Protocoles Urologie

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Éditions Médicilline
66 avenue Secrétan - 75019 Paris
contact@medicilline.com
www.medicilline.com
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ISBN 978-2-915220-32-2
© 2011 Éditions Médicilline, première édition
Toute représentation ou reproductio n, intégrale ou partielle, faite sans le
consentement d e l'auteur ou de ses aya nts-droit ou ayants-cause, est
illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa l e' de l'article 40). Cette représentation
ou reproduction par quelque procédé que ce so it, co nstituera it une
contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et su ivant du Code Pénal.
PRÉFACE
Les gestes de la médecine clinique sont principalement transmis par
compagnonnage : en suivant étroitement ses aînés, le jeune
médecin-interne découvre, observe, mémorise et finalement devient
apte à pratiquer les procédures de base de la spécialité dans laquelle
il se forme, au gré d'un apprentissage malheureusement pauvre en
ressources bibliographiques, et dont le rythme est parfois inégal.
Cet ouvrage a pour but de guider de façon délibérément

pragmatique le médecin-interne débutant dans la maîtrise des
gestes urologiques de tous les jours. Pour ce faire, le Docteur
Arachk de G6rski, médecin-interne dans mon service, a conçu et
réalisé le premier Vademecum de l'urologie pratique, qu'il a
articulé sur deux axes : les principes et indications des procédures
d' une part, et leur iconographie séquentielle détaillée d'autre part.
QJ
c
'ü Lors de la relecture de chaque chapitre, i 1 m'a tenu à cœur de
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transmettre les principes d'un art urologique empreint de finesse et
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de bon sens, tel que nous l'a inculqué le Professeur Pierre Graber,
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fondateur du Service d'Urologie des Hôpitaux Universitaires de
0
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Genève. Cette entrée en matière "sur le terrain" est par ailleurs
......
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panachée de quelques résumés, classifications et schémas des
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0..
0
principales pathologies urologiques, afin que le jeune médecin-
u
interne décrypte rapidement la nouvelle spécialité qu'il aborde.
Puisse ce livre faciliter et accélérer l'apprentissage urologique de

nos jeunes médecins, et également servir de repère à l'ensemble
de la communauté médicale et para-médicale.
Professeur Christophe lselin,

Chef de service
Genève, mars 2011
REMERCIEMENTS
Je tiens pour commencer, à remercier tout particulièrement ma chère
Constance et nos enfants Pauline et Alexis, pour leur patience pendant ces
longs mois, c'est pourquoi j e vous dédie ce travail ! Un grand MERCI.
À Alexandre FIETTE, sans qui ce livre n'aurait j amais débuté!
Au Professeur Christophe ISELIN, qui a relu et validé l'ensemble de cet

ouvrage pendant nos longues séances de travail, tout en veillant à me voir
transmettre dans ces pages, les règles de l'art de cette magnifique spécialité
qu'est la chirurgie urologique.
À l'équipe médicale et infirmière du service d' Urologie et de la polyclinique

d' uro logie des Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG). En particulier aux
Docteurs Jean-François BOLLE (médecin associé), Johannes HAUSER et Sao-
Nam TRAN (chefs de clinique) pour leur contribution déterminante dans la
rédaction de certains chapitres.
Au Professeur Stephan HARBARTH, du service de Prévention et Contrôle de

!' Infection des HUG, pour ses remarques constructives et pour son autorisa-
QJ
c
tion d'intégrer dans cet ouvrage "L'antibioprophyl axie chirurgicale et recom-
'ü mandations pour les HUG 20 10/2011 " .
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If)
c
Au Docteur Arnaud ROTH (PD et chargé de cours), responsable de l' unité
0
~ d'Onco-chirurgie des HUG, pour sa relecture attentive de la prise en charge
"O
w
IV)
et du suivi du cancer du testicule.
,...;
0
N
@ À la Docteure Catherine STOERMAN N (médecin adjoint), du service de
......
.r::.
Ol Néphrologie des HUG et au Docteur Jacques KLEIN, du service d'Urologie
·c
>-
0.. des HU G, pour leur relecture constructive de la "prise en charge de l' insuffi-
0
u sance rénale aiguë".
Au Docteur Guillaume ZAGURY, fondateur et directeu r des éditions

Médicilline, pour m'avoir fait confiance sur ce projet.
À Jean-Étienne FIETTE, directeur-adjoint et responsable éd itori al des éditions

Médicilline, pour sa grande disponibilité et la qualité de son travail.
Pui sse ce livre fa ire naître des vocations !
Docteur Arachk de GŒSKI,

Genève, mars 2011
COLLECTION "DOC PROTOCOLES"
... Les INDISPENSABLES dans la POCHE du praticien
Médicilline vous présente en avant-première, sa nouvelle collection,

"Doc Protocoles". Ce nouveau concept d'ouvrage(" Il n'y a pas que des
mauvais élèves, ... il y a parfois de mauvais professeurs" ) a pour voca-
tion de mettre les gestes techniques de l'Expert à la portée du praticien
moins expérimenté. Cette collection va, à n'en pas douter, devenir la
RÉFÉRENCE vous accompagnant dans votre pratique et vos gardes.
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"VOTRE SATISFACTION NOUS TIENT À CŒUR"
- Pour tout contact, suggestion(s), participation ou proposition ... :
arachk.degorski@medicilline.com
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- Pour toute commande groupée :
commande@medicilline.com
- De même, si vous désirez vous lancer dans l'aventure éditoriale,
contactez notre équipe qui vous aidera à réaliser votre projet.
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SOMMAIRE
1. EXAMEN CLINIQUE .................................... 1
1. Abdomen ............................................. 2
2. Organes génitaux externes masculins ....................... 7
3. Toucher rectal ........................................ 21
4. Examen gynécologique ................................. 24
Il. INSTRUMENTS, avec la collaboration du Dr}. Hauser ••••••••••••• 37

1 . Sondes urétrales ...................................... 38
2. Sondes urétérales ...................................... 42
3. Endoprothèses urétérales ................................ 44
4. Endoscope ........................................... 44
Ill. INVESTIGATIONS RADIOLOGIQUES DE ROUTINE .......... 53
QJ
1 . Échographie .......................................... 54
c
'ü 2. Imageries avec contraste ................................ 67
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If)
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0 IV. DRAINAGE URINAIRE ................... . ............. 89
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1 . Vessie ............................................... 90
0
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2. Rein .............................................. . 131
......
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3. Syndrome de levée d'obstacle ........................... 142
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0
u
V. CHANGEMENT DE SONDE ............................ 145
1 . Transurétrale ......................................... 146
2. Sus-pubienne ........................................ 150
3. Néphrostomie ....................................... 160
VI. RINÇAGE DE VESSIE ................................. 171

1 . Décaillotage mécanique à la seringue ..................... 1 72
2. Rinçage à la poire .................................... 176
3. Rinçage en continu ................................... 180
VII. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES VÉSICALES
AU LIT DU MALADE .... . .... . .......... . ........... 183
1. Test de proprioception vésicale . .... . ............ . . . .... . 184
2. Débitmétrie .... . .......... .. .... . ... .. .... . ... .. .... 186
3. Mesure du volume du résidu post-mictionnel ............. . . 189
4. Manométrie vésicale clinique ........................... 190
VIII. PONCTION DE LA PROSTATE .. .. ........ . .... . .... . . 195

1 . Biopsie .... . ......... . . . .. . .... . .... . .... . .... .. ... . 196
2. Drainage d'abcès ......... . .... . .... . ...... . .. . . . .. . .. 207
IX. BIOPSIE PERCUTANÉE DU REIN, avec la collaboration du Dr J.-F. Bo/le •• 211

1. Rein greffé . . ... .. ... .. . ... ... ... .. ... .. ... .. .. ... . . . 212
2. Rein natif ............... .. ... . .............. .. ..... 223
X. CYSTO-URÉTROSCOPIE, avec la collaboration du Dr 5. -N . Tran •••• 227

QJ
c
'ü 1. Stérilisation et désinfection du matériel d'endoscopie ....... . . 228
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•QJ
:E: 2. Cysto-urétroscopie flexible ..... . ..... . . . .. . .... .. .. . . . . 228
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0
3. Cysto-urétroscopie rigide ....... . ..... . . . .. . .... .. .. . . . . 246
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4. Ablation d'endoprothèse .......... . .................... 258
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XI. MANŒUVRES SUR LES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES .... 261
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8 1. Détorsion testiculaire externe .... . ... . .... . .......... .. . 262
2. Réduction d'un paraphimosis . . ......... . .... . .... . ..... 266
3. Priapisme ......... . .... . .. . ................... . ..... 2 71
XII. PETITE CHIRURGIE UROLOGIQUE ..................... 277

1. Principe de base de l'anesthésie locale .. . .. ... ... . ... ... .. 278
2. Posthectomie ou circoncision ......................... . . 281
3. Vasectomie . . .... . ............. . ... . . ... .. .... . ...... 291
4. Plastie du frein . . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . .... . ....... . 300
XIII. PRISE EN CHARGE DES STOMIES URINAIRES ............ 307
1. Stomies urinaires ..................................... 308
2. Principe de base ...................................... 309
3. Auto-sondage d'une mini-stomie ......................... 309
4. Opacification rétrograde d'un conduit iléal type Bricker ...... 316
XIV. GUIDELINES ....................................... 323
1. Hématurie .......................................... 324
2. Lithiase urinaire ...................................... 326

3. Rétention urinaire aiguë ................................ 327
4. Douleur testiculaire aiguë .............................. 328
5. Traumatismes urologiques .............................. 329
6. Phimosis et paraphimosis ............................... 333
7. Rupture du frein ...................................... 3 35
8. Priapisme ........................................... 336
9. Insuffisance rénale aiguë,

QJ
c avec la collaboration des Dr C. Stoermann et}. Klein •••••.••••.•••• 337
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1O. Infection urinaire à répétition .......................... 338
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~
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w XV. ANNEXES ......................................... 339
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,...;
0
N 1. Principes de l'antibioprophylaxie, avec la collaboration du Pr S. Harbatth •• 340
@
......
.r::. 2. Durée indicative du drainage post-opératoire ............... 345
Ol
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>-
0.. 3. Contrôle et suivi post-opératoire ......................... 346
0
u
4. Classification TNM des cancers en urologie ................. 348
5. Prise en charge oncologique par organe, avec la collaboration du Dr A Roth 354
6. Laboratoire de base à connaître .......................... 366
7. Marqueurs tumoraux .................................. 368
8. Divers .............................................. 369
XVI. 10 IMAGES FORTES EN UROLOGIE .................... 371
XVII. INDEX .......................................... 381

LISTE DES ABRÉVIATIONS
Symboles c
v = cardiaque CEA = Carcinoembryonic antigen
1T =traitement CFU = Colony forming unit
Ch = Charrière
A cm = Centimètre
cmH20 =Centimètre d'eau
AA = Antiagrégant CUM = Cysto-urétrographie
AC = Anticoagulant mictionnelle
AAS =Acide acétylsalicylique CRP = C-reactive protein
a-FP = Foetoprotéine
AFU =Association française D
d'urologie
AINS =Anti-inflammatoire non DCI =Dénomination commune
stéroïdien internationale
AJCC = American joint commit- ORE = Digital rectal examination
tee on cancer
ALAT =Alanine aminotransférase E
QJ
c ARA = Antagoniste des récep- EAU = Eu ropean association of
'ü
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teurs de !'angiotensine urology
•QJ
:E: ASAT = Aspartate aminotransférase ECBU = Examen cytobactério-
If)
c
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ASP =Abdomen sans préparation logique des urines
~
"O AUA = American urology EF = État fébrile
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,...;
association EMC = Encyclopédie médico-
0
N AVC =Accident vasculaire chirurgicale
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cérébral EORTC = European organization
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·c AVK = Anti-vitamine K for research and treatment of
>-
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0
u cancer
B EP = Etoposide cisplatin
BEP = Bleomycin etoposide ESWL = Extracorporeal shock
cisplatin wave 1ithotri psy
ex = Exemple
~-HCG = Human chorionic
gonadotropi n
BLSE = Bêta lactamases à spectre
F
élargi FR = facteur de risque
BNP = Brain natriuretic peptide
BP = Biopsie d e prostate
BPN = Bronchopneumonie
G L
g =Gramme L = Litre
G = Giga = 109 La = Largeur
G = Gauge LDH =Lactate déshydrogénase
')'GT = Gamma Glutamyltrans- LEC = Lithotritie extracorporelle
peptidase Lo = Longueur
Gy = Gray
M
H
µ =Micro= 10-6
h =Heure MCA = Mucin-like carcinoma
H =Hauteur associated antigen
Hb = Hémoglobine MCHC = Mean corpuscular
HBPM = Héparine de bas poids hemoglobin concentration
mol écu lai re MCV =Mean corpuscular
Hct = Hématocrite volume
mg = Milligramme
1 min = Minute
IAM = Infarctus aigu du ml = Millilitre
myocarde ml/s =Millilitre/ seconde
mm = Millimètre
IC = Insuffisance cardiaque
ICP = 1ncision cervico- mmHg = Millimètre de m ercure
QJ
c = 0.13 kPa
prostatique
'ü mmol = Millimole
"O ICF =Incontinence score
•QJ
:E: IEC = Inhibiteur de l'enzyme de µmol/L = Micromole
If)
c
0 conversion MRSA = Methicillin resistant
~
"O IGCCCG = International germ Staphylococcus aureus
w
IV) MST = Maladie sexuellement
,...; cell cancer collaborative group
0
N transmissibl e
@
llEF = Index international de la
......
.r::. fonction érectil e
Ol
·c 1PSS = 1nternational prostate N
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u
0
symptom score n = Nano = 10-9
1RA = 1nsuffisance rénale aiguë ng = Nanogramme
IRC = Insuffisance rénale NLPC = Néphrolithotomie per-
chronique cutanée
IRM = Imagerie par résonance nmol = Nanomole
magnétique NSE = Neu ron specific enolase
IV = Intraveineux
p
K
PBR = Ponction-biopsie de rein
Kg = Kilogramm e PCI = Produit de co ntraste iodé
kPa = Kilo Pascal = 7.50 mmHg pC02 = Pression en gaz
ca rboniqu e
PIA = Pression intra-abdominale T
pmol = Picomole
PO = per os T = Téra = 1012
p02 =Pression en oxygène TFG =Taux de filtration
PR = Prostatectomie radicale glomérulaire
PRIAS = Prostate cancer TIP = Paclitaxel ifosfamide
research and active surveillance cisplatin
PSA = Prostate specific antigen TMP = Trimethoprim
PVC = Polyvinyl chloride TNM = Tumor Node Metastasis
PVC = Pression veineuse centrale TR =Toucher rectal
TRUS = Transrectal ultrasound
TV = Toucher vaginal
Q TV = Transvésicale
Q =Débit (adénomectomie)
R u
r =Rayon U = Unité de masse
RATT = Résection anastomose UI = Urétrotomie interne
termina-terminale UI =Unité internationale
REP = Résection endoscopique UPA = Urétéropyélographie
de la prostate antérograde
REV = Résection endoscopique UPR = Urétéropyélographie
QJ
c
de la vessie rétrograde
'ü RPLND = Retroperitoneal lymph URS = Urétérorénoscopie
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•QJ node dissection
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If)
c RPM = Résidu post-mictionnel V
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RT = Radiothérapie
w VelP = Vinblastine ifosfamide
IV)
,...;
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N s cisplatin
VIP = Etoposide ifosfamide
@
...... s =Seconde
.r::.
Ol
cisplatin
·c SCC = Squamous cell carcinoma
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VPN = Valeur prédictive négative
u
0
SFAR = Société française d'anes-
thésie et de réanimation
SI = Soins intensifs
SLO = Syndrome de levée
d'obstacle
SMX = Sulfaméthoxazole
Les a lndlcdons rttn1ene-. tnalM
8V9C 80lutlon hVdnMlcoollque
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Avec l 'a utorisation du Docteur Hugo SAX (médecin adjoint), Service

prévention et contrôle de l'infection, H ôpitaux Universitaires de Genève.
AVERTISSEMENT
Malgré tout le soin que nous avons apporté à l'élaboration
de cet ouvrage, une erreur est toujours possible. Les
informations publiées dans cet ouvrage ne sauraient engager
la responsabilité des auteurs.
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SOMMAIRE
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1 . Abdomen .................................................................... 2
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2. Organes génitaux externes masculins ....................... 7
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3. Toucher rectal ........................................................... 21
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4. Examen gynécologique ............................................. 24
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DOC Protoco les - Urologie
L'examen clinique précédé d'une bonne anamnèse va permettre

dans près de 90 % des cas de poser un diagnostic. C'est une étape
maîtresse dans l'é laboration d' une bonne prise en charge.
Nous allons répertorier dans ce chapitre les gestes les plus impor-
tants de l'examen clinique urologique et la manière de les réaliser.
L'examen clinique général ne sera pas abordé et nous ne citerons
pas les pathologies recherch ées.
Comme dans tout examen clinique, votre confiance ou votre man-
que de confiance sera perceptible par le patient. Si vous avez une
bonne connaissance de l'anatomie et de la physiologie, vous serez
capable de réaliser un examen rapide et précis.
1. L'ABDOMEN
On se place à la droite du patient.
1.1. 1NSPECTION
QJ
c Observer attentivement toute cicatri ce, déformation ou voussure au
'ü
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niveau de l'abdomen. Si nécessaire, ausculter avant la palpation.
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1.2. PALPATION
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0 Après une palpation classique de l'abdomen, il fa ut mobili ser et
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@ palper les 2 loges rénales.
......
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On commence par éva luer la sensibilité des fosses lombaires avec
0..
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les Y et 3e doigts de chaque main, des 2 côtés en même temps,
afin de détecter une asymétri e de sensibilité. C'est une étape clé
de l'examen rénal, ca r elle donne l'occasion d'examiner simulta-
nément les 2 loges, ce qui permet par exemple de préciser le côté
d'une pyélonéphrite ou d ' une colique néphrétique.
----· ----
Examen clinique
Schéma représentant les repères anatomiques à connaître et la

zone palpée pour évaluer la sensibilité des fosses lombaires.
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Examen clinique
Ensuite, on palpe les reins. Ce sont des organes rétropéritonéaux.

Une palpation profonde avec les deux mains est nécessaire pour les
rechercher.
Position des mains lors de la palpation du rein droit. Soulever le
flanc avec la main gauche et placer la main droite au dessous du
rebord costal droit. La main dorsale amène le rein antérieurement,
de façon à ce que la main ventrale perçoive un éventuel contact.
S'ils ne sont pas agrandis (kyste, tumeur, etc.), les reins ne sont pas
palpables. Essayer de capter le rein au point culminant de l'inspi-
ration du patient. Placer les deux mains en coupe et exercer une
pression plus grande avec la main droite.
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DOC Protocoles - Urologie
Le rein gauche est plus haut que le droit. La manœuvre est la

même que pour le rein droit. Rester à la droite du patient, mais
cette fois, c'est la main droite qui se trouve sous le flanc du
patient.
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Examen clinique
1.3. PERCUSSION
Cet examen permet d'ébranler la loge rénale qui, si elle est inflam-
matoire, va être sensible (par ex. pyélonéphrite) . Faire asseoir le
patient au bord du lit avec les jambes en position déclive. La per-
cussion consiste principalement à percuter les loges rénales et si
nécessaire le rachis. Elle contribue également à différencier les dou-
leurs d'origine costo-vertébrales par rapport à celles des loges réna-
les. Pour déterminer la sensibilité d'une loge rénale par rapport à
l'autre, i 1 faut préférer la méthode décrite au début de ce chapitre,
évaluant simultanément les 2 loges rénales (cf. schéma).
QJ
c 2. ORGANES GÉNITAUX EXTERNES
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•QJ MASCULINS
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2.1. PÉNIS
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2.1.1. 1NSPECTION
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Prendre doucement la verge entre le pouce et l' index.
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Si le patient n'est pas circoncis, rétracter le prépuce ou demander

au patient de le faire afin d 'exposer le gland. La peau doit être faci-
lement séparable du gland, et elle doit facilement revenir à sa
position d ' origine. On peut souvent observer quelques traces de
smegma (conglomérat de cellules épithéliales desquamées) sous le
prépuce.
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Exam en cliniq ue
Regarder tous les côtés du gland. Noter la taille et la pos ition du

méat urétral.
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Appuyer doucement sur le gland, et inspecter le méat ainsi que

l'extrémité distale de l'u rètre.
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Examen clinique
Si le patient fait état d'un écoulement et que celui-ci n'est pas visi-
ble, appuyer doucement sur le fût pénien en allant de sa base
jusqu'au gland, comme pour le traire, ou demander au patient de
le faire (prélever tout écoulement à l'aide d'un écouvillon pour
analyse - la recherche des maladies sexuellement transmissibles
peut également se faire par PCR en analysant les urines du
patient).
2.1.2. PALPATION
En tenant toujours le gland à l'a ide du pouce et de l' index d' une
main, inspecter et palper le fût pénien entre le pouce et les doigts
de l'autre main . La région urétrale peut être palpée plus spécifi-
quement en plaçant la pulpe du 2e et 3e doigt sur la face ventrale
du pénis, et ce, de la base en direction du gland.
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u
- - - -11- - - -
L'urètre peut également être palpé au niveau du périnée.
QJ
c
'ü
"O
~ Évidemment, si vous avez rétracté le prépuce, remettez-le dans sa

If)
§ position habitu elle avant de continuer.

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"O
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IV)
,...;
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u
----· ----
Exam en cliniq ue
2.2. SCROTUM ET TESTICULES
2.2.1. INSPECTION
Le testicule gauche est souvent plus bas que le droit. L'état de

contraction du muscle dartos est influencé par la température
amb iante : l'aspect scrotal vari e ainsi avec la température. Une asy-
métri e grossière peut être observée en cas de tors ion testi culaire
(raccourcissement du cordon et ascension du testicule ipsil atéral).
Soulever le pénis afi n de fac iliter l'observation de la peau scrotale

QJ et ensuite mob ili sez le scrotum afin de v isuali ser ses côtés et sa
c
'ü face postéri eure.
"O
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2.2.2. PALPATION
Elle doit être effectuée très doucement et il est préférable d'avoir

les mains réchauffées. La position couchée facilite l'examen.
Prendre, l' un après l'autre, chaque testicule entre le pouce, l' index
et le médius de chaq ue main.
Palper l'épididyme, postéro-supérieur à chaque testicule. Prendre

le testicule entre le pouce et l' index et palper l'épididyme avec le
QJ
pouce et l' index de l'autre main : le faire en pinçant doucement,
c
'ü lors du déplacement de la main, appréciant chaque partie de l'épi-
"O
•QJ
:E:
didyme en commençant par la tête. C'est une crête de tissu sou-
If)
c
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ple adhérant, à l'arri ère, au sommet et au côté latéral du testicule.
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w
IV)
,...;
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N
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- - - -111- - - -
Exam en clinique
Puis le corps et la queue de l'épididyme.
Palper le cordon spermatique en prenant entre le pouce et l' index

la structure tubulaire souple qui émerge de la base de l'épididyme
et la fa ire rouler. Vous distinguerez le canal déférent.
QJ
c
......
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Ol
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0
u
Suivre le cordon vers le haut, jusqu'à son entrée dans le canal

ingu in al au niveau de l'a nneau externe. Enfin pour termin er,
assombrir la pièce et pl acer une source lumineuse recouverte d'un
gant derrière le scrotum au contact de celui-ci afin de réaliser une
transillumination (recherche d ' une hydrocèle) .
----· ----
2.3. AIRES GANGLIONNAIRES

Les ganglions inguinaux superficiels sont répartis en 2 groupes : le
groupe (1) horizontal ou supérieur est situé juste au-dessous de la
portion médiane du ligament inguinal. Il draine le pénis, la paroi
du scrotum, le canal anal et la région fessière.
Le groupe vertical ou sous-inguinal ou inférieur (2) est situé quel-
ques centimètres au-dessous et en dedans du groupe horizontal. Il
draine le membre inférieur.
Enfin, l'urètre et les testicules se drainent dans les ganglions ilia-
ques et péri-aortiques.
Palper de chaque côté avec un mouvement de roulement.
QJ
c
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2.4. ORIFICES INGUINAUX

Cette étape de l'examen doit être réalisée debout et couché.
Décrite ici en station debout puis résumer en décubitus dorsal.
2.4.1. INSPECTION
Rechercher d ans un premier temps une voussure spontanée,
ensuite demander au patient d'effectuer une manœuvre de
Valsa lva ou de tousser et rechercher l'apparition d'une voussure.
----· ----
Examen clinique
2.4.2. PALPATION
Placer votre index droit à la partie inférieure et antérolatérale de

l'hémiscrotum gauche. La paume de la main face au scrotum. Il
faut suivre le cordon spermatique.
QJ
c
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Diriger votre doigt vers le haut en suivant le cordon spermatique

et en plissant la peau du scrotum jusqu'à sentir au niveau de la
pulpe de votre doigt une ouverture triangulaire semblable à une
fente, il s'agit de l'anneau inguinal externe ou superficiel (1 ).
QJ
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Examen clinique
Entrer doucement dans le canal inguinal, et essayez d'atteindre

l'anneau inguinal interne ou profond (2). Votre doigt est parallèle
au ligament inguinal. Si aucune masse n'est perçue, demandez au
patient d 'effectuer une manœuvre de Valsalva ou de tousser.
Répéter la même manœuvre de l'autre côté.
QJ
c
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•QJ
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If)
c
0
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"O
w
IV)
Puis en décubitus dorsal. Il s'agit de reproduire exactement les
,...;
0
N mêmes étapes.
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......
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Ol
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En direction de l'anneau inguinal superficiel.
Puis au niveau de l'anneau profond. Demander au patient de

QJ
c pousser.
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Examen clinique
3. TOUCHER RECTAL
3.1. POSITION
Quatre positions peuvent être utilisées :
- Debout et courbé en avant sur la table d'examen en prenant
appui sur les coudes; c'est la technique la plus efficace, ce qu'il
faut expliquer au patient qui peut ressentir cet examen réalisé
" par derrière" comme incongru.
- Décubitus dorsal avec hanches et genoux fléchis et surélevés
(palpation de la prostate de moins bonne qualité, mais favorable
à la palpation bimanuelle de la vessie).
- En décubitus latéral gauche (de Sims) pour les droitiers et inverse-
ment pour les gauchers, est pratique à réaliser chez le patient gra-
bataire qui vient de bénéficier d'une cystoscopie par exemple.
- En genu-pectoral.
3.2. PALPATION DE LA PROSTATE

Rappel anatomique : La prostate est grossièrement de forme trian-
QJ
c gulaire, plus large à son sommet - la base - où elle rejoint le col
'ü
"O
•QJ
de la vessie. La partie inférieur s' amincie - l'apex. Ses deux lobes
:E:
If)
c
latéraux sont séparés par un sillon central.
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Vs• ~1. ~·-'·
Z.O,,. "°"palpable Je
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- - - -111- - - -
Diriger le doigt vers l'avant et suivre la surface de la prostate.

Lorsque l'on palpe la prostate, il faut évaluer sa longueur, sa lar-
geur, son sillon central, sa consistance et sa mobilité. Également,
déterminer si celle-ci est douloureuse.
QJ
c
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Exam en clinique
Lors du toucher rectal, on réalise parfois un massage prostatique à

des fin s diagnostiques bactériologiques. Avec la pulpe de l' index,
QJ
c exprimer les sécrétions de la prostate dans l'urètre. Débuter à la base
'ü
-0
et latéralement en massant vers la ligne médiane jusqu'à l'apex.
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4. EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE
L'exa minateur de sexe masculin devrait pratiquer cet examen en
présence d' un membre féminin du personnel paramédical.
4.1. MATÉRIELS NÉCESSAIRES À L'EXAMEN

- Speculum à usage unique ou réutilisable.
- Gel lubrifiant et compresses.
- Gants à usage unique.

- Cotons tiges.
QJ
c
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- - - -11- - - -
Exam en clinique
4.2. ORGANES GÉNITAUX EXTERNES

4.2.1 1NSPECTION
Les grandes lèvres représentent la rég ion des organes génitaux
externes le plus à l'extérieur. L'ensemble des organes génitaux
externes est appelé " vulve". La peau de la région vulvaire est légè-
rement pigmentée. Chez la nullipare, les lèvres se touchent pres-
que, alors qu'elles sont séparées sinon.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
Pour la suite de l'examen, prévenir que vous all ez entrer en
:E:
If) contact avec la patiente afin d'éviter que ce lle-ci ne sursaute.
c
0
~ Avant de toucher les organes génitaux, annoncer: "vous allez sen-
"O
w
IV)
,...;
tir mes doigts" et commencer par inspecter toute la région cutanée
0
N et séparez les grandes lèvres afin que toutes les surfaces cutanées
@
......
.r::. soient visibles .
Ol
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~âtc« •'l<t•l"Nt
,JM(Î(• lnN
L' inspecti on note le degré d' imprégnatio n ho rm onale locale, la

QJ
c trophicité de la muqueuse vaginale, l'existence d' une vu lvo-vagi-
'ü
"O
•QJ
nite de macération, l'existence d'un prolapsus muqueux urétral, la
:E:
If) béance vulvaire.
c
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IV)
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Exam en clinique
Examen de la fourchette vulvaire. Elle recouvre le corps périnéal

musculaire. C'est dans cette région que l'on retrouve les cicatri ces
d'épisiotomie. À ce moment-là, est également inspecté la région
anale. La distance ana-vulvaire est normalement supérieure à
3 cm. Noter l'aspect des plis radiaires péri-anaux.
4.2.2. EXAMEN AU SPECULUM
Cette partie de l'examen va être décrite dans un premier temps

QJ
c avec un speculum à 2 valves puis éga lement avec une valve.
'ü
"O
Schéma représentant l'anatomie classique.
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Ju .S,Pku lu"'
----· ----
À l'aide de 2 doigts, ouvrir la vulve et introduire les valves du spe-

c ulum fermées (préalablement endu ites d ' un lubr ifi ant) de
QJ
c manière oblique (45°) et l'enfoncer éga lement à 45 °.
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Exam en clinique
Une fois inséré, le faire pivoter afin de ramener les valves en posi-
tion hori zontale.
M aintenir une pression douce vers le bas, observer à travers les

valves et les guider le plus loin possible vers l'extrém ité du vagi n.
QJ
c À ce moment-l à, ouvrir les valves tout en étant attentif à ne pas
'ü
"O induire de douleur. Éviter de pincer la muqueuse ou les poil s. Si
•QJ
:E:
If)
la manœuvre a été réa lisée correctement, vous devri ez pouvoir
c
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~ observer le col utérin.
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w
IV)
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Ol
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u
----· ----
Ensuite, il s'agit d'inspecter l'aspect des parois latérales du vagin.

Il faudra noter leur couleur et texture pendant l'insertion et l'ex-
traction du speculum. Lorsque les valves sont horizontales + ins-
pection des parois latérales. Sortir le speculum à moitié et deman-
der à la patiente de pousser afin de rechercher un éventuel prolap-
sus du col utérin ou du dôme vaginal (état après hystérectomie).
Lorsque les valves sont verticales + parois antérieure et posté-

rieure. Lors du retrait fin al du speculum, tournez-le de man ière à
QJ
c ce que les valves soient verti ca les (plus de confort pour la
'ü
"O patiente) . Vous pourrez mettre en évidence un cystocèle ou un
•QJ
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If)
rectocèle qu' il conviendra mieux d 'examiner avec une seule valve
c
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~ du speculum.
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w
IV)
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Ol
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u
----· ----
Exam en clinique
La suite de l'examen clinique est dès lors réalisée à l'aide d' une
seule valve du speculum, à vessie pleine. On précise alors l' im-
portance d' un cystocèle éventuel et la continence urinaire est véri-
fiée lors d'un effort de toux. Ici le cystocèle en poussée lors de la
manœuvre de la valve postérieure.
La paroi postéri eure du vagin est ensu ite examinée en mettant la

valve sur la paroi antéri eure du vagin (vers le haut) . Recherche de
rectocèle inex istant sur ce cliché.
QJ
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En cas de prolapsus ou d' incontinence urinaire, l'examen clinique

réalisé vess ie pleine est particulièrement important. Il est d'abord
mi s en œuvre au repos, de faço n statique, puis de façon dynami-
que, en poussée max imale par manœuvre de Valsalva, à la toux
répétée, le tout pati ente en décub itu s dorsal, pu is en pos ition
----· ----
debout, le pied gauche sur une marche et l'examinateur à la droite

de la patiente (afin de supprimer un rectocèle, il faut repositionner
la valve postérieurement).
La manœuvre de Ulmsten (soutien de l' urètre) consiste à appliquer
de part et d'a utre de l' urètre, à 1 cm du méat urétral = partie
moyenne de l' urètre, une faible pression à l'aide de deux cotons
tiges. Ce test est positif s'il supprime la survenue des fuites d ' urine
à l'effort ou à la toux.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
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If)
c La suite de l'examen clinique consiste à exécuter un tou cher vagi-
0
~ nal. Celui-ci est en général réalisé après l'examen au speculum.
"O
w
IV)
,...;
0
Le toucher vaginal est pratiqué à l'aide d'un ou deux doigts gan-
N
@ tés enduits de gel. L' index pour un toucher à un doigt et le médius
......
.r::.
Ol pour un tou cher à deux doigts. Ce geste perm et d'explorer l'en-
·c
>-
0..
0
semble des organes pelviens. Ainsi, on peut déterminer la distance
u
col utérin ou dôme vaginal + vulve et ainsi préciser l' importance
d'un prolapsus du col utérin ou du dôme vaginal (état après hys-
térectomie). À noter qu'en urologie, cette partie de l'examen est
moins exhaustive que quand il est réa lisé par le gynécologue.
Pour un droitier, la main gauche écarte les petites lèvres à l'aide
de l' index et du pouce ou du médius afin de permettre d' introduire
le médius de la main droite sur une distance d'environ 2 phalan-
ges en exerçant une pression déprimant la fourchette vers l'ar-
ri ère. L' index droit se glisse dans l'espace ainsi créé en avant.
----· ----
Exam en cliniq ue
Les deux doigts réuni s s'enfoncent à 45° jusqu'au contact du col

utérin puis le bloc main avant-bras s' hori zontali se; les do igts intra-
vaginaux vont à la rencontre de la main abdominale qui effectue la
manœuvre inverse. Le déplacement synchrone et comb iné des
doigts intravaginaux et de la face palmaire de la main gauche abdo-
minale explore l'ensemble du petit bassin access ible; la manœuvre
inverse (avec le médius et l' index gauches intra-vaginaux et la main
~ droite abdominale) permet l'explorati on du reste du petit bassin.
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Ol
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Lorsqu' il y a émission d ' urine à l'effort, spontanée ou après

m anœuvre des valves, il est c lass ique de recherc her par la
manœuvre de Bonney si le repl acement du col vésical suffit à faire
disparaître l' incontinence urinaire. D ans cette manœuvre, il faut
élever la paroi antérieure du vagin et le col vésical vers le haut et
l'avant, derrière la symphyse, à l'aide de deux doigts placés suffi-
samment latéralement pour ne pas comprimer artifi c iellement
l' urètre. Les doigts peuvent être remplacés par une pince qui éli-
mine ainsi des artéfacts liés au volume des doigts. La manœuvre
est dite positive lorsqu 'elle supprime la fuite urinaire à l'effort. Elle
est dite négative si la fuite urinai re persiste.
Même s'il n'est pas systématique, le toucher rectal est un temps
additionnel très souvent nécessaire. Ce tou cher est réalisé avec
l' index lubrifié, après avoir changé de gants. L' index palpe le
pourtour de la marge anale puis est introduit dans le canal anal et
plus profondément jusqu 'à l'ampoule rectal e. Cet examen permet
de palper la cloi son rectovaginale, la face postérieure du col de
l' utérus, l' isthme et la zone d'insertion des utérosacrés. 11 permet
également d'exam iner le cul-de-sac de Douglas. Après avoir véri-
QJ
c fi é les parois de I' am pou le rectale, le toucher rectal appréc ie le
'ü
"O tonus du sphincter anal, l'état de la bande musculaire des fais-
•QJ
:E:
If)
ceaux puborectaux et la muqueuse du canal anal sur toute sa c ir-
c
0
~ conférence. Le tou cher rectal permet d'examiner l' hymen chez la
"O
w
IV)
femme vierge.
,...;
0
N
@
Pour term iner, le toucher recto-vaginal est de préférence réalisé à
......
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Ol
l'aide de l' index de chacune des deux mains, l'un en intravaginal
·c
>-
0.. et l'autre en intrarectal
0
u
Il permet d'examiner de haut en bas le cu l-de-sac de Douglas, la
cloison recto-vaginale et d'éva luer la tonicité et la qualité du
noyau fibreux central du périnée. Il permet d'affirmer le diagnos-
ti c d'élytrocèle lorsqu' il perçoit à l'effort dans la colpocèle posté-
ri eure l'épiploon ou une anse grêle. Il la distingue ai nsi de la rec-
tocèle où le doigt recta l fa it saillie et retrouve le doigt vaginal sans
interpositi o n.
- - - -11- - - -
Examen clinique
:· · ·· ·J~-- .
. - - - - - - - - - - - - - - \.."~( ...../) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
";j"
.....,}.>\
ÎRUCS & ASTUCES -~r
- 11 est primordial d'informer la patiente au fur et à mesure de

tous les gestes qui vont être réalisés.
- Faire ample usage de lubrifiant.

