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Jean-David ZEITOUN

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Jrmie LEFEVRE

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Jean-David ZEITOUN

Ancien lnterne des Hpitaux de Paris


Chef de clinique des Hpitaux de Paris en gastroentrologie

Ariane CHRYSSOSTALIS
Ancienne lnterne ds Hpitaux de Paris
Ancienne Chef de clinique des Hpitaux de Paris en gastroentrologie
Praticien hospitalier

Jrmie LEFEVRE
Ancien lnterne des Hpitaux de Paris
Chef de clinique des Hpitaux de Paris en chirurgie gnrale et digestive

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Editions vernazoffiffis" I ;:'?3 3:J;i:i:i o1 44 24 13 61


ffi %ffi- lwww.vg-editions.com
ISBN : 978-2-8183-0361 -0
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microfilm,
bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines
prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d'auteurs.

Lecteur,

Le parcours des connaissances qui t'est impos dans l'apprentissage de la mdecine nourrit des
incohrences et une brutalit que beaucoup dnoncent aujourd'hui. La somme d'informations que

tu dois assimiler est norme et le temps impos bien court : il

correspond un deuxime cycle


d'tudes mdicales souvent amput. Cette priode est pourtant cruciale parce qu'elle te plonge aussi
rapidement dans le monde du soin et de l'hpital. Et c'est finalement ce moment que tout se

toi et que tu dois choisir : orientation professionnelle, choix d'une spcialit et


prparation intensive aux Epreuves Classantes Nationales.

dcide pour

ll vaut mieux t'armer pour affronter tant d'preuves : structurer ta pense et ton travail, acqurir des
connaissances par strates successives partir de noyaux pathogniques lmentaires (c'est ainsi que

ta mmoire fera preuve des plus grands talents), faire le choix de l'essentiel d'abord pour ne pas te
noyer et choisir les meilleurs supports pour apprendre. Les vieilles gnrations gardent le souvenir
inaltr des dcennies oir ces stratgies taient guides par un compagnonnage long et patient. Le
temps des < prcepteurs > est rvolu, ls < matres > appartiennent aujourd'hui plus au monde des
arts martiaux que de la mdecine et les < compagnons )) se rencontrent finalement plus tard dans
l'exercice de l'internat. Les cours magistraux se droulent le plus souvent dans des amphithtres

amorphes et vides que les tudiants ont aujourd'hui dserts pour beaucoup. pour autant, les
besoins de guides et de conseils sont rels et toujours prsents.
i;

A ce titre, leteur, cet ouvrage offre des qualits qui te l'ont fait choisir. ll est tout d,abord cohrent
parce que seuls trois auteurs ont partag l'nsemble de sa rdaction. Le style simple et direct

devrait
faciliter ta lecture et ta comprhension. Les auteurs ont pris soin de mettre en exergue les points
importants, de faciliter ton apprentissage par une prsentation trs claire en sections et sous
sections. lls ont introduit de nombreuses illustrations parce qu'ils savent que ta mmoire visuelle

doit travailler galement. L'ouvrage est riche et actuel parce que ses auteurs ont souhait qu,il
satisfasse au mieux ta curiosit mais aussi l'exercice contraint de la prparation aux ECN. lls sont
eux-mmes < passs par l > il y a quelques annes. lls souhaitent pour cela que tu donnes le
meilleur de toi-mme et que tu aies eu du plaisir lire, apprendre, restituer, adapter et russir...
lorsque le jourviendra o ilfaudra te soumettre l'valuation des tes connaissances.
Lecteur,

tu l'auras compris: ils te transmettent leur savoir avec beaucoup d'intelligence parce qu,ils

nourrissent un projet encore plus ambitieux : te faire aimer cette belle spcialit avec le secret espoir
de te compter parmi leurs collgues gastroentrologues, hpatologues ou chirurgiens digestifs dans
un proche avenir. En cela, ils jouent bien leur rle de

compagnons >.

Bonne lecture.
Pr. Laurent SIPROUDHIS,

Gastroentrologue, Proctologue. CHU de Rennes


Prsident de la Socit Nationale Franaise de Colo-proctologie
Pr. EmmanuelTlRET.
Chef du service de Chirurgie Gnrale et Digestive de l'Hpital Saint-Antoine.

Prsident du Conseil National des Universits (CNU) Sous-section Chirurgie Gnrale

Ariane Chryssostalis et Jean-David Zeitoun remercient


o Le Dr Patrick Atienza

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Le Pr Laurent Beaugerie
Le Dr Pierre Blanchard
Le Dr Antoine Charachon
Le Pr Stanislas Chaussade
Le Pr Jacques Cosnes
Le Pr Jean-Charles Delchier
Le Dr Marianne Gaudric
Le Dr Herv Hagge
Le Dr Mehdi Karoui
Le Dr Kiarash Khosrotehrani
Le Pr Anne Lavergne-Slove
Le Dr Maud Lemoine
Le Dr Michal Lvy
Le Pr Alain Luciani
Le Pr Vincent Mallet
Le Pr Philippe Marteau
Le Pr Frdric Prat
Le Pr Philippe Seksik
Le Pr Philippe Sogni
Le Dr HarrY Sokol
L Dr Kouroche Vahedi
Le Pr Elie-Serge Zafrani

Ils remercient galement le Dr Jrmie Lefvre I'enthousiasme inpuisable, pour sa conflance et sa


fidlit.
Jean-David Zeitountient exprimer son immense gratitude au Dr Vincent de Parades qui il doit tant.

ll

remercie aussi pour leurs conseils dsintresss et leur bienveillance


. Le Pr Jean-Michel Chabot
o Le Dr Dominique Dupagne
o Le Pr Philippe Even
o Le Dr Antoine Leveau
o Le Pr Herv Maisonneuve

Le Dr Michel Ogrizek

Jrmie Lefvre remercie pour leur aide prcieuse (relecture minutieuse, scanner, photos
opratoires, conseils...) :
o Le Dr Olivier Brhant

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Le Pr Frdric Bretagnol
Le Pr Denis Castaing
Le Dr Olivier Corcos
Le Pr Jean-Robert Delpero
Le Pr Bertrand Dousset
Le Pr Olivier Farges
Le Dr Diane Gor
Le Dr Mahaut Leconte
Le Dr Mickael Lesuftel

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Le
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Dr David Moszkowrcz
Pr Yves Panis
Pr Yann Parc
Pr Christophe Penna

Dr Virginie Sastre
Pr Alain Sauvanet
Dr Agns Snjoux
Pr Olivier Scatton
Pr Laurent Siproudhis
Pr Emmanuel Tiret
Dr Christophe Tresallet

Enfin, les 3 auteurs remercient :


o Damien Bertrand du studio Elinea pour toutes les illustrations ralises et Batrice pour la

r
.
tq
i?

relecture

qu'il leur tmoigne via la rdaction et la rdition de ce


livre
Et suttout les tudiants qui par leurs commentaires et leurs critiques - positives et ngatives lesstimulent et les aident continuellement s'amliorer.
Patrick Bellache pour la confiance

A Marianne et Daphn,

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Le srieux, ce symptm'e vident d'une mauvaise digestion >


Friedrich Nietzsche

;-a.mlrrumfm flimrcJ&c dc lra rerchsrche modrcele erylique que l'tat des connaissances ncessite
des donnes
s"c$rc mg,tmfurc
Fr.rInfrnencr. Cenams auteurs estiment que la moiti
l0 anr dans le domaine mdical.
;.;xcnmffiunms s Frrme tous

ic

cs;.r acs .*ulement- plusieurs confrences de consensus (cirrhose et lithiase biliaire pour
r:rrr,Ju'eli'r- des reiommandations de pratique clinique signes parla Haute Autorit de
Sanrc. ,jes avances thrapeutiques notables dans le cancer colorectal, des progrs trs
srgnifrcarits ,Jans le traitemnt de Helicobacter pylorl ou des hpatites virales, une nouvelle
u".:hrriqu. chirurgicale pour la pathologie hmorroidaire, et encore bien d'autres nouveauts
ont clos et ont justifi une rdition de ce manuel.

l:
*

Les (rares) coquilles ou erreurs qui nous avaient t signales dans la 2^" dition ont
maintenant t radiques dans cette nouvelle version qui ambitionne donc d'offrir aux
rudiants une base de travail solide et actualise pour l'apprentissage des pathologies
digestives.

Fort du succs de la 2'" dition (plus de 8000 exemplaires couls), nous remercions les
rudiants qui nous ont fait confance et qui nous ont transmis leurs critiques (bonnes ou
mauvaisesj qui nous ont permis d'avancer et de proposer cette 3'*" dition.
Nous vous souhaitons une nouvelle fois bon courage pour la prpatation des preuves et
esprons -trs sincrement que ce livre rpondra vos attentes et - pourquoi pas - suscitera
des vocations.

Les auteurs

L'intitul et le numro de la question: un rappel simple


mais fondamental pour cibler ce qu'il faut apprendre en
priorit de cette question. A ne pas accepter comme un blancseing toutefois : en effet, un exemple : si le traitement n,est
pas spcifiquement au programme d'une question parce qu,il
n'apparut pas dans I'intitul, il peut vous tre demand par le
biais du sous-titre du module dans lequel il est inclus.
Nanmoins, l'intitul de la question vous pernet de vous
orienter sur le plus indispensable.

Le sommaire du chapitre: permet en un coup d'il de


visualiser l'anatomie gnrale de la question, avant de
plonger dedans. La majorit des mots-cls sont dans ce

ffirlcnft
!!nFr

....
...

r Honeloq'E.,..

6 SygtatHlot
a, uPttr*osr*a&liRA6
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..,

sommaire. Le lire plusieurs fois peut vous aider mmoriser


ensuite la question.
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r!,qr.., d ..,Freaqu.-

r. r B,c,E uqr
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j >&r

:,{*.!.

L'introduction: classique. elle vous fait entrer dans l1-v:";ilri,j;;iiij"-tl;l,ii*;|,';ili:il1;lj-i


question et vous expose la problmatique gnrale. .''
i;::;;:,'i;::i:,.;;1,#;::";;*,..*,,.,.,""-.....", _=
i ;1;i':'.li:"il; tJj f,t: t:::',';;,1,i;..f;,ltl"i.' t:l t ilt,i'l-:
Le synopsis: trs important, il reprend partieltement., ,:*,*j'},frl*t*li:il:*,,:::*ir,T#i;;
ceftaines
certqines donnes de I'introduction
l'introduction et surtout

de vous rncher le travail

concernant

il essaye
essaye \
la faon

d'apprendre le chapitre en question (en qne ou plusieurs


fois ? au dbut ou la fin du tour de gastro ? etc.)
sous un angle orient vers un futur dossier d,ECN.

et

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* t o 4 n.. : r. t oqryi*rro| n"c'r. ! .]ft ryi:,ft, :a R( I | ld t:d&. nr.tj:
!tuik-riiiilp?;oiq*s k ratis*p wau tudtt

Leschapitresproprementdits:suiventunplanle%

plus souvent trs classique, en dbutant

par

des
..

l'pidmiologie puis la physiopathologie (aide par


schmas), suivies de la clinique et des .*u-.n,

I "^iilT$* . iit,.',j,;f#ii*ii#i,ji'
f-';;;;;;--i : lii':$:::::::I 'iiis' i i,ri;;r:#il.:ir:.*'.lll:

complmentaires, puis enfin le pronostic et


:- l. n:).:t' \,. r\LL r- r,r:.. .qF \trqu eu.F.inlu ,il,l,i!
\;,;;,;*&,xr:.qffilr*lqunFui*iqsf
.i
1'volution/complications, avant de finir p le
ffi I nll';r;;:'i:iri,".--traitement (qui sera toujours au moins abord mme si
Jb.I ",j..:"rrh!,rhil,,Mr,-, nn.d*,,,*bi';*,{,. ridrdrii
absent de f intitul pour les raisons voques plus haut). i,,.', *,',,*,a il*,-,.,r*i+Fln-r'dilid,Ljr*,rnqri+.cs+r.,
Fait essentiet: comme on ra deja jit. re rexre esr i li''jil'*j'i*;3tr;:,;:.;",'-1,"..-"''
-.,.

volontairement trs complet.

Il

faut prendre le temps

de /

."ou**u.*-*o,,FFilhp,ix,di{r.rryr:nr.is,sm..---:

le lire au moins une fois en entier pour mieux /

comprendre le chapitre trait. Les relectures ultrieures


seront beaucoup
jIi
plus
courtes car vous pourrez
sauter/
oqurwr/
yvvt\vL
r-*"
- -'r
certains passages, notamment sur la physiopathologie.

La mise

iffT[I*i::;,*,i:dliii:*:ii"i'*"'
"*.,*
o-#?']*,,.,,a,
,,,.,,,.,,.r,i,u,anrnn*i.-rr,,hji:*r:..:q,.i16:

pug. privilgie tes tateaux pour irn"'-rr-

"n
meilleure mmorisation.

Les points importants sont mis


REFLEXE !!

en vidence par une icne

* . rEril*'prn,u14nrnrr+'1.-nl,rhrsii:*rr:
l'l.ir-urFdirr..flq4j,.r..*il'rr,.ur'

1r:0r.i16

L,r:!.'4..-.{!4.1,r.+
,'",11:i-;il:fjl:ii1;li.i'::"::li-i"J";il:lfr,:'1

Les iconographies d'imagerie

fondamentales. Nous
d'en mettre le plus possible car
aident indniablement mieux

r'r-rs sommes efforces

j',::e part elles

:,--:nprendre ce dont on parle (toujours plus facile de


-,
orr ), le problme) et, d'autre pat1, elles sont
.:.Juentes aux ECN et souvent assez dvastatrices. ll
'. ls lut donc vous
entraner en analyser le plus
:..srble (et pas seulement dans ce livre...). Enfin, elles
,.,:, partie intgrante de la pratique quotidienne et tout
;-.ricien doit dsormais les matriser un minimum.

tl*l*:'tt

m6{*:w*n.*rnge!
LrM:rcztu

hr-e

e.rts.:#6a

Les iconographies d'anatomopathologie (macroscopie


. : :r:stolo_eie) : peu tombables en dossier mais utiles la
. ::-.prhension et donc la mmorisation des
i:t:oicrgies. La lgende est chaque-fois dtaille afin
:*'"'lles soient intelligibles pour chacun.

Les photos cliniques : intrt vident pour progresser en


:,.::ique (on ne peut malheureusement pds tout voir en stage)
:: r-lieux retenir ce dont on parle.

Les photos d'endoscopie et de chirurgie : l encore, elles


: :stttuent une aide l'apprentissage en intgrant un peu de_
:i;nrque > dans le texte. Les schmas des
-*tug...:.irurgrcaux sont indispensables pour comprendre les
::rnctpes des intelentions chirurgicales.

"1=; .':'j,-''

Laficheflash:ellersumel,essentielconnatre.Lorsdes@
tours de rvision, elle vous offre un condens de ce qu'il faut
__, : ]- -*
sar oir. Les tours successifs d'une matire sont rput, po.r...-- :::
.T"-;.*".tre de plus en plus courts et se terminent souvent par une
sirnple relecture des diffrentes fiches flash.

ffire

Leszroslaquestion:paSbesoindevousfaireundessin.-----*@@

Pour en savoir plus

il

: la fin des chapitres ou entre les

s'agit de mises au point dtailles sur un point


prcis de la question qui n'a t que survol. Ils ne font
gnralement pas partie du programme ou alors sont la
limite du programme. Vous n'tes donc pas obligs de les
lire, mais ils peuvent toutefois pour certains d'entre vous
faciliter la comprhension de I'ensemble du chapitre. Par
ailleurs, pour ceux qui sont particulirement intresss par
les maladies digestives, ou les jeunes internes qui vont
dbuter leur 1"' semestre de la spcialit, ils fournissent un
complment parfois utile.

chapitres,

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pnfin, dernire remarque gnrale: nous vous recommandons vivement d'apprendre

d*.e.s

les

digestifs n mme temps que l'Hpato-Gastro-Entrologie et la Chirurgie Digestive,


mme s'ils ne sont pas dans le mme module et que certaines facs les ont dlibrment
spars. 2 raisons majeures ce conseil :
- Ils font partie intgrante de la spcialit, se comprennent et se retiennent mieux en les
apprenant simultanment au reste.
- Cela vous vitera d'apprendre tous les cancers d'un seul coup et de tout mlanger
lorsque vous arriverez sur le module d'oncologie

Bon courage et Bon travail

Les auteurs

GENERALITES

Gnralits
Gnralits
Gnralits
Gnralits
Annales du

sur l'endoscopie
sur la chirurgie viscrale
sur la chimiothrapie des cancers digestifs
sur la nutrition
concours de l'lnternat et de l'ECN de 1993 201L

11
16

2t
23

CESOPHAGE - ESTOMAC

Bases anatomiques de l'sophage


Bases anatomiques de l'estomac

N'150 - Cancer de l'estomac


N'150 - Autres tumeurs de l'estomac
Cancer gastrique hrditaire
Polypes gastriques/Tumeurs bnignes de l'estomac
N"152 - Cancer de l'sophage
N'280 - Reflux Gastro-CEsophagien
N'290 - Ulcre Gastro-duodnal
Prvention des lsions induites par les AINS
*-Prise en charge d'une dyspepsie sous AINS
Syndrorne de Zol li nger-Ellison
N"290 - Gastrites

26
27
28
4L
47
47

48
62
76
89
89
90
91

GRELE-COLOt\j-RECTUM

et rectum
hmorragique
Rectocolite
Crohn
et
N'118 Maladie de
Physiopathologie des MlCl
Colite aigu grave
Traitement mdical des MlCl
Traitement chirurgical des MlCl
N'148 - Gntique du cancer colo-rectal
N"148 - Cancer du colon et du rectum
Classification TNM et cancer colorectal
Radiothr'apie du cancer du rectum
Marges du cancer du rectum
Mtastases hpatiques de cancer colorectal
Traitement des polypes adnomateux
Coloscopie virtuelle
Cancer du colon gauche en occlusion
N"229 - Colopathie fonctionnelle
N'234 - Diverticulose sigmoidienne
Pathologies vasculaires digestives : colite ischmique et infarctus msentrique
Bases anatomiques du grle, duodnum, colon

toz
LO7

L28
130

L32
L34

t37
151

L82
L82
183

L84
185
186
L87
188

t97
2Lt

PROCTOLOGIE
Bases anatomiques du canal anal

N"273 - Pathologie hmorrodaire


Cancer de l'anus
Fissure anale
Fistule anale
Sinus pilonidal

Anatomie du foie
N"83 - Hpatite Virale
Conduite tenir aprs un accident d'exposition au sang
N"L27 - Transplantation hpatique
Modalit du prlvement cur arrt
N"151 - Tumeurs du foie primitive et secondaire
Traitement du CHC
Risque de survenue d'un CHC selon"l'tiologie de la cirrhose
Embolisation portale
N"228 - Cirrhose non complique
Maladies alcooliques du foie
N"228 - Cirrhose complique

rJls
- Fmochromatose
Hpatosidrose dysmtabolique, surcharge en fer et histologie hpatique
ru2+Z

2L8
220
229
232
233
236

238
240
272

273
278
284
308

3L2
313

3L4
330
334
356
357
369

PANCREAS
Bases anatomiques du pancras

N"155

N'155
N"268
N"148

Adnocarcinome du pancras
Autres tumeurs du pancras
Pancratite aigu
Pancratite chronique

372
373
386
397

415

VOIE BILIAIRE
Bases anatomiques des voies biliaires et de la vsicule
N"258 - Lithiase biliaire
Cancer de la vsicule biliaire
Cholangioca rcinome
URGENCES

432
433
458
459

PATHOLOGIES INFECTIEUSES

N'100 - Parasitoses Digestives


N"201 - Traumatismes abdominaux
N"217 - Syndrome occlusif
N"224 - Appendicite aigu
M ucocle appendiculaire
N'245 - Hernie Paritale
N"275 - Pritonite

462
474
488
513

524
525
536

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

N'83 - Anomalies du bilan hpatique


N"195 - Douleurs abdominales
N'205- Hmorragies digestives
N'298 -Ascite
N"300 - ConstiPation
N'302 - Diarrhe aigu
Fivre typhoTde

Diarrhe de mois de24 heures


N"303 -Diarrhe chronique
N"308 - DysPhagie
N"318 - Masse abdominale et Hpatomgalie
N'320 - lctre
Cholangio-pancratographie rtrograde Endoscopique
Ponction bioPsie hPatique
N'345 - Vomissements de l'adulte
INDEX

546
558

570
589
597
611
628
629
530
648
661
672
687
689
690
697

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I e nralits sur l'endoscopie

3enralits sur la chirurgie viscrale


3enralits sur la chimiothrapie des cancers di estifs
sur la nutrition
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'l nales du concours de l'lnternat et de
de 1993 201-L

GENERALITES - ET{)OSCOPIE

GENERAUX........

PRTNCTPES

................... 2

GSO-GASTRO-DUODENALE........... ............... 3
coLoscoPtE..........
.................. 4
EXPLORATIONS DE L'INTESTIN GRELE....
............ 6
ECHO-ENDOSCOPTE .............
................... 7
C HOLAN G IO.PANCREATOG RAPH E RETROG RADE PAR VOI E
ENDOSCOPTQUE
...... I
ENDOSCOPIE

PROPHYLAXIE DE L'ENDOCARDITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE.................

1O

L'endoscopie digestive permet I'exploration du tube digestif, des voies biliaires et du pancras, et
autorise de plus en plus souvent un geste thrapeutique.
Les examens endoscopiques pratiqus sont :
. Endoscopie so-gastro-duodnale, aussi appele endoscopie digestive haute ou gastroscopie
. Coloscopie totale +l- avec iloscopie

.
t.,j! ..
.

Entroscopiedouble-ballon
Vido-capsule endoscopique

Ecfo-endoscopie
Cholangio-pancratographie rtrograde par voie endoscopique (CPRE).

PRINCIPES GENERAUX
Avant une endoscopie, toujours penser

.
.
.

Patient jeun
Consultation d'anesthsie pralable si examen programm sous anesthsie gnrale

Bilan d'hmostase : plaquettes, TP, TCA (sauf pour une endoscopie so-gastro-duodnale
simple)

.
.
.
r

KB

Arrt

SYSTEMATIQUB +++ : seulement si geste


(on
haut risque hmorragique
ne les arrte PAS pour: biopsies simples, polypectomie de
petite taille, sphinctrotomie endoscopique pour l'aspirine)
Patient sous AVK : prvoir un relais par hparine si un geste est prvu
Prvention de I'endocardite : non systmatique, en fonction de la valvulopathie et du risque
infectieux du geste (voir plus loin)
des anti-agrgants plaquettaires NON

Interrogatoire du patient pour recherche de facteurs de risque de maladie ou des signes


cliniques vocateurs de Creutzfeldt-Jakob

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CHI RURGI E DIGESTIVE

GENERALITES - ENDOSCOPIE

EN DOSCOPI E

GSO.GASTRO.DUODENALE
Explore 1'sophage, 1'estomac,

1e

duodnum (usqu'au 2"-" duodnum)

Introduction de I'endoscope par

la

bouche, insufflation d'air pour

dplisser les parois digestives (entranant ballonnements et ructations).


L'examen ne permet.pas un bon examen de la papille qui est situe au
bord interne du 2eme duodnum (elle est mieux vue avec un
duodnoscope : appareil vision latrale)

PRINCIPE

Conditions de ralisation :
Patient jeun depuis 6 heures
Examen pratiqu aprs une anesthsie locale (anesthsie pharynge la
Xylocaine@) ou gnrale
Si patient non jeun (examen pratiqu en urgence, par exemple pour une
hmorragie digestive) :
. Perfusion d'rythromycine IVL pour vider I'estomac
r Intubation pralable si troubles de la conscience car risque
d'inhalation
Examen de rfrence pour le diagnostic des pathologies de la muqueuse
so-gastroduodnale : sophagite, varices sophagiennes, cancers de
I'estomac et de l'sophage, ulcre gastro-duodnal...

Permet la ralisation de biopsies (la pince biopsie est introduite dans


I'endoscope) et donc le diagnostic histologique de cancer du tube digestif
haut.

INTERETS

Intrt thrapeutique

.
r

Traitement des varices sophagiennes par ligature lastique

Traitement de I'hmonagie digestive ulcreuse (hmostase

endoscopique)
r Ablation de tumeurs superficielles du tube digestif hat
. Mise en place de prothses digestives en cas de stnose tumorale
du tube digestif haut (prothses sophagiennes, duodnales)
. Dilatation de stnoses sophagiennes bnignes
r Extraction de coflrs trangers...
Rares en cas d'endoscopie diagnostique :
. Perforation sophagienne (si sophage pathologiqus *-t- :
cancer, diverticule de Zenker...)
. Complications respiratoires (inhalation)
. Bactrimie (rare)
. Complications de I'anesthsie gnrale

COMPLICATIONS

Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasi


nul, risque de transmission des prions inconnu ) interrogatoire
pralable pour recherche de facteurs de risques ou de signes de
maladie de Creutzfeldt-Jakob, squestration de I'endoscope s'il a
t utilis chez un malade atteint

Risque de complications surajoutes si endoscopie thrapeutique

o
.
.

Perforation : polypectomie, dilatation, pose de prothse


Hmorragie : polypectomie
Bactrimie : risque augment pour tout geste

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE . CHIRURGIE

DIGESTIVE 3

GENERALITES - ENDOSCOPIE

'i#EOGD : @sophage normal

ijr#Observezlaligne Z qui cortespond la jonction sogastrique.


Clich reproduit a.vec I'aimable autorisation du Dr Kouroclte Vahedi

EOGD : estomac normal


La prsence de gros plis tmoigne de la localisation
fundique de la photo.
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr Kouroche Vahedi

COLOSCOPIE
Explore l'ensemble du cadre colique et f ilon terminal (qui

est

cathtris travers la valvule ilo-ccale).


Introduction de I'endoscope par I'anus, insufflation d'air pour dplisser
les parois digestives (entranant souvent ballonnements et douleurs)

PRINCIPE

Conditions de ralisation :
Prparation pfealable du colon par rgime sans rsidus 3 5 jours avant
et lavage intestinal par PEG*' ( boire la veille .l le matin avant
I'examen).
Examen ralis le plus souvent sous anesthsie gnrale.
Patient jeun depuis 6 heures
NB : on peut clans certains cas raliser ttne colosc:opie courte ou rectosigmoi'doscopie pour explorer le rectum et le sigmode ) pas besoin
d'tre ieun car Das d'anesrhsie snrale, prparation Dar lavements
Diagnostique : dpistage des cancers et polypes du colon et du rectum
rr, diagnostic des maladies inflammatoires chroniques de I'intestin,

recherche

des causes coliques d'hmorragie digestive

basse

(diverlicules, angiodysplasie)

Permet de raliser des biopsies (d'une tumeur, d'une muqueuse


INTERETS

pathologique...)

Thrapeutique
. Ablation de polypes
. Traitement des stnoses tumorales coliques par mise en place de
:

.
.

!r

prothses

Dilatation de stnoses coliques(anastomotiques, inflammatoires)


Hmostase endoscopique d'angiodysplasies...

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE . CHIRURGIE DIGESTIVE

GENERALITES - ENDOSCOPIE

Perforation: Risque de

0, 10% pour une coloscopie diagnostique,


augment si polypectomie ou autre geste (prothse, dilatation)

Hmorragie : si polypectornie
Complications de l'anesthsie gnrale

COMPLICATIONS

Complications infectieuses
. Bactrimie (risque augment si geste)
. Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasinul, risque de transmission des prions inconnu ) interrogatoire
pralable pour recherche de facteurs de risque ou de signes de
maladie de Creutzfldt-Jakob, squestration de I'endoscope s'il
a t utilis chez un malade atteint
:

Coloscope
Clich reprodttit r;ec I'aimable autorisation dtt Dr Kouroche Vahedi

KB HEPATO.GASTRO.ENTEROLOG - CH RU RG E
I

D IG

ESTIVE

GENERALITES - ENDOSCOPIE

EXPLORATIONS DE L'INTESTIN GRELE


La vido-capsule mesure 2 x 1 cm, elle contient une batterie et une diode
lumineuse et prend 2 photos/seconde.
Elle est ingre aprs 8 heures de jene et ventuellement prparation

intestinale par PE,G'.'. L'examen est ralis

en ambulatoire sans

anesthsie.

Les images prises par la capsule sont transmises par le biais d'lectrodes
colles sur l'abdomen du patient un botier port par le patient (comme
pour un Holter-ECG) , puis les donnes du botier sont transfres sur un
ordinateur et lues par le gastro-entrologue. La capsule est limine dans
les selles et non rcupre.

VIDEO.CAPSULE
ENDOSCOPIQUE I Indications retenues :
. Hmorragie digestive sans cause retrouve l'endoscopie
haute et la coloscopie (c'est alors maintenant l'examen de 1"'

.
.

intention dans cette situation)

le bilan
(incluant
les biopsies duodnales)
endoscopique standard
Maladie cliaque rfractaire au rgime sans gluten (recherche
de lymphome du grle)

Anmie

par

carence martiale inexplique par

Contre-indique +++ en cas de stnose du grle : risque de rtention


caosulaire

Vido-capsule:
Aspect de la capsule ( ct d'une glule de DiAntalvic@ et des capteurs cutans.
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr Kouroche Vahedi

Vido-capsule:
Aspects normaux du grle, du ccum, de I'appendice et du colon gauche
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr Kou.roche Vahedi

KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE

- cHIRURGIE DIGESTIvE

GENERALITES - ENDOSCOPIE

Examen de 2'n" intention pour explorer le grle, aprs la vido-capsule.


Ralise sous anesthsie gnrale avec un entroscope (( double
ballon >, qui permet de voir la totalit du grle.

Intrt diagnostique : biopsies de tumeurs ou anomalies muqueuses du

ENTEROSCOPIE

grle vues en vido-capsule

Intrt thrapeutique *f* : hmostase endoscopique d'angiodysplasies


du grle, ablation de polypes du grle

Complications : perforation, hmorragie si polypectomie, complications


infectieuses identiques celles de la coloscopie et de 1'endoscopie sotastro-duodnale

Entroscope double ballon

Clich reproduit avec I'aimable autorisation Dr lttroche Vahedi


'::f......,

...

l{}$

ECHO.ENDOSCOPIE
Examen couplant endoscopie et chographie.

I'extrmit duquel se trouve une


sonde d'chographie avec un ballonnet qui se gonfle l,eau pour

L'cho-endoscope est un endoscope


transmettre les chos.

L'appareil est amen dans le duodnum, comme pour une endoscopie haute
standard, puis le ballonnet est gonfl et la sonde d'chographie mise en
marche. on peut ainsi examiner la voie biliaire et la tte du pancras
travers la paroi duodnale, le corps et la queue du pancras travers la
paroi gastrique, le mdiastin travers la paroi de l'sophage. On peut
galement tudier les diffrentes couches de la paroi de l'sophage, de
l'estomac et du duodnum (muqueuse, musculeuse, sreuse).
L'examen peut aussi tre ralis par voie basse pour tudier la paroi rectale
et la rgion ano-prinale.
Des biopsies peuvent tre ralises grce une aiguille biopsie introduite
dans le canal oprateur de l'appareil.
Conditions de ralisation :
o Patient jeun depuis 6 heures pour l'cho-endoscopie haute
. Lavements avant 1'cho-endoscopie par voie basse
. Examen pratiqu sous anesthsie gnrale, sauf pour l'choe par voie basse qui est ralise sans anesthsie.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

GENERALITES - ENDOSCOPIE

INTERETS

Exploration de la voie biliaire pnncipale : recherche de calcr"rl, de tur"neur


Exploration du pancras : recherche de tumeur, de signes et complications
de la pancratite chronique (e-rarnen de 2''n" intention)
Exploration des tumeurs digestives : valuation de I'envahissement parital
(( T ) de la classification TNM) et ganglionnarre (< N > de la classification

TNM)
Permet la ralisation de biopsies du pancras, de ganglions mdiastinaux et
abdominaux.
Pennet le drainaee des
rati

Perforation rare
Complications de I'anesthsie gnrale
C

COMPLICATION

omplications infectieuses
o Bactrimie (risque augment si geste)
. Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasi-nul,
risque de transmission des prions inconnu
pralable pour recherche de facteurs de risque de maladie de
Creutzfeldt-Jakob, squestration de l'endoscope s'il a t utilis
chez un malade atteint

Si biopsie pancratiqrre: r'isctue d'hmorragre. de Dancralite aisu

CHOLANGIO.PANCREATOGRAPHIE RETROGRADE PAR VOIE


ENDOSCOPIQUE
Examen endoscopique qui permet I'exploration par voie endoscopique
des voies biliaires et du canalpancratique principal (canal de Wirsung).

Associe un abord endoscopique et un abord radiologique, il ncessite


pour sa ralisatiern un amplificateur de brillance.
L'endoscope est amen en face de la papille situe sur le bord interne du
deuxime duodnum. La voie biliaire principale et le canal de Wirsung
sont opacifis 1'aide d'un cathter introduit dans le canal oprateur de
I'endoscope, travers la papille. Des images radiologiques peuvent

PRINCIPE

ensuite tre obtenues.


Cet examen, de rares exceptions, est ralis dans un but thrapeutique
uniquement, en raison de son caractre invasif. Pour le diagnostic des

anomalies

de la voie bilaire

principale

et des voies biliaires

intrahpatiques, ainsi que des canaux pancratiques, on prfre raliser


une cholangio IRM ou une Wirsr-rngo IRM, moins ivasives.
Aprs opacification des voies biliaires vise diagnostique, on peut
raliser une sphinctrotomie endoscopique, ou section diathermique du

sphincter commun biliopancratique et du sphincter propre de la voie


biliaire principale. Celle-ci permet d'obtenir un accs large au canal
choldoque et d'y introduire une anse panier pour extraire des calculs,
ou de mettre en place une prothse biliaire.
Les principales indications de la CPRE sont :
. Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale (extraction

.
INTERETS

des calculs l'anse panier ou I'aide d'un ballon extracteur)

Traitement des stnoses tumorales des voies bilaires


(compression de la VBP distale par une tumeur de la tte du
pancras, envahissement par un cholangiocarcinome des voies

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

biliaires)
Plus rarement : traitement des stnoses du canal de Wirsung dans
le cadre d'une pancratite chronique calcifiante

E - CH RU RG
I

GESTIVE

GENEMLITES - ENDOSCOPIE

Cathtrisme

de la voie biliaire principale

sphinctrotomie endoscopique

et

Clich reproduit avec I'aimable autoristttion du Kouroche Vahedi

La CPRE est un examen invasif.


Ses complications propres sont
. L'hmorragie sur les berges de la sphinctrotomie
. La pancratite aigu
. La perforation rtropritonale au moment de la sphinctrotomie
. L'angiocholite et la cholcystite aigu si la vsicule biliaire a t
opacifie en cours d'examen

COMpLICATIONS I Complications de 1'anesthsie gnrale


t1.

Complications infectieuses
| . Bactrimie (risque augment si geste)
. Risque de transmission d'agents infectieux : risque viral quasinul, risque.de transmission des prions inconnu ) interrogatoire
pralable pour recherche de facteurs de risque et de signes de
maladie de Creutzfeldt-Jakob, squestration de I'endoscope s'il a
t utilis chez un malade atteint

Duodnoscopie:
Duodnum normal
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. Karsenti

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

- CH RU RG E
I

IGESTIVE

GENERALITES - ENDOSCOPIE

PROPHYLAXIE DE L'ENDOCARDITE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE


Elle est fonction du risque d'endocardite li la valvulopathie et du risque infectieux du

geste

endoscopique pratiqu.

Classification des patients risque d'endocardite infectieuse selon I'AHA (American Heart
ation
Prothse valvulaire cardiaque
ATCD d'endocardite
HAUT
Prothse vasculaire de moins de I an
RISQUE
Cardiopathie congnitale cyanogne non opre et drivation chirurgicale
oulmonaire svstmioue
Prolapsus mitral avec lM
Valvulopathie (IA, IM, RA, biscuspidie aorlique)
Cardiomyopathie hypertrophique
RISQUE
Shunt ventriculo-pritonal
MODERE
Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf CIA
Transplantation cardi aque
Prolapsus mitral sans IM

RISQUE
FAIBLE

CIA
Pacemaker ou dfitrrillateur i mplant
Pontase coronaire

int'ectieux des nrocdures e

HAUT
RISQUE

RISQUE
FAIBLE

ues
Echo-endoscopie avec ponction
CPRE suftout si obstacle biliaire
Gastrostomie endoscopique
Dilatation endoscopique
Pose de prothse digdstive
Traitement par coagulation au Plasma Argon
Drainage endoscopique de pseudo-kyste pancratique
Sclrose de varices sophagiennes
Endoscopies diagnostiques hautes et basses, mme si biopsie et polypectomie

Ligature de varices sophagiennes

}I odalits de nronhvla de de l'endocardite

int'ectieuse

PATIENTS NON Dans I'heure prcdant le geste : arnoxicilline 2 grammes IV en 30


ALLERGIQUES A minutes et gentamycine 1,5 mg/kg IV ou IM en 30 minutes
LA PENICILLINE 6 heures aprs le geste : amoxicilline 1 gramme per os
PATIENTS
Vancomycine 1 gramme IV en 60 minutes ou teicoplanine 400 mg IVD
ALLERGIQUES A
puis gentamycine 1,5 mg/kg IV ou IM en 30 nT inutes
LA PENICILLINE
NEUTROPENIE
Ajouter aux protocoles prcdents : mtronidazole'.7,5 mglkg
SEVERE
ANTIBIOPROPFIYTAXIE
RISQUE MOYEN
RISQUE FAIBLE

RISQUE ELEVE
PROCEDURE A
HAUT RISQUE
PROCEDURE A
FAIBLE RISQUE

KB

Oui

Oui

A discuter

Non

au cas par cas

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RU RG E
I

D IG

ESTIVE

A discuter
au cas par cas

Non

GENEMLITES - CHIRURGIE VISCEMLE

Ces principes sont appliquer pour toutes les questions du programme o la chirurgie est une
alternative thrapeutique.

4.1. Type de stomie

I:.AVANT LA CHIRURGIE
L'examen doit tre omplet mais centr sur les points fondamentaux

Intemogatoire :
. Heure du dernier repS r *
. Prise mdicamenteuse (anticoagulants, aspirine, corticothrapie) ++++

AVANT
UNE

OPERATION

Temprature, pression artrielle, FC


degr d'urgence *'

infection, tolrance hmodynamique

Palpation abdominale :
. Mains temprature ambiante
r De l'endroit le moins douloureux vers le plus douloureux
Toucher rectal quasi systmatique

Bilan

.
.
.

Gr, Rh, RAI : TP, TCA : hmostase -t-*

NFS. plaquettes. ionogramme...


Consultation anesthsique, ECG, RXT

L'imagerie:
*. TDM abdominale devient l'examen de premire intention pour la pluparl des abdomens aigus.
-' {SP reste utile et rapide pour les occlusions et la recherche d'un pneumopritoine.
\ntalgiques

les morphiniques ) ils masquent les symptmes digestifs, font disparatre une dfense, font
:-;r. aggravent une occlusion.

:::r

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGTE

- CHtRURGtE

DIGEST|VE

11

GENERALITES - CHIRURGIE VISCERALE

II. LA CHIRURGIE
2.1. Clioscopie ou laParotomie ?
La clioscopie devient une voie d'abord permettant de raliser quasiment tous les gestes. C'est la voie
de rfrence pour la vsicule biliaire et les colectomies pour pathologies bnignes. Des DPC et mme

eIpg4qj-

des hnatectomies maieures sont ralises par clioscopie dans certains centres
a
Un premier temps explorateur qui fait le bilan des lsions

TOUTE
CHIRURGIE
DOIT
COMPORTER

Ralisation de

prlvement(s) (bactriologique,

cytologique,
utiles en cas d'infection post-opratoire, confirme

anatomopathologique) )

une carciuose...

Envoi de toutes les pices pour examen anatomopathologique (de


I'appendicite, la colectornie, en passant par la vsicule biliaire) l!!! (- 0
la question) ) change la prise en charge ultrieure (ex : chimiothrapie en
cas de caucer du clon avec des ganglions envahis, colectomie droite si
adnocarcinome sur la pice d'appendicectomte

2.2. Les stomies


De moins en moins pratiques, elles restent systmatiques en cas de

.
.
.
o

Pritonite ou tout autre processus infectieux


Ischmie

Dilatation majeure
Patients risque (maladie de Crohn chez un patient dnutri, sous cotlicodes
avec un abcs par exemple)

Car, dans ces cas, il existe un gros risque de fstule anastomotique ) abcs ou
pritonite post-opratoire. Exemples
. Interyention de Hartmann avec colectomie gauche, fermeture du moignon
rectal et colostomie iliaque gauche en cas de pritonite par perforation colique
. llo-colostomie (les deux bouts sont en stomie) aprs rsection ilo-ccale
:

LES
STOMIES

pour maladie de erohn si l'anastomose semble risque.


Dans ces cas. le rtablissernent de la continuit digestive est ralis distance.
E,lles peuvent galement protger une anastomose risque (colorectale basse,
ilo-anale. colo-anale. . . ). Par exemple, une iloston, ie por protger une
anastomose colo-anale. La fermeture a lieu distance de l'opration (en gnral
deux mois) aprs vrification de I'absence de fuite par une opacification digestive.
La voie d'abord est pri-stomiale sans reprendre toute f incision mdiane.

Elles peuvent tre I'unique solution thrapeutique (colostomie iliaque dfinitive


aprs amputation abdomino-prinale pour un cancer du bas rectum ; ilostomie

dfinitive en cas de maladie de Crohn


Pour le concours, il n'est pas ncessaire de connatre toutes les oprations avec prcision mats
les grands gestes, leurs indications et surtout les erreurs fatales ne pas commettre : ex. :
anastomose colorectale pour une pritonite stercorale sur sigmodite perfore !!!

III. SURVEILLANCE POST.CHIRURGICALE


3.1. Glinique

La douleur et la fivre peuvent tre les premiers signes de complications ++++


La reprise du transit est un des lments fondamentaux dans la surueillance,
particulirement aprs les oprations ayant comport une ou plusieurs anastomoses
digestives.
. Palpation abdominale

CLINIeUE I

.
r

Aspect de la cicatrice
Diurse **

En cas de sonde naso-gastrique


(> 500 cc)

coulement purulent, sanglant..

compenser les pertes hydro-lectrolytiques

d'hypokalimie..
Drainase : Dbit. aspect. dosages biologiques...
.

12

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

GENERALITES - CHIRURGIE VISCERALE

Evidemment les complications de dcubitus :


. Phlbites, embolie pulmonaire, infection urinaires, pneumopathie, escarres...

3.2. Type de chirurgie


Enfi
n lonctlon du
d type de chtntrgte, une sulerllance plus spciflque est entreprendre
Fonction hpatique : ictre, fivre (une infection peut tuer le patient), pousse
d'ascite, encphalopathie et BHC dont TP.
HEPATECTOMIE
Un biliome peut compliquer la chirurgie. ll est diagnostiqu par 1'chographie
ou le scanner. I1 doit tre drain pour prvenir son infection

On craint parliculirement la fstule (fuite de I'anastomose) ) un retard la


reprise du transit, une douleur abdominale, une augmentation des peftes
extriorises, de la fivre doivent conduire assez rapidement la ralisation
d'un scanner abdominal.

coLoNRECTUM

En cas de cancer ) en fonction de I'anatomopathologie ) pose ventuelle


d'un PAC pour la chimiothrapie adjuvante
La complication redouter est la plaie de la voie biliaire principale.
Elle peut passer inaperue en per-opratoire, surtout si une cholangiographie
per-opratoire n'a pas t effectue. Elle va voluer dans la plupart des cas vers
une stnose ) ictre clinique distance de 1'opration.
Fuite du moignon cystique ) biliome ou pritonite biliaire.
Fistule pancratique : douleur abdominale, fivre, amylase/lipase dans des

VESICULE

PANCREAS

drains abdominaux...

Hmorragie extriorise ou non


Vaccinations anti-pne umoccocique, anti - H mo p hi I u s infl ue nzlr:
Antibioprophylaxie au long cours par Oracillineo

RATE

IV. LES STOMIES


4.1. Type de stomie
Elles sont de plusieurs types

Stomies digestives de I'estomac ou du grle :


- Gastrostomie / Jjunostomie d'alimentation au niveau de I'hypochondre gauche.
- Ilostomie de protection d'une anastomose basse en fosse iliaque droite.
Stornie du grle en cas de perforation (qui peut tre place n'impofte o sur 1'abdomen).

Colostomie

Dfinitive et terminale aprs amputation du rectum, colon sigmoide en fosse iliaque gauche
- Provisoire et terminale aprs opration de Haftmann, colon gauche en fosse iliaque gauche.
Le rtablissement de continuit se fait par laparotomie mdiane ou clioscopie.
- Colostomie latrale avec deux orifices pour permettre un rtablissement par voie lective.
Stomies urinaires:
- L'urine soft par une anse grle coupe o s'abouchent les deux uretres.

Pancratite aigu grave

';':': .,',', ti

a : colostomie terminale
b : j junostomie d' alimentation (sonde urinaire
pntrant dans le jjunum)
c : ilostomie terminale
d : cholcystostomie (drain rentrant dans la
vsicule biliaire pour la drainer)
e : drainage de Mikulicz
Le patient a eu une colectomie droite tendue
aLr transyerse et au colon G
I

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 13

3='.=14* -:S - CHIRURGIE VISCERALE

4.2. Prise en charge


probablement hors

pro!.u*-",

mais

il faut connatre

les bases de leur prise en charge.

4.2.1. llostomie

d'une anastomose)' An
Elles sont parfbis dfinitives (ilostomie terminale) ou provisoires (protection
aux alentours de 300 dbut, le dbit peut tre suprieur 1 L/i. Par la suite, il s'quilibre
100 mLl24h.

@ogramme(potassium:risqued,hypoka1imie'de
dshydratation...)

tl faut mettre le patient un rgime sans rsidus au dbut puis sensiblement


luiSURVEILLANCE
D'UNE
ILEOSTOMIE

de
normal la longue. Le malade devant se prendre en charge et liminer
pas'
mme les produits qu'il ne supporte
produits
Lui faire manger des bananes, du chocolat... ) apport de potassium et
constipants

cornpenser les peftes avec de la Vichy (afin de compenser la perte en


les
bicarbonates et en eau). Il faut boire en moyenne 2 litres de Vichy en
rpaftissant sur I'ensemble de la journe'
Bien appareiller la stomie ) prvention des complications cutanes.
Utilisei des ralentisseurs du tiansit (type lmodiumt' -lopramide-), jusqu' 8 par
iour. Mais il fuf attendre que le transit soit rgulier pour les prescrire.

4.2.2. Colostomie
Plus facile prendre en charge'
et de troubles ioniques'
Leur dbit n,est pas continu, elles exposent moins au risque de dshydratation

Ell.r t'ut ,t.*entTans

les suites immdiates de la chirurgie

o., puroi;. Elles

.
COMPLICATIONS
PRECOCES

ncessitent parfois une reprise chirurgicale

ou

un

drainage.

Ncrose de la stomie : rare. La stomie devient cyanose puis noire. Elle


ncessite la reprise chirurgicale afin d'aller vrifier 1'tat du tube digestif
intra-abdominal et refaire une stomie.
Eviscration : secondaire une mauvaise fixation paritale sur un orifice

trop large.

.
.

Hmorragies : secondaires une hmostase insulfisante (section digestive

ll

lut rintervenir en urgence afrn de rintgrer les

anses

digestives.
Dsinsertion parlielle ou totale de 1a stomie'
Occlusion du grle : en cas d'engagement ou d'incarcration d'une anse
dans une gouttire colo-paritale. Il faut rinteruenir en urgence.

Abcs pii-stomial : avec des signes locaux d'infction et parfois une


croitation gazeuse en cas de gangrne cutane'

(surtout en cas de colostomie), il conespond


l,extriorisation soit de la seule mulueuse voire des trois tuniques

Pr"ltpt"-

peut provoquer des complications pour l'appareillage. En


prolpsus impoftant, on peut tre amen rintervenir

digestives.

.u! de

COMPLICATIONS
TARDIVES

14

Il

chirurgicalement.

: on obsele une voussure centre sur la stomie. Elle

Eventtion

comporte un risque d'tranglement ou d'engouement'


Stnose de la stomie.
perforation digestive : le plus souvent secondaire des gestes (irrigation,

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RG E
I

IGESTIVE

,
Et dans tous les cas
patient.

.
.

.
.
.
.
.
.
.

,.,::,. r

,:r:'

"'

GENEMLITS - G,!+IRUR.GIE'VISCERALE

les troubles psychologiques. Ils dpendent de la personnalit antrieure du

Modification fondamentale de la relation au corps


Acceptation de la perte de la fonction excrtrice, de f intgrit de la surface de son ventre,
de son appartenance au monde de ceux qui n'ont pas les problmes que pose la vie avec une
stomie.

Sentiment de honte, de culpabilit (notamment par la perte de la fonction excrtrice qui


correspond un moment dcisif dans le processus de socialisation)
En cas de non acceptation des deuils ncessairement I'acceptation de la stomie, on peut
voir apparatre des tats maniaques, dpressifs, une dsocialisation...
La culpabilit peut rendre pathologiques des traits nvrotiques antrieurs.

Conduites compulsives : peur de salir, de sentir mauvais, organisation ritualise de la vie,


compulsions morbides au nettoyage.
Un sujet phobique peut prendre sa stomie comme un prtexte ne plus travailler, ne plus
prendre de responsabilit. . .
Le risque d'isolement du patient est rel.

La prparation psychologique est fondamentale (lorsqu'elle est possible

toujours au

moins en parler, mme en cas d'urgence).

{r.

KE'IJ'EFATO.GASTRO-ENTEROLOGIE J HTRURIE OrcTSTVE

15

Rappel : la dcision de traitement par chimiothrapie est prise en runion de


concertation pluridisciplinaire (RCP)

LES PRINCIPAUX MEDICAME TS ANTI-TUMORAUX UTILISES EN


CANCEROLOGIE DIGESTIVE
Points communs

Moded'administration
Adrninistration parentrale
(ou porl--cath)
3 exceptions

---+

ncessite la pose pralable d'une chambre implantable

x Driv oral du 5 FU (Xeloda)


x Glivec
x Nexavar'-

Toxrcit commune ( des degrs divers)

I
)

Administration par voie orale

Nauses. vomissements

Toxicit hmatologique : neutropnie, anmie, thrombopnie.


I

[es dif:frentes molcules utilises et leurs toxicits spcifiques


DCI

NOMS COMMERCIAUX, EFFETS INDESIRABLES,


CONTRE.INDICATIONS
Fluorouracil

e'u

. Antimtabolite

Effets indsirables
. Mucite + +, particulirement avec les formes orales
:

.
.
.

5.FU

Diarrhe
Syndrome main-pied (rythme et desquamation palmo-plantaire)
Toxicit cardiaque (ECG pralable systmatique, arrt immdiat en cas
de douleur thoracique)

Contre-indiqu si cardiopathie ischmique non stable (ECG pralable obligatoire)


eriste une forme orale (driv du 5-FU) : la capcitabine ou Xeloda@
Campto'o', inhibiteur de la topo-isomrase I

11

EfTets indsirables :
Diarrhe retarde

IRINOTECAN

.
.

Syndrome cholinergique (diarrhe, conjonctivite, rhinite, vasodilatation,


hypersudation, malaise...) en cours d'administration
Alopcie frquente

Contre-indication : cholestase ictrique (l'irinotcan a une limination biliaire, en


cas de cholestase. il existe un risque accru de toxicit)

16

KB HEPATO_GASTRO-ENTEROLOGI E - CHIRURGIE DIGESTIVE

GENERALITES - CHIMIOTHERAPIE EN CANCEROLOGIE

Eloxatine-, Sels de platines, Alkylant


Effets indsirables

OXALIPLATINE

.
.

Neuropathie priphrique, aigu et surtout cumulative avec risque de


neuropathie sensitive irrversible
Vomissementsfrquents

Ractions allergiques (arrt urgent de


vocateurs tels dyspne, malaise...)

Cisplatine@' Sel de platine,

la

perfusion

si

symptmes

Alkylant

Effets indsirables
. Vomissementsfrquents
. Insuffisance rnale (nphropathie tubulo-interstitielle), prvenue par une
hyper-hydratation avant et aprs l'administration de Cisplatine
. Toxicitneurologique cumulative(polyneuropathie sensitive)
. Toxicit auditive (surdit cochlaire)
:

CISPLATINE

Contre-indiqu si insuffisance rnale


Gemzar@, Antimtabolite

GEMCITABINE

Effets indsirables
. Fivre, arthralgies
:

Rares micro-angiopathies thrombotiques avec insuffisance rnale

Avastin', Anticorps monoclonal anti-VEGF


Effets indsirables:

.
.
.
o

BEVACIZUMAB

HTA
Hmorragies
Thromboses

Perforation tumorale (< 2%)

: priode post-opratoire immdiate (risque de perforation),


HTA non contrle
Erbitux', Anticorps monoclonal anti-EGFR

contre-indications

Effets indsirables
. Acn ++ (qui est conle I'efficacit de la chimiothrapie, c,est--dire
que les malades rpondeurs dveloppent de I'acn)
. Raction d'hypersensibilit avec conjonctivite, dyspne
:

CETUXIMAB

Diarrhe

Taxol- et Taxotere'respectivement, taxanes, poisons du fuseau.

PACLITAXEL
ET

DOCETAXEL

Effets indsirables :
. Raction allergique en dbut de perfusion

.
.

Toxicit neurologique cumulative (polyneuropathie sensitive)


Pneumopathie interstitielle (Taxotere@)

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

17

GENERALITES - CHIMIOTHERAPIE EN CANCEROLOGIE

Farn:rorubicine@, Anthracycline

Effets indsirables :
. Vomissementsfrquents
. Toxicit cardiaque cumulative

EPIRUBICINE

Glivec@, Inhibiteur des tyrosines kinases

Effets indsirables :
. Anorexie, nauses, vomissements, diarrhe
. (Edme pri-orbitaire, dermatite, eczma

IMATINIB

.
.
.

Spasmes, crampes musculaires


Cphales. vertiges
Neutropnie. thrombopnie, anmie

Nexavar@, inhibiteur de protine-kinases

Effets indsirables

.
r
.

SORAFENIB

Syndrome main-pied

HTA
Hmorragies

DE CHIMIOTHE

TOCOLE
PRINCIPAU
CANGEROLOGIE DIGESTIVE
L

IE EN

Larchimiothrapie a transform le pronostic du cancer colorectal +++ (cf. p. 167)


n situatio n n o - adj uv ante
Indication : cancer du bas et du moyen rectum stades II et III seulement ->
radiothrapie ou association radio-chimiothrapie pr-opratoire. La chimiothrapie
utilise dans ce contexte est le 5-FU + oxaliplatine

En situation adiuvante
Indication : cancer colorectal stade

CANCER
COLORECTAL

III

(envahissement ganglionnaire sur la pice

opratoire)

Piotocole de rfrence : association 5-FU et oxaliplatine (FOLFOX) 6 mois

En situation mtastatique
La chimiothrapie peut rendre rscables des mtastases hpatiques qui ne le sont pas
lors du bilan initial (environ 20%).
Les protocoles de chimiothrapie de 1"'" ligne pour le cancer colorectal mtastatique
associent actuellement

. 5-FU (toujours)
. Oxaliplatine ou irinotcan
o *l- Biothrapie : bevacizumab

18

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

ou ctuximab

E - CHI RURG E DIGESTIVE


I

GENERALITES - CHIMIOTHERAPIE EN CANCEROLOGIE

CANCER DE
L'CESOPHAGE

Carcinome pidermode
2 situations :
. Traitement curatif par association radio-chimiothrapie chez les patients non
oprables : chimiothrapie par 5-FU et Cisplatine
. Traitement du carcinome pidermoTde de l'sophage mtastatique
chimiothrapie par 5-FU et Cisplatine
:

Adnocarcinome
Mme chimiothrapie que pour le cancer de I'estomac (cf. p.2B)
En situation no-adjuvante et adjuvante (.cf. p. 28)
. Il est recommand d'encadrer le traitement chirurgical des adnocarcinomes du
cardia et de 1'estomac par une chimiothrapie pr- et post-opratoire par
Epirubicine, cisplatine et 5-FU (protocole ECF) ou Epirubicine, Oxaliplatine et

.
CANCER DE
L'ESTOMAC

CANCER DU
CANAL ANAL

Si patient opr sans chimiothrapie pralable et envahissement ganglionnaire


sur la pice opratoire, association radio-chimiothrapie adjuvante avec 5-FU

En situation mtastatique
Les mdicaments anti-tumoraux utiliss sont

o
.
.
.
.

{t"

5FU.

5-FU
Cisplatine
Epirubicine
Irinotcan

Paclitaxel et Docetaxel

Tratuzumab: Herceptin@ chez les patients dont la tumeur est HER-2


positive
(cf. p.229)
Cancer du canal anal: ladio-chimiothrapie en premire intention.
Cancer du canal anal mtastatique: chimiothrapie exclusive
Chimiothrapie par 5-FU + mitomycine C ou Cisplatine
En situation adjuvante (cf. p. 382)
Cancer du pancras opr chimiothrapie adjuvante par gemcitabine systmatique si
l'tat gnral du patient le permet.

CANCER DU
PANCREAS ET
DES VOIES
BILIAIRES

n situation mtastatique
Chimiothrapie de 1'" ligne par gemcitabine + oxaliplatine
Altemative : 5-FU et cisplatine

Pour les cancers non rscables ou mtastatiques chez les patients en trs bon tat
gnral : Association FOLFIRINOX (5FU + oxaliplatine + lrinotecan)

cHc
TUMEURS
STROMALES

(Grsr)

Carcinome hpato-cellulaire multifocal ou mtastatique avec cinhose compense


chimiothrapie par sorafnib (cf. p.293)
Tumeurs stromales non rscables ou mtastatiques
chimiothrapie par imatinib (cf. p. 41)

ir

KB

EPATO-GASTRO-ENTFROLOG

E - CH RU RG I E Dt c ESTTVE
I

Points retenir

Les protocoles de chimiothrapie en cancrologie digestive sont presque toujours base de 5FU (sauf cancer du pancras et CHC)
Il faut diffrencier :
La situation no-adjuvante : traitement pr-opratoire, pour diminuer la taille de la
tumeur avant chirurgie
la situation adjuvante : traitement post-opratoire, visant diminuer le risque de
rcidive mtastatique
la situation mtastatique : toujours palliative en cancrologie digestive SAUF pour le
cancer colo-rectal, car les nouveaux protocoles de chimiothrapie peuvent rendre
rscables des malades qui ne 1'taient pas avant traitement
Le pronostic du cancer colo-rectal mtastatique est nettement suprieur celui de tous les

autres cancers digestifs mtastatiques, notamment grce aux nouveaux protocoles


chimiothrapie incluant des biothrapies.

20

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE:..CHIRURGI DIGST. IVE

de

GENERALITES - NUTRITION

A qui s'adresse-t-elle
Principalement

Aux patients atteints de dnutrition svre, et pour lesquels la seule nutrition orale encourage
+ supplments dittiques ne seront pas suffisants
Aux patients ayant une dpense mtabolique augmente en rapport avec une pathologie quelle
qLr'elle soit : sepsis, insuffisance respiratoire, brlures tendues.
Aux patients mis jeun pour une dure prvisible suprieure 7 jours (voire 5 pour cefiains
auteurs) : pancratite aigu svre, colite aigu grave...
Aux patients que I'on veut <prparer> une chirurgie lourde, et dont l'tat nutritionnel est
limite

'
'
'
'

Deur mthodes existent : la nutrition entrale et la nutrition parentrale. De faon gnrale, il


faut
privilgier quand elle est possible - Ia nutrition entrale car elle est plus physiologique (et
donc plus efcace) et moins morbide.

toujours

LA NUTRITION ENTERALE

Elle consiste en I'administration de nutriments dans le tube digestif par I'intermdiaire


d'une sonde.
Elle doit tre privilgie quand le tube digestif (c'est--dire surtout f intestin grle) est
fbnctionnel et
u'il n'y a pas de contre-indication. car c'est la mthode :
a
La plus physiologique
a
La plus facrle
AVANTAGES

".

La moins coteuse
La moins morbide: moins de

Il faut toutefois

.
.
'

en connatre les contre-indications

lications

Occlusionintestinale
Refus du patient ou mauvaise coopration prvisible
Longueur du grle trop coufte (aprs chirurgie par exemple) avec malabsorption prvisrble

En pratique

La nutrition entrale se fait gnralement par une sonde naso-gastrique (de diamtre infrieur
celui
des sondes d'aspiration, souples, silicones) dont on contrle le bon positionnement avec

1'auscultation gastrique, ou mieux une radiographie de I'abdomen centre sur I'es1omac.


Si la nutrition est d'une dure prvisible trs longue, voire vie, ou qu'rl existe une obstruction
ORL
ou sophagienne, on a alors recours une sonde de gastrostomie d'alimentation, qui peut
tre pose
par voie endoscopique, radiologique ou chirurgicale.

La nutrition entrale utilise des produits qui sont gnralement pot,t,mriqttes ternaires
(c'est--dire
avec les 3 macro-nutriments : glucides, lipides, protides), dont la quantit doit
tre progressivement
croissante, afin d'optimiser la tolrance.
Les autres produits existants sont

r
r

Les produits polvmriques ternaires h,v-perprotins (encas de dnutrition protic1ue


majeure)
Les produits polymriques ernaires avec .fibres (pour les patients ayant un ralentissement
du
transit etlou une nutrition artificielle prvisible de longue dure)
Les produits semi-lntentaires (en cas de syndrome de grle court).

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 21

r
GENERALITES - NUTRITION

c
ications de la nutrition entrale
(ESOPHAGITE
Car il existe presque toujours un RGO lie la prsence de la sonde (qui
( ouvre > le cardia')
PEPTIOUE
Trs frquente, elle se gre le plus souvent facilement car elle est
gnralement lie un dbit de perfusion trop rapide (ne pas dpasser 250
cclheure). Sinon, elle doit
. Motiver 1'adjonction d'eau au mlange, afin d'en diminuer

Les

DIARRHEE

.
.
.
.
.
.

AUTRES

1'osmolarit
Faire liminer une diarrhe d'origine mdicamenteuse
Faire liminer une contamination du produit
Faire rechercher une autre pathologie responsable de diarrhe

En cas de bilan tiologique nul, faire prescrire un ralentisseur du


transit
Les pneumopathies d'inhalation

L'obstruction de la sonde, dont le traitement est surlout prventif


*** : rinage systmatique de la sonde avant et aprs administration
de mdicaments et de I'alimentation

LA NUTRITION PARENTERALE

Elle consiste en l'administration de nutriments nergtiques, essentiellement par voie intraveineuse


centrale ou priphrique.
Il n'y a pas de contre-indication absolue, mais des prcautions d'emploi dans ceftains cas parliculiers
,(volume de perfusion limit en cas d'insuffisance cardiaque ou rnale par exemple), et surtout il y a
des < non indicatioirs > - tous les cas oir la nutrition entrale est possible.

':

En pratique, voie centrale ou voie priph,rique

La voie priphrique ne peut tolrer l'administration d'une solution fofiement osmolaire, et donc
fortement calorique

risque de vernite priphrique, major galement en cas de nutrition parentrale

prolonge.

En pratique, la nutrition parentrale par voie priphrique doit tre rserve aux cas peu
svres, o un soutien nutritionnel de courte dure (1 semaine max) est indiqu.

La voie centrale est prfre dans les autres cas. Elle autorise des apports caloriques levs et
prolongs. Les complications sont nanmoins plus frquentes et plus graves. Ce sont celles de tout
cathter central, en gardant 1'esprit que les complications infectieuses sont particulirement
frquentes.

Gastrostomie d'alimentation mise en place par voie endoscopique.


A gauche : vue endoscopique de la collerette de la sonde dans le fundus, qui empche la migration
de la sonde. A droite : sonde de gastrostomie en place travers la paroi abdominale.
Clichs reproduits grce I'aimable autorisation du Dr. Kouroche Vahedi

22

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH I RURGI E

DI

GESTIVE

GENERALITES -ANNALES CONCOURS,I993 A2011

Maladie cceliaque avec malabsorption


Cholcystite
a Cancer du clon mtastatique
a Occlusion sur bride avec le traitement
. Sigmodite abcde
. Appendicite aigu pelvienne
r Cancer clon gauche (surveillance et dtail de l'anatomopathologie)
r lnfection par le VHB (diagnostic srologique)
. Diarrhe chronique aux laxatifs
. Pritonite sur perforation d'ulcre gastro-duodnal
. Dysphagie sur RGO chronique avec cancrisation
. Polypes coliques et cancer colo-rectal
. Cancer de l'sophage chez un alcoolo-tabaqique
a Cancer du clon (diagnostic et surveillance)
a lnfection par le VHB (diagnostic srologique)
. Occlusion sur bride avec dshydratation et traitement chirurqical
a Appendicite aigu
a Sigmodite aigu avec abcs (traitement)
a lctre sur tumeur du pancras (exploration, diagnostic)
a' Crrrhose et CHC (diagnostic)
o Pancratite chronique, faux kyste avec dilatation des voies biliaires
a lnfection par Helicobacter pylori
a cancer du rectum
1roiororapie, traitement chirurgical, surveillance, mtastase
rscable traiter)
a Rupture de VO sur cirrhose alcoolique (diagnostic,
traitement)
a Cancer du rectum (diagnostic)
a Diarrhe aigu staphylocoque dor
. TIAC
. Cancer du rectum mtastatique (prise en charge de la douleur)
r Maladie de Biermer (dcrire les lsions 'la EOGD, surveillance au lonq cours)
a Traumatisme abdominal ferm avec contusion pancratique
aigu, complication
de la pancratique aigu, volution vers les complications de la pancratite
chronique
a lctre sur cancer du hile
. Malabsorption sur maladie cliaque
. Cirrhose alcoolique
a Cancer du clon gauche en occlusion (syndrome occlusif
dfinir, interventin en
urgence dcrire, stent colique discuter, bilan la suite de la confection de la
stomie, prise en charge du cancer ensuite, surveillance pendant la premire
anne, TDM abdominale avec mtastase mtachrone dcrire).
. Malabsorption sur maladie cliaque (diagnostic, traitement), apparition dtrn
lymphome du grle
a cancer clon droit dcouvert sur une anmie microcytaire,
exploration pour le
bilan positif, bilan d'extensiol, indication du traitement adiuvant
. Maladie de Crohn de l'enfant et anorexie/dpression
o Hmorragie digestive avec surdosage en AVK
. Anmie par carence martiale d'origine digestive avec probable cancer colorectal
et endocardite
. Fivre typhol'de avec tableau de pritonite par perforation diqestive
a

993

1994

1995
1996
1997
1

998

1999

2000

200'l

2002
2003
2004
2005

2006
2007
2008
2009

2010
2011

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 23

GENERALITES -ANNALES CONCOURS 1993 A2011

KB

EPATO.GASTRO-ENTEROLOG

E - CH IRURGI E

DI

GESTIVE

'{..

!.*

lr{

Bases anatomiques de l'sophage

Bases anatomiques de l'estomac

N"150 - Cancer de l'estomac


N"150 - Autres tumeurs de l'estomac
Cancer gastrique hrditaire
Polypes gastriques/Tumeurs bnignes de l'estomac
N"152 - Cancer de l'
N"280 - Reflux GastroN'290 - Ulcre Gastro-duodnal
Prvention des lsions induites par les AINS
Prise en charge d'une dyspepsie sous AINS
Syndrome de Zollinger-Ellison
N'290 - Gastrites

CESOPHAGE / ESTOMAC -ANATOMIE CESOPHAGE

: conduit musculo-membraneux lastique qui permet le passage des aliments du pharynx


l'estomac. Il traverse la rgion celicale, le mdiastin postrieur et la rgion cliaque.
Dfinition

dbute au niveau de C6 et se termine au cardia au niveau de la 10'" ou ll-'veftbre thoracique.


mesure 25 cm de long. On lui dcrit 3 parties : cervicale, thoracique et abdominale.

Il

I1

Distance/
arcades
15 cm

21 cm

25 cm

16 cm

37 cm
40 cm

L'sophage thoracique peut tre divis en trois segments : suprieur (au-dessus de la veine azygos et de
I'aofte), moyen (inter azygo-aortique: entre les deux crosses) et infrieur (sous les deux crosses).
L'sophage prsente 4 rtrcissements :
. Cricopharyngien, aoftique, bronchique (bronche souche gauche) et diaphragmatique.
L'sophage est compos d'une muqueuse (tissu le plus solide de"l'sophage), d'une sous-muqueuse, d'une
musculeuse. ll n'y a donc pas de sreuse *-l-*.

Il

est vascularis par

Artres : thyroidiennes infrieures pour la portion celicale, des branches des artres bronchiques,
de I'aofte (petite et grande sophagiennes) pour la partie thoracique, des rameaux de la gastrique
gauche pour la portion intra-abdominale.
Veines : les 213 suprieurs de l'sophage se drainent dans le systme cave suprieur par les veines
thyroTdiennes et dans la veine azygos par les veines bronchiques, phrniques et pricardiques. Le 1/3
infrieur se draine dans le systme porte par la veine gastrique gauche.
) Il existe des anastomoses entre ces veines : anastomoses porto-caves physiologiques qui
s' hypertrophient en cas d' hypertension porlale.

Risque de mtastases pulmonaires et hpatiques en cas de cancer.

L'sophage est au contact de diffrentes structures au cours de son trajet ) envahissement possible en cas
de cancer :
. Celical : trache, jugulaire, carotide, vague, laryngs rcurents gauche et droit
. Thoracique : aor1e, trache et bronche gauche, laryng rcurrent gauche, vague, canal thoracique.
. Abdominal : les deux nerfs vagues.

26

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CHI RURGI E DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC -ANATOMIE ESTOMAC

Srru dans la loge sous-phrnique gauche, l'estomac a une taille qui varie selon la rpltion. E" t"oy""re,
rtresure 25 cm de long et 12 cm de large. Il dbute par le cardia qui met en communication l'sophage et

.:

termine par le pylore avec la premire portion du duodnum. L'angle lorm par l'sophage abdominal
lui dcrit plusieurs parties : la
grosse tubrosit verlicale et la petite tubrosit (ou antre) qui se continue par le pylore et deux
--ourbures : la petite courbure droite et la grande courbure gauche.
Il est compos de quatre couches : sreuse (pritoine), musculeuse, sous-muqueuse et muqueuse en dedans.

::

de fundus (ou grosse tubrosit) est 1'angle de His (incisure cardiale). On

\-ascularisation artrielle :
Elle dpend entirement du tronc cliaque qui nat de I'aofte. On dcrit deux cercles artriels le long des
deux courbures de I'estomac
. Cercle de la petite courbure : artre gastrique gauche qui nat directement du tronc cliaque et longe
la petite courbure. Elle s'anastomose avec I'artre gastrique droite qui nat de I'artre hpatique
propre et qui vascularise galement le pylore.
. Cercle de la grande courbure : les deux artres gastro-piploiques droite (qui nait de la bifurcation
de I'aftre gastro-duodnale) et gauche (branche de division de I'artre splnique) qui longent la
:

grande courbure et s'anastomosent entre elles.


reste
de la vascularisation est assure par les 6 8 vaisseaux courts pour la grosse tubrosit qui
-e
: :issent de I'ar1re splnique.
' :s I'eines
sont parallles aux aftres et s jettent dans le systme pofte : directement dans la veine porte
: ritr les veines gastriques droite et gauche, dans la veine splnique pour la gastro-piploique gauche et
,.:rs la veine msentrique suprieure pour 1a gastro-piploTque droite.

--.

lvmphatiques sont trs nombreux et placs le long des veines. L'innervation parasympathique provient
deux
nerfs vagues antrieur et postrieur (motricit et tonicit du pylore). L'innervation sympathique
-:s
'r nt des nerfs splanchniques accompagnant les artres gastriques (sensibilit, tonus vasomoteur).
-: grand pipoon est appendu la grande courbure gastrique. ll recouvre le colon transverse et les anses
- =1es. Entre l'estomac et le colon transverse, il forme le ligament gastro-colique.

-::re

gastrique gauche

Angle de His

_..

--

Artre splnique

'n-91'

'= -epatique commune

x courts

-:catiques Dt et G

-=-: gastrique droite


-,''= :astro-duodnale
-

. Artre gastro-

.-.r piploque gauche

Artre gastro-,.
=: :loi'que droite

t.
\
i

t^

,::i::
-:t-

W.

ffi

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

27

t'

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE UESTOMAC

l. INTRODUCTION -

Synopsis

EPIDEMIOLOGIE

RISQUE
environnementaux....
Facteurs
2.1.
2.2.HeIicobacter pylori
2.3. Facteurs gntiques.'.........'..
2.4. Gastrrtes et maldies prdisposantes
ilt. ANATOMOPATHOLOGIE
3.1. Cancers de 1'estomac.."..........
3.2. Cancers du cardia
3.3. Extension ganglionnaire

II. FACTEURS DE

DIAGNOSTIC.....
4.1. Clinique ...............

tv.

""zo

"""""""""'28
1

"""29
"""""""'29
"""""""29
""""""""'29
""'29

"""""""""'30
"""""""'
""""""""

30

"""

31

31

"""""""""31
"""""""" 31
""""""""""32

4.2.Diagnostic positif et bilan d'extension


.......-.....""34
4.3. Facteurs de mauvais pronostic du cancer de l'estomac..............
......."""""'34
V. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE D'UN CANCER GASTRIQUE
""""""34
5.1. Chirurgie du cancer de l'estomac""""""""
""" 34
5.1 .1 . Gastrectomie totale..:..""""""'
""""" 36
5 .1 .2. Gastrectomie cles 415*" .......'
"""" 36
5 .1 .3 . Chirargie palliativelcle propret """""""""""-"""""
36
5.2.,Traitements adjuvants et.t-ail.rrrattts du cancer de i'estomac """""""""""""""""
""""""" 37
5.2.1 Chimiothrapie
"""""""""' 37
5 .2.2. Radiothrapie ..........'.":""""""""'
"""""""""" 37
5 .2.3 . Association radio-chimiothrapie
"""""""""'37
5.3. Mucosectomie endoscopique """""""'
' """"""""'37
5.4. Thrapie cible
"""""""' 38
5.5. Traitement symptomatique/palliatif """"'
"'""'"'38
VI. SURVEILLAN,C D'UN NfuCCN DE
""""'40
I'estomac
de
FICHE FLASH : Adnocarcinome

L'ESTOMAC
"""""'

l. rrrrrnoDucrlon - ePtormlolgclF
(aprs le colon-rectum et l'sophage) et la
Le cancer de l,estomac est le 2*'cancer oiffiF.o"ce
50 ans
;;;* ;;ortalit par cancer ans le monde. Son incidence a diminu depuis
;ilil;
habitants chez

de 9'31100'000
(notamment grce l'radication de H. pylori), mais reste aux alentours
une survie entre 10 et I5o
avec
mauvais
est
pronostic
Son
l'homme et 3,4/100.000 chez la femme.
I'estomac en France' Dans cerlains pays
5 ans. En 2.000, 5.000 dcs taient imputables au cancer de
comme le Japon, I'incidence est d'environ 50/100'000'
les cancers du cardia sont en augmentation pal rappoft aux

Les localisations proximales et

Les fumeurs superficielles ont un


localisations distales. La survie globale 5 ans est d'environl5o.
bon pronostic (90% 5 ans).

SvnoPsis

tomber le iour du concowrs' Cependant'


Le cancer gastriqwe est un cancer rare qwi a peu de ,l?":1de
qui est wn grand classique en
gastriqae
il ctoit tre connu en raison du risque rrru u, cas d'ulcre
n' est pas connaitre . Cependant , il faut comme
mrJecine . Selon l, intitul cle la question, le traitement
les grands principes (ne pas
pour toute question de cancroiogie avoir des ides un peu claires sur
complications des gastrectomies
oprer un malad.e mtastatique par exemple). De plws, certaines
Il s'agit d'wne qwestion
(notamment la carence un rit nd p"rr"it jwstifier wn dossier transversal.
de l,sophage.
assezfacile mais qui peut tre confondwe ayec le Cancer

28

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE UESTOMAC

II. FACTEURS DE RISQUE


Plusieurs facteurs prdisposant ont t identihs, ainsi que certaines pathologies.

rs envi ron nementaux


Les disparits rgionales sur f incidence du cancer de I'estomac sont en parlie
2.1 . F acteu

1'alimentation. Cependant,

il trs difhcile

Alimentation

FACTEURS
DE RISQUES
ENVIRONNEMENTAUX
FACTEURS
ENVIRONNEMENTAUX
PROTECTEURS

expliques par

de mettre clairement en cause un produit.

riche en sel, nitrites (notamment pour les aliments

conservs par fumaisons, salaisons. . .)

Tabagisme

Alimentation : riche en vitamine C, en filits frais, lgumes crus (par les


anti-oxydants qu'ils contiennent)

2.2. Hehcobacter pylori


Plusieurs mta-analyses ont mis en vidence un risque relatif de cancer gastrique (adnocarcinome et
lymphome) compris entre 2 et 6 chez les patients infects par HP.
Certaines souches d'HP scrtent des toxines (notamment CagA eT VacA) qui sont responsables de
lsions inflammatoires dans la muqueuse gastrique. Il existe cependant de nombreuses variations
pidmiologiques d'incidence du caner gastrique parmi les populations de patients infects par HP.
Un des facteurs explicatifs serait la date d'infection par la bactrie. Plus f infection est prcoce
(notamment au cours de I'enfance), plus le risque de cancer est impoftant. Les patients infects plus
tard sont plus risque d'ulcre gastrique.

t.3. Facteurs gntiques


L'importgnce des facteurs gntiques est suspecte par le risque relatif de cancer gastrique en cas
d'antcdent au premier degr qui est de 2 3 et par les patients atteints du syndrome de Lynch
(HNPCC) qui ont un risque multipli pat l9 de dvelopper un cancer de I'estomac. ll existe une forme
familiale de cancer gastrique diffus trs rare secondaire une mutation du gne CDHl codant pour la
E-cadhrine. (cf. pour en savoir plus).

2.4. Gastrites et maladies prdisposantes


Les gastrites voluant vers ['atrophie, quelle que soit leur cause, exposent au risque de cancer de
l'estomac (cf. p. 91).
Les principales tio
es sont
GASTRITES
Infection par Helicobacter pylori
CHRONIQUES
Maladie de Biermer
ATROPHIQUES
:

L'adnocarcinome gastrique se dveloppe le plus souvent sur une gastrite atrophique (dont la cause la
plus frquente est une infection chronique HP), selon la squence atrophie ) mtaplasie intestinale

dysplasie

cancer.

Les autres affections exposant au risque de cancer gastrique sont :


Le risque est valu 27o .
Toujours raliser des biopsies devant un ulcre gastrique
ULCERE
(il signe souvent une gastrite HP qui favorise le cancer
GASTRIQUE
gastrique et est galement un diagnostic diffrentiel du
cancer)
Aprs gastrectomie partielle, le risque relatif de dvelopper un cancer sur
le moignon restant est de 1,5. Le cancer suryient aprs une priode longue
ANTECEDENT DE
(en moyenne l5 ans). Le dpistage est donc difficile. Les patients le plus
GASTRECTOMIE
risque sont ceux oprs pour un ulcre gastrique et ayant eu une

ffi

anastomose gastro-j

unale

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH I RURG E DIG ESTIVE


I

29

r
CESOPHAGE

i ESTOMAC - ITEM 150. CANCER

DE L'ESTOMAC

III. ANATOMOPATHOLOGIE
3.1. Cancers de I'estomac
Ils touchent la muqueuse gastrique plus de 2 cm de la jonction so-gastrique.
907o des cancers de l'estomac sont des adnocarcinomes.
Les autres types histologiques sont reprsents par les lymphomes et les tumeurs stromales qui sont
de malignit variable (cf. p. 41). Les adnocarcinomes sont spars en deux types selon la

classification de Lauren
FORME
INTESTINALE

bien diffrencie caractrise par des cellules noplasiques formant des


structures glandulaires (tubules bien dvelopps, mucus prsent...). c'est la
forme la plus frquente avec un aspect macroscopique ulcr. Elle touche
surtout 1'estomac distal.
caractrise par une prolifration cellulaire en amas non organiss, infiltrant de
faon diffuse le mur gastrique, avec des tubules peu dvelopps et du mucus
prsent ou non. Elle touche avec prdilection I'estomac proximal.

FORME
DIFFUSE

La linite gastrique, qui est une forme particulire et rare de cancer gastrique
(5o), apparlient ce type. Macroscopiquement, l'estomac se prsente comme
un tube rigiile avec une paroi paissie et blanchtre. L'histologie retrouve des
cellules indpendantes en ( bague chaton >> dans un stroma fibreux qui
envahissent les diffrentes couches de la paroi sans la dtruire.

L'OMS a galement tabti une classifcation avec 4 types histologiques : papillaire, tubuleux,
mucineux et cellules indpendantes en ( bague chaton > qui est peu utilise.
La clasSifcation TNN des cancers de l'estomac est la suivante (2002
Tis : intra-pithliale
T1 : atteinte du chorion ou de la sous-muqueuse

TUMEUR
PRTMTTTVE (T)

ADENOPATHIES
REGTONALES (N)

METASTASES A
DTSTANCE (M)

T2a

atleinte de la musculeuse

T2b : atteinte de la sous-sreuse


T3 : atteinte de la sreuse
T4 : atteinte d'un organ de voisinage
Nx : ganglions non valus ou moins de 15 ganglions examins
N0 : pas de mtastase ganglionnaire
N1 : 1 6 ganglions mtastatiques rgionaux envahis
N2 : 7 15 ganglions mtastatiques rgionaux envahis
N3 : olus de 15 sanglions mtastatiques rgionaux envahis
Mx:inconnu
M0 : pas de mtastase

Ml

: mtastase distance (dont ganglions sus-claviculaires)

La classification TNM permet ensuite de classer la tumeur gastrique en stades


. Stade 0 : Tis N0 M0
. Stade IA: T1 N0 M0
. Stade IB : T1 Nl M0 ; T2 N0 M0
. StAdC II:T1N2MO; T2Nl MO; T3 NOMO

.
.
.

IIIA : T2 N2 MO ; T3 Nl MO ; T4 NO MO
Stade IIIB : T3 N2 M0
Stade IV : T4 N1-2-3 ; M0 T1-2-3 N3 M0 ;tous T tous N Ml

StAdE

Les recommandations pour la pratique clinique prnent la classification TNM avec en complment
celle de Lauren.

30

KB HPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RURG E DIGESTIVE


I

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE TJESTOMAC

3.2. Cancers du cardia


Ils constituent une forme clinique particulire cheval entre les cancers de l'sophage et de
I'estomac. Ils correspondent aux tumeurs dont le centre est moins de 2 cm de la jonction sogastrique. Ils sont rparlis en trois types selon la classification de Siewert

TYPE

TYPE

II

TYPE III

Localisation sophagienne prdominante

distal
Le centre de la tumeur est situ plus de
gastrique

cm au-dessus de la jonction so-

c'est un cancer de l'sophage

Localisation cardiale moyenne. Le centre de la tumeur est situ entre 1 cm


au-dessus et2 cm au-dessous de la jonction muqueuse so-gastrique
Localisation gastrique prdominante : c'est un cancer de l'estomac. Le
centre de la tumeur est situ entre 2 cm et 5 cm au-dessous de la jonction
oeso-gastrique, c'est un cancer gastrique.

3.3. Extension ganglionnaire


L'envahissement ganglionnaire est un facteur pronostique majeur. Le curage ganglionnaire est
fondamental pour le staging du cancer et pour le pronostic. Cependant, un curage extensif associant
une splnectomie par exemple est grev d'une morbidit importante sans pour autant amliorer la
survie. Les auteursjaponais ont dcrits'16 groupes ganglionnaires et 3 types de curages ganglionnaires
(Dl, D2 ou D3 -duplus simple auplus tendu) selon la localisation du primitif (antre, colps, cardia,
estomac entier). Un curage Dl doit comporter au moins 15 ganglions, un curage D2 au moins
25 ganglions.

-es curages ganglionnaires

-.

;'urage

Dl

emporte en plus du grand piploon, les ganglions

.-de gastrectomie de 4/5"*".Un curage D2 comprend le curage

6 en cas de gastrectomie totale et les groupe 3 6 en


associ aux groupes 7,8 et 9 avec les groupes l0 et

Dl

splnectomie) en cas de gastrectomie totale ou avec le groupe 1 pour les gastrectomies des 4/5'^".

4.1. Clinique
Le plus souvent, les tumeurs gastriques sont dcouvertes un stade avanc, ce qui explique leur
rtauvais pronostic. Ces cancers sont longtemps asymptomatiques et donc seul le dpistage des
:atients risque permet le diagnostic des formes dbutantes.
Les signes cliniques pouvant faire voquer un cancer gastrique sont les suivants

Antcdent familial de cancer de I'estomac ou de syndrome HNPCC


Antcdent personnel d'ulcre gastrique

KB
ii

&

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CHI RU RG E DIG ESTIVE


I

31

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE L'ESTOMAC

AtGration de l'tat gnral +++ : amaigrissement ++


de satit
Dysphagie (principalement pour les cancers du cardia), sensation
prcoce

Douleurs pigastriques
INTERROGATOIRE

pylore)
Vomissements post-prandiaux (surlout pour les cancers du
Hmatmse, mlna (un patient sur 5)
Anmie pa carence martiale : pleur, dyspne d'effort" '

la
L'appariiion d'une pseudo-ahalasie peut compliquer un cancer de
d'Auerbach
nerveux
plexus
les
iorrtion so-gastrique en envahissant

cf. achalasie p. 65'7)


Palpation d'une masse pigastrique

EXAMEN
PHYSIQUE

SYNDROMES

PARA'
NEOPLASIQUES

palpation d'un ganglion d" Troisier, d'une carcinose pritonale (au


touiher rectal ou la palpation abdominale)
Ascite carcinomateuse
Masse vaginale en cas de mtastase ovarienne (tumeur de Krukenberg
greffe ovaiienne d'un adnocarcinome d' ori gine digestive)
Hoatomsalie nodulaire mtast4lQug

nt phlbite du membre suprieur) : syndrome


tout sewl
O. iro.r*r*., (qui afait son rliagnostic cle cancer de I'estomac
Manifestations cutanes : acanthosis nigricans (plaque cutane
axillaire)'
hyperpigmente type de vgtation mgueuse au niveau du creux

kratose sborrhique diffuse'


Manifestations auto-immunes
nohropathie

: anmie hmolytique, micro-angiopathie,


(extra-membrane@

4.2. Diagnostic positif et bilan d'extension


'
4.2.1 Diagnostic Positif

doit faire
Toute dysphagie ou toute suspicion clinique de cancer de I'estomac
pratiquer une endoscoPie haute.
u moins 8), elle permet de faire le diagnostic
dans plus de95o des cas.

Elle prcise la localisation du cancer (grande courbure, antre...)' donne


distanceparrapporlauxarcadesdentaires,sonaspect(typiquement
parfois' en cas de linite
borrrg.orrtnt, ulci, dur et saignant au contact ; mais

EOGD

Endoscopie haute

gastrique : aspect rigide, infiltr de la paroi gastrique)'


OOX Ot .unC"tt de l'estomac sont antro-pylorique'
toute anomalie
Les biopsies sont multiples : tout ulcre gastrique doit tre biopsi,
du relief muqueux ainsi que de la muque"se sai

Tumeur bourgeonnante et ulcre de la petite courbure antrale


Ctich reprodiit avec I'aimable autorisation du Dr ' Charachon

32

sa

Endoscopie haute

Volumineuse tumeur ulcre et hmorragique de l'antre


Clich reproduit avec I'aimable autorisation du

Dr. Kouroche Vahedi

DIGESTIVE
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE L'ESTOMAC

4.2.2 Bilan d'extension


Il repose principalement sur le

scanner thoraco-abdomino-pelvien. L'cho-endoscopie

est surlout

rndique pour les cancers superficiels afin de prciser leur infiltration paritale.

TDM THORACO.
ABDOMINO.
PELVIENNE

Examen indispensable. C'est un scanner sans et avec injection de produit de


contraste IV et parfois avec ingestion d'eau ou d'hydrosolubles. Il confirme la
prsence d'une tumeur, mais permet la recherche d'un envahissement des
organes de voisinage (pancras +++) en cas de perle du liser graisseux
entourant I'estomac, la prsence de mtastases distance (foie, poumons), de
localisation sur les ovaires, de carcinose pritonale
La. rrtrli.o

ie de thorar Deut re

Elle permet de

lac'er le sclnner tltoraci

dterminer I'envahissement parital

et

1'extension

ganglionnaire de la tumeur : extension loco-rgionale.


. Elle n'est pas systmatique, mais doit tre ralise devant toute lsion
superficielle afin de dterminer la possibilit d'une rsection
endoscopique.
. Chez un patient non mtastatique oprable, elle permet de dfinir le stade
usTN dont dpend I'indication d'une chimiothrapie pri-opratoire.
. Elle seft enfin pour les suspicions de linite gastrique : valuation de
I'extension du cancer au niveau de l'sophage et du duodnum et
ralisation de cytoponction profonde (prenant la sous-muqueuse)

ECHOENDOSCOPIE

Echo-endoscopie

Tumeur gastrique T1

Les explorations pr-opratoires et du terrain (avec notamment un bilan nutritionnel chez ces
:ratients souvent dnutris) compltent le bilan +++
Fn cas de chimiothrapie no-adjuvante, le bilan pr-thrapeutique et spcialement cardiaque
-i-FU ou pirubicine) et/ou neurologine (Oxaliplatine) est indispensable.

-cs autres examens com lmentaires ne sont


MARQUEURS
ACE, et Ca 19-9:utiles surlout pour le suivi carcinologique mais inutiles
TUMORAUX
r le diagnostic.
RANSIT
Trs peu pratiqu depuis I'amlioration du scanner. Il peut retrouver un
AUX
aspect vocateur de cancer (image d'addition irrgulire sur la paroi
HYDROSOLUBLES
t de tube rigide est vocateur de linite.

-l

clioscopie diagnostique peut dans certains cas retrouver une contre-indication la laparotomie
de doute aprs les examens d'imagerie (avec la dcouverte d'une carcinose pritonale ou de
.-tastases hpatiques) mais est de moins en moins pratique en raison des progrs de I'imagerie pour

:rr

CS

. bilan pr-thrapeutique.

\ la fn du bilan,le

score cTNM peut tre tabli.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

33

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE |ESTOMAC

4.3. Facteurs de mauvais pronostic du cancer de I'estomac


Les principaux facteurs pronostiques du cancer de I'estomac sont :
En premier lieu comme souvent en cas de cancer : le score pTNM
5 ans), stade

stade

IA (81% de survie

IV (5% 5 ans).

FACTEURS DE
BON
PRONOSTIC

.
.
o
a

Prsence de cellules indpendantes en bague chaton

Tumeur de plus de 4 cm

T3-T4, prsence de mtastase, ganglions envahis

Tumeur peu diffrencte

et

limites

d'exrse saines
Age < 70 ans

Lesion T1 ou T2,pas de mtastase, ni de ganglion envahi


tttd" tumoral (R1 ou R2) ou limites envahies
Ch""tgt"
""*
Age > 70 ans
Tumeur diffuse et linite gastrique : mauvais pronostic

MAUVAIS
PRONOSTIC

rsidu tumoral (rsection R0)

@s

V. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE D'UN CANCER GASTRIQUE


plusieurs situations sont possibles :
@nique,
non mtastatique
rscable,
. Tumeur localement
. Tumeur avance localement (envahissement des organes de voisinage : colon transverse,

pancras, rate...), non mtastatique

Tumeur mtastatique
chimiothrapie'
possibilits
thrapeutiques comprennent la chirurgie, la radio-chimiothrapie et la
* Les
--" r--avant
multi-disciplinaire
1oni-.,toujours, te ossier doit tie prsent en runion de concertation
tout traftement.

5.1. Chirurgie du cancer de l'estomac

tumeur : la gastrectomie totale et


Deux interventions sont possibles en fonction de la localisation de la
la gastrectomie des 4/5*"'
5.1

.1. Gastrectomie totale


et pour les linites
Elle est indique pour les tumeurs proximales (213 stryrieurs de 1'estomac)
gastriques.

de l'estomac emportant le grand

ffi
PRINCIPES

(omentectomie) et les organes de voisinage s'ils sont envahis


orug" type Dl ou D2 sans splnectomie (appel D1,5) (sauf-si la rate
Il doit comporter au moins 15 ganglions s'il s'agit d'un D1.
"nuni";.
"st
Rtablissement de continuit par une anse monte en Y avec anastomose

so-jjunale
Envoi de la pice en ana

34

piploon

KB HEPATO.GASTRO.ENTEROLOGIE

. CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE |ESTOMAC

j'
a

Gastrectomie totale
Rsection
au-del du pylore, emportant le grand piploon)

Montage final aprs gastrectomie totale


et anse en Y pour le rtablissement de
continuit so-j junale

Il ne faut pas bublier ensuite les injections vie de vitamine


pglmois et le fractionnement des repas (5-6 par jour).

B,, en IM :

1000

o Malabsorption:

statorrhe, intolrances au lactose, carence en vitamine 812


(manque de facteur intrinsque), carence en folates, troubles osseux
(association d'une ostoporose et d'une ostomalacie), amaigrissement par

COMPLICATIONS
DE LA
GASTRECTOMIE
TOTALE

diminution des ingesta.

Dumping syndrome: (par perte de la compliance gastrique et par I'arrive


bruTale des solides et des liquides dans le duodnum ou le jjunum c.e qtti
entrane une'disrension intestinale importante et un appel d'eau intra-luminal
pour rtablir l'quilibre ctsmotique) 5 20 minutes aprs le repas surviennent
asthnie majeure, faiblesse musculaire, lipothymies, verliges, somnolence.
troubles vasomoteurs (sueurs, pleur des tguments, tachycardie), troubles
digestifs (sensation de plnitude gastrique avec mtorisme abdominal, inconforl
digestif, vomissements) (Le traitement associe un fractionnement des repas,
l'viction des ,sucres d'absorption rapide et l'ingestion des boissons en tlehors
des repas

Dumping syndrome tardif : (La vidange rapide en cas cle gastrectomie


enlrane un pic hyperglycmique post-prandial secondaire l'inuption brutale

des sucres dans le jjunum. Elle provoque une scrtion ractionnelle cl'insuline
trop importante, responsable d'une hypoglycmie).2 3 heures aprs re repas

surviennent asthnie, malaise lipothymique avec sueurs jusqu'

la perte de

connaissance. La confirmation est appofte par un dosage de la glycmie lors des


malaises. Le traitement est le mme que celui du dumping prcoce.

Diarrhe post-gastrectomie : Elle survient chez 50o des patients qui ont eu une
ectomie totale.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

T
*

CESOPHAGE

i ESTOMAC. ITEM 150 - CANCER

DE LESTOMAC

5.1.2. Gastrectomie des 4/5^"


antral ou
Elle est indique pour ies cancers du 1/3 infrieur : typiquement le cancer
pylorique

eroOr. O. tu pu.tie distale de l'estomac avec une marge d'au motns


5 cm en u-ottt de la tumeur, la limite distale empofte le pylore' Le
PRINCIPES

a
a

::

:.1'

-t
tl:

'

i
:

:-ri :

'1

ti

'{

"

{#

grand piploon est galement rsqu en monobloc' Les organes de


voisinage galement s'ils sont envahis
Le curage est de type D1 ou D2 sans splnectomie (D1,5)'
Le rtalissement de continuit se fait par anastomose gastro-jjunale
(en se plaant plus de 60 cm de l'angle de Treitz afin d'viter le reflux
biliaire dans l'estomac)
Envoi de la pice en anatomqp?llhe!

I
.

11\
i'

t-

%d
Gastrectomie des 4/5'" : section avec une marge de
5 cm en amont de la tumeur, 1 cm en aval du pylore,
emportant le grand piploon et ralisant un curage D1

COMPLICATIONS
DE LA
GASTRECTOMIE
DES 4/5'"

Montage final avec anastomose gastro-jjunale


passant travers le mso-colon transverse

et
Elles sont beaucoup moins nombreuses qu'aprs gastrectomie totale
repas.
un
aprs
prcoce
sont domines par la sensation de satit

5.1.3. Chirurgie patliative/de propret


Il n'existe qr1'* trs petite place la chirurgie palliative du cancer de l'estomac'

inaccessible une hmostase


Elle n,est indique qu-'en cas de tumeur symptomatique (saignement
impossibilit de mettre en
avec
aphagie
mdical,
endoscopique, ouleurs rfractaires au traitement
gastro-jjunale
par
anastomose
drivation

une
place une prothse) et une rsection doit tre prfre
une
pritonale,
atteinte
une
existe
par exemple. Il n'y a pas d'indication la chirurgie d'exrse s'il
est peu symptomatique'
scite noplasique or, ., mtastases hpatiques et si la tumeur
permettre une alimentation entrale
de
afin
confectionne
peut
1re
Une jjunostomie chirurgicale
chez les patients non rscables.

l'estomac
5.2. Traitements adjuvants et no'adjuvants du cancer de

tudes ont tent d'associer la


Devant le pronostic md-iocre des cancers de I'estomac, de nombreuses
chirurgie des traitements adjuvants ou no-adjuvants'

36

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE L'ESTOMAC

5.2.1 Chimiothrapie
De nombreuses tudes et mta-analyses ont tudi I'intrt de la chimiothrapie en adjuvant de la
chirurgie. Elles n'ont pas dmontr d'amlioration franche de la sun,ie. La chimiothrapie adjuvante
n'est pour le moment pas recommande dans le cancer de l'estomac.

