Cours D'urologie

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"LURO-LOGIQUE"
Version 2010
Professeur Franois Guill
UFR de Mdecine. Universit de Rennes I

Cours en ligne: http://www.med.univ-rennes1.fr/resped/s/uro/Urologique_ouvrir%20avec%20%20internet%20explorer.htm.
Polycopi : http://www.med.univ-rennes1.fr/resped_new/ressources_discipline.php?contexte=Cycle%202%20universitaire&cycle=DCEM3&disc=Urologie

L'urologie est une spcialit chirurgicale qui traite les maladies de l'appareil urinaire masculin et fminin et de l'appareil gnital masculin.

Son objectif est de veiller sur :
Le capital nphronique (protection du rein)
Le confort mictionnel

Le but de cet ouvrage est, d'une part de mettre la disposition des tudiants ou des praticiens les connaissances utiles la rsolution des problmes
urologiques et, d'autre part, de privilgier l'utilisation de ces connaissances.

La dmarche mdicale comporte deux volets, diagnostique et thrapeutique, troitement lis. Cette dmarche doit en permanence valuer le
rapport bnfice (du traitement pour le patient) / risques (iatrogne de la dmarche). La question permanente laquelle le mdecin doit rpondre, ds
la prise en charge, est celle de l'utilit de raliser quel bilan pour quel diagnostic pour quel traitement pour quel bnfice et quel risque ? Sil n'y a
pas de bnfice attendu, il faut sorienter vers une autre prise en charge.

LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Lenqute diagnostique sapparente en de nombreux points l'investigation judiciaire. Celle-ci doit tre base sur des faits reconnus, valids
(preuves objectives). Le mdecin, vritable inspecteur, traque la maladie ("le coupable"). Pour cela il coute le malade "tmoin" de sa maladie,
enregistre sa "plainte" (le motif), interroge parfois son entourage ("enqute de voisinage"). Il recueille par lexamen clinique du patient ("lieu du
dlit") les indices objectifs de la maladie, recherche par les examens para-cliniques des complments de preuve ("investigations complmentaires"),
prend parfois l'avis d'experts (mdecins spcialistes). Le mdecin doit toujours garder un esprit critique, logique et mthodique pour ne pas se laisser
influencer (faux tmoins parfois sincres, lieu du dlit mal investigu), au risque de faire une erreur diagnostique ("erreur judiciaire"). La certitude
diagnostique est rare ("flagrant dlit"), souvent le mdecin runit un faisceau darguments (de preuves, de prsomptions) permettant de "confondre "
la maladie. La dmarche mdicale se doit donc dtre charge (les signes positifs) et dcharge (les signes ngatifs), plus les arguments sont
nombreux et cohrents, plus la prcision du diagnostic est grande (probabilit diagnostique).

La dmarche diagnostique rsulte de l'utilisation d'outils smiologiques au service d'un raisonnement clinique pour rsoudre un ou plusieurs
problme(s) mdical (aux).
LES OUTILS SEMIOLOGIQUES
Ils permettent le recueil de signes, de plus en plus orient au fur et mesure de la progression du raisonnement clinique.
1 - Acquisition d'informations initiales (interrogatoire, examen physique).
2 Identifier [reconnatre le normal (signe ngatif) du pathologique (signe positif)] : les symptmes (lments) et de les regrouper en syndromes
(ensembles)
La recherche de ces signes est la smiologie (science des signes).
Ces outils sont:
Cliniques: Para-cliniques (examens complmentaires):
Interrogatoire Biologie, explorations fonctionnelles
Examen physique Imagerie, Endoscopie

LE RAISONNEMENT CLINIQUE
Le processus mental des cliniciens expriments ne suit pas une dmarche squentielle (histoire de la maladie actuelle, antcdents, signes gnraux,
examen physique systmatique...) au terme de laquelle le mdecin rassemblerait les lments et validerait aprs coup les hypothses diagnostiques.
Le modle qui prvaut est celui de llaboration prcoce d'hypothses ds les premires minutes de l'entretien (orientation diagnostique), suivie
d'une stratgie d'enqute oriente la recherche dindices cliniques et para cliniques afin de vrifier les hypothses diagnostiques. Ce raisonnement
hypothtico-dductif (Exemple de raisonnement hypothtico-dductif: Le Cluedo) comporte les grandes tapes suivantes :
2

Lorientation Diagnostique
3 - Recueil des lments utiles l'orientation diagnostique (sexe, ge, aigue/chronique, prvalence des maladies, facteurs de risque, ...)
4 - Elaboration prcoce d'hypothses diagnostiques (physiopathologie)

Diagnostic (Validation D'une Hypothse)
5 - Collecte et interprtation de donnes cliniques (examen physique) orientes par les hypothses initialement voques
6 - Evaluation (renforcement, limination, classification, rvision) des hypothses la lumire des donnes cliniques recueillies
7 - Slection des examens complmentaires ncessaires pour prciser le diagnostic (diagnostic positif, diagnostic diffrentiel)
8 -Validation d'une hypothse de travail (diagnostic provisoire ou dfinitif)

N.B. : tout moment, la lumire de donnes additionnelles, de nouvelles hypothses peuvent tre voques et stimuler la poursuite d'une collecte
oriente.

Cette dmarche se complte du recueil de donnes non oriente (examen " systmatique ") visant mettre en vidence d'autres informations
importantes concernant la prise en charge du patient (ATCD, facteurs de risque, traitement en cours, allergie, oprabilit, ...)

LA DEMARCHE THERAPEUTIQUE
Elle relve de la stratgie (stratgie thrapeutique).

Elle comporte :
Lvaluation du retentissement de la maladie (bilan).
Le choix du traitement en tenant compte du rapport bnfice / risque (mthodes et indications, preuve de lefficacit)
Le suivi en termes dvolution de la maladie, de bnfice (effet thrapeutique) et de risque (effets secondaires).

LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

La prise en charge dun problme mdical peut donc schmatiquement se rsumer en quatre tapes :
1 - SEMIOLOGIE (recueil des signes) ET ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
2 - LE DIAGNOSTIC (validation des hypothses de travail)
DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
3 - LE BILAN (EVALUER LE RETENTISSEMENT)
4 - LE TRAITEMENT ET LA SURVEILLANCE

SEMIOLOGIE ET ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Ltudiant doit tre capable :
- Didentifier les symptmes, de les regrouper en syndrome et de recueillir les lments utiles l'orientation diagnostique
- D'laborer prcocement les hypothses diagnostiques de travail (physiopathologie)
- De les hirarchiser (urgence, gravit, frquence, bnfice/risques, ...)

LE DIAGNOSTIC (VALIDATION)
DIAGNOSTIC POSITIF
" Le diagnostic se pose devant " : de mmoire, ltudiant doit tre capable dnumrer les circonstances de dcouverte (signes fonctionnels ou
complications rvlatrices)
" Le diagnostic repose sur " : en prsence dun ou plusieurs signe(s) fonctionnel(s) et/ou dune complication, ltudiant doit tre capable :
De rechercher les signes cliniques (interrogatoire et examen clinique) en faveur de la maladie.
De prescrire les examens complmentaires utiles au diagnostic.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
" Le diagnostic impose d'liminer les autres causes de " :
En prsence dun ou plusieurs signes fonctionnels et/ou dune complication, ltudiant doit tre capable:
D'liminer les autres pathologies pouvant tre responsables de ces signes et/ou de ces complications.
Au terme de cette dmarche diagnostique, ltudiant doit pouvoir prciser le degr de certitude du diagnostic (certain, probable, possible, ).
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Une fois la pathologie reconnue, ltudiant doit pouvoir en rechercher les causes.

L' EVALUATION DU RETENTISSEMENT (BILAN)
Une fois le diagnostic pos, ltudiant doit tre capable de :
Choisir les examens complmentaires permettant dapprcier le retentissement de la maladie.
Den apprcier le caractre simple ou compliqu (urgence, pronostic, gravit, )

LE TRAITEMENT ET LA SURVEILLANCE
Une fois le diagnostic pos et le retentissement de la maladie valu, ltudiant doit tre capable :
De prescrire un traitement :
Adapt au stade de la maladie (mthodes, indications)
Valid par des preuves scientifiques (evidence based medecine) ou consensus professionnel
De surveiller lvolution de la maladie
Dvaluer lefficacit du traitement et de rechercher ses effets secondaires.

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ANATOMIE

L'APPAREIL URINAIRE
Il comprend les reins et la voie excrtrice. Classiquement, on le divise en deux units fonctionnelles :
- le haut appareil, bilatral et symtrique
- le bas appareil, unique et mdian.

Le haut appareil
Il est rtro-pritonal et se compose des deux reins et des cavits urtro-pylocalicielles (voies excrtrices).

Les reins.
Chaque rein a la forme d'un haricot hile interne, au niveau duquel cheminent les vaisseaux rnaux (artre et veine) et le bassinet qui se poursuit
vers le bas par l'uretre. Les reins, dont le grand axe est oblique en bas et en dehors, mesurent environ 12 cm en hauteur (3,5 vertbres), 6 cm en
largeur et 3 cm en paisseur. Ils se situent de part et d'autre de la colonne vertbrale, entre la 11
me
vertbre dorsale et la 3
me
vertbre lombaire. Le
rein droit est plus bas que le gauche, car abaiss par le foie. Ils sont vasculariss par l'artre rnale qui nat de l'aorte, et par la veine rnale qui se
jette dans la veine cave.

Ils se composent :
D'un parenchyme entour d'une capsule fibreuse; on distingue, de la priphrie vers le hile, trois zones diffrentes :
- Le cortex, sous la capsule, riche en glomrules.
- La mdullaire forme des pyramides de Malpighi, au nombre de huit dix, dont le sommet bombe vers le hile et forme les papilles sur
lesquelles viennent se ventouser les petits calices.
- Le sinus, graisseux, qui abrite la voie excrtrice et les vaisseaux du rein.

De la voie excrtrice : petits calices se rejoignant pour former 3 grands calices, qui se runissent en 3 tiges calicielles lesquelles confluent pour
former le bassinet.

Chaque rein est entour de tissu cellulo-graisseux et est situ, avec la glande surrnale, dans un sac fibreux ; l'ensemble constitue la loge rnale.

Par l'intermdiaire de cette loge le rein est en rapport :
En haut avec le diaphragme, dont le rein est spar par la glande surrnale.
En arrire avec de haut en bas la partie postro-infrieure du thorax (dont le cul-de-sac pleural, les 11
me
et 12
me
ctes) qui se poursuit par la paroi
lombaire en bas (muscle psoas).
En dedans avec droite la veine cave infrieure et gauche l'aorte, structures dont le rein est spar par les vaisseaux gnitaux.
En avant, droite, la loge rnale est en rapport par l'intermdiaire du pritoine avec, de haut en bas, la face postrieure du foie, le bloc duodno-
pancratique, l'angle colique suprieur droit. A gauche, la loge rnale est en rapport, par l'intermdiaire du pritoine, avec de haut en bas la rate et la
queue du pancras, l'angle colique gauche.

L'uretre
C'est un canal de 25 30 cm de long qui fait suite au bassinet et s'abouche dans la vessie sur sa face postrieure, au niveau du trigone vsical, par les
mats urtraux (valves anti reflux = trajet sous-muqueux). Son diamtre est rtrci au niveau de la jonction avec le bassinet (jonction pylo-
urtrale), du croisement avec les vaisseaux iliaques, et son entre dans la vessie. On lui distingue 3 segments : lombaire, iliaque et pelvien.
L'uretre, qui a une forme en S, chemine verticalement sous le feuillet pritonal en avant. Il se projette au niveau du 1/3 externe de l'apophyse de
L3, du 1/3 moyen de l'apophyse de L4, du 1/3 interne de l'apophyse de L5, passe en avant de l'articulation sacro-iliaque, puis en dehors du sacrum
en cheminant vers son extrmit.

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Le bas appareil
Il est lui aussi sous-pritonal et se compose de la vessie et de l'urthre.

La vessie.
De forme ovode, elle est situe dans le petit bassin. C'est le rservoir dans lequel s'accumule l'urine fabrique en continu par les reins, dans
l'intervalle entre 2 mictions. Elle a une partie fixe triangulaire rtro-pubienne, le trigone, dont la base est matrialise par la barre inter-urtrale qui
relie les deux mats urtraux, et le sommet plus antrieur par le col vsical (sphincter interne, lisse, involontaire) qui se poursuit par l'urthre. Le
trigone est en rapport troit avec la prostate chez l'homme, et le col utrin chez la femme. L'autre partie est mobile, c'est le dme, trs extensible et
spar de la cavit abdominale par le pritoine, en rapport troit avec le sigmode et l'utrus chez la femme. Lorsqu'elle est pleine, la vessie a une
capacit de 300 400 ml et remonte jusqu' 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne.

L'urthre
C'est le conduit qui sert vacuer les urines vsicales vers l'extrieur de l'organisme. Chez la femme, il est entour son origine par un sphincter
externe (stri, volontaire). Il mesure 3 4 cm et chemine sur la face antrieure du vagin. Chez l'homme, le sphincter externe est spar du col vsical
par la prostate. La longueur de lurthre est d'environ 14 cm. Il se divise en 2 parties :
- l'urthre postrieur, compos de l'urthre prostatique entour par la glande prostatique (3 cm), et de l'urthre membraneux (1 cm) qui traverse
l'aponvrose du prine.
- l'urthre antrieur ou urthre spongieux, qui s'ouvre son extrmit par le mat urthral (fente verticale situe au sommet du gland), et qui est la
partie la plus longue. Il traverse le prine (urthre prinal) et le pnis (urthre pnien) et est alors entour par le corps spongieux.

L'APPAREIL GENITAL MASCULIN
Chez l'homme, voies urinaires basses et voies gnitales sont troitement lies.
L'appareil gnital masculin est constitu par :

Les testicules.
Au nombre de 2, ils sont de forme ovode et de grand axe vertical. Ils mesurent 4 5 cm. Ils sont composs de la pulpe entoure d'une enveloppe
blanche, l'albugine, elle-mme entoure par la vaginale, expansion du pritoine, qui facilite sa mobilit. Ils ont une fonction endocrine, la scrtion
de testostrone, et exocrine, la fabrication des spermatozodes qui cheminent vers les vsicules sminales via pididymes et dfrents.
Les testicules proviennent de la mme structure embryologique que les reins, puis ils migrent dans lespace rtro-pritonal (en emmenant avec eux
les vaisseaux spermatiques) vers les bourses en empruntant le canal pritono-vaginale.

L'pididyme
Il coiffe le testicule de haut en bas en cimier de casque. Il se compose de 3 parties : la tte, le corps et la queue, elle-mme prolonge par le canal
dfrent. Il est spar du testicule par le sillon pididymo-dfrentiel.

Le cordon comprenant:
Les vaisseaux gnitaux (artres, veines et lymphatiques) qui cheminent dans le rtropritoine vers le pdicule rnal (les artres gnitales naissent de
la portion sous-rnale de l'aorte abdominale, la veine gnitale droite se jette dans la veine cave sous-rnale, la gauche dans la veine rnale.

Le canal dfrent qui mesure 30 35 cm de long et 0,5 cm de diamtre. De consistance dure (mine de crayon), le dfrent chemine avec les
lments vasculo-nerveux et lymphatiques du cordon testiculaire dans le canal inguinal. Au niveau de l'orifice profond de celui-ci, le dfrent se
spare des vaisseaux gnitaux pour plonger dans le petit bassin vers la glande prostatique. Il se termine par un renflement, l'ampoule dfrentielle,
qui se prolonge par le canal jaculateur. Celui-ci pntre dans la prostate et se jette dans l'urthre au niveau du veru-montanum.

Le ligament de Cloquet, vestige du canal pritono-vaginal obtur, par lintermdiaire duquel le testicule a migr dans la bourse avant sa fermeture.

Les vsicules sminales.
Ce sont de petits rservoirs annexs aux ampoules dfrentielles dans lesquels le sperme s'accumule entre 2 jaculations. Elles sont situes la face
postrieure de la vessie, en avant du rectum, en arrire de la prostate, et s'abouchent aux canaux jaculateurs.

La prostate
C'est une glande sexuelle, en forme de chtaigne, entourant l'urthre initial, dont la base est situe sous le col vsical et en contact troit avec celui-
ci. Situe en avant du rectum, son sommet est au contact du sphincter externe. Elle est traverse d'arrire en avant par les canaux jaculateurs, et
verticalement par l'urthre prostatique qu'elle entoure. La prostate scrte un liquide blanchtre alcalin servant de tampon l'acidit vaginale,
permettant la survie des spermatozodes.

La verge
Elle est constitue par les corps rectiles, trs vasculariss :
- les 2 corps caverneux, entours de l'albugine.
- le corps spongieux, qui entoure l'urthre et forme le gland.
Le tout est entour d'un pais fascia et d'une peau fine, mobile et glabre sur la verge, se repliant sur elle-mme au niveau du gland pour former le
prpuce.
Le prpuce, manchon cutano-muqueux, prsente une face interne muqueuse en rapport avec le gland (sillon balano-prputial) et une face externe
cutane prolongeant la peau du fourreau de la verge. Ces deux faces sont spares par l'anneau ou orifice prputial suffisamment large pour
permettre l'extriorisation du gland.

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PHYSIOLOGIE

Lappareil urinaire joue un rle important dans le fonctionnement du corps humain.

Il est charg :
- du maintien de l'homostasie, c'est--dire la permanence et la constance du milieu intrieur :
- quilibre hydro-lectrolytique (mouvement de leau et du sodium)
- quilibre acido-basique (PH)
- pression osmotique
- de l'limination de dchets toxiques provenant des diffrents mtabolismes (ure, cratinine, potassium).

Des hormones sont scrtes par les reins; calcitrol (synthse de la vitamine D, rgulation de la calcmie), rythropotine (hmoglobine), rnine
(rgule la pression artrielle).

Les reins
Le parenchyme rnal est constitu par environ 500.000 nphrons.

Le nphron : unit de fabrication de l'urine, il se compose du glomrule situ au niveau du cortex (interface sang/urine, par l'intermdiaire d'une
membrane semi-permable), et d'un tube situ au niveau de la mdullaire (proximal, anse de Henl, distal). Le nphron est noy dans un tissu
interstitiel. 1/4 de chaque rein travaille en permanence. Si l'on perd un rein, l'autre, sain, dveloppe une hypertrophie compensatrice (plus gros mais
avec le mme nombre de nphrons). L'artre rnale dbite 600 ml / min de sang dans le rein (20% du dbit cardiaque).

L'urine primitive est obtenue par filtration au niveau du glomrule. Cette filtration est un phnomne passif, principalement d au gradient de
pression qui existe entre l'artre glomrulaire (= pression artrielle) et le glomrule lui-mme (= pression voie excrtrice suprieure). Cette urine
primitive, vritable filtrat, chemine dans le tube contourn proximal, l'anse de Henl et le tube contourn distal. C'est pendant ce cheminement que,
par des mcanismes de scrtion et de rabsorption, est constitue l'urine dfinitive. L'urine filtre est rabsorbe 99% (concentration des dchets
liminer). Les tubes contourns distaux se jettent dans les tubes collecteurs qui s'abouchent au sommet des papilles. Sur celles-ci est ventouse la
voie excrtrice (petits calices).

La voie excrtrice
Suprieure
Elle est forme par les cavits urtro-pylo-calicielles. Leur rle est d'acheminer l'urine produite en continu par le rein vers la vessie. Ces cavits
sont entoures d'une musculature lisse qui se contracte rgulirement. Cette onde de pression pristaltique, vritable systole, nat intervalles
rguliers du bassinet (nud sinusal) pour cheminer vers le bas uretre en propulsant de manire active l'urine vers la vessie (en collabant la lumire
urtrale son niveau). Cette onde de pression croit au fur et mesure qu'elle se rapproche de la vessie. L'uretre, aprs avoir travers le muscle
vsical, chemine sous la muqueuse vsicale pendant quelques millimtres avant le mat urtral. Ce trajet sous-muqueux vite le reflux des urines
vers le haut appareil, lors de la miction, et protge ainsi celui-ci (valve anti-reflux).

La vessie
C'est un muscle lisse, creux, qui stocke les urines entre deux mictions.
Pendant la phase de remplissage (stockage des urines), le muscle vsical se relche, adaptant avec prcision son volume (contenant) au volume
d'urine (contenu), maintenant ainsi une pression intra-vsicale basse (protection du haut appareil). Le sphincter est contract pendant cette phase
(pression vsicale < pression urthrale rservoir tanche).
Lors de la miction (vacuation des urines), le muscle vsical se contracte, alors que le sphincter se relche (synergie vsico-sphinctrienne),
permettant ainsi l'expulsion complte des urines vsicales vers l'extrieur, via l'urthre. La puissance du jet urinaire est la rsultante de deux forces,
la contraction vsicale (force active dynamique) laquelle s'oppose la rsistance urthrale (force passive).

Pour tre continent il faut:
Des centres suprieurs fonctionnels (qui dclenchent et contrlent la miction, acte volontaire)
Des voies neurologiques sensitives et motrices intactes (qui transmettent l'information)
Un rservoir de bonne qualit (muscle vsical):
A basse pression
S'vacuant sans rsidu
Etanche (fistule urinaire)
Un sphincter comptent.

Sexualit
La sexualit fait intervenir :
La libido (dsir andrognes, ducation, harmonie du couple, stress, psychologie)
Lrection (tumescence, puis rigidit) soit spontane (sommeil paradoxale, rveil), soit provoque (phantasmes, sens: vue, toucher, .)
Lorgasme (plaisir) et ljaculation (mission de sperme)
La dtumescence, phase rfractaire.

En pathologie les dysfonctionnements peuvent intresser le dsir, lrection, ljaculation ou lorgasme qui peuvent par ailleurs tre dissocis
(jaculation sans rection, orgasme sans jaculation, orgasme sans rection, ). Labsence de dtumescence dfinit le priapisme.

La verge ou pnis (organe rectile)
Structure:
Corps caverneux, aux nombres de deux ils sont constitus par:
Les espaces sinusodes (ponge active)
Structures vasculaires (+++) bordes par des cellules endothliales
Scrtent des substances actives sur les fibres musculaires lisses
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Les fibres musculaires lisses entourent les espaces sinusodes (contraction / relchement)
Envelopps par l'albugine, membrane fibreuse inextensible

Corps spongieux qui entoure l'urthre antrieur et se termine par le gland

Vascularisation
Artres caverneuses branches des honteuses internes (hypogastriques)
Plexus veineux cheminent sous l'albugine (+++), avant de la traverser pour former les veines circonflexes

Innervation
Somatique sensitive (gland)
Autonome sympathique (flaccidit) et para sympathique (rigidit) qui contrle le tonus des fibres musculaires lisses

Neuromdiateurs scrts par
Systme nerveux autonome
Sympathique: noradrnaline
Contraction fibres musculaires lisses
Parasympathique: actylcholine et monoxyde d'azote
Relchement fibres musculaires lisses
Cellules endothliales
Prostaglandine E1 (PGE1)
Monoxyde d'azote (No)

Erection
Stimulation rogne
Parasympathique et cellules endothliales scrtent des neuromdiateurs (PGE1, No, alphabloquants)
Augmentation du dbit artriel (vasodilatation)
Relchement des fibres musculaires lisses (+++)

Les espaces sinusodes se remplissent de sang
Ils augmentent de volume tumescence
Ils compriment les veines contre la face profonde de l'albugine (effet garrot) rigidit par hyperpression (Pression intra-caverneuse >
tension artrielle)

Le dclenchement d'une rection ncessite un bon fonctionnement:
Psychique (stress = adrnaline contraction de lponge active flaccidit).
Systme nerveux central
Nerfs priphriques et vascularisation qui cheminent dans les lames sacro-recto-gnito-pubiennes et qui sont facilement lses dans la chirurgie
pelvienne carcinologique.
Tissu rectile
Systme hormonal

Reproduction
Le testicule a deux fonctions
Endocrine par la scrtion de testostrone
Exocrine par la scrtion des spermatozodes
Fonction endocrine : la scrtion de testostrone (cellules de Leydig) est sous la dpendance de la LH hypophysaire. Il existe un bio feedback
ngatif assurant la stabilit du taux de testostrone. La testostrone, transforme en dihydrotestostrone par la 5 alpharductase dans les cellules
prostatiques a une action directe sur le dveloppement de la prostate. Un taux bas de testostrone dfinit lhypogonadisme qui peut tre priphrique
ou central (testicules petits, mous). Avec lge, le taux de testostrone baisse dfinissant landropause.
Fonction exocrine : la spermatogense est sous la dpendance de la FSH. Les cellules de Sertoli (tissu de soutien) assurent le bio feedback de la
scrtion de FSH. La formation du spermatozode partir de la cellule souche (miose) dure 70 jours (scrtion). Puis le spermatozode quitte le
testicule par le rt testis et gagne lpididyme (excrtion). A ce niveau, il subit une maturation qui lui confre le caractre fcondant. Via le
dfrent, le spermatozode progresse vers les vsicules sminales o il est stock entre deux jaculations. 1/3 du volume de ljaculat provient de la
scrtion de la prostate. Au fur et mesure de sa progression, le liquide sminal senrichit. Le dosage de ces diffrents constituants permet
dliminer (taux normaux) ou didentifier un obstacle et den prciser le niveau sur la diminution dun ou de plusieurs constituants.
Epididyme: Carnitine
Vsicule sminale: Fructose
Prostate: Phosphatases acides
La ligature des dfrents (vasectomie contraception masculine) interrompt lacheminement des spermatozodes. Pour obtenir une azoospermie,
qui garantit la strilisation, il faut un dlai de 3 mois (ncessit du maintien dune contraception) compte tenu du temps de stockage des
spermatozodes au niveau des vsicules sminales (+++)

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LES OUTILS DIAGNOSTIQUES : LEXAMEN CLINIQUE

Le solfge est aux musiciens ce que la smiologie est aux mdecins (le savoir). Leur parfaite connaissance est ncessaire l'apprentissage de
l'instrument pour le musicien et de la clinique pour le mdecin (le savoir-faire). C'est cet apprentissage combin du savoir et du savoir-faire qui fait
l'expertise de l'artiste aussi bien que celle du mdecin. C'est pour cette raison que certains comparent l'exercice de la mdecine (l'examen clinique)
un art.

INTERROGATOIRE
L'interrogatoire comporte deux phases.
Premire tape de l'examen clinique, il permet dcouter le patient, de rechercher des signes fonctionnels, de les regrouper en syndrome et de les
analyser dans le contexte (ge, sexe, caractre aigu ou chronique de la symptomatologie, gntique, environnement) qui conditionne la prvalence
des maladies.
L'coute du patient qui exprime avec ses mots son "motif de consultation". Ces signes sont importants noter, car ils guident le mdecin tout au
long de sa dmarche diagnostique. C'est sur leur volution que le malade jugera son mdecin.
L'interrogatoire du patient proprement dit, vritable check-list que le mdecin remplit avec son patient. L'absence d'un signe (symptme) est aussi
importante que sa prsence, d'o la ncessit de raliser un interrogatoire mthodique et impartial sans a priori diagnostique qui risquerait d'induire
en erreur. Ces donnes sont toutefois subjectives.
Cet interrogatoire recherche une douleur, une modification quantitative ou qualitative des urines, des troubles de la miction, une incontinence, un
coulement urthral, des troubles gnito-sexuels.

LES DOULEURS
Pour dcrire une douleur on fait prciser au patient son mode de dbut, son sige, ses irradiations, son intensit, son type, son volution et les
facteurs qui la dclenchent laggravent ou la calment.

Les douleurs du haut appareil :
Elles sont lies la mise en tension de la capsule rnale ou de la voie excrtrice et traduisent une pathologie du haut appareil.
La lombalgie urologique est une douleur unilatrale qui sige dans langle costo-vertbral postrieur. Cette douleur profonde na aucun caractre
mcanique (elle nest pas dclenche par les efforts ou le changement de position), ni inflammatoire (ne rveillant pas le malade la nuit et sans
drouillage matinal) comme les douleurs dorigine rachidienne, qui sont plutt bilatrales et en barre. La lombalgie traduit une mise en tension de la
capsule rnale, soit par un obstacle sur la voie excrtrice (colique nphrtique), soit par un dme du parenchyme rnal (infection), soit par une
hmorragie intra ou pri-rnale (tumeur, traumatisme), soit par ischmie (infarctus, infarcissement).
La colique nphrtique: forme particulire de la lombalgie, elle traduit une mise en tension brutale de la voie excrtrice (obstacle aigu). La douleur
est de dbut brutal, son sige est dans la fosse lombaire, unilatrale, elle irradie typiquement dans le flanc, laine et les organes gnitaux (testicule,
grande lvre). Cette douleur saccompagne souvent dune agitation du malade (colique nphrtique = frntique, le malade se tordant de douleur).
Cette douleur type de broiement est continue avec des renforcements paroxystiques. Il ny a pas de position antalgique, pas de facteur calmant
cette douleur.
Les douleurs per-mictionnelles ascendantes en fosse iliaque, voire lombaire traduisent un reflux vsico-rnal durine.
Les douleurs du bas appareil :
Les douleurs hypogastriques dorigine vsicale sont gnralement rythmes par les mictions, et par ltat de rpltion de la vessie qui peut les
dclencher, les renforcer ou les calmer. Elles peuvent irradier en arrire vers les sacro-iliaques, en barre.
Les douleurs inguino-scrotales : de dbut progressif ou brutal, toute pathologie vasculaire, traumatique, inflammatoire, infectieuse ou tumorale des
lments du contenu scrotal peuvent tre lorigine de ces douleurs. Lexamen clinique en retrouve alors la cause. Les douleurs intrascrotales
saccompagnant dun contenu scrotal normal ne sont pas rares (douleurs projetes du haut appareil, troubles dorigine psychogne).
Les douleurs prinales, situes en arrire des bourses ou au niveau de lanus, peuvent rvler une pathologie urthrale ou cervico-prostatique le
plus souvent infectieuse ou tumorale, et ce dautant plus quelles sont rythmes par la miction ou ljaculation. Elles peuvent irradier vers le gland.
Cependant des douleurs prinales sans anomalie anatomique peuvent exister.

