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Cancer colorectal
La maladie
Le cancer colorectal (CCR) reprsente, par sa frquence, le 3e cancer chez l'homme et le 2e chez la femme.

Physiopathologie
Le CCR est dans 95 % des cas un adnocarcinome. 60 80 % des CCR se dveloppent partir d'un polype adnomateux. Plusieurs
tudes suggrent un lien entre le risque d'apparition d'un CCR et un apport calorique lev. Le rle protecteur des lgumes semble
possible.

Epidmiologie
Avec 37 400 nouveaux cas par an (en 2006), le CCR est le 2 e cancer le plus frquent en France. Il entrane 17 000 dcs par an,
mme si sa mortalit est passe sous la barre des 50 %. L'ge moyen de diagnostic est de 70 ans. Le risque de CCR est multipli par
2 3 chez les sujets apparents au 1er degr des sujets atteints d'un CCR et d'un adnome suprieur 1 cm. Le risque est multipli
par 3 si le parent atteint a moins de 60 ans, et par 4 quel que soit l'ge si 2 parents sont atteints. Une minorit de CCR (moins de 10 %)
se dclarent dans un contexte de maladie transmission hrditaire autosomique dominante : polypose adnomateuse familiale ou
CCR hrditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC, ou syndrome de Lynch). Les maladies
inflammatoires digestives (maladie de Crohn et rectocolite hmorragique) augmentent le risque.

Complications
Elles sont locorgionales (occlusion, pritonite par perforation), gnrales (consquences des mtastases, le plus souvent hpatiques,
parfois pulmonaires) ou lies aux traitements.

Diagnostic
Le diagnostic de cancer colorectal (CCR) peut tre pos soit chez un patient asymptomatique dans le cadre d'une dmarche de
dpistage (Lire Cancers : dpistages organiss), soit en prsence de symptmes vocateurs (rectorragies, troubles du transit d'apparition
rcente, douleurs abdominales, etc.). La dcouverte d'une anmie ferriprive impose galement de rechercher un CCR dans tous les cas
chez l'homme, et en l'absence d'un syndrome gyncologique vident et aprs 50 ans chez la femme. Dans des cas plus rares, le
diagnostic est pos au stade des complications (occlusion digestive, pritonite, mtastases, etc.).
Le diagnostic de CCR repose sur la coloscopie, qui permet de visualiser la tumeur et de faire des biopsies.
Le lavement baryt, d'une faible sensibilit, n'est utilis qu'exceptionnellement. Le lavement aux hydrosolubles, qui utilise des produits
de contraste iods, est rserv aux syndromes occlusifs. La coloscopie virtuelle, qui permet d'obtenir des reprsentations
tridimensionnelles du clon la suite d'une analyse tomodensitomtrique, peut se discuter en cas de contre-indication l'anesthsie.

Quels patients traiter ?


Tout patient atteint d'un CCR doit tre pris en charge le plus prcocement possible.

Objectifs de la prise en charge


Gurison si le diagnostic est fait un stade prcoce.
Amlioration de la survie et de la qualit de vie.
Prvention des complications et des effets indsirables graves lis aux traitements.
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Prise en charge
Cancer du clon
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1 Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitomtrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste. En
cas d'allergie l'iode ou d'insuffisance rnale : chographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hpatique.
Le dosage de l'antigne carcinoembryonnaire (ACE) est systmatique. Accord Pro
Un examen clinique complet et l'valuation d'ventuelles pathologies associes sont systmatiques.

2 Traitement chirurgical
Indiqu en 1re intention en l'absence d'envahissement locorgional et de mtastases, ou aprs une chimiothrapie noadjuvante
en prsence de mtastases, il est ralis par laparotomie ou par coelioscopie. Il comprend l'exrse de la tumeur, du msoclon
attenant et un curage ganglionnaire.
12 ganglions au moins doivent tre analyss en vue de la classification TNM.

3 Chimiothrapie adjuvante (aprs chirurgie)


Elle fait appel, en cas de risque lev de rcidive (stade IIb), aux protocoles FOLFOX 4 ou LV5FU2. Au stade III, le traitement de
rfrence est le FOLFOX 4 pendant 6 mois. Alternatives en cas de contre-indication l'oxaliplatine : LV5FU2, 5FU oral (capcitabine
ou UFT).

