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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Benjamin FEDIDA

aot 2011
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes


et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
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PARIS

CYCLES DENSEIGNEMENT
2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)


EXAMEN DE SELECTION
Mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30
l Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) 90 bld de lHpital 75013
Paris (mtro : Saint-Marcel
Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hmatologie,
Orthopdie, Maladies Infectieuses et Pneumologie
l Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2011 fin juin 2012
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc tous les deux mois
l ECN blanches en janvier et mars 2012
l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)


EXAMEN DE SELECTION
Mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 19 h 30
l Facult de Mdecine Piti-Salptrire : amphithtres A, B et C) 90 bld de lHpital 75013
Paris (mtro : Saint-Marcel
Programme de l'examen sur tout le programme des Epreuves Classantes Nationales
Deux confrences hebdomadaires de spcialit de juillet 2011 fin janvier 2012
sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l Une confrence de tutorat mensuelle
l Un examen blanc mensuel
l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2012
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13
semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
l
l

plus de 20 annes dexprience dans la prparation des


Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2011-2012

D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2013)


Une confrence hebdomadaire de spcialit
l Une confrence de tutorat bimestrielle
l Prparation la Lecture Critique dAnalyse darticle
l Un examen blanc bimestriel
l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2


Mercredi 27 avril 2011 18h30
Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 2
Se prsenter 30 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
l Epreuves (1h30) : 30 questions rdactionnelles courtes, indpendantes, sur les matires suivantes :
Cardiologie, Endocrinologie, Gyncologie Obsttrique, L.C.A., Neurologie, OrthopdieRhumatologie, Pneumologie.
l Les fondamentaux de la smiologie (enseigne en PCEM2 et DCEM1) doivent tre matriss
pour ce probatoire, y compris concernant des matires ne figurant pas dans la liste ci-dessus.
Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
INSCRIPTION : sur le site Internet : laconferencehippocrate.com
Clture des inscriptions : mercredi 13 avril 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)


Cycle de 2 confrences hebdomadaires de spcialits de juillet 2011 janvier 2012
3 confrences de tutorat
l Un examen blanc mensuel (avec prparation la LCA)
l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012
l Tour de Printemps : (de fvrier mai 2012) une confrence hebdomadaire sur 13 semaines,
dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves
Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments en dtail.
l
l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT


ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 19 mars et dimanche 20 mars 2011
Facult de mdecine Henri Warembourg - Ple Formation - amphithtre 1
Se prsenter 45 minutes lavance muni de la carte dtudiant avec photo
(pas dentre sans carte dtudiant avec photo)
Rsultats envoys par Internet ladresse e-mail dinscription
INSCRIPTION : dans la rubrique intitule INSCRIPTION ECN BLANCHES sur le site
Internet : laconferencehippocrate.com
Clture des inscriptions : vendredi 04 mars 2011 PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE
POUR INFORMATION : TEL. 03.20.12.06.03
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LYON
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)


EXAMEN DE SELECTION
Samedi 30 avril de 14h00 17h00
l Facult de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON
- Amphithtre B
SE PRESENTER 30 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE
DETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
Runion dinformation mercredi 13 avril 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate 71
cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Programme de l'examen : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, GyncologieObsttrique, Urologie, Cancrologie, Hpato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie,
Orthopdie, Maladies infectieuses, Hmatologie, Dermatologie.
l Cycle de confrences de spcialits : Une confrence hebdomadaire de septembre 2011 mai 2012
l 6 confrences de tutorat
l 3 examens blancs
l ECN blanche de mars 2012
Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription
Clture des inscriptions : vendredi 15 avril 2011
l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)


EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 19 & dimanche 20 mars 2011
Facult Universit de Mdecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON
- Amphithtre A, B & C

l
l

SE PRESENTER 45 MINUTES A LAVANCE MUNI DE VOTRE CARTE


DETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE DIDENTITE.
Runion dinformation le mercredi 16 mars 2011 18h30 (Institut la Confrence Hippocrate
71 cours Albert Thomas LYON 3me Btiment C 4me tage)
l Cycle de confrences de spcialits : Deux confrences hebdomadaires de spcialit du
juillet 2011 mi-fvrier 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales
l 6 confrences de tutorat
l 5 examens blancs
l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2012
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13 semaines
avec 5 dossiers rdactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigs et comments en
dtail.
l

Rsultats envoys par Internet ladresse mail dinscription


Clture des inscriptions : mardi 1er mars 2011
POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.
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MARSEILLE
CYCLES D'ENSEIGNEMENT
2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)