LES MODIFICATIONS DES URINES EMISES :
Elles ncessitent le recueil des urines, car en dehors de l'hmaturie, de la pneumaturie, de la fcalurie et de l'anurie, ces modifications sont souvent
mconnues des patients. On peut observer des anomalies quantitatives et qualitatives des urines.

Anomalies quantitatives :
La diurse est la quantit d'urine mise par unit de temps. On dfinit ainsi une diurse journalire, une diurse horaire, une diurse par minute. Il
s'agit d'un dbit dont le taux varie avec les apports hydriques. La diurse journalire est gnralement comprise entre 800 et 1500 ml.
Polyurie ; une diurse journalire suprieure 2 000 ml dfinit la polyurie. Les principales causes sont l'augmentation des apports hydriques
(potomanie), la polyurie osmotique (diabte sucr, leve d'obstacle) et la polyurie induite par les diurtiques. Elle peut tre prise tort pour une
pollakiurie (intrt du catalogue mictionnel qui consiste demander au patient de recueillir sur 24 heures toutes les urines en notant l'heure de la
miction et le volume mis).
Oligurie ; une diurse journalire infrieure 500 ml dfinit l'oligurie.
Anurie ; l'anurie se dfinit comme une diurse infrieure 3OO ml par 24 heures.

Anomalies qualitatives des urines:
Les urines frachement mises sont normalement jaunes citrins, limpides et brillantes. Plusieurs anomalies peuvent tre observes :
Hmaturie : prsence de sang dans les urines. Celles-ci prennent une coloration rouge ou rose avec parfois prsence de caillots. Le saignement
pouvant provenir de la papille rnale l'urthre prostatique (sus-sphinctrien), la vraie question pose par une hmaturie est d'en reconnatre
l'origine et la cause (preuve des 3 verres).
Pyurie : prsence de pus dans les urines. Celles-ci prennent alors un aspect dpoli, trouble, voire franchement purulent, aspect qui persiste aprs
chauffage (urates) et acidification (phosphates). La bandelette urinaire retrouve la prsence de leucocytes et/ou de nitrites. La pyurie signe l'infection
de l'appareil urinaire. Mais si toutes les urines infectes sont troubles, toutes les urines troubles ne sont pas infectes (urates, phosphates).
Pneumaturie : prsence de gaz dans les urines.
Fcalurie : prsence de matires fcales dans les urines. pneumaturie et fcalurie tmoignent d'une communication anormale entre le colon et la
vessie (fistule colo-vsicale)
Chylurie: prsence de chyle (liquide lymphatique) dans les urines ; celles-ci prennent alors un aspect laiteux (fistule entre le rseau lymphatique et
la voie excrtrice).
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LES TROUBLES DE LA MICTION (ou Troubles Urinaires du Bas Appareil ; TUBA) :
Ils traduisent toujours une pathologie du bas appareil. La miction normale (action duriner) est volontaire, indolore, seffectue sans difficult, selon
une frquence compatible avec une autonomie suffisante entre deux mictions, et permet une vacuation vsicale complte. Tous ces critres
dfinissent le confort mictionnel. L'on distingue les troubles mictionnels obstructifs qui concernent l'vacuation vsicale et les troubles
mictionnels irritatifs relatifs la fonction de stockage de la vessie.

Les troubles mictionnels obstructifs se traduisent par une faiblesse du jet associe parfois une dysurie. La dysurie: se dfinit comme une
difficult lvacuation de la vessie. Elle est souvent mconnue car indolore et dinstallation progressive. On dcrit la dysurie dattente, initiale au
dbut de la miction (ex: adnome prostatique) et la dysurie de pousse (ex: stnose de lurthre) parfois terminale. On en rapproche les mictions en
deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de miction.

Les trouvent mictionnels irritatifs associent de manire variable :
- Une pollakiurie, qui se dfinit par une augmentation de la frquence des mictions. La pollakiurie diurne se traduit par une diminution de
lintervalle entre deux mictions (normale > 3H), et gne le patient dans ses activits. La pollakiurie nocturne (nycturie) se compte en nombre de
rveils induits par lenvie duriner. La diurse tant variable en fonction des apports hydriques et de la capacit vsicale (environ 300 ml), le nombre
de mictions dpend donc de ces deux facteurs. Ainsi la polyurie, quelle quen soit lorigine, reprsente une cause de pollakiurie.
- Des brlures mictionnelles, pr, per ou post-mictionnelles, qui tmoignent dune inflammation du bas appareil (vessie, urthre).
- Des impriosits (ou urgenturie) qui se traduit par limpossibilit pour le malade de diffrer son besoin duriner. Celui-ci est urgent, sous peine
de miction incontrle (incontinence).

INCONTINENCE:
Dfinie par la perte involontaire d'urine par l'urthre. Elle est le plus souvent intermittente. Les fuites sont caractrises par le moment auquel elles
surviennent (le jour, la nuit, le jour et la nuit) et par l'tat des mictions associes (normales, syndrome obstructif, syndrome irritatif). Les fuites
peuvent ainsi survenir en position debout, le jour, prcdes par un effort, en dehors de toute sensation de besoin, de tout trouble mictionnel et
traduisent alors une insuffisance du sphincter stri. Elles peuvent tre prcdes par des besoins urgents (impriosits = contractions vsicales
dsinhibes), survenant volontiers le jour et la nuit, associes un syndrome irritatif. Enfin elles peuvent survenir uniquement la nuit,
inconsciemment, par regorgement (vessie trop pleine), associes un syndrome obstructif.

Type d'incontinence Insuffisance sphinctrienne Instabilit vsicale Regorgement
Mcanisme des fuites Prcdes par un effort Prcdes par des impriosits Inconscient
Temps des fuites Jour Jour et nuit Nuit
Miction Normale Syndrome irritatif Syndrome obstructif
Examen clinique
Fuites l'effort, Bonney positif
Prolapsus (hyper mobilit du col)
Normal
Rtention vsicale chronique
(Globe mou)

ECOULEMENT URETHRAL:
Pathologie de l'homme, indpendant des mictions, il tache les sous-vtements et tmoigne d'une lsion de l'urthre en aval du sphincter stri.
Urthrorragie: coulement sanglant (tumeur, traumatisme).
Urthrite: coulement purulent (infection).

HEMOSPERMIE:
Elle se dfinit par la prsence de sang dans le sperme. Ce symptme frquent chez les sujets jeunes traduit un tat inflammatoire des vsicules
sminales, le plus souvent sans gravit.

LES TROUBLES GENITO-SEXUELS:
Ils peuvent toucher indpendamment:
La sexualit: libido (dsir sexuel), rection (rigidit), orgasme (plaisir), jaculation (mission de sperme).
La reproduction: strilit.

Si un interrogatoire bien conduit oriente le diagnostic, un symptme ne suffit jamais au diagnostic (trop subjectif). Tout symptme doit conduire
un examen clinique aussi complet et mthodique que l'interrogatoire la recherche de signes cliniques objectifs qui tayeront les hypothses
diagnostiques.

EXAMEN PHYSIQUE
A l'oppos de l'interrogatoire l'examen physique recherche des lments objectifs. Successivement vont tre examins le jet, les urines, les fosses
lombaires, l'abdomen, les organes gnitaux externes, le prine ( JUL A OT son pantalon : Jet, Urines, Lombes, Abdomen, Organes gnitaux
externes, Touchers pelviens). L'examen clinique explore trs bien le bas appareil urinaire et l'appareil gnital, moins bien le haut appareil,
celui-ci tant mieux visualis par l'chographie, complment frquent de l'examen clinique en urologie.

EXAMEN DES URINES :
Premire tape indispensable de l'examen physique en urologie, le recueil des urines dans un verre pied gradu permet d'apprcier la qualit du jet
(dbit moyen > 10 ml/s, pour une quantit mise > 150 ml)), la quantit d'urine mise (capacit vsicale), l'aspect des urines, de rechercher un
ventuel rsidu post-mictionnel et de pratiquer un examen prostatique ou gyncologique dans de bonnes conditions (vessie vide).

EXAMEN DE L'ABDOMEN :
L'examen urologique fait partie de l'examen de l'abdomen, mme s'il permet surtout de constater l'tat de la vessie. Il comprend successivement
l'inspection, la palpation, la percussion, l'auscultation, l'examen des orifices herniaires et les touchers pelviens. A l'inspection, l'existence de
cicatrices lombaires, iliaques, mdianes sous-ombilicales et horizontales sus-pubiennes doit faire rechercher une intervention sur la vessie ou les
uretres. D'un point de vue urologique, l'examen de l'abdomen est complt par le palper des points urtraux, l'examen des fosses lombaires et de
l'hypogastre.

Les points urtraux : l'examen des points urtraux a le mrite de faire raliser un examen complet de l'abdomen.
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La palpation des points urtraux explore le trajet de la voie excrtrice:
- En arrire, dans l'angle costo-vertbral
- En avant, dans la rgion para-ombilicale trois travers de doigt de la ligne mdiane (point urtral suprieur), et l'union des tiers externe et
moyen de la ligne joignant les deux pines iliaques antro-suprieures (point urtral moyen).
- Aux touchers pelviens (point urtral infrieur).

Les fosses lombaires :
Inspection : une cicatrice voque une intervention sur le rein.
Palpation : elle se fait deux mains (rchauffes) sur un malade en dcubitus dorsal, les bras le long du corps, les jambes demi-flchies. La main
postrieure plat se glisse sous le malade, dans l'espace compris entre la 12e cte et la crte iliaque. Elle apprcie d'abord la sensibilit et le tonus
des muscles lombaires. La main antrieure palpe alors profondment l'hypochondre et le flanc. Normalement les muscles lombaires se laissent
dprimer par la main postrieure : la fosse lombaire est souple et indolore, et chez le sujet maigre le ple infrieur du rein droit peut tre peru. A
l'inverse la main postrieure peut percevoir une douleur, une dfense, une masse (contact lombaire). Le mdecin se place toujours du ct de la fosse
lombaire qu'il palpe.
Percussion : elle n'a pas d'intrt, la fosse lombaire tant toujours mate.
Auscultation : trop souvent oublie, elle recherche un souffle dont on prcise le sige, l'intensit et l'irradiation. Il peut traduire une stnose d'une
artre rnale, ou une fistule artrio-veineuse (communication anormale entre les vaisseaux d'un rein).

L'hypogastre:
Une voussure hypogastrique mdiane voque un globe vsical (vessie pleine aprs vacuation), de mme que la palpation d'une masse
hypogastrique mdiane, mate la percussion et convexe vers le haut.

EXAMEN DES ORGANES GENITAUX DE L'HOMME:
Chez l'homme la position des organes gnitaux externes les rend trs accessibles l'examen clinique.

La verge: le corps spongieux entourant l'urthre antrieur est souple et rgulier, comme les corps caverneux (symtriques). Le gland est recouvert du
prpuce ; ce dernier peut tre refoul en arrire laissant dcouvrir la face infrieure le frein sans attirer le mat urthral (ce qui traduirait une
brivet du frein du prpuce). Le mat urthral est situ l'extrmit du gland, fente souple verticale de 5 10 mm dans son grand axe. L'examen de
la verge permet de reconnatre des anomalies de position du mat urthral, du prpuce, du frein et des anomalies des corps caverneux et spongieux
(induration).

Le contenu scrotal: il est facilement accessible la palpation ; son examen doit tre mthodique et anatomique. Le scrotum est souple, glisse
normalement sur le contenu scrotal et n'y adhre en aucun point. Pour examiner le contenu scrotal, une main doit l'immobiliser pendant que l'autre
suit les contours des diffrents lments. On individualise ainsi le testicule normalement ferme, rgulier, sensible, coiff par l'pididyme dont on
reconnat la tte au ple suprieur du testicule, le corps spar du testicule par un sillon et la queue la partie basse. Le testicule est entour par une
membrane, la vaginale, qui peut tre parfois pince. Testicule et pididyme sont surmonts par le cordon spermatique o l'on palpe le dfrent (mine
de crayon) que l'on suit depuis son origine (la queue de l'pididyme) jusqu'au canal inguinal dans lequel il pntre. La palpation du contenu scrotal
permet de reconnatre une anomalie du testicule (position, taille, consistance), une anomalie de l'pididyme (noyau dur), une anomalie du cordon
(kyste, hernie inguinale). Sur un sujet debout, peuvent tre observes des " varices " du cordon spermatique dfinissant la varicocle. Toute grosse
bourse sera transillumine la recherche d'un panchement de la vaginale transilluminable (hydrocle). La palpation des orifices herniaires
complte l'examen.

Le Toucher Rectal : temps indispensable de l'examen de l'appareil urognital chez l'homme, le toucher rectal doit tre fait avec douceur, vessie et
rectum vacus (lors de l'introduction de l'index protg par un doigtier lubrifi, demander au patient de pousser pour viter la contracture rflexe et
douloureuse de l'anus), le malade allong sur le dos, sur un plan dur, les cuisses flchies et bien cartes (position gyncologique), le mdecin face
au malade. Pour une exploration complte de l'ampoule rectale, l'index doit tre entirement introduit l'intrieur de l'anus, l'autre main dprimant la
rgion hypogastrique la rencontre du doigt rectal. On apprciera le contenu de l'ampoule rectale, et surtout la prostate : discrte saillie perceptible
la face antrieure du rectum, qui a la forme et la taille d'une chtaigne, la prostate normale est faite de deux lobes latraux spars par un sillon
mdian. Ces lobes sont symtriques dans leur taille, leur consistance (souple) et leurs limites. La palpation de la prostate est normalement indolore.

EXAMEN DES ORGANES GENITAUX DE LA FEMME:
Lexamen gyncologique, dont le toucher vaginal, fait partie de lexamen de toute femme consultant pour un problme urologique.
A l'inspection on recherche des cicatrices prinales (squelles d'une dchirure obsttricale) et la qualit du noyau fibreux du prin (distance ano-
vulvaire), ainsi que des fuites par le mat leffort vessie pleine. Le toucher vaginal apprcie la souplesse des paramtres, la taille de l'utrus et des
ovaires, la qualit des muscles releveurs et l'existence de pertes vaginales sanglantes (mtrorragies) ou purulentes (leucorrhes). L'examen au
spculum permet d'exposer le col utrin et d'en faire des frottis, d'apprcier les lments d'un ventuel prolapsus (hernie pelvienne) en recherchant
une colpocle antrieure (vessie), une hystroptose (utrus) ou une colpocle postrieure (rectum).

EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINEE (S2-S4):
L'examen du prine explore d'abord la sensibilit pri-anale (territoire de la queue de cheval), puis le tonus musculaire (en demandant au patient de
"serrer les fesses, on apprcie avec le doigt intra-rectal la contraction des muscles releveurs de l'anus) ainsi que le rflexe bulbo-caverneux (toute
pression du gland ou du clitoris dclenche une contraction rflexe des muscles bulbo caverneux ou de la vulve), anal (la stimulation de la marge
anale provoque la contraction du sphincter stri) et Rossolimo (la percussion de la tte des mtatarsiens provoque la flexion des orteils).

Une fois cette phase de recueil d'informations finie (enqute clinique), le mdecin va regrouper les signes cliniques (symptmes) en groupes
cohrents et logiques, les syndromes, partir desquels il va pouvoir dduire ses hypothses diagnostiques. De la qualit du recueil de
l'information dpend donc directement la validit des hypothses diagnostiques mises.
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LES OUTILS DIAGNOSTIQUES : EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Ils sont utiles pour rpondre aux questions poses par lexamen clinique

IMAGERIE
L'appareil urinaire comprend les reins (vaisseaux et parenchyme) et des
conduits (cavits pylocalicielles, uretres, vessie, urthre).
Chaque examen d'imagerie a un domaine d'exploration privilgi (+++)

EXAMENS DE BASE

Echographie
Vritable stthoscope du troisime millnaire, l'chographie est devenu un
outil diagnostique indispensable en urologie. Cet examen, initialement
morphologique, permet une tude dynamique coupl au doppler. Il est
totalement anodin et explore :
Haut appareil
Les vaisseaux du rein (cho-doppler)
Le parenchyme rnal (+++)
Taille, index cortico-papillaire (qui refltent la valeur fonctionnelle du
rein)
Syndrome de masse (liquide ou solide)
Les calculs, surtout caliciels (image hyperchognes + cnes
d'ombre)
Les cavits urtropylocalicielles (+/-)
Elles ne sont bien visualises que si franchement dilates (obstacle
chronique)
Ejaculations urtrales intra-vsicale (cho-doppler)

Bas appareil
La vessie (+++) pleine
Capacit
Signes de lutte (paisseur, diverticules)
Rsidu post-mictionnel
Tumeur, lithiase
L'urthre = 0

Appareil gnital
Bourse
Tumeur testiculaire
Hydrocle
Epididyme
Prostate (endorectale)
Volume (taille)
Echostructure
Biopsies choguides (+++)

L'Urographie Intra-Veineuse (UIV)
Aprs injection intra-veineuse d'iode, celui-ci est filtr et scrt par les
reins puis excrt dans la voie excrtrice. C'est l'examen, morphologique et
dynamique, de rfrence pour l'appareil urinaire (+++). L'UIV voit ses
indications diminuer au profit de l'chographie. Elle reste toutefois un
examen irremplaable dans l'exploration des cavits du haut appareil (+++)
et de la physiologie rnale.

Contre-indications
Allergie l'iode (prparation)
Maladie de Khaler
Femmes enceintes
Insuffisance rnale
Diabte, anti-diabtiques oraux
La ralisation de cet examen radiologique est normalise, clichs minuts,
ce qui permet une tude dynamique du fonctionnement de l'appareil
urinaire (+++). Importance d'une bonne prparation digestive qui
conditionne la qualit de l'interprtation (+++).

Successivement sont tudis :
ASP (vessie vide)
Calcul
Rsidu vsical
Ombre des psoas
Taille des reins (+ /-)

Nphrotomographies (30'', 1', 3, 5))
Vascularisation des reins (angio-UIV)
Taille des reins (valeur fonctionnelle du rein)
Contours des reins (syndrome tumoral)
Scrtion prcoce 3' (pression voie excrtrice normale) et
symtrique (stnose de l'artre rnale)
Index cortico-papillaire (valeur fonctionnelle du rein)
Cavits pylocalicielles : fines (calices et bord infrieur du
bassinet convexes), non dsorganises (syndrome tumoral)
et non lacunaires

Clichs de tout l'arbre urinaire (7', 10', 20')
Passages urtraux ds la 7
me
minute
Uretres: fins (jamais visualiss sur tout leur trajet, sur tous
les clichs), et non lacunaires

Clichs centrs sur la vessie
Etude de la vessie en dbut de rpltion 7' (tumeur de
vessie en couche mince = lacune)
Capacit
Signes de lutte

Clichs pr, per et post-mictionnels
Ouverture du col vsical
Calibre de l'urthre
Rsidu post-mictionnel.

EXAMENS SPECIALISES
Ils viennent en deuxime intention complter les informations
recueillies par l'chographie ou l'UIV
Ils sont diffrents selon que l'on souhaite explorer les parenchymes
ou les cavits.

Les parenchymes
Scanner
Sans injection (d'iode), il identifie parfaitement les calculs et les
dilatations du haut appareil.
Coupl l'injection d'iode (mmes contre-indications que l'UIV), il
explore parfaitement
Le parenchyme rnal (+++)
Vascularisation
Infection
Tumeur
Traumatisme
Le rtropritoine
Le pelvis et la vessie
Le scanner est par contre moins performant dans l'tude de la voie
excrtrice, hormis les reconstitutions 3D des scanners spirals.

LIRM
Permet une tude aussi prcise que le scanner, mais ses contre-
indications sont diffrentes (pacemaker, clip neurochirurgical,
implants mtaliques). C'est un examen d'avenir (pas d'irradiation,
pas dinjection diode). Au temps T1 l'IRM permet d'obtenir une
image prcise de la voie excrtrice suprieure sans injection de
produit de contraste.

Les cavits
En cas d'chec de l'UIV (insuffisance rnale, mutit rnale), il est
possible d'injecter directement le produit de contraste dans les
cavits (+++). Ces techniques d'opacification in situ permettent une
analyse morphologique des cavits, mais pas dynamique.

Haut appareil
Pylographie descendante
Ponction sous anesthsie locale, par voie lombaire, des cavits
pylocalicielles dilates (reprage par cho ou scanner sans injection
d'iode), puis injection in situ de produit de contraste. Ce geste
prcde gnralement le drainage du haut appareil par la pose d'une
sonde de nphrostomie dans le rein.
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Urtro Pylographie Rtrograde (UPR)
Ralise au bloc opratoire, sous anesthsie loco-rgionale ou gnrale,
injection rtrograde du produit de contraste directement dans le mat
urtral, l'aide d'un cystoscope. Ce geste prcde gnralement le
drainage du haut appareil par la monte d'une sonde urtrale dans le rein.

Bas appareil
L'injection in situ ou rtrograde de produit de contraste impose de vrifier
la strilit des urines au pralable, pour en diminuer le risque infectieux.

Cystographie mictionnelle
Opacification in situ de la vessie, soit par sondage trans urthral, sois par
ponction sus pubienne (vessie pleine pour faciliter le reprage). Elle permet
d'obtenir les mmes renseignements que les clichs pr, per et post
mictionnels de l'UIV.
Cystographie rtrograde
Opacification in situ de la vessie, soit par sondage trans-urthral, soit par
ponction sus pubienne (vessie pleine pour facilit le reprage). Elle permet
de rechercher un reflux des urines vsicales vers le haut appareil et de
vrifier l'absence de rsidu (clichs pr, per ou post mictionnels).

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ECBU
Le seuil de leucocyturie retenu comme pathologique est fix 10
4
/ml
(ou 10 /mm3) (Grade A). Le seuil de bactriurie associ une
leucocyturie significative a t modifi en tenant compte de la forme
clinique et de lespce bactrienne : > 10
3
units formant colonies (UFC)
/ml pour les cystites aigus E. coli et autres BG -, >10
5
UFC /ml pour les
cystites autres bactries (CG +) et > 10
4
UFC /ml pour les
pylonphrites et prostatites. DANS TOUT LES CAS LES URINES
SONT TROUBLES ++++

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FONCTION RENALE
Globale
Elle est apprcie par le dosage de la cratininmie sanguine qui reflte la
fonction globale des reins. Mais ce taux ne devient anormal qu'en cas de
perte d'au moins 30% des nphrons. En pratique l'on utilise une estimation
de la clearance, ce qui est plus prcis :
-La formule de cockroft
Femme = ((140 - ge) x Poids) / Cratininmie en micromol. Homme = F x
1,23
-Le MDRD
-La clearance de la cratininmie value fidlement la fonction rnale
globale, sous rserve d'un recueil exhaustif des urines des 24 heures (C=
(UxV)/P).

Spare
Il est parfois ncessaire de connatre la valeur fonctionnelle de chaque rein
qui est directement proportionnelle au nombre de nphrons. La taille du
rein et en particulier l'paisseur du parenchyme (index cortico-paillaire)
refltent assez bien son caractre fonctionnel (UIV, chographie, scanner,
IRM).

Les scintigraphies rnales: ce sont les examens de rfrence
DMSA: reflte la masse nphronique
DTPA : tude des clearances spares de chaque rein.
MAG3

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ENDOSCOPIE
Grce la miniaturisation des fibres optiques, l'urologue peut
explorer toute la voie excrtrice de l'urtre la papille rnale.

Bas appareil
L'urthro-cystoscopie est utilise :
En consultation sous anesthsie locale (diagnostic +++)
Au bloc opratoire sous anesthsie (thrapeutique +++)

Haut appareil
Uniquement au bloc opratoire, l'endoscopie du haut appareil est
surtout utilise vise thrapeutique plutt qu' vise diagnostique.
L'urtroscopie explore luretre et traite les calculs.
La nphroscopie traite principalement les calculs du rein.

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EXPLORATIONS DYNAMIQUES
Elles permettent une tude physiologique prcise du fonctionnement
de l'appareil urinaire.

Bas appareil
Le bilan urodynamique permet une tude :
Du rservoir vsical :
Capacit
Compliance (maintient la pression intravsicale toujours basse, le
muscle vsical s'adapte au volume de son contenu)
Activit contractile (volontaire ==> miction et involontaire ==>
instabilit ou hyper-activit vsicale)

Du sphincter (pression de clture)

De la synergie vsico-sphinctrienne

Haut appareil
De ralisation plus dlicate, l'urodynamique du haut appareil est
apprcie indirectement en pratique courante par :

L'UIV (+++)
Le retard de scrtion (>> 3mn), traduit une hyperpression de la
voie excrtrice (obstacle aigu).Le retard de remplissage est
secondaire au temps ncessaire pour opacifier compltement des
cavits distendues mais basse pression (scrtion < 3mn)

DTPA, MAG 3 lasilix o l'tude comparative entre les deux reins de
la captation et de l'limination des traceurs radioactifs permet une
valuation spare du fonctionnement dynamique de la voie
excrtrice.

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12
LES SYNDROMES UROLOGIQUES

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Hypofertilit
Dysrection
Grosse bourse

Lombalgie
Gros rein
Hmaturie Infection
Troubles mictionnels
Incontinence
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TROUBLES MICTIONNELS
Dfinition: modification du confort mictionnel

EPIDEMIOLOGIE
Motif de consultation trs frquent

PHYSIOPATHOLOGIE
Troubles mictionnels = pathologie du bas appareil urinaire
Lis une modification:
- De la qualit du rservoir vsical :
- de la muqueuse (inflammation: infection, traumatisme,
tumeur, ...) pollakiurie, impriosits, brulures
- du muscle; compliance (fibrose pollakiurie,
impriosits), contractilit augmente ( pollakiurie, impriosits)
ou diminue ( dysurie, faiblesse du jet, pollakiurie par
augmentation du rsidu post mictionnel))
- Du calibre de l'urthre dysurie, faiblesse du jet, pollakiurie
par augmentation du rsidu post mictionnel.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE:
IDENTIFIER :
IDENTIFIER DEVANT:
Signes fonctionnels
Irritatifs : pollakiurie, impriosit, brlures (confort)
Obstructifs : dysurie, jet urinaire faible (retentissement)

Complications
Infection
Incontinence
Insuffisance rnale
Hmaturie
Rtention aigu d'urine

IDENTIFIER SUR:
Clinique
Interrogatoire structur

Examens complmentaires
Catalogue mictionnels

IDENTIFIER IMPOSE: Dliminer les autres causes ...
D'augmentation de la frquence des mictions :
Polyurie (intrt du catalogue mictionnel)
Potomanie
Diabte insipide (diminution ADH)
Polyurie osmotique (diabte, diurtiques, ...)
De pathologie pelvienne de voisinage (tumeur, infection,
prolapsus, ...) : gyncologique, digestive
De complications ...

S'ORIENTER SUR:
Le sexe
L'ge
Le caractre des troubles mictionnels
Aigu ou chronique
Obstructif ou irritatif

Lexamen clinique : faire uriner le patient (pour 4 raisons)
Aspect des urines (limpide ou trouble, hmaturie)
Bandelette urinaire (BU)
Qualit et dbit du jet (Nle > 15 ml/s, sinon obstruction)
TR vessie vide (sinon explore mal le pelvis)
Examen neuro-prinal

Les examens complmentaires:
E.C.B.U. si bandelette urinaire positive
Cratinine (retentissement rnal)
Echographie rnale et vsicale pr et post-mictionnelle
Clichs mictionnels (UIV, CUM)
BUD
Cystoscopie

ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES:

SEXE AGE TYPE DE TM ETIOLOGIES
Urthrite (IST)
Aigu irritatif
Prostatite aigu (IST)
Stnose de l'urthre
Jeune
Chronique obstructif
Prostatite chronique
Aigu irritatif Prostatite aigu (rsidu infect)
Aigu obstructif RAU
Hypertrophie Bnigne de la Prostate (HBP)
Homme
Ag
Cancer de la prostate
Cystite aigu bactrienne
Aigu irritatif
Cystalgies urines claires
Jeune
Chronique irritatif Instabilit vsicale
Aigu irritatif Cystite aigu bactrienne
Stnose mat (mnopause), Prolapsus
Femme
Age
Fibrome, Tumeur du col utrin
Chronique obstructif Vessie flasque priphrique acontractile
Vessie spastique centrale hyperactive
Tumeur vessie
Instabilit vsicale
Homme
et
femme
Ag > jeune
Chronique irritatif
Infection urinaire chronique : Tuberculose, Bilharziose, lithiase
vsicale

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

14
LOMBALGIE AIGUE NON TRAUMATIQUE - GROS REIN

EPIDEMIOLOGIE
Motif de consultation trs frquent

PHYSIOPATHOLOGIE
La lombalgie traduit une mise en tension rapide de la capsule rnale,
soit par un obstacle sur la voie excrtrice (colique nphrtique), soit
par un dme du parenchyme rnal (infection), soit par une
hmorragie intra ou pri rnale (tumeur, traumatisme), soit par une
ischmie rnale (infarctus, infarcissement). Elle traduit une
pathologie du haut appareil

dme
Infection
Pylonphrite aigu, obstacle, abcs
Ischmie
Infarctus rnal, embolie, thrombose
Infarcissement (thrombose veine rnale)
Gros rein (aigu)
Obstacle voie excrtrice (colique nphrtique)
Intrinsque (lithiase, caillot)
Extrinsque (fibrose ou tumeur rtropritonale)
Parital (AJPU, stnose, tumeur, BK, bilharziose, ...)
Hmorragie (parenchyme)
Intra-tumorale (tumeur du rein, polykystose, ...)
Rtropritonale (tumeur du rein, anvrysme, ...)

