D. MNARD et M. BOIVIN
CINQUIME DITION
Approuv par
posted by ISSHAK
2005 Janssen-Ortho Inc., A.B.R. Thomson et E.A. Shaffer Tous droits rservs. Aucune partie du prsent ouvrage ne peut tre reproduite, de quelque faon ou par quelque moyen que ce soit, sans la permission des diteurs et des auteurs. La publication de ce livre a t approuve par lAssociation canadienne de gastro-entrologie et lAssociation canadienne pour ltude du foie et parraine grce une subvention lducation accorde sans restriction par Janssen-Ortho Inc. Co-diteurs Dr A.B.R. Thomson University of Alberta Zeidler Ledcor Centre 130 University Campus Edmonton, AB T6G 2X8 Commanditaire Janssen-Ortho Inc. 19 Green Belt Dr. Toronto, ON M3C 1L9 Dr E.A. Shaffer University of Calgary 3330 Hospital Dr. NW Calgary, AB T2N 4N1 diteur The Medicine Group Ltd. 210-1 Eva Road Toronto, ON M9C 4Z5 www.themedicinegroup.ca
Donnes de catalogage avant publication (Canada) Vedette principale au titre : Principes fondamentaux de gastro-entrologie - tats pathologiques et dmarches thrapeutiques./ A.B.R. Thomson et E.A. Shaffer, diteurs. -- 5e dition. Publi aussi en anglais sous le titre : First Principles of Gastroenterology. Comprend des rfrences bibliographiques et un index. Approuv par lAssociation canadienne de gastro-entrologie et lAssociation canadienne pour ltude du foie. ISBN 0-88661-434-1 1. Gastro-entrologie. 2. Tractus gastro-intestinal Maladies--. I. Shaffer, E. A. (Eldon A.), 1941II. Thomson, A. B. R. (Alan Bryan Robert), 1943- III. Association canadienne de gastroentrologie IV. Association canadienne pour ltude du foie RC801.F57 2005 616.33 C2005-904405-5
Le plus grand soin a t apport cette publication afin dassurer lexactitude de son contenu. Les diteurs ne peuvent cependant pas tre tenus responsables des erreurs et de toutes consquences dcoulant des renseignements publis dans le prsent ouvrage. Imprim et reli au Canada.
posted by ISSHAK
Ddicace iii
Ddicace
Jeannette aimable et prvenante, intelligente et nergique, qui ma appris le sens de la famille et de lengagement. James, Matthew et Allison, Jessica, Matt et Ben par votre idalisme enthousiaste, par votre gaiet et par votre compassion pour autrui et vos amis, vous qui mavez montr lespoir que comportent lavenir et la promesse de lendemains meilleurs. Tom, Gary et Ivan pour votre soutien, votre approbation, vos encouragements, vos efforts de mentors et votre amiti. Robin collgue et co-auteure, qui ma montr limportance de lhistoire orale et des souvenirs enregistrs, pour maider donner mon style un tour peut-tre plus agrable. Beryl, mon pouse qui a fait de moi un tre meilleur et un mdecin plus compatissant. mes filles, si talentueuses, Andrea, Emily et Alexandra, qui ont choisi des carrires permettant de venir en aide autrui dans les domaines de la sant et des dcisions de vie. mon pre, Henry, mdecin de famille par excellence, maintenant dcd, qui fut mon modle et qui a influenc tant de mes collgues. mes mentors, Douglas Kinnear, Donald Small et Clarence Guenter, mdecins, scientifiques et chefs de file en mdecine dont jai tent de suivre les enseignements. Janet Chlebo pour sa foi dans ce projet, pour sa confiance en nous, pour sa comprhension, ses connaissances, sa sagesse. Sarah Thorp pour son nergie et son enthousiasme mener ce projet bien. Et nos patients, que nous avons le privilge de soigner. Que cet ouvrage contribue vos connaissances et que nos conjoints, enfants, amis et collgues nous soutiennent dans cet art de la mdecine, cet art de la vie, de la compassion et de la justice. Cest en prodiguant des soins nos patients et en exprimant notre compassion envers eux et nos semblables que nous pouvons vraiment tre des hommes et des femmes de bien et dexcellents mdecins. A.B.R. Thomson E.A. Shaffer
posted by ISSHAK
iv Remerciements
Remerciements
Nous avons eu le privilge, lavantage et le plaisir de contribuer la version franaise des Principes fondamentaux de gastro-entrologie . Nous tenons remercier les Drs Andr Archambault et Ren Beaudry pour leur participation sans rserve aux ditions prcdentes. Nous remercions particulirement nos proches pour la patience dont ils ont fait preuve envers nous et surtout pour leur contribution qui a t ncessaire pour soutenir notre dynamisme et notre engagement dans ce projet. Nous remercions galement les nombreux collaborateurs, auteurs et responsables de chapitres grce auxquels cet ouvrage a permis de couvrir les multiples aspects de la gastro-entrologie. Et surtout, nous voulons transmettre nos remerciements aux Drs Alan B.R. Thomson et Eldon A. Shaffer, co-rdacteurs en chef de cet ouvrage pour leur grande gnrosit. Merci aussi Janet Chlebo et Sarah Thorp qui ont cru avec enthousiame en ce projet et lont men terme. Pierre Par Michel Boivin Daniel Mnard Eldon Shaffer Alan Thomson
posted by ISSHAK
Prface v
Prface
Il y a un peu plus de dix ans, nous avons identifi un besoin, celui dun manuel dintroduction la gastro-entrologie dont pourraient se servir les tudiants en mdecine, les rsidents, les mdecins de famille et les spcialistes. Ce manuel devait tre relativement concis, mais dune lecture agrable, avec les illustrations, tableaux et algorithmes appropris, prsentant de manire logique et pratique la prise en charge des patients. Ce manuel se devait de couvrir les fondements pathologiques des maladies gastro-intestinales et hpato-biliaires, de fournir une liste dobjectifs dapprentissage et un index bien structur. Nous ne cherchions pas tant remplacer les encyclopdies mdicales standard ni les analyses approfondies du sujet, qu faire une premire prsentation du champ immense et exaltant de la gastro-entrologie. Nous avons aussi reconnu quil fallait faire une place des sujets importants comme les essais cliniques, la base dune grande partie de la pratique moderne, et le nouveau secteur crucial de la biologie molculaire, dans son application la pratique clinique et aux soins des patients. Nous avons pens quil tait important quun tel hommage la gastro-entrologie canadienne devait tre mis la disposition des apprenants dans les deux langues officielles, en franais et en anglais. Et nous avons estim quil tait indispensable de publier ce manuel en temps opportun et un cot modeste. Les quatre premires ditions des Principes fondamentaux de gastroentrologie ont t parraines par Astra, puis par AstraZeneca. Nous leur en sommes extrmement reconnaissants. Ces deux compagnies ayant choisi de ne plus continuer leur support, nous sommes maintenant trs heureux que la compagnie Janssen-Ortho ait accept avec enthousiasme dapporter son soutien cet outil ducatif important par une subvention inconditionnelle destine financer la publication et la distribution de la 5e dition des Principes fondamentaux de gastro-entrologie. Le manuel sera mis la
posted by ISSHAK
vi Prface
disposition de tous les tudiants en mdecine du Canada, ainsi que des rsidents, gastro-entrologues et mdecins de famille. Ldition actuelle, demeure fidle nos intentions originales, a t fort bien reue par la communaut des apprenants. Notre intention, dans cette 5e dition, nest pas seulement de mettre jour les informations des ditions antrieures, mais aussi de mettre en valeur le texte par un plus grand nombre de tableaux et de figures, pour mieux illustrer les principes de la gastro-entrologie. Il sagit donc dune rvision majeure, avec un nouvel diteur, The Medicine Group, comme signe de notre engagement personnel dans une discipline en volution constante qui continue de nous passionner. Nous apprcions le parrainage de lAssociation canadienne de gastroentrologie et de lAssociation canadienne pour ltude du foie. De nos lecteurs, nous esprons des suggestions et des commentaires ce manuel est la fine pointe des connaissances mdicales et nous sommes impatients de pouvoir utiliser les techniques modernes denseignement et de communication pour vous aider vous maintenir au premier plan dans le domaine. tous nos responsables de chapitre et collaborateurs, nous vous remercions trs sincrement de vos excellentes apports. Ce fut un plaisir de travailler avec vous et nous esprons que la collaboration se poursuivra au cours des annes venir. Alan B.R. Thomson Eldon A. Shaffer
posted by ISSHAK
iii iv v vii xv 3
3 4 5 6 8 10 13 14 18 21 25 26 31 34 36
posted by ISSHAK
16 17 18 19
Hmorragie digestive / A. Rostom et C. Dub Masse abdominale / S. Grgoire Proctalgie fugace / W.G. Thompson Examen de labdomen / R.F. Bursey, J.M. Fardy, D.G. MacIntosh et N. Saloojee Lectures suggres Points de pratique
38 42 46 47 54 54 56 56 56 62 64 65 71 74 89 89 89 90
posted by ISSHAK
Symptmes et signes des maladies sophagiennes Examens diagnostiques des maladies sophagiennes Modifications anatomiques Reflux gastro-sophagien (RGO) sophagites en labsence de reflux Troubles lis au temps pharyngien de la dglutition Troubles moteurs de lsophage et du sphincter sophagien infrieur 11 Douleurs pseudo-angineuses dorigine sophagienne 12 Noplasmes sophagiens 13 Divers troubles sophagiens Ouvrages de rfrence suggrs Objectifs
4 5 6 7 8 9 10
108 112 115 119 128 133 135 140 143 149 154 154 157 157 158 162 165 174 182 184 187 191 196 198 199 199 201 202 203 208 216 220 226 229 239 255 263
posted by ISSHAK
13 Entropathie par intolrance au gluten (maladie cliaque) 14 Syndrome de lintestin court 15 Malabsorption et maldigestion secondaires la gastrectomie 16 Flore normale de lintestin grle 17 Syndrome de prolifration bactrienne 18 Entropathie exsudative 19 Diverticule de Meckel 20 Syndrome carcinode 21 Maladie de Whipple 22 Pseudo-obstruction intestinale idiopathique 23 Maladies vasculaires de lintestin grle 24 Tumeurs de lintestin grle Lectures suggres Objectifs
265 274 275 276 278 281 282 283 283 285 286 289 290 290 293 293 293 295 301 310 311 311 324 325 326 326 326 328 343 346 346
posted by ISSHAK
Les maladies inflammatoires de lintestin. G.R. Greenberg, R.N. Fedorak et A.B.R. Thomson 1 Maladie de Crohn 2 Colite ulcreuse Rfrences Lectures suggres Objectifs
347 347 374 399 400 401 402 402 402 410 444 460 466 466 469 469 471 476 481 497 504 507 508 514 516 516 527 536 540 548 550
posted by ISSHAK
553
553 563 578 587 592 596 615 636 643 649 655 660 668 674 686 698 704 708 720 729 736 741 746 751 758
posted by ISSHAK
4 Retard de croissance et malnutrition / M. Robertson, S.A. Zamora et H.G. Parsons 5 Diarrhe aigu chez les enfants / J.D. Butzner 6 Fibrose kystique / H. Machida 7 Approche clinique de lictre nonatal / M. Robertson et S.R. Martin Lectures suggres Rfrences Objectifs
posted by ISSHAK
Approbations xv
Approbations
LAssociation canadienne de gastro-entrologie et ses membres sont fiers de parrainer la 5e dition des Principes fondamentaux de gastro-entrologie. Cet ouvrage, fort bien reu, est destin aux tudiants des 1er et 2e cycles dans le domaine des maladies gastro-intestinales et hpatiques, ainsi quaux cliniciens prodiguant des soins dans ces domaines. Comme lensemble de la mdecine, la gastro-entrologie et lhpatologie sont en constante volution. Cet ouvrage prsente un examen exhaustif et jour de ces disciplines, et servira de ressource prcieuse tant aux tudiants quaux cliniciens. LAssociation canadienne de gastro-entrologie espre que vous le trouverez instructif et stimulant. William J. Paterson, MD Prsident, Association canadienne de gastro-entrologie
Je suis heureux dapprouver la cinquime dition des Principes fondamentaux de gastro-entrologie. Ce manuel, rdig par des auteurs canadiens, sest rvl tre un guide indispensable tant aux praticiens de rputation tablie quaux rsidents qui commencent et progressent dans leur formation. Cette toute dernire dition, tout comme les prcdentes, prsente un point de vue canadien, qui diffre souvent de ceux exposs aux .-U. ou en Europe, do proviennent les autres manuels de fond. Cette dition sinscrit dans la tradition dexcellence mise en vidence dans les ditions prcdentes. Pour finir, les auteurs de ce chapitre consacr aux pathologies hpatiques font ressortir lexcellence de lhpatologie au Canada. Morris Sherman, MD Prsident, Association canadienne pour ltude du foie
posted by ISSHAK
Sous la direction de
D. MNARD et M. BOIVIN
posted by ISSHAK
posted by ISSHAK
grave, susceptibles de perturber lintestin. Il convient de porter une attention particulire aux symptmes alarmants : hmorragie digestive, amaigrissement prononc, diarrhe profuse ou pisodes de douleur abdominale, qui indiquent une affection organique. De mme, en prsence danmie, de fivre ou dincapacit de travailler, il faut rechercher un trouble digestif plus grave, qui exigera un traitement et un suivi. Des antcdents familiaux de maladie ulcreuse, de cancer de lestomac ou du clon, de maladie coeliaque ou de maladie hpatique peuvent apporter des indices diagnostiques et indiquer la ncessit dun dpistage dentits telles quune infection par H. pylori, une maladie cliaque, un noplasme colique ou une hmochromatose. Lorsque le patient se plaint de troubles gastro-intestinaux, le mdecin avis doit tenir compte de son tat psychique. De nombreuses tudes dmontrent que les sujets qui consultent un mdecin pour des troubles gastrointestinaux, mme de nature organique, prsentent souvent des dsquilibres psychosociaux. Le succs du traitement peut tre compromis si lon ne parvient pas prciser la raction du patient son environnement psychosocial, quil sagisse dhostilit envers le conjoint, dune crainte anormale du cancer ou dun sentiment profond de perte, et trouver des moyens pour lui permettre de sadapter. On trouvera dans les pages suivantes un synopsis des symptmes gastrointestinaux courants, une description des principaux symptmes, quelques mots sur leur origine, les points importants de lanamnse et des observations physiques pertinentes, ainsi quune description sommaire de la dmarche diagnostique et du traitement. Il ne sagit l que dun prambule; on trouvera tout le long du texte des renseignements plus dtaills de maladies parti-culires. La dernire section de ce chapitre prsente une dmarche squentielle pour lexamen de labdomen.
posted by ISSHAK
2.4 tiologie On ignore quelle est ltiologie du globus hystericus, mais on rencontre ce trouble dans des situations de stress et de troubles psychologiques et psychiatriques. On a aussi suggr une association avec un dysfonctionnement du sphincter sophagien suprieur, une dysmotilit sophagienne ou un reflux gastro-sophagien, bien que ces troubles ne soient pas observs de manire systmatique. 2.5 Diagnostic diffrentiel et traitement Il est important de distinguer la sensation de boule dans la gorge de la dysphagie ou de lodynophagie par un interrogatoire minutieux. Chez les personnes se plaignant de globus hystericus, les examens devraient viser exclure une pathologie sphrules en ORL (par exemple, un cancer oropharyng), un reflux gastro-sophagien pathologique ou un trouble de la motilit sophagienne, en particulier une achalasie. De ce point de vue, il convient deffectuer un examen physique et oto-rhino-laryngologique complet, ainsi quune gorge baryte avec un bol solide (pain ou comprim de baryum) pour exclure un problme mcanique et rechercher un trouble sous-jacent vident de la motilit. Une fois confirm par labsence de pathologie organique, la meilleure manire de traiter la sensation est de rassurer le patient. 2.6 Traitement Le seul traitement consiste rassurer le patient. Aucune investigation nest recommande. En cas de dsordres motionnels profonds, on suggre une consultation en psychiatrie.
posted by ISSHAK
dune sensation de globe, dodynophagie et de nauses. Lhypersalivation, appele aussi sialorrhe, est une inondation spontane de la bouche par un liquide clair, lgrement sal et parfois suffisamment abondant pour ncessiter lexpectoration. Il semble rsulter dun rflexe cholinergique vagal dont les voies affrentes prennent naissance dans la partie suprieure du tube digestif et dont les voies effrentes aboutissent aux glandes salivaires. 3.2 pidmiologie Les brlures destomac et la rgurgitation acide sont frquentes et se produisent au moins une fois par semaine dans 20 % environ de la population en gnral. Une minorit seulement des personnes qui en souffrent finissent par consulter un mdecin ce sujet. Ceux qui consultent un mdecin peuvent tre caractriss par un niveau danxit plus lev, avoir souffert dun dcs rcent ou dune maladie dans la famille ou prsenter des symptmes musculo-squelettiques chroniques ou de la douleur. 3.3 Anamnse En prsence de brlures destomac, il faut dterminer leffet de la position du corps, des aliments, du stress et de leffort physique sur les symptmes. Il convient de procder un interrogatoire cardiaque soigneux pour carter la possibilit dune angine. Il est important dinterroger le patient sur la dysphagie, lodynophagie, lamaigrissement, les symptmes rvlateurs dhmorragie et danmie, ainsi que sur la toux chronique ou sur des symptmes respiratoires pouvant suggrer linhalation de matires gastriques. La prsence de brlures destomac et de rgurgitation laisse envisager un reflux gastro-sophagien (RGO). La mthode dinvestigation et de traitement du RGO sera examine au chapitre correspondant.
posted by ISSHAK
bnigne, les symptmes sont souvent plus anciens. Des antcdents de brlures destomac ou de rgurgitation acide chez un patient atteint de dysphagie progressive peuvent indiquer une stnose sophagienne bnigne secondaire aux reflux gastro-sophagiens. On ne trouve cependant pas dantcdents francs de brlures destomac ou de rgurgitation acide chez tous les patients atteints de stnose sophagienne bnigne, en particulier lorsquils sont gs. Des antcdents dingestion dagents caustiques, comme la lessive de soude, suggrent une stnose sophagienne secondaire une sophagite chimique grave. Les infections de lsophage peuvent aussi causer des difficults de dglutition; habituellement imputables Candida albicans ou au virus herptique, elles saccompagnent frquemment dune douleur intense la dglutition, appele odynophagie. La gravit de lodynophagie est souvent telle que le patient a mme de la difficult avaler sa salive. Bien que lsophagite herptique puisse survenir chez des patients relativement sains, lsophagite Candida sobserve plutt en prsence de diabte, de tumeur maligne sous-jacente ou dimmunodpression. Le patient dysphagique peut montrer du doigt lendroit de lobstruction, mais ce geste nest pas toujours fiable. Une stnose de lsophage distal peut tre ressentie dans la rgion xiphode, ou mme jusque dans la gorge. Une obstruction de lsophage suprieur se ressent au niveau de la gorge et non au niveau de la poitrine. La dysphagie peut aussi accompagner les troubles moteurs de lsophage, dont le spasme sophagien et lachalasie : ces troubles peuvent entraner une dysphagie aux aliments solides ou liquides. Cette dysphagie est intermittente et sa premire manifestation peut remonter loin dans le temps. Dans les cas de spasme sophagien, la dysphagie saccompagne parfois de douleur (odynophagie), en particulier au moment de lingestion de liquides trop froids ou trop chauds. Ces patients parviennent habituellement, en buvant, faire passer les aliments retenus dans lsophage, tandis que ceux atteints dune dysphagie dorigine mcanique (dans le cas dune stnose, par exemple) sont parfois obligs de rgurgiter ces aliments pour obtenir un soulagement. La prsence dun anneau muqueux la jonction so-gastrique (anneau de lsophage infrieur ou de Schatzki) est aussi une cause courante de dysphagie intermittente. loccasion, au moment de la dglutition dun bol alimentaire relativement volumineux, cet anneau peut produire une obstruction mcanique entranant lapparition spectaculaire dune dysphagie aigu parfois douloureuse. Ces patients doivent souvent quitter la table pour rgurgiter. Les patients qui prsentent un anneau de Schatzki tolrent habituellement leurs symptmes pendant de nombreuses annes avant de consulter un mdecin. Le syndrome de Paterson-Kelly, ou syndrome de Plummer-Vinson, est une cause rare de dysphagie sophagienne haute. Une anmie ferriprive
posted by ISSHAK
chronique est alors associe avec un rtrcissement de lsophage suprieur imputable la formation dun repli semi-lunaire (web). La dysphagie cricopharyngienne peut aussi tre due la prsence dun diverticule de pulsion de lsophage ou de Zenker, qui rsulte dune anomalie du sphincter cricopharyngien. Les patients porteurs de ce diverticule se plaignent souvent de rgurgiter des particules daliments non digrs ingrs la veille. La dysphagie haute peut aussi tre dorigine non sophagienne. Une affection neuromusculaire sous-jacente peut causer une dysphagie cricopharyngienne et rendre difficile lamorce de la dglutition. Un gotre volumineux ou une tumeur du mdiastin peuvent exercer une compression extrinsque sur la partie suprieure de lsophage. 4.3 Dmarche diagnostique et thrapeutique La gorge baryte constitue lexamen initial le plus important pour le diagnostic de la dysphagie. Elle peut rvler un diverticule de Zenker, une stnose sophagienne (bnigne ou maligne) ou un anneau de Schatzki. Lendoscopie et des biopsies sont indiques lorsquon souponne une inflammation ou une noplasie de lsophage. Si la gorge baryte rvle une stnose, il faut procder une endoscopie avec biopsies afin de dterminer si la stnose est bnigne ou maligne. Une fois le diagnostic tabli par endoscopie, les stnoses bnignes doivent tre dilates. La gorge baryte peut aussi permettre le diagnostic des troubles moteurs, comme le spasme sophagien et lachalasie. La manomtrie sophagienne permet souvent de confirmer ces troubles moteurs. Le traitement varie selon la cause de la dysphagie. Ainsi, les stnoses secondaires au reflux gastro-sophagien se traitent par dilatation sophagienne priodique et par les inhibiteurs long terme de la pompe protons (p. ex. lomprazole). Les stnoses sophagiennes peuvent tre dilates au moment de lendoscopie. Le cancer de lsophage ncessite soit une intervention chirurgicale, la radiothrapie ou linsertion palliative dune prothse. Les troubles moteurs de lsophage peuvent parfois tre matriss par des mdicaments comme la nitroglycrine ou des inhibiteurs des canaux calciques. Lachalasie et le spasme sophagien ncessitent quelquefois une myotomie chirurgicale ou une dilatation pneumatique.
5. DYSPEPSIE / C. Dub
5.1 Description La dyspepsie se rapporte une douleur ou un malaise chronique ou rcurrent centr sur le haut de labdomen. Les patients peuvent dcrire ce symptme comme une indigestion . Ils peuvent aussi mentionner dautres symptmes associs la dyspepsie : ballonnement, satit prcoce, nauses et vomissements.
posted by ISSHAK
La dyspepsie peut tre intermittente ou continue et, point important, elle nest pas ncessairement relie aux repas. 5.2 tiologie Les principales maladies organiques causant une dyspepsie sont lulcre gastroduodnal, le reflux gastro-sophagien atypique et le cancer gastrique. Jusqu 60 % des cas de dyspepsie nont pas dexplication prcise et sont classs comme dyspepsie fonctionnelle (idiopathique), appele encore dyspepsie non ulcreuse. La physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle est incertaine. Divers facteurs, dysfonctionnement gastrique moteur, hypersensibilit viscrale, facteurs psychosociaux ou infection par Helicobacter pylori, peuvent intervenir. 5.3 Anamnse et examen physique Il est impossible de faire la distinction entre une dyspepsie organique et une dyspepsie fonctionnelle en se fondant uniquement sur la description des symptmes par le patient. La prsence dune douleur pigastrique lexamen physique ne le permet pas non plus. Il est donc important de chercher des indices dtiologie organique de la dyspepsie, des caractristiques dites alarmantes , par exemple une hmorragie digestive, des symptmes danmie, une tendance lamaigrissement ou la prsence dune masse pigastrique ou dune hpatomgalie lexamen physique. Des signes pritonaux ou un clapotis gastrique pourraient voquer respectivement une perforation libre ulcreuse et une stnose du dfil gastrique. Un interrogatoire mticuleux aidera aussi faire la distinction entre la dyspepsie et le reflux gastro-sophagien (RGO), le syndrome du clon irritable et la colique biliaire. Jusqu un tiers des personnes souffrant de RGO ressentent une douleur ou un malaise pigastrique centr sur lpigastre. Cependant dans un tel cas, on observe aussi habituellement des symptmes de brlures destomac et de rgurgitation, souvent accentus par la position allonge. Il peut se produire aussi un ballonnement et une douleur ou un malaise pigastrique en cas de syndrome du colon irritable. Cependant, on peut gnralement carter la dyspepsie du fait de son association avec des habitudes de dfcation modifies et du soulagement la dfcation. Il ne devrait pas y avoir de confusion possible entre la colique biliaire ou la maladie pancratique, tant donn la nature pisodique et lintensit de la douleur, et la dyspepsie, plus prvisible et plus rgulire. En fait, les symptmes de dyspepsie sont aussi frquents chez les patients ayant des calculs biliaires que chez les autres. 5.4 Dmarche diagnostique et thrapeutique Chez un patient jeune, sans symptme alarmant nayant jamais fait lobjet
posted by ISSHAK
10
dune investigation, on conseille un test non invasif de dpistage de H. pylori (p. ex., une srologie ou un test respiratoire lure) pour dterminer sil y a une infection. En cas dinfection par H. pylori documente, on recommande un essai de traitement anti-H. pylori empirique. En effet, la maladie ulcreuse cicatrise et la diathse ulcreuse est abolie. Si les symptmes ne rpondent pas ou reparaissent rapidement ou si des caractristiques alarmantes se dveloppent, une endoscopie immdiate des voies suprieures est indique. Chez le jeune patient sans caractristique alarmante, dont le test de recherche de H. pylori est ngatif et dont les symptmes persistent, une solution consiste choisir un essai thrapeutique par un antiscrtoire (par exemple, un bloqueur H2 ou un inhibiteur de la pompe protons) ou par un stimulant de la motilit. Si les symptmes persistent ou reparaissent rapidement larrt du traitement, on recommande une endoscopie. Il convient de noter ici que lendoscopie est lexamen de choix pour exclure lulcration gastro-duodnale, lsophagite de reflux et la malignit des voies gastro-intestinales suprieures. Bien que la radiographie digestive haute ait une prcision diagnostique plus faible que celle de lendoscopie, elle est plus accessible et moins coteuse. Une autre option consiste procder une endoscopie rapide pour tous les patients souffrant de dyspepsie, car, lorsque la possibilit de maladie organique est faible, un tel examen rassure le patient, stratgie dont lefficacit thrapeutique est dmontre. Lendoscopie prcoce des voies suprieures reste indique chez les patients plus gs qui prsentent une dyspepsie nouvelle, du fait que lincidence de cancer gastrique augmente avec lge. On recommande de fixer le seuil 45 ans. Comme mentionn ci-dessus, les patients qui prsentent des symptmes alarmants (p. ex., un amaigrissement, des vomissements rcurrents, une dysphagie, des signes dhmorragieou une anmie) ou dont les symptmes nont pas rpondu au traitement empirique devraient faire lobjet dune endoscopie.
posted by ISSHAK
6.3 Mcanisme (figure 1) Une varit de stimuli peuvent produire des nauses, comme la stimulation labyrinthique, la douleur, des souvenirs dplaisants. Les voies neurologiques lies aux nauses ne sont pas connues, mais les donnes disponibles suggrent quelles sont les mmes que celles qui interviennent dans les vomissements. Pendant les nauses, le tonus gastrique et le pristaltisme sont inhibs, tandis que le tonus du duodnum et du jjunum proximal a tendance tre plus intense; il y a de frquents reflux du contenu duodnal vers lestomac. Les vomissements surviennent lorsque le contenu gastrique remonte avec force dans la gorge pour tre expuls par la bouche. Ils accompagnent une intense contraction soutenue des muscles abdominaux alors que le cardia est soulev, ouvert, et le pylore, contract. Llvation du cardia limine la portion intra-abdominale de lsophage et relche le sphincter sophagien infrieur, ce qui permet au contenu de lestomac de pntrer dans lsophage. Lacte de vomir se termine par llvation rapide du diaphragme, et le renversement de la pression thoracique de ngative positive. La glotte se ferme, le palais mou slve, la bouche souvre et le contenu de lestomac est expuls. La rgulation des vomissements relve de deux units anatomiques et fonctionnelles spares, le centre du vomissement et une zone chmorceptrice rflexogne. Le centre du vomissement est situ dans la formation rticulaire du bulbe rachidien et il est stimul directement par des influx affrents viscraux (voies sympathique et vague) manant du tube digestif et dautres aires de stimulation priphrique. Ces aires de stimulation se trouvent dans le cortex crbral, le pharynx, les vaisseaux cardiaques, le pritoine, les canaux biliaires et lestomac. La zone chmorceptrice rflexogne est situe sur le plancher du quatrime ventricule, du ct sanguin de la barrire hmatoencphalique; elle ne peut pas causer de vomissements sans la participation du centre de vomissement. 6.4 Anamnse et examen physique Les patients peuvent se plaindre de nauses et dhypersalivation. Les nauses et les vomissements causs par un trouble gastrointestinal peuvent saccompagner de symptmes de brlures destomac ou de douleur pigastrique. Avant de vomir, les patients peuvent avoir des haut-le-coeur (mouvements respiratoires avorts spasmodiques avec glotte ferme). Linterrogatoire doit chercher mettre en vidence les facteurs dclenchants, les autres symptmes vocateurs de la cause sous-jacente, la prise de mdicaments et les habitudes alimentaires du patient. Linterrogatoire doit aussi rechercher les traumatismes psychologiques ou les perturbations de limage corporelle suggrant une anorexie mentale.
posted by ISSHAK
12
FIGURE 1. Le centre du vomissement et la zone chmorceptrice rflexogne rgissent les vomissements. Les aires de stimulation priphriques envoient des influx affrents viscraux qui stimulent le centre du vomissement.
Lexamen physique est souvent normal. Une masse abdominale peut voquer une cause sous-jacente (p. ex. le cancer gastrique). Des vomissements prolongs risquent dentraner la dshydratation, des troubles lectrolytiques et une atteinte rnale. 6.5 Diagnostic diffrentiel Les nauses prolonges ont rarement une origine organique. Les causes des nauses et des vomissements sont nombreuses, notamment les troubles intracrbraux (p. ex. lhydrocphalie, la tumeur crbrale), lexcitation des aires de stimulation priphriques (p. ex. la douleur thoracique intense ou la douleur associe aux calculs rnaux), une maladie systmique (p. ex. le cancer),
posted by ISSHAK
la prise de mdicaments et la grossesse. Les maladies digestives hautes associes (lsophagite, lulcre gastro-duodnal, le cancer gastrique) sont des causes courantes. Les nauses et les vomissements tt le matin suggrent une grossesse, un reflux gastro-sophagien, un sevrage alcoolique, un dsordre mtabolique (p. ex. lurmie, lacidose diabtique) ou une origine psychogne. 6.6 Dmarche diagnostique et thrapeutique Chez un patient souffrant de nauses et de vomissements, il convient de rechercher et de corriger toute cause sous-jacente. Des vomissements prolongs peuvent mener une dshydratation et des dsordres lectrolytiques susceptibles dexiger des remplacements par voie intraveineuse. La prise de mdicaments doit tre interrompue. De nombreux mdicaments possdent une action antimtique. Les antihistaminiques agissent sur lappareil vestibulaire ainsi que sur la zone chmorceptrice rflexogne. Les phnothiazines exercent aussi leur action sur cette zone. Le mtoclopramide, la dompridone et le cisapride monohydrate sont tous trois des agents antimtiques et procintiques gastriques (agents qui stimulent la vidange de lestomac). La dompridone exerce son action sur la zone chmorceptrice rflexogne, tandis que le mtoclopramide traverse la barrire hmato-encphalique et agit sur le centre du vomissement. Le cisapride, un agent procintique plus rcent, na aucun effet sur la zone chmorceptrice rflexogne ni sur le centre du vomissement. Comme les autres agents procintiques, il peut soulager la nause et les vomissements si ces derniers sont dus une stase gastrique ou une gastroparsie.
posted by ISSHAK
14
toutefois, on pense que la rgulation de lapptit est le rsultat de multiples interactions neuropharmacologiques dans lhypothalamus plutt que leffet dun centre de satit et dun centre de lapptit distincts. 7.3 Anamnse et examen physique Lanamnse doit dceler les autres symptmes pouvant suggrer un trouble organique ou psychologique sous-jacent. Le compte des calories est en outre utile pour valuer lapport alimentaire rel. Il faut aussi tablir la gravit et la dure de la perte de poids. Lexamen physique peut se rvler normal, lexception des signes damaigrissement. Il peut dceler un problme organique sous-jacent comme une insuffisance cardiaque ou un cancer. 7.4 Diagnostic diffrentiel La perte dapptit sobserve dans de nombreuses maladies (sinon dans la plupart), partir de la maladie gastrointestinale jusquau cancer, linsuffisance rnale chronique, linsuffisance cardiaque congestive et de nombreux troubles psychiatriques, comme la dpression et lanorexie mentale. 7.5 Dmarche diagnostique Les examens diagnostiques doivent exclure la possibilit dune maladie organique et la dmarche diagnostique dpend des symptmes et des signes prsents chez le patient. Si aucune affection physique nest dcele, il faut rechercher minutieusement la possibilit dun trouble psychique.
posted by ISSHAK
Normalement, lintestin contient de 100 200 mL de gaz. En moyenne, une personne ayant une alimentation normale met environ 1 L de gaz par jour. Nous en mettons en moyenne de 50 500 mL, 13,6 fois par jour, bien quil existe une grande variation dune personne une autre et dune fois une autre. Ceux qui sont sujets produire une plus grande quantit de gaz ou qui sont trop sensibles peuvent en souffrir sur le plan social. La majeure partie du gaz mis vient du clon. Certains glucides, tels que la cellulose, les glycoprotines et dautres matires ingres qui ne sont pas assimiles dans lintestin grle, arrivent intacts dans le clon et les bactries qui y sont prsentes les digrent et produisent de lhydrogne, du gaz carbonique, du mthane et des traces dautres gaz. La flore intestinale varie selon les personnes. Certaines bactries produisent de lhydrogne, alors que dautres en consomment. Chez une personne sur trois, un organisme appel Methanobrevibacter smithii transforme lhydrogne en mthane. La prsence de ce micro-organisme et la capacit de produire du mthane sont le rsultat de la flore intestinale dun individu. Les conjoints nont pas ncessairement tous deux cette caractristique. Un autre produit de fermentation, le gaz carbonique, est aussi libr lorsque lacide chlorhydrique ragit avec le bicarbonate dans lintestin. Toutefois, ce gaz est rapidement rabsorb. Lhydrogne, le gaz carbonique, le mthane et lazote dgluti reprsentent 99 % des gaz du clon. Le 1 % qui reste est compos de traces de gaz dont la forte odeur contrebalance la faible quantit. Les gaz malodorants comprennent le sulfure dhydrogne, lammoniac commun, le scatole, lindole et des acides gras volatils. Les borborygmes dsignent les bruits produits lorsque lair et les liquides se dplacent dans lintestin. Les ballonnements ne sont pas causs par une quantit excessive de gaz. 8.3 Arophagie
8.3.1 MCANISME Au moment de linspiration, la pression intra-sophagienne normalement ngative aspire lair ambiant. Une inspiration force lorsque la glotte est ferme (trache ferme intentionnellement) aspire encore plus dair. Lorsque la pression intra-sophagienne augmente au moment de lexpiration, lair peut tre expuls. Les adolescents adorent choquer leurs ans par des ructations volontaires. Sur le plan pratique, ceux qui ont perdu leur larynx en raison dun cancer apprennent utiliser ce moyen, la voix sophagienne, pour sexprimer. De manire plus gnrale, larophagie est une habitude indsirable qui peut se prendre ou se perdre et elle se manifeste par des ructations rptes en rponse dautres symptmes intestinaux.
posted by ISSHAK
16
De lair est ingr chaque dglutition, peut-tre davantage avec des aliments. Les patients nerveux qui subissent une radiographie de labdomen accumulent une plus grande quantit de gaz intestinaux que ceux qui sont plus dtendus. Les autres mcanismes de larophagie comprennent la succion du pouce, la mastication de gomme mcher, lingestion de boissons gazeuses, le fait de manger trop rapidement et le port de prothses dentaires mal ajustes. Le gaz de lestomac a la mme composition que lair ambiant. Dans lachalasie, o le sphincter sophagien infrieur ne peut se relcher, lestomac ne contient pas de gaz. Dans les cas docclusion intestinale ou de fistule gastro-colique, les gaz du clon atteignent lestomac. Parfois, la stase gastrique permet une prolifration bactrienne, ce qui produit de lhydrogne dans lestomac. Normalement, le gaz de lestomac est de lair dgluti.
8.3.2 MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LAROPHAGIE Lructation est lmission bruyante, par la bouche, de gaz venant de lestomac. Le terme rot dsigne le mme phnomne. Une ructation aprs un repas copieux est lmission physiologique dair provenant de lestomac. La paroi musculaire de lestomac peut stirer pour recevoir les aliments, ce qui cause un malaise sans grande augmentation de la pression intragastrique. Or, une ructation aprs le repas soulage cette gne. Certaines personnes semblent particulirement sensibles laugmentation de la pression intragastrique. Les personnes qui souffrent de gastro-entrite, de pyrosis ou dulcres dglutissent plus frquemment. Si la libration de gaz soulage temporairement la sensation de distension, il peut sinstaller un cycle de dglutition dair et dructations qui se poursuivent parfois longtemps aprs que la gne initiale a t oublie. videmment, lmission de gaz est importante; ceux qui en sont incapables pourront en tmoigner. Lorsque le sphincter sophagien infrieur est renforc par une intervention chirurgicale anti-reflux, lructation peut devenir impossible. Les patients alits, tels ceux qui se rtablissent dune opration, peuvent avoir de lair emprisonn dans lestomac. En position couche sur le dos, le contenu de lestomac bloque la jonction so-gastrique de telle sorte que lair ne peut sortir moins que le sujet ne se couche sur le ventre. Un patient peut prtendre que son estomac produit une quantit prodigieuse de gaz, alors quen ralit lair est simplement aspir dans lsophage pour tre ensuite expuls. Une faible quantit de cet air peut mme se rendre jusqu lestomac. Certaines personnes peuvent ructer volont et linspiration contre une glotte ferme peut tre observe. Dans la plupart des cas, ceux qui sont affligs de cette habitude sont soulags lorsquon le leur signale mais certains demeurent incrdules. Se dfaire de cette habitude est souvent difficile. Lructation rpte incoercible est appele eructio nervosa.
posted by ISSHAK
posted by ISSHAK
18
dans quelques cas. En gnral, cest dans la partie infrieure de labdomen que la sensation est le plus vidente, mais de nombreux sujets rapportent une sensation localise dans la rgion ombilicale ou dans tout le ventre.
8.4.3 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Le ballonnement observable a t appel ballonnement non gazeux hystrique, pseudotumeur ou grossesse nerveuse (fausse grossesse). Si la distension est prsente au moment de lexamen (plus probable vers la fin de la journe), mais non en dautres moments, le phnomne est vraisemblablement fonctionnel. Il ny a pas de tympanisme abdominal pouvant indiquer la prsence de gaz intestinaux et parfois labdomen distendu peut tre confondu avec une ascite ou avec une tumeur. Le ballonnement est souvent associ avec la dyspepsie ou le syndrome du clon irritable. Il ne constitue pas en soi le symptme dune maladie organique et ne devrait donner lieu aucun examen. Dans locclusion intestinale ou lilus postopratoire (intestin paralys), les gaz saccumulent et distendent lintestin, ce qui provoque une gne et une douleur. Dans ces cas, il y a dautres signes et symptmes permettant dtablir le diagnostic.
posted by ISSHAK
idiopathique transit lent. Elle peut tre aussi cause par des affections systmiques, endocriniennes (diabte, hypothyrodie), mtaboliques (hypo ou hypercalcmie), neurologiques (sclrose en plaques, maladie de Parkinson), musculaires (sclrose systmique, dystrophie myotonique) ou mdicamenteuses (opiacs, anticholinergiques, antihypertenseurs). Le genre de constipation le plus commun est associ au syndrome du clon irritable (tableau 1). Une dfcation correcte requiert un transit normal dans le clon proximal, une rponse gastro-colique aux repas intacte et des mcanismes de dfcation normaux, faisant intervenir 1) le rflexe de dfcation (c.--d., la prsence de selles dans le rectum pour dclencher la rponse dvacuation du sphincter interne), 2) la relaxation coordonne du muscle pubo-rectal et du sphincter anal externe, 3) une anatomie fonctionnelle adquate de la sortie rectale, ainsi que 4) une augmentation de la pression intra-abdominale et 5) linhibition de lactivit de segmentation colique. Un chec un niveau quelconque de la fonction colorectale peut donc aboutir la constipation. 9.4 Points importants de lanamnse et de lexamen physique Il est important de procder une tude dtaille de lalimentation du point de vue des apport quotidiens de fibres et de liquides, ainsi que des habitudes de repas : la majorit des patients constips ne prennent pas de petit-djeuner, important pour dclencher la rponse gastro-colique. Les handicaps physiques et lalitement contribuent aussi la constipation. Il convient dexaminer la liste des mdicaments et de rechercher les antcdents de prise prolonge de cathartiques, en particulier sous la forme de remdes base de plantes ou de tisanes. Les symptmes vocateurs de syndrome de clon irritable, cest-dire, ballonnement, douleurs abdominales, alternance de diarrhe et de constipation, devraient faire lobjet dune investigation. Les antcdents comprennent aussi les symptmes relis la descente pelvienne, par exemple lincontinence leffort. Un amaigrissement, un dbut de constipation rcent, la prsence de sang dans les selles et des facteurs de risque de cancer colorectal devraient voquer la possibilit dun cancer occlusif. lexamen physique, il convient de noter la prsence dune distension abdominale ou de selles palpables dans le quadrant infrieur gauche ou dans le clon plus proximal. Lexamen rectal permet didentifier des fissures ou des hmorrodes qui peuvent causer la constipation ou que celle-ci peut causer. Un orifice anal relch ou asymtrique peut suggrer un trouble neurologique avec altration de la fonction sphinctrienne, tandis que la prsence de selles dans le rectum peut suggrer un affaiblissement du rflexe de dfcation. 9.5 Dmarche diagnostique Un examen laide dun sigmodoscope (ou rectoscope) souple ou rigide
posted by ISSHAK
20
Maladies primaires du clon Stnose Cancer Fissure anale Proctite Syndrome du clon irritable Constipation idiopathique par transit lent Dyssynergie du plancher pelvien Troubles mtaboliques Hypercalcmie Hypocalcmie Hypothyrodie Diabte Grossesse
Pharmacologiques Opiacs Antidpresseurs Antispasmodiques Antagonistes des canaux calciques Fer Abus des laxatifs Troubles neurologiques et musculaires Maladie de Parkinson Lsion de la moelle pinire Sclrose en plaques Neuropathie autonome Maladie de Hirschsprung Sclrose systmique Dystrophie myotonique
simpose pour liminer la possibilit de maladies locales comme des fissures, des fistules ou une proctite distale. De nombreux cancers peuvent tre diagnostiqus par sigmodoscopie. Cette technique peut aussi dceler la mlanose colique, pigmentation de la muqueuse rectale qui tmoigne dun usage chronique de laxatifs. Si la personne constipe a plus de 40 ans, quelle a beaucoup maigri et quil y a prsence de sang ou de pus dans les selles, on devra effectuer une colonoscopie pour liminer la possibilit de cancer, de polypes ou de maladie de Crohn du clon. Un lavement baryt peut tre utile pour valuer un mgarectum ou un mgaclon, mais on risque de manquer des lsions du rectum distal; on ne doit donc pas ngliger de faire un examen au sigmodoscope. Une tude du transit intestinal peut savrer utile. Aprs avoir fait ingrer au patient une vingtaine de marqueurs radiologiques, on effectue jour aprs jour une radiographie simple de labdomen. Si 80 % des marqueurs disparaissent en cinq jours, le transit est jug normal. Si le transit est plus lent, la position des marqueurs peut faciliter la distinction entre linertie colique et un trouble anorectal. Des examens plus complexes, telles la manomtrie anorectale et la dfcographie, simposent alors. 9.6 Dmarche thrapeutique Un traitement de la constipation requiert dduquer le patient sur la grande variabilit des habitudes intestinales dans la population en gnral, sur la nature bnigne de laffection une fois les examens appropris faits, sur les
posted by ISSHAK
changements alimentaires requis et sur lutilisation judicieuse des laxatifs. Parmi les changements alimentaires il faut souligner la prise dau moins trois repas par jour, le premier au lever. Le patient devrait ingrer une quantit adquate de liquides, par exemple 6 8 tasses par jour, et adopter un rgime riche en fibres, soit par lingestion de fibres alimentaires ou de crales, soit par lajout dagents augmentant le volume du bol fcal. La quantit quotidienne de fibres alimentaires recommande est de 20 35 g. Une constipation chronique intense peut obliger recourir la prise quotidienne dun agent osmotique, tels le lactulose et le sorbitol, dune solution de polythylne glycol ou dun agent pharmacologique comme le tegaserod. Il convient dviter dutiliser long terme des laxatifs stimulants, tels le bisacodyl et le sn.
posted by ISSHAK
22
principalement grce losmose. Certains dulcorants artificiels, comme le sorbitol et le mannitol, ont une action similaire. La diarrhe osmotique cesse de faon caractristique lorsque le patient jene. La diarrhe scrtoire survient lorsquil y a une nette scrtion deau dans la lumire intestinale. Cela peut survenir en prsence de toxines bactriennes comme celles que produisent E. coli et Vibrio choler ou dhormones comme le peptide intestinal vasoactif (VIP ou vaso-active intestinal peptide) produit par de rares tumeurs des lots pancratiques (cholra pancratique, ou cholra endocrinien). Ces substances entranent lactivit de ladnyl-cyclase dans les entrocytes (cellules pithliales intestinales), accroissent lAMP cyclique et dclenchent la scrtion intestinale. Un effet semblable peut rsulter dun excs de sels biliaires dans le clon (entropathie cholrtique) et de leffet purgatif dacides gras hydroxyls provenant de laction bactrienne sur les graisses non absorbes. Cette diarrhe ne diminue pas mme si le sujet jene. Les diarrhes osmotique et scrtoire rsultent danomalies de lintestin grle qui font en sorte que le flux aqueux qui traverse la rgion ilo-ccale excde la capacit dabsorption du clon. La diarrhe exsudative rsulte directement dune lsion de la muqueuse de lintestin grle ou du clon; elle perturbe labsorption des sels de sodium et de leau et produit une exsudation de protines sriques, de sang et de pus. Les affections digestives infectieuses ou inflammatoires causent ce genre de diarrhe. Lacclration du transit intestinal peut entraner de la diarrhe (p. ex. lhyperthyrodie). Le transit rapide empche labsorption de leau par le tube digestif, et il sensuit de la diarrhe. Dans la plupart des cas, la diarrhe est cause par au moins deux de ces quatre mcanismes. Ces concepts pathognes sont donc rarement utiles dans le diagnostic. 10.4 Points importants de lanamnse et caractristiques de lexamen physique Il importe dtablir la frquence des selles, leur aspect, leur volume et la dure de la diarrhe. Si la diarrhe dure depuis moins de deux semaines, il est probable quelle rsulte dune infection ou dune toxine. Par contre, de nombreux pisodes diarrhiques antrieurs peuvent indiquer une maladie inflammatoire rcidivante de lintestin. La frquence des selles donne un aperu de la gravit; il faut aussi dterminer sil y a incontinence ou non. Pour inciter le patient rvler tous ces dtails pertinents, il faudra peut-tre recourir des questions directes. Un trouble de malabsorption entrane souvent des selles nausabondes contenant des gouttelettes dhuile. Des antcdents de carence en nutriments, danmie ou damaigrissement laissent supposer une malabsorption.
posted by ISSHAK
Une diarrhe aqueuse, particulirement lorsquelle est abondante, suggre la prsence dune affection de lintestin grle. Cependant, un adnome villeux de grande taille dans le clon distal peut aussi causer une diarrhe aqueuse. La prsence de sang ou de pus dans les selles suggre une diarrhe exsudative, diarrhe souvent peu abondante et indiquant une colite. Des selles liquides, entrecoupes de selles normales ou mme de constipation, corroborent la prsence dun syndrome du clon irritable. Les causes de la diarrhe sont nombreuses; on en trouvera un rsum dans le tableau 2. Une perte de poids et un tat de malnutrition prononce chez un sujet jeune voquent un syndrome de malabsorption caus par une affection de lintestin grle ou du pancras, ou par une maladie inflammatoire de lintestin. Des troubles mtaboliques, comme lhyperthyrodie ou labus dantiacides ou de laxatifs contenant du magnsium, peuvent aussi causer une diarrhe chronique. Les voyages en pays tropicaux peuvent tre compromis par ce quil est convenu dappeler la diarrhe des voyageurs. La cause la plus courante de ce trouble est une souche toxicogne dE. coli (cette souche est qualifie de toxineuse car elle produit une toxine). Diverses infestations intestinales peuvent toutefois tre contractes lors de voyages ltranger. La colite pseudomembraneuse peut survenir dans les quelques semaines qui suivent une antibiothrapie. Les infections Campylobacter ou les cryptococcoses peuvent tre propages par des animaux de compagnie. Leau contamine peut causer la giardiase, lamibiase ou la cryptococcose. Lusage chronique dalcool peut endommager la muqueuse de lintestin grle. Les diabtiques font souvent de la diarrhe, en raison dune neuropathie autonome parfois accompagne de pullulation bactrienne. Enfin, il est essentiel de dterminer si le patient est homosexuel ou non. Presque tous les germes pathognes gastrointestinaux habituels peuvent se propager au cours de relations homosexuelles, y compris les lymphogranulomes vnriens et les gonocoques. Les homosexuels sont exposs non seulement au syndrome intestinal des homosexuels , mais aussi aux complications gastrointestinales du sida. 10.5 Diagnostic diffrentiel et traitement Une diarrhe aigu dapparition rcente ncessite la recherche minutieuse de cellules de pus dans les selles, la culture bactrienne des selles, ou la recherche dufs et de parasites lorsquon souponne la prsence de protozoaires. La recherche de virus est importante chez les nourrissons, et des examens spciaux simposent en prsence du sida. Le diagnostic diffrentiel dune diarrhe chronique est trs complexe. Une anamnse minutieuse constitue souvent loutil diagnostique le plus important. Lexamen initial des patients doit comporter au moins une sigmodoscopie
posted by ISSHAK
24
TABLEAU 2. Causes de la diarrhe chronique relies la rgion anatomique Estomac Syndrome de chasse Intestin grle Maladie cliaque Lymphome Maladie de Whipple Infection parasitaire (Giardia lamblia) Anomalies de la motilit des voies intestinales accompagnes de pullulation bactrienne (sclrodermie, amylode, diabte, hyperthyrodie) Clon Adnome villeux (adnocarcinome) Maladie inflammatoire de lintestin (colite ulcreuse, maladie de Crohn) Clon irritable (phase diarrhique) Diarrhe fonctionnelle Infections lies au sida Pancras Pancratite chronique Nsidioblastome Scrtions de gastrine Scrtions de polypeptide intestinal vasoactif Mdicaments Antiacides Antibiotiques Alcool Antimtabolites Laxatifs Digitale Colchicine Sorbitol, fructose De nombreux autres mdicaments Mtabolisme Hyperthyrodie Hypoparathyrodie Maladie dAddison Diabte Syndrome carcinode
pour liminer la possibilit dune atteinte localise du clon. Si lon souponne une diarrhe ayant son origine dans lintestin grle, la dtermination quotidienne (pendant trois jours conscutifs) du poids des selles et de leur teneur en graisses
posted by ISSHAK
simpose. Une statorrhe ou des selles de plus de 500 g par jour traduisent vraisemblablement une maladie de lintestin grle ou du pancras. Des selles de volume moindre, en particulier lorsquelles saccompagnent de sang, suggrent une inflammation du clon.
3.
4. 5.
6.
posted by ISSHAK
26
lisolement et la dpression entranent une diminution de lapport de nutriments. Les alcooliques ont rarement un rgime alimentaire quilibr et dpendent trs fortement des calories vides de lalcool. Les carences en protines et en vitamines, en particulier en vitamines du groupe B, sont extrmement courantes. Lalcool est un agent toxique susceptible dentraner, mme en prsence dun apport nutritionnel adquat, des lsions du pancras, du foie et de la muqueuse de lintestin grle qui aggravent la malnutrition. 11.3 Signes de malnutrition 1. La perte de poids en labsence ddme est un bon indice de carence nergtique. 2. La fonte musculaire, en particulier dans la rgion temporale et le dos de la main, entre le pouce et lindex, suggre une carence protinocalorique. 3. La peau sche et squameuse accompagne de pigmentation rsulte dune carence en vitamines et en oligo-lments. 4. La fissure langle de la bouche (chilite) est due une carence en riboflavine. 5. La glossite et latrophie des papilles linguales sont dues une carence en vitamine B12, en folates ou en fer. 6. Lhpatomgalie peut tre cause par un foie gras, indice courant de malnutrition protique ou dalcoolisme. 7. La neuropathie priphrique (diminution du sens de position), la diminution du sens vibratoire et lataxie peuvent tre causes par une carence en vitamine B12. 8. La faiblesse et la paresthsie des membres sont des symptmes de polyneuropathie nutritionnelle, en particulier chez les alcooliques (carence en thiamine ou en pyridoxine). 9. Anmie due une carence en fer, en folates ou en vitamine B12, ou des troubles chroniques. 10. dme priphrique (en relation avec lhypoalbuminmie). 11. Hypoalbuminmie.
posted by ISSHAK
patients atteints dabdomen aigu doivent tre ranims et recevoir un traitement chirurgical immdiat, il est essentiel de poser un diagnostic ds que possible. Lobjectif initial nest pas tant de poser un diagnostic dfinitif que didentifier les patients qui ont besoin dune intervention chirurgicale rapide. 12.2 Mcanisme La douleur abdominale aigu peut irradier la paroi abdominale partir des organes intra-abdominaux (douleur viscrale) ou peut rsulter de la stimulation directe des nerfs somatiques dans la paroi abdominale (douleur somatique). Linnervation des viscres est bilatrale et la douleur viscrale nest gnralement pas latralise. La douleur provenant de lintestin antrieur (foregut) est typiquement pigastrique; la douleur provenant de lintestin moyen (midgut) est ombilicale; la douleur provenant de lintestin postrieur (hindgut) est ressentie dans la rgion hypogastrique. La douleur des organes pairs se limite un ct du corps. La douleur viscrale nat dune tension dans la paroi intestinale (p. ex. distension ou forte contraction), dune traction msentrique ou dune irritation de la muqueuse ou de la sreuse intestinale (p. ex. ischmie, irritation chimique ou contamination bactrienne). Le sige de la douleur somatique est gnralement plus prcis que celui de la douleur viscrale et correspond plus directement au site anatomique de la pathologie sous-jacente. Occasionnellement, la douleur irradie labdomen partir de sites extra-abdominaux (p. ex. pneumonie du lobe infrieur). Exceptionnellement, une douleur abdominale aigu dcoule dune maladie systmique (p. ex. acidoctose diabtique). Il se produit une douleur somatique en cas de stimulation de rcepteurs de la douleur dans le pritoine et la paroi abdominale. 12.3 Anamnse Lemplacement premier et le type de douleur abdominale aigu, de mme que leur volution, fournissent des indices utiles quant au caractre et lemplacement de la pathologie sous-jacente. dfaut de signes plus flagrants, des antcdents de douleur intensifie par le mouvement (par exemple la marche pied ou la balade en voiture) favorisent un diagnostic de pritonite. Une douleur la fois forte et constante saccompagne dun pronostic plus sombre quune douleur de type colique. Une douleur intense, commenant soudainement, peut annoncer un trouble grave (par exemple la perforation dun ulcre, lembolie ou la thrombose dune artre msentrique ou la rupture dun anvrisme de laorte). Une douleur de type colique correspond aux ondes pristaltiques et soit sattnue, soit disparat entre les ondes. titre dexemples de ce type de douleur: la douleur abdominale intermittente; la douleur ombilicale de locclusion non complique du grle; et la douleur lombaire
posted by ISSHAK
28
intermittente, irradiant laine, qui accompagne locclusion urtrale. Advenant que soit compromise la viabilit du grle atteint par locclusion, le segment dintestin qui est ischmique devient le sige dune douleur tenace localise dans la rgion de la boucle atteinte. Lappellation colique biliaire est inexacte, puisque la douleur est typiquement gale. Elle est gnralement perue lpigastre et est assez diffuse, devenant plus localise au quadrant suprieur droit si la pathologie volue vers une cholcystite aigu. Les zones dirradiation de la douleur constituent dimportants indices diagnostiques. Lirritation du diaphragme cause par la prsence de sang dans la cavit pritonale, par exemple, peut entraner une douleur au sommet de lpaule; de mme, la douleur vsiculaire peut irradier la rgion scapulaire droite. La douleur cause par les structures rtropritonales peut tre perue au niveau du dos (par exemple en cas de pancratite ou dune implication danvrisme de laorte abdominale). 12.4 Symptmes associs Lanorexie, les nauses et les vomissements sont plus courants dans les affections gastro-intestinales, mais non spcifiques en terme de diagnostic. La distension abdominale et une modification des habitudes de dfcation en prsence de douleur abdominale aigu semblent indiquer une occlusion intestinale. Chez un patient atteint docclusion ou de perforation du clon, une rcente modification des habitudes de dfcation ou la prsence de sang dans les selles (lune ou lautre constate avant le dbut de la douleur), fait envisager la possibilit dun cancer du clon. Une diarrhe sanguinolente peut tre signe dun ulcre, dune tumeur ou dun infarctus. Chez la femme, lhistoire prcise des menstruations facilite le diagnostic de trouble ovarien, de grossesse extrautrine ou dinfection pelvienne. Des symptmes urinaires peuvent suggrer un diagnostic gnito-urinaire (p. ex. une pylonphrite, des calculs rnaux). 12.5 Examen physique Lexamen de labdomen seffectue normalement chez le patient en dcubitus dorsal. Lanalgsie peut rduire la sensibilit de lexamen physique quand les signes sont subtils. Elle devrait tre toutefois administre sans dlai quand lvaluation est termine ou sera invitablement retarde. Lorsque la douleur la prsentation est intense, son soulagement peut permettre une anamnse plus utile et un examen plus subtil. linspection de labdomen, on doit rechercher une distension abdominale ou une masse localise. Le patient atteint de pritonite aura tendance demeurer immobile, car le moindre mouvement accentue lirritation
posted by ISSHAK
pritonale, de mme que la douleur. Le patient atteint de colique sera, au contraire, plus agit, cherchant sans cesse une position moins douloureuse. Lauscultation permettra dentendre une diversit de bruits intestinaux allant du silence total de labdomen, dans le cas dune pritonite, lhyperactivit sonore de locclusion intestinale. Les souffles suggrent une maladie vasculaire, mais un souffle pigastrique peut aussi sentendre chez les sujets normaux. La palpation superficielle peut tre des plus rvlatrices. En effet, elle permet de dtecter et de localiser les sites sensibles, la dfense ou la rigidit musculaires ou la prsence de masses. La dfense dsigne une contraction involontaire de muscles au dpart dtendus, dans la paroi abdominale, en raction une douleur veille ou aggrave par la palpation. La dfense peut tre localise (p. ex. une appendicite non complique) ou gnralise tout labdomen (p. ex. diverti-culite perfore avec contamination diffuse de la cavit pritonale). En certains cas (p. ex. ulcre duodnal perfor), les muscles sont en tat de contraction continuelle et sont trs rigides, mme sans palpation. En certaines situations plus floues, on peut envisager une pritonite quand une douleur peut tre provoque, dans la zone suspecte de pathologie (p. ex. en cas dappendicite), en palpant dautres points sur la paroi abdominale et en demandant au patient de tousser ou de remuer lgrement le bassin. Une percussion dlicate est galement utile pour mesurer le degr dirritation pritonale ainsi que pour dterminer la nature de la distension abdominale. La palpation en profondeur de la zone suspecte, suivie du relchement brusque de la paroi abdominale, pour valuer la sensibilit et le ressaut, est trs douloureuse pour le patient atteint de pritonite; elle peut tre trompeuse chez le patient qui na pas de pritonite, et ne fournit aucune donne utile au diagnostic. Au moins un examinateur doit effectuer un examen rectal et pelvien et en noter les rsultats. Les sites dune hernie crurale ou inguinale, en particulier, doivent tre examins. Il convient galement de mesurer, par palpation, les pouls fmoraux. Un examen physique minutieux fournira dautres donnes quant ltat extra-abdominal (p. ex. ictre, lymphoadnopathie) et aux effets systmiques dune affection abdominale aigu (p. ex. hypotension, tachycardie, tachypne) et des affections coexistantes importantes. 12.6. Diagnostic diffrentiel Les affections intra-abdominales ncessitant une intervention chirurgicale ( ciel ouvert ou au laparoscope) sont les causes les plus courantes dabdomen aigu. Certaines affections commandent une chirurgie immdiate (p. ex. rupture danvrisme abdominal). Par consquent, elles doivent toujours
posted by ISSHAK
30
faire partie du diagnostic diffrentiel prcoce et il ne faut pas tarder les confirmer ou les exclure. En dautres cas, il faudra un certain temps avant de poser un diagnostic spcifique et de dterminer si une chirurgie simpose. La probabilit dun diagnostic varie, en partie, selon lge du patient. La prsentation clinique peut tre atypique chez les patients gs et chez les patients atteints daffections coexistantes (p. ex. diabte ou ictus crbral). Chez ces patients, il ne faut pas sous-estimer une manifestation intra-abdominale qui pourrait tre grave. Dans le diagnostic diffrentiel, il faut toujours envisager: (1) les affections intra-abdominales lgard desquelles aucune chirurgie nest indique (p. ex. pancratite aigu, pritonite bactrienne primaire) et (2) les affections extraabdominales (p. ex. pneumonie) ou les affections systmiques (p. ex. acidoctose diabtique), qui peuvent saccompagner de douleur abdominale aigu. 12.7 Investigations Souvent, une anamnse minutieuse et un examen physique rigoureux permettent de poser le diagnostic clinique. Une formule sanguine complte (FSC) et une analyse durine sont pratique courante. On procde aussi souvent au dosage de lamylase ou des lipases, des lectrolytes, de la cratinine et du glucose dans le srum. On peut, au besoin, commander dautres types danalyses. La radiographie pulmonaire et des clichs simples de labdomen sont galement pratique courante, moins que le diagnostic ne soit vident (cas de lappendicite). La prsence dair libre dans le pritoine, suggrant la perforation dun viscre, peut tre mise en vidence dans les deux cas. La radiographie abdominale peut aussi informer sur la rpartition des gaz intestinaux (p. ex. une occlusion intestinale), sur un dme et sur une pneumatose de la paroi intestinale, sur des structures rtropritonales (p. ex. calcification du pancras), des structures osseuses (p. ex. fractures, mtastases osseuses). Une imagerie diagnostique plus pousse est souvent prcieuse. Lchographie est trs utile au diagnostic daffections gyncologiques, de laorte abdominale et des voies biliaires. On y recourt galement lorsquil y a suspicion dappendicite. De plus en plus, on utilise la scanographie abdominale pour le diagnostic de labdomen aigu, vitant souvent ainsi la ncessit dtudes plus invasives ou dsagrables. On doit procder un lavement baryt pour mesurer le niveau dobstruction du gros intestin et pour exclure toute possibilit de pseudoobstruction. La pylographie intraveineuse peut rvler le non-fonctionnement des reins ou une urtro-hydro-nphrose, lorsquon souponne une douleur dorigine rnale. Un calcul opaque peut occasionnellement tre observ sur des clichs simples de labdomen. Advenant suspicion dischmie intestinale, langiographie msentrique est utilise pour confirmer le diagnostic et valuer
posted by ISSHAK
les choix thrapeutiques. En cas de diverticulite, lchographie et la tomodensitomtrie abdominale rvleront lpaississement de la paroi du clon sigmode, de mme que tout abcs ou toute perforation grossire. Le choix de la mthode dexamen doit tre effectu en collaboration avec un radiologiste. La laparoscopie a un rle important dans ltablissement du diagnostic et permet un traitement chirurgical dfinitif (par ex. appendicectomie, patch dpiploon pour ulcre duodnal perfor). 12.8 Dmarche thrapeutique Un diagnostic raisonnablement spcifique ou un diagnostic diffrentiel focalis peut tre habituellement pos prcocement et constitue le fondement idal pour la prise en charge ultrieure. En certains cas (p. ex. suspicion dappendicite), lobservation attentive, des examens rpts et certains tests par imagerie (p. ex. chographie) permettent den arriver un diagnostic. Chez bon nombre de patients, une douleur abdominale lgre modre cesse, du moins momentanment, sans diagnostic confirm. Chez les patients atteints daffections plus graves, ladministration de fluides par voie intraveineuse, une surveillance attentive et dautres mesures de soutien doivent tre institues aprs une premire valuation rapide et avant quun diagnostic prcis ne puisse tre pos. Chez ces patients, les interventions diagnostiques et thrapeutiques doivent se succder de faon efficiente et ordonne. loccasion, les patients atteints dabdomen aigu, gnralement ceux qui sont instables malgr une ranimation ou qui prsentent une pritonite gnralise vidente, requirent une laparotomie durgence sans diagnostic propratoire prcis.
posted by ISSHAK
32
13.3 Mcanisme et causes Le mcanisme de la douleur abdominale est dcrit dans la section 12 (Abdomen aigu). La douleur abdominale chronique peut videmment tre cause par de nombreuses maladies organiques. En gnral, lulcre gastroduodnal engendre de la douleur aprs les repas ou lorsque le sujet a lestomac vide; cette douleur est soulage par la prise daliments ou dantiacides. La douleur abdominale qui rveille le patient la nuit constitue un symptme particulirement distinctif. De plus en plus de personnes ges ont des ulcres gastro-duodnaux, particulirement les femmes qui prennent des AINS. Chez ces personnes, la douleur est souvent atypique. La colique biliaire est due lobstruction du canal cystique ou du canal choldoque par un calcul. De faon caractristique, cette douleur est suffisamment forte pour rveiller le patient la nuit ou justifier une consultation la salle durgence pour lobtention danalgsiques. Elle dure de 1 12 heures; si elle persiste plus longtemps, il faut songer une cholcystite ou une pancratite aigus. Les crises sont isoles, et se produisent par intervalles, non en continu. La douleur vsiculaire est situe dans la rgion pigastrique, ou lhypocondre droit, et elle irradie gnralement vers lomoplate droite. La crise passe, le patient est secou mais se sent relativement bien. Linflammation de la vsicule biliaire volue vers une cholcystite. Lobstruction du canal choldoque par un calcul engendre de la douleur, un ictre, et parfois de la fivre (cholangite). La pancratite est une maladie dvastatrice; la douleur pigastrique soutenue irradie dans le dos et saccompagne parfois dun tat de choc. Elle ncessite presque toujours une admission lhpital. Lischmie intestinale, locclusion intestinale subaigu cause par la maladie de Crohn, un noplasme ou un volvulus peuvent se manifester par des accs rcidivants de douleur abdominale souvent lis lingestion de nourriture. Ces maladies sont habituellement volutives et accompagnes dautres signes physiques. Chez un patient atteint de diverticulose colique, un abscs pridiverticulaire peut se former, provoquant de fortes douleurs abdominales, situes dans le quadrant infrieur gauche, ainsi que de la fivre. La diverticulose colique est asymptomatique; les symptmes qui se manifestent chez les patients qui en souffrent proviennent gnralement dun syndrome concomitant du clon irritable. La colique nphrtique cause par la prsence dun calcul dans luretre est rarement chronique, mais elle peut tre rcidivante. Elle provoque une douleur lancinante au flanc droit ou gauche, irradiant vers laine et le testicule, et peut saccompagner dhmaturie. Le patient atteint dune colique nphrtique est, de faon typique, incapable de demeurer immobile.
posted by ISSHAK
Toute la gamme des affections gyncologiques, allant des douleurs au milieu du cycle (rupture dun kyste ovarien) jusquaux inflammations pelviennes, peut expliquer une douleur abdominale basse rcidivante. La douleur menstruelle chez une femme jeune suggre une endomtriose. La douleur pelvienne chronique est souvent lie au syndrome du clon irritable. Lappendicite chronique nexiste probablement pas. La douleur abdominale chronique sexplique rarement par les mcanismes mentionns prcdemment. La douleur abdominale dorigine fonctionnelle peut prendre naissance nimporte o dans les voies digestives ou dans larbre biliaire. Elle nest pas lie aux fonctions organiques et peut tre continue. La cause la plus courante de douleur abdominale rcidivante est le syndrome du clon irritable, o il existe un lien entre la douleur et les troubles de la dfcation. Il nest pas vident que la douleur soit due la perception normale dune motilit intestinale anormale ou la perception anormale dune motilit normale, ou mme quelle ait son origine dans lintestin; elle se manifeste souvent lorsque le sujet connat des difficults dordre psychosocial. 13.4 Points importants de lanamnse et caractristiques de lexamen physique La douleur lie une fonction organique ingestion daliments, dfcation, miction ou menstruations oriente la dmarche diagnostique vers le systme concern. Certaines observations physiques (p. ex. la prsence dune masse abdominale, de sang ou dune masse dcele au toucher rectal) voquent des maladies organiques spcifiques. De la fivre, une perte de poids, une hmorragie rectale (rectorragie) ou de lanmie commandent des examens complmentaires. Ces manifestations sont absentes dans la douleur abdominale fonctionnelle chronique. 13.5 Diagnostic diffrentiel, diagnostic et traitement Le traitement des causes organiques de la douleur abdominale chronique doit sattaquer au processus pathologique sous-jacent. Souvent, aucune maladie organique nest en cause. La responsabilit du mdecin consiste alors rassurer le patient sur labsence de toute maladie grave et laider composer avec ses symptmes en tenant compte du contexte social dans lequel il vit. La digestion peut tre amliore par de bonnes habitudes alimentaires; les dysfonctions intestinales, en particulier la constipation, peuvent tre corriges par une augmentation de lapport en fibres alimentaires. 13.6 Douleur et motion Certains patients prsentent une douleur abdominale intense et rcidivante qui nest relie ni une dysfonction ni une affection organiques. Ces patients
posted by ISSHAK
34
consultent de nombreux mdecins sans satisfaction, et lon croit que leurs symptmes sont dorigine psychogne. Cette douleur est souvent dcrite comme un comportement psychosomatique et une propension la douleur. Certains patients sont hypochondriaques, et leur tat ne samliore pas aprs lexclusion de toute possibilit de maladie organique. Lexemple extrme est le syndrome de Munchhausen o le patient raconte une histoire fabuleuse de troubles mdicaux dont il dit souffrir, afin de subir le plus tt possible un traitement, voire une intervention chirurgicale. La douleur fonctionnelle est frquente chez la personne qui a t rcemment au centre de conflits, afflige du dcs dun membre de sa famille ou qui a la phobie dune maladie mortelle. La dpression et lanxit sont frquemment associes. Il importe ici de ne pas multiplier les examens et de ne pas rechercher une cause tout prix, ce qui ne servirait qu renforcer les craintes du patient sur la gravit de son tat et miner sa confiance mme en prsence dun diagnostic de trouble bnin. Ce genre de douleur peut tre reli aux motions, et des visites rgulires simposent pour permettre au patient de mieux verbaliser ses problmes. Les mdicaments, en particulier les narcotiques, doivent tre prescrits avec circonspection, et le mdecin doit sefforcer de dvelopper une relation troite avec son patient tout en sachant faire face efficacement la dpression, lanxit, la frustration et, souvent, lhostilit du patient. Quelques-uns, parmi ces patients, comme dailleurs les malades souffrant de douleur chronique, peuvent tre soulags par ladministration dantidpresseurs faibles doses. De tels patients mettent lpreuve lart du mdecin plutt que sa science.
posted by ISSHAK
nombre dtapes, lhme de lhmoglobine est transform en bilirubine; fortement lie lalbumine, celle-ci est transporte dans le plasma jusquaux hpatocytes. La bilirubine y est alors capte, conjugue avec lacide glucuronique et excrte dans la bile sous forme diglucuronoconjugue au niveau du duodnum. Dans lintestin, les bactries dgradent la bilirubine en urobilinogne dont 80 % est limin dans les selles, ce qui contribue la coloration normale des selles. Le 20 % qui reste est rabsorb et excrt dans la bile et lurine (circulation entrohpatique de lurobilinogne). Une obstruction fonctionnelle ou anatomique presque nimporte quelle tape de lexcrtion ( partir de lhmoglobine jusqu la captation par la membrane hpatocellulaire et lexcrtion dans le systme biliaire) provoque un ictre et une hyperbilirubinmie. Une forte augmentation des produits de dgradation de lhmoglobine seule (p. ex. lanmiehmolytique) entrane une hyperbilirubinmie non conjugue. Si le trouble survient aprs les tapes de captation et de conjugaison, on observe une hyperbilirubinmie conjugue. Les causes de lictre se classent ordinairement comme suit : 1) hmolyse, 2) anomalies gntiques du mtabolisme de la bilirubine, 3) affection hpatocellulaire et 4) obstruction. 14.3 Prsentation clinique On dcle un ictre clinique lorsque la bilirubinmie atteint de 2 4 mg/dL (de 40 80 mol/L). Lapparition de lictre est habituellement prcde pendant quelques jours de selles ples, puisque lexcrtion de la bilirubine dans lintestin est moindre, et durines fonces (en raison dune augmentation de la filtration glomrulaire de la bilirubine conjugue). En gnral, lictre est tout dabord visible dans la sclrotique, bien que la bilirubine se dpose vritablement dansles membranes conjonctives sous-jacentes. Un jaunissement de la peau sans ictre sclral doit suggrer une carotnmie ou lingestion de mdicaments comme la quinacrine. Sauf lorsque lictre est secondaire lhmolyse, la plupart des patients prouvent des nauses, de lanorexie et un malaise la rgion hpatique. On peut dceler une hpatomgalie, des masses dans la rgion pigastrique ou du pancras, ou une dilatation de la vsicule biliaire. Des signes dhpatopathie chronique comme des angiomes stellaires ou un rythme palmaire sont importants. Lictre peut saccompagner de prurit, probablement en raison du dpt de sels biliaires dans la peau (ou de la rtention dun agent prurigne habituellement excrt dans la bile). Plusieurs anomalies gntiques touchant la conjugaison ou lexcrtion de la bilirubine peuvent tre lorigine dune hyperbilirubinmie conjugue ou non conjugue de longue date.
posted by ISSHAK
36
14.4 Dmarche diagnostique Il faut en tout premier lieu dterminer si lictre rsulte dune hyperbilirubinmie conjugue ou non conjugue (figure 2). La bilirubine srique totale peut tre fractionne en bilirubine conjugue et en bilirubine non conjugue, mais la prsence de bile dans lurine dtermine au moyen dune bandelette ractive confirme quil sagit surtout dune hausse de la concentration en bilirubine conjugue. Lorsquil sagit de bilirubine non conjugue, lhmolyse ou des anomalies gntiques sont en cause. Si la bilirubine est conjugue, des preuves de la fonction hpatique (AST, ALT, GGT et phosphatase alcaline) aideront dterminer si lictre est principalement d une obstruction/ cholestase (hausse de la GGT et de la phosphatase alcaline) ou une lsion hpatocellulaire (hausse de lAST et de lALT). En prsence dun ictre cholestatique, lchographie constitue le meilleur examen initial pour dceler une atteinte des voies biliaires. Sil sagit dun ictre cholestatique, une chographie de labdomen simpose pour dterminer sil y a obstruction et dilatation des canaux biliaires et intrahpatiques. 14.5 Traitement Le traitement de lictre par obstruction sattaque la cause lorsque cela est possible (p. ex. lablation des calculs biliaires faisant obstruction). Lictre secondaire une affection hpatocellulaire, comme une hpatite virale, nexige aucun traitement spcifique. Lictre imputable lalcool, une toxine ou un mdicament ncessite linterruption des agents responsables.
posted by ISSHAK
FIGURE 2.
Causes dhyperbilirubinmie.
15.3 Symptmes et signes Lascite saccompagne le plus souvent dune distension abdominale, frquemment associe une sensation inconfortable de ballonnement, et parfois de nauses et danorexie. Un essoufflement peut rsulter dune lvation du diaphragme ou dune effusion pleurale. Lascite peut saccompagner ddme mallolaire. lexamen clinique, linspection rvle un arrondissement des flancs. On peut constater une matit dclive la percussion ou provoquer le signe du flot . En labsence de signes cliniques, lchographie permet de dceler de plus petites quantits de liquide. Il convient de rechercher dautres signes dhypertension portale, comme la dilatation des veines de la paroi abdominale ou une splnomgalie. 15.4 Diagnostic diffrentiel Il faut procder une ponction de lascite rcemment forme pour en dterminer la concentration dalbumine, la numration globulaire du liquide et procder lexamen cytologique. Le liquide est le plus souvent clair et de couleur jaune paille. De la lymphe peut, loccasion, saccumuler dans la cavit pritonale et causer une ascite chyleuse qui ncessite un traitement diffrent. Le liquide ascitique peut devenir infect et le nombre de globules blancs y est alors lev. Si le liquide est sanguinolent, il faut rechercher dautres causes, comme une infection ou un cancer. La dtermination du gradient sroascitique dalbumine est la meilleure faon de confirmer que lascite est secondaire une hypertension portale, puisque le gradient y est lev, cest--dire suprieur
posted by ISSHAK
38
11 g/L, tandis quil est faible lorsque lascite est due une carcinomatose pritonale. Cette mthode est beaucoup plus prcise que lancienne, qui consistait dterminer si le liquide ascitique est un transsudat ou un exsudat. 15.5 Traitement Le traitement comporte tout dabord le repos au lit et un rgime hyposod. Dans la plupart des cas, il faut aussi ajouter un diurtique, comme la spironolactone. Le retrait minutieux de grandes quantits de liquide ascitique (jusqu 8 L) par ponction vacuatrice peut simposer dans certains cas rsistants; cette intervention peut se faire sans danger et, si la concentration srique dalbumine est trs faible, on fera prcder la paracentse dune perfusion intraveineuse dalbumine.
posted by ISSHAK
Les tableaux 3 et 4 prsentent les principales causes dhmorragie digestive haute et dhmorragie basse respectivement. 16.2 Dmarche de diagnostic et de traitement Lvaluation initiale du patient prsentant une hmorragie digestive haute comprend une valuation prcoce des voies ariennes, de la respiration et de la circulation. Ces patients sont exposs un risque datteinte des voies ariennes due laspiration de sang vomi et/ou la rduction de la conscience en cas dtat de choc ou dencphalopathie hpatique. Lvaluation prcoce des voies ariennes et de la respiration est cruciale. Il peut falloir, pour certains patients, administrer de loxygne dappoint ou mme procder une intubation pour protger les voies ariennes et/ou apporter une assistance respiratoire. Durant lvaluation prcoce de ltat hmodynamique, on installe deux intraveineuses priphriques de gros calibre (18 ou plus gros) pour assurer lapport de liquides et de produits sanguins. Leur mise en place au plus tt permet simultanment de prlever du sang pour le typage durgence et le test de compatibilit croise et de faire une numration globulaire, de mesurer les paramtres de coagulation et les lectrolytes, dvaluer la fonction rnale, ainsi que lalbumine et les enzymes hpatiques, dpendant des indications cliniques. En cas dhmorragie chronique ou rcurrente, quelle soit occulte ou cliniquement manifeste, les symptmes sont le plus souvent relis une carence en fer et lanmie : pleur, fatigue, dyspne et, chez les personnes prdisposes, insuffisance cardiaque congestive ou angine. En cas dhmorragie digestive aigu, les symptmes associs la perte de sang, telles la faiblesse, la diaphorse, la pr-syncope et la syncope, peuvent se manifester avant lapparition de sang lextrieur. Le passage du sang dans les intestins agit comme un cathartique, provoquant un hyperpristaltisme et une augmentation de la frquence des selles. La pigmentation des selles dpend de lintensit de lhmorragie, ainsi que de la dure du transit dans lintestin : la couleur des selles peut varier du noir goudronneux au rouge sombre ou vif. Afin de dterminer la source probable de lhmorragie, le mdecin-clinicien doit interprter les caractristiques du saignement que prsente le patient en fonction de son statut hmodynamique. Le sang provenant du clon gauche est typiquement de couleur rouge vif. Toutefois, une hmatochzie associe une tachycardie au repos et/ou une hypotension laisse souponner une hmorragie digestive haute abondante; de mme, si le passage de selles goudronneuses noires a le plus souvent une source digestive haute, on peut parfois observer des selles rouge sombre ou noires dans des cas dhmorragie colique proximale. En labsence de passage spontan de selles, un toucher rectal pour dterminer la couleur des selles est particulirement instructif.
posted by ISSHAK
40
TABLEAU 3. Principales causes dhmorragie digestive haute Hmorragie aigu Ulcre gastro-duodnal : ulcre duodnal, ulcre gastrique, rosions de stress sophagite: sophagite peptique, sophagite mdicamenteuse, infectieuse Lie lhypertension portale: varices gastro-sophagiennes, gastropathie dhypertension portale Noplasme : cancer de lsophage, cancer de lestomac, lymphome, cancer mtastatique Vasculaire : angiodysplasie, ulcration de Dieulafoy, induite par une irradiation Traumatique : syndrome de Mallory-Weiss, fistule aorto-intestinale, ingestion de corps tranger Divers : hmobilie, hemosuccus pancreaticus Hmorragie chronique sophagite Gastropathie dhypertension portale Malignits Angiodysplasie Irradiation Maladie inflammatoire chronique de lintestin
TABLEAU 4. Principales causes dhmorragie digestive basse Hmorragie aigu Diverticulose Angiodysplasie Colite ischmique Maladie inflammatoire chronique de lintestin Malignit colique Irradiation Entrite ou colite infectieuse Syndrome de lulcre solitairedu rectum Post-polypectomie Hmorrodes Hmorragie chronique Angiodysplasie Malignit colique Irradiation Maladie inflammatoire chronique de lintestin Hmorrodes
posted by ISSHAK
Les produits dhmatmse, quand il y en a, peuvent tre rouge vif, avec ou sans caillots, ou prendre un aspect brun fonc et granuleux, le marc de caf . Des vomissements rouge vif suggrent que lhmorragie est dorigine sophagienne ou dorigine haute et abondante. Une hmorragie dans le duodnum peut refluer dans lestomac, mais labsence de vomissements sanglants ou de produits sanglants lors dune aspiration naso-gastrique nexclut pas une telle hmorragie. Dans certaines circonstances, il peut tre difficile de dterminer si lhmorragie digestive est dorigine haute ou basse, surtout lorsquelle est abondante. Le plus sr, dans ce cas, est de prsumer demble une hmorragie digestive haute et de procder une endoscopie haute aprs la ranimation initiale. Lendoscopie haute seffectue rapidement, permet un traitement endoscopique relativement plus simple des causes potentiellement graves dhmorragie et, si elle est ngative, na pris que relativement peu de temps. En outre, une endoscopie haute ngative en cas dhmorragie digestive abondante vient en aide langiographie, en liminant laxe cliaque et en permettant de concentrer lexamen sur les artres msentriques suprieure et infrieure. lanamnse, il convient de sinformer sur lutilisation des mdicaments par le patient, en particulier des AINS et des anticoagulants, avant toute question sur les antcdents dulcre gastro-duodnal, de chirurgie abdominale (p. ex. une chirurgie gastrique laisse entrevoir des antcdents dulcre gastroduodnal ou de carcinome; une rsection intestinale peut acclrer le transit du sang dans lintestin, se traduisant par des prsentations atypiques; une greffe vasculaire voque la possibilit de fistule aorto-intestinale), de maladie hpatique chronique ou dabus dalcool (pouvant saccompagner de signes physiques suggestifs). Ltat hmodynamique devrait tre interprt en tenant compte de laptitude du patient compenser une hypovolmie : chez les adultes jeunes et en bonne forme physique, la prsence dune tachycardie au repos ou orthostatique devrait tre interprte comme un signe de perte de volume importante, tandis que chez les personnes ges ou dbilites, la perte dun volume quivalent de sang se traduira plus probablement par une hypotension ou un tat de choc. Les examens initiaux comprennent un hmogramme, la mesure des indices rythrocytaires, du temps de cphaline (PTT) et du rapport normalis international (INR), ainsi que des taux dure et de cratinine. Il est important de ne pas oublier que, dans les circonstances aigus, les valeurs de lhmoglobine (Hb) et de lhmatocrite (Ht) ne sont pas ncessairement infrieures la normale, du fait quelles refltent la concentration des globules rouges (GR) dans le sang. Cest au cours des 36 48 heures suivantes que lessentiel du dficit volumique est combl par le mouvement des liquides de lespace extravasculaire dans lespace intravasculaire. Ce nest qualors
posted by ISSHAK
42
que les valeurs de la Hb et la Ht refltent la quantit de sang perdue. En outre, si le patient prsente une hmorragie digestive aigu avec une Hb initialement basse, on doit sattendre ce que la Hb relle soit encore plus basse que la valeur mesure, de sorte quil est recommand deffectuer une transfusion de sang prcoce dans un tel cas. Chez certains patients, en particulier en cas de malignit digestive, il se peut quune hmorragie occulte chronique ait exist avant la prsentation aigu. Dans un tel cas, on peut observer une hypochromie et une microcytose dues une carence en fer. Une coagulopathie, quelle soit iatrogne ou secondaire une insuffisance hpatique, devrait tre aborde et corrige selon les indications cliniques. Une valeur leve de lazote urique du sang alors que la cratinine est normale peut tre due une hmorragie digestive haute avec hypovolmie. Il convient de catgoriser les patients selon quils sont exposs un risque faible ou un risque lev de complications, en fonction de la prsentation clinique et de ltathmodynamique. Dans les cas dhmorragie digestive haute, les prdicteurs cliniques de mortalit sont : ge suprieur 60 ans, tat de choc, mauvais tat de sant global, co-morbidits (coronaropathie, insuffisance rnale, septicmie et/ou dbut dhmorragie aprs hospitalisation pour une autre cause), prsence de sang rouge frais lexamen rectal, dans les vomissements ou dans les produits daspiration naso-gastrique, hmorragie continue ou rcidivante. Dans de tels cas, une endoscopie prcoce avec classification du risque selon des critres cliniques et endoscopiques permet la sortie scuritaire et rapide des patients risque faible, amliore lissue pour les patients risque lev et rduit lutilisation des ressources pour les patients quel que soit le niveau de risque. Dans le cas dune hmorragie dulcre gastro-duodnal, les critres endoscopiques de rcidive comprennent : hmorragie active, vaisseau visible ou caillot adhrent. Ladministration prcoce dinhibiteurs de la pompe protons, en conjonction avec un traitement endoscopique, est bnfique dans de tels cas. En cas dhmorragie variqueuse, ladministration intraveineuse danalogues de la somatostatine et un traitement endoscopique sont aussi bnfiques. En cas dhmorragie digestive basse, les patients ranims avec succs devraient faire lobjet dun nettoyage intestinal, suivi dune colonoscopie. Si ces procdures ne sont pas ralisables en raison dune instabilit hmodynamique continue, il convient de procder une artriographie et une consultation en chirurgie.
posted by ISSHAK
physique, il faut en dfinir la nature. Une approche systmatique permet souvent lidentification de la masse avant le recours des examens complexes. 17.2 Points importants de lanamnse et caractristiques de lexamen physique Dimportants indices fournis par lanamnse et lexamen gnral peuvent faciliter lidentification du viscre tumfi. titre dexemple, la dcouverte dune masse dans le quadrant infrieur droit chez un jeune patient prsentant une diarrhe, une perte de poids et des douleurs abdominales suggrerait une maladie inflammatoire de lintestin. On peut toutefois dcouvrir une masse abdominale lexamen physique dun sujet asymptomatique. Certaines observations recueillies durant lexamen de labdomen peuvent se rvler utiles. (Voir aussi la section 19.)
17.2.1 INSPECTION O la masse est-elle situe? Une faon commode de procder consiste diviser labdomen en quatre quadrants (voir la section 19.1). En partant du principe quune masse abdominale provient dun organe, lanatomie de surface peut indiquer lequel est tumfi. Une masse dcele dans le quadrant infrieur gauche, par exemple, peut avoir une origine colique ou ovarienne, mais, moins dinversion viscrale, il ny a pas lieu denvisager labcs appendiculaire. La masse est-elle mobile et se dplace-t-elle sous leffet des mouvements respiratoires? Dans la partie suprieure de labdomen, une masse intraabdominale est mobile si elle se dplace vers le bas au cours du mouvement inspiratoire, mais tel nest pas le cas sil sagit dun organe relativement fixe (p. ex. laorte, le pancras) ou dune masse de la paroi abdominale (p. ex. lhmatome du muscle grand droit de labdomen). Y a-t-il un pristaltisme visible? 17.2.2 AUSCULTATION Lauscultation attentive la recherche de souffle vasculaire, de bruits intestinaux ou de frottements au-dessus de la masse abdominale fait partie de lapproche systmatique. 17.2.3 DFINITION DU CONTOUR ET DE LA SURFACE DE LA MASSE Il est possible de dfinir le contour et la surface de la masse par linspection, la percussion et la palpation. Lorgane est-il rempli dair (p. ex. lestomac) ou de liquide? Sagit-il dune masse bien dfinie (p. ex. le foie, la rate) ou ses bords sont-ils difficiles prciser (les anses entremles de lintestin grle)? La surface est-elle rgulire? Un foie tumfi, ou plus volumineux, par suite dune infiltration graisseuse peut prsenter une surface lisse, tandis quun
posted by ISSHAK
44
organe cirrhotique est habituellement irrgulier et bossel. Quelle est la consistance de la masse? Est-elle ferme, dure ou molle? Est-elle pulsatile? En labsence dascite, le ballottement dun organe situ dans lun ou lautre des quadrants suprieurs la palpation bimanuelle suggre plus vraisemblablement une hypertrophie du rein (structure plus postrieure) quune hpatomgalie ou une splnomgalie. 17.3 Diagnostic diffrentiel Nous proposons ci-aprs une dmarche pour le diagnostic diffrentiel dune masse abdominale pour chacun des quadrants.
17.3.1 QUADRANT SUPRIEUR DROIT Une masse perue dans le quadrant suprieur droit, aussi appel hypocondre droit, peut tre localise dans le foie, le rein droit, la vsicule biliaire et, moins souvent, dans le clon ou la rgion gastro-duodnale. Une masse pancratique est rarement palpable ce niveau.
17.3.1.1 Foie Organe situ sous le diaphragme, le foie se dplace vers le bas au moment de linspiration. Cet organe antrieur possde un bord infrieur facilement palpable qui permet den valuer la consistance. Dans certaines maladies, on peut entendre un souffle ou un murmure veineux . Un lobe gauche hypertrophi est gnralement palpable dans la rgion pigastrique. 17.3.1.2 Rein droit Le rein tumfi peut faire saillie antrieurement, et il est alors difficile de le distinguer dun lobe hpatique surnumraire (lobe de Riedel). On peut le faire ballotter. 17.3.1.3 Vsicule biliaire Cet organe de forme ovale se dplace vers le bas au moment de linspiration, et il est habituellement lisse, rgulier, et nest pas palpable ltat normal. 17.3.1.4 Clon Les masses coliques sont profondes et mal dfinies, et elles ne se dplacent pas au cours des mouvements respiratoires. Des bruits intestinaux accentus suggrent une obstruction.
posted by ISSHAK
17.3.2 QUADRANT SUPRIEUR GAUCHE Une masse dans le quadrant suprieur gauche voque la rate ou le rein gauche. On peut aussi percevoir, mais moins souvent, une masse colique (angle gauche du clon) ou gastrique. Une masse pancratique est rarement palpable, sauf si elle est volumineuse.
17.3.2.1 Rate Cet organe antrieur se dplace vers le bas au moment de linspiration. Puisquil possde un axe longitudinal oblique, il stend vers le quadrant infrieur droit lorsquil est tumfi. La rate prsente une chancrure mdiane et son bord est tranchant la palpation. 17.3.2.2 Rein gauche Sa situation plus postrieure et la prsence dun ballottement facilitent sa distinction davec la rate. 17.3.2.3 Clon, pancras, estomac Il est presque impossible de diffrencier les masses dans ces organes lpigastre par un simple examen physique. Lanamnse est utile, mais on doit souvent sen remettre aux techniques radiologiques ou endoscopiques.
17.3.3 QUADRANT INFRIEUR DROIT Une masse dans cette rgion provient soit des voies digestives basses (clon, intestin grle distal, appendice) ou dune structure pelvienne (ovaire, utrus, trompe de Fallope).
17.3.3.1 Voies digestives basses Ces organes plus profonds sont habituellement mal dfinis. Le contexte clinique est important. Une maladie inflammatoire de lintestin serait habituellement associe avec une douleur la palpation, tandis que le cancer du ccum serait indolore. 17.3.3.2 Organes pelviens La palpation bimanuelle constitue la mthode de prdilection.
17.3.4 QUADRANT INFRIEUR GAUCHE Comme dans le cas dune masse situe dans le quadrant infrieur droit, le diagnostic diffrentiel repose ici entre une origine digestive basse (dans ce quadrant, le clon sigmode) et une origine pelvienne. La forme de lorgane et lexamen pelvien devraient faciliter la distinction entre les deux.
posted by ISSHAK
46
17.4 Dmarche diagnostique Pour lidentification dfinitive dune masse abdominale, il existe plusieurs moyens diagnostiques. Lutilisation dpreuves ou dexamens spcifiques est fonction de leur disponibilit et de lorgane en cause. Lchographie est en gnral utile. Cette technique non invasive, sre, peu coteuse et trs rpandue, permet de dceler la masse et renseigne sur son origine et sa nature. Lchographie peut aussi servir diriger une biopsie. Les autres mthodes non invasives sont la scintigraphie et la tomodensitomtrie. La radiographie peut mettre en vidence les organes creux au moyen dun produit de contraste (p. ex. le lavement baryt, le transit du grle, lchographie, la pylographie intraveineuse, la cholangiopancratographie rtrograde endoscopique, etc.). Ltablissement du diagnostic ncessite parfois une laparotomie ou une laparoscopie.
posted by ISSHAK
difficile voir linspection de lanus. La douleur provenant du coccyx peut saccompagner de sensibilit coccygienne au toucher, aussi bien lextrieur qu lintrieur du rectum. Une crise aigu de douleur anale qui dure plusieurs heures peut indiquer une hmorrode thrombose. Cependant, il est peu probable quune douleur qui dure depuis des mois ou des annes soit imputable la proctalgie fugace ou une autre cause organique. 18.5 Traitement Il nexiste aucun traitement autre que des paroles rassurantes.
19. EXAMEN DE LABDOMEN / R.F. Bursey, J.M. Fardy, D.G. MacIntosh et N. Saloojee
Lexamen de labdomen est un lment important de lvaluation clinique du patient chez lequel on souponne une affection gastro-intestinale. Comme dans toutes les autres parties de lexamen, il est important de montrer de la considration et du respect pour le patient tout en sassurant de procder un examen rigoureux et complet. Au moment de lexamen, il est utile davoir lesprit les concepts de sensibilit et de spcificit. Quelle assurance pouvons-nous avoir quune observation physique est rellement prsente et quelle est importante sur le plan clinique? Par exemple, quelles sont la sensibilit et la spcificit de la recherche dhpatomgalie que nous faisons au chevet du patient? Quelle est limportance clinique dun bruit pigastrique selon quon lentend chez une patiente maigre ge de 20 ans ou chez un patient g de 55 ans, hypertendu et obse? Les sections suivantes dcrivent la faon deffectuer les diffrentes tapes dun examen de labdomen et en soulignent certains piges potentiels. 19.1 Inspection Commencer partir de la position usuelle au ct droit du patient. Assurezvous que labdomen est dcouvert du rebord costal jusqu la symphyse pubienne. Pour dcrire le sige dune anomalie, il est utile de diviser labdomen en quatre quadrants au moyen dune ligne verticale allant de la pointe du sternum la symphyse pubienne, en passant par lombilic. Une ligne horizontale passant par lombilic permet alors de diviser labdomen en quatre rgions : les quadrants suprieur gauche, suprieur droit, infrieur gauche et infrieur droit (figure 3). Parfois, il peut tre utile de diviser labdomen en neuf rgions dlimites au moyen de lignes verticales, en loccurrence les lignes mdio-claviculaires gauche et droite, et de lignes horizontales passant par les bordures souscostales et les crtes iliaques (figure 4).
posted by ISSHAK
48
FIGURE 3. Division de labdomen en quatre quadrants : le quadrant suprieur gauche, le quadrant suprieur droit, le quadrant infrieur gauche et le quadrant infrieur droit.
Laspect gnral, par exemple scaphode, protubrant ou obse, de mme que lemplacement de cicatrices opratoires doivent tre nots. On doit rechercher toute marque anormale de la surface, y compris des lsions cutanes et des signes de vascularisation. Noter toute pulsation. Il faut aussi noter le degr de facilit apparente des mouvements de la paroi abdominale au cours de la respiration et des changements de position. Normalement, la paroi abdominale se soulve linspiration. Parfois, une hypertrophie dun organe ou une masse seront visibles. Il est galement utile dobserver labdomen depuis le pied du lit. 19.2 Auscultation Il est prfrable de faire lauscultation de labdomen avant la palpation ou la percussion, parce que les bruits intestinaux provoqus par ces examens peuvent masquer des souffles vasculaires ou des frottements pleuraux. Lorsquon recherche des bruits vasculaires, il est utile davoir lesprit les signes observs la surface. Laorte entre dans labdomen au niveau de la pointe du sternum ou juste sa gauche et se divise au niveau de lombilic en deux artres : les iliaques primitives droite et gauche. Les artres rnales se trouvent environ michemin entre la pointe du sternum et lombilic, et il est prfrable den faire lauscultation 2 cm de la ligne mdiane, de chaque ct. Les bruits sont souvent plus faciles dceler la bifurcation des grands vaisseaux; il est donc
posted by ISSHAK
FIGURE 4. Division de labdomen en neuf rgions que dans moins de 10 % des cas.
galement recommand dausculter les zones o les iliaques primitives se divisent en iliaques internes et externes, environ michemin entre lombilic et larcade crurale. On doit galement rechercher des bruits fmoraux dans la rgion de larcade crurale. Le meilleur endroit pour entendre un bruit du diable est au-dessus de la veine porte qui se trouve dans une rgion en forme dellipse situe entre lombilic et la ligne mdio-claviculaire, l o celle-ci croise le rebord sous costal droit. Habituellement, les bruits artriels ne sont entendus quau cours de la systole et sont plus faciles dceler avec la membrane du stthoscope, car il sagit dun son aigu. Par contre, le bruit du diable sera gnralement plus continu et perceptible au moyen de la cloche du stthoscope, parce que cest un son grave. Toutefois, aucune tude nindique que ces observations sont utiles ou fiables pour lexamen de routine. Un bruit du diable peut tre prsent dans lhypertension de la veine porte, quelle quen soit la cause. Dans une tude portant sur des patients souffrant de diverses affections du foie, on a observ une frquence de bruits infrieure 3 %. La capacit des cliniciens distinguer les bruits artriels hpatiques des autres bruits artriels tels que les bruits de lartre rnale na pas t tudie. On peut entendre des frottements dans la rgion du foie ou de la rate; ces bruits, quoique rares, sont toujours anormaux. Chez des patients atteints dune tumeur du foie, une auscultation, mme trs attentive, ne dclera un frottement.
posted by ISSHAK
50
19.2.1 BRUITS INTESTINAUX La recherche des bruits intestinaux par auscultation est un sujet quelque peu controvers. Les bruits intestinaux devraient tre recherchs avant la palpation ou la percussion, mais le rendement de cet examen est faible. Le diaphragme du stthoscope doit tre plac sur labdomen, sur le quadrant infrieur droit prs de la valvule ilo-colique, au dbut du moins. Les caractristiques des bruits intestinaux et mme leur absence ne permettent pas dtablir le diagnostic dun tat particulier, sauf peut-tre les bruits trs aigus de locclusion aigu de lintestin grle. Labsence totale de bruits intestinaux peut indiquer un ilus ou une pritonite.
