Imagerie de la Femme (2013) 23, 199—208

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MISE AU POINT

Aspects post-thérapeutiques du cancer du

col utérin
Post-therapeutic features of uterine cervical cancer

Corinne Balleyguier a,∗, Hélène Kolesnikov-Gauthier b,

Christine Haie-Meder c

a
Service de radiologie, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France
b
Département de médecine nucléaire, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale,
59000 Lille, France
c
Département de radiothérapie, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France

Reçu le 7 octobre 2013 ; accepté le 7 octobre 2013

Disponible sur Internet le 15 novembre 2013

MOTS CLÉS Résumé Le traitement par radio-chimiothérapie concomitante suivie d’une curiethérapie a
Cancer du col utérin ; changé le pronostic des cancers du col utérin. L’IRM joue un rôle essentiel dans l’évaluation de
Récidive ; la réponse au traitement en première intention. Cependant, l’interprétation est parfois ren-
IRM ; due difficile en raison de remaniements inflammatoires post-thérapeutiques, et source de faux
Radio- positifs. La séquence de diffusion peut améliorer la spécificité de l’IRM en diagnostiquant un
chimiothérapie ; certain nombre de lésions inflammatoires bénignes, sinon c’est l’IRM de contrôle de 2 à 3 mois
Curiethérapie ; qui permet de surveiller l’évolution locale. La détection des récidives locales est également
Modifications essentielle. Il n’y a pas d’indication d’imagerie systématique dans le suivi d’un cancer du col
post-thérapeutiques utérin en dehors de points d’appel cliniques et de cas particulier comme le traitement chirurgi-
cal conservateur sans curie ni radiothérapie (trachélectomie). L’IRM est cependant le premier
examen d’imagerie à réaliser pour la détection locale d’une récidive en cas de point d’appel
clinique. La TEP joue un rôle important dans le bilan d’extension de ces récidives avec un
impact thérapeutique dans la prise en charge grâce à l’amélioration de la survie en cas de
geste chirurgical potentiellement curateur et une diminution de la morbidité en remplaçant les
exentérations pelviennes par des traitements palliatifs en cas de dissémination.
© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Summary Chemoradiation therapy combined with brachytherapy changed dramatically the
Uterine cervical prognosis of advanced uterine cervical cancer. MRI is a key examination to determine treatment
cancer; response evaluation. Nevertheless, interpretation may be challenging due to post-therapeutic
Recurrence; changes and inflammatory lesions seen on MRI, which can lead to false positives and useless
MRI; surgical treatment. Diffusion-weighted imaging (DWI) sequences may improve MRI specificity,
and reduce the number of false positives. Follow-up MRI may also be an option in case if benign
post-treatment changes are suspected. It is mandatory to detect tumor recurrences. Systematic

∗ Auteur correspondant.
Adresses e-mail : Corinne.balleyguier@gustaveroussy.fr, balleyguier@gmail.com (C. Balleyguier).

