NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 301
TUMEURS DU FOIE, PRIMITIVES ET SECONDAIRES
- Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire.
Zéros TUMEURS HEPATIQUES PRIMITIVES BENIGNES
- Sérologie 1. Principales tumeurs hépatiques bénignes du foie :
hydatidose devant Hémangiome Hyperplasie nodulaire Adénome
une image kystique et focale hépatocellulaire
du foie Epidémiologie - La plus fréquente - Femme 20-50 ans - Femme 20-50 ans
- Angiome : - 2-5% de la population - 1-3% de la population - 0,1-0,3%
hyperéchogène, Clinique - Asymptomatique - Asymptomatique - Symptomatique 50%
homogène, avec - Douleur/pesanteur - Douleur - Douleur/pesanteur
renforcement Biologie - Normale - Elévation minime GT - Cholestase anictérique
postérieur - Sd inflammatoire
- Homogène, bien limitée - Iso- ou hypoéchogène - Hétérogène
- Hyperplasie Echographie - Hyperéchogène - Hyperéchogène
nodulaire et focale : - Renforcement - Pas de cicatrice centrale
à l’échographie : acoustique postérieur
hyperéchogène - Sans IV : hypodense - Sans IV : iso- ou - Sans IV : isodense
- Adénome : chirurgie - Hypervascularisée hypodense - Hypervascularisée de
TDM - Prise de contraste de la - Hypervascularisée avec manière hétérogène
- Kyste biliaire : périphérie vers le rehaussement tardif de
anéchogène, centre la partie centrale
renforcement - Rehaussement en mottes
postérieur, pas de - Hypersignal T2 - Homogène - Hétérogène
prise de contraste au IRM - Iso- ou hypoT1 - HyperT2
TDM - Iso- ou hyperT2
- Cicatrice centrale
- Abstention - PBH si symptômes - PBH
thérapeutique - Abstention thérapeutique - Exérèse chirurgicale
Prise en - Pas de surveillance - Surveillance annuelle - Arrêt définitif d’une
charge - Evolution favorable pendant 3 ans contraception orale
- Chirurgie si - Evolution bénigne
complications
- Hémorragie - Hémorragie
Complications - Thrombose : douleur, - Transformation en CHC
fièvre, thrombopénie

2. Les kystes biliaires :

- Formations hépatiques les plus fréquentes : 5%
- Formations liquidiennes tapissées d’un épithélium identique à celui des voies biliaires
- Echographie : lésion anéchogène avec renforcement postérieur
- IRM : Hypersignal en séquence T2
- Abstention thérapeutique, pas de surveillance