EXAMEN DE SELECTION
Samedi 28 mai 2011 - 10h00 -12h00
Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) - Grand Amphi
Programme de l'examen : matires tudies en DCEM2
Deux confrences hebdomadaires de spcialit de septembre 2010 mai 2011 sur l'ensemble du
programme de lE.C.N.
l Confrences de Mthodologie
l 4 examens blancs
l
l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)


EXAMEN DE SELECTION
Samedi 14 mai 2011 - 09h00-12h00
Facult de Sciences (Mtro Gare St Charles) Grand Amphi
Programme de l'examen : tout le programme de lE. N. C.
Deux confrences hebdomadaires de spcialit du juillet 2011 fin fvrier 2012
l Un examen blanc mensuel
l Tour de printemps (fvrier, mars, avril, mai) : une confrence hebdomadaire sur 13
semaines, dont 1 confrence de Lecture Critique dArticle, avec 5 dossiers rdactionnels de
type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 10 questions , corrigs et comments
en dtail.
l
l

plus de 20 annes dexprience dans la prparation


au Concours de lExamen National Classant
MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE
POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION.

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier internet

DOSSIER INTERNET

Un petit garon de 6 ans, Mathieu, est amen par son pre aux urgences pdiatriques, en plein
mois de dcembre car depuis 2 jours, il a de la fivre 39C et a mal la gorge. Mathieu est le
premier dune fratrie compose de 3 enfants. Il na pas dantcdent particulier. Il est n terme
dune grossesse normale. Son dveloppement psychomoteur est normal, il est en classe prparatoire. Il est bien suivi sur le plan mdical et ses vaccinations sont jour. Vous retrouvez une
angine rythmateuse lexamen clinique et portez le diagnostic dangine. Le test de diagnostic
rapide est positif.

QUESTION N 1
Quel est lintrt du test de diagnostic rapide (TDR) ?

QUESTION N 2
Quel traitement mettez-vous en place ?

QUESTION N 3
Son pre vous dit quil a entendu que les antibiotiques ne sont pas automatiques.
Quen pensez-vous ?
3 semaines aprs cet pisode, le pre revient vous voir pas content car maintenant son fils a des
boutons au niveau des jambes et de labdomen. Vous lexaminez et retrouvez des lsions purpuriques
des jambes et de labdomen. Il se plaint de douleur abdominale et vous notez un gonflement des
chevilles. Les constantes sont : TA : 13/8, FC : 110 /min, Temprature: 36,9C.

QUESTION N 4
Quel diagnostic suspectez-vous ?

QUESTION N 5
Quels examens complmentaires demandez-vous ?
Vous revoyez le patient en consultation 3 mois. Les boutons ont disparu mais vous le trouvez
bouffi ddmes. Il a pris 8 kg. Vous ralisez un bilan biologique :
Ionogramme sanguin : Na : 136 mmol /L, K : 4 mmol/L, cratininmie : 127 mol/L, ure :
10 mmol/L, protidmie : 40 g/L, albuminmie : 20 g/L, calcmie : 2,5 mmol/L, protinurie :
3,5 g/24 heures.
Hmogramme : Hb : 12 g/dl, plaquettes : 225000/mm3, GB : 4 g/L.
Ionogramme urinaire : Na : 35 mmol/L, K : 17 mmol/L, ure : 20 mmol/L, cratininurie :
1.2 mmol/L.
ECBU : hmaturie.

QUESTION N 6
Interprtez le bilan biologique. Comment caractrisez-vous latteinte rnale de votre patient ?

QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge symptomatique ?

QUESTION N 8
Vous dcidez de faire une biopsie rnale. Que recherchez-vous ? Dcrivez la ralisation de cet
examen. Quelles sont les risques de ce geste ?

