VIII.

Radiothérapie du sein

Auteurs : Audrey Larnaudie - CHU de Limoges, Luc Ollivier - ICO de Nantes

Relecteur : Docteur Sofia Rivera - Institut Gustave Roussy

1. Indications et bénéfices attendus 

Indications 
Les quatre principales indications de radiothérapie sont : 
- Radiothérapie adjuvante après tumorectomie  pour les carcinomes intracanalaires,
carcinomes infiltrants sans type spécifique (STS - OMS 2019 ; anciennement
carcinome canalaire infiltrant) ou lobulaires localisés ainsi que pour d’autres tumeurs
plus rares non détaillées  ici comme les  sarcomes
NB : Pas de radiothérapie adjuvante après tumorectomie si Carcinome lobulaire in situ sauf si
type pléomorphe/nécrose
- Radiothérapie adjuvante après mastectomie en cas d’atteinte ganglionnaire ou de
critères pronostiques (taille, âge, marge, emboles, grade, triple négatif) 
- Radiothérapie exclusive sans chirurgie en cas de contre-indication opératoire
- Radiothérapie possible en cas de tumeur métastatique
o à but de contrôle local après réponse au traitement systémique : Cette
indication doit être discutée notamment dans le cadre de patient
oligométastatique.
Essais en attente de résultat : NRG BR002 (NCT02364557) OLIGOMA (NCT04495309) ;
LARA (NCT04698252)
o à but symptomatique en cas de douleur ou de manifestation hémorragique à
visée hémostatique

Afin de définir les indications, la dose et les volumes de radiothérapie, une attention devra
être portée sur l’imagerie initiale, la procédure chirurgicale réalisée (tumorectomie ou
mastectomie) ainsi que les résultats définitifs de l’anapathologie ( marge; ganglions atteints ). 

Ces indications sont détaillées dans différents référentiels tels que le : 

- Français : SENORIF 2021 ; INCA 2021 ; RECORAD 2021 (SFRO) 
- Européen : Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment
and follow-up (ESMO). 

Sources utiles
- Classification OMS 2019 : WHO Classification of Tumors Editorial Board, ed. WHO classification of tumors, 5th
edition – Breast tumors
- Cserni G. Histological type and typing of breast carcinomas and the WHO classification changes over time.
Pathologica. 2020

Bénéfices de la radiothérapie
Les bénéfices principaux de l’irradiation mammaire et pariétale pour les carcinomes infiltrants
résident sur : 
- Amélioration du contrôle local
o diminution de 15,7 %  (15,4 % pN0 – 21,2 % pN+) du risque de récidive locale
ou à distance à 10 ans  après tumorectomie 
 o diminution  de 10,6 % du risque de récidive locale ou à distance à 10 ans chez
les pN+ après mastectomie 
- Diminution du risque de décès par cancer du sein 
o diminution de 3,8 % (3,3 % pN0 – 8,5%pN+) du risque de décès lié à un
cancer du sein à 15 ans après tumorectomie      
o diminution de 8,1 % à 20 ans du risque de décès par cancer du sein chez les
pN+ après mastectomie  
- Survie globale
La survie globale en cas de cancer du sein en France est de 88% à 5 ans ( INCA 2021 -
période 2010-2015). Par comparaison, dans les méta-analyses de l’EBCTCG :
- En cas de traitement conservateur :
- à 5 ans : mortalité 10% (si RTH ) versus 11 % (pas de RTH)
- à 15 ans : mortalité 35 % (si RTH) versus 38% (pas de RTH) non
significatif - (p= 0.03) mais diminution significative du risque de décès
par cancer du sein par la radiothérapie (cf ci dessus)
- En cas de mastectomie avec atteinte ganglionnaire : diminution de la
mortalité de 5% à 20 ans avec la radiothérapie (RR 0·89, p=0,01)
- à 5 ans : mortalité 36% (si RTH) versus 38% (pas de RTH)
- à 10 ans : mortalité 51% (si RTH) versus 56% ( pas de RTH)
- à 20 ans : mortalité 65% (si RTH) versus 70 % (pas de RTH)

