Sous la direction de
JEAN TRAMALLONI
I M A G E R I E DE LA
thyroïde et des
parathyroïdes
Imagerie de la thyroïde
et des parathyroïdes
Dans la collection « Imagerie médicale » sous la direction d’Henri Nahum
Imagerie de la thyroïde
et des parathyroïdes
Préface du Professeur Olivier HÉLÉNON
Avant-propos du Professeur Laurence LEENHARDT
Direction éditoriale : Emmanuel Leclerc
Édition : Béatrice Brottier
Fabrication : Estelle Perez
Couverture : Isabelle Godenèche
ISBN : 978-2-257-20496-7
Berger Nicole, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service d’Anatomopathologie, centre hospitalier Lyon Sud.
Billotey Claire, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine nucléaire, hôpital Édouard-Herriot, Lyon.
Charrié Anne, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service fédéré de Biochimie, Techniques nucléaires et Biophysique
CARMEN, centre hospitalier Lyon Sud.
Clerc Jérôme, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine nucléaire, hôpital Cochin, Paris.
Cochand-Priollet Béatrix, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service d’Anatomie et Cytologie pathologiques,
hôpital Lariboisière, Paris.
Dahan Henri, Praticien hospitalier, service de Radiologie viscérale et vasculaire, hôpital Lariboisière, Paris.
Esnault Olivier, Ancien Chef de clinique-Assistant, ORL, Paris.
Franc Brigitte, Professeur émérite des Universités, université Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines.
Garel Catherine, Praticien hospitalier, service de Radiologie, hôpital Armand-Trousseau, Paris.
Groussin Lionel, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Endocrinologie et Maladies métaboliques, hôpital Cochin, Paris.
Hélal Badia Ourkia, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine nucléaire, hôpital Antoine-Béclère,
Paris.
Labriolle-Vaylet Claire de, Maître de conférences des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine nucléaire pédiatrique, hôpital
Armand-Trousseau ; université Paris 6-Pierre et Marie Curie, Paris.
Lapras Véronique, Praticien hospitalier, service de Radiologie, centre hospitalier Lyon Sud.
Le Guen Virginie, ancien Praticien hospitalier, centre de radiologie, Montpellier.
Leenhardt Laurence, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Médecine nucléaire, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Léger Juliane, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service d’Endocrinologie-Diabétologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré ;
centre de référence des Maladies endocriniennes de la croissance, université 7-Denis Diderot, Paris.
Ménégaux Fabrice, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Chirurgie viscérale générale et endocrinienne, hôpital Pitié-
Salpêtrière, Paris.
Monpeyssen Hervé, Attaché consultant, service de Radiologie Adultes, hôpital Necker, Paris.
Peix Jean-Louis, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, service de Chirurgie, centre hospitalier Lyon Sud.
Poirée Sylvain, Praticien hospitalier, service de Radiologie Adultes, hôpital Necker, Paris.
Rouxel Agnès, Attaché, service de Médecine nucléaire, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Russ Gilles, Attaché, service de Médecine nucléaire, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Saingra Bernard, Médecin anatomopathologiste, service d’Anatomie pathologique, CRLC Val d’Aurelle, Montpellier.
Tramalloni Jean, Attaché consultant, service de Radiologie Adultes, hôpital Necker, Paris.
Tranquart François, MD, PhD, General Manager, Bracco Suisse SA, centre de recherche de Genève, Plan-les-Ouates (Suisse).
Vuarnesson Hélène, Chef de clinique-Assistant, service de Chirurgie viscérale générale et endocrinienne, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Wémeau Jean-Louis, Professeur des Universités, Praticien hospitalier, Clinique endocrinologique, CHU, Lille.
Sommaire
La collection « Imagerie médicale » aura bientôt vingt-cinq ans. Sans complaisance et sans fausse modestie, on peut porter un regard sur
ce quart de siècle. Les ouvrages se sont adaptés à la véritable révolution accomplie par l’imagerie médicale ; de précis destinés à définir des
arbres de décision, ils sont devenus de véritables sommes couvrant tous les domaines de la pathologie ; ils ont su rester fidèles à cette radiologie
clinique, défendue depuis plusieurs décennies par ceux qui se veulent médecins-radiologues et pas seulement techniciens.
Le succès des ouvrages de la collection ne se dément pas ; plusieurs d’entre eux ont été réédités. Ils ont su maintenir l’édition radiologique
française face à la concurrence de l’excellence américaine.
La qualité des ouvrages doit beaucoup à la collaboration étroite avec l’équipe de Flammarion Médecine-Sciences dirigée avec la compé-
tence et l’exigence que l’on sait par Madame le Docteur Andrée Piekarski. Il n’est pas possible de citer tous les membres de cette équipe grâce
auxquels la collection a su s’adapter aux progrès croissants de l’édition radiologique ; je ne saurais pourtant oublier Évelyne Magne dont le
professionnalisme et la disponibilité sont au-dessus de tout éloge.
Une page nouvelle s’ouvre puisque Lavoisier a pris le relais de Flammarion. La motivation d’Emmanuel Leclerc, la compétence de Béatrice
Brottier, la disponibilité de Françoise Antoine sont gages de succès. Qualité médicale et perfection éditoriale se maintiendront et s’améliore-
ront.
Henri Nahum
Préface
L’imagerie de la thyroïde et des parathyroïdes manquait à la collection « Imagerie médicale » dirigée par Henri Nahum, c’est chose réparée
avec l’ouvrage de Jean Tramalloni et collaborateurs, très attendu par les praticiens. Cet ouvrage touche un très large public impliqué dans le
diagnostic et la prise en charge des affections de la thyroïde et des glandes parathyroïdes, depuis le pathologiste jusqu’à l’endocrinologue et
au chirurgien en passant bien sûr par l’imageur. Radiologues, échographistes ou encore médecins nucléaires occupent une position clef dans le
dépistage, la caractérisation et le suivi des maladies de la thyroïde et des parathyroïdes. Leur fréquence, et notamment la progression constante
du cancer thyroïdien avec près de 9 000 nouveaux cas par an, qui est le premier cancer des glandes endocrines et est devenu le quatrième cancer
de la femme, expliquent que l’imageur, et en particulier l’échographiste, soit souvent confronté au diagnostic d’un nodule ou d’un dysfonc-
tionnement thyroïdien.
Le rôle de l’échographie, qui il y a vingt ans se limitait au simple dépistage d’anomalies anatomiques, est aujourd’hui devenu central avec le
développement d’une sémiologie fine aboutissant au TI-RADS et celui des prélèvements échoguidés dont les indications, la technique et la per-
formance cytologique ont beaucoup progressé. Cette nouvelle imagerie plus performante, aboutissant à un dépistage plus précoce et une prise
en charge de meilleure qualité, n’est plus réservée à quelques ultraspécialistes. Jean Tramalloni et les nombreux experts dont il s’est entouré
en ont été les pionniers avec d’autres et ont largement contribué à son développement et sa diffusion au cours de ces vingt dernières années.
L’ouvrage qui résulte de ces efforts pédagogiques et de recherche est aujourd’hui l’outil complémentaire de formation indispensable à tous
ceux, étudiants, praticiens, qui souhaitent parfaire leurs connaissances dans ce domaine et surtout acquérir la maîtrise d’une imagerie complexe
mais aujourd’hui bien codifiée.
L’ouvrage de Jean Tramalloni est avant tout multidisciplinaire, aucun volet du diagnostic ou de la prise en charge des affections de la thyroïde
ou des parathyroides ne lui échappe. Il a vocation à devenir « la bible » francophone de l’imagerie thyroïdienne et parathyroïdienne qui aura
sans aucun doute le succès qu’elle mérite auprès de nombreux praticiens qui attendaient avec impatience un ouvrage de référence.
Ce livre a pour ambition de fournir au lecteur un panorama complet de l’imagerie thyroïdienne et parathyroïdienne actuelle, l’étude de cha-
cun des deux organes faisant l’objet d’une partie spécifique.
Cet ouvrage est le fruit d’une collaboration multidisciplinaire incluant la radiologie, la médecine nucléaire, l’anatomopathologie et le cyto-
diagnostic, l’épidémiologie, l’endocrinologie, la chirurgie, chaque auteur étant un spécialiste reconnu dans sa spécialité.
Le lecteur imageur trouvera ici les connaissances physiologiques et pathologiques nécessaires à la réalisation d’examens pertinents, utiles
au clinicien. Le clinicien non imageur découvrira ce que l’imagerie moderne peut lui apporter, mais aussi quelles sont les limites de chaque
technique.
Toutes les techniques d’imagerie sont traitées, y compris les plus récentes comme l’imagerie TEP, l’imagerie de fusion ou l’élastographie.
Tous les domaines de la pathologie thyroïdienne ont été abordés, y compris la pathologie du fœtus et de l’enfant. L’exploration écho-
graphique des hyperthyroïdies est un domaine d’application récent des ultrasons : un chapitre entier y est consacré. La scintigraphie, qui trouve
là une application non contestée, y est également exposée en détail.
La pathologie parathyroïdienne est dominée par les hyperparathyroïdies dont les mécanismes biologiques, les signes cliniques, la prise en
charge diagnostique et le traitement sont clairement détaillés.
Nous avons aussi tenu à donner la parole à des équipes qui travaillent sur des techniques peu usitées, comme la microbiopsie thyroïdienne,
car nous pensons qu’il est important de connaître leurs résultats. Ceci peut expliquer certaines contradictions d’un chapitre à l’autre, mais quand
des recommandations de bonne pratique sont publiées, elles figurent clairement dans le chapitre correspondant.
La coordination d’un tel ouvrage a été un travail passionnant dont je ne soupçonnais pas la complexité avant de l’entreprendre. En arrivant
à son terme, je tiens à exprimer ma reconnaissance aux auteurs qui y ont collaboré. Me consacrant à la thyroïde et à l’échographie cervicale
depuis maintenant plus de trente ans, j’ai connu la plupart d’entre eux depuis longtemps et c’est grâce à leurs conseils que j’ai pu élaborer au
cours des années une méthode d’examen adaptée à leurs attentes.
Le succès de l’échographie explique l’engouement actuel de cette technique auprès des cliniciens et des médecins de médecine nucléaire
qui sont de plus en plus nombreux à s’y former. Ceci n’est pas sans inquiéter les radiologues et cette inquiétude est légitime car leur seule
activité, rappelons-le, est le diagnostic par l’image. Ce phénomène s’est cependant déjà produit avec certaines spécialités comme la cardiolo-
gie, l’obstétrique ou la gynécologie. Comment organiser ce partage de l’outil échographique entre les disciplines cliniques et les radiologues ?
Deux écueils guettent à notre sens le clinicien qui veut se former à l’échographie. D’une part, il nous paraît indispensable qu’il acquière une
formation technique suffisante pour bien assimiler les mécanismes de formation de l’image, savoir optimiser les réglages de son appareil,
connaître les artefacts qui peuvent être à l’origine d’erreurs d’interprétation. Il doit également connaître la pathologie de l’organe, ce qui sup-
pose un apprentissage pour le non-endocrinologue. Un diplôme national interuniversitaire d’échographie, reconnu par le Conseil de l’ordre des
médecins, sanctionne l’acquisition de cette formation initiale. D’autre part, s’il est autoprescripteur des examens qu’il réalise, il faudra qu’il se
force à maintenir intacte son exigence de qualité. Il est indispensable pour cela de se comparer à d’autres échographistes, par exemple au sein
d’une activité hospitalière.
Le radiologue, par sa formation initiale, est très à l’aise avec l’outil technique qu’il maîtrise parfaitement. Il lui faut en revanche, s’il veut
réaliser des examens pertinents, qu’il consolide ses connaissances sur la pathologie thyroïdienne.
Notre souhait le plus cher est que chaque lecteur puisse trouver dans cet ouvrage matière à perfectionner sa pratique de l’échographie thyroï-
dienne et parathyroïdienne et que ce livre devienne un compagnon de travail auquel on se reporte souvent.
Jean Tramalloni
Thyroïde
Chapitre
Chapitre 1
Anatomie et embryologie
J. TRAMALLONI
ANATOMIE MICRO- ET MACROSCOPIQUE sentent 99,9 p. 100 du parenchyme thyroïdien, et les cellules para-
folliculaires ou cellules à calcitonine (d’origine ectodermique,
La glande thyroïde est l’une des deux glandes endocrines pal- provenant de la crête neurale) qui appartiennent au système neuro-
pables. Impaire et médiane, elle est située à la face antérieure de la endocrinien.
base du cou, dans la région sous-hyoïdienne médiane, en avant de la Elle est organisée en petites logettes (les lobules) entourées de
trachée, au-dessus de l’orifice supérieur du thorax. lames conjonctives issues de la capsule glandulaire où cheminent les
éléments vasculonerveux. Chaque lobule est formé de 20 à 40 folli-
cules. Le follicule est l’unité fonctionnelle de la thyroïde : constitué
HISTOLOGIE
d’une cavité centrale bordée par un épithélium unistratifié, lui-même
Elle est constituée de deux types de cellules glandulaires : les limité par une lame conjonctive. La cavité centrale est remplie d’une
cellules folliculaires ou thyrocytes (d’origine endodermique), substance visqueuse : le colloïde, constitué en partie de thyroglobu-
qui fabriquent les hormones thyroïdiennes T3 et T4 et qui repré- line (préhormone thyroïdienne) (Figure 1-1).
La taille des follicules varie en proportion inverse de l’activité
glandulaire : 500 μm en faible activité, 50 μm en cas de forte acti-
vité. Les thyrocytes sont les seules cellules de l’organisme fonc-
tionnant à la fois sur un mode exocrine (synthèse, excrétion et stoc-
kage de la thyroglobuline) et endocrine (libération plasmatique de
T3 et T4) [1].
MORPHOLOGIE
18
16
14
12
10
0
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ans
Filles Garçons
Figure 1-3 Coupe horizontale de cadavre passant par C6. (D’après
Figure 1-2 Volume thyroïdien normal maximal de l’enfant. (D’après Duvernoy H, Rigaud A, Calas E et coll. Tête et cou. In : Atlas anatomique
Delange F, Benker G, Caron P. Thyroid volume and urinary iodine in Sandoz. Paris, Sandoz, 1968 : 5.)
European schoolchildren : standardization of values for assessment of
iodine deficiency. Eur J Endocrinol, 1997, 136 : 180-187.)
Muscle sterno-cléido-hyoïdien
– la face dorsale ou postérieure est en rapport avec le muscle long Muscle sterno-thyroïdien
peut donc parfois être cliniquement suspectée et recherchée radio- la branche inférieure s’anastomose sous l’isthme avec l’homologue
logiquement chez les patients qui doivent subir une intervention thy- controlatérale, la branche postérieure s’anastomose derrière le lobe
roïdienne, car sa présence doit être signalée au chirurgien pour lui avec l’artère thyroïdienne supérieure homolatérale et une branche
faire évoquer la possibilité d’un « nerf récurrent non récurrent » et interne se dirige vers la trachée.
lui permettre d’adapter son geste chirurgical [10].
Ces éléments vasculonerveux sont situés en arrière de la loge thy- Artère thyroïdienne supérieure (arteria thyroidea superior)
roïdienne dont la face postérieure correspond à la gaine du pédicule Première collatérale de la carotide externe, elle est plus volumi-
vasculonerveux. Entre la capsule thyroïdienne et cette paroi posté- neuse que l’inférieure. Elle coiffe le pôle supérieur du lobe en se
rieure de la loge se trouve le plan de clivage de la thyroïdectomie. divisant aussi en trois branches : médiale donnant une anastomose
C’est à ce niveau que se trouvent les parathyroïdes : les parathyroïdes sus-isthmique avec l’homologue controlatérale, postérieure, s’anas-
P4, les plus hautes, sont situées le plus souvent à la partie moyenne tomosant avec l’artère thyroïdienne inférieure homolatérale et laté-
du lobe, en position postérieure, alors que les P3, plus basses et plus rale, descendant à la face antéroventrale du lobe.
antérieures, ont une situation plus variable, souvent à distance du
pôle inférieur du lobe. Dans de rares cas elles peuvent être incluses Artère thyroïdienne moyenne de Neubauer
(arteria thyroidea ima)
dans le parenchyme thyroïdien. L’anatomie des parathyroïdes est
détaillée au chapitre 14. Dans cet espace se trouvent également les Inconstante (moins de 10 p. 100 des cas), elle naît directement de
nerfs laryngés, très exposés au cours de cette chirurgie. la crosse aortique ou du tronc brachiocéphalique et atteint l’anasto-
Chez l’enfant, le thymus est bien visible dans l’espace infrathyroïdien. mose sous-isthmique des artères thyroïdiennes inférieures dans la
lame thyropéricardique.
L’anatomie échographique des artères thyroïdiennes est détaillée
VASCULARISATION
au chapitre 4.
Lobe pyramidal
Muscle sterno-
hyoïdien
Lobe thyroïdien
Artère
Artère et nerf
thyroïdienne Veine
laryngés inférieurs
supérieure thyroïdienne
Artère supérieure
Parathyroïde thyroï-
inférieure dienne
inférieure Veine
Trachée thyroïdienne
moyenne
Veine thyroïdienne
inférieure
Nerf récurrent
Tronc brachio-
céphalique
Veine brachio-
céphalique
VARIANTES DE LA NORMALE
Tube
ET ANOMALIES CONGÉNITALES trachéo-
œsophagien
BIBLIOGRAPHIE
Figure 1-9 Coupe sagittale d’un embryon humain de 26 jours.
1. Berger-Dutrieux N. Histologie de la thyroïde. In : J Leclère,
(D’après Hamilton W, Boyd J, Mossman H. Human embryology.
J Orgiazzi, B Rousset et coll. La thyroïde, 2e éd. Paris, Elsevier,
Cambridge, W. Heffer & Sons, 1944.)
2001 : 11-14.
2. Avisse C, Flament J, Delattre J. La glande thyroïde : anatomie.
In : J Leclère, J Orgiazzi, B Rousset et coll. La thyroïde, 2e éd. Paris,
Elsevier, 2001 : 7-11.
Les corps ultimobranchiaux sont à l’origine des cellules parafolli- 3. Delange F, Benker G, Caron P. Thyroid volume and urinary iodine
culaires ou cellules C ou cellules à calcitonine. in European schoolchildren : standardization of values for assessment
L’embryologie des glandes parathyroïdes est exposée au chapitre 14. of iodine deficiency. Eur J Endocrinol, 1997, 136 : 180-187.
4. Duvernoy H, Rigaud A, Calas F et coll. Tête et cou. In : Atlas
anatomique Sandoz. Paris, Sandoz, 1968 : 5.
5. Olivier G. Tête et cou. In : Anatomie. Paris, Doin-Deren, 1969 : 49.
ANOMALIES DE TAILLE : AGÉNÉSIE ET HYPOPLASIE 6. Avisse C, Marcus C, Delattre JF et al. Right nonrecurrent infe-
Une agénésie (absence complète) est responsable d’une athyréose. rior laryngeal nerve and arteria lusoria : the diagnostic and therapeu-
L’hypoplasie (développement insuffisant), selon son degré, est tic implications of an anatomic anomaly. Review of 17 cases. Surg
responsable d’une hypothyroïdie congénitale (qui est l’endocrino- Radiol Anat, 1998, 20 : 227-232.
7. Hermans R, Dewandel P, Debruyne F et al. Arteria lusoria iden-
pathie congénitale la plus fréquente : 1/3 000 à 1/4 000) [14] (voir tified on preoperative CT and nonrecurrent inferior laryngeal nerve
Chapitre 12). during thyroidectomy : a retrospective study. Head Neck, 2003, 25 :
Même en cas d’athyréose, le fœtus est morphologiquement nor- 113-117.
mal à la naissance, en dehors d’une fréquente dysplasie épiphysaire. 8. Kollar J, Arany L. Arteria lusoria. Rontgenblatter, 1987, 40 : 50-54.
Une opothérapie substitutive dès la naissance évite alors la consti- 9. Moll U, Knobber D, Vogl T. Arteria lusoria : a rare cause of dys-
tution du retard mental et des troubles de la croissance du nanisme phagia. Laryngorhinootologie, 1994, 73 : 533-535.
10. Proye C, Dumont H, Depadt G et coll. Le « nerf récurrent non récur-
thyroïdien [15].
rent », danger en chirurgie thyroïdienne. Ann Chir, 1982, 36 : 454-458.
11. Pernkopf E. Atlas d’anatomie humaine. Padova, Piccin Nuova
Libraria, 1983, 302 pages.
ANOMALIES DE POSITION : THYROÏDES ECTOPIQUES 12. Chevrel J, Hidden G, Lassau J et coll. Le drainage veineux et
Dans les anomalies par insuffisance de « migration », la glande lymphatique du corps thyroïde. J Chir, 1965, 90 : 445-464.
13. Hamilton W, Boyd J, Mossman H. Human embryology. Cambridge,
est située au-dessus de la loge thyroïdienne normale. La thyroïde
W. Heffer & Sons, 1944.
linguale est la forme extrême de l’insuffisance de développement 14. Klett M. Epidemiology of congenital hypothyroidism. Exp Clin
du canal thyréoglosse. Dans les formes intermédiaires, la thy- Endocrinol Diabetes, 1997, 105 : 19-23.
roïde est en position sous-linguale, préhyoïdienne ou prélaryn- 15. Van Vliet G. Development of the thyroid gland : lessons from conge-
gée. nitally hypothyroid mice and men. Clin Genet, 2003, 63 : 445-455.
Chapitre 2 Thyroïde
Physiologie et biologie :
synthèse des hormones thyroïdiennes
L. GROUSSIN
La synthèse des hormones thyroïdiennes est un processus finement La synthèse des hormones thyroïdiennes peut être décomposée de
régulé dans le cadre d’une boucle de régulation définissant l’axe thy- façon schématique en différentes étapes :
réotrope. Les principaux acteurs de cet axe sont, à l’étage hypotha- – la liaison de la TSH à son récepteur qui est responsable de l’acti-
lamique, la thyréolibérine ou TRH (thyrotropin-releasing hormone), vation de différentes voies de signalisation, notamment de la voie de
produite par les noyaux paraventriculaires, et, à l’étage hypophysaire, l’AMP cyclique (AMPc) ;
la thyréostimuline ou TSH (thyroid-stimulating hormone), produite – la régulation de facteurs de transcription permettant l’expres-
par les cellules thyréotropes. sion des gènes de différenciation thyroïdienne ;
La production des hormones thyroïdiennes ne peut se faire que si la – la captation active de l’iode au pôle basal du thyrocyte et sa
glande thyroïde est stimulée par la TSH fixée sur son récepteur à sept diffusion dans la lumière vésiculaire au pôle apical ;
domaines transmembranaires. Au niveau de la glande thyroïde, l’unité – l’oxydation de l’iode au niveau de la membrane apicale et sa
fonctionnelle est représentée par la vésicule thyroïdienne ou follicule, liaison covalente aux résidus tyrosine de la thyroglobuline par la TPO ;
qui assure, grâce aux thyrocytes, la production et le stockage des hor- – le couplage de deux résidus tyrosine iodés par la TPO pour pro-
mones thyroïdiennes. L’épithélium folliculaire est constitué d’une duire la prohormone qu’est la thyroxine et, en plus faible quantité,
monocouche de thyrocytes polarisés. Le follicule est une structure l’hormone active, la tri-iodothyronine ;
étanche grâce à l’existence de jonctions serrées entre les thyrocytes. – l’endocytose de la thyroglobuline, puis son hydrolyse par les
Cela permet le stockage des hormones thyroïdiennes préformées sous cathepsines dans les lysosomes, permettant la libération des hor-
forme de thyroglobuline (Tg) iodée, également appelée substance col- mones thyroïdiennes de la thyroglobuline ;
loïde. La synthèse des hormones thyroïdiennes s’effectue au niveau – le recyclage intrathyroïdien de l’iode ;
extracellulaire, au pôle apical du thyrocyte. Quatre acteurs principaux – la libération sanguine des hormones thyroïdiennes.
sont nécessaires : l’iodure, la thyroperoxydase (TPO), l’eau oxygénée Nous décrirons les principaux acteurs intervenant lors de ces
(H2O2) et la thyroglobuline. Leur interaction aboutit à l’iodation des étapes successives. L’étude des maladies thyroïdiennes a permis de
résidus tyrosine de la thyroglobuline, puis à une réaction de couplage découvrir ou de préciser le rôle d’un grand nombre de ces acteurs.
qui va donner naissance à la thyroxine (T4) et à la tri-iodothyronine
(T3). La principale caractéristique du thyrocyte est sa capacité à pou-
voir capter l’iodure, grâce au symporteur NIS (sodium-iodide sym- LIAISON DE LA TSH À SON RÉCEPTEUR
porter) et à le métaboliser. L’expression de ces principaux acteurs que ET ACTIVATION DE DIFFÉRENTES VOIES
sont le NIS, la TPO, la thyroglobuline est la résultante d’une combina- DE SIGNALISATION
toire de facteurs de transcription, d’expression thyroïdienne, qui vont
se fixer sur leur promoteur respectif. La TSH est une hormone glycoprotéique produite par les cellules
La boucle de régulation assurant une parfaite homéostasie des hor- thyréotropes antéhypophysaires. Elle comporte deux sous-unités
mones thyroïdiennes existe en raison d’un rétrocontrôle négatif exercé liées de manière non covalente. La sous-unité α est commune avec
par les hormones thyroïdiennes au niveau hypothalamique et hypophy- l’hormone lutéinisante (LH), l’hormone folliculostimulante (FSH) et
saire (inhibition de la synthèse et de la libération de la TRH et de la TSH). l’hormone chorionique gonadotrophine (hCG). La spécificité de la
PHYSIOLOGIE ET BIOLOGIE : SYNTHÈSE DES HORMONES THYROÏDIENNES 9
TSH pour son récepteur lui est conférée par la sous-unité β. Chaque préformées. La thyroglobuline est une grosse molécule dimérique de
sous-unité est le produit d’un gène spécifique, avec une régulation 660 kDa, formée de deux monomères de 330 kDa. Le gène codant la
synchrone, conséquence notamment de la boucle de rétrocontrôle thyroglobuline est constitué de 48 exons, le transcrit correspondant
négative exercée par les hormones thyroïdiennes. La sous-unité α donne naissance à une grande protéine de 2 768 acides aminés. La thyro-
comporte 92 acides aminés, la sous-unité β en comporte 112 [1]. La globuline subit différentes modifications post-traductionnelles, comme
TSH peut être glycosylée au niveau de différents résidus avec, pour la phosphorylation de résidus sérine ou thréonine, une N-glycosylation
conséquence, une modification de son activité biologique, mais sans ou l’ajout de sulfates. Il se forme des ponts disulfure entre les chaînes,
altération de sa capacité de liaison à son récepteur. mais également entre les monomères. Les résidus cystéine sont donc
Le récepteur de la TSH appartient à la famille des récepteurs à sept essentiels pour la maturation de cette grande protéine. Il faut souligner
domaines transmembranaires couplés aux protéines G, il comporte trois que la thyroglobuline est un auto-antigène fréquemment impliqué dans
boucles extracellulaires et trois boucles intracellulaires [2, 3]. Il possède la pathologie auto-immune thyroïdienne [14].
un grand domaine extracellulaire N-terminal, conférant la spécificité de La thyroglobuline formée dans le réticulum endoplasmique, puis
liaison pour la TSH, et une extrémité C-terminale intracellulaire, impor- maturée dans l’appareil de Golgi, rejoint la lumière du follicule au
tante pour la signalisation. Il s’agit en fait d’un hétérodimère (TSH-Rα pôle apical par exocytose stimulée par la TSH et la voie de l’AMPc.
et TSH-Rβ) qui se forme par clivage enzymatique, au niveau de la On considère qu’une molécule de thyroglobuline contient en
membrane plasmique, du monomère produit par le gène de la TSH [4]. moyenne 2,28 molécules de T4 et 0,29 molécule de T3. La structure
Les deux fragments résultant de cette digestion se lient par des ponts de la thyroglobuline fait qu’elle possède cinq sites potentiels pour la
disulfure. La liaison de la TSH à la partie extracellulaire permet d’obte- synthèse des hormones thyroïdiennes.
nir une conformation activatrice qui entraîne l’activation du récepteur. La TPO, également d’expression uniquement thyroïdienne, assure
Aux concentrations physiologiques de la TSH, le récepteur est deux rôles clefs dans la synthèse des hormones thyroïdiennes : l’orga-
principalement couplé aux protéines Gs. La liaison de la TSH à son nification de l’iodure par iodation des résidus tyrosine de la thyroglobu-
récepteur permet l’activation de différentes voies de signalisation, line et le couplage oxydatif des iodotyrosines au sein de la thyroglobu-
notamment celle de l’AMPc, grâce à la protéine Gsα (sous-unité α line pour donner naissance à la T4 et à la T3. Des mutations inactivatrices
stimulatrice de la protéine G) et à l’adénylate cyclase. À plus fortes du gène codant la TPO sont fréquemment identifiables chez les enfants
concentrations, la TSH est responsable d’un couplage du récepteur porteurs d’hypothyroïdie congénitale en rapport avec un trouble de l’or-
avec d’autres sous-unités α [5]. Le rôle central exercé par la voie de ganification de l’iode [15, 16]. La TPO est également un auto-antigène,
l’AMPc dans le contrôle de la production des hormones thyroïdiennes la présence d’auto-anticorps dirigés contre cette protéine est la signature
est illustré par le lien existant entre la phosphodiestérase 8B, qui sérologique permettant de porter le diagnostic de maladie d’Hashimoto.
dégrade l’AMPc, et les niveaux circulants d’hormones thyroïdiennes. La TPO est codée par un gène plus petit que celui de la thyroglo-
Des variations nucléotidiques au niveau du gène codant cette enzyme buline, comportant 17 exons. Il existe plusieurs isoformes de la TPO,
sont corrélées aux taux circulants d’hormones thyroïdiennes [6]. obtenues par épissage alternatif. La principale isoforme est la protéine
L’activation d’autres voies de signalisation semble nécessaire correspondant à l’ensemble des exons. Il s’agit d’une hémoprotéine de
pour que la TSH puisse réguler la synthèse des hormones thyroï- 919 acides aminés. La TPO est une protéine transmembranaire, située
diennes. Ainsi les protéines Gq/G11 couplées au récepteur de la TSH au pôle apical du thyrocyte. Elle possède un court domaine C-terminal
sont-elles nécessaires pour l’organification de l’iode, la sécrétion des intracellulaire et un long domaine N-terminal intrafolliculaire. L’hème
hormones thyroïdiennes et la prolifération cellulaire [7]. Cela est à fait partie de la portion extracellulaire. La TSH, par l’intermédiaire de
mettre en parallèle avec le rôle du calcium et de la protéine kinase C la voie de l’AMPc, stimule l’exocytose de la TPO au pôle apical.
dans la régulation de l’activité peroxydase thyroïdienne [8]. Un acteur central pour la synthèse des hormones thyroïdiennes est
L’importance du récepteur de la TSH est illustrée par l’ensemble le NIS qui permet au thyrocyte de capter et de concentrer l’iode. Les
des pathologies qui lui sont associées : mutations activatrices dans facteurs de transcription comme TTF1 ou PAX8 possèdent des élé-
les adénomes autonomes ou, plus rarement, les hyperthyroïdies fami- ments de réponse au niveau du promoteur du gène codant le NIS [17,
liales, mutations inactivatrices dans certaines formes d’hypothyroïdie 18]. Cela explique la spécificité d’expression du NIS pour certains
congénitale [9]. tissus, notamment la glande thyroïde. Nous allons détailler le rôle du
NIS dans la physiologie thyroïdienne.
Le NIS est une glycoprotéine membranaire de 643 acides aminés dans certaines hypothyroïdies congénitales avec bloc de l’organification
d’environ 87 kDa, codé par un gène comportant 15 exons [24]. Le NIS [41, 42]. Inversement, un excès d’H2O2 pourrait générer des pathologies
comporte 13 domaines transmembranaires, avec une partie N-terminale thyroïdiennes fonctionnelles (thyroïdite) ou tumorales [43].
extracellulaire et un domaine C-terminal intracellulaire. Le NIS possède Duox2/Thox2 est une protéine membranaire de 1 548 acides ami-
une grande affinité pour l’iode, mais peut également capter d’autres nés, codée par un gène comportant 34 exons. Cette protéine possède
anions comme le thiocyanate ou le perchlorate [25, 26]. Ce dernier est sept domaines transmembranaires, une partie N-terminale extracel-
utilisé en thérapeutique et pour le diagnostic des hypothyroïdies. lulaire et une partie C-terminale intracellulaire, liant le NADPH.
La TSH et l’iode régulent la captation de l’iode en modulant l’ex- L’activité catalytique est située au niveau de cette dernière région.
pression et l’activité du NIS par des mécanismes transcriptionnels L’impossibilité d’obtenir in vitro la production d’H2O2, par surex-
et post-transcriptionnels. La TSH par l’intermédiaire de la voie de pression de l’enzyme Duox2/Thox2, a fait supposer et rechercher
l’AMPc induit l’ARN messager codant le NIS et également sa syn- l’existence de co-facteurs. Cela a conduit à l’identification de la pro-
thèse protéique. Par des mécanismes restant à préciser, la TSH est téine DuoxA2 [44]. Cette protéine est nécessaire pour la transition de
capable de moduler l’activité, la demi-vie et la localisation membra- Duox2/Thox2 entre le réticulum endoplasmique et l’appareil de Golgi,
naire du NIS [27]. La TSH est absolument nécessaire pour que le thy- sa maturation, puis sa translocation et son activation à la membrane
rocyte puisse exprimer le NIS [28]. L’iode est le second déterminant plasmique apicale. Par la suite, des mutations du gène codant DuoxA2
majeur pour la régulation de l’expression et de l’activité du NIS. L’effet ont été identifiées chez des patients atteints d’hypothyroïdie avec bloc
Wolff-Chaikoff (blocage de l’organification de l’iode après une sur- de l’organification [45].
charge aiguë de la thyroïde en iode) s’accompagne d’une diminution Il est important de souligner l’existence d’une autre isoforme,
d’expression du NIS au niveau de son ARN messager et de la protéine dénommée Duox1/Thox1, codée par un autre gène situé sur le même
[29-31]. Cette diminution du NIS participe aux mécanismes d’échap- chromosome. Elle possède également un co-facteur apparenté à celui
pement à l’effet Wolff-Chaikoff [32]. de Duox2/Thox2, dénommé DuoxA1, dont la présence semble néces-
Après captation par le thyrocyte grâce au NIS, l’iode inorganique saire à la production des hormones thyroïdiennes [46]. La fonction de
doit franchir la membrane apicale pour être organifié par la TPO au Duox1 était initialement incertaine, mais des travaux récents semblent
niveau des résidus tyrosine de la thyroglobuline. Un transport actif indiquer la même capacité à générer de l’H2O2. Duox1 est activée par
est également nécessaire. La pendrine est la protéine candidate pour phosphorylation par la protéine kinase A, Duox2 est dépendant d’une
assurer cette fonction. Il s’agit d’un transporteur anionique codé par le stimulation par la protéine kinase C [47].
gène SLC26A4 comportant 21 exons [33]. Cette protéine de 780 acides La production d’eau oxygénée est le préalable nécessaire à l’acti-
aminés, d’environ 110 kDa, est exprimée au niveau de l’oreille interne, vation de la TPO qui pourra assurer sa première fonction (l’oxyda-
du rein et de la membrane apicale du thyrocyte [34]. Elle possède tion de l’iode inorganique en présence d’H2O2) et sa liaison de façon
12 domaines transmembranaires, avec un domaine N-terminal et un covalente aux résidus tyrosine de la molécule de thyroglobuline. Cela
domaine C-terminal intracellulaires [35]. Des mutations inactivatrices permet de produire des résidus mono-iodotyrosine (MIT) et di-iodo-
du gène SLC26A4 sont responsables du syndrome de Pendred (mala- tyrosine (DIT).
die récessive autosomique), qui se caractérise par une surdité et un La TPO inactive interagit avec une molécule d’H2O2 au niveau de sa
goitre, et qui peut éventuellement être associée à une hypothyroïdie poche d’hème. Une réaction d’oxydation se produit par perte de deux
par bloc de l’organification partiel [33]. Le syndrome de Pendred et électrons au niveau de l’hème : l’un provient du fer ferrique (Fe3+) qui
des données fonctionnelles in vitro sont en faveur d’un rôle important se transforme en oxoferryl (Fe4+), l’autre provient de la porphyrine.
de la pendrine comme transporteur apical de l’iode inorganique [36]. Une molécule d’eau est produite lors de cette réaction. La TPO est
Cependant, l’absence d’anomalie de la fonction thyroïdienne chez des ainsi activée sous la forme d’un « composé I », qui pourra réagir soit
souris présentant une perte de fonction de la pendrine [37] et l’absence avec l’iodure, soit avec les résidus iodotyrosine. Pour l’oxydation de
d’hypothyroïdie systématique chez les patients avec un syndrome de l’iodure, l’étape suivante est la réduction de cette TPO active par le
Pendred laissent penser que d’autres transporteurs apicaux pourraient gain de deux électrons provenant de l’iodure. La TPO retrouve ainsi
participer au métabolisme de l’iode [38]. Des données in vitro sont en son état natif, inactif, et se forme un ion iodinium (I+) ou de l’hypo-
faveur d’une augmentation de l’efflux d’iode au pôle apical en réponse iodite (IOH). Ces dérivés de l’iode sont très réactifs et peuvent se lier
à une stimulation par la TSH [39]. La translocation de la pendrine au aux résidus tyrosine de la thyroglobuline [48], principalement à ceux
niveau de la membrane apicale semble être un processus régulé, entre qui sont capables de subir ensuite une réaction de couplage.
autres, par la protéine kinase C [40].
teurs ». Le résidu accepteur est de façon obligatoire une DIT, le résidu était évoquée. La caractérisation, ces dernières années, de diffé-
donneur est soit une DIT, soit une MIT. rents transporteurs membranaires pour les hormones thyroïdiennes
La TPO, sous sa forme active oxydée, enlève un électron au niveau a permis de mieux comprendre la sécrétion des hormones thyroï-
des résidus iodotyrosine accepteur et donneur, conduisant à leur oxyda- diennes. L’équipe de Samuel Refetoff de l’université de Chicago
tion. Après formation d’un intermédiaire instable de type quinol-éther, a montré que le transporteur 8 du monocarboxylate (MCT8, pour
une molécule de T4 ou de T3 se forme au niveau du résidu accepteur. La monocarboxylate transporter 8) est le principal transporteur pré-
perte du groupement iodophénoxyl du site donneur donne naissance à sent au niveau du thyrocyte, au pôle basolatéral et qu’il joue un rôle
un résidu déhydroalanyl. important dans la sécrétion des hormones thyroïdiennes [53]. Son
rôle dans la sécrétion des hormones thyroïdiennes pourrait en partie
expliquer les taux sériques diminués de T4 chez les patients porteurs
ENDOCYTOSE ET HYDROLYSE de mutations inactivatrices du gène MCT8 [54]. Ces mutations sont
DE LA THYROGLOBULINE PAR LES CATHEPSINES responsables de retards mentaux sévères avec troubles du tonus et
DANS LES LYSOSOMES, PERMETTANT de la motricité. Le fonctionnement anormal de ce transporteur est
LA SÉPARATION DES HORMONES à l’origine de perturbations évocatrices du bilan thyroïdien : aug-
THYROÏDIENNES DE LA THYROGLOBULINE mentation de la concentration sérique de T3 libre, diminution de la
T4, en présence d’une TSH normale. MCT8 appartient à une famille
La sécrétion de la thyroglobuline est un processus régulé, pour assu- de 14 protéines dont la fonction est le transport des monocarboxy-
rer un équilibre entre sa production par le thyrocyte et sa captation à lates. Ce transporteur possède 12 domaines transmembranaires
partir de la colloïde. Le processus d’internalisation de la thyroglobuline putatifs, il est exprimé dans différents tissus, en particulier dans le
et sa dégradation pour donner naissance aux hormones thyroïdiennes, foie, les muscles, le cerveau et la thyroïde [55]. MCT8 semble donc
est contrôlé par la TSH. La thyroglobuline est captée par le thyrocyte être le principal transporteur permettant à la thyroïde de sécréter ses
par un processus de micropinocytose qui peut être de deux types, soit 80 p. 100 de T4 et ses 20 p. 100 de T3.
non spécifique, soit spécifique après liaison de la thyroglobuline à un Les hormones thyroïdiennes peuvent ainsi rejoindre la circulation
récepteur. Ces deux mécanismes pourraient exister au sein du thyrocyte. sanguine au pôle basal du thyrocyte situé au contact d’un important
Différents récepteurs apicaux pour la thyroglobuline ont été suggérés. réseau capillaire sanguin.
La mégaline, lipoprotéine située au pôle apical du thyrocyte, pourrait L’ensemble de ces étapes est résumé dans la figure 2-1.
être l’un de ces récepteurs, impliqué dans la captation de la thyroglobu-
line dans les situations de forte stimulation thyroïdienne [50].
Après pinocytose, la molécule de thyroglobuline iodée est hydrolysée
dans les lysosomes par des endopeptidases. La protéolyse de la thyro-
globuline est assurée par des cystéine protéases de la famille des cathep-
sines. Des études d’invalidation génique chez l’animal laissent penser
que la protéolyse de la thyroglobuline serait liée plus spécifiquement à
l’action des cathepsines K et L [51].
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Thyroïde
Chapitre 3
Propagation du son
La vitesse de propagation du son (célérité, c) est constante pour un
milieu donné, par exemple 1 580 m/s dans l’eau, 330 m/s dans l’air
et 1 540 m/s en moyenne dans le corps humain. Cette vitesse dépend
des caractéristiques physiques du milieu, notamment de sa densité et
de son élasticité (ou de l’inverse de l’élasticité, la dureté) : la vitesse
de propagation du son est d’autant plus élevée que la densité ou la
dureté sont grandes. La vitesse de propagation étant constante pour
un milieu donné, quand la fréquence augmente, la longueur d’onde
Figure 3-3 Coupe transversale du cou en échographie mode B
diminue selon la formule simple : c = Fλ. Dans le corps humain, la
passant par l’isthme thyroïdien. La tête de flèche repère l’interface
vitesse de propagation est plus élevée dans les tissus durs comme tissu-air entre le cartilage trachéal (bande anéchogène, en arrière de
l’os (plus de 4 000 m/s) et plus faible dans les tissus mous (comme l’isthme) et l’air trachéal. La grande différence d’impédance acoustique
le tissu adipeux : 1 450 m/s). entre les deux milieux provoque une réflexion de la quasi-totalité de
l’onde incidente. Les images qui sont présentes dans la trachée corres-
Application à la biométrie pondent à des artefacts (image en miroir) qui seront expliqués plus loin.
