Anesthé siologie

Période préopératoire
Interrogation du bénéficiaire devant subir une intervention chirurgicale :

1. Identifier le bénéficiaire de soins

Nom, prénom, date de naissance, adresse, service, …

S’assurer du bon bénéficiaire !!!

2. Connaître le type d’intervention

Ainsi que le nom du chirurgien, localiser l’endroit de la chirurgie (ex. : pulmonaire, droite ou
gauche ?)

Questions à poser au bénéficiaire :

 Que sait-il de l’opération ?

 Quand a-t-il vu le chirurgien pour la dernière fois ?
 Est-ce une réintervention ? Car plus douloureux la 2ème fois
 Y a-t-il la présence de cellules néoplasiques ?

3. Revenir sur l’affection actuelle

La symptomatologie a-t-elle évolué ?

 Si elle a augmenté : risque de complications pendant l’intervention

 Si elle est identique
 Si elle a diminué : faut-il vraiment opéré ?

4. Connaître les antécédents

 Médicaux : interroger le bénéficiaire par système (voir tableaux)
 Chirurgicaux :
o Laparotomie : risque d’adhérence
o Nausées ? Vomissements ?
o Douleur si 2ème intervention
o Laminectomie : ponction difficile au niveau des lombaires
o Phlébite post-opératoire : prévention thrombophlébite ou embolie pulmonaire
 Allergies : médicaments, iode, peinture, cosmétiques, kiwi, banane, …

5. Médicaments
Importance de connaître le traitement du bénéficiaire car certains doivent être arrêtés, d’autres
continués.

6. Prise de paramètres
TA, t°, RR, RC, EVA D+, taille, poids (important pour le traitement, l’anesthésie, l’évolution du
bénéficiaire durant son hospitalisation).

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Libert Stéphanie – Wodzich Amandine
 7. Examens préopératoires
 Biologie :
Groupe sanguin
Coagulation
Hématologie (taux Hb, nombre de plaquettes, de GB)
Ions
Urée – créatinine
Tests hépatiques
Glycémie
Si nécessaire : test thyroïdien
 ECG :
Pas chez les moins de 40 ans sans antécédents cardiaques.
 Rx thoracique :
Pas chez les moins de 40 ans sans antécédents respiratoires.

 Tous les examens préopératoires ne sont pas systématiquement réalisés.

8. Rassembler tous les examens dans le dossier médical

9. Installer le bénéficiaire et l’écouter

Souhait de l’anesthésie, s’il est témoin de Jéhovah, toxicomanie (méthadone ? héroïne (post-op
morphine) ? cocaïne (rien, pas de dépendance physique, juste psychologique).

10. Passage de l’anesthésiste

Classement du BS selon ASA :

I. Bonne santé, pas de traitement

II. Malade chronique, pas de répercussions sur sa vie quotidienne, pas de pronostic vital (femme
enceinte, …)
III. Malade chronique, altérant sa vie quotidienne, pronostic vital peut être diminué
IV. Grande pathologie : néoplasique, BPCO, …
V. Pré-mortem

L’anesthésie vérifie :

 Etat des vaisseaux

 Ouverture de la bouche
 Région du dos
 Absence de déformation de la trachée
 Prescription médicamenteuse : Xanax® - Valium® (posologie : 1 la veille, 1 ; 1H avant
l’intervention)

Le BS sera à jeûn à partir de 24H.

