DOSSIER

© ADOBE STOCK

PRISE EN CHARGE
DES DYSTHYROÏDIES
Le dépistage des dysthyroïdies est en hausse, mais elles sont probablement surdiagnostiquées.
Les algorithmes de prise en charge sont maintenant bien codifiés, ce qui permet d’éviter
les examens et traitements inutiles. Les indices cliniques et les antécédents du patient
tendent à révéler les causes et orientent le diagnostic.

Une démarche bien codifiée pour l’hyperthyroïdie

comme pour l’hypothyroïdie
Par Philippe Baltzinger, Elsa Fasciglione, Bernard Goichot

L
es dysthyroïdies sont fréquentes chez l’adulte. En
Europe, une méta-analyse a estimé la prévalence
de l’hyperthyroïdie à 0,75 % de la population
(femmes et hommes confondus), avec une inci-
dence de 0,51 cas pour 1 000 personnes par an.
La prévalence européenne de l’hypothyroïdie,
quant à elle, se situe entre 0,2 et 5,3 % (selon la défini-
tion utilisée) avec une incidence de 0,6 cas pour
Service de 1 000 hommes et 5 cas pour 1 000 femmes par an.1
médecine interne, Depuis une dizaine d’années, les études épidémiolo-
endocrinologie et
nutrition, hôpital
giques montrent une augmentation de la prévalence
de Hautepierre,­ des dysthyroïdies. Elle est probablement liée, en par-
CHU de Strasbourg ticulier dans les pays développés, à l’accroissement
philippe.
baltzinger@ des prescriptions du dosage de la thyroid-stimulating
chru-strasbourg.fr hormone (TSH, ou thyréostimuline), entraînant un
nombre important de surdiagnostics, donc de traite-
ments par excès.
En effet, un taux de TSH anormal (selon les seuils du
laboratoire) n’est pas forcément synonyme de dys­
thyroïdie : les valeurs de référence peuvent différer
selon les populations, l’état de santé et l’âge du patient,
par exemple ; par ailleurs, les variations de cette
hormone sont fréquentes au cours de la phase aiguë
d’une pathologie non thyroïdienne, sans pour autant
être pathologiques.
Hormis les cas exceptionnels du coma hypothyroïdien
ou de la cardiothyréose sévère dont les diagnostics
sont le plus souvent posés en service de réanimation,
les anomalies de la fonction thyroïdienne ne néces-
sitent que très rarement une prise en charge urgente.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 36 - N° 1071 - NOVEMBRE 2022 445

