19/02/19 Mentaverri UE2

EXPLORATION BIOLOGIQUE THYROÏDIENNE

I. Généralités
Les hormones thyroïdiennes sont sous la responsabilité des hormones hypothalamo-hypophysaires dont la TRH qui
favorise la formation de TSH au niveau antéhypophysaire  récepteurs thyroïdiens  circulation sanguine
récepteurs thyroïdiens  activation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes (T3 triiodithyronine (efficace
biologiquement) et T4 thyroxine) Un dysfonctionnement de ce système hormonal entrainera une réponse
phénotypique. Cela agit sur un grand nombre d’organes.
Role important TSH et récepteur, participe synthèse et dégranulation hormone thyroïdienne, cible
pathologie auto-immune
T3 agit sur les tissus (principaux tissus en vert).

Ce système a un véritable « thyrostat hypophysaire » via la boucle contrôle  la concentration en T4, dont
seulement un très faible pourcentage de l’hormone est sous forme libre/active, exerce un rétrocontrôle négatif au
niveau hypothalamique et hypophysaire ce qui permet d’avoir un contrôle de l’équilibre entre la TSH et la T4 libre.

II. Bilan thyroïdien

Tyrosine + atome d’iode( alimentation ; quand on va à la mer on peut en capter) , idode traverse le thyrocyte pour le tissu
colloide , c’est à ce niveau qu’ils se fixent sur les tyrosine. (4 iodes pour 1tyrosine)

En pratique : dans un bilan thyroïdien, en 1ère intention, on ne dose que la TSH, la T4/T3 libre sera dosée en
complément si le 1er dosage est incohérent avec la clinique. Avec la TSH on propose un dg pour 95% des patients,
tous les autres dosages permettront de préciser les choses pour les 5 autres % de patients. Dans 2 e tps : T3 et T4
libres.

Le système de synthèse de T3/T4 au niveau thyroïdien fait intervenir des transporteurs et des enzymes qui modifient
la structure des hormones.

Le récepteur à la TSH déclenche la synthèse des hormones thyroïdiennes. La concentration en iode circulante
conditionne la capacité maximale à synthétiser ces hormones. Sans récepteur à la TSH, il n’y a pas d’hormones
thyroïdiennes.

L’enzyme qui fixe les ions iodures sur les thyronines (noyaux de base des hormones thyroïdiennes) est la
thyroperoxydase (TPO) qui permet la maturation des hormones, elle prend en charge l’iode et la fixe sur le N de
base des H thyroïdiennes. Seules la T3 et T4 ont des actions et sont relarguées dans la circulation sanguine.
La thyroglobuline (Thyroglobuline present uniquement dans le tissus thyroïdien et sert de support aux
hormones lors de la fixation de TSH sur son récepteur on dégranule les hormones thyroïdienne )est
phagocytée par le thyrocyte puis dégradée sous l'action d'une protéolyse pour libérer les hormones qu'elle a

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Ghewy Benoit / Marie Gibaux /Louise Arnoux /Corina Gabor
produites et recycler les iodures non arrivées à maturation. La Tg va greffer des atomes d'iode au niveau du tissu
colloïde, il existe des couplages à l'intérieur du thyrocyte avec libération des hormones thyroïdiennes dans la
circulation.
Les seules hormones fonctionnelles sont celles qui sont tri ou tétra iodées (les autres sont recyclées).

