Actualits en mdecine nuclaire pdiatrique Pdiatrie

Par exemple, lorsque le clinicien sinterroge sur le diagnostic ou le pronostic devant la dure inhabituelle dune algodystrophie, la mesure des phnomnes observs au temps vasculaire, puis tissulaire et enfin mtabolique donne des renseignements prcieux. En nphrologie, les donnes chiffres ont un intrt considrable pour guider le choix vers une solution mdicale ou chirurgicale. Cest le cas de la scintigraphie rnale au DMSA ou au MAG 3 99m Tc qui, en mesurant la fonction de chacun des deux reins, est un lment dterminant de la conduite thrapeutique. Cest particulirement vrai avec le MAG 3, pour les uropathies obstructives asymptomatiques, dpistes lors de lchographie antnatale. En effet, ct de la fonction rnale proprement dite, la cintique dexcrtion urinaire, ventuellement sensibilise par linjection de furosmide, est visualise et mesure [42]. Parce quil sappuie sur des donnes chiffres qui permettent de mesurer lvolution de la fonction, lexamen est indiqu non seulement lors du bilan diagnostique, mais encore dans le suivi y compris postopratoire [34]. Limage quantitative joue galement un rle important dans le cadre de la surveillance des transplantations dorganes ou daffections susceptibles de saccompagner de complications fonctionnelles. Par exemple, la prcision des donnes quantitatives sajoutant lamlioration de la qualit de limage sous multiples incidences, voire la tomographie dmission, elle-mme quantitative, devraient amener rflchir davantage sur la place de lexploration fonctionnelle pulmonaire rgionale dans les schmas diagnostiques chez lenfant [6].
TESTS PHARMACOLOGIQUES

Les tests pharmacologiques sont utiliss plus largement. La recherche de muqueuse gastrique ectopique associe un diverticule de Meckel ou certaines malformations digestives sappuie sur la capacit de la muqueuse ectopique de capter l e pertechntate 99m Tc. Un dficit de cette fonction cellulaire fait perdre en sensibilit diagnostique. Cest pourquoi sont proposs des tests de stimulation pharmacologique [10], soit par la pentagastrine, soit par les antihistaminiques H2 (cimtidine, ranitidine). La premire augmente la captation cellulaire, les seconds inhibent la scrtion des cellules paritales tout en maintenant la captation de 99m Tc, ce qui a pour effet daugmenter la concentration locale de traceur. La combinaison des deux types de stimulation est, en gnral, vite, car les anti-H2 antagonisent leffet de la pentagastrine. Le diagnostic dhypertension artrielle rnovasculaire couple de plus en plus

souvent la scintigraphie au MAG 3 ou au DTPA avec le nphrogramme (cest--dire la courbe de captation-excrtion du traceur) et le captopril. Ce mdicament, en inhibant la conversion de langiotensine 1 en angiotensine 2, lve la vasoconstriction de lartre effrente. Il en rsulte une baisse de pression dans la chambre glomrulaire et une diminution de la filtration dautant plus marque que le captopril conjugue ses effets systmiques (baisse tensionnelle) et intrarnaux (baisse de la pression de filtration). Le dbit sanguin rnal, le dbit de filtration glomrulaire et le dbit de flux tubulaire diminuent. La quantification fonctionnelle assure une interprtation prcise des diffrences releves sans et sous captopril, avec le traceur de filtration glomrulaire quest le DTPA 99m Tc ou avec le traceur de scrtion tubulaire quest le MAG 3. Pour ce dernier, le ralentissement du transit intratubulaire se traduit par un retard du pic de radioactivit maximale du traceur, une augmentation de la radioactivit rsiduelle, et un allongement de son temps de transit moyen intraparenchymateux. Enfin, le test au Lasilixt, coupl la scintigraphie au MAG 3, est couramment pratiqu pour valuer les uropathies potentiellement obstructives [45].

