LITHIASES DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE

I-INTRODUCTION
A- Définition
Présence au moins d’un calcul ou de concrétions pierreuses dans la voie biliaire
principale
B – Intérêt
 Epidémiologique : Fréquente surtout chez la femme obese
Déclenchée par les secousses
 Pronostique : Urgence médico-chirurgicale pouvant mettre en jeu
Le PV de par ses complications en l’absence ou retard de traitement
Angiocholite - Pancréatite aigue
II- SIGNES

A-TDD : La Lithiase de la VBP dans sa forme complète chez la femme obèse de 50ans

1- Clinique
 Début
Chez une femme obèse ayant antérieurement d’une maladie lithiasique connue,
d’antécédents d’ictère, d’épisode de douleurs du flanc droit voir d’épisodes fébriles qui
présente de manière brutale en moins de 48h
 La Colique Hépatique
Il s’agit d’une douleur
D’installation brutale, volontiers après un repas gras, atteignant rapidement son
intensité maximale
Epigastrique (dans les 2/3 des cas) ou de l’hypochondre droit
Intense, continue, sans position antalgique
Irradiant dans le dos (omoplate) ou vers l’épaule droite
Augmentant à l’inspiration profonde et provoquant une inhibition respiratoire
Dont la durée n’excède habituellement pas 2 à 4H
Souvent accompagnée de vomissements

 Etat
 Ictère  retentionnel : installation plus tardive, variable dans le temps
 Tantôt franc généralisé cutanéo-muqueux avec urines foncées, selles
décolorées graisseuses, prurit
 Tantôt discret avec urines claires selles un peu décolorées
 Fièvre à 38-39C, précède l’ictère, retardée p/r à la douleur
Accompagnée de frissons et pouls en rapport
Ces 3 signes dans un ordre précis donnent la triade de Charcot
Signes généraux
 AEG
 Anxiété
Signes Physiques
 o Insp: Malade immobile avec diminution de la respiration abdominale
o Palpation :
-Sensibilité de l’HCD surtout au point vésiculaire situé au point de croisement
entre le rebord costal et le bord latéral du grand droit inhibant la respiration
profonde qui témoigne: le signe de Murphy
-Défense antalgique qui cède au bout de quelques instants
-Gros foie de cholestase douloureux à surface ant lisse bord inf mousse
- Pas de gros vésicule biliaire
o Faire l’examen complet de tous les appareils
o Peser la malade et faire le bilan des autres FRCV
2- Paraclinique
a) Biologie
 Hémogramme
– NFS : *hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile
*apprécier le taux de globule blanc et de plaquettes
- CRP : très élevée
- VS : accélérée
-fibrinémie à apprécier
– Syndrome de Cholestase avec élévation :
* de la bilirubine totale et conjuguée
* des phosphatases alcalines ;
* des gamma GT.
– Le taux de prothrombine est volontiers abaissé
– Facteur V normal
– Une élévation des transaminases est possible et ne doit pas remettre en cause le
diagnostic de cholestase.
– Dosage de la lipasémie à la recherche d’une réaction pancréatique.
– On pratiquera systématiquement des hémocultures.
b) Radiologie
 Abdomen sans préparation (intérêt moindre) : il recherche :
* une opacité de topographie vésiculaire, topographie cholédocienne
* une aérobilie ;
* l’absence de calcifications pancréatiques.
 Échographie abdominale : elle recherche :
* Une lithiase localisée dans le canal cholédoque
Calcul sous forme d’image hyperechogene avec cône d’ombre post ;
* Une dilatation des voies biliaires intra- et extra hépatiques ;
Augmentation du volume du foie