T3 / T4 sont dans la circulation sanguine :

 T4 = plutôt rétrocontrôle négatif
de l’axe HH.(thyroxine précurseur de la T3)
 T3 = plutôt action biologique de
ces hormones. (triodotyrodine)

Schéma n’est pas à apprendre

La TPO, la thyroglobuline (Tg) et le récepteur de la TSH (RTSH) sont les hormones les plus importantes et font l’objet
de maladies auto-immunes  développement d’auto-anticorps contre eux. Ces protéines peuvent être cibles d’Ac :
Récepteur de la TSH, TPO et Tg  Pas d’H thyroïdiennes

En pratique : dans un bilan thyroïdien, en 1ère intention, on ne dose que la TSH, la T4/T3 libre sera dosée en
complément si le 1er dosage est incohérent avec la clinique. On est capable de doser toutes les molécules
(hormones, TPO, thyroglobine…) mais on ne les dose pas toutes en 1 ère intention. On peut poser dans 90% de cas un
diagnostic rien qu’avec un dosage de TSH (t1/2 = 60min).
Dans un 2ème temps, on pourra doser T3 et T4 libres (t1/2 = 7j) sur les échantillons utilisés pour la TSH. (qu’on garde
en stock pendant 7 jours quand même)

Autres dosages possibles : AC anti-récepteur TSH (maladie de Basedow +++), AC anti-TPO, thyroglobuline, TRH,
iodémie/iodurie,…

Bilan thyroïdien : même s’il peut être complexe, dans la pratique, sauf cas particulier, en 1ère intention on se focalise
sur la TSH, c’est suffisant. Il ne faut pas tout doser, ce n’est pas toujours utile. En fonction du résultat fourni (0,4 – 4
mU/L), sauf si suspicion de problème thyroïdien particulier :
 Si c’est cohérent, on ne complète pas par d’autres dosages complémentaires.
 Si c’est incohérent, on complète par dosage de T4 libre et T3 libre pour éviter que l’échantillon ne dépasse
la durée de conservation, ou avec d’autres dosages (auto-Ac anti-TPO, auto-Ac anti-Tg, auto-Ac anti-RTSH).

TSH, T3 et T4 n’ont pas les mêmes demi-vies :

 TSH  60 min dans la circulation sanguine. Une fois le prélèvement fait, centrifugé, on peut la conserver
pour pouvoir la doser.
 T4/T3 libres  7 jours en un seul tube on peut doser en 1ère intention la TSH, et en 2ème intention on revient
sur le même prélèvement pour compléter le dosage T3 et T4, lorsqu’elles sont conservées à 4°C (on peut
demander plus tard le dosage des T3 et T4.)

TEST inutiles: Test à la TRH sauf situation exceptionnelle /Anticorps anto-TPO/antithyroglobuline/antirécepteurs /thyroglobuline

Notion d’inflammation = thyroïdite  il faut donc aussi doser la CRP pour compléter le bilan. Plus rare, dosage des
lipides.

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On peut compléter pour les besoins cliniques le dosage de la quantité d’iode dans le sang ou dans les urines (pour
détecter un déficit en iode, enfants +++)  supplémentation en iode.

Relation linéaire présente entre la concentration en TSH circulante et la concentration circulante en T4. Chez la
plupart des patients, dans la zone de référence biologique (TSH : 0,4 - 4 mU/L) ; relation linéaire = bon
fonctionnement du système de rétrocontrôle négatif, sinon ceci n’est pas en bonne relation.

Relation linéaire entre taux de TSH et taux de T4 libre pour 95% des individus = état d’équilibre (individuel)
TSH haute : hypothyroïdie (car T4 libre basse et donc, n’exerce plus de rétrocontrôle négatif sur la TSH)
TSH basse : hyperthyroïdie
Ce sont les hormones libres qui sont efficaces biologiquement
Ce qui conditionne l’hypo/hyperthyroïdie, c’est la concentration en T4 (et non TSH) ou en T3.
 Hyperthyroïdie si T4 très élevée par rapport à la référence <-> TSH quasiment indétectable.(gros
rétrocontrôle) réponse : chute de la production de TSH
 Hypothyroïdie si T4 inférieure aux normales biologiques <-> TSH augmentée par rapport aux normales
biologiques (levée du rétrocontrôle négatif).
Des populations peuvent avoir des taux de TSH augmenté ou indétectable sans présenter d'éventuelles pathologies.
Ils existent des intervalles de référence biologique qui représente la concentration d’une molécule dans laquelle 95%
de la population normale est incluse.