Sources :
- EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group), McGale P, Taylor C, Correa C, Cutter D, Duane F,
Ewertz M, Gray R, Mannu G, Peto R, Whelan T, Wang Y, Wang Z, Darby S. Effect of radiotherapy after mastectomy
and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual
patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014
- Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C,
Arriagada R, Clarke M, Cutter D, Davies C, Ewertz M, Godwin J, Gray R, Pierce L, Whelan T, Wang Y, Peto R.
Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death:
meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011
- Revues de la littérature reprenant les bénéfices : Haussmann J, et al. Recent advances in radiotherapy of breast
cancer. Radiat Oncol 2020; Loibl et al. Breast Cancer,  Lancet 2021
Dans le cadre des carcinomes canalaires in situ :
- Diminution du risque de récidive
○ récidive locale à 15 ans en cas de chirurgie seule 15.1% versus 7% en cas de
chirurgie et radiothérapie adjuvante
Source : McCormick B, Winter KA, Woodward W, Kuerer HM, Sneige N, Rakovitch E, Smith BL, Germain I,
Hartford AC, O'Rourke MA, Walker EM, Strom EA, Hopkins JO, Pierce LJ, Pu AT, Sumida KNM, Vesprini D,
Moughan J, White JR. Randomized Phase III Trial Evaluating Radiation Following Surgical Excision for
Good-Risk Ductal Carcinoma In Situ: Long-Term Report From NRG Oncology/RTOG 9804. J Clin Oncol. 2021

Délais de réalisation
Après chirurgie, un délai inférieur à 8 semaines et au maximum de 12 semaines en cas de
tumeur de pronostic favorable est recommandé
- un délai supérieur diminuant le  contrôle local à 5 ans ( OR;1,62 - méta analyse de Huang et al
2003).
- Différentes études à ce sujet rapportaient néanmoins des résultats variables
Source : Flores-Balcázar CH, Flores-Luna L, Villarreal-Garza C, Mota-García A, Bargalló-Rocha E. Impact of
Delayed Adjuvant Radiotherapy in the Survival of Women with Breast Cancer. Cureus. 2018

Dans le cadre de la période particulière liée au confinement lors du COVID,  des délais
maximum entre chirurgie et radiothérapie, dépendant du pronostic, avaient été recommandés
par la SFRO.   : 
 - cancers canalaires in situ : 4 mois après l’opération ;
- cancers infiltrants de pronostic favorable (âge de plus de 50 ans ou ménopause,
expression des récepteurs hormonaux, N0, sans chimiothérapie) : jusqu’à 4 mois après
l’opération sous couvert d’une hormonothérapie. 
- cancers infiltrants de pronostic défavorable, après chimiothérapie adjuvante : 2 mois
après la fin de la chimiothérapie ;
- cancers infiltrants de pronostic défavorable, après chimiothérapie néoadjuvante :
2 mois après la fin de la chimiothérapie en cas de réponse pathologique complète et 
avant la cinquième semaine si réponse incomplète   
Précision : Au vu du contexte particulier d’allongement des délais, l’hormonothérapie était
débutée avant la radiothérapie.

Source : Loap P, Kirova Y, Takanen S, Créhange G, Fourquet A. Radiothérapie mammaire dans le contexte de la pandémie de
COVID-19 : astuces pratiques en période épidémique et conseils pour la reprise de l’activité en fin de crise [Breast radiation
therapy during COVID-19 outbreak: Practical advice]. Cancer Radiother. 2020

Chimiothérapie associée
Une chimiothérapie concomitante ou non à la radiothérapie pourra être réalisée en cas de non
réponse histologique après chimiothérapie néaodjuvante ( SENORIF 2021) : 
- triple négatif : Capécitabine 
- Her2 +++ : TDM1 
Sources
- von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, Loibl S, Mamounas EP, Untch M, Wolmark N, Rastogi P, Schneeweiss A,
Redondo A, Fischer HH, Jacot W, Conlin AK, Arce-Salinas C, Wapnir IL, Jackisch C, DiGiovanna MP, Fasching
PA, Crown JP, Wülfing P, Shao Z, Rota Caremoli E, Wu H, Lam LH, Tesarowski D, Smitt M, Douthwaite H, Singel
SM, Geyer CE Jr; KATHERINE Investigators. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast
Cancer. N Engl J Med. 2019
- Piroth MD, Krug D, Sedlmayer F, Duma MN, Baumann R, Budach W, Dunst J, Feyer P, Fietkau R, Haase W,
Harms W, Hehr T, Souchon R, Strnad V, Sauer R; Breast Cancer Expert Panel of the German Society of Radiation
Oncology (DEGRO). Post-neoadjuvant treatment with capecitabine and trastuzumab emtansine in breast cancer
patients-sequentially, or better simultaneously? Strahlenther Onkol. 2021
                                             