1776-9817/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2013.10.004
200
imaging follow-up is not recommended, except when trachelectomy has been performed. MRI
Chemoradiation is required in case of clinical symptoms. PET-CT remains an accurate examination to detect and
therapy; stage recurrences before pelvic exenteration.
Brachytherapy; © 2013 Published by Elsevier Masson SAS.
Post-treatment
changes
Place de la thérapeutique oncologique
médicale et radiothérapique dans le
traitement actuel du cancer du col utérin
Le cancer du col utérin est le troisième cancer gynécolo-
gique et atteint préférentiellement les femmes jeunes de
moins de 45 ans. Aujourd’hui, la stratégie thérapeutique
est plus efficace qu’auparavant grâce à l’introduction de
la chimiothérapie et la radiothérapie concomitantes, dans
les stades évolués, supérieurs au stade FIGO IB2 (classifi-
cation de la Fédération internationale des gynécologues et
obstétriciens, cf. Annexe 1).
Traitement du cancer du col utérin
Les principaux facteurs pronostiques sont : la taille de la
tumeur, le stade, l’existence d’un envahissement ganglion-
naire pelvien et/ou lomboaortique. Le pronostic du cancer
du col est bon lorsqu’il est détecté au stade de lésion pré-
invasive (absence d’envahissement de la membrane basale)
et le traitement consiste alors en une conisation chirurgi-
cale ou une destruction des lésions par vaporisation laser
[1]. Cependant, les formes invasives ou d’emblée locale-
ment avancées ont un pronostic moins favorable. Le stade
de la maladie est toujours déterminé par la classification
FIGO [2] (cf. Annexe 1), qui est une classification clinique, et
qui tient compte essentiellement de l’extension locorégio-
nale de la tumeur. Cette classification ne tient pas compte
de l’extension ganglionnaire, pelvienne ou lomboaortique,
contrairement à la classification TNM [3]. Les tumeurs de
stade Ia (lésion maligne du col uniquement histologique) et
IB1 (tumeur limitée au col de moins de 4 cm) peuvent relever
d’un traitement chirurgical. L’approche chirurgicale clas-
sique est l’opération de Wertheim-Meigs qui consiste en une
hystérectomie totale avec résection du tiers supérieur du
vagin, des paramètres et du paravagin incluant les ligaments
utérosacrés, associée à une dissection des ganglions pelviens
et lomboaortiques.
Pour les tumeurs plus évoluées, au-delà du stade Ib2
(tumeur limitée au col de plus de 4 cm), la chirurgie ne
doit pas être pratiquée d’emblée. Le pronostic de ces
lésions avancées a été fortement amélioré par la mise en
place de protocoles thérapeutiques associant une radio-
chimiothérapie concomitante et une curiethérapie. Des
études randomisées publiées en 1999 et 2000 testant le cis-
platine en association concomitante avec la radiothérapie
ont montré un bénéfice sur la survie sans récidive et sur
la survie globale dans les carcinomes du col utérin de plus
de 4 cm et/ou avec un envahissement ganglionnaire pelvien
mais sans envahissement lomboaortique [4,5]. Ce bénéfice
semble moins important dans les stades les plus évolués.
La toxicité de l’association radio-chimiothérapie, principa-
lement hématologique et digestive est supérieure à celle
d’une irradiation seule.
C. Balleyguier et al.
Ce traitement est donc aujourd’hui le traitement de réfé-
rence des tumeurs de stade IB2 et au-delà [6].
La curiethérapie joue un rôle fondamental dans le traite-
ment des patientes présentant un cancer du col utérin. Les
caractéristiques physiques de la curiethérapie sont repré-
sentées par un gradient de dose élevé, permettant de
délivrer une dose élevée dans la tumeur, tout en main-
tenant des doses relativement faibles dans les organes
sains (essentiellement la vessie, le rectum et le sigmoïde).
Ces caractéristiques physiques, associées aux possibilités
actuelles d’optimisation, permettent à la curiethérapie
gynécologique de conserver une place compétitive, même
comparée à des techniques sophistiquées d’irradiation,
comme la protonthérapie ou la modulation d’intensité
[7]. En conséquence, la curiethérapie représente toujours
une étape fondamentale dans le traitement des patientes
atteintes d’un cancer du col utérin de stade FIGO I à IV.
La dose délivrée en curiethérapie varie suivant l’inverse
du carré de la distance et permet de délivrer une dose
très élevée tout en protégeant les tissus sains environnants.
Il est possible aujourd’hui de définir par IRM les volumes
d’irradiation en curiethérapie de façon beaucoup plus pré-
cise qu’avec n’importe quelle autre modalité d’imagerie.
L’imagerie par IRM a ainsi conduit à une amélioration de la
connaissance de la tumeur et de ses extensions. Au moment
de la curiethérapie, la mise en place d’applicateurs vaginaux
compatibles avec l’IRM a permis également de progres-
ser dans l’évaluation des volumes tumoraux résiduels après
radio-chimiothérapie concomitante [8]. Outre des défini-
tions volumétriques et anatomiques, les recommandations
du groupe gynécologie du GEC-ESTRO ont porté sur les doses
à délivrer dans les deux CTV reconnus (volumes d’intérêt
tumoral à traiter) : dose d’au moins 60 Gy dans le CTV-IR
(clinical target volume-intermediate risk, qui correspond au
volume tumoral intégrant les données d’extension tumorale
initiale) et d’au moins 80 Gy dans le CTV-HR (clinical target
volume-high risk, qui correspond au volume tumoral résiduel
au moment de la curiethérapie, après l’irradiation externe)
[9].
Ce traitement peut être suivi par une chirurgie de clô-
ture qui comporte une colpohystérectomie élargie avec
lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique. En cas
d’envahissement ganglionnaire pelvien ou lomboaortique,
une radiothérapie externe est réalisée [6].
Difficultés de l’évaluation
La difficulté initiale est donc d’évaluer très précisément
le stade de la maladie. La classification FIGO, basée sur
l’examen clinique et donc subjective, peut être imprécise
pour déterminer exactement l’extension aux paramètres
[10]. Le but premier du bilan d’extension en imagerie est
donc de préciser quel est le stade de la maladie, afin d’opter
pour la meilleure option thérapeutique. L’imagerie, l’IRM
en particulier, est également fondamentale pour évaluer
Aspects post-thérapeutiques du cancer du col utérin
Figure 1. Patiente de 47 ans, cancer du col IB2 traité par chirur-
gie : séquence sagittale en pondération T2. Adhérences en rapport
avec la chirurgie, visibles sous la forme de bandes épaisses hypo-
intenses, latérales, bilatérales et symétriques, au niveau des deux
ligaments utérosacrés et en paravaginal postérieur (flèches).
l’efficacité thérapeutique de la radio-chimiothérapie conco-
mitante associée à la curiethérapie.
L’examen clinique, enfin, est insuffisant pour la détection
des récidives locales, en particulier lorsque le traitement
est conservateur. Ainsi, le troisième rôle de l’IRM va être
de préciser l’existence, la localisation et l’extension d’une
éventuelle récidive tumorale locorégionale ou à distance.
La TEP-TDM a également un intérêt pour la détection des
récidives en cas de doute radiologique en IRM ou scanner
ou d’imagerie scanner ou IRM normale, et pour l’évaluation
à distance, grâce à une exploration « corps entier » dans le
même temps d’examen.
Il y a donc une forte interaction entre les médecins
cliniciens oncologues et radiothérapeutes, radiologues et
médecins nucléaires pour la prise en charge du cancer
du col, du bilan initial jusqu’à la recherche de récidives.
Cette interaction est pleinement représentée au cours des
réunions pluridisciplinaires.
Évaluation de la réponse précoce et
tardive au traitement
Aspects post-thérapeutiques normaux
Après chirurgie
L’aspect habituel en imagerie après hystérectomie totale
montre, outre l’absence d’utérus, un cul-de-sac vagi-
nal épaissi qui forme une bande linéaire hypointense en
séquence pondérée T2 (Fig. 1). Les séquences sagittales sont
utiles pour montrer le mur vaginal normal, hypointense en
séquence pondérée T2. Dans certains cas, un tissu fibreux
est présent au niveau de la cicatrice vaginale. Des clips
métalliques sous la forme de foci hypointenses peuvent être