- Pour l'introduction du speculum, il est possible d'introduire 2
doigts dans l'orifice, les avancer légèrement tout en exerçant
une pression vers le bas puis introduire comme décrit précé-
demment de l'autre main les valves inclinées à 45 ° sur l' ho-
rizontale.
- En cas de progression difficile du fait d'une patiente tendue,
arrêter la progression tout en maintenant le speculum en
place et demander à celle-ci de respirer à plusieurs reprises
profondément et lentement.
- Quand les parois latérales du vagin font hernie entre les deux
valves du speculum, on peut enfiler un doigt de gant ou un
préservatif, coupé à son extrémité, pour les maintenir refou-
lées et ainsi réaliser un examen avec une meilleure visibilité.
QJ
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u
Référmce: C. E. lse lin, G.D. W ebster, Office management of female urinary

incontinence. Urol Clin North Am, 1998;25 :62 5-646.
----· ----
Q)
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Ol
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0
u
SOMMAIRE
QJ
c
1 . Sondes urétrales ....................................................... 38
=
'ü
"O
•QJ
2. Sondes urétérales ..................................................... 42
:E:
If)
c
0
3. Endoprothèses urétérales .......................................... 44
~
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IV)
4. Endoscopes ............................................................... 44
,...;
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......
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Ol
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u
1. SONDES URÉTRALES
Les sondes urétrales servent à cathéteri ser l' urètre, il en existe de

multip les sortes qui se différencient par leur ca libre, le nombre de
voies, leur extrémité et le matéri au employé.
• Principes des calibres

Le calibre des instruments utili sés en urologie a été défini po ur la
première fo is en 1849 par Frédéri c Charri ère (1803-1 876), un
fabricant frança is d ' instruments chirurgicaux.
L' unité est le Charri ère (French Gauge chez les An glo-Saxon s) et
correspond au périmètre de la sonde en mm . O n obtient le diamè-
tre en d ivisant le nombre Charri ère par 3, 14.
Pour chaque calibre une couleur à été attri b uée. Par exemp le,
Charri ère 16 couleur o range.
QJ
c
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u
• Nombre de voies
Une sonde peut avoir un nombre vari ab le de voies, le choix s'ef-
fectuera selon l' usage nécessa ire.
----· ----
Instrum ents
- Une voie : indiquée pour le sondage vésical aller-retour, auto-

sondage, ca librage et dilatation.
- Deux voies (sonde de Foley) : une voie pour le drainage urinaire

l'autre pou r gonfler le ballonnet. Indiquée pour les sondages à
QJ
c demeure.
'ü
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c
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......
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u
----· ----
- Trois voies : une voie pour le drainage des urines, la seconde

pour gonfler le ballonnet et la troisième pour le rinçage. Indiquée
en post-opératoire après résection de la prostate ou de la vessie
ou lors de macrohématurie.
QJ
c
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"O
•QJ
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If)
c • Extrémités
0
~
"O
w L'extrémité peut être courbe, droite et présenter un nombre vari a-
IV)
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0
ble d'œillet pour améliorer le drainage.
N
@ La sonde courbée peut faciliter le passage au niveau de l'urètre
......
.r::.
Ol
·c prostatique chez l'homme lors de sondages difficiles.
>-
0..
0
u - Extrémité droite :
----· ----
Instruments
- Extrémité courbe ou béquillée (type Tieman) :
- Extrémité avec multiples œillets pour assurer un meilleur rinçage :
QJ
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c
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•Matériaux
~
"O
w - Le silicone : l'avantage est l'absence d'a llergie, d'irritation de la
IV)
,...;
0 muqueuse et un risque moindre d ' inc rustation, indiqué pour
N
@ cathétérisme de longue durée (5-6 semaines).
......
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Ol
·c
>- - Le latex : a l'avantage d'être bon marché mais les inconvénients
0..
u
0
sont l' irritation de la muqueuse, le risqu e de réaction allergique
et d' incrustation. Indiqué pour les cath étérismes de courte durée
(1 semaine).
- Latex enduit (silicone/hydrogel) : caractéristiqu es similaires à

celle en silicone pur, pour un cathétérisme de 4 semaines.
- PVC : plus ri gide, co llabe moins lors d'aspiration de caillot ou
pour la dilatation dans un terrain très fibreux (1 semaine).
- - - -11- - - -
2. SONDES URÉTÉRALES
Elles sont destinées au cathétérisme des uretères par voie endos-
copique (mise en général par voie rétrograde) ou chirurgicale par
intubation directe de l'uretère après section . Elles sont radio-opa-
ques et graduées en centimètres pour suivre leur progression.
Certaines sont fournies avec un mandrin le plus souvent métalli-
que et rigide. Elles existent de Charrière 3 à 12.
Les plus utilisées sont:
- La sonde Chevassu : dont l'extrémité est conique et placée à l'ex-
trémité distale de l'uretère permettant d'obtenir une bonne étan-
chéité pour effectuer une urétéro-pyélographie rétrograde (UPR).
QJ
c
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If)
c
0
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"O
w
IV)
- La sonde urétérale béquillée: elle est utilisée pour diriger un guide
,...;
0
N et/ou par exemple pour contourner un obstacle. Elle permet égale-
@
......
.r::.
ment l'opacification ou le drainage de l' uretère ou du bassinet.
Ol
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0
u
----· ----
Instruments
- La sonde urétérale droite : utilisée pour assurer une dérivation

provisoire des urines, en particulier après une intervention sur le
haut appareil urinaire ou en cas d 'obstacle.
- La sonde urétérale simple J : utilisée dans le drainage rénal, per-

met le maintien dans les cavités pyéliques.
QJ
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,...;
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N
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u
Le choix du calibre est guidé par l'indication. Choisir une sonde

de gros calibre en cas d'infection ou d'hématurie, de petit calibre
pour des urines normales ou pour une opacification rétrograde.
----· ----
3. ENDOPROTHÈSES URÉTÉRALES
• Double J classique
Dispositif implantable qui comporte 2 crosses, l' une à l'extrémité
rénale l'autre à l'extrémité vés ica le. Des ou vertures sur la crosse,
le corps et les extrémités ouvertes permettent le drainage. De lon-
gueur vari able de 12 à 30 cm, Ch 5 à 8. Elles perm ettent la déri-
vatio n intern e des urines du rein vers la vessie à moyen terme ou
à long terme.
Les caractéri stiques d' une endoprothèse sont:
- le di amètre;
- l'extrémité;
- la longueur doit être adaptée à la taille du pati ent (standard 27 cm);
- les trous latéraux ;
- le rythme de changement vari era en fonction des b io-matéri aux.
QJ
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Ol
·c 4. ENDOSCOPES
>-
0..
0
u Il en existe des rigides et des fl exib les.
• L'urétro-cystoscope rigide
De taill e vari able, il est utili sé pour examiner ou intervenir dans
l' urètre ou dans la vessie.
- - - -11- - - -
Instruments
Il est formé d'un complexe optique-éclairage.
Sur lequel vient se glisser l' insert d'examen.
QJ
c
Ou l' insert de travail dans leq uel se trouve le lev ier d' Albarran.
Celui-ci permet de viser avec précision le méat urétéral avec une
sonde urétérale pour opacifier l' uretère ou le cathétériser.
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
Le tout est entouré de la gaine extern e (la chemise) qui contient le

système d'irrigation.
- - - -11- - - -
On obtient donc, après avoir connecté l' ensemble des éléments :
Avec l' insert de travail comprenant le levier d' A lbarran :
QJ
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,...;
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N
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Après avoi r connecté l'ensemb le de ces éléments :
......
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Ol
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0
u
----· ----
Instruments
Chez la femme, l' introducti on de la chemi se se fait sans vi sio n

endoscopique avec présence d ' un mandrin dans la chemi se. En
revanche, chez l' homme, l' introducti on du cystoscope se fait cl as-
siquement sous vision endoscopique.
Mi se en place du mandrin dans la chemise.
QJ
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,...;
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N
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Les optiq ues :
......
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Ol
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>-
0..
0
u
Les opt iques comportent une connexion pour un câb le de lumière

et un œ illeton qui peut s'adapter à une caméra. Leur diamètre est
de 4 mm en urologie. li s présentent différentes angulatio ns :
- optiqu e 30° (l'angle de vi sio n regarde en avant et en bas) pour
les résecti ons prostati ques et vésicales ;
- opti que 70° pour une visio n globale de la vessie.
----· ----
Il ex iste une optique 0° (axe de vi sion dans l'axe de l'appareil) à

vi sion directe cl assiquement ut ili sée pour les gestes opératoires
endo scopiques dans l'urètre (urétrotomie interne).
Les inserts :
QJ
L' insert d ' examen (ou p ièce interm édiaire) ne contient pas de
c
'ü canal de travail et sert à une procédure d'examen sans geste ou
"O
•QJ
:E:
pour rentrer dans l' urètre sous vu.
If)
c
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,...;
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0
u
----· ----
Instrum ents
L' insert de travail contient des canaux de travail et est muni d' un
levier d' Albarran.
Le levier d ' Albarran permet de diriger une sonde urétérale vers le

méat ou gu ider une pince à corps étranger dans la vessie.
Ci-dessous avec une sonde urétérale.

QJ
c
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
Les principaux instruments utilisé en cystoscopie sont :

- les sondes urétérales,
- les guides,
- la pince à biopsie,
- la pince à corps étranger,
- les c iseaux.
----· ----
- Pince à biopsie :
- Pince à corps étranger :
QJ
c
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Ol
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u
• L'urétrocystoscope flexible
6radPation
L~~------~
----· ----
Instrum ents
Optique ou numériqu e, il a l'avantage de par sa souplesse, de cau-

ser mo ins d' inconfort c hez l' homme. Il contient éga lement un
canal de travail.
Canal de travai 1 à travers lequel on peut passer un guide, une

~ pince à corps étranger ou une pince à biopsie.
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0
u
----· ----
- Canal de travail :
Référmces: Po lmans M. Chirurge urologique et endoscopie, 2005, 192p. Le

Duc A, Desgrandchamps F, Cortese A, Cussenot 0 et Teillac P. Fib10scopie
en urologie. Encycl Méd Chir (Éditi ons Scientifiques et Médi cales Elsev ier
SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-1 62,
QJ
c 2000, 9 p. Cormi er L, Dauvergne Pet Rischmann P. Exploration clinique et
'ü
"O
•QJ
endoscopique de la vessie, endoscopie de l'urètre. Encycl Méd Chir (Elsevier,
:E: Paris), Néphrologie-U ro logie, 18-204-A-1 0, 1999, 8 p.
If)
c
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Ol
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- /// -
Investigations
radiologiques de routine
SOMMAIRE
QJ
c
1. Échographie .............................................................. 54
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•QJ
2. Imageries avec contraste .......................................... 67
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If)
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,...;
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Ol
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u
1. ÉCHOGRAPHIE
1.1. DÉFINITION
DÉFINITION
C'est un exa men non invasif, facilement réa lisable au lit du

malade, peu onéreux, mais qui nécess ite un manipulateur expéri-
menté et est "examinateur-dépendant" . Elle peut être appliquée à
la pathologie rénale, vésicoprostatique et scrotal e.
1.2. SONDES D'ÉCHOGRAPHIE

ET ORGANES EXPLORÉS
1.2.1. ÉCHOGRAPHIE RÉNALE
Le rein, organe profond, dont le parenchyme rénal est peu écho-

gène et mesure environ 3 cm d 'épaisseur, s'explore grâce à des
sondes de basse fréquence (3 -5 MHz). La recherche en sall e de
consultation d'une dilatation du haut appareil urinaire chez un
patient fébril e ou présentant une lombalgie aiguë permet d'optimi-
QJ
ser la prise en charge. La mise en place d' une sonde de néphros-
c
'ü tomi e percutanée, la ponction-biopsie de rein, reconnaître le
"O
•QJ
:E:
caractère solide ou liquide d' une masse rénale o u le repérage des
If)
c
0
calculs rénaux avant une séance de lithotritie extracorporelle sont
~
"O
w
éga lement des indicati ons bien connues de l'échographie rén ale.
IV)
,...;
0 Le rei n transplanté en fosse ili aq ue est facilement accessible aux
N
@
......
ultrasons (Chapitre "Biopsie percutanée du rein", p 2 11).
.r::.
Ol
·c
>- Cet examen pourra donner des indications en cas de rejet aigu et
0..
0
u renseigner sur le degré de dilatation des calices, des bassinets et
des uretères. Étude des collections liquidiennes péri réna les : lym-
phocèle, hématome, abcès ou urinome.
En routine, les reins sont examinés en décubitus, par voie anté-
ri eure sous-costale pour le rein droit, par voie intercosta le ou laté-
rale pour le rein gauche qui est situé derrière l'angle colique gau-
che sous l'auvent costal.
----· ----
Investigations radiologiques de routine
QJ
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Par voie postérieure avec le patient toujours en décubitus dorsal.

Plan sagittal.
QJ
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Et plan transversal ou coronal.
QJ
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Ol
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0
u
Les deux reins peuvent éga lement être abordés par voie posté-
ri eure en procubitus.
----· ----
1.2.2. VOIES URINAIRES HAUTES
L'uretère n'est habituellement pas visible, sauf s'il est dilaté.

,
1.2.3. ECHOGRAPHIE VÉSICALE
La vessie s'explore avec des sondes de basse fréquence (3-5 MHz)

qui permettent d'étudier la paroi vésicale (signes de lutte, diverti-
cule, etc.), son contenu (tumeur, calcul, etc.), de mesurer la capa-
cité vésicale et le volume du résidu post-mictionnel.
Cette mesure se fait en 2 temps : dans un premier plan, avec la
sonde parallèle au pubis, il s'agit du plan transversal ou coronal.
On répertorie la largeur et la hauteur.
QJ
c
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Puis dans le plan sagittal, la sonde est perpendiculaire au pubi s et

sur la ligne méd iane. Ic i on mesure la longueur.
Enfin, on obtient le volume vésical ou résidu post mictionnel en

~ multipliant l'ensemble de ces mesures que l'on divise par 2.
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u
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1.2.4. ÉCHOGRAPHIE DE PROSTATE
La visualisation de la prostate par voie sus-pubienne est unique-

ment possible s'il existe une interface liquidienne au niveau de la
vessie et est assez grossière. Elle ne permet qu'une appréciation de
volume sans analyse de l'éc hostructure interne de la glande. Ic i il
s'agit d ' un état après résection endoscopique de la prostate avec
l'encoche visible au niveau du site de résection.
QJ
c
Par voie endorecta le, compte tenu de la proximité de l'organe
'ü
"O
•QJ exploré, on utilise des sondes de haute fréquence, monoplan,
:E:
If)
c biplan ou multiplan.
0
~
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,...;
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N
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......
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Ol Plo,;, .sQfjtt~ - - - -
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0..
0
u
----· ----
Cet examen permettra d'estimer le volume en ml de la prostate (H x

La x Lo x 0,52, par analogie, on obtient des valeurs équivalentes en
utilisant la formule du volume d'une sphère : 4/3 x 'TT x r3) et d' étu-
dier l'échostructure homogène. Mesure dans les 2 plans : A= trans-
versa l ou coronal et B = sagittal. À gauche l' image échograph ique
et à droite la schématisation des mesures à réali ser.
Cette sonde permet également de guider l'aiguille lors d' une ponc-
QJ
c tion évacuatri ce ou d' une biops ie (chapitre "Ponction de prostate",
'ü
"O p 195). Positionnement correct de la sonde endorectale.
•QJ
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If)
c
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----· ----
Une fo is la sonde en pl ace, o n p rocèdera à la première mesure

dans le plan transversal ou coronal, i.e. hauteur x largeur.
, ,,
,,
,, ;
,,
Puis l'on multi p lie ces valeurs à la longueur que l'o n mesure da ns
le plan sagittal. On obti ent une esti mat ion du volume de la pros-
QJ
c tate en div isant l' ensemb le par 2 .
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Les mesures sont en général plus facilement relevées chez les patients
sondés, surtout la mesure de la longueur de l'urètre prostatique
(comme sur l' illustration ci-dessous).
QJ
c
'ü
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•QJ
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If)
c ,,.
~
0
"O
1.2.5. ECHOGRAPHIE TESTICULAIRE
w
IV)
,...; S'agissant d' un organe très superficiel, de petite taille, les sondes
0
N
@
de hautes fréquences (7,5 - 20 MHz) trouvent ic i une application
......
.r::.
Ol
idéa le, elles perm ettent l'exploration du parenchyme testiculaire,
·c
>-
0.. du pédicule spermatique en échographi e Doppler et des an nexes
0
u
testi culaires.
Cet examen peut être demandé dans les cas suivants :
- scrotum aigu non traumatique;
- scrotum aigu traumatique ;
- grosse bourse (pathologie tumorale, hydrocèle) ;
- varicocèle ;
- bilan de stérilité.
----· ----
Saisir le testi cule dans une main et de l'autre réali ser l' imageri e à
l'aide de la sonde. Dans un premier temps de manière longitudi-
nale ou sagittale.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
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If)
L' image éc hographique avec la mesure de la longueur du testi cule
c
0
~ en coupe sagittale.
"O
w
IV)
,...;
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......
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Ol
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0..
0
u
----· ----
In vestigations radiologiques de ro utine
Ensuite coupe transversale de celui-c i.
QJ
c
Image échographique avec les 2 mesures de la coupe transversa le.
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Recherche des flux au Doppler couleur pulsé.
Et enfin, en comparant la vascularisation des deux testi cules. Ici,

absence comp lète de flu x au niveau du parenchyme testi culaire
droit (torsion) .
QJ
c
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IV)
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Ol
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u
L'échographie couplée au doppler constitue l'examen de réfé-

rence pour exp lo rer les bourses et leurs contenus. Les autres exa-
mens radiographiques ont des indications plus restreintes.
----· ----
2. IMAGERIES AVEC CONTRASTE

2.1. MOYENS DE RADIOPROTECTION
Différents moyens permettent de réduire le ri sque lié à l'exposition
aux radiations ionisantes :
- la distance (risque inversement proportionnel au carré de la dis-
tance),
- le tablier plombé,
- les lunettes plombées,
- le protège thyroïde,
- les gants plombés (exceptionnellement employés en raison de
leur fragi lité),
- le dosimètre porté sur le thorax, sous le tablier,
- la durée.
2.2. PRINCIPAUX PRODUITS DE CONTRASTE

ET PRINCIPES DE BASE
QJ
c
DÉFINITION
'ü
"O
•QJ
:E: Les produits de contraste iodés (PCI) permettent après inj ection
If)
c intra-cavita ire ou intra-vasculaire de renforcer le contraste rad io-
0
~
"O
w logique naturel des stru ctures anatomiques et des lésions.
IV)
,...;
0
N Les PCI sont définis essentiellement par leur teneur en iode, leur
@
...... osmolalité et leur viscosité .
.r::.
Ol
·c
>-
a.
On distingue grossièrement :
0
u
- Les PCI hyper-osmolaires; tous sont ioniques (TELEBRIX®, etc.)
- Les PCI faiblement hyper-osmol aires et iso-osmolaires; certains
sont non ioniques. Il en existe plusieurs groupes que nous ne
décrirons pas dans cet ouvrage (H EXABRIX ®, OMNIPAQUE®,
etc.).
----· ----
2.3. EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES AVEC

PRODUIT DE CONTRASTE
Pour toutes les exploration s radiologiques suivantes, une table
d' examen idéalement spécifiquement uro-radiologique ainsi que
le port du matéri el de radioprotection seront nécessa ires.
2.3.1. CYSTOGRAPHIE RÉTROGRADE

OU PAR OPACIFICATION SUS-PUBIENNE
DÉFINITION
Opacificati on de la vess ie réa li sée par cathétéri sme vésical ou par

poncti on sus-pub ienne.
PRÉ-REQUIS
- Sondage trans-urétral.
- Ponction sus-pubienne.
INDICATIONS
QJ
c
- Explorati on de la morphologie et de la capacité vésicale.
'ü
"O
•QJ
:E: - Contrô le de l'étanchéité de la vess ie avant ablatio n de sonde.
If)
c
0 - Caillotage vésical.
~
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w
IV) - Fi stules vésicovaginales ou urodigesti ves.
,...;
0
N
@
- Reflux vésico-urétéral.
......
.r::.
Ol
·c
- Incontinence urinaire d'effo rt compliquée chez la femme.
>-
a.
u
0 - Bil an pré-transplantation rénale.
- Contrôle perméab ilité endoprothèse urétérale.
- Contrô le post-chirurgical de l'étanchéité de la vessie.
CONTRE-INDICATIONS
- Infecti on urinaire non contrô lée.
- Suspicion de prostatite.
- Contre-indications au sondage trans-u rétral.
- Troub le de la coagulatio n en cas de ponctio n sus-pubienne.

MATÉRIEL
- Set de sondage trans-urétral ou de ponction sus-pubienne.

- Champ stérile.
- Compresses imbibées de désinfectant.
- Seringue à embout conique de 50 ml.
- Seringue de 10 ml.
- Bassin réniforme ou cupule.
- Produit de contraste.
QJ
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----· ----
TECHNIQUE EN 9 SÉQUENCES
1.Patient en décubitus dorsal. Cathétérisme et vidange de la

vessie si une sonde n'est pas encore en place.
QJ
c
'ü 2. Centrage.
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3. On réalise ensuite un cliché à vide que l'on sauvegarde

(permettant de comparer avec les clichés suivants).
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IV)
4. Désinfection de l'embout de la sonde.
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5-6. Le remplissage de produit de contraste est réalisé soit par

perfusion soit à l'aide d'une seringue à embout conique.
QJ
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IV)
7-8. Clichés en cours de remplissage : face, obliques et parfois
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N
de profil.
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......
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Ol
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----· ----
9. Environ 300-400 ml permettent la réplétion (besoin de

miction exprimé par le patient) et réaliser un cliché grand format
(recherche du reflux vésico-urétéral). Étude cystographique
lorsque la vessie est bien pleine : face et obliques au repos, et en
effort de poussée après avoir enlevé la sonde vésicale.
QJ
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2.3.2. ÜRÉTROGRAPHIE RÉTROGRADE

ET CYSTO-URÉTROGRAPHIE MICTIONNELLE
DÉFINITION
Elle consiste à opacifier l' urètre par voie rétrograde après avoir
obturé le méat et obtenir ensuite des clichés de l' urètre en phase
mictionnel le.
INDICATION
- Sténose du méat urétral.

- Sténose urétrale.
- Sondage impossible avec suspicion de fausse-route.
MATÉRIEL
- Seringue de 50 ml à embout connectable.

- Compresses stériles imbibées de désinfectant.
- Cupule contenant le contraste.
- Raccord urétral et gel.
QJ
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- - - -11- - - -
1. Patient installé en décubitus dorsal.
2-4. Mise en place d'un coussin sous la cuisse gauche

permettant d'incliner légèrement le patient et flexion de la
hanche droite (ces manoeuvres permettent d'effacer le trou
QJ obturateur - ici le droit).
c
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......
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0
u
----· ----
8 . Désinfection à plusieurs reprises de la verge, du gland et du

méat urinaire. Mise en place d'un champ stérile. Instillation de
gel. Mettre en place le raccord urétral (selon schéma résumé en
5 étapes) . Puis mettre la verge en traction.
QJ
c 9-10. Une fois le raccord et la seringue en place, commencer à
'ü injecter le contraste délicatement en faisant régulièrement des
"O
•QJ
:E:
clichés et en sauvegardant les plus significatifs. À nouveau bien
If)
c mettre la verge en traction à l'aide du raccord urétral.
0
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w
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,...;
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11. Cliché significatif avec repères anatomiques (sténoses

urétrales multi-étagées).
QJ
c
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"O
•QJ
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If)
c
0
~
"O
w 12. Une fois les clichés rétrogrades obtenus, continuer à remplir la
IV)
,...; vessie pour réaliser l'urétrogr~hie mictionnelle. Dès que le patient
0
N présente une envie importante d'uriner, retirg le raccord et donner
@
......
.r::.
un urinal Oe patient reste toujours dans la même position, si échec
Ol
·c en position couchée, réaliser les clichés en station debout).
>-
0..
0
u
------------· ------------
13. Cliché en phase mictionnelle.
tlu
-- ---"' Loc~.J;Str•eNO
/i~A( S «SJ"'AS-#U,. av~
0
"'* /q ""'°" ;>Jno-$<:1-0(a/•
QJ
c 14. Chez la femme, une fois installée sur la chaise d'examen,
'ü retirer la sonde urinaire en place et demander de débuter la
"O
•QJ
:E:
miction. Rechercher un reflux vésico-urétéral, un diverticule de
If)
c l'urètre, une sténose du méat, une fistule ou la présence de
0
~
"O
diverticules de la vessie.
w
IV)
,...;
0
N
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......
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Ol
·c
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0..
0
u
----· ----
15 En cas de suspicion de sténose pré-méatale, se munir d'un

instrument radio-opaque que l'on place au niveau du méat afin
de localiser une éventuelle sténose (ici pas de sténose pré-
méatal, mais urètre clairement pathologique) .
LocA/i#•Olt. ~ $M. . .$aetl'

4U .....~ - /4 "'i-~··
16. Cas de figure particulier : l'oblitération complète de l'urètre.

Réaliser, si possible, une urétrographie rétrograde couplée à une
cystographie mictionnelle avec effort de miction (patient qui a
QJ été équipé d'une sonde sus-pubienne au moment du
c
'ü
traumatisme ayant entraîné une rétention hydro-urinaire) .
"O
•QJ
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If)
c
0
~
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,...;
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Ol
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0
u
OP.thtélon COIO'lp/~ta ~
/'"~t!tf'a MIMN p~t»,'PIO/
----· ----
Autre cas de figure : l'urétrogréphie à côté de la sonde

transurétrale dans les suites post-opératoires d'urétroplastie.
17. Commencer par la désinfection du méat urétral au contact de
la sonde en place.
18. Puis instillation de gel.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0 19. Enfin, à l'aide d'un cathéter intraveineux - embout plastic
~
"O
w après avoir retiré le mandrin - injecter à côté de la sonde le
IV)
,...;
0
produit de contraste. Pour éviter les fuites, bien enfoncer le
N
@
cathéter et tirer discrètement sur la sonde.
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
Cliché obtenu. Absence d'extravasation + ablation de la sonde.

En cas d'extravasation, laisser la sonde en place + renouveler
l'examen 7 à 10 jours après.
----· ----
,.
. - - - - - - - - - - - - - C>·~;)
?. - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
-J.A
.c ....
ÎRUCS & ASTUCES -r~f

ti;p
- Demander au patient, si possible, de ne pas vider sa vessie

avant l'examen.
- Prendre le temps de bien installer le patient.
2.3.3. URÉTÉROPYÉLOGRAPHIE RÉTROGRADE (UPR)
DÉFINITION
Opacification rétrograde de l' uretère et des cavités pyélocaliciel-

les réalisées par cathétérisme des orifices urétéraux lors d'une cys-
toscopie.
INDICATIONS
- Bilan de sténose/obstacle sur la voie urinaire haute.

- Bilan de la voie urinaire haute en cas de tumeu r de la vessie et
en cas d ' imposs ibilité d ' imageri e par scanner ou IRM.
QJ
c - Suspicion de malad ie de la jonction pyélo-urétérale.
(J
"O
•QJ
:E:
If)
MATÉRIEL ET TECHNIQUE
c
0
~
"O C'est un examen invasif, potentiellement responsable d'infection.
w
IV)
,...; li nécessite l'uti lisation d' un endoscope ri gide (dont le canal opé-
0
N
@
rateu r admet la sonde urétérale), ce qui est désagréable, parti cu-
.....
.r::.
Ol
ièrement chez l'homme .
1
·c
>-
a.
0 Pour ces raisons, l'UPR est réalisée au bloc opératoire en anesthésie
u
générale pour un plus grand confort et sous couverture antibiotique.
L'orifi ce urétéra l est cathétérisé avec une
sonde à embout o livaire (sonde urétérale de
Chevassu) et une injection rétrograde à fa ible
p ression de produit de contraste opacifie
l' uretère puis les cavités pyélocal iciel les.
Ci-contre, opacification rétrograde mettant en
évidence une sténose pré-méatale avec di la-
tation de l' uretère en amont.
----· ----
Opacification rétrograde de la voie urinaire droite normale.
2.3.4. URÉTÉROPYÉLOGRAPHIE ANTÉROGRADE (UPA)
DÉFINITION
L'opacification antérograde des cavités pyélocalicielles et de l'uretère.
PRÉ-REQUIS
L'opac ification antérograde des voies urinaires nécessite la mise

en place préalable d'une néphrostomie percutanée, celle-ci ayant
QJ
c
été posée le plus souvent en urgence (colique néphrétiqu e fébril e,
'ü
"O
•QJ
insuffisance rénale post-rénale).
:E:
If)
c
0
~ INDICATIONS
"O
w
IV)
,...; - Investigation de l'anatomie de la voie urinaire haute, en particu-
0
N
@
lier recherche de sténose/obstacl e.
......
.r::.
Ol
·c
- Opacification de l' uretère avant ab latio n d ' une sonde urétérale
>-
0..
0
après néphrolithotomie percutanée (N LPC).
u
- Avant changement ou ab lation d ' une sonde de néphrostomie.
CONTRE-INDICATIONS
- Infecti on urinaire en cours de traitement.
MATÉRIEL
- Table avec champ et compresses stériles imbibées d'antiseptique.

- Gants à usage unique et seringue de 50 ml à embout conique.
- Bassin réniforme et produit de contraste.
----· ----
1. Patient en décubitus dorsal. Sonde de néphrostomie

facilement atteignable.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
2. Déconnecter la poche de récolte des urines et tenir le raccord
If)
c universel. Désinfection à 3 reprises de l'embout.
0
~
"O
w
IV)
,...;
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N
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......
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Ol
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u
3. Après désinfection, connecter la seringue à embout conique

contenant du contraste et débuter l' examen en injectant
délicatement.
QJ
c
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u
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v.~-·1
.-----Î-R_U_C_S_&_A_S_TU_C_E_S_ ·!~·~ --------------.
- Le produit de contraste doit toujours être injecté lentement

afin d'éviter toute élévation de la pression intra-pyélique pou-
vant être à l'origine d' une pyélonéphrite.
Références: 1) Hubert J, Descotes J.L, Claudon M. L'Urologie par ses images,

Prog Urol 2003; 13: 773-781. 2) Montagne E, Maillard J.C. Imagerie médi-
cale, radiologie conventionnelle avec produits de contraste, 2005, 245p.
QJ
c
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.....
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u
----· ----
SOMMAIRE
QJ 1. Vessie ........................................................................ ~()

c
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'ü
"O
•QJ
2. Rein ........................................................................ 131
:E:
If)
c
0
3. Syndrome de levée d'obstacle ................................ 142
~
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w
IV)
,...;
0
N
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......
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Ol
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0..
0
u
On définit le drainage urinaire comme toute méthode de drainage

des urines, soit par les voies naturelles (sonde vésicale transuré-
trale, sonde urétérale) soit par des méthodes percutanées (cathété-
risme sus-pubien ou la néphrostomie percutanée).
1. VESSIE
1.1. SONDAGE TRANSURÉTRAL
• POSE DE SONDE CHEZ L/HOMME
DÉFINITION
Pose de sonde urinaire par voie urétrale, allant jusque dans laves-
sie, afin d'en drainer l' urine. Il peut être unique, répété ou à
demeure.
INDICATIONS
• Thérapeutiques
- Rétention urinaire.
QJ
c - Tamponn ade vésicale.
'ü
"O
•QJ - Pyélonéphrite obstructive drainée par cathétéri sme urétéral
:E:
If)
c (tuteur d 'attache de la sonde urétérale ; baisse de la pression
0
~
"O intra-vésicale).
w
IV)
,...;
0
- En péri-opératoire après anesthésie.
N
@
...... - En post-opératoire après chirurgie urologique transurétrale, lapa-
.r::.
Ol
·c roscopique et à c iel ouvert.
>-
a.
0
u - Autocathétérisme intermittent en cas de trouble de la vidange de
la vessie.
- Sonde à demeure comme ultima ratio d ' un troubl e de la fonction
vésicale réfractaire à tout traitement.
- Sténose de l' urètre.
• Diagnostiques
- Prélèvement d' urine stérile (surtout chez la femme) .
- Pour bilan urinaire (péri-opératoire, soins intensifs) .
----· ----
Drainage urinaire
- Examen urodynamique de la vessie.

- Réalisation d' une cystographie rétrograde et/ou mictionnelle.
CONTRE-1 N DICATIONS
- Traumatisme urétral (y compris fausse-route après cathétérisme

préalable).
- Urétrite.
- Prostatite aiguë fébrile.
- Opérations sous circulation extracorporelle, à moins d'employer
une sonde siliconée.
MATÉRIEL
- Champ stérile imperméable étalé servant de surface de travail.

