Hernie hiatale 

: Diagnostic positif
CLINIQUE
 Hernie hiatale par glissement :

o Fréquemment asymptomatique (50% des cas)

o Symptomatologie superposable à celle du RGO et/ou de ses

complications

 Pyrosis
 Régurgitation acide
 Dysphagie
 Signe respiratoire : toux, asthme

 Hernie hiatale par roulement

o HH par roulement non compliquée

 Symptôme = type mécanique

 Distension gastrique intra-thoracique, pousse le contenu
intrathoracique

 La hernie se manifeste par :

 Des douleurs souvent post-prandiales, de siège variable,

épigastrique ou sous-costale gauche ou thoracique

 Douleur apparaissant surtout chez un sujet en décubitus

dorsal ou penché en avant

 Peuvent évoquer un angor

 Peuvent entraîner une dyspnée si elle est grosse

 Il n’existe pas de reflux (car SIO reste en place, pas

de reflux du contenu acide de l’estomac)

o HH compliquée

 Après de nombreuses années d’évolution :

 Se manifeste par une anémie

  Gastrite oedémateuse et hémorragique au niveau de la
poche herniaire

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Ils sont pratiqués en général pour une symptomatologie de reflux

1. Radiographie pulmonaire
a. Niveau hydro-aérique intra-thoracique, dans le médiastin postérieur
b. Peut être vue de profil si HH par roulement
2. TOGD
a. HH par glissement :
o Diagnostic facile s’il existe une volumineuse hernie permanente

o Rechercher une poche herniée arrondie ou ovalaire

b. HH par roulement :
o Cardia en place

o Il existe une portion plus ou moins importante du corps gastrique

en position intra-thoracique
3. Fibroscopie :
o Ascension du cardia muqueux

o Diminution de la distance cardia-arcade dentaire

o Béance anormale du cardia

o En rétrovision, orifice si HH par roulement

Cholécystite aiguë dans la forme typique : Diagnostic positif

Anamnèse :
 Caractéristique et pose peu de problème

 Crise typique = début brutal

o Douleur de l’hypocondre droit = colique hépatique avec inhibition

respiratoire
 Douleur brutale et intense
  Siège au niveau de l’hypocondre droit
 Inhibe la respiration ou coupe l’inspiration
 Irradiation spécifique vers l’épaule droite
 Brève
o Signes associés : nausées et vomissements

o Fièvre à 38 à 39°

o Tachycardie en rapport avec la fièvre

L’état général est bien conservé

A l’examen physique :
o Défense sous-costale droite

o Cette défense empêche de palper la grosse vésicule

o Reste de l’abdomen souple et indolore

o Signe de Murphy positif

Examens complémentaires :
Les examens biologiques montrent une
 Hyperleucocytose à Polynucléaires neutrophiles
 Accélération de la VSH + CRP élevée
 Tests hépatiques normaux ou légèrement perturbés (cytolyse ou
cholestase discrètes)

La Radiographie de l’ASP
o Montre exceptionnellement des calculs (selon leur nature)

L’échographie abdominale
 Epaississement de la paroi vésiculaire > 3mm
 Dédoublée en cas de phlégmon vésiculaire
  Calculs au niveau du canal cystique avec cône d’ombre
postérieure

 La VBP et les voies biliaires hépatiques sont normales sauf en

cas de calcul cholédocien associé (calcul qui est tombé dans le
choledoque)

ANGIOCHOLITE : Diagnostic positif

 Tableau clinique = triade de Charcot :

o DOULEUR puis

o FIEVRE ELEVEE (39°5-40°) puis

o ICTERE, le tout se succédant dans les 24 heures

 Douleur : +/- colique hépatique typique ou non par son intensité ou sa

topographie + vomissements abondants

 Fièvre : avec un grand clocher, dépassant 38°5 avec frissons (pseudo-

palustre)

 Ictère : Dans les premières 24 heures, fugace et récidive lors de nouveaux

accès fébriles. Prurit rare

 Examens biologiques :

o Hyperleucocytose à PNN

o Cholestase (augmentation de BT - BC - PA - GGT)

o Cytolyse modérée (Tr 100 et 300 UI)

o Hémocultures répétées lors des pics thermiques

o Le diagnostic doit être rapidement confirmé sinon complication

Devant ces tableaux cliniques, le diagnostic repose sur la mise en évidence des
calculs de la VBP