L'tude MAGIC publie dans le NEJM en 2006 a propos une chimiothrapie pri-opratoire
3 cycles avant et 3 cycles aprs la chirurgie pour les cancers gastriques rscables. Les produits
utiliss taient : pirubicine, cisplatine et 5FU (protocole ECF). Les rsultats montrent une
augmentation de la sulie pour le groupe chimiothrapie (36% 5 ans contre 23%,p:0.009).
:

A la suite de cette tude, la plupart des quipes proposent donc une chimiothrapie
pri-opratoire (3 cures avant la chirurgie et 3 cures aprs) aux cancers de l'estomac
rscables en plus de la chirurgie optimale (avec le curage Dl ou D2 sans
splnectomie)

La chimiothrapie constitue galement le traitement de premire intention des patients


mtastatiques et des patients avec une tumeur non rscable. Il n'y a pas encore de protocole ayant
montr clairement une meilleure efficacit en terlrres de survie. Les protocoles actuels sont donc des
polychimiothrapies comprenant du 5FU et du cisplatine ou de I'Epirubicine. Dans cerlains cas de
tumeurs non rscables initialernent, une trs bonne rponse peut amener une intervention
chirurgicale de rsection carcinologique.

5.2.2. Radiothrapie
Elle pose des problmes en raison de la proximit de nombreux organes. Seule, elle a montr une
diminution des rcidives locales sans amlioration de la survie globale. Pour le moment, elle n'a pas
de place sdule en adjuvant ou noadjuvant dans les cancers de I'estomac.
5. 2.

3. Assoc iati o n rad io-ch i m i othra pi e

Une tude a montr une amlioration de la survie en proposant en adjuvant une radiochimiothrapie. Les effets indsirables taient: diarrhes, toxicit hmatologique... Elle peut donc
:tre propose aux patients oprs ayant eu un curage < Dl (moins de 15 ganglions), chez ceux avec
,ine tumeur T3,T4 ou N+ ou chez ceux ayant eu un curage Dl ou D2 mais avec un envahissement
ranglionnaire majeur (N2 ou N3). L'association compofte une chimiothrapie base de 5FU (FUFOL
.lu LV5FU2) et une radiothrapie de 45 Gy.

5.3. Mucosectomie endoscopique


[''est une technique rcente avec une fible morbidit. Elle consiste rsquer en une seule pice

Ia

,Lltreur en emportant de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Elle peut tre propose aux patients avec
,.n risque opratoire important en cas de tumeur usT1N0M0 (explore par cho-endoscopie et ne

:epassant pas

la musctilaris mltcosa

limite la muqueuse) et aux dysplasies de haut grade.

examen de la pice en anatomopathologie est fondamental afin de confirmer que la lsion est bien
:uperficielle et a t rsque en totalit. Si elle est infiltrante, une chirurgie complmentaire doit tre
:-scute car le risque d'envahissement ganglionnaire est important.

5.4. Thrapie cible

* Herceptine@ (trastuzumab) est une thrapie cible (anticorps monoclonal) qui est indique en cas
:'\DK gastrique mtastatique en association au 5FU et au cisplatine. Il faut cependant avoirvrifier
-.,.e

la tumeur sutpexrime HER2 (examen immuno-histochimique en anatomopathologie sur une

:rlrpsie tumorale).

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RU RG E
I

D IG

ESTIVE

37

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE L'ESTOMAC

5.5. Traitement symptomatique/palliatif


I1 constitue le seul traitement proposer aux patients mtastatiques en mauvais tat gnral.

Il

associe

des antalgiques, un soutien psychologique adapt et un support nutritif.

La pose d'endoprothse peut permettre de lever une occlusion haute chez un patient non-oprable (et
donc ne pouvant pas recevoir de chimiothrapie) et d'amliorer ainsi la qualit de vie et la nutrition.

L'apport nutritionnel est fondamental dans le cancer gastrique (comme pour la pluparl des cancers
digestifs o la dnutrition est frquente). Il peut s'agir d'apports oraux fcomme Oral-Impacttl, d'une
nutrition parentrale ou entrale (pose d'une gastrostomie/jjunostomie avant les cures de
chimiothrapie prcdant la chirurgie).

Endoscopie et TOGD

Gauche : tumeur stnosante de I'antre envahissant le pylore,


Droite : prothse entrale mise en place par voie endoscopique.
TOGD ,prothse en place au sein de la tumeur.
Clichs rfir-oduit avec .l'aimable Tmtorisation du Dr . Kouroche Vahedi
tt

VI. SURVEILLANCE D'UN CANCER DE L'ESTOMAC


Il n'y a pas d'attitude consensuelle pour la surveillance. Elle doit tre adapte l'tat

gnral du
patient : pas d'intrt une surveillance rgulire pour un patient sans traitement (mtastatique avec
une altration majeure de l'tat gnral) ou un patient qui ne pourrait plus supporter d'autres
traitements.

La surveillance doit porter sur :


o Etat gnral, poids +++, consquences de la gastrectomie +++
. Rcidives : examen clinique, chographie abdominale (mtastases hpatiques), TDM

abdominale, ventuellement dosage des marqueurs tumoraux, PET-scan en cas de doute sur
une rcidive. EOGD annuelle. Aprs gastrectomie partielle, le moignon gastrique doit tre
surrreill (risque de cancer secondaire mais le plus souvent tardif : plus de 10 annes postchirurgie en moyenne).
Complications du traitement : NFS/an pour 1'anmie macrocytaire par carence en vitamine Brz
Pour les patients ayant eu une gastrectomie totale : vitamine Bp en IM (1.000 pg)/mois et
supplmentation martiale recommande. Pour les patients ayant eu une splnectomie associe au
geste : vaccination pneumococcique + antibioprophylaxie au long cours.

3B

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOG

E - CI-iI RURGI E DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE UESTOMAC

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KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 39

GSOPHAGE i ESTOMAC - ITEM 150 - CANCER DE L'ESTOMAC

Rfrences/Confrence de consensus

Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations 2003 pour la prise en
charge des patients atteints d'adnocarcinomes de 1'estomac (cancers du cardia, autres types histolgiques

'

CXCIUS). FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE


http ://www. fnclcc. frlsor.htm
Thsaurus National de cancrologie digestive. Cancer de l'estomac. www.tncd.org

.
.
'

LE

CANCR,

Etude MAGIC

: l{ Engl J Med 2006;355:Il-20.


Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery
alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engt J Med ZOOI;Z+S:IZ5- 30.
RPC sur la chirurgie prophylactique du cancer de l'estomac avec predisposition gntique. INCA 2009.
www.e-cancer.fr

'

cancer en

Survie

Se dveloppe le plus souvent sur une

gastrite atrophique

Importance d' Helicobacter p,-lori + + + + des ulcres gastriques.


Adnocarcinome dans 90% des cas.

+**

"piagnostic Positif : EOGD avec biopsies multiples + recherche d,Hp


Bilan d'extension : TDM thoraco-abdomino-pelvienne, cho-endoscopie pour
superl'iciel les. terrain.

les

tumeurs

Principes du traitement :
. Tumeurs superficielles : rsection endoscopique

-r- anatornopathologie
Tumeur rscables : chrmiothrapie pri-opratoire (3 cycles avant 3 cycles aprs)
cancer de grande courbure/linite gastrique : gastrectomie totale -r- anastomose so-jjunale
cancer de I'antre: gastrectomie des 4/5 * anastomose gastro-jjunale.
Tumeur non rscable : chimiothrapie et valuation
Tumeur mtastatique : chimiothrapie

.
.

.
.

40

[-es zros la question

Toujours surveiller un ulcre gastriqr-re

>

EOGD de contrle pour la cicatrisation avec nouvelles

biopsies
Aprs gastrectomie totale : substitution vitamine

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

IE - CH RU RG E
I

B12

D IG

en intramusculaire

ESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC. ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE UESTOMAC

Synopsis

..................41
.....41

STROMALES
1.1. Dfinition............
1.2. Anatomopathologie
1.3. Epidmiologie
1.4. Diagnostic............
I .4.1 . Clinique ...........
I .4.2. Diagnostic positif ......

I. TUMEURS

1.5.

Evolution facteurs de risque de malignit

1.6. Principes de la prise en

rl. LyMpHoMES

charge

................

D1GEST|FS..............

2.1. Gnralits sur les lymphomes digestifs ..............


2.2. Anatomopathologie - Facteurs prdisposants.............
2.3. Diagnostic des lymphornes digestifs
2.3 .l . Diagnostic positif ......
2.3 .2. Bilan d'exten,yion
2.3 .3. Classification d'Ann-Arbor ..........
2.,1. Principes du traitement des lymphomes digestifs
FICHE FLASH : Tumeur Stromales / Lymphomes........

................4t
.............41
.....................42
................42
.............12
.....................42
..............43
..............43

.....44
.....................44
..............44
.....44
.....................44
..........45
....................45
.....................45
....... 46

Svnopsis
-(t clLrcstionn"I50 inclut l'ensemble des cancers gastriques. A ct des adnocarcinomes gaslriques,
.;.'I$ entits rares de cancers de I'estomac sonl connatre en raison de leur trailement particulier.
:.tles ont en conTnTun de pouvoir toucher l'ensemble du lractus digestif ovec cependant cles
't alisations prfrentielles . Leur lraitement n'est pas connaitre, mais il faudra pouvoir
, . attluellement suspecter leur diagnostic dans un dossier.

i TUMEURS STROMALES
1 1. Dfinition
sont les tumeurs msenchymateuses les plus frquentes du tube digestif, mais elles ne reprsentent
19/o des tumeurs malignes. Elles ont pendant longternps constitu un ensemble htrogne de
:urs jusqu' la dcouverte de la mutation du gne c-kit qui a permis de les dfinir prcisment :
TUMEUR
tumeur conjonctive cellules fusiformes etlou pithlioides potentiel volutif
malin incefiain et exprimant le c-kit (antigne CD l l7)
STROMALE

;> Soilt dnommes GIST (Gaslro-Intestinal strontttl Tumours) en anglais.

llrtation du gne c-kit provoque la synthse d'une protine active en permanence qui stimule la
:rl

ication cellulaire.

2 Anatomopathologie
.rleurs stromales se dveloppent aux dpends de la musculeuse digestive parlir des cellules de
l.:sponsables de la contraction autonome < cellules pace-maker > du tube digestif).

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 41

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE L'ESTOMAC

La biotogie molculaire retrouve une mutation du gne c-kit dans plus de

700%

des cas.

1.3. Epidmiologie
"Elles touchent environ 1.000

r an en France. Elles sont localises

lement dans

a
Estomac (50-60%)
LOCA{-ISATION
a
Grle (20-30%)
DES TUMEURS
a
hase (5%
Colon (10%),
STROMALES
pic
d'incidence est d'environ 50 ans
Le
pas
risque
connus.
de facteurs de
ll n'existe

1.4. Diagnostic
1.4.1. Clinique

Ces tumeurs sont le plus souvent asymptomatiques +++ et dcouveftes lors d'endoscopie ou de
chirurgie. Les tumeurs volumineuses peuvent tre responsables, en fonction de leur localisation, de
. Douleurs abdominales
. Occlusion digestir e
:

Fivre

Cerlaines tumeus ulcres peuvent provoqller des hmorragies digestives hautes ou basses selon leur
localisation.
Elles sont le plus souvent uniques. La prsence de plusieurs tumeurs stromales doit laire rechercher
une neurofibromatose de Recklinghausen de type l.

1.4.2. Diagnostic positif


L'endoscopie peut facilement retrouver la lsion si elle fait saillie dans la lumire digestive, sinon elle
retrouve un aspect de compression extrinsque. Les biopsies ralises sont rarement contributives car
elles sont trop superficielles. En cas de tumeur facilement rscable et s'il n'existe pas de doute avec
une autre lsion (lymphome...), les biopsies ne sont pas obligatoires.
L'cho-endor.opi. peut identifier la tumeur et son origine partir de la couche musculeuse du tube
digestif. Elle permet galement de raliser des biopsies profondes qui ne sont pas systmatiques.
Le scanner thoraco-abdominal (systmatique) est utile pour le diagnostic des tumeurs croissance
externe, le rapport avec les ofganes de voisinage et la recherche de mtastases.

42

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE L'ESTOMAC

1.5. Evolution

- facteurs de risque de malignit

il n'existe aucun critre formel pour identifier


le potentiel malin d'une tumeur stromale (hormis la dcouverle de mtastases !!). Les mtastases sont
dcouveftes au moment du diagnostic de la tumeur dans 50% des cas, mais elles peuvent apparaitre

Ces tumeurs ont un potentiel de malignit. Cependant,

distance (plusieurs dizaines d'annes aprs).


25o des tumeurs stromales gastriques et environ la moiti des tumeurs sophagiennes, ilales ou
colorectales sont malignes. Les critres habituellement reconnus comme associs un forl risque de
malignit sont :
. Taille de la tumeur > 5 cm
. Index mitotique > 5 (plus de 5 mitoses pour 50 champs forl grossissement)
11 s'agit donc de critres histologiques obtenus lors de l'examen anatomopathologique de la pice
opratoire. La localisation aurait galement une impoftance : les tumeurs sophagiennes, ilales et
duodnales ont un plus mauvais pronostic que les autres. Certaines mutations du gne c-kit sont
galement associes un pronostic dfavorable.

1.6. Principes de la prise en charge


Tumeurs rscables et non mtastatiques :
Leur traitement est principalemnt chirurgical : exrse
complte R0 sans curage (les mtastases ganglionnaires sont
rares).

L'analyse histologique de la pice confirmera le diagnostic.


Elle ne prvient pas la formation de mtastases distance du

,{sw

^geste.

gestq dpend de la localisation, mais des rsections


partielles (gastrectomie atypique, rsection segmentaire de
grle...) sont le plus souvent possibles iil/ec une marge de 2 cm.

.J\

Aprs rsection,l'administration de Glivec@ en adjuvant est


recommande pour les tumeurs de mauvais pronostic.

Rsection gastrique atypique


Elle peut tre ralise sous clioscopie

Du fait d'un trs faible risque volutif des tumeurs gastriques de moins de 2 cm de diamtre, une
simple surveillance peut tre propose en alternative la chirurgie.
Pour les tumeurs non rscables ou d'emble mtastatiques, les traitements palliatifs comme la
chimiothrapie ou la radiothrapie se sont rvls peu efficaces. C'est I'utilisation du Glivec@
timatinib) -un inhibiteur des tyrosines kinases utilis galement pour traiter les leucmies myloides
:hroniques- qui a chang la prise en charge des tumeurs stromales non oprables. Il s'adminisire per',r et permet dans plus de la moiti des cas une rgression de la tumeur ou au moins une stabilisation
des lsions. En cas de rsistance au traitement par Glivec@, le Sutent@-sunitinib est une alternative.
:n cas de tumeur non rscable symptomatique (saignement, douleur, occlusion), une rsection
:hirurgicale palliative peut tre indique.
La surveillance de ces tumeurs est fondamentale +++
. Des rcidives sont possibles mme tardivement.

. Elle repose sur la ralisation de scanners

thoraco-abdomino-pelviens ou chographie
abdominale dont la frquence sera dtermine par le risque volutif de la tumeur (tous les 3
mois pour les plus graves)

KB

EPATO.GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RG E DIGESTIVE
I

43

I
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE UESTOMAC

II. LYMPHOMES DIGESTIFS


2.1. Gnralits sur les lymphomes digestifs

lymphode associ aux muqueuses (MALT - Mucosa-associated lymphoid


tissue). L'atteinte digestive est la premire localisation extra-ganglionnaire des lymphomes non
hodgkiniens (LNH) et elle reprsente environ 12% de I'ensemble des LNH.

Ils sont issus du tissu

Les localisations les plus frquentes sont

.
.

Estomac ++++
Grle puis colon et rectum

Ce sont des tumeurs rares (3% des tumeurs malignes de l'estomac).

2.2. Anatomopathologie

Facteurs prdisposants

Les lymphomes digestifs se dveloppent partir de lymphocytes T ou B du MALT. Le tissu MALT


peut tre physiologique comme dans le grle ou le colon ou acquis la suite d'une infection par
Helicobacrer pylori comme dans l'estomac.
90% des lymphomes digestifs sont des lymphomes B et 10% sont des lymphomes T.
On retrouve la mme diversit des lymphomes ganglionnaires dans les lymphomes digestifs
Les facteurs de ri

FACTEURS DE
RISQUE

ft

DE
LYMPHOMES
DIGESTIFS

homes di estifs sont

ue reconnus de

.
.
.
.
.

Infection Helicobacter PyIort ++++


Immunodpression (VIH, corlicodes, immunosuppresseurs)
Infection par le virus EBV
Dficits immunitaires (syndrome de Wiskott-Aldrich, maladie de Waldman)
Maladie cliaque (pour les lymphomes T

2.3. Diagnostic des lymphomes digestifs


2.3.1. Diagnostic positif
Le pic de frquence se situe entre 50 et 65 ans. L'lat gnral est le plus souvent conserv.
Les symptmes sont peu spcifiques et vont dpendre de la localisation du lymphome. Ils peuvent
provoquer des douleurs, une anmie, un tableau d'occlusion...

A part I'occlusion qui ncessite le plus souvent

une prise en charge chirurgicale, le lymphome sera

diagnostiqu grce I'endoscopie.

Aspect macroscopique : ils sont trs varis et non spcifiques (ulcrations,


ENDOSCOPIE | paississement des plis muqueux, rosions, rythme, stnose...)
DANS I Il faut donc faire des biopsies nombreuses (au moins 8 avec 2 antrales) devant
LES
I tout aspect anormal de la muqueuse gastrique. Les biopsies vont permettre de
LYMPHOMES I classifier le lymphome et de rechercher la prsence d'Helicobucter pylori.
DIGESTIFS
Les examens pratiqus seront : histologie, immunologie, biologie molculaire.
Si les biopsies ne mettent pas en vidence f infection par HP, des srologies doivent tre pratiques
(cf. p. 9a)

Endoscopie haute

Tumeur ulcre, bourgeonnante, colTespondant un


lymphome du manteau de localisation gastrique
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. Kouroche Vahedi

44

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E'

CH I RURGI E DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS DE IESTOMAC

2.3.2. Bilan d'extension


Les lymphomes sont le plus souvent localiss au moment du diagnostic. Le bilan d'extension est
cependant systmatique et permet de classer le lymphome selon la classification d,Ann-Arbor qui
conditionne le traitement.
Etat gnral, stade OMS, poids
Ganglions superficiels
Signes gnraux : sueurs, fivre, amaigrissement

BILAN D'UN
LYMPHOME
DIGESTIF

Biologie :
- NFS, bilan hpatique, EPP, LDH, B2-microglobuline
- Srologie VIH (avec accord), VHB, VHC
- Phnotypagelymphocytaire
Imagerie
TDM thoraco-abdomino-pelvienne
Echo-endoscopie si lymphome gastrique
- Entero-scanner ou transit du grle
Capsule
:

Coloscopie complte avec iloscopie et bropsies systmatiques


Examen ORL avec fibroscopie du cavum
Biopsie osto-rndu I lai re

2.3.3. Classification d'Ann-Arbor


Elle a modifie par M
hoff
Stade le
I ou plusieurs sites digestifs atteints sans atteinte ganglionnaire
Stade lle
1 ou plusieurs sites digestifs atteints avec ganglions rgionaux sans atteinte
,

extra-abdominale

Stade
Stade lV

Atteinte localise du tube digestif avec une atteinte ganglionnaire de part et


d'autre du diaphragme ,
Atteinte d'un ou plusieurs organes extra-ganglionnaires

2.4. Principes du traitement des lymphomes gastriques


Ils dpendent du stade d'Ann-Arbor, de I'infiltration paritale par le lymphone (intrt de l'cho:ndoscopie), de la prsence d'HP...
La prise en charge des lymphomes gastriques (les plus frquents) peut tre rsume

.
'

Rfrences/Confrence de consensus

.
.

ailsi

Stade IE : radication d'HP (80% des lymphomes vont rgresser). Le contrle endoscopique
confirmera la disparition du lymphome (elle prend au moins 6 mois). Si le lymphome st
toujours prsent distance ou s'il progresse au cours de la suleillance, on propose une
gastrectomie totale. La radiothrapie est une alternative.
Les formes localement avances (stade llp) : traitement local (gastrectomie totale, rsection
digestive (pour les lymphornes du grle) ou radiothrapie)
Les formes dissmines (moelle osseuse, sphre ORL...) peuvent tre traites par
chimiothrapie (protocole type CHOP ou chlorambucil seul)

Thsaurus de cancrologie digestive. Lymphomes digestifs. 2008. (www.snfge.org)


Thsaurus de cancrologie digestive. Tumeurs stromales gastro-intestinales. 2008.

(www.snfge.org)

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

45

r
CESOPHAGE

i ESTOMAC - ITEM 150 -AUTRES TUMEURS

TUMEURS STROMALES

DE I]ESTOMAC

Tumeurs rares, msenchymateuses, exprimant le c-kit ++++


Elles se dveloppent parlir de la musculeuse digestive'
Immuno-histochimie : CDr+* et CD117 *
Estomac : premire localisation des tumeurs stromales

Diagnostic :
. symptomatique **-l* sinon complication en rapporl avec la taille (douleur, occlusion)
. Confirmation : endoscopiefbiopsi et cho-endoscopie +++ (origine dans la musculeuse digestive
+ biopsie profonde)
. Extension : TDM thoraco-abdominale

La

gravtt des tumeurs stromales reposent sur le potentiel

Traitement

.
.

malin +++

Rsection chirurgicale si tumeur rscable


Si tumeur non rscable ou mtastatique : Glivec@ (imatinib)

Surveillance au long cours car risque de mtastase +++

.
LYMPHOMES DIGESTIFS
malins non-hodgkiniens.
lymphomes
des
sont
se
Issu du tissu MALT,
Ils touchent principalement I'estomac +++
Le rle d'HP est majeur pour les lymphomes gastriques
Le diagnostic est pos par les biopsies avec recherche de HP
tat gnral. LDH, Bz-microglobuline, srologies, bilan ORL,
thoraco-abdominale, entro-scanner, coloscopie complte, BOM ) classification d'Ann'

Un bilan complet est indispensable

TDM
Arbor

Le traitement des formes localises de I'estomac repose sur la simple radication d'HP avec

une

surveillance rgulire
Les formes localement avances : gastrectomie totale ou radiothrapie
Les formes diffuses : chimiothrapie

Les zros la question

r
o
.

46

au
Les tumeurs stromales ont un potentiel malin mme distance de la chirurgie ) surveillance
long cours
Les tumeurs stromales expriment la protine c-kit (CD 117+)
Larecherche d'Heticobaiter pylori doit tre systmatique dans le cadre d'un lymphome
Un lymphome digestif impose un bilan complet (TDM, examen ORL, srologies.. ')

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROI-OGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

,:SOPHAGE / ESTOMAC - POLYPES GASTRIQUES/TUMEURS BENIGNES DE L'ESTOMAC CANCER GASTRIQUE HEREDITAIRE


I

POLYPES GASTRIQUES / TUMEURS BENIGNES DE L'ESTOMAC


E,lles sont dcouveftes foftuitement le plus souvent lors d'une endoscopie. Les deux types de tumeurs
bnignes de I'estomac sont les tumeurs sous msenchymateuses et les polypes gastriques. La
majorit des tumeurs sous muqlleuses sont reprsentes par les tumeurs stromales (GIST) traites
p.'1i.Les polypes gastriques se dveloppent principalement partir de l'pithlium. On peut en

dcrire

POLYPE
FUNDIQUE
GLANDULO.
KYSTIQUE

POLYPE
HYPERPLASIQUE

POLYPE
ADENOMATEUX

Ils sont lorms de

glandes lundiques micro-kystiques.

IIs sont le plus

souvent

nombreux. sessiles.
Ces polypes sont toujours bnins et sont trs frquents chez les malades ayant une
polypose adnomateuse familiale (cf. p. 138). Assez frquents chezla personne ge,
Ia dcouverte de ces polypes en grand nombre chez un patient jeune doit faire
rechercher une poi
coloscopie */- recherche de la mutation sur APC).
Les plus frquents. Ils peuvent se cancriser (surlout lorsqu'ils mesurent plus de
I cm) et sont lis l'existence d'une gastrite associe. Il s'agit le plus souvent d'une
gastrite non atrophiante typiquement secondaire une infection par Helicobacter
pvLori.
La prsence de.polypes hyperplasiques doit laire craindre un tat pr-cancreux chez
les patients porlant HP qui doit alors tre radiqu. Les polypes volumineux doivent
tre rsqus et envov en histoloqi
Ils reprsentent moins de l0% des polypes gastriques. comme dans le colon, le riique

d'adnocarcinome varie avec la taille du polype (50% pour les polypes de plus de 2
cm). Tout polype doit donc tre rsqu et envoy l'anatomopathologie pour un
examen histologique.

F.u pratique,la rgle est de rsquer par voie endoscopique les polypes trype"ptaSques mesurant
plus de I'cm et les polypes adnomateux.

LE CANCER GASTRIQUE HEREDITAIRE


gastriques sur-viennent plus prcocement que les formes sporadiques et ont le mme
redoutable. La transmission est autosomique dominante avec une pntrance de B0%.
s'agit de cancer gastrique de type diffus.
-: qne de la E-cadhrine (cDH1) est retrouv mut dans environ 50% des cas.
.rut r oquer une mutation si:

cancers
-ls
-:'rrnostic

o
.
'

2 cas de cancers gastriques diagnostiqu avant 50 ans chez des apparents au premier ou au deuxime
degr
au moins 3 cas de cancers gastriques chez des apparents au premier ou au deuxime degr
Lln cancer de 1'estomac diagnostiqu avant 45 ans

un cancer de l'estomac associ un cancer mammaire lobulaire infiltrant ou un cancer colorectal avec
des cellules indpendantes en bague cl.raton chez deux apparents au premier ou au deuxime degr

Llre famille risque confirm, le dpistage gntique est proposer partir de 14 ans.
seul traitement proposer est la gastrectomie totale prophylactique
:': l0 et 30 ans le plus souvent. Elle peut tre ra1ise sous clioscopie et le curage est de type b1
11.5. I1 faut envoyer les recoupes duodnales et sophagienne pourun examen extemporan afin
r rriner la prsence de cellule tumorale.
-,,s de refus de la gastrectomie, une endoscopie haute est ncessaire tous les 6-12 mois. Dans tous

:r.S

"

:rs de mutation prouve, le

, -'ls. le dpistage des cancers mammaires est indispensable (examen


!rsique/an).

Il existe

clinique/6 mois et

en effet un sur-risque important de cancer mammaire (40% 80 ans).

.:s familles risque sans mutation identifie sur CDHI, on propose des mesures prventives
.r . atlon d' H.

pt,lori) et une sun eillance annuelle par endoscopie haute.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

47

r
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE

Synopsis

I. CPIbCUIOLOGIE - FACTEURS DE
1.1. Epidmiologie gnrale....
1.2. Ficteurs de risque
1.3. Maladies

RISQUE

prdisposantes........

il. ANATOMOPATHLOGIE : ..............


ilt. DIAGNOSTIC

diagnostic
diagnostic.............
du
3.2. Confirmation
3.3. Examens complmentaires
3.1. Dcouverte du

.""""""""'

48
."... 49

""""""""""'49
""""""""49
""""""""49
... 50

....'.

51

"' ' """"""""


"""

51
51

""""""""""52

"""""""' 54
3.4. Classification TNM du cancer de l'sophage (2002)
55
..'....."..".'.
rv.
V. PRINCIPES DU TRAITEMENT DU CANCER DE L'CESOPHAGE...................... 55

coMPLlcATloNS..............

endoscopique
chirurgical............
chimiothrapie........
5.3.1 . Radiothrapie seule
t:- 5.3.2.Chimiothrapie seule...
Si:. Raclio-chimiothrapie
5.4. Traitement palliatif et soins de confort
5.5. Evolution............
5.1. Traitement
5.2. Traitement
5.3. Radiothrapie et

'.""""'
VI. SURVEILLANCE D'UN CANCER DE L'CESOPHAGE
6.1. Aprs un traitement curatif...
6.2. Aprs un traitement palliatif
FICHE mSn : Gancer de l'sophage.........
5.6. Indications des traitements du cancer de l'sophage

Svnopsis

""""""""""" 55
"""""""' 56
""""""""""" 57
"""

57

"""""""""'58
""""""""""' 58
"""""""""' 58
""""""""' 58

"""""""""""

59

""""""""
"""""""""

60
60
61

....... 60

"""'

rare (comme l'estomac) en France. Il fawt bien connatre la prise en charge diagnostique qui
est ossez simple (typiquement itysphagie + altration de l'tat gnral chez un patient alcoolotabagiqwe). Comme pour le cancer de I'estomac, il existe wne pathologie frquente qui prdispose au
cancer de l'sophage : le reflux gastro-sophagien.
pour cette question, c'est clonc le bitan diagnostiqwe, d'extension et du terrain qui sont bien
maitriser pour le concours. Le risque de cancer ORL ou pulmonaire associ en cas de cdrcinome
pidermol:de est majeur.
Mais, comme pour tous les cancers, les grands principes du traitement sont matriser pour ne pas
crire wne normit le jour rJu concours. Enfin, le traitement tant assez souvent palliatif, et cette
de ces
question faisant l'objei d'un item spcifiqwe, il fawt avoir une ide de la prise en charge
la
dnutrition'
patients avec au premier plan la gestion de
Actuellement l'incidenci de I'adnocarcinome augmente por rapport celle dw carcinome

C"rn,

pidermol'de.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE

I. EPIDEMIOLOGIE

FACTEURS DE RISQUE

1.1. Epidmiologie gnrale


L'incidence en France du cancer de l'sophage tait de 4.040 chez l'homme et 928 chezla femme en
2000. 11 s'agit du 3*" cancer digestif en France. L'incidence varie de 21,5/100.000 6,21100.000
entre les rgions franaises.
Dans le monde, il existe galement des disparits d'incidence : la rgion la plus touche va du nord de
la Chine au littoral de la mer Caspienne. En Europe, la France est le pays avec le plus forl taux

d'incidence chez I'homme.


Le sex-ratio est de l0 hommes pour une femme.

L'volution de I'incidence se fait vers l'augmentation dans la plupart des pays dvelopps.
L'incidence de I'adnocarcinome est galement en augmentation (x 7 chez l'homme et x 5 chez la
lemme en 20 ans) par rapport 1'pidermode.

1.2. Facteurs de risque


Alcool, tabac +++ (indpendants l'un de l'autre mais synergiques entre
eux) : pour le tabac, la dure de consommation est le critre le plus
important, pour I'alcool, c'est le niveau de consommation rcent. Le risque
de cancer est multipli par 32 en cas de consommation de plus de 60 g
d'alcool par jour et d'intoxication tabagique depuis plus de 40 ans.
CARCINOME
EPIDERMOIDE

Alimentation

crales, aliments riches

en nitrosamine,

barbecue,

conserves, carence alimentaire. En revanche, les lgumes et les fiuits sont


protecteurs.
Ingestion de produits chauds : th brlant ++
Agents infectieux : Papillomavirus, Aspergillus, , Fusarium
Mtier : mineurs, industrie ptrolire, vulcaniseurs. blanchisserie
Reflux gastro-sophagien via I'endobrachy-sophage (EBO) (Cf. RGO p.
69). C'est une cicatrisation de 1'sophage peptique avec I'apparition d'une
muqueuse de type cylindrique (c'est--dire glandulaire). La prsence d'un
EBO multiplie le risque de cancer de 10 125 selon les tudes. Cependant,
seuls 50% des patients avec un EBO dcderont d'un cancer de l'sophage.

ADENO.
CARCINOME

Facteurs de risque de cancer sur EBO :


Obsit, +++++
Longueur de I'EBO : > B cm ) risque ++
sexe masculin, consommation d'alcool et tabac
Alimentation riche en nitrosamine (charcuterie ++)
Antcdents lamiliaux
Antcdent de radiothrapie (Hodgkin et sein)
Complications : ulcre, stnose. . .

" 3. Maladies prdisposantes


Le carcinome pidermoide de l'sophage est associ dans 12l77o d,es cas un cancer ORL +++
Cette association justifie I'examen ORL complet systmatique.
Le risque de cancer de l'sophage est 30 fois plus lev chez les
malades avant eu un cancer ORL

KB

--+

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RG E DIGESTIVE
I

49

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE

Achalasie (cf. p. 648)

(Esophagite caustique (le cancer survient


l'exposition)
Diverticule de Zenket (0,5o dgnrent)
ATCD d'irradiation

a
a

AUTRES

10 20 ans apres

Maladie cliaque (cf. P. 638)


Syndrome de Plummer-Vinson (galement dnomm syndrome de
d"lly-eut.rron) : maladie rare d'tiologie inconnue touchant sutlout les
femmes vers la quarantaine. E,lle associe une anmie femiprive,

a
a

une dysphagie ei la prsence de lsions buccales (glossite, chilite...).


prdispose au cancer du haut sophage'
krutodet-ie palmo-plantaire (ou tylose) (100% d

I1

II. ANATOMOPATHOLOGIE
au contact'
Macroscopiquement : tumeur ulcre, bourgeonnante, dure, saignant

LOCALISATION

i/3 infri".rt +++ (50%) : sutlout

1/3 moyn (30%) : entre 25 eI32 cm des arcades dentaires

I5 et 25 cm des arcades (pidermodes ++)


Carcinome pidermode +++ (607o)
Adnocarcinome (407o et en augmentation)
1

a
a

HISTOLOGIE

/2 o,,-riorrr ()oo/^\. enfre

Adno-acanthomes, cancers indiffrencis


I
localisation soohasienne des hmopathies

I,

des adnocarcinomes

En longueur

Latrale vers
voisinage

le

mdiastin avec envahissement des organes

de

1/3 suprieur : trache, carotide, nerfs rcurents

1/3 moyen: bronche, aorte, nerf rcunent gauche, veine azygos' canal

EXTENSION

thoracique
1

/3 infrieur : pricarde, diaphragme, oreillette gauche'

Lymphatique 5 ganglions (diffrents selon la localisation de 1a tumeur


cf. classification TNM) )' mtastases (surtout foie et poumons)

Aipie d'une tumeur oesophagienne

avec enroulement
Carinome pidermoide de 1'sophage, noyau de kratine
caractristique, important stroma lymphode
r i at i n du P r' Lav e r gne - S I ov e
C ti c h r e p r o rtiit av e c i' aimab e aut o s
I

c't

50KBHEPATo-GASTRo-ENTEROLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE

III. DIAGNOSTIC
3.1. Dcouverte du diagnostic
Terrain +++ : patient alcoolo-tabagique
Asymptomatique dans 50Vo des cas. L'examen clinique est donc souvent normal, mais il doit
rechercher des signes de complications locales ou distance avant les explorations gnrales ainsi
qu'un cancer ORL associ.
Altration de l'tat gnral.
Perte de poids +++ ( quantifier)
Anmie (inflammatoire etlou par carence martiale)
a
Dysphagie : (gne ressentie la dglutition) symptme rvlateur le plus
frquent. Elle peut tre associe des rgurgitations et une sialorrhe.
Elle prdomine sur les solides puis sur les liquides.

ETAT
GENERAL

ee*.re

Xf,e
SIGNES
EVOCATEURS

&

Toute dysphagie impose une endoscopie digestive haute +++

I
I

T rouleurs mdiastinales, interscapulaires, le plus souvent intenses et


n octurnes, Elles doivent faire voquer un envahissement mdiastinal
p ostrieur.
D touleurs

solaires

e. rvahissement
a

pigastriques transfixiantes

qui tmoignent d'un

cliaque.

la dglutition: fausses routes par paralysie rcurrentielle ou


:condaire une fistule so-trachale +++.
D rysphonie (voire aphonie) : lie une paralvsie rcurrentielle sauche.
T oux
S(

.
AUTRES

Mtastases : adnopathie ceryicale (ganglion de Troisier), mtastase


osseuse, hpptique, pulmonaire de dcouverte fortuite ou en cas de
complication
Dpistage: ATCD de cancer ORL, de RGO avec EBO, de maladie
cliaque, d'sophagite peptique... avec EOGD rgulire.

Confirmation du diagnostic

l'EOGD avec b
Met en vidence une tumeur vgtante, ulcre, saignant au contact, dure
Avec biopsies multiples de la tumeur et examen anatomopathologique
Donne le sige prcis par rapport aux arcades dentaires -t-*.
Recherche la prsence d'une muqueuse de Barrett (cf. p. 69) ) biopsies
tages.

L'utilisation de colorants permet de potentialiser I'examen suftout pour les


EOGD

petites tumeurs/la recherche de dysplasie :


. Indigo carmin ) amliore la vision du relief
. Bleu de toluidine ) marque les lsions cancreuses ou dysplasiques.

Il

ncessite un premier passage d'acide actique pour enlever le mucus des


cellules avant I'application du bleu. Il augmente la sensibilit de l'examen

endoscopique.

Lugol ) ne colore pas les lsions dysplasiques et cancreuses. Son


utilisation permet d'augmenter la sensibilit de I'EOGD de 620 96%
mais ncessite une anesthsie gnrale (risque de toxicit pulmonaire en
cas d'inhalation).

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

51

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152. CANCER DE CESOPHAGE

Cancer pidermoide de l'sophage

Clich reproduil cn.'ec I'aimable otorisation du Dr. Kouroclrc Vahedi

3.3. Examens com Imentaires


Bilan pr-opratoire : NFS, BHC, ionogralrfite, hmostase
Marqueurs tumoraux : Ae SCC (pidermode), ACE (adnocarcinome).

td

le la n d' xtension locale et dist ance


premire intention. 11 confirme la turleur,
de
Examen d'imagerie

Les exar1rens o
d' ilxagefle

nxette

re

SC

prcise

1'envahissement local (aorte, trachc, bronchc...) et rcchcrche des mtastases


(hpatiques, pulmonaires...) et des ganglions rgionaux.

TDM CERVICO.
THORACOABDOMINALE

TDM thoracique injecte


Tumeur cesophagienne
envahissant la bronche
gauche

tu.

ffi

Y#
ee*'
EXAMENS
ORL et
PULMONAIRE

F**r, *ii*

lndispens able pour


tabasiaue . +++

les cncers pidermoides de I'alcoolo-

ll

comp orte un exar ren bucco-rhino-pharyng. urTe fibroscopie bronchique :


la recherche : de cancers synchrones.
la recherche : d'une paralysie rcurrentielle
Systmatique pour certain, ou ralis en cas de contre-indication la
fibroscopie, de refus du malade, localise la tumeur, tudie l'sophage sus et
sous-iacent. recherche une fistule.

oA
rA

TRANSIT
OESOPHAGIEN

52

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CHI RURGI E DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE

Transit sophagien

image de stnose irrgulire

situe au niveau du cardia.

Si I'ensemble de ce bilan (EOGD + TDM + examen ORL et parfois un TOGD) ne retrouve pas
de contre-indication chirurgicale, on peut alors complter le bilan par des examens plus

invasifs

E,lle permet d'tudier la paroi de l'sophage. Ralise sous anesthsie


gnrale, elle dcornpose la paroi en 5, 7 r,.oire 9 couches d'chognicit
diffrentes selon le type de sonde utilise. Elle donne galement des
infonnations sur le statut ganglionnaire de la tumeur, mais la spcificit n'est
pas encore trs bonne. Elle permet enf,rn de raliser une ponction-biopsie.

Son utilit est iaible pour les cancers avancs dcouverts devant

une

dysphagie (la sonde ne passe d'ailler-rrs que rarement !). En revanche pour

1es

tumeurs superficielles (dpistage, dcouverte lors d'une EOGD


colorations, surveillance post-cancer ORL...), elle est fondamentale

avec

30o des tumeurs T1 prsentent un envahissement ganglionnaire.

Cependant, il dpend du degr d'infiltration paritale : < 30 quand la


muqueuse n'est pas dpasse, l5o en cas d'envahissement du premier tiers de
la sous-muqueuse, 50% en cas d'envahissement de I'ensemble de la sous-

muquellse

intrt d'une valuation prcise pour une

ventuelle

mucosecionrie endoscopique.

ECHO.
ENDOSCOPIE

Elle donne un score usTNM

.
.

Tumeur infiltrant la muqueuse : Tlm1 12 ou rr11 selon la profondeur


Tumeur infiltrant la sous-muqueuse : Tlsml Srr2 ou sm3 selon la

profondeur

Echo-endoscopie

Tumeur T3 (dpassant la
musculeuse) avec un ganglion (LN)

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIEDIGESTIVE

53

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE

ECHOGRAPHIE
SUS.
CLAVIGULAIRE
PET.SCAN

PAN.
ENDOSCOPIE
ORL

Si la chirurgie est envisage. Toute adnopathie suspecte doit tre biopsie'

A une bonne sensibilit pour la dtectton des metastases et oes aoenopalnles'


Il est systmatique dans le bilan d'un carcinome pidermode
sous anesthsie gnrals +++ Uniquement pour les carcinomes pidermodes

Il doit tre exhaustif car

ces pattents ont Souvent Oe nomorcusss LaIs \aruuur'

tabac, dnutrition. . .)

BILAN
D'OPERABILITE

.
.
.
r
o

Respiratoire : RXT, EFR, gaz du sang


Cardiaque : ECG, voire holter, coronarographie" '
Nutritin : albuminmie, pr-albuminmie, calcul du BMI
Hpatique : bilan hpatique complet, TP, chographie hpatique
Etatgnral : score OMS' farnoftky-

le bilan prEn cas de traitement noadjuvant ou de chimiothrapie, il faut galement faire


thrapeutique des toxicits (cardiaque, neurologique, rnale' ' ')'
3.4. Classification TNM du cancer de l'sophage (20021
pas de tumeur
Tis : carcinome in situ

"

TUMEUR (T)

T1

T2
T3
T+

infiltration
infiltration
inllltration
infiltration

de la lamina propria/de la sous-muqueuse


de la musculeuse propre

de l'adventice
des structures adj acentes
ou moins de 6 ganglions mdiastinaux examins

\1, rt"t"t *."*"


'
No : pas de ganglions envahis
Nr : envahissement des ganglions rgionaux
. (Esophage cervical : celicaux, sus-claviculaires, jugulaires internes,
:

ADENOPATHIES
REGIONALES
(N)

pri-sophagiens

.'Cpsophage thotacique : pri-sophagiens, sub-carinaires, mdiastinaux,


prigastriques.
Mo : pas de mtastase

METASTASES
(M)

Mr : mtastases :
. Mru: ganglions cliaques pour les cancers
l'sophage thoracique

du ll3

. Mru: ganglions cervicaux pour les cancers du ll3

infrieur
suprieur

l'sophage thoracique

o Mrr:

les autres mtastases

des mtastases (nots


Les ganglions cliaques sont donc toujours considrs comme
pour les autres portions)'
M1a poui les cancers de l'sophage thoracique infrieur et Mlb
et de << simples >
thoraciques
pour
les
cancers
Les ganglions cervicaux sont des mtastases
gungllo pour les cancers de 1'sophage cervical'

54

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

CH

IRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152. CANCER DE CESOPHAGE

Cette classification permet de donner le stade d'un cancer


. Stade0:pTisNOMO

.
r
o
.
.

Stade
Stade
Stade
Stade
Stade

I :pTl N0M0
IIA : pT2-T3 N0M0
IIB : pT1-T2 NlM0
III : pT3N1 ou pT4 tous N M0
IV : tous T ou N Ml (avec IVo si M1o ou IV6 si M16)

IV. COMPLICATIONS
Elles sont domines

EXTENSION
LATERALE

les extensions locales de la tumeur :


Dysphagie voire aphagie avec cachexie et dnutrition svre, rgurgitations et
donc pneumopathies d' inhalations.

.
EXTENSION
MEDIASTINALE

FISTULE GSO.
TRACHEALE

.
.
.
.

Rcurrent

dysphonie et paralysie des cordes vocales

fausses

routes

Bronche souche gauche, trache

) fistule

so-trachale avec

pneumopathie, abcs pulmonaires. . .


Plvre ) pleursies par carcinose pleurale

Aofte

hmatmse massive

Pricarde/cur ) tamponnade
Carotide, canal thoracrque

Toux la dglutition ++++, infections pulmonaires rptition, accs de


suffocation. TOGD aux hydrosolubles ) confirme le diagnostic. Elle contreindioue la

des traitements et notamment la radiothrapie.

V. PRINCIPES DU TRAITEMENT DU CANCER DE L'GSOPHAGE


Il sera ralis aprs runion de concertation multidisciplinaire+++. ll peut en effet ncessiter
l'intervention du chimiothrapeute, du rdiothrapeute, du gastro-entrologue et du chirurgien.

5.1. Traitement endoscopique


Il a pris une place trs importante dans la prise en charge des cancers de l'sophage, que ce soit pour
ie traitement curatif ou les soins palliatifs
:

Mucosectomie endoscopique. Indique pour les tumeurs superficielles


(atteinte superficielle de la muqueuse) de moins de 2 cm. L'apport de l'choendoscopie avec une mini-sonde est majeur pour bien dfinir les bons candidats
cette technique.
Idalement la rsection doit tre faite en une pice, elle emporle la muqueuse et
la sous-muqueuse. Elle peut tre utilise pour les pidermoides et les dysplasies
de haut grade sur EBO.

TRAITEMENT
CURATIF
ENDOSCOPIQUE

L'analyse anatomopathologique doit confirmer I'infiltration limite de la


muqueuse. En effet, cette technique ne pernet pas d'analyse des ganglions.
. si la lsion est invasive (atteinte de la muqueuse en profondeur ou de la

sous-muqueuse) une sophagectomie s'impose.


si elle est contre-indique, une radio-chimiothrapie sera pratique.

Les complications sont : perforations, hmorragies, stnose. Elle donne les


mmes rsultats carcinologiques que la chirurgie au prix d'une morbidit plus
faible.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 55

r
CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152. CANCER DE CESOPHAGE

*."phagienne, destruction tumorale par laser ou plasma, ...' )


complications: pneumomdiastin, hmorragie, perforation sophagienne,

Dtl"t"t."

mdiastinite...

TRAITEMENT
PALLIATIF
ENDOSCOPIQUE

Pose d'une endoprothse ++ : mtallique. Elle amliore la dysphagie dans plus

de 80% des cas ) complications : perforations, migrations. Elle ne peut pas


tre pose si le ple suprieur de la tumeur est situ moins de 2 cm du muscle
crico-pharyngien (quivalent du sphincter suprieur de l'sophage). Elle est
galement indique pour traiter une fistule so-bronchique ou so-trachale
en utilisant une prothse couverte).

5.2. Traitement chirurgical


Il n'est plus indiqu que pour les traitements curatifs

pas de chirurgie palliative +++.


et 8 cm au-dessus de la tumeur.
estomac
ct
5
cm
Les maiges de scurit doivent tre de

Une chirurgie curatrice doit tre prcde d'une mise en condition avec : arrt du tabac au moins 10
jours avant le geste, bonne hygine bucco-dentaire, kinsithrapie propratoire, ventuellement

nutrition entrale/parentrale.

..

Btat gnral : cinhose avec insuffisance hpatocellulaire


CONTRE.
INDICATIONS
CHIRURGICALES
'i

,..

etlou

hypertension porlale, insuffisance respiratoire (VEMS infrieur


1.000 ml/s), insuffisance cardiaque stades ill ou lV.
Localement : adhrence l'aorte sur plus de 90" de sa circonfrence,
envahissement tracho-bronchique, azygos ou rcurentiel, diamtre
tumoral suprieur 4 cm, adnopathies cliaques ou susclaviculaires,
lionnaires (Mr" ou M
mtastases viscrales ou

Les autres contre-indications relatives'sont: un ge > 75 ans, une pefie de poids de plus de 10% du
poids de base.
nct ES
ES principal
Les

sont

(abdominale et thoracique), sophagectomie subtotale


empoftant une partie de I'estomac, curage. Anastomose so-gastrique intrathoracique (aprs tubulisation de I'estomac). 2 voies d'abord : abdominale et
thoracique droite ) cancer des tiers moyen et ry
2 voies
G

Z uoi.. OtUord
LEWIS.SANTY

d' abord (abdominale et cervicale).

TRANS.HIATALE

Gsophagectomie subtotale emportant une partie de I'estomac, pas de curage.


Anastomose so-gastrique cervicale (aprs tubulisation de I'estomac) ) 1/3

moyen ou 1/3 infrieur chez les patients ne pouvant pas supporter la

AKIYAMA

thoracotomie.
(Esophagectomie subtotale avec anastomose so-gastrique cervicale, curage
ganglionnaire. 3 voies d'abord : cervicale, abdominale, thoracique ) cancer
du 1/3 suprieur de l'soPhage.

Le curage ganglionnaire est habituellement constitu de2 champs: abdominal et mdiastinal. Pour
les cancers du 1/3 suprieur, on ajoute un curage ceryical'
le
Rarement, on peut raliser un so-pharyngo-laryngectomie emportant l'sophage, le pharynx,
(de
moins
oRL
avec
envahissement
rl3
suprieur
>
larynx. Une trahostomie dfinitive est ralise
en moins ralise).

56

KB HEPATo-GASTRo-ENleRoloclE - cHIRURGIE DIGESTIvE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE

Y/

..!

Sans thoracotomie : laparotomie,


cervicotomie. Anastomose cervicale

,.t7

Gastrolyse : section du ligament gastro-colique


et tubulisation de l'estomac. La partie grise part

avec la pice opratoire

\\\
I

Lewis-Santy : thoracotomie droite,


laparotomie. Anastomose intrathoracique

La morbidit est

importante : hmorragie, fistule


anastomotique, insuffisance respiratoire, infection

pulmonaire...
La mortalit se situe entre 5 et l0o.
La surr,'eillance post-opratoire ne doit pas oublier le terrain
(alcoolisme *] et autres cormobidits frquentes)

)ice sophagectomie

- ::rcer (flche)

:..-tion so-gastrique (notez la difference de plis).


:.:

reproduil avec I'aimable outorisation du pr. Lavergne-Slove

3. Radiothrapie et chimiothrapie
. Radiothrapie seu/e
-1'a pllls d'indication dans le cancer de 1'sophage, que ce soit en noadjuvant ou en adjuvant de
- ,irurgie.
. . les patients ayant une contre-indication la chimiothrapie et ne pouvant donc pas bnficier
:.: association radio-chimiothrapie peuvent avoir une radiothrapie exclusive.

3,

''

-.--l
_

=,,

II

Elle est contre-indique en cas de prsence d'une fistule oeso-bronchique ou


trachale +++

oeso-

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

57

ESffi'{t{GE SstfiAC

- FEilil I5U - Cl$Gm

mEF}iilniGG

5.3.2. ChimiothraPie seule

ou I'oxaliplatine, les taxanes"'


Les drogues utilises sot le 5-FU associ au cisplatine

mtastatiques en bon tat gnral'


La chimiothrapie seule peut tre utilise chez les patients

la chirurgie) pour les


Elle peut galement tre propose en noadjuvant (2 cures avant
des ganglions envahis sur la
d'emble et ayant
adnocarcinomes et en adjuvant chez un patient opr
pice opratoire.

5.3.3. Radio-chi m iothraPie

mtastases mais non rscables ou avec une contreDevenu le traitement de rfrence des cancers sans
conformationelle de 50 Gy en 5 semaines
indication chirurgicale. Elle associe une radiothrapie
et de 5-FU'
avec une chimiothrapie base de Cisplatine

une chirurgie permet d'amliorer la


chez cerlains patients non rpondeurs la radio-chimiothrapie,
morbidit augmente'
sur-vie en augmentant le contrle local au prix d'une
et donc d'amliorer la dglutition'
La radiothrapie palliative permet de rduire la taille de la tumeur
avec de la chimiothrapie acclre
Elle agit cependant d"* ; dlai de 4 6 semaines. L'association
1' am lioration des sYmPtmes.
bronchique +++
Elle est contre-indiqo".tt cas de prsence d'une fistule

5.4. Traitement palliatif et soins de confort

i-

dans 50% des cas' En premier lieu'


Le a une impoftanc" fondu-entale pour ces cancels non oprables
la nutition entrale 1+++) ou parentrale
o Traitement de la douleur, soins de bouches, traitement d,une mucite
. Sialorrhe : scopolamine, linitation des apporls liquidiens
r Hoquet'. benzodt'azpine, nifdipine, neuroleptiques
. Traitement des complications infectieuses"'
. Traitement endoscopique si besoin : pose de prothse +++

5.5. Evolution

(en lgre augmentation depuis 10 ans)' Les


Enre 5oet 10% de suruie 5 ans tous stades confondus
Les fotmes sans atteinte ganglionnaire ont une suwie
formes mtastatiques ont une survie quasi nulle.

d'environ25o5ans.

5B

KBHEPATo-GASTRo-ENTERoLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTCIMAC.. ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE

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KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE. CHIRURGIE

DIGESTIVE 59

CESOPHAGE I ESTOMAC - ITEM 152 - CANCER DE CESOPHAGE

VI. SURVEILLANCE D'UN CANCER DE L'GSOPHAGE


6.1. Aprs un traitement curatif
Il ne se conoit que chez 1es patients pouvant

.
o
.
.

encore bnficier d'un traitement complmentaire.


Clinique : examen tous les 3/6 mois pendant au moins 3 ans'
Paraclinique : selon les quipes, les protocoles et les symptmes. Une FOGD doit tre ralise
tous les 1 2 ans en cas de traitement conselateur ou d'EBO persistant.
Penser au sevrage tabagique et alcoolique -l-**

Dpister les autres cancers : RXT /an, examen ORL/an +++

6.2. Aprs un traitement palliatif

Examens cliniques et complmentaires selon les symptmes +++


Pas de sevrage forc de l'alcool et du tabac'

Rfrences/Gonfrence de consensus :
. Cancer de 1'sophage - Thesaurus-de cancrologie .2007 . www.snfge.org
o Mariette C. et al. Therapeutic strategies in oesophageal carcinoma: role of surgery
modalities. Lancet Oncol. 200'7:,8: 545-53

60

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURG E DIGESTIVE


I

and other

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM ,I52 - CANCER DE CESOPHAGE

5000 cas par an.


Toute dysphagie doit tre explore par une EOGD
Mauvais pronostic : l0% de sulie 5 ans.

Diagnostic positif : EOGD avec biopsies

Exploration : TDM thoraco-abdominale, pan-endoscopie ORL, cho-endoscopie sophagienne, PETscan

Terrain : BHC, EFR, Cardiologie...

types histologiques

:ugmentation)

carcinome pidennode (1/3 suprieur) et adnocarcinome sur EBO (en


I /3 infrieur)

Contre-indications Ia chirurgie

o
.
o

Envahissement local : aortg bronche, trache, rcurrent


Terain trs altr (cardiaque, respiratoire, hpatique)

Indications

.
.

.
.

a
a

Mtastases

) rsection endoscopique et chirurgie si tumeur infiltrante


T2-Tl N0 : chirurgie seule +/- CT noadjuvante (2 cures de 5FU-Cisplatine) si pN+ et bon tat

T1NOm1 ou m2
gnral

' T1-T2 Nl T3N0 : traitement noadjuvant par RCT puis chirurgie


"

T3Nl ouT4N0-N1

Epidermodes > RCT exclusive. En cas de persistance tumorale aprs la RCT, on peut
proposer une chirurgie de rattrapage
Adnocarcinome > CT ou RCT noadjuvante puis chirurgie.
Gsophage cervical : RCT +++Patients non oprables ) radio-chimiothrapie
Stade

IV

chimiothrapie

Traitement symptomatique et palliatif :


. Renutrition +. Pose de prothse pour traiter la dysphagie / une fistule oeso-bronchique

-es zr$s la question :


. Exploration du terrain (alcool

r
.

tabac)

Recherche d'un cancer ORL associ +++


Prise en charge nutritionnelle

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RU RG E
I

D IG

ESTIVE

61

- ITEM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN


CESOPHAGE / ESTOMAC

I. INTRODUCTION
Lerefluxgastro-sophagien(RGo)corespondaupa.Ssaged,unepartieducontenugastriquedans
souvent asymptomatique'
phnome1" niV.iJgiq". ,i"i ".it^" Ott
d,un
entrane
s,agit
1,sophage.
gurtro-..soihugien lorsque ce phnomne
,.rT:'^j:-:.l.rt
,.
utilise
on
clinique,
pratique
En
dans la
rrquent (prvarence s - 4s %

'

; ll :"
1:,';;t:tn'1,r'J::';,i'#':tt:fiiliiortn".
important de consultations et
.r,r,i--" tt t gtt" un nmbre
volutio"
population adulte), son

"r,

e prescriptions mdicamenteu.ses' r^- rrn

'ption d'explorations

-,on.e maio
Lediagnosti"a"ncoestcliniquedansunegrandemajoritdecas;laprescrt
comgrl3ations' dont ra prus
gu RGg :.,._1: dpister 19s
l'adnocarcinome de
n'"J1,"","ffi':",;5:"1g"
y*roprr"i", J,", prcancr*" i"i pteoitpott
de
proccupant.

symptmes
,'uruJt qui consultent pour des
no*u'"'*
".t-i,"iriolru.t
pu''i'tit'
imporlunt,
donc
Il est
complmentatres
et de t"tt' ftopo"r les explorations
ceux riique a" ."*pri""'l*s

l,sophage.
RGo, d,identif,rer

de cette affection.
en raison du caractre chronique
traitement
le
est
majeur
enjeu
L,autre

ncessaires'

62

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

- CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN

SYNOPSIS
Le reflux gastro-sophagien est une pathologie trs frquente qui entrane de

nombreuses

consulations, notamment en mdecine gnrale, et peut tout fait ;faire I'objet d'un dossier aux ECN.
Pour cette question, ilfawt :
'/ Savoir quels sont les symptmes du RGO car ils sont trs spcifiques, et permettent donc
d'tablir le diagnostic ds I'interrogatoire

'/

Connare les signes extra-digestifs qui per:ent rvler un RGO et faire pratiquer

'/
'/

xp lor atio

cles

s c omp l me nt air e s
Connatre les complications clu RGO

Savoir quels malades it faut prescrire wne endoscopie so-gastro-duodnate (EOGD) ;


c'est le point le plus important de cette question. En ef;t'et, I'EOGD sert dpister les
complications du RGO, qui ne sont pas prsentes cheztotts les malades ayant des sttmptmes
de RGO.II faut donc identifier les malades risqwe de compliccttions pour qu'ils aient r,tne

'/

endoscopie.
Connatre les rares indications de pH-mtrie sophagienne et scwoir que les autres examens
complmentctires n'ont altcune place dans la prise en charge cliagnostique er rhrapeuique

'/

initiale du RGO
Connatre AVEC LA POSOLOGIE le traitement de premire intention dtt RGO (compliqn
ou non), e les principes du traitemenl aLt long cours (maladie chroniclue)

pourrait \re un patient qui consulte pour pyrosis - il faudrait alors discuter
f),indication de I'EOGD et dtailler le traitement -, et qui revient l5 ans aprs avec un
LIn dossier < classique >

ilnocar.ginome de I' ce s ophag

D'autre part, la question du programme inclut


Itiatale est

<

diagnostiquer une hernie hiatale >. La hernie


Ses mcanismes et son diagnostic sont

facteur ./avorisant, mais non obligatoire de RGO.


eqliqus dans ce chapitre.
ttn

II. PHYSIOPATHOLOGIE

\ l'tat physiologique, il existe une barrire la jonction ceso-gastrique permettant d'viter la


:':rnonte du contenu gastrique dans l'sophage, constitue par :
o Le sphincter infrieur de l'sophage (SfO), sphincter musculaire lisse occupant les 4 derniers
cm de l'sophage
a
L'angle de His, form par 1a jonction entre le cardia et la grande courbure gastrique
a
Les piliers du diaphragme, qui fbrment une pince autour du sphincter infrieur de l'sophage.
hez tous les sujets, en priode post prandiale, il existe un RGO physiologique : une partie du contenu
-:strique passe dans l'sophage travers le cardia. Ce phnomne est asymptomatique.
--

-: RGO pathologique est secondaire une dfaillance anatomique ou fonctionnelle de la barrire


: lLre la jonction so-gastrique. Le phnomne de reflux est alors plus frquent etlou prolong. Les
,'.trptmes du RGO sont secondaires I'agression de la muqueuse sophagienne par la scrtion
--,strique (acide + pepsine).

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

63

=ShlAGE/ESTOMAC-|TEM280-REFLUXGASTRO.CESoPHAGIEN

Dfinition : Protrusion, petmanente ou intermittente, d'une parlie de l'estomac

dans

le thorax travers le hiatus sophagien du diaphragme

un
Attention : la hernie hiatale n'est ni ncessaire ni suffisante pour expliquer
RGO !!

Hernie hiatale Par roulement

Hernie hiatale Par glissement

Plus rare : 15 o des cas


Le cardia reste intra-abdominal, la grosse
tubrosrt gastrique forme une poche intrathoracique
Risque spcifique : tranglement herniaire+

des cas
La plus frquente : 85
Le cardia est intra-thoracique

nRNe
HIATALE

HH par glissement : Le cardia


est signal Par la flche

HH par roulement : Le cardia


est signal Par la flche

de 1'sophage
Troubles moteurs sophagiens avec hypotonie du sphincter infrieur

AUTRES

Ralentissement de la vidange gastrique


Augmentation de la pression intra-abdominale : obsit, grossesse

III, CLINIQUE

f. O*g""rt"

d. RGO est le plus souvent un diagnostic d'interrogatoire'

mais
Les signes typiques sont trs spcifiques et permttent le diagnostic.
signes moins spcifiques- atypiques'

il existe galement

Ilfautconnatrelessignesextra-digestifsquipeuventrvlerunRGo
faire pratiquer une endoscopie
I1 faut rechercher les signes doalare qui doivent

64

KB

EPATO.GASTRO.ENTEROLOG

E - CH I RURGI E

IGESTIVE

des

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN

Signes d'interrogatoire, trs spcifiques, permettant de retenir le diagnostic de


RGO sans examen complmentaire

Attention : ceci ne veut pas dire que 1'existence de ces signes dispense toujours
de faire une endoscopie. Celle-ci reste indispensable en cas de signes d'alarme !!
SIGNES
TYPIQUES

Deux signes typiques :


. Pyrosis : brlure rtro-sternale ascendante
. Rgurgitations acides : remonte du liquide gastrique acide, peru
comme < brlant >> jusqu'au pharynx, sans effort de vomissements

postural : aggravation/dclenchement des symptmes par le dcubitus,


I'antflexion : << signe du lacet >
Et/ou post prandial + +
Caractre

SIGNES
ATYPIQUES

Ce sont des signes plus sensibles mais moins spcifiques


Dou leurs pigastriques
Nauses

.
.
.
.

Eructations
Syndrome dyspeptique - sensation de lourdeur pigastrique avec
douleurs post prandiales

1) Manifestations

SIGNES
EXTRA.
DIGESTIFS

.
.
.

ORL

Laryngites rptition, avec rythme de la margelle postrieure ++


Enrouement chronique
Otalgie

2) Manifestations pulmonaires :
. Toux chronique, prdominance nocturne

.
.

Asthme
Pneumopathies rcidivantes, par micro-inhalation bronchique de liquide
acide

3) Manifestations cardiaques :
. Douleurs thoraciques pseudo-angineuses

SIGNES
D'ALARME

A rechercher systmatiquement, car ils doivent faire pratiquer une


endoscopie sogastroduodnale :
. Terrainalcoolo-tabagique

.
.
.
.

Dysphagie

Altration de 1'tat gnral (amaigrissement ++)


Hmoragie digestive
Signes d'anmie (si prsents, prlever une NFS)

IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES


L'endoscopie sogastroduodnale est toujours I'examen complmentaire
intention dans le bilan d'un RGO. Elle n'est pas systmatique.
Son but est de rechercher les complications du RGO.
La pH-mtrie sophagienne est un examen de deuxime intention.
Le transit sogastroduodnal et la manomtrie sophagienne n'ont pas d'indication

-:-rr

dans la prise en charge diagnostique du RGO.


seule indication est le bilan avant traitement chirurgical du RGO (voir chapitre < traitement >).

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 65

CESoPHAGE/ESTOMAC-|TEM280-REFLUXGASTRo.CESoPHAGIEN

4.1 .

L'endoscopie sogastroduodnale

@signesatypiquesouextra-digestifs,ellepermet
quand elle met en vidence une sophagite
le diagnostic positif de RGO
(1 fois sur 2)

Une endoscopie normale n'limine pas le diagnostic de

RGO !!

2INTRTS

2)PermetderechercherlescomplicationsduRGO,plusfrquentesapres

Age > 50 ans


Prsence de signes

INDICATIONS

fr*t

.
.
.
.
.

d'alarme

Dysphagie

Amaigrissement
Hmorragie digestive
Anmie
Douleurs nocturnes

Signes atypiques
Signes extra'digestifs

(soit
Echec du traitement chezun patient ayant des signes typiques

persistancedessymptmesmalgrletraitement,soitrcidivedes
iymptmes &s l'arrt du traitement)

ic

voluant depuis plus de 5

attqr-lu*E'

Endoscopie so'gastro-duodnale
EndobrachysoPhage

Vahedi
Clich reprouft avec l'imable autorisntion du Dr Kouroche

66

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURG E DIGESTIVE
I

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO.CESOPHAGIEN

4.2. La pH-mtrie sophagienne


Examen ralis en ambulatoire sur 24 heures
Arrt des inhibiteurs de la pompe protons 8 jours avant 1'examen,
et des anti-H2 48 h avant I'examen
Patient a jeun
Mise en place d'une sonde calibre, par voie nasale (comme une sonde
naso-gastrique classique), dont I'extrmit munie de capteurs, est laisse
en place dans 1'sophage pendant 24 heures, et relie un botier

TECHNIQUE

touches

Le patient signale I'aide de touches les heures des repas, de coucher et


de lever, ainsi que les pisodes de pyrosis, de douleurs thoraciques, de
dysphagie, de rgurgitations, de nauses et de toux (carnet de
symptmes) - marqueur d'vnements
Le botier est rcupr aprs les 24 heures d'enregistrement
Le trac du pH sophagien est ensuite corrl aux symptmes rapports
par le patient

INTERPRTATION
DES RSULTATS

Mesure la dure totale du reflux (0% de I'enregistrement pH < 4)


Recherche une corrlation entre les symptmes allgus et 1'existence
d'un reflux acide authentifi par I'enregistrement
Les rsultats normaux de la pH-mtrie ne sont pas connatre pour

I'ECN

Attention: toujours en deuxime intention,

aprs I'endoscopie

cesogastroduodnale

INDICATIONS

Symptmes atypiques ou extra-digestifs avec endoscopie


sogastroduodnale normale

Symptmes rsistant au traitement mdical

Bilan pr-opratoire d'Lur RGO si endoscopie normale

.l 3. stratgie diagnostique devant un reflux gastro-sophagien


--:tique, 3 srtuations cliniques sont diffrencier (RMO)
51'mptmes typiques
ET
Age < 50 ans
ET
\h:ence de signes d'alarme

\z
I

Pas d'examen
m

plmentaire, traitement
d'emble

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 67

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280. REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN

VI. EVOLUTION
Le RGO est une maladie chronique.
Aprs 10 ans d'volution, deux tiers des patients
traitement soit continu, soit intermittent.

se

plaignent de symptmes persistants, ncessitant un

Les patients ayant une sophagite svre ont plus de rechutes symptomatiques, et plus

de

complications.

VII. COMPLICATIONS

n.r*

tu grande majorit des cas, le RGO est une pathologie bnigne n'entranant pas de lsions

sophagiennes svres, mais pouvant altrer la qualit de vie'


Les complications du RGO sont :
o L'sophagite, svre ou non, et ses complications propres

o
.

La stnose peptique
L'endobrachysophage qui peut voluer vers 1'adnocarcinome de l'sophage.

Attention

Toutes ces complications sont diagnostiques par I'endoscopie

so-

gastro-duodnale. Les cmplications du RGO sont plus frquentes aprs 50 ans : c'est la
raison pour laquelle tout patient de plus de 50 ans ayant un RGO DOIT avoir une
endoscopie so-gastro-duodnale.

.
.

Lsions muqueuses dbutant au tiers inferieur de l'sophage


2 lsions lmentaires : rythme, pertes de substance

Classification

.
.

de.s

sophagites

Pas de classification consensuelle

Il faut distinguer:
Les sophagites non svres : pertes de substance non

circonfrentielles
Les sophagites svres : perles de substance circonfrentielles

(ESOPHAGITE
PEPTIQUE

Pas de biopsies systmatiques


Attention : les lsions d'sophagite svre constituent un facteur de risque de
difficults de cicatrisation, de rechute et de complications type stnose peptique et
endobrachysophage -> prvoir une endoscopie de contrle aprs traitement
d'une sophagite svre afin de vrifier la cicatrisation des lsions muqueuses
(cf. question traitement)

Endoscopie so-gastro'duodnale
A gauche : (Esophagite non svre
A droite : stnose peptique

Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr Kouroche Vahedi

6B

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RGI E DIGESTIVE
I

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN

Diminution de calibre du bas sophage, secondaire au reflux acide

Clinique

Le symptme dominant est la dysphagie

STNOSE
PEPTIQUE

Le diagnostic est fait par l'endoscopie sogastroduodnale qui met en vidence


une stnose du bas sophage centre et rgulire.

Attention : faire des biopsies de la stnose pour liminer un cancer

Dfinition:
Elle est histologique : il s'agit d'une mtaplasie glandulaire: remplacement de
1'pithlium malpighien du bas sophage par un pithlium dit < spcialis > de

type intestinal

Diagnostic

ENDOBRACHY.
(ESOPHAGE
(EBo)
ou
i:;

,,;,

MUQUEUSE DE
BARRETT >>

suspect sur l'endoscopie : retrouve une muqueuse d,aspect glandulaire


tendue au dessus de la jonction so-gastrique (l'EBo a un aspect
macroscopique orang, alors que la couleur normale de la muqueuse
sophagienne est gris-rose)
confirm par I'anatomopathologie : biopsies +++

Attention

EBO_= tat prcancreux : risque d,adnocarcinome de l,sophage


x 30 40 par rapport la population gnrale
Squence : mtaplasie intestinale -_> dysplasie de bas grade __>
dysplasie de haut grade -+ carcinome in situ -> adnocarcinome

invasif

Tout aspect endoscopique compatible avec un EBo doit tre biopsi +++
(biopsies tages) pour rechercher de la dvsnlasie

Endobrachy-sophage
A gauche (flches blanches)

muqueuse malpighienne normale.


A droite (flches noires)
muqueuse glandulaire cardiale.
Entre les 2 (pointills) ) prsence
muqueuse glandulaire
intestinale ) EBO
Clich reproduit grce I'aimable
P r. Lav er gne - S lov e

autoris atio n du

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 69

r"
I

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO.CESOPHAGIEN

VIII. TRAITEMENT
8.1. Objectifs du traitement

.
.

Chez tous les patients : soulagement des symptmes, retour une qualit de vie normale

ET
Chez les patients ayant une sophagite non svre (ou n'ayant pas d'indication d'endoscopie),
la cicatrisation des lsions endoscopiques ne fait pas partie des objectifs thrapeutiques.
Chez les patients ayant une sophagite svre : cicatrisation de lsions endoscopiques (car le
risque de rcidive et de complications est alors trs lev).

8.2. Mesures hygino-dittiques et traitement mdicamenteux


8.2.1 Mesures hygino-dittiques et posturales
Seule la surlvation de la tte du lit a fait la preuve de son efficacit. Les autres mesures (arrt de
l'alcool, arrt du tabac, perte de poids en cas de surcharge pondrale) n'amliorent pas les
symptmes de RGO mais sont < bonnes powr la sant > de faon gnrale.

8.2.2. Traitements mdicamenteux


Les anti-acides sont des agents neutralisants courte dure d'action
(

"ANTI.ACIDES
ET ALGINATES

heure) :
. Soit anti-acides seuls
. Soit anti-acides + protecteurs : alginates

Efficacit limite sur les symptmes de RGO, aucune efficacit sur la


cicatrisation des lsions d'sophagite
Indiqus pour utilisation <. la demande >>' au moment des symptmes
Les anti-acides doivent tre pris distance des autres mdicaments (diminution
de I'absorption intpstinale des mdicaments)
Exemples:
. Alginate : Gaviscon

@,

sachet x 3/jour aprs chacun des principaux


repas, et au coucher si besoin, et en cas de pyrosis ou rgurgitation acide
@,
I cuillre soupe x 3/jour aprs chacun des
Anti-acide : Maalox
si besoin, et en cas de pyrosis ou
coucher
au
principaux repas, et

rsursitation acide
Activit anti-scrtoire par blocage du transporl gastrique du proton [H+] par
I'ATPase

(lH.l,[K.])

Effet anti-scrtoire rapide et prolong


Effcacit suprieure toutes les autres classes thrapeutiques sur le contrle
INHIBITEURS
des symptmes du RGO et la cicatrisation des lsions d'oesophagite
DE LA POMPE A Peu d'effets secondaires
PROTONS
(lPP)
Tous les IPP existent en deux dosages : on parle de < demi-dose >> et de < pleine
dose >. Aucun IPP n'a fait la preuve de sa supriorit par rappofi aux autres dans
le traitement du RGO
Exemples

.
.

70

@)

10 mg/jour
IPP demi-dose : omprazole (Mopral
o)
20 mg/jour
IPP pleine dose : omprazole (Mopral

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGI

E - CHI RURGI E DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX


GASTRO-CESOPHAGIEN

8.3. Traitement chirurgical du RGO


But : reconstituer une barrire anti_reflux
Principes du traitement chirurgical
. Abord clioscopique: gold standard

3 temps opratoires

Rduction d'une ventuete hemie hiatale: abaissement


de
l' sophage intra_thoracique
Rapprochement des piliers du diaphragme, afin
de serrer

TECHNIQUES

1'sophage

confection d'une valve anti-reflux par < manchonnage


> du bas
sophage par la grosse tubrosit gstrique (:
fundoplicature)
Deux techniques possibles (: 2 variantes) :
e Intervention de Nissen : valve circuraire ( 360") confectionne
r,aide
de la grgsse tubrosit qui est suture en avant
A. f *ropfrog"
o Intervention de Toupet : hmivalve postrieure ( rB0
suture sur

bords latraux de l'sophage

Indications

tt.
?.

INDICATIONS
ET CONTRE.
IHDICATIONS

'
'

les

Rcidive prcoce des symptmes de RGo l,arrt


du traitement mdicar
(patients dpendants des Ipp) : c'est la meilleure
indicalion
Symptmes persistants malgr un traitement
mdicar bien conduit ; ir
faut alors qie re RGo soit Jment prouv, notamment
par une pH-mtrie
sophagienne montrant une corrltion entre
l-s sympmes et le reflux

Contre-indications :
. Achalasie (cf. question dysphagie)
. Sclrodermie (risque d'aggravation des troubles +++)
' co-morbidits cardiovascuraires, ge : rapporl bnfice/risque
Refaire une endoscopie sogastroduodnale

.
'

BILAN PREOPERATOIRE

valuer

Diagnostic positif si prsence d'une sophagite


Recherche de diagnostic diffrentiel, notament
un cancer ++

Manomtrie sophagienne systmatique


sophagiens

recherche de troubles moteurs

pH-mtrie sophagienne pour authentifier le


RGo si EOGD normale

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 71

CESoPHAGE/ESTOMAC-|TEM280-REFLUXGASTRo-CESOPHAGIEN

':r._'-;.

Toupet'
Fundoplicature : gauche = valve selon Nissen ; droite = valve selon

Mortalit pri-opratoire quasi-nulle


Morbidit 5% :
. complications de toute chirurgie abdominale : infection de paroi,
ventration, complications thrombo-emboliques
. Perforation sopagienne, plaie splnique ou des vaisseaux courls, plaie
du grle

SUITES

Dysphagie
'

:
.

Im

Post-opratoire prcoce frquente (25 - 50 %)


o
Persistante > 6 semaines : 1 - 3
it d'ructer : << gas bloat syndrome >>

8.3. Stratgie thraPeutique


Lors de la strtgie initiale, le traitement

.
.

dpendra

pas d'indication d'endoscopie


de la fiquence des symptmes chez les patients n'ayant
autres
du rsultat de l'endoscopie chez les

cas d'sophagite
Attention : ne pas oublier de prvoir une endoscopie de contrle en
svre

au long cours ou un traitement


terme, il faudra discuter un traitement d'entretien par IPP
chirurgical si les rcidives sont frquentes
le diagnostic (trouble moteur de
Attention : Si chec du traitement par IPP, toujours reconsidrer

A long

l'sophage ?)

72

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURG E DI GESTIVE
I

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN

8.3.1

Il

. Traitement initial

dpend de la prsentation clinique du RGO.

3 situations ont t identifies par la confrence

de

CONSCNSUS.

Symptmes typiques espacs (< 1 / semaine )

Pas d'examen complmentaire, traitement

ET

demande

Age < 50 ans

Exemples

r
.

ET
Absence de signes d'alarme

Slmptrnes typiqeS rapprsehs

ET..

,':
,,,,

,Aee;fl0

>>

<<

la

par anti-acides, alginates ou anti-H2

Gaviscone 1 sachet 3 fois / jour ou


Maaloxo 1 cs 3 fois / jour ou

(> 1 / semaine )

Pas d'endoscopie

ans

IPP demi-dose 4 semaines


(ex : omprazole l0 mg /.iour)

.Ab'siie'de signs, d'alarme

Echec
(Rcidive ou persistance
des symptmes)

Arrt du traitement
et surveillance

1/ Endoscopie haute

2l IPP pleine dose 8 semaines


ex : omprazole 20 mg / jour
Signes atypiques

ET/OU

---.------------

Age > 50 ans

_--___,/

ET/OU

Endoscopie so-gastro-duodnale

Prsence de signes d'alarme


Pas d'sophagite

(Esophagite svre

ou
Gsophagite non svre

t-

I'raitement

pa.IPPV-

pleine dose 4 semaines


ex : omprazole 20 mg i jour

Traitement par IPP


pleine dose I semaines
ex : omprazske20 mg / jour
Endoscopie de contrle apr:s
traitement +++

Pas d'endoscopie de contrle

symptmes extra-digestifs, une endoscopie so-gastro-duodnale est ncessaire. Si elle est


,ale, le traitement dpend des constations. Si elle est normale, la pH-mtrie confirmera le
rstic et le traitement sera IPP pleine dose (20 mg/j) entre 4 et 8 semaines.
s de

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 73

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN

8.3.2. Traitement long terme


Prise en charge initiale

Endoscopie (si non faite)


Adapter le traitement

Arrt traitement sauf si


oesophagite svre

Rechutes frquentes
ou prcoces I'arrt

du traitement

Traitement
intermittent
(mmes modalits que
celles a.vant permis la

rmission initiale)

8.4. Traitement des complications


Attention : touiours traitement oar IPP a long cours
Traitement par IPP au long cours

STNOSE
PEPTIQUE

Di latation sophagienne per-endoscopique


Soit par bougies de Savary, soit au ballonnet hydrostatique
Principale complication : perforation sophagienne

.
.

Traitement par IPP au long cours

Attention : les IPP ne font pas rgresser la mtaplasie

la dysplasie

Surveillance endoscopique, avec biopsies tages de I'EBO, pour dpister la dysplasie

ENDOBRACHY.
(ESOPHAGE

.
.
.

Tous les 2 ans si mtaplasie intestinale sans dysplasie


Plus rapproche si dysplasie de bas grade
Si dysplasie de haut grade
Confirmation par 2 examens diffrents et lecture par 2
anatomopatho logistes indpendants
Si dysplasie de haut grade conltrme : discussion en runion de
concertation pluridisciplinaire d'oncologie digestive : traitement
chirurgical (gold standard), ou traitement endoscopique si contre-

indication chirurgicale

Rfrences/Confrence de consensus

.
r
o

74

Reflux gastro-sophagien de l'adulte : Diagnostic et traitement. Confrence de consensus 1999.


pH-mtrie sophagienne chez l'adulte. Recommandations de Pratique Clinique. SNFGE 2000.
Prescription des examens complmentaires dans le reflux gastro-sophagien chez I'adulte
Rfrentiel d'auto-valuation des pratiques en gastro-entrologie. HAS 2005.
Les inhibiteurs de la pompe protons. HAS 2009 (www.has-sante.fr)

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITM 280 - REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN

Dfaillance anatomique (hernie hiatale) ou fonctionnelle


de la barrire situe la jonction so-gastrique

lnterrogatoire et examen clinique

Signes typiques
Pvrosis

Epigastralgies

Rgurgitations

Nauses

:"-ides

Eructations
Syndrome
dyspeptique

ir

ndrome postural
- aractre post-

, Signes extra-digestifs

Signes atypiques

Signes ORL : laryngites


rptition ++
Signes pulmonaires :l toux

chronique **, asthme


:: :'
Signes cardiques '
douleur pseudo-ansineuse
,

"xandial

t Examens

>

50

-4.ii,si

mentaires

-4-a4alarme.r,.g.1gnes.,ay',pique,

:--cs extia-digestils. RGO > 5 ans iamis


:ior. RGO resiirnt au rrairemeni mdical

:
:

..',ofi"lad'iii6ti.,!,tii:ti,

::ine une complication ou un diagnosric


'=rentiel

Echecr@
-:S ZERTS A LA QUH$T$TN :
o :'endoscopie n'est pas systmatique au cours du RGO = connatre les indications
n Penser voquer le diagnostic en cas de symptomatologie extra-digestive

'
,
.
.

nversement = liminer un diagnostic diffrentiel en cas de symptomatologie atypique,


en particulier pseudo-angineuse => ECG +++
-lernie hiatale par roulement = adresser le patient un chirurgien
\e pas oublier les rgles hygino-dittiques dans le traitement
= surveillance endoscopique +++
=BO
^,1anomtrie et pH-mtrie avant une chirurgie anti-reflux
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

75

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO-DUODENAL

TNTRODUCTTON
SYNOPSIS .............
I. DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
il. PHYS|OPATHOLOG|E .........
2.1. Concept de barrire muqueuse...............
2.2.Facteurs favorisants...............
ilr.

cLtNrQUE..........

3.1. Circonstances de diagnostic


3.2.Examen clinique

.............

IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS


V. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
5.1. Diagnostic positif : 1'endoscopie so-gastro-duodnale ............
5.2. Autres examens complmentaires.........

vt.

coMPLtcATloNS.............

6.1. Complications
6.2. Complications

*,.Vll.

aigus
chroniques

TRA|TEMENT........

7.1*ilraitement de l'ulcre gastrique et duodnal non compliqu .........


7.1 .1 . Prise en charge des facteurs favorisanls...............
7 .1 .2 . Traitement de l'ulcre.:................
7 .1 .3 . Situations particulires et causes d'chec
7 .1 .4. Traitement chirurgical
7 .2. Traitement de l'ulcre gastrique et duodnal compliqu ...........'..'
7.2.1 . Traitement d'un ulcre perfor
7.2.2. Traitement d'un ulcre hmorragique .............
7 .2.3 . Traitement d'une stnose ulcreuse
FIGHE FLASH : Ulcre gastro-duodnal
POUR EN SAVOIR PLUS :
o Prise en charge d'une dyspepsie sous AINS
o Prvention des lsions induites par les AINS
o Le syndrome deZollinger-Ellison

...... 76
..................77
.......77
............... 78
.........'.'.....78
................ 78

.................79
.....79
..................79
...... 80
...... 80
................ 80
.................' 81
................. 82
..........82
..................... 83
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...........'.8J

'.'.'.'.'........'..84
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...............'..86
.............'...87
............... 88
.....'

'.90

....... 90
.........91

L'ulcre gastrique ou duodnal est une perte de substance atteignant la musculeuse.


Autrefois pathologie frquente, son incidence est en nette diminution depuis une quinzaine d'annes ;
l'ulcre duodnal reste plus frquent que I'ulcre gastrique. Du point de r'-ue tiopathognique, I'ulcre
gastro-duodnal est li un dsquilibre entre les facteurs d'agression et les facteurs de protection de
la muqueuse ; 2 agents ventuellement associs - sont I'origine de la trs grande majorit des
ulcres gastro-duodnaux : Helicobacter pylori et I'aspirine ou les anti-inflammatoires non
stroidiens (AINS).

76

KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE

cHIRURGIE DIGESTIvE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO-DUODENAL

La symptomatologie clinique est souvent peu spcifique, la douleur ulcreuse typique tant
assez rare, et 1'ulcre gastrique ou duodnal peut tre dcouvert fortuiterlent ou lors d'une

complication (hmonagie ou perforation principalement). L'endoscopie est I'examen-cl du


diagnostic ; elle est systmatrquement associe des biopsies antrales et fundiques la recherche
d'Helicobar:ter pllori, et des biopsies multiples de I'ulcre s'il s'agit d'un ulcre gastrique, afin
d'liminer un cancer.
Le traitement d'un ulcre gastrique ou duodnal repose sur :
. L'radic ation d' Helicobac'ter p\lori s' rI est prsent.
. Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) pour une dure variable selon les cas.
. L'ant des facteurs favorisants : aspirine et/ou AINS.

SYNOPSIS
L'ttlcre gastrique ou duodnctl est une perte de substance atteignant la ntuscttleuse ; il est
,liffrencier des rosions, abrasions et exulcrations clui sont plus superficielles et n'atteignent donc
pas la musculeuse. Si la physiopathologie gnrale reste la mme (dsquilibre entre agression et
'trotectiort de la muqueuse), la part des J'acteurs tiologiques s'est nettement modifie ces dernires
.utnes: la prvcrlence des ulcres lis Helicobacter pylori a diminu, au profit des ttlcres lis
'ctspirine et aux Allfs.
Ert ccrs de dossier d'ulcre gcrsrrique ou duodnal, il ne.faudra pas oublier :

.
.

.'
,
.
:

D'voqtter le diagnostic (symptomatologie pas forcmen typique).


D'e-flectlter une endoscopie digestive haute - examen-cl du diagnostic - et d'r- associer des
biopsies antrales et fundiclues la recherche d'Helicobacter ptlori et des biopsies de I'ulcre

s'il s'agit d'un ulcre gctstriclue.


D'abquer de principe (et particttlirement dans certaines sitwations) les diagnostics
dffirentiels.
De drouler les 3 lments du trai?ement : rodication cl'Helicobacter pylori, IPP et arrt rJes
facteurs Javorisants (AINS ou aspirine).

L'endoscopie de contrle en cos d'ulcre gastrique, afin de procder cles nouvelles biopsies et
d'exclure formelleruent un cnncer.
:tr des raisons de mmorisation, nous vous conseillons d'apprendre ce chapitre en retenant d'une
''[ Lttl << lronc comnTLtn > aux ulcres gostriques et duodnaux et, d'aulre parl, les dffirences -

''ios minimes

erltre les 2 (cf . Jiche flash).

DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
L'ulcre est une perle de substance de la paroi digestive atteignant la
musculeuse. Lors de la gurison se constitue une cicatrice sclreuse.
DEFINITION

EPIDEMIOLOGIE

A I'inverse,

les rosions (appeles aussi abrasions, ou exulcrations), plus


superficielles, n'atteignent pas la musculeuse et ne laissent pas de cicatrice en
urissant.
Prvalence de la maladie ulcreuse gastrique et duodnale : B%
Incidence en diminution depuis le dbut des annes 1990

Ulcre duodnal plus frquent que I'ulcre gastrique (4/1 cas respectivement)
Ulcre duodnal : prdominance masculine (sex-ratio : 3/l)
Ulcre sastrique : sex-ratio 1

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVF

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO-DUODENAL

II. PHYSIOPATHOLOGIE
facteurs d'agression de la
L'ulcre gastro-duodnal est d un dsquilibre entre les
protecteurs (la << barrire muqueuse >)' Les
muqueuse (la scr"tion acide gastrique) et les facteurs
le bulbe, o le pH est encore acide. En aval, les
ulcres duodnaux sont le plu, *orr,reit lcaliss dans
gastrique'
sels biliaires neutralisent la scrtion acide

2.1. Goncept de barrire muqueuse


Le terme de << barrire muqueuse

regroupe plusieurs mcanismes de dfense de la


de 1a scrtion acide gastrique
muqueuse gastrique et duodnale contre l'agressivit
par les
de
. Laprsence de la couch" ,.rperftielle mucus, dont la production est stimule
>>

prostaglandines

Le rettorrrellement de 1'pithlium de surface


et d'oxygne aux cellules de
La vascularisation -.rqrJrrr", qui permet l'apporl de bicarbonates

la muqueuse subissant 1'agression acide'

2.2.

acteurs favorisants

est favoris par plusieurs facteurs :


Le dsquilibre scrtion acide - facteurs protecteurs
. n premier lieu l'infecti on' Helicobacter pylori
a
La prise d'AINS et asPrtne
(le vrai' cl infra, pas I'angoisse Prcdant
a
Dans une bien moindie mesure le tabac et le stress

l'EcN...)
d'Helicobacter pylori (11P) sont

ffinaturelle

dtaiiles dans le chapitte (( gasffltes

*q

))

la muqueuse gastnque'
Bactrie spirale Gram ngatif qui colonise
.r,t uinuniune [astrite chronique voluant vers l'atrophie'
Prvalence en France : 3070
Les diffrents moyens de diagnostiquer l'infection
dtaills dans le chapitre < gastrite >>'

Helicobacter pylori sont

HPestunfacteurfavorisantdel,ulcreselondesmcanismesdiffrents
gastrique :
suivant qu'il s'agit d'un ulcre duodnal ou
HELICOBACTER Ulcre duodnal
PYLORI
piJr.n". d'une gastri te Helicobacter pylori

dans 907a des cas

Gastriteprdominanceantrale,avechyperscrtionacideparlescellules
paritales fundiques.

le dveloppement de
L;urrgr,'"notion de I'acidit dans le bulbe entrane
secondairement par
etuituri" gastrique dans le bulbe, qui peut tre colonis
de mtaplasie gastrique'
Hp. L'ulcre bulbaire se dveloppe sur cette zone
Ulcre gastrique

prJ*.n. d'un gastri Te Helicobacter pylori dans 80 7o des cas


) pas.d'hyperacidit, mais
Gastrite chronique atphique antrale ei fundique
fuinf".t" de la arrire muqueuse responsable de I'ulcre
Prvalence en diminution + +

78

KB

RU RGIE DIGESTIVE
EPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHI

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO.DUODENAL

Les AINS et I'aspirine inhibent la cyclo-oxygnase (COX), principale


enzyme implique dans la synthse de prostaglandines et de la thromboxane
A2.
Ils entranent des rosions etlou des ulcres gastriques et duodnaux.
Leur toxicit gastro-duodnale est due principalement la diminution de
synthse des prostaglandines qui jouent un rle imporlant dans le maintien
de la barrire muqueuse, mais galement des mcanismes vasculaires.
La prvalence des ulcres gastro-duodnaux secondaire la prise d'aspirine et

d'AINS est en nette ausmentation.


Tabac : par augmentation de la scrtion acide. Le tabagisme retarde la
cicatrisation des ulcres duodnaux.
Stress : uniquement chez les patients hospitaliss en ranimation

III. CLINIQUE
3.1. Circonstances de diagnostic
Elles sont les mmes quel que soit le sige de I'ulcre (gastrique ou duodnal).
Sige : pigastrique

LA DOULEUR
ULCEREUSE
TYPIQUE

Douleur type de crampe, de < faim douloureuse >


Horaire : post-prandiale tardive, rythme par les repas, noctume
Douleur soulage par l'alimentation, les anti-acides, le lait et les alcalins
Priodicit classique (mais rare) + + : les crises douloureuses post-prandiales
durent pendant 2 4 semaines, puis disparaissent pendant plusieurs semaines ou
mois.

La douleur ulcreme tvoique n'est en fait retrouve que dans 1/3 des cas.
Les plus frquentes en pratique clinique (> 507o des cas)

DOULEURS
ATYPIQUES

DIAGNOSTIC
FORTUIT

DIAGNOSTIC
DEVANT UNE
COMPLICATION

Douleurs type de brlures, de crampes


Pas de priodicit, horaire vanable
Sige pigastrique le plus souvent

L'ulcre gastro-duodnal peut tre diagnostiqu fortuitement lors d'une


endoscopie digestive ralise pour une autre indication.
Il est alors asymptomatique.
Perforation : tableau de pritonite
Hmorragie : hmatmse etlou mlna
Anmie par carence martiale.
Stnose : vomissements/into1rance alimentaire
Les complications sont dtailles plus loin dans le chaoitre

:i 2. Examen clinique

' .:n'ogatoire recherchera

toujours une prise d'AINS ou d'aspirine + + + ainsi que les autres

: -"rs favorisants dont le tabagisme.


Recherche une altration de l'tat gnral (poids

Palpation abdominale
Palpation des aires ganglionnaires

II
)I

Recherche

d.arguments
poo."o' cancer

TR : recherche de mlna
L'examen physique est normal en cas d'ulcre gastro-duodnal non compliqu.

KB

H E

PATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RURG E
I

IGESTIVE

79

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO-DUODENAL

IV. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS


Les diaenostics diffrentiels suivants seront voqus devant une douleur pigastrique rcidivante

.
.
.
.
'

Cancer de l'estomac, du pancras


Colique hpatique
Douleur pancratique (pancratite chronique ++)

Angor
DYsPePsie.

Douleur ou inconfort localis(s) la partie haute de l'abdomen, chroniques ou


rcunents
< ngative >r qui n'atteint pas le niveau de
pesanteur,
ballonnements, nauses)
prcoce,
douleur : satit

(Inconfort: sensation subjective


DYSPEPSIE

Post-prandiale
Le plus souvent d'origine fonctionnelle : I'endoscopie est normale

Fait partie des troubles fonctionnels intestinaux dans la classification de Rome

lll

V. EXAMENS GOMPLEMENTAIRES
5.1. Diagnostic positif : I'endoscopie so-gastro-duodnale
L'endoscopie so-gastro-duodnale permet de poser le diagnostic d'ulcre gastrique ou duodnal.

ATTENTION !!!
Le principal problme pose devant la dcouverte en endoscopie d'un ulcre GASTRIQUE est
le diagnostic diffrentiel avec un cancer gastrique (adnocarcinome ou lymphome). En effet,
le cancer gastrique peut se prsenter en endoscopie sous la forme d'un ulcre.

C'est |a raison pour laquelle il faut toujours raliser des biopsies multiples des berges d'un
ulcre gastrique pour s'assurer qu'il ne s'agit pas d'un cancer ulcr, et il faut vrifier la
cicatrisation de tout ulcre gastrique par une endoscopie de contrle aprs traitement (les
premires biopsies peuvent tre faussement ngatives, notamment s'il y a beaucoup
d'inflammation).

point avec le risque de dveloppement de cancer gastrique sur


ulcre gastrique : il s'agit d'ailleurs plus d'un risque de cancer sur la gastrite chronique sousI1 ne faut pas confondre ce

jacente que d'un ulcre cancris.


gastrique !!l
Quoi qu;il en soit, I'attitude est la mme : toujours biopsier et contrler un ulcre

l'inverse, il n'est

pas ncessaire de biopsier un ulcre duodnal car

il ne s'agit jamais d'un

cancer.

ENDOSCOPIE
(ESO-GASTRO'
DUODENALE

Permet le diagnostic positif d'ulcre :


perte de substance ronde ou ovalaire, fond blanc, bords rguliers,
entour par un bounelet muqueux dmateux avec plis convergents.
(aspect commun aux ulcres gastriques et duodnaux).
Prcise le sige de l'ulcre : estomac ou duodnum (bulbe + + +), antre ou
fundus, face postrieure ou antrieure du bulbe, petite ou grande courbure

gastrique

BO

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E . CHI RU RG E DIGESTIVE
I

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO-DUODENAL

Remctrcltte : le ccmcer gcrstriclue ulcr se prsente

pltrr

sous laJornrc d'w.L

ulcre gastrique bords irrgttliers, ir bords bonrgeowtants, entour par tles


plis non c'onvergents.
L'aspec't endoscopique n'est pos spcifique de lu nuture tumorale ou pas de
l'ulcre : il fuut loujours.faire cles bic.tpsies des berges de I'ulcre gustriqrre,
nme si I'aspect enclo.s'coltiqtte c,\'t r(tssttlenl .
Permet de raliser des BIOPSIES + + +
. Biopsies des berges de 1'ulcre siulcre gastrique : 8 10 biopsres
. Pour les ulcres gastriques et duodnaux : biopsies antrales et
fundiques systmatiques pour recherche d' Helicobacter nvlori.

Hndoscopie haute

Sauche :Vlumineux ulcre fundique fond fibrineux; Droite : ulcre gastrique entour par un
: :u rrelet muqueux inflammatoire
.ls reprotluits grce I'aimable autorisation'dtt Dr. Kouroche Vahedi

- IOGD est systmatique

.:

si la douleur ulcreuse est typique, si le patient a plus de 45 ans ou qu'il


:te des signes d'alarme (anmie, amaigrissement..). Chez un patient jeune ayant des douleurs

-astriques atypiques, le diagnostic le plus frquent est celui de dyspepsie non ulcreuse (cf. p.80).
peut donc chez ces patients dbuter par un traitement symptomatique et proposer 1'EOGD si les
::rptmes persistent ou rcidivent.

2, Autres examens complmentaires


Aucun intrt pour le diagnostic positif d'ulcre qui repose sur
I'
endoscopi e so-gastro-duodnale
TRANSIT CESO.
GASTRO.DUODENAL
Intrt pour le diagnostic de stnose pyloro-duodnale (cf. infi'a)

LES METHODES
DIAGNOSTIQUES DE
L'INFECTION PAR
HELICOBACTER
PYLORIAUTRES QUE
LES BIOPSIES
GASTRIQUES

La recherche d' Helicobacter pylori doit tre ralise sur des biopsies
gastriques.

Si ces biopsies n'ont pas t ralises, on peut rechercher Helicobacter

pylori par

.
.