- Champ percé.
- Gants stériles.
- Tampons de gaze et récipient pour l'antiseptique.
- Antiseptique (par ex. chlorhex idine ou Amucina®).
QJ
c - Bassin réniforme.
'ü
"O
•QJ - Lubrifi ant avec anesthésique loca l (lnstillagel®).
:E:
If)
c - Sonde urinaire.
0
~
"O
w - Seringue de 10 ou 20 ml avec eau distillée pour gonflage du bal-
IV)
,...;
0
N
lonnet.
@
......
.r::. - Poche urinaire.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
1. Installer le patient en décubitus dorsal, jambes étendues et
légèrement écartées. Avant le sondage transurétral, une hygiène
intime est recommandée, effectuée soit par le patient soit par le
personnel soignant. Il est judicieux de s'assurer l'aide d'une
deuxième personne. Si ce n'est pas possible, il faut accorder une
grande valeur à une préparation optimale pour éviter toute
interruption inutile de la procédure, avec risque de
contamination. Faire un lavage antiseptique des mains et enfiler
les gants stériles. Une fois ces pré-requis effectués, on placera le
champ stérile percé de manière à pouvoir saisir le pénis à travers
le trou.
2. Le pénis est saisi par-derrière au niveau du sillon balano-
préputial entre le pouce et un autre doigt (index et/ou majeur) et
maintenu étiré légèrement en direction des pieds. Nettoyage et
désinfection du gland à plusieurs reprises, en prenant soin de
bien décalotter et d'aller du méat vers le sillon. La désinfection
se fait avec la main dominante (avec/sans pincette) et un
tampon de gaze imbibé de désinfectant.
QJ
c
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u
----· ----
Drainage urinaire
3. Lors de l'application du lubrifiant anesthésiant, il est utile d'en

mettre un peu sur le gland, ce qui facilitera et rendra plus
confortable pour le patient l'introduction de l'embout de la
seringue.
QJ
c 4. Instiller lentement et de manière atraumatique dans l'urètre.
'ü L'introduction de l'embout de la seringue jusqu'au cylindre
"O
•QJ
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prévient toute extravasation.
If)
c
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IV)
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Ol
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----· ----
5-6. Veiller à ne pas comprimer l'urètre entre les doigts et ne

l'obstruer par une légère compression qu'après avoir retiré la
seringue. Libérer l' urètre et introduire progressivement la sonde
(si sonde béquillée, coudure vers le haut) avec le pouce et l'index
de la main dominante en mettant le pénis au zénith. Ceci efface
la courbure péno-scrotale de l'urètre. Il est possible de déposer
la base de la sonde dans le bassin stérile ou de la saisir entre
l'annulaire et l'auriculaire.
QJ
c
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----· ----
Drainage urinaire
7. L'urètre masculin, de 22-25 cm de long, comporte

physiologiquement deux coudures (cf. schéma). Dès que le
cathéter atteint le sphincter (après environ 15 cm), il est possible
que celui-ci oppose une petite résistance que l'on peut lever par
une pression délicate. Il peut être utile à ce moment de rabaisser
un peu le pénis. Si le patient contracte son plancher pelvien (et
le montre par une crispation du visage), le faire respirer par la
bouche, ce qui le relaxera. La longueur de l'urètre proximal est
déterminée par le volume de la prostate, et elle est de quelques
centimètres.
QJ
c
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'/ P1' 6 ~~4"11!P - .$p/>i ""'t I"
~. urtètN! f'N>$taf1>v. .
----· ----
8. Dès que la prostate est franchie, l'urine peut s'écouler. Il est

recommandé chez l'homme de pousser la sonde jusqu'à sa
valve. Cet écoulement doit être obtenu, ce qui permet de
s'assurer de la bonne position de la sonde, et ainsi garantir que
QJ
le ballonnet soit gonflé dans la vessie (et non dans la prostate ou
c
dans l'urètre).
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Ol
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----· ----
Drainage urinaire
9. Pour pouvoir ensuite gonfler le ballonnet dans la vessie sans

aucun risque de traumatisme (en général 5-7 ml d'eau distillée
stérile, préparée en début de sondage).
10. Après gonflage du ballonnet, retirer prudemment la sonde

jusqu'à sentir une très légère résistance (le ballonnet se bloque
contre le col vésical) . Réaliser un ECBU s'il y a une suspicion
d'infection urinaire.
QJ
c
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w
IV)
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......
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Ol
·c
>- 11. Et la raccorder au système collecteur.
0..
0
u
----· ----
SURVEILLANCE & SUIVI
Le but du sondage urinaire est d'assurer un bon écoulement des

urines. Il n'existe pas de consensus concernant le choix du maté-
riau des sondes, la durée du sondage et la nécessité du change-
ment routinier et programmé.
Pour des sondages de longue durée dépassant 4 semaines, l'em-
ploi d'une sonde siliconée est recommandé (moins d'incrusta-
tions) .
La poche de jour stérile fixée à la cuisse est changée en cas de pro-

blème (déconnexion accidentelle, dépôts persistants, vidange
défectueuse) et au plus tard à une semaine.
La poche de nuit raccordée en série à la poche de jour est chan-
gée quotidiennement.
~-------- \.~~~1) --------------~

d~
~
TRUCS & ASTUCES
QJ
c
- Employer une sonde Ch 18 ou 16 (les sondes Ch 14 ou 12 ont
'ü le risque de s'enrouler dans l' urètre bulbaire).
"O
•QJ
:E:
If)
- Les risques de fausse-route sont plus importants avec les son-
c
0
~ des de faible Charrière (attention à l'emploi des sondes en
"O
w
IV)
silicone plus rigide).
,...;
0
N
- Employer au minimum 5 ml de gel lubrifiant.
@
......
.r::.
Ol - Bien pousser la sonde jusqu 'à la garde, cette manœuvre
·c
>-
0..
0
empêche de gonfler le ballonnet dans l'urètre ou du moins
u
diminue le risque. Si la vessie est vide, la bonne position de
la sonde est vérifiée en injectant 50 ml de sérum physiologi -
que et en récupérant une bonne partie par aspiration douce
- Ne pas oublier de recalloter le gland (risque de paraphimosis).
Drainage urinaire
• POSE DE SONDE CHEZ LA FEMME

DÉFINITION
Pose de sonde urinaire par voie urétrale allant jusque dans laves-
sie, afin d'en drainer l'urine. Il peut être unique, répété ou à
demeure.
ANATOMIE
Bref schéma descriptif des repères anatomiques à connaître. Les

flèches représentent le geste à reproduire : écarter les petites lèvres
de l' index et du pouce de la main non dominante en les tirant
légèrement vers le haut afin de mettre en évidence le méat urétral.
L' urètre de la femme mesure environ 4 cm de long.
QJ
c
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IV) 1"'(,'t11 /~
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0
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Ol
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u
----· ----
MATÉRIEL
- Champ stérile imperméable étalé servant de surface de travail.

- Champ percé.
- Gants stériles.
- Tampons de gaze et récipient pour l'antiseptique.
- Antiseptique (par ex. chlorhexidine ou Amucina®).
- Bassin réniforme.
- Lubrifiant avec anesthésique local (lnstillagel®).
- Sonde urinaire.
- Seringue de 10 ou 20 ml avec eau distillée pour gonflage du bal-
lonnet.
- Poche urinaire.
QJ
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-------· -------
Drainage urinaire
Les femmes sont en général sondées par du personnel féminin ;

si cela s'avère impossible il est opportun qu'une autre femme se
trouve dans la pièce afin d'éviter tout quiproquo (médico-légal) .
1. Installer la patiente en décubitus dorsal, jambes fléchies et
genoux écartés. Avant le sondage transurétral, une hygiène
intime est recommandée, effectuée soit par la patiente soit par
le personnel soignant. Il est judicieux de s'assurer l'aide d'une
deuxième personne. Si ce n'est pas possible, il faut accorder une
grande valeur à une préparation optimale pour éviter toute
interruption inutile de la procédure, avec risque de
contamination bactériologique. Faire un lavage antiseptique des
mains et enfiler les gants stériles.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
2. Pour l'hygiène intime, le lavage doit se faire du pubis vers
If)
c l'anus. Une fois ces pré-requis effectués, on placera le champ
0
~
"O
stérile.
w
IV)
,...;
0
N
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Ol
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0..
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u
- - - -111- - - -
3. Écarter les petites lèvres de l'index et du pouce de la main non

dominante en les tirant légèrement vers le haut, puis désinfecter
en suivant la même direction (pubis -7 anus) . Changer de
tampon à chaque fois. Méat mis en évidence (flèche rouge).
4. Méat bien visible (éventuellement laisser le tampon dans

QJ
c l'entrée du vagin, ce qui contribue à libérer le méat - ici non
'ü
"O
documenté). Instiller le gel anesthésiant et lubrifiant.
•QJ
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----· ----
Drainage urinaire
5. Puis insérer le cathéter délicatement.
6. Après l'introduction du cathéter sur 5-6 cm, de l'urine devrait

s'écouler. Réaliser un ECBU s'il y a une suspicion d' infection
urinaire.
QJ
c
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7. Gonfler le ballonnet et raccorder le système collecteur.
QJ
c
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Ol
TRUCS & ASTUCES
·c
>-
0..
0 - Se souven ir qu'avec l'âge, le méat urétral peut se situer un
u
peu plus postérieurement sur la partie distale de la paroi anté-
ri eure du vagin . Repérer le méat au doigt et sonder à l'aide
d' une sonde béquillée.
- Chez la femme obèse, l'assistance d' une ou deux personnes
supplémentaires peut être nécessaire pour bien s'exposer.
Références : Acke rmann D. K. Forum M ed Sui sse, 2002; 27 : 655 -659.

Schürch L, Gasser T. Forum Med Sui sse, 2008; 8(33): 587 -591.
----· ----
Drainage urinaire
• DILATATION TRANS-URÉTRALE
Les sténoses urétrales sont traitées par une variété de techniques
comprenant la dilatation trans-urétrale, l'urétrotomie interne et un
éventail de traitements chirurgicaux. Le moyen le plus simple reste
la dilatation que nous allons décrire ici . Cette manœuvre est
importante à connaître car elle est délicate (risque de lésion uré-
trale par fausse-route), et nécess ite doigté et prudence. Elle est
d'une grande utilité lors de sondages transurétraux difficiles.
DÉFINITION
Manœuvre de dilatation mécanique de l' urètre à l'a ide d'une

sonde lors de sténose de l' urètre.
INDICATIONS
- Sténose de l' urètre d'environ 1 cm, ou inacessible à la chirurgie

(localisation de la sténose ou patient inopérable).
- Calibrage après urétrotomie interne à 3, 6 et 12 semaines post-
opératoires.
QJ
c
'ü CONTRE-1 N DICATIONS
"O
•QJ
:E: - Les sténoses qui exigent un ca librage dont la fréquence interfère
If)
c
0 avec la qualité de vie du patient devraient être si possible traitées
~
"O
w par ch irurgie ouverte, car leur réapparition rapide est due à une
IV)
,...;
0
N
spongiofibrose importante.
@
......
.r::.
- La dilatation de sténoses multiples ou longues s'avère souvent
Ol
·c difficile et le risque de fausse-route ou de cicatri ce confluente est
>-
a.
0
u réel.
- Les sténoses obi itératives, associées à de fausses-routes, à des
phlegmons péri-urétraux, à des fistules urétrales ou à des ca lcul s
urétrau x ne sont pas à traiter avec cette technique.
MATÉRIEL
- Champs stérile percé.

- Gants stéril es.
- Bassin rén iforme.
----· ----
- Cupule contenant des compresses stériles.
- Antiseptique.
- Gel anesthésiant et lubrifiant en quantité suffisante.
- Sondes de dilatations à bout incurvé (type Tieman), souples (en
caoutchouc), Charrière 12 à 24 (les flèches indiquent les points
de repère à connaître).
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Drainage urinaire
1. Patient confortablement installé en décubitus dorsal.

A-éparation du plan de travail stérile. Faire un lavage antiseptique
des mains et enfiler les gants stériles. Une fois ces pré-requis
effectués, on placera le champ stérile percé de manière à pouvoir
saisir le pénis à travers le trou. Le pénis est saisi par derrière au
niveau du sillon balano-préputial entre le pouce et un autre doigt
(index ou majeur) et maintenu étiré légèrement en direction des
pieds. Nettoyer et désinfecter le gland à plusieurs reprises, en
prenant soin de bien décalotter et d'aller du méat vers le sillon. La
désinfection se fait avec la main dominante (avec ou sans
pincette) et un tampon de gaze imbibé de désinfectant.
2. Lors de l'application du lubrifiant anesthésiant, il est utile d'en

QJ mettre un peu sur le gland, ce qui facilitera l'introduction de
c
'ü
l'embout de la seringue. Instiller lentement et de manière
"O
•QJ atraumatique dans l'urètre. L'introduction de l'embout de la
:E:
If) seringue jusqu'au cylindre prévient toute extravasation.
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
3. Veiller à ne pas comprimer l'urètre entre les doigts et ne

l'obstruer par une légère compression qu'après avoir retiré la
seringue. Libérer l' urètre et introduire progressivement la sonde
(coudure vers le haut) avec le pouce et l'index de la main
dominante en mettant le pénis au zénith.
4. L'urètre masculin, de 22-25 cm de long, comporte

physiologiquement deux coudures (cf. schéma figure 7 p. 95).
Dès que le cathéter atteint le sphincter (après environ 15 cm), il
est possible que celui-ci oppose une petite résistance que l'on
QJ
peut lever par une pression délicate. Il peut être utile à ce
c
moment de rabaisser un peu le pénis. Si le patient contracte son
'ü
"O
•QJ
plancher pelvien (et le montre par une crispation du visage), le
:E:
If)
faire respirer par la bouche, ce qui le relaxera. La longueur de
c
0 l'urètre proximal est déterminée par le volume de la prostate, et
~
"O
w elle est de quelques centimètres.
IV)
,...;
0 Dès que la prostate est franchie, l'urine peut s'écouler. Pousser
N
@ la sonde jusqu'à sa garde et la retirer.
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
-----------· -----------
Drainage urinaire
5. Le processus de dilatation devrait toujours être progressif et

doux, un passage en force entraînant invariablement une
atteinte muqueuse ou spongieuse facilitant une extravasation
urinaire, prélude à une infection et à une nouvelle fibrose. On
peut durant la manœuvre remettre du gel lubrifiant.
6. Cette procédure est employée de façon répétée pour atteindre

QJ
un diamètre urétral correspondant à Charrière 22 - 24. On peut
c
laisser la dernière sonde en place quelques minutes avant
'ü
"O
•QJ
l'ablation (afin de bénéficier au maximum du processus de
:E:
If)
dilatation) et on doit recalotter le gland s'il n'est pas circoncis.
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
SUIVI & COMPLICATIONS

- Généralement, une seule dilatation est insuffisante, et la procé-
dure est répétée 3 et 9 semaines plus tard (schéma, 3, 6 et 12
semaines après une urétrotomie interne), afin que l'ouverture de
la sténose se réépithélialise sans se refermer. Certains patients
ayant des sténoses multiétagées, nécessitent une dilatation par
mois, si l'on n'envisage pas d'autre traitement (urétroplastie,
périnéostomie, etc.).
- Le devenir des sténoses va s'apprécier dans les semaines ou les
jours suivants la dilatation. Si un saignement a eu lieu pendant la
manœuvre, on peut craindre une récidive de manière précoce.
Celles qui récidivent rapidement doivent généralement subir une
urétrotomie sous vision directe ou une urétroplastie définitive. Une
urétrographie rétrograde devrait être réalisée si la débitmétrie s'af-
faiblit rapidement après 2 séances de dilatations successives.
1·..-;-·~- ';
~-------- ~-~;.·~ --------------~
TRUCS & ASTUCES i:~

QJ
c - Pour favoriser le confort du patient, le gel lubrifiant anesthé-
'ü
"O
siant peut être introduit 4 à 5 min avant la dilatation par le
•QJ
:E:
If)
personnel paramédical.
c
0
~ - Toujours commencer une dilatation avec des sondes souples
"O
w
IV)
,...;
(en caoutchouc ; la sonde en plastique est initialement trop
0
N dangereuse). Lorsque la sonde bute, le passage sera trouvé
@
......
.r::. SANS JAMAIS FORCER, en variant délicatement l'orientation
Ol
·c
>-
0..
du bout de la sonde de 30° à droite et/ou à gauche en pous-
0
u sant délicatement. Le gel lubrifiant doit être utilisé avec abon-
dance.
- Si l'on redoute qu'une fausse route ait été créée ou que l'on
constate un saignement urétral abondant persistant il y aura
indication à un cathétérisme supra-pubien percutané pour
garantir la vidange vésicale.
Références: Fleury N . Le traitem ent des sténoses urétrales p ar laser. Thèse

N°Méd . 1029 7, Genève 2002. Webster, G.D, J. Urol. , 1995.
----· ----
Drainage urinaire
• AUTOSONDAGE TRANS-URÉTRAL
DÉFINITION
C'est l' introduction par le pati ent lui-même d' une sonde dans la
vessie à travers l' urètre afin d'évacuer périodiquement l' urine qui y
est contenue. À différencier de l' hétérosondage qui est pratiqué par
un professionnel (médecin, infirmier, kin ésithérapeute) ou par toute
personne (proches, famille) possédant la maîtri se du sondage.
INTÉRÊTS
Cette technique a affranchi de la sonde vésicale à demeure les

pati ents souffrant d' une vessie neurogène avec insuffisance de
vidange et ce sondage intermittent permet de drainer régulièrement
la vessie et de limiter les complications lithias iques ainsi que la
dégradation de la foncti on du haut appareil urinaire. L'autosondage
permet au pati ent de gagner en autonomie, et par conséquent faci-
lite la réinsertion de la personne à son domicile et dans son cadre
socio-professionnel. L'apprentissage du patient est nécessaire et peut
être organisé ambulatoirement, mais le plus souvent dure de 24 à
QJ 48 h et est fa it par l'équipe soignante en milieu hospitalier.
c
'ü
'O
•QJ INDICATIONS
:E:
If)
c
0 - Path o logies neurologiques entraînant un dysfoncti onnement
~
'O
w vésical (vessie neurogè ne avec insuffisance de vidange) .
IV)
,...;
0
N - Sténose urétrale récidivante courte inacessible au traitement chirurgical.
@
......
.r::.
Ol
·c CONTRE-1 N DICATIONS
>-
0..
0
u - Incapac ités physiques (ex. préhension insuffisante) .
- Incapac ités intellectuelles, psycho logiques.
- Infection aiguë chez l' homme.
MATÉRIEL
- O n distingue les sondes dites "sèches" nécessitant une lubrification

ou les sondes "autolubrifiées" ou " prélubrifiées", toutes jetées après
chaque utilisation ; celles-ci sont préférables aux sondes sèches, car
moins génératrices d'infecti on du fait de leu r usage unique.
- Savon pour toilette intime et lubrifiant si nécessaire.
- - - -1111 - - - -
Nous décrirons ici la méthode aseptique ou propre
recommandée par !'Association Européenne d'Urologie et qui
peut-être effectuée au lit, au fauteuil ou aux toilettes.
1. Effectuer un lavage des mains et préparer le matériel.
2. Ouvrir l'emballage de la sonde.
3. Disposer le tout à proximité : lavabo ou à-côté des toilettes.

4. Connecter la sonde si nécessaire à un sac collecteur des
urines.
5. Trouver une bonne position et toilette intime avec un savon

doux (chez l'homme : bien décalotter le gland et chez la femme
en allant du méat urétral jusqu'à l'anus) .
6. Désinfecter les mains. Tenir la sonde par l'extrémité plastifiée.

7. Lubrifier la sonde, s'il s'agir d'une sonde non autolubrifiée.
8. S'installer au-dessus des toilettes.
9. Introduire la sonde tout doucement (chez l'homme : tenir le
QJ
pénis droit en avant en évitant de trop comprimer l'urètre et chez
c
la femme écarter les lèvres et localiser au doigt le méat urétral
'ü
"O
•QJ
ou à l'aide d'un miroir).
:E:
If)
c
0
10. Introduire la sonde jusqu'à apparition d'urine.
~
"O
w
IV)
11.Retirer de quelques centimètres la sonde afin de vidanger
,...;
0 complètement la vessie à la fin de l'écoulement.
N
@
......
.r::.
12. Jeter la sonde et se laver les mains .
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - - - - - - - c~·>~)
;;sr - - - - - - - - - - - - - -
TRUCS & ASTUCES i:~r
- Autosondage 4 à 6 fois par jour dont obligatoirement une fois
en se couchant et une foi s en se réveillant.
- La néo-vess ie continente cutanée cath éteri sable nécessite en
plu s d es autosondages, un lavage au moins deux foi s par
semaine de la vess ie, du fa it de la producti on de mucus.
- - - -111- - - -
Drainage urinaire
- Prendre une nouvelle sonde à c haque sondage.

- Chez la femme, en cas de fausse-route lors du sondage, c han-
ger de sonde.
- Ne jamais forcer e n introduisant la sonde : attendre un
moment, se détendre et essayer à no uveau, éventue llement
en rajoutant du gel lubrifiant.
- Un carn et répértori ant la quantité des urines recueillies sur

24 h doit être établi au début de l'apprentissage pour surveil-
ler la diurèse.
1.2. POSE DE CATHÉTER SUS-PUBIEN

DÉFINITION
Dérivation urinaire temporaire o u définitive au moyen d' un cathé-

ter introduit dans la vessie par voie sus-pubien ne permettant l'éva-
cuatio n des urines.
QJ
c
'ü INDICATIONS
"O
•QJ
:E: Dans la règle, lo rs de vessie en rétention et/ou lo rsqu'i l y a contre-
If)
c
0 indicatio n à la pose d' une sonde t rans-urétrale, soit:
~
"O
w
IV)
- Traumatisme urétral (y compris fausse-route après cathétérisme
,...;
0
N préalab le, fracture du bassin).
@
......
.r::.
Ol
- Urétrite .
·c
>-
0..
0
- Prostatite aiguë fébrile avec rétention urinaire.
u
- Cathétéri sme vés ica l à demeure imposs ib le par voie urétrale
(inconfort du patient).
•Absolues
- Coagu lopath ies
- Tumeur de la vess ie (ri sque théoriq ue d 'essa image de ce llul es
cancéreuses).
- Cai llotage vésical.
- - - -111- - - -
•Relatives
- Traitements anticoagulants.
- Petite capacité vésicale(< 3 dl).
- État après opérations ou irradiation du petit bassin.
- Pontage fémoral croisé.

- Grossesse.
MATÉRIEL
- Rasoir.
- Compresses et antiseptique.
- Gants stériles.
- Champs stériles et percés.
- Compresses stériles pour le pansement et sparadrap adapté.
- Cupule, seringue à embout conique et sérum physiologique.
- Bistouri et nécessaire à suture.
- Anesthésiant local (xylocaïne 1 %).
QJ
c - Seringue de 10 ml avec aiguille pour infiltration de l'anesthésie
'ü
"O
•QJ
locale.
:E:
If)
c
0
- Un collecteur d'urine.
~
"O
w - Cathéter Ch 12 ou 14 avec trocard longitudinalement sécable
IV)
,...;
0 (différents sets disponibles sur le marché).
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - -1111 - - - -
Drainage urinaire
1.Patient en décubitus dorsal permettant de déplacer la vessie
ventralement.
2. Repérage du site de ponction 2 travers de doigts au-dessus de

la symphyse pubienne. L'échographie valide ce repérage
(absence d'interposition d'anse digestive) . Cet examen quasi
QJ
c indispensable permet de raisonnablement écarter une lésion
'ü
"O
vésicale et de confirmer le globe vésical.
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
3. Rasage des poils au niveau du site de ponction en cas de forte

pilosité. La désinfection cutanée comprend une région circulaire
de 7 à 8 cm de diamètre dont le bord inférieur correspond à la
symphyse.
4. Mise en place des champs stériles. Nouvelle désinfection du

QJ
c site.
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Drainage urinaire
5. Anesthésie cutanée (petite papule). Tester la bonne prise de

l'anesthésie.
6. L'aiguille de ponction est introduite perpendiculairement à la

paroi abdominale en aspirant et en injectant la substance
QJ
c anesthésique dans les différents plans pariétaux jusqu'à
'ü
"O
l'aspiration de l'urine.
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
7. Si l'urine n'apparaît pas après s cm, il est nécessaire de vérifier

la position et le contenu de la vessie avec un échographe.
8. Une moucheture est faite au bistouri sur la peau, au centre de

la région qui a bénéficié de l' anesthésie locale.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - -111- - - -
Drainage urinaire
9. Le trocard, dans lequel est déjà placé l'extrémité distale du

cathéter, sera enfoncé perpendiculairement à la paroi
abdominale, afin d'éviter de s'égarer dans l'espace de Retzius,
ou de léser la prostate.
10-11. Dès l'apparition d'un reflux d'urine dans la tubulure,

QJ
arrêter la progression du trocard et enfoncer le cathéter de 10
c
cm au minimum. Le trocard est ensuite retiré et ôté le long du
'ü
"O
•QJ
cathéter.
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
12. Gonfler le ballonnet selon les indications habituelles (5 ml en

général).
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Drainage urinaire
13. Raccorder au système collecteur, vérifier l'écoulement d'urine

et éviter les coudures et les tractions intempestives. Selon la
nécessité clinique, on peut réaliser au préalable un ECBU.
14. Affiner la portion du cathéter en le retirant délicatement

QJ jusqu'à sentir le ballonnet contre la paroi ; le repousser alors
c
'ü
d'1 à 2 cm. Le cathéter est fixé par un fil de suture à la peau après
"O
•QJ son positionnement correct. Il faut éviter toute tension à la
:E:
If)
c
peau.
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - -111- - - -
15. Une fois le cathéter fixé, on peut ôter le champ stérile, les
gants stériles et procéder à la confection du pansement (geste
que l'on peur déléguer au personnel paramédical) . Procéder à
une nouvelle désinfection.
16. Mettre une compresse en Y stérile autour de la sonde.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Drainage urinaire
17-18. Puis une seconde compresse en Y et une dernière

normale.
QJ
c
=
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
19. Et enfin maintenir l'ensemble avec un type de sparadrap

adapté. Éviter toute tension sur le système.
SUIVI
- Le patient doit maintenir une hydratation optimale.
QJ
- Selon l' importance de la rétention urinaire, veiller à ce que la vidange
c
'ü de la vessie soit progressive, de 500 ml toutes les heures jusqu'à la
"O
•QJ
:E:
vacuité, afin d'éviter l' hémorragie a vacuo (saignement en nappe de
If)
c
0
la muqueuse vésicale), entité controversée (d. réf. 2 p 143).
~
"O
w - Désinfecter le site de ponction et fa ire un pansement sec tous les
IV)
,...;
0 2 jours jusqu'à c icatri sation du site de ponction.
N
@
......
.r::.
Ol
·c COMPLICATIONS
>-
0..
0
u - L' hématuri e macroscopique est fréquente après ce geste; elle doit
rapidement se tarir et peut nécessiter quelques rin cages à la serin-
gue. Si ce n'est pas le cas, l' idéal est de pouvoir mettre en place
un rin çage continu en posant une sonde vésicale transurétrale.
- Le cathétérisme sus-pubien peut occasionner des lés ions des anses
intestinales si le site de ponction est trop éloigné du rebord supé-
ri eur de la symphyse (attention à la limite supérieure des 2 travers
de doigts; nécessité de la vérification échographique). Les patients
à ri sque sont ceux ayant déj à subi une chirurgie pelvienne pouvant
aboutir à une modification de la posit ion du dôme vésical.
- - - -111- - - -
Drainage urinaire
,.
-~ - , ~,,-- ..
. - - - - - - - - - - - - - - \,·~1 .....1) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
?,
TRUCS & ASTUCES .._.
f~\
- Effectuer une anamnèse méd icamenteuse (prise d'agents anti-

coagulants et/ou anti-agrégants) et un bilan d'hémostase
avant d'effectuer le geste.
- Chez un patient nécessitant ce geste en électif on peut remplir
la vessie avec du sérum physiologique s'il est déjà porteur d'une
sonde transurétrale, ou encore par du produit de contraste (réa-
lisation du geste sur table uro logique rad ioscopique).
- 11 arrive parfois que la vessie ne se laisse pas ponctionner
d'emblée quand sa paroi est épaisse ou quand elle n'est pas
complètement remplie. D ans cette situation, faire tousser le
patient et avancer un peu le trocard.
- Éviter de retirer le cathéter tant que le trocard est en place
pour éviter le risque de section du cathéter.
- Le cathétérisme sus-pubien nécessite un minimum d 'expé-
ri ence technique. Plus difficile à réa liser à domicile, il peut
parfois être remplacé par une simple ponction évacuatrice à
QJ
c
l'aigu ille fine qui permet de sou lager le patient et d'organiser
'ü son transfert en milieu spéciali sé.
"O
•QJ
:E:
If)
- L'emploi d'antibiothérapie prophylactique de routine n'est
c
~
0 pas nécessaire.
"O
w
IV)
- En cas de persistance d' une macrohématuri e après le geste
,...;
0
N (heu res vs jours), on peut tirer sur la sonde afin de comprimer
@
......
.r::.
la paroi abdominale avec le ballonnet intra-vésical et faire un
Ol
·c nœud à l'a ide d ' une compresse autou r de la sonde afin de
>-
0..
0
u maintenir la tension (quelques heures).
• CONTRÔLE DE LA PERMÉABILITÉ DU CATHÉTER

Cette manœuvre peut-être réa li sée pou r tous les types de drai-
nage. La description sera fa ite pour le cathéter sus-pubi en. En cas
d'obstruction du cathéter par des dépôts muqueux, le rinçage du
cathéter et le lavage au sérum physiologique permettent de lever
l'obstruction. Il est important de rester le plus aseptique possible,
car le risqu e de contam ination est important. Ce contrôle est réa-
lisé avec des gants à usage unique.
----· ----
1.Désinfection de l'embout de la sonde de drainage après

déconnexion du système de collecte d'urine, à l'aide de
compresses imbibées d'antiseptique.
QJ
c
'ü
"O
•QJ 2. Mise en place de l'embout du sac collecteur dans l'emballage
:E:
If) soit des compresses soit de la seringue à embout conique.
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Drainage urinaire
3. Connecter la seringue à embout conique contenant du sérum

physiologique à la sonde de drainage et rincer délicatement.
4. Aspirer ce qui a été injecté et répéter à plusieurs reprises ces

QJ
c deux dernières étapes, mais toujours en injectant et aspirant
'ü délicatement (le contenu revenant trouble) .
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
En cas d'éch ec, ch anger la sonde et évalu er l'indication à mettre

une sonde de diamètre plus important.
----· ----
• MESURE DU RÉSIDU POST-MICTIONNEL

- En cas de miction spontanée possible via l' urètre, cette mesure
permet de quantifier le résidu post mictionnel. li est nécessa ire
au préalable de mettre en place un bouchon sur la sonde et de
demander au patient de vous informer lorsqu' il a effectué une
miction que l'on reporte sur un carnet mictionnel.
- Une fois le volume de miction noté, on prélève le volume
d ' urine présent dans la vessie à l'aide d ' une seringue à embout
conique et on le répertorie sur le carnet.
- Selon l' interprétation des données réalisées, c'est-à-dire si le
résidu est dans les limites de la norme, on peut procéder à l'abla-
tion du cathéter sus-pubien.
• ABLATION DU CATHÉTER SUS-PUBIEN

- Une fois l' indication posée, il suffit de couper le fil et de dégon-
fl er le ballonnet s'il s'agit d ' une première pose de sonde ou de
seulement dégonfler le ballonnet de la sonde, puis de la retirer
délicatement.
QJ
c - Ap rès ablation de la sonde, réa liser un pansement sec sur l'ori-
'ü
"O
•QJ
fice de drainage et introduire une antibiothérapie quelques jours.
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
1.3. PRISE EN CHARGE DE LA RÉTENTION
,...;
0
N URINAIRE AIGUË
@
......
.r::.
Ol
·c
DÉFINITION
>-
0..
u
0
Impossibilité totale d' uriner, de vider la vessie, malgré un besoin
pressant et souvent douloureux. Cette rétention peut survenir de
manière inopinée ou dans un contexte de troubles mictio nnels
anc iens voire d 'antécédents chirurgicaux urologiques, à ne pas
confondre avec l'anurie qui est l' incapacité total e des reins à pro-
duire de l' urine.
ÉTIOLOGIE
- Hypertrophie prostatique.
- Prostatite.
----· ----
Drainage urinaire
- Adénocarcinome de la prostate.
- Autre tumeur pelvienne.
- Obstacle urétral (sténose du col, sténose, calcul).
- Neurologique.
- Médicamenteux.
,_
QJ
c
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"O
•QJ
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If)
c
0
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"O
w
IV)
,...;
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N A~M$ J#} lun'lr#l S'tr~•°" cJ,.~ r
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----· ----
ATTITUDE
Après avoir objectivé la rétention urinaire aiguë (anamnèse, exa-
men clinique incluant la recherche d'une matité sus-pubienne,
échographie), suivre le schéma de prise en charge suivant :
1. Sondage transurétral selon la technique décrite en début de chapitre
à l'aide d'une sonde classique (Foley) Ch 16 ou 18 (les Charrières de
plus grand diamètre sont à privilégier du fait du risque moins élevé
de s'enrou ler dans l'urètre bulbaire ou de créer une fausse route).
2. En cas d'échec sur obstacle proximal, tentative avec une sonde
béquillée (Ti emann) Ch 14 ou 16.
3. Si le sondage est encore impossible, une dilatation urétrale
selon la technique décrite avec des sondes béquillées en caout-
chouc est réalisée (prudemment et avec beaucoup de gel).
4 . Si imposs ibilité de dilater, mettre en place un cathéter sus-
pubien selon la technique décrite après avoir contrô lé la crase.
5. Si la crase est perturbée, soulager le pati ent par une ponction
sus-pubienne directe à l' aide d'une aigu ill e après avo ir désin-
fecté le site; corri ger la crase et poser le cathéter sus-pubien.
QJ
c
'ü •AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS SELON LE TYPE DE
"O
•QJ
:E:
DRAINAGE VÉSICAL
If)
c
0
~ TYPE
"O
w TRANSURÉTRAL SUS-PUBIEN
IV)
DE SONDAGE
,...;
0
N Avantages - Simple - Risque infectieux moindre1
@
...... - Drainage efficace - Épargne l' urètre
.r::.
Ol
·c
>- - Sonde à demeure - Épreuve de clampage
0..
u
0 pour juger de la reprise
mictionnelle
- Mieux supporté par cer-
ta in s patients
Inconvénients - Fausse route - Drainage non déclive

(traumatisme de l' urètre) - Risque infectieux du trac-
- Inconfort urétral tus urinaire (l 0 % par
- Risque infectieux du jou r de drainage)
tractus urinaire (10 %
par jour de drainage)
1. Au-delà d e 4 semaines de drainage, le taux de bactériuri e dû au drainage sus-
----· ----
pubien rejoint celui du cathéter urétral.
Drainage urinaire
2. REIN
2.1. POSE DE NÉPHROSTOMIE
DÉFINITION
Consiste en une dérivation directe des urines rénales à la peau par

un traj et percutané lomboca liciel.
INDICATIONS
- Impossibilité de passer une sonde ou une endoprothèse par voie

cystoscopique rétrograde.
- Voie d 'abord privilégiée lors de la néphrolithotomie percutanée.
CONTRE-1 ND ICATIONS
- Troubl e de l' hémostase.
- Antiagrégant (contre-indication relative)

- Absence de dilatation des cavités rénales.
QJ
c MATÉRIEL
'ü
"O
•QJ
- Échographe et sonde d'échographie de 7 MHz munie d'un guide
:E:
If) de ponction stérile.
c
0
~
"O - Si sonde non stérile, prévoir une housse de protection stéril e.
w
IV)
,...;
0 - Cupule, seringue de 10 ml avec eau distillée et produit de contraste.
N
@
...... - Champs percé stérile .
.r::.
Ol
·c
>-
0..
- Compresses stériles montées sur Kocher et antiseptique.
0
u
- Nécessa ire pour anesthésie locale (matéri el et xylocaïne 1 %) .
- Bistouri .
- Aiguille de ponction et son mandrin.
- Set classique de néphrostomie incluant un dilatateur, un guide,
la sonde de néphrostomi e et son mandrin.
- Fil pour fixer la sonde avec porte-aiguille et ciseaux .