IDENTIFIER :
IDENTIFIER DEVANT:

Signes fonctionnels
Lombalgie: l'interrogatoire prcise les caractres smiologiques
de cette douleur unilatrale qui sige dans langle costo-vertbral
postrieur. Cette douleur profonde na aucun caractre mcanique
(elle nest pas dclenche par les efforts ou le changement de
position), ni inflammatoire comme les douleurs dorigine
rachidienne qui sont, de plus, bilatrales et en barre
(contenant/contenu).

Complications
Hmaturie, infection, choc

IDENTIFIER SUR:
Clinique
L'examen des fosses lombaires dont la palpation dclenche et
reproduit la douleur et recherche un contact lombaire.

Echographie rnale qui complte utilement l'examen clinique

De douleur abdominale
Contenant (rachis, paroi, nerfs, diaphragme)
Contenu (digestif, vasculaire, gynco, hmato)

De complications ...
Intrt de la palpation des fosses lombaires dans tout examen
abdominal complet (+++), qui roriente le diagnostic.

S'ORIENTER SUR:
L'examen clinique
Sexe, ge
La temprature
Les urines
L'abdomen et les fosses lombaires
Douleur provoque, dfense, emptement
Gros rein (contact)
L'examen cardio-vasculaire (arythmie, anvrysme, HTA,
athrome, ....)
Les antcdents:
Urologiques (lithiases, infection,)
Vasculaires (HTA, fibrillation auriculaire, athrome)
Traumatiques
L'chographie qui explore bien le haut appareil (parenchyme
+++)
L'UIV qui explore bien la voie excrtrice suprieure
Le scanner (voie excrtrice + parenchyme)
ECBU si bandelette positive, cratininmie


Temprature Gros rein (cho) Age / Sexe
Diagnostic
Non F jeune Pylonphrite aigu simple
Cavits
Obstacle infect
> 38,5
Oui
Parenchyme
Tout H
ou
F g(e) Abcs rnal
Pylonphrite aigu complique
Intrinsque: lithiase, caillot,
H > F
Parital: AJPU, mga-uretre,
Indiffrente Oui (cavits)
H ou F g(e)
Parital: Tumeur de la voie excrtrice suprieure, tuberculose,
Extrinsque: Tumeur pelvienne (col utrin, prostate, vessie)
Tumeurs bnignes du rein
Oui (parenchyme) H ou F g(e)
Tumeurs malignes du rein
Infarctus: embolie, thrombose
Normale
Non
(ischmie = LDH)
H ou F g(e)
Infarcissement

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

15
INCONTINENCE
Dfinition: pertes involontaires durine par le mat urthral

EPIDEMIOLOGIE
Frquent (+++)
Femmes ges > jeunes
Hommes +/-, le plus souvent iatrogne

PHYSIOPATHOLOGIE
Pour tre continent il faut:
Des centres suprieurs fonctionnels (dclenchent et contrlent la
miction)
Des voies neurologiques sensitives et motrices intactes (S2-S4)
Un rservoir de bonne qualit :
A basse pression
Svacuant sans rsidu
Etanche
Un sphincter comptent

IDENTIFIER :
IDENTIFIER DEVANT:
Signes fonctionnels
Ecoulement qui mouille le slip
Si doute sur la nature de l'coulement le bleu de mthylne per-os
colore les urines et tache en bleu les garnitures

IDENTIFIER SUR:
Fuites durine par le mat identifier, par l'examen vessie pleine
Lexamen clinique
Urologique (vessie pleine)
Fuites leffort par le mat
Jet, rsidu post-mictionnel, rtention vsicale chronique,
toucher rectal.
Gyncologique (vessie pleine)
Prolapsus, hypermobilit du col
Fuites leffort par le mat, corriges par la manoeuvre de
Bonney
Toucher vaginal
Neurologique
Fonctions suprieures
Etude de la marche
Examen neuro prinale

De pertes
- Pertes d'urines
Fistule vsico-vaginale
Ecoulement par le vagin, preuve au bleu de mthylne
(injection intra vsicale)
Post-chirurgicale, tumorale ou radique
Abouchement ectopique de luretre
Petite fille, duplicit pylo-urtrale (abouchement
ectopique, du pylon suprieur, intra vaginal)
Urination
Miction normale, trouble du comportement (dmence,
syndrome frontal, ...)

- Autres pertes :
Leucorrhes
Urthrite

S'ORIENTER SUR:
Linterrogatoire (+++)
Sexe/ Age

Les antcdents
Gynco-obsttricaux (+++)
Chirurgicaux (pelviens)
Mdicaux (mdicaments)

Le type dincontinence (cf tableau)

Lanciennet et limportance des fuites (nombre de garnitures par
jour)

Les examens complmentaires
En fonction de l'examen clinique
ASP: spina bifida occulta
Echographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle (rtention
vsicale chronique)
Bilan Uro-Dynamique (BUD)
Evalue les qualits:
Du rservoir vsical
Du sphincter

Type dincontinence :

Type dincontinence Insuffisance sphinctrienne Instabilit vsicale Regorgement
Mcanisme des fuites Prcdes par un effort Prcdes par des impriosits -
Temps des fuites Jour Jour et nuit Nuit
Miction Normale Sd irritatif Sd obstructif
Examen
Fuites leffort, Bonney positif
Prolapsus (mobilit du col)
Normal
(Globe mou)

16


SEXE TYPE DES FUITES MICTION ETIOLOGIES
HBP
Regorgement Sd obstructif
Stnose de l'urthre
Post chirurgie HBP
Homme
Effort (insuffisance
sphinctrienne)
Normale
Post prostatectomie
Effort ( +++) Normale
Insuffisance sphinctrienne
Hypermobilit du col
Impriosit (++) Sd irritatif Instabilit vsicale
Femme
Mixte Sd irritatif
Hypermobilit du col
et
Instabilit vsicale
Tuberculose
Tumorale
Vessie trop petite Sd irritatif
Radique
Stnose mat Vessie trop pleine
Regorgement
Sd obstructif
Tumeur du col vsical
Sd obstructif Vessie flasque
Homme
et
Femme
Vessie
Neurologique
Sd irritatif Vessie spastique
Enfant Enursie Sd irritatif Enursie
Dmence
Infection
Atrophie vaginale
Pharmacologique
Endocrine
Restriction mobilit
Vieillard
D

I

A

P

E

R

S
Stool impaction (fcalome)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17
INFECTION URINAIRE
Dfinition: prsence de pus (leucocytes altrs) dans les urines

EPIDEMIOLOGIE
Pathologie trs frquente surtout chez les femmes
Sa frquence augmente avec lge
Germes: 80% bacilles gram ngatif (E. coli)

PHYSIOPATHOLOGIE
Deux voies de pntration des germes dans lappareil urinaire
Voie rtrograde 90%
Spontane (infection communautaire):
Femmes, germes du prin, urthre court, sexualit
Iatrogne (infection nosocomiale):
sondes, manoeuvres endo-urthrales

Voie hmatogne 10%
Bactrimie, septicmie = prsence de germes dans le sang
Germes colonisent le parenchyme rnal (filtrs par le
glomrule)

Facteurs favorisants linfection urinaire
- Lies lappareil urinaire (favorisant la colonisation des
germes):
- Le sexe fminin (urthre court, flore prinale, sexualit)
- La rtention urinaire (stase): du haut (hydronphrose) ou du
bas appareil (rsidu post-mictionnel)
- Les altrations de l'urothlium: congnitales (gntiques),
corps trangers, tumeurs, plaies, cicatrices, ...
- Les corps trangers: calculs, sondes urinaires...
- La suppuration des parenchymes qui entourent la voie
excrtrice (rein, prostate, ...),
- Les suppurations de voisinage ouvertes dans la voie
excrtrice: coliques, rectales (fistules).
- Lis au malade (favorisant la multiplication des germes)
- Diabte, SIDA, immunosuppresseurs, ...
- Lis au germe (favorisant ladhrence des germes)
- Les pilis, favorisant ladhrence de certaines souches
- La virulence des germes: Klebsielles, Pyocianiques, ...

IDENTIFIER
IDENTIFIER DEVANT:
Signes fonctionnels
Troubles mictionnels aigus (irritatifs: brlures, pollakiurie,
impriosits)
Lombalgies
Douleurs scrotales
Douleurs prinales
Etat fbrile
Hmaturie plutt terminale
Dcouverte fortuite car asymptomatique (femmes ges)

Complications
Choc septique

IDENTIFIER SUR:
Clinique
Les urines frachement mises troubles
La bandelette urinaire :
Leucocytes +
Nitrites +

LECBU
Cest lexamen de rfrence +++
Permet disoler le germe et dtudier lantibiogramme

D'urines troubles
Urates
Phosphates
Les faux positifs de la bandelette
Utile pour liminer linfection (faux ngatifs faibles)
Moins utile pour laffirmer (faux positifs levs)

LECBU est llment clef du diagnostic. Le seuil de
leucocyturie retenu comme pathologique est fix 10
4
/ml (ou 10
/mm3) (Grade A). Le seuil de bactriurie associ une
leucocyturie significative a t modifi en tenant compte de la
forme clinique et de lespce bactrienne : > 10
3
units formant
colonies (UFC) /ml pour les cystites aigus E. coli et autres B G -,
>10
5
UFC /ml pour les cystites autres bactries (CG +) et > 10
4
UFC /ml pour les pylonphrites et prostatites. DANS TOUT
LES CAS LES URINES SONT TROUBLES ++++

S'ORIENTER SUR:
Trouver le point de dpart de la pyurie (localisation haute ou
basse). C'est trs simple lorsquexistent des signes
d'accompagnement vocateurs, trs difficile lorsque la pyurie est
asymptomatique. L'origine du pus peut siger en n'importe quel
point de l'appareil urinaire, des calices jusqu' l'urthre prostatique.
Il peut mme arriver que l'origine en soit extra-urinaire (fistule colo-
vsicale => flore polymorphe).

Les antcdents

Lexamen clinique :
Sexe / ge
Localisation :
Les signes d'accompagnement:
- Une colique nphrtique ou une lombalgie unilatrale orientent
vers le haut appareil homolatral (pylonphrite, rtention purulente,
...),
- Des troubles mictionnels aigus orientent vers le bas appareil
(cystite, prostatite, ...),

La temprature:
- Une fivre suprieure 38,5 signe une atteinte
parenchymateuse: le rein chez l'homme et la femme, la prostate et
l'pididyme chez l'homme.
- Une infection sans fivre signe une atteinte isole de la voie
excrtrice.

Lexamen physique :
Douleur lombaire, scrotale, prostatique

Infection urinaire simple
Femme jeune
En bonne sant
Appareil urinaire sain dans un corps sain

Infection urinaire complique (tout ce qui nest pas simple)
Homme
Femme enceinte, ge
Immunosuppression (diabte, SIDA, transplant, )
Uropathie, nphropathie
Sonde urinaire, corps tranger
Vessie neurologique, drivation urinaire.

Les examens complmentaires :
ASP, chographie
Uro scanner

18

SIGNES FONCTIONNELS 0 SEXE ETIOLOGIES
Femme jeune Pylonphrite aigu simple
Lombalgie > 38,5
Femme ge
ou
Homme
Obstacle surinfect
Abcs du rein
< 38 Homme Urthrite
> 38,5 Homme Prostatite aigu
Aigus, irritatifs
< 38 Femme jeune Cystite aigu bactrienne

EVOLUTION / COMPLICATIONS

Infection urinaire simple:
favorable si traite, sinon risque de colonisation parenchymateuse

Infection urinaire complique:
si mal traite, risque de complication (septicmie, abcs, altration parenchymes), risque dchec, de rechute, de rcidive.

TRAITEMENT
Mthodes
Ds les prlvements bactriologiques effectus
Antibiothrapie probabiliste (80% E. coli, dont 40% rsistent
lampicilline)

En fonction des donnes de lexamen direct (BG-, CG+)
Adapt la 48me heure aux rsultats de lantibiogramme

Indications
Infection simple:
monothrapie (quinolones II), traitement par le mdecin gnraliste
Infection complique:
bithrapie (aminoside + quinolone II), avis spcialis

SUIVI
Le malade: temprature, signes fonctionnels, signes gnraux, hmodynamique
Contrler 10 jours aprs larrt des antibiotiques la strilit des urines (ECBU fin de traitement)

Rsultats ECBU fin traitement Nouvel ECBU
Gurison Ngatif
Rcidive Ngatif Positif (germe diffrent)
Rechute Ngatif Positif (germe identique)
Echec Positif

REMARQUES :
La colonisation urinaire (ou bactriurie asymptomatique selon la terminologie ancienne) correspond une situation de portage, c'est--dire une
prsence de microorganismes (dtects lors d'un examen correctement ralis) sans que ceux-ci ne gnrent de manifestations cliniques (douleur ou
fivre). Dans ce cas (sauf chez la femme enceinte) aucun traitement nest ncessaire (Grade A).

Linfection sur sonde = colonisation pas de traitement
Si fbrile: problme de drainage +++
- Sonde obstrue
- Sonde dplace
Changer la sonde + antibiothrapie

Pige: le malade fbrile ++++, si pas de douleurs et sonde permable chercher ailleurs

Pas dantibiothrapie pour les changements de sonde

Mais antibiothrapie avant ablation car risque de choc si persistance de lobstacle

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
19
PATHOLOGIE DES BOURSES
Dfinition: pathologie du contenu scrotal

EPIDEMIOLOGIE
Motif frquent de consultation
PHYSIOPATHOLOGIE
Pathologie du contenu scrotal qui se compose
De la peau paisse (dartos)
Du testicule
De l'pididyme qui coiffe en cimier de casque le testicule

De la vaginale (expansion du pritoine) qui entoure le testicule
Du cordon qui comprend
Le pdicule vasculo-nerveux du testicule (et lymphatique)
Qui nat de la rgion lombaire
Qui chemine dans l'espace rtro pritonal et traverse le
canal inguinal, pour pntrer dans la bourse.
Le ligament de Cloquet, (fermeture du sac pritono-vaginal).
Le dfrent qui fait suite l'pididyme, remonte au sein du
cordon jusqu' l'orifice profond du canal inguinal pour s'en sparer
et se diriger vers la prostate.

IDENTIFIER :
IDENTIFIER DEVANT:

Signes fonctionnels
Augmentation de volume
Douleurs

Complications
Abcs
Ncrose
Infertilit

IDENTIFIER SUR:
Lexamen clinique

Linterrogatoire recherche la notion dun traumatisme, un
antcdent dectopie ou de chirurgie de l'aine, un contage sexuel, un
coulement, des troubles mictionnels aigus associs, le caractre
douloureux ou non de la bourse, la date de dbut et le mode volutif
des anomalies.

Lexamen physique note la temprature, laspect des urines, ainsi
que celui de la bourse normale ou inflammatoire. Le contenu scrotal
est palp. On individualise ainsi le testicule normalement ferme,
rgulier, sensible, coiff par l'pididyme dont on reconnat la tte au
ple suprieur du testicule, le corps spar du testicule par un sillon
et la queue la partie basse. Le testicule est entour par une
membrane, la vaginale, qui peut tre pince. Testicule et pididyme
sont surmonts par le cordon spermatique o l'on palpe le dfrent
(mine de crayon) que l'on suit depuis son origine (la queue de
l'pididyme) jusqu'au canal inguinal dans lequel il pntre.
La palpation du contenu scrotal permet de reconnatre une anomalie
du testicule (position, taille, consistance, sensibilit), une anomalie
de l'pididyme (tte pididymaire renfle, kyste ou noyau indur
dont on prcise le sige), une anomalie du cordon (kyste, varicocle,
hernie inguinale). Toute grosse bourse sera transillumine la
recherche d'un panchement de la vaginale transilluminable
(hydrocle) ou dune tumeur. La palpation des orifices herniaires
complte l'examen.

L'chographie scrotale peut dans les cas difficiles aider l'examen
clinique.

De grosse bourse:
La palpation des orifices herniaires complte toujours lexamen
la recherche d'une hernie inguino-scrotale, indolore, rductible et
impulsive la toux

De douleurs scrotales:
Hernie inguino-scrotale trangle
Projetes (colique nphrtique - mme mtamre)
Psychognes, dont la normalit de l'examen du contenu scrotal
redresse le diagnostic.

S'ORIENTER SUR:
L'ge du patient
Bourse chronique / aigu
L'aspect de la bourse
Volume
Transilluminable ou non
Froide (0<38) ou chaude (0>38,5)
Chronique ou aigu
La notion d'un traumatisme.


BOURSE ASPECT ETIOLOGIES
Transilluminable (+)
Hydrocle
Transilluminable (-)
Cancer du testicule
Augmente de volume
Hernie inguino-scrotale
Varicocle
Chronique
Volume normal
Epididymite chronique (tuberculose)
Torsion du testicule
Hernie trangle
Hmorragie intra tumorale (cancer du testicule)
Froide
0 < 38
Hmatocle (traumatisme des bourses)
Aigu
Chaude 0 > 38,5 Orchi-pididymite aigu

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
20
HEMATURIE NON TRAUMATIQUE
Dfinition: prsence de sang dans les urines.

EPIDEMIOLOGIE
Symptme trs frquent
Inquite le malade
Doit alerter le mdecin, mme si transitoire

PHYSIOPATHOLOGIE
L'hmaturie est macroscopique quand elle est visible loeil nu, elle
est microscopique dans le cas contraire. A l'tat normal, le dbit des
hmaties dans les urines est infrieur 1000 par minute (ou <
10.000/ml). En cas d'hmaturie, ce dbit devient plus important (>
10.000/mm ou > 100.000/ml). Cette hmaturie peut rsulter soit
d'une lsion de la voie excrtrice (saignement=urologie), soit d'une
lsion du filtre glomrulaire (filtration=nphrologie). L'hmaturie
constitue toujours un signe de grande valeur qui ne doit jamais tre
nglig. Lorigine du saignement peut provenir de la papille rnale
lurthre prostatique (sus-sphinctrien)

Le problme = la localisation de lorigine du saignement (+++)

IDENTIFIER :
IDENTIFIER DEVANT:
Signes fonctionnels
Urines rouges ou roses, hmaturiques

Complications

Lies aux caillots (abondance de l'hmaturie)
Colique nphrtique (haut appareil)
Rtention aigu durine (caillotage intra-vsical)
Anmie (saignement chronique)
Collapsus (saignement aigu)

IDENTIFIER SUR:
Lexamen clinique
Prsence de sang non lys la bandelette urinaire

ECBU, confirme lhmaturie, limine linfection

IDENTIFIER IMPOSE: dliminer les autres causes...
Durines rouges
Il est assez facile d'liminer les fausses hmaturies :
Les hmorragies gnitales chez la femme par un examen
gyncologique. L'urthrorragie chez l'homme (saignement
indpendant des mictions). La coloration en rouge des urines
secondaire l'absorption de certaines substances telles la rhubarbe,
les betteraves, certains mdicaments, ou l'limination
dhmoglobine dans les urines suite une hmolyse (bandelette
urinaire = sang lys).

Les faux positifs de la bandelette nexistent pas

S'ORIENTER SUR: Trouver le point de dpart de lhmaturie en
est le problme majeur (localisation haute ou basse).

Lexamen clinique
Buts :
Localiser l'hmaturie
Orienter le choix des examens complmentaires (imagerie)
C'est trs simple lorsquexistent des signes d'accompagnement
vocateurs, trs difficile lorsque lhmaturie est symptomatique. Le
temps de l'hmaturie et les signes d'accompagnement permettent,
sils sont prsents, de localiser son origine (+++).

Le temps de l'hmaturie (preuve des trois verres):
Initiale: cervico-prostatique
Terminale: vsicale
Totale: rnale
Mais toute hmaturie abondante est totale (abondance =
importance des caillots).

Une colique nphrtique ou une lombalgie unilatrale orientent
vers le haut appareil homolatral
Les troubles mictionnels orientent vers le bas appareil.

Les signes nphrologiques : l'absence de caillot, le caractre total
de lhmaturie, une protinurie (> 3 gr/l), des oedmes, une
hypertension orientent vers une glomrulopathie.

Biologiques
Rechercher une atteinte du nphron:
Protinurie
Cylindres hmatiques
Vrifier la fonction rnale : cratininmie
Eliminer une infection : ECBU

Imagerie
Choix des examens en fonction de la localisation clinique

Hmaturie totale avec lombalgie : ASP, chographie rnale, scanner
Hmaturie initiale, terminale, avec troubles : chographie vsicale,
cystoscopie
Hmaturie macroscopique isole: exploration de haut en bas. ASP,
chographie rnale et vsicale, UIV, +/- cystoscopie.

La ngativit de l'enqute (30%) :
Impose de raliser :
Cytologie urinaire
Cystoscopie, parfois en priode hmaturique pour localiser
l'origine du saignement
Si hmaturie microscopique persistante: examen en contraste de
phase pour diffrencier les hmaturies glomrulaires des hmaturies
urologiques

Peut traduire un dfaut de sensibilit des examens
Surveillance
ASP
Echographie rnale et vsicale
Cytologie urinaire

Bilan renouveler 6 mois et un an.


TEMPS SIGNES D'ACCOMPAGEMENT LOCALISATION ETIOLOGIES
isole, capricieuse, intermittente
+/- lombalgies
Tumeur
Totale
Dclenche par les efforts
+/- lombalgies
Rein
Lithiase
ECBU (+) Infection
ECBU (+/-) Lithiase
Terminale Troubles Mictionnels
ECBU (-)
Vessie
Tumeur
Initiale +/- Troubles mictionnels Col + urthre prostatique
HBP
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
21

HEMATURIE POST TRAUMATIQUE

EPIDEMIOLOGIE
Frquente, rsultant le plus souvent dun traumatisme violent
(polytraumatis)

PHYSIOPATHOLOGIE
Lhmaturie post traumatique tmoigne dune lsion de lappareil
urinaire au-dessus du sphincter externe (sinon urthrorragie)

Le problme = la localisation de lorigine du saignement (+++)

IDENTIFIER :
IDENTIFIER DEVANT:
Signes fonctionnels
Urines rouges ou roses, hmaturiques

Prsence de caillots si abondante

Complications
Lies aux caillots (obstruction)
Colique nphrtique (haut appareil)
Rtention aigu durine (caillotage intra-vsical)

Collapsus (saignement abondant)

IDENTIFIER SUR:
Lexamen clinique
Hmaturie macroscopique ou microscopique si collapsus

La bandelette urinaire na pas dintrt de principe dans ce contexte

IDENTIFIER IMPOSE: dliminer les autres causes...
Durines rouges
Il est assez facile d'liminer les fausses hmaturies post-
traumatiques:
Urthrorragie
Mtrorragies

Les faux positifs de la bandelette nexistent pas

S'ORIENTER SUR: Trouver le point de dpart de lhmaturie en
est le problme majeur (localisation haute ou basse).
Lexamen clinique
Buts : localiser l'hmaturie et orienter le choix des examens
complmentaires (imagerie)

Lexamen clinique apprcie :
Le sige du traumatisme, limportance de lhmatome (emptement)
Lombaire
Hypogastrique
Prino-scrotal

La miction, conserve ou non
Une urthrorragie (lsion urthre sous-sphinctrien)
Laspect des urines
Ltat de choc

Le temps de l'hmaturie (preuve des trois verres):
Initiale: cervico-prostatique
Terminale: vsicale
Totale: rnale

Mais toute hmaturie abondante est totale (abondance =
importance des caillots).

Une colique nphrtique ou une lombalgie unilatrale orientent
vers le haut appareil homolatral
Les troubles mictionnels orientent vers le bas appareil.

Biologiques
NFS value le retentissement du saignement

Imagerie
Choix des examens en fonction de la localisation clinique du choc
et/ou de lhmatome.

Lombalgie : ASP, chographie rnale, scanner
Hypogastrique : chographie vsicale, UIV, scanner
Prino-scrotal : UIV, scanner.

Si polytraumatis = scanner de premire intention (bilan lsionnel
prcis +++)


SIEGE MICTION URINES DOULEUR / HEMATOME +/-CHOC ETIOLOGIES
Hmaturie Lombaire / OUI ou NON
Lombaire / OUI
Traumatisme du rein
Lombaire OUI
Limpides
NON STOP
Hmaturie Hypogastrique / OUI ou NON Rupture sous-pritonale de la vessie
OUI
Limpides NON STOP
Globe (-) Hypogastrique / OUI ou NON Rupture intra-pritonale de la vessie
Pelvien
NON
Globe (+) Prino-scrotal / OUI ou NON Traumatisme de lurthre

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
22
DYSERECTION OU TROUBLES DE L'ERECTION
Impossibilit pour l'homme d'obtenir ou de maintenir une rection
pour permettre un rapport sexuel satisfaisant

EPIDEMIOLOGIE
Frquence:
11 % des hommes adultes
5 % avant 40 ans
25 % aprs 60 ans
Homme jeune psychogne / g organique

PHYSIOPATHOLOGIE
Erection
Stimulation rogne
Parasympathique et cellules endothliales scrtent des
neuromdiateurs (alpha -)
Augmentation du dbit artriel (vasodilatation)
Relchement des fibres musculaires lisses (+++)
Les espaces sinusodes se remplissent de sang
Ils augmentent de volume = tumescence
Ils compriment contre la face profonde de l'albugine les
veines (effet garrot) => rigidit par hyperpression (Pression intra-
caverneuse > tension artrielle)
Neuromdiateurs scrts par
Systme nerveux autonome
Sympathique: noradrnaline. Contraction fibres musculaires
lisses
Parasympathique: actylcholine et monoxyde d'azote.
Relchement fibres musculaires lisses
Cellules endothliales
Prostaglandine E1 (PGE1)
Monoxyde d'azote

Le dclenchement d'une rection ncessite un bon
fonctionnement:
Psychique (car stress = alpha +)
Nerfs priphriques
Vascularisation
Tissu rectile
Systme hormonal

SEMIOLOGIE = IDENTIFIER:

Signes fonctionnels
Troubles de libido (dsir sexuel)
Troubles de l'rection (dysrection)
Rigidit insuffisante :

En qualit (chelle)
1 - tumescence sans rigidit
2 rigidit insuffisante pour une pntration
3 rigidit suffisante pour une pntartion
4 rigidit normale

En dure
Troubles de l'orgasme (plaisir)
Diminu
Absent
Douloureux

Troubles de l'jaculation (mission de sperme)
Prcoce
Rtrograde
Absente

SORIENTER SUR:
Examen clinique

Interrogatoire
Facteur dclenchant
Stress (sant, travail, ...)
Angoisse d'chec (ou anxit de performance)
Conflit conjugal
Mode d'installation
Brutal (psychogne)
Progressif (organique)
Erections
Autres circonstances (extra conjugales, )
Nocturnes ou matinales
Prsentes = origine psychogne
Absentes = origine organique

Examen physique
Caractres sexuels secondaires
Hypogonadisme
Fminisation
Organes gnitaux externes
Testicules, taille, consistance
Verge, dformation, plaques fibreuses (maladie de Lapeyronie)
Axes vasculaires
Palpation et auscultation
Examen neurologique
Sensibilit, motricit et rflexes du prine

En milieu spcialis et en fonction du contexte clinique

Biologiques
Glycmie jeun, Hb A1c, bilan lipidique, testostronmie
Rigidimtrie nocturne
Recherche la prsence d'rections nocturnes (psychogne)
Injection intra-caverneuse (IIC) de prostaglandines E1 (PGE1)
Erection implique la normalit:
Artres
Veines
Tissu rectile
Pas d'rection => origine
Psychogne
Neurologique
Vasculaire
Echo doppler des artres pniennes (+ IIC PGE1)
Artriographie +/- (sujet jeune, traumatisme bassin ou urthre)
Cavernographie +/-

23
ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

Diffrentier les causes organiques des causes psychognes
Mais :
23 % multifactorielles
20 % iatrognes
Psychognes
Dpression
Stress
Anxit
Organiques
Vasculaire +++. La dysfonction rectile est un marqueur prcoce du
risque cardio vasculaire = signal dalarme
HTA
Diabte
Artrite
Mdicaments
Antihypertenseurs
Antidpresseurs
Traitement hormonal du cancer de la prostate
Toxiques
Alcoolisme
Tabagisme
Drogues
Neurologiques
Parkinson
Hmiplgie
Paraplgie
Neuropathies priphriques
Diabte
Alcoolisme
Traumatiques
Intervention (amputation abdomino-prinale, prostatectomie,
cystectomie, sigmodectomie, curage ganglionnaire rtro pritonal,
....)
Radiothrapie pelvienne
Tissulaires
Dgnrescence fibreuse du corps caverneux
Vieillissement
Traumatisme
Priapisme
Maladie de Lapeyronie

Hormonales
Hypogonadisme
Primitif +/-
Secondaire
Insuffisance rnale
Insuffisance Hpatique
Andropause

TRAITEMENT
Mthodes

Mdicales
Psychothrapie (sexologue)
PNNS ++++ (rversibilit des facteurs cardio vasculaires)

Inhibiteurs de la NO (drivs nitrs = contre-indication formelle)
Ils ont totalement modifi la prise en charge
Sildenafil (Viagra) (+++)
Tardanafil
Vardanafil

Mdicament action centrale (apomorphine): Xsense, Uprime

Injections intra-caverneuses
PGE1 +++ (Edex, Caverject)
Alpha-bloquant ++ (Icavexe)

Erecteurs dpression

Chirurgicales : en nette rgression depuis l'avnement des
traitements mdicaux
Ligature veine dorsale de la verge <> 0
Revascularisation +/-
Prothses pniennes +

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
24
HYPOFERTILITE MASCULINE
Absence de grossesse aprs un dlai de tentative de procrer de 18
mois

EPIDEMIOLOGIE
Problme de couple (3 7%)

PHYSIO PATHOLOGIE
Unit d'exploration : le couple (+++)
Responsabilit: H 40%, F 50%, les deux 10%
Fcondit: probabilit de grossesse par cycle (0,25)
Variable selon les couples
0,6 hyperfertile
0,1 hypofertile