c) Échoendoscopie = examen de référence

– Elle visualise le calcul cholédocien, avec une sensibilité de 95 %.
– Elle affirme l’intégrité de la tête du pancréas.
d) Cholangiographie rétrograde
– Réalisée en cas de doute diagnostique persistant après l’échoendoscopie
3- CAT
a) Bilan du terrain
Femme obèse, dont on apprécie :
* les antécédents médico-chirurgicaux ;
* l’état cardio-vasculaire ;
* l’etat respiratoire.
b) Bilan préopératoire
c) Traitement en urgence
4-Evolution :
a- EDS :
Clinique : douleur ;ictère, constantes pouls, température)
Paraclinique : Sd de cholestase , Echo abdo, TDM , Hemoculture , NFS
b- ME
 Favorable sous traitement
 Défavorable émaillée de complications en cas d’absence ou retard de ttt :
 Complications aigues
 Angiocholite aigue
Le tableau septique est au 1er plan. Elle se manifeste par l’association en moins de 48
heures de :
* un syndrome infectieux sévère avec fièvre à 40 °C, frissons intenses, troubles
psychiques fréquents ;
* un ictère plus ou moins net ;
* des douleurs de l’hypochondre droit qui durent plus d 6h
Troubles neurologiques
– Sur le plan biologique :
l’hyperleucocytose peut être très importante (> 20 000/mm3)
une élévation des transaminases est possible (jusqu’à 10 N).
– Il faut faire des hémocultures +++.
– L’échographie montre une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques en
amont de l’obstacle
– Le risque est la constitution :
* d’abcès miliaires du foie ;
* d’un choc septique (bacille Gram négatif) qui est fatal pour la malade

 Angiocholite aigue suppurée :

Tableau d’angiocholite + abcès du foie
 Angiocholite ictero-urémigene
TC : Sd infectieux sévère type septicémique + ictère franc
FR altérée avec oligoanurie, aug de l’azotémie sévère
Complication redoutable, Pc péjoratif
 Migration lithiasique
Un calcul peut migrer à partir de laVBP, puis passer dans le duodénum
Le tableau clinique est celui d’une colique hépatique, particulière par l’intensité de la
douleur et, surtout, par sa durée, et l’existence d’une irradiation postérieure.
- Biologique, on retrouve une hyperamylasémie fugace associée à une petite élévation des
transaminases (ASAT, ALAT).
-L’échoendoscopie explore les voies biliaires et dépiste des micro lithiases.
-Par tubage duodénal : l’examen de la bile au microscope polarisant retrouvant les
microcristaux de cholestérol
 Pancréatite biliaire
Œdémateuse ou nécrotico-hémorragique, elle résulte le plus souvent d’une migration
lithiasique à travers le sphincter d’Oddi
Clinique : AEG
Douleur très intense épigastrique et souvent au niveau de l’HCD,
transfixante , rebelle aux antalgiques , accompagnée de nausée et
vomissements.
La douleur persiste pendant 24 à 48h sans fluctuation
Paraclinique : Hyperamylasémie, Hyperlipasemie, Hyperglycémie, Hypocalcémie
 Complications chroniques
 Cirrhose biliaire
Elle est le fait de lithiase de la VBP ancienne. Le pronostic est alors celui de la cirrhose.

 Pancréatite Chronique
B) FORMES CLINIQUES
1- Formes symptomatiques
a) Formes incomplètes et atypiques
– Douleurs, fièvre et ictère peuvent apparaître dans un ordre différent de la chronologie
classique. Les symptômes peuvent être dissociés, réalisant des formes :
* ictériques pures : ictère d’aggravation progressive, d’évolution pseudo-tumorale. C’est
volontiers le cas d’un calcul enclavé dans l’ampoule de Vater ;
* douloureuses pures ;
* fébriles pures, (il peut même s’agir d’un tableau de fièvre au long cours).
b) Asymptomatiques ( LVBP)
– Elles sont découvertes notamment lors de la cholangiographie peropératoire à
l’occasion d’une cholécystectomie.
2- Formes topographiques
a) Lithiase intrahépatiques
– La cholangiographie peropératoire peut la détecter. Il faut donc une opacification
systématique des voies biliaires intrahépatiques lors de toute intervention biliaire.
b) Calcul enclavé dans l’ampoule de Vater
– Il se révèle volontiers sur un mode ictérique pseudo-néoplasique.
Les symptômes peuvent être également de type pancréatique, notamment douleur en
barre.
c) Empierrement cholédocien
– Souvent asymptomatique, il est l’apanage de la femme âgée
3. Formes selon le terrain
a) Lithiase résiduelle
– Lithiase biliaire persistant après un geste chirurgical ayant porté sur les voies
biliaires, à différencier de la récidive
– La cholangiographie per opératoire a pour but, entre autres, d’éviter la lithiase
résiduelle.
– Elle peut être diagnostiquée en postopératoire immédiat, éventuellement par une
opacification à travers le drain de Kehr en place
b) Lithiase cholédocienne de l’enfant
– Elle fait rechercher une anémie hémolytique congénitale ou une malformation des
voies Biliaires
III DIAGNOSTIC

