Actualits en neurologie pdiatrique

MJ Penniello-Valette
2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Progrs technologiques
Parmi les examens complmentaires proposs en neurologie pdiatrique, certains connaissent un dveloppement et une utilisation accrus depuis 10 ans.
LECTROENCPHALOGRAMME STANDARD

L l e c t roencphalogramme (EEG) standard [35] reste bien sr trs utilis devant la survenue de manifestations paroxystiques faisant suspecter une origine pileptique. La technique denregistrement est trs importante, ncessitant le plus souvent chez lenfant lobtention du sommeil.
LECTROENCPHALOGRAMME AMBULATOIRE SUR CASSETTE

LEEG ambulatoire sur cassette (Holter, EEG sans vido) est intressant chez lenfant dans certains cadres diagnostiques (malaises inexpliqus, pointes-ondes continues du sommeil [POCS]).
LECTROENCPHALOGRAMME NUMRIS

Lenregistrement vido simultan coupl lEEG est indiqu devant des manifestations paroxystiques frquentes, dont on veut analyser la smiologie lectroclinique. Cet enregistrement vido-EEG est facilit par lutilisation de lEEG numris, qui permet un recueil informatis des donnes et supprime le papier. La synchronisation des vnements est parfaite, et leur relecture facile. Ces enregistrements, dont la dure peut varier de quelques heures plusieurs jours, selon quil sagit de prciser un diagnostic ou de raliser un bilan prchirurgical dans le cadre dune pilepsie pharmacorsistante, peuvent se raliser dans
Marie-Jos Penniello-Valette : Neurologue, pdiatre, praticien hospitalier, centre hospitalier universitaire de Caen, pdiatrie B, avenue Georges-Clemenceau, 14033 Caen cedex, France.

des laboratoires standards, ou en chambre quipe cet usage en unit dhospitalisation.

ENREGISTREMENT VIDO LECTROENCPHALOGRAPHIQUE INTRACRNIEN

La chirurgie des pilepsies pharmacorsistantes de lenfant connat un dveloppement rcent par des quipes spcialises. Elle ncessite lutilisation dune technique appele enregistrement vido lectroencphalographique intracrnien. Il sagit dune mthode anatomolectroclinique permettant de localiser le foyer pileptogne lorigine des crises, quil soit ou non li une lsion crbrale. Cette localisation permet ensuite la ralisation dune exrse corticale avec un minimum de dficit fonctionnelpostopratoire.Ces investigations sont pratiques dans une

structure chirurgicale car elles ncessitent la mise en place dlectrodes profondes intracrniennes et ne sont envisages quaprs des investigations cliniques et paracliniques prcises.
LECTROENCPHALOGRAMME INTERCRITIQUE

Un EEG intercritique peut tre normal chez un enfant pileptique, do la ncessit de rpter des enregistrements au cours du sommeil. linverse, des foyers de pointes, pointes-ondes ou polypointes-ondes, peuvent se rencontrer chez des enfants neurologiquement normaux, et ne ncessitent pas de traitement antipileptique. Toutes ces difficults soulignent la ncessit de f a i re r a l i s e r un EEG par un lectroencphalographiste comptent en EEG pdiatrique.
IMAGERIE FONCTIONNELLE EN TOMOGRAPHIE PAR MISSION DE POSITONS ET EN TOMOGRAPHIE MONOPHOTONIQUE