Test respiratoire I'ure marque (mais doit tre ralis distance de la


prise d'IPP)
Serolog,ie Ht'lit'obttctet' Pt'lori

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE B1

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290. ULCERE GASTRO-DUODENAL

VI. COMPLICATIONS
6.1.

lications aigus
Le diagnostic et la prise en charge de l'hmorragie digestive sur ulcre gastroduodnal sont traits dans le chapitre < hmorragie digestive >. L'hmorragie
ulcreuse est favorise par la prise d'aspirine et d'AINS + + +.
Les hmorragies ulcreuses massives/cataclysmiques sont frquemment

particulires :
Face postrieure du bulbe - saignement provenant de 1'ar1re gastro-

Le long de la petite courbure gastrique

associes 2 localisations

HEMORRAGIE
ULGEREUSE

duodnale

saignement provenant de
coronaire stomachique)
(anciennement
appele
g,auche
gastrique
l, aftre

Endoscopie haute

Hmonagie active en jet (Forrest Ia) sur


ulcre. Clich reprodttit grce I'aimable
autorisation du Dr. Kouroche Vahedi

Att."ti"" t t" suspicion d'ulcre

perfor est une contre-indication absolue


I'endoscopie so-gastro-duodnale !!! = risque d'aggravation du pneumopritoine par I'insufflation +++

le pritoine libre : ralise un tableau de pritonite

Perforation dans
gnralise

o
.
PERFORATION

.
.

Douleuf violente, pigastrique


puis diffuse tout l'abdomen

la

Contracture

palpation

abdominale

Tympanisme avec perte de la

matit pr-hPatique

la

percussion abdominale
Douleur au TR
ASP : pneumopritoine

ASP

PneumoPritoine
Parfois, perforation dans un espace cloisonn : ulcre perfor-bouch, avec
tableau de pritonite localise.
. Douleur pigastrique
. pas de pneumopritoine I'ASP, collection arique prigastrique ou

82

pribulbaire au scanner
F,volution vers un abcs intra-abdominal

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RGI E DI GESTIVE
I

aigu

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO-DUODENAL

6.2. Gom lications chroni


Consquence de la cicatrisation de pousses ulcreuses localises au niveau du
pylore ou du bulbe

Complication rare se manifestant par des vomissements alimentaires, non


biliaires, post-prandiaux tardifs

STENOSE
PYLORO.
DUODENALE

Biologie : alcalose mtabolique, hypokalimie, hypochlormie (secondaires aux


vomissements)
Diagnostic

.
.

Endoscopie so-gastro-duodnale qui retrouve une stnose pylorique


TOGD : utile ** lorsque la stnose n'est pas franchie par I'endoscope,
permet de visualiser la stnose, le plus souvent pyloro-duodnale, et d'en
mesurer la longueur

Diagnostics diffrentiels

.
.

**

Cancer antral juxta-pylorique ) faire des biopsies + +


Compression extrinsque d'origine pancratique (cancer *-1-, pseudokyste

Concerne les ulcres GASTRIQUES chroniques, et est en fait plus lie la


gastrite chronique sous jacente qu' une cancrisation vritable d'un ulcre sousjacent.
Le risque est valu 2

o/o

VII. TRAITEMENT
7.1. Traitement de I'ulcre gastrique et duodnal non compliqu
-

e traitement des ulcres gastriques et duodnaux non compliqus repose sur


Avant tout 1'radic alion d' Helicobacter pylori s' 1l est prsent

.
.

Les inhibiteurs de la pompe protons, toujours, pendant une dure variable selon la localisation
gastrique ou duodnale de I'ulcre et le contexte clinique
L'arct des facteurs favorisants (AINS et aspirine).

7.1.1. Prise en charge des facteurs favorisants

s'agit principalement de 1'radicatioq d'Helicobacter pylori.


Helicobacter pylori, s'il est prsent, doit tre radiqu dans l'ulcre gastrique et
duodnal.

Traitement de 1" ligne : trithrapie pendant 7 jours :


. IPP double dose (ex. : omprazole 20 mg matin et soir)
. Bi-antibiothrapie
ERADICATION
D'HELICOBACTER
Clarythromycine (500 mg x 2/jour)
PYLORI S'IL EST
+ Amoxicilline (1 g x2ljour) ou (si allergie la pnicilline),
PRESENT
mtronidazole (500 mg x 2/jour)
:

Vrifier l'radication d' Helicobacter pylori, au mieux par un test respiratoire


4 semaines aprs arrt du traitement
Si chec, traitement de 2-'ligne : cf. question < gastrites ,, p. 91

KB.HEPATO-GSTRO'EN.TEROLOGIE . CH,IRURGIE DIGESTIVE

B3

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO'DUODENAL

Ant des AINS

ARRET DES
FACTEURS
FAVORISANTS

lorsque
Arrt de l,aspirine et des anticoagulants en cas d'ulcre hmorragique
ayant un
patient
un
chez
cela est porribl. (pas d'arrt de I'aspirine par exemple
stent coronarien < actif>)

Arrt du tabac

de I'ulcr
7.1.2.
"-"-"--'
"1"-' Traitement

ULCERE
DUODENAL

, s-Tlest prsent, le plus souvent suffisante


cites ci-dessous, 1e
f..-q"i signifie que dans 1a piupart des cas, saufsituations
d'radication
trithrapie
une
iruit-"r-,T de I'ulcre AuOenat repose sur
d'Helicobacter p.ttlori pendant 7 jours)
gpar jour), pendant
2/ Poursuite des Ii simpte dose (ex. : omprazole20
3 semaines si :
. Ulcre duodnal rvl par une complication

Patient risque ++:


Traitement par aspirine, AINS, anticoagulants

Age > 65 ans

-'Co-morbidits:cardiopathie,insuffisancernale'cirrhose

Persistance de douleurs aprs 7 jours de trithrapie


par aspi'ine et
pas
d,endoscopie de contrle suf si ncessit d'un traitement
3/
ulants

tl g-tuai.utlono' Helicobacter p,-lori s'il est prsent


ULCERE
GASTRIQUE

2lDanstouslescas,poursuitedeslPPsimpledosependant46semaines
pour vrifier la cicatflsation
3/ Toujours : endoscopie de contrle 6 semaines
de 1'ulcre (sinon : biopsies + +

7.1.3. Situations

tires ef causes d'chec


Uli"""t Helicobacter p,,-lori ngatifs

4
Traitement par IPP simple dose seuls (ulcre duodnal :

SITUATIONS
PARTICULIERES

a
a

CAUSES
D'ECHEC

a
a
a

ulcre gastrique : 6 semaines)


Penser au Zoll inger-Ellison
prventif
poursuite des AINJet/ou de 1'aspirine indispensables : traitement
IPP demi-dose au long cours
Dfaut d'observance du traitement * * *
aux antibiotiques)
Echec d'radicatro n d' Helicobacter p1'lori (rsistance
Traitement Par AINS ou asplrlne
Tabagisme
Rechercher

7.1.4. T ra item e nt ch i ru rg i c a I
11

est

abandonn

ULCERE
GASTRIQUE

drome de

er Ellison

rs du traitement mdical avec l'tadication d'Helicobacter

Indications :
. Absence de cicatrisation aprs 12 semaines de traitement bien conduit
(et confirmation de 1'radication d'Hp)
. echutes frquentes avec un traitement d'entretien
. Dysplasie svre sur les berges de I'ulcre
Techniques :
(le plus souvent
I1 s'agit d'une gastrectomie par1ielle empoftant 1'ulcre
de continuit Par
antrectomie ou gastrectomie des 2/3) avec un rtablissement
anastomose

B4

r.rn s

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOG

ro-duodnal e ou gastro-j

E - CH IRU RG E DIGESTIVE
I

el!491e.-

CESOPHAGE / ESTOT\,IAC - ITEM 2s) - ULCERE GASTRO-DUODENAL

Indications

ULCERE | .

Rcidives frquentes malgr un traitement mdical optimal

DUODENAL I Techniques:

L'opration de choix est une antrectomie avec anastomose gastro-duodnale.

r*%
*-

Anastomose gastro-duodnale
(Pan)
7

Anastomose gastro-jjunale
(Finsterer)

.2. Traitement de l'ulcre gastrique et duodnal compliqu


Traitement d'un ulcre pertor

Tel.

frgence chirurgicale+ + +
.
?:tient jeun strict
3ilan pr-opratoire : Consultation d'anesthsie en urgence (voire sur table), Groupe sanguin, Rhsus,
R-\I. hmostase

I
il

J:ise en charge mdicale :


. Aspiration gastrique
. Rhydratation hydro-lectrolytique par voie veineuse
. Antibiothrapie large spectre (ex : Augmentin@ : 1 gx 3/j)
. IPP par voie intra-veineuse (Mopral@ 40 mg/j IV)

Traitement chirurgical le plus souvent :


. Voie d'abord : laparotomie ou voie clioscopique **f.|
. Exploration et bilan des lsions
. Prlvement du liquide pour examen bactriologique
' Suture de I'ulcre, parfois exrse de l'ulcre si localisation gastrique

'

et

examen

anatomopathologique
Toilette pritonale

l.::c:cation d'Helicobacter pylori systmatique en post-opratoire ou aprs confirmation de l'infection


x'',ir -ne srologie, et traitement de l'ulcre par IPP pour une dure minimale de 6 semaines (+/nr::-.nge en cas de traitement au long cours par aspirine).
S,,ur" :rllance clinique et biologique

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIF- CHIRURGIE

DIEESTIVE 85

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO-DUODENAL

Rappet : On ne ralise Ltne vagotomie tronculaire ou partielle qu'en cas de complication chirurgicale
ou de rcidive maLgr un traitement mdical de I'ulcre bien conduit.
.:in'

%*

Suture d'un ulcre duodnal

,f

'

'.

Exrse-suture d'un ulcre gastrique

Rarement : Traitement mdical (cJit awssi conservoteur) ou < mthode


l'ensemble des conditions suivantes est rassembl :
. Perforation datant de moins de 6 heures
r Perforation survenue jeun
. Diagnostic certain
. Pas de : fivre, tat de choc, hmorragie
. Surryeillance clinique possible : patient conscient, non intub

de Taylor >, possible

si

Ce trailernenl conservateur associe :


. Aspiration gastrique
. Rhydratation hyro-lectrolytique par voie veineuse + nutrition parentrale
. Antibiothrapie large spectre
. IPP par voie intra-veineuse
. Surveillance clinique et biologique

7.2.2. Traitement d'un ulcre hmorragique


voir question << hmorragie digestive > (p. 570). Schmatiquement :
libration
Mesures de ranimation habituelles : voie(s) veineuse(s), remplissage +/- transfusion,
et de la
cardio'tensionnel
des voies ariennes suprieures et oxygnothrapie, monitorage
saturation...
r pose d'une sonde naso-gastrique en aspiration douce si vomissements incoercibles, laisser
jeun
. Le traitement mdical dbuter en urgence mme avant I'EOGD :
IPP en bolus B0 mg IVD Puis
x perfusion IVSE B mg/h pendant12hen cas d'ulcre Fonest I, IIa ou IIb

iPP double dose pour les autres stades d'ulcre

L'intrt de I'endoscopie

est devenu

majeur depuis plusieurs annes = diagnostique, pronostique

et thrapeutique

.
.
.

86

Confirmation diagnostique et classification du stade de 1'ulcre (score de Forest, lment


essentiel du pronostic en termes de rcidive et de dcs)
de
Traitement doscopique formellement indiqu en cas d'ulcre Forest Ia, Ib et IIa : injection
place
clip(s)
de
en
mise
et/ou
srum adrnalin etlou thermocoagulation
En cas d'ulcre Forest IIb, l'intrt d'une hmostase endoscopique est discut
Stades IIc et III : pas d'hmostase endoscopique'

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO-DUODENAL

En cas de rcidive hmorragique,

il

convient de refaire une endoscopie afin de tenter une nouvelle

irmostase endoscopique.

En cas de 2-" rcidive hmorragique, se discutent l'embolisation artrielle par voie radiologique ou
un traitement chirurgical, plus morbide. Le traitement chirurgical ne conceffre donc plus que 10%
jes patients et peut tre indiqu en cas de :

.
.
,

Echec du traitement endoscopique

hmorragie massive inaccessible

un traitement

endoscopique
Rcidive hmorragique prcoce mal tolre

l" rcidive sur terrain fragile


rcidive aprs 2" traitement endoscopique

2^"

i- s'agit le plus souvent d'une antrectomie avec anastomose gastro-duodnale ou gastro-jjunale selon
.:s constations per-opratoires. Pour les ulcres gastriques, le choix se rsume la gastrectomie
:'hmostase avec une lourde morbi-moftalit et la rsection de I'ulcre hmorragique s'il a t repr
:u cours de I'endoscopie ou en per-opratoire grce une gastrotomie.
rJt'rllTl pour les perforations ulcreuses, les vagotomies sont de moins en moins pratiques grce
au
-:aitement mdical par IPP associ l'radication d'Hp.

7.2.3. Traitement d'une sfnose ulcreuse


--ette comPlication rare est en premire intention traile mdicalement. Ce traitement permet de limiter
: part inflammatoire de la stnose voire de soulager le patient. Le reste de la prise en charge devient

.:lle d'un ulcre duodnal compliqu.


::r cas d'chec ) traitement endoscopique

;- .

Biopsies +++ pour liminer un cancer et dilatation de la stnose au ballonnet


e traitment chirurgical est indiqu en cas d'checs rpts de la dilatation endoscopique. On ralise
: lors une antrectomie avec anastomose,gastro-jjunale.

Rfrences/Gonfrence de consensus :
. lndications vise diagnostique de l'endoscopie digestive haute en pathologie so-gastro-

duodnale

.
.
.
.

de l'adulte l'exclusion de

l'choendoscopie

et

I'entroscopie. Service

recommandations et rflrences prolessionnelles. HAS 2001.

Mise au point : prise en charge thrapeutique de l'radication de Helicobacter pylori chez


l'adulte et l'enfant. Recommandations de I'AFFSAPS 2005

Confrence

de

Consensus Helicobacter

pylori - Rvision

1999

conclusions et

recommandations rvises du Groupe de Travail.


Les inhibiteurs de la pompe protons. HAS 2009 (www.has-sante.fr)

Current concept in the managemenl

of Helicobauer pylori

infiection. The Maastricht 3-2005

consensus repoft. Gut 2006 ;56 :772-71

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURGIE DIGESTIVE
I

87

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 290 - ULCERE GASTRO.DUODENAL

Dfnition : perte de substance atteignant la musculeuse (> rosions ou abrasions)


Incidence en diminution ; ulcre duodnal plus frquent qu'ulcre gastrique.
Helicobacter

pytori Y

AI\S
Y

Dsquilibre entre facteurs d'agression et facteurs protecteurs

W
+

Hmorragie digestive haute


Douleur atypique

Douleur ulcreuse typique

Anmie ferriprive

Intolrance alimentaire

,',,Interrogatoire
r et examen clinique
f lllr r u4fvrr

'

'

Si indications (cf. chapitre)


I

Y
Endoscopie oeso-gastroduodnale, a$ec biopsies multiples de I'ulcre si localisation gastrique, et
biopsies antrales et fundiques dans tous les cas pour recherche d'HP

u
ll

IL
Eradication d'HP s'il est prsent
Inhibiteurs de la pompe protons

Arrt

des facteurs favorisants (aspirine/AlNS)

Les zros la question

.
.

.
.

B8

nnr------,)
---

, ,EniloscoSle-de contrIe '


6 semaines pour nouv'lles

biopsiessi ulcre gastrique

Evoquer le diagnostic devant une symptomatologie atypique


En cas d'ulcre gastrique : toujours faire des biopsies de l'ulcre et toujours faire une
endoscopie de contrle 6 semaines aprs la fin du traitement pour nouvelles biopsies
Toujours arrter les AINS et/ou l'aspirine +++
Pas d'endoscopie en cas de suspicion de perforation d'ulcre +++++

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

CH I RU RGI E DI

GESTIVE

'.=_ ESOMAC - PREVENTION


LESIONS |NDUITES PAR LES A|NS I pRtSE EN CHARGE D',UNE DySpEpStE SOUS A|NS

PREVENTION PRIMAIRE DES LESIONS


GASTRO.DUODENALES INDUITES PAR LES AINS
, :rrvention primaire des lsions gastriques et duodnales induites par la prise d'AINS repose sur
Utillsation des AINS seulement s'ils sont indispensables, la dose minimale efficace et

pendant la dure la plus courte possible


Traitement par IPP si patients gs de plus de 65 ans et/ou Icteurs de dsque digestif's
-r;cteurs de risque digestifs sous AINS :
. Antcdent d'ulcre gastro-duodnal ou de complications ulcreuses
. Association d'un AINS et d'un anticoagulant oral, ou de I'aspirine, ou d'un corticoTde

Prescription d'IPP NON justife

PRISE EN CHARGE D'UNE DYSPEPSIE SOUS AINS


l0% des patients sous AINS ont des symptmes de dyspepsie. Tous ces patients ne doivent pas
t'une endoscopie so-gastro-duodnale : celle-ci ne doit tre ralise que chez les patients ayant
-- trrcteurs de risque d'ulcre et en cas de rsistance au traitement de premire intention.
rcteurs de risque de complications gastro-duodnales sous AINS :
. Age > 65 ans
. Antcdent d'ulcre gastro-duodnal ou de cornplications ulcreuses
. Recours simultan un traitement par AINS et un anticoagulant oral, ou I'aspirine, ou un corlicoicle
,

Pas de facteurs de risque

Facteurs de risque (indication un


traitement par IPP prventifl

Changement d'AINS ou
Diminution de dose
I

Persistance des
symptmes

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RURGI E DIGESTIVE


I

I
I

osopHAcE / EST.MAC - syNDRoME zoLLtNGER-ELLtsoN

LE SYNDROME DE ZOLLINGER.ELLISON

* + : prvalence 1/20000
Syndrome li une hypergastrinmie secondaire une tumeur endocrine, le gastrinome, qui scrte
de la gastrine. I1 s'agit d'un syndrome de scrtion humorale.
Ces tumeurs sont gnralement de petite taille et sigent dans le pancras ou le duodnum. Elles sont
parfois difficiles mettre en vidence. Les mtastases hpatiques du gastrinome sont frquentes.
Ce sont souvent des tumeurs d'volution lente.

Rare

L'hypergastrinmie entrane une hyperscrtion acide par les cellules paritales fundiques, qui a pour
consquences

Diagnostic

'
.
.

Des ulcres duodnaux et gastriques, voire du grle et de l'sophage, multiples, rebelles au


traitement
Une diarrhe chronique dite < volumognique ), c/.QS < diarrhe chronique > p. 630
:

HYpergastrinmie
Augmentation du dbit acide basal mesur par tubage gastrique
Test la scrtine (qui augmente le dbit acide basal et 1a gastrinmie dans le SZE au lieu de
les diminuer)
Mise en vidence de la tumeur par scanner, cho-endoscopie pancratique et Octroscan@

ffil

lr4l

Dans un quart des cas, le syndrome de Zollinger-Ellison est intgr dans une Noplasie

Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1).

k,.\l
hq'ft{i

Noplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1)

Affection gntique de transmission autosomique dominante


Lie un gne Menin localis sur le chromosome 11ql3
Elle associe :

. Tumeur parathyrodienne (90%)


. Tumeur endocrine duodno-pancratique (Zollinger-Ellison 60 o%, insulinome
. Adnome hypophysaire (30%)
. Tumeur des surrnales fonctionnelles ou non (30%)

de Zollinger-Ellison devant :
Ulcres du bulbe et duodnaux multiples
Ulcres sans Helicobacter pylori, sans prise d'AINS ni aspirine
Ulcres duodnaux rsistant au traitement
Ulcres duodnaux associs des ulcres gastriques, du jjunum, une diarrhe

Il faut voquer un syndrome

.
.
.
.

90

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

CH I RU RGI E

DIGESTIVE

I5%)

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEMl gO - GASTRITES

INTRODUCTION
Les gastrites constituent un groupe htrogne de maladies caractrises par une
inflammation de la muqueuse de I'estomac ; celle-ci doit toujours tre prouve histologiqument et
:--'it dsormais tre dcrite selon la classification de Sydney. Le diagnostic positif de gstrite est
-;nralement tabli grce I'examen anatomopathologique de biopsies gaslriques effectues au
- - urs d'une endoscopie so-gastro-duodnale quelle qu'en soit I'indication.
Les causes de gastrite chronique - qui est la forme la plus frquente de gastrite - sont
'.:rbreuses mais largement domines par Helicobacter pylori
en 1" lieu et par les gastrites autoimmunes. L'volution vers le cancer gastrique est rare mais toujours possible et demeure la principale
-:-rinte du clinicien. L'radication de Helicobacter pylori apparat comme un enjeu majeui de snt
: -:lique l'chelle mondiale pour les annes venir.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 91

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 190. GASTRITES

t* tu*n

de gastrite regroupe wn grand nombre de pathologies dont le dnominateur commun

(le
est l'existence d'une inflammition de Ia muqueuse gartrtque ; un examen anatomopathologique
powr
indispensable
donc
est
pice
opratoire)
de biopsies gastriques, rarenlent d'wne
'ffirmer
peuvent
le diagnosiic de gastrite. Ni la clinique, ni mme les donnes de l'endoscopie ne
permettre elles sewles de retenir le diagnostic'
gastrites
Les gastrites chroniques (GC) sont de loin les phts frquentes ; elles sont divises en

-plws souvent

atrophiqwes' Les
chroniquestrophiques - lrgement majoritaires - et gastrites chroniqwes non
pylori (HP), ou plus
gastrites chroniques atrophiques sont gnralement dues Helicobacer
les gastropathies
rarement d,origine auto-immune. A ct de ces 2 entits, on dcrit galement
hypertrophiques et les gastrites aigus, toutes dewx trs rares'
ce sont l'vidence les
Setiles les gastrites chioniques atrophiques seront traites clans le dtail car
que survoles en raison de leur
sewles < tombables > ; les autres formes de gastrites ne seront
mmorisation, nous vous
importance anecclotique pour la prparation awx ECN. Powr des raisons de
et apr's seulement de
conseillons de bien ipprlndrn les gsnftes HP et les gastrites auto-immunes,
mlanger
de
towt
risquez
vous
"'
travailler les autres foimeslcauses de gastrite ; sinon,
nous vous
EnJin, cause des connexions avec la pathologie ulcreuse gastro-duodnale,
(peu
importe
temps
le
recom*andons l'apprentissage de ces 2 chapitres de faon rapproche dans
I'ordre

I. GASTRITES CHRONIQUES : GENERALITES


1.1. Diagnostic Positif
nt sur 1'I en dosco lg
lement
rrnclpalem

Le plus souvent latente cliniquement, c'est--dire asymptomatique ou paucisymptomatique.


fies epigastrlgies ou un syndrome dyspeptique sont parfois retrouvs
f interrogatoire.
Aucun signe ne peut tre considr comme spcifique'

CLINIQUE

Trs mauvaise corrlation entre I'aspect macroscopique de la muqueuse


gastrique et I'histologie.

indispansable car permet de faire des biopsies : 2 dans l'antre, 2 dans le


fundus et une u., ,tiu"ut de I'angle de la petite courbure + biopsies de toute
lsion anotmale (ulcration ou ulcre, polype. tumeur etc)'
Dcrit 1'aspect macroscopique de 1a muqueuse gastrique'

ENDOSGOPIE

Recherche une pathologie ulcreuse gastro-duodnale associe.


Recherche une complication ou une autre pathologie du tractus digestif
suprieur.

1.2. Histologie

La pierre angulaire du diagnostic de gastrite chronique +++'


(classification de
La escriptioi d'rrn" gastrit"e chronique doit rpondre des critres standardiss
d'une
histologique
tout
compte-rendu
dans
Sydney +iy. S lmenis fondamentax doivent apparatre
gastrite chronique
. Infltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire -> dnominateur commun toutes les
:

.
.
.
.

gastrites chroniques
rsence de polynuclaires neutrophiles -> caractrise
Atrophie glandulaire lgre, modre ou svre

l'activit de la gastrite chronique

Mtaplasie intestinale (grlique ou colique):> frquente


:) rrc heureusement, correspond des modifications
Dyspfusie lgre, *oaiiee o svre
1sion prcancreuse'
architecturales et cytologiques ; il s'agit coIilre d'habitude d'une
Helicobacter pylori (coloration
Le pathologiste doit galeent notifier la prsence ventuelle de
crsyl violet).

92

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEMl90 - GASTRITES

Points pratiques :
Le terme de gastrite est souvent improprement employ par les patients ou mme par les mdecins
pour dsigner une grande varit de symptmes qui n'ont peu ou rien voir avec une gastrite :> seule
I'histologie permet d'affirmer le diagnostic de gastrite chronique !
Par ailleurs

Une muqueuse gastrique endoscopiquement normale peut trs bien correspondre une gastrite
chronique (mme avec atrophie svre) sur le plan histologique.
. lnversement, une muqueuse gastrique juge anormale endoscopiquement (aspect rythmateux,
atrophique, purpurique etc) peut trs bien corespondre une histologie strictement normale.
Absence
de corrlation anatomo-clinique !
=

GASTRITES CHRONIQUES ATROPHIQUES


2.1. Gastrites chroniques Helicobacter pylori
2.1 .1. Helicobacter pylori
II.

3actrie spirale Gram ngatif.


-''est I'infection bactrienne la plus frquente au monde: sa prvalence tend toutefois diminuer et

:st estime 30% en France.


,jnralement acquise dans I'enfance, avant l'ge de 5 ans.
- .rntamination interhumaine : transmission oro-fcale ou oro-orale.

2.1.2. Physiopathologie et histoire naturelle


-..lonisation spcifique de [a muqueuse de I'estomac
.crtion d'urase
. Transforme l'ure en ammoniac et en COr

(:

rservoir exclusif de la bactrie) avec

'r.

Permet une alcalinisation du micro-environnement favorable la survie de la bactrie


>.:de initial : gastrite aigu, ne gurissant jamais sans traitement :> gastrite chronique plus ou

-:-..rins

- :rs

'
.

atrophique.

de figure se prsentent ensuite

Chez certains patients - GC diffuse (antre + fundus) et associe une hyposcrtion acide
risque d'ulcre gaslrique Chez certains patients - GC antrale prdominante alors associe une h.vperscrtion acide
risque d'ulcre duodnal ++

:: sques volutifs
. Adnocarcinome gastrique, aprs plusieurs dizaines d'annes d'volution, gnralement via la
squence atrophie svre:> mtaplasie :> dysplasie de grade croissant. Risque: 1/100
. Lymphome gastrique du MALT (tissu lymphode associ aux muqueuses). Risque: 1/10.000
:

2 1,3, Diagnostic
.,rt rechercher HP dans les situations

.
.
.
.

suivantes :
Ulcre gastro-duodnal, mme associ une prise d'AINS.
Gastrite chronique.
Lymphome gastrique du MALT.
Dpistage chez les patients :
Antcdent d'ulcre gastro-duodnal
Sujet risque de cancer gastrique : antcdent de gastrectomie partielle ou antcdents
familiaux au 1" degr de cancer gastrique
Sujet devant recevoir un traitement par AINS au long cours
Dyspepsie non ulcreuse : discut car l'radication de Helicobacter Pylori permet
rarement une amlioration de la symptomatologie...

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RU RG E
I

IGESTIVE

93

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 190 - GASTRITES

METHODES
DIRECTES

METHODES
INDIRECTES

Mthodes directes et invasives : partir des biopsies :


. Examen histologique (coloration crsyl violet)
o Test rapide I'urase (ou CLO test)
. Culture des biopsies
. Amplification gnique de I'ADN de Helicobacter pylori par PCR
Mthodes indirectes, non invasives :
. Srologie
. Test reipiratoire I'ure marque au carbone C13 (breath test):> contrle
de 1'radication +++
. Dtection d'antignes dans les selles : emploi limit car mauvaise
acceotabilit

2.1.4. Traitement
Il repose sur l'radication

de HP et sur les IPP-

Traitement de 1"" ligne

.
.

ERADICATION
D'HP

Bi-antibiothrapie
Clarythromycine (500 mg x 2/jour)
+ amoxicilline (1 g x2ljour) ou mtronidazole (500 mg x 2/jour)
:

En cas d'ulcre duodnal - poursuivre les IPP pendant 3 semaines si les


symptmes persistent ou chez les sujets risque.
En cas d'ulcre gastrique : poursuivre les IPP pendant 4 6 semaines.

oMPLEMENTAIRE

trithrapie pendant 7 jours

IPP double dose

TR,AITEMENT

Contrle de l'radication4 6 semaines aprs la fin du traitement : par test respiratoire


ou endoscopie de contrle avec biopsies selon I'indication initiale (cf. question ulcre
gastrique et duodnal, p.76).

En cas d'chec, traitement de


. IPP double dose

Bi-antibiothrapie

2t''

ligne

trithrapie pendant

14

jours

Amoxicilline (1 g x 2ljour)
Mtronidazole (500 mg x 2/jour)
En cas de nouvel chec, une endoscopie digestive haute s'impose, avec biopsies gastriques multiples
pour mise en culture et antibiogramme de Helicobacter pylori.
Taux d'radication
Taux d'radication

:70%
:90%

I'issue du traitement de l".ligne..


l'issue des traitements de 1"" et 2"*' lignes.

2.1.5. Eradication d'HP : indications ef c


L'radication de Helicobacter pylori est recommande
. En cas d'ulcre gastrique ou duodnal.
. En cas de lymphome gastrique du MALT.

INDICATIONS
THERAPEUTIQUES

.
.
.

En cas de gastrite chronique atrophique.


En cas d'antcdents familiaux au 1"'degr de cancer gastrique.
Plus rcemment :
En cas d'anmie par carence marliale inexplique.
a thrombounique

Quelques remarques et Prcisions

94

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHI RURG E DIG ESTIVE


I

idi

lit

sre,F

En cas de gastrite chronique atrophique, l'radication de Helicobacter pytori rduit le risque


d'volution vers les complications (notamment le cancer de l'estomac) mais ne l'limine pas.
L'radication de HP n'est pas une cause de RGO el n'aggrave pas les symptmes chez les patients
ayant un RGO.

Il existe une relation inverse entre l'incidence du RGO et l'incidence de l'infection HP. Il n'existe
aucune relation dmontre entre HP et adnocarcinome du cardia ou du bas sophage chez les patients
ayant un RGO.

1'"

ligne

IPP x 2

+Amoxicilline + Glarithromicine (7-10jours)


I

contrte: esf respiratoire a

t lnoisaprs

arrt des antibiotiques

Ecl'lec ?

a.

Antibiogramme sur biopsie

fuuche quinolone
rsistance

Pas antibiogramme

Souche quinolone
sensib/e

Ril

elrt;+t$uO,eXelurbii

-rRG

95

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 190 - GASTRITES

2.2. Gastrites chron iques auto-immunes


2.2.1. Epidmiologie et physiopathologie
Rare, moins de 5% des gastrites chroniques.
Prvalence estime 0,lo/o dans la population gnrale, augmente avec

EPIDEMIOLOGIE

1'9".

Destruction des glandes fundiques en rapporl avec l'existence


d' anticorps anti-cellules paritales
+ Atrophie fundique, avec hypochlorhydrie et hypergastrinmie
ractionnelle (lie 1'hyperplasie ractionnelle des cellules G de
I'antre intacte).
+ Dficit en facteur intrinsque et hypochlorhydrie:>
malabsorption de la vitamine 812 :> anmie dans 20o des cas :
Maladie de Biermer.
Prdisposition sntique trs probable.
:

PHYSIOPATHOLOGIE

2.2.2. Diagnostic

CLINIQUE

Gastrite en elle-mme le plus souvent asymptomatique.


Signes lis la carence en vitamine 812 : signes d'anmie et signes
neurologiques essentiellement (cf. question anmie macrocytaire,
hmatologie).

Association d'autres affections auto-immunes : thyrodite d'Hashimoto


+++, diabte insulinodpendant, vitiligo, myasthnie..
Anmie normochrome, macrocytaire par carence en vitamine B12.
.

BIOLOGIE

Thrombopni,e et leucopnie.
Stigmates d'hmolyse en rapporl avec I'hmolyse intramdullaire : lvation
des LDH et de la bilirubine non conjugue, haptoglobine effondre.
Anticorps anti-cellules pari tal es et anticorps anti -facteur intrinsque.
Hypergastrinmie, ractionnelle l'hypochlorhydrie fi amais demande en
oratioue).

2.2.3. Confirmation du diagnostic

ENDOSCOPIE

lndispensable pour la ralisation de biopsies +++.


Aspect atrophique de la muqueuse gastrique (non spcifique mais
vocateur).
Avec parfois aspect dit en < fond d'il > - arborisations vasculaires visibles.
Prdominant au niveau du fundus.
Prsence frquente de polypes hyperpl asi ques.
Lsions limites au fundus.
Atrophie gnralement majeure, avec destruction galement des cellules
principales.
En cas de persistance d'lots glandulaires, on peut visualiser un infltrat

HISTOLOGIE

lympho-plasmocytaire dense et diffus.


Mtaplasie antrale de la muqueuse fundique possible (d'o I'imporlance de
prciser la topographie des biopsies ++;.
Muqueuse antrale normale,' sauf hyperplasie et dysplasie des cellules
endocrines oossible : rechercher svstmatiquement.

96

KB HEPATo-GASTRo-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEMl 90 - GASTRITES

2.2.4. Evolution
Risques lis la carence en vitamine 812 et notamment risque d'atteinte neurologique avec
Troubles de la sensibilit profonde (hypoesthsie proprioceptive, paresthsies...),
Syndrome pyramidal (l'association des 2 ralise la sclrose combine de la moelle),

.
.
.

Dmence.

Risque d'adnocarcinome gastrique (risque relatif

3) et de tumeur endocrine (qu'on

appelle ECL-omes).

2.2.5. Traitement et surveillance


. Recharge initiale du stock de vitamine B I 2 : injections intramusculaires rapproches

.
.

(ampoules 1.000 pg).


Puis injections intramusculaires mensuelles de vitamine Bl2rt vie +++.
Surveillance endoscopique recommande, avec biopsies multiples, tous les

3 ans selon

les auteurs.

III. GASTRITES CHRONIQUES NON ATROPHIQUES


Il en existe plusieurs types

Inflammation de la muqueuse gastrique ractionnelle une agresslon


chimique - 3 situations connatre
:

GASTRITE
cl-til\,ltQUE

Gastrite biliaire
reflux biliaire.

.
.

Ingestion excessive de boissons alcoolises.


Prise d"AINS.

cf. les montages chirurgicaux favorisant le

dfinition purement histologique : nombre


de lymphocytes intra-pithliaux > 25 par plage de 100 cellules

Gastrite lymphocytaire

GASTRITE
LYMPHOCYTAIRE
ET

GASTRITE
VARIOLIFORME

pithliales.
Une gastrite lymphocytaire est souvent

mais pas

un aspect endoscopique parliculier dit

toujours

associe

varioliforme > : lsions


nodulaires, ombiliques et rosives au niveau du corps gastrique. avec
des plis paissis.
En revanche, un aspect endoscopique varioliforme coffespond presque
toujours une histologie de gastrite lymphocytaire.
Etiopathognie mal connue : association statistique avec la maladie
cliaque - qu'il convient de rechercher systmatiquement - et peut-tre
avec la maladie de Mntrier (cf. infra) et avec Helicobacter pylori.
<

Entit rare et mal connue.


Caractrise par une

infiltration

polynuclaires osinophiles de la

paroi gastrique.
Hyperosinophilre sanguine inconstante.
Plusieurs situations possibles :

GASTRITE A
EOSINOPHILES

.
.
o
.

Cause parasitaire.

Allergie mdicarnenteuse ou alimentaire.


Contexte d'entropathie diffuse osinophiles (- gastro-entrite

osinophiles).
Ou parfois en rapport avec un syndrome hyper-osinophilique (cf.
question Hmatologie).

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RGI E
I

DI

GESTIVE

97

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 190 - GASTRITES

Rare, environ lo de I'ensemble des gastrites chroniques.


Caractrise par la prsence de granulomes pithlioides etlou
giganto-cellulaires dans la muqueuse gastrique.
Causes nombreuses

GASTRITE I r
GRANULOMATEUSE

| .

.
.
.
o

Infectieuse
Maladie de Crohn
Ssarcodose

Corps tranger
Tumeur de voisinage
Idionathiaue : diagnostic d'limination

IV. GASTROPATHIES HYPERTROPHIQUES


Ctrt g-"p. htrogne de pathologies caractrises par un paississement des plis de I'estomac

""

.
.
.

Une tumeur
Une linite gastrique (cf. question Tumeurs de I'estomac)

Un lymphome

gastrique.
= Macro-biopsies I'anse diathermique +/- cho-endoscopie

Cause la plus frquente et la plus classique


I'estomac, p 2B).

la maladie de Mntrier (cf. question Tumeurs

de

Sinon, on peut voquer :


^r' o Un syndrome de Zollinger-Ellison (p. 91)
r Uqe gastrite varioliforme lymphocytaire
. Une gastrite granulomateuse ou une maladie de Crohn (p' 107)

V. GASTRITES AIGUES
5.1. Etiologies
Bactriennes : Helicobacter pylori, rarement symptomatique, cf. supra

virales

INFECTION

ALCOOL
STRESS
AINS

Associe une atteinte intestinale dans les trs frquentes gastroentrites aigus virales (cf. question Diarrhe aigu, p. 611)
. Rare gastrite CMV chez I'immunodprim : cf. question VIH
Gnralement rgressive aprs arrt de I'intoxication.

voit essentiellement chez les patients hospitaliss en ranimation.


Cf. encadr Lsions gastro-duodnales lies aux AINS p. 89
Se

5.2. Diagnostic clinique


Symptomatologie gnralement plus bruyante.
3 tableaux classiques :
. Douleur pigastrique etlou intolrance alimentaire'
. Hmorragie digestive haute (cf. question, p. 570).
. A part : lngesiion de caustiques, accidentelle ou volontaire dans un contexte de tentative
d'autolyse (cf. question Dysphagie).

9B

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RURG E DIGESTIVE
I

CESOPHAGE / ESTOMAC. ITEMl90 - GASTRITES

5.3. Endoscopie
En urgence en cas dohmorragie digestive ou d'ingestion de caustiques et pouvant tre dilfre
dans les autres cas. Elle permet de poser :
Le diagnostic positif : aspect rythmateux, ulcr, congestif...
Le diagnostic de gravit qui guide la dcision thrapeutique dans les ingestions de caustiques
Localise le saignement qui permet I'hmostase endoscopique en cas d'hmorragie digestive

.
.
.

haute

. Le diagnostic

tiologique dans les autres cas en ralisant des biopsies pour examen
anatomopathologique et microbiologique.

Les gastrites aigus


I

li Infectieuses : HP, GEA virale, CMV


2/ Toxiques : alcool et AINS
3/ De stress : patient de ranimation

zros la question

Absence de corrlation anatomo-clinique


Histologie = pierre angulaire du diagnostic de gastrite chronique
Toujours penser au risque de transformation en adnocarcinome (gastrite HP et
gastrite auto-immune)

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 99

CESOPHAGE / ESTOMAC - ITEM 190 - GASTRITES

CLINIQUE

Leplus,*:i,illf

:T,:.*:iHlili.fi latique+++
\/I

ENDOSCOPIE
Absence de corrlation anatomo-clinique !
+ Ncessit +++ de faire des biopsies :2 dans l'antre, 2 dans le fundus et 1 dans l'angle de la petite courbure
+ Recherche galement une autre pathologie, notamment ulcreuse ou tumorale

]L
V

HISTOLOGIE

Indispensable au diagnostic de gastrite chronique +++


I / lnfi ltrat lympho-plasmocytaire

2l Prsence de PNN
3, Alroplrie glandulaire
4/ Metaplasie intestinale
-":--'-

s/il;ili;1

.
.
.

Gastrite Helicobacter PYlori


Acquisition dans 1'enfance

.
.

Scrtion d'urase
Risque d'volution vers I'adnocarcinome et
le lymphome gastrique

.
.

Gastrite chimique
Gastrite
lymphocytaire/v ari o liforme
Gastrite osinophiles
Gastritegranulomateuse

o
.

Rate

.
r
r

Carence en vit B 12lanmie macrocytaire


Association d'autres maladies auto-immunes

Destruction des glandes fundiques lie


l'existence d'Ac anti-Fl

part:les

gastropathies hyperlrophiques

Les 3 causes les plus frquentes de gastrite chronique = A.B.C'


Auto-ia'n rnu ne, Bttren ne (HP), G hi rn lq ue (bi I iai re)

100

l-

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

. CHIRURGIE DIGESTIVE

maladie de Mntrier
Eliminer imprativement une tumeur.
linite, un lymphome par macrobiopsic'
l'anse diathermique +/- cho-endoscopie

Cause la plus frquente

Risqued'adnocarcinome

$#lnq*e,$"rn*

Gastrites chroniques non


atrophiques :

Gastrite chronique auto-immune

5 lments-cls :

et toujours rechercher HP

Gastrites chroniques atrophiques

3ases anatomiques du grle, duodnum, colon et rectum

N'118 - Maladie de Crohn et Rectocolite hmorraeique


r lysiopathologie des M lCl
-clite aieu qrave

-'aitement mdical des MlCl


-"aitement chirurgical des MlCl
\"148 - Gntique du cancer colo-rectal
\"148 - Cancer du colon et du rectum
- :ssification TNM et cancer colorectal
: . diothrapie du cancer du rectum

'arges du cancer du rectum


':tastases hpatiques de cancer colorectal
-": tement des polypes adnomateux
,, cscopie virtuelle
-, - cer du colon gauche en occlusion
','22g - Cotopathi" ton.tiott*tt"
,' 234 - Diverticulose sigmodienne
': ^ clogies vasculaires digestives : colite ischmique et infarctus msentrique

GRELE / COLON / RECTUM -ANATOMIE

rE

GQLON
r.
Le colon fait suite f ilon et se prolonge vers le rectum.
11 mesure en moyenne 1,45-1,65 m, sa circonfrence
diminue entre le ccum (28 cm) jusqu'au colon pelvien
(14 cm). Il est parcouru par 3 bandelettes
longitudinales (ou tnias) blanches (condensation de la
couche musculaire longitudinale) et des bosselures (4e;l
donnent les haustrations sur les ASP). Des appendices
piploTques sont appendus sur les bords du colon
(principalement gauche) qui peuvent se tordre lorsqu'ils
sont longs avec une base troite.

Bandelette longitudinale
ppendices piploques

Plusieurs segments peuvent tre dcrits. Cette division


repose sur l'alternance de segments coliques mobiles ou
fixes. On distingue successivement:le ccum, le colon ascendant, I'angle colique (ou courbure colique)
droit, le colon transverse, I'angle colique gauche (ou courbure colique), le colon descendant, le colon
sigmode puis le rectum.
Les partiis mobiles (susceptibles de se volvuler) sont le ccecum, le colon transverse et le sigmode.

On le divise surtout en deux parties en raison de la vascularisation. Le colon droit dpend de I'artre
msentrique suprieure et comprend donc les segments entre le ccum et la moiti droite du transverse.
Le colon gauche est vascularis par I'artre msentrique infrieure et s'tend de la portion gauche du
transverse la fin du sigmoide. Ces deux artres naissent de I'aorte abdominale.
Le colon est long par I'arcade de Riolan (ou arcade artrielle paracolique) situe 3 cm du colon dans
le msocolon. Elle ralise une anastomose entre les msentriques suprieure et infrieure. C'est elle qui
permet au colon abaiss aprs coleclomie gauche et ligature de la msentrique infrieure d'tre bien
vascularis.

Le colon droit est donc vascularis comme le grle par l'artre msentrique suprieure. Elle donne
1e
naissance son bord droit la colique ilo-colique (ancienne ilo-cco-colo-appendiculaire) pour f ilon,
ccum, I'appendice et le dbut du colon ascendant) et I'artre colique droite (pour 1'angle colique, la

le colon ascendant). Il existe parfois une artre colique moyenne droite. La


portion
-colica Oroiti au transverse et
media (ou colique moyenne) assure la vascularisation du colon transverse droit mais galement de la
majorit du transverse gauche.
ganglions
Les veines sont superposables aux artres et se jettent dans la veine msentrique suprieure. Les
el
nombreux
sont
ilo-ccaux
gonglions
portal.
Les
jusqu'au
confluent
lymphatiques suirneni les veines
cas
d'inflammation.
en
iesponsabtes de l'adnolymphite msentrique chez I'enfant

102

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGSTIVE

GRELE ICOLON / RCTUM.ANATOMIE

arl. colica media


art. colique suprieure droite

c art. msentrique suprieure

d art. colique moyenne droite


e

art. colique infrieure droite


arcarde de Riolan

La principale fonction du colon droit est la rsorption


hydrique (donc diarrhe aqueuse les premiers mois Ia

suite d'une colectomie droite).

Le colon gauche est vascularis par I'artre


msentrique infrieure. C'est principalement un
segment de stase pr-dfcatoire. La portion transverse
dpend principalement de la msentrique suprieure
avec la colica mdia et un peu de l,apport de la colique

gauche l'arcade de Riolan.

L'angle gauche et la portion descendante

sont
vasculariss par l'artre colique gauche principalement
^,r_-_
5 trar une inconstante^ artre
moyenne gauche. Le sigmoide pend du tronces-sigmodiennes
qui va
;n:er plusieurs branches pour le sigmoide et se terminer par l'artre
rectale suprieure pour le rectum.

suivent les artres et se jettent dans la veine msentrique


infrieure qui va rejoindre la veine
:*-{tt pou[ former
mc:ique
le tronc splno_msaraique en
uri-:e du paricras. Son origine est donc distance
de
' rr: qne
de l'artre msentrique infrieure.

,i,r.'.r...r..
,i..-r,U.

a : art. msentrique infrieure


b : tronc des sigmoidiennes

c : branches sigmoidiennes
d : art. recta suprieure
e : arcarde de Riolan
f : art. colique suprieure g"u"h

rzut diviser les relais ganglionnaires lymphatiques


ffrroliques (dans la paroi colique), paracoliques (au
ulrniliftL de I'arcade bordante), intermdiaires (au
niveau
iffinurl lriires coliques), centraux (au
niveau des pdicules)
ru mrmcipaux (au niveau de l,origine des
vaissaux).
,im

:rm'

-rl

rnr:a.lisation

du colon dans la cavit

abdominale

uw,ffinLtuu,,e

une partie des complications possibles de la

Jirilu!,wrg

ou des affections mdicales

. Colons droit et

"
.

gauche

uretre +++,

raisseaux iliaques.
Colon gauche : rate +++ (angle gauche).

Colon droit

duodnum fiuste en arrire de

.-angle droit), vsicule biliaire.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RU RGIE DIGESTIVE
I

103

GRELE / COLON / RECTUM -ANATOMIE

I
]
I

II. LE RECTUM
infrieure est le
il-f"i, ,rr-it" *-"oton sigmode (au niveau de 33) et se continue par le canal anal (la timite
dpourvu de
Il
est
long'
de
;;;; ;;';".rage des releveurs du rectum). [l mesure entre 72 et 14 cm
Le moyen et

;;".,,*

(intrapritonale).
eft compos des mmes tuniques que le colon sa partie haute
des selles'
stockage
de
fonction
une
a
rectum
de sreuse. Le

",
le bas rectum sont dpourvus

Vascularisation :
. Artre rectale suprieure : branche de terminaison de l'artre msentrique infrieure, elle assure
anal'
l'essentiel de la va^scularisation du rectum et de la muqueuse du canal
des patients' Elles naissent de
50o
chez
prsentent
:
gauche)
. Artres rectales moyennes (droite et
l'aftre iliaque interne.
les sphincters interne
Artre rectale infrieure: branche de I'aftre pudendale vascularise surtout
et externe, la sous-muqueuse du canal anal'
quelques rameaux pour le
L'artre sacrale mdiane : nat de la bifurcation aortique et peut donner
rectum et le canal anal en arrire.
mme aprs ligature de
ces artres sont interconnectes, ce qui permet au rectum de rester vascularis
I' artre msentrique infrieure.

(+++), moyenne et infrieure' Comme pour


Le drainage veineux est ralis par les veines rectales suprieure
l'sophage, le drainage veineux est mixt :
. portal via la veine msentrique infrieure (veine rectale suprieure).
. Cave (veines rectales infrieure et moyenne)'
physiologiques )
Le systme veineux du rectum ralise de nombreuses anastomoses porto-caves
hmorroi'des en cqs d'hypertension portale'

satellites des vaisseaux sanguins' I1 se fait


Le tirpinage lymphatique est assur par les canaux lymphatiques,
infrieurs' une partie du
principalemeirt dans le msorectum en remontant vers ies vaisseaux msentriques
iliaques et pudendaux ) possibilits de
drainage du bas rectum et du canal anal se fait vers les vaisseaux

ganglions iliaques et inguinaux.

Le msorectum :
Il est dvelopp sur
Il est constitu de la graisse et des tissus cellulo-lymphatiques qui entourent le rectum.
2-3 cm de
Il
s'arrte
latralement.
et
arrire
les3/o dela circonfrence du rectum sous-pritonal surtout en
rectal)'
viscral
(ou
fascia
recti
lefascia
lajonction entre le rectum et le canal anal. Il est entour d'une gaine
du
totale
permet
I'exrse
qui
Il existe un espace de dcollement entre ce fascia recti et le pritoine parital
msorectum sns effraction garant d'un bon rsultat carcinologique.

Vessie

Obturateur interne
Uretre droit

Cul-de-sac de Douglas
Vaisseaux iliaques
Fascia recti

Msorectum
Vaisseaux rectaux suP.
Sacrum

104

GESTIVE
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH IRU RG E DI
I

rrl,:c-t*.81..,y,,o,,trilltl+nuertI[*iAt$It$$.iiii

Organes de voisinages

Les rapports du rectum expliquent les difficults de dissection, les complications post-opratoires
possibles et les envahissements possibles par une tumeur.
. En arrire : la concavit du sacrum avec au milieu I'artre sacrale mdiane.
Latralement: le haut rectum est entour de l'appendice, des ovaires, du grle... Le moyen et
le bas rectum rpondent au plexus nerveux hypogastrique infrieur, aux artres rectales
moyennes droite et gauche, aux uretres droit et gauche, aux artres utrines ou diffrentielles.
En avant : chez l'homme, le rectum sous-pritonal est en rapport avec les vsicules sminales
en haut, la base vsicale et la prostate en bas. Ces rapports se font par I'intetmdiaire de
I'aponvrose de Dennovilliers (ou septum recto-prostatique). Chezla femme, le rectum rpond
principalement l'utrus en haut et au vagin en bas par f intermdiaire de la cloison rectovaginale (ou septum recto-vaginal).

Vessie
Nerfs caverneux, u rtraux,
vsiculaires, diffrentiels

Vsicule sminale
Aponvrose de Dennovilliers

Art. rectale moyenne


Plexus nerveux
hypogastrique
infrieur

Msorectum

'-.>::i:.:-4{.'.:.:-;
r\\//'---v-)
,/
..--/
-r,
...1/

III. LE DUODENUM
Il tient son nom de sa longueur (I2 travers de doigts). On peut lui dcrire 3 angles et 4 portions le long
de ses 30 cm. Il nait au niveau du pylore et se termine sur I'angle de Treitz (ou angle duodno-jjunal).

Il

est fixement associ au pancras et est accol contre le pritoine parital postrieur (expliquant le
r tro -pneumop rito ine en cas de p erforation).
Dl ) horizontal en regard de L1. L'artre gastro-duodnale passe en arrire.
D2 ) portion verticale parallle Ll , L2 et L3 . Le canal de Wirsung (conduit pancratique principal)
et le conduit choldoque se jettent dans I'ampoule hpato-pancratique (de Vater) qui s'ouvre
dans D2 sur sa face interne.
D3 ) trajet horizontal de droite gauche en regard de L3.
D4 ) qui rejoint le jjunum
Les rapporls anatomiques importants du duodnum sont :
Pancras -l--l_* : la tte est moule sur le cadre duodnal.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE:SIIRURGIE

DIGESTIVE 105

.
GRELE / COLON / RECTUM ANATOMIE

Pdicule hpatique en arrire de D1'


face interne de D2'
Voi" titlui. principale, conduit pancratique la
D3'
Pdicule msntrique suprieur en avant de
D2'
de
. Veine cave infrieure en arrire
pancratico-duodnales qui sont alimentes en haut
Sa vascularisation dpend des arcade. uur.uluir.s
suprieure' Cette arcade est donc une connexion
par la gastro-duodnale et en bas par la msentriqe
Les veines sont parallles auK artres et se
entre le tronc cliaque et l',artresentriqo" "p'i"ote'.
suprieure en bas'
veine porte en haut et dns la veine msentrique
.jettent directement dans la

IV. LE GRELE

de Treitz (angle duodno-jjunal) et le


situ entre
Segment le prus rong du tractus digestif
diminue progressivement de 3 cm 2 cm' Sa
diamtre 'angre
ccum. ll mesure entre 3 et B mtres, son
4 fois l talltel' C'est un segment trs mobile
longueur est fonction de la taille de f individr, 1.nui'on
dans la cavit Pritonale'

d'une muqueuse'

musculeuse, d'une sous-muqueuse et


Constitu d'une sreuse (le pritoine), d'une
psoas gauche et ilon au-del'
on le divise en jjunuml.,rqu'u.r reiief du muscle
horizontale'
orientation vertiale et les anses ilales une orientation
Les anses jjunales ont plutt une
paroi
calibre'
du
-entre ces deux porlions du grle : diminution
11 existe quelques diffrences
le
dans
le jjunum, prsece de valvules conniventes
musculaire et muqueuse plus paisses sur
d1n1f ilon (expliqttant que les invaginations
jjunum, prsence des plaques d Peyer.principutement
au niveau de I'ilon)'
intestinales aigus ,,,'iin'ient principalement
de
racine a une orientation oblique en bas et droite
Le msentre est le mso des anses grles. Sa
tre
aprs
msentre
suprieure pntre dans le
l,aqgle de Treitz au ccum. L'artre msentrique
aftres coliques par son bord droit et entre
onn.l".
Elle

pass en avant du pancras et du duodnum.

|216artresparSonbordgauchepourlegrle'Cesartres.vontsediviserets,anastomoserentre
la
sont parallles aux artres et vont se ieter da's
elles pour former de nombre". ur.ud"r. i.r-u.in.,
veinemsentriquesuprieuresonbordguu"t'..L'artremsentriquesuprieuresetermineT0cm
'ii ,rn diverticule de t4eckel exisre, il est toujours situ cet endroit'
avant la fin de 1,ilon.

106

KB HEPATO-GAsrRo-ENTERoLoGIE

- cHIRURGIE DIGESTIvE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM

,I,18

- MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

TNTRODUCTTON
Synopsis
r, EP|DEM|OLOG|E
II. GENETIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE.......
III. LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE........,..
3.1. Diagnostic clinique et bio1ogique............
-r,2. Endoscopie..........
3.3. Histopathologie
-r.-1. Morphologie
-r.5. Evolution et complications..............
rv. LA MALADTE DE CROHN.............
1.1. Gnralits.............................
-1.2. Diagnostic clinique et biologique............
-i.3. Endoscopie ..........
:.-1. Histopathologie
r 5. Explorations morphologiques .........
'r.6. volution et complications..............

.....107
................108
.................108
.....108
..109
................ 109
................ 110
................... 111

......112
......112
....113
................
................
................
...................
......

113

13

115

117
118

......I20

Mrcr...

V, cnruceR coLo-REcrAL ET
.................122
vt. MANTFESTATTONS EXTRA-D|GEST|VES ASSOCTEES AUX MtCt.................123
VII. DIAGNOSTIC
.........123
-.1. Diagnostic diffrentiel entre une MICI et une autre cause d'inflammation digestive ..I23
-.1. Diagnostic differentiel entre RCH et maladie de Crohn
...........124
-.3. Fiche Pratique :
de
MICI
bilan
devant
une
suspicion
?................
......124
Quel
VIII. TRAITEMENT
..124
: 1. Mesures hygino-dittiques
.................124
r.l. Traitement mdica1.................
...............124
............... 124
' .2 .l . Anti-inflammcttoires.............

DIFFRENTIEL

) .2 . Les immunosuppresseurs.............
2.3. Les immunomodulctteurs
'.,1. Traitement chirurgical............

'

FICHE FLASH : MlCl


POUR EN SAVOIR PLUS
::lrr siopathologie des
: -llrte aigu

grave

.................... 125
...............125

..............126
:

MICI

.::itement mdical des MICI..


:.iitement chirurgical des MICI

........126
.....126
....126
...................126

:raladies inflammatoires chroniques ou cryptogntiques - de I'intestin (MfCI) sont reprsentes


- entits distinctes : la rectocolite hmorragique (RCH) et la maladie de Crohn (MC). Ce sont
:raladies de frquence intermdiaire (ni trs rares, ni frquentes), dont la physiopathologie est
:1ere et encore imparfitement lucide, faisant intervenir une prdisposition gntique, des
:'lres immunologiques ainsi que des facteurs environnementaux.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 107

GRELE i COLON / RCTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

La clinique est le plus souvent domine par des manifestations digestives ; les examens endoscopiques
et d'imagerie ont un rle fondamental dans le diagnostic positif et le diagnostic des complications, ainsi
que pour le suivi. De nombreuses manifestations extra-digestives sont associes aux MICI et peuvent
tre inaugurales. Enfin, il existe aussi un risque accru de cancer colorectal au cours des MICI.
Les traitements mdicaux de la rectocolite hmorragique et de la maladie de Crohn sont assez similaires
et constituent un domaine en grand dveloppement avec l'mergence rcente de nouvelles molcules
dont la place dans I'arsenal thrapeutique reste dfinir pour certaines d'entre elles. En revanche, les
approches chirurgicales sont trs differentes pour l'une et I'autre de ces 2 maladies. Toutefois, la
question de la thrapeutique des MICI dans son ensemble est difficile et thoriquement hors
programme ; nous ne ferons donc que suryoler cette partie du sujet (le traitement est un peu dvelopp
dans la partie pour en savoir plus).

Seul le diagnostic de la RCH et de la maladie de Crohn figwre dans I'intitul de la question fficielle dw
programme des ECN ; le traitement n'est donc a priori pas connatre. Ainsi, il parat logique de vous
focaliser avant tout sur :
. La clinique

.
c
.

Les examens endoscopiques

L'anatomopathologie
Les examens d'imagerie, surtout pour la maladie de Crohn
Par ailleurs,I'aspect < diagnostic dffirentiel > est trs important :
. Diagnostic dffirentiel avec les autres causes de colite
. Diagnostic dffirentiel entre RCH et maladie de Crohn, pas toujours .facile ( ce titre, lisez bien le
tableau comparatif des 2 maladies, il facilite la mmorisation de l'une et de l'autre)
'st dans cet esprit que nous avons rdig ce chapitre, c'es\--dire en insistant sur I'approche
diagnosti{ue d'une maladie inflammatoire chronique de I'intestin.Toutefois, pour des raisons videntes
de cohrence et de comprhension gnr,ale, tous les items relatifs la RCH et la maladie de Crohn
(dont la physiopathologie et le traitement) seront abords.
EnJin, nous prcisons que le chapitre est volontairement asseT long et dlaill ; sans doute certains
d'entre yous trouveront qu'il y en a rrop. Nous vous conseillons de bien lire aw moins wne fois
l'ensemble du chapitre , pour la comprhension. Vous pourrez ensuite rviser de faon plus synthtique
sur lafiche flash et le tableaw comparatif .

I. EPIDEMIOLOGIE
Les donnes pidmiologiques de la RCH et de la MC sont proches.
L'incidence annuelle est voisine de 5 6/100.000 pour les 2 maladies.
Un Franais a au cours de sa vie environ 1 chance sur 1.000 d'tre atteint d'une MICI.
La RCH est un peu plus frquente que la MC dans toute l'Europe sauf en France. Plusieurs tudes
rcentes suggrent que l'incidence de la MC est d'ailleurs en augmentation alors que celle de la RCH
est stable. A noter que la RCH et la MC sont plus rpandues dans ceftains groupes ethniques,
notamment chez les juifs.

Sex-ratio - 1.
Maladies du sujet jeune :pic d'incidence entre 15 et 30 ans, mais elles peuvent se diagnostiquer tout
ge.

Environ 10% des patients atteints ont des antcdents familiaux de MICL

II. GENETIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE


Les causes exactes et les mcanismes prcis des lsions tissulaires dans la maladie de Crohn et la RCH
restent imparfaitement compris. Cependant, des progrs normes ont t effectus dans ce domaine et
I'hypothse suivante est actuellement privilgie : les MICI sont lies une rponse immunitaire

inapproprie, qui survient chez des sujets gntiquement prdisposs, en rponse une
interaction complexe entre des facteurs environnementaux, des agents microbiens et le systme
immunitaire intestinal.

108

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoclE

- cHIRURGIE DlcESTlvE

GRELE / COLON i RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

Parmi une liste extensive de facteurs environnementaux, le tabac est un facteur de risque de la
maladie de Crohn et est un facteur protecteur de la RCH.
Parmi les agents microbiens, il semble peu probable que les agents infectieux classiques soient
I'origine des MICI. En revanche, les donnes scientifiques les plus rcentes plaident pour le rle-cl
d'une rponse immunitaire anormale dirige contre le microbiote intestinal, ou contre un sousgroupe bactrien.
L'inflammation intestinale est en rapport avec une hyperactivation de f immunit inne et de f immunit
acquise, et fait galement intervenir les cellules ne faisant pas partie du systme immunitaire : cellules
pithliales, msenchymateuses, endothliales et les plaquettes.

Remarqtte: le microbiote intestinal est la nonvelle appellation de ce que I'on appelait .jusque
rc:emment lcr microflore commensale, terme ctssez. illogique si l'on considre qu'il s'agit plus
cl'animattx qtte de vgtaux...

Cf. Pour en savoir plus, p. 128.

III. LA RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE


La rectocolite hmorragique est une maladie inflammatoire non transmurale (c'est--dire qui ne
concerne pas toute la paroi) limite au colon. La maladie touche constamment le rectum et remonte
plus ou moins haut sur le colon jusqu' constituer au maxirnum une pancolite lorsqu'elle atteint le
caecum. Selon I'extension de la maladie, on distingue

l)

Les formes limites au rectum = les rectites:> 1/3 des cas.


2) Les formes tendues au-del du rectum, mais ne dpassant pas I'angle colique gauche : leftsided colitis en anglais :> 713 des cas.
3) Les formes tendues au-del de I'angle colique gauche, que I'on classe avec les pancolites :>

113 des cas.


L-'anus eLle reste du tube digestif sont toujours indemnes, contrairement la maladie de Crohn.

3.1. Diagnostic clinique et biologique


La symptomatologie est domine par une diarrhe glairo-sanglante,
souvent nocturne et postprandiale, d'volution progressive, * associe des
douleurs abdominales.
Toutefois, selon l'tendue et la svrit de la maladie, les tableaux cliniques
peuvent varier :
o Dans les rectites pures, les rectorragies et le syndrome rectal sont au l"'
plan ; une constipation est assez frquente, les signes gnraux sont rares
et minimes.

Dans les atteintes ne dpassant pas I'angle gauche, il s'agit alors du


tableau classique : diarhe glairo-sanglante, souvent associe des

douleurs abdominales frquemment dcrites comme

des

prcdant l'exonration ; les signes gnraux sont


habituellement minimes : AEG discrte, fivre ou febricule parfois.
Les atteintes plus tendues ralisent un tableau comparable, mais plus
svre, notamment sur le plan des signes gnraux : AEG franche +
< coliques >

CLINIQUE

fivre.

L'activit

.
.
.

de la maladie est typiquement dcrite comme :


Lgre : < 4 selles ou missions sanglantes 124 h, pas de signes gnraux.

Modre: 4 6 selles ou missions sanglantesl24 h, signes gnraux


minimes.
Svre : cf. encadr sur les colites aigus graves.

Cf. score de Truelove et Witts (Pour en savoir : colites aigus graves), p. 130
En dehors des colites aigus graves, I'examen clinique est peu modil :
. Palpation abdominale parfois sensible voire douloureuse le long du cadre

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGI

DIGESTIVE 109

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORMGIQUE

.
.

Examen de la marge anal et du canal anal normal ++*.


Le toucher rectal peut percevoir une muqueuse pathologique et ramener

des traces de sang.


2 remarques :

. La maladie dbute

gnralement de faon progressive, mais

il

est

possible qu'une RCH se prsente comme une diarrhe aigu.

Une diarrhe aigu ou chronique non sanglante a peu de chances


dotre en rannort avec une RCH.
En dehors des colites aigus graves, la biologie est souvent peu perturbe :
. Syndrome inflammatoire absent ou minime.
. Anmie rare et discrte.

Pas d'hypokalimie, pas d'insuffisance rnale fonctionnelle,

pas

d'hypo-albuminmie.

Les coprocultures et l'examen parasitologique des selles, qui peuvent tre


demands si le contexte I'exige, sont ngatifs.

BIOLOGIE

Les srologies

Les pANCA (anticorps anti-cytoplasme de polynuclaires neutrophiles,


de localisation pri-nuclaire) sont positifs dans plus de 213 des cas.
. Les ASCA (anticorps anti-Saccharomyces cerivisi) sont rarement
positifs.
Nanmoins - et on en reparlera - ces examens srologiques sont rarement
utiles au diagnostic et ne doivent pas tre demands systmatiquement.

tt
"

"3.2. Endoscopie

La coloscopie totale avec iloscopie est un examen-cl pour le diagnostic


Plusieurs intrts

.
.
.
.
.

***.

'

Diagnostic positif
Diagnosticd'extension
Diagnostic de gravit

Diagnosticdiffrentiel
Permet d'effectuer des biopsies

Les lsions

.
.
.

Dbutent ds le bas rectum et s'tendent de faon continue et


homogne, plus ou moins loin sur le colon
La limite suprieure des lsions est nette
Il n'y a pas d'intervalle de muqueuse saine
L'ilon est normal

muqueuse est typiquement rythmateuse' granite, hmorragique


spontanment ou au contact de l'endoscope ; des ulcrations superficielles,
I
I recouvertes d'un enduit blanchtre, peuvent se voir dans les fotmes plus
svres. Les pseudo-polypes, assez rares, comespondent une cicatrisation

La

ENDOSCO'IE

hyperlrophique.

Enfin, dans les formes de RCH anciennes, on peut voir

.
.

Une perle des haustrations coliques

colon tubulis.

IJn colon ou surtout un rectum ne se distendant pas : microcolie ou

microrectie.
Normalement dans la RCH, il n'y a ni stnose (une stnose colique dans
une RCH doit faire suspecter un cancer), ni fistule.

110

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RGI E DIGESTIVE
I

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

3 remarques :
. I1 est assez frquent et mme caractristique d'avoir une atteinte distale

(rectite ou recto-sigmodite par exemple) avec une inflammation


macroscopique ccale autour de l'orifice appendiculaire, et un colon
normal entre les 2.
Dans les RCH pancoliques anciennes avec un ccum pathologique, la
valvule ilo-ccale peut tre remanie et bante et on peut alors voir
une < ilite de reflux >, qui peut rendre le diagnostic diffrentiel avec

.
o
ENDOSCOPIE

une maladie de Crohn diffrcile.

enfin, chez les patients traits par suppositoires ou lavements, le rectum


peut apparatre pargn (: faussement sain) avec des lsions plus
svres sus-jacentes dans le colon non atteint par les topiques.

Enfin, l'endoscopie doit conduire la ralisation de biopsies multiples :


. Dans le colon
- En zone pathologique - lment-cl pour affirmer le diagnostic de
:

MICI

.
.

- En zone macroscopiquement saine: lment-cl pour classer une


MICI (anomalies parfois utiles)
Dans l'ilon si aspect macroscopique pathologique.
A envoyer en anatomopathologie dans des pots spars et tiquets,
en prcisant sur la demande la localisation et I'aspect macroscopique du
colon correspondant.

,J.3. Histopathologie
::,histologie des MICI associe de faon caractristique :
I ) une inflammation intestinale chronique :
. Infiltratlymphoplasmocytaire dtrchorion.
. Modification de I'architecture cryptique ou glandulaire.

. Fibrose.
1t des signes d'activit inflammatoire

infiltrat polynuclaires neutrophiles.

:st 1'association fondamentale de ces 2 types de signes histologiques qui est trs spcifique des MICI,
-ssr bien la RCH que la maladie de Crohn.
3rsence isole de I'un ou de I'autre de ces signes histologiques n'est pas du tout spcifique de MICI

,:
mme farre voquer d'autres diagnostics (ex. : colite aigu microbienne en cas d'infiltrat
' .,,loit
nuclaires neutrophiles).
- :.rt de cette double association, il existe d'autres < petits signes > histologiques qui peuvent tre

:':sents dans I'une etlou I'autre des 2 maladies et qui peuvent constituer une aide au diagnostic.

u'il faut savoir de

os de la

RCH

Aucun signe histologique n'est spcifique, ce qui explique qu'un


compte-rendu histologique ne peut conclure au mieux que ( aspect
vocateur ) ou ( compatible avec le diagnostic > de RCH.
Ii{ISTOPATHOLOGIE
DE

LA
RCH

On rappelle que les biopsies faites au cours d,une coloscopie ne


permettent d'emporter que la muqueuse et ventuellement la partie
superficielle de la sous-muqueuse.
D'ailleurs, la RCH est une maladie de la muqueuse (et ventuellement
la partie superficielle de sous-muqueuse par contigurt).
Les lsions histologiques sont homognes et comparables d'une biopsie
l'autre ; elles comportent des pertes de substance, une perte de la
mucoscrtion, des abcs cryptiques nombreux.
Iioide et sisan

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 111

GRELE /

coloN

/ RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

Biopsie du colon

Architecture remanie. Trois abcs cryptiques (


t Infiltrat lymphoplasmocytaire.
'i Clich reprodttit avec I'aimable autorisation du Pr. Lavergne-

3.4. Morphologie
Les examens d'imagerie ont peu d'intrt au cours de la RCH.

Une radio d'abdomen sans prparation etlou une tomodensitomtrie abdominale sont

souvent
gravit
la
l'tendue
et
grave
afin
d'apprcier
avre,
demandes en cas de suspicion ou de colite aigu
de I'atteinte et pour la surueillance.
*.Un lavement opaque peut tre utile pour objectiver une microrectie ou une microcolie.
,s

3.5. Evolution et complications


Il s'agit d'une maladie chronique, &oluant par pousses entrecoupes de phases de rmission
spontanes ou induites par les traitements - pendant lesquelles le patient est asymptomatique. Aprs une
1" pousse, 95% des patients auront au moins une rechute dans les 20 ans.
Une volution continue, dite < chronique active >, estplus rare, concernant approximativement 10% des
patients. Il existe souvent une extension anatomique des lsions d'une pousse sur I'autre.

20 30"h des patients ayant une RCH fTniront oprs :


. La colo-proctectomie totale avec anastomose ilo-anale reste

le

traitement chirurgical de

rfrence.

3 indications :
RCH rsistante au traitement mdical.
Cancer ou dysplasie de haut grade.
Colite aigu grave rsistante au traitement mdical (cf. Pour en savoir plus, p. 130).
L'esprance de vie n'est pas diminue au cours de la RCH.

li

Les

AIGUES,
contemporaines
des pousses

IOI.IC TERME

112

KB

lon

dlai d'

ri

La colectasie (anciennement appele mgaclon toxique) correspond une


dilatation aigu du colon (transverse > 7 cm) : tat pr-perforatif - urgence
mdico-chirurgicale.
La perforation colique, de .facto responsable d'une pritonite : urgence
chirurgicale.
L'hmorragie digestive basse abondante (trs rare) : urgence chirurgicale.

: les MlCl sont un facteur de risque


indpendant de maladie thromboembolique veineuse. surtout en cas de maladie
actire ou cotnolioue.

La thrombose veineuse profonde

Augmentation du risque de cancer colorectal (cf. encadr).

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH I RURG E DIGESTIVE
I

GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

Si I'on rsume l'volution et le pronostic :


. Risque de rechute : > 95o
. Risque d'extension : 300%
. Risque de colite aigu grave (et ses complications propres) : l5%
. Risque de cancer colorectal : 5 I5Yo

IV. LA MALADIE DE CROHN


4.1. Gnralits
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire transmurale qui peut toucher I'ensemble du
tube digestif, de la bouche I'anus. Il existe typiquement une atteinte discontinue du tractus digestif,

bes

-1u,"iqxg,

associe au dveloppement de complications type de stnoses, de fistules et d'abcs.

La classification de Vienne (qui n'est pas connatre) a t tablie pour dcrire les diffrents
:hnotypes de maladie de Crohn en fonction de la localisation de la maladie et de la survenue de
-rrmplications. Cependant, cette localisation anatomique et le << compofiement > de la maladie selon
--ette classification peuvent tre modifis au cours de l'volution de la maladie.
-\insi, au moment du diagnostic, il s'agit :

.
.
.
.

ilite terminale dans - 50o des cas.


atteinte colique dans - 30%o des cas.
atteinte ilo-colique dans - 207o des cas.
atteinte du tractus digestif suprieur dans < 57o des cas.

D'une
D'une
D'une
D'une

I-a prvalence de I'atteinte ano-prinale concerne 20 50o/o des patients. Elle est d'autant plus
:quente que I'atteinte luminale (c'est--dire du tube digestif) est distale; autrement dit, les formes
-:'-iales et coliques gauches sontplus 'risque de lsions ano-prinales (LAP) que les formes ilales ou
=

l-ccales.

f nfin, toujours au moment du diagnostic, la maladie de Crohn est :

. \on stnosante, non fistulisante chez - 7oh des patients.


. Stnosante chez - l5o d'entre eux.

Fistulisante, ou pntrante (avec formation de fistules et d'abcs) chez - l5o d'entre eux.

4,2, Diagnostic clinique et biologique

:\ mptomatologie est domine par une diarrhe chronique associe des douleurs abdominales ; le
est le plus souvent progressif, ou plus rarement aigu. Des signes gnraux (fivre,

- , Je de dbut

rexie, amaigrissement) sont souvent associs.


-ieTbis, selon la topographie de la maladie et le type de lsions, les tableaux cliniques peuvent varier

.blement
Dans les formes ilales, ilo-ccales ou ilo-coliques droites, des douleurs de la fosse iliaque
droite sont au 1" plan. Ces douleurs prennent parfois la forme d'un syndrome appendiculaire. La
palpation d'une pseudo-masse inflammatoire en FID est classique et trs vocatrice. Une diarrhe
hvdrique modre est frquemment associe.
. Dans les formes coliques gauches ou pancoliques, il s'agit alors gnralement de douleurs
abdominales diffuses associes une diarrhe glairo-sanglante.
. Dans les rares formes jjunales ou dans les formes tendues du grle, un < syndrome subocclusif chronique >, associ un amaigrissement par malabsorption est frquent ; la dianhe

peut alors tre absente.


Dans tous les cas, les manifestations ano-prinales peuvent tre cliniquement tlruyantes (cf.
encadr).

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 113

ET RECTOCOLITE HMORMGIOUE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN

Knig : douleurs abdominales et


Enfin, dans les lbrmes stnosantes, il peut exister un syndrome de
brusquement dans un vacanne hydroballonnements postprandiaux, d'intensil croissante, soulags
arique, + avec dbcle de gaz et/ou diarrhique'
patients
Le syndrome de Knig est gnralement ts bien dcrit par les

d'interrogatoire

: il s'agit d'un

diagnostic

***.

autres indices d'activit, dont le


L,activit de la maladie peut tre apprcie grce divers scores et
aivily index)' 11 est
plus classique est le sc;re de neit 1ou CnAf pour Crohn's disease
maladie'
auttes manifestations de la

essentiellement clinique (nombre de selles, douleurs adominales,


le cadre d'tudes cliniques'
fivre. masse abdomin1e, poids...) et est sutlout utilis dans

CDAI < 150: matadie de Crohn inactive ou en rmission'


150 < CDAI < 450: maladie de Crohn active'
CDAI > 450: maladie de fq@tYg

a
a
a

pousse, essentiellement
A noter que les critres clinico-biologiques et endoscopiques de gravit d'une
p'

(cf. encadr colite aigu grave'


colique, sont les mmes que ceux mentinns pour la RCH

130)'

maladie de crohn doit tre complet, mme


Dans tous les cas, l'examen clinique. devant une suspicion de
s'il est souvent peu contributif' Ne jamais oublier :

.
r
.

L'apprciation de l'tat gnral.


Un examen proctologique complet'
Larecherche de manifestations extra-digestives (cf. infra).
uvent montrer :
ues de routine
Les examens biol
. un syndrome inflammatoire : hyperleucocytose PNN, anmie norno- ou
microcytaire, hyperplaquettose, lvation de la CRP

Unehypo-albuxrinmie

qui peuvent tre demands


Les coprocultures et 1'examen parasitologique des selles,
si le contexte I'exige, sont ngatifs

BIOLOGIE

Les srologies :
a
fes SC.q. (anticorps anti-Saccharomyces Cerivisi) sont positifs dans prs
de 213 des cas
. Les pANCA sont rarement Positifs
rarement utiles au
Nanmoins - et on en reparlera - ces examens srologiques Sont
diagnostic et ne doivent pas tre demands systmatiquement

La classification de Cardiff distingue

types de lsions ano-Prinales (LAP) de maladie de

Crohn:

Unique ou multiPles.
Elles peuvent prendre la
forme d'une ftssure
superficielle ou d'un
ulcre plus profond.

Unique ou multiPles.
Fistule ano-prinale etlou
fistule ano-vaginale.
Elles se comPliquent en se

Apparition plus tardive.

surinfectant et donnent un
abcs ano-Prinal.

Tardivement
symptomatique : douleurs,

Consquence des

remaniements fibreux.
Souvent irrversible.

dyschsie, incontinence.

114

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

= stule complexe de maladie de Crohn

il

Ulcration anale de maladie de Crohn


Vaste ulcration de maladie de
Crohn
Clichs reproduits grce l'aimable autorisation du Dr. de Parades

4.3. Endoscopie
La coloscopie totale avec iloscopie est un examen-cl pour le diagnostic +++.
Plusieurs intrts

.
.
.
.
.
.

Diagnostic positif
Diagnosticd'extension
Diagnostic de gravit

Diagnosticdiffrentiel
Permet d'effectuer des biopsies
Thrapeutique: dilatation de stnose(s)

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 115

r
I

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 1,I8 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

Les lsions :
. Sont discontinues et htrognes.
o Avec des intervalles de muqueuse saine.
. Concernent le colon etlou I'ilon.

Nanmoins, une atteinte continue et homogne est possible rendant le


diagnostic diffrentiel avec une RCH plus difficile.
Elle doit conduire la ralisation de biopsies multiples
dans le colon
. En zone pathologique - lment-cl pour aflrrmer le diagnostic de MlCl
. En zone macroscopiquement saine - lment-cl pour classer une MICI
(anomalies parlois utiles)
:

ENDOSCOPIE

dans I'ilon si aspect macroscopique pathologique.

A envoyer en anatomopathologie dans des pots spars et tiquets, en


prcisant sur la demande la localisation et 1'aspect macroscopique du colon
corresponoanl
nt de vue des lsions lmentaires, on distingue :
. Ulcres : ulcrations aphtodes quasi-pathognomoniques de MC (se
voient aussi dans les colites infectieuses) ou ulcrations plus tendues, qui
peuvent tre superficielles ou profondes.
. Non ulcres : rythme, dme.
ifiques de MC.
Fistules : on en voit l'orifice : elles sont

Du

LESIONS
EVOLUTIVES

Goloscopies

En haut gauche : lsions rythmateuses et ulcres


En haut droite : lsions rythmateuses, purpuriques et ulcres
En bas gauche : ulcrations tendues au sein desquelles ne subsistent
que quelques lots de muqueuse saine
En bas droite : ulcration aphtode
Clichs reproduits avec I'aimable alorisation du Dr Vahedi

116

KB

EPATO-GASTRO-ENTE ROLOG E - CH I RU RG E
I

IGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN


ET RECTOCOLITE HEMORRAGIOUE

Cicatrices d'ulcrations : zone blun.naffi


Pseudo-polypes : correspondent une cicatrisation hypertrophique.

LESIONS
CICATRICIELLES

A gauche: stnose colique serre, infranchissable


A droite: aspect de pseudo-polype
Clich.s reproduirs avec

I'aitnable atiorisation

L'endoscopie so-gastroduodnale n'est pas systmatique


. Elle doit tre effctue en cas de signes digestils hauts.

'

clu

Dr

Vahecli

Elle peut aider au diagnostic diffrentier avec une RCH


spciliques de MC du tractus digestif suprieur.

sr

elle objective des

lsions

Si elle est faite, elle doit tre associe des biopsies multiples
antrales, fundiques et duodnales ++.

4,4. Histopathologie
L'histologie des MICI associe de faon caractristique
l) Une inflammation intestinale chronique :
. Infiltrat lymphoplasmocytaire u chorion.

.
.

Modification de 1'architecture cryptique ou glandulaire.


Fibrose.
2) Des signes d'activit inflammatoire : infiltrat polynuclaires
neutrophiles.

l'est I'association fondamentale de ces 2 types de signes histologiques qui


t-" est
--- trs spcifique des
.-rssi bien la RCH que la maladie de

Crohn.

MicI.

-a prsence isole de I'un ou de l'autre de ces signes histotogiques n'est pas du tout spcifique de MICI
doit mme faire voquer d'autres diagnostis
1"r. , coiit" aigu microbienne en cas d,i'filtrat

:t

: rrlynuclaires).

ct de cette double association,

il

existe d'autres < petits signes > histologiques qui peuvent tre

:resents dans I'une etlou I'autre des 2 maladies et qui peuvent


constituer une aid"e au diagnostic.

u'il faut savoir de

de Ia maladie de Crohn

Il existe une lsion histologique ca.act".i,


cas; le granulome pithlioide et gigantocellulaire (GEG)
caseuse.

TIISTOPATHOLOctE
DE LA

MALADIE
DE

CROHN

sans ncrose

Les GEG sont trs vocateurs de MC bien qLre non pathognomoniques


: on les
rencontre galement au cours de la tuberculose digestive,
de la sarcoidose. de

cenaines 1 ersinioses...

on rappelle que les biopsies faites au cours d'une endoscopie ne permettent


d'emporter que la muqueuse et ventueilement la paftie superhcielle
de la sous_

muqueuse.

or, la

maladre de

crohn est une maladie transmurare, avec rTbrose et


paississement de la paroi frquents et trs vocateurs, et augmentation
de la
graisse des msos (- sclrolipomatose des msos).

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 117

GREL/COLON/RECTUM

HMORRAGIQUE
118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE

Cesanomaliesanatomopathologiquesnesontdoncpasdtectablessurles
sur des arguments
biopsies endoscopiques ; elles peuvent tre suspectes
d'une
d,iagerie (cf. inira) ou confirmes grce 1'analyse histopathologique
HISTOPATHOLOGIE
DE LA

MALADIE
DE

CROHN

pice opratoire de rsection intestinale ou colique'

Aparta,ilfautsavoirqueleslsionshistologiquessontfocalesetune
elles comporlnt des ulcrations voire des fissures,
de Paneth (cf'
hyperplasie tymphoide iff r", une mtaplasie des cellules

htrognes

infra).
Contrairement la RCH, la
sont peu nombreux.

est conserve et les abcs crypttques

A propos du tractus digestif suprieur :


granulomateuse est un forl
La mise en vidence d'tine gastrite focale ou sutlout
entre RCH et MC'
argument pour une maladie e Crohn en cas d'hsitation
dw revtement intestinal : elles jouent un rle
NB : les cellules de Paneth sont-Ltn des types cellulaires
via lct production de moLcules antibactriennes e
dons l'immunit locole (protecfion anti-iifectieuse

antigniqwes).

:i.l

rj

ffiBiopsie du colon

E"lCtutt rtome pithlioTde et gigantocellulaire'


''1'

'

Clirh, repror)tirvec I'aimable autorisation du Pr ' Lavergne-Slove

4.5. Explorations morphologiques

au cours des MICI :


L'valuation morphologique du grle est souvent cruciale
. Elle dtecte ,rn. utt"int. intestinale jjunale etlou ilale' et permet ainsi le diagnostic diffrentiel
avec une RCH

Elle recherche des comPlications

118

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGI

E - CH RU RGIE DIGESTIVE
I

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

Tous les examens complmentaires ci-dessous explorent l'intestin grle

Le transit du grle, autrefois examen de rfrence, il tend actuellement tre


abandonn. Il recherche :
. Une (des) image(s) d'addition : ulcrations, fistules
. Une (des) image(s) de soustraction : paississement etlou stnose
paritale

L'entroscanner scanner hlicodal + opacification digestive

par

entroclyse (: remplissage I'eau tide par une sonde naso-jjunale relie


une pompe extrieure) :

Trs performant pour diagnostiquer une atteinte du grle et

complications : fistule entrale +++


Aide differencier un paississement

.
.

paississement aigu infl ammatoire


Inconvnients : tolrance moyenne, inadiation non ngligeable
Contre-indication : occlusion intestinale

fibreux cicatriciel

des

d'un

IMAGERIE

Entroscanner

Epaississement de la dernire anse ilale, rtrcissement de


la lumire digestive : Crohn ilo-colique

L'entro-IRM est en plein essor

.
.

lndications et performances proches de 1'entro-scanner


Encore limite par sa disponibilit et le manque d'entranement des

radiologues

Avantage : pas d'irradiation

NB : en phase aigu (pisode occlusif, suspicion d'abcs intra-abdominal...),


un

<<

simple

scanner abdominal est gnralement suffisant.

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 119

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE

Exploration non invasive de la totalit de la muqueuse du grle


La VCE est plus sensible que les autres mthodes pour le diagnostic de MC
du grle chez les patients avec des symptmes vocateurs et un bilan
endoscopique et histologique normal
Problme de spcificit :

.
.

VIDEO.CAPSULE
ENDOSCOPIQUE

(vcE)

15 % des sujets sains ont des lsions du grle

Entropathie induite par les AINS trs frquente

Risque de rtention capsulaire en cas de stnose : un transit du grle


pralable n'est pas recommand de faon systmatique, mais un interrogatoire
soigneux la recherche d'un syndrome de Knig est obligatoire

Au total, la VCE n'est pas recommande systmatiquement dans


maladie de Crohn, mais elle est parfois utile: indication au cas par cas

la

Capsule : ulcration lie une maladie de


Crohn jjunale
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr.
Vahedi

.q
4.9

ENTEROSCOPIE
DOUBLE.
BALLON

L'entroscopie double-ballon peut tre effectue par voie haute ou par voie
basse selon que I'on suspecte une MC jjunale ou ilale : exploration de la
totalit du grle en combinant les 2 voies

Examen invasif'qui ne doit pas tre demand en l'"


pralable +++
Intrt essentiel : permet de faire des biopsies +++

intention: VCE

ications

Evolution et

s'agit d'une maladie chronique, voluant par pousses entrecoupes de


phases de rmission - spontanes ou induites par les traitements - pendant
lesquelles le patient est asymptomatique.
Une volution continue, dite < chronique active ", est plus rare, concemant
approximativement 1 0% des patients.
11

La prise d'AINS est le seul facteur identifi dans le dclenchement

des

pousses (cf. encadr).

En revanche

I'arrt du tabac diminue leur frquence,

que le recours

aux immunosuppresseurs et la chirurgie.

voluroru

L'extension anatomique est rare, mais le phnotype de la maladie est


souvent modifi au cours de l'volution : les MC non stnosantes-non
fi stuli santes devienn ent souvent stno santes

etlou fi stul i santes.

Environ 707o des patients ayant une maladie de Crohn seront oprs au
cours de leur vie ; cependant l encore, la rcidive de la maladie est trs
frquente, habituellement au niveau de I'anastomose ou proximit
. Endoscopique dans les 6 mois aprs I'opration
. Clinique dans les 3 5 ans

L'esprance de vie est lgrement diminue au cours de la maladie de


Crohn.

120

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH I RU RGI E

DI

GESTIVE

GRELE

\ rllm

i COLON / RECTUM - ITEM

118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIOUE

lications de la maladie de Crohn sont :


Fistules et abcs: ils peuvent concerner
prine

:CMPLICATION
AIGUS,
. cntemporaines
des pousses

tort@

Toute fistule peut tre I'origine de la formation d'un abcs (intra_


abdominal ou ano-prinal -cf. p.233).
Inversement, tout abcs est forcment caus par une fistule sous-jacente,

complmentaires.
La perforation en pritoine libre est plus rare.

mais celle-ci n'est pas toujours identifie

l,issue des

examens

Un tableau de colite aigu grave est plus rare qu'au cours de la RCH.

La thrombose veineuse profonde : les MICI sont un tcteur de risque


indpendant de maladie thromboembolique veineuse, surlout en cas de
rnaladie
active ou comolioue.
COMPLICATION
, SUB.AIGUE )

Stnose(s) digestive(s) :
. Lies f inflammation paritale et/ou la frbrose.
. Parfois asymptomatiques, sinon responsables d'un syndrome de Knig,
d'une < oclusion chronique > voire d'une occlusion intestinale aigu.

Dnutrition

et

carencesi

multifactori"tt"s@

infl ammatoire chronique, malabsorption/entropathie exsudativ!.

..

Augmentation du risque relatif de cancer, selon la localisation de la

COMPLICATION
A LONG TERME

rnaladie :
. Risque augment de cancer du grle (t 20)
. Risque augment de cancer colorectal (cf. encadr)
. Risque augment de cancer de I'anus en cas de LAp (x /)
Risque d'amylose secondaire (amylose AA) et ses complications propres

NB : on rappelle que toute inflammation chronique non (ou mal) contrle


peut induire long terrne une amylose secondaire : polyarthrite rhumatoTde
(cause No 1 en France), autres maradies de systme, mucoviscidose,

tuberculose, ostomylites chroniques...

*lM abdominale
avec opacification basse
;-rse inflammatoire de la dernire anse ilale.
:

TDM abdominate ave [Oc lV: collection


pelvienne antrieure avec niveau hydro-

arique (fistule d'anse grle)

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 121

cRELE / CoLoN / RECTUM - ITEM 118 - MALADTE DE cROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

TDM abdominale avec pdc lV: occlusion du


grle (dilation des anses, niveaux hydroariques...)

V. CANCER COLORECTAL ET MICI


no.t reaux cas/an en France (53% d'hommes), 16 000 dcs/an
o
Risque sur une vie de cancer colorectal chez I'homme - 4,6
Partattribuabie aux MICI: 2o des cancers colorectaux (rappel : HNPCC

:6

OOO

:5%)

Le risque de CCR est augment au cours des MICI. Contrairement une ide ancienne, il ne semble pas
y avoir de diffrence de risque entre la RCH et la maladie de crohn.
outefois, il existe des facteurs qui modulent ce risque, 4 sont admis et consensuels :
r , Dure de la maladie
. ' Etendue de la maladie
. Antcdents familiaux au 1l'degr de CCR (RR x 2)
. Association une cholangite sclrosante primitive
Un cinquime est trs probable mais encore dbattu : l'activit clinique etlou inflammatoire
chronique de la maladie.
En revanche, la prise au long cours de drivs salicyls est un facteur protecteur

En pratique, il est recommand d'effectuer un dpistage endoscopique systmatique


ctte, tous les patients atteints de MICI la recherche de lsions de dvsplasie ou
doadnocarcinome

A purtir O. 8 ans d'volution ou d'emble en cas de cholangite sclrosante


primitive associe

QUAND ?

A faire dans tous les cas en dehors d'une pousse (sinon


positils de

risque de faux

dvsplasie)

Cotor.opi" totale, :l coloration spciale (parfois appele coloration vitale)


COMMENT ?

32 biopsies systmatiques : 4 par segment de 10 cm (ccum, colon droit, angle


droit, transverse, angle gauche, colon gauche, sigmode, rectum)
+ biopsie(s) la demande de toute lsion en relief

Le tout dans des pots spars et correctement tiquetfu


Chirurgie en cas de cancer ou de dysplasie de haut grade confirme pat
ET APRES ?

anatomopathologistes
Surveillance endoscopique tous les 1 3 ans sinon

122

l--

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CHI RURG E
I

D IG

ESTIVE

GRELE I COLON / RECTUM


- ITEM 118 - MALADIE DE
CROHN ET RECTOCOLITE
HMORRAGIQUE

vt.

LFESTA

.rLisqu' 40 %
;

d;EE;il

aractristique(s).

.. iaut distinguer

.
'

TRA-DIGESTIVES

ayant une MICI

dvelopp"roil,ne

1a"r;

s AUX nalc
ma

ni

fe s tari

on

GJ@[u.

Les manifestations extra_digestives


associes aux MICI
Les maladies inflammatoir""r
.rrt*iq associes aux MICI

Elles sont tte,


pousses a. ru

MANIFESTATIONS
EXTRA.
DIGESTIVES
ASSOCTEES

r plus souvrt paralttement


aux

ruiuie diges;iv;.qt"'

Les plus frquentes sont


articulaires, oculai re et
cutano-muqueuses
. L'uviie

.
.
.

L'aphtose buccale
Les arthrites ou polyarthrites
L'rythme noueux

Elles rpondent gnralement


au traitement de la
maladie.

MALADIES
INFLAMMATOIRES
CHRONIQUES
ASSOCIEES

iffi;ffi.i
I1

s'agit

. De la

spondylarrhrite ankylosante

rhumarismale).

(ou

..
en,Ait" il ;;;rr:ugi. o.rne

pelvispondylite
sacio_itiire isole

. De
;iffii1:::T:
la chorangite ".:,1-'
?t v.1': svmpromatique
scrrosanr;
gu,l;i;"ri#iirs
associe la

g!Ftjgb

mataJi" j.'rono.

frquemment

Rrnrrque :J'ensemble
de ces
nenifestafions extra_digestives
peut tre
iuqural de la \llCI.

.1.;_^^-,-,.
. Erythmenoueux
,( tLptuuutr avac l-aimable
'srotehrani

atrtorisatiott tlu Dr.

dI, DIA

,,ff1l_i"Tugn@e
raons
:i
iii
diagnostic
ff ff :l diffrenriet
i,iff :i:l .nt..
:ff nH
r:*iii
i :i
;;il,JJJffffi
2

au

e d,

in

n a m m a,io n

digestive

gnostic diffrentiel entre


une MlCl et une autre cause
digestive
d,inflammation
D ia

lresnostic diffrentiel
dpend de Ia localisation
de la maladie digestive

.,:];,'ffI:1::*:1:.;1]3:l:voquer

res autres causes de


corite

!^LLPtrurrrcrement suprir
rjite ischmique
- tii::liT:[:;::H1;inil'i"^ffid:l[i"ii*i,n;tr';":,,"''n.,,
ima
exceptionnel

( var eur J"


,- jl; mdi co - ",.ro,, " lt,.*,T:'l"l:
I
::*:am.enteuse
radique
- ,.lite
(mais contexte

rr

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lement

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r-teure

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rveftrcutaire (mais:iff
l,; generfl,T,:1 jinU*"rl d e radi oth rap i e)
rableau

""i

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

- CHI RURGIE DIGESTIVE

123

DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIOUE


GRELE / COLON / RECTUM. ITEM 118 - MALADIE

cherchera liminer
En cas de localisation ilale ou ilo-colique' on

surtout
Une cause infectieuse : yersiniose ou tuberculose
Un lYmPhome intestinal
Un cancer du colon droit surinfect

.
.
.

de
7.2. Diagnostic diffrentiel entre RCH et maladie

Crohn

le

Dansceftainesformescoliques,ilestdifficiledetrancherentreRCHetrnaladiedeCrohn,onpar
alors de MICI colique inclasse ou de colite inclasse'
Danscettesituation,lasrologieestsouventpeucontributive:85%decescolitesinclassessont
pANCA- / ASCA-.
de la pice
parfois, notamment dans les colites aigus graves, mme l'examen anatomopathologique
: on parle alors de colite indtermine'
opratoire de colectomie ne permet pur-d. trcher

7'3.FichePratique:QuelbilandevantunesuspiciondeMlcl?
Interrogatoire et examen clinique complet
CRP' albumine
NF S-plaquettes, iono gramme, cratinine,

Coloscopietotale,aveciloscopie,biopsiesenzonepathologiqueetenzonesaine
diagnostique entre
en cas de symptmes digestifs hauts ou de doute

* endoscopie so_gastroduodnare
maladie de Crohn et RCH

Encasdemaladiedecrohnsuspecteouavre,uneexplorationmorphologiquedugrleest
souhaitable

entroscanner ou entro-lRM

on peut s'aider des srologies ASCA/pANCA


En cas de doute diagnostique entre MC et RCH,
: recherche d,une manifestation extra-digestive : radiographies
Enfltn, en cas de point d,appel clinique
osseuses, IRM du bassin, cholangio-1RM" '

VIII. TRAITEMENT

gl

. fUesures hygino-dittiques
colique'
negi" ,uns rsidtislors des pousses ilales ou suttout
pousses'
Pas"de rgime restrictif en dehors des

Eviter les morphiniques et les ralentisseurs du


En cas de pousses : antispasmodiques, antalgiques.
transit.