19.3 Palpation La palpation de labdomen doit tre faite selon un ordre dtermin, le patient tant couch sur le dos. On doit commencer par une palpation superficielle des quatre quadrants pour reconnatre les rgions potentiellement sensibles. La palpation superficielle se fait laide dune seule main. Avec les coussinets des doigts, palper doucement dun mouvement circulaire. Si aucune rgion de sensibilit vidente nest dcele, on passe une palpation bimanuelle profonde des quatre quadrants. La pression est exerce en appliquant une main sur lautre qui est pose sur labdomen, parce quon pense que la palpation profonde laide dune seule main peut ne pas reconnatre une plnitude ou une masse subtile si la main qui exerce la pression profonde doit aussi dceler lanomalie. La prcision de cette technique na pas t vrifie. On dit que si le patient prouve de la difficult relaxer la musculature de la paroi abdominale, on peut lui replier les jambes et poser ses pieds plat sur le lit, ce qui laidera se dtendre; toutefois, il est probable quune approche calme et mthodique accompagne de paroles rassurantes de la part du mdecin sera tout aussi efficace. Rechercher une irritation pritonale dans chaque quadrant en tant attentif toute douleur de rebond. Enfoncer les bouts des doigts lentement et fermement. Les retirer rapidement. Si le retrait des doigts dclenche une douleur, il y a possibilit dirritation pritonale. Les techniques de palpation du foie et de la rate sont discutes dans les sections 19.5 et 19.6. 19.4 Percussion La percussion de labdomen dclera la prsence de gaz intestinaux. Les applications de cette technique pour la description dune hypertrophie dun organe et le dpistage de liquides sont discutes dans les sections suivantes. 19.5 Examen du foie Lexamen du foie consiste principalement en une palpation, o lon vrifie sil
posted by ISSHAK
est possible de dtecter le bord infrieur du foie, et en une percussion visant en dterminer la largeur. Cet examen est ralis aprs quon a examin sil y avait une voussure du quadrant suprieur droit et des signes extra-hpatiques dhpatopathie. Pour palper le bord infrieur du foie, lexaminateur commence par appliquer une lgre pression sur le quadrant infrieur droit de labdomen. On demande au patient de respirer doucement et lentement, de manire abaisser le bord du foie jusquaux doigts de la main droite de lexaminateur. Celui-ci bouge la main droite en direction cphalique de 2 cm environ, chaque respiration. Si le bord nest pas peru, aucun autre examen nest ncessaire. Si lon souponne une hpatopathie, le bord infrieur du foie peut tre dlimit par percussion. Si le bord infrieur est repr, marquez-en lemplacement sur la ligne mdioclaviculaire. Cherchez le bord suprieur par percussion en commenant dans le troisime espace intercostal, un doigt tant tendu plat dans lespace. Dirigez-vous vers le bas, en percutant un espace la fois, jusqu ce que la sonorit soit diminue. Pour confirmer le changement de sonorit, frappez le majeur et lauriculaire tendus dans des espaces intercostaux adjacents. Il devrait y avoir un son rsonant sur le doigt suprieur et un son mat sur le doigt infrieur. Mesurez la distance entre les bords suprieur et infrieur de percussion sur la ligne mdio-claviculaire. La dtermination de la largeur du foie peut se faire en situant le bord infrieur au moyen dune percussion ferme ou lgre. La mthode recommande est la percussion lgre, parce quelle semble donner la meilleure estimation selon lchographie. Il faut se rappeler que le bord suprieur du foie est en forme de dme et non pas droit. Lexamen par grattement a t utilis pour reprer le bord infrieur du foie. La membrane du stthoscope est place au rebord costal droit sur la ligne mdio-claviculaire. On remonte avec un doigt le long de la ligne mdioclaviculaire en grattant doucement tout en appliquant une pression constante. Lorsque le bord du foie est atteint, on note une augmentation subite du bruit de grattement entendu dans le stthoscope. Dans une tude comparative, on a jug que cet examen noffrait pas davantage par rapport aux techniques de palpation et de percussion. Lorsque le bord du foie est palpable, tracez-en le contour en allant du ct vers le centre. Essayez de dterminer les caractristiques de sa surface, par exemple molle, ferme ou bossele. Ces caractristiques peuvent aider lvaluation des patients souffrant dune hpatopathie; toutefois, on sentend trs peu sur ces observations, mme parmi les experts. Lauscultation est rarement utile. On doit tenter dvaluer le lobe gauche dans lpigastre laide de ces techniques. Que signifie un bord de foie palpable? Selon une revue rcente, un foie palpable nest pas ncessairement hypertrophi ni atteint. Une comparaison des rsultats de lexamen clinique et de la scintigraphie rvle que dans la moiti des
posted by ISSHAK
52
cas environ, le foie palpable nest pas hypertrophi. Lincapacit de dceler le bord du foie ncarte pas lhpatomgalie mais en rduit la probabilit. Quelle est la largeur normale obtenue par percussion? Une seule tude a t ralise dans le but dtablir la largeur normale du foie. Castell a examin 116 sujets en bonne sant en ayant recours la percussion ferme. La largeur moyenne au niveau de la ligne mamelonnaire a t de 7 cm chez les femmes et de 10,5 cm chez les hommes. Les nomogrammes suivants ont t labors pour obtenir au moyen de la technique de percussion ferme une estimation de la matit dans une population normale : la matit hpatique chez lhomme gale (0,032 fois le poids en livres) + (0,183 fois la hauteur en pouces) 7,86. Chez la femme, la matit hpatique gale (0,027 fois le poids en livres) + (0,22 fois la hauteur en pouces) 10,75. Lintervalle de confiance de 95 % tait de plus ou moins 2,64 cm. Par consquent, selon cette formule, un homme mesurant 5 pi 10 po et pesant 175 lb aurait une largeur de foie probable de 10,2 cm (cart : de 7,6 12,8); chez une femme de 5 pi 5 po pesant 130 lb, la valeur correspondante serait de 7,1 cm (cart : de 4,5 9,7). 19.6 Examen de la rate La rate normale est un organe courb, situ sous le gril costal dans lhypocondre gauche. La rate se trouve sous la dixime cte gauche; son poids normal est denviron 150 g et elle mesure environ 12 cm de longueur, 7 cm de largeur et 3 cm dpaisseur. La rate normale nest pas palpable; cependant, lorsquelle grossit, elle descend sous le gril costal et dborde dans labdomen en direction du quadrant infrieur droit. Une rate hypertrophie peut prsenter une encoche palpable le long de son bord mdian. Lexamen de la rate doit commencer par la recherche dune masse palpable dans lhypocondre gauche, bien que cette observation soit peu frquente. Lexaminateur doit ensuite percuter la rgion de la rate pour vrifier sil y a une matit, ce qui indique une hypertrophie. Les deux mthodes les plus utiles sont la percussion de lespace sonore de Traube et le signe de Castell. Les repres de surface pour lespace sonore de Traube sont la sixime cte gauche, la ligne axillaire moyenne gauche et le rebord costal gauche. Une rate hypertrophie peut causer une matit au niveau de lespace sonore de Traube. La percussion doit tre effectue un ou plusieurs points le long de cette rgion, en allant du milieu vers le ct. La sensibilit et la spcificit de cette manuvre se situent entre 60 % et 70 % pour ce qui est de la splnomgalie; cependant, elles augmentent environ 80 % chez le sujet non obse jeun. La mthode de Castell consiste percuter lespace intercostal le moins lev dans la ligne axillaire antrieure gauche. Chez les personnes en sant, cette rgion est sonore la percussion et le demeure linspiration. En
posted by ISSHAK
prsence dune lgre hypertrophie de la rate, elle sera sonore la percussion et montrera une matit linspiration maximale. Cette mthode a une sensibilit et une spcificit denviron 80 % pour le dpistage dune hypertrophie de la rate et semble convenir particulirement au dpistage dune rate lgrement hypertrophie non palpable. Pour palper la rate, on doit commencer dans le quadrant infrieur droit et aller vers lhypocondre gauche, de manire suivre la direction de lhypertrophie. Le sujet tant en dcubitus dorsal, on procde une palpation bimanuelle en utilisant la main gauche pour soulever doucement la partie la plus basse du gril costal gauche vers lavant. On utilise le bout des doigts de la main droite pour chercher la pointe de la rate en palpant doucement lorsque le sujet inspire. La main glisse du quadrant infrieur droit vers le quadrant suprieur gauche. Si la rate nest pas palpable en dcubitus dorsal, le sujet se couche sur le ct droit et le ple de la rate est de nouveau cherch par la technique bimanuelle, le bout des doigts de la main droite effectuant la palpation au moment de linspiration. Cette technique a une sensibilit de 70 % et une spcificit de 90 % pour ce qui est de lhypertrophie de la rate. 19.7 Examen en prsence dune ascite prsume La prsence dune ascite, accumulation de liquide circulant librement dans la cavit pritonale, est toujours due un processus pathologique sous-jacent. Le plus souvent, la cause est une cirrhose dun type quelconque. Les autres causes possibles comprennent une insuffisance cardiaque droite grave, une obstruction lymphatique, un cancer intra-abdominal primitif et des mtastases pritonales. Il est facile de dceler en clinique de gros volumes dascite, mais la sensibilit des techniques dexamen diminue lorsque les volumes sont faibles. Lchographie, qui peut rvler aussi peu que 100 mL de liquide, est la technique de rfrence laquelle sont compares les manuvres cliniques de diagnostic. Lune des dmarches consiste vrifier dabord si les flancs sont bombs et dterminer ensuite, par palpation, la prsence ou labsence du signe du flot et, par percussion, la matit du flanc ainsi que la mobilit de la matit. Il faut savoir que le tissu adipeux des flancs peut parfois tre confondu avec du liquide. Pour dmontrer le signe du flot, il faut demander laide du patient ou dune autre personne. Le patient tant en dcubitus dorsal, on place une main sur le flanc du patient et avec lautre main, on donne de petits coups brefs sur lautre flanc. Une troisime main applique au milieu de labdomen une pression suffisante pour amortir toute vague qui pourrait passer travers le tissu adipeux de la paroi abdominale antrieure. En prsence de liquide, une onde de choc sera perue par la main qui effectue la palpation. La sensibilit de cette technique est denviron 50 % mais sa spcificit est suprieure 80 %.
posted by ISSHAK
54
Pour rechercher par percussion une masse liquidienne libre, on doit placer le doigt paralllement la limite prsume et percuter la rgion de sonorit au milieu de labdomen jusqu la rgion de matit dans les flancs. Aprs avoir marqu cette rgion, on fait rouler le patient du ct oppos. Par exemple, si la matit du flanc est perue gauche, on doit rouler le patient sur son ct droit. On doit laisser scouler environ 30 secondes pour permettre au liquide de passer de la rgion situe entre le msentre et les boucles de lintestin vers la partie infrieure de labdomen. La rgion du flanc gauche qui prsentait auparavant une matit doit maintenant tre sonore. Lordre dans lequel on procde na pas dimportance. Dans trois tudes spares, la mobilit de la matit a montr une sensibilit variant entre 60 % et 88 %, et une spcificit variant entre 56 % et 90 %. Dans une tude laquelle ont particip 6 gastro-entrologues et 50 patients alcooliques hospitaliss, la concordance globale quant la prsence ou labsence dune ascite a t de 75 %, pour atteindre 95 % parmi les mdecins les plus expriments. Fait intressant, les symptmes sont souvent aussi utiles que lexamen physique pour le diagnostic clinique de lascite. Les observations les plus prcieuses cet gard sont un signe du flot positif, une mobilit de la matit ou un dme priphrique. Labsence de ces observations peut servir carter une ascite, tout comme labsence dantcdents de gonflement de la cheville ou daugmentation du volume de labdomen.
LECTURES SUGGRES
Section 19 Examen de labdomen
Castell DO, OBrien KD, Muench H, Chalmers TC. Estimation of liver size by percussion in normal individuals. Ann Intern Med 1969; 70(6):11831189. Grover SA, Barkun AN, Sackett DL. Does this patient have splenomegaly? JAMA 1993; 270:22182221. Naylor CD. Physical examination of the liver. JAMA 1994; 271:18591865. Sapira JD. The art and science of bedside teaching. In: Sapira JD (ed.), The art and science of bedside diagnosis. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1990. Williams JW, Jr, Simel DL. Does this patient have ascites? How to divine fluid in the abdomen. JAMA 1992; 267:26452648.
POINTS DE PRATIQUE
Les symptmes gastro-intestinaux sont frquents dans la population en gnral. Les facteurs de stress et la crainte dune malignit sous-jacente sont des dclencheurs importants qui conduisent consultere un mdecin.
posted by ISSHAK
Linterrogatoire complet et soigneux est crucial en gastro-entrologie et tous les examens endoscopiques ou radiologiques ne peuvent le remplacer comme outil diagnostique. Linterprtation des manifestations cliniques des troubles gastrointestinaux exige une connaissance approfondie et une bonne comprhension de la physiologie de lappareil digestif. Les symptmes gastro-intestinaux devraient tre interprts en fonction de leurs relations avec le rgime alimentaire, lingestion des aliments, la digestion et la dfcation. Les symptmes et signes tels quune perte de poids, une hmorragie digestive, un ictre ou une anmie doivent attirer lattention du clinicien sur la possibilit dune affection organique sous-jacente et ncessitent une investigation. Les antcdents familiaux forment une partie importante de lanamnse; en particulier, les antcdents de cancer intestinal, de cancer gastrique, de maladie coeliaque ou dhmochromatose devraient inciter ordonner des tests de dpistage selon les besoins cliniques.
posted by ISSHAK
56
posted by ISSHAK
1. INTRODUCTION
Lassimilation des aliments est la principale fonction du tube digestif. De nombreuses maladies gastro-intestinales ont des effets nutritionnels importants. La digestion et labsorption des nutriments sont dcrites ailleurs. Le prsent chapitre passe en revue les aspects physiologiques fondamentaux dans la planification dune alimentation quilibre. Lattention portera principalement sur le rle du foie dans la rgulation de lapport en carburants glucidiques et lipidiques ainsi que dans lapport de substrats essentiels aux tissus priphriques. On y traitera des caractristiques cliniques de la malnutrition et de ses effets spcifiques sur le tube digestif et le foie, ainsi que du traitement dittique de la maladie gastro-intestinale. En dernier lieu, on abordera le soutien nutritionnel en milieu clinique, y compris lvaluation de ltat nutritionnel et lusage rationnel de lalimentation dappoint tant entrale que parentrale.
posted by ISSHAK
Glucagon
Catcholamines
Corticostrodes
dhormones de rgulation incluant linsuline, le glucagon, les catcholamines et les corticostrodes (tableau 1). En concomitance, le glucagon, les catcholamines et les corticostrodes agissent en levant les concentrations plasmatiques de glucose et dacides gras libres en opposition directe avec linsuline. Par consquent, la libration de ces hormones, qui se produit en rponse un abaissement de la concentration du glucose ou au stress, entrane une insulinorsistance. Le sort du glucose chez le sujet qui vient de salimenter (tat postprandial) et chez le sujet jeun (tat interdigestif) est dcrit en dtail dans la figure 1. Une fois ingrs, sous forme damidon ou de disaccharides, les glucides sont digrs et absorbs sous forme de monosaccharides. Le glucose est rapidement absorb et transport par le systme porte jusquau foie, qui extrait une fraction considrable du glucose prsent dans la veine porte. Le reste pntre dans la circulation gnrale et dclenche la scrtion pancratique dinsuline. Les fortes concentrations dinsuline et de glucose dans la veine porte engendrent la captation hpatique du glucose et sa conversion en glycogne et en acides gras. La hausse du taux dinsuline priphrique, qui survient conjointement avec la hausse de la glycmie, entrane une forte captation priphrique du glucose, dabord par les cellules musculaires et ensuite par les cellules adipeuses. Le glucose constitue le substrat essentiel du mtabolisme
posted by ISSHAK
58
du cerveau, de la mdullosurrnale et des globules rouges. Les autres organes tirent principalement leur nergie des acides gras. La hausse de linsulinmie entrane galement le captage des acides amins par les muscles et exerce un effet antiprotolytique. Cest en raison de ces effets sur les protines musculaires que lon qualifie linsuline dhormone anabolique . Dans la priode postabsorption ou interdigestive, la glycmie est faible, de mme que
posted by ISSHAK
linsulinmie. Lhypoinsulinmie influe sur le mtabolisme des trois macronutriments, soit les glucides (hydrates de carbone), les lipides (graisses) et les protines. Une glycognolyse hpatique survient pour maintenir la glycmie. Lhypoinsulinmie permet galement la lypolyse de se produire, de sorte que les acides gras peuvent tre utiliss comme principal substrat nergtique. Enfin, lhypoinsulinmie entrane une protolyse, en particulier celle des protines musculaires, laquelle entrane la libration de lalanine et de la glutamine pouvant servir la glyconogense hpatique. Cette glyconogense survient de concert avec la glycognolyse pour garantir lorganisme un apport continu de glucose. Dautres hormones, comme le glucagon, les catcholamines et lhormone decroissance, jouent des rles moins importants dans le mtabolisme des macronutriments; on les a en gnral qualifies d hormones de stress , puisquelles sont libres pendant les priodes de stress et quelles exercent uneffet de type anti-insulinique. Ainsi, en cas dhypoglycmie, peu importe la cause, toutes ces hormones sont libres et favorisent une hausse de la glycmie. Le flux des nutriments lipidiques durant les priodes postprandiale et interdigestive est montr dans la figure 2. Pendant la priode postprandiale, les lipides pntrent dans la circulation partir de lintestin, sous forme de chylomicrons, gouttelettes volumineuses de triglycrides mulsifies en surface par une couche unique de phospholipides et dapolipoprotines. Dautres apolipoprotines sont transfres sur les chylomicrons partir des lipoprotines de forte densit (HDL High Density Lipoproteins). Les mulsions lipidiques artificielles utilises pour la nutrition parentrale ressemblent trs troitement aux chylomicrons puisquelles contiennent un noyau de triglycrides recouvert en surface par une couche unique de phospholipides. Initialement, elles ne renferment aucune apolipoprotine, mais elles les acquirent trs rapidement des HDL aprs leur entre dans la circulation. Une des apolipoprotines, lapolipoprotine C-II, est particulirement importante puisquelle constitue un cofacteur essentiel pour laction de la lipoprotine lipase. Cette enzyme est attache lendothlium des capillaires dans des tissus comme les tissus cardiaques ou adipeux qui utilisent activement les acides gras. Les chylomicrons se fixent lenzyme et le noyau de triglycrides est rapidement hydrolys. Les acides gras librs sont ensuite capts et utiliss dans les tissus priphriques. Comme la particule de chylomicron rapetisse, la matire de surface en excs est retransmise aux HDL et les particules restantes sont finalement limines par lintermdiaire dun rcepteur spcifique dans le foie. Le processus de lipolyse est extrmement efficace, et la demi-vie des triglycrides circulants issus des chylomicrons est habituellement infrieure 15 minutes. La section du bas de la figure 2 montre ltat postabsorption, ou interdigestif. Les chylomicrons y sont absents, mais le carburant nergtique
posted by ISSHAK
60
posted by ISSHAK
que constituent les triglycrides est prsent dans la circulation sous forme de lipoprotines de trs basse densit (VLDL Very Low Density Lipoproteins) scrtes par le foie. Les substrats pour lassemblage des triglycrides incluent des acides gras libres qui sont librs du tissu adipeux par laction dune lipase hormonosensible et des acides gras synthtiss dans le foie partir dactyl-CoA. Les VLDL nouvellement scrtes acquirent des apolipoprotines et un ester de cholestrol partir des HDL. La lipolyse des VLDL dans les tissus priphriques est favorise par une lipoprotine lipase. mesure que la taille de la particule diminue, le cholestrol libre est transfr aux HDL o il est estrifi sous laction de la lcithine-cholestrol acyltransfrase (LCAT), et lester de cholestrol qui en rsulte est ensuite repris par la particule lipolyse, o il fait partie du noyau. Une fois la lipolyse termine, ce qui reste constitue une particule de LDL. Celle-ci est plus petite et plus dense que la molcule de VLDL; elle a perdu toutes les apolipoprotines, lexception de lapolipoprotine B, et elle possde un noyau dester de cholestrol plutt que de triglycrides. Les LDL sont limines relativement lentement, et leur demi-vie est de plusieurs jours. La fixation des LDL est favorise par un rcepteur membranaire spcifique, appel rcepteur des LDL, dont lactivit est rgularise son tour parles taux de cholestrol intracellulaire. Les tissus les plus actifs (compte tenu du poids) pour llimination des LDL sont les tissus strodognes, comme les glandes surrnales, les gonades et le foie; en raison de sa taille, le foie est responsable de plus de la moiti du catabolisme de toutes les LDL. Comme les tissus priphriques ne peuvent pas dgrader le cholestrol, le cholestrol en excs est ramen au foie par les HDL, o il est utilis pour la synthse des acides biliaires ou excrt dans la bile. Linanition entrane un certain nombre de ractions dadaptation. On constate une dpltion du glycogne hpatique en 24 48 heures, accompagne dune stimulation des enzymes de la glyconogense pour permettre la production de glucose partir des acides amins librs au moment de la dgradation des protines dans les muscles squelettiques. La lipolyse qui survient dans les tissus adipeux entrane une hausse des taux dacides gras et lactivation des enzymes responsables de la -oxydation des acides gras dans le foie (actylCoA-carnitine acyltransfrase). En plus de lactyl-CoA, loxydation des acides gras engendre des corps ctoniques. Une importante raction dadaptation au jene est linduction de la 3- hydroxybutyrate dshydrognase dans le cerveau, qui permet cet organe dutiliser les corps ctoniques comme source nergtique. Une dpendance moindre envers le glucose rduit la ncessit dune glyconogense excessive et pargne les protines musculaires. Chez un homme relativement mince de 70 kg dont la masse adipeuseslve 12 %, on peut sattendre ce que sa survie sans apport alimentaire soit denviron 60 jours ou plus.
posted by ISSHAK
62
posted by ISSHAK
TABLEAU 3. Effets de troubles nutritionnels particuliers sur le foie Troubles nutritionnels Affections courantes Alcoolisme Obsit Diabte non matris Carence en protines Kwashiorkor Jene Effets sur le foie Statose, hpatite alcoolique et cirrhose Statose, stato-ncrose et lithiase biliaire Glycognose, statose et stato-ncrose Calculs pigmentaires Statose et diminution de la synthse des protines Lgre hyperbilirubinmie non conjuge, en particulier maladie de Gilbert
Affections peu courantes Court-circuit jjuno-ilal Apport alimentaire excessif de fer Alcalodes du sneon Aflatoxines alimentaires Ingestion chronique darsenic Hypervitaminose A
Statose et stato-ncrose Sidrose et hmochromatose des Bantous Maladie veino-occlusive Hpatome (?) Hypertension portale non cirrhotique, angiosarcome et hmatome Fibrose hpatique et cirrhose
posted by ISSHAK
64
ddme. Dautres modifications hpatiques pouvant tre associes des troubles nutritionnels sont numres dans le tableau 3. Les carences vitaminiques cliniques sont numres dans le tableau 4. lexception de la chilite et de la glossite, que lon observe en prsence dune carence en vitamines du groupe B, les manifestations physiques dune carence vitaminique sont rares chez les patients atteints de malnutrition protinocalorique dans les pays dvelopps. Les oligolments sont des substances dont la prsence en petites quantits (mg ou moins) est indispensable la croissance ou au fonctionnement normal de lorganisme. Les oligolments essentiels chez lhumain incluent le fer, liode, le zinc, le chrome, le cuivre, le slnium, le cobalt (vitamine B12), le molybdne, le manganse et, possiblement, le vanadium. part la carence en fer due une hmorragie ou un apport alimentaire inadquat, les tats carentiels en oligolments sont rares chez les sujets qui salimentent le moindrement par voie orale, puisque seules dinfimes quantits sont requises.
posted by ISSHAK
dont le lactose. On a galement signal une perturbation de la captation du glucose et du D-xylose, et il peut y avoir statorrhe conjointement avec une dtrioration de labsorption des lipides et de certaines vitamines liposolubles. On peut, en outre, observer une augmentation des pertes entriques de protines, menant une lvation de la teneur fcale en azote. Enfin, la concentration de nutriments particuliers peut tre insuffisante et perturber certains tissus. Entre autres, les carences en acide folique et en vitamine B12 peuvent entraner une atrophie partielle des villosits associe une hypoplasie des cryptes (tableau 5). Il se produit une restauration de la muqueuse de lintestin grle aprs la renutrition. Il semble de plus en plus clair que la nutrition parentrale totale entrane une atrophie de la muqueuse accompagne dune augmentation de la permabilit intestinale, surtout dans les tats de stress mtabolique, alors que latrophie est minime ou inexistante chez les patients recevant une nutrition entrale. Par consquent, lorsquelle est possible, la nutrition intestinale (c.--d. entrale) est prfrable la nutrition parentrale. Il faut se rappeler toutefois que lorsque lalimentation est rtablie aprs une priode de malnutrition, la fonction intestinale peut tre diminue, ce qui entrane une malabsorption et une diarrhe, et que lalimentation entrale peut ne pas tre tout fait rtablie immdiatement. Dans ce cas, on administre gnralement une ralimentation entrale partielle avec un supplment parentral sil ny a aucune contreindication lalimentation entrale (p. ex. une occlusion intestinale). Il existe des preuves que la muqueuse du clon utilise les acides gras chanes courtes (en particulier le butyrate) comme source nergtique. Chez les patients qui subissent une colostomie, le segment intestinal laiss en aval ne bnficie pas du mouvement fcal. La muqueuse de ce segment peut prsenter une inflammation appele colite de drivation . On a signal une certaine amlioration de la colite suite ladministration de lavements dacides gras chanes courtes ou dirrigation par des fibres. Les fibres alimentaires fermentes constituent une importante source dacides gras chanes courtes dans le clon; on peut donc considrer les fibres comme un nutriment .
posted by ISSHAK
66
Vitamines Ralimentation aprs inanition Neurologiques : neuropathie priphrique, Wernicke- Korsakoff Cardiaques : insuffisance cardiaque Carence complexe vitaminique B* Neurologiques : convulsions Carence complexe vitaminique B* Anmie Hmatologiques : pancytopnie Neurologiques : dgnrescence combine subaigu Neuropathie priphrique Glossite Hmatologiques : pancytopnie Glossite Dermatite caractristique Dmence Diarrhe (suite la page suivante)
Survenue
1. Hydrosolubles B1 (thiamine)
B2 (riboflavine) Rare Uniquement avec les mdicaments antagonistes de la pyridoxine (isoniazide, cyclosrine pnicillamine) Achlorhydrie Maladie ou rsection de lilon terminal Pullulation bactrienne Diphyllobothrium latum Insuffisance pancratique Grossesse Apport insuffisant Malabsorption Mauvaise alimentation
Syndrome de Wernicke-Korsakoff
B6 (pyridoxine)
posted by ISSHAK
B12 (cyanocobalamine)
Acide folique
Niacine
Pellagre
Vitamines Rare Ingestion excessive de blancs dufs Nutrition parentrale totale (?) Nourrissons, personnes ges et alcooliques ayant un apport trs faible Enfants du Tiers-Monde Apport gravement insuffisant Exposition insuffisante au soleil Apport insuffisant Nphropathie Cholestase hpatique (surtout chez lenfant) Purpura Maladie des gencives (en prsence de dents) Ccit nocturne, modifications cornennes, xrophtalmie, xrodermie et hyperkratose Ostomalacie (rachitisme chez lenfant) Hypocalcmie Neurologiques : dgnrescence cordonnale postrieure de la moelle, arflexie Hmorragie et allongement du temps de prothrombine Dermatite Glossite Anorexie
Survenue
Acide pantothnique
Biotine
C (acide ascorbique)
Scorbut
2. Liposolubles A
posted by ISSHAK
Anticoagulant warfarine Usage prolong dantibiotiques (surtout lorsquil y a nutrition parentrale totale) Nouveau-ns
68
dacides gras dans la lumire intestinale contribue la pathogense de la diarrhe. Une rduction de lapport alimentaire en triglycrides peut diminuer partiellement la diarrhe chez ces patients; un rgime alimentaire faible teneur en lipides peut se rvler bnfique. Dans certains cas de statorrhe, ladministration dun supplment de triglycrides chane moyenne peut tre utile puisque ceux-ci sont hydrolyss plus rapidement par les enzymes pancratiques, leur absorption ne ncessitant pas de micelles dacides biliaires, et ils sont dirigs principalement vers la circulation porte plutt que lymphatique. Puisque les triglycrides chane moyenne subissent une w-oxydation qui les transforme en acides dicarboxyliques non mtabolisables, la teneur calorique efficace des triglycrides chane moyenne est moindre que prvu. Les triglycrides chane moyenne administrs raison de 60 mL par jour fournissent approximativement 460 calories. On peut procder ladministration de supplments nutritifs faible teneur lipidique; cette fin, on trouve sur le march un certain nombre de prparations de supplments nutritionnels complets. En cas de statorrhe, on peut remplacer les vitamines liposolubles par des prparations orales miscibles leau. Ence qui concerne la vitamine K, il existe sur le march une forme hydrosoluble. Labsorption des vitamines liposolubles ncessite des micelles dacides biliaires; ainsi, lorsque la statorrhe est due une dpltion en acides biliaires, comme on peut lobserver dans le syndrome de lintestin court secondaire une rsection tendue pour maladie de Crohn, une augmentation de lapport vitaminique pourrait tre ncessaire. Lingestion daliments renfermant du lactose peut entraner un ballonnement et des crampes, probablement imputables une carence en lactase (p. ex. maladie de lintestin grle, carence ethnique en lactase).La restriction du lactose alimentaire peut tre indique en prsence dantcdents dintolrance au lactose ou dun test de tolrance au lactose positif (c.--d. hausse de la glycmie infrieure 20 mg/dL aprs la prise orale de 50 g de lactose) qui saccompagne de symptmes caractristiques. Une autre preuve consiste mesurer lhydrogne expir; une hausse de plus de 20 ppm est compatible avec une intolrance au lactose. On trouve du lactose dans le lait, y compris le babeurre, mme sil a t fermentnaturellement. Il y a habituellement lieu dviter le yogourt commercial puisque aprs la fermentation, on y ajoute souvent du lait ou de la crme pour masquer le got amer produit par la fermentation du lactose. La crme glace et les sorbets contiennent de fortes concentrations de lactose et doivent tre prescrits selon la tolrance. Il faut galement viter les desserts base de lait ou de chocolat au lait, de mme que les sauces ou les farces base de lait, de crme ou de fromage. Des supplments de calcium seront peut-tre ncessaires sil y a restriction des produits laitiers, en particulier chez la femme mnopause. Les patients
posted by ISSHAK
Carence en vitamine E
Carence en vitamine A
qui accusent une intolrance au lactose peuvent faire un usage de produits laitiers liquides en utilisant une prparation enzymatique (fabrique partir de levures ou de bactries) qui, ajoute du lait 4 C (15 gouttes/L), peut hydrolyser jusqu 99 % du lactose en 24 heures. Les produits laitiers non liquides ne peuvent tre traits par des prparations enzymatiques, mais les patients ont la possibilit de mcher des comprims de lactase avant de consommer des aliments solides. 5.2 Maladie cliaque La maladie cliaque, connue galement sous le nom dentropathie au gluten ou de sprue cliaque, est un trouble de malabsorption qui rsulte de lingestion de protines provenant de certaines crales de la famille des gramines (Gramineae), soit le bl, le seigle, lorge et, probablement, lavoine. On croit que la fraction gliadine du gluten de bl, soluble dans lalcool, ou des protines semblables (appeles prolamines) provenant dautres grains et solubles aussi dans lalcool, sont lorigine des lsions intestinales. Par consquent, une restriction absolue simpose durant la vie entire. Le tableau 6 fournit quelques directives dittiques pour les patients atteints de la maladie cliaque. Le gluten est cependant une substance extrmement rpandue; on peut le trouver dans le caf, le ketchup, les trempettes, les prparations commerciales de repas surgels, la crme glace, et mme dans les capsules de mdicaments! Bien que le bl, le seigle, lorge et probablement lavoine jouent un rle important dans la maladie cliaque, le mas et le riz sont bien tolrs. Les donnes sur les autres grains ne sont pas claires. Le sarrasin
posted by ISSHAK
70
TABLEAU 6. Directives dittiques pour les patients atteints de maladie cliaque Aliments viter Bl, seigle, orge, produits de lavoine Triticale (hybride de bl et de seigle) Millet et sorgho Malt et protines vgtales hydrolises Aliments acceptables Mas, riz, produits du sarrasin Vin et boissons alcooliques distilles Fruits et lgumes Viande Noix Produits laitiers (sauf si intolrance au lactose)
nappartient pas la famille des gramines et est habituellement permis. Le millet et le sorgho sont souvent autoriss, mais ils nont pas t valus rigoureusement. Il faut viter le triticale, un hybride entre le bl et le seigle. Le whisky de seigle, le whisky cossais et les autres alcools de crales peuvent tre consomms puisque les eaux-de-vie distilles ne contiennent pas de gluten. De mme, le brandy et les vins de fruits ne posent aucune difficult. Les bires et les ales sont fabriques partir dorge; on ne sait pas clairement si elles peuvent activer la maladie, et il vaut mieux sen abstenir. Le malt dorge doit tre vit, tout comme les protines vgtales hydrolyses utilises pour rehausser larme des aliments transforms, puisquelles peuvent provenir de protines de soja, de bl ou dautres crales. En prsence de la maladie cliaque symptomatique aussi bien quasymptomatique, on recommande un rgime sans gluten durant toute la vie. Des supplments polyvitamins sont souvent requis et il faut corriger toute carence spcifique en vitamines, en minraux et en oligolments. Ladministration de supplments de fer et de folates peut simposer et la malabsorption du fer oral peut parfois commander son administration par voie parentrale. Des supplments de calcium et de vitamine D peuvent tre utiles pour prvenir la mobilisation du calcium osseux et, dans certains cas, un supplment de magnsium peut savrer ncessaire. 5.3 Maladie inflammatoire de lintestin Bien des patients atteints dune maladie inflammatoire de lintestin, particulirement la maladie de Crohn, souffrent de malnutrition. Plus de 65 % des patients accusent une perte de poids et jusqu 40 % des enfants ont un retard
posted by ISSHAK
de croissance. Comme le montre le tableau 7, la malnutrition comporte de multiples causes, surtout quand lintestin grle est atteint. Lobjectif des manipulations dittiques est de garantir un apport nutritif adquat malgr les modifications requises pour diminuer les symptmes. Bien quil nexiste quun nombre restreint dtudes, celles-ci semblent indiquer que durant la phase quiescente de la maladie de Crohn et la colite ulcreuse, les dpenses nergtiques ne sont pas plus importantes que celles que lon peut prvoir chez un sujet sain. Si la maladie volue rapidement ou si elle saccompagne de fivre ou de septicmie, les dpenses nergtiques au repos augmentent. Curieusement, mme durant la phase quiescente de la maladie, les patients atteints de la maladie de Crohn prsentent des signes dune oxydation accrue des graisses au repos, comme chez les personnes sous-alimentes. Une augmentation de lapport tant en calories quen diffrents nutriments peut simposer, en particulier si les pertes gastro-intestinales sont substantielles et la malabsorption, importante. On doit galement porter une attention particulire aux carences en micronutriments chez ces patients, surtout en cas de malabsorption concomitante. Sil y a atteinte ou rsection ilale importante, par exemple, le patient doit recevoir rgulirement de la vitamine B12 par voie parentrale. Lintolrance au lactose nest pas plus frquente chez les personnes atteintes de colite ulcreuse que chez les personnes en bonne sant. En outre, elle nest probablement pas plus frquente chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn. Toutefois, leffet de lintolrance au lactose peut tre plus profond chez les personnes prsentant une occlusion colique en terme de diarrhe. tant donn les problmes de malnutrition associs la maladie de Crohn, un rgime sans lactose nest pas recommand moins quil nentrane un net soulagement de la diarrhe. Certains mdicaments spcifiques perturbent aussi labsorption des nutriments. La cholestyramine est un exemple classique dun agent qui gne labsorption des nutriments (en particulier des cations tels que le zinc) et des mdicaments. On trouvera la section 7.5.2 une description du rle de la nutrition entrale et de la nutrition parentrale.
posted by ISSHAK
72
TABLEAU 7. La malnutrition dans la maladie inflammatoire de lintestin Diminution de lapport oral Dclenche par la maladie (p. ex. douleurs abdominales postprandiales et diarrhe, sitiophobie, anorexie, nauses et vomissements) Iatrognique (p. ex. rgimes restrictifs, rgimes la mode ) Malabsorption Diminution de la surface dabsorption (p. ex. intestin court par suite dune rsection, segments pathologiques) Pullulation bactrienne (p. ex. associe avec des stnoses et des anses de courts-circuits, stase) Carence en sels biliaires aprs rsection ilale (p. ex. perturbation de la formation des micelles et statorrhe) Carence en lactase (p. ex. associe avec une maladie de lintestin grle) Malabsorption dorigine mdicamenteuse Dperdition accrue de nutriments Entropathie exsudative Perte dlectrolytes, de minraux et doligolments par suite de diarrhe (p. ex. potassium, zinc) Hmorragie digestive (p. ex. perte de fer) Malabsorption dorigine mdicamenteuse Cholestyramine (p. ex. acides biliaires, lipides, vitamines liposolubles incluant vitamines D et K) Sulfasalazine (p. ex. carence en acide folique associe avec une diminution de labsorption et avec une augmentation des besoins lie lhmolyse) Strodes (p. ex. absorption et mobilisation du calcium) Augmentation des besoins Maladie inflammatoire chronique, fivre, surinfection
par jour en prsence dascite massive symptomatique. Une restriction si rigoureuse, cependant, rend presque impossible la planification dun rgime alimentaire agrable au got et un apport protique suffisant pour maintenir un bilan azot quilibr; des restrictions de cet ordre ne sont donc pas satisfaisantes pour un traitement prolong. Des patients bien motivs acceptent souvent comme traitement dentretien un rgime contenant 40 mmol de sodium (quivalant environ 1 g de sodium ou 2,5 g de chlorure de sodium). Le traitement de lencphalopathie portosystmique inclut un rgime alimentaire pauvre en protines. Il va de soi que le traitement devra tre adapt aux besoins individuels en cas dinsuffisance hpatique fulminante ou de coma, mais les patients atteints dhpatopathie chronique et dencphalopathie lgre ou modre doivent en gnral restreindre leur consommation de protines entre 0,5 et 0,8 g/kg de poids corporel. Une restriction plus rigoureuse est recommande pour matriser lencphalopathie brve chance, mais il est difficile de la maintenir pendant de longues priodes en raison du manque
posted by ISSHAK
Fibrose kystique
de fidlit du patient au traitement et du bilan azot ngatif. Les protines vgtales semblent moins ammoniagnes que la viande, mais cela sexplique, en partie, par labsorption moins efficace des protines vgtales. On trouve des concentrations disproportionnes dacides amins aromatiques dans le plasma des patients atteints dune cirrhose dcompense. Cest pourquoi on a conseill ladministration de supplments nutritionnels riches en acides amins chane ramifie, mais on ne possde pas encore de preuves nettes de leur efficacit. La cirrhose avance saccompagne souvent dune dpltion hpatique en glycogne. Durant les priodes de jene, il y a libration de glucagon et de catcholamines pour maintenir la glycmie. En labsence de rserves hpatiques de glycogne, la glyconogense requise proviendra en grande partie du catabolisme musculaire. Lutilisation des acides amins pour la glyconogense entrane la production dammoniaque. On ignore si une modification de lalimentation destine fournir un apport continu de glucose et, par consquent, rduire la glyconogense pourrait amliorer lhyperammonmie chez ces sujets. Les hpatopathies cholestatiques, y compris la cirrhose biliaire primaire, la cirrhose biliaire secondaire, la cholangite sclrosante et latrsie des voies biliaires, peuvent saccompagner dune malabsorption des vitamines liposolubles.
posted by ISSHAK
74
La carence envitamine K peut tre facilement confirme par la dmonstration dun allongement du temps de prothrombine que corrige ladministration parentrale de vitamine K. Seuls des laboratoires spcialiss sont habituellement en mesure deffectuer le dosage des vitamines D, A et E. Lorsquon ne peut avoir accs ces laboratoires pour obtenir des preuves de confirmation et que de solides fondements cliniques laissent souponner un tat carentiel, il y a lieu damorcer un traitement de remplacement appropri. Le tableau 8 numre un certain nombre daffections hpatiques hrditaires pour lesquelles le traitement prvoit des modifications spciales du rgime alimentaire.
7. SOUTIEN NUTRITIONNEL
7.1 Introduction La dcision de soutien nutritionnel repose sur un certain nombre de facteurs, dont ltat nutritionnel actuel du patient (bien ou mal nourri), la dure anticipe dincapacit salimenter, laffection mdicale sous-jacente et le pronostic de rtablissement. Une fois prise la dcision de soutien nutritionnel, il faut dcider de la mthode adopter : orale, entrale ou parentrale. 7.2 valuation nutritionnelle La malnutrition influe sur la morbidit et sur la mortalit. Il est donc important didentifier les patients mal nourris et damliorer leur tat par un soutien nutritionnel. Il existe plusieurs mthodes dvaluation de ltat nutritionnel; la meilleure est celle qui permet de prvoir le rsultat clinique. La mthode optimale devrait en particulier permettre de prvoir les complications associes la malnutrition, qui augmentent le risque de morbidit et de mortalit en labsence dun soutien nutritionnel. Toutefois, tant donn quil est difficile de distinguer les effets de la malnutrition des effets de la maladie, lvaluation nutritionnelle ne peut reposer sur un paramtre unique ou sur un modle simple. De plus, la maladie peut affecter plusieurs paramtres utiliss pour lvaluation nutritionnelle, indpendamment du statut nutritionnel1.
7.2.1 MTHODES DVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL (TABLEAU 9)
7.2.1.1 Composition du corps Il existe plusieurs mthodes pour mesurer les diffrents compartiments de lorganisme et la plupart sont utilises dans le cadre dun protocole de recherche. Celles qui sont le plus frquemment utilises dans le cadre clinique reposent sur le modle du corps deux compartiments : les tissus adipeux et les tissus maigres (muscles et os). Cette valuation peut recourir par exemple lanthropomtrie, o les paisseurs du pli du triceps et du
posted by ISSHAK
pli cutan sous-capsulaire permettent de dterminer la masse grasse, tandis que la circonfrence mi-bras permet dtablir la masse musculaire. Cette mthode est utilise surtout dans les tudes de populations et est moins fiable chez les patients individuels, du fait de la variabilit des mesures pour un mme observateur et dun observateur un autre et de leffet du degr dhydratation, de lge et de lactivit physique. 7.2.1.2 Poids corporel et perte de poids Il sagit dune mesure simple, quon compare une valeur idale pour la taille, consistant habituellement calculer un index de masse corporelle (IMC). LIMC dune personne est le poids (en kilogrammes) divis par le carr de la taille (en mtres). Un IMC normal est compris entre 20 et 25 kg/m2. Le poids idal doit tre compris dans cet intervalle. Par contre, un IMC infrieur 18,5 suggre une sous-nutrition, qui saccompagne dune morbidit et dune mortalit significatives2. Un IMC suprieur 25, mais infrieur 30, indique un surpoids. Lorsque lIMC atteint ou dpasse 30, le patient est obse. Un IMC lev saccompagne aussi dun risque accru de morbidit et de mortalit2. Des antcdents damaigrissement sont aussi importants. Des tudes ont montr quun amaigrissement non recherch suprieur 10 % est un bon indicateur dissue clinique indsirable. 7.2.1.3 Index cratinine/taille (ICT) Lexcrtion de la cratinine dans lurine est lie la masse musculaire. On utilise lexcrtion de la cratinine en 24 heures, normalise en fonction de la taille, comme index de masse musculaire qui permet une comparaison avec des tables publies. Cet index nest toutefois pas utilis en hpital, o linsuffisance rnale sous-jacente et lutilisation des diurtiques sont frquentes. 7.2.1.4 Protines du plasma Lalbumine est lune des protines les plus tudies. Plusieurs tudes ont dmontr une corrlation entre une concentration srique faible dalbumine et une incidence accrue de complications mdicales et de mortalit1. Toutefois, lalbumine srique peut tre inapproprie pour la mesure de ltat nutritionnel, parce quelle reprsente la somme de nombreux vnements : synthse, dgradation, pertes, change entre compartiments vasculaire et extravasculaire et volume de distribution. Par consquent, les patients hospitaliss peuvent prsenter des taux dalbumine plus bas pour diverses raisons. Cest ainsi que les troubles inflammatoires causent une diminution de la synthse de lalbumine, une augmentation de la dgradation de lalbumine et des pertes transcapillaires; que les maladies digestives, cardiaques et rnales ainsi que les blessures, les brlures et une pritonite, peuvent provoquer des pertes notables dalbumine; et que les maladies graves saccompagnent dune forte augmentation de la permabilit vasculaire (avec perte dalbumine dans
posted by ISSHAK
76
TABLEAU 9. Mthodes dvaluation nutritionnelle 1. Mesures de laboratoire albumine, pralbumine, transferrine, protine fixant le rtinol numration lymphocytaire, numration des globules blancs azote urique urinaire de 24 heures, bilan azot index cratinine/taille hypersensibilit cutane retarde 2. Mesures anthropomtriques taille, poids, poids idal (PI), poids usuel (PU), IMC poids en pourcentage du PI ou du PU, perte pondrale (%) paisseur cutane au triceps, circonfrence mi-bras, autres 3. Techniques dvaluation de la composition du corps bio-impdance imagerie : DEXA, tomodensitogramme mthodes de dilution des radio-isotopes, anthroporadiomtrie 4. Apports alimentaires 5. Divers fonctionnement musculaire calibrage indirect des instruments
TABLEAU 10. Mthodes dvaluation globale subjective 1. Antcdents variations de poids changements des apports alimentaires symptmes digestifs capacit fonctionnelle stress li la maladie 2. Physique perte de graisse sous-cutane : triceps, poitrine fonte musculaire : deltodes, quadriceps, biceps, supra/sous-scapulaire oedme: chevilles, sacrum, ascite 3. Classification A : Bonne nutrition : pas dantcdent ni dobservation physique de malnutrition B : Malnutrition modre : perte pondrale = 5 10 % du PU, signes de malnutrition lgers C : Malnutrition svre : perte pondrale > 10 % du PU, signes de malnutrition svre
lespace interstitiel). Par contre, la malnutrition protino-calorique se traduit par un ralentissement de la synthse de lalbumine; et tant que ce ralentissement est de courte dure, il na que peu deffets tant donn la lenteur du renouvellement
posted by ISSHAK
de lalbumine (demi-vie de 20 jours) et lampleur des rserves. Mme en cas de malnutrition chronique, la concentration dalbumine dans le plasma est souvent maintenue par une diminution compensatoire de la dgradation de lalbumine et le transfert dalbumine extravasculaire dans le compartiment vasculaire. Une autre protine du plasma, la pralbumine, rpond davantage aux changements nutritionnels du fait de son renouvellement plus rapide (demi-vie de 2 ou 3 jours). Toutefois, elle est aussi influence par les maladies sous-jacentes telles que linflammation, linfection, linsuffisance rnale et linsuffisance hpatique. La mesure de cette protine manque donc aussi de fiabilit comme indicateur de ltat nutritionnel des patients. 7.2.1.5 Limmunocomptence, mesure par lhypersensibilit cutane retarde, est affecte par la malnutrition svre. Toutefois, des maladies et des mdicaments peuvent aussi influencer les mesures, ce qui en fait un mauvais indicateur de malnutrition chez les patients malades. 7.2.1.6 Techniques dvaluation globale Il existe plusieurs techniques dvaluation globale. On a montr quun index nutritionnel pronostique, dpendant surtout de lalbumine et de la transferrine, permettait une estimation quantitative des complications postopratoires3. Lvaluation globale subjective (GS) est une mthode clinique valide, capable didentifier les patients risque de complications dues la malnutrition4. Elle range les patients en trois catgories : bonne nutrition (A), malnutrition modre ou souponne (B) et malnutrition svre (C) (tableau 10). Lutilisation de lGS pour valuer les patients hospitaliss donne des rsultats reproductibles et permet de prvoir des complications dans plusieurs populations de patients, dont les patients de chirurgie, les patients dialyss et les patients ayant reu une greffe du foie. Il ny a actuellement aucune mthode de rfrence pour valuer ltat nutritionnel. Il est important de reconnatre les multiples aspects de la malnutrition pour identifier les patients risque de complications relies la malnutrition. La combinaison dune valuation globale subjective et des paramtres objectifs slectifs dfinis plus haut est la meilleure mthode clinique didentification des patients risque. 7.3 Besoins nutritionnels
7.3.1 BESOINS EN AZOTE Chez un adulte bien nourri ltat dquilibre, lapport dazote total est gal la quantit dazote limine dans les urines, dans les selles, par la peau et
posted by ISSHAK
78
dans les liquides corporels. Cest ce quon appelle un bilan azot quilibr (bilan zro). Lazote est assimil presque exclusivement sous forme deprotines et, en moyenne, 6,25 g de protines quivalent 1 g dazote. Lazote est limin principalement dans les urines sous forme dure, mais les pertes fcales et cutanes correspondent environ 2 3 g par jour. ltat dquilibre, une ingestion accrue dazote entrane simplement une plus forte limination dazote dans les urines, lexcdent de protines tant oxyd dans le foie et utilis comme source dnergie coteuse. Chez les enfants en croissance ou les adultes souffrant de malnutrition, lobjectif nutritionnel est un bilan azot positif, de sorte que les tissus de lorganisme se forment plus rapidement quils ne se dcomposent (c.--d. croissance nette). Lutilit dun apport supplmentaire en protines est moins vidente chez des patients souffrant de maladies associes des pertes protiques telles que le syndrome nphrotique et lentropathie exsudative. En fait, il se pourrait quun supplment de protines contribue une diminution du taux de filtration glomrulaire (GFR), comme cela a t rapport dans dautres atteintes rnales. Selon les tudes, les adultes bien nourris peuvent maintenir un bilan azot quilibr lorsquils consomment aussi peu que 0,6 g/kg de protines, pourvu que leurs besoins nergtiques soient satisfaits ou dpasss. Pour tenir compte de la variabilit biologique, la recommandation standard dapport protique est de 0,75 g/kg. Il importe que lapport protique soit de haute qualit; il doit contenir tous les acides amins essentiels et un mlange quilibr dacides amins non essentiels. En cas de malnutrition, dinfection, de trauma ou de brlures, il faut un apport protique plus lev, de lordre de 1,0 1,5 g/kg/jour. Les femmes enceintes doivent galement recevoir quotidiennement 1,5 g/kg de protines. Il nest pas certain que les patients atteints dune affection associe une dperdition protique, comme une entropathie exsudative, profiteraient dun apport additionnel de protines. En fait, les patients prsentant un syndrome nphrotique pourraient mme profiter dune restriction de lapport protique, bien que cela ne soit pas fermement tabli.
7.3.2 BESOINS NERGTIQUES Les besoins nergtiques au repos chez un sujet sain de poids moyen sont prdits par lquationde Harris-Benedict :
HOMMES : nergie (kcal/j) = 66 + (13,75 x P) + (5,00 x T) (6,78 x A) FEMMES : nergie (kcal/j) = 655 + (9,56 x P) + (1,85 x T) (4,68 x A) o P = poids en kg, T = taille en cm, A = ge en annes.
posted by ISSHAK
Lquation de Harris-Benedict peut tre moins prcise en cas de malnutrition ou dobsit. En cas de malnutrition, les besoins nergtiques au repos des patients sont de 10 20 % infrieurs aux prvisions. Pour les patients obses, les besoins nergtiques au repos sont aussi infrieurs aux prvisions du fait que les tissus adipeux sont moins actifs au plan mtabolique que les autres tissus. Malheureusement, aucun calcul bien valid ne permet de prvoir les besoins nergtiques chez ces patients, de sorte que les praticiens enlvent du rsultat de lquation de Harris-Benedict un nombre arbitraire de kilocalories, souvent de lordre de 400 1 000, selon du degr dobsit global. (Une mthode largement utilise pour quantifier lobsit est lindex de masse corporelle ou IMC, calcul de la manire suivante : poids en kg/(taille en m)2. Un IMC de 25 29,9 kg/m2 correspond un surpoids; un IMC suprieur 30 correspond lobsit. Les besoins nergtiques de base, valus par ces quations, augmentent en prsence de fivre (13 % par C), dinfection ou de trauma (jusqu 20 % ou 30 %) et de brlures (jusqu 100 %). Une lgre activit physique exige habituellement une hausse denviron 30 % par rapport aux besoins de base. 7.4 Types de soutien nutritionnel Les possibilits de ralimentation incluent lalimentation orale, la nutrition entrale et la nutrition parentrale totale. Lvaluation de lalimentation actuelle et des prfrences alimentaires par un dittiste est indispensable. Il peut tre tout fait possible de planifier un rgime alimentaire bien quilibr et complet sur le plan nutritionnel, tout en respectant les prfrences alimentaires du patient. De plus, la supplmentation orale avec des aliments riches en calories et en protines comme le lait frapp ou des prparations liquides commerciales peut permettre un apport adquat. Toutefois, si le patient refuse ou est incapable de manger, le soutien nutritionnel est impratif. Le refus de se nourrir se manifeste, par exemple, chez des sujets rendus anorexiques par une tumeur ou la chimiothrapie, ou atteints danorexie mentale. Ces patients bnficient en gnral dun intestin normal ou presque normal, libre de toute obstruction, et peuvent recevoir une alimentation entrale. Certains patients ne peuvent manger en raison dune grave maladie gastro-intestinale, telle une obstruction intestinale ou un ilus. Lorsquun soutien nutritionnel simpose chez ces patients, il faut recourir la nutrition parentrale (intraveineuse).
7.4.1 NUTRITION ENTRALE
7.4.1.1 Mthodes La nutrition entrale dsigne en gnral lalimentation administre par lintermdiaire dune sonde introduite dans le tube digestif. Il sagit
posted by ISSHAK
80
habituellement dune sonde de petit calibre (French 10 [3,3 mm] ou moins) en Silastic ou en polyurthane, qui est introduite par voie nasale jusque dans lestomac, le duodnum ou le jjunum. Lorsquune alimentation prolonge simpose, il est souvent prfrable, pour des raisons desthtique et de confort, deffectuer une gastrostomie, avec vrification radiologique ou sous endoscopie, cette dernire intervention tant appele gastrostomie endoscopique percutane. Lintroduction des tubes dans le pylore et jusque dans le jjunum peut tre effectue laide dun anesthsique local seulement et dun sdatif lger. Malgr les preuves convaincantes defficacit de lintroduction postpylorique du tube pour rduire laspiration pulmonaire, le tube est habituellement plac dans le jjunum quand on craint laspiration. 7.4.1.2 Prparations entrales Il existe sur le march une multitude de prparations nutritives destines lalimentation entrale. Ces prparations sont traditionnellement rparties en polymriques, oligomriques, monomriques, modulaires et spcifiques la maladie. Les prparations polymriques (aussi appeles rgimes formule dfinie) fournissent lazote sous forme de protines entires, souvent de la casine, des solides de blanc doeuf ou des protines de soja. Les glucides sont souvent fournis sous forme de sirop de mas, de maltodextrine ou doligosaccharides du glucose, auxquels on ajoute du sucrose comme dulcorant dans les prparations orales. Les lipides sont habituellement fournis sous forme dhuile de soja, bien que lon puisse aussi utiliser de lhuile de mas et de lhuile de carthame. On utilise rarement des triglycrides chanes moyennes (huile de TCM). Les protines peuvent tre fournies sous forme de lait (habituellement en poudre ou crm), o le lactose constitue le principal glucide. Ces prparations sont contre-indiques en prsence dune intolrance au lactose. Les prparations oligomriques (aussi appeles rgimes semi-lmentaires) fournissent lazote sous forme de peptides provenant de protines entires partiellement hydrolyses. Les prparations monomriques (aussi appeles rgimes lmentaires) fournissent lazote sous forme dacides amins cristalliss. Les glucides sont en gnral fournis sous forme de glucose ou doligosaccharides du glucose. Les lipides sont habituellement prsents en petites quantits, suffisantes pour rpondre aux besoins en acide linolique (un acide gras essentiel), et reprsentent environ 2 % 4 % des calories totales. Certaines prparations sont additionnes dhuile de TCM. Les rgimes oligomriques et monomriques ont t mis au point parce quils ncessitent une digestion minime par le tube digestif, peu de scrtions biliaires et pancratiques et presque aucun travail par les entrocytes en ce qui
posted by ISSHAK
concerne lactivit des enzymes de la bordure en brosse ou la restrification. La publicit de ces prparations commerciales affirme quelles sont idales pour les patients atteints de cholestase (diminution de lcoulement biliaire), dinsuffisance pancratique ou du syndrome de lintestin court. Il existe toutefois peu de preuves que ces prparations soient suprieures aux rgimes polymriques. De plus, puisque ces prparations sont prdigres , leur osmolalit est leve. Enfin, leur cot substantiel (souvent de 5 10 fois plus cher que les rgimes polymriques) en justifie rarement lusage. Ladministration quotidienne de 2 litres de la plupart de ces prparations fournit suffisamment de protines, de calories, deau, dlectrolytes, de minraux, de vitamines et doligolments pour convenir la plupart des patients non stresss . En dautres termes, ces rgimes sont complets . Les besoins peuvent tre plus grands chez les patients atteints de lsions multiples, dinfections graves ou de brlures. Les prparations modulaires sont celles qui contiennent un seul type de nutriment ou un mlange dans lequel prdomine une sorte de nutriment. On trouve dans le commerce des prparations modulaires de protines, de lipides, de glucides, de vitamines, dlectrolytes et doligolments. La majorit des patients nont pas besoin de ces prparations modulaires rarement utilises. Elles peuvent toutefois se rvler utiles lorsquun rapport calorico-azot diffrent est indiqu chez un patient. Ainsi, par exemple, en cas de brlures ou dentropathie exsudative, il faut administrer plus de protines, tandis quen prsence dhpatopathie, il faut fournir moins de protines. Lalimentation modulaire exige du temps puisque les solutions doivent tre mlanges par le personnel de lhpital, et elles cotent plus cher que les rgimes complets . Enfin, des solutions spciales dacides amins ont t mises au point pour des cas particuliers comme lhpatopathie, la nphropathie et le stress , notamment par des traumas ou des tats septiques. Les solutions utiliser en cas dhpatopathie sont composes principalement ou exclusivement dacides amins chane ramifie, tandis que les acides amins essentiels prdominent dans les solutions destines aux patients atteints de nphropathie. Ces solutions cotent gnralement cher et leur efficacit est controverse. Les complications de la nutrition entrale peuvent se rpartir en aspiration trachobronchique et en troubles mcaniques, gastro-intestinaux et mtaboliques. Dans lensemble, la nutrition entrale est bien tolre, et la connaissance des complications permet de mettre en uvre des mesures de prvention ou de correction pour rduire au minimum les risques du patient. 7.4.1.3 Complications Laspiration trachobronchique de la prparation perfuse, qui entrane une
posted by ISSHAK
82
pneumonie, est une complication de la nutrition entrale susceptible de menacer la vie. La mise en place adquate de la sonde ncessite une vrification radiologique. Les facteurs de risque daspiration trachobronchique comprennent lusage dun respirateur, la prsence de reflux gastro-sophagien, la faiblesse ou labsence du rflexe pharyng et la perturbation de ltat de conscience. Pour rduire le risque daspiration au minimum, on suggre, dans la mesure du possible, de hausser la tte du lit de 20 30 durant lalimentation du patient. Il convient, au dbut, de vrifier le contenu gastrique en aspirant la sonde toutes les quatre six heures et, si le volume rsiduel est suprieur 150 mL, il faut interrompre temporairement la perfusion. Malheureusement, les petites sondes naso-entriques prsentement en usage saffaissent souvent lorsquon aspire, de sorte quun faible retour ne garantit pas labsence de distension gastrique par accumulation de liquide. Il faut donc examiner le patient, la recherche de distension pigastrique et de clapotis. En cas de doute, un clich simple de labdomenen position debout (si possible) peut se rvler utile pour valuer la taille de lestomac. On a galement suggr que la sonde soit place dans lintestin grle, bien au-del du pylore, afin de rduire au minimum le danger daspiration trachobronchique chez les patients risque, bien que les tudes ne laient pas confirm. Les troubles mcaniques suivants chez les patients intubs par des sondes naso-entriques incluent latteinte des voies respiratoires suprieures et lsophagite, avec ulcration et stnose sophagiennes et mme fistule tracho-sophagienne. Les affections des voies respiratoires suprieures comprennent lirritation pharynge, les rosions et la ncrose des voies nasales, la sinusite et lotite moyenne. Ces troubles mcaniques peuvent tre vits en grande partie par lusage de sondes naso-entriques souples et de petit calibre. Les troubles gastro-intestinaux lis la nutrition entrale sont courants et surviennent chez 20 % 30 % des patients. Les symptmes les plus frquents sont les nauses, les vomissements, la distension abdominale et lirrgularit intestinale. Ils peuvent tre rduits au minimum par une perfusion lente de solutions dilues, mais ces symptmes sont tout aussi courants quavec des solutions non dilues perfuses vitesse maximale. Il peut aussi tre indiqu de changer de solution entrale, par exemple, de remplacer une solution contenant du lactose (habituellement non recommande pour lalimentation entrale) par une solution sans lactose. En cas de constipation, on peut essayer des prparations contenant des fibres, mais elles se rvlent souvent inutiles. Les fibres demeurent nanmoins une source nergtique possible pour le clon, comme nous lavons mentionn prcdemment, et elles peuvent par consquent jouer un rle important dans le maintien de la muqueuse du clon. Pour linstant, lusage des solutions contenant des fibres nest pas courant.
posted by ISSHAK
Les complications mtaboliques incluent lhyperhydratation, la dshydratation, lhyperglycmie (y compris le coma non ctonique hyperosmolaire) et des dsquilibres lectrolytiques. Ces derniers incluent lhyponatrmie, lhyper et lhypokalimie, lhyper et lhypophosphatmie et lhypomagnsmie. Ces troubles sont peu frquents chez les sujets sains, raisonnablement bien nourris et bnficiant de fonctions cardiaque, hpatique et rnale normales. Au cours des premires semaines, on recommande de dpister ces troubles potentiels en effectuant des analyses sanguines appropries intervalles rguliers.
7.4.2 NUTRITION PARENTRALE TOTALE La nutrition parentrale totale comporte ladministration intraveineuse de tous les nutriments essentiels connus. Cette forme de traitement est aussi efficace que lalimentation orale ou entrale, en ce qui concerne la croissance de lorganisme et le maintien dun bilan azot quilibr. Les indications incluent lincapacit de manger pendant un minimum de sept dix jours et un intestin non fonctionnel. On utilise galement la nutrition parentrale totale pour la mise au repos de lintestin , particulirement en prsence de la maladie de Crohn, de fistules intestinales et de pancratite, mme si une absorption adquate est possible. Plusieurs tudes suggrent toutefois que la mise au repos de lintestin nest pas utile dans la maladie de Crohn. Dautres tudes ont en outre dmontr que lon peut remplacer la nutrition parentrale totale par ladministration de rgimes lmentaires, sauf en prsence dune obstruction intestinale. En gnral, quand lintestin est fonctionnel, on prfre la nutrition entrale puisquelle est plus sre, moins chre et plus physiologique.
7.4.2.1 Soluts Acides amins Les protines sont offertes en soluts dacides amins cristalliss de synthse sous forme L, commercialiss en concentrations de 7 % 10 %. La plupart des mlanges dacides amins offerts sur le march sont destins aux patients qui ne prsentent aucun besoin spcial. Il existe des soluts additionns dacides amins chane ramifie pour les cas dinsuffisance hpatique, ainsi que des soluts dacides amins essentiels pour les cas dinsuffisance rnale. Lipides Ltre humain a besoin dacide linolique, qui est un prcurseur de lacide arachidonique, lui-mme prcurseur des prostaglandines. Lacide linolique constitue un acide gras essentiel puisque le corps ne peut le synthtiser. On recommande un apport en acide linolique gal 4 % ou plus de lapport calorique total. Les mulsions lipidiques commerciales consistent en huile de fve de soja ou en huile de carthame, mulsifies au moyen de
posted by ISSHAK
84
phospholipides doeuf et rendues isotoniques 300 mOsmol/L par laddition de glycrol. Les mulsions lipidiques commerciales sont offertes en concentrations de 20 %. Glucides Le glucose constitue le glucide de prdilection pour administration intraveineuse. Le glucose se trouve trs facilement sur le march en concentrations de 5 % 70 %. Ces soluts peuvent tre nettement hyperosmolaires, allant jusqu environ 2 500 mOsmol/L. Sources nergtiques non protiques Une fois satisfait le besoin initial de 100 g de glucose pour les globules rouges, les cellules du cerveau et la molle rnale, le glucose et les lipides sont tout aussi efficaces pour maintenir un bilan azot quilibr aprs une priode dquilibration de quatre cinq jours. Le glucose est une source nergtique trs bon march, mais son absorption intracellulaire exige de linsuline, et lhyperglycmie peut poser des difficults sil y a un apport lev de glucose. La forte osmolalit des soluts de glucose exige que seuls des soluts dilus soient administrs dans les veines priphriques, et quand le glucose constitue lune des principales sources nergtiques, le choix dune veine centrale de gros calibre simpose pour prvenir la thrombose. En outre, le quotient respiratoire (QR = CO2 produit/O2 consomm) du glucose est de 1,0; il peut donc y avoir production de grandes quantits de gaz carbonique. Enfin, la perfusion de glucose entrane la libration de catcholamines et un accroissement de la vitesse du mtabolisme, augmentant encore la production de gaz carbonique. Ces changements peuvent tre dltres lorsquon svre un malade dun respirateur ou lorsque la fonction respiratoire du patient atteint une valeur limite. Les mulsions lipidiques offrent lavantage dtre iso-osmolaires, de contenir de lacide linolique et davoir un quotient respiratoire moindre, soit 0,7, lequel rduit la production de gaz carbonique. Les inconvnients incluent un cot assez lev comparativement celui du glucose et une mauvaise tolrance en prsence dhyperlipidmie. 7.4.2.2 Voies dadministration Centrale La faon la plus versatile dadministrer la nutrition parentrale totale consiste utiliser une veine centrale de gros calibre, habituellement la veine cave suprieure, le cathter tant introduit par la veine jugulaire interne ou la sous-clavire. tant donn le fort dbit dans la veine cave suprieure, losmolalit de la solution importe peu, et la thrombose de ce vaisseau est peu frquente.
posted by ISSHAK
Priphrique Bien quon puisse assurer la nutrition parentrale totale par sonde priphrique en utilisant une solution 10 % de dextrose en combinaison avec un solut de 5 % 8 % dacides amins, le taux de thrombophlbite est suffisamment lev pour quon ne puisse pas recommander cette mthode de nutrition parentrale. 7.4.2.3 Complications Les complications de la nutrition parentrale totale peuvent tre locales ou systmiques. Les troubles locaux sont lis au point dentre du cathter et, lorsquil sagit de cathters centraux, toutes les complications sont possibles, y compris le cathtrisme par inadvertance dune artre entranant hmorragie, pneumothorax, hmothorax et perfusion par mgarde de solut dans la cavit pleurale. Le pneumothorax est une complication beaucoup plus courante lorsquil y a insertion dans la sous-clavire plutt que dans la jugulaire interne; lintroduction du cathter dans la jugulaire interne est donc, dans lensemble, une technique plus sre. En gnral, les patients sont plus laise avec linsertion dans la sous-clavire une fois le cathter en place. Lorsquon utilise une veine centrale, lembolie gazeuse peut survenir au moment de lintroduction du cathter, ou nimporte quand par la suite. Il y a risque docclusion du cathter et, comme nous lavons mentionn, des cas de thrombose ont t signals, en particulier si un cathter rigide est employ. Il est essentiel que le cathter soit mis en place par des personnes trs exprimentes afin de rduire au minimum le risque de complications de cette nature. Les complications systmiques incluent la septicmie, les troubles mtaboliques et les maladies osseuses. Une bactrimie ou une fongmie surviennent chez 3 % 7 % des patients qui reoivent une nutrition parentrale totale, et ces complications semblent provenir principalement du point de raccord entre le cathter et la tubulure de perfusion intraveineuse. Les cathters doivent toujours tre mis en place dans des conditions dasepsie rigoureuse, par un personnel portant blouse protectrice et gants. Les troubles mtaboliques incluent lhyperglycmie, que lon peut traiter en diminuant la concentration en glucose des soluts, lhypertriglycridmie secondaire une perfusion excessive de calories ou de lipides, voire des deux la fois, et les dsquilibres lectrolytiques. La nutrition parentrale totale engendre lanabolisme conjointement avec une hausse de la concentration intracellulaire en eau, ce qui favorise la pntration intracellulaire du potassium et du phosphate, susceptible dentraner une hypokalimie et une hypophosphatmie. Ces complications sont trs peu courantes si lapport de ces lectrolytes est adquat et la surveillance, minutieuse. Latteinte hpatique demeure une complication frustrante de la nutrition parentrale totale, mais dans la plupart des
posted by ISSHAK
86
cas, elle se limite une lvation des taux enzymatiques. On observe, en gnral, de lgres hausses de lAST et de la phosphatase alcaline au cours de la deuxime semaine et plus tard, loccasion, une hausse de la bilirubine. Une biopsie du foie peut dmontrer une lgre cholestase. Certains de ces changements peuvent tre dus une suralimentation ou un apport de lipides dpassant 1 g/kg; cet tat peut tre corrig par une diminution de lapport calorique total et en veillant viter un excdent de lipides. Dans de rares cas, la nutrition parentrale totale de longue dure (plusieurs annes) peut entraner une cirrhose sans cause bien dfinie.
7.4.3 NUTRITION ENTRALE ET PARENTRALE DOMICILE
7.4.3.1 Nutrition entrale domicile La nutrition entrale long terme peut avoir lieu domicile en utilisant une prparation entrale standard. Si certains patients trs motivs peuvent le faire par linsertion dun tube naso-gastrique le soir pour lalimentation nocturne, la majorit doit utiliser un tube de gastrostomie ou de jjunostomie. Le patient fait lobjet dun suivi rgulier par le mdecin et dun examen hmatologique, comme pour la nutrition parentrale domicile, pour sassurer que la prparation est approprie et que les objectifs nutritionnels sont atteints. Le patient ou laidant naturel doit tre suffisamment au courant de la manire dutiliser les tubes de gastrostomie et de jjunostomie et des complications potentielles de lalimentation entrale avec ce type de tube. Le tube doit tre remplac de temps autre, habituellement quand le besoin sen fait sentir, bien que certains programmes de nutrition prvoient un remplacement selon un calendrier dfini, p. ex. tous les 12 18 mois. 7.4.3.2 Nutrition parentrale domicile On a recours la nutrition parentrale domicile lorsque les patients ont besoin de nutrition parentrale long terme sans quil soit ncessaire de les hospitaliser pour dautres raisons mdicales. Ces patients prsentent une insuffisance intestinale due un syndrome de lintestin court (p. ex. maladie de Crohn, maladie intestinale ischmique), un trouble de la motilit svre (sclrodermie, pseudo-occlusion idiopathique), un hyperemesis gravidarum et autres problmes divers. Aux tats-Unis, un grand nombre de cas de nutrition parentrale domicile sont dus au cancer et au sida. Les patients recevant la nutrition parentrale domicile et/ou les aidants naturels doivent recevoir une formation approprie aux techniques aseptiques, la gestion des cathters et lentretien dune pompe. Cette formation peut leur tre fournie dans le contexte hospitalier ou en externe, selon la maladie
posted by ISSHAK
sousjacente. Un examen hmatologique rgulier et un suivi par le mdecin, une infirmire de soins domicile et un dittiste sont galement indispensables. Les complications long terme de la nutrition parentrale domicile comprennent les complications habituelles de la nutrition parentrale. Toutefois, la septicit des lignes, la thrombose veineuse, lostopathie mtabolique et la maladie hpatique constituent des problmes difficiles rsoudre long terme. 7.5 Soutien nutritionnel dans des conditions spcifiques
7.5.1 LA MALNUTRITION La malnutrition constitue un dfi particulier en nutrition. Comme nous lavons dit prcdemment, les besoins nergtiques des patients qui en souffrent sont infrieurs de 10 % 20 % de ceux prvus par lquation de Harris-Benedict. En outre, ces patients sont particulirement exposs an risque de syndrome de la renutrition , qui englobe une varit de problmes surgissant avec la renutrition. Il peut se produire une rtention hydrique avec oedme marqu et parfois insuffisance cardiaque congestive. mesure que se rgnre le compartiment intracellulaire avec la renutrition, diverses substances extracellulaires vont passer dans les cellules, en particulier du phosphore, du potassium et du magnsium. Ces dplacements de substances sont facilits par linsuline libre en rponse ladministration de glucose dans le cadre de la nutrition. Il est donc important de fournir une quantit adquate de phosphore, de potassium et de magnsium. Dautres problmes peuvent se prsenter, en particulier une intolrance au glucose et une carence en thiamine. Compte tenu des problmes ci-dessus, il convient de procder durant la renutrition une surveillance clinique attentive de ltat hydrique du patient et deffectuer des mesures quotidiennes des concentrations sriques de potassium, de magnsium, de phosphore et de glucose, jusqu lobtention de niveaux stables normaux. On doit administrer des vitamines ds le dbut de la rpltion nutritionnelle, en particulier de la thiamine, et continuer pendant plusieurs jours. 7.5.2 LA MALADIE DE CROHN La maladie de Crohn reprsente une situation particulire en nutrition, en raison des problmes potentiels de stnose, dintestin court et dinfection. La nutrition parentrale et la nutrition entrale lmentaire ont soulev un grand enthousiasme comme modalit de traitement la fois primaire et secondaire de la maladie de Crohn par mise au repos intestinal . Si de nombreuses tudes ont signal une rmission clinique chez des patients recevant une nutrition entrale ou parentrale, aucun essai randomis contrl ne dmontre
posted by ISSHAK
88
lefficacit de ce traitement. En fait, les mta-analyses ont montr quun traitement par des corticostrodes tait plus efficace que la nutrition entrale. La nutrition entrale a un rle net jouer dans la population pdiatrique, o cette modalit permet une croissance linaire chez les patients prsentant un retard de croissance. Il convient de noter que les rgimes monomriques (lmentaires) ne se sont pas montrs plus efficaces que les rgimes polymriques lorsquon a compar ces types de prparations
7.5.3 LA PANCRATITE La pancratite prsente un dfi unique en nutrition. Dabord, linjection de nutriments dans le duodnum stimule la scrtion pancratique, ce qui est thoriquement nocif chez les patients atteints de pancratite. Ensuite, les vomissements et lilus sont frquemment des manifestations de la pancratite chez ces patients. Enfin, le pancras est une glande la fois exocrine et endocrine dont les scrtions, en particulier les enzymes pancratiques et linsuline, sont importantes pour la nutrition. Malgr ces considrations, la mthode de nutrition privilgie dans les cas de pancratite aigu est lalimentation jjunale lmentaire, qui sest rvle plus scuritaire que la nutrition parentrale, avec moins de complications septiques. Assez rarement, la nutrition parentrale peut tre ncessaire si lalimentation entrale nest pas tolre.
posted by ISSHAK
RFRENCES
1. 2. 3. Goldwasser P, Feldman J. Association of serum albumin and mortality risk. J Clin Epidemiol 1997; 50:693-703. Klein S, Wadden T, Sugerman HJ. AGA technical review on obesity. Gastroenterology 2002; 123:882-932. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, Schlamm HT, Smith MF. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN 1977; 1:11-22. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, Langer B, Jeejeebhoy KN. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. N Engl J Med 1982;306:969-972.
4.
LECTURES SUGGRES
Jeejeebhoy KN. Nutritional assessment. Gastroenterol Clin North Am 1998;27(2): 347-369. Rombeau JL, Rolandelli RH (eds.). Clinical nutrition: enteral and tube feeding. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997. Rombeau JL, Rolandelli RH (eds.). Clinical nutrition: parenteral nutrition. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001. Waitzberg DL, Correia MI. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Cur Opin Clin Nutr Metab Care 2003;6(5):531-8.
OBJECTIFS
1. 2. 3. Connatre les voies du mtabolisme des glucides, des lipides et des protines ltat normal et en conditions de jene. tre capable de dcrire les changements cliniques importants qui se produisent en situation de malnutrition. Comprendre le rle du rgime alimentaire et de la nutrition dans les affections gastro-intestinales importantes, en particulier les maladies inflammatoires de lintestin, la maladie cliaque et les hpatopathies. Pouvoir procder une valuation nutritionnelle. Comprendre les indications pour instituer un soutien nutritionnel. tre capable de prsenter une vue densemble des types dinterventionnutritionnelle actuellement notre disposition.
4. 5. 6.
posted by ISSHAK
3 Recherche sur les mdicaments et essais cliniques pour lacquisition de nouvelles connaissances
B.G. Feagan et A. Archambault
1. INTRODUCTION
La mise au point de nouveaux mdicaments est une activit de recherche importante, qui exige une collaboration troite entre les investigateurs du milieu universitaire et de lindustrie pharmaceutique et les autorits de rglementation. Mais cest une activit qui requiert beaucoup de temps et dargent quand on sait quil faut 10 15 ans dinvestissements avant quun produit soit commercialis et quune substance seulement sur 8 000 pralablement testes sur des modles animaux devient un mdicament commercialisable. Malgr la petitesse relative du march canadien (3 % des dpenses mondiales en mdicaments), les chercheurs canadiens ont jou un rle prpondrant dans la mise au point dun certain nombre de mdicaments pour le traitement des maladies gastrointestinales. Le prsent chapitre vise familiariser le lecteur avec les activits ncessaires la mise au point russie de nouveaux mdicaments.
posted by ISSHAK
qui est de la recherche biomdicale faisant appel des sujets humains. La Dclaration dHelsinki, propose en Finlande en 1964 et revue en 1996 lAssemble mdicale mondiale, tenue en Afrique du Sud, constitue un code de dontologie reconnu universellement, auquel les chercheurs doivent se conformer. Le respect des droits et de la scurit des personnes est au cur mme de la Dclaration dHelsinki. Les exigences techniques des bonnes pratiques de recherche clinique sont stipules dans un document intitul Bonnes pratiques cliniques (BPC) : directives consolides, publi par la Confrence internationale sur lharmonisation des exigences techniques pour lenregistrement des mdicaments usage humain (CIH). Ces directives ont t adoptes officiellement en 1997 par Sant Canada. Conformment ces directives, le Conseil de recherches mdicales du Canada (CRM) a galement adopt ses propres directives pour la recherche chez les sujets humains. Aux tats-Unis, la rglementation fdrale concernant la mise au point de nouveaux mdicaments et leur ventuelle admissibilit la recherche clinique a t adopte en 1938. la suite des vnements tragiques associs lutilisation de la thalidomide, au cours des annes 1950, des amendements importants ont t apports, comprenant en particulier, lobligation dun examen approfondi des donnes prcliniques et lobtention du consentement clair des participants aux tudes cliniques. Le rapport des observations prcliniques est devenu obligatoire en 1962. Pour normaliser la conformit aux exigences rglementaires, on a labor des directives de bonnes pratiques cliniques (BPC) lintention des commanditaires (1977) et des investigateurs (1978). Ces directives dfinissent clairement les rles et les responsabilits de lquipe de recherche clinique. Malgr quelques diffrences dun pays un autre dans les rglements rgissant la recherche clinique chez les sujets humains, ces directives se sont progressivement uniformises au cours des dernires annes. En octobre 1990, la suite dune rencontre de scientifiques de la Communaut europenne et de lAmrique du Nord comparant les principes de bonnes pratiques en recherche clinique, des directives compltes sur les essais cliniques de mdicament ont t labores. Des normes uniformes dfinies par la suite sont devenues les normes de rfrence en recherche clinique.
posted by ISSHAK
92
3.1 tudes prcliniques Lindustrie pharmaceutique identifie des structures chimiques en vue de les synthtiser, puis value les effets biologiques des substances en utilisant des modles in vitro et animaux. Les substances qui se rvlent prometteuses font lobjet dtudes plus pousses. Cette phase du dveloppement dun mdicament utilise traditionnellement une mthode de tri intensive grand dbit , qui value lactivit dun grand nombre de substances dans un modle. Plus rcemment, les programmes dordinateur identifiant les molcules prometteuses en fonction de leur structure tridimensionnelle et de leur probabilit dinteraction avec un rcepteur particulier ont permis dacclrer le processus. En outre, les techniques dingnierie molculaire ont produit des outils biologiques , tels les anticorps monoclonaux, hautement spcifiques pour une cible donne, raccourcissant notablement le processus de dveloppement prclinique. Les tudes prcliniques sont gnralement menes dans les laboratoires dentreprises pharmaceutiques ou dans des centres universitaires. Lorsquune substance prometteuse a t retenue, les experts en pharmacologie analysent les principaux effets biologiques du mdicament, sa dure daction et ses effets indsirables chez diverses espces animales. Les tudes pharmacocintiques effectues chez lanimal permettent dtablir le taux dabsorption, le volume de distribution, le mtabolisme et llimination de la substance. Ces tudes font partie intgrale de la prparation des premires expriences chez lhumain. Des tudes de toxicit sont ralises en vue de dterminer les effets mutagnes et tratognes du mdicament potentiel. Les substances qui satisfont aux exigences de ces tudes prliminaires sont soumises dautres analyses pour permettre de dterminer la meilleure posologie et la meilleure voie dadministration. Selon les rsultats de ces tudes, un mdicament peut tre choisi pour un dveloppement plus pouss. Souvent, ce processus prend de deux quatre ans. Ensuite, on soumet aux organismes de rglementation une demande dautorisation en vue dadministrer le nouveau mdicament potentiel (NDR : nouvelle drogue de recherche) des humains. Ce processus dexamen rglementaire comporte des modalits bien dfinies pouvant stendre sur un deux mois. Au cours de ce processus, les donnes prcliniques sont examines par un organisme de rglementation national comptent, tel que la Food and Drug Administration (FDA) aux tats-Unis ou la Direction des produits thrapeutiques (DPT) de Sant Canada. Des organismes de rglementation internationaux ont des modalits similaires, de sorte quon effectue souvent des tudes multicentriques faisant appel des protocoles intgrs. Lexamen rglementaire value les donnes prcliniques sur les plans de linnocuit et de la validit scientifique, sassure que le procd de fabrication est scuritaire et dtermine si le plan de mise au point clinique est appropri.
posted by ISSHAK
3.2 Essais cliniques Bien que les distinctions faites soient parfois arbitraires, on reconnat habituellement quatre phases dans la mise au point clinique dun mdicament.
3.2.1 PHASE 1 Ces tudes portent sur un petit nombre de personnes, habituellement des volontaires normaux et en bonne sant. Le principal objectif est dvaluer linnocuit et la tolrabilit du mdicament et dobtenir un profil pharmacocintique initial. Dans un premier temps, on administre une dose unique et, par la suite, des doses multiples. Les tudes pharmacocintiques et pharmacodynamiques chez lhumain doivent tre ralises sous surveillance mdicale troite, et lon doit vrifier constamment la prsence deffets indsirables chez le patient. Pendant la phase I, on poursuit les tudes chez lanimal en vue de dceler toute toxicit et toute cancrognicit potentielles. 3.2.2 PHASE II ce stade, on value lefficacit et linnocuit dun nouveau mdicament en ralisant des tudes pilotes chez des patients souffrant de la maladie qui fait lobjet de la recherche. Ces tudes sont gnralement de courte dure et peuvent tre contrles contre placebo ou on peut comparer le mdicament potentiel un mdicament standard. La phase II a pour but de dterminer la meilleure dose, le meilleur intervalle entre les doses et la meilleure voie dadministration. Ces tudes fournissent des donnes qui sont essentielles la conception des essais de la phase III. Les essais ultrieurs fournissent les donnes defficacit dfinitives. Pendant cette phase, on poursuit les tests de toxicit et de cancrognicit long terme chez lanimal. 3.2.3 PHASE III Les tudes de la phase III portent gnralement sur un nombre relativement grand de sujets; elles ont pour but de dmontrer une efficacit court ou long terme et de fournir des donnes additionnelles sur linnocuit. Pendant cette phase, on compare gnralement les effets dune dose prcise du nouveau mdicament ceux dun traitement classique, dans des conditions analogues celles qui prvalent dans un cadre clinique normal. Les rsultats de ltude permettent dtablir le profil thrapeutique du mdicament et, ainsi, den dterminer de faon dfinitive les indications, la posologie, la voie dadministration, les contre-indications, les effets indsirables et les interactions possibles avec des mdicaments administrs en concomitance. Il faut habituellement deux tudes de phase III indpendantes et bien contrles, avec des rsultats positifs, pour obtenir lapprobation rglementaire.
posted by ISSHAK
94
La dure des phases II et III est souvent de trois cinq ans. la suite de la collecte de donnes pertinentes issues des tudes de phase III, on soumet une demande de commercialisation aux organismes de rglementation (PDN : prsentation de drogue nouvelle). Les donnes sont alors examines soigneusement par des experts du gouvernement. Au Canada, il peut scouler jusqu deux ans supplmentaires avant lobtention dune approbation de commercialisation.
3.2.4 PHASE IV Une fois la mise en march approuve, lvaluation du mdicament se poursuit : des tudes cliniques portant sur des mdicaments approuvs ou dj sur le march sont ralises en vue de recueillir des renseignements additionnels sur les effets indsirables du mdicament ltude, de le comparer dautres traitements et de dceler des interactions mdicamenteuses. tant donn que les effets indsirables graves prsentent un faible taux de prvalence, les tudes de surveillance de la phase IV (surveillance postcommercialisation) reprsentent souvent le seul moyen satisfaisant de dterminer le profil dinnocuit des nouveaux mdicaments. De nouvelles informations concernant linnocuit peuvent rsulter de rapports spontans dvnements indsirables par des mdecins ou lors de lobservation de groupes spcifiques de patients lists dans des registres tablis de manire prospective. Au cours de cette tape, des tudes additionnelles peuvent tre menes dans le but de dfinir de nouvelles indications ou de nouvelles prparations, et dexplorer les effets de lassociation de ce mdicament avec dautres mdicaments existants. Bien que les connaissances sur un nouveau produit pharmaceutique augmentent au fur et mesure que lon franchit les diverses tapes de la recherche clinique, les effets dun mdicament ne sont jamais connus 100 %. Tous les rsultats pertinents doivent tre documents et communiqus, quelle que soit la priode coule entre la dcouverte de ces renseignements et lapprobation de commercialisation.
posted by ISSHAK
de nouveaux mdicaments suscite par ailleurs une vive controverse. Certains dtracteurs affirment quen utilisant un placebo, on refuse des patients un traitement dont lefficacit est prouve, et que la participation une tude contrle par placebo est associe, chez ces patients, un certain degr de morbidit. Cependant, le recours au placebo permet dvaluer lefficacit dun nouveau mdicament en le comparant avec les effets de la maladie en labsence de traitement. Lutilisation de placebos est donc justifie, sur les plans thique et scientifique, lorsque le traitement classique est peu efficace ou quil saccompagne deffets indsirables importants. Au cours des essais de la phase III, il est impratif que les investigateurs choisissent comme principale mesure de rponse un rsultat qui soit significatif sur le plan clinique. Par le pass, on sest trop fi des marqueurs de substitution, tels que des analyses de laboratoire plus sophistiques, pour mesurer lefficacit dun traitement. Dans certains cas, il ny avait pas de corrlation entre ces mesures et des rsultats cliniques significatifs. Les investigateurs devraient aussi envisager dutiliser les rsultats signals par les patients, comme les mesures de qualit de vie, en plus des points daboutissement classiques des essais cliniques tels que le dcs, la manifestation de complications lies la maladie et les signes dvolution clinique. Lorsquun point daboutissement appropri a t dtermin, il faut faire appel aux conseils dun biostatisticien dans la planification de lessai clinique. Il faut aussi porter une attention particulire au nombre de sujets requis pour ltude, lequel est fonction des taux derreur alpha (faux positif) et bta (faux ngatif) slectionns par linvestigateur, de leffet du traitement considr comme significatif sur le plan clinique et des taux de frquence du point daboutissement analys dans le groupe recevant un placebo (ou le traitement classique). Si des analyses intermdiaires sont prvues, elles doivent tre dfinies avant que ltude ne commence; en outre, des techniques statistiques appropries doivent tre appliques pour tenir compte du taux derreur alpha plus lev rsultant de lemploi de plusieurs mthodes danalyse statistique.
posted by ISSHAK
96
Les objectifs de ltude doivent tre clairement noncs et il faut sassurer de les atteindre en employant les mthodes appropries. Le schma de traitement de ltude doit dfinir en dtail ladministration du mdicament (la posologie, la concentration, la voie dadministration, la mthode en aveugle, le conditionnement et ltiquetage). Les critres dinclusion et dexclusion, les valeurs initiales, les valeurs mesures avant et aprs le traitement, les visites dvaluation, les mthodes de rapport des effets indsirables et le traitement en cas de surdose doivent tre clairement noncs. Des modalits dinterruption de ltude sont prvues dans les cas suivants : linefficacit du traitement, des effets secondaires intolrables, la mauvaise observance du traitement par le patient ou la survenue dun point daboutissement du traitement. Des dfinitions dtailles de lanalyse statistique, des mthodes de gestion de donnes, de la structure administrative de ltude, et des dtails relatifs aux assurances et la responsabilit sont galement exigs. Le protocole doit en outre contenir une description des renseignements gnraux fournis au patient et le formulaire de consentement clair. Pour la protection du patient, les documents doivent tre rdigs en langage simple. Le journal dobservations et le formulaire de consentement clair doivent tre traduits dans la langue premire du patient. Une fois le protocole labor, il faut voir la mise en place dune structure administrative adquate; un comit directeur responsable des aspects stratgiques de ltude est form. Gnralement, dautres comits directeurs sont mis sur pied afin de veiller aux aspects oprationnels de ltude et la scurit des participants. Ces comits doivent galement dcider quels sont les rsultats significatifs. 5.2 Slection des investigateurs et des centres La slection des investigateurs pour la recherche clinique dpend de la nature du mdicament et de la phase de ltude. Des experts en pharmacologie clinique sont slectionns pour les tudes des phases I et II; des experts en pratique mdicale ou des spcialistes sont gnralement slectionns pour les tudes des phases III et IV. Dans chaque centre, linvestigateur principal doit veiller ce que ltude se droule conformment au protocole et assurer que le compte rendu des rsultats soit prcis et complet. Il doit signer une dclaration dengagement officielle en ce qui a trait sa participation ltude et aux responsabilits qui en dcoulent, et fournir aux commanditaires et aux autorits gouvernementales des copies de cette entente. La slection des investigateurs repose sur plusieurs critres, notamment leur performance antrieure en recherche
posted by ISSHAK
mdicale value par des pairs, lintrt actuel quils portent ltude en question et le temps quils peuvent y consacrer. Ils doivent pouvoir disposer dinstallations appropries sur les lieux mmes de lhpital ou de la clinique prive, y compris un espace et un quipement adquats, ainsi quun lieu dentreposage scuritaire pour les mdicaments; ils doivent avoir lassistance dune infirmire de recherche et laccs un laboratoire agr o lon peut mener ltude conformment aux rglements sur les bonnes pratiques de laboratoire adopts par la FDA en 1978. Par ailleurs, les investigateurs doivent pouvoir estimer le nombre de sujets disponibles dans leur centre, de manire permettre que soit effectue une projection pour le recrutement. Enfin, les investigateurs doivent accepter de se soumettre, en tout temps, une vrification de leurs installations et de leurs donnes par les reprsentants du commanditaire ou par les organismes de rglementation (FDA ou PPT).
7. SURVEILLANCE CLINIQUE
Un aspect important de la recherche clinique est la surveillance. Tous les aspects de ces recherches doivent se faire ouvertement et se prter une vrification externe. Les responsabilits concernant la dlivrance des mdicaments aux patients comprennent la vrification de la date de premption, des numros de lot, de
posted by ISSHAK
98
la stabilit et des conditions de conservation. On doit surveiller lobservance thrapeutique en interrogeant le patient et en comptant les comprims. Tout mdicament non utilis doit tre remis linvestigateur. Les donnes suivantes doivent tre consignes selon une mthode tablie et des moments prcis : ltat du patient avant, pendant et aprs le traitement; les donnes de laboratoire; le traitement concomitant et les effets indsirables. Linformation consigne dans le formulaire dobservation doit correspondre linformation contenue dans le dossier mdical du patient. Les principes des bonnes pratiques cliniques doivent tre respects. Le nombre de vrifications et leur envergure varieront selon les exigences particulires chacune des tudes. Au terme de ltude, un comit darbitrage procde lvaluation finale des donnes relatives lefficacit et linnocuit. Ce comit veille ce que ces donnes soient exactes, compltes et lisibles. Enfin, les rsultats et les conclusions de ltude sont rsums dans un rapport final que les investigateurs doivent rviser et signer. Par la suite, les donnes seront publies dans un journal mdical avec comit de pairs.
8. COMIT DTHIQUE
Aucun patient ne peut participer un essai clinique avant que le comit dthique nait approuv le protocole et le formulaire de consentement clair. Au cours de ce processus, les aspects scientifiques de lessai sont valus par des chercheurs cliniques expriments, dans chaque tablissement o ltude est mene. Lorsque le comit dthique suggre des modifications au protocole, ces dernires doivent tre examines attentivement par les investigateurs. Le comit doit tre form dau moins cinq membres suffisamment qualifis. Les deux sexes doivent tre reprsents et les membres doivent tre sensibiliss aux questions raciales et culturelles du milieu. Le comit doit compter au moins un membre non scientifique et au moins un membre qui nest pas associ ltablissement. Aucun des membres du comit ne doit tre en conflit dintrt. Le formulaire de consentement clair comporte de nombreux points aborder par les membres du comit; ces points sont dcrits en dtail dans la Dclaration dHelsinki et dans lnonc de politique des trois Conseils : thique de la recherche avec des tres humains (aot 1998), qui rgit le financement de la recherche mdicale au Canada. Lapprobation de ltude par le comit dthique et le formulaire dentente dment sign doivent tre transmis aux autorits gouvernementales.
posted by ISSHAK
10. CONCLUSION
Avant quun mdicament puisse tre employ en clinique, son efficacit et son innocuit doivent tre confirmes par des essais thrapeutiques adquats. Les normes internationales de rglementation, les principes scientifiques destins la conception dessais cliniques et les rglements des bonnes pratiques cliniques ont t labors pour permettre de satisfaire ces exigences. Ltudiant en mdecine trouvera dans ce chapitre des renseignements de base sur la mise au point des mdicaments et acquerra une meilleure comprhension de cette importante composante de la recherche clinique.
BIBLIOGRAPHIE
Canada. Sant Canada. Directives de la Direction des mdicaments, Direction gnrale de la protection de la sant. a. Politique dexamen et dapprobation des essais cliniques. Mars 1997. b. Prparation dune prsentation de drogue nouvelle usage humain. 1991. c. Recherche clinique. No de catalogue H42-2/14, juillet 1989. Canada. Conseil de recherches mdicales du Canada. Lignes directrices concernant la recherche sur des sujets humains. Ministre des Approvisionnements et Services Canada. No de catalogue MR21-5/1987F, 1987. Lessai clinique au Canada, aux tats-Unis dAmrique, dans les pays nordiques et de la CEE. 2e Symposium sur le dveloppement du mdicament, parrain par la Facult de pharmacie, Universit de Montral, et la Direction gnrale de la protection de la sant, Canada, 6-7 mai 1990, Montral, Qubec. Montral, Universit de Montral, 1990 (cartable). Dclaration dHelsinki : Recommandations pour guider les mdecins en recherche biomdicale impliquant des sujets humains. France. Ministre des Affaires sociales et de lEmploi. Ministre charg de la sant et de la famille. Bulletin officiel. Direction du journal officiel, 26, rue Desaix, 75105 Paris, 1987.
posted by ISSHAK
100
Les bonnes pratiques cliniques : Directives consolides. Directive tripartite harmonise de la CIH, adopte par la Direction des produits thrapeutiques de Sant Canada. No de catalogue H42-2/67-11-1997F. Good Clinical Research Practices Limited. Clinical study monitoring (cartable). Cours de trois jours prsent Mississauga, Ontario, mars 1991. Bolaychuk WP, Ph.D; Ball GT, C.D, Ph D; Kimpton DJ. European Office: Round Windows, Grayshott Road, Headly Down, Hampshire, R.-U. GU 358KJL. Articles rcapitulatifs. Drug Information Journal (janvier/juin 1982, 7-96). Emanuel EJ, Miller FG. The ethics of placebo-controlled trials a middle ground. N Engl J Med 2001; 345(12):915-919. Les bonnes pratiques cliniques. Directives consolides. Sant Canada. Site Web : www.ncehr-cnerh.org From Test Tube to Patient: New Drug Development in the United States. USA Food and Drug Administration. 2e dition, janvier 1995. Site Web : www.fda.gov/fdac/special/newdrug/ndd_toc.html Spilker B. Guide to Clinical Trials. Philadelphie: Lippincott Williams and Wilkins, 1991. Good Clinical Practice in FDA-Regulated Clinical Trials. Site Web : www.fda.gov/oc/gcp/default.htm
posted by ISSHAK
4 Lsophage
W.G. Paterson, S. Mayrand et C.D. Mercer
1. INTRODUCTION
Lsophage est un organe musculaire creux dont la principale fonction est de propulser dans lestomac les aliments solides ou liquides provenant du pharynx. En gastro-entrologie, les symptmes de la maladie sophagienne sont parmi les plus frquents. Heureusement, la plupart dentre eux sont causs par une affection bnigne qui peut facilement tre corrige. Le mdecin doit toutefois demeurer vigilant, car des maladies plus graves peuvent prsenter une gamme de symptmes semblables ceux qui se manifestent dans les affections bnignes. Le prsent chapitre met laccent sur la physiopathologie, le diagnostic et le traitement des troubles sophagiens les plus courants. Les affections rares de lsophage ne seront dcrites que brivement.
2. ANATOMIE
2.1 Anatomie musculaire Lsophage est un tube musculaire creux, ferm son extrmit suprieure par le sphincter sophagien suprieur (SOS) et son extrmit infrieure par le sphincter sophagien infrieur (SOI). Le SOS est principalement constitu de fibres cricopharyngiennes et caudales des muscles constricteurs pharyngiens infrieurs. Le SOS forme une fente transversale au niveau des 5e et 6e vertbres cervicales, cause de la proximit des structures osseuses et du cartilage. Entre le quart et le tiers de lsophage suprieur est constitu de muscles stris, puis vient une zone de transition de longueur variable o se trouve un mlange de muscles stris et lisses. Enfin, entre la moiti et le tiers de lsophage infrieur,
posted by ISSHAK
102
y compris le SOI, est compos de muscles lisses. Le SOI se trouve la jonction de lsophage et de lestomac, habituellement au niveau de lorifice sophagien du diaphragme ou juste en dessous. Une dissection soigneuse peut permettre de lidentifier comme une zone de muscles lisses circulaires paissis prsentant deux composantes, des fibres semi-circulaires la partie moins incurve et des faisceaux musculaires obliques, presque longitudinaux, la partie plus incurve, qui fusionnent avec les longues fibres musculaires gastriques obliques. 2.2 Innervation Linnervation motrice de lsophage est assure par les nerfs vagues, aussi appels pneumogastriques. Les corps cellulaires des effrences vagues innervant le SOS et la musculature strie de lsophage suprieur prennent naissance dans le noyau ambigu, tandis que les fibres destines la musculature lisse du bas sophage et du SOI prennent naissance dans le noyau dorsal moteur. Lsophage et le SOI sont aussi innervs par les nerfs sympathiques moteurs et sensitifs provenant des segments mdullaires D1 D10. Linnervation sensitive aussi est achemine par les nerfs vagues, nerfs bipolaires qui ont leur corps cellulaire dans le ganglion nodulaire et de l se rendent au tronc crbral. 2.3 Irrigation sanguine Le SOS et lsophage cervical sont approvisionns en sang artriel par les branches de lartre thyrodienne infrieure. Lsophage thoracique est principalement irrigu par les deux artres sophagiennes aortiques ou par les ramifications terminales des artres bronchiques. Le SOI et le bas sophage sont irrigus par lartre gastrique gauche et par une branche de lartre phrnique gauche. Le retour veineux du haut sophage est assur par un plexus trs ramifi, situ dans la sous-muqueuse, qui se dverse dans la veine cave suprieure; le retour veineux de lsophage moyen se fait par les veines azygos. Dans le bas sophage, les collatrales de la veine gastrique gauche (une branche de la veine porte) communiquent avec les azygos dans la sousmuqueuse. La communication entre la circulation porte et la circulation veineuse gnrale savre importante sur le plan clinique, car en prsence dune hypertension portale, une dilatation variqueuse peut se produire dans cette rgion. Les varices sophagiennes dans la sous-muqueuse peuvent tre la cause dune hmorragie digestive massive. 2.4 Drainage lymphatique Dans le tiers suprieur de lsophage, les lymphatiques se dversent dans les ganglions lymphatiques cervicaux profonds; dans le tiers moyen, ils se
posted by ISSHAK
Lsophage 103
dversent dans les ganglions mdiastinaux suprieurs et postrieurs alors que dans le tiers infrieur, les lymphatiques suivent lartre gastrique gauche pour aboutir aux ganglions gastriques et aux ganglions du tronc coeliaque. Les interconnexions entre ces trois rgions de drainage sont nombreuses. 2.5 Histologie La paroi sophagienne comprend trois tuniques : la muqueuse, la sousmuqueuse et la musculeuse. Contrairement aux autres rgions du tractus gastro-intestinal, la paroi sophagienne nest pas tapisse dune sreuse distincte, mais elle est recouverte dune mince couche de tissu conjonctif lche. La muqueuse sophagienne consiste en un pithlium de type pavimenteux, sauf au niveau du SOI o les pithliums pavimenteux et cylindrique peuvent coexister. Sous lpithlium se trouvent le chorion et la musculaire muqueuse, en direction longitudinale. La sous-muqueuse contient du tissu conjonctif, des lymphocytes, des cellules plasmatiques et des cellules nerveuses (plexus de Meissner). La tunique musculaire se compose de fibres profondes circulaires et de fibres longitudinales internes/externes. Les fibres circulaires sont responsables de la contraction pristaltique squentielle qui propulse le bol alimentaire vers lestomac. Entre les fibres musculaires longitudinales et circulaires se trouve un autre plexus nerveux, appel plexus myentrique, ou plexus dAuerbach, qui joue un rle important au niveau du contrle nerveux intrinsque de la motricit sophagienne.