- Poche de récolte d ' urine (éventuellement avec adaptateu r).
- Nécessa ire pour le pansement.
- - - -111- - - -
Le principe de la mise en place à proprement parler de la sonde
de drainage s'apparente à la technique dite de Seldinger.
L'intervention est réalisée soit en anesthésie locale (technique
décrite ici) soit en anesthésie générale, et il est nécessaire de
disposer d'un amplificateur de brillance.
1.Patient en décubitus ventral avec une alèze transverse à la
hauteur de l'ombilic pour rapprocher le rein de la paroi
postérieure et limiter sa course respiratoire.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
2. Points de repère anatomiques (bord inférieur de la 12e côte,
w
IV)
,...;
lignes des épineuses et crête iliaque).
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
J.:,,_
------------- (i)(i//~'r• ~
----· ----
Drainage urinaire
3. Désinfection du site de ponction et mise en place des champs

stériles après s'être équipé de manière stérile.
4. Repérage échographique (si sonde non stérile prévoir une

QJ
c housse de protection et un guide de ponction) des cavités
'ü dilatées par voie postéro latérale et réalisation de coupes
"O
•QJ
:E: longitudinales du rein.
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
5. Repérage du calice que l'on va ponctionner (en général la tige

calicielle inférieure). Principe de base : afin de limiter les risques
de plaies vasculaires et d'assurer une étanchéité autour de la
sonde de drainage grâce au trajet transparenchymateux,
pénétrer dans les cavités rénales par un fond de calice. Le trajet
virtuel de l'aiguille de ponction introduit dans le guide s'inscrit
sur l'écran de l'échographe sous la forme d'une ligne pointillée.
Mesurer la distance peau -7 calice.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w 6. Anesthésie locale à l' aiguille en aspirant et en injectant la
IV)
,...;
0 substance anesthésique dans les différents plans pariétaux
N
@ jusqu'à la capsule rénale et puis retrait de l'aiguille.
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - -111- - - -
Drainage urinaire
7. Quand l'anesthésie est installée. Moucheture au bistouri et

introduction de l'aiguille de ponction dans le guide.
8. Puis, suivre le trajet inscrit sur l'écran et repérer sa

QJ
c progression jusqu'à la pénétration dans le calice inférieur et le
'ü bassinet sous la forme d'un écho dense linéaire.
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
9. Retirer le mandrin de l'aiguille de ponction.
10. Recueillir un échantillon d'urine si nécessaire (ne pas vider

QJ
c complètement les cavités), puis injecter 10 à 20 ml de produit de
'ü
"O
contraste radio-opaque dans les cavités pyélocalicielles sous
•QJ
:E: faible pression. La suite de l'intervention se déroule sous
If)
c contrôle par amplificateur de brillance.
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Drainage urinaire
11. Introduire le guide métallique dans l'aiguille jusqu'à le voir

arriver dans le système pyélocaliciel (sous contrôle radioscopique).
12-13. Après retrait de la sonde échographique, procéder au retrait de

QJ
c l'aiguille de ponction le long du guide métallique, tout en étant vigilant
'ü (contrôle radioscopique intermittent) à garder son extrémité bouclée
"O
•QJ
:E:
dans le bassinet. Saisir le guide dès que l'aiguille est extraite.
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
14. Pousser le dilatateur le long du guide en tenant compte de la

distance rein-peau et en surveillant l'avancée du dilatateur sous
contrôle radioscopique (risque de perforation des cavités
QJ
c excrétrices) ; partant de Ch 7 pour atteindre le diamètre de la
'ü
"O
future sonde de néphrostomie, soit 12 Ch en général.
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Drainage urinaire
15. Après retrait du dilatateur, mettre en place la sonde de

néphrostomie sur le guide, puis boucler son extrémité sous
contrôle radioscopique et retirer le guide.
16. L'injection de quelques millilitres de produit de contraste et

son reflux aisé permet de contrôler le positionnement correct de
QJ
c
la sonde.
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
17. Fixer solidement la sonde par un fil de suture à la peau.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E: 18. Raccorder au système collecteur et mettre en place le
If)
c
0 pansement protecteur (même pansement que celui du cathéter
~
"O
w
sus-pubien).
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
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0..
0
u
----· ----
Drainage urinaire
,.
-~ - , ~,,-- ..
. - - - - - - - - - - - - - - \,·~1 .....1) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
?,
ÎRUCS & ASTUCES .._.

f~\
- Faire un cli ché de contrôle en fin d' intervention.

- La plupart des échecs de po nctio n proviennent d' une dilata-
tio n in suffi sante des cavités pyéloca l ic iel les. Pour y parer,
faire injecter 10 min avant la procédure 10 à 20 mg de furo-
sémide IV.
- Ne pas trop enfoncer le dilatateur. A ttention au processus de
dil atation (risque de lésion de la paroi médiale du bassinet).
- Si le drainage ne fon ctionne plus et si le caillotage est impor-
tant, il vaut mieux attendre l'effet des urokinases sur le caillot
que de rin cer trop énergiquement (risque de lésion du sys-
tème pyéloca l iciel).

U ne hématu rie transitoire est habituelle pendant 24 ou 48 heures
et n'est pas considérée comme une complicati on.
QJ
c
'ü
Surveillance de la diurèse et nécessité de mainteni r une hydratati on
"O
•QJ optimale. Contrôle du pansement pendant les 48 premières heures.
:E:
If)
c Hémorragie (pl aie artéri elle lors de la traversée du parenchyme),
0
~
"O
w infection, perforati ons des voies excrétri ces et lésions vi scérales de
IV)
,...;
0 vo isinage représentent 5 % des complications répertoriées dans la
N
@ 1ittérature.
......
.r::.
Ol
·c Les compli cations infectieuses sont rares (3 % des cas) .
>-
0..
0
u En revanche des incidents liés à la sonde sont fréquents :
- Obstructio n par des débri s ou des caillots sanguins dans les pre-
mières heures.
- Incrustations calcaires après quelques semaines (6 à 20 %) imposant
des changements réguliers de sonde (toutes les 6 à 12 semaines).
- Déplacements (3 à 18 %) favo ri sés par la mobilité des reins avec
la respiration.
Référence: Le Duc A . Le drainage percutané des urines. A nn Urol 1987 ;

2 1 :65 -67.
- - - -1111 - - - -
2.2. POSE DE SONDE URÉTÉRALE
DÉFINITION & PRINCIPE

Il s'agit de monter une sonde urétérale ou double J dans l' uretère
afin de drainer la voie excrétri ce dans le but de permettre I' éva-
cuation des urines d' un rein hydron éphrotique. Cette intervention
est réalisée de préférence en anesthésie générale et les étapes
principales sont les suivantes : patient en position gynécologique
; après désinfection et drapage ; introduction du cystoscope muni
du levier d' Albarran, optique à 0 ou 30° chez l ' homme puis mi se
en pl ace de l' optique 70° ; réaliser une cystoscop ie en repérant
les orifices urét éraux ; introduction de l'extrém ité (2 ou 3 mm)
d' une sonde de Chevassu dans l' orifice de l' uretère à drainer ;
urétéropyélographie rétrograde avec quelques millilitres de pro-
duit opaque dilué afi n de déterminer l'anatomie et l'origine de
l' obstacle ; remplacement de la sonde de Chevassu avec une
sonde urétérale à bout b iseauté ; pui s montée prudente de cette
sonde dans l' uretère sous contrô le radiologi que et endoscopique
à l'aide d' un guide.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
~
c
0 3. SYNDROME DE LEVÉE D'OBSTACLE
"O
w
IV)
,...; DÉFINITION
0
N
@ Le syndrome de levée d ' obstac le (SLO) associe une polyurie et
......
.r::.
Ol
·c une natriurèse massives au décours d ' une obstruction complète
>-
0..
0 des voies urinaires avec insuffisance réna le obstructive.
u
PHYSIOPATHOLOGIE
Le mécanisme du syndrome de levée d'obstacle est multifactori el.

Grossièrement, il résulte d ' une tubul opath ie fonctionnelle rendant
le rein incapab le transitoirement de concentrer l'urin e, phéno-
mène auquel se rajoute le rôle osmotique de l' urée.
----· ----
Drainage urinaire
TRAITEMENT
- Le SLO impose une prise en charge précoce et adaptée afin de

prévenir les désordres métaboliques et hémodynamiques graves.
- Le dépistage du SLO repose de façon simple sur la surveillance
clinique, hémodynamique et électrolytique du patient. Une sur-
veillance horaire de reprise de la diurèse est préconisée avec un
spot urinaire à intervalle régulier ainsi que le dosage biquotidien
des électrolytes (Na+ et K+).
- Le principe de compensation repose sur l'administration de solu-
tés par voie orale ou si nécessaire, intraveineuse de façon adap-
tée aux données de l'examen clinique et à la diurèse. L'examen
clinique et les paramètres hémodynamiques permettent de défi-
nir l'état volémique du patient (normovolémique, hypovolémi-
que ou hypervolémique) et la diurèse et sa teneur en électrolytes
permettent de déterminer la compensation qui doit être dégres-
sive sur quelques jours.
Références: 1) Hérody M. Prise en charge d'un syndrome de levée d'obs-

QJ
c tacle (SLO) après traitement urologique d'une anurie obstructive. Progrès en
'ü urologie 2008 ; 18 : F25-28. 2) Nyman M.A. an d al. Management of urinary
"O
•QJ retention: rapid versus graduai decompression and risk of complications
:E:
If)
c Mayo Clin. Proc. 1997 ; 72 : 951-956).
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
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......
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Ol
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0..
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u
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QJ
c
=
'ü
"O
•QJ
:E:
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0
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"O
w
IV)
,...;
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N
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......
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Ol
·c
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0..
0
u
- V-
Changementdesonde
SOMMAIRE
QJ
c
1. Transurétrale ........................................................... 146
=
'ü
"O
•QJ
2. Sus-pubienne .......................................................... 150
:E:
If)
c
0
3. Néphrostomie ......................................................... 160
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
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......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
1. TRANSURÉTRALE
DÉFINITION
Mise en p lace d'une nouvelle sonde transurétrale après ablation

de la sonde en place.
INDICATIONS
- Changement de sonde à demeure toutes les 4 à 6 semaines.

- Obstruction de la sonde.
- Présence de fuites urinaires.
- Infection urinaire symptomatique récidivante.
- En cas d'hématurie macroscopique, mise en place d'un système
de lavage-drainage.
CONTRE-INDICATIONS
Chez un patient présentant une prostatite aiguë (envisager une

sonde sus-pubienne transitoirement).
QJ
c
MATÉRIEL
- Nouveau set de sondage.

- 2 seringues de 10 ml.
- Gants stériles.
......
.r::.
- Antiseptique et compresses stériles .
Ol
·c
>-
0..
- lnstillagel®.
0
u
- Eau distillée.
----· ----
Changement de sonde
1. Patient en décubitus dorsal.
QJ
c 2.Après lavage des mains et enfilage des gants à usage unique,
'ü on connecte la seringue à l'embout du ballonnet que l'on
"O
•QJ
:E:
dégonfle en retirant le liquide.
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
. .'~: .
' ..... ·i'-
----· ----
3. On retire délicatement la sonde en place, sans jamais forcer et

l'on jette l'ensemble du système de drainage.
QJ
c
4. À ce stade-là, suivre la technique déjà décrite de la mise en
'ü
"O
•QJ
place d'une sonde transurétrale (p. 90).
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0 ÎRUCS & ASTUCES
N
@
......
.r::.
- En cas de sonde bouchée, tenter une ou deux fois de la débou-
Ol
·c
>- cher à l'aide d' une seringue à embout conique de 50 ml.
0..
0
u Privilégier en cas d'échec la mise en place d' une nouvelle sonde.
Conseiller une hydratati o n au long cours p lus abondante en
cas d'échec et réduire l' intervalle des changements.
DÉGONFLER UN BALLONNET NE POUVANT ÊTRE VIDE

Il peut arriver, dans de rares cas, que l'on n'a rrive pas à vider le
ballonnet de son contenu. Nous décri vons ici p lusieurs méthodes
permettant de résou dre cette situati o n. Ne surtout pas forcer en
tirant sur la sonde.
----· ----
Changement de sonde
1. Raccourcissement du segment gênant. Sectionner l'extrémité proxi-

male de la sonde, cette partie étant la plus susceptible de poser pro-
blème dans la mesure où elle subit en permanence des efforts de trac-
tion et de flexion. Il est important de maintenir une distance de sécu-
rité d'au moins 5 cm du côté du méat urétral afin de ne pas voir la
sonde disparaître (mettre une épingle de sûreté si nécessaire) . Dans
90 % des cas, le ballonnet se vide et l' on peut retirer la sonde. Si le
ballonnet ne se vide toujours pas, on passe à la méthode suivante.
2. Sondage à travers la lumière et perforation. Sonder le canal de
remplissage avec des m andrins o u guides fins (guide d' une
sonde urétérale par exemple) permettant de restaurer la per-
méabilité du canal de remplissage et/ou de percer le ballonnet.
En cas de nouvel échec :
3. Tenter l'extraction à l'aide d'un urétrocystocope souple.
Refouler la sonde dans la vessie, perforer le ballonnet et extraire
la sonde à l'aide d ' une pince à corps étranger.
SUIVI EN CAS D'ABLATION DE LA SONDE
QJ
- Survei l Ier la diurèse les premières heures.
c
'ü
- Pendant 24 heures, surveiller l'apparition d' un globe vésical : absence
"O
•QJ
:E:
d'urine, douleur, abdomen tendu à la palpation, envie impérieuse.
If)
c
0 - Pendant 48 heures, surveiller l'apparition de signes infectieux :
~
"O
w température, changement de l'état de conscience, hypotension,
IV)
,...;
0
douleurs à la miction.
N
@
......
- Nous préconisons dans notre service après l'ablation de la sonde
.r::.
Ol
·c si ce lle-c i est présente depuis plus de 3 jours, une antibiothéra-
>-
0..
u
0 pie de 3 jours si la culture d'urine initiale est non significative,
jusqu'à 5 à 7 jours si celle-ci est positive.
----· ----
2. SUS-PUBIENNE
DÉFINITION
Mise en place d'une nouvelle sonde sus-pubienne après ablation

de la sonde en place.
INDICATIONS
- Premier changement de sonde à 4 semaines.

- Changement de sonde à demeure toutes les 6 semaines.
- Obstruction de la sonde.
- Présence de fuites urinaires.
- Infection urinaire symptomatique récidivante.

- En cas d'hématurie macroscopique, mise en place d'un système
de lavage-drainage.
Aucune.
QJ
c
MATÉRIEL
- Sonde de drainage.
- lnstillagel®.
- Eau distillée .
......
.r::.
Ol
·c - Gants à usage unique.
>-
0..
0
u - Gants stériles.
- Seringue à embout conique.
- Compresses stériles imbibées d'antiseptique.
- Compresses stériles pour le pansement et sparadrap adapté.

- Sérum physiologique 250 ml.
----· ----
Changement de sonde
1. Patient en décubitus dorsal. Les mains le long du corps ou sur
le thorax.
QJ
c
'ü 2. Effectuer un lavage des mains, déballer et préparer le matériel
"O
•QJ
:E: stérile sur un chariot, retirer le pansement qui est en place.
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - -111- - - -
3. Désinfecter à l'aide d'une pincette et de compresses imbibées

d'antiseptique le pourtour de la sonde à enlever.
4. Désinfecter les mains avec une solution hydro alcoolique.

QJ
c Enfiler les gants à usage unique. Instiller 50 ml de sérum
'ü
"O
physiologique à l'aide d'une seringue à embout conique avant
•QJ
:E: de connecter la seringue à l' embout du ballonnet que l'on
If)
c dégonfle en retirant le liquide
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Changement de sonde
5. Retirer délicatement la sonde en place (en visualisant la

longueur de sonde dans l' abdomen), sans jamais forcer et jeter
l' ensemble du système de drainage. Jeter les gants à usage
unique et se désinfecter les mains avec une solution hydro-
alcoolique. Enfiler les gants stériles et désinfecter à 3 reprises
l'orifice à l' aide de compresses imbibées d'antiseptique. Mettre
en place un champ stérile. Instiller le trajet avec l'lnstillagel® et
i ntrod ui re délicate ment la sonde dans l'orifice existant en
suivant le trajet sans forcer (sur une longueur de 2 à 3 cm plus
longue que celle repérée lors du retrait) .
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E: 6. Aspirer le sérum physiologique préalablement injecté afin de
If)
c
0 valider l'emplacement correct de l' extrémité de la sonde et
~
"O
w
gonfler ensuite le ballonnet avec la quantité de liquide adéquat
IV)
,...; (en général 5 à 6 ml).
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
7. Une fois le ballonnet gonflé, retirer la sonde légèrement

jusqu'à l'arrêt de celle-ci.
8. Rinçer les dépôts contenus dans la vessie à l'aide de la

seringue à embout conique en injectant doucement 50 ml que
QJ
c l'on retire.
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - -111- - - -
Changement de sonde
9-10. Connecter la sonde au collecteur d' urine et vérifier

l'écoulement d'urine. Mettre une compresse en Y stérile autour
de la sonde, puis une au-dessus. ôter les gants.
QJ
c
'ü
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11. Maintenir la compresse avec un type de bande adhésive adaptée.
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----· ----
LE CAS PARTICULIER DU PREMIER CHANGEMENT DE SONDE

SUS-PUBIENNE
Le premier changement est toujours exécuté par le médecin et il

faut le faire en s'aidant d' un guide à extrémité souple car le
trajet percutané n'est parfois pas encore stabilisé.
QJ
1.Couper le fil fixant la sonde sus-pubienne. Enfiler des gants
c
stériles et faire une désinfection large autour de l'orifice.
'ü
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•QJ
Désinfecter également la partie proximale de la sonde.
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----· ----
Changement de sonde
2. Mettre en place le champ stérile, ici percé, couper la sonde et

laisser le ballonnet se dégonfler.
3. Enfiler le guide à travers la sonde.

QJ
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4. Une fois le guide bien en place, retirer la sonde sus-pubienne

et maintenir fermement le guide dans la vessie.
5. Instiller l'orifice et pousser la nouvelle sonde sur le guide.
QJ
c
'ü
"O
6. Pousser la sonde et retirer le guide en même temps et en
•QJ
:E: douceur (il peut être difficile de retirer le guide une fois la sonde
If)
c en place - adhérence entre le guide et la sonde).
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----· ----
Changement de sonde
7. Gonfler le ballonnet et tirer sur la sonde. Puis désinfecter et

faire le pansement habituel.
Cette technique n'est pas nécessaire lors de changement itératif

de cathéter sus-pubien (trajet percutané stabilisé) .
. ,.,,;.,
~-------- \..'.'_'. ~.) -------------~
;=f(
·!}'iiî
ÎRUCS & ASTUCES
- En cas de doute sur le trajet, il est possible de prendre le nouveau
cathéter stérile lubrifié avec la main dominante (1), de retirer le
QJ
cathéter en place avec l'autre main (2) et d ' introduire immédia-
c
'ü
tement le cathéter stérile (1) dans l'orifice instill é.
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u
- Si des difficultés se présentent pour mobiliser la sonde, presser
doucement autour de l'orifi ce, tourner légèrement la sonde afin
de décoller les éventuell es adhérences. Ne jamais forcer.
- En cas de diffic ultés à retro uver le trajet de la sonde, user
abondamment de ge l et se servir de sondes plus petites (de
dilatation par exemple) ou éventuellement à l'aide d' un guide
et d' une sonde à embout perforé. Il est possible dans de rares
cas de retro uver le t raj et à l'aide d' une ass istance vi suel le
endoscopique transurétrale.
----· ----
3. NÉPHROSTOMIE
DÉFINITION
Mise en place d' une nouvelle sonde de néphrostomie après abla-

ti on de la sonde en place. Une antibioth érapie prophylactique est
nécessaire avant le geste.
INDICATIONS
- Changement de néphrostomie à demeure toutes les 6 à 8 semaines.

- O bstruction de la sonde.
- Prése nce de fuites urinaires.
- Infection urinaire symptomati que réc idivante.
Aucune.
MATÉRIEL
QJ
- Sonde de drainage de néphrostomie.
c
'ü - Guide (Sensor® ou Road Runner®).
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•QJ
:E: - lnstill agel®.
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- Eau distillée
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- 2 seringues de 10 ml, une vide et une contenant de l'eau distillée.
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·c - Ga nts stéril es.
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0
u - Champ percé stéril e.
- Compresses stériles imbibées d'anti septique.
- Compresses stéril es pour
le pansement et spara-
drap adapté.
- Bassin rénifo rme.
- Sérum phys io logique.
- Produit de contraste
radiologique.
----· ----
Changem ent de sonde
1-2. Patient en décubitus latéral ou ventral sur une table de
radioscopie. Ablation du pansement en place et mise en
évidence de l'orifice. Repérage à l'aide de la radioscopie du bout
distal de la sonde.
QJ
c
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----· ----
3. Se laver les mains et enfiler la blouse stérile et les gants. Procéder

à une première désinfection large du point d'orifice et de la sonde.
QJ
c
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5-6. Exposition de la sonde à travers le champ percé et nouvelles

désinfections du point d'entrée et de la sonde.
QJ
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7. Première étape importante, l'opacification de la voie urinaire

haute permettant d'objectiver la position correcte de la sonde en
place (urétéropyélographie antérograde - UPA).
8. Le cliché relevant la bonne position est à sauvegarder.
QJ
c
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9. Retirer la seringue à embout conique et introduire dans la

sonde le guide sous contrôle radioscopique.
10. Une fois le guide en place, on dégonfle le ballonnet de la sonde
QJ
c
'ü
"O 11. Guide et sonde avec le ballonnet dégonflé.
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12. Maintenir le guide en place en le poussant délicatement

(selon le type de guide, hydrophile en général, il s'avère
important de le tenir avec une compresse), tout en retirant la
sonde de néphrostomie. En général, ce geste nécessite l'aide
d'une personne. Bien évidemment, il est tout à fait réalisable
seul pendant une garde.
QJ
c
'ü 13. Mettre du gel au niveau de l'orifice cutané. Enfiler la nouvelle
"O
•QJ sonde sur le guide et pousser celle-ci sous contrôle
:E:
If)
c
radioscopique. Une fois en place, retirer complètement le guide
et gonfler le ballonnet (en général 3 à s ml).
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14. Réaliser une nouvelle opacification du système collecteur

avec le produit de contraste (urétéropyélographie antérograde)
pour confirmer la bonne position de la sonde et sauvegarder le
cliché.
15. Laisser la seringue à embout conique en place, retirer le

QJ
c champ stérile et réaliser une nouvelle désinfection (ces étapes
'ü
"O
peuvent être déléguées au personnel paramédical).
•QJ
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16. Mettre en place une compresse stérile coupée en Y au niveau

de l'orifice.
QJ
c
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u
18. Et enfin, recouvrir l'ensemble avec un ruban adhésif type Méfix®.
QJ
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0 ÎRUCS & ASTUCES
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w
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- Avant tout changement, s'assurer de la bonne position de la
0
N sonde de néphrostomi e.
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Ol
- Tout premier changement nécessite beaucoup d'attention du
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0.. fa it de l'absence d'un traj et percutané stabilisé.
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- VI -
Rinçage de vessie
SOMMAIRE
~ 1. Décaillotage mécanique à la seringue .................... 172

~ 2. Rinçage à la poire ................................................... 176
:E:
§ 3. Rinçage en continu ................................................. 180
~
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u
DÉFINITION
Favoriser l'évacuation vésicale pour éviter l'acc umulation de

débris (calculs, caillots et mucus) dans la vessie. Il existe différen-
tes méthodes de rinçage de la vessie :
1. À la seringue lorsq u' il y a suspicion de caillotage.
2. À la poire, en général en post-opératoire (sonde Haematuria).
3. En continu (sonde à 3 voies).
INDICATIONS
- Garantir une évacuation vésicale régulière.

- Prévention de caillotage vésical lors d'hématurie macroscopique.
- Rinçage post-opératoire après chirurgie prostatique et/ou vésicale.
1. DÉCAILLOTAGE MÉCANIQUE À LA SERINGUE
DÉFINITION
QJ
Le décaillotage est une pratique d' urgence qui vise chez le patient
c
'ü
porteur d'une sonde de drainage à double courant, à évacuer les
"O
•QJ ca illots ou les copeaux de tissus présents dans la vessie. L'évacuation
:E:
If)
c
0
des caillots vésicaux favori se la consolidation de l' hémostase post-
~
"O
w
opératoire, en empêchant la libération de plasmine intra-vésicale
IV)
,...;
0
(sur lyse des caillots par les urokinases). La plasmine détruit les
N
@ micro-thrombi hémostatiques se formant spontanément sur les vais-
......
.r::.
Ol seaux lésés. Les caillots et/ou d'éventuels copeaux résiduels peuvent
·c
>-
0..
0
obstruer la lumière de la sonde, et occasionner une rétention hydro-
u
urinaire génératri ce de douleurs aiguës et occasionnant une disten-
sion vésicale qui va nuire à l' hémostase.
PHYSIOPATHOLOGIE
Au niveau de la loge prostatique (A) ou de la paroi vésicale (B).

A. Thrombolyse spontanée accélérée par les urokinases au
niveau de la loge prostatique.
----· ----
Rinçage de vessie
Réactivation du saignement par lyse des microthrombi hé mosta ti-

ques, aboutissant à une augmentation des caillots.
QJ
c
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•QJ
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w
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,...;
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B. Thrombolyse spontanée accélé rée par les urokinases au niveau
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Ol
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de la paroi vésicale (da ns ce cas, tumeur hémorragique) .
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0
u
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PLA611Z~E
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\._ _,.
----· ----
Réactivation du saignement par lyse des microthrombi hémostati-

ques, aboutissant à une augmentation des caillots.
INDICATIONS
- Suspicion de caillotage.
QJ
- Il n'y en a pas, mais en cas de caillotage massif il est nécessaire,
c
pour des raisons évidentes de confort du patient, de réa li ser cette
'ü
"O
•QJ intervention au bloc opératoire en anesthésie générale et avec un
:E:
If)
c cystoscope ri gide.
0
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w
IV)
,...; MATÉRIEL
0
N
@ - Gants à usage unique et stériles.
......
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Ol
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- Champ imperméable stérile.
0..
0
u - Champ d'approche stérile.
- Protections j etab les.
- Seringue de 50 ml à embout conique.
- Compresses stéril es imbibées d'antiseptique.
- Bocal de recueil.
- Sérum physiologique selon nécessité.
- Contraste.
----· ----
Rinçage de vessie
TECHNIQUE DE DÉCAILLOTACE À LA SERINGUE

1. Installer le patient en décubitus dorsal et l'informer de la procédure
de décaillotage. Disposer les protections jetables sous le bassin.
2. Se désinfecter les mains avec une solution hydro-alcoolique et
préparer le plan de travail avec un champ stérile imperméable sur
lequel on dispose le bassin réniforme stérile rempli de sérum
physiologique, des compresses stériles imbibées d'antiseptiques,
des compresses maintenues dans leur sachet imbibées d'anti-
septique et la seringue dans son sachet ouvert partiellement.
3. Installer les champs stériles tout autour de la connexion du
système de drainage.
4. Positionner le plan de travail le plus proche de la sonde et
installer le bocal de recueil à proximité.
5. Clamper la tubulure du lavage continu si le système est présent.
6. Se désinfecter les mains avec une solution hydro-alcoolique et enfiler
les gants à usage unique. Désinfecter largement le site de connexion
sonde/sac collecteur avec des compresses imbibées d'antiseptique.
7. Déconnecter le montage sonde/sac collecteur avec de
nouvelles compresses imbibées d'antiseptique et protéger
immédiatement l'embout du sac collecteur par exemple dans
l'emballage des compresses stériles.
QJ
c 8. Prélever 50 ml de sérum physiologique dans la seringue. Injecter
'ü par la sonde vésicale en exerçant une certaine pression puis aspirer
"O
•QJ
:E:
doucement avec la seringue jusqu'à disparition complète des caillots.
If)
c
0
9. Vider le contenu de la seringue dans le bocal de recueil.
~
"O 10. Renouveler les irrigations jusqu'à la disparition des caillots
w
IV)
,...; dans le liquide de lavage.
0
N
11. Reconnecter après désinfection la sonde/sac collecteur. Si la
@
......
.r::. sonde en place est à double courant, installer un rinçage continu
Ol
·c
>-
en vérifiant le débit, afin de prévenir une récidive de caillotage.
0..
u
0
12. Jeter tout le matériel utilisé à usage unique et procéder à la toilette
du patient. Vider le contenu du bocal de recueil dans les toilettes.
~-------- c~~.;~) -------------~
TRUCS & ASTUCES .,;~
L'efficacité du décaillotage dépend du diamètre de la sonde et de la taille
des ouvertures à son extrémité. Le rmdèle le plus efficace est une sonde
armée (ne pouvant collaber à l'aspiration) de type Couvelaire. Si vous
bénéficiez d'une table de radiologie urologique, i1est conseil lé de réaliser
en début de décaillotage une cystographie afin d'évaluer le ou les caillots
présents et d'apprécier à la fin du geste le bon résultat du décaillotage.
----· ----
' LA POIRE
2. RINÇAGE A
DÉFINITION
Manœuvre permettant de rincer la vessie à l'aide d'un système de

pompe intégrée à la tubulure.
INDICATIONS
- Prévention de caillotage vésical lors d'hémorragie.

- Vérification du bon fonctionnement du système de drainage.
MATÉRIEL
- Une sonde à double courant avec tubulure.

- Un système de drainage urinaire par cystopompe.
- Une poche à urine système antireflux stérile.
- Une poche de NaCI 0,9 % 2000 ml.
QJ 1.Patient installé en décubitus dorsal avec le système de rinçage

c
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en place.
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Rinçage de vessie
2-3. Clamper le rinçage continu. Déclamper l'arrivée de la

perfusion et ouvrir complètement la molette de la perfusion en
tenant la poire dans le sens indiqué, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus
de bulles d'air qui sortent.
QJ
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4. Purger l'air: tenir la poire verticalement.
QJ
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w 5. Clamper la sonde en aval de la poire.
IV)
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----· ----
Rinçage de vessie
6. Laisser couler la perfusion 6 à 7 secondes le temps que la

vessie se remplisse. Fermer la molette de la perfusion et garder
la sonde clampée en aval de la poire. Prévenir le patient que la
vessie va être mise sous tension (gêne, douleur) et exercer une
pression douce sur la poire (rinçage de la vessie) .
7. Le liquide doit revenir facilement quand on relâche la poire en

continuant à clamper en aval de la poire. La poire reprend sa
forme initiale. Observer si des caillots et ou des copeaux sont
ainsi évacués. Si tel est le cas, répéter la manœuvre jusqu'à ce
que les urines soient dépourvues de débris.
QJ
c
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• •
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Déclamper la sonde. Le liquide de rinçage et l'urine doivent
0
N s'écouler librement dans le sac à urine.
@
......
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Ol
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0
u
TRUCS & ASTUCES
- Ce rinçage doit être répété s'il y a présence de caillots jusqu'à leur com-
plète disparition. Il est en général réalisé par le personnel paramédical.
- Cette manœuvre s'effectue plusieurs fois par jour en fonction
de la co loration des urines et de la présence de caillots. Cela
peut varier de 1/2 heure à 3-4 heures.
- Si la poire ne reprend pas son expansion, ce la sign ifie que la

sonde est obstruée. Il fa ut alors faire un rinçage à la serin gue
et si échec de cette manœuvre, change r la sonde.
----· ----
3. RINÇAGE EN CONTINU
DÉFINITION
Système de rinçage vésical en continu.
INDICATIONS
- Obtenir une évacuation vésicale.

- Prévention de caillotage vésical lors d' hématurie macroscopique.
MATÉRIEL
- Sonde à double courant.

- Une tubulure urologie.
- Une poche à urine système antireflux stérile.
- Une poche de NaCI 0,9 % 2000 ml.
QJ
1. Se désinfecter les mains et mettre les gants à usage unique.
c
'ü
S'il s'agit d'un changement de poche : déconnecter puis re-
"O
•QJ
connecter la tubulure urologique à la poche de NaCI après avoir
:E:
If) retiré l'opercule de protection de la poche.
c
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w
IV)
,...;
0
N
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......
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Ol
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u
-----------· -----------
Rinçage de vessie
2.Connecter la tubulure urologique à la sonde s'il s'agit de la

mise en place du système de rinçage.
3. Puis régler le débit en fonction de la coloration des urines qui

do iv01t être rosées (2 à 14 litres par jour, voire plus si nécessaire).
QJ
c
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•QJ
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w
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N 4. Bilan entrées/sorties sur 24 heures, à chaque changement de
@
...... poche .
.r::.
Ol
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~-------- C::~) --------------~
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0..
0
u J.,J·.»
u;;_t
ÎRUCS & ASTUCES tiia
- Geste basique à connaître bien qu'en général réa lisé par le

personnel paramédical.
- Régler le débit initi al et ensuite l'équipe paramédicale gérera
le débit en fonction de la coloration des urines.
- Souvent, i 1est bien utile de rendre le patient vigilant au fait que
le système doit rester en rinçage continu et qu'il prévienne le
person nel paramédical pour procéder au changement de la
poche avant que celle-ci ne soit complètement vide.
- - - -111- - - -
QJ
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u
- VI/ -
Explorations
fonctionnelles vésicales
au lit du malade
QJ
c
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"O
•QJ
SOMMAIRE
:E:
If)
c
0
~
"O
w
1. Test de proprioception vésicale .............................. 184
IV)
,...;
0
N
2. Débitmétrie ............................................................ 186
@
......
.r::.
Ol
3. Mesure du volume du résidu post-mictionnel ........ 189
·c
>-
0..
0 4. Manométrie vésicale clinique ................................. 190
u
1. TEST DE PROPRIOCEPTION VÉSICALE
DÉFINITION
Examen très simple permettant de se faire une idée de la proprio-

ception et de la capac ité vésicales d ' un patient avant maintien ou
ablation d' une sonde vésicale. li s'agit de déterminer 3 stades 81 ,
82 et 83 (valeurs normes) : B1 = début de sensation avec le pre-
mier besoin (1 OO ml), puis 82 = besoin normal (200 ml), 83 =
besoin impérieux (250 à 300 ml) et éventuellement (on le recher-
che rarement !) 84 = besoin douloureux(> 300 ml).
VOLUME DE LA VESSIE
Une vessie normale devrait se dilater sans résistance et ne devrait

pas se contracter lors de son remplissage. Le volume d' une vessi e
normale chez l'adulte se situe entre 300 et 600 ml. Une sensation
de réplétion peut se produire dès 1 OO à 200 ml. La vessie peut
normalement contenir 25 0 à 35 0 ml d ' urine avant que la per-
sonne ne ressente le besoin d' uriner. Le remplissage vésical s'ef-
fectue à pression constante basse de 5 à 10 cm d'eau. La com-
QJ
c p liance vésicale est assurée par les propriétés visco-élastiques du
'ü
"O
•QJ
dôme et des parois latérales.
:E:
If)
c La continence urinaire est conservée aussi longtemps que la pression à
0
~
"O l' intérieur de l'urètre (pression intra-urétrale) reste supérieure à la pression
w
IV)
,...; à l' intérieur de la cavité de la vessie (pression intravésicale). Le sphincter
0
N
@ doit se relâcher et s'ouvrir quand le patient le désire, ce phénomène s'ac-
......
.r::.
Ol
compagne de contractions du détrusor. Pendant la miction, la contrac-
·c
>-
0.. tion du détrusor doit être continue et conduire à un flux d' urine régulier.
0
u
Lorsque la miction n'est plus possible et que la compliance vésicale est
dépassée, la pression vésicale augmente. Au-delà de 40 cm d'eau, les
valves urétéro-vésicales cèdent (d'où début de reflux).
MATÉRIEL
- Seringue à embout conique et seringue de 10 ml.