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

DOSSIER PRISE EN CHARGE DES DYSTHYROÏDIES

la frilosité, la constipation, la peau sèche et la modifi-

TABLEAU 1. HYPOTHYROÏDIE : SYMPTÔMES ÉVOCATEURS
cation de la voix (tableau 1).
Métabolisme Prise de poids, frilosité, fatigue La spécificité individuelle des symptômes est faible ;
Cardiovasculaire Bradycardie, fatigabilité à l’effort, voire dyspnée c’est plutôt une association de plusieurs signes qui fait
Neurocognitif Troubles de la mémoire et cognitifs, syndrome dépressif suspecter une hypothyroïdie – sans toutefois une
meilleure performance diagnostique. En effet, il a été
Gastro-intestinal Constipation
rapporté que 15 % des patients avec une hypothyroïdie
Endocrinologique Goitre, troubles de la fertilité, altération des menstruations avérée n’exprimaient qu’un seul symptôme, voire au-
(oligoménorrhée, aménorrhée secondaire), galactorrhée
cun, alors que plus de 70 % des sujets contrôles expri-
Ostéoarticulaire et musculaire Crampes, arthralgies, faiblesse musculaire, maient au moins un symptôme pouvant faire évoquer
voire augmentation des CPK une hypothyroïdie.3
Biologique Anémie, dyslipidémie, insuffisance rénale (par diminution
du DFG) THYROTOXICOSE : PAS TOUJOURS SYNONYME
Sensoriel Altération du goût, de la vision ou de l’audition, D’HYPERTHYROÏDIE
modification de la voix (raucité) En premier lieu, il est nécessaire de différencier la thyro-
Téguments et phanères Peau sèche, perte de cheveux toxicose, qui correspond aux manifestations cliniques
D’après Endotext : https://www.endotext.org/chapter/adult-hypothyroidism/
d’un excès d’hormones thyroïdiennes quelle qu’en soit
CPK : créatine phosphokinase ; DFG : débit de filtration glomérulaire sa cause, et l’hyperthyroïdie, qui suggère que la thyro-
toxicose observée est liée à un hyperfonctionnement
TABLEAU 2. THYROTOXICOSE : SYMPTÔMES ÉVOCATEURS thyroïdien (tableau 2). Par exemple, la prise excessive
Métabolisme Amaigrissement malgré une polyphagie, thermophobie d’hormones thyroïdiennes est responsable d’un tableau
de thyrotoxicose dont l’origine n’est pas thyroïdienne.
Cardiovasculaire Tachycardie de repos, palpitations, dyspnée d’effort,
La symptomatologie de la thyrotoxicose, comme celle
fibrillation atriale
de l’hypothyroïdie, est aspécifique. Certains signes
Neurocognitif Nervosité, asthénie sont néanmoins évocateurs : perte de poids, agitation
Urologique Poly-exonération psychomotrice, tachycardie, voire troubles du rythme,
Endocrinologique Polydipsie et troubles de l’humeur. Un examen cardiovasculaire
clinique avec une évaluation du rythme cardiaque est
Ostéoarticulaire et musculaire Tremblements, fatigabilité musculaire, amyotrophie,
ostéoporose alors recommandé, et des explorations complémen-
taires peuvent être nécessaires selon les antécédents
Biologique Diminution du cholestérol et des triglycérides, discrète
hyperglycémie ou décompensation d’un diabète
du patient. Des signes oculaires (inflammation des
préexistant, élévation des transaminases, leuco­ paupières, exophtalmie...) doivent être recherchés.
neutropénie avec lymphocytose relative Leur présence est clairement évocatrice de maladie
Téguments et phanères Hypersudation, prurit de Basedow et peut suffire au diagnostic étiologique.
D’après le Collège des enseignants d’endocrinologie, diabète et maladies métaboliques (CEEDMM) :
https://www.sfendocrino.org/item-240-ue-8-hyperthyroidie/
SITUATIONS POUVANT FAIRE CRAINDRE
UNE DYSTHYROÏDIE
Plusieurs situations spécifiques doivent faire recher-
Il est donc préférable de différer le dosage de la TSH cher une dysthyroïdie sous-jacente. Ainsi, une aryth-
dans des situations aiguës où la suspicion de dysthy- mie cardiaque par fibrillation atriale (ACFA) de novo
roïdie est faible. Enfin, si un premier dosage de TSH ou des troubles du rythme cardiaque doivent faire
est anormal, il doit toujours être contrôlé par un deu- rechercher une hyperthyroïdie en cause.
xième dosage après quelques jours ou semaines. De même, l’instauration de certains traitements (amio-
darone, lithium) nécessite la recherche préalable d’une
dysthyroïdie qui pourrait être précipitée par leur prise.
QUAND ÉVOQUER UNE DYSTHYROÏDIE ? Enfin, la mise en évidence d’un nodule ou d’un goitre
Le dépistage systématique de la dysthyroïdie dans la thyroïdien doit également faire rechercher une
population générale n’est pas recommandé en l’ab- dysthyroïdie sous-jacente.
sence de signes cliniques évocateurs.2

HYPOTHYROÏDIE : LA CLINIQUE PEU FIABLE ? HYPER- ET HYPOTHYROÏDIE : PLACE DE LA BIOLOGIE

La symptomatologie de l’hypothyroïdie varie en fonc-
tion des personnes, de sa cause, de sa durée et de sa
sévérité. Généralement, un ralentissement global de
l’activité physique et mentale est observé, conduisant
aux symptômes les plus fréquents que sont la fatigue,
DANS LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Lorsque la clinique ou la situation est évocatrice
d’hypo­thyroïdie ou d’hyperthyroïdie, poser le diag­
nostic et en chercher la cause passe par une démarche
simple et bien codifiée.

446 LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 36 - N° 1071 - NOVEMBRE 2022

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

 Pas d’hypothyroïdie Suspicion clinique d’hypothyroïdie

T4 normale Dosage de la seule TSH

TSH normale ou basse TSH élevée

T4 basse Dosage T4 libre, Ac anti-TPO

Insuffisance thyréotrope
TSH 4-10 mUI/L TSH > 10 mUI/L

T4 normale T4 basse T4 normale T4 basse

fruste franche fruste franche

Ac anti-TPO Ac anti-TPO Traitement Proposer Traitement

négatifs positifs le traitement

Pas de Traitement
traitement à discuter

Figure 1. Suspicion d’hypothyroïdie : conduite à tenir. TSH : hormone thyréostimulante ; Ac anti-TPO : anticorps antithyropéroxydase ; T4 : thyroxine.
Les seuils et prises en charge indiqués sont communément admis ; ils ne doivent pas être lus comme des valeurs absolues.