Réflexion
Quand l’onde incidente rencontre une interface large et régulière,
le son est réfléchi comme l’est la lumière dans un miroir : réflexion
spéculaire (en latin, speculum signifie miroir). La proportion d’éner-
gie réfléchie est d’autant plus grande que la différence d’impédance
acoustique de part et d’autre de l’interface est élevée.
Le transducteur recueille tous les échos qui sont réfléchis à 90°
(ceux qui retournent à la sonde par le même chemin). Si l’interface
n’est pas perpendiculaire au trajet de l’onde incidente, une partie des
échos réfléchis n’arriveront pas à la sonde (Figure 3-4) et l’informa-
tion sera perdue. Cela a une conséquence importante pour la réalisa-
tion d’une échographie : les réflecteurs spéculaires ne retournent les
échos à la sonde que si celle-ci leur est perpendiculaire : il faut donc Figure 3-5 La réfraction est le changement de direction de l’onde
penser à bien positionner la sonde perpendiculairement à la structure incidente à l’interface entre deux milieux d’impédance acous-
que l’on veut étudier. tique différente. Le changement de direction est d’autant plus grand
Dans le corps humain, la plupart des échos ne sont pas réfléchis que l’onde incidente n’est pas perpendiculaire à l’interface et que la dif-
par une interface spéculaire mais par des structures plus petites, de férence d’impédance acoustique est forte.
taille inférieure à la longueur d’onde incidente. Ces interfaces sont
appelées réflecteurs diffus. Les échos qui prennent naissance à leur
niveau sont réfléchis dans toutes les directions et seule une portion graphe reconstruit l’image en supposant que les échos reviennent à
d’entre eux retourne à la sonde. Ce sont eux qui contribuent à former la sonde en suivant une ligne perpendiculaire à elle. On tente donc
l’aspect échographique caractéristique des parenchymes des organes. de la minimiser en travaillant avec un faisceau perpendiculaire à la
structure étudiée.
Réfraction
Quand une onde incidente rencontre une interface séparant deux
ÉCHOGRAPHE
milieux d’impédance acoustique différente, un changement de
direction se produit. Ce changement de direction de l’onde ultraso-
nore est la réfraction (Figure 3-5). Ce phénomène est d’autant plus J. TRAMALLONI
marqué que la différence d’impédance acoustique est forte. Il est
minimisé si l’onde incidente est perpendiculaire à l’interface. La
Un échographe est un « tomographe à ultrasons » (Léandre
réfraction dégrade la qualité de l’image échographique, car l’écho-
Pourcelot). L’échographie fait donc bien partie de l’imagerie en
coupes. Même si les échographes ont bénéficié de nombreuses et
incessantes améliorations depuis les premiers développements
de l’échographie médicale dans les années 1970, ils sont toujours
constitués de la même chaîne d’éléments : un émetteur, un trans-
ducteur, un receveur, un processeur et un afficheur de visualisation.
Émetteur
L’émetteur applique au transducteur, source des ultrasons, un cou-
rant électrique de haute tension pendant un temps très précisément
calculé. L’utilisateur peut contrôler la tension appliquée au trans-
ducteur, ce qui revient à contrôler l’énergie de l’onde ultrasonore
incidente. Bien que cette tension soit limitée à la construction pour
éviter des effets biologiques délétères, par souci de précaution, l’uti-
lisateur doit toujours limiter cette intensité au minimum nécessaire
à l’obtention d’une image satisfaisante pour l’application clinique
Figure 3-4 Réflexion spéculaire de l’onde incidente. En rouge, en cours. Ce réglage est habituellement appelé « gain global » sur le
l’onde incidente est perpendiculaire à l’interface : l’onde réfléchie panneau de contrôle de l’échographe.
retourne à la sonde par le même trajet et la quasi-totalité de l’énergie Le deuxième rôle de l’émetteur est de contrôler la fréquence
ultrasonore est réfléchie : meilleure image échographique. Quand l’onde des trains d’ondes émis par le transducteur en modulant l’excita-
incidente n’est pas perpendiculaire à l’interface (flèche jaune), l’onde
tion électrique. Cette fréquence de répétition des impulsions ultra-
se réfléchit symétriquement par rapport à la perpendiculaire à l’inter-
face (trait noir) et l’onde réfléchie ne retourne pas à la sonde (flèche sonores s’appelle en anglais pulse repetition frequency, couramment
bleue) : l’information est perdue et la qualité de l’image échographique désignée par ses initiales PRF. Cette PRF détermine l’intervalle de
est dégradée. temps entre deux trains d’ondes. Cet intervalle doit être suffisam-
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 17
ment long pour permettre à l’onde incidente de parvenir jusqu’à la dizaines de fois en une seconde, donnant la sensation du mouvement
zone d’intérêt et d’en revenir avant que le train d’ondes suivant ne (image temps réel). On peut également utiliser des transducteurs
soit émis. En imagerie mode B, la PRF varie habituellement entre courbes (ou convexes) qui génèrent un faisceau trapézoïdal. Leur
1 et 10 KHz. En imagerie superficielle, comme pour l’étude de la rayon de courbure est variable, les sondes à grand rayon étant surtout
thyroïde, la PRF est plus élevée que pour l’abdomen où les zones utilisées en applications abdominales ou obstétricales, les sondes à
d’intérêt peuvent être situées à plus de 15 cm de la sonde. court rayon en vasculaire ou pour les examens endocavitaires (endo-
vaginaux ou endorectaux). De telles sondes à court rayon sont très
Transducteur utiles pour étudier les zones difficiles du cou (creux sus-clavicu-
laires, espace infrathyroïdien, régions sous-maxillaires).
Description
La géométrie du faisceau ultrasonore permet de distinguer deux
Le transducteur est couramment appelé la sonde échographique. zones différentes :
Son rôle est de transformer le courant électrique en onde ultraso- – la zone proximale est appelée zone de Fresnel. À l’exception de
nore et réciproquement. La sonde est constituée d’éléments piézo- la partie toute proximale où, du fait d’interférences entre les ondes de
électriques en céramique (zirconate-titanate de plomb [PZT]). Un pression au voisinage de la sonde, l’information est fortement dégra-
matériel piézo-électrique a la particularité de se déformer sous l’in- dée (zone de Rayleigh), elle correspond à la partie du faisceau qui
fluence d’un champ électrique et, réciproquement, de produire un ne présente pas de divergence et où l’image a une qualité optimale ;
champ électrique lorsqu’il subit une déformation. – la zone distale, ou zone de Frauenhofer, correspond à la zone
Des impulsions électriques de haute fréquence sont appliquées à de divergence du faisceau, expliquant la décroissance rapide de l’in-
la céramique par un générateur de courant. La céramique transforme tensité ultrasonore à son niveau.
d’abord le courant électrique qu’on lui applique en énergie méca- En augmentant la fréquence et en augmentant le diamètre de la
nique (c’est-à-dire en vibrations), à l’origine d’une onde sonore, source, on allonge la zone de Fresnel et l’on diminue la zone de
puis retransforme l’onde sonore réfléchie en électricité. Frauenhofer, ce qui améliore la géométrie du faisceau.
La focalisation du faisceau permet d’optimiser la qualité de
l’image à une profondeur donnée. On peut utiliser la focalisation
䉴 De nouveaux transducteurs sont en cours de développement mécanique, obtenue en utilisant soit une céramique à face avant
(CMUT pour capacitive micromachined ultrasonic transducers),
concave, soit une lentille acoustique convexe qui ralentit les échos
à base de silicium et fondés sur l’effet diélectrique. Ces éléments,
de très petite taille (quelques dizaines de micromètres), sont du centre du faisceau.
constitués d’une membrane métallisée recouvrant une cavité, la Sur les appareils actuels, on utilise surtout la focalisation électro-
membrane se déformant sous l’effet d’un champ électrique. On nique : en jouant sur la séquence d’excitation des éléments piézo-
peut ainsi envisager, dans l’avenir, des transducteurs avec une électriques (« lignes à retard »), on peut corriger la divergence du
densité de cellules de l’ordre du millier d’éléments par cm2.
faisceau en profondeur et concentrer le faisceau sur la profondeur
choisie. C’est un réglage fondamental, accessible à l’utilisateur, qui
améliore l’image à la profondeur de la structure étudiée (Figure 3-6)
Le transducteur est donc d’abord un émetteur d’ultrasons pendant Cette focalisation électronique peut être associée à un décalage de
un court intervalle de temps (2 ms), puis un récepteur des ondes phase qui permet l’obliquité du tir ultrasonore.
ultrasonores réfléchies qu’il transforme en courant électrique (pen-
dant 98 ms). Le courant électrique qui prend naissance pendant Différents types de transducteurs
les phases de compression a une polarité inverse de celui qui est On distingue les sondes à balayage mécanique (balayage sec-
formé lors de phases de décompression. L’intensité du courant pro- toriel) et les sondes à balayage électronique (balayage linéaire ou
duit dépend de l’intensité de l’énergie ultrasonore qui retourne à la sectoriel).
sonde, ce qui permet une quantification du signal reçu. Sondes mono-élément. Les premières échographies mode B
La fréquence à laquelle le transducteur vibre dépend du maté- étaient obtenues en déplaçant la sonde, constituée d’un seul cristal
riel qui le constitue. Le transducteur présente donc une fréquence piézo-électrique, à la surface de la zone étudiée. L’image était fixe
nominale, mais il émet aussi des fréquences additionnelles de part et la qualité du balayage était fondamentale pour l’obtention d’une
et d’autre de la fréquence nominale. Les transducteurs modernes image lisible.
présentent presque tous une large bande d’émission (transducteurs Les premières échographies temps réel furent initialement obte-
large bande). Cela permet une réduction du « bruit de fond tissu- nues avec des sondes sectorielles mécaniques dans lesquelles un
laire » en combinant les informations recueillies à différentes fré- cristal unique était mécaniquement animé d’un mouvement sectoriel
quences, ce qui améliore la résolution en contraste de l’image finale. grâce à un moteur électrique, balayant par un mouvement d’aller
Certains transducteurs sont constitués de céramiques de différentes et retour la zone examinée 10 à 30 fois par seconde. Ce type de
fréquences d’émission (transducteurs multifréquences). balayage est encore utilisé pour l’échographie de très haute fré-
La longueur du train d’ondes émises est déterminée par le nombre quence (20 MHz et plus)
de changements de tension électrique appliqués au transducteur. En Sondes multi-éléments. Actuellement, tous les transducteurs
imagerie, il est préférable de raccourcir la longueur du train d’ondes sont des sondes multi-éléments (sauf pour les rares applications du
à deux ou trois cycles afin d’améliorer la résolution axiale. Doppler continu en échographie vasculaire). On parle de sondes
En échographie thyroïdienne, on utilise essentiellement des trans- électroniques dans lesquelles les différents éléments piézo-élec-
ducteurs linéaires, dans lesquels les éléments piézo-électriques sont triques sont excités séquentiellement pour obtenir un balayage élec-
disposés en ligne et excités électriquement à tour de rôle, produisant tronique. On en distingue trois types.
une ligne de vue perpendiculaire à la sonde. L’image est constituée • Sondes électroniques linéaires. Les éléments sont disposés en
de l’addition de ces différentes lignes de vue, construites au fur et ligne plane (Figure 3-7) et excités individuellement ou en groupes
à mesure de l’excitation de chaque élément. Le faisceau ultraso- afin d’obtenir une focalisation électronique à une profondeur de
nore est de forme rectangulaire. L’image est reconstruite plusieurs champ choisie par l’utilisateur. Le faisceau ultrasonore a une forme
18 THYROÏDE
Figure 3-6 Focalisation : coupe longitudinale en échographie mode B. a) La zone focale (représentée par les trois doubles curseurs sur la bor-
dure gauche de l’image) est positionnée en regard de la zone d’intérêt (nodule hypo-échogène). b) La zone focale est décalée en profondeur : le nodule
apparaît moins contrasté et avec des contours flous : le bon réglage de la focale améliore la résolution spatiale et en contraste.
Récepteur
Les ondes ultrasonores réfléchies qui retournent au transducteur
sont transformées en faibles signaux électriques. Le récepteur les
amplifie et corrige les effets de l’atténuation qui sont plus marqués
pour les zones les plus éloignées (donc pour les trains d’ondes qui
mettent le plus temps à revenir à la sonde). Ce dispositif est appelé
la compensation du gain en profondeur ou TGC (time gain compen-
sation). Il se règle par un ensemble de petits curseurs horizontaux
juxtaposés les uns au-dessus des autres, chacun correspondant à un
niveau de profondeur de l’image (Figure 3-12). Ce dispositif est pré-
sent sur la plupart des échographes. Un dispositif automatique est
également présent sur de nombreux appareils. C’est grâce à ce dis-
positif que l’image présente un niveau d’échogénicité homogène de
la surface à la profondeur d’un parenchyme. Le TGC constitue donc
Figure 3-10 Balayage longitudinal d’un lobe thyroïdien avec une l’un des principaux réglages accessibles que l’utilisateur doit utiliser
sonde courbe à grand rayon de 5 MHz habituellement utilisée pour optimiser la qualité d’image.
pour l’échographie abdominale. Cette sonde est ici utilisée avec
Un autre réglage important, présent sur tous les appareils, est sous
un coupleur acoustique (poche à eau ou bloc de Reston) qui éloigne
la sonde de la peau et permet d’augmenter l’ouverture du faisceau au le contrôle du récepteur, c’est l’échelle dynamique ou compression.
niveau de la thyroïde afin de mesurer la hauteur du lobe. L’image obte- Son rôle est de comprimer le très grand intervalle entre les échos
nue est de qualité médiocre, mais suffisante pour mesurer le lobe. les plus intenses et les échos les plus faibles, qui seront traduits sur
l’image finale en une gamme de gris allant du blanc pour les plus
forts, au noir pour une absence d’écho (l’image étant représentée
en fond noir). L’échelle de l’intensité des signaux réfléchis peut
varier d’un facteur 1 à un facteur 1012, soit en échelle logarithmique
jusqu’à 120 dB. Le récepteur comprime cette gamme dynamique
pour la limiter à celle que le moniteur de visualisation affiche, soit
environ 60 dB. Un réglage manuel accessible à l’utilisateur permet
de comprimer encore la gamme dynamique, ce qui a pour effet
Calculateur
Le signal qui sort du transducteur (signal RF) ne peut être directe-
ment transformé en image sur le moniteur de visualisation.
Le traitement du signal et tous les calculs nécessaires aux trai-
tements brièvement examinés ci-dessus sont sous le contrôle d’un Écho médian
calculateur (processeur).
Le signal échographique peut être visualisé de différentes
manières (modes de visualisation).
L’image finale qui servira au diagnostic est affichée sur un moni- Figure 3-14 Échographie mode A.
teur de visualisation qui est l’équivalent d’un moniteur d’ordinateur
(Figure 3-13). Sur les premiers appareils d’échographie, il s’agis-
sait d’un oscilloscope à rémanence, l’image s’effaçant en quelques
secondes. Un appareil photographique Polaroïd® prenait des clichés
de l’écran et permettait de conserver les images de l’examen.
Figure 3-16 Coupe transversale de la thyroïde en mode B manuel. Figure 3-18 Effet Doppler. Quand l’interface à l’origine de la réflexion
Ce sont les premières images de thyroïde obtenues avec un transducteur est stationnaire par rapport à la sonde, la fréquence de l’onde réfléchie
mono-élément de 7,5 MHz à la fin des années 1970. (Fr) est égale à celle de l’onde émise par la sonde (Fe). Quand la cible se
rapproche de la sonde, Fr est supérieure à Fe et réciproquement.
Si l’angle θ est égal à 90°, son cosinus est égal à 0 et aucune variation
de fréquence ne peut être mesurée. Par ailleurs, au-delà de 60°, le cosi-
nus change rapidement de valeur, et toute légère erreur dans la détermi-
nation de l’angle aboutit à une grande erreur sur la vitesse. En pratique,
Figure 3-17 Échographie mode B : coupe transversale du lobe on ne mesure donc pas la vitesse du flux sanguin si θ est supérieur à 60°.
thyroïdien droit. En échelle de gris, les structures liquidiennes (vais- La correction d’angle s’effectue à l’aide d’un petit index visible
seaux) sont traduites en noir (absence d’écho ou anéchogènes), les zones sur l’image, axée sur la matérialisation du tir Doppler. L’utilisateur
d’intensité de réflexion maximale apparaissent en blanc. Le parenchyme peut faire tourner cet index à l’aide d’un bouton, l’angle θ s’affi-
thyroïdien est en gris moyen, avec un aspect tissulaire caractéristique.
chant au cours de la rotation du bouton (Figure 3-19).
Doppler continu. La sonde de Doppler continu (DC ou CW
Doppler pour continous wave Doppler) est constituée de deux
cristaux parallèles, l’un émettant des ultrasons et l’autre servant
Écho-Doppler ou mode D de récepteur. Ils fonctionnent en continu et non en mode pulsé. Ce
système ne peut donc pas analyser séparément les flux de deux vais-
Le mode Doppler est fondé sur l’effet Doppler-Fizeau qui sera seaux situés à différentes profondeurs, qui se trouveraient sur le tra-
d’abord étudié. jet du faisceau d’ultrasons.
Effet Doppler-Fizeau. Cet effet est à la base d’applications très Le Doppler continu peut transférer la variation de fréquence
connues du grand public comme le cinémomètre utilisé par les liée au mouvement, ΔF, dans les fréquences audibles et l’opérateur
forces de l’ordre pour contrôler la vitesse d’un véhicule, le mouve- entraîné peut tirer de nombreuses informations sur le flux sanguin
ment relatif des corps célestes en astronomie, mais aussi de l’étude « à l’oreille ». Il s’agit de la plus ancienne application Doppler, sou-
de la circulation du sang dans les vaisseaux en échographie (mode vent utilisée au lit du malade avec un appareillage dédié au Doppler
Doppler et mode couleur). continu, de petite taille et facile à transporter. Il est également pos-
Lorsque la cible réfléchissante est en mouvement par rapport au sible de recueillir le signal sur une courbe temps/vitesse et de l’enre-
transducteur, la fréquence de l’onde réfléchie est différente de celle gistrer sur papier thermique.
de l’onde émise. Si la cible se rapproche de la sonde, la fréquence de Doppler pulsé. Tout comme pour l’échographie mode B, le
l’onde réfléchie est plus élevée ; si elle s’éloigne, elle est plus basse Doppler pulsé (DP) utilise des impulsions ultrasonores afin de pou-
(Figure 3-18). voir déterminer la profondeur du vaisseau à l’origine de la variation
Si le déplacement de la cible est perpendiculaire à la sonde (c’est- de fréquence ΔF de l’onde en retour. L’analyse du signal est obtenue
à-dire parallèle au faisceau ultrasonore), l’effet Doppler est régi par à l’aide d’une transformation de Fourier et le résultat est représenté
l’équation : sur une courbe appelée spectre Doppler, dans laquelle les variations
ΔF = (Fr – Fe) = 2Fe v/c de fréquence présentes dans le volume d’échantillonnage sont repré-
22 THYROÏDE
Le Doppler pulsé détecte les structures en mouvement et pas seu- l’angle Doppler, il est aussi possible de l’incliner. Toutefois, pour
lement les globules rouges du flux sanguin. Ainsi les mouvements l’étude de la thyroïde et des nodules, il est le plus souvent préférable
des parois des vaisseaux génèrent-ils des artefacts que l’on évite en de ne pas l’incliner (Figure 3-22).
filtrant les signaux basse fréquence (filtres de paroi). Toutefois, les L’échographie couleur permet facilement d’effectuer la correction
signaux basse fréquence issus de flux lents sont également élimi- d’angle pour obtenir une mesure de vitesse vraie de la circulation du
nés : l’utilisation des filtres doit donc être judicieuse. sang dans un vaisseau.
En outre, il est important de réduire la taille de la porte Doppler Sur les appareils récents, toutes les mesures de vitesses et d’in-
afin qu’elle soit centrée sur l’axe médian du vaisseau et qu’elle n’in- dex peuvent s’effectuer automatiquement. Il est également pos-
clue pas les parois. Cela est d’autant plus difficile que le diamètre sible de calculer un débit en mesurant le diamètre du vaisseau
du vaisseau est petit. (Figure 3-23)
Une autre limitation du Doppler pulsé est le sous-échantillon- Toutefois, le mode Doppler présente des limitations : il dépend
nage du spectre ou ambiguïté spectrale, souvent mieux connu de l’angle Doppler, est soumis à l’aliasing et peut présenter des
sous son appellation anglaise d’aliasing, qui limite la mesure des artefacts. C’est pour cela qu’a été développé le mode Doppler
vitesses élevées. Il survient lorsque les échos réfléchis parviennent puissance.
à la sonde après que l’impulsion ultrasonore suivante a été émise, Mode Doppler de puissance ou énergie (Figure 3-24). À la
c’est-à-dire quand la fréquence de répétition des impulsions (PRF) différence du mode Doppler couleur, le mode Doppler puissance
est à moins du double du décalage de fréquence ΔF détecté (limite (ou énergie) utilise la puissance intégrée du signal Doppler à la
de Nyquist). En pratique, l’aliasing se traduit par écrêtement du place de la variation de fréquence ΔF, ce qui élimine la possibilité
spectre Doppler dont le sommet, qui correspond aux plus hautes d’aliasing. Par ailleurs, le mode puissance est moins sensible à
vitesses, est représenté au-dessous de la ligne de base. Une aug- l’angle Doppler et moins sensible au bruit de fond, permettant
mentation de la PRF le fait disparaître, de même qu’une augmenta- une amélioration de la détection des flux des petits vaisseaux.
tion de l’angle du tir Doppler. Il n’est pas possible, en revanche, de déterminer la direction du
Mode Doppler couleur. Une application très couramment uti- flux.
lisée est le mode Doppler couleur où les informations sur le flux
sanguin sont directement représentées sur l’image mode B temps Facteurs de qualité de l’image échographique
réel. Les paramètres qui régissent une bonne qualité d’image sont la
Les structures en mouvement sont représentées en couleur (bleu résolution spatiale, la résolution en contraste et la résolution tem-
ou rouge) selon qu’elles s’éloignent ou qu’elles se rapprochent de porelle. Il faut en outre connaître les principaux artefacts pour s’en
la sonde. La saturation de la couleur traduit la vitesse de déplace- affranchir.
ment : plus la vitesse est élevée, plus la couleur est claire. On peut
ainsi obtenir une évaluation semi-quantitative des vitesses circula- Résolutions
toires. Au sein d’un même vaisseau, il est facile d’analyser les zones La résolution spatiale (δ) est définie comme la possibilité de tra-
d’accélération des vitesses (sténoses) et les zones de turbulence. duire par deux échos distincts deux structures adjacentes. Elle cor-
L’échographie couleur permet également de visualiser des petits respond à la plus petite distance séparant les deux structures qui per-
vaisseaux qui seraient invisibles en mode B du fait de la petite taille met encore de distinguer leurs échos. Elle s’exprime en millimètres.
de leur lumière. Plus le chiffre est petit, meilleure est la résolution. Elle se considère
Le codage couleur s’effectue au sein d’une « boîte couleur » qui dans les trois plans de l’espace :
est un rectangle affiché sur l’écran que l’utilisateur peut déplacer – la résolution axiale, le long du trajet de l’onde ultrasonore,
et redimensionner à sa guise. L’écho couleur étant dépendant de est déterminée par la fréquence d’émission du transducteur : plus
Figure 3-22 Échographie couleur d’un nodule thyroïdien en coupe longitudinale. Tous les réglages sont identiques sur les trois images. La boîte
couleur est inclinée sur les deux images latérales (a et c) : la sensibilité couleur est meilleure sur l’image centrale (b) où la boîte couleur n’est pas inclinée.
24 THYROÏDE
Artefacts
Artefacts en mode B. Les artefacts sont la conséquence de
phénomènes physiques qui vont modifier l’image échographique,
suggérant la présence de structures qui ne correspondent à aucune
formation anatomique ou, à l’inverse, masquant des structures exis-
tantes. Ils surviennent surtout lorsque le faisceau traverse deux
milieux d’impédance acoustique très différente.
Nous étudierons les artefacts que l’on peut rencontrer au cours de
l’échographie thyroïdienne.
• Échos retardataires. Ils sont dus à des réflexions inappropriées,
retardant le retour de l’onde à la sonde. Ils sont favorisés par la pré-
sence d’interface séparant deux milieux d’impédance acoustique
très différente. Ils sont d’autant plus marqués que la puissance
acoustique est forte. Ils se traduisent par des lignes parallèles à la
Figure 3-23 Doppler pulsé et couleur de l’artère carotide com- sonde. S’ils sont petits, on parle d’échos de réverbération et, s’ils
mune avec mesure du débit. L’utilisation simultanée en temps réel sont grands, d’échos de répétition.
de l’échographie couleur et du Doppler pulsé (mode triplex) permet Des échos de répétition sont parfois visibles dans les kystes thy-
un bon repérage de la structure vasculaire et un bon positionnement roïdiens volumineux.
de la porte Doppler au centre du vaisseau. Ce mode dégrade cepen- Un artefact de réverbération a une grande importance sémiolo-
dant la qualité du Doppler pulsé : il est possible de le désactiver et
d’activer successivement la couleur et le Doppler pulsé (mode duplex). gique pour la thyroïde : c’est celui qui est lié à la présence de gra-
Afin d’obtenir une mesure de vitesse vraie, il faut corriger l’angle, ce nulations colloïdes. Les granulations colloïdes sont des cristaux de
qui se fait sur l’image couleur en alignant le repère au centre de la colloïdes desséchés, parfois présents dans les nodules kystiques ou
porte Doppler dans l’axe du vaisseau (sans dépasser 60°). C’est sur la microkystiques. Ils se traduisent par un écho dense suivi d’une série
mesure du diamètre du vaisseau que l’on risque la plus grande erreur d’échos de réverbération. Lorsque ces granulations sont visibles dans
de mesure, ce qui rend la mesure du débit peu fiable pour les artères des nodules majoritairement solides, ne présentant que des structures
thyroïdiennes.
microkystiques, elles peuvent être confondues avec des microcalci-
fications. Or elles ont une signification opposée : les microcalcifi-
cations sont un signe de suspicion, les granulations colloïdes sont
rassurantes car elles traduisent la présence de substance colloïde. La
présence des échos de réverbération, connue sous le nom d’artefact
« en queue de comète », permet de les identifier (Figure 3-25).
À la différence des microcalcifications qui sont enchâssées dans
un tissu solide, les cristaux de colloïdes peuvent bouger dans le
liquide dans lequel ils se trouvent. Sous l’influence du faisceau
ultrasonore, ils vont entrer en vibration et générer à leur tour une
onde ultrasonore dont une partie va retourner à la sonde avec retard,
générant ainsi une série d’échos décalés en profondeur.
Principes
Bases théoriques. Le principe théorique des techniques d’ima-
gerie par élastographie, qu’elles soient ultrasonores ou par RMN,
s’appuie sur l’analyse des différences de déformabilité des tis-
sus soumis à une méthode physique [6]. Il est donc important de
Figure 3-27 Cône d’ombre acoustique. Échographie mode B. pouvoir identifier le paramètre permettant cette différenciation.
Macrocalcification dans un nodule hypo-échogène avec cône d’ombre Plusieurs coefficients sont à considérer dès lors que l’on parle de
acoustique. déformabilité tissulaire : le module de rigidité/élasticité tissulaire
26 THYROÏDE
Figure 3-23a
Figure 3-23b
Figure 3-23c
Figure 3-23d
Figure 3-29 Élastographie statique ou relative. a) Aspect de nodule tissulaire iso-échogène, mal limité du lobe droit de la thyroïde avec com-
posante déformable homogène en élastographie statique (module Hitachi) : adénome thyroïdien. b) Aspect de nodule tissulaire iso-échogène du
lobe gauche de la thyroïde avec composante dure franche en élastographie statique (module Esaote) : cancer papillaire. c) Aspect de nodule tissu-
laire hypo-échogène du lobe gauche de la thyroïde avec composante dure hétérogène en élastographie statique (module Siemens) : cancer papillaire.
d) Aspect de nodule tissulaire hypo-échogène du lobe gauche de la thyroïde avec composante dure franche en élastographie statique et impression
de taille plus importante en élastographie (module Siemens) : cancer papillaire. e) Aspect de nodule mixte hypo-échogène avec discret halo liqui-
dien périphérique du lobe droit de la thyroïde avec composante déformable de la partie tissulaire et artefact typique de liquide en élastographie
statique (module Siemens) : adénome thyroïdien. f) Aspect de nodule mixte avec composante liquidienne franche du lobe droit de la thyroïde avec
artefact typique de la présence de liquide en élastographie statique (module Siemens) : adénome colloïde.
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 27
et al. [13] rapportent une spécificité de 87,5 p. 100 sur une série prise en charge des patients. L’élastographie apparaît au premier
de 51 patients. Dighe et al. obtiennent des résultats semblables en plan du fait de son utilisation aisée, la mise en œuvre des tech-
utilisant les battements de la carotide [14]. niques dynamiques devant encore affiner la sémiologie et le diag-
L’élastographie est amenée à prendre une place importante dans nostic porté.
le diagnostic des lésions solides de la thyroïde. En l’absence d’in-
tervention, ce caractère dur inviterait vraisemblablement à proposer Produits de contraste ultrasonores
un contrôle systématique par cytoponction rapprochée alors qu’un Les produits de contraste ultrasonores (PCUS) sont des sub-
caractère mou permettrait de ne pas proposer d’intervention, même stances injectées par voie intraveineuse au cours d’un examen
en cas de non-réponse de l’examen cytologique. échographique afin de rehausser le signal vasculaire. Actuellement,
Par ailleurs, on peut attendre un apport important de cette tech- cette technique ne semble pas avoir d’application validée pour la
nique dans l’étude des ganglions lymphatiques cervicaux pour thyroïde.
mieux sérier ceux présentant des caractéristiques suspectes, afin
de mieux guider les cytoponctions et d’éviter un certain nombre de Autres modes d’imagerie
gestes inutiles (Figure 3-32). Il en va de même pour les suivis post-
chirurgicaux à la recherche d’éléments d’orientation pour les reli- J. TRAMALLONI
quats tumoraux potentiellement détectés.
En conclusion, les avancées récentes en technologie ultrasonore Imagerie harmonique
avec l’intégration de paramètres de caractérisation tissulaire ont Lorsqu’il traverse les tissus superficiels, le faisceau ultrasonore subit
permis une amélioration importante dans le domaine diagnostique des altérations responsables d’une altération de la qualité de l’image.
en termes d’informations complémentaires essentielles pour la L’imagerie harmonique permet une réduction de ces altérations.
La traversée des tissus superficiels (surtout du tissu adipeux) s’ac-
compagne de variations de la célérité des ultrasons et d’une distor-
sion des ondes, la composante compression cheminant plus vite que
la composante décompression. Cela est à l’origine de fréquences
harmoniques qui se forment à une certaine profondeur, après que le
faisceau a cheminé suffisamment dans les tissus hétérogènes.
Il est possible, grâce à des filtres, de n’utiliser que les ondes har-
moniques pour construire l’image : c’est l’imagerie harmonique
conventionnelle par filtrage. Les signaux émis par les artefacts ayant
moins d’énergie, ils ne produisent pas d’harmoniques et sont ainsi
éliminés de l’image finale. En outre, le faisceau d’harmonique étant
plus étroit, la résolution spatiale est améliorée et les artefacts des
lobes latéraux sont diminués.
L’imagerie harmonique en inversion de phase repose sur l’émis-
sion simultanée de deux impulsions en opposition de phase pour
construire chaque ligne de l’image.
Imagerie composite
Figure 3-32 Élastographie statique (module Esaote). Aspect de
ganglion lymphatique (secteur III) discrètement hypo-échogène avec Cette technique utilise la sommation de plusieurs balayages effec-
composante dure hétérogène franche en élastographie : métastase d’un tués avec une angulation électronique différente du faisceau. On
cancer thyroïdien. élimine ainsi une partie du bruit de fond puisque seul le signal de
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 29
En pratique, il est utile deux fois sur trois de coupler les deux les années 1985, mais a conduit à une méprise sémantique de taille,
modalités, écho-Doppler et STQ, afin d’analyser point par point les revenant à définir la fixation visuellement à partir du contraste. Nous
homologies ou les dissociations entre la structure glandulaire et sa reviendrons en pratique sur ce point fondamental au paragraphe trai-
fonction. Cette approche comparative, ou imagerie intégrée, qui peut tant de la quantification.
être réalisée en un temps dans certains centres spécialisés, est par- Les premiers imageurs étaient des scanners à balayage réalisant
ticulièrement pertinente dans le domaine de l’hyperthyroïdie et de en une dizaine de minutes l’image de la radioactivité fixée par le
l’exploration des goitres nodulaires. corps thyroïde. Résolues entre 12 et 15 mm, ces machines qui ont
Certains traceurs non iodés sont également utiles en pathologie été en service jusqu’au milieu des années 1980, permettaient d’ob-
thyroïdienne, comme le sestamibi (99mTc-MIBI) ou, pour certains, tenir une image taille réelle de la thyroïde, parfaitement reproduc-
le thallium 201 (201Tl), pour la prédiction de bénignité des nodules tible, à laquelle étaient superposées les données de la palpation,
thyroïdiens, lorsque la cytologie est difficile ou impossible, car un retranscrites sur un calque. Les variations focales du contraste
examen scintigraphique négatif a ici une très forte valeur prédictive permettaient de caractériser des nodules dans plus de 85 p. 100
négative de cancer, permettant raisonnablement de clore les explo- des cas, avec des limites certaines pour les formations peu actives
rations. Enfin, la prescription croissante d’examens TEP au 18FDG ou de petite taille (< 10 mm). Ces premières scintigraphies ana-
permet de mettre en évidence un nombre non négligeable de nodules tomocliniques conféraient aux premières générations de médecins
fixants, pour lesquels le risque de malignité est indubitablement nucléaires et d’endocrinologues acquis à l’imagerie une grande
augmenté, conduisant le plus souvent à une cytologie de seconde expertise clinique sur la palpation, largement disparue de nos jours,
intention. car les données de la clinique étaient constamment corroborées
aux données de l’imagerie. La principale avancée des scanners à
SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE : balayage a été l’amélioration de la détection nodulaire en sensibi-
BREF RETOUR SUR 60 ANS D’HISTOIRE
lité (× 1,5) et en reproductibilité, par rapport à la palpation. Cette
L’utilisation de l’iode radioactif pour l’exploration et le traitement technique a initialement été développée pour les ORL, et l’image-
des maladies thyroïdiennes remonte aux années 1940 et implique rie était toujours réalisée cou en hyperextension, position proche
des équipes françaises et américaines [25]. La paternité de la pre- de la position chirurgicale. Un dernier avantage de cette imagerie
mière administration d’iode radioactif chez l’animal est attribuée résidait bien sûr dans la démonstration du caractère éventuellement
à Leblond à Paris [26], disposant d’128I produit par le laboratoire fonctionnel du nodule. Presque tous les nodules (85 p. 100) appa-
de physique de Fréderic Joliot [27] qui expérimenta le ciblage thy- raissent hypocontrastés sur les images, car la fonction de captage et
roïdien de l’iode radioactif chez le rat et le cobaye en 1937, mais d’organification est le plus souvent réduite en pathologie bénigne
ne publia ses travaux qu’en 1940. Hertz et Roberts, du General et, a fortiori, en pathologie maligne. Seuls 15 p. 100 des nodules
Massachussets Hospital, publièrent en 1938 la fixation thyroïdienne apparaissent hypercontrastés, soit du fait d’une mutation activa-
de l’128I chez le lapin et proposèrent presque immédiatement une trice du récepteur de la TSH (rhTSH) ou de la protéine de cou-
utilisation thérapeutique du de l’iode radioactif dans le traitement de plage Gsα (hyperplasie et nodule thyroïdien autonome), soit du fait
l’hyperthyroïdie chez l’homme [28]. Ce premier traitement fut effec- d’une stimulation excessive du tissu sain par la TSH, réactionnelle
tivement administré en 1941 sous forme d’130I qui contenait environ à la réduction de la masse fonctionnelle, comme cela est classique
10 p. 100 d’131I alors produit en faible quantités par le cyclotron dans les thyroïdites lymphocytaires ou après chirurgie (nodule
du Massachussets Institute of Technology, dirigé par Karl Compton. thyroïdien hyperplasique). En l’absence de méthode diagnostique
Toutefois, l’utilisation routinière de l’131I et l’essor de l’irathérapie fiable de cancer nodulaire, la cytologie est d’introduction relative-
ne sont venus qu’après la Seconde Guerre mondiale avec la mise à ment récente, l’identification d’un nodule, le plus souvent par son
disposition de fortes activités d’131I, produites à faible coût comme caractère hypocontrasté, a conduit jusqu’au milieu des années 1980
produit de fission de l’235U, grâce au développement des réacteurs à proposer une chirurgie d’exérèse de ces nodules, à visée diag-
nucléaires, d’abord aux États-Unis en 1946, puis en France avec la nostique et parfois curative en cas de cancer (5 p. 100). En cas de
pile Zoé de Saclay. Les premières séries significatives de patients nodule hypercontrasté, la probabilité de cancer demeure très basse,
traités par l’131I datent de 1946 [29]. qu’il s’agisse d’un nodule hyperplasique ou d’un nodule autonome,
C’est de cette époque que date la sémiologie historique de la scin- ce dogme restant toujours vrai 60 ans après l’introduction de la
tigraphie thyroïdienne [30], avec les termes de nodules « froids » scintigraphie en pratique de routine clinique.
et « chauds », malheureusement toujours largement usités. Si ces Dès le début des années 1960, l’appareillage a connu un bond
concepts, dérivés des données de l’autoradiographie – les nodules décisif avec l’apparition des caméras de Anger qui équipent encore
« chauds » apparaissant nettement plus radioactifs que le tissu nor- la plupart des services de médecine nucléaire. Ces machines, cor-
mal, avec au moins 30 p. 100 de coups supplémentaires détectés rectement collimatées, ont considérablement amélioré la résolu-
par unité de surface – étaient révolutionnaires pour l’époque, leur tion spatiale, toujours inférieure à 8 mm en pratique de routine.
pertinence clinique s’est largement émoussée au vu des données de L’amélioration de la facture des cristaux et les progrès de l’informa-
l’imagerie moderne. En effet, la transposition à l’imagerie in vivo, tique ont permis de gagner quelques millimètres, avec des images de
notamment chez l’homme, de ces variations de concentrations sur- résolution voisine de 6 mm en utilisant des collimateurs sténopés de
faciques observées in vitro crée bien des écarts visibles en termes de faible diamètre. Certaines caméras dédiées aux petits organes affi-
contraste, mais l’observation isolée de l’image scintigraphique perd chent des résolutions comparables en collimation parallèle. Enfin,
l’information de quantification absolue. L’image scintigraphique 2D les machines de recherche largement utilisées chez l’animal peuvent
n’est en fait qu’une représentation de l’activité surfacique relative. descendre jusqu’au millimètre, voire moins, avec certains isotopes.
En d’autres termes, un nodule en hypercontraste sur l’image est En effet, l’énergie de désexcitation γ servant à la détection condi-
certes plus fixant relativement au reste du tissu, mais sans que l’on tionne en partie la résolution finale des images.
puisse inférer quoi que ce soit sur sa fixation absolue. Cette informa- C’est à cet âge classique de la scintigraphie (Figure 3-34) que les
tion est bien entendu accessible avec les imageurs modernes, depuis cancérologues et les médecins nucléaires introduisirent assez large-
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 31
Coût
Activité Durée image
approximatif Cible Avantages
Traceur injectée (Coups, kcp) Quantification
à l’injection moléculaire Désavantages
(MBq(1)) [Délai image]
(euros)
123
I 8-12 15 Captage (NIS) Référence, bon S/B 600-900 secondes Fixation(2)
Organification Quantification ++ (70 à 100) 12 ± 6 p. 100 (à 120 minutes)
(TPO, Tg) Commande spécifique [60 minutes-24 heures] Concentration : 0,6-0,8 p. 100/g
99m
Tc 70-100 5 Captage (NIS) Toujours disponible 300-600 secondes 1-4 p. 100
Quantification de l’image (100 à 200) Si TSH < 0,1 mU/l, fixation
peu informative [15-45 minutes] < 2 p. 100
201
Tl 80 180 Captage Imagerie du cancer 600 secondes Analyse qualitative en fonction
thallium (pompe K) nodulaire (forte VPN) (100-150) du contraste extranodulaire
Coût et disponibilité [20-30 minutes, puis
reprise vers 120 minutes]
99m
Tc-MIBI 370 Environ 10 Perfusion Imagerie du cancer 300 secondes Analyse qualitative et
Mitochondries nodulaire (forte VPN) (> 100) quantitative en fonction du
Coût et disponibilité [20 minutes, reprise contraste extranodulaire
à 90 minutes]
(1) Chez l’enfant, on prend les valeurs de l’adulte corrigées d’un facteur de pondération (2) La fixation et la concentration sont données pour une TSH normale (> 0,6 mU/l) et pour un
variant avec le poids : facteur de pondération : 0,27 (10 kg), 0,46 (20 kg), 0,63 (30 kg), apport en iode alimentaire modéré de 100 à 200 μg/j. Si la TSH est inférieure à 0,1 mU/l,
0,76 (40 kg) et 0,88 (50 kg). la fixation normale est inférieure à 2 p. 100 en 123I (< 4 p. 100 en cas de goitre).