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A l’initiation du ttt, il faut 6-12 semaines pour que l’équilibre TSH/T4 se mette en place.

Ce système des hormones thyroïdiennes est un système qui se place en équilibre, qui est individuel. Chacun trouve
son propre équilibre, qui ne se met pas en place de manière instantanée.

Attention :
- Le bilan thyroïdien peut être impacté par la prise de certains médicaments :
o Fortes doses de glucocorticoïdes  baisse T3 libre et inhibition TSH.
o Dopamine  inhibition TSH (attention en cas d’hypothyroïdie primaire).
o Propanolol  inhibition de la conversion de T4 en T3 et augmentation TSH.
o Iode (dans produit de contraste, dans les désinfectants) hyper- ou hypothyroïdie.
o Amiodarone (contient de l’iode)  idem si sujet TPO-Ab positif.
o Héparine IV  inhibition liaison T4/protéine sérique et augmentation T4.

- Le bilan thyroïdien peut être impacté par la présence de tumeurs (tumeur hypophysaire sécrétant de la TSH)
-> sécrétion de T4 libre mais il n’y aura pas de rétrocontrôle car il y a une tumeur hypophysaire, on a donc
trop de TSH, et trop de T4 libre.
- Attention à la notion de stabilité du bilan thyroïdien (6-12 semaines de stabilisation)  quand on
commence un traitement chez un patient, il faut un temps avant la stabilité, ne pas refaire un dosage
directement.
- Attention aux changements de posologies en T4 libre (les patients choisissent un peu la posologie pour leur
équilibre personnel) et aux thyroïdites (post-partum -> équilibre obtenu 9 mois après l’accouchement et
autres).
- TSH en fonction de l’âge : TSH élevée chez les nouveaux-nés par mise en route de l’axe hypothalamo-
hypophysaire (concentration en TSH plus élevée que la normale) et normalisation progressive à la puberté
(maturation de l’axe HH). ( dans les premières semaines on peut trouver entre 15 et 20mU/L on s’inquiète
quand > 35 mU/L)
- Attention également à la présence d’Ac hétérophiles (produits par exposition thérapeutique à des Ac de
souris par exemple). Ils entrent en compétition (immunologiquement ++) avec le dosage biologique  faux
positifs, incohérence entre bilan clinique et bilan biologique. En faisant une dilution, on aura une valeur plus
proche du bon diagnostic.
 on ne sait pas si c’est l’iode qui donne l’allergie , ou si c’est un surdosage (par rapport aux produits de
contrastes)

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Intérêt de la demi-vie des molécules
 TSH : 60 min dans la circulation (une fois le prélèvement fait elle diminue)
 T4L : 7 jours  stabilité de la molécule longue.

- Les variations inter-individuelles sont plus importantes que les variations intra-individuelles (10%)

- La variation du dosage est fonction de quand on le fait  les résultats fournis par l’analyse médicale ne sont
pas le reflet de la quantité vraie présente chez le patient.
Ce qui conditionne le % de variation, c’est l’incertitude : elle est liée à la méthode de dosage (certaines plus
spécifiques que d’autres) et à la machine utilisée (automates n’est pas capable de fournir le même résultat à
la virgule près) = coefficient de variation (%CV) (ex: TSH: 1,7 +/- 0.3 d'incertitude).

Lorsque les résultats sont dans les seuils décisionnels : il faut argumenter avec d’autres dosages ou refaire un dosage
contrôle. Il y a un intervalle, au-delà duquel les valeurs sont alors considérées comme anormal, et pour lesquelles on
ne peut pas dire que ce résultat est incertain.

Régulation circadienne
Il y a une régulation circadienne de la concentration plasmatique d’hormones thyroïdiennes. Cette régulation existe
également pour d’autres molécules (cortisol pic à 8h).
Ainsi, on observe un pic de concentration à certaines périodes de la journée  pic de TSH avant le coucher (22h-
23h) et concentrations les plus basses en milieu d’après-midi, et concentrations qui déclinent pendant les périodes
de sommeil.