2. Modalités du Traitement 
Bilan préthérapeutique
- Bilan d’extension dépendra du stade de la maladie et du risque de lésion à distance
₋ Recommandations de l INCA 2021 :
▪ à partir de T2N1 ou T3 quelque soit le N - grade B
▪ Discuté dans les formes à haut risque ( grade élevé, femme jeune, triple négatif, her2)
- accord d’expert
₋ Référentiel Senorif 2021-22 : Cancer du sein infiltrant
▪ T3 ou T4 quel que soit le N et Tout cN+ (Recommandation Inca 2012)
▪ Triple négatif /HER2+ et > cT2 ou pT2 (accord d‘experts)
- PET TDM ou scintigraphie osseuse/ TDM TAP - option IRM corps entier si grossesse.
Le TEP 18FNA est une possibilité notamment pour la caractérisation osseuse
- IRM mammaire peut être proposé si suspicion de plurifocalité ou discordance avec
examens antérieurs ou âge jeune ou traitement néoadjuvant  ou chirurgie avec
oncoplastie (HAS 2010) ou carcinome lobulaire

Techniques
Elles dépendent des possibilités des centres, de l’anatomie de la patiente et des volumes traités
- radiothérapie externe en 3D reste le standard
 - L’IMRT/VMAT ou la tomothérapie peuvent être utilisés pour mieux couvrir les
volumes dans le cas où la 3D ne permet pas un compromis adéquat notamment :
₋ en cas de volumes concaves difficiles (pectus excavatum, prothèse ) 
₋ en cas de couverture complexe des aires ganglionnaires ( CMI )
- Certains centres peuvent utiliser de l’IntraBEAM (radiothérapie per opératoire) ou de
la Curiethérapie dans des cas sélectionnés. 
- En cas de difficulté pour respecter les contraintes de dose sur les organes à risque,
l’utilisation de techniques particulières ( IMRT/VMAT ; blocage respiratoire) ou des
compromis sur les volumes si risque trop important ( ex : antécédents de pathologie
pulmonaire majeur ) doivent être discutés

Des techniques de blocage respiratoire ou gating sont recommandées dès qu’elles peuvent
apporter un bénéfice mais peuvent nécessiter une préparation plus longue.
- Elles ont pour but de limiter la dose au cœur, notamment en cas d’irradiation du sein
ou de la paroi gauche ou de pathologies cardiovasculaires connues. 

Les utilisations de bolus sont possibles en cas de volonté de délivrer la dose en superficiel au
niveau de la peau, notamment en cas de mastectomie en résection R1 ou d’envahissement
cutané. 

Volumes cibles 
Ils  dépendent des résultats anapathologiques et de l’intervention chirurgicale réalisée :
                                                                                                                                    
- Glande mammaire avec ou sans surimpression sur le lit tumoral après tumorectomie 
- Paroi après mastectomie.
- une irradiation partielle pourra être envisagée. dans certains cas sélectionnés (SENORIF
2021 : option chez les patientes à faible risque de récidive avec Age > 50 ans ; pT1N0 ; grade I-II ;
RH+ ; Absence d’emboles ; Berges saines)
- Les aires ganglionnaires seront irradiées selon les résultats du ganglion sentinelle, du
curage et/ou des examens d’imagerie et comprennent : 
₋ aire sus claviculaire (niveau IV de Berg), aire sous claviculaire (niveau III de
Berg )
₋ interpectoral ( ganglion de Rotter)
₋ aires axillaires (niveau I et II de Berg)
₋ chaîne mammaire interne selon la localisation tumorale et le risque d’atteinte
Source sur la couverture de la CMI
- Kim YB, Byun HK, Kim DY, Ahn SJ, Lee HS, Park W, Kim SS, Kim JH, Lee KC, Lee IJ, Kim WT, Shin HS, Kim K, Shin KH, Nam
CM, Suh CO. Effect of Elective Internal Mammary Node Irradiation on Disease-Free Survival in Women With Node-Positive
Breast Cancer: A Randomized Phase 3 Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021
- Poortmans PM, Weltens C, Fortpied C, Kirkove C, Peignaux-Casasnovas K, Budach V, van der Leij F, Vonk E, Weidner N, Rivera
S, van Tienhoven G, Fourquet A, Noel G, Valli M, Guckenberger M, Koiter E, Racadot S, Abdah-Bortnyak R, Van Limbergen EF,
Engelen A, De Brouwer P, Struikmans H, Bartelink H; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation
Oncology and Breast Cancer Groups. Internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain irradiation in stage I-III
breast cancer (EORTC 22922/10925): 15-year results of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020
                                                                                                                                         