détectés le long de la paroi pelvienne au niveau des zones
de dissections ganglionnaires.
Après trachélectomie (résection du col, d’une collerette
vaginale et des paramètres), intervention possible en cas
de tumeur limitée au col, de moins de 2 cm, sans emboles
vasculaires ni envahissement ganglionnaire, et désir de
grossesse, l’aspect habituel est celui d’un utérus tronqué,
l’isthme apparaissant directement au-dessus du vagin.
201
Après irradiation
L’IRM peut évaluer la réponse à l’irradiation. Elle peut
être précoce (2—3 mois) dans le cas de petites tumeurs,
ou retardée (6—9 mois) pour de volumineuses tumeurs. Une
réponse à la radiothérapie correspond à une régression de
la taille tumorale et à une diminution ou disparition de
l’hypersignal tumoral (Fig. 2). Une diminution significative
précoce (2—3 mois) de l’intensité de signal et du volume de
la tumeur indique une bonne réponse à l’irradiation et une
forte probabilité de rémission complète. Hricak et al. [11]
ont montré que la reconstitution d’une anatomie zonale nor-
male du col et la présence d’un stroma cervical hypointense
homogène en IRM sont des indicateurs fiables de l’absence
de tumeur résiduelle après irradiation. Cependant, surtout
pendant les 3 premiers mois après la fin de l’irradiation, il
est fréquent d’observer un élargissement du canal cervical
ou une hyperintensité du stroma cervical ; ces signes sont
non spécifiques, si bien que dans de tels cas, la détection
d’une récidive est très aléatoire [12]. En cas de doute sur des
phénomènes post-thérapeutiques, on propose un nouveau
contrôle IRM 2 mois plus tard.
La persistance d’une zone hétérogène hyperintense en
pondération T2 au niveau du col, avec un rehaussement
hétérogène après injection peut correspondre à un reli-
quat tumoral (Fig. 3). Le diagnostic radiologique par IRM
d’un reliquat tumoral après radio-chimiothérapie et curie-
thérapie peut être difficile, et il est nécessaire de comparer
attentivement les images pré et post-traitement. En cas de
suspicion de reliquat, il est nécessaire de confirmer le dia-
gnostic par une biopsie du col ou de l’endocol, et en cas
de positivité de réaliser une hystérectomie de rattrapage.
Le risque est la survenue de complications urinaires dans
20 % des cas (fistules, incontinence urinaire, hydronéphrose,
etc.).
Une prise de contraste du col après irradiation n’est pas
forcément synonyme de récidive. En effet, un rehaussement
peut être observé en cas de fibrose radique, d’inflammation
persistante, ou de nécrose [13]. L’IRM de diffusion peut être
utile ; une étude récente a montré que la mesure du coef-
ficient de diffusion aurait un intérêt pour différencier les
rehaussements bénins des prises de contraste tumorales,
au cours de cette période de 1 à 3 mois après la fin de
l’irradiation [14]. Ces données doivent toutefois être confir-
mées par d’autres études.
Après la fin de l’irradiation, l’IRM va également recher-
cher en complément de l’examen clinique des éléments pour
détecter précocement une récidive tumorale.
Aspects post-thérapeutiques en TEP-TDM
au 18 FDG
Évaluation de la réponse aux traitements
La fixation de 18 FDG au niveau de la tumeur peut être quan-
tifiée par la mesure de la SUV. Le suivi des SUV avant et
après traitement permet de prédire la réponse tumorale
[15]. L’évaluation par TEP de la réponse de 3 à 4 mois de
la fin du traitement par radio-chimiothérapie concomitante
est prédictive de la survie sans récidive et de la survie
globale des patientes, avec une survie significativement dif-
férente selon la persistance ou non d’une hyperfixation du
18
FDG (Fig. 4 et 5), ou l’apparition d’un nouveau foyer à
distance [16,17]. Ainsi, sur une série de 238 patientes, la sur-
vie à 5 ans s’est avérée significativement différente selon la
202
Figure 2. Patiente de 49 ans, cancer du col IIIA traité par radio-chimiothérapie, curiethérapie : séquence sagittale en pondération T2 avant
traitement (a) et après 6 semaines après la fin du traitement (b). La masse tumorale envahit initialement le col utérin, le vagin jusqu’à
son tiers inférieur. Après traitement, la tumeur n’est plus visible ; le col apparaît atrophié, ce qui est normal après radio-chimiothérapie et
curiethérapie.
réponse métabolique : 73 % pour les patientes avec réponse
métabolique complète (disparition de toute fixation rési-
duelle), 30 % pour celles ayant une réponse métabolique
partielle (persistance d’une fixation anormale) et 0 % pour
les patientes ayant une maladie progressive sur le plan méta-
bolique (apparition de nouveaux sites hyperfixants) [18].
Le type de récidive est également différent selon le
groupe de répondeuses (Tableau 1).
L’existence d’une fixation du 18 FDG à 3 mois ne signe
cependant pas toujours une persistance évolutive. En effet,
le 18 FDG est un traceur non spécifique et environ 35 % des
fixations résiduelles correspondent en fait à des processus
inflammatoires post-radiques. Cette fixation peut parfois
être intense, et la valeur de la SUV ne permet pas de prédire
s’il s’agit d’une persistance évolutive ou d’une inflammation
[18].
Stratégie de surveillance à long terme
Environ 30 à 35 % des patientes suivies pour un cancer du col
invasif vont présenter une récidive (ou une persistance évo-
lutive). Une récidive est définie comme une reprise tumorale
locale ou le développement de métastases à distance sur-
venant au moins 6 mois après que la lésion initialement
traitée ait régressé [19]. En pratique, cette récidive sur-
vient le plus souvent dans les 2 à 3 ans qui suivent la fin du
traitement, dans 70 % des cas sous forme de métastases à
distance avec ou sans association à une récidive locorégio-
nale. Les facteurs de risque de récidive d’un cancer du col
incluent les caractéristiques histologiques de la tumeur, le
statut ganglionnaire initial et la réponse au traitement. La
Tableau 1 Pourcentages et types de récidive selon le groupe de réponse métabolique évaluée par TEP à 3 mois de la fin
du traitement [18].
Réponse TEP Taux de récidivedans les 5 ans
Complète (%) 23
Partielle (%) 65
Progression (%) 100
C. Balleyguier et al.
détection des récidives locales est souvent difficile en rai-
son des modifications tissulaires fibrotiques survenant après
chirurgie et/ou radiothérapie. Le diagnostic est alors sou-
vent tardif, s’appuyant sur la symptomatologie clinique, à
un stade où le volume tumoral requiert une chirurgie exten-
sive avec un bénéfice néanmoins limité en termes de survie.
La détection précoce des récidives ou des persistances
évolutives après traitement peut améliorer la survie des
patientes. Cependant, aucun examen d’imagerie systéma-
tique n’est aujourd’hui recommandé dans le suivi après
cancer du col utérin, en dehors des patientes traitées par
trachélectomie qui sont suivies annuellement par IRM pen-
dant 5 ans, en raison du risque plus élevé de récidives
dans cette population. Les examens d’imagerie, et en pre-
mier lieu l’IRM sont prescrits en cas d’anomalie clinique
suspecte, de douleur inexpliquée ou d’apparition d’une
hydronéphrose. Le site le plus fréquent de récidive est le
pelvis. Les options thérapeutiques des récidives sont la chi-
rurgie, l’irradiation et la chimiothérapie, en fonction du
traitement de la tumeur initiale, de la localisation et de
l’extension de la récidive. Les récidives locales centrales
sont traitées habituellement par pelvectomie antérieure,
postérieure ou totale ; la pelvectomie chez des patientes
bien sélectionnées permet d’obtenir des taux de survie à
5 ans supérieurs à 82 % avec de faibles complications. En
revanche, lorsque la récidive est latérale et atteint la paroi
pelvienne, il n’y a alors plus de possibilités thérapeutiques
chirurgicales. On peut proposer aux patientes de participer
à des protocoles de chimiothérapie de phase I. Il est donc
tout particulièrement important d’affirmer par l’imagerie
l’existence et la localisation d’une récidive du fait de ces
thérapeutiques lourdes.
Type de récidive
Locorégionale À distance
15 85
58 42
4 96
Aspects post-thérapeutiques du cancer du col utérin 203