NIS : symporteur de l’iode ; Tg : thyroglobuline ; TPO : thyroperoxydase ; S/B : signal/bruit.
peut en revanche acquérir des mesures de fixation tardive, jusqu’à une longtemps que le parenchyme extranodulaire [34]. On définit également
dizaine de jours après absorption d’une gélule test, de faible activité un index de clairance avec le 99mTc-MIBI, plus largement employé de
d’131I. L’acquisition de ces mesures de fixation tardive sert à calculer la nos jours, qui permet d’affiner la classification tumorale nodulaire [35].
période effective, ou le temps de séjour de l’isotope dans la thyroïde, Depuis quelques années, l’utilisation intensive en oncologie de
donnée requise pour le calcul précis des doses thérapeutiques d’131I. Le l’imagerie par tomographie d’émission de positons (TEP) (voir plus
calcul des doses d’131I permet de réduire le niveau des activités thérapeu- loin), utilisant principalement le 18FDG, a permis de montrer des
tiques d’un facteur 2,5 et réduit le risque d’hypothyroïdie secondaire. Le fixations thyroïdiennes de ce radiopharmaceutique. Les grandes
principe du calcul des doses absorbées moyennes en fonction de l’ac- séries de la littérature retrouvent 2 à 3 p. 100 de fixations thy-
tivité administrée a été établi en 1948 et est encore largement utilisé de roïdiennes, 70 p. 100 de ces fixations ayant un caractère focal et
nos jours [32]. En 123I, l’image et la fixation peuvent être réalisées de 30 p. 100 un caractère diffus. Les fixations diffuses reflètent sou-
quelques minutes après l’injection, jusqu’à environ 24 heures. vent une thyroïdite auto-immune lymphocytaire. En cas de fixation
Certains centres ne disposent pas couramment d’123I, car sa pro- nodulaire focale, on retrouve in fine environ 40 p. 100 de lésions
duction nécessite un cyclotron et utilisent par défaut le pertechné- carcinomateuses, qui sont principalement des cancers thyroïdiens
tate 99mTc. Ce radiopharmaceutique, excellent substrat du NIS, a, et, dans quelques cas, des métastases intrathyroïdiennes du cancer
rappelons-le, un captage cellulaire exclusif conduisant à une fixation primitif exploré par la TEP. Sont évocatrices d’un nodule thyroïdien
globale physiologique modérée (1 à 3 p. 100). Si cet isotope fournit malin les lésions fixant le 18FDG et possédant une valeur standardi-
une image de bonne qualité, presque toujours comparable à celle de sée de fixation (SUV pour standard uptake value) maximale supé-
l’123I, ses performances diagnostiques sont limitées dans le domaine rieur à 8,1 [36]. Toutefois, ces performances ne permettent pas de
de l’auto-immunité et de l’hypersécrétion autonome. Quelques disso- recommander l’utilisation de la TEP au 18FDG dans le diagnostic
ciations, en pathologie nodulaire, sont observables du fait de la ciné- de cancer nodulaire, puisque les performances de cet examen sont
tique variable des deux isotopes dans le tissu thyroïdien. Le 99mTc doit sensiblement inférieures à celles de la technique de référence, dont
en fait être considéré comme un traceur de substitution à l’123I, réali- la disponibilité est bien sûr nettement meilleure et le coût moindre.
sant simplement l’image de l’expression du symporteur. Comme les Dans quelques indications spécialisées, la STQ est réalisée au
traceurs iodés, le 99mTc est également sensible à la surcharge iodée, décours d’interventions pharmacologiques, comme l’administration
puisqu’il emprunte le même canal iode. Pour résumer, le 99mTc pré- de T3L (test de freinage), d’antithyroïdiens de synthèse ou après
sente deux inconvénients majeurs : l’absence de quantification infor- administration de TSH recombinante (tests de stimulation).
mative de l’image, lorsque la TSH est supérieure à 0,1 mU/l, et le Les radiotraceurs utilisés en médecine nucléaire thyroïdienne sont
défaut de traçage des phénomènes d’organification et de stockage, présentés le tableau 3-I.
qui sont perturbés dans de nombreuses pathologies thyroïdiennes,
comme l’auto-immunité et les syndromes d’autonomisation.
Dans le problème de diagnostic de cancer nodulaire, certains auteurs APPAREILLAGE : IMAGERIE ET FIXATION
utilisent le thallium (201Tl) ou le 99mTc-MIBI en complément de la scin-
Caméras et collimation
tigraphie classique ou lorsque la cytologie est non réalisable (anticoagu-
lants, troubles de la crase), non contributive ou douteuse [16, 33]. Ces La STQ doit être réalisée avec des imageurs modernes ayant une
traceurs ont surtout un intérêt par leur très forte valeur prédictive néga- bonne résolution spatiale (5 à 7 mm) et doit être quantifiée. On uti-
tive de diagnostic de cancer, en cas de nodule fixant moins ou moins lise une caméra à scintillations équipée d’un collimateur dédié à la
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 33
thyroïde à trou unique, couramment dénommé sténopé ou pinhole. lorsque la fixation est normale (supérieure à 8 p. 100). Lorsque la
Le collimateur sténopé (Figure 3-36) donne une image agrandie et fixation est basse, l’image est en règle prolongée à l’acquisition
inversée de la glande thyroïde. Il a une résolution spatiale d’autant jusqu’à la 15e minute. Il ne sert en effet à rien de prolonger davantage
meilleure que le trou d’entrée a un petit diamètre. l’acquisition, car les mouvements du patient finiront par dégrader la
Comme toujours, il convient de trouver un compromis entre la résolution de l’image et qu’une fixation basse est en elle-même infor-
résolution spatiale et la sensibilité, pour que l’image soit acquise en mative sur l’étiologie, suggérant dans la majorité des cas une thyroï-
un temps raisonnable (< 15 minutes). La distance entre l’entrée du dite ou une hyperthyroïdie dans un contexte de surcharge iodée.
collimateur et le cou du patient est d’environ 100 mm. Cette distance Lorsque la scintigraphie a été correctement calibrée, il est possible
(z) joue sur le rapport d’agrandissement et la résolution spatiale, de remonter au volume, à partir de la mesure des surfaces lobaires. On
mais ne doit pas être choisie trop petite afin de limiter les déforma- acquiert dans l’image deux points espacés d’une distance connue, au
tions liées à la projection conique de l’image (Figure 3-37). niveau du centre optique de l’image, permettant de calculer un facteur
Les collimateurs sténopés bien réglés garantissent une résolution de calibration (Cal), en mm/pixel. Les dimensions lobaires (L [mm] = L
spatiale de 5 à 7 mm en situation réelle. Il existe également des mini- [pix] × Cal) permettent alors de calculer le volume planimétrique déduit
caméras dédiées, dont le champ de vue est voisin de 100 mm et qui de la surface (S), selon la formule planimétrique V = 0,47 [S]3/2, déri-
ont une résolution spatiale de 5 mm en collimation parallèle. vée par Himanka en 1956 à partir de séries autopsiques. La planimé-
L’image est une projection planaire (2D) numérisée en 256 × 256, trie d’Himanka est parfaitement corrélée aux données de l’échographie
qui peut être calibrée en volume, en incorporant dans l’image une moderne. L’excellente corrélation entre les deux méthodes tient au fait
règle de dimension connue. La durée de l’image est calibrée en fonc- que l’épaisseur lobaire thyroïdienne ne varie en fait que faiblement, une
tion de la sensibilité du système collimaté. On injecte habituellement fois les deux autres dimensions (Longueur et largeur) connues. On peut
entre 8 et 12 MBq d’123I, ce qui permet d’obtenir une image statisti- même montrer mathématiquement que ces variables sont liées, puisque
quement satisfaisante, supérieure à 70 kcps en moins de 10 minutes, l’épaisseur e varie comme (L × l)1/2 (Figure 3-38).
Fixation thyroïdienne
La fixation thyroïdienne de l’iode (combien ça fixe ?) est un
nombre exprimé en pourcentage qui peut être calculé à partir de
l’image numérique ou à l’aide d’une sonde de fixation. L’analyse
visuelle de l’image ne permet pas d’estimer la fixation, sauf si le
contraste est nul, attestant d’une valeur inférieure à 2 p. 100. Il est
malheureusement très fréquent qu’une image très contrastée soit
attribuée à une image très fixante. Cette confusion entre contraste et
fixation (Figure 3-39) est à l’origine de nombreuses erreurs d’inter-
prétation et explique les limites de la scintigraphie au 99mTc.
D’un point de vue technique, l’avantage de la mesure sur sonde est
de pouvoir réaliser la mesure de fixation à n’importe quel moment,
sans avoir besoin de refaire une image. La durée de la mesure est
30 000
25 000
20 000
F z 15 000
Rc = t z + F 10 000
F
5 000 (Vol écho × 1 000)
G = F/z 0
r2 A
b 0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000
12
a 11
Vnod = 0,65 S1,5
t 10
9
B 8
7
2 6
S= 1 Rc G2 5
16 (z + F)2
4 (Vol écho en ml)
Figure 3-39 Le contraste n’est pas la fixation. Sur ces quatre images
où λ désigne la constante biologique de l’isotope (pour l’123I, on a
de fantômes thyroïdiens, le « lobe droit » (index 1) a un contraste crois- λ = 0,051 h–1) et δt le temps écoulé entre l’injection et la mesure
sant de (a) à (c) tandis que le « lobe gauche » (index 2) a un contraste (souvent 2 heures).
décroissant de (a) à (d). Il s’agit pourtant des mêmes tubes contenant La fixation thyroïdienne biologique de l’123I est finalement une
exactement la même quantité de radioactivité (a2 = b2 = c2 = d2). Seule valeur comprise entre 0 et 100 p. 100 et ne doit pas être confondue,
la concentration surfacique change entre ces images par dilution de l’ac- rappelons-le, avec le contraste de l’image.
tivité. En (d1), l’ajout d’un supplément d’activité sur le « lobe droit »,
Il est également possible de calculer la fixation thyroïdienne à
simulant un nodule chaud, induit un effondrement du contraste dans le
lobe gauche. Il ne s’agit en aucun cas d’une « extinction » puisque les partir de l’image. Dans ce cas, on trace une région d’intérêt incluant
tubes (c2) et (d2) sont les mêmes, imagés à 3 minutes d’intervalle. La tout le corps thyroïde, ce qui est simple en raison du très haut rapport
scintigraphie donne l’image relative des concentrations surfaciques. signal sur bruit de ces images. On trace également une région d’in-
L’accès aux valeurs absolues impose une mesure de l’image et ne peut térêt rectangulaire, habituellement sous l’image thyroïdienne, afin
en aucun cas être inférée de l’observation visuelle. de calculer le bruit de fond, estimé en coups par pixels. L’activité
thyroïdienne spécifique (ATS) est ainsi calculée, après déduction de
l’activité correspondant au bruit de fond comme :
d’environ 4 minutes. En utilisant la sonde de fixation, l’activité thy- ATS = CPS (thyroïde) – [PIX (thyroïde) × (CPS/PIX)bfond]
roïdienne spécifique, ou réellement fixée par la thyroïde, se calcule
et la fixation est calculée, comme avec la sonde, à partir de la
comme l’activité mesurée au niveau cervical corrigée de l’activité connaissance du rendement de comptage du système collimaté.
circulante non spécifique. Cette dernière se mesure finalement au Connaissant le volume et la fixation lobaires (ou nodulaire), on
niveau du tiers inférieur de la cuisse, cette région ayant approxima- peut enfin déduire facilement la concentration, ou activité fixée par
tivement le diamètre du cou, pour un patient donné (Figure 3-40). gramme de tissu (p. 100/g), comme :
La radioactivité thyroïdienne spécifique rapportée à l’activité injectée
au patient définit la fixation effective à l’instant t. La conversion entre Clobe = fixationlobe/volumelobe
les coups détectés par le système et l’activité mesurée est déterminée La fixation et la concentration s’interprètent principalement en
tous les matins par une mesure de calibration d’une source d’activité fonction du taux de la TSH (voir plus loin).
connue, placée dans un fantôme simulant le tissu thyroïdien cervical. Il est possible, selon la même procédure, de calculer la fixation
Cette mesure permet de calculer un rendement de comptage, R exprimé avec le 99mTc. Toutefois, nous l’avons dit, la mesure physiologique
ne dépasse pas ici 4 p. 100. Elle est en moyenne de 2 p. 100 en Concentration (p. 100/g)
Fixation (p. 100)
présence d’une TSH normale. La fixation avec le 99mTc est uti-
lisée par certains pour prédire les syndromes d’autonomisation
et les risques de déclenchement d’une hyperthyroïdie en cas de
surcharge iodée, mais la procédure implique alors un test de frei-
nage. Une valeur de fixation supérieure à 2 p. 100, en présence
d’une TSH effondrée, signe le diagnostic. Cette procédure n’est 0,7
pas nécessaire, avec l’123I, car la fixation freinée peut être déduite 12
de l’image quantifiée standard.
Dans certains cas, il est utile d’obtenir une image tomographique
du corps thyroïde, souvent couplée à une étude tomodensitomé-
trique (SPECT-CT), afin de réaliser une imagerie de fusion. Ces 2
images peuvent être réalisées en 123I, en 131I ou en sestamibi-99mTc,
selon la problématique (voir Chapitre 5). La durée d’acquisition de 0 0,1 0,5 1 1,5 3… TSH
la tomographie est d’environ 20 minutes de sorte que la procédure
complète prenne environ 30 minutes. Ces images de fusion sont Figure 3-41 Phénomène de recrutement vésiculaire par des
utiles à l’exploration des goitres plongeants, permettant de définir valeurs croissantes de TSH. Dans le domaine des TSH basses
au mieux le retentissement du goitre sur les structures médiastinales (< 0,8 mU/l), l’hormonosynthèse repose sur l’activation d’un nombre
croissant de vésicules ayant un seuil de réponse à la TSH de plus en plus
et d’exclure la malignité sur les zones plongeantes, inaccessibles à élevé (recrutement). Il s’en suit une relation croissante entre la fixation et
la cytoponction. De plus, l’imagerie de fusion en tomodensitomé- la stimulation de la TSH, dans le tissu sain. Cette relation peut être estimée
trie permet de prédire l’efficacité d’un traitement réducteur par l’131I par une droite qui définit la relation de quantification. En moyenne, fixa-
en fonction du caractère plus ou moins fixant des nodules intra- tion (en p. 100 à 120 minutes) = 2 p. 100 + 10 × TSH (mU/l). Si la fixation
thoraciques. mesurée dépasse cette valeur, on peut suspecter qu’un autre mécanisme
stimule le captage : TSI (maladie de Basedow) et mutations des rhTSH
(syndromes d’autonomisation). L’hypersécrétion est toujours vérifiée si
Valeurs usuelles des fixations thyroïdiennes fixation mesurée (en p. 100 à 120 minutes) > 2 + 20 × TSH (mU/l).
Les valeurs mesurées de la fixation thyroïdienne dépendent
en premier lieu de l’isotope (123I >> 99mTc), de l’heure de mesure,
puisque la fixation biologique croît assez vite avec le temps depuis
l’injection jusqu’à 24 à 48 heures, du tissu imagé, avec une fixation
plus élevée dans les zones hyperplasiques que dans les zones méta- valeurs tardives n’ont que peu d’intérêt diagnostique, mais sont en
plasiques ou freinées, et bien sûr du facteur activant le récepteur de revanche très utiles au calcul des doses thérapeutiques car elles per-
la TSH. mettent d’accéder à la mesure du temps de séjour intrathyroïdien
À l’état physiologique, la stimulation par la TSH est le principal de l’iode.
facteur gouvernant la fixation thyroïdienne. Il existe une relation Plusieurs facteurs sont susceptibles d’interférer sur la fixation,
croissante entre le taux de la fixation physiologique et la stimulation notamment les facteurs médicamenteux. Les surcharges iodées,
par la TSH, répondant à un phénomène de recrutement vésiculaire. qu’elles soient d’origine alimentaire ou médicamenteuse, l’amio-
Ce phénomène de recrutement correspond à l’activation croissante darone et les produits de contraste radiologiques étant les deux
d’un nombre croissant de vésicules ayant une sensibilité croissante à sources les plus fréquentes de surcharge iodée iatrogène, dimi-
l’hormone thyréotrope (Figure 3-41). nuent la fixation globale, secondairement à un phénomène de com-
Ainsi, pour de très faibles valeurs de TSH, seules quelques vési- pétition du transport de l’123I, au niveau du symporteur (NIS). Les
cules fonctionnent, assurant une sécrétion autonome de base res- antithyroïdiens de synthèse agissent en bloquant l’organification
ponsable d’une fixation basale spontanée variant de presque 0 à de l’iode, par interférence avec la thyroperoxydase. Ils ne modi-
2 p. 100. Lorsque la stimulation TSH s’accroît, certaines vésicules fient donc pas le captage cellulaire, lié au seul transport membra-
deviennent stimulables et sont recrutées, permettant une augmen- naire de l’iode, mais réduisent, de façon relativement dépendante
tation adaptée de l’hormonosynthèse. Sur le plan quantitatif, on de la dose, la fixation globale au niveau colloïdal (bloc pharma-
peut montrer qu’à l’état physiologique, 0,1 mU/l de TSH corres- cologique de l’organification). Ce point a été utilisé en clinique,
pond en moyenne (au maximum) à 1 p. 100 de fixation (à 2 p. 100 pour mesurer l’efficacité des antithyroïdiens de synthèse, dans le
de fixation) dans le tissu sain. La valeur moyenne de la fixation, à traitement des maladies de Basedow. En effet, avec une fixation
Paris, est finalement de 12 ± 6 p. 100 à 120 minutes, en présence thyrocytaire précoce voisine de 5 p. 100, la mesure de la fixation
d’une TSH normale. On voit ici que, avec une médiane à 1,2 mU/l, globale fournit une bonne estimation de l’organification résiduelle
on retrouve bien la relation moyenne qui lie la stimulation TSH sous antithyroïdiens. Ainsi une fixation à 15 p. 100 indiquerait-elle
à la fixation globale, en physiologie (1,2/12 ≈ 0,1 mU/l par point que seulement 10 p. 100 de l’iode est organifié sous antithyroï-
de fixation). Les données de la relation de quantification sont sus- diens, la valeur habituelle étant supérieure à 25 p. 100 en l’absence
ceptibles de varier avec les apports iodés moyens de la population de traitement.
étudiée. Parmi les facteurs pathologiques modifiant la fixation, notons
En 131I, les fixations tardives peuvent être mesurées jusqu’à l’hyperplasie, caractéristique des atteintes auto-immunes, qui
15 jours après l’ingestion d’une dose test d’environ 1 MBq d’131I. entraîne une élévation du captage dans le tissu stimulable. Cela
Les valeurs usuelles à 24-48 heures sont d’environ 30 p. 100 dans explique que la fixation précoce soit très élevée dans la maladie de
les goitres euthyroïdiens, d’environ 40 p. 100 en cas de syndrome Basedow, l’ensemble des vésicules étant stimulé par les TSI. La fixa-
d’autonomisation qui ont un pic de captage différé à 48 heures tion est en revanche réduite au niveau des zones de métaplasie oxy-
et souvent de plus de 50 p. 100 dans la maladie de Basedow. Les phile, caractéristiques de la maladie de Hashimoto et des thyroïdites
36 THYROÏDE
lymphocytaires chroniques. Dans ces maladies, la fixation globale IMAGERIE MOLÉCULAIRE SCINTIGRAPHIQUE :
varie en trois stades scintigraphiques reflétant la réserve fonctionnelle QUANTIFICATION DU CAPTAGE ET DE LA DISTRIBUTION
SPATIALE
glandulaire. En phase de début, où domine l’hyperplasie, la fixation
précoce est plutôt élevée, adaptée au taux de la TSH. En phase d’état, Jusqu’à une époque récente, l’analyse scintigraphique reposait
la fixation globale paraît normale, mais est en fait un peu basse pour sur l’étude exclusive du contraste. Cette attitude, qui correspond à
le niveau de la stimulation par la TSH. En phase évoluée, il existe une la sémiologie des années 1960, permet d’identifier cinq diagnos-
fixation globale basse, franchement inadaptée à la stimulation par la tics principaux, dans leur présentation triviale : « nodule froid »,
TSH. Dans les syndromes d’autonomisation, la TSH fluctue souvent « nodule chaud », goitre hétéronodulaire, maladie de Basedow,
dans les valeurs inférieures de la norme, de sorte que les fixations thyroïdites enfin. L’introduction de la quantification du captage,
précoces sont plus basses qu’à l’état physiologique. De plus, la dis- notamment après correction de la stimulation par la TSH, et de
tribution du tissu autonome n’intéresse souvent qu’une sous-partie l’estimation du ciblage a transformé le diagnostic scintigraphique,
du volume. On observe finalement des fixations modérées, nettement en autorisant un diagnostic fin de l’hypersécrétion, quel que soit
inférieures à celles observées dans la maladie de Basedow, mais qui le niveau de la stimulation par la TSH. La scintigraphie quantifiée
demeurent inadaptées à la hausse, au taux de la TSH. est finalement le test le plus sensible et le plus spécifique pour le
diagnostic et la quantification des hyperfonctions sécrétoires thyroï-
DÉROULEMENT DE L’EXAMEN diennes. L’inconvénient de cette approche est que l’interprétation de
l’examen n’est plus immédiate et nécessite un traitement relative-
Il faut d’abord vérifier la bonne indication de l’examen scintigra- ment simple mais spécialisé.
phique et l’absence de contre-indication, comme une suspicion de
grossesse ou un allaitement en cours. La grossesse évolutive contre- Mesure de la fixation corrigée
indique la réalisation d’une STQ. En l’absence de contraception, (la fixation correspond-elle au taux de la TSH ?)
on prescrit donc la scintigraphie en première phase de cycle. En Nous l’avons vu, la relation de quantification permet d’estimer,
cas d’injection accidentelle, l’irradiation fœtale est néanmoins très sur l’image de base, si la fixation mesurée correspond bien à la sti-
faible (environ 0,008 mSv/MBq) et ne nécessite aucune mesure par- mulation physiologique (fixation adaptée au taux de la TSH) ou s’il
ticulière. De plus, l’irradiation de la thyroïde fœtale est négligeable existe un excès ou un défaut de fixation relativement au taux de la
avant le 3e mois. En cas d’allaitement, l’indication de la scintigra- TSH (fixation inadaptée).
phie doit être pesée car l’examen peut souvent être différé. Dans ce Dans le domaine des valeurs de TSH, fluctuant chroniquement
cas, on préférera le 99mTc, sachant qu’une interruption transitoire de dans la zone inférieure de la norme (< 0,8 mU/l), on peut suspec-
l’allaitement pendant 24 heures est suffisante. Le lait sera tiré et jeté ter un syndrome d’autonomisation, si la fixation mesurée dépasse
durant ce laps de temps. L’123I est en effet déconseillé durant l’allai- 10 fois la concentration de TSH (mU/l), cette possibilité étant quasi
tement du fait des radiocontaminants potentiels, qui imposeraient certaine si la fixation mesurée dépasse 20 fois la TSHémie. Le dia-
une interdiction d’allaitement d’environ 100 heures. gnostic formel repose sur le test de freinage court (25 μg de T3L
En cas d’exploration nodulaire, il faut penser à palper le patient pendant 5 jours, induisant une chute de la TSHémie < 0,1 mU/l et
et à reporter les données de la palpation sur un schéma clinique. On souvent < 0,05 mU/l), qui montre dans plus de 90 p. 100 des cas une
recueille également les données de l’échographie, qui est pratique- image persistante, associée à une fixation résiduelle supérieure à
ment toujours réalisée avant l’examen scintigraphique. Il faut enfin 2 p. 100 (voir Chapitre 9). Certaines lésions autonomes sont faible-
archiver les données de la biologie thyroïdienne, dont l’étude chro- ment sécrétantes, de sorte qu’elles sont freinables sur la mesure de
nologique peut être informative pour le diagnostic. fixation globale (< 2 p. 100) mais gardent un contraste significatif
La procédure scintigraphique est expliquée au patient. Au moment en présence d’une TSH effondrée. Dans ce cas, la quantification
de l’injection, on procède au moins au dosage de la TSH, qui sert à la locale peut rectifier le diagnostic.
mesure de la fixation corrigée, notamment lorsque la valeur fluctue À l’inverse, lorsque la TSH fluctue dans les valeurs supérieures de
dans la limite inférieure (< 0,8 mU/l) de la norme. la norme (TSH > 3,5 mU/l), la dissociation entre la fixation et le taux
L’image est acquise avec l’123I, en moyenne entre 1 heure 30 et de l’hormone thyréotrope est indicative de la réserve fonctionnelle
3 heures après l’injection. Toutefois, il est parfaitement possible sécrétoire. Cet élément permet le diagnostic très précoce des thyroï-
de réaliser une image jusqu’à 24 heures. Avec le 99mTc, l’image est dites lymphocytaires chroniques (stade hyperplasique).
acquise entre 20 et 30 minutes. La durée globale d’acquisition de La mesure de fixation ou de concentration peut également être
l’image est d’environ 10 à 15 minutes dans les deux cas. La voie calculée au niveau d’une région particulière de la glande thyroïde, en
d’administration usuelle est intraveineuse, mais d’autres voies, pratique d’un nodule. Les mesures de fixation au niveau des nodules
notamment per os, sont possibles selon les circonstances (bébé, sto- hypercontrastés en 123I sont informatives pour préciser leur étiologie,
mie…). L’acquisition se termine par un repérage manuel au crayon hyperplasique ou autonome. Les nodules autonomes ont habituel-
de cobalt des nodules, de la fourchette sternale ou d’autres rapports lement des concentrations précoces modérées car les mutations du
anatomiques d’intérêt, qui seront projetés sur l’image finale. En par- rhTSH sont moins fonctionnelles que la stimulation physiologique
ticulier, on introduit dans l’image les repères de la règle de calibra- par la TSH endogène du récepteur sauvage. Comme les mesures glo-
tion. Il n’y a pas d’effets secondaires ni de précautions particulières bales, les mesures locales s’interprètent en fonction de la valeur de
après l’injection. Le coût par examen est d’environ 15 euros avec la TSH.
l’123I, ce qui est plus élevé qu’avec le 99mTc (environ 5 euros), mais
Mesure du ciblage spatial (où cela fixe-t-il ?)
reste néanmoins modique pour un examen qui n’est pas répété et ne
participe pas à la facturation de l’acte pour le patient. On effectue La scintigraphie réalise une image planaire en deux dimensions,
toujours une consultation de sortie pour s’assurer de la bonne qualité qui a l’inconvénient de mélanger deux informations : l’épaisseur du
des acquisitions et vérifier que l’examen répond bien à la question parenchyme et son caractère fonctionnel. Ainsi une zone peut-elle
clinique. apparaître en hypercontraste sur l’image de base simplement parce
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 37
qu’elle est plus épaisse, comme cela est physiologique au niveau Tableau 3-II Dose absorbée (mGy) par examen chez un adulte de
du cœur des lobes, créant la zone physiologique la plus active de 70 kg(1).
l’image ou « point chaud central » physiologique.
Aussi est-il intéressant d’étudier la façon dont se distribue l’acti- 99m
Tc 123
I
vité au sein du parenchyme thyroïdien afin d’identifier le lieu préfé-
rentiel de la sécrétion. Une façon originale de procéder est d’établir Fixation 2 p. 100 5 p. 100 15 p. 100 25 p. 100
une segmentation des images par niveaux d’activité décroissante. De
Paroi vésicale 0,6
la sorte, il est possible de créer des images paramétriques correspon-
dant à la distribution surfacique d’un pourcentage quelconque de Paroi de l’estomac 94 0,67 0,62 0,57
l’activité totale. Les valeurs de 30, 50 et 70 p. 100 sont suffisantes Moelle rouge 0,57 0,08 0,08 0,08
pour caractériser les zones fonctionnelles qui peuvent être quanti- Testicules 0,27 0,033 0,033 0,033
fiées de façon automatique par une grandeur que j’ai dénommée
index de ciblage (IC). L’index de ciblage 50 (IC50) est le plus utile. Ovaires 0,66 0,09 0,09 0,09
En cas d’activation diffuse, comme cela est typiquement le cas pour Cerveau 0,42
une maladie de Basedow, l’index de ciblage a une valeur élevée, voi- Thyroïde(2) 3,9 6,5 20 35
sine ou supérieure à son niveau indexiel (IC50 > 50 ou IC30 > 30).
Corps entier 0,36 0,067 0,074 0,081
En cas d’hypersécrétion focale, par exemple dans le cas d’un nodule
autonome, l’analyse du ciblage spatial montre que la sécrétion pro- Dose efficace (mSv)(3) 1,3-1,8 1,8
vient préférentiellement de la zone hyperfonctionnelle, conduisant à 99m
(1) Activité injectée : 111 MBq de Tc ou 10 MBq d’ I. 123
une valeur effondrée de l’index (Figure 3-42). (2) La dose de la thyroïde ne tient pas compte de la distribution spatiale de dose. En fait,
avec l’123I, l’isotope est principalement localisé dans la colloïde qui est un gel anhiste, de
L’index de ciblage est également intéressant pour séparer de façon sorte que la dose n’a que peu d’effet biologique. Avec le 99mTc, la dose est principalement
automatique le volume de tissu fonctionnel hyperplasique du volume due aux électrons Auger dont les trajectoires peuvent traverser l’ADN du fait du confine-
ment de cet isotope au secteur thyrocytaire.
hypofonctionnel, impliqué par la métaplasie oxyphile ou la fibrose, (3) La dose efficace est une mesure dérivée de la dose physique qui prend en compte la
comme le montrent clairement les études histofonctionnelles en cas radiosensibilité des principaux tissus cibles. L’exposition naturelle en France est de l’ordre
de 3 mSv.
d’atteinte auto-immune [37]. L’index de ciblage est également réduit en
cas de défaut d’activation par freinage du tissu glandulaire, secondaire-
ment à un abaissement de la TSH (autonomisation ou test de freinage).
Figure 3-42a
tribution du contraste. Lorsque des variations significatives d’épaisseur Fixation et contraste nodulaires
du parenchyme thyroïdien ne s’accompagnent pas de variations corréla-
tives du contraste, on parle d’image « hétérogène ». Toutefois, ces deux La sémiologie historique distingue les nodules « froids » des nodules
qualificatifs sont subjectifs, dépendent de la résolution de l’image et ne « chauds » qui sont eux-mêmes parfois qualifiés de « tièdes », lorsque
sont que des critères intermédiaires d’analyse de l’image. Le caractère le contraste est à peine modifié, à la hausse. Cette terminologie, outre
« homogène » ou « hétérogène » d’une scintigraphie appelle en fait une son caractère faiblement reproductible, a l’inconvénient majeur de
analyse supplémentaire, qui doit conduire à un diagnostic final suscep- confondre le contraste et la fixation. La bonne pratique voudrait que
tible de modifier la prise en charge thérapeutique ou la surveillance. l’on réserve le terme de nodules froids à des nodules thyroïdiens à
La corrélation entre les données de l’échographie et de la scintigra- concentration basse (< 0,6 p. 100/g), et le terme de nodule chaud à
phie permet de caractériser des variations de contraste homologues des formations à concentration élevée (> 1 p. 100/g). De plus, pris iso-
à la structure glandulaire, comme cela est fréquemment le cas pour lément, le caractère « froid » ou « chaud » d’un nodule sur l’image
les nodules. On peut ainsi caractériser des nodules en hypocontraste ne présente qu’un faible impact thérapeutique. En effet, les nodules
ou en hypercontraste, dont les niveaux de concentration dépendent « froids » ne sont presque jamais des cancers, avec une probabilité a
essentiellement de la fixation globale. Les nodules de faible taille posteriori, selon le théorème de Bayes, passant de 4 p. 100 à à peine
(< 8 mm), dont la concentration est peu différente de celle du paren- 8 p. 100 en cas de formation hypocontrastée. De même, la constatation
chyme extranodulaire, peuvent échapper à l’analyse scintigraphique. d’un nodule « chaud » ne permet pas d’en caractériser la cause [39].
Les formations nodulaires atteignant 10 mm et ne créant par d’hyper- En effet, seuls 15 p. 100 des nodules hypercontrastés sur l’image sont
signal scintigraphique, correspondent à des nodules iso- ou hypocon- toxiques, associés à un taux de TSH inférieur à 0,1 mU/l. De plus,
trastés. La corrélation anatomique à l’image échographique est ici 40 p. 100 des nodules hypercontrastés sont de nature hyperplasique,
requise pour préciser le caractère fonctionnel du nodule. dépendant de la TSH et donc théoriquement freinables par l’hormone
Souvent, on peut observer des variations focales du contraste scin- thyroïdienne (T4L). Enfin, environ 60 p. 100 des nodules hypercontras-
tigraphique, en l’absence de modification significative de l’échostruc- tés sont d’authentiques nodules autonomes, non freinables par la TSH,
ture (dissociation structure-fonction). Dans certains cas il s’agit de mais ayant une TSH longtemps normale, du fait de la modicité du
zones hypercontrastées non nodulaires, qui répondent essentiellement volume autonomisé ou du caractère peu actif de la mutation du rhTSH.
à de l’hyperplasie. Le diagnostic scintigraphique de l’hyperplasie ren- Dans ces conditions, il convient de séparer ce qui est réellement
voie, comme toujours, aux deux causes de l’hypersécrétion, l’auto- observé sur l’image de ce qui découle de la quantification. Les
immunité et les syndromes d’autonomisation, qui créent du contraste nodules, caractérisés par la variation du contraste de l’image, peu-
hors de la zone centrale physiologique. Enfin, il peut exister des zones vent être définitivement caractérisés comme des nodules hyper- ou
hypocontrastées qui correspondent à du tissu thyroïdien non fonction- hypocontrastés (Figure 3-43).
nel, évoquant en premier lieu une plage de thyroïdite focale ou, bien Par ailleurs, la quantification nous indique si la fonction thyroï-
sûr, à du tissu physiologique freiné. dienne est freinable (état physiologique) ou non freinable (autono-
OAG 1
1 1 1 1
Figure 3-43 Sémiologie des nodules à
partir du contraste. En haut (OAG), on repré-
sente un nodule de concentration croissante 1,6
0,4 0,8 1 1,2
(0,4 à 1,4 p. 100/g) au sein d’un parenchyme
réputé normal de concentration 1 p. 100/g.
L’image de face (milieu), montre qu’un nodule
intralobaire apparaît en hypocontraste (a), en
isocontraste (b) et en hypercontraste d’inten-
sité croissante (c-e) dès lors que la concentra-
tion est voisine ou supérieure à celle du paren-
chyme extranodulaire. Noter que le même d
a b c e
nodule situé en position sous-lobaire aurait
un contraste diminué ; en effet, le contraste
observé sur l’image de face intègre celui du
nodule et le captage du tissu sain entourant la
zone nodulaire. Environ 80 p. 100 des nodules
sont hypocontrastés, 10 à 15 p. 100 sont hyper-
contrastés et 5 à 10 p. 100 sont isocontrastés,
alors suspectés par corrélation à l’échographie
ou visibles sur une image oblique. Le contraste
ne permet pas d’inférer la fixation. En bas, on
représente les profils (P) d’activité lobaire,
tracés du pôle supérieur au pôle inférieur du
P
lobe, dont l’aspect normal est celui d’une
courbe en « cloche », symétrique. Les concen-
trations lobaires (C) peuvent être affectées par
la présence de nodules volumineux, hypo-
(Ca : 0,55 p. 100/g) ou hypercontrastés (Ce :
C 0,55 0,85 1 1,15 1,45
1,45 p. 100/g).
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 39
mie de fonction). Finalement, le caractère freinable ou non frei- Dans le cas d’un patient présentant un taux de TSH fluctuant
nable de la fonction peut venir de la formation nodulaire elle-même dans les valeurs normales basses, la scintigraphie quantifiée per-
(nodule autonome) ou du parenchyme extranodulaire, cas le plus met d’expliquer l’anomalie biologique en démontrant l’existence
fréquent de l’autonomie diffuse ou micronodulaire associée à des éventuelle d’un syndrome d’autonomisation. Finalement un trai-
micronodules en hypocontraste. La classification scintigraphique tement par l’131I peut être indiqué dès lors que la TSH est chro-
des syndromes d’autonomisation fait l’objet d’un développement niquement inférieure à 0,4 à 0,6 mU/l, selon l’âge du patient et
spécifique ci-dessous. Le document type scintigraphique inclut en le contexte de co-morbidité. Deux fois sur trois, les syndromes
définitive l’image proprement dite, la mesure de fixation et l’heure d’autonomisation sont associés à des nodules hypocontrastés.
de mesure, la calibration de l’image et les repères anatomiques L’autonomie diffuse (DISA) a l’aspect scintigraphique d’une
d’intérêt (Figure 3-44). maladie de Basedow, mais présente la particularité de fixer
modérément au temps précoce (< 15 p. 100 à 2 heures), mais de
Imagerie corrélative écho-scintigraphique : façon inadaptée, et d’être partiellement freinable par la T3L (frei-
exploration intégrée nage observe d’environ 30 p. 100), contrairement aux maladies
Les centres d’exploration thyroïdienne spécialisée associent le de Basedow. Les syndromes d’autonomisation sont également
plus souvent, au cours du même déplacement, les deux grandes souvent dus à une atteinte micronodulaire, qui paraît banale en
modalités d’imagerie thyroïdienne, échographie et scintigraphie, échographie. Parfois, on observe seulement des plages hypo-
on parle alors d’imagerie corrélative. L’association des deux échogènes hypervascularisées, témoignant de zones hyperpla-
images permet au mieux de caractériser la pathologie et de pro- siques autonomisées, comme cela est typique dans le syndrome
grammer la surveillance. de McCune-Albright. Dans les atteintes auto-immunes, la scinti-
La mise en correspondance des analogies ou des dissociations graphie quantifiée permet de mesurer le volume hyperplasique
structure-fonction renforce plus d’une fois sur deux le diagnostic, encore fonctionnel, ce qui en fait un index pronostique et théra-
facilite la sélection des nodules à prélever en cytologie et optimise la peutique irremplaçable.
surveillance (Figure 3-45).
L’imagerie corrélative permet également d’explorer en un seul
INTERVENTIONS PHARMACOLOGIQUES
déplacement ambulatoire l’ensemble de la pathologie thyroïdienne.
En présence de nodules supracentimétriques, hypocontrastés en 123I, Test de freinage
le nodule est prélevé dans la foulée de l’échographie. S’il s’agit
d’une formation autonome, la cytologie peut être récusée, et la sur- Le test de freinage par l’hormone thyroïdienne constitue le test
veillance modifiée, en la restreignant au dosage espacé de la TSH de référence pour caractériser un syndrome d’autonomisation. Il
(Figure 3-46). consiste en l’administration courte d’une faible posologie de T3L
Figure 3-45c
Figure 3-45d
Figure 3-45 Différents aspects scintigraphiques et imagerie corrélative. a) Adénome toxique typique, extinctif sur le lobe gauche, hypervascu-
larisé au Doppler. Fixation : 10,2 p. 100 inadaptée à la TSH : 0,02 mU/l. b) Goitre multinodulaire toxique (autonomie multifocale) fait entièrement de
nodules autonomisés (environ 10). Image d’extinctions périnodulaires. c) Nodules thyroïdiens hypercontrastés hyperplasiques sur thyroïdite lympho-
cytaire en phase d’état (stade 2 scintigraphique). TSH : 2,53 mU/l adaptée à la fixation globale (13,8 p. 100). Le nodule principal apical gauche hyper-
contrasté a une vascularisation périphérique au Doppler. d) Nodule thyroïdien hypocontrasté basilobaire gauche, très vascularisé au Doppler, pouvant
évoquer à tort un nodule autonome. Indication à une cytologie échoguidée. TSH normale à 1,23 mUI/l et fixation adaptée à 12,3 p. 100.
(Cynomel®). On donne habituellement un comprimé à 25 μg/j, les significative de la survenue de l’hypothyroïdie après l’iode radio-
cinq jours qui précèdent le test et la scintigraphie à l’123I est réité- actif. Ce risque est inférieur à 5 p. 100 en cas de nodule thyroïdien
rée alors que le taux de la TSH est effondré, en règle inférieur à autonome ou d’autonomie multifocale et discrètement plus élevé
0,05 mU/l. Le test est généralement parfaitement toléré. Par pru- dans les variétés diffuses. En effet, il a été clairement montré que la
dence toutefois, les contre-indications de l’administration chro- survenue d’une hypothyroïdie après traitement par l’131I dépendait
niques de la T3L doivent être respectées, et l’on évitera le test chez essentiellement du taux de la TSH au moment de l’irathérapie. Une
les patients présentant une cardiopathie ischémique ou rythmique et valeur de TSH supérieure à 0,1 mU/l suffit à créer une irradiation
chez les patients très âgés On réalise, avec la nouvelle scintigraphie, non négligeable du parenchyme sain [40].
une mesure de la fixation au même temps que celui du test de base.
Le test de freinage est considéré comme positif si la fixation freinée Test de stimulation
est supérieure à 2 p. 100. L’image freinée montre le lieu de l’hyper- Les tests de stimulation peuvent être utiles, là encore dans une
sécrétion autonome (Figure 3-47), qui permet d’identifier quatre perspective de traitement par l’131I, lorsque l’on souhaite augmen-
variétés cliniques : le nodule thyroïdien autonome (NTA) solitaire, ter la fixation et le ciblage de l’iode radioactif. Il n’existe à l’heure
l’autonomie multifocale (AMF), le syndrome d’autonomie diffuse actuelle que deux moyens d’augmenter la fixation : la prescription
(DISA pour disseminated autonomy) et enfin les formes mixtes préalable d’antithyroïdiens de synthèse qui, par le biais d’une aug-
(MIXA pour mixed autonomy). mentation de la TSH endogène, produit l’effet souhaité ou l’utili-
En cas d’hypersécrétion autonome très modérée (Figure 3-48), sation de très faibles doses de TSH recombinante (0,05 à 0,1 mg,
la fixation freinée peut descendre sous le seuil des 2 p. 100, mais administré à J–1). Toutefois cette dernière procédure ne possède
l’image montre la persistance d’un contraste significatif, focal ou pas d’AMM, est très coûteuse, entraîne une libération partielle des
diffus. stocks hormonaux préformés, susceptibles de créer ou d’aggraver
Le test de freinage court est principalement indiqué si l’on sou- transitoirement une hyperthyroïdie, et ne semble pas plus efficace
haite réaliser, dans la foulée, un traitement par l’131I, en minimisant que la procédure triviale utilisant les antithyroïdiens de synthèse. En
le risque d’hypothyroïdie. En effet, l’effondrement pharmacologique pratique, on administre 20 à 60 mg de carbimazole, selon le volume
et transitoire du taux de la TSH permet un ciblage spécifique par du goitre, et on contrôle le taux de la TSH à 4 semaines. Lorsque
l’131I des seules zones autonomes, ce qui autorise une réduction très la valeur atteint ou dépasse 2 mU/l, on procède à l’administration
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 41
Figure 3-46a
Figure 3-46b
Figure 3-46c
Figure 3-46d
Figure 3-46 Exemple d’étude par scintigraphie quantifiée. Suspicion de nodule « chaud » isthmolobaire droit en échographie. TSH :
0,23 mU/l. a) Schéma échographique de l’atteinte multinodulaire, montrant deux nodules solides centimétriques, de siège apical (n2) et basal (n3) droit, et
un nodule dominant, isthmolobaire droit (n1), mesurant 14 × 12 × 8 mm. b) Aspect scintigraphique corrélatif : n2 et n3 sont des nodules hypocontrastés, n1
est iso- à discrètement hypercontrasté, mais sa concentration est voisine de celle du lobe gauche, non nodulaire. Le contraste est plus élevé au niveau du lobe
gauche nodulaire. c) L’étude du ciblage spatial montre que la sécrétion vient principalement du lobe gauche et très accessoirement du nodule isthmique n1.