8.2. Traitement mdical

pour les MICI


catgories de mdicaments sont disponibles
immunosuppresseurs et les immunomodulateurs'

8.2.1

. Anti'i nfl am m atoires

les anti-inflammatoires'

les

oie locale : suPPositoires Pour

lt'

pures, lavements pour les recto-sigmodites'


de Crohn'
Ils sont plus efficaces dans la RCH que dans la maladie

,".tit",
LES DERIVES
SALICYLES

"p""r*t

rles rcidives'
tre utiliss en traitement de fond, prventif
une prise
Enfin,
modres.
traitement d,attaque des pousses minimes ou
.or, i-io.t" prouut"-.tti t" titquq o9 tu-n"tt tototgttut'

ii,

I1sconstituentlet.uffispoussessvres.:"'.9i:1.1i.::.u.u'
par voie orale ou intraveineuse (c1- -:'
drivs salicyls. Ils sont alors administrs

LES
CORTICODES

colites aigus graves)


traitement au long cours
Ils ne doivent;amais tre considrs comme un
(lavements) : on les utilise seules '
A noter qu,il existe des formes locales galement
o"'uttt o" n,Ittt
u'"^ uJnuu* rutt"rtu, uuttt;"nuttt.t tot-"t

i'"i.i.i"t"

124

RURGI E DIGESTIVE
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH
I

r-

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

AINS et MICI :
La toxicit digestive des AINS est maintenant bien connue. Dans le cas parliculier des
MICI, les AINS peuvent dclencher ou favoriser une pousse de MICI. Ils peuvent
galement tre responsables d'une colite pouvant mimer une MICI. Globalement, environ
213 des patients ayant une MICI tolrent bien les AINS et 1/3 les tolrent mal. Au final, il
faut retenir que dans l'tat actuel des connaissances, il est recommand d'viter la
prescription d'AINS chez les patients atteints de MICI. Dans le cas particulier d'atteinte
articulaire, en parliculier axiales, ils sont nanmoins souvent prescrits, avec prudence, en priode de
rmission digestive, en cure courte et en privilgiant les anti-COX 2.
8. 2. 2. Les i m m u nos u ppresseurs
Leur usage n'est pas systmatique. Ils sont utiliss en traitement de fond, prventif des rechutes,
_snralement en 2"-' ligne aprs chec des drivs salicyls, en cas de cortico-dpendance ou parfois
l'emble dans les formes graves.
2 types de molcules : Ies bases puriques et le mthotrexate
. Les bases puriques sont I'azathioprine (Imurel@) et la 6-mercaptopurine lPurinthol),
toutes 2 administres par voie orale en prise quotidienne. Elles ont une efficacit prouve en
prvention des rechutes dans la maladie de Crohn et la rectocolite hmorragique. Elles
augmentent le risque de syndrome lympho-proliferatif.
. Le mthotrexate est administr un rythme hebdomadaire par voie parentrale
(intramusculaire ou sous-cutane) ou, dfaut, par voie orale. I1 a une efficacit prouve en
prvention des rechutes dans la maladie de Crohn ; son efficacit dans la rectocolite
hmorragique est plus controverse. Un essai franais est actuellement en cours pour trancher

cette question.
19,2.

3. Ls i mm u nomod u lateu rs
Il s'agit durtout pour le moment des anticorps anti-TNF u
n-es 2 plus utiliss en France sont I'infliximab (Rmicade@) et l'adalimumab (Humira@)
. Le Rmicade@ a I'AMM dans la maladie de Crohn et dans la RCH. 11 peut s'agir d'un
traitement de coufte dure (induction d'une rmission) etlou plus souvent au long cours

.
r

(maintien de la rmission). ll est souvent associ un traitement immunosuppresseur, au rnoins


polrr un certain temps (6 12 mois), afin de rduire le risque d'immunisation de I'organisme
contre I'infliximab, et donc les ractions allergiques et les perles d'efficacit.
. L'Humira@ n'a pour I'instant I'AMM que dans la maladie de Crohn, en traitement d'entretien
(maintien de la rmission), essentiellement chez les patients intolrants ou chappant au
Rmicadeer. Son association un traitement immunosuppresseur n'est pas systmatique.
2rincipes de la prise en charge mdicale d'nn patient atteinl d'une MICI sont cltoills dons
'toLr en savoir plns < (p. 132).

3. Traitement chirurgical
: -:aitement chirurgical relve d'une philosophie totalement
-:,: maladie de Crohn
Dans la RCH,

ns
.-

"

:!11

--:

rull

diffrente selon qu'il s'agit d'une RCH ou

la colo-proctectomie totale avec anastomose ilo-anale est rpute gurir

patient, en dpit du risque d'inflammation du rseruoir (: pochite) ; elle conserue 3 indications


RCH rsistante au traitement mdical
cancer ou dysplasie de haut grade
colite aigu grave (cf. pour en savoir plus p. 130) rsistante au traitement mdical

le
:

Dans la maladie de Crohn, la chirurgie doit tre vite autant que possible et doit, dans tous les
(: rsection la plus coufie possible). Cependant, plus de
"'as, tre aussi conome que possible
-0% des patients ayant une maladie de Crohn seront oprs un jour ou l'autre, avec un risque de
:ecidive trs lev, habituellement au niveau de 1'anastomose ou proximit.
".ittc'ipales oprations et leurs indiccrtions respectives sont cltailles dans le o pour en savoir

p. t34).

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 125

HMORMGIQUE
- MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118

rohn ilale' A
sauche = ilon sain' Puisde !-"T:1?:,:ti1i"
uu". paroi infiltre et paissie' Puis'
ptus Oas droite = image de fistule/abcs

iqxil"

.H;;;-re",

totale de RGH'
Muqueuse rythmateuse et ulcre, avec

ffiIoleimie

stnose colique gauche et dans une moindre


mesure rectale. Les lsions sont continues et
homognes. Quelques images de pseudopolyps. A gauche = valvule ilo-ccale, avec
dbut d'ilon sain

I
$

il

126

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

- CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 118 - MALADIE DE CROHN ET RECTOCOLITE HMORRAGIQUE

RECTOCOLITE
HEMORRAGIQUE

Gntique

Facteurs
environnementaux

lmmunobioloqie

MATADIE DE CROHN

Pas de mutation de nod 2

Mutations de nod

Tabac < l0o

Tabac

ATCD d' appendicectomie rare

ATCD d'appendicectomie

Profil cytokinique Th

population gnrale
Profil cytokinique Th

Emissions glairo-sanglantes

>

50o

idem

Emissions glairo-sanglantes rares

frquentes

Clinique

Masse abdominale rare


Manifestations extra-digestives
frquentes
Pas de fistule

ni de maladie ano-

prinale

Sblogie

pANCA frquents
ASCA rares

Anatomie

Limite au rectum et au colon

Masse abdominale possible en FID


Manifestation s extra-digestives
tiquentes
Fistulels.l et, ou maladie anoprinale frquente(s)

pANCA rares
ASCA frquents
Peut toucher tout le tube digestif, de
la bouche l'anus

Maladie de la muqueuse et de la Maladie de la paroi


partie superficielle de la sousmuqueuse
Pas de fistule, stnose rare
Lsions continues et homognes

Anatomopathologie

Abcs cryptiques nombreux

Fistule(s) et stnose(s) frquentes


Lsions discontinues et htrognes
Abcs cryptiques en loyer

Pas de granulomes pithliodes et Granulomes pithliodes et


giganto-cellulaires
gigantocellulaires dans 30 50% des
Perte de la mucoscrtion

cas

Mucoscrtion consele

Fibrose paritale, sclrolipomatose


des msos

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 127

GRELE / COLON / RECTUM - PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI

PHYSIOPATHOLOGIE DES MlCl : GENETIQUE, IMMUNOLOGIE


Llagrgation familiale : connue depuis les annes 1930. Une histoire familiale
positive (c'est--dire des antcdents familiaux de MICI) reste le facteur de
risque le plus imporlant de dvelopper une MICI.

L'agrgation chez les jumeaux : les tudes de concordance chez les jumeaux
ont largement soutenu I'hypothse d'une prdisposition gntique au
dveloppement d'une MICI. La concordance est plus forte chez les jumeaux
monozygotes que chez les dizygotes.

GENETIQUE

La susceptibilit gntique : la RCH et la MC sont des maladies polygniques.


Plusieurs gnes de prdisposition au dveloppement des MICI ont t
rcemment identifis, dont le mieux connu est le gne nod2lCARDIS localis
sur le chromosome 16 : 3 mutations principales et une trentaine de mutations
mineures sont dcrites.
40o des patients ayant une MC sont htrozygotes et 15% sont homozygotes ou
htrozygotes composites. Les patients muts sont statistiquement associs un

phnotype parliculier

de MC : dbut prcoce, atteinte ilale, volution

stnosante.

Cependant, ces dcouvertes rcentes n'ont actuellement aucune implication en


atique quotidienne.

IMMUNOLOGIE

Au cours de la maladie de Crohn :


. Les bactries - ou ceftains de leur composants - induisent une rponse
inflammatoire par le biais de l'immunit inne ou acquise
. L'activation de l'une ou l'autre des voies de l'immunit aboutit une
prolifration et une diffrenciation des lymphocytes Th 1 qui stimulent les
macrophages par le biais de f interfron y
. Les macrophages ainsi activs scrtent des cytokines proinflammatoires : IL1,IL6 et surtout TNF-u
. Ces mdiateurs de l'inflammation agissent alors sur plusieurs types de
cellules dont les cellules endothliales, qui auto-entretiennent la raction
inflammatoire en rectutant les leucocytes circulants

Pour la RCH, les vnements aboutissant une inflammation de la muqueuse


colique sont moins bien connus :
. Le profil cytokinique de la RCH serait plutt de type Th 2
r Un dfaut de production du PPARy par les colonocytes en rponse la
microflore colique serait en cause

128

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CHI RURGI E DIG ESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI

L'allaitement maternel serait un fcteur protecteur.


Aucun facteur alimentaire n'est srieusement identifi
Le stress est rput tre un facteur aggravant de l'activit des Mtcl, mme si
le sujet fait toujours l'objet de controverses. Toutefois. de rcents travaux
viennent tayer cette hypothse : les < mauvaises nouvelles >. le stress
chronique et un syndrome dpressif sernblent favoriser les rcidives chez des
patients en rmission.

ENVIRONNEMENT

Le tabac dans la RCH :


. Le risque relatif de survenue d'une RCH est diminu chez les fumeurs
. Le tabagisme diminue la frquence des pousses chez les patients
ayant une RCH
Le tabac dans la maladie de Crohn :
. Le tabagisnte aggrave l'volution de la MC, favorise la survenue de
fistules et de stnoses, allgmente la lrquence des pousses et le
recours une nouvelle chirurgie aprs un < blanchiment > chirurgical

des lsions

L'arrt-du tabac amliore le pronostic de la MC

Le diagnostic inar"rgural d'une MICI est plus frquemment pos au dcours


d'une inl'ection gastro-intestinale aigu, sans qu'un agent microbien
particulier n'ait pu toutefois tre identifi.

Enfin, un antcdent d'appendicectomie diminue le risque de survenue


d'une RCH, surlout si I'appendice tait inflammatoire ; il existe galement
un risque rduit de recours aux immunosllppresseurs et de colectomie. 11
semble que ce soit I'inverse pour la MC et qu'il existe un risque accru de
stnoses chez les patients ayant une MC antrieurement appendicectomiss
pollr Llne suspicion d'appendicite.
Globalement, les 2 facteurs environnementaux jouant un rle majeur au
cours des MICI sont Ie tabac et I'antcdent d'appendicectomie.

Physiopathologie des maladies inflammatoires chroniques de I'intestin

.rt-lammation intestinale chronique rsulterait d'une stimulation du systme immunitaire de la


.Lqrleuse en rponse des antignes des bactries commensales de la lumire digestive. Certains
-,:qnes alimentaires pourraient galement tre impliqus.
.ctivation des cellules prsentatrices d'antigne, comme les cellules dendritiques, ou une stimulation
:cte des rcepteurs induirait alors une diffrenciation des lymphocytes T helper 1 (Th 1) chez les
.,:-ents ayant une maladie de Crohn, ou peut-tre des lymphocytes T helper 2 (Th2) dans la rectocolite
::r.toffagique.

:s lymphocytes Th

provoquent un cycle auto-entretenu d'activation des macrophages. En plus de


la stimulation des Th 1, les macrophages vont produire plusieurs
:okines pro-inflammatoires, dont l'interleukine-1, l'interleukine-6 et surtout le TNF-o. Ces cytokines
r-inflammatoires agissent sur de nombreux types cellulaires, dont les cellules endothliales, qui vont

-:,-rduire les cytokines essentielles

,-,-rliter le recrutement des leucocytes depuis l'espace vasculaire vers la muqueuse.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 129

GRELE / COLON / RECTUM - COLITEAIGU GRAVE

Barrire pithliale
Cellule prsentatrice
d'antigne
Th1 helper
L-/

Macrophage

*lnigration inhibitor
\ \--'Tnterleukine- 1l
\InterleukineT

I
I

,.':
,, -i

.d

:Y

-.

,}
Tumor necrosis factor
Interleukine-1
Interleukine-6

Macrophage

coLlTE AIGUE GRAVE (CAG)


Le terme de colite aigu grave est plus classiquement employ pour la RCH que pour la maladie de
Crohn; nanmoins, ,1n" .lit. aigu grave peut galement compliquer une maladie de Crohn colique'
parier que si une
La mise au point suivante est doni valable pour les 2 maladies. Toutefois, il y a fort
connue.
RCH
cAG tombait aux ECN, ce serait chez un patient ayant une

En dehors des urgences chirurgicales reprsentes par I'hmorragie grave et la perforation' le


diagnostic de colite aigu grave repose sur

.
r

Descritresclinico-biologiques
Et/ou des critres endoscopiques

Le pronostic des CAG s'est considrablement amlior en une cinquantaine d'annes : la mortalit est
pur." de 30 o dans les annes 1950, 1 % actuellement. La moiti des malades dcdent de
complications septiques, 1' autre d'une complication thromboembolique
Les critres clinico-biologiques

Les plus anciens et les plus connus sont les critres de Truelove et Witts
. Nombre d'vacuations/24 heures : > 6 sanglantes
. Temprature vesPrale : > 3'7,5"C
. Frquence cardiaque : > 90/min

.
o

130

KB

FI

Hmoglobine

:<

10,5 g/dl-

Vitesse de sdimentation : > 30, actuellement remplace par la cRP

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RG E DIGESTIVE
I

GRELE / COLON / RECTUM - COLITEAIGU GRAVE

Les critres endoscopiques :


On rappelle que la coloscopie est classiquement contre-indique en cas de colectasie

(: risque

accru de

perforation). Une exploration limite au colon gauche, c'est--dire en pratique une rectosignrodoscopie, suffit dans plus de 90o des cas pour porler le diagnostic de gravit.
Les critres endoscopiques de gravit sont :
Des ulcrations tendues, avec dcollements et ponts muqueux.
Des ulcrations creusantes. mettant nu la musculeuse.
Des

.
.
.

Coloscopie: Colite aigu grave


,\)\sra\rons \enues e\

a
a

cr

eusan\es)

Conduite tenir devant une colite aigu grave


Hospitalisation en urgence en milieu mdico-chirurgical.
Mise au repos digestif laisser jeun.

*
a
a

Biologie :NFS, ionogramme, BHC, Albumine, CRP


La recherche d'une cause infectieuse est systmatique : coproculture, EPS
Nutrition par entrale discuter au cas par cas.
Contre-indication aux ralentisseurs du transit et aux morphiniques.

Prvention de la maladie thromboembolique veineuse par hparine de bas poids molculaire.

Traitement spcifique :
Corticothrapie : 1 mg/kg/j IV + lavement de Solupred@
Si au bout de 5 jours, pas d'amlioration (clinique, scores...)
> RCH probable ou premire pousse : ciclosporine IY :2mgkglj ou
IV 5 mg/kg
MC probable : infliximab IV 5 mg/kg
Dans les deux cas on associe rapidement Imurel@ ou Purinthol@ (pour la rmission au long
terme) per os.
En cas d'efficacit : ciclosporine orale Q.troralo1 ou Rmicade@ pendant 3 mois en
continuant I'Imurela ou le Purinthol@
En l'absence d'efficacit : chirurgie en urgence avec colectomie subtotale et ilostomie +
:

sigmodostomie.
Surveillance mdico-chirurgicale.

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 131

GRELE i COLON / RECTUM - TRAITEMENT MDICAL DES MICI

TRAITEMENT MEDICAL DES MICI


Le traitement mdical de la rectocolite hrnorragique et de la rnaladie de Crohn est trs

proche :
corticoides, immunosuppresseurs et, plus rcemntent, immunomodulateurs (principalement les antiTNFg) sont des traitements corrmuns aux 2 pathologies. Il existe toutefois quelques diflrences,
notamment inhrentes aux complications spcif-rques (fistule et abcs) de la maladie de Crohn.
pour l'une et l'autre des 2
E,n revanche, la <philosophie >> du traitement chirurgical est trs diffrente
trs lev des
maladies : si 1a chirurgie radicale gurit la RCH, elle expose un risque de rechute
possible.
segments restants dansla maladie de Crohn, o elle doit tre la plus conome

Traitement mdical de la RGH (en dehors des colites aigus graves)


Traitement de 1'" ligne des pousses lgres
modres : les drivs amino-salicyls par voie
orale, c'est--dire le 5-ASA et le 4-ASA' Les
posologies gnralement employes vont de 2 4
grammes/jour en 2 ou 3 Prises

En cas de rectite ou de rectocolite gauche (u lri'


sicled colitis >), un traitement local (suppositorre
pour les rectites, lavement pour les formes plus
tendues) base de drivs amino-salicyls ou de
corticoldes peut tre une altemative au traitemen:
oral ou lui tre associ (plus eflicace ' +).

En cas de non-rponse un traitement oral et/ou local par drivs


amino-salicyls, une corlicothrapie par voie orale (1 mg/kg/jour
d,quivaient prednisolone) est indique. Si une rponse est obtentte, une
dcroissance progressive de la corticothrapie doit tre effectue sur une
dure d'environ 3 trrois.

Une fois la rponse clinique obtenue, un traitement de fond par drivs amino-salicyls oraux
locaux doit tre propos. Le 5-ASA per-os est alors prescrit

2 grammes/jour en 2 prises.

En cas de rechutes frquentes ncessitant des cures rptes de corticodes par voie
orale, un traitement de fond, prventif des pousses, par immunosuppresseurs-est
indiqu : azathioprine llmureittti 2 mglkgljou. o., 6-mercaptopurine (PurintholiB)
1mg/kg/jour.
t'"tririiitA clu mthotrexate rlans cette situation est trs dbattue,les donnes cle lcr
littrcnre tant peu concluantes ; un essai multicentrique ;franais est en coLffs et
clevrait permettre de trancher dfinitiventenl L'atte qucstion.

En cas de pousse svre, une corticothrapie orale est indique d'emble (ventuellement associe
LJn
traitement
des drivs amino-salicyls), avec dcroissance progressive une fois la rponse obtenue.
que celles
de fond par immunosLlppresseurs se discute alors ce stade, selon les mmes nTodalits

indiques plus haut.

afin de
En cas cle non-rponse une corticothrapie par voie orale, une hospitalisation s'impose
pour
colit'que
une
dbuter une corticothrapie par voie intraveineuse selon les mmes modalits
jours,
discutetli
se
5
aigu grave. En cas de rsistance une corticothrapie intraveineuse au terme de
alors

132

.
.
o

La ciclosPorine intraveineuse
L'infliximab en traitement dit < d'inductron > (5 mg/kg S0, 52 et 56)
La chinrrgic

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - TRAITEMENT MDICAL DES MICI

Enfin, en cas de rechutes frquentes malgr un traitement immunosuppresseur, un traitement par


infliximab doit tre propos au patient, initialement associ au traitement immunosuppresseur. Un
:raitement d'induction (5 mg/kg S0, 52 et 56) suivi d'un traitement d'entretien (5 mg/kg toutes les
: sernaines) est alors le schma classique ; la dure de l'association infliximab-immunosuppresseur
::ste dbattue.

Traitement mdical de la maladie de Crohn

-n cas de pousse minime modre, le traitement de 1" ligne envisager est les drivs amino;.rlicyls en cas de forme colique et le budsonide (Entocorl@) en cas de localisation ilale etlou colique
i:oite.
.",relques remarques :
Les donnes de la littrature concernant I'efficacit des drivs amino-salicyls dans la maladie

de Crohn sont contradictoires, ceftaines tudes concluant I'absence d'efficacit de

ce

traitement.
Le budsonide est un corticode dlivr de faon cible au niveau de l'ilon et du colon droit. Il
y a trs peu de passage systmique du mdicament. Ainsi, les effets indsirables des corlicoides
sont rares avec le budsonide (notamment pas d'altration du mtabolisme osseux et donc pas
de risque d'ostoporose).

n cas de non-rponse aux drivs amino-salicyls ou au budsonide ou en cas de pousse modre


un patient ambulatoire, une corlicothrapie orale (1 mg/kg/jour d'quivalent prednisolone)

:". ere chez

r. tre prescrite.

f r cas de corticorsistance, un traitement par anti-TNFu doit tre propos afin d'induire la rmission ;
;'.rgit gnralement de I'infliximab selon un schma S0, 52, 36. Une alternative est reprsente par
.,;i:,limumab (Humirar!, anticorps anti-TNFa mais qui est 100% humanis).

il

l- ne fois la rmission obtenue,


faut onvisager de dbuter un traitement de fond, prventif des
": -.Jives. Les immunosuppresseurs (azathioprine, 6-mercaptopurine et mthotrexate) peuvent
alors tre

.'::--rits dans cette indication, selon les mmes modalits que pour la RCH. En cas de rechute(s) ou

. -:-lcacit

insuffisante des immunosuppresseurs, un traitement par anti-TNFu peut leur tre associ,
classique (S0, 52, 36) suivi d'un traitement d'entretien (5 mglkglS

- :; un schma d'induction
:

]lines).

Cas particulier de la maladie de Crohn fistulisante

-:.:

maladie de Crohn fisfulisante doit faire I'objet d'une collaboration troite entre chirurgiens et
-:;iro-entrologues.

--:: antibiotiques (ciprofloxacine oumtronidazole) sont souventutiliss en 1"'" intention, mme si leur
dmontre dans la littrature. Le traitement de 2" ligne est souvent
,:.thioprine ou la 6-mercaptopurine, pour lesquels il existe une efficacit prouve.
- .3s de maladie fistulisante active malgr ces traitements, il faut avoir recours I'infliximab, avec
,
.--hma d'induction initiale (S0, 32, 56), ventuellement suivi d'un traitement d'entretien (5 mg/kg/8
: r.;ines). Le traitement par infliximab (Remicade@) est gnralement associ - au moins au dbut au
-- .:ntent immunosuppresseur et son efficacit sur les fistules de maladie de Crohn est souvent
:-:taculaire, avec une amlioration majeure ds les premires perfusions. Une alternative est
: :.sente par I'adalimumab (Humira@), dont il n'est pas cefiain qu'il doive tre obligatoirement

;...rcit n'est pas bien

",

-'i un immunosuppresseur (en raison de son caractre 100% humanis).

-..:.

dans tous les cas, s'il existe une suppuration secondaire une (des) fistule(s), un drainage (le
" .-. >ouvent chirurgical) de la (des) collection(s) est indispensable, toujours associ un traitement
' : l.'-1.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 133

I
GRELE / COLON / RECTUM - TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MICI

TRAITEMENT CHIRURGIGAL DES MICI


G t.*"^

o
o
r
c

l".hr*rie

est variable. Les indications dpendent des circonstances

Maladie : RCH, MC ou colite indtermtnee


L'atteinte isole ou non du tube digestif
L'urgence ventuelle
L'Tatgnral du patient et ses traitements (corticodes ?)

La chirurgie, patl l'urgence (prltonite, colite aigu grave"'), est


PRINCIPES
DE LA
CHIRURGIE DES

Mlcl

gnralement

ou
propose prer un traitement mdical maximal sans amlioration des symptmes
thrapeutiques.
des
mauvaise tolrance clinique
Un bilan de la maladie (radiographique et endoscopique) est londamental afin de
vrifier l'tendue de la maladie ) geste opratoire diffrent'

La chirurgie gurit la RCH +++ et peut suspendre le cours de la MC pendant un


temps variabie. Les rsections de la maladie de Crohn sont limiter au maximum
.o^pt..tenu des rcidives frquentes (70% des patients seront oprs au moins une
fois dans leur vie)

risque de grle coutt.

La clioscopie est devenue la voie d'abord de rfrence chez ces patients souvent
ieunes et suiets de multiples oprations ventuelles

faut comprendre que la chirurgie est risque chez ces malades souvent dnutris,
Les lchages de sutures,
sous corticoides ou immunosuppresseurs et avec un clon trs inflammatoire.
quasi
nulle dans les centres
abcs, fistules, pritonites sont plus frquents, nanmoins, la mortalit est

Dans tous les cas,

il

expriments.

Ghirurgie dans la recto-colite hmorragique


En dehors de l'urgence

20 30" des patients avec une

RCH seront

oprs.

La coloproctectomie totale avec anastomose ilo-anale et rser-volr


faite en un
est I'inter-vention de choix et gurit la RCH. Elle peut tre
en trois
ou
protection),
de
ilostomie
(avec
temps, en deux temps
avec
proctectomie
programme,
temps' (colectomie subtotale
choix
Le
I'ilostomie).
de
unurto1nor. ilo-anale protge, fermeture
sont:
dpend de l'tat gnra1 du patient. Les squelles fonctionnelles
femmes.
seiles frquentes, incontinence, baisse de la fertilit chez les
douleurs
(diarrhes,
pochite
la
est
spcifique
La compiication
(ulcrations
par
endoscopie
confirme
hypogastiiques, fivre)
^
p.fo6". dr rir"*otr) et traite par Flagylo- mtronidazole'
Anastomose ilo'anale avec rservoir en J protge par
une ilostomie latrale'
peut proposer une colectomie
En cas de rectum conselable (peu malade, pas de microrectie), on
qu'une ilo-anale et prsen'e
fonctionnels
rsultats
totale avec anastomose ilo-rtut. (meilleurs
au
cours des annes qui suivent
besoin,
mieux la ferlilit chez les femmes). 50% des patients auront
ilo-anale'
anastomose
d'une
d'une reprise pour exrse secondaire du rectum et confection
mais, elle reste indique
La coloproctectomie totale avec ilostomie dfinitive devrait disparatre
rectum sur RCH ' ' '
en cas d'incontinence sphinctrienne, de cancer du bas

134

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH IRURG E
I

IGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MICI

En urgence : le recours la chirurgie s'impose en cas de colite aigu grave rsistante


au traitement
rndical ) colectomie subtotaie avec double stomie (ilostomie et iigmoidostomie),
le plus souvent

:ous clioscopie.
On ne pratique jamais d'anastomose sur le clon en pousse +++

distance de la colectomie subtotale :


' Si le rectum est peu malade, on rtablit la continuit digestive avec une anastomose ilo-rectale
' Sinon proctectomie avec anastomose ilo-anale qui est finalement ralise chez ggyo des
patients avec une RCH opre.

Vue peropratoire d'une colectomie subtotale pour


RCH en pousse rsistante au traitement mdical.

Chirurgie dans la maladie de Crohn

-- chirurgie s'impose pour les lsions symptomatiques ou rsistantes au


::ssage oblig pour plus de 70% des patients. L'exploration complte du
. --huurgie afin de traiter toute les lsions et de faire la difference entre
--:oniques. chez ces patients avec un risque d'oprations itratives, la
-

-.:ir.

trartement mdical. C'est un


grle est fondamentale avant
les lsions inflammatoires et
clioscopie a une place de

t rilite

aigu grave rsistante au traitement mdical en urgence :


pratique est la colectomie subtotale avec doubie stomie. Elle est ralise
''lration
sous clioscopie
: :lus souvent.

\lC

en dehors de I'urgence

' \IC avec atteinte


:

ilo-ccale

: la plus

frquente des indications

rirurgicales

:'rlique (le plus souvent sous clioscopie). La rsection du


:-rit se limiter aux lsions macroscopiques.

grle

i:

:*.o

:.r

Anastomose ilo-colique latrolatrale aprs rsection ilo-ccale


rl*

t:
I

:*

tF

ii:
,ir'

T*r$
ri
r

i:,

'l
i
;!
.

--{=4f
.:&
. +

:,

-.P
:...-

1t11r

.,.'15L
i-.$:

l::

it
't;

li.
:1,

T".*ft*, r"

\{C grlique : la rsectiorVanastomose peut tre propose, mais les rcidives sont frquentes
exposant au risque de grle court (mme si ce risque est
faible : < l7a des MC au;final). On peut
-galement proposer des stricturoplasties des stnoses.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 135

DES MICI
GREL / COLON / RECTUM - TRAITEMENT CHIRURGICAL

Atteinte grlique au cours d'une MC ) ftstule


auec aOcs ) rsection + anastomose (/'abcs
avait t drain en percutan)' La flche montre
ta sctroliPomatose sur le grle)

:,1,

:,i

.:
Stricturoplastie : lve la stnose grlique sans rsection

atteintes du grle ou ano-Prinales. La


MC colique : rarement isole avec le plus souvent des
temps' L'opration de choix est la

la plupart du
chirurgie se pratique dans le cadre de I'urgence
colectomie totale avec anastomose ilo-rectale'

est malheureusement parfois ncessatre en


La coloproctectomie totale avec ilostomie dfinitive
slectionns Qanruis cl'atteinte. dtt grle' dtt
cas d'atteinte colorectale. chez cerlains malades
peut tre propose.
prine

'

ilo-anale
botlne Jbttction sphinctrienne), une anastomose

A distance d'une colectomie subtotale en urgence

digestive avec une anastomose ilo-rectale


Si le rectum est sain, on rtablit la continuirc
patients
ou anastomose ilo-anale chez ceftains
Sinon proctectomie avec ilostomie df,nitive
slectionns.

Manifestations ano-prinales : la chirurgie est -souvent


possible ) risque
ncessaire et doit tre la plus conomique
traiter que les
doit
ne
d'incontinence *-l-. La chirurgie
contente de
se
on
anales,
ffilO-... Pour les f-istules
et
ui., 1'abcs, de poser des stons prendd'attendre
le plus
(qui
l,asschement complet de la fistule
souvent Plusieurs mois. )

Vue per opratoire de plusieur"

T:Jin:H#3:#:

fistuleux)
(avec stons multiples entre les diffrents trajets

136

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E'

CH I RU

RGIE

DI

GESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIOUE DU CANCER COLO-RECTAL

TNTRODUCTTON
Synopsis
I. GENERALITES
1.1. Conseil gntique

....137
................137
... 138
.............. 138
. 138
............... 138
.................... 139
......... 140
................ 140

II. LA POLYPOSE ADENOMATEUSE F4MILI4LE..............


2.1 . Gntique ...........
2.2. Expression clinique de la PAF ..........
2.3. Confirmation diagnostique de la P4F..........
2.4. Principes de prise en charge
...142
III. LE SYNDROME HNPCC
............... 142
3.1. Gntique ...........
....................142
3.2. Manifestations cliniques du syndrome HNPCC..
................143
3.3. Dpistage et conf,rrmation diagnostique du syndrome HNPCC
....... 143
3 .3 .1 . Critres cliniques ..........:.......
..... 143
3 .3 .2. Critres biologique. ................
.......... 145
3.3.3. Prise en charge du dpistage ...............
.................... 145
3.4. Prise en charge des patients HNPCC
..........145
3.4.1. Patient membre d'wne famiLle HNPCC
........ 146
3 .4.2. Prise en charge d'un cancer du colon chez un patient HNPCC

r*1e SyNDRoME
1

1.

MAP

Ghtique...........

.......146

MAP

1.2. Manifestations cliniques du syndrome


-{.3. Diagnostic et principes de prise en charge du syndrome

/.

GENETIQUE DU CANCER

MAP......
SPORADIQUE COLO.RECTAL......

..
5.2. Squence adnome-cancer
\/I, LES POLYPOSES HAMARTOMATEUSES
:ICHE FLASH : Gntique du Cancer Colorectal .........
-i . 1

. Gnralits.

...............146
........141
...........147

.. .. .. ..

......148
.. .. .. .. .. ..

. 1 48

.................. 148

.....149
..... 150

INTRODUCTION

, gntique est devenue

fondamentale en oncologie : le diagnostic, le traitement, la surveillance


.:.ent selon le type de cancer. C'est un des principaux thmes de recherche actuellement en chirurgie
.;irale avec la chirurgie hpatique.
: a dbut avec 1'tude des formes/amiliales de cancers colorectaux (CCR) qui a permis de trouver
,:: gnes impliqus. Par la suite, ces gnes ont t galement retrouvs muts dans les cancers
,'tdiques.

SYNOPSIS
tlrupirre est volontairement dvelopp aJin de vous donner un aperu des principes de la
:,'rogense colique. La gntique prend tous les jours plus d'importance dans la prise en charge
: ;.ele des cancers colorectaux (type de chirurgie, modalit de la chimiothrapie). Il est donc
-. rentent hors programme, mme si le module X contient une question cancrogense.
.:'..ttdant en cos de dossier sur un cancer du colon chez un patient g de moins de 50 ans, il faudra

,itunent voquer un cancer hrditaire et proposer une consultation d'oncogntique et au


sa famille .

':tltum une surveillance intensive du patient et de

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 137

CANCER COLO-RECTAL
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148. GNTIQUE DU

t. GENERALITES
1.1. Terminologie
uelques temes de bases sont connatre

a"**

90 95% des CCR dont 30% de fotmes

familiales.
Cancer hrditaire

Mutationgerminale:constitutionnelle_inne)mutation

> 5 10% des CCR'

congnitale hrite d'un des deux parents


l'organisme ponent cette mutation

TERMINOLOGIE

.
.

tp"t"dtq,* >

Mutation somatique

toutes les cellules de

mutation acquise au cours de la vie

mutation prsente uniquement dans les tumeurs'


Proto-oncogne : gne activateur de tumeur ) gne ayant besoin
d'une seule utation pour induire un phnotype tumoral
mut sur ses
Gne suppresseur de tumeur gne ayant besoin d'tre
deux allls pour induire un phnotype tumoral'
rencies prdisposant aux cancers colorectaux :
MAP
Les polyposes : la polypose adnomateuse familiale et le syndrome
Le syndrome HNPCC +++

1.2. Conseil gntique

Ils ne peuvent tre raliss


d'oncogntique ou
consultation
que par un laboratoire agr, la suite d'une
au patient' Un
expliques
l,ensemble de la procdure et des consquences sont
La recherche
par
celui-ci'
formulaire de consentement doit tre remis au patient et sign
suI de I'ADN de
de mutation germinale est faite le plus souvent par squenage
autre
clrculants. Les rsultats sont remis en mains propres au cours d'une

gntiques.
T.outes ces affections se confirment par des tests

lymphocytes

consultation.

pour toutes ces pathologies, le dpistage de la famille, mme si la mutation n'a pas t
identifie ou recherche, s'impose *t*t

il. LA POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE


Cefutlepremier.ync1iniquement(oup1uttendoscopiquement),
gntiquement avec Iidentification du gne
puis
avec des milliers ae polyp"s re long du cadre colique,
APC en 1991 sur le chromosome 5.

2.1. Gntique

pntrance quasi complte mats

avec une
C'est un syndrome de transmtsston autosomique dominante
extra-coliques'
pour
manifestations
les
une assez grande variabilit d'ex ression suitout
grande taille. Il code
gne
de
Situ sur le chromoso-.; tl".* sqzl), c'est un

pouruneprotinede2843acidesamins(310kD'a)auxmultiple:rl:S:
' . Liaison la p-catnine et I'axine (avec la voie de signalisation
cellulaire Wint)
GENE APC

Liaison aux microtubules (rle lors de la mitose cellulaire)


le syndrome, un
c,est un gne suppresseur de tumeur. chez les patients ayant
va inactiver le
somatique,
des deux allles est dj mut. une deuxime mutation,
le
gne. Les B-catnines ne seront plus dgradesr.v91t s'accumuler,dlns
cancer'
au
uer une multiplication cellulaire qui va conduire

les cellules de l'organisme' I1 existe plus


La mutation germinale, inne, est donc prsente dans toutes
region (MCR) est une zone d'APc qui
de 700 mutations germinales dcrites. La mutation cluster
des mutations germinales entre les codons 1250 et 1550'
concentre lamajorii

138

KBHEPATO-GASTRo-ENTERoLOGIE-cHIRURGIEDIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIOUE DU CANCER COLO-RECTAL

,; mutation le plus souvent retrouve est situe sur le codon 1309. Les mutations de novo (.sans
.:-.ecdent familial ni mutation retrouve) comptent pour environ 20 % des cas.
-.

deuxime vnement conduisant

l'inactivation du gne APC est soit une

autre mutation

r.u-tuelle, soit une grande dltion du chromosome 5.

#
w

AP(

nn
w
ffi

APC

B
t

rEh
b.'

ffi

Apparition des
symptmes de la
maladie

, F*,
t

-6
Mutation hrite prsente dans
toutes les cellules de l'organisme

APC

f, w
H

*Mutation

ffi
.&t

germinale

ry

Mutation somatique

2.2. Expression clinique de la PAF


>. prvalence est comprise entre 1/5000 et ll'7500. Elle reprsente environ 1 % des cancers
- .rectaux. Les manifestations de la polypose apparaissent vers 20-25 ans en moyenne, mais des
.4.r.\'poses peuvent tre diagnostiques aprs 40 ans.

-:,r

rt et lur frquence

Les symptmes peuvent tre spars selon leur

Polypose diffuse (de quelques dizaines plusieurs milliers de polypes) avec


un risque de cancrisation de 100 % vers 40 ans.
Ce sont des polypes adnomateux. lls touchent 100 % des patients. C'est la
manifestation clin
le diagnostic phnotypique.

POLYPES
COLIQUES

Goloscopie:
Polypose colique
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr.
Vahedi.

POLYPES
DUODENAUX ET
AMPULLAIRES

et 100 % des patients ayant une PAF. Ce sont des


polypes adnomateux qui sont responsables d'un risque relatif
d'adnocarcinome duodnal ou pri-ampullaire (ampullome) > 250.
Ces cancers sont la deuxime ou troisime cause de dcs selon les tudes.
Ils touchent entre 20

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 139

DU CANCER COLO-RECTAL
GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 14S - GNTIOUE

patients ayant une PAF. soit un risque


prolifrations
,"tutirpu, rapporl la population gnrale de 850. ce sont des
pas
,oe."nny-*.r dvefoppes aux dpens des fibroblastes. Elles n'ont
cause de mortalit de
de poteniiel malin, mais elies reprsentent 1a deuxime
et
envahir les
msentre
le
dans
ta Rp. Elles peuvent se dvelopper
des vaisseaux " ')
compression
structures avoisinantes (occlusion digestive,
les patients
chez
dcs
Les desmoides sont devenues la premire cause de

Emdes

ayant eu une chirurgie colique prophylactique'

;&:X,XYYW

TUMEURS
DESMOIDES

CS

X*x

Y*{

IRM abdominale

autres man ifestations de la PAF sont

POLYPES
GASTRIQUES
AUTRES
CANCERS

Volumineuse tumeur desmode du


msentre, refoulant les anses grles

ients), ce sont des polypes glandulo-

kystiques sans risque de maliglit'


=-Q*tq"",
de la thyroide, de mdulloblastomes.

.". o".""cers

d'hpatoblastomes ont t rapports'

MANIFESTATIONS
BENIGNES

pigmenta,ire de la rtine, anomalies dentaires (dents surnumraires'


mlposition dentaire...), kystes pidermodes"'

entre le gnotype (la position de la mutatton


existe pour certaines manifestations une corrlation
germinale) et le PhnotYPe :
. Les tumeurs desmoTdes sont beaucoup plus frquentes lorsque la mutation est situe aprs le

Il

codon 1444
mutation comprise entre les codons
L'atteinte rtinienne ne touche que les pattents avec une
-OMyperlrophiecongnitaledel'pithlium
463 et 1287.

principalemenl se baser sur les donnes cliniques'


de la mutation germinale'
e.ros"opiqn., .f d'i*agerie ptuit qo. tu.la position

cependant,

la prise en charge doit

2.3. Confirmation diagnostique de la PAF


donnes de la coloscopie qui rvle
Le diagnostic est suspect par l'histoire familiale et par les

un

le long du colon.

CONFIRMATION
SquenagecompletdugneAPCsurdeI,ADNdelymphocytescirculants.
DIAGNOSTIQUE
s'agit le plus souvent de
des patients.
Une mutation getminale est identifie chez Plus de 80
mutations ponctuelles.

2.4. PrinciPes de Prise en charge pAF


s'afticule en deux parties :
.iru.g. d'un patient atteint d.'une
La prise
avec une chirurgie
"n
de lu polypore colique assez vite au cours de la vie,
. Traitement
alentours de 15-25 ans.

Dpistage

et

ptii.ipui"-ent

140

KB

traitement ventuel des autres manifestations graves

les polypes duodnaux et les tumeurs desmodes'

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH IRU RGI E DIGESTIVE

de la

aux

maladie

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GENTIQUE DU CANCER COLO-RECTAL

Les coloscopies de dpistage d'un membre d'une famille de PAF ayant la mutation doivent dbuter au
moment de la pubert (10-12 ans) par des recto-sigmodoscopies et tre rptes tous les ans.

La chirurgie prophylactique s'impose ds que les polypes cleviennent trop nombreux pour
permettre une surveillance et des polypectomies endoscopiques. ll existe plusieurs interventions
L'opration habituellement ralise est une colo-proctectomie totale avec
anastomose ilo-anale (AlA). Un rservoir ilal est confectionn.
L'intervention peut se drouler sous clioscopie ++.

Montage final aprs colo-proctectomie


anastomose ilo-anale avec rservoir
en J et ilostomie de protection (qui est
ferme 2-3 mois aprs).
:

CHIRURGIE
PROPHYLACTIQUE

Pour les patients n'ayanT pas ou trs peu de polypes dans le rectum, une
colectomie totale avec anastomose ilo-rectale peut tre envi
Itirurgie pet tre juste proplrylactique (sans ligature des vaisseaux leur origine et exrse
e clu msorectum), chez les patients jeunes sans risque de cancer sur les biopsies endost'opiqtres
ucinologique (curage gangLionnaire + exrse du msorecTwn) chez les patients plus viett.r utt
r de la dysplasie de ltctut grade ou de l'adnocarcinome stt les biopsies endoscopiques.

, Drce sera envoye pour


,,:]er anatomopathologique.
.:.ie que soit I'intervention,
-: surveillance annuelle du
,,:n oir ilal ou du
:.

rectum

.::tt S'impose.

atteintes du tractus

-r\tif suprieur sont


. >:es par des EOGD

.-:uelles avec utilisation d'un


: r ,dnoscope vision latrale.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 141

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIOUE DU CANCER COLO.RECTAL

Les tumeurs desmodes sont difficiles dpister et sont principalement diagnostiques par une TDM
ou une IRM en cas de symptmes (occlusions, modifications du rsultat fonctionnel de la chirurgie

colique...)
Les polypes duodnaux ou pri-ampullaires sont biopsis. Leur prise en charge varie en fonction de
leur nombre, du degr de dysplasie... entre les traitements mdicaux, les polypectomies,
l'ampullectomie endoscopique ou chirurgicale et 1'extrme la duodno-pancratectomie cphalique.
Les tumeurs desmodes posent souvent des problmes thrapeutiques de rscabilit. Leur traitement
peut compofter des anti-strognes, la radiothrapie, la chirurgie d'exrse et la chimiothrapie.

III. LE SYNDROME HNPCC


3.1. Gntique
syndrome HNPCC (.Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) est un syndrome

Le

de

transmission autosomique dominante de pntrance quasi complte avec une expression variable. Il
apparat la suite d'une inactivation germinale du systme MMR (MisMatch Repair). Ce systme
compos de plusieurs protines est-impliqu dans la rparation de I'ADN la suite de sa rplication. I1
corrige les msappariements mono-nuclotidiques et les petites insertions ou dltions de I'ADN
introduits sur le brin d'ADN nouvellement synthtis. Ces eTreurs suliennent plus particulirement

dans les zones compodant des rptions de mononuclotides ou de dinuclotides. Elles sont
dnommes microsatellites. Les principaux gnes de ce systme enzymatique sont hMLH1, hMSH2,
hPSM2 et hMSH6. Les deux gnes le plus souvent impliqus sont MLH1 et MSH2 (deux tiers des
,. cas). Ce sont tous des gnes suppresseurs de tumeur, ils ont donc besoin d'tre inactivs sur les deux
" " allle*"

tu
ffi

dltq
MMR
*

&

Mutation hrite prsente dans toutes


les cellules de I'organisme touchant

-.

MMR

dry

il

Systme MMR

dficient

s
&r

ffi

Gene inactiv dans


une cellule

Accumulation d'emeur sur


d'autres gnes dans cette

un des gnes du systme MMR

cellule : R-TGFB, BAX ..

leMutation germinale
Mutation somatique

3.2. Manifestations cliniques du syndrome HNPCC


Les patients atteints du syndrome HNPCC ont un risque d'environ 70 90 o d'avoir
un cancer colorectal au cours de leur vie et les femmes un risque de 30 t 40 o/o de
cancer de I'endomtre.
Les cancers du colon surviennent vers 50 ans et sont localiss dans plus de deux tiers des cas sur le
colon droit.

142

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

- cHIRURGIE DlcESTlvE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIQUE DU CANCER COLO.RECTAL

Les autres localisations tumorales sont beaucoup plus rares : voies urinaires, estomac, ovaires, grle,
cerveau, tumeurs sbaces, krato-acanthome... mais restent plus frquentes que dans la population
gnrale. Deux syndromes ont t dnomms pour les patients HNPCC avec un glioblastome
tsyndrome de Turcot) ou des krato-acanthomes (syndrome de Muir-Torre).
Le syndrome HNPCC reprsente environ 2 5 % de I'ensemble des cancers colorectaux.
Contrairement la PAF o il existe une polypose, il n'existe pas de phnotype vident permettant de
suspecter cette tiologie parliculire. On voque donc le diagnostic devant les arguments cliniques
,ge de diagnostic) et antcdents familiaux.

3,3. Dpistage et confirmation diagnostique du syndrome HNPCC

3.3.1 . Critres
-'absence

cliniques

de phnotype parliculier a conduit la ncessit de trouver des critres cliniques pour le


liaenostic de syndrome HNPCC. Ils ont volu au cours des
)s faits sur le syndrome HNPCC.
Au moins 3 cas de cancer du spectre HNPCC (colon, rectum, endomtre,
grle, rein) :
r Un doit tre li au premier degr avec les deux autres
CRITERES
o
Deux gnrations successives doivent tre touches
D'AMSTERDAM
. Un cas doit tre diagnostiqu avant 50 ans
. LaPAF doit tre exclue
. Les tumeurs doivent tre confirmes par un anatomoDatholosiste

J:s premiers critres taient trop restrictifs et beaucoup de patients avec un syndrome HNPCC
"etaient pas tests car ils ne remplissaient pas les critres. De nouveaux critres plus sensibles ont
:+nc t dfinis

Il

faut rechercher une instabilit des microsatellites chez les patients ayant un
ou plus des critres suivants
r Cancer color'ectal diagnostiqu un ge infrieur 50 ans
r CCR diagnostiqu chez un individu ayant un antcdent personnel
de CCR ou du spectre HNPCC, synchrone ou mtachrone, quels que
:

r
CRITERES DE
BETHESDA

r
.

soient les ges au diagnostic


CCRavec caractristiques anatomopathologiques vocatrices (faible
degr de diffrenciation, architecture type < mdullaire/cribriforme >,
infiltration lymphocytaire dense du stroma tumoral) diagnostiqu un
ge infrieur 60 ans
CCR diagnostiqu chez un individu ayant au moins un apparent au 1"'
degr atteint d'un cancer du spectre HNPCC diagnostiqu un ge
infrieur 50 ans
CCR diagnostiqu chez un individu ayant au moins deux apparents au
l" ou au 2'' degr atteint d'un cancer du spectre HNpCC quels que
soient les ses au diasnostic.

;s critres sont beaucoup plus larges et il faut surtout retenir les deux premiers

Dpister un syndrome HNPCC chez tout patient avec un cancer colorectal avant 50
ans ou chez un patient avec plusieurs cancers colorectaux synchrones ou mtachrones
ou associs aux tumeurs du spectre HNPCC.

3.3,2. Critres biologiques

-;

diagnostic de confitmation repose comme pour la PAF sur I'identification de la mutation germinale
-r un des gnes du systme MMR
CONFIRMATION
Squenage complet des gnes du systme MMR (MLHl+++, MSH2 +++,
DIAGNOSTIQUE
MSH6, PMS2...) sur de I'ADN de lymphocytes circulants.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 143

COLO-RECTAL
GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 148. GNTIOUE DU CANCER

pas de phnotype parliculier


Ces tests sont longs raliser (plus de 6 mois) et comme il n'y a
les patients ayant un
dpister
pour
mieux
(polypose par e*eple), d'autres tests ont t dvelopps
sporadique'
colorectal
yrr--. ffXpCC et les diffrencier des patients avec un cancer
d'une semaine) qui reposent sur la gntique du
11 s'agit de deux tests rapides (rsultats en moins
ncessitent d'avoir du tissu tumoral :
syndrome HNpCC. Contirement au squenage gntique, ils

iltlonoa''ti.o'pson'gscontrelesprincipa1esprotinesdusystme
MMR (MLH1, MSH2 et MHS6). Ils sont utiliss sur des tissus tumoraux
et normaux (muqueuse saine adjacente la tumeur) des biopsies
endoscopiques ou de la pice de colectomie'

!p

IMMUNOHISTOCHIMIE

it

il existe
Dans les cellules de muqueuse saine, la protine est exprime car
est
protine
la
tumorales,
encore un chromosome sain. Dans les cellules
positif
absente car les deux allles sont muts. Ce test n'est videmment
que si la mutation touche un des trois gnes tudis. Les rsultats sont
rendus sous la forme d'un tableau :
Protin

Mu4,uetsesaine:

Turnur

MLHl

MSH2
MSH6

+
+

I
I

profil en faveur d'une mutation sur le gne MSH2. G'est ce gne qui
sera ensuite squenc en premier pour confirmer le diagnostic.
d'activit du systme MMR en cas de
*utuiion inactivatrice d'un des gnes de ce systme. Il tudie 5 ou 6
est non
microsatellites dont la longueur est connue. Si le systme MMR
montrant
la
tumeur
dans
visibles
seront
fonctionnel, diffrentes tailles
ainsi que les erreurs ne sont plus rpares' Ce test est
donc plus sensible que I'immunohistochimie car il teste
N T
l'ensemble des protines du systme MMR mais ne

@ience

STABILITE DES
MICROSATELLITES
MSS (stable)
Ou
MSI (instable)

permet pas de savoir quel gne est mut'

Aspect de PCR : N = muqueuse normale (2 barres


coriespondant aux deux chromosomes), T = tumeur

---

on pet yoir me instabilit des microsatettites (MSI) chez environ l57a

des

patients ayec Lrn cancer colorecral sans s,wdronle Hl',lPCC. Cette instabilit est

explique

par une mthylation

dw promotetr de

MHLI qui

empche la

les
tnscriptin de la protine . C'est une anomalie acquise assez Jrquente chez.

patients gs.

144

DIGESTIVE
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIOUE DU CANCER COLO-RECTAL

3.3.3. Prise en charge du dpistage


On peut donc dcrire la prise en charge pour le dpistage/diagnostic d'un syndrome HNPCC
Patient avec un des critres de Bethesda

Patient avec tous les critres d'Amsterdam

Conseil gntique
Analyse de la tumeur pour IHC et MSI

Perte d'expression de
protine etlou tumeur MSI

Pas de perte d'expression de


protine et tumeur MSS

Recherche de mutation germinale sur


les gnes MMR en se guidant sur les

Patient non HNPCC

rsr-rltats de I'THC

Patient HNPCC

""marque : il est possible de proposer un marquage immunohistochimiqr-re de toutes les tumeurs et de

jJtionner les patients pour une consultation d'oncogntique en fonction de ce marquage et de


,
)i:rrire familiale.
Une fois un patient identifi comme tant HNPCC, le dpistage de sa famille doit avoir
lieu +++

Prise en charge des patients HNPCC


:Lrt distinguer deux cas de figures :
Prise en charge d'un patient appartenant une famille HNPCC

Prise en charge d'un cancer colorectal chez un patient HNPCC ou trs probablement HNPCC
rhistoire familiale cornpatible, tumeur MSI etlou perdant I'expression d'une protine du systme

\IMR)

":

"1.

Patient membre d'une famille HNPCC

,:lades doivent bnficier du dpistage gntique. S'ils possdent la mutation, ils doivent avoir
:'-'istage du cancer du colon et de l'endomtre. Les autres cancers sont trop rares pour justifier un
';qe systmatique. En revanche, des examens cliniques rguliers s'imposent et I'apparition de
- .iles pouvant faire penser un cancer du spectre HNPCC doit immdiatement conduire des
:'tions +++. Cerlaines quipes proposent par exemple une bandelette urinaire annuelle et une

:.rLrs

les 5 ans.

- , .ents appaftenant une famille d'HNPCC doivent bnficier d'une coloscopie de dpistage
-: 10-25 ans puis tous les 2 ans selon la confrence de consensus de 2005. Elle permet de
. ,: risque de CCR invasif de 620. La ralisation d'une chromo-coloscopie (utilisant des

'.s ritaux) amliore la sensibilit de l'examen.

: ;ation

une

II n'y a pas (contrairement la PAF)

chirurgie prophylactique.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 145

GRELE

,148
- GN]]OUE DU CANCER COLGRF TAL
COLON / RECTUM - ITEM

Pour les familles ou aucune mutation n'a pu tre identifie, I'attitude n'est pas encore consensuelle. 11
faut les considrer comme des familles haut risque de cancer colorectal avec une surveillance ds
40-45 ans ou 5-10 ans avant le premier cas puis tous les 5 ans.

Le dpistage du cancer de I'endomtre est moins consensuel que celui du cancer du colon,

il

est

nanmoins admis qu' partir de 30-35 ans, une biopsie endomtriale doit tre ralise tous les ans de
mme qu'une chographie par voie endovaginale (surlout pour le cancer des ovaires)

3.4.2. Prise en charge d'un cancer du colon chez un patient HNPCC


Recommandations de I'INCA 2009 :
A la diffrence de la PAF, on ne fait pas de colectomie prophylactique chez les patients HNPCC. La

surueillance permet de dpister prcocement


carcinologique.

un cancer invasif et de raliser une chirurgie

On privilgie la colectomie tofale avec anastomose ilo-rectale pour plusieurs raisons :


. Le rectum est rarement atteint au cours du syndrome HNPCC (environ 10%)
. Le rsultat fonctionnel est meilleur qu'aprs une anastomose ilo-anale
. Le risque de cancer mtachrone sur le colon restant aprs une colectomie droite ou gauche peut
atteindre 20 % 10 ans, 40 % 20 ans dans certaines sries.

La surveillance par coloscopie annuelle la suite d'une colectomie segmentaire n'est

pas

toujours bien suivie.


L'alternative est une colectomie segmentaire (droite ou gauche) avec des coloscopies tous les 1 ou
2 ans.
Dans les rares cas o le cancer est situ dans le rectum, deux possibilits thrapeutiques existent coloproctectomie totale avec anastomose ilo-anale ou proctectomie et anastomose colo-anale.
;

Il

faut discuter avec les femmes atteintes une hystrectomie prophylactique avec ovariectomie
bilatrale associe au geste coliquei Elle se propose
:

.
.

.
.

En mme temps que le geste colique chez les femmes mnopauses


En mme temps que le geste colique chez les femmes parlir de 35 ans lorsqu'elles ont
accompli leur projet parental et aprs discussion.
Lorsque des fibromes doivent tre traits, il faut privilgier une hystrectomie un traitement
consenrateur.

Lorsqu'une ovariectomie est indique, il faut y associer une hystrectomie.

La chirurgie ne dispense pas d'une surveillance annuelle : en cas de colectomie segmentaire (droite
ou gauche), une surueillance par coloscopie annuelle doit tre mise en place. En cas de colectomie
totale, le rectum doit tre galement surveill tous les ans par rectoscopie.

IV. LE SYNDROME MAP


4.1. Gntique
Dcouverl en 2002, ce syndrome MAP (lvfYH Associctted Polyposis') est le premier syndrome
hrditaire de transmission autosomique rcessive. I1 a une pntrance quasi-complte et une
expressivit variable. 11 n'y a pas de 2'-' vnement gntique, les deux allles sont muts la
naissance.

Le gne MYH, galement dnomm MUTYH (situ sur le chromosome 1 fiocus : 1p34]) appartient
avec d'autres gnes un autre systme de rparation de I'ADN : le Base Excision Repair (BER). S'il
est inactiv par mutation bialllique (c'est encore un gne suppresseur de tumeur), des erreurs (mutations somatiques ou acquises) vont s'accumttler sur ceftains gnes et notamment APC. Ce sont
ces mutations somatiques sur APC qui expliquent le phnotype assez similaire avec la PAF.

146

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

- cHIRURGIE DlcESTlvE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNOUE DU CANCER COLO-RECTAL

Devant un patient ayant une polypose colique et aucune mutation germinale identifie sur le gne
APC, il faut chercher une mutation sur MYH
Il existe cependant une histoire familiale qui est diffrente : la MAP est de transmission rcessive )
pas d'antcdents verticaux, les parents sont htrozygotes donc sains. Le risque de transmission est
de 25 % par enfant contre 50 % pour la PAF qui est de transmission dominante.
Un patient malade a moins de I Yo de < chance >> de transmettre l'affection ses enfants. En efet, la
prvalence de l'htrozygotie des mutations sur MYH est d'environ I o.

Systme BER

dficient

Accumulation d'erreurs sur


d'autres gnes dans certaines
cellules et principalement

APC et K-ras...

MYH
Mutation bialllique hrite prsente
dans toutes les cellules de I'organisme

Mutation germinale

CANCER

Mutation somatique

Le gene APC peut donc tre mut de dffirentes faons dans la

cancrogense coliqwe :

:ongnitalement dans la PAF, de manire somaTique dans les cancers sporadiques et secondairement
,i I'inactivation du gne MYH dans l syndrome MAP.

4.2. Manifestations cliniques du syndrome MAP

)u fait des mutations

somatiques sur APC, le phnotype est relativement similaire


Polypose colique : plus modre que dans la PAF (en moyenne une centaine) d'apparition plus
tardive, vers 40-50 ans. Les cancers colorectaux sont frquents et mme souvent I'origine de
la dcouverte de la polypose. Cela s'explique en parlie par le fait qu'il n'y a pas d'antcdents
chez les parents du fait du mode de transmission et donc moins de dpistage.

Manifestations extra-coliques : elles sont moins frquentes que dans la PAF. Les
manifestations gastroduodnales (polypes fundiques et duodnaux) sont le plus souvent
retrouves. Aucune tumeur desmode n'a pour le moment t identifie. Des tumeurs sbaces
ont t observes.

4.3. Diagnostic et principes de prise en charge du syndrome MAP


le moment

CONFIRMATION
DIAGNOSTIQUE

co
et du
Squenage complet du gne MYH sur de

I'ADN

de lymphocytes

circulants.

Les indications de dpistage du gne MYH sont :


Polypose adnomateuses avec plus de 15 polypes quelque soit l'ge
Polypose adnomateuses avec entre 10 et 14 polypes avant 60 ans
Polypose adnomateuses avec entre 5 et 9 polype si d'autres critres existent (polypes apparus
avant 40 ans, association un CCR avant 60 ans...)

.
.
.

.1 ne

faut donc pas proposer ce dpistage gntique chez un patient ayant moins de 5 polypes.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 147

r
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIOUE DU CANCER COLO-RECTAL

Les patients sont le plus souvent dcouvefts au stade de cancer. La coloscopie diagnostique retrouve
des polypes le long du colon. ll fut donc raliser une colo-proctectomie totale avec anastomose
ilo-anale.

Pour les patients ayant les deux mutations sur le gne MYH confinnes la suite d'un conseil
gntique, la surveillance doit tre :
. Coloscopie/chromo-coloscopie annuelle partir de 20 ou 25 ans
. Dpistage des atteintes extra-coliques : endoscopie haute avec duodnoscopie tous les deux ans
. Consultationdermatologique

La chirurgie prophylactique s'impose partir du moment oir les polypes deviennent trop nombreux.
L'intervention de choix est la colo-proctectomie totale avec anastomose ilo-anale. Une
conseruation du rectum aprs une colectomie totale et anastorlose ilo-rectale est possible si le rectum
est indemne. (.Prise en charge qttasiment similoire lo PAF)
La surveillance du rservoir ou du rectum s'impose tous les ans.
Les frres et surs du cas doivent bnf icier d'une chromo-coloscopie (avec coloration) de dpistage
car ils ont 25 % de risque d'avoir les deux allles muts ainsi que d'une consultation d'oncogntique.
Les enfants d'un sujet mut sont porteurs d'une seule mutation et ne sont thoriquement pas risque
tant donn le caractre rcessif de la transmission. On propose nanmoins un dpistage gntique

(recherchant

la

mutation

du parent et les

principales alrtres mutations connues)

et

Llne

coloscopie/chromo-coloscopie tous les 5 ans partir de 45 ans.

.-

V. GENETIQUE DU CANCER SPORADIQUE COLORECTAL


L'appurition d'un cancer colorectal est I'aboutissement d'une succession d'altrations gntiques
touchant des proto-oncognes et des gnes suppresseurs de tumeurs. Les dcouveftes provenant de
l'tude des formes frniliales ont,permis de comprendre une parlie de la cancrogense des cancers
colorectaux sporadiques.

5.1. Gnralits
Il existe trois grandes voies gntiques pour aboutir un cancer du colon
. La perte d'htrozygotie (loss oJ heteroz.ygot,tt - LOH): (ou instabiliT chromosomique, et non
gntique): des peftes de matriel chromosomique surviennent sur certains gnes. Si I'allle
restant est mut, le gne est cornpltement inactiv. Les altrations les plus frquentes sont
:

I'aneuplodie et la perte de bras chromosomique (5q flocus d'APC], 8p, 17q flocus de p53]. . )
: certains cancers expriment le phnotype MSI tout en ne
I1 s'agit par exemple des mthylations du promoteur
pas
HNPCC.
dans un syndrome
s'intgrant
de MLHl qui empchent son expression ou de mutations des gnes du systme MMR.
La mthylation des promoteurs : qui eurpche la transcription de ceftains gnes.
.

L'instabilit des microsatellites

L'tude des cancers sporadiques a permis d'identifier I'importance de ces diflrents mcanrsmes
. Environ 50 % des cancers sont LOH+ et MSS, 38 % sont LOH- et MSI, 3 % sont LOH+ et MSI,
:

.
.

l0 % sont LOH-

et MSS

Dans les cancers du colon droit sporadiques, la voie MSI est prpondrante : 40'
Dans les cancers du colon gauche sporadiques, la voie LOH est prpondranTe :90

5.2. Squence adnome-cancer


L'tude de la transformation d'un adnome en cancer montre bien la succession d'anomalies gntiques
ncessaires. Contrairement aux formes hrditaires oii une anomalie gntique est dj prsente la
naissance, les cancers sporadiques apparaissent aprs I'acquisition de plusieurs mutations somatiques.
r Gne APC : inactiv par des mutations ponctuelles ou des pertes d'htrozygotie (perte alllique
en 5q o est situ le gne). 11 est rnut ponctuellement dans 60 % des adnomes et des dltions
sont obser-ves dans -10 % des adnomes.

148

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIQUE DU CANCER COLO-RECTAL

: c'est un proto-oncogne qui n'a besoin que d'une seule mutation sur I'un de ses
pour
transmettre des signaux activateurs la cellule. Il est mut dans 14 % des petits
deux allles
adnomes, un tiers des adnomes > 2 cm et dans plus de 50 % des adnomes en dysplasie de haut
grade...
Les autres anomalies impliques : mutation du gne p53, pertes allliques en 17p, 18q...

Gne K-ras

Mutation sur p53, k-ras

LOH sur

Mutation sur les


gnes

MMR
Inactivation des
gnes cibles

Mthylation sur p16,


TEN. TIMP3.,.

Voies de la cancrogense gnrale des cancers colorectaux sporadiques.

VI. LES POLYPOSES HAMARTOMATEUSES


Un hamartome est dfini par la croissance excessive de cellules normalement prsentes dans
l'organe intress, mais qui dsorganise sa structure normale. Pour l'intestin, il s'agit de la croissance
d'entrocytes ou de cellules caliciformes par exemple. Les polypes hamartomateux correspondent
une entit de polypes non noplasiques ( la diffrence des polypes adnomateux). Ils s'intgrent le
plus souvent dans le cadre d'une polypose de transmission gntique. Leur diagnostic est pos par
l'analyse histologique et il est parfois difficile de faire le diagnostic lors de la coloscopie.

Il s'agit d'un ensemble de pathologies rares ayant une transmission autosomique dominante et un
isque accru de CCR. Il en existe trois principaux.
SYNDROME DE
PEUTZ-JEGHERS

Secondaire une mutation sur le gne LKB1/STK11. Les symptmes


sont : polypes hamartomateux sur le grle et le colon, lentiginose priorificielle (bouche et anus). Les risques cancreux portent sur le colon, le
le. le pancras, les ovalres

le

gne PTEN. Les patients prsentent des polypes


hamaftomateux sur la peau, la poitrine, la thyrode, le grle et le colon,
I'endomtre... Les cancers du sein, de la thyrode, de l'utrus sont plus

Mutation sur

est trs souvent touche (paoillomatose. kratose. ...

Mutation sur le gne SMAD4 ou BMPRA1. Les polypes hamafiomateux


colorectaux sont trs frquents.
Le risque de cancer colorectal est d'environ 40o.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE. CHIRURGIE

DIGESTIVE 149

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - GNTIOUE DU CANCER COLO-RECTAL

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Recommandations pour la prise en charge des cancers hrditaires Polypose et HNPCC. INCA 2009

Environ 5 % des CCR entrent dans une forme hrditaire.


Ce sont les mmes gnes impliqus dans la cancrogense des CCR sporadiques.
2 formes connatre et reconnatre

POLYPOSE
ADENOMATEUSE

FAMILIALE

TINPCC

Gne APC

Polypes multiples dans le colon et rectum,


duodnum, tumeurs desmodes
Risque de CCR - 100 %
Gnes du systme MMR: MLHI et MSH2
Cancers du colon (> 80%), endomtre

(40%)

Les zros la question


a
a

150

Coloscopie annuelle ds la puberl.


Colo-proctectomie totale avec
anastomose ilo-anale ds que les
polypes ne sont plus contrlables.

EOGD rgulire pour les

tumeurs
duodnales +++
Coloscopie annuelle ds 20-25 ans.
Si CCR ) colectomie totale avec
anastomose ilo-rectale
Biopsie endomtre annuelle ds 35 ans

Oublier le conseil gntique, le dpistage de la famille


Un syndrome HNPCC doit tre voqu mme si tous les critres d'Amsterdam ne sont pas
prsents...
Oublier la surveillance des autres cancers et affections dans ces syndromes une fois la
colectomie ralise

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

SYNOPS|S .............
L EptDEMtOLOGtE
II. FACTEURS DE RISQUE
ilr. ANATOMOPATHOLOGTE
3.1. Le

.................152
.................152
....153
.................153

polype.......

.................... 153

3.2.Le cancer colorectal


.......... 155
3.3. Classification anatomopathologique des cancers colorectaux (UICC 2010)............. 156

distance....
................
nerveuse
3.1.3. Extension lymphatiqwe ...............
3 .1.4. Mtastases

3.4. Extension locale, locorgionale et


3 .4.1 . Locale et rgionale
3 .4.2. Extension veineuse et

IV. DIAGNOSTIC POSITIF..


-1.1. Forme clinique typique du cancer du clon
1.1.1. Clinique

................. .... 156


....... 156
.... j 57
.. 157
.................. i 57

sigmoTde...

complmentaires
colorectal
'1.2.2.Infection...
4.2.3 . Autres prsentations cliniques ...............
-1.3. Clinique du cancer du rectum......:.............
V, EXPLORATIONS D'UN CANGER COLORECTAL........
5.1. Explorations communes au colon et au rectum
-i.2. Explorations spcifiques au bas et moyen rectum
-<.3. Critres de rscablht I principes carcinologiques gnraux
5.:1. Les marges carcinologiques du cancer du rectum..
VI. PRISE EN CHARGE DU CANCER COLIQUE
6.1. Principes gnraux
6.2. Cancer du colon non compliqu............
6.2.1 . Chirurgie premire ...
6.2.2.Traitement adjuvant (chimiothrapie) ........
6.2.3 . Complications du traitement
6.2.4. Surveillance ................
6.3. Cancer colique mtastatique................
4.1 .2. Examens

Formes compliques du cancer


. . 1.2.1 . Occlusion digestive

-1.2.

..........157
....157
........... 1.5g
............ 15g
.... t 59
...................j60
........

l6t

............ 16l
....161
..... 161
.................. 163
.................. 163
.................164

..165
............ 165
................ 166
.................... 166

...16g

........ 16g
.................. 16g
.................. 16g
6.3 .1 . Bilan complmentaire et rscabilit des mtastases hpatiques ........................ j69
6.3 .2. Principes de traitement ..............
.................... 169
6.,1. Cancer du colon compliqu.
................ 170
6.4.1 . Occlusion digestive par cancer colique
......... 170
6.4.2. Cancer colique compliqu de saignement.............
........... l7l
6.4.3 . Cancer colique infect .......
........... I7I
6.1.4. Cancer colique perfor..............
... lf /
e,ri pRtsE EN CHARGE DU CANCER DU
..................171
- 1 Principes gnraux
............171
- I Cancer du rectum non compliqu............
..............172
- .2
.l . Tumeurs TLN)M}
....... 172

RECTUM..........

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 151

DU COLON ET DU RECTUM
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER

ffi*ortanteettrs.uaste.Elleertdj'u,,o:?in^,'-::,ij:::":::::"!:;"leurcration
prise en charge globale
iJii"it","aiiiIrr,r""s trs dfficites ncessitant de connatre ta
'

Lesfacteursderisque,lessignescliniqwesetlebilanparacliniqwesontrelativementsimilairespour
prise en charge dffire et ilfawt donc prendre
les cancers cJw colon ou cJw ctwm. En revanche,lewr
les modalits thrapeutiques'
son temps powr l,apprenclre et ne pas confondre

la prise en charge et les annales du


trs dtailt car l'intitul de la qttestion inclut
questions sur les modalits thrapewtiques'c'est
concours comportent cles suiets avec de rombrerses
poui binn,la.maitriser' Il est peut-tre prfrable
wne question qu'il Jardra lire plusiew^ ioi,
puii dans wn deuxime temps le cancer du rectum'

Le traitement

est

d,apprenclre tout d'abtord le ccmc^er du colon

I. EPIDEMIOLOGIE
dont deux tiers sont des cancers du
anne en
fry::,
37 500 nouveaux cas sont diagnostiqus chaque
aepto" 16 000 dcs par an (deuxime cause de dcs
colon et un tiers des cancers"d.r ..to-. n
par cancer en France).
et il reprsenle 50
C'est le cancer le plus frquent tous sexes confondus

des cancers digestifs'

Agemoyen:70ans(rareavant50ans:6%).Diagnostiqu3ansplusttchezleshommes'
Sex-rati

1,5 (lgre prdominance masculine)'

Survie 5 ans tous stades confondus

152

60 Vo'

- CHIRURGIE DIGESTIVE
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148. CANCER DU COLON ET DU RECTUM

II. FACTEURS DE RISQUE


(;OIISEIISUS a
IIUC de consensus
La confrence
()Il
A dtermin

Risque

Vo

nlveaux de

de canc.er

' <V4 ans

Moven

Elev

P.op.ulation

'

.
.

3,50

6-10%

Population gnrale > 50 ans

ATCD personnel ou familial d'adnome ou de CCR (un


apparent au 1"'degr de moins de 60 ans ou plusieurs
apparents au 1"' degr)

a
a

Trs lev

> 80%

a
a

Rectocolite hmorragique et maladie de Crohn (cf. p. 107)


Acromsalie
Sujet de famille atteint de polypose adnomateuse familiale
ou polypose juvnile ou Peutz-Jeghers
Polypose lie MYH
Svndrome HNPCC

Rpartition des cancers colorectaux


@sporadique tr PAF

NHNPCC

Les formes hrditaires (PAF, HNPCC...) sont dtailles dans le chapitre sur la gntique du cancer
du clon (cf.p. 137). Les maladies inflammatoires ont un risque relatif qui varie aux alentours de 2
li notamment l'tendue de la maladie et sa dure d'volution). Les facteurs de risque de CCR en
:as de MICI sont dtaills dans le chapitre

,es autres facteurs influen


a

FACTEURS DE
RISQUE DE CCR

a
a
a

FACTEURS
PROTECTEURS
DE CCR

II

I.

.
.
.
.

(p.I22)

nt la survenue dtun CCR sont

Alimentation riche en protines


Charcuterie
Obsit
Alcool (surtout la bire
Alimentation riche en fibres (agrume, melon, choux, lgumes ver1s...)
Activit physique rgulire
Traitement hormonal substitutif pendant plus de 10 ans
Aspirine et AINS sur les polypes

ANATOMOPATHOLOGIE

3 1. Le polype
';'st la premire tape avant le cancer. La filiation polype-cancer a t plusieurs
fois mise en
, ience

)'r
'
,

I
,l
=,=l

la

coloscopie et de l'exrse de tout polype avec examen


anatomopathologique ++++
Tl s'agit d'une tumeur bnigne pithliate. Les plus frquents sont les polypes
adnomateux. ll existe galement les polypes hyperplasiques mais qui ne sont pas risque

nOte primordial de

::'gnrescence...

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 153

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON T DU RECTUM

En endoscopie, on peut dcrire plusieurs fomes d'adnome :


. Sessile : polype avec une base large
. Pdicul (c'est--dire avec un pied) : polype en hauteur, pdicul sur une petite surface
. Plan : adnome dont l'paisseur ne dpasse pas le double de celle de la muqueuse saine.
Frquence des adnomes:70 pour les 45-49 ans;,20Vo pour les 65-69 ans. Tous les adnomes ne

transforment pas forcment en cancer +++. Le dlai de transformation varie entre 5 et 20

se

ans

(12 ans de moyenne).

'Biopsie du colon

::Polype colique pdicul


: Cnrna reproduit avec I'aimable autorisation du Pr . Lat,ergne-S

Les

inc

x facteurs de ri

FACTEURS DE
RISQUE DE
TRANSFORMATION
MALIGNE D'UN
ADENOME

a
a
a

de transfotmation

des

s sont les suivants

Taille ) 1 cm
Contingent villeuse > 25 Vo
Prsence de dysplasie de haut grade

Passage du stade de polype au cancer :


Pour les polypes risque :
Evolution de la dysplasie de bas grade vers la dysplasie de haut grade

.
.

Accumulation d'anomalies
- Anomalies de 1'architecture de l'pithlium : bourgeonnement, plissement...
- Anomalies cellulaires : anomalies des mitoses, anisonuclose, hyperchromatisme
- Anomalies cytoplasmiques : perte de la mucoscrtion
Effraction de la membrane basale ) invasion du chorion
:

Depuis 2002,|a classification de Vienne permet de catgoriser les adnomes.


Elle a galement dfini un adnome comme une noplasie intra-pithliale ) un adnome est
donc toujours - par dfinition - en dysplasie (de bas ou de haut grade).
Cette classification repose sur l'examen histologique du polype. Elle prsente un paralllisme avec la

classification TNM

a
a
a

CLASSIFICATION
DE VIENNE

Catgorie I
Catgorie 2
Catgorie 3
Catgorie 4

(20021

154

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGI

pas de noplasie

indfini pour noplasie

noplasie de bas grade:adnome de bas grade


noplasie de haut grade
4.1. dysplasie de ht grade-adnome de

hrs*

4.2. cancer in situ


4.3. suspect d'tre invasif
4.4. cancer intra-muqueux
rie 5 : cancer infiltrant la sous-m

E - CHIRURGI E DIGESTIVE

)_L
euse )

pTis

- pTl

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER


DU COLON ET DU RECTUM

Elle differencie donc clairement la catgorie 4 sans


risque d'envahissement ganglionnaire et les
adnocarcinomes avec un risque d'eniahissement ganglionnaire
: catgorie 5. En fonction du
stade, la suryeillance et le traitement vont varier
chapit
adnome p.1g5)

1cf.

3.2. Le cancer colorectal


on parle de cancer invasif pour les tumeurs envahissant
la musculaire-muqueuse (limite entre la
rxuqueuse et la sous-muqueuse).
\{acroscopiquement.
r gtante,

il se prsente sous la forme d'une lsion vgtante (: bourgeonnante)


ou ulcro_
infiltrante, dure sous la pince, saignant au contact, i"ptu,
souvent sur
un polype.

L'analyse histologique met en vidence un adnocarcinome


(ADK) dans 94 zo des cas :
. ADK lieberkhnien (73 Va)
' ADK colloide ou mucineux (r7 %) o res ceilules contiennent du mucus
' ADK avec un contingent de cellules en bague chatons associ (4 %) > il doit fire rechercher
un cancer de l'estomac associ.
Les autres types histologiques possibles sont

.
.
.

Lymphomes malins non hodgkin iens (2

o)

Carcinomes pidermoides (0,1 %)


Leiomyosarcome, tumeurs endorcines...

Degr de diffrenciation des tumeurs :


' Bien diffrencie : sttucture glandulaire, scrtion conserve, stroma fibrovasculaire en quantit
quilibr

"r*
.

avec Ia prolifration pithliale


Moyennement diffrencie : tubes glandulaires irrguliers,
mitoses frquentes, massifs
cellulaires pleins
Peu diffrencie : rares structures glandulaires.

de la pice opratoire

.
'

Rsection R0 : marges saines


Rsection Rl : marges envahies par des cellures tumorares
sur l,examen histologique. pour le
rectum, si la marge ratrare dans re msorectum est
infrieure ou gale mm, la rsection est
considre
1

comme R1.

'

Rsection R2 : rsidu tumoral macroscopique laiss


au cours de la chirurgie (pas besoin de
I'anatomopathologiste, c,est le chirurgien
[uiconstate...)

Il existe plusieurs classifications pour les ccR (TNM, DUKES,


Aster_coller)

Il faut maintenant utiliser uniquement ra classification TNM


un nombre de gangliont a.t
-irr, gal 12 est.."o-touttJ po,r. une bonne valuation
du statut d,envahissement ganglionire.
Le stade

TNM varie selon l,examen, il faut

prciser

le
. TxNxMx : score TNM aprs valuation
clinique et imagerie
' us TxNxMx : score TNM aprs r'cho-endosopie lpoui te cancer du rectum)
' p TxNxMx : score TNM aprs examen anatompatologique (p pour pathology enanglais)
' yp TxNxMx: score TNM aprs examen anatomopathoiogi[r" o'rn. pr". ayant reu un
:

traitement no-adjuvant (pour le rectum principalemnt


u,rec ta ,aAiotherapiej

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
DIGESTIVE

155

ffi-E

CO.CI|{ RECTLII - ITEM

148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

3.3. Classification anatomopathologique des cancers colorectaux (UICC 20101


La classification TNM du colon a rcemment chang et est maintenant plus dtaille. En revanche.
celle du rectum est toujours identique (2002). Les nouveaux lments du TNM concement
principalement le stade N pour les ADK coliques.

COL.ONT fiA;It,
: ,..'fr['f[] ffi,,. .,'.

fffiti*,6ffi:

Muqueuse colique

Tis
Carcinome in
situ

Tis
Carcinome in
situ

colique

T1

T1

Musculeuse

T2

T2

Musculeuse

Sous-sreuse

T3

T3

Graisse prirectale =

T4

Envahissement d'un
organe de voisinage

Sous-muqueuse

Pritoine viscral
Organes de voisinage

ganglion

t..::.:, 4:t::::::.. : :: ::r:r::

i:.i

t:::

t::;::.

T4a
T4b

rgionaux

N1b

Dpts tumoraux
satellites

N1c

4-6 ganglions

N2a

> 7 ganglions

N2b

Mtastases distance

:.

Muqueuse rectale
Sous-muqueuse

rectale

Msorectum

N1a

2-3 ganglions

confins

1:

organe

Mtastases atteignant

plus d'un site

N1

l-3 ganglions
rgionaux

N2

4 ou plus ganglions

M1

Mtastases (dont gg

M1a

M1b

de Troisier)

Les classffications sonr difJrentes entre le clon et le rectum car le moyen et le bas rectum sont
dpourvus de sreuse (pas de pritoine). Les stacles tlonr dtuitls dans le Pour en savoir plus (p. l82)

3.4. Extension locale, locorgionale et distance


3.4.1. Locale et rgionale
Le franchissement de la musculaire muqueuse peut tre prcoce, notamment sur les cancers

se

dveloppant sur un adnome plan. L'extension se fait ensuite travers I'ensemble des couches du
clon (extension longitudinale) mais galement de manire transversale ) formation d'une lsion
circonferentielle avec risque de stnose et donc d'occlusion. Ce risque est surtout important pour le
clon gauche car le diamtre est plus petit et les selles sont moins liquides que dans le colon droit.
L'extension rgionale se fait vers le pritoine parital, le cul-de-sac de Douglas et vers les organes de
voisinage ( droite: duodnum, gauche: rate et queue du pancras, pour les deux: grle, vessie,

uretre, rein...). Un accolement un organe de voisinage n'est pas forcment synonyme


d'envahissement car les accolements inflammatoires sont frquents mais la rponse est donne par
l'anatomopathologiste

'n

56

on ralise parfois des rsections d'organe de voisinage

KB HpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

- cHtRURGtE DtcESTtvE

pou, rien >...

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148. CANCER DU COLON ET DU RECTUM

3.4.2. Extension veineuse et nerveuse


Le chorion tant vascularis, ds qu'une lsion I'envahit, le risque d'invasion vasculaire

existe.

Cependant, les vaisseaux tant d'un petit calibre, le risque de dissmination distance reste faible. La
prsence d'embols tumoraux dans Ia lumire des veines expose au risque mtastatique, c'est un
marqueur prdictif d'envahissement lymphatique. L'extension nerveuse et pri-nerveuse favorise
les rcidives et les mtastases hmatognes. C'est galement un facteur pronostique.

3.4.3. Exten sion ly m ph atiq u e


Le risque de dissmination lymphatique existe ds que la sous-muqueuse est franchie.
L'extension se fait de proche en proche, sans ( sauter > de relais ganglionnaire ++ : ganglions
picoliques > paracoliques > intermdiaires > principaux. Le nombre total de ganglions examins et le
nombre de ganglions envahis doivent tre prciss sur le compte-rendu d'anatomopathologie )
important pour la prise en charge postopratoire (chimiothrapie ou pas ? +++). Il faut au moins 12
ganglions tudis (recommandations de I'UICC de 2002).

3.4.4. Mfastases
Le foie est le principal sige des mtastases. Environ 50 % des patients avec un CCR auront

des

mtastases. Les mtastases hpatiques synchrones (c'est--dire diagnostiqus au mme moment que
le primitif colique) existent dans 15 20Vo des cas, les autres sont mtachrones (c'est--dire qu'elles
apparaissent aprs). Elles prdominent dans le foie droit. Les mtastases pulmonaires synchrones sont
rares (1 %

LOCALISATION
DES
METASTASES
DE CCR

Hpatiques 75 Vo des cas


Pulmonaires 15 o% des cas

Osseuses 5

Crbrales 5

o%

des cas
des cas

o%

IV. DIAGNOSTIC POSITIF


il existe un ou plusieurs

Dans prs de 10 o des cas,


cancer colorectal.

signes cliniques qui amnent au diagnostic du

4.1. Forme clinique typique du cancer du clon sigmode


4.1.1. Clinique
Interrogatoire ++++ :
\ge, antcdents personnels et familiaux de polype(s) etlou de cancer colorectal.
Il recherche des comorbidits : antcdents mdicaux et chirurgicaux, prises mdicamenteuses.

du transit : constipation d'apparition ou d'aggravation


rcentes, dianhe ou surtout alternance diarrhe/constipation +++,
d'autant plus en l'absence de troubles du transit antrieurs. En cas de
troubles fonctionnels intestinaux, une modification des symptmes
habituels doit faire voquer le CCR.
Rectorragies : mission de sang rouge par l'anus accompagnant les
selles ou indpendante des selles. Elles sont en rgle peu abondantes. Le
mlna peut tre aussi obsery pour les tumeurs du clon droit.
Troubles

SIGNES
FONCTIONNELS

Toute rectorragie chez un patient > 40 ans doit tre explore


par une coloscopie totale (mme si des hmorrodes interrres sont
prsentes)

Douleurs : coliques intermittentes avec ballonnement abdominal cdant


par l'mission de gaz eT de selles, sensation de gne ou de pesanteur
persistantes du flanc gauche

Altration de l'tat gnral : asthnie, anorexie, amaigrissement

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 157

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Signes gnraux :
. Gnralement absents,

) fivre au long cours


ictre en cas
mtastatique,
maladie
une
avec
rappoft
en
AEG
locale,
traduisant la surinfection
foie.
du
massif
d'envahissement mtastatique
ils doivent faire voquer une complication

Signes physiques
^tnspetion :

: apporte peu d'informations en dehors des complications occlusives o on trouve


un mtorisme, ou d'une pleur en rappotl avec une anmie'
palpation : rarement contributive, elle recherche la tumeur colique masse profonde,
irrgulire, parfois sensible, situe en fosse iliaque gauche. I1 faut alors valuer sa mobilit ou
en faveur de
sa fixation aux plans voisins ) envahissement. Elle peut trouver des arguments
Troisier.
de
adnopathie
mtastases hpatiques (hpatomgalie nodulaire) ou une
Touchers pelvliens-: le plus souvent normaux mais doivent tre systmatiques pour )
recherche de sang, perception de la tumeur si elle est prolabe dans le cul-de-sac de Douglas.
Ils peuvent retrouver des nodules de carcinose dans le cul-de-sac de Douglas'

.
.

4.1.2. Examens comqlmentaires


I1s

vont confirmer le diagnostic positif et chercher des complications


a

BIOLOGIE

IMAGERIE

syndrome inflammatoire,
1',1p5-plaqueites
carence marliale etlou inflammatoire

anmie microcytaire par

lonosramme. ure, cratinine, CRP, bilan hpeqqqq


ASP : pas indiqu sauf en cas d'occlusion
TDM : indique dans le cadre du bilan d'extension (cf. p.162), elle peut
rvler la prsence de la tumeur.
Lavement baryt : utile pour les cancers non franchis lors de la coloscopie
afin d'avoir une exploration de I'ensemble du clon (surtout utile pour les
cancers du c1on ganche afin de ne pas laisser une tumeur synchrone en
place dans le clon droir)
colo-scanner : (scanner aprs remplissage du clon par de I'eau). I1 est de

plus en plus demand la place du lavement baryt

: il

identifie les

iu-"rrr. coliques quand la coloscopie n'est pas ralisable ou incomplte. Il


ne permet pas la ralisation de biopsie. S'il est fait, il permet galement le
bilan d'extension du cancer. (ll est aussi utile powr sittter prcisment un
polype si wne rsection par clioscopie est envisage. En effet, la
Dalpation du colon est difficile en c(tlioscopie)

Scanner non inject

Lsion stnosante du colon sigmode avec


un paississement parital circonfrentiel.

158

KB

EPATO.GASTRO.ENTEROLOGI

E - CH RU RGI E DIGESTIVE
I

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

ENDOSCOPIE +++ : la confirmation diagnostique vient de la coloscopie


Examen fondamental +++ aprs prparation colique.
L'exploration du colon doit tre complte, avec des biopsies systmatiques de
toute lsion suspecte et rsection complte de tous polypes ds que c,est
:

techniquement possible.

COLOSCOPIE

I Envoi des prlvements pour examen anatomopathologique.

Le taux de CCR

synchrones varient entre

3 et I0

o,

celui d'adnomes
synchrones est proche de 50
) intrt de la coloscopie totale ++++
Si coloscopie incomplte : la coloscopie virtuelle est 1'alternative (p. 186).
o

Coloscopie:
Tumeur vgtante, saignant au contact. Aspect en
faveur d'une tumeur du colon.
Clich reprodLtit avec I'aimable autorisation du Dr. Christidis

*"4.2. Formes compliques du cancer colorectal


Fl s'agit principalement de I'occlusion colique, mais des infections peuvent rvler un
colorectal. (Moyen mnmotechnieue : PHOI ) Perforation Hmorragie Occlusion Infection)

cancer

4.2.1. Occlusion digestive


Le CCR est la cause la plus frquente d'occlusion colique. Ce mode de rvlation reprsente entre
15 et 25 % des modalits diagnostiques de CCR. L'occlusion est plus frquente chez les sujets gs.
Le sige est entre I'angle gauche et la charnire dans 75 Va des cas. Les cancers du rectum sont
rarement responsables d'occlusion (< 5

L'examen clini

des cas).

cter l'tio
ede
L'occlusion s'installe sur plusieurs jours (entre
souvent des signes typiques de CCR

INTERROGATOIRE

.
.
.

Alternancediarrhe-constipation
Rectorragies

Altration de l'tat gnral


Les signes d'occlusion sont en rapport avec la localisation colique et le
mcanisme

.
.

CLINIQUE

5 et 7). On retrouve

Arrt des gaz et des selles prcoce, vomissements tardifs


Douleurs abdominales d'installation progressive
L'tat gnral est souvent altr +++ (patients gs, altration de l'tat
gnral, occlusion s' installant progressivement) ) dshydratation +++
Le mtorisme abdominal est le plus souvent important et diffus.
On peut sentir la masse la palpation ou au toucher rectal.
Le reste de l'examen cherche les signes de gravit :
. Fivre. dfense
. Douleur de la fosse iliaque droite ) souftance caecale.

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 159

GRELE / COLON / RECTUM - ITM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Les examens complmentaires cherchent confitmer le diagnostic et dpister des complications


NFS-plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire, anmie
lonogramme, ure, cratinine : retentissement mtabolique de I'occlusion

Bilan propratoire : TP. TCA. Gr, Rh. RAI


L'ASP, demand en 1"' intention trouve les signes d'occlusion colique
avec des niveaux hydro-ariques priphriques et plus hauts que larges.
La confirmation diagnostique peut tre faite grce au scanner olr au
lavement aux hydrosolubles.
. Scanner: signes d'occlusion colique, masse dveloppe aux dpens
du colon gnant le passage du produit de contraste. On mesure
galement le diamtre du ccum, I'existence de signe de souffrance
paritale et on cherche un panchement intra-abdominal.
. Le lavement aux hydrosolubles : il met en vidence l'aspect classique
en trosnon de oomme de la lumire colique.

IMAGERIE

fu,*%*&
TDM abdominale : image de stnose tumorale de la
charnire avec dilatation en amont. La tumeur envahit
l'ovaire gauche.

Lavement aux hydrosolubles : image


stnose tumorale en < trognon de pomme

Le fait de dcouvrir un cancer du colon en occlusion a une valeur pronostique


pjorative : ce sont des cancers souvent avancs localement; stade local identique. 1a
survie est moins bonne chez les patients oprs en occlusion ; les complications
postopratoires (morbidit et mortalit) sont plus frquentes aprs chirurgie pour
occlusion.

L'occlusion colique peut voluer vers la perforation digestive

par perforation diastatique

ccum ou de la tumeur elle-mme. Le tableau est alors celui d'une pritonite.

4.2.2. lnfection

objective par une hyperleucocytose isole.


Parfois patente ) abcs pri-noplasique.
Surlout pour les cancers du colon droit +++.

Le plus souvent latente

160

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

- cHIRURGIE DlcESTlvE

du

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Clinique

. Fivre
.

oscillante avec frissons contemporains des

dcharges

bactriennes

Douleur abdominale, dfense localise. Parfois la tumeur est palpable.


Examens complmentaires
. Biologie : NFS-plaquettes, hmocultures ) syndrome inflammatoire,

DIAGNOSTIC

germes digestifs.

lmagerie : TDM sans et avec produit de contraste : collection, tumeur.

Classiquement, une endocardite entrobactries doit faire rechercher une tumeur colique par une
coloscopie. De mme une appendicite aigu du sujet g doit galement faire voquer de principe un
cancer du colon droit.

4.2.3. Autres prsentations cliniques


Le CCR peut tre dcouvert devant une anmie par carence martiale.
Le CCR peut tre diagnostiqu la suite de la dcouverte de mtastases hpatiques.
Les cancers peuvent galement se compliquer d'une fistule entre la tumeur et un organe de voisinage
(vessie, duodnum, utms, vagin...)
La perforation colique est responsable d'un tableau de pritonite ou d'abcs localis. Elle touche
surtout le colon droit, soit spontanment, soit par perforation diastatique compliquant une occlusion
colique.

Enfin, en fonction de la localisation du cancer, les formes cliniques de dcouverle peuvent tre
diffrentes

"

Un cancer de la valvule va provoquer un syndrome de Knig voire


CAECUM
COLON
TRANVERSE
COLON
SIGMOIDIEN

Il peut mimer une diverticulite.

4.3. Clinique du cancer du rectum


L'interrogatoire peut retrouver les mmes signes et antcdents, l'examen clinique est similaire
dant- un cancer du rectum
ut se manifester oar un svndrome rectal :
de nombreux cas.
SYNDROME

RECAL
-

un

tableau d'occlusion du grle.


Le mlna est olus frquent que les rectoragies
Un cancer perit donner des douleurs de type biliaire.
Il oeut envahir le

a
a
a

dans

Tnesme : sensation douloureuse de plnitude rectale


Epreintes : douleur projete en fosse iliaque gauche
Faux besoins

toucher rectal est fondamental et doit rechercher :


Prsence de sang sur le doigtier
Mobilit de la lsion, localisation (face antrieure, postrieure du rectum)
Distance du pole infrieur de la tumeur par rapporl la marge anale ou la ligne
TOUCHER
pectine (cette dernire est situe en regard du sphincter)
RECTAL
Tonicit du sphincter anal
Chezla femme. un toucher bidisital est ncessaire

Le cancer du rectum est rarement responsable d'occlusion (le diamtre du rectum est plus important).

V. EXPLORATIONS D'UN CANCER COLORECTAL


5.1. Explorations communes au colon et au rectum
Les explorations doivent faire un bilan de I'extension locale, rgionale, distance et de l'tat
gnral du patient.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIE

DIGESTIVE 161

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

La biologie est < standard >

.
.

NFS-plaquettes, CRP : syndrome inflammatoire, anmie microcytaire par carence martiale etlou

inflammatoire
Bilan hpatique complet : il permet rarement de suspecter la prsence de mtastases hpatiques
(une cholestase n'est prsente qu'en cas de mtastases multiples)
Bilan propratoire : ionogramme, ure, cratinine, TP, TCA, Gr, Rh, RAI

MARQUEURS
TUMORAUX

COLOSCOPIE
TOTALE

ACE +++ : quasi systmatique. N'est cependant pas un examen diagnostique.


permet de connatre le taux propratoire, de surveiller sa chute et une
ventuelle rascension au cours de la surveillance. De plus, il aurait une valeur
pronostique pjorative si le taux est lev.
Ca l9-9 : pas d'intrt dmontr.
Elle confirmera le diagnostic grce aux biopsies. Elle permet l'exploration
complte du colon la recherche d'une tumeur synchrone (cf. p. 157) qui peut
tre frquente en cas de polypose ou de rectocolite hmor:ragique notamment.

ll

La coloscopie virtuelle *l-r* ou le lavement aux hydrosolubles sont indiqus en cas de coloscopie
incomplte pour prciser la localisation de la tumeur, son extension et vrifier l'absence d'une
deuxime tumeur colique.
Le bilan d'extension

I et distance est rad


Examen de rfrence ++++

ll

recherche principalement des mtastases hpatiques : nombre,


localisation (par segments), leur retentissement ventuel (dilatation des
voies biliaires...), pulmonaires, des signes de carcinose pritonale

(ascite, nodules paritaux, paississement du grand piploon).


localiser la tumeur.

I1 peut galement

TDM abdominale au

SCANNER
THORACOABDOMINO.
PELVIEN

temps tardif

Indique pour
ECHOGRAPHIE
ABDOMINALE

Opacits multiples du foie


droit et gauche
hypodenses.
Mtastases bilobaires

la

recherche

de

mtastases hpatiques. Elle peut tre

complmentaire du scanner en cas


de doute diagnostique.

RADIOGRAPHIE
DE THORAX

Moins systmatique depuis la ralisation de la TDM thoracique.

Enfin, un bilan anesthsique et propratoire est ncessaire, adapt au terrain et aux antcdents du
patient.

162

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLocrE

- cHTRURGTE DtGESTTvE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

5.2. Explorations spcifiques au bas et moyen rectum


Un cancer du haut rectum est considrer comme un cancer du sigmoide, il n'a donc pas besoin
d'autres examens complmentaires.

En revanche, un cancer du moyen ou du bas rectum doit bnficier, en plus des examens prcdents,
d'une cho-endoscopie etlou d'une IRM pelvienne.

Elle est maintenant systmatique. Elle va valuer le degr d'infiltration


paritale de 1a tumeur et I'extension ganglionnaire (classification
usTxNx). Pour les tumeurs superficielles (T1), elle peut prciser le degr
d'infiltration de la sous-muqueuse (sm1,

sm2 ou sm3) grce

I'utilisation de

mini-sondes haute frquence.

Echo-endoscopie rectale

Visualisation de la tumeur rectale

11 (r).

Indispensable pour les grosses tumeurs T3 ou T4. Elle tudie prcisment

IR}I PELVIENNE

l'infiltration de la tumeur dans le msorectum et estime la

marge
latrale de la tumeur avec le fascia recti (limite externe du msorectum).
Elle peut galement orciser la hauteur de la tumeur.

IRM pelvienne :
Tumeur rectale, marge de 12 mm avec le fascia recti
(dlimit en pointills)

L ne rectoscopie au tube rigide est parfois demande pour les tumeurs non palpables au toucher
:ectal en complment de la coloscopie complte. Elle permet d'apprcier prcisment la distance entre
: ple infrieur de la tumeur et le sphincter. La coloscopie peut en efTet mal estimer cette distance.

5.3. Critres de rscabilit / principes carcinologiques gnraux


\u terme de ces diffrentes explorations, la rscabilit de la tumeur doit tre value. Elle va
:ermettre de poser les principes du traitement au cours d'une runion de concedation
:-uridisciplinaire. Des marges de 5 cm de part et d'autre de la tumeur sont ncessaires. La rsection
"lent base sur la vascularisation du colon, les marges de rsection d'un cancer colique sont donc
. ujours au moins suprieures 5 cm. Pour le rectum, les marges sont dtailles au paragraphe
,

.itr-ant.

KBHEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIEDIGESTIVE

163

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Les autres paramtres prendre en compte avant la dcision thrapeutique sont :


. Prsence de mtastases *** : elle va modifier considrablement la prise en charge du cancer.
Il faut dans un premier temps tudier la rscabilit des mtastases hpatiques (cf. tumeurs
secondaires du foie p. 301).
. Envahissement des organes de voisinage: duodnum, rein. vaisseaux. os, paroi musculaire....
La chirurgie curative ne sera possible qu'en ralisant I'exrse monobloc du cancer.
. Terrain '. a priori rarement une contre-indication au traitement en I'absence d'alternative.