3. PHYSIOLOGIE
Lsophage a pour principale fonction dacheminer vers lestomac les aliments solides ou liquides dglutis, grce la contraction squentielle dite pristaltique du corps sophagien et au relchement bien synchronis des sphincters sophagiens suprieur et infrieur. De plus, lsophage repousse dans lestomac tout reflux du contenu gastrique et intervient dans des activits rflexes comme les vomissements et les ructations. 3.1 Dglutition : pristaltisme primaire La dglutition est une activit rflexe complexe. La phase initiale est volontaire. Les aliments mastiqus et mlangs avec la salive forment un bol dune grosseur approprie avant dtre propulss par la langue dans le pharynx postrieur. Arriv au pharynx postrieur, le bol alimentaire stimule des rcepteurs afin de dclencher la phase involontaire de la dglutition. Une kyrielle de muscles situs au niveau de la tte et du cou se contractent alors dune manire rigoureusement squentielle. Le bol alimentaire est rapidement aval
posted by ISSHAK
104
et pouss vers lsophage par les muscles constricteurs du pharynx. Au mme moment, il y a stimulation des muscles qui assurent llvation du palais, suivie de la fermeture et de llvation du larynx afin dempcher le bol alimentaire de faire fausse route. Et, presque au mme moment o se produit ce mcanisme rflexe, le SOS souvre juste assez longtemps pour permettre au bol alimentaire de passer, puis il se referme aussitt pour viter le flux rtrograde du bol alimentaire. Ainsi prend fin le temps pharyngien de la dglutition. Il est suivi du temps sophagien, qui comprend deux activits principales : 1) la contraction squentielle des fibres circulaires des muscles situs dans le corps de lso-phage, ce qui donne naissance une onde de contraction qui se dirige vers lestomac et 2) le relchement et louverture du SOI afin de permettre au bol alimentaire de passer. La dglutition dclenche donc un phnomne pristaltique squentiel ainsi que le relchement des sphincters sophagiens suprieur et infrieur. Il sagit du pristaltisme primaire, lequel peut tre valu manomtriquement laide dune sonde intraluminale. La figure 1 montre la squence typique des vnements observs durant le pristaltisme primaire. Le pristaltisme secondaire est provoqu par la distension de lsophage. Londe pristaltique secondaire prend habituellement naissance juste au-dessus de la zone distendue. Cette onde est associe avec le relchement du SOI, mais non avec celui du SOS, ni avec la dglutition. 3.2 Fonction du sphincter sophagien suprieur Le SOS agit comme barrire de pression afin dempcher le flux rtrograde du contenu sophagien et lentre de lair dans lsophage durant linspiration. Cette zone de haute pression est cre par la contraction tonique des muscles du SOS, en rponse aux influx toniques des neurones moteurs infrieurs vagues. Au moment de la dglutition, ces influx nerveux cessent temporairement et permettent le relchement du SOS. Louverture du SOS exige non seulement le relchement des muscles, mais galement llvation et le dplacement en avant du larynx, ce mouvement tant attribuable la contraction des muscles sus-hyodiens. Le relchement du SOS ne dure quune seconde et est suivi dune contraction postrelchement (figure 1). 3.3 Pristaltisme du corps sophagien Les mcanismes responsables du pristaltisme sont fondamentalement diffrents selon quil sagit de la musculature strie de lsophage suprieur ou de la musculature lisse de lsophage infrieur. Dans la portion musculaire strie, le pristaltisme est produit par lexcitation squentielle des neurones moteurs infrieurs vagues, afin que la contraction se propage du haut vers le bas. Dans la portion musculaire lisse, les effrences vagues prganglionnaires jouent un certain rle dans la contraction squentielle vers les segments
posted by ISSHAK
Lsophage 105
FIGURE 1. Reprsentation schmatique du pristaltisme primaire enregistr par manomtrie intraluminale. La dglutition est identifie par une contraction rapide du pharynx concidant avec un brusque relchement du SOS, suivie de la contraction postrelchement du SOS et de la contraction squentielle du corps de lsophage, ce qui produit une onde de pression qui progresse vers lestomac. Aprs avoir t aval, le bol alimentaire est pouss devant cette onde de contraction. Le SOI se relche de 1 2 secondes aprs le dbut de la dglutition et demeure ainsi jusqu ce que londe de pression sophagienne ait atteint le bas sophage. La pression au niveau du SOI est alors rtablie, et il sensuit une contraction postrelchement qui survient en continuit avec la contraction du bas sophage. SOURCE : Goyal, R.K. et Paterson, W.G. Esophageal Motility dans Wood, J.D. (rd.), Handbook of Physiology: Motility and Circulation, vol. 4, American Physiology Society, 1989. Reproduction autorise.
posted by ISSHAK
106
FIGURE 2. Reprsentation schmatique des contractions pristaltiques de lsophage provoques par la dglutition et la stimulation des effrences vagues. La dglutition dclenche des contractions sophagiennes squentielles qui sont facilement transmises du segment musculaire stri au segment musculaire lisse. La stimulation lectrique de lextrmit distale libre dun nerf vague, qui active simultanment toutes les effrences vagues, provoque des contractions pristaltiques uniquement dans le segment musculaire lisse de lsophage. Dans le segment musculaire stri de lsophage, la stimulation lectrique du vague dclenche des contractions simultanes qui continuent tant que dure la stimulation. Ces observations exprimentales dmontrent que le pristaltisme observ dans la musculature strie sophagienne dpend de la stimulation neuronique centrale squentielle, alors que le pristaltisme de la musculature lisse dpend des mcanismes neuroniques intrinsques. SOURCE : Goyal, R.K. et Paterson, W.G. Esophageal Motility dans Wood, J.D. (rd.), Handbook of Physiology: Motility and Circulation, vol. 4, American Physiology Society, 1989. Reproduction autorise.
infrieurs, mais les neurones intrinsques sont aussi en mesure de provoquer un pristaltisme indpendamment du systme nerveux extrinsque. Chez lanimal, la dissection transversale des fibres motrices vagues en direction de lsophage abolit le pristaltisme primaire dans tout lsophage. On note toutefois que le pristaltisme rsultant de la distension, ou pristaltisme secondaire, sera maintenu dans le segment musculaire lisse, mais non dans le segment musculaire stri. En outre, la stimulation lectrique des effrences
posted by ISSHAK
Lsophage 107
vagues (figure 2) entrane la contraction immdiate des muscles stris de lsophage. La contraction commence ds la stimulation lectrique, se maintient pendant toute la dure de la stimulation et se termine brusquement au moment o cesse la stimulation. Par contre, dans les muscles lisses de lsophage, la rponse la stimulation des effrences vagues est trs diffrente : la contraction met un certain temps se produire et, lorsquelle survient, un dlai scoule avant quelle apparaisse dans la partie distale. Autrement dit, la contraction est due une onde pristaltique. Cette observation exprimentale indique que des mcanismes neuromusculaires intrinsques existent et peuvent engendrer eux-mmes le pristaltisme. Ce phnomne a aussi t mis en vidence par des preuves au cours desquelles des lambeaux de muscles lisses circulaires prlevs dans lsophage taient stimuls lectriquement in vitro. Le laps de temps coul avant que la stimulation se produise tait plus court dans les lambeaux prlevs dans le segment musculaire lisse proximal, mais tendait augmenter progressivement si les lambeaux provenaient de segments prlevs de plus en plus bas dans lsophage. Le gradient de latence de la contraction joue de toute vidence un grand rle dans la production du pristaltisme sophagien. Mme si les mcanismes prcis restent lucider, linhibition initiale ou de la dglutition est importante. Lorsquil y a pristaltisme primaire ou secondaire, une onde inhibitrice dorigine neuronale descend rapidement dans lsophage. Cette action est attribuable la libration dun neurotransmetteur inhibiteur, loxyde nitrique, qui provoque une hyperpolarisation (inhibition) des muscles lisses circulaires. Ce nest quaprs la rcupration qui suit lhyperpolarisation initiale que peut se produire la contraction musculaire de lsophage, cause principalement par les neurones cholinergiques. Par consquent, la dure de linhibition initiale est importante, puisque le dclenchement de la contraction subsquente en dpend. Des altrations de ces mcanismes responsables du gradient de latence sont lorigine des contractions non pristaltiques et de la dysphagie. De tels troubles sexpliqueraient par des anomalies au niveau des mcanismes nerveux intrinsques (systme nerveux entrique) ou du processus squentiel neuronal central. 3.4 Fonction du sphincter sophagien infrieur Le SOI est une zone de haute pression intraluminale attribuable la contraction tonique dune rgion compose de muscles lisses circulaires physiologiquement distincts. Situ la jonction sophago-gastrique, le SOI cre une barrire de pression sparant lsophage de lestomac et il sert prvenir le reflux du contenu gastrique dans lsophage. Chez les sujets normaux, la pression de repos du SOI est, en moyenne, de 10 30 mmHg au-dessus de la
posted by ISSHAK
108
pression intragastrique. Les patients dont la pression de repos du SOI est trs basse sont sujets au reflux gastro-sophagien (RGO). Contrairement au tonus de repos du SOS, celui du SOI est surtout attribuable des facteurs myognes provoquant une contraction tonique du sphincter. Linnervation extrinsque ainsi que des hormones circulantes peuvent modifier le tonus de repos; cependant, les fibres musculaires ont des proprits inhrentes qui assurent leur contraction tonique. La dglutition ou la distension de lsophage dclenche immdiatement le relchement du SOI. la dglutition, le relchement est produit par les effrences vagues, qui font synapse sur les neurones inhibiteurs du plexus myentrique. Le neurotransmetteur inhibiteur libr par ces neurones intrinsques est loxyde nitrique. Le relchement du SOI dure habituellement de cinq sept secondes environ et est suffisant pour supprimer la barrire de pression gastro-sophagienne. Le bol alimentaire peut ainsi passer sans entraves de lsophage lestomac. Par ailleurs, le SOI se relche aussi pour permettre les ructations ou les vomissements. Un relchement inadquat du SOI est observ dans lachalasie et provoque de la dysphagie.
posted by ISSHAK
Lsophage 109
dysphagie pisodique qui, ds le dbut, se produit la dglutition tant de liquide que de solide laisse supposer un trouble moteur, tandis quune dysphagie qui ne se manifeste au dbut qu lingestion de solide, comme de la viande ou du pain, laisse supposer une cause structurelle, telle une stnose. Cette dysphagie peut voluer et se produire progressivement lingestion daliments semi-solides, puis liquides. Si la dysphagie progresse rapidement et est associe avec une perte de poids significative, une stnose maligne est craindre. Les symptmes associs contribuent aussi dterminer la cause de la dysphagie. Ainsi, on peut souponner diverses affections, comme une stnose attribuable au reflux, si la dysphagie saccompagne de brlures destomac ou de rgurgitation; un cancer de lsophage, en prsence de douleurs au milieu du dos et damaigrissement; un trouble moteur, comme les spasmes diffus de lsophage, en prsence de douleur thoracique pseudo-angineuse et, enfin, une sclrodermie de lsophage, en prsence darthralgie, de modifications cutanes et du phnomne de Raynaud. 4.1.2 ODYNOPHAGIE Lodynophagie se caractrise par une douleur ressentie la dglutition. Cette douleur peut tre cause par une inflammation ou une noplasie de la bouche ou du pharynx. Si la douleur est rtrosternale, il faut penser aux sophagites non provoques par le reflux, comme celles dues linfection, la radiothrapie ou une lsion produite par un comprim (lsion dorigine chimique). Lodynophagie se manifeste plus rarement en prsence de cancer de lsophage, dulcre sophagien profond, comme lulcre de Barrett, ou de troubles moteurs de lsophage. 4.1.3 BRLURES DESTOMAC OU PYROSIS Les brlures destomac ou le pyrosis se caractrisent par une sensation de brlure rtrosternale qui, typiquement, apparat au bas de la rgion rtrosternale et irradie vers la gorge. Les brlures destomac peuvent tre favorises par le fait de se pencher ou de se coucher et commencent habituellement peu de temps aprs avoir pris certains aliments ou certaines boissons. Elles saccompagnent souvent de rgurgitations de substances acides au fond de la gorge. Des brlures ayant ces caractristiques indiquent un reflux gastro-sophagien. Cest un symptme trs courant que plus du tiers des gens ont prouv un moment ou un autre. Par consquent, les brlures destomac nindiquent pas ncessairement une maladie grave. De nombreux patients se plaignent de brlures destomac, mais il ne faut pas prendre leurs dires au pied de la lettre, car cette expression est utilise par
posted by ISSHAK
110
certains pour dcrire un tout autre symptme. Il faut donc demander au patient de dcrire exactement ce quil entend par brlures destomac. 4.1.4 RGURGITATION La rgurgitation consiste en lapparition spontane daliments ou de liquides au fond de la gorge ou dans la bouche. Certains patients dcrivent ce symptme comme des vomissements. Il faut donc, lorsque les patients parlent de vomissements, dterminer si ces derniers saccompagnent de nauses, de haut-le-cur, etc. Le got et la consistance du matriel rgurgit sont des dtails importants. La rgurgitation de liquide acide ou color de bile indique un reflux gastro-sophagien. La rgurgitation daliments non digrs ou de liquides stagnants dpourvus dun got acide indique un trouble du transit sophagien, lachalasie, par exemple. (En prsence dachlorhydrie, le contenu gastrique est aussi dpourvu dacide.) Dans les troubles de motricit et dobstruction mcanique de lsophage, les aliments peuvent rester coincs dans lsophage et sont rgurgits assez rapidement. Par ailleurs, certaines personnes rgurgitent dans leur bouche des aliments quelles avaient ingurgits, pour les mastiquer et les avaler de nouveau. Ce processus, appel rumination, bien que rare chez lhumain, est normal chez certains animaux. 4.1.5 DOULEUR THORACIQUE EN LABSENCE DE BRLURES DESTOMAC La douleur thoracique en labsence de brlures destomac peut aussi indiquer une maladie sophagienne. La douleur thoracique et, en particulier, celle ressentie au milieu du dos, est observe dans le cancer avanc de lsophage. Cependant, les douleurs thoraciques dorigine sophagienne les plus frquentes ressenties en labsence de brlures destomac sont des douleurs qui ressemblent en qualit aux douleurs provoques par une maladie cardiaque ischmique. Ces douleurs peuvent tre ressenties comme un serrement, une compression de la poitrine qui irradie dans la mchoire et dans les bras. Contrairement aux douleurs causes par une ischmie cardiaque, les douleurs thoraciques pseudo-angineuses dorigine sophagienne ne se produisent pas leffort comme prvu et elles apparaissent frquemment de faon spontane aprs un repas ou au milieu de la nuit. Elles peuvent tre de plus associes avec dautres symptmes sophagiens plus caractristiques. De toute vidence, chez les patients qui prsentent de telles douleurs, il faut exclure la maladie cardiaque ischmique. En labsence de maladie cardiaque, on constate chez beaucoup de patients, soit un reflux gastro-sophagien, soit une forme ou une autre de trouble moteur ou sensoriel de lsophage. Les douleurs pseudoangineuses peuvent aussi tre provoques par le reflux gastro-sophagien.
posted by ISSHAK
Lsophage 111
4.1.6 HYPERSALIVATION Lhypersalivation se caractrise par lapparition soudaine dune grande quantit de salive dans la bouche. Il faut distinguer ce symptme de la rgurgitation de liquide. Le reflux acide dans lsophage stimule lhypersalivation grce un rflexe nerveux cholinergique. 4.1.7 HMORRAGIE Lhmorragie peut tre un symptme de certaines affections sophagiennes. Une lacration de la muqueuse dans la rgion de la jonction gastrosophagienne (syndrome de Mallory-Weiss), conscutive des haut-le-cur et des vomissements, est une cause courante dhmorragies digestives hautes. Les varices sophagiennes peuvent tre une cause dhmatmse et de mlna importants. Des ulcres profonds de lsophage peuvent aussi saigner massivement, mais cela nest pas frquent. Ordinairement, le saignement des lsions ulcreuses ou du cancer de lsophage est occulte. Par contre, la perte de sang (hmatmse et mlna) attribuable une sophagite est ordinairement lente; il est donc rare quelle compromette la stabilit hmo-dynamique du patient. 4.1.8 SYMPTMES RESPIRATOIRES ET LARYNGS Ces symptmes peuvent aussi voquer une maladie sophagienne ou des troubles oro-pharyngs de la dglutition. Laspiration au moment davaler provoque la toux, la suffocation et parfois un enrouement de la voix. De plus, les patients atteints dun trouble moteur de lsophage ou de reflux gastrosophagien (RGO) peuvent rgurgiter le contenu de lsophage ou de lestomac dans le larynx et laspirer par la suite. Ces patients peuvent souffrir de pneumonie, de toux chronique, de sibilance, denrouement ou de laryngite. Le reflux gastro-sophagien pourrait aussi provoquer la toux et la sibilance par lintermdiaire dun rflexe vaso-vagal. 4.2 Signes Il est rare quune maladie sophagienne soit associe des observations physiques spcifiques. Des signes damaigrissement et de malnutrition peuvent tre observs lorsque la gravit du trouble sophagien empche le maintien dun apport calorique suffisant. Des signes dune maladie mtastatique (p. ex. lhpatomgalie, la lymphadnopathie sus-claviculaire) peuvent tre vidents dans le cancer sophagien. Les patients atteints de RGO prsentent rarement des troubles respiratoires tels que la sibilance, lenrouement ou la consolidation pulmonaire. Il importe aussi de rechercher les signes dune maladie du tissu conjonctif, particulirement la sclrodermie, chez les patients prsentant de la dysphagie ou des symptmes de reflux.
posted by ISSHAK
112
Lexamen physique se rvle particulirement utile chez les patients atteints de dysphagie oro-pharynge. Un examen mticuleux de la tte et du cou simpose afin de dceler des anomalies structurelles et neurologiques. Il faut aussi rechercher des anomalies plus gnrales au niveau du tissu nerveux ou conjonctif. Lobservation du patient pendant la dglutition est aussi utile dans le cas de dysphagie oro-pharynge.
posted by ISSHAK
Lsophage 113
5.3 chographie endoscopique Cette technique, qui combine lchographie et lendoscopie, consiste placer un transducteur ultrasonore lextrmit dun endoscope vido. Elle est particulirement utile pour la stadification dun cancer de lsophage, tant la technique dimagerie la plus sensible pour dterminer la profondeur denvahissement de la paroi sophagienne et le degr datteinte des ganglions lymphatiques rgionaux. 5.4 Test de Bernstein (test de perfusion acide) Le test de Bernstein permet de vrifier la sensibilit de lsophage une perfusion acide intra-sophagienne. laide dune sonde insre dans la portion distale de lsophage, on instille successivement des solutions saline, acide et antiacide sans en divulguer la teneur au patient au moment de leur administration. On lui demande de dcrire en dtail ce quil ressent aprs ladministration de chaque solution. Cet examen peut aider dterminer si une douleur thoracique atypique ou une douleur pigastrique est secondaire un reflux acide. Le test est considr comme positif lorsque le patient prouve de la douleur linstillation de la solution acide et quil est soulag par linstillation de la solution antiacide. En pratique clinique, lenregistrement ambulatoire du pH pendant 24 heures (section 5.6) a remplac progressivement le test de Bernstein dans lvaluation de la relation entre les symptmes sophagiens et le reflux gastro-sophagien. 5.5 Manomtrie sophagienne La manomtrie sophagienne consiste en lenregistrement des pressions intraluminales dans divers segments de lsophage (figure 1). La mthode la plus courante consiste insrer dans lsophage une sonde constitue dun faisceau de cathters pour perfusion multiluminale, dont les orifices latraux sont 5 cm dintervalle. Chaque cathter est reli un capteur de pression qui, son tour, est fix un dispositif denregistrement graphique. La pression est mesure au niveau du SOI au repos et au moment de la dglutition ainsi qu plusieurs endroits dans lsophage, afin dvaluer la rponse la dglutition. Le pristaltisme pharyngien et la fonction du SOS peuvent aussi tre valus. La manomtrie sophagienne est lpreuve talon par excellence pour lvaluation des troubles moteurs de lsophage. La dysfonction motrice peut toutefois tre intermittente et, par consquent, ne pas tre dcele au moment de la manomtrie. La manomtrie peut tre couramment jumele aux tests de provocation (perfusion acide, dilatation pneumatique laide dun ballonnet ou stimulation pharmacologique de lsophage laide de bthanchol ou ddrophonium) pour tenter de produire des contractions anormales et de reproduire la douleur thoracique (section 11).
posted by ISSHAK
114
FIGURE 3. Vue endoscopique de lsophage distal chez un patient souffrant de reflux gastrosophagien. Noter les ulcrations linaires superficielles et la muqueuse sophagienne daspect normal qui apparat entre elles.
5.6 pH-mtrie sophagienne en ambulatoire Cet examen est ralis laide dune lectrode pH insre par le nez dans la portion distale de lsophage, qui mesure de faon continue le pH intraluminal au cours dune priode de 24 heures. Les manifestations de reflux acide sont marques par une chute soudaine du pH < 4. Les rsultats de lpreuve chez un patient sont compars ceux obtenus dans une population tmoin en bonne sant afin de savoir si le patient prsente un degr anormalement lev de reflux gastro-sophagien. Toutefois, la plus grande utilit de lpreuve vient de ce quelle permet de dterminer si les symptmes atypiques concident avec des pisodes de reflux acide (figure 4) et dvaluer objectivement la rponse au traitement chez les patients qui prsentent des symptmes rfractaires. 5.7 tudes isotopiques Les tudes isotopiques permettent dvaluer le reflux gastro-sophagien ou le transit sophagien. Lvaluation du transit sophagien consiste faire ingurgiter au patient un solide ou un liquide marqu par un radio-isotope, puis effectuer un balayage au-dessus de la poitrine du patient, laide dune gamma-camra. Des programmes informatiques permettent de mesurer le temps de transit dans les tiers suprieur, moyen et infrieur de lsophage. Des comptes rendus rvlent quil sagit dune mthode sensible de dpistage qui permet de dceler une dysfonction motrice chez les patients atteints de dysphagie, mme si lanalyse ne donne pas dinformation fiable sur le type de
posted by ISSHAK
Lsophage 115
FIGURE 4. Tir dune tude de 24 heures sur le pH intra-sophagien dun patient ayant des douleurs thoraciques inexpliques. noter que le pH intraluminal subit une chute soudaine, ce qui indique des manifestations de reflux acide gastro-sophagien. Le patient signale des douleurs la poitrine peu de temps aprs.
trouble moteur en cause. Afin dvaluer quantitativement le reflux gastrosophagien, on fait prendre lisotope au patient et on effectue un balayage au-dessus de la poitrine et au haut de labdomen. On place des peses sur labdomen pour augmenter la pression intra-abdominale; en prsence de reflux, on voit lisotope remonter dans lsophage. Le rle de lexamen isotopique dans lvaluation des patients atteints de reflux gastro-sophagien reste tablir. Il semble utile chez les enfants, mais sa sensibilit et sa spcificit sont plutt faibles chez les adultes.
6. MODIFICATIONS ANATOMIQUES
6.1 Anomalies congnitales Au stade embryonnaire, les voies digestives et respiratoires ne forment quun simple tube, mais ds le deuxime mois de gestation, elles sont compltement spares. Des problmes au cours du processus de division peuvent se traduire par diverses anomalies congnitales, la plus courante tant la fistule sophagotrachale avec atrsie sophagienne. Dans 85 % 90 % des cas, lextrmit suprieure de lsophage se termine en cul-de-sac, tandis que lextrmit infrieure reste solidaire de la trache et demeure en continuit avec lestomac. Les nouveau-ns souffrant de cette anomalie prsentent des troubles daspiration au moment de lallaitement, et les radiographies de labdomen ne rvlent pas dair dans lintestin, contrairement ce qui est observ chez ceux
posted by ISSHAK
116
atteints dune fistule lsophage infrieur. Dans 1 % 2 % des cas, il sagit dune fistule de type H avec atrsie, qui se manifeste chez le nourrisson par des infections pulmonaires rptition et du ballonnement abdominal caus par lair qui pntre dans la voie digestive par la fistule lorsque le nourrisson pleure. Comme la fistule de type H peut tre trs petite, elle risque de passer inaperue jusqu lge adulte; il arrive quelle soit dcele par des examens raliss pour des infections pulmonaires rcidivantes. Certaines de ces fistules peuvent se fermer spontanment, mais produire une inflammation para-sophagienne et entraner, la longue, la formation dune stnose sophagienne. Le traitement des fistules sophagiennes (avec ou sans atrsie) est chirurgical. Le pronostic est maintenant trs bon, et la mortalit est habituellement lie des malformations congnitales concomitantes. Il ne faut pas oublier que bon nombre de ces patients souffriront de reflux gastro-sophagien ainsi que de pristaltisme sophagien anormal la suite de lintervention chirurgicale, ce qui peut entraner des problmes importants long terme. La stnose congnitale de lsophage est une anomalie rare, probablement lie, elle aussi, une diffrenciation anormale des voies digestives et respiratoires, tant donn que des spcimens prlevs au cours de la rsection rvlaient un pithlium pulmonaire ou des rsidus bronchiques. On a aussi dcrit des rsidus de squestration pulmonaire lis lsophage, mais non associs avec une stnose. 6.2 Hernie hiatale La majorit des hernies hiatales sont acquises; rarement, elles peuvent tre causes par un sophage court la naissance. Les hernies hiatales se divisent en deux types : (1) la hernie hiatale par glissement; et (2) la hernie hiatale para-sophagienne par roulement (figures 5 et 6, respectivement). La hernie hiatale par glissement correspond la migration du manchon du cardia et de la partie haute de lestomac travers lorifice sophagien du diaphragme dans le thorax. Elle peut se rsorber et se reformer spontanment. Ces hernies sont trs courantes et leur incidence augmente avec lge. Elles nont gnralement aucune signification clinique, en dpit du fait que de nombreux patients et mdecins persistent leur attribuer une grande varit de symptmes. Des hernies hiatales importantes peuvent saccompagner danmie ferriprive qui, lon prsume, serait cause par des ulcrations ischmiques superficielles et rcidivantes lendroit o le diaphragme exerce une pression sur lestomac herni (rosions de Cameron ). Si des examens approfondis ne rvlent aucune autre source de perte de sang dans le tube digestif et si le patient continue manquer de fer malgr un supplment et un traitement antiulcreux, il faudra corriger la hernie chirurgicalement.
posted by ISSHAK
Lsophage 117
FIGURE 5. Hernie hiatale par glissement ( droite) compare lanatomie normale de la jonction gastro-sophagienne ( gauche). On montre aussi les diffrents mcanismes par lesquels lhernie hiatale peut prdisposer au RGO. (Tir de Paterson, W.G., Zhang, Y. The lower esophageal sphincter. Clin Inv Med, 2002;25;47-53, avec permission.)
La cause de la hernie hiatale par glissement est obscure. De toute vidence, il y a relchement et dilatation de lorifice sophagien du diaphragme ainsi que relchement du ligament phrno-sophagien. Cependant, ces anomalies peuvent trs bien reprsenter des facteurs physiopathologiques secondaires et non primaires. Dans certains cas, des reflux gastro-sophagiens persistants peuvent provoquer une inflammation qui cause un raccourcissement de lsophage, lequel, son tour, provoque une hernie hiatale. Une hernie hiatale par glissement est souvent observe en association avec le RGO. Le rle prcis de la hernie dans la pathogense de ce type de reflux demeure incertain. Il est certain que la plupart des porteurs de hernie hiatale ne souffrent pas de reflux grave, et que quelques patients srieusement atteints dsophagite par reflux nont pas de hernie hiatale. Il semble quune hernie hiatale puisse contribuer au reflux gastro-sophagien (voir figure 5), mais il est trs peu probable quelle en soit la cause premire. Une hernie hiatale peut favoriser le RGO en crant un rservoir dacide gastrique qui pourrait facilement se dverser dans lsophage infrieur chaque fois que le SOI se relche. Les hernies hiatales para-sophagiennes par roulement sont rares. Elles se caractrisent par la migration dun segment de la grosse tubrosit de
posted by ISSHAK
118
Estomac herni
Jonction gastro-sophagienne
FIGURE 6. preuve de contraste au baryum dune hernie hiatale para-sophagienne. Remarquer que la jonction gastro-sophagienne (GE) est demeure en position normale au niveau de lorifice sophagien du diaphragme, mais que la grande tubrosit de lestomac est, en large mesure, passe par lorifice le long de lsophage distal, celui-ci tant comprim par la partie hernie de lestomac.
lestomac par lorifice sophagien le long de lsophage, sans que la jonction gastro-sophagienne ne soit dplace pour autant. Bien que ces hernies soient souvent asymptomatiques, nombre de chirurgiens croient quelles doivent tre traites chirurgicalement une fois que le diagnostic est pos, parce que la zone hernie peut se rtrcir et devenir infarcie. Cependant, une tude rcente suggre que lobservation seule est une option valide. Les
posted by ISSHAK
Lsophage 119
hernies para-sophagiennes peuvent galement causer une dysphagie en comprimant lsophage distal (figure 6). Le traitement consiste rduire lestomac herni dans labdomen, liminer le sac herniaire et refermer lanomalie hiatale en repositionnant les piliers du diaphragme. Quil faille ou non ajouter une intervention anti-reflux (cest--dire une fundoplicature) reste discutable. Occasionnellement, les deux types de hernies hiatales peuvent coexister chez le mme patient (hernie hiatale mixte).
posted by ISSHAK
120
FIGURE 7. Reprsentation schmatique de trois mcanismes qui concourent au reflux gastrosophagien (RGO). A. Par relaxation transitoire du SOI, on entend un brusque relchement du SOI, lequel inhibe la barrire de pression gastro-sophagienne et permet au contenu gastrique de remonter dans lsophage. Le reflux se caractrise par une chute soudaine du pH sophagien. Les relchements transitoires du SOI sont quelquefois lis un pristaltisme incomplet ou absent, mais peuvent aussi tre des vnements isols. B. Les pressions intra-abdominales transitoires correspondent des augmentations de la pression intragastrique causes par la toux, un ternuement ou une inspiration profonde. Ces augmentations annulent la pression du SOI et provoquent le reflux. C. Le reflux libre spontan se produit si la pression du SOI est nulle ou trs basse, ce qui permet au reflux de franchir la jonction gastro-sophagienne. Chez des volontaires sains ne souffrant pas de RGO, presque tous les pisodes de reflux sont dus au relchement transitoire du SOI. Chez les patients atteints dsophagite par reflux, environ les deux tiers des pisodes de reflux sont causs par le relchement transitoire du SOI et le tiers, par des pressions intra-abdominales transitoires ou par un reflux gastro-sophagien libre spontan. SOURCE : Dodds et coll. Mechanisms of gastrsophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N Engl J M, 1982; 307:1547-1552. Reproduction autorise.
7.1.2 CLAIRANCE SOPHAGIENNE Aprs le reflux, la dure de lagression de la muqueuse sophagienne dpend de la rapidit avec laquelle lsophage se dbarrasse de la matire reflue. Une fois que londe pristaltique initiale (primaire) est passe, la clairance de lsophage se produit grce une ou deux ondes pristaltiques secondaires, mme sil arrive souvent quune portion du bol alimentaire reste dans lsophage. Le petit rsidu acide qui adhre la muqueuse est alors neutralis par la salive qui descend dans lsophage grce des dglutitions successives. Les troubles de salivation ou de la fonction motrice sophagienne altrent la clairance de lsophage, ce qui prdispose au RGO.
posted by ISSHAK
Lsophage 121
Les patients gravement atteints de RGO peuvent prouver frquemment de longs pisodes de reflux pendant la nuit, tant donn que durant le sommeil, le pristaltisme est presque inexistant et que la scrtion de la salive cesse presque; la priode de contact entre le reflux et lsophage est alors prolonge dune manire significative. 7.1.3 FACTEURS GASTRODUODNAUX Chez certains patients, un retard de la vidange gastrique prdispose davantage au RGO. Les sels biliaires et les enzymes pancratiques, sils remontent dans lestomac, peuvent leur tour refluer dans lsophage et causer des lsions qui risquent dtre plus graves que si seul le suc gastrique est reflu. Ce type de reflux qui remonte dans lestomac, puis dans lsophage, peut tre notable aprs une chirurgie gastrique, lorsque le pylore est dtruit. Toute hausse de la pression gastrique ou toute augmentation du contenu gastrique entrane un risque accru de reflux au moment o la barrire sphinctrienne devient incomptente. En outre, une distension de lestomac proximal est un stimulus puissant de relchement transitoire du SOI par rflexe vago-vagal. 7.1.4 RSISTANCE DE LA MUQUEUSE La gravit des lsions la muqueuse sophagienne ne dpend pas seulement de la composition et de la quantit des substances qui constituent le reflux ni de la dure du reflux, mais aussi des mcanismes de dfense prsents dans la muqueuse mme. Ces mcanismes de dfense comprennent des scrtions protectrices des glandes sous-muqueuses sophagiennes, lintgrit des jonctions serres entre les cellules pithliales adjacentes et le dbit sanguin dans lsophage. Sans que lon sache clairement pourquoi, certains patients sont plus susceptibles que dautres de dvelopper des lsions la muqueuse. 7.2 Caractristiques cliniques La plupart des patients prouvent des brlures destomac et ont des rgurgitations acides aprs avoir mang certains aliments ou aprs avoir pris certaines postures, comme se pencher ou sallonger. Leur frquence varie normment : de une fois par semaine ou moins des pisodes quotidiens qui perturbent le sommeil. Parmi les autres symptmes rvlateurs du reflux gastro-sophagien, mentionnons lhypersalivation, les douleurs thoraciques pseudo-angineuses, la dysphagie et divers symptmes respiratoires (enrouement, toux, sibilance). La dysphagie peut tre cause par le dveloppement dune stnose attribuable au reflux, par une perte dintgrit de la paroi sophagienne faisant suite une inflammation ou par un trouble moteur secondaire au reflux acide. Lodynophagie est rarement un symptme de reflux gastro-sophagien, et le mdecin devrait alors plutt souponner une autre affection, telle lsophagite infectieuse.
posted by ISSHAK
122
TABLEAU 1. preuves diagnostiques dans le RGO preuves pour dterminer la prsence de reflux pH-mtrie sophagienne sur 24 heures, en ambulatoire Repas baryt Scintigraphie isotopique preuves pour dterminer si les symptmes sont dus au reflux pH-mtrie sur 24 heures Test de Bernstein (perfusion acide) preuves pour dceler la prsence de lsions de la muqueuse Endoscopie Biopsie de la muqueuse Repas baryt
Les symptmes du reflux sont frquents pendant la grossesse cause dune augmentation des pressions intra-abdominales et du relchement quexerce la progestrone sur le SOI. Lexamen physique des patients atteints de RGO rvle rarement de signes physiques particuliers. Dans les cas graves accompagns de stnose, on peut observer une perte de poids secondaire une diminution de lapport calorique. Chez les patients atteints de reflux gastro-sophagien avec aspiration, on peut noter une consolidation, un bronchospasme ou une fibrose lexamen des voies respiratoires. 7.3 Diagnostic Dans la trs grande majorit des cas, le diagnostic du RGO peut tre tabli partir des seuls renseignements obtenus linterrogation et son traitement institu sans que dautres examens soient ncessaires. Plusieurs preuves sont utiles si le mdecin souponne un RGO. Leur choix dpend des questions que se pose le mdecin (tableau 1). Est-ce que le reflux survient plus souvent que normalement? Les symptmes sont-ils bien causs par le reflux? La muqueuse est-elle lse? Y a-t-il dautres complications? Certains spcialistes croient que tous les patients victimes de RGO symptomatique de longue date doivent subir une endoscopie. Cet examen est important si lon considre quon diagnostiquera le syndrome de Barrett chez 5 10 % des patients prsentant les symptmes du RGO depuis plus de 5 ans. Il permet didentifier les patients ayant un risque accru de dvelopper un adnocarcinome (section 7.5.2). La plupart des mdecins sont par contre davis que chez les jeunes patients qui prsentent des symptmes typiques relativement lgers et peu frquents, un traitement empirique doit tout dabord tre instaur sans autre forme dinvestigation.
posted by ISSHAK
Lsophage 123
Chez les patients dont les symptmes sont frquents et plus prononcs, mais ne laissent pas supposer de complications, lendoscopie simpose afin dliminer la prsence dautres maladies, dtablir la prsence ou labsence de lsions la muqueuse ou de mtaplasie de Barrett. La biopsie endoscopique permettra galement de dceler des preuves microscopiques dsophagite (hyperplasie de la couche basale, longation des papilles et infiltration de cellules inflammatoires) alors que la muqueuse semble normale lexamen macroscopique. De nombreux patients souffrant dun reflux important, prsentent nanmoins des rsultats ngatifs lendoscopie et la biopsie. Chez ces patients, en prsence de symptmes typiques, il y a lieu dinstituer un traitement du RGO. Chez les patients qui prsentent des symptmes atypiques ou multiples, une pH-mtrie sophagienne sur 24 heures sera peut-tre ncessaire pour dterminer si les symptmes sont rellement causs par le reflux acide (figure 4). Si le patient se plaint de douleur thoracique ressemblant celle associe langine de poitrine, il faudra dabord liminer une maladie cardiaque ischmique. En gnral, une investigation est ncessaire chez les patients prsentant les symptmes dun RGO avec complications (c.--d. dysphagie, hmorragie ou symptmes respiratoires). En cas de dysphagie, on procdera une endoscopie digestive haute, avec ou sans examen radiologique au baryum. Il peut tre raisonnable de renoncer poursuivre les tests lorsque les brlures destomac et la dysphagie disparaissent compltement avec un traitement empirique par un inhibiteur de la pompe protons. La poursuite des examens diagnostiques dpend des rsultats des preuves initiales. En gnral, la manomtrie sophagienne a peu dimportance dans lvaluation des patients atteints de RGO. Par contre, elle pourrait tre utile dans lvaluation des patients qui prsentent une douleur thoracique atypique et peut tre effectue avec une perfusion acide (test de Berstein) ainsi quavec dautres tests de provocation. Il importe de procder la manomtrie avant une chirurgie antireflux, car les patients qui sont gravement atteints de troubles moteurs primaires sous-jacents de lsophage (p. ex. la sclrodermie) dveloppent souvent une dysphagie postopratoire grave. 7.4 Traitement 7.4.1 TRAITEMENT MDICAL Le traitement mdical du RGO vise les anomalies physiopathologiques. Lagent thrapeutique idal serait celui qui permettrait de restaurer la fonction de barrire de la jonction gastro-sophagienne. Malheureusement, lheure actuelle, aucun agent pharmacologique ne peut remplir cette fonction avec efficacit. On a montr que le baclofne, un agoniste du rcepteur GABA-B, diminuait la frquence des relchements transitoires du SOI et, par consquent,
posted by ISSHAK
124
rduisait le reflux gastro-sophagien. Ce mdicament est limit par ses effets secondaires et na pas encore t approuv pour le traitement du RGO. Les agents stimulant la motilit peuvent augmenter la pression du SOI et acclrer la vidange gastrique et la clairance sophagienne. Malheureusement, leur efficacit est assez limite dans le traitement du RGO. Le plus prometteur dentre eux (le cisapride) a t retir du march cause de ses effets secondaires sur le cur. tant donn ces limitations, la suppression de lacide demeure la principale approche pharmacologique dans le traitement du RGO. Le fait que lacide et la pepsine (si elle est dans un milieu acide) sont les constituants principaux du suc gastrique refluant qui attaquent la muqueuse sophagienne est bien document. Les antiacides et les alginates en vente libre, sous forme liquide ou en comprims, peuvent allger les symptmes du pyrosis lorsque pris au besoin. Les patients les utilisent par ailleurs souvent en automdication. On a montr que les antagonistes des rcepteurs H2 de lhistamine et les inhibiteurs de la pompe protons rduisaient les symptmes et gurissaient lsophagite de reflux. De ce point de vue, lefficacit des inhibiteurs de la pompe protons est de loin suprieure celle des antagonistes des rcepteurs H2 de lhistamine. Ces agents sont donc devenus les mdicaments de rfrence dans le traitement du reflux gastro-sophagien. Avec ladministration dun inhibiteur de la pompe protons selon un schma thrapeutique uni-ou biquotidien, on peut sattendre la rsolution des symptmes et/ou la gurison de lsophagite chez plus de 90 % des patients. Bien que le niveau de preuves ne soit pas trs haut en ce qui concerne lefficacit de ces mesures, il convient denvisager certains changements de style de vie dans la prise en charge du RGO. On a montr quen soulevant la tte du lit avec des blocs de 4 6 po et en vitant de dormir sur le ct droit, on diminuait lexposition nocturne lacide. Ces mesures devraient tre envisages chez les patients prsentant des symptmes de reflux nocturne. Il peut tre aussi utile dviter certains aliments, mdicaments ou activits. Le reflux est plus probable aprs un gros repas comportant des aliments gras, en particulier si le patient sallonge trop tt aprs le repas. Certains mdicaments ayant des effets de relchement sur les muscles lisses (p. ex. les inhibiteurs calciques, les nitrates et les mdicaments ayant des effets anticholinergiques) peuvent diminuer la pression de repos du SOI ou retarder la vidange gastrique et exacerber le RGO. Lobsit prdispose galement au RGO. Il convient donc dencourager les patients obses perdre du poids. Le RGO est une affection chronique rcidivante qui exige habituellement un traitement prolong. En rgle gnrale, le mdecin doit recourir au rgime thrapeutique le plus simple, le moins cher et le moins puissant qui permettra de matriser les symptmes du patient.
posted by ISSHAK
Lsophage 125
7.4.2 CHIRURGIE ANTIREFLUX Bien quon ait eu recours plusieurs interventions chirurgicales diffrentes pour traiter le RGO, la plus utilise est la fundoplicature de Nissen . Dcrite lorigine par le Suisse Rudolf Nissen, en 1955, la fundoplicature consiste entourer le bas de lsophage par la grosse tubrosit sur 360 degrs. Ralise par des chirurgiens dexprience, cette technique a permis la matrise long terme des symptmes de reflux chez plus de 90 % des patients. Cependant, des rapports plus rcents suggrent que les symptmes de reflux reviennent chez jusqua 30 % des patients. La fundoplicature de Nissen a t ralise pour la premire fois par laparoscopie en 1991. Compare lopration ciel ouvert, elle saccompagne de moins de douleur postopratoire, dune hospitalisation plus courte et dun rtablissement plus rapide, avec des rsultats fonctionnels similaires. Le traitement chirurgical amliore la barrire du SOI et on le recommande pour les patients dont les symptmes de reflux gastro-sophagien ne rpondent pas adquatement au traitement mdical ou qui ne peuvent pas, ou ne veulent pas, prendre le mdicament requis. Le patient idal pour la fundoplicature de Nissen est jeune et prsente un SOI incomptent avec une amplitude de contractions pristaltiques sophagiennes normale, une sophagite documente par endoscopie et/ou biopsie endoscopique et un reflux frquent observ lors de la surveillance du pH sophagien sur 24 heures. Le traitement chirurgical ne devrait pas tre envisag chez certains patients, en particulier chez ceux qui refusent les tests, qui prsentent certains troubles primitifs de la motilit sophagienne, qui nont pas rpondu initialement un essai dinhibiteur de la pompe protons ou dont les tests de pH sur 24 heures sont normaux. Une valuation diagnostique soigneuse est indispensable pour tous les patients avant une chirurgie antireflux. Lendoscopie rvle la prsence et la svrit de lsophagite et exclut le syndrome de Barrett, tandis que la surveillance du pH sophagien sur 24 heures documente objectivement la frquence et la dure du reflux et vrifie la prsence dun reflux pathologique responsable des symptmes du patient. La surveillance du pH est un test particulirement important en labsence de preuve endoscopique dsophagite. La manomtrie identifie la position et le tonus du SOI et permet dcarter les troubles primitifs de motilit sophagienne, qui pourraient contre-indiquer une opration antireflux. Voici les principes de lopration : 1) abaisser et fixer le SOI pour que lsophage subisse la pression positive abdominale, 2) augmenter la pression du SOI et 3) refermer lorifice diaphragmatique autour de lsophage pour empcher la migration postopratoire du manchon vers le thorax. Lobsit, les trs grandes hernies hiatales para-sophagiennes, lsophage rtrci et la reprise dune chirurgie antireflux sont des contre-indications relatives dune
posted by ISSHAK
126
chirurgie antireflux par laparoscopie, surtout au dbut de la carrire laparoscopique dun chirurgien. Le taux de mortalit densemble, pour une premire intervention, est 0,5 %. De 10 % 20 % des sujets oprs prsentent des malaises postopratoires importants, tels la dysphagie ou le ballonnement, ou lincapacit de vomir ou dructer. Dans la plupart des cas, ces malaises disparaissent avec le temps. 7.5 Complications du RGO 7.5.1 STNOSE SOPHAGIENNE Le RGO chronique peut entraner la formation dune stnose peptique (figure 8), cest--dire un rtrcissement fibreux li au dpt de collagne qui survient au cours de la cicatrisation de lsophagite. Les patients sont habituellement asymptomatiques jusqu ce que la lumire de lsophage soit rduite 12 ou 14 mm. Cest partir de ce moment quapparat la dysphagie aux solides. Le rtrcissement saggravant, la dysphagie progresse et survient lingestion daliments semi-solides, puis liquides. Le traitement des stnoses peptiques consiste en une dilatation perorale soit laide de bougies gradues en caoutchouc remplies de mercure, soit laide dun dilatateur rigide pass sur un fil-guide ou encore dun ballonnet pass travers un endoscope. Pour prs de la moiti des patients, une ou deux sances de dilatation suffisent, car leur rponse au traitement mdical en cours est favorable. Par contre, chez les autres patients, le rtrcissement rapparat et exige des sances de dilatation priodiques pour maintenir la permabilit luminale. Si leur tat gnral est bon, on pourra envisager une intervention chirurgicale antireflux. Le taux de succs de cette intervention chez ces patients est toutefois plus faible. la suite dune dilatation, les stnoses risquent moins de se reproduire si le patient est trait par un inhibiteur de la pompe protons. Cest pourquoi le traitement prolong par ce moyen semble appropri chez le patient atteint de stnose peptique. 7.5.2 SYNDROME DE BARRETT Dans le syndrome de Barrett, lpithlium de type pavimenteux du bas sophage est remplac par un pithlium cylindrique mtaplasique. Des ulcres sophagiens profonds de mme quune stnose la nouvelle jonction des pithliums pavimenteux et cylindrique peuvent aussi se dvelopper. Une hmorragie grave peut compliquer ces ulcres profonds. Le syndrome de Barrett survient chez environ 10 % des patients atteints de RGO chronique; toutefois, des biopsies minutieuses de la rgion de la jonction gastro-sophagienne pratiques dans le cadre de rcentes tudes prospectives semblent indiquer une frquence plus leve.
posted by ISSHAK
Lsophage 127
FIGURE 8. Clich radiographique au baryum dune patient atteint dune stnose peptique importante (flche). (Courtoisie du Dr M. Jabbari.)
Lpithlium de Barrett est un tat prcancreux. Au moment de lexamen initial, jusqu 10 % des patients souffrant du syndrome de Barrett sont atteints dun adnocarcinome issu de lpithlium de Barrett. Ce chiffre donne une impression exagre de limportance du risque parce que les patients atteints dun ulcre de Barrett malin sont plus susceptibles que les autres de consulter un mdecin. La vritable incidence de ladnocarcinome se dveloppant dans lpithlium de Barrett est denviron 1 cas sur 200 annespatients de suivi, ce qui reprsente nanmoins un risque de 30 40 fois plus lev que le risque couru par la population en gnral. Pour cette raison, la
posted by ISSHAK
128
plupart des experts recommandent deffectuer priodiquement (cest--dire, tous les 3 ans) une endoscopie et une biopsie de muqueuse pour dceler les lsions prcancreuses ou les premiers signes de cancer. Dans la plupart des cas, une dysplasie grave prcde lapparition dun franc carcinome invasif. Il faudrait donc, en prsence de dysplasie grave ou dun carcinome prcoce de la muqueuse, envisager la rsection sophagienne afin de prvenir le dveloppement de carcinome invasif. Adopts rcemment, le traitement photodynamique et la rsection endoscopique de muqueuse, moins intrusives que la chirurgie, constituent des solutions de rechange chez le patient atteint de dysplasie svre ou de carcinome de la muqueuse et qui est dj atteint dun syndrome de Barrett. Leur rle exact reste cependant dfinir. Mme si lon a signal des cas dsophage de Barrett qui ont rgress aprs une intervention chirurgicale anti-reflux russie, il est improbable quune telle opration rduise les risques de cancer chez une majorit de patients. Pour cette raison, le syndrome de Barrett nest pas, en soi, une indication dintervention antireflux, celle-ci devant tre rserve aux patients qui prsentent des complications ou des symptmes qui ne se matrisent pas facilement par traitement mdical; ou ceux qui ne peuvent, ou ne veulent, se soumettre toute leur vie un traitement mdicamenteux. 7.5.3 COMPLICATIONS RESPIRATOIRES Chez certains patients, le contenu de lestomac peut refluer, franchir le SOS et aboutir dans le larynx et les poumons. Il peut sensuivre de lasthme, des infections respiratoires rcurrentes, une toux et une laryngite chroniques. Le reflux gastro-sophagien peut en outre provoquer le bronchospasme ou la toux par rflexe nerveux. Le RGO avec aspiration est plus frquent chez les enfants que chez les adultes; une intervention chirurgicale simpose moins que le traitement mdical ne soit une russite confirme.
posted by ISSHAK
Lsophage 129
8.1.1 SOPHAGITE CANDIDA Lsophagite Candida est de loin lsophagite infectieuse la plus rpandue. Il existe habituellement une cause prdisposante comme le diabte sucr, une antibiothrapie rcente ou un dficit immunitaire quelconque. Les patients peuvent tre asymptomatiques. Lsophagite Candida ne saccompagne pas toujours de muguet. Le plus souvent, les patients souffrent dodynophagie, de douleurs rtrosternales ou de dysphagie. Dans les cas graves, les complications peuvent se traduire par une hmorragie, une stnose et la formation de sinus avec abcs pulmonaire secondaire. Les examens radiologiques au baryum rvlent une muqueuse sophagienne granulaire irrgulire ou en pavs. tant donn quenviron 25 % des patients ont un transit baryt normal de lsophage, on devra effectuer une endoscopie avec biopsies et brossage pour tablir le diagnostic. Typiquement, lendoscopie rvle la prsence de petites plaques blanchtres surleves qui, une fois enleves, laissent voir une muqueuse rythmateuse et friable. partir des chantillons prlevs la biopsie ou par brossage, il faudra procder la culture et lexamen microscopique afin de dceler la prsence de cellules de Candida typiques avec la formation de pseudo-hyphes. Les cas bnins dsophagite Candida peuvent tre traits par nystatine par voie orale (traitement luminal); cependant, une maladie plus tendue, particulirement chez les immunodprims, peut exiger un traitement gnral par le ktoconazole ou le fluconazole. Si linfection est systmique, il faudra donner de lamphotricine B. 8.1.2 SOPHAGITE HERPES SIMPLEX Aprs lsophagite Candida, lsophagite herptique est lsophagite infectieuse la plus rpandue; elle se prsente cliniquement peu prs de la mme faon que lsophagite Candida. Des symptmes gnraux dune infection virale des voies respiratoires suprieures peuvent prcder les symptmes sophagiens. Des lsions herptiques au niveau de la bouche ou de la peau peuvent aussi apparatre. Cette infection survient le plus souvent chez les patients immunodprims, mais de jeunes adultes sains en sont parfois victimes. Lendoscopie accompagne de biopsies et de cytologies par brossage est ncessaire pour confirmer le diagnostic. La constatation pathognomonique consiste en des inclusions intranuclaires osinophiles (Cowdry type A). Lsophagite herptique gurit spontanment chez les sujets immunocomptents; un traitement particulier nest donc pas indiqu. Les symptmes dodynophagie sont souvent soulags par la prise dun antiacide mlang une solution de Xylocaine visqueuse. Chez les sujets fortement immunodprims, un traitement intraveineux lacyclovir doit tre instaur.
posted by ISSHAK
130
8.2 sophagite osinophilique (allergique) Depuis quelques annes, on reconnat de plus en plus de cas de soi-disant sophagite osinophilique ou allergique. On pensait auparavant que cette affection tait gnralement limite aux enfants, mais on la diagnostique maintenant chez des adultes de tous les ges. Elle est plus frquente chez les jeunes hommes adultes. La prsentation typique est une dysphagie rcurrente aux aliments solides et souvent un blocage du bol alimentaire. Il arrive que lexamen radiologique au baryum et lendoscopie ne montrent que peu ou pas du tout de changement. Les stnoses sophagiennes proximales ou un sophage de petit calibre diffus constituent une indication de cette maladie si on les observe lors dun examen radiologique au baryum. lendoscopie, on voit souvent des sillons longitudinaux subtils de la muqueuse sophagienne, des crtes ou une ondulation transversales ou des papules ou plaques blanchtres donnant lapparence dune sophagite Candida. Il sagit en fait de petits abcs osinophiliques. Une autre caractristique est la fragilit de la muqueuse sophagienne, manifeste lorsque des morceaux de muqueuse se dtachent au passage de lendoscope dans la lumire sophagienne. Le diagnostic requiert une biopsie de la muqueuse, qui montre une infiltration intense de la muqueuse squameuse par des osinophiles. La prsence de plus de 15 osinophiles dans le champ sous fort grossissement confirme le diagnostic. Bien quune allergie alimentaire puisse dclencher ce trouble, il se peut que des allergnes inhals aient une action indirecte sur lsophage dans le cadre de la rponse allergique. Il est aussi possible que la dglutition de mucus charg dallergnes inhals en soit responsable. La majorit de ces patients ont des antcdents de maladies allergiques comme lasthme, latopie cutane ou la rhinite allergique. En gnral, les tests dallergie sont habituellement inutiles. Chez les enfants, on a not que les rgimes dexclusion et/ou les rgimes lmentaires avaient certains avantages. lheure actuelle, les mdicaments privilgis pour le traitement des adultes sont les strodes topiques (fluticasone, aval plutt quinhal) et le montelukast sodique, un antagoniste des leucotrines. 8.3 sophagite associe avec une maladie dorigine immunologique Lsophagite survient rarement en association avec la maladie de Crohn ou le syndrome de Behet. En gnral, chez limmunodprim, lsophagite se caractrise par des ulcrations disperses de type aphteux, mme si une atteinte transmurale grave accompagne de stnose peut se produire. Lsophage peut aussi tre gravement atteint en prsence de pemphigode, de pemphigus ou dpidermolyse bulleuse.
posted by ISSHAK
Lsophage 131
Lsophagite survient chez un tiers des patients qui sont atteints de faon chronique dune raction immunitaire de rejet de greffe la suite dune transplantation de la moelle osseuse. La lsion typique consiste en une desquamation pithliale qui stend tout lsophage suprieur et moyen, accompagne ou non de stnoses ou rtrcissements en forme danneau secondaires une fibrose sous-muqueuse. Un trouble moteur non spcifique de lsophage peut aussi survenir et causer une sophagite par reflux attribuable une mauvaise clairance sophagienne. La sarcodose peut aussi, quoique rarement, causer une sophagite. 8.4 sophagite chimique 8.4.1 SOPHAGITE CAUSTIQUE Les produits fortement acides ou alcalins ingrs accidentellement ou intentionnellement au moment dune tentative de suicide peuvent provoquer une sophagite marque. Les alcalis ont tendance causer la muqueuse sophagienne des lsions plus graves que ne le font les acides; ils produisent une ncrose de liqufaction et des brlures thermiques imputables au dgagement de chaleur quentrane lhydratation de lalcali par les scrtions sophagiennes. Quant aux acides, ils ont tendance provoquer une ncrose de coagulation superficielle et la formation descarres. Typiquement, lingurgitation dun produit caustique provoque immdiatement une douleur la poitrine et de lodynophagie. Une douleur locale et un excs de salive peuvent se produire en prsence de brlures dans la bouche. Des symptmes respiratoires (p. ex. stridor, dyspne et enrouement) peuvent aussi apparatre si les voies respiratoires sont touches. Les symptmes seuls ne suffisent pas prdire la prsence ou labsence de lsions sophagiennes. Par consquent, il faudra envisager une endoscopie ds que possible chez la majorit des patients. De toute vidence, lendoscopie est proscrire en prsence dune perforation sophagienne apparente. Chez ces patients, il faut tout dabord assurer le maintien de la permabilit des voies ariennes. On doit cesser labsorption orale et administrer des soluts intraveineux. Le traitement classique consistait en ladministration empirique dantibiotiques et de corticostrodes; il nexiste toutefois aucune preuve concluante de lefficacit dune telle thrapeutique. Les patients qui survivent la phase aigu du traumatisme risquent de dvelopper des stnoses cause des dpts massifs de collagne associs avec la cicatrisation des lsions. Il sera alors ncessaire de procder des dilatations sophagiennes rptes pour maintenir la permabilit du tube digestif.
posted by ISSHAK
132
Les lsions provoques par les produits caustiques augmentent le risque dun cancer pidermode de lsophage. Typiquement, le cancer napparat que de 30 50 ans plus tard. Cest pourquoi tout patient ayant dj souffert de lsions dues des produits caustiques et qui prsente de nouveaux symptmes doit tre soumis sans dlai des examens. Le risque de cancer est si loign que la plupart des experts ne recommandent pas de surveillance endoscopique priodique. 8.4.2 SOPHAGITE MDICAMENTEUSE De nombreux mdicaments pris par voie orale peuvent causer des lsions sophagiennes locales. La doxycycline, un antibiotique, et le bromure dmpronium, un anticholinergique, sont deux des agents les plus irritants. Les anti-inflammatoires non strodiens et les prparations libration lente de chlorure de potassium sont souvent en cause galement. Les patients qui prsentent ce type de lsion prennent ordinairement leur mdicament avec une petite quantit deau, juste avant daller se coucher. Il arrive quils soient rveills plusieurs heures plus tard par une forte douleur rtrosternale accompagne dodynophagie. Les comprims et les capsules descendent mal dans lsophage, moins dtre pris avec une quantit suffisante de liquide. Il faut donc rappeler aux patients qui lon prescrit des mdicaments prendre au coucher limportance de les prendre avec une bonne quantit de liquide. Il arrive, quoique rarement, que le mdicament reste coinc et cause un ulcre sophagien profond accompagn dune perforation. Plus souvent, lulcration est superficielle et gurit en quelques semaines. La formation de stnose peut survenir tardivement. Les patients atteints dun trouble moteur de lsophage sont particulirement sujets ce genre de complication. On a signal rcemment que lalendronate de sodium, un bisphosphonate, causait aussi, quoique rarement, des ulcres sophagiens, mais le mcanisme de ces lsions est encore obscur. 8.5 sophagite par radiation Lorsque lsophage se trouve dans le champ dirradiation anticancreuse, 80 % des patients souffrent dune inflammation sophagienne. Le risque dsophagite augmente si le traitement saccompagne de chimiothrapie. Les patients prsentent typiquement des douleurs thoraciques, de la dysphagie et de lodynophagie peu aprs le dbut du traitement. Le problme peut tre srieux chez ces patients, qui souffrent souvent de malnutrition grave. La formation tardive de stnose est une complication bien connue.
posted by ISSHAK
Lsophage 133
posted by ISSHAK
134
TABLEAU 2. Classification des troubles lorigine de la dysphagie oro-pharynge Maladies du systme nerveux central Accident crbrovasculaire (tronc crbral, paralysie pseudobulbaire) Maladie de Wilson Sclrose en plaques Sclrose latrale amyotrophique Noplasme du tronc crbral Tabs Maladie de Parkinson Maladies du systme nerveux priphrique Poliomylite bulbaire Diverses neuropathies priphriques Noplasmes au niveau de la tte et du cou Suites dune intervention chirurgicale radicale au niveau du cou Maladies musculaires Dystrophie musculaire Polymyosite et dermatomyosite Myopathie mtabolique (p. ex. hypo et hyperthyrodisme) Amylose Lupus rythmateux dissmin Myasthnie grave Affections locales Inflammation oro-pharynge Noplasmes oro-pharyngs Diverticule de Zenker Affections idiopathiques Achalasie crico-pharyngienne Incoordination oro-pharynge idiopathique
dysfonction du muscle crico-pharyngien. Le plus souvent, on observe une faiblesse concomitante des muscles sus-hyodiens responsables de louverture du sphincter, ou encore, on remarque des problmes lis au pristaltisme pharyngien. La myotomie crico-pharyngienne corrige peu ces anomalies physiologiques et prive le patient dun mcanisme de dfense efficace qui prvient laspiration du reflux. Il faut demander au patient dlever la tte de son lit sur des blocs pour rduire au minimum le risque de reflux. Pour la mme raison, les patients atteints dun important RGO ne devraient pas subir une myotomie crico-pharyngienne, moins que le reflux ne puisse tre matris. Lorsque toutes les autres mesures chouent et quapparaissent des complications respiratoires et nutritionnelles, une sonde dalimentation doit tre mise en place.
posted by ISSHAK
Lsophage 135
posted by ISSHAK
136
FIGURE 9. Schma des caractristiques manomtriques des principaux troubles moteurs de lsophage. gauche, lenregistrement normal montre les contractions pristaltiques squentielles dans le corps de lsophage, le SOI tant totalement relch. Le pristaltisme hypertensif ou sophage casse-noisettes se caractrise par un pristaltisme normal et un relchement du SOI normal, mais lamplitude de la contraction dans lsophage distal est anormalement leve (> 180 mmHg). Dans le spasme diffus de lsophage, les ondes pristaltiques normales sont entrecoupes dondes de contraction hypertensives non propulsives (simultanes) et souvent rptitives. La pression de repos du SOI peut tre anormalement leve alors que le relchement du SOI la suite de la dglutition est normal. Lachalasie se traduit par une absence complte de pristaltisme normal dans le segment musculaire lisse du corps de lsophage (contractions simultanes uniquement) et le SOI, en rponse la dglutition, se relche peine, sinon pas du tout. Fait signaler, les pressions de repos intra-sophagiennes sont leves. La sclrodermie se caractrise par la prsence de contractions sophagiennes non pristaltiques faibles et par un SOI nettement hypotendu qui se relche normalement la dglutition.
10.1 sophage casse-noisettes Le trouble moteur appel sophage casse-noisettes se caractrise par des ondes pristaltiques de grande amplitude qui se propagent normalement dans le bas sophage. La dure de londe de contraction est souvent prolonge. Le relchement du SOI est normal mme si, chez de nombreux patients, la pression de repos du SOI est leve. Les patients souffrent frquemment de douleurs pseudo-angineuses, mais ne se plaignent habituellement pas de dysphagie. Lorsque lexamen confirme que les douleurs thoraciques ne sont pas dorigine cardiaque, il faut souponner lsophage casse-noisettes qui est, dans pareil cas, lanomalie manomtrique la plus frquente. Lsophage casse-noisettes est dorigine inconnue, et il est rare que cette affection volue en spasme diffus de lsophage ou mme en achalasie vigoureuse. Le traitement consiste tout
posted by ISSHAK
Lsophage 137
dabord assurer au patient que la douleur nest pas dorigine cardiaque, mais quelle est cause par une affection sophagienne bnigne. Auparavant, ladministration de drivs nitrs ou dinhibiteurs calciques en vue du relchement des muscles lisses tait trs rpandue, mais lefficacit de ces agents na pas t prouve. Chez certains patients qui prsentent un sophage cassenoisettes , la douleur est en fait provoque par le reflux acide, et un traitement antireflux donne souvent dexcellents rsultats. 10.2 Spasme diffus de lsophage Le spasme diffus de lsophage se caractrise par un pristaltisme normal entrecoup dondes hypertensives frquentes non propages ou dondes tertiaires et dondes aux pics multiples. Les patients souffrent souvent de dysphagie et de douleurs thoraciques. Au stade avanc de la maladie, lexamen radiologique rvle ce quon appelle un sophage en tire-bouchon, les divers segments de lsophage se contractant simultanment avec vigueur. La cause du spasme diffus demeure obscure, mais pourrait tre lie des altrations dgnratives des nerfs sophagiens intrinsques et extrinsques. Le traitement consiste rassurer le patient et administrer des drivs nitrs ou des inhibiteur calciques. Dans les cas graves et rebelles au traitement mdical, une myotomie sophagienne tendue peut, quoique rarement, tre profitable. 10.3 Achalasie Lachalasie est un trouble moteur primaire peu courant qui se caractrise par labsence de pristaltisme dans le corps de lsophage et par une inhibition totale ou partielle de relchement du SOI en rponse la dglutition. La pression de relchement du SOI peut galement tre leve. Lhypertonicit du SOI entrane une dilatation progressive de la portion proximale de lsophage, phnomne appel mga-sophage. Il sensuit une lvation des pressions sophagiennes de repos. lexamen radiologique, lsophage apparat dilat, et on note parfois la prsence daliments et de liquide qui y sont retenus. La partie distale de lsophage se rtrcit en forme de bec doiseau (figure 10). Le bec correspond au SOI qui demeure hypertonique et contract. Chez certains sujets, on remarque des contractions non pristaltiques de grande amplitude dans le corps sophagien, do le nom dachalasie vigoureuse. Lachalasie est cause par une raction inflammatoire dirige contre les neurones doxyde nitrique inhibiteurs du plexus myentrique innervant lsophage et le SOI. Les troncs et les noyaux dorsaux du nerf vague peuvent aussi subir une dtrioration, bien que celle-ci soit probablement secondaire latteinte du plexus myentrique. Trypanosoma cruzi, parasite endmique au Brsil, peut provoquer lachalasie en dtruisant les neurones myentriques (maladie de Chagas). Laffection
posted by ISSHAK
138
noplasique peut aussi altrer la fonction nerveuse de lsophage et du SOI et causer, ainsi, une achalasie secondaire. La plupart du temps, toutefois, la cause de lachalasie est inconnue. Le principal symptme de lachalasie est la dysphagie qui saccompagne parfois de douleurs la poitrine ainsi que de brlures destomac. Ces brlures destomac ne sont pas habituellement attribuables au reflux gastrosophagien, mais seraient plutt causes par lacide lactique form par la fermentation du contenu stagnant dans lsophage. Un autre symptme courant de lachalasie est la rgurgitation du contenu sophagien. Dans les cas bnins, le traitement peut commencer par ladministration danticalciques ou de drivs nitrs action prolonge, agents pouvant rduire la pression au niveau du SOI. Il est cependant rare que ce traitement demeure efficace la longue, et habituellement on procde alors une dilatation pneumatique du SOI. Cette intervention consiste insrer un ballonnet au niveau du sphincter et le gonfler rapidement afin de forcer la dilatation du sphincter. La dilatation soulage la dysphagie et amliore le transit sophagien dans 60 % 90 % des cas, bien quil faille souvent pratiquer plusieurs dilatations avant dobtenir des rsultats satisfaisants. Dans les cas rebelles, il faudra recourir la myotomie de Heller, qui consiste en une incision longitudinale pratique dans le muscle du SOI; cette intervention se fait maintenant par voie laparoscopique ou pleuroscopique. De plus en plus, la myotomie de Heller est offerte en traitement de premire ligne dans les cas dachalasie. la suite dune dilatation pneumatique ou dune myotomie de Heller, le patient peut souffrir dun RGO, la barrire de pression bloquant le reflux ayant t limine. Il semble que le reflux saggrave aprs la myotomie, ce qui a conduit certains chirurgiens procder une intervention antireflux modifie au moment de la myotomie. Des tudes rcentes ont rvl que linjection de toxine botulinique dans le muscle du SOI peut attnuer la dysphagie chez environ les deux tiers des patients qui souffrent dachalasie. Ce traitement est limit parce que la rponse nest pas soutenue (dure moyenne de un an environ) mais il peut offrir une solution utile chez les patients gs qui ne tolreraient pas les complications dune dmarche thrapeutique plus invasive. Lachalasie fait augmenter le risque de cancer de lsophage et les patients doivent subir des examens minutieux advenant que se manifestent de nouveaux symptmes sophagiens. 10.4 Sclrodermie sophagienne La sclrodermie saccompagne souvent dune atteinte sophagienne, mme en labsence de modifications cutanes et articulaires videntes, quoique le
posted by ISSHAK
Lsophage 139
FIGURE 10. Clich radiologique au baryum typique dachalasie. Remarquer la dilatation de lsophage et la prsence dun mnisque air-baryum indiquant une stase. la jonction gastrosophagienne, on observe un rtrcissement en forme de bec, caus par le SOI qui ne se relche pas. Le contour de la muqueuse cet tranglement semble normal, ce qui permet de le distinguer dune stnose attribuable une affection maligne ou un reflux.
posted by ISSHAK
140
phnomne de Raynaud soit presque toujours prsent dans de tels cas. La premire anomalie consiste en une altration des petits vaisseaux sanguins qui conduit une dysfonction neuronale intramurale. Avec le temps survient une altration musculaire et la fibrose sinstalle; il sensuit des pressions trs basses au niveau du SOI et des contractions sophagiennes faibles et non propulsives. La sclrodermie peut aussi stendre lestomac, en retarder la vidange et ainsi causer un RGO significatif accompagn de brlures destomac, de rgurgitations et de dysphagie. La dysphagie peut sexpliquer par une propulsion sophagienne faible ou une stnose provoque par le reflux. Ce reflux exige un traitement trs nergique et il arrive frquemment que lon doive administrer deux fois par jour un traitement par inhibiteur de la pompe protons. Vu la faiblesse marque du pristaltisme, une intervention antireflux ayant pour objet daccrotre la barrire de pression au niveau du SOI risquerait daggraver grandement la dysphagie.
posted by ISSHAK
Lsophage 141
Une certaine controverse entoure le traitement des patients souffrant de douleur thoracique non cardiaque. Par le pass, on recommandait un examen sophagien approfondi, comprenant endoscopie des voies digestives hautes, manomtrie sophagienne avec preuve de provocation (figure 11) et (ou) pH-mtrie sophagienne sur 24 heures en ambulatoire (figure 4). lheure actuelle, on sinterroge sur la valeur de ce type dpreuve. En effet, si lendoscopie vise premirement rechercher des signes de reflux gastrosophagien, le rendement diagnostique en ce contexte est discutable. De plus, des rsultats ngatifs ncartent pas le reflux acide comme cause de douleur. On peut recourir la manomtrie sophagienne avec preuve de provocation (p. ex. perfusion acide, dilatation pneumatique ou administration dagoniste muscarinique) pour tenter de reproduire la douleur thoracique prouve par le patient et, ainsi, avancer une corrlation avec le spasme sophagien provoqu. Cependant, ce test ne semble pas suffisamment spcifique, tant donn que le patient dont lpreuve de provocation est positive peut connatre des pisodes pratiquement identiques de douleur spontane qui nont rien voir avec lanomalie sophagienne. La pH-mtrie sur 24 heures, en ambulatoire, peut tre dune grande utilit en permettant dtablir une corrlation entre les pisodes de douleur et les manifestations de reflux, mais il faut que le patient connaisse des crises de douleur assez frquentes (c.--d. une par jour) pour que lon parvienne capter une crise sur le vif et lvaluer au cours de la priode de surveillance. Comme le RGO est probablement la cause la plus courante et la plus spcifiquement traitable de douleur thoracique non cardiaque, on a recommand que ce type de patient reoive dabord un traitement intensif du RGO (c.--d. traitement deux fois par jour par inhibiteur de la pompe protons). Si les symptmes se rsolvent, on pourra retenir lhypothse dune douleur cause par un reflux et traiter le patient en consquence. Dans cette optique, on pourra rserver les tests sophagiens plus pousss ceux, parmi les patients, qui ne rpondent pas au traitement empirique et qui prouvent une douleur incommodante et persistante, surtout si lattente dun diagnostic sentoure dune grande anxit. Le traitement des patients qui souffrent de douleur thoracique pseudo-angineuse dorigine sophagienne doit tre ax sur le processus physio-pathologique en cause. Si la douleur est provoque par le reflux gastro-sophagien, un traitement antireflux peut tre trs profitable. Par contre, si la douleur est attribuable aux spasmes sophagiens, les relaxants des fibres lisses, comme les drivs nitrs et les anticalciques peuvent soulager, bien que peu dessais cliniques contrls en aient dmontr lefficacit. Ladministration de faibles doses dantidpresseurs tricycliques sest rvle efficace et devrait tre tente chez les
posted by ISSHAK
142
FIGURE 11. Exemple de manomtrie sophagienne avec preuve de provocation chez un patient prsentant une douleur thoracique pseudo-angineuse et une coronarographie normale. La ligne de dpart ( gauche) indique des valeurs avoisinant la normale. Au cours dune perfusion acide ( droite), un schma de spasmes sophagiens diffus est provoqu, qui concide avec le moment o le patient prouve une douleur thoracique pseudo-angineuse. Le patient a galement constitu un spasme sophagien marqu, accompagn de douleur, aprs avoir reu une injection de bthanchol (non illustr). Le trac du haut reprsente une lectromyographie des muscles du cou et montre le dbut de la dglutition. Les autres drivations enregistrent les pressions dans le corps de lsophage et sont situes 14, 8, 5 et 2 cm au-dessus du SOI. Le trac qui se trouve tout en bas indique la pression enregistre par le manchon Dent, qui chevauche le SOI. SOURCE : Paterson WG, Marciano-DAmore DA, Beck IT, et coll. Esophageal manometry with provocative testing in patients with non-cardiac angina-like chest pain. Can J Gastroenterol 1991; 5(2):5157. Reproduction autorise par le Canadian Journal of Gastroenterology.
patients qui connaissent de frquents pisodes de douleur qui nest pas attribuable au reflux ou un spasme sophagien svre. Ces agents seront vraisemblablement utiles chez les patients qui prsentent une nociception viscrale anormale, communment appele sophage irritable . Rassurer et renseigner le patient quant son tat constitue probablement laspect fondamental du traitement. Souvent, les symptmes diminuent une fois quun diagnostic favorable a t tabli et que le patient ne craint plus dtre atteint de cardiopathie.
posted by ISSHAK
Lsophage 143
posted by ISSHAK
144
lendoscopie et seraient issues dlments nerveux. Elles sont gnralement asymptomatiques mme si, selon quelques rapports, des tumeurs volumineuses peuvent provoquer de la dysphagie. Il a aussi t question de tumeurs granulocellulaires malignes dans lsophage. Lablation chirurgicale des tumeurs symptomatiques simpose. 12.2 Tumeurs malignes Le carcinome de lsophage est un cancer relativement rare au Canada; on ne compte, par anne, que 3 ou 4 nouveaux cas pour 100 000 personnes chez les hommes et seulement 1 nouveau cas pour 100 000 personnes chez les femmes. Nanmoins, tant donn son sombre pronostic, le cancer de lso-phage se range parmi les dix principales causes de mortalit par cancer chez les hommes gs de 45 ans et plus au Canada. Bien que plusieurs types de cancers primaires et secondaires puissent se dvelopper dans lsophage (tableau 3), le carcinome pidermode et ladnocarcinome sont de loin les deux cancers de lsophage les plus frquents. 12.2.1 ADNOCARCINOME Autrefois, ladnocarcinome tait responsable denviron 10 % de tous les cancers sophagiens. Cependant, sa frquence a augment un point tel au cours des dernires dcennies quil reprsente maintenant entre 40 % et 60 % des cancers de ce type en Amrique du Nord. Les adnocarcinomes primaires proviennent rarement de vestiges embryonnaires de lpithlium cylindrique ou de lpithlium glandulaire superficiel ou profond. Dans la plupart des cas, ladnocarcinome prend naissance dans lpithlium mtaplasique de Barrett, sigeant dans le bas sophage (figure 12). Par ailleurs, ladnocarcinome du cardia de lestomac peut stendre au bas sophage et donner lapparence dun cancer prenant naissance dans lsophage. Lincidence relle des cancers lis au syndrome de Barrett est incertaine, mais la plupart des tudes laissent supposer que les porteurs du syndrome de Barrett seront atteints dun adnocarcinome un rythme denviron 0,5 % par anne. Le problme est de taille, tant donn le grand nombre de patients qui souffrent de reflux et prsentent une mtaplasie de Barrett. Comme la dysplasie prcde un franc carcinome dans lpithlium de Barrett, la plupart des experts suggrent que les patients subissent une endoscopie accompagne de multiples biopsies tous les trois ans, afin de reconnatre les cas susceptibles de dgnrer en cancer (voir la section 7). La prsentation clinique et lvaluation diagnostique des patients atteints dadnocarcinome sophagien sont analogues celles des patients atteints de
posted by ISSHAK
Lsophage 145
TABLEAU 3. Classification des tumeurs sophagiennes Tumeurs bnignes Dorigine pithliale Papillome pidermode Dorigine non pithliale Liomyome Tumeur cellules granulaires Hmangiome Lymphangiome Tumeurs malignes Dorigine pithliale Carcinome pidermode Adnocarcinome Carcinome kystique adnodien pithlioma muco-pidermode Carcinome adno-pidermode pithlioma indiffrenci; pithlioma petites cellules Dorigine non pithliale Liomyosarcome Carcinosarcome Mlanome malin Tumeurs secondaires Mlanome malin Cancer du sein Lsions rappelant une tumeur Polype fibrovasculaire Htrotopie Kyste congnital Acanthose glycognique
carcinome pidermode, comme nous le verrons plus loin (section 12.2.2). On value actuellement un traitement noadjuvant, avec radiothrapie et chimiothrapie concomitantes, suivi dune rsection chirurgicale de lsophage. On pourra pratiquer une rsection vise curative. Cependant, la rsection vise palliative, au laser ou non, le traitement photodynamique, la dilatation perorale ou linsertion dune prothse endoluminaire (stent) sont plus souvent ncessaires, tant donn que la chirurgie vise curative nest ralisable que chez 20 % des patients. Le pronostic est semblable celui de ladnocarcinome de lestomac, soit un taux gnral de survie cinq ans infrieur 10 %.
posted by ISSHAK
146
TABLEAU 4. Facteurs tiologiques possibles du cancer pidermode sophagien Alcool Tabac Certains aliments Nitramines; ths sauvages contenant du tanin ou des esters diterpne de phorbol Carences nutritives (riboflavine, niacine, fer) sophagite chronique Achalasie Lsion ancienne due aux produits caustiques Tylosis Syndrome de Plummer-Vinson (syndrome de Kelly-Paterson)
12.2.2 CARCINOME PIDERMODE La frquence des carcinomes pidermodes de lsophage varie normment selon les endroits : elle est trs leve dans certaines rgions dIran, dAfrique, de Chine et de lex-URSS. Cette particularit a donn naissance plusieurs thories selon lesquelles certains facteurs environnementaux auraient leur importance sur le plan tiologique (tableau 4). En Amrique du Nord, le carcinome pidermode est associ avec la consommation dalcool, lusage du tabac et un rang socio-conomique infrieur. Il est aussi plus frquent chez les Noirs et chez les hommes. Typiquement, le carcinome pidermode, qui est semblable ladnocarcinome, stend microscopiquement dans la sous-muqueuse des distances importantes au-dessus et au-dessous de lendroit le plus atteint. Trs tt, il a tendance traverser la paroi sophagienne et envahir les rgions lymphatiques. Les symptmes ne se manifestent en outre que lorsque le cancer est un stade trs avanc dans lsophage. Pour toutes ces raisons, environ 95 % de ces cancers sont diagnostiqus un moment o il est devenu impossible de procder un traitement chirurgical. La plupart des tudes rvlent que le carcinome pidermode sinstalle le plus souvent dans la partie mdiane de lsophage (figure 12), mme si dautres tudes indiquent que le cancer est plus frquent dans la partie infrieure. Des mtastases apparaissent dans dautres organes, atteignant le plus couramment les os, le foie et les poumons. La majorit des malades prsentent une dysphagie progressive et prvisible accompagne dune perte de poids. Parmi les autres symptmes, signalons lodynophagie, la douleur thoracique (qui peut irradier la rgion scapulaire moyenne), lenrouement caus par latteinte du nerf rcurrent laryng et la perte de sang. Les complications pulmonaires attribuables laspiration directe ou des fistules sophago-respiratoires sont trs courantes au cours
posted by ISSHAK
Lsophage 147
de lvolution de la maladie. Lexamen physique est habituellement ngatif, si ce nest des signes damaigrissement. Dans les cas de mtastases dissmines, une hpatomgalie ou une hypertrophie des ganglions cervicaux ou susclaviculaires peuvent tre dceles. La gorge baryte permet habituellement de poser le diagnostic, bien que jusqu 30 % des tumeurs malignes puissent passer inaperues cause de leur petite taille. Lendoscopie avec de nombreuses biopsies directes et des cytologies par brossage est ncessaire pour confirmer le diagnostic. Il faut ensuite tenter dtablir avec soin le stade de la maladie avant de choisir le traitement. On doit aussi faire un examen physique minutieux, une radiographie pulmonaire, des analyses de sang pour dterminer les taux sriques de transaminases, de phosphatase alcaline et de bilirubine, et une chographie abdominale afin de chercher la prsence de mtastases hpatiques. Si les rsultats sont ngatifs, on procdera un examen tomodensitomtrique du thorax pour valuer ltendue de la maladie. Malheureusement, cette mthode est peu sensible cet gard. Lchographie endoscopique semble prometteuse pour valuer prcisment la progression en profondeur de la tumeur et pour tablir la prsence ou labsence dhypertrophie des ganglions mdiastinaux. Si tous ces examens sont ngatifs, certains experts recommandent de procder une bronchoscopie, une mdiastinoscopie et une biopsie des ganglions prscalniques avant de tenter une rsection, lorsque le cancer est localis dans lsophage moyen ou suprieur. Les rsultats du traitement du carcinome pidermode de lsophage sont dcourageants. Ces tumeurs sont trs radiosensibles. Toutefois, dans la plupart des centres, la radiothrapie est administre des patients inoprables, soit parce que le cancer est trop avanc, soit parce que les malades ne sont pas en tat de subir une opration. Il est comprhensible quen ces circonstances, la survie des patients soumis la radiothrapie soit trs limite. Dans les rares tudes o la radiothrapie constitue le traitement initial chez des patients par ailleurs oprables, le taux de survie cinq ans atteint 17 %, ce qui se compare trs favorablement celui observ chez les patients qui ont t oprs. Ces deux formes de traitement saccompagnent dun taux important de morbidit, et la mortalit la suite dune rsection sophagienne se situe entre 5 % et 10 %. Des tudes contrles sont ncessaires mais, en ralit, il nest possible denvisager la gurison que pour une faible proportion des patients atteints de cancer de lsophage. Dans la plupart des cas, la maladie est beaucoup trop avance. On value actuellement de nouveaux modes de traitement combinant radiothrapie et chimiothrapie, avec ou sans intervention chirurgicale. Ces nouveaux traitements semblent prometteurs pour ce qui est des taux de gurison et de survie sans maladie. Cependant, lassociation de ces deux traitements saccompagne de taux importants de morbidit et de toxicit.
posted by ISSHAK
148
FIGURE 12. Clich radiologique au baryum dun patient atteint dun adnocarcinome de lsophage distal. noter le rtrcissement de la lumire de lsophage avec un contour irrgulier de la muqueuse.
Dans la majorit des cas, le traitement demeure palliatif. La radiothrapie et une intervention chirurgicale palliative peuvent tre utilises en ces circonstances, mais il faut souvent recourir dautres modalits thrapeutiques. La dysphagie peut tre soulage par dilatation perorale mais, en de nombreux cas, la manuvre devient extrmement difficile mesure que la maladie progresse. Dans une telle ventualit, on peut mettre en place une prothse (stent) au niveau de la tumeur pour maintenir la permabilit sophagienne. De tels dispositifs peuvent se rvler efficaces, mais le blocage, la migration, lrosion du tube travers la paroi sophagienne et laspiration massive et soudaine reprsentent des complications graves. Les appareils prothtiques constituent le meilleur traitement des fistules sophago-respiratoires. Le traitement endoscopique au laser Nd-YAG est utilis pour dtruire thermiquement et vaporiser les tumeurs qui obstruent lsophage. Cest un traitement
posted by ISSHAK
Lsophage 149
palliatif trs utile, quoique cher. De plus, lheure actuelle, on ne dispose daucune preuve de sa supriorit quant la dilatation et linsertion dune prothse. Le traitement photodynamique a rcemment t approuv pour le soulagement de la dysphagie dorigine noplasique. Le traitement repose sur lutilisation dun compos photosensibilisant qui saccumule dans les cellules cancreuses, lesquelles sont dtruites lorsquelles sont exposes la lumire dune certaine longueur donde. Le mdecin traitant doit fournir ces malheureux patients un soutien motionnel, prescrire des analgsiques appropris et combler leurs besoins nutritionnels.
posted by ISSHAK
150
13.2 Diverticules Les diverticules pharyngo-sophagiens forment des poches partir dune ou de plusieurs tuniques de la paroi sophagienne ou pharyngienne; ils sont classs selon leur localisation. 13.2.1 DIVERTICULE DE ZENKER Le diverticule de Zenker (figure 13) consiste en une poche situe la face postrieure de la paroi, sur le plan mdian, entre les fibres crico-pharyngiennes obliques et transverses du muscle constricteur pharyngien infrieur. mesure quil grossit, le diverticule se dplace habituellement vers la gauche du plan mdian. Ce genre de diverticule se forme cause dune rponse inadquate du muscle crico-pharyngien, ce qui se traduit par des pressions anormalement leves dans lhypopharynx durant la dglutition. Outre la dysphagie oro-pharynge, le diverticule de Zenker peut entraner une rgurgitation spontane de particules alimentaires au got infect ou encore leur aspiration. Un diverticule trs volumineux peut former une masse dans le cou, habituellement du ct gauche. Le traitement dun diverticule de Zenker symptomatique est chirurgical. La plupart des chirurgiens en feront la rsection ou le mettront en suspension (diverticulopexie) pour viter quil obstrue lsophage; ils procderont en mme temps une myotomie crico-pharyngienne. En bien des cas, cette dernire intervention suffira soulager les symptmes, surtout si le diverticule est de petite taille, mais le patient aura perdu un important mcanisme de dfense qui prvient laspiration du reflux. Afin de rduire ce risque au minimum, le patient devra soulever la tte de son lit. Pour la mme raison, les patients gravement atteints de RGO ne doivent pas subir une myotomie crico-pharyngienne moins que le reflux ne puisse tre matris mdicalement ou chirurgicalement. 13.2.2 DIVERTICULES MDIOTHORACIQUES Les diverticules mdiothoraciques ou, selon lappellation courante, diverticules de traction , seraient secondaires des lsions inflammatoires anciennes du mdiastin, comme la tuberculose. Linflammation fait adhrer des structures du mdiastin la paroi externe de lsophage, ce qui entrane une traction vers lextrieur durant le pristaltisme, do le nom de diverticule de traction . Cependant, il semble maintenant probable que trs peu de diverticules mdiothoraciques aient cette origine. Dans la plupart des cas, ils sont associs avec un trouble moteur et, vraisemblablement, il sagirait plutt de diverticules de pulsion forms au moment o une onde pristaltique se transforme en une contraction simultane ou spasmodique dans la musculature lisse
posted by ISSHAK
Lsophage 151
de lsophage. Ce genre de diverticule ncessite rarement un traitement particulier; le trouble moteur devra toutefois tre trait sil devient symptomatique. 13.2.3 DIVERTICULES DU BAS SOPHAGE OU DIVERTICULES PIPHRNIQUES Diverticules de pulsion , les diverticules piphrniques se forment juste audessus du SOI et sont toujours associs avec un trouble moteur de lsophage, ordinairement le spasme diffus de lsophage, avec ou sans relchement anormal du SOI. Les diverticules piphrniques causent de la dysphagie accompagne ou non de douleurs thoraciques pseudo-angineuses. Les patients peuvent galement rgurgiter la nuit de grandes quantits de liquide stagnant. En prsence de diverticules symptomatiques, ladministration de drivs nitrs ou danticalciques peut se rvler utile. Si le traitement mdicamenteux est inefficace, une intervention chirurgicale est indique. Tout traitement chirurgical doit comprendre une myotomie du bas sophage spasmodique ou du SOI, voire des deux. La rsection des diverticules seule procure rarement un soulagement prolong. 13.2.4 DIVERTICULOSE INTRAMURALE La diverticulose intramurale se caractrise lexamen radiologique par dinnombrables poches minuscules et flasques visibles dans la lumire sophagienne. Elle saccompagne ordinairement dune stnose lisse dans le segment proximal de lsophage. Typiquement, les patients souffrent de dysphagie et sont soulags par une dilatation perorale. Ces ectasies sont en fait les conduits dilats des glandes sous-muqueuses et, par consquent, ne sont pas considres comme de vrais diverticules. Leur origine est obscure. Certains cas sont associs avec une candidose sophagienne, quoique la mycose ne semble pas constituer un facteur tiologique important. 13.3 Traumatisme sophagien La rupture ou la perforation de lsophage peut tre cause par un objet coupant ou pointu capable de transpercer la poitrine. Des manuvres comme le bougirage, lendoscopie ou linsertion dune prothse endoluminaire (stent), peuvent aussi provoquer une perforation de lsophage (syndrome de Boerhaave) ou une lacration de la muqueuse (syndrome de Mallory-Weiss). De gros efforts pour vomir ou des vomissements excessifs peuvent provoquer une perforation de lsophage ou une lacration de la muqueuse. Le syndrome de Boerhaave est une affection qui met en pril la vie du patient et exige une intervention chirurgicale immdiate pour drainer le mdiastin et suturer la paroi sophagienne. Le patient, souvent alcoolique, prouve une douleur pigastrique
posted by ISSHAK
152
FIGURE 13. Clich radiologique au baryum, en incidence latrale, dun diverticule de Zenker. Ces diverticules prennent naissance juste au-dessus du muscle crico-pharyngien et, en grossissant, se dplacent vers la gauche du plan mdian.
posted by ISSHAK
Lsophage 153
ou thoracique soudaine la suite defforts de vomissement; il a habituellement de la fivre et prsente des signes de choc ou dhypovolmie. Le diagnostic stablit aprs avoir fait ingurgiter au patient une petite quantit de produit de contraste hydrosoluble (p. ex. Gastrografin), qui se rpand dans le mdiastin ou dans la cavit pleurale en passant par la perforation sophagienne. La lacration de la muqueuse, ou syndrome de Mallory-Weiss, est plutt considre comme un trouble gastrique, car dans la plupart des cas, la lacration commence la jonction gastro-sophagienne et stend dans lestomac. Elle saccompagne dhmatmse ou de mlna, la suite defforts pour vomir ou de vomissements. Lhmorragie sarrte habituellement delle-mme et seul un traitement dappoint est ncessaire. Par contre, si elle persiste, il faudra procder une hmostase endoscopique ou une intervention chirurgicale. 13.4 Obstruction par corps tranger ou par bol alimentaire Une foule dobjets htroclites peuvent se loger dans lsophage aprs avoir t avals par inadvertance ou dlibrment. Le plus souvent, on les retrouve lun des trois endroits suivants : la gouttire pharyngo-larynge, au niveau de la crosse aortique ou juste au-dessus du SOI. Le patient peut gnralement situer assez facilement lobstruction, et une simple radiographie suffit confirmer lendroit si lobjet est radio-opaque. La plupart des objets peuvent tre enlevs par un endoscopiste adroit. Il est rare quune intervention chirurgicale soit ncessaire, sauf en cas de perforation. Il arrive plus souvent que lobstruction de lsophage soit cause par le bol alimentaire. Elle survient gnralement lorsque les patients atteints dune stnose, dune sophagite ou dun trouble moteur de lsophage ou encore ayant un anneau de Schatzki lsophage infrieur tentent davaler un bol alimentaire solide important. Une douleur la poitrine les saisit immdiatement, en gnral bien localise au sige de lobstruction. Toute tentative de dglutition savre infructueuse et provoque ordinairement une rgurgitation immdiate. De nombreux mdecins administrent tout dabord un relaxant des fibres lisses, comme le glucagon intraveineux ou la nitroglycrine sublinguale, mais lefficacit dun tel traitement mdicamenteux demeure douteuse. Les boissons gazeuses peuvent aussi aider le bol passer, probablement parce que le gaz distend la lumire de lsophage. Si le bol alimentaire ne passe pas spontanment en quelques heures, on doit lenlever endoscopiquement par voie buccale ou le pousser vers lestomac. Laisse non traite pendant une priode prolonge (> 12 24 heures), une obstruction persistante par le bol alimentaire peut favoriser une ulcration de la muqueuse et mme aboutir une perforation localise.
posted by ISSHAK
154
OBJECTIFS
Anatomie et physiologie 1. Connatre lanatomie et la physiologie de lsophage et de la jonction sophago-gastrique chez le sujet normal. 2. Dcrire le processus de la dglutition et le pristaltisme sophagien. 3. Comprendre les diffrents mcanismes de contrle physiologiques qui existent entre les muscles stris de lsophage suprieur et les muscles lisses de lsophage infrieur. 4. Comprendre les mcanismes qui sous-tendent la tonicit et la relaxation du SOI. Anomalies anatomiques et congnitales 1. Dfinir latrsie sophagienne et la fistule sophago-trachale et dcrire la faon dont elles se prsentent. 2. Dcrire la hernie hiatale selon sa configuration anatomique (hernie hiatale par glissement et hernie hiatale parasophagienne par roulement).
posted by ISSHAK
Lsophage 155
Reflux gastro-sophagien (RGO) 1. Dcrire les symptmes cliniques du reflux gastro-sophagien. 2. Dcrire les facteurs anatomiques et physiologiques qui prdisposent au RGO. 3. Expliquer les examens et les preuves diagnostiques utiliss dans le diagnostic du RGO. 4. Expliquer le traitement mdical du RGO. 5. numrer les indications du traitement chirurgical du RGO et expliquer sur quels facteurs physiologiques sont bases les interventions antireflux. 6. numrer les complications du RGO. sophagite en labsence de reflux 1. numrer les principales causes des sophagites infectieuses (Candida, Herpes) et dcrire la faon dont elles se prsentent. 2. numrer dautres causes dsophagite. Troubles lis au temps pharyngien de la dglutition 1. numrer les principales causes des troubles lis au temps pharyngien de la dglutition. 2. Expliquer comment il est possible de distinguer la dysphagie oro-pharynge de la dysphagie sophagienne, partir des antcdents du patient. 3. Dcrire les examens ncessaires pour lvaluation de la dysphagie oropharynge. 4. noncer les complications de la dysphagie oro-pharynge. Troubles moteurs de lsophage 1. numrer les troubles moteurs primaires et secondaires de lsophage. 2. Dcrire les symptmes cliniques caractristiques associs avec les divers troubles moteurs de lsophage. Tumeurs de lsophage 1. numrer les symptmes voquant un cancer de lsophage. 2. Indiquer les tapes du diagnostic et de lvaluation dans le cas o lon souponne une tumeur de lsophage. 3. Dcrire lvolution naturelle des noplasmes malins de lsophage. 4. Dcrire les choix thrapeutiques possibles du cancer de lsophage. 5. numrer les tumeurs bnignes courantes de lsophage.
posted by ISSHAK
156
Divers troubles sophagiens 1. Dcrire la symptomatologie initiale et les observations radiologiques caractristiques des replis, du diverticule de Zenker et des autres diverticules sophagiens. 2. Dcrire la prsentation clinique des troubles suivants ainsi que leur traitement : 1) le syndrome de Boerhaave et 2) lobstruction par corps tranger ou par bol alimentaire. Savoir-faire 1. Reconnatre une hernie hiatale par glissement ou une hernie hiatale parasophagienne par roulement, un cancer de lsophage, un diverticule de Zenker, un diverticule sophagien et lachalasie au moment dune gorge baryte . 2. Dcrire les troubles moteurs dans lachalasie, le spasme diffus de lsophage, lsophage casse-noisettes et la sclrodermie sophagienne. 3. tablir un plan pour lvaluation diagnostique dun patient atteint de dysphagie.
posted by ISSHAK
5 Lestomac et le duodnum
B.J. Salena et R.H. Hunt Avec certaines sections rdiges par : M. Sagar, I. Padol, D. Armstrong, P. Moayyedi, C. Yuan et J. Marshall
1. INTRODUCTION Les affections du tube digestif sont frquentes. Elles motivent une demande de consultation sur sept, les maladies de lestomac et du duodnum constituant une forte proportion de ces affections. Depuis des sicles, on savait que le suc gastrique tait de nature acide, mais ce nest quen 1824 que William Prout a tabli que ce suc gastrique tait en fait de lacide chlorhydrique. Depuis, les mdecins ont t fascins par la capacit physiologique de lestomac et du duodnum rsister lacide chlorhydrique et la pepsine. Ils ont notamment tudi en dtail les mcanismes rgulateurs de la scrtion gastrique dans lespoir de dcouvrir un moyen dexpliquer et de traiter de manire satisfaisante lulcre gastroduodnal. Des tudes subsquentes se sont concentres sur le rle du mucus, du bicarbonate et des prostaglandines dans le maintien de lintgrit de la muqueuse gastrique et dans sa protection contre lacidit gastrique. En 1983, Marshall et Warren ont isol une bactrie connue actuellement sous le nom dHelicobacter pylori (figure 1) partir dchantillons biopsiques prlevs sur de la muqueuse gastrique antrale chez des patients souffrant dulcre duodnal. Ceci reprsenta une dcouverte qui marqua le dbut dune re nouvelle dans la comprhension et le traitement des affections gastroduodnales. Le prsent chapitre passe en revue lanatomie, la physiologie de lestomac et du duodnum et les affections courantes touchant ces organes.
posted by ISSHAK
158
FIGURE 1. Helicobacter pylori. Reproduit avec laimable autorisation du McMaster University Medical Centre Electron Microscopy Lab.