L’index de ciblage spatial 50 (IC50, indiquant la surface glandulaire contenant 50 p. 100 de l’activité) est diminué à 20 p 100, indiquant qu’une sous-partie du
volume (le lobe gauche) est responsable de l’essentiel de la fonction. d) La fixation à 12,3 p. 100 est trop haute pour le taux de TSH (0,23 mU/l). On attend
au maximum : 20 × 0,23 + 2 = 6,4 p. 100, indiquant qu’une partie de la sécrétion est indépendante de la TSHémie. Le diagnostic scintigraphique n’est pas
celui d’un adénome « prétoxique » droit, mais d’un syndrome d’autonomisation mixte (MIXA) prédominant sur le lobe gauche, associé à un probable nodule
autonome (n1) faiblement sécrétant.
thérapeutique d’131I, après interruption de l’antithyroïdien de syn- chez l’enfant et l’on réitère l’acquisition scintigraphique au moins à
thèse à J–3 de façon à favoriser la dosimétrie. Il est d’usage, dans ce 1 heure. Le perchlorate est un substrat du NIS qui induit une sortie
cas, de vérifier par une scintigraphie préthérapeutique (Figure 3-49) rapide de l’iode cellulaire, créant une chute mesurable de la fixation.
que la fixation et le ciblage ont bien été améliorés, ce qui est habi- L’iode organifié à l’état physiologique, n’est pas déplaçable. En cas de
tuellement le cas, d’un facteur 1,5 à 3. bloc, la fixation chute finalement de 50 p. 100 (bloc complet) ou au
moins de 10 à 40 p. 100 p. 100 (bloc partiel), signant le diagnostic [41].
Test au perchlorate
Le test au perchlorate permet de mettre en évidence un bloc de INDICATIONS DE LA SCINTIGRAPHIE THYROÏDIENNE
l’organification. Il est habituellement utilisé pour étayer le diagnos-
tic étiologique des hypothyroïdies congénitales avec goitre. En effet, Les indications de la scintigraphie thyroïdienne définies dans le guide
certaines hypothyroïdies sont secondaires à une anomalie de la thyro- 2005 des recommandations pour les bonnes pratiques en imagerie médi-
peroxydase, du générateur d’H2O2 ou des processus de couplage de cale, dérivé de la mise en application de la directive EURATOM 97/43,
l’iode sur la thyroglobuline, créant une accumulation de l’iode dans sont en cours de réactualisation. L’identification d’une morbi-mortalité
le compartiment thyrocytaire. Les surcharges iodées iatrogènes sont spécifique chez les patients ayant une TSH chroniquement basse ou
également capables d’inhiber l’activité de la thyroperoxydase, créant normale basse [42-44] devraient faire reconsidérer l’indication de la
des hypothyroïdies métaboliques réversibles après normalisation du STQ pour des valeurs de TSH basses et chroniquement normales basses
bilan iodé. Ces hypothyroïdies transitoires surviennent électivement (< 0 8 mU/l) et en cas de co-morbidité cardiovasculaire, d’âge de plus
chez le prématuré mis au monde par césarienne ou épisiotomie large de 60 ans, de goitre ou de nodules en progression [31]. Les principales
avec utilisation de Bétadine® et, à l’âge adulte, chez l’insuffisant rénal indications sont rapportées dans le tableau 3-III.
qui a une clairance réduite de l’iode. La mesure du bloc pharmacolo- Les principes de bonne prescription de scintigraphie thyroïdienne
gique de l’organification induite par les antithyroïdiens de synthèse (Tableau 3-IV) gagnent à être connus pour améliorer la performance
est également possible en cas de suspicion de résistance au traitement. globale du test.
Lorsque la scintigraphie de base montre une image bien contrastée La plupart des guides de recommandation considèrent une explo-
et que l’on suspecte un trouble de l’organification, on donne 40 mg de ration séquentielle (TSH et écho-Doppler, puis cytologie ou scinti-
perchlorate de potassium (KClO4) ou une posologie adaptée au poids graphie) de la pathologie thyroïdienne, dont le coût final est souvent
42 THYROÏDE
Hypocontrasté Hypercontrasté
Image normale et variantes Figure 3-50 Modification de la prise en charge du nodule thyroï-
dien en exploration intégrée (échographie, scintigraphie, cyto-
La STQ (2D) est une image planaire de la glande entière, inté-
ponction). La procédure intégrée permet d’adapter au cours du même
grée au cours du temps, où la valeur de chaque pixel est propor- déplacement la stratégie à la présentation clinique et d’optimiser la sur-
tionnelle à l’épaisseur de la glande, à la concentration radioactive veillance en fonction du diagnostic final. BEN : bénigne ; SUS : sus-
locale et au temps d’acquisition de l’image. Le contraste monte pecte ; MAL : maligne.
44 THYROÏDE
Tableau 3-V Étiologie scintigraphique des hyperthyroïdies à fixation préservée (> 5 p. 100).
Auto-immunité 95 5
– maladie de Basedow mPh-Tr 40 Diff & Hom TSI, F > 30 p. 100
(hyperplasie simple)
Causes rares
– tumeurs à β-hCG Pe (tumorale) Diff F > 20 p. 100
Parfois, la fixation précoce est basse (< 5 p. 100) et le contraste Apports de la scintigraphie quantitative à l’exploration
diminué à nul : on parle ici de thyrotoxicose, qui témoigne le plus et à la surveillance du nodule thyroïdien
souvent d’une atteinte lésionnelle des vésicules thyroïdiennes, défi-
Les nodules hypocontrastés en 123I ou en 99mTc (85 p. 100) correspon-
nissant le cadre nosologique des thyroïdites (Tableau 3-VI).
dent à des hyperplasies (70 p. 100), à des adénomes (25 p. 100) ou rare-
Dans ce groupe de maladies, on assiste le plus souvent à la phase
ment à des cancers (3 à 5 p. 100). On voit immédiatement que la plupart
initiale à un relargage des stocks hormonaux préformés, puis à une
des nodules hypocontrastés ne sont pas des cancers, ce qui explique la
diminution secondaire et appropriée de la TSH.
faible spécificité (10 p. 100), mais la forte sensibilité (> 95 p. 100) de la
Les thyroïdites de De Quervain ou thyroïdites subaiguës granulo-
STQ dans ce domaine. Ces valeurs sont à rapprocher de celles de l’écho-
mateuses sont sans doute les plus fréquentes. Certaines formes sont
à début focal, pseudo-nodulaire, ou surviennent sur goitre – on parle graphie de structure, puisque la plupart des nodules hypo-échogènes et
alors de strumite. La scintigraphie pose facilement le diagnostic mixtes ne sont également pas des cancers. La perte du contraste péri-
dans le contexte clinique. Elle permet également souvent de dater nodulaire et l’existence d’une rare fixation ganglionnaire sont les seuls
le moment de la phase évolutive, ce qui a un intérêt thérapeutique et signes évoquant la nature cancéreuse d’un nodule en scintigraphie.
pronostique. On observe au début une atteinte focale avec un faible En cas de nodule hypercontrasté et/ou d’hypersécrétion autonome
contraste, si la TSH demeure supérieure à 0,1 mU/l. À la phase (15 p. 100), la prise en charge se résume à une simple surveillance
d’état, la fixation et le contraste sont effondrés. En phase résolutive, de la TSH et permet d’indiquer précocement un traitement par l’131I,
on observe une réactivation du contraste et de la fixation, accompa- notamment après 60 ans. La cytologie est ici peu utile car les nodules
gnant parfois une phase d’hypothyroïdie transitoire, à fixation éle- hyperfonctionnels sont rarement (< 1 p. 100) cancéreux, alors que les
vée. La guérison ad integrum est la règle avant 6 mois. faux négatifs de la cytologie sont estimés entre 2 et 5 p. 100. En cas
Les thyroïdites du post-partum (TPP) et leur variété sporadique de nodule hypocontrasté (85 p. 100) palpable et repéré, il est possible
les thyroïdites subaiguës lymphocytaires (TSL) sont d’origine auto- de réaliser le prélèvement cytologique d’après simple palpation. Dans
immune et cliniquement indolentes. Elles évoluent, là encore, sou- le cas contraire, la cytoponction est faite par échoguidage. Enfin, la
vent sur un mode bimodal avec un contraste initial effondré, puis un surveillance annuelle par la TSH n’est pas justifiée si le nodule est
aspect à distance de thyroïdite lymphocytaire chronique de stade I hypofonctionnel ou si la quantification exclut un syndrome d’auto-
ou II scintigraphique. nomisation, ce qui est le cas pour les deux tiers des goitres. Bien que
Les thyroïdites factices (ingestion de T4, de T3 ou d’analogues des la stratégie initiale demeure toujours controversée et dépendante des
hormones thyroïdiennes) ont une fixation basse et un contraste dimi- réseaux de soins, beaucoup d’auteurs s’accordent à penser que la STQ
nué de façon homogène. En cas de doute, on dose la thyroglobuline est utile pour optimiser la surveillance au long cours des nodules ne
qui est paradoxalement basse dans ce contexte. relevant pas d’une chirurgie d’emblée.
46 THYROÏDE
Tableau 3-VI Diagnostic étiologique scintigraphique en cas de fixation basse (< 5 p. 100 en 123I).
Figure 3-51d
Figure 3-51b
Figure 3-51e
Figure 3-51 Exploration d’un goitre plongeant monstrueux en SPECT-CT. a) Image planaire en collimation parallèle, montrant l’extension
endothoracique du goitre (99mTc-MIBI). On voit une zone mal contrastée de la base gauche (flèche). b) Image en 123I montrant l’absence de fixation
sous-lobaire gauche, mais un nodule hypocontrasté basilobaire droit. Un traitement à visée réductrice par l’131I serait inefficace. c-e) Images de fusion
(e) frontales entre la tomoscintigraphie au 99mTc-MIBI (c) et la tomodensitométrie (d). On voit facilement l’extension du goitre. La trachée est déviée
mais non rétrécie. Le nodule inférieur gauche (flèche), juste au-dessus de la crosse aortique, ne fixe pas le MIBI, ce qui indique a priori un nodule bénin.
Il en est de même du nodule droit qui est hypofixant sur la tomoscintigraphie et à peine visible sur l’image planaire au MIBI (a).
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 47
Figure 3-52 Scintigraphie suspecte au 99mTc-MIBI chez une patiente ayant un nodule basilobaire droit en échographie (a, 23 ×13 ×11 mm,
vascularisation mixte modérée). Noter le captage précoce élevé (b) et persistant au temps tardif (c), correspondant à un index de résistance à 10,3.
B. HÉLAL
TECHNIQUE
INDICATIONS
Figure 3-56 Tomographie par émission de positons au 18F-FDG : cancer vésiculaire de type oncocytaire. Bilan à l’iode 131 négatif et thyroglobu-
line élevée. Multiples localisations ganglionnaires, pulmonaires et osseuses.
respectivement de 95 et 91 p. 100 versus 79 et 76 p. 100 pour la TEP thyroïde avant un traitement par l’iode 131 [69]. Mais, sa période
seule [64] (Figures 3-57 et 3-58). longue de 4,2 jours et son émission γ très énergétique de 511 keV
entraîne une irradiation élevée de la thyroïde.
Bilan d’extension des cancers médullaires Il connaît un regain d’intérêt, dans le bilan d’extension avant
Les études en 18F-FDG dans le bilan d’extension des cancers traitement par l’iode 131 des cancers différenciés de la thyroïde
depuis l’apparition sur le marché d’appareils TEP-TDM. La sensi-
médullaires sont peu nombreuses, portent sur des effectifs réduits
bilité de détection de l’iode 124 est supérieure à celle de l’iode 131
et ne permettent pas de conclusion définitive. La sensibilité glo-
du fait de la meilleure résolution de la TEP et surtout de la loca-
bale de détection des récidives et des localisations secondaires
lisation précise des foyers grâce à la tomodensitométrie. De plus,
varie de 50 à 85 p. 100 selon les séries, avec une meilleure sen-
grâce au couplage de l’image fonctionnelle et de l’image mor-
sibilité pour la localisation ganglionnaire au niveau du cou et du
phologique, l’examen permet de mettre en évidence à la fois les
médiastin que pour les métastases pulmonaires et hépatiques [65,
tumeurs fonctionnelles par la TEP et les tumeurs non fonction-
66]. Certains auteurs ont montré une étroite corrélation entre la
nelles par la tomodensitométrie [70].
sensibilité de la TEP et le taux de calcitonine [67] ou, plus encore,
avec son temps de doublement, les patients positifs en FDG ayant
le plus souvent un temps de doublement court. De plus, il semble TOMODENSITOMÉTRIE
que, comme pour les cancers différenciés, le 18F-FDG ait une
valeur pronostique, les cancers les plus agressifs étant ceux qui
fixent le FDG et qui ont un temps de doublement de calcitonine S. POIRÉE
court [68].
AUTRE TRACEUR : IODE 124 La tomodensitométrie (TDM ou scanner) peut être réalisée, selon
les indications, sans ou avec injection de produit de contraste iodé.
L’iode 124 (124I) est émetteur à positons. Ce traceur spécifique a Cependant cette injection de produit de contraste doit être réali-
été utilisé jusque-là pour estimer le volume fonctionnel de la glande sée après l’investigation isotopique ; en effet, la scintigraphie est
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 51
INDICATIONS
Figure 3-58 Imagerie de fusion ou couplage TEP/TDM. Métastase Elles sont essentiellement pré-opératoires [71] dans le cas d’un
pulmonaire d’un cancer vésiculaire. volumineux goitre :
– évaluer son volume [72] (voir Figure 3-59) ;
– définir le degré d’extension médiatisnale [73] et sa forme, per-
impossible à interpréter dans les 6 à 8 semaines suivant l’injection mettant de planifier une chirurgie par voie d’abord cervicale ou asso-
du produit de contraste iodé. De plus, l’injection est susceptible ciée à une voie d’abord thoracique. Par exemple, une forme dite « en
d’entraîner une dysthyroïdie. Le plus souvent, il s’agit d’une hyper- sablier » du goitre rend difficile l’exérèse par une voie d’abord cer-
thyroïdie, plus fréquente dans les pays à apport normal ou riche, vicale unique. Une extension du goitre vers le médiastin postérieur
plus rare en France, pays de carence iodée relative. Enfin, cette est également susceptible d’influencer la voie d’abord ;
injection risque de retarder un éventuel traitement radiométabolique – définir ses rapports avec les structures adjacentes [72-74]. La
par l’iode 131 dans les suites de la prise en charge d’un carcinome tomodensitométrie permet de détecter une déviation de la trachée
papillaire. par le goitre et d’évaluer le degré de compression de celle-ci (voir
Dans la majorité des cas l’injection du produit de contraste iodé Figure 3-60). En effet, la présence d’une dyspnée serait corrélée
n’est pas indispensable. à la présence d’une compression trachéale tandis qu’une simple
52 THYROÏDE
S. POIRÉE
Figure 3-61 Tomodensitométrie sans injection de produit de
contraste, reconstruction mode MPR dans le plan coronal. Goitre
à développement postérieur (flèches), refoulant l’œsophage vers la L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas indiquée en
gauche. première intention dans l’étude de la thyroïde. En raison de son coût
élevé et de sa faible disponibilité, ce moyen d’imagerie est réservé à
des indications bien définies.
déviation n’entraînerait pas de symptomatologie respiratoire. La
tomodensitométrie recherche de la même façon un effet de masse INDICATIONS
sur l’œsophage. La présence d’une déviation et/ou d’une compres-
sion de cette structure serait corrélée à la présence d’une dysphagie Elle peut être demandée lors d’un bilan pré-opératoire :
(Figure 3-61). Par ailleurs, une importante déviation doit être détec- – dans le cas d’un volumineux goitre afin d’apprécier son volume,
tée pour éviter une plaie trachéale à l’intubation [75] ; ses rapports avec les structures adjacentes et un éventuel effet de
TECHNIQUES D’IMAGERIE THYROÏDIENNE 53
Figure 3-63 Tomodensitométrie sans injection de produit de Figure 3-65 IRM avec injection de chélates de gadolinium,
contraste, reconstruction mode MPR dans le plan coronal. Goitre reconstruction mode MPR dans le plan coronal oblique. Artère
endothoracique (têtes de flèche). sous-clavière gauche rétro-œsophagienne.
TECHNIQUE
RÉSULTATS
Signal normal
Le signal normal de la thyroïde en pondérations T1 et T2 est
identique à celui des muscles. L’intensité du signal en T2 serait
fonction de la concentration en iode du parenchyme thyroïdien.
Ainsi une diminution de la concentration en iode serait-elle res-
ponsable d’une augmentation du signal (allongement du T2).
Selon des études antérieures, la diminution de la concentration
en iode serait corrélée à la diminution de la concentration en
iodine-binding proteins. Ainsi, dans une thyroïde normale, la
forte concentration de ces protéines dans les follicules est-elle
responsable d’un raccourcissement du T2 et donc un faible signal
en T2.
Il n’a pas été démontré de corrélation entre l’intensité du signal du
parenchyme thyroïdien en pondération T1 et la concentration en iode.
Après injection de chélates de gadolinium, le parenchyme thyroï-
dien normal se rehausse de manière intense et homogène.
Figure 3-67 IRM, coupe coronale en pondération T2. Lobe gauche
Nodule thyroïdien en IRM nodulaire hétérogène.
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Thyroïde
Chapitre 4
DÉROULEMENT DE L’EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE en abaissant la têtière du lit d’examen (Figure 4-1b), soit en pla-
çant un coussin sous les épaules (Figure 4-1c). Ces positions sont
POSITION DU PATIENT très inconfortables, notamment en cas de dyspnée ou de raideur
cervicale. Il faut obtenir un bon relâchement musculaire du cou
L’examen doit être réalisé en décubitus, la tête en hyperextension afin d’éviter la saillie du muscle sterno-cléido-mastoïdien ou la
afin de placer la thyroïde en position cervicale (Figure 4-1a). Cela contraction des fibres du muscle peaucier, qui perturbent le bon
est notamment indispensable chez les brévilignes à cou court. contact du transducteur (Figure 4-1d). Elles ne doivent être utili-
Dans certains cas la mise en extension volontaire est insuffi- sées qu’en cas de réelle nécessité et pour un temps aussi bref que
sante. Il faut alors placer la tête en contre-bas des épaules, soit possible.
Figure 4-1b
Figure 4-1a
L’examen en position semi-assise est un pis-aller en cas d’insuffi- capable de couvrir la totalité du lobe (environ 4 à 5 cm pour
sance respiratoire importante. La qualité de l’examen en sera dimi- une thyroïde normale, jusqu’à 9, voire 10 cm en cas de goitre).
nuée. Lorsque les sondes linéaires n’offrent pas un champ d’exploration
suffisant, on peut utiliser un transducteur convexe, éventuellement
à plus basse fréquence (celle-ci est tolérable car on ne s’en sert
PALPATION
pas pour étudier le parenchyme). Après repérage du point déclive
La palpation de la thyroïde est un élément important de l’examen du lobe par un balayage longitudinal, on réalise un balayage en
clinique. Réalisé en position assise, en se plaçant souvent derrière « essuie-glace », le pôle inférieur du lobe étant le point fixe de
le patient, il s’agit d’un examen difficile, désagréable, presque dou- la rotation de la sonde, jusqu’à obtenir la plus grande hauteur du
loureux lorsqu’il est bien fait. Il n’est pas dans le rôle habituel de lobe : on obtient ainsi la hauteur selon le grand axe. Une rotation
l’échographiste de le réaliser à nouveau lors d’une échographie ; il de 90° de la sonde donne le petit axe et la mesure de la largeur.
est toutefois souhaitable de réaliser une inspection et une palpation L’épaisseur maximale est mesurée sur l’une des deux coupes,
rapide et superficielle avant de commencer l’échographie, lorsque le selon les cas. En cas de goitre important, il peut être nécessaire
patient est déjà installé, dans le but de palper d’éventuels nodules d’utiliser un matériel d’interposition (poche à eau, Reston) afin
isthmiques, faciles à sentir sous le doigt, mais souvent difficiles à voir d’augmenter le champ disponible en éloignant la sonde du lobe
à l’échographie du fait de leur situation superficielle. On découvre (Figure 4-2).
parfois un kyste du tractus thyréoglosse bien palpable au-dessus de la Une nouvelle modalité est maintenant disponible sur les appa-
loge thyroïdienne, dont l’étude échographique ne doit pas être omise. reils récents et permet, en combinant un déplacement longitudinal
du transducteur et le balayage automatique, d’obtenir une coupe
« panoramique » comme sur les anciens échographes à balayage
manuel. On peut ainsi couvrir un champ aussi grand que néces-
ÉCHOGRAPHIE MODE B
saire, la seule limite étant le squelette thoracique vers le bas
et la mandibule vers le haut. L’avantage de ce système est, en
BIOMÉTRIE outre, sa disponibilité sur les sondes linéaires à haute fréquence
(Figure 4-3).
L’appréciation du volume glandulaire est un élément important
Une autre possibilité de mesure de la hauteur d’un lobe normal
dans la discussion diagnostique. Compte tenu d’une grande varia-
est offerte par un dispositif électronique qui transforme le champ
bilité dans la forme de la thyroïde la mention d’un, voire de deux
diamètres est insuffisante. Le calcul du volume glandulaire est
nécessaire pour apprécier la taille de la glande. L’échographie four-
nit une mesure fiable de ce volume [1], à condition de respecter une
méthodologie stricte.
Deux méthodes de calcul sont possibles :
– la détermination de la section moyenne du lobe par mesures
étagées de la surface de coupes sériées et multiplication de cette
surface moyenne par la hauteur du lobe. Il s’agit d’une technique
longue et peu adaptée en routine ;
– le calcul du volume, en assimilant chaque lobe à un ellipsoïde
de révolution, par la formule approchée V = H × L × E × 0,5. Un
calcul automatique est disponible sur tous les échographes actuels.
La mesure de la hauteur du lobe doit être faite selon le grand axe Figure 4-3 Balayage longitudinal en mode panoramique. Il per-
de celui-ci. Cet axe est variable selon les sujets et doit être recher- met de mesurer facilement un lobe de plus de 6 cm de hauteur à haute
ché à chaque examen : on utilise un transducteur à large champ, fréquence.
ÉCHOGRAPHIE DE LA THYROÏDE NORMALE 59
Figure 4-5c
gularités de l’échostructure, micronodulation diffuse traduisant sou- • il est structuré, avec un hile échogène central visible
vent une atteinte de type « thyroïdite » (voir Chapitre 8). (Figure 4-7) ;
En cas de doute, plutôt que de comparer le parenchyme thyroïdien • sa vascularisation est localisée au centre du ganglion, au niveau
du patient à celui de la glande sous-maxillaire, comme cela est parfois du hile (Figure 4-8).
proposé (Figure 4-5b), nous préférons réaliser cette comparaison avec la
thyroïde de l’opérateur (après avoir vérifié qu’elle est normo-échogène) Localisation ganglionnaire
(Figure 4-5c). En effet, les glandes salivaires sont souvent hypo-
L’anatomie des ganglions du cou a été rappelée au chapitre 1.
échogènes, surtout dans un contexte d’auto-immunité (Figure 4-5d).
La classification de Robbins [5] transposée à l’imagerie par Som
et al. [6] doit maintenant être utilisée par les imageurs comme par
CHAÎNES GANGLIONNAIRES LYMPHATIQUES les chirurgiens afin d’éviter toute ambiguïté dans le repérage pré-
opératoire. La classification de Robbins fait appel à des repères
Chez le sujet normal, au moins cinq ganglions étaient visibles à chirurgicaux qui ont tous une correspondance échographique.
l’échographie de haute fréquence (au moins 10 MHz) en 1996 [2]. Il Les ganglions cervicaux sont répartis en deux compartiments : un
est vraisemblable que ce nombre serait plus élevé avec les appareils central et un latéral. Chaque compartiment est subdivisé en secteurs
actuels. désignés par des chiffres romains. Nous avons proposé un schéma
de repérage ganglionnaire fondé sur la classification de Robbins [7]
Aspect du ganglion normal en mode B (Figure 4-9).
Le ganglion normal présente trois caractères morphologiques à Le compartiment central est limité en dehors par les carotides et
l’échographie (Figure 4-6) : en bas par le tronc artériel. Il comprend un secteur sus-isthmique VI
• il est fusiforme, ce qui peut se traduire par un rapport simple : supérieur, limité en haut par l’os hyoïde, et un secteur sous-isthmique
– rapport longueur/largeur ou rapport de Solbiati [3] : il est nor- subdivisé en deux secteurs latéraux VI droit et VI gauche et un sec-
malement supérieur à 2 ; teur médian au-dessus du tronc innominé : VI inférieur.
– rapport L/S (longer/shorter : le plus grand sur le plus petit des Au-dessus de l’os hyoïde s’étend le secteur I, jusqu’à la mandi-
trois diamètres) ou rapport de Steinkamp [4], également supérieur à 2 ; bule. Il est peu concerné par le drainage thyroïdien.
Figure 4-7 Hile du ganglion normal. Échographie mode B. Figure 4-8 Vascularisation hilaire. Écho-Doppler énergie. Gan-
Ganglion normal en coupe longitudinale. Le hile est bien visible sous la glion normal en coupe longitudinale. La vascularisation est localisée au
forme d’une zone échogène au centre du ganglion. niveau du hile.
ÉCHOGRAPHIE DE LA THYROÏDE NORMALE 61
PARENCHYME ECTOPIQUE
A. laryngée supérieure
A. thyroïdienne supérieure
A. carotide commune
A. thyroïdienne supérieure
(R. cricothyroïdien)
V. jugulaire interne
N. vague
A. thyroïdienne supérieure
(R. marginal supérieur)
A thyroïdienne inférieure
A., V. vertébrales
Figure 4-12 Artère thyroïdienne supérieure. a) Schéma anatomique de
A. cervicale superficielle,
tronc jugulaire lympahtique
l’artère thyroïdienne supérieure gauche. b) Écho-Doppler couleur, coupe
A. transverse du cou longitudinale au niveau de l’apex du lobe : le trajet de l’artère thyroï-
A. suprascapulaire dienne supérieure (en rouge) est oblique par rapport à la sonde, favorable
aux mesures en Doppler pulsé. (a, D’après Pernkopf E. Atlas d’anatomie
humaine, tome I. Padova, Piccin Nuova Libaria, 1983, 302 pages.)
ÉCHOGRAPHIE DE LA THYROÏDE NORMALE 63
Figure 4-13c
Figure 4-13a
A. carotide
commune
A. thyroïdienne
inférieure
A. sous-
clavière
Figure 4-14 Schéma anatomique des artères thyroïdiennes Figure 4-15 Écho-Doppler couleur, coupe longitudinale médiane :
montrant l’artère thyroïdienne moyenne qui remonte sur la ligne artère thyroïdienne moyenne de Neubauer naissant du tronc
médiane jusqu’au bord inférieur de l’isthme. brachio-céphalique.
64 THYROÏDE
V. thyroïdienne moyenne
BIBLIOGRAPHIE
Goitres
H. MONPEYSSEN
Le goitre est une hypertrophie diffuse du corps thyroïde [1]. En Stade Critères
Europe, on évoque un goitre pour des valeurs supérieures à 16 cm3
0
chez l’adolescent, à 18 cm3 chez la femme et à 20 cm3 chez l’homme
(volume des deux lobes et éventuellement de l’isthme). C’est une – A Pas de goitre (lobe thyroïdien de surface inférieure
pathologie très fréquente puisqu’elle touche plus de 10 p. 100 de la à celle du pouce du sujet examiné)
population adulte en Europe occidentale [2, 3]. – B Goitre palpable, non visible
Cette définition volumétrique du goitre n’est pas toujours en cor- 1 Goitre visible, cou en légère extension
rélation avec la définition clinique prônée par l’OMS (Tableau 5-I).
2 Goitre visible à distance
Or, l’échographie donne deux notions qui méritent d’être retenues :
– une thyroïde palpable n’est pas obligatoirement un goitre
(Figure 5-1) ;
– un goitre n’est pas obligatoirement palpable.
PATHOGÉNIE
TECHNIQUE D’EXAMEN
La constatation d’une hypertrophie glandulaire peut relever de Les valeurs normales du volume thyroïdien ont été évoquées en
nombreuses pathologies, parfois multiples (nodules au sein d’un début de chapitre. Il faut donc disposer de trois dimensions ortho-
goitre basedowien, par exemple). Les éléments d’anamnèse et de gonales pour chaque lobe afin de calculer le volume glandulaire glo-
biologie peuvent bien sûr orienter l’analyse échographique, mais ils bal (Figure 5-8).
ne sont pas toujours disponibles. Si l’isthme est hypertrophié, son volume doit être mesuré
Certaines questions peuvent aider l’imageur. (Figure 5-9). Une thyroïde très étirée en hauteur peut avoir un
Figure 5-8 Coupes longitudinale (a) et transversale (b) selon les grands axes du lobe gauche, avec mesure du volume glandulaire
calculé à 16 cc.
Figure 5-9 Coupes transversale (a) et longitudinale (b) de l’isthme et mesure de son volume.
68 THYROÏDE
volume normal (Figure 5-10). Dans une thyroïde asymétrique, Compression trachéale [6]
l’un des lobes peut être hypertrophié au point de constituer, à lui
La trachée est, dans un premier temps, refoulée (goitre ou nodule
seul, un goitre (Figure 5-11).
unilatéral) (Figure 5-12), et son diamètre transversal est ensuite
réduit : sténose ou laminage de la trachée en cas de forme bilaté-
rale ou de goitre unilatéral volumineux. Cet élément, bien visible sur
CE GOITRE PRÉSENTE-T-IL DES SIGNES
DE COMPLICATION ? une radiographie de face de bonne qualité, est parfois appréciable à
l’échographie lors d’une translation sagittale de la sonde de haut en
Un goitre peut, du fait de son volume et/ou de sa localisation, bas (Figure 5-13).
générer des complications à type de compression. La sténose est responsable d’une dyspnée d’effort [7]. À long
terme, la compression risque de générer une trachéomalacie [8]
Compression œsophagienne
Un gros nodule à développement postérieur peut exceptionnelle-
ment comprimer l’œsophage et entraîner une dysphagie. Il faut tou-
tefois avoir éliminé toutes les autres causes de dysphagie avant d’en
attribuer la responsabilité au nodule. Cet élément est à apprécier en
échoscopie, lors de la déglutition (Figure 5-14).
Compression neurologique
Comme dans le cas précédent un gros nodule peut comprimer la
zone récurrentielle sans conséquence clinique évidente. Il importe de
le signaler car certaines parésies récurrentielles post-thyroïdectomie
trouvent là leur explication (récurrent « en élastique » par relâche-
Figure 5-10 Coupe longitudinale d’un lobe en mode panora- ment de la pression)
mique. La hauteur est à plus de 7 cm, mais le volume reste normal à
6,5 cc : thyroïde de type longiligne, étirée en hauteur. Complications liées à sa localisation
Dans le défilé cervicothoracique, avec en particulier une compres-
sion veineuse, il faut rechercher le signe de Pemberton : conges-
Figure 5-11 Thyroïde asymétrique. Échographie mode B, coupes Figure 5-12 Compression trachéale. Radiographie numérisée de
transversales. Goitre unilatéral : le volume du lobe droit est calculé à la trachée de face. Importante déviation dextroconvexe, sans rétrécis-
37 cc, alors que celui du lobe gauche est petit, à 4 cc. sement de l’axe trachéal.
GOITRES 69
tion du visage et turgescence jugulaire lors du maintien pendant une men en coupe (tomodensitométrie sans injection d’iode ou IRM)
minute des bras levés, collés contre les oreilles) (Figure 5-15). Des (Figure 5-16) balayant jusqu’à la carène.
thromboses veineuses ont été décrites dans ce contexte [9]. Compte tenu de la difficulté de l’étude échographique de ces ecto-
Il est important de prédire d’éventuelles difficultés d’extirpation pies médiatisnales, l’indication opératoire est presque constante lors
lors d’une intervention par voie haute. Il faut alors proposer un exa- de la découverte d’un authentique goitre endothoracique.
Figure 5-14 Compression œsophagienne. Transit baryté de Figure 5-15 Manœuvre de Pemberton positive. Érythrose du visage
l’œsophage. Zone de compression extrinsèque de l’œsophage cervical et turgescence jugulaire lors du maintien de la position bras érigés.
correspondant à un gros nodule thyroïdien postérieur.
70 THYROÏDE
Figure 5-17a
Figure 5-17b Figure 5-17c
Figure 5-17 Maladie de Basedow. Échographie mode B (a), écho-Doppler couleur (b) et écho-Doppler pulsé (c). Goitre hypo-échogène,
hypervascularisé.
Qu’il s’agisse d’un goitre multi-hétéronodulaire, ou d’une thyroïde multinodularité, il faut faire un choix, sachant que le nodule le plus
multinodulaire (volume global normal), deux questions se posent. « intéressant » n’est pas obligatoirement le plus gros (Figure 5-19).
• Quel nodule doit être ponctionné en priorité ? Il est en effet • L’un des nodules peut-il être autonomisé ? [12] La mise en évi-
difficile de ponctionner plus de trois ou quatre nodules par séance dence d’un nodule richement vascularisé (même avec une TSH nor-
(à moins de se limiter à un passage par nodule). En cas de grande male) peut orienter vers une scintigraphie première (Figure 5-20).
HT BS D G HT BS
AR BS AR
Lobe droit Vue de face Lobe gauche
Coupe Coupe
longitudinale longitudinale
Figure 5-20 Goitre multinodulaire toxique. a) Cartographie nodulaire échographique d’un goitre multinodulaire toxique complexe. Chaque nodule
est numéroté et repéré parfaitement dans les trois plans de l’espace grâce à ce schéma. b) Scintigraphie à l’iode 123 du même patient montrant de
multiples nodules hyperfixants, « éteignant » presque totalement le parenchyme non nodulaire. On identifie parfaitement les nodules numérotés sur
le schéma échographique qui se superpose aisément à la scintigraphie. Il s’agit d’un goitre multinodulaire toxique. c et d) Coupes longitudinales en
écho-Doppler couleur des nodules 4 (c) et 6 (d) du même patient. Les nodules présentent un aspect de nodules hypervascularisés : vascularisation
intranodulaire prédominante, plus marquée au centre des nodules qu’au niveau du parenchyme non nodulaire.
72 THYROÏDE
Hématocèle
C’est l’arrivée plus ou moins brutale de sang dans un kyste pré-
existant ou dans un nodule solide qui se nécrose. Elle réalise une
tuméfaction douloureuse, parfois impressionnante (Figure 5-22).
La fonction thyroïdienne est normale, les critères biologiques
d’infection ou d’inflammation sont absents. Les aspects échogra-
phiques évoluent avec le temps.
À un stade précoce. C’est un nodule liquidien homogène
d’échostructure grossière (Figure 5-23). Le caillotage génère un
aspect hétérogène (Figure 5-24).
À un stade plus tardif. Multiples échos punctiformes au sein
Figure 5-23 Hématocèle récente. Échographie mode B.
d’un liquide homogène, animés de mouvements browniens (nette-
ment visualisés en mode Doppler couleur) (Figure 5-25).
Plus tardivement. Se produit un phénomène de sédimentation :
les petites formations solides se déposent en zone déclive. Ce dépôt
est mobile avec le changement de position (Figure 5-26).
Après ponction évacuatrice (Figure 5-27a). L’hématocèle peut
se reconstituer très rapidement (Figure 5-27b).
Figure 5-27a
Figure 5-27b
Figure 5-27 Hématocèle. Échographie mode B. a) Ponction éva- Figure 5-29 Goitre simple. Échographie mode B, couleur et
cuatrice d’une hématocèle avec visibilité du biseau de l’aiguille au sein Doppler pulsé. Coupes transversales de deux lobes thyroïdiens hyper-
du nodule d’aspect kystique. b) Reconstitution rapide d’une hématocèle trophiés, non douloureux, normo-échogènes, non hypervascularisés et
évacuée par ponction. non nodulaires.
74 THYROÏDE
Ce questionnement permet d’évoquer toutes les pathologies 7. Albareda M, Viguera J, Santiveri C et al. Upper airway obs-
thyroïdiennes concernées au vu de l’examen échographique qui, truction in patients with endothoracic goiter enlargement : no rela-
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Thyroïde
Chapitre 6
Nodules
On désigne sous le nom de nodule les hypertrophies localisées du – quant à leur bénignité (voir plus loin, « Tumeurs de potentiel de
parenchyme thyroïdien (en latin nodulus : petit nœud). La noduloge- malignité incertain ») ;
nèse est un phénomène physiologiquement constaté lors du vieillis- – quant à leur nature vésiculaire : c’est le cas de l’adénome tra-
sement de la thyroïde. béculo-hyalinisant (voir plus loin, « Diagnostic différentiel avec le
Le plus souvent ; les nodules thyroïdiens sont non fonctionnels et cancer médullaire ») ;
correspondent à des foyers d’hyperplasie, souvent organisés en adé- – quant à leur appartenance à la thyroïde (c’est le cas des adénomes
nomes. Néanmoins, un certain nombre d’entre eux sont fonctionnels à cellules claires TTF1 +, Tg +, qui sont à distinguer des métastases
(nodules autonomes) et peuvent finir par déterminer des hyperthyroï- des cancers à cellules claires du rein (TTF1 –, Tg –) et des adénomes
dies (nodules toxiques). Toutefois, la crainte du clinicien est de mécon- parathyroïdiens intrathyroïdiens(Tg –, chromogranine +, TTF1 –).
naître un cancer thyroïdien présent dans 5 à 10 p. 100 des cas [1]. Lorsque l’adénome est « toxique », les cellules qui le consti-
tuent peuvent présenter des signes d’activité. On peut rencontrer
dans les adénomes, qu’ils soient ou non fonctionnels, de petites
ÉPIDÉMIOLOGIE formations papillaires endovésiculaires. Il est souvent difficile,
lorsqu’une thyroïde renferme de nombreux nodules, de faire la
(Voir Chapitre 7) distinction entre un adénome et une hyperplasie nodulaire, sou-
vent dite « adénomateuse ». Le remodelage des adénomes ou des
foyers d’hyperplasie nodulaire peut entraîner des distorsions du
ANATOMOPATHOLOGIE tissu fibreux qui les entoure et réaliser de pseudo-images d’inva-
B. FRANC
Tableau 6-I Variantes histologiques des adénomes vésiculaires.
sion capsulaire. Ce sont ces phénomènes qui expliquent la réti- Tableau 6-II Arguments pronostiques d’un nodule.
cence opposée au diagnostic de cancer sur une seule image d’in-
vasion capsulaire. Plutôt suspect Plutôt bénin
Nodule
Thiroïdite Thiroïdite
Hématolcèle Nodule toxique Cancer
subaiguë auto-immune
– par le refoulement des structures vasculaires intrathyroïdiennes et méthodique : un balayage transversal de haut en bas de chaque
(encorbellement vasculaire, halo périnodulaire) (Figure 6-4), lobe sur la totalité de sa hauteur permet de voir tout le parenchyme
– par les fines hétérogénéités de son échostructure, permettant de thyroïdien sur l’écran. Il faut explorer également les espaces sus-
le distinguer du parenchyme normal (notamment en absence de vas- et sous-thyroïdiens. L’échographie couleur est très utile à la mise
cularisation) (Figure 6-5). en évidence des nodules iso-échogènes sans halo périnodulaire
Les faux négatifs sont extrêmement rares à l’échographie avec lorsqu’elle montre un encorbellement vasculaire à la périphérie du
les appareils actuels, si l’examen est conduit de façon minutieuse nodule (Figure 6-6).
Figure 6-2 Effet de masse. Coupe longitudinale en échographie Figure 6-3 Nodule à fort gradient d’échogénicité. Coupe longitu-
mode B panoramique. Gros nodule déformant le contour du pôle infé- dinale en échographie mode B. Le petit nodule hypo-échogène est
rieur du lobe. bien visible grâce à son fort contraste acoustique.
D’autres nodules sont difficiles à voir à l’échographie : – sur la pyramide, si l’on omet de l’étudier systématiquement
– du fait de leur localisation sur l’isthme, zone superficielle, (Figure 6-9). Si le nodule est volumineux, il peut être localisé à tort
nécessitant un réglage particulier de la zone focale, parfois en s’ai- au bord interne du lobe adjacent,
dant d’un coupleur acoustique (Figure 6-7). Cela explique l’intérêt – par leur taille : nodule totolobaire, parfois difficile à distinguer
d’avoir palpé le cou du patient en début d’examen, ces nodules isth- d’un gros lobe, il faut rechercher une limite interne du nodule sur
miques étant très faciles à repérer à la palpation en raison de leur une coupe transversale (Figure 6-10).
caractère superficiel, L’échographie peut aussi redresser les éventuelles erreurs de la
– au niveau d’un pôle, le nodule se distinguant mal du tissu sus- palpation ; simple bosselure glandulaire (Figure 6-11), nodule non
ou sous-thyroïdien (Figure 6-8), thyroïdien (Figure 6-12).
Figure 6-8a
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Figure 6-12 Nodule non thyroïdien. Coupe transversale en écho- Figure 6-13 Parathyroïde hypertrophiée. Coupe longitudinale
graphie mode B du lobe gauche. Structure feuilletée située en avant en échographie mode B panoramique. Image hypo-échogène pos-
des muscles préthyroïdiens : lipome (l), séparé du lobe thyroïdien (t) par térieure, séparée de la thyroïde par une interface échogène (têtes de
les muscles sous-hyoïdiens. flèche).
L’hyperplasie adénomateuse est une forme frontière, non tumo- diminuer le plus possible le caractère « opérateur-dépendant » de
rale décrite par les anatomopathologistes [5]. Elle est fréquente dans l’échographie.
les goitres. Elle ne correspond pas à une vraie tumeur mais à une Cette description vient compléter l’iconographie qui est insuffi-
hyperplasie localisée, sans capsule. sante pour décrire précisément un nodule.
