Lchographie pulmonaire en ranimation

Dr Daniel Lichtenstein

Service de Ranimation Mdicale Facult Paris Ouest Hpital Ambroise Par, 92100 Boulogne

Tel : 01.49.09.56.01 dlicht@free.fr

Introduction Lchographie pulmonaire est enfin reconnue. Cette reconnaissance tait souhaitable pour un des organes les plus vitaux. Soixante ans aprs la description des ultrasons comme mthode envisageable en mdecine [1], 33 ans aprs lavnement du temps rel (Henri & Griffith), et 17 ans aprs des dbuts difficiles, lchographie pulmonaire a trouv une place dans linvestigation du patient critique, domine jusquici par lauscultation depuis 1819 [2], la radiographie depuis 1895 [3] et le scanner depuis 1972 [4]. Notre quipe avait eu le plaisir de prendre part cette mouvance, ayant envoy ds 1991 un travail montrant lintrt de limplmentation de lchographie gnrale en ranimation, par le ranimateur luimme [5]. Auparavant, mais aussi de nombreuses annes aprs, lchographie tait, dans nombreux esprits, un instrument pointu rserv au spcialiste de limagerie. Or, il navait pas vraiment dvelopp les potentialits de cet instrument voir, en temps rel, au service du patient critique. En 1991, il ntait pas dusage de ponctionner un tronc veineux sous chographie, dexplorer les sinus maxillaires chez un patient fbrile pour ne prendre que cet exemple, et certainement pas dexplorer les poumons, si lon se rfrait un dogme qui depuis le dbut de lchographie navait jamais t remis en question par les spcialistes [6]. Le privilge nous avait t donn de travailler chez Franois Jardin, aprs un bref stage dchographie traditionnelle. Lutilisation de son ADR-4000 (1982), destin lexploration cardiaque avant lheure [7], nous avait permis de proposer lchographie gnrale dans une optique clinique, centre sur une gestion immdiate - un concept simple [5, 8]. Dans ce cadre, le dveloppement dune chographie du poumon aurait d tre une formalit, mais cette ide allait contre le dogme rpandu. Le retard singulier qua pris la mthode est expliqu par une rsistance efficace des experts en imagerie, suivis par dautres forces acadmiques. A lheure actuelle, une poigne des applications mises au point entre 1990 et 1993 a pass la barre des publications. Notre concept chographie corps entier au lit tait oprationnel ds 1990, poque o les scanners taient encore lents, les BNP et D-dimres non au point, et lchographie ultraportable pas encore invente (ce qui ntait pas gnant, voir plus loin). Ce texte a pour vocation de dmontrer que, pourvu que le dogme soit revu, la smiologie de lchographie pulmonaire rpond des lois simples. Il montrera comment cette discipline peut tre intgre dans notre pratique pour enrichir ce qui existe. Le poumon normal Sept principes de lchographie pulmonaire

Le concept dune chographie pulmonaire repose sur sept principes [9]. 1) Un appareil non sophistiqu est parfaitement adapt. 2) Le thorax est une rgion o air et eau se mlent. Leur diffrence dimpdance acoustique leve, lorigine de contrastes forts, gnre les signes. Par ailleurs, lair (du pneumothorax) monte, leau (lpanchement pleural) descend. 3) La smiologie pleuro-pulmonaire part de la ligne pleurale. 4) Elle est centre sur lanalyse des artefacts - structures traditionnellement porte clinique. 5) La smiologie pleuro-pulmonaire est dynamique. 6) Presque tous les dsordres thoraciques aigus ont un contact avec la paroi, ce qui explique le potentiel et la haute faisabilit de lchographie pulmonaire. 7) Le poumon est lorgane le plus volumineux - plus de 17% de la surface corporelle. Des territoires seront dfinis. Dveloppement du principe n1 Nous aimerions ici partager notre vision avec les services non encore quips. A lheure o loffre est profuse entre les units compltes dchocardiographie et les ultraportables, nous aimons rappeler que nous gardons depuis 1993 un appareil (qui se fabrique toujours mais sans politique commerciale) dont nous navons pas trouv lquivalent. Il se faufile aisment avec ses 31 cm de largeur. Cette dimension indique quil ntait pas utile dattendre la rvolution des ultraportables pour dvelopper lchographie clinique. En milieu hospitalier, la ncessit du chariot (pour travailler hauteur humaine, caser un minimum de matriel, viter le vol) rend futile la technologie ultraportable. La qualit dimage est analogique (nous invitons le lecteur comparer nos clichs, analogiques, avec les clichs de type digital, largement rpandus avec les appareils dits miniatures). Il sallume en 7 secondes. Sa faade lisse est nettoyable, un point critique. Lusage dune seule sonde microconvexe de 5 MHz (Fig. 1) permet une analyse corps entier, de labdomen aux zones troites (apex pulmonaire), en passant par le cur, avec une profondeur de vision de 1 17 cm. Nous avons ralis notre 3me dition avec cette seule sonde. Nous nutilisons pas le Doppler, ni les modes sophistiqus (harmoniques...), des outils qui seront utiles certains services spcialiss (post-chirurgie cardiaque notamment). Le dessein de constructeurs de supprimer les artefacts est combattre vigoureusement. Nous vitons les sondes linaires (car nous ne sommes pas linaires), phased-array (pauvre rsolution), et abdominales (pauvre ergonomie). Nous pensons que les appareils sophistiqus ne sont pas mieux adapts pour lchographie pulmonaire. Lchographie pulmonaire (et corps entier) nous apparat facile avec ce type indsirables. Comprendre lchographie pulmonaire, cest accepter que ces artefacts puissent dtenir une