Doses et fractionnement 
- En normofractionné, le protocole est de 50 Gy en 25 fractions de 2 Gy sur 5 semaines
- Des protocoles hypofractionnés ont montré une non infériorité en terme d’efficacité et
de tolérance dans certains stades (T1-T3, N0-N1 dans Start A, Start B, Wheelan) et
peuvent être utilisés principalement en cas d’irradiation de la glande mammaire sans
irradiation ganglionnaire.
- L’irradiation des aires ganglionnaires en modalité hypofractionnée :
 ₋ Elle est étudiée dans le cadre de l’essai HYPOG-01 (NCT03127995)
notamment sur le risque de lymphoedème
Abstract présenté à l’ESMO 2021 : Rivera et al, 121MO Acute toxicity associated with a 3-week versus
standard 5-week regimen for locoregional breast radiotherapy delivered in the UNICANCER HypoG-01
phase III trial, Annals of Oncology, 2021
-
Autres essais en cours :
- DBCG HYPO II - SKAGEN Trial 1 - Danemark (NTC02384733) : 40
Gy en 15 fractions versus 50 Gy en 25 fractions
- RHEAL - Canada (NCT04228991) : 40 Gy en 15 fractions versus 26 en
5 fractions
- La surimpression (boost) peut être réalisée soit en séquentiel soit en
intégré.                                                                                                                   
                    
Les principaux protocoles sont résumés dans le tableau ci-dessous (liste non exhaustive)

Principaux protocoles (non exhaustif) 

Volume Normofractionné  Hypofractionné 
Glande Mammaire post 50 Gy / 25 fr / 5 semaines  41,6 Gy/13 fr J1 J3 J5 ( START A) 
tumorectomie (carcinome infiltrant)                              40,05 Gy / 15 fractions / 3 semaines (
START B) 
42,5 Gy  / 16 fractions  ( Wheelan )

hypofractionné sur 1 semaine : 

26 Gy / 5 fraction / 1 semaine ( FAST
forward) 
 
28,5 / 5 fr / 5 semaines ( UK FAST,
patientes >50 ans)
Surimpression tumorale  Post chirurgie 9 Gy en 3 fractions de 3 Gy 
10 à  16 Gy / 5 à 8 fr ( 13,35 en 5 fractions 2,67 Gy ( IGR,
standard)  HypoG-01) 
Tumeur en place  Tumeur en place : 
20 Gy/10 fr (IGR)  18,69 Gy en 7 fractions de 2,67 Gy (
IGR) 

Glande mammaire et boost intégré  Post opératoire, 5 jours par semaine ( IGR, HypoG-01) 
- 50,4 Gy /28 fr/1.8 Gy   sein et 64,4 Gy / 28 fr/ 2.3 Gy boost 
- 43,6 Gy /20 fr/ 2.18 Gy  sein  et 53,4 G/20 fr/ 2.67  Gy boost  
Tumeur en place  5 jours par semaine ( IGR) 
- 52,5 Gy /30 fr/ 1.75 Gy sein  et 69,0 Gy /30 fr /2.3 Gy boost  , 
- 44,66 Gy / 22fr/ 2.03 Gy sein et 58,74 Gy/22 fr/2.67 Gy 
Paroi  50 Gy / 25 fr / 5 semaines 43,5 Gy / 15 fr / 3 semaines  ( Wang)
Aires ganglionnaires  46-50 Gy / 23-25 fr /5 40,05  Gy / 15 fr / 3 semaines ( START
semaines B + en attente HypoG-01 et Skagen 1 ) 