Figure 3. Patiente de 60 ans, adénocarcinome endométrioïde de l’endocol IIB, traité par radio-chimiothérapie concomitante et curie-
thérapie. La tumeur centrée sur l’endocol est en hypersignal en pondération T2 (a). La tumeur résiduelle après radio-chimiothérapie
concomitante est traitée par curiethérapie. L’IRM percuriethérapie (b) permet de visualiser le reliquat tumoral, le positionnement des
sources de curiethérapie et le calcul des doses de curiethérapie, les images étant transférées sur le logiciel de calcul. Le contrôle IRM après
traitement (c) montre la persistance de tissu discrètement hyperintense en T2 au niveau du col, avec apparition d’une sténose isthmique et
d’une rétention utérine, avec prise de contraste hétérogène du col utérin (d) faisant suspecter un reliquat tumoral, confirmé par la biopsie
cervicale. La patiente a été traitée par hystérectomie secondairement. La lésion tumorale initiale était hyperfixante sur la TEP-TDM réalisée
dans le bilan d’extension (e), sans adénopathies lomboaortiques suspectes. Un curage lomboaortique avait été réalisé avant le début de la
radio-chimiothérapie du fait de la négativité de la TEP (pour ne pas méconnaître des adénopathies envahies non fixantes en TEP) avec pour
conséquence le développement d’une lymphocèle (f).

