EXAMEN CLINIQUE DU SUJET AGE

Introduction

• Diminution des réserves fonctionnelles de

l’organisme - Latente
• Capacités d’adaptation réduites
• Polypathologie / polymédication
• Modification de l’expression des maladies
• Imbrication des aspects somatiques,
psychologiques et sociaux
• Fragilité
 Fragilité

• Composants de la fragilité physique:

– Mobilité : équilibre, force musculaire, squelette et
articulations, capacité physique, marche
– Sensoriel: vision, audition, proprioception et
équilibre, goût et odorat

• Composants de la fragilité- santé:

polypathologie, polymédication, hospitalisation
 Fragilité

• Composants de la fragilité- dimensions

mentales:
Fonctions cognitives, dépression, anxiété

• Composants de la fragilité- dimensions

sociales et d’environnements:
isolement, domicile, revenus, éducation
 Démarche diagnostique

Ex. complémentaires

Interrogatoire

Examen physique
 Interrogatoire

• 1ère source de difficultés

• Présence de la personne ressource
• Durée longue:
– Antécédents médicaux : polypathologies
– Hospitalisations fréquentes
• 4 à 7 maladies en moyenne à 80 ans et +
• 3 à 12 médicaments par ordonnance
• Plus l’automédication ++++
• Malade s’épuise mais aussi le médecin avant d’aborder HDM
actuelle
 Interrogatoire

• Problème du vieillissement intellectuel

• Déficit sensoriel

• Contexte social

• Rechercher les signes fonctionnels

 Difficultés d’anamnèse

Malade minimise ou Symptômes vagues

Plaintes multiples
cache des symptômes et non spécifiques

Fausses croyances, peur, Présentation Coexistence de

 Changements
plusieurs maladies
dépression atypique des
maladies récents
chroniquesdes
Troubles de mémoire, symptômes
confusion Somatisations des
Élargir le spectre émotions
 Apparitions de
des diagnostics nouveaux
Dépressions masquée
Poser des questions différentiels symptômes
très spécifiques
Recherche de
Utiliser d’autres facteurs
sources d’information émotionnels
Quelques conseils pratiques
facilitant
l'examen du malade âgé
 Déficit auditif

Parler lentement et distinctement, pièce silencieuse sans

résonance.

Quand malade appareillé s'assurer que le dispositif fonctionne.

Une seule personne parle.

Se placer face au malade pour qu’il puisse lire sur les lèvres.

Choisir la "bonne oreille"! (la presbyacousie du sujet âgé est

souvent bilatérale, mais asymétrique).

Elever le timbre de la voix plus que son intensité

 Déficit visuel

• Baisse de la vision de près (presbytie) ≈ 40 ans

• Diminution de l'adaptation à l'obscurité et la

vision nocturne ≈ 50 ans

• L'acuité visuelle baisse avec l'âge pour atteindre

naturellement  6/10 vers 80 ans.
 Déficit visuel

• Pièce bien éclairée

• Porter les lunettes si elles existent.

• Tenir la main du sujet âgé qu'on interroge.

• Pendant l'entretien, se placer sous un bon éclairage pour

que le malade puisse distinguer le visage du médecin.

• Eviter de se placer à contre-jour car les sujets porteurs

d'une cataracte sont éblouis.
 Troubles mnésiques et troubles
cognitifs

Ne justifient pas l'abandon de l'interrogatoire, certains

éléments du récit peuvent être bien conservés.

Calmer l'angoisse du malade et l'aider dans ses recherches.

Si le malade s'impatiente ou s'irrite, ou si les

renseignements ne sont pas fiables, il est préférable de
questionner l'entourage.

Ces notions serviront ensuite à aider le malade dans son

propre récit.
 Troubles du langage
Ne pas parler fort ou en langage enfantin. 

Employer un langage simple,

et répéter la question sous
différentes formes.

Ne pas insister pour ne pas décourager le malade.