Recommandations de Contourage
Différentes recommandations ont été publiées, ci-dessous les principales :
- RECORAD 2021 : Hennequin C, Belkacémi Y, Bourgier C, Cowen D, Cutuli B, Fourquet A, Hannoun-Lévi JM,
Pasquier D, Racadot S, Rivera S. Radiotherapy of breast cancer. Cancer Radiother. 2022
- Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove C, Hol S, Aznar MC, Biete Sola A, Kirova YM, Pignol JP, Remouchamps V,
Verhoeven K, Weltens C, Arenas M, Gabrys D, Kopek N, Krause M, Lundstedt D, Marinko T, Montero A, Yarnold J,
Poortmans P. ESTRO consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early stage
breast cancer. Radiother Oncol. 2015
 - Kaidar-Person O, Vrou Offersen B, Hol S, Arenas M, Aristei C, Bourgier C, Cardoso MJ, Chua B, Coles CE,
Engberg Damsgaard T, Gabrys D, Jagsi R, Jimenez R, Kirby AM, Kirkove C, Kirova Y, Kouloulias V, Marinko T,
Meattini I, Mjaaland I, Nader Marta G, Witt Nystrom P, Senkus E, Skyttä T, Tvedskov TF, Verhoeven K, Poortmans
P. ESTRO ACROP consensus guideline for target volume delineation in the setting of postmastectomy radiation
therapy after implant-based immediate reconstruction for early stage breast cancer. Radiother Oncol. 2019
- Stouthandel MEJ, Kayser F, Vakaet V, Khoury R, Deseyne P, Monten C, Schoepen M, Remouchamps V, De Caluwé
A, Janoray G, De Neve W, Mazy S, Veldeman L, Van Hoof T. Delineation guidelines for the lymphatic target
volumes in 'prone crawl' radiotherapy treatment position for breast cancer patients. Sci Rep. 2021
                                    
3. Déroulement de la radiothérapie
Scanner de centrage
- Scanner non injecté
- Positionnement
₋ Décubitus les deux bras au-dessus de la tête sur un plan incliné adapté à la
machine de traitement
₋ la tête peut être tournée du côté controlatéral quand les aires ganglionnaires
cervicales et sus claviculaires sont traitées : importance en cas de modalité de
traitement en 3D
- Cerclage du sein et/ou de la paroi traité(e)
₋ permet la visualisation du volume sur le scanner réalisé.
₋ Un cerclage du sein controlatéral peut être réalisé notamment  en cas de
IMRT/VMAT pour faciliter le contourage et aider à documenter la dose reçue
du côté opposé 
- Les limites d’acquisition prennent en compte les volumes traités et les organes à risque
à documenter, classiquement glotte jusqu’au deux bases pulmonaires
- Des points de tatouage ou marques à la peau sont réalisés selon les centres

Vérification sur le scanner de centrage

₋ de l’absence de lésion pulmonaire, hépatique, osseuse ou adénopathies non
connues sur le scanner de centrage
₋ de l’absence de complication post opératoire nécessitant un traitement
immédiat. Un lymphoedème ou un hématome post chirurgie peuvent demander
une replannification si impact sur les volumes de traitement. 
Mise en place : exemple, à adapter aux habitudes du service
- Vérification
₋ de la reproductibilité de la position, des limites des faisceaux et de la fuite avec
réalisation d’une imagerie embarquée (2D ou 3D)
₋ de la distance source peau (DSP) conforme à celle prévue 
₋ du repositionnement en inspiration bloquée et/ou en imagerie surfacique
lorsque ces techniques sont utilisées
- En cas de traitement sus claviculaire traité en 3D
₋ vérifier la présence d’un espace entre le tangentiel et le sus claviculaire
correspondant à ce qui a été prévu sur la dosimétrie
₋ inclinaison de 10 degrés du faisceau sus claviculaire pour dégager la moelle.
Séances de radiothérapie 
- La durée de la séance varie globalement d’une dizaine à une vingtaine de minutes, en
comptant l’installation de la patiente. Elle dépendra : 
₋ des volumes traités ( ex : glande mammaire plus rapide que traitement glande mammaire +
ganglions) 
₋ de la technique utilisée ( 3D versus IMRT ) 
 ₋ de l’utilisation de modalités particulières (exemple :  blocage respiratoire)
- Consultations médicales réalisées 
₋ hebdomadaire pendant le traitement  pour vérification de la tolérance et prise
en charge des effets secondaires 
₋ Consultation de fin de traitement reprenant les toxicités aiguës, les dose reçues
au niveau des volumes cibles et des organes à risque et le suivi prévu pour le
patient
- Contrôle du positionnement avec imagerie embarquée (ex : 2D kv-kv, 3D CBCT,
3D MVCT)
₋ Vérification du recalage osseux et des tissus mous (pour chaque faisceau,
champs ou arc)
₋ Vérification du positionnement gauche-droit, tête-pieds et antéro-postérieur
₋ Des logiciels d’imagerie surfaciques peuvent être utilisés pour vérification du
positionnement

4. Effets secondaires
Effets Aigus :
Ils sont recherchés à chaque consultation de suivi pendant le traitement mais restent modérés
le plus souvent. 
- Effets locaux  au niveau de la glande mammaire :
₋  Douleur, œdème, tiraillement, prurit 
₋ Radioépithélite - Érythème : à partir de la 3 à 4   semaine (lors des ème ème

traitements normofractionnés) notamment au  niveau des zones de pli (sillon

sous mammaire, axillaire), effet à rechercher plus particulièrement si volume
important et/ou facteurs favorisants  
- Oesophagite si traitement des aires  ganglionnaires
Un effet secondaire aigu inhabituel pour la dose reçue et la localisation traitée sur le patient
doit faire rechercher un facteur favorisant (tabac); une erreur dosimétrique ou de site traité ou
un syndrome d’hypersensibilité.