4 Chimiothrapie noadjuvante (avant chirurgie)


Indique en prsence de mtastases, elle a pour but de rduire le volume tumoral et de tester la sensibilit de la tumeur et des
mtastases la chimiothrapie.
Le protocole de rfrence est le FOLFOX 4, seul ou associ des thrapies cibles (bvacizumab, ctuximab).

5 Thrapies cibles
Il s'agit de mdicaments dirigs contre des cibles molculaires spcifiques (rcepteurs, gnes ou protines jouant un rle dans la
cancrogense).
Le bvacizumab et le ctuximab sont indiqus, en prsence de mtastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et
aprs chirurgie) ou FOLFIRI (aprs chirurgie).

6 Chimiothrapie palliative
Le choix entre diffrents schmas (5FU seul ou associ l'irinotcan, plus ou moins bvacizumab ou ctuximab), est discuter en
fonction des toxicits et des contre-indications. En cas de mtastases hpatiques, une chimiothrapie intra-artrielle hpatique par
5FU ou oxaliplatine peut tre discute.
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Cancer du rectum
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1 Bilan d'extension
Le toucher rectal (et vaginal chez la femme), l'choendoscopie rectale et l'IRM pelvienne prcisent le degr d'extension
locorgionale. Une tumeur est considre comme non rscable cliniquement si elle est fixe un organe de voisinage au toucher
rectal et, radiologiquement, si la marge circonfrentielle est < 1 mm l'IRM.
L'chographie abdominale et la radiographie des poumons recherchent des mtastases. Elle sont compltes par un scanner
thoraco-abdominopelvien en cas de cancer d'emble mtastatique ou d'image douteuse l'chographie.
Le dosage de l'antigne carcinoembryonnaire (ACE) est systmatique. Accord Pro

2 Radiothrapie et chimiothrapie noadjuvantes (avant chirurgie)


Indique en l'absence de mtastases, la radiothrapie externe a pour cible la tumeur et les aires ganglionnaires.
Elle peut tre associe une chimiothrapie noadjuvante : LV5FU2 ou capcitabine ou FOLFOX 4.

3 Traitement chirurgical
Il doit tre programm 5 7 semaines aprs la fin de la radiothrapie.
La rsection du rectum avec conservation sphinctrienne est le traitement standard. L'amputation abdominoprinale doit tre
exceptionnelle. Certaines lsions des faces latrales ou postrieure du tiers infrieur du rectum peuvent faire l'objet d'une exrse
locale par voie transanale.
Certaines situations rendent ncessaire une stomie, transitoire en cas d'anastomose colo-anale, avec confection d'un norservoir
(qui sera protg par une ilostomie transitoire pendant 6 8 semaines), colostomie dfinitive en cas d'amputation
abdominoprinale.

4 Radiothrapie adjuvante (aprs chirurgie)


Indique uniquement si elle n'a pas t ralise en propratoire dans les stades III et au cas par cas dans les stades IV, elle
diminue le risque de rcidive locale, mais ne modifie pas la survie long terme.

5 Chimiothrapie palliative
Le choix entre diffrents schmas (5FU seul ou associ l'irinotcan, plus ou moins bvacizumab ou ctuximab), est discuter en
fonction des toxicits et des contre-indications. En cas de mtastases hpatiques, une chimiothrapie intra-artrielle hpatique par
5FU ou oxaliplatine peut tre discute.

valuation et options thrapeutiques

Stratgie de dpistage
Un test de dpistage Hemoccult II, qui permet de mettre en vidence la prsence de sang invisible l'oeil nu dans les selles, est
propos gratuitement tous les 2 ans aux hommes et femmes entre 50 et 74 ans. L'impact de cette campagne sur la mortalit due au
CCR n'a pour l'instant pas t mesur en France et doit faire l'objet d'une valuation long terme. (Lire Cancers :
dpistages organiss)