Poser un maximum de questions dont la réponse peut

être donnée par oui ou par non.
 Démarche diagnostique

Ex. complémentaires

Interrogatoire

Examen physique
Particularités de l’examen physique
en gériatrie
 Déshabillage et habillage
font partie de l'examen clinique

 Ils peuvent être gênés par les déficits physiques:

enraidissements articulaires

 La pudeur existe à tout âge…

 Ne pas « faire à la place » trop tôt

 Observer d’abord
 Aider dans un second temps
 EXAMEN PHYSIQUE

1- Examen de l'équilibre et de la marche

2- Analyse des fonctions supérieures « La gériatrie est une
médecine lente »

3- Appréciation de la capacité à réaliser les actes de la vie

quotidienne (ADL) et instrumentale (IADL)

4- Analyse du statut social, insertion socio-familiale et thymie

5- État nutritionnel (anthropométrie)

6- Examen de l'appareil vésico- sphinctérien

 Démarche diagnostique

Ex. complémentaires

Interrogatoire

Examen physique
Interprétation de certaines
anomalies cliniques
 Particularités cliniques
cardiovasculaires

• Fréquence cardiaque
• Pression artérielle (PA)
• Artères indurées, sinueuses
• Fausse turgescence des jugulaires
• Souffle systolique fréquent, l'irradiation au niveau des
vaisseaux de la base du cou est non pathologique.
• IA : toujours pathologique.
• Les pouls périphériques sont abolis dans 30 % (temps de
recoloration cutanée au niveau des talons en position de décubitus, s'il
est inférieur à 15 secondes, peut permettre d'éliminer une
artériopathie).
• Recherche d’oedèmes
 Atypies sémiologiques: angor

• Dyspnée
– + fréquente que l’angor chez le malade âgé
– souvent liée à un élément d’angor de diagnostic
difficile
– intrication avec les pathologies respiratoires dont
l’exploration est difficile
• Douleur dorsale ou de l’épaule
– intrication avec les affections rhumatologiques
• Douleur épigastrique
– intrication aux douleurs digestives
Particularités cliniques

Respiratoires

– Râles crépitant
– Déformation de la cage
thoracique
– Hypotonie du
diaphragme et des
muscles respiratoires
– Respiration superficielle
 Particularités cliniques abdominales

 Paroi abdominale souvent distendue et atone

 Péritonite sans défense

 Ptose hépatique

 Orifices herniaires

 Aorte pulsatile

 Globe vésical

 Touchers pelviens
 LA BOUCHE
 Edentation fréquente
≈3 dents /mâchoire après 80 ans.

 Gencives atrophiques 1 cas /2.

 Porter l’appareil dentaire la crête osseuse s'amincit

rapidement.

 Le débit salivaire s'abaisse

mycose buccale.
Examen Rhumatologique
 Examen Rhumatologique

 Cyphose dorsale

 Hyperlordose lombaire

 Tassements vertébraux

 Diminution de la taille
 Examen Rhumatologique

 Nodosités d ’Heberden

 Zones de conflit entre les

chaussures et la voûte
plantaire responsables
d'hyperkératose, de durillons

 Fréquence des troubles de la

statique responsable de
chutes:
 hallux valgus,
 pieds plats…
 MODIFICATIONS DE L’APPAREIL
LOCOMOTEUR
Sarcopénie

 du volume de distribution des

médicaments hydrosolubles

Surdosage dangereux

Intérêts d’adapter les posologies et le rythme des prises

jeune âgé
 Particularités cliniques neurologiques

 ROT vifs aux MS

 Achilléens abolis
 RCP peuvent être en extension
 RCA abolis
 Nauséeux atténué
 Réapparition des R. archaïques
 Sensibilité au diapason diminuée
 Hypertonie fréquente
 Tremblement fin

Troubles des fonctions supérieurs +++

Troubles des fonctions supérieurs ++
+
 CAUSES DE DÉTÉRIORATION
INTELLECTUELLE

• Réversibles • Irréversibles
– Maladie d’Alzheimer (AD)
– Traumatisme – Maladies vasculaires
– Hydrocéphalie à PN (VaD)
– Infections – Maladie à Corps de Lewy
– C. Métaboliques – Maladie fronto-temporale.
– Dépression – Maladie de Pick
– Médicaments – Parkinson avec détérioration.
– Dégénérescence corticobasale
– Paralysie supranucléaire
progressive
 Particularités cliniques organes sensoriels

• Installation progressive des déficiences auditives

• Presbyacousie : dès 50 ans, l'amputation porte sur

les soins aigus (vérifier l'absence de bouchon de
cérumen).
– Audiogramme prothèse auditive.
– Acouphènes intermittents fréquents.
 Particularités cliniques organes sensoriels

• Presbytie : quasi obligatoire nécessite le port de verres

correcteurs pour la vision de près.
• Champ visuel réduit, de même que la distinction entre
les couleurs et les distances.
• Temps d'adaptation au changement lumière / obscurité
plus long.
• Gérontoxon pas de caractère pathologique.
 Particularités cliniques cutanées

