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LA
CONFRENCE
H I P P O C R AT E
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Cas Clinique
Benjamin FEDIDA
aot 2011
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !
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PARIS
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l
l
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Dossier internet
DOSSIER INTERNET
Un petit garon de 6 ans, Mathieu, est amen par son pre aux urgences pdiatriques, en plein
mois de dcembre car depuis 2 jours, il a de la fivre 39C et a mal la gorge. Mathieu est le
premier dune fratrie compose de 3 enfants. Il na pas dantcdent particulier. Il est n terme
dune grossesse normale. Son dveloppement psychomoteur est normal, il est en classe prparatoire. Il est bien suivi sur le plan mdical et ses vaccinations sont jour. Vous retrouvez une
angine rythmateuse lexamen clinique et portez le diagnostic dangine. Le test de diagnostic
rapide est positif.
QUESTION N 1
Quel est lintrt du test de diagnostic rapide (TDR) ?
QUESTION N 2
Quel traitement mettez-vous en place ?
QUESTION N 3
Son pre vous dit quil a entendu que les antibiotiques ne sont pas automatiques.
Quen pensez-vous ?
3 semaines aprs cet pisode, le pre revient vous voir pas content car maintenant son fils a des
boutons au niveau des jambes et de labdomen. Vous lexaminez et retrouvez des lsions purpuriques
des jambes et de labdomen. Il se plaint de douleur abdominale et vous notez un gonflement des
chevilles. Les constantes sont : TA : 13/8, FC : 110 /min, Temprature: 36,9C.
QUESTION N 4
Quel diagnostic suspectez-vous ?
QUESTION N 5
Quels examens complmentaires demandez-vous ?
Vous revoyez le patient en consultation 3 mois. Les boutons ont disparu mais vous le trouvez
bouffi ddmes. Il a pris 8 kg. Vous ralisez un bilan biologique :
Ionogramme sanguin : Na : 136 mmol /L, K : 4 mmol/L, cratininmie : 127 mol/L, ure :
10 mmol/L, protidmie : 40 g/L, albuminmie : 20 g/L, calcmie : 2,5 mmol/L, protinurie :
3,5 g/24 heures.
Hmogramme : Hb : 12 g/dl, plaquettes : 225000/mm3, GB : 4 g/L.
Ionogramme urinaire : Na : 35 mmol/L, K : 17 mmol/L, ure : 20 mmol/L, cratininurie :
1.2 mmol/L.
ECBU : hmaturie.
QUESTION N 6
Interprtez le bilan biologique. Comment caractrisez-vous latteinte rnale de votre patient ?
QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge symptomatique ?
QUESTION N 8
Vous dcidez de faire une biopsie rnale. Que recherchez-vous ? Dcrivez la ralisation de cet
examen. Quelles sont les risques de ce geste ?
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Dossier internet
CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quel est lintrt du test de diagnostic rapide (TDR) ?
l Faire la diffrence entre une angine bactrienne et virale.....................................................3
l Bonne sensibilit et spcificit ................................................................................................2
l Donc intrt de sant publique ...............................................................................................2
l Cot...........................................................................................................................................1
l Effets secondaires.....................................................................................................................1
l Rsistance bactrienne ...........................................................................................................1
Sous-total pour la question
10
QUESTION N 2
Quel traitement mettez-vous en place ?
Traitement ambulatoire ...........................................................................................................2
l Antibiothrapie ........................................................................................................................2
l Per os.........................................................................................................................................1
l Active sur le streptocoque B hmolytique du groupe A ........................................................2
l Privilgier les traitements courts ............................................................................................1
l Car amliore lobservance........................................................................................................1
l Amoxicilline.............................................................................................................................2
En labsence de contre-indication ........................................................................................1
Dure 6 jours..........................................................................................................................2
l En 2nd intention macrolides...................................................................................................1
l Aprs prlvement bactriologique ........................................................................................1
l Antalgiques / antipyrtiques / confort de lenfant .................................................................2
l Education / information des parents ......................................................................................2
Sous-total pour la question
20
l
QUESTION N 3
Son pre vous dit quil a entendu que les antibiotiques ne sont pas automatiques. Quen pensezvous ?
l Diminution de la dure des symptmes .................................................................................2
l Rduction des complications ..................................................................................................2
l Diminution de la contagiosit................................................................................................1
Sous-total pour la question
5
QUESTION N 4
Quel diagnostic suspectez-vous ?
l Purpura Rhumatode de lenfant.............................................................................................5
Sous-total pour la question
5
QUESTION N 5
Quels examens complmentaires demandez-vous ?
Diagnostic positif clinique (2).................................................................................................2
l Bilan du retentissement : Bandelette Urinaire (2).................................................................2
l Recherche dune protinurie (2) .............................................................................................2
l Diagnostic diffrentiel : NFS (2) ............................................................................................2
l Thrombopnie (2)....................................................................................................................2
Sous-total pour la question
10
l
QUESTION N 6
Interprtez le bilan biologique. Comment caractrisez-vous latteinte rnale de votre patiente ?
Insuffisance rnale ..................................................................................................................3
l Aigu .......................................................................................................................................1
l
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Organique ................................................................................................................................1
l Glomrulaire............................................................................................................................2
l Avec syndrome nphrotique ..................................................................................................2
l Impur........................................................................................................................................1
Sous-total pour la question
10
l
QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge symptomatique ?