de matriel, tant au niveau de la rsolution que de lergonomie, et la chose est ardue quand nous utilisons les appareils habituellement prsents. Ceux qui ont dj un chographe et veulent se faire une ide trouveront dans la sonde abdominale un compromis acceptable pour la rsolution, et dans la sonde phased-array un compromis pour lergonomie... Ceux qui travaillent hors de lhpital (flying doctors, mdecins du monde, NASA) consulteront le march florissant de lultraportable. Le poumon normal Pour obtenir le meilleur de la mthode, nous suivrons un un les principes de base. Dans ce domaine nouveau pour certains, un rappel du normal est souhaitable. On prcisera la position de la sonde et celle du patient en rfrence un axe ciel-terre. Notre sonde microconvexe se loge dans lespace intercostal, explorant directement le poumon (Fig. 1). Elle renseigne sur les zones superficielles et profondes, sans ncessit de jongler entre plusieurs sondes. Nous conseillons la pratique de coupes longitudinales. Le poumon est lorgane le plus volumineux. Une analyse mthodique dfinit le thorax dans laxe crniocaudal, par rapport au diaphragme, puis la surface du poumon, puis des zones cliniques. On ne voit certes que des artefacts : ombre des cts, artefacts ariques (Fig. 2). Entre 2 ctes et 1/2 cm (chez ladulte) en profondeur, on distingue une ligne hyperchogne horizontale, la ligne pleurale. Elle matrialise la surface pulmonaire, o est toujours la plvre paritale. La ligne pulmonaire, concept virtuel ltat normal, correspond la plvre viscrale, confondue avec la paritale. Lensemble cte ligne pleurale - cte fournit un repre permanent (Fig. 2) appel signe de la chauve-souris, temps basique pralable tout examen. On peut dfinir quatre niveaux dinvestigation (Fig. 1). Niveau 1 : Il dfinit une analyse de la paroi antrieure, chez un patient en decubitus dorsal, la surface terrestre (soit notre quotidien). Le niveau 1 caractrise un patient mi-assis (cas du patient dyspnique non intub). Niveau 2 : il inclut la paroi latrale jusqu fleur de lit. Niveau 3 : en tournant un peu le dos du patient, notre sonde courte est insinue vers le dos, pointant vers le ciel, et rvlant les lsions non dtects par lanalyse prcdente. Le niveau 4 est une analyse exhaustive, avec large abord postrieur et analyse des apex. La masse des informations disponibles permet une comparaison optimale avec le scanner. De la ligne pleurale manent des signes statiques et dynamiques. 1) Signe statique normal : la ligne A

De nombreux types dartefacts, horizontaux ou verticaux, naissent de la ligne pleurale. Une classification alphabtique tait pratique pour viter de longues descriptions [9]. En clinique, deux sont importants connatre. Le signe basique de normalit est la ligne A, terme suggr pour cette ligne horizontale de rptition de la ligne pleurale (Fig. 2). Les lignes A ont une longueur gale la ligne pleurale au maximum, mais peuvent tre courtes voire non visibles, le terme suggr tant alors ligne O (pour ligne non-A non-B), voir Figure 3. La signification est la mme. Une ligne O est une ligne A (A si lon compte les lignes A en A1, A2 etc). 2) Signe dynamique normal : le glissement pleural Ce scintillement visible au niveau de la ligne pleurale correspond la descente crnio-caudale inspiratoire du poumon. Il peut tre objectiv en mode TM, lequel donne le signe du bord de mer (Fig. 3). Trs succintement, le glissement pleural sanalyse au mieux sans filtre, son mouvement relatif tranche avec limmobilit des tissus sus-jacents, et cest une loi du tout ou rien : un glissement infime est significatif. Le poumon pathologique Les aspects sont fonction du rapport air-liquide (second principe). On peut dcrire lpanchement pleural (liquide pur), puis la consolidation (trs peu dair), le syndrome interstitiel (beaucoup dair), le poumon normal (place logique selon le rapport air-liquide), et enfin le pneumothorax (air pur). Tous nos protocoles ont utilis le scanner comme rfrence. Epanchement pleural Cest un classique [10]. La vois sous-costale est de peu dintrt. Notre sonde microconvexe. explore dabord lpanchement en niveau 2. Sil nest pas visible, cest quil est absent ou modr. Pour en savoir plus, on procde un niveau 3. Les critres familiers sont insuffisants. Ainsi, laspect transsonore manque dans les cas les plus critiques (hmothorax, pyothorax). Deux signes savrent utiles. Signe statique de base, le signe du dise (Fig. 4) considre la limite profonde de limage, qui doit faire apparatre la ligne pulmonaire, ou plvre viscrale, rgulire par essence. Signe dynamique de base, le signe de la sinusode, rapprochement inspiratoire de la ligne pulmonaire, traduit la nature liquidienne (Fig. 4). Combins, ces signes ont une sensibilit de 92% et une spcificit de 93% [11] (97% quand le gold standard est lobtention de liquide pleural [12]). Lchographie permet un diagnostic dabondance. Lapproche peut tre quantitative [13] ou intuitive, permettant une approximation suffisante en pratique clinique [8]. Un panchement infime est