Source utile
- Référentiel AFSOS prise en charge des effets cutanés de la radiothérapie (  Toxicité cutanée radioinduite - AFSOS
2014) 
- Wong et al, Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of acute and late radiation reactions from
the MASCC Skin Toxicity Study Group

Livret de la SFRO à destinée des patients : https://sfro.fr/index.php/documents/livrets-sfro/21-livret-cancer-sein-2016/file

Effets tardifs
Sur le plan clinique : 
- Cutané : Télangiectasie - fibrose sous cutané, lymphoedeme en cas  d’irradiation
axillaire 
- Pulmonaire : Fibrose pulmonaire  - rare cas de pneumopathie radique ou
immunoallergique 
- Cardiaque : Rare cas de péricardite , troubles du rythme, valvulopathies, fibrose
myocardique, insuffisance cardiaque, syndrome coronarien selon le côté irradié 
- Fissure/fracture costale et de dysthyroïdie
- Effets très rares et exceptionnels : risque de cancers radio-induits.
 - Des poussées tardives de radiodystrophie inflammatoire peuvent survenir même après
plusieurs années

Des modifications post radiques peuvent être visibles sur les examens d’imagerie : 
- en post radique immédiat : œdème et la réaction inflammatoire, avec épaississement
cutané, aspect dense du tissu cellulaire sous-cutané et épaississement conjonctif –
tendance à la régression en quelques mois 
- à  distance de la radiothérapie : fibrose possible avec épaississement et densification
du tissu conjonctif mammaire et/ou pulmonaire, cytostéatonécrose mammaire et/ou 
rétraction sous cutané.

Sources
- De Santis MC, Bonfantini F, Di Salvo F, Dispinzieri M, Mantero E, Soncini F, Baili P, Sant M, Bianchi G, Maggi C,
Di Cosimo S, Agresti R, Pignoli E, Valdagni R, Lozza L. Factors influencing acute and late toxicity in the era of
adjuvant hypofractionated breast radiotherapy. Breast. 2016 Oct;29:90-5. doi: 10.1016/j.breast.2016.07.013. Epub
2016 Jul 29. PMID: 27476083.
- Piroth MD, Baumann R, Budach W, Dunst J, Feyer P, Fietkau R, Haase W, Harms W, Hehr T, Krug D, Röser A,
Sedlmayer F, Souchon R, Wenz F, Sauer R. Heart toxicity from breast cancer radiotherapy : Current findings,
assessment, and prevention. Strahlenther Onkol. 2019 Jan;195(1):1-12. doi: 10.1007/s00066-018-1378-z. Epub
2018 Oct 11. PMID: 30310926; PMCID: PMC6329735.
- Käsmann L, Dietrich A, Staab-Weijnitz CA, Manapov F, Behr J, Rimner A, Jeremic B, Senan S, De Ruysscher D,
Lauber K, Belka C. Radiation-induced lung toxicity - cellular and molecular mechanisms of pathogenesis,
management, and literature review. Radiat Oncol. 2020 Sep 10;15(1):214. doi: 10.1186/s13014-020-01654-9.
PMID: 32912295; PMCID: PMC7488099.

 5. Précautions 
Elles concernent surtout la peau. Le tabac peut induire une majoration des effets secondaires.
Il peut être conseillé à la patiente de : 
- Privilégier des matières et des produits les moins allergisants et irritants possibles 
- Vêtements en coton,  soutien-gorge sans armature ou sur le  T-shirt 
- Savon surgras, pain sans savon 
- Éviter les grattages et le rasage du côté traité  car la cicatrisation est limitée durant le
traitement par radiothérapie 
- Ne pas mettre de produit susceptible de léser la peau : pas de déodorant du côté traité;
pas de parfum sur la zone traitée, pas de baignade en eau de mer ou de piscine sauf si
hors de la zone traitée

Une crème à base d’acide hyaluronique pourra être prescrite 

- pour diminuer les symptômes de la radio-épithélite 
- elle ne doit pas être appliquée juste avant la séance
En cas de lymphocèle, éviter les ponctions itératives pendant le traitement car elles peuvent
engendrer une modification des volumes

Une éviction solaire de la zone traitée est recommandée pendant la radiothérapie et jusqu’à
cicatrisation complète.

