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Nodule thyroïdien
Encyclopédie Pratique de Médecine

M Popelier, T Delbot

L a découverte d’un nodule thyroïdien est un motif fréquent de consultation. Il est souvent découvert par le
patient lui-même ou par son entourage, lors d’un examen systématique en médecine du travail, à l’occasion
d’un examen de la région cervicale pour une autre raison (infections ORL), ou repéré lors d’un échodoppler des
vaisseaux du cou.
Une telle découverte est anxiogène, car l’idée de cancer est généralement présente dans l’esprit du patient. L’enjeu
consiste à ne pas passer à côté d’une lésion cancéreuse (moins de 10 % des nodules) tout en évitant d’opérer
inutilement une lésion bénigne, sachant qu’il n’y a pas aujourd’hui de concensus quant à la stratégie des différents
examens complémentaires à effectuer, aucun ne permettant à lui seul de prédire la malignité de façon absolument
fiable.
© Elsevier, Paris.

■
Première consultation
L’interrogatoire porte sur les antécédents
familiaux ou personnels de nodule, de goitre,
d’irradiation cervicale ou de maladie endocrinienne
pouvant s’intégrer dans une néoplasie endocri-
nienne multiple (cancer médullaire de la thyroïde,
phéochromocytome, adénome parathyroïdien).
Il faut s’enquérir du retentissement local du
nodule, surtout s’il est associé à une hypertrophie
thyroïdienne : modification de la voix, dyspnée,
dysphagie ou simple gêne cervicale qui est bien
souvent sans rapport avec le nodule.
L’examen clinique tente d’apprécier le volume, le
siège, la consistance, la sensibilité et le caractère isolé
ou non du nodule au sein du parenchyme
thyroïdien, avec une précision toutefois médiocre,
car les nodules postérieurs et les micronodules
infracentimétriques ne sont habituellement pas
palpables. L’examen des aires ganglionnaires
cervicales en région jugulocarotidienne, le long des
muscles sternocleidomastoïdiens, dans la fosse
sus-claviculaire, ne doit pas être oublié. Enfin, on
tente de déterminer cliniquement le statut thyroïdien
par la recherche des signes d’hypo- ou
d’hyperthyroïdie.
‚ Certaines situations
sont d’emblée évocatrices
© Elsevier, Paris
Des signes d’hyperthyroïdie évoquent un
adénome toxique (même s’il peut s’agir d’un nodule
hypo- ou normofonctionnel associé à une
hyperthyroïdie diffuse).
Des signes d’hypothyroïdie doivent faire penser à
une thyroïdite chronique à forme pseudonodulaire.
■
Quels examens complémentaires
demander ?
Le dosage de la TSH (thyroid stimulating
hormone) et l’échographie thyroïdienne sont
incontournables.
‚ Dosage de la TSH
Il précise le statut thyroïdien.
Si la TSH est élevée traduisant une hypothyroïdie,
il faut compléter le bilan par les dosages de T4 libre
et d’anticorps antiperoxydase.
Si la TSH est abaissée, authentifiant une
hyperthyroïdie qu’il faudra quantifier par le dosage
de T 3 et T 4 libres, la scintigraphie est alors
indispensable pour orienter la démarche
diagnostique et thérapeutique (cf chapitre
« Hyperthyroïdie »).
Le plus souvent, la TSH est normale.
‚ Échographie
Elle apporte des renseignements précieux :
– adénopathies satellites.
Elle permet en premier lieu de distinguer les vrais
nodules des « pseudonodules » ou des variantes
anatomiques de la normale (lobes « globuleux »).
Pour parler de nodule, il faut que la lésion soit
circonscrite dans deux plans de coupe perpendicu-
laires, ce qui permet d’éviter certains pièges
classiques (vaisseaux, œsophage, plages
hypoéchogènes non organisées en nodule).
Le diagnostic est parfois plus difficile avec un
pseudonodule, comme cela se rencontre dans les
thyroïdites auto-immunes (lobulations pseudo-
nodulaires séparées par des travées
hyperéchogènes, en particulier à la face postérieure
des bases lobaires).
Certains nodules cliniquement évidents car
superficiels, en particulier isthmiques, peuvent être
paradoxalement d’individualisation moins facile à
l’échographie et risquent d’être méconnus si l’on ne
recourt pas à des techniques améliorant l’analyse
des plans superficiels.
L’échographie ne peut affirmer la malignité d’un
nodule thyroïdien. Cependant, certains critères
doivent faire considérer un nodule comme suspect
de malignité : nodule solide, hypoéchogène, mal
limité, avec des calcifications punctiformes et des
adénopathies satellites.
À ce stade, sont en faveur d’une lésion maligne :
– la consistance dure ;
– des signes compressifs ;
– des adénopathies cervicales : homolatérales,