Limagerie par tomographie par mission de positons (TEP) et tomographie monophotonique (SPECT) connat un essor important depuis 10 ans. Leur ralisation ncessite linjection intraveineuse dun traceur radioactif, dont lactivit sur le cerveau est recueillie laide dune camra [8, 9]. La TEP est une technique lourde, onreuse, invasive, destine uniquement la recherche ; elle est trs peu utilise chez lenfant [9]. Le SPECT statique [8], le plus utilis, ncessite linjection de 99mTc-hxamthylpropylne amine-oxime (HMPAO). Il tudie le dbit sanguin crbral (DSC). Le produit radioactif est filtr par le cerveau ds son premier passage. Il reflte donc lactivit de celui-ci au moment de linjection du traceur. La quantification du DSC est impossible par cette technique. Ces techniques ont t appliques ltude du dveloppement crbral chez lenfant, dans lpilepsie pour la localisation de foyer pileptogne (technique plus sensible que limagerie par rsonance magntique [IRM]). Dautres pathologies peuvent tre explores par ces techniques. Il sagit des pathologies suivantes : les troubles neuropsychologiques (dysphasie dveloppementale, hyperactivit avec dficit attentionnel) ; les traumatismes crniens ; les encphalites ; les maladies neurologiques dgnratives. Ces techniques permettent une meilleure comprhension des rgions impliques dans ces troubles.
IMAGERIE PAR RSONANCE MAGNTIQUE

LIRM [31, 32] en neuropdiatrie, malgr les problmes lis lvolutivit des images normales en fonction de la maturation crbrale et les problmes pratiques (enfant non cooprant, enfant intub...), constitue la meilleure technique dimagerie du systme

nerveux central de lenfant en pathologie nonatale, malformative, mtabolique (leucodystrophie...) et tumorale.

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 4-160-B-20

Actualits
4-160-B-20
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Penniello-Valette MJ. Actualits en neurologie pdiatrique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Pdiatrie, 4-160-B-20, 2000, 6 p.

SPECTROSCOPIE DE RSONANCE MAGNTIQUE

La spectroscopie de rsonance magntique (SRM) [5] est un complment de lexamen IRM permettant la dtection et le dosage de molcules lintrieur du cerveau, sans innocuit. Lexamen se pratique la suite de lIRM, sans i n j e c t i o n de produit supplmentaire et porte sur une petite rgion du cerveau. Les rsultats sont donns sous forme de spectre mtabolique. En matire de souffrance anoxo-ischmique de la priode nonatale, la SRM permet dvaluer latteinte crbrale par la prsence de lactates et la baisse du rapport N-actylaspartate/ choline. Dans les encphalopathies mtaboliques, la SRM est intressante aidant, soit au diagnostic, soit au suivi sous traitement. La SRM localise du cerveau reprsente la premire technique de neurochimie humaine non invasive, compltant lIRM. Cette mthode permet de qualifier et de quantifier le degr de latteintemtaboliquedansles encphalopathies.
BIOPSIE MUSCULAIRE

La biopsie musculaire [28], examen de rfrence en cas de suspicion de maladie du muscle, ncessite un examinateur spcialis. Elle regroupe les donnes de la microscopie optique, de lhistoenzymologie et de la microscopie lectronique.

Progrs en clinique
MALAISE GRAVE DU NOURRISSON

Le concept de malaise grave du nourrisson [19] est apparu avec celui de mort subite du nourrisson sans quil y ait obligatoirement de lien entre les deux. Les malaises graves du nourrisson correspondent la survenue inattendue et brutale, lveil ou au sommeil, de symptmes donnant limpression dune mort imminente (pleur et/ou cyanose, hypotonie et/ou hypertonie, difficults respiratoires, modification de la conscience). Les symptmes peuvent entraner de la part de lentourage stimulations vigoureuses et/ou ranimation. Lincidence de ces malaises graves est inconnue. Elle est de lordre de 1 5 % dans une p o p u l a t i o n de 3 799 nourrissons hospitaliss de 1983 1990, selon ltude de Kahn. La prise en charge dun nourrisson ayant prsent un malaise grave ncessite la recherche dune cause. Les causes digestives sont les plus frquentes dans ltude de Kahn (47 %), constitues par le reflux gastro-oesophagien,

les infections, les aspirations, les malformations et le dumping syndrome. Lhypertonie vagale est trouve dans 16 % des cas. Les causes neurologiques (pilepsie, i n f e c t i o n , hmatome s o u s - d u r a l , malformations) dans 13 % des cas. Les causes respiratoires (infection, anomalies des voies ariennes suprieures, hypoventilation alvolaire congnitale) dans 15 % des cas. Les troubles cardiaques (rechercher s y s t m a t i q u e m e n t un QT l o n g ) , mtaboliques et endocriniens sont rares, ainsi que le syndrome de Mnchhausen par procuration. La survenue dun malaise grave ncessite une hospitalisation urgente pour surveillance, diagnostic tiologique, et ventuellement discussion dun monitorage domicile.
MALADIE DE LYME