- Compresses imbibées d'antiseptique.
- Bassin rénifo rme et sérum physiologique.
- - - -111- - - -
Explorations fonctionnelles vésicales au lit du malade
1. Débrancher la sonde de sa poche de récolte et désinfecter

l'embout de la sonde.
QJ
c
2. Mettre l'embout de la poche de récolte dans l'emballage de la
'ü
"O
•QJ
seringue ou des compresses.
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@
......
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Ol
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----· ----
3. Début du remplissage de la vessie à l'aide de la seringue à

embout conique (déterminer B1, B2 et B3 au minimum).
QJ
c 2. DÉBITMÉTRIE
'ü
"O
•QJ DÉFINITION
:E:
If)
c La débitmétrie mesure de manière non invasive le volume mic-
0
~
"O
w tionnel émi s par unité de temps, en général en ml/s. Exprimée
IV)
,...;
0 sous forme de cou rbe, elle permet de mesurer soit le débit moyen,
N
@ soit le débit max imal représenté par le sommet de la courbe, l'a ire
......
.r::.
Ol
·c sous la courbe représentant le volume uriné.
>-
0..
u
0
Temps de miction 51 s avec un débit max. à 13 ml/s ; volume de
miction 150 ml (prostatisme modéré).
IO
Aspect p hys io log ique de la courbe "en cloc he" d'une mi ctio n
mesurée via le débitmètre.
25 ml/s
Oml/s
Les informations sont d irectement éva luables et interprétab les via

la courbe tracée sur le papier, mais pour fac iliter l'acqu isit ion des
paramètres, les déb itmètres donnent l'ensemb le de ces informa-
~ tions sur le papier à la suite de la courbe.
'ü
"O
Résultats
•(])
:E:
If)
c
0
~
"O
w
a 7
IV)
,...;
0
N
d m1ct. · 29 s
@
......
.r::.
Ol
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s du déb t : 28 s
0..
0
u
m s a ant débit max · 12 s
b1 ma . : 25.6 ml/s
D'b moyen · 16.9 ml/s
olume de m1ct1on · 485 ml
----· ----
Ici, les paramètres sont les suivants : temps de miction 79 s; temps

avant débit max. 8 s; débit max. 4.9 mUs; débit moyen 2.2 mUs;
volume de miction 167 ml. Dans ce cas de figure, on pose le
diagnostic de prostatisme significatif.
INDICATIONS
- Troubles mictionnels en général, en
particu 1ier prostatisme.
MATÉRIEL
- Un appareil de déb itmétrie.
QJ
c TECHNIQUE
L'examen doit se réaliser dans un

endroit isolé. Chez la femme, et chez
l'homme incapable de se tenir debout,
réaliser l'examen à l'aide d'une chaise
percée .
......
.r::. , ··~-. •.:: '
Ol
·!\~.;
·c
>-
u
0..
0 TRUCS & ASTUCES
- Il est important que le volume mictionnel soit au minimum de
150 ml pour obtenir une interprétation significative. En dessous
de 150 ml, la débitmétrie peut être considérée comme non
significative ou non interprétable. Cette débitmétrie est toujours
corrélée au volume uriné et il existe des nomogrammes.
- La précision des débitmètres disponibles sur le marché est
acceptable (taux d'erreur < 5 %), mais il convient d'en véri -
fier régulièrement le bon fonctionnement à l'a ide d' un appa-
reil de ca libration du débit.
----· ----
,,
3. MESURES DU VOLUME DU RESIDU
POST-MICTIONNEL
DÉFINITION
Le volume du résidu post-mictionnel est une mesure non invasive
par ultrasonographie du volume résiduel vésical présent en fin de
miction. Il est considéré pathologique lorsqu' il est supérieur à
1OO ml ou qu'il représente plus de 50 % du volume mictionnel.
INDICATIONS
- Troubles mictionnels en général.
- Incontinence urinaire.
- Infection urinaire récurrente.
MATÉRIEL
- Un appareil d'échographi e.
TECHNIQUE
QJ
c
Le volume est obtenu en réalisant 3 mesures à l'aide de la sonde
d' éch ogrc;pie (se référer au chapitre "Investigations radia-
logiques de routine", p 54) .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
4. MANOMÉTRIE VÉSICALE CLINIQUE

DÉFINITION
Mesure non invasive et évaluation de la présence de contraction

non inhibée de la vessie.
INDICATIONS
- Évaluation de la proprioception vésicale.

- Urodynamique "au 1it du malade".
MATÉRIEL
- Compresses imbibées d'antiseptique.

- Cupule.
- Sérum physiologique.
- Seringue à embout conique graduée.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
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Ol
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0..
0
u
----· ----
Le pré-requis à ce geste diagnostique est la présence d'une

sonde transurétrale avant de réaliser l'examen.
1. Patient en décubitus dorsal. Désinfecter l'embout distal de la
sonde transurétrale à l'aide des compresses.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E: 2. Connecter la seringue à embout conique, dépourvue de son
If)
c
0 piston. Tenir l'ensemble sonde-seringue verticalement.
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
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......
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Ol
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0..
0
u
- - - -111- - - -
3. Commencer à remplir la vessie via le montage à l'aide de la

cupule remplie de sérum physiologique.
QJ
c
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•QJ
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,...;
0
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0
u
----· ----
4. Évaluer à l' œil la hauteur (en cm) de la colonne d'eau par

rapport à la vessie (= pression intra-vésicale en cm d'eau). Le
trajet de la sonde doit être relativement horizontal (afin de
détecter une compliance élevée).
QJ
c
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•QJ
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,...;
0
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......
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Ol
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0
u
----· ----
5. Continuer à remplir doucement la vessie tout en observant

d'éventuels mouvements de la colonne d'eau (contractions non
inhibées du détrusor) et quantifier le volume utilisé afin de
mesurer également les stades Bi à B3.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
Référmce : Christopher R. Chapple. L'examen urodynamique rendu facile.

Maloine, 2003.
----· ----
- VI// -
Ponction
de la prostate
SOMMAIRE
Q.Î
c
1. Biopsie .................................................................... 196
=
'ü
"O
•(])
2. Drainage d'abcès .................................................... 207
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
o..
0
u
1. BIOPSIE
DÉFINITION
Prélèvement de tissu prostatique lors d' une suspi cio n cliniqu e

d'adénocarcinome de la prostate pour une analyse anatomopatho-
logique.
DÉFINITION DU TAUX DE PSA

Le PSA est une mo lécule sécrétée excl usivement par la prostate.
Elle passe dans le sang à la concentrati on de l'ordre du ng/ ml.
70 % du PSA sériqu e total circu le sous fo rme liée aux protéines du
sang et 30 % sous forme 1ibre. Les tests permettent soi t le dosage
du PSA total soit uniquement ses fractions li bre (PSA libre) ou liée
(PSA complexé) . La fo rm e libre augmente en cas d' hypertrophie
prostatique bénigne (HBP). La fo rme liée augmente en cas de can-
cer. Le rapport PSA libre/total s'abaisse en cas de cancer.
IDENCE DU CANCER DE LA PROSTATE EN FONCTION DU TAUX SERIQUE DE
PSA (NG/ML) INCIDENCE OU CANCER

< 2.0 19 %
2.0 - 2.5 22 %
2.6 - 4.0 27 %
4.1 - 10 30%
> 10 41 %
......
.r::.
Ol
·c ÎAUX DE P8A EN FONCTION DE L'AGE
>-
0..
u
0 AGE LIMITE SUPERIEURE Of LA NORME (NG/Ml)
40 - 49 2.5
50 - 59 3.5
60 - 69 4.5
70 - 79 6.5
----· ----
Ponction de la prostate
INDICATIONS
- Tou cher rectal suspect.

- Taux de PSA élevé.
- Vélocité du taux de PSA pathologique (0,75 ng/ml/an).
CONTRE-INDICATIONS ET PRÉCAUTIONS À PRENDRE
Il existe peu de contre-indications à la biopsie de prostate.

Souvent rel atives et en général la biopsie n'est pas urgente.
- Troubl e de l' hémostase ou prise d'a nticoagulant à stopper
3 jours avant le geste avec un rel ais d' héparine de bas poids
moléculaire.
- La prise d'antiagrégant do it aussi être stoppée dans la mesure du
possible 7 à 10 jours avant.
- Infectio n urinaire dépistée et traitée.
- Une sténose recta le serrée et ou des antécédents en présence de
fissure anale nécessite en général d'effectuer le geste en anesthé-
sie générale.
QJ
c
- Un traitement antibiotique prophylactique est de règle avant et
'ü
"O
•QJ après la biopsie.
:E:
If)
c
0
~ MATÉRIEL
"O
w
IV)
,...;
0 - Appareil d'échographie avec la sonde rectal e biplan.
N
@
...... - Bague du guide aiguille .
.r::.
Ol
·c
>-
a.
- Gel d'échographie.
0
u
- Préservatif.
- Xylocaïne 1% ou 0,5% injectable et en gel.
- Boîtier automatique, y compris aiguille de ponction 18 Gauge, 20 cm.
- Ou boîtier à usage unique et l'aiguille adéquate.
- Seringue de 20 ml pour l'anesthésie (0,95 mm x 220 mm).
- Flacons contenant du fo rm o l pour les prélèvements (quantité
se lon nomogramme).
----· ----
Descripti o n du pi sto let à biopsie réut ili sabl e que no us utilisons

dans notre service. Il en existe à usage unique. O n le charge en le
tirant vers soi (fl èche rouge) et en le remettant dans sa posit ion ini-
ti ale (fl èche verte) .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
1-2. Patient en position gynécologique. Enfiler les gants à usage
unique. La biopsie est toujours précédée d'un toucher rectal qui
permet d'apprécier d' éventuelles anomalies cliniques et
l'application d'un gel de Xylocaïne. Il permet aussi une première
dilatation anale avant l'introduction de la sonde d'échographie.
Changer de gants. La sonde échographique est protégée par un
présel\0tif contenant du gel d'échographie. Mise en place de la
bague du guide aiguille puis introduction de la sonde préalablement
lubrifiée dans l'anus de 5 à 8 cm et repérage échographique.
QJ
c
'ü
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•QJ
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If)
c
0
~
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w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
3-4. À ce stade, réaliser plusieurs mesures du volume

prostatique selon la technique habituelle (flèches indiquant le
parcours de l'aiguille).
5. Réaliser l'anesthésie locale des pédicules prostatiques en

infiltrant avec de la Xylocaïne 1 % (environ 5 ml de chaque côté)
la base prostatique en dehors de la jonction entre les vésicules
séminales et la prostate avec une aiguille 22 G sous guidage
...... échographique .
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
-------· -------
6-8. L'aide tend le pistolet armé. Mettre en place l'aiguille de

prélèvement dans le guide et répérer le site de prélèvement.
QJ
c
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•QJ
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If)
c
0
~
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w
IV)
,...;
0
N
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......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
9. Déclencher le premier prélèvement en appuyant sur la

gâchette sous contrôle échographique (cran de sécurité).
10. Retirer le pistolet avec la sonde maintenue en place dans le

rectum .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
11. Libération de la carotte par l'aide dans le flacon de formol

correspondant à la localisation du prélèvement.
&·. ,, NJ-.ftl~M- l..s hdt!Olt$

MW l..s pNl~.s
QJ
12 . Réarmer le pistolet redonné à l'opérateur. Réaliser les autres
c prélèvements selon la technique décrite.
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0 RECOMMANDATIONS
~
"O
w
IV)
Toujours introduire une antibiothérapie prophylactique avant
,...;
0
N des biopsies. Les questions importantes auxquelles i 1faut avoir
@
......
.r::.
répondu avant cette intervention :
Ol
·c
>-
0.. - Biopsies dans le passé.
0
u
- Précédente prise d 'antibiotique (principalement des fluoro-
quinolones).
- Résultats d'éventuelles précédentes cultures d'urine.
- Résidu ou antécédents d'infection urinaire.
- Sonde transurétrale à demeure.
- Anticoagulation ou antiagrégation.
- Diabète ou immunosuppression.
- Prévention de l'endocardite bactérienne.
----· ----
En fonction des réponses, adapter l'antibiothérapie. Ne pas

hésiter à administrer une antibiothérapie intraveineuse ou
intramusculaire si nécessaire. Dans le servi ce, nous avons
comme règle de débuter !'antibiothérapie la veill e de la biop-
sie pour limiter au maximum le risque infectieux.
Recommandations de l 'antlbloprophytaxie lors des biopsies de la p~tata (BP)
Antibiotique Posologie et vole d'admlnls1ration

AFU Fluoroquinolone Dose unique per os
1 havant BP
Fluoroquirlolone Traitement court (< 72 heuféS} per 0$
EAU TMP~SMX 1-2 h avant BP, maximum 3 h ap..ès
Metronidcttolê ?
AUA Fluoroquinolone Traitement court (< 24 heuteS) per os
1-2 h avant BP
Antibloprophy&axle de l'endocardite Infectieuse lora des biopsies de la prostate
Antibiotique Posologie et voie Aprh

d 'administration avant (dana (8 h plus tard)
l'heure précédente le geste)
Pn d'allergie Amoxicilline puis 2 g IV (perfU$iOn 30 minutes) 1 gperos
aux p.iactamlnes Gentamicine 1,5 mg Kg"1 IV (perf. 30 m.) ou IM pas de 'l!' dose
Allergie Vancomyane ou 1 g IV (perfusion :.. 60 min) Pas de 'l!' dose
aux p-tactamlnes teiooplanlne 400 mg IV (directe)
puis gentamiclne 1,5 mg Kg"' IV (perf. 30 m.) ou IM
Le taux de bactériurie varie de 26 à 30 % et celui des bactéri é-

mies peut atteindre 70 % (sans antibioprophylax ie), l'associa-
tion d' un lavement évacuateur (avec antiseptique) et d' une
antibioprophylaxie à large spectre peut réduire le taux de bac-
tériuries et des bactéri émies à 4%. Un lavement rectal le matin
de la biopsie ou 3 heures avant est suggéré. Il semble réduire
le risque infecti eux de la biopsie tout en améliorant la qualité
de l' image échographique. Néanmo ins certains auteurs ont
...... démontré l'absence de bénéfice apporté par ce lavement.
.r::.
Ol
·c
>-
a.
0
Références: R. BRtFFAU X. État de l'art: antihioprophylaxie pour les biopsies
u
de prostate. Progrès en uro logie, vol. 18, n°3, septembre 2008. B. DJAVAN.
Biopsie prostatique : technique et indications. EMC (E lsev ier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgica les - Urologie, 41-265, 201O.
En cas d'anticoagulation orale, stopper les coumarines 3 à 5 jours

avant les biopsies avec un relai sous-cutané d ' héparin e de bas
poids moléculaire (à stopper 24 h avant les biopsies).
Des biopsies sous antiagrégant (excepté sous clopidogrel) sont réa-
lisables. Certaines études ont montré que la prise d'aspirine n'aug-
mentait pas sign ificativement le saignement. Il est préférable tout
de même de l' arrêter 5 à 7 jours avant (50 % respectivement 70 %
----· ----
de plaquettes efficaces) et de se méfier des bithérapies nécessitant

l'arrêt du clopidogrel. Si nécessaire, switcher le clopidogrel par de
l'ac ide acétylsalicylique 5 à 7 jours avant.
Geatlon pr6op6ratolre de& AC et AA
Risque h6morraglque Faible Mod6... éJev6

AAS + + An'êt
Clopidogrel + t (J-5) t (J-5)
Relai aspirine
AVK + Fenêtre (J-3 à J-5) Fenêtre (J-3 à J-5)
+/- relai HBPM +J- relai HBPM
A C : Anti-Coagu lant; A A: AntiAgrégant ; AAS: Acide AcétySa licylique ; AVK: Anti

V itamine K ; HBPM : Héparine de Bas Poids Moléculaire.
La reprise de ces traitements peut être envisagée dès J1 (à rééva-

luer selon les suites) .
En général on préconise 6 à 8 biopsies lors d'un premier set.
On utilisera le nomogramme de Vienne-Djavan pour déterminer le

nombre de biopsies nécessa ires pour augmenter la détection du
cancer en fonction de l'âge et du volume prostatique.
Nomogramme de Vlenne - Ojavan
(]) Age {ann6et)

c
(J Volume (cc) < 50 50-60 60-70 > 70
'O
•(]) 20·29 8 8 8 6
:E: 30-39 12 10 8 8
If)
c 40~9 14 12 10 8
0 50-59 18 14 12 10
~ 60-69 18 14 12
'O
w >10 18 18 14
IV)
,...;
0
N cc : centimètre cube équivalent à 1 ml et par abus à 1 gr.
@
......
.r::.
Ol Référence: B. DJAVAN et a l. Repeat prostate biopsy: who, how and when ?
·c
>-
a. a re view. Eur Urol 2002 ;42 :93-103.
0
u
Par exemple, un homme de 55 ans avec un volume prostatique de
50 cc bénéficiera de 14 biopsies au total quel que soit son taux
de PSA.
Il est indi spensab le d'avoir une systématique dans la séquence des

biopsies. En général, on préconise un sens horaire (ici en coupe
coronale; schéma que l'on peut reproduire sur la demande de
pathologie) en partant de l'apex droit (1, 2, etc.) et en revenant à
l'apex gauche (... 7, 8, etc.).
----· ----
- -
Sites de prélèvements pour chaque côté droit et gauche de la prostate :

- apex médian, apex latéral ;
- lobe moyen médian, lobe moyen latéral;
- base latérale, base médiane.
......
.r::.
Comme le met en exergue le schéma, les tumeurs antéri eures ne
Ol
·c
>- peuvent que difficilement être atteintes à la biopsie.
0..
0
u Chaque prélèvement est numéroté scrupuleusement et correspond
à un site de prélèvement. li est indispensable que la demande soit
complétée par l'opérateur.
' •:/·.
,.--- - - - - - - - \.:·<'-',.) - - - - - - - - - - - - - - - - .
ÎRUCS & ASTUCES .,~

- Un frotti s anal à la recherche de BLSE peut être réalisé le jour
de la consultation posant l' indication aux biopsies.
- Privilégier la position gynécologique, si possible, qui facilite le
repérage anatomique par rapport au décubitus dorsal ou latéral.
----· ----

Le patient doit être informé du risque infectieux rare (2-5%), mais
possible malgré le traitement antibiotique et de la nécessité d' infor-
mer son médecin en cas d'état fébrile ou de frisson . Insister sur la
nécessité de se rendre aux urgences le plus rapidement possible.
Prévenir le patient du risque fréquent d ' hématurie, d ' hémospermie
et de sang dans les selles d ans les jours suivants la biopsie.
L' hémospermie pouvant en général persister plusieurs semaines.
Bien insister sur l' importance de bien boire après le geste.
On reverra le patient dans une dizaine de jours pour discuter du
résultat et de la suite de la prise en charge.
2. DRAINAGE D'ABCES
'
DÉFINITION
Le traitement des abcès prostatiques associe le plus souvent ponc-

tion évacuatri ce et antibiothérapi e de lo ngue durée. Le type de
QJ
c
drainage dépend principalement de la taille et surtout de la loca-
'ü lisation de l' abcès.
"O
•QJ
:E:
If)
Les mi croabcès de la prostate (inféri eur à 1 cm) sont habituelle-
c
~
0
ment traités par des antibiotiques à bonne diffusion prostatiqu e
"O
w
IV)
comme les fluoroquinolones pendant 6 à 8 semaines.
,...;
0
N
@
......
.r::.
VOIES D'ABORD
Ol
·c
>-
0.. Le drainage percutané (périn éal ou transrectal) sous contrôle sca-
0
u
nographiqu e ou plus fréquemment sous échographie endorectale
permet une évacuation rapide et correcte des abcès sous anesthé-
sie loca le.
La mise à pl at par voie endoscopique transurétrale est indiquée
po ur les abcès prostatiques situés en para urétral ou en cas
d'échec du traitement par voie endorectale, mais nécessite une
anesthésie générale ou une rachi-anesthésie.
Le drainage réalisé par chirurgie ouverte devient rare, mais néces-
saire en cas de fi stulisation dans le pelvis.
----· ----
INDICATIONS
Pour les abcès plus volumineux (> 1 cm) ou en cas d 'évolution

défavorable du traitement conservateur.
- Prise d'anticoagulation orale.
MATÉRIEL
- Appareil d'échographie avec la sonde rectale connectée.

- Bague du guide aiguille.
- Gel d'échographie et préservatif.
- Gants à usage unique et xylocaïne en gel.

- Seringue de 20 ml stérile et aiguille de prélèvement.
- Flacons stériles pour culture et Gram.
1-2. Re p rad u ire tout simplement les étapes décrites

précédemment pour les biopsies en repérant la zone abcédée à
l'aide de la sonde d'échographie rectale .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
-----------· -----------
3-4. Mettre en place l'aiguille à ponction dans le guide et

QJ
c visualiser l'aiguille dans l' abcès (flèche).
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
5. La présence d'une aide est indispensable pendant tout le geste.

Le prélèvement est réalisé et le contenu de la seringue sera envoyé
en bactériologie pour analyse (un gram peut-être demandé) .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u En cas de mauvaise réponse aux antibiotiques, réa liser une nou-
velle échographie endorectale à la rec herche d' une récidive d'ab-
cès à reponctionner.
.----- - - - - - - - ~:~"{:;) - - - - - - - - - - - - -- - - ,
,.if
't'd't
ÎRUCS & ASTUCES tim'
- Privilégier la position gynécologique, si possible, qui facilite le

repérage anatomique par rapport au décubitus dorsal ou latéral.
- En cas de doute diagnostique échographique, un CT scan
pelvien permet de préciser définitivem ent le diagnostic
----· ----
- /X-
Biopsie percutanée
du rein
SOMMAIRE
QJ
c
1. Rein greffé .............................................................. 212
=
'ü
"O
•QJ
2. Rein natif ................................................................ 223
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
1. REIN GREFFÉ
1.1. EXPLORATION
L'exploration échographique du rein greffé a pour but de recher-
cher des anomalies de l'échostructure du parenchyme et du sinus,
une dilatation des cavités pyélocalicielles, une collection sous-
capsulaire, périrénale ou à distance du greffon, superficielle ou
profonde. En outre, elle intervient dans le diagnostic initial de cer-
taines complications postopératoires locales (hématome, urinome,
lymphocèle, abcès).
L'examen échodoppler va permettre une étude minutieuse de la
vascularisation du greffon de la périphérie jusqu'au pédicule arté-
riovein eux qui peut être composé d' une ou plusieurs artères et est
en général réalisé par le service de radiologie.
D'autres examens radiologiques conventionnels (scanner, artério-
graphie, imageri e par résonance magnétique) jouent un rôle essen-
tiel dans le diagnostic des complication s post-opératoires tout en
étant vigilant à la néphrotoxicité des produits de contrastes iodés.
L'examen échographique réalisé par l'urologue consistera à repé-
rer le greffon, le mesurer (dimensions du greffon, du bassinet et
des ca lices) et effectuer des biopsies percutanées.
Référ ence : Heleno n 0, Co rreas JM, Eiss D, Thervet E, et Lege ndre C.

Imagerie diagnostique du rein transplanté et des complications de la greffe.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Néphro logie, 18-065-1-10, 2005, 15 p .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0.. 1.2. BIOPSIE PERCUTANÉE
0
u
D ÉFINITION
Procédure consistant à prélever par voie percutanée un fragment

de tissu rénal greffé au moyen d'une aiguille sous gu idage écho-
graphique pour une analyse anatomo-pathologique.
INDICATIONS
- Dysfonction précoce du greffon.

- Repri se retardée de fonction.
- Évaluation de la tol érance au traitement immunosuppresseur.
----· ----
Biopsie percutanée du rein
- Investigation d ' un éventuel rejet.

- Biopsies systématiques (contrôle à long terme).
CONTRE-INDICATIONS RELATIVES
- Trouble de l' hémostase.

- Antiagrégant arrêté depuis moins de 7 jours (une biopsie peut
cependant être réalisée sous antiagrégant selon l' urgence, en
limitant le nombre de cylindres bioptiques à 2, afin de diminuer
le risqu e hémorragique).
MATÉRIEL
- Table de travail avec champ stérile.

- Champ percé et compresses stériles.
- Blouse et gants stériles.
- Compresses stériles, Stéri-strip® et Opsite®.
- Pistolet à biopsie automatique.
- Housse de protection stéril e pour sonde échographique.
QJ
c - Guide métallique (kit de ponction).
'ü
"O
•QJ
- Gel lubrifi ant stéril e.
:E:
If)
c - Bistouri et nécessaire pour anesthésie loca le, Xylocaïne 0,5%.
0
~
"O
w - Bassin réniforme, cupule avec antiseptique et compresses mon-
IV)
,...;
0 tées sur Kocher.
N
@
...... - Cupule de N aCI 0,9%, pipette et fl acon pour les prélèvements .
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
1. Patient en décubitus dorsal. Cicatrice en crosse de hockey en
fosse iliaque droite (flèche) .
/
2. Basculer légèrement le patient en décubitus latéral pour
permettre aux anses intestinales de s'éloigner du site de
ponction. Après s'être équipé de manière stérile, désinfecter le
site opératoire .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - -1111 - - - -
3. Mettre en place le champ percé stérile.
4-5. Gel lubrifiant sur la sonde échographique et mise en place

de la housse stérile.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
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If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
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Ol
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0
u
- - - -111- - - -
6. Positionner le guide de ponction.
7. Repérage échographique (greffon en pointillé et direction du

guide) .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
\
'
----· ----
8. Repérer un site de ponction cortical au pôle supérieur ou

éventuellement sur la convexité rénale en se trouvant à distance
du système collecteur.
9. Anesthésie locale jusqu'à la capsule du greffon (absence de

QJ
c sensibilité du parenchyme rénal). Aiguille bien parallèle à l'axe
'ü
"O
du guide.
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
10. Petite moucheture à l'aide du bistouri.
11-12.Mettre en place le pistolet à biopsie automatique dans le

guide métallique et au niveau de l'incision .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - -111- - - -
13. Déclencher le pistolet sous guidage échographique. Piquer

QJ
c au pôle supérieur du greffon (moins de risque de lésions
'ü vasculaire ou urétérale). Manœuvre à répéter à 3 reprises en
"O
•QJ
:E:
maintenant en place la sonde entre les biopsies.
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
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Ol
·c
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0..
0
u
----· ----
14. Récupérer des prélèvements à l'aide d'une pipette que l'on

met dans un flacon (flèche pointillée).
15. Si les prélèvements sont satisfaisants, retirer le champ percé

et comprimer la région .
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
16-18. Mettre en place le pansement.
QJ
c
=
'ü
"O
•QJ
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If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
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......
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Ol
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0..
0
u
- - - -111- - - -
~-------- c~:;~) --------------~

ÎRUCS & ASTUCES ·~
- Se souvenir qu'il s'agit d'un rem unique et précieux qui a
nécessité un investissement en énergie important.
- Prendre son temps pour réaliser un bon repérage.
- Piquer de préférence au niveau du pôle supérieur du greffon
rénal afin de diminuer le risque de lésions vasculaires ou du
......
.r::.
Ol
·c
système collecteur.
>-
0..
0
u
SUIVI
- La plupart des biopsies sont réa lisées en ambulatoire dans notre

institution et les patients peuvent quitter l' hôpital 4 heures après
le geste s'ils vont bien et que leurs urines sont claires.
- Lit strict en décubitus dorsal pendant 4 heures puis repos pen-
dant 48 heures.
- Pas d'effort violent ni de long voyage dans les 10-15 jours sui-
vant la biopsie.
----· ----
- Informer le patient qu'il peut présenter une hématurie macrosco-

pique pendant trois jours. Si cela se prolonge, reprendre contact
avec le service.
- Un hématome de paroi au niveau du site de ponction peut se
développer en cas de prise d'antiagrégant et diffuser de manière
assez importante.
COMPLICATIONS
90 % des complications sont identifiées dans les 24 premières

heures et la plupart se résolvent spontanément.
De type hémorragique essentiellement, mais rare {6-7 %) :
- Hématurie macroscopique, avec ou sans douleur lombaire
régressant rapidement.
- Hématome péri-rénal, souvent responsable de douleurs lombai-
res, dont il faut apprécier le siège et le volume à l'aide d'un exa-
men échographique ou scannographique.
En cas de syndrome hémorragique important, privilégier une prise
en charge par transfusions de culots globulaires ou par la radiolo-
QJ
c
gie interventionnelle (artériographie et embolisation sélective).
'ü
"O
•QJ
:E: Le recours à la révision chirurgicale est rare (la néphrectomie d'hé-
If)
c
0 mostase est tout à fait exceptionnelle).
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
t
·c
2. REIN NATIF
>-
0..
8 La technique de prélèvement sur rein natif est similaire à celle sur
rein greffé. Le patient est en décubitus ventral, le repérage écho-
graphique du rein natif se fait par voie postérieure et évidemment
le site de ponction est différent. Il est en général réalisé soit par les
radiologues soit par les néphrologues.
DÉFINITION
Procédure consistant à prélever par voie percutanée un fragment

de tissu rénal natif au moyen d'une aiguille sous guidage échogra-
phique pour une analyse anatomo-pathologique.
----· ----
INDICATIONS
- Syndrome néphrotique.
- Maladies systémiques avec atteinte rénale.
- Insuffisance rénale aiguë d'origine indéterminée.
- Suivi de l'évolution d'une néphropathie.
CONTRE-1 ND !CATIONS
Il s'agit en général de contre-indications relatives. Chez les

patients présentant des risques majeurs de saignement, la biopsie
transjugulaire (biopsie transveineuse) ou la biopsie rénale chirur-
gicale sont des techniques alternatives.
•D'ordre rénal
- Rein unique (sauf rein greffé).
- Maladie rénale chronique avancée avec des petits reins bilatéraux.
- Malformations rénal es graves.
- Suspicion de micro-anévrismes.
- Polykystose rénale.
•D'ordre général
- Trouble de l'hémostase.
- Antiagrégant arrêté depuis moins de 7 jours (relative).
- Hypertension artérielle non contrôlée .
......
.r::.
Ol
·c MATÉRIEL
>-
0..
0
u - Table de travail avec champ stérile.
- Champ percé et compresses stériles.
- B lause et gants stériles.
- Compresses stériles, Stéri-strip® et Opsite®.
- Pistolet à biopsie automatique.
- Housse de protection stérile pour sonde échographique.
- Guide métallique (kit de ponction) .
- Gel lubrifiant stéril e.
- - - -111- - - -
- Bistouri.
- Bassin réniforme, cupule avec antiseptique et compresses mon-
tées sur Kocher.
- Nécessaire pour anesthésie locale, Xylocaïne 0,5%.
- Cupule de NaCI 0,9%, pipette et fl acon pour les prélèvements.
TECHNIQUE
Patient installé en décubitus ventral sur un plan dur et sur un

oreiller roulé servant de billot (permet de plaquer le rein contre la
paroi postérieure et de limiter sa course respiratoir~. La position
est équivalente à celle de la pose de néphrostomie et les points
de repères sont équivalents (voir p 132).
QJ
c
'ü
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•QJ
:E:
If)
c
0
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w
IV)
,...;
0
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......
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Le reste de la technique est équivalente à celle réalisée sur un
Ol
·c greffon rénal.
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0
u
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c~·;~;)
"\l'K -------------~
TRUCS & ASTUCES ,,~

- Le pôle inférieur du rein gauche est choisi de préférence du
fait que le rein gauche est moins mobile que le droit et que
le risque de blessure de la veine ca ve inféri eure est moindre.

