BENOÎT BATAILLE

DR CORDOBA
Généralités
Cancer gynécologique le plus fréquent
5e rang des cancers chez la femme : 6300 nouveaux cas/an
Bon pronostic
◦ 75% de survie à 5 ans tous stades confondus
◦ 90% pour les stades IA
◦ 77% IB
◦ 57% stade IIIC1
◦ 49% IIIC2

Lewin, S. N. et al. Obstetrics & Gynecology 2010

FIGO 2009
Cancer de l’endomètre stade I

BAS RISQUE RISQUE INTERMEDIAIRE HAUT RISQUE

Type 1, stade Ia grade 1 ou 2 Type 1, stade Ia grade 3 Type 1, stade Ib grade 3
Type 1, stade Ib grade 1 ou 2 Type 1 avec emboles, tous
stades/grades
Type 2, tous stades

 Groupe à haut risque hétérogène

Colombo N, et al. ESMO-ESGO-
ESTRO Consensus Conference on
Endometrial Cancer. Annals of
Oncology. 2016
Histologie

Albertini A-F, et al.. Bulletin du Cancer. 2012

Emboles lympho-vasculaires
Facteur de risque indépendant de récidive locale
et à distance (39% vs 19%, p<0.0001)
Associé de manière statistiquement significative à
la présence d’adénopathies régionales

Briët JM, et al. Gynecologic Oncology. 2005

Cancer de l’endomètre stade I
BAS RISQUE RISQUE INTERMEDIAIRE HAUT RISQUE
Type 1, stade Ia grade 1 ou 2 Type 1, stade Ia grade 3
Type 1, stade Ib grade 1 ou 2
HTAB seule HTAB +/- curage
surveillance pelvien ou Ganglion
sentinelle
Curiethérapie de la
cicatrice vaginale
Type 1, stade Ib grade 3
Type 1 avec emboles, tous
stades/grades
Type 2, tous stades
HTAB + curage lombo-aortique ou
chirurgie type ovaire pour les
types 2
Radiothérapie externe puis
curiethérapie
+/- chimiothérapie type II
CANCER DE L’ENDOMÈTRE DE HAUT RISQUE

SÉREUX CELLULE CLAIRE ENDOMETROIDE-GRADE 3 CARCINOSARCOMES

Histoire naturelle

Dissémination abdominale
Traitement systémique
Dissémination à distance

Récidive ganglionnaire pelvienne +/- aortique

Traitement local
Récidive vaginale
Stade I - Haut risque - Chirurgie
◦ Hystérectomie totale + annexectomie bilatérale + curage lombo-
aortique
◦ Curage pelvien optionnel pour les N0 sur imagerie pré-opératoire
(irradiation pelvienne systématique et bénéfice curateur non
prouvé)

Querleu D, et al. International Journal of Gynecological Cancer.

juill 2011
Stade I - Haut risque - Radiothérapie
Irradiation pelvienne +/-
lombo-aortique selon le curage
systématique
◦ Bénéfice en récidive loco-
régionale
◦ HR : 0.36 IC95% : 0.25-0.52
◦ Pas de bénéfice en survie
globale, survie spécifique
◦ Curiethérapie
complémentaire

Kong Aet al. JNCI Journal of the National Cancer

Institute 2012
Haut risque - chimiothérapie
Pas de bénéfice à ajout de chimiothérapie adjuvante à base de Doxorubicine
Pas de bénéfice à la chimiothérapie type CAP vs radiothérapie
Bénéfice en PFS et survie spécifique à l’ajout de chimiothérapie : 4 cycles à base
de sel de platine à l’irradiation, mais pas de bénéfice en survie globale
◦ À noter un bénéfice en OS pour les carcinomes séreux (74 patientes)
Résultats prometteurs de la phase II associant radio-chimiothérapie et
chimiothérapie (carbo taxol) : 85% de survie globale à 4 ans , ammenant aux
phase III PORTEC III et GOG 258
Morrow CP, et al. Gynecologic oncology. 1990

