TROUBLES PSYCHOTIQUES CHEZ

LE SUJET AGE
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• PLAN
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• 1/ Généralités et Définitions
• 2/ Psychoses spécifiques à la vie tardive: SCZ à début tardif
• 3/ Devenir des psychoses au cours de la vieillesse
• A- Schizophrénie
• B- Délires chroniques « organisés »
• C- Troubles délirants et Maladie Bipolaire
• 4/ Troubles psychotiques au cours de la démence
• 5/ Troubles délirants survenant à un âge tardif
• 6/ Stratégies thérapeutiques
• 7/ Conclusion
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 GENERALITES et DEFINITIONS :
• Spécificités du contexte gériatrique :
• -Altérations sensorielles :Interprétations, méfiance, irritabilité -Altérations
sociales :Carences affectives, solitude, sensibilité aux événements -
Vieillissement cérébral :Altérations cognitives et mnésiques et Sensibilité
au stress et aux agressions -Augmentation du risque iatrogène

• Épidémiologie :
• -Prévalence :1 à 6% dans la population générale et 10% en institution.
• -Dans 70% des psychoses, le 1er épisode survient avant l’âge de 40
ans.
• -1 sujet sur 10 va vivre durant sa vieillesse une expérience délirante mais
frontière étroite avec les syndromes confusionnels (diagnostic
différentiel)
• -Peu d’études sur troubles psychotiques de la PA(personne agée)
• La psychose : Perturbation dans la prise de conscience de soi et/ou
altération des relations du sujet avec son environnement
• (Une construction psychique déréelle »: rupture avec la réalité.
• « entraînant une conviction inébranlable »: on ne va pas le convaincre de
la réalité.
• « survenant dans une conscience claire »: à différencier de la confusion
mentale.
• Le délire :déformation subjective de la réalité avec croyance à cette néo-
réalité,
• symptôme qui signe la désorganisation d’une personnalité + tentative de
renouer avec la réalité
• Aspects sémiologiques du délire :
• -Caractère aigu ou chronique / Thèmes / Mécanismes / Degré de
systématisation / Mode d’extension / Degré de conviction / Participation
émotionnelle
 PSYCHOSES SPECIFIQUES A LA VIE TARDIVE:

• La schizophrénie à début tardif :

• D’abord décrite par M. BLEULER (1943), Confirmée en 1957 par JANZARIK
avec un âge moyen de début vers 67 ans.
• Notion d’une personnalité pré-morbide équilibrée, avec tendance latente
à : la pensée magique, au comportement autiste ou aux idées de préjudice
mais aussi avec repli, hostilité, froideur, suspicion, réserve… La période de
sénescence apparaît comme une phase critique, favorable à la
décompensation psychotique.
• Cette apparition tardive pose la question de l’intervention d’un stress
environnemental, psychodynamique, somatique, iatrogénique ou
endogène induit par les étapes du vieillissement sur 1 personne ayant un
seuil de vulnérabilité élevé
• Clinique :- Thèmes les plus fréquents: persécution, spoliation- Richesse
des hallucinations visuelles, tactiles et olfactives- Fréquence automatisme
mental- Moins de trouble du cours de la pensée - Plus de troubles
affectifs
 DEVENIR DES « PSYCHOSES » AU COURS DE LA
VIEILLESSE

• a-Schizophrénie : les schizophrénies diagnostiquées à l’âge adulte

• - Ces délires vieillis auraient tendance à s’atténuer avec l’âge :
• -QUESTION :Est –ce une Amélioration ou extinction des troubles psychotiques?:
• 62% disparaîtraient dans le grand âge ; 11% s’atténuent et 27% restent
inchangés ou s’aggravent
• -Evolutivité différente des groupes de symptômes :
• symptômes positifs se sont estompés
• symptômes résiduels de la schizophrénie( indifférence, retrait affectif,
négativisme, stéréotypies: appauvrissement, symptomes déficitaires/négatifs)
• -QUESTION :Est-ce une disparition des symptômes ou changement de diagnostic ?:
• développement d’un état déficitaire post-psychotique
• apparition de troubles cognitifs = aggravation progressive des troubles propres à
la schizophrénie et non évolution démentielle
• Par conséquent, le processus de changement de diagnostic, le plus souvent en
faveur de la démence, peut être un concept pertinent pour expliquer l’apparent
déclin de la prévalence de la psychose avec l’avancée en âge.
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• b-Délires chroniques :
• -Délires désorganisés dans les SCZ
• -Délires organisés = plus systématisés :
• a) Paranoïa: ;
b) Psychose Hallucinatoire Chronique(PHC) ;
c) Paraphrénie