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quel est lintrt du test de diagnostic rapide (TDR) ?
l Faire la diffrence entre une angine bactrienne et virale.....................................................3
l Bonne sensibilit et spcificit ................................................................................................2
l Donc intrt de sant publique ...............................................................................................2
l Cot...........................................................................................................................................1
l Effets secondaires.....................................................................................................................1
l Rsistance bactrienne ...........................................................................................................1
Sous-total pour la question
10

QUESTION N 2
Quel traitement mettez-vous en place ?
Traitement ambulatoire ...........................................................................................................2
l Antibiothrapie ........................................................................................................................2
l Per os.........................................................................................................................................1
l Active sur le streptocoque B hmolytique du groupe A ........................................................2
l Privilgier les traitements courts ............................................................................................1
l Car amliore lobservance........................................................................................................1
l Amoxicilline.............................................................................................................................2
En labsence de contre-indication ........................................................................................1
Dure 6 jours..........................................................................................................................2
l En 2nd intention macrolides...................................................................................................1
l Aprs prlvement bactriologique ........................................................................................1
l Antalgiques / antipyrtiques / confort de lenfant .................................................................2
l Education / information des parents ......................................................................................2
Sous-total pour la question
20
l

QUESTION N 3
Son pre vous dit quil a entendu que les antibiotiques ne sont pas automatiques. Quen pensezvous ?
l Diminution de la dure des symptmes .................................................................................2
l Rduction des complications ..................................................................................................2
l Diminution de la contagiosit................................................................................................1
Sous-total pour la question
5

QUESTION N 4
Quel diagnostic suspectez-vous ?
l Purpura Rhumatode de lenfant.............................................................................................5
Sous-total pour la question
5

QUESTION N 5
Quels examens complmentaires demandez-vous ?
Diagnostic positif clinique (2).................................................................................................2
l Bilan du retentissement : Bandelette Urinaire (2).................................................................2
l Recherche dune protinurie (2) .............................................................................................2
l Diagnostic diffrentiel : NFS (2) ............................................................................................2
l Thrombopnie (2)....................................................................................................................2
Sous-total pour la question
10
l

QUESTION N 6
Interprtez le bilan biologique. Comment caractrisez-vous latteinte rnale de votre patiente ?
Insuffisance rnale ..................................................................................................................3
l Aigu .......................................................................................................................................1
l

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Dossier internet
Organique ................................................................................................................................1
l Glomrulaire............................................................................................................................2
l Avec syndrome nphrotique ..................................................................................................2
l Impur........................................................................................................................................1
Sous-total pour la question
10
l

QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge symptomatique ?
Dpltion hydrosod : rgime sans sel, diurtique de lanse .............................................4
l Vaccinations.............................................................................................................................2
l Anticoagulation efficace .........................................................................................................3
l Car Albumine < 20 g/ L ........................................................................................................2
l Nphroprotection....................................................................................................................2
l IEC ...........................................................................................................................................1
l Ou ARA 2.................................................................................................................................1
Sous-total pour la question
1{
l

QUESTION N 8
Vous dcidez de faire une biopsie rnale. Que recherchez-vous ? Dcrivez la ralisation de cet
examen. Quels sont les risques de ce geste ?
Microscopie optique :
l Recherche de signes de gravit : ...........................................................................................
Prolifration cellulaire ........................................................................................................2
Endocapillaire ......................................................................................................................1
Extra-capillaire .....................................................................................................................1
Immunofluorescence :..........................................................................................................
l Diagnostic positif : .................................................................................................................
Dpts msangiaux dIgA ....................................................................................................2
Ralisation :
l Asepsie stricte..........................................................................................................................2
l Information des parents .........................................................................................................2
l En labsence de trouble de lhmostase ................................................................................3
l Dcubitus ventral ..................................................................................................................1
l Echo-guide .............................................................................................................................2
l Transparitale ..........................................................................................................................1
l Examen anatomopathologie...................................................................................................2
Risques :
l Hmaturie macroscopique .....................................................................................................2
l Hmatome ...............................................................................................................................2
l Fistule artrio-veineuse ........................................................................................................1
l Infection...................................................................................................................................1
Sous-total pour la question
25
nc = non cot
Total ................................................100 points
Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2010 :
I-7-77 : Angines et pharyngites de lenfant et de ladulte.
I-11-173 : Prescription et surveillance des antibiotiques.
I-252 :
Insuffisance rnale aigu. Anurie.
I-264 :
Nphropathie glomrulaire.
II-310 : lvation de la cratininmie.
II-315 : Hmaturie
II-328 : Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte.
II-330 : Purpuras chez lenfant et chez ladulte.

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Dossier internet

COMMENTAIRES
QUESTION N 1
l

Il est recommand de faire un test de diagnostic rapide du SGA pour les enfants de plus de 3
ans et les adultes ayant un score Mac Isaac > 2 (AFSSAPS 2005)

SCORE DE MAC ISAAC : Fivre > 38C = 1 ; Absence de toux = 1, Adnopathies cervicales antrieures = 1, Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1, Age : 15 44 ans =
0, > 45 ans = -1.