visualisable, pourvu que la sonde soit place en regard. Un panchement avec particules mobiles (signe du plancton) ou septations tmoigne en gnral dun hmothorax ou dun empyme. Un panchement transsonore peut tre exsudatif. Ds que cette information peut amliorer la prise en charge et viter des discussions acadmiques, il nous semble utile de procder la ponction cho-assiste. Ce geste est risqu chez un patient ventil et impensable si lpanchement est non radio-visible. Pratiqu vue, il savre sr. Il suffit de suivre des rgles dapproche visuelle [12]. Nous exigeons une distance interpleurale inspiratoire dau moins 15 mm, visible sur 3 espaces en ponctionnant lespace du milieu. Nous vrifions les interpositions de foie, rate, cur, poumon. Nous ponctionnons dans la foule, en veillant ce que le patient reste strictement dans la mme position - proscrire le transfert en radiologie et le marquage par une croix sur la peau. Le patient peut rester en decubitus dorsal dans 49% des cas. Le signe de la sinusode est corrl avec une faible viscosit du liquide, autorisant une aiguille fine. Ces prcautions prises, le taux de succs est de 97,5% [12], et le taux de complications entre 0 [12] et 1,3% [14]. Moins de 15 secondes sont ncessaires pour obtenir le liquide dans 88% des cas. Lvacuation de liquide amliore les conditions ventilatoires [15] et le sevrage du patient. Consolidation alvolaire Cest un dsordre de type liquidien. Les masses liquidiennes sont emprisonnes dans les espaces alvolaires. Les cloisons interalvolaires crent de multiples rflexions do un aspect tissulaire, et ce tissu de soutien donne un aspect solide la masse. La quasi-totalit (98,5%) des syndromes alvolaires aigus touchent la paroi, rendant la lsion choaccessible [16]. Sa localisation et son extension sont variables, et la recherche peut tre plus longue et hasardeuse que pour les affections pleurales et interstitielles, dont le sige strotyp et lextension permettent un diagnostic immdiat. Ce potentiel, imagin par Dnier [1], peut tre optimis. Labord intercostal direct vite les images fantmes de la voie sous-costale. La consolidation alvolaire peut tre dfinie comme une masse manant de la ligne pleurale - ou de la ligne pulmonaire - pouvant contenir des bronchogrammes ariques (images punctiformes claires), dont la limite profonde est dallure dchiquete en transition avec le tissu pulmonaire ar (Fig. 5), signe de la scie (traduction approximative de shred sign). Enfin, laspect est solide et le signe de la sinusode est absent. La sensibilit de lchographie est de 90%, sa spcificit de 98% [16]. Lchographie situe limage sur tel lobe, mesure son volume, ce qui permet de suivre les manuvres de recrutement en direct [8], dtecte des zones de ncrose, constate souvent une abolition du glissement pleural, analyse la cintique des bronchogrammes ariques, distinguant bronchogramme arien

dynamique et statique, ce qui permet dinfrer la nature rtractile (atlectasie) ou non (infection en gnral) de la consolidation avec une spcificit de 100% pour la consolidation non rtractile [17, 18]. Latlectasie donne un stade avr une consolidation avec bronchogrammes ariens statiques, attraction des organes voisins, pincement cho-visible des espaces intercostaux, abolition du glissement. A un stade prcoce, dans les secondes suivant une atlectasie complte comme ralise par une intubation slective, le pouls pleural, vibration synchrone du pouls cardiaque, normalement masque par le glissement pleural, apparat. En cas dintubation slective, un pouls pleural gauche apparat immdiatement avec une sensibilit de 90% [19]. Un glissement prsent limine le diagnostic dintubation slective. Syndrome interstitiel Ici, air et fluide sont troitement mixs, ce qui gnre un artefact hydro-arique. Le diagnostic tant bas sur cet artefact, il faut franchir un pas vers labstraction. Nous verrons comment, et surtout pourquoi faire ce diagnostic. Ce potentiel a t annonc ds 1994 [20], confirm en 1997 [21]. Smiologie Le signe lmentaire est un artefact ayant 7 caractristiques : artefact en queue de comte, naissant de la ligne pleurale, net tel un rayon laser, hyperchogne, descendant sans puisement, effaant la ligne A, et suivant le glissement pleural. Cet artefact ainsi dfini a t appel ligne B (Fig. 6). Le terme de lignes B+ (ou de fuses pleurales, car laspect en est suggestif) dfinit plusieurs lignes B simultanment visibles et spares par 7+/-1 mm (B7) ou deux fois moins (B3). Une ligne B isole est appele ligne b. Les fuses pleurales diffuses antro-latrales et bilatrales sont corrles avec le syndrome interstitiel radiographique avec une sensibilit et une spcificit de 93%, et la concordance est totale quand le scanner est pris comme rfrence [21]. La ligne B est gnre quand deux lments ont une impdance acoustique trs loigne et sont mls un mme endroit. Lair et leau rpondent cette premire condition. Le septum interlobulaire souspleural dmati et entour dair intra-alvolaire remplit la seconde. La distance entre deux lignes B de 7+/-1 mm est la distance anatomique entre 2 septa sous-pleuraux. Les lignes B, constantes dans ldme pulmonaire, disparaissent sous traitement. Ces indices montrent que llment dtect est le tissu interstitiel sous-pleural pathologique, ce que nos corrlations scanographiques ont confirm. Les fuses pleurales sont un quivalent des familires lignes B de Kerley. Seule la terminaison souspleurale du tissu interstitiel est accessible lchographie, mais lobservation montre que le tissu interstitiel se comporte de manire homogne entre zones centrales (inaccessibles) et sous-pleurales (cho-visibles).

Des lignes B7 ou b sont vues chez le sujet sain, alors cantonnes au dernier espace sus-phrnique, dans 27% des cas [21]. Les lignes B7 sont corrles aux septa paissis, les lignes B3 aux lsions en verre dpoli [21]. Enfin, en un point prcis du thorax, il ne peut y avoir que des lignes A ou B, une caractristique de base de lchographie pulmonaire qui permet une analyse binaire. Les caractres de la ligne B permettent la distinction immdiate avec dautres artefacts en queue de comte (Fig. 7). Les lignes Z (Z comme la dernire lettre) notamment, sont mal dfinies, spuisent vite, neffacent pas les lignes A, sont indpendantes du glissement pleural. Elles se voient dans 80% de cas chez le sujet normal et 84% en cas de pneumothorax et semblent dauthentiques parasites [22]. Les lignes E (E pour Emphysme parital, car gnres par des collections gazeuses) naissent au-dessus de la ligne pleurale. Le basique signe de la chauve-souris ne peut tre dtect. Dautres artefacts (lignes G, K, N, S, W...) ne seront pas dcrits ici. Pourquoi lchographie du syndrome interstitiel ? A ce dsordre commun, il ny a pas de signe clinique, et la radiographie au lit dtecte rarement la part interstitielle du syndrome alvolo-interstitiel. Le ranimateur a pris lhabitude de ne pas intgrer cette notion dans sa dmarche clinique. Il peut se demander si cette dtection (par chographie ou tout autre moyen) a un sens, et doit savoir que la visualisation dune ligne B permet dliminer le pneumothorax en un instant [23], qsue celle de lignes B multiples et bilatrales est quasi-quivalente celle dun dme pulmonaire, cardiognique ou lsionnel [24], que leur absence chez un patient dyspnique sans diagnostic ferme entre OAP et BPCO indique la BPCO [24], que dans lembolie pulmonaire massive, un profil de fuses massives est inhabituel (voir infra) [25], et que de nombreuses applications sont en soumission. Pneumothorax Ce dsordre est constitu dair pur. Diagnostiquer une masse arique au sein dune autre masse arique peut sembler singulire si on pense que lair est un frein aux ultrasons. Une approche libre de prjug permettra de voir que le signal de lair inerte diffre radicalement de lair vivant, intra-alvolaire. Il faut faire un autre pas vers labstraction, car le diagnostic repose ici aussi sur la seule analyse des artefacts. Nous nous dbarrassons en quelques instants de ce problme frquemment voqu (chez tout patient grave), gnrateur de cot et dirradiation, parfois sournois [26] et dltre [27]. Il faut accepter de suivre la dmarche pas pas, car cest dun, deux ou trois signes que lon aura besoin. Smiologie

