-II (Beck Depression Inventory) chez l’adulte : auto-questionnaire qui
peut être une aide pour identifier un épisode dépressif caractérisé
FICHE T – Episode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent
Résumé clinique CIM-10 : Au moins 2 symptômes parmi humeur dépressive, perte d’intérêt ou d’énergie + au moins 2
autres symptômes ci-dessus avec évolution depuis + 15 jours et altération marquée du
fonctionnement (profession, activités, relations)

Problématique(s) Eliminer diagnostic différentiel

Diagnostic des caractéristiques de l’EDC ou du TDR
Evaluation des risques suicidaires pour orientation des actions à mettre en place
Actions IPA Construction de l’alliance thérapeutique (empathie, soutien, écoute, information) -> temps suffisant,
cadre adapté
Information du patient (nature des troubles, effets traitement + effets indésirables éventuels) et + /-
information de l’entourage du patient avec son accord ;
Co-construction du projet thérapeutique
Suivi et conseils de mode de vie : suivi somatique + conseils de mode de vie (rythme nycthéméral ;
activité physique régulière ; éviter consommation d’alcool / toxiques ; encourager activité sociale
régulière ; poursuivre activités habituellement plaisantes…)

Evaluation intensité EDC / stratégies thérapeutiques

EDC d’intensité légère EDC d’intensité modérée EDC d’intensité sévère

1ère intention : psychothérapie
de soutien. Evaluation de
l’efficacité de la prise en charge
après 4 à 8 semaines :
Si rémission partielle ->
poursuite
Si persistance, aggravation ->
réévaluation du diagnostic,
EDC d’intensité modérée ?
Psychothérapie de soutien ->
priorité psychothérapie et
antidépresseur peut être
associé. Evaluation de
l’efficacité de la prise en charge
après 4 à 8 semaines :
Si rémission complète ->
poursuite ATD 6 mois à 1 an et
poursuite psychothérapie
Si rémission partielle ->
poursuite psychothérapie +
augmentation posologie ou
changement ATD
Si persistance, aggravation ->
réévaluation du diagnostic,
EDC d’intensité sévère ?
Hospitalisation si critères :
Scénario suicidaire construit
imminent ; risque immédiat
d'automutilation ; potentiel de
violence ; formes sévères de
dépression ; forte agitation
anxieuse et manque de
contrôle émotionnel /
impulsivité ; sevrage de
substance psychoactive
Orientation vers psychiatre
pour une PEC psychothérapie +
antidépresseur. Evaluation de
l’efficacité de la prise en charge
après 4 à 8 semaines :
Si rémission complète ->
poursuite ATD 6 mois à 1 an et
poursuite psychothérapie
Si rémission partielle,
persistance, aggravation ->
reconsidérer PEC avec
psychiatre, hospitalisation ?

Orientation +ou- vers médecin ou psychiatre / intensité et/ou introduction ATD

Suivi tolérance / efficacité traitement
Psychothérapie de soutien, TCC (restructuration cognitive…)
Interventions auprès de l’entourage (si accord patient)
Proposer un rendez-vous + planification du RDV pour réévaluation

Perspectives RDV Suivi rapproché du patient dès le début de la prise en charge

suivant Evaluation de l’évolution de l’EDC - réajustement de la stratégie thérapeutique en fonction
Suivi tolérance / efficacité / observance traitement
Psychothérapie de soutien, TCC (restructuration cognitive…)
Consolidation, objectif : prévenir la rechute de l’épisode
Rédaction CR CS Transmission dossier + CR au médecin
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Zoom sur les normes, reco et drapeaux rouges

Haute Autorité de Santé - Épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en premier recours (has-sante.fr)

Haute Autorité de Santé - Problèmes de repérage, mauvais usage des antidépresseurs : la dépression doit être mieux
identifiée et traitée de façon personnalisée (has-sante.fr)

*Antidépresseurs : Les points essentiels (pharmacomedicale.org)

Classes
ATD DE 1ère INTENTION
ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture
de la sérotonine) : Escitalopram Fluoxétine
Paroxétine Sertraline
IRSNa (inhibiteurs mixtes de la recapture
de la sérotonine et de la noradrénaline) :
Venlafaxine
Antagonistes des récepteurs alpha 2 :
Miansérine Mirtazapine
Antidépresseurs
Rappel physiopathologique / EDC
1ère hypothèse : "déficit monoaminergique" = déficience en noradrénaline (NA)
et/ou en sérotonine (5-HT).
2ème hypothèse : fonctionnement anormal des récepteurs noradrénergiques et
sérotoninergiques. Mécanismes "downregulation" des récepteurs 5-HT et NA ;
augmentation pathologique de l’activité de certains récepteurs
sérotoninergiques (5-HT2C) associée à l’anxiété qui diminuerait en retour la
fonctionnalité des récepteurs 5-HT1A. Cette perturbation des récepteurs
pourrait elle-même être causée par une déplétion en neurotransmetteurs
monoaminergiques.

