MISE AU POINT

Glucocorticoïdes et diabète :
quels sont les risques ?
Ils sont fonction de la galénique
Par Bleuenn Dreves, Yves Reznik
Service d’endocrinologie, diabète et maladies métaboliques, CHU Côte-de-Nacre, Caen
dreves-b@chu-caen.fr

L
a physiopathologie de l’hyperglycé- TABLEAU. PROPRIÉTÉS PHARMACOCINÉTIQUES DES PRINCIPAUX GLUCOCORTICOÏDES
mie sous glucocorticoïdes (GC) est DE SYNTHÈSE COMPARÉS À L’HYDROCORTISONE
proche de celle du diabète de type 2,
Équivalence de Délai d’action Durée d’action
associant insulinorésistance et défi- Pic (heures)
dose (mg) (heures) (heures)
cit d’insulinosécrétion.1 Si les gluco-
corticoïdes peuvent être à l’origine Hydrocortisone 25 1 3 6
d’un diabète de novo dans certaines
Prednisolone 5 4 8 12-16
conditions, ils sont quasi systématique-
ment responsables d’une altération de Méthylprednisolone 4 4 8 12-16
l’équilibre glycémique chez un patient
préalablement diabétique. Seule cette Dexaméthasone 0,75 3-8 Variable 36-54
deuxième situation est traitée ici.
Bétaméthasone 0,75 3-8 Variable 36-54

D’après F. Aberer, et al. J Clin Med 2021 (réf. 2)

TOUTES LES GALÉNIQUES
NE SE VALENT PAS !
Le risque d’hyperglycémie sous GC n’est
pas le même selon la galénique utilisée.
GLUCOCORTICOÏDES ORAUX :
LES PLUS DANGEREUX
Les GC administrés par voie orale ou pa-
rentérale sont les plus à même de provo-
quer une hyperglycémie chez le patient
diabétique. Ce risque dépend de trois
paramètres  : la molécule (tableau), la
dose prescrite rapportée au poids et la
durée d’exposition.
Les GC à cinétique intermédiaire (pred-
nisone et prednisolone), classiquement
prescrits en prise unique le matin, pro-
voquent une augmentation glycémique
diurne progressive avec un pic en début
de soirée et un retour à la normoglycémie
entre 20 h et 8 h le lendemain matin. 2
Ce profil pharmacocinétique implique
d’examiner les glycémies à jeun mais éga-
lement post-prandiales et/ou vespérales
pour apprécier l’effet hyperglycémiant
– la glycémie au réveil étant la moins af-
fectée.
DERMOCORTICOÏDES : PAS ANODINS !
Les dermocorticoïdes (DC) ont un poids
moléculaire permettant le passage trans-
cutané du principe actif, donc sa diffu-
sion sanguine. L’odds ratio moyen de
diabète incident sous DC se situe autour
de 1,3. Le risque d’hyperglycémie sous
DC augmente dans certaines situations
(encadré), ou en cas d’utilisation prolon-
gée, avec cumul de fortes doses.3
GLUCOCORTICOÏDES OPHTALMIQUES :
EFFET VARIABLE SELON LA VOIE
D’ADMINISTRATION
Les GC ophtalmiques peuvent être admi-
nistrés par différentes voies : en intravi-
tréen et en collyre, avec un faible risque de
passage systémique ; par voie périoculaire
sous-ténonienne, avec une concentration
plasmatique comparable à celle de la voie
orale. L’effet hyperglycémiant varie selon
le profil du patient (y compris pour les
cures courtes) : il est accru chez les patients
diabétiques, a fortiori en cas de mauvais
contrôle glycémique préthérapeutique.3,4

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MISE AU POINT
INJECTIONS INTRA-ARTICULAIRES :
RISQUES BREFS MAIS INTENSES
Les formes les plus utilisées en France
sont l’acétate de méthylprednisolone
(MA), l’acétonide de triamcinolone (TA)
ou hexacétonide (TAH) et l’association
acétate de bétaméthasone-phosphate de
sodium (BAP). Le passage systémique
des GC injectés par cette voie est accru si
la solubilité de la préparation est grande
(MA > TA > TAH), une forte dose est injec-
tée, a fortiori si la surface synoviale ex-
posée est conséquente (plusieurs articu-
lations en une seule procédure,
infiltration sacro-iliaque)  ; il dépend
également du degré d’inflammation in-
tra-articulaire (rhumatisme inflamma-
toire > arthrose)  ; il existe enfin une
grande variabilité interindividuelle
(concentrations plasmatiques pouvant
varier du simple au quintuple après une
injection de MA dans le genou). Chez les
patients diabétiques, le pic glycémique
survient en moyenne vingt-quatre à
trente-six heures après le geste, et le re-
tour au niveau glycémique préthérapeu-
tique est constaté en moyenne trois à
cinq jours après.5 La prise concomitante
de médicament inhibiteur du cyto-
chrome P450 A3A4 peut prolonger l’effet
systémique du produit, donc la période
d’hyperglycémie.
