AUTRES ÉTIOLOGIES DES

HYPERTHYROÏDIES

Dr. Meriem Yazidi Dhraïef

Diplôme Universitaire de Thyroïdologie

20 Janvier 2023
 Mécanismes et étiologies des hyperthyroïdies

1. Liées aux anticorps thyréostimulants: Maladie de Basedow

2. Production excessive de TSH: Adénomes thyréotropes –
Thyréostimulation Résistances aux HT
3. Production d’HCG: Hyperthyroïdies gravidiques – Tumeurs
placentaires

Production 1. Nodules et goitres multinodulaires toxiques

2. Maladie de Leclère
autonome d’HT
3. Syndrome de McCune-Albright

Phase d’hyperthyroïdie lors de la thyroïdite subaiguë

Thyroïdites
granulomateuse de De Quervain et des thyroïdites lymphocytaires –
destructrices thyréopathies iatrogènes

1. Thyrotoxicose factice
Hyperthyroïdies
2. Métastases fonctionnelles des cancers
extrathyroïdiennes
3. Goitre ovarien toxique
Adénomes thyréotropes
Adénomes thyréotropes
Principales références
• Diagnostic approach to TSH-producing pituitary adenoma.
European Journal of Endocrinology 2017; 177: R183–R197

• Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: epidemiology,

diagnosis, and management (Review). Endocrine 2016 (DOI
10.1007/s12020-016-0863-3)

• American Thyroid Association Guidelines for diagnosis and

managment of hyperthyroidism and other causes of
thyrotoxicosis. Thyroid 2016; 26:1343-421.

• 2013 European Thyroid Association Guidelines for the

Diagnosis and Treatment of Thyrotropin-Secreting Pituitary
Tumors. Eur Thyroid J 2013;2:76–82
Adénome thyréotrope
Définition

• Tumeur (hypophysaire ou plus rarement ectopique)

sécrétant de la TSH pouvant être responsable d’une
hyperthyroïdie dite centrale.
Adénomes thyréotropes
Historique

• Décrits pour la première fois en 1960 par Jailer et

Holub chez un patient présentant une hyperthyroïdie
et un élargissement de la selle turcique à la radio du
crâne.

• Les premières guidelines concernant le diagnostic

des adénomes thyréotropes (AT) et leur prise en
charge ont été publiées en 2013 par l’ETA.
Adénomes thyréotropes
Epidémiologie

• Rares

• Registre national suédois (1991-2011)

– Prévalence: 2,8 cas/million d’habitants
– Incidence: 0,15 cas/million d’habitants / an
– Nombre de cas diagnostiqués en 2011 cinq fois plus élevé
qu’en 1991 :
• TSH ultrasensible
• Amélioration des techniques d’imagerie
Adénomes thyréotropes
Epidémiologie
Nombre de cas diagnostiqués entre 1991 et 2011
Adénomes thyréotropes
Epidémiologie

• Fréquence des adénomes thyréotropes par rapport

aux adénomes hypophysaires:

– Les plus rares

– 0,5 à 3% des adénomes hypophysaires
– Ceci peut être expliqué par le fait que les cellules
thyréotropes représentent moins de 5 % des cellules
hypophysaires.
Adénomes thyréotropes
Epidémiologie

• Age:
– 8 à 84 ans
– Age moyen: entre la 5ème et 6ème décade

• Sexe:
– Prévalence similaire entre les hommes et les femmes (sex
ratio = 1)
Adénomes thyréotropes
Pathogénie

• Mal élucidée:

– Surexpression du facteur de transcription Pit1?

• Suggérée par la co-sécrétion fréquente de GH et PRL qui partagent
les mêmes facteurs de transcription que la TSH.