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Libert Stéphanie – Wodzich Amandine
Revue des systèmes
Système respiratoire
Maladies Médicaments Examens complémentaires
BPCO Pathologie obstructive. Kiné respiratoire pré et post-op. Rx thorax : voir l’état des poumons
 Problème respiratoire majeur durant En fin d’intervention, bien aspirer le BS et (nodules, emphysème,
plus de 3 mois associé à des sécrétions administrer des parasympathicolytiques épanchement pleural, …)
purulentes (atropine, corticoïdes, B2mimétiques) + Culture des expectorations
Questions à poser : analgésie pour diminuer la toux EFR
 Toux ? Gazométrie
 Dyspnée avec traitement Scanner thoracique
antibiotiques ?
Asthme Pathologie obstructive. Administrés le matin de l’intervention : EFR
 Bronchoconstriction et hypersécrétion  B2mimétiques : dilatent les bronches en
Difficultés expiratoires mimant l’action de l’adrénaline (système
Questions à poser : orthosympathique stimulé)
 Date de la dernière crise ?  Atropine : diminue l’action de
 Fréquence des crises ? l’acétylcholine et donc les sécrétions
 Déjà eu une ventilation artificielle ? bronchiques
 Corticoïdes : pendant l’intervention et
les jours suivants : majorer les doses car
risque de coma lié à une insuffisance
surrénalienne
Emphysème Pathologie restrictive. O2 Rx thorax
 Destruction du parenchyme Risque de pneumothorax lors de Scanner thorax
pulmonaire aboutissant à la formation de l’anesthésie Gazométrie
bulles d’emphysème Cortisone
Anthracosilicose Pathologie restrictive.
 Maladie qui conduit à la fibrose
nodulaire
Fibrose pulmonaire  Epaississement de l’interstitium du Kiné respi inutile
poumon. Le bénéficiaire est cyanosé car O2 en permanence

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Libert Stéphanie – Wodzich Amandine
 les échanges sont difficiles

Système cardiovasculaire
Maladies Médicaments Examens complémentaires
HTA  TA 160/90 mmHg (minimum)  B.bloquants : si arrêt : HTA, tachycardie,
sevrage, reprendre le plus vite possible – VO
orale uniquement
 Inhibiteurs calciques (Tildiazem®)
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : arrêt
48H avant ; risque d’HTA – Remplacer par
inhibiteurs calciques (Adalat®) mais pas donner
le matin de l’intervention
 Diurétiques : le BS peut être déshydraté
 Inhibiteurs de l’angiotensine : on a tendance à
le continuer car bon pour les coronaires
Infarctus Questions à poser :  B.bloquants Echographie cardiaque
 Date de l’infarctus ? Si plus de  Aspirine : STOP 5 à 7 jours avant intervention ;
6 mois, pas d’angor ni bloque la cyclooxygénase (enzyme dans les
insuffisance cardiaque : plaquettes) ; remplacer par Clexane® 20 qui
AUCUN risque sera stoppée 12 heures avant intervention
 Si moins de 6 mois : reporter
l’intervention
Angor  Déséquilibre entre l’apport d’O2  Aspirine ECG : sous décalage ST
et sa consommation  Dérivés nitrés (Nitroderm®, Nitrolingual®) : ECG repos
Questions à poser : coronodilatateurs ECG Effort
 Est-il essouflé ?  B.bloquants : risque de diminution du RC et de Si BS incapable de réaliser un effort :
 D+ avec irradiations mâchoire, la consommation O2 et reprise le plus ECG sous dobutamine (augmente la
membres sup. ? rapidement possible contractilité myocardique, accélère
 Dérivés nitrés ? le cœur et sa consommation en O2)
 La D+ passe avec ces dérivés ? Angor de prinzmetal : inhibiteurs du calcium : Holter
2 types : angor clinique (signes continuer en perop. Scintigraphie myocardique avec
cliniques) et angor silencieux administration de thalium ou

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Libert Stéphanie – Wodzich Amandine