POSITIF

Terrain : femme obèse , sédentaire

 Clinique : Gros foie de cholestase douloureux et fébrile
Ictère rétentionnel
Paraclinique : Sd de cholestase, Echo (présence de calcul), ASP

DIFFERENTIEL :
Devant la colique hépatique et la fièvre on élimine :
 Abcès du foie
Clinique : Triade de Fontan : Hépatomégalie douloureuse et fébrile
Paraclinique : Echographie : une image arrondie hypoechogene avec un
Renforcement postérieur
ASP : surélévation de la coupole diaphragmatique droite
 Cholécystite aigue :
Interro: Notion d’une lithiase vésiculaire
Notion d’épisode douleur de l’HCD
S.F : la colique hépatique, fièvre parfois frissons
Arrêt +/- du transit , nausées, vomissements
S.G : état général +/- altère
Syndrome infectieux avec T40C
S.P : Sensibilité de l’HCD avec le signe Murphy
Défense abdominale
Parfois GV s/f d’une masse piriforme arrondie, rénitente et douloureuse
dite en boule de billard mobile avec les mvts respiratoires
Paraclinique :
NFS : HPNN
Bilan hépatique : normal ou peu perturbé
ASP : objective un calcul radio-opaque se projetant sur l’aire Vésiculaire
Echo : le Murphy échographique
Epaississement de la paroi vésiculaire
Présence d’un ou de plusieurs calculs de siège infundibulo-cystique, et
de liquide échogene dans la vésicule (pus, boue)
N.B Elle peut être s/f de : Cholécystite aigue suppurée ou cholécystite aigue
gangreneuse
 Perforation D’ulcère :
Réalise un tableau de PAG en péritoine libre ou cloisonné
 Appendicite sous hépatique:
Douleur du coté droit , nausées, vomissement , constipation,attitude figée.
Le TR retrouve une douleur vive accentué a droite
 Syndrome de Mirizzi
Le calcul enclavé dans le collet vésiculaire ou le canal cystique
L'examen clinique retrouve un ictère cutanéo-muqueux associé à une
décoloration des selles et à l'émission d'urines foncées.
Il peut retrouver un signe de Murphy positif, une vésicule palpable faisant
redouter le diagnostic d'ictère néoplasique, mais il n'y a pas d'altération de
l'état général.

Biologique
Il existe un syndrome rétentionnel avec augmentation de la bilirubine conjuguée,
des phosphatases alcalines, de la 5’nucléotidase, associée à une cytolyse hépatique
(augmentation des transaminases).