6. Hormonothérapie 
Une hormonothérapie est indiquée en cas de tumeur hormonosensible, des détails
supplémentaires sur les modalités et les indications sont repris dans les référentiels en vigueur
(ESMO 2019; SENORIFF 2021). Le chapitre Traitement Systémique reprend les principaux effets
secondaires. 

En cas de patiente non ménopausée, le Tamoxifène est recommandé pour une durée de  5 à
10 ans.. 
- La suppression de la fonction ovarienne peut être réalisée soit par des agonistes de la
LHRH  soit par ovariectomie bilatérale. 
- Une échographie pelvienne est réalisée pour référence avant traitement. 
- Chez les patientes ayant reçu une chimiothérapie :
₋ une suppression de la fonction ovarienne peut être réalisée par un agoniste de
la LHRH ( réversible - exemple : triptoréline) ou annexectomie bilatérale (
non réversible)
₋ Cette suppression de la fonction ovarienne peut être combinée avec de
l’exemestane ou  du Tamoxifène .
₋ Un bénéfice en survie sans récidive avec une tolérance moindre a été retrouvé
avec l'exemestane.
- l’hormonothérapie par tamoxifène doit débuter en fin de radiothérapie en raison du
risque potentiel de toxicité cutanée et pulmonaire
- La présence d’hypertriglycédémie conduit à une surveillance attentive au vu de la
majoration des risques induits par le tamoxifène. De la même manière l’antécédent
thrombo-embolique peut engendrer une surveillance accrue voire une contre indication
selon la gravité.

Pour les patientes devenant ménopausée en cours de traitement, un switch du tamoxifène pour
un anti-aromatase est recommandé. 

Source :
- Francis PA, Pagani O, Fleming GF, Walley BA, Colleoni M, Láng I, Gómez HL, Tondini C, Ciruelos E, Burstein
HJ, Bonnefoi HR, Bellet M, Martino S, Geyer CE Jr, Goetz MP, Stearns V, Pinotti G, Puglisi F, Spazzapan S,
Climent MA, Pavesi L, Ruhstaller T, Davidson NE, Coleman R, Debled M, Buchholz S, Ingle JN, Winer EP,
Maibach R, Rabaglio-Poretti M, Ruepp B, Di Leo A, Coates AS, Gelber RD, Goldhirsch A, Regan MM; SOFT and
TEXT Investigators and the International Breast Cancer Study Group. Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for
Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med. 2018
- Pierce LJ, Hutchins LF, Green SR, Lew DL, Gralow JR, Livingston RB, Osborne CK, Albain KS. Sequencing of
tamoxifen and radiotherapy after breast-conserving surgery in early-stage breast cancer. J Clin Oncol. 2005
- Yavas G, Yavas C, Acar H, Toy H, Yuce D, Ata O. Comparison of the effects of aromatase inhibitors and tamoxifen
on radiation-induced lung toxicity: results of an experimental study. Support Care Cancer. 2013

En cas de patiente ménopausée, l'hormonothérapie de référence est une anti aromatase 

- L’anti aromatase peut être débutée  en même temps ou au décours de la radiothérapie
- Une ostéodensitométrie et un bilan lipidique de référence sont à réaliser
- Les anti-aromatases ne se prescrivent qu’en post-ménopause avérée. 

Sources
- Azria D, Belkacemi Y, Romieu G, Gourgou S, Gutowski M, Zaman K, Moscardo CL, Lemanski C, Coelho M,
Rosenstein B, Fenoglietto P, Crompton NE, Ozsahin M. Concurrent or sequential adjuvant letrozole and
radiotherapy after conservative surgery for early-stage breast cancer (CO-HO-RT): a phase 2 randomised trial.
Lancet Oncol. 2010
- Ishitobi M, Shiba M, Nakayama T, Motomura K, Koyama H, Nishiyama K, Tamaki Y. Treatment sequence of
aromatase inhibitors and radiotherapy and long-term outcomes of breast cancer patients. Anticancer Res. 2014

La durée de l’hormonothérapie est d’au moins 5 ans. 