Maturation et interprtation des examens chez lenfant

Les fonctions de chaque organe possdent leurs propres caractristiques de maturation qui sont, au fur et mesure des dcouvertes, de mieux en mieux connues et intgres en vue dune interprtation plus prcise. Comme en radiologie o la maturation du squelette sert laborer lge osseux, une rflexion sur un ge osseux fonctionnel [16] sest prolonge par la ralisation dun atlas de scintigraphie osseuse [20]. Mais alors que le cartilage de croissance est radiologiquement transparent, il est, en scintigraphie, hyperperfus, en hyperactivit mtabolique et, par consquent, hyperfixant. Aussi, lors dostomylite aigu, particulirement chez le nouveau-n et le nourrisson dont le squelette est richement perfus, des phnomnes compressifs ou obstructifs sur le lit vasculaire peuvent-ils induire une rduction des flux sanguins. Il en rsulte une diminution localise de la captation osseuse du traceur. Les camras actuelles sont capables de dtecter chacun de ces phnomnes. Linterprtation sappuie donc non seulement sur la recherche des classiques hyperfixations pathologiques, mais encore des plages froides. En pathologie rnale, lvaluation des rsultats des scintigraphies du nouveau-n et du nourrisson ne peut faire lconomie de connaissances en physiologie de la

maturation [12]. En effet, rien ne ressemble plus la scintigraphie dune insuffisance rnale que celle dun nouveau-n. Pourtant, ds la 36e semaine de gestation, le nombre des nphrons est le mme que chez ladulte, soit environ 1 million par rein. Mais la filtration glomrulaire et le flux rnal plasmatique sont bas cet ge. Par la suite, les tubules proximaux deviennent plus contourns, lanse de Henle sallonge et la fonction tubulaire se mature plus vite que la fonction glomrulaire, dans le premier mois. Puis, la clairance glomrulaire passe de 30 mL par minute par 1,73 m_ la naissance 80 % de la valeur adulte vers lge de 2 ans. La fonction tubulaire est mature avant cet ge de 2 ans. Le suivi doit tenir compte de cette volution pour ne pas prendre les effets de la maturation pour lamlioration dune situation pathologique. De la mme faon, la distribution trs particulire du traceur u t i l i s en tomoscintigraphie crbrale (SPECT la 5-isopopryl-iodo-amphtamine, au HMPAO ou au bicisate) chez les nouveau-ns et les nourrissons doit tre connue pour viter des erreurs dinterprtation. la naissance, lessentiel se situe dans les rgions centrales du cerveau, principalement les noyaux gris. La c a p t a t i o n c o r t i c a l e s e r v l e progressivement, au fur et mesure que la vie de relation avec le monde extrieur sinstalle. Paralllement la stimulation physiologique par la lumire, le cortex occipital sactive avec le cortex parital (sensorimoteur), dans les 6 mois qui suivent. Mais il faut attendre lge de 1 2 ans pour trouver la distribution corticale homogne de lenfant plus grand et de ladulte, en particulier au niveau frontal [22].

Conclusion
La pdiatrie nuclaire est une jeune surspcialit qui, dope par les progrs des dtecteurs et une amlioration des implantations des services de mdecine nuclaire sur la carte sanitaire, connat un remarquable essor favoris par linnocuit, la diversit et la qualit des nouveaux traceurs. Parce quelle est au carrefour de la biologie, de la pharmacologie et de limagerie, elle apporte un regard tonnamment sensible et original sur les pathologies de lenfant, grce sa double dimension, fonctionnelle et quantitative. Aussi de nouveaux champs dindications souvrent-ils, amenant une modification de certaines stratgies de prise en charge, du diagnostic au suivi. Les progrs se poursuivent avec la mise au point de nouveaux radiopharmaceutiques, de nouveaux dtecteurs et lamlioration projete de laccessibilit de la tomographie par mission de positrons.

Rfrences
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