Trois signes couvriront la majorit des situations. Nous nous plaons en niveau 1 ou 1, 98% des pneumothorax cliniques tant dcolls au moins dans la zone antrieure et infrieure [28]. Cette localisation est aise investiguer. Lchographie du pneumothorax est une chance. 1) Abolition du glissement pleural Nous avions appris avec motion que nos animaux bnficiaient dj dune approche chographique [29]. Labsence totale de dynamique de la ligne pleurale, observe au lieu du glissement pleural, offre une sensibilit de 100%, soit une valeur prdictive ngative de 100% [30]. Un glissement pleural limine en scurit le pneumothorax antrieur ou complet. La disparition du glissement gnre en mode TM le signe de la stratosphre (Fig. 8). Ce signe ne rsume pas lchographie du pneumothorax. De nombreuses situations graves mnent une abolition du glissement : SDRA, pneumopathie grave, atlectasie complte (dont intubation slective), symphyse pleurale aigu ou chronique, fibrose, paralysie phrnique, asthme aigu grave, arrt cardiaque, simple apne, jet ventilation, sans oublier les causes techniques (usage de filtres, matriel inappropri) sont des facteurs habituels. Le glissement est donc souvent aboli chez des patients fragiles et haut risque de pneumothorax. La spcificit du glissement aboli, de 91% dans une tude globale [30] chute 78% quand les patients contrles sont recruts en ranimation [31], et tombe 61% quand seuls des SDRA sont tudis. Un glissement aboli nest pas synonyme de pneumothorax. 2) Signe de la ligne A De la ligne pleurale en stage 1 nmanent que des lignes A (Fig. 7), sans la moindre ligne B, qui est une smiologie pulmonaire. Des lignes Z sont habituelles [22]. Le signe de la ligne A a une sensibilit de 100% et une spcificit de 60% [23]. La moindre ligne B permet donc dliminer le pneumothorax, l o elle est identifie. Ce signe rsoud la majorit de ces nombreux cas de glissement aboli. Lemploi dune sonde linaire condamne lutilisateur une approche rductrice du poumon, car elle ne scrute que les zones superficielles, et peut tre dangereux si cette sonde ne permet pas la distinction entre lignes B et Z. 3) Le point poumon (Fig. 9) Il est d laugmentation inspiratoire de volume du poumon. Si lon dtecte en niveau 1 un glissement aboli avec lignes A, on cherche en latral le point prcis o, sonde alors immobile, un profil de glissement avec ventuelles lignes B, efface soudain linspiration le profil prcdent. Cest une loi du tout ou rien. Ce signe a 4 intrts : il affirme le pneumothorax, et permet de drainer toute forme menaante. Il apprcie le volume. Il permet de suivre lvolution dun pneumothorax quon voudrait juste

surveiller. Enfin, il permet de conforter le fait que la smiologie nest pas lie un matriel non adquat ou une erreur technique. La spcificit est de 100%. La sensibilit, 66% [31], diminue quand le pneumothorax est majeur, et augmente pour les petits pneumothorax volontiers radio-occultes, car le point poumon est antrieur. On note quun point poumon se voit dans 79% des cas radio-occultes [22]. Un point poumon latral est corrl avec un besoin clinique de drainage de 90%, contre 8% quand il est antrieur [22]. Applications Lchographie permet un diagnostic de certitude, en quelques instants, en tous lieux, dont le cadre prhospitalier [32]. Elle permet de mieux grer toute dtresse respiratoire ou arrt cardiaque sans cause vidente, toute procdure ncessitant un contrle (ponction pleurale, sous-clavire). Le bon retour du poumon la paroi se contrle avec plus de fiabilit lchographie qu la radiographie. Chez la femme enceinte, il est possible de grer de A Z un pneumothorax sans recours aux rayons X. Autres applications de lchographie pulmonaire Embolie pulmonaire Une chographie normale chez un patient dyspnique suggre lembolie massive. Un profil de lignes A y est retrouv avec une sensibilit de 92% [25]. Linfarctus pulmonaire, parfois dcrit [33], est rarement observ dans nos murs, sans doute parce quil est rarement dj prsent dans la prise en charge de lembolie massive. En phase tardive, ces petites lsions alvolaires (que nous avions nommes lignes C, consolidations curvilignes centimtriques) ou pleurales peuvent tre observes. SDRA A des degrs variables, lchographie permet une approche du recrutement alvolaire [8], de leau pulmonaire, de la surdistension alvolaire, et peut guider lindication de mise en decubitus ventral. Une abolition de lampliation pulmonaire, frquente lors de SDRA ou pneumopathie massive, donne une abolition du glissement pleural, qui ne peut tre dtecte que par lchographie. Contrle des voies ariennes Le diagnostic dintubation slective [19] est immdiat. Un pouls pleural apparat, la coupole gauche simmobilise, la droite augmente damplitude. Lchographie guidera encore la trachotomie [34, 35]. Diaphragme La localisation de la coupole, sa cintique, lpaississement inspiratoire sont accessibles lchographie et elle seule. Divers