Les tests de diagnostic rapide (TDR) permettent, partir dun prlvement oro-pharyng et
aprs extraction de mettre en vidence les antignes de paroi (protine M) de Streptococcus
pyognes (nom taxonomique du SGA) prsent sur un prlvement de gorge. Les TDR actuels
sont simples de ralisation, ne ncessitent quun bref apprentissage et sont ralisables en 5
minutes environ par le praticien. En laboratoire, ils ont une spcificit voisine de 95%, leur
sensibilit varie de 80 98% selon la technique de culture laquelle ils sont confronts (10,
11). Dans les essais raliss en France et rcemment publis, les TDR ont une sensibilit de
92 97% (12). Plus que les qualits intrinsques du test et la qualit du prlvement, cest la
variation de sensibilit des techniques classiques de rfrence (culture) qui explique ces
variations de sensibilit des TDR.

QUESTION N 2
l

Les macrolides du fait des rsistances croissantes du streptocoque A (6 10%), ne sont prescrire quen alternative aux B-lactamines, particulirement en cas dallergie aux B-lactamines
(Grade A).

Afin damliorer lobservance, des traitements courts valids par lAMM doivent tre privilgis (Grade A).

Des traitements symptomatiques visant amliorer le confort, notamment antalgiques et


antipyrtiques sont recommands.

En labsence de donnes permettant dtablir leur intrt dans le traitement des angines,
alors que leurs risques sont notables, ni les anti-inflammatoires non strodiens dose antiinflammatoire ni les corticodes par voie gnrale ne peuvent tre recommands.

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Dossier internet

QUESTION N 3
l

Lefficacit du traitement antibiotique des angines SGA est dmontre sur les critres suivants :
Acclration de la disparition des symptmes (Grade A),
Eradication du SGA et diminution de la dissmination du SGA lentourage (Grade A),
Prvention du RAA, dmontre pour la pnicilline G injectable (Grade A).
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Dossier internet

QUESTION N 4
Purpura rhumatode de lenfant.
Car :
Terrain : 6 8 ans
Sexe masculin
Purpura des membres infrieurs
Infection des VAS rcentes
Douleur abdominale
Signes ngatifs : pas de syndrome hmorragique
NB : lAmerican College of Rheumatology [17] a propose pour distinguer le purpura rhumatode
des autres vascularites les critres suivants :
Age < 20 ans.
Purpura vasculaire.
Douleurs abdominales aigus.
Prsence sur une biopsie de polynuclaires dans la paroi de petits vaisseaux.
La prsence dau moins 2 de ces critres a une sensibilit de 87,1 % et une spcificit
de 87,7%.

l
l

QUESTION N5
Eliminer une thrombopnie.
l Retentissement rnal +++ : Bande Urinaire.
l Autres examens en fonction du contexte.
l

QUESTION N 6
l

INSUFFISANCE RENALE :
Car lvation de la cratinine
* AIGUE
Car pas danmie, pas dhypocalcmie
* ORGANIQUE
Car Ure / cratinine < 100
u Na / K u > 1
u U / P cratinine < 40
u U / P ure < 10
* GLOMERULAIRE
* SYNDROME NEPHROTIQUE
Car Protinurie > 3 g / 24 h
* Hypoalbuminmie < 30 g / L
* Hypoprotidmie < 60 g / L
* IMPUR
Car hmaturie / insuffisance rnale

QUESTION N 7
l
l

HAS : syndrome nphrotique de lenfant Avril 2008.


Le traitement symptomatique doit tre initi la phase aigu de la prise en charge et maintenu
jusqu lobtention de la rmission du syndrome nphrotique. En cas dchec partiel ou total du
traitement spcifique du syndrome nphrotique, les mesures symptomatiques savrent indispensables pour prvenir les complications en rapport avec la protinurie afin de ralentir la dgradation de la fonction rnale, damliorer la qualit de vie des patients, et dviter les manifestations
thromboemboliques pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients.
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Dossier internet

QUESTION N 8
l

Classification histologique des lsions glomrulaires du purpura rhumatode de ladulte

I.

Glomrulonphrite msangiopathique

II.

Glomrulonphrite segmentaire et focale

III.

Glomrulonphrite prolifrative endocapillaire diffuse


a) modre
b) svre

IV.

Glomrulonphrite prolifrative endo- et extracapillaire

V.

Rein fibreux

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