• Peau : fine, atrophique, aisément plissée

• Coloration
• Visage pores élargis
• Tronc : verrues séborrhéiques, taches rubis
• Kératoses préépithéliomateuses
• Ephélides séniles
• Pseudo cicatrices blanchâtres
• Purpura vasculaire
 Examen cutané
verrues séborrhéiques
Examen cutané
taches rubis
 Examen cutané
Kératoses préépithéliomateuses
Ephélides séniles
Purpura de Bateman
 Purpura des vasculopathies
ou par fragilité vasculaire

• Sénile
• Corticothérapie
• Amylose
• Carence en vitamine C
• Effort
• Insuffisance veineuse
 Examen des seins

• Atrophies des glandes mammaires

• Moindre masse ou anomalie nécessite des

explorations
 Examen urogénital

• Toucher rectal : recherche adénome prostate

• Recherche incontinence source de problème social

ou hygiénique
 Démarche diagnostique

Ex. complémentaires

Interrogatoire

Examen physique
 Radio thorax

 Emphysème des bases et des sommets

 Calcifications chondrocostales
 Déroulement de l'aorte et du tronc brachiocéphalique
 Saillie du tronc des artères pulmonaires.
 Densification des mamelons
 Calcification
 Pseudo élargissement du médiastin
Radio thorax
 Particularités paracliniques

ECG
• Diminution de l ’onde p
• Allongement du PR
• AQRS gauche
• HVG électrique modérée

• Onde T aplatie voire inversée en D1, D2, V5, V6

• Hémibloc antérieur gauche est fréquente
• Extrasystoles auriculaire ou ventriculaire
• Fibrillation auriculaire 3-20%
 Particularités paracliniques

•ECG de repos

Normal, il n’élimine pas le diagnostic d’IDM

•ECG durant la douleur

Normal, il n’élimine pas le diagnostic d’IDM

 Particularités paracliniques

EFR EEG

• CV diminuée • Discret ralentissement

• VR augmenté des rythmes de base
• CT inchangée
• VR / CT augmenté
• VEMS diminué
• 75 < PaO2 < 80 mm Hg
Particularités paracliniques

TDM

• Sillons de la convexité
plus creusés

• Dilatation des
ventricules latéraux
 Particularités paracliniques

EXAMENS BIOLOGIQUES

• VS: âge/2 homme, âge + 10/2 femme

• Glycémie post-prandiale (0,6 mmol ou 0,1 mg / 10

ans > 40 ans)

• Créat variable ==> Calculer clairance

(MDRD, CKD EPI)
Créatininémie
 Particularités paracliniques

EXAMENS BIOLOGIQUES

 Urines: albuminurie > 90 ans, seuil rénal glycosurie

augmente

 Calcémie corrigée (mmol/l) =

Ca + 0,02 X (40 - Albuminémie (g/l)

 Bactériurie (F)
 TESTS COURANTS
VALEURS INCHANGEES

Hématologie PQ,GB: PNN, PE, M

Ionogramme Cl, Mg

Enzymes LDH, ALAT, Amylase, Lipase

Autres Cholestérol,Bil totale, Prot totales

VALEURS AUGMENTEES

Hématologie VS H= Age/2 F=(âge + 10) / 2

Fibrinogène
D-Dimères
VGM
Ionogramme K K sérique (<5%)

Enzymes ASAT H 10% F 25-50%

PA H 10% F 40% (ostéoporose, HPT IIre)
γGT 60-80%
Autres Glucose GAJ 1à 2mg/dl/10 ans, GPP 4à 10 mg/dl/10 ans
Créatinine < 5%
Urée < 25%(apport prot, pertes de sang digestives,DA...
Uricémie < 15%
TG <25%
Ferritine Jusqu’à 100%
 TESTS COURANTS

VALEURS DIMINUEES

Hématologie Hb
Ht
GR
GB
Lymphocytes(T) Baisse: 10-30%
Ionogramme Na Pseudo-hyponatrémie(hyperPt, hyperlip, HG…)
Ca <5%
P 30%
Enzymes CPK > 70 ans

Autres Albumine 0,085 g/dl/an (hypochlorydrie)

Fer Baisse 50 à 75 %
CFF
paO2 = 100 mm Hg – 0,3 X âge en années
pH
 TESTS MOINS COURANTS
VALEURS INCHANGEES

