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Moyens d’imagerie
Échographie pelvienne
Conventionnelle
Voie sus pubienne puis endovaginale
Étude de l’utérus et de ses annexes
Rôle dans les procréations médicalement assistées: monitorage de
l’ovulation , guidage des ponctions d’ovocytes et les transferts d’embryon .
Couplée à l’étude doppler sur les vaisseaux utéro-ovariens
3D
Intérêt : Étude des malformations utéro-vaginale et de la
configuration externe de l’utérus
Hystérosonographie
Souligner la muqueuse et tout processus pathologique à extension
endocavitaire : diagnostic et extension des polypes muqueux ,fibromes
sous muqueux ,des synéchies .
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Hystérosalpingographie
Intérêt :
Détermination de la perméabilité tubaire
Étude de la morphologie interne de la cavité utérine et des trompes
Salpingographie sélective avec recanalisation tubaire: obstruction
tubaire proximale
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IRM
Examen de choix pour l’étude du pelvis féminin
Acquisitions multi planaires de façon rapide et non invasive
Intérêt :
̵ Diagnostic étiologique
̵ Traitement et suivi de l’infertilité féminine
̵ Bilan des dysfonctions ovulatoires d’origine ovarienne ou
hypothalamo-hypophysaire
Protocole de base:
̵ Coupes sagittales en pondération T2 et T1
̵ Coupes axiales et coronales en pondération T2
̵ Coupes axiales en pondérations T1 avec saturation de graisse
̵ Coupes coronales T2 abdomino-pelviennes → malformations rénales
̵ Injection de PDC :maladie inflammatoire du pelvis ,l’évaluation de la
vascularisation des fibromes utérins, découverte d’une masse annexielle
suspecte de malignité
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Étiologies
•Utérine , cervicale
Cause •Tubaire
•Endométriose pelvienne
organique
Dysfonctionnement :
• ovulatoire
• Endométriaux
• Endocrinien:axe Infertilité
Hypothalamo-
hypophysiare
Cause
Inexpliquée(20%)
fonctionnelle
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1. Causes tubaires
Référence du tableau???
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Obstruction tubaire
• Polype de la jonction
– Lésion bilatérale
– Pli inflammatoire de la muqueuse utérine dans la portion interstitielle
tubaire
• Phimosis tubaire :
̵ Rétrécissement de l’extrémité ampullaire évoluant vers la sténose
̵ D’origine infectieuse ou endométriosique
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Obstruction tubaire
• Endométriose tubaire :
adénomyose de la corne utérine : rigidité tubaire avec des
diverticules → obstruction complète
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Obstruction tubaire
• Tuberculose tubaire :
̵ L’HSG est proscrite en période
évolutive connue ou suspectée
̵ Lésions bilatérales associant des
sténoses obstructives médio-
ampullaires bilatérales , fixées et
des dilatations
̵ Diverticules pariétaux
̵ Hydrosalpinx Femme âgée de 25 ans ,stérilité
primaire. HSG: rigidité pariétale,
̵ Déformation et une rigidité aspect moniliforme et obstruction
pariétale →aspect moniliforme ampullaire bilatérale
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Tuberculose tubaire
• Hydrosalpinx :
̵ Séquelles d’infection
tubaire
̵ Dilatation des segments
ampullaires et
infundibulaires associée à
un effacement des plis
tubaires
Infertilité secondaire depuis 8 ans.
HSG: dilatation des segments
ampullaires et infundibulaires
associée à un effacement des plis
tubaires. Hydrosalpinx bilatéral
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Hydrosalpinx gauche
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Irrégularité tubaire
• Salpingite isthmique nodulaire :
̵ Cause fréquente d’infertilité et de grossesse extra utérine
̵ HSG :
̵ présence de multiples images diverticulaires communicant avec la
lumière tubaire →
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2. Causes utérines
adénomyose synéchies
Fibromes Polype
malformations
muqueux
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Malformations utérines
• Causes classiques d’infertilité primaire ( 5%)
• Résultent d’un défaut de développement,de fusion ou de
résorption des canaux de Müller
• Malformations rénales associées: 20 à 25 %
• Responsables d’un taux élevé de :
– fausses couches spontanées,
– accouchements prématurés ,
– présentations anormales
– dystocie .