De nombreux autres signes ne peuvent tre dcrits ici faute de place. Citons le pouls pleural et le signe du remous pour le diagnostic du pneumothorax [8]. Considrations sur lchographie pulmonaire Nous allons voir comment lchographie peut complter, ou remplacer, lapproche traditionnelle. Si chaque signe a, pris isolment, une valeur presque anecdotique, lensemble des possibilits invite reconsidrer les approches usuelles. Lchographie pulmonaire, une rponse lalternative classique: Radiographie ou scanner pour le patient critique ? Certains signes auscultatoires ont une acuit intressante [11], mais le recours usuel limagerie montre que la communaut considre lexamen clinique comme insuffisant. Lalternative se fait donc entre radiographie au lit et scanner. La radiographie offre une vue densemble familire, mais souffre dimperfections lies entre autres la sommation des images pleurales, alvolaires et interstitielles [11, 26, 36]. Dans presque tous les domaines, ses zones de faiblesse correspondent aux zones de force de lchographie. La radiographie au lit occulte la majorit des petits panchements, jusqu 500 ml [37], et 1/3 dpanchements pourtant ponctionnables, et ce chez des patients ventils [12]. Elle ne prcise pas la nature de lpanchement. Elle occulte nombre de consolidations alvolaires. Sa faible sensibilit pour le pneumothorax est reconnue [26, 38], mme pour des cas sous tension [39]. De ce fait, elle apprcie mal son volume. Le pneumothorax antrieur, en rgle radio-occulte, est le plus accessible lchographie. La radiographie ne peut dtecter les lments interstitiels antrieurs sous-pleuraux [40], ceux-l mme que lchographie voit parfaitement. Lchographie distingue la part interstitielle souspleurale antrieure de la part alvolaire postrieure. Limagerie par coupe que permet le scanner est un avantage crucial. Les inconvnients sont peu voqus, mais nous les affronterons pour apprcier la vraie place de lchographie. Les scanners modernes sont ultra-rapides, mais le dlai entre dcision du recours au scanner et premires mesures thrapeutiques reste autour de lheure. La ncessit du transport dun patient critique est un souci, au point que dans les cas les plus urgents, cette carte ne peut tre joue. Lirradiation est enfin un problme reconnu [41, 42]. Un scanner quivaut 100-200 radiographies. Le cot, en apparence anodin, est un problme, puisque de son fait, cest une majorit de Terriens qui ne verront jamais cette technique. Citons les problmes lis linjection diode, au decubitus ncessaire, et linconfort du patient. Le scanner est survenu juste aprs lchographie, et la en quelque sorte enterre... vivante ! La

majorit des dsordres du SDRA tant accessible lchographie avec des performances situes entre 90 et 99% [9], lopportunit de transporter de tels patients se discute. Allant plus loin, on peut noter que grce sa rsolution spatiale suprieure et son dynamisme, lchographie sait dtecter les septations au sein de lpanchement pleural (ce que le scanner ne fait pas), ou les zones de ncrose au sein dune consolidation, gnralement occultes au scanner [43], analyser la fonction phrnique, la nature non rtractile dune consolidation (le bronchogramme arien dynamique) ou encore lampliation pulmonaire (le glissement pleural). Des panchements infimes lchographie peuvent tre occults au scanner, ce qui soulve la question de la lgitimit du gold standard. Si lon considre ces points de supriorit, on aboutira une grossire galit entre chographie et scanner. Ainsi, plutt que des stratgies - mritoires - de limitation de lirradiation [44], lchographie pulmonaire permettra de diminuer le nombre de radiographies et de scanner. Au niveau expert, il est possible de diminuer ses demandes en scanner thoracique de prs de 90%. Lapproche dun patient dyspnique dme pulmonaire, pneumothorax..., donnent des profils prcis. Lide de pratiquer une chographie du patient dyspnique peut sembler particulire, mais linformation obtenue corrigera, ou loccasion remplacera les outils usuels. Les erreurs initiales de diagnostic ont t chiffres [45, 46]. Les seules donnes de lchographie pulmonaire conduisent au diagnostic correct dans 85% des cas, alors que lapproche traditionnelle en urgence natteint ce but que dans 51% des cas [45]. Ce chiffre montre combien ce type de diagnostic est difficile. Un exemple est le challenge entre dme pulmonaire et pousse de BPCO [24]. Quand on intgre les donnes chographiques dans un arbre clinique, lacuit (85%), nen sera quaugmente. Un arbre dcisionnel est disponible [8]. Lchographie pulmonaire, cest aussi... Des notions seront utiles pour apprcier la place de lchographie pulmonaire. Lchographie pulmonaire : pour qui, par qui ? Ce domaine, non revendiqu par le radiologue, sera celui qui sy investira le premier. Cest une opportunit pour le ranimateur et lurgentiste. Le poumon est une raison forte dinitier ces spcialits car cest ironiquement au niveau de lorgane le plus critique que se voient les signes les plus simples. Le patient vu hors de lhpital, des rgions les plus dshrites aux plus sophistiques (NASA) est concern. Lchographie ultraportable y a fait ses preuves depuis longtemps [32]. Une fois ces priorits servies, un rle en pneumologie, cardiologie, chirurgie thoracique, anesthsiologie, et mdecine interne