Détection des récidives locales en IRM
L’examen clinique est le plus souvent difficile en raison
des remaniements chirurgicaux ou liés à la radiothérapie.
Les biopsies centrées sur le col sont utiles seulement dans
le cas de lésions extériorisées, accessibles. L’IRM est un
examen adapté pour la détection des récidives locales.
L’IRM de surveillance après radiothérapie doit comporter des
séquences pondérées en T2 et des séquences après injec-
tion de chélate de gadolinium [20]. La performance de l’IRM
pour la détection de récidives locales varie de 78 à 83 %
(VPP = 65 % ; VPN = 97 %) [20]. Ainsi, une IRM normale, sans
prise de contraste ou sans lésion hyperintense en séquence
pondérée en T2, permet quasiment d’éliminer le diagnostic
de récidive. Des faux négatifs de l’IRM sont cependant
possibles lorsque l’examen est réalisé dans un trop court
délai après la fin de l’irradiation (< 3 mois).
Récidives pelviennes
Les récidives sont habituellement hyperintenses en
séquence pondérée T2 comme la tumeur initiale. Elles sont
visibles sous la forme de masses tissulaires hétérogènes
avec des degrés variables de nécrose sur les images avec
injection de produit de contraste (Fig. 6). Parfois, les
récidives pelviennes peuvent avoir un aspect kystique au
sein d’une masse solide peu importante. Si la récidive
survient sur un col résiduel, l’obstruction du canal cervical
204 C. Balleyguier et al.