IDENTIFIER DEVANT:
Signes fonctionnels
Absence de grossesse aprs 18 mois de tentative de procrer

SORIENTER SUR:
Examen clinique
Interrogatoire
Dure infertilit
Sexualit (frquence, jaculation, aspermie, impuissance)
Fertilit antrieure des partenaires
Femme (ge, cycles, courbe thermique, glaire, bilan hormonal)

Facteurs de risques
Toxiques: radiations, tabac, pesticides, Pb, ...
Mdicamenteux : Tt. anti- cancreux (Rth, chimio), anti-
infectieux (Nitrofurane, ketoconazole ...), strodes, Tagamet,
colchicine ...
Chirurgicaux
Abaissement testiculaire
Hernie de l'aine
Varicocle
Chirurgie du col vsical
Mdicaux :
DDB (maladie des cils)
Infections gnitales (urthrite, orchi-pididymite, prostatite,
orchite ourlienne)
Cancer, tuberculose, AEG

Examen physique
Caractres sexuels primaires (OGE, mat)
Caractres sexuels secondaires
Palpation:
Testis (situation, taille, consistance)
Epididymes (noyaux, ttes dilates)
Dfrent (agnsie)
Varicocle

Spermogramme
Etude morphologique n'apprcie pas le pouvoir fcondant
Volume >2 ml, sinon Hypospermie
Concentration > 20 millions, sinon Oligospermie ou
Azoospermie)
Mobilit > 50% 1 h, sinon Asthnospermie
Formes normales > 50%, sinon Tratospermie
Hommes striles :
80% Oligo Asthno Trato Spermie
20% Azoospermie

Bilan hormonal
FSH (spermatogense)
Testostronmie
Prolactine

Test post-cotal de Hhner
Apprcie qualit glaire cervicale et progression spermatozodes dans
celle-ci (mobilit)

Spermoculture (infection)

Biochimie sminale (azoospermie)
Marqueurs de structure
Epididyme: Carnitine
Vsicule sminale: Fructose
Prostate: Phosphatases acides
Absence d'un marqueur marque le niveau de l'obstacle


AZOOSPERMIE
Dfinition: absence de spermatozodes dans l'jaculat
20% hommes striles

Deux origines
Scrtoire: dfaut fabrication (spermatogense)
Excrtoire: dfaut acheminement (obstacle)

Scrtoire:
Arrt spermatogense (hypogonadisme) secondaire:
Atteinte testiculaire, hypogonadisme hypogonadotrope
Cryptorchidie bilatrale
Orchite ourlienne
Atteinte Hypotalamo-hypophysaire, hypogonadisme
hypergonadotrope
FSH basse --> Tt substitutif (hCG, hMG)
FSH normale ==> prlvement testiculaire (+++)

Excrtoire:
Pb nature et niveau de l'obstacle
Nature : obstruction voie sminale
Acquise:infection chlamydia, chirurgie de l'aine, vasectomie
Congnitale: agnsie
Niveau
Biochimie liquide sminal
Dfrentographie (exploration chirurgicale)

OLIGO ASTHENO TERATO SPERMIE (OATS)
80% des hommes infertiles
Regroupent de nombreuses anomalies (+++)

TRAITEMENT
Mthodes
Insminations intraconjugales
Intra cervicale: (hypospade, jaculation rtrograde, paraplgie,
sperme congel)
Intra utrine: anomalie de la glaire, OATS modres
FIV (Fcondation In Vitro)
Obstacle progression gamte: agnsie, anjaculation
(prlvement dfrentiel, testiculaire)
OATS svres --> Fcondation assiste
Injection sous zone pellucide
Injection dans le cytoplasme (ICI = Intra Cytoplasmic
Injection)
Un spermatozode suffit (mais lequel choisir ?)
Insminations extraconjugales
IAD (Insmination Artificielle avec Donneur)
FIV-D (Fcondation In Vitro avec Donneur)

Indications
Azoospermie
Scrtoire: prlvement testiculaire si FSH normale pour ICI
Excrtoire: insmination extra-conjugale

Oligo asthno trato spermie, prise en charge:
Facile: varicocle (?), pyospermie
Difficile: les autres causes, traitement fonction niveau de
l'obstacle :
Rete testis = agnsie => prlvement testiculaire pour ICI
Epididymaire => Anastomose pididymo dfrentielle
Canaux jaculateurs =>Rsection
Dfrent :
Obstacle inguinal, scrotal => Vasovasostomie
Obstacle pelvien => Prlvement dfrentiel (>>
pididymaire)

Si chec: prlvement testiculaire pour ICI
25
INSUFFISANCE RENALE (IR)
Diminution progressive et irrversible de la fonction rnale
IR = destruction des 3/4 du capital nphronique diagnostic tardif.
Intrt de la clearance estime (cl):
Femme = ((140 - ge) x Poids) / Cratininmie en micromol .
Homme = F x 1,23

EPIDEMIOLOGIE
1/1000

PHYSIOPATHOLOGIE
Rein normal 3 fonctions
Excrtion dchets mtaboliques azots (ure)
Rgulation quilibre hydro-lectrolytique et tensionnel
Endocrine (rythropotine, vit. D)
3 grands mcanismes dinsuffisance rnale
Pr-rnal: collapsus, dshydratation, stnose artrielle
Rnal: nphropathies
Glomrulaires
Insterstitielles
Tubulaires
Vasculaires
Post-rnales: l'obstacle
Supra- vsical (cancer du col, de la prostate, du trigone)
Sous- vsical (rtention vsicale complte, diagnostic
diffrentiel)
Consquences IRC
Accumulation produits du catabolisme
Ure : effet osmolaire (digestif et neurologique)
Cratinine
Acide urique : goutte secondaire
Dsquilibre hydro-lectrolytique
Perte Na (urines)
Rtention K
Rtention eau : HTA, oedmes, OAP
Troubles endocriniens
Anmie
Hypocalcmie
Stades de l'IRC : en fonction de la clearance (cl)
Latent : cl > 60 ml/mm (pollakiurie par polyurie)
Modr : 60 > cl > 30ml/mm (les 4A+ HTA)
Svre : 30 > cl > 15 ml/mm (HTA svre)
Terminal : cl < 15 ml/mm (Coma urmique)
ANATOMO-PATHOLOGIE
Lsion du nphron (rduction nphronique)
Glomrulaire
Tubulaire
Interstitielle
Vasculaire

IDENTIFIER
IDENTIFIER DEVANT:

Signes fonctionnels
Asthnie
Anorexie
Amaigrissement
Anmie
HTA

Complications
Oedmes
OAP
HTA svre
Coma urmique

IDENTIFIER SUR:

Examen clinique
Pauvre en dehors :
Oedmes, crpitants (OAP)
HTA

Diagnostic = biologique
Insuffisance rnale : augmentation de la cratininmie
Clearance estime :
Formule de Cockroft :
Femme = ((140 - ge) x Poids) / crat. Micromol.
Homme : femme x 1,25
MDRD
Clearance de la cratinine (UxV/P)

SORIENTER SUR:
Le caractre de linsuffisance rnale :
Chronique:
Anmie normocytaire normochrome argnrative
Hypocalcmie
Aigu:
Normalit calcmie et hmoglobinmie
Echographie: reins de taille normale

Organique: Na/K urinaire > 1
Fonctionnel : Na/K urinaire < 1

Le mcanisme de linsuffisance rnale :
Pr-rnal:
Collapsus, dshydratation
Hypotension
Plis cutans, scheresse des muqueuses, soif
Urines concentres (Na/k < 1)

Stnose artrielle (souffle lombaire)

Rnal: nphropathies
Glomrulaires
Insterstitielles
Tubulaires
Vasculaires
Intrt de lanalyse du sdiment urinaire: protinurie,
leucocyturie, hmaturie, germes, natriurse

Post-rnal: l'obstacle (chographie +++)
Supra- vsical : dilatation bilatrale asymtrique du haut
appareil, ou unilatral sur rein unique, vessie se vidant
Examen clinique:
ATCD: lithiase, cancer pelvien
Blindage pelvien (TR, TV), lombalgies, gros reins,

Examens complmentaires:
ASP lithiases radio - opaques
ECHO (+++): sensibilit 95%, obstacle aigu = faux
ngatifs
Scanner sans injection (+++)
IRM
UPR ou pylographie (+++)

Sous- vsical: dilatation bilatrale symtrique du haut appareil,
rtention vsicale chronique
Globe
Echographie

26
ELABORER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES
Pr rnale
Stnoses (athrome)
Collapsus (choc), Dshydratation

Rnale (cavits fines) avis nphrologie
Vasculaire
Terrain: HTA +++, DID, Athrome +++
Hmaturie +/-, Protinurie +/-
Glomrulaire
HTA, oedmes
Protinurie > 3 gr, Hmaturie micro +
Tubulaire
Fuite sode
Dbris cellulaires, Cylindres granuleux
Interstitielle
Leucocyturie, germe

Post-rnale (chographie)
Sus vsicale: dilatation asymtrique des cavits, vessie vide

Cancer pelvien 50%
Prostate > Col utrin > Vessie > Rectum
Fibrose rtropritonale (10%)
Primitive
Secondaire (noplasique: estomac, pancras)
Lithiase 3O% (urique)
Autres causes 10%
Obstacle unilatral (rein unique) ou tubulopathie du rein
controlatral (infection)
AJPU, lsion urtrale iatrogne, tumeur de l'uretre, urtrite (BK,
bilharziose, ...),

Sous vsicale: globe vsical aigu ou chronique, dilatation symtrique
des cavits
Obstacle (cancer col vsical, prostate, HBP, stnose de lurthre, )
Acontractilit vsicale (vessie flasque, priphrique)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement de la
maladie
Sur l'organe
Clearance de la cratinine
Index cortico-papillaire (UIV, chographie, scanner, ...)
Scintigraphie rnale :
DMSA
DTPA
Mag 3

Sur l'organisme
HTA, dme (prise de poids), OAP (crpitants)

Sur le malade
Anmie, hypo calcmie, hyper uricmie, hypo natrmie, hyper
kalimie (ECG)

Linaire pente variable juge sur
Clearance cratininmie
1/cratininmie
Si non ==> rechercher cause +++ dont le traitement spcifique
doit corriger l'aggravation

Risque dcs du patient par :
Coma urmique
Hyperkalimie (fibrillation ventriculaire)
Oedme aigu pulmonaire

TRAITEMENT
FACTEURS D'AGGRAVATION
Tout facteur que l'on DOIT viter ou rechercher en cas
d'aggravation de la fonction rnale
Dshydratation: hypovolmie; diurtique, rgime sans sel, perte
sode non compense
Obstruction : drainage
Infection : antibiothrapie
Toxique : arrt
Mdicaments:
Toxicit directe
Inhibition synthse PGE: AINS, aspirine, antalgiques
Produits contraste iods (UIV, artriographie, scanner,
cholangiographie, ...)
Remarque: Intervention chirurgicale = hypotension,
dshydratation, .mdicaments, ...

LA DIALYSE
But:
Echange lectrolytes sang / liquide par osmolarit
Corrige accumulation dchets et dsordres hydro-lectrolytiques
Principes:
Hmodialyse: abords vasculaires
Dialyse pritonale

LA TRANSPLANTATION
Mthode de choix
Corrige accumulation dchets, dsordres hydro-lectrolytiques et
troubles endocriniens

SUIVI
Toute aggravation non linaire de la fonction rnale DOIT faire
rechercher un ou plusieurs facteurs dont la correction permet de
corriger celle-ci.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
27
PATHOLOGIES

ANOMALIE DE LA JONCTION PYELO-URETERALE

EPIDEMIOLOGIE
Dfinition: dilatation des cavits pylocalicielles (CPC) en amont de
la jonction pylo-urtrale.
Malformation assez frquente. Garon > fillette

PHYSIOPATHOLOGIE
Malformation congnitale
Rvlation d'autant plus prcoce que la malfaon est grave
Obstacle:
Phase compense (fonction du d d'obstruction, hypertrophie
bassinet)
Phase dcompense :
Dilatation bassinet
Dilatation calices
Retentissement parenchyme (destruction)

ANATOMO-PATHOLOGIE
Nature de l'obstacle:
Extrinsque (Vaisseau plaire inf.)
Dynamique (acontractilit du bassinet)
Parital (atrsie +/- tendue)

DIAGNOSTIC
LE DIAGNOSTIC SE POSE DEVANT:
Signes fonctionnels
Douleur:
Colique nphrtique +/-
Douleur abdominale +++ (gare le diagnostic car antrieure,
pseudo-digestive)
Masse abdominale
Asymptomatique : dcouverte fortuite

Complications
Infection, plus rare mais grave car obstacle
Lithiase (par stase)
Hmaturie (secondaire la lithiase)
Insuffisance rnale (formes bilatrales 20%)
HTA attire l'attention sur le rein

LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR:
Examen clinique
Pauvre en dehors d'un gros rein

Diagnostic facile
Echographie (tude morphologique)
Dilatation des CPC
Uretre non vu (fin)
UIV (tude morphologique et dynamique)
Morpho = Echographie
Dynamique:
Retard scrtion (hyperpression)
Retard remplissage (dilatation CPC)
Uretre fin opacifi tardivement
Intrt des clichs tardifs (+++)
Apprcie la valeur fonctionnelle du rein sus-jacent

Diagnostic parfois plus difficile:
Rein muet (non fonctionnel, ne scrte pas lUIV)
Pb niveau, nature de l'obstacle (uretre non vu)
Intrt de:
L'urtropylographie rtrograde
La pylographie descendante.

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'liminer (diagnostic diffrentiel)
Les autres causes de dilatation du haut appareil
Valeur des examens radiologiques prcisant au mieux
Le niveau de l'obstacle
La nature de l'obstacle

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher la cause (tiologie)
Pathologie malformative: l'obstacle
Pdicule polaire infrieur
Atrsie de la jonction pylo-urtrale

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement
Sur l'organe
Index corticopapillaire : UIV, ECHO, SCANNER
clearance spare : scintigraphies DMSA, DTPA

Sur l'organisme
Cratininmie, clearance
ECBU

Difficile valuer
Toute AJPU peut se compliquer
Complications parfois rvlatrices:
Infection, Colique nphrtique, lombalgie, Lithiase
Destruction du rein

TRAITEMENT
En urgence (rtention purulente, colique nphrtique) Drainage:
Sonde urtrale JJ
Pylo ou nphrostomie
Rein dtruit : nphrectomie
Rein fonctionnel : rsection-anastomose de la jonction pylo-
urtrale, endopylotomie percutane ou rtrograde

SUIVI
Maladie (effet thrapeutique)
Clinique: lombalgies
Para clinique: ECBU, Echographie, UIV

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BRIEVETE DU FREIN

EPIDEMIOLOGIE
Malformation congnitale trs frquente et bnigne.

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Coudure du gland en rection
Douleur face ventrale du gland lors des rapports sexuels

Complications
Rupture du frein

Clinique
Le dcalottage se traduit par une flexion ventrale du gland qui
s'incline, attir par le frein trop court
Aspect cicatriciel blanchtre du frein aprs rupture

Risque de rupture lors d'un rapport sexuel ; douleur vive au niveau
du frein rompu, saignement (artre du frein)

TRAITEMENT
Chirurgical
Plastie d'allongement du frein sous anesthsie locale. En cas de
rupture, compression digitale du frein, voire hmostase sous
anesthsie locale.

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28
CANCER DE LA PROSTATE

EPIDEMIOLOGIE
Deuxime cancer de l'homme par sa frquence
Age moyen 73 ans
Risque x 2 si 2 cas dans la fratrie directe (pre ou frre)

PHYSIOPATHOLOGIE
Longtemps latent infra-clinique
Symptomatique un stade avanc

Prostate : deux zones
Centrale (l'oeuf) => HBP, volution centrifuge, comprime l'urthre
Priphrique (le coquetier) => Cancer, volution centripte, envahit
l'uretre d'un ct puis de l'autre (asymtrie), puis l'urthre

Le PSA (Antigne Spcifique de la Prostate) est une enzyme
scrte par les cellules prostatiques. Le PSA est spcifique de la
prostate mais pas du cancer. Le taux de PSA augmente avec lge,
linfection urinaire, lhypertrophie bnigne de la prostate, les
manuvres endoscopiques et le cancer. Pour essayer den amliorer
la rentabilit il a t propos de corrler le taux PSA lge, son
volution dans le temps (vlocit), au volume prostatique (densit)
et plus rcemment au rapport PSA libre/total. Mais ce nest toujours
quun marqueur de tissu prostatique qui, associ au toucher rectal,
doit attirer lattention du mdecin pour raliser dventuelles
biopsies prostatique, qui elles feront le diagnostic.

ANATOMO-PATHOLOGIE
Adnocarcinome
Score de Gleason
Intrt pronostic
D'autant plus agressif que le score est lev

DIAGNOSTIC
Diagnostic prcoce (+++)
Stade infra clinique
Asymptomatique
Traitement curatif possible
Chez tout homme de plus de 50 ans et dont esprance de vie >10 ans
(co-morbidit +++)
- TR annuel
- PSA dont le taux (normal) doit tre d'autant plus bas que:
le sujet est jeune
qu'il y a des antcdents familiaux de cancer prostatique
que la prostate est petite au toucher rectal

Age (ans) PSA (ng/ml)
40 49 < 2.5
50 59 < 3.5
60 69 < 4.5
70 79 < 6.5

Signes fonctionnels
Ils sont tardifs
Maladie localement volue (T3)
Traitement palliatif
Troubles mictionnels chroniques, rcents (< 6 mois), progressifs

Complications
Lies l'volution locale
Rtention chronique ou aigu d'urine
Infection
Hmaturie
Lombalgie, par envahissement du bas uretre

Lies aux mtastases
Douleurs osseuses, para-parsie par compression mdullaire
Compression pelvienne; phlbite, occlusion, ...
Altration tat gnral

Examen Clinique
Le toucher rectal
Au dbut normal puis asymtrie:
Taille
Consistance (+++)
Limites
A un stade plus avanc: prostate dure, irrgulire, pierreuse (T3)

Les PSA, d'autant plus levs que la maladie est volue
Les biopsies choguides de la prostate :
ambulatoires, voie trans-rectale, sous anesthsie locale
Cartographie de la prostate
Certitude diagnostique, mais:
Hmaturie, rectorragie, hmospermie frquentes
Risque septique (1%)
Risque de rtention aigu d'urine (2%)
Risque de faux ngatifs ==> nouvelle srie de biopsies

Les autres causes
de troubles mictionnels chroniques
de rtention aigu d'urine
d'infection urinaire
d'hmaturie
de lombalgie
de douleur osseuse
Intrt du TR et des PSA

dlvation des PSA :
Age
HBP
Infection
Sonde vsicale
Intrt du TR et des biopsies

Sur le malade (TNM)
Tumeur : TR, Echo endo-rectale, cartographie (biopsies), IRM
Nodes (ganglions) : Abdomen, Troisier, scanner
+/- curage ganglionnaire chirurgical ilio-obturateur
Marqueurs : PSA, PAP levs en cas de mtastases
Mtastases :
Osseuses: douleur, osto-condensation (Rx), scintigraphie
Pulmonaire: radio
Hpatique: cho, scanner

Sur l'organe
Echographie :
Dilatation asymtrique du haut appareil par envahissement d'un
mat urtral
Rsidu post-mictionnel par envahissement de l'urthre prostatique

Sur l'organisme
ECBU
Cratininmie

Ne se conoit que trait, une fois diagnostiqu.
D'autant plus agressif que le sujet est jeune et que le score de
Gleason est lev

TRAITEMENT
Mthodes
Curatives
Prostatectomie radicale; chirurgie ouverte ou coelioscopie
Radiothrapie prostatique: externe ou curiethrapie (interne)

Palliatives
Hormonothrapie
But: testostronmie taux castra stion
Distilbne, Androcur
Pulpectomie
Analogues LH-RH

29
Indications
Homme jeune, stade localis la glande (T1, 2, N0, M0)
Prostatectomie radicale
Radiothrapie prostatique

Homme jeune, stade avanc (T3,4, N+, M+) ou homme g
symptomatique quel que soit le stade
Hormonothrapie
+/- RTU prostate si troubles mictionnels
+/- radiothrapie antalgique (si douleurs osseuses)
Chimiothrapie possible (novantrone, taxoter) en cas
d'chappement hormonal.

SUIVI
Etat gnral
Activit physique
Douleurs osseuses
Confort mictionnel
TR
PSA

Traitement (effets secondaires)
Hormonothrapie :
Impuissance (100%)
Chute libido (100%)
Bouffes de chaleur (sauf ANDROCUR)
Prostatectomie radicale :
Impuissance (30 70%)
Incontinence (<5%)
Radiothrapie:
Cystite radique (troubles mictionnels irritatifs, hmaturie)
Rectite radique (rectorragie, glaire, tnesme)
Impuissance (50%)
Incontinence (5%)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CANCER DE LA VERGE

EPIDEMIOLOGIE
Rare en France, sujets gs.

ANATOMO-PATHOLOGIE
Carcinome pidermode

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Absents au dbut
Douleurs, saignements, suppuration

Complications
Mtastases rvlatrices

Clinique
Lsion du gland
Ulcre
Irrgulire
Indolore
Parfois masque par un phimosis secondaire

Seule la biopsie chirurgicale avec examen histologique affirme le
diagnostic

Les autres causes d'ulcration du gland :
Pr cancreuses
Maladie de Bowen
Erythroplasie de Queyrat

Causes rares :
Chancre syphilitique
Ulcration tuberculeuse

maladie (TNM)
Tumeur (T) : taille, infiltration des corps caverneux
Ganglions (N) : inguinaux (+++), scanner
Mtastases (M) : hpatiques, pulmonaires

Non trait, volution mtastatique

TRAITEMENT
Circoncision, ralise dans le mme temps que la biopsie, complte
par :
Curiethrapie (+++), permet une conservation de la verge dans les
formes localises
Amputation de la verge partielle ou totale dans les formes
tendues (rare).
+/- curage ganglionnaire inguinal.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PARA-PHYMOSIS
Impossibilit de recalotter le prpuce

EPIDEMIOLOGIE
Complication frquente du phimosis de l'adulte

PHYSIOPATHOLOGIE
Le prpuce est rtract, l'anneau prpucial (trop troit) enserre le
gland. Il en rsulte un oedme de la muqueuse du prpuce qui
entoure le gland telle une boue.

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Douleur du gland, dme du prpuce

Complications
Dysurie

Clinique
Ds l'inspection de la verge, l'aspect est typique
Le prpuce est rtract au niveau du sillon balano-prpucial,
dcouvrant le gland, avec dme de sa face muqueuse en jabot

Non trait, aggravation de l'oedme et de la douleur. Ischmie de
l'anneau prpucial, puis ncrose.

TRAITEMENT
Mdical
Au dbut, rduction manuelle. Ne pas pousser sur le gland, mais
remonter l'anneau prpucial en le faisant rouler avec lindex et le
majeur en maintenant le gland avec le pouce (mouvement du piston
de la seringue en utilisant les deux mains).

Chirurgical
Sous anesthsie locale, incision longitudinale de l'anneau prpucial
au niveau de la face dorsale de la verge.
A distance, circoncision.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
30
CANCER DU REIN

EPIDEMIOLOGIE
Dfinition: tumeur maligne primitive du parenchyme rnal

PHYSIOPATHOLOGIE
Evolution tumorale:
Effraction voie excrtrice = hmaturie
Effraction veine rnale = thrombus tumoral ==> varicocle

ANATOMO-PATHOLOGIE
Adnocarcinome cellules claires (+++)
Nphroblastome (enfant)
Oncocytome
Cystadnocarcinome
Sarcome

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Dcouverte fortuite (cho, 40% des cas)
Hmaturie totale, isole, indolore, capricieuse, rcidivante
Lombalgies (ncrose, obstacle, envahissement)
Tumeur du flanc (gros rein)

Complications
Hmorragie intra ou pri-tumorale
AEG, mtastases pulmonaires, osseuses
Syndrome paranoplasique:
Fivre au long cours
Polyglobulie, hypercalcmie
Hpatomgalie avec lvation phosphatases alcalines

Examen clinique
Pauvre au dbut
Contact lombaire
Varicocle gauche (envahissement de la veine rnale)

Echographie: tumeur parenchymateuse htrogne
Scanner: tumeur de densit tissulaire, htrogne, se rehaussant
aprs injection

Toute tumeur parenchymateuse rnale = cancer jusqu' preuve du
contraire

Les autres syndromes tumoraux du rein
Tumeurs bnignes liquides
Kyste solitaire:
Asymptomatique
Sd tumoral liquidien (+++)
Echo +++
Scanner ++
+/- ponction (cytologie + opacification, si atypique)

Polykystose
Atteinte bilatrale, maladie gntique familiale
Echo (kystes reins et foie)
Scanner

Tumeurs bnignes solides (+++)
Angiomyolipome (prsence de graisse = spcificit)
Echo: hyperchogne
Scanner: densit ngative
Adnome (pice chirurgicale ou biopsie en cours d'valuation)
Oncocytome (pice chirurgicale ou biopsie en cours d'valuation)

maladie (TNM)
Tumeur : Contact lombaire, varicocle, cho, scanner
Nodes : Masse abdominale, Troisier, Scanner, cho +/-
Mtastases : Poumon, os, foie
Marqueurs : Ca, Hb, Ph. Alcalines

L'volution ne se conoit que traite
Complications peuvent tre rvlatrices
Mtastases
Hmorragie intra et pri-tumorale (lombalgie aigu)

TRAITEMENT
Mthodes
Chirurgicale (+++):
Nphrectomie largie (rein, loge rnale, ganglions +/- surrnale)
Nphrectomie partielle (lsion < 3 cm)
Immunothrapie (+/- efficace)
Chimiothrapie, radiothrapie inefficace

Indications:
Tx, No-1, Mo:
Nphrectomie partielle ou largie

Tx, N+, M+:
Symptomatique: nphrectomie largie
Asymptomatique: abstention sauf si immunothrapie

Mtastase osseuse:
Radiothrapie antalgique

SUIVI
Clinique
Etat gnral, activit
Toux, hmoptysie, dyspne, douleurs osseuses
Hpatomgalie, masse abdominale, ganglion de Troisier

Para-clinique
Cratininmie,
CRP, NFS, calcmie, Rx pulmonaire
Echographie abdominale (foie, ganglions, rein restant)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31
CANCER DU TESTICULE

EPIDEMIOLOGIE
Rare : 1% des cancers
Homme jeune, deux pics de frquence
18 - 25 ans et vers 40 ans

PHYSIOPATHOLOGIE
Facteurs favorisants: l'ectopie mme traite
Tout testicule ectopique non palpable doit tre abaiss (surveillance)
ou retir

ANATOMO-PATHOLOGIE
Tumeurs germinales (cellules germinales)
Sminomateuses (cellules de la spermatognse)
Non sminomateuses (TGNS, cellules souches, totipotentes)
Carcinome embryonnaire (alpha-foeto protine)
Tratome mature et immature (alpha-foeto protine)
Chorio-carcinome (bHCG)

Tumeurs mixtes 50% (pluri tissulaires)

Tumeurs non germinales (tissu de soutien)
Leydig
Sertoli

Autres tumeurs
Lymphome
Mtastase (leucmie, ...)

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Grosse bourse froide chronique
Indolore
Progressive
Examen systmatique (arme)
Gyncomastie bilatrale (b HCG)

Complications
Strilit (b HCG)
Douleur scrotale aigu (hmorragie intra-tumorale)
Mtastase rvlatrice (rtropritonale)

Examen clinique
Masse intra scrotale (+++) :
Dure, irrgulire, insensible
Non transilluminable
Intra testiculaire
Spare de l'pididyme par un sillon
Vaginale peut-tre pince
Gyncomastie bilatrale

Marqueurs
b HCG, alpha-foeto protine
LDH non spcifiques

Echographie scrotale
Lsion htrogne intra-testiculaire
Aspect testicule controlatral
Utile si :
Doute diagnostique
Tumeur de petite taille
Hydrocle ractionnelle, masquant la tumeur
Hmorragie intra-tumorale.

Les autres causes de bourse chronique froide
Hydrocle, transilluminable
Epididymite chronique, testicule normal

Valeur de l'chographie scrotale en cas de doute
Toute tumeur intra-testiculaire impose l'exploration chirurgicale par
voie inguinale.

maladie (TNM)
Tumeur : examen clinique, chographie testiculaire
Nodes : masse abdominale, Troisier, chographie abdominale,
scanner, lymphographie +/-
Marqueurs : b HCG, alpha- foeto protine, LDH
Mtastases : Radiographie pulmonaire, chographie hpatique,
scanner thoraco-abdominal.

Elle ne se conoit que trait.
Mconnu, envahissement de l'albugine, du cordon, mtastases
ganglionnaires (pdicule rnal, L2-L3), viscrales (pulmonaires,
crbrales, ...)