EN CAS DE SUSPICION D’HYPOTHYROÏDIE
Si l’interrogatoire et l’examen clinique font suspecter
une hypothyroïdie, il est recommandé de prescrire en
première intention uniquement le dosage sanguin de
la TSH. Plusieurs situations sont alors possibles (fig. 1).
Si le dosage de la TSH est normal
Dans ce cas, aucun examen complémentaire n’est né-
cessaire (en dehors des rares situations d’insuffisance
thyréotrope qui nécessiteraient un dosage de la thy-
roxine libre [T4L]), et un dosage de contrôle n’est jus-
tifié qu’en cas de modification clinique.
à titre indicatif. Ils ne doivent pas être perçus comme
une valeur absolue conduisant au basculement d’un
état « euthyroïdien » à un état « hypothyroïdien ».
Ce sont l’examen clinique et la singularité du patient
qui doivent orienter la prise en charge.
En cas de TSH élevée, le dosage des anticorps anti­
thyropéroxydase (TPO) peut être également réalisé.
S’il est positif, il oriente vers un diagnostic de thyroï-
dite auto-immune, cause la plus fréquente des hypo-
thyroïdies. Il n’est jamais nécessaire de contrôler le
titre des anticorps, car il n’est pas corrélé à l’évolution
clinico-biologique.4

Si le taux de TSH est élevé Aucun autre dosage n’est nécessaire

Dans ce cas, un dosage de la T4L doit être demandé,
permettant de distinguer deux situations :
– 4 mUI/L < TSH < 10 mUI/L et T4L normale, corres-
pondant à une hypothyroïdie fruste, aussi appelée
infraclinique ;
– TSH élevée (> 10 mUI/L) et T4L basse correspondant
à une hypothyroïdie avérée ou franche.
Les seuils de TSH indiqués sont usuels et donnés
Le plus souvent, aucun autre examen n’est utile au diag­
nostic des patients hypothyroïdiens :
– le dosage de la thyroglobuline et des anticorps anti-­
thyroglobuline n’est pas utile en cas d’hypothyroïdie
primaire ; il est réservé au suivi des néoplasies thyroï-
diennes opérées ;
– le dosage de la tri-iodothyronine (T3) ne doit pas être
demandé dans les situations cliniques banales ; son

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 36 - N° 1071 - NOVEMBRE 2022 447