 L’échographie abdominale montre la lithiase vésiculaire associée à une

dilatation des VB intra et extra-hépatiques
 o Sensibilité pour lithiase de la VBP = 25-30%

 L’échoendoscopie : visualise le cholédoque et les calculs + cônes d’ombre

postérieurs
o c’est l’examen le plus utilisé dans les pays developpés, encore
inexistant à madagascar

 La cholangiographie rétrograde par voie endoscopique :

o Cathétériser la papille sous contrôle duodénoscopique

o Opacifier les VB par voie rétrograde

o Elle montre :

 Un aspect inflammatoire de la papille ou issue de pus

 Un ou plusieurs calculs dans la VBP +/- dilatée
 Bords du cholédoque festonnés
o Avantage de cette méthode = sphinctérotomie endoscopique

 La cholangiographie transhépatique à l’aiguille fine est indiquée en cas

d’impossibilité d’opacification par voie endoscopique

Forme type : Carcinome Hépato-Cellulaire

 Circonstances de découverte :

o Douleur de l’hypochondre droit

o AEG avec amaigrissement et asthénie

o Patient porteur d’une cirrhose

o Décompensation brutale d’une cirrhose

DIAGNOSTIC POSITIF = anamnèse + examen clinique + examen

biologique + examen de morphologie
 Anamnèse : cirrhose et ses étiologies

 Examen clinique :

o Douleur provoquée de l’hypochondre droit

o Hépatomégalie

 Dure
  Irrégulière
 Douloureuse
 Sensible
 Et parfois avec un souffle vasculaire systolique ou continu
o Symptômes tardifs :

 Intensification de la douleur
 Ascite
 Splénomégalie
 Augmentation de volume de l’abdomen
 Ictère (rare)

 Examens biologiques

o Syndrome inflammatoire biologique (VSH accléré, CRP augmenté)

o Augmentation de l’alpha-foeto-protéine

 Augmentation dans 60-95% des CHC

 Taux normal < 20ng/ml
 Taux > 500 ng/ml = spécifique d’un CHC
 Elevation exponentielle = caractéristique (courbe)

 Examens morphologiques

o Echotomographie abdominale :

 Montre l’aspect des lésions

 Caractère unique ou multiple
 Contours nets ou mal définissable

 Les formes les plus fréquentes sont :

 La forme infiltrante isoéchogène

 La forme nodulaire de petite taille hypoéchogène

 La forme nodulaire de grande taille hyperéchogène

avec au centre des zones hypoéchogènes(nécrose
centrale)
 o Tomodensitométrie (TDM) ou Scanner : mode hélicoïdal

 Avant injection : lésion hypodense ou rarement isodense

 Avec injection : caractère hypervascularisé de la tumeur qui
prend rapidement le produit de contraste
o L’artériographie par injection intra-hépatique : avec émulsion de
lipiodol : montre une hypervascularisation avec un refoulement des
artères par la tumeur
o L’IRM avec injection de ferrites montre des nodules vides de fer

o La ponction biopsie écho-guidée à l’aiguille fine = certitude

diagnostique dans 60 à 90% des cas : indiquée en cas de négativité
des examens précédents

Cancer du pancréas : Diagnostic positif

SIGNES CLINIQUES
Cancer du pancréas : longtemps asymptomatique
1. Cancer de la tête du pancréas

 SF : ictère cholestatique progressif et sans rémission (par

compression du choledoque)
o Prurit qui précède souvent l’apparition de l’ictère

o Pas de douleur (sauf si existence d’extension postérieur)

 SG : amaigrissement, asthénie, anorexie (dégoût de la viande); sans

fièvre, sans frisson

 SP : (Examen physique pauvre)

o Grosse vésicule

o Hépatomégalie homogène

o Recherche de ganglion de Troisier ou d’une carcinose

o Selles décolorées

2. Cancer du corps ou de la queue

 SF

o Pas d’ictère

o Douleur épigastrique, transfixiante, par crise (cancer du corps)

  Irradiation vers les 2 épaules, position antalgique en chien
de fusil

 SG : asthénie, anorexie, amaigrissement

 SP : masse épigastrique ou de l’HCG

EXAMENS BIOLOGIQUES :
 Syndrome inflammatoire

 Dosage des marqueurs tumoraux :

o Ca 19-9 fréquemment augmenté

o ACE

o Ca 125

 Dans les formes ictériques : élévation de la bilirubine totale, PAL, GGT

EXAMEN MORPHOLOGIQUE
 Echographie abdominale :

o Révèle une tumeur pancréatique > 2cm

o Dilatation des voies biliaires = cholestase

o Des ganglions, des métastases (hépatique, carcinose péritonéale)

