CAT devant un goitre

La sourcière par Pietro Bellotti (1625-1700). Wikipédia cc.

 Pathologie thyroïdienne

Anomalies de volume de la thyroïde Anomalies du fonctionnement : dysthyroïdies

Augmentation diffuse du
Hypothyroïdie
volume de la thyroïde : Goitre
Hyperthyroïdie
Augmentation localisée du volume
thyroïdien : Nodule thyroïdien

Cancers de la thyroïde
Plan
I. Introduction – Définitions
II. Épidémiologie
III. Démarche diagnostique
 I. Introduction – Définitions :
• Définition : augmentation du volume de la glande thyroïde
 Quel est le volume thyroïdien normal ?
La définition du volume thyroïdien normal, basée sur des mesures autopsiques, cliniques,
échographiques ou scintigraphiques, a évolué dans le temps [1].
Selon des études récentes [2], la mesure de la glande thyroïde chez des adultes sains sans
carence en iode a trouvé :
- une taille de 4 à 4,8 x 1 à 1,8 x 0,8 à 1,6 cm,
- avec un volume échographique moyen de 7 à 10 mL
- et un poids de 10 à 20 grammes
Le volume thyroïdien normal [2] :
- Augmente avec la surface corporelle +++ et l’âge ++ (chez les deux sexes)
- Diminue en augmentant l’apport en iode +
- Le volume échographique est légèrement plus élevé chez les hommes +
[1] Guitard-Moret M., Bournaud C. Goitre simple. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-007-A-10, 2009.

[2] Melanie L Lyden, MD, MHPETracy S Wang, MD, MPHJulie Ann Sosa, MD, MA, FACS. Surgical anatomy of the thyroid gland – UpToDate. Jun 09, 2021.

[3] Hegedüs L. Thyroid size determined by ultrasound. Influence of physiological factors and non-thyroidal disease. Dan Med Bull. 1990 Jun;37(3):249-63. PMID: 2192837.
I. Introduction – Définitions :
• Définition OMS : « une glande thyroïde qui est élargie »
L’appréciation du volume thyroïdien :
- Par palpation : selon l’OMS, une glande thyroïde est considérée goitreuse
lorsqu’à la palpation la surface de chacun des lobes excède celle de la
dernière phalange du pouce du patient.
Énoncé empirique qui date de 1960, qui est toujours recommandé par l’OMS, permettant
une mesure approximative mais simple à mettre en œuvre notamment dans le cadre
d’études épidémiologiques
- En 1994, l’OMS a proposé une révision de la classification initiale de 1960
I. Introduction – Définitions :
L’appréciation du volume thyroïdien : quantitative et objective
- Échographie : volume thyroïdien > 16 ml chez l’adolescent, > 18 ml chez la
femme et > 20 ml chez l’homme. (Source : CEEDMM, 2021.)

- L'enquête clinique est ordinairement suffisante pour l'affirmation du goitre,

donne des arguments solides en faveur de l'orientation étiologique,
l'appréciation de son retentissement, l'urgence des prises en charge. = goitre
clinique.
I. Introduction – Définitions :
Anatomopathologie :
• Goitre simple ou diffus : Il s'agit d'une hyperplasie diffuse de la glande
(augmentation de volume sans lésion nodulaire).
• Goitre multihétéronodulaire : thyroïde augmentée de volume (goitre),
bosselée, avec de nombreux nodules, de taille variable
Le goitre « simple » correspond à un goitre ne s’accompagnant ni de dysfonction thyroïdienne, ni de contexte
inflammatoire ou néoplasique. Le goitre simple peut présenter des aspects très variés, allant de l’hyperplasie
thyroïdienne diffuse et modérée au goitre multinodulaire.
Goitre diffus.
(Source : CEEDMM, 2021.)

Goitre multinodulaire autonomisé.

Hypothèse de transformation nodulaire d’un goitre. A. Goitre multinodulaire. TSH basse. B. Scintigraphie. Zones «
(Source : CEEDMM, 2021.) chaudes » liées à des nodules hyperfonctionnels.
(Source : CEEDMM, 2021.)
II. Épidémiologie

Définition, facteurs de risque, épidémiologie des goitres.

(Source : CEEDMM, 2021.)
III. Démarche diagnostique
• Interrogatoire :
- ATCD familiaux de maladie thyroïdienne
- Gêne fonctionnelle (déglutition, respiratoire)
- Ou d’éventuels symptômes de dysthyroïdie.

• Examen de la thyroïde :
- Palpation cervicale :
• hypertrophie thyroïdienne ascensionnant à la déglutition
• apprécie l’importance du goitre, son caractère homogène ou non, la présence éventuelle d’adénopathies
• pôle inférieur des lobes n’est pas perçu lors de la déglutition : suspecter un goitre plongeant
- recherche des signes de dysthyroïdie (hyperthyroïdie ou hypothyroïdie)
- L’auscultation du goitre peut permettre de révéler un souffle holosystolique qui oriente plus
volontiers vers une maladie de Basedow.
OMS 1994

The specificity and sensitivity of palpation are low in grades 0 and 1 due to a
high inter-observer variation. As demonstrated by studies of experienced
examiners, misclassification can be high.
 Ne permet pas une mesure quantitative ou un suivi objectif du volume
thyroïdien après un traitement

World Health Organization. (2007). Assessment of iodine

deficiency disorders and monitoring their elimination : a
guide for programme managers, 3rd ed. World Health
Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/43781
III. Démarche diagnostique
• Biologie :
- En première intention : dosage de la TSH  si anormale : dosage de T4 pour quantifier l’importance de la dysfonction
hormonale
 si TSH augmentée, dosage des anticorps anti-thyroperoxydases ou anti-thyroglobine (en cas de négativité des anticorps anti-
TPO) à la recherche d’une thyroïdite auto-immune de Hashimoto ;
 si TSH basse, suivant le contexte :
 goitre diffus, sujet jeune : dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH pour éliminer une maladie de Basedow ;
 goitre plurinodulaire : scintigraphie thyroïdienne à la recherche d’un goitre multinodulaire toxique.
Le nodule toxique est un nodule hyperfonctionnel, avec hypersécrétion d'hormones thyroïdiennes. Il induit une baisse de la TSH
et apparaît comme «chaud» à la scintigraphie à l'iode (hyperfixation du nodule et extinction du reste du parenchyme). l s'agit
quasiment toujours d'un adénome vésiculaire (lésion bénigne) d'où l'absence habituelle de cytoponction des nodules
toxiques.

• Échographie :
- Surtout utile lorsque le goitre est irrégulier, à la recherche de nodules, elle permet aussi
d’apprécier l’aspect du parenchyme à la recherche d’une thyroïdite (aspect hypoéchogène), de
mesurer le volume du goitre et de suivre son évolution. Il s’agit d’un examen opérateur-dépendant.