Elle se traduit par un aspect échographique de nodule iso-écho-
gène, difficile à différencier du tissu glandulaire normal, car cette Localisation : schéma de repérage nodulaire
formation n’est pas nettement délimitée [6]. Elle n’est souvent Le support le plus commode et le plus précis pour localiser les
visible que par l’aspect moins homogène de son échostructure par nodules est un schéma. Il doit comporter deux vues orthogonales
rapport au parenchyme sain. La vascularisation est peu marquée, afin que chaque nodule soit précisément repéré dans les trois plans
comme celle du tissu sain adjacent (Figure 6-15). de l’espace. Ce schéma doit être facile à utiliser pour l’échogra-
Dans d’autres cas, les différents nodules sont bien individualisés phiste, il doit être proche de celui fait par le clinicien dans le dossier
à l’échographie et ils correspondent à d’authentiques nodules, mais clinique reprenant les données de la palpation, et il doit se superpo-
ils sont trop nombreux pour être décrits (Figure 6-16). Dans ce cas, ser aisément à la scintigraphie éventuelle. Le schéma que nous pro-
l’échographie se contente de décrire tous les éventuels nodules sus- posons depuis de nombreuses années répond à ces caractéristiques
pects et les nodules les plus volumineux. [7]. Il comprend une vue anatomique de face de la thyroïde, avec ses
Enfin, le pseudo-nodule de thyroïdite est un diagnostic très diffi- deux lobes, l’isthme et la pyramide quand elle existe. Il comprend
cile qui sera étudié au chapitre 8. également, pour chaque lobe, une vue anatomique de profil (qui cor-
respond à une coupe longitudinale échographique) (Figure 6-17).
DESCRIPTION ÉCHOGRAPHIQUE On peut l’imaginer comme la représentation d’une thyroïde transpa-
rente dans laquelle on verrait les nodules comme à travers du verre.
La description échographique d’un nodule doit être méthodique Une simple vue de face est insuffisante pour repérer correctement
et complète. Il faut se plier à une certaine standardisation afin de les nodules.
Figure 6-16 Atteinte multinodulaire diffuse à tout un lobe. Coupe Figure 6-17 Exemple de schéma de repérage nodulaire. La vue
longitudinale en échographie mode B. Multitude de nodules bien centrale représente la thyroïde en vue anatomique de face ; les deux vues
individualisés, mais trop nombreux pour être dénombrés. latérales représentent chaque lobe vu de profil.
NODULES 81
Chaque nodule est désigné par un numéro. Celui-ci ne doit visibles ne correspondent pas forcément à des structures patho-
jamais être changé au cours de la surveillance. Un même numéro logiques. Par ailleurs, un consensus professionnel existe pour
ne représente qu’un seul nodule. Si un nodule disparaît, son considérer que le pronostic n’est pas modifié si l’on ne traite que
numéro n’est pas réattribué. Chaque nouveau nodule reçoit un les cancers thyroïdiens supracentimétriques. Il est donc admis de
nouveau numéro. On évite ainsi de localiser les nodules par des ne pas étudier à l’échographie les nodules de moins de 5 mm de
périphrases qui allongent et alourdissent le compte rendu, surtout diamètre qu’il est d’usage d’appeler « micronodules » (s’ils sont
en cas de multinodularité. En outre, la réalisation d’un schéma nombreux, il est souhaitable d’indiquer leur présence). En cas de
oblige l’opérateur à de la rigueur dans la conduite de son examen ; grande multinodularité, on peut proposer de ne décrire que les
ce schéma a ainsi une réelle valeur pédagogique. Il est un gage de nodules supracentimétriques et les nodules infracentimétriques
précision topographique. Il simplifie la compréhension du compte échographiquement suspects.
rendu par le clinicien. Il s’agit d’un outil de communication uni-
versel, compris par tous les intervenants, indépendant de la ter- Mesures
minologie échographique. Il simplifie beaucoup la surveillance
L’échographie est l’examen de choix pour mesurer la taille
échographique ultérieure et sécurise la réalisation éventuelle de
des nodules. Pour être précise et diminuer autant que possible les
prélèvements en levant toute ambiguïté sur l’identification de la
lésion ponctionnée. variations intra- et interopérateurs, la mesure des nodules doit être
rigoureuse. Deux coupes perpendiculaires sont nécessaires afin de
Nombre mesurer les trois axes longitudinal, transversal et antéropostérieur.
Les repères de position des curseurs de mesures doivent être visibles
L’échographie trouve plus de nodules que la palpation et la scin- sur les clichés iconographiques ainsi que le numéro de repérage du
tigraphie. C’est l’examen le plus sensible pour la détection des nodule (Figure 6-18). Il est plus commode, pour la surveillance ulté-
nodules. Les faux négatifs de l’échographie sont très rares avec rieure, d’indiquer également le volume du nodule. La mention d’un
les appareils actuels. Il s’agit le plus souvent d’une insuffisance
ou de deux diamètres est insuffisante [2]. Tous les appareils actuels
de l’opérateur ou d’un matériel inadapté. L’échographie est le seul
proposent un calcul automatique du volume. La méthode de calcul
examen qui permette un inventaire lésionnel complet.
la plus courante est celle du volume de l’ellipsoïde de révolution
En cas de paucinodularité, il faut indiquer le nombre de nodules
(V = H × L × E × Π/6, où l’on peut arrondir Π/6 à 0,5). Il est surtout
présents.
important de fournir des mesures reproductibles pour la surveillance
En présence d’un grand nombre de nodules, il est impossible de
évolutive.
tous les étudier séparément. La question se pose alors de savoir
quels sont les nodules que l’on doit étudier. Pendant longtemps,
Forme
les nodules infracentimétriques ont été négligés : le plus souvent
non palpables et non visibles à la scintigraphie, ils étaient négli- La majorité des nodules se présente sous la forme de structures
gés par les cliniciens avant l’essor de l’échographie thyroïdienne. ovoïdes à grand axe parallèle à celui du lobe thyroïdien. Un nodule
L’échographie a ainsi mis en évidence de nombreux nodules pour thyroïdien plus épais que large est suspect [8-10] (voir Figure 6-18).
lesquels la conduite à tenir n’était pas précisée. Avec la résolution Alexander et al. [11] utilisent une autre approche : partant d’un
spatiale millimétrique des appareils d’échographie actuels, toutes modèle mathématique, ils déduisent que la forme la plus apte à
les images micronodulaires de quelques millimètres de diamètre favoriser les échanges métaboliques dans une tumeur est la sphère.
posante solide des nodules mixtes. Elle se définit comme iso-, hypo- ou
hyperéchogène par comparaison au parenchyme sain adjacent.
Le risque de cancer est plus élevé dans les nodules solides que
dans les nodules d’aspect liquidien ; il est d’autant plus élevé dans
les nodules mixtes que la composante solide est prédominante. Le
risque de cancer est considéré comme insignifiant pour les nodules
d’aspect purement liquidiens (« kystes purs »). Ceux-ci se défi-
nissent par quatre caractéristiques nécessaires : apparaissant vides
d’écho au réglage normal du gain, ils se remplissent régulièrement
d’échos fins lorsque l’on sature le gain ; ils n’ont pas de paroi
propre ou ont une fine paroi ; ils déterminent un renforcement pos-
térieur. En outre ils ne déterminent aucun signal couleur en leur
sein (Figure 6-20).
Dans certains cas, il est difficile d’affirmer le caractère liquidien
Figure 6-19 Nodule à contours anguleux. Coupe longitudinale ou solide d’un nodule, certains nodules contenant un liquide épais
en mode B. Nodule hypo-échogène à faible gradient avec macrocalcifi- ou hématique ayant un aspect hypo-échogène en mode B. Si la pré-
cations et contours anguleux : cancer papillaire. sence de vaisseaux intranodulaires en échographie couleur signe
la nature solide du nodule, son absence ne permet pas de trancher.
De même, la présence d’un renforcement postérieur n’est pas syno-
nyme de nodule liquidien : d’authentiques nodules solides, avec des
vaisseaux internes, s’accompagnent d’un renforcement postérieur
Partant du principe qu’un cancer a un métabolisme plus actif qu’un (Figure 6-21).
nodule bénin, ils ont séparé les nodules de leur étude en deux Quelle est la valeur diagnostique de l’hypo-échogénicité nodu-
groupes : ceux dont les trois diamètres sont très proches, nodules laire ? Dès les premières publications échographiques, tous les
sphériques (le rapport entre le plus grand et le plus petit des trois dia- auteurs ont indiqué que les cancers se présentent presque tou-
mètres [rapport L/S : longest/shortest] est proche de 1), et ceux qui jours comme des nodules solides hypo-échogènes. Mais la majo-
sont nettement ovalisés (rapport L/S est très différent de 1). Ils ont rité des nodules hypo-échogènes ne sont pas des cancers [7].
trouvé significativement plus de cancers dans le groupe des nodules Afin d’améliorer la spécificité de ce signe, Kim et al. [10] ont
à forme sphérique. Surtout, parmi les 993 nodules de leur étude, proposé d’apprécier l’échogénicité du nodule non pas par rap-
ils n’ont trouvé aucun cancer dans le groupe des nodules dont le port au parenchyme sain, mais par rapport aux muscles sous-
rapport L/S est supérieur à 2,5. En fait, de tels nodules très ovalisés hyoïdiens, ce qui permet de sélectionner les nodules fortement
sont rares. Ce critère de forme ne s’applique qu’aux nodules solides. hypo-échogènes pour lesquels le risque de cancer est plus impor-
Dans notre expérience, un nodule présentant des contours tant (Figure 6-22).
anguleux, géométriques, correspond très souvent à un carcinome
(Figure 6-19) [12]. Contours
On définit en échographie trois sortes de contours :
Échostructure et échogénicité
– les contours nets (Figure 6-23) ;
L’échostructure correspond à l’aspect échographique liquidien, solide – les contours festonnés ou irréguliers (figure 6-24) ;
ou mixte. L’échogénicité ne concerne que les nodules solides ou la com- – les contours flous (Figure 6-25).
Figure 6-22 Nodule solide hypo-échogène à fort gradient. Coupe Figure 6-23 Nodule solide à contours nets sans halo périnodu-
longitudinale en échographie mode B. Le nodule est moins écho- laire. Coupe longitudinale en échographie mode B.
gène que les muscles sous-hyoïdiens (tête de flèche).
Calcifications
Les macrocalcifications génèrent un cône d’ombre du fait de leur
La présence de calcifications, quel qu’en soit le type, augmente la taille (Figure 6-26). Elles sont parfois rencontrées dans les nodules
probabilité de cancer d’un facteur 2. La présence de microcalcifica- adénomateux remaniés, mais sont très fréquentes dans les cancers
tions augmente ce risque d’un facteur 3 [13]. anaplasiques (Figure 6-27).
84 THYROÏDE
Les microcalcifications sont définies comme des images hyper- de l’énergie ultrasonore, ce qui provoque la formation de nouvelles
échogène punctiformes, trop petites pour déterminer un cône ondes ultrasonores qui retournent à la sonde avec retard par rapport
d’ombre (Figure 6-28). Elles peuvent être diffuses dans tout le lobe : à l’onde réfléchie à la surface du cristal. Ces ondes secondaires se
cet aspect est très caractéristique du cancer papillaire sclérosant dif- traduisent sur l’image échographique par des petits échos parallèles
fus (Figure 6-29). évoquant l’image d’une queue de comète. (Figure 6-30). Cet artefact
Dans certains cas, il peut être très difficile de distinguer les micro- peut apparaître dans des nodules très majoritairement solides, mais
calcifications des granulations colloïdes [14]. Celles-ci se traduisent il peut manquer ou être difficile à visualiser. Dans le doute, Frates
également par des échos denses ponctuels qui, dans les cas typiques, et al. [13] recommandent alors de considérer ces images comme
déterminent un artefact « en queue de comète ». Cet artefact de des microcalcifications. Mais cela diminue la spécificité du signe
réverbération se produit en cas de forte différence d’impédance « microcalcifications ».
acoustique entre l’objet et le milieu ambiant. La substance colloïde
présente dans la thyroïde et dans certains nodules peut contenir des Vascularisation
cristaux. À leur contact, l’onde ultrasonore est réfléchie, générant On distingue la cartographie vasculaire, qui est l’aspect de la
un signal hyperéchogène. À la différence d’une calcification dans répartition des vaisseaux au Doppler couleur (au centre ou à la péri-
un tissu solide, ces cristaux peuvent se mettre à vibrer sous l’action phérie du nodule) avec une échelle couleur selon la vitesse circula-
NODULES 85
Figure 6-31 Vascularisation périnodulaire exclusive. Écho- Figure 6-32 Vascularisation mixte, péri- et intranodulaire. Écho-
Doppler couleur, mode énergie. Doppler couleur.
sanguin, les vitesses circulatoires sont donc augmentées. En cas SYSTÈME TI-RADS EN ÉCHOGRAPHIE THYROÏDIENNE
de nodule à vascularisation intranodulaire, il faut donc réaliser
le Doppler pulsé sur le vaisseau intranodulaire prédominant en G. RUSS
cherchant une zone où le vaisseau est rectiligne afin de pouvoir
effectuer une correction d’angle pour mesurer une vitesse vraie
(Figure 6-34)
Pour certains auteurs, un index de résistance supérieur à 0,78
serait suspect [21, 23]. L’acronyme TI-RADS (thyroid imaging-reporting and data sys-
tem) a été inventé par Horvath en 2009 [24] et repris par Park
Élasticité [25] la même année. Horvath et son équipe ont regroupé certains
signes échographiques en dix aspects originaux, qu’ils ont liés à
L’élastographie ultrasonore est une nouvelle modalité qui per- des catégories dénommées TI-RADS 1 à 6, de probabilité crois-
met d’apprécier la dureté ou la souplesse d’un nodule et réalise sante de malignité. Le but essentiel de leur travail était de strati-
ainsi une « palpation ultrasonore ». Elle est exposée en détail au fier le risque de carcinome en fonction des aspects rencontrés en
chapitre 3. échographie.
Des études à grande échelle sont en cours. Elles sont nécessaires Depuis, le système TI-RADS a été étendu [26] à l’ensemble du
pour préciser sa valeur diagnostique et sa place dans la stratégie concept préalablement développé en imagerie du sein et dénommé
décisionnelle du diagnostic des nodules. BI-RADS® [27], maintenant universellement employé, pour lequel
l’expérience accumulée depuis plus de dix ans est considérable et les
bénéfices démontrés. Il intègre donc, en plus du classement en caté-
gories, deux procédures de standardisation : l’une lexicale et l’autre
un système de compte rendu.
L’ensemble du compte rendu converge vers l’utilisation des caté-
gories d’évaluation TI-RADS 0 à 6 qui sont un outil synthétique
d’expression du risque de carcinome d’un nodule particulier et de la
conduite à tenir qui en découle.
Atlas
Il s’agit d’un atlas lexical commenté. Il correspond à la nécessité
d’employer un langage homogène dans les descriptions sémiolo-
giques. Cela devrait augmenter la reproductibilité interobservateur
des comptes rendus et faciliter le développement d’études multicen-
triques sur la valeur de notre sémiologie.
Il est divisé en quatre chapitres principaux : glande, nodule,
formes intermédiaires, cas spéciaux. Chaque signe échographique
est documenté en une page, comportant le chapitre auquel appartient
le signe, sa catégorie, sa définition et enfin un ou plusieurs exemples
iconographiques (Figure 6-35).
Figure 6-34 Doppler pulsé réalisé sur une artère intranodulaire. Pour l’essentiel, les termes utilisés ont été calqués sur ceux
La vitesse systolique, avec correction d’angle, est mesurée à 17 cm/s. employés en imagerie mammaire échographique dans le système
L’index de résistance est élevé, à 0,80. BI-RADS®. Ils sont listés dans un formulaire (Tableau 6-III).
NODULE
TYPE D’ÉCHOGÉNICITÉ
HÉTÉROGÈNE
Comportant des zones solides
iso- ou hyperéchogènes
et d’autres secteurs
hypo-échogènes
Figure 6-35 Exemple issu de l’atlas commenté. Nodule à La composante hypo-échogène
prévaut dans le score
composante solide hétérogène.
NODULES 87
Catégorie 2. Six aspects échographiques : plages arrondies hyperéchogènes, bien circonscrites, mais sans halo,
– kystes simples, à paroi fine et régulière, sans épaississement multiples. Ils représentent probablement des zones de régénération
focalisé ni végétation ; et correspondent au plan cytologique à des contingents oncocytaires.
– nodules spongiformes iso-échogènes et sans vascularisation Catégorie 3. Nodules iso-échogènes sans calcifications ni vascu-
centrale [28] ; larisation centrale (et aucun des signes majeurs) (Figure 6-36).
– macrocalcifications isolées, sans composante tissulaire ni signal Catégorie 4A. Trois aspects échographiques :
vasculaire ; – nodules iso- ou hyperéchogènes avec une ou plusieurs macro-
– thyroïdites subaiguës typiques : plages (et non nodules) solides calcifications ou une vascularisation à prédominance centrale ;
et hypo-échogènes dont l’extension se fait de la superficie vers la – nodules hypo-échogènes comportant un halo (Figure 6-37) ou
profondeur avec une vascularisation centrale et un contexte clinique majoritairement kystiques.
et biologique évocateur. Dans le cas contraire, elles sont à considérer Catégorie 4B. Ensemble des nodules hypo-échogènes solides
comme suspectes ; sans halo (en excluant les fortement hypo-échogènes). La valeur
– amas nodulaires constitués de nodules iso-échogènes confluents, prédictive positive est plus élevée lorsque ces nodules comportent
non dissociables ; une ou plusieurs macrocalcifications (24 p. 100) ou surtout une
– white knights, terme introduit par Carl Reading en 2005 [6]. Il vascularisation à prédominance centrale (Figure 6-38) ou diffuse
s’agit, dans un contexte de thyroïdite chronique auto-immune, de (33 p. 100).
Figure 6-36 Nodule iso-échogène de catégorie 3. Nodule iso-échogène ; échogénicité de la partie solide identique à celle de la glande normale et
supérieure à celle des muscles superficiels. Vascularisation périphérique ; présence de halo ; absence de calcification.
Figure 6-37 Nodule hypo-échogène de catégorie 4A. Nodule modérément hypo-échogène ; halo complet ; vascularisation périphérique. Absence
de calcification.
NODULES 89
Figure 6-38 Catégorie 4B : hypo-échogénicité modérée. Nodule Figure 6-39 Catégorie 4C : hypo-échogénicité forte. Nodule forte-
modérément hypo-échogène ; échogénicité de la partie solide inférieure ment hypo-échogène ; plus hypo-échogène que les muscles superficiels.
à celle de la glande normale, mais supérieure à celle des muscles super-
ficiels.
Catégorie 4C. Elle correspond aux quatre signes définis par Kim
et al. en 2002 [10], vérifiés par plusieurs publications [8, 11, 29,
30]. Un seul des quatre signes majeurs suffit pour classer le nodule
en 4C :
– hypo-échogénicité marquée (Figure 6-39) ;
– microcalcifications (Figure 6-40) ;
– contours anguleux ou lobulés (Figure 6-41) ;
– épaisseur plus importante que la largeur (Figure 6-42).
Catégorie 5. Plusieurs signes scorés 4C sont présents et/ou asso-
ciés à des adénopathies cervicales d’aspect évocateur d’atteinte
métastatique d’origine thyroïdienne.
Un point fondamental est que le signe le plus péjoratif doit être
retenu pour définir la catégorie du nodule. En particulier, si la com-
posante solide d’un nodule est hétérogène, la portion hypo-écho-
gène a la prééminence sur la portion iso-échogène pour classer le Figure 6-42 Catégorie 4C : forme et orientation. Nodule de forme
nodule. irrégulière, dont l’épaisseur est supérieure à la largeur.
90 THYROÏDE
Aspect typique comme ce type de nodule est très fréquent (représentant à lui seul
de bénignité ou de suspicion plus de la moitié des nodules), il correspond à 5 p. 100 du total
des carcinomes. On peut ici s’interroger sur la place de l’élasto-
Oui Oui graphie. En effet, sa spécificité [33] est comprise entre 85 et
95 p. 100. Elle pourrait être indiquée pour affiner la catégorie des
Aspect bénin Non Signes suspects nodules classés TI-RADS 4A et 4B où l’incertitude diagnostique
– Kyste simple – Hypo-échogénicité échographique est la plus forte, mais également en aval pour les
– Nodule spongiforme marquée
iso-échogène – Microcalcifications
résultats cytologiques correspondant aux anomalies de significa-
– White knight – Contours anguleux tion indéterminée et pour les tumeurs vésiculaires ou à cellules
– Macrocalcification isolée ou lobulés
– Thyroïdite subaiguë typique – Épaisseur > largeur
oncocytaires. On peut supposer que l’élastographie sera intégrée
– Amas nodulaire de manière définitive au score TI-RADS dans sa version suivante.
iso-échogène confluent
La reproductibilité d’un score très proche du TI-RADS a été éva-
luée [34] chez sept radiologues après une période d’apprentissage
Score 2 Score 4C
Étudier standardisée des critères, et l’on obtient un coefficient de reproduc-
échogénicité
tibilité kappa compris entre 0,38 et 0,69, jugé correct à bon. En par-
Surveillance Ponction
ticulier, l’accord interobservateur pour les carcinomes a un kappa
compris entre 0,8 et 1, par conséquent très élevé.
Échogénicité
Conclusion
Organigramme permettant de trouver la catégorie Le système TI-RADS est un outil standardisé – atlas, lexique et
d’un nodule système de compte rendu – qui vise à harmoniser le langage et le
mode de description utilisés en échographie de la thyroïde. Cela
Un arbre décisionnel permet d’attribuer simplement à un nodule permet, d’une part, de simplifier le dialogue entre les médecins et
thyroïdien une catégorie TI-RADS (Figure 6-43). avec le patient et, d’autre part, grâce aux catégories TI-RADS, de
stratifier aisément le risque de carcinome thyroïdien pour définir la
Efficacité diagnostique du système TI-RADS conduite à tenir.
La sensibilité pour le diagnostic de carcinome est de 95 p. 100. Par
type histologique, elle est de 95 p. 100 pour les carcinomes papillaires CAS PARTICULIER DE LA THYROÏDE MULTINODULAIRE
dont les deux tiers sont scorés 4C, 86 p. 100 pour les carcinomes vési-
culaires et 100 p. 100 pour les carcinomes médullaires. Se pose la
question de la prise en charge des 5 p. 100 de faux négatifs dont le J. TRAMALLONI
score TI-RADS est 3. Dans le système BI-RADS®, un certain nombre
de carcinomes ont un aspect très probablement bénin en imagerie,
raison pour laquelle cette catégorie d’images doit faire l’objet d’une En cas de faible multinodularité (un à deux nodules dans chaque
surveillance par l’échographie. Les nodules qui augmentent de taille lobe), la prise en charge échographique est identique à celle d’une
de manière significative sont à reclasser en score 4A et doivent donc thyroïde uninodulaire.
faire l’objet d’un prélèvement qui « rattrape » les carcinomes d’aspect En revanche, en cas de grande multinodularité, l’étude écho-
trompeur, faussement bénins. En imagerie des nodules thyroïdiens, graphique doit être adaptée au nombre de nodules : quels sont
le contrôle échographique pourrait être proposé au bout d’un an, par ceux qui doivent bénéficier d’une étude échographique (localisa-
conséquent plus espacé et moins coûteux qu’en imagerie mammaire. tion sur un schéma, biométrie, caractérisation échographique) ?
La spécificité du système est de 58 contre 94 p. 100 dans les Il n’est pas envisageable de réaliser une étude échographique
études d’Ito et al. [31, 32] et 49 p. 100 dans celle d’Horvath et al. complète pour chaque nodule quand leur nombre est supérieur
[24]. Cela tient au fait que beaucoup des nodules 4B et 4A sont à une dizaine.
bénins, représentant tout de même, pour les nodules de catégo- La multinodularité ne modifie pas le risque de cancer pour un
rie 4B à eux seuls, 33 p. 100 des carcinomes et, pour les nodules patient donné : contrairement à une idée ancienne, le risque de can-
dont le score est 4A, 4 p. 100 des cancers. Le risque individuel cer n’est pas plus grand pour un nodule solitaire. Le fait de trouver
de carcinome des scores 3 est minime (de l’ordre de 1/200) mais, de nombreux nodules n’est donc pas en soi un élément rassurant.
NODULES 91
Par ailleurs, la taille d’un nodule ne modifie pas le risque de can- 450
cer. Il y a autant de cancer dans les petits nodules que dans les gros 400
[10]. Enfin, dans un tiers des cas de cancers sur TMN, le cancer ne
350 4
correspond pas au nodule prédominant [36].
Sachant que tout nodule présentant un ou plusieurs signes 300
CYTOPONCTION ET MICROBIOPSIES permettant une aspiration facile (Figure 6-45). Une fois l’aiguille en
place dans la cible, on applique une dépression grâce à la seringue,
CYTOPONCTION permettant d’obtenir un prélèvement abondant mais souvent héma-
tique.
B. COCHAND-PRIOLLET et H. DAHAN Cytoponction par capillarité
Cette technique a été initialement décrite en France par Zajdela à
l’institut Curie, pour le sein puis rapidement appliquée à la thyroïde
La cytoponction thyroïdienne est la procédure la plus sûre et la [49].
moins invasive pour l’étude des nodules thyroïdiens [40]. Elle s’est Elle repose sur l’utilisation de la capillarité, force qui s’applique
imposée comme méthode de référence dans la stratégie d’explora- d’autant mieux que le calibre de l’aiguille est fin (Figure 6-46).
tion des nodules thyroïdiens, grâce à sa simplicité de réalisation, Nous utilisons donc des aiguilles de 27 G (0,40 mm) qui sont dis-
à son innocuité et à son faible coût. Initialement réalisée après un ponibles en deux longueurs : 20 et 30 mm (Figure 6-47).
simple repérage par palpation, elle est aujourd’hui plus précise par Le patient est allongé en décubitus dorsal. La sonde d’échographie
repérage échoguidé [41, 42], permettant à la fois la sélection des est protégée par une poche stérile à usage unique. Une désinfection
zones solides les plus péjoratives à ponctionner au sein des nodules cutanée est assurée par une solution à base de chlorhexidine. Aucune
palpables, mais aussi la ponction de nodules non palpables [13]. anesthésie locale n’est nécessaire avec la taille des aiguilles utilisées. La
Cette technique nécessite un couple préleveur-lecteur expérimenté.
Le préleveur est souvent un radiologue, mais peut-être un clinicien
ou un pathologiste. Le lecteur est obligatoirement un pathologiste
expert en cytopathologie. La relation coût-efficacité est dépendante
de ces deux partenaires, le premier assurant la qualité du matériel
disponible, le second la qualité de l’interprétation. L’efficacité de ce
partenariat est liée au volume de cytoponctions traité [43].
Bien que les critères radiologiques se soient considérablement
affinés au cours des dernières années et que la sensibilité, en par- Figure 6-45 Seringue montée sur un dispositif d’aspiration.
ticulier de l’échographie, en termes de détection d’un cancer de la
thyroïde se soit améliorée [13], le diagnostic cytologique reste à ce
jour l’examen le plus fiable avec une sensibilité de l’ordre de 90 à
95 p. 100 pour les séries les plus représentatives [44, 45]. Par consé-
quent, la cytoponction à l’aiguille fine reste indiquée dans l’explora-
tion de tout nodule de 10 mm ou plus, qu’il s’agisse des recomman-
dations nationales [2] ou internationales [46, 47]. Si la sensibilité de
cette technique est élevée, sa spécificité est moindre, de l’ordre de h
65 p. 100 dans la plupart de ces mêmes séries. L’enjeu des prochaines
années sera d’augmenter la spécificité sans réduire la sensibilité, afin
d’éviter des faux positifs, et de réduire au maximum le nombre de
chirurgies pour des lésions bénignes. Compte tenu de l’incidence des
nodules dans tous les pays, il s’agit bien d’un véritable problème de Figure 6-46 Schéma de la capillarité. Un tube en verre de gros calibre
santé publique. et un tube fin, dit « tube capillaire », sont partiellement immergés dans un
récipient en verre contenant un liquide coloré. Le niveau du liquide dans
Techniques de cytoponction le tube capillaire est plus haut que celui du récipient et du gros tube. La
différence des niveaux (h) correspond à l’existence d’une force verticale
qui s’oppose à la gravité qui est régie par la loi de Jurin : h = 2γcosθ/ρgr,
J. TRAMALLONI où γ est la tension superficielle du liquide, θ l’angle de raccordement
entre le liquide et la paroi du tube, ρ la masse volumique du liquide, g
l’accélération de la pesanteur et r le rayon du tube capillaire. Ainsi, plus
La cytoponction des nodules thyroïdiens est une technique déjà le rayon est petit, plus grande est la force de capillarité.
ancienne. Initialement réalisée sous palpation, elle ne s’adressait
alors qu’aux nodules palpables.
Avec l’avènement de l’échographie thyroïdienne à la fin des
années 1970, les techniques d’échoguidage ont permis également
de ponctionner les nodules non palpables. Nous avons décrit cette
technique dès 1989 [48].
Que ce soit sous palpation ou par échoguidage, la technique de
ponction elle-même est identique, et l’on distingue deux types de
cytoponction, avec et sans aspiration.
ponction n’est habituellement pas plus douloureuse qu’un simple vac- tain d’identifier correctement les nodules ponctionnés. Par ailleurs,
cin. Certains utilisent, chez les patients très anxieux, un patch de crème c’est cette échographie préalable qui aura sélectionné les éventuels
anesthésiante associant lidocaïne et prilocaïne (Emla Patch®), mais cette nodules suspects qui seront ponctionnés en priorité (et qui ne sont
crème peut gêner l’étalement sur lame. Aussi, nous ne l’utilisons pas. pas nécessairement les plus gros).
C’est la rapidité du geste qui est le garant de son excellente tolérance. Il est recommandé d’effectuer au moins deux passages sur chaque
Le déroulement du geste est expliqué au patient. On lui demande nodule. Il est exceptionnel que nous en réalisions plus de trois.
de ne pas déglutir pendant la ponction qui dure le plus souvent moins Il est très rare de ne pas voir monter le prélèvement au bout de 20,
de 20 secondes pendant lesquelles il peut respirer normalement. Le voire 30 secondes. Dans ces cas, il est alors possible d’effectuer une
cou doit impérativement être placé en extension volontaire forcée. dépression douce avec une seringue.
Une fois dans le nodule, on applique à l’aiguille de petits mouve- On vérifie échographiquement l’absence d’hématome, puis un
ments de va-et-vient en changeant légèrement l’axe de pénétration pansement modérément compressif est appliqué sur le cou, main-
(prélèvements « radiaires ») ainsi que des mouvements de rotation tenu avec un sparadrap élastique (Transpore®, 3M) et gardé en place
de l’aiguille. Au bout de 10 à 20 secondes, on voit monter une séro- pendant 4 heures.
sité plus ou moins colorée dans l’embout de l’aiguille. On retire Au total, la procédure de prélèvement, pour un nodule, dure envi-
alors l’aiguille et l’on projette délicatement le produit de ponction ron 15 minutes. Le prélèvement et une fiche d’identification et de
sur une lame grâce à une seringue de 20 cc remplie d’air. Un étale- renseignements indiquant le contexte clinique et échographique sont
ment sur lame est aussitôt réalisé (Figure 6-48). Selon les souhaits transmis au laboratoire. Il est important de remettre au patient un
du cytopathologiste, l’étalement est soit séché à l’air, soit fixé. compte rendu indiquant, sur le schéma de repérage, le ou les nodules
Dans notre expérience, l’examen est réalisé par l’échographiste qui ont été ponctionnés.
seul, sans la présence du cytopathologiste. Certaines équipes réa- Il est nécessaire d’archiver les ponctions et leurs résultats afin de
lisent l’examen « à quatre mains », le cytologiste tenant l’aiguille pouvoir estimer le pourcentage de prélèvements non contributifs et
pendant que l’échographiste tient la sonde. Le principal avantage ainsi améliorer sa pratique.
de la présence du cytopathologiste est le contrôle immédiat de la
qualité du prélèvement. Techniques d’échoguidage
Une autre alternative est de recueillir le prélèvement directement
Il existe des dispositifs solidarisant l’aiguille à la sonde (guide
dans un milieu liquide spécial (« ThinPrep » et de l’adresser sans
de ponction) (Figure 6-49). Le trajet de l’aiguille est matérialisé sur
autre manipulation au laboratoire (voir plus loin, « Résultats cyto-
l’écran de l’échographe. Ces dispositifs paraissent rassurants pour
logiques »).
débuter, mais ils sont contraignants, obligeant à utiliser des aiguilles
Le nom du patient et le numéro du nodule sont aussitôt inscrits sur
longues, et ils ne permettent pas les prélèvements radiaires. Ces
la lame afin d’éviter toute erreur d’identification. En cas de thyroïde
contraintes les ont fait abandonner [48].
multinodulaire, il est indispensable de disposer d’une échographie
En effet, nous ne les utilisons pas, préférant la ponction « à main
morphologique, avec schéma de repérage. Il faut en effet être cer-
libre », l’opérateur tenant la sonde d’une main, l’aiguille de l’autre
(Figure 6-50). Cela donne beaucoup de souplesse au geste au prix
d’un apprentissage un peu plus long [50].
L’échoguidage peut être réalisé avec une sonde linéaire haute fré-
Figure 6-48a quence identique à celle utilisée pour les échographies diagnostiques.
Une sonde courte est plus commode à positionner sur le cou. La qua-
lité d’image est parfaite, mais l’encombrement de la sonde est gênant
dans certaines localisations, surtout chez les sujets brévilignes.
Figure 6-48b
Figure 6-48 Étalement sur lame. Le liquide recueilli est projeté sur Figure 6-49 Guide de ponction sur une sonde linéaire. L’aiguille
une lame grâce à une seringue remplie d’air (a). L’étalement est réalisé chemine dans un talon incliné dont la longueur oblige à utiliser des
à l’aide d’une deuxième lame porte-objet (b). La qualité de l’étalement aiguilles de grande longueur. Ce guide de ponction doit être stérilisé
conditionne les conditions de la lecture cytologique. entre chaque examen.
94 THYROÏDE
Figure 6-50 Ponction à mains libres avec une sonde linéaire Dosages « in situ » [51, 52]
haute fréquence. Il s’agit de doser une substance dans la rinçure de l’aiguille qui
a servi au prélèvement. C’est le plus souvent le dosage de la thy-
roglobuline dans une adénopathie. En effet, la thyroglobuline n’est
fabriquée que par les cellules thyroïdiennes. Sa présence dans un
Il est aussi possible d’utiliser une sonde microconvexe, de type ganglion signe donc sa nature métastatique. On peut réaliser ce
« vasculaire », dont la fréquence est habituellement plus faible, ce dosage soit dans le cadre du bilan initial de nodule, dans le cas où un
qui dégrade un peu la qualité d’image. Son principal avantage est sa ganglion satellite suspect est visible à l’échographie, soit dans une
faible surface de contact cutané qui permet de la positionner aisé- adénopathie découverte dans le cadre de la surveillance d’un cancer
ment, même dans les endroits peu accessibles (creux sus-clavicu- thyroïdien traité.
laires, régions sous-mandibulaires). En outre, la forme trapézoïdale On peut également doser la calcitonine dans le cadre du cancer
de son faisceau donne aisément accès aux structures plongeantes médullaire, mais aussi la parathormone pour confirmer la nature
(Figure 6-51). parathyroïdienne d’un nodule dans le cadre d’une hyperparathyroïdie
L’aiguille doit être positionnée sur le petit côté de la sonde afin de La technique est identique, quelle que soit la substance à doser.
cheminer en permanence dans le faisceau ultrasonore. On visualise Après avoir réalisé la cytoponction et l’étalement selon la technique
ainsi le biseau de l’aiguille (qui se traduit par un écho brillant toujours habituelle, on branche sur l’aiguille une seringue remplie de 1 ml
visible), dès sa pénétration dans les tissus sous-cutanés, jusqu’à son arri- de sérum physiologique et l’on rince l’aiguille dans un tube sec que
vée dans la cible. En effet, il est illogique de placer l’aiguille sur le grand l’on adresse au laboratoire de biochimie. Dans le cas du dosage de
côté de la sonde car on risque de visualiser, dans le nodule, le corps de la thyroglobuline, on peut remplacer le sérum physiologique par le
l’aiguille alors que le biseau aura dépassé la cible (Figure 6-52). tampon du dosage de la thyroglobuline fourni par le laboratoire. Si
Lorsque l’aiguille chemine dans le faisceau ultrasonore, elle est plusieurs passages de cytoponction sont réalisés, il faut à chaque fois
toujours bien visible. Si l’on perd sa visibilité, c’est que l’aiguille faire le rinçage dans 1 ml afin d’exprimer les résultats en concentra-
n’est plus dans le faisceau. Il faut alors arrêter la progression de tion par millilitre.
Figure 6-52a
Figure 6-52b
Cytoponction thyroïdienne et anticoagulants faible intensité ou aisément contrôlés peuvent être réalisés chez des
Le développement d’un hématome du cou est exceptionnel [53], patients traités par un antivitaminique K dans la zone thérapeutique
de même qu’un abcès ou un essaimage à partir du point de ponction usuelle (INR compris entre 2 et 3), après avoir vérifié l’absence de
[54]. Un bilan de la coagulation n’est pas nécessaire. Il faut interro- surdosage.
ger le patient sur la prise éventuelle d’un traitement modifiant l’hé- Si le geste prévu est considéré à haut risque hémorragique, une subs-
mostase. Le problème de la réalisation d’un acte vulnérant chez un titution par héparine non fractionnée (HNF) type Calciparine® ou par
patient dont l’hémostase est modifiée par un traitement antithrom- héparine de bas poids moléculaire (HBPM) type Lovenox® est sou-
botique se pose souvent : en France, un million de personnes ont un vent proposée : la durée d’action limitée à quelques heures permet un
traitement par agents antiplaquettaires et un demi-million de per- contrôle rapide de la coagulation en cas de complication hémorragique.
sonnes sont traitées par antivitamine K. Les modalités de cette substitution doivent faire l’objet d’une prescrip-
Médicaments modifiant la coagulation [55] : tion par le médecin qui est à l’origine du traitement par antivitamines K.
• Anti-agrégants plaquettaires ou agents antiplaquettaires Cas particulier des troubles de la crase sanguine. Il s’agit
(AAP). Les agents antiplaquettaires sont des médicaments capables d’une contre-indication relative. Le rapport bénéfices/risques doit
d’inhiber les fonctions plaquettaires, en particulier l’activation et être soigneusement pesé et, si l’indication est maintenue, le geste
l’agrégation plaquettaires. Il s’agit de l’aspirine, du dipyridamole doit être entouré de toutes les précautions que l’hématologue jugera
(Persantine®), des thiénopyridines (ticlopidine [Ticlid®] et clopido- nécessaires [52].
grel [Plavix®]) et des antagonistes du récepteur plaquettaire αIIbβ3 Particularités techniques d’un examen de ponction thyroï-
(GPIIb-IIIa). dienne chez des patients en état d’hypocoagulabilité. La réalisa-
• Antivitamine K (AVK). Les antivitamines K ont un mécanisme tion d’une ponction sous antivitamines K ou anti-agrégants impose
d’action retardé (3 à 6 jours) et prolongé. On distingue les antivita- l’utilisation de l’échoguidage, d’un matériel fin (aiguilles 25 ou
mines K coumariniques (Sintrom®, Coumadine®) et les dérivés de 27 G), la limitation du nombre de passages (un ou deux) et une com-
l’indanedione (Previscan®). pression manuelle après le geste [52]. Il semble en outre prudent
Leur efficacité est explorée par l’INR qui est un temps de Quick d’éviter une ponction bilatérale.
tenant compte de la sensibilité du réactif. Un INR inférieur à 2 tra- Le consentement éclairé du patient doit être recueilli, si possible
duit une hypocoagulabilité faible, infrathérapeutique, un INR supé- par écrit.
rieur à 5 un surdosage. Le niveau souhaité est souvent un INR à 2,5. Il faut organiser la surveillance du patient au décours de l’acte
Peut-on interrompre un traitement modifiant la coagula- en fonction du risque de complication hémorragique envisageable
tion ? Il faut distinguer les gestes à risque hémorragique important (information du patient qui doit pouvoir joindre le médecin qui a
(> 1 p. 100) et ceux à risque hémorragique faible. Les cytoponctions réalisé la ponction en cas de besoin).
thyroïdiennes à l’aiguille fine (25 à 27 G) font partie des gestes à
risque hémorragique faible.
䉴 La cytoponction thyroïdienne échoguidée à l’aiguille fine est un
• Agents antiplaquettaires. Compte tenu d’un risque important de
geste à risque hémorragique faible qui peut habituellement être
thrombose lors de leur arrêt, une concertation avec le prescripteur réalisé chez des patients sous antivitamines K, sous réserve que
du traitement est indispensable afin de peser le rapport bénéfices/ le nodule puisse bénéficier d’une compression directe efficace
risques de la réalisation de l’acte invasif projeté par rapport au risque au décours de l’examen. Il en est de même pour les patients
traités par monothérapie antiplaquettaire. En cas de bithérapie
de thrombose lié à l’arrêt du traitement [55].
antiplaquettaire, il faut bien évaluer le rapport bénéfices/risques
Les actes peu invasifs comme les cytoponctions thyroïdiennes à en concertation avec le confrère demandeur de l’examen et
l’aiguille fine peuvent être réalisés sans interrompre une monothéra- le prescripteur du traitement antiplaquettaire (concertation
pie par antiplaquettaires, à condition que la localisation anatomique multidisciplinaire). Il est recommandé de garder une trace écrite
de la cible permette une compression directe efficace au décours de de cette concertation dans le dossier du patient. La surveillance
du patient au décours de l’acte est de la responsabilité du
l’acte (problème des nodules thyroïdiens plongeants) [52]. Dans le médecin qui a effectué la ponction.
cas d’une bithérapie (par exemple clopidogrel + aspirine), le risque
hémorragique est beaucoup plus important et il faut envisager avec
le prescripteur du traitement la possibilité d’interrompre pendant
Complications de la cytoponction
5 jours le clopidogrel. C’est notamment le cas des patients porteurs
d’une endoprothèse coronaire pharmaco-active qui présentent un Le patient doit être préalablement informé par écrit des rares inci-
risque important de thrombose de l’endoprothèse coronaire en cas dents pouvant survenir au décours de la procédure, tels qu’une dou-
d’arrêt du traitement. Il convient dans ce cas de réexaminer l’in- leur pouvant irradier à l’oreille ou un petit saignement au point de
dication du geste vulnérant en pesant bien le rapport bénéfices/ ponction, sous-capsulaire ou intranodulaire. Il s’agit essentiellement
risques. Il est parfois souhaitable de reporter l’acte vulnérant de des complications hémorragiques, des infections et de la possibilité
quelques mois. En effet le risque de thrombose des endoprothèses théorique de l’ensemencement de cellules malignes sur le trajet de
coronaires pharmaco-actives étant maximal dans les premiers mois ponction.
après la pose, le traitement est ensuite souvent allégé [55]. Ensemencement de cellules malignes sur le trajet de ponction
Une carte de liaison pour les patients traités par antiplaquettaires [56, 57]. Ce risque, théoriquement possible, est pratiquement nul,
est en cours de mise en place. Y sont précisés les prescriptions de jamais décrit à notre connaissance en utilisant des aiguilles plus
l’antiplaquettaire et les coordonnées du médecin à contacter si une fines que 25 G. Les rares cas décrits concernent des prélèvements
interruption des antiplaquettaires doit être envisagée ainsi que les avec des aiguilles de 22 G ou plus grosses. Rappelons que nous
motifs de prescription des antiplaquettaires, le type et le nombre recommandons la ponction sans aspiration, par capillarité, avec des
d’antiplaquettaires et la durée. aiguilles de 27 G, en pratiquant deux à trois passages par nodule.