Hormones Adrénaline, cortisol, calcitonine

Prolactine augm H, diminue F

VALEURS AUGMENTEES

Enzymes gastrine 15% > 60 ans

Hormones insuline Hyperinsulinéme (40%)
Peptide C 20%
PTH 100% (dim 25OH-vitD…)
FSH, LH,TSH, noradrénaline
ACTH, vasopressine
Autoanticorps Anti-TG, microsomes, AAN,
(AA) FR, ML, cell pariétales

Imunoglobulines IgA, IgG 30-35%

VALEURS DIMINUEES
Vitamines, éléments Vit B12, Ac folique, 25OH-vitD, Zn Gastrite atrophique,
chimiques dénurition, soleil…
Autoanticorps (AA) Rénine, angiotensine, aldostérone,
testostérone, androstérone,
androstènedione, DHEA, progestérone
Imunoglobulines IgM, IgD
 Démarche diagnostique

Ex. complémentaires

Interrogatoire

Examen physique

Autres sources d’erreurs et de difficultés

diagnostiques
 ERREURS LIEES AU MODE
D’EXPRESSION DES MALADIES
Pathologies somatiques Pathologies mentales

Physique Psychique

Sociale

Pathologies sociales

Hospitalisation
 Mêmes maladies que l’adulte plus jeune
+ pathologies spécifiques

 Exemples :
 Démences
 Ostéoporose
 Maladie de Horton
 Myélome
 Particularités liées à l ’expression
des maladies
Monosymptomatique

Polypathologie
(raisonnement uniciste ?)

BPCO Cardiopathie ischémique

Dyspnée d ’effort ?
Si un symptôme chez l’adulte jeune peut orienter vers
2 ou 3 diagnostics, chez le sujet âgé ce même symptôme nécessite
de passer en revue un plus large panel de possibilités diagnostiques.
 La polypathologie complique
l’interprétation des symptômes

 Survenue d’une douleur aiguë chez un douloureux

chronique.

 Majoration des troubles cognitifs chez un dément.

 Douleurs abdominales chez un constipé chronique.

 Particularité liées à l ’expression
des maladies

Pathologies en cascades
Pneumopathie
Cardiopathie
AC/FA
I.Card
Alitement
Phlébite
Fécalome
Occlusion
Confusion

Séquence chronologique ?
 Particularité liées à l ’expression
des maladies

Symptomatologie d’emprunt

75 ans Hypoglycémie
sténose carotidienne

Hémiplégie à topo vasculaire

AVC Signe déficitaire

 Particularité liées à l ’expression
des maladies

Symptomatologie d ’emprunt

Fièvre
Alzheimer
Rétention d’urine
modérée
Perturbation sociale

Bouffées confusionnelles aigües

Aggravation
Pourquoi ?
de la maladie
 Le rôle des co-morbidités

• Révélatrices ou facteurs d’aggravation

– anémie +++
– hyperthyroïdie,
– hypoxémie
– hyperviscosité sanguine (gammapathie,
polyglobulie, thrombocytose)
– fièvre
• …. Modèle du 1 + 2 + 3
 Théorie du I + II + III
Réserve Infection urinaire
Uropathie obstructive
Produit de contraste
HTA maligne
Médicament
MEC
I

Seuil
d’insuffisance
II

III

I = Vieillissement Age
II= Maladie chronique
III = Maladie aiguë ou facteur aggravant
 Théorie du I + II + III
Réserve
Anémie
Troubles du rythme
Tr. Hydro électrolytique
Médicament…
Le déclin d’une fonction n’est pas toujours linéaire (œil, ovaire…)
I

Seuil
II d’insuffisance

III

I = Vieillissement Age
II= Maladie chronique
III = Maladie aiguë ou facteur aggravant
Deux situations sont possibles :

– L’organe vieilli est affaibli par une pathologie chronique.

Un facteur déclenchant va le faire défaillir.

« 1 + 2 + 3 ». Par exemple, un patient de 85 ans a une cardiopathie

ischémique stable (1 + 2), la survenue d’une pneumopathie aiguë va être à
l’origine de la décompensation cardiaque (« 3 »).

– La cause précipitante (« 3 ») peut être tellement intense que la

défaillance peut se produire simplement parce que l’organe est
âgé, sans pathologie sous-jacente dépistable.