• Délire chronique type PHC :( F > H, début entre 40 et 50 ans, personnalités

sensitives (méfiance, dévalorisation, repli) avec Aggravation progressive
sur plusieurs années/
• M .Hallucinatoire prédominant avec automatisme mental puis constitution
d’un délire organisé/ T. Persécution+++: les autres ;Relative adaptation du
sujet et /ou décompensation( dépression, passage à l’acte..)
• c-Troubles délirants et maladie bipolaire :
• Les troubles bipolaires à début précoce (20ans)
• - Tendance des symptômes à s’estomper avec le
vieillissement /espacement des cycles/ les états délirants
maniaques ou mélancoliques » de la confusion / thèmes délirants
similaires à ceux de l’adulte
• Les troubles bipolaires à début tardif :
• - apparaissent après 50 ans, chez des sujets ayant présenté des
accès unipolaires ou « vierges » de tout passé dysthymique
• - évoluent par poussées de plus en plus rapprochées et longues /
confusion, agitation et stupeur sont fréquentes / thèmes délirants
= le corps (S de COTARD), l’alimentation, l’habillage et la ruine
 TROUBLES PSYCHOTIQUES AU CRS DES
DEMENCES:
• Manifestations délirantes/hallucinatoires ++ aux stades précoces,
• Peuvent ressembler aux manifestations des autres psychoses
• Phénomènes délirants plus simples, peu ou mal organisés …
• Sévérité démence et symptomatologie délirante inversement liées.
• La Question d’une « pathologie psychotique » chez le dément. Surtout depuis l’identification de F.
cliniques telles que la Démence à Corps de Léwy (DCL) où les patients présentent + d’hallucinations
que dans la DTA (80 % contre 20%).
• -peuvent être Révélateurs de l’affection ; S’articulent autour des oublis,et débouchent sur
idées de : (déplacement d’objets, de vol d’objets, d’intrusion au domicile, voire
d’empoisonnement).
• -Favorisés par :une personnalité antérieure narcissique, ou par des antécédents psychiatriques,
• -Lors de l’ évolution de la démence, la poursuite des phénomènes délirants possible.
• Chez le sujet dément avéré = idées délirantes > plutôt que délires vu le manque de structuration
et l’insuffisance de coordination des pensées entre elles
• Thèmes D les + fréquents : vol /préjudice / infidélité / délire de jalousie ds 15 %
• Psychopathologie :comprendre le caractère « antidépressiogène » du délire ds démences = ne pas
se laisser rattraper par l’abîme dépressif- tenter de mettre encore du lien entre lui et ce qui
l’entoure,
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 TROUBLES DELIRANTS SURVENANT A UN
AGE TARDIF « DAT »:
Clinique : - Délire le + souvent construit,fait référence à la situation de la Personne Agée(PA), sphère actuelle
d’intérêts, d’activités.
• - Thèmes: persécution, préjudice et hypocondrie
• - Mécanismes dominants = interprétatifs et imaginatifs +/- hallucinations
• - Réactions émotionnelles + modification de l’humeur sont habituelles.
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• Spécificités par rapport au délire adulte jeune :Multiplicité des facteurs dans la genèse du délire et Rôle
de :
• - de la personnalité antérieure ,modifications du caractère liées au vieillissement
• - de l’altération de la sensorialité
• - d’une fragilisation cérébrale
• - de la précarité familiale et sociale
• - existence d’un passé douloureux
• - Proximité entre délire et onirisme (confusion) Si tableau évoquant une « BDA », chercher l’état
confusionnel = bilan étiologique complet
• - Le DAT est svt associé à une symptomatologie dépressive concomitante
• ---Chez la PA, le délire se rapporte à son environnement immédiat avec des thèmes de vol et de privation
• Facteurs favorisants :Pathologies de l’isolement /Désafférentation sociale / Modifications d’existence :
événement déclenchant / Attitude entourage, sentiment d’insécurité / Niveau socio-économique
défavorable / Généralement pas d’ATCD psychiatriques / Sexe féminin (75%)
• Mécanismes psychopathologiques :
• Le délire comme mode d’adaptation :
– = signe d’une activité mentale autour d’une
défaillance, du vide, de dépression
• Le délire comme système de défense
 STRATEGIES THERAPEUTIQURES :

A- Les Path vieillies :Traitements antérieurs bien tolérés (NL classiques ou NAP)
maintenus avec parfois diminution de posologie -Relai par antipsychotique à évaluer

B- Les Path démentielles : Utilisation prudente des antipsychotiques avec surveillance

effets secondaires -efficacité modeste -parfois mal tolérés ( DCL) -seront prescrits si
idées délirantes/hallucinations sont trop anxiogènes et provoquant des troubles du
comportement
• ===toujours traiter dans l’esprit d’une atténuation

C- Les Path tardives :

• -Traitement médicamenteux :
• Si Vécu anxieux franc + éléments dépressifs: Antidépresseur (IRS car pas d’effet
dopaminergique) combiné avec doses faibles d’ antipsychotique ;
• (Objectif : Obtenir l’atténuation du délire plutôt que sa disparition trop rapide )
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• Traitement psychothérapique : Indispensable
(Gagner la confiance de PA et Aménagement
du patient vis à vis de ses idées délirantes)
• Intervention auprès de l’entourage afin
d’améliorer interrelations négatives
• Hospitalisation
• Agir sur facteurs favorisants: Correction
handicap sensoriel / Comblement solitude,
ennui / Solution au sentiment d’insécurité…
 CONCLUSION :

• Envisager la PA souffrant d’un trouble délirant

dans une approche globale tenant compte des
dimensions: -psychologique -socio-affective -
somatique -et de ses antécédents
• Valeur de la sémiologie pour repérer
– Psychoses vieillies,
– PHC vieillissantes
– Démences débutantes,
– Sujets délirants tardifs parmi lesquels fréquents
« troubles dépressifs tardifs »