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

DOSSIER PRISE EN CHARGE DES DYSTHYROÏDIES
1. Dysthyroïdies et grossesse
Le dépistage d’une hypothyroïdie doit s’effectuer dans la mesure
du possible en préconceptionnel en cas de facteur de risque (âge >
30 ans, anticorps anti-TPO positifs connus, thyroïdite auto-immune dans
la famille).9 En effet, l’hypothyroïdie maternelle est un facteur de risque
de fausse couche, d’hypertension artérielle gravidique, de troubles du
développement embryonnaire, notamment neurologique, de mort fœtale
in utero mais également de retard de croissance intra-utérin.
Le traitement est le même qu’en population générale. Une prise en charge
spécialisée est cependant recommandée, d’autant plus si l’hypothyroïdie
est infraclinique ou s’inscrit dans un contexte d’infertilité.
Il est important de rappeler que la TSH diminue physiologiquement lors
du premier trimestre de grossesse en raison de la présence de bêta-HCG
qui possède une activité TSH-like.
La majorité des cas d’hyperthyroïdies pathologiques pendant la grossesse
sont la conséquence d’une maladie de Basedow, le plus souvent déjà
traitée avant la grossesse mais pouvant également débuter ou récidiver
pendant celle-ci. Le traitement repose sur les antithyroïdiens de synthèse
à la posologie la plus faible possible ; le propylthiouracile est privilégié au
premier trimestre de grossesse et le méthimazole ou carbimazole aux
deux derniers trimestres.10 Les patientes ayant un antécédent de maladie
de Basedow doivent bénéficier d’un dosage des anticorps antirécepteurs
de la TSH avant la grossesse afin d’apprécier le niveau de sévérité initial
ou le risque de récidive. Une information concernant le risque tératogène
des antithyroïdiens de synthèse et de la nécessité, autant que faire se
peut, de programmer la grossesse sont également indispensables. Un
traitement chirurgical d’emblée peut être proposé selon les situations.
i­ nterprétation peut être difficile et conduire à un sur-
traitement ;
– en l’absence d’anomalie à la palpation thyroïdienne
(nodule thyroïdien, adénopathie cervicale) et en pré-
sence d’un tableau clinique et biologique d’hypothyroï-
die, il n’est pas recommandé de réaliser d’échographie
thyroïdienne : aucun critère échographique ne permet
d’affirmer le diagnostic ni sa cause. Si, en cas de thyroï-
dite, il est possible d’observer une hypertrophie glan-
dulaire avec une hétérogénéité parenchymateuse (stig-
mates de l’atteinte inflammatoire), ces éléments n’ont
pas de caractère pronostique.
HYPERTHYROÏDIE : SÉVÉRITÉ ET CAUSES
À DÉTERMINER
Le dosage de la TSH est nécessaire en première inten-
tion dans le cas d’une suspicion d’hyperthyroïdie.
Sa diminution confirme le diagnostic et doit amener
à la réalisation d’un bilan complémentaire.
Fruste ou avérée ?
Le dosage de la thyroxine, ou T4 (et éventuellement T3
si la T4 est normale, à la recherche d’une hyperthyroïdie
à T3), permet de juger de la sévérité de l’hyperthyroïdie.
448 LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 36 - N° 1071 - NOVEMBRE 2022
TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE
Elle est qualifiée de fruste ou d’infraclinique si les hor-
mones thyroïdiennes sont normales. Elle est franche
ou avérée si elles sont augmentées (fig. 2a).