Des douleurs cervicales et une fièvre orientent – caractère isolé ou non ; d’un diamètre supérieure à 1 cm et non plates
vers une thyroïdite subaiguë à forme nodulaire. – taille et siège ; échographiquement ;
L’apparition brutale d’un nodule douloureux peut – nature solide, liquide ou mixte ; – l’âge du sujet inférieur à 20 ans ;
correspondre à un kyste hématique (hématocèle). – caractère hyper-, iso- ou hypoéchogène ; – le sexe masculin ;

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– le caractère isolé du nodule au sein d’un
parenchyme normal par ailleurs ;
– le caractère hypoéchogène solide à
l’échographie (a fortiori si l’on constate la présence
de microcalcifications et de contours peu nets).
Deux examens peuvent alors guider la conduite
diagnostique et thérapeutique : la scintigraphie et la
cytoponction. La place première ou seconde de
chacune des deux techniques dans la stratégie reste
actuellement discutée (fig 1, 2).
‚ Scintigraphie
Ses mauvaises indications sont :
– une lésion inférieure à 1 cm (pas de traduction
scintigraphique) ;
– l’existence d’une surcharge iodée (attendre
l’élimination de l’iode) ;
– le « nodule » suspecté cliniquement mais non
confirmé à l’échographie.
Les contre-indications de la scintigraphie sont la
grossesse et l’allaitement.
Nodule > 1 cm
TSH normale
Scintigraphie
Nodule hyperfixant
Surveillance de la TSH
1 Stratégie « scintigraphie première » dans la stratégie diagnostique d’un nodule thyroïdien solitaire (ou
échographiquement dominant).
Nodule > 1 cm
TSH normale
Cytologie
Bénin
Non significatif
Répétition de la ponction
Si toujours non significatif
Argument
de bénignité
(nodule chaud)
Surveillance
2 Stratégie « cytologie première » dans la stratégie diagnostique d’un nodule thyroïdien solitaire (ou
échographiquement dominant).
Le choix de l’iode 123 est préférable à celui du
technétium, car certains nodules chauds au
technétium sont froids à l’iode (qui constitue l’isotope
de référence).
Soixante-dix à 80 % des nodules sont froids,
c’est-à-dire ne fixent pas ou peu le traceur. Dix pour
cent d’entre eux sont malins. Si le nodule est chaud,
le risque de cancer est très faible.
‚ Cytoponction
Réalisée à l’aiguille fine avec un minimum de
deux prélèvements par nodule, elle permet
d’analyser la cytologie et de distinguer trois
catégories : maligne, bénigne, « intermédiaire » (ou
douteuse). Environ 20 % des prélèvements
demeurent ininterprétables (non significatifs).
¶ Limites
Elle nécessite un cytologiste confirmé.
Le nodule ne doit pas être inférieur à 8 mm.
Elle a une sensibilité de l’ordre de 90 %.
Nodule iso-
ou hypofixant
Cytologie
Malin
Intermédiaire ou douteux
Scintigraphie
Pas d'argument suffisant
de bénignité
(nodule froid)
Bilan préopératoire
2
Les lésions vésiculaires sont de diagnostic
cytologique difficile, car les anomalies cellulaires ne
sont pas systématiques, et seule l’analyse
histologique permet parfois de porter le diagnostic
de néoplasie.
¶ Incidents
Ce sont des hématomes, des douleurs, des
malaises vagaux.
Les traitements anticoagulants ou antiagrégants
plaquettaires doivent être arrêtés avant l’examen. En
cas de traitement par antivitamine K, un relais est
possible par l’héparine en attendant 6 heures après
la dernière injection pour ponctionner. Les
antiagrégants doivent être arrêtés 1 semaine avant
la ponction.
On peut s’aider de l’échographie (ponction
échoguidée) pour améliorer les performances de la
cytoponction dans le cas des nodules non palpables
malgré leur taille significative (siège postérieur) ou à
prédominance kystique (ponction sélective dans la
partie solide).
‚ Quand faut-il doser la calcitonine
en cas de nodule thyroïdien ?
S’il existe des antécédents familiaux de cancer
médullaire, si le nodule est dur, et pour certains s’il
siège dans le tiers supérieur d’un lobe.
‚ Le traitement « d’épreuve »
par hormones thyroïdiennes à dose
freinatrice a-t-il une place ?
Une diminution du volume du nodule est
observée dans 10 à 60 % des cas, et une disparition
dans près d’un tiers des cas. Mais une hormonosen-
sibilité n’exclut en rien la malignité. Il s’agit donc
d’une fausse sécurité.
■
Pour quels nodules solitaires
faut-il proposer
une intervention chirurgicale ?
Les figures 1 et 2 résument les grandes lignes de
la stratégie thérapeutique. L’âge physiologique du
patient, sa compliance à une surveillance au long
cours et sa cancérophobie éventuelle sont autant de
paramètres à prendre en compte.
‚ Faut-il proposer un traitement
par hormones thyroïdiennes après
lobo-isthmectomie pour nodule unique ?
Un contrôle de la TSH 2 mois après l’acte
chirurgical permet de reconnaître un passage en
hypothyroïdie, rare si le lobe restant est sain. Si la