Figure 4. Patiente de 46 ans traitée par radio-chimiothérapie pour un carcinome du col utérin. a et b : images 3D (MIP) avant traitement
montrant une fixation sus-vésicale significative ; c et d : la TEP réalisée en bilan à 3 mois de la fin du traitement montre une disparition
de toute fixation locale sus-vésicale (réponse complète). En revanche, il est apparu un petit foyer mammaire droit associé à un petit
foyer ganglionnaire axillaire droit, faisant suspecter un cancer du sein. Les biopsies échoguidées vont confirmer l’existence d’un carcinome
canalaire infiltrant, triple négatif.

peut alors entraîner une hydrométrie. Chez les patientes
qui ont été traitées par irradiation, la distinction entre
fibrose radique et récidive tumorale peut être difficile, si
bien que la biopsie est alors nécessaire. Le rehaussement
précoce, en faveur de la récidive tumorale, est mieux
visible sur les séquences dynamiques après injection, qui
permettent de faire le diagnostic dans plus de 82 % des
cas [13]. De plus, la comparaison des IRM de suivi à l’IRM
initiale est essentielle pour différencier la fibrose, qui tend
à être stable ou à diminuer dans le temps, des récidives.
Les récidives pelviennes sont soit centrales soit latérales.
La récidive centrale pelvienne d’un cancer du col peut être
localisée dans le reliquat cervical ou dans le cul-de-sac vagi-
nal. Les images acquises dans les plans sagittal et axial sont
alors utiles pour la détection tumorale et la combinaison
des images pondérées en T1 et en T2 permet de caracté-
riser les lésions. Les récidives sont aussi bien visibles en
séquence de diffusion, et il apparaît important d’inclure
ces séquences dans le protocole d’examen IRM. Elles
apparaissent en hypersignal en séquence de diffusion avec
un ADC abaissé [21]. Les récidives centrales à développe-
ment antérieur peuvent entraîner une obstruction urétérale
par englobement du bas uretère ou par infiltration du mur
vésical qui aboutit à l’obstruction de l’orifice urétéral. Dans
des cas plus rares, les récidives centrales pelviennes peuvent
s’étendre en arrière et envahir le rectum ou entraîner une
fistule rectovaginale ; elles peuvent également s’étendre
latéralement pour envahir la paroi pelvienne. Les récidives
latérales entraînent très fréquemment des obstructions du
bas uretère avec hydronéphrose.
Aspects post-thérapeutiques du cancer du col utérin 205

Figure 5. Patiente traitée pour un carcinome du col utérin, reliquat tumoral. L’IRM de contrôle post-thérapeutique (a) montre la persis-
tance d’un nodule de la lèvre antérieure de l’endocol à la partie moyenne de celui-ci compatible avec des remaniements post-thérapeutiques
sans que l’on puisse éliminer formellement une persistance évolutive. La TEP réalisée à la même époque (b) montre la persistance d’un
foyer (SUV 4,9). Malgré la présence de nécrose rendant illusoire la possibilité de prélèvement, des biopsies sont réalisées dans le mois
suivant, s’avérant toutes négatives. L’IRM de contrôle 10 semaines plus tard montre une augmentation de taille de la lésion centrée sur la
lèvre antérieure de l’endocol (20 mm versus 11 mm) suspecte. La TEP réalisée avant chirurgie de rattrapage (c) confirme la majoration de
l’hypermétabolisme précédemment décrit en regard du col utérin (SUV 6,8).