• 7 classes
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Classe I : agénésie ou hypoplasie utérine
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Classe II : utérus unicorne
• Absence de développement d’un canal mullérien
• Utérus de petite taille latéro-dévié avec aspect « en
banane »
• Associé à une corne rudimentaire communicante ou non
et à une anomalie rénale homolatérale à la corne
rudimentaire
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Classe IV: utérus bicorne
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Classe V: utérus cloisonné
• Secondaire à la non résorption du septum utéro-vaginal
• L’échographie et l’IRM :utérus de taille normale avec un fond
convexe ou plat
• Longueur de la cloison fibreuse (avasculaire) pour agrandir la cavité
par chirurgie
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Classe VII :utérus « Diéthystilboestrol »
• Exposition in utéro à l’œstrogène de synthèse entre 1953 et 1977
Corps utérin :
aspect en T de la cavité utérine ,
bords irréguliers ,
sténose de l’isthme ,
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Synéchies intra-utérines
Secondaires : infection, traumatisme , dilatation ou curetage en post-
partum
Diagnostic : hystérographie ou hystéroscopie > écho + IRM
Hystérographie :
̵ lacune nette à contours irréguliers, géométriques, amputant une partie
plus ou moins importante de la cavité utérine
̵ passage vasculaire trans-myométrial du PDC (étendues)
échographie :
̵ aspect hyperéchogène localisé de la cavité endométriale
̵ insuffisante pour affirmer ce diagnostic
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Synéchies utérines
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L’adénomyose
• Présence diffuse ou focale de tissu de la couche basale de l’endomètre à
l’intérieur du myomètre, entourée d’une prolifération de muscles lisses.
• HSG:
– Diverticules au niveau des bords (aspect en boule de gui)
– Ectasie de la cavité utérine ,aspect érigé des cornes utérines
• Échographie :
– Diagnostic difficile
– Utérus globuleux, régulier parfois asymétrique
– Formations kystiques intra-myométriales ,
– Hétérogénicité myométriale avec fine striation linéaire.
• L’IRM :
– Meilleure méthode d’imagerie .
– Épaississement de la zone jonctionnelle >11 mm
– Spots en hyper T2
– Différencier l’adénomyose focale du léiomyome 31
Myomes utérins
Ne sont responsables d’infertilité que lorsque toutes les causes sont
éliminées
Conséquences + importantes en obstétrique qu’en infertilité
Entrainent une déformation de la cavité utérine :
• Topographie isthmique ou cornuale
• Sous muqueux
• Taille>5cm
Imagerie apprécie:cartographie des myomes, nombre , topographie,
taille, pourcentage de surface intra-cavitaire (sous muqueux),degré de
pénétration du myomètre , base d’implantation et distance/séreuse
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Myomes utérins
Echographie :
formation iso ou hypoéchogène
% muscle utérin ,
bien limitée
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Myomes utérins
L'hystérographie :
Image lacunaire
À contours arrondis
Bien limitée
S'estompant progressivement
lors du remplissage cavitaire
Myome :
Formation tissulaire ,
bien limitée ,
sans raccordement à la zone
jonctionnelle,
rehaussement identique à celui
du myomètre
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IRM pelvienne en séquence pondérées T2 et séquences pondérées T1 avec saturation de
la graisse et après injection de produit de contraste qui montre un myome intra-utérin
corporéal postérieur hétérogène en hyposignal par rapport au myomètre en T2 et qui se
rehausse intensément après injection de produit de contraste; a noter des ovaires
polykystiques (flèche)
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Polype muqueux
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Béance cervicale
• Incompétence cervico-isthmique
• HSG:
• IRM :
– Longueur du col<3,1mm
• Lésions hémorragiques/fibreuses
• Localisations multiples :
Ovarienne
Tubaire
Péritonéale
Sous Péritonéale
Digestive
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• L’échographie:
Diagnostic d’endométriome ovarien
• IRM :
Examen de choix, avant cœlioscopie et avant toute thérapeutique
Caractérisation tissulaire ,localiser d’autres implants
endométriosiques au sein de la cavité pelvienne surtout les lésions
d’endométriose profondes sous-évaluées par la cœlioscopie
Dynamique :analyse des mouvements pelviens →diagnostic
d’adhérences
Évaluation des lésions sous traitement
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Endométriose ovarienne
Varie d’un simple foyer à la surface de l’ovaire à une formation kystique
Endométriome :
̵ Lésions multiples bilatérales