Radiologique
- L'échographie et le scanner permettent le diagnostic en montrant : le
 calcul enclavé au niveau du jabot ainsi qu'une dilatation des voies
biliaires intrahépatiques et de la voie biliaire principale juste en amont
de l'obstacle lithiasique.
- La CPRE et/ou l'écho-endoscopie peuvent être utiles au diagnostic

Devant l’ictère on élimine :

 Cancer du pancréas :
Ictère d’installation progressive sans tendance a la rémission
Lésions de grattage
Hépatomégalie lisse, homogène à bord inférieur mousse
Grosse vésicule, Ascite
Ganglion de Troisier
 Hépatite virale aigue
o Arguments épidémiologiques
- Vaccination
- Contage
- toxicomanie, comportment sexuel à risque
o Arguments cliniques
- Fièvre, triade Caroli
- Ictère
o Arguments paracliniques: Sérologie, virologie,histologie

 Cirrhose :
Signe d’hypertension portale – signe D’insuffisance HC
L’histologie pose le diagnostic
C) ETIOLOGIQUE
La LVBP est donc une complication de la lithiase vésiculaire ou anomalie
des voies biliaires
On détermine les facteurs étiologiques pour
Lithiase cholesterolique
Facteurs génétiques
Prédisposition familiale
Ethnie (faible chez le noir et fréquente chez les indiens)
Facteurs métaboliques et nutritionnels
Obésité
Dyslipidémie
Apport calorique très important
Autres
Mucoviscidose
Grossesse
Lithiase pigmentaire :
Calculs noirs
Maladies hémolytiques (drépano, thalassémie)
Cirrhoses
Calculs bruns
Stase ou infection biliaire
Dilatation congénitale
IV)TRAITEMENT
BUTS
Calmer la douleur
 Ablation et dissolution du calcul
Eviter les complications et rechutes, sinon les traiter
MOYENS
médicaux
Rééquilibration hydro électrolytique.
Antibiothérapie dirigée contre les BGN et les anaérobies, par exemple :
– C3G (Rocéphine 2 g/j) ;
– Gentamycine 2 mg/kg/j ;
– Flagyl (métronidazole) 1,5 g/jour ;
ou alors : Augmentin (amoxicilline + acide clavulanique) 1 g x 3 jours, Oflocet
(ofloxacine)
200 mg/j.
– Antispasmodiques : Spasfon, 1 ampoule x 4 fois par 24 heures en IV.
– Antalgiques.
Instrumentaux
Sphinctérotomie endoscopique
Lithotritie extracorporelle
Chirurgicaux : repose sur la résection endoscopique avec :
– exploration : vésicule biliaire, foie, pancréas ;
– cholécystectomie ;
– cholangiographie préopératoire avec prise de clichés en faible remplissage
-cholédocotomie
-drainage : externe par drain de kehr
Interne par sphinctérotomie ou anastomose bilio-digestive
C)INDICATIONS
LVBP  Symptomatique:
Le traitement médical est toujours indiqué.
Chirurgie menée de la façon suivante :
– exploration : vésicule biliaire, foie, pancréas ;
– cholécystectomie ;
– cholangiographie préopératoire avec prise de clichés en faible remplissage
-cholédocotomie pour extraction des calculs de la VBP avec prélèvement de
la bile à visée bactériologique, lavage de la VB.
La cholédocotomie est en règle fermée sur un drain de Kehr
Surveillance :
– courbe de pouls, pression artérielle, température ;
– diurèse +++ ;
– examens cliniques répétés
LVBP Asymptomatique :
On peut proposer, en fonction de l’âge notamment, soit une chirurgie soit un
traitement
Endoscopique surtout chez le drépanocytaire
Angiocholite
Médical :
 Réanimation avec une antibiothérapie parentérale associant des
produits comme : Ampi ;Genta ;métronidazole
 Hémodialyse si urémie1.6g/l ou creat70mg/l
 Prélèvement de la bile cholédocienne pour réadaptation de
l’antibiothérapie
Chirurgie
  Cholécystectomie
 Choledocotomie avec extraction des calculs + Mise en place
drain de kehr
Angiocholite ictèro-urémigene :
 Ram intempestive+ dialyse+chirurgie+drainage
Calcul enclavé dans l’ampoule de water
 Sphinterotomie endoscopique

V) CONCLUSION

Urgence médico-chirurgical La survenue des complications doit être prise en

compte dans la décision thérapeutique.