Anticorps antirécepteurs de la TSH, élément
essentiel du diagnostic étiologique
Les causes les plus fréquentes d’hyperthyroïdie sont la
maladie de Basedow, le goitre multi-hétéronodulaire
hyperfonctionnel et l’adénome toxique ou nodule
hyper­fonctionnel (fig. 2b).
Le résultat du dosage des anticorps antirécepteurs de la
TSH (TRAb pour TSH receptor antibodies) permet
d’orienter le diagnostic étiologique.
Leur positivité est pathognomonique de la maladie de
Basedow et suffit à son diagnostic. Il s’agit d’auto-anti-
corps reconnaissant la partie extracellulaire du récep-
teur de la TSH des cellules thyroïdiennes, et capables de
l’activer comme le ferait la TSH. Il en résulte un état
d’activation permanente et dérégulée des cellules thy-
roïdiennes. Il n’est pas nécessaire de réaliser une écho-
graphie ni une scintigraphie thyroïdienne.
En revanche, la scintigraphie doit être réalisée en cas de
négativité des anticorps. Elle permet de rechercher une
ou plusieurs hyperfixations focales et nodulaires, qui
posent le diagnostic d’adénome toxique (nodule hyper-
fonctionnel isolé) ou de goitre multi-hétéronodulaire
toxique (GMNT).
La négativité des anticorps antirécepteurs de la TSH et
une scintigraphie blanche doivent faire rechercher à
l’interrogatoire une surcharge iodée (injection de pro-
duit de contraste iodé dans les 6 derniers mois ou prise
d’amiodarone essentiellement) ou, plus rarement, une
thyroïdite de De Quervain (thyroïdite survenant dans
un contexte de virose avec goitre douloureux, syndrome
grippal et augmentation de la protéine C-réactive [CRP]).
FAUT-IL TRAITER TOUTES LES DYSTHYROÏDIES ?
La lévothyroxine est indiquée dans l’hypothyroïdie,
mais la mise en place et les modalités du traitement
doivent être ajustées en fonction des contrôles de la
TSH. Dans le cadre d’une hyperthyroïdie, plusieurs trai-
tements sont possibles, selon sa cause : antithyroïdiens
de synthèse, iode 131 et chirurgie.
HYPOTHYROÏDIE : MAINTENIR L’ÉQUILIBRE
L’objectif du traitement substitutif est ici de maintenir
la TSH dans l’intervalle de référence et de permettre
la disparition des symptômes.
Traitement substitutif à réévaluer régulièrement
La substitution hormonale par lévothyroxine per os à
une dose de 1,5 à 1,8 µg/kg est le traitement indiqué en
cas d’hypothyroïdie. Les formes galéniques combi-
nant lévothyroxine (T4) et tri-iodothyronine (T3)
n’ont pas fait la preuve de leur intérêt.
Un contrôle de la TSH doit être réalisé huit à douze
semaines après l’instauration du traitement ou en cas
de modification de posologie, puis à six mois et de ma- Suspicion clinique d’hyperthyroïdie
nière annuelle en même temps qu’un examen c­ linique.
Il n’y a pas lieu de doser à nouveau les hormones thy-
roïdiennes ou les anticorps antithyropér­oxydase une Dosage de la seule TSH
fois le diagnostic posé et le traitement instauré.
La prise de lévothyroxine doit se faire de préférence
le matin à jeun, avec un verre d’eau et au moins trente TSH abaissée
minutes avant de s’alimenter ou de prendre tout autre
médicament. En effet, son absorption peut en être
significativement altérée, et l’équilibre hormonal dif- Dosage T4 libre, T3 libre ; TRAb
ficile à atteindre. En cas de déséquilibre inexpliqué,
ces règles doivent être rappelées au patient.