TRAITEMENT
En milieu spcialis, multi-disciplinaire

Mthodes
Chirurgicale
Orchidectomie par voie inguinale
Malade prvenu, conservation du sperme
Etape diagnostique et thrapeutique
Mise en place d'un implant testiculaire

Curage ganglionnaire lombo-aortique
Initial pour la stadification (si scanner et marqueurs ngatifs), de
moins en moins utilis.
Aprs chimiothrapie, exrse pour analyse des masses
rsiduelles
33% ncrose
33% tratome mature
33% tumeur rsiduelle
Risque hmorragique, anjaculation

Radiothrapie
Sminome, radio sensible (+++)

Poly-chimiothrapie
Elle a transform le pronostic de ces tumeurs (+++)
Cysplatine, Etoposide, ...
Le problme: la chimio-rsistance

Indications
Elles sont fonction du stade, du taux des marqueurs et du type
histologique
Discussion multi-disciplinaire (urologue, chimiothrapeute,
radiothrapeute)
Gurison: 80 100%

32

Schmatiquement :

Orchidectomie
+ TNM
T1, T2, T3 ET N0 et M0
ET Marqueurs (-) aprs orchidectomie
Tx ET N+ et/ou M+
OU Marqueurs (+) aprs orchidectomie
Tumeur germinale
sminomateuse (TGS)
Radiothrapie
Lombo-aortique prventive
ou
1 cure de chimiothrapie prventive
Tumeur germinale non
sminomateuse
(TGNS)
Surveillance
ou
2 cures de chimiothrapie prventive
Chimiothrapie (3 cures)
Scanner de contrle
Rponse Complte Masse rsiduelle (mtastatique)
Chirurgie dexrse
Ncrose
Tratome
mature
(bnin)
Tumeur active
Surveillance
Surveillance
Surveillance
2 me ligne
chimiothrapie

SUIVI
Milieu spcialis

Maladie
Etat gnral, masse abdominale, ganglion de Troisier, testicule contro-latral, gyncomastie
Scanner thoraco-abdominal
Marqueurs (alpha-foeto, bHCG)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HYDROCELE

EPIDEMIOLOGIE
Epanchement liquidien de la vaginale
Pathologie bnigne
Frquente
A tout ge de la vie

PHYSIOPATHOLOGIE
Testicule entour par la vaginale (expansion pritonale vestige du
canal pritono-vaginale)

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels

Complications
Gne
Volume
Poids

Examen clinique
Masse intrascrotale
+/- Rnitente
Indolore
Noyant le testicule
Transilluminable (+++)
Cordon normal
Orifice herniaire libre

Echographie
Confirme s'il en tait besoin le diagnostic
Apprcie l'tat du testicule sous-jacent (hydrocle ractionnelle)

Autres causes de grosse bourse froide
Le cancer du testicule (+++), parfois masqu par l'hydrocle
Mais la smiologie est diffrente (non transilluminable)
Les kystes de l'pididyme
Le kyste du cordon
La hernie inguino-scrotale
Parfois associs une hydrocle communicante (pathologie du
canal pritono-vaginale)
Intrt de l'examen clinique et de l'chographie

Pathologie bnigne, l'hydrocle est sans retentissement sur le
contenu scrotal

Parfois longtemps bien tolre
De part son volume l'hydrocle peut tre l'origine
D'une gne
De pesanteur

TRAITEMENT
Mthode
Chirurgicale:
Plicature de la vaginale (+++)
Rsection de la vaginale

SUIVI
Aucun en particulier
Non traite l'augmentation de volume et la gne fonctionnelle
amnent le malade reconsulter
Une fois lhydrocle traite, la rcidive est rare

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

33
COLIQUE NEPHRETIQUE

EPIDEMIOLOGIE
Urgence mdico-chirurgicale
Pathologie trs frquente

PHYSIOPATHOLOGIE
Obstruction aigu de la voie excrtrice suprieure
La lithiase en est la principale cause, mais pas lunique

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Colique nphrtique typique
Dbut: brutal
Sige: fosse lombaire, unilatral
Irradiation: flanc, organes gnitaux externes +++
Type: broiement
Intensit : +++
Evolution: continue avec renforcements paroxystiques (colique)
Facteurs dclenchants: voyage, dshydratation
Signes daccompagnement: agitation +++

Certains signes peuvent garer le diagnostic
Troubles mictionnels aigus
Syndrome occlusif rflexe

Complications (urgences chirurgicales)
Infection urinaire fbrile
Choc septique
Anurie
Hmaturie
Crises hyperalgiques, rcidivantes

Examen clinique
Smiologie de la crise (+++)
Hmaturie microscopique, mais inconstante (70% des cas)

En fonction de la clinique (simple ou complique)
ASP: opacit lithiasique
Echographie : risque de faux ngatif (obstacle aigu = cavits fines)
UIV en crise si doute diagnostique (+++) :
Retard scrtion (+++)
Dilatation des cavits urtro-pylo-calicielles
Nature et niveau de lobstacle (+++)
Normale elle limine lobstacle
Scanner spiral (+++)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: dliminer (diagnostic diffrentiel)
Autres causes de lombalgies (urgences abdominales)
Torsion kyste de l'ovaire
Sigmodite
Appendicite
Pylonphrite
Fissuration anvrysme aortique

Intrt
Du scanner spiral
De lUIV en crise qui, normale, limine le diagnostic

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher les causes
(tiologies)
Obstacle endo-luminal
Le calcul (+++)
Le caillot

Obstacle parital
Rtrcissement congnital, cicatriciel, infectieux le plus souvent
de luretre
Tumeur voie excrtrice

Obstacle extrinsque
Tumeur rtro-pritonale
Fibrose rtro-pritonale
Cancer pelvien (col de l'utrus, prostate, vessie, ...)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE : dapprcier le retentissement
Colique nphrtique simple
Urgence mdicale (la douleur)
Clinique:
Smiologie typique
Apyrtique, urines limpides
Pas d'hmaturie
Diurse conserve
Calme par le traitement mdical

ASP
Echographie entre 12 et 24 heures

Evolution
Certaines crises vont cder sous traitement avec limination du
calcul
Dautres vont se compliquer (urgences chirurgicales)
Infection urinaire fbrile
Anurie
Hmaturie
Crise hyperalgique, rcidivante

Traitement mdical (urgence)
Ambulatoire, valuation de la douleur = EVA
AINS, voire corticodes
Antalgiques, voire morphine
Restriction hydrique modre

Suivi
Frquence des crises
Expulsion des calculs (filtrer les urines)
Temprature
Diurse
ASP +/- chographie (migration lithiasique, retentissement sus-
jacent)
Tout calcul de luretre doit tre limin en quatre semaines

Colique nphrtique complique
Urgence chirurgicale
Clinique:
Doute diagnostique
Infecte
Anurique
Hyperalgique

En urgence
Scanner spiral (+++)
UIV (+/-)

Traitement chirurgical (hospitalisation)
Drainage du haut appareil :
Traite en urgence lhyperpression
Permet le traitement diffr de lobstacle (spcifique en
fonction de sa nature)
Sonde urtrale
Nphrostomie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

34
CYSTITE AIGUE BACTERIENNE

EPIDEMIOLOGIE
3 millions de consultations / an
1 2% de l'activit du mdecin
1 femme sur 3 fait une ou plusieurs cystites
50% rcidivent
Pic entre 20 et 30 ans
50 fois plus frquente chez la femme que chez l'homme

PHYSIOPATHOLOGIE
Colonisation rtrograde de la vessie
A partir des germes du prine
Favorise par :
La brivet de l'urthre chez la femme
Les rapports sexuels
Les anomalies congnitales de la muqueuse vsicale (caractre
familial)
Les modifications hormonales (grossesse, mnopause, ...)

ANATOMO-PATHOLOGIE
Etat inflammatoire aigu de la vessie d'origine infectieuse

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Troubles mictionnels aigus irritatifs
Brlures mictionnelles
Pollakiurie, impriosit, +/- hmaturie terminale
Douleurs sus pubiennes, tnesme vsical
Pas de lombalgie

Clinique
Les urines troubles
La prsence de leucocytes et/ou de nitrites la bandelette
confirme l'origine infectieuse
Une bandelette ngative limine le diagnostic
Pas de fivre

Cystite aigu simple
L' ECBU n'est pas indiqu dans la cystite aigu simple
Seule la bandelette est recommande
E. coli dans 90% des cas
Rsistant l'amoxicilline dans 40% des cas
Aucune imagerie
Aucun examen biologique

Cystite aigu complique
ECBU (+++), indiqu la recherche d'un germe rsistant (ex :
infection nosocomiale)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer les autres causes
De troubles mictionnels aigus (cystites aigus "non bactriennes")
Vsicales (cystite urine claire)
Cystite interstitielle
Carcinome in situ
Cystite glandulaire
Les autres cystites; radiques, toxiques (endoxan), virales...
Valeur des biopsies vsicales en cas de persistance des troubles et
d'urines limpides en crise
Remarque: dans le langage courant, le terme de cystite sous- entend
"bactrienne", faut-il encore le vrifier sous peine d'erreur
diagnostique

Pelvienne
Salpingite
Appendicite pelvienne
Sigmodite

Les autres causes d'urines troubles : Phosphates, urates
Mais la bandelette et l'ECBU ngatifs redressent le diagnostic

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en apprcier la gravit

Cystite bactrienne aigu simple
La cystite aigu simple est bnigne sans gravit immdiate et sans
consquence pour la vessie ou le rein.
Terrain:
Femmes de 15 65 ans sans facteur de risque (appareil urinaire
sain dans un corps sain).
1 3 pisodes par an
En dehors de la grossesse

Evolution:
Est favorable en 24 72 heures juge par la patiente sans
qu'aucun contrle clinique ou biologique ne soit ncessaire
En cas d'chec (5 10%) ou persistance des troubles au-del de 3
jours : liminer mauvaise observance du traitement (intrt
traitement monodose). Faire un ECBU.

Traitement - Suivi
Premier pisode:
Traitement monodose instaur immdiatement (ou court)
Fosfomycine, Tromtamol ou Bactrim, Oflocet, Peflacine
Lomefloxacine: 3 jours
Rgles hygino-dittiques
Antalgiques ou antispasmodiques seulement si ncessaire
Echec: reprise des troubles < 1 mois (traitement inadquat)
Vrifier ECBU (rsistance)
Vrifier adhsion au traitement

Rcidive - Rechute:
Si < 4 pisodes / an
Traitement monodose de chaque pisode

Si > 4 pisodes / an = cystite rcidivante
Traitements antiseptiques discontinus (prophylaxie)
Bactrim, Noroxine deux soirs par semaine / 6 mois
Prvention des rcidives: jus de canneberge (36 mg de pro
anthocyanidine/J), pamplemousse

Recherche d'une cause (tiologie)
ASP
Echographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle
Avis urologique (cystoscopie)

Cystite bactrienne aigu complique
La cystite aigu complique expose aux risques de rcidive, de
rechute, de r infestation
Facteurs de risque:
Terrain
Femme aprs 65 ans, fillette avant 15 ans, grossesse
Les hommes
Diabte, Insuffisance rnale, SIDA, Transplantation

Anomalies de l'appareil urinaire
Rsidu > 100 ml, malfaon congnitale, lithiase, vessie
neurologique, sonde demeure, geste endoscopique (infection
nosocomiale)

Evolution:
Domine par l'chec
Impose la recherche d'une cause (tiologie)
ASP
Echographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle
Avis urologique (cystoscopie)

Traitement - Suivi
Traitement classique
8 jours
Adapt l'antibiogramme (ECBU)
ECBU de contrle 8 jours aprs l'arrt du traitement

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35
ECTOPIE & CRYPTORCHIDIE

EPIDEMIOLOGIE
Dfinition: anomalie de migration du testicule
Frquent : 5% des enfants mles

PHYSIOPATHOLOGIE
Ectopie rare
Cryptorchidie frquente: anomalie de migration
Intra abdominal 10%
Orifice inguinal profond 20%
Orifice inguinal superficiel 70%

Anomalies associes
Testicule: dysplasie, d'autant plus marque que le testicule est
haut situ (strilit)
Voie spermatique: fusion pidydimo-testiculaire incomplte,
atrsie

Pathognie:
Testicule migre au cours des derniers mois de la gestation
du ple infrieur du rein jusque dans la bourse
via le canal inguinal (pritono-vaginale)
Gubernaculum testis = rle de guide dans la migration
Migration sous influence de la di-hydrotestostrone

3 causes possibles d'arrt:
Obstacle mcanique (vaisseaux spermatiques ou dfrent trop
courts, canal inguinal trop petit)
Hypogonadisme central (LH-RH)
Dysplasie testiculaire

La position extra-scrotale du testicule est responsable d'une
augmentation de la temprature ambiante qui diminue la
spermatognse.

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Une bourse vide

Complications
Strilit surtout si forme bilatrale
Cancer testicule
Torsion rare

Examen clinique recherche (+++)
Le testicule:
Non peru dans la bourse
On le recherche au niveau:
Orifice inguinal profond
Canal inguinal
A part, le testicule oscillant qui peut tre ramen dans la bourse

Dans tous les cas il faut prciser :
La taille de ce testicule
Les anomalies associes
Hernie inguinale (persistance du canal pritono-vaginal)
Testicule controlatral (situation, taille)
OGE (phimosis, hypospade)

Utiles pour localiser les testicules non palpables
Echographie abdominale
Scanner abdominal
Phlbographie de la veine spermatique

Les testicules oscillants, qui peuvent tre amens dans la bourse lors
de l'examen clinique

Sur l'organe:
Taille consistance du testicule

Sur le malade:
Pubert (exceptionnel)
Fertilit : spermogramme (uniquement si hypofertilit)

Migration dans la premire anne encore possible (prmaturs+++)
Aprs un an, plus de migration

Consquences
Aggravation de la dysgnsie testiculaire aprs 2 ans
Pubert normale (sauf anomalie hypothalamo-hypophysaire)
Risque dhypofertilit
Risque cancer x 3, mais reste faible (3/100.000)

TRAITEMENT
Mthodes:

Mdical:
Hormone Gonadotrophine (efficacit: 20-50 %)

Chirurgical:
Abaissement testiculaire (avant l'ge de deux ans)

Indications:
Ectopie + Hernie: Tt chir.
Sinon test HGC et si chec:
Testicule non peru: laparoscopie
Testicule peru: abaissement chirurgical

SUIVI / RESULTATS
Cosmtiques 90% (10% testicules atrophiques)
Sexualit normale
Hypofertilit
Cryptorchidie unilatrale = 25 %
Cryptorchidie bilatrale = 75 %.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

36
HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE (HBP)

EPIDEMIOLOGIE
Hommes > 55 ans. 80% des hommes. 30% traites mdicalement.
10% opres

PHYSIOPATHOLOGIE
Prostate deux zones
Centrale (l'oeuf) => HBP
Evolution centrifuge, comprime l'urthre
Priphrique (le coquetier) => Cancer
Evolution centripte, envahit l'uretre, puis l'urthre

ANATOMO-PATHOLOGIE
Adno-liomyo-fibrome
3 composantes:
Glandulaire (adno)
Musculaire (liomyo)
Fibreuse (fibrome)
Pas de paralllisme entre le volume et le degr d'obstruction
La gne est fonction de la composition. A volume gal,la fibrose est
plus obstructive que l'adnome ou le liomyome

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Troubles mictionnels chroniques
Irritatifs (confort malade)
Obstructifs, mconnus gravit (retentissement)
Anciens, variables, majors vessie pleine, le matin
Complications
Infection urinaire (rsidu)
Insuffisance rnale
Hmaturie initiale
Lithiase vsicale (obstacle, stase, infection)

Clinique (+++)
Toucher rectal
Prostate augmente de volume (hypertrophie)
Symtrique, souple (bnigne)

Biologie (+)
PSA: trs sensible, moins spcifique (spcificit d'organe, pas de
cancer)
D'autant plus proche de la normale que le sujet est jeune et que la
prostate est petite
Entre 4 et 10, intrt du rapport PSA Libre/Total > 25 % si HBP

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: dliminer (diagnostic diffrentiel)
Les autres causes de troubles mictionnels chroniques
Cancer prostate localement volu (TR > T3)
Stnose de l'urthre (antcdents)
Vessie priphrique acontractile (diabte, neuropathies ...)
HBP = diagnostic par excs, exiger la preuve de l'augmentation du
volume de la prostate (TR, chographie endo-rectale)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le retentissement Sur
l'organe
Consquence de l'obstruction (+++)
Clinique
Qualit du jet
Dysurie, miction en deux temps, gouttes retardataires, fuites par
regorgement

Echographie rnale, vsicale pr et post mictionnelle :
Vessie de lutte (paississement du dtrusor, diverticules)
Lobe mdian
Dilatation symtrique du haut appareil au-dessus d'une
rtention vsicale chronique
UIV : pas d'indication dans le bilan de l'HBP non complique
(RMO)

Sur l'organisme
Cratininmie, ECBU

Parfois longtemps bien tolre, l'volution se fait par pousses le
plus souvent rsolutives
Peuvent toutefois apparatre des complications justifiant la
surveillance
Rtention aigu d'urine :
Peut survenir quel que soit le stade de la maladie
Favorise par :
Dcubitus, atropiniques
Intervention, alphastimulants
Rtention vsicale chronique : traduit une dtrioration de la
qualit du dtrusor (distension = fibrose= acontractilit)
Insuffisance rnale
Par dilatation bilatrale et symtrique du haut appareil
Au-dessus d'une rtention vsicale chronique
Infection favorise par le rsidu et la stase des urines
Hmaturie l' HBP en est un diagnostic d'limination, sauf si initiale
Lithiase favorise par l'obstacle, la stase et l'infection

TRAITEMENT
Mthodes
Mdicales
Plantes, Alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha-rductase
Efficacit: Permixon = Xatral = Chibro-proscar
Mais ;
Permixon : pas d'effet secondaire
Alpha-bloquants petite prostate
Chibro-proscar prostate > 40 gr
Placebo = 40% d'amlioration
Chirurgicales
Exrse de "l'oeuf", partie centrale de la prostate
Rsection trans-urthrale de la prostate (< 60 gr)
Adnomectomie transvsicale (> 80 gr)

Indications
Sd irritatif (patient)
Confort
- + + -
Sd obstructif
(mdecin)
Retentissement
- - + +
Traitement Normal Md. Chir. Chir.

SUIVI
Tous les ans, une fois value l'efficacit du traitement mdical
Confort mictionnel (syndrome irritatif)
Retentissement (syndrome obstructif)
TR
PSA, cratininmie
Echographie rnale et post-mictionnelle
Mdical :
Plantes: Permixon, Tadnan
Effets secondaires: 0
Alpha-bloquants: Xatral, Josir, Omix
Effets secondaires: hypotension orthostatique, jaculation
rtrograde
Inhibiteurs 5 alpha-rductase: Chibro proscar, Avodart
Effets secondaires: baisse libido, dysrection
Diminution des PSA (le taux est multiplier par 2 +++)
Chirurgical :
Ejaculation rtrograde (70%), dysrection (exceptionnelle)
Incontinence (<1%), hmorragie (<1%), stnose de l'urthre
(<5%)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
37
LITHIASES DU HAUT APPAREIL

EPIDEMIOLOGIE
2 5 % de la population
50% de rcidives 5 ans
30 - 60 ans
2 hommes pour 1 femme
Facteurs climatiques (pays chauds, t)
Facteurs socio-conomiques: obsit, sdentarit, alimentation pays
dvelopps (=> augmentation lithiases oxalo-calciques)

PHYSIOPATHOLOGIE
L'limination de cristaux dans les urines est physiologique.
Dans certaines situations, une sursaturation des urines en cristaux
provoque leur agglomration ==> lithogense

Facteurs favorisant la lithogense:
Prcipitation des cristaux
Augmentation de l'excrtion urinaire
Excs de production (hyperparathyrodie, goutte, ..)
Excs d'absorption digestive
Causes intestinales (maladies inflammatoires)
Causes alimentaires
Stase urinaire
Infection (matrice protique, le pus, qui se calcifie par la suite)

LITHIASE D'ORGANE
Uropathie malformative
Rares, sauf chez l'enfant
Lithiase unilatrale, du ct de la malformation

Lithogense favorise par:
La stase
L'infection

LITHIASE D'ORGANISME
Anomalie mtabolique
Les plus frquentes
Adultes
Lithiase bilatrale

Concentration urinaire leve de cristaux secondaire :
Diurse insuffisante
Excrtion leve de cristaux
Apports digestifs accrus
Elimination rnale excessive

COMPOSITION DES CALCULS
Calciques
Oxalate (70%)
Mono-hydrat (riche en oxalate)
Di-hydrat (riche en calcium)
Phosphate de calcium (15%)

Phospho-amoniaco-magnsiens (10%)
Uriques (5%)
Cystiniques (1%)

Autres: mdicamenteux (sulfamides, cyclovir,..), xantine, adnine,...

DIAGNOSTIC

Signes fonctionnels
Les douleurs :
Colique nphrtique typique
Lombalgie unilatrale
L'hmaturie, totale, dclenche par les efforts
Totale = rnale
Les troubles mictionnels irritatifs aigus
Lithiase bas uretre juxta-vsicale
La dcouverte fortuite (ASP, chographie, ...)

Complications
La lombalgie fbrile
Le choc septique
L'insuffisance rnale
L'anurie lithiasique

Examen clinique
Antcdents personnels et familiaux de lithiase
Pauvre en dehors de la colique nphrtique

ASP : dtecte les lithiases radio-opaques
Mais elles peuvent tre:
Masques par les structures osseuses (sacro-iliaque), ou les
matires fcales
Confondues avec des phlbolites pelviens
Radio-transparentes (urique, mdicaments, ...)

Echographie
Dtecte les lithiases rnales et vsicales (image hyper-chogne +
cne d'ombre). Mais pas les lithiases urtrales.

UIV (voie excrtrice)
Confirme l'obstacle de la voie excrtrice sur le retard de scrtion
en crise. Visualise les lithiases radio-transparentes (lacune), et la
morphologie de la voie excrtrice

Scanner spiral sans injection : examen de rfrence (image
hyperdense quelque soit la nature du calcul). Utile en cas de doute
(diagnostic diffrentiel)

Les autres causes de lombalgie, d'hmaturie, d'infection
Intrt de l'UIV, du scanner

Les autres causes de lacune l'UIV

Tumeur de la voie excrtrice
Caillot

Intrt du scanner et de l'chographie qui trancheront

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: dapprcier le retentissement
Sur l'organe
Echo, UIV, Scanner
Dilatation voie excrtrice
Retentissement rnal (Index cortico-papillaire)

Sur l'organisme
Cratininmie (insuffisance rnale)
ECBU (infection)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher la cause
Le bilan recherche une uropathie malformative ou une anomalie
mtabolique

Uropathie malformative : Urographie Intra-Veineuse, chographie
rnale
Anomalie mtabolique : bilan biologique
Urines:
Recueil des urines aprs le coucher du samedi soir jusquau
dimanche soir avant le coucher (24h): volume, cristallurie +++,
cratininurie, calciurie, uricmie, natriurse, ure

chantillon durines le lundi matin au rveil : densit, pH, BU

Sang (le lundi matin A JEUN): cratininmie, acide urique,
calcmie, protides, phosphormie

Analyse du calcul: spectrophotomtrie > chimique

Rsultats
Hypercalcmie: hyperparathytodie, sarcodose, mylome, Sd
paranoplasique, intox Vit D
Diurse <2l/j: dilution insuffisante
38
Cratininurie < Poids x 20 = Crat U en mg / kg
recueil incomplet
Hypercalciurie: de dbit ou de concentration
Ca urinaire > 275 mg Citrate de K + indopamid
200 < Ca urinaire < 275 Citarte de K +/-indopamid
Ca urinaire < 200 Citrate de K
Hyperuricurie: de dbit ou de concentration (vichy, allopurinol)
Ure urinaire >5,5 mmol/kg/j: apport en protines > 1g/kg/j
Natriurse > 150 mmol/j: apport en sel > 9g/j
pH: > 6,5 = acidose tubulaire distale, lithiase phospho-calcique ou
dinfection. < 5,2 = lithiase urique ou oxalo-urique

Lies la taille des lithiases
Petits calculs (<7mm)
Longtemps bien tolrs
Surtout si caliciels
Possible migration spontane (80% d'limination spontane)

Gros calculs (>7mm)
Sources de complications, car trop gros pour migrer
Obstruction
Aigu = colique nphrtique
Chronique = risque destruction du rein bas bruit
Infection rcidivante

Lies l'activit de la maladie lithiasique
Nombre de rcidives ou de nouveaux calculs
Croissance lithiasique

TRAITEMENT
Mthodes
Mdicales
Dissolvent les calculs = alcalinisation
Lithiase urique (+++)
Vichy (3,5 gr/l de bicarbonate)
Zylorique

Cystinique (+/-)
Citrate de potassium (6 gr/24 h diluer dans 1,5 l)

Prviennent les rcidives
Augmenter les apports liquidiens
Diurse > 2l/24h dont 2 verres de jus dorange
Densit urinaire > 1015
Modrer les apports
Protines animales
Sel
Sucres rapides
Calcium (600 - 1000 mg/J)

Augmenter les fruits et lgumes
Jus de citron
Citrate de betaine

Ces conseils simples diminuent de 50% le risque de rcidive.
En cas d'chec, avis nphrologique.

Chirurgicales
Lithotritie endo ou extra-corporelle (fragmentation)
Lithotritie extracorporelle (70%)
Lithiases rnales et urtrales
< 20 mm
Succs 70%
Nphrolithotomie percutane (10%)
Lithiases rnales > 20 mm
Urtroscopie (20%)
Lithiases urtrales
Pelvien > iliaque > lombaire

Chirurgie ouverte (<1%)
Lithiases d'organe (malformatives)
Echec des techniques de lithotritie

Indications
Lithiase d'organe (malformative)
Chirurgie ouverte car il faut traiter le calcul et la malformation
(+++)
Lithotritie endo ou extra-corporelle (+/-)

Lithiase d'organisme
Si:
Trop grosse pour migrer (> 7mm)
Complique (hmaturie, infection, anurie, ..)
Retentit sur le rein (dilatation)
Lithotritie extra ou endo-corporelle (+++)

Sinon surveillance

SUIVI
Maladie (efficacit thrapeutique)
Respect des conseils dittiques
ASP: rcidive lithiasique
Contrle des anomalies mtaboliques si elles existent

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PHYMOSIS
Rtrcissement congnital ou acquis de l'anneau prpucial (jonction
peau/ muqueuse), qui empche l'extriorisation du gland.

EPIDEMIOLOGIE
Pathologie trs frquent, bnigne

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Impossibilit de dcalotter
Douleur lors des rapports sexuels, fissuration de l'anneau prpucial

Complications
Posthite (infection balano-prpuciale)
Para-phimosis

Clinique
Aspect rtrci de l'anneau prpucial, le prpuce ne pouvant tre
refoul en arrire du gland

Le diagnostic est clinique

(diagnostic tiologique)
Anomalie congnitale frquente chez l'enfant
Acquise chez l'adulte et doit faire rechercher :
Diabte
Lichen
Maladie Queyrat (tat pr-noplasique)

Infection (posthite)
Para-phimosis
Cancer de la verge (rare)

TRAITEMENT
Mdical
Dcalotter les enfants avant 1 an (adhrences prpuciales)
Corticodes locaux (betneval, dermoval)

Chirurgical
Posthectomie, avec examen anatomo-pathologique chez l'adulte
(lichen, diabte, ...).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

39
MALADIE (ou gangrne) DE FOURNIER
Elle se caractrise par une thrombophlbite suppure du tissu
cellulaire sous-cutan, avec ncrose de la peau des organes gnitaux
externes chez l'homme, dans un tableau de septicmie (bacilles
Perfringens, germes anarobies, streptocoques).
C'est une urgence mdico-chirurgicale

EPIDEMIOLOGIE
Il s'agit d'une infection exceptionnelle, trs grave et forte mortalit.

PHYSIOPATHOLOGIE
Elle survient chez des patients prsentant frquemment un terrain
immuno-dprim (diabte, mal nutrition...).
Le point de dpart :
Abcs anal (+++)
Fistule urthrale (urines infectes)
Elle volue en 2 phases :
- Invasion : apparition d'un oedme et d'un rythme au niveau
des organes gnitaux externes, thrombophlbite suppure des
vaisseaux sous-cutans (empche la diffusion des antibiotiques),
septicmie
- Ncrose : apparition de plaques noirtres de ncrose, syndrome
infectieux grave, dgradation de l'tat gnral aboutissant souvent
la mort par choc septique

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Oedme et rythme des organes gnitaux externes
Gangrne et ncrose cutane du scrotum et du fourreau de la verge
Complications
Choc septique (anarobie, gram - )

Clinique
Confirme le caractre infectieux de la gangrne
Odeur ftide
Aspect infiltr du tissu cellulaire sous-cutan
Crpitement inconstant (emphysme sous-cutan ==> germes
anarobies)
Recherche le point d'entre
Urines infectes, globe
TR (abcs anal)


Les autres causes
D'oedme et d'rythme des organes gnitaux externes. L'tendue
de la ncrose et l'odeur ftide vont vite redresser le diagnostic.