Il n’y a pas de seuil établi pour contre-
indiquer le geste, mais il est raisonnable
de considérer qu’une hémoglobine gly-
quée (HbA1c) supérieure à 7,5 % et/ou une
glycémie à jeun supérieure à 2 g/L doivent
faire différer sa réalisation. Cette précau-
tion prise, du fait de la pharmacociné-
tique, le risque de décompensation
hyperglycémique du diabète est faible.
Il faut conseiller aux patients de renforcer
la surveillance glycémique dans la se-
maine qui suit le geste et de consulter
rapidement si les valeurs plafonnent à
2,5-3 g/L.
GLUCOCORTICOÏDES EN INHALATION  :
IMPACT NÉGLIGEABLE
Les GC administrés par voie inhalée ont un
effet hyperglycémiant négligeable. Bien
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GLUCOCORTICOÏDES ET DIABÈTE :
QUELS RISQUES ?
Facteurs favorisant le passage systémique des dermocorticoïdes
– Âges extrêmes (finesse de la peau des personnes âgées, rapport surface/poids
élevé chez l’enfant)
– Localisations : zones humides et/ou chaudes (visage, pli sous-mammaire, aine,
aisselle) ; peau lésée (plaie abrasive ou inflammation)
– Galéniques : moindre pour les pommades que pour les gels aqueux ; usage prolongé
d’un dermocorticoïde « puissant » (clobétasol et bétaméthasone dipropionate)
– Recouvrement par un pansement occlusif
que les nouveaux systèmes d’inhalation CAS DU DIABÈTE DE TYPE 2 NON
favorisent une délivrance ciblée dans les INSULINODÉPENDANT
voies aériennes, in fine moins de 40 % du Si un patient diabétique de type 2 sous
principe actif y parvient ; le passage systé- traitement non insulinique a une hyper-
mique des 60 % restants est atténué par glycémie modérée en regard d’une dose
la clairance hépatique. Chez les patients stable de glucocorticoïdes, le traitement
diabétiques, l’effet hyperglycémiant est antidiabétique peut être renforcé en sui-
mineur et s’observe surtout lors d’un usage vant les recommandations de la Société
prolongé.3,6 française du diabète publiés en 2021.
Une hyperglycémie post-prandiale pré-
dominante justifie l’utilisation d’un gli-
QUELLE SURVEILLANCE nide (répaglinide) préférentiellement le
INSTAURER ?
matin et le midi, ou d’un incrétinomimé-
Il est recommandé de contrôler l’HbA1c tique (iDPP4 ou analogue du GLP-1),
préthérapeutique et de prescrire un lec- éventuellement d’un inhibiteur de
teur de glycémie capillaire aux patients l’alphaglucosidase (acarbose, miglitol) ;
diabétiques de type 2 qui n’en utilisent les sulfonylurées (SU) peuvent aussi être
pas habituellement. Au démarrage de la utilisées, en contrôlant l’absence d’hypo-
corticothérapie, deux à quatre contrôles glycémie dans la nuit ou au réveil.