sera bienvenu. Pour la pdiatrie, notre exprience (en soumission) nous permet dj de dire que le poumon du nouveau-n est un poumon dadulte miniature, au niveau de la smiologie chographique. Echographie pulmonaire : un exercice de simplicit Lchographie est-elle oprateur-dpendante ? Historiquement, elle a t mise dans des mains dexperts, qui en ont fait, en effet, uns science ardue. Tumeurs ovariennes, obsttrique, cho-Doppler sont des domaines pointus. Cest peut-tre pour son caractre sotrique que lchographie na pas t reconnue au niveau acadmique. Combien dannes de formation pour distinguer lignes verticales et horizontales ? Lignes B et A sont parmi les plus simples signes quon puisse concevoir. Cette simplicit, qui est au rendez-vous question appareil, se traduit par une diffusion croissante des travaux [47-50]. Autre symbole de simplicit, le gel nest plus ncessaire (brevet en cours). Notons la faisabilit de lchographie pulmonaire (98% en moyenne dans notre exprience), compare avec le cur et labdomen [51]. Faute de place, nous voquerons peu le problme de la formation. Il est en cours de rglement, car les centres de formation foisonnent. On saura se tourner vers les centres autoriss. Une formation efficace permet au bnficiaire de prendre les bonnes dcisions (soulagement dune dyspne, insertion dun drain), sans le recours dautres modalits - sans quoi lchographie pulmonaire ne sera quun exercice ludique source dune perte de temps. Autres avantages de lchographie pulmonaire On peut trs vite tre efficace en nutilisant quune portion infime du potentiel de lchographie pulmonaire. Doublons donc au dpart lchographie par la radiographie, examen familier. Avec le temps et lexprience, force de voir des examens redondants (un moindre mal) ou, pire, induisant en erreur, le ranimateur diminuera ses demandes de radiographies, puis de scanners. Le poumon ne sera quun premier pas. Le clinicien tendra petit petit son champ daction au corps entier. Une approche simple, utilisant des donnes de lanalyse pulmonaire, cardiaque (chographie gnrale du cur) [8], veineuse et certaines donnes de lexamen physique, permet la gestion initiale dun patient instable, en attendant la mise en place de moyens sophistiqus, ncessaires pour une apprciation en profondeur. Lavantage sera prcieux dans les nombreux services travers le monde non encore quips de modalits modernes, ou dsireux de grer vite ces tats instables. Rappelons quavec notre systme, et notre sonde unique, des diagnostics peu connus (pneumopritoine, infarctus msentrique, sinusite maxillaire, hypertension intra-crnienne...) et toute la sphre interventionnelle feront de lchographe une unit routinire pour la gestion du patient critique. Une matrise de lirradiation (voir supra).

Une matrise des cots. Les demandes de radiographies et de scanners diminueront, ainsi que les frais inhrents la prise en charge des dsordres lointains lis lirradiation. Nous avons valu le gain en terme de cot [19]. La seule exploitation du signe du pouls pleural permet de surseoir la radiographie post-intubation, de rembourser lachat de notre type dappareil en 3 ans. En exploitant lensemble des potentiels, le mme but est atteint en quelques mois. Limitations de lchographie pulmonaire Elles sont modres. Leur connaissance permettra de revenir quand il le faut des techniques classiques. Cest si lon matrise ses limites que lchographie restera larme de haute prcision quelle est. Les patients peu chognes sont rares. En vertu du principe n2, un examen chez un patient plthorique sera le plus souvent rentable, surtout en niveau 1. Le fort contraste naturel entre air et fluides explique ce potentiel. Acceptons, au moins pour le niveau dbutant, lemphysme sous-cutan comme un obstacle. Les pansements inutilement trop larges (drains) sont un autre obstacle. Un panchement pleural cloisonn ne donnera pas de signe de sinusode. La distinction entre dme pulmonaire et syndrome interstitiel chronique, celle entre dme pulmonaire hmodynamique et lsionnel, font appel une approche un peu plus subtile, comme le diagnostic des rares pneumothorax postrieurs [8]. Sans point poumon, il est sage de ne pas conclure un pneumothorax. Une dyspne intense peut crer un tirage avec glissement musculaire gnant lanalyse du glissement pleural. Les lsions centrales (abcs profond, pneumatocle, consolidation non priphrique) sont rares. La ncessit dune formation peut tre vue comme une limitation. Un appareil ou une sonde non adapts, des coupes non longitudinales, le mpris de laxe ciel-terre, lusage de filtres inadapts, de la voie sous-costale, la confusion entre lignes B et Z..., peuvent donner lieu des pseudo-piges aisment vitables.

Conclusions Pour conclure ce domaine basique mais tendu, il est permis dentrevoir un avenir positif lchographie pulmonaire. Le mot-cl reste la simplicit. Rpondant souvent dans linstant des questions pour lesquelles une approche complexe tait jusquici de mise, elle rsoud lgamment le paradoxe qui fait que plus le patient est critique, moins il peut bnficier des mthodes dimagerie sophistique. Forme de mdecine visuelle, lchographie pulmonaire nest dote que davantages : non irradiante, immdiate, donnant une vue en transparence du patient, polyvalente (du lit lavion, de ladulte au

nouveau-n, du service de ranimation sophistiqu aux zones prcaires), des conomies substantielles, un confort du patient accru, et un travail de lquipe mdicale et para-mdicale optimis, avec les consquences quon peut imaginer [52]. Tout le monde gagne. Symbolisant pour certains le stthoscope de demain, lchographie est dj celui daujourdhui : Scopein : observer, et Stethos : la... paroi thoracique.

Figures
Figure 1 - Niveaux dinvestigation Gauche: sur cette figure, une sonde est pose sur la paroi thoracique antrieure dun sujet en decubitus dorsal (sur la surface terrestre), ce qui dfinit une exploration de niveau 1. Ladjonction de la paroi latrale ( partir de la ligne axillaire antrieure) dfinit le niveau 2. Droite : Dfinition de la zone 3, en arrire de la ligne axillaire postrieure (trait), et extension de lexamen jusquau niveau 3. On accde des informations postrieures sans presque mobiliser le patient. Noter lergonomie de cette sonde microconvexe - permettant une exploration corps entier.

Figure 2 - Poumon normal (lignes A) Coupe longitudinale dun espace intercostal. La ligne pleurale (grandes flches) et le dme des ctes (juste au-dessus de ces flches) dessinent un profil caractristique, voquant une chauve-souris vue de face et dont le ventre est matrialis par la ligne pleurale : signe de la chauve-souris. Une ligne horizontale de rptition de la ligne pleurale est visible (petites flches), une distance gale la distance peau-ligne pleurale : ligne A (flche verticale : peau). Note technique : ces clichs, analogiques la base, ont subi six transferts. Noter que malgr ce handicap, leur qualit, telle quimprime, reste suprieure celle que lon peut voir sur lcran de nombreux appareils de technologie digitale moderne.