Figure 6. Patiente de 55 ans, antécédent de cancer du col traité par chirurgie, récidive latéro-pelvienne droite visible en IRM. Une masse
hétérogène en pondération T2 latéro-pelvienne droite est visible le long des vaisseaux. Cette masse est hyperintense sur la séquence de
diffusion. Cette localisation est inaccessible à un traitement chirurgical. La patiente a été incluse dans un protocole de chimiothérapie de
phase I.

Récidives ganglionnaires ou à distance
Il faut aussi rechercher des récidives ganglionnaires
pelviennes ou lomboaortiques. Moins fréquemment, les
récidives ganglionnaires peuvent être extra-pelviennes ou
extra-abdominales et inclure les territoires péribronchique,
sus-claviculaire et axillaire. Ces dernières localisations sont
le plus souvent détectées par la TEP-TDM.
Les métastases à distance du cancer du col peuvent
atteindre l’abdomen, le thorax ou l’os, par ordre de
fréquence décroissante. Les métastases péritonéales sous
forme de carcinose sont les plus fréquentes et sont suspec-
tées sur l’apparition d’une ascite, d’images d’empreintes
sur les contours du foie (scalloping) ou d’épaississements
nodulaires péritonéaux. Dans ce cas, il peut être plus facile
de faire un bilan par tomodensitométrie que par IRM.
Cependant, l’IRM pelvienne semble plus performante que
le scanner pour la détection de carcinose pelvienne.
Détection des récidives locales en TEP
Chez les patientes à risque, la TEP présente un intérêt
dans le diagnostic précoce des récidives (Fig. 7). En effet,
elle peut permettre une détection des récidives asymp-
tomatiques chez des patientes présentant une élévation
des marqueurs tumoraux (SCC : squamous cell carcinoma)
et une imagerie anatomique négative [17,22]. Elle peut
parfois permettre une chirurgie à visée curative [23].
Ainsi, sur une série prospective de 103 patientes ayant eu
une TEP de contrôle systématique à 1 an de la fin de
traitement, 30 patientes présentaient une récidive, dont
21 symptomatiques. La survie à 3 ans était de 19 % en cas
de récidive symptomatique contre 59 % en cas de récidive
asymptomatique [23].
La sensibilité de la TEP-TDM pour le diagnostic de réci-
dive est de 96,1 % et sa spécificité de 84,4 % dans une série
de 121 patientes [24] avec une précision diagnostique de
91,7 %. La TEP a une meilleure sensibilité que la TDM ou l’IRM
pour la détection globale des lésions (91 % vs 67 %, p = 0,001)
et notamment la détection des lésions métastatiques (92 %
vs 60 %, p = 0,0003) alors que les sensibilités des techniques
sont similaires (90 % vs 84 %) en termes de détection de la
récidive locale (Fig. 8) [25].
Yen et al. [26] ont étudié, sur une série prospective de
150 patientes présentant une récidive connue ou suspectée,
le bénéfice de la TEP par rapport au couple TDM/IRM. La
TEP a corrigé les faux positifs (69/93) et les faux négatifs
(24/93) de l’imagerie anatomique TDM/IRM dans 73,8 % des
cas (93/126). À l’inverse, le couple TDM/IRM a corrigé les
faux positifs (24/33) et les faux négatifs (9/23) dans 26,2 %
des cas (33/126). Quand toutes les modalités sont interpré-
tées conjointement, 12 % seulement des lésions restent mal
classées, et 48,5 % des patientes (32/66) ont une modifi-
cation de leur plan de traitement, d’une chirurgie à visée
curative (hystérectomie ou exentération pelvienne) vers un
traitement palliatif en raison de l’extension des lésions.
206 C. Balleyguier et al.

Figure 7. Patiente traitée pour un carcinome du col utérin, récidive latéro-pelvienne. L’IRM pelvienne post-curiethérapie montre une
lésion suspecte de 3 cm de l’endocol. Une TEP est réalisée avant exentération pelvienne. Celle-ci confirme la récidive locale (a) et
montre deux foyers pulmonaires gauches suspects (b, c). Une antibiothérapie d’épreuve est alors entreprise et une TDM pulmonaire de
contrôle réalisée 15 jours plus tard confirme la persistance des foyers hypermétaboliques intrathoraciques. La patiente est alors placée sous
chimiothérapie.