Quand l’instaurer ? T4 et T3 normales T4 et T3 augmentées

Lorsque l’hypothyroïdie est franche (tableau clinique
évocateur, TSH élevée, T4 basse), l’introduction d’un
traitement est indiscutable. L’hypothyroïdie infracli- Hyperthyroïdie fruste Hyperthyroïdie franche
nique reste à ce jour une anomalie biologique de signi-
fication clinique indéterminée. Il est nécessaire, dans ce a
cas, de réévaluer le taux de TSH six à douze semaines
après le premier dosage et à distance de tout événement
clinique, la TSH se corrigeant le plus souvent naturelle-
ment. Il devient alors inutile de répéter le dosage en Hyperthyroïdie confirmée
l’absence de modification clinique. La littérature ne fait
état, à ce jour, d’aucune donnée montrant un bénéfice à
la substitution systématique des hypothyroïdies infra-
cliniques. Ainsi, une étude prospective norvégienne n’a
TRAb positifs TRAb négatifs
pas montré de différence clinique (performances cogni-
tives et symptômes d’hypothyroïdie) entre une popula-
tion euthyroïdienne et des personnes en hypothyroïdie
Maladie de Basedow : Adénome toxique ou goitre multi-
infraclinique (TSH < 10 mUI/L), même après normalisa-
• plutôt femme jeune hétéronodulaire hyperfonctionnel :
tion de la TSH sous traitement par lévothyroxine.5
Une méta-analyse de 2018 n’a pas montré de bénéfice • peut s’accompagner • plutôt femme dans la soixantaine
clinique (qualité de vie et symptômes liés à l’hypo­ d’une orbitopathie • pas d’orbitopathie
thyroïdie) après traitement d’une hypothyroïdie infra-
clinique, malgré une diminution de la TSH.6
Il est généralement admis, quoique sans données Pas d’examen Scintigraphie :
étayées justifiant cette attitude, de débuter un traite- supplémentaire • hyperfixation nodulaire unique
ment par lévothyroxine en cas de TSH persistante supé- ou multiple
rieure à 10 mUI/L, hormis chez le sujet âgé (encadré 2). • extinction du reste du
En cas de TSH augmentée mais inférieure à 10 mUI/L, parenchyme ou non
un traitement n’est en général pas nécessaire d’emblée
mais peut être discuté selon la situation de chaque pa-
tient. La positivité des anticorps anti-TPO peut être, ici, Traitements à discuter :
considérée comme un marqueur de risque de dévelop- • antithyroïdiens de synthèse
per une hypothyroïdie franche et peut participer à la
• chirurgie
décision d’introduire un traitement.
• iode 131
b
HYPERTHYROÏDIE : PRISE EN CHARGE INDIVIDUALISÉE
Les objectifs du traitement de l’hyperthyroïdie sont
multiples : contrôler des symptômes, prévenir les Figure 2a. Suspicion d’hyperthyroïdie : conduite à tenir.
TSH : hormone thyréostimulante ; TRAb : anticorps antirécepteurs de la TSH ;
complications, tenter de restaurer une euthyroïdie
T3 : tri-iodothyronine ; T4 : thyroxine.
tout en évitant l’hypothyroïdie iatrogène. L’équilibre Figure 2b. Hyperthyroïdie : proposition de recherche étiologique.
entre ces objectifs dépend de l’origine de l’hyper­ TRAb : anticorps antirécepteurs de la TSH.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 36 - N° 1071 - NOVEMBRE 2022 449