Dpltion hydrosod : rgime sans sel, diurtique de lanse .............................................4
l Vaccinations.............................................................................................................................2
l Anticoagulation efficace .........................................................................................................3
l Car Albumine < 20 g/ L ........................................................................................................2
l Nphroprotection....................................................................................................................2
l IEC ...........................................................................................................................................1
l Ou ARA 2.................................................................................................................................1
Sous-total pour la question
1{
l
QUESTION N 8
Vous dcidez de faire une biopsie rnale. Que recherchez-vous ? Dcrivez la ralisation de cet
examen. Quels sont les risques de ce geste ?
Microscopie optique :
l Recherche de signes de gravit : ...........................................................................................
Prolifration cellulaire ........................................................................................................2
Endocapillaire ......................................................................................................................1
Extra-capillaire .....................................................................................................................1
Immunofluorescence :..........................................................................................................
l Diagnostic positif : .................................................................................................................
Dpts msangiaux dIgA ....................................................................................................2
Ralisation :
l Asepsie stricte..........................................................................................................................2
l Information des parents .........................................................................................................2
l En labsence de trouble de lhmostase ................................................................................3
l Dcubitus ventral ..................................................................................................................1
l Echo-guide .............................................................................................................................2
l Transparitale ..........................................................................................................................1
l Examen anatomopathologie...................................................................................................2
Risques :
l Hmaturie macroscopique .....................................................................................................2
l Hmatome ...............................................................................................................................2
l Fistule artrio-veineuse ........................................................................................................1
l Infection...................................................................................................................................1
Sous-total pour la question
25
nc = non cot
Total ................................................100 points
Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2010 :
I-7-77 : Angines et pharyngites de lenfant et de ladulte.
I-11-173 : Prescription et surveillance des antibiotiques.
I-252 :
Insuffisance rnale aigu. Anurie.
I-264 :
Nphropathie glomrulaire.
II-310 : lvation de la cratininmie.
II-315 : Hmaturie
II-328 : Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte.
II-330 : Purpuras chez lenfant et chez ladulte.
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COMMENTAIRES
QUESTION N 1
l
Il est recommand de faire un test de diagnostic rapide du SGA pour les enfants de plus de 3
ans et les adultes ayant un score Mac Isaac > 2 (AFSSAPS 2005)
SCORE DE MAC ISAAC : Fivre > 38C = 1 ; Absence de toux = 1, Adnopathies cervicales antrieures = 1, Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1, Age : 15 44 ans =
0, > 45 ans = -1.
Les tests de diagnostic rapide (TDR) permettent, partir dun prlvement oro-pharyng et
aprs extraction de mettre en vidence les antignes de paroi (protine M) de Streptococcus
pyognes (nom taxonomique du SGA) prsent sur un prlvement de gorge. Les TDR actuels
sont simples de ralisation, ne ncessitent quun bref apprentissage et sont ralisables en 5
minutes environ par le praticien. En laboratoire, ils ont une spcificit voisine de 95%, leur
sensibilit varie de 80 98% selon la technique de culture laquelle ils sont confronts (10,
11). Dans les essais raliss en France et rcemment publis, les TDR ont une sensibilit de
92 97% (12). Plus que les qualits intrinsques du test et la qualit du prlvement, cest la
variation de sensibilit des techniques classiques de rfrence (culture) qui explique ces
variations de sensibilit des TDR.
QUESTION N 2
l
Les macrolides du fait des rsistances croissantes du streptocoque A (6 10%), ne sont prescrire quen alternative aux B-lactamines, particulirement en cas dallergie aux B-lactamines
(Grade A).
Afin damliorer lobservance, des traitements courts valids par lAMM doivent tre privilgis (Grade A).
En labsence de donnes permettant dtablir leur intrt dans le traitement des angines,
alors que leurs risques sont notables, ni les anti-inflammatoires non strodiens dose antiinflammatoire ni les corticodes par voie gnrale ne peuvent tre recommands.
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QUESTION N 3
l
Lefficacit du traitement antibiotique des angines SGA est dmontre sur les critres suivants :
Acclration de la disparition des symptmes (Grade A),
Eradication du SGA et diminution de la dissmination du SGA lentourage (Grade A),
Prvention du RAA, dmontre pour la pnicilline G injectable (Grade A).
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Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier
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QUESTION N 4
Purpura rhumatode de lenfant.
Car :
Terrain : 6 8 ans
Sexe masculin
Purpura des membres infrieurs
Infection des VAS rcentes
Douleur abdominale
Signes ngatifs : pas de syndrome hmorragique
NB : lAmerican College of Rheumatology [17] a propose pour distinguer le purpura rhumatode
des autres vascularites les critres suivants :
Age < 20 ans.
Purpura vasculaire.
Douleurs abdominales aigus.
Prsence sur une biopsie de polynuclaires dans la paroi de petits vaisseaux.
La prsence dau moins 2 de ces critres a une sensibilit de 87,1 % et une spcificit
de 87,7%.
l
l
QUESTION N5
Eliminer une thrombopnie.
l Retentissement rnal +++ : Bande Urinaire.
l Autres examens en fonction du contexte.
l
QUESTION N 6
l
INSUFFISANCE RENALE :
Car lvation de la cratinine
* AIGUE
Car pas danmie, pas dhypocalcmie
* ORGANIQUE
Car Ure / cratinine < 100
u Na / K u > 1
u U / P cratinine < 40
u U / P ure < 10
* GLOMERULAIRE
* SYNDROME NEPHROTIQUE
Car Protinurie > 3 g / 24 h
* Hypoalbuminmie < 30 g / L
* Hypoprotidmie < 60 g / L
* IMPUR
Car hmaturie / insuffisance rnale
QUESTION N 7
l
l
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QUESTION N 8
l
I.
Glomrulonphrite msangiopathique
II.
III.
IV.
V.
Rein fibreux
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