TUMEURS INFECTIEUSES ET PARASITAIRES

Endémie
Abcès Kyste hydatique Echinococcose
alvéolaire
Kyste hydatique :
Etiologies - Amibe ou bactérien - Echinococcus granulosus - Echinococcus
multilocularis
- Sud de la France
- Recherche porte d’entrée - Contact avec un chien - Profession rurale, contact
jusqu’au Massif
Clinique - Syndrome septique d’une zone endémique avec un chien
Central
- Hépatalgies - Zone d’endémie
- Afrique du Nord
- Homogène - Membrane décollée de la - Images nodulaires
Echinococcose Imagerie - Hypoéchogène/dense coque infiltrantes
alvéolaire : - Rehaussement - Kyste calcifié lorsque le - Peuvent simuler une
périphérique kyste est mort tumeur maligne
Diagnostic - Sérologie amibiase - Sérologie - Sérologie
- Jura
- Ponction échoguidée - Pas de ponction
- Alpes
- Massif Central
- Vosges
- Ardennes
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CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE
- Cirrhose 1. Introduction :
- Dépistage : Définition - Tumeur maligne primitive du foie la plus fréquente
échographie tous les - Incidence en augmentation, plus fréquent chez l’homme > 50 ans
6 mois Epidémiologie - Se développe 90% du temps sur un foie cirrhotique
- Pronostic sombre : < 10% de survie à 5 ans si CHC symptomatique
- Décompensation de - Foie cirrhotique : Perte de l’architecture avec présence de nodule de régénération
cirrhose Transformation en nodule dysplasique
- TDM : nodule Histoire Transformation en nodule de CHC
hypodense, naturelle - Tumeur vascularisée à partir de l’artère hépatique : Rehaussement artériel
hétérogène, prise de Wash-out au temps tardif
contraste au temps - Métastases intra-hépatiques et thrombose portale fréquente
artériel - Métastases ganglionnaires et extra-hépatiques plus tardives
- Cirrhose : 90%
- Critères de Etiologies - Foie non cirrhotique : Hépatite B
Barcelone : tous Hémochromatose
réunis : pas de PBH - Autres : prise d’androgènes, de stéroïdes anabolisant, maladies métaboliques
- Traitement : Autres tumeurs - Carcinome fibro-lamellaire : rare, survient sur foie sain chez le sujet jeune
chirurgical, malignes - Cholangiocarcinome
alcoolisation, - Hépatoblastome : chez l’enfant : masse abdominale
radiofréquence,
embolisation, 2. Prévention :
transplantation Primaire - Vaccination contre l’hépatite B
hépatique - Lutte contre l’éthylisme chronique
Secondaire - Dépistage chez le cirrhotique tous les 6 mois : échographie hépatique
Paranéoplasique
- Le dosage de l’-fœto-protéine n’est plus recommandé de façon systématique
- Hausse
paradoxale du 3. Diagnostic:
Facteur V au cours - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
du CHC - Prise de traitement
- Insuffisance - Antécédents de cirrhose et d’hépatopathie chronique
hépatocellulaire - Signes d’appel : Décompensation d’une cirrhose : Œdémato-ascitique
sévère avec TP Anamnèse Hémorragie digestive
anormalement Ictère
normal Syndrome tumoral : Altération de l’état général
Fièvre
Douleurs de l’hypochondre droit
Complications - Découverte lors du dépistage : nodule échographique
de la PBH - Général : Poids, taille, IMC
Température
- Hématome sous-
Examen - Abdominal : Palpation hépatique
capsulaire du foie
physique Souffle systolique à l’auscultation hépatique
- Hémopéritoine Touchers pelviens
- Palpation des aires ganglionnaires : adénopathie de Troisier
- Lésions des voies
- Nodule hypoéchogène et hétérogène
biliaires
Echographie - Recherche une thrombose porte
- Fuite biliaire - Signe d’Okuda : flux artériel du thrombus porte
intra-péritonéale - Sans injection : lésion hypodense
Imagerie TDM - Rehaussement au temps artériel
- Malaise vagal Paraclinique - Temps portal : chute de contraste = Wash-out
- Douleurs - Recherche une thrombose porte
IRM - Sans injection : hypoT1 et hyperT2
- Pneumothorax - Après injection : idem TDM
droit Histologie - Foie sain : ponction-biopsie hépatique indiquée
- Foie cirrhotique : cf. critères de Barcelone
Clinique - Etat général, score OMS
- -fœto-protéine
Bilan Biologie - Evaluation de la fibrose hépatique : TP, albumine
d’extension ASAT, ALAT, bilirubine
Imagerie - IRM abdominale
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne
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Faux positifs 4. Critères diagnostiques pour foie cirrhotique :
-FP : < 1cm - Contrôle échographique tous les 3 mois
- Hépatite virale - Reprise du rythme de dépistage si stabilité au bout de 2 ans
aiguë - 1 examen d’imagerie : TDM ou IRM 4 phases
- Hépatite > 1 cm - Résultats : Aspect typique (wash-out) : diagnostic de CHC retenu
chronique Aspect atypique : Effectuer un autre examen d’imagerie (TDM ou IRM)
- Cancers Ou ponction-biopsie hépatique
digestifs :
pancréas, 5. Principe de prise en charge :
estomac, vésicule RCP + consultation d’annonce
- Tumeurs Résection - Complète avec contrôle per-opératoire
embryonnaires Traitements chirurgicale - Indiquée pour les tumeurs limitées
- Grossesse > curatifs Transplantation - Cf. item 197
10SA hépatique - Technique optimale pour les foies cirrhotiques
Ablation - Radiofréquence
CHC : contre- percutanée - Alcoolisation et cryothérapie
indications à la
Non curatifs - Chimio-embolisation intra-artérielle hépatique : améliore la survie
transplantation
- Anti-angiogénique : Nexavar®
Critères de Milan : Mesures - Sevrage OH et tabac
- Age > 65 ans associées - Surveillance à vie si traitement curatif
- Métastase - Thrombose porte = contre-indication à tous les traitements
- Prise en charge 100%, soutien psychologique
- 1 nodule > 5cm ou 3
nodules > 3cm

- Présence d’une
thrombose portale ou
sus-hépatique

Autres critères :
- Etat général

TUMEURS HEPATIQUES MALIGNES SECONDAIRES = METASTASES

1. Epidémiologie – Généralités :
- Tumeurs hépatiques malignes les plus fréquentes
- Tous les cancers peuvent donner des métastases hépatiques
2. Diagnostic :
Interrogatoire - Notion de primitif connu
Clinique - Asymptomatique ++
- Signes d’appel non spécifiques : douleur hypochondre droit, AEG, ictère…
Biologie - Normale
- Perturbations non spécifiques
Paraclinique Echographie - Lésion nodulaire hypoéchogène
- Halo hypoéchogène
TDM - Lésions hypoéchogènes hypovascularisées
IRM - HypoT1 et hyperT2
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UN NODULE HEPATIQUE
Nodule hépatique découvert en échographie

Maladie chronique du foie Pas de maladie chronique du foie

Présence des Echographie

Critères de
critères de Barcelone absents
Barcelone
Aspect
Autres aspects
kystique
PBH ou
Diagnostic de résection TDM/IRM Sérologie
CHC retenu d'emblée injectées Echinococcose

Aspect de Aspect de tumeur Kyste

métastase primitive - Echinococcose biliaire
- Kyste hydatique
Primitif Pas de Imagerie suffisante au Doute
connu primitif diagnostic diagnostique

FOGD + coloscopie + Pas de PBH PBH ou exérèse

Biopsie non nécessaire d'emblée
PBH