Se référer au chapitre concern ant le rein greffé.
----· ----
.µ
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Ol
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0
u
-X-
Cysto-urétroscopie
SOMMAIRE
QJ
c 1. Stérilisation et désinfection
'ü
"O
du matériel d'endoscopie ....................................... 228
•QJ
:E:
If)
c
2. Cysto-urétroscopie flexible ..................................... 228
0
~
"O
w 3. Cysto-urétroscopie rigide ....................................... 246
IV)
,...;
0
N 4. Ablation d' endoprothèse ........................................ 258
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
"La cystoscopie précise le diagnostic déjà établi par l'analyse clini-

que des symptômes et les moyens les plus simples de l'exploration,
la sonde molle et le toucher bimanuel" U. Albarran, 1860-1912).
Il faut vérifier la 1impidité des urines avant tout examen endoscopi-
que. En effet, des urines très troubles gênent la vision et nécessitent
d'effectuer des rinçages au moment de l'exploration. De même, des
urines hématiques rendent quasiment inexploitables les images
endoscopiques, l' irrigation n'étant pas suffisante pour cl arifier le
milieu. Ceci n'est qu' une limitation relative à l' utilisation de l'appa-
reil, car, en présence d' une hématurie, le patient doit de préférence
être examiné avec un endoscope ri gide et sous anesthésie.
1. STÉRILISATION ET DÉSINFECTION DU
MATÉRIEL D'ENDOSCOPIE
La stérili sati on o u la dés infection ne concern e que le matéri el
réutilisab le. Le matériel sou illé va subir une série d'actions qui va
permettre une réd uction progressive de la charge microb ienne et
~ l'amener petit à petit à l'état stérile. Il y a deux grandes étapes : le
nettoyage et la stérilisation ou la dés infection (s' i 1 s'agit d' un maté-
ri el th ermosensible).
2. CYSTO-URÉTROSCOPIE FLEXIBLE
Ol
·c Cet examen a lieu d ans une salle équipée d'une table d'examen
>-
0..
0 standard.
u
2.1. CHEZ L'HOMME

DÉFINITION
Exp lo ration de l'urètre et de la vessie à l'aide d'un endoscope

fl exible.
----· ----
Cysto-urétroscopie
INDICATIONS
Au niveau de l'urètre, recherche de :

- sténose,
- rupture,
- malform ations (valves de l' urètre),
- corps étranger.
Au niveau de la vessie :
- lors de bilan d'une hématuri e mi croscopique ou macroscopique,
- contrô le dans le suivi de tumeurs vésica les,
- pour l'ablation d'endoprothèse,
- recherche et ablati on de corps étranger,
- recherche de fistule.
Il faut s'assurer qu' il n'y a pas d' infection urinaire et, dans le cas
contraire, fa ire une désinfection préa lab le d'au mo ins 5 jours.
QJ
c
'ü
"O
MATÉRIEL
•QJ
:E:
If)
c
- Papier stéril e imperm éable étalé servant de surface de travai 1.
0
~
"O
w
- Champ percé.
IV)
,...;
0 - Compresses stéril es imbibées d' un antiseptique.
N
@
......
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- Gants à usage unique et stérile .
Ol
·c
>-
0..
- Lubrifi ant avec anesth ésique local (lnsti l lagel®).
0
u
- Clamp.
- Sérum physiologique 1 L.
- Tubulure.
- A iguille rose.
- Endoscope souple, câble de lumière froide et générateur.
- Serin gue de 50 ml et fl acon de 1OO ml de NaCl 0, 9% stéril e
vi dé pour la cyto logie.
----· ----
1.Après avoir vidé sa vessie, le patient s'installe en décubitus
dorsal, jambes jointes et l'examinateur du côté droit du patient
(pour les droitiers en général).
QJ
c
2. Toilette externe à l'aide d'un antiseptique.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Cysto-urétroscopie
3-4. Anesthésie urétrale nécessaire, en général réalisée par le

personnel infirmier, avec un gel anesthésiant et un clamp à la
verge (son effet analgésique apparaît après 4 à s minutes) .
QJ
c
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•QJ
:E:
If)
c
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w
IV)
,...;
0
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......
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Ol
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0..
0
u
- - - -1111- - - -
5. Retirer le clamp, enfiler les gants stériles. Mettre en place le

champ stérile et réaliser une nouvelle désinfection.
6-9. Brancher l'irrigation (flèche bleue), le câble de lumière

QJ
c froide (flèche pointillée) sur le fibroscope et connecter à la
caméra via la housse (point rouge) si nécessaire.
Ol
·c
/
>-
0..
0
u
----· ----
Cysto-urétroscopie
QJ
c
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c
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w
IV)
,...;
0
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......
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Ol
·c
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0..
0
u
----· ----
10. L'urètre est à nouveau instillé et l'examinateur empaume la

poignée du fibroscope dans la main droite et peut activer la
commande de béquillage distale avec le pouce.
11-12. Deux doigts de la main gauche tiennent la verge en

QJ
c traction vers le haut et la fibre et introduite dans l'urètre (trajet
de l'urètre en transillumination) . Puis poursuivre l'introduction
du fibroscope (graduations blanches échelonnées de 5 cm) en
maintenant la verge en traction (pour effacer l'angle péno-scrotal
de l'urètre).
Ol
·c
>-
0..
0
u
- - - -111- - - -
Cysto-urétroscopie
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E: 13. Progression prudente et souvent aisée du fibroscope sous
If)
c
0 contrôle de la vue et sous irrigation jusqu'à 1 cm du sphincter
~
"O
w
externe (flèche). Le béquillage n'est pas utile jusqu'à ce niveau.
IV)
,...;
0
N
@
......
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Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
14. La progression se poursuit après avoir béquillé délicatement

de façon à se mettre dans l'axe de la lumière sphinctérienne. Le
sphincter est franchi en poussant délicatement le fibroscope, tout
en éprouvant une sensation de faible résistance. Le sphincter est
franchi en son centre. Dès lors le veru montanum (flèche) est
visible avec les lobes latéraux droit et gauche en arrière-plan.
QJ
c
15. Une fois le veru et l'urètre prostatique franchis, mettre en
évidence le col vésical.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Cysto-urétroscopie
16-17. Une fois dans la vessie, il n'est plus utile de maintenir la

verge en traction. Explorer la vessie et réaliser en fin d'examen
un prélèvement pour la cytologie. Ce geste est susceptible de
générer un amas de petites bulles d'air qui pourraient masquer
une éventuelle lésion de la muqueuse (réaliser des turbulences
dans la vessie, s à 7x) .
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
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......
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Ol
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----· ----
. - - - - - - - - - - -
:Jl..,·~1·>·-.
.....
.
1) - - - - - - - - - - - - - - - - ,
~··
TRUCS & ASTUCES .._.

fiiZ,\
En cas de difficultés à l' introduction du fibroscope dans le

méat urétral, le pouce et l' index de la main gauche servent à
introduire la fibre, la verge étant tenue entre les 3e et 4e doigts.
Pour faciliter le franchissement du sphincter externe, on peut
demander au patient de se relâcher avant de béquiller l'extré-
mité du fibroscope. On peut aussi demander à l'aide de pres-
ser sur la perfusion d ' irrigation afin d 'a ugmenter la pression
dans l' urètre.
La lumière urétrale ne doit pas être perdue de vue. Si cela est
le cas, il faut recentrer la fenêtre optique en reculant ou effec-
tuer des mouvements modérés de béquillage, mais surtout en
procédant par rotation de l'appareil.
QJ
c
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Cysto-urétroscopie
2.2. CHEZ LA FEMME

La rétrovision est une particularité et un avantage de la cystosco-
pie souple qui permet d'explorer le trigone et l'orifice cervical de
la vessie ; il s'agit là d'une des seules indications à l'endoscop ie
flexible chez la femme . L'impossibilité d'une insta ll ation en posi-
tion gynécologique en est une autre.
Il est souhaitable de demander l'aide d'un assistant lors de l' intro-
duction de la fibre: l'examinateur droitier écarte les grandes lèvres
avec le pouce et l' index de la mai n gauche et introduit le fibros-
cope de la main droite, l'extrémité proximale de l'optique étant
maintenue par l'assistant.
, ,
2.3. SYSTEMATIQUE DE L'EXPLORATION VESICALE
Il est impo rtant de garder une systématique lors de l'explo ration
d'une vessie. En gardant un schéma précis lors de chaque explo-
ration, on diminue au maximum le risque de rater un diagnostic.
QJ
1. Marque (au niveau du champ visuel) à 12h.
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
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Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
2. Flexion du cystoscope à 90° pour repérer la bulle d'air qui se

trouve toujours au dôme vésical.
~ ~ce la bulle ~l'air
Col
Barr« :nt«rUN(baf« ,,
«t ~oé.s urétbat.lx
Plancher I
QJ 3. Le retrait, dans cette position, du cystoscope permet de mettre

c
en évidence la paroi antérieure de la vessie.
Ol
·c
>-
0..
0
u
Col
&rrcf! :nt«rUNtiiral« ,,
.st ~oé.s urJtJ~)(
I
Planc.11'r
----· ----
Cysto-urétroscopie
4. On répète ensuite la même manœuvre, cystoscope tourné dans

les différents quadrants (paroi latérale gauche, droite,
postérieure et plancher), ce qui permet d'explorer toute la vessie.
Col
Barr« ;11(4.rur"ba/« ,
~t ~at.s ur~tt!.J-o,u><
QJ
c
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•QJ
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w
IV)
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......
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Ol
•
·c
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0..
0
u
Col
- - - -1111- - - -
5. La barre interurétérale et les méats urétéraux sont identifiés à

6 h.
Col
BarN! il1terurtJ.ttJ.ral~ ;
ct~.sur•t~
I
Pl~
QJ
c
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Cysto-urétroscopie
6. Puis le cystoscope est avancé suffisamment dans la vessie

Gusqu'à la garde), avec une déflexion maximum, ce qui permet
une vision à rétro de la vessie et d'ainsi examiner le col vésical.
On aperçoit la gaine du cystoscope au niveau du col.
r - '\
1
-- - J
/J4rN! ,",1(4YUl"~(ba/t!! ,
t!!( ~at..S uNtt!NU.D<
QJ I
c Pl~
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w
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0
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......
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Ol
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0..
0
u
----· ----
7. Cas particulier: important lobe médian avec la gaine visible.
8. Lors du retrait complet de l'instrument (à cet instant, l'urètre

prostatique est bien mieux visible du fait d'une ouverture du col
vésical liée au remplissage de la vessie) , il est possible d'évaluer la
longueur de l'urètre prostatique ; distance col vésical - veru
montanum, en s'aidant de la graduation le long du cystoscope visible
QJ
c au niveau du méat urétral (marques blanches espacées des cm).
Ol
·c
>-
0..
0
u
/J4rf'V! :n(drur~tba/tt ,
d ~.s urtltbau><
I
Plane.~
----· ----
Cysto-urétroscopie
QJ
c
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•QJ
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If)
c
2.4. INCONVÉNIENTS ET LIMITES
0
~
"O
DE LA CYSTOSCOPIE SOUPLE
w
IV)
,...; Vision diffi c ile en milieu trouble o u hématique. La lenteur du
0
N
@ lavage-irrigation, même en utilisant une seringue ou un asp irateur,
......
.r::.
Ol
ne permet guère d 'améliorer une telle situation. Il est donc vive-
·c
>-
0.. ment conseillé en présence d' une hématurie macroscop ique et du
0
u
fa it que la fibroscopie perd son intérêt (la vision étant de mauvaise
qualité) de privilégier l'appareil rigide qui allie les qualités visuel-
les à la possibilité de décaillotage efficace.
Nécessité d ' un apprentissage de quelques semaines pour passer
de l' endoscopie ri gide à la fibroscopie et de pouvoir bien manœu-
vrer et correctement interp réter les nouvelles images endoscop i-
ques. Au début de l'expérience, il ne fa ut pas hés iter à multiplier
la recherche des repères pour bien locali ser sur un schéma l'em-
placement d'une lésion.
----· ----
3. CYSTO-URÉTROSCOPIE RIGIDE
Cet examen a lieu dans une sall e équipée d ' une table de type
gynécologique, adaptée à l' urologie, avec un bac de récupération
des eaux.
3.1. CHEZ L'HOMME
DÉFINITION
Exp lo rati on de l' urètre et de la vessie à l'aide d' un endoscope

ri gide.
INDICATIONS
- H ématuri e microscopique et macroscopique à bil anter.

- Décai l lotage.
Il faut s'assurer qu ' il n'y a pas d' infection urinaire et, dans le cas
~ contrai re, p resc rire une antibioth érap ie préa labl e d ' au mo ins
5 jours.
MATÉRIEL
- Papier stérile imperméable éta lé servant de surface de trava i 1.
- Champ percé.
Ol
·c - Compresses stéril es imb ibées d'anti septique.
>-
a.
0
u - Gants à usage unique et stéril e.
- Lubrifiant avec anesthésique local (lnstillagel®) de 10 o u 20 m l.
- Clamp à verge.
- Sérum physiologique 1 L.
- Tubulure.
- Endoscope ri gide, câble de lumière fro ide et générateur.
- Seringue de 50 ml et son adaptateur.
- Flacon de 1OO m l de NaCI 0,9% stéril e v idé pour la cytologie.
----· ----
Cysto-urétroscopie
1. Le patient est en position gynécologique avec les membres

inférieurs soutenus par des supports. Double toilette externe à
l'aide des compresses imbibées d'antiseptique et anesthésie
urétrale nécessaire avec un gel de Xylocaïne à 2% de 10 ou
20 ml. Mettre en place un champ stérile.
QJ
2. Pour les étapes suivantes, la chemise munie de son
c
'ü
endoscope est toujours guidée sans exercer d'effort de poussée
"O
•QJ
et est tenue par la main droite (examinateur droitier). Ouverture
:E:
If) de l'irrigation et la verge est saisie par la main controlatérale.
c
0
~
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w
IV)
,...;
0
N
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......
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Ol
·c
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0..
0
u
----· ----
3. La main gauche tient la verge en traction vers le haut et

introduction prudente de l'optique 30° sous contrôle de la vue et
sous irrigation.
QJ
c
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Cysto-urétroscopie
4. Incliner à l'horizontale la verge quand l'extrémité de l'appareil

atteint le cul-de-sac bulbaire
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~ 5. Passage du sphincter externe avec une sensation de faible
"O
w
IV)
résistance.
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
6. Franchissement de l'urètre prostatique selon son axe.
QJ 7. Quand l'urètre est aligné sur l'endoscope, son extrémité est

c
poussée dans la vessie et en retirant le complexe insert +
optique 30°, l'urine s'écoule dans le bac de récupération.
Ol
·c
>-
0..
0
u
8. Mettre en place l'optique 70° pour débuter l'exploration

vésicale.
----· ----
Cysto-urétroscopie
3.2. CHEZ LA FEMME
DÉFINITION
Exploration de la vessie à l'a ide d'un endoscope rigide.
INDICATIONS
- Hématurie microscopique et macroscopique à bilanter.

- Décaillotage.
- Bilan complémentaire pour incontinence urinaire.
- Recherche de fistule.
Il faut s'assurer qu'il n'y a pas d'infection urinaire et, dans le cas
contraire, prescrire une antibiothérapie préalable d'au moins 5 jours.
MATÉRIEL
- Papier stérile imperméable étalé servant de surface de travai 1.
QJ - Champ percé.
c
'ü
"O
- Compresses stériles imbibées d' antiseptique.
•QJ
:E:
If) - Gants à usage unique et stérile.
c
0
~
"O - Lubrifiant avec anesthésique local (lnstillagel®) de 10 ml.
w
IV)
,...;
0 - Sérum physiologique 1 L.
N
@
...... - Tubulure .
.r::.
Ol
·c
>- - Endoscope rigide, câble de lumière froide et générateur.
0..
0
u
- Seringue de 50 ml et son adaptateur.
- Flacon de 1 OO ml de NaCI 0,9% stérile vidé pour la cytologie.
----· ----
1. La patiente est en position gynécologique avec les membres
inférieurs soutenus par des supports et les fesses affleurant le
bord de la table.
QJ
c 2.Effectuer une double toilette externe à l'aide de compresses
imbibées d'antiseptique et mettre en place le champ stérile
après avoir mis des gants stériles.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Cysto-urétroscopie
3. Brancher le système d'irrigation sur la chemise.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N 4. Et le câble de lumière froide sur l'optique
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
5. Repérer le méat urétral, anesthésie de contact souhaitable avec

un gel de Xylocaïne à 2% et introduire la chemise de l'endoscope
avec mandrin ; son extrémité est poussée dans la vessie.
QJ
c
6. Retirer le mandrin.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Cysto-urétroscopie
7-8. Mettre en place l'optique 70° que l'on verrouille. On peut

commencer l'exploration de la vessie.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
9. Ensuite, déconnecter l'optique et connecter l'embout

permettant de réaliser un prélèvement pour une cytologie.
10. Fermer la sortie et ouvrir l'arrivée d'eau autorisant le

remplissage de la vessie pour la cytologie.
QJ
c
11. Effectuer plusieurs remplissages et vidanges de la vessie à la

seringue pour obtenir une bonne cytologie après fermeture
complète du système d'irrigation.
Ol
·c
>-
0..
0
u
I
I
I
"
----· ----
Cysto-urétroscopie
,,. ,,.
3.3. SYSTEMATIQUE DE L'EXPLORATION VESICALE
L'examen cystoscopique doit toujours être conduit de façon systé-
matiqu e (se référer au schéma de l'exploration vésicale à l'aide
d'un urétro-cystoscope fl exible pour les points de repère).
La vessie est remplie afin d'en déplisser les parois, sans distension
trop importante qui serait douloureuse sous anesthésie locale.
Selon l' habitude de l'opérateur, l'ordre de la procédure varie en com-
mençant par les parois latérales ou le trigone, les méats urétéraux, puis
par le dôme et la paroi antéri eure. La paroi antérieure est repérée par
la bulle d'air. Elle est mieux explorée à faib le remplissage vésical, après
une rotation de 180° du cystoscope orientant ainsi le champ de vision
vers la muqueuse. La main abdominale refoule la face antérieure vers
l'optique, la déroule vers le col et déplace à volonté la bulle d'air. Cet
examen est facilité si la table est en position haute (et éventuellement
en Trendel enburg). Les méats urétéraux sont repérés latéralement le
long de la barre interurétérale, située environ 1 cm en haut et en arri ère
du col. En retirant l'endoscope, le col vésical est visualisé puis chez
l'homme l' urètre prostatique, les lobes latéraux et le veru montanum.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
3.4. DIFFICULTÉS ET COMPLICATIONS
:E:
If)
c Elles survien nent le plus souvent lors de l'introduction de la chemise
0
~
"O
w
de l'endoscope chez l'homme. La douleur : c'est le facteur limitant
IV)
,...; l'examen en cystoscopie rigide pouvant imposer de réaliser cet exa-
0
N
@ men sous sédation. Les obstacles rencontrés : un méat étroit, une sté-
......
.r::.
Ol
nose de l'urètre motivent rarement un examen sous anesthésie ou
·c
>-
a. selon l' importance de celle-ci de réaliser une urétrographie rétrograde.
0
u
Le spasme sphinctérien doit être franchi avec calme en exerçant
une pression douce et continue; à la moindre difficulté demander
au patient de se relaxer et de resp irer tranquillement ou éventuel-
lement procéder à une dilatation préalable.
En cas de volumineux adénome, l'appareil sera incliné franche-
ment vers le bas (i.e. en arrière), sous contrôle de la vue, afi n d'ali-
gner l' urètre prostatique. Hémorragie : survient lorsque l' urètre est
trop étroit, favor isée par les manœuvres brusques ou une blessure
cervi cale.
----· ----
Fausse-route: elle résulte d'une manipulation forcée ou d'un mouve-

ment brutal du patient. Le plus souvent, elle se produit au niveau de
l'urètre bulbaire ou prostatique. Selon l' importance de la brèche et du
saignement, laisser en place une sonde transurétrale quelques jours.
4. ABLATION D'ENDOPROTHÈSE
4.1. FLEXIBLE
Le pré-requis pour cette intervention est de savoir introduire et mani-
puler le cystoscope souple comme décrit lors de la deuxième partie
de ce chapitre. Une pince à corps étranger introduite via le canal opé-
rateur (le diabolo - est utile pour empêcher la fuite du liquide de rin-
çage - a été ôté pour plus de lisibilité) permet de saisir et de procéder
à l'ablation de l'endoprothèse urétérale. Il est impératif de bien veiller
à pousser la pince à corps étranger lorsque le cystoscope est aligné et
sous vu du fait du risque de perforation et de détérioration de la gaine.
QJ
c
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
Cysto-urétroscopie
4.2. RIGIDE
Le pré-requis pour cette intervention est de savoir introduire et
manipuler le cystoscope rigide com me décrit lors de la troisième
parti e de ce chapitre. Une pièce interméd iaire porte-optique avec
un canal opérateur et une pince à corps étranger introduite via ce
canal opérateur (d iabolo en place) permet de saisir et de procéder
à l'ablation de l'endoprothèse urétéra le.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
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......
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Ol
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Ol
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0
u
-X/-
Manœuvres
sur les organes
génitaux externes
QJ
c
'ü
"O
•QJ
SOMMAIRE
:E:
If)
c
0
~
"O
w
1. Détorsion testiculaire externe ................................ 262
IV)
,...;
0
N
2. Réduction d'un paraphimosis ................................. 266
@
......
.r::. 3. Priapisme ................................................................ 271
Ol
·c
>-
0..
0
u
1. DÉTORSION TESTICULAIRE EXTERNE

La torsion testiculaire ou torsion du cordon est responsable d'une
ischémie aiguë du testicule conduisant à la perte de sa vitalité en
l'absence de rétablissement urgent de la circulation vasculaire. La
torsion survient essentiellement aux deux âges extrêmes de l'en-
fance: chez le nouveau-né et l'adolescent. Son diagnostic est cli-
nique et sa seule suspicion doit conduire à une exploration chi-
rurgicale en urgence : il s'agit d'une urgence urologique absolue
(il faut se garder d'attendre un examen écho-doppler du testicule
tardant à être réalisé). La détorsion testiculaire externe peut être
utile à connaître, si l'intervention ne peut se faire dans l'heure.
DÉFINITION
Manœuvre visant à réduire la durée de l'ischémie aiguë, sans retar-

der l'acte chirurgical. Réduire au maximum le temps d'ischémie est
le meilleur garant de conservation d'un testicule viable. li est donc
parfaitement logique, en salle d' urgence, d'essayer cette méthode
avec grande prudence et douceur.
QJ
c
'ü INDICATIONS
"O
•QJ
:E:
If)
- Suspicion de torsion testiculaire.
c
0
~
"O
Aucune.
MATÉRIEL
----· ----
Manœuvres sur les organes génitaux externes
Nous décrirons ici la technique pour une suspicion de torsion

testiculaire droite. Une anesthésie locale reste optionnelle pour
ce geste.
1. Patient debout avec mise en évidence d'une probable torsion
testiculaire droite. Le testicule peut être légèrement
ascensionné.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~ 2.Les flèches indiquent le sens habituel de torsion des cordons
"O
w
IV)
spermatiques.
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
3. La détorsion externe consiste à éloigner avec douceur le pôle

supérieur du testicule de la ligne médiane. Le testicule droit doit
être tourné dans le sens antihoraire, c'est-à-dire "dévissé" alors
que le testicule gauche doit être tourné dans le sens horaire,
c'est-à-dire "vissé" (les flèches indiquent le sens de la
détorsion).
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~ 4. Le pouce et l'index de la main gauche sont situés au niveau de
"O
l'anneau de striction.
----· ----
Manœuvres sur les organes génitaux extern es
5. Ensuite trois doigts de la main droite tournent doucement le

testicule selon le sens indiqué. Souvent, la détorsion progressive
est facile, l'anneau disparaît et le patient est immédiatement
soulagé. Parfois, cette sensation n'est pas obtenue, car la
rotation du cordon ne s'effectue pas toujours dans le même
sens. Une rotation inverse sera donc appliquée .
. ,-_;:."
~-------- \:.~ 'o.:. ) --------------~
ÎRUCS & ASTUCES <f~

- Le sens de la détorsion est comme " un livre que l' on ouvre"
en partant du principe que le plus souvent la torsion se fait
vers l' intérieur.
- Le taux de succès de cette manœuvre décroît avec la durée
de la to rsion et le ri sque testiculaire apparaît comme majeur
à partir de 6 heures d' ischémie. La détorsion doit "être facile,
rapide ou ne pas être 11 •
- M ême si elle semble couron née de succès, par la dispa rition
de la douleur ou la récupérati on d'un flux du cordon au dop-
pl er, ell e ne dispense pas obli gatoirement de l'explo rati o n
QJ
c c hirurgica le urgente, ca r il peut persister un o u plu sieurs
'ü
"O
•QJ
tours de spire sur le cordon spermatique.
:E:
If)
c
0
- Toutefois, un examen écho-doppler fiable (réalisé par un pra-
~
"O
w
ti cien expérim enté) attestant d' une bonne perfu sion post-
IV)
,...;
0
détorsion peut aboutir à une attitu de conservatri ce.
N
@ - Si la révisio n chirurgica le s'avère inéluctable, il est primordi al
......
.r::.
Ol
·c de prendre le temps d'expliquer au pati ent et aux parents
>-
0..
0 d' un mineur qu' une orchidectomie peut s'avérer nécessaire
u
et que l'on effectue une orchidopex ie controlatérale de prin-
c ipe. Éga lement s' informer du désir du patient d'éventuelle-
ment implanter une prothèse testi culaire.
Références: Ba rcat J, Andrieu G, Lep inard V. Réduction provisoire immé-

diate des torsions du cordon spermatique (la détorsion externe) . Mém Acad
Chir 1968; 94: 45 1-4. Meria Pet Brunet P. Torsion du cordon sperma tique
et des annexes testiculaires . Encycl M éd Chir (Editi ons Scientif iques et
M éd icales Elsev ier SAS, Paris, tous dro its réservés), Techniques chirurgicales
- Urologie, 41 -415, 2000, 4 p.
----· ----
2. REDUCTION D'UN PARAPHIMOSIS
DÉFINITION
Étranglement du gland dans un collet préputial trop étroit. li est la

conséquence d'un phimosis. Le gland s'œdématie rapidement et de
manière importante. Le paraphimosis est une urgence chirurgicale. li
peut entraîner, en l' absence de traitement, une ischémie, voire une
nécrose du prépuce, mais exceptionnellement du gland.
INDICATIONS
Paraphimosis récent.
Diagnostic tardif.
MATÉRIEL
- Sédatif et matériel pour anesthésie en bague.

- Antiseptique local.
~ - Compresses stériles.
'ü
:g - Gants stériles.
:E:
If)
c
0
~
"O TECHNIQUE EN 9 SÉQUENCES
1. La manœuvre de réduction étant douloureuse, prévoir une

légère sédation po ou IV si possible.
----· ----
Manœuvres sur les organes génitaux extern es
2. Après s'être lavé les mains, enfiler les gants stériles et

désinfecter soigneusement le pénis.
3. Anesthésie en bague à la base de la verge selon la technique

QJ
c habituelle à la Naropin®0,5 %. Laisser l'anesthésie prendre.
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
4. Saisir la verge à l'aide des deux mains.
5. Presser pour refouler le sang vers la racine de la verge.

QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
Manœuvres sur les organes génita ux extern es
6-8. Puis tenter de recalotter le gland en le refoulant avec le

pouce (à l' aide de compresses éventuellement) .
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
9. Résultat final de la manœuvre de réduction.
SUIVI ET COMPLICATIONS
En cas de succès des manœuvres de réduction, le patient peut ren-

trer à domicile et il faut prévoir une consultation en ambulatoire afin
d'envisager une cure du phimosis (posthectomie). l 'œdème du pré-
QJ
puce régressera en quelques jours.
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~ - Une application de gel de Xylocaïne lors de la réduction
"O
manuel le est aussi envisageable.

- Cette manœuvre peut également être réalisée sans anesthésie
locale (cas choisi).
- Si un œdème trop important empêche cette manœuvre, certains
auteurs ont proposé soit d' injecter 0, 1 ml à 0,3 ml de hyaluro-
nidase, 3 fois de suite, en couronne, dans l'œdème du fourreau,
qui fondra alors en quelques minutes ou d'effectuer des appli-
cations de sucre en grains pendant 1 à 2 heures.
- Si le paraphimosis est vu tardivement ou que les manœuvres
ont échoué, il faut intervenir et réaliser une incision dorsale de
l'anneau suivie, uniquement si l'état local le permet, du traite-
ment immédiat du phimosis. Ce traitement chirurgical peut être
réalisé sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale.
----· ----
Références: Biserte J. Phimosis. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie,

18-373-A-10, 2008. DeVries C. R, Miller A. K, Packer M. G. Reduction of
paraphimosis with hyaluronidase, Urology 1996; 48: 464-465.
3. PRIAPISME
DÉFINITION
- Érection rigide excédant 3 à 4 heures (variable selon les définitions)

et non associée à un désir sexuel. Le priapisme touche essentielle-
ment les corps caverneux. Le gland et le corps spongieux sont en
règle générale épargnés.
- li existe, a priori, 3 types de priapismes; celui à bas débit ou isché-
mique, celui à haut débit ou non-ischémique et le priapisme réci-
divant. Le premier est une urgence urologique absolue du fait de
l' hypoxie qu'elle entraîne.
- Soulager la douleur et lever l'anoxie tissulaire sont les objectifs prin-
cipaux de cette prise en charge.
- Il faudra rechercher un facteur causal évidemment (médicament,
QJ
c injection intracaverneuse, traitement par héparine, drépanocytose
'ü
-0
•QJ
ou hémopathie) tout en sachant que dans > 50 % des cas on n'en
:E:
If)
c
trouvera pas.
0
~
-0
w
IV)
,...;
SCHÉMA DE LA PRISE EN CHARCE PAR ÉTAPES
0
N
@ 1°. Un traitement po par sympathomimétique à action directe
......
.r::. (Effortit, étiléfrine) peut être tenté si l'érection évolue depuis
Ol
·c
>-
a.
0
moins de 1 heure: 10 mg. Doit agir dans l' heure. En cas d'échec
u
du traitement po on commence les manœuvres invasives.
2°. li est essentiel de décomprimer les corps caverneux dès que le
diagnostic de priapisme à bas débit est posé (nécessité de la gazo-
métrie). Si la durée du priapisme est relativement longue
(> 4 heures) il est licite de commencer par vidanger les corps
caverneux avant d'injecter un alphastimulant (attention aux
contre-indi cations suivantes).
----· ----
CONTRE-INDICATIONS
•Absolues
- Anticoagulation thérapeutique (réversée en urgence) .
•Relatives
- Priapisme> 24 heures (préférer un shunt spongio-caverneux).
MATÉRIEL
- Ampoule d'étil éfrine ou autre alphastimulant.

- Perfusion de NaCI 0,9 % 1 000 ml.
- Compresses stériles.
- Antiseptique.
- Seringue de 2 ml.
- Seringue à gazométrie.
- Champ stérile percé.
- Gants stériles.
QJ
- Xylocaïne 1% et nécessaire pour anesthésie.
c
'ü - Aiguille à ailette type Butterfl y (n° 19 pour les adultes et adolescents
"O
•QJ
:E: de plus de 12 ans, n° 21 pour les enfa nts).
If)
c
0
~ - Bassin réniforme.
"O
----· ----
Manœuvres sur les organes génita ux extern es
1.Se laver les mains et enfiler les gants stériles. Désinfection

complète de la verge (du gland à la base) .
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
3. L'anesthésie locale est préférable, mais pas indispensable.

L'insertion de l'aiguille à ailette se fait en piquant au milieu de la
zone anesthésiée, en faisant un angle de 90 ° avec le bord latéral
de la verge (l'aiguille est enfoncée d'un coup sec jusqu'à la
garde). La ponction peut avoir lieu aussi bien distalement que
proximalement sur le fût pénien.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
----· ----
4. Ouvrir le cathéter dans un bassin réniforme et examiner

l'aspect du sang (prélever si possible pour gazométrie). Le sang
est d'autant plus noir et visqueux que l'épisode dure depuis plus
longtemps. Interpréter la gazométrie.
QJ
c
5. Laisser s'écouler le sang en se contentant de masser
'ü
"O
•QJ
doucement la verge pour accélérer le débit. Ne pas aspirer - Ne
:E: pas laver. Attendre que du sang rouge apparaisse.
If)
c
0
~ 6. Faire alors un garrot à la base de la verge pour maintenir une
"O
w certaine flaccidité. Selon l'évolution, la prise en charge peut
IV)
,...;
0 s'achever à ce stade.
N
@
...... 7. Après avoir obturé temporairement le Butterfly, injecter, 1 ml
.r::.
Ol
·c d'Effortil® (10 mg) ou d'adrénaline, soit : 1 mg/ml d'adrénaline
>-
0..
0
dans 1000 ml de NaCl 0,9 %.
u
8. Retirer le garrot et observer. Si dans les dix minutes qui
suivent, la détumescence n'est pas obtenue : rouvrir le cathéter,
vider à nouveau les corps caverneux et renouveler l'injection
d'EffortiF ou d'adrénaline. Manœuvre que l'on peut renouveler à
plusieurs reprises (injection intra-caverneuse de 20 ml à la fois,
à répéter toutes les s min jusqu'à 200 ml de la préparation
décrite ci -dessus) .
9. Si échec ou récidive rapide : réalisation d'un shunt spongio-
caverneux au niveau balanopréputial, au bloc opératoire.
----· ----
TRUCS & ASTUCES

- Selon l'étiologie du priapisme, instaurer en plus un traitement
spécifique.
- Dès les premiers symptômes, des exercices musculaires des
membres inférieurs (flexion extension des cuisses, montée et
descente des escaliers) peuvent parfois faire disparaître le pria-
pisme, par vol vasculaire. Une douche froide ou chaude peut
dans certain cas être utile.
- Il est important de prendre le temps (20 à 30 min) d'un drainage
complet jusqu'à l' obtention de sang rouge.
- Alternatives médicamenteuses à l'étiléfrine ou à l'adrénaline: la
phényléphrine (Néosynéphrine) peut être utilisée : 1 ampoule
de 1 ml à 5 mg/ml diluée dans 9 ml de sérum physiologique.
Injection selon le poids de 0,4 à 0,6 ml de la préparation sans
dépasser 10 doses par jour.
Références : Cuideline on the Management of ftiapism, American

QJ
c Urological Association, 2003 .
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
----· ----
-XI/-
Petite chirurgie
urologique
SOMMAIRE
QJ
c
1. Principe de base de l'anesthésie locale ................. 278
'ü
"O
•QJ
2. Posthectomie ou circoncision ................................. 281
:E:
If)
c
0
3. Vasectomie ............................................................ 291
~
"O
w
IV)
4. Plastie du frein ...................................................... 300
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
1. PRINCIPE DE BASE DE L'ANESTHÉSIE

LOCALE
DÉFINITION
Anesthésie des nerfs sensitifs du pén is. Il s'agit d ' une technique
d'anesthésie locorégionale intéressante car seule ou assoc iée à
une séd ation, elle permet de réaliser des gestes chirurgicaux limi-
tés à la verge.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
MATÉRIEL
- A nesthésique selon préférence de l'opérateur (Rapivacaïne,

Li docaïne, etc.).
- Jamais d'adrénaline associée, car la c ircu lation sanguine

pénienne est term inale.
- A iguille 23 G, 5 cm.
----· ----
Petite chirurgie urologique
Prérequis: patient désinfecté et mise en place des champs.
A) BLOC PÉNIEN
1.Patient en décubitus dorsal. Repérer la symphyse pubienne et
palper le ligament suspenseur de la verge.
QJ
c
'ü
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
0
N
@
......
.r::.
Ol
·c
>-
0..
0
u
----· ----
2.Effectuer la ponction dans une direction verticale jusqu'au

contact osseux du bord-postéro inférieur de la symphyse
pubienne.
3. Après un retrait de quelques millimètres pour éviter le

périoste, incliner la seringue en direction caudale et enfoncer de
QJ
c quelques millimètres. Après un test d'aspiration négatif, injecter
'ü
"O
l'anesthésiant. Il est préconisé d'injecter de part et d'autre de
•QJ
:E: l'axe médian.
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c
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IV)
,...;
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N
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-----------· -----------
B) ANESTHÉSIE EN BAGUE
Il s'agit d'une anesthésie que l'on réalise à la base du fût pénien
sur tout son pourtour. On assiste généralement à une très bonne
réponse. Elle peut être réalisée à différents étages. L'agent
anesthésiant et le matériel pour réaliser cette anesthésie sont
les mêmes que précédemment. C'est le type d'anesthésie utilisé
dans notre service.
QJ
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2. POSTHECTOMIE OU CIRCONCISION
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DÉFINITION
Exérèse du prépuce.
INDICATIONS
- Phimos is serré.
- Paraphimosis.
- Préventio n d' infecti on.
- Raison culturelle (pour cette ind ication-là, on dénomme cette
intervent ion circonci sion).
- - - -111- - - -
- Verge hypospadias.
- Anti-coagulation active.
- Anti-agrégation par le clopidogrel.
- Anti-agrégation par l'acide acétylsalicylique n'est pas une contre-
indication.
- Hémophilie : contre-indication relative (substitution du facteur
déficitaire).
MATÉRIEL
- Drapage : système à 4 champs stériles et antiseptique.