glycémiques capillaires quotidiens sont
préconisés : avant le déjeuner ou le dîner Recours à l’insuline lente ou semi-lente
et une à deux heures après. Des taux su- En l’absence de traitement oral/injectable
périeurs à 1,4 g/L avant le repas et/ou non insulinique optimisé, une insulino-
supérieurs à 2 g/L après doivent conduire thérapie doit être instaurée. Le choix de
à intensifier la surveillance capillaire l’insuline lente doit être discuté en fonc-
(matin, midi, soir et coucher) et à adapter tion du profil d’hyperglycémie induit par
le traitement antidiabétique. le GC : analogue lent de l’insuline en cas
d’hyperglycémie à jeun, ou insuline inter-
médiaire NPH (neutral protamine hage-
PRISE EN CHARGE DES dorn) préprandiale plus adaptée à une as-
HYPERGLYCÉMIES INDUITES
PAR LES GLUCOCORTICOÏDES cension progressive des glycémies après le
petit déjeuner (pic d’action à quatre heures
Variable selon le profil du patient, elle et durée d’action de dix-huit heures).
diffère selon la nature du diabète sous- L’initiation de l’insuline lente ou semi-
jacent : diabète de type 2 insulinodépen- lente de 0,1 à 0,5 UI/kg dépend de cinq
dant ou non, ou diabète de type 1. paramètres : la dose de corticoïdes reçue,
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 L’ESSENTIEL
Le risque d’hyperglycémie
cortico-induite dépend de la
galénique : risque avéré pour les
voies orale et injectable (surtout
si traitement prolongé) ; risque faible
pour la voie inhalée.
la ration calorique du patient, l’âge, l’in-
dice de masse corporelle et le débit de
filtration glomérulaire.
Le traitement non insulinique peut être
maintenu en combinaison avec l’insuline
(il faut parfois, selon le profil d’hyperglycé-
mie, réduire le dosage des SU en parallèle).
Adaptation de l’insulinothérapie :
ajout d’un analogue rapide
En cas de persistance de l’hyperglycémie,
en particulier en période post-prandiale,
l’intensification de l’insulinothérapie
peut être envisagée en ajoutant une ou
plusieurs injections d’analogue rapide de
l’insuline (aspart, lispro ou glulisine),
selon le profil d’hyperglycémie, éven-
tuellement jusqu’au schéma basal/bolus
à quatre injections.
Dans ce cas, le traitement oral est inter-
rompu (à l’exception du biguanide s’il
peut être maintenu).
Une alternative consiste à mettre en
place une ou plusieurs injections d’une
insuline prémix (NPH + 30 à 70 % d’ana-
logue rapide), administrée au moment
des repas correspondant aux prises des
corticoïdes et/ou induisant une hyperg-
lycémie post-prandiale plus marquée.2
Cas particulier de la dexaméthasone
En cas de prise de dexaméthasone (utili-
sée dans le traitement des formes graves
de Covid-19), il est préférable de pres-
crire 0,15 à 0,3 UI/kg d’insuline NPH en
deux injections, deux tiers de la dose
étant administrée le matin et un tiers le
soir. L’alternative est d’utiliser une insu-
line à longue durée d’action (dégludec,
glargine U300…), à la dose initiale de
0,2 UI/kg.
Anticiper l’arrêt de la corticothérapie
Dès lors que la décroissance de la corti-
cothérapie est envisagée, il faut anticiper
la normalisation glycémique en rédui-
sant la dose d’insuline de la moitié
du  pourcentage de variation de dose
des GC. Par exemple, une baisse de 50 %
des GC doit conduire à diminuer l’insu-
line de 25 %.
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Renforcer la Chez un patient DT1, il y a un Pour le patient DT2, envisager
surveillance glycémique risque d’acidocétose : sensibiliser rapidement de remplacer le
pré- et post-prandiale, le patient et adapter le traitement traitement non insulinique par
notamment si l’HbA1c insulinique (même en cas de une insulinothérapie basale-
préthérapeutique est cure courte) pendant et après la bolus ou prémix lorsque les
élevée. corticothérapie (effet rémanent). glycémies dépassent 2 g/L.