Abcs anal
TR
Rectoscopie

Fistule urthrale (urines infectes)
UIV (clichs mictionnels)
Echographie vsicale pr et post-mictionnelle, moins performante
dans ce contexte

Sur l'organe
Sous-estime toujours l'importance des lsions sous-cutanes

Sur l'organisme
Choc septique

Mme traite, l'volution peut tre dfavorable (gangrne gazeuse)

TRAITEMENT
Mdical
Antibiothrapie (couvrant les anarobies)

Chirurgical
En urgence :
Excision large, souvent dlabrante de tous les tissus ncrotiques
Suppression porte d'entre :
Cathter sus-pubien
Colostomie de dcharge
A distance greffe cutane

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MALADIE DE LAPEYRONIE
Sclrose des corps caverneux, responsable d'une dviation de la
verge en rection

EPIDEMIOLOGIE
Peu frquent

PHYSIOPATHOLOGIE
Sclrose d'une portion des corps caverneux, responsable lors de
l'rection d'une dviation de la verge, secondaire l'absence
d'expansion d'un des corps caverneux (effet corde)

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Douleur de la verge en rection
Incurvation observe par le patient lors des rections
Complications
La dviation de la verge peut gner ou rendre impossible la
pntration

Clinique
A l'tat flaccide, on palpe parfois les plaques indures d'un ou des
corps caverneux. Lrection pharmacologique (ou des photos prises
par le patient) valuent l'importance de la coudure

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'liminer (diagnostic diffrentiel)
Les autres causes de coudure de la verge
Congnitales et non pas acquises (traitement identique)
La brivet du frein, l'hypospade
L'examen clinique redresse le diagnostic

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher les causes
Dupuytren. Diabte. Idiopathique (+++)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'apprcier le retentissement
Sur l'organe
Importance des plaques
Importance de l'incurvation
Qualit de la rigidit lors des rections
Sur le malade
Rpercussion sur la sexualit

Se fait par pousses sur 18 mois en moyenne
Avec amlioration ou aggravation de la coudure en fonction du
caractre symtrique ou asymtrique de l'atteinte des corps
caverneux

TRAITEMENT
Mdical : aucun n'a fait sa preuve
Chirurgical : En fonction de l'rection
Normale : plicature des corps caverneux (intervention de Nesbit)
Dysrection : prothse pnienne

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40
ORCHI-EPIDIDYMITE AIGUE

EPIDEMIOLOGIE
Infection aigu de l'pididyme
Adulte jeune
Infection frquente

PHYSIOPATHOLOGIE
Deux voies de contamination
Rtrograde partir de l'urthre prostatique
Parfois secondaire une urthrite, une prostatite
Germes urinaires (bacilles gram ngatif)
Germes sexuellement transmissibles (IST)

Hmatogne
Orchite ourlienne (virale)

ANATOMO-PATHOLOGIE
Oedme
Inflammation
Abcdation
Fibrose

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Bourse aigu
Douleurs scrotales aigus
Dbut progressif
Irradiant le long du cordon
Soulages par le repos

Chaude = fbrile (39 - 40, septicmie)

Parfois associes
A des troubles mictionnels aigus irritatifs
A une urthrite (coulement)

Complications
Abcdation
Fistulisation cutane

Examen clinique
Grosse bourse chaude aigu
Epididyme paissi, cartonn, douloureux, inflammatoire
Dfrentite parfois associe (cordon infiltr, douloureux)
La suspension soulage la douleur
Une hydrocle ractionnelle peut masquer ces signes

Signes associs
Des urines troubles, une bandelette positive
L'examen du mat recherche un coulement urthral
Le toucher rectal recherche une prostatite associe

ECBU (+++): leucocytes altrs 10
4
/ml (ou 10 /mm3).
Bactriurie > 10
4
/ml, et identifie le germe, ou prlvement urthral
si coulement
Echographie des bourses
S'impose en cas :
D'hydrocle ractionnelle
De suspicion d'abcdation.

Les autres causes de bourses aigus
La torsion du testicule
Frquente
Apyrtique, urines limpides
Exploration chirurgicale en cas de doute diagnostique (+++)

L'hmorragie intra-tumorale du cancer du testicule
Rare
Apyrtique, smiologie diffrente, intrt de l'chographie en cas
de doute.

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher la cause
(tiologie)
Orient par l'enqute bactriologique
Germe urinaire
Recherche uropathie obstructive du bas appareil, un rsidu
Dbitmtrie, chographie post-mictionnelle
Voire UIV avec clichs mictionnels
IST
Rechercher les partenaires

Eliminer une abcdation testiculaire qui modifie le pronostic (fonte
purulente, avec destruction du testicule).

Mal traite risque
De fonte purulente du testicule
De fibrose du canal pididymaire => strilit (chlamydiae)
Bien traite favorable

TRAITEMENT
Mthodes
Germe urinaire
Infection complique
Bithrapie probabiliste (Quinolones II + Aminosides)
Adapt la 48 me heure l'antibiogramme
Relais per os monothrapie 3 semaines

IST
Traiter les partenaires
En fonction du germe
Rapports protgs (prservatifs)

SUIVI
Aspect local : le caractre inflammatoire de l'pididyme met souvent
plusieurs semaines avant de disparatre. Il persiste parfois un noyau
squellaire, le plus souvent de la queue de l'pididyme.
Temprature qui dcroche en 3 jours
ECBU, CRP 10 jours aprs l'arrt du traitement
Si uropathie, ou ECBU de contrle positif, avis urologique.

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41

PRIAPISME
Il se dfinit par une rection prolonge douloureuse survenant en
dehors de toute stimulation sexuelle. C'est une urgence urologique.

EPIDEMIOLOGIE
Plus frquent depuis l'utilisation des injections intra-caverneuses
(papavrine +++)
Parfois secondaire une hmopathie, drpanocytose, ...

PHYSIOPATHOLOGIE
Le priapisme est secondaire l'absence de drainage veineux des
corps caverneux qui ne s'vacuent pas correctement par la veine
dorsale profonde. Ils sont donc congestifs et durs. Le gland et le
corps spongieux qui se drainent, eux, normalement par la veine
dorsale superficielle, sont flaccides et mous. Cette stase veineuse est
source de thrombose, d'ischmie, puis de fibrose des corps
caverneux, avec risque d'impuissance squellaire.

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Erection
Douloureuse
Prolonge
En l'absence de toute stimulation sexuelle

Complications
Impuissance

Clinique
Erection
Uniquement des deux corps caverneux
Le gland est mou, flaccide (+++)


Les autres causes d'rection prolonge
Injection intra-caverneuse :
Papavrine (++)
PGE1 (+/-)
Intrt de l'information du patient qui doit consulter en cas
d'rection persistante au-del de 3 heures

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher les causes
Neurologique (atteinte mdullaire)
Hmatologique (leucoses, certaines formes de leucmie,
drpanocytose)
Vasculaire (thrombophlbites pelviennes)
Mdicamenteuse (certains neuroleptiques, anesthsiques)

La cause actuellement la plus frquente est l'injection intra-
caverneuse de substances vasodilatatrices prescrites dans le
traitement des dysrections : Papavrine surtout, Prostaglandine plus
rarement.

Dans un certain nombre de cas enfin, aucune cause n'est retrouve
(idiopathique)

Non traite, l'volution se fait vers la dtumescence en quelques
jours avec risque d'impuissance secondaire

TRAITEMENT
Son but est d'obtenir une dtumescence rapide qui vite la fibrose
cicatricielle des corps caverneux et, par consquent, l'impuissance.

Mthodes:
A un stade prcoce, le traitement mdical peut tre efficace :
injection intra-caverneuse d'une substance vasoconstrictrice, la
Nosynphrine (injection intra caverneuse lente de 0,2 mg de
Nosynphrine dilue 0,05 mg / ml, soit 4 ml de produit aprs
dilution) en secteur hospitalier sous surveillance cardiaque (poul,
TA, scope), car risque d'hypertension et de bradycardie.

En cas d'chec:
Ponction des corps caverneux ou
Cration d'une fistule caverno-spongieuse.

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HYPOSPADE
Anomalie congnitale. Abouchement ectopique du mat la face
ventrale de la verge.

EPIDEMIOLOGIE
Frquent (1/500 garons)

PHYSIOPATHOLOGIE
En fonction du sige du mat, on dcrit, de l'extrmit de la verge
vers la base, lhypospade :
balanique
balano-prputial
pnien antrieur
pnoscrotal
.
L'hypospade s'accompagne :
d'une stnose du mat
d'une coudure ventrale de l'extrmit distale de la verge d'autant
plus importante que le mat est postrieur.

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Problme esthtique (amne les parents consulter)
Rarement, dysurie
Complications
Infection
Strilit dans les formes postrieures

Clinique :
Position ectopique du mat
Le prpuce n'est pas enroul autour du gland, mais ouvert sur sa face
infrieure, en tablier, en regard du frein.

maladie
Sur l'organe :
Stnose mat. Incurvation de la verge

Sur l'organisme :
Infection urinaire. Rsidu post-mictionnel

Sur le malade :
Problme " esthtique "

Pathologie bnigne, surtout dans ses formes antrieures balaniques
et balano-prputiales .

TRAITEMENT
Chirurgical
Ralis vers lge de 2 ans.
Il vise amener le mat l'extrmit de la verge, en corrigeant la
coudure et la stnose.
Chirurgie d'autant plus difficile que le mat est postrieur et que
l'enfant est grand.
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42
PROSTATITE AIGUE
Dfinition: infection bactrienne aigu du parenchyme prostatique

EPIDEMIOLOGIE
Urgence mdicale infectieuse
Pathologie frquente
Homme de 30 70 ans

PHYSIOPATHOLOGIE
Infection urinaire complique par dfinition
Deux voies principales de contamination
Urinaire
E. Coli 90% des cas
Favorise par
Stase
Corps tranger, lithiase, sonde demeure
Manoeuvres rtrogrades
Sondes
Endoscopie

Sexuelle (urthrite - Maladie Sexuellement Transmissible)
Chlamydia
Gonocoque

ANATOMO-PATHOLOGIE
Inflammation (douleur, dme), abcdation

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Syndrome irritatif au premier plan
Brlures
Pollakiurie
Impriosit
Syndrome obstructif plus rare, secondaire l'oedme prostatique
Dysurie
Jet diminu
Fbriles : temprature 39-40, septicmie

Complications
Rtention aigu d'urine fbrile
Choc septique

Examen clinique
Recherche
A l'interrogatoire
Contage sexuel (coulement purulent)
Sondage, endoscopie
Des urines troubles
La prsence de leucocytes et/ou de nitrites la bandelette
Au toucher rectal (+++)
Prostate douloureuse, augmente de volume, oedmatie
Le plus souvent normal dans les premires heures
L'absence de lombalgie
Une orchi-pididymite, une urthrite associes (coulement
urthral)

4
/ml (ou 10 /mm3).
Bactriurie > 10
4
/ml, et identifie le germe,
Ou prlvement urthral si coulement (IST)
VS, CRP levs

Les autres causes de troubles mictionnels aigus
Lithiase vsicale (valeur de l'ASP)
Cystite aigu bactrienne, rare chez l'homme, apyrtique

Les autres causes de septicmie
Valeur de la bandelette et de l'ECBU

(tiologie)
Enqute guide par les rsultats bactriologiques
Germe d'origine urinaire (BG -)
Echographie vsicale pr et post-mictionnelle ou urographie intra-
veineuse avec clichs mictionnels
Recherche un rsidu (+++)
Stnose de l'urthre
HBP
Vessie neurologique, ...

Germes IST
Rechercher les partenaires

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'apprcier le retentissement de
la maladie
Sur l'organe
Echographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle, la recherche
d'un rsidu

Sur l'organisme
Cratinmie

Sur le malade
Recherche des signes de choc septique (pronostic vital)
Hypotension, pouls rapide filant
Marbrures
Hypothermie

Favorable si bien traite
Complications :
Secondaire l'oedme prostatique
Contre-indique le sondage (choc septique)
Drainage en urgence par cathter sus-pubien
Choc septique (surtout aprs sondage)
Orchi-pididymite
Abcs prostatique (chographie endorectale en cas de doute)
Risque de rcidive si ne traite pas l'tiologie (+++)

TRAITEMENT
Mthodes
Germe urinaire
Infection complique
Bithrapie probabiliste (Quinolones II gnration +
Aminosides)
Ambulatoire, sauf si rtention d'urine ou signes gnraux
Adapt la 48 me heure l'antibiogramme
Relais per os monothrapie 3 semaines
IST
Traiter les partenaires
Rapports protgs (prservatifs)

SUIVI
Temprature
ECBU, CRP 10 jours aprs l'arrt du traitement
Si uropathie au bilan tiologique, ou ECBU contrle positif, avis
urologique.

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43
PYELONEPHRITE AIGUE
Infection bactrienne du bassinet (pylite) et du parenchyme rnal
(nphrite)

EPIDEMIOLOGIE
Pathologie frquente
Urgence infectieuse mdicale
Chirurgicale si secondaire un obstacle

PHYSIOPATHOLOGIE
Simple (primitive)
Rtrograde partir de la vessie (cystite)
Hmatogne (bactrimie, septicmie)

Complique (secondaire)
Reflux vsico-rnal
Obstacle (+++)
Lithiase, corps tranger, ...

Atteinte parenchyme = gravit
Passage des germes dans le sang
Bactrimie
Septicmie
Choc toxi-infectieux gram (-)
Cicatrices fibreuses parenchyme:
Insuffisance Rnale Chronique

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Douleurs abdominales

Complications
Choc septique

Clinique
Douleur, emptement, dfense lombaire unilatrale
Fivre > 38,5C +/- septicmie
Urines troubles

4
/ml (ou 10 /mm3).
Bactriurie > 10
4
/ml, et identifie le germe
Syndrome inflammatoire (VS > 100, CRP > 20)

Imagerie en fonction du type de pylonphrite aigu :
Simple *
Complique *

Pas de corrlation entre tableau clinique et limportance des lsions
parenchymateuses (20% scanners, 10% scintigraphies normales)

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: Dliminer (diagnostic
diffrentiel)
Les autres causes de lombalgies fbriles
Obstacle infect (+++) =>urgence chirurgicale
Abcs du rein
Phlegmon prinphrtique
Intrt de l'imagerie dans les PNA

Les autres causes de tableau fbrile
Valeur de laspect trouble des urines, de lECBU en cas de doute

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: Den apprcier le retentissement
Rechercher des signes de choc
Tension, pouls
Hypothermie
Marbrures

Den apprcier la gravit
Pylonphrite aigu simple:
Femme jeune, appareil urinaire sain dans un corps sain

Pylonphrite aigu complique (tout ce qui nest pas simple):
Facteurs de risque
Favorisent la colonisation:
Cathter, geste endoscopique (rtrograde)
Rsidu post mictionnel > 100ml
Uropathie obstructive (+++)
Reflux vsico-rnal, calcul
Pathologie du parenchyme rnal (polykystose, IRC, ...)
Interposition d'une anse digestive

Majorent la consquence de la bactriurie:
Troubles vsico-sphinctriens
Diabte, thylisme, immunosuppression

Ces anomalies organiques ou fonctionnelles de l'appareil urinaire
Exposent aux risques de rsistance, de rechute ou de rcidive
au traitement mdical
Majorent les risques de l'atteinte parenchymateuse (cicatrices
=> insuffisance rnale chronique)
Modifient la prise en charge thrapeutique

Pylonphrite aigu simple
Clinique
Tableau le plus frquent
Femme jeune (18 - 40 ans), en bonne sant, sans antcdents
Dbut brutal prcd de troubles mictionnels
Syndrome infectieux svre (0 > 38,5, frissons)
Urines troubles
Fosse lombaire douloureuse, +/- dfense

Buts: liminer une anomalie de la voie excrtrice (obstacle)
ASP: limine une lithiase radio-opaque
Echographie :
Non invasif
Elimine l'obstacle (faux ngatif: obstacle aigu rcent)

Mais apport diagnostique faible (25%)
Gros rein
Perte de la diffrentiation cortico papillaire
Cicatrices (+/-)

Si ASP, chographie anormaux = pylonphrite aigu complique

Evolution
Favorable si bien traite, avec dfervescence en 3 5 jours

Traitement
Ambulatoire
Quinolones de deuxime gnration per os
Adapt lantibiogramme la 48 me heure
Au moins 10 jours, au plus 21 jours

Suivi
Temprature (doit dcrocher en 3 jours), lombalgie
ECBU de contrle et CRP 10 jours aprs larrt du traitement
Si chec avis urologique
Cystographie rtrograde :
Enfant, systmatique
Adulte, si rcidive ou si cicatrice rnale lors de la premire
infection

Clinique
Terrain : tout ce qui nest pas un premier pisode chez une femme
jeune en bonne sant avec un appareil urinaire sain dans un corps
sain

Buts:
Eliminer une anomalie de la voie excrtrice (obstacle)
Confirmer l'atteinte du parenchyme (diagnostic)
Importance des lsions
Squelles
44
Scanner
Examen de rfrence (+++)
Apport diagnostique important (80%)
Image triangulaire hypodense, stries en rayon de roue
Abcs rnal
Gros rein, paississement fascia pri-rnal
Elimine l'obstacle

Urographie intraveineuse
Etude dynamique et morphologique de la voie excrtrice
Elimine l'obstacle (+++)
Apport diagnostique faible (25%)
Gros rein, diminution densit du nphrogramme
Cavits comprimes par l'oedme
Scrtion ple
Cicatrices parenchymateuses

Evolution
Si mal traite, risque de complications (septicmie, abcs, altration
parenchymes), risque dchec, de rechute, de rcidive.

Traitement
En milieu spcialis (hospitalisation)
Si obstacle = Urgence chirurgicale
Drainage par sonde urtrale ou nphrostomie

Si abcs = Urgence chirurgicale
Drainage per-cutan sous reprage scannographique

Si pas dobstacle = Urgence mdicale
Bithrapie (quinolones de deuxime gnration + aminosides IV),
adapt la 48 me heure lantibiogramme et relais monothrapie
J+3-5, per os 21 jours

Suivi
En milieu spcialis (hospitalisation).

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RETENTION AIGUE D'URINES (R.A.U)
La rtention aigu d'urines se dfinit par l'impossibilit brutale et
totale d'uriner.

EPIDEMIOLOGIE
Urgence mdicale extrmement frquente

PHYSIOPATHOLOGIE
Deux mcanismes:
Obstacle
Acontractilit vsicale

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Impossibilit d'uriner douloureuse
Douleur sus-pubienne de plus en plus intense
Besoin d'uriner permanent, n'aboutissant au mieux qu' l'mission de
quelques gouttes d'urines

Clinique
Il retrouve un globe vsical, c'est--dire une masse hypogastrique
tendue, pouvant remonter jusqu' l'ombilic, convexe en haut. Cette
masse est mate la percussion. Elle est douloureuse et la palpation
augmente le besoin d'uriner.
En cas de doute intrt de lASP ou de l'chographie

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: Dliminer (diagnostic
diffrentiel). L'anurie, mais la vessie est vide.

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: Den rechercher les causes
La rtention aigu d'urine est une pathologie essentiellement
masculine o prdominent les lsions cervico-prostatiques :
adnome, adnocarcinome, prostatite, maladie du col vsical, et le
rtrcissement urtral.

Elle est beaucoup plus rare chez la femme : rtroversion d'un utrus
gravide, fibrome enclav, tumeur maligne pelvienne, stnose du
mat.

Dans les deux sexes, on retrouve des causes
Urologiques : tumeur vsicale ou urthrale, corps tranger intra-
vsical
Neurologiques : mningite, SEP, traumatismes rachidiens, .
Mdicamenteuses : atropiniques, neuroleptiques
Autres : tumeur rectale, fcalome, hmatome prinal

Elle ne se conoit que traite
C'est une urgence

TRAITEMENT
L'urgence est de drainer les urines, soit par sondage vsical, soit
par cathtrisme sus-pubien.

Quelle que soit la mthode utilise, elle exige :
- Des mesures d'asepsie rigoureuse
- Un ECBU
- Une vidange progressive de la vessie (noter la quantit) pour viter
une hmorragie vacuo
- Une surveillance de la diurse qu'il, si elle est trop importante
(leve d'obstacle), faudra compenser avec des lectrolytes pour
viter des troubles ioniques.

Selon l'tiologie :
Sondage vsical (geste mdical chez l'homme)
Indications
- Sexe fminin > masculin
- Hmaturie (possibilit de lavage, sonde double courant)

Contre-indications
- Stnose urthrale
- Traumatisme urthral (urthrorragie)
- Infection urthro-prostatique ou pididymite

Catheter sus-pubien
Introduit par voie percutane, il assure le drainage des urines lorsque
la vessie est en rtention. C'est un geste mdical

Indications
- Stnose urthrale
- Traumatisme urthral
- Prostatite

Contre-indications
- Trouble de la coagulation
- Tumeur de vessie
- Pontage artriel rtro-pubien
- Obsit morbide

Complications
- La pose ne peut s'effectuer que sur une vessie pleine, sinon risque
de lsion intestinale
- Possibilit d'hmaturie avec caillotage
- Secondairement, l'infection domine

Surveillance
- Ne jamais dconnecter sonde et sac collecteur
- Maintenir la poche en position dclive
- Noter la quantit d'urine vacue et l'aspect
- En position allonge, passer la sonde par dessus la jambe, et non
par-dessous, la fixer sur le ventre du patient.

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45
REFLUX VESICO-RENAL
Dfinition: rascension de l'urine vsicale dans l'uretre secondaire
une anomalie de la jonction urtro-vsicale

EPIDEMIOLOGIE
Petite fille
Trs frquent
Caractre familial

PHYSIOPATHOLOGIE
Jonction urtro-vsicale normale:
Deux caractristiques :
Permable
Anti-reflu
Pression vsicale < Pression urtrale
Longueur du trajet sous-muqueux (valve)

Pathognie:
Reflux primitif (congnital):
Le plus frquent
Malformation de la jonction urtro-vsicale
75% corrigs dans le temps par la croissance

Reflux secondaire (acquis):
Anomalie de la jonction urtro-vsicale
Destruction chirurgicale de la jonction UV
Infection

Anomalie de la vessie (hyperpression)
Vessie sclreuse (compliance), BK, Rthp.
Vessies neurologiques (hypertonie)
Obstacle cervico-prostatique (=> traiter la cause +/- le reflux
si persiste)

Consquences:
Infection ascendante =>pylonphrite aigu (PNA)
Voie excrtrice:
Dilatation mcanique (mgauretre secondaire)

Parenchyme rnal :
Cicatrices sclreuses = diminution de l'index cortico-
papillaire (ple sup.)
Nphrite interstitielle
Destruction parenchyme rnal (insuffisance rnale).

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Enfant 0 3 ans surtout (d'autant plus tt que la malformation est
importante)
F > H, ATCD familiaux
PNA rcidivantes =infections urinaires rcidivantes fbriles
Douleur lombaire per mictionnelle

Complications
Insuffisance rnale
Lithiase coralliforme
HTA

Examen clinique
Normal

Diagnostic souvent facile:
Cystographie rtrograde (signes directs)
Seul examen qui visualise le reflux (+++)
Actif (haute pression)
Passif (basse pression)
Rsidu post-mictionnel = 0

Diagnostic parfois difficile (20% reflux avec cystographie
rtrograde Nle)
Signes indirects (+++):
UIV (retentissement)
Cicatrices parenchymateuses ples suprieurs
Fond des calices aplatis
Scintigraphie: cicatrices
Cystoscopie: Aspect mats, Mesure des trajets sous-muqueux.

Les autres causes :
D'infections urinaires rcidivantes
D'insuffisance rnale
De lithiase coralliforme
Intrt de la cystographie rtrograde

(tiologie)
Reflux secondaire (acquis):
Destruction chirurgicale de la jonction UV
Vessie sclreuse (compliance), BK, Rthp.
Vessies neurologiques (hypertonie)

Obstacle cervico-prostatique, infection

Sur l'organe
Index corticopapillaire, cicatrices parenchyme rnal :
UIV, Echo, Scanner
DMSA
DTPA : clearances spares des deux reins

Sur l'organisme
Cratininmie
ECBU

Sur le malade
Retard staturo-pondral chez l'enfant

Mconnu ou mal trait l'volution peut se faire vers la destruction du
rein (nphrite interstitielle)

TRAITEMENT
Mdical:
Dsinfection des urines stable et durable
Reflux d'urines striles sans danger
Permet d'attendre (reflux corrig par la croissance dans 75% des
cas)
Rserv aux reflux peu importants sur rein sain

Chirurgical :
Rimplantation urtro- vsicale
Cohen
98 % de bons rsultats (stnoses ischmiques > reflux)

Injection de macroplastique avec 75 % de bons rsultats

SUIVI
Clinique et bactriologique
Strilit des urines
Absence de rcidive infectieuse.
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46
STENOSES DE L'URETHRE
Rtrcissement cicatriciel de l'urthre

EPIDEMIOLOGIE
Frquence devrait tre en diminution car urthrites mieux traites
Mais augmentation des rtrcissements iatrognes (+++)

PHYSIOPATHOLOGIE
L'urthre antrieur masculin est entour de tissu spongieux
(rectile), l'infection ou le traumatisme entrane une sclrose
secondaire de celui-ci source de rtrcissement urthral

Rtrcissements post-infectieux en diminution (IST)
Rtrcissements post-traumatiques en augmentation
Sondes vsicales (+++)
Manoeuvres endoscopiques
Traumatismes de l'urthre.

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Troubles mictionnels anciens
Syndrome obstructif pur
Longtemps masqu par l'hypertrophie compensatrice du dtrusor
Mconnu du patient
Jet faible
Dysurie de pousse
Gouttes retardataires

Complications
Souvent rvlatrices
Prostatite aigu
Orchi-pididymite aigu
Insuffisance rnale chronique

Examen clinique
Jet faible
TR normal

UIV avec clichs mictionnels
Visualise la stnose de l'urthre
En apprcie le retentissement sur l'appareil urinaire

Cystographie mictionnelle
Par ponction sus-pubienne pour viter de traumatiser l'urthre

Urthrocystoscopie en cas de doute

Autres causes de troubles mictionnels chroniques
HBP
Vessie neurologique (acontractile)

(tiologie)
Acquise (frquente)
Post-infectieuse (urthrite)
Post-traumatique
Sondage
Geste endoscopique

Congnitale (rare)

Sur l'organe
Echographie pr et post mictionnelles (UIV +/-)
Vessie de lutte
Dilatation symtrique du haut appareil (reflux secondaire)

Sur l'organisme
ECBU
Cratininmie

Nglige la stnose est l'origine de complications
Infection
Prostatite aigu

TRAITEMENT
Mthodes
Urthrotomie interne endoscopique
Urthroplastie chirurgicale

SUIVI
Dbitmtrie, car 50% rcidivent (+++) dans les 18 mois
Aspect des urines (bandelette urinaire).
Rsidu post mictionnel en chographie.

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47
TRAUMATISMES DE L'URETHRE

EPIDEMIOLOGIE
Ils sont rares et ne se rencontrent pratiquement que chez l'homme

PHYSIOPATHOLOGIE
Deux mcanismes :
Section de l'urthre membraneux
Polytraumatisme avec fracture du bassin
Section secondaire au dplacement de l'aponvrose du prine
Hmatome prinal dplace les deux extrmits

Ecrasement de l'urthre bulbo-caverneux
Chute califourchon
Lumire urthrale intacte, mais lsion du corps spongieux
entourant l'urthre (extravasation d'urine)

Les ruptures peuvent tre compltes ou incompltes

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Urthrorragie post-traumatique (+++)

Complications

Examen clinique
Globe tardif, masqu par l'hmatome pelvien
Hmatome prinal en aile de papillon
Toucher rectal la recherche d'une lsion associe

Echographie : globe vsical

UIV :
Fracture du bassin
Haut appareil normal
Vessie en doigt de gant, comprime et ascensionne par
l'hmatome pelvien. Si clichs mictionnels, extravasation du produit
de contraste au niveau de l'urthre

Scanner: de plus en plus utilis chez les polytraumatiss (bilan
lsions associes)

Les autres causes d'urthrorragies
Tumeur de l'urthre
Traumatisme de l'urthre (sondage)
Mais le contexte est diffrent

Immdiates :
Sepsis hmatome pelvien
Infection des tissus rectiles et fibrose secondaire.

Tardives :
Stnose de l'urthre (+++)
Impuissance (++)
Incontinence (si lsion associe du col vsical )

TRAITEMENT
En urgence, c'est le drainage des urines l'aide d'un cathter sus-
pubien, ventuellement sous contrle chographique.
Ce geste peut tre ralis aux urgences ou au bloc opratoire si des
lsions associes ncessitent une intervention chirurgicale.

En aucun cas il ne faut introduire une sonde si l'on suspecte une
lsion urthrale, car il y a risque :
D'aggraver la lsion
De surinfecter l'hmatome pri-urthral

Selon la nature de la lsion et son volution, il pourra tre ncessaire
de pratiquer distance :
Un ralignement de l'urthre, par voie endoscopique, dans les 8
jours, une fois les problmes vitaux contrls et la fracture du bassin
fixe.
Une rparation chirurgicale (rsection-anastomose) 3 mois,
aprs rsorption de l'hmatome pelvien.

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RUPURE DU FREIN
C'est une lsion frquente

DIAGNOSTIC
Il est facile. La rupture survient sur la verge en rection, au cours d'un rapport sexuel ; elle est due la brivet du frein. Elle provoque une douleur
vive et une hmorragie par lsion de l'artre du frein, sans gravit mais qui inquite le patient.

TRAITEMENT
En urgence, le traitement consiste en une compression ou un point d'hmostase au fil rsorption rapide, sous anesthsie locale.
Ultrieurement et pour viter la rcidive, une plastie d'allongement du frein sera ncessaire.

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48
TRAUMATISMES DE LA VESSIE

EPIDEMIOLOGIE
Peu frquent, polytraumatiss

PHYSIOPATHOLOGIE
Deux types de traumatismes :
Embrochage de la vessie par une esquille osseuse
Polytraumatisme
Fracture du bassin
Rupture sous-pritonale

Eclatement de la vessie
Traumatisme sur vessie pleine (ceinture de scurit)
Rupture intra-pritonale, au niveau du dme
Passage de l'urine dans la cavit pritonale:
Anurie (vessie vide car perce)
Insuffisance rnale aigu (rabsorption d'urine)
"Ascite rcidivante" = uropritoine

LA RUPTURE SOUS-PERITONEALE DE VESSIE
DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Douleur hypogastrique
Le patient urine spontanment des urines hmaturiques

Complications
Vue tardivement, risque septique (rupture vessie => fracture ouverte
du bassin)

Examen clinique
Emptement douloureux de l'hypogastre (uro-hmatome).
Vrifie l'abdomen et le toucher rectal

L'UIV montre :
La fracture du bassin
Le haut appareil normal
L'extra-vasation latro-vsicale de produit de contraste :
au fur et mesure du remplissage de la vessie
et sur le clich post-mictionnnel.

Les autres causes d'hmaturie post- traumatique
Intrt de l'chographie et du scanner dans le bilan des hmaturies
post-traumatiques

Non traite, risques septiques majeurs

TRAITEMENT
Un drainage vsical trans-urthral pendant 10 jours est gnralement
suffisant pour assurer une bonne cicatrisation de la plaie.
Cystographie mictionnelle de contrle l'ablation de la sonde aprs
vrification de l'ECBU.