• Antivitamines K. D’après les recommandations GHET-SFAR Hématomes. Les hématomes superficiels au point de ponction
[55], les actes invasifs responsables de saignements peu fréquents, de sont sans gravité. Les hématomes profonds, au contact de la capsule
96 THYROÏDE
thyroïdienne sont très rares. Ils sont plus fréquents lors de ponction ponctionnée. Quand il existe, l’image de l’hématome est toujours
sans guidage échographique et avec des aiguilles de 22 à 23 G [56]. flagrante et caractéristique (Figure 6-54).
Ils sont plus fréquents quand la coagulation est défaillante, mais ils Il faut alors interrompre la ponction et appliquer une compres-
peuvent survenir même chez des patients dont la coagulation est nor- sion manuelle sur l’hématome pendant 5 minutes d’horloge. La
male. L’hématome se forme parfois si le patient déglutit pendant la compression doit être forte, avec le pouce sur un paquet de com-
ponction. Il s’agit plus souvent d’une piqûre vasculaire. S’il est dif- presses stériles, les autres doigts s’appuyant sur la nuque, le patient
ficile d’éviter les veines sous-capsulaires, il faut systématiquement étant en position assise. Si la compression a été précoce et effi-
rechercher la présence d’une veine jugulaire antérieure sur le trajet cace, on assiste souvent à une régression immédiate de l’héma-
de ponction (Figure 6-53). tome. Au décours de la compression manuelle, après avoir vérifié
Lors de la ponction, la pression de la sonde sur la peau peut colla- échographiquement l’évolution de l’hématome, il faut appliquer
ber la veine qui n’est alors pas visible. Lorsque l’on retire la sonde, un pansement compressif efficace qui doit être gardé au minimum
l’hématome peut se produire, se traduisant par une douleur parfois 6 heures. L’éventuelle douleur peut être calmée par le paracéta-
modérée. Une douleur survenant après que l’aiguille a été retirée mol. Il faut éviter, au moins dans l’immédiat, de prescrire un anti-
doit alerter. Il faut vérifier immédiatement par échographie la zone inflammatoire et encore moins de l’aspirine. Le patient doit être
revu si l’évolution n’est pas favorable (douleur persistante, gêne
à la déglutition…). Le plus souvent, l’hématome est résorbé en
quelques jours.
Les hématomes compressifs sont plus graves. Ils peuvent entraî-
ner une dyspnée aiguë qui nécessiterait une cervicotomie d’hémos-
tase. Nous n’en n’avons jamais rencontré sur plus de quarante mille
ponctions réalisées.
Infections. Les infections devraient être évitées par les règles
d’asepsie indispensables pour tout geste vulnérant (matériel stérile,
port de gants stériles par l’opérateur, asepsie cutanée). La désinfec-
tion cutanée doit être soigneuse, intéressant toute la face antérieure
du cou et pas seulement le site de ponction car la sonde va être
déplacée pour chercher le nodule et elle pourrait contaminer la zone
de ponction si la peau alentour était mal désinfectée. La sonde écho-
graphique constitue un vecteur potentiel de particules infectantes. Il
faut surtout éviter tout risque de transmission d’un patient à l’autre.
La généralisation des poches stériles à usage unique devrait éliminer
ce risque,
Les sujets immunodéprimés y sont plus sensibles. L’existence de
lésions dermatologiques suintantes augmente de façon importante
le risque d’infection et constitue une contre-indication aux prélève-
ments.
Douleur. Dans notre expérience, les prélèvements réellement
Figure 6-53 Cytoponction échoguidée. Écho-Doppler couleur,
douloureux sont très rares. Ils surviennent le plus souvent dans
coupe longitudinale. La veine jugulaire antérieure (codée en bleu)
descend en avant de la thyroïde, devant le nodule (flèche blanche) et le cadre des thyroïdites (surtout aiguës, subaiguës), mais aussi
représente un danger d’hématome lors de la cytoponction. parfois dans certaines formes de thyroïdites lymphocytaires.
Nous avons l’habitude de ne pas poursuivre le geste et de revoir
le patient quelques semaines plus tard (thyroïdites subaiguës sur-
tout, dont l’évolution clinique est souvent rapidement favorable).
Dans le cas des thyroïdites lymphocytaires douloureuses, il est
possible de prescrire un traitement anti-inflammatoire avant de
répéter le geste.
par palpation, particulièrement pour les nodules de moins de 2 cm, « faux positifs » cytologiques se trouvent donc dans la catégorie des
pour les nodules mixtes et pour les nodules de localisation profonde nodules dits « suspects », « indéterminés » « à type de néoplasmes
[41, 42]. folliculaires », « douteux », « atypiques », etc., selon la terminologie
Diamètre des aiguilles. Des aiguilles de 20 à 27 G étaient ini- adoptée par les cytopathologies. Le pourcentage de nodules malins
tialement utilisées. La corrélation entre le diamètre de l’aiguille et dans ces catégories varie de 15 à 40 p. 100 selon les auteurs et les
la cellularité des prélèvements a fait l’objet de nombreuses études. termes utilisés [43].
Pour Degirmenci et al. [61], plus l’aiguille est fine et plus le prélè- Trois outils sont à ce jour à disposition des cytopathologistes pour
vement est significatif (56,6 p. 100 de prélèvements adéquats pour tenter de répondre à cette demande : une technique, la technique
les aiguilles de 20 G et 82,5 p. 100 pour les aiguilles de 24 G). De de recueil des cellules en milieu liquide [69] ; une terminologie, le
même, les prélèvements sont plus hémorragiques avec les aiguilles système de Bethesda 2010 [70] ; une technique complémentaire,
de gros calibre, surtout en cas d’aspiration. l’immunocytochimie [71]. L’analyse morphologique des cellules ne
D’autres études prospectives ne trouvent pas de différence signi- peut, quant à elle, progresser puisque les mêmes atypies entraîneront
ficative entre des aiguilles de 23 et 27 G [29] ou des aiguilles de toujours les mêmes doutes diagnostiques.
21 et 25 G [62]. Certains proposent une utilisation d’aiguilles de
25 G ou plus fines pour les nodules hypervascularisés [63, 64]. Le Techniques de recueil des cellules en milieu liquide
consensus actuel de Bethesda [60] recommande l’utilisation d’ai- La technique par étalements directs sur lames reste valide. Elle
guilles de 25 à 27 G. nécessite, aux côtés du préleveur, un personnel soignant ayant été
Comparaison entre aspiration et prélèvement par capillarité. au préalable formé à cette technique de façon à optimiser la qualité
Les prélèvements sans aspiration sont moins traumatiques et rare- des prélèvements.
ment grevés de complications. Deux techniques de recueil des cellules en milieu liquide, validées
Pour certains [61], un taux plus élevé de matériel significatif est par la FDA, sont actuellement sur le marché. Il s’agit de la technique
obtenu sans aspiration (76,9 versus 49,4 p. 100). Pour d’autres, les ThinPrep-Hologic® (par exemple, Cytyc®) et de la technique TriPath
deux techniques n’ont pas montré de différences significatives [65], Imaging-Becton Dickinson®.
mais pour Tublin et al. [66], la facilité technique des prélèvements Quelle que soit la technique utilisée :
par capillarité doit faire choisir cette technique. – elle simplifie l’acte du préleveur qui ne réalise plus d’étale-
On peut débuter les prélèvements sans aspiration et compléter, si ment : il suffit de vider le matériel contenu dans l’aiguille de prélè-
la ponction est non productive, par une aspiration. De même, une vement dans le flacon de liquide dédié ;
portion kystique sera évacuée par une aspiration douce. – elle améliore la qualité du prélèvement, le liquide contenant des
Le consensus de Bethesda [60] recommande la ponction par capil- substances lytiques, en particulier hémolytiques ;
larité, sauf pour les kystes. – elle évite l’écueil des prélèvements trop épais ou trop hémor-
ragiques.
Résultats cytologiques En ce qui concerne la fiabilité diagnostique obtenue en milieu
Compte tenu du fait qu’à peine 10 p. 100 des nodules thyroïdiens liquide, très peu d’études ont été publiées et toutes concernent la
correspondent à un cancer et que la détection des nodules thyroï- technique ThinPrep-Hologic® [72, 73]. La plupart des auteurs s’ac-
diens est exponentielle en raison d’une prescription plus fréquente cordent sur le fait que cette technique entraîne d’importantes modi-
des échographies cervicales, associée à de meilleures performances fications en termes d’aspect des cellules, nécessitant un assez long
radiologiques, la cytoponction à l’aiguille fine est à considérer apprentissage pour le cytopathologiste ; néanmoins la fiabilité dia-
comme un « test de dépistage ». En effet, il s’agit de détecter, parmi gnostique reste la même, voire est améliorée. Cette technique ne
un grand nombre de nodules, les quelques lésions qui correspondent permet pas toutefois de résoudre l’essentiel des diagnostics morpho-
à un processus néoplasique malin. Pour cela, il faut que la cyto- logiquement difficiles.
ponction thyroïdienne corresponde à un test très sensible, capable
Système de Bethesda
de détecter la quasi-totalité des cancers. Dans la littérature, pour la
plupart des auteurs, la sensibilité de cette technique varie de 90 à Une proposition de terminologie pour la cytopathologie thy-
95 p. 100. En contrepartie, il s’agit d’un test moins spécifique avec roïdienne a été actée lors d’une conférence scientifique qui s’est
des résultats variant de 55 à 75 p. 100 [64, 67, 68]. En effet, s’il existe tenue au National Cancer Institute (NCI) en octobre 2007 à
10 à 15 p. 100 de prélèvements non satisfaisants, 60 p. 100 de bénins Bethesda (Maryland). Un atlas qui comporte des définitions, des
et 5 p. 100 de malins, 25 p. 100 des nodules ponctionnés restent clas- critères diagnostiques, des images et des notes explicatives fina-
sés en « indéterminés », qui sont à gérer comme des lésions suspectes lise cette conférence. Il a été publié fin 2009 [70]. Une réunion
de malignité. Il en résulte que la cytoponction à l’aiguille fine est de travail a été organisée en septembre 2009 lors du 34e congrès
un test fiable pour la détection des cancers, mais qu’en contrepartie, européen de cytopathologie à Lisbonne. Cette réunion a fait l’ob-
on observe un certain nombre de « faux positifs cytologiques » qui jet d’un rapport [74] qui transcrit la grande disparité dans les ter-
devront être contrôlés par un examen histologique nécessitant donc minologies utilisées, l’absence de tout consensus, les réticences à
une intervention chirurgicale. Cette cytoponction à l’aiguille fine changer les habitudes, l’évidente nécessité pour tous néanmoins
constitue néanmoins la seule alternative à l’intervention chirurgicale d’une harmonisation des termes. En effet, si l’on compare les ter-
systématique de tous les nodules thyroïdiens puisqu’il est clairement minologies existantes, toutes comportent une catégorie bénigne
prouvé qu’aucun autre type d’investigations (examen clinique, exa- et une catégorie maligne ; en revanche, pour les cas dits « indé-
mens biologiques, examens radiologiques) ne permet de détecter le terminés », il existe une grande variabilité de termes. Si chaque
caractère potentiellement malin d’un nodule avec la même fiabilité. clinicien, radiologue, médecin généraliste, endocrinologue ou
Il est donc nécessaire de réduire les « faux positifs cytologiques ». chirurgien s’adapte assez volontiers à la terminologie utilisée par
Quatre-vingt-dix à cent pour cent des nodules classés comme « son » cytopathologiste, cette multiplication de terminologies
malins en cytologie sont malins après contrôle histologique. Les génère un certain nombre de problèmes : il n’y a pas de réelle
98 THYROÏDE
comparaison possible entre des séries publiées sous des termino- Tableau 6-VI Système de Bethesda, 2010.
logies différentes ; il y a un risque majeur d’incompréhension et
donc de traitement inadapté si un clinicien reçoit un compte rendu Risque Suivi
Terminologie
pour un patient donné avec une terminologie à laquelle il n’est pas de cancer clinique
habitué ; par conséquent, les mêmes variations sont observées au
Non diagnostique ? Si nodule solide, 2e aspiration
niveau des thérapeutiques appliquées aux patients. à l’aiguille fine
La terminologie de Bethesda propose un système en six catégories Si nodule kystique, corréler avec
qui offre trois avantages : la clinique et l’échographie
– une définition et une description parfaites des images lésion- Si zones suspectes, réaspirer
sous contrôle échographique
nelles microscopiques appartenant à chacune des catégories men-
3 mois après la première
tionnées ; ponction
– une corrélation, pour chaque catégorie lésionnelle donnée,
Bénin 0-3 p. 100 Simple contrôle échographique
avec le risque potentiel de cancer. Ce risque correspond au risque à 6-18 mois d’intervalle pendant
relevé dans la littérature en 2007 ; il sera bien sûr réévalué après une période de 3 à 5 ans.
quelques années d’utilisation de la terminologie de Bethesda.
Lésion folliculaire 5-15 p. 100 Si TSH basse, envisager une
– des recommandations de prise en charge des patients adaptées de signification scintigraphie, sinon 2e ponction
à chaque catégorie lésionnelle proposée, ces recommandations pou- indéterminée, ou dans un délai de 3 à 6 mois
vant éventuellement être évolutives en fonction du risque de cancer Atypies de signification sous contrôle échographique
retrouvé ultérieurement. indéterminée (AUS)
Le système de Bethesda offre donc aux cytopathologistes la possi- Néoplasme folliculaire/ 15-30 p. 100 Contrôle chirurgical
bilité de classer sous un même terme des lésions identiques, il offre néoplasme type à
aux cliniciens la possibilité de proposer une prise en charge la mieux cellules de Hürthle
adaptée possible ; il offre au patient la possibilité de connaître le Suspect de malignité 60-75 p. 100 Contrôle chirurgical ou traitement
risque de cancer éventuel pour la lésion diagnostiquée et de parti- médical spécifique
ciper à la décision thérapeutique qu’il souhaite. C’est pour ces trois Malin 97-99 p. 100 Contrôle chirurgical ou traitement
raisons que la Société française de cytologie clinique (SFCC) a choisi médical spécifique
de recommander la terminologie de Bethesda (Tableau 6-VI). Leur
conjonction devrait aboutir à une réduction des chirurgies inutiles.
Immunocytochimie
pour environ 50 p. 100 des nodules, l’étude immunocytochi-
L’immunocytochimie n’est pas une technique nouvelle ; elle
mique, avec un résultat en faveur de la malignité ou en faveur de
existe depuis longtemps et est classiquement appliquée à d’autres
la bénignité permet de reclasser les lésions. Surtout, soulignons
types de cytologie que la thyroïde [75]. Son utilisation en cytopa-
que la valeur prédictive négative de cette immunocytochimie est
thologie thyroïdienne est souvent réservée à des cas particuliers :
égale à 100 p. 100, permettant d’envisager pour les nodules avec
diagnostic différentiel entre adénome parathyroïdien et nodule
une immunocytochimie en faveur de la bénignité une simple sur-
thyroïdien ; métastases ; lymphomes. Son utilité dans le diagnostic
veillance (Figure 6-55).
des nodules « indéterminés » n’est pas reconnue car aucune série
conséquente n’a, à ce jour, été publiée. De rares études avec 20 à
Conclusion
40 cas contrôlés ou non sont disponibles [76-78] ; les résultats sont
encourageants. La technique de ponction à l’aiguille fine des nodules thyroïdiens,
Notre étude [71] concerne 150 cas avec contrôle histologique et qui représente un enjeu majeur en termes de santé publique, bien que
utilise deux anticorps (anticorps HBME1 et anticytokératine 19), connue et pratiquée de longue date, est une technique en pleine évo-
systématiquement utilisés de façon conjointe dans tous les cas de lution qui repose sur l’expérience d’un préleveur, le plus souvent le
nodules malins ou « indéterminés ». Les résultats montrent que, radiologue, et d’un cytopathologiste. Les améliorations techniques
Figure 6-55b
Figure 6-55c
Figure 6-55a
Figure 6-55 Étude immunocytochimique d’une lésion folliculaire de signification indéterminée. a) Cytokératine 19 : positivité cytoplasmique
de 30 p. 100 des cellules. b) HBME1 : positivité cytoplasmique de 10 p. 100 des cellules. c) Étude immunocytochimique en faveur de la bénignité.
NODULES 99
des dernières années dans ces deux domaines devraient conduire à Les aiguilles de plus gros calibre sont utilisées à visée évacuatrice
une augmentation de la qualité diagnostique de cet acte non invasif uniquement ; les composantes liquidiennes d’un nodule sont mises
et de faible coût. en flacon et étalées sur lames.
Le prélèvement est obtenu par des petits mouvements de va-et-
vient et de rotation de l’aiguille sans aspiration (remontée des cel-
MICROBIOPSIE THYROÏDIENNE
lules par capillarité), puis étalé soigneusement sur lames. La ponc-
tion est radiaire dans le nodule et répétée environ 3 fois.
V. LE GUEN et B. SAINGRA Le second temps de la ponction est la microbiopsie, réalisée à
l’aide d’un pistolet semi-automatique à usage unique avec une
aiguille de 18 G, de 60 mm de longueur. La voie d’abord est le plus
souvent inférieure et dépend du siège du nodule et de l’anatomie
La microbiopsie est généralement envisagée comme un complé-
du patient. Le point de ponction est agrandi par une pointe de bis-
ment de la cytoponction dans certaines conditions : cytoponctions
touri. Deux à trois prélèvements sont réalisés et les carottes mises
non contributives [79, 80] ou absence d’accès à une excellente
en flacon (Figure 6-56). La durée totale des deux prélèvements est
cytologie.
d’environ 20 minutes (Figure 6-57).
Nous exposons ici une expérience personnelle de la microbiopsie
En fin d’examen, une compression ferme de 5 minutes permet,
en association systématique à la cytoponction, comme cela a déjà
en l’absence de complication, la mise en place d’un pansement non
été décrit [81]. Elle a été réalisée entre 2007 et 2010 sur 483 nodules
compressif. Le patient reste sous surveillance en salle d’attente pen-
et 450 patients. Ces nodules ont été sélectionnés dans la majorité
dant 20 minutes.
des cas par des endocrinologues, des chirurgiens ou des radiologues.
Chaque nodule a bénéficié successivement d’une cytoponction à
l’aiguille fine, puis d’une microbiopsie. Les prélèvements ont été
interprétés de façon indépendante. Tout nodule douteux ou suspect
d’emblée de carcinome a été opéré.
Technique de prélèvement
L’échographie de repérage permet d’identifier le ou les nodules à
ponctionner (10, 82). Il est recommandé de la réaliser dans un temps
préalable à la ponction, par le même opérateur, pour s’assurer de l’in-
dication et de l’absence d’autre nodule suspect non sélectionné. Le
temps de ponction est alors exclusivement réservé au geste lui-même.
Le Doppler couleur permet d’évaluer la vascularisation du
nodule ; l’hypervascularisation n’est pas une contre-indication à la
ponction. Le Doppler permet surtout de repérer les structures vascu-
laires de voisinage (artère carotide interne et surtout veine jugulaire
antérieure, artère thyroïdienne inférieure et réseaux artérioveineux
intra- et périthyroïdiens) afin de choisir la voie d’abord idéale, géné-
ralement inférieure.
Le patient a signé un formulaire de consentement et a effectué
un bilan de coagulation (taux de prothrombine, TCK et plaquettes). Figure 6-56 Matériel utilisé pour la double procédure cytoponc-
La ponction est réalisée le cou en hyperextension avec un traver- tion-microbiopsie.
sin placé sous les omoplates. Le repérage est réalisé au feutre sur la
peau par deux traits perpendiculaires situés à distance du point de
ponction sélectionné, afin d’éviter de souiller la sonde et la zone de
ponction.
L’asepsie doit être parfaite. La peau est désinfectée dans un pre-
mier temps. Un petit champ stérile en plastique transparent troué au
centre permet de garder une vue d’ensemble et de voir les repères
cutanés à distance. Le petit champ cutané de ponction est à nouveau
désinfecté dans un second temps.
L’anesthésie s’effectue en deux étapes, d’abord sous-cutanée au
point de ponction sélectionné. Puis, après introduction de la sonde
d’échographie dans une poche stérile remplie de gel, l’anesthésie
est complétée en profondeur sous contrôle échographique jusqu’à la
capsule thyroïdienne. La ponction est réalisée sans guide.
Chaque nodule bénéficie d’une cytoponction à l’aiguille fine [48],
puis d’une microbiopsie [83]. Chaque prélèvement est suivi d’une
compression immédiate par une compresse stérile pliée, tenue par
une pince.
Le premier temps de la ponction est réalisé, dans cette étude, à
l’aide d’une aiguille fine de 25 G. Plus l’aiguille est fine et moins le Figure 6-57 Procédure de cytoponction et de microbiopsie : pré-
prélèvement est hémorragique, donc de meilleure qualité [49, 60]. lèvements échoguidés.
100 THYROÏDE
Les complications de la microbiopsie sont relativement compa- Sur les 30 cancers découverts, 9 nodules mesuraient moins de
rables à celles de la cytoponction, représentées essentiellement par 8 mm. Ces microcarcinomes sont incorporés dans les T1 de la clas-
l’hématome péricapsulaire au lieu de prélèvement [84]. Il est plus sification TNM et sont d’excellent pronostic (52).
fréquent dans les ponctions lobaires inférieures. Chaque geste de Parmi ces 30 cancers, 5 patients étaient porteurs d’une thyroïdite.
ponction est suivi d’une compression immédiate, limitant ainsi la L’association thyroïdite et cancer n’est pas représentative dans cette
progression d’un hématome débutant. étude.
En cas hématome, un pansement compressif est mis en place. En Les adénomes folliculaires confirmés par les deux types de prélè-
dehors des complications hémorragiques, le pansement compres- vement ont bénéficié d’une chirurgie, en fonction de la classification
sif n’est pas nécessaire, excepté, par sécurité, dans les suites d’une cytologique de Bethesda (indication chirurgicale retenue pour les
ponction d’un nodule hypervascularisé ou pour éviter le remplissage stades IV, V et VI). Cette classification permet de diminuer la chirur-
secondaire d’un nodule après évacuation de liquide. gie inutile. Cette conduite à tenir est à l’étude et reste à valider.
Parfois, il peut survenir une douleur transitoire irradiant à
l’oreille, indifféremment avec les deux types de ponction. La gêne Commentaires
après ponction est fréquente, due à la mobilisation de la thyroïde à
Cytoponction ou microbiopsie versus cytoponction
la déglutition et la parole.
et microbiopsie ?
Résultats (Tableau 5-VII) Le nombre de cancers diagnostiqués est similaire avec ces deux
types de ponction à condition que l’indication du choix de ponction
Cette série comprend 483 nodules thyroïdiens ponctionnés sous
soit posée en fonction du type de nodule exploré : taille, siège et
échographie. Les patients sont majoritairement de sexe féminin.
vascularisation.
Leur âge s’échelonne de 17 à 80 ans. La taille des nodules est com-
Le temps d’examen est relativement identique car les gestes
prise entre 4 et 66 mm.
d’asepsie doivent être les mêmes. La cytoponction à l’aiguille fine
Concernant le cancer de la thyroïde, au total, sur 450 patients
et la microbiopsie sont toutes les deux des gestes sûrs et précis.
ponctionnés, 92 ont été opérés, soit 20,4 p. 100, et 1 sur 3 avait un
La cytoponction est moins coûteuse et plus accessible, mais elle
cancer. L’étude rétrospective des 30 cancers avait comme histologie
est moins performante sur les nodules hypervascularisés (prélè-
pré-opératoire (cytoponction + microbiopsie) : malin : 19 nodules
vements hémorragiques). La microbiopsie est un geste plus inva-
(63 p. 100), suspect : 11 nodules (37 p. 100). Il n’y a pas eu de
sif et opérateur-dépendant. Elle nécessite un praticien entraîné,
faux positifs. Les faux négatifs sont moins probables, compte tenu
permettant alors l’obtention de résultats contributifs supérieurs à
de l’association des deux techniques de prélèvement.
ceux de la cytoponction. Mais elle est moins performante sur les
Trois cytoponctions étaient non contributives, dont deux sur des
nodules de moins de 8 mm et les nodules de l’isthme (nodules
nodules hypervascularisés et une sur une thyroïdite fibreuse. La
mobiles).
microbiopsie associée a donc permis de rétablir le diagnostic de car-
cinome dans ces trois cas. Pourquoi deux types de prélèvements
Cinq microbiopsies étaient non contributives, dont trois micro- (cytoponction et microbiopsie) ?
nodules de moins de 8 mm et deux nodules isthmiques. La cyto- Les prélèvements non contributifs en cytoponction sont de
ponction associée a donc permis de rétablir le diagnostic de carci- 15,1 p. 100 dans cette étude ; tout prélèvement contenant moins de
nome dans ces cinq cas. cinq amas de cellules thyroïdiennes sur la totalité des étalements a
Le nombre de détection de cancers a augmenté dans cette étude été considéré comme non contributif, même si les informations obte-
depuis 2010, suite à la décision de réaliser une cartographie systé- nues sur un prélèvement paucicellulaire étaient cohérentes.
matique avant toute demande de ponction. Le pourcentage de prélèvements non contributifs a diminué dans
cette étude à partir de 2009, depuis l’utilisation d’un calibre d’ai-
guille de cytoponction inférieur, passant de 22 à 25 G. L’étude 2011
utilisera des aiguilles de 27 G en vue d’approcher les 10 p. 100 de
Tableau 6-VII Cytoponction et microbiopsie des nodules thyroïdiens :
non significativité.
résultats.
Les prélèvements non contributifs en microbiopsie sont de
Résultats de la cytoponction 5,5 p. 100 dans cette étude.
Contributive : 84,8 p. 100 L’association des deux types de prélèvement a permis d’obtenir
Non contributive : 15,1 p. 100 un prélèvement contributif dans 98,1 p. 100 des cas (cytoponction
Résultats de la microbiopsie ou microbiopsie contributive). Le patient obtient donc un diagnostic
Contributive : 94,2 p. 100 histologique de son nodule dans la plupart des cas, réduisant ainsi
Non contributive : 5,5 p. 100 son anxiété devant l’échec d’une cytoponction et limitant également
Résultats de l’association cytoponction et microbiopsie une indication chirurgicale inutile. Cette technique de ponction
Contributive : 98,1 p. 100 (cytoponction et/ou biopsie contributive) double permet, entre autres, d’appliquer l’obligation de résultat pour
Non contributive : 1,8 p. 100 (cytoponction et microbiopsie non le prélèvement d’un nodule [83].
contributives)
En l’absence d’association, trois cancers n’auraient pas été identi-
Résultats de l’histologie (cytoponction et microbiopsie pour chaque fiés à la cytoponction et cinq cancers à la microbiopsie. L’association
nodule) des deux types de ponction a ainsi permis d’identifier 8 carcinomes
Adénome vésiculaire (macro- et/ou hétérovésiculaire) : 331 nodules,
68,5 p. 100 papillaires supplémentaires parmi les 30 cancers comptabilisés.
Adénome folliculaire (microvésiculaire) : 71 nodules, 14,69 p. 100 Face à une cytologie suspecte de malignité, le geste chirurgi-
Adénome oncocytaire : 2 nodules, 0,04 p. 100 cal s’accompagne obligatoirement d’un examen extemporané dont
Thyroïdite (dont 1 thyroïdite de Riedel) : 39 nodules, 8,07 p. 100 l’interprétation est parfois erronée, imposant alors, dans un second
Carcinome papillaire : 30 nodules, 6,2 p. 100
temps, une chirurgie de totalisation avec curage ganglionnaire.
NODULES 101
Lorsque la microbiopsie donne un diagnostic de carcinome papil- – le risque de cancer tel qu’il est évalué à partir des données
laire [85], le chirurgien peut envisager d’emblée un curage gan- cliniques (antécédents familiaux, sexe, âge, antécédent de radio-
glionnaire sans examen extemporané et éviter ainsi une chirurgie thérapie cervicale, examen clinique), de l’étude échographique de
en deux temps, souvent plus difficile à réaliser et traumatisante pour la thyroïde et des résultats de la cytoponction lorsque celle-ci est
le patient. indiquée.
Plusieurs consensus ont été publiés depuis 2006 concernant
Immunohistochimie et microbiopsie la prise en charge des nodules et des cancers thyroïdiens. Les
Il n’existe pas actuellement de marqueurs spécifiques des néo- plus récents sont le consensus américain de l’American Thyroid
plasmes folliculaires. La cytologie s’aide de la classification de Association (ATA) actualisé en 2009 [91] et le consensus interna-
Bethesda officialisée en 2008. La biopsie apporte exceptionnelle- tional AACE/AME/ETA qui date de 2010 [92]. L’European Thyroid
ment des critères de malignité. Cancer Taskforce [93], regroupant vingt-cinq pays, et la Société
En revanche, la biopsie, associée à de nouveaux marqueurs, pour- française d’endocrinologie (SFE), en collaboration avec plusieurs
rait permettre dans l’avenir d’affirmer avec plus de certitude le diag- sociétés savantes, comme l’Association francophone de chirurgie
nostic de carcinome folliculaire [86, 87]. endocrinienne (AFCE), le Groupe recherche sur la thyroïde (GRT),
La biopsie pourra également, dans ce cas, faciliter l’immunomar- la Société française de médecine nucléaire (SFMN), la Société fran-
quage des métastases thyroïdiennes, des lymphomes et des cancers çaise de radiologie et la Société française d’ORL (SFORL) [52],
médullaires de la thyroïde. ont également publié, respectivement, en 2006 et 2007-2008, des
recommandations sur la prise en charge des cancers thyroïdiens dif-
Conclusion férenciés. Enfin, le nouveau consensus de la Société française d’en-
La cytoponction à l’aiguille fine reste la technique de référence, docrinologie sur la prise en charge du nodule thyroïdien est en cours
compte tenu de sa simplicité de réalisation et ses bons résultats. Pour de publication.
nous, la microbiopsie seule n’est pas recommandée ; elle doit être
pratiquée en association avec la cytoponction. La microbiopsie est SURVEILLANCE
un geste opérateur-dépendant, qui doit être pratiqué par un radiolo-
gue spécialisé pour la thyroïde et entraîné au geste. Typiquement, en l’absence d’hyperthyroïdie ou de symptômes de
L’association de ces deux types de prélèvements, cytoponction à compression, les nodules infracentimétriques et les nodules cytolo-
l’aiguille fine et microbiopsie, réduit à 1,8 p. 100 les résultats non giquement bénins sans caractéristique échographique suspecte font
contributifs [88]. Elle diminue ainsi le nombre de cytologies indéter- l’objet en première intention d’une surveillance. Ainsi, lors de l’éva-
minées considérées comme potentiellement suspectes. Elle permet luation initiale, aucun traitement n’est-il proposé à la majorité des
également de rassurer d’emblée un plus grand nombre de patients et patients. Une surveillance clinique et échographique reste justifiée
de limiter le nombre d’interventions chirurgicales réalisées sur des pour plusieurs raisons :
nodules bénins [89, 90]. – les risques de passage en hyperthyroïdie (estimé à 4 p. 100 par
Il n’existe pas en 2011 de marqueur spécifique pour identifier les an et corrélé à la taille du nodule) [94] ;
néoplasmes folliculaires. L’immunohistochimie, avec de nouveaux – l’apparition possible d’un retentissement fonctionnel ;
marqueurs, associée à la biopsie pourrait permettre dans l’avenir – l’existence de taux faibles, mais non négligeables, de faux
d’affirmer avec certitude le diagnostic de carcinome folliculaire négatifs de la cytoponction (1 à 2 p. 100 pour les cytoponctions
ainsi que d’autres pathologies métastatiques ou thyroïdiennes. échoguidées [95]) et/ou de petit cancer passé inaperçu qui pourra
être détecté secondairement au cours du suivi.
Les recommandations américaines conseillent une échographie
thyroïdienne de contrôle 6 à 18 mois après l’évaluation initiale, à
TRAITEMENT DES NODULES THYROÏDIENS
espacer par la suite tous les 3 à 5 ans en l’absence d’évolutivité [91].
Il paraît également utile d’effectuer un examen clinique annuel qui
F. MÉNÉGAUX, H. VUARNESSON, A. ROUXEL, repose sur l’interrogatoire, la palpation cervicale et un dosage de TSH
dont le rythme dépend de l’âge du patient et du taux de TSH initial.
O. ESNAULT et L. LEENHARDT La cytoponction n’est pas systématiquement répétée sur un
nodule considéré comme bénin, mais est recommandée en cas d’ac-
croissement significatif de taille, de modification de l’échostructure,
La pathologie thyroïdienne nodulaire est fréquente et le plus sou- d’apparition de critères de suspicion échographiques.
vent bénigne. La plupart des nodules thyroïdiens bénins sont stables Dans le cas particulier des nodules purement ou majoritairement
ou grossissent lentement. Pour la majorité des patients consultant kystiques, lorsqu’ils sont responsables d’une gêne cervicale, une
pour la découverte de nodules thyroïdiens, le premier traitement est cytoponction évacuatrice peut être tentée. En cas de récidive, on
l’abstention, assortie d’une surveillance clinique et échographique. s’orientera vers un traitement chirurgical ou des injections percuta-
Les chirurgies thyroïdiennes restent néanmoins encore nombreuses. nées d’éthanol [91].
L’irathérapie, le traitement par la L-thyroxine et les techniques alter-
natives à la chirurgie ont des indications plus restreintes. CHIRURGIE
La prise en charge de ces patients est guidée par :
– l’évaluation clinique, en particulier la présence ou non d’une La chirurgie des nodules et des cancers thyroïdiens a pour but de
gêne cervicale ou de signes de compression ; soulager d’éventuels symptômes (compression, hyperthyroïdie) en
– la fonction thyroïdienne, notamment l’existence ou l’apparition cas de nodules bénins, d’établir ou de confirmer un diagnostic de
d’une hyperthyroïdie ; malignité évoqué sur une échographie ou un examen cytologique.
– la taille, l’étendue et l’évolutivité de l’atteinte nodulaire ; L’objectif est, d’une part, de ne pas proposer de thyroïdectomies
102 THYROÏDE
par excès pour des pathologies bénignes euthyroïdiennes et, d’autre axillaire, avec l’aide d’un robot chirurgical. Ces techniques ont pour
part, de ne pas laisser évoluer un cancer qui, même si son évolution avantage théorique d’améliorer la qualité cicatricielle, ce qui est vrai
est habituellement lente, peut finir par diffuser localement ou métas- pour la voie axillaire, mais qui reste à démontrer pour la cervicoscopie.
taser en l’absence de traitement radical, avec un risque de récidive Elles sont en revanche considérées comme étant plus douloureuses du
accru en cas d’atteinte ganglionnaire au moment du diagnostic. fait de l’importance des décollements et de la dissection et ne peuvent
s’adresser à toutes les pathologies, ni à tous les malades : ces voies
Indications chirurgicales d’abord sont, par exemple, contre-indiquées en cas de réintervention,
Elles sont imparfaitement codifiables et dépendent de l’ensemble de goitre volumineux, de cancer infiltrant ou encore de cancer s’ac-
des informations recueillies par l’examen clinique et par les explora- compagnant d’une atteinte métastatique ganglionnaire importante,
tions morphologiques et biologiques, des habitudes des thérapeutes notamment dans les compartiments latéraux du cou. Ces voies d’abord
et du choix éclairé du patient. ont un taux de complications équivalent à celui de la cervicotomie
classique. Elles sont en outre rarement pratiquées, ont un coût accru
Patients euthyroïdiens (TSH normale) (notamment le robot) et n’ont pas apporté la preuve d’un avantage
Un traitement chirurgical est indispensable en cas : indiscutable sur la cervicotomie horizontale. Elles ne peuvent donc, à
– de nodule suspect cliniquement, échographiquement et/ou cyto- ce stade, être recommandées pour une plus grande diffusion.
logiquement ; Technique de la thyroïdectomie (par cervicotomie)
– d’élévation franche du taux sérique de la calcitonine, révélant
un cancer thyroïdien de type médullaire. La loge thyroïdienne est abordée par la ligne médiane. La lobecto-
Il est également recommandé dans les cas suivants : mie thyroïdienne doit être systématiquement élargie à l’isthme. Elle
– un résultat cytologique en faveur d’un néoplasme vésiculaire comprend une ligature du pédicule supérieur au ras de la thyroïde,
préservant la branche externe du nerf laryngé supérieur. Une atteinte
car ce diagnostic s’associe à un risque de malignité de l’ordre de 20
de ce nerf est responsable d’une modification de la voix qui devient
à 30 p. 100 [96] ;
souvent plus faible, avec impossibilité d’émettre des sons aigus. En
– un volumineux goitre multinodulaire compressif et/ou plon-
liant ainsi ce pédicule, la parathyroïde supérieure et sa vascularisa-
geant dans le médiastin. On prendra soin de vérifier que les symp-
tion sont respectées (Figure 6-58).
tômes compressifs sont bien liés à la pathologie thyroïdienne et non
On se porte ensuite à la face externe du lobe et à son pôle inférieur
pas à une autre cause ;
où est repéré le nerf récurrent qui a un trajet constant à gauche, dans
– un nodule cytologiquement bénin mais volumineux ou l’ac-
l’angle trachéo-œsophagien (Figure 6-59) ; à droite, son trajet est
croissement important de taille du goitre et/ou des nodules. Il n’y
plus externe et, dans 1 p. 100 des cas environ, il a un trajet non récur-
a pas de seuil de taille consensuel, mais la chirurgie est envisagée à
rent, venant directement du nerf vague, sans faire de boucle sous les
partir de 3 à 4 cm en tenant compte de la clinique, de l’évolutivité, de
vaisseaux sous-claviers. Le nerf récurrent doit impérativement être
l’aspect échographique du nodule et des facteurs de risque de cancer.
reconnu et suivi sur tout son trajet cervical (Figure 6-60).
Le risque de dissémination tumorale, en particulier ganglionnaire,
Sa manipulation doit être douce et éviter tout risque de dévascula-
est proportionnel à la taille du cancer. Le pronostic est moins favo-
risation. Certains ont préconisé l’utilisation d’un neuromonitoring du
rable au-dessus de 4 cm (T3 de la classification TNM).
nerf lui-même et du nerf vague, mais cette technique n’a pas permis de
Un traitement chirurgical peut être discuté en cas de surveillance
jugée impossible ou non acceptée par le patient.
Hyperthyroïdies nodulaires
La chirurgie est, avec l’iode radioactif, le traitement de référence
du nodule toxique et du goitre multinodulaire toxique. La chirurgie
concerne :
– les goitres hétéromultinodulaires (GHMN) toxiques (35 p. 100
des indications chirurgicales pour hyperthyroïdie), volumineux et
compressifs, surtout lorsqu’ils sont le siège de gros nodules froids.
Il faut dans ces cas proposer une thyroïdectomie totale ;
– les adénomes toxiques (< 5 p. 100), surtout de grande taille,
même si l’iode radioactif est une alternative thérapeutique. La lobo-
isthmectomie, qui guérit immédiatement l’hyperthyroïdie, expose à
un risque d’hypothyroïdie post-opératoire de 8 p. 100 (mais l’iode
radioactif expose au même risque).
Technique chirurgicale
Si les indications de la chirurgie thyroïdienne sont de mieux en mieux
définies, le geste chirurgical à proposer reste cependant sujet à débat.
Voies d’abord Figure 6-58 Cliché opératoire, vue latérale gauche (tête de la
patiente à droite de l’image, pieds à gauche). Le lobe thyroïdien
La voie d’abord classique est une cervicotomie basse horizontale,
gauche est récliné vers le haut. Le nerf récurrent gauche a été identifié
légèrement arciforme afin de suivre l’orientation de la peau. et respecté sur son trajet cervical. La parathyroïde supérieure gauche
D’autres voies d’abord, endoscopiques, ont été décrites : un abord (au-dessus de l’extrémité de la pince chirurgicale) a été préservée et
direct par cervicoscopie ou un abord indirect, le plus souvent par voie conserve une vascularisation normale.
NODULES 103
ticulier des liquides. Elle peut être, plus rarement, totalement asymp-
tomatique, justifiant la réalisation systématique d’un examen des
cordes vocales avant toute réintervention en chirurgie thyroïdienne,
que ce soit pour une totalisation chirurgicale de la thyroïdectomie ou
pour l’exérèse d’une récidive tumorale locale, surtout lorsqu’elle est
située dans le compartiment central, c’est-à-dire en pré- et en latéro-
trachéal. Si le chirurgien est responsable d’une paralysie d’une corde
vocale alors que préexistait une paralysie récurrentielle controlaté-
rale asymptomatique et non diagnostiquée, on aboutit à une paralysie
des deux cordes vocales de mauvais pronostic fonctionnel, pouvant
nécessiter en urgence une cordotomie postérieure, voire une trachéo-
tomie pour insuffisance respiratoire aiguë. Enfin, toute parathyroïde
réséquée en même temps que la thyroïde ou dévascularisée au cours
de la dissection doit être fragmentée et réimplantée dans le muscle
sterno-cléido-mastoïdien.
IODE RADIOACTIF
Traitement de l’hyperthyroïdie
L’hyperthyroïdie est la première indication. L’iode radioactif est,
avec la chirurgie, le traitement de choix de l’adénome toxique et du
goitre multinodulaire toxique.