 TDM

o Localisation

o Nombre

o Extension aux organes de voisinage

 Echoendoscopie pancréatique

o Détection d’une tumeur pancréatique de petite taille < 2cm

o Exploration des ganglions de proximité

Cancer évolué de l’œsophage
 SIGNES D’APPEL : 9 fois sur 10

o Une gêne intermittente à la déglutition

o Une sensation d’accrochage

o Un blocage alimentaire isolé

o Une odynophagie (douleur à la déglutition)

=> FIBROSCOPIE DIGESTIVE HAUTE en cas d’apparition de 1 de

ces signes

 1/3 inférieur :

o Épigastralgies

o Éructations bloquées

o Brûlures rétrosternales

Signes de cancer évolué (signe clinique)

 La dysphagie est permanente (difficulté à déglutir)

o Solides puis pâteux puis liquides, confinant à l’aphagie

 +/-

o Hypersialorrhée

o Régurgitations

o Fausses routes alimentaires

 Si douleurs thoraciques = extension médiastinale

 AEG plus liée à l’anorexie qu’à la dysphagie

Signes de cancer évolué (signe d’extension)

1. Dysphonie par atteinte récurrentielle
2. Toux à la déglutition par fistule
3. Ganglion de Troisier
4. Hépatomégalie métastatique
5. Médiastinite ou pleurésie purulente
L’examen clinique évalue :
1. La dénutrition

 Pourcentage de perte de poids

 Déshydratation

 Pli cutané

2. Recherche une extension

 Palpation des creux sus-claviculaires

 Palpation de la région coeliaque

3. Dépiste une pathologie associée

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Endoscopies + Biopsies = examens de première intention

 Examen radiologique en complément

1. Endoscopie ou Fibroscopie digestive haute

 Apprécie la distance entre pôle supérieur du cancer et l’arcade dentaire

 Apprécie le caractère circulaire ou non

 Apprécie la longueur de la tumeur quand elle est franchissable

 Permet l’examen gastro-duodénal complet

Attention aux formes intra-épithéliales ou superficielles :

o Aspect verruqueux

o Zone érosive

o Plage dyschromique

o Oesophagite suspendue

2. Biopsies :

 Faites en plusieurs points

  Type histologique (épidermoïde+++ / glandulaire)

 Examen anapath permet d’avoir le degré de différenciation

 Elles peuvent être guidées par des colorants vitaux (bleu de Toluidine,
Lugol) pour les lésions superficielles multifocales
3. Transit oesophagien

 Intervient en complément de l’endoscopie pour situer la topographie de

la lésion ou la hauteur tumorale si non franchissable

 Les signes d’une tumeur localement évoluée :

o Sténose désaxée avec angulation

o Lacune

o Image de niche

o Fistule médiastinale borgne ou en communication (fistule oeso-

trachéale)

EXAMENS D’EXTENSION
Ils comportent des examens de base, qui peuvent être suffisants en cas de
tumeur localement dépassée ou métastatique, et des examens (scanner,
échoendoscopie) destinés à préciser le stade tumoral TNM en vue d’un traitement
curatif

Les examens de base :

 La radiographie pulmonaire

 L’examen ORL

 La fibroscopie trachéo-bronchique

 L’échographie abdominale

 L’échographie cervicale


Examens complémentaires de classification
1. TDM ou SCANNER
2. L’échoendoscopie
 L’association des deux méthodes permet de définir une précision proche de
80% du stade TNM

Dr Tianarivelo et Pr Armand
I. Cancer du rectum (2021)
o Cancer de l’ampoule rectale

o 1° Quel est la circonstance de découverte la plus fréquente

 Rectorragie
o 2° Quels sont les intérêts du TR

 Diagnostic et pronostic

 Sang au niveau du doigtier

 Caractéristiques de la lésion : mobilité, localisation,

distance du pôle inférieur par rapport à la marge anale

 Tonicité du sphincter

o 3° Quel est l’examen paraclinique à demander pour confirmer le

diagnostic
 Rectoscopie + Biopsie + examen anatomo-pathologique
o 4° Quel est le type histologique le plus fréquent