LA RUPTURE INTRA-PERITONEALE DE VESSIE
DIAGNOSTIC
Souvent difficile car les signes garent le diagnostic (tableau
"d'ascite anurique " +++)

Signes fonctionnels
Le malade est "anurique" ou met spontanment quelques millilitres
d'urines sanglantes.
Douleur abdominale hypogastrique

Complications
Prcoces, lies aux lsions associes
Tardives, lies l'uropritoine
Insuffisance rnale aigu (rabsorption d'urine par le pritoine)
Pritonite urineuse (surinfection)

Examen clinique
Ascite " urineuse "
Matit dclive des flancs
Dfense hypogastrique
Douleur au Douglas au toucher rectal

Cratininmie leve (rabsorption pritonale)
Echographie : panchement intra-abdominal (urinome)
UIV :
Haut appareil normal, fonctionnel
Vessie qui ne se remplit pas bien
Fuite intra-abdominale du produit de contraste
Parfois masque par la dilution dans l'uro-pritoine
Intrt de la cystographie rtrograde (+++) et du scanner

Les autres causes d'hmaturie post-traumatique
Intrt de l'chographie et du scanner dans le bilan des hmaturies
post-traumatiques

EVOLUTION
Non traite, apparition de complications lies l'uropritoine:
Insuffisance rnale aigu (rabsorption d'urine par le pritoine)
Pritonite urineuse (surinfection)

TRAITEMENT
C'est une urgence chirurgicale (risque de pritonite et d'insuffisance
rnale aigu). Son but est de fermer la brche vsicale sur une sonde
vsicale et de vrifier l'intgrit des organes intra pritonaux.

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TRAUMATISMES DE LA VERGE

RUPTURE DES CORPS CAVERNEUX
Elle est secondaire un traumatisme qui survient sur la verge en rection, en gnral au cours d'un rapport sexuel. Les ruptures associes de l'urthre
sont exceptionnelles.

LE DIAGNOSTIC
Il est clinique.
Douleur, flaccidit et hmatome de la verge se succdent presque instantanment, suite au traumatisme
A l'examen, il existe un hmatome souvent impressionnant de la verge.
Il faut rechercher une urthrorragie, signe d'une rupture associe de l'urthre .

TRAITEMENT
Il est chirurgical : son but est d'vacuer l'hmatome et de suturer l'albugine.

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49
TRAUMATISMES DU REIN

EPIDEMIOLOGIE
Ils reprsentent 10% des polytraumatismes et touchent surtout
l'homme jeune, victime d'un accident de la voie publique.
Plus rarement secondaires un traumatisme direct de la fosse
lombaire (choc, plaie)

PHYSIOPATHOLOGIE
Ils engagent un double pronostic : vital par hmorragie, et
fonctionnel par destruction du parenchyme rnal.
Le pronostic immdiat est souvent fonction des lsions associes
(vasculaires, rachidiennes, thoraciques, abdominales, osto-
articulaires)

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Lombalgie
Hmaturie macroscopique post-traumatique

Complications
Choc trs vocateur si associ :
Un emptement de la fosse lombaire (hmatome rtropritonal)
Une hmaturie macro ou microscopique.

Examen clinique
Fosse lombaire douloureuse, voire empte
Vrifier l'abdomen et le toucher rectal la recherche de lsions
associes.

Raliss en urgence ils permettent un bilan lsionnel prcis :
Echographie : lsions associes intra-pritonales, lsion
parenchyme rnal, hmatome pri-rnal

UIV : lsion voie excrtrice suprieure, vascularisation rnale (rein
muet)

Scanner = UIV + chographie (+++)
Prend de plus en plus de place dans le bilan des polytraumatiss
(lsions associes multiples)

Les autres causes d'hmaturie post-traumatique
Traumatisme de l'uretre
Plaie pntrante (arme blanche ou feu)
Lsion per opratoire
Traumatisme de la vessie

Valeur de L'UIV ou du scanner en urgence qui redresse le diagnostic

Sur l'organe
Importance des lsions rnales
Parenchyme
Voie excrtrice
Vascularisation

Sur l'organisme
Lsions associes avec par ordre de gravit :
Vasculaires (choc hmorragique interne ou externe)
Neurologiques (rachis, trauma crnien)
Thoraciques (hmo ou pneumothorax, volet costal)
Abdominal (hmopritoine)
Osto-articulaires

Sur le malade
Choc hmorragique

CLASSIFICATION DES TRAUMATISMES DU REIN

Imagerie Imagerie Type de trauma I - Contusion II - Fracture III - Eclatement IV - Vasculaire
Lsions associes - -/+ +++ +/-
Parenchyme rnal Hmatome Fracture Eclatement RAS
Echo
Rtropritoine RAS Hmatome + Hmatome +++ RAS
Vascularisation Normale Normale Normale Absente (rein muet)
UIV
Scanner
Cavits pylo-calicielles Normales Fuite + Fuite +++ Normales
Choc malgr
remplissage
- ++ -
Surveillance
(traitement conservateur)
CAT
Nouveau bilan (scanner)
J+5
Nphrectomie d'hmostase
Revascularisation
chirurgicale

LA CONTUSION RENALE BENIGNE (TYPE I) - HEMATOME
L'hmaturie est discrte, la capsule rnale intacte, l'hmatome sous-capsulaire peu important. Les constantes (pouls, tension) restent stables.
Le scanner montre un hmatome rnal sans hmatome de la loge, ni fuite de produit de contraste.

LA CONTUSION RENALE DE MOYENNE GRAVITE TYPE (II) - FRACTURE
L'hmaturie est abondante, la capsule rnale rompue avec un hmatome rtropritonal important. Les constantes (pouls, tension) restent stables,
une fois compenses les pertes initiales (hmatome rtro-pritonal).
Le scanner dcouvre des anomalies : fuites de produit de contraste, hmatome pri-rnal et rtropritonal important, fracture du parenchyme.

LA CONTUSION RENALE GRAVE TYPE (III) - ECLATEMENT
L'hmorragie est importante, l'hmodynamique instable.
50
Le scanner dcouvre des anomalies : fuites importantes de produit de contraste, hmatome pri-rnal majeur, fractures multiples du parenchyme.

LA LESION DU PEDICULE RENAL TYPE (IV)
C'est le cas le plus rare mais de diagnostic difficile. L'hmaturie macroscopique y est rare, le signe le plus vocateur est l'hmaturie microscopique,
associe un collapsus et/ou un emptement de la fosse lombaire.
Parfois, on dcouvre l'UIV ou au scanner un rein muet : c'est le signe d'un traumatisme du pdicule rnal (lsion artrielle).

Non trait, risque de :
Dcs par choc rare, souvent secondaire aux lsions associes (foie, veine cave, veines sus-hpatiques, ...)
Urinome infect du rtropritoine
Fibrose pri-urtrale avec destruction du rein par obstacle
HTA (ischmie rnale)

TRAITEMENT
Il est au maximum conservateur

LA CONTUSION RENALE BENIGNE (TYPE I)
Surveillance clinique jusqu' disparition de l'hmaturie
Echographie de contrle 15 jours plus tard

LA CONTUSION RENALE DE MOYENNE GRAVITE TYPE (II)
Si les signes cliniques (hmodynamiques) restent peu importants : aprs quelques jours de surveillance et un nouveau scanner, l'volution se fait soit
vers l'amlioration des lsions, soit vers l'aggravation ncessitant le recours la chirurgie le plus souvent conservatrice.

Si problme hmodynamique: intervention en urgence, imposant le plus souvent la nphrectomie d'hmostase. L'embolisation peut parfois contrler
l'hmorragie.

LA CONTUSION RENALE GRAVE TYPE (III)
L'hmorragie importante, l'hmodynamique instable imposent la nphrectomie d'hmostase en urgence.

LA LESION DU PEDICULE RENAL TYPE (IV)
Il faut intervenir, aprs artriographie, dans les plus brefs dlais pour tenter de revasculariser le rein sil est intact, en sachant qu'il s'agit d'une
intervention complexe.

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TRAUMATISMES DES BOURSES

EPIDEMIOLOGIE
Frquent

PHYSIOPATHOLOGIE
Le traumatisme est le plus souvent ferm et secondaire un choc
(accident de sport, rixe)

Hmatocle (hmatome de la vaginale) par lsion de :
L'albugine (fracture du testicule)
L'pididyme (rupture)

Squelles :
Atrophie testiculaire (ischmie, fibrose)
Strilit (fibrose, auto-immunisation)

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Une douleur scrotale intense, parfois syncopale

Complications
Un volumineux hmatome de la bourse, parfois de la totalit des
organes gnitaux externes.

Examen clinique
Hmatocle
Douloureuse, tendue
Non transilluminable

Echographie scrotale, parfois faussement rassurante

Orchi-pididymite
Torsion du testicule
Hernie trangle

Mais le contexte est diffrent

Non trait, risque de :
Ncrose testiculaire
Fibrose pididymaire
Auto -immunisation
Majorent le risque d'hypo-fertilit

TRAITEMENT
Mdical:
En cas de contusion simple sans atteinte du contenu scrotal (examen
clinique normal) :
Repos
Traitement symptomatique :
Antalgiques, anti-inflammatoires

Chirurgical :
En cas de lsion testiculaire (hmatocle), l'exploration chirurgicale
est ncessaire.

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51
TUBERCULOSE URO-GENITALE
Dfinition: infection de l'appareil urinaire par le bacille de Koch
(BK)

EPIDEMIOLOGIE
Frquence : rare mais en augmentation
Immigrs
Sujets gs
Sans domicile fixe, milieux dfavoriss
S.I.D.A

ANATOMO-PATHOLOGIE
Lsions giganto-cellulaires (non spcifiques)
Fibrose ractionnelle (+++)
Casum (spcifique)
La tuberculose
Creuse les parenchymes (cavernes)
Stnose les conduits (sclrose)

PHYSIOPATHOLOGIE
Maladie de l'appareil uro-gnital chez l'homme et de l'appareil
urinaire chez la femme.
Une primo-infection respiratoire, asymptomatique ou mal traite, est
responsable d'un passage du bacile de Koch dans les relais
ganglionnaires, puis d'une diffusion par voie hmatogne (en
quelques mois 20 ou 30 ans). La primo-infection digestive a
disparu depuis la pasteurisation du lait.
L'atteinte rnale, secondaire au pigeage des bacilles de Koch
circulants, dbute au niveau du cortex (abcs tuberculeux = casum).
A cette phase, la recherche de BK dans les urines est ngative.
L'abcs va se fistuliser dans la voie excrtrice (caverne) et
contaminer celle-ci (recherche de BK positive). La cicatrisation des
lsions se fait au prix d'une fibrose, voire de calcifications (rein
mastique). L'atteinte rnale est bilatrale mais asymtrique.
L'atteinte gnitale chez l'homme ne se fait pas par voie hmatogne,
mais par voie canalaire (+++), ce qui explique la frquence des
atteintes uro-gnitales. Le BK descend le long de la voie excrtrice
pour remonter la voie gnitale (prostate, vsicules sminales,
dfrents, pididymes).

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Troubles mictionnels irritatifs chroniques
Rcidivante
Evoluant par pousse
Rebelle aux antibiotiques

Epididymite sub-aigu
Parfois fistulise la peau

Signes gnraux
Altration tat gnral
Fbricule vespral
Sueurs nocturnes

Complications
Lombalgie, colique nphrtique
Hmaturie
Strilit (chez l'homme)

Clinique
Interrogatoire :
Pas de vaccination par le BCG
Primo-infection non traite
Virage rcent des tests tuberculiniques (IDR)
Contage BK
Terrain (immigr, immunodprim, ..)

Signes gnraux :
Altration tat gnral
Asthnie, amaigrissement
Fbricule vespral
Sueurs nocturnes

Signes physiques :
Urines troubles (+++)
Recherche chez l'homme des signes d'atteinte gnitale (+++) :
Noyaux pididymaires bipolaires, ou en cimier de casque,
parfois adhrents ou fistuliss au scrotum
Dfrentite monoliforme en chapelet
Vsicules sminales tendues (comme injectes au suif)
Noyaux prostatiques peu spcifiques
IDR positive

ECBU : pyurie sans germe (aseptique) devant faire voquer le
diagnostic (+++)
Recherche de BK dans les urines 3 jours de suite (PCR)
Recherche de corpuscules de Baar l'examen direct (coloration de
Zielh)
Culture sur milieu spcifique (3 6 semaines)
Antibiogramme (+++)
PCR (++) identification rapide de la prsence de BK dans les urines,
mais ne dispense pas de la culture (antibiogramme +++)

Les autres causes
De troubles mictionnels irritatifs chroniques
Bactriens (valeur de l'ECBU)
A urines claires (intrt des biopsies vsicales)
D'pididymite sub-aigu
Intrt de l'aspect trouble des urines et de la recherche systmatique
du BK en cas de pyurie aseptique (+++)

Sur l'organe
UIV :
ASP
Opacits pommeles du rein mastic
Calcifications des ganglions intra-abdominaux
Mal de Pott (rachis)

Aprs injection, on retrouve des lsions du parenchyme et de la
voie excrtrice, bilatrales et asymtriques.
Des lsions qui creusent le parenchyme (image d'addition)
Aspect grignot des papilles
Ulcration calicielle
Caverne tuberculeuse, irrgulire

Des lsions qui stnosent la voie excrtrice (toujours associes
aux lsions parenchymateuses)
Haut appareil, stnoses tages, uni ou pluri-focales (calices,
bassinet, uretre)

Bas appareil, petite vessie sclreuse, cavernes prostatiques,
stnose de l'urthre.

L'UIV permet donc un bilan lsionnel prcis de l'arbre urinaire,
d'apprcier la valeur fonctionnelle de chaque rein, la capacit
vsicale. Il est impossible au premier bilan de diffrentier, sur la
voie excrtrice, ce qui est secondaire l'oedme (rversible) de ce
qui est d la fibrose (squellaire)

Cratininmie

Sur l'organisme
Radiographie pulmonaire
Squelle de primo-infection
Tuberculose volutive
Recherche BK crachats, tubage gastrique

Sur le malade
Etat gnral
Temprature
VS, CRP

Non traite, l'volution se fait vers la destruction du rein (obstacle,
abcs froid, pyonphrose) et la stnose de la voie excrtrice
52
(uretres, vessie).
Le traitement cicatrise les lsions parfois au prix d'une fibrose
majeure (surveillance urologique).

TRAITEMENT
Mdical
Antituberculeux, adapts aux rsultats de l'antibiogramme
INH 5mg/kg/j, toxicit hpatique, neurologique (vit B)
Rifampycine 10 mg/kg /j, toxicit hpatique, interactions
mdicamenteuses (AVK, oestro-progestatifs, ...)
Ethambutol 20mg/kg/j
Pyrazinamide 30 mg/kg/j, toxicit hpatique faible
Streptomycine 1g/j, peu utilise, toxicit rnale, oreille interne

Schmas thrapeutiques :
12 mois : 3 antituberculeux pdt 3 mois, puis 2 pdt 9 mois.
6 mois : 4 antituberculeux pdt 2 mois, puis 2 pdt 4 mois

Chirurgical
Buts :
Enlve les organes dfinitivement dtruits (rein, pididyme)
Draine les gtes microbiens en prservant les parenchymes (abcs
froid)
Maintient la voie excrtrice permable

Moyens :
Interventions d'exrse :
Nphrectomie
Epididymectomie

Interventions rparatrices :
Uretre :
Sondes JJ modelantes
Rimplantation urtro-vsicale
Urtro-iloplastie de substitution

Vessie :
Entrocystoplastie d'agrandissement

SUIVI
Signes fonctionnels et gnraux
Echographie, UIV (majoration de la sclrose cicatricielle)
VS, CRP
BK urinaire

Polynvrite, transaminases (INH)
Fond d'oeil (Ethambutol)
Contraception (Rifampicine).

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VARICOCELE
Dfinition: dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique

EPIDEMIOLOGIE
Congnital. Assez frquent, enfant 15 ans, insuffisance veineuse

Acquis. Adulte 50-60 ans, plus rare et devant faire rechercher un
cancer du rein sus-jacent (envahissement veine rnale gauche)

PHYSIOPATHOLOGIE
Abouchement veine spermatique
Gauche: veine rnale gauche (haute pression)
Droite: veine cave infrieure (basse pression)Deux mcanismes

Dilatation variqueuse du cordon secondaire :
Insuffisance valvulaire (sujet jeune)
Thrombose veine rnale gauche (cancer du rein)
Thrombose veine cave infrieure (cancer du rein, ...)

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Dcouverte fortuite car le plus souvent latent
Parfois responsable de douleurs scrotales l'effort

Complications
Strilit (+/-)

Examen clinique (debout)
Dilatation variqueuse du cordon
Parfois visible sous la peau ds l'inspection
Le plus souvent gauche
A la palpation le cordon est paissi par une tumfaction molle
Bien perceptible en position verticale
Augmente par les efforts de pousse (vasalva)
Qui disparait en dcubitus (+++)

Testicule sous-jacent : taille, consistance

L'cho-doppler n'est utile qu'en cas de doute diagnostique

Les autres causes de grosse bourse froide chronique
Hydrocle transilluminable
Cancer du testicule
Hernie inguino-scrotale

Mais l'examen clinique redresse le diagnostic

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: D'en rechercher la cause (tiologie)
Echographie rnale
Systmatique chez l'adulte
A la recherche d'une tumeur rnale

Sur l'organe
Taille et consistance du testicule

Sur le malade
Fertilit

Hypotrophie testicule sous-jacent
Strilit (discute)

TRAITEMENT
Ligature chirurgicale de la veine spermatique (interrompt le reflux)
Indications
Varicocle symptomatique
Hypotrophie testiculaire
Strilit en l'absence d'autre cause

SUIVI
Aprs traitement le cordon est parfois pais, mais n'est plus
influenc par la position ou la manoeuvre de Vasalva.

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53
TUMEURS DE LA VESSIE

EPIDEMIOLOGIE
Au 2
me
rang des cancers urologiques
5 hommes pour 1 femme. En augmentation chez les femmes (tabac)
Plus frquent dans le sud de la France
Age moyen de dcouverte 65 ans

PHYSIOPATHOLOGIE
Facteurs de risque (tumeurs urothliales)
Tabac +++
Amines aromatiques (hydrocarbures, nitrates, ....). Maladie
professionnelle
Bilharziose urinaire (Egypte)
La stase : les tumeurs de l'urothlium se dveloppent l ou
stagnent les urines. Localisation vsicale >>> voie excrtrice
suprieure
Linfection chronique (vessies neuro en sonde demeure, )

ANATOMO- PATHOLOGIE
Tumeurs pithliales :
Carcinome urothliale : le plus frquent (95%)
Grade: I, II, III (% atypies cellulaires)
Stades (infiltration du muscle vsical +++) : 70% ninfiltrent
pas le muscle (ex superficielles), 30% linfiltrent au moment du
diagnostic. Ninfiltrant pas le muscle vsical (ex superficielles)
bnignes : Pta, Ptis, et Pt1 potentiel volutif malin. Infiltrant le
muscle vsical malignes: Pt2, Pt3, Pt4 (au-del du chorion).
Autres tumeurs pithliales (toutes malignes)
Epidermodes (bilharziose), adnocarcinomes, indiffrencies
Tumeurs non pithliales 5%
Sarcome, liomyosarcome, mtastase

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Orientant vers une pathologie du bas appareil
Hmaturie macro-terminale, totale si abondante
Troubles mictionnels chroniques
Irritatifs +++
Obstructifs +/- (envahissement du col)
Infections urinaires rcidivantes

Complications tmoignant d'une dissmination tumorale
Colique nphrtique, lombalgie +/- fbrile par envahissement du bas
uretre
Rtention aigu ou chronique d'urine
Compression pelvienne (digestive, veineuse, lymphatique)
Mtastase osseuse, hpatique, ganglionnaire

Clinique
Peu informative au dbut de la maladie.
Si localement volue: palper bi-manuel (TR + hypogastre): masse
pelvienne +/- mobile

De premire intention
Cytologie urinaire: positive dans les CIS et tumeurs urothliales de
grade lev
Echographie vsicale (vessie pleine +++): tumeur vgtante
endovsicale
UIV: lacune vsicale (clichs vessie en dbut rpltion, 7').
Vrification haut appareil: lacune, dilatation
Cystoscopie +++. Avis spcialis
Ambulatoire
Explore au mieux la vessie en visualisant directement la lsion

De deuxime intention
Rsection endoscopique
Hospitalisation
Anesthsie gnrale ou loco-rgionale
Bloc opratoire
Geste la fois +++
Thrapeutique (si rsection complte)
Diagnostique (examen histologique)
Carcinome urothlial superficiel 70%
Carcinome urothlial infiltrant (et autres T. malignes) 30%

les autres causes
D'hmaturie
De troubles mictionnels chroniques
D'infection urinaire rcidivante
Toute situation qui n'ayant pas fait sa preuve diagnostique
conduit la cystoscopie, et ce d'autant plus qu'il existe des
facteurs de risque

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: d'apprcier le stade de la maladie
(TNM)
Pour leur prise en charge lon classe les carcinomes urothliaux en
fonction de linfiltration du muscle vsical et non pas en bnins ou
malins

TUMEUR VESICALE NINFILTRANT PAS LE MUSCLE (Ex
superficielle)
Tumeur bnigne potentiel volutif malin fonction :
Du grade : III > II > I
Du stade : Ptis > Pt1 > Pta
La rsection endoscopique complte de la tumeur peut contrler
la maladie, car superficielle.
EVOLUTION
Rcidive tumorale frquente 60%
Progression vers l'infiltration 10%
TRAITEMENT:
La rsection endoscopique complte contrle la maladie
Si rcidives frquentes:
Chimiothrapie endovsicale: mitomycine
Immunothrapie endovsicale: BCG
Diminuent la frquence des rcidives, +/- la progression vers
l'infiltration

SUIVI:
Risque: rcidives +++, infiltration +

Surveillance: 3, 6 mois puis tous les ans
Troubles mictionnels irritatifs, hmaturie,
TR, TV
Cytologie urinaire
Cystoscopie
Si rcidive: nouvelle rsection endoscopique

TUMEUR VESICALE INFILTRANT LE MUSCLE
Tumeur maligne
Carcinome urothlial stade = ou > Pt2
Toute autre tumeur non urothliale
Prise en charge en fonction du stade TNM

Tumeur
Palper bi-manuel
UIV, cho, scanner: infiltration paroi vsicale

Nodes
54
Masse abdominale, ganglion de Troisier
Echo abdominale, scanner ou IRM

Mtastases
Radio pulmonaire
Echo hpatique, scanner
Scintigraphie osseuse

EVOLUTION
Evolution vers l'infiltration en profondeur de la paroi vsicale
Mtastases ganglionnaires et viscrales

TRAITEMENT:
Mthodes
Chirurgie
Exrse de la vessie
Prostatocystectomie chez l'homme
Pelvectomie antrieure chez la femme
Complte par:
Remplacement vsical (plastie intestinale)
Drivation urinaire:
Urtrostomie cutane
Bricker (urtrostomie cutane trans-ilale)
Drivation externe continente
Drivation interne continente (Coffey)

Chimiothrapie
Polychimiothrapie, MVAC (30% rponse complte et partielle)

Radiothrapie
Efficace sur les tumeurs pidermodes
Radio-chimiothrapie, prserve le rservoir vsical au prix d'un
contrle infrieur la chirurgie

Indications
Tumeur localise (Pt2 ou Pt3, No, Mo)
Chirurgie
Radio-chimiothrapie +/-
Tumeur locorgionale ou mtastase (Pt4, N+, M+)
Polychimiothrapie

SUIVI:
Maladie (rcidive locale, mtastases) Bas appareil Haut appareil
Perfomance statut : tat gnral, activit, douleurs osseuse, toux,
hmoptysie.
Confort mictionnel, fuites, appareillage. Lombalgie, fivre
Ganglion de troisier, hpatomgalie, abdomen (ganglions aortico-
cave), TR (rcidive locale)
Jet, capacit, rsidu. Examen des fosses lombaires
Rx pulmonaire, chographie abdominale (ganglions aortico-cave,
foie), NFS, CRP, TGO, TGP
Echographie pr et post mictionelle Echographie rnale
Cratininmie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
55
TUMEURS DE LA VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE

EPIDEMIOLOGIE
Rares

PHYSIOPATHOLOGIE
Idem tumeurs urothliales de la vessie
1% des tumeurs de vessie s'accompagnent d'une tumeur du haut
appareil. 10% des tumeurs du haut appareil s'accompagnent d'une
tumeur vsicale

Deux thories :
Pathologie multifocale
Greffe tumorale distance

ANATOMO- PATHOLOGIE
Idem tumeurs urothliales de la vessie

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Orientant vers le haut appareil
Lombalgies, coliques nphrtiques +/- fbriles
Hmaturie totale

Complications
Tmoignant dj d'une dissmination
Altration tat gnral
Mtastase

Examen clinique:
Pauvre au dbut de la maladie
Tardivement:
Gros rein, contact lombaire

UIV: explore au mieux la voie excrtrice suprieure
Lacune (+++)
Dilatation et tat du rein sus-jacent
Localisations vsicales ou controlatrales (lacunes)

Cytologie urinaire
Echographie: explore mal la voie excrtrice suprieure
Cystoscopie pour vrifier l'absence de greffe vsicale associe
(10%)

L'exploration endoscopique est plus difficile au niveau du haut
appareil
Sous anesthsie gnrale, au bloc opratoire
Urtroscopie >> nphroscopie
Permet un examen histologique de la lsion

les autres causes
D'hmaturie totale
De lombalgie
De lacune du haut appareil
Lithiase urique qui rtracte la voie excrtrice ( uricmie, cho,
scanner +++)
Caillot parfois secondaire la tumeur
Compression extrinsque (angles de raccordement obtus l'UIV)

(TNM)
Tumeur
Taille et infiltration :
chographie, scanner

Nodes
Ganglions:
Masse abdominale, Troisier
Echo, scanner (+++)

Mtastases
Echo hpatique, scanner, radio pulmonaire, scintigraphie osseuse

EVOLUTION:
Dissmination; greffes vers la vessie
Infiltration
Mtastases ganglionnaires et viscrales

TRAITEMENT:
Mthodes

Chirurgicales
Radicales
Nphro-urtrectomie

Conservatrices (rein unique)
Rsection segmentaire de l'uretre (pelvien)
Rsection endoscopique (urtroscopie, nphroscopie +/-)

Indications
Elles sont domines par la nphro-urtrectomie
Car risque de rcidive et difficult de surveiller le haut appareil

SUIVI:
La vessie (+++)
Risque de greffe ou de rcidive vsicale (+++)
Cytologie
Cystoscopie

Le haut appareil contro-latral (+/-)
Echographie
Cratininmie
+/- UIV au moindre doute

Le malade
Etat gnral, activit, douleur osseuse
Hmaturie, troubles mictionnels chroniques, irritatifs
Hpatomgalie, ganglions (abdominal, Troisier)
Radiographie pulmonaire, chographie rnale et hpatique
Cratininmie, ECBU.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

56
URETHRITE MASCULINE
Infection de l'urthre antrieur (en aval du sphincter externe)

EPIDEMIOLOGIE
Manifestation clinique la plus frquente des Infections Sexuellement
Transmissibles (IST)

PHYSIOPATHOLOGIE
IST: tous les partenaires sont atteints
Chez l'homme, IST le plus souvent symptomatique
Chez la femme, IST le plus souvent asymptomatique (porteuse
"saine")
L'urthre antrieur masculin est entour de tissu spongieux
(rectile), l'infection de celui-ci entrane une sclrose secondaire
source de rtrcissement urthral squellaire

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Homme jeune
Ecoulement urthral
Tache le linge
Prdomine le matin au rveil
Purulent, muqueux, sreux

Brulres

Prurit urthral, douleur urthrale

Complications
Orchi-pididymite
Prostatite

Examen clinique
Ecoulement urthral
Inspecte la verge et la marge anale la recherche d'une autre IST
Condylmes (frquents)
Chancre siphylitique (rare)

Palpe la recherche d'une complication
Les organes gnitaux externes
La prostate

Prlvement urthral
ECBU: premier jet (rinage urthral)

Les autres causes d'coulement urthral,
Qui ne sont voquer qu'une fois les autres causes limines
Inflammatoires
Mcaniques par auto-examen (pression urthrale)

Les autres causes de troubles mictionnels aigus
Cystite aigu bactrienne rare chez l'homme
Prostatite aigu qui peut compliquer une urthrite

(tiologie)
Le germe :
Gonocoque le plus classique
Prlvement urthral
Chlamydia dont la frquence augmente
Germe intra-cellulaire, culture + immunofluorescence
Srologie (2 dosages IgG 15 jours d'intervalle)
Uraplasma
Trichomonas plus rare

Les partenaires

D'autres IST qui peuvent tre associes
Hpatite B
VIH (qui ncessite l'accord du patient)
Syphilis

Sur l'organe
Risque de stnose secondaire de lurthre

Sur l'organisme
Prostatite associe
Orchi-pididymite associe

Mal traite:
Stnose urthrale secondaire (gonocoque)
Prostatite aigu

TRAITEMENT
Antibiothrapie
Gonocoque
Augmentin 3 gr per os en une prise
Fluoroquinolone (Oflocet 400 800 mg en une prise)
Cphalosporine 3 me gnration IM (Ceftriaxone 500 mg)

Chlamydia
Ttracyclines
Mynocine 100 mg per os le soir pendant 14 jours
Doxycycline 200 mg per os le soir pendant 14 jours
Macrolides
Erythromycine 1 gr deux fois par jour pendant 14 jours

Uraplasma
Ttracyclines
Macrolides
+/- Fluoroquinolones

Trichomonas
Drivs imidazols: Nimorazole,, 2 gr en une prise

Traiter tous les partenaires
Recontamination possible
Rapports protgs jusqu' gurison

SUIVI
La disparition des symptmes traduit la gurison
En cas de persistance des symptmes, il faut voquer
Une recontamination possible
Partenaires non ou mal traits
Un chec de l'antibiothrapie
Rsistance
Non observance
Une urthrite inflammatoire, ou mcanique.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

57
VESSIE NEUROLOGIQUE
Troubles mictionnels d'origine neurologique

EPIDEMIOLOGIE
Frquente = maladies neurologiques

PHYSIOPATHOLOGIE
3 types de dsordres en fonction du niveau lsionnel
Vessie acontractile flasque (neuropathie priphrique)
Rtention vsicale (vessie acontractile)

Vessie hyperactive spastique (neuropathie centrale)
Fuites par impriosit (contractions vsicales dsinhibes)

Dysynergie vsico-sphinctrienne (facteur de gravit)
Vessie hyperactive sur un sphincter hypertonique :
Hyperpression vsicale
Rtention vsicale

Le risque
Incontinence (inconfort), qui protge le haut appareil de
l'hyperpression vsicale
Obstruction (mconnue), nocive sur le haut appareil (reflux)
Dysynergie (nglige)
Aggrave l'incontinence et l'obstruction
Majore les risques sur le haut appareil +++

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Irritatifs
Pollakiurie, impriosits
Obstructifs
Jet faible, dysurie de pousse, rtention vsicale aigu ou
chronique
Sensation de besoin modifie (+++)
Diminue, voire absente
Exagre

Incontinence
De mcanisme diffrent selon l'atteinte neurologique
Insuffisance sphinctrienne
Hyper activit ou instabilit vsicale
Regorgement

En reconnatre l'origine neurologique est :
Thoriquement facile quant la neuropathie est connue, au premier
plan, mais les troubles mictionnels peuvent tre alors mconnus

Plus difficile si les troubles mictionnels sont rvlateurs
Sclrose En Plaques (SEP)
Compression mdullaire

L'on n'urine pas mieux (S2-S4) que l'on marche (L1-S1), mais l'on
peut mieux marcher que l'on urine (lsion cne terminal ou queue de
cheval)

Complications
Infections le plus souvent fbriles
Lithiase

Examen clinique
Catalogue mictionnel
Urologique
Confort mictionnel (syndrome irritatif)
Retentissement (syndrome obstructif)
Importance des fuites (changes, garnitures, appareillage, ...)