Que dire à vos patients ?
La prise de glucocorticoïdes chez un patient diabétique n’est pas anodine, quelle
que soit la galénique.
Les galéniques des glucocorticoïdes les plus à même de favoriser une
hyperglycémie sont les voies orale et injectable. Seule la prise par inhalation est
à moindre risque.
L’utilisation d’un lecteur glycémique est le moyen le plus pertinent de surveiller
la glycémie, notamment si une corticothérapie est envisagée.
La prise en charge d’une hyperglycémie avérée sous corticothérapie diffère
selon le type de diabète sous-jacent : diabète de type 2 insulinodépendant ou non,
ou diabète de type 1.
CAS DU DIABÈTE DE TYPE 2 Sous dexaméthasone, la dose d’insuline
INSULINODÉPENDANT basale est augmentée en première inten-
Dans le cas d’un diabète de type 2 préala- tion.
blement traité par insuline basale, il faut Un traitement par pompe à insuline
successivement majorer l’insuline basale sous-cutanée peut faciliter le contrôle
de 10 à 20 % sur deux à trois jours, puis glycémique.
ajouter un bolus quand la basale est titrée En cas d’hyperglycémie marquée et
en débutant au repas correspondant à la persistante, un contrôle de la cétonémie
prise des GC (avec un protocole d’insuline ou de la cétonurie par bandelette est pré-
de correction aux autres repas) avant de conisé, avec application du protocole
passer au schéma basal/bolus complet. de correction par un analogue rapide de
l’insuline fourni au patient pour faire
CAS DU DIABÈTE DE TYPE 1 disparaître l’acétone.
Il est nécessaire de sensibiliser les pa-
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien
tients diabétiques de type 1 au risque ac- d’intérêts.
cru d’acidocétose ainsi qu’à celui d’hypo-
glycémie nocturne à distance de l’action
des GC.
La mesure en continue du glucose (MCG),
RÉFÉRENCES
par capteur interstitiel, facilite la surveil-
1.. Suh S, Park MK. Glucocorticoid-induced diabetes
lance glycémique et l’adaptation des mellitus: an important but overlooked problem.
doses d’insuline. Endocrinol Metab (Seoul) 2017;32(2):180-9.
Sous schéma basal/bolus, il est recomman- 2. Aberer F, Hochfellner DA, Sourij H, et al. A Practi-
cal Guide for the Management of Steroid Induced
dé de majorer la dose totale quotidienne Hyperglycaemia in the Hospital. J of Clin Med
(somme de la dose de l’insuline basale et de 2021;16;10(10):2154.
tous les bolus) d’environ 10 % par dose de 3. Zenklusen C, Feldmeyer L. Dermocorticoïdes :
incontournables et redoutés. Rev Med Suisse
20 mg/j de prednisolone. Pour une pres- 2014;10(425):821-6.
cription d’insuline basale, il est préférable 4. Feldman-Billard F, Héron E. Tolérance systémique des
d’utiliser deux injections de détémir ou de corticoïdes en ophtalmologie : influence de la voie d’ad-
ministration. J Fr Oph 2008;31(10):1026-36.
NPH pour pouvoir administrer une dose
5. Choudhry MN, Malik RA. Blood Glucose Levels Fol-
diurne supérieure à la dose nocturne si né- lowing Intra-Articular Steroid Injections in Patients
cessaire. Si le patient utilise une insuline à with Diabetes : A Systematic Review. Jounal of Bone
longue durée d’action, la majoration des and Joint Surgery 2016;4(3).
6. Egbuonu F, Antonio FA, Edavalath M. Effect of Inhaled
bolus du matin et du midi permet de limi- Corticosteroids on Glycemic Status. Open Respir Med
ter l’ascension glycémique diurne. J 2014;31(8):101-5.
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