– Altération de la fonction du récepteur des hormones

thyroïdiennes?
• Suggérée par l’absence de régulation de la sécrétion de la TSH par
les hormones thyroïdiennes au cours des AT.
Adénomes thyréotropes
Circonstances de découverte
1. Syndrome de thyrotoxicose

2. Syndrome tumoral:
– Vu qu’il s’agit souvent de macroadénomes
– Révélateur dans 30 à 40% des cas

3. Signes de co-sécrétion hormonale (GH++/PRL++)

4. Signes d’insuffisance antéhypophysaire

5. Fortuite (Incidentalome hypophysaire/Bilan thyroïdien)

Adénomes thyréotropes
Le diagnostic doit être également considéré en cas
de:

• Difficulté à normaliser le taux de TSH chez un patient

thyroïdectomisé ou traité par iode radioactif
Adénomes thyréotropes
Syndrome de thyrotoxicose
• Syndrome de thyrotoxicose souvent modéré:
– Les complications cardiaques et la crise aiguë thyrotoxique
sont exceptionnelles

• Un goitre est présent dans la majorité des cas:

– ≈90% des cas
– Lié à l’action stimulatrice de la TSH sécrétée en excès, sur
les thyréocytes.

• Absence de signes oculaires et de stigmates cliniques

d’auto-immunité
Adénomes thyréotropes
Bilan thyroïdien

• FT4 (et FT3) élevée

• TSH élevée ou normale (inappropriée)

Syndrome de sécrétion inappropriée

de TSH
Adénomes thyréotropes
L’imagerie

• L’IRM hypothalamo-hypophysaire met en évidence un

macroadénome hypophysaire dans plus de 80% des cas.

• La fréquence des microadénomes est en augmentation

atteignant ≈ 20% des cas dans certaines séries.
Adénomes thyréotropes
L’imagerie

• Des tumeurs ectopiques (nasopharyngées) ont été

rapportées dans la littérature

• Une IRM normale associée à des stigmates cliniques

et biologiques d’adénomes thyréotropes ont
également été rapportées (picoadénomes?)
Adénomes thyréotropes
Diagnostics différentiels
• Interférences de dosage:
– Variants d'albumine ou de transthyrétine
(euthyroïdie hyperthyroxinémique familiale)
– Ac anti HT/ anti TSH Syndrome de
sécrétion
inappropriée de
• Syndrome de résistance hypophysaire TSH
aux hormones thyroïdiennes +++
FT4↑
• Inhibition de la désiodase de type 1 TSH↑ouNle
congénitale (rare) ou au cours de certains
traitements (amiodarone, β bloqueurs) et
d’affections non thyroïdiennes sévères
Adénomes thyréotropes
Diagnostics différentiels

Les interférences dans les dosages des H. thyroïdiennes

et le syndrome de résistance aux HT sont beaucoup
plus fréquents que les adénomes thyréotropes

→ Démarche diagnostique raisonnée

Adénomes thyréotropes
Approche diagnostique

• Devant un syndrome de sécrétion inappropriée de

TSH (FT4↑ / TSH ↑ ou Nle):

1. Exclure les interférences de dosage:

• Répéter le dosage (autre méthode de dosage) – Discuter avec le
laboratoire

2. Distinguer entre un adénome thyréotrope et un

syndrome de résistance aux HT (RHT) en se basant sur un
ensemble d’arguments cliniques, biologiques et
morphologiques
 Distinction entre adénome thyréotrope et RHT
Clinique

• L’existence de cas similaires dans la famille est en faveur

d’un RHT (maladie familiale autosomique dominante dans
70% à 80% des cas)
→ Intérêt de réaliser un bilan thyroïdien chez les apparentés

• L’existence d’un syndrome tumoral, de signes

d’hyposécrétion hypophysaire (Ifce gonadotrope -
corticotrope) ou de co-sécrétion hormonale (Syndrome
dysmorphique d’acromégalie, syndrome galactorrhée-
aménorrhée) oriente vers un AT

• NB: Un goitre peut être présent dans les deux pathologies

Distinction entre adénome thyréotrope et RHT
Imagerie

• Présence d’un adénome hypophysaire à l’IRM

• Mais:

– L’IRM peut mettre en évidence un adénome hypophysaire

qui peut être non thyréotrope (incidentalome
hypophysaire: 10 à 20% de la population)
– L’IRM peut être normale en cas d’adénome thyréotrope
(picoadénome, adénome ectopique)
Distinction entre adénome thyréotrope et RHT
Biologie
• Sous-unité α:
– Les adénomes thyréotropes sécrètent plusieurs isoformes de la TSH
et la sous unité α est la composante majeure de ces isoformes

– Une élévation du taux de la sous-unité α est observée dans 30 à

70% des cas en cas d’AT (surtout s’il s’agit d’un macroadénome).