Insuffisance cardiaque
Pathologies valvulaires
Troubles du rythme
Libert Stéphanie – Wodzich Amandine
(souvent chez le diabétique)
 Obstruction coronaires,
destruction myocardique
Questions à poser :
 Angor résiduel ?
Symptômes :
- Dyspnée ? IC gauche
- Œdèmes ? IC droite
- Dyspnée + œdèmes ? IC
droite et gauche
Questions à poser :
 Quelle valve ?
 Gravité ?
FA, tachycardie, extrasystole, …
percentine
 Aspirine Echographie cardiaque : contractilité
 B.bloquants myocardique
 Diurétiques Scintigraphie myocardique
 Digitaliques : effet cardiotonique
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion :
diminuent la résistance vasculaire, si arrêt,
risque de décompensation cardiaque
 Antibiothérapie : 2H avant intervention car Echographie cardiaque
risque de greffe bactérienne sur les valves
malades = endocardite
 Sintrom : arrêt 48H avant intervention, relayer
par HBPM
 HBPM : arrêt 4H avant intervention
Si urgence du BS sous sintrom : commander plasma
frais PPSB
 B.bloquants ECG
 Cordarone Holter
 Digitaliques (digoxine®)
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 Système digestif
Maladies Médicaments Examens complémentaires
Foie Hépatites virales : Risque de  Antiviraux Prise de sang : Ac ? Plaquettes
contamination !  JAMAIS de Paracétamol : risque de (souvent diminuées)
BS ictérique, albumine souvent décompensation hépatique rapide ! enzymes (transaminases, LDH,
diminuée. Savoir si hépatite A,B,C, Gamma GT ?) ? Coagulation (PTT ou
…? TCA diminuée ?)
Evaluer l’ictère, la bilirubine
Cirrhose  Destruction du foie Biologie hépatique pour déterminer
Origine ? Posthépatite ? Alcoolique ? l’atteinte du foie
Présence de varices ? Risque de Clairance du vert d’indocyanine (on
perforation si SNG injecte le vert, si le foie est perturbé,
Ascite ? Vidange préopératoire le vert sera moins vite éliminé)
Maladies inflammatoires Ex. : Maladie de Crohn Corticoïdes : majorer les doses
de l’intestin

Maladies
Insuffisance rénale  Diminution de 50% de la clairance de
la créatinine (quantité en ml de plasma
débarrassé de créatinine par min)
Norme : 130 ml/min
Questions à poser :
 Dialyse ? Quel type ? Péritonéale ou
hémodialyse ?
 Si hémodialyse : fistule
artérioveineuse ?
 Diurèse conservée ou anurique ?
Système rénal
Médicaments Examens complémentaires
AINS, certains produits de contraste, Débit urinaire sur 24H et évaluer la
certains AB sont néphrotoxiques : risque de concentration des urines en
perte de la fonction rénale ! créatinine
Prévoir une dialyse avant l’intervention, une
après l’intervention (+ demander de ne pas
ajouter d’anticoagulants !)

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Libert Stéphanie – Wodzich Amandine
 Système nerveux
Maladies Médicaments Examens complémentaires
Sclérose en plaque  Dégénérescence du SN Pas d’anesthésie loco-régionale car risque
d’augmentation de la symptomatologie
 Cortisone : majorer les doses
Parkinson Agoniste de la dopamine (L.dopa®) : si trop de
rigidité, risque de problèmes respiratoire
 Atropine : si hypersalivation
Kiné post-op
Epilepsie  Dépakine : + faire un dosage de celle-ci
Pas d’anesthésie loco-régionale :
épileptogène ! Toujours anesthésie générale
Myasthénie  Faiblesse musculaire due à un déficit  Mestinon®
en acétylcholine
Myopathie Hyperthermie maligne !  Dentrium® : oral ou IV (inhibiteur calcique) Biopsie musculaire
 Neuroleptiques

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Libert Stéphanie – Wodzich Amandine
 Système endocrinien
Maladies Médicaments Examens complémentaires
Diabète Type 1 : risque de complications (angor  Insuline lente : remplacer par Actrapid® (continuer en Glycémie toutes les 4H
silencieux, stase gastrique, difficultés à perop et post-op) + glucose 10% Hémoglobine glyquée
l’intubation)

Type 2  Biguanides : arrêt 48H avant

 Sulfamides Glycémie toutes les 4H
 Si insuline lente : arrêt, remplacer par Actrapid®
 Glucophage : bloque un site dans le foie qui
transforme l’acide lactique
Risque d’acidose lactique
Thyroïde Hypothyroïdie  Elthyrone : pas grave si arrêt TSH (augmente si hypo)
T3 – T4 (diminuent si hypo)

Hyperthroïdie  B.bloquants
 Strumazole

Diabète insipide Si osmolarité des urines faible : Diurèse

 Déficit en ADH (hormone  Administration nasale ou S/C ADH Osmolarité des urines
antidiurétique)

Maladie d’Addison  Cortisone

 Maladie surrénalienne – Déficit en
cortisone

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Libert Stéphanie – Wodzich Amandine
Période peropératoire
Lorsque le BS arrive en SOP → S’assurer que ce soit le bon patient et vérifier le code de
l’intervention.