5.4. Les marges carcinologiques du cancer du rectum


En plus de la prsence de mtastases synchrones et de I'envahissement ventuel d'organe pelvien
(vessie, utrus, sacrum), la ncessit d'une marge latrale et distale suffisante est fondamentale.
I1 est maintenant clairement dmontr que la marge latrale de la tumeur par

rapporl au Jascia recti est un facteur pronostique majeur de rcidive locale. Ce


fcteur pronostique est fondamental pour les tumeurs T3 (les T2 et Tl par
dfinition ne franchissent pas le msorectwnt et les T4 le dpassent). L'IRM est le
meilleur examen pour estimer la marge latrale.
MARGE
LATERALE

Plus la marge latrale est importante meilleur, est le pronostic local et gnral du
cancer du rectum. C'est cet argument motive maintenant un traitement no-

adjuvant (radiothrapie ou radio-chimiothrapie) afin d'augmenter la marge


latrale chez les patients ayant moins de I mm de marge I'IRM
Les tumeurs ayant moins de 1 mm de marge sont d'ailleurs considres
comme tant Rl lors de I'examen histoloeique.

IRM pelvienne T1 :
'Tumeur rectale dont la marge antrieure est < 1 mm.
Pointills noir : tumeur, pointills rouge : fascia recti du
msorectum

IRM pelvienne T2 :
Tumeur circonfrentielle du haut rectum.
t = tumeur, m = msorectum, l'appareil
sphinctrien est entour

164

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH I RU RGI E DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM. ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Elle correspond la distance entre le ple infrieur de la tumeur et le canal anal.


Contrairement au colon o une marge de 5 cm est ncessaire de parl et d'autre de
la tumeur, la rsection curative d'un cancer du rectum n'a pas besoin d'tre aussi
importante en distalit (c'est--dire sous la tumeur). La marge au-dessus de la

tumeurreste5cm.
C'est la limite distale qui va dcider de I'intervention chirurgicale.
rectal ne pouvait tre trait
que par l'amputation abdomino-prinale... Depuis, beaucoup de progrs ont t
raliss dans la chirurgie rectale
L'IRM,l'cho-endoscopie et surtout le toucher rectal permettent d'valuer la
distance entre la tumeur et la ligne pectine.
Pour la limite distale, deux concepts sont comprendre :
. La marge digestive (sur la muqueuse digestive) : une marge de I cm est

Il y a 20 ans, un cancer du rectum palpable au toucher

MARGE
DISTALE

suffisante.

La marge du msorectum : des tudes ont dmontr que des ganglions


envahis pouvaient tre prsents 5 cm en aval de la tumeur dans le

msorectum. ) La marge doit tre de 5 cm.


Comme on ne peut laisser 4 cm de rectum dvascularis sans msorectum, les
tumeurs du haut rectum sont rsques avec une marge de 5 cm de rectum
avec son msorectum.
Pour les tumeurs du moyen et du bas rectum, il n'existe pas forcment 5 cm de
msorectum sous la tumeur (il s'arrte au niveau des releveurs de I'anus). On doit
donc raliser une exrse totale du msorectum. La marge digestive de I cm
devient ainsi le seul facteur limitant.

Donc, les tumeurs moins de L cm de la ligne pectine ou envahissant le


incter doivent avoir une amnutation abdomino-nrinale.
Chez certains patients avec Ltne tumeur basse et afin d'viter une amputation abdomino-prinale, on
pet raliser une rsection inter-sphinctrienne emportant la partie suprieure du sphincter interne
a.fin d'obtenir la marge digestive suffisante. (cf pour en savoir plus p. 183 )

VI. PRISE EN CHARGE DU CANCER COLIQUE


6.1. Principes gnraux
La prise en charge dbute avec

la

prsentation

du patient en runion de

conceftation

pluridisciplinaire.
Le traitement curateur est chirurgical. Il ncessite des marges de 5 cm de part et d'autre de la
tumeur ainsi qu'un curage ganglionnaire. Elles sont le plus souvent obtenues car la rsection colique
est impose par la ligature des vaisseaux nouriciers afin de raliser le curage associ du mso-colon.
Les ganglions lymphatiques sont situs le long des vaisseaux dans le mso-colon. La chirurgie du
cancer colique est de plus en plus ralise sous clioscopie.
I1 faut commencer I'opration par I'exploration de la cavit abdominale la recherche de carcinose,
de mtastases passes inaperues par les explorations propratoires ou d'envahissement des organes
de voisinage par la tumeur. La ligature premire des vaisseaux ainsi que la technique du << no:ouch >> (viter de mobiliser la tumeur) sont des principes souvent recommands pour viter le risque
de dissmination tumorale.

L'analyse anatomopathologique est fondamentale. Elle dterminera la ncessit de


raliser des traitements complmentaires. Une chimiothrapie adjuvante est en effet
proposer si la tumeur est N+ (stade III) +++
La prsence de mtastases synchrones modifie la prise en charge du cancer. Les mesures associes

100%,soutien psychologique...

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 165

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148. CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Pice de colectomie avec un cancer. Notez les marges de


plus de 5 cm de part et d'autre du cancer.
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Pr. lttvergne-Slove

6.2. Cancer du colon non compliqu


I1 s'agit de plus de moiti des patients : cancer non mtastatique et non en occlusion.

6.2.1. Chirurgie premire

Aprs bilan pr-thrapeutique et consultation d'anesthsie. La voie d'abord est une clioscopie ** ou
laparotomie. Premier temps explorateur, prlvement des panchements ou nodules suspects pour

p;tolo gie et anatomopathologie.


Le geste dpend ensuite de la localisation de la tumeur :
Ligature premire des vaisseaux coliques droits au ras de I'artre
msentrique suprieure (ilo-cco-colo-appendiculaire et colique
suprieure droite).
CANCER DU
Section de I'ilon en amont de la valvule de Bauhin emportant la demire anse
COLON DROIT
ilale.
Section du colon la jonction 1/3 droit 213 gauche.

Anastomose ilo-colique transverse.

:..

Anastomose i lo-colique
Montage final

Etendue de la rsection

166

KBHEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE

CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Localisation rare, Ia chirurgie est difficile. Le plus .ou,r*t,


colectomie droite ou gauche en empoftant la tumeur.

tend une

Pour les tumeurs au milieu du


colon transverse

Section

1
.'

CANCER DU
COLON
TRANSVERSE

de l'artre

colique

suprieure droite au ras de la


msentrique suprieure et de

l'artre colique

suprieure

gauche au ras de l'artre


msentrique infrieure. On
ralise alors une anastomose
colo-colique.

Colectom ie transverse et
anastomose colo-colique.

CANCER DU

89LON GAUCHE
OU.DU
SIGMOIDE

Colectomie

Ligature premire de I'artre msentrique infrieur" a f cm de l'aorte


;
(cancer du colon gauche), ligature premire du tronc des artres
sigmoidiennes (cancer du sigmoide). Section de la veine msentrique
inferieure sous le pancras.
Dcollement de l'angle colique gauche.
Section du colon 5 cm en aval de la tumeur (rectum)
Section du colon transverse lajonction 213 droit l/3 gauche.
Confection d'une anastomose colorectale.

gauche

--J

SigmoiUectomie

*--

Montage final avec


anastomose colo-rectale

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RURGIE DIG ESTIVE


I

167

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

6,2.2. Traitement adi uv a nt (ch i m iothrapie)

Il n'est pas indiqu pour les stades pTl ou T2 N0M0.


Il est indiqu pour les stades Nl ou N2 quel que soit le pT

stade

III.

pour certaines tumeurs T3/T4N0M0, la chimiothrapie peut tre propose si des critres de mauvais
pronostic sont prsents :
. Tumeurs peu diffrencies, T4, embols veineux, prineleux ou lymphatiques, moins de 12
ganglions analyss, tumeurs perfores ou en occlusion, patient jeune.

Le statut MSI (cf. p.144) confre rm meilleur pronostic au patient mais ttne moins bonne fficacit dtt
5-FU, on propose clonc mo,ins frquemment une chimiothrapie odiuvlnte ces malndes dans les
indications < limites >.
La chimiothrapie adjuvante a montr une augmentation de la survie sans rcidive, de la survie
globale et une iao"iiott des rcidives. Le traitement adjuvant est une chimiothrapie base de 5fU. rc protocole actuellement recommand associe un sel de platine, l'oxaliplatine (protocole
FOLFOX), habituellement tous les 15 jours. Il est administr pendant 6 mois en commenant avant le
42i'n' j our postoprato i re.

La radiothrapie n'a habituellement pas de place dans le cancer du colon.

6.2.3. Complications

du

traitement

La chirurgie comme la chimiothrapie ncessitent une surveillance.


Les principales complications de la chirurgie colique sont dtailles dans le chapitre gnralits sur la
chirurgie digestive (p. I 1) Il s'agit le plus souvent d'hmor:ragie postopratoire, de fistule
1-anastomotique avec un retentissement allant du simple abcs la pritonite gnralise.

eq

foxicits des

5.FU
OXALIPLATINE

ts de chrmiothrapie sont les suivantes (c


Tox cit cardiaque
Tox cit neuroloeique (le plus souvent rgressive)

6.2.4. Surveillance
Elle ne se conoit que Pour un patient capable de supporter un autre traitement. Elle permet de
diminuer la mortalit d'environ l0 % 5 ans, principalement grce la dcouverte plus prcoce de
rcidive le plus souvent isole.

Les recommandations actuelles (drives de la confrence de consensus de 1998 et actualises dans le


Thsaurus National de Cancrologie Digestive) sont :
. Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans
. L'ACE est dos chaque consultation (tous les 3 mois) : c'est l'outil le plus efficace pour
dpister des rcidives.
. Imgerie : Echographie abdominale tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuelle pendant 2 ans

et rdiographie thracique annuelle pendant 5 ans. De plus en plus, le scanner thoracoabdominal tous les 6 mois tend remplacer ces deux examens (ou en alternance avec
l,chographie abdominale). Le scanner doit tre inject avec ralisation de coupes fines pour

tre le plus sensible Possible.

Coloscopie : dans les 3 mois si elle n'avait pas t complte avant la chirurgie, sinon 3
aprs la chirurgie puis tous les 5 ans si elle est normale'

ans

Le dpistage de la famille s'impose partir de 50 ans ou 10 ans avant l'ge d'apparition


du cancer.

6.3. Cancer colique mtastatique

sont
Des mtastases seront observes chez environ 50 % des patients. Les possibilits thrapeutiques
trs nombreuses et assez complexes.

168

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU


RECTUM

9.3'1. Bilan complmentaire et rscabitit des mtasfases hpatiques


La prsence de mtastases (synchrones ou mtachrones) doit pousser le mdecin
avoir un bilan
prcis

de la localisation, du nombre de mtastases ainsi que de l fonction hpatique.


Le minimum est donc un scanner hpatique inject avec trois temps et un bilan
biologique hpatique
complet (transarninases, PAL, yGT, bilirubine, Tp, albumine).
Si besoin, I'IRM hpatique, la volumtrie hpatique au scanner, une ponction-biopsie
hpatiqLre en
fbie non tumoral peuvent complter le bilan. Une TDM thoracique est galement
nclssaire.
Le PET-scan est maintenant systmatique en cas de mtastaseshpatiques synchrones
(RpC 2010) et
mtachrones pour s'assurer de 1'absence de lsion associe.

A I'issue de ce bilan, on
NON RESECABLES

RESECABLES

t estimer la rscabilit de mtastases h


Mtastases touchant les 2 pdicules portaux, les 3 veines sus-hpatiques
ou un pdicule porlal et la veine sus-hoatiaue controlatrale.
On diffrencie la rscabilit de classe I et II :

'
'

classe I

exrse vidente

par une hpatectomie classique

(,1

segments ou moins laissant au moins 40 o de parenchyme rsiduel)


classe II : possible mais au prix d'une hpatectomie complexe ou
empoftant nlus de 4 s

La chirurgie des mtastases hpatiques n'est indique que si une rsection


complte R0
est possible. La marge doit tre d'au moins 5 mm (au mieux I cm)

xrr&
lxr 'rf.

:'r.:'.

:l

L -:;. ,

3,

,\ll

TDM abdominale, temps portaux :


A gauche : 6 mtastases rscabres par une hpatectomie droite
A droite : foie polymtastatique, non rscable

6.3.2. Principes de traitement

1" est plus facile en cas de mtastases mtachrone.

La chirurgie ne sera propose que si la rsection

-: toutes les mtastases est possible. Le geste varie en fonctione la localiiatin,


le chimiothrapie pri-opratoire (3 cures avant et 3 cures aprs) peut tre ralise pour
''1

survie des patients. Elle est base de 5-FlJ avec de I'oxaliplatine ou de


I'irinotecan.

amliorer

-rr les mtastases non rscables, le trartement repose sur la chimiothrapie


seule. Elle ne sera
::lise que chez un patient en assez bon tat gnral (OMS 0, I ou 2). Elle est
suprieure un
'-,.tement palliatif seul
et augmente la survie des patients. Les protocoles sont multiples (cf. poLrr

en

.rir plus)

prlse en charge des mtastases synchrones est trs complexe avec des
stratgres souvent dissocies
:on puis foie ou foie puis colon) et de la chimiothrapie. (pour en savoir
plr, (p. I

"n

Ba)

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

169

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

6.4. Cancer du colon compliqu


Il s'agit principalement de 1'occlusion, de I'hmorragie

de I'infection et de la perforation.
demand
en urgence doit permettre de poser le
rapide
un
bilan
Pour loensemble de ces complications,
(prsence
de mtastases). La prise en charge est
diagnostic et de connatre l'volution de la maladie

une urgence.

6.4.1. Occlusion digestive par cancer colique


Elle touche avec prdilection le colon gauche car son diamtre est plus troit.
Le traitement symptomatique est commun aux occlusions digestives (cf. p.a9l) : rhydratation,
antalgiques, pose d'une SNG en cas de vomissements... La dshydratation peut tre majeure (patients
gs + cancer volu avec une altration de l'tat gnral frquente 1 3eme secteur i vomissements...)
et doit tre traite en urgence.

Le traitement curateur dpend de la localisation du cancer et des rsultats des


propratoires

explorations

OCCLUSION PAR
CANCER DU
COLON DROIT

Le colon d'aval est sain et I'ilon galement sauf si la valvule de Bauhin


I a cte,< force

,,.

I Une colectomie droite avec ligature des vaisseaux coliques au ras de


] l'artre msentrique suprieure avec anastomose ilo-colique en un
ible dans la maiorit des cas.
temos est

De nombreuses options thrapeutiques sont possibles. Trois


pratiques frquemment

.
.
OCCLUSION PAR I
.. CANCER DU ] .
"'COLON GAUCHE I

sont

Colostomie d'amont
Pose d'une prothse colique (stent) au cours d'une coloscopie.
Colectomie totale ou subtotale carcinologique avec anastomose
ilo-rectale ou ilo-sigmodienne en un temps ou protge par une
ilostomie.

Rsecfion de la tumeur avec anastomose colorectale en un temps


lse oar une stomie.

La pose d'une prothse est indique suftout chez les patients l'tat gnral trs altr, avec une
esprance de vie trs coufte ou chez les patients mtastatiques. Une biopsie est ralise dans le mme
ll existe en effet un risque de perforation tumorale.

temps.

La colectomie subtotale s'impose si le

ccum est pr-perforatif

ou s'il existe d'autres

lsions

tumorales sur le colon.

La colostomie d'amont ou I'anastomose colorectale protge sont proposer aux autres patients.
Aprs stomie d'amont ou mise en place d'une prothse colique, le bilan du cancer doit tre ralis
avec notamment une coloscopie - par I'anus et par la stomie - pour explorer I'ensemble du colon avec
des biopsies.

L'interuention curatrice, la colectomie gauche carcinologique, est ralise au bout de 7 10 jours et


le colon ayant retrouv un diamtre normal, une anastomose colorectale est possible en un temps.

Prothse colique en place

170

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

6.4.2. Cancer colique compliqu de saignement


La prise en charge est commune celle d'une rectorragie avec une coloscopie diagnostique.
Dans la majorit des cas, le saignement cesse spontanment ou il s'agit d'une anmie microcytaire

par carence martiale. Le traitement consiste donc en une colectomie carcinologique aprs avoir
ventuellement transfus le patient. En cas de cancer colique mtastatique avec saignement menaant,
une hmostase endoscopique est souvent impossible et la chirurgie s'impose.

6.4.3. Cancer colique infect


s'agit le plus souvent d'un abcs colique. Le traitement est proche de celui d'un abcs de
diverliculite. Cette attitude permet de traiter le problme infectieux et d'oprer le patient distance
11

afin de raliser une colectomie gauche ou droite carcinologique avec anastomose en un temps.
Traitement symptomatique : antalgiques, corrections des troubles hydro-lectrolytiques
Traitement curateur :
. Antibiothrapieintraveineuse : Augmentin@ : 1 gx 3/j
. Drainage sous scanner ou chographie pour les abcs > 5 cm avec envoi en bactriologie
Pour les abcs non drainables par voie percutane ou responsables d'un sepsis non contrlable par les
antibiotiques, un traitement chirurgical s'impose. Il s'agit le plus souvent d'une colectomie sans
anastomose

Intervention de Hartmann (colectomie gauche, fermeture du moignon rectal, colostomie

iliaque gauche) pour un cancer du colon gauche


Colectomie droite avec ilostomie et colostomie
Si les conditions locales le permettent, l'anastomose peut tre confectionne en un temps avec
si besoin une stomie de protection pour les anastomoses colorectales.
i, a pice sera envoye en anatomopathologie

.
.

6,4.4. Cancer colique pertor


e traitement mdical est identique celrii d'un cancer infect avec une ranimation plus intense car il
s'agit d'une pritonite (cf. p. 536). C'est une urgence chirurgicale avec un traitement chirurgical
. Exploration et lavage de la cavit pritonale
. Colectomre gauche ou droite sans rtablissement de continuit (intervention de Haftmann pour
un cancer du colon gauche perfor, colectomie droite avec ilostomie et colostomie pour un
cancer du colon droit perfor).
:

Drainage

la pice sera envoye en anatomopathologie. La tumeur est considre comme T4 et Rl d'emble


: pronostic de cette forme complique est dsastreux : moins de 7 o de survie 5 ans.

VII. PRISE EN CHARGE DU CANCER DU RECTUM


7.1. Principes gnraux

-:

rectum peut tre divis en trois parlies en fonction de la distance par rapporl la ligne pectine (ou
: -.rd suprieur du sphincter) :
bas rectum : < 2 cm du bord suprieur du sphincter (0-5 cm de la marge anale)
moyen rectum : 2 1 cm du bord suprieur du sphincter (5-10 cm de la marge)
haut rectum : > 7 cm du bord suprieur du sphincter (10-15 cm de ra marge)

.
.
.

Les cancers du haut rectum ont les mmes volution et pronostic que les cancers du
sigmoide. Ils doivent donc avoir le mme traitement. En revanche, les cancers du
moyen et du bas rectum relvent d'une prise en charge spcifique.

:: principes thrapeutiques ont beaucoup vari depuis 40 ans. Le dogme : < tout cancer du rectum
'.:rble au toucher rectal doit tre trait par une amputation abdomino-prinale >> est maintenant
-.,-.lte. Actuellement, on peut proposer une conservation sphinctrienne
pour la majorit des
..3nts. Les marges de rsection digestive ont diminu et maintenant, une distance de 1 cm entre le
' ncter et le bord infrieur de la tumeur est suffisante.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 171

DU RECTUM
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET

locale de
La dcouverte du msorectum et de son exrse a permis de baisser le taux de rcidive
que des
montr
effectivement
ont
plus de 20 Vo moins de l0 Va. Les tudes des pices opratoires
de la
ple
infrieur
jusqu'
le
sous
5
cm
ganglions envahis pouvaient tre trouvs dans le msorectum
tumeur.

le contrle local
Les traitements complmentaires ont galement permis d'amliorer
la radiothrapie noiadjuvante et maintenant la radio-chimiothrapie'
La prise en chrge sera dcide en runion de concertation pluridisciplinaire.

7.2. Cancer du rectum non compliqu


sa rscabilit, la fonction
Les explorations permettent d'valuer le stade volutif de la tumeur,
poser l'indication d'une
de
petmettre
sphinctrienne et l'tat gnral du patient' E'lles doivent
rdiothrapie no-adjuvante et le type de chirurgie'

7.2.1. Tumeurs T1N0M0

peuvent tre rsques par voie trans-anale


Ces tumeurs, aprs exploration par cho-endoscopie,
geste enlve en une seule
si elles sont accessibtes (pas au-el de I cm de la ligne pectine). Le
pas de curage ganglionnaire'
pice la tumeur pour examen anatomopathologique.Il n'y a donc
'Cette
les autres tumeurs
option thiapeutique ne doit tr propose qu' certaines tumeurs T1sm1,
l0 %'
dpasse
envahis
ganglions
des
d'avoir
doivent tre opres. En effet au-del, le risque
(T1sm1),
la
sous-muqueuse
de
limite
f
invasion
. Si l,examen anatomopathologique onfirme
une simple surveillance est suffisante'

que I'exrse trans-anale est


En revanche, si la tumeur est T1sm,, T1sm3 ou au-del (T2) ou
msorectum est ncessaire'
incomplte, une proctectomie complmentaire avec exrse du
permet au moyen d'un
*,Une nouvelle- techniqui ta TEM (Transnal Endoscopic Microsurgery)
,.appareil insffiant ai rair clans le recttmt cle rsqner des lsions au-del de B cm att dessus de la

ligne pectine.

pectine
7.2.2. Tumeurs ptus volues (T2 ou T3) et plus de 1 cm de Ia ligne traitement

trans-anale' Un
La grande majorit des cancers du rectum ne sont pas curables par exrse
ou du bas rectum)
moyen
du
chirurgical sera ncessaire et de nombreux patients (avec une tumeur
uvante :
iltt.rc*tpti*iput"t"tt"trt .ealise avant 1a chirurgie car moins morbide
qu'administren postopratoire. Elle amliore le contrle 1ocal.

RADIOTHERAPIE
DU RECTUM

Ralisation de la radiothraPie
r En dcubitus ventral
. Utilisation de photons de trs haute nergie
. De plusieurs faisceaux et conformationnelle +++
Elle dlivre 45 Gy en 5 semaines. La chirurgie est ralise 6-8 semaines
aprs la fln de la radiothraPie.
qui
Elle peut tre associe une chimiothrapie (5FU + oxaliplatine)
^,,^*ana .^- ofinqcir lncale en arrsmentant cenendant la toxicit.
(RPC 2005) Cancers du MOYEN et du rAs recrum av :

INDICATIONS

COMPLIGATIONS

' .
.

.
.
.
.

Stade T3 ou T4 ou tumeur fixe au toucher rectal

Ganglions avec signes d'envahissement (cho-endoscopie usN+


etlou IRM)
Sequelle sexuelle (dysfonction rectile),
Dgradation du rsultat fonctionnel (dianhe)
Cystite radique, entrite radique
L'association de la chimiothrapre augmente la toxicit de la
radiothraPie.

, des explorations (examen clinique' TDM et IRM)

ralises afin de

172

KB

vrifieil'efficacit de ce traitement no-adjuvant.

EPATO-GASTRO.ENTEROLOG

E - CH RU RGI E DIGESTIVE
I

sont

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Le geste chirurgical dpend ensuite de la distance par rapporl la ligne pectine. L,exploration peropratoire est identique que pour un cancer du colon. La procdure peut tre ra1se par laparotomie
ou par clioscopie.

I1

n'y a jamais de radiothrapie no-adjuvante. La ligature de I'artre

msentrique infrieure 1,5 cm de I'aofie est le premier temps opratoire.


Ligature de la veine msentrique infrieure au ras du pancras

Mobilisation de 1'angle colique gauche


Le geste sera une exrse sigmoldienne et du rectum avec son msorectum
jusqu' 5 cm sous le ple infrieur de la tumeur. Une anastomose colorectale
est confectionne. Le plus souvent, il n'est pas ncessaire de raliser une
stomie de protection.

TUMEUR DU
HAUT RECTUM

It
I ,''jli%\"
I;t,. q*
IA

*d
*s

I | tu** *-@1
t+
ks** ..*.
* -*-665:

Etendue de la rsection

A la suite d'une radiothrapie/radio-chimiothrapie si elle etait indique


La ligature de I'artre msentrique infrieure 1,5 cm de I'aort est

TUMEURS

le

premier temps opratoire. Ligature de la veine msentrique infrieure au ras

DU

du pancras

MOYEN
ET DU
BAS
RECTUM

Mobilisation de 1'angle colique gauche.


Le geste est une proctectomie avec exrse totare du msorectum. Le
rtablissement de continuit est une anastomose colorectale basse ou coloanale avec confection d'un rservoir (afin d'amliorer le rsultat fonctionnel)
r une stomie temooraire.

-
i

..#

*@
j

."*"4#'

Anastomose colo-anale avec


rservoir colique en J

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RU RGI E DI G ESTIVE
I

173

a
GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

T.Z.g. Tumeurs plus volues (T2 ou T3) et moins de 1 cm de Ia ligne pectine


Un traitement no-adjuvant est le plus souvent indiqu. Le geste chirurgical dpend de la
possibilit d'obtenir ,rn -u.g" digestive sur la muqueuse (tant donn que le msorectum est de
peuvent
toute faon rsqu en totatit) d'au moins I cm. La radiothrapie ou la radio-chimiothrapie
et en
tumeur
de
la
taille
viter I'amputati,on abdomino-prinale cerlains patients en diminuant la
interaugmentani la marge digestiv ) intrt de la rvaluation post-radiothrapie. La rsection
patients
sphinctrienne, en emporlant une partie du sphincter interne, peut permettre chez ceftains
slectionns d' viter

1'

amputation.

La prparation psychologique du patient est fondamentale'


i radiothrapie la tumeur est trop basse et une rsection inter-

n'est pas possible (obsit, incontinence propratoire,...),


abdom ino-prinale avec colostomie iliaque gauche
seul tra itement possible. Elle se ralise par laparotomieLa ligature de I'artre msentrique infrieure 1,5 cm de l'aorte est le
opratoi re.
permet de raliser une proctectomie totale avec
abdominal
Le temps
Le colon est sectionn en amont de la
exrse complte du

Le temps prinal

Permet de rsquer

I'anus, le canal anal, l'aPPareil

sphinctrien et de fermer

,{VIARGE DE 1 CM
IMPOSSIBLE

AMPUTATION
ABDOMINO.
PERITONEALE

,
I
I

It

t*r-\--1_r

L'interuention se termine en ralisant


colostomie iliaque terminale dfinitive

une

Education du patient I'entretien de la poche.

Colostomie lliaque dfinitive

7.2.4. Tumeurs T4

Elles posent un problme de rscabilit. C'est une indication formelle une radiothrapie/radiocnimhrapie no-adjuvante. Aprs un traitement de 45 Gy, ceftaines deviennent rscables.
pour les autres, un con,jplment de radiothrapie jusqu' une dose totale de 60 Gy peut tre propos'
le sacrum)' Si
Ceftains patients seront traits avec une exrse largie (emportant la vessie etlou
envisage.
peut
tre
palliative
I'exrse est impossible une colostomie terminale

174

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Amputation abdomino-prinale
Pice de rsection et msorectum (flche)

7.2.5. Complications

::l

et squelles de la chirurgie rectale

plr.rs des complications habituelles de la chirurgie digestive,

la chirurgie carcinologique du rectum


-'.. greve d'une morbidit spcifique dont le patient doit tre prvenu :
. Syndrome de la rsection rectale : fractionnement de la dfcation, impriosits, trouble de la
discrimination selles/gaz, accidents d'incontinence. I1 est plus frquent aprs une anastomose
colo-anale directe (sans rservoir) qu'aprs confection d'un rseryoir en J. Les rsultats
s'amliorent au cours de la 1"" anne suivant l'intervention.

Squelles gnito-urinaires

dysurie, impuissance, jaculation rtrograde, anorgasmie,

'" _ incontinence
. Squelles psychologiques : plus importantes aprs amputation abdomino-prinale.
- radiothrapie no-adjuvante et plus engore la radiothrapie postopratoire aggravent ces symptmes

- 3, Traitement adjuvant
I :istar du colon, un traitement adjuvant la chirurgie d'exrse peut tre propos. Il dpend de
: -:ltr de la pice et de la ralisation d'un traitement no-adjuvant. Il s'agit le plus souvent d'une
'..

rthranie.

PATIENT AYANT
RECU DE LA
RADIOTHERAPIE
gq fi{EO.ADJUVANT

sANENT N'AYANT
PAS RECU DE
nJqDIOTHERAPIE
3il IIEO.ADJUVANT

Les patients sans ganglion envahi


de traitement complmentaire.

(ypTl T3, N0) ne ncessitent

pas

La chimiothrapie peut tre propose pour les patients avec des


ganglions envahis mais son intrt n'est pas bien dmontr que dans le
cancer du colon. Elle donc plutt indique chez les patients avec des
facteurs de mauvais pronostic (N2, tumeur T4, engainements prinerveux, absence d'exrse
lte du mso-rectum
Les patients sans ganglion envahi (pTf T3, N0) ne ncessitent pas
de traitement complmentaire.

Si les ganglions sont envahis, la tumeur T4 ou si la rsection n'a pas t


R0, une radio-chimiothrapie (50 Gy) est recommande. La
chimiothrapie peut tre une altemative.

*"r-rthrapie est similaire

celle du cancer du colon: 5-FU et oxaliplatine (type FOLFOX)

. :,mois.

Cancer du rectum mtastatique

; l't'lr

du colon, la prise en charge est difficile et les attitudes sont dterminer en


pluridisciplinaire. En cas de mtastase(s) mtachrone(s), la prise en charge est
" .: ; celle du colon. En cas de mtastases synchrones, ce sont surlout les symptmes du cancer
" .' qui vont guider la thrapeutique.
. : -.t le bilan exhaustif qui est imporlant (identique que pour un cancer du colon) (cf. p. 169)
1e cancer

' :: ;oncerlation

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 175

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

7.5. Surveillance d'un cancer du rectum


Elle ne se conoit que pour un patient capable de supporter un autre traitement. Les recommandations
actuelles du Thsaurus National de Cancrologie Digestive sont :
. Examen clinique avec toucher rectal tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant

.
.

2 ans

L'ACE

est dos chaque consultation.


Imagerie : chographie abdominale tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuelle pendant 2 ans et
radiographie thoracique annuelle pendant 5 ans. De plus en plus, le scanner thoraco-abdominal

tous les 6 mois tend remplacer ces deux examens (ou en alternance avec l'chographie

.
.
.
.

abdominale)

A part les patients ayant eu une amputation abdomino-prinale, la surveillance inclut en plus :
Coloscopie : dans les 3 mois si elle n'avait pas t complte avantla chirurgie, sinon 3 puis tous
les 5 ans.

L'cho-endoscopie annuelle (non systmatique sauf la suite d'une rsection trans-anale la


suite de laquelle elle est ralise tous le 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans)
L'IRM pelvienne et le PET-scan en cas de doute.

VIII. PRISE EN GHARGE D'UN POLYPE


A cot des polyposes familiales avec un pronostic et un traitement bien spcifique (cf.

gntique du
cancer du colon p. 137),le traitement et surlout la surveillance des polypes dcouverts au cours d'une
coloscopie sont clairement dtaills dans la littrature et les confrences de consensus. Leur prise en
charge correspond la prophylaxie primaire et secondaire des cancers du colon.

Lsion villeuse rvle par I'adjonction de l'indigo carmin qui permet de mieux voir les limites de cette
lsion bnigne. Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. Charachon

8.1. Tout potype doit tre rsqu ds que c'est techniquement possible
A l'aide d'une anse diathermique ou d'une pince le plus souvent. Le polype doit idalement

tre

enlev en une seule pice et en totalit.

Les polypes non rscables en endoscopie (trop gros, difficile d'accs...) doivent tre biopsis et
rsqus chirurgicalement (colectomie par clioscopie ++) en cas de risque important de
transformation (cf. p. 15a). Pour bien les localiser lors de la chirurgie, il existe plusieurs possibilits
colo-scanner en pr-opratoire, coloscopie per-opratoire, tatouage du polype lors d'une coloscopie
quelques jours avant la chirurgie.
:

8.2. Attitude selon le rsultat histologique


Les suites de la prise en charge dpendent du rsultat de I'analyse anatomopathologique (type
polype, degr de dysplasie...) q.ti doit tre systmatique.

176

KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE

- cHIRURGIE DlcEsTlvE

de

GRELE / COLON / RCTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

Ils ne dgnrent pas. (tes polypes

ayec un aspect ntacrost:opique epique


d'hyperplasiqtte de moins tle 5 mm situs dans le sigmoide peuvent tl'ailleurs tre
laisss en place). On propose nanmoins une surueillance 5 ans puis tous les

POLYPE
HYPERPLASIQUE

10 ans pour ceftains patients


Polype > 1
ou

.
.
.

cm

Plus de 5

polypes

ou
Situs droite avec un ATCD familial de polypose hyperplasique
Chez ces patients il existe un risque de contingent adnomateux associ et
faut donc
r une rsection des nol

il

I e risque de CCR n'existe que pour les polypes adnomateux. On peut distinguer plusieurs cas qu'ils

ADENOMES
BENINS

ADENOMES
AVANCES

hoeruoues
TRANSFORMES

lls correspondent aux adnomes en dysplasie de bas grade. C'est la catgorie


3 de Vienne
Ce sont les adnomes avec Llne ou plus des caractristiques suivantes
. Taille> l cm
o Contingent villeux > 25o
. Dysplasie de haut grade (catgorie 4.1.)
. Carcinome in siu (catgorie 4.2.)
Adnome avec un foyer d'adnocarcinome :
. Superficiels (pTis): catgories 4.3. ou4.4.
. Invasifs (pTl) : catgorie 5

Les critres de mauvais pronostic devant un adnome transform sont


. Rsection incomplte
. Fragmentation de la pice
. Tranche de section envahie

.
.

ADK indiffrenci
Envahissementlvmnhatioue

Polype colique : adnome villeux.


Clich reproduit avec I'aimable atoriscttion du Pr.
Lavergne-Slove

Polype colique : adnome tubuleux.


En bas : priphrie de la lsion: muqueuse colique normale.
Plus haut : polype adnomateux.
Clich reproduit ayec l'aimable autoriscttion du Pr. ktvergne-Slove

En cas d'adnome transform ou d'adnome avec des critres de mauvais pronostic, une rsection
chirurgicale doit tre discute en runion de concertation pluridisciplinaire.
Les autres patients seront simplement surveills par des coloscopies rgulires. La famille devient
galement risque et doit tre dpiste (le dtail de la prise en charge est p. 185).

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 177

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

IX. DEPISTAGE DU CANCER COLO.RECTAL


ll

dpend du niveau de risque dfini au premier chapitre.


Patients risque trs lev (PAF, HNPCC) : (cf. p.137). Coloscopies annuelles dbutes trs
tt (pubert pour la PAF, ds 20-25 ans pour les HNPCC) si la mutation a t identif,re ou si
aucune mutation n'est trouve dans la famille (on considre alors tous les membres de la famille
comme potentiellement porteurs de la mutation).

Patients risque lev :


- RCH et maladie de Crohn : coloscopie tous les deux ans

partir de 15-20 ans d'volution de

la maladie

{:

ATCD personnel de CCR : coloscopie 3 ans puis tous les 5 ans


ATCD familial de CCR ou d'adnome avanc avant l'ge de 65 ans : coloscopie 50 ans ou
5 ans avant i'ge du cancer du cas index
ATCD familial et dcouverte d'un polype : coloscopie 3 ans puis tous les 5 ans

Patients risque moyen :


- Toucher rectal annuel aprs 50 ans
- Test Hemoccult@: test non invasif rvlant la prsence de sang occulte, c'est--dire non
visible, dans les selles. Plusieurs tudes ont confirm qu'il permettait de rduire la
mortalit du CCR +++. I1 est maintenant recommand de manire systmatique chez tous
les patients risque moyen de 50 74 ans.
. Mthode : I'aide d'une spatule, le patient prlve deux fragments de matire fcale
sur les 3 dernires selles. La lecture est faite par un centre agr (limite le risque de

.
.
.

positif
Il doit tre ralis tous les 2 ans chez les sujets
faux

de 50 74 ans.

En cas de test positif, uge coloscopie soit tre ralise.


C'est un test de dpistage +++ ) Tout malade symptomatique (rectorragie)
doit avoir une coloscopie qui est un examen diagnostique (et non de dpistage)

+++++++

Rfrences/Confrence de consensus
Cancer du colon

.
.
.
o
o

Rapport de la Haute Autorit de Sant sur la clioscopie dans le cancer du colon (2005)

www.has-sante.fr
Thsaurus de cancrologie sur le cancer du colon. (0212007) www.snfge.asso.fr
Endoscopie digestive basse. Avril2004. HAS. www.has-sante.fr
Fiche de bon usage de la coloscopie virtuelle. HAS janvier 2011. www.has-sante.fr
Pratique chirurgicale en cancrologie digestive. HAS-INCA. Juillet 2010
Pose d'une endoprothse du colon. HAS (2007)

Cancer du rectum :
o R.J. Heald, B.J. Moran, R.D.H. Ryall, R. Sexton and J.K. McFarlane, Rectal cancer. The
Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1987-1997. Arch Surg L33 (1998), pp.

894 899.

Thrapeutiques du cancer du rectum (HAS 2005). www.has-sante.fr


Mtastases des cancers du colon :
o Recommandations pour la pratique clinique sur les mtastases hpatiques (01/2003)

.
o

178

www.has-sante.fr
Thsaurus de cancrologie : cancer du colon mtastatique (11/2006) : www.snfge.asso.fr
RPC devant des mtastases synchrones de cancer colorectal. HAS 2011.

KB HEpATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHtRURGtE DtcESTlvE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

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KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 179

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RCTUM

CANCER DU COLON

21500 cancers du colon annuels en France (2/3 des cancers colorectaux)'


Adnocarcin ome'. 94o des cas (lieberkhnien +++)

+++)

Interrogatoire +++++ (les antcdents familiaux sont un facteur de risque fondarnental


Diagnostic positif : coloscopie totale avec biopsies ++++
clinique (TR, Troisier), scanner thoraco-abdomino-pelvien, ACE' Bilan prBilan d'extension :

"*u*n
n'est pas complte'
opratoire + bilan du terrain. Scanner ou lavement aux hydrosolubles si la coloscopie
Score

TNM: Tl

sous-muqueuse, T2

complications : occlusion ++++,

musculeuse,

T3:

sous-sreuse,T4- sreuse/organe de voisinage'

gnement/anmie, infection, perforation

sai

Principes du traitement du cancer du colon non compliqu

:
Chirurie premire (avec curage ganglionnaire, 5 cm de marge de part et d'autre de la tumeur)
transverse
. Colon droit : hmi-colectomie droite+anastomose ilo-colique
. Colon gauche : colectomie gauche + anastomose colorectale
Traitement adiuvant (chimiothrapie) si :
. Ganglions envahis sur l'examen anatomopathologique
Surveiilance rsulire :
. Clinique, chographie abdominale + radiographie de thorax ou scanner thoraco-abdominal, ACE,

coloscopie
Dpistage des aPParents.

Cancer du colon mtastatique

Mtastases dcouvertes en mme temps que le cancer colique

synchrones

Cancercoliquesymptomatique:traitementducolonenpremier
Cancer du colon asym'ptomatique : chimiothrapie systmique'
Mtastases dcouvefies aprs le traitement du colon - mtachrones :
puis chimiothrapie.
- Mtastases rscables ) rsection hpatique en un ou deux temps
palliatifs
soins
ou
- Mtastases non rscables ) chimiothrapie seule

Cancer du colon en occlusion :


. Traitement symptomatique ++++ (rhydratation' ")
. Colon gauche :
dans un 2""" temps
o Stomie d,amont/prothse colique ) bilan du cancer ) colectomie carcinologique
ccum prtumeur,
2'n'"
ischmique,
(si
colon
temps
un
en
o Colectomie subtotale avec anastomose
perforatif)
o Rsection et anastomose en un temps (occlusion du colon droit ++)
Dpistage +++

**+

coloscopies

selon

le

risque (PAF, HNPCC

>

Crohn, rectocolite>antcdents fmiliaux ou

personnels)

POLYPES

en adnocarcinome (si supracentimtrique'


Le plus souvent se sont des adnomes. Risque de dgnrescence

villeux, en dysplasie de haut grade)

+++
Aprs rsection endoscopique ) examen histologique
famille
+
o Bnin ) sur-veillance dpistage

Transform

tbyer d'adnocarcinome invasif (>T1)

l-es zros la question

.
.
.
.

180

>

colectomie + dpistage famille

Le diagnostic de cancer colique est histologique


de ganglions envahis
Examen anatomopathologique +++ ) chimiothrapie en cas
Dpistage de la famille avec coloscopie
Tout polype doit tre rsqu + examen histologique

DIGESTIVE
KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 148 - CANCER DU COLON ET DU RECTUM

12000 cancers du reclum annuels (1/3 des cancers colorectaux)


-{dnocarcinomes 9 5 o/o

lnterrogatoire +++++ (les antcdents familiaux sont un facteur de risque fondamental +++)
Diagnostic positif : coloscopie totale avec biopsies ++++
Toucher rectal : mobilit de 1a lsion, distance ll marge anale
Bilan d'extension : exarren clinique (TR, Troisier), scanner thoraco-abdomino-pelvien, ACE, chographie
endo-rectale, IRM pelvienne. Bilan pr-opratoire + bilan du terrain. Coio-scanner ou lavement aux
:rr drosolubles si

Score

la coloscopie n'est pas complte.

TNM : Tl

sous-muqueuse, T2

mr"rsculeuse, T3

msorectum,

T4:

organe de voisinage.

-e bilan doit permettre d'identifier les patients qui ncessiteront un traitement no-adjuvant : radio ou radiochimiothrapie propratoire :

Moyen ou bas rectum si :


Tumeur T3 ou T4 ou avec des ganglions suspects d'envahissement ++++

Traitement chirurgical (dpend de la localisation de la tuler-rr) :


. Il3 sLlprieur : rsection antrieure avec 5 cm de msorectum en aval de la tumeur

anastomose

colorectale
1/3 moyen-i/3 infrier.rr avec 1 cm de marge au dessus du sphincter: rsection antrieure + exrse totale
du msorectum ] snaslsmose colo-anale + ilostomie de protection
1/3 infrieur sans I cm de marge : amputation abdomino-prinale + sigmodostorrie iliaque dfinitive

ltgitement adjuvant (chimiothrapie)

Pour les patients avec des ganglions envahis

chimiothrapie si radiothrapie pr-opratoire faite;

radio-chimiothrapie dans le cas contraire.

:un

.
.

eillance rgulire

Echo-endoscopie, ACE, coloscopie. IRM en cas de doute.


Dpistage des apparents.

'ancer

Clinique (TR+++), chographie abdominale+radiographie de thorax ou scanner thoraco-abdominal,

du rectum mtastatique

:s zros la question

'
.'
.

Mtastases dcouverle en mme temps que le cancer du rectum : synchrones :


Cancer du rectum symptomatique : traitement du rectum en premier (coagulation, rsection,
radiothrapie...)
Cancer du rectum asymptomatique : chimiothrapie systmique
Mtastases dcouvertes aprs le traitement du rectum : mtachrones
- Mtastases rscables ) rsection rectale + hpatique en un ou deux temps puis chimiothrapie.
- Mtastases non rscables ) chimiothrapie seule ou soins palliatifs

Le diagnostic de cancer du rectum est histologique

Echo-endoscopie systmatiqgs +++ s{ IRM si tumeur T3 ou T4


Radiothrapie ou radio-chimiothrapie no-adjuvante pour les tumeurs du moyen et bas
rectum T3,T4 ou N+
Pas de radiothrapie pour les tumeurs du haut rectum

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE.CHIRURGIEDIGESTIVE

181

GRELE / COLON / RECTUM - CLASSIF|CAT|ON TNM ET CANCER COLORECTAL I RADTOTHRAPTE DU CANCER DU

RECTUM

CLASSIFICATION TNM ET CANCER COLORECTAL


Depuis 2010,la classification TNM du colon a < explos

>>.

Sans parler des stades

. Stade 0 : pTis N0 M0,


. Stade l: pTl-2 N0 M0,
. Stade IIA : pT3 N0 M0,
. Stade IIB : pT4a N0 M0,
. Stade IIC : pT4b N0 M0,
. Stade IIIA : pTl-T2 NIA{1c M0 et pTl N2a M0,
. Stade IIIB : pT3-T4a N1N1cM0, pT2 T3N2aM0, pTl T2N2bM0,
. Stade IIIC : p T4a N2a M0, p T3,T4a N2b M0; pT4b N1-N2M0,
. Stade IVA: tout T, Tout N, M1a,
. Stade IVB : tout T, tout N, Mlb.

I1 n'est pas ncessaire de la connatre dans le dtail. Elle surlout utilise pour les tudes.
Cependant, les recommandations sont de I'utiliser pour le compte-rendu anatomopathologique
d'une pice. Pour les ECN, calquez-vous sur celle du rectum sans le dtail des Nl, N2 qui
pour le moment ne modifient pas du tout l'attitude thrapeutique.
La principale nouveaut est f instauration du N 1c :
e Les dpts tumoraux coffespondent des nodules de cellules situes distance de la
tumeur dans du tissu adipeux sans avoir la structure d'un ganglion. On ne sait pas
encore trop comment les prendre en charge pour le moment...

RADIOTHERAPIE ET CANCER DU RECTUM


vrai deux protocoles de radiothrapie dont le but est de rduire le risque de rcidive locale
. Soit 45 Gy (souvent associ une chimiothrapie) dlivr pendant 5 semaines avec une
chirurgie 6 8 semaines aPrs.
. Soit 25 Gy en 5 jours et une chirurgie une semaine aprs la fin des rayons.
En France c'est surtout le protocole long qui est prescrit car il permet d'obtenir une rduction tumorale
voire dans ceftains cas une strilisation complte de la tumeur.

Il existe

en

Les indications sont en train de changer actuellement. De nombreuses tudes ont confirm que lorsque
la marge latrale (en IRM) tait suprieure 3 mm, le risque de rcidive locale tait trs faible.
Certaines quipes rservent donc la radiothrapie aux patients avec moins de 3 mm de marge afin de
limiter les effets indsirables des rayons.

Enfin, l'indication de radiothrapie sur l'envahissement ganglionnaire seul (ex : T2N+) est sujet
caution car les faux positifs sont nombreux (en IRM comme en cho-endoscopie).

Dans tous les cas, pour les ECN, il faut encore rester aux RPC de 2005, mais il est probable que si un
cancer du rectum tombe, f indication ou la non-indication de traitement adjuvant sera claire.

182

KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLoGIE - cHIRURGIE DIGESTIvE

GRELE / COLON / RECTUM - MARGES DU CANCER DU RECTUM

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KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 183

GRELE / COLON / RECTUM - MTASTASES HPATIQUES DE CANCER COLORECTAL

METASTASES HEPATIQUES DE CANCERS COLORECTAUX


C'est un sujet extrmement vaste, dont les questions sont plus nombreuses que les rponses claires. I1
est trs peu probable que la prise en charge d'une mtastase hpatique (MH) tombe au concours. Vous
aurez juste en faire le diagnostic et ventuellement le bilan.
50% des patients avec un CCR auront des MH un moment de leur prise en charge et environ la
moiti des pateints au moment du diagnostic ont des MH (qui sont donc synchrones).

Voici quelques principes du traitement

o
.
.

La chimiothrapie seule est le traitement de choix des MH non rscables++++


Si un traitement chirurgical est envisag, il n'a d'intrt que si la rsection est complte R0
(utilit du bilan pr-opratoire++) et qu'il laisse suffisamment de parenchyme hpatique (au
moins 30% du foie restant ot lo du poids du corps)
Si le cancer primitif (en cas de MH synchrone) est symptomatique, il faut le traiter avant les

MH

o
o

MH doivent idalement tre traites lorsqu'elles sont contrles par la chimiothrapie (et
non pas en pleine croissance)) importance d'valuer la rponse des MH au traitement
(notamment par la rduction de taille sur les TDM successives)
La chimiothrapie peut faire disparatre des MH rendant leur rsection difficile ) intrt
Les

d'arrter la chimiothrapie avant qu'e1les aient compltement disparu

Seule la rsection chirurgicale gurie des

MH

En cas de MH rscables d'e-bte :


o La chimiothrapie pri-opratoire (6 cycles avant et 6 cycles aprs la rsection) par FOLFOX
a montr son efficacit sur la survie sans progression. C'est devenu le traitement de rfrence
des MH mtachrone d'emble rscables.
o Dans certains cas (notamment mtastase unique mtachrone), la chirurgie peut tre propose
d'emble.

En cas de MH non rscables :


o La chimiothrapie est le seul traitement de premire intention. 15-20% vont rpondre au
traitement et devenir secondairement rscables.
La chimiothrapie est le plus souvent une association type FOLFIRI avec une biothrapie type
Avastin@ (bvacizumab) ou Erbitux@ (cetuximab)
o Les inhibiteurs de I'EGF comme l'Erbitux" ne sont efficaces que sur les tumeurs sans
mutation du gne k-ras ) il faut le squencer sur du tissu fumoral avant de les
prescrire (test fait en anatomopathologie)
Si la rponse est satisfaisant, on peut recourir la chirurgie qui est parfois complexe
(hpatectomie complexe avec radiofrquence des lsions sur le foie restant, chirurgie en deux
temps (< nettoyage > du foie gauche avec de la radiofrquence et embolisation portale droite.
Elle va permettre une hypertrophie du foie gauche pour autoriser. un mois aprs, une
hpatectomie droite)... Sinon on poursuit la chimiothrapie

184

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRU RGI E DIGESTIVE

GRELE i COLON / RECTUM - TRAITEMENT DES POLYPESADNOMATEUX

En cas de mtastases synchrones :


C'est la situation la plus complexe. Elle dpend de la localisation du primitif (colon ou rectum) et de la
symptomatologie de la tumeur colique (saignement, infection, occlusion).

Si la tumeur est asymptomatique, le traitement dpend de la rscabilit des MH.


o MH facilement rscables : on peut proposer la chirurgie simultan (ex : colon gauche
+ lobectomie gauche ou hpatectomie droite).
o MH non rscables : chimiothrapie et valuation

o *'

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"
gauche + embolisation portale. Chimiothrapie
puis

T'f i iTl":,".x'i
des lsions

hpatectomie droite enlevant les demires MH

MH droite + cancer du moyen rectum : Chimiothrapie 2 mois ) radiochimiothrapie 45 Gy. Pendant les 6-8 semaines d'attente ralisation de
I'hpatectomie droite puis dans un deuxime temps proctectomie avec
anastomose colo-anale...

Si la tumeur colorectale est symptomatique elle est traite en premier


o Colon : colectomie droite ou gauche

Rectum : proctectomie ou radio-chimiothrapie

...TRAITEMENT ET SURVEILLANCE DES POLYPES ADENOMATEUX


La prise en charge dpend de la classification de Vienne

Exrse complte

macroscopique

Doute sur rsection


complte ??

Histologie +++
Col'o 3 mois

Transform
pTis
> 3 polypes

classe 4.3 ou 4.4

pT1

classe 5

ou

ATCD familiaux

Bilan d'extension

Colo
I

Sans
\

Goto3ans puis

5 ans apres
I

Colo 5 ans aprs puis /10 ans

v
Dpistage de la familrl (surtout si cas < 60 ans) : d s 45 ans ou 5 ans avant le dignostic

KBHEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIEDIGESTIVE

185

GRELE / COLON / RECTUM - COLOSCOPIE VIRTUELLE

LA COLOSCOPIE VIRTUELL
C'est un examen non invasif qui permet d'explorer le colon, de
dpister des polypes centimtriques.
I1 ncessite une prparation colique la veille plus lgre que pour une
vraie coloscopie. On insuffle pendant 1'examen de I'air par le rectum.

La dure de I'examen est d'environ 10 minutes. Les images

sont

ensuite analyses pour reconstruire un colon en 3 dimensions'

coloscopie virtuelle vite 1'anesthsie gnrale et les


complications de la coloscopie classique. Elle expose cependant le

La

patient

une

irradiation.

La HAS a diffus des recommandations pour les coloscopies


vir-tuelles

Patient ayant un Hmoccult@ positif ou des symptmes vocateur de CCR mais refusant une
coloscopie
Coloscopie incomplte (la coloscopie virtuelle peut mme tre ralise le jour mme profitant
ainsi de la prparation colique)
Contre-indication la coloscopie. (comorbidits cardio-respiratoires)

[Jne autre indication est possible: stnose colique non franchissable en coloscopie. I1 faut bien sr
s'assurer de l'absence d'occlusion qui contre-indiquerait la prparation.
La coloscopie virtuelle n'est pas indique pour les patients risque trs lev de CCR (PAF,
HNPCC...). Elle ne coffespond pas un test de dpistage de premire ligne pour les patients avec
un risque standard (HAS 2010).
Les contre-indications sont

.
.
.

Grossesse

Syndrome occlusif, diverticulite aigu ou colite aigu


Suspicion de perforation colique

Enfin, c'est un examen spcifique du colon. En cas de dcouverte d'une lsion associe (ex : mtastase
hpatique probable), un scanner abdominal avec les diffrents temps d'injection IV reste ncessaire
afin de bien caractriser la lsion.

186

KB HEPATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DlcESTlvE

GREL / COLON i RECTUM - CANCER DU COLON GAUCHE EN OCCLUSION

CANCER DU COLON GAUCHE EN OCCLUSION


Il s'agit d'un mode de rvlation frquent des cancers coliques.
Le traitement symptomatique est trs important et constitue le premier temps de la prise en charge.
Les possibilits thrapeutiques sont nombreuses :
' Colostomie de proche amont: ralise au cours d'une laparotomie mdiane afin de pouvoir
explorer l'ensemble de la cavit pritonale (tat du ccum +++, carcinose...) et tre sur de se
placer en amont de la tumeur. Si le ccum est sain et que le reste du colon est normal (pas
d'autre tumeur) la colostomie latrale est confectionne (le plus souvent sur le sigmoTde oorrl
le colon transverse). C'est un geste rapide et peu morbide. Elle lve l'occlusion et permet le
bilan du cancer (coloscopie par la stomie +++) lors des jours suivants. Dans un ,..ond temps
(une semaine),

la colectomie

gauche carcinologique emportant

la

stomie est ralise

(traitement en deux temps), l'anastomose colorectale est alori faite dans de bonne
condition,
sans ncessit de stomie de protection le plus souvent. Le patient sofi donc de l,hpital
sans

"

'

stomie.

Prothse colique : pose au cours d'une courte anesthsie gnrale par coloscopie. Elle lve
I'occlusion en vitant une stomie. Pour le moment, il faut plutt la recommander aux patients
l'tat gnral trs altr ne pouvant pas supporter une laparotomie ou aux patients
mtastatiques dont le pronostic est domin par 1'atteinte hpatique. Chez les autres patients, on
ne la pose pas systmatiquement car, mis parl le problme de disponibilit de la technique,
on se sait pas si l'crasement de la tumeur par la prothse ne va pas augmenter le risque
d'atteinte ganglionnaire ou mtastatique. De surcrot, il existe un risque de perforation colique
(environ 30% des pices de qsection aprs pose d'une prothse pour lever l'occlusion

prsentent une perforation tumorale microscopique...). La colectomie gauche avec


anastomose en un temps (emportant la tumeur et la prothse) est ralise par la suite si l'tat
gnral du patient le permet.
La colectomie subtotale : elle rgle l'ensemble des problmes (occlusion, deuxime
localisation tumorale ventuelle) sans stomie. En effet, le colon d'aval est sain et I'ilon
galement car la valvule de Bauhin est continente. Il s'agit cependant d'une intervention plus
lourde avec des rsultats fonctionnels moins bons. Il faut donc la rserver aux patients uu. on
ccum pr-perforatif ou une double localisation tumorale.
Intervention de Bouilly-Volkman : on ralise I'exrse du colon avec la tumeur et les deux
extrmits coliques sont extriorises en double stomie dans le mme orifice cutan. Dans un
deuxime temps, on rtablit la continuit par voie lective sans avoir recours une
laparotomie mdiane. L'intervention de Hartmann compofte galement la rsection de la
tumeur, la fetmeture du moignon rectal et une colostomie iliaque (cf.p.209). Cependant,la
rsection carcinologique est plus difficile en raison de la distension colique. De plus, le patient
garde sa stomie au moins 3 mois avant le rtablissement de continuit. Enfln, dns la
littrature, environ 50% des patients ne sont jamais rtablis...
Rsection et anastomose en un temps : Cette attitude est envisageable si les conditions
locales le petmettent (distension colique modre, patient en bon tat gnral..).On ralise
un lavage colique sur table (par l'appendice ou la future ilostomie) avant la confection de
I'anastomose. L'anastomose est souvent protge par une ilostomie qui sera ferme dans un
deuxime temps par voie lective

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 187

GRLE / COLON / RECTUM - ITEM 229 _ COLOPATHIE FONCTIONNELLE

TNTRODUCTTON
Synopsis
il. PHYSTOPATHOLOGIE .........
ilt. cLtNtQUE..........
ilf . EXAMENS COMPLEMENTAIRES........
tv. EVoLUT|ON
V. TRAITEMENT
FICHE FLASH : TFI ........

.... 188
................ 189
............. 190
............... 191
............192
.....',194
....'194
....... 194

INTRODUCTION
La colopathie fonctionnelle est dfinie par des symptmes associant douleurs abdominales,
ballonnements et troubles du transit sans affection organique sous jacente. Le terme de colopathie
fonctionnelle est de plus en plus abandonn et on lui prfere le terme de troubles fonctionnels
intestinaux (TFI). I1 s'agit d'une affection chronique, d'volution bnigne. Sa dfinition exige
d'liminer toute pathologie organique sous jacente : c'est donc en principe un diagnostic
d'limination. Nous en reparlerons car cette notion doit dsormais tre nuance.
Les troubles fonctionnels intestinaux sont une affection extrmement frquente, atteignant

15

20 % de la population gnrale. Ils sont plus frquents chez la femme que chez l'homme. Ils
" reprsentent un motif de consultation trs frquent en mdecine gnrale, et sont le premier motif de
consultation en gastro-entrologie.
Les symptmes faisant porlet le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux sont nombreux
et varient d'un patient I'autre. La classification de Rome III en 2006 a dtermin plusieurs cadres
pour classer les patients atteints de TFI. Ces critres sont stricts et de peu d'intrt en pratique
quotidienne, ils sont surlout utiles pour la recherche clinique et 1'valuation des traitements des TFl.
Le principe de cette classification doit nanmoins tre connu. Les patients sont classs en 5 grands
cadres correspondant des tableaux de symptmes. Dans tous les cas, les symptmes doivent voluer
depuis au moins six mois, et tre prsents durant au moins trois mois au cours des six mois couls.

CLASS|FI.C.AT|ON, DE ROftle.tll'..Des,TRO. !{.BLES FONC,TIONNELS,IN.T,ESTINAUX

Douleur ou inconfort abdominal prsentant deux des caractristiques


suivantes:
Soulag par la dfcation

SYNDROME DE
L'INTESTIN
IRRITABLE

(sll)

Dbut associ une modification de la consistance des selles


Dbut associ une modihcation de la frquence des selles
Association un ou plusieurs de ces signes
Frquence anormale des selles (< 3/semaine ou > 3/jour)
Consistance anormale des selles (dures ou molles ou liquides, ou
contenant du mucus) pendant au moins l5 o/o des dfcations
Dyschsie pendant au moins I5 o des dfcations
Ballonnement abdominal oendant au moins 25 o du temoS

BALLONNEMENTS Sensation de ballonnement ou de distension abdominale,


prsents les critres complets du Sll
FONCTIONNELS

188

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

sans que soient

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 229 _ COLOPATHIE FONCTIONNELLE

CONSTIPATION
FONCTIONNELLE

Prsence de 2 ou plus des symptmes suivants :


Frquence des selles < 3/semaine
Selles dures > 25 o des tentatives de dfecation
Efforts de pousse > 25 'yo des tentatives de dfcation
Sensation d'vacuation incomplte > 25 % des tentatives de dfcation
Sensation d'obstruction ou de blocage ano-rectal > 25 o/o des tentatives
de dfcation
Manuvres digitales pour faciliter l'expulsion des selles > 25 o des
tentatives de dfcation

.
.
.
.
.

Absence de selles liquides

critres diagnostiques du syndrome de I'intestin irritable insuffisants pour


dcrire la symptomatologie du patient

DIARRHEE
FONCTIONNELLE

TROUBLES
INTESTINAUX
FONCTIONNELS
NON
SPECIFIQUES

Selles de consistance liquide dans plus de75 %o des dfcations


Sans autres critres du syndrome de I'intestin irritable

Autres symptmes intestinaux (gaz, douleurs atypiques) n'entrant pas

clans

les cadres prcdents

'L3 Prise en charge des TFI ncessite d'abord d'liminer une pathologie organique en recherchant
i-interrogatoire et I'examen clinique des signes d'alarme dwant faire raliser le cas chant des
:\amens complmentaires. Une crainte majeure dans ce contexte de douleurs abdominales avec
;roubles du transit est le cancer colorecdal.
L ne fois le diagnostic de TFI retenu, le traitement sera essentiellement symptomatique.

[-es troubles fonctionnels intestinaux (ce terme est prfrer celwi de colopathie
foTtctionnelle) sont

digestive la plus frquente.Ils sont caractriss par un ensembl de symptmes associant


j,uleurs abdominales, troubles du transit (diarrhe, constipation ow alternanie
"aftection
cles cleux) et
ntllonnements.

Dercr volutions notables concernant les TFI doivent d'emble tre souligns :

"

-{u dbut des annes 2000, les recommandations des socits savantes imposaient la ralisation
d'examens complmentaires - notamment la coloscopie pour pouvoir retenir le diagnostic de TFI
-

qui tait donc vritablement un diagnostic d'limination. Depuis, la philosophiee I'approche


diagnostique a chang et il convient d'tre plus conome en explorations paractiniques, et pour
cela de s'aider naturellement d'un interrogatoire, des critres de Rome III it d'aclapter au
cas par
tas les investigations. Ainsi, dans la majorit des cas, il s'agira ilun sujet jeune,i'interrogatire
ne retrouvera aucun signe d'alarmer l'examen clinique sera norrnul et aucan examen ne sera
ncessqire. Le traitement d'preuve se justifiera d'emble
I'a physiopathologie des TFI fait I'objet d'un intrt croissant, avec cJes dcouvertes scientifiques
inressantes pour I'instant sans retombe pratique, mais qui ont tendance dcouper les TiI
en
Je nombreux sous-Sroupes en foncTion du mcanisme dominant et qui jwstifieront sans clowte un
:raitement << la carte > dans lefutur. Par ailleurs,le rle du stress a t revu : il ne s'agirait plws
Ju -frtcteur central tiopathognique mais il aurait en revanche une valeur piorative en terme
de
:rortostic.

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RU RG E DI G ESTIVE
I

189

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 229

COLOPATHIE FONCTIONNELLE

En 2006, la classification dite de Rome III a class en sous groupes les TFI : on parle ainsi de
syndrome de l'intestin irritable, de diarrhe fonctionnelle, de constipation .fonctionnelle, et de
ballonnement abdominal fonctionnel ; cette classification est surtout utile pour inclure des malades
dans les essais cliniques et ne doit pas tre connue par cur. En revanche elle dcrit bien les
caractristiques des douleurs et des trowbles du transit des patients oyant des TFI.
Ainsi, dans un dossier d'ECN, un patient ayant des TFI serait Qpiquement une ieune femme oyant
depuis plusieurs annes des douleurs de Iafosse iliaque gauche avec ballonnements, soulages par
l'mission des selles, avec alternance de diarrhe et constipation, sans rectorragies ni altration de
l'tat gnral, et donT les dowleurs cderaient pendant les priodes de vacances. Il n'y a pas dans ce
cas d'inclication de coloscopie, et la question serait alors plutt axe sur la thrapeutique. La mme
patiente ge de plus de 50 ans avec des douleurs rcentes devra avoir une coloscopie pour liminer
un cancer colique.

II. PHYSIOPATHOLOGIE
La physiopathologie des troubles fonctionnels intestinaux est de mieux en mleux connue. Plusieurs
(: maladie multifactorielle) :

mcanismes sont avancs et seraient associs

Dans les formes de TFI avec constipation, la rponse motrice colique

TROUBLES DE LA
l'alimentation est diminue.
MOTRICITE
Cependant, un tiers des patients souffrant de TFI n'ont aucune
INTESTINALE
perturbation de la motricit intestinale.

HYPERSENSIBILITE
VISCERALE

ALTERATION DU
MICROBIOTE
INTESTINALE ET
AUGMENTATION
DE LA
PERMEABILITE
INTESTINALE
ALTERATION DE
L'AXE
( CERVEAUINTESTIN )

190

KB

Elle estconsidre comme un facteur physiopathologique prdominant


Chez les patients souffrant de TFI, le seuil d'apparition de la douleur
lors de la distension rectale par un ballonnet gonfl 1'air est infrieur
celui des sujets contrle.
Le mcanisme de cette hypersensibilit viscrale est mal connu.
Des travaux rcents suggrent que I'intgrit de la barrire pithliale pour
tre atteinte dans cedains TFI altrant ainsi les interactions entre les
organismes du microbiote et l'hte. Ces phnomnes seraient I'origine

d'une < micro-inflammation

>>.

Par ailleurs,les TFI peuvent apparatre au dcours d'un pisode de


gastro-entrite infectieuse (frquence value 5 20 0Z selon les
tudes), indpendamment de l'agent infectieux initial.
une relation bidirectionnelle entre le systme nerveux entrique
(SNE) et le systme nerr/eux central (SNC) : c'est l'axe brain-gut.Ily a
probablement au cours des TFI des perturbations de cette communication
bidirectionnelle entre SNE et SNC. En outre, I'hypersensibilit viscrale

Il existe

serait frquemment d'origine centrale.

EPATO-GASTRO-NTEROLOG

E - CH I RURGI E DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 229 _ COLOPATHIE FONCTIONNELLE

STRESS ET
TROUBLES
PSYCHOLOGIQUES

Il tait habituel de dire que les patients atteints de TFI sont stresss...
Ces patients dcrivent en effet souvent une diminution de la frquence et
de I'intensit des symptmes pendant les priodes de vacances (o le
stress est thoriquement plus rare). De plus, une frquence plus leve de
troubles anxieux et dpressifs, ainsi que des troubles de la personnalit de
type obsessionnel a t rapporte au cours des TFl.
Nanmoins, il n'est pas raisonnable de retenir comme unique cause
des TFI les facteurs psychologiques et notamment le stress. On
considre actuellement que celui-ci est un cofacteur, qui aurait une
influence nfaste sur l'volution des TFI.
D'autre par1, une frquence plus leve d'antcdents d'abus sexuels dans
I'enfance a t rapporte chez 1es patients soufrant de TFI.

III. CLINIQUE
Terrain : femme ++, frquence accrue des troubles anxio-dpressifs
Symptomatologie souvent riche associant une triade classique (mais pas
toujours complte) :
1) Douleurs abdominales
. Volontiers soulages par l'mission des selles
. Sige : fosse iliaque gauche ++, parfois fosse iliaque droite, ou le
long ducadre colique, pouvant tre diffuse
. Migratrices
NB : contrairement une ide trs rpandue,l'horaire nocturne des
douleurs n'est pas forcment un signe d'alarme
2) Ballonnements abdominaux, le plus souvent postprandiaux

INTERROGATOIRE

.
.
.

3)

Troubles du transit

Constipation
Dianhe, le plus souvent motrice
Altemance diarrhe-constipation (il s'agit le plus souvent d'une
fausse dianhe du constip)

NB : laprsence de mucus (ou glaires) dans les selles peutfaire partie du


tableau clinique des TFI, nanmoins elle doit faire voquer une tumeur
villeuse colorectale

Diminution voire disparition des symptmes pendant les priodes de


repos et de vacances, et augmentation pendant les priodes de stress
Symptmes associs frquents
o Digestifs : dyspepsie ++

Extra-digestifs : syndrome de fatigue chronique, fibromyalgie,


cphales, lombalgies chroniques, signes fonctionnels urinaires
(cystite interstitielle ou syndrome de la vessie douloureuse),
dyspareunie

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 191

GRELE/CoLoN/RECTUM-|TEM229-CoLoPATHIEFoNCTIoNNELLE

--l d. dfinir les << vrais > signes d'alarme


|-___-estdiffrcil"
RECHERCHE DE
SIGNES
D'ALARME

au cours des

symptmes de TFI.
n effet. de nombreux signes ont t voqus dans le pass comme tant
de supposs signes d'alarme mais ont t remis en cause par des tudes
pidmiologiques.
Ii semble actuellement que les 3 signes d'alarme les plus pertinents

soient

.
o
.

L'ge > 50 ans


Laprsence de sang dans les selles
Une diarrhe
,r
Toutefois, il ne faut pas compltement mconnaitre les << anciens signes
examens
des
question
la
soulever
d'alarme qui doivent aussi faire
complmentaires mme s'ils paraissent moins spcifiques :
o Altration de l'tat gnral ou amaigrissement
o Antcdents familiaux de cancer colorectal, surtout avant 1'ge de 65

o
.

ans

Symptmes d'apparition rcente ou rcemment modifis


Et bien sr, tout argument pour une pathologie organique : masse
oL^min ql e qrrndrome infl ammatoire bioloeique. anmie. . .

Souvent pauvre

**,

contrastant avec la richesse de I'interrogatoire

des aires
Recherche d'un amaigrissement ++ (peser le patient !), palpation
Troisier)
de
adnopathie
une
(rechercher
ganglionnaires
Si trouUles du transit : palpation de la thyrode de principe
Peut retrouVer :
o Un mtorisme abdominal, non spcifique

EXAMEN PHYSIQUE

une douleur la palpation de la fosse iliaque gauche, palpation d'une

parfois une douleur la palpation abdominale le long du cadre

< corde > sigmodienne

colique

Toucher rectal et examen proctologique systmatiques en cas de sang


MICI :
dans les selles ou de doute sur une tumeur colorectale ou une
l'ampoule
dans
de
selles
prsence
rectum,
du
recherche de sang, de tumeur
rectale en dehors d'une envie d'aller la selle voquant une dyschsie

III. EXAMENS COMPLEMENTAIRES


LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES SONT NORMAUX CIi{F,Z LES PATIENTS
ATTEINTS DE TFI

devant un
La prescription d'examens complmentaires n'est cependant pas systmatique
colorectal'
reste le cancer
tableau typique de TFI sans signe 'ulurrn". Une crainte majeure

I
l
l
l

anticorps de la maladie cliaque'


Enfin, vous trouve rez Lltrpeu plus bas un encadr sur le dosage des
maladie cliaque'
une
peu
rvler
car il est de plus en plus ,.onn, qu'un tableau de TFI
rvte par un tablectu de TFI semble peu
Cependant, un clossier d'ECN sur une maladie cliaque
plus classiquernent - mme si pas
< tombable >... Il vattt mieux retenir que la malacJie cliaque est le
malabsorption'
le plnsrqwemment - une cause de rliarrhe chronique ewec

192

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RU RG E DIGESTIVE
I

GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 229

COLOSCOPIE

COLOPATHIE FONCTIONNELLE

C'est le premier examen complmentaire auquel il faut penser devant un


tableau de TFI
Elle doit tre ralise seulement en prsence de ceftains lments :
. Age > 50 ans
r Rectorragies aprs 40 ans mme en cas de pathologie hmorrodaire
vidente prsence de sang dans les selles quel que soit l'ge
. Diarrheprdominante
. ATCD familiaux de cancer colorectal ou de polypes avant 65 ans
e Altration de 1'tat gnral avec amaigrissement inexpliqus
o Eventuellement en cas de symptmes d'apparition rcente ou rcemment
modifis
. Arguments pour une organicit : anmie, masse abdominale, syndrome
inflammatoire...
Biopsies coliques tages si diarrhe chronique +++, la recherche d'une colite
microscopique (cf. p. 6aa)

Dosage de la TSH us si diarrhe ou constipation

EXAMENS
BIOLOGIQUES

Si diarrhe chronique associe aux autres symptmes de TFI :


NFS-plaquettes, TP, CRP, ionogramme sanguin, calcmie, glycmie jeun,
ure, cratinine, lectrophorse des protides, ferritinmie, albuminmie,
cholestro1mie

Srologies
Pas

VIH I

et 2, avec accord verbal du patient

d'indication effectuer une coproculture ++

Examen parasitologique des selles si diarrhe chronique

ANTICORPS DE
LA MALADIE
C(ELIAQUE

Plusieurs travaux ont montr une prvalence augmente de la maladie cliaque


chez les patients ayant un tableau de TFI par rapport aux sujets nofinaux
Cefiains auteurs recommandent de rechercher systmatiquement les anticorps
de la maladie cliaque en cas de TFI selon les critres de Rome.
Il n'y a pas l'heure actuelle de consensus sur cette attitude et pour vous, cette
recherche n'est pas systmatique.
En revanche, en cas de TFI avec diarrhe, il faut demander un dosage des IgA
anti-transglutaminase.

Guids par la symptomatologie

AUTRES
EXAMENS

Echographie abdominale si douleurs de type biliaire ou pancratique

Endoscopie digestive haute si dyspepsie associe avec signes d'alarme

associe

Attention : ne pas multiplier les examens complmentaires inutiles !!


Pas d'explorations complmentaires devant un tableau de TFI typique
sans sisnes d'alarme !!

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 193
l

GRELE / COLON i RECTUM - TEM 229

COLOPATHIE FONCTIONNELLE

Attention :
I1 arrive souvent que les explorations complmentaires effecfues chez un patient souffrant de TFI
retrouvent des anomalies frquentes,/banales : lithiase vsiculaire l'chographie abdominale, kyste
ovarien l'chographie pelvienne. diverticules la coloscopie...
Ces anomalies n'expliquent pas le tableau clinique rypique de TFI

:>

ne faut pas proposer une cholcystectomie un malade qui se plaint de ballonnements et de douleurs
soulages par ies gaz sous prtexte que l'chographie a retrouv une lithiase vsiculaire...

Il

IV. EVOLUTION
Uoot,rtiotr est le plus souvent chronique et intermittente : priodes de crise souvent dclenches
par le stress, altemant avec des priodes d'accalmie volontiers pendant les priodes de vacances et de
i"por. Plus de 213 des patients semblent sujets des symptmes persistants plusieurs annes aprs le
dbut du Sll.

I1 faut donc viter de rpter les explorations complmentaires dans ce contexte d'affection
chronique !! En revanche, toute modification franche de la symptomatologie doit alerter le clinicien et
faire reposer la question des examens complmentaires.

V. TRAITEMENT

cherche avant tout soulager les douleurs et corriger les troubles du transit. La relation
mdecin-malade est primordiale car il s'agit d'une maladie chronique. Les traitements

Il

complmentaires (psychothrapie, hypnose) ont une place chez ceftains patients.


1) Ecouter : ne pas minimiser la plainte du malade sous prtexte

s'agit d'une pathologie fonctionnelle, identifier

RELATION
MEDECIN.
MALADE

qu'il

I'interrogatoire les

facteurs favori sant les pous ses douloureuses

2) Expliquer : prendre le temps d'expliquer au malade que la cause prcise


des trouble; est encore mal connue, qu'il s'agit d'une affection
chronique voluant par crises avec des priodes d'accalmie
3) Rassurer le patient sur 1'absence de pathologie organique grave sousjacente, sur 1'existence d'un ventail thrapeutique pouvant soulager
ses svmptmes
1) Principalement par antispasmodiques +++ et les argiles ++ (ou
pansements intestinaux)

Prfrer les antispasmodiques musculotropes


. Chlorhydrate de mbvrine : Duspatalin@'
. Phloroglucinol:Spasfon@
. Citrate d'alvrine : MtospasmyliE
. Bromure de pinavrium : Dicetel""
. Trimbutine : Dbridat@

Eviter les antispasmodiques anticholinergiques lViscralgineu,


Buscopan') en raison de leurs effets secondaires : tachycardie, risque de
glaucome, scheresse buccale et oculaire...

TRAITEMENT DE
LA DOULEUR
Les argiles : montmorillonite beidellitique: retenir le nom commercial
(plus facile) Bedelix"

2)

Savoir penser aussi aux antidpresseurs, la fois actifs sur


I'hypersensibilit viscrale et sur les troubles thymiques ventuels :
o Les antidpresseurs tricycliques faible dose semblent les plus
efficaces, surtout indiqus chez les patients ayant des TFI avec

diarrhe prdominante
Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS) seraient
galement efltcaces
3) Sont l'tude les traitements agissant sur le microbiote : probiotiques et
cenains antibiotiques

194

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RURG E DIGESTIVE
I

GRELE i COLON / RECTUM - ITEM

QUELS
CONSEILS
DIETETIQUES

229

COLOPATHIE FONCTIONNELLE

Question centrale mais difficile, pour laquelle il n'est pas possible de


donner une rponse unique
Il est habituel de recommander l'enrichissement de la ration quotidienne en
fibres. Toutefois, de nombreux patients constatent une aggravation des
ballonnements lie certaines hbres dites insolubles. ce conseil ne doit
donc pas tre trop dogmatique.

Les rgimes d'exclusion sont le plus souvent inutiles et dconseills.


Cependant, dans de rares cas, il est possible de proposer l'viction d'un
aliment si celui-ci est associ de faon strotype et reproductible une
exacerbation des symptmes
Dans tous les cas, l'efficacit des mesures dittiques est au mieux modeste
et ne dispense le plus souvent pas d'un traitement mdicamenteux

Constipation : cf. p. 597

.
DES TROUBLES
DU TRANSIT

Ne pas oublier les mesures hygino-dittiques, avec les rseles


mises plus haut
Prfrer les laxatifs osmotiques (le recours aux mucilages est possible
mais augmente souvent les ballonnements)
Eviter les laxatifs < irritants > (ou stimulants)

Diarrhe : ralentisseurs- du transit (lopramide : Imodium@) voire


colestyramine (Questran@; en cas d'chec car la diarrhe est parfois due
une malabsorption des acides biliaires
Alternance diarrhe-constipation : le plus souvent il s'agit d,une fausse
diarrhe du conftip traiter comme une constipation
Eviter les boissons gazeuses et les aliments fermentescibles (haricots,
choux)r les << faux sucres
>>

TRAITEMENT
DES

BALLONEMENTS

Les mdicaments adsorbants sont parfois efficaces forles doses


. Charbon : Charbon Belloc8)

Argiles : Bdlix@

Attention : ils peuvent diminuer l'absorption des autres mdicaments et


doivent tre pris un autre moment que ceux-ci
Ils peuvent galement entraner une constipation
MESURES
ASSOCIEES

Psychothrapie de soutien non systmatique


Eventuellement traitement antidpresseur si dpression associe, aprs avis
d'un psychiatre (cf. supra)

Actuellement, de nouveaux traitements agissant sur les rcepteurs de la srotonine sont tudis : les
antagonistes des rcepteurs 5-HT3, et les agonistes des rcepteurs 5-HT4.
Ils ne sont pas encore commercialiss en France mais I'arrive d'un agoniste des rcepteurs 5-HT4 est
prvue pour 20 12 (cf. chapitre constipation) ".

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 195

GRELE COLON / RECTUM - ITEM 229 _ COLOPATHIE FONCTIONNELLE

Terrain : femme jeune


Etiopathognie multifactorielle +++
Importance +++ de I'interrogatoire et de I'examen clinique :
. symptomatologie riche, contrastant avec 1a pauvret de I'examen clinique
. recherche de signes d'alatme systmatique
o poids et TR systmatiques lors de la 1"" consultation

.
.
.
.
.

Classification de Rome III des TFI :


Syndrome de I'intestin irritable
Ballonnementsfonctionnels
Diarrhefonctionnelle
Constipationfonctionnelle
Troubles intestinaux fonctionnels non spcifiques

Examens complmentaires : Ils sont constamment normaux en cas de TFI isols.


Leur prescription n'est pas systmatique

Crainte nol = le cancer colo-rectal +++


1/ Coloscopie en cas de signes d'alarme (cf. encadr rouge), avec biopsies coliques tages en cas de
diarrhe chronique
2/ Biologie : NFS-plaq., TP, CRP, iono, Ca2*, glycmie, ure, cratinine, EPP, ferritine, albumine, cholestrol, VIH
3/ Anticorps de la maiadie cliaque, non consensuels, demander surtout en cas de diarrhe chronique
4l + chographie etlou endoscopie haute etlou autres en cas de point d'appel crdible I

Evolution : chronique et intermittente ; influence par des facteurs psychologiques

Toute modification de la symptomatologie doit alerter


'''"::'::':

Les zros la question

196

"

:::

Ecouter
Expliquer
Rassurer

.
.
.
.

Toujours exclure une pathologie organique = toujours rechercher les signes d'alarme
Toujours peser le (la) malade et penser au TR
Toujours penser au cancer colo-rectal
TFI = diagnostic d'limination

.
.
.

Toujours parler de la relation mdecin-malade


Ne jamais oublier les mesures hygino-dittiques
Enfin, pour le reste = traitement symptomatique

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CHI RURGIE D]GESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOTOITTXr

INTRODUCTTON
Synopsis
t. DEF|N|T|ONS. ANATOMTE

... 1s7

...........

il. PHYS|OPATHOLOGIE. EptDEMtOLOGtE

Physiopathologie
2.2.Epidmiologie

...........

2.1 .

ilt. HtsTotRE DE LA MALADTE ET

Diverticulose
3.2.Divefticulite

D|AGNOST|C..........

3.1

3.3. Rcidive de la diverticulite ...............


3.4. Complications de la diverticulite
3.4.1. Abcs sigmodien
3 .4.2. Pritonite gnralise

............... 1g7
..... 198
............ 198
.............. 198
.................. 199
...... 199
... lgg
....200
....................201
........201
......202
.................2i03

3.4.5. Hmorragie ..............


...................204
IV. PRISE EN CHARGE DE LA DIVERTICULOSE ET DES COMPLICATIONS.. 205
'4.1. Divefticulose
....................205
4.2. Divefticulite non complique ..,.....
.....205
1.2.1 .Traitement mdical
..,.205
4.2.2.Traitement chirurgical prophylactique .........
..................206
4.3. Diverticulite complique
....................2i07
4.3.1 . Les abcs diverticulaires ..........
...207
4.3 .2. Les stnoses coliques
...................20g
4.3 .3 . Fistules coliqwes
........20g
4.3 .4. Pritonite diverticttlaire ............
....................20g
4.3 .5. Hmorragie diverticulaire ............
.................20g

La diverliculose est une pathologie bnigne, frquente dans les pays dvelopps. Elle peut

se

compliquer de plusieurs affections (infection, hmorragie, stnose, fistule). Les diverticules sont
principalement localiss sur le clon sigmoide. On ne parle de maladie diverticulaire que devant
des
symptmes ou des signes en rapporl avec une complication des diverlicules.

La diverticulose non complique est extrmement frquente et ne doit pas tre traite ni

surveille. Sewles les complications ncessitent wne prise en charge mdico-ihirwrgicale.


Latendance actuelle est de limiter le nombre de sigmoldectomies aprs wne pouss simple.

La

dmarche diagnostique

mme

doit donc rechercher des signes de complications cliniques

ou

radiologiques pour srier les indications opratoires.


Le pic defrqwence est de 70 ans avec donc le plus souvent des comorbidits importantes qu'ilfauctra
prendre en compte. Enfin, si la diverticulose n'est pas unfactewr de risque du iancer colorectal, elle
peut tre associe et la coloscopie doit tre facile en raison du terrain (ge +++) et de la chirurgie
c'oliqwe ventuelle.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 197

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOIDIENNE

En cas de dossier de diverticule au concours, il fawt garder en tte comme une obsession lct
coloscopie. En effet, comme vowsI'avez peut-tre remarqu, toutes les complications de la
diverticwlose coliqwe sont galement des complications possibles du cancer colo-rectal : hmorragie,
perforation, infection, occlusion... ce qui en fait un diagnostic dffirentiel privilgi. Ainsi, il est
de figure Lrn concer colorectal sous-iacent ou associ.
jamais,
aux ECN comportera sren'Lent une question o
de
diverticule
dossier
tout
l'oubliez
Ne
froid.
faudra parler d'une coloscopie totale

indispensable d'liminer dans tous les cas

il

I. DEFINITIONS. ANATOMIE
On distingue deux types de diverlicules

DIVERTICULE

Type I: hernie de I'ensemble de la paroi colique, congnitale, le


plus souvent situ dans le ccum.
Type II +++ : hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse
travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du clon (au
niveau de la pntration des vaisseaux coliques).

Schma d'un diverticule

Musculeuse
2. Diverticule
3.Point de pntration des
vaisseaux
'1 .

..

4.Sous-muqueuse

Les diverlicules peuvent siger sur I'ensemble du clon juste sous la sreuse, I'intrieur des
appendices graisseux piploques ou dans le msentre. Ils touchent avec prdilection le sigmode
(90% des cas) et jamais le rectum. Ils peuvent nanmoins tre retrouvs sur I'ensemble du clon
(moins
morns de

pattents
5u o des patients).
5o

DIVERTICULOSE
MALADIE
DIVERTICULAIRE
DIVERTICULITE

Etat asvmntomatioue caractris par la prsence de diverlicules du clon.

Diverticulite et ses complications, hmonagie diverliculaire.


Infl ammation etlou infection d'lN diverticule.
Elle peut s'accompagner d'une pri-diverliculite
. Simple : infiltration de la graisse pricolique.
. Complique : abcs, pritonite, fistule, stnose.
:

II. PHYSIOPATHOLOGIE. EPIDEMIOLOGIE


2.'t . Physiopathologie
Elle n
n' est

Das encore c lailremenr co

PAROI
COLIQUE

CONENU
COLIQUE

198

SE

les facteurs favorisants sont

Modifi cation du collagne.


Anomalie motrice ) hvperpression colique.
Bol alimentaire pauvre en fibres ) augmentation des contractions

coliques.
Possible rle des bactries coliques.

a
a

KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE

- cHIRURGIE DIGESTIvE

GRELE / CoLON / RECTUM -ITEM234 - DIVERTIcULoSE SIGMooIrruNr

On dcrit donc des fiacleurs ravonsants


fa
ou Drolecleurs
a
FACTEURS
Fibres alimentaires.
a
PROTEGTEURS
Activit physique.
. Age lev (la lrquence augmente aprs 50 ans).

FACTEURS
FAVORISANTS

Les

AiNS

. La

frquence augmente avec

le mode de vie

occidental,

I'industnalisation ou I'urbanisation.

AINS

augmentent le risque d'avoir une pousse de diverticulite ainsi que sa gravit.

responsables des phnomnes infectieux sont: E. coli, les anarobies et les


entrobactries. Une diverticulite est toujours au moins associe une micro-perforation de la
muqueuse du diverticule. On ne connat pas le risque de dvelopper une diverticulite chez un patient
avec une diverticulose. En effet, plus de B0% des diverliculoses sont dcouvertes au moment d'une

Les germes

pousse de diverricul ite.


il

ll
,i

2.2. Ep-dmiologie
La diverliculose est principalement retrouve dans les pays dvelopps au mode de vie occidental. Elle
est difficile valuer, mais la prvalence semble tre comprise entre 20 eT 35o. E,lle augmente avec
l'ge : la moiti des patients gs de plus de 50 ans et plus de 66% des plus de B0 ans ont des
diverlicules coliques. Le sex-ratio est de 1, mais la diverliculose surviendrait plus prcocement chez

I'homme (B ans plus tt en moyenne). Actuellement, la prvalence de la diverticulose est en

augmentation.
La diverticulose est situe principalement dans le clon sigmoide chez les occidentaux et dans le clon
$roit chez les asiatiques.

III. HISTOIRE DE LA MALADIE ET DIAGNOSTIC


3

La diverticulose non complique est asymptomatique +++

Elle est dcouvefte le plus souvent lors

d'une coloscopie ou d'un

scanner
demands pour une autre raison.

Goloscopies

Diverlicules coliques multiples.

avec opacification

Diverticules coliques multiples.


Image d'addition arique (remplie de produit de
ontraste pour certains diverticules).

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIV 199

GRELE / COLON / RECTUM . ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOIDIENNE

Trs souvent, la diverticulose va tre dcouverle lors de la complication la plus frquente


diverticulite. On parle galement de sigmodite ou de diverliculite sigmodienne.

la

3.2. Diverticulite
On ne connat pas la frquence de survenue d'une divefticulite chez un patient
atteint de diverticulose. E,lles sont rares avant 30 ans, le risque augmente pour
tre maximal entre 60 et 70 ans.

Clinique:

DIVERTICULITE
CLINIQUE
ET
BIOLOGIE

*] + : le plus souvent

.
.

en fosse iliaque gauche. Mais en cas de


mgudolichosigmol'de ou de diverticulose touchant le clon droit, elle
peut tre situe droite.
Fivre : quasi-constante (38-39'C).
Symptmes digestifs associs : transit normal dans 50% des cas sinon

Parfois signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie voire

hmaturie) sans infection urinaire.


On retrouve en fosse iliaque gauche: douleur, dfense. La perception
d'une masse doit faire voquer une complication (abcs) ou un cancer.

Douleur

diarrhe, constipation, nauses, vomissements.

Paraclinique

.
.

Syndrome inflammatoire biologique : hyperleucocytose, lvation de la


CRP.

BU/ECBU : normal(e) ou leucocvturie/hmaturie sans serme.


Le diagnostic de divertrculite est pos grce au scanner (sans et avec produit
de contraste sanguin et opacification basse)
. Examen de rfrence +++.
. Prsence de diverlicules (images d'addition ariques).
:

IMAGERIE
DE LA
DIVERTICULITE

SCANNER +++

Signes dinflammation :
Epaississement de la paroi musculaire du clon (> 4 mm).

Densification/infiltration de la graisse pri-colique et


paississement des msos ) signe le plus spcifique.
. Recherche de signes de gravit :
Bulle d'air extra digestive dans le mso (qui n'est donc pas ttn
diverticwle).
-- Extravasation du produit de contraste.
. Recherche de complications : masse, abcs, fistule, prsence d'air dans
la vessie, stnose d'allure inflammatoire, pneumopritoine.
. Eventuellement thrapeutique : ponction d'abcs.
Le scanner doit tre ralis dans les 24 heures pour les patients hospitaliss et
dans les 72 heures aprs le dbut des antibiotiques pour les patients non admis.

Les autres examens d'imagerie n'ont plus qu'une place limite pour

le

diagnostic de diverliculite aigu.

ASP : utile en cas de suspicion de perforation (pneumopritoine) ou


d'occlusion (niveaux hydro-ariques).
Lavement aux hydrosolubles : utile en cas de suspicion de
complication : perforation (liquide hors de la lumire colique), abcs
/'^^-nrcccinn

nrr refnrrlement rlrr clnn\

fiqtrrle (TrcieT fiqtrrlerrv\

Il

ne permet pas de prciser le degr d'atteinte pricolique.


i

La

coloscopie est contre-indique


diverticulite +++.

'&

200

KB HEPATO-GASTRO-E NTEROLOG E - CH RU RGI E


I

GESTIVE

la

phase aigu dtune

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOTDIENNE

Devant une diverticulite sans complication (pas d'abcs, pas de pritonite, pas de
stnose), on peut donc dcrire deux stades de gravit au scanner
r Diverliculite bnigne (sans signe de gravit scannographique).
' Diverliculite svre (avec les signes de gravit : airlproduit de contraste extra:

colique).

Cette diffrence est importante car les risques d'chec du traitement mdical et de

rcidive sont significativement augments en cas de forme svre ++++.

Lavement aux hydrosolubles :


lmages d'addition sur le clon sigmode.

TDM pelvienne injecte :


lnfiftration de la graisse pri-sigmodienne et
abcs pelvien (ttes de flches).
Diverticul ite complique

3.3. Rcidive de la diverticulite


Trs peu d'tudes arrivent estimer prcisment le risque de rcidive aprs un premier pisode de
diverliculite. Un risque de 20o 5 ans est le plus souvent retenu aprs un pisode de diverliculite non
compliqu. Cependant, on retrouve un taux de rcidive variant entre 9 et260 dans les sries rcentes.

La moiti des rcidives suliennent la l" anne et

900 au cours des 5 premires annes.

risque de rcidive est trs faible.

Au-del. le

Les facteurs prdisposant une rcidive ne sont pas retrouvs par toutes les tudes :
. Prise de corticodes/immunosuppression (clairement dmontr).
. Abcs ou complications sur le scanner et signes de gravit scannographiques (moins
videmment pour certains auteurs).
. L'ge jeune (< 50 ans) n'est plus considr par tous les auteurs comme un facteur prdictif de
rcidive.

Enfin, plus le nombre de rcidives augmente, moins elles sont graves : la pritonite diverliculaire
suruient dans la grande majorit des cas lors de la premire pousse.

3.4. Complications de la diverticulite


L'ne pousse de diverticulite gurit sous traitement mdical dans environ jTo des cas. Les
--omplications de la diverticulite aigu sont

.
r
o
.

Abcsdiverliculaire.
Pritonite gnralise.
Fistulediverliculaire.
Stnose colique.

KB HEPATO-GASTRO-ENTROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 201

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOIDIENNE

Les complications infectieuses ont t classes selon Hinchey

Ulassitlcation de Hinc
Diverliculite clinique non complique.
Stade 0

Stade I
Stade ll
Stade lll
Stade lV

Phlegmon ou abcs pricolique.


Abcs pelvien (IIA) ou pritonite localise (IIB).
Priton ite gnralise purulente.

Pritonite stercorale.

3.4.1. Abcs sigmodien


Il doit tre voqu :
D'emble si
. Douleurs abdominales majeures, masse palpe, dfense.
:

Aprs un traitement mdical si :


r Persistancelaggravation de la fivre etlou de la douleur.
. Majoration des signes biologiques d'inflammation (hyperleucocytose, lvation de la VS, de
la CRP).

La confirmation diagnostique vient du scanner t*] ou de 1'chographie


. Abcs : collection hypodense avec rehaussement de la paroi aprs
injection de produit de contraste au scanner, htrogne l'chographie.
. Taille de l'abcs, rapporl avec les structures adjacentes.
. Accessibilit une ponction percutane *-1-*.
:

Les petits abcs (< 5 cm) et les abcs dans le mso-sigmode peuvent rgresser
sous traitement antibiotique ; en revanche, les gros abcs peuvent se rompre et
provoquer une pritonite en deux temps.

SCANNER

TDM pelvienne injecte :


Clon diverticulaire, abcs avec un niveau hydro-arique.

202

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RG E
I

DI

GESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM234 - DIVERTICULOSE SIGMO.IDIENNE

TDM pelvienne avec opacification


gestive :
lon diverticulaire,
bcs avec un niveau hydro-arique.
reproduit grce I'amabilit du Dr Zappa

3.4. 2. Prito n ite g n ral i se


C'est la complication la plus grave de la diverticulite et responsable de la majorit des dcs (24%
rnortalit). Elle est souvent rvlatrice de la maladie diverliculaire.

d,e

!Jf: "u soit purulente par rupture de I'abcs ou stercorale si I'abcs


digbstive. Dans ces deux cas, la pritonite est

communiquait avec la lumire


dite en deux temps.
Des pritonites en un temps peuvent se voir au cours d'une diverticulite en cas de ncrose paritale
avec

perforation.

Le diagnostic est facile :


o Douleur abdominale, contracture.
o Signes infectieux svres, voire tat de choc.
Chez les patients gs ou sous cotlicoides, les signes cliniques peuvent tre abtardis et le

diagnostic plus diff,rcile.

La confirmation diagnostique vient de I'ASP (pneumopritoine) ou du scanner (pneumopritoine et


panchement liquidien, clon diverticulaire).

L'intervention chirurgicale s'impose en urgence.

3.4.3. Fistule
:ile est secondaire au drainage
:dj acent.

spontan d'un abcs ou d'un diverticule inflammatoire dans un organe

f : drainage peut se faire le plus souvent dans la vessie (fistule sigmoido-vsicale) ou dans le vagin,
i'rtrus, l'intestin grle, I'urtre, la peau, I'ovaire.. ..
-es signes de diverticulite ont le plus souvent disparu, la fistule ayant drain l'abcs ou le diverticule
::lammatoire.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 203

GREL / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOIDIENNE

La fistule colo-vsicale (.> 50o des fistules) suruient chez l'homme et chez
la femme hystrectomise. Les signes cliniques sont
. Infections urinaires polymicrobiennes rcidivantes avec gennes
:

o
.

digestifs.
Pneumaturie, fcalurie (issue de gaz ou de matires dans les urines).

Pollakiurie.

L'ASP et le scanner retrouvent une pneumocystie (prsence d'air dans la


vessie). Le lavement aux hydrosolubles confitme la fistule si un doute

FISTULE
DIVERTICULAIRE

diagnostique persiste.

La fistule colo-vaginale (chez la femme hystrectomise ++1 provoque des


infections vaginales polymicrobiennes rcidivantes, des pertes de
gazlmatires par le vagin.

La fistule ilo-sigmodienne est responsable de diarrhes chroniques.


Une fistule colo-cutane avec issue de matires peut tre spontane ou tre
utan d'un abcs.
secondaire un drai

3.4.4. Occl u sion digestive


Les symptmes varient de la douleur abdominale chronique, la constipation l'occlusion aigu.

En cas de sigmoTdite pseudo-tumorale, I'occlusion s'installe progressivement. Elle est de type


obstructif et la palpation retrouve une masse sigmoidienne. La diverticulose est responsable d'environ
deux diagnostics sont voquer : en cas
Q ZO"l" des occlusions digestives. Devant un tel tableau,
-1_*
(mme
et beaucoup plus frquent) qu'il faudra
tenain
djocclusion aigu, le cancer colorectal
traiter correctement et, en cas d'occlusion chronique, les troubles fonctionnels intestinaux qu'il ne
faudra pas oprer

Le diagnostic sera pos grce : la coloscopie totale avec biopsie(s)


+++.