/!\ pour un bilan interprétable, le patient doit tjs se faire prélever dans le même laboratoire et si possible, aux
mêmes heures.

Attention aux personnes qui ont un rythme de travail décalé  profils différents, ou personnes qui sont en privation
de sommeil (de manière répétée). Les gens les plus impactées sont ceux qui font que des postes de nuit  décalage
complet.

Remarques :
1- Si on fait la sieste, la concentration en TSH diminue encore plus !
2- Le cortisol n’a aucun impact avec la privation de sommeil.

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Intégration clinique des résultats :
Quand on fait des dosages sur le même tube d’un même patient, on n’obtient jamais les mêmes résultats… On ne
peut pas s’affranchir de cette variabilité de dosages.
 On donne le résultat avec la marge d’erreur associée.
 Variabilité analytique significative de la TSH dès 0,75mUI/L (si différence entre 2 bilans de TSH >0,75 mUI/L =
la différence est significative)

Pour chacune des molécules, on est capable de signaler la concentration au-delà de laquelle on peut suspecter un
problème thyroïdien chez le patient.

T3 et T4 fixés ne nous intéressent pas. Les formes libres sont les formes actives.
Si on répète un dosage sur un même tube, on n’obtient jamais le même résultat. C’est lié au fait qu’on utilise des Ac,
on ne peut pas s’affranchir de cette variabilité de dosage. On donne une marge de certitude.
Intégration clinique des données biologiques : suivi de traitement :
Tout est pris en compte dans le résultat, on nous donne un intervalle, au dela duquel le résultat sera considéré
comme différent d’un précédent dosage.

99,98% de T4 est liée aux protéines -> on dose donc 0,02% des T4 totales.
 Les hormones thyroïdiennes sont donc bcp plus difficiles à doser (d’où l’intérêt de doser la TSH)

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On demande sur un échantillon sanguin de ne doser que la forme libre de l’hormone sans être interféré par la
quantité de T3/T4 fixée. Cela explique pourquoi l’incertitude de mesure est plus importante pour T3/T4 libre que
pour la TSH (molécule plus représentée sous forme libre). La T4 est fixée par TBG, la pré albumine et l’albumine.

Attention si suivi de bilan thyroïdien  toujours demander aux patients de faire leurs dosages au même endroit car
le dosage effectué, la machine utilisée et la prise en charge sont similaires et les résultats pourront être comparés.

Immuno analyse et routine :

1970  RIA dosage avec l’aide de la radioactivité : plus fait à Amiens. Il n’y a pas beaucoup de laboratoires, d’où pas
d’automatisation.

1980: Retour sur le dosage des hormones : on utilise de plus en plus des traceurs froids  généralisation des
méthodes de dosage <-> automatisation (gain de temps et de maitrise en termes d’incertitude de mesure par éviction
du facteur humain).

Problèmes car sources d’erreurs

 Maitrise des conditions pré-analytiques (prélèvement, conditionnement).
 Comportement des solutions de calibrage (différent de celui des échantillons à doser).

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  Etalon : nature, titre  stabilité au cours de la conservation.
 Ac : spécificité du système de dosage.
 pH, présence de composés modifiant la réaction Ag-Ac (anticoagulants, hémoglobine).
 Destruction de l’analyte au cours des étapes précédant le dosage (prélèvement, transport, centrifugation,
décantation).
 Liaison de l’Ag aux parois du tube, à des protéines de transport, à des Ac circulants (auto-immunisation,
traitement).
 Méthode de mesure ou de calcul.

 Les erreurs peuvent venir des conditions pré-analytiques, analytiques et post-analytiques.

But : rendre un résultat le plus proche possible de la valeur vraie ! Recherche d’être précis et exact au cours du
dosage  contrôles de qualité interne et externe au laboratoire.