- Fil à résorption rapide.
- Instruments de petite chirurgie fine.
- Bistouri électrique bipolaire préféré à la monopolaire.
QJ
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Nous décrirons ici la technique de l'incision circonférentielle,

c'est la technique la plus "chirurgicale" puisque l'incision se fait
plan par plan avec une hémostase progressive et minutieuse.
Cette chirurgie peut tout à fait être réalisée en ambulatoire. Le
patient est informé des modalités de l'intervention et en cas
d'absence de contre-indications à cette intervention en
ambulatoir~ il sera convoqué le jour de l'intervention et
repartira quelques heures après la circoncision.
Dans notre service, nous prémédiquons nos patients avec un
anti-inflammatoire (ibuprofène 400 mg ou 600 mg), 1 g de
paracétamol et un anxiolytique (bromazépam 3 mg) en l'absence
de contre-indication une heure avant le début de l'anesthésie
locale. On peut compléter cette prémédication par la mise en
----· ----
place d'une crème anesthésiante type Emla® recouverte d'un

préservatif 15 à 20 minutes avant l'intervention.
1.Patient en décubitus dorsal. Désinfection étendue après s'être
lavé les mains de manière chirurgicale. S'habiller de manière
stérile et mettre en place les champs stériles.
QJ
c
'ü
"O 2. Réaliser l'anesthésie locale à la base de la verge.
•QJ
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----· ----
3. L'anesthésie en bague est une garantie d'efficacité. On teste

ensuite la bonne prise à l'aide d'une pincette à griffe.
4. Le premier temps consiste à tenter de décalotter le gland et à

QJ
libérer les adhérences balano -préputiales si elles sont
c
présentes. Ensuite, tracer au feutre un trait sur la partie cutanée
'ü
"O
•QJ
du prépuce, en regard du sillon balano-préputial.
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If)
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0
N
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- - - -111- - - -
5. En cas de phimosis indécallotable, il existe deux méthodes afin

de mettre à nu le gland : soit en tendant le prépuce à l'aide de 2
pinces Kocher et en positionnant une troisième pince Kocher
perpendiculaire aux précédentes et en incisant le prépuce sous
cette dernière. Attention à ne pas léser le gland lors de cette
incision. Méthode alternative : couper aux ciseaux de manière
prudente le prépuce dans le sens longitudinal jusqu'à pouvoir
décalotter le gland. Une fois le gland mis à nu, penser à bien
désinfecter cette zone avant de poursuivre l'intervention. Tracer
un trait sur la muqueuse préputiale, 4 à s mm en amont du sillon,
et en passant au-dessous du frein.
QJ
c
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6. Inciser circonférentiellement en suivant le premier trait (cf.
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"O image 4) .
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7. Incision du second trait sous le sillon balano-préputial.
8. Réunir les deux incisions circonférentielles par une incision

QJ
dorsale de la peau.
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9. Libérer le lambeau cutanéo-muqueux du tissu sous-cutané sur

tout le pourtour du fourreau préputial (aux ciseaux et à l'aide
d'une compresse libérant les tissus), puis exciser.
10. S'assurer d'avoir une bonne hémostase avant de passer à

l'étape suivante permettant de rapprocher les deux bords
QJ
c incisés. Commencer par les points cardinaux et en priorité au
'ü
"O
niveau de la région du frein (plastie du frein avec des points
•QJ
:E: séparés ou un point en U).
If)
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----· ----
11.La suture cutanéo-muqueuse circonférentielle est faite au fil

résorbable, par des points séparés. On privilégie l'emploi d'un fil
se résorbant dans les 2 à 3 semaines post-opératoires (Vicryl®
rapide 4.0) .
QJ
c
'ü 12. Comprimer manuellement pendant 5 minutes selon nécessité.
"O
•QJ
:E:
If)
c
0
~
"O
w
IV)
,...;
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N
@
----· ----
13-14. Mettre en place le pansement légèrement compressif se

composant d'un pansement gras non médicamenteux (type
Jelonet®) plié et enroulé au niveau de la suture et d'une
compresse pliée, et réaliser la compression à l'aide d' une bande
cohésive élastique (type Caban®).
QJ
c
'ü
"O
•QJ
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Ol
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0..
0
u
SUIVI
- Retour à domicile le jour même avec ablation du pansement à J1

lors du premi er contrôle amb ul atoire ; puis effectuer des soins
locaux avec des bains de Kamillosan Liquidium® 2 fo is par j our
pendant 10 minutes pendant 10 à 15 j ours.
- La c icatri sation d e cette inte rvention se fa it en tro is semaines
env iron. Une abstin ence d es rapports sex uels pendant cette
péri ode est obligatoire. Une cicatrisation complète et un résultat
définit if nécessite plusieurs mois, en général 6 mois.
COMPLICATIONS
Les dangers locaux sont nombreux et i 1 est rapporté un taux de

complicati o n de 2 à 3 % :
- H émorragie (hémostase insuffisante, notamment dans la rég ion
frénulaire).
- Infecti on loca le.
- Fistul es urétrocutanées (urètre péni en dont la b lessure pa r une
QJ
coagulati on dorsa le appuyée peut entraîner une fi stul e).
c
'ü - Sténose du méat (par électrocoagulati on exagérée dans la région
"O
•QJ
:E: frén ulaire) .
If)
c
~
0
- A spect disgracieux de la verge (frein et artère du fre in située à la
"O
w face dorsa le devan t être sutu rée, fo urreau prépu tial dont le sacri-
IV)
,...;
0
N fice doit s'adapter à la morp ho logie pénienne).
@
En raison de ces p ièges anatomiques et sauf urgence, nous préco-
nisons la circoncision le p lus tardivement poss ib le dans l'âge pré-
pu bertaire.
~----- dJS
C>~~.) ----------~
ÎRUCS & ASTUCES a

- Concern ant la p ri se en charge préopératoire et l'anesthésie,
se référer au chapitre de l'anesthésie locale en uro logie.
- Utili ser avec parc imo nie le b istouri électri que et de p réfé-
rence b ipolaire.
----· ----
- Pratiquer en fin d 'i ntervention une compression manuelle de

plusieurs minutes au niveau de la suture cutanéomuqueuse
(de préférence > 5 minutes).
- Cette technique a notre faveur si l'on veut utiliser le lambeau
muqueux (plastie urétral e).
- Le remboursement de la circoncision pratiquée n'est actuel-
lement pas systématique pour des raisons culturelles.
Référmce: Sam ir S. Taneja. Complications of urologie surgery, 4th ed ition,

Saunders-El sevier, 2010, 648-649.
3. VASECTOMIE
DÉFINITION
Il s'ag it d ' une section des canaux déférents qui a pour consé-
quence une azoospe rmie (stérili sation) sans mod ification du
volume de l'éj aculat et sans altération de la fonction érectile. Elle
QJ
c peut entraîner des conséquences psychologiques.
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•QJ
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INDICATIONS
c
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Désir de stérili satio n.
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,...;
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N LÉGISLATION
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.r::.
Ol Elle est autori sée en Suisse et en France depuis 2001 et selon la
·c
>-
a.
0
réglementation suivante : loi du 4 juillet 2001 (en France) relative
u
à l' IVG et à la contraception, la vasectomie peut être pratiquée si :
- la personne est majeure,
- a exprimé une volonté libre, moti vée et délibérée,
- dispose d' une information claire et comp lète sur les risques
médicaux et les conséquences de l' intervention,
- a signé un document (confirmation écrite).
L'acte doit être réa lisé dans un établissement de santé, ap rès une
consultation auprès du médec in spéciali ste et après un d élai de
réfl exion de 4 mois.
----· ----
- Personne mineure.
- Conditions restrictives chez les handicapés mentaux.
MATÉRIEL
- Drapage : système à 4 champs stériles.

- Antiseptique.
- Fi 1 résorbable pour les canaux déférents.
- Fil à résorption rapide pour scrotum.
Patient en décubitus dorsal. Raser la région (sites d'incisions

1.
marqués).
QJ
c
----· ----
2. Désinfecter largement après s'être lavé les mains de manière

chirurgicale et s'habiller de manière stérile. Champter.
QJ
c 3. Repérer le déférent en palpant à l'aide de la main non
'ü dominante. Exposer le canal déférent.
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----· ----
4. L'anesthésie locale (2 à 5 ml de Xylocaïne®1 % ou de Naropin®

0,5 %) intéresse la peau, les tissus sous-cutanés et les tuniques
péridéférentielles en se dirigeant vers l'orifice inguinal externe
(L'anesthésie peut être complétée par une infiltration du déférent).
QJ 5. L'incision scrotale est située dans le tiers supérieur du

c
'ü
scrotum.
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----· ----
6. Charger le déférent à l'aide d'un crochet à tendon

atraumatique.
QJ
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•QJ
7. Saisir le déférent à l'aide de 2 pinces à champ.
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----· ----
8. Après ouverture de la fibreuse profonde, disséquer le déférent.
9. Après mise en place de 2 pinces (points jaunes) espacées de

plus de 1 cm, réséquer un segment de 1 cm (flèche).
QJ
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----· ----
10. Après la résection, lier chaque extrémité du déférent à l'aide

d'un fil résorbable 3.0 (Vycril®) et envoyer le segment réséqué en
pathologie.
QJ
c
11. Électrocoaguler la muqueuse sur une profondeur de 2 à 3 mm
'ü
"O
•QJ
à l'aide du bistouri électrique.
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12.Refermer le segment urétral (distal) du déférent à l'aide d'un

point interposant de la fibreuse profonde.
13. Refermer la peau à l'aide d'un ou deux points de fil

résorbable après avoir vérifié l'hémostase. Pratiquer la même
QJ
intervention du côté controlatéral.
c
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N
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Une fois l'intervention terminée, effectuer une compression

active du site de ponction en vérifiant l'absence d'hémorragie
active et mise en place d'un dakin.
SUIVI
- Contrôle à J1 O. Pas de soin particulier.
- Contrôle impératif du spermogramme 3 à 4 mois après l' intervention
confirmant l'azoospermie et affirmant alors l'efficacité de la chirurgie.
Utilisation d'un autre moyen de contraception jusqu'à ce contrôle.
- Il est fondamental de bien expliquer aux patients que la vasecto-

mie, comme tout moyen de contraception, n'est pas infaillible
avec un taux d'échec de moins de 4 cas pour 1 000 (par phéno-
mènes de re-perméabilisation spontanée).
COMPLICATIONS
- Hématome (0,3 -16 %).
- Infection (4-18 %).
- Congestion épididymaire.
- Granulome spermatique épididymaire ou déférentiel.
- Douleur du segment urétral du déférent.

- Atrophie testiculaire et perte du testicule (par ligature erronée de
QJ
c l'artère).
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If)
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POINTS IMPORTANTS
0
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- Le remboursement de la vasectomie n'est actue llement pas sys-
IV)
,...;
0
tématique.
N
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......
- La réversibilité d'une vasectomie n'est pas certaine surtout après
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Ol
·c plus de 10 ans et est onéreuse.
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0..
(~:~~:'.)
0
u .------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -----,
>;%.
(~t
ÎRUCS & ASTUCES -& ,
- Ne pas hésiter à employer lors de la désinfection un antisep-

tique conservé au préalable au chaud afin d'éviter une rétrac-
tion scrotale lors du badigeonnage.
- L'emploi d'un crochet à tendon permet souvent d' exposer
facilement le canal déférent.
Référmce : Samir S. Taneja. Complications of urologie surge ry, 4th edition,

Saunders-Elsevier, 2010, 629-630.
----· ----
4. PLASTIE DU FREIN
DÉFINITION
Plastie longitudinale du frein en cas de frein court.
INDICATIONS
- Hémorragies ou douleurs au moment des rapports sexuels en

présence d'un frein court.
Aucune.
MATÉRIEL
- Drapage : système 4 champs stériles .

- Antiseptique.
- Fil à résorption rapide.
QJ
c
'ü TECHNIQUE EN 10 SÉQUENCES
"O
•QJ
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If)
1. Patient en décubitus dorsal et désinfection étendue à
c
~
0 l'antiseptique après s'être lavé les mains de manière
"O
w chirurgicale.
IV)
,...;
0
N
@
......
-------· -------
2. S'habiller de manière stérile et réaliser le champtage.
3. Réaliser l'anesthésie locale à la base de la verge ou en bague.

QJ
c
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----· ----
4. Il est également possible de faire l' anesthésie au niveau de la

région du frein .
QJ
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0
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w
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6. Pratiquer une incision transversale au niveau du frein.
QJ 7. Points simples séparés au fil résorbable longitudinalement.

c
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----· ----
8. Aspect final de la plastie.
QJ 9. Comprimer manuellement pendants minutes.

c
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----· ----
10. Recalotter le gland en fin d'intervention si non circoncis.
QJ
c
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•QJ
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- Retour à dom ici le le jour même. Effectuer des bains de
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Kamillosan Liquidium® 2 fois par j o ur pendant 10 jours au
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IV)
,...;
niveau du site opérato ire.
0
N
@ - La c icatrisation de cette intervention se fa it en troi s semaines.
......
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Ol Une abstinence des rapports sexuels pendant cette période est
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obligatoire.
u
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'~~ --------------~
ÎRUCS & ASTUCES

--
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- La mi se en place de l'Eml a® et une anesthés ie loca le au

niveau du frein renforcent le confort du patient.
----· ----
Q)
c
- XI// -
Prise en charge
des stomies urinaires
SOMMAIRE
QJ
c
1. Stomies urinaires ................................................... 308
'ü
"O
•QJ
2. Principe de base .................................................... 309
:E:
If)
c
0
3. Auto-sondage d'une mini-stomie ........................... 309
~
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w
IV)
4. Opacification rétrograde d'un conduit iléal
,...;
0
N type Bricker ........................................................... 316
@
......
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Ol
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u
1. STOMIES URINAIRES
DÉFINITION
La stomie est l'abouchement chirurgical d' un organe creux à la

peau. Cet abouchement est soit direct, soit transintestinal, soit per-
cutané par l' intermédiaire d' une sonde.
STOMIES DIRECTES
Néphrostomie, urétérostomi e et cystostomi e directes représentent

une dérivation de moins en moins pratiquée.
STOMIES TRANSINTESTINALES
1
Les stomies transintestinales non continentes se font le plus sou-
vent à travers l' intestin grêle. Les techniques de dérivations transin-
testinales continentes font appel à l' intestin grêle, au côlon ou aux
deux quelques fois. Les complications observées dans les techni-
ques chirurgicales urologiques utili sant un segment d ' intestin sont
de trois ordres, lié à la technique (continence, reflux rénal, infec-
QJ
tion, etc.), oncologique (induction d' un cancer secondaire sur le
c
'ü
segment utilisé) et surtout métabolique 2 •
"O
•QJ
:E: Le choix entre dérivations continentes o u no n va dépendre d es
If)
c
0 patients, de leur état physique et intellectuel, des possibilités de
~
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w suivi, de leur demande, de leurs activités socioprofessionnelles et
IV)
,...;
0 sportives.
N
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...... Pour la décision, le pronostic de la maladie initiale est pris égale-
.r::.
Ol
·c
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ment en compte tout en sachant que les dérivations continentes
0..
u
0
ont une morbidité plus élevée et sont de réa lisation plus délicate.
STOMIES PERCUTANÉES
Néphrostomie ou cystostomie percutanées sont souvent réalisées

dans un contexte d' urgence.
Réf érmces: 1. V . Geng., Incontinent urostomy, EAUN, mars 2009. 2. R. de

Petricon i, Aspects métaboliques de l'usage de /'intestin en urologie. EMC
(E lsevier Masson SAS, Pari s), Urologie, 18-2 44-A-11 , 200 7.
------------· ------------
Prise en charge des stomies urinaires
2. PRINCIPE DE BASE
L'appareillage de la stomie doit être transparent afin de surveiller l'as-
pect et la couleur de la muqueuse afin de repérer rapidement les com-
plications et muni d'un système antireflux et d' un robinet de vidange.
La stomie est indolore, doit être rose-rouge, luisante, humide. Un
dépôt blanchâtre est visible dans les urines, il s'agit du mucus fabri-
qué par le segment iléal. Il faut prévenir le patient que la présence de
mucus va se raréfier pour disparaître dans quelques mois. La stomie
peut saigner en cas d'importants frottements et être œdématiée.
3. AUTO-SONDAGE D'UNE MINI-STOMIE

Il s'agit ici, d'une néo-vessie continente cutanée cathétérisable.
1. Se laver les mains, préparer le matériel et à nouveau
désinfecter les mains à l'aide d'une solution hydro-alcoolisée.
QJ
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2.Nettoyer l'orifice de la stomie à l'aide de compresses imbibées
u
de sérum physiologique.
----· ----
3. Aspect bien rosé de la muqueuse.
QJ
c
4. Prendre une compresse stérile dans la main non dominante.
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Prise en ch arge d es stomies urinaires
5. Et la sonde dans la main dominante.
6. Cathétériser délicatement la stomie avec la sonde à l'aide des

QJ
c deux mains.
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- - - -111- - - -
7. Attendre que l' urine s'écoule.
QJ
c
8. Compression de la néo-vessie à l'aide de la main dominante.
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Prise en ch arge d es stomies urinaires
9. Connecter une seringue à embout conique remplie d'une

solution de sérum physiologique à la sonde et rincer
délicatement la néo-vessie.
QJ
c 10. Vidanger à nouveau (rinçage à reproduire selon l'importance
'ü des dépôts de mucus).
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11. Retirer la sonde de l'orifice de la stomie.
QJ
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12. Essuyer en tapotant l'orifice.
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Prise en ch arge des stomi es urinaires
13-14. Déballer le pansement et disposer celui-ci au niveau de

l' orifice de la stomie.
QJ
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15. Procéder à nouveau à une désinfection avec une solution

hydro-alcoolisée.
4. OPACIFICATION RÉTROGRADE
D'UN CONDUIT ILÉAL TYPE BRICKER
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Investigation rad iologique avec produit de contraste de l 1extrémité
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0 - Suspic io n de sténose de l 1anse.
u
- État infectieux urinaire.
MATÉRIEL
- Set de sondage hab ituel.

- Sonde classique, ici une sonde pédiatrique.
- Séru m physiologique et compresses stéril es.
----· ----
- Gel.
Prise en ch arge d es sto mies urinaires
- Gants stéril es.

- Contraste.
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:E: 1. Patient en décubitus dorsal et mise en évidence de l'orifice de
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la stomie. Ce geste est absolument réalisé sous couverture
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antibiotique adéquate.
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2. Après avoir effectué un lavage des mains et enfilé des gants

stériles, commencer par mettre en place le champ percé.
QJ
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3. Nettoyer l'orifice à l'aide de compresses imbibées de sérum
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physiologique.
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Prise en ch arge d es sto mies urinaires
4. Mettre le gel au niveau de l' orifice.
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5. Puis introduire délicatement la sonde dans l'anse.
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6. Une fois en place, gonfler le ballonnet avec 2 à 3 ml d'eau

distillée.
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7. Injecter délicatement le produit de contraste (basse pression).
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Prise en ch arge des stomi es urinaires
8. Opacification de l'anse digestive et visualisation du ballonnet

(flèche) .
9. Opacification complète du système. Anse digestive (flèches) .
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10. Partie proximale de l'anse avec mise en évidence de

l'anastomose urétéro-iléale droite (flèche).
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"O Exemple de stomie réalisée à l'aide d'une anse iléale.
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ÎRUCS & ASTUCES -~,
- Un tel drainage du conduit de Bricker peut s'avérer excep-

tionnellement indiqué au long cours en cas de sténose de la
stomie (dans la mesure du possible, préférer une réfection
chirurgica le de celle-ci).
----· ----
SOMMAIRE
1. Hématurie 324
2. Lithiase urinaire 326
QJ
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c 3. Rétention urinaire aiguë ........................................ 327
'ü
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4. Douleur testiculaire aiguë ..................................... 328
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5. Traumatismes urologiques ...................................... 329
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,...; 5.1. Rein ................................................................ 329
0
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5.2. Vessie .............................................................. 330
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Ol
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5. 3. Urètre . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . . . .. . . . . . . 3 31
0
u
5.4. Pénis 332
6. Phimosis et paraphimosis ....................................... 333
6.1 . Phimosis .......................................................... 333
6.2. Paraphimosis ................................................... 334

7. Rupture du frein ..................................................... 335
. .
8 . Pr1ap1s111e ..•..•...•...•...••.••...••.•...••..•...••..••..••.••..••..•...• 336
. ..
9. 1nsuffisance rénale a1 gue ........................................ 337
1 O. Infection urinaire à répétition .............................. 338
1. HÉMATURIE
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( DIAG OBTIC DIF FERENTIEL)
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2. LITHIASE URINAIRE
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3. RETENTION URINAIRE AIGUE
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4. DOULEUR TESTICULAIRE AIGUË
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Copyright © 2013 Editions Méd ici lline.
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5.2. TRAUMATISME DE VESSIE
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5.3. RUPTURE DE L'URÈTRE
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5.4. RUPTURE DE PÉNIS
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6. PHIMOSIS ET PARAPHIMOSIS
6.1. PHIMOSIS
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6.2. PARAPHIMOSIS
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Guidelines
7. RUPTURE DU FREIN
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8. PRIAPISME
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9. INSUFFISANCE RENALE AIGUE
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1 O. INFECTION URINAIRE À RÉPÉTITION
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SOMMAIRE
QJ
c
1. Principes de l'antibioprophylaxie .......................... 340
'ü
"O
•QJ
2. Durée indicative du drainage post-opératoire ....... 345
:E:
If)
c
0
3. Contrôle et suivi post-opératoire ........................... 346
~
"O
w
IV)
4. Classification TNM des cancers en urologie .......... 348
,...;
0
N
@
5. Prise en charge oncologique par organe ................ 354
......
.r::.
Ol
·c 6. Laboratoire de base à connaître ............................ 366
>-
0..
0
u 7. Marqueurs tumoraux ............................................. 368
8. Divers .................................................................... 369
1. PRINCIPES DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE
L'a ntibioprophylaxie diminue d'environ 50% le risque d'infection
du site opératoire. La cible bactérienne doit être identifiée et
dépend du type d'intervention, de la flore endogène du patient et
de l'écologie de l' unité d ' hospitalisation.
A. Début de /'antibioprophylaxie
L'administration intraveineuse, réalisée au moment de l' induction anes-
thésique est la stratégie de choix. Elle permet d'atteindre des concentra-
tions tissulaires d'antibiotiques suffisantes dès le début de l' intervention.
Exception: certains antibiotiques, en particulier la vancomycine, doivent
faire l'objet de perfusion lente débutant 90 à 60 min avant l' incision.
B. Voie d'administration
La voie intraveineuse est la voie optimale pour obtenir des taux
d'antibiotiques suffisants pendant toute la durée de l' intervention.
La voie orale peut être une alternative pour la ciprofloxacine. La
valeur très élevée du volume de distribution de cet antibiotique, 2
à 3 fois supérieure à celles des autres fluoroquinolon es, refl ète un
QJ
c intense pouvoir de diffusion dans l'organisme (ca ractéristiqu e
'ü pharmacocinétique intéressante qui mérite d'être connue).
"O
•QJ
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If)
c
0
C. Dose
~
"O
w La couverture d'intervention de longue durée est assurée soit en
IV)
,...;
0 utilisant un antibiotique à demi-vie longue soit à l'aide de réinjec-
N
@ tions per-opératoires (-7 toutes les 2 demi-vies de l'antibiotique).
......
.r::.
Ol
·c La dose utilisée n'est jamais < à la dose th érapeutiqu e standard
>-
a.
0 (-7 dose initiale est le double de la dose usuelle). À noter que chez
u
l'obèse (index de masse corporelle > 35 kg/m 2 ), même en dehors
de la chirurgie bariatrique, la dose de bêta-lactamines est encore
doublée (i.e. 2 x la dose habituelle de la prophylaxie).
D. Durée de /'antibioprophylaxie
Il n'y a pas lieu de poursuivre une antibioprophylaxie en dehors de la
période péri-opératoire. La durée de prescription doit être la plus
courte possible, l' injection d'une dose unique est recommandée et
selon la littérature, il est inutile, voir interdit de l'administrer au-delà de
48 h après l'intervention, même lorsque des drains restent en place.
----· ----
Annexes
f. Choix de //antibiotique
L'antibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les plus fré-
quemment responsables d'infection du site opératoire. Il est souhaitable
de choisir des antibiotiques non utilisés en cu ratif dans le même service.
Généralement l'usage des cépha losporines de 3e génération et des fluo-
roqu ino lones est déconseillé en antibioprophylaxie du fa it de l' impor-
tant risque de développer des résistances notamment vis-à-vis du MRSA
pour la ciprofloxac ine. Les fluoroquinolones à dose unique sont admis-
sibles dans le cadre urologique, en particulier pour les biopsies de pros-
tate. À efficacité égale, i 1faut opter pour le produit le moins cher.
F. Situations particulières
- MRSA: chez le patient colon isé'infecté par un staphylocoque doré résistant
à la méticilline (MRSA), l'emploi prophylactique de la vancomycine (1 g IV
en perfusion lente) est justifié, en particulier en cas de chirurgie propre.
- Prévention de l'endocardite infectieuse : l'antibioprophy laxie n'est
p lus recommandée pour les interventions sur le tractus génito-urinaire
ni gastro-intestinal d'ailleurs (L'European Society of Cardiology est
bien consciente que ces nouvelles recommandations de 2009 c han-
QJ
c gent considérablement des pratiques très anciennes. Cette société se
'ü base sur l'absence de preuves scientifiques soutenant les anciennes
'O
•QJ
:E: recommandatio ns. Ces nouvelles recommandations ne sont el les-
If)
c
~
0 mêmes que l' avis d'experts et la décision finale est prise par le prati-
'O
w cien après discussion avec le malade).
IV)
,...;
0
N Référence: Cuidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective
@
...... endocarditis (new versio n 2009).
.r::.
Ol
·c - Allergie aux bêta-lactamines : les schémas proposés en cas d' aller-
>-
0..
0
u gie doivent être réservés aux patients présentant une allergie sévère
contre-indiquant formel lement l'administration de céphalosporines.
G. Le cas particulier de la prescription de la vancomycine

L' usage prophylactique est réservé aux patients :
- présentant une allergie prouvée aux cép halosporin es (rare).
- o u co lon isés et/ou infectés par un staphylocoque doré résistant à
la méticilline.
Mode d'emploi : 1 g IV 90- 60 minutes avant l' intervention (infu-

sion lente pour éviter l' hypotension et le "red m an syndrome" : 1 g
- - - -111- - - -
dilué dans 1OO ml de NaCI 0,9% à infuser en 60 min). La perfu -

sio n doit être terminée avant le coup de bistouri.
Surveillance des taux sanguins de vancomycine à dose intermittente :

- Des taux pics ("taux après") ne sont plus recommandés.
- Le monitorage des taux n'est pas nécessaire pour un traitement à court
terme (< 5 jours) chez des patients avec une fonction rénale normale.
- Un taux rés iduel p ré-dose (= ta ux minimal) dot être éva lué
5 minutes avant la 4 e dose.
- Taux résiduels à répéter 1x/sema ine si dosage et fonction rénale
stable, plus fréquemment, si changement de la fonction rén ale.
- Taux résiduel ciblé à 10 - 15 mg!L recommandé. Des taux résiduels
plus élevés (jusqu'à 20 mg/L) sont fortement recommandés dans cer-
tains cas. Dans ces cas, une perfusion en continu est préférable.
Vancomycine en continu :
Cette option utilise une perfusion continue = habituellement dose de
charge de 1 g, ensuite 2-3 g IV pendant 24 h. Le taux doit être contrôlé
48 h après l' initiation, pour mainteni r un taux plus élevé (taux "steady
state" ciblé entre 15-25 mg/L) afin d'optimiser l'effet bactéricide de cet
QJ
c antibiotique dont l'effet est temps-dépendant. Cette modalité semble avoir
'ü davantage de succès thérapeutique en cas d'infections compliquées et
"O
•QJ
:E:
If)
semble mieux tolérée par les patients présentant une insuffisance rénale.
c
~
0 Il n'est pas nécessaire de mettre en place une voie veineuse centrale.
"O
w
IV)
,...;
0
H. Demi-vies et doses des principaux antibiotiques utilisés
N
@
en antibioprophylaxie
......
.r::. ANTIBIOTIQUE 'h W DOSE
Ol
·c
>-
0..
OCI (al HEUAU) A L'•OUC'TlON IV
0
u Us.AGE COURANT
Amoxicilline 1.5 2g
Amoxicilline J acide c&avutanique 1.5 2.2 g
Cérazoline 2 2g
Céfuroldme 1.5 1.5g
Gentamlclne 1- 3 1 à 5 mg/kg
Métronidazote 6 500 â 1000 mg
c:o-.trimoxazole 8 160 mg TMP/ 800 mg SMX
USAGl EXCEPTlONN!l
Ceftrlaxooe 8 2g
Clindamyclne 2.5 600mg
Vancomycine 6 1g
OCI ~Corl'wnl.wle
----· ----
TMP Tlll!IMllcp!ift &MX. ~
Annexes
/. Antibioprophylaxie selon /'intervention en chirurgie élective

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a...a.eNDOICOftQUI! ~~~~~~~~~~
~I C110NOI "'(ISTA11 c~ t ow.,.. il'_.... dit > 411 r" rv.., •J • ~ ..,
lteSECflOM GE 't'l.SSIE ~ 15 O N ... (fi ..... • > 1tt - 7'50 "'O N .,n •) :
k CE.IMCOf'ROITAnooE .,....,._ ......~ ~~ .... dQW~IV
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La chirurgie urologique se pratique so it de nécessité sur des urines infectées

justifiant une antib iothérapie curati ve, so it sur des urines dont la stérilité est
confirmée par la réalisation d'une culture avec compte de germes. Les fluo ro-
quino lones n'ont pas de place pour l'antibioprophy lax ie en chirurgie uro logi-
que (à l'exceptio n de la biopsie de la prostate o u d'allergie multiple documen-
tée). Les bactéries c iblées sont : entérobactéries (Escherichia coti, Klebsiella,
Proteus mirabilis, etc.), Ente10 coccus, staphy locoques (5. ep idermidis surtout).
Référence: C. Martin. Antibioprophylaxie en chirurgie et m édecine intervention-
----· ----
nelle (patients adultes) , SFAR, actualisation 2010 (version en ligne 01 .2011 ).
]. Cas particuliers
Remarque introductive : chez les patients immunosupprimés bénéficiant
d'un geste en ambulatoire ou lors d' une hospitalisation, l'antibioprophy-
laxie est choisie en fonction de l'organe greffé, est adaptée en fonction
de l'écologie locale (flore communautaire vs nosocomiale) et inclut des
molécules habituellement réservées aux traitements des infections décla-
rées (dans tous les cas, la durée de prescription reste limitée: dose uni-
que, ou, au maximum, prescription jusqu 1à 48 h). Il est important de
pouvoir systématiquement se référer aux précédentes cultures d 1urine.
En général, 1 cp de co-trimoxazole 800 mg ou de ciprofloxacine
500 mg, 1 à 2 havant le geste ou choix de l 1antibiotique selon les c ultu-
res précédentes (antibiotique IV pouvant être nécessaire). Si la culture est
positive, ne pas réaliser de geste et traiter l1infection .
- Urétrocystoscopie diagnostique : une antibioprophylaxie n'est
pas à recommander dans ce type d ' investigation chez les
patients sans facteurs de risque . Il est préférable de donner une
prophylaxie c hez les patients immunosupprimés.
- U rétrocystoscop ie pour abl ation d' endop rothèse urétéra le
(sonde en do uble J) : l'antibioprophy laxie pourrait être justifi ée
QJ
c d ans ce cas, mais n 1est pas recommandée, mais est également
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conseillée chez les patients immunosupprimés.
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c - Dilatation après urétrotomie interne ou chez les patients présentant une
0
~ sténose de l' urètre : pas d'antibioprophy laxie nécessaire. Il est conseillé
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IV)
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de donner une prophylaxie chez les patients immunosupprimés.
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@ - Urétrographie rétrograde, cystographie ou bilan urodynamique:
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pas d'indication à une antibioprophy laxie, mais éga leme nt
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0.. conseillée c hez les patients immunosupprimés.
0
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- Opac ifi cation des voies urinaires vi a les tuteurs urétéraux après cys-
tectomie et confection d' un e dérivat ion urinaire continente ou
incontinente c hez tout patient : réaliser une c ulture d'urine quel-
ques jours avant le geste afin d' introduire une couve rture antibioti-
que selon !'antibiogramme obtenu (risque infectieux important).
Références: J.S. Wolf, A.J. Schaeffer. Best practice policy statement on urologie
surgetyantimicrobial prophylaxis. J Urol. 2008 Apr; 179(4):1379-90. F. Bruyère.
Recommandations de bonnes pratiques cliniques : l'antibioprophylaxie en chirur-
gie urologique, par le Comité d 1infectiologie de l'association française d' urologie
(CIAF U), Prog Urol, 2010, 20, 2, 101 -1 08.
----· ----
Annexes
2. DURÉE INDICATIVE DU DRAINAGE POST-OPÉRATOIRE