Installation
 Monitoriser le BS
 Mettre la voie veineuse

Particularité pédiatrique :

 Sédation
 Monitorage
 Voie veineuse
 Si locorégionale : enfant sédaté avant

Anesthésie générale
1. Hypnose
 Barbiturique (Pentothal®)
↓ RR
↓ TA
Durée d’action moyenne
 Propofol (diprivan®)
↓ TA
Induit le sommeil
Durée d’action courte : pousse-seringue
 Edomidate (Hypnomidale®)
Pas d’action sur la TA
Bonne stabilité hémodynamique (favorable aux PA)
Durée d’action courte
 Kétamine (Ketalar®)
Hypnose et analgésie
Ne modifie ni le RR ni la TA (mais peut l’augmenter)
Equivalant au LSD → Adm. Xanax® ou valium avant pour éviter les effets hallucinogènes
 Gazs anesthésiques
Utiliser pour prolonger l’hypnose des médicaments à action courte.

2. Analgésie
Pas de morphine en peropératoire → utilisation de morphiniques de synthèse : analgésie + chute RR

Le plus souvent :

 Sufentanil
 Remifentanil

Ils sont 50 x plus puissants que la morphine

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Libert Stéphanie – Wodzich Amandine
 3. Relâchement musculaire
= Curares

 Dépolarisants : Succinylcholine
→ Adm. : contracture musculaire généralisée, agit dans la minute, durée d’action de 3 à 5
minutes (utilisée si le BS a l’estomac plein)
 Non dépolarisants : Ammonium quaternaire
→ Ne provoque pas de contractures musculaires avant le relâchement, durée d’action
longue : 30 à 45 minutes

Entretien de l’anesthésie
2 choix :

1. Réinjecter les produits utilisés au début de l’intervention

2. Faire un « mixe » de ces produits + gazs anesthésiants

Se fait soit en IV exclusif ou IV + inhalation

Anesthésie locorégionale
Peut être associée à une générale pour assurer un confort postop au BS

Les anesthésiques locaux sont épileptogènes = PAS d’anesthésie locorégionales chez les patients
souffrant d’épilepsie car risque de déclencher une crise pendant l’intervention

Anesthésiques locaux
 Esters : cocaïne (utilisés en ORL, pour les lithiases rénales, …)
Effet euphorisant
 Amino-amides : lidocaïne (Xylocaïne®)

Effets secondaires :

 Goût métallique en bouche

 Bourdonnements d’oreille
 Changements d’humeur
 Troubles du rythme cardiaque : extrasystole, tachycardie ventriculaire, bloc de branche
 Crise d’épilepsie
 Coma
 Arrêt respiratoire

Si changement d’humeur : arrêter la pompe car surdosage à l’anesthésie.

Contre-indications :

 SEP : risque d’exacerbations des symptômes

 Hypovolémie : plus de TA
 Septiques
 Troubles de la coagulation : risque d’hématome → paralysie si non pris en charge dans les 12
heures

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Libert Stéphanie – Wodzich Amandine
Période postopératoire
En salle de réveil
Adulte : monitorage
comment s’est déroulée l’intervention ?
hémorragies ?
transfusion ?
antidouleurs ?

 Rythme respiratoire
Norme : 12 mvm/min
En dessous : surveillance +++
Si mauvaise SaO2 : O2
Détresse respiratoire :
o Essayer d’éveiller le BS
o Appeler de l’aide
o Naloxone IV
o Si douleur : naloxone en continue – réa
 Sédation
o 0 – éveillé
o 1 – somnolant éveillable à la parole
o 2 – somnolant éveillable à la stimulation physique
o 3 – somnolant non éveillable
o 4 – coma avec arrêt respiratoire
Au-delà du seuil 1 : BS retourne en SOP
 Diurèse : 1,5 mL/kG/heure
 Redons – drains
 Pansements
 EVA : à partir de 3 → prise en charge de la douleur

 Médicaments pour la douleur :