OCCLUSION
DIGESTIVE

TDM : stnose mais absence d'adnopathie,


diverticule, infiltration de la graisse colique.
ubles : stnose reuli

Lavement aux h

Mais tous ces critres ne sont pas spcifiques et parfois seule

de mtastase, prsence de

centre et lon

la

chirurgie

et

I'examen

anatomopathologique de la pice opratoire permettront d'liminer un cancer.


L'occlusion peut galement tre inflammatoire, la rtention de gaz et de selles accompagnant le
tableau septique. L'ASP et la TDM vont confirmer I'occlusion colique en amont de la boucle
sigmoidienne avec parfois des anses grles dilates au contact du foyer sigmodien suppur.

Goloscopie:
Stnose nflammatoi re com

pl iq

204

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG

uant u ne d iverticu ite


I

- CH RU RG E DIGESTIVE
I

GRELE / COLON / RECTUM -ITEM234 - DIVERTICULOSE SIGMODIENNE

3.4.5. Hmorragie
Le collet diverticulaire tant

proximit du point d'entre des vaisseaux, des hmorragies digestives


(rectorragies ou mlna) peuvent compliquer la diverliculose.

Le diagnostic doit tre confirm par la coloscopie (saignement actif ou traces de saignement rcent) ou
par I'angiographie/angioscanner avec une extravasation du produit de contraste.
Ce sont principalement des diverticules du clon droit qui saignent ) intrt d'un coloscopie totale et
non d'une simple rectosigmodoscopie. Nanmoins, il est souvent difficile d'obtenir une coloscopie
dans de bonnes conditions dans le contexte de l'urgence et une recto-sigmoidoscopie est souvent
effectue en 1" intention, complte si besoin ultrieurement par une coloscLpie totale.
La prise d'AINS, d'aspirine ou d'anticoagulant sont des facteurs de risque d'hmorragie diverliculaire.
Ces saignements cessent le plus souvent spontanment (surtout en cas
de saignement modr). Le risque de rcidive se situe aux alentours de
30o en fonction des sries.

Comme pour les hmorragies digestives basses (cf. p. 570), le


problme est, une fois l'hmodynamique restaure si besoin,

i: ::j:lr'

diagnostique.

:ii"t::':;

Hmorras ie active o' un o ivefi


Clich reproduit avec I'aimable autoris'ation du Dr Kouroche-Vahedi.

IV. PRISE EN CHARGE 'DE LA DIVERTICULOSE ET DE

COMPLICATIONS (RPC 2OO7)

SES

4.1. Diverticulose
La diverticulose ne ncessite pas de traitement particulier. On tente cependant de traiter
troubles du transit souvent associs sans efficacit dmontre
. Rgime riche en fibres.

les

Laxatifs.

-\ucune surveillance n'est ncessaire pour la diverticulose. En revanche, il convient de s'assurer de


.'absence de facteur de risque de cancer colorectal dans la famille pour la ralisation d'ventuelles
.-oloscopies.

4.2. Diverticulite non complique


-: prise en charge repose sur un traitement mdical bas sur les antibiotiques. La chirurgie

r:ophylactique de la rcidive est peu consensuelle.

4.2,1. Traitement mdical


-. permet la gurison dans plus de10o des cas.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CH RU RGI E
I

DI

GESTIVE

205

cREL / coloN / REcruM - trEM 234 - DtvERTtcuLosE stcMootrnrur

Hospitalisation le plus souvent.


Traitement symptornatique :
. A jeun, SNG en cas de vomissements.
. Pose d'une voie veineuse priphrique.
. Arrt des mdicaments non indispensables

DIVERTICULITE

TRAITEMENT
MEDICAL

.
.

ou dangereux (patients
souvent gs +++ avec des comorbidits).
Rhydratation et correction des troubles hydro-lectrolytiques.
Antalgiques: intrareineux Perfalganu I g x 3 j. poche de glace sur la

Antispasmodiques : Spasfonto 2 amp

fosse iliaque gauche.

x3lj.

Traitement curateur : antibiotique :


. Actif sur les germes digestifs anarobies ou a robies, intraveineux,
adapter secondairement l'antibiogramme.
. Augmentin@ 1 gx3lj (.actiJ sur les anarobies, les entrocoques et les
BG|V).

Autres associations possibles

C3G Claforan@ (cfotaxime) ou fluoroquinolones Ciprofloxacine

Ciflox@ (inactif.s sur les entrocoques) AVEC


Flagyl'o (mtronidazole) : 500 mg x 3/j.

La voie parentrale de l'antibiothrapie est fonction de la gravit du tableau


clinique. En cas de tableau svre, les antibiotiques seront injects jusqu'
obtention de 48 h d'apyrexie avec un relais per os pour une dure totale
d'environ 7 10Jours.
Surveillance complte en insistant sur

.
Pas

Clinique

: fivre, tension

artrielle,

douleur

abdominale, transit.

Biologie :NFS, CRP.

d'AINS +++.

En cas de persistance de la fvre ou du syndrome inflammatoire


nouvelle TDM.

Il

n'existe pas de traitement prventif de la rcidive de la diverticulite (rgime alimentaire,


traitements antiseptiques, antibiotiques...). De mme, le rgime riche en fibres n'a pas d'indication en
prvention primaire de la diverticulose.
Certaines tudes commencent mme traiter des diverliculites non compliques sans antibiothrapie
avec des antalgiques seuls (peut tre l'avenir mais en 2011, on prescrit toujours des antibiotiques

1'ECN...)

4.2.2. Traitement chirurgical prophylactique


Le traitement chirurgical comprend une rsection sigmodienne, empoftant la charnire

rectosigmoTdienne avec un rtablissement de continuit en un temps par une anastomose colorectale. La


mobilisation de I'angle colique gauche est le plus souvent ncessaire pour raliser cette anastomose
sans tension. Il n'est pas ncessaire d'tendre la colectomie mme si des polypes sont prsents en
amont du sigmoide. Cette opration peut tre ralise sous clioscopie +++ ou par laparotomie. La
pice est envoye pour examen anatomopathologique.

206

KB HEPATO-GASTRO-ENTROLOGI

E - CH RURG E
I

DI G

ESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMOTDIENNE

$rgmoTdectomie froid pour diverticulose :


t3'ese du sigmode sans curage ganglionnaire (pointills verts) et anastomose colorectale.

-.' traitement prophylactique de la rcidive doit tre envisag :


'..- A distance de la pousse (2-3 mois) pour viter une stomie en se plaant distance
I'inflammation de la pousse.

Aprs une coloscopie complte ayant limin un cancer ou un polype ++++.

- - t:it de l'volution peu prvisible de la diverliculite, de la morbidit d'une rsection colique,


"*
'.rtions de la chirurgie froid ne sont pas faciles poser. Il est cependant recommand :

ilIHDICATIONS DE

CHIRURGIE A
FROID APRES
UNE
DTVERTICULITE
NON

COMPLIQUEE

r 3 Diverticulites
:

: IiCe SSitent

- - ':

de

.
.

Aprs la premire pousse si elle s'est accompagne de signes

les

de

gravit scannographiques.

Les autres indications sont moins consensuelles et sans bnfice


clairement dmontr :
Aprs la premire pousse chez les patients
Y jeunes < 50 ans,
x sous corlicodes, immunosuppresseurs.
Aprs la deuxime pousse ou la troisime chez les autres patients.
:

compliques

il doit tre differ si possible car la phase


tbcs, I'inflammation, I'occlusion avec la distension d'amont contre-incliquent I'anast*or"
. (ltti est risque de fistule ) sigmoi'dectomie + colostomie (intervention de Hartmann) .
toutes un traitement chirurgical, mais

t 3 1. Les abcs diverticulaires


' ,--

''apparition de la radiologie interventionnelle, les abcs taient la deuxime indication de


" ---=..
de 1a diverticulose.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 207

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMODIENNE

La prise en charge dpend de la taille et de l'volution du traitement mdical'

Pour les abcs du msoclon :


< 5 cm : le traitement mdical avec antibiothrapie adapte peut suffire'
> 5 cm ou < 5 cm rsistant au traitement mdical : drainage +++ par ponction percutane
En cas
,or^ g.ridug" ..hog*phique o., *unnogtaphique avec prlvement bactriologique'
les
selon
avec'
chirurgical
sera
le
drainage
(non accessible, tat gnral...),

d,irnpossibilit

(+l- stomie de
conditions locales, une rsection sigmoidienne avec anastomose
de la
protection) ++++ ou une opration de Hartmann: sigmoidectomie' rsection
A

gauche'
charnire, fermeture du moignon rectal, colostomie iliaque

distance (3-6 mois)'

rtablisserrrentdecontinuitparanastonrosecolorectale.

.Lesabcsilio-pelviens(Hincheypeuventgalementtredrains,maislesuccsestplus

de type Harlmann en cas d'chec


alatoire et cefiains ncessitent un.Iit"*.ntion chirurgicale
de fistule colo-cutane'
risque
ou de rupture secondaire. Le drainage expose galement un

efficace, la sigmoidectomie froid est


Si le traitement antibiotique +/- drainage scannographique est
indique (2 3 mois aprs cet pisode).

4.3.2. Les sfnoses corigues


Si elles sont symptomatiques et aigus

chirurgie avec, selon les conditions locales

mdical de l'occlusion
Colostomie d,adont puis bilan (coloscopie, TDM) et traitement
(rhydratation, antalgiques, correction des troubles lectrolytiques. '.).
(avec un culage ganglionnarre centr sur les
7-10 jours aprs, ralisation de la sigmoidectomie
empoftant la charnire avec
vaisseaux msentriques infrieurs o .ur de cancer ou de doute),
dans le mme temps +/rlstomose colorecle puis sigmoidectomie avec anastomose
(distension colique, ischmie)'
pu1. un" ilostomie selon les conditions locales

.
,.-

;r*;;i";

si elles sont non symptomatiqrfes,

elles peuvent rgresser avec

le

traitement mdical

(antibiothrapie). Le traitement chirurgical est alors ralis froid.


plus diffcile et dangereuse' E'lle
La mise en place de stent (prothse) est possible, mais de ralisation
dans le mme temps' mais
anastotnose
avec
peut permettre d,oprer le patient sans distension colique
ne fait pas 1'objet d'un consensus.

4.3.3. Fistules coliques


distance de la pousse afin de traiter en
Elles sont une indication au traitement chirurgical si possible
un temps (90% des cas sans stomie) :
. Ladiverliculose (sigmoTdectomie, rtablissement en un temps).
. Et la fistule (fe.metire de la fistule vsicale ou rsection, hystrectomie, rsection du grle" ')'

4.3.4. Priton ite diverti cu I ai re


symptomatique comportant
C'est une urgence mdico-chirurgicale qur dbute par un traitement

ranimation' antibiothrapie intraveineuse'


facteurs pronosttques pnnclpiaux. Les temps
un des facteurs
c'est rrn
La chirurgie ne doit pas tre retarde car n,eqr
opratoires sont les suivants

o
.

Laparotomie,exPloration,
Prlvement des liquides intrapritonaux pour examen bactriologique,

.Sigmoidectomieavec,selonlesconditionslocales:

(opration de Harlmann)
Fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche

++ (Hinchey IV).

.
.

Anastomose colorectale * stomie de protection (Hinchey


Lavage pritonal avec 10 L de srum physiologique tide'
Fermeture.

20SKBHEPATo-GASTRo-ENTERoLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE

IiI)'

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMODIENNE

Dans un deuxime temps (au moins 4 6 mois aprs la pritonite), on peut proposer un
rtablissement de continuit au malade avec confection d'une anastomose colo-rectale.
L'intervention est difhcile (seulement 50 60% des patients sont remis en continuit dans les grandes
sries) et peut tre ralise sous clioscopie. Une ilostomie de protection est parfois ncessaire pour
protger quelques semaines l'anastomose basse.

Anapath.
Rtablissement de Hartmann

rtrvention de Hartmann

Rsection de Ia stomie, confection d'une


anastomose colorectale.

;*cr'dectomie, fermeture du moignon recfal

l::s:omieterminale.

,4.

3.

-;'

5. H morragie d iverticu I a i re
nlus souvent, l'hmorragie cesse spontanment et la prise en charge commencera par une
scopie aprs prparation colique. Une fois le diagnostic confirm (limination d'un cancer du

,
" r -*t), la sigmodectomie sera discuter en fonction du terrain.
. En cas d'hmorragie abondante ou mal tolre, il faut dans un premier
paramtres hmodynamiques, I'hmostase... puis raliser une FOGD
origine haute cette hmorragie.

temps contrler les

afin d'liminer

une

La prise en charge de cette rectorragie aigu dpend des moyens disponibles (TDM etlou
coloscopie en urgence). L'endoscopie peut permettre de raliser l'hmostase (injection de
srum adrnalin, voire clip), de mme que le scanner (embolisation slective). De plus,
l'administration orale de PEG est recommande car - en plus de prparer la coloscopie * elle

permet souvent un atrt du saignement.

La chirurgie en urgence peut tre indique en cas d'impossibilit d'utiliser les autres
thrapeutiques ou en cas d'hmorragie massive avec instabilit hmodynamique. Idalement,
la colectomie sera segmentaire si I'origine du saignementat faite, sinon la colectomie totale

c:t l'opration de choix.

?efrences/Confrence de consensus

r
.
.

*oiseau D, Borie F, Agostini H, Millat B. Diverticulose sigmoidienne. Gastroenterol Clin Biol.


2005 ,29:809-816
Recommandations pour la pratique clinique sur les complications de la diverticulose colique.
2006. www.has-sante.fr
.lacobs, DO. Diverticulitis.

tV

Engl J Med.2007,357(20) :2057-2066

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RGI E DI GESTIVE
I

209

GRELE / COLON / RECTUM - ITEM 234 - DIVERTICULOSE SIGMODIENNE

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E - CHI RURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - PATHOLOGIES VASCULAIRES DIGESTIVES

PATHOLOGIE DIGESTIVE VASCULAIRE


Ce sont des pathologies rares et de diagnostic difficile.
Or, seul un traitement rapide en cas d'infrctus peut
permettre d'amliorer un pronostic souvent sombre.
11 fut distinguer les affections du grle et du colon qui

ont Lrl'l pronostic trs diffrent ainsi que les atteintes


ar1rielles ou veineuses.
3 ar1res apportent du sang au tube digestif :

Tronc cliaque (estomac, duodnum, foie, rate,


pancras)

r Artre
.

msentrique suprieure (duodnurn


distal, jjunum, ilon, colon droit)
Artre msentrique infrieure (colon gauche et
haut rectum)

Il eriste une importante

collatralit pour prserver le

tractus digestif de f ischmie. Lorsque le dbit sanguin


est rduit de plus de 50To,le mtabolisme anarobie
apparat avec production de lactates.
Clich reproduit a,-ec I'aimabl.e autorisation du Dr. PiteL

ISCHEMIE INTESTINALE
:

'

1,

::i

I'angor msentrique et I'infarctus msentrique.

Angor msentrique (ischmie msentrique chronique)

Secondaire une stnose de I'artre msentrique suprieure associe une atteinte d'un des
. .'. alltres troncs (cliaque ou msentrique infrieur) tant donne I'existence d'anastomoses entre
.-

.ris troncs. Elle est d'origine athromateuse dans plus de 95% des cas. Les autres tiologies sont
- :rs rares (dysplasie intimale, artrites inflammatoires, dissection aortique...).

:..r msentrique survient gnralernent au cours


: devant un patient avec un terrain vasculaire

de

la 6'n" dcennie. Le diagnostic doit

tre

Triade diagnostique
. Douleurs abdominales postprandiales (15-20 minutes aprs le repas, type
de crampes, pigastriques ou pri-ombilicales, qui vont disparatre en
:

.
: -INIQUE

quelques heures)

Amaigrissement (secondaire la douleur ) fractionnement des repas,


rduction des appofts)
Statorrhe (par atrophie villositaire intestinale)

une peur de s'alimenter en raison des douleurs (sitophobie) est souvent


prsente.

La douleur peut tre calme par la trinitrine.


L'auscultation peut retrouver un souffle pigastrique (trs thorique).

douleurs abdominales deviennent permanentes, on parle de syndrome de menace


d'un infarctus msentrique.

: :nnonciateur

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI - CHIRURGIE

DIGESTIVE 211

GRELE / COLON / RECTUM - PATHOLOGIES VASCULAIRS DIGESTIVES

Le diagnostic est confirm par I'imagerie

(au
Angioscanner +++ ou arlriographie : identifie la cause de I'occlusion les troncs concerrrs
prsente
une
grle
le
Au
scanner,
vasculaire.
moins deux), les voies de supplance, l'tat du rseau
paroi paissie sans rehaussement.
L'endoscopie haute peut identifier des anomalies non spcifiques (rythme, dme" ')

de crohn
L'atteinte chronique provoque des lsions sur le grle qui peuvent voquer une maladie
comme diagnostic diffrentiel.
La
L,indication thrapeutique est pose en cas d'ischmie msentrique chronique symptomatique'
indication
pas
une
ne constitue
dcouvefte de lsions vasculaires sur une TDM en I'absence de douleur
thrapeutique.

Le traitement repose sur la revascularisation chirurgicale ou radiologique (angioplastie)


avec la prise en charge des facteurs de risque vasculaires'

.2. lnfarctus msentrique

o/o'
une mortahr > 50
Egalement dnomm ischmie intestinale aigu. Affection rare mais associe
La muqueuse,
Liischmie totale, brutale va provoquer des lsions irrversibles au bout de 4 heures.
I'ischmie.
plus
rsistant
le
tissu
le
est
tunique la plus vulnrable, estia premire touche. La sreuse
tre arlrielle ou velneuse :

il"'.".n"o..""texteemboligne(AC/FA+++,athromedelacrosse

EMBOLE
ARTERIELLE

aortiqu). C'est la forme typique avec une apparition brutale'


pri-ombilical'
Douleur abdominale violente, type de crampe, ptdominant en
la douleur'
de
7'intensit
avec
L'examen clinique, est assez pauvre et contraste
des selles
parfois
avec
Les premir., h..ir.r, un hyperpristaltisme est frquent
imprieuses.

douleur va devenir lancinante, sans paloxysme et un


mtorisme, une dfense et un silence auscultatoire vont s'installer'

Avec l'ischmie,

la

(AVC...) dans le
20% des patients vont prsenter un autre accident embolique
mesentrique et un terrain athromateux' Souvent,
avanc, hypovolmie,
des lacteurs aggtavants liischmie sont prsents : ge
ds\dratation, bas dbit cardiaque'
domine' La gravit
Le tbleau s'installe plus lentement et I'occlusion digestive
collatrale
de I'ischmie va dpendre de I'existence d'une circulation
e*t Se"o,'dui," o,-," i,'*ff'Suo." "i*,lutoi'" avec une ischmie
Le tableau typique est un
msentrique lie une baisse prolonge du dbit.

l" r"t-" dtttgpr


r r.tr-.tr"rt.
THROMBOSE
ARTERIELLE

ISCHEMIE NON

occLuslvE

sous

choc (cardiaque, septicpe" ')


fx*"a "o ranimation ens,installe
galement progressivement avea un
tableau
Le
asopresriu"r.
mtorisme qui Peut tre le seul

THROMBOSE
VEINEUSE

agnostic souvent Pos au moment de

:
l,infarcius. Les facteurs de risque de thromboses veineuses sont
mylodysplasie'
S,
C,
protine
. Trouble de l'hmostase : dficit en
contraceptifs oraux, facteur 5 Leyden" '
. Affections intra-abdominales : appendicite, sigmoidite, RCH, Crohn,

.
.

212

drogues

pancratite aigu
Cirrhose, grossesse
Compression de la veine msentrique

KBHEPATo.GASTRo-ENTERoLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - PATHOLOGIES VASCULAIRES DIGESTIVES

Les examens paracliniques utiles au diagnostic d'ischmie aigu sont :


. Biologie : acidose rntabolique et lvation des lactates, lvation des LDH, hyperleucocytose
frquentes, hyperamylasmie. (L'absence d'lvation des lactates n'limine pas une ischmie
digestive car le foie mtabolise les lactates dans un premier temps. Lorsqu'ils sont mesurs dans
le sang cela signihe que I'ischmie est dj avance).
. Imagerie : le scanner et I'artriographie sont les examens cls du diagnostic. Ils ne doivent pas
retarder la prise en charge notamment en cas d'infarctus msentrique :
Scanner (sans, avec injection, temps artriel et portal) :

Etiologie,ouot
uiruutis dans l'artre msentrique suprieure (AMS) avec un arrt
net de la prise de contraste en aval
Thrombose artrielle : calcifications vasculaires au temps non inject,
occlusion proximale de I'AMS avec parfois rinjection en distalit via la
collatralit
Ischmie non occlusive: spasme gnralis de I'AMS et de ses branches,
retours veineux tardifs
Thrombose veineuse : le thrombus portal ou msentrique peut tre visualis
au temps non inject, aspect en cocarde de f intestin, ascite et dfaut de

remplissage de la veine msentrique ou pofte.


Signes de souffrance digestive : paississement de la paroi, pneumatose paritale (gangrne de la paroi), aroporlie. Aprs injection du produit de contraste : pas de
rehaussement des anses grles.

L'artriographie apporte les mmes infbrmations que le scanner mais, permet des gestes
thrapeutiques : thrombolyse d'un embole, injection de vasodilatateurs... Elle est
indique lorsque la TDM n'est pas contributive.

La rapidit de diagnostic conditionne le pronostic. Le compte rebours commence au

moment de I'apparition de la douleur abdominale


Le traitement est une urgence vitale.
TDM non
Epanchement intra-abdominal
Aroportie

Pneumatose paritale

Athrome de

Clichs reproduits avec I'aimable aurorisation du Dr

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 213

GRELE / COLON / RECTUM - PATHOLOGIES VASCULAIRES DIGESTIVES

Suspicion d' ischmie msentrique

Prise en charge mdicale en urgence


'RemPlissage
'AntibiothraPie
'Traitement de la cause emboligne (AC/FA' cardiopathie " )
veineuse)
'Hparinothrapie (surtout si embolie ou thrombose

- gravit
-

pas de signe de

,.__

tl

_^^

Urgence
en vrvr'ee
RevascularisationI r-rr
.vasodilatateurs

Ncrose,'Digltive/Pritonite/Dfaillance

rLaparotomie
;;,ii--orria en
oi urgen(
ttr
-;;-;.rl-ii^ xploratrice

dlgestive+ stomies
.Embolectomie, stent, thrombolyse endovasculair" 'Rsection
.Parfois revascularisation chirurgicale (pontage'
I
.embolectomie, endartrieciomie)

ll

Dans tous les

cas: Surveillance en Ranimation

.Poursuite du traitement mdical


.En cas de doute en per-opratoire sur le grle restant
.En cas d'aggravation clinique ) nouvelle laparotomie
.embolectomie, endartriectomie)

second look 48 h

TDM injecte :
Ascite, absence complte de prise de contraste des ansedigestives, pneumoPritoine
Thrombose veineuse de la veine msentrique suprieu'=
:

au stade d'tnfarctus avec perforation digestive

il. coLlTE lsl-tEMlQuE


ffiquented'atteinterschmiquedutubedigestif. d'origine vasculaire

(ar1rielle ou
Elle correspond I'ensemble des lsions secondaires I'anoxie
I'accident vasculaire digestif le
veineuse) tuchant la paroi du colon ou du rectum. Elle reprsente
est sous la dpendance de
Le
colon
gs.
patients
plus frquent. E,lle tluche principalement les
pour
le colon gauche' L'arcade
(AMI)
'aVS pour le colon drort et de I'artre msentrique infrieure
bordante ralise ttne anastomose entre ces deux afires'

de risque vasculaire est


Les tiologies sont multiples et parfois associes. La prsence de facteurs
fiqr"rente.

214

KB HEPATO-GASTRO-ENTROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

GRELE / COLON / RECTUM - PATHOLOGIES VASCULAIRES DIGESTIVES

On peut sparer les tiologies en causes occlusives et non occlusives

Non occlusives (les plus frquentes, la colite ischmique est une forme d'ischmie
msentrique non occlusive) : bas dbit cardiaque, mdicaments (antihypertenseurs,
vasopressine, AINS, diurtiques...), cocane, crise d'asthme...
Occlusives : embol, thrombose, vascularites, ligature de I'aftre msentrique infrieure (post
colectomie pour cancer), radiothrapie, microangiopathie thrombotique, complications de
chirurgie de l'aorte abdominale...
A cot de ces nombreuses tiologies, dans la pratique courante on ne rencontre que quelques formes
cliniques
MALADE AGE,
C'est la situation la plus frquente.
FACTEURS DE
Chez un patient vasculaire, la colite ischmique va tre secondaire un bas
RISQUE CARDIO.
dbit, une hypovolmie entranant une vasoconstriction splanchnique, un
:

VASCULAIRES

embol ou une thrombose.


Compliquant entre 0,3 et l0% des cures d'anvrisme de l'aor1e (I'AMI est
ligature au cours de la mise en place de la prothse). Elle doit toujours tre
voque aprs un tel
en cas de dvsfonction d'o

CHIRURGIE
AORTIQUE
Diagnostic

Plusieurs tableaux cliniques sont possibles en fonction de la svrit de I'atteinte

Ncrose colique : forme la plus grave. Les douleurs abdominales sont violentes, il existe
souvent un tat de choc. Des rectorragies sont frquentes. A I'examen, on observe une dfense
en fosse iliaque gauche, un abdomen mtoris et une disparition des bruits hydro-ariques.
Colite ischmique transitoire : Les symptmes ne sont pas spcifiques mais on peut obseruer
la triade
o douleur abdomifiale, volontiers en fosse iliaque gauche type de crampes,
o dianhe avec selles imprieuses
:

rectorragies

Une fbricule, une tachycardie et un ilus peuvent complter le tableau. Au long cours, elle
peut voluer vers une stnose en lieu et place de l'ischmie < gurie >.

\lais une colite ischmique peut


.un.ient en postopratoire)

se rvler devant une dfaillance d'organe (notamment quand elle


toujours l'voquer chez les patients gs et vasculaires.

.'a biologie n'est pas spcifique,

mais peut rvler un syndrome inflammatoire, une lvation des

lactates voire une acidose mtabolique.

-'rmagerie est peu contributive

au

diagnostic. Seule

la TDM

abdominale peut montrer un

:.aississement des parois coliques voire une pneumatose paritale.

-'est I'endoscopie (coloscopie ou surlout recto-sigmodoscopie) qui est I'examen de rference pour le
-r.:snostic de colite ischmique. Elle permet de visualiser les lsions sur la muqueuse qui est la
::et-nire tunique souffrir en cas d'ischmie. Elle doit tre ralise prudemment sans insufflation
La frquence des lsions dcrot du rectum au colon droit (colon gauche : I 5% ; colon droit
- r.
.'-3ssive.
= r)0 ).

'

:ndoscope doit tre retir immdiatement en cas de lsions svres (stade lli). Les lsions sigent
-.-. ent au niveau du colon gauche car I'arcade de Riolan prsente une zone de faiblesse en regard de
.:ule colique gauche.

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 215

GRELE/CoLoN/RECTUM-PATHOLoGIESVASCLA.IR'SDGESTNS

3 stades peuvent tre dcrits par I'endoscopie :


dme et rythme de la muqueuse

1.
2.
3.

ulcrations non ncrotiques, reposant sur une muqueuse dmatie


ncrose extensive

Goloscopie:

Aspects rythmateux et ulcr. Probable ncrose vue en

enfilade. Stade

II-III

Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr

'

Vahecli

de colites : les MICI (Crohn, RCH)'


Les diagnostics diffrentiels sont thoriquement 1es autres causes
colite infectieuse, la diverliculite et les colites mdicamentellses.
E' pratique, la plupart de ces colites d'autres tiologies ne ressemblent pas du tout endoscopiquement
sont donc plus prcisment :
une cote ischmique. Les < vrais > diagnostics diffrentiels
en est au moins parliellement mcanisme
le
puisque
. les colites aux AINS, et pour cause,
ischmique.
o Ceftaines colites infectieuses, en parliculier E Coti 0l 57 : H7, Klebsiella oxvtrtca, amibiase et
ncessaire'
la colite CMV. L'exclusionT'une colite pseudomembraneuse est galement
dont I'examen
biopsies
des
faire
de
recommande
est possible et mme

De toute faon,

il

histopathologique est utr" uid" supplmentaire au diagnostic en cas de doute.


La classification endoscopique permet d'orienter la prise en charge.
Dans tous les cas, un traitement mdical s'impose :
. A jeun, traitement du facteur tiologique si possible (correction d'un choc, remplissage'
. Antibiothrapie IV : mtronidazole-Flagylo non systmatique

.
.

Antispa.-odiqu.., antalgiques

")

en vitant les morphiniques

Surveillance

toutes seules'
ce traitement peut tre suffisant pour les lsions stade I qui vont rgresser
viscrale avec une
de
dfaillance
signe
de
l'absence
en
Les stades 2 sont traits mdiialement
de dfillance'
surveillance en ranimation ou oprs en cas d'apparition de signes

colique ncros et
Les stades 3 ncessitent un traitement chirurgical avec rsection du segment
patients avec des
les
oprer
ralisation d'une colostomie (Hartmann le plus souvent). Il faut galement
symptomatique ou une colite
signes pritonaux (dfense, contracture), une stnose ischmique
pJrsistance aprs 3 semaines d'un traitement mdical bien conduit.
Les formes transitoires peuvent tre traites rndicalement.

Rfrences/Confrence de consensus

.
.

216

: 1837- 1394
Ischmie intestinale. Savoye G. Gastroenterol Clin Biol 2006 ;30
J BMJ
Diagnosis and management of intestinal ischaemic Disorders. Sreenarasimhaiah '
2006 326:1312-6
Dossier ischmie msentrique. Corcos O. Colon Rectum 2010;a(1).

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

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:
'.:s anatomiques du canal anal
\,r'273 Pa
hmorrodaire

- ' -:er de l'anus

PROCTOLOGIE -ANATOMIE

La proctologie ne peut bien se comprendre et s'apprendre qu'avec cefiaines notions anatomiques de base. La
proximit de l'appareil sphinctrien explique qu'une des principales complications de tout traitement soit
l'incontinence fcale +++.
Les

IIILI

MARGE ANALE

de cette rgron sont


Zone de transition entre l'pithlium cutan et la muqueuse du canal anal

Oblique en haut et en arrire, il mesure en moyenne 3 cm. Il est situ entre la


marge anale en bas et le rectum en haut. La limite entre rectum et canal anal
correspond aux muscles lvateurs de 1'anus.
I1 ralise la transition entre la muqueuse glandulaire du rectum et l'pithlium

GANAL
ANAL

LIGNE
PEGTINEE

RECTUM

cutan de l'anus. Cette muqueuse de type rectal prsente une srie de plis
verlicaux, en rapport avec la rduction de calibre entre le rectum et le canal anal.
les colonnes anales de Morgagni, qui s'unissent entre elles en bas en formant
des replis concavits suprieures : les valr,'Lrles anales. Leur bord inferieur
constitue un repre anatomique essentiel pour la chirurgie rectale : la ligne

Zone de transition situe au milieu du canal anal. C'est ce niveau que les
glandes de Hermann et Desfosses (glandes anales) se jettent. Situes dans la
sous-muqueuse, elles traversent le sphincter interne avant de s'aboucher dans le
canal anal.

La ligne pectine est galement le repre anatomique pour donner la distance du


ple infrieur d'un cancer du rectum. En effet, le sphincter inteme se termine en
rd de la li
lnee.
Au-dessus du canal anal. la muqueuse devient slandulaire de tvoe rectale

L'appareil sphinctrien est compos de deux parties bien distinctes :


. Sphincter interne : muscle lisse f innervation autonome (donc sans contrle volontaire),
corespond la musculeuse du rectum qui s'paissit et se renforce au niveau du canal anal pour
s'arrter au niveau de la ligne pectine.
Sphincter externe : muscle stri, avec deux contingents (profond : haut situ qui est indissociable
du faisceau pubo-rectal du releveur de I'anus et superficiel la parlie la plus basse du canal anal).
Les hmorroides sont des structures vasculaires physiologiques. On dcrit galement deux groupes :
r Hmorroides internes (ou plexus hmorrodaux suprieurs) : situes au-dessus de la ligne pectine,
elles forment trois paquets vasculaires selon l'mergence des trois branches de l'artre rectale

suprieure (latral gauche, postro-droit et antro-droit).


Hmorroides externes (ou plexus hmorrodaux infrieurs) : sous la ligne pectine, au niveau de la
marge anale. Elles sont vascularises par l'artre rectale infrieure.

Les hmorrodes sont soutenues par un tissu conjonctif et par des fibres musculaires issues de la couche
longitudinale associes des fibres du pubo-rectal qui forment le ligament de Parks (ou septum intersphinctrien).

218

KB HEPATo-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

PROCTOLOGIE -ANATOMIE

1-.',,.---Fin

du msorectum

Sphincter interne
Couche longitudinale
complexe
Hmorroldes int.

Sphincter ext. (profond)

Ligne pectine

Ligament de Parks

Sphincter ext. (superf)


Hmorrodes ext.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 219

PROCTOLOGIE - ITEM 273

PATHOLOGIE HMORRODARE

l. TNTRODUCTTON
.220
................220
SYNOPS|S .............
il. ANATOMTE FONCTTONNELLE ET PHYSTOPATHOLOGTE .............................221
ilr. EPIDEMTOLOGIE
..............221

pidmiologiques
3.2.Facteurs dclenchants etlou prdisposants.............
tv. MANTFESTATTONS CL|NIQUES........
4.1. Hmorrodes extemes..............
4.2.Hmonodes internes ..............
V. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
VI. TRAITEMENT
6.1. Traitement de la maladie hmorrodaire exteme.
6.2.Traitement de la maladie hmorrodaire interne
6.3. Indications thrapeutiques....
FICHE FLASH : Hmorrodes........
3.1. Donnes

.................221
.................221

..............222
............222
............223

.....224

,.225
....................225
...225
...............221

.......228

I. INTRODUCTION .
Les hmorrodes sont des formations vasculaires normales de la marge anale et du canal anal ; elles
sont donc prsentes ds la vie embryonnaire chez tous les individus. La pathologie hmorrodaire
(synonyme de maladie hmonodaire) commence lorsque les hmorroides deviennent
symptomatiques ou cliniquement parlantes. On distingue ainsi selon les hmorrodes concernes
:

o
o

La pathologie hmorroidaire externe - la thrombose.


La pathologie hmorroidaire interne : prolapsus etlou saignement principalement.

L'examen clinique est suffisant pour le diagnostic d'une pathologie hmorrodaire et permet
gnralement d'liminer les diagnostics differentiels (fissure anale, abcs...). Nanmoins, en cas de
saignements, une coloscopie totale sera systmatique aprs 40 ou 45 ans selon les auteurs, afin
d'liminer une pathologie colorectale, en parliculier un cancer.
Le traitement de la pathologie hmorrodaire peut tre mdical, instrumental ou parfois chirurgical.
Dans tous les cas, il faudra s'achamer rguler le transit.

SYNOPSIS
La pathologie hmorroidaire est donc reprsente par les complications des hmorroides. C'est une
question qui n'est jamais tombe en dossier et qui est mal connwe bien qwe trs frquente, donc towt
fait tombable et certainement pas ngliger (et en plus trs facile pour peLt que l'on s'y intresse).
Pour la pratique, il faut savoir que le terme << hmorrol'des )> est souvent utilis de faon impropre et
abusive par les patients voire par les mdecins, pour dsigner la pathologie hmorroi'daire, voire
n' imp ort e quel s i gne fonc tionne I ano - p rin al.

220

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURGIE DIGESTIVE
I

PROCTOLOGIE - ITEM 273

PATHOLOGIE HMORRODAIRE

Pour les dossiers, il .faudra donc :


. Connatre les complications des hmorroi'des et leurs monifestations cliniques.
. Confirmer le diagnostic voqu par l'examen clinique.
o Eliminer un diagnostic diffrentiel ; l encore l'examen clinique est souvent swffisant.
. Proposer wn lraitement au patient, qui peut tre I'abstention ou un traitement mdical,
instrumental ou c hirur gical.
Dans tous les cas, il ne faut jamais oublier :
. En cas de saignements, d'liminer un cancer colorectal par la coloscopie.
. De rguler le trctnsit.

II, ANATOMIE FONCTIONNELLE ET PHYSIOPATHOLOGIE


rltr r.appelle qu'il faut distinguer les hmorrodes internes, sous-muqueuses et sus-pectinales, des
r'.ernorodes externes, sous-cutanes et sous-pectinales(cf. chap. anatomie du canal anal, p. 2lB). Le
:rle physiologique des hmor:rodes est imparfaitement connu, mais on pense qu'elles parlicipent la
Jrrntinence fine, assuranl20 % de la pression anale de repos.

-a physiopathologie de la maladie hmorrodaire est incompltement lucide et srement


rrultifactorielle. Deux thories probablement complmentaires sont souvent cites
. La thorie vasculaire : rle(s) d'une hyperuascularisation artrielle etlou d'une perlurbation du
:

retour veineux.

La thorie mcanique : altration du tissu conjonctif de soutien qui ancre les hmorroTdes

au

$phincter interne, expliquant le prolapsus et les rectorragies ; I'extrme, le ligament de Parks est
rompu, alors responsable d'un prolapsus hmorrodaire permanent.

III. EPIDEMIOLOGIE
3.1 . Donnes pidmiologiques
Le prvalence de la maladie hmorrodaire est diversement apprcie selon les tudes, allant de 5 80%.
I- eriste un pic d'incidence entre 45 et 65 ans, mais la maladie peut se voir tout ge.
Eni-rn, il s'agit d'une pathologie globalement aussi frquente chez 1'homme que chez la femme (sex-

.rtio:

1)

3,2. Facteurs dclenchants et/ou prdisposants


De nombreux facteurs ont t incrimins dans la gense de la pathologie hmorrodaire, avec parfois
jes niveaux de preuve trs faibles, mme si la culture populaire retient que 1'alimentation pice ou
'e
.
rcs ponctuel de boissons alcoolises favorisent la survenue d'une complication hmorrodaire. . .

En pratique, il faut connatre

Les troubles du transit

constipation. Les efforts de pousse seraient parliculirement dltres.


Les priodes de la vie gnitale : grossesse (surlout au 3"'" trimestre) et post-partum

constipation, surlout terminale, diarrhe ou alternance diarrhe-

L'hrdit (de faon beaucoup plus discute): des antcdents familiaux seraient plus frquemment
retrouvs chez les patients ayant eux-mmes une maladie hmorrodaire.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 221

DROCTOLOGIE - ITEM 273 _ PATHOLOGIE HMORRODAIRE

IV. MANIFESTATIONS CLINIQUES


Le diagnostic d'une pathologie hmorrodaire repose sur l'intemogatoire et l'examen clinique

4.1. Hmorroides externes

PRINCIPALE COMPLICATION = LA THROMBOSE

I
I

I I1 s'agit de la constitution d'un ou de plusieurs caillots, souvent associe

un dmc ractionnel.

la dfcation et le plus souvent non insomniante.

I Symptme = douleur anale aigu, intense et permanente, non rythme par

I Ctittiqoe : tumfaction ferme, unique ou multiples, bleute, douloureuse


-Fl- associe une raction dmateuse
I spontanment et la palpation,
Une variante connatre : la forme cndmateuse, frquente dans le poslI
HEMoRRoTDES lPorttrttt'
EXTERNES
3 volutions possibles :
. Gurison spontane: disparition des douleurs en quelques jours et
rsorption du ou des caillots en quelques semaines.
. Ulcration de la peau en regard de la thrombose, avec vacuation du
caillot provoquant un discret saignement, et sdation des douleurs.
. Cicatrisation avec raction fibreuse, I'origine de la formation d'une
marisque, repli cutan squellaire, dont le prjudice est surtout
esthtique.

Dans tous les cas,l'volution est bnigne.

Il s'agit d'un incident local


fIt

TGROUPEHOSEIAEF

r: . :.. l:
,..-:.I

il n'v

a pas de risque emboli

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i:i_r.

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+;

,,r':.'.:,ng

Thrombose hmorroidaire externe

Marisque

Clichs reproduits avec I'aimable autorisation du Dr. de Parades

222

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CHI RURG E DI GESTIVE


I

PROCTOLOGIE. ITEM 273

PATHOLOGIE HMORRODAIRE

4.2. Hmorroides internes


2 COMPLICATIONS PRINCIPALES EVENTUELLEMENT

ASSOCIEES : LE PROLAPSUS ET LES SAIGNEMENTS

1)

Les saignements (que I'on peut appeler rectorragies)

Il

s'agit de sang rouge vif (d'origine ar1riolaire), indolore, typiquement


extrioris survenant pendant ou juste aprs la dfcation, au goutte-goutte etlou tachant le papier l'essuyage, voire claboussant la cuvette des
toilettes.
Le saignement s'arrte spontanment dans I'immense majorit des cas.
Exceptionnellement, des saignements rpts d'origine hmorroidaire
peuvent tre responsables d'une anmie par carence martiale.

2)
HEMORROIDES
INTERNES

Le prolapsus (= procidence)

correspond 1'extriorisation des hmorroides internes travers


I'orifice anal.
Il peut tre limit un seul paquet hmorroidaire notamment chezla femme,
ou circulaire, intressant les 3 paquets.
Symptmes : sensation de grosseur ou de < boule >, et plus rarement
suintement glaireux etlou prurit anal (surtout en cas de prolapsus
permanent).

On peut ainsi classer la maladie hmorroidaire en 4 stades (classihcation de


Goligher):
. Stade I : hmorrodes internes congestives/hmorragiques, non

.
.
.

prolabes.

stade 2 : hmorrodes interrres se prolabant aux effofts de pousse,


mais se ?intgrant irnmdiatement et spontanment aprs l'efforl de
pousse.

stade 3 : hmorrodes internes se prolabant aux efforts de pousse et


ncessitant une rintgration manuelle.

stade

4:

hmorrodes internes prolabes en permanence, sans

rintgration possible.

Bien entendu, l'examen clinique varie selon le stade de la maladie.

Prolapsus hmorroidaire interne


Clich reproduit
avec I'aimable autorisation

t Dr. de Parades.

KB

F{

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RU RGI E DI GESTIVE
I

223

PROCTOLOGIE - ITEM 273

PATHOLOGIE HMORRODARE

2 manifestations rares de la maladie

hmorroidaire

1) La crise fluxionnaire:

appellation progressivement abandonne, elle concerne souvent les


hmorroides internes et externes et correspond un accs de congestion hmorrodaire sans
thrombose caractrise. Elle peut faire suite un excs de table ou une diarrhe, et se

manifeste par une sensation de pesanteur ou de tension douloureuse, rapidement rgressive.


interne : elle peut tre limite un seul paquet ou plus

2) La thrombose hmorroidaire

tendue (hmicirculaire voire circulaire)

Elle est souvent extriorise, alors parfois appele < tranglement hmorrodaire >, se
manifestant par des douleurs trs intenses et un suintement +/- hmorragique. L'examen
clinique fait le diagnostic en retrouvant une polythrombose interne prolabe, associe
une raction dmateuse. I1 s'agit d'une urgence antalgique

Elle est parfois non extriorise, responsable d'une douleur intracanalaire aigu, sans
anomalie f inspection de la marge anale. Le toucher rectal et surlout l'anuscopie (quand
elle est possible) permettent de poser le diagnostic , un examen sous anesthsie gnrale
est parfois ncessaire, chez les patients < inexaminables >.

Au total,les manifestations cliniques de la maladie hmorroidaire en gnral sont au nombre de 3


1) Les douleurs : le plus souvent en rapport avec une thrombose hmorrodaire externe, plus

rarement avec une crise fluxionnaire ou une thrombose hmorrodaire interne.


: ils sont en rapporl avec les hmorrodes intemes, qu'elles
soient ou non prolabes.
Le prolapsus : localis ou circulaire, il correspond une extriorisation des hmorrodes internes.

2) Les saignements ou rectorragies


3)

V. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Sk*tf
.':
.

Le cancer colorectal doit rester une obsession aprs l'ge de 40 voire 45 ans

Devant une douleur anale aigu,


DE LA THROMBOSE
HEMORROIDAIRE
EXTERNE

il

faut galement

voquer et

rechercher cliniquement :
o IJn abcs ano-prinal.

o
.
r

Une fissure anale.


IJne thrombose hmorrodaire interne (rare).
Une infection sexuellement transmissible (valeur du contexte)
primo-infection herptique l *, gonococcie. . .

Un diagnostic diffrentiel liminer imprativement


Drolapsus rectal.

= le

Muqueuse rose

Plis radiaires

Plis concentriques

<5cm

5 15 crn

l'.':::t,l..;:!i

:J.:"5:*,
.:i"::-.. ..
r. ;- :

:ffi
KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

***

Muqueuse violette

DU PROLAPSUS
HEMORROIDAIRE

224

+++i

,,i

- cHtRURGtE DtcESTtvE

"-$
ru!]

r:..::
SPiii,lr:,T'^'

PROCTOLOG E - ITEM 27 3 _ PAT HOLOG E HMORRODAI RE


I

Il faut imprativement liminer

une pathologie colorectale, en

particulier un cancer = coloscopie systmatique aprs 40 ou 45 ans

DES SAIGNEMENTS

selon les auteurs.

VI. TRAITEMENT
6.1. Traitement de la maladie hmorrodaire externe
Traitement mdical en premire intention

.
.

.
.
.
TRAITEMENT DE
LA THROMOBOSE
HEMORROIDAIRE
EXTERNE

Antalgiques.
Anti-inflammatoires non stroidiens, avec protection gastrique par lpp
si indication. En cas de contre-indication aux AINS, comme la grossesse,
il faut prescrire des corticodes.
Rgulation du transit, le plus souvent par laxatifs.
Topiques, en crme, pommade ou suppositoires,
ont un effet
adj uvant antalgique/anti-infl ammatoire.
Eventuellement, veinotoniques en cure courte : Daflon@-flavonoide.

ce traitement permet de soulager les patients en24 48 heures dans la grande


majorit des cas. comme on I'a dit plus haut, l'volution est toujours
spontanment favorable. Il s'agit donc d'un traitement symptomatique
permettant de passer le cap douloureux.
Dans de rares cas toutefois, lorsque les patients ne sont pas soulags, il faut
leur proposer un traitement instrumental de la THE sous anesthsie locale, qui
peut tre :

.
.

une incision : incision longitudinale cutane et simple vacuation du


caillot (curette ou pression).
Ou mieux, une excision : exrse du couvercle cutan, dissection du sac
hmorrodaire.

Contre-indications un traitement instrumental d'une THE : thrombose


dmateuse (risque hmorragique), patient sous anticoagulan| maladie de
Crohn.

Ordonnance type

a
a
a

a
a

Mme. XXXX
Date: 24/1212009

Profenid@ 150 mg : 1 cp matin et soir


Doliprane@ I grl8 heures
Proctolog@ : I suppositoire matin et soir
Titanoreine@ : 1 application x 2 I j
Movicol@: 2 sachets/jour en cas de constipation

Valable

jours, renouvelable une fois si besoin

Signature

Traitement de la maladie hmorroidaire interne


-:r-rd de la gne fonctionnelle (et donc de la demande du patient)

2.

et du stade de Goligher. La
,: *-:r,he thrapeutique est trs souvent graduelle.
- ;i,hstention thrapeutique est parfois tout fait justifie. Ainsi, en cas de gne fonctionnelle
-, :,i et ou de patient peu demandeur de traitement, il est parfaitement licite de rassurer le malade
:.*-:: .l\otr vrifi l'absence de cancer colorectal par une coloscopie +++) et de ne pas le traiter ni
-':*-: ,e surveiller. On I'informera simplement qu'il peut reconsulter s'il le souhaite en cas de
r':'. :'rnL-e ou d'aggravation des symptmes.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 225

PROCTOLOGIE - ITEM 273 _ PATHOLOGIE HMORRODAIRE

Sinon, il existe 3 types de traitement de la maladie hmorrodaire interne : traitement mdical,


instrumental et chirurgical. Ces traitements peuvent tre associs, ou surtout se succder dans le
temps. Dans tous les cas, ils doivent tre bien expliqus au patient qui parlicipe activement la
dcision thrapeutique.

L'objectif thrapeutique est de traiter les symptmes en rapport avec les hmorroides
pathologiques. Le rtablissement d'une anatomie < normale

))

n'est pas en soi un objectif.

Le seul traitement mdical au long cours ayant dmontr une efficacit dans le

traitement de
transit +++.
Elle associe

TRAITEMENT
MEDICAL DE LA
MALADIE
HEMORROIDAIRE
INTERNE

.
o

la

maladie hmorrodaire interne est

la rgulation du

Des mesures hygino-dittiques: rgime riche en fibres +++.


*l - la prescription de laxatifs : laxatifs osmotiques, mucilages. . .

1es autres traitements sont utilisables en cure courte en cas


d'exacerbation des symptmes, et en gros, ce sont les mmes traitements que
ceux de la THE
. Topiques : crme, pommade ou suppositoire.

Tous

.
.

Veinotoniques.

Et en cas de THI ou de crise fluxionnaire : antalgiques et AINS.

Il

faut savoir, et on le revelra, que ces traitements mdicaux sont surtout


effcaces dans le traitement des rectorragies et des manifestations
douloureuses pour les cas particuliers que sont la crise fluxionnaire et la THI mais n'ont que peu d'effet sur le prolapsus.
3 traitements instrumentaux valids connatre :
. La photocoagulation infrarouge.
. La sclrose.
. La ligature lastique.

lls agissent via 2 mcanismes differents, qui

se compltent le cas chant :


Une fibrose muqueuse et sous-muqueuse.
Une rduction par1ielle du volume hmorrodaire (pour les ligatures
uniquement).
Ils ncessitent gnralement I 3 sances, espaces de quelques semaines.
Leur efficacit est dmontre, mais est souvent temporaire (quelques annes).

.
.

TRAITEMENT
INSTRUMENTAL

1) La photocoagulation infrarouge repose sur la transformation en chaleur


des rayons infrarouges. L'application localise via un appareillage
spcifique induit une ncrose localise, puis une fibrose adhrente lors de la
cicatrisation.

2) La sclrose: iniection de 2 3 ml d'un produit sclrosant dans l'espace

sous-muqueux sus-hmorrodaire :> fibrose cicatricielle


3; La ligature lastique consiste induire une ncrose ischmique du tissu
I hmonoTdaire via l'application d'un anneau lastique par un ligateur.
I
I

: les traitements instrumentaux doivent toujours tre associs


|F*..g"r,tionauffansitintestina1aulongcourS,car1eurseffetsrespectifsse

lFait

essentiel

lnotentialisent +++.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

pRocroloct

- lrEM 273 _ pATHoLoclE

uwonnoiDnrnr

Il concerne moins de 10 Yo des patients ayint une maladiehmor.oidrr". son


efficacit, proche de 100 o, est gnralement dfinitive.
3 techniques connatre

L'hmorroidectomie pdiculaire, ou technique de Milligan et Morgan.

Elle consiste retirer les hmorroides pathologiqu"r qui so*nt gnralement


regroupes en 3 paquets, et laisser les plaies ouvertes pour
une cicatrisation

dirige

Lthmorrodopexie, ou technique de Longo. Elle consiste repositionner


les hmorrodes prolabes dans le canal anal grce un agrafage circulaire

TRAITEMENT
CHIRURGICAL

avec une pince spcifique.

La ligature sous confrle doppler des arfres hmorroTtlales ( ne p.t.r


confondre cnec la ligarLrre lastique, qui esr un ffailement inslrumental'):
consiste ligaturer les artres cheminant dans la paroi du bas rectum en
direction des hmoroides infernes pathologiques grce un rectoscope fentr
muni d'un transducteur doppler (pour les reprer)
Le traitement chirurgical est principalement rserv
o Aux checs des traitements mdicaux et instrumentaux.
. Ou doit tre propos d'emble
:

Dans les maladies hmorrodaires internes avec saignements


compliqus d' anmie ferriprive
Ou dans les prolapsus de stade IV
dans ces 2 derniers cas de figure, il faut avoir recours la technique de
Millisan et Morsan.

:>

.3. lndications thrapeutiques

Hl Grade

*un

Hl Grade.ll

Hl Grade lll

,lll' Grade lV

hys no d tt1ues + Traitement mdical

I"

I
I

:, , ...,,,.,.,

'.:,

,,,,,:fllr,,,:,.,

,,,,.

.-

tt
tt

IJ

Photocoagulation
infrarouge ou
sclrose

,rl

Photocoagulation
infrarouge ou
sclrose ou
ligature lastique

Ligature
lastique

I1El6roidctmie

.
I

v
Ligature / Doppler

,';;,,,,,,;;.,.;..,:,,,,,,:.;,]f;$h1pQ

,,,:

,:.

t. .

1.:

Ligature / Doppler ou
Hmorrodopexie ou
Hmorrodectomie

Ligature / Doppler +/mucopexie ou


Hmorrodopexie ou
Hmorrodectomie

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

227

PROCTOLOGIE - ITEM 273 _ PATHOLOGIE HMORRODAIRE

llmorrodes = formations vasculaires normales de I'anus et du canal anal = tout le monde en a !


Avoir des hmorroides est donc physiologique, avoir des complications des hmorrodes est
pathologique.
On distingue 2 < types >> d'hmorroides (externes et internes) selon leur localisation anatomique
3 facteurs dclenchants/prdisposants des complications des hmorrodes :
. Troubles du transit.
. Priodes de la vie gnitale.
c ] l- Hrdit.

Hmorroides externes

Hmorroides internes

1. Douleur

2. Saignements

la thrombose

prolapsus etlou saignements

3. Boule I'anus = le prolapsus

Interrogatoire et examen clinique permettent d'affirmer le diagnostic et d'liminer


les diagnostics diffrentiels dans 1'crasante majorit des cas

Diagnostics diffrentiels

Les zros la question

.
.

.
.
228

Toujours penser un abcs ano-prinal devant une douleur anale aigu.


Toujours liminer un cancer colorectal en cas de saignements ou de troubles du
transit d'apparition rcente.
Toujours rguler le transit dans un dossier de proctologie.
Toujours adapter le traitement d'une maladie hmorrodaire interne la gne et la
demande du patient.

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURGI E DIGESTIVE
I

PROCTOLOGIE - CANCER DE L'ANUS

CANCERS DE L'ANUS
Ils sont varis en raison de la diversit d'pithlium du canal anal et de la marge anale
. Les tumeurs de la marge anale sont similaires aux tumeurs cutanes.
r Les cancers du canal anal sont dans 95 % des cas des carcinomes pidermoides.

I.EPIDEMIOLOGIE

CLASSIFICATION TNM

Les pidermodes de I'anus reprsentent environ I % des cancers digestifs.


2 terrains types :
. Femme de plus de 65 ans.
. Homme de la quarantaine, homosexuel, VIH +.
Les facteurs de risque sont :
FACTEURS DE
Sexe fminin

RISQUE DU
CARCINOME
EPIDERMOIDE
DE L'ANUS

Tabagisme
Antcdent de cancer du col de 1'utrus (risque
Homosexualit mascul ine
Infection par 1e VIH

relatifx

85 % des cancers de l'anus sont localiss dans le canal anal.


l5 % des cancers de I'anus sont localiss au niveau de la marge anale.

L'extension ganglionnaire des cancers !e la marge anale se lait par deux voies
. Le long de la chane inguinale.
. Le long des ganglions pelviens jusqu'aux veines iliaque s.
Les mtastases sont rarement prsentes au diagnostic

(< 10 %).

La classification TNM de 2009 du carcinome pidermoide de I'anus est la suivante

TUMEUR (T)

Tis : tumeur in silt


T1 : tumeur < 2 cm dans sa plus grande dirnension
T2 : tumeur > 2 cm et < 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 : tumeur envahissant un ou plusieurs organes de voisinage (vagin, urtre, vessie)

I'exception du rectum et de la peau prianale.

N0 : Pas de mtastase ganglionnaire rgionale

Nl
GANGLTONS (N)

: Ganglions pri-rectaux

N2 : Ganglions iliaque inteme et/ou inguinal uniiatral


N3 : Ganglions inguinaux et pri-rectaux et/ou iliaques externes etlou inguinaux
bilatraux.

METASTASES (M)

M0
M1

: pas de mtastase
: prsence de mtastases

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 229

PROCTOLOGIE - CANCER DE L'ANUS

il-DtAGNOSTtC

: rectorragies, douleurs spontanes ou la dfcation,


suintements... Ces manifestations sont trs souvent attribues torl des hmorroldes chez des
patients n'osant pas consulter de peur d'tre examins...
Pourtant, l'examen clinique pemet quasiment toujours d'voquer d'emble le diagnostic
Les symptmes ne sont pas spcifiques

Il

visualise une tumeur lors du dplissement des plis radis de I'anus ou la palpe
au toucher rectal pour les tumeurs du canal anal.
La tumeur peut tre ulcre, bourgeonnante ou infiltrer les tissus avoisinants.

De manire gnrale, le caractre indur de toute lsion ano-prinale est


trs suspect de malignit +++.
L'examen participe galement au bilan d'extension

TR

voisinage.
Palpation des aires ganglionnaires inguinales. En cas d'adnopathie clinique,
une ponction sera effectue.

CLINIQUE I
t-"

.
.

la tumeur,

extension par rapport la marge


_--^- anale,
enrrahissement ventuel du bas rectum, fixation de la tumeur aux orsanes de
hauteur de

Examen gyncologique avec frottis centical ou examen de la verge pour


rechercher des lsions lies HPV.
L'examen gnral recherche des mtastases, un ganglion de Troisier.

Si besoin, 1'examen prinal peut tre ralis sous anesthsie gnrale.

Devant toute lsion suspecte, une biopsie

la pince ou

chirurgicale avec

examen

anatomopathologique est indispensable pour confirmer le diagnostic.


Marqueur biologique : Ag SCC
Le bilan d'extension est ralis principalement par I'examen clinique et avec les examens d'imagerie
suivants

.
.

IRM pelvienne pour l'extension en profondeur de la tumeur et les rapports avec I'apparerl

.
.

sphinctrien.
Echo-endoscopie pour I'infiltration paritale de la tumeur et les ganglions rgionaux.
Selon le terrain, une srologie VIH est demande avec I'accord du patient.

Scanner thoraco-abdomino-pelvien : pour l'extension distance.

III.TRAITEMENT

Tumeur Tis : chirurgie d'exrse simple (exemple typique de la fissure rsque avec de la

Dans les autres cas :


Traitement conservateur par radiothrapie (a5 Gy) pelvienne postrieure et de I'anus pour

dysplasie de haut grade sur la pice).

les

230

TlN0M0

Les tumeurs plus avances sont traites par radio-chimiothrapie concomitante (45 Gy +
5FU-Mitomycine C) avec un complment de 15 Gy sur le volume tumoral.
Rcidive tumorale ou absence de rponse : chirurgie : amputation abdomino-prinale (qui
emporte la peau pri-anale, le canal anal, l'intgrit de l'appareil sphinctrien, le rectum) avec
colostomie dfinitive. Cette intervention est associe dans plus de la moiti des cas des
problmes de cicatrisation du prine (en raison des antcdents de radiothrapie). La nrise en
place d'un lambeau permet d'amliorer les suites post-opratoires. I1 peut tre prlev aux
dpends du muscle grand droit, du gracilis de la cuisse ou du muscle fessier.
Tumeur mtastatique : chimiothrapie exclusive.

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLocrE

- cHTRURGTE DrcESTtvE

PROCTOLOGIE - CANCER DE L'ANUS

Principes de l'amputation abdomino-prinale

Tr
lrF.,i

Amputation abdomino-prinale

Rsection du rectum, de 1'appareil sphinctrien, stomie dfinitive.


Aspects peropratoires du dfect prinal aprs rsection et reconstruction avec un lambeau musculocutan de muscle grand droit.

-La surveillance repose sur


. La clinique (avec le toucher vaginal, I 'examen du prine, palpation inguinale, tat gnra1 . . . )
. En cas de doute sur une rcidive locale : biopsies (attention toutefois aux biopsies en territoire
:

.
.

inadi !).
Imagerie : TDM thoraco-abdomino-pelvienne etlou cho-endoscopie rgulires.
Dosage de 1'antigne SCC.

Rfrences/Confrence de consensus

.
.

Cancer du canal anal. Thesaururs de cancrologie . 2006. FFCD. www.snfge.org


Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000:342:792800.

Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, Pedersen J, Benson AB, 3rd, Thomas CR, Jr., Mayer RJ,
Haddock MG, Rich TA, Willett C. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil,
cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled ftial. JAMA
2008:299:1914-21.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 231

PROCTOLOGIE - FISSURE ANALE

FISSURE ANALE, ABCES ET FISTULE ANALE,


SINUS PILONIDAL

Ces trois pathologies proctologiques ne font pas I'objet d'une question spcifiqwe aw
programme, mais leur frquence, leur gravit potentielle et le fait que certaines soient des
cliagnostics dffirentiels de pathologies connatre ou puissent compliquer une maladie de
Crohn rendent ncessaire ce court chapitre'

I. FISSURE ANALE
1.1. Diagnostic
C'est un motif trs frquent de consultation en proctologie. C'est une affection sans gravit, mais avec
des diaenostics diffrentiels qui doivent tre connus.
Le diagnostic est facilement voqu devant la triade suivante
. Ulcration pithliale 1: la fissure elle-mme) en forme de raquette, la
partie basse du canal anal, s'amincissant vers la ligne pectine, postrieure
:

CLINIQUE

dans' des cas, plus rarement antrieure.


. Sphincter intetne contract au repos ) hypertonie du sphincter.
Douleur typique en 3 temps (qu'on appelle le syndrome fissuraire) :
- Dclenche par le passage des selles
- Rmission transitoire de quelques secondes quelques minutes.
plus ou moins prolonge.
faon Pru
de r4Ywu
I\trPrIb LlULtlULlrsUv
douloureuse uv
-- Reprise
surtout l'essuyage.
associs,
peuvent
tre
Des saignements

| .
I

En cas de clinique non typique (fissure indolore, lalra\e, absence de contracture sphincterienne...), il
tics diffrentiels suivants
un des di
faut
:

Ulcration de la maladie de Crohn.


Carcinome pidermode de I'anus, ou beaucoup plus rarement hmopathie maligne.
Infectionsexuellement transmissible : syphilis, VlH, tuberculose, Chlamydiae,

DIAGNOSTICS
DIFFERENTIELS

Herpes simpler...

Lsion dermatologique : lichen plan, ecztna, psoriasis, pemphigus.


Traumatisme.
Squelle de radiothrapie.
Maladie de systme : Maladie de Behet, Wegener...

232

KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DIGsrlvE

PROCTOLOGIE - FISTULE ANALE

L'volution d'une fissure peut se faire vers la cicatrisation spontane, mais avec un risque
imporlant
de rcidive. Elle peut galement devenir chronique avec apprition d'une fibrose
autour de la fissure.
L'infection de la fissure est possible mais rare.

Fissure anale jeune


Clich reproduit avec I'aimable autorisation tlu Dr. de paratles.

,;i..:Ji::.

- f
\.tl

**:

Ll

sfi88P

sos PrrAU

I cRotx satNr

stMoN

1.2. Principes du traitement


Le traitement est mdical en premire intention :
. Rgulation du transit : alimentation riche en fibres, laxatifs (la fissure
dans un contexte de constipation).

'"-.
.

Il

sulient le plus souvent

Antalgiques.

Topiques : crme etlou suppositoire.


permet d'obtenir des taux de cicatrisation entre 20 eT B}Yo avec cependant un risque de rcidive

d'environ

50o%.

En cas d'chec, le traitement peut tre :


. Mdical : diminution du tonus sphinctrien par les drivs nitrs (Rectogsic@).

Instrumental

I'AMM

: diminution du tonus sphinctrien par l'injection de toxine botulique (n'a

pas

en France dans cette indication).

Chirurgical : fissurectomie avec envoi de la pice en anatomopathologie etlou leiomyotomie


latrale - section du sphincter inteme (mais risque d'incontinence anale).

L'indication chirurgicale est principalement retenue dans trois cas

1. Fissure hyperalgique non soulage par les traitements mdicamenteux.


2. Fissures anales rcidivantes.
3. Fissure atypique dont un diagnostic histologique s'impose.

,,. ABCES ET F'STUIES ANALES


n-es fistules anales reprsentent la principale cause des abcs ano-prinaux.
Elles touchent avec
prdilection les hommes. L'incidence annuelle est de 12l100.000. I-e plc
de frquence se situe entre la

l'-"

et la 4-" dcennie.

2.1. Physiopathologie
-'origine des fistules provient des glandes d'Hermann et Defosses situes au niveau de la ligne
:;ctine' Leur infection forme un abcs, toujours inter-sphinctrien au dpar1, et qui p-eut
:icondairement diffuser :
. Vers lehaut:abcs intra-muraldu bas rectum.
' Vers le bas : abcs ano-prinal, avec ouvefiure la peau pri-anale d'un orifice secondaire.

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RURGIE
I

IGESTIVE

233

ROCTOLOGIE - FISTULE ANALE

Les fistules anales ont donc toujours une


origine inter-sphinctrienne ayec un orifice

primaire intra-canalaire,

dont

la

mconnaissance entrane la rcidive.

Les trajets fistuleux peuvent tre beaucoup plus


complexes (multiples, en fer cheval...),
notamment en cas de maladie de Crohn.

Physiopathologie abcs et des fistules anales


1 :abcs primaire
2 : abcs inter-sphinctrien
3, 4,5: trajets fistuleux
6 : abcs secondaires (de la marge anale)

2.2. Diagnostic
La symptomatologie est trs diffrente selon le stade.

2.2.1. Sfade abcd


Les douleurs sont majeures, non rythmes par les selles, souvent pulsatiles et insomniantes.
La fivre n'est prsente que chez20 % des patients.
lOn peut observer une dysurie ou un globe vsical ractionnels.
L'examen proctologique objective 1'abcs (rouge, chaud, luisant) situ au niveau de la marge anale ou
plus latralement au niveau de la fosse ischio-rectale, avec parfois un orifice secondaire visible et issue
de pus.

La palpation est trs douloureuse.


Le plus souvent, I'orifice primaire n'est pas objectiv car

le toucher rectal ou l'anuscopie

sont

impossibles du fit de la douleur.


Dans de rares cas, I'abcs est uniquement intramural et I'inspection du prine est normale. L'abcs
est alors palp au toucher rectal.
Au stade d'abcs, aucun examen complmentaire n'est ncessaire en dehors du bilan propratoire.

Abcs de la marge anale avec issue de pus par


I'anus
Clich reproduit avec I'aimable autorisation du Dr. de Parades.

234

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLocrE

- cHTRURGTE DrcESTrvE

PROCTOLOGIE - FISTULE ANALE

2.2.2. Sfade de fistule chronique


survient lorsque la fistule est toujours prsente : aprs drainage chirurgical de I'abcs ou suftout en
cas d'vacuation spontane de Iabcs voire d'emble.
Les symptmes sont plus discrets avec des douleurs intenr-rittentes, des cou'lements purrrlents ou
simplement sa.les par l'anus ou par 1'orifice cutan et parfois un prurit anal ractionnel au suintement.

-L

L'examen retrouve 1'orifice cutan secondaire par lequel s'coule du pus ou le liquide sreux ou slpumlent.
Les orifices peuvent tre multiples en cas de fistule complexe.
Le toucher rectal petmet parfois de sentir l'orifice primaire au niveau de la ligne pectine sous la
fbrme d'une dpression ou d'une granulation.

Au stade de fistule chronique, I'IRM pelvienne ralise au mieux avec une antenne endo-anale ou
l'cho-endoscopie permettent une excellente analyse morphologique : trajet(s) fistuleux ? Abcs'l
Hauteur par rapporl au sphincter...

2.3. Complications
La complication la plus frquente est la rcidive de 1'abcs aprs drainage simple qui suruient entre 15
En cas de retard ou de mauvaise prise en charge (pas d'examen prinal, prescription
l'-{INS en pensant des hmorrodes...), 1'abcs anal peut se compliquer :
. Au plan gnral : sepsis svre, choc, dcompensation de tares...
. Au plan local : cellulite prinale, galement appele gangrne de Fournier **+

-r -10% des cas.

C'est une fasciite ncrosante prinale et/ou gnitale d'origine polymicrobienne

qui provoque une thrombose des vaisseaur sous-cutans responsables d'une


ncrose cutane.

Elle peut compliquer un abcs de la marge anale, une chirurgie


infection prineale. .
Elle survient de prfrence chez
.

les patients diabtiques

immunodprims, thyfi ques..

GANGRENE DE
FOURNIER

Cliniquement, elle se manifeste

par des

douleurs
intenses avec un

prinales
syndrome

septique rapidement grave.

L'examen rvle des

plages

ncrotiques, nausabondes qui

s'tendent rapidement

en
quelques heures vers les organes
gnitaux, les plis inguinaux, les
lombes voire 1'abdomen.

Prine polychrome au cours d'une


gangrne de Fournier

2.4. Traitement

,;

traitement de I'abcs de la marge anale sur fistule est une urgence chirurgicale +++.
,-'traitement mdical est uniquement antalgique, les antibiotiques n'tant que trs peu efTcaces et ne
- nt pas indiqus. Les anti-inflammatoires non strodiens sont contre-indiqus car ils favorisent les

rnes graves.

:. principes

.
.
.

de la chirurgie
Exploration sous anesthsie gnrale ou rachianesthsie.
Incision de l'abcs (envoi du pus en bactriologie non systmatique).
Recherche du trajet fistuleux (test au bleu, I'air, utilisation d'un stylet).
:

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 235

PROCTOLOGIE - SINUS PILONIDAL

Si la fistule est identifie, son traitement dpend de

sa

localisation et de I'exprience de

l'oprateur :
Fistule inter-sphinctrienne (c'est--dire basse) : mise plat dans le mme temps opratoire
(car sacrifice sphinctrien ngligeable).

Fistule plus haute traversant le sphincter


externe : la mise plat entrane un risque
d'incontinence postopratoire par section du

sphincter. On prfre alors drainer le trajet par


un ston (petit drain lastique) qui est laiss en

place plusieurs semaines. La fistule peut


ensuite tre trajte dans un deurtme temps
selon diverses techniques qui dpassent Ie
cadre de ce manuel (colle biologique, plug,
lambeau d' avancement rectal...).

Fistule anale draine.


Deuxime temps opratoire ston en
place drainant la fistule ano-prinale.

La gangrne de Fournier est une urgence mdico-chirurgicale vitale et ncessite une ranimation
approprie, une antibiothrapie large spectre intraveineuse, un dbridement chirurgical de tous les
tissus ncross qui est souvent rpt et pour certains, une oxygnothrapie hyperbare.

III. MALADIE PILONIDALE


On parle galement de sinus pilonidal. Pathologie frquente (entre 0,5 eT lYo de la population), elle
est probablement lie l'accumultion de poils libres dans le sillon inter-fessier. La migration des
poils dans le derme va provoquer une raction cotps tranger et entraner la formation d'un abcs.

3.1. Diagnostic
Elle survient aprs la pubert et touche principalement les hommes.
Comme la fistule anale, elle a deux modes de rvlation :
. Abcs aigu: ouleur violente eT Tumlaction inTer-lessrre (onc dstance de I'anus et de la
marge anale). L'examen rettouve un pertuis, qu'on appelle la fossette, sur te sillon mdian qui
est caractristique de la maladie.
. \amestatton chromque : r\ s'agrt e pousses inT\ammatotes ou\oureuses ou gnantes ar ec
un coulement louche ou purulent intermittent qui soulage les douleurs. L'examen du bas du
dos retrouve une ou plusieurs fossettes alignes sur le sillon inter-fessier au moins 4 cm de la
marge ana\e.
Aucune exploration complmentaire n'est ncessaire.

3.2. Principes du traitement


A la phase aigu, le simple drainage de I'abcs

est ralis le plus souvent sous anesthsie gnrale.


est galement chirurgical avec une excision de l'ensemble de.
orifices d'entre et leurs trajets en nono-bloc. La plaie est lajsse ouvefte en cicatrisation dirige ou
suture avec parfois la ncessit d'utiliser des lambeaux de recouvrement.

A la phase chronique, le traitement

236

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

- cHtRURGIE DtcESTtvE

-,:omie du foie

',,'83 - Hpatite Virale

-:uite tenir ap un accident d'exposition


^c' !27 - Transplantation hpatique

au sang

-al t du prlvement cur arrt


'r 'i.51 - Tumeurs du foie primitive et secondaire
-', :ement du CHC
,: -e de survenue d'un CHC selon
e de la cirrhose
- ::lisation portale
'228 - Cirrhose non
ue
:aies
alcooliques
du foie
'
r" 128 - Cirrhose
uee
-

.':.:2 - Hro.hrorator"
ue, surcharge en fer et histologie h

tique

FOIE -ANATOMIE

C'est la plus grande annexe du tube digestif, situ dans l'tage sus-msocolique
diaphragmatique droite. Il mesure 28 cm de long sur 15 cm et pse 2,3 Kg

sous

Sa vascularisation dpend de deux pdicules : sus-hpatique et hpatique.

Le pdicule hpatique comprend

La veine porte (v) : elle amne le sang provenant du


tube digestif, de la rate et du pancras. Elle nat de la
runion de la veine msentrique suprieure et du tronc
splno-msaraique (runion de la veine splnique et de
la veine msentrique infrieure). La veine porte

constitue le plan postrieur du pdicule hpatique.


L'apport sanguin du foie est essentiellement porlal
70-80% de sa vascularisation provient de la veine
por1e. Elle se divise en deux branches pour les foies

droit et gauche.
hpatique propre (a) : terminaison de
I'artre hpatique commune aprs la naissance de la
gastro-duodnale, elle reprsente 20-30% de l'apport
vasculaire du foie et 50o de son oxygne. Situe en
avant et sur le bord gauche de la veine porte, elle va se diviser comme la veine pofte pour
vasculariser les diffrents segments du fore.
nat de la
des deux conduits
Le conduit choldoque (c): en avant de la
biliaires droit et gauche. (cf. p.432)

. L'artre

Le pdicule sus-hpatique : il corrprend les 3 veines


hpatiques (gauche, moyenne et droite) qui se jettent
dans la veine cave. Les veines gauche et moyenne
forment le plus souvent un tronc commun avant de
rejoindre la veine cave.

La segmentation hpatique dpend des ramifications


portale, ar1rielle et biliaire qui suivent un trajet commun. On dcrit donc 2 foies droit et gauche et, pour
chacun, un secteur latral et paramdian.
La branche portale droite va se diviser en deux
. Branche latrale droite pour les segments VI et VII.
. Branche paramdiane droite pour les segments V et
:

3l

VIII.
La branche portale gauche va galement se diviser en
deux :
. IJne branche latrale gauche pour le segment II
. Une branche paramdiane gauche pour les segments

III

et IV.

a une vascularisation propre portale et se


draine directement dans la veine cave ) hypertrophie en
cas de Budd-Chiari quand les 3 VH sont occluses.

Le segment

238

KB HEPATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DIGESTIvE

I
t

FOIE -ANATOMIE

LOBECTOMIE
DROITE

On dcrit donc 8 segments hpatiques qui


dterminent les differents types e rsections
(hpatectomie lobectomie ou segmentectomie).
LOBECTOMJE
DRO!TE

Vsicule bi,iaire

Ligament
rond
Fissure portale
principale

:.r ,:

-re biliaire

GAUCH

HEPATEClOMI

Reconstruction en trois dimensions des foies


droit et gauche.

L
GAUCHE

HEPATECTOM]E

(lmages reproduites grce t,aimabte

"u@

cave infrieure, par le ligament tatciformequi


:f"t::^11n'i1:"."
ila,veine
r_qaments
triangulaires droit
et gauche qui

te divise en deux

diaphragme.

::::;S

chimrgicaux sont donc :

la

vsicule

et Ie ligament falciforme :
r , :.'l: : spare foie droit et foie gauche.
-,--,.nt lalciforme : lobe droit et lobe gauche.
_:r\\rr\ ron ronespon, \a verne onrbl\ica\e

ulttlriiililluu,rr:

" -:ie et relie la branche portale gauche


-:.lic. Elle explique la migration de cellules

. ,::iuses provenant du foie et l,existence de


rr "::-;,ir dans I'ornbilic (nodule de Sur Mary
,;: . Elle peut galernent se repermabiliser en
: .1','pefiension portale et dvier une paftie du
tii

Li.

" .:te vers les veines de la paroi abdominale.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGI
E DIGESTIVE

239

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

TNTRODUCTTON

iJ$l'ilrs

Fi

....241

i ;ii;itLb"

virologie
II. HEPATITE AIGUE VIRALE
2.1. Clinique de l'hpatite aigu
2.1 .l . Forme classique
2.1 .2. Autres formes clinique,s ..............
1.1. Epidmiologie et

Hpatitetfulminane

..............244

2.1.3.
2.2.Examencs complmentaires devant une hpatite
2.2.1 . Biologie et Sro1ogies..............
2.2.2. Examens morphologiques .'......

IIt. HEPATITE AIGUE VIRALE : DIAGNOSTICS


tv. HEPATITE VIRALE
4.1. Virologie et pidmiologie.....""""

A......r...

: ::

:::::: ::::::::::::::::::::::::::
'?r\?
.................243
................244
........244
...................245
...245
.....'.'...............'....246

aigu

DIFFERENTIELS

""""""'

"""""""241
"'248

"""""""248

v. HEPATITE VIRALE 8......'...

Virologie....'...'...'
............'.:.........

5.1.
5.2. Epidmiologi
B
5.3. Histoire naturelle de l'infection paf le virus de l'hpatite
5.3 .t . Hparfte B aigu

.....

"""""""'248
""""""'249

""""""

B chronique """""""'
5 .3 .3 . Histoire naturelle de l'hpatite B """""'
5.4. Clinique de l'hpatite 8...'...'.
5.5. Examens complmentaires
5.5.1 . Biotogie itandard
5.5.2. Srologie cle l'hpatite B """""'
5.5.3. Examens morphilogiques """"
5.6. Prise en charge et traiteent """"""""
5.6.1 . Prise en"charge cle I'hpatite B ctigu
5.6.2. Prise en rharg, de l'hpatite B chronique """"""
5.6.2.1. Bilan cliiique etptac1inique""""""
5.6.2.2. Ponction bpsie Lpatique..
5.6.2.3. Traitement d l'hpatite B chronique................
5.6.2.4.Vaccination contre l'hpatite 8........."""
5.6.2.5. Hpatite B et grossesse..'....'.'...
VI. HEPATITE ViRALE
5.3 .2. Hpatite

Virologie.............
Epidiologie

6.1.
6.2.
6.3. Histoire naturelle de f infection par le virus de l'hpatite
6.3.1. Hpatite aigu
6.3.2. Hpatite C chronique

C...............
........."....
6.4. C1inique................
6.4.1. Clinique de l'hpatite C aigu
KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

247

""'247

4.2. C1inique....'...'......
4 3 Traitement et prvention

240

""'246
""246
.....246

. CHIRURG E DIGESTIVE
I

c............

""""'249
""249
""249
""""251

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""256

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""""258
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.."'" 260
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"""""""""'261
.........261

""""""261
""262

""""""'263
""'263

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

...........
chronique..............

6.1.2. Clinique de l'hpcttire C chrctniqLre


6.5. Prise en charge de I'hpatite C

.....263
............. ...263
6.5.1 . Dpistage.
...................263
6.5.2. Bilan iniria1................
...................263
6.5.2.1. Clinico-biologique...
..............263
6.5.2.2. Examens morpho1ogiques.........
. ..... .....264
6.5 .3 . Traitement
..................261
6.5.3.1. Indications et contre-indication
...............265
6.5.3.2. Types de traitement antiviral
...................265
6.5.3.2. Prise en charge d'un patient avec une hpatite C chronique.............. ...........265

vil. HEPAT|TE DELTA (OU HEPAT|TE D)............

7.1. Viro1ogie.............
7.2. Histoire naturelle de l'infection par le
7.3. Epidmiologie
7.4. Diagnostic............
7.5. Traitement............
vlll. HEPATTTE VTRALE
8.1. Viro1ogie.............
8.2. Epidmiologie
8.3. Diagnostic............
8.4. Traitement............

VHD

.,. .,.,.....266
..............267
.............267

E........

.............267

IX. LES HEPATITES DUES AUX VIRUS DU GROUPE


9.1. Hpatite Epstein-Bar virus
- 9.2.Hpatite Cytomgalovirus
9.3. Hpatite herptique ...............
9.4. Hpatite due au vims de la vdicelle

................ 266
...............266
.........266

HERPES

........ 268
.............. 268
..... .... 269

........ ..269

.............

FICHE FLASH : Hpatites virales


POUR EN SAVOIR PLUS : Accident d'exposition au

...............267
...................267
..............267
.............268

..... ..269

sang

........270
....222

INTRODUCTION
Les hpatites virales reprsentent un groupe de maladies du foie caractrises par

une

inf''lammation du parenchyme hpatique secondaire une infection virale.


Les virus responsables sont les 5 virus hpatotropes : virus des hpatites A, B, C, D (ou
Delta) et E ; I'hpatite E est trs rare en France. Beaucoup plus rarement, les virus du groupe Herps
qui ne sont pas spcifiquement hpatotropes, peuvent entraner une hpatite. ll s'agit du CMV, de

1'EBV et de l'HSV.

Tous ces virus peuvent tre responsables d'hpatites aigus, qui sont

souvent
asymptomatiques et peuvent dans de rares cas mettre en jeu le pronostic vital. Dans ce chapitre, les
rrpatites aigus fies aux virus hpatotropes ont t particulirement dveloppes ; les autres, plus
:'ares, sont synthtises en fin de chapitre.
Seuls les virus des hpatites B (plus ou moins Delta) et C peuvent tre responsables d'hpatites
chroniques ( l'exception de rares cas d'hpatite E chronique chez les patients immunodprims).
Les hpatites virales chroniques sont dfinies par la persistance de I'infction virale, qui peut

:trtraner

la

persistance

de I'inflammation du

parenchyme hpatique. Celle-ci entrane le

jeveloppement de fibrose hpatique, laquelle peut voluer vers la constitution d'une cirrhose
et

ses

-'onTplications propres (insuffisance hpatocellulaire, hypeftension portale, carcinornc


:tepatocellulaire). De plus, l'hpatite B chronique peut se compliquer de carcinome hpatocellulaire
'relne sans ci rrhose sous-jacente.

La prvalence des hpatites virales chroniques est trs leve dans les pays en voie

cle

-::r cloppement, mais elle est galement imporlante en France. Elles constituent donc un problme
::nt publique et un sujet potentiel pour l'ENC !

cle

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 241

FOIE - ITEM S3 - HPATITE VIRALE

SYNOPSIS
Le chapitre < hpatites virales > est un chapitre long et dfficile.
les

Il

est abord de plusieurs faons dans

dffirents manuels. Nows avons pris le parti d'expliquer :


. Dans un premier temps, quelques gnralits communes aux dffirentes hpatites, notamment

le tableau clinique et biologique et les complications des hpatites aigus


Dans un deuxime temps, de dtailler, virus par virus,la physiopathologie,le diagnostic et les
complications.

Ainsi, il peut y avoir quelqwes redondances, mais il nous semble que l'apprentissage de ce lourd
chapitre en sera plus fficace.Ilfaudra de toute faon le lire plusieurs fois avant d'esprer bien le
connatre.

Les hpatites aigus virales sont lies aux

virws hpatotropes:

A, B, C, Delta et

exceptionnellement E. Rarement, les virus du groupe Herps peuvent entraner wne hpatile aigw:
ces hpatites sont rsumes dans un tableaw synthtique en Jin de chapitre.

Le plws souvent, l'hpatite virale aigw est peu ou pas symptomatique. Lorsqu'elle est
symptomatique, elle se manifeste par un ictre. Il y a de fortes chances qu'un dossier d'hpatite aigu
virale se prsente comme un dossier d'ictre. Le diagnostic sera alors voqu devant l'existence d'une
importante cytolyse et confirm par les srologies virales, qu'il est indispensable de savoir prescrire
correctement. Ilfaudra valuer la gravit de l'hpatite aigu : hpatite svre si le TP est infriewr
50Vo,fulminante s'il apparat une encphalopathie hpatique.Il n'y a pas de traitement spcifiqwe des
hpatites aigus virales ; il faut proscrire les facteurs hpatotoxiques : mdicaments, alcool.

t.

Seuls les virus des hpatites

B, C et Delta (towjours en association avec le virus de

l'hpatite B) sont responsables d'hpatites chroniques. Ainsi, aprs une hpatite aigu B (les hpatites
C aigus sont exceptionnellemecxt symptomatiques), il faut tottjours vrifier la disparition 6 mois du
principal marqueur de l'infectionvirale,l'antigne HBs : s'il persiste 6 mois de l'hpatite aigu, on
peut ffirmer le passage une hpatite B chronique.
L'hpatite virale aigu tant le plus sorwent asymptomatiqwe,I'hpatite virale chronique est le
plws souvent dcowverte devant une augmentation des transaminases chez wn sujet asympromatique,
ou lors d'un dpistage sysTmatique devant des facteurs de risqwe de contamination virale (par
exemple un dpistage de l'hpatite C chez wn ancien usager de drogues par voie inrraveineuse).

Ainsi, wn dossier d'hpatite virale chronique commencera plutt comme un dossier


d'orientation diagnostique devant wne cytolyse dcouverte lors du bilan d'wne asthnie. Le problme
pos par les hpatites virales chroniques est l'volwtion vers la fibrose, puis la cirrhose et le
carcinome hpatocellulaire. Les principaux enjeux de laprise en charge sont: connatre les moyens
d'valuer laJibrose hpaticlue, connatre les indications des traitements antiviraux, diagnostiquer la
cirrhose et dpister ses complications.
Un point crucial est la frquence des co-inJ'ections avec le VIH, qwi partage l,es mmes
factewrs de risque: dans un dossier d'hpatfte virale chronique B ow C, ou d'hpatite aigw B, iI
faudra systmatiquement dpister I'infection par le VIH.

Enfin, il ne faudra surtout pas owblier de bien apprendre les indications de lo vaccination
contre l'hpatite B et dans wne moindre mesure t'hpatite A et de connatre les growpes de putients
powr lesqwels le dpistage des hpatites virales chroniques B et C est indiqu (questionfrontire avec
la sant pwblique).

242

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

- cHIRURGIE DtcESTtvE

FOIE.ITEM - HPATITEVIMLE

I. GENERALITES SUR LES HEPATITES VIRALES

-.. rappelons que nous traiterons l uniquement les hpatites virales A, B, C, Delta et E.
EBV, CMV et Herps sont traites paft en fin de chapitre.

- : j :ipatites

'

1, Epidmiologie et virologie
: : :,-- ir.ttS seront ensuite dtaills virus par virus.
Prvalence des hpatites virales chroniques leve dans les pays en voie de
dveloppement, mais galement importante dans les pays dvelopps.

PREVALENCE

En France, la prvalence du portage de l'Ag HBs est de 0,3o environ. ce qui


correspond 200.000 300.000 cas et la prvalence de I'hpatite C chronique
est de 1% environ, soit 600.000 cas.
Les virus hpatotropes sont constitus :
r D'un gnonre,\ui- mnre eomtitu d'ARN ou d ADN
. Eventuellement d'une enve\oppe et d'une capside.

Tous les virus hpatotropes sont des virus ARN sauf le virus de l'hpatite B
qui est un virus ADN.
Dans le srum des patients atteints, on dtecte :
. Dans certains cas les antignes viraux (par exemple I'antigne HBs du
virus de I'hpatite B chronique)
o Les anticorps dirigs contre les antignes viraux (c'est la srologie)
. Le gnome viral par PCR

VIROLOGIE

Le virus de I'hpatite belta est un virus dfectif, c'est--dire qu'il a besoin du


virus de I'hpatite B pour se multiplier , il n'est donc recherch que chez les
patients ayant une hpatite virale B.

Les antignes viraux peuvent parfois tre mis en vidence sur la biopsie
hpatique (ce n'est pas systmatique et en aucun cas indispensable au
diagnostic).

Les antignes viraux, prsents la surface des hpatocytes, entranent une


rponse immunitaire cellulaire : les cellules immunitaires en jeu induisent des
lsions hpatocytaires. Les virus des hpatites A, C et E sont aussi directement
cytopathognes.

MODES DE
TRANSMISSION

.
.
o
o

Hpatite A et hpatite E : transmission oro-fcale


Hpatite B : transmission parentrale, sexuelle et matemo-ftale + +
Hpatite C : transmission parentrale + +, matefito-ftale (beaucoup
moins que I'hpatite B), exceptionnellement sexuelle
Hpatite Delta : toujours co-infection avec le virus de I'hpatite B,
transmission parentrale et sexuelle

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIE

DIGESTIVE 243

FOIE - |TEM 33 - HPATITE VIRALE

1.2. Histoire naturelle


1/ Contamination (les modes de transmission diffrent selon le virus en cause,
cf. supra p.2a3)

2l Incubation de dure variable :


o Hpatite A : 15 50 jours
o Hpatite B : 50 100 jours
o Hpatite C : 15 90 jours
La virmie dbute gnralement la fin de la priode d'incubation.
3/ Phase pr-ictrique puis ictrique (cf. infra).
L'ictre
n'est pas systmatique, les formes asymptomatiques sont frquentes.
NATURELLE I
C'est durant cette phase qu'apparaissent les anticorps dirigs contre les
antignes viraux.

HISTOIRE

4/ Gurison ou passage la chronicit (hpatites B et C ++, rares cas d'hpatite


chronique E dcrits chez les patients immunodprims).
Si gurison, persistance des anticorps dans le srum.
En cas de passage la chronicit, possibilit de constitution d'une fibrose
hpatique pouvant aller jusqu' la cirrhose et risque de carcinome
Spatocellulaire

II. HEPATITE AIGUE VIRALE


Le tableau clinique classique de l'hpatite aigu est la forme ictrique, avec d'abord une phase prictrique puis une phase ictrique. L'interrogatoire peut retrouver un facteur de risque de transmission
virale sulenu dans un dlai compatible avec la priode d'incubation.
Ce tableau < typique >> peut tre I'objet d'un dossier aux ECN .
En ralit, dans la grande majorit des cas,l'hpatite aigu virale est asymptomatique.
La complication la plus grave de I'hpatite aigu virale est I'hpatite fulminante, heureusement trs
rare. Elle complique les fotmes ictriques et doit tre recherche systmatiquement *f : recherche de
signes d'encphalopathie hpatique 1'examen clinique et dosage du taux de prothrombine ++++.

2.1. Clinique de I'hpatite aigu


2.1.1. Forme c/assfgue
On drstingue deux

SUCCESS1VES

Dure:5 15 jours

PHASE PRE.
ICTERIQUE

Asthnie, anorexie, amaigrissement


Fivre et syndrome grippal
Signes digestifs : douleurs abdominales diffuses ou de l'hypochondre droit,
nauses

Arthralgies
Urticaire

En sros = svndrome pseudo-grippal +/- runtion cutane urticarienne


lnstallation progressive en 4 B jours

Dure:26
PHASE
ICTERIQUE

semaines

Ictre cutano-muqueux d'intensit variable, avec urines fonces et selles


dcolores ou normales
Prurit non systmatique
Possible douleur de l'hypochondre droit et hpatomgalie la palpation

L'ictre et I'asthnie disnaraissent nrosressivement.

244

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

FO]E. - ITE{4 83

, HPANTE VIRALE

2. Autres formes c lin


FORME
ANIGTERIOUE

Les signes cliniques de la phase pr-ictrique sont prsents, mais il n,y apas
d'ictre.

FORME
CHOLESTATISUE

Formes caractrises par un ictre intense avec prurit.


Il existe galement une cholestase biologique importante.

MANIFESTATIONS

observes au cours des hpatites aigus virales

EXRA.

Polyradiculonvrite ou multinvrite
Anmie hmolytique auto-immune

Les manifestations extrahpatiques suivantes peuvent - rarement

.
o
.
o

HEPATIQUES

tre

Pricardite, panchementpleural

Glomrulopathie

s'agit de formes cliniques au cours desquelles I'ictre se prolonge au-del


de 6 semaines, voire rechute aprs avoir rgress.
La gurison est quand mme observe
I1

FORMES
PROLONGEES

2.1.3. Hpatite fulminante


C'est la complication la plus grave de I'hpatite aigu virale.
Attention : I'hpatite fulminante est une complication possible de toute hpatite aigu, virale ou non.
Elle peut survenir tout moment dans l'volution d'une hpatite virale aigu d'allure banale.

Elle est rare


q,'

INCIDENCE

.
.
o
o

Hpatite A: O,lYo des cas


Hpatite B: lo des cas
Hpatite E : hpatite fulminante chezla femme enceinte uniquement
Pas d'hpatite fulminante en cas d'hpatite C aigu

Non spcifique de l'hpatite aigu virale, la dfinition de l'hpatite fulminante

DEFINITION

FACTEURS
FAVORISANTS

est

valable pour toute hpatite aigu.


Dfinie par l'appaition d'une encphalopathie hpatique dans un dlai infrieur
2 semaines aprs I'apparition de I'ictre.
Gnralement associe une baisse du taux de prothrombine (Tp) < 25yo.
Quand l'encphalopathie survient plus de 2 semaines aprs le dbut de l'ictre, on
parle d'hpatite sub-fulminante.
Lorsque le TP chute en dessous de 500, sans encphalopathie hpatique, au cours
d'une hpatrte aigu, on parle d'hpatite aigu svre.
o Sujet g
a

Alcool

Mdicaments hpatotoxiques (paractamol, AINS.

Co-infection B et Delta

Immunodpression

L'hpatite fulminante volue vers une insuffisance hpatique terminale ,


. Syndrome hmorragique secondaire la baisse du TP et des facteurs II, V, VII et

EVOLUTION

X et une CIV[)

Encphalopathie hpatique avec coma.

Le dcs suruient dans plus de 50% des cas en I'absence de traitement (la mortalit
augmente avec 1'ge), tous virus confondus.

KB HEPATO-GASTRO-EI\ITRO|;GIE'GHRURG|E

DIGEST|VE Z4S

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

Hospitalisation en unit de soins intensifs proximit d'un centre de transplantation

TRAITEMENf

hpatique si hpatite aigu virale avec baisse du TP < 50o


L" traitement de l'hpatite fulminante est la transplantation hpatique en urgence.

recherche d'une encphalopathie hpatique


surueillance du TP devant toute hpatite aigu virale'

Attention

1'examen clinique et

Rappet : le plus souvent,l'hpatite aigu est asymptomatique +++

2.2. Examens complmentaires devant une hpatite aigu


2.2.1. Biologie et srologies
Bilan hpatique complet
Cytolyse > 10 N prdominant sur les ALAT
BIOLOGIE

Cholestase avec augmentation des phosphatases alcalines et de la Gamma GT


Dans les formes avec ictre : augmentation de la bilirubine conjugue

Surveiller le TP ++ et le facteur V en cas de baisse du TP


NFS-plaquettes : anmie Parfois

Le diagnostic d'hpatite aigu virale repose sur la srologie virale +++

SEROLOGIE
VIRALE

Hpatite A : anticorps anti-VHA de type IgM


Hpatite B : antigne HBs et anticotps anti-HBc de type IgM.
Hpatite Delta : anticorps anti-Delta positifs chez un sujet porteur de 1'Ag HBs
Hpatite E ianticorps anti-VHE

aigu est dans I'immense majorit des cas


et donc non diagnostique. Au cours de I'hpatite C aigu (par

Hpatite C : l'hpatite

asymptomatique
exemple aprs accident d'exposition au sang d'un sujet VHC +), le diagnostic est
porl devant I' apparition d' anticorps anti-VHC.

2.2.2. Examens

,t tl.,tv!4r
Gnralement demande devant les anomalies du bilan hpatique, avec ictre

Devant un ictre, limine un obstacle sur les voies biliaires (absence de


ECHOGRAPHIE dilatation des voies biliaires)
ABDOMINALE
Retrouve souvent des adnopathies du pdicule hpatique, qui sont
inflammatoires

PONCTION
BIOPSIE
HEPATIQUE

lnutile pour le diagnostic d'hpatite

aigu virale qui est srologique.

Si el1e tait pratique, elle retrouverait des lsions hpatocytaires et un infiltrat


inflammatoire par des lymphocytes et des plasmocytes

lll. HEPATITE AIGUE VIRALE : DIAGNOSTIGS DlFf ERENTIELS


*t* (cf. QS < orientation diagnostique devant un ictre >>,p.672):
""
o Ictre bilirubine non conjugue (hmolyse ou syndrome de Gilbert)

D.t"rt

r
o

246

Ictre d'origine extra-hpatique : obstacle sur les voies biliaires


Hpatite aigu non virale : hpatite alcoolique aigu, hpatite mdicamenteuse...

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIV

.. ..: :

..

Devant une cytolyse > 10 N (cf. QS < Anomalies du bilan hpatique


. Hpatite aigu non virale : mdicamenteuse, auto-immune..
. Migration lirhiasique.

>>.

:... ..FotE,ITM83.HPATITEVIRALE

p.

546,1

Le diagnostic d'hpatite aigu virale repose sur la srologie virale.

IV. HEPATITE VIRALE A


4.1. Vi
Virus ARN,

sans enveloppe, de la

famille

des

picornavirus

Contamination par ingestion d'eau ou d'aliments souills par les matires fcales

:
VIROLOGIE

contamination oro-fcale

Tncubation : 2 6 semaines
virmie trs brve (2 5 jours), avant le dbut des signes cliniques, avec
limination du virus dans les selles
Pas de transmission par les scrtions, risque de transmission parentrale infime
car la virmie est trs brve (< 1 semaine)
Apparition des anticorps de type IgM anti-vHA ds le dbut de l'ictre,
persistance pendant 3 mois : ils signent l'infection rcente
Apparition des IgG anti-vHA plus tardivement (aprs 3 mois en moyenne),
signant la gurison et l'immunisation (anticorps neutralisants)
Pas de passag la chronicit +++

Prvalence leve dans les pays faible niveau d'hygine (Afrique, Asie), la

contamination a lieu dans I'enfance et

EPIDEMIOLOGIE

la quasi-totalit de la ppulation

immunise ql'ge adulte (prvalence des anticorps anti-VHA : g0 100%)

est

Pays niveau d'hygine lev : contamination plus tardive (adolescence, ge


adulte), lors de voyage en zone d'endmie
Prvalence des anti

'1.2.

anti-VHA chezl'adtilte en France : environ

100%

Clinique
Infection le plus souvent asymptomatique (80%)
Formes symptomatiques plus souvent observes chez I'adulte
(cf. supra)

Phase pr-ictrique puis ictrique classique

Rarement : forme prolonge (ictre > 6 semaines), ou avec rechutes pendant 3

4 mois aprs le dbut de I'ictre, mais l00Vo de gurison

LediagnosticdeI'hpatiteviraleAestsrologique:'ry
type IgM anti-VHA.
La recherche des anticorps de type IgG anti-vHA n'a aucn intrt pour le
diagnostic d'hpatite virale aigu due au virus de I'hpatite A.
Hpatite fulminante dans 0,10% des cas, grave ++ : risque ae aeces:
l'absence de transplantation hpatique.