- Il est possible de la poursuivre après 5 ans pour un total de 7 à 10 ans cas de  N+ ou N-
à haut risque (T2/T3, et haut grade ou haut risque génomique) 
 ₋ bénéfice en réduction du risque de récidives de cancer du sein
₋ prévention de nouveau cancer du sein primaire controlatéral
₋ réduction de la mortalité liée au cancer du sein
- Essais évaluant les bénéfices avec le prolongement de l'hormonothérapie :
- Diminution du risque de récidive dans les deux essais MA.17R et
NSABP-B42 : O'Leary CG, Ellis H, Higgins M. Extended adjuvant endocrine therapy in
hormone-receptor-positive early breast cancer. Curr Opin Oncol. 2016
- Amélioration de la survie sans progression avec Létrozole pendant 5 ans en
comparaison à 3 ans si au moins 2 ans de Tamoxifène ( phase III) : Del Mastro L,
Mansutti M, Bisagni G, Ponzone R, Durando A, Amaducci L, Campadelli E, Cognetti F, Frassoldati A,
Michelotti A, Mura S, Urracci Y, Sanna G, Gori S, De Placido S, Garrone O, Fabi A, Barone C, Tamberi
S, Bighin C, Puglisi F, Moretti G, Arpino G, Ballestrero A, Poggio F, Lambertini M, Montemurro F,
Bruzzi P; Gruppo Italiano Mammella investigators. Extended therapy with letrozole as adjuvant
treatment of postmenopausal patients with early-stage breast cancer: a multicentre, open-label,
randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021
- Augmentation du risque fracturaire post ménopause en cas de prolongation de
l’hormonothérapie de 2 ans sans bénéfice sur la survie sans progression (
phase III) : Gnant M, Fitzal F, Rinnerthaler G, Steger GG, Greil-Ressler S, Balic M, Heck D, Jakesz
R, Thaler J, Egle D, Manfreda D, Bjelic-Radisic V, Wieder U, Singer CF, Melbinger-Zeinitzer E,
Haslbauer F, Sevelda P, Trapl H, Wette V, Wimmer K, Gampenrieder SP, Bartsch R, Kacerovsky-Strobl S,
Suppan C, Brunner C, Deutschmann C, Soelkner L, Fesl C, Greil R; Austrian Breast and Colorectal
Cancer Study Group. Duration of Adjuvant Aromatase-Inhibitor Therapy in Postmenopausal Breast
Cancer. N Engl J Med. 2021
- Lien utile : Score CTS5 - évaluation du  risque de récidive après 5 ans
d’hormonothérapie https://www.cts5-calculator.com/

La gestion des effets secondaires de l’hormonothérapie nécessite un suivi rapproché.

Sources d’information
- Condorelli R, Vaz-Luis I. Managing side effects in adjuvant endocrine therapy for breast cancer. Expert Rev
Anticancer Ther. 2018
- Ramchand SK, Cheung YM, Yeo B, Grossmann M. The effects of adjuvant endocrine therapy on bone health in
women with breast cancer. J Endocrinol. 2019
- Fiches à destinée des patients et médecin traitant
https://www.omeditbretagne.fr/wp-content/uploads/2021/03/FEMARA-Letrozole-V1-pro.pdf
https://www.onco-occitanie.fr/public/fiches-effets-secondaires/

7. Evaluation et suivi 
Le Suivi post traitement est réalisé au minimum tous les 4-6 mois pendant 5 ans puis
annuellement (HAS 2016)  
- Les éléments cliniques surveillés comprennent : 
₋ Vérification de l’état général : PS - poids –douleur
₋ Recherche de signe de récidive ou de progression métastatique: céphalée,
ganglions, lésion cutanée, douleur osseuse, symptômes pulmonaires 
₋ Recherche des effets secondaires tardifs de la radiothérapie : toux, fibrose,
lymphœdème, évènement cardiovasculaire  
₋ Recherche de signe de mauvaise tolérance de l’hormonothérapie 
₋ Prévention de la santé par l’hygiène de vie et l’activité physique adaptée 
₋ Conseils hygiéno diététique notamment contre le risque de lymphoedème 
(éviter les prise de poids importantes, éviter les traumatisme du membre
supérieur du côté traité, kinésithérapie de drainage, manchon de drainage sur le
côté curé si besoin) et sur l’hormonothérapie
- La surveillance par imagerie comporte : 
₋ Mammographie +/- échographie tous les ans. Une IRM mammaire pourra être
réalisée en cas de discordance clinico-radiologique ou de contexte spécifique
(ex : risque génétique). 
₋ En cas de point d’appel clinique, un complément d’imagerie par scintigraphie
osseuse, TDM ou PET TDM pourra être effectué.