Neurologique (+++), explore successivement:
Fonctions suprieures
Etude de la marche (+++)
Faisceau pyramidal
Faisceau extra-pyramidal
Examen du prine:
Sensibilit
Motricit
Rflexe bulbo ou clitorido-anal, cutan-anal et Rossolimo
Systme vgtatif:
Troubles ano-rectaux
Troubles gnito-sexuels
Hypotension orthostatique

Bilan Uro-Dynamique (+++)
Avec lectromyogramme du sphincter stri
Evalue :
Les qualits du rservoir vsical (capacit, compliance,
contractilit)
La comptence du sphincter
La synergie vsico-sphinctrienne

Les autres causes
De troubles mictionnels
De fuites
Intrt du bilan urodynamique en cas de doute

LE DIAGNOSTIC IMPOSE: de rechercher la cause (tiologie)
Lsion encphalique
Dmence
Etat lacunaire
Parkinson
SEP

Lsions mdullaires
Poliomylite
Paraplgie
Flasque
Spastique

Lsions priphriques
Diabte
Syndrome de la queue de cheval

Sur l'organe
Rsidu post-mictionnel, rtention vsicale aigu ou chronique
Dilatation du haut appareil bilatrale et symtrique
Atteinte parenchyme rnal (stase, infection)
Lithiase (infectieuse)
Imagerie en fonction de la clinique
ASP, chographie rnale, vsicale pr et post-mictionnelle
Urographie Intra-Veineuse
Cystographie rtrograde ou mictionnelle

Sur l'organisme
ECBU
Cratininmie

Sur le malade
Confort mictionnel, fuites (catalogue mictionnel)
Retentissement social

Ngligs, les troubles neurologiques risquent de dtriorer le haut
appareil
L'hypertonie et la rtention vsicale sont l'origine :
D'infections le plus souvent fbriles
D'insuffisance rnale chronique :
Par dilatation du haut appareil
Par nphrite interstitielle
Lithiases favorises par la stase et l'infection (protus)

TRAITEMENT
Buts:
Protger le haut appareil
Assurer le confort mictionnel

Mthodes
- 58 -
Correction de l'acontractilit vsicale (rtention vsicale)
Stimulus rflexe (percussion hypogastrique)
Myo-relaxants (rduisent tonus sphinctrien)
Alpa-bloquants (rduisent tonus sphinctrien)
Auto-sondages par des sondes auto-lubrifies usage unique
Neuromodulation (pacemaker vsical)

Rduction de l'hyperactivit vsicale (fuites)
Rducation
Anticholinergiques (Ditropan, Driptane, Dtrusitol, Cris,
Vsicare, ...)
Antispasmodiques (Urispas)
Injection intra vsicale de toxine botulinique (tout les3 6 mois).
Neuromodulation (pacemaker vsical)
Entrocystoplastie (remplace ou patch le muscle vsical par une
anse grle dtubulise)

SUIVI
Catalogue mictionnel
Fuites
Complications infectieuses
ECBU
Cratininmie
ASP, chographie rnale, vsicale pr et post- mictionnelle

Alpha-bloquants : hypotension orthostatique
Anticholinergiques : scheresse buccale, constipation, rsidu
Auto-sondage: fausses routes (urthrorragie), infection (orchi-
pididymite, prostatite).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TORSION DU TESTICULE

EPIDEMIOLOGIE
Urgence chirurgicale (+++)
Risque de ncrose testiculaire en quelques heures
Trs frquent
Ds la naissance
Rare au del de 40 ans

PHYSIOPATHOLOGIE
Ischmie aigu (infarctus) du testicule par torsion du cordon
spermatique.

DIAGNOSTIC
Signes fonctionnels
Bourse aigu
Douleur scrotale
Dbut brutal l'emporte-pice
Unilatrale
Violente (+/- vomisssements rflexes)
Non soulage par la suspension

Froide : apyrtique

Examen clinique
Urines limpides (bandelette ngative)
Le testicule
Ascensionn
Bascul
Douloureux (+++)
Epididyme souple
Mais l'examen peut tre gn par l'importance de la douleur (+++).
C'est souligner l'importance de l'absence de temprature et du
caractre limpide des urines +++, seuls signes objectifs en faveur de
la torsion.

Inutiles au diagnostic
Ils ne font que retarder le diagnostic

Orchi-pididymite
Grosse bourse aigu chaude
Urines troubles
Fbrile (>38,5)
Hmorragie intra-tumorale (cancer testicule)
Hmatocle mais post-traumatique (circonstance de survenue)
En cas de doute (urines limpides et patient apyrtique) l'exploration
chirurgicale s'impose devant cette bourse aigu (++++)

Vue tardivement
Malade fbrile (ncrose)
Grosse bourse oedmatie, inflamatoire
L'volution se fait vers la ncrose testiculaire ou distance vers
une atrophie du testicule.

TRAITEMENT
Mthodes
Chirurgicale
Dtorsion chirurgicale en urgence
Fixation testiculaire bilatrale (prvention rcidive controlatrale)

Indications
Au moindre doute (urines limpides et patient apyrtique) exploration
scrotale chirurgicale (+++)

SUIVI
Evolution favorable si opre tt
Sinon:
Fibrose testiculaire post-ischmique (petit testicule fibreux 3
mois, non fonctionnel).
Ncrose testiculaire conduisant l'orchidectomie.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

59

ANURIE
ELIMINER GLOBE
Clinique
Echo
ASP
RETENTISSEMENT
Surcharge hydrique
Poids
dme
OAP
Cratinmie
Iono sang(K)
OBSTACLE ?
ECHOGRAPHIE
scanner non inject
CAVITES VUES
Dilats ou non
CAVITES NON VUES
OBSTACLE
POST RENAL
CAUSES
RENALES
DIALYSE
PRE RENAL
REANIMATION
TT CHIRURGICAL
DRAINAGE
TT SYMPTOMATIQUE
UPR
SONDE URETERALE
PYELO
NEPHROSTOMIE
ECG
A DISTANCE
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
(nature, niveau de lobstacle)
60

TRAUMATIQUE NON TRAUMATIQUE
HEMATOCELE
BOURSE AIGU
NON OUI
ANTALGIQUES
CHIRURGIE
FROIDE
0<38
Urines limpides
TORSION DU
TESTICULE
CHIRURGIE
CHAUDE
0>38
Urines troubles
ORCHI-EPIDIDYMITE
ANTIBIOTIQUES
TOUTE BOURSE AIGU INEXPLIQUEE DOIT CONDUIRE A
L'EXPLORATION CHIRURGICALE EN URGENCE (TORSION)
61
COLIQUE NEPHRETIQUE (CN)

CN simple
incompltement
soulage
CN complique
Hyperalgique
Fbrile
Anurique
Doute diagnostique

CN de la femme
enceinte

Gyncologie-obsttrique
Hospitalisation
Urologie
Urgence
scanner
hlicodal sans
injection
ou
UIV
Plutt que:
ASP + cho
Hospitaliser

Patient
totalement
soulag

Dilatation et/ou lithiase

Rvaluation
clinique
+++

Consultation
D'urologie en ambulatoire
ASP+ Echo
Dans les
12-24 heures
Lombalgie aigu unilatrale
Irradiation FID
Agitation frntique
CN simple
Urgence mdicale

AINS /ANTALGIQUES
Filtrer les urines
Pas de
dilatation
Ni
de calcul
Ambulatoire
Surveillance
Temprature
Diurse
Frquence des crises
OUI
NON
62
CYSTITE AIGUE BACTERIENNE

CIRCONSTANCES
Troubles mictionels aigus
Urines troubles
Bandelette urinaire +
SIMPLE
Femme 15-65 ans
1
er
pisode < 3 jours
pas de 0
pas de lombalgie
COMPLIQUEE
Femme > 65 ans
Hommes
Traitement monodose*
ECBU
Rcidive
< 3 / AN > 3 / AN
STOP !
ECBU fin traitement
ASP, Echo rein
Vessie pr, post mictionnelle
POSITIF NEGATIF
AVIS SPECIALISE
STOP !
ATB 8 jours
63

Douleur du flanc
"abdominale"
Contenant
(paroi abdominale + diaphragme)
Contenu
(organes intra-abdominaux)
Osto-articulaire
Radiculaire
Musculo-aponvrotique
Urologique
Digestif
Gyncologique
Vasculaire
Hmato-pitique
Angle costo-vertbral
Sans rythme
Irradiation:
OGE, flanc
Hypochondre
0> 38,5
urines troubles
Pylonphrite aigu
simple
Obstacle infect
Pylonphrite aigu
complique
0< 38,5
urines limpides
Gros rein
(+)
Gros rein
(-)
Cavits dilates
(obstacle)
Parenchyme
augment
(tumeur)
Intrinsque:
Lithiase, caillot,
Parital:
Tumeur, AJPU,
Extrinsque:
Fibrose rtropritonale
Kyste
liquidien
bnin
Tumeur
htrogne
maligne
Pathologie vasculaire:
Infarctus, infarcissement
Rvaluation
clinique
ASP + cho Scanner
Pylonphrite aigu
primitive
Pylonphrite aigu
secondaire
Abcs
LDH
Echographie
Diaphragme
- +
+
-
64
HEMATURIE MACROSCOPIQUE NON TRAUMATIQUE
ORIENTATIONS DIAGNOSTIC
Hmaturie initiale, terminale, totale
Troubles mictionels (bas appareil)
Lombalgies (haut appareil)
HTA, dmes (glomrule)
ECBU
Affections urologiques
Infection urinaire
QS : arbres dcisionnels
Haut appareil Bas appareil
1. ASP
2. Echo rnale
3. UIV si n1 et 2 ngatifs
1. ASP
2. Echo vsicale
3. Cystoscopie
AVIS SPECIALISE
Urologique
Affections nphrologiques
65

INSUFFISANCE
RENALE
I.R.
AIGE / CHRONIQUE
Hmoglobinmie, Calcmie
I.R.
"PRE-RENALE"
Reins normaux
ORGANIQUE
Reins pathologiques
Signes de :
Dshydratation
Hypovolmie
Choc
Urines concentres
Na / K urinaire < 1
Pas de signes de:
Dshydratation
Hypovolmie
Choc
Urines non concentres
Na / K urinaire > 1
ECOGRAPHIE
OU
SCANNER SANS IODE
I.R.
"POST-RENALE"
Prise en charge
Chirurgicale
DRAINAGE
I.R.
"RENALE"
Prise en charge
Mdicale
NEPHROPATHIE
TUBULAIRE
GLOMERULAIRE
INTERSTITIELLE
VASCULAIRE
Clearance estime :

(140-ge)x poids
-------------------- (x 1,23 chez l'homme)
cratininmie
FACTEURS AGGRAVANTS
L'INSUFFISANCE RENALE
+++

Que l'on DOIT rechercher:

Dshydratation
Obstacle
Infection
Toxiques (mdicaments, iode, )
FONCTIONNELLE
Reins sains
PAS D'OBSTACLE OBSTACLE

SUS
VESICAL
SOUS
VESICAL
O.D.D. devant un I.R.
Aigu / chronique
Fonctionnelle / organique
Pr rnale / Rnale / Post rnale
Sonde urtrale
Nphrostomie
Sonde vsicale
Cath sus pub.
66
LOMBALGIE AIGU FEBRILE

CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
Lombalgie
Fivre 38,5
Septicmie
Urines troubles
ECBU Ngatif ECBU positif
Compliqu
Femme ge
Homme
Sonde urinaire
Lithiase, uropathie
Vessie neurologique
Insuffisance rnale
Simple
Femme jeune
1
er
pisode
"Appareil urinaire
sain, dans un corps
sain"
ASP
Echo rnal
Uro-scanner
Obstacle ?
ngatif
positif ngatif
Tt mdical
Bithrapie
IV, IM
3 semaines
ECBU contrle
Si positif
Tt mdical, monothrapie
Quinolone* 2
me
gnration,
Per os,
3 semaines
ECBU contrle

ECBU ngatif ECBU positif
et/ou rcidive
STOP !
Rvaluer
le
diagnostic
AVIS SPECIALISE
67
PROSTATITE AIGUE

Rsidu 150 ml Rsidu < 150 ml
AVIS SPECIALISE
Cath. Sus pubien
ATB :
Aminosides + quinolone*
2d gnration
3 semaines
Aprs TT: ECBU
Echo vsical
Pr-post miction
POSITIF
AVIS SPECIALISE
NEGATIF
STOP !
Traitement partenaires
Prservatif
Contrle bactriologique
Echo post-mictionnelle
MST Infection urinaire
CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES
0 38,5
urines troubles
Enqute bactriologique
ECBU et/ou prlvement urthral
68
RETENTION AIGU DURINE

DIAGNOSTIC CLINIQUE
GLOBE
ECHOGRAPHIE
URGENCE = DRAINAGE
SONDAGE VESICAL
KSP (hmostase OK)
SONDE FOLEY CH 18
Xylocane
OBSTACLE urthre ant.
(Stnose urthre)
OBSTACLE urthre post.
(Prostate)
Diminuer le calibre
Ch 14
Augmenter le calibre
Ch 20 +/- sonde bquille
ECHEC SUCCES
BILAN UROLOGIQUE
Avant lablation
Noter laspect des urines et la quantit vacue
Prostatite aigu
Urthrorragie (Trauma)
Homme Jeune
69
TRAUMATISME DE
LAPPAREIL URINAIRE
SIEGE
IMPACT
HEMATOME
LOMBAIRE PELVIEN
NORMALE
STOP
HEMATURIE
RUPTURE
SOUS
PERITONEALE DE
LA VESSIE
SONDE VESICALE
OUI
NON
RUPTURE
DE L'URETHRE
MEMBRANEUX
CATETHER SUS PUBIEN
RUPTURE
INTRA-
PERITONEALE
DE LA VESSIE
CHIRURGIE
MICTION MICTION
TRAMATISME
RENAL
HEMATURIE
GLOBE (+) GLOBE (-)
BILAN LESIONNEL: SCANNER
70

TRAUMATISME DU BASSIN
MICTION
OUI NON
NORMALE
STOP
HEMATURIE
RUPTURE
SOUS PERITONEALE
DE LA VESSIE
SONDE VESICALE
GLOBE
+/-
URETHRORRAGIE
OUI NON
RUPTURE
DE L'URETHRE
MEMBRANEUX
CATETHER SUS PUBIEN
RUPTURE
INTRA-PERITONEALE
DE LA VESSIE
CHIRURGIE
UIV ou SCANNER
UIV ou SCANNER UIV ou SCANNER
71
TRAUMATISME LOMBAIRE

Prise en charge Ambulatoire Hospitalisation
Imagerie Type de trauma I - Contusion II - Fracture III - Eclatement IV - Vasculaire
Lsions associes - -/+ +++ +/-
Parenchyme rnal Hmatome Fracture Eclatement RAS

Echo
Rtropritoine RAS Hmatome + Hmatome +++ RAS
Vascularisation Normale Normale Normale Absente (rein muet)

Scanner
UIV
Cavits pylo-calicielles Normales Fuite + Fuite +++ Normales
Choc malgr remplissage - ++ -
Surveillance
(traitement conservateur)
Nouveau bilan (scanner)
J+5
Amlioration Aggravation

CAT
Surveillance Chirurgie
conservatrice

Nphrectomie
dhmostase

Revascularisation
chirurgicale

HEMATURIE MACRO
OU
HEMATURIE MICRO + CHOC
STOP NON
OUI
72
INFECTION URINAIRE ET SONDES

La sonde est une porte dentre de linfection (nosocomiale)
Par la lumire (contamination immdiate sauf si drainage clos ds la pose)
Par lextrieure (contamination plus lente)

Aprs quelque jour, tout patient sond est porteur dune infection urinaire quelques soit les prcautions. Si la
sonde finit par infecter les urines, elles les draines dans le mme temps do le caractre le plus souvent
asymptomatique de linfection ( pas dECBU systmatique, les antibiotiques ne font que slectionner des
germes de plus en plus rsistants, tant que la sonde est prsente).

Infection urinaire symptomatique :
Patient fbrile (+++)
ET :
- Lombalgie (nphro ou urtrostomie cutane)
- Globe vsical (sonde vsicale ou cystostomie)

Vrifier : le drainage des cavits (permabilit de la sonde et bon positionnement) change et/ou repositionne
la sonde

Eliminer une prostatite et/ou une orchi-pididymite sur sonde trans-urthrale KSP

Prvention :
Sonder le moins souvent possible
Sonder le moins longtemps possible
Garder le systme collecteur clos, permable, dclive et munit dune valve anti-retour

73
LEXAMEN CLINIQUE UROLOGIQUE
INTERROGATOIRE (SUBJECTIF)
Questions Signes Syndromes
Quand vous urinez, votre jet est-il bon, moyen ou faible ? Qualit du jet
Pour que l'urine sorte vous faut-il attendre, pousser ? Dysurie attente, pousse
Vous arrive-t-il de vous y prendre plusieurs fois pour vider votre vessie Miction en deux temps
Aprs avoir urin, avez-vous limpression que votre vessie est vide ? Rsidu
OBSTRUCTIF
Cela vous brle-t-il quand vous urin?
Si oui avant, pendant ou aprs avoir urin ?
Brlures mictionnelles
La nuit, combien de fois vous levez-vous pour uriner ? Pollakiurie nocturne
Dans la journe combien de temps tenez-vous sans uriner <1h, 2h, 3h, >3h ? Pollakiurie diurne
Quand vous avez envie duriner, pouvez-vous vous retenir et combien de temps :
<1, 2-3, >5 ?
Impriosits
IRRITATIF
Perdez-vous les urines ? Si oui :
- Le jour, la nuit ?
- Ces fuites sont-elles prcdes par un effort, une envie pressante ?
Incontinence INCONTINENCE
Avez-vous dj fait des infections urinaires ? Si oui
- S'accompagnaient-elles de fivre ?
- Saccompagnaient-elles de brlures urinaires, de douleurs lombaires ?
Infection INFECTION
Avez-vous dj urin du sang ? Si oui :
- Le sang tait-il prsent au dbut, la fin ou pendant tout le jet ?
- Saccompagnait-il de brlures urinaires, de douleurs lombaires ?
Hmaturie HEMATURIE

DESCRIPTION SEMIOLOGIQUE D'UNE DOULEUR

Les douleur nociceptive pathologie dorgane: recherche dun lment lsionnel dclenchant (inflammation : infection, traumatisme ,
tumeur, .) Tt spcifique. Ces douleurs sont rythmes par la fonction de lorgane (par exemple ltat de rpltion vsicale.
Les douleurs neuropathiques atteinte mtamrique (compression nerveuse).

Dbut
Sige : lombaire, hypogastrique, bourse, urthre, prine
Irradiations
Signes d'accompagnements
Type
Intensit
Evolution
Facteurs dclenchants
Facteurs calmants

SIGNES GENERAUX
Activit, tat gnral
Poids
Fivre
Pouls, tension
74

EXAMEN PHYSIQUE (objectif) : JULes A OT son pantalon (Jet, Urines, Lombes, Abdomen, Oge, Tr)
Normal Signes Syndromes
Trouble
Purulente
Infection
Hmaturie Hmaturie macroscopique
Anomalie du sdiment Hmaturie microscopique, leucocyturie, protinurie, pH, ..
Aspect
Limpide
- jaune
- citrin
- brillant
Fcalurie, pneumaturie Fistule colo-vsicale
Polyurie Augmentation de la diurse : nphropathie, diabte, H
2
O, .
Quantit
Catalogue
mictionnel Pollakiurie Diminution capacit vsicale : petite vessie, rsidu,
U
R
I
N
E
S

Jet Puissant Diminu, Faible Syndrome obstructif / hypo contractilit vsicale
Indolores

Souples
Douloureuses
Dfense
Emptes
Mise en tension aigu de la voie excrtrice suprieure (obstacle)
ou de la capsule rnale (dme inflammatoire, hmorragie,)
Infection, hmatome pri-rnal
Fosses
Lombaires
(cho +++)
Pas de contact Contact lombaire Gros rein (parenchyme, voie excrtrice)
Points
Urtraux
Suprieur
Moyen
Douloureux
Mise en tension aigu de la voie excrtrice suprieure (obstacle)
ou de la capsule rnale (dme inflammatoire, hmorragie, )
Matit sus pubienne
convexit suprieure
Globe mou (chronique)
A
B
D
O
M
E
N

Hypogastre
(echo ++)
Souple
Indolore
Tympanique Masse dure, douloureuse Globe dur (aigu)
Dfrents Agnsie
Ectopie testiculaire
Hypofertilit
Testicules
Tumeur
Bourses
(echo +/-)
Vaginale
Cordons
Epididymes
Hydrocle
Varicocle, kyste, hernie
Kyste, infection
Grosse bourse
Mat
Ectopique
Ecoulement
Hypospade
Urthrite (infection), urthrorragie (traumatisme, >> tumeur)
H
o
m
m
e

Verge
Prpuce
Frein
Etroit
Court
Phimosis, pararphimosis
Brivet du frein
O
r
g
a
n
e
s

G
n
i
t
a
u
x

E
x
t
e
r
n
e
s

(
O
G
E
)

F
e
m
m
e

Vulve
Mat
Cicatrices
Distance ano-
vulvaire
Cystocle
Hystroptose
Rectocle
Incontinence leffort
Prolapsus ( hernie prinale )
H
o
m
m
e

Toucher
Rectal
(echo -)
Pt. Urtral inf.
Douglas

Prostate 2 lobes
symtriques :
- taille
- consistance
- limite
- indolore
Douloureux
Douloureux

Augment de volume et
symtrique

Asymtrique
Masse pelvienne
Douloureuse
Mise en tension aigu de la voie excrtrice
Irritation pritonale

Hypertrophie Bnigne de la Prostate (HBP)

Cancer de la Prostate
Tumeur pelvienne (rectum, vessie, )
Prostatite
T
o
u
c
h
e
r
s

p
e
l
v
i
e
n
s

(
T
R
)

F
e
m
m
e

Toucher
vaginal
Pt. Urtral inf.
Douglas

Indolore
Souple
Douloureux
Douloureux

Masse

Ecoulement
Mise en tension aigu de la voie excrtrice (obstacle)
Salpingite, irritation pritonale
Fibrome utrin
Tumeur de lovaire

Leucorrhes (infection), mtrorragies (cycles, tumeur utrus)
N
E
U
R
O

Etat des fonctions suprieures, marche, sensation de besoin, troubles de la miction, incontinence (urinaire et fcale)
Sensibilit : prinale (S2-S4)
Motricit : tonus sphincter anal et muscles releveurs
Reflexes : cutan anal (S4) et Rossolimo (S2)

75
PLAN

INTRODUCTION ------------------------------------------------------- 1
LES OBJECTIFS PEDAGOGIQUES-------------------------------- 2
ANATOMIE -------------------------------------------------------------- 3
PHYSIOLOGIE ---------------------------------------------------------- 5

LEXAMEN CLINIQUE
INTERROGATOIRE -------------------------------------------------- 7
EXAMEN PHYSIQUE ------------------------------------------------- 8

EXAMENS COMPLEMENTAIRES -------------------------------- 10

LES SYNDROMES UROLOGIQUE
TROUBLES MICTIONNELS ---------------------------------------13
LOMBALGIE AIGUE - GROS REIN ---------------------------- 14
INCONTINENCE ----------------------------------------------------- 15
INFECTION URINAIRE -------------------------------------------- 17
PATHOLOGIE DES BOURSES ----------------------------------- 19
HEMATURIE NON TRAUMATIQUE --------------------------- 20
HEMATURIE POST TRAUMATIQUE ------------------------- 21
DYSERECTION OU TROUBLES DE L'ERECTION -------- 22
HYPOFERTILITE MASCULINE --------------------------------- 24
INSUFFISANCE RENALE (IR) ------------------------------------ 25

DIAGNOSTIC DES PATHOLOGIES
PAR ORGANE

HAUT APPAREIL
Reins
Pylonphrite ---------------------------------------------- 43
Tumeur ----------------------------------------------------- 30
Traumatisme ---------------------------------------------- 49

Cavits pylocalicielles
Lithiase ------------------------------------------------------37
Anomalie de la jonction pylo-urtrale ------------- 27
Colique nphrtique -------------------------------------- 33
Tumeur ----------------------------------------------------- 55

BAS APPAREIL
Vessie
Cystite (aigu bactrienne) ------------------------------ 34
Tumeur ------------------------------------------------------ 53
Neurologique ----------------------------------------------- 57
Traumatisme ---------------------------------------------- 48

Prostate
Hypertrophie Bnigne de la Prostate ----------------- 36
Cancer de la prostate ------------------------------------- 28

Urthre
Urthrite ---------------------------------------------------- 56
Traumatisme ----------------------------------------------- 47
Stnose -------------------------------------------------------- 46

ORGANES GENITAUX EXTERNES MASCULINS
Verge
Dysrection ------------------------------------------------- 22
Phimosis ----------------------------------------------------- 38
Paraphimosis ----------------------------------------------- 29
Hypospade -------------------------------------------------- 41
Maladie de Lapeyronie ----------------------------------- 39
Priapisme ---------------------------------------------------- 41
Traumatisme ------------------------------------------------ 48
Brivet du frein -------------------------------------------- 27
Cancer de la verge ----------------------------------------- 29
Maladie (ou gangrne) de Fournier -------------------- 39

Testicules
Tumeur --------------------------------------------------- 31
Traumatisme -------------------------------------------- 50
Orchi-pididymite -------------------------------------- 40
Hydrocle ------------------------------------------------ 32
Varicocle ----------------------------------------------- 52
Torsion --------------------------------------------------- 58
Ectopie -------------------------------------------------------- 35

DIAGNOSTIC DES PATHOLOGIES
PAR TYPE DE PATHOLOGIE (" V.I.C.T.T.I.M.E.S. ")

VASCULAIRE
Infarctus rnal
Thrombose veine rnale
Torsion du testicule -------------------------------------------------- 58
Priapisme --------------------------------------------------------------- 41

INFLAMATION - INFECTION
Pylonphrite ---------------------------------------------------------- 43
Cystite ------------------------------------------------------------------- 34
Prostatite --------------------------------------------------------------- 42
Orchi-pididymite ---------------------------------------------------- 40
Urthrite ---------------------------------------------------------------- 56
Tuberculose ------------------------------------------------------------ 51
Maladie (ou gangrne)de Fournier -------------------------------- 39

CALCULS
Rnal -------------------------------------------------------------------- 37
Urtral (colique nphrtique) ------------------------------------- 33

TUMORALES
Cancer du rein -------------------------------------------------------- 30
Tumeur de la voie excrtrice suprieure ------------------------ 55
Tumeur de la vessie -------------------------------------------------- 48
Hypertrophie Bnigne de la Prostate ----------------------------- 36
Cancer de la prostate ------------------------------------------------ 28
Cancer du testicule --------------------------------------------------- 31
Cancer de la verge ---------------------------------------------------- 29

TRAUMATIQUES
Rnal --------------------------------------------------------------- 49
Vessie -------------------------------------------------------------- 48
Urthre ------------------------------------------------------------- 47
Bourse -------------------------------------------------------------- 50
Verge ------------------------------------------------------------------- 48

INSUFFISANCES
Insuffisance sphinctrienne, vessies neurologiques ------------ 57
Insuffisance rnale ---------------------------------------------------- 25

MALFORMATIVES
Anomalie de la jonction pylo urtrale ----------------------- 27
Reflux vsico rnal ----------------------------------------------- 45
Ectopie testiculaire ----------------------------------------------- 35
Phimosis ----------------------------------------------------------- 38
Paraphimosis ------------------------------------------------------ 29
Hypospade ------------------------------------------------------------- 41

ENDOCRINIENNES
Andropause
Hypogonadisme

SEXUELLES
Dysrection ------------------------------------------------------------ 22
Hypofertilit ----------------------------------------------------------- 24

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