Par exemple, un patient de 80 ans passe brutalement en insuffisance

cardiaque à l’occasion d’une hémorragie aiguë ;

le bilan peut ne pas mettre en évidence de cardiopathie sous-jacente, en

dehors d’un discret trouble de la compliance

cependant, il est possible que la pathologie « 2 » existe mais ne soit pas

détectable par le clinicien.
 Présbysie

Isolement
social
Perte
Nouvelle fracture Douleur
d’autonomie

Angoisse chute

Inactivité
fracture
 Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée

• Promouvoir le meilleur niveau fonctionnel de la

PA
• Equipe pluridisciplinaire
• Evaluation+ intervention
• Echelles d’évaluation
• Etablir pour chaque patient un relevé des
facteurs de risque et un plan de prévention
 Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée

Intérêt:
– Diminution de la mortalité
– Diminution de l’institutionnalisation
– Diminution de l’hospitalisation
– Diminution des frais de santé
– Amélioration de l’autonomie dans les activités
courantes
– Amélioration de la thymie
Justification de la prévention des chutes

Motif Fréquence des

d’institutionnalisation récidives
30 % • 5ème cause de
40 %
décès aux
U.S.A.
30 %

• 5 % des
malades
ayant chuté
Fréquence des chutes sont hospitalisés
chez les S.A  65 ans
 Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée

• Qui évaluer?

– Age > 75 ans

– Personnes à risque de placement en institution
– Sd gériatriques: confusion, chute, perte de poids,
dépression, incontinence…
– Isolement
 Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée

• Fonctions cognitives: anamnèse, MMSE, test de l’horloge

• Dépression: mini-GDS (4 items) et GDS à 15 items

• Etat nutritionnel: Bouche, poids, BMI, courbe de poids,

nutrition screening initiative (adapté selon White), mesure
circonférence des membres et plis sous-cutanés,
albuminémie, cholestérol

• Risque de chute: Get Up and Go, appui unipodal

 Evaluer la fragilité
Evaluation gériatrique standardisée

• Indépendance dans les activités instrumentales de

la vie quotidienne (IADL): échelle de Lawton

• Indépendance dans les activités élémentaires de la

vie quotidienne (ADL): échelle de Katz

• Audition/vision
• Continence
• Evaluation sociale
 Eviter les chutes ?

Tu vois que tu peux te dépêcher quand tu veux !

Lutter contre l’immobilisme physique
Quelques points de repère
 Les signes cliniques sont le plus souvent
des signes généraux aspécifiques

asthénie, anorexie, malaise général ...

communs
à bon nombre de maladies,

alors que les

signes fonctionnels à valeur d'orientation

sont mal exprimés ou banalisés, car attribués
au vieillissement ou à une affection
chronique commune.
 Les signes biologiques peuvent être
différents

absence d’hyperleucocytose en cas d’infection

patente chez des sujets dont les défenses
immunitaires sont réduites.

créatininémie "normale" chez des sujets très

âgés et de faible poids en dépit d’une
insuffisance rénale significative.
 Particularités cliniques: les symptômes
caractéristiques sont souvent atypiques
voire absents

La douleur est absente dans 30% des cas d’infarctus du myocarde.

La fièvre est inconstante dans les infections.

Une défense remplace souvent la contracture abdominale dans les

péritonites.

La confusion est souvent la seule manifestation clinique d’une

rétention urinaire ou d’un fécalome.

Les ronchus peuvent être le seul signe auscultatoire d’un foyer

pulmonaire.

La polypathologie complique l’interprétation des symptômes

Au-delà de 70 ans: 7 pathologies en moyenne.
 Le comportement du médecin résulte d’un équilibre
entre la
« non-intervention » et la « surenchère
thérapeutique ».
Fatalisme
Banalise les symptômes
Tout est lié à l’âge
Surmédicalisation Sous-médicalisation

Norme de
référence du sujet
âgé ≠ jeune
Médicalise la
vieillesse
 Le comportement du médecin résulte d’un équilibre
entre la
« non-intervention » et la « surenchère
thérapeutique ».

Ne pas tout rapporter à la sénescence (1)

Rechercher une maladie (2)
rechercher un facteur déclenchant 3)

Surmédicalisation Sous-médicalisation

Nuancer l’atypie sémiologique

 Apprendre à prendre en charge les sujets âgés
malades, et non pas des maladies chez les sujets
âgés

L’action du médecin demeure « guérir quelque fois,

soulager souvent, réconforter toujours »
 LES DIX COMMANDEMENTS

1. Soulager la douleur 6. Prévenir le syndrome

confusionnel
2. Prévenir et traiter la
déshydratation 7. Prévenir  l'ostéoporose
fracturaire
3. Prévenir et traiter la
malnutrition 8. Prévention des infections
respiratoires
4. Prévenir les chutes
9. Mesures de protection
juridique
5. Prévenir le syndrome
d'immobilisation
10. Prévenir la perte
d'autonomie