Figure 3 - Poumon normal (signe du bord de mer) Dmonstration du glissement pleural par le signe du bord de mer, acquis en mode temps mouvement (image de droite) : une diffrence flagrante de profil apparat de part et dautre de la ligne pleurale (flche), les structures superficielles, inertes, gnrant des lignes horizontales (vagues) tandis que les artefacts profonds, anims dune dynamique, gnrent cet aspect sabl. A noter sur limage de gauche une ligne A quasi-virtuelle (exemple de ligne O).

Figure 4 - Pleursie Gauche : signe statique du dise. Tout panchement pleural sinscrit dans un dise, dont la limite suprieure est la ligne pleurale (flches blanches), la limite infrieure la ligne pulmonaire, toujours rgulire (flches grises), et les limites latrales les ombres des ctes (situes au niveau des flches). Droite : signe dynamique de la sinusode. Lpaisseur du dise varie lors de la respiration, avec largissement expiratoire (grande flche) de lespace interpleural. Petite flche, temps inspiratoire.

Figure 5 - Consolidation alvolaire Consolidation alvolaire. Laspect imite une lsion solide (chogne et sans modification des formes dans le temps). Noter la limite dchiquete avec le tissu pulmonaire ar (flches noires), en tous points oppose la ligne pulmonaire (signe de la scie - shred sign). Prsence de quelques bronchogrammes ariques. Flches blanches : localisation de la ligne pleurale.

Figure 6 - Lignes B et syndrome interstitiel Aspect typique de lignes B regroupes en fuses pleurales (5 lignes B). Les caractristiques statiques dcrites dans le texte sont retrouves ici (les flches dsignent les localisations thoriques des lignes A, ici effaces par les lignes B). Ces fuses suivent le glissement pleural en analyse dynamique. Analyse antrieure chez un patient en dme pulmonaire.

Figure 7 - ligne Z Les flches isolent un artefact en queue de comte naissant de la ligne pleurale, mais que tout oppose la ligne B. Il est mal dfini. Il est court, spuisant au bout de 4 cm. Il nefface pas les lignes A, situes aux niveaux des flches - et les rehausse mme. Noter lquidistance entre la peau (0>), la ligne pleurale (1>), la ligne A1 (2>) et la ligne A2 (3>). Enfin, le temps rel montre que cet artefact ne suit pas le glissement pleural. Exemple de ligne Z, artefact parasite la signification encore obscure. Linformation clinique fournie par cette image est un profil de lignes A (surface pulmonaire normale ou pneumothorax).

Figure 8 - Pneumothorax Abolition du glissement pleural (en niveau 1). A droite, lacquisition en mode TM permet dobjectiver ce signe (non visible sur le clich de gauche, statique), car il gnre un ensemble de lignes rigoureusement horizontales, traduisant limmobilisme absolu en dea de la ligne pleurale (flches), signe de la stratosphre. Noter par ailleurs sur le clich de gauche labsence absolue de fuses pleurales.

Figure 9 - Pneumothorax et point poumon Laspect - statique - de la figure de gauche est celui dun poumon normal. Sur la figure de droite (temps-mouvement), un changement brutal de profil apparat lendroit prcis o le poumon collab mais soumis une augmentation de volume lors de linspiration touche la paroi. Sur cette squence, laspect en sable du poumon normal laisse place instantanment (flche) un aspect en stratosphre. Chez ce patient, le point poumon tait situ en niveau 3, ce qui suggrait un pneumothorax de gros volume (du reste, une radiographie pralable au drainage na pu tre ralise du fait de la trs mauvaise tolrance clinique).