– Le calcul du ratio ([sous unité α (µg/l) /TSH] X10) était avant

recommandé:
• Un ratio >1 était considéré en faveur du diagnostic d’AT.
• Ce ratio n’est actuellement plus recommandée (ETA 2013) : faible
spécificité, vu que la sous unité α peut provenir des gonadotrophines (ratio
particulièrement élevé chez les femmes ménopausées)
Distinction entre adénome thyréotrope et RHT
Biologie

• TEBG (Testosteron estradiol binding globulin) ou

SHBG (Sex hormon binding globulin):

– L’hyperthyroïdie s’associe à une augmentation de la

synthèse de la protéine de transport des stéroïdes sexuels
(SHBG ou TEBG)

– Du fait d’un état de résistance aux HT, le taux de SHBG ne

s’élève pas au cours du syndrome de RHT
→ Un taux élevé est donc en faveur du diagnostic d’AT
Distinction entre adénome thyréotrope et RHT
Biologie: Tests dynamiques

• Principe général des tests dynamiques:

– La régulation hormonale physiologique de la sécrétion de

la TSH reste opérationnelle dans la RHT, mais avec un seuil
plus élevé, alors que l’adénome thyréotrope est réputé
autonome.
Distinction entre adénome thyréotrope et RHT
Biologie: Tests dynamiques
• Test de stimulation à la TRH:

– Principe:
• En cas de RHT: La TRH reste capable de stimuler la TSH malgré
l’hyperthyroïdie, car l’hypophyse et l’hypothalamus se perçoivent en
euthyroïdie voire en hypothyroïdie.
• En cas d’AT: La TSH ne répond pas à la TRH

– Modalités du test:
• Bolus IV de 200 µg de TRH – Dosages de la TSH à 0, 20, 60, 90 et 120
min

– NB: La TRH est de moins en moins commercialisée (disponibilité

en Tunisie?)
Distinction entre adénome thyréotrope et RHT
Biologie: Tests dynamiques
• Test de freination à la T3:
– Principe:
• En cas de RHT: La T3 reste capable d’inhiber la TSH
• En cas d’AT: La TSH n’est pas freinée

– Modalités du test:
• 80–100 μg/j de T3 divisée en 3 prises pendant 10 jours
• Dosage de la TSH à J1 (avant administration), J 5 et J 10

– NB:
• Il s’agit du test qui a la meilleure sensibilité et spécificité
• Test dangereux: Hospitalisation – Contre indiqué au-delà de l’âge de
50 ans et chez les sujets coronariens.
• La T3 n’est pas commercialisée en Tunisie
Distinction entre adénome thyréotrope et RHT
Biologie: Tests dynamiques

• Autres tests moins fréquemment utilisés:

– Test de freination à la dopamine

– Test de freination à la somatostatine

Distinction entre adénome thyréotrope et RHT
Etude moléculaire

• Une mutation du gène codant pour le récepteur β

des hormones thyroïdiennes (TR β ) est retrouvée
dans 75 à 80% des cas au cours du RHT en particulier
dans les formes familiales

• Examen coûteux:
– A réserver aux cas litigieux
 Distinction entre adénome thyréotrope et RHT

Adénome thyréotrope Résistance aux HT

Elevées TEBG et sous unitéα Normales

Adénome IRM Normale

Pas de réponse de la TSH Test à la TRH Elévation de la TSH

Pas de réponse de la TSH Test à la T3 Diminution de la TSH

Atteinte d’autres membres

Non Oui
de la famille

Négative Etude génétique Mutation TRβ

Adénomes thyréotropes
Prise en charge
• Traitement chirurgical:
– Recommandé de première intention

– Adénomectomie par voie transphénoidale ou sous

frontale:
• Selon le volume et le degré d’extension de la tumeur

– Le contrôle préopératoire de l’hyperthyroïdie est

nécessaire:
• Β-bloquants – ATS
• La thyroïdectomie, l’IRA thérapie et le traitement au long cours par
ATS sont à éviter (risque d’augmentation du volume tumoral)
• Analogues de la somatostatine
Adénomes thyréotropes
Prise en charge

• Traitement chirurgical:
– La résection tumorale est souvent complète en cas de
microadénome