SO.Z,

"o

Gurison en 3 mois en moyenne (rares rechutes, cf. supra)


Jamais de passage la chronicit

KB HEPATO.GASTRO.FNTEROtgGi.T, I'EHIRURG.I E

DIGSTIVE 247

FOIE - ITEM 83 - HEPATITE VIRALE

4.3. Traitement et prvention


Pas de traitement spcifique

TRAITEMENT

Repos conseill
Arrt de I'alcool et des mdicaments hpatotoxiques

.l*

Surveillance clinique (encphalopathie hpatique) et du TP pour dpister une


hpatite aigu svre et/ou fulminante
Mesures d'hygine dans les pays en voie de dveloppement

***

Vaccination par virus inactiv (ex.: Havrix". une injection intramusculaire.


PREVENTION

rappel 1 an)
Indiqu avant sjour en zone d'endmie

; certains aLrteLtrs recommandent lcr vaccination des patients alteitttr


d'hpcttites virales chroniques B et C, cette mesure n'est pas systmatique et not

NB

recommande par les confrences de consensLts


hpatites B et C

sur

La

prise en charge /e'

V. HEPATITE VIRALE B

.-

'

5.1. Virologie
ADN. de la famille des I1e
o Le virion, gnome viral constitu d'ADN parliellement double brin
. Entou par une capside forme d'une protine : I'antigne HBc
o La capside est elle-mme entoure par une enveloppe portant le dterminar:i
CONSTITUTION
antignique HBs (AgHBs)
DU VIRUS
. L'ensemble virion-capside-enveloppe est appel particule de Dane
. Le gne codant pour I'AgHBc : gnc pr C/C, code galement pour LrnHBe, qui est une forme soluble de l'AgHBc
otine. 1'anti

Virus

Dans le srum des sujets infects par le virus de l'hpatite B on retrouve :


o Des parlicules de Dane
o Des fragments d'enveloppe virale exprimant l'AgHBs
o L'anticorps anti HBc : en efft, I'AgHBc est prsent dans la capside seulement et n'est pas
excrt dans le srum ; il induit la synthse d'Ac anti-HBc (IgM puis IgG) dtects dans le

o
o

248

srum

L'AgHBe, tmoin de la rplication virale


L'ADN du virus est dtectable par PCR

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

FOIE - ITEIM 83 - HPATITE VIRALE

5.2. Epidmiologie
Eleve

**

dans les pays en voie de dveloppement (Afrique et Asie du Sud


est porteuse de I'AgHBs

l0% de la population
PREVALENCE

En France, la prvalence du portage de l'Ag HBs est de 0,3o environ,

qu1

correspond 200.000 300.000 personnes infectes.


1)

.
r
.

Transfusion de produits sanguins ou de produits drivs du sang


Toxicomanie intraveineuse
Transmission accidentelle (accident d'exposition au sang chez le personnel
soignant)

lr
i
lf

MODES DE
TRANSMISSION

r
.

Sexuelle

Rapporls sexuels non protgs avec un sujet infect par le VHB


Toujours rechercher les autres MST chez un patient ayant une hpatite B

(vIH ++) !!

3) Materno-ftale:
. Au moment de l'accouchement
r Taux lev de passage la chronicit (80%)
o En France : dpistage systmatique de l'Ag HBs au 6'" mois de srossesse
cf. infra : < VHB et grossesse

>

5.3. Histoire naturelle de I'infection par re virus de I'hpatite B


5.3.1. Hpatite B
.
Aprs la contamination, la dure de I'incubation est de 6 12 semaines.
La virmie devient positive environ 15 jours aprs la contarrrination, le virus est prsent dans les

aigu

scrtions mais pas dans les selles.

L'Ag HBs et les anticotps anti-HBc type IgM sont

prsents dans

le srum 3

semaines ar-anr

1'apparition de l'ictre. C'est la prsence d'IgM anti-HBc qui dfnit I'hpatite virale B aigu.
Dans la majorit des cas, on observe une gurison sans passage la chronic it : lavirmie disparat
en

2-3 mois, I'AgHBs disparat en 6 mois maximum et I'anticorps anti-HBs apparat:

il iigne la
gurison.
L'igM anti-HBc disparat au bout de 3 mois et I'anticorps anti-HBc de type IgG apparat.
La persistance de l'Ag HBs au-del de 6 mois dfinit Ie passage un-trpatite virale B
chronique. Dans ce cas, l'Ac anti-HBs n'apparat pas et l'IgM anti-HBc disparat qund mme, avec
apparition d'IgG anti-HBc.
% portage
chronique de
I'Ag HBs aprs
hpatite B aigu

Adulte immunocomptent : lV%o


Nourrissons (contamination materno-ftale)
Sujet VIH positif : 20 40Va

5.3.2. Hpatite B chronique


Dfinie par le portage de I'Ag HBs > 6 mois.

L'infection chronique par le virus de I'hpatite B peut dclenclrer une


immunitaire cellulaire, dirige contre les antignes viraux ; c'est cette

rponse
rponse

immunitaire qui va entraner la ncrose des hpatocytes et ainsi les lsions du parenchyme
hpatique. Le virus de l'hpatite B n'est pas directement cytotoxique.

KBHEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE

249

FOIE - ITEM

- HPATITE VIRALE

L'hpatite B chronique volue en 3 phases

Dure : quelques mois quelques annes

PHASE
REPLICATIVE OU
DE TOLERANCE
IMMUNITAIRE

Forte multiplication virale' avec prsence de I'Ag HBe et ADN viral B


trs lev. Pendant cette phase, la multiplication virale n'induit pas ou peu de
rponse immunitaire (phase d'immunotolrance) et donc pas de lsions du
parenchyme hpatique I les transaminases sont normales ou peu leves.
Pendant cette phase : contagiosit leve +++

rponse immunitaire mdiation cellulaire (lymphocytes T CD4,


lymphocytes T cytotoxiques, cellules NK) dirige contre les antignes viraux
va entraner une ncrose hpatocytaire (l'association de cet inflltrat de
cellules inflammatoires et de \a ncrose hpatocytaire caractrise
l'inflammation du parenchyme hpatique).
Les transaminases sont leves
Pendant cette phase, la charge virale B (ADN viral B quantifi par PCR)
va diminuer et I'Ag HBe disparatre avec apparition de I'Ac anti-HBe

La

PHASE DE
SEROGONVERSION
OU
REPONSE
IMMUNITAIRE

: en ces de mutant pr-C (cf. supra), l'Ac anti-HBe est prsent ds le


clbttt, on suit les transominases et la charge virale B par PCR

NB

C'est pendant cette phase que vont se constituer les lsions hpatiques de
fibrose de svrit variable pouvant aller jusqu' la cirrhose
De plus, la biopsie hpatique montre des lsions d'activit avec ncrose
hpatocytaire et infiltrat inflammatoire (cf. infra)
Phase d'arrt de la rplication virale

Survient spontanment dans 5 lVo des cas/an, ou avec le traitement


antiviral
Les signes de multiplication virale ont disparu :
. L'Ag HBe est ngatif, prsence de I'Ac anti-HBe
. Quantification de 1'ADN viral B par PCR ngatif, ou faiblement positif

.
PHASE NON
REPLICATIVE OU
D'IMMUNISATION

104/

mL

Le sujet reste pofteur de I'Ag HBs

La biopsie hpatique ne montre plus de lsion d'activit, mais peut


montrer une fibrose voire une cirrhose qui se sont constitues pendant la
phase de rponse immunitaire.
survenir pendant cette phase :
Sroconversion HBs spontane (lo de chance par an) : disparition

4 vnements peuvent

r
.
.

250

<

de

1'Ag HBs et apparition de I'anticorps anti-HBs, signant la gurison.

Ractivation virale B avec reprise de la rplication virale et


aggravation des lsions hpatiques. Favorise par les traitements
corticoides, chimiothrapie, traitements
immunosuppresseurs :
immunosuppresseurs.

carcinome hpatocellulaire, mme en l'absence de cirrhose sousjacente (le gnome du virus B s'insre dans I'ADN des hpatocytes et
peut induire des mutations oncognes)
Si cirrhose : complications propres de la cirrhose

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGI

CH I RURGI E DIGESTIVE

FOIE - ITEM - HPATITE VIRALE

On considre que parmi les porteurs chroniques de

l'Ag HBs :

1/3 sont des << porteurs sains >> (on prfre maintenant le terme d'hpatite chronique
inactive) : absence d'hpatopathie, absence de rplication virale, risque de carcinome
hpatocellulaire car intgration de I'ADN viral B dans I'ADN hpatocytaire
2/3 ont une hpatite chronique avec multiplication virale Risque : volution vers la
cirrhose (20 30Vo par an), avec risque de dveloppement d'un carcinome hpatocellulaire
(incidence 3Vo par an)

Attention !! : toutes les phases de I'histoire naturelle de l'hpatite B, il peut y


avoir une surinfection par le virus de l'hpatite Delta, rechercher

**

5.3.3. Histoire naturelle de l'hpatite B

75

Fulminante<.l7o

jours (50 100)

Portage chronique de I'Ag HBs 107o

o
o

Sauf:
Nourrissons 80o/o
Patients VIH positif 20 40%

KB HEFATO-GAS IRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTI\IE 251

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

5.4. Clinique de l'hPatite B

Le plus souvent asYmPtomatique


Recherche de facteur de risque I'interogatoire + + (rapport sexuel non
protg avec un sujet infect Par le VHB + +;
Rechercher une MST associe si contamination sexuelle i *

HEPATITE B
AIGUE

Phase pr-ictrtque puis ictrique : cf. <

gnralits

Formes extrahpatiques : glomrulonphrite extra-membraneuse avec depts


de complexes immuns contenant I'Ag Hbe

Risque d'hpatite fulminante '. 10. gtave +++ (mortalit 90% sans
transplantation hpatique ) sur.,,eillance avec recherche d'encphalopathie
hpatique ++

Le plus souvent asymptomatique : diagnostic devant une augmentation des


transaminases ou un dpistage systmatique chez un sujet ayant des facteurs
de risque

HEPATITE B
GHRONIQUE

Si l'hpatite B chronique est diagnostique au stade de cirrhose, l'examen


cliniqu peut retrouver des signes cliniques en rappotl (cf' QS)
: association une priartrite noueuse ( la phase de
ou Mdecine interne)
lrplication virals). (Cf. QS Nphrologie
lpo,-r11" extra-hpatique

5.5. Examens complmentaires


standard
5.5.1. B
Cf. < gnralits >

Bilan hpatique : cytolyse prdominant sur les ALAT > l0 N. cholestase


HEPATITE B
AIGUE

HEPATITE B
CHRONIQUE

frquente avec augmentation de la bilirubinmie conjugue

Ne pas oublier de surveiller le TP et le facteur V +++


NFS-plaquettes : recherche anmie hmolytique
Le plus souvent cYtolYse < 10 N
NB : Sl cytolyse > 10 N susqecter :
o Ractivation virale B
. Surinfection par virus Delta, ou autre virus (A,

"')

EPP : hyper-gammaglobulinmie polyclonale frquente

Recheriher des signes biologiques O"

252

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

titthot" thto-bop

E - CH RU RG E DI G ESTIVE
I

'

FOIE - ITEM

HPATITE VIRALE

5.5.2. Srologie de l'hpatite B


Le diagnostic positif est apport par les examens srologiques.
Ne pas oublier de rechercher une surinfection par le virus de I'hpatite Delta et une co-infection

par Ie VIH etlou le VHC

Devant une suspicion d'hpatite B aigu (facteur de risque, cytolyse


> 10 N), demander :
. Antigne HBs
o Anticorps anti-HBc type IgM
Attention ! Si Ag HBs positif, ne pas oublier
. Srologie hpatite Delta (cf. infra)
HEPATITE B
AIGU

.
.
.

Srologie VIH
Srologie hpatite C
Srologie de la syphilis (TPHA-VDRL)

Diagnostic : Ag HBs positif,IgM anti-HBc positifs


Pas d'indication dans le cadre du diagnostic d'une hpatite B aigu
rechercher I'Ag HBe et I'Ac anti-HBe, ni demander la recherche de
I'ADN du virus de l'hpatite B par PCR

Dfinie par la persistance d'un Ag HBs positif > 6 mois

'

HEPATITE B
CHRONIQUE

'
Il f'aut alors demander :
'
. Anticolps anti-HBc type IgM (liminent l'hpatite

.
o

aigu

si

ngatifs)

Ag HBe et Ac anti-HBe
Quantification de I'ADN du virus de I'hpatite B par pCR

KB:HEPA. O-GASTR:ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTN 253

FOiE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE


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KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

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FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

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KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

- cHtRURGIE

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6,

DtGESTtvE 255

FOIE - ITEM 83.-1-TEBATITE VIRALE

5.5.3. Examens morphologiques


Il s'agit principalement de 1'chographie hpatique

et de la ponction-biopsie hpatique.

Pas d'intrt pour le diagnostic d'hpatite B aigu, mais


demande systmatiquement devant un ictre ou une
cytolyse
HEPATITE B
Peut retrouver des adnopathies du pdicule hpatique,
AIGUE
d'ailleurs frquentes dans toute hpatite quelle que soit sa cause

A demander systmatiquement devant une hpatite B


HEPATITE B chronique
CHRONIQUE Recherche de signes de cirrhose (cf. p. 330) et dpistage du
:

Aucun intrt pour le diagnostic et la prise en charge de I'hpatite B aigu ++

Intrt dans la prise en charge de I'hpatite B chronique: rechercher et


quantifier I'activit histologique et la fbrose, car ces lments vont
dterminer I'indication d'un ventuel traitement antiviral
. Activit :
Ncrose hpatocytaire

Infltrat inflammatoire

du parenchyme hpatique par des cellules


mononucles (lymphocytes, plasmocytes)
Fibrose :
Initialement limite aux espaces pofte, s'tendant ensuite entre les
espaces porte, ralisant des septa (: ponts fibreux)

La PBllpeut retrouver des hpatocytes en verre dpoli (dont le cytoplasme

Au maximum: cimhose

contient en grande quantit de 1'Ag HBs qui donne cet

aspect

caractristique)

La biopsie hpatique est indique en cas dohpatite B chronique ayec


transaminases augmentes et rplication virale (ADN viral B par PCR
positif), ou en cas de suspicion de cirrhose sans arguments cliniques et paraclinioues formels.
On utilise, pour quantifier l'activit et la fibrose le score semi-quantitatif METAVIR. Le score de
Knodell n'est plus utilis en pratique courante.
Le score METAVIR value I'intensit de l'activit (A) et de la fibrose (F). Le rsultat est exprim en
Ax Fx (par exemple: A2F2: activit modre, fibrose portale avec rares septa). Le principe du score
METAVIR est connatre, mais pas son dtail. C'est le score de rfrence dans l'hpatite C
chronique.

Activit (A)
A0 : activit absente
A1 : activit minime

A2:

activit modre

A3 : activit svre
Fibrose (F)
F0 : absence de fibrose
Fl : fibrose portale sans sepla
F2 : fibrose portale avec rares septa
F3 : fibrose portale avec nombreux septa
F4 : cirrhose

256

rl{8,++'PA:l'CI-GASTR'NIROL0l'Ei+6H,fRI.Rc

IGEST]VE

F:CIiE I:.f TEM3 - -HPATITE

VIRAI F

5.6. Prise en charge et traitement


5.6.1. Prise en charge de I'hpatite B aigu
Rechercher une MST
Prlever srologies hpatite Delta, hpatite C,

VIH

1 et 2,

TPHA-VDRL

Surveillance clinique : encphalopathie hpatique


Surveillance du bilan hpatique et du TP
Hospitalisation si TP < 50o

r
o
.

Arrt de l'alcool
Arrt des mdicaments hpatotoxiques
Adapter la posologie des mdicaments mtabolisme hpatique

SURVEILLANCE

.
o
.

De I'Ag HBs (doit disparatre 6 mois, sinon: hpatite B chronique),


De I'IgM anti-HBc (disparition 3 mois),
Apparition de l'Ac anti-HBc type IgG et de l'Ac anti-HBs

DEPISTAGE

Parlenaires sexuels, entourage familial

5.6.2. Prise en charge de I'hpatite B chronique


La prise en charge de I'hpatite B chronique est une partie difficile de la question < hpatites
virales >>. Le plus souvent l'hpatite virale B chronique est diagnostique chez un sujet
asymptomatique, dans le bilan d'une augmentation des transaminases ou lors d'un dpistage
systmatique.
Une fois le diagnostic pos,la prise en charge ncessite de rpondre aux questions suivantes
o A quelle phase de l'histoire naturelle de I'hpatite B est le patient ?

o Y

a-t-il des lsions hpatiques lies l'infection virale ? Faut-il raliser une

hpatique ?
. Faut-il dbuter un traitement anti-viral ?
Pour I'ECN, il est ncessaire de connatre les principes
traitement, molcules disponibles sans entrer dans les dtails.

: indications

du traitement

biopsie

et buts

du

Enfin, il existe un traitement prventif effcace : la vaccination.


Pour finir, nous dvelopperons ce qu'il faut savoir sur < hpatite B et grossesse

).

5.6.2.1. Bilan clinique et paraclinique

.
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.
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.
.

cLiNLAU:E
.:ll,

r,;i-.t

,:

Evaluer quelle phase de l'histoire naturelle de I'hpatite B le patient


se trouve au moment du diagnostic
Dterminer s'il existe une atteinte hpatique possible (et donc une
indication de biopsie hpatique)
Recherche de signes cliniques de cirhose (cf. QS < cinhose >)

Recherche de facteurs de risque de contamination virale


l'interrogatoire, ou d'ATCD d'ictre, pour tenter de dater l'anciennet
de I'hpatite
Consommationd'alcool

JtBi{F.T:oiGASfRo- NTE Ro Loc E - cH RURGIE DIGESTTTTE


I

257

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

;Biologie

I . Bilan hpatique

: les transaminases

seront normales ou
augmentes selon que l'hpatite est inactive ou active. Rpter les
complet

dosages ++ car I'augmentation des transaminases est parfois fluctuante

I o

TP, NFS, Plaquettes

Bilan virologique complet :


HBs : diagnostic d'hpatite B
I .o Ag
Ac HBc type IgM ngatifs : limine I'hpatite aigu B
EXAMENS I
PARACLINIQUES | . Ag HBe et Ac anti-HBe
. Quantification de I'ADN viral B par PCR
I

Recherche de co-infection

Srologies VIH, hpatite C, hpatite Delta + +

Echographie hpatique

o
.

Recherche de signes chographiques de cirrhose (cf. QS < cirrhose >)


Recherche de carcinome hpatocellulaire

5.6.2.2. Ponction biopsie hpatique


Elle va quantifier l'activit histologique et la fibrose, qui conditionnent les indications du traitement
antiviral (cf. p.256).

Hpatite virale B chronique avec transaminases augmentes et


rplication virale
Suspicion de cirrhose, mme si les transaminases sont normales et qu'il
n'y a pas de rplication virale dtectable par PCR (cas des patients en

INDICATIONS

phase inactive, mais chez lesquels une cirrhose s'est constitue pendant
la phase active

Lorsqu'il existe des arguments cliniques et paracliniques suffisants pour affirmer le diagnostic

de

cinhose, la biopsie hpatique n'est pas ncessaire. Les marqueurs non invasifs de fibrose ne sont pas
valids pour valuer la hbrose des patients atteints d'hpatite virale B chronique.

5.6.2.3. Traitement de I'hpatite B chronique (RPC 2009)

ADN du VHB > 2000 UI/mL (soit =

10 000

copies/ml)

etlou

lvation persistante des

ALAT

avec une virmie dtectable

et

INDICATIONS

. score Metavir> A2 etlouF2


ILe traitement
est galement indiqu en cas de cir:rhose compense si I'ADN
VHB est dtectable dans le srum (mme < 2000UI/mL)
indpendamment des ALAT et doit tre dbut en urgence en cas de cirrhose
du

dcompense

258

KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLoGIE - cHIRURGIE DlcESTlvE

FOIE - ITEM 33 - HPATITE VIRALE

Arrter la multiplication virale : pefte de l'AgHBe en cas de


( sauvage > et ngativation de I'ADN viral B par PCR

BUTS DU
TRAITEMENT
ANTIVIRAL

virus

Normaliser les transaminases et faire rgresser les lsions d'activit


histologique
Rgression de la fibrose hpatique, qui n'est pas systmatique
Thoriquement, obtenir une sroconversion HBs, c'est--dire la disparition
de I'AgHBs et l'apparition de I'anticorps anli-HBs (en pratique,les taux de

sroconversion oblenus soLrs lrailemenl sont proches

du taux de

sroconversion spontane, c' est--dire trs faibles )

ll

exrste plusieurs traitements pour I'hpatite B chronique.

Interfron alpha li du polythylne glycol (la pgylation prolonge


demi-vie de I'interfron

o,

et augmente sa concentration plasmatique)

Mode d'action : activit antivirale et immunostimulante


Mode d'administration : injection sous-cutane hebdomadaire

INTERFERON
PEGYLE

Effets secondaires :
. Syndromepseudo-grippal
o Troubles de I'humeur : syndrome dpressif, iffitabilit
o Effets secondaires hmatologiques : thrombopnie, neutropnie
. Dysthyrodie(thyrodite)
. Raction"cutane au site d'injection
Efficacit virologique (perte de I'AgHBe et ngativation de I'ADN viral
B) chez environ un tiers des patients
Entcavir lBaraclude
o Analogue de la guanalazine: activit inhrbitrice de la transcriptase

ANALOGUE
NUCLEOSIDIQUE

.
.

inverse

Ngativation de I'ADN viral B chez> 90% des patients


Risque de rsistance trs faible (1% 4 ans)

La lamivudine n'est quasiment plus utilise.

Tenofovir
ANALOGUE
NUCLEOTIDIQUE

o
o
o
.

Mcanisme d'action similaire celui de I'adfovir


Ngativation de l'ADN viral B chez> 90% des patients
Pas de rsistance dans la limite des connaissances actuelles

Toxicit rnale

L'adefovir n'est

iment

Deux stratgies thrapeutiques sont possibles :


. en cas de fcteur(s) de bonne rponse virologique (ALAT > 3N et rplication virale faible ou
modre), un traitement par Interfron Pegyl pendant un an peut tre propos.
. dans les autres cas, un traitement antiviral par analogues nuclotidique ou nuclosidique est
prescrit pour une dure indtermine.
Les patients ayant une cirrhose doivent tre traits par analogues, et non par Interfron Pegyl

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 259

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

Eviter les corticodes et traitements immunosuppresseurs car risque

de

ractivation virale B ++. Si indispensables, traitement antiviral de couvefture


Arrt de l'alcool

MESURES
ASSOCIEES

Arrt

des mdicaments hpatotoxiques

Dpistage et vaccination de I'entourage


Rapports sexuels protgs (si partenaire sexuel non vaccin)

Affection de longue dure prise en charge 100%


Pour tous les patients : srologie Delta annuelle ++

SURVEILLANGE

Cirrhose : surveillance hab,itelle, cf. QS << cirrhose >


Si hpatite B sans cinhose, dpistage du CHC par chographie hpatique et
dosage de I'alpha-ftoprotine tous les ans

B chronique inactive, non traite : transaminases et


par PCR tous les ans car risque de ractivation virale
Hpatite

ADN viral B

5.6.2.4. Vaccination contre I'hpatite B


C'est le seul traitement prventif efficace. Les campagnes de vaccination contre 1'hpatite B dans le
Sud-Est Asiatique ont permis de diminuer l'incidence du CHC
Principe : injection d'antigne HBs
Schma vaccinal classique : 3 injections 0, 1 et 6 mois
r

Indications :
. Personnels de sant (vaccination obligatoire)
o Entourage des porteurs chroniques du virus de I'hpatite B
. Sujetspolytransfuss
. Enfants ns de mre porteuse de l'Ag HBs
La vaccination des nourrissons est recommande mais non obligatoire
NB : la polmique sur le risque de maladies dmylinisantes lies la vaccinaTion contre l'hpatite B
est actnellement close, plusieurs tudes ayont montr une absence de swr-risque chez les patients
vaccins

5.6.2.5. Hpatite B ef grossesse

Dpistage de l'Ag HBs obligatoire au 6'-" mois de grossesse


Risque de contamination du nouveau-n au cours de l'accouchement

Pour le nouveau-n de mre porteuse de I'Ag HBs = injection ds la naissance, en deux sites
diffrents :
. D'une dose d'immunoglobulines anti-HBs
o Et de la premire dose de vaccin contre l'hpatite B (vaccination poursuivre ensuite selon
le schma classique)

VI. HEPATITE VIRALE C


6.1. Virologie
Virus

ARN de la famille

CONSTITUTION
DU VIRUS

des

o
o

Flavivirus.
IJne rgion non structurale, codant pour les protines impliques dans la
rplication virale
IJne rgion structurale codant pour les protines impliques dans la synthse
de 1'enve

Il

et de la canside

(la et Ib),2,3,4 et 5 (rare).


L'implication clinique est importante *-l-* : les virus de gnotype I sont associs une atteinte
hpatique plus svre et une moins bonne rponse au traitement antiviral

260

existe 5 sous-types de VHC correspondant aux virus de gnotypes 1

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH I RURGI E DIGESTIVE

FOIE - ITEM

-HPATITE VIRALE

6.2. Epidmiologie
Zones de forte endmie (prvalence I,2 l,5o): Japon, nurop" Ou S.ra
Zones de prvalence moyenne (0,5 l%): Europe du Nord

En France, prvalence de I'infection par Ie vHC


infectes par le VHC)

: lvo (600.000

personnes

PREVALENCE
Prvalence leve

.
.
.

Chez les usagers de drogue par voie intraveineus e : - 60yo


Chez les dtenus : - 25Yo
Chez les sujets infects par le VIH : - 25o

La contamination par le virus de I'hpatite C (VHC) ncessite te contact


entre le sang d'un sujet infect et le sang d'une personne indemne.
Transmission parentrale +++ :
o Transfusion de produits sanguins et drivs du sang avant r99l
o Antcdent de : intervention chirurgicale lourde, sjour en ranimation,
accouchement difficile, hmonagie digestive
Toxicomanie
intraveineuse ou intra-nasale (partage de la paille avec risque de
'

o
.
MODES DE
TRANSMISSION

lsions de la muqueuse des fosses nasales)


Hmodialyss
Hmophiles (car polytransfuss)

NB: le dpistage de I'hpatite c (srorogie vHC) est systmatique chez les


donneurs de sang ; le risque d'hpatite C post transfusionnelle est actuellemenr
quasi nul, valu 11700.000 culots transfuss
Transmission verticale de la mre I'enfant rare, lors de I'accouchement (plus
frquente en cas de co-infection avec le VIH)

Transmission

lors d'actes mdicaux et paramdicaux (soins dentaires,

endoscopie), par dfaut de strilisation du matriel

Tatouage, piercing

Transmission sexuelle exceptionnelle, risque prsent si rapport sexuel pendant les

rgles ou co-infection VIH-VHC.

6.3. Histoire naturelle de l'infection par re virus de I'hpatite

6.3.1. Hpatite aigu C


-\symptomatique dans la grande majorit des cas
Ictre obsery dans < I0o des cas
{pparition de I'ARN du vHC dans le srum 7 21 jours aprs contamination
S'il est prsent, l'ictre apparut 15 150 jours aprs contamination
Ausmentation des transaminases (> l0 N) partir du 15*. jour
\pparition des anticorps anti-VHC dans le srum 20 150 jours aprs contamination
Jamais d'hpatite fulminante (en I'absence de cofacteur)

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 261

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

L'volution d'une hpatite aigu C peut tre schmatise ainsi

20 307o

70 80Vo

Gurison
Disparition de I'ARN viral C dans le
srum, persistance d?Ac anti-VHC

6.3.2. Hpatite C chronique


Le dpistage de l'hpatite C chronique repose sur la srologie de I'hpatite C (recherche des anticorps
anti-VHC dans le srum, cf. infra). On parle dohpatite C chronique si prsence de I'ARN du VHC
(dtect par PCR) dans le srum.

Dfinition de I'hpatite C chronique : srologie de l'hpatite C positive avec


recherche de I'ARN du virus G par PCR positive

L'ARN reste constamment dtectable dans le srum (pas d'extinction spontane de la multiplication
du VHC comme on peut l'obsewerpour le VHB)
Le VHC entrane des lsions histologiques hpatiques d'activit et de fibrose (cf. supra), pouvant
voluer vers la cirrhose et ses complications propres. Tous les malades contamins par le VHC ne
dveloppent pas une fibrose svre. Les facteurs de risque de progression de la fibrose sont :

o
o
.
o

Consommationd'alcool
Co-infection VIH
Age lev au moment de la contamination
Sexe masculin

Cirrhose
dcompense

4Vo

par an
l-37o/ an

262

xtt{irp.e. .OssfRo.ENTRar:oere+,ieRqter:Tl

'

FlE."t "M

88 ",HPAT,TE vIRRLE

6.4. Glinique
6.4.1. Clinique de I'hpatite C aigu
Elle est asymptomatique +++ le plus souvent. Les formes ictriques sont rares (< l0%).Il n'y
jamais d'hpatite fulminante (sauf si cofacteur : alcgpL, mdicaments, autre virus)
Cas particulier : hpatite C aigu aprs un AES (voir < pour en savoir plus
accident avec exposition au sang et outres liquides biologiques > p.266)

: Conduite tenir aprs

6.4.2. Clinique de l'hpatite C chronique


Le plus souvent asymptomatique, diagnostique devant une augmentation des transaminases ou un
dpistage systmatique devant des facteurs de risque
En cas d'hpatite C chronique diagnostique au stade de cimhose, l'examen clinique peut retrouver des
signes cliniques en rapport (cf. cirrhose, p.310).

Asthnie frquente, mais peu spcifique.


Lorsqu'il existe une cryoglobulinmie associe au VHC (cf. infra), elle est parfois symptomatique

purpura, syndrome de Raynaud, polyneuropathie.

6.5. Prise en charge de l'hpatite C chronique


6.5.1. Dpistage
1'.te apistage de l'hpatite C chronique repose sur la srologie virale C (recherche des anticorps anti\rHC dans le srum par technique ELISA), confirmer en cas de positivit par un deuxime
prlvement.

Indications du dpistage

e
.

Facteurs de risque de transmission du VHC (voir

<<

modes de transmission >)

Cytolyse inexplique

6.5.2. Bilan initial


6.5.2. 1 . Clinico-biologique
Il permet de faire le bilan de la maladie, de rechercher des comorbidits et des contre-indications au
traitement.

Bilan viral

.
o

QuantifTcation de la charge virale C par PCR quantitative


Gnotype viral C

Bilan hpatique complet: ASAT, ALAT,

Phosphatases alcalines,

gamma GT, Bilirubine totale et conjugue

NFS-plaquettes
TP
Recherche de cryoglobuline srique si symptomatologie vocatrice

KB HEPATO'IGASTRO.;ENTEROLOGIE

- CHIRURGIE

DIGESTIVE 263

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

: Srologie VIH 1 et 2, srologie VHB


"o-infection
Recherche d'autres hpatopathies chroniques :
. consommation d'alcool +++ (frquente chez les toxicomanes
actifs ou mme sevrs)

R*1**1* d"

RECHERCHE DE
COMORBIDITE

o
o

Ferritine. mesure du coefficient de saturation de la transferrine


Recherche d'auto-anticorps : antinuclaires, anti-muscle lisse et
anti-LKM 1, anti-mitochondrie
Calcul de I'indice de masse corporelle, glycmie jeun, bilan

lipidique
Autres addictions

o
.

Tabagisme

Toxicomanie

G rossesse

non contrle
Dpression, ATCD de maladie psychiatrique
r"J --------a---

uois

psychiatrique

RECHERCHE DE
CONTRE
INDICATION AU
TRAITEMENT
ANTIVIRAL

Dysthyroidie

: dosage de la TSH et une recherche

d'anticor?s anti-

thyroproxydase
Cratinine et protinurie

Electrocardiogramme chez les patients de plus de 50 ans ou en cas de


cardiopathie connue
\E"u-"tt ophtalmologique en cas de facteurs d"

ti.qog-

6.5.2.2. Examens mor7hologiques


ECHOGRAPHIE
HEPATIQUE

Recherche de signes chographiques de cimhose (cf. QS : Cinhose)


Peut retrouver, comme Pour toute hpatite virale chronique, des
adnopathies du pdicule hpatique

Le degr de fibrose hpatique represente la prrnclpale lnorci


traitement dans l'hpatite virale C chronique'

EVALUATION DE
LA FIBROSE
HEPATIQUE

La mthode de rfrence pour valuer la fibrose est la ponction-biopsie


hpatique. La fibrose est quantifie selon le score METAVIR (cf. supra)
Deux mthodes non invasives de mesure de la fibrose hpatique :
o Le FibrotestEr (marqueurs sriques de fibrose)
o Et le Fibroscan@ (lastomtrie impulsionnelle ultrasonore)
:> ont t valides par I'HAS comme des moyens suffisants pour valuer
< mthodes
1a fibrose hpatiqu dans l'hpatite C chronique (cf. fiche
non invasives de mesure de I

En pratique, pour valuer la fibrose :


d'hpatopathie
. En prmire intention, si hpatite C chronique sans co-infection ni cofacteur
(les
2
derniers ayant
chrnique : ponction-iopsi hpatique ou Fibrotest@ ou Fibroscan@
I'avantage d'tre non invasifs)
. Si co-infection ou cofacteur d'hpatopathie chronique, seule la ponction-biopsie hpatique est
valide pour valuer la frbrose
rend le diagnostic
Lorsque la concordance des signes cliniques, biologiques et chographiques
pas
ncessaire
de cinhose vident, la ponction-biopsie hpatique n'est

6.5.3. Traitement
par
Le traitement antiviral de I'hpatite C chronique repose sur une bithrapie
viral'
interfron PEGyI et ribavirine dont la dure varie selon le gnotype

264

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH IRURGI E DIGESTIVE

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

Les indications du fraitement antiviral dpendent principalement du degr de fibrose hpatique.

6.5.3. 1 . lndications ef contre-indication


Fibrose hpatique au moins modre = patients F2, F3 ou F4

Traitement contre-indiqu si cirrhose dcompense


INDNCATIONS

,DU

TRAITEMENT

Indications possibles :
o Patienti ayant une fibro/absente ou minime (F0 ou F1), de gnotype
2 olu3, car taux de rponse virologique lev (cf. infra)
. Hpatite c chronique avec atteinte extrahpatique (cryoglobulinmie
symptomatique) quel que soit le degr de fibrose hpatique
a

Grossesse

GO.NTRE.

Insuffisance cardiaque ou coronarienne volutive

IN'DIGA.TION

Maladie psychiatrique volutive

Cirrhose dcompense

6.5.3.2. Types de traitement antiviral


rnterfron alpha li du polythylne glycol (la pgylatio" p-torrg" lu
demi-vie de l'interfron u et augmente sa concentration plasmatique) Mode d'action : activit antivirale et immunostimulante
Mode d' administration : injection sous-cutane hebdomadaire

INTERFERON
PEGYLE

Effets secondaires :
o Syndromepseudo-grippal
. Troubles de I'humeur : syndrome dpressif, initabilit
. Effets secondaires hmatologiques : thrombopnie, neutropnie

.
o

Dysthyrodie(thyrodite)

Raction cutane au site d'injection


Nucloside synthtique de la guanosine, constituant de I'ARN

Mode d'administration
Effets secondaires

.
o
.

RIBAVIRINE

: prise orale

bi-quotidienne

Anmie hmolytique
Toux
Risque de malformations ftales ++ : contre-indication pendant la
grossesse, contraception efficace obligatoire pendant toute la dure du
traitement et les mois suivant l'arrt du traitement

D'autres molcules, notamment des anti-protases utilises en association avec 1'Interferon pegyl et
la ribavirine, sont en cours de dveloppement.

6.5.3.3. Prise en charge d'un patient avec une hpatite c chronique

Les buts de ce traitement sont

'
.

Avant tout

obtenir une rponse virologique prolonge, qui signe la gurison


I'infection virale C = PCR virale C ngative 6 mois aprs I'arrt du traitement
Rgression de la fibrose hpatique (elle n'est pas systmatique)

Teur de rponse virologique prolonge > 507o tous gnotypes confondus,

let3

[-a dure du traitement dpend du gnotype


Gnotypes I et 4 : 48 semaines
Gnotypes 2 et 3 : 24 semaines

.
r

de

B0olo

pour les gnotypes

KB HPATO-GASTRO"N*EROIIE..r CFI1RURGIE DIGESTIVE

265

FOIE - ITEM

83.

HEPATITE VIRALE

La dure de traitement dpend galement de la vitesse de dcroissance de la charge virale C


traitement , qui est value par PCR quantitative VHC 4,12 et 24 semaines de traitement.
Comme

toute a ffect 10n hpati ue.

ll

sous

oublier

rau
IIe faut

Arrt de I'alcool
Ant du tabac
Perte de poids si surcharge./pondrale
Vaccination contre I'hpatite B
Vaccination contre I'hpatite A si facteur de risque

TRAITEMENT
DES
COMORBIDITES

Affection de longue dure, prise en charge 100%

MESURES
ASSOCIEES

Soutien psychologique

En cas de cirrhose

SURVEILLANCE

Endoscopie so-gastroduodnale pour recherche


sophagiennes

Dpistage

de

varices

carcinome hpatocellulaire pat chographie

du

hpatique et dosage de I'alpha-ftoprotine tous les 6 mois

VII. HEPATITE DELTA (OU HEPATITE D)


7.1. Virologie
Il s'agit d'un vims ARN de la famille
GONSTITUTION

des Virol:des

Enveloppe constitue d'Ag HBs, entourant un noyau constitu de I'ARN


viral et d'une protine : I'antigne Delta

Virus dfectif +++ : a besoin pour se multiplier de la prsence du virus de I'hpatite


B -+ le virus de I'hpatite Delta ne se recherche que chez les patients porteurs de
l'Ag HBs !!

7.2. Histoire naturelle de I'infection par le VHD


Soit co-infection VHB-VHD: infection simultane par les 2 virus

o
.

50 hpatite

Soit surinfection

.
r

fulminante
infection par le virus Delta d'un sujet porleur chronique de I'Ag HBs

Evolutionvers une hpatite chronique dans 90% des cas


Risque de cirrhose et CHC suprieur f infection par le VHB seul

7.3. Epidmiologie
I1 est plus frquent en Italie, Afrique, Amrique du Sud
Les populations risque sont :

o
o
.

266

Hpatite aigu rsolutive dans 90% des cas, sans passage la chronicit

Toxicomanes *
Homosexuels,
Hmophiles

f,

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

. CHI RURG E
I

DI

GESTIVE

p9[g:i.;f:1gii83ri: [i pATJSE VJRALE

7.4 Di

osti G
GLryAUE

Dans la grande majorit des cas, I'hpatite aigu Delta est asymptomatique
Hpatite fulminante : 50% des cas
Si cirrhose constitue : signes cliniques de cirrhose

Antigne HBs positif +++


Prsence d'anticorps anti-Delta dans

le srum (IgM si infection aigu,

sinon la prsence d'IgG signe I'infection delta)

DIAGN,OSTIC

La prsence de l'antigne Delta dans le srum n'est dtectable que quelques


jours pendant l'infection
Ponction-biopsie hpatique pour rechercher des signes d'activit histologique
et valuer la svrit de la fibrose

7.5. Traitement
Indication : prsence d'une multiplication virale Delta, atteste par la prsence d'Ac anti-Delta
et d'ARN du virus Delta dans le srum, avec hpatite chronique active prouve histologiquement
Traitement par interfron alpha ou PEG- interfron alpha, en monothrapie, pendant au moins
un an
Risque de rechute l'arrt du traitement +++

VIII. HEPATITE VIRALE E


;

"

8.1. Virologie
Virus ARN, sans enveloppe, de la famille
Incubation:26

semaines

des

calicivirus

'

Virus limin dans les selles pendant la phase de virmie

8.2. Epidmiologie
Contamination par ingestion d'eau ou d'aliments souills par les matires fcales
oro-fcale
Responsable d'pidmies sporadiques en Afrique, Asie et Amrique du Sud

contamination

Trs rare en France

8.3. Diagnostic
Symptomatologie classique avec phase pr-ictrique et phase ictrique

CLINIQUE

A savoir : le virus de l'hpatite E est responsable d'hpatites fulminantes chez


la femme enceinte

-*

Rares cas d'hpatite E, chronique chez les patients immunodprims

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l'hpatite virale E est srologique : recherche d'anticorps


anti-VHE
Eventuellement recherche de I'ARN viral E par PCR dans les selles en phase
virmique (non ralis en routine)

XB.TTE.IP.a1O}GASTR ENTEROLocIE - cHI RU RGI E

DIGESTI\IE 267

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

8.4. Traitement
Pas de traitement spcifique

Repos conseill

Arrt de I'alcool et des mdicaments hpatotoxiques

t**

Surveillance clinique (encphalopathie hpatique) et du TP pour dpister une hpatite svre et


fulminante.
Mesures d'hygine dans les pays en voie de dveloppement
Pas de vaccin

IX. LES HEPATITES DUES AUX VIRUS DU GROUPE HERPES


Quatre virus du groupe herps sont responsables d'hpatites aigus
o Virus d'Epstein-Barr
. Cytomgalovirus
. Herps-Simplex
. Varicelle

Il

est peu probable qu'une hpatite virus du groupe Herps soit I'objet d'un dossier d'internat.
revanche, il est imporlant d'y penser devant un tableau d'hpatite aigu.

i'-

E,N

Ces hpatites sont gnralement un piphnomne dans le cadre de l'infection virale o les
symptmes spcifques chaque virus sont gnralement au premier plan.

9.1. Hpatite Epstein-Barr virus


Hpatite asymptomatique survenant au cours de la mononuclose infectieuse (primo-infection
EBV). Le diagnostic peut tre voqu devant

Contexte +++ :
fivre, angine, polyadnopathies,

CLINIQUE
L'ictre est rare (< 5%)

BIOLOGIE

NFS retrouvant un syndrome mononuclosique


Cytolyse modre, gnralement < 10 N

Diasnostic srolosique : MNI test. anticorps anti-VCA


L'atteinte hpatique n'est pas un critre de gravit de la primo-infection EBV (le plus souvent elle
n'est pas recherche et passe inaperue)

9.2. Hpatite Cytomgalovirus


Infection CMV frquente dans la population gnrale, le plus souvent asymptomatique
(prvalence des Ac anti-CMV dans la population gnrale

268

KB' HEPATO-GASTRO-ENTEROTOGIE

-'CI{lRURGIE DIGESTIVE

50%)

FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRALE

J:ur

cas de

fi

uvent tre obserys selon le statut immunitaire du

Le plus souvent asymptomatique, o,

ryndro@

adnopathies

Primo-infection Dans ce cadre, hpatite frquente, asymptomatique, non grave (comme


dans le cadre de la primo-infection EBV)
GMV du sujet
Diagnostic srologique (prsence d'Ac anri-civlV type lglVl ou ascension
immunocomptent
sur deux prlvements sanguins successifs des Ac anti-CMV)

Porlage du virus aprs gurison -_> possibilit de ractivation en cas


d'immunodpression
Ce peut tre une primo-infection CMV, o,,

unffi

CMV, plus frquente.

Sujet
immunodprim

e
.
.

Souventsymptomatique
Fivre, atteinte multiviscrale (foie, poumon, rtine...)
Hpatite parfois svre, avec ictre
Traitement par

3 3. Hpatite herptique
::: .e cadre d'une infection Herps virus dissmine
- : -::-:r :
nouveau-n ++, adulte immunodprim et femme enceinte
atite rave avec

eure et formes svres

Contexte
DIAGNOSTIC

+++: immunodpression, fivre

+++ffi

gnitale etlou de la cavit buccale


Diagnostic srologique : augmentation du taux
lvements successifs

d'Ac anti-HSV sur deux

.{' Hpatite due au virus de la varicelle

: : ":s souvent hpatite

.i-

;:i-3ntent inaperue)

asymptomatique (augmentation modre des transaminases passant

i ; -: rr311t chez le sujet immunodprim et

chez I'enfant : hpatite svre dans le cadre d,un syndrome


dysfonctionnement mitochondrial entranant uni statose massive et une hpatite
svre
: - :rcphalopathre hpatique, souvent aprs prise d'aspirine

:rc R.e1e

Rlrences/Confrence de consensus

'
a
a

\fthodes non invasives d'valuation de la fibrose au cours des hpatopathies chroniques.


Recommandations professionnelles. HAS 2006.
Hpatite chronique B. Guide affection de longue dure. HAS 2006.
Hpatite chronique c. Guide affection de longue dure. HAS 2006.
Recommandations Europennes : EASL clinical practice guidelines : management
of chronic
hepatitis B. Journal of Hepatology 2009; 50 : 227-242.
Recommandations Europennes : EASL clinical practice guidelines : management
of
hepatitis c virus infection. Journal of Hepatorogy 2011; 55 : 245-264.
Traitement de l'hpatite C. Conference de consensus 2002. HAS.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 269

r'FOIE - ITEM 83 - HPATITE VIRAL

De faon gnrale, retenir que l'histoire naturelle d'une hpatite passe


agent microbien - par les phases suivantes :

comme celle de presque tout

1/ Contamination

2/ Incuhation
3/ Phase < clinique > : le plus souvent asymptomatique en fait, sinon phase pr-ictrique puis ictrique
4/ Gurison ou passage la chronicit (VHB et VHC seulement)

En cas de suspicion d'hpatite virale, toujours liminer une hpatite fulminante et demander les
examens complmentaires suivants :
I / Bilan biologique : hmogramme, bilan hpatique complet avec TSP ++
2/ Srologies virales
3/ Echographie abdominale
4/ En cas d'hpatite chronique: valuation de la fibrose hpatique, invasive (PBH) ou non
invasive si autorise

Les zros la question

Toujours rechercher et liminer une hpatite fulminante en cas d'hpatite aigu = surveillanc(
clinique (astrixis ?) et du TP +++++++++
Une hpatite aigu virale est le plus souvent asymptomatique
Toujours penser l'chographie abdominale en cas d'hpatite aigu afin d'liminer un
diagnostic diffrentiel
Hpatite A

pas de passage la chronicit, risque d'hpatite fulminante, vaccin

Hpatite B = virus ADN, trs contagieux, faible risque de passage la chronicit chez

l'adulte sain, 3 phases non obligatoires en cas d'hpatite chronique, risque de CHC sans
cirrhose, 2 < philosophies > de traitement (lnterfron ou analogues), vaccin

Hpatite = plusieurs gnotypes, frquent chez le toxico et/ou VlH, passage frquent la
chronicit, toujours faire une PCR qualitative en cas de srologie positive, traitement facile et
standard mais attention aux contre-indications l'interfron

Hpatite Delta = virus dfectif du VHB,


Hpatite E = rare, risque d'hpatite fulminante chez la femme enceinte
Dans tous les cas = rechercher tous les virus partageant le mme mode de contamination
(VHB, VHC et VIH)
Arrt de l'alcool et des mdicaments hpatotoxiques
Mesures de Prvention ++++

270

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

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KB

EPATO.GASTRO.ENTEROLOG

E - CH RURG E
I

IGESTIVE

271

FOIE - CONDUITE TENIR APRS UN ACCIDENT D'EXPOSITION AU SANG

CONDUITE A TENIR APRES ACCIDENT AVEC EXPOSITION AU SANG ET


AUTRES LIQUIDES BIOLOGIQUES (AES)

DEFINITION DE L'AES

Tout contact avec


Sang

Liquide biologique (ascite par exemple)


Et compoflanl
Effraction cutane (piqre, coupure)
Projection sur muqueuse ou peau lse

CONDUITE A TENIR APRES UN AES CH.EZ LE PERSONNEL SOIGNANT

Nettoyage de la plaie (eau et savon), antisepsie avec un driv chlor stable ou frachement
prepaie (solut Oe Oat<in1 pendant un temps de contact de 5 minutes au moins. Si projection
sur-les muqueuses (conjonctive), rincer au moins 5 minutes au srum physiologique. NB : ne
pas faire saigner !
2. bclaration de I'accident : dclaration obligatoire d'accident du travail et enregistrement la
mdecine du travail
3. prise en charge en urgence par le rfrent mdical dsign de l'tablissement (consultation
a\\x \\rse11.r;es de \'tab\issetnent si t AES suwient hots des heutes ouvtables)
4. F,valuatlon du statut serologique du suJet source (avec son accord) et du sujet expos
a. Srologie VIH (test ELISA rapide)
b. Ag HBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs
c. Srologie VHC .

1.

Pri
rrlse

en

ha

Sujet source
VIH +

Trithrapie dbuter < 4 heures aprs I'AES, au plus tard 48 h

Vaccination du personnel soignant obligatoire, vrifier le taux d'Ac antiHBs aprs vaccination, si > 10 UI, ce taux est protecteur

Sujet source
Ag HBs +

Si pas de vaccination ou taux non protecteur, injection d'immunoglobulines


anti-HBs et d'une dose de vaccin HB le mme jour en 2 sites
Surveillance Ae HBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs M1, M3 et M6
Faire PCR du VHC chezle sujet source

: srologie VHC du sujet source ngative, mais usager de


drogues par voie intraveineuse (risque de contamination rcente) ou
immunodprim : faire PCR VHC chez le sujet source

Cas parliculier

Sujet source
VHC +

traitement systmatique du sujet expos


Surveillance du sujet expos : ALAT et srologie VHC M1, M3,
PCR C si ALAT 1 ou sroconversion VHC
Traitement nar interfron discuter si sroconversion VHC

Pas de

M6

et

NB ; Sl le statut du sujet source est inconnu, il sera considr comme potentiellement infect

La conduite tenir est Ia mme pour le VIH et Ie VHB aprs un rapport sexuel non (ou mal)
protg et pour le VIH,VHB et VHC aprs un change de seringue chez les us(rgers de drogues par
voie intraveineuse.

272

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE. CHIRURGIE DIGESTIVE

FOIE - ITEM 127 _TMNSPLANTATION HPATIQUE

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG

CH I RURGI E DIG ESTIVE

FOIE - ITEM 127 -TRANSPLANTATION HPATIQUE

SYNOPSIS

L" t*"tpl""t"tton hpalique est I'unique traitement de la cirrhose et le meilleur traitement du CHC.
Elle constiue un progrs thrapeutique majewr powr les hpatopathies. Cette question est
volontairement assez clveloppe avec notamment les principes
-r -- chirurgicaux
-I-- rendenl la greffe wn
---' --. -------- qwi
peu plus < concrte ,. Seules les indications et les principales complications sont connaitre pour le
concours.
Les aspects thiques sont dvelopps dans les livres de sant publique.

Chaque anne en France, plus de 1.000 transplantations hpatiques sont ralises. La survie est de
80% I an et de 60-10% 5 ans.

En 2001, 575 patients taient inscrits sur une liste d'attente de transplantation hpatique et

1.071

greffes hpatiques ont t ralises.

II. TECHNIQUES CHIRURGICALES


2.1 Avant la greffe
L'anesthsie et la prparation du malade sont assez spcifiques. Le premier temps opratoire est
l'exrse du foie natif. Elle est le plus souvent dlicate (hypertension portale ) dilatation des veines
et troubles de l'hmostase qui accompagnent la cirrhose). Cette phase peut tre assez hmorragique.
Le foie enlev est envoy pour examen anatomopathologique +++
Pendant ce temps, une autre quipe prpare le foie du donneur qui va tre greff. Cette tape consiste
prparer les sites d'anastomoses vasculaire et biliaire du greffon. Toute cette phase se droule avec les
plus grandes prcautions d'asepsie, immerge dans une grande cupule de srum isotonique froid, dont
la temprature est maintenue entre 4 et 8oC afin de limiter les lsions d'ischmie.
Ds que le foie natif a t enlev, une phase d'anhpathie
dbute. On assure I'hmostase "du lit d'hpatectomie. De
nombreux troubles mtaboliques et hmodynamiques peuvent
survenir: dfaut de fonction hpatique ) apport de facteurs

de la coagulation, correction de l'hypocalcmie ou de


l'acidose mtabolique ; chute du dbit cardiaque, anurie,

majoration de I'hyperlension portale.


On peut raliser une anastomose porto-cave temporaire
pour limiter ces complications (notamment rduire 1'hypertension portale)

Anastomose porto-cave (flche


rouge), veine cave (flche noire)

2.2 Greffe
Elle peut tre de diffrents types selon le foie greff
Technique la plus employe.

F^,F
Fr-,|E

ei,fiin

274

Transplantation d'un foie entier en position orthotopique aprs exrse du foie


I natif. Ralisation d'anastomoses :
Cave : classique (2.anastomoses termino-terminales) ou latro-latrale
(piggy-back-en gardant la veine cave retro-hpatique du donneur)
. Porte et artrielle : termino-terrninale
. Biliaire : choldoco-choldocienne ou bilio-disestive

I .

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLocrE

- cHTRURGTE DrcESTrvE

FOIE - ITEM 127_TMNSPLANTATION HPATIQUE

Anastomoses caves

Partage du foie en 2 parties fonctionnelles : le lobe droit pour un adulte,le lobe


gauche pour un enfant la plupart du temps
VGine ruh-hpatiqu guch
+

-)
FOIE
PARTAGE

VlEe

sb-hptiq@ mdirn6

grrnch potuls dro{t


hptiq@ doR

\-

FOIE DE
DONNEUR
VIVANT

TH
DOMINO

uo,u

ou,.u"

couramment pratique chez les enfants, elle est maintenant ralise chez les
adultes. Le problme est souvent une taille trop petite du greffon ) greffe du
foie droit chez l'adulte, greffe du lobe gauche chezl,enfanl.
Le prlvement dw lobe gauche peut tre ralis par clioscopie.
En cas de patient atteint de neuropathie amylode.
Le foie a une fonctionnalit normale, mais produit une protine anormale, la
transthyrtine, qui entrane une neuropathie aprs 20 30 ans d'volution.
un foie cadavrique est transplant au patient atteint de neuropathie amyloide,
dont le foie de neuropathie est transplant son tour un receveur dont
l'esprance de vie est infrieure 25 ans (typiquement un patient avec un
cHC). Les premiers symptmes neurologiques n'apparaissent pas chez le
receveur avant l0 ans.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURGI E DI GESTIVE
I

27s

FOIE - ITEM 127

TRANSPLANT'ATION HPATIQUE

Transplantation d'un foie en laissant en place tout ou une parlie du foie natif.

Utilis dans les insuffisances hpatiques aigus (hpatites


TH

AUXILLIAIRE

mdicamenteuses ou virales) o

il

fulminantes

existe une possibilit de rgnration du

foie. Aprs rgnration du foie, arrt du traitement immunosuppresseul


entranant une atrophie du foie transplant.
Cette technioue est quasiment abandonne actuellement

III. ASPECTS MEDICAUX.LEGAUX


3.1. Agence de biomdecine

L'ensemble des activits de prlvements et de transplantations d' organes est maintenant sous la
responsabilit de l'Agence de BioMdecine (ABM) qui remplace l'Etablissement Franais des
Greffes (EFG) depuis le 10 mai 2005.
Les premires lois de biothiques datent de 1994. Elles ont prcis les rgles concernant le respect du
corps humain, le don et I'utilisation des lments du corps humain et ont cr I'EFG. La rvision des

lois de biothique a t promulgue en aot 2004 avec notamment la cration de I'ABM,

des

prcisions sur les modalits de prlvement et de greffes, la notion de consentement prsum (article
L1232-l), un renforcement de l'obligation de restauration du cotps, la prise en charge intgrale des
f-rais lis aux prlvements.
<

CONSENTEMENT
PRESUME

Le prlvement d'organe sur une personne dont la mort a t

dment

constate ne peut tre effectu qu' des fins thrapeutiques ou scientifiques.


ce prlvement peut tre pratiqu ds lors que la personne n'a pas fait
connatre, de son vivant, son refus d'un tel prlvement. Ce refus peut tre
exprim par tout moyen, notamment par I'inscription sur un registre national
automatis prvu cet effet.
Si le md,ecin n'a pas directement connaissance de la volont du dfunl il dojt
s'efforcer de recueillir auprs des proches I'opposition au don d'organes
ventuellement exprime de son vivant par le dfunt, par tout moyen, et il les
informe de la finalit des prlvements envisags >

e\ tu\sr\\t D'L\R'\\t\ e's\ \e'sss\\e'


Pour les mineurs, )e consentement bct e chaunrr es $\u\anes
est ncessaire (pas pour les
Pour les patients majeurs sous tutelle, le consentement crit du tuteur
curatelles).

3.2. Rgles d'attribution des greffons

Elles sont trs prcises et dtermines par l'agence de biomdecine. Les super-urgences (hpatites
jours suivant une prcdente
fulminantes, maladie suraigu de Wilson, risque vital dans les B
rein-poumon...) sont
transplantation) sont prioritaires au niveau national' Les bi- greffes (poumon-foie,
prioritaires sur les greffes d'un seul organe.
'pour
greffons se fait selon
les autres patients inscrits sur lisie d'attente sans urgence, l'attribution des
prend en compte la
qui
Disease
Liver
stage
End
(Modet
of
une formule asiociant: le score MELD
ou non d'un
prsence
la
d'attente,
liste
cratinine, la bilirubine et 1'INR), le dlai d'inscription sur
est
lev, plus
score
le
Plus
CHC et la distance gographique'entre le donneur et le receveur potentiel.
patient.
priorit ce
le risque vital est engag cours terme et plus les greffons seront attribus en
score MELD=(0,957*ln(Cratinine)+0,378*ln(Bilirubine)+1,12*ln(INR)+0,643)*10

IV, CHOIX DU DONNEUR

ralis sur des donneurs cadavriques, les prlvements d'organes se sont tendus aur
donneurs vivants devant la pnurie d'organes disponibles. En plus des caractristiques du greffon:
pourcentage de statose, taille... des caractristiques lies au donneur sont ncessaires pour autoriser
la greffe.

roui a'r.botd

276

KB HEPATO.GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

FOIE - ITEM 127 _TRANSPLANTATION HPATIQUE

,1

Donneur cadavrique

.: -'.',nditions :
I
Etat de mort crbrale (confrm par 2 FEG 4 heures d'intervalle ou un angioscanner

crbral)
Pas d'inscription au registre du refus de don d'organe ou de la famille = principe du
consentement prsum.
Compatibilit ABO (+++)
Pas de noplasie, d'infection gnralise, d'antcdent de maladie dmylinisante...
Srologies B, C, VIH I et2, HTLVl ngatives (une tolrance est donne aux patients ayant une
hepatite B ou C gurie avec un consentement du receveur)
Pas de cirrhose, statose macro-vsiculaire < 60% > BHC et chographie hpatique, PBH au

rroindre doute. Si le grelfon prsente plus de 507o de statose, le risque de non Jbnction
:rritrtaire dtt gref;t'on cuoisine les 30c/o.
Dure d'ischmie froide maximum de 12 heures
.1

2. Donneur vivant
- tl. les TH avec donneurs vivants reprsentaient 5 o des TH en France. Les sunries semblent

- . iLles. Les conditions indispensables au don sont


' Lien de parent au premier degr (pre ou mre). Ce cercle a t largi par les lois de biotiques
de 20011 (oncle, tante, conjoint...)
. Par drogation, la famille et toute personne appoftant la preuve d'une vie commune d'au moins
deur ans avec le recevellr. Il faut alors l'expression du consentement devant le Tribunal de
:

"
"
'
'
"
r

Grande Instance, un avis d'un comit d'expert.


Pords du greffon > 1% du poids du recevellr
Bilan trs rigoureux : fonction hpatique normale, tat psychologique. . .
Compatibilit ABO (+++). On peut greffer un./'oie O r des patients A, B, AB ou O.
Pas de noplasie ou d'infection gnralise
Srologies B, C, VIH 1 et 2 ngatives
f.fltre-indication au don en cas d'augmentation du risque opratoire (BMI > 35, Tabac,

:r smtabolisme, risque thromboique...)


er antages : chirurgie programme, temps d'ischmie fioide court.
inconvnients : Mortalit et morbidit non nulles chez le donneur (respectivement0,2Jo eT27%)
bidit augmente chez le receveur
rserver aux centres expefts

Prlvement sur donneur cur arrt


1, Principes
-\ot 2005 (art. R. 1232-1-1.), la loi autorise le prlvement des reins et du foie d'un patient en
-:i'dio-circulatoire. Mais seuls les reins ont dj fait I'objet en France de transplantation.
l ,nneurs potentiels corespondent aux victimes d'accidents, d'anoxies, suicides, hmorragies
-,les. en arrt cardiaque irrversible. Ils ont t classs en 4 catgories selon la classification de
.::'.''ht en 1995
Catgorie I : un arrt cardiaque constat en dehors de tout secours mdical ou paramdical et
..s

ar'rant immdiatement ou secondairement irrversible.


II : un arrt cardiaque survenu en prsence des secours, dont la ranimation aprs
:rassage cardiaque et respiration arlificielle s'avre voue 1'chec.
Catgorie III : un arrt cardiaque irrversible survenu aprs arrt programm des soins (en
France selon la procdure tablie par la loi du 21 avril 2005).
s'

Catgorie

Catgorie IV

: un arrt cardiaque irrversible survenant au cours d'un

tat de mort

:ncphalique primitive, pendant sa prise en charge en ranimation.

son protocole I'agence de

la

Biomdecine

n'a retenu que les catgories I, II et IV.

iement les rsultats de greffes rnales provenant de donneur cur arrt sont similaires aux
provenant de donneur cadavrique. L'extension la greffe hpatique est probable.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 277

FOIE - ITEM 127

- TMNSPLANTATION

HPATIQUE

4.3.2. Modalits pratiqu es


rfrigration des organes par une circulation extra-corporelle qui est
pose en abordant les vaisseaux femoraux chirurgicalement dans un hpital habilit pratiquer cette
procdure. Le refroidissement permet de maintenir les organes viables et de vrifier que les conditions
Ces techniques reposent sur la

de prlvements sont valides

a
a

Recherche des proches et consultation du registre national des refus.


Recherche des contre-indications gnrales et celles spcifiques du prlvement cur arrt
(ge moins de 1B ans et plus de 55 ans, maladie rnale, hypertension artrielle ou diabte mme
traits, cancer ou infection transmissible)
Recueil du tmoignage de la famille.
Dlai depuis le dbut de la ranimation par massage cardiaque et la prseruation des organes
infrieur 120 minutes.

Si toutes les conditions sont valides, on procde au prlvement, sinon on arrte le refroidissement.
La greffe doit tre ralise le plus rapidement possible pour limiter I'ischmie

Modalits pratiques du prlvement cur arrt


En cas d'arrt cardiaque survenant en dehors d'un milieu hospitalier (domicile, lieu de travail,
voie publique) et en I'absence de tout secours immdiat (catgorie I), si I'arrive des secours
(SAMU), I'arrt cardiaque semble d'une dure de moins de 30 minutes, il est mis en uvre sur place
une ranimation d'urgence (massage cardiaque exteme, respiration artificielle, catcholamines...) et la

ranimationestpoursuiviejusqu'l'hpital.Unefois arciv, si1'checdelaranimationestconfirm


et qu'aucune alternative thrapeutique n'est possible, un atrt de la ranimation de 5 minutes est
ralis (c'est le dlai suffisant pour confitmer la morl sur les critres cliniques). On tablit alors le
certilrcat de dcs et on met en place un refroidissement et un lavage in situ des organes par une
circulation extracorporelle en abordant chirurgicalement des vaisseaux fmoraux.
En cas d'arrt cardiaque en prsence de secours comptents (Catgorie II) : aprs constat de
|'chec des manuvres de ressuscitation, en I'absence de toute altemative thrapeutique et en cas de
non contre-indication vidente au don, on procdera sur place aux cinq minutes d'art de la
ranimation, avant de signer le dcs et de reprendre les manuvres de ranimation pour transfrer le
donneur potentiel vers le service du centre spcialis charg de procder la mise en place des
techniques de prservation des organes.

En cas d'arrt cardiaque irrversible chez une personne en tat de mort encphalique (catgorie
IV), le prlvement ne differe pas des procdures admises et pratiques en France. Il ne soulve
aucune difficult particulire lorsque toutes les conditions ont t runies pour le petmettre : certificat
de dcs, autorisation ou tmoignage familial, absence de contre-indication mdicale (pas de maladies
transmissibles, bonne fonction des organes prlevables), absence de contre-indication mdico-lgale.

V. INDICATIONS ET PRECAUTIONS POUR LE RECEVEUR


5.1 lnsuffisance hpatique
5.1.1. lndications de greffe

278

Patients atteints de cirrhose Child C

Patients atteints de cirrhose Child B avec ascite rfractaire, infection du liquide d'ascite ou
encphalopathie hpatiqte. (Le syndrome hpato-rnal n'est pas une indication de double greffe
foie-rein car il est rversible aprs la TII)
En urgence en cas d'hpatite fulminante (cf. p. 2a5) sans amlioration sous traitement mdical.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURGI E
I

DI

GESTIVE

FOIE - ITEM 127 _TRANSPLANTATION HPATIQUE

5.1.2.

selon l"

de Ia cirrhose

La cirrhose alcoolique est la premire cause d@


La survie est de 83% un an. 59% 10 ans.

ALCOOL

Le bilan pr-greffe doit tre trs attentif aux lsions lies la toxicit
de I'alcool :
sphre ORL, bronches, cesophage, cardio-vasculaire et pulmonaire.
La prise en charge de l'intoxication alcoolique est fondamentale pour le sevrage prgreffe et sa poursuite +++ (Ie dIai thorique de sevrage est d'au moins 6 mois avant
I'inscription sur la liste d'attente, mais ne constitue plus une contre-indication formelle).
L'arrt de f intoxication alcoolique peut d'ailleurs amliorer la fonction hpatique et
laire sorlir le patient de la liste de greffe.
Le taux de rechute de I'alcoolisation aprs la TH est d'environ25o.
2.','.indicationdeTHenFrance.Lesrsultatsde1uTH
Le principal problme de la TH pour cirrhose virale C est la rinfection du greffon

quasi-systmatique qui survient plus ou moins prcocement.


Pour rduire le risque de maladie virale C

'

Avant la transplantation : radication du VHC ** t- avec les traitements antiviraux.


Mais, si le patient est toujours virmique, ta TH n'est pas conrre-indique pour
autLnl.
Aprs la transplantation : PBH rgulires et traitement de la rinfection avec
ribavirine et interfro! pgyl en cas de cholangite fibrosante.

LesrsultatsdelaTHpourcirrhoseviraleBsontpu'-M
Pour viter la rinfection du greffon par le VHB

Avant la transplantation: ngativation virale obligatoire avec cles anaiogues

nuclotidiques etlou nuclosidiques. De plus, ces traitements peuvent amliorer


1a
'fonction hpatique et laire sortir le patient des indications de TH.
o Pendant et aprs "la transplantation : Administration de fortes doses
d'immunoglobulines Ig anti-HBs +++ A VIE et un traitement anti_vftalassoci.
Avec ces principes le taux de rinfection est infrieur r0% 5 ans.
La co-infection par le VIH ne contre indique pas la greffe si I'infection
VIH est contrle par le
traitement mdicai, la co-infection VHB + VH.
"VHB

5.2. Gancers hpatiques

Ils sont domins par le CHC + l'


Il reprsente 15% des indications de TH, rn
La PBH n'est pas contre-indique (it faut protger le trajet de la biopsie et
la rserver
aux doutes diagnostiques)
L'existence d'une maladie extra-hpatique ou I'envahissement macro-vasculaire
sont
des contre-indications la greffe.
Les CHC rentrant dans les critres de Milan :
. I nodule de moins de 5 cm
. 2 ou 3 nodules de moins de 3 cm
constituent la meilleure indication de TII

Les petits cHC (< 2 cm, un seur nodure) ne doivent pas tre considrs
comme
indication systmatique de TH car il existe des traitements alternatifs (rsection

chirurgicale) et les greffons sont rares.

Aucun traitement d'attente (hpatectomie, cryothrapie, radiofrquence,

chimio_

embolisation) n'a fait preuve d'une efficacit relle sur ia survie mais ils permettent

15-30% des patients de ne pas sorlir des listes de greffes en raison d'une
augmentation
de la taille du CHC ou I'apparition de mtastases.
cerlains gros cHC (un nodule < 6,5 cm ou plusieurs nodules < 4,5 cm et
dont la
somme est < 8 cm) sont transplants. La survie est de 60% 5 ans. Chez
ces malades, il
faut proposer la TH dans le cadre d'essais cliniques pour le moment.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 279

FOIE . ITEM 127

TRANSPLANTATION HPATIQUE

Quelques rares tumeurs hpatiques (hpatoblastome, mtastase de tumeur endocrine)

AUTRES ] peuvent tre traites par une TH


GANCERS i Les mtastases de CCR, Ies cholangiocarcinomes, les tumeurs
ues ne sont pas des indications de

endocrines

TH.

5.3. Hypertension portale


Hmorragies digestives rptes aprs chec des traitements mdicaux etlou endoscopique.
Ascite rfractaire.
Syndrome hpato-pulmonaire, ascite pleurale

5.4. Maladies cholestatiques chroniques


Ce sont principalement :
Atrsie des voies bihaires (enfnt)

.
.
.

Cholangitesclrosanteprimitive

Cirrhose biliaire primitive


Les indcations sont \a prsence d'un rctrc, d'pisodes d'angiocho\rte rptition, d'a\tration
l'tat gnral, de CHC, d'une cirhose ou d'un cholangiocarcinome limit.

de

5.5. Maladies gntiques


L'hmochromatose, la maladie de Wilson, le dficit en u1-antitrypsine, la maladie de Gaucher
compliques d'insuffisance hpatiques sont des indications possibles (mais rares) de transplantation
hpatique.

5.5. Bilan pr-greffe


Il co
run bilan pr'cis de la maladie

h
et de I'anatomie du foie. et sur l'tat
Biologie : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine totale et libre

EXPLORATION
HEPATIQUE

Echographie hpatique

AngioTDM / Angio-IRM / Artriographie : exploration du systme pofte, de la


vascularifation hpatique
Bili-IRM : exoloration de 1'arbre biliaire

'

4=. .

naissance de la gastro-duodnale) et artre


hp"tique gauche (naissant de la gastrique gauche)

?la

u-,k*

'-f,r

IMMUNOLOGIE

Gr, Rh, RAI


Dtermination du statut HLA (greffe de rein surtout : pour
comoatibilit HLA n'est pas ncessaire).
Echographie cardiaque

ETAT
GENERAL

Exploration fonctionnelle respiratoire


Panoramique dentaire

Consultation anesthsique

280

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

CH I RU RGI E DI

GESTIVE

la TH, la

FotE - trEM 127

TRANSpLANTATToN

tpRrtoug

5.6. Contre-indications la greffe


ffi

ffir

.
,
.
.
.
.

Tares majettes (HTAP +++;


an cers volutifs ( ntlaslnse.r, adn opar/t i es, e nva /t i.r.r e men l va,c u /o i re)
Trorrbles psychialriqttes et sociaur
.\bsence de sevrage alcoolique (le dlaide 6 mois n'est cependant plus une rgle intangible)
Rplication virale B au moment de la transplantation
Processus infectieux volutif.
C

La coinfection pff le VIH ne contre-indique pas la TH si le VIH est contrl.


L'qe ph,-siologique > 65 ans esl une conre-indication reLative

ii existe

des indications de br-greffe (rein+foie, foie+poumon...)

VI. COMPLICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE


,-, nrortalit du receveur est entre 10-20% dornine par I'hmorragie pri-opratoire.
6, 1

.
"
.

Complications chirurgicales
Hmomagie post-opratoire ++-lStnoses ou fistules biliaires.
Thromboses portale, cave.

Les premiers jours aprs la greffe, une cytolyse et une insuffisance hpatocellulaire sont frquentes en rapport avec la reperfusion du greffon.

-DYSFONCTION
PRIMAIRE DU
GREFFON

La dysfonction primaire du greffon (DPG) peut survenir. Elle est dtermine


par des classifications prenant en compte le taux d'ASAT, d'ALAT. le TP ou les
besoins en PFC et le taux de bilirubine.
La DPG expose au risque de non-fonction du greffon. Elle se dfinit par Lln e
reprise lonctionnelle insuffisante du greffon incompatible avec Ia vie. La
antation s'i

en ugence.

C'est la thrombose la plus frquente (4-B% chez 1'adulte). Elle survient le plus
souvent pendant les 2 premires semaines post-opratoires.

A voquer en cas de fivre, hmoculture positive, insuffisance hpatique aigu,


complication biliaire (stnose ou fistule).
THROMBOSE
DE L'ARTERE
HEPATIQUE

Diagn osti c : chographie-doppler, angio-TDM, angiographi e


C'est une urgence car I'absence de circulation collatrale, pour vasculariser les
voies biliaires, expose le greffon une cholangite ischmique ) revascularisation
en urgence ou retransplantation (90% de retransplantation et 50% de dcs).

F
ii@
n

distance de

la greffe, devant toute anomalie biliaire (stnose, angiocl,olite,


il faut rechercher une thrombose de 1'aftre.

abcs hpatique...).

2. Complications infectieuses
.:s sont frquentes (50-70% des cas) et peuvent sulenir tout moment aprs la TH.
. Bactriennes : bactrimies, infections urinaires. respiratoires, intra-abdominales et paritales.
Une antibioprophylaxie pri-opratoire large spectre est gnralement propose pour en
rduire la frquence.
. Fungiques : Candida +'t-t-r
. Virus : inlection cytomgalovirus (30% des patients) sans prophylaxie que ce soit par
ractivation ou primo-infection. L'inlection per-rt tre prvenue par des mesures prophylactiques
(produits sanguins CMV ngatifs pour les receveurs CMV ngatifs) et par la prophylaxie par
ganciclovir ou aciclovir en cas de greffon CMV+.

KB HEPATO_GASTRO-ENTEROLOGIE

CHIRURGIE

DIGESTIVE 281

FOIE - ITEM 127 -TRANSPLANTATION HPATIQUE

6.3. Complications immunologiques


. Rejet hyperaigu : de mcanisme humoral, li en gnral
est quasi-inexistant.

Rejet aigu

: li f immunit

une transplantation anisogroupe.

Il

mdiation cellulaire ; suruient entre 7 et 21 jours aprs la

transplantation. Sur le plan biologique, on observe une cholestase avec ictre, une bilirubine
conjugue. Confirmation diagnostique par I'histologie (infiltrat inflammatoire polymorphe
poftal, infiltrat lymphocytaire des canaux biliaires, endothlite). La prise en charge repose

habituellement sur des bolus de corticoides intra-veineux. En cas de persistance des


perturbations biologique et histologique, le traitement fait appel aux modifications de doses de
ia Ciclosporine etlou du Tacrolimus et ventuellement aux anticorps antilymphocytaires

(oKT3t8',).

ejet chronique : (5%) il corespond une endarlrite spumeuse arlrielle qui est diff icilement
rversible sous traitement.

6.4. Complications noPlasiques

La prvalence des cancers est leve chez les patients transplants :20o 10 ans ++.
Syndromes lympho-prolifratifs (20% des cancers induits) : lis I'immunodpression,

I'infection par I'EBV


Tumeurs cutanes : sarcome de Kaposi ++ (lies HHVS)
Tumeurs des voies arodigestives suprieures (patients alcoolo-tabagiques)

a
a

6.5 Rcidive de la maladie initiale

C'est une cause importante de morlalit tardive aprs la TH (plus de la moiti des dcs aprs 1 an)
C'est actuellement la premire cause d'agression du greffon, avant le rejet chronique.
. CHC : C'est la premire cause de mortalit des patients transplants pour CHC. Elle peeut
su1enir dans le greffon ou dans d'autres organes (poumons, os...).Elle est favorise par
f immunosuppression. ) s-urveillance par TDM rguliers. En cas de TH d'un patient avec les
critres de Milan, le risque e rcidive est inferieur 15%
Rcidive de l'hpatite B : trs frquente (>80%) en l'absence de prophylaxie, elle est estime

6%. El1e est parfois svre responsable d'hpatite fulminante (en parlie

cause

de

f immunosuppression) et est responsable de la perte du greffon dans 20-40o des cas. Elle est
prvenue pr l'injection d'anticotps au long cours. Son diagnostic est facile : positivit de
I'antigne HBs sans le srum.
Rcidive de I'hpatite C : elle est quasi-constante. La rcidive se traduit par une hpatite aigu
bnigne le plus souvent. Le problme est videmment la survenue d'une hpatite chronique (50
80% des cas !).

Syndrome de Budd-Chiari : la maladie thrombogne persistant le plus souvent aprs la TH, le


riique de thrombose des veines sus-hpatiques persiste ) anticoagulation au long cours.
Riaive alcoolique: frquente mais les taux varient de 10 B0% selon les critres utiliss.
Mais, seuls 5% des greffs ayant repris leur consommation alcoolique auront des lsions du
greffon.

n"idio" de l,hpatite auto-immune : le risque augmente avec les annes : plus

de 60% 5 ans.
histologique
I'examen
sur
voqu
est
greffe,
le
diagnostic
Les anticorps restant positifs aprs la
hpatique. Le traitement est bas sur la poursuite de la corticothrapie.
Rcidive de la cirrhose biliaire primitive ou d'une cholangite sclrosante primitive : elle est
assez faible et n'affecte pas la survie du patient ni du greffon.

ncessit d'valuer la fonction du greffon et les traitements


immunosuppresseurs imposent une surveillance trs rgulire avec notamment :
. BHC, o.ug" des immunosuppresseurs, chographie hpatique (avec doppler pour I'ar1re),

Toutes ces complications et

la

PBH...

Rfrences/Gonfrence de consensus :
o Confrence de Consensus : Indications de la transplantation hpatique f anvier

o
282

KB

www.anaes.fr, www. snfge.asso. fr


Transplantation hpatique. Cahier FMC. Gastroenterol Clin Biol2009 ;33

EPATO-GASTRO.ENTEROLOGI

E - CHIRU RGI E DI GESTIVE

2005).

FOIE - ITEM 127 _ TRANSPLANTATION HPATIQUE

tous les

(lreffon

.
.
.

rance.

Cadavrique sur patient en tat de mort encphalique : entier orpartag


De donneur vivant : pre ou mre *** (ou famille/conjoint avec accord Tribunal)
Domino : utilisant un foie de neuropathie amylode

[-'-{gence de Biomdecine encadre ls prlvements et la greffe. Les malades en moft encphalique


:-.-I considrs comme donneur prsum, sauf s'ils se sont inscrits sur le registre national de refus de
: -:r d'organes. Le mdecin doit essayer de connatre la volont du dfunt auprs de ses proches.
Bilan du donneur :
. Confitmer la mort encphalique et vrifier le registre national du refus.
. Bilan infectieux : VIH, VHB, VHC, HTLV-I
. Fonction hpatique : BHC, chographie hpatique +/- PBH
. Compatibilit : groupage ABO
. Age : surtout physiologique
Indications
1.

.
.

Cirrhoses : virales C ou B, alcool. Child C ou Child B avec ascite rfractaire, syndrome hpatornal, infection du liquide d'ascite, encphalopathie hpatique
Hpatite fulminante inscription en super-urgence (priorit nationale)

CHC

: hmorragie digestive aprs chec des traitements


endoscopiques/mdicaux
Atrsie des voies biliaires (enfant), cholangite sclrosante primitive, cinhose biliaire primitive
Hypertension portale

Contre-indications la greffe :
. Age physiologique > 65 ans, tares majeures
. Cancer ou infection volutifs
. Troublespsychiatriques/sociaux
. Pas de sevrage alcoolique, rplication virale B
Complications de la greffe :
. Chirurgicale : hmoragie, stnose biliaire, thrombose de 1'afire, dysfonction primaire
a
Infections +++ (bactriennes, virales, fungiques)
a
Immunologie : rejet aigu, rejet chronique
a
Noplasie : syndrome lymphoprolifratif, sarcome cutan de Kaposi, cancers lis au terrain
(alcoolo-tabagique)
Rcidive de la maladie initiale ++

l-es zros la question

.
.
.

Toujours rechercher sur le registre national du refus et demander aux proches la volont du dfunt
avant un prlvement d'organe.

Confirmer l'tat de morl encphalique ***


Surveillance au long cours de la fonction du greffon et de I'apparition de complications

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURGI E DIGESTIVE
I

283

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIV ET SECONDAIRE

INTRODUGTION
Synopsis

I. TUMEURS HEPATIQUE PRIMITIVES BENIGNES........


1.1. Prsentation gnrale des tumeurs bnignes du foie

L'hmangiome
1 .2.1. Epidmiologie, gnralits...........
1 .2.2. Clinique, biologie
I .2.3 . Imagerie de l'hmangiome
1.2.4. Prise en charge.......
1.3. L'hyperplasie nodulaire focale........
1.3.1 . Epidmiologie et gnralits
I .3 .2. Clinique et biologie
1 .3 .3. Imagerie de l'hyperplasie nodulaire focale
1 .3 .4. Prise en charge.......
1.4. Adnome............
I .4.1. Epidmiologie et gnralits.............
1.4.2. Clinique et biologie
1 .4.3 . Imagerie
1.4.4. Prise en charge......

.................287
...............".287
.......287
......'..'.287
....287
....288
........288
.'..288
...288
.'..289
..........'..'.289
......'....'.289
....290
...290

1.2.

L5. Comparaison entre HNF et Adnome hpatocellulaire

..........

biliair...........c..
1.6.1 Epidmiologie et gnralits.............
l.6.2.Diagnostic
1.6.3. Diagnostic dffirentiel
1.6.4. Prise en charge......
II. LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE
2.1 . Epidmiologie et gnralits ..............
2.2. Pronostic.............
2.3. Histo1ogie............
2.4.Etiologie du CHC
2.5. Diagnostic............
2.5.1 . Circonstances de dcouverte
2.5 .2. Examen cliniqwe et biologie
2.5.3 . Dpistage du CHC
2.5 .4. Diagnostic positif dw CHC .........
2.5 .5 . Diagnostic dffirentiel
2.5.5.1 . Devant un nodule hpatique
2.5.5.2. Devant une lvation de 1'u-foetoprotine
2.6. Imagerie du CHC .........
2.7.Evolution et pronostic du CHC
2.8. Traitement prventif du CHC.
2.9. Prise en Charge d'un CHC
1.6. Le kyste

.....285
.................285
.....286
...............286

'.".290
....'.........291
...291
..............291
..........'.......292
..........'.......292
...'.293

..........293
...................293
...............293

'......'....'.293
..............293
......'.....-.294
........294
........'294
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...................'295
..................296
....................296
...-.-..........296
....297
'..........298
.............298
.....'.'..........298

III. LES AUTRES TUMEURS HEPATIQUES PRIMITIVES MALIGNES.................300

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURG IE
I

IGESTIVE

'ffi
FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

li

lV. TUMEURS HEPATIQUES MALIGNES SECONDAIRES =


LES METASTASES HEPATIQUES........
4.1. Epidmiologie et gnralits..............
4.2. Clinique et biologie...............

................301
...................301
..............301

Imagerie des mtastases hpatiques


....302
Ponction biopsie hpatique ?................
.................302
est
la
conduite

tenir
dcouvefte
en
cas
de
d'une
tumeur
hpatique
unique ?303
Quelle
Principe du traitement des mtastases hpatiques
...................304
FICHE FLASH : GHC / Mtastases Hpatiques
...305
FICHE FLASH : Tumeurs hpatiques bnignes.............
.....305
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.

POUR EN SAVOIR PLUS

Traitement du CHC
Risque de CHC selon l'tiologie de la
Embolisation porlale

................. 305
..........305
...............305

cirrhose

INTRODUCTION
Les tumeurs du foie primitives et secondaires recouvrent des situations cliniques trs diffrentes,
depuis la tumeur bnigne ne ncessitant ni traitement ni surveillance, jusqu'au foie multi-mtastatique
.'irez un patient en soins palliatifs, en passant par le carcinome hpatocellulaire chez un patient
:irrhotique...

,l tut distinguer les tumeurs hpatiqtres primitives bnignes et malignes


. Les tumeurs bnignes correspondent principalement I'hmangiome (tumeur bnigne la plus
frquente), I'hyperplasie nodulaire focale et I'adnome hpatocellulaire.
. Parmi les tumeurs primitives malignes, la plus frquente est de trs loin le carcinome
hpatocellulaire, qui se dveloppe le plus souvent sur un foie cirrhotique.
, es tumeurs malignes secondaires conespondent aux mtastases hpatiques d'autres cancers
:

::imitifi, parmi lesquels les mtastases

de cancers digestif's sont trs frquentes.

SYNOPSIS
La qttestion est vaste.Il est d'ailleurs possible, voire conseill, de l'apprendre en 2 ou 3 fois, en
:porant les tumeurs primitives bnignes,les tumettrs primitives malignes, et les tumewrs secondaires
:' e st--dire les mtastases.
Concernant les tumewrs primitives bnignes, il faut spctrer I'hmangiome, qui est L{ne tumeur
vasculaire, de l'hyperplasie nodulaire focale et de I'adnome r4ui sont des tumeurs hpatocytaires.
Ces 2 dernires sont apprendre simultanment en s'attachant aux points commLtns et aux
cliJfrences ; un tableau comparatif en milieu de chapitre vous aidera dans cette dmarche qwi facilite
la mmorisation.
Concernant les tumeurs primitives malignes, c'est le carcinome hpatocellulaire qu'ilfaut absolwment
porfaitement connatre; c'est une complication majeure de la cirrhose, et nous l'avons
volontairement bien dtaill ici. Les autres tumeLrs hpatiques primitives malignes sont presque
anecdotiqwes tant elles sont rores.

Enfin, pour ce qui est des mtastases hpatiques, il faut distingtter d'wne part les mtastases de
cancers digestifs, en particwlier colorectal, et d'autre part,les mtastases d'awtres concers primitif.s.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 285

FOI - ITEM 15,1 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

Les dossiers imaginables autour de cette question sont donc nombreux ; le contexte est primordial et
doit vous orienter. Schmatiquement, 3 situations sont possibles
. Suiet jeune, en particulier une femme +++, osymptomatique ou avec des symptn7es sans
ropport avec la tumeur = tLrmeur hpatique primitive bnigne, o I'on vous demandera
sremenl de discwrer la dmarche diagnostiqwe devant une tumeur hpatocyraire : HNF ou
adnome ? Attendez-vows galement une question sur la contraception cvstro-progestative...
. Sujet cirrhotique connu ou probable ou patient ayant une hpatopathie chronique = carcinome
hpatocellulaire ultra probable, avec une (ou plusieurs) question(s) sur les critres
diagnostiques, et le caractre non indispensable de I'histologie.
. Enrtn, sujet g, avec altration de l'tat gnral ou antcdent de cancer et dcouverte d'un
foie multi-nodulaire = mtastases hpcttiques. L,les questions attendues sont :
Une biopsie est-elle indispensable ?
Quel est le reste du bilan effectuer

Une chirurgie curative est-elle envisagectble ?


Prescription de morphineldmarche de soins palliatifs.
Etc...
Pour finir, yous remorquerez. que malgr l'intitul de la question, nous avons choisi de parler des
lraitements. Cette dmarche nous a semble indispensable sous peine de rendre incomprhensibles les
enjewx inhrents chaque tltmeur, et donc son diagnostic. Pourquoifawt-il absolument savoir s'il
s'agit d'une hyperplasie nodulaire focale ou d'un adnome ? C'est parce que I'une ne ncessite aLrcutl
traitement alors que l'autre est une indication chirurgicale formelle ! Et ainsi de suite . ..

I. TUMEURS HEPATIQUES PRIMITIVES BENIGNES


1.1. Prsentation gnrale des tumeurs bnignes du foie
Les tumeurs hpatiques bnignes se dveloppent gnralement sur foie sain, parfois sur foie
statosique. Les progrs rcents de I'imagerie ont eu 2 consquences majeures :
Ces tumeurs sont de plus en plus souvent dpistes, et la < conduite tenir en cas de dcouvefte
d'un nodule hpatique chez un sujetjeune > devient une situation frquente en pratique clinique.
Elles sont de mieux en mieux caractrises et identifies par ces mmes examens d'imagerie, et
le recours la ponction-biopsie hpatique devient relativement rare.

3 tumeurs hpatiques bnignes connatre

.
.
.

(: angiome) r-->

L'hmangiome
dvelopp partir des cellules endothliales
L'hyperplasie nodulaire focale (HXnt-l
-.^r^dvelopps
partir des hpato.'tei
'jt---)
L,adnome hpatoceiluraire (AH)

L'hmangiome est donc une tumeur vasculaire de diagnostic gnralement facile grce
l'chographie , en cas de doute, une IRM tranchera.

Le problme diagnostique se pose suftout en cas de suspicion de tumeur hpatocytaire : hyperplasie


nodulaire focale ou adnome hpatocellulaire. Une dmarche diagnostique rigoureuse, o l'imagerie
moderne occupe une place essentielle, permettra souvent de faire la distinction ; en cas d'incerlitude,
une ponction-biopsie hpatique en foie tumoral et non tumoral sera indique, prcdant un ventuel
geste chirurgical.
A part = le klste biliaire, qui n'est pas proprement parler une tLtmeur, qui est loujours bnin et le
pltrs souvent osymptomotique.Votts lrouverezplus bas un encadr vous rsumant ce qu'il .faut savoir
sur le kyste biliaire.

286

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH I RU RGI E DIGESTIVE

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

[-'lR\I est devenue I'examen de rfrence pour caractriser


1.2. L'hmangiome
1.2.1 . Epidmiologie, gnralits

une tumeur hpatique bnigne.

plus frquente des tumeurs bnignes du foie - 3 o de la population gnrale


-.
i:li-ratio :
1.

;':git

d'une lsion forme de cavits bordes de cellules endothltales normales, et vascularises par

,rere hpatique.
-:!:rrn unique dans
'f

5'Yo

des cas environ.

.2,2. Clinique, biologie

, :s rumeurs sont le plus souvent asymptomatiques et de dcouverte fortuite. Rarement, il peut exister
::: irruleurs ou une simple pesanteur en cas d'hmangiome volumineux.
-. :iologie hpatique n'est pas modihe.

.
.

Lsion homogne, bien limite, hyperchogne, avec renforcement


acoustique postrieur

L'chographie est un examen trs performant pour identifier un


hmangiome et permet dans la grande maiorit des cas de retenir le
diasnostic de facon formelle
Dans les rares cas o il existe un doute l'issue de 1'chographie: IRM
pondre en T2 et en Tl , sans et avec injection de gadoliniwm, avec phases
artrielle, portale et tardive :
. Lsion hyperintense *** en pondration T2 : aspect caractristique (1es
radiologues -disent souvent que I'angiome < nte de blancheur en T2
Tomodensitomlrie sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste,
avec temps artriel, portal et tardif :
>>

.
.

Echographie hpatique

Sans

IV : lsion hypodense

Hyperuascularise au temps artriel, avec prise de contraste de la


priphrie vers le centre (diffrence avec 7e cHC) et chute de contraste
tardive (diffrence avec l'AH et le CH

Angiome hpatique
TDM abdominale au temps portal :
Prise de contraste en motte d'un angiome
du segment Vll

KB

EPATO-GASTRO.ENTEROLOG

'

E - CHI RU RG E DIGESTIVE
I

287

FOIE- ITEM 151 -TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ETSECONDAIRE

1.2.4. Prise en charge


La ponctionlbiopsie hpatique est classiquement contre-indique en raison du risque
hmonagique et e toute faon rendue inutile par les performances de I'IRM.

-l

favorable dans l'immense majorit des cas : la plupart des hmangiomes


maligne en CHC
restent asymptomatique toute la vie. Il n'y a aucun risque de transformation

Evolution

Les complications sont rares

.
.

Hmorragie, spontane ou l'issue d'un traumatrsme


par consommation de plaquettes
Thrombose intra-tumorale : douleur, fivre, thrombopnie
(cf. QS Hmatologie)

Traitement:

Abstention thrapeutiqus ****f, et pas de surveillance


Exrse chirurgiale discuter en cas d'hmangiome compliqu

1.3. L'hyperplasie nodulaire focale


1 .3.1 . Epidmiologie et gnralits
Concerne I 3% de la population gnrale'
Survient le plus souvent chezlafemme entre 20 et 50 ans'
lui-mme
Il s,agit d,un processus pseudo-tumoral ractionnel une augmentation du dbitLaartriel,
lsion est unique
ou secondaire.
secondaire une malformation vasculaire qui peut tre primitive
sont maintenant considres comme
clans 70Vo des cas. Les HNF que I'on appelait tlangiectasiques
des adnomes Part entires.

1.3.2. Clinique et biologie

Le plus souvent asymptomatiqueret de dcouverte forfuite'


Douleurs possibles en cas de lsion volumineuse'

Biologie

la y-GT'
Bilan"hpatique normal sauf parfois une lvation minime de

1.3.3. lmagerie de I'hyperplasie nodulaire focale


centrale ++* qui est
Le signe radiologique foridmental de I'HNF est I'existence d'une cicatrice
lsion de
tre absente en cas de
l,image de l,artre centrale de la lsion. Cette image peut nanmoins

moins de 3 cm de diamtre.

.
.

SCANNER

L"sion homogne, iso- ou hypochogne


L'chographi avec produit de contraste ultrasonore (inject en
intraveineux) amliore la perfotmance di
fo-oan itomtrie sans et avec iniection intraveineuse de produit de contraste,
avec temps artriel, portal et tardi;f :
. Sans IV : lsion bien limite iso- ou hypodense
. Hypervascularise ++ au temps artriel et rehaussement tardif de la partie
."nt ul. visible dans 30% des cas (surtout si la lsion est grande).
IRM
ilu* t..,ur.. .r, o, it "r.iste un doute I'issue de l'chographie-avec phases
pondre en T2 et en T] , SanS et avec injection de gadolinium,
artrielle, Portale et tardive :
. Lsion homogne
. Iso- ou hypo-Tl avec la cicatrice centrale en hypoTl
a

288

KBHEPATO-GASTRo-ENTERoLoGIE-CHIRURGIEDIGESTIVE

u' la TDM

FOIE. ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

IRM abdominale

T2 hypersignal central

TDM abdominale au temps artriel :


Prise de contraste d'une HNF du segment V

abdominale au temps artriet :


de contraste d'une HNF du segment lV
absence de prise de contraste centrale

1,3,4. Prise en charge


cas d'af,pie I'imagerie ou si le contexte est douteux: poncfion-biopsie de la fumeur par voie

:"

-::rLltane, systmatiquement associe

I r olution toujours bnigne


f raitement

.
.
'

une

ponction-biopsie hpatique en foie non tumoral.

pas de transformation en CHC.

Abstention thrapeutique dans la grande majorit des cas **f.


Exrse chirurgicale discuter au cas par cas devant une forme symptomatique.
Surveillance morphologique (chographie ou IRM) annuelle pendant 2 3 ans, afin de
s'assurer de 1'absence d'volutivit tumorale.

i,'erolution des HNF ne dpend pas des variations hormonales lies la prise d'stror'rogestatifs ou la grossesse. En consquence, il n'est pas indispensable bien que cela soit
--riruellement recommand - d'arrter une contraception orale et il n'y a aucune recommandation
-,,riculire concernant les grossesses ventuelles qui peuvent tre menes
sans problme

'

4, Adnome
4,1. Epidmiologie et gnralits
: rrvalence est difficile valuer, mais elle est au moins l0 fois plus faible que celle de I'HNF. Le
,*:in est identique celui de l'HNF : femme entre 20 et 50 ans. Sa fiquence a nettement diminu

:;

1es

pilules minidoses.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 289

. TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

FOIE - ITEM

s'agit d'une prolifration tumorale d'hpatocytes bien diffrencis, sans espaces portes (ce qui
permet la distinction avec du fbie normal sur une biopsie), mais richement vascularise.
La lsion est souvent htrogne, remanie par des phnornnes hmorragiques etlou ncrotiques. La
lsion est unique dans 90 o% des cas.

11

1.4.2. Clinique et biologie


Tumeur symptomatique une fois sur deux : douleurs/pesanteurs chroniques, ou douleur aigu en cas
d'hmorragie (cf. infia).
Biologie : Cholestase anictrique et/ou syndrome inflammatoire possibles.

1.4.3 lma
ECHOGRAPHIE

SCANNER

Lsion htrogne, hyperchogne, bien limite


Pas de cicatrice centrale
Tornoclensitrnntrie sans et avec injection intraveineuse de produit cle controste,
avec temps artriel, portal et tardi;f :
. Sans lV : lsion isodense, +/- htrogne
r Hypervascularise de faon htrogne au temps artriel puis devient
hvpodense au temPs tardif.
Dans les rares cas o il existe un doute I'issue de l'chographie- IRM
ponclre en T2 et en Tl , sons e ovec iniection de gadoLinium, avec phoses
a

artrielle, portale et tardive :


IRM

.
.
'r

Lsion htrogne
lso- ou hyper-T I
HYPer-T2
Hvpervascularise de faon variable au temps artriel

*rq

IRM et Adnome : T1 : hypodense (A) puis T1 inject : prise de


contraste au temPs artriel

Echographie hpatique

Lsion hypochogne, bien limite

TDM abdominale injecte au temps portal

Hypodensits multiples bilatrales prdominant dans le lobe gauche.