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

DOSSIER PRISE EN CHARGE DES DYSTHYROÏDIES

thyroïdie, de l’âge et des comorbidités du patient.
De manière générale, une prise en charge en fonction
de la cause de l’hyperthyroïdie est nécessaire, et un
avis spécialisé peut faciliter la prise de décision.
Traiter en fonction de la cause
Pour une hyperthyroïdie avérée, trois types de traite-
ment sont indiqués :
Les antithyroïdiens de synthèse, ou ATS (méthima-
zole, carbimazole, propylthiouracile), inhibent la fonc-
tion thyroïdienne, avec un effet qui dépend de la dose.
La diminution des hormones thyroïdiennes s’observe en
quelques semaines (selon l’augmentation initiale) et né-
cessite un suivi régulier. Un hémogramme hebdoma-
daire est nécessaire les six premières semaines afin de ne
pas négliger une agranulocytose toxique. Rare, avec une
incidence de 0,4 % en moyenne (proportionnelle à la po-
sologie), le patient doit être informé de sa survenue pos-
sible, avec des consignes simples : nécessité de réaliser
un hémogramme en urgence et de consulter en cas de
fièvre ou d’infection ORL. Sa survenue est plus fréquente
en cas de dose importante et en début de traitement, mais
elle peut survenir à tout moment lors du traitement. La
surveillance du bilan hépatique n’est pas obligatoire mais
il peut être réalisé toutes les deux semaines durant les
deux premiers mois de traitement. Chez les femmes en
âge de procréer, une contraception efficace est nécessai-
rement proposée, vu le risque tératogène des ATS.

2. Dysthyroïdies et grand âge

Les dysthyroïdies de la personne âgée sont
plus difficiles à déceler, du fait notamment
d’un appauvrissement de la clinique
et de l’absence de spécificité de la
symptomatologie. De plus, de nombreuses
pathologies aiguës ou chroniques peuvent
être à l’origine de variations transitoires
du niveau de TSH dans cette population.
Cela rend inutile la recherche systématique
d’une altération de la fonction
thyroïdienne.
La Société française d’endocrinologie
a recommandé en 2019 le dosage de
la TSH chez les personnes âgées ayant
une fibrillation atriale de novo, des
troubles cognitifs, un syndrome dépressif
d’apparition récente ou un tableau clinique
évocateur.11 Aucun dosage de contrôle
n’est néanmoins indiqué en l’absence de
modification clinique.
Les valeurs de référence de la TSH
varient avec l’âge. Si une limite basse
unique à 0,4 mUI/L est admise pour tous,
la limite supérieure de la normale (LSN)
a tendance à augmenter avec l’âge : les
seuils pragmatiques proposés sont la
normale du laboratoire jusqu’à 69 ans
inclus (5 mUI/L), 7 mUI/L à partir
de 70 ans, 8 mUI/L à partir de 80 ans
et au-delà.11
Des seuils de TSH différents de ceux de la
population générale pour l’hypothyroïdie
Le vieillissement physiologique
s’accompagne fréquemment d’une
modification des niveaux de TSH
(tendance à être plus élevés que dans
une population plus jeune) sans que cela
ne soit à considérer comme forcément
pathologique.
En cas de suspicion d’hypothyroïdie,
il est recommandé de doser uniquement
la TSH et, en cas d’élévation de celle-ci
(à interpréter selon l’âge du patient),
de contrôler le résultat sur un deuxième
prélèvement un à trois mois plus tard.
Dans cette situation, aucun autre examen
complémentaire n’est nécessaire.
• Si la TSH est > 20 mUI/L, un traitement
substitutif est nécessaire.
• Si la TSH reste entre 10 et 20 mUI/L,
le traitement substitutif est à discuter
selon la situation clinique.
• Si la TSH est < 10 mUI/L, aucun
traitement n’est préconisé.
L’introduction de la lévothyroxine
doit se faire de manière prudente et
progressive en cherchant à atteindre une
cible d’environ 1,2 µg/kg, en particulier
chez les patients avec des antécédents
ou un risque cardiovasculaire élevé.
Privilégier l’iode 131 en cas
d’hyperthyroïdie.
Les causes de la thyrotoxicose de la
personne âgée sont très largement
dominées par les goitres multinodulaires
ou les nodules hyperfonctionnels.
L’exploration d’une hyperthyroïdie se
fait, comme en population générale, par
le dosage des anticorps antirécepteurs
de la TSH et la réalisation d’une
scintigraphie. L’échographie thyroïdienne
n’est demandée qu’en cas d’anomalie à
la palpation cervicale ou de bilan pré-
thérapeutique (iode 131 notamment).
Concernant la prise en charge
thérapeutique de l’hyperthyroïdie,
les traitements à l’iode 131 doivent
être privilégiés lorsqu’un traitement
radical est nécessaire.
La prise prolongée d’antithyroïdiens de
synthèse ne devrait être proposée que
chez des patients âgés (ou ayant de
nombreuses comorbidités) avec une
espérance de vie limitée ou pour qui la
chirurgie ou le traitement par iode 131
sont contre-indiqués.
Un risque de fibrillation atriale de novo
a été associé à l’hyperthyroïdie fruste,
d’autant plus lorsque le patient est
âgé ;12 il n’a cependant pas encore
été montré que le traitement réduit le
risque de passage en fibrillation atriale.
Les recommandations internationales
pour la prise en charge de l’hyperthyroïdie
fruste ne sont pas univoques. La Société
française d’endocrinologie propose qu’elle
soit personnalisée selon les comorbidités,
le diagnostic étiologique, le niveau
d’hyperthyroïdie et le choix du patient.
Un avis endocrinologique spécialisé peut
être demandé.
L’objectif thérapeutique est le maintien
d’une TSH inférieure à la limite supérieure
de la normale du laboratoire pour les
patients de moins de 69 ans ; de 7 mUI/L
pour les moins de 79 ans ; et de 8 mUI/L
pour les patients les plus âgés.