Effet crochet lié a la presence des Ac hétérophiles

Pour certains dosages, pour certaines molécules particulières on a le rendu d’un résultat très faible alors que la
concentration en molécule est très importante (quantité de cible +++ rend une concentration proche de 0).
Impossible à détecter sauf incohérence clinique – biologie
Si on a un doute : diluer l’échantillon par 2 et vérifier que ça correspond ou non au résultat précédemment obtenu
Ex : TSH à 0,1 et quand dilué par 2 on se retrouve avec 10mU/L donc effet crochet !!!
Anti T3, anti T4 ou anti TSH, interférence en plus ou moins selon les méthodes de dosage ou de séparation.

C’est la chute paradoxale du signal mesuré en présence d’une forte concentration de l’Ag à doser et obtention
d’une courbe en cloche. Apparaît pour certains dosages, résulte du rendu d’un résultat très faible alors que la
concentration en molécules est très importante : cela va rendre une concentration en cibles proche de 0.
 La valeur rendue sur le résultat de l’analyse est basse alors qu’il y a une augmentation attendue (par rapport au
tableau clinique)

 Même valeur du signal <-> 2 valeurs différentes de la concentration en analyte (risque = rendre une valeur
normale ou très sous-estimée).

CQE (Contrôle de qualité externe) et CQI (interne) sont importants dans l’activité biologique :
- CQE : la législation impose la participation aux contrôles de qualité externes nationaux et incitent à
participer aux contrôle de qualité externe inter-laboratoires.
- CQI : contrôle = toutes les mesures qui permettent de vérifier les différentes phases de l’activité permettant
l’obtention des résultats.

Il existe différents niveaux de contrôle (bas, moyen, haut) et des règles minimales : intérêt d’utiliser au moins 2
niveaux de contrôles.

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  Normalement relation linéaire entre TSH et T4L (rétrocontrôle négatif existe) : euthyroïdie
 Hyperthyroïdie infra-clinique / clinique.
 Hypothyroïdie.
Adénome hypophysaire : sécrète d’une TSH non soumise au rétrocontrôle négatif -> augmentation T4L

Perte de régulation :
- Adénome hypophysaire (TSH importante  T4L augmentée aussi).
- Hypothyroïdie centrale.
- Maladies thyroïdiennes.

La majorité des patients ont un rétrocontrôle négatif qui fonctionne.

Les maladies auto-immunes touchent les protéines impliquées dans la synthèse et la sécrétion des hormones
thyroïdiennes.

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19/02/19 Mentaverri UE2

ANNALES

Mai 2017

Question 5 Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A. Les déséquilibres thyroïdiens peuvent être associés à une résistance de l'axe hypothalamohypophysaire
aux hormones thyroïdiennes
B. La concentration en TSH est considérée conforme à intervalle de référence biologique lorsqu'elle est
comprise entre 0,4 et 4 mUI/l
C. Un traitement par Amiodarone ou la prise d'Iode par un patient n'a aucun impact sur l'équilibre
thyroïdien de ce dernier
D. La demi-vie de la TSH dans le plasma est de 7 jours
E. Chez un patient, l'équilibre du bilan thyroïdien est obtenu en général après 2 semaines de traitement.

Août 2017

Question 26 Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A. Les déséquilibres thyroïdiens peuvent être associés à une résistance de l'axe hypothalamo-hypophysaire
aux hormones thyroïdiennes
B. La concentration en TSH est considérée conforme à intervalle de référence biologique lorsqu'elle est
comprise entre 0,4 et 4 mUI/l
C. Un traitement par Amiodarone ou la prise d'Iode par un patient n'a aucun impact sur l'équilibre
thyroïdien de ce dernier
D. La demi-vie de la TSH dans le plasma est de 7 jours
E. Chez un patient, l'équilibre du bilan thyroïdien est obtenu en général après 2 semaines de traitement.

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Ghewy Benoit / Marie Gibaux /Louise Arnoux /Corina Gabor