Figure 6-60 Cliché opératoire, vue latérale droite (tête de la
patiente à gauche de l’image, pieds à droite). Le lobe thyroïdien Méthode
droit ne tient plus que par son insertion isthmique. Le nerf récurrent
droit a été repéré et suivi sur son trajet cervical. Il a un trajet oblique L’iode radioactif est administré par voie orale sous forme d’une
vers le haut et vers l’avant, puis s’incurve pour plonger dans le muscle gélule. L’activité administrée peut être fixe ou calculée sur la base du
constricteur inférieur du larynx. On voit également très bien la parathy- volume à traiter, de la dose à la thyroïde souhaitée et de la fixation
roïde supérieure droite, orangée, en arrière de la terminaison du nerf à 2 heures sur la scintigraphie à l’iode 123. En France, des activités
récurrent (au bout des ciseaux).
inférieures à 20 mCi peuvent être administrées en ambulatoire, mais
nécessitent le respect de règles de radioprotection pendant environ
une semaine. Ces précautions peuvent varier selon les réglementa-
tions en vigueur dans chaque pays. Elles consistent principalement
réduire le taux de paralysies récurrentielles post-opératoires [97]. Le à éviter les contacts prolongés et rapprochés avec les jeunes enfants
nerf récurrent ne doit être sectionné que dans un seul cas, lorsqu’il est et les femmes enceintes, à respecter une distance d’environ 2 mètres
envahi par le cancer lui-même avec dysphonie et paralysie de la corde avec les adultes et à respecter quelques règles d’hygiène simples
vocale homolatérale en pré-opératoire. Une atteinte du nerf récurrent concernant la salive et les urines.
ou nerf laryngé inférieur est responsable d’une dysphonie d’intensité L’iode radioactif est strictement contre-indiqué chez la femme
variable, avec typiquement une voix bitonale, une dyspnée laryngée à enceinte ou allaitante et chez les sujets dans l’incapacité de respecter
l’effort et parfois des fausses routes à l’ingestion des aliments, en par- les mesures de radioprotection.
104 THYROÏDE
Tableau 6-VIII Avantages et inconvénients des différentes options de la prise en charge du nodule euthyroïdien [119].
Avantages Inconvénients
ciblée à 100-105 °C avec pour effet sa destruction par nécrose de 3. Tramalloni J, Monpeysen H. Échographie de la thyroïde. Encycl
coagulation et thrombose des petits vaisseaux. La procédure est Méd Chir (Paris), 32-700-A-720, 2003.
ambulatoire, sous anesthésie locale. Une aiguille de 17 à 18 G 4. Tramalloni J, Monpeyssen H. Échographie de la thyroïde. Paris,
Masson, 2006, 175 pages.
contenant une ou plusieurs électrodes et reliée à un générateur de
5. Kameyama K, Ito K, Takami H. Pathology of benign thyroid
radiofréquence est insérée dans le nodule à traiter, sous contrôle tumor. Nippon Rinsho, 2007, 65 : 1973-1978.
échographique continu. Le générateur produit un courant électrique 6. Reading CC, Charboneau JW, Hay ID et al. Sonography of thy-
alternatif dont la puissance est modulée pendant le traitement en roid nodules : a “classic pattern” diagnostic approach. Ultrasound
fonction de la tolérance du patient et des indicateurs d’efficacité Q, 2005, 21 : 157-165.
(apparition de zones hyperéchogènes dans la région traitée). Ses 7. Tramalloni J, Beylouné-Mainardi C, Séné V et coll. Imagerie
normale et pathologique de la thyroïde. Encycl Méd Chir (Paris),
résultats sont encourageants, avec des réductions de volume du
Radiodiagnostic-Cœur-Poumons, 1994 : 10.
nodule traité de 80 à 85 p. 100 6 mois après le traitement [127, 128], 8. Cappelli C, Castellano M, Pirola I et al. Thyroid nodule shape
et encore de l’ordre de 80 p. 100 2 ans après le traitement [129]. suggests malignancy. Eur J Endocrinol, 2006, 155 : 27-31.
Son efficacité semble supérieure à celle du laser sur les nodules 9. Kang HW, No JH, Chung JH et al. Prevalence, clinical and ultra-
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Thyroïde
Chapitre 7
Cancers thyroïdiens
ANATOMOPATHOLOGIE
Carcinome vésiculaire
La pathologie thyroïdienne est dominée par les lésions bénignes Carcinome papillaire
nodulaires ou diffuses. La hantise de tout clinicien et de tout Carcinome peu différencié
pathologiste est de ne pas faire correctement le diagnostic de can- Carcinome indifférencié
cer. Ce diagnostic ne concerne que 5 à 7 p. 100 des nodules thy- Carcinome médullaire
roïdiens, dont plus de 20 p. 100 sont des microcancers mesurant Carcinome épidermoïde
Carcinome muco-épidermoïde sclérosant avec éosinophilie
de 0,1 mm à 1 cm.
Carcinome mucineux
La barrière entre ce qui est strictement bénin et ce qui est malin
Tumeur à cellules fusiformes à différenciation de type thymique (Settle)
peut ne pas être évidente car les tumeurs thyroïdiennes différenciées Carcinome à différenciation de type thymique (Castle)
vésiculaires bénignes ou malignes sont souvent encapsulées. Les
règles de classification sont celles de l’Organisation mondiale de la Autres tumeurs
santé [1] (Tableau 7-I)
Tératomes
Les tumeurs développées à partir des cellules vésiculaires s’ap- Lymphomes et plasmocytomes
pellent des adénomes vésiculaires lorsqu’elles sont bénignes (voir Thymomes ectopiques
Chapitre 6). Lorsqu’elles sont malignes on distingue : Angiosarcomes
– les carcinomes différenciés (papillaire [CP], vésiculaire [CV]) ; Léiomyosarcomes
– les carcinomes peu différenciés, indifférenciés (synonyme : Tumeurs malignes des nerfs périphériques (MPNST)
anaplasiques). Paragangliomes
Les tumeurs des cellules C sont les carcinomes médullaires Tumeur fibreuse solitaire
(CMT). Maladie de Rosai et Dorfman
La prise en charge et le pronostic sont par ailleurs fonction du stade Tumeurs à cellules folliculaires dendritiques
initial, de l’âge et de la classification TNM (Tableau 7-II) [1]. Cette Histiocytose langerhansienne
Métastases
classification a changé en 2002. Les tumeurs T1 ne sont plus limi-
tées aux tumeurs de moins de 1 cm de grand axe, elles englobent les Adénome thyroïdien et tumeurs apparentées
tumeurs de 2 cm. Le franchissement de la capsule thyroïdienne avec
invasion extrathyroïdienne n’est plus classé en T4 mais en T3. Les Adénome vésiculaire
Adénome trabéculo-hyalinisant
carcinomes anaplasiques confinés ou non à la thyroïde sont en T4.
CANCERS THYROÏDIENS 111
T N M
Tx : pas d’info sur tumeur primitive Nx : statut ganglionnaire impossible M0 : absence de métastase
à préciser à distance
T0 : pas de tumeur primitive évidente
N0* : absence de métastase ganglionnaire M1 : présence de métastase
T1 : diamètre ≤ 2 cm régionale à distance
T4a : tumeur, quelle que soit sa taille, dépassant N1b : métastase ganglionnaire unilatérale,
la thyroïde, envahissant les parties molles bilatérale ou controlatérale cervicale
sous-cutanées, le larynx, la trachée, ou des ganglions du médiastin supérieur
l’œsophage ou le nerf laryngé, récurrent
Tumeurs oncocytaires
(à cellules de Hürthle, à cellules oxyphiles)
Elles n’ont jamais été considérées comme une catégorie spécifique
dans les classifications de l’OMS. Elles représenteraient 3 p. 100 des
cancers thyroïdiens [7].
Le phénotype oncocytaire est lié à la richesse mitochondriale des
cellules, n’est pas synonyme de tumeur et est présent dans la thy-
roïdite d’Hashimoto [8]. Le diagnostic de malignité est soumis aux
critères suivants :
– si la tumeur est encapsulée, d’architecture vésiculaire, avec ou
sans papille, sans invasion vasculaire, sans noyau de type papillaire,
elle est classée parmi les adénomes oncocytaires ;
– si la tumeur présente des invasions vasculaires, elle est classée
Figure 7-6 Cytologie de carcinome papillaire. Coloration de May- en carcinome vésiculaire, variante oncocytaire ;
Grünwald-Giemsa. – si la tumeur, quelle que soit son architecture, possède des
noyaux de type carcinome papillaire elle est classée parmi les carci-
nomes papillaires à cellules oncocytaires [1].
Carcinome vésiculaire (Tableau 7-IV) Quand les tumeurs oncocytaires sont multiples dans la thyroïde,
certains auteurs préconisent une totalisation d’emblée. L’hypothèse
Le diagnostic repose sur :
d’un gène impliqué est envisagée.
– une différenciation vésiculaire ;
– des critères de comportement tumoral : invasion capsulaire,
invasion vasculaire ; Carcinomes peu différenciés [1]
– un critère par défaut : l’absence de noyau de type « cancer Ils ne figuraient de façon individualisée dans aucune des classifi-
papillaire ». cations précédentes, sauf parmi les carcinomes vésiculaires moyen-
Les critères architecturaux ou cellulaires ne sont pas discrimi- nement différenciés (OMS, 1974) ou les carcinomes insulaires
nants, par rapport à la contrepartie bénigne, les adénomes vésicu- (OMS, 1988).
laires. La classification de l’OMS de 2004 les définit de la façon suivante :
Le diagnostic de carcinome vésiculaire encapsulé à invasion tumeurs d’origine vésiculaire, dont la différenciation vésiculaire
minime de la classification de l’OMS de 1988 pourrait être porté sur architecturale demeure limitée et dont les caractéristiques tant mor-
le seul fait d’une invasion capsulaire, de valeur diagnostique contro- phologiques que comportementales, sont de position intermédiaire
versée en raison du caractère très indolent de cette forme. Les études entre les carcinomes différenciés et les carcinomes indifférenciés.
de reproductibilité ont démontré la faible reproductibilité : Les caractéristiques sont :
– du diagnostic de carcinome vésiculaire encapsulé à invasion – architecturales (insulaires, trabéculaires ou solides domi-
minime ; nantes) ;
– des invasions vasculaires quand elles sont inférieures à quatre [4]. – comportementales (invasions vasculaires manifestes, caractère
La classification de 2004 a introduit, à côté des carcinomes vési- infiltrant, foyers de nécrose).
culaires encapsulés à invasion minime, les formes encapsulées à ten-
dance angio-invasive où plusieurs invasions vasculaires sont indé- Formes familiales des cancers non médullaires [1]
niablement présentes [1].
Les formes familiales des cancers non médullaires sont peu abor-
Tumeur de potentiel de malignité incertain [3] dées, parce qu’elles sont rares, difficiles à affirmer, compte tenu de
la prévalence naturelle du carcinome papillaire dans la population
Le terme d’adénome atypique, encore présent dans la classifica- générale et des contextes environnementaux favorisant (exposition
tion de l’OMS de 1988 et de 2004, n’a pas la faveur de la littérature aux radiations ionisantes). On distingue deux types de tumeurs thy-
anglo-américaine. roïdiennes à caractère héréditaire :
Pour informer clairement le clinicien du doute diagnostique entre – celles où seule la tumeur thyroïdienne existe ;
un adénome et un carcinome, la notion de tumeur de potentiel de mali- – celles qui s’intègrent dans un syndrome répertorié, où la tumeur
thyroïdienne est un critère mineur (par exemple, polyadénomatose
familiale, syndromes de Werner, de Cowden, de Carney).
Tableau 7-IV Variantes histologiques du carcinome vésiculaire. Il est très difficile d’affirmer l’existence de cancers vésiculaires
Encapsulé à invasion minime À cellules oxyphiles
familiaux en dehors des pathologies syndromiques. Une place à
Encapsulé à tendance angio-invasive À cellules claires part doit être faite aux polyadénomatoses familiales (PAF), avec 1
Invasif (qu’il s’agisse d’une tumeur manifestement à 3 p. 100 de carcinomes papillaires dits « cribriformes », à cellules
invasive et/ou avec invasions vasculaires fusiformes, à noyaux moins caractéristiques, avec une agressivité
extensives)
faible et peu de métastases ganglionnaires (5 p. 100).
114 THYROÏDE
des mutations des exons 5-9 de TP53 dans 20 à 50 p. 100 des can- Cette constatation conduit tout naturellement à étudier l’évolution
cers peu différenciés et dans 70 à 80 p. 100 des carcinomes indiffé- des pratiques médicales comme facteur explicatif hautement pro-
renciés. Ces deux derniers types de cancer présentent en outre des bable de l’augmentation d’incidence. Cette hypothèse explicative
mutations de la β-caténine [6]. n’exclut pas l’impact d’autres facteurs de risque comme l’exposition
En ce qui concerne les carcinomes papillaires, plus de 70 p. 100 aux radiations ionisantes pendant l’enfance [21], les prédispositions
d’entre eux, toutes formes confondues, seront porteurs de l’une des génétiques [22], la multiparité [14], la résidence en zone d’endémie
anomalies suivantes : réarrangements RET/PTC, mutations de RAS, goitreuse ou des antécédents de maladies thyroïdiennes. Cependant,
mutations BRAF. Les mutations de BRAF décrites sont assez stéréoty- malgré les craintes des Français et les pressions politiques et judi-
pées, essentiellement situées au même endroit (BRAFV600E), ce qui ciaires concernant les retombées de l’accident de Tchernobyl en
permet de les rechercher facilement, aussi bien sur coupes histologiques France, il n’existe pas d’arguments épidémiologiques convaincants
que sur étalement cytologique. Présente dans 40 p. 100 des carcinomes à ce jour permettant d’établir un lien entre les conséquences de cet
papillaires de l’adulte, cette mutation est inégalement retrouvée en accident et l’augmentation observée de l’incidence en France.
fonction du variant : usuel (53 p. 100), sclérosant diffus (25 p. 100), à Rappelons que le cancer thyroïdien ne représente pas un problème
cellules hautes (77 p. 100), vésiculaire (14 p. 100) etc. Il existe peut- de santé publique au regard de sa faible incidence, de son bon pro-
être un lien significatif entre la présence de cette mutation et la notion nostic et de sa très faible mortalité [23]. Le cancer du sein est nette-
de récidive [12]. Les réarrangements RET/PTC, très fréquents dans ment plus préoccupant avec, en 2000, une incidence multipliée par
les cancers de l’enfant post-Tchernobyl (75 p. 100), seraient en règle 14 (42 000 nouveaux cas par an contre 2 890 pour le cancer thyroï-
générale plus fréquents chez l’enfant que chez l’adulte (18 à 25 p. 100). dien chez la femme) et une mortalité estimée en 2000 multipliée
par 39 par rapport à celle du cancer thyroïdien (11 000 décès par an
contre 283 chez la femme en 2000).
CYTOLOGIE THYROÏDIENNE
Trois principaux arguments ont conduit les pouvoirs publics à amé-
(Voir Chapitre 6.) liorer la connaissance du cancer thyroïdien : l’augmentation progres-
sive et inexpliquée de l’incidence, l’insuffisance du système d’enregis-
trement des cas reposant actuellement sur des registres départementaux
de cancers qui ne couvrent que 15 p. 100 de la population adulte fran-
ÉPIDÉMIOLOGIE
çaise et, bien que le cancer thyroïdien soit exceptionnellement radio-
induit [21], l’existence de vingt-deux centrales nucléaires réparties sur
L. LEENHARDT le sol français, y compris dans des zones non couvertes par les registres.
En mars 2000, la Direction générale de la santé a demandé à l’Ins-
titut de veille sanitaire (InVS) de faire le point sur la situation épidé-
Avec 140 000 cas diagnostiqués chaque année dans le monde, le miologique des cancers thyroïdiens et de proposer des recommanda-
cancer de la thyroïde représente 1 p. 100 de l’ensemble des cancers tions pour le renforcement de la surveillance nationale. Ces études
et est le plus fréquent des cancers des glandes endocrines. Il est 3 à épidémiologiques ont déjà été rendues publiques en 2001 et 2003
5 fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme, avec d’im- [24, 25]. Elles ont permis d’analyser la situation épidémiologique
portantes disparités géographiques des taux d’incidence [13, 14]. En des cancers à partir des données disponibles en 2001 des registres
France, avec 8 500 nouveaux cas estimés en 2010, dont 75 p. 100 de cancer et du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de
survenant chez la femme, ce cancer représente actuellement, chez décès (CépiDc-Inserm). Elles ont également permis d’étudier l’évo-
les femmes, la cinquième localisation cancéreuse la plus fréquente lution des pratiques médicales et leur possible effet sur l’évolution
(3,7 p. 100 des cancers féminins en 2005). de l’incidence, et d’estimer l’ordre de grandeur de l’excès de risque
Depuis le milieu des années 1970, l’incidence(1) du cancer thy- de cancer de la thyroïde pouvant résulter des retombées de l’accident
roïdien augmente régulièrement dans les pays européens [15], mais de Tchernobyl chez les enfants vivant dans la zone Est de la France,
aussi en Amérique du Nord et en Australie [16]. Cette augmentation la plus exposée (100 fois cependant moins que la Biélorussie).
est particulièrement marquée en France, en Finlande, en Islande et Depuis la production de ces analyses, l’InVS a renforcé son sou-
en Italie, mais en revanche tend à diminuer en Suède depuis 1980 tien aux registres des cancers et à l’ensemble de la population de
et en Norvège depuis 1985 [17, 18]. Cette augmentation est essen- moins de 15 ans. Il développe également un système multisources
tiellement due au cancer papillaire dont l’incidence croît de 8,1 et qui repose sur le croisement de données anatomopathologiques
6,2 p. 100 par an respectivement chez la femme et chez l’homme (base de données nationale anatomopathologique des cancers thy-
[19]. Cette augmentation est liée à une augmentation de l’incidence roïdiens en cours de constitution) et de données du programme de
des microcancers papillaires (cancer de taille ≤ 1cm (définition de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Ce système
l’OMS, 1988), évoquant un « effet screening » par intensification du couvrira l’ensemble du territoire, en étant complémentaire et étroi-
dépistage (développement de l’échographie et de la cytoponction). tement articulé au dispositif constitué par les registres.
Cette augmentation d’incidence n’est pas spécifique au cancer de
la thyroïde. Elle touche également d’autres localisations comme le ESTIMATION NATIONALE
sein ou la prostate [20]. Ces cancers touchant des organes d’abord ET PROJECTION 2010
facile font à l’heure actuelle l’objet d’une détection intensifiée grâce
aux progrès de l’imagerie et du dépistage. Les estimations réalisées au niveau national montrent une augmen-
tation continue et régulière de l’incidence du cancer de la thyroïde
(1) L’incidence annuelle d’un cancer se définit par le rapport du nombre de nou- chez les hommes et les femmes (Figure 7-8) et une baisse régulière
veaux cas par an de ce cancer sur le nombre de personnes-années exposées. La notion et continue des taux de mortalité. Les taux annuels d’évolution mon-
de personne-année correspond à la somme des durées cumulées sur l’ensemble de la trent que l’augmentation de l’incidence s’accentue en fin de période
population d’étude pendant laquelle les sujets sont exposés au risque d’avoir ce cancer.
L’incidence d’un cancer équivaut, en fait, à la vitesse de production de nouveaux cas (2000-2005) et que, dans le même temps, la baisse de la mortalité
de ce cancer par an. est plus nette. Selon les projections pour l’année 2010, le nombre
116 THYROÏDE
Cas Incidence chez les hommes TSM Cas Incidence chez les femmes TSM
10000 20 10000 20
8000 10 8000 10
6000 6000
5 5
4000 4000
2000 2000
0 1 0 1
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Cas Mortalité chez les hommes TSM Cas Mortalité chez les femmes TSM
500 1,0 500 1,0
0,8 0,8
400 0,6 400 0,6
0,5 0,5
300 0,4 300 0,4
0,3 0,3
200 200
0,2 0,2
100 100
0 0,1 0 0,1
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Année Années observées Année
Années projetées
Figure 7-8 Incidence et mortalité du cancer de la thyroïde chez les hommes et les femmes en France entre 1990 et 2010. (Source : InVS.)
de nouveaux cas de cancer de la thyroïde est estimé à 2 183 chez bas dans le Bas-Rhin (5,7), taux intermédiaires dans les départe-
l’homme (taux standardisé monde de 5,4) et à 6 820 chez la femme ments du Doubs (9,5), de l’Isère (10,7), de la Marne et des Ardennes
(taux standardisé monde de 16,3) (données www.invs.sante.fr). (11,1). Les taux les moins élevés sont observés dans les départe-
ments d’Alsace (Bas-Rhin, Haut-Rhin), qui ont été les plus exposés
aux retombées de l’accident. À l’inverse, les taux d’incidence et les
TENDANCE ÉVOLUTIVE EN FRANCE ENTRE 1980 ET 2005
augmentations les plus élevés sont constatés dans les départements
Sur toute la période, l’incidence est 3 fois plus élevée chez les qui ont été les moins exposés (Calvados, Tarn).
femmes que les hommes. Le nombre de nouveaux cas diagnostiqués Une analyse descriptive départementale de l’ensemble des
annuellement a été multiplié par cinq entre 1980 et 2005 pour cha- séjours hospitaliers effectués pour une chirurgie de la thyroïde
cun des deux sexes [26]. Notons cependant une stagnation récente avec mention d’un diagnostic de cancer thyroïdien et répertoriés
de l’incidence dans la période 2001-2006 dans le registre Rhône- dans la base nationale du PMSI entre1998 et 2000 chez les femmes
Alpes [27]. de plus de 20 ans a été réalisée par l’InVS. Elle confirme les dispa-
Cette augmentation d’incidence est le reflet d’une augmenta- rités géographiques importantes des taux d’intervention chirurgi-
tion du risque par cohorte qui augmente fortement depuis celle de cale. Les départements présentant les taux les plus élevés se situent
1930, notamment chez les femmes (il est passé de 0,3 p. 100 pour dans l’Ouest, le Sud-Ouest du pays et le Massif central. Les dépar-
la cohorte des femmes nées en 1930 à 0,7 p. 100 pour celles nées en tements présentant les taux les plus bas se situent dans le Nord-Est
1940), tandis que la mortalité par cohorte est stable [26]. du pays. Là encore, ces disparités ne correspondent pas à celles
L’augmentation de l’incidence observée des cancers de la thy- que l’on attendrait en relation avec les retombées radioactives de
roïde est ancienne, importante et continue sur la période 1982-2001, l’accident de Tchernobyl.
avec un taux de variation annuel moyen de + 6,3 p. 100 chez les
femmes et de + 5,9 p. 100 chez les hommes ; elle a commencé avant INCIDENCE SELON LE TYPE HISTOLOGIQUE
l’accident de Tchernobyl et se poursuit sans rupture dans la courbe ;
cette augmentation est observée dans tous les départements étudiés, L’incidence des cancers de type papillaire a augmenté alors que
y compris dans le Tarn, département présentant la plus forte inci- celle des autres types histologiques est soit en légère augmentation
dence. Le taux de variation annuel moyen dans ce département est (vésiculaires, médullaires), soit en diminution (anaplasiques) [26].
en effet de + 11,9 p. 100 chez les femmes. En 20 ans, l’incidence du cancer de la thyroïde de type papillaire a
Les disparités spatiales d’incidence sont toujours très importantes été multipliée par 5,2 pour les hommes et de 5,7 pour les femmes,
(rapport de 1 à 3 entre les départements chez les femmes) et de les taux standardisés sur la population mondiale passant de 0,53 à
même ordre de grandeur que les différences constatées en Europe 2,77 chez les hommes et de 1,76 à 10,0 chez les femmes. Entre 1985
de l’Ouest : taux très élevé dans le Tarn (15,9 pour 100 000 per- et 1989, 55 p. 100 des cas chez les hommes et 62 p. 100 chez les
sonnes-années), comparable à l’incidence observée en Islande, taux femmes étaient un carcinome papillaire, alors qu’entre 2000 et 2004,
CANCERS THYROÏDIENS 117
ces pourcentages sont passés respectivement à 73 p. 100 chez les concernant essentiellement les petits cancers, découverts de manière
hommes et 84 p. 100 chez les femmes. fortuite par des examens peu invasifs ou par l’examen histologique
La répartition selon le type histologique est fortement dépen- de l’ensemble de la glande et qui auraient pu échapper au diagnos-
dante de l’âge au diagnostic. Si le cancer papillaire est le plus fré- tic antérieurement. Cependant, plusieurs publications récentes insis-
quent, quel que soit l’âge, sa part diminue nettement après 75 ans. tent sur l’existence d’une augmentation d’incidence des cancers de
Parallèlement, les cancers anaplasiques concernent près du quart des plus grande taille [29, 30]. Kilfoy et al observent une augmentation
cas après 75 ans. de 120,85 p. 100 pour les microcancers de moins de 1 cm, mais de
56,2 p. 100 pour les tumeurs de plus de 4 cm [13]. Dans la série de
Chen et al. utilisant les données du SEER (Surveillance Epidemiology
INCIDENCE SELON LA TAILLE
and End Results), l’incidence augmente pour toutes les tailles tumo-
Francim a publié ses analyses sur la tendance évolutive de l’inci- rales, plus marquée évidemment pour les petites tumeurs, avec des
dence des cancers papillaires en fonction de la taille de la tumeur. tendances similaires entre populations de peau noire ou blanche [29].
Les résultats montrent que l’augmentation la plus forte concerne les Cette augmentation d’incidence au travers de toutes les tailles tumo-
cancers de petite taille [26, 28]. L’étude a porté sur les données des rales suggère que l’augmentation du dépistage (effet des pratiques
six registres français les plus anciens durant la période 1983-2000. médicales) n’est pas la seule explication. Une réserve doit cependant
Les comptes rendus de 3 381 cas de cancers ont été systématique- être faite en raison de l’existence d’un groupe ayant une taille tumorale
ment revus. Les cancers papillaires ont augmenté de 8,13 p. 100 par an inconnue, dont l’effectif varie selon les périodes. Dans l’article de Zhu
chez l’homme et de 8,98 p. 100 chez la femme. Pour les microcancers et al., les auteurs tentent de faire la part d’un effet âge, période, cohorte
papillaires, cette augmentation est encore plus nette (+ 12,05 p. 100 dans l’augmentation observée d’incidence. L’observation d’un effet
chez l’homme et + 12,85 p. 100 chez la femme). Dans la période la cohorte important est, pour eux, un argument en faveur d’une augmen-
plus récente (1998-2000), la moitié des cas de cancers papillaires tation d’une exposition à des facteurs de risque environnementaux car
correspondait à des microcarcinomes et, pour un tiers d’entre eux, la ils estiment qu’un effet des pratiques médicales se manifesterait davan-
tumeur était inférieure ou égale à 5 mm. Cette augmentation de l’inci- tage par un effet période [30]. L’existence d’une forte augmentation
dence aux dépens des petites tumeurs plaide en faveur d’une respon- que l’on observe dans les catégories sociales défavorisées ou dans la
sabilité des pratiques cliniques dans cette augmentation d’incidence. population noire américaine est un autre argument qui va contre l’idée
selon laquelle seule l’évolution des pratiques de diagnostic expliquerait
l’augmentation d’incidence des cancers thyroïdiens
IMPACT DES PRATIQUES MÉDICALES OU DES FACTEURS
ENVIRONNEMENTAUX ?
SURVIE
Différentes études multicentriques ont été réalisées auprès de
centres hospitaliers référents pour la prise en charge des pathologies Le cancer de la thyroïde est, globalement, de très bon pronostic. La
thyroïdiennes entre 1980 et 2000, par l’InVS, l’Inserm et Francim. survie brute à 1 an est de 92 p. 100 et la survie relative de 94 p. 100. À
Ces études ont permis de décrire l’évolution des pratiques de prise 5 ans, cette survie passe respectivement à 87 et 93 p. 100. Cette esti-
en charge diagnostique, chirurgicale et anatomo-cyto-pathologique mation correspond néanmoins à une situation extrêmement contras-
des pathologies thyroïdiennes bénignes et malignes durant les deux tée : la survie des cancers papillaires est élevée (survie brute à 5 ans
dernières décennies et leur rôle éventuel dans l’évolution de l’inci- de 94 p. 100 et survie relative à 5 ans de 99 p. 100), alors que celle des
dence des cancers de la thyroïde en France. cancers anaplasiques est très basse (survie brute à 5 ans de 10 p. 100
Ces travaux ont montré que les pratiques mises en œuvre pour et survie relative à 5 ans de 15 p. 100). La survie est, tout type histo-
explorer la thyroïde ont considérablement évolué ces dernières logique confondu, meilleure chez les femmes que chez les hommes.
années et concourent à diagnostiquer de manière « fortuite » des Par type histologique, la survie reste plus favorable chez les femmes
cancers cliniquement silencieux. On constate un essor considérable pour les cancers papillaires et vésiculaires. En revanche, la survie est
des examens non invasifs tels que l’échographie et la cytoponction moins favorable chez les femmes pour les cancers médullaires et ana-
lors des investigations menées dans le cadre du diagnostic des patho- plasiques (dans ce dernier type histologique, survie brute à 5 ans de
logies thyroïdiennes : l’échographie est passée de 4 p. 100 dans les 6 p. 100 et survie relative à 5 ans de 9 p. 100). La baisse de survie
dossiers étudiés en 1980 à 82 p. 100 en 2000, et la ponction à visée est plus prononcée à partir de la classe d’âge 75 ans et plus. Tous
cytologique de 2 à 18 p. 100 dans cette même période. Les pratiques types histologiques confondus, la survie relative à 5 ans passe ainsi de
chirurgicales et anatomo-cyto-pathologiques ont évolué : actuelle- 98 p. 100 chez les 15-44 ans à 51 p. 100 chez les plus de 75 ans [31].
ment les chirurgiens procèdent beaucoup plus fréquemment à l’abla-
tion complète de la glande thyroïde pour une pathologie bénigne, MORTALITÉ
ce qui augmente d’autant le tissu soumis à l’examen anatomo-cyto-
pathologique et donc la probabilité de trouver, de façon fortuite, un Le nombre de décès par cancer thyroïdien en France est faible,
petit cancer au sein de la glande. Ainsi les thyroïdectomies totales comparé au nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année.
sont-elles passées de 9 p. 100 des interventions en 1980 à 29 p. 100 Selon les estimations 2010, le nombre de décès devrait être de
en 2000. De plus, les modifications de la classification histologique l’ordre de 146 chez l’homme (taux standardisé monde de 0,2) et de
de l’OMS contribuent à une augmentation du nombre des cancers 234 chez la femme (taux standardisé monde de 0,2) (données sur
du fait du classement en cancers thyroïdiens de certaines tumeurs www.invs.sante.fr).
encapsulées classées comme tumeurs bénignes avant ces change- En fonction des principaux facteurs pronostiques connus que sont
ments (1988). Elles conduisent à augmenter la proportion des can- l’âge et le type histologique de la tumeur, deux groupes de patients
cers de type papillaire aux dépens des cancers de type vésiculaire. sont généralement définis parmi les cancers papillaires et folliculaires :
Ces travaux permettent d’évoquer un possible effet des pratiques – les patients ayant un cancer bien différencié âgés de moins de
cliniques sur l’augmentation de l’incidence des cancers de la thyroïde 45 ans lors du diagnostic, qui ont un pronostic favorable : ils repré-
118 THYROÏDE
Figure 7-9 Nodule hypo-échogène (a) et nodule fortement hypo-échogène (b). Échographie
mode B, coupes longitudinales. a) Le nodule est moins échogène que le parenchyme thyroïdien
mais plus échogène que les muscles préthyroïdiens : nodule hypo-échogène simple. b) Le nodule
est moins échogène que les muscles : nodule hypo-échogène à fort gradient ou nodule fortement
hypo-échogène.
Figure 7-10 Nodule mixte à prédominance solide hypo-écho- Figure 7-12 Contours festonnés. Échographie mode B, coupe
gène. Échographie mode B, coupe longitudinale. longitudinale.
Figure 7-11 Contours nets sans halo. Échographie mode B, Figure 7-13 Contours flous. Échographie mode B, coupe longi-
coupe longitudinale. tudinale.
120 THYROÏDE
Figure 7-16a
Figure 7-16b
Figure 7-14 Halo périnodulaire complet. Échographie mode B,
coupe longitudinale.
Forme du nodule
Trois études se sont intéressées à la forme du nodule.
Pour Kim et al en 2002 [33] et Capelli et al. en 2006 [35], un
nodule dont l’épaisseur (diamètre antéro-postérieur) est supérieure à Figure 7-20 Nodule hypervascularisé. Écho-Doppler couleur,
la largeur (diamètre transversal) serait suspect. (Figure 7-21). coupe longitudinale. Le nodule présente à la fois une vascularisation
Alexander et al. en 2004 [36] partent d’une considération théo- plus marquée que le parenchyme et une prédominance de la vasculari-
rique : la forme qui optimise le mieux les échanges métaboliques sation intranodulaire.
122 THYROÏDE
ADÉNOPATHIES SATELLITES
Figure 7-23a Figure 7-23b
La présence d’une adénopathie satellite renforce la suspicion de
malignité d’un nodule.
Si l’on réserve le terme d’adénopathie aux ganglions tumoraux,
l’adénopathie se distingue du ganglion normal ou de l’adénite réac-
tionnelle banale par plusieurs signes échographiques de valeur inégale.
Le ganglion est souvent fusiforme, l’adénopathie tend à s’arron-
dir. Ce signe ancien est objectivé par le rapport entre le plus grand et
le plus petit des trois diamètres : il est suspect quand il est inférieur
à 2 [37] (Figure 7-24).
La taille n’est pas un signe discriminant : le ganglion du digas-
trique peut avoir un grand diamètre de plus de 3 cm à l’état normal.
La valeur du plus petit diamètre est plus intéressante : on retient
habituellement une valeur seuil à 8 mm, qui permet le meilleur
compromis sensibilité-spécificité : une valeur de 7 mm a une très
bonne sensibilité mais la spécificité est mauvaise (on recrute ainsi Figure 7-23 Nodule fusiforme. Échographie mode B, coupes lon-
beaucoup de ganglions normaux). Un seuil à 10 mm présente gitudinale (a) et transversale (b). Le rapport L/S est ici encore infé-
une bonne spécificité, mais on méconnaît plus d’adénopathies rieur à 2,5, malgré l’aspect visiblement très allongé du nodule. Il est très
tumorales. rare de rencontrer des nodules dont le rapport L/S est supérieur à 2,5.
CANCERS THYROÏDIENS 123
Figure 7-24 Ganglion normal et adénopathie. Échographie mode B. a) Ganglion normal, fusiforme. b) Adénopathie métastatique, arrondie : le
rapport L/S est à 1,3, donc inférieur à 2.
Critères forts
Critères faibles
Perte du hile
Ganglion arrondi
Plus petit diamètre supérieur à 8 mm
Il se caractérise par la présence d’infiltrats lymphocytaires et de Le traitement repose sur la chirurgie suivie d’une chimiothérapie
nombreux psammomes (ou calcosphérites). Ceux-ci se traduisent à et d’une radiothérapie [55].
l’échographie par des microcalcifications très nombreuses, diffuses,
très particulières, pouvant faire évoquer le diagnostic dès l’échogra-
CANCER ANAPLASIQUE
phie (Figure 7-31). Une atteinte pulmonaire est souvent présente
d’emblée. Les récidives seraient plus fréquentes [46]. Il s’agit de la forme la plus agressive du cancer thyroïdien. Le pro-
nostic est sévère : la médiane de survie au diagnostic est inférieure
Lymphome thyroïdien diffus
à 1 an [56].
Il correspond à environ 5 p. 100 des cancers thyroïdiens [47]. Il s’agit classiquement d’un cancer du sujet âgé (plus de 70 ans),
L’aspect échographique montre une masse très hypo-échogène mais des cas sont décrits chez des sujets plus jeunes. Survenant
[46], difficile à différencier d’une thyroïdite chronique (Figure 7-32). souvent sur des goitres multinodulaires anciens, ils peuvent corres-
La croissance rapide, avec des signes de compression, doit faire évo- pondre à la dégénérescence d’adénomes bénins.
quer le diagnostic et pratiquer des prélèvements [49]. L’échographie est souvent demandée devant un tableau de goitre
Le cancer anaplasique est également évoqué devant ce tableau augmentant rapidement de volume. Des signes cliniques de com-
clinique et échographique [50, 51]. L’association à une maladie pression sont souvent notés d’emblée. L’échographie montre une
d’Hashimoto est classique [52-54]. Toute thyroïdite chronique grosse thyroïde globalement remaniée, le plus souvent hypo-écho-
qui augmente de volume, devient douloureuse ou s’accom- gène, très hétérogène. L’envahissement des parties molles est mani-
pagne de signes de compression doit bénéficier de prélèvements feste (Figure 7-33).
cytologiques. Les adénopathies tumorales sont fréquentes. Le diagnostic diffé-
rentiel est la thyroïdite de Riedel dont le diagnostic n’est le plus
souvent fait qu’à l’intervention.
CANCER MÉDULLAIRE
Figure 7-32 Lymphome diffus. Échographie mode B, coupe lon- Figure 7-33 Cancer anaplasique. Échographie mode B, coupe
gitudinale. Tout le lobe est fortement hypo-échogène. L’aspect écho- longitudinale. Présence d’une volumineuse masse fortement hypo-
graphique évoque une thyroïdite chronique. L’augmentation de volume échogène, hétérogène, avec des microcalcifications, envahissant les
rapide conduit à l’intervention : lymphome diffus. muscles sous-hyoïdiens : cancer anaplasique.
126 THYROÏDE
Étendue de la chirurgie
Thyroïdectomie
Une thyroïdectomie totale est à l’heure actuelle préconisée pour
tous les macrocancers (≥ 10 mm de grand axe) [65] et, pour beau-
coup d’équipes, pour presque tous les microcancers (< 10 mm de
grand axe) [66]. En effet, les cancers, notamment papillaires, sont
multifocaux dans la moitié des cas et bilatéraux chez un malade sur
cinq. Ce geste simplifie également la surveillance. Si le diagnos-
tic de malignité a été porté en post-opératoire et qu’une simple
lobectomie a été réalisée, la totalisation chirurgicale s’impose chez
la majorité des patients, sauf en cas de tumeur infracentimétrique
(< 10 mm) de bas risque (pT1), unifocale et intrathyroïdienne [67,
68]. Pour les autres cancers, une thyroïdectomie totale est préfé-
Figure 7-34 Cancer médullaire. Échographie mode B, coupe
longitudinale. Le nodule est solide, hypo-échogène, entouré rable, même si pour les microcarcinomes le bénéfice de cette inter-
d’un halo incomplet, siégeant à l’apex du lobe : cancer médullaire vention n’a pas été prouvé scientifiquement en termes de récidive
sporadique. ou de survie [69].
CANCERS THYROÏDIENS 127
Geste sur les ganglions cervicaux (Figure 7-35) ganglions des chaînes jugulo-carotidiennes des secteurs IIa et IIb
Il faut distinguer le curage thérapeutique, consistant à réséquer les (compartiment supérieur), III (compartiment moyen) et IV (compar-
adénopathies métastatiques diagnostiquées en pré- ou en per opéra- timent inférieur ou sus-claviculaire). Il peut être élargi aux ganglions
toire (échographie, cytologie, examen extemporané), du curage pro- des chaînes spinales (V) ou sous-mentonnières (I).
phylactique qui effectue l’ablation des territoires ganglionnaires de Malgré la publication des différents consensus, ce geste ganglion-
drainage des cancers thyroïdiens, même si les ganglions paraissent naire reste discuté
normaux lors de l’intervention. On peut séparer le premier relais – pour l’European Thyroid Association (ETA) [70], un curage
ganglionnaire, le secteur central (VI sus- [delphien] et sous-isth- thérapeutique central et/ou latéral sur des adénopathies manifeste-
miques [prétrachéaux] et VI latéraux ou récurrentiels), du deuxième ment métastatiques est recommandé car il augmente la survie des
relais, le secteur latéral (essentiellement les ganglions jugulocaro- cancers à risque élevé et réduit les récidives chez tous les patients,
tidiens des secteurs II [IIa en antérieur et IIb en postérieur], III à même chez ceux à faible risque [71]. Il permet, en outre, une
la partie moyenne de la chaîne et IV à sa partie inférieure [ou sus- meilleure évaluation du stade du cancer et facilite la surveillance.
claviculaires]). À ces secteurs latéraux il faut ajouter le secteur V ou Cette recommandation est finalement assez logique, mais l’attitude
spinal. Le secteur I ou sous-mentonnier n’est qu’exceptionnellement est moins bien définie quand il s’agit de l’indication éventuelle de
atteint dans les cancers thyroïdiens. curages prophylactiques : en central, aucune attitude consensuelle
Le curage latéral impose une section (sans reconstruction en fin n’a pu être obtenue puisqu’aucun avantage n’a été prouvé sur les
d’intervention) du muscle omo-hyoïdien homolatéral. Il est conser- taux de survie et de récidive [72, 73], et l’ETA n’évoque pas le
vateur, c’est-à-dire qu’il respecte la veine jugulaire interne, le nerf curage prophylactique latéral. Pourtant, l’ETA souligne l’intérêt
pneumogastrique, le nerf spinal et le muscle sterno-cléido-mastoï- général du curage qui améliore la classification du cancer et permet
dien. Dans la majorité des cas, il peut se faire par la cervicotomie ainsi de mieux guider d’éventuels traitements complémentaires et
horizontale pratiquée pour réséquer la thyroïde. Il est exceptionnel la surveillance, tout en soulignant que cela n’a été prouvé qu’en cas
d’avoir à remonter l’incision vers le haut en direction de la mastoïde. d’atteinte métastatique ganglionnaire avérée :
Cela ne doit être fait que lorsqu’existent des adénopathies manifes- – l’American Thyroid Association (ATA) [67] recommande,
tement tumorales en sous-angulo-maxillaire. quant à elle, un curage central systématique en cas de carcinome
Le curage central consiste à effectuer une exérèse des ganglions papillaire car l’atteinte ganglionnaire est fréquente (20 à 90 p. 100),
des secteurs VI (VI inférieur : chaîne cervicale transverse ou prétra- même lorsque les ganglions sont macroscopiquement normaux. Elle
chéale ; VI supérieur : ganglions sus-isthmiques ou delphiens ; VI préconise un curage latéral bilatéral uniquement en cas d’atteinte
droits et gauches : ganglions des chaînes récurrentielles pouvant se ganglionnaire latérale en pré- ou per opératoire, mais n’est pas en
prolonger dans le médiastin supérieur). Le curage latéral résèque les faveur d’un curage latéral prophylactique si les ganglions sont d’as-
pect normal ;
– pour le consensus français [68], un curage thérapeutique doit
être proposé, en central et en latéral en cas d’atteinte ganglionnaire
prouvée, au moins du côté du cancer, le curage bilatéral étant plus
discuté. Quant au curage prophylactique central, il n’a pas été pos-
sible de trouver de consensus, certains affirmant qu’un tel geste n’a
pas d’intérêt en termes de survie ou de risque de récidive et qu’il
majore la morbidité, les autres le préconisant car l’évaluation pré-
ou per opératoire de l’atteinte ganglionnaire est peu fiable et que ce
curage permet de préciser le stade du cancer et facilite le suivi.