La maladie de Lyme (borrliose) [22] est une affection transmise par les piqres de tiques. Lagent responsable de laffection est un spirochte : Borrelia burgdorferi. La maladie volue en trois phases : une premire phase dinoculation, caractrise par des rythmes migrants , des cphales, une raideur de nuque, une myalgie, des dysesthsies ; les signes neurologiques (mningite aigu ou chronique, atteinte des nerfs crniens, surtout le VII, radiculonvrite) ; la paralysie faciale est souvent rvlatrice, faisant voquer le diagnostic, surtout si latteinte est bilatrale ; ces signes sont caractristiques de la deuxime phase ; la troisime phase volue vers une chronicit de la maladie. Les signes neurologiques sont alors rechute, ils voquent une sclrose en plaques. Une dmence est possible. Le diagnostic spcifique stablit sur la base de la mise en vidence des anticorps antiBorrelia, sous forme dimmunoglobulines (Ig) M la premire phase (3 6 semaines), sous forme dIgG aux deuxime et troisime phases. Le traitement repose sur lantibiothrapie : pnicilline ou rythromycine la phase initiale par voie orale, Rocphinet IV la phase secondaire ou tertiaire pendant 15 21 jours.
SYNDROME DE REYE

Dcrit depuis 1963, le syndrome de Reye [1] est rare et svre. Il a fait lobjet dune enqute pidmiologique rcente en France. Il sagit dune encphalite aigu non inflammatoire associe une insuffisance hpatique en rapport avec une atteinte anatomiqueetbiochimiquedes mitochondries. En pratique, le diagnostic est port sur les signes cliniques et biologiques suivants (Center for Diseases Control dAtlanta) : ge infrieur 15 ans ; troubles de la conscience classs en cinq stades de gravit croissante ; atteinte hpatique avec une lvation des

transaminases ou de lammonimie. Le pronostic de cette affection est grave ; elle entrane des squelles neurologiques et la mort dans 30 % des cas. Le syndrome sobserve le plus souvent chez des enfants aprs un pisode infectieux banal (herps simplex, virus influenzae...). La notion de prise dacide actylsalicylique (interdit en cas de varicelle) concomitante est souvent note. Devant le type de tableau, une recherche de maladies mtaboliques simpose : chromatographie des acides amins, sanguins et urinaires, chromatographie des acides organiques dans les urines, dosage dacide orotique, dosage de carnitine libre et totale, tude des acides gras libres, tude des acylcarnitines plasmatiques.
MALADIE DE CREUTZFELDT-JAKOB

Cest une encphalopathie spongiforme transmissible, rare chez lhomme et exceptionnelle chez lenfant [3]. Un nouvel i n t r t y e s t port en raison de lencphalopathie bovine spongiforme ou maladie de la vache folle et son ventuelle transmission lhomme, et des cas iatrognes chez des enfants et des jeunes adultes, notamment aprs traitement de lhormone de croissance extractive. Lagent transmissible de cette maladie demeure inconnu. Le pouvoir infectieux est li laccumulation de la protine prion ou PrP dans le tissu nerveux. La transmission infectieuse de la maladie est possible entre animaux de mme espce (tremblante du mouton, maladie de la vache folle). La pathognicit est lie laccumulation dans le systme nerveux de PrP qui devient rsistante au catabolisme. Quinze pour cent des maladies de Creutzfeldt-Jakob sont des maladies familiales transmises sur un mode hrditaire dominant. Selon la mutation du gne de PrP, la maladie peut avoir une expression clinique variable (CreutzfeldtJakob, insomnie fatale...). La maladie de Creutzfeldt-Jakob est une maladie de ladulte dge mur, sporadique dans 85 % des cas (dmence dvolution rapide, ataxie, troubles pyramidaux, extrapyramidaux, myoclonies, aspect EEG vocateur). Les formes juvniles de la maladie sont exceptionnelles. Le mode de transmission se fait selon quatre possibilits : ingestion de tissu crbral humain (cannibalisme) ; greffe de corne ou de dure-mre ; contamination professionnelle non prouve ; ingestion de viande contamine. Le mode de transmission iatrogne le plus important est reprsent par les hormones pituitaires. Les cas sont plus frquents en France et latteinte porte sur les patients traits par lhormone extractive entre janvier 1984 et juillet 1985. Cliniquement, les