ATD DE 2ème INTENTION Autres hypothèses neuroendocriniennes : diminution de temps de latence du

Tricycliques : clomipramine imipramine
ATD DERNIERS RECOURS
IMAO (Inhibiteurs de la Mono-Amine
Oxydase) : Iproniazide Moclobémide
sommeil paradoxal, diminution de la sécrétion de l’hormone de stimulation de
la thyroïde, hypercortisolémie accompagnée d’une insensibilité relative de l’axe
hypothalamo-surrénal.
Autres anomalies : modifications de l’hormone de croissance, de la prolactine,
de la mélatonine et de certains neuropeptides (substance P). En cas de "stress"
comme dans la dépression, l'expression du BDNF est diminué et associé à une
atrophie de l'hippocampe et d'autres structures limbiques. Les antidépresseurs
pourraient dans ce cas présent être des restaurateurs des fonctions
hippocampiques en favorisant la synthèse de BDNF.
FICHE T – Episode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent
Effets utiles en clinique
Posologie optimale + durée de traitement suffisante (6 mois
après rémission pour 1er épisode, 12 mois pour 2nd et 24 mois
et plus au-delà).
Latence d'action pour effet thérapeutique (2 à 4 semaines).
Attention /possible levée d'inhibition en début de traitement
ATD : le ralentissement psychomoteur dépressif
("protecteur" / risque TS) va s'améliorer tandis que alors que
cognitions dépressives, idées suicidaires toujours présentes
Utilisées pour la PEC douleur et autres pathologies mentales
(Phobies sociale, TAG, Trouble panique, ESPT, TOC).
Situations à risques / déconseillé
La prescription d’un ATD imipraminique est contre indiquée :
- glaucome par fermeture de l’angle
- hypertrophie prostatique
- insuffisance cardiaque
- ATCD cardiovasculaires (IDM, trouble du rythme).
L’association d’un IRS/IRSNA avec un médicament pro-
sérotoninergique comme la tramadol, le lithium ou les
IMAOA/B expose à un risque de syndrome sérotoninergique.
Le citalopram et l'escitalopram sont contre-indiqués /
allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT et/ou en
association avec d’autres médicaments connus pour induire
un allongement de l’intervalle QT
Caractéristiques pharmacocinétiques / clinique
Voie orale = voie la plus utilisée
Voie intra-veineuse = prise per os impossible (refus, catatonie
...).
Résorbés dans le tube digestif, un effet de premier passage
hépatique variable selon les molécules.
Etat d'équilibre plasmatique = très variable d'un sujet à
l'autre, variations des clairances hépatiques (300 à 1200
ml/min) et d'un antidépresseur à l'autre (1 à 4 semaines).
La demi-vie des ATD est variable selon la molécule.
Majorité : aux alentours de 24 heures -> administration
quotidienne
Précaution d’emploi
Virage maniaque franc, arrêt ATD
/ épilepsie : renforcer la surveillance clinique, risque
d’abaissement du seuil épileptogène. Arrêt TAD si crises.
/ personnes âgées : prudence / imipraminiques
(/constipation chronique -> risque d’iléus paralytique ;
hypoTA orthostatique ou confusion).
/ IMAO si une alimentation à base de tyramine (fromage,
bière et autres aliments) risque d’effets indésirables (accès
hypertensifs).
FICHE T – Episode dépressif caractérisé et trouble dépressif récurrent

Effets secondaires
Nature Gravité Fréquence
Inhibiteurs du Recaptage de Effets digestifs Nausées, vomissements +++
la Sérotonine Anorexie +/- +/-
Insomnie + +
Céphalées + +
Accès hypersudatifs + +
Baisses de la libido et troubles sexuels ++ +++
Syndrome d'arrêt (Décroissance de posologie pour ++ +
arrêter -> paroxétine)
Syndrome sérotoninergique (association Tramadol) +++ Rare
Elévation de la pression artérielle + Rare
Œdème de Quincke +++ Rare

Inhibiteurs de la Hypotension orthostatique

MonoAmine Oxydase
Accès hypertensifs soudains
Syndrome sérotoninergique
Gain pondéral
Dysfonctionnement sexuel
Virages maniaques

Inhibiteurs du recaptage de Nausées

la Sérotonine et de la Vertiges
Noradrénaline Somnolences
Vomissements
Tremblements
Hypersudation
Troubles sexuels
Hypertension artérielle

Antagonistes alpha 2- Prise de poids

noradrénergiques Somnolence
Effet sédatif
Hypotension orthostatique
Accès maniaque
Tremblements
Myoclonies
Œdèmes
Exanthème
Sécheresse de la bouche
Arthralgie

Imipraminiques Manifestations neurologiques

Hypotension liée
Sueurs abondantes
Sécheresse de la bouche
Troubles gengivodentaires
Tachycardie et une arythmie
Effets gastrointestinaux
Troubles génito-urinaires
Diminution de la libido
Perte de l'érection
Troubles de la vison
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Liens entre la consultation -type et les parcours de santé dans le territoire

Perspectives/évolutions probables
Recherche en cours

Evolution e-santé

Haute Autorité de Santé - Stimulation magnétique transcrânienne dans le traitement de la dépression de l’adulte
(has-sante.fr)