Au total, l’ATA est plus agressive que l’ETA avec un curage cen-
tral systématique (et éventuellement latéral pour l’ATA), contre des
curages uniquement thérapeutiques sur les adénopathies métasta-
tiques macroscopiques pour l’ETA. Le consensus français se rap-
proche plus de l’attitude préconisée par l’ATA avec une tendance en
faveur d’un curage central prophylactique et d’un curage thérapeu-
tique orienté selon le statut ganglionnaire en pré- ou per opératoire.
rèse thyroïdienne a été bilatérale. Si les hypocalcémies (définies par Pour les malades chez qui la mutation du gène RET a été mise
une calcémie inférieure à 2 mmol/l symptomatique) sont relativement en évidence dans le cadre du dépistage familial d’un cas connu, la
fréquentes, leur caractère définitif, qui se juge 6 mois après l’interven- simple thyroïdectomie sans curage peut être proposée si la calcitoni-
tion par la nécessité de prendre plus de 1 g/j de calcium per os et/ou némie de base est normale et si l’échographie cervicale ne montre ni
des dérivés hydroxylés de la vitamine D (comme l’alfacalcidol), est adénopathie suspecte, ni nodule thyroïdien.
beaucoup plus rare, de l’ordre de 3 à 7 p. 100 [75]. En revanche, il faut compléter la thyroïdectomie totale par un
curage ganglionnaire extensif devant un CMT constitué avec une
Le traitement chirurgical du cancer de la thyroïde est maintenant calcitoninémie élevée, car les métastases ganglionnaires sont pré-
bien codifié, même si l’étendue du geste ganglionnaire reste contro- sentes chez plus de la moitié des malades, qu’il s’agisse d’une forme
versée. familiale ou sporadique, même lorsque la lésion thyroïdienne est
Malgré le bon pronostic de ce cancer, une large indication pour petite et qu’il n’existe pas de ganglion pathologique à l’échographie.
la thyroïdectomie totale permet de supprimer tout parenchyme thy- Selon les recommandations de l’American Thyroid Association
roïdien susceptible d’héberger du tissu tumoral et de faciliter la sur- (ATA) récemment publiées [77], un curage isolé du secteur VI
veillance après traitement, par l’utilisation de scintigraphies corps (central : prétrachéal, sus-isthmique et récurrentiel bilatéral) doit
entier et de dosages de la thyroglobulinémie, qui peuvent détec- être effectué si le bilan pré-opératoire ne montre pas d’atteinte gan-
ter précocement une récidive tumorale. La morbidité, plus élevée glionnaire macroscopique et si le taux sérique de calcitoninémie est
qu’après une lobectomie simple, est la plupart du temps transitoire, inférieur à 400 pg/ml. Lorsque des métastases ganglionnaires sont
le taux de complications définitives à type de paralysie récurrentielle retrouvées dans le compartiment central du cou, on peut associer
ou d’hypoparathyroïdie étant acceptable au sein d’équipes expéri- à ce curage central une dissection prophylactique du compartiment
mentées. Même s’il est vrai que cette attitude n’a pu démontrer son latéral jugulo-carotidien (secteurs II, III, et IV, avec parfois le sec-
efficacité en termes de survie, la diminution du risque de récidive teur V si la tumeur siège au pôle supérieur du lobe).
locorégionale a été prouvée à plusieurs reprises lorsque le geste ini- La morbidité est élevée dans ce type de dissection extensive, en
tial a été large et complet. particulier l’hypoparathyroïdie qui peut toucher jusqu’à 30 p. 100
Sauf quelques cas très particuliers de petits microcarcinomes sans des cas. Cela devrait conduire à adresser ces malades exceptionnels
caractère péjoratif, une thyroïdectomie totale ou quasi totale semble à des équipes très spécialisées.
donc, à l’heure actuelle, l’intervention de référence dans ce type de L’efficacité de la chirurgie est jugée sur un dosage de la calcito-
cancer. Il faut y associer un curage de tous les ganglions manifes- ninémie 6 à 8 semaines après le geste chirurgical. Le taux plasma-
tement métastatiques et, de façon plus discutée, l’ablation systéma- tique d’ACE doit également être redosé s’il était élevé en pré-opé-
tique des ganglions prétrachéaux et des chaînes récurrentielles et ratoire. Les récidives, notamment ganglionnaires, sont cependant
jugulo-carotidienne, au moins homolatérales au cancer. fréquentes.
Tableau 7-VII Facteurs pronostiques et impact sur les récidives et la cer thyroïdien différencié et oriente, à la phase initiale, les indica-
mortalité. tions de l’ablation [67, 81]. Il faut noter que cette classification, ne
résume pas, à elle seule, l’ensemble des marqueurs pronostiques. En
Critère Récidives Survie particulier, elle ne prend pas en compte le caractère plus ou moins
différencié du cancer thyroïdien, le sexe, le taux de la thyroglobu-
Âge < ou > 45 ans ↑ ↓ line initial, qui est co-variant avec la masse tumorale résiduelle, et
Tumeurs > 40 mm ↑ ↓ enfin l’existence éventuelle d’une fixation en TEP du 18F-FDG, qui
Papillaire > vésiculaire est alors un marqueur de moins bon pronostic de ces cancer.
Multifocalité ↑ Variable Quoiqu’il en soit, le cancer thyroïdien différencié garde un excel-
GGL + ↑ ↓
lent pronostic [82], avec une survie globale supérieure à 97 p. 100
(> 30 mm, RC +, médiastinal) dans les stades I, à 90 p. 100 dans les stades II, à 70 p. 100 dans les
stades III et d’environ 40 p. 100 dans les stades IV.
Extension extrathyroïdienne ↑ ↓
Fixation du 18F-FDG ↑ ↓ Ablation isotopique après la chirurgie
RC + : ganglion avec rupture capsulaire.
L’ablation isotopique ne peut être réalisée qu’après thyroïdecto-
mie subtotale. En présence d’un reliquat significatif après chirurgie
partielle, l’131I serait capté par le tissu thyroïdien résiduel à hauteur
de quelques pourcentages, de sorte qu’il faut utiliser en première
L’indication de l’131I, après la chirurgie, dépend de la présentation intention, et dans ce cas devenu relativement rare, des doses thé-
initiale de la maladie et des facteurs pronostiques mis en évidence rapeutiques modérées d’131I, estimées à partir d’une étude dosimé-
par les études multivariées [78-80]. De nombreux facteurs pronos- trique préalable, afin de détruire préalablement le reliquat. Si son
tiques [81] ont été décrits, mais certains sont constamment retrou- volume est trop important, une réintervention peut être envisagée
vés. On notera notamment l’âge au moment de la chirurgie, la taille afin de faciliter la procédure isotopique ablative.
de la tumeur, son extension extracapsulaire et éventuellement loco- Dans le cas contraire, on applique des activités plus élevées, en
régionale, la multifocalité, l’atteinte ganglionnaire, le statut histolo- fonction du niveau de risque. On distingue habituellement trois
gique, qui sont les plus important et affectent de façon variable l’oc- niveaux de risque, séparés en faible risque, risque élevé et risque
currence des récidives ou la mortalité à long terme (Tableau 7-VII). intermédiaire. L’indication pour une ablation à dose conventionnelle
Les récidives sont essentiellement des récidives locales, au (environ 3,7 GBq d’131I, soit environ 100 mCi, en anciennes unités)
niveau du lit tumoral, ou des récidives ganglionnaires, qui sont plus est consensuelle chez les patients à risque élevé (patient classé pT3,
fréquentes dans les deux premières décennies de la surveillance et N1 ou M1). L’ablation isotopique est, en revanche, en général récusée
chez les patients les plus âgés. L’existence de métastases à distance, pour les carcinomes thyroïdiens différenciés monofocaux mesurant
dont l’identification est l’un des objectifs majeurs de l’imagerie par moins de 10 mm. Les autres cas, à savoir les patients ayant un cancer
l’131I, réduit constamment la survie, avec des valeurs moyennes de pT1 de plus de 10 mm ou une atteinte micromultifocale, les patients
l’ordre de 60 p. 100 à 5 ans. Les métastases osseuses sont de moins classés pT2 sans atteinte ganglionnaire (N0) et les patients pT1 ou
bon pronostic que les métastases pulmonaires et le pronostic glo- pT2 Nx (absence de données sur le curage ganglionnaire), sont traités
bal est d’autant moins favorable que la masse tumorale globale est de façon variable et encore non consensuelle. Certains préconisent
élevée. Parmi les facteurs de moins mauvais pronostic, on retient toujours une ablation isotopique à dose conventionnelle. D’autres
surtout le caractère fixant l’131I des métastases et la taille réduite optent pour une ablation à dose modérée [83-85], qui peut même être
des lésions tumorales, puisque, en accord avec l’équation fonda- obtenue avec une activité de 1 110 MBq [86], voire une activité infé-
mentale de la dosimétrie (Tableau 7-VIII), le niveau d’irradiation rieure de 740 MBq [85], à répéter éventuellement à 6 mois. Cette der-
ou dose absorbée, exprimée en grays (Gy), varie comme l’inverse nière procédure a l’avantage de pouvoir être administrée totalement
de la masse cible et reste proportionnel à la fixation et à la période en ambulatoire, ce qui est mieux accepté des patients et permet des
effective de l’131I dans la métastase ou le reliquat.La classification économies substantielles. En effet, le coût approximatif d’une nuit en
pronostique (pTNM) reste la plus utilisée dans le domaine du can- chambre protégée est un peu inférieur à 2 000 euros.
Figure 7-37 Images corps entier en iode 131 obtenues 4 jours après l’administration de 3 756 MBq. a) Les images sont acquises avec une
caméra double tête créant deux images, antérieure et postérieure. On observe les routes habituelles d’élimination de l’iode 131 : vessie (3), estomac (1),
côlon (2), œsophage (œ) par ingestion de l’iode buccal, d’origine salivaire. Au niveau thoracique, on voit mieux le médiastin que les champs pulmo-
naires. Au niveau cervical, on observe un reliquat droit (a) et une fixation plus basse (b), pouvant correspondre à un ganglion du secteur ganglion-
naire VI droit. Les images incluent un contrôle (CL) d’activité connue (environ 1 MBq) placé dans un fantôme. Ce contrôle permet de calibrer l’image
en donnant le rendement (R), en coups//MBq. Les coups (CPS) sont déterminés en face antérieure et postérieure et l’on calcule finalement la moyenne
géométrique du comptage comme Géo = (CPS [ant] × CPS [post])0,5, qui permet de prendre en compte l’atténuation des rayonnements. La même procé-
dure est réalisée au niveau d’une région d’intérêt comme le reliquat (a). Les activités spécifiques sont finalement déduites après correction de l’activité
liée au bruit de fond, au niveau du contrôle et des régions d’intérêt. L’activité fixée au niveau du reliquat vaut finalement Géo (a)/Géo [R]. L’activité
fixée en (a) divisée par l’activité thérapeutique diminuée du délai jusqu’au temps de l’image exprime la fixation du reliquat : FIX (a) = 100. (Activité
[a, MBq]/D thérapeutique [MBq] × exp [– l × dt]), où l vaut 0,086 j– 1 et dt désigne le temps écoulé entre l’image et le traitement, en jours. b) Image
statique de la face, réalisée chez un autre patient en vue antérieure. On voit facilement le nez, les glandes salivaires, la bouche et une disparition de tout
contraste au niveau du lit thyroïdien (un contrôle négatif d’ablation).
toutefois ici les paramètres de décroissance physique adaptés à l’131I, qui contraste au niveau de l’œsophage. On peut également voir un peu
a une période physique de 8,05 jours. de fixation au niveau des fosses nasales.
À l’étage médiastino-thoracique, on voit un peu de contraste au
Aspect normal de l’imagerie en iode 131, niveau cardiaque, du fait de l’activité circulante. Les champs pul-
à la phase d’ablation monaires ont toujours un contraste plus faible que la zone médias-
L’image scintigraphique à la première administration post-chirur- tinale. Chez la femme, on peut voir l’ombre des seins, notamment
gicale montre habituellement la présence de reliquats cervicaux. En si la préparation utilise une défreination qui s’accompagne d’une
effet, la chirurgie laisse presque constamment en place un peu de élévation de la prolactine. Les fixations mammaires physiologiques
tissu thyroïdien, cette procédure permettant de limiter les complica- sont modérément diffuses et symétriques. Certains patients présen-
tions éventuelles de la chirurgie, comme l’hypoparathyroïdie ou les tent une fixation thymique dont l’interprétation peut être délicate et
atteintes des nerfs laryngés. nécessite souvent un examen en SPECT-CT.
On distingue les fixations dans le lit thyroïdien et au niveau du À l’étage abdominal, on voit presque constamment l’image du
tractus thyréoglosse ou lobe pyramidal. Au niveau de la face, on foie, de façon diffuse, du fait de l’existence d’un transporteur de
voit habituellement les glandes salivaires, notamment les parotides, la T4 sur les hépatocytes. En effet, certaines molécules de T4 sont
parfois les glandes sous-maxillaires. Cette activité salivaire se tra- radiomarquées en raison de l’hormonosynthèse résiduelle dans les
duit par une activité buccale qui peut être déglutie, créant un peu de reliquats ou les sites tumoraux. Aussi cette image de foie « métabo-
132 THYROÏDE
lique » doit-elle par la suite disparaître, sa persistance signant une 0,3 et 1,5 pour 1 000. Elles peuvent être réalisées sur sonde ou à
synthèse dans du tissu thyroïdien souvent tumoral. Enfin, on voit partir de l’imagerie.
toujours de l’activité gastrique, qui est souvent la plus importante La préparation, par défreination de la TSH ou rhTSH recombi-
de l’image, du fait de l’existence d’un transporteur physiologique de nante influe sur la dose délivrée au corps entier et celle-ci est environ
l’iode au niveau des cellules pariétales. 30 p. 100 plus élevée en cas de procédure de sevrage. En effet, après
L’131I est partiellement éliminé par voie digestive, de sorte qu’il préparation par TSH recombinante, la clairance rénale de l’iode est
est fréquent d’observer de l’activité au niveau du tractus digestif, préservée, puisque le patient garde une fonction thyroïdienne nor-
surtout en cas de préparation colique insuffisante. On voit enfin male, du fait de la substitution par la T4L. En cas d’hypothyroïdie
constamment l’image vésicale, puisque la majorité de l’iode quitte (sevrage), la filtration glomérulaire est réduite et l’131I recircule plus
l’organisme par filtration glomérulaire. longtemps dans l’organisme. Au niveau des reliquats, on constate
L’aspect de l’image peut évoluer en fonction du temps écoulé après que le temps de séjour a tendance à être plus élevé après préparation
l’administration de la gélule. Sur les images plus tardives, on voit par TSH recombinante, alors que la fixation absolue des reliquats a
volontiers mieux le contraste hépatique que sur les images précoces. tendance, elle, à être plus basse. Les données publiées sur la dosimé-
Enfin, la sensibilité de la scintigraphie corps entier à l’131I est trie réelle des reliquats restent contradictoires.
supérieure à celle du dosage de la thyroglobuline, à la phase d’abla-
tion. En effet, 65 p. 100 des patients ayant une valeur initiale de Images anormales
thyroglobuline stimulée inférieure à 1 ng/ml ont des images fixantes Certaines fixations sont bien sûr, anormales sur l’image corps
au niveau cervical, correspondant la plupart du temps à des reli- entier et signent l’existence de tissu métastatique.
quats physiologiques. Après l’ablation, cette tendance s’inverse et le Parmi celles-ci, on distingue les images cervicales et cervico-
dosage de la thyroglobuline devient nettement plus informatif. médiastinales en dehors du lit thyroïdien, qui peuvent correspondre
à une extension locorégionale du cancer ou à l’existence de gan-
Mesure des fixations
glions fixants métastatiques (Figures 7-38 et 7-39).
On mesure habituellement les fixations au niveau cervical, à L’inventaire précis de ces fixations cervicales doit bénéficier
la phase d’ablation et en cas de scintigraphie de contrôle. Les d’une acquisition en mode tomographique couplé à la tomodensito-
mesures effectuées entre 48 et 96 heures après l’administration métrie (SPECT-CT).
de la gélule thérapeutique varient entre pratiquement 0 et 1 à On peut également observer des images médiastino-thoraciques.
2 p. 100, si le geste chirurgical n’a été que subtotal. Les valeurs On distingue les images médiastinales (voir Figure 7-39), qui sont
moyennes actuelles, après chirurgie spécialisée, se situent entre habituellement d’origine ganglionnaire, les localisations au niveau
Figure 7-38 Apports de l’imagerie de fusion (SPECT-CT) à la localisation des ganglions. Patiente présentant plusieurs fixations cervicales et
thoraciques. L’imagerie de fusion en tomodensitométrie permet d’identifier leur topographie et de faciliter secondairement une approche chirurgicale.
Les localisations cervicales hautes peuvent être secondairement corrélées à l’image échographique, lorsqu’elles ne sont pas trop bas situées.
CANCERS THYROÏDIENS 133
Figure 7-39 Exemple d’image ganglionnaire médiastinale (G3A) uniquement vue sur l’image de contrôle du fait de sa faible fixation
comparée à celle du reliquat initial. a) Ablation. b) Contrôle planaire. c) SPECT-CT (fusion). La procédure d’ablation permet de sensibiliser la
scintigraphie corps entier. L’imagerie de fusion SPECT-CT permet de localiser l’adénopathie médiastinale.
pulmonaire, qui peuvent être nodulaires ou diffuses, et la combinai- Un certain nombre de faux positifs sont classiques en imagerie par l’131I.
son des images précédentes. Parmi les plus fréquents, on notera les lésions digestives, notamment les
Enfin, plus rarement, dans environ 5 p. 100 des cas, on peut obser- tumeurs salivaires et gastriques, les kystes biliaires (Figure 7-40), les
ver des fixations à distance, au niveau osseux, plus rarement céré- diverticules de l’œsophage, la métaplasie gastrique du bas-œsophage, les
bral, car l’131I passe mal la barrière hématoméningée, et parfois au dilatations bronchiques de tous types (dilatation des bronches simple,
niveau d’autres sites (peau, foie..), notamment lorsque le cancer est kyste pulmonaire), les kystes rénaux, les méningiomes.
moyennement différencié. On peut également observer des images œsophagiennes liées à un
L’imagerie corps entier en l’131I est habituellement graduée en reflux gastro-œsophagien, qui est nettement plus fréquent en phase
fonction d’un score en quatre classes [88] (Tableau 7-X). de sevrage en hormone thyroïdienne. Les fixations focales mam-
maires doivent faire pratiquer une mammographie à la recherche
d’une tumeur bénigne ou maligne. Un captage diffus et symétrique
Tableau 7-X Stadification des images scintigraphiques à l’iode 131 [89]. évoque une hyperprolactinémie ou, bien sûr, un antécédent d’allaite-
ment de moins de 6 mois.
Grade Commentaire Codage Parmi les autres causes de faux positifs, on note les épanchements
séreux, les anomalies dentaires, les foyers infectieux, notamment au
Grade 0 Absence de contraste vésical G00
niveau des sinus, les lésions de grattage et les dermatoses suintantes
Grade 1 Contraste dans le lit thyroïdien de tous types. Enfin, il existe fréquemment des images artefactielles
Pas de tractus thyréoglosse G10 liées à du matériel contaminé comme les mouchoirs, les perruques,
Tractus thyréoglosse G1T les tresses de cheveux, les serviettes et tampons périodiques. Afin
Possibilité de détailler en fonction du nombre de limiter les images faussement positives, on s’enquiert des anté-
de sites fixants : Dx, Gy, Tz cédents médicaux personnels du patient qui aura, de plus pris, une
Grade 2 Images cervicales
douche juste avant l’examen scintigraphique, afin notamment d’éli-
miner les traces de sueur.
– 2A 1 fixation cervicale extrathyroïdienne G2A
– 2B > 1 fixation cervicale extrathyroïdienne G2B Imagerie SPECT-CT en iode 131 et TEP en iode 124
Grade 3 Images thoraciques
Les images anormales bénéficient presque toujours d’une acquisi-
– 3A Images médiastinales G3A tion en mode tomographique couplé à la tomodensitométrie, donnant
– 3B Métastases nodulaires pulmonaires G3B accès à une imagerie de fusion qui a transformé la sensibilité et la
– 3C Métastases pulmonaires diffuses G3C spécificité des images corps entier planaires, ordinairement obtenues
– 3D Combinaison de 3A, 3B et/ou 3C G3D en 131I. Plusieurs exemples sont présentés (voir Figures 7-38 à 7-39).
L’imagerie de fusion optimise l’approche chirurgicale et permet
Grade 4 Images extrathoraciques
d’estimer la dosimétrie des métastases, ce qui peut s’avérer utile
– 4A Métastase osseuse unique G4A comme aide à la prescription.
– 4B Métastases osseuses multiples G4B La mise à disposition commerciale d’un isotope TEP de l’iode
– 4C Métastases hépatiques G4C (124I) devrait remplir une fonction analogue. Celui-ci est déjà utilisé
– 4D Métastase cérébrale G4D par certains centres, notamment en Allemagne et aux États-Unis,
– 4E Autre type de métastase G4E
pour affiner l’estimation des doses cibles tumorales [88]. Sa place
réelle en clinique et le bénéfice coût-efficacité relativement à l’131I
– 4F Association de 2 types quelconques ou plus G4F
restent toutefois à évaluer.
134 THYROÏDE
Figure 7-40c
Figure 7-40d
Figure 7-40 Exemple de faux positif de fixation de l’iode 131 au niveau d’un kyste biliaire. a) TDM. b) Échographie mode B. c) TDM et
reconstructions frontales. d) Image de fusion en SPECT-CT (iode 131) qui montre une fixation suspecte intrahépatique.
Critères d’ablation isotopique L’usage d’activités plus élevées, 400 à 740 MBq, nous semble préfé-
rable, car elles permettent d’obtenir une image de très bonne qualité
On mesure l’effet de la radiothérapie interne, 6 à 9 mois après son
et, éventuellement, de pratiquer une tomographie, en cas de doute
administration, car le délai d’action de l’131I est relativement différé.
sur l’imagerie planaire. On pratique également une scintigraphie
Les critères d’ablation reposent actuellement, sur l’association :
diagnostique de contrôle lorsque l’image cervicale montre un gros
• d’un taux de thyroglobuline stimulée, au décours d’une défrei-
reliquat, d’interprétation difficile sur l’image d’ablation car pouvant
nation ou après injection de TSH recombinante, inférieure à 1,0 ng/ml,
masquer des fixations anormales en faible contraste, en cas de can-
voire à 0,5 ng/ml pour les dosages les plus récents ;
cer de stade pT2 ou supérieur associé à une faible sécrétion initiale
• d’une échographie cervicale couplée au Doppler ne montrant de thyroglobuline et en cas d’anticorps antithyroglobuline positifs,
pas de signe de suspicion au niveau des ganglions cervicaux ; obérant la fiabilité du marqueur.
• et si la scintigraphie est réitérée pour contrôler l’ablation : Chez les patients à faible risque, traités à dose conventionnelle,
– soit de l’absence de visibilité de tout contraste significatif au on peut se passer de la scintigraphie diagnostique de contrôle, dans
niveau cervical (G0) ; la majorité des cas, si l’image corps entier de l’ablation n’est pas
– soit de la visibilité de reliquats thyroïdiens ou du tractus thyréo- équivoque.
glosse (G1), mais avec une fixation inférieure à 0,1 p. 100. Avec En cas de traitement à faible activité (740 à 1 110 MBq), on peut
l’usage des doses modérées, certains préconisent une valeur supé- être amené à contrôler l’ablation avec une activité modérée (400 à
rieure de fixation allant jusqu’à 0,2 p. 100. 740 MBq), notamment si le reliquat laissé en place par le chirurgien
La réitération de la scintigraphie à l’131I permet de certifier qu’il est de taille importante (Figure 7-41).
n’existe plus de maladie fixante, que ce soit au niveau cervical ou En cas d’images évoquant des localisations à distance, il faut
du corps entier. Son indication dépend donc largement de la présen- retraiter à forte activité, éventuellement après reprise chirurgicale
tation initiale. des lésions les plus volumineuses identifiées. L’utilisation de la
Chez les patients à risque élevé, il est d’usage de coupler le test TSH recombinante n’est pas recommandée pour le traitement de
de stimulation de la thyroglobuline à une imagerie scintigraphique métastases connues à distance (absence d’AMM dans cette indi-
corps entier, à dose diagnostique, si l’image initiale d’ablation ne cation), mais peut être discutée dans certains cas particuliers, à
montrait que des reliquats banals (G0 ou G1). On utilise volontiers titre compassionnel, sur avis des réunions de concertation multi-
dans ce cas des activités comprises entre 185 et 740 MBq d’131I. disciplinaire.
CANCERS THYROÏDIENS 135
Figure 7-42 Imagerie du cancer thyroïdien différencié. En iode 131 à dose thérapeutique (5,5 GBq, images à 96 heures, caméra double tête
collimatée en haute énergie), on observe d’innombrables métastases pulmonaires macronodulaires, osseuses au niveau du rachis axial, du bassin, des
fémurs et de l’humérus. Les images A1 et P1 (antérieure et postérieure) sont affichées avec un faible gamma, permettant d’observer au mieux l’atteinte
pulmonaire. Les images A2 et P2 correspondent à la même acquisition, mais sont affichées avec un contraste plus saturé, de façon à mettre en évidence
les foyers les moins fixants. En 18F-FDG à la même époque, on n’observe quasiment aucune fixation, chez cette même patiente. Il s’agit d’une image de
flip-flop, favorable à l’iode 131 qui objective un nombre considérable de fixations perdues par le 18F-FDG chez cette patiente ayant une masse tumorale
très élevée constituée exclusivement de lésions bien différenciées.
Figure 7-43 Patiente avec des multimétastases (G4F). Imagerie SPCT-CT au décours d’une 11e dose thérapeutique. L’image planaire
corps entier (a) montre une atteinte pulmonaire macronodulaire et des fixations au niveau crânien. Ces images sont analysées par SPECT-CT (b). La
fixation pulmonaire est fusionnée à la coupe thoracique de même niveau. Au niveau crânien, on observe plusieurs métastases détruisant totalement la
table osseuse, avec extension méningée. Ces métastases sont cliniquement visibles et déforment le scalp. Cette patiente a bénéficié d’une rémission
prolongée de bonne qualité sous traitement maximal associant la T4L, les cures itératives d’iode 131 à haute activité, la radiothérapie externe locale et
la prescription d’anti-angiogéniques
osseuses et un effet thérapeutique per se, du fait de la nécrose Imagerie scintigraphique de cancer thyroïdien
thermique. ne fixant plus l’iode 131
Lorsque les métastases sont pulmonaires et osseuses, une com- Les cancers thyroïdiens peuvent également fixer le 18F-FDG
binaison des traitements et la réitération des doses thérapeutiques (TEP-CT), notamment en cas de lésions à croissance plus rapide,
d’131I permettent souvent de contrôler ou de limiter la progression de fixant moins l’131I ou d’histologie moins bien différenciée.
la maladie pendant des mois, voire des années. L’indication de l’imagerie par TEP-18F-FDG est électivement
Quoi qu’il en soit, chez le sujet en bon état général, on privilé- l’existence d’une maladie évolutive, habituellement diagnostiquée
gie habituellement les interventions à visée curative, du fait de la sur un taux de thyroglobuline persistant élevé ou en progression et
croissance très lente de ces cancers et de l’existence de traitements associé à une image corps entier négative en 131I, à dose thérapeu-
complémentaires efficaces, l’131I bien sûr, mais aussi les inhibiteurs tique. La TEP-CT au 18F-FDG est utile [94] pour rechercher une réci-
des tyrosines kinases, notamment en cas de lésions mal fixantes. dive locorégionale, tumorale ou ganglionnaire ou des localisations
CANCERS THYROÏDIENS 137
à distance, en présence d’une thyroglobuline stimulée supérieure à la procédure est réalisée au décours d’un test de stimulation par la
10 ng/ml, les valeurs inférieures conduisant à un taux élevé de scinti- TSH recombinante, qui permet dans le même temps d’évaluer la
graphies faussement négatives. La TEP est également indiquée, avant thyroglobuline stimulée. On observe finalement une augmentation
décision de geste thérapeutique agressif, notamment chirurgical, de la sensibilité, mesurée entre 10 et 30 p. 100 selon les séries. Il en
pour éliminer l’existence de foyers ne fixant pas l’131I, notamment résulte donc que la TEP-18F-FDG a un impact sur la prise en charge
en cas de lésion initiale comportant un secteur peu ou moyennement thérapeutique globale dans 10 à 50 p. 100 des cas, en fonction
différencié et en cas de masse tumorale importante, car des métas- des présentations et de la problématique clinique. Ici, l’utilisation
tases fixantes et non fixantes peuvent coexister chez le même patient. croissante des thérapies ciblées, utilisant des molécules anti-angio-
On peut également indiquer la TEP-18F-FDG chez un patient ayant géniques, comme le sorafénib, requiert constamment l’utilisation
des métastases multiples d’emblée dans un but pronostique. En effet, il d’une imagerie corps entier au 18F-FDG afin de définir les patients
existe une corrélation pronostique inverse entre la fixation du 18F-FDG en progression et d’évaluer la réponse thérapeutique à ses nouvelles
et celle de l’131I. Les patients ayant une fixation élevée au 18F-FDG des molécules.
sites métastatiques ont en moyenne un moins bon pronostic et peuvent
relever d’autres approches thérapeutiques. À l’inverse, les patients ayant
des lésions bien différenciés et à croissance lente, fixent électivement
l’131I et peu ou pas le 18F-FDG. Ce phénomène est parfois rapporté sous SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT
le terme de « flip-flop » des fixations, comme l’illustre la figure 7-44.
La TEP-18F-FDG montre bien les récidives cervicales et ganglion-
naires ainsi que les lésions focales au niveau pulmonaire et osseux. L. LEENHARDT
La TEP est, en revanche, peu performante pour l’identification des
miliaires et des micronodules pulmonaires. Sa sensibilité diagnos-
tique augmente avec le taux stimulé de la thyroglobuline. Les indices Des recommandations pour le suivi des cancers thyroïdiens ont
décisionnels montrent une sensibilité variable, entre 50 et 90 p. 100, été récemment publiées par différentes sociétés savantes euro-
et une spécificité globale voisine de 70 p. 100. Comme toujours, le péennes américaines et françaises [44]. La stratégie d’imagerie s’est
18
F-FDG peut également être capté par les lésions inflammatoires, profondément modifiée en 20 ans, en délaissant la scintigraphie
source de faux négatifs [97, 98]. Parfois, on trouve également des diagnostique corps entier à l’iode 131 et en faisant une place impor-
cancers de rencontre, souvent méconnus, comme des carcinomes tante à l’échographie cervicale couplée au dosage de thyroglobuline
mammaires ou des cancers prostatiques. sous stimulation et à d’autres imageries comme la scintigraphie à
La sensibilité de l’exploration par la TEP-18F-FDG du cancer thy- la TEP-18F-FDG. Le dosage de la thyroglobuline est un paramètre
roïdien est discrètement, mais significativement, améliorée lorsque essentiel du suivi. La thyroglobuline sérique doit être mesurée avec
Figure 7-44c
Figure 7-44 Cancer thyroïdien moyennement différencié (pT4N1bM1), chez un patient ayant un épanchement pleural métastatique.
En iode 131 à dose thérapeutique (a), on n’observe qu’un vague contraste au niveau de l’épanchement, sans réel renforcement en imagerie de fusion
(131I-SPECT-CT, b). L’iode 131 ne sera pas efficace. En fusion TEP-18F-FDG (c), on observe une fixation intense au niveau de la plèvre et des reliquats
tumoraux cervicaux. Phénomène de flip-flop inverse, favorable au 18F-FDG.
138 THYROÏDE
Matériel échographique
Deux types de sondes sont utiles pour une étude correcte de la
région cervicale après une thyroïdectomie totale :
– la sonde linéaire de haute fréquence (10 à 14 MHz), indis- Figure 7-46 Récidive locale dans le lit thyroïdien. Écho-Doppler
pensable, dont les avantages sont la haute résolution, et les incon- couleur, coupe longitudinale. Coupe de la loge thyroïdienne au cours
vénients la petitesse du champ et la limitation de la profondeur. Il de la surveillance d’un cancer papillaire traité : nodule de loge hypo-
existe maintenant, chez de nombreux constructeurs, des sondes de échogène présentant une vascularisation irrégulière nette.
plus de 40 mm de largeur de champ de très bonne qualité. Toutefois
les sondes de petits champs sont plus faciles à utiliser sur les cous
brévilignes ;
– la sonde convexe à petit rayon (6 à 8 MHz), utile pour la réa- gage de qualité. La reproductibilité est meilleure s’il s’agit du même
lisation de cytoponctions échoguidées et l’étude des régions sous- échographiste qui assure le suivi. Dans chaque équipe, le but doit être
maxillaires et sus-claviculaires. de diminuer le plus possible la variabilité intra- et interobservateur
L’appareil doit être équipé au minimum d’un module Doppler par la discussion en commun des dossiers et le retour d’information.
sensible, capable d’enregistrer des flux dans des petits vaisseaux :
Doppler couleur, pulsé et énergie (signaux recueillis indépendam- Réalisation de l’examen
ment du sens des flux circulatoires), qui permet l’étude de la vascu-
Le patient est en décubitus en extension cervicale, le balayage
larisation des ganglions et des reliquats.
doit explorer méthodiquement les compartiments central et latéraux.
Les formats trapézoïdaux électroniques, l’imagerie non linéaire
L’étude des secteurs V et IIB est facilitée par la rotation de la tête.
(harmonique) et le mode composite sont de nouvelles modalités qui
Le secteur VII (rétrosternal) échappe souvent à l’examen échogra-
aident à mieux délimiter et caractériser les anomalies cervicales.
phique, sauf en cas de morphotype favorable, chez des sujets qui
Opérateur peuvent fournir une hyperextension cervicale. L’analyse en mode B
est suivie d’une étude Doppler couleur systématique.
La réalisation de cet examen nécessite une formation spécifique
(suivi de cancer thyroïdien). L’expérience de l’échographiste est un
OBJECTIFS DE L’ÉCHOGRAPHIE CERVICALE
– après thyroïdectomie totale et avant traitement ablatif par études ont montré que sa sensibilité était mauvaise, de l’ordre de
l’iode 131, elle permet de visualiser la persistance éventuelle de 20 p. 100 pour le diagnostic des récidives, très inférieure à celles
métastases ganglionnaires et aussi d’apprécier la taille d’éventuels de la thyroglobuline sous stimulation et de l’échographie cervicale.
reliquats (utile pour la prévention de la réaction inflammatoire due Ses indications actuelles sont limitées aux patients à haut risque ou
au traitement ablatif par l’iode radioactif) ; présentant des anticorps antithyroglobuline. Une stimulation par la
– 6 à 12 mois après une thyroïdectomie totale, une échographie TSH (endogène ou exogène) doit être réalisée avant chaque adminis-
cervicale doit être effectuée pour examiner la loge thyroïdienne, les tration d’iode 131 à visée diagnostique ou thérapeutique.
compartiments ganglionnaires central et latéraux, qu’il y ait eu trai-
tement ablatif par l’iode ou non [44] ; Tomographie par émission de positons (TEP)
– au cours du suivi, l’échographie cervicale est recommandée en La TEP est recommandée après traitement initial d’un cancer
cas d’élévation de la thyroglobuline sérique [44]. Le rythme de la sur- thyroïdien lorsqu’il existe une élévation confirmée et significative
veillance échographique dépend ensuite des facteurs prédictifs de réci- du taux de thyroglobuline et que la scintigraphie à l’iode 131 est
dive, liés au patient lui-même ou aux caractéristiques de son cancer. En négative. Elle présente un intérêt diagnostique et pronostique. Elle
cas de thyroglobuline élevée à 6 mois, quel que soit le niveau de risque, complète utilement les autres examens d’imagerie, principalement
il faut tenir compte de la pente évolutive de la thyroglobuline. En l’échographie cervicale, la tomodensitométrie cervico-thoracique et
cas d’aggravation, l’échographie doit être couplée à d’autres moyens l’IRM des os et du cerveau. Son couplage à la tomodensitométrie
d’imagerie (tomodensitométrie cervicothoracique, TEP-18F-FDG). (TEP-TDM) améliore le diagnostic de localisation.
LIMITES DE L’EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE SUIVI DES PATIENTS OPÉRÉS POUR UN CANCER THYROÏDIEN
L’échographie cervicale ne visualise pas les lésions rétro-œsopha- Suivi à court terme
giennes, rétrotrachéales ou médiastinales supérieures.
Il n’est habituellement pas possible de distinguer les authentiques Patients traités par chirurgie seule
récidives tumorales de loge des adénopathies récurrentielles du sec- Chez les patients à très faible risque, qui n’ont pas reçu de trai-
teur VI (même aspect échographique, même topographie). tement complémentaire par l’iode radioactif, le suivi repose sur le
L’analyse échographique des loges de thyroïdectomies est diffi- dosage de la thyroglobuline sérique pendant le traitement par T4L et
cile en post-opératoire en raison des remaniements œdémateux. Il sur l’échographie cervicale (qu’il est inutile de renouveler).
est conseillé d’attendre un délai de 3 mois après la chirurgie avant
de pouvoir analyser correctement les loges. Patients traités par thyroïdectomie totale et iode radioactif
L’étude des plans de couverture fait partie de l’examen. Si la scintigraphie corporelle totale pratiquée quelques jours après
L’obésité, les morphotypes à cou court et les cicatrices hypertro- l’administration post-chirurgicale de l’iode radioactif ne montre
phiques altèrent la qualité de l’examen et diminuent sa précision. Il aucune fixation en dehors du lit thyroïdien, les patients sont revus
faut le signaler dans le compte rendu afin que le clinicien en tienne entre 6 et 12 mois pour un examen clinique, une échographie cervi-
compte. cale et un dosage de thyroglobuline sérique obtenu après stimulation
par rhTSH. Les patients à faible risque avec une échographie cervi-
cale normale et un taux de thyroglobuline indétectable après rhTSH
AUTRES EXAMENS DE SUIVI
sont considérés comme guéris, car les rechutes ultérieures sont très
Cytoponction échoguidée rares (1 p. 100 à 10 ans). Lorsque l’échographie cervicale met en
et dosage de la thyroglobuline in situ évidence des anomalies, on peut proposer soit une échographie de
contrôle quelques mois plus tard, soit une ponction échoguidée à
En cas de ganglion franchement suspect, une cytoponction et un
l’aiguille fine avec aspiration pour une analyse cytologique et un
dosage de la thyroglobuline in situ sont indiqués. Quatre critères
dosage de la thyroglobuline dans le produit de ponction.
majeurs de suspicion sont décrits :
– des microcalcifications ; Patients avec thyroglobuline positive
– la présence de zone(s) kystique(s) ; La thyroglobuline sérique peut rester détectable pendant quelques
– une vascularisation périphérique et/ou mixte périphérique et mois après le traitement initial, et une forte activité de l’iode 131
interne anarchique (sauf contexte infectieux évident) ; ne doit être administrée que chez les patients dont le taux de thyro-
– une adénopathie hyperéchogène rappelant le tissu thyroïdien. globuline augmente progressivement En pareil cas, on réalise une
La présence de l’un au moins de ces quatre critères fait recom- échographie cervicale, une tomodensitométrie du cou et du thorax,
mander une cytoponction avec dosage in situ de thyroglobuline. et l’on administre une activité thérapeutique d’iode 131. La scin-
La cytoponction est contre-indiquée en cas de troubles de la crase tigraphie corporelle totale post-thérapeutique peut identifier des
sanguine, et des précautions doivent être prises en cas de traitement foyers néoplasiques jusque-là méconnus. Chez les patients avec une
par une antivitamine K (relais par l’héparine) ou par l’aspirine (voir scintigraphie corporelle post-thérapeutique négative, l’administra-
Chapitre 4). tion d’une activité élevée d’iode 131 est inutile et un bilan morpho-
S’il existe plusieurs adénopathies suspectes dans un même terri- logique conventionnel est conseillé.
toire, la ponction d’une seule adénopathie suffit.
Suivi à long terme
Scintigraphie à l’iode 131
Il comprend les déterminations de la TSH et de la thyroglobu-
La scintigraphie à l’iode 131 a été pendant longtemps, avec le line sériques sous traitement par T4L avec un examen clinique, à un
taux de thyroglobuline, l’un des piliers de la surveillance des can- rythme annuel, à condition qu’il n’y ait pas d’évidence de maladie.
cers différenciés de la thyroïde. Ces dernières années, plusieurs L’échographie cervicale n’est pas systématique chez les patients ne
140 THYROÏDE
Réduction de la 2° rhTSH, Tg
Arrêt T4L + 131I
posologie de T4L à 12 mois
ou chirurgie
Suivi annuel : TSH, Tg + échographie
Tg stable, détectable
Traitement frénateur Tg en
Tg indétectable rhTSH, Tg > 12 mois augmentation
Figure 7-47 Consensus européen pour le suivi à long terme d’un cancer thyroïdien.
présentant pas d’anomalies suspectes. Le contrôle de la thyroglo- 12. Xing M, Westra W, Tufano R et al. BRAF mutation predicts a poo-
buline après stimulation par la rhTSH n’est probablement pas utile rer clinical prognosis for papillary thyroid cancer. J Clin Endocrinol
pour les patients à faible risque. Le suivi doit être maintenu à vie. Metab, 2005, 90 : 6373-6379.
13. Kilfoy B, Zheng T, Holford T et al. 2009 International patterns
L’arbre décisionnel ci-dessus correspond aux recommandations
and trends in thyroid cancer incidence, 1973-2002. Cancer Causes
issues du consensus européen [70] (Figure 7-47). Control, 2009, 20 : 525-531.
14. Truong T, Orsi L, Dubourdieu D et al. Role of goiter and of
menstrual and reproductive factors in thyroid cancer : a population-
based case-control study in New Caledonia (South Pacific), a very
BIBLIOGRAPHIE high incidence area. Am J Epidemiol, 2005, 161 : 1056-1065.
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