patients prsentent une ataxie progressive, une diplopie, puis un syndrome crbelleux,
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en neurologie pdiatrique Pdiatrie

une ophtalmoplgie supranuclaire, un syndrome extrapyramidal, un syndrome pyramidal, une myoclonie, une dmence. Lvolution vers la mort se fait en plusieurs mois. Le diagnostic est anatomopathologique, montrant la spongiose crbrale, la perte neuronale et la prsence anormale de la PrP. Des mesures particulires sont prendre en milieu hospitalier lgard des sujets suspects : port de gants pour les prlvements, chirurgie limite, refus du don de sang et dorganes [10].

Neurogntique
La pathologie hrditaire ou gntique reprsente une part importante de ltiologie des maladies neurologiques. Dans le catalogue de McKusick [25], plus de 6 500 maladies composante gntique sont rpertories ; parmi elles, un quart concerne le systme nerveux. Divers syndromes chromosomiques entranent des dficiences mentales. Outre les anomalies de nombre, les anomalies gonosomiques et les anomalies de structure dj bien connues, quelques syndromes rcemment dcrits mritent dtre signals.
SYNDROME DANGELMAN

Appel aussi syndrome du pantin hilare [23], dcrit depuis 1962, il associe rire facilement provoqu, ataxie, dficience mentale svre, absence de langage, microcrnie progressive, pilepsie. Une dysmorphie faciale apparat avec la croissance : brachycphalie, bouche large, yeux enfoncs, mchoire infrieure prominente. Le syndrome dAngelman correspond des anomalies molculaires diffrentes de la rgion 15q11-q12 (microdltion sur chromosome maternel dans 65 % des cas, disomie paternelle du chromosome 15, cest--dire prsence des deux chromosomes paternels dans 4 5% des cas, anomalie de mthylation de cette rgion gnomique). Dans 30 % des cas, aucune anomalie molculaire nest trouve, et dans ces cas, le risque de rcurrence est trs lev. Le diagnostic repose alors sur la notion de phnotype comportemental, la dysmorphie, lEEG.
SYNDROME DE PRADER-WILLI [14]

Il a t dcrit en 1956 ; il se caractrise par deux stades : une phase dhypotonie svre chez le nourrisson, puis une phase dobsit avec hyperplagie aprs 2 ans. Dans 70 % des cas, il correspond une microdltion 15q11q12 sur le chromosome dorigine paternelle et dans 15 30 % une disomie maternelle.
SYNDROME DE WILLIAMS ET BEUREN [23]

Dcrit en 1960, il consiste en une atteinte cardiovasculaire (stnose aortique), associe une dysmorphie faciale spcifique (visage

d elfe ), un retard mental et une hypercalcmie nonatale transitoire. Ce syndrome est en rapport avec une mutation du gne de llastine en 7q11-23 dans 95 % des cas.
SYNDROME DE SMITH-MAGENIS [23]

Il est d une microdltion de petite taille sur 17p11-2. Ce syndrome se caractrise par une brachycphalie, une hypoplasie malaire, un nez ensell, une bouche en chapeau de gendarme , des oreilles mal ourles. Plus tard un prognathisme apparat. Les pieds et les mains sont courts avec brachydactylie.
SYNDROME LI LX [14]