Susumu N, et al. Gynecologic Oncology. janv 2008

Maggi R, et al. British Journal of Cancer. 2006
Hogberg T, et al. European Journal of Cancer 2010
Haut risque - chimiothérapie
Stades Caractéristiques Indication CT
I Type I histologique CT non recommandée
I Type II CT adjuvante peut être considérée
II Type I CT non recommandée
II Type II CT adjuvante peut être considérée
IIIA Atteinte annexes CT adjuvante recommandée
IIIB Vagin -paramètres CT concomitante peut être considérée
IIIC Ganglions CT adjuvante doit être discutée
IVA CT concomitante peut être considérée
IVB CT recommandée
Querleu D, et al. International Journal of Gynecological Cancer.
juill 2011
 Cas clinique
Mme E, 68 ans
ATCD
◦ HTA
◦ Obésité morbide (BMI 41)
◦ G5P5
◦ Ménopausée
HDM : métrorragies post-ménopausiques
Examen clinique : OMS0, examen gynécologique/abdominal sans particularité
Hystéroscopie curetage : carcinome endométrioide de grade III
Question 1
Quel est votre diagnostic radiologique?

1) stade 1a
2) stade 1b
3) stade 1c
4) stade 2
5) stade IIIC
Question 1
Quel est votre diagnostic radiologique?

1) stade 1a
2) stade 1b
3) stade 1c
4) stade 2
5) stade IIIC
Cas clinique
Au total en pré-opératoire : Carcinome de l’endomètre de risque
intermédiaire (type 1, stade 1A, grade 3)
Question 2
Quelle est votre prise en charge à ce stade?

◦ A) TEP TDM
◦ B) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale sans geste ganglionnaire
◦ C) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale + Omentectomie , cytologie péritonéale
◦ D) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale + Ganglion sentinelle
◦ E) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale + Lymphadénectomie pelvienne bilatérale
◦ F) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale Lymphadénectomie lomboartique
Question 2
Quelle est votre prise en charge à ce stade?

◦ A) TEP TDM
◦ B) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale sans geste ganglionnaire
◦ C) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale + Omentectomie , cytologie péritonéale
◦ D) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale + Ganglion sentinelle
◦ E) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale + Lymphadénectomie pelvienne bilatérale
◦ F) Hysterectomie totale + Annexectomie bilatérale Lymphadénectomie lomboartique
Bilan d’extension
Indication : stades avancés / type 2
TEP TDM ou scanner thoracique et TDM ou IRM abdomino pelvienne

Recommandations pour la pratique clinique, cancer de l’endomètre. SFOG INCA 2010

Chirurgie
Hystérectomie totale annexectomie bilatérale
◦ Non infériorité de la cœlioscopie en comparaison à la laparotomie au niveau
carcinologique
◦ Complications post opératoires modérées à sévères moins fréquentes pour la
cœlioscopie : 14% vs 21%, p<0.001
◦ Autant de complications per-opératoires malgré une temps d’intervention
plus long
◦ HTAB sans geste ganglionnaire par voie vaginale acceptable pour les cancers à
bas rique si le risque chirurgical est important
◦ Chirurgie robot-assistée Colombo N, et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial
Cancer. Annals of Oncology. 2016

Walker JL, et al. J Clin Oncol 2009

Etude ganglionnaire
Bénéfice du curage pelvien incertain :
◦ Deux essais randomisés groupés dans une méta-analyse de la Cochrane ont
retrouvé l’absence de gain en OS, ni en survie sans récidive au curage pelvien.
◦ Morbidité non négligeable
◦ Mais risque de ré-intervention en cas de sous-évaluation pré-opératoire (8%
de complications dans les équipes entrainées pour un curage coelioscopique
« première main » contre 22% en cas de reprise)

Body N, et al. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2016

Frost JA et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
ASTEC Group. The Lancet. 2009
Ganglion sentinelle
Semble être une bonne alternative au curage pelvien dans les cancers de risque
bas ou intermédiaire
◦ Étude senti-endo
◦ Taux de détection de 89%
◦ Sensibilité 84%
◦ VPN 97%
◦ Reclasse 11% des bas risque et 15% des risques intermédiaires
Cas clinique
La patiente est opérée par hystérectomie totale + annexectomie bilatérale +
ganglion sentinelle, retrouvant
- Une tumeur mullérienne mixte maligne (carcinosarcome), comportant un
contingent carcinomateux (40%) de haut grade de type endométrioide et un
contingent sarcomateux hétérologue à type de chondrosarcome et de
rhabdomyosarcome.
- Infiltration du myomètre 70%.
- Pas d’atteinte du col, des annexes, ou des paramètres.
- Ganglion sentinelle : 0/2N à gauche, 0/1N à droite
Question 3
Quelle est votre attitude?
◦ A) Pas de reprise chirurgicale
◦ B) Irradiation pelvienne + lombo-aortique prophylactique
◦ C) TEP-TDM
◦ C) Curages pelviens
◦ D) Curage lombo-aortique inframésentérique
◦ E) Stadification péritonéale (omentecomie, cytologie péritonéale)
Question 3
Quelle est votre attitude?
◦ A) Pas de reprise chirurgicale
◦ B) Irradiation pelvienne + lombo-aortique prophylactique
◦ C) TEP-TDM
◦ C) Curages pelviens
◦ D) Curage lombo-aortique inframésentérique
◦ E) Stadification péritonéale (omentecomie, cytologie péritonéale)
Carcinosarcome – épidémiologie
Tumeur rare : 4.3% des cancers utérins
Appartenant précédemment à la famille des sarcomes utérins, mais reclassé
dans la catégorie des carcinomes de l’endomètre type II
Agressivité : Présentation avec une atteinte extra-utérine dans 60% des cas