̵ Pseudokyste hématique augmentant progressivement de volume
̵ IRM :
• Lésion à paroi épaisse de signal variable /l’évolution dans le tps du signal de sang
contenant ne cloison fibrineuse ( aspect en « grain de café » )
• Diagnostic ≠ avec un kyste fonctionnel hémorragique
Microendométriomes intraovariens :
̵ Multiples ,bilatéraux
̵ Lésions infracentimétriques en hypersignal T1,de signal variable en T2
̵ Totalement méconnus en cœlioscopie
a b c
(a) (b) (c)
(d) 42
Endométriose péritonéale
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Endométriose sous péritonéale
Présence d’implants fibreux ,pénétrants à plus de 5 mm au dessous de
la surface du péritoine
Atteint :
̵ L’espace sous péritonéal antérieur :CDS inter-vésico-utérin, la paroi vésicale
̵ L’espace sous péritonéal postérieur : CDS de douglas, ligaments utéro-sacrés, dôme
vaginal ,la paroi antérieure du rectum, la cloison recto-vaginale et les uretères lombaire
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3. Causes fonctionnelles
Dysfonctionnements endométriaux
Dysfonctionnements ovulatoires
Dysfonctionnements hypothalamo-
hypophysaire
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Dysfonctionnements endométriaux
Hypertrophie endométriale
• Echo :épaisseur de l’endomètre ≥15 mm en période préovulatoire
• HSG : aspect festonné ou pseudo-épaissi de la muqueuse s’effaçant
progressivement lors du remplissage
Atrophie endométriale
• Iatrogène, post curetage
• Echo : épaisseur de l’endomètre <8 mm
• HSG: aspect hérissé sous muqueux de la cavité utérine au
remplissage
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Hyperplasie de l’endomètre
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Ovaires macropolykystiques
ATCD chirurgicaux et/ou infectieux (appendicectomie, chirurgie pelvienne,
infection tubaire) => inflammation péri ovarienne
Clinique :
– Douleur cyclique ou continue ,Troubles des règles ,infertilité (perturbations de
l’ovulation et de la captation de l’ovocyte).
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Ovaires multifolliculaires
Clinique :
Femmes de corpulence normale, parfois maigres (anorexie)
Troubles du cycle menstruel : aménorrhée
Asymptomatique
Échographie :
Ovaires de taille normale, de forme ovalaire
Follicules nombreux répartis dans tout le parenchyme ovarien
Stroma ovarien normal
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Ovaires multifolliculaires
• Aménorrhée ,galactorrhée
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Coupe axiale flair Coupe coronale en SP T2
Coupe coronale en SP T1 après
injection dynamique de gadolinium
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QCM
Echographie pelvienne dans l’infertilité
a. Réalisée en 2 ème intention après l’hystérosalpingographie
b. A un intérêt dans les procréations médicalement assistée
c. Est suffisante pour l’exploration des malformations utérine
d. Permet le diagnostic des dystrophies ovariennes
L’endométriose pelvienne
a. N’est décelée que par cœlioscopie
b. L’IRM est l’examen de choix
c. Se présente à l’IRM sous forme de lésion nodulaire en hypersignal T2
d. Peut se atteindre le sigmoïde
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Imagerie de l’infertilité féminine
Objectifs
• Illustrer les différentes étiologies organiques et fonctionnelles d’infertilité féminine.
• Préciser la place de l’imagerie dans l’exploration de l’infertilité féminine.
Messages à retenir
• L’infertilité est multi factorielle
• Les causes tubaires sont les facteurs les plus contributifs d’infertilité féminine
• Que la stérilité soit primaire ou secondaire l'exploration est identique
• L’échographie a un intérêt diagnostic (détection des anomalies utérines et annexielles) et
thérapeutique (monitorage de l’ovulation, guidage des ponctions d’ovocytes et les transferts
d’embryon ).
• L’HSG a un rôle majeur dans l’étude de la perméabilité tubaire et doit être completée par une
salpingographie sélective en cas d’obstruction poximale
• L’IRM est l’examen de choix dans le bilan préthérapeutique des léiomyomes, la distinction
léiomyome-adénomyose, l’évaluation des malformations génitales, et surtout le bilan de
l’endométriose dans toutes ses composantes
Résumé
• L’imagerie joue un rôle primordial dans l’exploration de l’infertilité féminine .L’échographie
pelvienne est réalisée en 1ère intention. L’hystérosalpingographie est importante dans l’exploration
des trompes et des synéchies utérines. L’IRM permet de confirmer les données de l’échographie,
de compléter une hystérographie et de rechercher une autre cause non visible en échographie ou
en hystérographie (endométriose).
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