Paracétamol : pas si problème hépatique car il est hépatotoxique

AINS : continuer administration sauf CI :
o Risque d’ulcères gastriques
o Insuffisance rénale
o Saignements
o Asthme

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 Morphine :
o 1er choix : IV
 1 – 2 mG en bolus toutes les 7 minutes
 Evaluation après 7 min, si douleur > 3 : répéter le bolus
o S/C :

 ( 100−âge
6 ) /4 (heures) → 4 heures = durée d’action de la morphine
 La morphine agit après 20 – 30 min → réévaluer, si toujours douleurs,
administrer la moitié de la dose, si toujours douleurs, appeler le médecin
o PO :
 2 ×la dose S/C / 4 heures

Traitement
 Ne pas arrêter B.bloquants perop. → reprendre en postop. Immédiat
 Iléus → sonde gastrique : écraser les médicaments et les placer dans la sonde
 Corticoïdes → continuer en perop. + majorer les doses → reprise en postop. Immédiat
 AB surtout si valves cardiaques → continuer 1 – 2 jours postop.
 Hypotenseurs : IEC : quand la TA du BS est stable → reprendre
o IEC continuer en perop. Si insuffisance cardiaque
o IEC si HTA : STOP 24 à 48 heures préop.
 Diurétiques : reprendre quand le BS se réalimente
 Anticoagulants : Sintrom® : antivitamine K → STOP 2 à 3 jours préop.
o Il faut 48 h au sintrom® pour agir DONC : sintrom® + héparine pendant 48 heures
postop. jusque quand la PTT = 30% ; dès lors : STOP héparine (TCA)
o Si risque hémorragique : STOP TOUT !
 Insuline : postop. Immédiat : pompe + glucosé jusque réalimentation + actrapid → sevrage
dans les 2 – 3 jours → reprise du traitement habituel
 Antiépileptiques : reprise en postop. Immédiat
o Si pas possible PO → IM phénobarbital

Objectifs postopératoires
 Autonomie BS
 Arrêt dès que possible des voies IV
 S’assurer avant le sevrage de ces voies que le BS peut s’alimenter seul → Incapable ?
Nutrition parentérale

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Questions d’examen
1. Pathologies fréquentes dans une population chirurgicale :

 Cardiaque
o HTA
o ATCD d’infarctus
o Angor
o Pathologies valvulaires
o Troubles du rythme
o Péricardite
 Neurologique
o SEP
o Parkinson
o Alzheimer
o Epilepsie
o Tumeur cérébrale
o Myasthénie
o Myopathie
 Pulmonaire
o BPCO
o Asthme
o Emphysème
o Fibrose pulmonaire
o Anthracosilicose
 Digestive
o Foie : hépatite, cirrhose
o Estomac : stase gastrique
o Intestin : Crohn
 Rénal
o Insuffisance rénale
o Glomérulonéphrite
o Atteinte tubulaire
 Endocrinien
o Diabète
o Hypo / hyperthyroïdie
o Hyperparathyroïdie
o Hypercalcémie
o Phéhochromocytose
o Maladie de Cushing
o Maladie d’Addison

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2. Que faire si le BS est traité par :

 Sintrom : STOP 48 H préop, relayer avec HBPM et la stopper 4 H avant l’intervention / Si

urgence avec un BS sous sintrom : commander plasma congelé PPSB
 Aspirine : STOP 5 à 7 jours préop, relayer par Clexane 20, la stopper 12 H avant l’intervention
 Insuline lente : STOP lente, relayer avec Actrapid (+ glucosé 10%)

3. Citez les médicaments à continuer et à arrêter :

 B2 mimétiques
 Corticoïdes : majorer les doses
 B.bloquants
 AB
 Aspirine
 Diurétiques
 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (si insuffisance cardiaque : continuer, si HTA :
arrêter)
 Sintrom

4. Précautions à prendre chez le BS porteur d’une valve cardiaque mécanique avant une
intervention :

 AB : 2 H avant l’opération et continuer jusqu'à 2 – 3 jours postop

 Echo cœur pour évaluer la gravité de l’état de la valve
 Si pathologie grave : action préventive → changement de valve
 PTT / TCA