Le retard mental li la fragilit du chromosome X est connu depuis 1969. Depuis 1991, le gne FMR1 a t dcouvert. Il sagit de lamplification anormale dune squence rptitive de triplets CGC hypermthyls. Ce syndrome associe une dysmorphie faciale avec macrocrnie, visage allong, front haut, mchoire prominente, lvres paisses avec une lvre infrieure verse, palais ogival, grandes oreilles dcolles. Une macro-orchidie est prsente dans 80 % des cas. Le retard mental associ au retard de langage saccompagne de troubles du comportement type dagitation et dinstabilit. Rarement, il existe des traits autistiques. Lpilepsie se rencontre chez 20 % des patients.
MALADIES MITOCHONDRIALES [24, 26, 29]

Les cytopathies mitochondriales dsignent lensemble des maladies dues une anomalie du fonctionnement de la chane respiratoire ou chane doxydorduction situe sur la membrane interne de la mitochondrie. Sur le plan gntique, lacide dsoxyribonuclique (ADN) mitochondrial est dorigine maternelle ; il est sous le contrle de produits de gne nuclaire pour sa rplication, sa transcription et sa traduction. La synthse de la chane respiratoire est sous contrle nuclaire et mitochondrial. LADN mitochondrial est polymorphe, gnant linterprtation des mutations. Sur le plan clinique, la maladie peut sexprimer tout ge. Lvolution est trs variable : dcs rapide la naissance ou dans les premiers mois de vie, prolonge pendant plusieurs annes, voire volution bnigne.

Symptmes cliniques
Les plus frquents sont crbraux, musculaires, cardiaques et neurosensoriels. Ils peuvent sexprimer sous forme de syndromes bien individualiss : syndrome de Kearns-Sayre, syndrome de Leigh, myopathie avec ophtalmoplgie externe,

mitochondrial encephalopathy lactic acidosis and stroke like syndrome (MELAS), myoclonic epilepsy and ragged red fibers (MERRF). Signes neurologiques
Les signes neurologiques vocateurs en dehors des syndromes cits sont les

suivants : dficit cognitif ; neuropathie ; ophtalmoplgie ; symptomatologie neurologique rechute ; ataxie ; malaises ; coma avec troubles respiratoires ; accs dystoniques ; rtinopathie. Le signe extraneurologique le plus frquent est le retard staturopondral. Les examens complmentaires simples les plus discriminants sont : lIRM (hypersignaux en T2 des noyaux stris, de la substance blanche), dosage de lactates dans le liquide cphalorachidien 2,5 mmol/L, puis lectromyogramme avec mesure des vitesses de conduction nerveuse pour la recherche de neuropathie, lectrortinogramme pour l a recherche dune rtinopathie, dosage des lactates, 3 heures aprs un repas riche en hydrates de carbone. Ainsi lIRM, lhyperlactatorachie, sont les meilleures investigations pour pousser plus loin les recherches dans un centre spcialis pour montrer le dysfonctionnement de la chane respiratoire. Linformation gntique est difficile donner, sauf dans les maladies hrdit maternelle. Le diagnostic antnatal nest pas toujours possible.

Neuropsychologie de lenfant
La neuropsychologie de lenfant [17] connat un dveloppement rcent depuis une dizaine dannes. Elle correspond ltude de la relation entre le fonctionnement crbral et les comportements humains. Lorigine de la neuropsychologie remonte Broca au XIXe sicle. En 1861, il montra les liens entre aphasie et lsion du pied de F3. Ainsi, ltude de cas uniques a beaucoup contribu au dveloppement de cette discipline. Plus rcemment, les tudes dactivation crbrale en camra positions ont permis de montrer limplication de plusieurs zones crbrales pour une fonction crbrale donne. Chez lenfant dont le cerveau est en dveloppement, la comprhension et les moyens dtude sont plus dlicats, la mise en place des fonctions crbrales suprieures dpend la fois de lanatomie, de la gntique et de lenvironnement. Ainsi, le dveloppement de ces fonctions est modifi par lexistence ou non de lsions crbrales. Par ailleurs, des troubles du Pdiatrie Actualits en neurologie pdiatrique 4-160-B-20
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