Figure 8. Patiente de 48 ans, récidive vésicale d’un cancer du col utérin. L’IRM en séquence sagittale en pondération T2 retrouve une
masse hétérogène hyperintense entre la symphyse et le col vésical (a, flèche) suspecte de récidive. L’IRM après injection de produit de
contraste et suppression de graisse (b, flèche) confirme l’apparition d’une lésion hypervasculaire évocatrice de récidive, confirmée par
biopsie. Le traitement a consisté en une hystérectomie.

En cas de suspicion de récidive, la survie des patientes
est significativement plus élevée si la TEP est négative [27].
La TEP joue par ailleurs un rôle majeur dans les bilans
d’opérabilité des récidives, avant exentération pelvienne
[28]. Plusieurs équipes ont observé une modification de la
prise en charge des patientes, allant de 18 à 65,5 % selon
les séries [29]. L’association TEP/TDM permet dans un cer-
tain nombre de cas de corriger les faux positifs et les faux
négatifs de la TEP seule. Husain et al. [28] trouvent une sen-
sibilité de 100 % et une spécificité de 73 % pour la détection
des sites extra-pelviens. Dans l’étude de Lai et al. [25], la
TEP a induit un changement de prise en charge thérapeu-
tique pour 22 des 40 patientes incluses (55 % des cas) :
• un traitement à visée palliative a été proposé à
15 patientes ;
• un changement de modalités ou de champs de traitement
avec toujours une intention curatrice a été décidé pour
7 autres.
En comparant leur série à une cohorte historique, les
auteurs ont montré une amélioration de la survie globale
à 2 ans lorsque le bilan préchirurgical de la récidive inclut
Aspects post-thérapeutiques du cancer du col utérin
une TEP, suggérant une meilleure sélection des candidates
à une chirurgie curatrice.
Cependant, la TEP-TDM n’est pas infaillible, notam-
ment pour les lésions microscopiques [30], d’où l’intérêt
d’améliorer les techniques et la résolution IRM pour le dia-
gnostic de toutes petites lésions.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Annexe. Classification FIGO des cancers
du col, mise à jour 2009
Stade I Cancer strictement limité au col
IA Cancer invasif diagnostiqué seulement à
l’histologie avec invasion en profondeur
≤ 5 mm et extension latérale ≥ 7 mm
IA1 Envahissement du stroma ≤ 3,0 mm en
profondeur et extension ≤ 7,0 mm
IA2 Envahissement du stroma > 3,0 mm et ≤ 5,0 mm
avec une extension ≤ 7,0 mm
IB Lésions cliniquement visibles limitées au col
utérin ou cancers précliniques supérieurs au
stade IA
IB1 Lésions cliniquement visibles ≤ 4,0 cm de plus
grand diamètre
IB2 Lésions cliniquement visibles > 4,0 cm de plus
grand diamètre
Stade II Cancer du col s’étendant au-delà de l’utérus,
sans atteindre la paroi pelvienne ou le tiers
inférieur du vagin
IIA Sans extension paramétriale
IIA1 Lésion cliniquement visible ≤ 4,0 cm de plus
grand diamètre
IIA2 Lésion cliniquement visible > 4,0 cm de plus
grand diamètre
IIB Avec atteinte paramétriale
Stade III Tumeur étendue à la paroi pelvienne et/ou
envahissant le tiers inférieur du vagin et/ou
avec hydronéphrose ou rein non sécrétant
IIIA Tumeur envahissant le tiers inférieur du vagin,
sans extension à la paroi pelvienne
IIIB Extension à la paroi pelvienne et/ou
hydronéphrose ou rein non sécrétant
Stade IV Extension extrapelvienne ou avec
envahissement de la muqueuse vésicale ou
rectale
IVA Extension aux organes adjacents
IVB Extension à distance
FIGO Committee On Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet
2009;105:103—4.
207
Références
[1] Forsmo S, Buhaug H, Skjeldestad FE, et al. Treatment of
pre-invasive conditions during opportunistic screening and its
effectiveness on cervical cancer incidence in one Norwegian
county. Int J Cancer 1997;71(1):4—8.
[2] Pecorelli S, Odicino F. Cervical cancer staging. Cancer J
2003;9(5):390—4.
[3] Tarlowska L, Lukawska K, Mielcarzewicz Z, et al. Compari-
son of the FIGO and TNM staging systems for uterine cervix
cancer based on classification of 6193 cases. Gynecol Oncol
1976;4(3):270—7.
[4] Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al. Concurrent cisplatin-
based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced
cervical cancer. N Engl J Med 1999;340(15):1144—53.
[5] Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al. Randomized comparison
of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct
to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix
with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Onco-
logy Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol
1999;17(5):1339—48.
[6] Haie-Meder C, Fervers B, Chauvergne J, et al. Radiochimiothé-
rapie concomitante dans les cancers du col de l’utérus : analyse
critique des données et mise à jour des standards, options et
recommandations. Cancer Radiother 2000;4(1):60—75.
[7] Georg D, Kirisits C, Hillbrand M, et al. Image-guided radio-
therapy for cervix cancer: high-tech external beam therapy
versus high-tech brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2008;71(4):1272—8.
[8] Lang S, Nulens A, Briot E, et al. Intercomparison of treatment
concepts for MR image assisted brachytherapy of cervical car-
cinoma based on GYN GEC-ESTRO recommendations. Radiother
Oncol 2006;78(2):185—93.
[9] Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommenda-
tions from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II):
concepts and terms in 3D image-based treatment planning in
cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and
aspects of 3D image-based anatomy, radiation physics, radio-
biology. Radiother Oncol 2006;78(1):67—77.
[10] Kodaira T, Fuwa N, Toita T, et al. Comparison of prognostic
value of MRI and FIGO stage among patients with cervical car-
cinoma treated with radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2003;56(3):769—77.
[11] Hricak H, Quivey JM, Campos Z, et al. Carcinoma of the cervix:
predictive value of clinical and magnetic resonance (MR) ima-
ging assessment of prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1993;27(4):791—801.
[12] De Graef M, Karam R, Juhan V, et al. High signals in the
uterine cervix on T2-weighted MRI sequences. Eur Radiol
2003;13(1):118—26.
[13] Kinkel K, Ariche M, Tardivon AA, et al. Differentiation bet-
ween recurrent tumor and benign conditions after treatment
of gynecologic pelvic carcinoma: value of dynamic contrast-
enhanced subtraction MR imaging. Radiology 1997;204(1):
55—63.
[14] Naganawa S, Sato C, Kumada H, et al. Apparent diffusion coef-
ficient in cervical cancer of the uterus: comparison with the
normal uterine cervix. Eur Radiol 2005;15(1):71—8.
[15] Kolesnikov-Gauthier H. TEP au 18FDG et cancers gyné-
cologiques pelviens. Radiol Imagerie Med 2009;4(4):1—21
[34-628-A-10].
[16] Lin LL, Mutic S, Low DA, et al. Adaptive brachytherapy treat-
ment planning for cervical cancer using FDG-PET. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2007;67(1):91—6.
[17] Schwarz JK, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Association of
posttherapy positron emission tomography with tumor res-
ponse and survival in cervical carcinoma. JAMA 2007;298(19):
2289—95.
[18] Schwarz JK, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Metabolic response
on post-therapy FDG-PET predicts patterns of failure after
radiotherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2012;83(1):185—90.
208
[19] Jeong YY, Kang HK, Chung TW, et al. Uterine cervical carci-
noma after therapy: CT and MR imaging findings. Radiographics
2003;23(4):969—81 [discussion 81].
[20] Hricak H, Swift PS, Campos Z, et al. Irradiation of the cervix
uteri: value of unenhanced and contrast-enhanced MR imaging.
Radiology 1993;189(2):381—8.
[21] Levy A, Medjhoul A, Caramella C, et al. Interest of diffusion-
weighted echo-planar MR imaging and apparent diffusion
coefficient mapping in gynecological malignancies: a review.
J Magn Reson Imaging 2011;33(5):1020—7.
[22] Chang TC, Law KS, Hong JH, et al. Positron emission tomo-
graphy for unexplained elevation of serum squamous cell
carcinoma antigen levels during follow-up for patients with
cervical malignancies: a phase II study. Cancer 2004;101(1):
164—71.
[23] Brooks RA, Rader JS, Dehdashti F, et al. Surveillance FDG-PET
detection of asymptomatic recurrences in patients with cervi-
cal cancer. Gynecol Oncol 2009;112(1):104—9.
[24] Chung HH, Jo H, Kang WJ, et al. Clinical impact of integra-
ted PET/CT on the management of suspected cervical cancer
recurrence. Gynecol Oncol 2007;104(3):529—34.
C. Balleyguier et al.
[25] Lai CH, Huang KG, See LC, et al. Restaging of recurrent cervi-
cal carcinoma with dual-phase [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose
positron emission tomography. Cancer 2004;100(3):544—52.
[26] Yen TC, Lai CH, Ma SY, et al. Comparative benefits and
limitations of 18F-FDG PET and CT-MRI in documented or sus-
pected recurrent cervical cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2006;33(12):1399—407.
[27] Pallardy A, Bodet-Milin C, Oudoux A, et al. Clinical and survival
impact of FDG PET in patients with suspicion of recurrent cervi-
cal carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37(7):1270—8.
[28] Husain A, Akhurst T, Larson S, et al. A prospective study of
the accuracy of 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomo-
graphy (18FDG PET) in identifying sites of metastasis prior to
pelvic exenteration. Gynecol Oncol 2007;106(1):177—80.
[29] Mittra E, El-Maghraby T, Rodriguez CA, et al. Efficacy of 18F-
FDG PET/CT in the evaluation of patients with recurrent
cervical carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009;36(12):
1952—9.
[30] Kitajima K, Murakami K, Yamasaki E, et al. Performance of FDG-
PET/CT for diagnosis of recurrent uterine cervical cancer. Eur
Radiol 2008;18(10):2040—7.