References
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Dnier A (1946). Les ultrasons, leur application au diagnostic. Presse Md 1946; 22:307-308 Lannec RTH (1819). Trait de lauscultation mdiate, ou trait du diagnostic des maladies des poumons et du cur. Paris, J.A. Brosson & J.S. Claud. New York Hafner, 1962 Williams FH (1896) A method for more fully determining the outline of the heart by means of the fluoroscope together with other uses of this instrument in medicine. Boston Med Surg J 1896; 135:335-337 Hounsfield GN (1973). Computerized transverse axial scanning. Brit J Radiol 1973; 46:1016-1022 Lichtenstein D & Axler O (1993). Intensive use of general ultrasound in the intensive care unit, a prospective study of 150 consecutive patients. Intensive Care Med 1993;19:353-355 Weinberger SE & Drazen JM (2001). In: Harrisons principles of internal medicine. Ed. 15. McGraw-Hill, New York 2001. p. 1454 Jardin F, Dubourg O. Lexploration chocardiographique en mdecine durgence. Paris: Masson, 1986, 3-154 Lichtenstein D. Lchographie gnrale en ranimation. First Ed, 1992, Springer, Paris. General ultrasound in the critically ill. First Ed, 2005, Springer, Berlin Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Heidelberg. Springer, 2004, 625-644 Joyner CR, Herman RJ & Reid JM (1967). Reflected ultrasound in the detection and localisation of pleural effusion. JAMA 1967;200:399-402 Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P & Rouby JJ (2004). Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;100:9-15 Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, Tostivint I & Mezire G (1999). Feasibility and safety of ultrasound-aided thoracentesis in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 1999;25:955-958 Vignon P, Chastagner C, Berkane V, Chardac E, Francois B, Normand S, Bonnivard M, Clavel M, Pichon N, Preux PM, Maubon A, Gastinne H. Quantitative assessment of pleural effusion in critically ill patients by means of ultrasonography. Crit Care Med 2005;33:1757-1763 Mayo PH, Goltz HR, Tafreshi M & Doelken P (2004). Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2004;125(3):1059-1062 Roch A, Bojan M, Michelet P, Romain F, Bregeon F, Papazian L, Auffray JP. Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusion > 500 mL in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2005; 127:224-232 Lichtenstein D, Lascols N, Mezire G & Gepner A. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004;30:276-281 Lichtenstein D, Mezire G & Seitz J (2002). Le bronchogramme arien dynamique, un signe chographique de consolidation alvolaire non rtractile. Ranimation 2002;11 Supplt 3:98s (Abst) Lichtenstein D & Mezire G (2005). Ultrasound diagnosis of atelectasis. International Journal of Intensive Care 2005; 12:88-93 Lichtenstein D, Lascols N, Prin S & Mezire G. The lung pulse: an early ultrasound sign of complete atelectasis. Intensive Care Med 2003; 29:2187-2192 Lichtenstein D (1994). Diagnostic chographique de ldme pulmonaire. Rev Im Med 1994; 6:561-562 Lichtenstein D, Mezire G, Biderman P, Gepner A & Barr O (1997). The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1640-1646 Lichtenstein D, Mezire G, Lascols N, Biderman P, Courret JP, Gepner A, Goldstein I and Tenoudji-Cohen M (2005). Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Critical Care Med 2005; 33:1231-1238 Lichtenstein D, Mezire G, Biderman P & Gepner A (1999). The comet-tail artifact, an ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med 1999; 25:383-388 Lichtenstein D & Mezire G (1998). A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD: the comet-tail artifact. Intensive Care Med 1998; 24:1331-1334 Lichtenstein D & Loubire Y (2003). Lung ultrasonography in pulmonary embolism. Chest 2003; 123 (6):2154 Tocino IM, Miller MH & Fairfax WR (1985). Distribution of pneumothorax in the supine and semi-recumbent critically ill adult. Am J Rntgenol 1985; 144:901-905 Steier M, Ching N, Roberts EB & Nealon TF (1974). Pneumothorax complicating ventilatory support. J Thorac Cardiovasc Surg 1974; 67:17-23 Lichtenstein D, Holzapfel L & Frija J (2000). Projection cutane des pneumothorax et impact sur leur diagnostic chographique. Ran Urg 2000;9 Suppl 2: 138s (Abst) Rantanen NW (1986). Diseases of the thorax. Vet Clin North Am 1986; 2:49-66 Lichtenstein D & Menu Y (1995). A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest 1995; 108:1345-1348

31. Lichtenstein D, Mezire G, Biderman P & Gepner A (2000). The lung point: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000;26:1434-1440 32. Lichtenstein D & Courret JP (1998). Feasibility of ultrasound in the helicopter. Intensive Care Med 1998;24:1119 33. Bitschnau R, Mathis G (1999). Chest ultrasound in the diagnosis of acute pulmonary embolism. Radiology 1999;211:290 34. Hatfield A, Bodenham A. Portable ultrasonic scanning of the anterior neck before percutaneous dilatational tracheostomy. Anaesthesia. 1999 Jul;54(7):660-663. 35. Sustic A, Kovac D, Zgaljardic Z, Zupan Z & Krstulovic B (2000) Ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a safe method to avoid cranial misplacement of the tracheostomy tube. Intensive Care Med 2000;26:1379-1381 36. Greenbaum DM & Marschall KE (1982). The value of routine daily chest X-rays in intubated patients in the medical intensive care unit. Crit Care Med 1982;10:29-30 37. Collins JD, Burwell D, Furmanski S, Lorber P & Steckel RJ (1972). Minimal detectable pleural effusions. Radiology 1972;105:51-53 38. Hill SL, Edmisten T, Holtzman G & Wright A (1999). The occult pneumothorax: an increasing diagnostic entity in trauma. Am Surg 1999;65:254-258 39. Gobien RP, Reines HD & Schabel SI (1982). Localized tension pneumothorax: unrecognized form of barotrauma in ARDS. Radiology 1982;142:15-19 40. Rigler LG. Rntgen examination of the chest: its limitations in the diagnosis of disease. JAMA 1950;142:773 41. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ & Berdon WE (2001). Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. Am J Rntgenol 2001;176:289-296 42. Berrington de Gonzales A, Darby S. Risk of cancer from diagnostic X-Rays. Lancet 2004;363:345-351 43. Lichtenstein D & Peyrouset O (2006). Lung ultrasound superior to CT? The example of a CT-occult necrotizing pneumonia. Intensive Care Medicine 2006;32:334-335 44. Kalra MK, Maher MM, Toth TL, Hamberg LM, Blake MA, Shepard JA, Saini S. Strategies for CT radiation dose optimization. Radiology 2004 Mar;230(3):619-28 45. Lichtenstein D & Mezire G (2003). Ultrasound diagnosis of an acute dyspnea. Critical Care 2003;vol 7 supplt 2:S93 (Abst) 46. Ray P, Birolleau S, Lefort Y, Becquemin MH, Beigelman C, Isnard R, Teixeira A, Arthaud M, Riou B, Boddaert J: Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 2006; 10(3):R82 47. Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Guidet B & Offenstadt G (2001) Ultrasonic examination: an alternative to chest radiography after central venous catheter insertion? Am J Respir Crit Care Med 2001;164:403-405 48. Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD. Real-time chest ultrasonography: a comprehensive review for the pulmonologist. Chest 2002 Nov;122(5):1759-1773 49. Kirkpatrick AW, Sirois M, Laupland KB, Liu D, Rowan K, Ball CG, Hameed SM, Brown R, Simons R, Dulchavsky SA, Hamilton DR, Nicolaou S. Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces. J Trauma. 2004 Aug;57(2):288-95 50. Blaivas M, Lyon M, Duggal S. A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad Emerg Med. 2005 12(9):844-9 51. Lichtenstein D, Biderman P, Chironi G et al (1996). Faisabilit de lchographie gnrale durgence en ranimation. Ran Urg 1996;5 (6), 788:SP 50 (Abst) 52. van der Werf TS, Zijlstra JG. Ultrasound of the lung: just imagine. Intensive Care Med 2004;30:183-184