2. ANATOMIE
2.1 Anatomie gnrale Lestomac est lorgane du tube digestif dont la capacit est la plus importante. Situ entre lsophage distal et le duodnum, il se trouve entirement dans labdomen sous le diaphragme (figure 2). Le corps de lestomac se trouve
posted by ISSHAK
lgrement gauche de la ligne mdiane; lantre passe devant la colonne vertbrale entre la dixime vertbre dorsale et la premire vertbre lombaire; le pylore quant lui se situe droite de la colonne vertbrale. Le duodnum, organe situ essentiellement dans la rgion rtropritonale, se compose du bulbe duodnal, de la portion descendante et de la portion distale. La grande courbure de lestomac est environ trois quatre fois plus longue que la petite courbure. Le bord de la petite courbure forme en un point donn un angle que lon appelle incisura angularis ou incisure angulaire. ce point, dont la localisation est relativement constante, les plis muqueux saillants du corps de lestomac font place la muqueuse plus lisse de lantre. Lestomac et le duodnum sont en rapport troit avec un certain nombre de structures anatomiques importantes. En haut et en avant, se trouvent la partie gauche du diaphragme et le lobe gauche du foie et, en arrire, le corps et la queue du pancras. Du ct gauche sont situs le hile du rein gauche, la glande surrnale gauche et, au-dessus, la rate. Ces organes forment le lit de lestomac et ils en sont spars par le petit piploon et par larrire-cavit des piploons. Le duodnum, lexception du bulbe, sige dans la rgion rtropritonale. La portion descendante et la portion distale entourent la tte du pancras tandis que le bulbe, attach au petit piploon, se trouve devant la tte du pancras. 2.2 Vascularisation Les principales artres de lestomac (figure 3) proviennent du tronc cliaque. Lartre hpatique commune donne naissance lartre gastroduodnale et
posted by ISSHAK
160
lartre gastrique droite qui sanastomose ensuite avec lartre gastrique gauche. Lartre splnique donne naissance aux artres gastriques courtes qui assurent la vascularisation du corps de lestomac le long de la grande courbure. Les artres gastro-piploques droite et gauche sanastomosent galement le long de la grande courbure. Le retour veineux suit essentiellement le trajet des artres, mais il rejoint le systme porte et ses collatrales, les veines splnique et msentrique suprieure. Les veines du fundus communiquent avec les veines qui drainent le tiers infrieur de lsophage. Elles relient le systme veineux central au systme veineux porte. Ce rseau anastomotique prend une importance clinique lorsque la pression lintrieur du systme veineux porte slve et fait refluer le flux veineux dans les veines sophagiennes, entranant la formation de varices sophagiennes ou gastriques au niveau du fundus. Le drainage lymphatique se fait vers les ganglions de la chane splnique, les ganglions de la chane coronaire stomachique et les ganglions sous-duodnopyloriques, puis par les ganglions du tronc cliaque vers les ganglions lymphatiques praortiques et la citerne de Pecquet. 2.3 Innervation Linnervation est assure la fois par le systme sympathique et le systme parasympathique. Linnervation par le nerf vague seffectue par lintermdiaire des troncs antrieur et postrieur qui traversent le diaphragme de chaque ct de lsophage avant de donner naissance aux branches hpatique et cliaque. Les ramifications de la branche hpatique innervent la face antrieure du corps de lestomac et la rgion pylorique, tandis que la branche cliaque se dirige vers le plexus cliaque et innerve la face postrieure du corps de lestomac. Les fibres vagales sanastomosent avec les cellules ganglionnaires de lestomac entre les couches de la musculeuse, formant le plexus dAuerbach ou, dans la sous-muqueuse, formant le plexus de Meissner. Linnervation sympathique part de la moelle pinire entre la sixime et la dixime vertbre dorsale et se dirige vers les ganglions sympathiques. Le rseau parasympathique assure la contraction de lestomac et le relchement du pylore, et stimule la scrtion dacide, de pepsine et de mucus, tandis que les stimuli sympathiques permettent la vasoconstriction des vaisseaux sanguins, le ralentissement de lactivit motrice de lestomac ainsi que la diminution de la scrtion gastrique pendant la contraction du pylore. 2.4 Structure de lestomac et du duodnum Lestomac et le duodnum se composent dune tunique sreuse externe, dune tunique musculaire ainsi que dune sous-muqueuse et dune muqueuse. La surface de la muqueuse est parcourue par des plis longitudinaux que crent les
posted by ISSHAK
contractions de la muscularis mucosae. Ces plis particulirement saillants au niveau du corps de lestomac sont moins prononcs dans lantre. Les glandes de lestomac se divisent en deux grands types : les glandes gastriques et les glandes pyloriques. Ces deux groupes de glandes sont troitement enchasss dans un pithlium cylindrique. Les glandes gastriques (appeles galement glandes fundiques) constituent entre 70 % et 80 % de la totalit des glandes; ce sont elles qui sont responsables de la scrtion du mucus, du pepsinogne, de lacide chlorhydrique et du facteur intrinsque (figure 4). Les glandes pyloriques qui scrtent du mucus et de la gastrine, ne reprsentent environ que 15 % des glandes. Une ligne de dmarcation est habituellement visible entre les glandes gastriques et les glandes pyloriques dans la rgion de lincisure angulaire. Les glandes gastriques possdent diffrents types de cellules; les cellules principales ou cellules gastriques scrtent le pepsinogne, tandis que les cellules paritales (appeles galement cellules oxyntiques) scrtent lacide chlorhydrique et le facteur intrinsque. Les cellules endocrines de lantre scrtent la gastrine et la 5-hydroxytryptamine. Dans le duodnum, la muqueuse est lisse sur les quatre cinq premiers centimtres puis prsente des plis en forme de croissant dans la partie descendante. La muqueuse est tapisse de cellules cylindriques, de cellules caliciformes, de cellules de Paneth et de cellules endocrines. Les cellules cylindriques tapissent les villosits et les cryptes glandulaires dont la taille augmente dans les deuxime et troisime portions du duodnum. La sous-muqueuse du duodnum se caractrise par la prsence de glandes de Brunner qui sont similaires aux glandes pyloriques.
posted by ISSHAK
162
3. PHYSIOLOGIE GASTRIQUE
3.1 Motilit gastrique La fonction principale de lestomac est de stocker et de mlanger ce quil reoit. Les aliments pntrent dans lestomac grce au relchement synchronis des sphincters suprieur et infrieur de lsophage. Le cardia et la rgion fundique se relchent galement au cours de ce processus, ce qui donne lestomac une capacit dexpansion permettant de stocker un repas complet sans quil y ait de changement au niveau de la tension musculaire. Le corps de lestomac sert de rservoir aux aliments ingrs alors que lantre mixe ces aliments, les homognise puis les propulse une fois digrs dans le duodnum grce des contractions des couches musculaires gastriques longitudinales, circulaires et obliques. Ces mouvements pristaltiques dbutent dans la rgion de lincisure angulaire et se propagent de lantre jusquau pylore. La vidange se fait par le sphincter pylorique qui souvre par intermittence et de manire incomplte durant la phase de repos, permettant ainsi le passage de petites quantits de liquides alors que la plupart du contenu est refoul dans le corps de lestomac pour subir une homognisation plus complte. Les facteurs qui influencent la motilit gastrique peuvent tre diviss en plusieurs classes : facteurs myognes, facteurs nerveux et facteurs chimiques. Les pacemakers gastriques rgulent la frquence et la direction des contractions musculaires. La distension gastrique cause par les aliments solides ou les liquides stimule la fois les nerfs intrinsques et les nerfs vagues affrents, ce qui rsulte en des contractions pristaltiques et en une augmentation de la vidange gastrique. La gastrine augmente la force de la contraction tout en retardant la vidange. Les proprits physicochimiques des aliments au cours de la phase gastrique de la digestion influencent la vidange gastrique. La vidange des liquides est plus rapide que celle des aliments solides alors que les triglycrides, les acides gras et lHCL freinent la vidange. La vitesse de la vidange est fonction de la racine carre du volume, ce qui rsulte en une proportion constante de nourriture propulse par unit de temps. 3.2 Scrtion gastrique Les couches paisses de muqueuse gastrique scrtent le suc gastrique qui contient deux substances cls impliques dans la digestion : lacide chlorhydrique et la pepsine. Le suc gastrique contient galement du mucus, du bicarbonate, de leau et des minraux (tous ces lments ayant un rle dans la protection de la muqueuse gastrique vis--vis des forces destructrices de lacide et de la pepsine) ainsi que le facteur intrinsque, substance ncessaire labsorption de la vitamine B12.
posted by ISSHAK
3.2.1 SCRTION ACIDE Lacide est scrt par les glandes gastriques de la muqueuse fundique du corps de lestomac. Les cellules paritales hautement spcialises, riches en mitochondries et comportant une membrane cellulaire dote des enzymes membranaires ATPase H+/K+, ont la capacit de scrter des protons contre le gradient extracellulaire. Ainsi, une concentration leve dions hydrogne est gnre lintrieur des canalicules situs au niveau de la membrane apicale des cellules paritales. Ces ions diffusent vers la lumire des glandes fundiques et sont ensuite propulss vers la lumire de lestomac jusqu atteindre une concentration pouvant aller jusqu 0,16 mole. Ce processus biochimique complexe est activ et rgul par trois voies principales : les voies nerveuse, paracrine et hormonale. Les neurones postganglionnaires des branches du nerf vague se terminent dans les plexus myentrique et sous-muqueux proximit des cellules paritales. Dautres cellules auxiliaires, dont les cellules entrochromaffine-like (ECL) produisant de lhistamine, les cellules G produisant de la gastrine et les cellules D produisant de la somatostatine scrtent sans formation de jonctions synaptiques. Lactylcholine provenant de ces terminaisons nerveuses diffuse directement par les cellules paritales et se lie aux rcepteurs M3 causant un influx dions Ca2+ et activant la scrtion dacide. En outre, lactivation des cellules paritales est provoque de manire indirecte par la stimulation
posted by ISSHAK
164
nerveuse des cellules ECL. Les cellules G et D stimules par la voie nerveuse rgulent galement la libration dhistamine par les cellules ECL. De plus, un certain nombre de neuropeptides librs par les nerfs dans la muqueuse gastrique tels que le peptide librant de la gastrine (GRP), le peptide li au gne calcitonine (CGRP), la galanine, et le PACAP (pituitary adnylyl cyclase-activating peptide) entranent un effet modulatoire sur la scrtion dacide. Au total, environ 40 % de la scrtion dacide peut tre attribue la voie nerveuse. La rgulation paracrine de la scrtion acide se fait uniquement par deux voies : la libration dhistamine par les cellules ECL susmentionnes et la libration de somatostatine par les cellules D. Ces deux voies sont naturellement antagonistes puisque lhistamine stimule la scrtion acide au moyen des rcepteurs spcifiques H2, ce qui engendre une augmentation de la synthse de cAMP et une production subsquente dacide alors que la somatostatine interagit avec les cellules paritales au moyen des rcepteurs SS2 pour exprimer des proprits antiscrtoires puissantes. Diffrentes hormones gastro-intestinales sont scrtes au niveau des capillaires gastriques dont la cholcystokinine (CCK), le peptide YY, lentrogastrone et la scrtine. La gastrine reste cependant le rgulateur principal de la scrtion acide. Bien que les cellules paritales possdent des rcepteurs de la gastrine, le mcanisme daction stimulateur principal est attribu la libration dhistamine partir des cellules ECL. La production de gastrine est principalement rgule par le mcanisme de rtroaction ngative; lacidification de la lumire gastrique inhibe la production de gastrine. Cette voie est un composant majeur de la scrtion acide stimule par le bol alimentaire. Une anomalie de cette voie peut entraner une hypergastrinmie (tableau 1). Parmi les voies alternatives, la production de prostaglandines par les cyclooxygnases, essentiellement les PGE2, demeure un facteur critique de lhomostasie gastrique. La prostaglandine E2 inhibe la scrtion acide par le biais des rcepteurs EP3 et la fluctuation de son taux au cours dun traitement par AINS est une proccupation majeure en ce qui concerne le maintien de lintgrit de la muqueuse gastrique.
3.2.2 SCRTION DE PEPSINOGNE Le pepsinogne, un prcurseur de la pepsine, est produit par les cellules principales situes proximit de la base des glandes gastriques au niveau de lestomac et du duodnum. Il existe deux sortes de pepsinognes, le pepsinogne A et le pepsinogne B, chacun ayant une structure molculaire diffrente. Les pepsinognes sont stocks dans des granules intracellulaires et librs par exocytose. La stimulation de la scrtion de pepsinogne enclenche sa propre synthse selon un processus dautorgulation. Lorsque
posted by ISSHAK
les pepsinognes sont librs par les cellules principales et ce, dans des conditions acides un pH infrieur 5, ils sont convertis en pepsine, une enzyme protolytique implique dans la digestion. La scrtion de pepsinogne est galement rgule par les voies nerveuse et cellulaire paracrine. La scrtion de pepsinogne est stimule par lactylcholine, la CKK et la substance P via laugmentation de la concentration en Ca2+ alors que la scrtine VIP, lhistamine et lagent bta-adrnergique causent une augmentation de la synthse de cAMP. loppos, la prostaglandine E2 et la somatostatine diminuent la scrtion de pepsinogne en inhibant la synthse de cAMP. La dcouverte des rponses immunitaires induites par H. pylori a ajout une nouvelle dimension la physiologie gastrique. En outre, il a t dmontr quen plus des produits bactriens, des mdiateurs de linflammation (lorsquils sont librs prs des cellules paritales ou rgulatrices) peuvent moduler la scrtion et la motilit gastriques et entraner des anomalies permanentes de la muqueuse gastrique.
4. GASTRITE
4.1 Introduction Le terme gastrite a t utilis dans diffrents contextes pour dcrire des symptmes des voies digestives suprieures, des signes macroscopiques dinflammation ou de lsions gastriques visibles lendoscopie et des caractristiques histologiques dinflammation ou de lsions de la muqueuse gastrique observes au microscope. Malheureusement, il y a peu de corrlation entre les symptmes dun individu et les anomalies mises en vidence par lendoscopie ou le microscope. Il est plus appropri de parler de dyspepsie
posted by ISSHAK
166
pour voquer les symptmes en rapport avec les voies digestives suprieures alors que les caractristiques endoscopiques telles que lrythme, lhypertrophie, la friabilit, les hmorragies ptchiales et les rosions devraient tre dcrits comme tels et corrls aux caractristiques histologiques inflammatoires ou lsionnelles qui sont traites dans ce chapitre. La gastrite se dfinit comme une inflammation de la muqueuse de lestomac (figure 5) et lutilisation de ce terme devrait par consquent tre base exclusivement sur un examen dchantillons biopsiques de muqueuse gastrique. Ces biopsies devrait tre ralises sil y a des signes endoscopiques vidents danomalie de la muqueuse en particulier des rosions, des ulcres, des plis paissis, des polypes ou des masses ou encore si lon suspecte une infection H. pylori (figure 6) ou une lsion cause par lingestion dAINS. En ralit, il a t avanc quune endoscopie ralise sans biopsie tait un examen incomplet. Outre la ralisation de biopsies des lsions ou anomalies spcifiques, des biopsies devraient galement tre effectues au niveau de lantre (2 chantillons biopsiques) et du corps de lestomac (2 chantillons biopsiques). Certains auteurs recommandent galement un cinquime prlvement au niveau de langle gastrique ou incisure angulaire pour identifier toute infection H. pylori chez les patients ayant reu rcemment un traitement anti-acide. Le terme gastrite devrait tre strictement utilis pour dcrire les modifications caractrises par un infiltrat muqueux de cellules inflammatoires alors que les changements attribuables aux effets nfastes par exemple des AINS, de lalcool ou de la bile devraient tre dfinis comme une gastropathie chimique ou ractive. Cependant, mme une gastropathie chimique peut saccompagner dinflammation et les deux entits seront par consquent abordes. La gastrite aigu est caractrise par un infiltrat inflammatoire principalement base de neutrophiles et qui est habituellement de nature transitoire. Linflammation peut saccompagner dune hmorragie muqueuse ou dune rosion muqueuse superficielle. En cas de gastrite rosive aigu svre, un saignement gastro-intestinal peut tre observ (figure 7). La gastrite aigu peut entraner une douleur pigastrique, des nauses et des vomissements mais elle peut galement tre totalement asymptomatique. La gastrite chronique est caractrise par un infiltrat de lymphocytes et/ou de plasmocytes qui peut galement tre associ une mtaplasie intestinale et une atrophie de lpithlium. Dans la mtaplasie intestinale, lpithlium gastrique physiologique fait place des cellules caliciformes absorbantes et excrtrices mtaplasiques; celles-ci ont gnralement la morphologie des cellules de lintestin grle bien que quelques caractristiques dpithlium colique puissent parfois sobserver. Le dveloppement dune gastrite atrophique et dune mtaplasie intestinale est considr comme tant un tat prcancreux bien que lincidence du cancer de lestomac en cas de mta-
posted by ISSHAK
plasie gastrique intestinale soit inconnue et que la surveillance de cet tat ne soit pas une pratique courante. En Occident, des modifications histologiques de gastrite chronique surviennent plus tard chez prs de 50 % de la population bien que lincidence du cancer gastrique soit en baisse en raison principalement de la diminution de la prvalence de linfection H. pylori. La gastrite chronique cause rarement des symptmes bien quelle puisse tre associe des nauses, des vomissements et une gne pigastrique. En plus dlments caractristiques de chronicit, la gastrite peut galement tre catgorise selon une tiologie reconnue (p. ex. infection, maladie du greffon contre lhte, gastropathie auto-immune ou chimique) ou selon sa nature histologique (p. ex. granulomateuse, osinophile, lymphocytaire, hypertrophique). En pratique cependant, ces deux lments sont pris en compte lorsquon veut catgoriser la gastrite (tableau 2). 4.2 Gastrites tiologie identifiable
4.2.1 GASTRITES INFECTIEUSES
4.2.1.1 Virale Linfection par cytomgalovirus (CMV) des voies digestives survient gnralement chez des sujets immunodprims. La gastrite CMV peut tre associe une douleur pigastrique et de la fivre. La muqueuse gastrique peut tre dmatie et congestive avec des rosions ou ulcrations visibles lendoscopie. La constatation histologique caractristique est la prsence dinclusions intranuclaires (il de hibou) dans les cellules de lpithlium muqueux, de lendothlium vasculaire ainsi quau niveau du tissu conjonctif.
posted by ISSHAK
168
TABLEAU 2. Classification des gastrites Gastrites tiologie identifiable Gastrite infectieuse Virale Bactrienne H. pylori Autre dont la mycobactrie Fongique Parasitaire Maladie du greffon contre lhte Gastrite auto-immune Gastropathie chimique Mdicaments Aspirine, AINS Biphosphonates, lectrolytes (K+) Alcool Reflux biliaire Ischmie Cocane, stress, athrosclrose Irradiation Traumatisme Sondes nasogastriques ou de gastrostomie Bzoard Prolapsus/Hernie hiatale Gastrites identifiables par leur aspect histologique Gastrite granulomateuse Maladie de Crohn Sarcodose Corps trangers Infections Associe une tumeur Infiltrat inflammatoire Collagne Lymphocytaire osinophile Gastrite hypertrophique Maladie de Mntrier Gastropathie hyperplasique, hyperscrtoire Syndrome de Zollinger-Ellison Autres gastrites Gastrite kystique profonde
posted by ISSHAK
Linfection herptique par le virus H. simplex, H varicella ou H. zoster survient par ractivation dune infection primaire; l encore, ce phnomne est plus frquemment observ chez des personnes immunodprimes et entrane des nauses, vomissements, fivre, frissons, fatigue et perte de poids. lendoscopie, la muqueuse gastrique offre laspect dun pavage caus par de multiples ulcres linaires superficiels et de petites plaques ulcres surleves. Lhistologie quant elle, montre de nombreuses cellules avec des noyaux daspect en verre dpoli et des inclusions osinophiliques intranuclaires entoures dun halo. 4.2.1.2 Bactrienne Linfection H. pylori est linfection gastrique bactrienne la plus frquente travers le monde. Chose tonnante, elle est reste mconnue jusquaux travaux majeurs de Barry Marshall et de Robin Warren. La prvalence dinfection H. pylori dans les pays dvelopps est denviron 20 % 30 % mais sa prvalence augmente avec lge et peut dpasser 80 % dans les pays en voie de dveloppement. H. pylori peut tre retrouv chez 90 % des patients ayant une gastrite chronique antrale. La plupart des patients infects par H. pylori ont galement une gastrite associe. Bien que les patients infects par le H. pylori ne montrent pas de symptme, sa prsence est associe un risque accru de dvelopper un ulcre gastroduodnal, un cancer gastrique ou un lymphome de bas grade associ la muqueuse ou lymphome de MALT. Bien que cette bactrie cause initialement une gastrite antrale, elle peut affecter la fois la muqueuse antrale et fundique du corps de lestomac. lendoscopie, la muqueuse peut avoir un aspect grossier et rouge avec des plis pais, mais en cas dinfection persistante, cette muqueuse pourra devenir plus fine, plus plate et atrophique. La gastrite chronique H. pylori est caractrise par un infiltrat de lymphocytes et de plasmocytes dans la lamina propria et dagrgats lymphodes avec un centre germinal; quelle que soit sa gravit, une gastrite active est caractrise par la prsence de neutrophiles dans la couche glandulaire et pithliale de surface. Les organismes H. pylori rsident dans la couche de mucus superficiel au dessus de la surface muqueuse et dans les cryptes gastriques; ils peuvent habituellement tre observs avec une coloration lhmatoxyline et losine mais des colorations spciales telle que la coloration argent de Warthin-Starry, la coloration fluorescente orange acridine ou la coloration de Giemsa peuvent savrer ncessaires si les organismes sont disperss. Avec le temps, la gastrite initiale principalement antrale se transforme en pangastrite puis en gastrite atrophique et enfin en mtaplasie intestinale, tats prcurseurs du dveloppement dun cancer gastrique (hypothse de Correa).
posted by ISSHAK
170
Lradication de linfection H. pylori obtenue habituellement laide de traitements comportant deux antibiotiques et un agent anti-acide, est associe un risque diminu dulcre gastroduodnal et de ses complications et probablement un risque moindre de cancer de lestomac et de lymphome gastrique de MALT. La gastrite phlgmoneuse (purulente) est une infection bactrienne rare de la sous-muqueuse et de la propria muscularis. Les facteurs favorisants sont lingestion massive dalcool, une infection des voies respiratoires suprieures et une immunodpression; son taux de mortalit est suprieur 50 %. lendoscopie, la muqueuse peut montrer un exsudat granuleux vert noirtre et lhistologie, on observe un infiltrat polynuclaire intense avec des organismes gram positifs et gram ngatifs. La gastrite emphysmateuse cause par le clostridium welchii peut entraner une pneumatose le long du contour gastrique sur lASP (abdomen sans prparation). Le traitement ncessite une gastrectomie ou un drainage associ des antibiotiques systmiques haute dose. La gastrite tuberculeuse mycobacterium est rare; lendoscopie peut mettre en vidence des ulcres, des masses ou des stnoses gastriques et la biopsie rvle des granulomes ncrosants avec des bacilles acido-alcoolo rsistants. La gastrite mycobacterium avium complexe est trs rare mme chez les sujets immunodprims; les biopsies de la muqueuse gastrique montrent des histiocytes spumeux contenant des bacilles acido-alcoolo rsistants. Lactinomycose et la syphilis sont des causes trs rares de gastrite bien que lincidence de syphilis gastrique ait augment aux .-U. ces vingt dernires annes. Dans lactinomycose, lendoscopie peut rvler des aspects suggestifs de noplasie gastrique; les biopsies montrent de multiples abcs contenant des actinomyces israelii, bactries anarobies filamenteuses gram positif. Dans la syphilis, lendoscopie peut montrer de multiples ulcres serpigineux alors que les biopsies rvlent une gastrite svre avec un infiltrat dense de plasmocytes dans la lamina propria ainsi que quelques neutrophiles et lymphocytes, une destruction glandulaire, une vasculite et des granulomes. 4.2.1.3 Fongique et parasitaire Le candida et lhistoplasme sont les organismes les plus souvent en cause (bien que rares) dans les gastrites fongiques. Ils sont associs un tat immunitaire dficient; la phycomycose (zygomycose) est extrmement rare mais habituellement fatale. Les parasites responsables de gastrite incluent le cryptosporidium, le strongylodes stercoralis, lanisakis (provenant du poisson de mer frais), lascaris lumbricoides et le necator americanus (ankylostome).
posted by ISSHAK
4.2.2 MALADIE DU GREFFON CONTRE LHTE (GVHD) Lestomac et lsophage sont moins souvent affects que lintestin grle et le clon par la GVHD, complication survenant gnralement aprs une allogreffe mdullaire. La GVHD aigu survient entre le 21e et le 100e jour suivant la greffe et si cette maladie ne concerne que lestomac, elle saccompagne de nauses, vomissements, et de douleurs abdominales hautes. Les constatations endoscopiques ne sont pas spcifiques et lhistologie montre une ncrose cellulaire (corps apoptotiques vacuoles intra-pithliales contenant des dbris caryorrhectiques et des fragments de cytoplasme) dans la rgion du collet de la muqueuse gastrique. 4.2.3 GASTRITE AUTO-IMMUNE La gastrite auto-immune, reprsentant moins de 10 % des cas de gastrite chronique, est cause par un ou plusieurs anticorps dirigs contre des composants des cellules paritales, dont le facteur intrinsque et la pompe protons responsable de la production dacide (ATPase H+,K+). Elle est associe dautres troubles auto-immuns tels que la thyrodite dHashimoto et la maladie dAddison. Latrophie muqueuse, avec la perte de cellules paritales entrane une diminution de la production dacide et de facteur intrinsque; environ 10 % de ces patients prsentent un taux srique bas de vitamine B12 et une anmie pernicieuse. 4.2.4 GASTROPATHIE CHIMIQUE (gastropathie ractionnelle) Diffrents agents peuvent tre responsables de dommages au niveau de la muqueuse gastrique qui se caractrisent lendoscopie par des lsions hmorragiques ou des rosions (ncrose au niveau de la muscularis mucosae) ou encore des ulcres (ncrose plus profonde stendant au-del de la muscularis mucosae). La biopsie met en vidence les caractristiques typiques dune hyperplasie fovolaire se traduisant par des cryptes gastriques allonges (aspect en tire-bouchon), une perte de substance, des cellules acineuses, une hmorragie sous-pithliale et un infiltrat cellulaire inflammatoire rduit. Laspirine (AAS) ainsi que les autres AINS sont les causes les plus frquentes de gastropathie chimique; les inhibiteurs slectifs de la cyclooxygnase-2 (COX-2 ou coxibs) ont moins de probabilit dengendrer cette complication. La gastrite par reflux biliaire est lheure actuelle beaucoup moins frquente car la gastrectomie partielle (Billroth I et II) nest ralise que trs rarement; cependant, cette forme de gastrite peut survenir aprs une cholcystectomie ou une sphinctroplastie, ou parfois en labsence de chirurgie antrieure. Les autres causes de gastropathies chimiques incluent certains mdicaments (p. ex. les supplments en chlorure de potassium, les biphosphonates), lalcool, lischmie (insuffisance msentrique chronique),
posted by ISSHAK
172
TABLEAU 3.
Diagnostic diffrentiel pour les causes intrinsques de lpaississement des plis gastriques
Lymphome Syndrome du tissu lymphode associ aux muqueuses (Lymphome de MALT) Adnocarcinome gastrique Linite plastique Maladie de Mntrier Gastrite aigu H. pylori Gastrite lymphocytaire Gastrite osinophile Varices gastriques Gastrite kystique profonde Ectasie vasculaire de lantre du pylore Sarcome de Kaposi Syndrome de Zollinger-Ellison Forme gastrique de la maladie de Crohn
la cocane, le stress (dans le cadre des soins intensifs) et les bzoards gastriques. Lhypertension portale induit une gastropathie congestive avec ectasie vasculaire mais l encore linfiltrat inflammatoire est rduit. 4.3 Gastrites identifiables par leur aspect histologique
4.3.1 GASTRITES GRANULOMATEUSES La maladie de Crohn est la cause la plus frquente de gastrite granulomateuse bien que le diagnostic diffrentiel comprenne la sarcodose, les corps trangers, le lymphome, le syndrome de Chug-Strauss (vasculite granulomateuse), la maladie de Whipple et lhistiocytose cellules de Langerhans (granulome osinophile). Il est rare que la maladie de Crohn affecte lestomac, particulirement en labsence de maladie des voies digestives. Lendoscopie peut montrer une muqueuse rouge et des nodules accompagns ou non drosions ou dulcres pouvant tre allongs ou serpigineux. Les caractristiques histologiques comprennent un granulome non-caseux, une ulcration, une inflammation chronique et une fibrose sous-muqueuse. La sarcodose de lestomac peut tre difficile diffrencier de la maladie de Crohn aux niveaux endoscopique et histologique et le diagnostic doit tre tabli en fonction de la prsence dautres manifestations systmiques. La gastrite xanthogranulomateuse est caractrise histologiquement par la prsence dhistiocytes spumeux, de cellules inflammatoires, de cellules gantes multinucles et dune fibrose. Elle peut stendre aux organes adjacents et simuler une affection maligne.
posted by ISSHAK
4.3.2 GASTRITES PARTICULIRES Des cas (trs rares) de gastrite collagne ont t signals en association avec une colite collagne et une colite lymphocytaire. lendoscopie, on peut observer entre autres des hmorragies, des rosions et des nodules de la muqueuse qui ne sont pas spcifiques, alors que lhistologie montre une gastrite chronique (plasmocytes et lymphocytes intra-pithliaux), une atrophie focale et un dpt focal de collagne (20-75 m) au niveau de la lamina propria. Certaines coles pensent que la gastrite lymphocytaire semble avoir un lien avec la gastrite varioliforme dans laquelle on observe lendoscopie des plis muqueux pais, une nodularit et des rosions aphteuses. La gastrite lymphocytaire a t dcrite en association avec une infection H. pylori et galement dans le cadre de la maladie cliaque (sprue cliaque). Lhistologie montre un infiltrat de la lamina propria de lantre ou du corps gastrique par des plasmocytes, des lymphocytes et de rares neutrophiles ainsi quun important infiltrat intra-pithlial constitu de lymphocytes T. La gastrite osinophile est associe une osinophilie priphrique et une infiltration osinophile de lestomac qui intresse une ou plusieurs paisseurs du tractus gastro-intestinal (muqueuse, musculeuse, sous-sreuse). Lendoscopie peut montrer une obstruction pylorique, des plis gastriques saillants (tableau 3), des nodules ou des ulcrations. Sur le plan histologique, elle est caractrise par une infiltration osinophilique (> 20 par champ fort grossissement), des abcs osinophiles cryptiques, une ncrose et une rgnration pithliale. Les formes svres et symptomatiques peuvent ncessiter une corticothrapie. 4.3.3 GASTROPATHIES HYPERTROPHIQUES Les causes dpaississement des plis gastriques observs lendoscopie ou au cours dexamens radiologiques vise diagnostique sont nombreuses (tableau 3). La maladie de Mntrier est associe une gastropathie responsable dune exsudation protique et dune hypochlorhydrie alors que la gastropathie hyperplasique hyperscrtoire est associe une scrtion acide normale ou augmente, une hyperplasie des cellules paritales et des cellules principales avec ou sans perte protique. Dans les deux cas, lendoscopie montre typiquement des plis hypertrophiques irrguliers intressant le corps de lestomac. Il existe cependant une variante polypode qui prsente un aspect de polypes gastriques hypertrophiques multiples. Les caractristiques histologiques sont une hyperplasie fovolaire avec une dilatation kystique. Des infiltrats inflammatoires peuvent tre prsents comme dans la gastrite lymphocytaire hypertrophique, mais ceci est variable. La maladie de Mntrier peut rgresser spontanment; le traitement symptomatique comprend des agent anti-acides (H2-RA, IPP), des anticholinergiques et un certain nombre dautres mdications utilises de faon empirique comme loctrotide ou les
posted by ISSHAK
174
corticostrodes. En cas de perte protique rfractaire au traitement, dhmorragie ou docclusion, la gastrectomie est le traitement de dernier recours. Le syndrome de Zollinger-Ellison est d une hyperscrtion ectopique de gastrine. Sur le plan symptomatique, cette affection rpond bien aux IPP haute dose et, si un gastrinome peut tre dtect, son exrse chirurgicale peut entraner la gurison.
4.3.4 AUTRES GASTRITES La gastrite kystique profonde est une squelle rare de gastrectomie partielle associe une gastrojjunostomie. Elle peut cependant se dvelopper en labsence de chirurgie gastrique antrieure. De manire typique, lendoscopie montre de multiples masses gastriques exophytiques, qui, la coupe, rvlent de nombreux kystes. lhistologie, on observe une hyperplasie fovolaire accompagne de glandes kystiques qui stendent travers la muscularis mucosae dans la sous-muqueuse et la muscularis propria. Elle peut tre associe une gastrite chronique atrophique, une hyperplasie ou un cancer du moignon gastrique aprs gastrectomie.
Ltiologie de lulcre gastroduodnal reste mal connue et de nombreux mcanismes physiopathologiques ont t invoqus (tableau 4). tant donn les multiples processus qui contrlent la scrtion dacide et de pepsine, ainsi
posted by ISSHAK
que les mcanismes de dfense et de rparation de la muqueuse gastroduodnale, il est vraisemblable que la cause de lulcre diffre selon les individus. Lacide et la pepsine semblent tre ncessaires mais sans toutefois tre suffisants au processus ulcratif. Il est clair que la majorit des ulcres gastriques (figures 8, 9) et un certain nombre dulcres duodnaux (figures 10, 11, 12) ne saccompagnent pas dune augmentation de la scrtion gastrique dacide. Les ulcres gastroduodnaux se dveloppent gnralement dans ou proximit des zones muqueuses transitionnelles, rgions particulirement vulnrables aux effets toxiques de lacide, de la pepsine, de la bile et des enzymes pancratiques. Les ulcres gastriques sont plus souvent situs sur la petite courbure, prs de la jonction entre les cellules paritales responsables de la scrtion acide et la muqueuse antrale, jonction qui stend sur une zone de deux trois cm au dessus du pylore. Les ulcres duodnaux sont gnralement situs au niveau du bulbe duodnal, du canal pylorique ou de la rgion prpylorique. Dautres ulcres gastroduodnaux peuvent se dvelopper dans lsophage, la vsicule biliaire (rarement, en cas de muqueuse gastrique ectopique) et dans le diverticule de Meckel. Un tiers seulement des patients souffrant dulcre duodnal ont une hyperscrtion acide. La production dacide gastrique est relativement normale chez les patients atteints dulcre gastrique. Les facteurs ulcrognes les plus importants sont linfection H. pylori, les AINS, lacide et la pepsine. Les AINS peuvent entraner des lsions de la muqueuse gastrique selon divers mcanismes, dont leffet irritant local direct
posted by ISSHAK
176
NU
FIGURE 8. Ulcre gastrique bnin. Repas baryt montrant une niche ulcreuse (NU) sigeant sur la grande courbure de lestomac, au niveau de lanse gastrique. Lulcre est visualis de face au moyen dune projection lgrement oblique. Les plis lisses de la muqueuse irradiant depuis le bord de la niche (flches) de faon rgulire sont un signe pathognomonique dulcre bnin (avec laimable autorisation du Dr J. Rawlinson).
NU
FIGURE 9. Ulcre gastrique malin. Repas baryt montrant de face une niche ulcreuse sigeant sur la petite courbure de lestomac, galement visualise de face. Dans ce cas, les plis de la muqueuse sont irrgulirement paissis (p. ex. entre les flches pleines) et natteignent pas le bord de la niche (flche vide). Ces caractristiques indiquent un processus malin infiltrant (avec laimable autorisation du Dr J. Rawlinson).
posted by ISSHAK
FIGURE 11. Ulcre duodnal situ la base du bulbe duodnal, la niche ulcreuse est remplie de baryte (flche). Le processus inflammatoire environnant a considrablement dform la configuration bulbaire normale dans la partie proximale du duodnum (avec laimable autorisation du Dr J. Rawlinson)
FIGURE 12. Ulcre duodnal. Vue endoscopique dun ulcre du bulbe duodnal.
posted by ISSHAK
178
FIGURE 13. Rle des modifications de la microcirculation gastrique dans la pathogense des lsions ulcreuses induites par les AINS : les AINS inhibent la synthse de prostaglandines (PG) et entranent une augmentation de la libration de leukotrine (LT) B4 et de facteur de ncrose tumorale (TNF). Le rsultat net en est une augmentation de lexpression de plusieurs molcules dadhsion, entranant une adhrence des neutrophiles lendothlium vasculaire.
de ces mdicaments sur lpithlium, latteinte de la barrire protectrice de la muqueuse, la suppression de la synthse gastrique de prostaglandines, la rduction du flux sanguin muqueux gastrique, et linterfrence avec le mcanisme de cicatrisation des ulcrations superficielles (figure 13). De plus, la prsence dacide et dans certains cas dune infection H. pylori aux niveaux gastrique et duodnal peut accrotre la capacit des AINS endommager la muqueuse. En labsence dAINS et de gastrinome, il semble que la plupart des ulcres gastriques et la totalit des ulcres duodnaux surviennent dans un contexte dinfection H. pylori. Il est de plus en plus vident que linfection H. pylori est un facteur ncessaire dans le cadre du processus ulcratif, comme le sont lacide et la pepsine. On ne sait pas quel est le phnomne le plus important au niveau physiopathologique : la bactrie elle-mme ou linflammation qui accompagne linfection. Bien que la physiopathologie de lulcre gastrique et celle de lulcre duodnal soient similaires, il existe des diffrences claires entre les deux groupes. Lulcre duodnal est caractris par la conjonction dune infection H. pylori, dune duodnite, et dans de nombreux cas dune
posted by ISSHAK
FIGURE 14. Modle de pathogense de lulcre duodnal. Une personne infecte par la souche cagA/tox /H.pylori dveloppe une inflammation muqueuse marque, qui peut entraner une lvation de la scrtion acide gastrique et le dveloppement de mtaplasie gastrique, une colonisation duodnale par H. pylori et ultrieurement la formation dun ulcre duodnal.
FIGURE 15. Modle de pathogense dulcre. Une personne porteuse de souche dH. pylori qui possde le gne cagA et qui entrane in vitro une production de cytotoxines vacuoles (cagA/tox /) dveloppe une rponse inflammatoire muqueuse plus svre qui peut augmenter le risque de progression vers des lsions ulcreuses.
posted by ISSHAK
180
FIGURE 16. Rles proposs des 2 isoformes connus de COX et rle des coxibs. TXA2 : thromboxane A2; PGE2 : prostaglandine E2; PG : prostaglandines; PGI2 : prostacycline; coxibs : inhibiteurs COX-2.
scrtion duodnale insuffisante de bicarbonates en rponse une augmentation modre de lactivit acide et de lactivit peptique (figure 14). La charge acide accrue qui rsulte de linfection H. pylori au niveau de lantre est dlivre au niveau du duodnum. Elle est responsable daltration de la muqueuse duodnale, ce qui entrane ultrieurement le dveloppement de lsions mtaplasiques gastriques. LH. pylori peut infecter ces lots de muqueuse gastrique et lassociation dune augmentation du dbit acide et dune infection H. pylori entrane en fin de compte la formation dun ulcre (figure 15). Lulcre gastrique survient souvent la suite dune diminution de lactivit acide et de lactivit peptique, ce qui suggre que latteinte des mcanismes de dfense de la muqueuse est plus importante (figure 16). 5.1 Interaction entre H. pylori et AINS Bien que lutilisation des AINS et linfection H. pylori soient des facteurs de risque indpendants dulcre gastroduodnal, il existe des donnes contradictoires concernant linteraction de ces 2 facteurs. Certaines tudes suggrent que linfection H. pylori naugmente pas le risque dulcre gastroduodnal chez les patients prenant des AINS; dautres laissent suggrer quelle pourrait augmenter le risque dulcre et galement de complications hmorragiques chez les patients qui consomment ces mdicaments. La dcouverte de lH. pylori a chang le cycle de vie de lulcre gastroduodnal. Cependant, lulcre gastroduodnal ne disparat pas totalement
posted by ISSHAK
Consommation dalcool
aprs llimination de linfection H. pylori. Certains ulcres peuvent rapparatre, mme aprs une radication totale de H. pylori chez des sujets qui ne consomment pas dAINS (ulcre gastroduodnal idiopathique). En outre, lincidence dulcre gastroduodnal en labsence dinfection H. pylori et de consommation dAINS semble tre en voie daugmentation. De plus, les ulcres H. pylori-positifs ne sont pas toujours des ulcres induits par H. pylori. Il y a en effet deux paradoxes dans lhistoire de cette infection H. pylori : lexistence dulcres non rcidivants H. pylori-positifs, et dulcres rcidivants aprs gurison de linfection H. pylori. Lorsque lon prend en compte lensemble de ces donnes, il est clair que linfection H. pylori nest pas la cause unique de lulcre gastroduodnal. De ce fait, il est toujours ncessaire de considrer scrupuleusement la physiopathologie et la prise en charge des ulcres, qui peuvent persister aprs limination de linfection H. pylori. 5.2 Facteurs prdisposants Lhrdit joue un certain rle dans le cadre de lulcre gastroduodnal, particulirement en ce qui concerne lulcre duodnal. Vingt 50 % des patients souffrant dulcre duodnal ont des antcdents familiaux dulcre gastroduodnal. Les caractristiques hrditaires en matire dulcre duodnal et dulcre gastrique paraissent distinctes (c.--d. UD >UD et UG>UG). Des tudes ralises chez des jumeaux ont montr une plus grande concordance chez les jumeaux homozygotes que chez les jumeaux htrozygotes. En outre, les sujets du groupe O ont un risque accru de 30 % dulcre duodnal par rapport aux sujets dautres groupes sanguins. Lulcre duodnal est aussi associ dautres affections comme lhyperscrtion de pepsinogne I, la mastocytose systmique, le syndrome de noplasie endocrine multiple (MEN I), lhyperplasie des cellules G, la vidange gastrique
posted by ISSHAK
182
rapide, lulcre duodnal de lenfant et les formes immunologiques dulcre gastroduodnal, les traitements par des glucocorticodes, linsuffisance rnale chronique, la transplantation rnale, la cirrhose, la bronchopneumopathie chronique obstructive, les traumatismes neurologiques et les brlures (ulcre de Curling ou ulcre de stress).
posted by ISSHAK
la fois locaux et systmiques. Les mcanismes complexes qui entrent en jeu dans la dfense de la muqueuse gastroduodnale dpendent largement des prostaglandines endognes (PG) synthtises au niveau de la muqueuse GI. Les deux isoformes connues de la cyclo-oxygnase (COX), COX-1 et COX-2 rgulent la synthse des PG partir de lacide arachidonique. COX-1 est exprime constitutionnellement dans la plupart des cellules de lorganisme et joue un rle important dans le cadre de la protection de la muqueuse GI, la rgulation du flux sanguin rnal, et la fonction plaquettaire physiologique. En revanche, COX-2 est largement inductible en cas dinflammation, et serait lorigine de la production des prostaglandines qui sont responsables de la douleur et de linflammation. En rgle gnrale, les AINS non slectifs inhibent la fois les voies mtaboliques de COX-1 et COX-2 et entranent simultanment des effets bnfiques (dfense muqueuse) et toxiques. On suppose que les effets toxiques des AINS sont lis linhibition de COX-1, la perte de la protection muqueuse au niveau gastro-intestinal et galement au risque accru de saignement en raison de linhibition de la fonction plaquettaire. Il existe une corrlation entre le risque de complications gastro-intestinales et le degr relatif dinhibition des isoenzymes COX-1 et COX-2. Un AINS ayant une slectivit plus marque vis--vis de COX-2 que de COX-1 aura une toxicit gastro-intestinale moins prononce que dautres AINS non slectifs. Le concept selon lequel une inhibition prfrentielle de COX-2 maintiendrait le bnfice thrapeutique des AINS traditionnels au prix dune toxicit gastro-intestinale moindre (en pargnant COX-1) a entran le dveloppement dinhibiteurs plus slectifs de COX-2. Les coxibs de premire (clcoxib et rofcoxib) et de seconde gnration (toricoxib, valdcoxib, parcoxib et lumiracoxib) sont mieux tolrs sur le plan digestif et prsentent moins deffets indsirables daprs diffrentes mthodes dvaluation de linnocuit GI. Au cours dessais cliniques, les coxibs ont dmontr une rduction significative du risque dulcres et de complications ulcreuses par rapport aux AINS non slectifs. La prvalence de complications ulcreuses telles que les hmorragies digestives hautes na pas diminu au cours de la dernire dcade, et ce, bien que le taux dinfection H. pylori diminue dans la population canadienne. Les complications ulcreuses persistent, principalement en raison du vieillissement de la population et de la prvalence croissante de larthrite, qui est responsable dune consommation accrue dAINS. Afin de protger les patients risque, un certain nombre de stratgies sont conseilles, parmi lesquelles lutilisation dAINS la dose efficace la plus faible possible, la prescription concomitante dagents protecteurs gastriques (p. ex. mdicaments anti-acides, inhibiteurs de la pompe protons, agents mucoprotecteurs) ou lalternative dun traitement par un coxib. La prvention des complications gastro-intestinales est en
posted by ISSHAK
184
TABLEAU 6.
Slection approprie dAINS et dagents protecteurs gastro-intestinaux en se basant sur des facteurs cliniques cls Risque dvnement gastro-intestinal li aux AINS Faible Modr/lev Coxib ou AINS + IPP AINS + IPP ou coxib + IPP
particulier indique chez les patients ayant des facteurs de risque et qui ncessitent un traitement prolong par les AINS. Dans ce cas, lutilisation dun coxib en association avec un IPP reprsente lapproche thrapeutique la plus rentable en terme de diminution du risque dhospitalisation pour complication svre (tableau 6). Dans des essais cliniques de grande envergure, les coxib ont diminu de 50 % le risque deffets cliniques indsirables gastrointestinaux et de complications chez les patients haut risque. Lorsque ceci est possible sur le plan financier, un coxib seul est prfrable lassociation dun AINS conventionnel et dun agent protecteur gastrique. Cependant les patients haut risque ncessitent lajout dun agent protecteur gastrique lors de lutilisation dun coxib.
posted by ISSHAK
Amrique du Nord pendant de nombreuses annes. Bien quun dpistage rgulier ne soit pas justifi dans un cas comme dans lautre, des symptmes mme anodins doivent faire pratiquer sans dlai des investigations approfondies. Les tudes ralises dans le monde suggrent que la prvalence de linfection H. pylori est de 90 % 95 % chez les patients souffrant dulcre duodnal, de 80 % 85 % chez les patients souffrant dulcre gastrique. La prvalence est de 50 % dans la population gnrale et de 30 % au Canada. Les donnes dun essai randomis contrl ont dmontr un lien de cause effet dans cette association, mais cela ne signifie pas que 90 % 95 % des ulcres duodnaux sont causs par lH. pylori. La prvalence de linfection H. pylori dans la population gnrale tant galement leve, un certain nombre dulcres qui ne sont pas dus une infection H. pylori vont tre cependant associs linfection par le fait du hasard. On estime quenviron 75 % de lensemble des ulcres gastroduodnaux sont causs par une infection H. pylori. Le reste est d aux mdicaments anti-inflammatoires non strodiens. Chez un sujet infect par H. pylori, le risque de dvelopper un ulcre au cours de sa vie est difficile calculer. Il semble se situer entre 10 % et 15 %. 7.3 Physiopathologie Linfection H. pylori est linfection bactrienne chronique la plus frquente dans le monde. Cependant une faible proportion seulement des patients infects dveloppera une maladie. La raison nen est pas trs claire mais semble impliquer une combinaison de facteurs environnementaux, de facteurs lis lhte et de facteurs bactriens. Certaines souches dH. pylori sont plus susceptibles dtre lorigine dulcre gastroduodnal. Les facteurs les mieux identifis sont le gne cagA (cytotoxin associated gene) et le gne vacA (vacuolating cytotoxin). Le gne cagA code pour la synthse dune protine cagA qui est injecte au niveau des cellules pithliales de lhte afin dinduire des modifications du cytosquelette gastrique. Toutes les souches possdent le gne vacA mais la forme variante s1m1 prsente lactivit cytotoxique la plus puissante et saccompagne du risque le plus lev dulcre gastroduodnal. Le contact avec le gne pithlial (iceA) est un autre facteur de virulence associ au gnotype iceA1 et saccompagne dun risque accru dinflammation gastrique et dune probabilit plus leve dulcre gastroduodnal. Lulcration peptique nest pas toujours prsente, mme avec les souches les plus pathognes dH. pylori et dautres facteurs (tels que le sexe masculin, une prdisposition gntique lie lhte comme celles qui prdisent la scrtion gastrique acide et le tabagisme) vont influencer le fait que linfection entrane ou non la maladie. Un autre paradoxe pidmiologique concerne le fait quune infection puisse causer la fois des ulcres gastriques et duodnaux, mais que les deux types
posted by ISSHAK
186
dulcres ne coexistent que rarement chez un mme patient. La distribution de linfection au niveau de lestomac semble tre le dterminant le plus important du phnotype de laffection. Lulcration duodnale survient plus volontiers en cas dinfection H. pylori localise de faon prdominante au niveau de lantre, infection qui va diminuer la production de somatostatine antrale. Ceci rduit leffet inhibiteur ngatif sur la production de gastrine par les cellules antrales G. La production accrue de gastrine augmente la masse de cellules paritales et le dbit acide. Lexcs dacide qui pntre au niveau du duodnum entrane une mtaplasie gastrique de la muqueuse qui peut son tour tre infecte par H. pylori. Cet organisme entrane alors une inflammation, une lsion pithliale, et rduit la scrtion duodnale de bicarbonates. Cette altration de la dfense de la muqueuse duodnale prdispose la formation dulcre. Par opposition, linfection par H. pylori est plus susceptible dentraner une ulcration gastrique si linfection stend de manire plus diffuse au niveau de lestomac. La pangastrite qui en rsulte cause une inflammation des cellules paritales et la scrtion dacide gastrique globale en sera rduite. Linflammation va aussi altrer la dfense muqueuse et ceci peut entraner une ulcration gastrique en dpit dun environnement relativement hypochlorhydrique. La distribution dH. pylori est prdite par des facteurs environnementaux. La scrtion acide na pas encore atteint sa pleine capacit durant la priode nonatale. Ainsi, si la contamination par H. pylori a lieu peu de temps aprs la naissance, cette bactrie va tre capable dinfecter lensemble de lestomac et de causer une pangastrite. Ceci est probablement exacerb par la malnutrition dans beaucoup de pays en voie de dveloppement. Si linfection est contracte plus tard durant lenfance lorsque la scrtion acide est plus importante, lH. pylori prfrera se confiner dans lantre o la production acide est moins importante. 7.4 Traitement de lulcre gastroduodnal Les ulcres gastroduodnaux peuvent cicatriser grce une suppression de lacidit, mais habituellement la maladie rcidive ds larrt du traitement anti-acide. Lvidence la plus solide tablissant la relation de causalit entre linfection H. pylori et lulcre gastroduodnal provient dessais randomiss contrls qui ont montr que lradication de lorganisme gurit la maladie ulcreuse de faon permanente dans la majorit des cas. Le traitement antibiotique lui seul peut en effet gurir lulcre duodnal sans ncessit de suppression acide. Ces lments de preuve ont conduit la mise en place de directives dans le monde entier, directives qui recommandent un traitement radicateur de lH. pylori chez les patients infects atteints dulcre gastrique ou duodnal. Une revue systmatique de la littrature a indiqu que le taux de rechute pour les ulcres duodnaux aprs cicatrisation par suppression de lacidit
posted by ISSHAK
tait de 64 % sur une priode de 3 12 mois. Ce chiffre chutait 14 % chez les sujets recevant un traitement visant radiquer lH. pylori. Le taux de rechute en cas dulcre gastrique tait de 40 % par rapport 12 % aprs radication dH. pylori. Le nombre ncessaire de sujets traiter (NNT; number needed to treat) pour prvenir la rcidive dun ulcre duodnal tait de 2 (IC 95 % = 1,7 2,3). Il sagit l dun effet spectaculaire par comparaison au NNT observ dans la plupart des autres maladies, mais ce rsultat en ralit sous estime le vritable impact de lradication dH. pylori car de nombreux traitements inclus dans la revue systmatique taient sous optimaux. Lorsque lanalyse tait restreinte aux trithrapies base dinhibiteurs de la pompe protons, ou aux quadrithrapies base de sels de bismuth, le taux de rechute pour les ulcres duodnaux diminuait 8 %. Plusieurs patients qui avaient rechut taient encore porteurs dH. pylori mais un petit nombre de patients avaient prsent une rechute dulcre bien qutant H. pylori ngatif. Ceci est li lpidmiologie de lassociation. Si H. pylori est frquent, alors un petit nombre de patients vont dvelopper un ulcre gastroduodnal en raison dautres facteurs et vont tre en outre infects par hasard. Lradication de lorganisme dans ce contexte ne va pas gurir la diathse ulcreuse.
posted by ISSHAK
188
TABLEAU 7. Classification de Forrest des ulcres gastroduodnaux hmorragiques et estimation du risque de rcidive hmorragique Groupe de risque lev Grade de Forrest, Ia Ib IIa IIb IIc III Description Saignement actif (en jet) Saignement actif (en nappe) Vaisseau visible (ne saignant pas) Caillot adhrent Base pigmente, plate Base compose de fibrine bien propre risque de rcidive du saignement 55 % 55 % 43 % 22 % 10 % 5%
Intermdiaire Faible
regroupent la gastroduodnite rosive, lsophagite, le syndrome de Mallory Weiss, langiodysplasie, les ulcrations de Dieulafoy et les noplasies. 8.3 Tableau clinique et stratification du risque Un saignement des voies digestives suprieures (en amont du ligament de Treitz) se manifeste typiquement par une hmatmse franche ou des vomissements de couleur marc de caf, ou encore par lmission dun mlna. Une hmorragie importante associe un transit digestif rapide peut se manifester par des selles de couleur marron, une hmatochzie ou des manifestations dinstabilit hmodynamique. Dans tous les cas, la priorit dans le contexte de lvaluation initiale est de sassurer dune stabilit hmodynamique et de dbuter une ranimation de compensation volumique approprie avant de raliser une observation dtaille et de conduire un examen clinique. Les donnes cles de lanamnse comportent : les symptmes dinstabilit hmodynamique (comme une prsyncope), des antcdents daffection digestive haute ou daffection hpatique associe ou non des hmorragies; la notion dautres pertes sanguines suggrant une diathse hmorragique sousjacente; lutilisation de mdicaments reconnus pour leur toxicit gastrointestinale (comme laspirine ou les AINS); la consommation dalcool; et une histoire familiale de maladies gastro-intestinales. lexamen physique, les lments cls sont : lvaluation rpte des signes vitaux comportant la mesure de la tension artrielle couch/debout, un examen minutieux de labdomen, une inspection dtaille de la peau et des muqueuses la recherche de tlangiectasies, la recherche de signes cliniques de maladie hpatique chronique et le toucher rectal. Dans tous les cas dhmorragie franche, il faut faire attention dexclure une cause de saignement dorigine respiratoire ou naso-pharynge. Linsertion dune sonde naso-gastrique afin de permettre une aspiration peut apporter des informations utiles : un liquide
posted by ISSHAK
daspiration biliaire suggre que lorigine du saignement est situe au- del de lampoule de Vater, alors quun liquide daspiration sanglant suggre une lsion haut risque et un risque accru de mortalit. Lendoscopie digestive haute (ralise idalement dans les 24 premires heures) est un examen cl dans lvaluation du patient. Elle apporte des informations souvent essentielles sur le plan diagnostique, pronostique et thrapeutique. Dans la plupart des cas, un endoscopiste expriment peut localiser la source du saignement et apprcier le risque de rcidive hmorragique. Il faut noter que la classification de Forrest base sur laspect de lulcre gastroduodnal (rapporte pour la premire fois en 1974) a rsist lpreuve du temps et demeure un important prdicteur du risque de rcidive de lhmorragie (tableau 7). En combinant les critres cliniques et endoscopiques, les cliniciens peuvent valuer le risque de faon encore plus prcise. Le score de Rockall regroupe cinq types de critres (ge, tat comorbide, stabilit hmodynamique, source de saignement et classification de Forrest) afin de prvoir le risque de rcidive du saignement. Les patients faible risque peuvent tre renvoys directement du service durgence leur domicile et tre suivis de faon ambulatoire. 8.4 Traitement endoscopique Il a t dmontr que lendoscopie hmostatique diminuait les risques de rcidive hmorragique, dintervention chirurgicale et la mortalit chez les patients haut risque daprs les donnes endoscopiques (stades Ia, Ib et IIa de la classification de Forrest). Le traitement par injection (srum sal +/pinphrine 10 000) et le traitement par thermocoagulation pour traiter le vaisseau qui saigne sont lun et lautre efficaces. Cependant lassociation de ces deux traitements est plus efficace que chacun des traitements appliqus sparment. Chez les patients ayant des caillots adhrents (stade IIb de la classification de Forrest), la prise en charge soulve des controverses. Lirrigation abondante afin de dloger le caillot et de traiter la lsion sousjacente est une approche gnralement accepte. Les essais cliniques conduits dans des centres dexcellence ont montr de meilleurs rsultats lorsquune anse diathermique est utilise pour lablation du caillot. Mais de nombreux cliniciens sont rticents utiliser cette technique par crainte de prcipiter un saignement important. Lutilisation de clips hmostatiques par voie endoscopique est une technique prometteuse en cours dvaluation dans le cadre dessais cliniques. Chez les patients qui prsentent une rcidive du saignement aprs une tentative initiale dhmostase par voie endoscopique, il est recommand de rpter lendoscopie afin de rvaluer la lsion et de raliser nouveau un
posted by ISSHAK
190
traitement par voie endoscopique si ncessaire. Cependant, il nest pas recommand de rpter systmatiquement lendoscopie chez les patients qui ne prsentent pas de rcidive de saignement. 8.5 Traitement mdical La suppression de la scrtion acide peut amliorer la stabilit du caillot et lagrgation plaquettaire. Par consquent, le traitement mdical des hmorragies digestives hautes non variqueuses sefforce dobtenir et de maintenir une augmentation importante du pH gastrique. Les essais cliniques dantagonistes des rcepteurs de lhistamine 2 par voie intraveineuse ont t dcevants, et ce, en partie en raison de linduction prcoce dune tolrance pharmacologique. Cependant plusieurs essais cliniques bien conus ont montr quun bolus intraveineux domprazole suivi dune perfusion intraveineuse de 72 heures rduisait le risque de rcidive du saignement aprs endoscopie chez des patients ayant des lsions endoscopiques haut risque (stades Ia, Ib et IIa de la classification de Forrest). Les mta-analyses ayant rassembl les donnes de ces essais ont aussi montr que les inhibiteurs de la pompe protons administrs par voie intraveineuse entranaient une diminution significative du nombre dinterventions chirurgicales et de la mortalit. Plusieurs controverses persistent propos du traitement mdical des hmorragies digestives hautes non variqueuses. Premirement, lutilisation empirique dinhibiteurs de la pompe protons chez les patients avant endoscopie est intuitivement sduisante. Elle na cependant pas t teste au cours dessais cliniques. Les inhibiteurs de la pompe protons forte dose administrs par voie orale peuvent aussi tre efficaces mais aucune comparaison rigoureuse directe avec les inhibiteurs injectables na valu les rsultats cliniques. Ladministration intraveineuse danalogues de la somatostatine comme loctrotide ou le vaprotide peut galement rduire le risque de rcidive de lhmorragie. Celle-ci peut tre utile chez les patients ayant un saignement important et chez qui lendoscopie ne peut pas tre ralise dans des dlais brefs. Dautres agents comme lacide tranxamique et le facteur VII recombinant peuvent tre considrs chez les patients rfractaires aux autres traitements mdicaux, mais ces agents nont pas t tests dans le cadre dessai cliniques. 8.6 Chirurgie Cinq dix pour cent des patients qui prsentent une hmorragie digestive haute ncessiteront une intervention chirurgicale en raison de la persistance ou de la rcidive de lhmorragie. Bien que cette proportion soit graduellement dcroissante, le nombre de patients reste important car les avances ralises
posted by ISSHAK
au niveau de la prise en charge mdicale ou endoscopique sont en partie contre balances par le vieillissement de la population de patients admis pour hmorragie digestive et lexistence de comorbidits chez ces patients. La dcision de procder une intervention chirurgicale doit tre individualise, et doit prendre en compte un certain nombre de facteurs comme lexistence de comorbidits chez le patient, les besoins transfusionnels, la nature de la lsion hmorragique et le succs attendu dun traitement endoscopique ultrieur. La chirurgie doit tre considre un stade prcoce chez les patients haut risque de complication comme une perforation (p. ex. ulcres duodnaux antrieurs profonds et tendus). 8.7 Conclusions Une prise en charge approprie dune hmorragie digestive haute aigu implique une ranimation prompte et un triage rapide, une valuation clinique soigneuse, une endoscopie prcoce, ladministration intraveineuse dinhibiteurs de la pompe protons (lorsquils sont indiqus) et la possibilit dtre pris en charge par une quipe chirurgicale exprimente. tant donn la prvalence leve dhmorragies digestives hautes, chaque hpital charg de soins durgence et chaque systme de soin de sant devraient mettre en place des protocoles institutionnels de prise en charge spcifique. Ces protocoles devraient aborder et dtailler les aspects du triage et celui de la prise en charge pluridisciplinaire (en particulier laccs un spcialiste dendoscopie interventionnelle ayant une exprience de lhmostase endoscopique et du personnel form pour prter assistance dans le cadre de lendoscopie durgence). En dpit de progrs remarquables dans le traitement mdical et endoscopique, les hmorragies digestives hautes dorigine non variqueuse continuent reprsenter un problme important.
9. CANCER DE LESTOMAC
Aux .-U., plus de 20 000 nouveaux cas dadnocarcinome gastrique sont diagnostiqus chaque anne. La majorit des cas sont diagnostiqus un stade avanc, et les taux de survie sont 30 % un an et de 10 % 5 ans. Au Canada, il y a eu 2 800 nouveau cas de cancers gastriques diagnostiqus en 2001 (8 cas pour 100 000) et 1 950 dcs. Lincidence dadnocarcinome gastrique (figure 17) a diminu considrablement en Amrique du Nord, et son taux est pass de 30 cas pour 100 000 dans les annes 1930 6-8 cas pour 100 000 prsent. Il existe une disparit au niveau de lincidence dadnocarcinome entre les immigrants de premire et de deuxime gnration, ce qui suggre lexistence de facteurs la fois gntiques, lis au mode de vie et environnementaux qui, ensemble, contribuent
posted by ISSHAK
192
au risque de cancer. Les facteurs gntiques qui augmentent ce risque comprennent une faible capacit scrtoire dacide gastrique et la prsence de gnes pro-inflammatoires, tels que linterleukine 1, qui est associe une hyposcrtion gastrique acide. Plusieurs facteurs concernant le mode de vie augmentent le risque de cancer, en particulier les habitudes alimentaires et le tabagisme, mais ces derniers sont potentiellement modifiables. Linfection H. pylori est troitement lie au cancer de lestomac, et un cancer se dveloppe chez 1% des sujets infects. 9.1 Facteurs de risque environnementaux lis au dveloppement de ladnocarcinome gastrique Les facteurs environnementaux qui contribuent au cancer gastrique incluent un rgime alimentaire riche en sel et en nitrate/nitrites, une faible consommation de fruits et de lgumes ainsi que le tabagisme. Le groupe de recherche coopratif INTERSALT (39 populations, 24 pays) a confirm une association entre la mortalit par cancer gastrique et lexcrtion urinaire de sodium et de nitrate par 24 heures, aussi bien chez lhomme que chez la femme. Des tudes concernant lalimentation ont montr que les sujets ayant la consommation de lgumes la plus leve ont un risque de cancer gastrique significativement rduit par rapport ceux qui ne consomment pas de lgumes.
posted by ISSHAK
Des effets protecteurs similaires bien que plus faibles ont galement t observs en ce qui concerne la consommation de lgumes verts et de crucifres. Plusieurs tudes confirment que le tabagisme en cours accrot le risque de cancer gastrique et que ce risque augmente avec lintensit et la dure de la consommation de cigarettes.
9.1.1 INFECTION HELICOBACTER PYLORI, DURE ET FACTEURS DE RISQUE GNOTYPIQUES DE CANCER GASTRIQUE En 1994, lAgence Internationale de recherche sur le cancer (OMS) a classifi H. pylori comme agent carcinogne de classe 1, sur la base de nombreuses tudes qui ont confirm lassociation entre linfection par H. pylori et le cancer gastrique plutt quune relation directe de cause effet. Des tudes cas-tmoins niches ont montr une augmentation du risque de cancer (rapport de cotes 2,5 6,0) alors que des mta-analyses de cohortes ou des tudes de cas-tmoins ont rapport un rapport des cotes sommaire de cancer gastrique chez les sujets infects par H. pylori de 1,92 2,24. Les sujets plus jeunes avaient un risque plus lev de cancer gastrique que les individus plus gs.
9.2 Gastrite, mtaplasie intestinale et cancer gastrique Prs de 10 ans avant lisolement de H. pylori, Correa a propos le concept de cascade inflammatoire comme fondement du processus de carcinogense gastrique. Le processus dbutait par une gastrite aigu puis voluait vers une gastrite chronique atrophique. Il est maintenant clair que linfection H. pylori est la cause la plus frquente de gastrique chronique. Chez un certain nombre de patients souffrant de gastrite chronique atrophique, une mtaplasie intestinale se dveloppe, suivie chez une proportion beaucoup plus faible de sujets de dysplasie, puis de cancer. Des tudes rcentes ont montr limportance de linflammation qui se dveloppe partir de linfection initiale H. pylori et du polymorphisme gntique qui en rsulte, qui augmente le risque de cancer. Les patients ayant un polymorphisme du gne de linterleukine 1 susceptible daugmenter la production de la cytokine pro-inflammatoire interleukine 1, ont un risque lev dhypochlorhydrie induite par H. pylori et de cancer gastrique. Ainsi des facteurs gntiques lis lhte qui peuvent affecter la production dinterleukine 1 et lhypochlorhydrie peuvent influencer le risque de cancer gastrique chez les sujets infects par H. pylori. Chez les parents des cas index de cancer gastrique qui avaient eu une infection H. pylori, latrophie et lhypochlorhydrie taient significativement plus frquentes que chez les parents non infects. La prsence dautres polymorphismes de gne codant pour des cytokines proinflammatoires en particulier linterleukine 1, lantagoniste du rcepteur de linterleukine 1, le facteur- de ncrose tumorale, et linterleukine 10 confre
posted by ISSHAK
194
un risque de plus en plus lev de cancer. Ces progrs passionnants concernant la gntique du cancer gastrique laissent promettre un moyen didentifier prcocement les sujets risque de dvelopper un jour cette noplasie particulirement grave. 9.3 Diagnostic de cancer gastrique Le diagnostic de cancer gastrique doit tre suspect chez les patients de plus de 50 ans ayant des symptmes pigastriques dapparition rcente, comprenant notamment une sensation de satit prcoce, une anorexie, des nauses et vomissements et en particulier sils sont associs des signes dalarme comme une anmie, une perte pondrale etc. Cependant, en prsence de ces symptmes, la maladie est probablement dj un stade avanc. Le diagnostic sera gnralement confirm par des biopsies ralises au cours de lendoscopie qui permet galement de dterminer ltendue intraluminale. Lexamen baryt de routine na pas de valeur diagnostique bien quil permette de voir la tumeur dans limmense majorit des cas. Lchographie abdominale est parfois utile et la tomodensitomtrie abdominale peut tre ralise pour dterminer ltendue de la maladie et rechercher une dissmination mtastatique. Le cancer de lestomac peut dissminer au niveau abdominal, par exemple au niveau ovarien (tumeur de Krukenberg). 9.4 Stadification du cancer La stadification de la tumeur est habituellement ralise pour dterminer ltat davancement du cancer et son pronostic. La classification TNM (Tumour, Node, Metastasis pour tumeur, ganglions, mtastases) est largement utilise et peut contribuer au choix de la meilleure approche thrapeutique. La stadification dtermine les caractristiques de la tumeur et sa dissmination dautres organes. 9.5 Traitement du cancer gastrique Le traitement du cancer gastrique est habituellement chirurgical, bien quun geste palliatif visant rsquer la tumeur sous endoscopie puisse tre envisag chez les patients pour lesquels un geste radical nest pas envisageable. Selon la localisation et ltendue de la tumeur, la chirurgie consistera en une gastrectomie partielle ou totale. Lintervention peut aussi comprendre la rsection de tout ganglion lymphatique satellite du cancer. Les interventions plus radicales comprendront une anastomose complexe visant maintenir la continuit de lintestin et une anastomose sophagojjunale en cas de gastrectomie totale. Un suivi attentif long terme de ces patients est essentiel afin de garantir un tat nutritionnel optimal. Lirradiation et la chimiothrapie peuvent aussi tre envisages selon ltendue et le stade de la tumeur. Les agents chimiothrapeutiques actuels peuvent
posted by ISSHAK
comprendre lpirubicine, le cisplatine et le 5-fluoro-uracile. Lutilisation dagents de nouvelle gnration, tels que la gemcitabine, lirinotcan et le paclitaxel ainsi que les nouveaux traitement biologiques ou immunologiques, voire les vaccins, thrapies qui bloquent des signaux, inhibent langiogense ou stimulent le systme immunitaire de lorganisme, offrent un espoir nouveau pour les patients dont la situation tait traditionnellement associe un pronostic pjoratif. 9.6 Prvention du cancer gastrique Un rgime sain, riche en fruits et en lgumes, pauvre en sel, en vinaigre, en nitrates et en nitrites offre les meilleures chances de rduire le risque de cancer gastrique. Bien que lexistence de nombreux cas de cancers gastriques familiaux ait t documente, limportance des facteurs hrditaires nest pas claire. Le facteur causal commun peut tre dans ces cas galement une infection du foyer familial par H. pylori. Les nouvelles donnes concernant la gntique dcrites ci-dessus vont permettre dapporter des clarifications ce sujet. Une question importante, qui reste pour linstant sans rponse, est de savoir si une radication de masse de linfection H. pylori (ou une vaccination) peut rduire ou prvenir la survenue de cancer gastrique. Plusieurs essais ayant des objectifs diffrents sont en cours mais il semble que le traitement doive tre instaur relativement prcocement avant lapparition dune mtaplasie et dune dysplasie intestinale pour permettre la prvention du cancer. Les lignes de conduite au Canada recommandent lradication de linfection H. pylori quelque moment que ce soit, aussitt quelle est dpiste. 9.7 Autres cancers gastriques Le lymphome gastrique est une tumeur rare qui reprsente de 2 % 7 % des noplasies gastriques. Le lymphome peut tre primitif ou secondaire dans le cadre dun lymphome gnralis avec atteinte polyviscrale. Le lymphome primitif de MALT (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma ou Syndrome du tissu lymphode associ aux muqueuses) est de plus en plus reconnu et peut tre associ linfection H. pylori. Le traitement peut entraner une rmission de la maladie, mais il existe un risque de rechute en cas de rcidive de linfection. Le lymphome secondaire doit tre trait dans le contexte de la maladie multisystmique. Lestomac peut tre concern dans le cadre de la polypose adnomateuse familiale et, pour les patients chez lesquels une atteinte rectale et colique est dtecte, une exploration gastrique minutieuse comprenant une endoscopie et un examen radiologique est ncessaire ainsi quune surveillance approprie lorsque cela est indiqu.
posted by ISSHAK
196
posted by ISSHAK
masse abdominale dans la rgion pylorique. Lexamen baryt nest en gnral pas ncessaire, mais le cas chant, il confirmera la prsence dun rtrcissement dune longueur de 1 2 cm au niveau du pylore. Sur le plan clinique, cette affection doit tre distingue de latrsie sophagienne (qui saccompagne de troubles de la dglutition, et dont les symptmes apparaissent ds la naissance) et de locclusion ou de latrsie duodnale (qui saccompagne de vomissements bilieux). Dans un petit nombre de cas, les symptmes samendent dans un dlai de 2 3 mois avec un traitement conservateur utilisant des mdicaments anticholinergiques, mais la plupart des patients ncessiteront une intervention chirurgicale prcoce selon la technique de Ramsey (pyloromyotomie). Les polypes gastriques sont des excroissances pithliales ou non pithliales dcouvertes lendoscopie ou au cours dun examen radiologique. Les polypes non pithliaux se dveloppent partir du tissu msenchymateux de la sousmuqueuse (comme par exemple les liomyomes). Les polypes pithliaux les plus frquents sont les polypes hyperplasiques, qui sont souvent multiples. Moins souvent il sagit de polypes adnomateux ou villoadnomateux, qui sont volontiers uniques. Des polypes adnomateux duodnaux peuvent galement tre observs dans le cadre de la polypose adnomateuse familiale (PAF). La diverticulose gastrique se dveloppe plus souvent proximit du cardia sur la petite courbure gastrique. Les diverticules peuvent cependant tre occasionnellement observs dans la rgion prpylorique. Ils sont rarement responsables de symptmes. Il est important de les reconnatre en raison de la confusion possible avec une ulcration gastrique sur les radiographies barytes. Le pseudolymphome est une hyperplasie lymphode localise de lestomac. Les lsions apparaissent sous forme de plis muqueux plats, surlevs ou nodulaires, qui sont volontiers associs des ulcrations gastriques. Ltiologie de cette affection reste incertaine, mais linfection H. pylori a t mise en cause. Il est difficile dexclure le lymphome partir des donnes radiologiques ou de la biopsie endoscopique. Cest pourquoi la pice dexrse est ncessaire au diagnostic. Les bzoards gastriques sont des concrtions permanentes trouves au niveau gastrique consistant en un amalgame de substances, le plus souvent des plantes et des fibres vgtales (phytobzoards), de kakis (disopyrobzoard) ou de cheveux (trichobzoard). Ils surviennent le plus souvent chez des patients ayant des antcdents de chirurgie gastrique ou ayant un retard de vidange gastrique. Les symptmes habituels associent une sensation de satit prcoce, de gonflement abdominal et une douleur pigastrique. Les bzoards peuvent survenir chez des sujets ayant des troubles du comportement ou des sujets souffrant de troubles mentaux, en particulier lorsquils sont interns. Ils peuvent se compliquer dulcre gastrique, danmie ou de saignement secondaire. Le traitement consiste en une extraction du bzoard sous endo-
posted by ISSHAK
198
scopie ou sa dissolution par des enzymes administres par voie orale, ainsi que du mtoclopramide.
LECTURES SUGGRES
Barkun A, Bardou M, Marshall JK. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843-857. Chan FKL, Leung WK. Peptic-ulcer disease. Lancet 2002; 360:933-941. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102:139148. Delaney B, Moayyedi P, Forman D. Helicobacter pylori infection. Clin Evid 2002; 8:453-468. Dubois RW, Melmed GY, Henning JM, Laine L. Guidelines for the appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs, cyclo-oxygenase-2-specific inhibitors and proton pump inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:197-208. Ford AC, Delaney BC, Forman D, Moayyedi P. Eradication therapy in Helicobacter pylori positive peptic ulcer disease: systematic review and economic analysis. Am J Gastroenterol 2004; 99:1833-1855. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974; 2:394-397. Hawkey CJ, Langman MJ. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: overall risks and management. Complementary roles for COX-2 inhibitors and proton pump inhibitors. Gut 2003; 52:600-608. Hunt RH, Barkun AN, Baron D, et al. Recommendations for the appropriate use of anti-inflammatory drugs in the era of the coxibs: defining the role of gastroprotective agents. Can J Gastroenterol 2002; 16:231-240. Hunt RH, Fallone C, Veldhuyzen van Zanten S, Sherman P, Smaill F, Thomson AB. Canadian Helicobacter Study Group. Risks and benefits of Helicobacter pylori eradication: current status. Can J Gastroenterol 2002; 16:57-62. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994; 331:717-727. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343:310-316. Parsonnet J. Helicobacter pylori: the size of the problem. Gut 1998; 43(Suppl 1):S6-S9. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal hemorrhage. Gut 1996; 38:316-321.
posted by ISSHAK
6 Lintestin grle
H.J. Freeman et A.B.R. Thomson
posted by ISSHAK
200
Lalimentation sanguine de lintestin grle provient surtout de lartre msentrique suprieure, bien que le duodnum proximal reoive une partie des apports artriels du tronc cliaque et de ses branches. Les veines suivent gnralement les artres, la veine msentrique suprieure se dversant dans la veine porte. Le drainage lymphatique suit galement ces structures vasculaires, se dversant dans les noeuds lymphatiques et, finalement, la citerne du chyle, le canal thoracique et la veine sous-clavire gauche. Linnervation extrinsque provient du nerf vagal assurant linnervation parasympathique, tandis que des fibres sympathiques thoraciques suprieures innervent galement lintestin grle. Des neurones intestinaux se dtachent de lintestin pour innerver les ganglions sympathiques prvertbraux. La paroi intestinale est compose de quatre couches, la sreuse, la musculeuse, la sous-muqueuse et la muqueuse. La sreuse est une couche de cellules msothliales provenant du pritoine, tandis que la musculeuse est compose de deux couches de fibres musculaires longitudinales (externes) et circulaires (internes) spares par des cellules ganglionnaires du plexus myentrique (plexus dAuerbach). La sous-muqueuse est une trame conjonctive contenant de nombreux types cellulaires. On y trouve en particulier des lymphocytes, des plasmocytes, des mastocytes, des osinophiles, des macrophages et des fibroblastes. On y trouve aussi de nombreuses cellules ganglionnaires et des fibres nerveuses (plexus de Meissner), ainsi que des structures vasculaires et lymphatiques. La muqueuse comprend une couche de cellules pithliales htrognes et la lamina propria, avec des types de cellules et structures htrognes similaires la sous muqueuse. La muqueuse est spare de la sous muqueuse par une couche de cellules musculaires, la musculaire muqueuse. La couche pithliale peut-tre divise en rgions villosits et cryptes (glandes). Les villosits sont des saillies digitiformes dans la lumire de lintestin grle. Elles sont plus longues dans le jjunum que dans lilon. Elles sont recouvertes de cellules pithliales hautement spcialises pour la digestion et labsorption et comportent des cellules caliciformes et des lymphocytes intrapithliaux. Des cellules provenant de plusieurs glandes adjacentes migrent vers chaque villosit, se diffrenciant en chemin, pour tre finalement expulses par les villosits; ce processus dure de quatre six jours. Lpithlium des cryptes est compos de cellules souches, de cellules pithliales moins diffrencies, de cellules de Paneth et de cellules entroendocrines. Les villosits comportent aussi un rseau vasculaire et lymphatique complexe interne, intervenant dans la signalisation et lchange de nutriments avec la couche de cellules pithliales. Le systme nerveux entrique est encore plus complexe, formant non seulement un plexus myentrique et un plexus sousmuqueux, mais contenant en outre des neurones sensitifs intrinsques, des interneurones, pour les activits rflexe, et des neurones moteurs qui
posted by ISSHAK
modulent laction des muscles lisses entriques, des glandes et des vaisseaux sanguins. Un groupe distinct de cellules spcialises, les cellules interstitielles de Cajal (CIC), est responsable de la stimulation des muscles lisses entriques. Des ondes lentes se couplent lectriquement aux cellules musculaires lisses et dclenchent lactivit de propulsion de lintestin grle qui entrane les matires de la lumire intestinale de lintestin proximal vers lintestin distal. Lpithlium intestinal comporte de nombreux types de cellules. On trouve la base des cryptes des cellules souches, cellules pluripotentes qui ne migrent pas. Les cellules indiffrencies sont les plus communes des cellules des cryptes pouvoir prolifrer rapidement, mais leur structure est peu dveloppe, et comprennent des organites et des microvillosits intracellulaires. Les cellules de Paneth, caractrises par des granules osinophiliques, demeurent la base des cryptes et contiennent des facteurs de croissance, des enzymes digestives et des peptides antimicrobiens. Les cellules pithliales caliciformes contiennent des mucines visibles qui peuvent tre dverses dans la lumire intestinale et qui interviennent dans la dfense immunitaire. Les cellules entroendocrines contiennent des granules scrtrices situes dans la base de la cellule qui peuvent influer sur le fonctionnement de lpithlium par lintermdiaire des rcepteurs de la membrane baso-latrale des entrocytes. Les entrocytes sont des cellules pithliales polarises comportant deux domaines membranaires diffrencis, la membrane apicale et la membrane baso-latrale, relis par un complexe jonctionnel. La membrane apicale, ou membrane des microvillosits, borde la lumire intestinale. Elle contient un ensemble denzymes digestives, de transporteurs membranaires et de canaux ioniques qui diffre de celui de la membrane baso-latrale. Cette distribution polarise des protines membranaires permet un transport vectoriel qui varie suivant les rgions de lintestin grle. La membrane baso-latrale comporte en outre des rcepteurs de facteurs de croissance, dhormones et de neurotransmetteurs. Dautres cellules spcialises interviennent dans la fonction du systme immunitaire intestinal, en particulier les cellules M et les lymphocytes intrapithliaux (LIE). Les cellules M sont des cellules pithliales surmontant des follicules lymphodes, qui fixent, traitent et prsentent les pathognes directement aux lymphocytes, aux macrophages ou dautres composants du systme immunitaire. Les LIE sont des lymphocytes T mmoire spcialiss qui sortent de la circulation priphrique pour sintercaler entre les membranes baso-latrales de cellules pithliales.
posted by ISSHAK
202
le mlange des aliments et des enzymes digestives, favorise le contact du chyme avec les cellules absorbantes sur une longueur suffisante de lintestin et, finalement, permet la propulsion des rsidus dans le clon. Pour bien remplir son rle, la motilit se poursuit dune manire constante et organise aussi bien ltat de jene qu ltat postprandial. ltat de jene, on observe des complexes migrants moteurs (CMM). Ces complexes se caractrisent par un front dactivit intense (activit de la phase III), constitu de potentiels de pointe, qui se propage dans tout lintestin grle. Lorsque le front atteint lilon terminal, un autre front se forme dans la rgion gastroduodnale et descend dans lintestin. Lactivit myolectrique et contractile de la phase III consiste acheminer les rsidus du repas prcdent dans le clon et empcher la stagnation et la prolifration bactrienne. Les CMM commencent souvent agir dans la partie infrieure de lsophage. En traversant lestomac, ils dlogent les dbris et les rsidus du repas prcdent. Labsence de cette activit est associe avec la pullulation bactrienne et avec la diarrhe. Lintestin grle reste donc en activit mme ltat de jene. Au cours des repas, ce cycle sinterrompt et la motilit de lintestin grle devient une activit postprandiale caractrise par des potentiels de pointe irrguliers. La motilit associe avec lactivit postprandiale ne semble pas faire avancer de beaucoup le contenu intestinal, mais le mlange plutt avec les sucs digestifs en le mettant sans arrt en contact avec la surface absorbante de la bordure en brosse. Une diarrhe peut donc se manifester si cette activit normale est remplace par de fortes contractions propulsives.
3. PRINCIPES DE LABSORPTION
La comprhension de la physiopathologie de la diarrhe et de la malabsorption repose sur la connaissance des tapes normales de la digestion et de labsorption des aliments. Lappareil digestif consiste normalement en un systme finement intgr de haute prcision dont la fonction est dassimiler les aliments ingrs. Lassimilation (processus par lequel les aliments ingrs atteignent les liquides et les cellules de lorganisme) se droule en deux tapes : 1) la digestion (fragmentation des grosses molcules en molcules plus petites dans la lumire intestinale) et 2) labsorption (transport des nutriments travers la muqueuse intestinale vers les liquides de lorganisme). Bon nombre de processus pathologiques modifient directement ou indirectement la physiologie gastro-intestinale et altrent les mcanismes normaux de labsorption, ce qui entrane la maldigestion ou la malabsorption dun ou de plusieurs composs alimentaires. Une approche trop simpliste de ces maladies peut tre trs droutante, tant donn le grand nombre de maladies pouvant tre en cause et la plthore dpreuves diagnostiques. Nous
posted by ISSHAK
FIGURE 1. Schma propos de la digestion et de labsorption des polyptroylglutamates. Lhydrolyse des polyptroylglutamates (Pt-Glu7) se produit probablement lextrieur de la cellule pithliale de lintestin. La vitesse dabsorption globale dans la circulation msentrique est en corrlation avec le transport de lacide ptroylglutamique (Pt-Glu1). des doses physiologiques, une quantit substantielle de Pt-Glu1 est rduite, puis mthyle en CH3H4Pt-Glu1 dans la cellule intestinale avant dtre libre dans la circulation. SOURCE : Rosenberg, I.H. Folate absorption and malabsorption dans N Engl J Med, 1975; 293:1303.
allons donc 1) prsenter une classification des syndromes de malabsorption et 2) indiquer lutilit des analyses et examens couramment utiliss pour valuer la fonction intestinale en mentionnant les piges les plus probables.
posted by ISSHAK
204
consquent, les aliments crus qui renferment une proportion importante de lacide sous la forme de monoglutamate (Pt-Glu1), comme les bananes, les haricots de Lima, le foie et la levure, sont la principale source de folates alimentaires. Au Canada, on consomme en moyenne environ 240 g de folates alimentaires par jour. Lapport minimal quotidien est denviron 100 g, bien que lapport quotidien recommand soit de 400 g. Les rserves tissulaires en folates ntant que de 3 mg, un syndrome de malabsorption peut les puiser en un mois seulement.
4.1.2 HYDROLYSE ET ABSORPTION DES FOLATES POLYGLUTAMATES Les folates sous forme de polyglutamates (Pt-Glun) sont hydrolyss progressivement sous la forme de monoglutamates (Pt-Glu1). Lhydrolyse a lieu la bordure en brosse par lintermdiaire de lenzyme folate-conjugase (figure 1). Lacide folique (Pt-Glu1) prsent dans la lumire intestinale est absorb grce un transporteur sodium-dpendant. Une fois dans la cellule pithliale de lintestin, lacide folique est mthyl et rduit sous la forme ttrahydro (CH3H4Pt-Glu1). Labsorption de lacide folique au niveau de la bordure en brosse, l o se trouve le transporteur, est perturbe par des mdicaments tels que la phnytone et la sulfasalazine. En outre, une carence en acide folique peut elle-mme nuire labsorption de lacide folique en produisant des altrations mgaloblastiques dans les cellules pithliales plateau stri de lintestin, un pithlium anormal. Lthanol peut inhiber lhydrolyse, mais non labsorption, ce qui pourrait contribuer la carence en folates chez les personnes alcooliques.
posted by ISSHAK
FIGURE 2. La protolyse et le facteur intrinsque (FI) sont essentiels labsorption de la cobalamine (Cbl). Le facteur intrinsque est scrt en excs, par comparaison avec la quantit qui est ncessaire la liaison avec la cobalamine disponible. La protine R dorigine salivaire est aussi prsente en grande abondance. Notons que la cobalamine (Cbl) se lie dabord la protine R dans lestomac, un pH acide. Ce nest que lorsque la protine R a t dgrade par la protase que la Cbl peut se lier au FI. Aprs son absorption dans lilon, la Cbl se lie la transcobalamine II. SOURCE : Kalser, M.H. Absorption of cobalamin (vitamin B12), folate and other water-soluble vitamins dans Berk, J.E. (rd.), Bockus gastroenterology, vol. 3, 4e d., Philadelphie, W.B. Saunders, 1985; 1556.
posted by ISSHAK
206
TABLEAU 1. Anomalies lies la malabsorption et la carence en cobalamine tape physiologique Diminution de la scrtion du FI Perturbation du transfert au FI (pH acide) Comptition pour la captation Diminution de la fixation aux rcepteurs de lilon Diminution du passage travers la paroi de la cellule ilale Diminution de la captation dans le sang Troubles Anmie pernicieuse, gastrectomie, achlorhydrie Insuffisance pancratique Prolifration bactrienne Maladie ou rsection ilales Malabsorption familiale de la cobalamine Carence en transcobalamine II
lamine. Lapport quotidien moyen dun Occidental se situe entre 10 et 20 g de cobalamine, les besoins de lorganisme tant de 1 g. Le foie emmagasine environ 5 mg de cobalamine. Ces rserves hpatiques importantes expliquent que le dficit en cobalamine puisse prendre plusieurs annes se manifester cliniquement aprs le dbut de la malabsorption de la cobalamine.
4.2.2 RLE DE LESTOMAC, DU PANCRAS ET DE LILON Une fois la cobalamine libre des aliments, elle se fixe un pH acide sur les protines R, la lettre R faisant ici rfrence la rapidit de leur mobilisation pendant llectrophorse. Les protines R sont des glycoprotines prsentes dans de nombreuses scrtions comme le srum, la bile, la salive et les sucs gastrique et pancratique. La plupart des protines R prsentes dans lestomac proviennent de la salive; elles ne peuvent assurer elles seules labsorption de la cobalamine et leur fonction physiologique nest pas parfaitement comprise. On a dj observ exceptionnellement des carences totales en protines R sans effets cliniques apparents chez le patient. Le complexe cobalamine-protine R quitte lestomac avec le facteur intrinsque (FI) libre (figure 2). Dans le duodnum, les protases pancratiques en prsence de bicarbonate (c.--d. pH neutre) hydrolysent la protine R et librent la cobalamine. La cobalamine se combine ensuite au facteur intrinsque de lestomac, et ce changement de conformation permet au complexe cobalamine-facteur intrinsque ainsi form de rsister la digestion protolytique. Le complexe peut alors franchir en toute scurit lintestin grle et atteindre lilon o il est absorb de faon active. Comme le transfert de la cobalamine de la protine R au facteur intrinsque dpend du pH, une insuffisance pancratique (production insuffisante de bicarbonate) ou le syndrome de Zollinger-Ellison (production excessive dions hydrogne) peuvent altrer ce processus et entraner une carence en cobalamine. Dans lilon, le complexe cobalamine-facteur intrinsque se lie un rcepteur
posted by ISSHAK
spcifique situ sur la bordure en brosse, mais la cobalamine libre ne se lie pas ce rcepteur. Dans lentrocyte, la cobalamine est libre du facteur intrinsque. Aprs son passage dans les entrocytes, la cobalamine est transporte dans le sang lie aux protines circulantes connues sous le nom de transcobalamines. La comprhension des processus normaux dabsorption nous permet dlaborer une classification sur la malabsorption et la carence en cobalamine (tableau 1). 4.3 Fer
4.3.1 SOURCES ALIMENTAIRES Le fer absorb par lorganisme provient des lgumes (fer non-hme) et des viandes (fer hme). Le fer hme est mieux absorb (10 % 20 %) que le fer non-hme (1 % 6 %). Labsorption du fer hme nest pas modifie par les facteurs intraluminaux ni par la composition du rgime alimentaire, tandis que le fer non-hme dpend dans une large mesure des facteurs intraluminaux. Lapport quotidien en fer varie de 10 20 mg. Les hommes absorbent 1 ou 2 mg de fer par jour, tandis que les femmes pendant leurs menstruations ou les personnes souffrant dune carence en fer en absorbent 3 ou 4 mg par jour. Aprs une hmorragie massive, labsorption du fer naugmente que trois jours plus tard. Lorsque le fer non-hme (dans les composs ferriques, Fe3+) est ingr dans un estomac incapable de scrtion dacide, il forme des complexes de fer insolubles qui ne peuvent tre absorbs (figure 3). Cependant, en prsence dacide gastrique et dagents rducteurs comme lacide ascorbique, le fer ferreux (Fe2+) est produit. Les complexes de fer ferreux se lient un mucopolysaccharide dont le poids molculaire (Mr) est denviron 200 000 pour former des complexes insolubles qui sont achemins dans le duodnum et dans le jjunum proximal. Cest l, sous laction de lacide ascorbique, du glucose et de la cystine, que le fer est absorb. Des facteurs alimentaires comme les phosphates, les phytates et les phosphoprotines peuvent rendre le fer insoluble et ainsi inhiber labsorption du fer non-hme. Le fer hme (ferreux, Fe2+) est ingr sous forme de myoglobine et dhmoglobine. En prsence dacide gastrique, la molcule de globine est scinde, et le fer ferreux est libr et transport avec son anneau porphyrine de lestomac dans le duodnum et dans le jjunum o il est absorb. Labsorption du fer hme et du fer non-hme est la plus rapide dans le duodnum. Une partie du fer est capte puis dpose dans les entrocytes sous forme de ferritine et le reste se fixe sur la transferrine lie au plasma. Lorsque les entrocytes se dsagrgent, le fer dpos sous forme de ferritine est perdu dans la lumire intestinale. Cette perte est probablement compense par les
posted by ISSHAK
208
FIGURE 3. Facteurs qui modifient labsorption du fer. Labsorption du fer non-hme est modifie la fois par les facteurs intraluminaux (1, 2 et 4) et par la teneur totale en fer de lorganisme (3) ainsi que par une atteinte de lintestin grle (5). Labsorption du fer hme nest altre que par les facteurs qui perturbent la muqueuse elle-mme (3 et 5). SOURCE : Alpers, D.H., Fordtran, J.S. (rd.), Gastrointestinal disease : pathophysiology, diagnosis, management, 3e d., Philadelphie, W.B. Saunders, 1983; 835.
fortes quantits de fer ingres. La quantit de fer qui pntre dans lorganisme dpend en grande partie de deux facteurs : 1) la teneur totale de lorganisme en fer et 2) la vitesse de lrythropose. Le mcanisme de labsorption intestinale du fer est prsent la figure 4.
posted by ISSHAK
FIGURE 4. Absorption intestinale du fer. Le fer est transport travers la membrane bordure en brosse (MBB) par le transporteur de mtaux duodnal (DMT), et travers la membrane baso-latrale peut-tre par Ireg 1, conjointement avec lhphaestine, une molcule semblable la cruloplasmine. La rductase ferrique prsente dans la MBB rduit le Fe3+ en Fe2+ en vue du transport par le DMT. Labsorption du fer est rgule par la quantit de fer dans lalimentation, par les rserves de fer de lorganisme et par le degr drythropose dans la moelle osseuse.
posted by ISSHAK
210
plus petites que celles du Cl et du HCO3. Lpithlium du clon a une permabilit passive moindre au sel et leau. Cette permabilit aux ions diminue du ccum au rectum ainsi que du duodnum lilon. Cette diminution de la permabilit passive aux ions (rsistance lectrique plus leve) entrane travers lpithlium du clon des diffrences de potentiel lectrique qui sont environ dix fois plus leves que celles observes dans lintestin grle (souvenons-nous de la loi dOhm : = IR o est le potentiel lectrique, I, le courant lectrique et R, la rsistance lectrique). Labsorption active du Na+, qui constitue la principale activit du clon distal, produit une charge positive dans la sreuse ou une diffrence de potentiel (DP). Sous linfluence de laldostrone (c.--d. dpltion de sel), la DP peut tre de 60 mV ou mme plus. Une DP de 60 mV permettra donc de maintenir une diffrence de concentration dun facteur 10 pour un ion monovalent comme le K+. Par consquent, cest la DP qui est essentiellement responsable de la concentration leve de K+ dans le rectum. Malgr la concentration fcale leve de K+, la quantit de K+ perdue dans les selles est petite parce que normalement le volume des selles (environ 200 300 mL par jour) est petit. En revanche, au cours dune diarrhe de fort volume (plusieurs litres par jour) qui a son origine dans lintestin grle, la concentration de K+ dans les selles est beaucoup plus basse (10 30 mmol), mais les pertes de K+ dans les selles sont malgr tout leves, en raison des gros volumes vacus. La concentration de K+ dans les selles est faible (et la concentration de Na+ relativement leve) parce que le liquide diarrhique descend dans le clon trop rapidement pour quun quilibre travers lpithlium du clon puisse tre obtenu. 5.2 Absorption active des lectrolytes le long de lintestin De tous les organes, lintestin grle est celui qui dtient la plus grande capacit de scrtion deau et dlectrolytes. Dans lintestin grle et le clon, la scrtion semble se faire essentiellement, sinon exclusivement, dans les cryptes; lpithlium le plus superficiel des extrmits des villosits est absorbant. Les processus morbides qui causent des lsions aux villosits ou aux parties superficielles de lpithlium intestinal (p. ex. lentrite virale) entranent invitablement un glissement de lquilibre gnral entre labsorption et la scrtion, vers la scrtion. Les lsions sont particulirement importantes chez les patients atteints de la maladie cliaque, o lon observe une atrophie des villosits de mme quune hypertrophie des cryptes de Lieberkhn. Dans lintestin grle, labsorption active de leau et des lectrolytes peut tre dpendante ou indpendante des nutriments.
5.2.1 ABSORPTION DPENDANTE DES NUTRIMENTS Labsorption du glucose et des acides amins neutres est dpendante de Na+,
posted by ISSHAK
FIGURE 5. Absorption des sucres lis au Na+ dans lintestin grle. Ce modle prsente le mcanisme de labsorption du sucre lie au transport du sodium. En plus des sucres, de nombreux acides amins, certaines vitamines du groupe B et les sels biliaires sont absorbs par ce mcanisme. Le sodium est absorb travers la membrane apicale en association avec le glucose (SGLT1) et ressort par lentremise de la pompe Na+/K+ ATPase baso-latrale. Le glucose sort par un systme de diffusion facilite situ dans la membrane baso-latrale (GLUT2). Les dtails de ce modle sont prsents dans le texte.
cest--dire que chaque molcule de glucose ou dacide amin traverse la bordure en brosse accompagne dune molcule Na+ (figure 5). La pompe sodium (Na+/K+ ATPase), situe exclusivement dans la membrane baso-latrale de lentrocyte, extrait le Na+ qui a pntr dans lentrocyte partir de la lumire afin de maintenir dans la cellule une faible concentration en Na+, une forte concentration en K+ et un potentiel lectrique ngatif. Cette pompe procure lnergie potentielle pour labsorption en amont du sucre et des acides amins. Le glucose est transport avec le sodium. Lorsque la scrtion intestinale est perturbe, comme dans le cas du cholra, le glucose peut tre absorb normalement; il sensuit une absorption de Na+ (et donc deau). On peut compenser les pertes hydriques par ladministration par voie orale dune solution de glucose et dlectrolytes1, ce qui vite ladministration de soluts par voie intraveineuse, moins que le patient ne soit comateux ou trop nauseux pour boire les quantits de liquide ncessaires la rhydratation. En pratique, ces connaissances ont eu un effet marquant sur la sant mondiale, tout
1
Composition par mmol/L de la solution de rhydratation recommande par lOMS : glucose, 111; Na+, 90; K+, 20; Cl-, 80; HCO3-, 30.
posted by ISSHAK
212
FIGURE 6. Absorption du Na+ par transport lectrognique dans le clon distal. Le sodium pntre dans la cellule travers la membrane apicale par des canaux sodiques et en ressort par la membrane baso-latrale par lentremise de la pompe Na+/K+ ATPase. Les dtails de ce modle sont prsents dans le texte.
particulirement chez les enfants, tant donn que linfrastructure hospitalire et les solutions striles dlectrolytes sont considrablement limites dans les parties du monde o la prvalence de diarrhe, comme celle cause par le cholra, est trs leve.
5.2.2 ABSORPTION INDPENDANTE DES NUTRIMENTS Labsorption active des lectrolytes et de leau indpendante des nutriments par les cellules pithliales de lintestin sexerce par plusieurs mcanismes prcis diffrents niveaux du tube digestif des mammifres. Tous ces mcanismes font appel la pompe Na+/K+ ATPase situe dans la membrane baso-latrale et dpendante de la prsence de Na+ dans la lumire intestinale. Dans le clon distal (figure 6), la membrane luminale renferme des canaux Na+ qui peuvent tre bloqus par de faibles concentrations de lassociation diurtique pyrazine-amiloride. Le Na+ qui pntre par ces canaux dans la membrane luminale est ensuite expuls de la membrane baso-latrale par la pompe Na+/K+ ATPase. Laldostrone augmente le nombre de ces canaux et
posted by ISSHAK
FIGURE 7. Absorption par transport lectroneutre du chlorure de sodium dans lintestin grle et le clon. Lentre du chlorure de sodium du ct apical par change sodium/hydrogne et chlorure/bicarbonate permet au sodium et au chlorure dentrer dans la cellule par un mcanisme lectroneutre. Le sodium sort de la cellule par lentremise de la pompe Na+/K+ ATPase basolatrale. La voie de sortie du chlorure demeure relativement hypothtique, mais fait probablement intervenir un canal basolatral. Les dtails de ce modle sont prsents dans le texte.
aussi, mais plus lentement, le nombre de pompes Na+/K+ ATPase. Par consquent, laldostrone favorise labsorption active du Na+ dans le clon distal. un degr moindre, laldostrone fait aussi apparatre des canaux Na+ dans le clon proximal et mme dans lilon distal. Le Cl est absorb avec le Na+ et traverse lpithlium la fois par les voies cellulaire et paracellulaire. La voie transcellulaire suppose un changeur Cl/HCO3- dans la membrane luminale et des canaux Cl dans la membrane baso-latrale. Les mdiateurs intracellulaires comme lAMP cyclique (AMPc) ne semblent pas modifier les canaux Na+. Ainsi, les patients qui ont des diarrhes scrtoires, en particulier ceux qui accusent une dpltion de sel, et donc des taux levs daldostrone dans le sang, peuvent rabsorber une partie du liquide scrt dans le clon distal. La spironolactone, qui inhibe laction de laldostrone, peut aggraver la diarrhe chez ces patients. Dans la partie plus proximale du clon et dans lilon, la membrane luminale renferme des changeurs Na+/H+ qui permettent une entre nette de Na+
posted by ISSHAK
214
(figure 7). Une famille dchangeurs Na+/H+ a t mise en vidence et clone. Le clon et lilon (mais non le jjunum) ont aussi dans leur bordure luminale des changeurs Cl/HCO3-. Le pH de la cellule dtermine la vitesse relative de ces deux changeurs. Ainsi, lextraction de lH+ par lchange Na+/H+ peut alcaliniser la cellule, ce qui stimule lentre du Cl et lextraction du HCO3par lchange Cl/HCO3-, ce qui augmente lH+ de la cellule et ainsi maintient lchange Na+/H+. Laugmentation des concentrations cellulaires dAMP cyclique et de Ca2+ libre inhibe lchange Na+/H+. LAMP cyclique et ses agonistes entranent donc une acidification de la cellule qui, son tour, inhibe lchange Cl/HCO3-. Par consquent, labsorption des lectrolytes dans lintestin grle et dans le gros intestin, hormis le clon distal, peut tre abaisse par les hormones, les neurotransmetteurs et certaines substances luminales (entrotoxines bactriennes, sels biliaires, acides gras hydroxyls) qui augmentent les concentrations cellulaires dAMP cyclique ou de Ca2+ libre. Cest pourquoi le liquide scrt par lorganisme en rponse ces stimuli ne peut tre rabsorb efficacement en labsence dacides amins ou de sucres, sauf dans le clon distal. Dans le jjunum o il ne semble pas y avoir dchange Cl/HCO3-, lchange Na+/H+ peut tre adquatement maintenu par la glycolyse anarobie qui produit de lH+ et aussi de lATP. Il existe aussi certaines preuves de cotransport direct du Na+ et du Cl, bien que ce phnomne soit difficile distinguer exprimentalement de celui des changeurs doubles. Ce mcanisme dentre pourrait exister dans lilon et dans le clon proximal. 5.3 Scrtion active des lectrolytes dans lintestin Dans la cellule scrtrice, lentre du Cl en provenance du milieu ambiant contraluminal (sang ou ct sreux de lentrocyte) est jumele celle du Na+ et probablement aussi celle du K+ par un cotransporteur triple avec une stochiomtrie de 1 Na+, 1 K+ et 2 Cl. Le Na+ qui pntre de cette faon est ensuite recycl dans la solution contraluminale par la pompe Na+/K+ (figure 8). Le K+, qui pntre grce la pompe et aussi au triple cotransporteur, retourne du ct contraluminal par les canaux K+. En raison du gradient du Na+, le Cl saccumule au-del de ltat dquilibre lectrochimique et peut tre soit a) recycl dans la solution contraluminale par le cotransporteur Na+/K+ et 2 Cl ou par les canaux Cl de la membrane baso-latrale, soit b) scrt dans la lumire par les canaux Cl de la membrane luminale. La scrtion du Cl dans la lumire produit une diffrence de potentiel lectrique positive vers la sreuse, ce qui assure une force de conduction ncessaire la scrtion du Na+ par les voies paracellulaires. Dans la cellule scrtrice ltat de repos, les canaux luminaux Cl sont ferms; ils souvrent lorsque la scrtion est stimule par une hormone ou par un neurotransmetteur. La scrtion est donc
posted by ISSHAK
FIGURE 8. Scrtion du chlorure par un mcanisme lectrognique dans le grle et le clon. Un canal activ par lAMP cyclique et situ dans la membrane apicale permet la stimulation hormonale de la scrtion de lion chlorure. Le canal chlore est cod par le gne (le rgulateur de la permabilit transmembranaire de la fibrose kystique [CFTR]) responsable de la fibrose kystique. Le chlorure entre dans la cellule par un cotransporteur sodium-potassium situ dans la membrane baso-latrale. Les dtails de ce modle sont prsents dans le texte.
dclenche par louverture de la barrire Cl dans la membrane luminale de la cellule scrtrice. LAMP cyclique, le GMP cyclique et le Ca2+ sont les mdiateurs intracellulaires connus de la scrtion (tableau 2). Ils peuvent provenir du sang, des terminaisons nerveuses, des cellules endocrines de lpithlium (cellules APUD), dlments du msenchyme, comme les lymphocytes, les plasmocytes et les mastocytes, ou tre produits par les entrocytes euxmmes. Laction des agonistes, lexception des agonistes de lAMP cyclique, des produits de la lipoxydase et de la calcitonine, est de courte dure et la dsensibilisation seffectue rapidement. Ils permettent dajuster prcisment le transport des lectrolytes plutt que dassurer une scrtion soutenue.
posted by ISSHAK
216
TABLEAU 2. Hormones et neurotransmetteurs qui stimulent la scrtion intestinale Mdiateur intracellulaire AMPc Peptide intestinal vasoactif (VIP) Prostaglandines Bradykinine Ca2+ Bradykinine Actylcholine Substance P Neurotensine Srotonine Inconnu Bombsine Produits de la lipoxygnase Thyrocalcitonine Histamine Vasopressine
Seuls les agents dont lefficacit a t dmontre in vitro sont numrs. Plusieurs autres hormones stimulent la scrtion in vivo, mais il nest pas vident quelles agissent directement sur la muqueuse intestinale; le glucagon et la pentagastrine font partie de ce groupe.