Polyadnomatose hPatique

290

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RU RG E
I

IGESTIVE

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ETSECONDAIRE

1.4.4. Prise en charge


Une fois le diagnostic suspect I'issue de l'imagerie, une ponction-biopsie
de la tumeur par vole
percutane, systmatiquement associe une ponction-bipsie
hpatique en foie non tumoral,
.'impose.

Il

faut savoir toutefois que le diagnostic histopathologique d'un AH


n,est pas toujours vident,

notamment la distinction avec un CHC bien diffrenci s avre parfois


impossibl.

Evolution :2 complications :
Hmoragie : intra-tumorale, hmatome sous-capsulaire
.' Transformation maligne en carcinome hpatocellulaire. du foie, voire hmopritoine.

Iraitement

- re fbis le diagnostic confirm ou en cas de

+*{f

doute: exrse chirurgicale.

i,

conrracepriron stroprogestative favorise la survenue


et l'volution des AH :
cependant, les contraceptifs rcents (mini- ou microdoss)
semblent -oi;;; ,.irq"" ;;.

les anciennes pilules fortement doses en strognes.


En consquence, l'arrt total et dfinitif d'une contraception
orale est indispensable

en cas d'adnome hpatocellulaire.

5' comparaison entre HNF et Adnome hpatocellulaire

hpatocellulaire
A&nofne
:r.iil
iii

Prvalence

:i:tli:'::r,:.:: .:. .: l

I res rare

Terrain

Femme 20-50 ans

Femme 20-50 ans

Rle de ta
contraception stroprogestative

Non

Oui

Symptmes

Trs rares

Evolution/complications

Frquents

(l

fois sur 2)

Bnigne

Hmorragie et cancer

Oui. diagnostic fait I'imagerie


p]": B fois sur 10
9"
Lsion homosne

Lsion htrogne

lntrt de l,imagerie
pour le Oiagno-stic

Prise en charge

Abstention thrapeutique

Difficile
Rsection chirurgicale et arrt
d'une ventuelle
contraception stroprogestative

r te kyste biliaire
i , Epidmiologie et gnratits
" nt les formations hpatiques

les plus frquentes. I1 ne s'agit pas proprement parler d,une


'a terminologie de < kyste biliaire > es.T s,r.ricto sensa impropre puisq-u'ii n" .o--onique
pas
:' . -ries biliaires (thoriquement, il faudrait dire kyste hpatique).
lormation liquidienne, spare du parenchyme hpatique par
'- une paroi tapisse par un
"'ne
r . rlu m
identique celui des voies biliaires.

: "-

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 291

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

La prvalence est leve (- 3 % de la population gnrale, avec une lgre prdominance fminine) et
augmente avec l'ge. Les kystes biliaires sont dans I'immense majorit des cas asymptomatiques et
le diagnostic est fait forluitement sur un examen d'imagerie. Trs rarement et lorsqu'ils sont
volumineux (> 10 cm), ils peuvent tre responsables de douleurs abdominales de l'hypochondre droit,
voire se compliquer : hmorragie intra-kystique, rupture, infection, compression des organes de
voisinage.

1.6.2. Diagnostic
L'chographie suffit affirmer le diagnostic : elle met en vidence une lsion sphrique ou
ovalaire, paroi fine et rgulire, anchogne, avec un renforcement acoustique postrieur.
La TDM et I'IRM ne sont pas ncessaires :
. Lorsqu'elle est ralise, la TDM met en vidence une formation liquidienne, donc hypodense,
avant et aprs injection intraveineuse de produit de contraste iod ; cette formation est arondie
et bien limite.
. L'IRM, quant elle, retrouve une formation arrondie trs hypo-intense en T1 et trs
hyperintense en T2.

1.6.3. Diagnostic ditrrentiel


Ce sont les autres lsions kystiques hpatiques,

savoir

.
.
.
o

Kyste hydatique mais cloisons intemes en


chographie (cf . p.a7a)
Abcs du foie
Polykystosehpatornale
Rares formes kystiques de tumeurs du foie
cystadnome, cystadnocarcinome,
mtastases kystiques

Echographie hpatique : Lsion


anchogne, bien limite sans paroi,
renforcement oostrieur : Kvste biliaire

Tumeurs kystiques du foie (patient aux antcdents de


tumeur testiculaire avec mtastases hpatiques qui se
sont kystises la suite de la chimiothrapie)

IRM T2 : Hyperdensit bien limite sans paroi.


Kyste biliaire typique.
Clich reprodtdt avec I'aimable autorisation du Pr . Luciar'

292

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURGI E DIGESTIVE
I

''' : -'"
":

FolE'lrEM151 -TUMEURSDUForEpRrMrvEETsECoNDATRE

1.6.4. Prise en charge


un kyste biliaire asymptomatique doit tre trait de faon asymptomatique.

Aucune surveillance n'est ncessaire.

En cas de symptmes imputables au kyste ou de complications, une alcoolisation par


voie percutane
ou une rsection chirurgicale du dme saillant (sous clioscopie le plus souvent)
sont discutes.

[.. L_E CARCT NOME HEPATOCELLU LAt RE


2.1. Epidmiologie et gnralits
Incidence en augmentation dans de nombreux pays depuis 5 8 ans, mais grandes disparits
: l'incidence est trs leve en Asie du Sud-Est, en Chine et en Afrique sub-

gographiques
saharienne.

-lttt cancer dans le monde.


France : incidence = 11/100.000 par

an chez l'homme et 1,5/100.000 chez la femme.


500.000 dcs/an dans le monde.
Plus frquent chez I'homme aprs 50 ans.

Le

carcinome hpatocellulaire, galement appel hpatocarcinome (et anciennement appel


il s'agit de trs loin du cancer

hpatome), est un adnocarcinome dvelopp partir des hpatocytes


;
primitif du foie le plus frquent.

ll

se dveloppe dans 80

90% des cas sur un foie cirrhotique.

2.2. Pronostic
d' .Le pronostic gnral est sombre, mais troitement corrl au stade tumoral au moment du diagnostic
'-et la svrit de I'hpatopathie sous-jacente (qui conditionne les possibilits
de traitement).
CHCdiagnostiquunstadesymptomatique:mauvaispronostic:010%desuwie5ans.
-\ f inverse, un petit CHC est torrrr"ri assci un pronstic plus favorable : des survies 5 ans sans
rcidive > 50o/o ont t rapportes tant aprs rsection que transplantation. Le CHC est devenu la
premire cause de mofialit chez les patients ayant une hpatrte C.

2.3. Histologie
La squence classiquement admise de transformation est la suivante : nodule de rgnration

nodule dysplasique

:>

:>

nodule de carcinome hpatocellulaire.

C'est une tumeur richement vascularise partir de I'artre hpatique et qui a par ailleurs la
particularit de dissminer par voie portale ; ainsi, un envahissemnt portal ,ri." un" thrombose
porte sont trs frquents et caractristiques.

Une tumeur hpatique avec thrombose portale a toutes les chances cl'tre wn CHC.
La tumeur est frquemment multifocale, souvent en rapport avec des mtastases intra-

hpatiques (par dissmination portale donc) de la tumeur initiale.

Les mtastases ganglionnaires et extra-hpatiques sont plus tardives : poumon, plvre,

pritoine, os...

24. Etiologie du CHC


Le CHC se dveloppe plus de 8 fois sur 10 sur un foie cirrhotique. Toute cirhose, quelle qu'en soit la
arse' est associe un risque lev de dvelopper un carcinome hpatocellulaire. Cependant, la
probabilit de survenue d'un CHC varie selon l'tiologie de la cirrhose (cf. < pour en ,rrrol,. plus
> en
ennexe). Les associations tiologiques sont frquentes (ex : alcool + NASH).
En pratique, tout patient cirrhotique, quelle que soit la cause de la cirrhose, doit bnficier d'un
tlpistage du CHC selon des modalits dtailles plus bas.

KB HEPATO-GASTRO-EI\TEROLO.GIE : CHIRURGIE

DIGESTIVE 293

FOIE . ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

cirrhose
2 situations parliculires sont associes un risque lev de CHC en I'absence de
B
. L'hpatite chronique virale
. L'hmochromatose gntique

Autres facteurs tiologiques que Ia cinhose :

outre l'hpatite virale B et l'hmochromatose, on insistera sur


o La consommation d'aflatoxine 81
c Laprise d'andrognes etlou de stroides anabolisants
. Cefiaines maladiis mtaboliques comme la glycognose de type I, la fructosmie...
:

2.5. Diagnostic
2.5.1 . Circonstances de dcouverte
Il existe 3 circonstances frquentes de diagnostic d'un carcinome hpatocellulaire :
Que celle-ci soit connue ou non

Dcompensation dmato-ascitique
hmongique (alors qu'e1le

DEOrvlPE}{SATION
D'UNE CIRRHOSE

.
.

l',ascite est classiquement

ne l'tait pas sur les ponctions

antrieures) ; la dcompensation est souvent en rappott avec une


thrombose Porlale tumorale.
fctre : un CHC symptomatique avec ictre est associ un pronostic
effroyable, gnralement infrieur un mois de sulie.

Hmorragie digestive pff rupture de varices sophagiennes,


provoque par une augmentation brutale de la pression portale
secondaire une thrombose portaie tumorale
Etc... (cf. p.33a)

Toute dcompensation de cirrhose doit faire voquer et rechercher un


carcinome llpatocellulaire !
Douleurs de l'hyPochondre droit,
Fbricule ou fivre,
Altration de 1'tat gnral...
I1 s'agit de la dcouverle d'un nodule suspect sur une chographie de
surveillance chez un cirrhotique +/- associe une lvation de l'ofto

A noter qu'un ictre peut galement tre secondaire :


. Saignement tumol responsable d'une hmobilie (saignement dans les voies biliaires et
formation de caillots obstr-uant la voie biliaire principale)
. Compression de la voie biliaire principale par des ganglions mtastatiques ou un thrombus

Portal
nvahissement de I'arbre biliaire par le CHC

2.5.2. Examen clinique et biologie

L'examen clinique est souvent pauvre et peu contributif :


. Il rech"rch"ra videmment de faon attentive des signes cliniques de cirrhose et de
dcompensation.
Il n'oriettra pas les 3 classiques : palpation hpatique - adnopathie de Troisier - touchers
pelviens. La palpation hpatique est gnralement sans particularit en dehors des
point d'tre
caractristiques lis la cirrhos, lu tu-"rrr tant trs rarement volumineuse au
quasiment
n'est
mais
classique
signe
est
un
perceptible. Un souffle systolique l'auscultation
jamais recherch en pratique clinique.
1 apprciera galement le retentissement sur 1'tat gnra1 (poids, statut OMS)'

294

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CHIRU RGIE DIGESTIVE

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

Le signe biologique essentiel est l'lvation de I'u-ftoprotine (le cliagnostic est quasi certain audessus de 500 ng/ml). Elle peut tre normale en cas de CHC de petite taille. 11 existe parfois une
lvation du facteur V chez le cirrhotique (dissociation TP-facteur V).
Il existe rarement des < signes biologiques d'accompagnement >. ou syndromes paranoplasiques :
. Polyglobulie, en rapport avec la scrtion d'EPO par la tumeur.
. Hypercalcmie, en rapport avec la scrtion de PTH-rp par la tumeur.
. Hypoglycmie, en rapport avec la consommation de glucose par la tumeur.

2.5.3. Dpistage du CHC


Le dpistage du CHC a pour but de diagnostiquer la tumeur un stade prcoce, accessible un

traitement curatif.
Il repose avant tout sur l'chographie, il est habituel d'y associer un dosage de I'a-ftoprotine, qui
:st une protine srique qui peut tre scrte par la (les) tumeur(s).
I 'u-ltetoprotine seule n'est pas suffisante.
-'interr,,alle recommand entre 2 dpistages est de 6 mois.
En rsum, dpistage du CHC sur cirrhose = chographie hpatique + a-ftoprotine
tous les 6 mois !

2.5.4. Diagnostic positif du CHC


-: dragnostic de carcinome hpatocellulaire, contrairement I'immense majorit des cancers, ne
:cessite pas toujours de faon obligatoire une histologie. En effet, en cas de cirrhose certaine, le
-.,lgltostic peut tre retenu sur des arguments morphologrques (image de tumeur lypique srlr un ou
r.,tsreurs examens d'imagerie hpatiques dfinis) etlou biologiques (lvation significative de 1'n':toprotine).
* *,1 La confrence de consensus de Barcelone de 2000 avait dfini sur queis critres
I d'irnagerie etlou biologidues il tait possible d'affirmer avec quasi-certitude le diagnostrc
I de CHC ; ces critres ont t modifis fin 2005 et vous trouverez ci-dessous les demires
tl mises jour (qui diffrent peu de la confrence de consensus de Barcelone).
tl
I

l-l:\F- l:l

Attention, les recommandations suivantes sont acceptables sur foie cirrhotique


.lles ne peuvent tre transposes une situation o it soagirait d'un foie sain !

NODULE < 1 cm

NODULE > 2 cm

Dpist par chographie, doit tre contrl par chographie + s-ftoprotine


tous les 3 mois. En cas de stabilit aprs 6 mois un an, le rythme biannuel de
sun eillance peut tre repris.
Dpist par chographie, doit bnficier d'explorations complmentaires par au
moins 2 des examens d'imagerie suivants : scanner ou IRM avec injection IV or-r
chographie avec produit de contraste ultrasonore :
. En cas d'aspect typique de CHC (\sron hypewascu\arise au temps
artnel avec ( lavage > au temps portal) sur 2 examens, le diagnostic de
CHC peut tre retenu et la lsion doit tre traite comme tel.
. Si l'aspect n'est pas typique, ou que le < profil vasculaire > ne corespond
entre les examens, alors une PBH est indique.
par
Dpist
chographie, doit tre explor par un examen parmi les 3 suivants :
scanner ou IRM avec injection IV ou chographie avec produit de contraste
ultrasonore :
. En cas d'aspect typique sur 1 examen, le diagnostic de CHC peut tre
retenu et une PBH n'est pas ncessaire.
. En cas de doute, une o.-ftoprotine > 400 nglml- ou en augmentation sur
plusieurs prlvement pemet galement de retenir le diagnostic de cHC et
de surseoir la biopsie.
. En cas de < profil vasculaire > atypique. une biopsie est recommande.

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE
iier

DIGESTIVE 295

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

Dans tous les cas, les biopsies de petites lsions doivent tre lues par un anatomopathologiste
expriment. En cas de biopsie ngative, une surveillance par chographie ou scanner tous les 3 6
mois est indispensable jusqu'
:

.
.

Ce que le nodule disParaisse.

Ce qu'il augmente de taille, qu'il revte un aspect caractristique lui permettant de


< basculer > dans les critres ci-dessus.

En cas d'augmentation de taille, mais avec persistance d'un aspect atypique, une nouvelle biopsie est
recommande.
Les 3 complications/cueils de la biopsie

Risque hmorragique, ce d'autant que


vascularise parlir de I'artre hpatique.

le CHC est une tumeur

richement

.
.

Risque de dissmination tumorale sur le trajet de ponction (- 2%).


Risque de non rentabilit : une petite tumeur est difficile biopsier et il n'est pas
rare - mme sous contrle de I'imagerie - que l'oprateur ( passe ct > et biopsie un
fragment de foie adjacent la tumeur.

2.5. 5.

Diagnostic diffrentiel

2.5.5.1. Devant un nodule hpatique


Outre l'ensemble des tumeurs hpatiques notamment les tumeurs hpatocytaires
voquer 3 diagnostics chez un patient cirrhotique ayant une lsion focale

o
:

'

- il fut savoir

macronodule de rgnration ou macronodule dysplasique (qui sont toutefois des prcurseurs


potentiels de CHC).
porlion de foie sain au sein d'un foie statosique (la portion en question apparatra alors
< faussement > hypo-chogne, et donc suspecte...).

autre tumeur primitive maligne, essentiellement

un

cholangiocarcinome intra-hpatique

(statistiquement plus frquent chez les patients cirrhotiques).

2.5.5.2. Devant une lvation de l'o-ftoprotine


ter:
3casdefi e Deuvent se
Toute rgnration hpatocytaire peut s' accompagner d' une augmentation de
I'u-ftoprotine ; ainsi, une lvation du taux srique est frquemment
obserue

HEPATOPATHIE

Au dcours des hpatites virales, suttout s'il s'agissait de formes

fulminantes.
Au cours d'

tes chroniques, en particulier en priode de


L'o-ftoprotine est physiologiquement leve durant la grossesse, et
particulirement au cours du 3'*" trimestre.

GROSSESSE

AUTRES
TUMEURS

Toutefois, certaines malformations comme les anomalies de fermeture du tube


neural (spina biJida...) induisent une lvation anormale de I'u-ftoprotine
(cf. QS en gyncologie obsttrique sur le diagnostic prnatal).
D'autres tumeurs que le CHC peuvent tre associes une lvation de I'sftoprotine, essentiellement des tumeurs embryonnaires de localisations
testiculaire. mdiastinale.

..

Elle est considre comme un marqueur tumoral fiable de ces cancers.

296

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

2.6. lmagerie du CHC


Un des points fondamentaux est la prise de contraste prcoce au temps artriel du CHC +++

.
.
.
ECHOGRAPHIE

SCANNER

Aspect souvent peu spcifique.


En cas de lsion de petite taille (< 2 ou 3 cm) : nodule hypo-chogne.
En cas de lsion plus volumineuse : nodule htrogne, hypo- et
hyperchogne.
Rechercher une thrombose porte et connatre le signe d'okuda : l'existence
d'un flux artriel en mode Doppler au sein d'un thrombus porlal voque
t-l--l- un thrombus tumoral et loigne I'hypothse d'un thrombus fibrino-

Tomodensitomtrie sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste,


avec temps artriel, portal et tardif :
. Sans njecrion.' /sion hypodense
. Aprs injection : fort rehaussement au temps artriel, avec chute de
contraste au temps por1al (due aux shunts ar1rio-portes intratumoraux).
Dans leur jargon, les radiologues disent que la tumeur << se rave au temps

portal >.

Rechercher une thrombose porle et se rappeler du mme signe d'okuda,


lcdernment cit : visualisation d'une image ar1rielle dans un thrombus.
IRM pondre en T2 et en Tl , sans et avec injection de gadolinium, avec phases

artrielle, portale et tardive :

.
.

Echographie hpatique
"Jodule

Sans injection; lsion hypo-intense en Tl et hyperintense en T2


Aprs injection; fort rehaussement au temps ar1riel, avec chute de
contraste au temps poftal (idem TDM).
Rechercher une thrombose oortale.

TDM temps artriel :


Nodule de CHC du segment Ill

de CHC (htrogne)

TDM abdominale : Nodules hypervasculaires au temps artrielet hypodenses au


.:mps tardif : CHC multifocal.

KB

HE

PATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RG E
I

DI

GESTIVE

297

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

2.7. Evolution et pronostic du CHC


Le pronostic d'une tumeur solide est gnralement li au stade tumoral au moment du diagnostic de
telle sorte que ce stade dtermine f indication thrapeutique. Dans le cas du CHC, l'valuation du
pronostic est plus complexe en raison de la maladie hpatique sous-jacente et de I'altration
ventuelle de la fonction hpatique qui conditionne galement le pronostic.
La classification TNM n'est pratiquement d'aucune utilit. Le score d'Okuda est plus performant.
Idalement, I'apprciation du pronostic doit prendre en compte le stade tumoral, la fonction
hpatique et l'tat gnral du patient (.PerJormance Status : PS de 0 4, cf. QS Oncologie). Le
score d'Okuda n'est pas connatre par cur, mais jetez un il au moins une fois pour avoir une ide
des srands
a
fact urs

Stad

IOSIIq
tiques
UCS

du CHC

,Tille,dela trlmeur
>,;, !/o

":n

il

*::

Al5rnine

,,,:{gj{gl

*:"

.,.:

Oui

.+,

> 30 g/L

a.lA gfl}
,::jr+

.,

Bilirutiine
>51

':t

Aucun + > 8 mois de mdiane de suruie SANS traitement


1 ou 2 + 3 mois de mdiane de surrrie SANS traitement
3 ou 4 + > 6 semaines de mdiane de survie SANS traitement

Le score BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) est utilis pour les indications thrapeutiques.

Le pronostic global du CHC est sombre. Sans traitement, le dcs survient dans I'anne suivant le
dragnostic, gnralement li une complication de l'insuffisance hpatique etlou de l'hypertension
portale. plus rarement en rapport avec des mtastases extra-hpatiques.
Aprs traitement vise curative, le risque de rcidive reste lev : entre 50 eI70o aprs rsection ou
ablation percutane. Seule la transplantation, qui reste le meilleur traitement, permet d'esprer une
survie raisonnable.

Les diffrentes complications pouvant mailler l'volution du CHC, et occasionnellement tre la


cause du dcs, sont principalement

. La rupture

tumorale, respdnsable d'une hmorragie intrapritonale (la ponction d'ascite

retrouve un liquide sanglant).

. La surinfection tumorale, responsable d'un tableau septique.


. La thrombose portale, segmentaire ou totale, responsable
.
.

d'une lvation brutale

de

I'hyperlension poftale, avec risque de rupture de varices sophagiennes, de pousse d'ascite...

L'obstruction des voies biliaires, avec ictre et risque d'angiocholite aigu.


L'envahissement de la veine cave infrieure, du diaphragme, de la plvre.

2.8. Traitement prventif du CHC


Traitement des hpatites chroniques VHB ou VHC.
Vaccination contre I'hpatite B.
Dpistage tous les 6 mois par dosage de I'AFP et cho-Doppler abdominal chez les
patients atteints de cirrhose.

2.9. Prise en charge d'un GHG


2.9.1. Bilan initial d'un CHC
Pralable : une fois le diagnostic de CHC

retenu, un bilan d'extension minimal par TDM thoracoabdominale doit tre effectu et un bilan de la fonction hpatique sont indispensables. En cas de
doute sur une localisation osseuse, une scintigraphie doit tre prescrite.

pouloir

tablir la topographie prcise du CHC (nombre, taille des nodules), le score Child et
(cf
p.276)
MELD
.
du patient, l'tat gnral (notamment fonction cardiaque, respiratoire, rnale) et la
prsence de localisation mtastati que extra-hpatique.
I1 faut

298

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

2.9.2. Principes du traitement d'un CHC sur cirrhose


Dans tous les cas la dcision thrapeutique doit rsulter d'une prise en charge multidisciplinaire
entre hpatologues, radiologues, anatomopathologistes, chirurgiens et oncologues.
11

existe 3 traitements dits < curatifs > du CHC


La rsection chirurgicale
La transplantation hpatique orthotopique

.
.
.

L'ablationpercutane

Et deux traitements palliatifs mais amliorant la survie : la chimio-embolisation intra-artrielle hpatique


et le Sorafnib-NexavariB.
En revanche, ni la radiothrapie, ni la chimiothrapie, ni les autres traitements comme le tamoxifne,
les anti-andrognes ou la Sandostatine@ ne sont des traitements valables du CHC.

CHC sur

foie cirrhotique

Bilan CHC, Foie, Etat gnral

5 groupes BCLC
. Stade trs prcoce: Child A, Performance stotus=O, tumeur unique < 2 cm
.Stade prcoce: Child A-8, tumeur dans les critres de Milan (unique < 5cm ou
.Stade intermdiaire: Child A-8, tumeur multinodulaire
..Stade avanc: Child A-8, tumeur mtastatique, thrombose portale

3 nodules < 3 cm)

.Stade terminal: Child C, Performance status>2

:S=0 et Child A

PS=O-]-

!:ade trs prcoce


CHC

Stade

prcoce

unique

Stade

et Child

A-B

intermdiaire

PS>2
Stade

avanc

et/ou Child

Stade terminal

(3 nodules

Pathologies associes

Tsection TH
Traitement curatif

RF

CE

Sorafenib

Soins de support

Traitement palliatif

TH: transplantation hpatique, RF: radio-frquence, CE: chimio-embolisation,PS: performance status

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 299

FOIE . ITEM 151 . TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

III. LES AUTRES TUMEURS HEPATIQUES PRIMITIVES MALIGNES


Rare

CARCINOME
FIBRO'
LAMELLAIRE

Considr comme une variante de CHC


Survient sur foie sain (: non cirrhotique)
Tenain : sujet jeune
Calcifications tumorales dans 1/3 des cas
a-ftoprotine gnralement normale
Pronostic classiquement plus favorable que celui du CHC

Le traitement est chirurgical


Ct.t te cancer du foie de I'enfant (cf. QS Cancer de I'enfant)

multifocale

I1 s,agit d'une tumeur embryonnaire, le plus souvent


Terrain : nourrisson et enfant trs jeune (80% ont moins de 3 ans)

Circonstances de dcouverte

o
.
.

Tumeur abdominale ++*


Altration de l'tat gnral
Virilisation chez le garon, pubert prcoce iso sexuelle (scrtion
possible d'hCG)

Examens comPlmentaires
Imagerie

HPATO.
BLASTOME

chographie : lsion hpatique multilobe, valuation de l'extension


locorgionale et mtastatique.
TDM thoraco-abdominale voire IRM : diagnostic positif et
d'extension.

Biologie

.
I

l-**, pronostique et pour


,,-ftoprotine leve (valeur diagnostique
la surveillance).
hyper-Plaquettosefrquente.

Diagnostic diffrentiel : CHC (plus rare), mtastase d'un syndrome de

Pepper. kyste biliaire. hmangiome...

I Pronostic : 700 o de survie.

Trait"*ent : chimiothrapie no-adjuvante. chirurgie. chimiothrapie

_'-J-tI adiuvante.

lCf. p.459

Tr-"ut

souvent fibreuse
leve dans moins de 5%" des cas
a-ftrtoprotrne
)
I

CHOLANGIOCARCINOME

i., iius""ttic diffrentiel histopathologique ave une ttttastase

hpatique

d'adnocarcinome (en particulier d'un adnocarcinome colo-rectal) est


parfois difficile

Le seul traitement curatif est chirurgical quand il est possible, dfaut:


chintiothrapie
On citera
:

AUTRES

300
':!-i

.
.

L'hmangio-endothliome pithliode
L'angiosarcome, parfois induit par un toxique : arsenic, monomre
de chlorure de vinyle... : maladie professionnelle potentielle

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

cHIRURGIE DlcESTlvE

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

TDM temps portal :


Cholangiocarcinome intra-hpatique du lobe gauche

pAtRES = les

TEjATIQ
ETASTASES HEPATIQUES

lYr TUMEURS
M

I 1, Epidmiologie
( c sont

et gnratits

les tumeurs hpatiques malignes les plus frquentes.


.' tbie est, avec le poumon, 1'organe le plus souvent atteint par les mtastases d'autres
cancers

-: :nitits.

T'-rus les cancers peuvent

'
'
'

donner des mtastases hpatiques.


Le plus souvent, Ia tumeur primitive est digestive : colon-rectum, estomac-cardia, pancras.
Il peut galement s'agir doun cancer extra-digestif : sein, thyrode, poumon, prostate.
Plus rarement, le primitif n'est pas un carcinome : tumeur endocrine. sarcome.

- ', dissrnination se fait soit via la circulation gnrale (voie artrielle), soit via la circulation pofto- :sentrique pour les cancers
digestifs, en particulier le cancer colorectal.

tr) llltastases pellvent tre inaugurales du cancer primitif ou dcouvertes au cours du bilan
. -rtension ou de la surveillance d'un cancer dj connu (rcidive ou poursuite volutive).

: parle de mtastases synchrones lorsqu'elles sont associes d'emble au cancer primitil, ou de


rretastases mtachrones lorsqu'elles surviennent aprs traitement initial (gnralement
chirurgical)
-

:nmitif.

:s sont gnralement multiples.


.1.2,

Clinique et biologie

Solt le plus souvent asymptomatiques, dcouvertes sur un examen d'imagerie ralis dans le
- '-:l.e du bilan d'extension (mtastases synchrones) ou la surryeillance (mtastases mtachrones)
d'un
3S

, :'.Jr'dj connu et trait.

: .,:3lrent, elles peuvent tre symptomatiques


et les signes d'appel sont alors non spcifiques :
. Douleurs abdominales de I'hypochondre droit
' Ictre (qui traduit un envahissement mtastatique massif et est associ un pronostic dramatique)
. -\ltratron de l'tat snral.

hpatomgalie peut rarement tre perue I'eramen clinique

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

CH IRURGI E

DIGESTIVE

301

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

Le bilan hpatique peut tre normal.


Sinon, les perturbations sont non spcifiques : lvation isole de la y-GT,
cholestase anictrique ou associe une lvation de la bilirubine, cytolyse

BIOLOGIE

d'entranement.
Les marqueurs tumoraux peuvent tre levs selon le cancer primitif. Attention
les marqueurs tumoraux, I'exception de I'u-ftoprotine, ne doivent pas
tre demands vise diagnostique.

rie des mtastases hpatit

4.3

plus souvent le 7" examen effictu, notamment dans le cadre du


dpktage I dbrouillage
Excellente spcificit pour le diagnostic de mtastases hpatiques (- 90%), mais
une sensibilit moyenne (40-10%), notamment pour les lsions de moins de 1 cm
le

ECHOGRAPHIE

de diamtre.
I1 s'agit souvent d'une lsion nodulaire hypo-chogne ou iso-chogne avec un

halo hypo-chogne circonfrentiel.


Le doooler oeut aider prciser un ventuel envahissement vasculaire.

I'examen de rfrence
Sensibilit et spcificit excellentes pour

SCANNER

1a

dtection des mtastases hpatiques

(> 80%).
I1 s'agit le plus souvent de lsions nodulaires iso- ou hypodenses, la plupart du
temos hvpovasculaires (ne se rehaussant que peu au temps artriel).
* 2* intention, de plus en plus souvent demande, notamment en cas de
doute diagnostique en TDM

IRM

Egalement performante, elle prsente I'avantage d'tre non irradiante, et


d'utiliser des produits de contraste non nphrotoxiques et peu allergisants.
. Le signal est"en gnral hypo- ou iso-intense en T1 et iso- ou hyperintense
enT2.

Mtastases multiples (7) prdominant dans le foie gauche

TDM injecte

Mtastases de tumeur neuro-endocrine


(hypervascularise au temps artriel).

302

KB

EPATO-GASTRO.ENTEROLOGI

E - CHI RURGIE

IGESTIVE

FOIE - ITEM 15,1 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE


ET SECONDAIRE

TDM injecte au temps portal:


Mtastases multiples bilobaires

4.4. Ponction-biopsie hpatique ?

cas de figure peuvent se prsenter

1)

Dcouverle de mtastases hpatiques lors de la


surueillance d'un cancerprimitif
habituellement non ncessaire

biopsie

2) Dcouvefte

de mtastases hpatiques chez un patient n'ayantpas


un cancer primitif connu : un
diagnostic histopathologique est indispensable :
' En l''' intention : bilan endosopique (endoscopie so-gastro-duodnale et coloscopie
rotale)
' Si ngatif : biopsie d'une lsion hpatique accessible sous contrle de I'ima-qerie
(cho ou TDM)

4'5' Quelle est

la conduite tenir en cas de dcouverte d,une

hpatique unique ?

tumeur

Le contexte.. il s'agit le plus souvent de la dcouverte


d'un nodule hpatique sur une chographie
abdominale motive par des symptmes peu
spcifiques chez une femme jeune prenant
une
ontraception stro-progestative.

,-

comme on l'a dj dit, un hmangiome est gnralement


facilement diagnostiqu par l,chographie
en cas de doute' on demandera une IRM qui le
confirmera formellement). Le problme est
surlout
:os en cas de tumeur d'allure hpatocytaire.

iiii

Interrogatoire :
. ATCD de cancer ?
. ATCD ou facteur de risque d'hpatopathie

,/

Symptomatologie en rapport avec la tumeur

Eramen clinique : souvent peu contributif, il doit nanmoins


tre complet
. Signes cliniques de cirrhose ?
' Triade habitueile : adnopathie de Troisier, palpation hpatique,

toucher rectal

Eramens biologiques

.
.
.
.
'

NFS-plaquettes,
CRP
bilan hpatique complet
srologies virales B et C
marqueurs tumoraux : l'u-ftoprotine est le seul marqueur
recommand

Imagerie

.
'

I'IRM

est l'examen de rference **++


En fonction de la disponibilit etlou de l'exprience
de I'oprateur, elle peut dfaut tre
remplace par une TDM

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 303

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

TDM etlou
IRM +++
Cirrhose connue ou trs probable
Aspect de

(dysmorphie, signes d'hypertension


portale, foie nodulaire...)

Evoquer

Pas de cirrhose

connue ou suspecte

CHC

hpatique

Diagnostic de
CHC retenu

tumeur
primitive

Aspect de
mtastase

Prsence des critres


de Barcelone modifis

----------->

Imagerie
suffisante au

diagnostic

Doute

diagnostiqut
en

Absence des critres


de Barcelone

biliaire,

imagerie
HNF

modifis

hmangiome

atypique.

HNF
typique

adnon-re.

kyste

Primitif
connu

autre

Histologie
ncessaire

Histologie non
ncessaire

PBH

ou

rsection
d'emble

Biopsie

Endoscopies
digestives

Pas de PBH,
pas de

PBH ou

non
ncessaire

(EOGD +

traitement et

d'embl.

coloscopie)
+ biopsie
d'une lsion
hpatique

le plus
souvent pas de
surveillance

exrse

accessible

4.6. Principe du traitement des mtastases hpatiques


Le bilan doit faire le point sur
. Le patient : tat gnral, consultation anesthsie si une rsection est envisage ...
. Maladie hpatique : nombre, localisation, rscabilit, fonction hpatique
. Maladie extra-hpatique et le type du primitif : clinique, imagerie, PET-Scan
:

de traitements est frquente chimiothrapie, chirurgie, traitements locaux


(radiofrquence, cryothrapie) pour la prise en charge des mtastases hpatiques. La rsection est
le seul traitement curatif (On peut raliser une tumorectomie, une segmentectomie ou hpatectomie
L'association

droite ou gauche).

304

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

:-i

'::nil

FOIE - ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

A Hpatectomie droite (segments 5, 6,7 et 8)


B Hpatectomie gauche (segments 2,3 et 4)
C Lobectomie droite (hpatectomie droite + segment 4)
D Lobectomie gauche (segments 2 et 3)
E Hpatectomie gauche largie aux segments 5 et B

Le traitement des mtastases de cancers colo-rectaux est dtaill dans le chapitre p.169

La transplantation hpatique n'est pas indique pour les mtastases de cancers digestifs. Elle peut
liscuter pour les mtastases de tumeurs endocrines.

La stratgie thrapeutique dpend de ta rscabilit des mtastases. (cf. p.169).

Pratiquement,

grandes catgories de malades existent au moment du diagnostic :


Patient rscable d'emble (mtastase unique ou ( 3, distance des vaisseaux).
Patient marginalement rscable (contact avec les vaisseaux, marge faible, parenchyme restant

.
.
.

limite)
Patient non rscable d'emble mais susceptible de le devenir en cas de rponse la
chimiothrapie (mtastases bilatrales mais avec une prdominance d'un cot, prsence d'une
mtastase extrahpatique limitee et rscable)
Patient dfinitivement non rscable (mtastases multiples tendues, localisation
extrahpatiques non rscables.

Clobalement

..)

) chimiothrapie systmique (associant 5FU, oxaliplatine etlou


irinotcan, etlou biothrapies pour les mtastases de cancers colorectaux). Dans le cas du
cancer du colon, entre 15 eT 50Yo des patients vont devenir secondairement rscables et tre
oprs. Pour les autres, la poursuite de la chimiothrapie est la seule alternative
Patients rscables d'emble ) le choix se porte entre une chirurgie immdiate et la
Patient non rscable

ralisation

de quelques cycles de

chimiothrapie premire avant

la

chirurgie qui

amlioreraient la survie des patients au prix d'une morbidit augmente.

iWW

Pice d'hpatectomie

EWffi

Mtastases de cancer colorectal.

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RU RG E DIGESTIVE
I

305

FOIE . ITEM 15,1 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

Mtastases hpatiques

Carcinome hpatocel I ulaire


Terrain

Circonstances de
diagnostic

Examen clinique

Patient cir-rhotique
Hpatite virale B ou rarement
hmochromatose
Dcompensation de cinhose
Syndrome tutnoral hepatique
Asymptomatique (dcouverte fortuite
ou au cours d'une chographie de
dnistase)
Rechercher des signes de cirrhose et de
dcompensation
Triade palpation du foie - adnopathie
de Troisier - touchers pelviens
Evaluation de 1'tat gnral (statut

Sujet g +++
Antcdent de cancer

Le plus souvent asymptomatiques


Signes d'appel non spcifiques
douleurs de I'hypochondre droit,
altration de 1'tat gnral
:

Examen clinique complet +++


Triade palpation du foie adnopathie
de Troisier touchers pelviens
Recherche de

prirnitif

Evaluation de l'tat gnral (statut OMS)

oMS)
Elvation de l' u-ftoprotine
Elments paranoplasiques

Biologie

.
.
.

Marqueurs tumoraux selon le

primitif

Polyglobulie
Hypoglycmie
HvDercalcmie

Lsions nodulaires multiples +++


s'agit globalement d'une tumeur
. Iso- ou hypo-chognes
unique ou multiple, hypo (hypochogne, suttout si < 2 cm, hypodense, r Iso- ou hypodenses, avec peu ou pas
11

Imagerie

Pronostic

Traitement

hypo-intense en Tl ) et
hypervascularise au temps arlriel
Toujours rechercher une thrombose
porlale trs vocatrice
Foie d'allure cirrhotique : contours
nodulaires, dysmorphie, signes
d'hvpeftension poftale. . .
Globalement sombre
Dpend de la gravit de la cirrhose
sous-jacente et de l'extension tumorale
Varie de 0o de survie 5 ans en cas de
CHC multifocal au-del de toute
ressource thrapeutique 10o 5 ans
aprs transplantation quand elle est
oossible
Rsection chirurgicale
Transplantation hpatique
Destruction locale (radiofrquence ++)
Chimio-embol isation intra-artri elle
hDatique

306

KB HEPATO-GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

de rehaussement au temps ar1riel


lso/hypo-T1 et iso/hyper-T2

Globalement mauvais comme dans tout


cancer nTtastatique
Dpend du primitif (24 mois en cas de
cancer colorectal)

Curatif rarement possible : rsection


chirurgicale si la tumeur primitive est
elle-mme accessible un traitement

curatif
Palliatif le plus souvent : chimiothrapie

FOIE . ITEM 151 - TUMEURS DU FOIE PRIMITIVE ET SECONDAIRE

', <o/
/I

Frquence

Clinique
Diagnostic

Asymptomatique

Femme.20-50 ans ++++


Asymptomatique (90%)

Radiologique

Radiologique + histologique

Nodules composs
d'hpatocytes normaux avec
septa fibreux
Prolifration cholangiolaire
Infiltrat inflammatoire dans la
fibrose

Histologie

Echo-Doppler

< 0,1o

L-J

Hyperchogne
Homogne
Renforcement

postrieur

Iso ou hypo-chogne
Signal artriel central

Femme,20-50 ans +++++


Symptomatique (50%)
Suspicion radiologique
Confirmation histologique
Traves d'hpatocltes normaux plus
ou moins rgulires
Vascularisation artrielle par une
branche de l'amre hpatique

Htrogne, hyper-chogne. bien

limite
Pas de cicatrice centrale

Pas de signal au

doppler

TDM
IRM

Biologie
hpatique
Histoire
naturelle
Surveillance
Traitement

Remplissage
centripte, en mottes

Hyposignal T1
Hypersignal T2
Normale

Sans

IV : iso ou hypodense

IV : isodense, + htrogne
IV : hypervascularise de faon

Avec

au temps arlriel
Iso ou hyposignal T1
Iso ou hypersignal T2 avec
cicatrice centrale trs intense

htrogne au temps artriel


Htrogne
lso- ou hypersignal T1

Elvation yGT (rare)

Thrombose, rupture'
et hmoragie

Sans

Avec IV : hypervascularisation

Pas de complication

exceptionnelles

HypersignalT2
Cholestase anictrique etlou syndrome
infl ammatoire possibles

Hmorragie ++
Dgnrescence en CHC

Aucune

Morphologie annuelle (cho ou


IRM) pendant 2-3 ans

Surveillance

Rsection dans les


formes compliques

Aucun sauf si symptomatique

Rsection chirurgicale

Arrt des contraceptifs oraux

hrstes biliaires sont frquents, asymptomatiques. Echographie : anchogne. Pas de traitement ni de


:- --anCe.

1,,-_*

;'

mtastases hpatiques sont les tumeurs malignes les plus frquentes.

."t -::phie : hypo-chogne. TDM : hypodense, peu ou pas de rehaussement aprs injection.
,r * s en charge dpend du nombre de mtastases, du primitif, des localisations extra-hpatiques.
,' .:e et rscable en totalit ) rsection chirurgicale ; sinon : chimiothrapie/soins palliatifs
**1s

.
.'

.'
"
'.

zros la question

Toujours voquer un CHC devant un nodule sur cirrhose ou en cas de dcompensation


La PBH n'est pas systmatique (loin de l) pour le diagnostic de CHC sur cirrhose
Le bilan d'un CHC doit galement comprendre celui du terrain et de I'hpatopathie
L'adnome hpatique est risque de dgnrescence en CHC
oujours liminer une tiologie maligne devant une tumeur hpatique unique ou multiple
CHC : foie le plus souvent cirrhotique et rehaussement au temps artriel
Mtastases de cancer colorectal : foie normal, pas de rehaussement au temps artriel
Bilan des mtastases : primitif, fonction hpatique, localisation extra-hpatique, terrain

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH RURG E
I

DI

GESTIVE

307

FOIE . 'RAITEMENT'DU CI.IC

PRISE EN CHARGE DU CARCINOME HEPATOCELLULAIRE

Traite le CHC, les lsions non dtectes et la cirrhose. Sur le plan


carcinologique, la TH donne des meilleurs rsultats que la rsection. Elle
n'est en rgle gnrale voque qu'en cas de cirrhose associe.
Elle est dta1lle p.27 4
Dans le cas du CHC, la transplantation pose des problmes particuliers :
. Ncessit d'un traitement immunosuppresseur vie.
. Baisse de f immunit post-opratoire dfinitive ) baisse du systme
anti-tumoral ) bien liminer des micro-foyers extra-hpatiques qui
pourraient < flamber ) sous immunosuppresseur et pas d'indication
la TH chez les patients avec une maladie multi-focale (risque de
rcurrence rapide maj eur)
. Pnurie d'organe ) dlai moyen d'attente de 6 12 mois selon le
groupe sanguin ) risque d'volution de la maladie excluant le
patient.

TRANSPLANTATION
HEPATIQUE
*4\

ft\

g!\

iqq
;1
ti!

,:

\
l
\

On peut proposer en attendant des traitements comme la chimioembolisation, voire une rsection premire. La TH peut alors tre
propose ds qu'un greffon est disponible (rsection en < bridge >) ou en
cs de rcidive aprs l'hpatectomie (TH de sauvetage). Ces traitements
visent viter que les patients sortent des critres de Milan en raison de
l' attente d'un greffon.

Les rsultats 5 ans : environ 70Yo ettaux de rcidive < l5o/o.

Indications : Patient pouvant supporter une greffe et g de moins de


65 ans, cirrhose quel que soit le Child, avec I nodule de moins de 5 cm
ou 3 nodules de moins de 3 cm sans extension vasculaire ou extrahpatique (Critres de Milan). Ces critres permettent d'assurer les
meilleurs rsultats carcinologiques. L'largissement des critres (CHC
plus volumineux, plus nombreux) fait encore sujet d'tudes et ne peut
tre recommand pour le moment.
Les patients inscrits sur les listes d'attente sont classs selon le score
MELD (cf.p.276)

Une transplantation parlir de donneur vivant peut tre propose en cas

de dlai trop prolong sur liste d'attente exposant un risque de


progression tumorale qui exclurait le patient de liste d'attente. Il n'y a
pour l'instant aucune recommandation concernant une extension de ces
critres de transplantation.

308

KB HEATo-cASTRo-ENTERoLocIE

cHtRURGtE DtcESTtvE

FOIE - RAITEMENT DU CHC

C'est le traitement de choix des CHC sur foie sain (rare...

5o% dans

les pays

europens)

La rsection doit tre complte et prsen/er un parenchyme fonctionnel


suffisant. Chez le cirrhotique avec une fonction hpatique altre et des CHC
souvent multiples, la rsection n'est pas toujours envisageable.
Une chographie per opratoire complte les examens d'imagerie pour avoir
un bilan prcis.

L'incision est le plus souvent une sous-costale ou bi-sous-costale.


Il s'agit idalement d'une rsection anatomique (hpatectomie, lobectomie,
segmentectomie...) tant donn le mode dissmination portal du CHC (pas
lottjottrs possible a;fin cle prserver suffisamment de parenchyn.e).
Envoi de la pice en anatomopathologie.
Complications :
. Insuffisance hpatique post-opratoire *+ car volume rsiduel peu
fonctionnel ) dans ceftains cas, on peut raliser une embolisation portale
du foie rsquer dans les semaines avant la chirurgie. (Elle va provoquer
l'atrophie du lobe rsquer mais surtour wne hypertrophie L'ompensatrice
de la parrie qui va rester).
. Majoration de I'HTP.
. Ascite et infection.
RESECTION
CHIRURGICALE

Hmorragies (per opratoire ou post-opratoire)

La rcidive est trs frquente 5 ans (> 10%) pour les patients

avec un
hpatopathie chronique, le plus souvent en rapporl avec une dissmination de
la tumeur primitive et non avec une tumeur mtachrone sur foie cirrhotique. La
TH peut traiter ss lsions (TH de sauvetage).
La suryie 5 ans est globalement de 50% mais influence par la taille du CHC,
son extension vasculaire, sa diffrenciation...

Indications

tumeur unique +++ (les CHC multiples sont trs rarement

rsqus) sans envahissement portal, cirrhose Child A (bilirubine et TP


normaux) sans hypertension portale, transaminases < 2N.
En pratique, la rsection est gnralement propose en cas de cirrhose
Child A, mais rarement au-del.
Aucun traitement adiuvant ou no-adjuvant n'est recommand.

non injecte postie droite

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIE

DIGESTIVE 309

FOIE. TRAITEMENT DU CHC

C'est

le

traitement

de choix des CHC non

rscables

ou

non

transplantables.

Il

existe plusieurs techniques de destruction locale des tumeurs


hpatiques. Elles sont toutes utilisables en per-cutan (sous contrle

DESTRUCTION

LOCALE:

radiologique) ou en per opratoire et ralises au cours d'une anesthsie


gnrale le plus souvent :
Radiofrquence : c'est la mthode la plus utilise. Une aiguille est
place au centre de la lsion et va envoyer des ondes de radiofrquence
(temprature = 90"C). Chaque application permet de dtruire une tumeur
de 3 cm maximum. C'est la technique qui offre la meilleure suryie.
Alcoolisation : une iniection d'alcool absolu ou d'acide acTique (qti
aurait une meilleure fficacit). Le volume injecter est proportionnel au
volume tumoral fiusqu' 2 cm). Les sances sont rptes 1 2 fois par
semaine puis tous les mois jusqu' destruction complte de la tumeur.

Cryothrapie: geler la tumeur avec de I'azote liquide (en dessous de


100'C

RADIOFREQUENCE

ALCOOLISATION
CRYOTHERAPIE

cf. image gawche : cryothrapie en per opratoire).

Le rsultat de ces techniques est une ncrose de la tumeur.


La morbidit peut atteindre 10% dans ceftaines tudes. La mortalit varie
entre 0 et0,3o.
Complications

.
.
.
.
.
.

Syndrome febrile pendant 2-3 jours


Douleurs

Hmoragie, hmobilie
Angiocholite, abcs
Essaimage sur le trajet de ponction
Epanchement pleural

Contr-indications :
. Tumeurs proximit des voies biliaires, sous-capsulaires
. Trouble de la coagulation
. Ascite, dilatation des voies biliaires, anastomose bilio-digestive
. Cimhose Child C, TP < 50%, plaquettes < 50.000
Indications : nodule < 3 cm distance des structures nobles hpatiques.
Elle peut tre ralise sur plusieurs nodules. ll s'agit donc d'un traitement
sr et efficace pour les patients qui ne peuvent tre oprs. Le contrle
post traitement se fait un mois avec une TDM abdominale.

Le taux de rcidives est comparable celui des rsections (70%) et la


survie 5 ans aux alentours de 50%.

L'efficacit est value par la TDM ou I'IRM aprs avec 1'valuation de la vascularisation persistante
de la tumeur 4 6 semaines aprs la destruction. L'absence de prise de contraste tmoigne d'une
ncrose tumorale, tandis qu'une persistance de prise de contraste signe 1'chec (au moins parliel) du
traitement.

Entre I'alcoolisation et

la

radiofrquence

(Eri a t plus tudie que la cryothrapie):

radiofrquence donne de meilleurs rsultats sur

la suryie

nouveaux traitements de destruction locale (micro-ondes, laser YAG) ncessitent encore des tudes.

310

KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE

- cHIRURGIE DIGESTIvE

la

avec moins de sances ncessaires. De

FOIF - TRAITEMENT DU CHC

LeCHCestvascularisuniquementparl,afirenepuffi
parenchyme hpatique (70% par la veine porle). La chimio-embolisation (cE)
est une injection par cathtrisme slectil de I'artre hpatique (afin d'vitei

d'injecter dans du foie sain) de chimiothrapie (cisplatine, Adriamycine,


doxorubicine...) puis d'agents occlusifs (curaspon'!, Spongeli&...). on injecte
galement un produit de contraste qui met en vidence la hxation (tipiodol.,').
L'ischmie ainsi provoque potentiaHse I'effet de I'agent chimiothrapique.
Elle peut tre faite en radiologie interventionnelle.
Contre-indications :
. Cinhose Child C, Stade OMS > 2
. Ascite, Bilirubine > 50
' Thrombose portale tendue (qui conrre-inclique en toLrt
I' e mb o li s ation ) infar ctus hp at iq ue)
. Athromatose, plaquettes < 50.000
. Anastomose bilio-digestive (risque d'abcs ++)

cHtMtoEMBOLISATION

ccrs

formellement

Efficacit : Amlioration de la survie par rappoft des soins de supporl. Elle


provoque une ncrose tumorale dans plus de 50% des cas.
Complications :
' Douleur abdominale et syndrome fbrile pendant 4g heures ++r+
(syndrome post-embolisation : 50% des cas)
. cholcystite ischmique (plus rarement ncrose gastrique, pancratite

.
.
.

aigu)
Ar1rite, thrombose de I'artre hpatique
Insuffisance hpatique, insuffisance rnale
Abcs hpalique (infection de la ncrose)

lndications :
o Traitement

de

4ernc

intention laprs

la TH, la

rsection

radiofrquence) pour les patients avec une cirrhose A (voire B).

. on peut galement discuter


.

greffe.

et

la

Ia chimio-embolisation en attente de la

l"'traitement recommand vise non curative (donc palliative) chez les


cHC volumineux etlou multifocal
sans envahissement vasculaire ni extension extra-hoatioue.

patients non chirurgicaux ayant un

lh mioembolisation :
-,:-etrisme de l'artre
. - -*-une

hpatique
: tumeur hypervasculaire.

TDM de contrle un mois aprs (autre patient):

Foyers hyperdenses (lipiodol inject en mme temps


que la chimiothrapie qui a fix au niveau des nodules
de CHC)
KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 311

FOIE - RISQUE DE SURVENUE D'UN CHC SELON L'ETIOLOGIE DE LACIRRHOSE

TRAITEMENTS

MEDICAUX

Un seul traitement a I'AMM : le sorafnib (Nexavar@) :


. Anti-angiognique administr par voie orale
. Indication : CHC chez les patients ayant une cinhose compense
I . (Cttltd A ++ et quelque Child B) non accessible aux autres traitements.
Il a prouv une efficacit en terme de survie (10,7 mois vs. 7,9 mols en
I

mdiane).
Effets indsirables : diarrhe, asthnie, perte de poids et syndrome
main-pied.

RISQUE DE SURVENUE D'UN CHC EN FONCTION DE L'ETIOLOGIE


DE LA CIRRHOSE
Hpatite virale B :

L'hpatite virale B est associe un risque lev de dvelopper un CHC. I1 faut savoir que le CHC
peut survenir en cas de cirrhose virale B, mais galement en cas d'hpatite virale B sans
cirrhose !
Incidence du CHC chez les sujets porteurs du VHB = O,Solan; cette incidence augmente avec l'ge.
Le risque relatif est multipli par 100 par rapport aux sujets non infects par le VHB. En Europe, les
sujets porleurs du VHB dveloppant un CHC ont gnralement une cirrhose ; une rplication virale
faible ou nulle serait moins risque chez ces sujets. En revanche, les populations asiatiques infectes
par le VHB restent haut risque de CHC. Dans tous les cas, les patients ayant une infection par le
VHB, avec ou sans cirrhose, doivent bnficier d'un dpistage du CHC.

HpatiteviraleCi

L'hpatite virale C est galement associe un risque lev de CHC ; toutefois, contrairement au
VHB, le VHC ne semble pas capable d'induire de CHC en I'absence de cirrhose.
Tous les patients ayant une cirrhose virale C doivent bnIicier d'un dpistage du CHC ; pour les
patients infects par le VHC ayant une fibrose << en pont >, la question reste controverse. Le risque de
CHC demeure mme aprs radication du VHC ; il est donc recommand de poursuivre la surveillance
des patients ayant une cirrhose virale C, mme aprs radication du virus etlou rgression de la
fibrose.
Cas

particulier des sujets co-infects :

Chez les patients co-infects par le VIH et le VHB etlou le VHC, l'volution de l'hpatopathie semble
plus rapide et le risque de CHC est lev quand ils atteignent le stade de cirrhose.

Cirrhose alcoolique :
L'incidence du CHC sur cirrhose alcoolique est difficile apprcier; la plupart des tudes anciennes
valuant cette incidence I'ont probablement surestime car elles prcdent I'identification du VHC ;
or, I'association d'une maladie alcoolique du foie et du VHC est une situation frquente. Par ailleurs,
la reconnaissance rcente de la stato-hpatite non alcoolique est galement susceptible d'avoir fauss
ces donnes.

Cirrhose compliquant une NASH :

Il

est recommand de dpister ces patients selon les mmes modalits que

pour les autres patients

atteints de cirrhose.
Autres causes de cirrhose :
Hmochromatose gntique

: risque relatif x 20. Incidence - 3 4olan. L'hmochromatose peut


rarement tre responsable de carcinome hpatocellulaire avant le stade de cirrhose.
Cirrhose biliaire primitive de stade 4 (c'est--dire au stade de cirrhose) : risque comparable celui
d'une cirrhose virale C.

312

KB HEpATo-cASTRo-ENTERoLoctE

- cHIRURGIE DlcESTlvE

FOIE - EMBOLISATION PORTALE

Cirrhose lie un dficit en sl anti-trypsine et cirhose auto-immune : risque mal connu, mais, de
principe, les recommandations sont les mmes que pour les autres cirrhoses.
Par ailleurs, chez les patients risque de CHC,
d'accrotre encore ce risque :
. Elvation de l'u-ftoprotine

il

existe des facteurs supplmentaires susceptibles

.
.

Prsence de macronodules de rgnration


Prsence de nodules dysplasiques sur une histologie hpatique
Cependant, ces facteurs ne doivent pas modifier le protocole de dpistage du CHC.

L'EMBOLISATION PORTALE

Elle permet d'augmenter les possibilits de rsection en hyperlrophiant le parenchyme hpatique.


L'embolisation portale peut tre ralise en percutane ou au cours d'une laparotomie (en plus d'un
"este de rsection hpatique etlou colique). Elle est indique pour les lsions hpatiques bilobaires ou
les lsions de taille importante qui ncessitent un sacrifice parenchymateux trop imporlant.
L'embolisation va provoquer une atrophie hpatique en aval de I'embolisation (homolatrale) et une
h1 pertrophie compensatrice en regard (controlatrale).
Les grosses lsions sont rsques un mois aprs I'embolisation aprs vrification par volumtrie au
scanner de la bonne hyperlrophie compensatrice. Pour les lsions bilobaires, la rsection a lieu en deux
.-mps : radiofrquence ou rsection superficielles des lsions du foie gauche et embolisation poftale
:roite ; puis, un mois aprs, hpatectomie droite empoftant les lsions restantes non traites.

fiil
n'

njecte : avant et aprs embolisation portale droite (flche),


':e:::3hie du lobe gauche compensatrice.

Volumtrie hpatique

Rfrences/Gonfrence de consensus :
' Smith AD, Dunk AA, Tuttle-Newhall, Trotter JF. Hepatocellular carcinoma. Lancet.

.
.
.
.
.
.

2004 ;363 :898-899


Carcinome hpato-cellulaire. Thsaurus de cancrologie digestive. 2008. www.snfge.asso.fr

Farges O, Belghiti J. Primary malignants tumours of the liver. in Hepatobiliary and


pancreatic surgery. 2005. Elsevier
Cherqui D. Traitement des tumeurs bnignes du foie. GastroEnterol Clin Biot.
2008;32(3):310-3

Nordlinger B, et a/. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery
alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983):
a randomi sed controlled trial. Lanc e t . 2008 ;37 I (9 6 17 ) : I 0 07 - I 6
The management of hepatocellular carcinoma. World Congress 2008. Ann Oncol.2009;20(7)
Recommendations europennes sur le CHC. ESMO 2010. Ann Oncol.2010;21(5)
KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

CH I RU RG I E D I G ESTIVE

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUEE

crloN

"" 314

i|oPATHOLOGIE
sES DE C|RRHOSE.............
frquentes
l. Alcool...
2. Hpatites virales
3. Hmochromatose

........317

,es causes

4. Stato-hpatite non alcoolique

..........

.
auto-immune.............
I. Ciwhose
2. Cirrhose biliaire primitive
3. Cirrhose biliaire secondaire
4. Syndrome de Budd-Chiari........
5. Foie cardiaque.
6. Maladie de I4/ilson
7. Dficit en al-Trypsine ...........
8. Maladies gntiques
iilan tiologique de premire intention
GNOSTIC POSITIF DE GIRRHOSE ........
)linique
liologie
ixamens morphologiques.........
indoscopie
'onction biopsie hpatique..
,es causes rares

315
....... 315
...... 316

.. .. .. ..

.'...317
.........317
........ 317
...........'. 317
.

'. .. .. 3

-.-.' 318
.'...'...... 3I8
.......-.319
...-. 319
........... 3I9
...... 320
....... 320
.... 321

................321

...321
.......'...321
-..........322
.'...'.'.'323
..'.'. J/.J
....'...........324

.....325
,GNOSTIC DE GRAVITE DE LA CIRRHOSE ........
326
COMPENSEE
DE
LA
CIRRHOSE
CHARGE
IVEILLANCE ET PRISE EN
)pister le CHC
)pistage des autres complications..............
. Traitement tio1ogique................
. Traitement des co-morbidits
. Mesures associes...

FLASH : Cirrhose non

complique......

...-........----326

....'.'.'326
-.-.- 326
..........326
....... 327

....327

La cinhose est la consquence ultime de la plupart des maladies chroniques du foie, qui sont le plus
souvent lies une consommation excessive et prolonge d'alcool, aux hpatites chroniques virales B
et C, I'hmochromatose et au syndrome dysmtabolique.
En France, le nombre de dcs li la cirrhose est estim 17 000 par an.

314

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE.CHIRURGIE

DIGESTIVE

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQU

dfinition est classiquement histologique. Nanmoins, la biopsie hpatique n'est pas


indispensable
s'il existe des signes cliniques, biologiques et morphologiques'suffisants.
Initialement, la cirhose est dite < compense >> : il n'y a pas de'complication
spcifique, le patient est
pas ou peu symptomatique. Puis suruiennent les complications : 1a cirrhose
est alors dite
Sa

au diagnostic

, dcompense >.

Les complications de la cirrhose sont les consquences de f insuffisance


hpatocellulaire, etlou de
poftale, etlou du dveloppement d'un carcinome hpatocellulai. Enfin, contrairement
"hl"perlension
une ide longtemps rpandue, une rgression partielle voire totale de la cirrhose
';iagnostic
est possible si le
a t fatt avant le stade de complications.
\Llus traiterons d'ab.ord dans un 1"'chapitre la cirrhose compense
et, dans un 2".. chapitre les
,'rmplications de la cirhose ainsi que leur prise en charge.

SYNOPSIS
L'volution de la cirrhose est divise en deux priodes :
Une priode o elle est dite << compense >a : pas ou peu symptomatique
non complique
c' Puis une priode o surviennent les complications (ascile, ethmorragie
digestive,
encphalopathie hpatique principalement), la cirrhose tctnt ctlors ainsi
dite ,, aro*prir ,-'
1:rtsi, on peut faire le diagnostic de cirrhose
' A la phase compense, lors d'un bilan biologique systmatique ou lors du bilan d'une hpatite
virale par exemple
' Ou la phase dcompense, lq ciwhose tant alors diagnostique devont une de ses
complications, par exemple une premire pousse d'ascife
) ' plus, il est primordiql de se rappeler que la cirrhose doit tre considre comme
un tat
Fgcancreux puisqu'elle expose au risque de carcinome hpatocellulaire (CHC), mme qu stctde
- 'trpens et asymptomatique ; il nefautiamais oublier de dpister te CHC chz ks'patients ayant une
.'ltose.
;

-':+itt' i| existe un trctitement curatif de


: .squ'elle est possible.

h )irrhorn

dcompense ; la transplantation hpatique,

I. PHYSIOPATHOLOGIE

-'

iestruction des hpatocytes dans les maladies chroniques du foie entrane le


dveloppement d'une
Tiihrose hpatique, dpt de matriel fibreux dans le parnchyme, par
augmentation de la production
-:: crotines de la matric e ftbrogense) et diminution de la dgradaiion de'ces protines (fiirolyse).

-'

:irrhose correspond au stade terminal du dveloppementte la fbrose;elle


est alors mutilante,
dire qu'elle dtruit l'architecture normale du foie : ainsi, on n'observe
plus d,espaces pofte

- :.:

dans

, --lecrrrhotique.
: ": compenser la destruction hpatocytaire, il existe une rgnration
des hpatocytes restant, sous la
-::,: de nodules de structure anormale (autrefois
upp.i, les < nodules de rgnration >). Les
"

'

::r:ocytes au sein de ces nodules ont perdu leurs connexions vasculaires et biliaireJnormales.
:
' lhnomnes entranent une modification de la vascularisation du foie, avec diminution des

::

,lr_ee S

entre hpatocytes et systme vasculaire.

-'onsquences de ces modifications sont

diminu"@

I."INSUFFISANCE
HEPATO.
CELLULAIRE

Due la ncrose des hpatocytes, qui


la diminution des changes entre hpatocytes et systme vasculaire
Entrane une diminution des 3 fonctions hpatocytaires :
. Fonctions de synthse :> diminution de l'albumine et des facteurs de
coagulation

Fonctions d'puration

:>

diminution du catabolisme des mdicaments

ayant un mtabolisme hpatique

Fonction biliaire

:>

cholestase, avec ictre

conjugue

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

bilirubine mixte

E - CH RU RG E
I

DI G

ou

ESTIVE

315

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE

Elle est dfinie par I'augmentation du gradient de pression entre la veine


porte et la veine cave (gradient porto-cave) > 4 mm Hg
Mcanisme:
Modifications de I'architecture hpatique
hpatiques par les nodules de rgnration

+ compression

des veines

sus

Diminution du dbit sanguin hpatique et gne au passage du sang


travers le foie

)
)

Augmentation de la pression dans le systme de la veine porte.


HTP par bloc intra-hpatique.

L'HYPERTENSION I Consquences

pORTALE | .
.

Splnomgalie

Hypersplnisme

squestration et destruction accrue dans

la rate

des

plaquettes, des rythrocytes et des polynuclaires neutrophiles

Formation de voies de drivations anormales (: shunts) entre les


systmes porte et cave ( l'origine des varices sophagiennes et de la
circul ation collatrale abdominale)

NB : le gradient porto-cave, galement appel gradient porto-sus-hpatique,


peut tre valu lors du cathtrisme des veines sus-hpatiques au cours
d'une PBH transjugulaire : on mesure la pression sus-hpatique libre et Ia
pression sus-hpatique bloque, et la dffirence entre les 2 donne une
ve
estimation ftoble de ce

II. CAUSES DE CIRRHOSE


On peut scinder les etiol

4 CAUSES
FREQUENTES

es de

la crrrhose en deux grou

selon leur

La consommation excessive et prolonge d'alcool


L'infection chronique par les virus des hpatites virales B et C

L'hmochromatose gntique
La stato-hpatite non alcoolique qui s'intgre dans le cadre du syndrome
dvsmtabolique

Hpatite auto-immune
Cinhose biliaire primitive

Cinhose biliaire secondaire (cholestase extra-hpatique prolonge)


AUTRES CAUSES
PLUS RARES

et

cholangite sclrosante primitive


Thrombose des veines sus-hpatiques (syndrome de Budd-Chiari)
Foie cardiaque

Maladie de Wilson

Dficit hrditaire en alpha 1-antitrypsine


Gntiques : Mucoviscidose, Protoporphyrie rythropotique

: plusieurs causes de cirrhose peuvent coexister : alcool et hpatite C, coinfection par les virus des hpatites B et C, alcool et hmochromatose...
Il est recommand de rechercher systmatiquement les 4 causes les plus frquentes de
cirrhose (alcool, virus B et C, hmochromatose et syndrome dysmtabolique)

Attention

Si ce premier bilan tiologique est ngatif les autres causes sont rechercher en deuxime intention,
sauf en cas de terrain devant faire voquer une pathologie plus rare (par exemple la maladie de Wilson
en cas de cirrhose chez un homme jeune)

316

KB HEpATo-GASTRo-ENTERoLocIE - cHIRURGIE DlcESTlvE

ilr


FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE

2.1. Les causes frquentes


2.1.1. Alcool
Ler
de cirhose est au ment

ftir de 40 d'alcool
intoxication alcoolique > 40 g/jour
Autres manifestations de 1'alcoolisme
. Neuropathiepriphrique
. Hypertrophieparotidiennebilatrale
. Maiadie de Dupuytren (: fibrose rtractile de l'aponvrose palmaire

ARGUMENTS EN
FAVEUR DE
L'ORIGINE
ALCOOLIQUE

moyenne de la main)
Encphalopathie carentielle
Pancratite chronique calcifiante
Signes biologiques : augmentation du VGM, lvation du taux d'IgA
Sur la PBH, si elle est pratique : la statose (non spcifique) et les signes
d'hpatite alcoolique aigu. (cf. p.330)

.
o

Attention : ne pas oublier de chercher les autres causes frquentes de cinhose (hpatites B
C +++) mme s'il existe des arguments pour une cause alcoolique.

et

2.1 .2. Hpatites virales


. : rr chapitre spcifique (p.2a0)

;! lsions hpatiques induites par les virus des hpatites B et C (ncrose hpatocytaire,
::lammation) entranent le dveloppement de fibrose puis de cirrhose.
-. progression vers la cirrhose est plus rapide en cas d'intoxication alcoolique surajoute
q.. !: .-as d'hpatite B chronique, la surinfection par le virus de I'hpatite ltta u".lr. galement
la
" "::,:,sression vers la cirrhose

HpatiteB:prsencedel,AgHBs,de1'A"unti-H@
ARGUMENTS
POUR L'ORGINE
VIRALE

exister une cirhose virale B mme si l'Ag HBs est absent, avec prsnce
de l'Ac anti-HBc et de I'Ac anti-HBs (profil d'hpatite B < gurie r). La
biopsie hpatique rvle la prsence d'Ag viraux sur les hpatocytes

(hpatocytes

en verre dpoli +

marquage spcifique

immunohistochimie)

en

Hpatite B + Delta : prsence de l'Ag HBs et srologie hpatite Delta


positive

Hpatite

c : srologie de I'hpatite

virale

positive, avec pcR virale c

2.1.3. Hmochromatose
'.
:rr chapitre spcifique (p.351)

l',ns 1'hmochromatose gntique, la surcharge en fer hpatocytaire est initialement localise autour
::s espaces pofies puis s'tend tout le lobule hpatique, entranant une fibrose puis une cirrhose.
2.
-,

.4. Stato-hpatite non alcoolique

:,ir chapitre < anomalies du bilan hpatique > (p. 546)


-" stato-hpatite non alcoolique est une maladie hpatique dont le mcanisme physiopathologique
:isentiel est li I'insulino-rsistance, et qui se rencontre donc souventchez Oes su.lets en surpoids,
=: ou diabtiques, etlou ayant une dyslipidmie (on parle de < syndrome dysmtabolique >).
> -'r diagnostic formel est histologique. Chez ces patients, la biopsie
hpatique montre des lsions
re mblables celles observes chez les patients alcooliques (statose, nciose
hpatocytaire, corps de
''f allory, infiltrats polynuclaires neutrophiles), alors qu'ils n'ont pas de consommation excessive

:':lcool.

- :re partie de ces patients va dvelopper une fibrose qui peut aboutir la cirrhose et ses complications
31ppfeS.

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

E - CH I RU RG E
I

IGESTIVE

317

FOIE. ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIOUE

Remarque : on dit que la NASH (Non Alcoholic SteatoHepatitis) est Ie


du foie >> : a ressemble I'alcool mais a n'est pas de I'alcool.

<<

Canada Dry de Ia maladie

Absence de consommation excessive d'alcool


Absence d'autre cause de cirhose (le diagnostic de cirrhose compliquant une
NASH est porl aprs ralisation d'un bilan tiologique complet qui doit tre

negatio
ARGUMENTS I Suo1ds.1a^ttention. ay stade de cirrhose,,l'indice de masse,corporelle peut tre
pOUR UNE NASH I
normal, il faut donc intenoger le patient sur son poids antrieur et son poids
maximal au cours de la vie)
Diabte

Hypertrislvcridmie et hypercholestrolmie

2.2. Les causes rares


2.2.1. Cirrhose auto-immune
Stade terminal de 1'volution d'une hpatite auto-immune @Af)
Les hpatites auto-immunes sont un groupe d'affections caractrises par

o
.
.

Deslsionshpatocytairesncrotico-inflammatoires
La prsence d'auto-anticorps particuliers
Une srande sensibilit au traitement par corticoides
Terrain :

.
.

Femme
2 pics de frquence : entre 10 et 30 ans et la mnopause

d'autres maladies auto-immunes (dysthyrodie,

Association
polyarthrite.

CRITERES
DIAGNOSTIQUES

syndrome sec.

Critres ngatifs : pas d'alcool, pas d'hpatite virale


Hyper- gammaglobulinmie
Prsence d'auto-anticorps :
. D'nticorps anti-noyaux et anti-muscle lisse de spcificit anti-actine pour
I'HAI de type 1
. D'anticorps anti-LKMI (liver kidney microsome 1) pour I'HAI de type 2
Critres histologiques : ncrose hpatocytaire parcellaire et pri-porlale, infiltrat
lasmocvtaire
inflammatoire I

2.2.2. Cirrhose biliaire primitive


Destruction progressive des petites VBIH, galement appele cholangite destructrice

non

suppurative.

Malgr son nom, une vritable cirrhose n'apparat qu'au stade ultime de la maladie
Rare : incidence estime 1/100 000
Terrain : femme +++ de 50 ans. mme si le diagnostic est fait de plus en plus prcocement
. Asthnie et prurit sont les symptmes les plus frquents, le prurit est
particuli rement invalidant
. Examen clinique souvent notmal, hpatomgalie dans 2/3 des cas
. Plus tardivement : ictre
CLINIQUE
. Hypertension portale tardive
. La cirrhose et ses complications (ascite, encphalopathie, carcinome
hpatocellulaire...) sont rares et tardives
r Association oossible d'autres maladies auto-immunes
. Biochimique : lvation des enzymes hpatiques (Ph Alc +++)
. Srologique : prsence d'anticotps anti-mitochondries de type M2

CRITERES
DIAGNOSTIQUES

318

KB

Histologique :
4 stades de svrit croissante : seul le stade 1 est caractristique de la
maladie : altration de l'pithlium des canalicules biliaires + infiltrat
lympho-plasmocytaire l/- granulomes ; le stade 4 correspond la cirrhose
ne des lsions
Distribution h

EPATO-GASTRO-ENTEROLOG

,1-.j

CH I RU RG I E DI

GESTIVE

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIOUEE

Remarque : la PBH parlicipe


. Au diagnostic positif
. Au pronostic

Complications :
. Celle de la cholestase
. Hyperlension portale
. Cirrhose et ses complications propres
Facteur pronostique majeur = le taux de bilirubine (> 100 pmol/L: pjoratif)

L'acide ursodsoxycholique (Ursolvan@, Dlursan@) a considrablement amlior le pronostic de


la maladie : induit une diminution de la concentration sanguine des acides biliaires naturels toxiques,
en inhibant leur synthse par le foie et leur absorption au niveau de f ilon (phnomne de
;ornptition).

2.2.3. Cirrhose biliaire secondaire


,'tte cholestase extra-hpatique prolonge (secondaire un obstacle sur les voies biliaires intra- et/ou
:rtra-hpatiques) entrane le dveloppement d'une fibrose pri-portale qui peut voluer vers 1a
-

rrhose.

te

mcanisme peut tre principalement observ dans deux types d'affections :


sur les voies biliaires.

la

cholangite

.c1rosante orimitive CSP) et I'existence d'un obstacle

Mcanisme

CHOLANGITE
SCLEROSANTE
PRIMITIVE

OBSTRUCTION
BILIAIRE

maladie chronique de cause inconnue caractrise par

une

inflammation et une fibrose des voies biliaires intra- et extra-hpatiques


Terrain : homme de 40 ans
Association aux maladies inflammatoires chroniques intestinales (RCH +-=)
Diagnostic : morphologique par cholangio-lRM +++ qui montre des stnoses
courtes et tages des voies biliaires intra- et extra-hpatiques
Risques volritifs : cirrhose, cholangiocarcinome, angiocholites rptition
Stnose traumatique (notamment post-chir-urgicale) de la voie biliaire principale

Lithiase intra-hpatique

2.2.4. Syndrome de Budd-Chiari


Dfinition : obstruction des gros troncs veineux sus-hpatiques
\Icanisme : dilatation des sinusodes et ncrose hpatocytaire prdominance centrolobulaire

et

pri-centrolobulaire, voluant vers la fibrose puis la cirrhose.


Clinique : ascite quasi constante.
Diagnostic : chographie-doppler des veines sus-hpatiques + TDM et/ou IRM hpatique, avec angiorRM (on peut dire veino-IRM ici).

.
.
CAUSES DE
BUDD.CHIARI

Compression extrinsque (tumeur, kyste hydatique, abcs)

Invasion noplasique de la lumire des veines sus-hpatiques (CHC le plus


souvent, cancer du rein par le biais d'un envahissement de la veine cave
infrieure)
Affctions pro-thrombotiques +++, dont les 2 types les plus frquents sont les
ilies et les syndromes mvlonrolifratifs

2.2.5. Foie cardiaque


Etiologie trs rare

Terrain : lsions valvulaires tricuspides, pricardite constrictive


,\scite riche en protides (cf. p.589)
Echographie : dilatation des veines sus-hpatiques et de la veine cave infrieure

KB

EPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CHIRURG E DIGESTIVE
I

1t

FOIE - ITM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE

2.2.6. Maladie de Wilson


Maladie gntique de transmission autosomique rcessive qui entrane une accumulation
excessive de cuivre dans I'organisme, en particulier dans le foie et le systme nerveux central
dfaut d'excrtion biliaire du cuivre. Normalement le cuivre alimentaire est absorb
dans I'intestin, et parvient au foie par la veine porte. De 1 il est excrt en majorit dans la bile, une
petite parlie tant excrte sous forme libre dans les urines, et sous forme lie la cruloplasmine
Mcanisme

dans le plasma

Terrain:

homme jeune

Attention : toujours penser la maladie de Wilson en cas de cirrhose chez un sujet


jeune car il existe un traitement curatif !!
Importance des signes extra-hpatiques ++ :
. Manifestations neurologiques prcdant parfois I'atteinte hpatique : syndrome
extrapyramidal
. Manifestations psychiatriques (dlire)
DIAGNOSTIC
CLINIQUE

Examen la lampe fente +++ : anneau cotnen de Kayser-Fleischer (anneau de


couleur verte ou bntne, la priphrie de la corne, correspondant un dpt de
cuivre sur la face interne de la priphrie de la corne), pathognomonique,
demander devant toute suspicion de maladie de Wilson. I1 est prsent dans 98 %
mais seulement 50

des formes neu

o%

des formes h

Anmie hmolytique ++, trs vocatrice


Cruloplasmine abaisse
Cuivre srique notmal ou abaiss

BIOLOGIE

Cuprurie augmente +++


permet de doser le cuivre intra-hpatique qui est augment (demande spcifique)

Traitement

D-pnicillamine-Trolovolts, chlateur du cuivre qui augmente I'excrtion urinaire du

cuivre

En pratique, devant une cirrhose chez un sujet jeune, d'autant plus qu'il existe des

signes

neurologiques et une anmie hmolytique, demander en 1"' intention :


. IJn dosage de cruloplasmine
. Un examen ophtalmologique la lampe fente pour rechercher un anneau cornen de KayserFleischer

3 possibilits

.
e

cruloplasmine effondre et anneau de KI prsent : diagnostic de


maladie de Wilson
cruloplasmine normale et pas d'anneau de KH - diagnostic cart
Un seul des deux examens en faveur d'un Wilson : diagnostic
douteux. Deux nouveaux examens peuvent aider :
o La cupruriel24h
o La PBH avec mesure de la concentration hpatique en cuivre

2.2.7. Dficit en q1-antitryPsine


L'alpha l-antitrypsine est une glycoprotine srique synthtise par les hpatocytes, dont la
fonction est d'inhiber les protases. Lorsqu'il existe une mutation du gne codant pour cette protine,
1'alpha l-antitrypsine synthtise est instable et prcipite dans le rticulum endoplasmique.

320

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGI

E - CH RURGI E DIGESTIV
I

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIOUE

Les sujets ayant une mutation homozygote dveloppent une cholestase puis une cirrhose

Elle est associe un emphysme pulmonaire de type pan-lobulaire.

2.2.8. Maladies gntiques


Mucoviscidose :
r Par formation de < bouchons biliaires > dans les canalicules biliaires, aboutissant

Causes trs rares

o
.
.

une fibrose

portale puis une cirrhose biliaire secondaire


Autres manifestations de la maladie (respiratoires, insuffisance pancratique...)
:

Protoporphyrierythropotique
Maladie de Gaucher
Cholestrolosehpatique

2.3. Bilan de premire intention (recommandations HAS)


Il doit comprendre :

r
.
.
.

Jnterrogatoire sur la consommation d'alcool actuelle et passe

Calcul de I'indice de masse corporelle


Mesure du tour de taille
NFS-plaquettes, bilan hpatique complet (ASAT, ALAT, Ph Alc, yGT, bilirubine totale et
conjugue, albumine, TP), lectrophorse des protides

Bilan virologique

Srologie hpatite B : Antigne HBs, anticorps anti-HBc et anti-HBs, et si Ag HBs positif


: quantification de I'ADN du virus de l'hpatite B par PCR
Srologie VHC, et si prsence d'anticorps anti-VHC : recherche de I'ARN viral C par
PCR

r,,

.
.

Si sro\ogiehpatiteB etlsrhpatite C positNe(s) . sro\ogies\\t{ \ et2 aree, ac,ord


verbal du patient
Si srologie hpatite B positive : srologie hpatite Delta
Recherche de surcharge en fer : ferritinmie et coefTtcient de saturation de la transferrine

Recherche de facteurs

de risque mtabolique : glycmie jeun, cholestrol total,

triglycrides

III. DIAGNOSTIC POSITIF DE CIRRHOSE


Classiquement, le diagnostic de cirrhose est histologique et ncessite donc la ralisation d'une biopsie
hpatique.

En pratique,la biopsie n'est pas indispensable pour faire le diagnostic,lorsqu'il existe


des critres cliniques, biologiques et morphologiques suffsants, runissant la fois
des signes d'hypertension portale et d'insuffsance hpatocellulaire.

Taille

parfois hpatomgalie, le plus souvent foie de taille normale ou

atrophique

PALPATION DU

Consistance

.
.

Surface antrieure ingulire et dure


Bord infrieur dur et tranchant (excellent signe de cirrhose)
La palpation du foie peut tre gne par la prsence d'une ascite
Un foie trs atronhioue (de taille diminue) peut ne Das tre palqable

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 321

FOIE, ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE

Ascite

Circulation veineuse collatrale abdominale de type porto-cave, c'est--dire


de sige

. Epigastrique
. Voire pri-ombilical (:

SIGNES
D'HTP

syndrome de Cruveilhier-Baumgarten :
importantes dilatations veineuses pri-ombilicales en "tte de mduse",
traduisant une repermabilisation de la veine ombilicale)
Splnomgalie
Remarque

une circulation veineuse collatrale des flancs est de Qpe cavo'

la prsence d'une ascite et n'est pas

caye, souvent lie

spcifique

d' hvn ertens ion oortal e.

Attention

bien examiner les mains des patients chez qui on suspecte une

cirrhose

Angiomes stellaires

Petit anvrisme ar1riolaire sous-cutan, formant un point central autour


duquel irradient de petits vaisseaux en toile
. Disparat la vitropression, pour rapparatre du centre vers la priphrie
lorsque I'on relche la pression
Sige : thorax, visage, membres suprieurs : territoire cave suprieur
Non spcifiques de la cirrhose : sont obserus chez la femme enceinte, les
adolescents et adultes jeunes, les patients sous traitement stroprogestatif
SIGNES
D'IHC

ne pas confondre avec les varicosits des pommettes qui traduisent

gnralement une intoxication alcoolique, pas forcment qu stade de cirrhose


(ou qui sont pa,rfois < physiologiques , chez certaines personnes)

Erythrose palmaire (coloration rouge des minences thnar et hypothnar) et


plantaire

Ongles blancs
Hippocratisme digital
Ictre
Astrixis
Hypogonadisme:
. Chezl'homme : gyncomastie, dpilation
. Chez la femme : amnorrhe
o Chez les 2 : hvoofertilit et strilit

3.2. Biologie
l-l

r*\rr

lpl-rl
tu._ fl

Attention : il n'y a aucun signe biologique spcifique de cirrhose

fra ll

I |
It\q- /l
IREFTEXE I

Les enzymes hpatiques peuvent tre normales ou discrtement augmentes. Lorsque la cirrhose est
compense, les fonctions de synthse et biliaire du foie ne sont pas encore diminues : le TP,la
bilirubine et I'albumine peuvent alors tre normaux.
Les signes biologiques font donc partie, avec les signes cliniques et morphologiques, d'un faisceau
d'arguments permettant de suspecter ou d'tablir le diagnostic de cirrhose.

322

KB,}IEPATO-GASTRO-EN,TEROTOGI'.CHIRURGIE DIGESTIVE

FOIE - ITEM 228 - CIRRFIOSE NON COMPLIQUEE

HYPER.
SPLENISME

Neutropnie

Anmie

Thrombopnie (rarement absente).


Baisse du TP, avec baisse du facteur V qui exclut une hypovitaminose K,

Hypo-albuminmie.
Hypocholestrolmie.

Hyperbilirubinmie

prdominance conj ugue, parfois mixte,


gnralement une insuffisance hpatocellulaire svre.

Transaminases (ASAT et ALAT) normales ou augmentes.


Gamma GT (GGT) et Phosphatases alcalines (pAL) normales ou au_qnrenre ->
Les anomalies du bilan hpatique varient aussi selon la cause de la cin.ht s;

BILAN
HEPATIQUE

elle est due une hpatite virale active avec rplication virale.

peuvent tre augmentes.


Si elle est due une maladie cholestatique comme une cholan,site
il existe une cholestase avec augmentation des pAL et de la GGT

Attention
cirrhose !

: un bilan hpatique normal

Hyper-gammaglobulinmie polyclonale

Augmentation des IgA, donnant

.
.

gamma, quasi-pathognomonique de cirrhose d'ongine ethl 1rc Augmentation des lgM en cas de cirrhose biliaire pnrnttii e.
Augmentation des IgG en cas de cimhose auto-immune

au

s \L -.

n'limine pas le diagnostic dt

3,3. Examens morphologiques


Il s'agit principalement de l'chographie hpatique couple

ASPECT
DU FOIE

le

le

classique aspect

d- :

doppler.

Contours bossels, nodulaires


le plus spcifique)
Dysmorphie hpatique :
o Hypertrophie du foie gauche + atrophie du foie
. +l- Hypertrophie du segment I
. +l- Hypotrophie du segment IV
o Elargissement du hile et des sillons hpatiques
Echostructure modife : a
Augmentation du diamtre de la veine pofte > 12 mm
Voies de drivation porto-systmiques
Splnomgalie (grand axe

COMPLICATIONS

>

11,2 cm)

Au doppler : ralentissement voire inversion du flux porle


Un ou plusieurs nodules suspects de carcinome hpatocellulaire
Thrombose porte

Remarque : la paroi vsiculaire est parfois paissie notamment cause de I'ascite. La lithiase
,:siculaire est galement plus frquente chezle patient cirrhotique

3.4. Endoscopie
Recherche des signes endoscopiques d'hypertension portale, qui sont de 2 types: les varices et
les anomalies de la muqueuse. Ces signes endoscopiques peuvent siger sur tout le tube cligestrt-.
::-ais 1es localisations les plus frquentes sont l'sophage et I'estomac.

-insr. on recherchera principalement

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOG

&

E - CH RU RG E
I

D IG

ESTIVE

323

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE

Les varices sophagiennes :


Cordons bleuts dbutant au cardia et remontant plus ou moins haut dans
1'sophage

Double intrt

.
.

VARICES

diagnostique: signe d'HTP


: si les varices sophagiennes sont de grade suprieur
ou gal 2, intrt d'un traitement prventif de leur rupfure, cf.
question < complications de la cirrhose >

thrapeutique

; situes le plus souvent dans la


grosse tubrosit fundique et au niveau du cardia: on parle de varices cardiotubrositaires.

Les varices gastriques, moins frquentes

ANOMALIES DE
LA MUQUEUSE

Gastropathie d'hypertension portale dont


ventuellement associs

il

existe

aspects essentiels,

I'asDect en mosaque et les sisnes rouges.

3.5. Ponction biopsie hpatique

Permet d'obtenir un diagnostic de certitude si les lments du bilan clinique, biologique et


morphologique ne sont pas suffisants. Elle doit tre ralise au moindre doute diagnostique car elle
reste I'examen de rfrence pour tablir le diagnostic de certitude d'une cirrhose

PONCTION-

par 3 mots-cls (en gras) :


| 3 lments essentiels reprsents
I Processus diffus caractris par une fbrose mutilante dtruisant l'architecture
| hpatique et isolant des nodules hpatocytaires de structure anormale

BIOPSIE

HEPATIQUE

, Remarque:

.
.

Cirrhose micro-nodulaire : nodules < 3 mm


Cirrhose macro-nodulaire : nodules > 3 mm

Rarement, la biopsie peut orienter vers la cause de la cirrhose quand le bilan tiologique est
ngatif, mais souvent, au stade de cirrhose, les signes histologiques de la maladie causale ont disparu
Permet de rechercher des lsions d'hpatite alcoolique aigu associes (dans le bilan d'une
dcompensation de cirhose chez un patient alcoolique non sevr)

Limites:

.
.

Variabilit inter obselateurs


Faux ngatifs lis un biais d'chantillonnage (carotte biopsique de petite taille ou
fragmente)

Attention : biopsie par voie trans-jugulaire si ascite ou troubles

de l'hmostase

(voir fiche PBH,

p.689)

PBH d'un foie normal


A gauche : espace porte.

A droite : Veine hpatique terminale


et
du
Pr Dhumeaux
Pr
Zafrani
auTorisation
du
reproduit
avec
I'aimable
Clich

324

KB HEPATO-GASTRO'ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE

,li,,t

:,i:
i
1l

lii.i:r

,;,

Pice d'hpatectomie

PBH:

Fibrose
cirrhose
'
Clich
reproduit
avec I'aimable autorisation du
.,'':.r,rs.ir:
+,1'
Zafrani et du Pr. Dhumeaux

Pr

Cinhose micronodulaire
Clich reproduif avec I'aimable auorisation du Pr Zafrani et du Pr ;;;1

Dhumeaux
:.:';tj....'::

&

',t;:*#al

:ii":vAi,iiJ1

,:

!i

ili:i:

rl

IV. DIAGNOSTIC DE GRAVITE DE LA CIRRHO


Par le score de Child-Pugh, qui peut tre calcul tout moment dans I'histoire de la maladie, et
en reflte la gravit ce moment.
Calcul du score de Child-Pugh
\lo.v"en mnmotechnique - TABAC - TP, Albumine, Bilirubine, Ascite, Cervequ

Encphalopathie
Ascite

Grades 1 et 2

Grades 3 et 4

Contrle par le
traitement diurtique

Rfractaire

Bilirubine totale
Albumine
Taux de
Prothrombine
\dditronner les points obtenus pour chaque item
La gravit est croissante avec la valeur du score

r 5-6:ChildA
o 7-9:ChildB
. 10-15:ChildC

Les patients ayant une cirrhose compense sont classs Child A.


Les patients ayant une cirrhose dcompense sont classs Chitd B et C

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 325

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE

,1'insuffisance hpatique,
Cette classification prend principalement en compte les complications lies

digestive par
elle ne prend pu. r, copte ies 2 complications majeures que sont I'hmorragie
hypertension portale et le carcinome hpatocellulaire'

V.

SURVEILLANCE

ET PRISE EN CHARGE DE LA

CIRRHOSE

COMPENSEE
programmer le traitement et la
une fois le diagnostic de cirrhose tabli et la cause identifie, il faut
surveillance du Patient

1.
2.
3.
4.
5.

Dpister le carcinome hpatocellulaire (CHC)


Dpister et prvenir les autres complications
Traiter la cause de la cirrhose
Prendre en charge les comorbidits
Mesures associ : support nutritionnel, viction des cofacteurs hpatotoxiques

5.1. Dpister le CHC

6 mois
chographie hpatique pour recherche de nodule hpatique focal tous les
Dosage de 1'alpha-ftoprotine tous les 6 mois'

.
.

Les signes cliniques et chographiques sont dtaills p'293'

5.2. Dpistage des autres complications

ffilise

dans le bilan

initial: refaire

une EOGD

trois ans.

VARICES
OESOPHAGIENNES

Si varices sophagiennes grade 1 : refaire l'EoGD tous les un deux ans.


Si varices sophagiennes grade suprieur ou gal 2'. Irailement en

prophylaxie ae
^^^*^i;.ori^."
r{e

ASCITE
REIN

ENGEPHALOPATHIE

ta

premire hmorragie variqueuse

(cf'

question

((

ln cirrhose > n.338)- oas de contrle svstmatique.

g*r*"

clinique : prise de poids, augmentation du primtre abdominal.


Ascite de dcouverte fortuite l'chographie (infra-clinique)'
Pas de mdicaments nphrotoxtques (AINS et ammostoes conrre-nutques.,.
Eviter la prescription de psychotropes.

5.3. Traitement ti ol og iqu e

la cirrhose.
Sevrage alcoolique complet +++ quelle que soit la cause de
cinhose B et c : traitement antiviral discuter (cf. p.258 e|264).
Hmochromatose : (cf. P.357)

5.4. Traitement des comorbidits

comorbidits lies I'alcool (et au tabac si tabagisme associ)

o
.
.

Examens ORL et stomatologique rguliers'

Neuropathiepriphrique.
BPCO post tabagique, etc.

vHC etlou au vHB'


Traitement d'ventuelles complications extra-hpatiques lies au
I'hmochromatose'
de
Traitement des ventuelles complications extra-hpatiques
compliquant une stato-hpatite
Traitement d,un ventuel diabie ou d'une dyslipidmie si cirrhose
non alcoolique.

326

KB HPATO.GASTRO.ENTEROLOGIE - CHIRURGIE DIGESTIVE

i'

:,

FO|E _ |TEM 229 _,rRRt{OS,NoN,coMpt tQuE

5.5, Mesures assocres


Sevrage alcoolique.

Vitaminothrapie

B 186.

Rechercher et traiter une dnutrition.

Eviction des mdicaments hpatotoxiques avec adaptation de Ia posotogie des mdicaments

mtabolisme hpatique.
Vaccinations contre les virus des hpatites A et B, contre Ia grippe et Ie pneumocoque.
Mesures d'accompagnement du patient et de son entourage (soutien mdical, psychologique et social,
information concernant les complications, contact avec les associations de malaes).
hise en charge 100Vo.
,4tlention : cirrhose compense et rgime :
. Le rgime doit permetf e de maintenir un bon tat nutrittonnel.

Pas de rgime pauvre en sel en I'absence d'ascite.

KB HEPATO.GASTRO-ENTER.OIOGIE.-CHIRU.RGIE

DIGESTIVE 327

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUEE

SUSPICION DE CIRRHOSE

.
.
.
.

cliniques: foie dur, signes d'HTP, signes d'lHC


Signes biologiques: thrombopnie, J TP et facteur V, hypoalbuminmie, f bilirubine conjugue
Signes chographiques: dysmorphie hpatique, signes chographiques d'HTP
Signes

Signes endoscopiques : Varices sophagiennes et cardiotubrositaires

DIAGNOSTIC DE
CIRRHOSE ETABLI

PBH non
indispensable

PBlI'indisrpeniable pour
confirmer le diagnostic

BILAN ETIOLOGIQUE
a

1" intention : alcool, BMI, glycmie, bilan lipidique, Ag HBs, Ac anti-VHC, ferritine et coefllcient de
saturation de la transferrine, si sujet jeune : cuivre srique et cruloplasmine
2"" intention: Ac anti-noyaux (: FAN), Ac anti-muscles lisses (de spcificit anti-actine), Ac anti-LKM1.
Ac anti-mitochondrie de type M2, cruloplasmine, u1-antitrypsine

BILAN DES COMPLICATIONS


a
a

a
a

Score de Child : ascite, encphalopathie, TP, bilirubine, albumine


Echographie hpatique couple au Doppler, recherche de carcinome hpatocellulaire, de thrombose pofte
(+ dosage de 1'u-ftoprotine)
Endoscopie digestive haute pour recherche de varices sophagiennes et cardiotubrositaires
Evaluation de la fonction rnale : ure, cratinine

TRAITEMENT

a
a

Traitement tiologique: sevrage alcoolique, traitement antiviral B ou C si indiqu, D-pnicillamine si maladie


de Wilson...
Mesures associes: pas de mdicament hpatotoxique ou nphrotoxique, pas de psychotropes, vaccinations
Terrain: dpistage des complications de 1'alcoolo-tabagisme +-1-, vitaminothrapie B186 chez le patient
alcoolique

Surveillancs : score de Child, chographie hpatique et dosage de l'u-ftoprotine/6 mois, EOGDIl 2 ans

Les zrss Ia question

.
.
.
328

Dpistage du carcinome hpatocellulaire par chographie hpatique et dosage de l' q


ftoprotine / 6 mois
Toujours rechercher TOUTES les causes frquentes de cirrhose car elles peuvent tre
associes : alcool, virus B et C, NASH, hmochromatose
Pas de mdicament hpatotoxique, Arrt de l'alcool
Calculer le score de Child-Pugh pour valuer la gravit de la cirrhose

KB HEPATo-cASTRo-ENTERoLocIE

- cHlRuRGlE DIGESTIvE

1-r'

FOIE - ITEM 228 - CIRRHOSE NON COMPLIQUE

r l'tiol
Alcool (70Vo)
Virus B, C (20Vo)

de la cirrhose

yGT, VGM, ASAT


ALAT, Srologies +

Stato-hpatite non
alcoolique

++++

Wilson

+++

Auto-immune

++

Mutation C282Y
homozygote sur

Coef Sat Transferrine


et ferritine fJ

+++

Hmochromatose

Signes

ne

Fer hpatique

HFE-l

Hyperglycmie,
dyslipidmie,

rie f, Crulo

Jf

Statose, signes

d'HAA mais
d'alcool

pas

Cu hpatique f f
Hpatite active
asmocvtaire
Granulomes autollr

ALAT. Auto-anticorps

Cirrhose biliaire
mitive

d'HAA

Ac anti-mitochondries

des canaux biliaires

C'S,firiueritesi

Alcool
Hpatite virale
Hmochromatose
NASH,,: ,. ., ,...,,.
.

CIRRHOSE

3 lments-cl histopathologiques :
Processus

diffus

Fibrose mutilante
Nodules de structure

anormale
\

Hypertensio n portale p ar
bloc intra-hpatique

Insuffisance
hpatocellulaire

I
I

(LNIQUE

-\-C abdominale, splnomgalie +/- ascite

EIOLOGIE
::-' rersplnisme

(thrombopnie, anmie, leucopnie)

fCHOGRAPHIE

t ::lmtre

",

CLINIQUE
Angi omes stellaires, rythrose p almair e, ongles
blancs, hippocratisme digital +/- ictre

de la veine porle

BIOLOGIE

:,:es de drivation porto-caves

ir.anomgalie

J TP et facteur

lt:,,i"pler : ralentissement voire inversion du flux porte

Hypo-albuminmie
Augmentation de la bilirubinmie

f}-DOSCOPIE

prdominance conjugue

"!

l:rces sophagiennes etlou cardiotubrositaires

KB HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE - CHIRURGIE

DIGESTIVE 329

FOIE - MALADIESALCOOLIQUES DU FOI

MALADIES ALCOOLIQUES DU FOIE

Consommation alcoolique : estimation


Seuil de consommation autoris par I'OMS

.
.
.
.

30 grammes par jour chez I'homme


20 grammes par jour chezla femme
Pas plus de 40 grammes en une fois
Zro chez la femme enceinte

Rappel : calcrrl de la quantit d'alcool en

grammes

Formule'.
%-luo. d'ulcool consomm en dL x degr de 1a boisson x 0,8 (la densit'de l'alcol)

quantit,en g.