APRÈS CHIRURGIE
TY"E DE: SON DE
DUREE OU ORAINAŒ SONDE SONœ SONDE

(IOURS) FONCTION VESICALE.. NEPHROSTOME• URETEIW..E URETERALE
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3. CONTRÔLE ET SUIVI POST-OPÉRATOIRE APRÈS CHIRURGIE
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Si un système de drainage est en place, se référe r au tableau de la

page précédente.
----· ----
Annexes
12 8 24 30 42 48 60
Examen. c:Hn1~ue ey1t6me1 Qu•m•fl1 '
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4. CLASSIFICATION TNM DES CANCERS EN UROLOGIE
La lettre T désigne la tumeur et en décrit l'extension. Elle est cotée

de TO (quand la lésion primitive n'est pas retrouvée) à T4 pour les
tumeurs les plus étendues . Cette cotation dépend du volume
tumoral, représenté par le diamètre maximum de la lésion, et de
la fixation aux organes de voisinage. Il faut préciser que le "T"
désigne la classification clinique et non pathologique. La lettre N
concerne les ganglions et précise leur atteinte ou non et l' impor-
tance de cette atteinte, d 'où l' importance de connaître les territoi-
res de drainage des organes. La lettre M indique la présence ou
l'absence de métastases à distance.
La tumeur doit être confirmée histologiquement ou sinon cela doit
être mentionné.
Pour chaque tumeur, deux classifi cations peuvent être données, la
cl assification clinique TNM ou c TNM et la classification histopa-
thologique post-opératoire pTNM.
La cl ass ification clinique s'appuie sur les données disponibles
avant une prise en charge thérapeutique, basées sur l'examen cli-
QJ
c nique, les biopsies et les examens complémentaires (endoscopie
'ü
"O et imageri e). Cette c lassification permet en général le c hoix du
•QJ
:E: traitement alors que la cl assification (histo-) pathologique est utili-
If)
c
0
~ sée pour décider du choix d' un traitement adjuvant, pour éva luer
"O
w
IV)
le pronostic et l'évolution.
,...;
0
N
La cl assif ication (histo-) pathologique complète la classification
@
......
.r::. TNM en tenant compte des rense ignements supplémentaires
Ol
·c
>-
0.. apportés par le geste opératoire et l'examen histopathologique de
0
u la pièce réséquée. Sont pris en compte le pT le plus élevé si deux
résultats sont à disposition . La définition du pN implique une exé-
rèse appropri ée des ganglions concern és . La classifi cation pM
implique un examen histologique de la métastase.
On peut, ap rès avoir déterminé le TNM ou le pTNM, cl asser la
tumeur selon un stade. Ce principe est relativement peu utilisé en
pathologie génito-urinaire, hormis pour les cas de tumeurs du tes-
ticule (classification AJCC, p. 364).
----· ----
Annexes
Enfin, il est important de préciser si !'exérèse chirurgicale a été

complète ou s'il existe une ou des marges positives. Particularité
désignée par la lettre R : Rx marge non évaluable, RO pas de
tumeur résiduelle ou de marge positive, Rl marge microscopique
et R2 marge macroscopique. Il s'agit en effet d'un paramètre très
important pour le suivi oncologique.
La description de la classification TNM pour chaque tumeur uro-
logique est schématisée et précisée dans les pages suivantes. A
noter qu'en 2010 a été publiée la r révision de la classifi cation
TNM sans noter de changement majeur pour les tumeurs génito-
urinaires (2010 : septième édition de la classification TNM,
Editorial, J-Y. Scoazec, Annales de pathologie (2 010) 30, 2-6.)
A. Rein (TNM - 2002)
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B. Vessie (TNM - 2002)
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* Orso/a A, Trias /, Ravent6s CX, Espano/ /, Cecchini L, Bucar S, et al. Initial high-grade T7
urothelial cell carcinoma : feasibility and prognostic significance of lam ina propria inva-
sion microstaging (Tl a/bic) in BCC-treated and BCC-non-treated p atients. Eur Urol
2005;48:231-8.
----· ----
Annexes
C. Prostate (TNM 2009)
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D. Testicule (TNM 2002)
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Annexes
f. Verge (TNM 2009)
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5. PRISE EN CHARGE ONCOLOGIQUE PAR ORGANE - L'ESSENTIEL
A. Rein
Le su iv i oncologique après prise en charge ch irurgicale pour les

tumeurs du rein peut se résumer à l' aide des 4 tableaux suivants.
En fonction du diagnostic anatomopatho logique pour les tumeurs
à cellules claires(> 80 %), on peut déterminer un score (Score de
1
Mayo ) permettant de stratifier les patients dans trois groupes à ri s-
que de développer des métastases à 1, 3, 5 et 10 ans : fa ible, inter-
méd iaire et élevé.
PT1a 0
PT1b 2
PT2 3
PT3-PT4 4
Î AILLE DE LA TUMEUR
< 10CM 0
> 10CM 1
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STADE N
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PNX-PNO 0
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GRAOE3 1
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0 GRAOE4 3
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PRESENCE DE FOYER DE NECROSE
......
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Ol PAS DE NECROSE
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0 NECROSE
u
FAJSt.E 0- 2
INTERMEDIAIRE 3- 5
ELEve >6
- - - -111- - - -
Annexes
Ri sque cumulé (%) de développer des métastases après néphrec-

tomie en fon ction du score de M ayo à 1, 3, 5 et 10 ans.
FAIBLE 0.5 2.1 2.9 7.5

INTERMEDIAIRE 9.6 20.2 26.2 35.7
E LEVE 42.3 62.9 68.8 76.4
Et enfin, le suivi radiologique proposé selon le profil de ri sque et selon

la technique réalisée (néphrectomie, cryothérapie ou rad iofréquence(
6 MOIS
1 AN Radio thonlx • US
Radio du lhorax
2 AN CT ttior.co-..bdom1181
• ultrason (US) CT 1tlontocHlbdomtnal
3AN R.adlO ttlofax • US
4 AN Radio thofax • US
5AN CT thorloo..abdominal CT 1t\ontc:o-.lbdoinal
SuM îhofaic J CT en
~
e1 • néphrectomie radicale ou partielle seulement

QJ
c 13 = a ou cryothérapie / radiofréquence
'ü
"O
•QJ Il est éga lement utile de se référer au nomogramme permettant de
:E:
If)
c calculer la probabilité de survie sans récid ive 5 ans après néphrec-
0
~
"O
tomie via le lien du M em o rial Sloan Kettering Ca ncer Center
w
3
IV)
,...;
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/ Renal •
0
N
@ Références: 1. Leibov ich BC, Blute M L, Chevill e JC, Lo hse CM, Frank 1,
......
.r::.
Ol Kwon ED, W eaver AL, Parker AS, Z incke H. Prediction of p rogression after
·c
>-
a. radical nep hrectomy for p atients with clear ce// renal ce// carcinoma: a stra-
0
u tifica tion tao/ for prospective clinical trials. Cancer 2003; 97(7):1663-71. 2.
Borj e Ljungberg, Nigel C. Cowan, Damian C. Hanbury, M il an Hora, Markus
A. Kuczyk, Axel S. Merseburger, Jean-Jacques Patard, Peter F.A. Mulders,
loa nel C. Sinescu. EAU C uid elines on Rena/ Cel/ Carcinoma: The 201 0
Update. EUROPEAN UROLOGY 58 (201O) 398-406. 3 . Kattan MW, Reuter
V, Motzer RJ, Katz J, Russo P. A postopera tive prognostic nomogram for
renal ce// carcinoma. J Urol. 2001 Jul; 166(1):63 -7.
B. Cancer de la vessie
L' European O rgani zatio n for Research and Treat ment of Ca ncer
(EORTC) a développé un score et une table pour la prédictio n de
----· ----
la réc idive et de la progression des tumeurs de vessie non invasi-

ves à 1 et 5 ans (Ta, Tl et Carc inome in situ). Un calculateur élec-
tronique existe pour les 2 tableaux su ivants via le li en suivant
http://www.eortc.be/tools/bladdercalculator.
N OMBRE DE TUMEURS
1 0 0
2-7 3 3
<!!8 6 3
D IAMETRE DE LA TUMEUR
<3CM 0 0
<!!3CM 3 3
FREQUENCE DE RECIDIVE
PREMIERE TUMEUR 0 0
S 1 RECIDIVE/ AN 2 2
> 1 RECIOfVE I AN 4 2
S TADE
TA 0 0
T1 1 4
CARCINOME IN SITU SYNCHRONE
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G RADE ( 1973 WHO)
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c G1 0 0
0
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G3 2 5
0
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...... À chacun de ces paramètres est attribué un coefficient permettant
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·c
>-
de calculer le ri sque de récidive et de progression.
0..
0
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SCORE DE 1 AN 5 AN S RsaauE
fttCIOIVE P'W8A81UT't DE RECIOfVt '% Pft<>e.A81UTt DE RECIOIVt % RECIOIVE
0 15 31 FA18lE
1-4 24 46
IHTERM OWAE
5- 9 38 62
10 - 17 61 78 Et.EVt;
PttOGlltSSAOH PA08A81UTI! DE PROGRUSION % P R08A81UTf! oe PROGlltS$ION % PROGRESSION

0 0.2 0.8 FAIBLE
2- 6 1 6 1 CRMC.OWRE
7 - 13 5 17
Eu:\IE
14 - 23 17 45
----· ----
A nnexes
Au se in des tumeurs no n inf iltrantes, o n d istingue 3 catégori es

selon leur ri sq ue de récid ive et de progression.
SOUE CTERISTIOUES
FAletE Ta unique, bas g1ado ou de faible potentiel de malignité (grades t el 2) et

diamètre < 3 cm e1 non récidivante
Ta baS grade (grade t e1 2) ou de faible potentiel de malignité multdocaJ e&fou
1 ERMEOIAIRE réadivante
Tt de bas grade (grede t-2)
Ta haut grade (grade 3)
ELEVE Tt haut grade (grade 3) ou Tt récidivante
C IS (earcmomo in $/lu)
Surve illance selo n le ri sque de réc idive et de prog ress ion pour les
. .
tumeurs no n invas ives.
ISOUE HEMA DE SURVEILLANCE
CYsTOSCOPll! • · 3. 6. 12 mois puis annuelle pendant 5 ans. A vie $1 persistance

dé rmtoJdclJtion tat>ag;que.
C'YSTOSCOPll! + CYTOL.OGI! U~llW!t! (~!COMMAHO!l!) • 3, 6, 12 mois pui$
annuelle pendant tO ans.. A vie $i persistanctJ dé rintoJdclJtion tabagique.
INTERMEDIAIRE
URO CT •: tous les deux ans el en cas de cytologie positive ou de symptôme en
faveur d'une atteinte du haut appareil.
CYSTOSCOPll! + CYTOLOGI! U~llW~! (OBUGATOIR!) = 3, 6, 9, 12 mois puis tous
les 8 mois la 2e année puis annuelle .t vie.
ELEVE
URO CT • : tous les 2 ans ou si cytologie positive ou symptôme en faveut d'une
QJ atteinte du haut appateil.
c
=
'ü • En cas d'in&ufrisanoe rénale~ ou chronique, réaliser une IRM des YOies urinaires el si oontre-lndlcatlon à
"O nRM, prévoir des UPA.
•QJ
:E:
If)
c
0
~ Pour les tumeurs invasives se référer au tableau du "su iv i des néo-
"O
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IV)
,...;
vessies et déri vation incontinente" et au nomogramme permettant
0
N
@
de calculer la probabilité de surv ie sans récidive 5 ans après cys-
......
.r::.
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tectom ie via le lien du M emorial Sloan Kettering Cancer Center :
·c 1
>-
a. http://www.mskcc.org/applications/nomograms/b ladder •
0
u
Référence: 1. Bochner BH, Kattan MW, Vora KC. Postoperative nomogram
predicting risk of recurrence after radical cystectomy for bladder cancer.
International Bladder Cancer Nomogram Consortium , J Clin Oncol. 2006.
----· ----
C. Cancer de la prostate
A DUIOC1\lltC.INOMI 01 LA 'aOaTATI 01.llCfl'll
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TRl\UEME T 1\ VIII: C:UAATIF'
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A noter également les critères d'Epstein pe rmettant de cibler les cancers
à t rès fa ible risque : stade T1 cou inféri eu r, densité du PSA < 0, 15, moins
de trois b iopsies positive s, abse nce de grade 4 ou 5 e t e nvahisse ment
tumora l < 50 % pa r ca rotte de pré lèveme nt.
----· ----
Annexes
Références : 1 . D' Am ico AV et al. The combination of pre-operative pros-

tate-specific antigen and post-operative pathological findings to predict
prostate-specific an tigen o utcome in c/inically /oca/ised prostate cancer. J
Urol 1998; 160: 2096-2101.
Classification de D' Amico : Évaluation du risque de rechute biologique à

10 ans après traitement local.
AUXOE
FAIBLE s T2a (et) s 6 (et) S10
INTERMEDIAIRE T2b (ou) 7 (ou) 10 - 20
ELEVE ~ T2c (ou) ~ 8 (ou) <20
2. Charlson ME et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in

longitu dinal studies: development and va li dation. J Chron Dis 1987; 5: 373 .
4. Roemeling S, Van Den Bergh RCN, Roobol MJ, Bangma CH, Schroder
FH. O verall ve rsus di sease-spec ific surv iva l of screen-detected prostate
ca ncer patients w ho were initi all y managed expectantl y. Eur Urol Suppl
2008; 7:3 (abstract no 664). https://www.pri as-project.org/modules/news.
Une version pdf du fi chier ci-dessous est téléchargeabl e via le lien sui vant:
https://www.prias-project.org/uploads/pdfs/zakkaart.pdf
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Q uestions relatives à PRIAS: s.roemeling@erasmu smc. nl.
5. Carter BH. Selection of candidates for watchful waiting, follow-up, triggers

for intervention, and Johns Hopkins experience with expectalt management
with curative intent. A meri can Urologica l Association; 2005. p. IC 86.
7. (Epstein JI, et al. Pathologie and clinical findings to predict tumor extent of
nonpalpable (stage Tlc) prostate cancer. JAMA 1994; 271 (5): 368 - 74 .)
----· ----
D. Cancer du testicule
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Classification pronostique internationale (IGCCCG)

Cette classification ne concerne que les patients métastatiques.
Son intérêt est de permettre un regroupement des patients selon
leur pronostic et de standardiser ainsi leur prise en charge théra-
peutique.
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0 The International germ ce// consensus classification; A prognostic based sta-
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Annexes
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Classification de I' AJCC
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Référence : American Jo int Committee o n Cancer (AJCC). Chicago, Illino is.

Cancer Staging Manual. 7th ed ition, publié par Springer Science and
Buisness Media LLC (SBM).
----· ----
Annexes
f. Cancer de la verge
FAJlllE pT1$, carcinome verruqueux. pTa G 1-G2. pT1 G1

INTERt.IEOWRE pT1 G2
ElE\IE 2 pT2 quel que SOtl le grade, tumeur de g radé G3
12
Traitement loca l •
SION ION IONS

T1 G3
V ERGE
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conMlll\lat.euf non
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G ANGLIONS Tis T2G2-311

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.r::. M ETASTASES
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Références: 1. Avancès C., Bastide C., Mottet N. Prise en charge actuelle
des tumeurs du pénis. EMC (E lsevier Masson SAS, Paris) 18-375-A- 10,
2007. 2. Cuidelines on Penile cancer, Recommandations européennes.
----· ----
6. LABORATOIRE DE BASE À CONNAÎTRE
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7. MARQUEURS TUMORAUX
DÉFINITION
À l'exception de la PSA, les marqueurs tumoraux ne doivent pas

être dosés "aveuglément" pour dépister une pathologie tumorale.
Les marqueurs tumoraux permettent de monitorer l'évolution
d' une néoplasie et d ' apprécier l'efficacité d ' un traitement ; mais
leur taux élevé ne permet pas de poser un diagnostic. L' histologie
reste le seul moyen de diagnostic.
MARQUEURS TUMORAUX• ORGANES CIBLES t

u·FP Hépatome, clrmose, poumon (70 %), thyrofde, ovaire, ool utérin,
tumeur germinale non4éminomateuse du testicule
~HCG Tumeur germku11e non-séminometeuse et séminometeuse du
testicule (10 %). ptaoenta, chorion
~ - microglobuline Leucémie, lymc>home (30 %), myélome multiple, rein
CA 15-3 Sein (70 % si métastatlque), ovaire (45 %). poumon (25 %), f°'8 (30
%)
CA 19·9 Pan<:féas (70 %), pancréatite, pathologie blliaife obstructive,
palhologlés digestives (20 - 50 %)
CA 125 Ova e (85 %. stade prêooœ 25 %), endomètre (20- 60 %)
Calcitonine ThyroTde (carcinome médullaire 90 %)
CEA Colo - rectal (Jusqu'à 80 %}. pancréas (50 %). estomac (50 %), sein
(50 %).
MCA Sein (élevé surtout en présence de métastases)
NSE Poumon (è petites cellules 40 - 90 %). neuroblastoma (70 %)
PSA Prostate (PSA < 10 µg/L est peu spécifique)
SCC Col utérin, tumeurs de la tête et du cou, œsophage, poumon
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c •Voir ebréviatlons.
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PSA <4 l'9'l
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Référence: Du symptôme au diagnostic; P. Furger et al. 2005.
Annexes
8. DIVERS
Longueur de la verge - dimensio ns relevées dans une population
représentative de 80 hommes (âge moyen 54 ± 14, de 21 à 82 ans).
ENSION CM YENNE 1 ECART TYPE ALEURS l . .ITES
L ONGUEUR AU REPOS 8.85 :t 2.38 5.0 - 15.5

C I RCONFERENCE AU REPOS 9.71:t 1.17 6.5 - 13
L ONGUEUR E N ETIREMENT 1.2.45 :t 2.71 7.5 - 19
L ONGUEUR E N ERECTION 12.89 :t 2.91 7.5 - 19
C IRCONFERENCE EN ERECTION 12.3 :t 1.31 9 - 16
Dimensions moyennes de la verge en fonction de l' âge
MENSION CM < ANS > ANS
L ONGUEUR AU REPOS 9.65 8.69

L ONGUEUR E N ETIREMENT 13,31 12.3
A UGMENTATION EN ERECTfON 4.65 3.92
Il n'y a pas lieu de proposer une ch irurgie d' augmentation de la

verge si celle-ci au repos mesure > 4 cm et si la verge en éti rement
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c mesu re > 7.5 cm.
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-0 Référence: W essell s H, Lue TF, M cAninch JW. Penile length in the flaccid
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and erect states: guidelines for penile augmentation. J Urol. 199 6 Sep;
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0 156(3 ):995 -7.
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ASA AMERICAH SOCIETY Of ANESTHESIOlOGISTS (P HVSICAL STAT\JS C l.ASSIACATION SYSTEM)
Patient nonnal
2 Patient avec anomalie systémique modérée
3 Patient avec anomaliê systémique 5'vàre
4 Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vHale eonstant.e
5 Patient moribond donl la survie est ll'J1'>robable sans l'intervenüon
6 Patient déciaré en élat de mort cérébrale dont on prélève les organH pour greffe
Référence : http ://w ww.asahq.org/c linica l/phys ica lstatus.htm .
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10 images fortes
en urologie
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DOC Protocoles - 1ndex
1. La torsion testiculaire lors de l'analyse anatomopathologique.
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10 images fortes en urologie
2. La gangrène de Fournier + marquer et annoter la zone érythé-

mateuse.
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3. Le paraphimosis qu' il faut réduire .
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4. L'Hydrocèle et son image échographique.
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5. Polypes vésicaux visualisés lors d'une cystoscopie.
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6. La dilatation pyélocalicielle nouvelle ou fixée ne doit pas systéma-

tiquement être drainée, mais évaluée dans son contexte général.
Sur la première photo, l' image cl assique en "doigts de gant".
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~ 7. La sténose de l'urètre"multi-étagée'~ ici proche de la pansténose.
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8. Calcul radio-opaque. L'abdomen sans préparation est un examen

précieux et riche en information. "On ne trouve que ce que l'on
cherche"! Systématiquement couché dans la prise en charge des
calculs (debout pour la recherche de niveaux hydro-aériques).
Être vigilant au côté !
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·c Calcul et la"steinstrasse" après lithotritie extracorporelle.
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9. Le positionnement correct de l'endoprothèse urétérale, du côté

droit en général plus courte et plus basse.No ta bene : sur l'image
de droite, opacification fortuite du rectum liée à la réalisation très
récente d'un CT abdomino-pelvien.
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1 O. Objectiver la perméabilité d'une endoprothèse urétérale +

l'opacification des calices et du bassinet signe la perméabilité de
l'endoprothèse lors de la cystographie. Ici endoprothèse de la
voie urinaire droite perméable. Noter sur le cliché de droite que
l'endoprothèse urétérale gauche ne permet pas de reflux dans le
bassinet et est donc obstruée.
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A BLSE, 204
Biopsie de prostate, voir Ponction
Abdomen, exa men, 2
prostate
Abl ation de sonde
Biopsie percutanée du rein, 211
- endoprothèse, 258
- complicatio ns, 22 3
- néph rotsomi e, 160
- rein greffé, 212
- sui vi, 149
- rein natif, 223
- sus-pubi enne, 128
- sui vi, 222
- transurétrale, 14 7, 184
Bonney, manœuvre de, 34
Abstentio n surveill ance, 358
Bouché, vo ir obstrué
Acide acétylsalicy liq ue, 205 '
Brickerographi e, 316
Aire ganglio nnaire, 16
AJCC, c lass ificatio n de I', 364 c
A lbarran, levier d', 49
Caillotage vésical
Anesthésie locale, 278
- phys iopatho logie, 1 72
- b loc pé nien, 279
- voir décaillotage
- cutanée, 107, 11 7, 134, 217
Ca lcul radio opaque, 377
- en bague, 267, 281
Cancer, sui vi, 35 4
- frein, 302
- rein, 354
- prostate, 200
- prostate, 358
- urétra le, 11 0, 23 1
- testicule, 328, 360
- vasectomi e, 294
- verge, 365
Antiagréga nt, gestion
- vessie, 347, 355, 375
préopé rato ire, 205
CEA, 368
Antibioprophylax ie
Changement de sonde, 145
- avant biopsie de la prostate, 204
- néphrostomie, 85, 160
- pour geste ambulatoire, 344
- sus-pubi enne, 150, 156
- principe de I', 340
- transurétrale, 146
- se lon type d' interventio n, 343
Charri ère, 38
Anticoagul ant, gestion
...... Chemise, 45
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Ol préopérato ire, 204
·c Chevassu, so nde, 42, 84
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0.. Œ-FP, 368
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0 Chimiothérap ie de 1re li gne, 363
Anti-v itamine K, 204
Circoncision, voir posthectomie
ASA, score, 3 69
Co li que néphrétique aiguë, 326
Auto-sondage
Co lpocèle, 27
- m ini -sto mi e, 309
Cu lture d' urine, voir Examen
- t ransurétrale, 111
cytobactériologique des urines
B Cystectomi e, 343
- sui vi, 346
Ballo nnet, ne pouvant être vidé, 148
Cystocè le, 27, 31
BEP (B leo mycin etoposide
Cystograp hi e rétrograde, 68, 379
cisplati n), 360, 361 , 363
Cystoscopie, voir Uré ttocystoscopie
J3-HCG, 368 Cystoscopie, vo ir Drainage
Bêta-lactam i ne, all ergie, 341 ou sus-pubienne
~~~~~~ - ~~~~~~
Index
Cysto-urétrograp hie mictio nnelle, 74 Élytrocèle, 35

Cyto logie, 237, 255 EORTC, score de I', 355
Endoprothèse urétérale, 44, 343, 378
D - ablation d', 258
D' Amico, class ification de, 359 Endocard ite, 204, 34 1
Débitmétrie, 186 Endoscope, 44
Décaillotage, 171 - flexible, 50
- à la poire, 176 - ri gide, 44
- à la seringue, 1 72 Épididyme, 13
- rinçage continu, 180 Épididymite, 328
Dénomination commune Epstein, critères d', 358
internationale, 342 Examen clinique, 2
Détorsion testiculaire externe, 262 Examen cytobactériologique des urines
Dilatation pyélocalicielle, 376 - néphrostom ie, 136
Dilatation transurétrale, 105, 344 - sus-pubi en, 121
- post-opératoire, 110 - transurétral , 97, 103
Drainage urinaire, 89 Examen gynécologique, 24
- auto-sondage, 111 EP (Etoposide cisp latin), 360, 361, 363
- ava ntage, 130
- ca librage, 105
F
- dilatatio n, 105 Fa usse-route, 74, 98, 105, 11 0,
- inconvénient, 13 0 11 3, 130, 258
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c - mini-stomi e, 309 Fibroscope, voir Cysto-urétroscopie
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- néphrostomie, 131 flexible
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c - stomie, 316 Frein
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w - sus-pubi en, 11 3 - court, vo ir Plastie du frein
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. femme, 99
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·c - urétéral, 142
>- Gangrène de Fournier, 373
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Échographie, 54 Hématurie, 171 , 324,
- de prostate, 60 Hémorragie a vacuo, 124, 143
- doppler testiculaire, 66, 265 Héparine de bas poids
- endorecta le, 60 moléculaire, 205
- rénale Hydrocèle, 374
. greffé, 212 Hygiène des mains, au début de
. natif, 54 /'ouvrage
- testicul aire, 63 Hyperkali émi e, 337
- vés ica le, 58
----· ----
- repère anato mique, 132

- UPA, 85
Imageries avec contraste 67
'
lmmunosupprimé, 344 0
Infection urinaire à répétiti o n, 338
Obstrué, cathéter I
lnserts d'examen et de travail, 48
- contrôl e perméabilité,
Instruments po ur l 'endoscopie, 37
désobstruction
Internatio nal germ cell cancer co l-
· endoprothèse urétérale, 68, 379
laborative group (IGCCCG), 362
· néphrostomie, 88, 141
Insuffi sance rénale aiguë, 142, 33 7
· sus-pubienne, 12 5
Insuffi sance rénal e chronique, 337
. transurétrale, 125, 172, 179
Investigations radio logiques, 53
Opacification rétrograde d 'un
L conduit iléal, 316
Optique, 47, 51
Laboratoire de base, 366
- choix de l'optique, 48
Latex et latex enduit, 41
Orchidectomie, 328, 343 1 360
Lactate déshydrogénase, 367
Organes génitaux externes
Lithiase urinaire, 326
- masculin s, 7, 63
Lithotritie extracorporelle, 343
- féminin s, 25
Loge rénale, 2, 7
Orifice inguinal, 16
M p
Maladie de la jo nction
Pansement
pyélo-urétérale, 84
- biopsie percutanée du rein, 221
Mandrin, 46
- mini-stomie, 315
Manométrie vés icale clinique, 190
- néphrostomie, 167
Marqueurs tumoraux, 368
- posthectomie, 289
Massage prostatique, 23
- sus-pubien, 122, 155
Matéri aux, 41
Paraphimosis, 373
......
Mayo, score de, 35 4
.r::. - algorithme, 334
Ol
·c Methicillin res istant
>- - réd uction manuel le
0..
0
Staphylococcus aureus, 341
u paraphimosis, 266
Maladie sexuell ement
Perméabilité cathéter, 125
transmissible, 11 , 328
Pièce interméd iaire, 48
N Pince
- à biopsie, 49
Néo-vessie, sui vi, 347
- à corps étranger, 49
Néphrectomie, 343, 354
Phimos is
Néphrolithotomie percutanée, 85, 343
- algorithme, 333
Néphrostomi e
- réd uction paraphimosis, 266
- changement de, 160
Ph lébolithe, 377
- compli cations, 141
Plastie du frein, 300
- mi se en place d' une, 131
Po lype vésica l, 375
Index
Ponction-biopsie de rein, voir - mesure via sonde

Biopsie percutanée du rein . échographique, 58, 189
Ponction évacuatrice de la vessie, . sus-pubienne, 128
125, 129, 327 Rétention hydro-urinaire aiguë,
Ponction prostate, 195 128,327
- ant ibioprophylaxie, 203 - prise en charge, 128
- biopsie, 196 - sondage impossible, 130
- drainage d'abcès, 207 - syndrome de levée d'obstacle, 142
Posthectomie, 28 1 Retroperitonea l lymph node
- comp li cations, 290 dissection, 360
- su ivi, 290 Rinçage de vessie, 171
Post-opératoire, - continu, 180
- contrôle et su ivi, 346 - mécanique, 172
- drainage, 345 - po ire, 176
Priapisme Rupture du frein, 335
- algorithme, 336
- pri se en charge, 27 1 s
PRIAS, critères de, 359 Scrotum aigu, 328
Produ it de contraste iodé, 67 Si 1icone, 4 1
Pro lapsus, Smegma, 8
- co l utérin, 30, 32 Sondage imposs ib le, 104, 130, 327
- dôme vaginal, 30, 32 Sondage, voir Drainage
QJ
c Proprioception vésicale, test de la, 184 Sonde
=
'ü Prostatectom ie radicale, 358 - béqu illée, 41
"O
•QJ
:E: Prostate specific antigen, vo ir PSA - Chevassu, 42, 84
If)
c Prostatite post-biopsie, 207 - ca librage ou d il atation, 39
0
~
"O
w
Prothèse testi culaire, 265, 328, 343 - matéri aux, 4 1
IV)
,...; PVC, 41 - sus-pubi enne, 11 3
0
N PSA, 196, 368 - tro is voies, 40
@
......
.r::. - en fonctio n de l'âge, 196 - urétéral e, 42
Ol
·c - vé locité du taux de, 197 - urétrale, 38
>-
0..
u
0 Stei nstrasse, 3 77
R Sténose
Raccord urétral, mise en place, 78 - ob litération compl ète
Rad ioprotection , 67 de l' urètre, 82
Rad iothérap ie externe, 358 - urétrale, 80, 82, 105, 11 0, 376
Rectocèle, 27, 31 - urétérale, 84
Red man syndrome, 34 1 Sto mie urinaire, 308
Reflux vésico-urétéral, 68, 81 Suivi posto pérato ire, 345
Résecti on endoscopique de pros- Surveill ance acti ve, 358
tate, 47, 60, 343 Sus-pubienne
Résection endoscopique de vess ie, - ab lation, 128
47, 343 - changement
----· ----
Rés id u post-mictionnel . premier , 156
. suivant, 150 - oblitération complète, 82

- complications, 124 Urétrocystoscope, vo ir Endoscope
- mi se en place, 11 3 Urétrocystoscopie, 227
Syndrome de levée d' obstacle, - ablatio n d'endoprothèse, 258
124, 142 . flexible, 258
. rigide, 259
T - flexible, 228
Test de sensibilité, voir . femme, 239
Proprioception vésica le . homme, 228
Testicule douloureux, 63, 262, 328 . systématique exploration, 239
TNM, classification, 348 - ri gide, 246
- rein, 349 . femme, 25 1
- prostate, 3 51 . homme, 246
- testicule, 352 . systématique exploration, 25 7
- verge, 353 - stérilisation et désinfection, 228
- vessie, 350 Urétrocystoscopie en ambulatoire, 344
Torsion testiculaire, 63, 66, 262, 372 Urétéropyélographie antérograde,
Toucher recta l 85, 139, 164
- femme, 34 Urétéropyélographie rétrograde,
- homme, 21 42 , 84, 343
Toucher recto-vaginal 34 Urétrographie mictionnelle, 80
Toucher vaginal 32 U rétrograph ie rétrograde, 74
QJ
c Transillumination scrotale, 15 - à côté de la sonde, 83
'ü Urétroplastie, 343
"O
Transrectal ultrasound, 60
•QJ
:E: Transu rétrale, voir dra inage Urétrotomie interne, 48, 105, 343
If)
c Traumatisme urologique, 329
0
~
"O - pénis, 332
V
w
IV)
,...; - rein, 329 Vancomycine, 341
0
N
- urètre, 33 1 Vasectomie, 29 1
@
...... - testicul e, 328 - sui vi et complications, 299
.r::.
Ol
·c - vessie, 330 Verge, cancer, 365
>-
a.
u
0 Trava il Verge, lo ngueur de la, 369
- cana l de, 49 Vienne, nomogramme de, 205
- insert de, 49 VIP (Etopos ide ifosfamide
Trou obturateur, 75, 77 cisplatin), 360, 361, 363
Tumeur germinale du testicule, 360 Volume
- prostate, 60
u - vésica l, 58, 184
Ulmsten, manœuvre de 32
Urètre
w
- anatomi e et courbure chez W atchfu l waiting, voir Abstention
l' homme, 80, 95, 108, 129 surveillance

Protocoles Urologie

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Q.

Cet ouvrage a pour but de guider de façon délibérément

Puisse ce livre faciliter et accélérer l'apprentissage urologique de

Professeur Christophe lselin,

À Alexandre FIETTE, sans qui ce livre n'aurait j amais débuté!

Au Professeur Christophe ISELIN, qui a relu et validé l'ensemble de cet

À l'équipe médicale et infirmière du service d' Urologie et de la polyclinique

Au Professeur Stephan HARBARTH, du service de Prévention et Contrôle de

Au Docteur Guillaume ZAGURY, fondateur et directeu r des éditions

À Jean-Étienne FIETTE, directeur-adjoint et responsable éd itori al des éditions

Pui sse ce livre fa ire naître des vocations !

Docteur Arachk de GŒSKI,

Médicilline vous présente en avant-première, sa nouvelle collection,

Il. INSTRUMENTS, avec la collaboration du Dr}. Hauser ••••••••••••• 37

Ill. INVESTIGATIONS RADIOLOGIQUES DE ROUTINE .......... 53

VI. RINÇAGE DE VESSIE ................................. 171

VIII. PONCTION DE LA PROSTATE .. .. ........ . .... . .... . . 195

IX. BIOPSIE PERCUTANÉE DU REIN, avec la collaboration du Dr J.-F. Bo/le •• 211

X. CYSTO-URÉTROSCOPIE, avec la collaboration du Dr 5. -N . Tran •••• 227

XII. PETITE CHIRURGIE UROLOGIQUE ..................... 277

XIV. GUIDELINES ....................................... 323

1. Hématurie .......................................... 324

2. Lithiase urinaire ...................................... 326

8. Priapisme ........................................... 336

9. Insuffisance rénale aiguë,

XVI. 10 IMAGES FORTES EN UROLOGIE .................... 371

XVII. INDEX .......................................... 381

Avec l 'a utorisation du Docteur Hugo SAX (médecin adjoint), Service

L'examen clinique précédé d'une bonne anamnèse va permettre

Schéma représentant les repères anatomiques à connaître et la

Ensuite, on palpe les reins. Ce sont des organes rétropéritonéaux.

Le rein gauche est plus haut que le droit. La manœuvre est la

Si le patient n'est pas circoncis, rétracter le prépuce ou demander

Regarder tous les côtés du gland. Noter la taille et la pos ition du

Appuyer doucement sur le gland, et inspecter le méat ainsi que

L'urètre peut également être palpé au niveau du périnée.

~ Évidemment, si vous avez rétracté le prépuce, remettez-le dans sa

§ position habitu elle avant de continuer.

2.2. SCROTUM ET TESTICULES

Le testicule gauche est souvent plus bas que le droit. L'état de

Soulever le pénis afi n de fac iliter l'observation de la peau scrotale

Elle doit être effectuée très doucement et il est préférable d'avoir

Palper l'épididyme, postéro-supérieur à chaque testicule. Prendre

Puis le corps et la queue de l'épididyme.

Palper le cordon spermatique en prenant entre le pouce et l' index

Suivre le cordon vers le haut, jusqu'à son entrée dans le canal

2.3. AIRES GANGLIONNAIRES

2.4. ORIFICES INGUINAUX

Placer votre index droit à la partie inférieure et antérolatérale de

Diriger votre doigt vers le haut en suivant le cordon spermatique

Entrer doucement dans le canal inguinal, et essayez d'atteindre

En direction de l'anneau inguinal superficiel.

Puis au niveau de l'anneau profond. Demander au patient de

3.2. PALPATION DE LA PROSTATE

Diriger le doigt vers l'avant et suivre la surface de la prostate.

Lors du toucher rectal, on réalise parfois un massage prostatique à

4.1. MATÉRIELS NÉCESSAIRES À L'EXAMEN

- Gants à usage unique.

4.2. ORGANES GÉNITAUX EXTERNES

L' inspecti on note le degré d' imprégnatio n ho rm onale locale, la

Examen de la fourchette vulvaire. Elle recouvre le corps périnéal

4.2.2. EXAMEN AU SPECULUM

Cette partie de l'examen va être décrite dans un premier temps