Puisquil existe des hormones et des neurotransmetteurs qui stimulent la scrtion active des lectrolytes dans lintestin, on peut sattendre ce quil y ait des agonistes qui inhibent la scrtion ou qui stimulent labsorption, voire qui exercent les deux rles la fois. Ces agonistes comprennent les glucocorticodes, la noradrnaline, la somatostatine, les enkphalines et la dopamine. Les glucocorticodes augmentent aussi labsorption des lectrolytes dans tout le tube digestif, mais leurs mcanismes daction sont moins bien compris que ceux de laldostrone. Les glucocorticodes agiraient, entre autres, en inhibant la phospholipase A2 et, par consquent, la raction en cascade de lacide arachidonique. Les rcepteurs adrnergiques situs sur les entrocytes sont presque exclusivement de type 2 . Le systme nerveux sympathique qui innerve la muqueuse intestinale en librant de la noradrnaline (un antagoniste des rcepteurs 2), inhibe la scrtion des lectrolytes et en stimule labsorption. Une sympathectomie, quelle soit ralise chimiquement ou chirurgicalement, provoque de la diarrhe, du moins temporairement. Les diabtiques chroniques qui prsentent une atteinte du systme nerveux autonome souffrent quelquefois de diarrhe persistante secondaire la dgnrescence des fibres adrnergiques qui innervent lintestin. La somatostatine et les enkphalines exercent aussi une action antiscrtrice.
posted by ISSHAK
FIGURE 9. Diagramme des principales tapes de la digestion et de labsorption des graisses alimentaires. Elles comprennent 1) la lipolyse des triglycrides alimentaires (TG) par les enzymes pancratiques; 2) la solubilisation micellaire des acides gras chane longue (AG) et des -monoglycrides (-MG; 2-monoglycrides dans la figure) qui en rsultent, par les acides biliaires scrts par le foie dans la lumire intestinale; 3) labsorption des acides gras et des -monoglycrides dans la cellule muqueuse avec par la suite restrification et formation de chylomicrons; et enfin, 4) le passage des chylomicrons de la cellule muqueuse la circulation lymphatique intestinale. Au cours de la formation des chylomicrons, de petites quantits de cholestrol (C), desters cholestrol (EC), de phospholipides (PL) ainsi que de triglycrides sont incorpores dans cette fraction spcifique de lipoprotines. SOURCE : Wilson, F.A., Dietschy, J.M. Differential diagnostic approach to clinical problems of malabsorption dans Gastroenterology, 1971; 61:912.
posted by ISSHAK
218
lyse des triglycrides (TG) en acide gras (AG) et en -monoglycrides (MG); 2) la solubilisation micellaire avec les acides biliaires; 3) la captation par la cellule de la muqueuse, puis la restrification des MG avec les AG pour former des TG et la formation de chylomicrons en prsence de cholestrol, desters de cholestrol, de phospholipides et de protines; 4) le transport des chylomicrons dans le systme lymphatique en vue de lutilisation des graisses. Le Nord-Amricain consomme en moyenne, par jour, de 60 100 g de graisses dont la plupart sont sous forme de graisses neutres ou triglycrides. Dans lintestin proximal, les TG sont hydrolyss par les lipases produisant du glycrol, des AG et des MG. Ces produits de la lipolyse sont dabord mis en mulsion et forment ensuite une solution micellaire. Une fois les aliments, en particulier les graisses, parvenus dans le duodnum, les cellules de la muqueuse librent la cholcystokinine (CCK), ce qui entrane une contraction de la vsicule biliaire; les acides biliaires et dautres produits biliaires sont alors excrts dans la partie proximale de lintestin grle. Les acides biliaires ressemblent sur le plan chimique des molcules dtergentes, en ce sens quune portion de la molcule est polaire et hydrosoluble tandis que lautre portion est non polaire et liposoluble. Une fois prsents en quantit suffisante, cest--dire lorsquils ont atteint la concentration micellaire critique (CMC), les acides biliaires forment des sphres charges ngativement, appeles micelles simples. Lincorporation des AG et des MG forme un agrgat polymolculaire plus important, soit une micelle mixte. Ce processus est ncessaire pour mulsifier les graisses et les disperser plus efficacement en fines gouttelettes, prparant ainsi leur digestion dans la lumire par la lipase pancratique. Cette enzyme agit seulement linterface huile-eau et ncessite une grande surface. La lipase pancratique est scrte dans la lumire duodnale o elle agit sur les aliments ingrs. Bien que la lipase hydrolyse les triglycrides dans la lumire, il faut une colipase pancratique pour assurer un contact troit entre la lipase et la molcule de triglycride. La colipase est scrte par le pancras sous forme de procolipase qui est active par la trypsine. Il faut que les acides biliaires atteignent des concentrations adquates dans la lumire du jjunum pour que se produisent efficacement la solubilisation micellaire et la lipolyse par la lipase pancratique, une tape prliminaire lestrification et la captation. De telles concentrations sont maintenues grce la rutilisation constante dun pool relativement petit dacides biliaires. Dans le foie, environ 0,6 g dacides biliaires nouveaux sont produits quotidiennement partir du cholestrol. Cette production vient sajouter au pool dacides biliaires de 3,0 g au total; ces acides biliaires sont soumis de 6 10 fois par jour au cycle dabsorption passive dans le jjunum, puis dabsorption active dans lilon. Dans chaque cycle, environ 96 % des acides
posted by ISSHAK
biliaires sont absorbs par ces mcanismes, le reste est excrt dans les selles. Le transporteur des acides biliaires a t clon. Un dficit de ce transporteur pourrait provoquer une malabsorption des sels biliaires et de la diarrhe. Les acides biliaires retournent au foie par la veine porte et sont excrts de nouveau. Cette recirculation des acides biliaires entre lintestin et le foie sappelle circulation entrohpatique. Le rle principal des micelles de sels biliaires est de faciliter labsorption des lipides en maintenant ceux-ci sous forme hydrosoluble, en surmontant la rsistance de la couche aqueuse non agite et en maintenant une concentration leve une source locale dacides gras et de cholestrol qui quittent les micelles et pntrent dans la cellule de la muqueuse. Labsorption des lipides travers la membrane bordure en brosse se fait par un mcanisme passif, mais de nombreuses protines liant les lipides ont t isoles; toutefois, leur rle dans labsorption des lipides na pas encore t tabli. Deux importants phnomnes se produisent alors dans la cellule muqueuse : 1) la restrification et 2) la formation de chylomicrons. Les acides gras sont dabord fixs de nouveau aux monoglycrides par restrification, et les triglycrides ainsi produits sont ensuite combins avec de petites quantits de cholestrol et recouverts de phospholipides et dapolipoprotines pour former une classe particulire de lipoprotines appeles chylomicrons. Quatre apolipoprotines sont produites dans lintestin, apo A-I, A-IV, B et C. Les chylomicrons sont ensuite librs de la partie basale de la cellule pithliale plateau stri et gagnent le chylifre central de la villosit intestinale. De l, ils sont transports par la lymphe jusquau canal thoracique et aboutissent dans la circulation gnrale. Les chylomicrons sont ensuite transports dans le sang aux siges dlimination et dutilisation priphriques (p. ex. dans le foie, les muscles et les tissus adipeux). Une faible quantit de lipides peut passer dans la circulation porte, court-circuitant ainsi la voie chylifre. Compte tenu du processus physiologique que nous venons dnoncer, la malabsorption des graisses cause par une dficience de la lipolyse ou de la solubilisation micellaire risque de se produire dans les circonstances suivantes : 1) vidange gastrique rapide et brassage inadquat, comme aprs une vagotomie ou une gastrectomie; 2) altration du pH duodnal, comme dans le syndrome de Zollinger-Ellison o lacidification excessive du duodnum inhibe laction de la lipase; 3) insuffisance pancratique; 4) cholestase, comme une obstruction biliaire ou une hpatopathie et 5) interruption de la circulation entrohpatique, comme une maladie ou une rsection ilale et une dconjugaison des sels biliaires attribuable au syndrome de prolifration bactrienne. La malabsorption des graisses due une dtrioration de la captation, de lassemblage ou du transport risque de se produire au niveau de la muqueuse dans les cas suivants : 1) dysfonction gnrale des entrocytes,
posted by ISSHAK
220
FIGURE 10. Action de l -amylase pancratique sur lamidon chane droite (amylose) et ramifie (amylopectine). Les cercles indiquent les rsidus de glucose et lunit de glucose rductrice. SOURCE : Gray, G.M. Mechanisms of digestion and absorption of food dans Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (rd.), Gastrointestinal disease : pathophysiology, diagnosis, management, 3e d., Philadelphie, W.B. Saunders, 1983; 851.
comme dans la maladie cliaque et la maladie de Whipple; 2) insuffisance du processus denrobage comme dans labtalipoprotinmie, dfaut gntique de la synthse de la lipoprotine B avec pour consquence une formation insuffisante de chylomicrons; 3) troubles du systme lymphatique, comme dans la lymphangiectasie intestinale, la fibrose rtropritonale ou le lymphome et 4) diminution de la surface muqueuse, comme dans le syndrome de lintestin court.
posted by ISSHAK
charide est constitu dune chane droite de molcules de glucose runies par une molcule doxygne entre le premier carbone (C1) dune molcule de glucose et le quatrime carbone (C4) de la molcule suivante (liaison 1,4 glucose). Ce type damidon est appel amylose. De structure similaire au glycogne, il reprsente jusqu 20 % de lamidon prsent dans les aliments. La liaison glucose-glucose est de type alpha, contrairement la liaison de type bta qui relie les molcules de glucose dans la cellulose, un saccharide non digestible. Ces polysaccharides non amylacs fournissent la plus grande partie des glucides inaccessibles de lalimentation, essentiellement sous forme de fibres alimentaires (p. ex. cellulose et hmicelluloses). Toutefois, les bactries du clon peuvent dgrader par fermentation certaines fibres alimentaires en acides gras chanes courtes qui peuvent tre absorbs par la suite par les cellules pithliales du clon. Dautres fibres alimentaires comprenant des pectines, des gommes et des alginates peuvent tre partiellement hydrolyses dans le clon, alors que les lignines sont totalement indigestibles. Les fibres alimentaires sont des molcules actives qui jouent un rle important dans laltration du contenu luminal et de sa masse, la dure du transit et labsorption de certains lments nutritifs. Le reste de lamidon (80 %) ingr par ltre humain a un point de ramification toutes les 25 molcules le long de la chane droite -1,4 glucose. Cet amidon sappelle amylopectine. Les branches se font par une molcule doxygne entre le carbone C6 du glucose sur la chane droite et le carbone C1 de la ramification (point de ramification -1,6) qui continue sous forme de chane droite avec liaison -1,4 glucose (figure 10). Les -amylases salivaires et pancratiques agissent sur les liaisons internes -1,4 glucose-glucose de lamidon mais ne peuvent attaquer les liaisons -1,4 voisines dun point de ramification 1,6. Les protines des amylases sont codes par une famille de gnes du chromosome humain 1 (c.--d. le gne AMY1 dans la glande parotide, AMY2 dans le pancras). Lamylase salivaire agit dans la bouche et une mastication longue amliore son action, alors que lacide gastrique linactive rapidement. Lamylase pancratique est la principale enzyme de digestion des amidons et elle agit surtout dans la lumire intestinale. Les produits de la digestion par lamylase sont donc le maltose et le maltotriose. Comme l -amylase est incapable dhydrolyser les ramifications 1,6 et a relativement peu daffinit pour les liaisons 1,4 voisines de ces points de ramification, de gros oligosaccharides comportant de 5 9 molcules de glucose et ayant au moins une ramification 1,6 sont aussi produits sous laction de l -amylase. Il sagit des -dextrines rsiduelles qui reprsentent environ 30 % de la dgradation de lamylopectine. Les produits finaux de lhydrolyse par lamylase ne sont pas des molcules de glucose simple. Les enzymes hydrolytiques la surface des cellules pithliales de lintestin assurent la digestion des oligosaccharides, incluant lamylose,
posted by ISSHAK
222
lamylopectine et les -dextrines rsiduelles (figures 11 et 12). Ces enzymes hydrolytiques sappellent disaccharidases, mais la plupart dentre elles sont en fait des oligosaccharidases puisquelles hydrolysent des sucres contenant deux molcules dhexose ou plus. Ces enzymes se retrouvent en trs grande quantit lextrmit des villosits du jjunum et elles sont prsentes dans la plus grande partie de lilon mais non dans le clon. La lactase scinde le
posted by ISSHAK
lactose en glucose et en galactose. La glucamylase (maltase) se distingue de l -amylase pancratique par le fait quelle enlve une seule molcule de glucose lextrmit non rductrice dune chane de glucose linaire -1,4, dgradant ainsi le maltose en glucose. La sucrase est une molcule hybride constitue de deux enzymes, lune hydrolysant le sucrose, et lautre les points de ramification -1,6 des -dextrines rsiduelles. Cette enzyme sappelle couramment sucrase-isomaltase parce que la fraction isomaltase hydrolyse lisomaltose, disaccharide -1,6 glucosyle. Toutefois, les seuls produits qui contiennent des liaisons -1,6 aprs laction de lamylase sur lamidon sont les -dextrines rsiduelles. Par consquent, il nexiste pas disomaltose libre la surface de lintestin, et le terme isomaltase est impropre. La fraction sucrase dgrade le sucrose en glucose et fructose. sa naissance, lhumain possde gnralement toute la gamme des disaccharidases; elles sont situes dans la membrane de la bordure en brosse. Lingestion de grandes quantits de sucrose entrane une augmentation de lactivit de la sucrase, probablement comme le substrat stabilise lenzyme et rduit sa vitesse de dgradation. En revanche, rien ne permet de croire que la rgulation de lactivit de la lactase ou de la maltase dans lorganisme puisse tre obtenue par des modifications au rgime alimentaire. Les disaccharidases sont des glycoprotines synthtises dans le rticulum endoplasmique et lappareil de Golgi de la cellule pithliale intestinale qui sont finalement insres dans la bordure en brosse ou dans la membrane des microvillosits, faisant saillie dans la lumire intestinale comme partie du glycocalyx. Dans lintestin grle dun adulte normal, ces enzymes semblent exprimes davantage dans les cellules villeuses bien diffrencies que dans les cellules des cryptes et sont plus actives dans la partie proximale de lintestin grle que dans la partie distale. La sucrase-isomaltase est code par un seul gne situ sur le chromosome 3 au locus 3q-25-26, alors que le gne de la lactase se trouve sur le bras long du chromosome 2. Une fois les disaccharides dgrads, comment les monosaccharides sont-ils absorbs? Le sodium facilite la captation du glucose en se liant avec ce dernier au transporteur de la bordure en brosse (SGLT1). Le gne de cette protine porteuse semble situ sur le chromosome 22. Une seule mutation faux-sense dans lacide amin 28 de laspartate en asparaginase est considre comme responsable de la malabsorption familiale glucose-galactose. Comme la concentration intracellulaire de sodium est faible, le gradient de concentration de lion Na+ diminue dans la cellule, et lion Na+ est ensuite chass lextrieur de la cellule au niveau de la membrane baso-latrale par la pompe Na+/K+ ATPase, processus actif qui utilise lnergie produite par lhydrolyse de lATP. Le gradient lectrochimique ainsi gnr par le sodium fournit la force permettant lentre du glucose. Le glucose accompagne lion Na+ sur le trans-
posted by ISSHAK
224
porteur de la bordure en brosse, puis est libr dans la cellule o sa concentration peut dpasser celle de la lumire intestinale. De petites quantits de glucose (et dautres sucres) peuvent tre mtabolises dans la cellule pithliale. Le glucose sort ensuite de la membrane baso-latrale de la cellule pour pntrer dans le systme porte laide dun transporteur indpendant de lion Na+ (GLUT2). Le fructose, libr par lhydrolyse du sucrose, est transport par diffusion facilite, un processus de transport (GLUT5) de la bordure en brosse qui est indpendant de celui du sodium et de celui du glucose. Le glucose et le fructose sont transports hors de lentrocyte par GLUT2, un transporteur indpendant du sodium situ dans la membrane baso-latrale. Certains glucides peuvent chapper la digestion dans lintestin grle pour tre mtaboliss dans le clon par des bactries. Des acides gras chanes courtes issues de ce mtabolisme bactrien peuvent tre absorbs avec production dhydrogne et de mthane gazeux. Compte tenu des principes physiologiques que nous venons dnoncer, la malabsorption des glucides peut se produire dans les cas suivants : 1) insuffisance pancratique grave; 2) dficits slectifs en disaccharidases de la bordure en brosse, par exemple un dficit en lactase; 3) dtrioration gnrale de la bordure en brosse et des fonctions des entrocytes, comme dans la maladie cliaque, la sprue tropicale et la gastro-entrite et 4) perte de la surface muqueuse, comme dans le syndrome de lintestin court. Mme si les nourrissons ont souvent un dficit en amylase, lamidon ne fait gnralement pas partie de lalimentation pendant les premiers mois de la vie. Chez ladulte, lamylase pancratique est scrte bien en excs dans la lumire intestinale, de sorte que, mme chez les personnes qui accusent une grave malabsorption des graisses secondaire une insuffisance du pancras exocrine, la quantit damylase salivaire et pancratique rsiduelle parat suffisante pour hydrolyser compltement lamidon en oligosaccharides avant que le bol alimentaire atteigne le milieu du jjunum. Par consquent, il est rare que lon observe une maldigestion grave de lamidon chez lhumain. Un dficit secondaire en disaccharidases peut se produire la suite dune lsion anatomique de lintestin grle, comme dans la maladie cliaque, la sprue tropicale et la gastro-entrite. Lorsque les taux de disaccharidases sont suffisamment bas, loligosaccharide ou le disaccharide particulier non hydrolys reste dans la lumire intestinale o il produit une accumulation de liquide, tant donn son effet osmotique. La fermentation bactrienne des disaccharides qui atteignent le clon produit des acides gras (acides butyrique, formique, actique et proprionique), des alcools et des gaz, H2 et CO2 (figure 13). La fermentation bactrienne est profitable deux niveaux. Premirement, lessentiel de la valeur calorique des glucidesreste dans les produits de fermentation. La rab-
posted by ISSHAK
FIGURE 13. Produits intermdiaires et finaux de la fermentation des glucides par les bactries anarobies. Les voies mineures sont montres par des lignes composes de tirets. SOURCE : Soergel, K.H. The role of the colon in case of inhibition of carbohydrate absorption dans Creutzfeldt, W., Flsch, U.R. (rd.), Delaying absorption as a therapeutic principle in metabolic diseases, Stuttgart et New York, Thieme-Verlag, 1983; 854.
sorption des acides gras et des alcools dans le clon rcupre les calories des glucides mal absorbs. Deuximement, cette rcupration entrane une diminution du nombre dosmoles dans la lumire, donc une diminution de leau perdue dans les fces. Pendant la fermentation des glucides en acides organiques, il se produit une libration des gaz H2 et CO2 par les bactries du clon. En gnral, le passage de grandes quantits de gaz par le rectum indique quune quantit excessive de glucides atteint le clon. Dautres dficits congnitaux primaires en disaccharidases sont inhabituels. On peut les distinguer des dficits secondaires, car les rsultats des preuves gnrales sur labsorption sont normaux tout comme le sont les examens histologiques de la muqueuse. Une biopsie de lintestin rvlera toutefois labsence dactivit hydrolytique pour un seul disaccharide. Un dficit primaire en lactase est trs frquent chez certains groupes ethniques, par exemple les personnes originaires dAsie du Sud-Est, et peut limiter la consommation de lait chez certains adultes.
posted by ISSHAK
226
FIGURE 14. Squence dvnements qui conduisent lhydrolyse des protines alimentaires par les protases intraluminales. SOURCE : Gray, G.M. Mechanisms of digestion and absorption of food dans Sleisenger, M.H., Fordtran, J.S. (rd.), Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management, 3e d., Philadelphie,W.B. Saunders, 1983; 854.
posted by ISSHAK
active les autres protases et autocatalyse sa propre activation partir du trypsinogne. Les protases ont t classes en endopeptidases (trypsine, chymotrypsine, lastase), pour couper les liaisons peptidiques intrieures, et en exopeptidases (carboxypeptidases A et B), pour enlever les acides amins simples de la terminaison carboxyle des peptides (figure 14). Les produits finaux de la digestion luminale sont des acides amins neutres et basiques (30 % environ), ainsi que des oligopeptides de 2 6 acides amins (70 % environ). Les acides amins et certains petits peptides peuvent tre absorbs intacts dans la cellule pithliale et le transport des acides amins est plus efficace sous forme de peptides que sous forme dacides amins simples. La taille maximum est probablement celle dun tripeptide, bien que, selon certaines tudes, des ttrapeptides peuvent tre aussi absorbs intacts. Grce cette autre voie , des personnes prsentant une aminoacidurie hrditaire, basique ou neutre (p. ex. cystinurie, maladie de Hartnup) peuvent absorber suffisamment dacides amins par transport de peptides intacts pour viter un tat de carence protique. Des peptidases sont actives dans la bordure en brosse et dans le cytoplasme. La plupart des oligopeptides sont hydrolyss par les peptidases de la bordure en brosse, mais les dipeptides et les tripeptides peuvent tre hydrolyss ou absorbs intact par la bordure en brosse, puis hydrolyss par les peptidases cytoplasmiques. Une varit de peptidases sont actives. La plupart sont des aminopeptidases, qui extraient un rsidu dacides amins de lextrmit N-terminale des peptides. Les oligopeptides contenant de la proline, tels le collagne, la casine et le gluten, sont mal hydrolyss par la plupart des protases, mais on a identifi des carboxyprotases spcifiques la proline dans la bordure en brosse, en mme temps quune enzyme cytoplasmique spcifique la proline. Une autre enzyme, la dipeptidylaminopeptidase IV (DAP IV), libre des dipeptides des oligopeptides. Comme les disaccharidases de la bordure en brosse, la plupart des peptidases de la bordure en brosse sont synthtises dans le rticulum endoplasmique et lappareil de Golgi et insrs dans la membrane des microvillosits comme glycoprotines compltes. Les acides amins simples et les peptides courts (dipeptides et tripeptides) sont absorbs intacts dans la lumire par des transporteurs distincts. On a trouv un gne codant pour une protine de transport des peptides sur le chromosome 13. Bien que le sodium intervienne, ce processus de transport des peptides pourrait utiliser comme force dentranement un gradient lectrochimique dions hydrogne plutt quun gradient de sodium. Un pH acide dans la lumire cre un gradient dhydrogne dans la membrane de la bordure en brosse. Un ion hydrogne unique est transport avec le peptide par un cotransporteur peptide-hydrogne (hPepT 1). Ce processus est entretenu par un changeur sodium-hydrogne dans la bordure en brosse et par la pompe Na+/K+ATPase dans la membrane
posted by ISSHAK
228
TABLEAU 3. Classification des syndromes de malassimilation Troubles de la digestion intraluminale Troubles de brassage Postgastrectomie Insuffisance pancratique Primaire Fibrose kystique Secondaire Pancratite chronique Cancer du pancras Rsection du pancras Diminution de la concentration intestinale des acides biliaires Hpatopathie Maladie hpatocellulaire Cholestase (intrahpatique ou extrahpatique) Prolifration bactrienne anormale dans lintestin grle Syndrome de lanse affrente Stnoses Fistules Anses borgnes Diverticules multiples de lintestin grle tats dhypomotilit (diabte, sclrodermie, pseudo-occlusion intestinale) Interruption de la circulation entrohpatique des acides biliaires Rsection ilale Maladie inflammatoire de lilon (ilite rgionale) Mdicaments (par squestration ou prcipitation des acides biliaires) Nomycine Carbonate de calcium Cholestyramine Troubles de la digestion intramurale Surface dabsorption insuffisante Rsection ou drivation intestinales Maladie vasculaire msentrique avec rsection massive de lintestin Entrite rgionale avec rsections multiples de lintestin Drivation jjuno-ilale Dfauts dabsorption de la muqueuse Anomalies biochimiques ou gntiques Maladie cliaque Dficit en disaccharidases Hypogammaglobulinmie Abtalipoprotinmie Maladie de Hartnup Cystinurie Malabsorption des monosaccharides Inflammation ou infiltration Entrite rgionale Amylose Sclrodermie Lymphome Entrite par irradiation Entrite osinophiles Sprue tropicale Entrite infectieuse (p. ex. salmonellose) Sprue collagne Jjunite ulcreuse non spcifique Mastocytose Affections cutanes (p. ex. dermatite herptiforme) Obstruction des vaisseaux lymphatiques Lymphangiectasie intestinale Maladie de Whipple Lymphome
baso-latrale. Les acides amins semblent tre absorbs par une varit de mcanismes - surtout, mais non exclusivement, par des processus faisant intervenir des transporteurs actifs dans la membrane des microvillosits. Le transport des acides amins et, rarement, de certains peptides, se fait travers la membrane baso-latrale pour aboutir dans la circulation porte.
posted by ISSHAK
9. MALDIGESTION OU MALABSORPTION
La digestion et labsorption normales des aliments sont essentielles la vie et au bien-tre. tant donn la longueur du tube digestif, le nombre dorganes participant la digestion, et le grand nombre de nutriments qui doivent tre assimils par lorganisme, on ne stonnera pas du large ventail dtats morbides susceptibles dentraver le processus de la digestion et de labsorption de la nourriture. La malassimilation clinique ne se manifeste que de deux faons : 1) par des troubles dorigine intraluminale (maldigestion des aliments) ou 2) par des troubles intramuraux (malabsorption des aliments). 9.1 Signes et symptmes cliniques La malassimilation peut se produire de deux manires : dabord, par des troubles intraluminaux causant une maldigestion, ensuite, par des troubles intramuraux, en particulier des troubles de la muqueuse intestinale causant une malabsorption. Bien quon puisse envisager divers troubles pouvant causer une malassimilation (tableau 3), le plus souvent, une insuffisance de la fonction pancratique ou une atteinte de lintestin grle en sont responsables (en particulier si lon peut carter comme cause historique une maladie hpatique notable ou des antcdents de chirurgie abdominale). On peut dceler une multitude de signes et de symptmes cliniques classiques (tableaux 4 et 5) refltant le trouble sous-jacent, ainsi que les carences en lments nutritifs qui en rsultent. 9.2 Manifestations de la malassimilation des glucides La malassimilation des glucides se traduira la fois par des symptmes spcifiques et gnraux. La diarrhe et la flatulence sont propres la maldigestion et la malabsorption des glucides. tant donn que tout le monde fait un peu de flatulence, il faudrait dfinir ce quest une production excessive de gaz. Les glucides malabsorbs qui arrivent dans le clon y sont ferments par les bactries et transforms en gaz (CO2, H2 et CH4) et en acides organiques (figure 13). Ces derniers produisent une diarrhe par leur action directe sur lpithlium du clon en stimulant la scrtion de liquide et par leur effet osmotique en attirant davantage deau dans la lumire. La prsence dacides organiques dans les selles rduit le pH au-dessous de 6 et suggre une malassimilation des glucides. Les gaz causent de la flatulence qui saccompagne de borborygmes et dune distension abdominale. Cest sur la prsence de gaz dH2 intraluminaux qui seront finalement absorbs dans la circulation puis exhals, quest fond le test respiratoire de lhydrogne pour dpister la malabsorption des glucides. Lexamen physique rvle souvent une distension, un tympanisme et un pristaltisme intestinal hyperactif. Les selles flottent la surface de leau en raison de leur contenu plus lev en gaz (et non
posted by ISSHAK
230
TABLEAU 4. Symptmes et signes cliniques de malassimilation Symptmes ou signes cliniques tat gnral Perte de poids Perte dapptit, amnorrhe, baisse de la libido Rash psoriasiforme, desquamation eczmateuse Pleur Hyperkratose folliculaire Ptchies prifolliculaires Dermatite squameuse Ecchymoses Changements de la pigmentation Dermatose scrotale paississement et scheresse de la peau Tte Cheveux Fonte du muscle temporal Clairsems et fins, dcoloration Faciles arracher Antcdents de ccit nocturne (hmralopie) Photophobie, vue brouille, conjonctivite Vascularisation de la corne Xrosis, taches de Bitot, kratomalacie Glossite Saignements gingivaux Chilite Stomatite des commissures Hypogueusie Langue plicature Atrophie de la langue Langue rouge et irrite Sborrhe naso-labiale Gotre Tumfaction de la parotide Chapelet costal Carences Calories Protino-nergtique
Peau
Zinc Folate, fer, vitamine B12 Vitamine A Vitamine C Protino-nergtique, niacine, riboflavine, zinc Vitamine K Niacine, protino-nergtique Riboflavine Acide linolique Protino-nergtique Protines
Yeux
Vitamine A Riboflavine, vitamine A Riboflavine Vitamine A Riboflavine, niacine, acide folique Vitamine C, riboflavine Riboflavine Riboflavine, fer Zinc Niacine Riboflavine, niacine, fer Niacine Pyridoxine Iode Protines Vitamine D (suite la page suivante)
Bouche
Cou
Thorax
posted by ISSHAK
TABLEAU 4. Symptmes et signes cliniques de malassimilation (suite) Symptmes ou signes cliniques Abdomen Diarrhe Distension Hpatomgalie dme Dminralisation des os Sensibilit osseuse Douleurs osseuses, douleurs articulaires Faiblesse et fonte musculaires Sensibilit musculaire, douleurs musculaires Hyporflexie Aplatissement, friabilit, perte du lustre, ongles en cuiller Raies transversales Ttanie Paresthsies Abolition des rflexes, main tombante, pied tombant Perte du sens vibratoire et proprioceptif, ataxie Dmence, dsorientation Anmie Hmolyse Carences Niacine, folate, vitamine B12 Protino-nergtique Protino-nergtique Protines, thiamine Vitamine D, calcium, phosphore Vitamine D Vitamine C Protines, calories Thiamine Thiamine Fer Protines Calcium, magnsium Thiamine, vitamine B12 Thiamine Vitamine B12 Niacine Vitamine B12, folates, fer Phosphore
Membres
Ongles
Systme nerveux
Sang
en raison de leur contenu plus lev en graisse). En gnral, une carence en glucides comme source dnergie se manifestera par une diminution des taux plasmatiques dinsuline, une augmentation des taux plasmatiques de glucagon et de cortisol, et une diminution de la conversion priphrique de T4 en T3. On observera au bout dun certain temps un tat de mtabolisme oxydatif et un catabolisme des graisses et des muscles. Lexamen physique rvlera ventuellement des signes damaigrissement attribuable la fois une perte des rserves de graisses et une perte de la masse tissulaire maigre. Le patient se sentira faible et se fatiguera rapidement. On notera souvent une perte de graisses caractrise par des joues creuses et des fesses aplaties, et par une peau plisse ou lche indiquant une perte de graisse sous-cutane. La perte de masse musculaire se traduit par une amyo-
posted by ISSHAK
232
TABLEAU 5. Carences spcifiques en vitamines et minraux Vitamines / minraux Vitamine A Yeux Manifestations cliniques Ccit nocturne Xrosis (scheresse de la conjonctive bulbaire) Taches de Bitot (plaques conjonctivales) Kratomalacie (ulcration de la corne) Hyperkratose Anmie Perte irrversible du sens vibratoire et proprioceptif Paresthsies Diarrhe Papules prifolliculaires (cheveux cassants) Hmorragies prifolliculaires Saignements gingivaux Purpura, ecchymoses Douleurs et dminralisation des os Douleurs articulaires Rachitisme Myopathie proximale Ecchymoses Hmorragies Peau Dermatite sborrhique Chilite Glossite Dermatite Diarrhe Dmence CV SNC Insuffisance cardiaque congestive Encphalopathie de Wernicke Encphalopathie de Wernicke-Korsakoff Acrodermatite entropathique Alopcie Hypogueusie Anmie Perte rversible du sens vibratoire et proprioceptif
Vitamine C
Vitamine D
Os
Vitamine K
Vitamine B6 (Pyridoxine)
Niacine
Thiamine
Zinc
Peau Got
Folates
posted by ISSHAK
trophie thnarienne et par des creux dans les tissus mous entre les tendons extenseurs du dos de la main. Il peut aussi y avoir des signes directs de ralentissement mtabolique secondaire une diminution de la conversion de T3. Il est aussi frquent dobserver un certain ralentissement mental. 9.3 Manifestations de la malassimilation des graisses Lincapacit de digrer ou dabsorber correctement les graisses entrane une varit de symptmes cliniques et danomalies dans les analyses de laboratoire. Ces manifestations sont le rsultat non seulement de la malassimilation des graisses en soi, mais aussi dune carence en vitamines liposolubles. En gnral, la perte de graisses dans les selles prive lorganisme de calories et contribue une perte de poids et la malnutrition. Il importe de remarquer plus particulirement le rle des acides gras chane longue non absorbs qui agissent sur la muqueuse du clon et causent la diarrhe par irritation. En outre, les acides gras se lient au calcium et lempchent de se lier loxalate. En cas de malabsorption des graisses, loxalate ne se lie pas au calcium et reste libre (non dissoci) dans la lumire du clon o il est rapidement absorb, ce qui entrane une hyperoxalurie et des calculs rnaux doxalate de calcium. Cela se produit plus souvent dans la maladie de Crohn que dans dautres cas de malabsorption des graisses (statorrhe). Lincapacit dabsorber les vitamines liposolubles A, D, E et K entrane aussi une varit de symptmes. La carence en vitamine K se manifeste sous la forme dhmorragies sous-cutanes, urinaires, nasales, vaginales et digestives. Les dficits en facteurs II, VII, IX et X causent des troubles de la coagulation. La carence en vitamine A se manifeste par lhyperkratose folliculaire, tandis que la carence en vitamine E entrane une dmylinisation progressive du systme nerveux central. Nous aborderons plus loin les problmes dcoulant de la malabsorption de la vitamine D, tels que le rachitisme et lostopnie. 9.4 Manifestations de la malassimilation des protines Une dperdition importante des protines de lorganisme peut se produire avant que les analyses de laboratoire puisse rvler des anomalies. Une synthse inadquate des protines secondaire des hpatopathies graves et une dperdition des protines rnales peuvent contribuer aggraver davantage les carences en protines. Sur le plan clinique, ces carences se manifestent par de ldme et une diminution de la masse musculaire. Comme le fonctionnement du systme immunitaire dpend dune quantit adquate de protines, une carence peut se manifester par des infections rcidivantes. Chez lenfant, elle peut entraner les manifestations suivantes : retard de croissance, apathie mentale et irritabilit, faiblesse et atrophie musculaire, dme, perte des cheveux, dformation des os du squelette, anorexie, vomissements et diarrhe.
posted by ISSHAK
234
Le terme marasme dsigne une malnutrition protinocalorique et le terme kwashiorkor, une malnutrition protinique. 9.5 Manifestations de la carence en fer La carence en fer se manifeste de faon caractristique par lanmie microcytaire hypochrome. Comme la malassimilation peut entraner une carence en folates ou en vitamine B12 (et produire des globules rouges mgaloblastiques), la microcytose de la carence en fer peut passer inaperue par les compteurs automatiques de globules; le tableau est dimorphique. Lanmie peut dans de rares cas saccompagner de symptmes de pica et de dysphagie. lorigine, le pica faisait rfrence au fait de manger de la glaise ou de la terre, mais, aujourdhui, le pica le plus frquent en Amrique du Nord consiste manger de la glace. La dysphagie peut tre attribuable au syndrome de PlummerVinson ou syndrome de Paterson-Kelly (atrophie des papilles de la langue et de lpithlium sophagien postcricodien) ou la chilite (lvres rouges avec des fissures aux commissures, que lon appelle galement perlche). Des symptmes de fatigue, de faiblesse, de dyspne et ddme peuvent aussi se manifester. Lexamen physique rvle souvent une pleur, une langue atrophique et une kolonychie (ongles cassants, plats ou en cuiller ). Le tableau clinique dune carence en vitamine B12 et en acide folique comprend les manifestations non spcifiques de lanmie mgaloblastique et ses squelles, comme lanmie, la glossite, la mgaloblastose et laugmentation des taux sriques de la lacticodshydrognase (LDH). De plus, une carence en vitamine B12 peut produire des anomalies neurologiques consistant en paresthsies symtriques dans les pieds et les doigts, accompagnes de troubles du sens vibratoire et de troubles proprioceptifs qui voluent vers lataxie avec une dgnrescence subaigu de la moelle pinire. Cette dgnrescence subaigu combine de la moelle pinire comprend des lsions des faisceaux pyramidaux et des cordons postrieurs. On nobserve pas ces manifestations neurologiques dans le seul cas dune carence en acide folique. 9.6 Manifestations de la malabsorption du calcium, de la vitamine D et du magnsium Une malabsorption du calcium, du magnsium et de la vitamine D peut entraner des douleurs osseuses, des fractures, des paresthsies et une ttanie. Dans la ttanie latente, linstabilit neuromusculaire peut tre mise en vidence par un test de provocation. Le signe de Chvostek et le signe de Trousseau sont des tests de provocation de manifestations cliniques dhypocalcmie provoques par une instabilit neuromusculaire. Lostomalacie rsultant de la carence en vitamine D touche principalement le rachis, la cage thoracique et les os longs, et peut saccompagner ou non de fractures
posted by ISSHAK
(fissures de Milkman); elle peut aussi tre lorigine de douleurs trs intenses, en particulier au niveau du rachis, du bassin et des os de la jambe. Un enfant qui souffre dune malabsorption du calcium ou de la vitamine D prsentera un rachitisme classique. Lhypomagnsimie peut entraner des crises et des symptmes identiques ceux de lhypocalcmie. Elle peut en outre rduire la capacit de rponse de la parathyrode la variation du calcium sanguin et altrer la rgulation de la parathyrode sur lhomostasie du calcium. 9.7 Dmarche diagnostique de la malassimilation Une anamnse dtaille et un examen physique peuvent, dans certains cas, fournir une indication immdiate de la cause et mieux circonscrire lvaluation clinique. Par exemple, la dtection dune dermatite herptiforme peut suggrer le trouble troitement reli, la maladie cliaque. Ou encore, des antcdents daccs rpts de douleurs abdominales svres et de perte de poids chez un alcoolique chronique peut suggrer une insuffisance pancratique chronique aprs des accs rpts de pancratite due lalcool. Un hmogramme complet peut rvler une anmie macrocytaire ou microcytaire. Un frottis de sang priphrique peut montrer la prsence de cellules microcytaires (c.--d. carence en fer), des altrations voquant une mgaloblastose avec des polynuclaires hypersegments (c.--d. carence en folates ou en vitamine B12) ou une hypofonction splnique (c.--d. corps de Howell-Jolly dans la maladie cliaque). Les valeurs sriques du calcium, du phosphore et de la phosphatase alcaline (dorigine osseuse) peuvent suggrer une ostomalacie. Lalbumine srique peut fournir une indication de ltat nutritionnel et des rserves protiques. Le carotne srique, le temps de prothrombine (vitamine K) ou le ratio international normalis (RIN) peuvent fournir une valuation indirecte de lassimilation des graisses et de ltat de la coagulation (avant une biopsie de lintestin grle). On peut valuer les rserves de fer de lorganisme en mesurant le fer srique, la capacit totale de fixation (CTF) et la ferritine. En cas dpuisement des rserves, il est possible quil y ait malabsorption ou perte de fer, due ventuellement une perte de sang. Une tomodensitomtrie osseuse par absorptiomtrie biphotonique rayons X (DEXA) peut tre utile pour dceler une ostopathie ostopnique. Il se peut que la vitamine B12 srique, indication des rserves de vitamine B12 de lorganisme, soit puise pour diffrentes raisons : rduction des apports, production insuffisante de facteur intrinsque, pH luminal anormal, insuffisance pancratique, prolifration bactrienne ou insuffisance de labsorption ilale. Il est indispensable de faire une tude des selles pour carter toute cause infectieuse ou parasitaire. Autrefois, les manuels de mdecine suggraient des algorithmes complexes requrant de nombreux tests en cas de maldigestion ou de malabsorption prsume. Ces algorithmes,
posted by ISSHAK
236
Supplments enzymatiques; insuline; conseils dittiques; intervention chirurgicale pour obstruction du canal pancratique ou pour cancer Systme hpatoTraitement endoscopique ou intervention chirurgicale pour obstruction biliaire des voies biliaires Muqueuse Rgimes (p. ex. suppression du gluten ou du lait); supplments nutritifs; composs 5-ASA ou corticostrodes dans la maladie de Crohn; antibiotiques dans la prolifration bactrienne ou la maladie de Whipple Systme lymphatique Rgime pauvre en graisses; triglycrides chane moyenne (TCM)
habituellement logiques et axs sur la fonction, taient coteux, prenaient beaucoup de temps et taient difficiles excuter. En outre, ils taient souvent labors avant des changements dans lapprciation de la valeur des mthodes modernes dimagerie (c.--d. tomodensitomtrie du pancras). Bon nombre de ces tests sont maintenant vits par une biopsie directe de la muqueuse de lintestin grle, bien que certains restent ncessaires pour une valuation complte, en particulier la radiographie au baryum de lintestin grle. Dautres mthodes dimagerie, y compris la coloscopie pour visualiser lilon distal ou mme possiblement les dispositifs dimagerie par capsule endoscopique (vidocapsule telle que la capsule M2A), pourraient tre utiliss de plus en plus et supplanter limagerie au baryum. Traditionnellement, la dtermination dune statorrhe tait considre comme trs utile pour confirmer la prsence dune malassimilation gnrale. On procdait souvent des mesures quantitatives de graisses fcales, mais cest essentiellement de lhistoire ancienne car la plupart des laboratoires, mme dans les hpitaux denseignement de pointe, ont abandonn ce test. Chez la personne normale, la quantit de graisses apparaissant dans les selles semble relativement constante, malgr de petits changements dans la quantit des graisses alimentaires. Mme si la consommation quotidienne de graisses est nulle, lexcrtion de graisses fcales est voisine de 2,9 g/jour, probablement de sources endognes, en particulier des cellules desquames des muqueuses, les lipides biliaires excrts (cholestrol, acides biliaires) et des lipides bactriens. Avec une augmentation de la consommation alimentaire de graisses, la quantit de graisses fcales augmente jusqu 5 6 g/jour. Malheureusement, des collectes prcises des graisses fcales sont difficiles, mme dans des conditions bien contrles. Les apports alimentaires restreints, ltat de jene exig par beaucoup de tests dhpital, la constipation et la collecte incomplte des selles sont des causes notoires de
posted by ISSHAK
p.o. : Au moins 1 000 mg/jour de calcium lmentaire sous forme de : a) gluconate de calcium (93 mg Ca2+/comprim de 500 mg) b) carbonate de calcium (200 mg Ca2+/comprim de 500 mg) i.v. : Gluconate de calcium, 10 mL (9,3 mg Ca2+/mL), dune solution 10 % pendant 5 min p.o. : Gluconate de magnsium (29 mg Mg2+/comprim de 500 mg), 2 6 g/jour i.v. : Sulfate de magnsium (solution 50 %, 1 mL contient 2,03 mmol Mg2+) p.o. : Fumarate ferreux (65 mg Fe lmentaire/comprim de 200 mg), 200 mg 3 f.p.j. Gluconate ferreux (35 mg Fe lmentaire/comprim de 300 mg), 600 mg 3 f.p.j. Sulfate ferreux (60 mg Fe lmentaire/comprim de 300 mg), 300 mg 3 f.p.j. i.m. : Fer dextran 1 mL 1 f.p.j. (calcul daprs lHb existante)* i.v. : Fer dextran env. 30 mL (calcul daprs lHb existante)* dans 500 cm3 de solution dextrose 5 % D/P pendant 4 heures, perfusion lente au dbut et sous surveillance *NOTE : Fe i.m. ou i.v. pour recharge en Fe seulement p.o. : Sulfate de zinc (89 mg zinc lment/capsule de 220 mg), 220 mg 3 f.p.j. Vitamine A hydromiscible (25 000 UI/capsule), 25 000 UI/jour 100 g/mois i.m. (Ergocalcifrol) (50 000 UI/capsule), 50 000 UI 3 fois par semaine Vitamine E hydromiscible (100 UI/capsule), 400 UI/jour (Phytonadione) a caus des ractions mortelles, doit donc tre vite (Mnadione) hydrosoluble p.o. : 5 10 mg/jour i.v. : 5 10 mg/jour p.o. : 1 mg/jour hydrosolubles : 1/jour (suite la page suivante)
Magnsium
Fer
fausses valeurs faibles. Enfin, la dtermination dune statorrhe ne dfinit pas la cause dune malassimilation des graisses. En fait, la prsence dune quantit leve de graisses dans les selles, si elle est exacte, peut-tre due une maldigestion intraluminale ou une malabsorption au niveau de la muqueuse. Bien que les caractristiques classiques dune malassimilation peuvent
posted by ISSHAK
238
TABLEAU 7. Doses usuelles des substances utilises pour le soutien nutritionnel des patients qui souffrent du syndrome de malassimilation (suite) Supplments pancratiques Activit enzymatique (UI/unit) Prparation Ku-Zyme HP Festal Cotazym Viokase Pancrease Type Capsule Dlitement entrique Capsule Comprim Microencapsul Lipase 2 330 2 073 2 014 1 636 > 4 000 Trypsine 3 082 488 2 797 1 828 Protolytique 6 090 1 800 5 840 440 Amylase 594 048 219 200 499 200 277 333
> 25 000
Habituellement de 4 8 capsules chaque repas et de 2 4 sil sagit dun goter. Chez certains patients, il sera ncessaire dadministrer de plus fortes doses ou un traitement visant abaisser le pH laide dun antagoniste des rcepteurs H2 ou dun inhibiteur de la pompe protons afin dalcaliniser le liquide duodnal et daccrotre lactivit des enzymes pancratiques. Agents liant les sels biliaires Cholestyramine, 4 g (1 cuillere), 3 6 f.p.j., selon la rponse Le psyllium et lhydroxyde daluminium peuvent aussi tre efficaces Colestipol, 1 g 3 6 f.p.j., selon la rponse (suite la page suivante)
permettre de cibler linvestigation, la prsentation clinique moderne de certains troubles, telle la maladie cliaque, peut-tre trs subtile, souvent sans diarrhe ni aucun autre symptme intestinal. Les seules manifestations peuvent tre une perte de poids ou une anmie due une malabsorption du fer, ce qui devrait amener situer la cause dans lintestin grle, par exemple une maladie cliaque. On a galement labor des tests sanguins pour le dpistage de masse et la recherche de cas de maladie cliaque (p. ex. anticorps antiendomysium ou transglutaminase tissulaire). Si le test est positifs, une petite biopsie de lintestin grle devrait pouvoir confirmer la suspicion srologique de maladie cliaque avant tout traitement. Le tableau 6 dtaille le traitement de certains syndromes spcifiques de maldigestion ou de malabsorption et le tableau 7, des doses reprsentatives de certaines thrapies nutritionnelles.
posted by ISSHAK
Produit Ensure Isocal Osmolite Precision Isotonic Diet Precision LR Diet Travasorb STD (sans saveur) Standard Vivonex (sans saveur) High-Nitrogen Vivonex (sans saveur) Meritene Powder dans du lait Compleat B Formula 2
Protines g/1000 mL 37 34 37 29 26 45
1 000
21
470
1 170
550
44 69 40 38
* Lorsque prpar selon la dilution standard. Alimentation parentrale : Intralipid 1 L/jour i.v. (10 mL/kg/jour) Travasol 2 L/jour i.v. (mlang selon les besoins du patient en protines)
bien dun changement des habitudes de dfcation et si le patient se plaint en fait dune augmentation de la frquence et/ou du volume de ses selles. Pour le patient, le terme diarrhe dsigne habituellement un changement de frquence de dfcation ou une consistance plus liquide des selles. Si la diarrhe du patient est aigu (c.--d. dune dure infrieure deux semaines), il est probable que la malabsorption de leau et des lectrolytes soit secondaire un processus infectieux ou toxique (tableau 8). Par contre, si la diarrhe dure depuis plus longtemps, il faut chercher dautres explications.
posted by ISSHAK
240
TABLEAU 8. Causes courantes de diarrhe aigu Mdicaments Laxatifs Antiacides Antibiotiques Parasympathomimtiques Lactose Guanthidine Quinidine Drivs digitaliques Colchicine Supplments potassiques Lactulose Bactries (cytotoxiques, par lintermdiaire de toxines) Clostridium difficile Staphylococcus aureus Shigella dysenteriae Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Bactries (invasives) Salmonella Escherichia coli entro-invasif Bactries (mcanisme inconnu) Escherichia coli entropathogne Escherichia coli entro-adhrant Bactries (cytotoniques, par lintermdiaire de toxines) Escherichia coli entrotoxinogne (toxines thermolabiles et thermostables) Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Clostridium perfringens Bacillus cereus Virus Parvovirus (virus de Norwalk) Rovirus (rotavirus) Protozoaires Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba histolytica Parasites Strongylodes Trichuris
Chez le patient qui na pas subi de chirurgie gastrique, les quatre causes de diarrhe chronique les plus frquentes sont 1) le syndrome du clon irritable; 2) la maladie inflammatoire de lintestin; 3) la malabsorption; 4) le cancer du clon. Le mdecin doit aussi tenir compte des altrations de la fonction intestinale causes par une consommation excessive de mdicaments ou dalcool (voir la section 11). Le tnesme, les besoins imprieux ou la sensation dune vacuation incomplte suggrent une atteinte du rectum ou du clon sigmode. Lvacuation de sang, de pus ou de mucus suggre une inflammation de lintestin, une maladie intestinale ischmique ou un cancer. Le syndrome de malassimilation (dcrit dans la section prcdente) doit tre souponn en cas dexpulsion de particules daliments non digrs ou de gouttelettes dhuile et en prsence de symptmes dune carence nutritive, particulirement la perte pondrale.
posted by ISSHAK
Dans les socits occidentales, le poids des selles quotidiennes est denviron 200 g. Comme les selles contiennent de 70 % 90 % deau, quelle que soit leur consistance, la diarrhe pathologique consiste en un excs deau qui augmente le poids des selles. Ce concept conduit directement aux mcanismes responsables de la malabsorption ou de la stimulation de la scrtion deau. Deux avertissements sont de mise. Premirement, il faut souligner que le bol fcal varie en fonction de lalimentation et surtout en fonction du contenu en glucides non digestibles (fibres alimentaires). Les selles sont moins volumineuses dans les pays industrialiss quelles ne le sont dans les socits o les habitants consomment de faon rgulire de grandes quantits de fibres alimentaires. Deuximement, latteinte du clon distal ou du rectum peut aussi se traduire par lmission frquente et souvent douloureuse de petites selles (en raison de la capacit limite du rservoir), mme sil y a peu deau dans les selles et sil ny a aucune augmentation de leur poids. En fait, la constipation peut tre courante chez les patients atteints dune rectite. La diarrhe aigu se dfinit donc comme une mission de selles dun poids suprieur 200 g par jour pendant moins de 14 jours. Elle reprsente toujours un changement dans les habitudes de dfcation et est souvent associe avec une augmentation de la frquence des selles. 10.1 Diarrhe dorigine bactrienne Chez les personnes immunocomptentes, les infections intestinales gurissent habituellement delles-mmes en moins de deux semaines. Les diarrhes aigus dorigine bactrienne sont de deux types : le type toxigne lorsquune entrotoxine en est le principal agent pathogne responsable, et le type invasif lorsque le microorganisme pntre tout dabord dans lentrocyte, mme sil est possible quune entrotoxine soit aussi produite. Les entrotoxines se classent en entrotoxines cytotoniques (toxines qui produisent une scrtion de liquide dans lintestin par lactivation des enzymes intracellulaires sans endommager la surface pithliale) et en entrotoxines cytotoxiques (toxines qui causent une lsion de lentrocyte et provoquent une scrtion de liquide). Trois des principaux syndromes cliniques causs par les infections bactriennes sont 1) lintoxication alimentaire, 2) la gastro-entrite infectieuse et 3) la diarrhe des voyageurs.
10.1.1 INTOXICATION ALIMENTAIRE Le syndrome de lintoxication alimentaire se caractrise par lapparition dun pisode bref mais fulgurant de diarrhe chez les personnes qui ont consomm des aliments contamins par des bactries ou par des toxines bactriennes. Staphylococcus aureus, Salmonella, Clostridium perfringens et Bacillus cereus sont responsables de 90 % des empoisonnements alimentaires.
posted by ISSHAK
242
TABLEAU 9. Types dEscherichia coli pathognes intestinaux Nom Entropathogne (EPEC) Entrotoxinogne (ETEC) Toxine Toxine shigellode Toxine labile (LT) Toxine stable (ST) Toxine shigellode Toxine shigellode (vrotoxine) Mchanism Adhrence Active ladnylcyclase Active la guanylate cyclase Pntre lpithlium Adhrence Inconnu
Staphylococcus aureus produit une entrotoxine thermostable, inodore et sans saveur, qui se dveloppe dans les desserts, les poissons et les fruits de mer mal rfrigrs. Lingestion de lentrotoxine prforme cause des nauses, des vomissements et une diarrhe profuse en quatre huit heures. Les symptmes disparaissent spontanment en 24 heures. Aucun traitement particulier nexiste ni nest ncessaire. Clostridium perfringens produit une toxine prforme partir de spores qui se dveloppent dans les viandes contamines cuites une temprature infrieure 50 C. Les symptmes se caractrisent par lapparition, de 8 24 heures aprs le repas, de diarrhe et de crampes abdominales sans vomissements. Ce mal dure moins de 24 heures et aucun traitement spcifique nest indiqu. Bacillus cereus produit soit un syndrome de vomissements, soit un syndrome diarrhique, selon lentrotoxine. Le syndrome de vomissements est toujours associ avec lingestion de riz et il est caus par une toxine prforme labore dans le riz qui refroidit la temprature ambiante. La toxine nest pas dtruite mme si lon fait sauter le riz par la suite, la chaleur ntant pas suffisante. Le syndrome diarrhique se produit aprs lingestion du microorganisme lui-mme. Ces deux maladies sont de courte dure et ne requirent pas de traitement spcifique. Le diagnostic de lintoxication alimentaire est toujours pos daprs lanamnse. Sauf en cas de circonstances spciales (p. ex. botulisme), il nest pas cot-efficace de procder lisolement de la toxine.
10.1.2 GASTRO-ENTRITE Les microorganismes en cause dans les gastro-entrites exercent leurs effets prdominants essentiellement en colonisant et en dtruisant lpithlium
posted by ISSHAK
intestinal ou en produisant diverses entrotoxines. 10.1.2.1 Gastro-entrite bactrienne cytotoxique cause par une toxine Vibrio cholerae est la cause typique de la diarrhe toxicogne. Il produit une toxine qui se fixe sur la membrane cellulaire interne et active ladnylcyclase. Cette enzyme fait augmenter les taux dAMP cyclique qui, son tour, amne lentrocyte scrter de leau et des lectrolytes tout en altrant leur absorption. Le volume des selles peut dpasser 1 L par heure. Le traitement sappuie sur le rtablissement de lquilibre hydro-lectrolytique et le maintien du volume intravasculaire. Mme si le transport de leau et des lectrolytes est perturb, celui du glucose reste intact. Comme labsorption du glucose saccompagne du transport du Na+ (et, par consquent, de leau), on peut faire boire une solution aqueuse de glucose et de sodium pour remdier la dshydratation aigu du cholra. Plusieurs souches dEscherichia coli (E. coli) sont entropathognes et exercent leurs effets de diffrentes faons (tableau 9). Les formes invasives de E. coli peuvent causer une colite qui ressemble celle que lon associe avec dautres infections bactriennes et qui peut galement rappeler une ischmie sur les plans clinique, endoscopique et histologique. E. coli entrotoxinogne (ECET) se multiplie dans la partie suprieure de lintestin grle aprs avoir franchi la barrire acide de lestomac. Il envahit ensuite la surface de la muqueuse sans la pntrer. Comme dans le cholra, il ny a pas de lsions la muqueuse ni de bactrimie. ECET produit deux types dentrotoxines : une toxine thermolabile (TL) et une toxine thermostable (TS). Certains ECET nlaborent que la toxine thermostable, dautres que la toxine thermolabile, et dautres enfin produisent les deux toxines. La toxine thermostable provoque une diarrhe en stimulant la scrtion intestinale par lintermdiaire de la guanylate-cyclase et ensuite par le GMP cyclique. La toxine thermolabile entrane une diarrhe par un mcanisme similaire, sauf quelle agit par lintermdiaire de ladnylcyclase et de lAMP cyclique. Aprs une priode dincubation de 24 48 heures, la maladie se manifeste par des douleurs abdominales hautes, suivies dune diarrhe aqueuse. Linfection peut tre bnigne avec seulement quelques selles liquides ou au contraire tre grave et ressembler au cholra. Le traitement est symptomatique; lantibiothrapie nest pas efficace et en plus, elle risque de favoriser lmergence de souches rsistantes dECET. Vibrio parahaemolyticus se trouve dans les poissons et les fruits de mer (mollusques) et peut causer une diarrhe la suite de leur ingestion sils sont consomms crus. Lentreposage de produits mal rfrigrs pendant plusieurs heures est la cause courante de la majorit des closions. Lapparition dune diarrhe aqueuse et fulgurante est la principale manifestation de linfection qui
posted by ISSHAK
244
saccompagne aussi de crampes abdominales, de nauses et de vomissements. La fivre et les frissons se produisent dans 25 % des cas. La maladie est brve, sa dure mdiane tant de trois jours. Le traitement est symptomatique et lantibiothrapie nest pas indique. Aprs avoir t ingr, Shigella dysenteriae attaque le clon tout en pargnant lestomac et lintestin grle. Les shigelles adhrent la surface de la muqueuse, puis y pntrent et se multiplient dans les cellules pithliales en se dplaant latralement travers le cytoplasme vers les cellules adjacentes, grce des prolongements semblables des filopodes. Il est rare que ces bactries pntrent la muqueuse intestinale et encore plus rare quelles envahissent la circulation sanguine. Quelles soient fixes la muqueuse ou quelles aient pntr la cellule, les shigelles produisent des toxines. Mme un petit inoculum de 200 bactries seulement (comparativement plus de 107 pour Salmonella) provoque des crampes abdominales, des brlures rectales, de la fivre et de multiples selles sanguinolentes et mucodes de petit volume. Les principales complications intestinales sont la perforation et la dperdition protique grave, mais dautres complications gnrales peuvent aussi se produire, comme les symptmes respiratoires, le mningisme, les convulsions, le syndrome hmolytico-urmique, larthrite et les ruptions cutanes. Lampicilline, raison de 500 mg 4 f.p.j., ou le co-trimoxazole raison de deux comprims 2 f.p.j., pendant cinq jours, est le traitement de choix. Il convient de signaler que lamoxicilline nest pas efficace contre la shigellose. Lempoisonnement alimentaire Salmonella serait attribuable une entrotoxine semblable celle de Staphylococcus aureus, mais cette entrotoxine na pu tre identifie jusqu maintenant. De 12 36 heures aprs lingestion daliments contamins (en gnral de la volaille), la personne se met subitement souffrir de maux de tte, de frissons et de douleurs abdominales qui saccompagnent de nauses, de vomissements et de diarrhe. Ces symptmes peuvent persister de un quatre jours pour finalement disparatre. Dans les cas de gastro-entrite Salmonella non typhodique, lantibiothrapie na pas russi modifier le taux de gurison. En fait, elle augmente la dure de l tat de porteur de la bactrie dans lintestin et est donc contre-indique. Les diarrhes Campylobacter jejuni sont plus frquentes que les diarrhes causes par les salmonelles et les shigelles. La consommation daliments mal cuits ou contamins cause linfection. La bactrie se fixe la muqueuse et libre une entrotoxine qui dtruit lpithlium environnant. Sur le plan clinique, on constate souvent un prodrome caractris par des symptmes gnraux, des maux de tte et une sensation de malaise gnral. La maladie diarrhique prolonge sensuit, souvent en deux phases. La phase initiale se caractrisant par une diarrhe sanglante suivie dune lgre amlioration et la seconde phase, par une aggravation de la diarrhe. La maladie dure en gnral
posted by ISSHAK
moins dune semaine, mme si les symptmes peuvent persister plus longtemps; les rcidives surviennent dans jusqu 25 % des cas. Le traitement optimal consiste administrer de lrythromycine, raison de 500 mg 4 f.p.j., pendant sept jours. Yersinia enterocolitica se transmet souvent aux humains par les animaux de compagnie ou par lingestion daliments contamins. Le microorganisme envahit les cellules pithliales et produit une entrotoxine. Sur le plan clinique, le spectre de la maladie va de la simple gastro-entrite lilite et la colite invasives qui doivent tre diffrencies de la maladie de Crohn ou de la colite ulcreuse (chapitre 9). Ce microorganisme cause de la diarrhe, particulirement chez les enfants de moins de cinq ans. Les enfants de plus de cinq ans peuvent prsenter une adnite msentrique accompagne dilite pouvant simuler une appendicite aigu. Chez les adultes, Yersinia est moins susceptible dtre pathogne; mais, le cas chant, il produit un pisode diarrhique aigu et peut tre suivi de symptmes articulaires et dune ruption cutane (rythme noueux) deux ou trois semaines plus tard. Le traitement est symptomatique, car les antibiotiques ne semblent pas modifier lvolution de linfection gastro-intestinale. Clostridium dificile cause une colite secondaire ladministration dantibiotiques (section 10.4). 10.1.2.2 Gastro-entrite bactrienne invasive Certaines souches dE. coli sont pathognes et produisent une maladie qui ne peut tre distingue de la shigellose. On a isol E. coli 0157:H7 dans des selles de patients prsentant une maladie diarrhique cliniquement reconnue comme une colite hmorragique . Linfection a t retrace et attribue de la viande hache contamine et provenant de sources varies, y compris dimportantes chanes internationales de restaurants. Linfection par E. coli 0157:H7 peut se compliquer dun purpura thrombocytopnique thrombotique ou dun syndrome hmolytique et urmique parfois fatal. Lingestion du microorganisme entrane des crampes abdominales graves et de la fivre, qui sont suivies dans les 24 heures dune diarrhe sanglante qui dure de cinq sept jours. Comme le micro-organisme nest prsent dans les selles que pendant un trs court laps de temps, il est important dobtenir des selles le plus tt possible pour poser le diagnostic. Le traitement est symptomatique, car les antibiotiques ne semblent pas modifier lvolution de la maladie. Dans les cas graves o il y a possibilit de mgaclon toxique, ladministration dantibiotiques par voie systmique est indique. Des salmonelles de prs de 1 700 srotypes et leurs variantes peuvent tre pathognes chez ltre humain. Il faut une quantit denviron 107 109 de microorganismes pour produire une maladie clinique. Les salmonelles
posted by ISSHAK
246
TABLEAU 10. Diarrhe des voyageurs Recommandations thrapeutiques Recommandations gnrales viter de consommer des cubes de glace, des lgumes et des fruits crus, du poisson et des fruits de mer crus et des aliments non rfrigrs. Boire de la bire ou des boissons gazeuses embouteilles et faire bouillir leau. Boire des liquides de remplacement au moment de crises aigus. viter les mdicaments offerts sur place en vente libre contre les crises aigus. Recommandations particulires Pour le soulagement symptomatique de la crise aigu : Diphnoxylate 1 comprim 2,5 mg aprs chaque selle, jusqu concurrence de 8 comprims par jour Lopramide 1 capsule 2,0 mg aprs chaque selle, jusqu concurrence de 8 capsules par jour Pepto-Bismol 30 mL intervalle de 30 min - 8 doses Pour diminuer lintensit de la crise aigu : Co-trimoxazole 1 comprim p.o. 2 f.p.j. - 3 jours Doxycycline 100 mg p.o. 2 f.p.j. - 3 jours Mesures prventives : Non recommandes, sauf pour les immunodficients ou les sujets atteints dune maladie chronique. Dans les cas indiqus : Co-trimoxazole 1 comprim p.o. 2 f.p.j. - 3 jours Doxycycline 100 mg p.o. 2 f.p.j. - 3 jours Ciprofloxacine 500 mg p.o. 2 f.p.j. - 7 jours
envahissent la muqueuse de lintestin grle et celle du clon en particulier. Cette forme de gastro-entrite saccompagne de nauses et de vomissements suivis de crampes abdominales et dune diarrhe qui dure trois ou quatre jours pour disparatre graduellement. Dans 10 % des cas, une bactrimie se produit et, dans 5 % des cas, linfection se propage aux os, aux articulations et aux mninges. Certains tats concomitants peuvent augmenter le risque de salmonellose, notamment lanmie hmolytique, le cancer, limmunosuppression, lachlorhydrie et la colite ulcreuse. Le traitement demeure symptomatique dans les cas o la gastro-entrite Salmonella ne cause pas de complications, dautant plus que lantibiothrapie prolonge lhbergement des germes dans lintestin. Dans les cas de salmonellose complique, cest--dire lorsque le patient prsente des facteurs prdisposants ou une septicmie, ou dans les cas o le sujet est trs jeune ou trs g, on administrera de lampicilline ou du co-trimoxazole. 10.1.2.3 Gastro-entrite bactrienne aux mcanismes inconnus La diarrhe cause par des souches dE. coli entrohmorragiques a tendance
posted by ISSHAK
survenir chez les nouveau-ns et les jeunes enfants. Les enfants plus gs et les adultes nen souffrent quoccasionnellement. Le mcanisme pathogne de cette diarrhe nest pas lucid, mais ladhrence des microorganismes aux cellules pithliales de lintestin semble causer des lsions intestinales. Il ny a pas vritablement lieu dinstituer un traitement spcifique, sauf chez les nouveau-ns en pouponnire, lorsquil y a pidmie. Les aminosides non absorbables administrs par voie orale constituent alors le traitement de choix.
10.1.3 DIARRHE DES VOYAGEURS La diarrhe des voyageurs est un syndrome qui se caractrise par une augmentation de lmission de selles mal formes, soit quatre ou cinq selles liquides par jour. Les crampes abdominales, les nauses, le ballonnement, les besoins imprieux, la fivre et les malaises sont les symptmes les plus frquents. La diarrhe des voyageurs commence souvent abruptement au cours du voyage ou peu de temps aprs le retour la maison et se rsorbe en gnral delle-mme, aprs trois ou quatre jours. Dix pour cent des infections durent plus dune semaine, environ 2 % plus dun mois, et trs peu, plus de trois mois. Escherichia coli entrotoxinogne (ECET) est le microorganisme pathogne le plus frquemment isol dans la diarrhe des voyageurs. Les germes adhrent la paroi de lintestin grle o ils se multiplient et produisent une entrotoxine qui entrane la scrtion de liquide et, finalement, la diarrhe. La gastro-entrite Salmonella, la dysenterie Shigella et les virus entropathognes (rotavirus ou virus de type Norwalk) sont aussi responsables de la diarrhe des voyageurs, une frquence moindre. Comme la diarrhe des voyageurs est en gnral bnigne et quelle se rsorbe delle-mme sans traitement, celui-ci est facultatif (tableau 10). Le rle de la prophylaxie est imprcis. Les prparations de bismuth sont utiles, mais leur usage est limit cause de leur got et de la ncessit de prendre des doses leves. Lantibiothrapie prophylactique peut rduire les risques de diarrhe, mais elle saccompagne aussi de risques.
10.2 Gastro-entrite virale Au moins deux groupes de virus peuvent causer une maladie diarrhique aigu.
10.2.1 VIRUS DE NORWALK Le virus de Norwalk cause un syndrome qui se rsorbe de lui-mme et qui touche les enfants et les adultes, principalement en hiver. La priode dincubation est de 24 48 heures; elle est suivie dune association variable de symptmes pouvant inclure de la fivre, de lanorexie, des nauses, des vomissements, des myalgies, des douleurs abdominales et de la diarrhe; une gurison se produit spontanment au bout de deux ou trois jours.
posted by ISSHAK
248
Limmunolectroscopie de filtrats de selles rvle la prsence caractristique de particules virales de 27 nm (agent Norwalk). Aucun traitement spcifique nest connu. Les vomissements traduisent un retard de la vidange gastrique; il ny a pas de caractristiques morphologiques de la gastrite.
10.2.2 ROTAVIRUS Les rotavirus sont les causes les plus frquentes de gastro-entrite non bactrienne aigu chez les nourrissons et les jeunes enfants. Les rotavirus envahissent les cellules pithliales de la muqueuse, et la maladie qui en rsulte est plus grave que celle cause par le virus de Norwalk. Une infection rotavirus ncessite souvent une hospitalisation et ladministration de soluts par voie intraveineuse. Ce type dinfection survient principalement chez les enfants gs de 6 24 mois, et presque toujours en hiver. Lexcrtion du virus est maximale trois ou quatre jours aprs le dbut des symptmes et disparat trois ou quatre jours plus tard. La grande stabilit du virus et le grand nombre de particules virales excrtes dans lenvironnement rendent la propagation invitable, et le risque de transmission secondaire est lev chez les sujets prdisposs. Par exemple, 20 % des infections rotavirus diagnostiques dans des hpitaux pour enfants sont contractes lhpital. La majorit des enfants plus gs ou les adultes ont des anticorps aux rotavirus, de sorte que les infections subsquentes sont en gnral peu prononces.
10.3 Entrites parasitaires Les parasites qui infectent lintestin peuvent se rpartir en trois grands groupes : les protozoaires, les vers ronds et les vers plats. Les vers plats peuvent leur tour tre classs en cestodes (tnia) et en trmatodes (douves). Nous naborderons dans ce chapitre que les quelques protozoaires observs chez des sujets canadiens immunocomptents (les infections survenant chez les personnes immunodprimes sont discutes au chapitre 8).
10.3.1 GIARDIA LAMBLIA La giardiase, ou parasitose Giardia lamblia, est endmique dans bien des rgions du monde, y compris le Canada. De une trois semaines aprs avoir t contracte, la maladie apparat subitement et se rsorbe delle-mme en trois ou quatre jours. Elle peut toutefois provoquer une diarrhe chronique pisodique accompagne de ballonnement et, parfois, de statorrhe et de malabsorption ressemblant sur le plan clinique la maladie cliaque. Le diagnostic sappuie sur lidentification du parasite; on le trouve dans les selles denviron 50 % des patients et dans 90 % des biopsies de lintestin grleexamines au microscope aprs une prparation histologique adquate
posted by ISSHAK
FIGURES 15 A ET B. Aspect typique de la giardiase en coupe transversale fort grossissement. La forme en croissant et le double noyau sont caractristiques. Lune des coupes permet de voir une section longitudinale de lorganisme (flche); il prsente la forme en poire plus familire des frottis. Un seul des deux noyaux est visible.
(figure 15 A et B). Le traitement de choix tant chez les patients asymptomatiques que symptomatiques est le mtronidazole, raison de 250 mg 3 f.p.j., pendant sept jours. Il faut parfois rpter le traitement pour liminer compltement le parasite. La quinacrine, raison de 100 mg 3 f.p .j., pendant sept jours, est aussi efficace.
posted by ISSHAK
250
10.3.2 AMIBIASE Lamibiase est une maladie aigu et chronique cause par Entamoeba histolytica. Mme si de nombreuses espces damibes vivent dans lintestin chez ltre humain, E. histolytica semble tre la seule espce qui lui soit pathogne. Ses manifestations sont trs variables et vont de ltat de porteur asymptomatique la forme svre et fulminante de la maladie, qui saccompagne dune inflammation et dulcrations de la muqueuse. Chez les patients asymptomatiques, on ne trouve que les kystes dans les selles, sans signe denvahissement tissulaire. Comme les kystes rsistent lenvironnement extrieur, la maladie peut tre transmise par des individus qui ignorent leur potentiel infectieux. Par contre, les patients atteints dune amibiase aigu ou chronique invasive abritent, sous la forme trophozote, de lamibe qui est incapable de survivre en dehors de lhte. Lamibiase aigu se manifeste par une diarrhe associe avec lmission de sang et de mucus, et par des douleurs abdominales plus ou moins prononces. Sous sa forme la plus grave, lamibiase imite la colite ulcreuse fulminante, et peut progresser vers la dilatation toxique (mgaclon toxique) et la perforation du clon. Durant la phase aigu, les trophozotes peuvent tre dcels dans les selles, dans les biopsies dexulcrations rectales peu profondes ou sur des frottis de mucus rectal. Les manifestations infectieuses chroniques de lamibiase peuvent apparatre de nombreuses annes aprs que la personne a quitt la rgion endmique. La personne prsente alors des symptmes intestinaux non spcifiques et, parfois, des changements radiologiques de lintestin grle distal et du clon qui imitent la colite ulcreuse, le cancer ou la tuberculose. Le diagnostic require la recherche de trophozotes dans les selles. Lpreuve dhmagglutination indirecte est particulirement valable comme outil complmentaire pour confirmer le diagnostic chez les patients qui prsentent la forme invasive de la maladie. Les complications intestinales de lamibiase comprennent lhmorragie intestinale massive, qui est rare; la formation, nimporte o dans le clon, dun ambome pouvant causer une occlusion ou une intussusception; la formation dune stnose permanente au cours de la phase de gurison et la colite postdysentrique qui, en gnral, disparat au fil des semaines ou des mois, sans traitement spcifique. La dissmination gnrale de lamibe peut atteindre dautres organes, comme le cerveau, les poumons, le pricarde et le foie. Labcs hpatique est la forme extra-intestinale la plus frquente de lamibiase. Les agents thrapeutiques utiliss pour le traitement de lamibiase agissent sur des siges prcis : dans la lumire intestinale, dans la paroi intestinale ou dans tout lorganisme. Le traitement doit donc tre individualis selon le sige
posted by ISSHAK
FIGURE 16. Micrographie lectronique de Cryptosporidium dans lintestin grle montrant la situation intracellulaire mais extracytoplasmique caractristique de lorganisme.
de la maladie. Les porteurs asymptomatiques seront traits par de liodoquinol, raison de 650 mg 3 f.p.j., pendant 20 jours; cet agent est efficace contre les amibes prsentes dans la lumire intestinale. La maladie aigu ou chronique rpondra bien au mtronidazole, raison de 750 mg 3 f.p.j., pendant 10 jours. Cependant, comme le mtronidazole est moins efficace contre les amibes prsentes dans la lumire intestinale, il faut ajouter de liodoquinol, raison de 650 mg 3 f.p.j., pendant 20 jours.
10.3.3 CRYPTOSPORIDIUM Le protozoaire Cryptosporidium appartient au sous-groupe Coccidia. Chez les personnes immunocomptentes, linfection se manifeste par un tat diarrhique transitoire qui dure de un sept jours et se rsorbe de lui-mme. Les adultes sont moins affects que les jeunes enfants. Dans la majorit des cas, la maladie est bnigne et on na pas recours au mdecin. En cas dimmunodficience (p. ex. dans le cas du sida, de noplasie, dhypogammaglobulinmie ou dune infection virale concomitante), une diarrhe aqueuse chronique persistante peut sinstaller. Le diagnostic est confirm par la prsence dovocytes dans les selles, ou mieux encore, par une biopsie de la muqueuse et lexamen des microvillosits la recherche dinclusions dovocytes de Cryptosporidium (figure 16). On ne connat lheure actuelle aucun traitement efficace contre la cryp-
posted by ISSHAK
252
tosporidiose. La spiramycine et le colostrum bovin hyperimmun sont pour linstant employs titre exprimental, de mme que la thalidomide. 10.4 Diarrhe mdicamenteuse Comme presque tous les mdicaments peuvent causer de la diarrhe, la premire question poser au patient qui en souffre est : Quels mdicaments (prescrits ou non) prenez-vous actuellement? Dans le cas de diarrhe mdicamenteuse, il suffit souvent de cesser de prendre le mdicament. Mme si de nombreux mdicaments peuvent causer de la diarrhe, les manires dont ils la provoquent sont peu connues. Les causes frquentes de la diarrhe mdicamenteuse et les mcanismes pathognes seront traits ci-dessous.
10.4.1 DIARRHE ET COLITE PSEUDOMEMBRANEUSE LIES LANTIBIOTHRAPIE Les antibiotiques sont la cause la plus frquente de diarrhe mdicamenteuse qui, dans de nombreux cas, disparat spontanment. Lapparition dune colite pseudomembraneuse en association avec lantibiothrapie peut savrer grave et pourrait mme parfois tre mortelle. La colite pseudomembraneuse peut survenir aprs ladministration de presque nimporte quel antibiotique. Elle peut survenir plusieurs mois aprs une exposition aux antibiotiques et, dans de rares cas, apparatre sans quil y ait eu emploi dantibiotiques. La frquence des pisodes de diarrhe ou de colite ne semble pas tre lie la dose dantibiotique ni la voie dadministration de lantibiotique. Les symptmes peuvent se dclarer pendant lantibiothrapie ou dans les six semaines qui suivent larrt du traitement. Lge avanc est pour le moment le seul facteur de risque que lon soit parvenu recenser. La diarrhe est habituellement liquide et saccompagne de mucus. Lhmorragie franche est rare. La diarrhe peut tre dbilitante, avec plus de 30 missions fcales en 24 heures. Elle peut saccompagner de douleurs abdominales dintensit variable et de fivre bnigne. Selon la gravit de la diarrhe et la quantit de liquide perdue, lhypotension, le choc et mme la mort ont t signals. Chez de nombreux patients, la diarrhe gurit spontanment larrt de lantibiothrapie. Par contre, des examens plus pousss sont ncessaires dans les cas suivants : une diarrhe grave associe avec des symptmes gnraux et une diarrhe persistante malgr larrt de lantibiothrapie responsable. En rgle gnrale, une anamnse prcise suffit voquer le diagnostic de colite pseudomembraneuse et une sigmodoscopie suffit le confirmer. La prsence dimportantes quantits de mucus et de pseudo membranes blanches et saillantes typiques de la sigmodoscopie est un trait caractristique. Les biopsies sont utiles pour confirmer le diagnostic (figure 17, A et B). Le clon distal est touch chez la majorit des patients, de sorte que la sigmodoscopie
posted by ISSHAK
FIGURES 17A ET B. Les zones blanches confluentes de la colite pseudomembraneuse sont typiques. Dans la Figure 17B, la pseudomembrane semble slever comme un volcan partir dune rgion atteinte de la muqueuse; elle est constitue dun exsudat de fibrine et de polynuclaires neutrophiles.
est en gnral suffisante. Parfois, les lsions pseudomembraneuses ne sont prsentes que dans le clon droit et une coloscopie est alors ncessaire pour les mettre en vidence. Le diagnostic est confirm par lisolement de la toxine de C. difficile dans les selles. Sil est certain que la diarrhe na pas dautres causes, le traitement peut dbuter en attendant les rsultats des preuves, bien quil
posted by ISSHAK
254
soit habituellement possible de procder rapidement une sigmodoscopie afin de mettre en vidence les pseudomembranes. Si les symptmes se rsorbent avec linterruption de lantibiothrapie, aucun traitement supplmentaire nest indiqu. Dans les cas bnins, ladministration de mtronidazole par voie orale, raison de 250 mg 3 f.p.j., pendant 7 10 jours, est efficace. Dans les cas plus graves qui requirent une hospitalisation, le mdicament de choix est la vancomycine, raison de 125 mg par voie orale, 4 f.p.j., pendant 14 jours. La vancomycine est mal absorbe, et les effets toxiques sur le systme nerveux central et sur les reins sont rares. Le cot lev de cette antibiothrapie en limite lusage, mme si le taux dradication est lev. Si le traitement par voie orale est impossible, comme dans le cas dun ilus grave ou dune intervention chirurgicale rcente, on optera pour le mtronidazole par voie parentrale. Environ 20 % des patients traits connatront une rcidive des symptmes, de la colite pseudomembraneuse ou de linfection par C. difficile, habituellement dans les 4 21 jours suivant linterruption du traitement. On rptera alors le traitement par le mtronidazole ou la vancomycine. La cholestyramine (Questran) se lie la toxine et peut soulager les symptmes mme si elle nlimine pas le microorganisme.
10.4.2 ANTIACIDES AU MAGNSIUM En rgle gnrale, la diarrhe osmotique cause par Mg2+ est lgre et peut mme tre apprcie des patients pralablement constips. Il suffit de remplacer lantiacide au magnsium par un antiacide laluminium (sans magnsium) pour remdier la situation. Lutilisation dantiacides est une cause frquente de diarrhe chez les patients dyspeptiques. Le magnsium peut galement tre employ par de rares patients atteints du syndrome de Mnchausen pour produire une diarrhe en qute dun traitement pour des problmes quils ont eux mmes provoqus. 10.4.3 ANTIARYTHMIQUES Les antiarythmiques associs le plus souvent avec la diarrhe sont la quinidine, le procanamide et le disopyramide. Le mcanisme en cause est inconnu. La substitution de lantiarythmique par un autre peut supprimer la diarrhe. 10.4.4 AUTRES MDICAMENTS La colchicine est souvent administre dans les cas aigus de goutte. La diarrhe est un effet secondaire courant de ce mdicament; elle disparat linterruption du traitement. L encore, le mcanisme en cause est inconnu, mais il pourrait tre li leffet cytotoxique de la colchicine sur lintestin. Les antimtabolites, comme le mthotrexate, causent souvent de la diarrhe la suite dune lsion de la muqueuse de lintestin grle ou du clon. Cette diarrhe peut tre dbilitante et difficile matriser mais, mis part la rhydratation et linterruption
posted by ISSHAK
posted by ISSHAK
256
TABLEAU 11. Mcanismes physiopathologiques de la diarrhe chronique Trouble principal Osmotique* Mcanismes probables Ingestion Maldigestion Malabsorption Transit intestinal anormal Transit lent (syndrome de lanse borgne) dure de contact excessive Transit rapide dure de contact insuffisante Scrtoire** Entrotoxines bactriennes Scrtagogues Exemples / Affections associes Antiacides, laxatifs Insuffisance pancratique, carence en disaccharidases Malabsorption des glucides, diarrhe chlore congnitale Fistules, rtrcissements semblables ceux quentrane la maladie de Crohn, neuropathie diabtique Rsection intestinale, hyperthyrodie, clon irritable Vibrio cholerae, E. coli entrotoxinogne Acides biliaires, acides gras, thanol, prostaglandines, phnolphtaline, sulfosuccinate de dioctyl sodium, VIP, gastrine, calcitonine Colite ulcreuse, maladie de Crohn
Exsudatif
nale gnre des forces osmotiques qui retardent labsorption normale de leau (tableau 12). On peut citer comme exemples pratiques les glucides ou les ions bivalents mal absorbs, dont le phosphate, le sulfate et le magnsium, qui sont les composs laxatifs de plusieurs antiacides courants et des purgatifs salins. Comme les pores par lesquels les ions sont absorbs sont trs fortement chargs, ces ions polyvalents tendent tre absorbs lentement. Ils saccumulent donc dans la lumire intestinale, augmentent losmolalit et retardent ainsi labsorption normale de leau, ou peuvent mme extraire leau de la circulation pour lamener dans la lumire intestinale. Les glucides forment lautre groupe principal dagents osmotiques; certains sont mal absorbs par tout le monde. Ainsi, le lactulose a t mis au point comme cathartique sous forme de disaccharide qui ne peut tre hydrolys ni absorb. Laction du lactulose imite les effets dune carence primaire en lactase, tat qui se dveloppe habituellement aprs le sevrage laitier pour la majorit des Canadiens originaires de lAfrique, des Carabes ou de lAsie, ainsi que pour 30 % des personnes dascendance sud-europenne. Le lactose non absorb
posted by ISSHAK
agit en retenant leau dans lintestin grle. En fait, toute maladie qui perturbe labsorption des glucides provoque une diarrhe osmotique (p. ex. une maladie pancratique qui gne la digestion intraluminale ou une maladie de lintestin grle qui entrane une carence primaire ou secondaire en disaccharidases). Comme les glucides ne sont pas inertes dans le clon, leur mtabolisme contribue augmenter les forces osmotiques. Une fois que les glucides ont atteint la flore fcale, il se produit une fermentation anarobie (figure 13). Les produits intermdiaires de cette fermentation sont lthanol et les acides lactique, formique et succinique. Ces produits sont par la suite dgrads divers degrs. Les gaz CO2 et H2 sont rapidement absorbs et le CO2 augmente dans lair expir. (Le H2 expir est le principe sur lequel se fonde le test respiratoire de lhydrogne dcrit prcdemment.) Une production excessive de gaz cause des borborygmes et des flatulences riches en H2. Des acides gras chane courte (AGCC) sont aussi produits (acides actique, propionique et butyrique); ils sont responsables de lacidification des selles observe dans la diarrhe cause par une malabsorption des glucides. La perte calorique due la malabsorption des glucides est attnue dans la mesure o les acides gras chane courte sont absorbs dans le clon (o ils peuvent servir de nutriments aux colonocytes), ce qui permet de rcuprer certains glucides mal absorbs qui pntrent dans le clon. Voici les consquences de la malabsorption. Avec une altration mineure de labsorption des sucres, la fermentation dans le clon est complte et seulement de petites quantits de soluts en excs sont prsentes dans leau des selles. Le volume et le pH des selles ne changent pas de faon marque au dbut, et jusquaux trois quarts de lnergie du glucose est rcupre par
posted by ISSHAK
258
lorganisme sous la forme dacides gras chane courte ( rcupration par le clon ). mesure que la malabsorption des glucides augmente, plus dacides gras chane courte sont forms que ne peuvent tre rabsorbs, do une diarrhe attribuable la prsence dacides gras chane courte actifs sur le plan osmotique. Le pH des selles commence donc baisser, ce qui provoque une diminution de leffet de rcupration dans le clon. Sur le plan clinique, une diarrhe osmotique disparat si le patient arrte de consommer la substance dissoute mal absorbe. Lanalyse des selles ne doit rvler ni graisses, ni globules rouges, ni globules blancs. Bien que rarement mesur, il pourrait y avoir un trou osmotique positif, cest--dire que losmolalit des selles, moins le Na+ des selles, plus le K+ des selles multipli par 2 (multipli par 2 pour tenir compte des anions), est suprieure 50, limportance du trou osmotique tant peu prs quivalente la concentration des substances dissoutes mal absorbes dans leau fcale.
11.1.2 TRANSIT INTESTINAL ET DIARRHE Le rythme lectrique de base de lintestin grle modifie lexcitabilit des cellules musculaires. Le profil de la motilit de lintestin grle consiste en trois types essentiels dactivit : 1) complexes migrants moteurs (CMM), salves priodiques dactivit contractile qui durent au moins cinq minutes, spares par des priodes de repos, et qui semblent se propager lentement dans lintestin grle une vitesse infrieure 5 cm/min; 2) rythme minuscule compos de groupes rguliers de 3 10 contractions qui se manifestent des intervalles de une deux minutes, spars par des priodes de repos, et qui descendent rapidement dans lintestin grle une vitesse de 60 120 cm/min; 3) complexe de potentiel daction migrant, constitu dune seule contraction annulaire ou dun seul potentiel de pointe qui se propage dans lintestin une vitesse dpassant 90 cm/min. Toutes ces formes de motilit de lintestin grle dterminent la vitesse de dplacement des matires dans lintestin, donc lacheminement des matires fcales vers lanus. La motricit gastro-intestinale dtermine aussi le temps de transit, donc la dure de contact entre le contenu intestinal, les enzymes digestives et lpithlium absorbant. Une acclration du transit intestinal provoque la diarrhe en limitant la digestion et labsorption. La comprhension de la diarrhe lie la motilit intestinale reste limite. Lhomme ne dispose que de mesures rudimentaires pour valuer lactivit myolectrique de lintestin grle. Les seuls moyens dvaluation clinique pour mesurer le temps de transit oral-anal sont les marqueurs radio-isotopiques, les morceaux de tube radio-opaques ou les marqueurs glucidiques non absorbables. Mme lvaluation de la motilit de lintestin grle, contrairement la motilit de lsophage, nest encore quun outil de recherche.
posted by ISSHAK
La valvule ilo-ccale joue un rle important dans le fonctionnement des intestins. Le sphincter ilo-ccal stend sur 4 cm la jonction de lintestin grle distal et produit une zone de haute pression denviron 20 mmHg. La distension de lilon entrane une diminution de la pression au sphincter ilo-ccal, tandis que la distension du clon entrane une augmentation de la pression dans cette rgion. La valvule ilo-ccale ralentit le transit intestinal et prvient le reflux du clon. Par ce mcanisme, la valvule ilo-ccale joue un rle important dans la rgulation du transit intestinal. Lablation chirurgicale de la valvule ilo-ccale se traduira par un syndrome durgences intestinales et par le risque de prolifration bactrienne en raison du reflux fcal. Les troubles qui diminuent le pristaltisme peuvent favoriser la prolifration bactrienne dans lintestin grle et ainsi causer de la diarrhe. Enfin, une vidange prmature du clon, cause de son contenu anormal ou de son irritabilit (inflammation) intrinsque, entrane une diminution du contact entre la muqueuse et le contenu intraluminal et, par consquent, une augmentation de la frquence et de la fluidit des selles.
11.1.3 DIARRHE SCRTOIRE En temps normal, lintestin grle scrte et absorbe les liquides et les lectrolytes. La vitesse de scrtion tant plus lente que la vitesse dabsorption, leffet net des processus de transport dans lintestin grle se traduit par une absorption des liquides. Il sagit l dun concept fondamental, lequel signifie quun facteur physiopathologique peut rduire la vitesse dabsorption dune des deux faons suivantes : en stimulant la scrtion ou en inhibant labsorption. Ces deux mcanismes peuvent causer, ensemble ou sparment, une diarrhe scrtoire sur le plan clinique, et il nest habituellement pas possible, de dterminer quel est le mcanisme prdominant. des fins cliniques, il semble prfrable de considrer ensemble linhibition de labsorption des ions et la stimulation de leur scrtion. Le prototype de la diarrhe scrtoire est la diarrhe cause par le Vibrio cholerae; sa description clinique a tout dabord suscit de lintrt au point de vue de la scrtion comme un mcanisme en cause de la diarrhe (tableau 13). Les scrtagogues bactriens peuvent se classer en deux grandes catgories. La premire regroupe les grosses protines thermolabiles (PM 84 000) dont lentrotoxine du cholra est le prototype. Ces toxines semblent stimuler la scrtion en activant ladnylcyclase de la muqueuse, ce qui a pour consquence daugmenter les concentrations dAMP cyclique dans la muqueuse. Le messager intracellulaire de la scrtion est moins bien dfini; lAMP cyclique serait important, mais il existe dautres tapes qui pourraient mettre en jeu les taux intracellulaires de Ca2+ et la protine rgulatrice du calcium, la calmoduline. La seconde catgorie de scrtagogues comprend les protines
posted by ISSHAK
260
TABLEAU 13. Causes de la diarrhe scrtoire Mcanismes physiopathologiques Entrotoxines Scrtagogues circulants (VIP, calcitonine, prostaglandines, srotonine) Augmentation de la pression hydrostatique et tissulaire Hyperscrtion gastrique (syndrome de Zollinger-Ellison) Hyperscrtion pancratique Laxatifs (acide ricinolique, bisacodyl, phnolphtaline, oxyphnisatine, sulfosuccinate de dioctyl sodium, alos, sn, danthron) Sels biliaires Acides gras Syndromes cliniques Diarrhe scrtoire aigu Diarrhe scrtoire chronique Ingestion de laxatifs de manire clandestine Syndrome du cholra pancratique (VIP) Cancer mdullaire de la thyrode (calcitonine) Ganglioneurome, ganglioneuroblastome, neurofibrome Syndrome de Zollinger-Ellison (gastrine) Syndrome carcinode malin (srotonine) Diarrhe scrtoire idiopathique Diarrhe chlore congnitale (certains cas) Adnome villeux scrtoire Atrophie complte des villosits de la muqueuse de lintestin grle Carence en niacine Lymphome intestinal Divers Obstruction intestinale Distension intestinale, ilus
de plus petite taille qui sont thermostables. La mieux connue est la toxine thermostable (TS) dE. coli qui serait capable de stimuler la scrtion en activant la guanylate-cyclase de la muqueuse, produisant ainsi une augmentation des taux de GMP cyclique dans la muqueuse. Les toxines bactriennes ne sont cependant quune partie du processus. La scrtion est aussi stimule dans des conditions exprimentales par les hormones, les peptides action locale (hormones paracrines), les facteurs luminaux (p. ex. les acides gras et les acides biliaires dihydroxyls), les neurotransmetteurs, les prostaglandines et les facteurs physiques (p. ex. la distension). Les acides biliaires et les acides gras non absorbs dans lintestin grle incitent le clon scrter des lectrolytes et de leau. Il reste toutefois lucider le ou les mcanismes prcis de cette stimulation. Les acides
posted by ISSHAK
biliaires et les acides gras ont des effets multiples sur lintestin, dont la stimulation de la scrtion, laugmentation de la permabilit intestinale et des modifications morphologiques transitoires. Un ou plusieurs stimuli hormonaux peuvent amener lintestin grle scrter de leau et des lectrolytes en quantit massive. En gnral, le clon nest pas directement touch, mais il peut tre incapable dabsorber la quantit excessive deau quil reoit. La question cl, mais laquelle il est difficile de rpondre, est la suivante : Quelle est lhormone responsable? On peut souponner divers scrtagogues : le VIP (peptide intestinal vasoactif) dans le syndrome du cholra pancratique, la calcitonine dans le cancer mdullaire de la thyrode, la gastrine dans le syndrome de Zollinger-Ellison, la srotonine dans le syndrome carcinode malin, le glucagon dans le glucagonome. Les prostaglandines sont aussi de puissants stimulants de la scrtion intestinale. La diarrhe secondaire la scrtion intestinale stimule par les prostaglandines est un effet indsirable courant des analogues de prostaglandines administrs par voie orale. La distension intestinale secondaire une obstruction ou un ilus produit aussi un tat scrtoire local en amont de lobstruction. Ce mcanisme nest pas entirement lucid, mais il pourrait tre li des changements de permabilit (tant donn que les jonctions intracellulaires tanches ont t tires et brises) ainsi qu une stimulation directe, peut-tre neutre, des mcanismes scrtoires. Quatre caractristiques permettent de reconnatre sur le plan clinique la diarrhe scrtoire : 1) les selles sont aqueuses et leur volume est important, souvent suprieur 1 L/jour; 2) une mesure pourrait indiquer un trou osmolaire des selles infrieur 50 mOsm/L; 3) le trou osmolaire des selles mesur est infrieur 50 mOsm/L; 4) les selles ne contiennent pas de quantits excessives de graisses, de sang ou de pus, mais les patients en viennent souvent prsenter une dpltion hydrique, sodique et potassique. Le traitement consiste supprimer lagent causal. Divers agents empiriques qui influent sur le processus scrtoire (p. ex. la somatostatine, les inhibiteurs des prostaglandines, les phnothiazines, les antagonistes du calcium, les agonistes des rcepteurs 2-adrnergiques et le lithium) peuvent tre efficaces, mais leur utilisation doit tre rserve aux centres de recherche. La rhydratation laide dune solution glucose et saline administre par voie orale est utile pour maintenir lhydratation. Pour la diarrhe cause par les acides biliaires, la cholestyramine donne de bons rsultats, moins que le patient nait subi une rsection de lilum de plus de 100 cm. Dans ces cas (rsections > 100 cm), il se produira une statorrhe de mme quune dperdition de sels biliaires, et le traitement doit porter dabord sur la statorrhe.
posted by ISSHAK
262
11.1.4 DIARRHE EXSUDATIVE Lexsudation est un concept nettement plus simple. La rupture de la structure de la paroi intestinale par une inflammation, des ulcrations diffuses, des infiltrations et des tumeurs fait augmenter les dbris cellulaires, le mucus, les protines sriques et le sang dans la lumire. Les effets sur le volume des selles sont plus prononcs si les lsions touchent le clon, tant donn que les mcanismes normaux dabsorption des liquides et des lectrolytes ne parviennent pas compenser laugmentation de volume du chyme. 11.1.5 DIARRHE INTENTIONNELLE Il faut toujours envisager la possibilit que la diarrhe soit intentionnelle chez un patient qui se plaint de diarrhe chronique et en prsence de rsultats ngatifs aux preuves de routine. En gnral, labus de laxatifs, de diurtiques et parfois dhormones thyrodiennes provoque la diarrhe. Il arrive souvent que la diarrhe soit suffisamment grave pour causer des dsquilibres lectrolytiques ou acido-basiques et de la dshydratation. Le diagnostic peut tre extrmement difficile poser, tant donn que lanamnse mne souvent de fausses pistes ou quelle ne peut tre obtenue. Les examens habituels (y compris la sigmodoscopie et les radiographies) seront en gnral ngatifs moins que le patient ne prenne un mdicament qui cause une mlanose colique (muqueuse pigmente brune), tel que les laxatifs danthracne base de sn ou dalos. Lanalyse des selles pour la recherche de Mg2+ ou de sn ajoute une simple alcalinisation des selles pour la mise en vidence de la couleur rose de la phnolphtaline peut rvler lagent responsable. La recherche de laxatifs et dautres mdicaments dans la chambre du patient est parfois la seule manire de mettre le doigt sur le problme et de poser le diagnostic, bien que cette faon de procder soit critique pour des raisons dthique. On doit donc prendre en considration les problmes thiques et le respect de lintimit du patient avant dentreprendre une fouille de la chambre ou des placards.