450 LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 36 - N° 1071 - NOVEMBRE 2022

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE

 Et pour la maladie de Basedow ?
Dans le cas de la maladie de Basedow, les trois traite-

Que dire à vos patients ?
• Les dysthyroïdies sont fréquentes, de faible
gravité et ne nécessitent pas toujours un
traitement immédiat.
ments peuvent être discutés en première intention. Les
pratiques françaises7 sont de proposer les antithyroï-
diens de synthèse en première ligne (durant 12 à 18 mois)
et un traitement chirurgical ou par iode 131 en cas
d’échec ou de récidive. La Société française d’endocrino­
logie a rendu un consensus sur le diagnostic et la prise

L’ESSENTIEL
• La symptomatologie étant aspécifique,
les symptômes rapportés ne sont pas forcément en charge de la maladie de Basedow en 2016.8
en lien avec une anomalie du dosage de la TSH
qui est bien souvent ponctuelle et dont le contrôle Cas de l’hyperthyroïdie fruste Le dosage de la
à distance peut montrer une normalisation Dans ce cas (TSH abaissée, hormones thyroïdiennes TSH est indiqué en
première intention
spontanée. normales), les causes et les traitements sont inchangés.
en cas de
• Le traitement d’une dysthyroïdie avérée ne En revanche, leur temporalité et leurs indications sont suspicion clinique
permet pas toujours la correction de tous discutées en fonction de la situation du patient en de dysthyroïdie.
les symptômes ; la recherche d’autres pathologies parallèle d’une surveillance clinico-biologique. Aucun autre
peut être nécessaire. dosage
QUAND LE TRAITEMENT EST-IL INUTILE ? systématique
n’est initialement
Le traitement par lévothyroxine est réservé aux situa- recommandé.
tions d’hypothyroïdie (clinique et biologique). Ainsi, il
Le traitement par iode 131 équivaut à une radiothé- n’est pas nécessaire de traiter un patient avec une symp-
Un taux de TSH
rapie interne vectorisée : une gélule ou une solution tomatologie, même très évocatrice, mais dont le bilan normal élimine
d’iode 131 administrée per os est métabolisée par les hormonal est normal. Il n’est pas non plus utile dans le une dysthyroïdie
cellules thyroïdiennes, qui sont ensuite détruites par cas de nodules thyroïdiens puisqu’il n’en modifie pas et ne nécessite un
le rayonnement bêta émis par cet isotope. Ce traite- l’histoire naturelle. Concernant les goitres non nodu- contrôle qu’en cas
ment est réalisé en ambulatoire car il ne nécessite laires, certaines études ont montré un bénéfice modéré de modifications
cliniques. Un
qu’une faible dose. Son efficacité est progressive sur et transitoire du traitement (qui disparaît en quelques taux de TSH
plusieurs semaines et permet un retour à l’euthyroïdie. mois après son arrêt) sur le volume du goitre. Ce bénéfice anormal n’est
Toutefois, plusieurs effets indésirables sont possibles, a un intérêt clinique apparemment limité. pas forcément
dont l’hypothyroïdie définitive est le plus fréquent. Un Liens d’intérêts des auteurs : voir site internet de La RDPMG. synonyme de
traitement insuffisant peut évoluer vers une récidive. dysthyroïdie.
Il doit être
La chirurgie est également envisageable : elle permet
RÉFÉRENCES contrôlé par un
une guérison définitive tout en traitant une éventuelle deuxième dosage
1.Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, et al. Global epidemiology of hyperthyroi-
problématique nodulaire. Il est toutefois nécessaire de dism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol 2018;14(5):301-16. à distance.
prendre en considération les risques liés à l’anesthésie 2. Haute Autorité de santé. Pertinence des soins hypothyroïdie. Outil d’amé-
lioration des pratiques professionnelles. Mars 2019.
et à la chirurgie (notamment en cas de lésion parathy- 3. Carlé A, Pedersen IB, Knudsen N, et al. Hypothyroid symptoms and the L’échographie
roïdienne ou récurrentielle) ainsi que l’éventualité likelihood of overt thyroid failure: a population-based case–control study. thyroïdienne n’est
d’un traitement substitutif définitif par lévothyroxine Eur J Endocrinol 2014;171(5):593-602. réalisée qu’en
4. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the Treatment of cas d’anomalie
selon le type de chirurgie réalisé (exérèse totale ou par- Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on à la palpation.
tielle par lobo-isthmectomie, par exemple). Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014;24(12):1670-751.
5. Engum A, Bjøro T, Mykletun A, et al. An association between depression, Elle n’apporte
anxiety and thyroïd function. A clinical fact or an artefact ? Act Psychiatr pas ou peu
Cas particuliers : goitre multihétéronodulaire Scand 2002;106(1):27-34. d’informations
et nodule hyperfonctionnel 6. Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of Thyroid Hormone The- supplémentaires
rapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With sur le diagnostic
Dans le cas du goitre multihétéronodulaire (GMHN) Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA étiologique et
ou du nodule hyperfonctionnel, le traitement par 2018;320(13):1349.
n’est pas utile à la
anti­thyroïdiens de synthèse n’est pas curatif. Il est 7. Goichot B, Bouee S, Castello-Bridoux C, et al. Survey of Clinical Practice
prise en charge.
Patterns in the Management of 992 Hyperthyroid Patients in France. Eur
utilisé en première ligne pour réduire les symptômes, Thyroid J 2017;6(3):152-9.
éviter les complications et préparer le traitement cu- 8. Goichot B, Leenhardt L, Massart C, et al. Diagnostic procedure in suspec-
ted Graves’ disease. Ann Endocrinol (Paris) 2018;79(6):608-17. Si la TSH est
ratif. Selon l’âge du patient, l’intensité de la fixation à normale, aucun
9. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al.Guidelines of the Ame-
la scintigraphie et la présence ou non d’autres nodules rican Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid di- traitement
thyroïdiens, le traitement du nodule hyperfonction- sease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21(10):1081-1125. n’est indiqué,
10. Illouz F, Luton D, Polak M, et al. Graves’ disease and pregnancy. Ann même en cas de
nel unique peut être chirurgical ou par iode 131. Endocrinol (Paris) 2018;79(6):636-46. symptomatologie
Le traitement du goitre multinodulaire hyperfonc- 11. Goichot B, Raverot V, Klein M, et al. Management of thyroid dysfunctions
très évocatrice
tionnel est le plus souvent chirurgical et permet à la in the elderly. French Endocrine Society consensus 2019 guidelines. Short
ou de nodules
version. Ann Endocrinol (Paris) 2020;81(5):511-5.
fois de traiter la pathologie fonctionnelle et nodu- 12. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012; thyroïdiens.
laire. 379(9821):1142-54.

LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 36 - N° 1071 - NOVEMBRE 2022 451

TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN MEDECINE GENERALE