 Adénocarcinome Liberkhunien
o 5° Quel est l’examen biologique à demander pour depister le cancer du
rectum âgé 50 – 70 ans sans antécédents particuliers
 Hemoccult : recherche de sang dans les selles tous les 2 ans

II. Pronostic : Cancer du colon

o Citer 2 risques très élevés du cancer du colon avec le nom de
dépistage
 HNPCC et PAF ; Nom de dépistage : Coloscopie régulière et
résection des polypes
o Anatomie pathologique, quel est l’aspect en étude microscopique le
plus fréquent
  Adénocarcinome Liberkhunien
o Enumérer 3 circonstances de découvertes (Quelle est la plus
fréquente ?)
 Troubles fonctionnels

 Hémorragie digestive basse

 Troubles du transit : diarrhée, constipation ou alternance

diarrhée constipation

 Douleurs abdominales vagues ou intermittentes

 AEG : 3A anémie
 Complications (occlusion, perforation, fistule, infection)
 Dépistage systématique ( Hemoccult ou Coloscopie)
o Quel est l’examen paraclinique permettant de confirmer le diagnostic ?

 Colonoscopie ou coloscopie totale avec biopsie et examen

anatomopathologique

III. Hémorroïdes
o Prolapsus hémorroïdaire

 1- Définition

 C’est une extériorisation des hémorroïdes internes

 2- Diagnostic positif

 Saignement, suintement anal et gêne douloureuse

 SP : tuméfaction anale parfois recouverte de placards

blanchâtres

 Evidente ou visible après effort de poussée ou de toux

 3- Les stades de prolapsus hémorroïdaire

 1 : hémorroïdes non procidentes

 2 : procidence à l’effort et spontanément réductible

 3 : procidence à l’effort et réduction manuelle nécessaire

 4 : Procidence spontanée et permanente. Un prolapsus

de la muqueuse anale accompagne souvent la
procidence hémorroïdaire
IV. Fistules péri-anales
o 1- Définition

 Mode évolutif / complication

o 2- Signes cliniques

 SF : écoulement anal rythmé par la défécation, d’aspect glaireux ou purulent

 SP : le plus souvent, l’orifice externe siège au niveau d’un trou cicatriciel

(d’autres épisodes antérieurs) à travers lequel s’écoule le pus. Il peut être
multiple

 TA (toucher anal) :

o L’orifice interne siège au niveau des cryptes, bien appréciable par le

toucher (dépression)

 Anuscopie : objective l’orifice interne qui siège au niveau de la ligne pectinée,

à travers cet orifice s’écoule du pus

 Examen paraclinique : fistulographie :

o Opacification du trajet fistuleux

o Objective la communication avec le canal anal (trajet fistuleux)

o Il peut exister éventuellement un diverticule sur le trajet (poche)


o 3- Examen para clinique

o 4- Traitement

 Fistulectomie
 Section élastique à tension progressive pour une résection lente
du trajet fistuleux

V. Perforation d’ulcère
o 1. Physiopathologie de la perforation d’ulcère

 Péritonite chimique
o 2. Evoquer les signes fonctionnels d’une péritonite par perforation

 Interrogatoire

 Symptomatologie ulcéreuse (douleur ulcéreuse)

  Antécédent d’ulcère

 Prise de médicaments gastrotoxique (AINS, etc.), ...

 Signes fonctionnels

 Douleur de début brutal en “coup de poignard” dans

l’épigastre, s’irradiant rapidement dans tout l’abdomen

 Nausées

 Vomissement

 Arrêt du transit

 Signes généraux

 Apyrexie ++ au début de la douleur mais au stade de

péritonite -> élévation thermique

 Pas de choc sauf si vu tardivement

 Signes physiques

 CONTRACTURE de l’épigastre rapidement généralisé à

tout l’abdomen (abdomen immobile, pas de respiration
abdominale car très douloureux)

 Disparition de la matité pré-hépatique

 Absence des bruits hydro-aériques

 TR (ou TV chez la femme) : vive douleur au niveau du

DOUGLAS -> cri du Douglas

o 3. Quel est la principale symptomatologie physique

o 4. L’imagerie lors de la perforation révèle un signe pathognomonique :

lequel ?
o PNEUMOPERITOINE (80%)