11.2 Examen du patient souffrant de diarrhe chronique Chez le patient souffrant de diarrhe chronique, une anamnse et un examen physique minutieux peuvent aider localiser la partie de lintestin qui est en cause (tableau 14). Bien quil y ait une superposition considrable de symptmes, il est parfois possible de diffrencier le grle du clon quant la cause de la diarrhe. Une maladie colorectale saccompagne souvent de petits mouvements sanguinolents frquents, avec tnesme et impriosit. Les maladies de lintestin grle (ou les maladies pancratiques) produisent souvent des selles claires, molles et volumineuses, qui sont rarement sanguinolentes ou accompagnes dimpriosit. Malgr la superposition de symptmes, cette
posted by ISSHAK
dfinition clinique des caractristiques de la diarrhe peut tre utile pour viter la dmarche dite en aveugle , qui est moins productive.
posted by ISSHAK
264
caractristiques qui surviennent la suite de lingestion de disaccharides en quantits nutritionnelles normales, entranant une diarrhe symptomatique. Lintolrance aux disaccharidases est cause par un dficit dun ou de plusieurs disaccharidases, et certaines personnes peuvent en tre affectes sans prsenter des symptmes. Les glucides alimentaires atteignent la muqueuse de surface du jjunum sous forme disomaltose, de maltotriose et de trois disaccharides principaux : le maltose, le sucrose et le lactose. Le trhalose, disaccharide que lon trouve dans les jeunes champignons et dans certains insectes, est un lment mineur de lalimentation occidentale. Les dficits en disaccharidases peuvent tre primaires (hrditaires) ou secondaires (acquis). De faon caractristique, les dficits primaires, qui sont rares, ne mettent en jeu quune seule enzyme. Ce type de dficit est inn ( lexception de la forme courante de dficit en lactase qui fait son apparition lge adulte). Il nest pas associ avec une maladie intestinale et il est irrversible. Par contre, les dficits secondaires touchent en gnral toutes les disaccharidases. Ils peuvent se produire tout ge, sont associs avec une affection de la muqueuse de lintestin grle et peuvent disparatre la gurison de la maladie intestinale (p. ex. la maladie cliaque, les syndromes de stase ou lentrite aigu). tant donn que le dficit en lactase est peu frquent chez les Canadiens dascendance nordeuropenne, il faut procder aux preuves adquates pour exclure les causes secondaires telles que la maladie cliaque. Les manifestations cliniques du dficit enzymatique sexpriment par une diarrhe osmotique la suite de lingestion du disaccharide. Le patient souffre de crampes et de distension abdominale, qui sont soulags par lexpulsion de selles liquides et de flatuosits. La gravit de la diarrhe varie en fonction de lapport en disaccharides, de lampleur du dficit de lactivit enzymatique et de la maladie intestinale associe. Le diagnostic clinique peut tre confirm par dosage enzymatique direct, partir des biopsies de la muqueuse jjunale ou par des mthodes indirectes permettant de dtecter la malabsorption des disaccharides comme le test respiratoire de lhydrogne. Le traitement des dficits hrditaires se fait habituellement par des rgimes dexclusion. Les enfants et les adolescents dont les besoins nutritionnels sont levs et les adultes qui aiment le lait peuvent consommer du lait faible teneur en lactose. On peut aussi prparer un tel lait en ajoutant au lait ordinaire de la lactase de levure (offerte sur le march, Lactaid) et le rfrigrer pendant 24 heures. Le dficit en lactase hrditaire dapparition tardive ( lge adulte) est trs courant et probablement normal chez ltre humain. En effet, on constate chez la majorit des gens une diminution marque de lactivit de la lactase qui peut se manifester ds lge de deux ans chez certains groupes raciaux ou pendant ladolescence chez dautres groupes. Cest le rsultat de linhibition
posted by ISSHAK
dorigine gntique de la synthse de la lactase par les cellules intestinales. Cependant, lactivit de la lactase est maintenue durant toute la vie adulte chez les personnes dont les anctres viennent de lEurope du Nord.
posted by ISSHAK
266
posted by ISSHAK
Occasionnelles Hyperkratose folliculaire et dermatite Troubles de pigmentation dme Ttanie Ostomalacie Purpura Rares Dgnrescence de la moelle pinire Nvrite priphrique Psychose et autres troubles psychologiques Affections malignes (en gnral lymphome de lintestin grle)
B12 B12, vitamine E, thiamine, pyridoxine B12; autres causes probables psychologiques Inconnues
dans les cas lgers. Les maladies osseuses (ostomalacie) et mtaboliques (ttanie) cliniquement manifestes sont devenues rares en raison des rgimes alimentaires gnreux en Occident, mais elles restent des signes cardinaux de la maladie cliaque. Lapparition dune intolrance au lactose chez un sujet dascendance nord-europenne constitue un indice diagnostique. En gnral, latteinte de la muqueuse dans la maladie cliaque va en saccentuant du duodnum jusquau jjuno-ilon et est plus svre la partie proximale; ltendue de la lsion intestinale dtermine en grande partie le tableau clinique de la maladie. 13.2 Rsultats des analyses de laboratoire Tout comme les signes et les symptmes cliniques, les rsultats de laboratoire varient beaucoup. Pour poser un diagnostic formel de la maladie cliaque, il faut dmontrer quun rgime sans gluten strict apporte des changements histologiques caractriss par une amlioration de lhyperplasie des cryptes et
posted by ISSHAK
268
de latrophie des villosits de la muqueuse de lintestin grle. En pratique, plusieurs tests peuvent tre utiliss pour renforcer la suspicion dune maladie cliaque ou pour valuer les consquences biochimiques possibles. Les analyses sanguines, les preuves srologiques et lexamen des selles sont les moyens les plus utiles pour tablir un diagnostic de maladie cliaque. La biopsie de lintestin grle est lpreuve diagnostique dcisive.
13.2.1 PREUVES HMATOLOGIQUES Lanmie est prsente chez moins de 50 % des patients adultes; elle peut tre secondaire une carence en fer, en folates ou, plus rarement, en vitamine B12. tant donn que la maladie cliaque touche davantage la partie proximale de lintestin grle (c.--d. le duodnum o se fait labsorption du fer), lanomalie de laboratoire la plus frquemment observe est la carence en fer. La carence en folates est galement frquente. La diminution de labsorption de la vitamine B12 et la malabsorption de la vitamine K (avec un allongement du temps de prothrombine) sont rares. 13.2.2 EXAMENS SROLOGIQUES La prsence danticorps antigliadine, antirticuline ou antiendomysium dans le srum peut tre dmontre en cas de maladie cliaque. La mesure du titre danticorps IgA antiendomysium a t utilise lors dtudes de dpistage, mais elle dpend de lobservateur. Un anticorps IgA antitransglutaminase tissulaire peut tre trs utile pour les tudes de dpistage ou de recherche de cas, mais les rsultats faux positifs sont possibles (p. ex. maladie hpatique auto-immune) et, comme dans le cas des tests danticorps antiendomysium, peuvent tre faux ngatifs en prsence dune dficience en IgA (occasionnellement associe une maladie cliaque). Si le test sanguin de dpistage est positif, il convient de procder une biopsie de lintestin grle pour confirmer lexistence daltrations avant de commencer un traitement. Il sagit dun diagnostic important, qui requiert un effort sans relche pour assurer une alimentation strictement exempte de gluten. En outre, un diagnostic correct de maladie cliaque a des consquences pronostiques relies dautres affections associes (telle une ostopathie ostopnique) ou compliquantes (p. ex. un lymphome ou un cancer de lintestin grle). Malheureusement, les tests srologiques ne constituent pas un reflet exact de lobservance dun rgime alimentaire. 13.2.3 ANALYSE DES SELLES Le diagnostic de la statorrhe peut tre confirm par une analyse des graisses sur des selles recueillies pendant une priode de 72 heures. La statorrhe est habituellement lgre (10 20 g/j) et peut tre absente dans certains cas.
posted by ISSHAK
Sa gravit dpend de ltendue de la lsion intestinale, de sorte que les patients dont la maladie naffecte que la partie proximale de lintestin grle ont souvent une excrtion normale de graisses dans leurs selles.
13.2.4 PREUVES BIOCHIMIQUES SUR LE SANG Une dpltion de minraux (zinc, magnsium) et dions (potassium) survient seulement dans la forme grave de la maladie. Les protines plasmatiques restent souvent dans les limites normales, mais une entropathie exsudative (fuite de protines sriques dans la lumire intestinale) possiblement accompagne de malnutrition peut provoquer une baisse de lalbumine srique. Un faible taux srique de carotne (et parfois de cholestrol) peut indiquer la prsence de la maladie. 13.2.5 PREUVES DE TOLRANCE AUX GLUCIDES Environ les deux tiers des patients atteints de la maladie cliaque prsenteront des valeurs anormales de D-xylose dans lurine. Le D-xylose, un aldopentose, est absorb par le segment suprieur de lintestin grle et excrt presque compltement dans lurine dans les cinq heures qui suivent son ingestion. La malabsorption du D-xylose est mieux value par la concentration srique aprs ingestion, et indique spcifiquement une pathologie de lintestin grle ou une prolifration microbienne intraluminale. De la mme faon, les lsions des cellules absorbantes entranent aussi une carence secondaire en lactase. Cest pourquoi lanalyse de lhydrogne respiratoire au lactose peut aussi tre anormale dans la maladie cliaque. En raison de la faible sensibilit et spcificit du test D-xylose dans la maladie cliaque, celui-ci nest pas recommand. 13.2.6 EXAMENS RADIOLOGIQUES Ltude baryte de lintestin grle peut montrer une dilatation de lintestin et un lger paississement des villosits de la muqueuse. Les signes intraluminaux de la malabsorption dont la floculation, la segmentation et la fragmentation de la substance baryte (dues des quantits excessives de liquide qui se trouvent dans la lumire intestinale) sont variables et plutt rares. (Les nouvelles suspensions barytes maintenant utilises saccompagnent rarement de ces signes.) Les rsultats radiologiques ne sont pas spcifiques pour le syndrome de malabsorption dans la maladie cliaque. 13.2.7 PREUVES DE PERMABILIT Lintestin de patients souffrant de la maladie cliaque peut fuir et permettre le passage de sucres, tels que le mannitol ou le lactulose, de la lumire de lintestin vers le sang, puis lurine. La prsence de quantits accrues de ces sucres dans lurine aprs lingestion par voie orale indique une anomalie de la
posted by ISSHAK
270
barrire de permabilit intestinale. Lobservation dune permabilit plus leve peut indiquer la prsence de la maladie cliaque ou dautres troubles de lintestin grle.
13.2.8 BIOPSIE DE LINTESTIN GRLE Les biopsies de lintestin grle peuvent tre obtenues par endoscopie au niveau du segment distal du duodnum. Dans de rares cas, si le diagnostic reste incertain, il peut tre ncessaire de pratiquer une biopsie perorale dun plus grand spcimen de la muqueuse au niveau de la jonction duodnojjunale en utilisant une sonde de Rubin ou la capsule de Crosby. Un prlvement de jjunum aplati chez un adulte de race blanche dans les pays occidentaux indique presque toujours une maladie cliaque, mme si dautres troubles peuvent aussi saccompagner de changements similaires (sprue tropicale, lymphome diffus, dficit en immunoglobulines et syndrome de Zollinger-Ellison avec hyperscrtion gastrique). Chez les nourrissons, lintolrance aux protines de soya, lintolrance aux protines du lait de vache et la gastroentrite virale produisent des effets similaires. Par consquent, pour tablir sans lombre dun doute le diagnostic de maladie cliaque, il faut obtenir une rponse clinique un rgime sans gluten. Il nest gnralement pas ncessaire de confirmer cette amlioration par une deuxime biopsie chez ladulte. Latrophie de la muqueuse intestinale sattnue mme sil faut plusieurs mois pour que laspect histologique de la muqueuse volue vers la normale une fois le gluten limin de lalimentation; par contre, il arrive souvent que ce rtablissement ne soit pas complet. Au microscope, la muqueuse aplatie typique de la maladie cliaque rvle la disparition des villosits, un pithlium de surface cubique anormal, des cryptes nettement allonges et un nombre accru de plasmocytes et de lymphocytes dans le chorion de la muqueuse. La lsion, parfois trs subtile, peut comprendre une augmentation de lymphocytes dans lpithlium et une modification de la position du noyau dans lentrocyte (figure 18). Dans une lsion subtile villosits atrophies, il est important de bien orienter lchantillon pour obtenir une estimation correcte de la hauteur des villosits. Le segment proximal de lintestin grle est le plus gravement atteint, la lsion diminuant de gravit en direction distale. Cette lsion peut tre en foyers. Cependant, la maladie cliaque npargne pas le segment proximal si le segment distal est atteint. Parfois, laspect macroscopique de la muqueuse observe au moment de lendoscopie haute peut alerter le mdecin quant la possibilit de la maladie cliaque (rosion ou perte des plis) et linciter procder une biopsie du duodnum.
posted by ISSHAK
FIGURE 18. Dans cette micrographie fort grossissement de la muqueuse de lintestin grle dun cas dentropathie provoque par le gluten, on remarque la surface compltement aplatie de la muqueuse, le grossissement des cryptes, laugmentation du nombre des lymphocytes intrapithliaux et la plasmacytose du chorion.
13.3 Traitement La pierre angulaire du traitement de la maladie cliaque est le rgime sans gluten, cest--dire quil faut viter le bl, le seigle, lorge et lavoine, mais de nombreux autres aliments restent permis. La consultation dun spcialiste en dittique est primordiale pour assurer le succs du traitement. Il est souvent ncessaire dajouter des supplments en fer et en acide folique. Si les produits laitiers causent de la diarrhe, il faut utiliser, pendant les premiers mois, les lactases quon trouve sur le march. En gnral, les symptmes cliniques sattnuent en moins de quelques semaines, mais certains patients plus atteints peuvent prsenter des changements radicaux aprs quelques jours. 13.4 Complications et pronostic Si le patient ne rpond pas au traitement, la raison premire est gnralement la suppression incomplte (souvent involontaire) du gluten de son alimentation. Il faut donc rvaluer le rgime alimentaire. Une consultation en dittique peut aider dterminer les sources insouponnes de gluten telles que les mdicaments, les bonbons ou le dentifrice. La consultation du mdecin et du dittiste motive le patient poursuivre son rgime. Parmi les autres causes dchec primaire figurent un diagnostic erron (sprue tropicale, lymphome, etc.), une
posted by ISSHAK
272
FIGURE 19A. Aspect macroscopique dun lymphome ulcreux (flche) et infiltrant de lintestin grle.
FIGURE 19B. Vue trs faible grossissement de lulcration superficielle et de linfiltration du tissu lymphomateux dans presque toute lpaisseur de la paroi intestinale. On remarque laplatissement de la muqueuse proximit du noplasme dans ce cas dentropathie associe un lymphome cellules T.
dysgammaglobulinmie, une insuffisance pancratique associe fonctionnelle et une maladie cliaque dite rfractaire. Si la maladie saccentue aprs une priode de rmission, il faut envisager la possibilit dindiscrtions alimentaires (contenant du gluten), de cancer (il y a un risque accru de lymphome) ou de rares cas de maladie cliaque rfractaire, de sprue collagne ou de jjuno-ilite ulcreuse non granulomateuse (figure 19A, B).
posted by ISSHAK
13.4.1 SPRUE RFRACTAIRE La sprue rfractaire est une maladie qui cause la rcurrence des symptmes de malabsorption et des altrations de la muqueuse intestinale vues la biopsie aprs une rponse initiale un rgime alimentaire sans gluten. Si les symptmes et les altrations vues la biopsie persistent et ne rpondent pas un rgime sans gluten, la maladie de lintestin grle ne peut tre dfinie comme maladie cliaque. On a dcrit ce trouble comme une sprue non classifie ou une maladie intestinale de type sprue. Ce trouble pourrait faire partie dun groupe htrogne, mais certains cas se rvlent par la suite comme une manifestation dun lymphome occulte. 13.4.2 JJUNO-ILITE ULCREUSE NON GRANULOMATEUSE Il sagit dune complication trs rare qui saccompagne de douleurs abdominales, dhmorragies intestinales et de diarrhe. Malheureusement, la plupart des cas prsentent un lymphome ulcratif difficile diagnostiquer. Les ulcres peuvent aboutir des perforations ou des stnoses de lintestin grle. Les manifestations dabdomen aigu dans la maladie cliaque, d un ulcre perfor de lintestin grle, devrait amener souponner un lymphome ulcratif sous-jacent comme cause de la perforation. Le taux de mortalit associ avec cette complication est trs lev. 13.4.3 SPRUE COLLAGNE La sprue collagne est une affection rare gnralement associe avec une malabsorption grave. En plus des aspects caractristiques de la biopsie de lintestin grle chez les patients atteints de la maladie cliaque non traite, il est possible de voir une bande de collagne trichrome-positive marque sous lpithlium de surface (figure 20). Comme les altrations peuvent se prsenter par plaques, il faut pratiquer de multiples biopsies diffrents endroits pour confirmer le diagnostic. Il nexiste pas de traitement efficace autre que des soins nutritionnels de soutien. 13.4.4 CANCER Chez les patients atteints de la maladie cliaque, lincidence du cancer augmente et les principales manifestations revtent la forme de lymphomes de lintestin grle, en particulier, mais non exclusivement, de lymphomes lymphocytes T. Dans la maladie cliaque, des lymphomes peuvent galement se trouver en des sites extra-intestinaux et mme extra-abdominaux. Un rgime strict sans gluten peut rduire ce risque. En gnral, la plupart des patients atteints de la maladie cliaque ont une esprance de vie normale.
posted by ISSHAK
274
FIGURE 20. Ce cas de sprue collagne prsente une couche fibreuse sous-pithliale (flches) de mme quun aplatissement et des lsions de lpithlium de surface caractristiques de la sprue.
posted by ISSHAK
Il y a deux principaux types de diarrhe qui peuvent survenir la suite dune rsection ilale massive. Lune est principalement attribuable la malabsorption des acides biliaires et lautre, la malabsorption des graisses. Si la rsection ilale est de faible tendue (moins de 100 cm), la synthse hpatique des acides biliaires est suffisante pour compenser laugmentation des pertes fcales. La concentration luminale des acides biliaires est maintenue dans les limites micellaires et il ne se produit pas de statorrhe importante; mais, lorsque labsorption dans la partie terminale de lilon est inadquate, les acides biliaires entrent dans le clon et perturbent labsorption de leau et des lectrolytes, do le terme diarrhe lie aux acides biliaires ou diarrhe cholrtique . Si la rsection ilale est tendue (plus de 100 cm), la synthse hpatique est insuffisante pour compenser la perte des acides biliaires et la concentration luminale dacides biliaires est trop faible pour assurer une solubilisation micellaire adquate des graisses. Il sensuit donc une statorrhe, et la malabsorption des graisses est le principal facteur responsable de la diarrhe. Les acides gras qui sont alors en excs dans le clon accentuent la malabsorption de leau et des lectrolytes. Ces mcanismes pathognes proposs comme explication sont confirms par les observations thrapeutiques suivantes. Une rduction de lapport alimentaire des graisses chane longue rduit lintensit de la diarrhe secondaire une rsection tendue et la statorrhe. Il faut administrer un agent qui fixe les acides biliaires, comme la cholestyramine, le colestipol ou lhydroxyde daluminium, pour venir bout dune diarrhe lie aux acides biliaires. Le syndrome de lintestin court entrane dautres complications mtaboliques, notamment lhyperoxalurie et la nphrolithiase. Loxalate alimentaire est normalement excrt dans les selles, li au calcium sous la forme dun complexe insoluble. Toutefois, chez un patient qui souffre de statorrhe, les acides gras dans lintestin ont une affinit plus grande pour le calcium, ce qui a pour consquence de laisser loxalate sous forme soluble et absorbable dans le clon. Le syndrome de lintestin court peut aussi entraner une chollithiase. Une malabsorption importante des acides biliaires entrane la production de bile lithogne, ce qui prdispose le patient la formation de calculs biliaires.
posted by ISSHAK
276
aprs une gastro-entrostomie. La perte du pylore peut provoquer une vidange gastrique rapide ( chasse ), un mauvais brassage de la bile et des scrtions pancratiques ainsi quun transit rapide dans lintestin grle. Le manque de coordination dans la scrtion et le mauvais brassage de la bile et des sucs pancratiques entranent la mauvaise digestion des graisses. La prolifration bactrienne dans le syndrome de lanse borgne (avec gastro-entrostomie) provoque la mauvaise digestion des graisses, des glucides, des protines, des vitamines et des minraux. Une chirurgie gastrique effectue dans le but de permettre aux aliments de pntrer dans la partie suprieure de lintestin grle, sans dilution et avec digestion minimale, peut avoir pour consquence de dmasquer une maladie cliaque cliniquement occulte, un dficit en lactase ou une insuffisance pancratique.
posted by ISSHAK
de microorganismes en provenance du clon. Enfin, le mucus scrt par les cellules caliciformes et les immunoglobulines exercent une action antibactrienne. Alors que lintestin grle dtermine son nombre de microorganismes, dans le clon, ce sont les microorganismes eux-mmes qui contrlent leur propre population bactrienne. Les acides gras volatils (p. ex. les acides actique, butyrique et propionique) sont produits par les anarobies et aussi par certains coliformes. Ces acides gras chane courte diminuent le pH intraluminal et empchent la croissance de certains microorganismes, ce qui permet den matriser la prolifration. De plus, certains microorganismes produisent dautres substances, appeles bactriocines, pour inhiber la croissance bactrienne. Nous venons de voir les microorganismes en cause, lendroit o ils se trouvent et la manire dont leur nombre est contrl. Nous allons maintenant examiner limpact considrable de la flore normale sur les composants intraluminaux, comme les aliments, lure, la bilirubine, les sels biliaires, les mdicaments et les toxines potentielles. Les glucides alimentaires sont ferments par les bactries, ce qui donne naissance des acides gras chane courte, de lhydrogne et du gaz carbonique. Les acides gras des glucides et ceux des graisses alimentaires sont hydroxyls par la flore intestinale. Ces acides gras hydroxyls stimulent la scrtion de liquide et sont donc laxatifs. De la mme faon, les bactries modifient les protines et les acides amins. Le tryptophane est transform en composs indoles, la glycine, en ammoniaque, et la mthionine, en hydrogne sulfur. Lure est transforme en ammoniaque, raction qui intervient dans lencphalopathie hpatique. La bilirubine est mtabolise en urobilinogne; les sels biliaires peuvent tre scinds en enlevant la glycine et la taurine, et subir une dshydroxylation, lacide cholique tant transform en acide dsoxycholique et lacide chnodsoxycholique, en acide lithocholique. Cette action de sparation et de dshydroxylation rend les acides biliaires plus insolubles et moins capables de former des micelles. Les bactries peuvent aussi modifier la synthse et le mtabolisme des vitamines. La vitamine B12 peut tre lie et ainsi ne plus tre absorbable (do un test de Schilling anormal en cas de prolifration bactrienne), alors quil peut y avoir production de vitamine K et dacide folique. La flore normale a aussi des effets sur les mdicaments et les autres substances ingres. La salazosulfapyridine, mdicament utilis dans la colite ulcreuse, nest pas absorbe sous sa forme originelle. Les bactries intestinales scindent la substance en deux fragments, lacide aminosalicylique (produit actif) et la sulfapyridine (produit inactif). Le sulfamide succinylsulfathiazol est inactif, mais sous laction de bactries intestinales il est transform en sulfathiazol, un antimicrobien actif. Le cyclamate constitue un autre exemple; il est inerte et non absorb sous sa forme
posted by ISSHAK
278
TABLEAU 16. Causes du syndrome de prolifration bactrienne Dtrioration des mcanismes normaux de dfense Achlorhydrie Stase : Anatomique (maladie de Crohn, multiples diverticules de lintestin grle, lymphome, rtrcissements) Fonctionnelle (sclrodermie, neuropathie diabtique du systme nerveux autonome, pseudo-obstruction) Perte de la valvule ilo-ccale Contamination la suite dune infection Fistules entro-entriques, fistules gastro-coliques
originelle. La flore intestinale produit de la cyclohexylamine, substance potentiellement carcinogne. Par contre, les bactries peuvent activer les promdicaments et produire des substances carcinognes.
posted by ISSHAK
biodisponibles pour lhte; chez les patients qui prsentent une prolifration bactrienne de lintestin grle, les taux sriques en folates tendent en fait tre levs plutt que bas. Les bactries intestinales produisent galement de la vitamine K, et les patients qui prsentent une prolifration bactrienne et qui sont traits avec lanticoagulant warfarine peuvent avoir des difficults maintenir le degr dsir danticoagulation. En plus de la statorrhe, les patients aux prises avec une prolifration bactrienne se plaignent souvent de diarrhe aqueuse. Les principaux mcanismes responsables de ce type de diarrhe comprennent 1) la perturbation du milieu intraluminal avec des acides biliaires dconjugus, des acides gras hydroxyls et des acides organiques, et 2) les changements directs de la motilit intestinale. Chez certains patients, les symptmes de la maladie primaire prdominent et la preuve de la contamination bactrienne ne peut tre faite que par les analyses. Chez dautres, la maladie primaire est asymptomatique et le patient prsente un syndrome classique de malabsorption caus par la prolifration bactrienne. Si lon souponne une prolifration bactrienne, il faudra procder une anamnse dtaille pour en dterminer les causes possibles. Lexamen physique peut tre normal, ou il peut rvler des signes de carences en nutriments spcifiques. Une biopsie de lintestin grle est utile pour liminer une maladie primaire de la muqueuse comme cause de la malabsorption. En gnral, on nobserve pas danomalies histologiques de la muqueuse jjunale dans les cas de prolifration bactrienne. Pour confirmer la prolifration bactrienne, il faut absolument procder au prlvement par aspiration dun chantillon de la partie proximale de lintestin grle et des cultures (tableau 17). Les prlvements doivent tre obtenus en conditions danarobiose et on dterminera par la suite le nombre de colonies. En gnral, des concentrations de bactries suprieures 105/mL suggrent fortement une prolifration bactrienne. Ces
posted by ISSHAK
280
mthodes sont ardues et ne sont habituellement employes que dans un cadre de recherche. On peut aussi tenter de dmontrer leffet mtabolique de la prolifration bactrienne, comme la dconjugaison intraluminale des acides biliaires par le test respiratoire sur les acides biliaires au 14C-glycocholate. Cette substance (acide cholique conjugu la glycine marque au 14C), lorsquelle est ingre, circule normalement dans la circulation entro-hpatique sans tre scinde. La prolifration bactrienne dans lintestin grle spare le fragment glycine marqu au 14C. La glycine est ensuite oxyde en 14C-CO2, lequel est absorb dans lintestin puis exhal. Lexcs de 14CO2 se retrouve dans lair expir. Ce test ne permet pas de distinguer la prolifration bactrienne dune lsion ou dune rsection de lilon, tant donn que lexpiration excessive de 14 CO2 est cause par la dconjugaison bactrienne dans le clon du glycocholate marqu au 14C non absorb. Ce manque de prcision cre certains problmes cliniques, puisquune prolifration bactrienne peut se superposer aux lsions de lilon dans des maladies comme la maladie de Crohn. La mesure de lhydrogne dans lair expir permet de mettre en vidence lactivit mtabolique de la flore intestinale de lhte, tant donn quil ny a pas de production dhydrogne dans les tissus des mammifres. Chez les patients qui prsentent une prolifration bactrienne, on peut relever une production excessive et rapide dhydrogne dans les preuves respiratoires, la suite de ladministration de 10 g de lactulose ou dun sucre faiblement absorb mtabolis en H2 par les bactries de la lumire intestinale. Un autre signe cardinal de la prolifration bactrienne est la statorrhe dcele par le dosage des graisses dans les selles mises pendant 72 heures. Le test de Schilling peut aussi tre anormal en cas de prolifration bactrienne. De la vitamine B12 marque au 57Co est administre avec le facteur intrinsque aprs ladministration dune dose de saturation de vitamine B12 non radio-active administre par voie parentrale pour empcher laccumulation dans les tissus de la vitamine B12 marque. Chez les personnes en bonne sant, la vitamine B12 marque au 57Co se combine avec le facteur intrinsque et est absorbe, et plus de 8 % de la dose se retrouve dans lurine en moins de 24 heures. Chez les patients qui prsentent une prolifration bactrienne, les bactries se combinent avec le facteur intrinsque ou avec la vitamine, ou encore avec les deux, ou elles les dtruisent, ce qui diminue labsorption de la vitamine B12. Lantibiothrapie permet de ramener la normale labsorption de la vitamine B12. Pour traiter la prolifration bactrienne, il faut, dans la mesure du possible, en liminer la cause. Laddition dun antibiotique (ttracycline, raison de 250 mg 4 f.p.j. ou mtronidazole, raison de 250 mg 4 f.p.j., pendant 10 jours) permet souvent dobtenir une rmission pendant de nombreux mois. Si la cause ne peut tre supprime et les symptmes rapparaissent, ladministration
posted by ISSHAK
intermittente dantibiotiques (p. ex. une fois par jour, un jour par semaine ou une semaine sur quatre) permettra dobtenir de bons rsultats.
posted by ISSHAK
282
Le traitement de lentropathie exsudative consiste traiter les maladies responsables de la perte protique. On a parfois recours lalimentation entrale ou parentrale pour amliorer ltat nutritionnel du patient pendant le traitement de la maladie sous-jacente. La dperdition des protines entriques chez les patients qui prsentent une lymphangiectasie intestinale diminue en gnral avec un rgime alimentaire pauvre en graisses. Labsorption normale des triglycrides chane longue stimule le dbit lymphatique intestinal; en leur absence, il se produit un abaissement de la pression dans les vaisseaux lymphatiques, donc une diminution de la perte de lymphe dans la lumire. Les triglycrides chane moyenne, qui nont pas besoin de faire appel au transport lymphatique intestinal, peuvent remplacer les triglycrides chane longue et ainsi abaisser davantage la pression lymphatique intestinale et diminuer la perte de la lymphe entrique et la dperdition protique.
posted by ISSHAK
posted by ISSHAK
284
FIGURE 21A. Image de droite : coloration lhmatoxyline-osine de la maladie de Whipple montrant les histiocytes bulleux qui remplacent les lments normaux du chorion. La morphologie des entrocytes est normale. Image de gauche : intense coloration par le PAS des cellules de Whipple (ainsi que des cellules caliciformes et de la bordure en brosse).
FIGURE 21B. Micrographie lectronique montrant lultrastructure caractristique du bacille de la maladie de Whipple.
posted by ISSHAK
macrophages colors par le ractif de Schiff ou PAS et contenant le bacille Trophyrema whippelii en plus dune entropathie avec atrophie villeuse (figure 21, A et B). Le traitement matrise la fivre et soulage les symptmes articulaires en quelques jours; la diarrhe et la malabsorption disparaissent en deux quatre semaines. Comme lorganisme en cause, rcemment identifi, peut atteindre le SNC chez certains patients atteints de la maladie de Whipple, on recommande lassociation dantibiotiques trimthoprime-sulfamthoxazole; le traitement se poursuit pendant un an. Les rechutes peuvent se produire un ou deux ans plus tard, et il faudra alors rpter le traitement.
posted by ISSHAK
286
posted by ISSHAK
lirritation pritonale, la leucocytose et lacidose mtabolique progressive. Chez une minorit de patients, une distension abdominale inexplique, une hmorragie digestive ou linstallation rapide dun tat de confusion et dune acidose chez la personne ge sont souvent les premires manifestations de lischmie de lintestin grle. La ranimation permet dabord de corriger la ou les causes prdisposantes ou dclenchantes. Le rtablissement du dbit cardiaque par ladministration de soluts par voie intraveineuse est de toute premire importance. Ladministration de drivs digitaliques, de diurtiques et de vasoconstricteurs doit tre interrompue si possible. Il faut ensuite procder des clichs simples de labdomen, une chographie ou une tomodensitomtrie pour exclure les autres causes possibles de ces douleurs abdominales aigus. Aprs le rtablissement de la volmie, ltape cl du traitement de lischmie msentrique aigu est langiographie abdominale. Toutefois, il ne faut pas oublier que langiographie chez un patient hypovolmique ou hypotendu montrera souvent une vasoconstriction msentrique et que, dans un tel cas, la technique perd son utilit comme outil diagnostique. De plus, chez un patient hypovolmique, langiographie peut prcipiter linsuffisance rnale. Si langiographie est normale, le patient sera gard sous troite observation et on pratiquera une laparotomie diagnostique seulement lapparition des signes dirritation pritonale. Si langiographie rvle une oblitration artrielle mineure sans irritation pritonale, on pourra administrer de la papavrine, raison de 60 mg/heure, dans lartre msentrique suprieure, par le cathter utilis pour langiographie. (Lutilit de langioplastie ou dautres techniques angioplastiques reste lucider.) Si des signes pritonaux apparaissent, peu importe le moment, une laparotomie avec rsection du segment ischmique est indique. Le rle de langioplastie ou dautres techniques angiographiques nest pas encore dtermin. Si langiographie rvle une oblitration majeure la naissance de lartre msentrique suprieure, la laparotomie doit tre pratique sur-le-champ. Un embolus peut habituellement tre retir sans difficult, tandis quune occlusion thrombotique ncessitera un pontage entre laorte et lartre distale pour court-circuiter le sige de locclusion. Une fois la vascularisation rtablie, il faudra rsquer toute partie non viable de lintestin. Il est recommand de tenter de sauver tout lintestin viable, quitte pratiquer une nouvelle exploration 24 heures plus tard. La dcision de procder une nouvelle intervention se prend au moment de la premire laparotomie et ne doit pas tre remise en question mme si lvolution postopratoire semble favorable. Comme loblitration aigu de lartre msentrique suprieure est associe un angiospasme prolong, lartre doit tre irrigue avec de la papavrine pendant les 24 heures qui suivent lopration.
posted by ISSHAK
288
En cas de vasoconstriction splanchnique sans occlusion, on administrera de la papavrine par voie intra-artrielle. Si les douleurs abdominales persistent malgr la perfusion et que des signes dirritation pritonale font leur apparition, on devra pratiquer sans dlai une laparotomie. La thrombose veineuse se caractrise langiographie par une prolongation du temps artriel et par un manque dopacification du rseau veineux. Si un diagnostic ferme de thrombose veineuse a t pos, lanticoagulothrapie est indique. Toutefois, si le patient prsente des signes pritonaux, la laparotomie et la rsection sont de mise. Cette approche globale du traitement de lischmie de lartre msentrique suprieure permet de poser un diagnostic prcoce et dviter lintervention chirurgicale. Le taux de mortalit global est ainsi rduit denviron 50 %; 90 % des patients qui ne prsentent pas de signes pritonaux au moment de langiographie survivent. 23.2 Ischmie msentrique chronique Cette affection rare survient chez les personnes ges qui prsentent une occlusion partielle dau moins deux des trois branches principales des vaisseaux msentriques (le tronc cliaque et les artres msentriques suprieure et infrieure). Sur le plan clinique, la maladie se manifeste plus prcisment par des douleurs pigastriques ou priombilicales qui dbutent aprs le repas et durent de une trois heures (angor msentrique) mme si cela ne se produit pas souvent. Les douleurs peuvent entraner une diminution de lapport alimentaire (sitiophobie) et par consquent une perte de poids marque. Le ballonnement, la flatulence et la diarrhe sont frquents, et 50 % des patients souffrent de statorrhe. Cela est d au fait quune ischmie intestinale chronique peut causer une lsion de la muqueuse. En gnral, lexamen physique ne permet pas de poser le diagnostic. Des souffles abdominaux systoliques peuvent tre entendus chez 50 % des patients, mais ils ne constituent pas un signe pathognomonique. (Il est frquent dentendre des bruits pigastriques chez les sujets normaux.) Les patients chez qui lon souponne ce syndrome et qui ne prsentent aucune autre anomalie pouvant expliquer leurs symptmes devraient subir une angiographie abdominale. Si langiographie rvle une occlusion suprieure 90 % dau moins deux branches, il faut procder une angioplastie ou un pontage aorto-AMS (artre msentrique suprieure). Le taux de mortalit associ avec lintervention est infrieur 10 %, et la majorit des patients seront soulags de leur angor abdominal postprandial. Il est important de dceler et de traiter lischmie msentrique chronique en raison du risque lev de thrombose de lartre msentrique suprieure.
posted by ISSHAK
posted by ISSHAK
290
une transplantation rnale et qui reoivent un traitement immunosuppresseur prolong. On rencontre chez les personnes dascendance mditerranenne une forme particulire de lymphome malin appel maladie des chanes lourdes ou lymphome mditerranen. Cette maladie se caractrise par la prolifration de lymphocytes B dans la muqueuse et elle est associe une incidence leve de paraprotinmie chanes lourdes. Elle atteint de faon classique le duodnum et le jjunum proximal, et saccompagne de diarrhe et de malabsorption. Des rsultats rcents suggrent que certains cas peuvent tre causs par une infection bactrienne susceptible de rpondre aux antibiotiques.
LECTURES SUGGRES
Freeman HJ. Adult celiac disease and the severe flat small bowel biopsy lesion. Dig Dis Sci 2004; 49:535-545. Freeman HJ. Small intestinal mucosal biopsy for investigation of diarrhea and malabsorption in adults. Gastroenterol Clin North Am 2000; 10:739-753. Thomson ABR, Drozdowski L, Iordache C, Thomson BKA, Vermeire S, Clandinin T, Wild G. Small Bowel Review: Normal physiology and diseases of the small intestine. Dig Dis Sci 2003; 48:1546-1599.
OBJECTIFS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Expliquer les mcanismes de transport des liquides et des lectrolytes de lintestin. Expliquer la digestion normale et les processus dabsorption des graisses, des protines et du glucose. Dcrire la voie normale dabsorption de la vitamine B12, des folates et du fer. Dterminer les sites dabsorption du fer, des folates et de la vitamine B12. Utiliser une approche diagnostique convenable aux patients qui souffrent de diarrhe chronique. Dcrire la circulation entrohpatique normale des acides biliaires. Expliquer lassimilation normale des vitamines liposolubles (A, D, E et K).
Diarrhe 1. Dfinir la diarrhe. 2. Classer les causes de la diarrhe. 3. Expliquer les mcanismes pathognes de la diarrhe. 4. Examiner la diarrhe en tant que dtrioration du transport des liquides et des lectrolytes. 5. Diffrencier la diarrhe de lintestin grle de celle du clon.
posted by ISSHAK
6. Dcrire la dmarche diagnostique dans les cas de diarrhe chronique. 7. numrer les tats qui sont associs des lsions typiques de lintestin grle visibles la biopsie. 8. numrer les complications de la maladie cliaque. 9. numrer les complications extra-intestinales de la maladie cliaque. 10. Dcrire le diagnostic et le traitement dittique de la maladie cliaque. 11. Prciser le diagnostic diffrentiel de la maladie cliaque rfractaire au traitement. 12. Dcrire les caractristiques immunologiques de la maladie cliaque. 13. Reconnatre la principale manifestation du syndrome carcinode. 14. Traiter de lutilisation des agents pharmacologiques dans le traitement du syndrome carcinode. 15. numrer les preuves biochimiques utilises dans le diagnostic du syndrome carcinode. 16. Dcrire le traitement de la diarrhe des voyageurs. 17. numrer les causes courantes de la diarrhe des voyageurs. 18. Dcrire les mcanismes de la diarrhe cause par E. coli. 19. numrer les causes de la diarrhe infectieuse et leur traitement. 20. Dcrire lutilisation et les mcanismes daction des agents antidiarrhiques. 21. Indiquer le diagnostic diffrentiel des anomalies de lilon terminal. 22. Dcrire les caractristiques radiologiques de lobstruction de lintestin grle. 23. Dcrire les causes de la carence en vitamine B12 dans le syndrome de prolifration bactrienne. 24. numrer les tats sous-jacents la prolifration bactrienne. 25. Dcrire les mcanismes de la statorrhe associs au syndrome de la prolifration bactrienne. 26. Reconnatre les prsentations cliniques du syndrome de la prolifration bactrienne. 27. Dcrire le traitement du syndrome de la prolifration bactrienne. 28. Utiliser les preuves diagnostiques appropries dans le cas du syndrome de la prolifration bactrienne. 29. Reconnatre les complications du syndrome de lintestin court et leurs mcanismes. 30. Dcrire les mcanismes dadaptation de lintestin court la suite dune rsection. 31. Dcrire le traitement du syndrome de lintestin court. 32. Donner les indications de lutilisation des triglycrides chane moyenne. 33. Dcrire le diagnostic et le traitement de la giardiase. 34. Reconnatre les symptmes cliniques et le traitement de lamibiase. 35. Dcrire les caractristiques typiques de la maladie de Whipple. 36. numrer les causes de lentropathie due la dperdition protique.
posted by ISSHAK
292
37. numrer les mcanismes possibles de la diarrhe chez les patients qui souffrent de diabte sucr. 38. numrer les mcanismes possibles de la diarrhe dans le syndrome de Zollinger-Ellison. 39. numrer les mcanismes de la diarrhe la suite dune gastrectomie. 40. Dcrire les preuves diagnostiques permettant de dceler une carence en lactase (intolrance au lactose). 41. numrer les tats associs avec lentropathie par dperdition protique. 42. Reconnatre les caractristiques de la lymphangiectasie intestinale et en dcrire le traitement. Savoir-faire 1. Donner les indications de la gastroscopie, de la biopsie de lintestin grle, de la sigmodoscopie et de la coloscopie. 2. Dterminer la squence et lordre appropris des preuves ou des examens diagnostiques du tube digestif, y compris les examens radiologiques, notamment lchographie et la tomodensitomtrie. 3. Utiliser les preuves appropries dans les cas de diarrhe chronique : les preuves de dpistage permettant de dceler la malabsorption, le test respiratoire au 14C, le test respiratoire de lhydrogne, le test de Schilling, les analyses des selles de 72 heures, les examens radiographiques, la biopsie de lintestin grle et laspiration jjunale.
posted by ISSHAK
7 Lischmie intestinale
P.H. MacDonald, D.J. Hurlbut et I.T. Beck
1. INTRODUCTION
Lischmie intestinale se produit lorsque lapport doxygne dans les tissus ne suffit pas rpondre leur demande mtabolique. Lapport doxygne dans les intestins peut tre altr par des affections vasculaires gnrales et locales. La maladie vasculaire athrosclrotique est souvent implique comme facteur responsable de lischmie intestinale associe une hmodynamie gnrale altre et explique lincidence accrue dischmie intestinale dans la population ge. Lirrigation sanguine des tissus intestinaux et lapport doxygne peuvent tre galement altrs par des vnements locaux, au sein de la circulation intramurale de lintestin. On a observ de tels vnements intervenant dans lischmie intestinale aussi bien chez des patients jeunes que chez des patients gs. On ne connat pas lincidence relle des ischmies intestinales. Bien que les cas manifestes soient habituellement diagnostiqus correctement, on estime en rgle gnrale quil se produit souvent des erreurs de diagnostic dans le cas des patients prsentant une douleur abdominale non spcifique. En fait, les manifestations cliniques dischmie intestinale sont varies et elles dpendent du foyer et de la mthode de latteinte vasculaire, ainsi que de ltendue de la ncrose de la paroi intestinale.
posted by ISSHAK
294
catgories nest pas toujours applicable. tant donn que limportance et les consquences pathologiques de lischmie intestinale dpendent des dimensions et de la localisation des vaisseaux sanguins obstrus ou hypoperfuss, nous trouvons utile de classer les ischmies intestinales suivant la taille et le type des vaisseaux hypoperfuss ou obstrus (figure 1). Ainsi, lischmie
posted by ISSHAK
FIGURE 1. Classification des ischmies intestinales. Les voies les plus frquentes sont indiques par une flche plus paisse.
intestinale peut rsulter de locclusion ou de lhypoperfusion dun gros vaisseau msentrique (lartre ou la veine msentrique), ou de locclusion ou de lhypoperfusion de petits vaisseaux intramuraux de lintestin. Dans ces deux cas, lischmie intestinale rsultante peut tre aigu ou chronique. De plus, il est important de noter que locclusion ou lhypoperfusion vasculaire peut tre cause par une obstruction mcanique de la lumire (p. ex. embole ou thrombus) ou dune diminution du dbit sanguin due un vasospasme, une augmentation de la viscosit sanguine, une hypotension ou dautres affections semblables. On parle alors dischmie non occlusive. Par consquent, ltiologie de locclusion ou de lhypoperfusion peut tre lorigine dune sousclassification des atteintes ischmiques de lintestin. Un critre additionnel de classification, important sur le plan clinique, est ltendue de la ncrose provoque par lischmie, qui fait la distinction entre la ncrose transmurale (ischmie gangrneuse) menant une pritonite, et la ncrose qui demeure intramurale (ischmie non gangrneuse), menant une maladie localise. Nous avons tent, dans la figure 1, de rassembler ces diffrents aspects pour en arriver une classification complte.
posted by ISSHAK
296
entre lartre msentrique infrieure et des branches des artres iliaques internes par le rectum. Le calibre de ces anastomoses collatrales varie considrablement selon quil y a ou non atteinte vasculaire, mais il est important de saisir que dans les tats chroniques dinsuffisance vasculaire, elles peuvent maintenir le dbit sanguin vers la rgion quelles irriguent, mme lorsquun tronc artriel est compltement obstru. Il est frquent de trouver un ou mme deux troncs artriels compltement obstrus chez un patient asymptomatique atteint dune maladie vasculaire chronique. En fait, on a mme signal des cas o les trois troncs taient obstrus chez des patients qui conservaient nanmoins une circulation splanchnique. Toutefois, dans jusqu 30 % des cas, les anastomoses collatrales entre les artres msentriques suprieure et infrieure, par larcade de Riolan et lartre marginale de Drummond, peuvent tre de faible calibre ou absentes, ce qui rend la rgion de langle colique gauche particulirement vulnrable une ischmie aigu. Cette rgion de faible circulation collatrale est souvent qualifie de zone critique . 3.2 Physiologie de la circulation splanchnique La circulation msentrique reoit environ 30 % du dbit cardiaque. Le dbit sanguin msentrique diminue ltat de jene et augmente aprs les repas. Le dbit sanguin est approximativement le mme (environ 700 mL/min chez ladulte) dans les troncs cliaque et msentrique
posted by ISSHAK
suprieur et deux fois plus important que le dbit sanguin du tronc msentrique infrieur. La distribution du flux sanguin dans les parois intestinales nest pas uniforme et le dbit varie entre la muqueuse et la
posted by ISSHAK
298
musculaire. La muqueuse a le taux mtabolique le plus lev et reoit donc environ 70 % du dbit sanguin msentrique. Si lon compare des segments de lappareil gastro-intestinal de poids identiques, lintestin grle reoit le plus gros volume de sang, suivi du clon, puis de lestomac. La rgulation du dbit sanguin gastro-intestinal a fait lobjet de nombreux crits. Plusieurs facteurs sont en cause. Quelques aspects importants de la rsistance vasculaire msentrique seront discuts ici. La rsistance vasculaire est proportionnelle 1/r4 (o r = le rayon du vaisseau). Par consquent, plus lartre est petite, plus grande est sa capacit de contribuer la rsistance vasculaire. On sait que la plus grande partie de la rgulation du dbit sanguin se fait au niveau des artrioles, que lon appelle aussi vaisseaux de rsistance. La rgulation du dbit sanguin au niveau des grands troncs artriels est minime. En fait, le diamtre de ces grands troncs artriels peut tre rduit de 75 % avant que le dbit sanguin ne diminue. Le dbit sanguin est aussi contrl au niveau du sphincter prcapillaire. ltat de jene, un cinquime seulement des capillaires sont ouverts, ce qui laisse une norme rserve qui permet de rpondre une demande mtabolique accrue. Le systme nerveux sympathique, des facteurs humoraux et des facteurs locaux constituent les plus importants mcanismes de rgulation du dbit sanguin splanchnique. Le systme nerveux sympathique, par lentremise des rcepteurs -adrnergiques, joue un rle important dans le maintien du tonus vasculaire basal et comme mdiateur de la vasoconstriction. Lactivit -adrnergique semble servir de mdiateur de la vasodilatation et il semble que lantre gastrique soit particulirement bien pourvu en rcepteurs -adrnergiques. Les facteurs humoraux qui interviennent dans la rgulation du dbit sanguin gastro-intestinal comprennent les catcholamines, le systme rnine-angiotensine et la vasopressine. Ces facteurs pourraient jouer un rle particulirement important dans les tats de choc et, chez certains patients, dans la pathogense de lischmie non occlusive. Les facteurs locaux semblent intervenir surtout dans ladaptation du dbit sanguin dans les tissus la demande mtabolique. Une augmentation du taux mtabolique peut avoir pour consquence une diminution de la pO2, une augmentation de la pCO2 et une augmentation de la concentration dadnosine, chacun pouvant agir comme mdiateur dune rponse hypermique. Lendothlium vasculaire est une source de substances vasoactives puissantes telles que loxyde nitrique (vasodilatateur) et lendothline (vasoconstricteur). Bien que ces substances drives de lendothlium puissent exercer une action systmique, il semblerait que leur principal effet soit local et de type paracrine. Ces substances vasoactives ont la capacit daltrer de faon marque le dbit sanguin msentrique. En ralit, lendothline est lun des plus puissants vasoconstricteurs que lon connaisse actuellement. La
posted by ISSHAK
rgulation du dbit sanguin msentrique par ces puissantes substances vasoactives drives de lendothlium, autant chez les sujets en bonne sant que chez ceux atteints dune pathologie, reste lucider. Lintgration de ces systmes de rgulation et leur altration par des facteurs tels que les maladies vasculaires, la motricit, la pression intraluminale ou les mdicaments demeurent mal comprises. La cl de la comprhension et du traitement russi de lischmie intestinale rside dans une meilleure connaissance de la physiologie de lintestin. 3.3 Pathophysiologie de lischmie intestinale Lischmie intestinale se produit lorsque la demande mtabolique du tissu dpasse lapport en oxygne. Il est vident que de nombreux facteurs peuvent intervenir dans ce dsquilibre entre lapport et la demande en oxygne. Ceux-ci comprennent ltat hmodynamique gnral, le degr dathrosclrose, limportance de la circulation collatrale, les mcanismes de rgulation neurognes, humoraux ou locaux de la rsistance vasculaire et les produits anormaux du mtabolisme cellulaire avant et aprs la reperfusion dun segment ischmique. Locclusion ou lhypoperfusion aigu dun gros vaisseau msentrique produit gnralement une ischmie transmurale (gangrneuse). Par contre, locclusion aigu dun ou de plusieurs vaisseaux intramuraux entrane gnralement une ischmie intramurale (non gangrneuse). Toutefois, il peut y avoir des exceptions dans les deux cas, selon la gravit de locclusion ou de lhypoperfusion. Comme on la mentionn prcdemment, la muqueuse est la partie de la paroi de lappareil gastro-intestinal o le mtabolisme est le plus lev et cest donc la premire couche du tissu montrer des signes dischmie. Les premiers signes de lischmie se manifestent au sommet des villosits intestinales. Avec lvolution de lischmie, des modifications au niveau ultrastructural deviennent apparentes en moins de 10 minutes et aprs 30 minutes les lsions cellulaires se sont tendues. La perte de la partie suprieure des villosits est suivie ddme, dhmorragie de la sousmuqueuse et, finalement, de ncrose transmurale. La raction intestinale lischmie est dabord caractrise par un tat dhypermotilit. Cest cette importante activit motrice qui produit chez le patient une douleur intense, bien qu ce stade de la maladie la lsion ischmique puisse tre limite la muqueuse. Au fur et mesure que lischmie volue, lactivit motrice cesse et la permabilit de la muqueuse gastro-intestinale augmente, ce qui provoque une augmentation de la migration bactrienne. Lorsque lischmie devient transmurale, apparat une inflammation viscrale et paritale aboutissant une pritonite. Le phnomne de langiospasme est un facteur important souvent responsable de lischmie intestinale ou de son aggravation. Il a t nettement dmontr que
posted by ISSHAK
300
FIGURE 6. Lautopsie de la cavit abdominale rvle un infarctus tendu de lintestin grle. La ncrose ischmique intestinale a suivi locclusion proximale de lartre msentrique suprieure cause par un thrombus.
les formes occlusives autant que non occlusives de lischmie artrielle pouvaient avoir pour rsultat un angiospasme prolong, mme aprs que locclusion ait t supprime ou que la pression de perfusion ait t ramene la normale. Cet angiospasme peut persister pendant plusieurs heures et provoquer une ischmie prolonge. Le mcanisme responsable de cet angiospasme nest pas clairement dfini, mais des observations prliminaires indiquent que lendothline, puissant vasoconstricteur, pourrait tre en cause. Jusquici, un grand nombre de techniques dintervention employes pour le traitement de lischmie msentrique aigu ont eu pour objectif de neutraliser cet angiospasme. Les lsions de reperfusion sont un deuxime facteur qui peut tre responsable dune aggravation de latteinte ischmique. Ce phnomne a t bien dmontr en laboratoire o lon a rvl que la reperfusion provoquait plus de lsions cellulaires que lischmie mme. Parks et Granger ont montr dans un modle animal que les lsions sont plus importantes aprs une heure dischmie et trois heures de reperfusion quaprs quatre heures dischmie. Le mcanisme qui est lorigine de ces lsions de reperfusion parat tre li
posted by ISSHAK
aux mtabolites ractifs de loxygne, que lon pense tre librs des granulocytes adhrents. On ne sait pas quel rle les lsions de reperfusion jouent chez les personnes souffrant dischmie occlusive et non occlusive.
posted by ISSHAK
302
Quoique les modifications biochimiques associes avec lischmie intestinale avance ne soient pas spcifiques, on peut sattendre une leucocytose. cause de la dperdition de liquides dans un troisime espace de labdomen, on observe souvent des perturbations lectrolytiques et des anomalies de la fonction rnale dcoulant de la dshydratation. Il peut galement survenir une hyperamylasmie aprs le passage de lamylase de lintestin ischmique la cavit abdominale, ce qui permet son entre dans la grande circulation par la suite. Dans certains cas, cette hyperamylasmie peut, si elle sajoute la douleur abdominale, tre faussement interprte comme un signe de pancratite. Enfin, au stade avanc de lischmie, lanalyse des gaz du sang rvlera gnralement une acidose mtabolique.
4.2.2 EXAMENS RADIOLOGIQUES Les premiers examens radiologiques visent liminer dautres causes de douleur abdominale et de pritonite. Tous les patients devraient subir une radiographie abdominale sans prparation, en position debout et couche sur le dos. Bien que ces radiographies puissent appuyer un diagnostic dischmie, notamment par lobservation dun paississement de la paroi intestinale et dimages en empreintes de pouce , leur but principal est dexclure une perforation dun viscre ou une obstruction intestinale. Dans de nombreux centres mdicaux, on a recours la tomodensitomtrie comme examen de premire intention pour les patients souffrant de douleurs abdominales. Plusieurs marqueurs dischmie ont t dcrits par des radiologistes ayant des connaissances spcialises en tomodensitomtrie, entre autres lpaississement de la paroi intestinale, ldme de la muqueuse, la pneumatose (figure 7A) et la prsence de gaz dans les veines porte et msentriques (figure 7B). Par injection de grandes quantits de produits de contraste dans les veines priphriques, locclusion des veines et des artres msentriques peut maintenant tre galement mise en vidence chez certains patients. Bien sr, bon nombre de ces indices ne sont pas spcifiques et nous ne recommandons pas actuellement lusage de la tomodensitomtrie pour le diagnostic de lischmie intestinale. Toutefois, cet examen peut tre extrmement prcieux pour exclure dautres processus morbides intra-abdominaux, par exemple une pancratite. Lchographie combine avec un examen Doppler du dbit sanguin du rseau splanchnique artriel et veineux est maintenant utilise dans certains centres pour le dpistage de lischmie dorigine msentrique. Notre exprience personnelle de cette technique est limite et le rle exact quelle sera appele jouer nest pas clairement dfini. Des rsultats exprimentaux obtenus dans un modle dischmie utilisant des lapins laissent entrevoir que limagerie par rsonance magntique (IRM) pourrait galement tre dune grande utilit pour le diagnostic de lischmie dorigine msentrique. Il est
posted by ISSHAK
FIGURE 7 (A et B). Tomodensitomtrie dischmie msentrique secondaire lobstruction aigu de lartre ilo-colique. Les flches indiquent la prsence dair dans la paroi du clon ascendant ischmique (pneumatose) (figure 7A) et, par la suite, laccumulation dair dans le systme porte veineux (figure 7B).
posted by ISSHAK
304
FIGURE 8 (A et B). Angiogramme msentrique montrant un rtrcissement athrosclreux de lartre msentrique suprieure (flches, figure 8A). Aprs angioplastie, le diamtre de la zone atteinte connat un net largissement (figure 8B).
certain que des anomalies artrielles et veineuses, de mme que limportance de la circulation collatrale, peuvent tre documentes par IRM chez certains patients. Toutefois, une plus vaste exprience clinique sera ncessaire avant que cette technique puisse tre compltement value. Langiographie demeure la norme pour le diagnostic de lischmie dorigine msentrique (figure 8) et, comme il est dit plus loin, elle peut jouer un rle important dans le traitement de ces patients. Nous sommes convaincus que tous les patients chez lesquels une ischmie intestinale dorigine msentrique est souponne devraient passer une angiographie pour quon puisse confirmer le diagnostic et planifier le traitement. Chaque fois quil est possible, cette dmarche devrait tre adopte mme chez les patients qui ont une pritonite. On a souvent tendance envoyer ces patients directement en salle dopration sans procder langiographie car ils doivent tre traits rapidement. Cependant, lobtention dun angiogramme prend peu de temps et peut savrer bnfique. De plus, il servira reconnatre les patients qui pourraient avoir besoin dune embolectomie ou de reconstruction vasculaire et il permettra de traiter les angiospasmes au cours de la priode priopratoire. Cette ligne de conduite thrapeutique impose deux conditions. Premirement, pour que le traitement soit efficace, un radiologiste spcialis en techniques invasives doit tre disponible en tout temps et il doit y avoir un systme permettant le fonctionnement de la salle dangiographie dans un bref dlai. Deuximement, le mdecin doit comprendre quil faut sattendre un nombre apprciable de rsultats ngatifs avec ce faible seuil pour langiographie.
posted by ISSHAK
Le mdecin traitant doit toujours se baser sur son jugement clinique pour dterminer la svrit de la maladie et dcider si le patient est suffisamment stable pour subir un examen angiographique. En outre, si le patient prsente des signes dinsuffisance rnale, le risque de toxicit rnale supplmentaire quentrane le produit de contraste doit tre valu en fonction des bienfaits potentiels de lexamen. Dans beaucoup de cas, ces dcisions cliniques peuvent tre difficiles. 4.3 Traitement
4.3.1 RANIMATION ET VALUATION Il est important dinsister sur le fait que si un diagnostic dischmie msentrique est mis en doute, lexamen et le traitement subsquents doivent tre efficaces et nergiques en vue de diminuer la morbidit et la mortalit. La prise en charge initiale pour tous les patients est la ranimation. Le niveau de ranimation ncessaire varie normment selon le degr et ltendue de lischmie. Ainsi, lischmie prcoce ne ncessite que trs peu de ranimation, alors que les patients dont lintestin est infarci pourraient avoir besoin dtre admis aux soins intensifs et mis sous surveillance par des techniques invasives. Linsertion dune sonde de Swan-Ganz pour la surveillance de la pression centrale peut tre dune grande utilit dans la ranimation du patient en tat de choc qui a aussi une cardiopathie sous-jacente. Il faut garder lesprit que, chez les patients dont linfarctus intestinal est tendu et avanc, une stabilit complte peut ne jamais tre atteinte et que, par consquent, lexamen et le traitement doivent commencer sans dlai considrable. Toutefois, une instabilit qui persiste est, sans le moindre doute, un mauvais prsage. Dune manire gnrale, on devrait viter les vasopresseurs pour maintenir la pression sanguine parce quils peuvent accrotre le degr dischmie intestinale. Le rle des antibiotiques nest pas clairement dfini. Notre rgle est dadministrer aussitt que possible un traitement antibiotique large spectre aux patients atteints dune pritonite. En labsence de pritonite, les antibiotiques sont employs au cours de la priode priopratoire si lintervention chirurgicale savre ncessaire. Lalgorithme de traitement que nous recommandons est prsent dans la figure 9. Essentiellement, les patients sont diviss en deux groupes : ceux qui prsentent une pritonite et ceux qui nen prsentent pas. Bien que tous les patients atteints dune pritonite doivent subir une laparotomie, le schma thrapeutique prcis pour les deux groupes de patients sera dict par les rsultats de langiographie. Ces derniers peuvent tre classs en quatre grandes catgories. Occlusion thrombotique. Ce rsultat est gnralement identifi en faisant passer dans laorte un produit de contraste. Cependant, il peut parfois tre difficile de distinguer locclusion thrombotique dune embolie artrielle
posted by ISSHAK
306
proximale. Lautre difficult avec ce rsultat est quil est parfois d une obstruction chronique qui nest pas ncessairement lie aux signes et symptmes que prsente le patient au moment de lexamen. Dans la plupart
posted by ISSHAK
des cas, ces patients auront besoin dune reconstruction artrielle, mais le plan de traitement final sera fond sur lanatomie vasculaire prcise et sur le degr de circulation collatrale. En prsence dune pritonite, il faudra presque toujours procder une rsection de lintestin. Embolie majeure. Ces emboles sont habituellement situs dans la partie proximale de lartre msentrique suprieure. La majorit de ces patients devraient tre envoys en chirurgie pour valuer si on devrait procder lembolectomie, quil y ait ou non des signes pritonaux. Chez les patients ayant besoin de chirurgie, la perfusion intra-artrielle de papavrine au cours de la priode priopratoire pourrait tre employe pour tenter dattnuer langiospasme. Rcemment, on a recouru aux thrombolytiques (p. ex. streptokinase et urokinase) pour traiter un petit groupe de patients atteints dischmie intestinale secondaire un embole msentrique. On dispose de donnes limites, par contre, en raison du nombre restreint de rapports de cas dcrivant cette technique. Par consquent, on ne connat, lheure actuelle, ni les bienfaits ni les complications possibles du traitement par thrombolytiques. Embolie mineure. Ces emboles sont limits aux branches de lartre msentrique suprieure ou la portion du vaisseau qui est distale par rapport lorigine de lartre ilo-colique. moins que des signes pritonaux ne soient prsents, la prise en charge est non mutilante et peut inclure la perfusion intra-artrielle de papavrine. Chez certains patients, on pourra envisager la perfusion intra-artrielle de thrombolytiques. Angiospasme (ischmie non occlusive). Ce rsultat peut tre obtenu en raction une obstruction artrielle mcanique. Toutefois, lorsquil constitue la seule observation, cela indique un diagnostic dischmie non occlusive. La prise en charge recommande est essentiellement la mme que celle des patients atteints dembolie mineure, sauf que chez ces patients on ne recourra pas aux thrombolytiques.
4.3.2 TRAITEMENT MDICAL : PERFUSION INTRA-ARTRIELLE La perfusion intra-artrielle a t utilise chez certains patients atteints dischmie msentrique. Deux classes de produits pharmaceutiques ont t utilises : les relaxants de fibres lisses, comme la papavrine, et les thrombolytiques, comme lurokinase et la streptokinase. Bien que nous soyons en faveur de lutilisation de ces agents, nous devons ajouter que faute dpreuves cliniques convenables dont ces substances ont fait lobjet, on ne peut confirmer, hors de tout doute, leur efficacit. Pour administrer un traitement par perfusion intra-artrielle, le radiologiste spcialis en angiographie msentrique doit raliser lintroduction slective dun cathter par lartre fmorale dans le tronc artriel ou dans une branche de lartre msentrique qui est atteinte. Une fois le cathter bien en place, on pourra administrer
posted by ISSHAK
308
lagent pharmaceutique appropri. Cette mthode comporte toutefois des risques. Parmi les complications qui peuvent en dcouler, signalons la lsion de lartre fmorale, la mobilisation de plaques athrosclreuses, avec embolie des membres infrieurs, et la formation de faux anvrismes lartre fmorale une fois que le cathter est retir. La perfusion de papavrine a t recommande titre de composante principale du traitement mdical de lischmie msentrique. La papavrine est un relaxant des fibres lisses et, par consquent, elle sert gnralement attnuer les angiospasmes artriels. Les angiospasmes peuvent se produire initialement, comme on lobserve dans lischmie non occlusive ou secondairement une occlusion artrielle aigu cause par un embole ou par un thrombus. Administre par voie systmique, la papavrine provoque une dilatation non spcifique de larbre vasculaire. Toutefois, comme elle est presque compltement mtabolise aprs un seul passage hpatique, son administration slective dans la circulation msentrique produit trs peu deffets systmiques. Cela permet dobtenir la vasodilatation de la circulation msentrique sans baisse de la pression artrielle systmique. La papavrine est dissoute dans une solution physiologique isotonique la concentration de 1 mg/mL, quoiquune concentration plus leve puisse tre utilise. Il ne faut pas ajouter dhparine cette solution, car elle cristalliserait. La perfusion est amorce raison de 30 mg/heure et peut tre augmente jusqu 60 mg/heure. Dans la plupart des cas, la perfusion de papavrine est maintenue pendant 24 heures. Le cathter est ensuite rinc pendant 30 minutes avec une solution physiologique isotonique et langiographie est rpte. Si langiospasme persiste, ce cycle devrait tre rpt toutes les 24 heures pendant 5 jours au maximum. Au cours de la perfusion, les signes vitaux du patient doivent tre surveills. Une baisse subite de la tension artrielle indique habituellement que le cathter sest dplac de la circulation msentrique vers laorte. La perfusion de papavrine doit alors tre interrompue jusqu ce que lon puisse confirmer, par une nouvelle angiographie, le dplacement de ce cathter. On croit gnralement que les patients atteints dischmie msentrique aigu cause par une thrombo-embolie de lartre msentrique suprieure doivent subir une intervention chirurgicale, peut-tre mme une embolectomie. Toutefois, comme bon nombre de ces patients sont gs et de sant dlicate, on a administr certains dentre eux un traitement thrombolytique, ce qui leur a pargn une intervention chirurgicale. Jusqu prsent, en plusieurs cas, la rponse a t encourageante, quil sagisse de traitement par urokinase ou par streptokinase. Ces agents thrapeutiques devront faire lobjet dessais supplmentaires pour permettre de dfinir leur rle exact dans la prise en charge de lischmie intestinale.
posted by ISSHAK
4.3.3 INTERVENTION CHIRURGICALE Le rle de lintervention chirurgicale est dvaluer la viabilit de lintestin ischmique, deffectuer la rsection si elle est ncessaire et, si possible, dattnuer ou de contourner une obstruction vasculaire. Dans la mesure du possible, lintervention de chirurgie vasculaire devrait tre faite en premier, de faon ce que ses effets sur la viabilit intestinale puissent tre valus. Lune des plus difficiles dcisions pour le chirurgien est de dterminer si les lsions intestinales sont rversibles ou non. Des critres subjectifs tels que la couleur des parois intestinales, la prsence de pristaltisme et la perception de pulsations msentriques sont souvent employs. Malheureusement, ces critres peuvent mener une valuation inexacte dans plus de 50 % des cas. Cela a incit les chirurgiens employer une approche de rintervention. Par cette approche, seuls les segments les plus manifestement infarcis sont rsqus et tous les autres segments sur lesquels un doute plane sont laisss en place. Une rintervention est ensuite effectue dans les 24 heures pour dcider de la ncessit de procder dautres rsections. Plusieurs mesures objectives ont t employes en peropratoire pour tenter dvaluer la viabilit intestinale. Ces mesures comprennent la coloration par produits fluorescents, la vlocimtrie laser, loxymtrie de surface et la dtermination du pH intramural. Cependant, aucune de ces techniques na encore t adopte par une majorit. Une deuxime situation difficile pour le chirurgien est le traitement des patients qui ont un infarctus intestinal presque complet. Mme aprs rsection, le taux de mortalit chez ce groupe de patients est trs lev et ceux qui survivent doivent ensuite tre aliments indfiniment par nutrition parentrale. Chez les patients gs qui ont dautres problmes mdicaux sousjacents, de nombreux chirurgiens choisissent de ne pas faire de rsection, prfrant administrer un traitement palliatif. Chez les patients plus jeunes qui ont t, par exemple, victimes dun accident vasculaire grave, la dmarche est gnralement plus nergique, car les progrs raliss en matire de transplantation intestinale permettent desprer un traitement plus efficace des patients de ce groupe dge. 4.3.4 PRONOSTIC Au cours des 35 dernires annes, il sest publi plus de 24 tudes de sries de cas dischmie msentrique aigu. La plupart des tudes publies portaient sur moins de 100 patients et les taux de mortalit signals taient compris entre 24 % et 96 %, avec une moyenne globale de 69 %. Ces taux de mortalit levs ne sont pas surprenants tant donn quune forte proportion de ces patients taient gs, avec une comorbidit notable. Lune
posted by ISSHAK
310
des cls de lamlioration de lissue pour ces patients est de poser un diagnostic prcoce et exact. Il est intressant de noter que les patients prsentant des symptmes aigus volution plus lente tardent gnralement consulter un mdecin et, de ce fait, sont caractriss par un taux de mortalit globale plus lev.
posted by ISSHAK
observes lexamen macroscopique. Comme tout thrombus rsiduel a la capacit de se propager, la rsection devrait inclure la partie adjacente de lintestin et du msentre et stendre toutes les veines thromboses apparemment atteintes. On a montr que la mortalit due cette maladie pouvait tre diminue si les patients taient traits par un anticoagulant ds que possible aprs lintervention chirurgicale.
posted by ISSHAK
312
TABLEAU 1. Causes de lischmie intestinale non occlusive A. Diminution aigu de la circulation intramurale 1. Maladie des petits vaisseaux Embole de cholestrol (figure 10A) Diabte Polyarthrite rhumatode Lsion radique chronique (figure 10B) Amylodose (figures 10C et 10D) Vascularite systmique Collagnoses Angite granulomateuse allergique Syndrome de Behet 2. Hypoperfusion non occlusive tats dhypercoagulabilit et viscosit accrue Contraceptifs oraux Polyglobulie Anmie hmaties falciformes Leucmie aigu Dficience en antithrombine III tat de choc Hmorragie Hypovolmie Circulation extracorporelle Pontage de laorte abdominale Septicmie Pancratite Anaphylaxie Choc cardiognique Syndrome dinsuffisance (multi-organes) Insuffisance cardiaque congestive Hypertension portale Mdicaments Digitaline Diurtiques Catcholamines strognes Anti-inflammatoires non strodiens Neuroleptiques Surdose de vrapamil Abus de cocane Course de fond (suite)
posted by ISSHAK
septicmie ou des vasoconstricteurs peut dclencher une ischmie locale chez des patients o la circulation locale est dj insuffisante. En raison dune circulation collatrale adquate, la maladie est gnralement limite un segment de lintestin. La ncrose des parois de lintestin est rarement transmurale et la pritonite est, par consquent, une complication rare. Lischmie intestinale non gangrneuse se manisfeste dans lintestin grle sous forme d ischmie segmentaire focale , et dans le clon, sous forme de colite ischmique non gangrneuse . Une liste des causes les plus frquentes dischmie intestinale non occlusive est prsente dans le tableau 1 et laspect histologique de certaines anomalies est montr dans les figures 10A 10D. 7.2 Ischmie segmentaire focale de lintestin grle Lischmie touchant de courts segments de lintestin grle suit une volution clinique qui varie selon la gravit de linfarctus. Lorsquil sagit de courts segments, il y a gnralement une circulation collatrale adquate et, par consquent, la maladie ne stend qu la muqueuse et la sous-muqueuse. Une ncrose limite peut gurir compltement. Des lsions rptes peuvent causer une entrite chronique quil est presque impossible de distinguer de la maladie de Crohn. Chez certains patients, lulcre ncrotique peut aboutir une stnose tardive (figure 11). Parfois, la lsion peut devenir transmurale et mener une pritonite. Le diagnostic est difficile poser parce que les symptmes peuvent tre ceux dune douleur abdominale chronique rcurrente, dune obstruction intestinale ou dune pritonite vidente. moins
posted by ISSHAK
314
FIGURE 10 (A-D). Illustrations histopathologiques de maladie des petits vaisseaux produisant une ischmie intestinale non occlusive (tableau 1). FIGURE 10A. Embole de cholestrol. Dans lintestin grle, artre sous-muqueuse compltement obstrue par des emboles athrosclreux contenant des sillons de cholestrol. Cette affection a caus une ncrose ischmique des segments villeux de la muqueuse intestinale sus-jacente (coloration H et E).
FIGURE 10B. Lsion radique chronique. La photomicrographie montre une atrophie muqueuse colique et une importante fibrose sous-muqueuse. Le patient a prsent une stnose colique par suite de cicatrisation muqueuse et sous-muqueuse, son tour cause par une ischmie dorigine radique (coloration HPS, hmatoxyline, phloxine et safran).
posted by ISSHAK
FIGURE 10C. Amylodose. Ncrose ischmique hmorragique de la muqueuse colique accompagnant les dpts muraux amylodes lintrieur du vaisseau sous-muqueux (coloration HPS).
FIGURE 10D. Amylodose. Image (en plan plus profond quen 10C) de tissu colique o lon voit, colors au rouge Congo, les dpts amylodes lintrieur de la paroi vasculaire.
posted by ISSHAK
316
FIGURE 11. Dglutition baryte montrant, dans lintestin grle proximal, une stnose ischmique volue.
quil ny ait rsolution spontane, le traitement des stnoses et des ulcres persistants est gnralement chirurgical. Le diagnostic nest souvent pos qu lexamen histologique des segments rsqus. 7.3 Colite ischmique non gangrneuse
7.3.1 PATHOGENSE Il y a deux formes principales dischmie du clon : gangrneuse (transmurale) et non gangrneuse (contenue lintrieur des parois intestinales). Il sagit en fait de deux maladies distinctes ayant chacune son tiologie et son volution clinique et qui requirent des dmarches thrapeutiques diffrentes. La colite ischmique gangrneuse est cause par lobstruction des gros vaisseaux msentriques et il en est question dans la section 4 (voir la figure 1). Parfois, une gangrne transmurale peut apparatre lorsque la colite ischmique non gangrneuse volue petit petit vers une ncrose transmurale. La reconnaissance et le traitement de cette complication de la maladie origine non gangrneuse sont cruciaux et, comme il est dit plus loin, dpendent dune observation constante et attentive du patient souffrant de colite ischmique non gangrneuse. Par opposition lischmie non occlusive de lintestin grle, qui est rare, lhypoperfusion vasculaire locale du clon est frquente. La cause de cette frquence relativement plus leve pourrait tre lie aux facteurs suivants : par
posted by ISSHAK
rapport lintestin grle, le clon reoit moins de sang, a moins de vaisseaux collatraux, a des rgions vulnrables faiblement vascularises et a une activit motrice forte et constante. Une lvation de la pression intramurale lorsque la motilit est augmente chez les patients souffrant de constipation, dune diverticulite ou de cancer du clon peuvent mener une baisse du dbit sanguin dans les parois de lintestin. De mme, une distension cause par lintroduction dair au cours dune coloscopie ou dun lavement baryt peuvent diminuer temporairement lapport sanguin au clon. Le gros intestin est galement soumis une rgulation neuro-endocrinienne diffrente. Dans notre laboratoire, nous avons observ que chez le chien, les vaisseaux du clon ragissent lhypotension plus vigoureusement que ceux de lintestin grle et, par ailleurs, que la principale substance vasoconstrictrice du clon est langiotensine, ce qui nest pas le cas pour lintestin grle.
7.3.2 TABLEAU CLINIQUE Le tableau clinique classique est caractris par un accs soudain de fortes crampes abdominales, de diarrhe mlange du sang rouge vif et, parfois, de mlna. Lexamen physique peut rvler un abdomen distendu. Des bruits intestinaux sont prsents et il ny a aucun signe datteinte pritonale. Le patient est gnralement g et peut montrer des signes de lune des maladies associes telles quhypotension, insuffisance cardiaque congestive ou athrosclrose. Dans des conditions bien dtermines, la colite ischmique non gangrneuse peut aussi survenir chez des sujets plus jeunes. Cela rsulte souvent de causes iatrognes ou du patient lui-mme, comme dans les cas dutilisation de contraceptifs, danti-inflammatoires non strodiens ou de cocane, de surdose de vrapamil, etc. (pour plus de dtails, voir le tableau 1). Chez les patients gs, il arrive que lon ne puisse dterminer lvnement qui a dclench la crise. Le tableau clinique initial peut tellement ressembler celui dune colite infectieuse, dune colite ulcreuse, dune colite de Crohn et dune colite pseudomembraneuse que le diagnostic ne peut tre port que par exclusion dune infection, y compris par Clostridium difficile, et par la mise en vidence des signes radiologiques (figures 12 et 13) ou coloscopiques (figure 14) classiques de la colite ischmique. Parce que les gros vaisseaux ne sont jamais en cause, langiographie na pas sa place dans le diagnostic de la colite ischmique non gangrneuse. Les examens radiologiques et coloscopiques doivent tre effectus au cours des 24 48 heures qui suivent le dbut de la maladie, parce que les signes typiques tendent dcrotre et sont rapidement remplacs par des signes non spcifiques et un tableau ressemblant dautres affections, par exemple la maladie de Crohn (figure 15). Le premier examen radiologique devrait tre un clich dabdomen sans prparation (figure 12) qui peut rvler limage classique en empreintes de pouce provoque par une hmorragie intramurale
posted by ISSHAK
318
PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE
posted by ISSHAK
FIGURE 13. Lavement baryt simple contraste. Pour viter daugmenter la pression intraluminale, lexamen a t fait sans prparation et sans injection dair. Le regroupement de nombreuses rgions prsentant des marques produit limage en empreintes de pouce (flches).
FIGURE 12. Clich dabdomen sans prparation rvlant une colite ischmique. Ce clich a t pris cinq heures aprs le dbut dune mission aigu de selles sanglantes et dintenses douleurs abdominales. Les flches indiquent les rgions o il y a hmorragie sous-muqueuse dans le clon transverse rempli dair.
FIGURE 14. Image coloscopique dune colite de langle colique gauche de survenue rcente. On remarque la muqueuse normale, gauche, et lempreinte hmorragique fonce sur la muqueuse, droite au haut et au bas de limage. Ces bulles sousmucosales remplies de sang, en labsence de lsion la muqueuse, sont diagnostiques du stade initial de la colite ischmique.
FIGURE 15. Clich coloscopique dune colite ischmique voquant la maladie de Crohn. On note laspect nodulaire, lrythme et les ptchies de la muqueuse.
FIGURE 16. Clich coloscopique dune colite ischmique voquant une colite pseudomembraneuse. On note lrythme gnralis et les plaques blanchtres (pseudomembranes).
dans un segment du clon rempli dair. Toutefois, cette observation nest pas toujours diagnostique parce quelle peut parfois tre produite par un dme muqueux ou sous-muqueux caus par une inflammation grave. Latteinte du clon est gnralement segmentaire dans la colite ischmique. Quoique nimporte quelle partie du clon puisse tre touche, les rgions critiques de langle colique gauche et de la jonction rectosigmodienne sont le plus souvent atteintes. Limage en empreintes de pouce peut tre dmontre par lavement baryt (figure 13), mais seule la coloscopie permet de diffrencier ldme de lhmorragie sous-muqueuse, cette dernire tant reconnue par la prsence de larges bulles rouge fonc (figure 14). Comme la distension du clon par de lair peut comprimer les vaisseaux sanguins intramuraux et ainsi diminuer encore plus le dbit sanguin, on a rarement recours au lavement baryt, moins quon nait pas pu poser le diagnostic laide du clich sans prparation et que la coloscopie nest pas disponible. Aprs 24 48 heures, lhmorragie se rsorbe et la muqueuse se ncrose. Si la coloscopie est faite ce stade, lendoscopiste peut ne pas tre en mesure de distinguer la ncrose et les ulcrations rsultant de la colite ischmique de celles causes par la maladie de Crohn (figure 15) ou par lentrocolite pseudomembraneuse (figure 16). Le pathologiste qui examine le tissu prlev par biopsie quelques jours aprs le dbut de la maladie peut se heurter aux mmes difficults (figure 17). Assez souvent, il faudra attendre pour savoir si le patient a une maladie inflammatoire de lintestin ou une ischmie. Certains patients gs souffrant de ce que
posted by ISSHAK
320
FIGURE 17 (17A et 17B). Affections reproduisant les caractristiques histopathologiques de lischmie intestinale. FIGURE 17A. Microphotographie de la muqueuse et de la sous-muqueuse superficielle du clon dun patient souffrant dune colite ischmique chronique. On note une ulcration focale, une rgnration pithliale prsentant des rgions de muqueuse polypode, une inflammation et une distortion de larchitecture des cryptes similaires celles quon observe dans la colite chronique de la maladie de Crohn (coloration HPS).
FIGURE 17B. Microphotographie montrant un important exsudat inflammatoire qui forme une pseudo-membrane recouvrant la muqueuse colique, laquelle prsente une rosion superficielle. Cette raction inflammatoire intense est due une lsion ischmique aigu de la muqueuse et reproduit les caractristiques histopathologiques de la colite pseudo-membraneuse infectieuse (coloration HPS).
posted by ISSHAK
FIGURE 18. Microphotographie dune biopsie de la muqueuse prise cinq jours aprs lapparition dune colite ischmique. A. Coloration HPS usuelle montrant la ncrose ischmique de la muqueuse et de la sous-muqueuse. B. Coloration au bleu de Prusse. Les flches indiquent les macrophages, bleu fonc, remplis de fer dans la muqueuse et la sous-muqueuse.
lon croit tre une maladie inflammatoire de lintestin survenue tardive ou certaines jeunes femmes prenant des contraceptifs et que lon pense atteintes de la maladie de Crohn pourraient bien, en fait, souffrir dune colite ischmique. La maladie peut voluer de quatre faons diffrentes (figure 1). Une maladie bnigne peut disparatre spontanment. Chez les patients o seuls de courts segments sont atteints, les symptmes et les signes physiques disparaissent en 24 48 heures et la gurison complte peut se produire en deux trois semaines. Chez certains, la maladie ne se rsout pas et peut voluer vers une colite permanente ou rcurrente. Comme la raction pathologique du clon une lsion chronique se limite trs peu de manifestations particulires, par exemple infiltration de leucocytes, abcs des cryptes, hmorragie, ncrose, ulcration et rgnration des cryptes, le pathologiste peut aussi avoir de la difficult diffrencier une colite ischmique permanente de la maladie de Crohn (figure 17A). Lhmosidrine, indication dhmorragies antrieures, est souvent considre comme une manifestation typique de la colite ischmique
posted by ISSHAK
322
FIGURE 19. Lavement baryt simple contraste montrant un rtrcissement ischmique tardif du clon.
(figure 18). Malheureusement, elle nest pas restreinte latteinte ischmique du clon et peut tre observe dans tous les types de colites, y compris les maladies inflammatoires de lintestin, si lhmorragie sest dj produite. Une fois devenue chronique, la colite ischmique peut rgresser, rcidiver ou voluer vers une inflammation intramurale plus profonde et une ncrose. Dans les cas graves, le patient peut prsenter des symptmes de toxicit avec des frissons, de la fivre, une diarrhe sanglante grave et une distension abdominale associe avec une diminution des bruits intestinaux. Il peut apparatre une leucocytose, de lanmie, une numration plaquettaire leve et des perturbations lectrolytiques. Dans certains cas, la maladie volue vers un mgaclon toxique et, si la ncrose intramurale devient transmurale, il sensuivra une pritonite aigu. Cette volution peut se faire en quelques heures ou en plusieurs jours et, parce que le patient doit tre opr bien avant lapparition dune pritonite, elle doit tre dcele rapidement par une surveillance attentive du patient, parfois dheure en heure. Si la ncrose nvolue pas, il y aura gurison, dabord avec formation de tissu de granulation qui sera remplac par du tissu fibreux, puis se cicatrisera et laissera une stnose (figure 19).
7.3.3 TRAITEMENT Les entropathies infectieuses, les maladies inflammatoires de lintestin et dautres facteurs dclenchants tels que la diverticulite et le cancer, par
posted by ISSHAK
exemple, doivent tre dpists et traits adquatement. Le traitement de la colite ischmique peut tre envisag sous les trois catgories suivantes : 1) traitement de soutien non spcifique, 2) traitement mdical spcifique et 3) traitement chirurgical. Traitement de soutien non spcifique. Lquilibre hydro-lectrolytique doit tre maintenu soigneusement. Lapport oral doit tre restreint, selon la gravit de la maladie. Les patients bien nourris peuvent tre gards pendant quelques jours sans soutien nutritionnel spcifique, lexception de ce quils reoivent sous forme de solution intraveineuse. Les patients gravement sous-aliments peuvent avoir besoin de nutrition entrale ou, si celle-ci est mal tolre, de nutrition parentrale totale. Les pertes sanguines sont rarement suffisamment graves pour que des transfusions soient ncessaires, mais si une anmie se manifeste, elle peut devoir tre corrige, mme chez des patients gs qui ont une faible rserve cardiovasculaire. Cette mesure doit tre ajuste avec soin pour ne pas surcharger une circulation dj prcaire. Gnralement, le patient demandera un mdicament pour soulager la diarrhe et la douleur abdominale. Toutefois, les analgsiques, les antispasmodiques et les antidiarrhiques sont contre-indiqus, parce quils peuvent conduire linertie intestinale, laquelle peut entraner un mgaclon toxique. Lorsque ltat du patient samliore, un rgime pauvre en rsidus peut tre entrepris graduellement. Sil nest pas bien tolr, une alimentation entrale peut tre ncessaire. Toutefois, chez certains patients, la diarrhe et la douleur abdominale peuvent saggraver avec lalimentation entrale. Cela peut tre matris par lusage dun produit iso-osmotique, la dilution de la solution et ladministration lente et continuelle pendant 24 heures. Il faut surveiller troitement les patients pour dceler une dtrioration ventuelle de leur tat, notamment lvolution vers un mgaclon toxique ou une perforation. Chez les patients qui montrent des signes de dtrioration, le recours aux antibiotiques peut tre justifi. Si lvolution se poursuit et que le patient montre de plus en plus de signes pritonaux, lintervention chirurgicale devient imprative, mme dans le cas dun patient g qui semble tre un mauvais risque chirurgical. Traitement mdical spcifique. Aucun traitement spcifique nest ncessaire pour une maladie bnigne spontanment rsolutive. Pour une maladie chronique, il ny a pas de traitement spcifique prouv et lon ne dispose daucune donne exprimentale pour valuer lutilit des mdicaments utiliss pour traiter les maladies inflammatoires de lintestin. En raison de lincidence relativement faible de la colite ischmique, il na pas t possible jusquici dorganiser une tude prospective double insu valable, afin dvaluer lefficacit de ces mdicaments. Toutefois, des patients qui ont une maladie volutive de longue date ont t traits, avec des rsultats variables,
posted by ISSHAK
324
par lacide 5-aminosalicylique (5-AAS) administr par voie orale ou rectale (selon le sige de la maladie). Pour les patients qui ne rpondent pas au 5-AAS, un traitement par des strodes oraux ou locaux peut tre tent. Il ny a pas dexprience avec le mtronidazole ou les immunosuppresseurs. Contrairement locclusion aigu de lartre msentrique, rien nindique que les vasodilatateurs (papavrine, inhibiteurs de lECA, nitrites et les agents fibrinolytiques (streptokinase, urokinase) soient utiles dans la colite ischmique non gangrneuse. Au moment o le patient se prsente, la lsion ischmique intramurale sest dj produite et les vasodilatateurs ne peuvent renverser les modifications pathologiques. Le traitement des cardiopathies, le remplacement de la digitaline par un autre mdicament, linterruption des strognes, le traitement du diabte, la reconnaissance et le traitement dune vascularite, de la polyglobulie, etc., nont pas ncessairement deffet sur lvolution de la maladie chronique dj tablie, mais peuvent prvenir les rechutes. Traitement chirurgical. Les indications pour une intervention chirurgicale immdiate sont le mgaclon toxique et la ncrose transmurale menant des signes pritonaux. Gnralement, dans les six mois qui suivent le dbut de la maladie, un nombre considrable de patients souffrant de colite ischmique grave auront des stnoses. Ils prsentent alors des symptmes dobstruction partielle. On devrait tenter une dilatation colonoscopique mais, en cas dchec, une stricturoplastie ou une rsection peuvent tre ncessaires.
LECTURES SUGGRES
Gandhi SK, Hanson MM, Vernava AM, Kaninski DL, Longo WE. Ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1996; 39:88100. Haglund U. Gut ischaemia. Gut 1994; 35(Suppl 1):S7376. Howard TJ, Plaskon LA, Wiebke EA, Wilcox MG, Madura JA. Nonocclusive mesenteric ischemia remains a diagnostic dilemma. Am J Surg 1996; 171:405408. Kolkman JJ, Mensink PB. Non-occlusive mesenteric ischaemia: a common disorder in gastroenterology and intensive care. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 457473. Levine JS, Jacobson ED. Intestinal ischemic disorders. Dig Dis 1995; 13:324. Park WM, Gloviczki P, Cheery KJ, et al. Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival. J Vasc Surg 2002; 35:445452. Pastores SM, Katz DP, Kvetan V. Splanchnic ischemia and gut mucosal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome. Am J Gastroenterol 1996; 91:16971710. Welch M, Baguneid MS, McMahon RF, et al. Histologic study of colonic ischaemia after aortic surgery. Br J Surg 1988; 85:10951098.
posted by ISSHAK
OBJECTIFS
1. Comprendre lanatomie et la physiologie de la circulation splanchnique. 2. Comprendre la physiopathologie de lischmie intestinale. 3. Saisir limportance de la distinction entre ncrose superficielle (muqueuse et sous-muqueuse) et ncrose profonde (transmurale). 4. tre conscient des facteurs de risque pouvant mener lischmie intestinale. 5. Cultiver un indice lev de suspicion de la possibilit dischmie msentrique aigu chez un patient qui se prsente lurgence souffrant de douleurs abdominales extrmement intenses. 6. Apprendre agir immdiatement lorsquon souponne ce problme, tant donn que tout retard peut entraner une ncrose rapide de lintestin. 7. Comprendre lutilit des diffrentes techniques dimagerie employes dans lischmie msentrique aigu. 8. Apprendre les mthodes de prise en charge de lischmie msentrique aigu. 9. Devenir conscient de la possibilit dune ischmie msentrique chronique chez un groupe de patients lorsquils prsentent une douleur abdominale postprandiale inexplique. 10. Apprendre envisager lischmie non gangrneuse dans une atteinte localise de lintestin grle. 11. Souponner une colite ischmique non gangrneuse en prsence de douleur abdominale intense sous forme de crampes et dmission de selles sanglantes. 12. Savoir quels sont les facteurs de risque de la colite ischmique non gangrneuse. 13. Comprendre les diffrences entre les techniques dimagerie utilises en prsence de colite ischmique non gangrneuse et dischmie msentrique aigu. 14. Connatre les difficults rencontres lorsquon veut diffrencier la colite ischmique non gangrneuse des maladies inflammatoires intestinales et de la colite infectieuse. 15. Comprendre lhistoire naturelle et lvolution de la colite ischmique non gangrneuse. 16. Apprendre tre conscient de la possibilit dvolution dune atteinte non gangrneuse aigu vers le mgaclon toxique et, parfois, la ncrose transmurale. 17. Comprendre les difficults que comporte le traitement de la colite ischmique non gangrneuse au cours de ses phases aigu et chronique.
posted by ISSHAK
1. MALADIE DE CROHN
La maladie de Crohn, appele aussi ilite rgionale, est une affection inflammatoire chronique qui peut toucher lintestin grle, le clon, ou les deux la fois. Linflammation, qui peut ou non saccompagner de granulomes non caseux, stend dans toutes les couches de la paroi de lintestin pour atteindre aussi le msentre adjacent et les ganglions lymphatiques. Le processus inflammatoire est souvent discontinu, des segments dintestin normaux sparant des segments atteints. La maladie de Crohn se caractrise par une volution variable indolore, des manifestations cliniques diverses, des complications intestinales, prianales et systmiques, ainsi que par une tendance la rcidive naturelle aprs la rsection. 1.1 Pathologie La colite ulcreuse et la maladie de Crohn ont toutes deux un aspect pathologique caractristique. Cependant, il peut arriver que les caractres pathologiques ne soient pas suffisamment spcifiques pour permettre de les distinguer lune de lautre ou dautres affections telles que la colite infectieuse ou ischmique. Par consquent, afin de poser un diagnostic, il faut que lvaluation pathologique soit appuye par des valuations cliniques et endoscopiques. La caractristique pathologique cl de la maladie de Crohn est un processus inflammatoire qui stend dans toutes les couches de la paroi intestinale. Lexamen microscopique rvle 1) une hyperplasie des histiocytes prilymphatiques, 2) une infiltration granulomateuse diffuse, 3) des granulomes non caseux discrets dans la sous-muqueuse et dans le chorion de la
posted by ISSHAK
348
sillon
Streamer
follicule lymphode
FIGURE 1. lendoscopie, les lsions visibles les plus prcoces de la maladie de Crohn sont souvent de minuscules ulcres aphteux au niveau de la muqueuse. Ces derniers sont de petits dfauts de la muqueuse qui peuvent tre vus au microscope lectronique balayage (photo de gauche). En microscopie optique, limage correspondante (photo de droite) montre ce dfaut de la muqueuse accompagn dun sillon qui stend jusque dans le chorion. SOURCE : Adapt du projet denseignement clinique de lAGA, copyright, 1991.
muqueuse, 4) un dme et une dilatation lymphatique de toutes les couches de lintestin, et 5) une infiltration monocytaire des ganglions lymphatiques et des plaques de Peyer sur la surface sreuse de lintestin. Le msentre voisin de lintestin atteint est nettement paissi, adipeux et dmateux. Des projections digitiformes de graisse msentrique paisse se glissent le long de la sreuse de lintestin vers le bord oppos au msentre. Dans la maladie de Crohn, la lsion la plus prcoce de la muqueuse est lulcre aphteux. Lulcre aphteux est une petite ulcration superficielle de la muqueuse qui, lendoscopie, a laspect dun point blanc, dun diamtre habituellement infrieur 1 ou 2 mm, entour de muqueuse normale (figure 1). Dans lintestin grle, les ulcres aphteux surviennent gnralement sur les plaques de Peyer et, dans le clon, sur des amas lymphodes. Cependant, les ulcres aphteux peuvent survenir partout le long de lpithlium, mme des endroits dpourvus de tissu lymphode. mesure quvolue la maladie, ces minuscules ulcres aphteux grossissent, se rejoignent et forment des ulcres linaires longitudinaux et transversaux (figure 2). Ces ulcres linaires ont un aspect pavimenteux caractristique, attribuable aux ulcrations profondes de la muqueuse et lpaississement nodulaire de la sous-muqueuse. Les ulcres sont souvent allongs et ont tendance stendre dans laxe longitudinal de lintestin, donnant limpression que la muqueuse a t griffe.
posted by ISSHAK
Ulcration
Inflammation transmurale
FIGURE 2. Les ulcres aphteux se rejoignent en de plus gros ulcres qui peuvent traverser toutes les couches de la paroi intestinale et devenir transmuraux. SOURCE : Adapt du projet denseignement clinique de lAGA, copyright, 1991.
Comme la sreuse et le msentre sont enflamms, lune des caractristiques de la maladie de Crohn est la tendance quont les anses intestinales atteintes adhrer entre elles par des bandes fibreuses. Ce processus saccompagne souvent de la formation de fistules caractristiques de la maladie de Crohn (figure 3); ces fistules sont dabord de simples ulcrations, puis elles percent graduellement la sreuse et les organes adjacents. Ces fistules communiquent entre deux anses grles et entre lintestin et le clon, la peau, le prine, la vessie, le vagin, ou se terminent dans des cavits dabcs indolores situes dans la cavit pritonale, dans le msentre ou dans des structures rtropritonales. Lorsque les lsions de la maladie de Crohn sont discontinues, les segments dintestin sains adjacents aux segments atteints ou entre ces derniers (lsions intermittentes ou en pavs ) ne montrent aucune anomalie macroscopique ou histologique. Les lsions intermittentes sont caractristiques de la maladie de Crohn. 1.2 Distribution anatomique La maladie de Crohn peut atteindre diffrentes parties du tube digestif, depuis la bouche jusqu lanus. Gnralement, les patients atteints de la maladie de Crohn peuvent se classer selon quils prsentent une atteinte de lintestin grle seulement (30 %), du grle et du clon (50 %) ou du clon seulement (20 %) (tableau 1). Dans 80 % des cas o la maladie de Crohn touche lintestin grle, cest principalement lilon terminal qui est atteint, tandis que les autres
posted by ISSHAK
350
FIGURE 3. mesure que le processus inflammatoire de la maladie de Crohn senfonce dans lpaisseur de la paroi intestinale, il se forme des faisceaux de sinus qui percent souvent la sreuse et stendent aux tissus adjacents. Comme la surface de la sreuse devient collante , les segments dintestin en train de former des fistules ont tendance adhrer aux tissus environnants et les fistules peuvent senfoncer dans des structures contigus. SOURCE : Adapt du projet denseignement clinique de lAGA, copyright, 1991.