5. Quels sont les médicaments les plus utilisés en prémédications pré-opératoire ?

 Xanax et Valium (diminuent l’anxiété)

6. Citez les 3 composantes de l’anesthésie + produits utilisés :

 Hypnose :
o Barbituriques
o Edomidate
o Propofol
o Kétamine
o Gaz anesthésiant
 Analgésique : morphiniques de synthèse
 Curares :
o Dépolarisants : succinylcholine
o Non dépolarisants : Ammonium quaternaire

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7. Citez les effets secondaires des anesthésiques locaux :

 Goût métallique en bouche

 Bourdonnements d’oreille
 Changement d’humeur
 Troubles du rythme cardiaque : extrasystole, tachycardie ventriculaire, bloc de branche
 Crise d’épilepsie
 Coma
 Arrêt respiratoire

8. Quels sont les examens complémentaires préopératoires ?

 Biologie
 ECG
 Rx thoracique

9. Pourquoi le BS doit-il être à jeun avant l’anesthésie ?

 Eviter les complications pulmonaires si inhalation gastrique

10. Quels sont les effets secondaires de la morphine ?

 Nausées
 Vomissements
 Maux de tête
 Sècheresse buccale
 Somnolence
 Confusion
 Constipation

11. Donnez les contre-indications à l’administration d’AINS :

 Insuffisance rénale
 Ulcère gastrique
 Asthme
 Risque hémorragie

12. Citez 2 facteurs de risque des nausées et vomissements postop :

 Anxiété
 Douleur
 Tabac

13. Quel est le seuil de la douleur sur l’EVA ?

 Le seuil est à 3

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  En dessous de 3 : ok
 De 3 à 6 : modérée
 Au-delà de 6 : sévère

14. Citez les contre-indications à la rachianesthésie / péridurale :

 SEP : risque d’exacerbation des symptômes

 Hypovolémie
 Maladie septique
 Troubles de la coagulation : risque d’hématome → paralysie si non pris en charge dans les 12
heures

15. Quel curare choisir si le BS n’est pas à jeun lors d’une anesthésie ?

 Curare dépolarisé : succinylcholine

16. Que faire si un BS diabétique a une insuline non équilibrée ?

Insuline rapide en pousse-seringue + G10% / Surveillance glycémie toutes les 4 heures.

17. Citez les médicaments utilisés pour prévenir les nausées et vomissements postop :

 Corticoïdes
 Neuroleptiques
 Setron

18. Quels sont les curares de choix pour une induction rapide ?

 Dépolarisants : succinylcholine

19. Quels sont les curares de choix pour une induction lente ?

 Non dépolarisants : ammonium quaternaire

20. Dosage de morphine pour administration :

 Sous-cutanée : ( 100−âge
6 ) /4 heures
 PO : 2 x la dose S/C / 4 heures
 IV : 1 – 2 mg bolus / 7 min

21. Quelles sont les étapes de l’anesthésie générale ainsi que les produits utilisés :

1. Phase d’induction :
a. Hypnose : barbituriques, propofol, edomidate, kétamine, gaz anesthésiant
b. Analgésie : morphiniques de synthèse
c. Curares : dépolarisants (succinylcholine), non dépolarisants (ammonium
quaternaire)
2. Phase d’entretien :
a. Réinjection des produits utilisés au début de l’intervention (IV exclusive)

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 b. Ces mêmes produits + gaz anesthésiants (IV + inhalation)
3. Phase de réveil :
a. Hypnotiques ↓ - RR correct – Absence de curarisation
b.

22. Quelles sont les mesures de l’état de sédation ?

o 0 – éveillé
o 1 – somnolant éveillable à la parole
o 2 – somnolant éveillable à la stimulation physique
o 3 – somnolant non éveillable
o 4 – coma avec arrêt respiratoire
Au-delà du seuil 1 : BS retourne en SOP

23. 2 Contre-indications à la péridurale obstétrique

24. Effets indésirables des AINS

25. Quel médicament est contre-indiqué pour les maladies hépatiques ?

26. Quelles précautions chez un patient dialysé ?

27. Un patient épileptique peut-il recevoir une anesthésie loco-régionale ? Pourquoi ? Que lui
proposez-vous ?

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