Cantrell LA, et al. Gynecologic Oncology. 2015

Carcinosarcome - anapath
2 populations cellulaires
◦ Épithéliale de haut grade
◦ Mésenchymateuse : homologue/hétérologue
Physiopathologie : deux théories
◦ « collision tumor » : les deux populations tumorales se développent de manière synchrone
◦ « combination and conversion » : un seule type de cellule souche cancéreuse donne une
tumeur avec deux populations différenciées différentes
Carcinosarcome - anapath
La composante épithéliale
◦ détermine le pronostic
◦ Type séreuse ou endométrioide le plus souvent
La composante mésenchymateuse est
hétérogène
◦ Homologue : endométrial, myométrial,
indifférenci
◦ Hétérologue : rhabdomyosarcome,
chondrosarcome, liposarcome, ostéosarcome
Carcinosarcome – prise en charge initiale
Chirurgie « type Ovaire » : HTAB, lymphadenectomie pelvienne et lombo-
aortique, omentectomie infra-colique, cytologie péritonéale : but thérapeutique
et stagging
◦ 31.7% de patientes de stade I et II reclassées en stade III (curage positif) sur 70
patientes.
◦ Curage lombo-aortique a un impact positif sur la survie : diminution de risque
de décès de 33 à 46% selon les séries
Stades avancés : chirurgie de cytoréduction, objectif chirurgie R0 ou R1 avec
moins de 1 cm de résidu
◦ Chirurgie de cytoréduction chez 44 patientes avec CSU de stade III-IV
augmente la survie (52.3 mois vs 8.6 mois, p<0.0001)
Vaidya AP, et. Gynecologic Oncology. 2006
Bansal Net al. Obstetrics & Gynecology. 2008
Nemani D, et al. Gynecologic Oncology. 2008
Tanner EJ et al. Gynecologic Oncology. 2011
Cas clinique
La reprise chirurgicale par lymphadenectomie pelvienne bilatérale,
lymphadenectomie lombo-aortique, cytologie péritonéale, omentectomie
retrouve :

- curages pelviens : 0N/13N

- curage lombo-aortique infra-mésentérique : 1N+/7N
- omentectomie : pas de cellules tumorales
- cytologie péritonéale : négative
Question 4
Quelle est votre prise en charge?

◦ A) Surveillance
◦ B) Radiothérapie adjuvante
◦ C) Curiethérapie
◦ D) Radio-chimiothérapie
◦ E) Chimiothérapie adjuvante
Question 4
Quelle est votre prise en charge?

◦ A) Surveillance
◦ B) Radiothérapie adjuvante
◦ C) Curiethérapie
◦ D) Radio-chimiothérapie
◦ E) Chimiothérapie adjuvante
Radiothérapie

SEER database
Étude rétrospective de 1998 à 2004, sur 1819 patientes atteintes de carcinosarcome
stade I et II
Radiothérapie chez 37% des patientes (statistiquement plus de RT chez les femmes
jeunes, de race blanche, stade II)
Pas de données sur type de radiothérapie (RTE ou curie)
Pas de données de chimiothérapie Wright JD, et al. Am JObstet Gynecol 2008
Radiothérapie

Réduction de la mortalité
spécifique par cancer de
21%
HR = 0.79; IC95% : 0.69-
0.91
P<0.01