– En cas de macroadénome une résection complète n’est

obtenue que dans ≈ 60% des cas:
• Les échecs sont attribués au caractère très fibreux de ces tumeurs
et la fréquence de leur extension supra et parasellaire
(envahissement des sinus caverneux)
Adénomes thyréotropes
Prise en charge

• Traitement chirurgical:
– Une réévaluation de la fonction des différents axes
hypophysaires est nécessaire en post-opératoire:
• → Substitution hormonale des axes atteints

– L’hypothyroïdie centrale peut être transitoire ou définitive:

• La reprise fonctionnelle de l’axe thyréotrope est variable
• Une hypothyroïdie définitive est observée dans près de 20% des
cas
Adénomes thyréotropes
Prise en charge

• Traitement médical:

– Analogues de la somatostatine (octréotide / Lanréotide)

– Effet antisécrétoire et antitumoral:

• Normalisation du bilan thyroïdien dans plus de 90% des cas
• Réduction du volume du goitre dans 30% des cas
• Réduction du volume tumoral dans 40% des cas
• Amélioration du champs visuel dans 70% des cas
Adénomes thyréotropes
Prise en charge

• Traitement médical:

– Les analogues de la somatostatine peuvent être utilisés:

• Pour la préparation en préopératoire

• En post-opératoire en cas de reliquat tumoral
• Seuls en cas de contre-indication ou de refus de la chirurgie
Adénomes thyréotropes
Prise en charge

• Traitement médical:

– Les agonistes dopaminergiques (Cabergoline et

Bromocriptine):
• Des récepteurs à la dopamine sont présents sur la majorité des AT
• Leur efficacité sur le plan thérapeutique est cependant partielle
Adénomes thyréotropes
Prise en charge

• La radiothérapie stéréotaxique:

– Indiquée en troisième intention en cas de contre-

indication ou d’échec du traitement chirurgical ou médical
Thyrotoxicose factice
Thyrotoxicose factice
Définition
• Ensemble des signes cliniques et biologiques secondaires
à une prise exogène et excessive d’hormones
thyroïdiennes

• Origine: Rarement accidentelle, parfois intentionnelle,

souvent iatrogène

• Au sens propre :
- état de thyrotoxicose et non d’hyperthyroïdie (puisque le
parenchyme thyroïdien est alors hypofonctionnel)
- Factice= fabriqué
Thyrotoxicose factice
Problème posé

• Différent selon le contexte:

– En urgence: problème de prise en charge thérapeutique en

cas d’ingestion accidentelle ou intentionnelle de grandes
quantités d’hormones thyroïdiennes

– En situation chronique: problème de diagnostic si le

patient n’est pas connu traité par hormones thyroïdiennes
Thyrotoxicose factice aiguë

• Le diagnostic de thyrotoxicose factice aigue est facile lors

de l’ingestion accidentelle ou intentionnelle d’hormones
thyroïdiennes ou de leurs analogues.

• Chez l’adulte, une tentative de suicide

• Chez l’enfant, une prise accidentelle ou syndrome de

Münchhausen par procuration:
– Syndrome de Münchhausen par procuration: Forme grave de
sévices à enfant au cours de laquelle l'adulte qui a en charge
l'enfant provoque de manière délibérée chez lui des problèmes
de santé sérieux et répétés avant de le conduire auprès d'un
médecin
Thyrotoxicose factice aiguë

• L’examen clinique doit rechercher:

– les signes de thyrotoxicose (cardiaques++)

– Une tare viscérale sous-jacente (neurologique chez

l’enfant, cardiaque chez l’adulte), susceptible d’être
décompensée lors de l’imprégnation cellulaire excessive
par les hormones thyroïdiennes.

• Le bilan hormonal confirme l’hyperthyroïdie et son

caractère périphérique
Thyrotoxicose factice aiguë

• La durée de l’épisode de thyrotoxicose est fonction

de l’hormone ou du métabolite ingéré :

– longue après ingestion de thyroxine (L-T4):