TSH est normale, il n’est pas démontré à ce jour
qu’un traitement au long cours diminue le risque de
récidive. Celle-ci se rencontrerait dans 10 % des cas,
et c’est l’examen clinique qui la détecte.
■
Goitres multinodulaires
Ils diffèrent des nodules isolés dans leurs
pronostics évolutifs. Le risque de complications
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mécaniques est plus important, mais le risque de
malignité est classiquement plus faible. Enfin, le
risque de passage en dysthyroïdie est également à
prendre en compte.
‚ La conduite à tenir est-elle différente ?
L’étape « TSH-échographie » reste incontournable.
Si la TSH est abaissée, il faut réaliser une
scintigraphie thyroïdienne qui va orienter le
diagnostic étiologique et les choix thérapeutiques (cf
chapitre « Hyperthyroïdie »).
Si la TSH est augmentée, il faut doser les
anticorps antithyroïdiens dans l’hypothèse d’une
thyroïdite auto-immune à forme nodulaire. Un
traitement par L-thyroxine doit être mis en place,
dont l’objectif est de normaliser la TSH, voire de
l’amener dans les valeurs basses (environ 0,1 mU/L),
pour obtenir un effet freinateur sur la dystrophie
thyroïdienne.
Si la TSH est normale, il faut distinguer :
■ les dystrophies multinodulaires diffuses sans
nodule prédominant, ni retentissement mécanique,
qui relèvent d’une surveillance clinique annuelle et
échographique tous les 1 ou 2 ans. En cas
d’augmentation significative de volume d’un nodule
au cours de la surveillance, la cytoponction est
préférable. En cas de goitre volumineux et/ou
compressif, même en l’absence de nodule dominant,
le recours à la chirurgie peut s’imposer ;
■ les goitres multinodulaires avec nodule
dominant (clinique et/ou échographique). La
démarche diagnostique est alors superposable à
celle d’un nodule solitaire.
En cas de décision opératoire, il n’est pas
raisonnable d’opter pour une chirurgie partielle
(lobectomie), car le risque de récidive nodulaire sur le
lobe restant est élevé.
‚ Faut-il proposer un traitement
par hormones thyroïdiennes
après thyroïdectomie subtotale
pour goitre multinodulaire ?
Le risque élevé de récidive nodulaire sur le
moignon postopératoire justifie la prescription d’un
traitement freinateur au long cours (objectif : TSH
proche de 0,1 mU/L).
✔ Nodules à opérer :
– nodule solitaire (ou prédominant
sur un goitre multinodulaire) d’un
diamètre supérieur à 3 cm ;
– nodule « suspect » (dur, froid, solide
hypoéchogène, avec adénopathies,
cytoponction maligne ou douteuse,
antécédent d’irradiation cervicale
dans l’enfance) ;
– thyrocalcitonine élevée ;
– âge inférieur à 20 ans avec nodule
froid solitaire ;
– goitre multinodulaire compressif ;
– goitre multinodulaire ou adénome
toxique avant 40 ans.
✔ Nodules à surveiller :
– dystrophie multinodulaire
euthyroïdienne sans nodule
dominant : surveillance
échographique annuelle +
cytoponction si évolutivité ;
– nodule kystique (après ponction
évacuatrice) ;
– nodule chaud prétoxique : TSH
annuelle.
■
Nodules kystiques
C’est l’échographie qui fait le diagnostic. Il n’y a
pas d’arrière-pensée de néoplasie s’il s’agit d’un
kyste pur (peu fréquent), à différencier d’un nodule
kystisé, en réalité mixte (solide et liquide à
l’échographie), dont le pronostic et la prise en charge
rejoignent ceux des nodules pleins.
Le traitement du vrai kyste consiste en son
affaissement par ponction, suivi pour certains de la
mise sous traitement freinateur. En cas de récidive,
une sanction chirugicale peut être nécessaire si le
volume le justifie.
Erreurs à éviter devant un nodule
thyroïdien
✔ Appeler nodule toute anomalie
échographique (dystrophie, plage
hypoéchogène au sein d’une
thyroïdite...).
✔ Faire opérer tous les nodules.
✔ Ne pas arrêter les anticoagulants
ou les antiagrégants avant une
cytoponction thyroïdienne.
✔ Ne pas s’assurer de l’absence de
grossesse avant une scintigraphie.
✔ Doser la thyroglobuline dans le but
de prévoir la malignité d’un nodule.
✔ Répéter la scintigraphie en cas de
nodule froid.
✔ Ne pas doser la TSH.

Marc Popelier : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris,

clinique du Mesnil, 46, rue Raymond-Berrurier, 78320 Le Mesnil-Saint-Denis, France.
Thierry Delbot : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris,
service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier et T Delbot. Nodule thyroïdien.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0460, 1998, 3 p

Références

[1] ANDEM. Recommandations pour la pratique clinique. La prise en charge [2] Leger A. Les nodules du corps thyroïde. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
diagnostique du nodule thyroïdien. Ann Endocrinol 1996 ; 57 : 526-535 Endocrinologie, 10-009-A-40, 1994 : 1-5