Wright JD, et al.Am JObstet Gynecol

2008
Radiothérapie
Radiothérapie
Phase III randomisée, multicentrique, de 1997 à 2000
219 sarcomes utérins dont 92 carcinosarcomes
FIGO I et II
Randomisation entre radiothérapie et surveillance après chirurgie utérine (25%
de curage)
Radiothérapie
◦ Technique : 2D ou 3D
◦ Dose : 50.4 Gy/28 fr
Objectif primaire : contrôle local
Reed et al. european journal of cancer,2008
Radiothérapie
Récidive locale
groupe
carcinosarcome : RT :
24% vs 47% groupe
surveillance
Pas de différence de
survie globale

Reed et al. european journal

of cancer,2008
 Chimiothérapie

111 patientes stade I/II (85% de stade I)

chimiothérapie adjuvante par carbo/taxol ou cisplatine/ifosfamide

Cantrell LA, Gynecol Oncol Oct 2012

Chimiothérapie
Amélioration de la PFS : HR 0.28,
IC95% : 0.12-0.64, p<0.003
Survie globale : pas d’amélioration
significative, probablement par
manque de puissance : HR : 0.35 ,
IC95% : 0.12-1.04 , p = 0.058

Cantrell LA, Gynecol Oncol Oct 2012

Chimiothérapie

Cantrell LA, et al. Gynecologic Oncology. 2015

 Traitements multimodaux

89 patients, carcinome endométriaux type II et carcinosarcomes stade I et II

RT (EBRT + BT) vs CT vs CT - RT

Sozen et al. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2016

Traitements multimodaux
OS : 95%
RT+CT vs 74%
CT vs 67% RT ,
p=0.002
PFS : 92%
RT+CT vs 67%
CT vs 65% RT,
p=0.03

Sozen et al. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2016

Séquence thérapeutique
Pas de recommandations pour débuter par radiothérapie ou chimiothérapie
lorsque les deux sont indiqués.
Choix à discuter en RCP selon :
◦ Risque plutôt local ou ganglionnaire  Radiothérapie
◦ Risque plutôt métastatique ou péritonéal  Chimiothérapie
A prendre en compte : toxicité hématologique liée à l’irradiation pelvienne
pouvant limiter l’accessibilité à la chimiothérapie
Cas clinique

Un an après la fin
de la prise en
charge adjuvante,
Mme E se
présente avec cet
examen
Question 5
Vous envisagez une chimiothérapie de première ligne métastatique, quel
protocole choisissez-vous ?

◦ A) Doxorubicine
◦ B) Ifosfamide
◦ C) Ifosfamide / doxorubicine
◦ D) Ifosfamide / taxol
◦ D) Cisplatine / Ifosfamide
◦ E) Cisplatine / Doxorubicine
◦ D) Carboplatine / Taxol
Question 5
Vous envisagez une chimiothérapie de première ligne métastatique, quel
protocole choisissez-vous ?

◦ A) Doxorubicine
◦ B) Ifosfamide
◦ C) Ifosfamide / doxorubicine
◦ D) Ifosfamide / taxol
◦ D) Cisplatine / Ifosfamide
◦ E) Cisplatine / Doxorubicine
◦ D) Carboplatine / Taxol
Chimiothérapie – stades avancés
Parmis les monothérapies, Ifosfamide a le meilleur taux de réponse (36%)
Associations > monothérapies
Ifosfamide taxol > ifosfamide : amélioration significative de la survie globale de
8.4 à 13.5 mois

Cantrell LA, et al. Gynecologic Oncology. 2015

Chimiothérapie

Cantrell LA, et al. Gynecologic Oncology. 2015

Conclusion 1 -Carcinosarcome
Pathologie agressive : prise en charge maximaliste
Chirurgie de type ovaire, même dans les stades avancés
Radiothérapie + curiethérapie adjuvantes systématiques pour le
contrôle local
Chimiothérapie Adjuvante à considérer tous stades
Conclusion 2 – Carcinome endomètre
stade I
BAS RISQUE RISQUE INTERMEDIAIRE HAUT RISQUE
Type 1, stade Ia grade 1 ou 2 Type 1, stade Ia grade 3 Type 1, stade Ib grade 3
Type 1, stade Ib grade 1 ou 2 Type 1 avec emboles, tous
stades/grades
Type 2, tous stades

HTAB seule HTAB +/- curage HTAB + curage lombo-aortique ou

surveillance pelvien ou Ganglion chirurgie type ovaire pour les
sentinelle types 2
Curiethérapie de la Radiothérapie externe puis
cicatrice vaginale curiethérapie
+/- chimiothérapie type II
Merci de votre
attention !!!