• ½ vie: 6-7 jours
• Transformée en T3 active
– courte en cas de tri-iodo-thyronine (LT3)
• ½ vie courte: 1 jour
Thyrotoxicose factice aiguë
• La prise en charge repose sur:
– Les lavages gastriques si l’ingestion est récente
– La prescription de cholestyramine ( 4g 4 fois par jour) afin
de limiter l’absorption digestive des hormones
thyroïdiennes
– Les bétabloquants: le propranolol
• diminue les effets périphériques , en particulier cardiaques, des
hormones thyroïdiennes
• diminue la conversion périphérique de la T4 en T3, à prescrire en
cas d’absorption de thyroxine
– La prise en charge repose rarement sur les séances de
dialyse ou de plasmaphérèses.
– Collaboration étroite entre les réanimateurs, les
psychiatres et les endocrinologues
Thyrotoxicose factice chronique

• En dehors des sujets connus sous traitement par

hormones thyroïdiennes à visée substitutive ou
freinatrice en cas de cancer thyroïdien, elle peut poser un
problème de diagnostic étiologique si le sujet nie la
prise d’hormones thyroïdiennes

• Elle est surtout rencontrée chez les sujets de sexe

féminin, avec l’intention de lutter contre la prise de
poids.

• Personnalité pathologique, trouble psychiatrique…

Thyrotoxicose factice chronique
Clinique

• Syndrome de thyrotoxicose pure:

– Sans goitre

– Sans signes oculaires

Thyrotoxicose factice chronique
Bilan thyroïdien

• Le rapport T3/T4 oriente vers la nature du produit

utilisé :

– augmentation exclusive de T3 avec T4 basse sous L-T3

(Cynomel®)
– augmentation préférentielle de T4 sous L-T4
(lévothyroxine)
Thyrotoxicose factice chronique
Bilan autoimmun

• Les ATPO et les Ac antirécepteurs de la TSH sont

négatifs
Thyrotoxicose factice chronique
Examens morphologiques

• L’échographie montre une petite thyroïde

hypovasculaire

• La scintigraphie est blanche

Thyrotoxicose factice chronique

• Lorsque le diagnostic est difficile chez un patient

niant la prise d’hormones thyroïdiennes, la
concentration basse de thyroglobuline fait le
diagnostic en confirmant le caractère exogène de
l’hyperthyroïdie
Thyrotoxicose factice chronique
Traitement
• Lors d’un apport injustifié d’hormones thyroïdiennes,
avoué ou nié par le patient, on envisagera un traitement
par les bétabloquants et l’arrêt des hormones
thyroïdiennes

• Une prise en charge psychiatrique associée est souvent

nécessaire

• La surveillance du patient doit confirmer une

restauration de l’euthyroïdie, le plus souvent après un
passage transitoire en hypothyroïdie fonctionnelle.
Autres étiologies plus rares
Hyperthyroïdie non auto-immune familiale (maladie
de Leclère)

• Mutation germinale activatrice du récepteur de la

TSH

• Syndrome de thyrotoxicose + Goitre

• L’absence d’ophtalmopathie, de stigmates d’auto-

immunité et le caractère familial sont en faveur du
diagnostic

• L’étude moléculaire confirme le diagnostic

Hyperthyroïdie liée au syndrome de McCune-
Albright

• Mutation activatrice somatique de la sous-unité alpha de

la protéine G

• Le syndrome se caractérise par la triade : puberté

précoce, tâches cutanées pigmentées (café au lait) et
dysplasie fibreuse des os

• Sur le plan thyroïdien, on observe des nodules toxiques,

parfois simplement des goitres ou des nodules non
toxiques, ou des hyperfonctionnements thyroïdiens
isolés, sans évidence de goitre ou de nodules
Pseudothyroïdites anaplasiques

• Des états thyrotoxiques peuvent être constatés dans

les formes aiguës de cancer de la thyroïde,
notamment anaplasiques
Métastases fonctionnelles des cancers
thyroïdiens
• Situation très rare

• Décrites surtout avec des cancers vésiculaires bien

différenciés

• L’hyperthyroïdie est contemporaine ou retardée par

rapport à la découverte du cancer ( jusqu’à plus de
20 ans)

• L’hyperthyroïdie prédomine sur la T3

Goitre ovarien toxique

• Tératome (dysembryome) mature, ordinairement

unilatéral et bénin (95 % des cas).

• 0,5 % des tumeurs de l’ovaire

• Dans la majorité des situations, le goitre ovarien est

révélé par des douleurs abdominopelviennes, des
métrorragies, une ascite, ou constitue une découverte
opératoire

• L’hyperthyroïdie est exceptionnellement révélatrice

Merci pour votre attention