Ilite
Image en ficelle
FIGURE 4. Maladie de Crohn. Radiographie au baryum montrant 1) les ulcrations et un rtrcissement caractristiques de latteinte ilale terminale et 2) l image en ficelle rsultant du rtrcissement conscutif aux ulcrations.
segments de lintestin grle ne sont atteints que dans 20 % des cas (figure 4). Lorsque la maladie touche le clon (colite de Crohn), de nombreux patients prsenteront une atteinte de tout le clon, mais le rectum sera pargn, ce qui est caractristique de la maladie de Crohn; toutefois, environ 30 % des patients auront une maladie daspect pavimenteux . Beaucoup moins
posted by ISSHAK
TABLEAU 2. pidmiologie des maladies inflammatoires de lintestin Colite ulcreuse 2 10 35 100 leve chez les Blancs leve chez les Juifs Lgre prdominance fminine
Facteur Incidence (par 100 000) Prvalence (par 100 000) Incidence selon la race Incidence selon le groupe ethnique Sexe
Maladie de Crohn 16 10 100 leve chez les Blancs leve chez les Juifs Lgre prdominance fminine
frquemment, la maladie de Crohn affecte des parties plus proximales du tractus intestinal telles que la bouche, la langue, lsophage, lestomac et le duodnum. 1.3 pidmiologie La maladie de Crohn a t dcrite pour la premire fois en 1932, bien quon puisse affirmer rtrospectivement que des cas isols ont t signals pendant tout le XIXe sicle. Depuis cette premire description, nous avons assist une hausse remarquable de lincidence de la maladie, une hausse qui reflte bien plus quune meilleure connaissance de la maladie ou un meilleur diagnostic. La figure 5 montre les changements et lincidence sur une priode de 60 ans dans certains registres. Bien quune partie de la hausse de lincidence puisse tre attribue la diminution de lintervalle entre lapparition des symptmes et le diagnostic ou une meilleure apprciation de la maladie, de lavis gnral des experts en ce domaine, cette augmentation serait relle. tant donn la rapidit de lvolution de lincidence, il est probable que des facteurs environnementaux soient en cause, car des facteurs purement gntiques ne provoqueraient pas des changements aussi rapides. La maladie de Crohn se retrouve dans le monde entier, sa prvalence tant de 10 100 cas par cent mille habitants (tableau 2). La maladie affecte plus
posted by ISSHAK
352
FIGURE 5. Lincidence de la maladie de Crohn a presque doubl avec chaque dcennie en Amrique du Nord et en Europe depuis 1940, tandis que celle de la colite ulcreuse est demeure relativement constante au cours des 20 dernires annes.
souvent les personnes dorigine europenne; elle est de trois huit fois plus frquente chez les Juifs que chez les non-Juifs et plus frquente aussi chez les personnes de race blanche. Curieusement, la maladie de Crohn est rapporte dans les pays industrialiss et on lobserve rarement dans les pays en dveloppement. Par exemple, par contraste avec lAmrique du Nord et lEurope, lAmrique du Sud et lAsie du Sud-Est comptent trs peu de cas de maladies inflammatoires de lintestin. Cette observation fournit lun des arguments les plus convaincants en faveur dune influence environnementale qui reste dterminer comme cofacteur lorigine de la maladie. Mme si la maladie peut se dclarer tout ge, elle dbute le plus souvent entre 15 et 30 ans. On observe un regroupement familial des cas de maladie de Crohn, qui traduit le caractre polygnique de la maladie, de sorte que de 20 % 30 % de ces malades ont des antcdents familiaux de maladie inflammatoire de lintestin. 1.4 tiologie Ltiologie de la maladie de Crohn est inconnue. Selon lhypothse la plus rcente, il se produirait une interaction entre des facteurs gntiques prdisposants et des bactries luminales, causant une suractivation du systme immunitaire de la muqueuse. Il en rsulterait alors une inflammation intestinale chronique incontrle1-3. Lhypothse dune intervention de facteurs gntiques est soutenue par le fait que des mutations du gne NOD2/CARD15 saccompagnent dune prdisposition accrue la maladie de Crohn4. La protine NOD2 active le facteur de transcription NFK en rponse aux
posted by ISSHAK
FIGURE 6. Anatomie de linflammation de la muqueuse et points dattaque thrapeutique. Lillustration ci-dessus prsente une voie gnralise de linflammation de la muqueuse qui soustend la maladie inflammatoire de lintestin (MII), ainsi que les points potentiels dintervention thrapeutique. a) La scrtion de cytokines inductrices, telles les IL-12 (interleukine 12) ou IL-13, peut tre inhibe par des inhibiteurs du facteur nuclaire B (NF- B) ou, plus prcisment, par divers anticorps monoclonaux spcifiques des cytokines. Ce phnomne peut se produire au niveau du follicule muqueux, comme montr, ou plus en aval. b) La circulation des cellules effectrices dans le chorion peut tre bloque par des inhibiteurs ou des anticorps monoclonaux spcifiques des intgrines ou des rcepteurs de chmokines intervenant dans lcotaxis, tel 4 7. c) Le facteur de ncrose tumorale (TNF) exprim la surface des cellules effectrices peut tre rticul par des anticorps spcifiques anti-TNF aboutissant lapoptose des cellules effectrices. d) Linduction ou la fonction des cellules T rgulatrices pourraient tre accentues de manire contrer la fonction des cellules T effectrices. Ceci peut tre obtenu par lapport de vecteurs codant pour des cytokines rgulatrices. Reproduit avec lautorisation de Nature Reviews Immunology (Vol 3, No. 7, pp 521-533), copyright 2003, Macmillan Magazines Ltd. www.nature.com/reviews
produits microbiens. On a dcrit des manifestations cliniques de lapparition de la maladie un ge plus jeune, de latteinte ilale et dune maladie fibrostnosique chez des patients atteints de la maladie de Crohn prsentant des mutations NOD2. La contribution des antignes bactriens de la flore commensale normale lapparition de linflammation intestinale est soutenue par le fait observ que, dans la maladie de Crohn, les cellules T de lintestin ragissent la flore autologue. En outre, une diversion du courant fcal rduit linflammation intestinale, alors quune injection de contenu luminal dans un
posted by ISSHAK
354
segment driv o la maladie de Crohn est quiescente relance linflammation. Par consquent, le systme immunitaire intestinal est expos un antigne muqueux, probablement un antigne normalement prsent dans la lumire, c.--d. une composante bactrienne de la flore normale. Le passage de lantigne luminal travers la barrire pithliale et les jonctions occlusives jusquau chorion peut se produire en prsence dun dfaut de permabilit intestinale. On met lhypothse que cest en raison de ce dfaut de permabilit (dorigine gntique ou environnementale) que la barrire pithliale normalement tanche devient poreuse et permet ainsi le passage de lantigne dclenchant de la lumire jusquau chorion, o il est expos aux cellules prsentatrices dantignes. Cependant, dans cette situation, lantigne ne dclenche pas lactivit typique des cellules T suppressives spcifiques cet antigne, qui consiste en labsence de raction de la muqueuse. En fait, en raison dune anomalie immunorgulatrice spcifique lantigne au niveau de la muqueuse, lantigne en question dclenche lactivit des cellules T auxiliaires (helper) et provoque une rponse immunitaire pro-inflammatoire chronique. Plus tard, dans une tentative de rgularisation ngative de la rponse spcifique lantigne, des cellules T suppressives non spcifiques lantigne apparaissent. Au dbut, ces cellules T suppressives anti-inflammatoires non spcifiques lantigne peuvent prvenir lvolution de la maladie mais, comme elles spuisent graduellement, lactivit non rgularise des cellules T auxiliaires (helper) spcifiques lantigne prend peu peu le dessus (figure 6). Cette rponse immune non rgularise spcifique lantigne amne la production non contrle de cytokines pro-inflammatoires qui stimulent la migration des cellules inflammatoires et cytolytiques vers la rgion. Ce processus amne la manifestation des changements morphologiques microscopiques et macroscopiques de laffection intestinale intestinale inflammatoire. Le rle cl des cellules T de la muqueuse dans la pathogense de la maladie de Crohn est confirm en outre par certaines observations, selon lesquelles les mdicaments souvent prescrits pour la maladie de Crohn, en particulier lazathioprine, le mthotrexate et linfliximab, anticorps monoclonal bloquant lactivit du TNF- , induisent tous lapoptose, ou mort programme, des cellules T de la muqueuse, ce qui suggre que le mcanisme premier daction de ces agents est llimination des cellules T effectrices. 1.5 Caractristiques cliniques Le malade type atteint de la maladie de Crohn est un jeune adulte qui se prsente avec des douleurs au quadrant infrieur droit de labdomen, de la diarrhe et une temprature subfbrile (tableau 3). Lexamen rvle une sensibilit la palpation, une dfense musculaire et une masse palpable dans le quadrant infrieur droit. Si la maladie est apparue subitement et que la
posted by ISSHAK
TABLEAU 4. Mcanismes responsables de la malabsorption et de la malnutrition dans la maladie de Crohn Apport alimentaire insuffisant (facteur le plus important) Anorexie Restrictions alimentaires spcifiques pour viter la diarrhe / la douleur Atteinte inflammatoire de lintestin grle Diminution de labsorption des nutriments Carence acquise en disaccharidase Entropathie exsudative Carence en fer due une perte sanguine chronique Prolifration bactrienne dans lintestin grle due des rtrcissements et des fistules Malabsorption de la vitamine B12 Altration du mtabolisme des sels biliaires et malabsorption des graisses Chirurgie intestinale Perte de la surface dabsorption attribuable une rsection Rsection de lilon causant une malabsorption de la vitamine B12, une carence en sels biliaires et la statorrhe Diarrhe Perte liquidienne et lectrolytique Combinaison des facteurs ci-dessus
posted by ISSHAK
356
diarrhe nest pas prdominante, ces constatations associes une hyperleucocytose orientent souvent le diagnostic clinique vers une appendicite, et cest laide de la laparotomie que lon dcouvre la maladie de Crohn. Le plus souvent cependant, le tableau clinique est insidieux et le malade prsente des pisodes rcurrents de diarrhe lgre, de douleurs abdominales et de fivre qui durent quelques jours ou quelques semaines et disparaissent spontanment. Si la maladie se limite un petit segment de lintestin, ce tableau peut se maintenir pendant de nombreuses annes avant que le bon diagnostic soit pos. Les douleurs abdominales de la maladie de Crohn sont localises au quadrant infrieur droit. Lorsque le clon est atteint, les crampes peuvent toucher un ou les deux quadrants infrieurs de labdomen. La fivre, en labsence de complications, dpasse rarement 38 C. La frquence de la diarrhe est plutt modre, soit de cinq six selles par jour, lorsque la maladie se limite lilon. Par contre, lorsquelle touche le clon distal, le malade peut souffrir de besoins imprieux, dincontinence et de rectorragie. Si la maladie nest pas diagnostique, elle peut saggraver progressivement au fil des ans et les priodes asymptomatiques sont de plus en plus courtes; le malade maigrit et est de plus en plus fatigu. En outre, une perte chronique de sang associe un apport alimentaire dficient risque aussi dentraner une anmie. La malnutrition et la malabsorption, ainsi que la perte de poids subsquente, sont frquentes tous les stades de la maladie de Crohn. Une varit de facteurs sont en cause. Nanmoins, la rduction volontaire de lapport alimentaire par crainte dexacerber les symptmes abdominaux est le principal facteur associ la perte de poids (tableau 4). Environ 10 % 15 % des patients se prsentent sans aucun des symptmes abdominaux cits prcdemment et consultent le mdecin pour la premire fois en raison dune maladie prianale, de fivre ou de lune des manifestations extra-intestinales de la maladie (tableau 5). Les signes physiques de la maladie de Crohn varient galement en fonction de la distribution et de la gravit de la maladie. Lorsque celle-ci est en volution, le patient peut tre ple et toujours paratre malade. La palpation de labdomen rvle une sensibilit dans la rgion dactivit de la maladie. Un paississement des anses intestinales ou du msentre ou encore un abcs peuvent provoquer une sensation de plnitude ou la formation dune masse dans la rgion atteinte. La prsence douvertures fistuleuses, dinduration, de rougeur ou de sensibilit dans la rgion de lanus laisse prsager une maladie de Crohn prianale. Quels que soient les symptmes et les signes cliniques de prsentation de la maladie, seulement 20 % des malades resteront compltement asymptomatiques pendant les 10 annes suivantes. Tous les autres subiront des crises
posted by ISSHAK
+ +++ + +
+++ +
+ +++
+ + + +++ +
+ +++ +
posted by ISSHAK
358
TABLEAU 5. Manifestations des maladies inflammatoires de lintestin (suite) Maladie de Crohn Divers Changement graisseux (malnutrition) Amylose Manifestations hmatologiques Anmie mgaloblastique Anmie ferriprive Anmie hmolytique auto-immune Thrombocytose Troubles de coagulation (tat dhypercoagulation) Nphropathie Nphrolithiase + + +++ +++ ++ ++ + +++ Colite ulcreuse + + ++ + ++ +++
rcidivantes de douleurs abdominales, de diarrhe et de temprature subfbrile. Si la rgion atteinte par la maladie de Crohn est enleve par rsection chirurgicale, la maladie reviendra invariablement (85 % dans les 15 ans), par contraste avec la colite ulcreuse qui, aprs une rsection du clon, ne rcidive jamais. Curieusement, pour des raisons qui ne sont pas connues, la rcidive se manifeste presque toujours au sige de la rsection chirurgicale et de lanastomose. En outre, lintervalle entre les oprations semble tre plus court aprs la deuxime ou la troisime intervention quaprs la premire. Cest ce taux lev de rcidives qui amne privilgier une approche mdicale plutt que chirurgicale dans le traitement de la maladie de Crohn. 1.6 Complications
1.6.1 OBSTRUCTION DE LINTESTIN GRLE Lobstruction de lintestin grle est lindication la plus frquente dintervention chirurgicale lorsque la maladie touche cette partie du tube digestif. Lobstruction aigu de lintestin grle est gnralement due un paississement de la muqueuse et ldme rsultant de linflammation aigu, auxquels sajoute lhyperplasie musculaire attribuable une inflammation antrieure. Ces phnomnes provoquent un rtrcissement graduel de la lumire allant jusqu lobstruction. Lobstruction est souvent partielle et passagre, et disparat avec le traitement de linflammation et de ldme. Lvnement dclenchant de lobstruction aigu est souvent limpaction dun bolus dune substance
posted by ISSHAK
particulirement fibreuse (p. ex. mas souffl) dans une lumire rtrcie de longue date. Lobstruction se manifeste par lapparition soudaine de crampes abdominales, de diarrhe, de nauses et de vomissements qui sont pires aprs les repas et disparaissent avec le jene. Dans certains cas, lobstruction nest pas due un rtrcissement de la lumire en raison dune inflammation et dun dme, mais survient subitement par tranglement de lintestin grle qui sest enroul autour dadhrences fibreuses rsultant dune intervention chirurgicale ou dune inflammation.
1.6.2 FISTULES ET FISSURES Les fistules et les fissures prianales sont particulirement frquentes dans la maladie de Crohn et elles sont parfois si graves quelles peuvent cacher dautres manifestations intestinales. Les fistules entro-entriques peuvent se former entre les anses intestinales et contribuer aggraver les problmes nutritionnels si elles amnent les nutriments court-circuiter la surface absorbante de lintestin grle. De plus, les fistules entro-entriques peuvent entraner la recirculation du contenu intestinal ou en favoriser la stase et ainsi causer une prolifration bactrienne dans la lumire intestinale. Plus souvent quautrement, les fistules entro-entriques sont asymptomatiques, car elles ne touchent que de petits segments dintestin et ne causent aucun problme sur le plan clinique. Les fistules entre les anses intestinales et la vessie (fistules entro-vsicales) peuvent entraner la longue des infections urinaires chroniques. Les signes et les symptmes des fistules entro-vsicales comprennent des gaz dans lurine et des infections urinaires rcidivantes. Un traitement chirurgical dfinitif des fistules entro-vsicales est gnralement recommand en raison des risques de lsions irrversibles des reins. Des fistules peuvent aussi se former entre lintestin et les surfaces cutanes (fistules entro-cutanes), lintestin et le vagin ou lintestin et dautres organes internes. 1.6.3 PERFORATION La perforation en pritoine libre est inhabituelle dans la maladie de Crohn, sauf dans les cas daffection volutive de longue date accompagne dobstruction, o laccroissement de la pression luminale cause par lobstruction peut facilement aboutir la perforation. Lorsquil se produit une perforation en pritoine libre, celle-ci entrane une pritonite franche. 1.6.4 SAIGNEMENTS GASTRO-INTESTINAUX Il est frquent que des saignements insidieux se produisent avec latteinte de lintestin grle et causent une anmie ferriprive. Les hmorragies franches avec des saignements rectaux dun rouge vif se produisent dans les cas datteinte du clon distal et de fistules prianales.
posted by ISSHAK
360
1.6.5 NOPLASIES MALIGNES Les adnocarcinomes situs dans les segments intestinaux atteints ou sains sont trois fois plus frquents chez les porteurs dune maladie de Crohn que dans la population gnrale. La frquence de tumeurs malignes est cependant beaucoup moindre que celle observe chez les malades atteints dune colite ulcreuse. 1.6.6 MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES Les manifestations extra-intestinales de la maladie de Crohn (tableau 5) sont frquentes lorsque la maladie touche le clon et aussi avec les atteintes prianales. Les malades qui prsentent une manifestation extra-intestinale sont plus exposs en prsenter une seconde. Larthrite est la manifestation systmique la plus frquente et peut prendre la forme dune arthrite migratrice qui atteint des articulations plus grosses ou encore la forme dune sacro-iliite ou dune spondylarthrite ankylosante. Larthrite est frquente dans la colite de Crohn et rare dans les cas o la maladie de Crohn se limite lintestin grle. Il se produit rarement une dformation des articulations, et la plupart des pousses darthrite ne durent que quelques semaines. La douleur, le gonflement et la raideur des articulations prsentent une volution et une activit parallles celles de laffection intestinale. Par consquent, la russite du traitement des manifestations intestinales de la maladie de Crohn se traduit par un soulagement de larthrite. Latteinte articulaire peut prcder par de nombreuses annes les manifestations de la maladie intestinale. Par contraste avec larthrite des rgions priphriques, lvolution de la spondylite et de la sacro-iliite nest pas corrle avec celle de la maladie intestinale, et le traitement de cette dernire naffecte pas lvolution de la spondylite. Les complications oculaires de la maladie de Crohn sont luvite (iritis) et lpisclrite. Luvite est une inflammation de la chambre antrieure de lil qui se manifeste par une vision trouble, des cphales, des douleurs oculaires et une photophobie. Lpisclrite, moins grave, se manifeste par une sensation de brlure des yeux et une sclrotique injecte. Les deux complications cutanes de la maladie de Crohn sont le pyoderma gangrenosum et lrythme noueux. Le pyoderma gangrenosum est plus souvent observ en conjonction avec la colite et lilocolite et se manifeste comme un ulcre isol profond, la base ncrose, habituellement sur les membres infrieurs. Lrythme noueux est la manifestation cutane la plus frquente de la maladie de Crohn; elle consiste en des nodules rouges, surlevs et sensibles sur la surface antrieure des membres infrieurs. Les hpatopathies graves sur le plan clinique sont plutt rares chez les malades atteints de la maladie de Crohn. On relve parfois de lgres anomalies
posted by ISSHAK
dans les preuves hpatiques chez quelques malades et souvent dans ces cas, la biopsie rvle une pricholangite lgre. Une chollithiase se produit chez environ 30 % des malades qui ont une maladie ilale ou qui ont subi une rsection de lilon. Cette incidence leve est lie probablement une dficience des sels biliaires qui favorise la production de bile lithogne conduisant la formation de lithiases biliaires cholestrol. Les nphrolithiases se produisent chez 30 % des malades atteints de la maladie de Crohn. Des calculs doxalate et une hyperoxalurie sont courants et relis la malabsorption des graisses. En prsence dune malabsorption des graisses, les acides gras non absorbs fixent du calcium dans la lumire intestinale. Le calcium ainsi fix ne peut se lier loxalate, de sorte que celui-ci peut se combiner au sodium pour former de loxalate de sodium, lequel est soluble et absorb dans le clon. Pour quil y ait formation de calculs doxalate dans la maladie de Crohn, il faut un clon intact qui puisse absorber loxalate de sodium. Ainsi, il ne se produit pas de nphrolithiase doxalate de calcium chez les patients ayant subi une ilostomie. 1.7 Diagnostic Le diagnostic de la maladie de Crohn, comme celui de la colite ulcreuse, repose sur les rsultats de lanamnse, de lexamen physique, des analyses de laboratoire et des tudes radiologiques, endoscopiques et histologiques. Il faut dabord exclure les autres causes possibles dinflammation intestinale (tableau 6). Dans la phase aigu de la maladie de Crohn, il faut exclure la gastro-entrite virale et lappendicite. Si la maladie de Crohn se prsente sous la forme dune maladie chronique rcurrente, il faudra procder une coproculture et une biopsie de la muqueuse rectale pour exclure la possibilit dune giardiase, dune amibiase ou dune tuberculose intestinale, qui peuvent reproduire les symptmes de la maladie de Crohn. Lorsque linflammation se limite au clon ou au rectum, une colite ulcreuse, une colite ischmique, une diverticulite et parfois un cancer du clon peuvent simuler une maladie de Crohn.
1.7.1 ANALYSES DE LABORATOIRE Lhmogramme rvle une leucocytose, une augmentation du taux de sdimentation globulaire et une thrombocytose qui suggrent toutes la prsence dun processus inflammatoire en cours. Les indices globulaires peuvent tre microcytaires et hypochromes en prsence dune anmie ferriprive, ou macrocytaires et mgaloblastiques en prsence dune carence en vitamine B12 (absorbe dans lilon terminal) ou en acide folique. Si ces deux carences sont prsentes simultanment, le compteur automatique indiquera une anmie
posted by ISSHAK
362
TABLEAU 6. Diagnostic diffrentiel de la maladie de Crohn (atteinte du clon ou de lintestin grle) Origine infectieuse Espces de Yersinia Espces de Campylobacter Espces de Salmonella Amibiase Tuberculose Balantidium coli Cytomgalovirus Histoplasmose Anisakiase Gastro-entrite osinophilique Vasculite Syndrome dulcre rectal solitaire Cancer du clon Appendicite Abcs appendiculaire Mucocle appendiculaire Diverticulite de Meckel Maladie pelvienne inflammatoire Grossesse ectopique Kystes ou tumeurs ovariens Diverticulite ccale Cancer du ccum impliquant lilon Tumeur carcinode Plasmacytome ilal Ischmie intestinale Lymphome intestinal Jjuno-ilite ulcreuse non granulomateuse Entrocolite pseudomembraneuse Colite ulcreuse Entrite radique Tumeurs de lintestin grle Vasculite systmique Maladie de Fabry Syndrome de Zollinger-Ellison Hyperplasie lymphode bnigne
normochrome de type normocytaire qui devra tre prcise par lanalyse dun frottis de sang priphrique et par la dtermination des taux sriques de fer, de la capacit totale de fixation du fer, de la ferritine, de la vitamine B12 et de lacide folique.
posted by ISSHAK
Lanalyse durine peut dmontrer une infection urinaire en prsence dune fistule et dune protinurie en cas damylose. Lalbumine srique donne une bonne indication de ltat gnral du malade. Lalbuminmie est abaisse chez les malades qui ne mangent pas, chez ceux qui souffrent dune malabsorption tendue et chez ceux dont la maladie entrane une dperdition protinique entrique importante. La dtermination des taux sriques de carotne, de calcium et de phosphore, le test de Schilling et la mesure quantitative des graisses dans les selles sont utiles pour dterminer sil y a ou non une malabsorption manifeste. Le test respiratoire lhydrogne la suite de ladministration de lactose ou le test respiratoire au glycocholate marqu au 14C sont utiles pour valuer, respectivement, le degr dintolrance au lactose et la prolifration bactrienne. Il importe de remarquer que le test respiratoire au glycocholate marqu au 14C est aussi anormal dans le cas dune maladie ilale ou dune rsection ilale.
1.7.2 ENDOSCOPIE La gastroscopie, la sigmodoscopie flexible et la coloscopie permettent de prciser le sige et de procder des biopsies des ulcrations discrtes de la muqueuse. La capsule vido-endoscopique sans fil peut dlimiter une ulcration non souponne de la muqueuse dans les zones daccs difficile lendoscopie classique, comme le jjunum et lilon proximal. La manifestation la plus prcoce de la maladie de Crohn dcelable lendoscopie est lulcre aphteux, une petite ulcration blanche la base, de quelques millimtres de diamtre, entoure dun halo rouge de tissu dmateux. Les ulcres aphteux peuvent se rejoindre pour former de grosses ulcrations stellaires ou linaires. On observe souvent des lots de muqueuse normale qui font saillie dans la lumire intestinale en raison de linflammation et de ldme de la sous-muqueuse. Lorsque ces lots de muqueuse sont spars par des ulcrations linaires, ils donnent la muqueuse cet aspect pavimenteux caractristique. Ce tableau se distingue de celui quon peut observer dans la colite ulcreuse o les ulcrations diffuses stendent sans laisser de plaques de muqueuse normale. La dcision de pratiquer une coloscopie doit tre prise en tenant compte du diagnostic spcifique et des issues thrapeutiques que lintervention est cense apporter, soit 1) tablir le diagnostic; 2) prciser si la maladie est en phase active; 3) dterminer ltendue de latteinte; 4) prciser le type de maladie; 5) exclure la possibilit dun cancer. Lendoscopie a pris galement de limportance dans le traitement des rtrcissements fibreux provoqus par la maladie de Crohn. Les rtrcissements qui deviennent symptomatiques aprs obstructions rptes peuvent parfois tre dilats laide dun dilatateur ballonnet pass dans le coloscope, ce qui vite lintervention chirurgicale.
posted by ISSHAK
364
1.7.3 TUDES RADIOLOGIQUES En cas docclusion, le clich radiologique de labdomen sans prparation dmontre une dilatation de lintestin avec niveaux hydro-ariques. Il peut aussi rvler la prsence de masses abdominales causes par des anses inflammatoires adhrentes ou par un abcs. Le lavement baryt double contraste rvle latteinte du clon, en faisant apparatre le rtrcissement, les ulcrations, les stnoses ou la formation de fistules. Comme dans le cas de la coloscopie, le lavement baryt devrait tre report chez les malades qui ont une colite de Crohn en phase aigu, tant donn que lexamen nest pas dune absolue ncessit pour prendre des dcisions thrapeutiques immdiates et quil y a un risque apprciable de perforation et de mgaclon toxique. Le lavement baryt peut dmontrer une maladie de lilon terminal la suite dun reflux de la baryte au niveau de la valvule iloccale. Toutefois, pour dterminer ltendue de latteinte de lintestin grle, il faut recourir ladministration dun produit de contraste par voie orale ou lentroclyse. Les anomalies de lintestin grle visibles la radiographie sont similaires celles observes au niveau du clon, y compris laspect pavimenteux caractristique, la stnose et lalternance de segments atteints et de segments sains (figure 4). La tomodensitomtrie abdominale/pelvienne apporte la preuve corroborante de maladie de Crohn, en rvlant des anses intestinales paissies, une lymphadnopathie et une hypertrophie msentrique. Les complications de la maladie de Crohn, tel labcs, sont identifies et peuvent faire lobjet dun drainage percutan. La tomodensitomtrie peut aussi aider exclure dautres maladies comme le lymphome. Limagerie par rsonance magntique rvlera ltendue et la complexit de la maladie de Crohn avec fistule prinale. Il est important de prciser quil ny a pas de corrlation troite entre les changements observs la radiographie ou lendoscopie et lvolution clinique de la maladie, tant pour lintestin grle que pour le gros intestin. Il ny a donc pas lieu de pratiquer des radiographies ou des endoscopies de routine. 1.7.4 EXAMEN HISTOLOGIQUE Les biopsies de la muqueuse rectale, du clon ou de lilon terminal au moment de la coloscopie, ou au niveau du duodnum au moment de lendoscopie suprieure, permettent de faire la preuve histologique de la maladie. Une inflammation granulomateuse de la muqueuse intestinale suggre fortement un diagnostic de la maladie de Crohn (figure 2, voir section 1.1).
posted by ISSHAK
chaque malade. Il nexiste aucun rgime thrapeutique unique qui peut tre considr comme standard chez les malades atteints de la maladie de Crohn et il est donc important dindividualiser le traitement. Lorsquun malade se prsente en phase aigu, lanamnse et lexamen physique sont essentiels pour valuer correctement la gravit de la maladie, et dterminer sil y a obstruction, perforation ou abcs de lintestin. Lutilisation de strodes ou dagents immunosuppresseurs en prsence dune infection manifeste peut savrer dsastreuse. Dans les cas lgers modrs, la diarrhe peut tre prise en charge en clinique externe par ladministration judicieuse dagents antipristaltiques comme la codine, le diphnoxylate (Lomotil) ou le lopramide (Imodium) pendant le traitement de la maladie. Dans les cas graves, lintensit des crampes abdominales et de la diarrhe ncessite que le patient soit hospitalis, reoive une dite liquide puis soit aliment par ladministration de soluts intraveineux. Si les symptmes et les examens suggrent une obstruction de lintestin grle, il faut habituellement procder un drainage gastrique par voie nasale jusqu ce que ldme et le spasme de lintestin disparaissent. Si la prsence dun abcs, dune fivre et dune leucocytose suggre une infection systmique, il faudra commencer une antibiothrapie large spectre aprs avoir pratiqu des cultures de sang et durine, et des prlvements des fistules et des autres foyers dinfection possibles.
1.8.1 TRAITEMENT DE SOUTIEN Le traitement symptomatique peut tre ncessaire pour arrter la diarrhe chez les malades qui prsentent une maladie chronique et stable. Comme nous lavons dit prcdemment, le diphnoxylate, le lopramide et la codine sont des agents utiles pour matriser la diarrhe, mais il faut en faire un usage prudent de manire ne pas simplement masquer une maladie exigeant un traitement spcifique et ne pas provoquer un mgaclon ou une obstruction intestinale. Dautre part, chez les malades atteints de la maladie de Crohn, la diarrhe peut tre due aux acides biliaires dconjugus non absorbs qui pntrent le clon et causent une diarrhe cholrtique. La cholestyramine, une rsine changeuse dions, fixe efficacement les sels biliaires non absorbs et permet de matriser la diarrhe. La prolifration bactrienne dans les rgions proximales au sige de la stnose mne une dconjugaison des sels biliaires et une diarrhe secondaire. Un antibiotique large spectre, comme la ttracycline ou le mtronidazole, est efficace dans un tel cas. La diarrhe peut galement tre cause par une carence en lactase pouvant tre conscutive linflammation active. Dans ce cas, lessai dun rgime sans lactose est justifi. Enfin, la diarrhe peut rsulter dune malabsorption des graisses (c.--d. statorrhe). Les graisses non absorbes qui atteignent le clon y sont hydroxyles par les bactries en acides gras courte chane; ceux-ci, forte concentration, mnent
posted by ISSHAK
366
une diarrhe de type scrtoire. Dans ce cas, un rgime faible en gras ou un ajout la dite dacides gras chane moyenne (qui peuvent tre absorbs dans lintestin grle directement dans la veine porte) peut tre utile pour combattre la diarrhe. Il est essentiel dassurer un soutien motionnel continu aux malades atteints de cette maladie chronique et complique; ce soutien est ncessaire non seulement pendant les crises aigus, mais aussi pendant les priodes de rmission. Mme si de nombreux consultants peuvent tre amens soigner divers aspects des cas compliqus, un seul mdecin devrait tre responsable du malade directement et de faon permanente. Il est parfois ncessaire davoir recours un psychiatre ou un psychologue pour rgler des problmes particuliers. Cependant, la russite du traitement demande un soutien motionnel continu de la part du mdecin responsable du traitement global du malade.
1.8.2 SOUTIEN NUTRITIONNEL Les carences alimentaires sont frquentes et proviennent souvent dun apport alimentaire insuffisant chez les malades qui ont appris que lingestion de nourriture aggrave leur diarrhe et augmente leurs douleurs abdominales. En outre, plusieurs mcanismes physiopathologiques contribuent empirer les problmes de nutrition chez les personnes qui souffrent dune maladie de Crohn (tableau 4). Ces problmes peuvent tre accentus chez ceux qui ont subi une rsection du segment intestinal atteint, puisque cette rsection diminue la surface absorbante; cette diminution peut tre suffisante pour perturber labsorption normale de nombreux nutriments. cause de latteinte de lintestin grle distal, la malabsorption des sels biliaires, de la vitamine B12 et du magnsium est particulirement importante, car leurs rcepteurs se trouvent uniquement dans lilon distal. Quelle que soit la combinaison de mcanismes responsables de linsuffisance de labsorption et des carences alimentaires dans la maladie de Crohn, il est important que le mdecin prenne lhabitude dvaluer les paramtres nutritionnels, y compris le poids idal, les mensurations anthropomtriques, les protines sriques et les taux sriques de vitamines et de minraux. Les consquences des perturbations nutritionnelles peuvent tre particulirement graves chez les enfants atteints de la maladie de Crohn. Un retard dans la croissance et dans le dveloppement sexuel se produit et sil nest pas corrig avant la soudure des piphyses, linsuffisance de la stature sera dfinitive. Un traitement adjuvant est galement recommand chez les malades qui souffrent de malnutrition lorsque survient une exacerbation de la maladie de Crohn ou quils sont incapables dingrer une quantit suffisante de calories cause de leur maladie. Pour les personnes qui prsentent une maladie de Crohn tendue et complique, il peut tre ncessaire de suivre un programme de nutrition parentrale
posted by ISSHAK
ou entrale partielle ou totale, afin de reposer lintestin et de permettre la gurison des fistules, le rtablissement dun bilan azot positif et mme un gain de poids. On obtient souvent une courte rmission pendant cette mise au repos de lintestin. Toutefois, moins quun traitement mdical ne soit institu en concomitance, le taux de rechute est lev dans les quelques mois qui suivent linterruption du programme de nutrition. Greenberg et ses collaborateurs ont dmontr la possibilit de provoquer cette rmission si une quantit suffisante de calories est donne au malade, peu importe que ces calories soient administres par voie orale, par voie orale avec supplment par voie entrale, ou par voie parentrale totale. En outre, chez les enfants, le nombre total de calories et lalimentation adquate peuvent tre plus importants, pour favoriser la rmission de la maladie et promouvoir la croissance, que ladministration de ces calories par voie intraveineuse et la mise au repos de lintestin.
1.8.3 TRAITEMENT MDICAL DE LA MALADIE DE CROHN EN PHASE ACTIVE Mme si un petit pourcentage de malades atteints de la maladie de Crohn connaissent des intervalles asymptomatiques prolongs o aucun traitement nest ncessaire, la trs grande majorit des malades ont de longues priodes de maladie active ou font des rechutes frquentes qui requirent un traitement par des anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs (tableau 7). Lvaluation de lefficacit de tels agents est extrmement difficile, tant donn lactivit fluctuante et lvolution imprvisible long terme de la maladie de Crohn. Rcemment, des tudes double insu avec tmoins et rpartition alatoire ont tent de rpondre certaines questions relatives au traitement mdicamenteux.
1.8.3.1 Corticostrodes 1.8.3.1.1 Corticostrodes par administration rectale Linstillation rectale de prparations base de corticostrodes est utile lorsque la maladie touche le rectum (toutefois, le rectum est souvent pargn) et le clon sigmode. Lapplication topique de strodes dans ce cas permettra souvent une attnuation des pisodes de diarrhe, une amlioration rapide de linflammation et le rtablissement du rectum et du clon sigmode dans leur rle de rservoir. La prparation rectale utilise dpendra de la distance quon souhaite couvrir par le corticostrode partir de la marge de lanus, les suppositoires, la mousse et les lavements atteignant respectivement 10, 20 et 60 cm. 1.8.3.1.2 Corticostrodes gnraux Les corticostrodes ont des effets bnfiques sur le traitement des exacerbations aigus de la maladie de Crohn de lintestin grle et du clon, car ils produisent une rmission des symptmes
posted by ISSHAK
368
TABLEAU 7. Pharmacothrapie des maladies inflammatoires de lintestin Corticostrodes Voie rectale Mousse Suppositoires Lavements Voie gnrale Sulfasalazine Voie orale Lavements Msalamine (5-ASA) Voie orale Voie rectale Lavements Suppositoires Mtronidazole Immunosuppresseurs Azathioprine 6-mercaptopurine Cyclosporine Mthotrexate Produits biologiques Infliximab
et diminuent lactivit de la maladie5. Selon des tudes menes sur des populations, 40 % environ des patients prsentant une maladie de Crohn active auront besoin dun traitement par des corticostrodes. On obtient une rponse initiale ce traitement chez 60 85 % des patients. Bien que plusieurs mdecins continuent dutiliser les strodes sur une base rgulire pour traiter la maladie de Crohn, peu de preuves corroborent leur administration pour prvenir les rechutes. Le traitement de la phase aigu par les strodes commence idalement une dose de prednisone comprise entre 40 et 60 mg par jour (par voie orale chez les malades externes dans les cas lgers, ou par voie intraveineuse chez les malades hospitaliss dans les cas graves). Ds les premiers signes damlioration, le traitement parentral peut tre remplac par un traitement oral dont on rduit graduellement la dose de 5 mg/semaine pour atteindre la dose minimale permettant de matriser les indices du processus
posted by ISSHAK
inflammatoire (20 mg/jour); par la suite, on rduit de 2,5 mg/semaine, le but ultime tant de supprimer compltement les corticostrodes du traitement. Malheureusement, cet objectif ne peut pas toujours tre atteint, et jusqu 40 % des malades redeviennent symptomatiques lorsque la dose de prednisone est ramene moins de 5 10 mg/jour (dpendance aux strodes). Pour les malades qui ont besoin dune strodothrapie de longue dure, un traitement immunosuppresseur (azathioprine ou mthotrexate) peut permettre de supprimer les corticostrodes ou den diminuer la dose. Dans le but de mettre au point des corticostrodes entranant moins deffets indsirables gnraliss, on a conu des prparations qui sont mtabolises en agents inactifs au cours de leur passage dans le foie. Le budsonide, un corticostrode mtabolis au premier passage hpatique, destin tre libr prs de lilon terminal et du clon droit, est un agent de ce type sur le march au Canada. Le budsonide administr raison de 9 mg/jour a une efficacit similaire ou lgrement infrieure celle de la prednisone dans la maladie de Crohn iloccale aigu. Contrairement au traitement par la prednisone, le traitement par le budsonide ne saccompagne pas des effets indsirables cliniques gnraliss des corticostrodes, bien que 50 % environ des personnes prsenteront une suppression biochimique dmontrable de laxe surrnalien aprs 8 semaines dutilisation du budsonide. linstar de la prednisone, le budsonide nest pas utile pour abaisser le taux de rcidives de la maladie de Crohn un an. 1.8.3.2 Msalamine (acide 5-aminosalicylique [5-ASA]) Les produits base de msalamine peuvent tre classs en deux grandes catgories, selon que leur effet thrapeutique sexerce principalement dans le clon ou dans lintestin grle et le clon. Dans la colite de Crohn, toutes les prparations de msalamine libration prdominante dans le clon sont galement efficaces dans les cas bnins modrs. Dans la maladie de Crohn touchant lintestin grle, la msalamine mlange, dpendante du pH et libration lente (Pentasa) et la msalamine libration dpendante du pH (MesasalMC) semblent russir diminuer linflammation de lintestin grle. Lorsquils sont utiliss pour le traitement de courte dure, les produits base de msalamine sont administrs une dose quotidienne moyenne de 4 g (sauf pour Dipentum, o la dose quotidienne est de 2 g). Pour le traitement dentretien, la dose moyenne de 5-ASA est de 2 g/jour, bien que des tudes multicentriques contrles indiquent que lavantage clinique est, au mieux, marginal6. 1.8.3.3 Immunosuppresseurs Les immunosuppresseurs sont habituellement rservs aux malades qui prsentent une dpendance ou une rsistance aux strodes. Lazathioprine
posted by ISSHAK
370
(2,5 mg/kg/jour), son mtabolite actif, la 6-mercaptopurine (1,5 mg/kg/jour), et le mthotrexate (15 25 mg/semaine) sont utiles dans la maladie de Crohn la fois de lilon et du clon, en association avec les strodes. Des tudes multicentriques, randomises et contrles ont dmontr que les immunosuppresseurs produisent une rmission chez environ 60 % 70 % des malades qui prsentent une dpendance ou une rsistance aux strodes7-9. Le mthotrexate semble agir plus rapidement que la 6-mercaptopurine et lazathioprine. La cyclosporine nest pas plus efficace quun placebo pour maintenir la maladie de Crohn en rmission et saccompagne deffets indsirables importants. Le traitement aux immunosuppresseurs est en gnral amorc en concomitance avec des corticostrodes dose complte (p. ex. prednisone raison de 45 mg/jour), ces derniers tant ensuite graduellement retirs raison de 5 mg par semaine. De cette faon, les corticostrodes provoquent une rmission de la maladie au cours des trois ou quatre mois que mettent les immunosuppresseurs exercer un effet clinique. Le facteur limitant majeur lutilisation des immunosuppresseurs est leur toxicit. Ils peuvent en effet causer une leucopnie (azathioprine), une hpatite, une cirrhose, une pneumonite dhypersensibilit et une dpression de la moelle osseuse (mthotrexate), pancratite (azathioprine) et une atteinte de la fonction rnale (cyclosporine), ce qui ncessite un suivi minutieux des patients et de leurs constantes biologiques au cours du traitement. La mesure de la concentration srique de deux mtabolites de lazathioprine/6-MP, la 6-thioguanine nuclotide (6-TG) et la 6-mthyl-mercaptopurine, a t associe, respectivement, une rponse clinique et au dveloppement dune hpatotoxicit10. Le mthotrexate ne devrait pas tre prescrit aux femmes en ge de procrer en raison du risque tratogne. Des lymphomes ont t signals chez des patients prenant ces mdicaments pour dautres affections, mais lampleur de ce risque chez les patients atteints de la maladie de Crohn nest pas encore claire11. 1.8.3.4 Immunomodulateurs spcifiques Un certain nombre dagents biologiques nouveaux ont t mis au point pour bloquer slectivement des composants de la cascade inflammatoire associe aux maladies inflammatoires de lintestin. Le facteur de ncrose tumorale alpha (TNF- ), une cytokine pro-inflammatoire, prsent sous formes soluble et transmembranaire, joue un rle central dans le dveloppement de la maladie de Crohn. Linfliximab, anticorps monoclonal chimrique humain/souris de type IgG1, dirig contre le TNF- , est efficace pour linduction et lentretien de la rmission chez 50 % environ des patients chez lesquels tous les traitements mdicaux ont chou12, permettant dobtenir la gurison endoscopique de la muqueuse13. Linfliximab est aussi efficace chez 55 % environ des patients
posted by ISSHAK
atteints de la maladie de Crohn prsentant des fistules abdominales ou prianales drainantes14. Le mcanisme daction de linfliximab semble tre linduction de lapoptose (mort programme de la cellule) des lymphocytes activs, par fixation au TNF transmembranaire plutt que par neutralisation du TNF soluble15. De ce fait, ltanercept, protine recombinante de fusion du rcepteur p75 du TNF humain et dune immunoglobuline G humaine, qui agit seulement par fixation au TNF soluble, nest pas efficace dans la maladie de Crohn. Parmi les effets indsirables de linfliximab, il faut citer le dveloppement danticorps chimriques humains, ce qui se traduit par une incidence accrue de ractions de perfusion et une diminution defficacit du mdicament, ainsi qu des ractions dhypersensibilit retarde16. Un anticorps monoclonal anti-TNF- totalement humain, ladalimumab, dont lefficacit et linnocuit sont actuellement values chez des personnes atteintes de la maladie de Crohn, pourrait causer moins de ractions immunognes. Lors des essais cliniques de linfliximab, on na observ aucune augmentation statistiquement significative des infections graves ou des septicmies chez les patients traits par ce mdicament, par rapport aux patients traits par un placebo. En pratique clinique, lutilisation de linfliximab peut saccompagner dinfections inattendues (classiques et opportunistes), en particulier chez les malades traits en concomitance par des corticostrodes et/ou des immunosuppresseurs. Linfliximab est associ un risque de tuberculose, en particulier en foyers extra-pulmonaires. Tous les patients devraient tre soumis un test cutan par un driv de protines purifies et une radiographie thoracique avant un traitement par linfliximab. Le taux dvnement infectieux nest pas corrl au nombre de perfusions; prs de 70 % des infections se produisent aprs trois perfusions ou moins. On na tabli aucune relation causale entre linfliximab et le risque de maladie maligne ni lors des tudes cliniques ni dans le cadre la surveillance postcommercialisation. Les molcules dadhsion jouent un rle important dans la rgulation de la circulation des leucocytes vers lintestin. Les intgrines alpha 4, 4 1 et 4 7, sont des mdiateurs centraux de la migration des leucocytes travers lendothlium vasculaire, vers les foyers dinflammation intestinaux, par interaction, respectivement, avec la molcule dadhsion cellulaire vasculaire (VCAM-1) et la molcule dadhsion cellulaire muqueuse (adressine) (MAdCAM-1). Les tudes du natalizumab, un anticorps anti-intgrine 4, montre un taux de rmission de 44 % pour une maladie de Crohn modrment active. Le MLN-02, un anticorps monoclonal humanis anti-intgrine 4 7, constitue un traitement efficace de la maladie de Crohn modrment active et de la colite ulcreuse. Ces nouveaux traitements biologiques ont notablement largi les options de traitement pour les maladies inflammatoires de lintestin.
posted by ISSHAK
372
Certains autres agents bloquant slectivement dautres lments de la cascade pro-inflammatoire, en particulier un anticorps monoclonal anti-CD3 humanis, un antagoniste soluble des rcepteurs IL-2, un anticorps antircepteur de linterleukine-2, un inhibiteur de la caspase 1 et un facteur de croissance pidermique recombinant, sont actuellement ltude et constituent des ajouts potentiellement prometteurs larsenal thrapeutique contre les maladies inflammatoires de lintestin. 1.8.3.5 Antimicrobiens Le rle de lantibiothrapie dans le traitement de la maladie de Crohn en phase active demeure controvers. Certes, les antibiotiques ont leur place dans le traitement des complications telles quun abcs et une affection prianale, et dans la correction de la diarrhe cause par la prolifration bactrienne dans lintestin grle. Les antibiotiques peuvent galement tre bnfiques dans les cas aigus de maladie de Crohn grave exigeant lhospitalisation. Dans ces cas, les bactries prsentes dans la lumire peuvent migrer dans la paroi intestinale o elles aggravent le processus inflammatoire. Nanmoins, il ny a pas eu dessais contrls sur lutilisation dantibiotiques dans cette situation clinique. Le mtronidazole (250 mg, 3 f.p.j.) est aussi efficace que la msalamine dans le traitement de la maladie colique aigu si le patient na pas reu de traitement pralable et chez les sujets qui ne rpondent pas la msalamine; il est galement indiqu dans le traitement de la maladie prianale. Les effets secondaires comprennent un got mtallique, des nauses et des vomissements avec la consommation dalcool, des paresthsies et une neuropathie priphrique. La majorit des effets secondaires sont rversibles larrt du traitement, mais la neuropathie priphrique peut persister. Dautres antimicrobiens tels que la ciprofloxacine, la ttracycline et les sulfonamides seraient galement efficaces pour le traitement aigu de la maladie de Crohn. Toutefois, peu dessais cliniques ont t lancs pour confirmer lefficacit des antibiotiques dans le traitement de la maladie de Crohn aigu. Lors dune tude multicentrique de grande envergure, on a constat chez les patients prsentant une maladie de Crohn active de lilon que lajout de ciprofloxacine et de mtronidazole au budsonide tait inefficace, mais que cette association dantibiotiques pourrait amliorer lissue en cas datteinte du clon.
1.8.4 TRAITEMENT DENTRETIEN DE LA MALADIE DE CROHN
1.8.4.1 Corticostrodes Bien que certains patients doivent prendre des corticostrodes pour continuer de bien se porter, ce ne sont pas tous les patients qui en tirent profit. Les
posted by ISSHAK
patients dpendants des strodes qui peuvent diminuer graduellement leurs doses de corticostrodes lorsque leur maladie est en rmission ne seraient pas labri dune rcidive par une corticothrapie de longue dure. De plus, les multiples complications associes la prise de corticostrodes limitent leur utilisation pendant de longues priodes. 1.8.4.2 Msalamine Plusieurs vastes essais multicentriques ont montr que la msalamine (2 g/jour) administre en traitement dentretien offrait un avantage modeste dans la prvention de la rcidive de la maladie de Crohn. Bien que les avantages de la msalamine en traitement dentretien ne soient pas trs grands, ses effets indsirables sont minimes et de nombreux mdecins ont dcid den faire prendre leurs patients en traitement dentretien. La msalamine nest pas efficace en traitement dentretien chez les patients qui ont reu un traitement dinduction par les corticostrodes. 1.8.4.3 Immunosuppresseurs Les patients dpendants des strodes qui ont besoin dune thrapie immunosuppressive peuvent gnralement cesser de prendre des corticostrodes et utiliser les immunosuppresseurs comme traitement dentretien. Aprs quatre ou cinq ans de traitement par un immunosuppresseur, il nest pas clair que la poursuite du traitement puisse apporter des bienfaits supplmentaires. En gnral, un patient demeur bien portant sous lazathiopine devrait probablement continuer le traitement indfiniment, mais avec un suivi attentif pour dceler dventuels effets indsirables tardifs. Le mthotrexate, par contre, devrait tre arrt au bout de quatre ou cinq ans de traitement, du fait quune toxicit peut accompagner ladministration chronique. 1.8.4.4 Antimicrobiens Il nexiste aucune preuve claire que les antibiotiques sont efficaces en traitement dentretien. Nanmoins, ladministration de mtronidazole au cours de la priode postopratoire immdiate peut prolonger le temps de rmission.
1.8.5 TRAITEMENT CHIRURGICAL tant donn le taux lev de rcidives de la maladie de Crohn la suite de la rsection du segment dintestin atteint, on doit rserver le traitement chirurgical aux malades qui prsentent des complications et ceux qui, sans quivoque, ne rpondent pas au traitement mdical optimal. Les complications qui justifient lintervention chirurgicale sont les suivantes : 1) symptmes
posted by ISSHAK
374
dobstruction chronique; 2) abcs symptomatique ou formation de fistules; 3) fistules entro-vsicales; 4) perforation en pritoine libre; 5) retard de la croissance et du dveloppement sexuel chez les enfants. La rsection du ou des segments atteints permettra gnralement un enfant de retrouver une croissance et un dveloppement sexuel normaux jusqu la rcidive de la maladie de Crohn. Il faut avertir les malades que la chirurgie nest pas curative, mais quelle constitue le traitement appropri en cas de complications. Il faut aussi prvenir les malades de la rcidive frquente de la maladie aprs la rsection du segment dintestin grle ou du clon atteint. Le taux de rcidives est de 40 % aprs 5 ans, de 60 % aprs 10 ans, et de 85 % aprs 15 ans.
2. COLITE ULCREUSE
La colite ulcreuse est une maladie inflammatoire dtiologie indtermine de la muqueuse intestinale qui peut stendre du rectum au ccum. Il sagit dune maladie chronique caractrise par des saignements rectaux et de la diarrhe; son volution comprend des rmissions et des exacerbations. La colite ulcreuse diffre de la maladie de Crohn en ce quelle est limite au clon et caractrise par une inflammation de la muqueuse qui ne devient pas, comme cest le cas dans la maladie de Crohn, transmurale. La colite ulcreuse nest pas une entit distincte puisque la majorit des caractristiques histologiques de la maladie se retrouvent dans plusieurs tats inflammatoires du clon, tels que ceux quentranent les bactries et les parasites. Le diagnostic de la colite ulcreuse repose donc sur la dcouverte dune association de critres cliniques et pathologiques, la recherche de ltendue et de la distribution des lsions, et lexclusion dautres formes de colite inflammatoire causes par des agents infectieux. 2.1 Physiopathologie Contrairement la maladie de Crohn qui stend jusque dans les couches musculaires plus profondes et dans la sreuse, la colite ulcreuse est un tat inflammatoire qui se limite la muqueuse. tant donn que le processus inflammatoire ne touche que la muqueuse, la douleur abdominale vive et localise, la perforation et la formation de fistules, frquentes dans la maladie de Crohn, sont rarement observes dans la colite ulcreuse. Lexamen microscopique classique de la muqueuse colique rvle des micro-abcs qui touchent les cryptes de Lieberkhn connus sous le nom dabcs cryptiques. Les granulocytes saccumulent dans les abcs cryptiques et une ncrose franche de lpithlium cryptique environnant se produit; les infiltrats de granulocytes stendent lpithlium du clon. Ces micro-abcs cryptiques
posted by ISSHAK
FIGURE 7. Coupe transversale de la muqueuse du clon montrant un abcs cryptique typique de la colite ulcreuse.
sont invisibles lil nu. Il peut cependant y avoir confluence de plusieurs abcs cryptiques et production dun ulcre peu profond visible la surface de la muqueuse (figure 7). Les abcs cryptiques peuvent parfois stendre latralement et attaquer la muqueuse sur trois cts; le lambeau flottant de muqueuse sera peru lendoscopie et aux clichs radiologiques comme un pseudo-polype . La destruction de la muqueuse amne la formation, dans les endroits dnuds, de tissu de granulation trs vascularis, ce qui produit une friabilit et des saignements. Les deux plus importants symptmes de la colite ulcreuse, savoir la diarrhe et les saignements rectaux, sont relis ltendue des lsions de la muqueuse qui altre la capacit du clon absorber les lectrolytes et leau, et au tissu de granulation trs vascularis et friable qui saigne facilement.
posted by ISSHAK
376
Lexamen radiologique rvle souvent une diminution de la longueur et du diamtre du clon et la disparition des marges dhaustrations. Par contraste avec la maladie de Crohn, les rtrcissements sont rares et souvent rversibles, puisquils sont causs par lhypertrophie et le spasme de la musculaire muqueuse, et non par la fibrose. 2.2 Caractristiques cliniques La colite ulcreuse survient de faon caractristique chez les personnes de 20 50 ans; elle peut apparatre sous forme dune crise fulminante aigu prcoce ou tre indolente et chronique. Environ 70 % des malades prsentent une rmission symptomatique complte entre les crises intermittentes. Chez 10 % des malades, une crise initiale peut survenir sans saccompagner de rechutes ultrieures mais, dans 15 % 20 % des cas, les symptmes sont continus et aucune rmission nest note. Le symptme initial le plus courant de la colite ulcreuse est la rectorragie. Ce saignement initial est souvent confondu avec un saignement hmorrodal. En ralit, cette premire apparition de sang peut survenir la suite dune priode de constipation qui amne le malade consulter. Dans un tel cas, la colite est souvent associe une maladie limite au rectum, o le spasme empche les selles de pntrer dans la zone en cause. La diarrhe survient lorsque latteinte du clon est plus tendue. ce stade, du sang est gnralement prsent dans les selles. Le principal mcanisme responsable de la diarrhe dans les cas de colite ulcreuse est lexsudation qui entrane une scrtion de liquide interstitiel et la perte de la surface muqueuse destine absorber leau et les lectrolytes. De plus, latteinte du rectum empche ce segment du clon de jouer son rle de rservoir pour les matires fcales avant la dfcation. Cette irritabilit rectale entrane souvent lvacuation frquente de petites quantits de sang et de mucus, phnomne appel urgence dfquer . Comme la gravit de la maladie influe sur lapproche thrapeutique et le pronostic, il est important que le mdecin value la gravit de la maladie pour chaque cas. Les symptmes et les signes cliniques constituent les meilleurs indices de la gravit de la maladie. Une diarrhe importante indique que la muqueuse colique est atteinte au point daltrer de faon importante labsorption de leau et des lectrolytes. La frquence des selles nest cependant pas un indicateur fiable de gravit puisque les vacuations frquentes peuvent reflter une diarrhe importante due une atteinte tendue, ou une irritabilit rectale due une atteinte rectale limite. Dimportantes quantits de sang dans les selles, une baisse du taux dhmoglobine et une hypoalbuminmie attribuable une exsudation dalbumine dans la lumire colique indiquent une atteinte importante. Une vitesse de sdimentation globulaire leve, de la fivre,
posted by ISSHAK
des douleurs abdominales accrues et une sensibilit abdominale, peuvent reflter une atteinte transmurale et lapparition dune colite ulcreuse svre. La colite ulcreuse peut tre classe selon le stade de gravit clinique : 1. Svre. Diarrhe comprenant six vacuations ou plus par jour, prsence de sang macroscopique dans les selles, fivre, tachycardie (plus de 90 battements/min), anmie et vitesse de sdimentation globulaire leve. 2. Modre. Diarrhe comprenant au plus quatre vacuations par jour, petites quantits macroscopiques de sang dans les selles, absence de fivre et de tachycardie, anmie lgre et vitesse de sdimentation globulaire modrment leve. 3. Lgre. Diarrhe comprenant moins de quatre vacuations par jour, sans anmie, fivre, tachycardie, perte pondrale ou hypoalbuminmie.
2.2.1 COLITE ULCREUSE SVRE La colite ulcreuse svre est la forme la plus rare de colite ulcreuse et elle ne survient que chez 15 % de tous ces malades. La premire crise de la maladie peut avoir cette svrit ou encore il peut sagir dune aggravation dune forme moins svre. La diarrhe est profuse et les saignements rectaux sont continus et abondants. La fivre est significative et persistante, et la perte de poids et dapptit est importante. Les crampes abdominales sont trs svres et le malade peut prsenter une sensibilit localise, indiquant une perforation imminente. Une numration leucocytaire suprieure 10 000, une anmie grave et une hypoalbuminmie rsultant dun apport protinique mdiocre (anorexie) et dune augmentation chronique de la perte dalbumine caractrisent cette forme de la maladie. Le traitement mdical est souvent inefficace chez ces malades et une colectomie est souvent indique. 2.2.2 COLITE ULCREUSE MODRE La colite ulcreuse modre frappe 25 % de tous les malades souffrant de colite ulcreuse. La diarrhe en est le principal symptme et elle se manifeste trois ou quatre fois par jour. Invariablement, la diarrhe renferme des quantits macroscopiques de sang. Le patient peut ressentir des douleurs abdominales qui peuvent le rveiller la nuit. La dfcation soulage gnralement les crampes. Le patient peut aussi prsenter une temprature subfbrile et se plaindre de fatigue, danorexie et dune lgre perte pondrale. En rgle gnrale, la colite ulcreuse modre ragit rapidement au traitement appropri. La mortalit immdiate dans ce groupe est faible. Toutefois, tout moment pendant une crise de colite ulcreuse modre, ltat du patient peut saggraver et il peut prsenter une colite svre caractrise par une forte
posted by ISSHAK
378
TABLEAU 8. Classification endoscopique de lactivit de la colite ulcreuse Activit Inactive Aspect Absence ou distorsion du rseau vasculaire de la muqueuse Aspect granuleux rythme continu ou en foyer Friabilit (saignement au toucher) Exsudat muco-purulent (muco-pus) Un ou plusieurs ulcres (quelques mm); moins de 10 par segment de 10 cm Gros ulcres (> 5 mm); plus de 10 par segment de 10 cm Saignement spontan
Peu active
fivre, une diarrhe profuse, une dilatation progressive du clon (mgaclon toxique) et une dtrioration rapide.
2.2.3 COLITE ULCREUSE LGRE La colite ulcreuse lgre est la forme la plus courante de la maladie et on la retrouve dans 60 % des cas. Chez 80 % de ceux qui sont atteints de cette forme de la maladie, linflammation est limite la muqueuse du clon distal (clon sigmode et rectum); chez les 20 % restants, tout le clon est atteint. Lge, le sexe et lincidence familiale de colite ulcreuse sont les mmes pour les formes lgres, modres ou svres. De plus, le nombre de malades qui ne prsentent quune seule crise, des crises intermittentes ou des symptmes continus est le mme, quelle que soit la gravit de la colite ulcreuse. Dans la forme lgre de la maladie limite au clon sigmode et au rectum, la maladie reste gnralement confine cette rgion; cependant, dans 10 % des cas, elle stend tout le clon et dclenche lapparition simultane de diarrhe grave et de saignements. Ni les saignements ni les diarrhes ne sont graves dans la colite ulcreuse lgre et il ny a jamais de complications systmiques comme lanorexie, la perte pondrale et la fatigue. Il peut arriver que, pendant quelques jours, un malade prsente des crampes au bas-ventre. Lhospitalisation nest gnralement pas requise et la rponse au traitement est rapide. Chez les malades de ce groupe, surtout chez ceux ayant une proctosigmodite, la frquence du cancer du clon est similaire celle des populations tmoins. Chez les malades prsentant une colite ulcreuse plus tendue, lincidence de cancer colorectal augmente avec le temps, avec une probabilit
posted by ISSHAK
cumule de 2 % 10 ans, de 8 % 20 ans et de 18 % 30 ans. Les facteurs de risque de cancer colorectal chez les patients atteints dune colite ulcreuse comprennent : apparition de la maladie un jeune ge, maladie tendue, longue dure, cholangite sclrosante primaire et prdisposition gntique (antcdents familiaux de cancer du clon sporadique). 2.3 Diagnostic Le diagnostic de colite ulcreuse repose sur les symptmes cliniques numrs ci-dessus, les observations physiques et les rsultats des examens de laboratoire et de lendoscopie.
2.3.1 EXAMEN PHYSIQUE Lexamen physique au cours dune colite ulcreuse lgre ou entre les crises peut donner des rsultats compltement normaux. Contrairement la maladie de Crohn, il nexiste pas de masse palpable ni de rgion spcifiquement sensible la palpation sauf dans les cas o il y a atteinte de la sreuse, irritation pritonale ou perforation imminente (mgaclon toxique). Lauscultation de labdomen peut rvler une augmentation des bruits intestinaux et des borborygmes audibles. En prsence dun mgaclon toxique, les bruits intestinaux sont trs faibles ou absents. Lexamen rectal est gnralement douloureux et le sphincter anal est souvent spastique. Lexaminateur peut ressentir une sensation de surface en papier sabl au niveau de la muqueuse au toucher rectal. Il peut aussi palper des pseudo-polypes. Il est possible en outre de sentir un carcinome. Les complications rectales et prianales sont beaucoup moins frquentes et destructives que celles observes dans la maladie de Crohn; il ne sagit gnralement que de fissures mineures. Le rtrcissement rectal est rare et peut suggrer un autre diagnostic (maladie de Crohn) ou la prsence dun cancer. Lexamen de la peau et des articulations peut rvler la prsence de complications extracoliques (uvite, stomatite, rythme noueux, pyoderma gangrenosum, arthrite dans les grosses articulations, spondylarthrite ankylosante). 2.3.2 ANALYSES DE LABORATOIRE Aucune analyse ne peut, par elle-mme, confirmer le diagnostic de colite ulcreuse. Lanmie, la leucocytose et la vitesse de sdimentation leve refltent souvent la gravit de la maladie. Lanalyse du fer rvle une anmie ferriprive (faible concentration srique de fer, capacit totale de fixation du fer leve, faible concentration de ferritine). Les anomalies lectrolytiques telles que
posted by ISSHAK
380
TABLEAU 9. Maladies inflammatoires de lintestin : indications pour la coloscopie Diffrencier les MII des autres maladies et la maladie de Crohn de la colite ulcreuse Dterminer ltendue de la maladie et valuer toutes complications (fistules, stnoses) valuer les anomalies observes sur les clichs radiographiques Stnoses Masses valuer la maladie rfractaire au traitement standard Applications thrapeutiques Matrise des saignements Dilatation des stnoses Obtention de biopsies Dpister les tumeurs malignes et les prcurseurs de malignit
lhypokalimie, lacidose mtabolique, lhypocalcmie, lhypomagnsimie ou lhypoalbuminmie peuvent tre dceles dans les cas de diarrhe svre. Les preuves hpatiques peuvent rvler alors un taux lev de phosphatase alcaline rsultant de la pricholangite. Les hmocultures peuvent tre positives chez les malades qui prsentent un mgaclon toxique. On trouve lanticorps antineutrophile cytoplasmique prinuclaire (marqueur immunitaire) (pANCA) dans le srum de prs de 60 % des patients atteints de colite ulcreuse. Lexamen des selles rvlera un nombre important de globules blancs et de globules rouges rsultant de la dnudation de la muqueuse colique et du saignement de multiples petits vaisseaux sous-muqueux dans la lumire intestinale. Une coproculture pour dtecter la prsence de Shigella, de Campylobacter jejunii, de Salmonella, de Clostridium difficile (culture et toxine), de E. coli 0157 et de Entamba histolytica doit tre effectue dans tous les cas pour exclure la possibilit dune colite infectieuse.
2.3.3 OBSERVATIONS ENDOSCOPIQUES La mthode la plus utile pour poser le diagnostic de colite ulcreuse consiste en lvaluation directe de la muqueuse. Puisque chez 97 % des personnes souffrant de colite ulcreuse le rectum est atteint, une simple sigmodoscopie permet de poser le diagnostic dans la majorit des cas. La muqueuse normale du clon est lisse, luisante et de couleur rose. Les ramifications des vaisseaux sanguins superficiels prsents sous cette
posted by ISSHAK
muqueuse lisse forment un rseau vasculaire important. Leffleurement de la muqueuse normale du clon laide dun coton-tige ne produit aucun saignement puisque la muqueuse nest pas friable. Lexamen endoscopique effectu pendant la phase inactive de la colite ulcreuse rvlera une distorsion ou une disparition du rseau vasculaire et une muqueuse lgrement granuleuse (tableau 8). Laspect granuleux apparat lorsque la muqueuse devient dmateuse et que de petites lvations de tissu enfl entourent les cryptes, crant une surface ingale. Celle-ci reflte la lumire de lendoscope sous forme de nombreux petits points lumineux (image granuleuse) plutt que sous forme de grands pans (surface luisante). Lorsque la maladie est lgrement active, on note un rythme focal ou continu et un aspect friable, la muqueuse enflamme saignant facilement au contact de lendoscope ou dun coton-tige (friabilit de contact). Lorsquelle est modrment active, on note, en plus des manifestations de la maladie lgrement active, un exsudat mucopurulent (muco-pus) ainsi que des ulcres de moins de 5 mm de diamtre et en concentration infrieure 10 par segment de 10 cm. Lorsque la colite ulcreuse est svre, les ulcres sont plus gros (plus de 5 mm de diamtre) et leur nombre est suprieur 10 par segment de 10 cm; ces ulcres saccompagnent souvent dhmorragies spontanes. Bien que la coloscopie soit rarement ncessaire pour le diagnostic dun nouveau cas de colite ulcreuse, il est essentiel deffectuer une forme quelconque dexamen endoscopique pour distinguer la rectite ou la colite ulcreuse dautres causes de saignements rectaux. La muqueuse du clon sigmode distal et du rectum est presque toujours atteinte et la sigmodoscopie faite dlicatement laide dun instrument rigide ou flexible permet habituellement de poser le diagnostic prcis. Alors quune sigmodoscopie limite est gnralement sans danger, il faut tre extrmement prudent lorsquon pratique une coloscopie totale dans les cas aigus, modrment svres ou svres de colite ulcreuse cause du risque de perforation au cours de lexamen. En prsence dune colite ulcreuse, la coloscopie totale doit tre rserve certaines indications qui ont pour but 1) de dterminer ltendue ou lactivit de la maladie; 2) deffectuer une surveillance du cancer ou den faire le diagnostic; 3) de dterminer le type de maladie inflammatoire colite ulcreuse ou maladie de Crohn (tableau 9). En plus de son rle dans le diagnostic, lendoscopie remplit galement une fonction importante dans lvaluation de ltendue de la maladie, de la gravit de linflammation et de lilon terminal. Bien que lilon terminal soit habituellement normal en prsence de colite ulcreuse, une ilite de reflux peut tre observe chez les patients avec raccourcissement chronique du clon. Lendoscopie et la biopsie des fins dvaluation histologique sont beaucoup plus sensibles que les tudes de contraste radiographique pour la dfinition des
posted by ISSHAK
382
FIGURE 8. Lavement baryt instantan double contraste dans la colite ulcreuse totale. La portion distale de lilon est dilate et prsente une surface granuleuse indiquant une ilite de reflux.
posted by ISSHAK
limites de linflammation et, par consquent, de ltendue de la maladie. Il est important de connatre ltendue de la colite ulcreuse tant donn que les stratgies de traitement et de surveillance varieront selon que latteinte est limite au rectum et au sigmode, ou quelle soit plus tendue, touchant le ct gauche du clon ou le clon entier.
2.3.4 EXAMENS RADIOLOGIQUES cause du risque de mgaclon toxique en prsence dune colite svre, un clich radiologique de labdomen sans prparation doit toujours tre fait. Cet examen rvle souvent un raccourcissement du clon ou la disparition des haustrations; par ailleurs, une quantit suffisante dair dans le clon permettra de distinguer un paississement de la paroi et de savoir si elle est irrgulire ou si elle prsente des ulcrations et des projections digitiformes. Ltendue de la maladie est suggre par un signe dinterruption fcale : L o sarrte les fces commence la zone malade. Lorsque le malade souffre dun mgaclon toxique, il peut exister une dilatation de 6 cm ou plus au niveau du clon transverse. Le lavement baryt peut tre utilis dans le mme but que la coloscopie : dterminer ltendue ou lactivit de la maladie, poser un diagnostic de cancer ou distinguer la colite ulcreuse de la maladie de Crohn. Cependant, il faut se rappeler que le lavement baryt est moins sensible que lendoscopie et quil peut sous-estimer de plus de 70 % ltendue de la maladie et le degr dactivit. En outre, le lavement baryt ne permet pas la biopsie et lexamen histologique, des lments cruciaux du diagnostic et du diagnostic diffrentiel. Au cours de la phase active de la maladie, la prparation du clon et mme le baryum lui-mme peuvent dclencher un mgaclon toxique. Il vaut donc mieux retarder lexamen baryt jusqu ce que la maladie soit matrise par le traitement mdical. Les caractristiques radiologiques varient en fonction du sige et de ltendue de la maladie. Il peut exister une disparition des haustrations dans le clon gauche (ce qui peut tre normal chez les personnes ges) (figure 8). De plus, des anomalies de remplissage par la substance baryte au niveau de la paroi causes par les pseudo-polypes moyennement opaques peuvent tre observes dans tout le clon.
2.4 Diagnostic diffrentiel Il est important de faire la distinction entre la colite ulcreuse et la maladie de Crohn du clon. Plusieurs autres maladies peuvent aussi ressembler la colite ulcreuse et la possibilit de ces maladies doit aussi tre carte (tableau 10). Le tableau 11 donne les indices cliniques utiliss pour dterminer sil sagit de la colite ulcreuse ou de la colite de Crohn. Il est important de noter
posted by ISSHAK
384
TABLEAU 10. Diagnostic diffrentiel de la colite ulcreuse Origine infectieuse Virale Cytomgalovirus Herps Bactrienne Espces de Salmonella Espces de Shigella Yersinia enterocolitica Vibrio parahmolyticus Aeromonas hydrophila Neisseria gonorrhe Chlamydia trachomatis Syphilis Staphylococcus aureus Escherichia coli Protozoaires Amibiase Balantidiase Schistosomiase Fongique Histoplasmose Candidose Autre Clostridium difficile Colite radique Colite de Crohn Mdicaments Lavements Laxatifs Anti-inflammatoires non strodiens Pnicillamine Or Mthyldopa Gastro-entrite osinophilique Syndrome de Behet Colite dans la maladie du greffon contre lhte
posted by ISSHAK
que, compte tenu de la distribution anatomique de la colite ulcreuse, la proctosigmodoscopie est presque toujours anormale. Par ailleurs, mme lorsque la maladie de Crohn stend tout le clon, il arrive souvent que le rectum soit pargn. De plus, la maladie prianale est beaucoup plus frquente dans la maladie de Crohn. Mme si la diarrhe et la perte pondrale ont une frquence approximativement semblable dans les deux maladies, les douleurs abdominales sont plus prononces dans la maladie de Crohn. Les manifestations extra-intestinales ont une frquence peu prs semblable dans les deux maladies. 2.5 Complications Plusieurs complications peuvent tre associes la colite ulcreuse. Il sagit 1) de complications locales survenant lintrieur du clon et autour de celuici; 2) de complications extra-intestinales survenant des endroits loigns du clon (tableau 12).
2.5.1 COMPLICATIONS LOCALES
2.5.1.1 Atteinte prianale Latteinte prianale est beaucoup moins courante dans la colite ulcreuse que dans la maladie de Crohn. Les fissures sont plus frquentes; cependant, les fistules et les abcs sont rares. 2.5.1.2 Mgaclon toxique Le mgaclon toxique se caractrise par une dilatation aigu de tout le clon ou dune partie de celui-ci (jusqu un diamtre suprieur 6 cm mesur au milieu du clon transverse) et il est associ avec une grave toxicit systmique. Cela survient chez 1 % 2 % des malades souffrant de colite ulcreuse. Parmi les facteurs prdisposants, citons lutilisation inapproprie dantipristaltiques, tels que Lomotil, Imodium et la codine, et la surinfection par C. difficile aprs un traitement par un antibiotique pour un mauvais diagnostic. Lexamen histologique rvle dimportantes et profondes ulcrations ainsi quune inflammation aigu qui affecte toutes les couches musculaires du clon, et qui stend souvent la sreuse. Cette inflammation dissmine explique la toxicit systmique associe au mgaclon toxique (fivre, tachycardie, douleur abdominale localise et leucocytose). La perte de tonus musculaire du clon entrane sa dilatation. Bien que le lien entre le lavement baryt et le mgaclon toxique nait pas t dmontr sur le plan exprimental, plusieurs rapports de mgaclon toxique ont t signals aprs un tel examen. Il faut donc viter les lavements baryts chez les malades qui souffrent de colite ulcreuse aigu.
posted by ISSHAK
386
TABLEAU 11. Diffrence clinique entre la colite ulcreuse et la colite de Crohn Caractristiques Caractristiques cliniques Hmorragie rectale Diarrhe Douleur abdominale Fivre Masse palpable Rcidive aprs rsection volution clinique Colite ulcreuse Trs courante 90 % Prcoce, frquente, petites selles Avant la dfcation, urgence Rare si non complique Rare Colite de Crohn
Rare peut tre occulte Moins frquente ou absente Coliques, aprs les repas Frquente Frquente, quadrant infrieur droit Jamais Frquente Rechutes / rmissions 65 % volution gnralement Chronique / continue 20 % 30 % lente Aigu / fulminante 5 % 8 %
Caractristiques endoscopiques Proctosigmodoscopie Petits ulcres diffus, lsions continues Caractristiques radiologiques Atteinte rectale Distribution Muqueuse Rtrcissements Fistules
Caractristiques histologiques Distribution Muqueuse Infiltrat cellulaire Polymorphes Glandes Dpltion des mucines Destruction glandulaire Abcs cryptiques Caractristiques spciales Aucune
Sur le plan clinique, la personne qui souffre dun mgaclon toxique est trs malade et prsente de la fivre, de la tachycardie, de la dshydratation, des douleurs abdominales et de la distension (tableau 13). Lexamen abdominal rvle une distension, labsence de bruits intestinaux, du tympanisme et une sensibilit au rebond. Une leucocytose (nombre de leucocytes suprieur 10 000), de lanmie et une hypoalbuminmie sont souvent prsentes. Un clich radiologique sans prparation de labdomen rvle une dilatation
posted by ISSHAK
Mineures Hmorrodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 % Pseudo-polypes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 % Fissures anales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 % Fistules anales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 % Abcs prianal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 % Prolapsus rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 % Fistules rectovaginales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 % Majeures Mgaclon toxique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perforation du clon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hmorragie massive du clon . . . . . . . . . . . . . . . Cancer du clon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rtrcissement du clon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complications extra-intestinales Hpatiques Biliaires Pricholangite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholangite sclrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hpatocellulaires Infiltration graisseuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hpatite active chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . Cirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amylodose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hmatologiques Anmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carence en fer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anmie hmolytique auto-immune . . . . . . . . . . . Anmie hmolytique micro-angiopathique . . . . . . Anmie hmolytique avec corps de Heinz . . . . . . (avec le traitement par la sulfasalazine) Thrombocytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maladie thrombo-embolique . . . . . . . . . . . . . . . .
2% 3% 4% 5% 5% Frquence
Articulaires Arthrite priphrique, migratrice, non dformante, grosses articulations, srongative . . . . . . . . . . 20 % Spondylarthrite ankylosante, sacro-iliite . . . . . . . 20 % (suite la page suivante)
posted by ISSHAK
388
exagre soit dun segment du clon ou du clon en entier. En supination, ce clich montre le plus souvent une dilatation du clon transverse. Cette dilatation nest cependant pas un indice spcifique de la gravit de la maladie dans ce segment du clon; la dilatation est dtermine par la position antrieure du clon transverse. Le fait de replacer le malade en pronation permet la redistribution des gaz dans la partie plus postrieure du clon descendant et la diminution marque de la tension gazeuse au niveau du clon transverse. Si le mgaclon toxique est la premire manifestation dune colite ulcreuse, le diagnostic peut tre difficile puisque lhistoire antrieure de diarrhes sanglantes nest pas toujours retrace. Dans la majorit des cas, le mgaclon toxique est une complication de la colite ulcreuse chronique intermittente et le diagnostic est facile poser. Il peut cependant arriver quune baisse soudaine dans la frquence des selles soit observe chez un malade en phase aigu de colite ulcreuse accompagne de diarrhe sanglante profuse lorsquil dveloppe un mgaclon toxique. Cette diminution dans la frquence des selles reflte une diminution de lvacuation du clon plutt quune amlioration de ltat du malade. Dans un tel cas, tout dlai poser le diagnostic peut entraner une perforation du clon et la mort. Le traitement du mgaclon toxique consiste prendre les mesures gnrales de soutien, incluant le remplacement des pertes liquidiennes et lectrolytiques, la correction de lhypokalimie, les transfusions et la succion nasogastrique. Les strodes (prednisone quivalant 60 80 mg par jour) doivent tre administrs par voie intraveineuse pendant 48 72 heures. Si la rponse du malade est insuffisante, il faut envisager srieusement une intervention chirurgicale. Par ailleurs, si les symptmes systmiques rgressent et que les signes abdominaux samliorent, ladministration de fortes doses de strodes doit se poursuivre pendant 10 14 jours; cette dose est ensuite diminue graduellement.
posted by ISSHAK
Lorsque le malade ne rpond pas dans les trois jours au traitement mdical intensif appropri, le risque de perforation du clon est de 50 %. La mortalit associe une perforation diagnostique ou non diagnostique est de 85 % environ. Il faut donc envisager une intervention chirurgicale prcoce prcoce la prsentation. 2.5.1.3 Cancer du clon Le cancer du clon atteint de 7 30 fois plus souvent les malades souffrant de colite ulcreuse que la population gnrale. Le risque de cancer du clon chez ces malades est reli deux facteurs : 1) la dure de la colite et 2) ltendue de la maladie. Ce risque est faible chez les malades affects depuis moins de 10 ans, mais il augmente graduellement. Chez ceux qui en souffrent depuis 10 20 ans, le risque de cancer est 15 fois plus lev que chez la population gnrale, et il est 30 fois plus lev lorsque la maladie persiste depuis plus de 20 ans. Ltendue de latteinte colique influe aussi sur le risque de cancer. Lorsque la colite ulcreuse est limite au rectum ou au clon sigmode, lincidence de cancer est beaucoup plus faible que celle associe une colite totale. La noplasie associe avec la colite ulcreuse est gnralement un adnocarcinome, rparti de manire uniforme dans le clon. Ladnocarcinome est souvent plus plat que les cancers observs dans la population gnrale et les
posted by ISSHAK
390
bords sont moins surlevs. Ce type dadnocarcinome est gnralement considr comme trs agressif. Compte tenu du risque cumulatif lev de cancer, des examens diagnostiques prophylactiques sont effectus pour dpister tt les changements coliques potentiellement noplasiques chez les malades atteints de colite ulcreuse. La coloscopie et la biopsie ont rvl que la dysplasie colorectale tait associe lapparition ultrieure dun cancer du clon. Par consquent, la coloscopie et la biopsie visant valuer la dysplasie sont maintenant talons or en terme du dpistage du cancer du clon chez les patients souffrant dune colite ulcreuse de longue date. La dysplasie, un tat pathologique caractris par des stries nuclaires et la perte de plomorphisme nuclaire et cellulaire, semble tre prcancreuse. Cependant, les rgions dysplasiques peuvent tre sous-values par les biopsies, et il est difficile de donner un sens prcis la dysplasie en prsence dune maladie inflammatoire active, puisque lpithlium rgnratif peut prsenter plusieurs des caractristiques de la dysplasie. En rsum, aucun test ou groupe de tests (pas mme les coloscopies et les biopsies frquentes) ne peuvent garantir labsence de foyers de noplasie maligne chez un malade qui souffre dune colite ulcreuse de longue date. Les malades atteints dune colite ulcreuse devraient subir une coloscopie et de multiples biopsies diffrents niveaux du clon 10 ans aprs le dbut de la maladie. Si les biopsies ne rvlent aucune dysplasie, la coloscopie doit alors tre rpte tous les ans. Si lon observe systmatiquement une dysplasie de faible grade lors de multiples coloscopies ou si une coloscopie rvle une dysplasie de grade lev, il est raisonnable de proposer au patient la colectomie totale comme option chirurgicale. 2.5.1.4 Rtrcissement du clon Les rtrcissements du clon sont rares, mais ils peuvent ressembler sur les plans clinique et radiologique un adnocarcinome du clon. Si des doutes persistent au sujet du diagnostic, il vaut mieux recourir une rsection.
2.5.2 MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES
2.5.2.1 Maladie hpatocellulaire Les complications hpatiques de la colite ulcreuse sont rares et comprennent la statose du foie, lhpatite chronique active et la cirrhose. Les complications des voies biliaires, plus frquentes, sont la cholangite sclrosante et la pricholangite. La pricholangite est prsente chez 30 % des malades atteints de colite ulcreuse. Elle a tendance survenir plus souvent dans les cas o la colite affecte tout le clon que dans ceux o elle est limite au clon distal. Le
posted by ISSHAK
diagnostic est pos sur un prlvement du foie obtenu par biopsie, la lsion hpatique tant caractrise par des infiltrats inflammatoires priportaux, des changements dgnratifs dans les canalicules biliaires et divers degrs ddme et de fibrose priportaux. Les lsions associes la pricholangite sont en foyers. Les prlvements ou les ponctions-biopsies du foie comportent souvent des erreurs dchantillonnage. Les manifestations cliniques de la pricholangite ou son volution vers la cirrhose sont trs rares et la majorit des malades sont asymptomatiques et ne prsentent que de lgres anomalies de la phosphatase alcaline srique. La cholangite sclrosante survient chez 1 % des malades atteints de colite ulcreuse. Cette maladie se caractrise par un fort rtrcissement des canaux biliaires, ce qui entrane des pisodes dictre rptition, de la douleur dans le quadrant suprieur droit de labdomen, de la fivre ou une leucocytose. Les rtrcissements des canaux biliaires constituent un problme majeur de la cholangite sclrosante. Ces rtrcissements peuvent se produire dans les canaux biliaires intra-hpatiques (ne se prtant pas une dilatation endoscopique) et les canaux biliaires extra-hpatiques (se prtant une dilatation endoscopique). Il importe de distinguer cette lsion des autres causes dobstruction du canal choldoque. La cholangite sclrosante ne ragit aucun traitement mdical et linsuffisance hpatique requiert une greffe de foie. Les infiltrations graisseuses du foie sobservent chez 30 % des malades atteints de colite ulcreuse. Ltiologie des dpts graisseux est obscure, mais ils peuvent provenir dune malnutrition ou dune carence en protines rsultant de la diarrhe et de la maladie. Les tests hpatiques sont normaux ou lgrement anormaux chez les malades qui prsentent des infiltrations graisseuses. 2.5.2.2 Anomalies hmatologiques Lanomalie hmatologique la plus courante dans la colite ulcreuse est lanmie ferriprive secondaire une perte sanguine gastro-intestinale. Le traitement consiste gnralement administrer du sulfate ferreux par voie orale (300 mg 3 f.p.j.). Dans certains cas, lintolrance gastro-intestinale au sulfate ferreux ncessite des injections parentrales de fer (Infufe). Lanmie hmolytique avec corps de Heinz peut tre prsente chez les malades qui reoivent de la sulfasalazine. Ce type danmie hmolytique est directement reli la sulfasalazine et disparat larrt du traitement. De plus, lanmie hmolytique de type auto-immune ou micro-angiopathique, avec ou sans coagulation intravasculaire dissmine, peut survenir. Une thrombocytose secondaire peut apparatre. Elle nest pas associe des troubles de coagulation. Cependant, en plus de la thrombocytose, de plus grandes concentrations en facteur V et VIII et en fibrinogne peuvent tre observes, ainsi
posted by ISSHAK
392
que des baisses des concentrations dantithrombine III. Dans de rares cas, une embolie pulmonaire et une thrombose des vaisseaux msentriques ou crniens attribuables une affection thrombo-embolique peuvent survenir. Une rcidive dembolie pulmonaire malgr une anticoagulothrapie approprie, ou une hmorragie colique massive pendant lanticoagulothrapie ncessitent ncessitent la mise en place dun filtre dans la veine cave et une colectomie. 2.5.2.3 Manifestations articulaires Les manifestations articulaires de la colite ulcreuse sont semblables celles de la maladie de Crohn. Larthrite migratrice des grosses articulations tend se manifester lorsque la maladie colique est active et elle rpond au traitement de linflammation du clon. Lactivit inflammatoire de la sacro-iliite et de la spondylarthrite ankylosante nvolue pas paralllement latteinte intestinale. Larthrite associe avec la colite ulcreuse peut prcder les symptmes coliques. Elle tend tre migratrice et affecter les plus grosses articulations; elle est associe une synovite et des articulations dmaties et douloureuses, mais elle nest pas dformante et elle natteint pas le cartilage et les os adjacents. Les facteurs rhumatodes sont ngatifs chez ces malades. Lincidence de spondylarthrite ankylosante est 30 fois plus leve chez les malades souffrant de colite ulcreuse. Contrairement larthrite priphrique, la spondylarthrite ankylosante associe la colite ulcreuse est chronique, volutive, dformante et gnralise. Elle volue alors que la colite reste quiescente et ne rpond pas aux corticodes, mais des tudes initiales de lutilisation dun traitement anti-TNF par linfliximab ou ltanercept ont donn des rsultats prometteurs. Lincidence de sacro-iliite est plus leve que la spondylarthrite ankylosante chez les malades souffrant de colite ulcreuse; elle est souvent asymptomatique et ne peut tre dcele quavec des clichs pelviens. 2.5.2.4 Manifestations cutanes Lrythme noueux caractris par des nodosits rythmateuses la surface des extenseurs des jambes et des bras est moins frquent dans la colite ulcreuse que dans la maladie de Crohn. Le pyoderma gangrenosum est une complication de la colite ulcreuse grave, mais il sobserve rarement dans la forme lgre de la maladie. Cette lsion cutane se manifeste dabord par un petit nodule cutan surlev qui se gangrne graduellement, entranant une ncrose progressive de la peau environnante. Lulcre tend tre profond et attaquer les tissus mous sous-jacents et parfois les os.
posted by ISSHAK
En gnral, lrythme noueux et le pyoderma gangrenosum ragissent positivement lorsque la colite ulcreuse est matrise. Il arrive cependant que, malgr le contrle de la maladie colique, le pyoderma gangrenosum continue de progresser. De fortes doses de corticodes intraveineux, de cyclosporine intraveineuse et dinfliximab peuvent se rvler efficaces chez certains patients, mais le pyoderma gangrenosum svre persistant constitue une indication pour la colectomie. 2.5.2.5 Manifestations oculaires Liritis survient chez 5 % des malades atteints de colite ulcreuse et elle se traduit par une vision trouble, des douleurs oculaires et de la photophobie. Les crises peuvent entraner latrophie de liris, des synchies antrieures et postrieures, et des dpts de pigments sur le cristallin. Lpisclrite nest que rarement observe avec la colite ulcreuse. 2.6 Traitement
2.6.1 HOSPITALISATION Lhospitalisation est indique dans les cas suivants :
1. Maladie grave accompagne danorexie, de nauses, de vomissements, de fivre, de diarrhe sanglante rebelle (colite ulcreuse svre). Lhospitalisation prcoce est essentielle chez ces malades afin quils reoivent le traitement qui permet de stabiliser la maladie et de prvenir les complications, surtout le mgaclon toxique. 2. Apparition de complications locales ou systmiques incluant lhmorragie massive, lanmie persistante, lhypoalbuminmie grave et le cancer. Lhospitalisation ce stade permet dvaluer la pertinence dune intervention chirurgicale.
2.6.2 TRAITEMENT DE SOUTIEN Le traitement de soutien se compose de mdicaments qui amliorent ltat de sant gnral du patient ou soulagent ses symptmes. Une perte persistante de potassium, de sodium et deau doit tre remplace par des liquides administrs par voie orale ou intraveineuse, puisquune carence liquidienne et lectrolytique favorise le mgaclon toxique et les calculs rnaux. Des transfusions simposent en prsence dune perte sanguine importante attribuable une maladie grave. Lorsque la maladie est lgre, le fer perdu est remplac par voie orale. Lemploi des antidiarrhiques comme le diphnoxylate (Lomotil) ou le lopramide (Imodium) est gnralement contre-indiqu dans certains cas de colite ulcreuse : si la maladie est grave et que la muqueuse colique est grandement endommage,
posted by ISSHAK
394
les antidiarrhiques sont gnralement inefficaces cause de la perte de la capacit dabsorption. De plus, ils peuvent entraner un mgaclon toxique. Les anticholinergiques pouvant aussi prcipiter le mgaclon toxique, il faut viter de les prescrire dans les cas de colite ulcreuse.
2.6.3 THRAPIE NUTRITIONNELLE Ni lalimentation parentrale totale ni lalimentation entrale ne sest avre bnfique pour provoquer la rmission de la colite ulcreuse. 2.6.4 TRAITEMENT MDICAL
2.6.4.1 Traitement de la colite ulcreuse aigu 2.6.4.1.1 Drivs de la msalamine La msalamine (acide 5-aminosalicylique ou 5-ASA) sest avre efficace dans le traitement dune maladie active aigu lgre ou modre et dans le traitement dentretien visant prvenir les rechutes. Prparations rectales de msalamine (5-ASA) Des lavements et des suppositoires de msalamine ont t mis au point au cours des dernires annes. Les lavements ont une efficacit globale denviron 80 % lorsque la colite est limite au ct gauche du clon. Des effets secondaires ces mdicaments surviennent chez moins de 2 % des malades souffrant de colite ulcreuse et, dans plusieurs cas, il sagit de patients ayant des antcdents de ractions allergiques la sulfasalazine. Les tudes comparatives ont dmontr que les lavements base de msalamine (4 g une fois par jour) sont plus efficaces que les lavements base de corticostrodes pour le traitement de la proctite et de la proctosigmodite17. Chez les malades souffrant de proctite distale, les suppositoires de msalamine (500 mg 2 f.p.j.) agissent rapidement sans causer deffets secondaires18. Le rectum est invariablement atteint tt au cours de la maladie et cest le dernier segment cicatriser. tant donn que le rectum joue un rle important comme rservoir, lutilisation de prparations rectales pour amener la cicatrisation de cette rgion dans la colite ulcreuse est essentielle, car elle fournit un soulagement symptomatique rapide de lenvie imprieuse et rduit la frquence des dfcations. Par consquent, il est appropri dassocier une prparation de msalamine un traitement gnral par de la msalamine ou des corticostrodes. On peut gnralement cesser ladministration de la prparation rectale une fois que la maladie est en rmission.
posted by ISSHAK
Prparations orales de msalamine (5-ASA) La msalamine est offerte sous forme de sulfasalazine (Salazopyrin) ou de produits de deuxime gnration qui librent lingrdient actif dans le clon, mais non la sulfapyridine, la portion toxique (Asacol, Dipentum, MesasalMC, Pentasa, Salofalk). La flore colique mtabolise la sulfasalazine, librant ainsi la sulfapyridine, un antibiotique absorbable, et la msalamine, lingrdient actif. La sulfapyridine ne fait que transporter la msalamine au clon et, au moment de sa libration, elle est absorbe et cause des effets secondaires qui sont fonction de la dose. Le taux dactylation de la sulfapyridine est dtermin gntiquement; les actyleurs lents dveloppent des effets secondaires avec des doses plus faibles de sulfasalazine que les actyleurs rapides. Les effets secondaires les plus courants sont lanorexie, les nauses, la dyspepsie et la diarrhe. Les complications hmatologiques habituelles comprennent laltration de labsorption du folate (un supplment de folate est donc requis chez tous les malades recevant de la sulfasalazine) et lanmie hmolytique avec corps de Heinz. Une hypospermie peut survenir, mais cet tat est rversible larrt du traitement. Les ractions dhypersensibilit rares sont la fivre, le rash, la suppression de la moelle osseuse, linfiltration pulmonaire, un syndrome ressemblant au lupus rythmateux aigu dissmin, la pancratite et la toxicit hpatique. Les deux principales approches pharmacologiques adoptes avec la msalamine sont : 1) la cration de drivs azoques similaires la sulfasalazine, mais conjugus par une liaison diazoque une autre molcule de msalamine (olsalazine, comme dans Dipentum), 2) lincorporation de la msalamine dans des capsules dont le dlitement est fonction du pH comme Asacol (pH 7,0) ou MesasalMC et Salofalk (pH 6,0) ou dans un polymre mixte libration lente qui dpend aussi du pH (Pentasa). Ces composs ont une efficacit comparable celle de la sulfasalazine, mais ils produisent gnralement moins deffets secondaires6. Dans les cas de colite ulcreuse active lgre ou modre, on devrait commencer par la msalamine par voie orale raison de 4 6 g/jour (avec un lavement si lenvie imprieuse est une caractristique prdominante) et sattendre ce que la maladie soit graduellement matrise en une deux semaines. Dans le cas contraire, lajout dun corticostrode par voie orale est habituellement ncessaire. Une fois que la maladie est sous contrle, le corticostrode est retir graduellement selon le protocole prsent la section 2.6.4.1.2, et on poursuit ladministration de msalamine raison de 4 6 g/jour pendant deux autres mois avant de passer au schma posologique dentretien (section 2.6.4.2).
posted by ISSHAK
396
2.6.4.1.2 Corticostrodes Les corticostrodes doivent tre utiliss seulement pour le traitement de la colite ulcreuse active aigu modre ou grave. Ils ne jouent aucun rle dans le traitement dentretien pour prvenir les rechutes. La posologie et les voies dadministration des corticostrodes varient en fonction de la gravit et du sige de la colite ulcreuse. Prparations rectales de corticostrodes Les prparations rectales existent sous forme de lavement, soit lhydrocortisone raison de 100 mg dans une suspension aqueuse de 60 mL (Cortenema) comme la btamthasone plus puissante (Betnesol) et comme le budsonide (strode mtabolis au moment du premier passage hpatique) raison de 2,3 mg dans une suspension aqueuse de 100 mL (Entocort), sous forme de mousse, soit lactate dhydrocortisone raison de 80 mg dans un gel de propylneglycol (Cortifoam), et sous forme de suppositoire, soit lactate dhydrocortisone raison de 10 mg ou de 40 mg dans un excipient donguent (Cortiment). En gnral, la prparation pour lavement couvre une surface plus importante du clon, alors que leffet de la mousse et du suppositoire est gnralement limit au rectum. Dans la forme lgre de la maladie affectant surtout le clon distal, et pour la minorit de malades intolrants aux lavements de 5-ASA, linstillation rectale de strodes permet de provoquer ou de maintenir la rmission chez un grand nombre de malades. En prsence dune proctite ulcro-hmorragique lgre ou modre, ladministration de strodes une fois par jour par voie rectale combine au traitement par voie systmique favorise la rmission et aide le rectum reprendre plus tt son rle fonctionnel normal de rservoir. Les malades doivent sinstiller la solution alors quils sont en dcubitus latral gauche, puis en dcubitus latral droit, chaque position tant suivie dune pronation dau moins 20 minutes pour permettre une action locale maximale. Selon des tudes, jusqu la moiti des strodes administrs par voie rectale sont absorbs. Il nexiste aucune tude qui puisse dmontrer leffet auxilliaire de lapplication topique de 5-ASA et des lavements de corticostrodes dans la colite ulcreuse. Pour les patients souffrant de besoin imprieux svre et de tnesme cependant, un schma thrapeutique biquotidien consistant en une application dhydrocortisone sous forme de mousse (Cortifoam) le matin et un lavement de 5-ASA (4 g) le soir est souvent utile pour assurer un soulagement plus rapide des symptmes. Prparations de corticostrodes action systmique Lorsque la colite ulcreuse est lgre ou modre et quelle touche tout le clon, le traitement doit dbuter raison de 45 mg de prednisone par jour. Lorsque les patients ragissent rapidement au traitement oral par les strodes, la dose doit tre rduite de 5 mg par semaine jusqu ce quelle soit de 20 mg par
posted by ISSHAK
jour; par la suite, la dose devrait tre diminue graduellement de 2,5 mg par semaine jusqu larrt complet du traitement. En prsence dune colite ulcreuse svre, il faut hospitaliser le malade et lui administrer des strodes par voie intraveineuse (quivalant 45 60 mg de prednisone par jour). Une fois que la colite aigu est matrise au moyen de corticostrodes par voie intraveineuse, le patient peut passer la prednisone par voie orale; la dose est ensuite diminue selon le protocole prsent cidessus. Il faut viter de poursuivre ladministration des strodes au cours dune rmission. Lorsque la rechute survient, le traitement est amorc de nouveau et la dose administre est fonction de la gravit de lexacerbation (lavements base de strodes pour les exacerbations lgres ou modres de proctosigmodite, strodes par voie orale ou intraveineuse pour les rechutes modres ou svres de tout le clon). Si une rechute survient au cours du sevrage des strodes (dpendance aux strodes), une corticothrapie de plus longue dure peut savrer ncessaire jusqu ce que le malade atteigne une rmission avec un traitement immunosuppresseur concomitant par lazathioprine. Les strodes en traitement dentretien sont dconseills cause de leurs effets secondaires possibles. Si un patient a besoin de plus de 10 15 mg par jour de prednisone par voie orale pendant plusieurs mois pour stabiliser sa colite, nonobstant un traitement par lazathioprine, une colectomie lective devrait tre envisage comme traitement de rechange. Les strodes, surtout les fortes doses administres dans les cas graves, peuvent masquer une perforation du clon, causer une pritonite stercorale et la mort; une troite surveillance des malades recevant de telles doses revt une importance vitale. 2.6.4.1.3 Antibiotiques En gnral, contrairement la maladie de Crohn, la colite ulcreuse ne rpond pas bien aux antibiotiques. Bien que certains spcialistes associent la vancomycine orale la msalamine, cette pratique na pas fait lobjet dessais contrls. 2.6.4.1.4 Immunosuppresseurs Les immunosuppresseurs jouent un rle plus modeste dans le traitement de la colite ulcreuse que dans celui de la maladie de Crohn. Ces agents peuvent tre utiliss dans la colite ulcreuse pour limiter les effets des strodes tel que dcrit dans le cas de la maladie de Crohn; cependant, la morbidit court et long terme associe ces mdicaments doit tre compare celle dune colectomie curative. De fortes doses de cyclosporine administres par voie intraveineuse (2 4 mg/kg/jour) se sont avres efficaces dans des cas graves de colite ulcreuse qui autrement auraient d tre traits par une intervention chirurgicale. Cependant, une fois que la cyclosporine cesse dtre administre, 50 % environ de ces patients ont
posted by ISSHAK
398
une rcidive et doivent subir une colectomie. cet gard, la cyclosporine peut tre utile chez les patients qui, sur le plan psychologique, ne sont pas encore prts subir la colectomie totale. Comme on peut traiter la colite ulcreuse par la colectomie, certains spcialistes nemploieraient pas dimmunosuppresseurs comme traitement de longue dure de cette maladie, en raison de leurs effets indsirables apprciables. 2.6.4.2 Traitement dentretien Par contraste avec la maladie de Crohn, il existe un traitement dentretien simple et efficace de la colite ulcreuse. Une fois la rmission induite par un traitement par des corticostrodes ou par la msalamine doses de 2 4,5 g/jour, le risque de rechute de colite ulcreuse peut tre rduit de 60 % environ par un traitement dentretien par la msalamine doses de 2 4,5 g/jour. Les corticostrodes nont aucun rle dentretien long terme pour la colite ulcreuse. Lavantage dpargne des corticostrodes de lazathioprine chez les patients atteints de colite ulcreuse nest pas fermement tabli. Cependant, des tudes de faible envergure ont dmontr que 2 mg/kg/jour tait plus efficace que le 5-ASA oral en traitement dpargne des strodes chez les patients dpendant des strodes. 2.6.4.3 Traitement chirurgical De 20 % 25 % des patients souffrant de colite ulcreuse finissent par subir une colectomie, en gnral parce que la maladie na pas rpondu au traitement mdical. Souvent, le choix entre lintervention chirurgicale et le traitement mdical continu nest pas vident et, dans de nombreux cas, on peut dfendre lune ou lautre dmarche. Dans la colite ulcreuse, la colectomie est une mesure curative , contrairement la maladie de Crohn o il existe un risque apprciable de rcidive aprs lintervention. La mise au point de lanastomose ilo-anale, liminant la ncessit de pratiquer lilostomie, a fait de la colectomie une perspective plus tolrable pour de nombreux patients. En gnral, les patients qui doivent prendre des corticostrodes ou des immunosuppresseurs forte dose pour matriser leur maladie devraient tre fortement encourags envisager la colectomie. Lintervention standard dans le cas de la colite ulcreuse est une proctocolectomie et une ilostomie de Brooke. Mise au point rcemment, une solution de rechange lilostomie de Brooke est une opration consistant tablir une anastomose ilo-anale. Dans cette intervention, le clon est enlev compltement et la muqueuse et la sous-muqueuse rectales sont dissques de la musculaire. La muqueuse et la sous-muqueuse sont retires et la musculaire, y compris les sphincters interne et externe, est laisse en place. Une poche est ensuite construite mme les derniers 30 cm dilon. Lextrmit
posted by ISSHAK
distale de la poche est tire dans le canal anal et la muqueuse ilale est cousue la ligne ano-cutane de manire crer une anastomose ilo-anale comprenant une poche ilale. Lavantage de cette intervention est que le patient na pas de stomie ni de dispositif. Pendant plusieurs mois aprs la cration de lanastomose ilo-anale, le patient a des selles frquentes; cependant, la frquence diminue progressivement et la majorit des patients sont continents et ont moins de trois ou quatre selles par jour. Les rsultats sont relativement meilleurs chez les patients de moins de 50 ans. La pouchite est la complication la plus frquente de lanastomose poche-anus chez les patients souffrant dune colite ulcreuse chronique, avec une frquence de 50 % environ selon les tudes de longue dure. Le traitement par les antibiotiques (mtronidazole et ciprofloxacine) ou une formulation pro-biotique mixte (VSL#3) sont efficaces pour contrler les symptmes de pouchite chez la majorit des patients.
RFRENCES
1. Bouma G, Strober W. The immunological and genetic basis of inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol 2003; 3:521-533. 2. Shanahan F. Host-flora interactions in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2004; 10(Suppl 1):16-24. 3. Landers CJ, Cohavy O, Misra R, et al. Selected loss of tolerance evidenced by Crohns disease-associated immune responses to auto-and microbial antigens. Gastroenterology 2002; 123:689-699. 4. Hugot JP, Chamaillard M, Zoulai H, et al. Association of NOD2 leucinerich repeat variants with susceptibility to Crohns disease. Nature 2001; 411:599-603. 5. Modigliani R, Mary YJ, Simon JF, et al. Clinical, biological, and endoscopic picture of attacks of Crohns disease: evolution on prednisolone. Gastroenterology 1990; 98:811-818. 6. Feagan BG. Maintenance therapy for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98(Suppl 12):6-17. 7. Pearson DC, May GR, Fick GH, Sutherland LR. Azathioprine and 6-mercaptopurine in Crohns disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 1995;123:132-142. 8. Feagan BG, Fedorak RN, Irvine EJ, et al. A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of remission in Crohns disease. North American Crohns Study Group Investigators. N Engl J Med 2000; 342:1627-1632. 9. Brynskov J, Freund L, Norby Rasmussen S, et al. Final report on a placebo controlled, double-blind, randomized, multicentre trial of cyclosporin treatment in active Crohns disease. Scand J Gastroenterol 1991; 26:689-695.
posted by ISSHAK
400
10. Dubinsky MC, Yang H, Hassard PV, Seidman EG, et al. 6-MP metabolite profile provides a biochemical explanation for 6-MP resistance in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2002; 122:904-915. 11. Van Hogezand RA, Eichhorn RF, Choudry A, et al. Malignancies in inflammatory bowel disease: fact or fiction? Scand J Gastroenterol 2002; (Suppl 236):48-53. 12. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, et al. Maintenance infliximab for Crohns disease: the ACCENT I randomized trial. Lancet 2002; 359:1541-1549. 13. DHaens G, Van Deventer S, Van Hogezand R, et al. Endoscopic and histological healing with infliximab anti-tumor necrosis factor antibodies in Crohns disease: A European multicentre trial. Gastroenterology 1999; 116:1029-1034. 14. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohns disease. N Engl J Med 2004; 350: 876-885. 15. Van den Brande JMH, Braat H, van den Brink GR, et al. Infliximab but not etanercept induces apoptosis in lamina propria T-lymphocytes from patients with Crohns disease. Gastroenterology 2003; 124:1774-1785. 16. Baert F, Norman M, Vermeire S, et al. Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of infliximab in Crohns disease. N Engl J Med 2003; 348:601-608. 17. Marshall JK, Irvine EJ. Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 1997; 40:775-781. 18. Campieri M, De Franchis R, Bianchi Porro G, Ranzi T, Brunetti G, Barbara L. Mesalazine (5-aminosalicylic acid) suppositories in the treatment of ulcerative proctitis or distal proctosigmoiditis: a randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 1990; 25:663-668.
LECTURES SUGGRES
Abreu MT, Taylor KD, Lin YC, et al. Mutations in NOD2 are associated with fibrostenosing disease in patients with Crohns disease. Gastroenterology 2002; 123:679-688. Calkins BM. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1989; 34:1841-1854. Connel WR, Lennard-Jones JE, Williams CB, et al. Factors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 1994; 107:934-944. Delpre G, Avidor I, Steinherz R, Kadish U, Ben-Bassat M. Ultrastructural abnormalities in endoscopically and histologically normal and involved colon in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 1989; 84:1038-1046.
posted by ISSHAK
Les maladies inflammatoires de lintestin 401 DHaens G, Lemmens L, Geboes K, et al. Intravenous cyclosporine versus intravenous corticosteroids as single therapy for severe attacks of ulcerative colitis. Gastroenterology 2001; 120:1323-1329. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. Ulcerative colitis and colorectal cancer: a population-based study. N Engl J Med 1990; 323:1228-1233. Faubion WA, Loftus EV, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. The natural history of corticosteroid therapy for inflammatory bowel disease: a population based study. Gastroenterology 2001; 121:255-260. Inflammatory Bowel Disease 373 Fireman Z, Mahajna E, Broide E, et al. Diagnosing small bowel Crohns disease with wireless capsule endoscopy. Gut 2003; 52:390-392. Griffiths AM, Ohlsson A, Sherman PM, Sutherland LR. Meta-analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohns disease. Gastroenterology 1995: 108:1056-1067. Gyde S. Screening for colorectal cancer in ulcerative colitis: dubious benefits and high cost [Editorial]. Gut 1990; 31:1089-1092. Hamilton PW, Allen DC, Watt PCH. A combination of cytological and architectural morphometry in assessing regenerative hyperplasia and dysplasia in ulcerative colitis. Histopathology 1990; 16:59-68. Lashner BA, Kane SV, Hanauer SB. Colon cancer surveillance in chronic ulcerative colitis: historical cohort study. Am J Gastroenterol 1990: 85:1083-1087. Lennard-Jones JE. Is colonoscopic cancer surveillance in ulcerative colitis essential for every patient? Eur J Cancer. 1995; 31A(7-8):1178-1182. Lennard-Jones JE, Melville DM, Morson BC, Ritchie JK, Williams CB. Precancer and cancer in extensive ulcerative colitis: findings among 401 patients over 22 years. Gut 1990; 31:800-806. Rutgeerts P, Feagan BG, Lichtenstein GR, et al. Comparison of scheduled and episodic treatment strategies of infliximab in Crohns disease. Gastroenterology 2004; 126:402-413. Van Assche G, DHaens G, Norman M, et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 125:1025-1031.
OBJECTIFS
1. Comprendre ltiologie et la pathogense des maladies inflammatoires de lintestin. 2. Apprendre une dmarche de diagnostic de la maladie de Crohn et de la colite ulcreuse et leurs complications. 3. Stipuler des stratgies de traitement pour les patients atteints de la maladie de Crohn et de la colite ulcreuse.
posted by ISSHAK
10 Le clon
G.K. Turnbull, S.J. Vanner, M. Burnstein et J. Burke
1. INTRODUCTION
Ce chapitre prsente un aperu de la physiologie colique et des maladies touchant le clon. On y traite des hmorragies digestives basses, des maladies infectieuses du clon et des affections spcifiques de lanus. Les principales affections intestinales inflammatoires ont t prsentes dans le chapitre 9. La diarrhe et ses causes ont t examines dans le chapitre 6, Lintestin grle . Enfin, dautres infections sont dcrites dans le chapitre 6 et dans le chapitre 8, Troubles gastro-intestinaux associs avec linfection par le virus de limmunodficience humaine .
posted by ISSHAK
Le clon 403
2.2 Anatomie fonctionnelle Le clon humain est un organe musculaire denviron 125 cm de long in vivo. Sa paroi comprend les quatre couches fondamentales prsentes dans les autres organes creux du tube digestif la muqueuse, la sous-muqueuse, la couche musculaire circulaire et la couche musculaire longitudinale mais elle se distingue par plusieurs caractristiques importantes. Ainsi, la muqueuse na pas les villosits trouves dans lintestin grle et prsente un aspect relativement lisse, mais elle est parseme de nombreuses cryptes glandullaires qui souvrent sa surface. Les types cellulaires recouvrant la surface ainsi que les cryptes ressemblent ceux de lintestin grle, mais le nombre de cellules caliciformes y est beaucoup plus lev. Ces cellules scrtent un mucus dans la lumire et lon trouve parfois ltat normal des filaments glaireux dans les selles. Certains patients croient, tort, que ce phnomne est la consquence dune affection colique sous-jacente. Les haustrations qui permettent de distinguer le clon dans les radiographies au baryum ne sont pas des caractristiques anatomiques statiques du clon; elles reprsentent plutt des contractions de la musculeuse circulaire qui sont maintenues pendant des priodes de plusieurs heures. La musculeuse longitudinale ou externe est compose de trois bandes appeles tnia coli, qui stendent du ccum au rectum, o elles fusionnent pour former une couche musculaire externe uniforme. Ces bandes musculaires et de petits sacs remplis de gras de la sreuse, appels appendices piploques, aident situer le clon dans la cavit pritonale. Linnervation du clon se fait par linteraction complexe de nerfs intrinsques (systme nerveux entrique) et extrinsques (systme nerveux autonome) (figure 1). Les corps cellulaires des neurones du systme nerveux entrique sont regroups dans des ganglions relis les uns aux autres par des rseaux de fibres constituant le plexus de Meissner et le plexus dAuerbach. Ces nerfs sont organiss en chanes nerveuses locales qui modulent la motilit (myentrique, dAuerbach), la scrtion, le dbit sanguin et probablement la fonction immunitaire (sous-muqueux, de Meissner). La libration de srotonine (5-HT) par les cellules entro-chromaffines dans la lamina propria environnante constitue un mode de signalisation important pour ces nerfs en rponse aux stimuli chimiques et mcaniques. La libration de neurotransmetteurs excitateurs tels que lactylcholine, la substance P et la srotonine (5-HT) a pour fonction lactivation des chanes nerveuses locales dont celles qui commandent les contractions musculaires. Leurs diffrents rcepteurs constituent des cibles pharmacologiques pour la mise au point de mdicaments capables daltrer les fonctions coliques, telle la motilit. Le principal neurotransmetteur inhibiteur est loxyde nitrique. Limportance du systme nerveux entrique est dmontre dans la maladie de Hirschsprung o lon
posted by ISSHAK
404
observe une absence congnitale de neurones inhibiteurs contenant de loxyde nitrique dans des segments de longueur variable du clon et du rectum. Cela a pour consquence une incapacit du clon se dcontracter dans les rgions affectes. Les nourrissons atteints prsentent gnralement une occlusion intestinale ou une constipation grave. Une radiographie au baryum montre la rgion atteinte comme un segment contract, les effets excitateurs de lactylcholine ne subissant aucun antagonisme en raison de labsence de neurotransmetteurs inhibiteurs. Le systme nerveux autonome est constitu de nerfs sensitifs, dont les corps cellulaires sont situs dans les ganglions spinaux, et de nerfs moteurs sympathiques et parasympathiques. Les nerfs parasympathiques qui innervent le clon droit sont issus du nerf vague, alors que ceux qui innervent le clon
posted by ISSHAK
Le clon 405
gauche proviennent des nerfs sacrs du pelvis. Les nerfs parasympathiques sont principalement excitateurs et les nerfs sympathiques, surtout inhibiteurs. Les nerfs du systme autonome modulent les chanes nerveuses entriques dans le clon et participent aux rflexes neuraux dans les ganglions autonomes, la moelle pinire et le cerveau. Les connexions entre le cerveau et lintestin sont importantes pour la perception des stimuli viscraux (fonction sensitive) et pour la modification de la fonction colique (fonction motrice) en rponse aux stimuli centraux. Le stress aigu est un exemple de stimulus central pouvant dclencher des modifications importantes de lactivit colique par lentremise de ces connexions. Ce stimulus provoque la libration dhormones centrales telles que la substance libratrice de la corticotropine. Ces hormones activent les voies parasympathiques qui, leur tour, stimulent la motilit du clon et peuvent causer une diarrhe. 2.3 Absorption et scrtion Le clon absorbe leau trs efficacement. Dans des conditions physiologiques normales, environ 1,5 L de liquide pntre chaque jour dans le clon, mais de 100 200 mL seulement sont excrts dans les selles. La capacit maximale dabsorption du clon est denviron 4,5 L par jour, de sorte quune diarrhe (augmentation de la quantit de liquide dans les selles) ne surviendra que si le dbit ilo-ccal excde la capacit dabsorption ou que la muqueuse colique elle-mme scrte du liquide. La caractristique fondamentale du transport des lectrolytes dans le clon qui permet cette absorption efficace de leau est la capacit de la muqueuse colique de produire un important gradient osmotique entre la lumire intestinale et lespace intercellulaire. Ce gradient osmotique est cr par le transport lectrognique du sodium qui est effectu par la pompe Na+/K+ ATPase dpendante dnergie de la membrane basolatrale, laquelle pompe le sodium de lintrieur de la cellule vers lespace intercellulaire lencontre dun important gradient de concentration (voir la figure 6 du chapitre 6, Lintestin grle ). Le sodium prsent dans la lumire du clon passe son tour travers la membrane apicale de la cellule par des canaux sodiques, dans le sens du gradient de concentration cr par la pompe. loppos de ce qui se produit dans lintestin grle, o le sodium de lespace intercellulaire peut revenir par diffusion vers la lumire de lintestin et atteindre une concentration iso-osmotique, un milieu hypertonique est maintenu dans lespace intercellulaire parce que les jonctions serres sont beaucoup moins permables au sodium. Le rsultat net est que le liquide hypertonique prsent dans lespace intercellulaire pompe leau de manire passive de la lumire vers la muqueuse. Il sensuit galement une grande efficacit dabsorption du sodium. Des 150 mEq de sodium qui pntrent dans le clon chaque jour, moins de 5 mEq sont perdus dans les selles. Les
posted by ISSHAK
406
jonctions serres sont trs permables au potassium, contrairement ce qui en est pour le sodium, ce qui permet au potassium de passer du plasma vers la lumire. Le potassium pomp dans la cellule par la Na+/K+ ATPase peut aussi tre scrt dans la lumire. Le potassium est normalement scrt dans la lumire moins que sa concentration intraluminale ne dpasse 15 mEq/L. Ce traitement du potassium peut expliquer lhypokalimie observe dans la diarrhe colique et peut jouer un rle dans le maintien de lquilibre potassique aux derniers stades de linsuffisance rnale. Dautres mcanismes de transport semblables ceux de lintestin grle (voir la section 5 du chapitre 6) sont aussi observs dans les entrocytes coliques o ils assurent la neutralit lectrique, le pH intracellulaire et la scrtion. Toutefois, il ny a pas de cotransporteurs de nutriments dans le clon. La rgulation du transport de leau et des lectrolytes dans le clon fait galement intervenir des interactions complexes entre les voies de rgulation humorale, paracrine et neurale (voir le chapitre 6). Il y a toutefois une diffrence importante : leffet de laldostrone, qui nagit pas au niveau de lintestin grle. Cette hormone est scrte en rponse une dpltion du sodium total corporel ou une surcharge potassique, et elle stimule labsorption du sodium et la scrtion du potassium dans le clon. 2.4 Motilit du clon On en sait beaucoup moins sur la motilit du clon que sur celle des autres rgions du tractus gastro-intestinal. Le mouvement des matires fcales du ccum au rectum est un processus lent qui demande quelques jours. Sur le plan fonctionnel, les caractristiques de contraction dans le clon droit (ccum et clon ascendant) produisent un brassage important qui facilite labsorption deau, alors que dans le clon gauche (sigmode et rectum), elles ralentissent le mouvement des selles formes, ce qui constitue un rservoir jusqu ce que les rflexes stimulent les contractions pour faire avancer et vacuer les selles. Il existe plusieurs types fondamentaux de contraction dans le clon. Les contractions annulaires sont dues la contraction du muscle circulaire et peuvent tre toniques ou rythmiques. Les contractions toniques sont maintenues pendant des heures et produisent les haustrations mises en vidence par radiographie au baryum; elles semblent jouer un rle dans le brassage. Les contractions rythmiques peuvent tre intermittentes ou rgulires. Les contractions rgulires sont non occlusives, durent quelques secondes et se dplacent en direction cphalique (clon droit) et en direction caudale (clon gauche). Vraisemblablement, elles jouent aussi un rle dans le brassage. Les contractions annulaires intermittentes se produisent quelques heures dintervalle, obstruent la lumire colique et se dplacent en direction caudale :
posted by ISSHAK
Le clon 407
elles entranent un mouvement de masse des selles, principalement dans le sigmode et le rectum. Les contractions du muscle longitudinal semblent produire des saillies de la paroi colique entre les tnia coli, mais limportance de ce phnomne demeure mal comprise. Lorigine des contractions nest pas totalement lucide, mais dpend surtout de la frquence des ondes lentes des muscles lisses. Les potentiels daction se produisent aux maximums de ces oscillations membranaires et contrlent ainsi la frquence des contractions. Il est maintenant reconnu que ces ondes lentes proviennent des cellules interstitielles de Cajal (CIC), qui jouent un rle rgulateur (pacemaker). Ce rseau de cellules est interpos entre les nerfs entriques et les cellules musculaires lisses. Les contractions sont aussi modules par les voies paracrines et humorales et par dautres voies neurales. Les caractristiques de contraction du clon dpendent de ltat alimentaire. Lactivation du rflexe gastrocolique lingestion de nourriture en est le meilleur exemple. Les aliments dans le duodnum, en particulier les aliments gras, dclenchent dans le clon des contractions rythmiques intermittentes rflexes et un mouvement de masse correspondant des selles. Cette activit, mdiation humorale et nerveuse, explique que lingestion daliments provoque le besoin de dfquer, observation faite par de nombreuses personnes. Les figures 2 et 3 montrent laspect normal du clon la coloscopie. 2.5 Digestion et absorption de produits alimentaires non digrs On trouve dans la lumire du clon un plus grand nombre de bactries (et plus danarobies que darobies) que partout ailleurs dans le tractus gastrointestinal. Ces bactries digrent un certain nombre de produits alimentaires non digrs qui se trouvent normalement dans les effluents dverss dans le clon, tels les sucres complexes contenus dans les fibres alimentaires. Les sucres complexes sont dgrads par fermentation bactrienne en acides gras chane courte, en butyrate, en propionate et en actate. Ces acides gras chane courte constituent des sources nutritives essentielles pour lpithlium colique et, de plus, peuvent satisfaire jusqu 500 calories/jour des besoins alimentaires globaux. Ils sont achemins par transport passif et actif lintrieur des cellules o ils constituent une importante source dnergie pour la cellule par lintermdiaire de la voie de -oxydation. Limportance de cette fonction est dmontre par leffet dune colostomie qui dtourne les matires fcales du clon distal. Lexamen de cette rgion rvle gnralement des signes dinflammation que lon appelle colite de dtournement . Cette inflammation peut tre traite avec succs par linstillation dans le rectum de mlanges dacides gras chane courte. La fermentation des sucres par les bactries du clon est aussi une source importante de gaz coliques tels lhydrogne, le mthane et le dioxyde de
posted by ISSHAK
408
FIGURES 2A et 2B. Aspect normal du clon lendoscopie. FIGURE 2A. Gros plan des vaisseaux sous-muqueux normaux, visibles par la muqueuse saine et transparente qui recouvre les vaisseaux.
FIGURE 2B. Aspect normal du clon transverse, avec replis typiques en triangle.
carbone. Ces gaz, particulirement le mthane, expliquent en grande partie la tendance de certaines selles flotter dans la cuvette. Lazote, qui diffuse dans le clon partir du plasma, est le principal gaz. Toutefois, lingestion de grandes quantits de sucres complexes non digrs, tels que ceux qui se trouvent dans les fves, ou la mauvaise digestion de sucres simples, tels que le lactose, peuvent occasionner une augmentation importante de la production de gaz coliques. Cela peut amener les patients se plaindre de gonflements abdominaux et de flatulence accrue. Lorsque les sels biliaires ou les acides gras longue chane sont mal absorbs en assez grande quantit, leur digestion par les bactries coliques produit des scrtagogues puissants. Une malabsorption des sels biliaires causant une diarrhe cholrique se produit typiquement aprs une rsection de lilon terminal, habituellement pour le traitement de la maladie de Crohn. Lorsque la longueur des segments rsqus dpasse 100 cm, ce problme se complique dune diminution de la rserve de sels biliaires parce que leur production ne peut compenser laugmentation des pertes fcales. Dans cette situation, une diarrhe est galement le rsultat de la malabsorption des graisses. Les mcanismes proposs, par lesquels de multiples mtabolites des sels biliaires et des mtabolites hydroxyls des
posted by ISSHAK
Le clon 409
FIGURES 3A, 3B et 3C. Valvule iloccale. Cette figure en trois parties illustre les divers aspects de la valvule ilo-ccale.
FIGURE 3B. Valvule ilo-ccale normale avec mlanose colique, pigmentation du clon (voir figure 4A).
FIGURE 3C. Variation normale de la valvule ilo-ccale, o une infiltration de matires grasses dans la valvule lui donne un aspect enfl; la radiographie, elle peut tre tort prise pour un polype. Noter laspect normal de la muqueuse. Une biopsie a confirm ltat normal de la muqueuse: il ny a donc pas de polype.
acides gras longue chane agissent comme scrtagogues, constituent un exemple de la faon dont de multiples systmes de rgulation peuvent interagir pour matriser la fonction colique. Ces mcanismes comprennent
posted by ISSHAK
410
TABLEAU 1. Manifestations initiales du cancer du clon Douleur abdominale, y compris les symptmes dobstruction intestinale Changement dans les habitudes de dfcation Malaises abdominaux dapparition rcente Saignement rectal ou mlna Masse abdominale Anmie ferriprive Hypokalimie
la perturbation de la permabilit de la muqueuse, la stimulation de la scrtion dions Cl2 et deau par lactivation des neurones scrtomoteurs entriques, laugmentation des activits paracrines des prostaglandines par une augmentation de leur production et des effets directs sur lentrocyte qui augmentent le calcium intracellulaire. Les bactries non pathognes envoient aussi des signaux aux cellules muqueuses et peuvent dclencher lenvoi de cytokines par les cellules pithliales aux cellules effectrices de la paroi du clon (p. ex., cellules immunitaires, nerfs). Certaines espces stimulent des rponses proinflammatoires, dautres, des rponses anti-inflammatoires. Ces voies de signalisation sont renforces en cas de perturbation des jonctions serres entre cellules pithliales. Ces jonctions formes par des protines (p. ex. zonula occludens) peuvent tre perturbes par une srie croissante de processus, p. ex. un tat inflammatoire, telle la maladie de Crohn, ou non inflammatoire, comme le stress aigu. Il en rsulte pour les bactries un meilleur accs lpithlium et aux cellules immunitaires de la lamina propria. Ce phnomne de signaux entre bactries et pithlium est la base de lutilisation de probiotiques, qui consiste ingrer des bactries saines ou anti-inflammatoires (p. ex. lactobacilles, bifidobactries) pour modifier la dynamique entre espces bactriennes concurrentes.
posted by ISSHAK
Le clon 411
TABLEAU 2. Classification de ladnocarcinome colorectal Stade TNM T0N0M0 T1N0M0 Stade de Invasion tumorale Dukes s. o. A Muqueuse seule Sous-muqueuse Sans envahissement ganglionnaire ni mtastases distance Survie 5 ans 100 % 90 - 95 %
T2N0M0
B1
Musculeuse atteinte 85 % Sans envahissement ganglionnaire ni mtastases distance Jusqu la sreuse (T3) ou travers (T4) 70 - 75 % Sans envahissement ganglionnaire ni mtastases distance Musculeuse atteinte mais pas la sreuse Envahissement ganglionnaire Tumeur la sreuse (voir T3/4 ci-dessus) Envahissement ganglionnaire Mtastases distance (foie) indpendamment de lextension de la tumeur primaire 35 - 65 %
T3-4N0M0
B2
T2N1M0
C1
T3-4N1M0
C2
35- 65 %
TxNxM1
<5%
autres formes de traitement du cancer, un indice de suspicion lev est de rigueur chez les patients qui prsentent des symptmes de dysfonction du clon (tableau 1), particulirement sils ont plus de 40 ans, ge partir duquel lincidence du cancer du clon commence augmenter. Les patients prsentant une colite ulcreuse (rectocolite hmorragique) ou une colite de Crohn, des antcdents de cancer de lutrus ou de lovaire ou des antcdents familiaux de cancer ou dadnomes du clon (y compris les syndromes de polypose familiale), courent un plus grand risque. Le systme de classification des tumeurs, adnopathies et mtastases (TNM) a pratiquement remplac la classification de Dukes, plus ancienne, pour dcrire le stade dun cancer du clon aprs rsection chirurgicale. Le tableau 2 prsente en dtail le systme de classification TNM pour un cancer colorectal et le compare la classification A D de Dukes. Dautres facteurs que le stade de la tumeur augmentent la mortalit due au cancer colorectal : une histologie mal diffrencie et lenvahissement vasculaire histologique par la tumeur lors de la rsection. Dautres indicateurs assombrissent le pronostic du cancer du clon : perforation de la paroi intestinale par le cancer, adhrence du cancer des organes adjacents et obstruction complte de lintestin par le cancer.
posted by ISSHAK
412
FIGURES 4A, 4B, 4C et 4D. Polypes adnomateux du clon. 4B, 4C et 4D illustrent des polypes de taille et de morphologie diverses. Remarquer, en 4D, que bien que le polype soit dassez grande taille, sa forme sessile, aplatie le rend plus difficile visualiser par endoscopie. FIGURE 4A. Un adnome minuscule devient plus vident dans un clon avec mlanose colique, pigmentation de la muqueuse qui tmoigne de lusage chronique de laxatifs. Remarquer que ladnome na pas pris le pigment, car ses tissus sont anormaux et les cellules du polype se divisent plus rapidement que celles de la muqueuse pigmente normale .
FIGURE 4B.
FIGURE 4C.
FIGURE 4D.
posted by ISSHAK
Le clon 413
Il importe au plus haut point didentifier un cancer du clon un stade prcoce, alors quil est encore curable. Par consquent, il faut procder des examens aussi bien chez les personnes qui prsentent des symptmes intermittents que chez celles qui prsentent des symptmes persistants. En outre, lapparition occasionnelle de sang dans les selles chez un patient de plus de 40 ans ne devrait pas tre attribue une lsion ano-rectale locale avant que la possibilit dune lsion plus proximale ait t carte. Il se peut que de nombreux patients ne prsentent pas de symptmes gastro-intestinaux mais plutt une anmie ferriprive due une spoliation chronique provenant dune tumeur. Il est possible que les patients ne voient pas de sang dans leurs selles ou notent des selles mlniques, en particulier sils ont une lsion au clon droit. Un changement dans les habitudes de dfcation, souvent accompagn de constipation alternant avec de la diarrhe, peut constituer le premier signe dune occlusion due un cancer du clon et ne devrait jamais tre nglig chez un patient g de plus de 40 ans dont les symptmes viennent dapparatre. Certains patients peuvent souffrir surtout de diarrhe si la tumeur scrte une forte quantit de mucus et de liquide; dans ce cas, la tumeur est souvent daspect sessile (voir ci-dessous) et tendue, avec les caractristiques histologiques dun adnome villeux. Certains patients accusent une hypokalimie attribuable la perte de potassium due limportante scrtion de mucus par la tumeur. Lantigne carcinoembryonnaire (ACE) est un marqueur tumoral dont lutilit pour le diagnostic du cancer du clon est limite, mais qui offre souvent une aide prcieuse pour le suivi des patients atteints de ce cancer. Une concentration leve dACE avant lintervention chirurgicale constitue un signe pronostique sombre et suggre la prsence de mtastases. Une concentration dACE qui ne revient pas la normale un mois aprs lintervention peut indiquer que le cancer na pas t rsqu en entier. Aprs lintervention chirurgicale, la surveillance rgulire des concentrations dACE permettra de dceler une rcurrence prcoce. Parfois, la recherche de mtastases mnera la dcouverte dune lsion hpatique unique qui soit rscable ou qui, avec le recours prcoce la chimiothrapie, puisse aboutir la gurison.
3.1.1 SQUENCE POLYPE-CARCINOME Il est maintenant admis que, chez la majorit des gens ayant un cancer du clon, le cancer provient dun polype adnomateux. Les polypes de 2 cm ou plus ont une frquence de cancrisation denviron 50 %, contre 1 % pour les adnomes de moins de 1 cm. Les polypes adnomateux sont des lsions prcancreuses; leur reprage et leur excision avant leur transformation en lsions malignes prviennent la survenue du cancer du clon. Ces polypes peuvent se former nimporte o dans le clon mais, comme cest le cas dans
posted by ISSHAK
414
le cancer du clon, ils se rencontrent plus souvent au niveau du clon gauche. La plupart des polypes sont compltement asymptomatiques, mais mesure quils grossissent, la frquence des saignements occultes augmente. Malheureusement, les polypes peuvent encore passer inaperus malgr la recherche de sang occulte dans les selles, car la perte de sang peut ntre quintermittente. On trouvera dans la figure 4 des illustrations de divers polypes. Il existe trois types de polypes adnomateux sur le plan histologique : les polypes tubulaires, les polypes tubulovilleux et les polypes villeux. Les polypes villeux prsentent le plus grand risque de cancrisation (40 %), les polypes tubulaires, le plus faible risque (5 %) et les polypes tubulovilleux, un risque moyen (22 %). Le risque de cancrisation correspond, sur le plan pathologique, au degr de dysplasie : plus la dysplasie est marque, plus le risque de cancer est lev. Les polypes tubulaires, tubulovilleux et villeux peuvent souvent tre enlevs compltement par excision lanse diathermique au moment dune coloscopie sils ont un pdicule, mais les polypes sessiles avec une large base dimplantation dans la muqueuse du clon (surtout sils sont villeux) ne senlvent habituellement au complet que par rsection chirurgicale. Puisque les polypes prcdent le cancer et que leur exrse gurit le cancer, on espre que la coloscopie de dpistage et lexrse prcoce des lsions pourront contribuer rduire lincidence du cancer. Les polypes et le cancer tendent vers la rcurrence, et dautres polypes pourraient tre prsents au moment de la coloscopie totale ou initiale. Voila ce qui permet de justifier la ralisation de coloscopies de suivi (programme de surveillance du cancer du clon). La frquence idale de ces examens de surveillance est probablement une fois tous les cinq ans; il reste dterminer si des intervalles plus longs ne reprsentent pas un risque pour le patient. Malheureusement, le rapport cot-efficacit du dpistage chez tous les patients de plus de 50 ans na pas t prouv. On a montr cependant que le dpistage rduisait lincidence de cancer surtout dans les groupes de patients risque lev de cancer du clon. Le dpistage du cancer du clon est devenu trs controvers quant lintervalle entre les examens, la slection des patients et les meilleurs moyens utiliser. LAssociation canadienne de gastroentrologie a publi rcemment des lignes directrices pour le dpistage du cancer du clon et rfre galement aux lignes directrices de lAmerican Gastroenterological Association et de la British Society of Gastroenterology.
3.1.2 DPISTAGE DU CANCER DU CLON Certaines maladies ont t associes avec un risque accru de cancer du clon. Il est clair que tous les patients ayant les affections suivantes ont besoin dune surveillance rgulire du clon pour dtecter des polypes / un cancer au stade le plus prcoce et amliorer la survie. Les syndromes polypeux de la poly-
posted by ISSHAK
Le clon 415
pose adnomateuse familiale (PAF), le syndrome de Gardner et le syndrome de Turcot sont maintenant tous reconnus comme des expressions varies dune maladie cause par des mutations du gne APC (transmission par mode autosomique dominant). Ces affections se manifestent par lapparition prcoce (habituellement avant 30 ans) dinnombrables polypes adnomateux du clon qui finissent invariablement par mener un cancer du clon (habituellement avant 40 ans). Comme les polypes sont trop nombreux dans le clon pour quon procde une polypectomie sous contrle endoscopique, les patients sont dirigs vers un spcialiste, alors quils sont jeunes, pour une proctocolectomie totale afin de supprimer le risque de cancer colorectal. La plupart des patients choisissent une poche ilale avec anastomose aux sphincters anaux, plutt quune ilostomie. Aprs colectomie, ces patients ont toujours besoin dune surveillance endoscopique rgulire du tractus digestif haut, ainsi que dun examen endoscopique de la poche ilale, pour sassurer de labsence de tout changement dans la muqueuse de transition laisse au niveau de lanastomose entre la poche ilale et lanus. On procde des prlvements au voisinage de lampoule de Vater pour chercher des adnomes qui surviennent frquemment dans la partie proximale du duodnum autour de lampoule; on examine lestomac par endoscopie pour rechercher des adnomes gastriques. Actuellement, une approche exprimentale consiste chercher dans les monocytes sanguins une mutation du gne APC, cause de cette maladie autosomique dominante. Il existe dautres familles qui prsentent un risque lev de cancer du clon (cancer colorectal sige spcifique, syndrome du cancer familial, transmission par mode autosomique dominant) dont plus de deux parents du premier degr appartenant deux gnrations au moins ont dj souffert dun cancer du clon ou de polypes adnomateux et dont un au moins avait moins de 50 ans. Cette maladie est appele cancer colorectal hrditaire sans polypose. Tous ces patients devraient tre inscrits dans un programme de surveillance du cancer du clon par coloscopie ou par lavement baryt en double contraste, ou par ces deux examens, partir de 21 ans. Les patients atteints dun cancer colorectal hrditaire sans polypose doivent subir un examen de dpistage du cancer du clon intervalles de 2 ans jusqu lge de 40 ans, aprs quoi lexamen doit tre effectu chaque anne. Lexamen doit se faire par coloscopie lorsque possible, car on retrouvera souvent des polypes qui devront tre rsqus. Les femmes atteintes du cancer colorectal hrditaire sans polypose semblent galement prsenter un risque accru de cancer de lendomtre et de cancer de lovaire. Elle doivent donc, aprs lge de 40 ans, subir chaque anne une chographie pelvienne et/ou vaginale, afin de dceler le plus rapidement possible toute lsion suspecte. Lautre groupe de patients risque accru de cancer compte les patients chez qui on a dj rsqu un cancer du clon. Tous ces patients doivent tre soumis au dpistage.
posted by ISSHAK
416
La coloscopie doit tre effectue soit avant la chirurgie ou dans lanne qui suit, et rpte 3 ans aprs la chirurgie et puis ensuite, intervalle de 5 ans lorsquil ny a pas de polypes ou de rcidive tumorale. Il y a un autre groupe de patients exposs un risque lev de cancer du clon; ce sont les sujets qui prsentent une colite ulcreuse chronique depuis plus de 8 10 ans. Ce risque semble aussi exister chez les individus souffrant de la maladie de Crohn touchant le clon en entier. Les patients qui prsentent le plus haut risque sont ceux qui ont eu une atteinte de tout le clon et ceux qui accusent une affection du clon transverse jusqu langle hpatique du clon (colite subtotale). Quant aux patients qui souffrent de proctosigmodite, ils prsentent le plus faible risque, probablement quivalent celui de la population en gnral. Fait curieux, le risque de cancer ne prsente pas de corrlation avec le niveau dactivit de la maladie. Par consquent, les patients qui nont fait quune seule crise de colite ulreuse subtotale confirme courent un risque accru de cancer 8 10 ans aprs lapparition de la maladie. En outre, plus le sujet est jeune au moment de la survenue de la maladie, plus le risque cumulatif de cancer sera lev. loppos des patients qui sont atteints de cancer la suite de polypes, les patients souffrant de colite ne font pas de polypes adnomateux avant davoir un cancer et, par consquent, doivent subir une coloscopie environ tous les 12 24 mois, ainsi que des biopsies endoscopiques du clon, afin de dceler une dysplasie de la muqueuse. Il faut accorder une attention particulire aux lsions en forme de masse ou aux lsions aplaties dcouvertes la coloscopie, l o la frquence du cancer prcoce du clon est leve. En prsence de dysplasie, quel quen soit le degr, le mdecin devrait recommander au patient une colectomie lective.
3.1.3 IMAGERIE DIAGNOSTIQUE DU CLON / J. BURKE Classiquement, limagerie du clon est obtenue en effectuant un lavement baryt. Au dbut du 20e sicle, on a labor la technique du simple contraste. Aprs une prparation de nettoyage approprie de lintestin, un tube est insr dans le rectum et le clon est distendu par une grande quantit de solution baryte de faible concentration. Des images sous plusieurs angles sont alors obtenues des diffrents segments pour tenter de visualiser le clon dans son ensemble sans superposition. Plus tard au cours du 20e sicle, on a dvelopp la technique du double contraste. Cette technique consiste introduire une petite quantit de baryum haute concentration par un tube rectal. Cette opration est suivie de linsufflation dune grande quantit dair ambiant. On obtient ainsi une bonne distension du clon et un bon recouvrement de la muqueuse, indispensables pour cet examen. Les lavements baryts en double contraste sont gnralement privilgis pour lvaluation des anomalies de la muqueuse,
posted by ISSHAK
Le clon 417
FIGURE 5A. Lavement baryt en simple contraste montrant une grosse masse ccale qui sest rvle tre un adnocarcinome.
FIGURE 5B. Lavement baryt en double contraste montrant de multiples diverticules ainsi quun polype de moins dun centimtre (flche blanche).
FIGURE 5C. Lavement baryt en simple contraste montrant de multiples diverticules coliques (flche blanche).
ainsi que pour la dtection des petites lsions polypodes. Les examens en simple contraste conviennent la dtection des lsions plus importantes, des lsions obstruantes, ainsi qu limagerie des maladies diverticulaires. La figure 5A est un examen en simple contraste qui montre la prsence dune grosse masse ccale stant rvle tre un adnocarcinome. La figure 5B reprsente un lavement baryt en double contraste montrant une multitude de diverticules, ainsi quun polype de moins dun centimtre (flche blanche) stant rvl
posted by ISSHAK
418
FIGURE 6A. Tomodensitomtrie montrant un cas de diverticulite avec boucle du clon sigmode parois paisses (flches blanches) et bandes dinflammation adjacentes. On remarque aussi la quantit considrable de liquide intrapritonal libre (flches noires).
FIGURE 6B. Tomodensitomtrie dmontrant un paississement concentrique diffus de la paroi de langle gauche du clon (flches blanches) chez un patient souffrant de colite ischmique.
tre un adnome tubuleux. La figure 5C correspond un lavement baryt en simple contraste montrant de multiples diverticules coliques (flche blanche). Dans les annes 1980, la tomographie assiste par ordinateur est devenue largement accessible et accepte dans lvaluation de labdomen et du bassin. Bien que cette technique soit relativement peu sensible pour la dtection des anomalies intraluminales du clon, elle convient bien lvaluation des pathologies intramurales et extracoliques. La figure 6A montre une boucle parois paisses du clon sigmode (flches blanches), avec des bandes inflammatoires adjacentes. Il y a galement une quantit considrable de liquide intrapritonal libre (flches noires). La figure 6B montre un paississement concentrique diffus des parois dans le pli splnique (flches blanches) chez ce patient atteint de colite ischmique Au cours des 10 dernires annes, le principal progrs ralis en valuation radiographique du clon est la coloscopie virtuelle ou colographie par tomodensitomtrie. La colographie est une technique dimagerie des portions intra et extraluminales du clon. Elle comprend la mise en place dun petit cathter dans le rectum. De lair ambiant ou du dioxyde de carbone est insuffl pour obtenir une distension adquate. Une tomodensitomtrie de labdomen et du bassin est effectue en positions allonges sur le ventre et sur le dos. Les images axiales obtenues sont envoyes dans un ordinateur pour traitement
posted by ISSHAK
Le clon 419
La FIGURE 7A (image source axiale) et la FIGURE 7B (reconstruction endoluminale) chez un patient, avec coloscopie incomplte dmontrant une grosse masse polypode (flches noires) qui sest rvle tre un adnocarcinome. Les flches blanches indiquent la valvule ilo-colique.
ultrieur. Lappareil produit un modle tridimensionnelle du clon et on procde une exploration endoluminale. Les travaux jusqu prsent ont montr que la technique tait trs prometteuse pour la dtection des polypes dans le clon. La figure 7A (image source axiale) et la figure 7B (reconstruction endoluminale) chez un patient, avec mise en vidence par endoscopie optique incomplte dune masse polypode importance (flches noires), qui sest rvle par la suite tre un adnocarcinome. Les flches blanches indiquent la valvule ilo-colique. 3.2 Diverticulose Dans les socits occidentales, la diverticulose touche au moins une personne sur deux ges de plus de 50 ans et la frquence augmente avec lge. La diverticulose ou la maladie diverticulaire du clon est caractrise par le fait que la paroi des diverticules est plus mince que celle du clon et que ces diverticules ou ectasies sacculaires font saillie travers la paroi affaiblie du clon, l o les vaisseaux sanguins pntrent dans la muscularis propria. Dautre part, ces diverticules sont prdisposs linfection ou diverticulite probablement parce quils retiennent des selles contenant des bactries. Il y a formation dabcs si linfection dpasse les limites du diverticule pour atteindre la paroi colique. Les patients se prsentent avec une douleur croissante dans
posted by ISSHAK
420
FIGURES 8A et 8B. Diverticulose. FIGURE 8A. Saillie arrondie dun diverticule, en haut gauche, avec la lumire colique en bas droite.
FIGURE 8B. Tout en haut de limage, on aperoit deux saillies diverticulaires, et vers la partie infrieure de limage, la lumire. Cette figure montre quel point il est facile de prendre la saillie dun diverticule pour la lumire colique. Si un coloscope est introduit dans un diverticule, il en rsultera une perforation.
le quadrant infrieur gauche de labdomen, de la fivre et souvent de la constipation ou des symptmes docclusion intestinale tels que le ballonnement et la distension. Certains patients ayant de graves symptmes docclusion peuvent signaler des nauses et des vomissements. Cela peut se produire avec ou sans formation dabcs. La colite de Crohn accompagne de la formation de stnoses, le cancer du clon et la colite ischmique (voir la section 3.3) peuvent aussi causer ces symptmes. lexamen physique, le patient prsente souvent une sensibilit localise dans le quadrant infrieur gauche de labdomen; une infection grave et un abcs peuvent entraner une douleur diffuse. Une masse douloureuse est souvent palpable si le clon sigmode (sige privilgi de la diverticulite) est infect. Le traitement consiste en ladministration intraveineuse de soluts et la mise au repos de lintestin du patient en lui demandant de ne rien manger ou de ne prendre que des liquides clairs; des antibiotiques large spectre sont administrs par voie intraveineuse. Les antibiotiques large spectre devraient tre utiliss pour combattre tant les bactries entriques Gram ngatif que les bactries anarobies habituellement prsentes dans le clon. Une tomodensitomtrie peut tre utile pour visualiser les contours du clon et dceler un abcs; de plus, elle est prfrable au lavement baryt pour le diagnostic de la diverticulite aigu.
posted by ISSHAK
Le clon 421
TABLEAU 3. Complications de la diverticulite Abcs abdominal / Abcs hpatique Obstruction du clon Fistules Colo-vsicales Colo-vaginales Colo-cutanes
La diverticulite peut entraner les nombreuses complications numres dans le tableau 3. Le rtrcissement du clon, aprs rsolution de la diverticulite, est expliqu plus en dtail dans la section 3.3. Une hmorragie se produit chez moins de 5 % des patients; dinstallation soudaine, elle est indolore et souvent massive. Lhmorragie diverticulaire peut provenir du clon gauche ou du clon droit. Mme si lhmorragie est plus susceptible de se produire en cas de diverticulose du clon droit, la frquence de diverticulose du clon gauche est plus leve, si bien que les frquences dhmorragie sont peu prs gales pour les deux cts. La diverticulose provoque rarement une hmorragie importante. Lhmorragie sarrtera chez plus de 80 % des patients mais elle continuera chez les autres, ce qui ncessitera des examens et un traitement (voir la section 5). La rsection segmentaire du clon est rserve au petit groupe de patients dont lhmorragie continue ou rapparat. Les patients de moins de 40 ans qui prsentent une diverticulite symptomatique devraient subir une rsection chirurgicale, car ce petit sousgroupe est expos un risque accru de complications. La figure 8 contient des exemples de diverticulose du clon sigmode tel quon peut lobserver par coloscopie. 3.3 Obstruction du clon Lobstruction aigu du clon constitue une urgence chirurgicale quil faut reconnatre tt et traiter promptement pour viter la perforation du clon associe avec un taux de mortalit lev. Les patients les plus exposs ces perforations sont ceux avec obstruction du clon dont la valvule ilo-ccale intacte empche le reflux dair dans lintestin grle. La perforation sige le plus souvent au ccum, car plus le diamtre de lintestin est grand, plus la pression sur la paroi est leve (loi de Laplace). Le principal symptme des patients qui prsentent une obstruction du clon est la douleur, et elle saccompagne souvent de constipation avant quil ny ait obstruction complte. Une diarrhe peut dabord survenir mesure que se vide
posted by ISSHAK
422
le segment de lintestin en aval de lobstruction, mais la diarrhe peut persister, surtout sil sagit dune obstruction partielle accompagne dune augmentation des scrtions intestinales en amont de lobstruction. Lintestin grle est le sige le plus frquent dune obstruction intestinale, cause de son petit diamtre. De mme, le clon descendant est le sige le plus courant dune obstruction du clon, surtout parce que les selles sont mieux formes dans cette partie du clon et donc incapables de transiter dans un segment rtrci. Ltat gnral des patients au moment de lexamen physique dpend de la dure de lobstruction. Si elle est soudaine et rcente, le patient prsentera des douleurs intenses, parfois avec distension abdominale si la valvule ilo-ccale est intacte et, au dbut, des selles diarrhiques mesure que le segment en aval de lobstruction se vide. La palpation abdominale permet souvent de discerner une masse au sige de lobstruction quil est essentiel de dterminer rapidement laide de clichs radiologiques de labdomen en position couche et debout. Une consultation urgente avec un chirurgien est requise si le segment du clon en amont est dilat et que le rectum est vide dair, puisque cela indique une obstruction totale du clon. Dans de nombreux cas, lobstruction est plus graduelle; ainsi, si la diarrhe se prolonge jusquau moment de lobstruction complte, la douleur peut tre moins intense; on peut noter une distension abdominale et une moins grande sensibilit lexamen abdominal; les patients montrent souvent des signes de dshydratation. Dans le cas dune obstruction du clon secondaire une diverticulite, les patients prsentent frquemment de la fivre et une masse abdominale. Il existe une troisime forme dobstruction du clon, parfois appele syndrome dOgilvie, qui est en fait un ilus limit au clon. Les patients qui en sont atteints se rencontrent plus souvent dans les units de soins intensifs, mais ces symptmes peuvent aussi sobserver aprs une intervention chirurgicale sans rapport avec lintestin. Comme dans les cas dobstruction mcanique mentionns prcdemment, les patients atteints du syndrome dOgilvie peuvent prsenter une distension abdominale marque, souvent avec peu de douleurs abdominales; les clichs radiologiques de labdomen rvlent une dilatation du clon et des niveaux liquidiens dans le segment distal du clon. Une fois le diagnostic dobstruction du clon pos, il faut dterminer le sige de lobstruction laide de clichs simples de labdomen ou dun lavement avec un produit de contraste hydrosoluble (comme liothalamate de mglumine) pour tablir la ncessit dune intervention chirurgicale urgente. Si les investigations ne confirment pas lobstruction du clon, lilus colique peut souvent tre trait par une perfusion de nostigmine 2,0 mg/IV. Ce mdicament peut entraner une bradycardie et tous les patients doivent faire lobjet de surveillance cardiaque. La majorit des patients rpondent bien la nostigmine, ce qui vite davoir recourir une coloscopie durgence, avec le
posted by ISSHAK
Le clon 423
TABLEAU 4. Causes de lobstruction du clon Courantes Cancer du clon descendant Diverticulite Syndrome dOgilvie Autres Hernie Rtrcissements Maladie de Crohn Postischmiques Postchirurgicaux Intussusception Volvulus Adhrences
risque accru de perforation du clon due la mauvaise visualisation dans le clon non prpar. Toutefois, si lendoscopiste parvient dcomprimer la lumire par succion de lair en excdent, on peut parfois placer un tube de dcompression dans le clon haut pour favoriser lextraction de lair colique aprs lintervention. Les causes dobstruction du clon sont nombreuses (tableau 4), les plus courantes tant le cancer du clon et la diverticulite. La plupart des cancers du clon qui produisent une obstruction sont situs dans le clon descendant et envahissent les fibres circonfrentielles de la paroi en produisant des lsions dites en cur de pomme rvlant un aspect irrgulier de la muqueuse accompagn dun rtrcissement de la lumire au lavement baryt. La diverticulite se situe couramment dans le clon sigmode o la maladie diverticulaire est la plus frquente; la formation dun abcs aigu avec dme des diverticules enflamms comprime et obstrue le clon sigmode affect. Le syndrome dOgilvie peut de prime abord donner limpression dtre un cancer ou une diverticulite, mais les radiographies double contraste et la coloscopie dmontrent une lumire permable, et le diagnostic devient vident. Les causes moins frquentes dobstruction du clon sont les hernies comportant ltranglement dune anse du clon (habituellement sigmode), ce qui se traduit par une obstruction aigu de lintestin. Les hernies causent plus souvent une obstruction de lintestin grle. Les rtrcissements au niveau du clon peuvent aussi provoquer une obstruction, surtout lorsquils se situent au niveau du clon descendant. Ils peuvent survenir en prsence de colite de Crohn ou aprs une pousse de colite ischmique, ou encore au sige dune anastomose aprs une chirurgie du clon. Dans ce dernier cas,
posted by ISSHAK
424
lobstruction devrait toujours tre visualise, si possible lendoscopie, puisque la majorit des rsections coliques sont faites pour des cas de cancer et quune rcurrence locale de cancer peut se manifester par un rtrcissement postchirurgical. Une intussusception peut survenir dans le clon, et chez ladulte, elle survient presque toujours au sige dun polype qui entrane lintussusception. Typiquement, cela produit une obstruction intermittente aigu de lintestin qui saccompagne dune douleur intense et souvent dune rectorragie cause par lischmie dans lintestin invagin. Compte tenu de la nature intermittente de lobstruction, il est probable quun diagnostic ne sera pos quaprs des attaques rptes. Dans un tel cas, il faut toujours envisager un lavement baryt puisquil permet de situer la lsion de la muqueuse qui entrane lintussusception et quil peut contribuer la rduire sans quon doive recourir une intervention chirurgicale urgente. Un volvulus du clon tend survenir dans le ccum ou dans le clon sigmode, voire dans les deux la fois, parce que le msentre peut tre allong et mobile dans ces rgions, ce qui amne lintestin senrouler sur lui-mme. Cet tat peut constituer une urgence chirurgicale, puisque la portion de lintestin en cause stranglera si le volvulus nest pas rapidement limin. Encore une fois, un lavement baryt durgence peut russir rduire le volvulus et par le fait mme lurgence de lintervention chirurgicale elle-mme. Cette approche permet aussi habituellement de rduire un volvulus au niveau du clon sigmode. On a aussi signal que la coloscopie a permis une dcompression du volvulus ce niveau. Un volvulus ccal ne peut pas tre trait aussi facilement laide dun lavement baryt ou dune coloscopie; il faut recourir des mesures chirurgicales durgence si un volvulus ccal est diagnostiqu. Les adhrences sont souvent dcrites comme une cause commune dobstruction intestinale, mais cela nest probablement vrai que pour lintestin grle. Compte tenu du fait que le clon se situe en grande partie dans la rgion rtropritonale ou sur une portion limite du msentre, ladhrence avec obstruction du clon est rare. Cette possibilit existe cependant pour le clon sigmode si le msentre est trs long, surtout aprs une intervention pelvienne. 3.4 Syndrome du clon irritable La plupart du temps, les patients qui prsentent des symptmes touchant le tube digestif sont atteints du syndrome du clon irritable (SCI). Cette affection est caractrise par une perturbation de la fonction intestinale. Les causes du SCI sont encore ltude, mais le syndrome apparat parfois aprs un pisode de diarrhe infectieuse. Les patients ne semblent pas prsenter de maladie organique du tube digestif mme sils ont de frquents symptmes intestinaux. De vastes tudes pidmiologiques laissent supposer que cette affection survient chez au moins 15 % de la population.
posted by ISSHAK
Le clon 425
La douleur abdominale est le symptme le plus courant qui amne le patient consulter un mdecin. Des critres tablis permettent de reconnatre avec plus de certitude les patients qui souffrent du SCI. Un diagnostic formel est possible, particulirement chez les femmes, si la douleur semble avoir persist pendant 3 mois au moins durant lanne coule et sattnue aprs la dfcation. La douleur abdominale saccompagne galement dun changement dans la consistance et la frquence des selles. Ces critres sont des critres Rome II , dont on a montr la fiabilit pour poser un diagnostic formel de syndrome du clon irritable. En outre, on les utilise pour confirmer un diagnostic positif. Plus ces symptmes sont nombreux, plus le diagnostic de clon irritable est probable. Ces symptmes sont les suivants : ballonnements ou distensions abdominales, mucus dans les selles et difficults de dfcation. Les patients qui ont de la difficult aller la selle peuvent se plaindre des symptmes suivants. Ils peuvent ressentir un besoin urgent de dfcation et avoir peur dtre incontinents sils ne peuvent se rendre immdiatement aux toilettes. Plusieurs de ces patients racontent quils doivent toujours savoir o sont les toilettes quand ils sont loin de leur domicile. La peur de lincontinence les limite normment dans leur capacit de fonctionner normalement en socit. Dautres patients doivent retenir leur respiration et forcer lorsquils tentent de dfquer. On parle de constipation si le patient, lorsquil essaie daller la selle, doit faire des efforts de dfcation au moins une fois sur quatre. Finalement, certains patients ont une sensation dvacuation incomplte aprs la dfcation. Il faut tenir compte de ce symptme au moment de linterrogatoire, car, mme sil est couramment signal par les patients atteints du SCI, la plupart oublient gnralement de le mentionner. La prsence de mucus dans les selles peut tre alarmante pour certains patients qui pensent avoir une colite . Dans le pass, certains mdecins dsignaient le SCI sous le nom de colite muqueuse ; ce terme est impropre puisque le SCI ne saccompagne pas de colite ou dinflammation. Le mucus est une scrtion normalement prsente dans le clon, et il faut envisager dautres diagnostics, tels que la colite , seulement sil y a prsence simultane de sang et de mucus. Les patients prsentant un SCI notent un changement typique dans la forme des selles et dans la frquence de dfcation concidant avec lapparition de la douleur abdominale. Habituellement, les patients passeront des selles normalement formes (parfois mme dures) tt le matin. Puis, les crises de douleur abdominale entranent des selles plus frquentes et plus molles, devenant parfois diarrhiques. La douleur sattnue aprs la dfcation, mais elle peut rapparatre plus tard dans la journe aprs lingestion daliments riches en gras ou dautres stimulants intestinaux (p. ex. le caf). Selon certains rapports, les critres susmentionns (appels critres de Manning) peuvent tre moins utiles pour les hommes que pour les femmes. Il
posted by ISSHAK
426
est galement important de noter que la majorit des patients prsentant un SCI manifestent des symptmes ds le dbut de leur vie adulte. Il faut envisager la possibilit dautres affections du clon chez les patients de plus de 40 ans qui prsentent ces symptmes pour la premire fois sans avoir eu de symptmes prmonitoires de SCI. Plus tard dans leur vie, ces patients peuvent dvelopper ce syndrome aprs des diarrhes infectieuses; il faut sassurer par des examens plus pousss que les modifications de la fonction intestinale ne cachent pas dautres maladies. Le SCI affecte lintestin dans son ensemble et bien que la plupart des symptmes semblent avoir leur origine dans le clon, certains dentre eux proviennent galement dautres parties du tube digestif et mme dautres organes. Les symptmes touchent souvent le tube digestif suprieur et se traduisent par une frquence accrue de brlures destomac et de dyspepsie. Les symptmes de la dyspepsie sont gnralement plus frquents que ceux des voies intestinales infrieures mais peuvent tre dus de nombreuses autres causes dont lsophagite peptique, la gastrite, lulcre gastroduodnal et, plus rarement, latteinte du pancras ou des voies biliaires. Il faut penser dautres affections sous-jacentes si des symptmes provenant du tube digestif suprieur sont associs avec le SCI. Les autres symptmes associs sont les cphales frquentes et les symptmes urinaires qui ressemblent ceux du SCI puisque les patients ont un besoin urgent et frquent duriner. Ces symptmes sont parfois trs mal tolrs et cela concide avec lintensification des symptmes du SCI. Chez les femmes, les symptmes du SCI sont souvent exacerbs pendant les menstruations. Des tudes semblent indiquer quil existe un lien entre les symptmes du SCI et les menstruations chez au moins 50 % des femmes en sant. Au moment de lvaluation dun patient qui se plaint de symptmes du SCI, il ne faut pas oublier que seul un faible pourcentage de patients atteints de SCI consultent un mdecin. Des tudes rcentes indiquent que les patients qui consultent leur mdecin en raison de leurs symptmes prsentent souvent des problmes psychologiques. Il faut donc accorder beaucoup dimportance ces problmes, puisque le succs du traitement consiste soulager ltat de dtresse ou de dpression, voire les deux, qui exacerbe couramment les symptmes du SCI. Ltat psychologique est souvent la premire raison pour laquelle le patient a consult le mdecin.
3.4.1 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Les critres de Manning permettent un diagnostic plus prcis du SCI : douleurs abdominales accompagnes de selles plus frquentes et plus molles, soulagement des douleurs abdominales la dfcation, ballonnement abdominal,
posted by ISSHAK
Le clon 427
prsence de mucus dans les selles et troubles de dfcation, tels quune sensation dvacuation incomplte. Cependant, lintolrance au lactose est une cause courante de modifications des habitudes intestinales chez les jeunes adultes, surtout si leur origine raciale nest pas lEurope du Nord. Il est donc utile de rechercher lintolrance au lactose chez les patients qui prsentent une augmentation des selles molles et de la frquence de dfcation, puisque lingestion daliments contenant du lactose peut expliquer ces symptmes. Tous les patients doivent subir un examen physique complet, pour permettre de dceler une affection dans dautres systmes organiques, comme la thyrode, qui pourrait se manifester par un changement des habitudes intestinales. Les patients atteints de SCI prsentent souvent, la palpation, de la douleur au clon, surtout au clon sigmode. La dcouverte dune hypertrophie hpatique ou splnique, ou dautres masses abdominales, requiert des examens plus approfondis. Il est rarement ncessaire deffectuer un lavement baryt chez un jeune adulte en sant dont les symptmes du SCI viennent de rapparatre. Par contre, chez un patient de plus de 40 ans nayant pas eu de symptmes antrieurs ou prsentant des symptmes qui peuvent traduire une nouvelle apparition du SCI, un lavement baryt et une sigmodoscopie seraient justifis. Le lavement baryt devrait galement valuer ltat de lilon terminal sil y a douleur la palpation du quadrant infrieur droit. Il faut effectuer une formule sanguine complte avec numration plaquettaire, car un nombre lev de plaquettes reprsente souvent la dcouverte dune inflammation sous-jacente et peut signifier, en prsence de symptmes du SCI, un indice prcoce dune maladie inflammatoire intestinale. La maladie de Crohn est plus susceptible que le SCI de se manifester ainsi. La persistance des douleurs abdominales, mme si ces dernires diminuent aprs la dfcation, indique la possibilit dune inflammation sous-jacente de lintestin plutt que dun SCI. La colite ulcreuse est souvent accompagne de rectorragie, laquelle nest pas un symptme du SCI, et il faut toujours rechercher sa cause. De la fivre, une perte de poids et des symptmes qui rveillent un patient pendant son sommeil, par opposition un rveil tt le matin, devraient tous faire lobjet dexamens supplmentaires. Les symptmes qui veillent le patient la nuit, surtout sils sont accompagns de diarrhe, ne sont presque jamais dus au SCI. Les patients souffrant de dpression qui sveillent tt le matin signalent parfois ce symptme, mais il faut gnralement effectuer des examens plus pousss. La maladie cliaque (entropathie au gluten) peut elle-aussi se manifester par des symptmes du SCI. Dans les cas o lon dcle une anmie ferriprive mais quon en connat pas la cause (p. ex. source de la perte de sang), on devrait procder la recherche srologique des anticorps anti-tTG pour exclure la maladie cliaque (voir le chapitre 6 : Lintestin grle).
posted by ISSHAK
428
3.4.2 TRAITEMENT Dans les cas de SCI, lapproche thrapeutique consiste autant rassurer le patient qu lui prescrire un traitement spcifique, car dans la majorit des cas il ne sagit pas dune maladie . Il est primordial de procder une anamnse et un examen physique complets afin dliminer toute affection sous-jacente. Ensuite, il faut expliquer au patient comment ces symptmes intestinaux peuvent survenir et le rassurer quil ny a pas lieu de sinquiter. Puisque les patients prsentant les symptmes du SCI sont plus souvent en tat de dtresse et ont plus que dautres patients tendance consulter leur mdecin pour des affections mineures (nosophobie), il faut bien les rassurer et les persuader quils ne souffrent pas dune maladie grave. Des tests sanguins tels quune formule sanguine complte avec numration plaquettaire contribueront un peu les rassurer. Une sigmodoscopie liminera la plupart des maladies inflammatoires prcoces sous-jacentes de mme que toute affection rectale, surtout chez les patients qui se plaignent de troubles de dfcation ou de sensation dincapacit vacuer compltement les selles. En cas de diarrhe, il faut analyser les selles, la recherche dagents pathognes. Aprs ces premiers tests de dpistage, il faut chercher les facteurs de stress dans la vie du patient. Il serait trs utile dvaluer lintensit du stress et de prendre des mesures pour lattnuer. De nombreux patients, particulirement ceux qui ont des symptmes de constipation, peuvent profiter dune dite riche en fibres (voir la section 3.6). Le traitement mdicamenteux dans les cas de SCI est gnralement empirique et vise le symptme le plus incommodant. Il nexiste pas de mdicament qui puisse lui seul traiter toute la gamme des symptmes du SCI, et certains patients continuent de prsenter des symptmes rfractaires. Dans ce cas, des symptmes particuliers peuvent tre traits par des mdicaments spcifiques dont certains sont mentionns dans le tableau 5. Le traitement mdicamenteux pour le SCI doit toujours tre limit de courtes priodes durant lexacerbation des symptmes et doit tre interrompu ds que le patient se sent bien. tant donn que le SCI est une affection chronique et que cet tat est probablement considr comme normal pour ces patients, lusage prolong de mdicaments accentue souvent lide quils sont malades . Rassurer le patient de labsence dun lien entre les symptmes du SCI et lapparition de maladies intestinales plus graves, telles que le cancer du clon ou une maladie intestinale inflammatoire, peut souvent attnuer certaines apprhensions exagres bien que trs relles chez de nombreux patients.
3.5 Incontinence fcale Pour comprendre lincontinence fcale, il faut connatre le fonctionnement normal de la rgion ano-rectale. Sur le plan anatomique, cette rgion comprend le sphincter anal interne entour du sphincter anal externe et le muscle
posted by ISSHAK
Le clon 429
TABLEAU 5. Traitement mdicamenteux dans le syndrome du clon irritable Symptmes Douleurs abdominales Mdicaments Anticholinergiques Hyoscyamine Dicyclomine Posologie 0,125 mg sublingual aux 4 heures au besoin (seulement aux .-U.) De 10 20 mg, p.o. 3 4 f.p.j. avant les repas
De 10 25 mg p.o. lheure du coucher (augmenter par paliers de 10 25 mg tous les 5 7 jours si tolr)
Opiodes entriques Trimbutine Fdotozine Constipation Dite riche en fibres Laxatifs osmotiques Lait de magnsie Agents procintiques Tgasrod Autres agents Misoprostol Diarrhe Agent de liaison (rsine) Cholestyramine Agent antimotilit Lopramide Diphnoxylate Alostron Ballonnement abdominal, gaz Simthicone Agent de motilit Dompridone Tgasrod Probiotiques VSL#3
De 100 200 mg p.o. 3 f.p.j. avant les repas NON disponible au Canada 30 g par jour plus 2 L de liquide par jour De 15 30 mL p.o. 2 3 f.p.j. au besoin 6 mg p.o. 2 f.p.j.
200 g p.o. 2 4 f.p.j. avant les repas 4 g p.o. 1 4 f.p.j. De 2 4 mg p.o. au besoin (dose maximale de 16 mg par jour) 2,5 mg p.o. 4 f.p.j. au besoin 1 mg p.o. 2 f.p.j. (seulement aux .-U.) Jusqu 4 f.p.j. au besoin
posted by ISSHAK
430
pubo-rectal. Le sphincter anal interne est fait de muscles lisses et il est en continuit avec la musculature lisse de la couche circulaire interne du rectum. Le sphincter anal externe est constitu de muscles stris et il entoure le sphincter anal interne, tandis que le muscle pubo-rectal (galement fait de muscles stris) est un gros muscle en forme de U qui enveloppe le canal anal suprieur la jonction ano-rectale, au-dessus du sphincter anal externe, et dcrit une anse pour sattacher devant los pubien. Une bandelette anatomique de muscles est ainsi forme et elle tire la jonction ano-rectale vers lavant quand elle se resserre, ce qui ferme le canal anal suprieur et forme langle ano-rectal qui est essentiel au maintien de la continence fcale. Lorsque des selles (ou des gaz ou du liquide) pntrent dans le rectum ou dans le clon sigmode, un rflexe dinhibition ano-rectale (RIAR) normal, ou rflexe recto-sphinctrien, se dclenche : le sphincter anal interne se relche et, si les muscles volontaires se contractent, le rectum se vide par le canal anal (figure 9). La continence fcale est maintenue par la contraction volontaire du sphincter, fait de muscles stris (sphincter anal externe, ou SAE), et du muscle pubo-rectal (PR), jusqu ce que la pression rectale diminue et que le tonus de repos du sphincter anal interne soit rtabli. Ainsi, les sphincters volontaires (cest--dire le SAE et le PR) possdent la capacit de se contracter au maximum pendant approximativement une minute, aprs quoi la continence fcale disparat cause de la fatigue musculaire, si le sphincter anal interne ne retrouve pas son tonus. Souvent, des patients souffrant dincontinence fcale dcrivent leur problme comme une diarrhe plutt que comme une perte de matrise de la fonction intestinale. Il faut donc demander tous les patients qui se plaignent de diarrhe sils ont de la difficult se retenir , car cela peut indiquer la source du problme. En prsence dincontinence fcale, il faut en dterminer la frquence, sil y a eu fuite la fois de selles liquides et de selles solides, et si la fuite tait prcde dune envie imprieuse de dfquer. Il est important de relever les antcdents de traumas ano-rectaux (chirurgicaux, obsttricaux ou autres) et de noter la tonicit des muscles volontaires du canal anal au toucher rectal. Chez la plupart des patients affligs dincontinence fcale, celle-ci est idiopathique , mais des recherches rcentes menes chez des femmes prsentant ce symptme indiquent que celles-ci avaient subi une atteinte des nerfs honteux internes au moment de laccouchement. Avec le temps, cette atteinte a entran un affaiblissement graduel des muscles stris du sphincter anal. Beaucoup de femmes prsentent des lsions occultes des sphincters anaux (sphincters anaux interne et externe) la suite daccouchements. Bien souvent, les lsions ne sont pas dceles lors des accouchements, de sorte que la faiblesse des sphincters et lincontinence fcale ne deviennent symptomatiques que plusieurs annes plus tard, probablement en raison dune atrophie
posted by ISSHAK
Le clon 431
musculaire due au vieillissement. Des lsions similaires affectent les sphincters urinaires et bon nombre de femmes ayant des lsions idiopathiques daccouchement souffrent dincontinence urinaire et dincontinence fcale des annes plus tard. Les lsions des sphincters sont plus probables lors du premier accouchement, si le nouveau-n pse plus de 4,6 kg (10 lb), si la deuxime tape du travail se prolonge ou sil faut procder une extraction instrumentale (forceps ou ventouse). Bien quune pisiotomie ait pour but dviter une dchirure des sphincters, il semble, selon des rapports rcents, que cette intervention pourrait mme augmenter le risque de dchirure des sphincters. Le trauma chirurgical est la deuxime cause la plus frquente, et il faut se rappeler quune intervention chirurgicale (p. ex. une hystrectomie par voie vaginale) peut soumettre les nerfs et les muscles du plancher pelvien une tension excessive et entraner une faiblesse des sphincters anaux. La rupture du sphincter anal interne constitue souvent une autre cause dincontinence fcale; cette rupture survient soit durant une sphinctrotomie interne latrale pratique pour traiter une fissure anale soit, plus couramment, la suite dune
posted by ISSHAK
432
dilatation vigoureuse du sphincter anal faite avec trois ou quatre doigts, selon lancien procd de Lord, sous anesthsie, sans que lampleur des dommages infligs aux sphincters soit prvisible. Enfin, lexamen du prine, effectu au moment o le patient fait des efforts de dfcation, peut rvler un prolapsus prinal li une faiblesse des muscles du plancher pelvien ainsi qu une altration de lanatomie normale, ce qui altre le fonctionnement mcanique du sphincter. Le prolapsus prinal peut tre associ avec une rectocle ou, chez les femmes, avec un prolapsus de lutrus. Le prolapsus rectal peut aussi saccompagner de faiblesse musculaire du plancher pelvien et occasionner une incontinence fcale. Le traitement de lincontinence fcale sest amlior pendant la dernire dcennie, principalement grce lutilisation de la rtroaction biologique. Cette technique permet au patient de pratiquer la constriction des muscles stris du sphincter anal, habituellement laide dun bouchon-lectrode lectromyographique (MG) de surface insr dans le canal anal; la rtroaction auditive et visuelle que le patient peroit lincite contracter ses muscles au maximum. Il faut aussi veiller augmenter la teneur en fibres du rgime alimentaire afin de prvenir les selles liquides. Le traitement mdicamenteux est limit, mais le lopramide permet daccrotre le tonus de repos des sphincters anaux et il reprsente un apport thrapeutique utile, en particulier si la frquence des selles est leve (le lopramide diminue cet effet). La cholestyramine peut tre utilise si le patient a de la diarrhe ou des selles molles, car ce mdicament rend les selles plus solides (effet de constipation). Un traitement chirurgical simpose parfois et il est dun grand secours chez les patients ayant un problme mcanique tel quun prolapsus rectal ou une rupture du sphincter. La correction chirurgicale du prolapsus prinal savre souvent moins utile, puisquaucun des procds actuellement employs ne remdie de faon satisfaisante la faiblesse musculaire qui est lorigine du prolapsus, et les tentatives faites pour suspendre les muscles du plancher pelvien ne peuvent renforcer ces muscles. Les patients doivent sabstenir de faire des efforts excessifs sils souffrent dun prolapsus prinal important, car ces efforts ne feront quaggraver la faiblesse des muscles du plancher pelvien. 3.6 Constipation Quand un patient prsente ce symptme, il faut dabord dfinir ce quil entend par constipation. Les dfinitions abondent, mais la meilleure dfinition clinique affirme que, chez plus de 95 % de la population dAmrique du Nord, la frquence de la dfcation varie entre trois fois par jour et trois fois par semaine. Par consquent, les patients qui vont la selle moins de trois fois par semaine seraient considrs comme constips. De nombreux patients qui se disent constips entendent habituellement par l quils ont des selles dures ou
posted by ISSHAK
Le clon 433
en boulettes (scybales), tandis que dautres peuvent avoir une frquence de dfcation dans les limites normales mentionnes plus haut tout en ayant la sensation que leur intestin ne sest pas vid compltement. Ce dernier symptme est souvent concomitant du syndrome du clon irritable et la plupart des gens qui lprouvent se plaindront de souffrir parfois de constipation. Les patients constips qui ont des selles peu frquentes alternant avec une diarrhe intermittente prsentent les symptmes les plus typiques du syndrome du clon irritable. Pourtant, il existe un grand nombre de personnes, presque toutes des femmes, qui ont des dfcations peu frquentes, et elles ne doivent pas tre confondues avec les patients atteints du syndrome du clon irritable ordinaire. Il est possible quelles fassent partie de ces quelques patients relativement rares chez qui la constipation a une cause secondaire. Dans les socits occidentales, la cause la plus frquente de constipation est le manque de fibres alimentaires. La notion de fibres est devenue assez confuse pour nombre de patients, en raison de laccent de plus en plus grand quon met sur le son davoine conseill dans le traitement de lhypercholestrolmie. En fait, de nombreux aliments que les patients croient riches en fibres, comme les salades, la laitue, les tomates, le cleri, etc., renferment surtout de leau et certains lgumes peuvent mme aggraver les symptmes des patients. Les fibres comprennent des glucides complexes incompltement digrs dans lintestin grle et ensuite digrs par les bactries du clon, librant des gaz de fermentation et des acides gras chane courte qui peuvent occasionner et aggraver de nombreux symptmes abdominaux concomitants (p. ex. douleur, gaz et ballonnement abdominaux). Les crales grains entiers qui contiennent plus de fibres insolubles (par opposition aux fibres solubles du son davoine) sont les meilleures pour augmenter la frquence des selles, mais on doit les ajouter graduellement son alimentation pendant 8 12 semaines jusqu lobtention dune dose quotidienne denviron 30 g. On peut ajouter au son de bl dautres fibres offertes sous la forme de prparations laxatives mucilagineuses base de psyllium, de mthylcellulose, de sterculia ou dispaghul, afin dobtenir cet apport de fibres sans modifier compltement le rgime du patient. Nombre de sujets constips continuent de passer des selles dures et sches, malgr un accroissement de la quantit de fibres alimentaires, parce quils naugmentent pas la teneur en eau de leur rgime. Dans lintestin, les fibres agissent en absorbant plus deau et en gardant les selles molles; pour atteindre ce but, il faut augmenter lapport de liquides. Dans un rgime contenant 30 g de fibres, il est recommand de boire huit verres de 225 mL de boisson sans cafine, soit deux litres par jour. Les causes secondaires de la constipation doivent tre cartes. Lobstruction intestinale peut se manifester par de la constipation, et elle doit toujours tre envisage chez un patient qui prsente des symptmes de
posted by ISSHAK
434
constipation aprs lge de 40 ans (ge o lincidence du cancer du clon augmente). Parmi les causes plus rares de la constipation figure lhypothyrodie, qui peut se manifester par un symptme primaire de constipation. Lhypercalcmie atteint rarement des niveaux qui produisent de la constipation, mais il faut toujours tenir compte de cette possibilit, puisquelle peut menacer la vie du sujet et que, dans ce contexte, la constipation rsiste toujours aux mesures thrapeutiques jusqu ce que lhypercalcmie soit traite. La rectite (ou proctite) peut se traduire par une dfcation peu frquente due lobstruction fonctionnelle cause par linflammation du rectum; toutefois, le clon continue produire plus en amont des selles moules qui ne peuvent passer facilement dans le rectum enflamm. La rectite se manifeste habituellement par une production excessive de mucus accompagn ou non de sang dans les selles; la rectosigmodoscopie permet toujours de diagnostiquer cette entit pathologique. Le diabte sucr constitue une autre cause de constipation, souvent attribuable un trouble de la motilit, mais les facteurs alimentaires, de mme que la neuropathie du systme autonome, peuvent aussi y contribuer. Une faible proportion de ces diabtiques souffrant de constipation peuvent, la longue, tre affligs de diarrhe qui, elle aussi, est relie la neuropathie du systme nerveux autonome observe dans le diabte sucr de longue date. Linactivit, indpendamment de la cause, semble augmenter le risque de constipation. Cet tat semble secondaire une diminution de lactivit colique et pourrait tre aggrav par un apport insuffisant de fibres. Les affections cardio-pulmonaires graves de toute origine qui limitent lactivit physique peuvent favoriser la constipation. Les maladies neurologiques limitant la capacit de se mouvoir peuvent saccompagner de constipation; de plus, il est possible que certains de ces patients ne ressentent pas la distension rectale signalant un besoin de dfquer, et leurs troubles neurologiques (tant priphriques que centraux) peuvent altrer le transit intestinal. Enfin, les personnes ges peuvent prsenter des troubles de dfcation et, mme en prsence dun fcalome, elles peuvent se plaindre de diarrhe ou de souillures rsultant du surplus de selles caus par le fcalome qui inhibe le tonus de repos du sphincter anal. Il nest pas surprenant que nombre de ces patients rpondent un traitement par laxatifs une fois le fcalome limin, puisque cela prvient la formation dun nouveau fcalome accompagn de fuites. Lutilisation rgulire et abusive de laxatifs peut aggraver la constipation de longue date, et certaines thories veulent que cette pratique puisse de fait endommager linnervation normale du clon, le rendant atonique et non fonctionnel. Les observations physiques sont souvent minimes dans la plupart des cas, mais les causes secondaires particulires la constipation doivent tre recherches. Il peut exister des signes dhypothyrodie et il faut tenter de dcouvrir
posted by ISSHAK
Le clon 435
des signes de dshydratation puisque cela peut constituer un indice prcoce dhypercalcmie. Des examens cardio-pulmonaires et neurologiques minutieux simposent afin de mettre en vidence dautres affections pouvant tre traites et qui permettraient damliorer ltat de sant gnral du patient et, de ce fait, sa fonction intestinale. Au moment de lexamen abdominal, la recherche de signes de distension, dhyperpristaltisme ou de masses peut permettre de dcouvrir la source des troubles de constipation. Il faut noter toute sensibilit abdominale localise ainsi que tout signe dhypertrophie hpatique, splnique ou rnale. Un examen rectal complet ainsi quune rectosigmodoscopie sont requis dans tous les cas de constipation afin de dterminer si le patient prsente ou non un fcalome, une dilatation ou une distension du rectum, ou encore une rectite.
3.6.1 MGARECTUM En prsence dune dilatation du rectum, dautres examens sont ncessaires pour exclure dautres causes, dont la maladie de Hirschsprung (voir la section 3.6.2). La plupart des patients qui prsentent de la constipation et une dilatation du rectum ou du clon, voire des deux, la rectosigmodoscopie ou au lavement baryt souffrent dun mgarectum idiopathique ou acquis. Une indication utile pour le diagnostic dun mgarectum est un diamtre rectal de plus de 6 cm sur les clichs radiologiques en incidence latrale au niveau de la vertbre S2. Ces patients prsentent souvent un fcalome dans lenfance (bon nombre dentre eux souffrant dencoprsie) et un ge avanc. La cause du mgarectum est inconnue, mais sil survient pendant lenfance, cela peut provenir dune rtention chronique chez lenfant, amenant une distension progressive du rectum et une perte ventuelle de reconnaissance de distension rectale. Quand cela se produit, le patient ne peut plus ressentir la prsence de selles dans son rectum, car la distension rectale cause une inhibition chronique du tonus de repos du sphincter anal interne, ce qui entrane une perte de contrle des selles liquides ou semi-liquides qui scoulent le long du fcalome sans que le patient sen aperoive. 3.6.2 MALADIE DE HIRSCHSPRUNG La maladie de Hirschsprung apparat, dans la plupart des cas, peu de temps aprs la naissance ou pendant la tendre enfance. Il sagit dune lsion congnitale o des segments de longueur variable du clon distal (rectum) sont dpourvus de plexus myentrique ou plexus dAuerbach. La portion distale du clon reste contracte pendant que la portion proximale normale se dilate mesure quelle se remplit de selles. La plupart de ces patients prsentent trs tt dans la vie une constipation opinitre et une obstruction colique; il faut alors recourir une intervention chirurgicale. Il arrive parfois quun trs court
posted by ISSHAK
436
segment du clon distal nait pas de cellules nerveuses, ce qui empche de surmonter lobstruction et ncessite lvacuation des selles du rectum. Ces patients souffrent habituellement de constipation leur vie durant et la portion normale rectale en amont du segment non innerv se dilate avec le temps et entrane de la constipation et un mgarectum. Les patients ne souffrent pratiquement jamais dincontinence fcale ou de souillures comme cest le cas en prsence dun mgarectum idiopathique parce que le sphincter anal interne et le rectum distal non innerv maintiennent un tonus de repos lev. Un examen manomtrique ano-rectal permet de diagnostiquer cette affection parce quil rvle labsence dun rflexe inhibiteur ano-rectal normal (figure 9). Seule une biopsie rectale profonde de la partie du segment non innerv permet de poser un diagnostic dfinitif, car elle rvle labsence de cellules ganglionnaires du plexus dAuerbach et une hypertrophie des faisceaux de fibres nerveuses. Il importe aussi de souligner quune forme identique de cette maladie peut tre acquise. En effet, la maladie de Chagas, frquente en Amrique du Sud, attaque les ganglions dAuerbach et dautres cellules des ganglions du systme nerveux autonome, de sorte quelle peut se manifester par de lachalasie ou une pseudo-obstruction intestinale et des arythmies cardiaques. Ces patients seront galement dpourvus de rflexe dinhibition ano-rectal si la maladie atteint le plexus myentrique rectal.
3.6.3 DYSSYNERGIE DU PLANCHER PELVIEN La majorit des patients atteints de constipation prsentent une forme du syndrome du clon irritable mais, chez un petit nombre dentre eux, un dsordre prcis de la fonction colique ou ano-rectale, voire des deux la fois, peut produire des symptmes de constipation. Chez ces patients, presque tous des femmes, les symptmes peuvent provenir dun allongement du temps de transit ou dune dysfonction ano-rectale accompagne dune absence de prise de conscience dune distension rectale (sans mgarectum) ou encore rsulter de lobstruction de lorifice anal cause par une contraction inapproprie du sphincter anal volontaire pendant la dfcation. Voil en quoi consiste la dyssynergie du plancher pelvien ou anismus. Ces patients peuvent reprsenter un important dilemme thrapeutique, et ils doivent subir dautres examens dans les units de coloproctologie spcialises dans le soin de ces patients.
posted by ISSHAK
Le clon 437
aprs avoir commenc. La priode dincubation est de 36 48 heures. mesure que la maladie volue, les symptmes deviennent typiques de la dysenterie colique avec des selles peu abondantes et frquentes, des crampes et un tnesme qui chez certains, peut mener un prolapsus rectal aprs un effort prolong. Lorganisme en cause est une bactrie Gram ngatif qui na pour seul hte que lhumain. Cette bactrie est bien adapte pour causer une maladie chez les humains. Il suffit en effet de 200 bactries pour causer une infection, comparativement 106 ou plus pour dautres infections entriques. Elle peut persister dans les aliments pendant des semaines et sur les surfaces contamines du corps pendant plusieurs heures. La pathogense fait intervenir la production dune cytotoxine appele toxine shiga ou des toxines semblables qui sont la fois cytotoxiques et neurotoxiques, et qui ressemblent beaucoup la toxine produite par la souche 0157:H7 de E. coli. La bactrie Shigella, bactrie micro-invasive, pntre dans lhte par les cellules M de lintestin et se propage ensuite latralement travers la muqueuse colique pour atteindre la membrane basolatrale des cellules avoisinantes. On la trouve surtout chez les voyageurs revenant des rgions endmiques (tropicales et subtropicales). On observe aussi une frquence plus leve chez les hommes homosexuels qui ont des rapports oraux-anaux. Le traitement dpend de la rsistance aux antibiotiques de la souche bactrienne en cause. Les espces de Shigella dveloppent rapidement une rsistance aux antibiotiques; les patients devraient tre encourags suivre au complet leur antibiothrapie pour prvenir ce phnomne. Les antibiotiques diminuent la dure des symptmes et le portage des germes. Les fluoroquinolones constituent les antibiotiques de choix cause de la faible incidence de rsistance actuelle, mais cette situation pourrait changer. Lampicilline et le trimthoprime-sulfamthoxazole sont galement efficaces contre les souches sensibles. Si linfection a t contracte ltranger, une fluoroquinolone administre deux fois par jour pendant cinq jours est le meilleur traitement dune infection Shigella confirme, mais on a rapport quune forte dose unique pouvait radiquer linfection. Des inhibiteurs de la motilit tels que le lopramide, le diphnoxylate ou des narcotiques analgsiques sont contre-indiqus pour cette infection, cause du risque de clon toxique. De manire gnrale, les inhibiteurs de la motilit ne devraient jamais tre utiliss contre une diarrhe infectieuse aigu accompagne de selles sanglantes.
3.7.2 SALMONELLA Linfection par des souches de salmonelles non typhodes rsulte de lingestion daliments contamins par ces organismes. Ces bactries sont endmiques chez la volaille et le btail. De grandes pidmies ont t provoques par la
posted by ISSHAK
438
consommation dufs insuffisamment cuits. Ces bactries sont galement souvent prsentes chez les reptiles et les amphibiens. La contamination de la marijuana par des salmonelles peut galement tre une autre source importante dinfection chez les jeunes adultes. La priode dincubation habituelle est de 8 48 heures. S. typhi, qui cause la fivre typhode, nest observ que chez les humains. Nous ne le mentionnons que pour insister sur le fait que toutes les espces de salmonelles sont apparentes et quelles peuvent donc causer des affections gnrales de gravit similaire, en particulier chez les patients immunodprims et chez ceux qui sont aux ges extrmes de la vie (c.--d. les moins de deux ans et les personnes ges affaiblies). La salmonelle est une bactrie invasive qui peut causer une septicmie, aprs stre multiplie dans les ganglions lymphatiques msentriques. Notre rsistance aux infections repose dabord sur la prsence dacide gastrique et ensuite sur lintgrit de la flore intestinale et sur la motilit. Lutilisation de purgatifs, dinhibiteurs de la motilit et dantibiotiques large spectre en mme temps quun traitement suppresseur de lacidit incluant les anti-acides est associe avec une augmentation des infections. Une intervention chirurgicale lintestin augmente galement les risques dinfection symptomatique. Certaines maladies, notamment lanmie hmaties falciformes, le lupus rythmateux aigu dissmin et le sida, prdisposent linfection parce quelles affaiblissent les dfenses de lhte. Le traitement est habituellement symptomatique. Les antibiotiques ne devraient tre utiliss que si le patient montre des signes de bactrmie, car ils accroissent souvent le risque dapparition dun tat de porteur chronique. Les antibiotiques de prdilection sont lampicilline et le trimthoprimesulfamthoxazole, tandis que les fluoroquinolones et les cphalosporines de troisime gnration (particulirement la ceftriaxone dont le taux dexcrtion biliaire est lev) sont trs efficaces chez les patients qui ont besoin dune antibiothrapie. Les antibiotiques ne devraient normalement tre envisags que chez les patients de moins de deux ans et chez les personnes ges atteintes dune maladie vasculaire, de mme que chez les patients qui ont des implants mtalliques dans les os, une maladie lymphoprolifrative, une anmie hmaties falciformes ou le sida. Le sige dinfection chronique est habituellement les voies biliaires. Une maladie de larbre biliaire, particulirement la lithiase biliaire, ncessite une intervention chirurgicale suivie dune cure de deux semaines, ce qui fait souvent disparatre ltat de porteur chronique.
3.7.3 CLOSTRIDIUM DIFFICILE Cette bactrie sporule anarobie Gram positif est la cause la plus frquente de diarrhe infectieuse chez les patients hospitaliss. Lorganisme nest pas
posted by ISSHAK
Le clon 439
invasif mais, lorsque la flore bactrienne colique normale est rduite, il se multiplie et produit deux toxines quon appelle toxines A et B. La toxine A cause une colite. La toxine B est une cytotoxine qui est souvent utilise pour diagnostiquer cette infection. Dans la majorit des cas, linfection survient la suite dune antibiothrapie. Les pousses infectieuses dans les hpitaux se produisent souvent parmi les patients les plus malades, certains nayant pas reu dantibiotiques avant cette manifestation. Bien que les pnicillines, les cphalosporines et la clindamycine soient plus susceptibles dtre associes avec linfection C. difficile, tous les antibiotiques y ont t relis, y compris le mtronidazole et la vancomycine. Les autres facteurs de risque comprennent des agents qui influent sur la motilit intestinale, tels les lavements, les antidiarrhiques et la chimiothrapie intensive. Les patients qui ont des maladies graves et qui sont plus gs sont galement plus susceptibles de prsenter les symptmes de la maladie. La diarrhe est le symptme initial le plus frquent et elle est habituellement non sanglante. Cependant, aprs une diarrhe prolonge, une certaine quantit de sang peut apparatre la suite dune irritation ano-rectale. lendoscopie du clon et du rectum, laspect typique consiste en pseudomembranes ou plaques blanchtres la surface de la muqueuse colique sur un fond de muqueuse daspect presque normal. Cest pour cette raison que linfection est souvent appele colite pseudo-membraneuse . Malheureusement, ces modifications caractristiques ne sont pas toujours prsentes dans le rectum, de sorte que le diagnostic est habituellement confirm par la mise en vidence de cytotoxine dans un chantillon de selles en culture tissulaire. Le clinicien doit toujours garder lesprit la possibilit de cette infection chez les patients risque parce que, chez certains dentre eux, ni la culture de C. difficile ni la recherche de la cytotoxine dans les selles ne donneront des rsultats positifs. Il est crucial de faire une revue minutieuse de toutes les antibiothrapies au cours des trois mois prcdents lorsquon envisage cette cause pour une diarrhe, tant donn que de nombreux patients peuvent avoir reu les antibiotiques responsables plusieurs jours ou plusieurs semaines avant lapparition des symptmes. Pour le traitement, le mtronidazole (Flagyl) est prfrable la vancomycine : les deux antibiotiques ont une efficacit semblable contre cette infection, mais le prix du mtronidazole est environ dix fois moindre que celui de la vancomycine. Le traitement dure de 10 14 jours, habituellement une posologie de 500 mg par voie orale 3 f.p.j. La vancomycine est administre raison de 125 mg par voie orale 4 f.pj. mais nest efficace que par voie orale alors que le mtronidazole est galement efficace lorsquil est administr par voie intraveineuse chez les rares patients qui ont un ilus postopratoire. Le taux de rcidive est lev et peut atteindre 20 % avec les deux schmas. On
posted by ISSHAK
440
ignore quelle est la meilleure mthode pour prvenir les rcidives, mais les symptmes rcidivants peuvent rpondre un deuxime traitement par le mtronidazole ou la vancomycine.
3.7.4 ENTAMBA HISTOLYTICA (AMIBIASE) Entamba histolytica, le parasite responsable de lamibiase, semble tre la seule amibe causer des maladies chez les humains. Les autres amibes quon trouve souvent dans le clon sont des commensaux normaux. E. histolytica est un parasite qui forme des kystes, mais ces derniers ne causent pas de maladie. Ils sont ingrs et rsistent lacide gastrique; le trophozote se dveloppe ensuite dans le clon. Les kystes sont responsables de la dissmination de la maladie et il arrive souvent que des porteurs non atteints propagent la maladie en excrtant des kystes. Les trophozotes qui envahissent la muqueuse colique causent la maladie, mais les trophozotes passs dans les selles des personnes qui ont des symptmes ne peuvent pas survivre lextrieur de lorganisme et transmettent rarement linfection. Cest dans les rgions tropicales o les conditions dhygine sont mauvaises que la maladie est la plus frquente. Cest habituellement dans le clon que la maladie dbute. Linvasion de la muqueuse par les trophozotes est due la production dune molcule d amibapore qui provoque la lyse des colonocytes tapissant la muqueuse; les cellules lyses sont ensuite ingres par les amibes, ce qui provoque une ulcration du clon et permet la dissmination de lamibe dans tout lorganisme. Lamibe infecte le clon et rarement lilon, mais le ccum est habituellement atteint. E. hystolytica est un agent pathogne invasif; il peut stendre par la voie hmatogne dautres organes, particulirement au foie. Le diagnostic repose habituellement sur la mise en vidence dE. hystolytica par examen microscopique des selles, mais on peut galement dceler les amibes par diagnostic histologique de tissu prlev du clon par biopsie. Lefficacit de lanalyse des selles diminue aprs des preuves au baryum et si des antibiotiques ou de lhuile minrale sont administrs avant la collecte. lendoscopie, les ulcres du rectum et du clon peuvent prsenter un aspect caractristique avec des bords surlevs; parfois la muqueuse environnante semble normale, contrairement la dysenterie bacillaire aigu (voir la section 3.7.1) et la colite ulcreuse. Le diagnostic peut galement tre pos par des preuves dhmagglutination indirecte et par la technique ELISA sur le srum visant dceler linfection; toutefois, si le patient est un porteur non atteint qui excrte des kystes, les rsultats sont souvent ngatifs. Linfection chronique du ccum produit une apparence conique la radiographie. Dautres complications coliques comprennent la perforation, lamoebome
posted by ISSHAK
Le clon 441
(une raction tissulaire granulomateuse dans le clon; cette masse peut provoquer une occlusion ou tre prise tort pour une tumeur maligne du clon), labcs pricolique et les fistules. Le foie est lorgane extra-intestinal le plus souvent infect, mais E. hystolytica peut aussi stendre au cerveau, aux poumons, au pricarde et aux yeux. Il y a un risque accru de dissmination de la maladie et de formation dabcs si la personne atteinte prend des strodes, est enceinte ou immunodprime. La colite aigu est habituellement traite par le mtronidazole, raison de 400 750 mg 3 f.p.j., pendant 5 10 jours. Si le patient a une affection colique chronique associe avec une excrtion chronique de kystes, le mdicament de choix est la diloxanide, raison de 500 mg 3 f.p.j., pendant 10 jours. Si ce traitement nest pas disponible, on peut utiliser liodoquinol, raison de 650 mg 3 f.p.j., pendant 20 jours, mais il sagit l de la dose maximale, car ce mdicament peut causer une nvrite optique. Les patients qui ont des abcs hpatiques dorigine amibienne devraient dabord tre traits par le mtronidazole pendant 10 jours, puis recevoir de la diloxanide pendant 10 jours. Tous les patients devraient tre revus de deux trois mois aprs le traitement pour sassurer de llimination du parasite et de labsence dtat de porteur chronique associ avec lexcrtion de kystes.
3.7.5 BALANTIDIUM COLI Ce trs gros protozoaire cili cause dans de rares cas une maladie qui ressemble la dysenterie amibienne, et il est en gnral facile mettre en vidence dans les selles, cause de sa taille. Il est contract dans les pays tropicaux ou subtropicaux par exposition aux porcs frquemment porteurs asymptomatiques de cet organisme. Le traitement se fait au moyen de la ttracycline, raison de 500 mg 4 f.p.j., pendant 10 jours. B. coli est galement sensible lampicilline et au mtronidazole. 3.7.6 BLASTOCYSTIS HOMINIS Levure frquemment dcele chez des personnes asymptomatiques, B. hominis a rcemment t mise en cause dans des cas de diarrhe inexplique chez certains patients dont les selles contenaient un grand nombre de ces protozoaires. Il semble que le traitement soit obtenu par le mtronidazole, raison de 750 mg 3 f.p.j., pendant 10 jours, ou par liodoquinol, raison de 650 mg 3 f.p.j., pendant 20 jours. Liodoquinol peut procurer un taux plus lev de russite, mais on na pas encore dtermin quel est le meilleur traitement.
posted by ISSHAK
442
posted by ISSHAK
Le clon 443
probablement le nmatode le plus frquent au Canada, particulirement chez les enfants. Le diagnostic est pos par la mise en vidence des ufs recueillis sur la peau prianale, habituellement tt le matin avant la dfcation.
3.8.5 STRONGYLOIDES STERCORALIS (ANGUILLULOSE) Strongyloides stercoralis est trs souvent prsent dans les rgions tropicales. Cest le seul nmatode capable de se multiplier et daccomplir tout son cycle biologique lintrieur de lhte humain, causant ainsi des rinfections persistantes pendant de nombreuses annes aprs linfection initiale. Les larves peuvent pntrer par la peau intacte et les ufs peuvent tre ingrs. Les larves filariformes qui traversent la peau se dplacent par voie hmatogne jusquaux poumons et, ensuite, comme les autres vers, migrent dans les voies respiratoires, puis sont avales. Dans lintestin, les larves deviennent des vers adultes. Lorsque les ufs sont ingrs, ils se transforment en larves filariformes dans lintestin; les larves envahissent ensuite les vaisseaux sanguins, rinfectant ainsi lhte. Les symptmes danguillulose sont variables et peuvent comprendre des douleurs abdominales, une diarrhe, des nauses et des vomissements. Lorsque latteinte est surtout intestinale, une diarrhe peut apparatre; chez les enfants en particulier, il peut survenir un syndrome semblable la maladie cliaque accompagn dune entropathie exsudative. Chez ladulte, la majorit des infections sont asymptomatiques ou symptomatiques uniquement de manire intermittente. Un urticaire rcurrent peut apparatre l o les vers sinfiltrent travers la peau, particulirement dans les rgions prianale et fessire. Le diagnostic peut tre confirm par lexamen des selles; cependant, jusqu 25 % des cas peuvent tre ngatifs mme aprs plusieurs examens. Les larves ressemblent celles de lankylostome. Une preuve par la technique ELISA est utile pour le diagnostic, mais il peut y avoir chevauchement avec dautres espces filariennes. Une osinophilie est souvent prsente mme chez les personnes asymptomatiques. Pour le traitement, on administre habituellement le thiabendazole, raison de 25 mg/kg 2 f.p.j., jusqu un maximum de 3 g par jour pendant 2 jours, ou 5 jours dans les cas dinfection dissmine. Lalbendazole ou livermectine peuvent tre utiliss si le patient ne tolre pas le thiabendazole, mais ces mdicaments semblent moins efficaces contre S. stercoralis. Dans le syndrome dhyperinfection, lorsquun grand nombre de vers sont prsents (une situation souvent associe avec une immunodpression, par exemple dans un traitement aux strodes), des antibiotiques sont souvent ncessaires pour traiter la septicmie qui survient si les lsions intestinales permettent une invasion bactrienne secondaire.
posted by ISSHAK
444
3.9 Colite microscopique La colite microscopique est une affection de plus en plus reconnue qui se manifeste par une diarrhe habituellement indolore. Les examens mettent souvent en vidence des signes dinflammation, mais le clon parat normal tant par radioscopie que par coloscopie. Cette affection est parfois appele colite lymphocytaire et peut galement faire partie dun ventail dentrocolites comprenant la colite collagnique . Lhistoire naturelle de ces maladies est incertaine, et aucun agent infectieux na t mis en vidence. Ces troubles ne peuvent tre diagnostiqus quau moyen dune biopsie coloscopique. La muqueuse du clon est dapparence normale; on note pourtant lexamen histologique une augmentation de linfiltrat inflammatoire du chorion. Dans la colite collagnique, la membrane basale de la muqueuse du clon est paissie par une bande de collagne. Chez la plupart des patients, la maladie semble bnigne, mais environ la moiti dentre eux continuent davoir une diarrhe importante pendant plus de deux ans. La maladie est matrise par des inhibiteurs de la motilit, tels que le lopramide, ou par des traitements base dacide 5-aminosalicylique visant le clon (voir le chapitre 9 Les maladies inflammatoires de lintestin ) qui aident souvent diminuer la diarrhe. Les glucocorticodes matrisent galement la diarrhe mais, tant donn la bnignit de la maladie chez la plupart des patients, un traitement strodien ne devrait tre utilis quen prsence de graves symptmes et de lchec des autres traitements. 3.10 Colite osinophile La gastro-entrite osinophile est une affection inflammatoire peu frquente qui touche surtout le tractus gastro-intestinal suprieur et lintestin grle (voir les chapitres 4, 5 et 6). Cependant, des rapports rcents ont fait tat dune affection apparemment distincte appele colite osinophile , o des patients atteints dune maladie des tissus conjonctifs prsentent une diarrhe de cause incertaine et des rsultats ngatifs lexamen des selles. Dans tous les cas, le diagnostic effectu au moyen dune biopsie coloscopique a rvl une muqueuse laspect essentiellement normal malgr une augmentation des osinophiles dans le chorion. Tous les patients rpondent aux strodes mais, chez certains dentre eux, la maladie ne semble pas se rsorber, de sorte quun traitement aux strodes peut devoir tre administr pendant une longue priode.
posted by ISSHAK
Le clon 445
traverse les muscles du plancher pelvien et se termine la marge de lanus. Il mesure approximativement 4 cm de long. La paroi du canal anal est forme par le prolongement du muscle circulaire de la paroi rectale; un paississement de la musculature lisse dans cette rgion forme le sphincter interne de lanus. Ce sphincter, fait de muscles lisses, est entour de muscles stris qui forment le sphincter externe de lanus. Lextrmit suprieure du sphincter externe est constitue du muscle pubo-rectal qui prend naissance et sinsre sur le pubis en formant un U autour de lanus. Cest lanneau sphinctrien peru au toucher rectal en arrire et sur les cts. La tunique musculaire longitudinale du rectum descend entre les sphincters pour former le muscle longitudinal intriqu. Ses fibres traversent la partie infrieure du sphincter externe pour sinsrer sur la peau (muscle sourcilier anoderme, responsable du rflexe anocutan ou rflexe viril ). Elles traversent aussi le sphincter interne pour sinsrer sur la sous-muqueuse ( ligament adipeux de la muqueuse ). Vers le milieu de lanus, il y a une ligne de dmarcation appele ligne pectine. Au-dessus de cette ligne se trouve un pithlium cylindrique et au-dessous, un pithlium malpighien sans appendices (lanoderme). En fait, la dmarcation ne se prsente pas de faon marque comme une ligne, mais plutt comme une zone de transition de 0,5 1 cm de long. lendroit o le rectum devient plus troit pour former le canal anal, la muqueuse est constitue de 6 14 plis longitudinaux, les colonnes de Morgagni. Entre les terminaisons distales des colonnes se logent de petites cryptes, dans lesquelles souvrent les glandes anales au nombre de 4 10. Elles sont tapisses par un pithlium malpighien stratifi. Environ la moiti de ces glandes tubulaires se terminent dans le plan intersphinctrien. Lanus est irrigu par lartre hmorrodale infrieure, branche de lartre honteuse interne qui traverse la fosse ischiorectale. La veine hmorrodale suprieure draine la partie suprieure du canal anal par lintermdiaire de la veine msentrique infrieure et se dverse dans la veine porte. La veine hmorrodale moyenne et la veine hmorrodale infrieure drainent les parties suprieure et infrieure du canal anal dans la grande circulation, par lintermdiaire respectivement de la veine iliaque interne et de la veine honteuse interne. Le drainage lymphatique au-dessus de la ligne pectine se fait par les vaisseaux lymphatiques hmorrodaux suprieurs (qui suivent les vaisseaux hmorrodaux suprieurs) vers les ganglions msentriques infrieurs, et latralement le long des vaisseaux hmorrodaux moyens et des vaisseaux hmorrodaux infrieurs vers les ganglions iliaques internes. Le drainage lymphatique du canal anal au-dessous de la ligne pectine peut seffectuer en direction cphalique ou latrale, mais il est surtout orient vers les ganglions inguinaux. Linnervation motrice du sphincter externe de lanus suit la branche hmorrodale infrieure du nerf honteux et la branche prinale du quatrime nerf sacr. Le sphincter interne de lanus a une innervation dorigine sympathique
posted by ISSHAK
446
(motrice) et parasympathique (inhibitrice). Linnervation parasympathique se fait partir des nerfs recteurs (S2, S3 et S4). Linnervation sympathique se fait partir des trois premiers segments lombaires par le plexus praortique. Les fibres venant du plexus praortique finissent par rejoindre les nerfs recteurs pour former les plexus du bassin. Linflux nerveux au-dessous de la ligne pectine (et jusqu