Facteurs pronostiques
La classification TNM, rvise en 2002 par l'International Union Against Cancer (UICC) et l'American Joint Commitee on Cancer
(AJCC), permet de distinguer, sur la base des donnes de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, les cancers localiss
(stades T1 et T2), localement avancs (stades T3 et T4) et mtastatiques (stades M1).
Tis : tumeur intrapithliale ou du chorion N0 : absence de mtastase M0 : pas de mtastase
ganglionnaire
T1 : tumeur sous-muqueuse N1 : 1 3 ganglions M1 : mtastases distance (dont ganglions
mtastatiques rgionaux sus-claviculaires)
T2 : tumeur musculeuse N2 : >= 4 ganglions Mx : mtastases non values
mtastatiques rgionaux
T3 : tumeur sous-sreuse Nx : ganglions non valus
T4 : tumeur envahissant la sreuse ou un
organe de voisinage
La classification TNM permet de dfinir la maladie en fonction de son stade volutif.
Stade I p(1) T1-T2 N0 M0 = sous-sreuse intacte sans envahissement ganglionnaire
Stade II p(1) T3 N0 M0 = sous-sreuse atteinte sans envahissement ganglionnaire
A
Stade II p(1) T4 N0 M0 = sreuse franchie et/ou perfore, et/ou envahissement d'organes voisins, sans envahissement
B ganglionnaire
Stade p(1) T1, T2, N1 M0 = sous-sreuse intacte avec envahissement ganglionnaire
III A
Stade p(1) T3,T4, N1 M0 = sous-sreuse atteinte et/ou sreuse franchie et/ou perfore, et/ou envahissement d'organes
III B voisins, avec envahissement ganglionnaire
Stade tous T, N2 M0 = envahissement ganglionnaire
III C
Stade tous T, tous N, M1= mtastases distance
IV
(1) p : examen anatomopathologique sur pice opratoire.
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Prise en charge thrapeutique


Le rle du mdecin traitant est essentiel dans la prise en charge du cancer colorectal, en coordination avec les autres intervenants :
gastro-entrologue, chirurgien, oncologue, radiothrapeute, radiologue, mdecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs doit
tre trs prcoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonration du ticket modrateur faite par le
mdecin traitant.
Les modalits de la prise en charge doivent tre dfinies sur la base des conclusions d'une runion de concertation pluridisciplinaire
(RCP) runissant un chirurgien viscral, un oncologue et un radiothrapeute.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce dfini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend 4
temps :
un temps mdical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de
stratgie thrapeutique dfinie lors de la RCP (voir plus haut). Cette proposition de traitement sera explique et propose au
patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalis de soins (PPS) ;
un temps d' accompagnement soignant , visant reprer les besoins du patient, l'informer et le soutenir ;
l'accs une quipe implique dans les soins de support ;
un temps d'articulation avec la mdecine de ville.
Les soins dits de support , formaliss par le Plan cancer, comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses
proches, le suivi des effets indsirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins
palliatifs. Utiles tous les stades de la maladie, ils sont coordonns par le mdecin traitant.
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit tre systmatique. L'valuation de la douleur permet de dterminer son
caractre aigu ou chronique, ses mcanismes d'action (excs de nociception, origine neuropathique ou mixte), son tiologie (douleur
due la tumeur cancreuse elle-mme ou aux traitements). Le traitement doit tre adapt en fonction des mcanismes d'action, du
contexte et de son retentissement sur la qualit de vie (anxit, dpression, troubles du sommeil, etc.). Lire Douleur de l'adulte.

Principaux protocoles de chimiothrapie utiliss


Protocoles(1) Lieu(2) Dure des cures Intervalle entre les
cures
LV5FU2 HDJ ou 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU) D
FOLFIRI (LV5FU2-irinotcan) HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + irinotcan)
FOLFOX (LV5FU2 -oxaliplatine) HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + oxaliplatine)
FOLFIRINOX HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + irinotcan +
oxaliplatine)
XELOX HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprim 2 fois par jour 21 jours
(oxaliplatine + capcitabine) D pendant 14 jours
XELIRI HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprim 2 fois par jour 21 jours
(irinotcan + capcitabine) D pendant 14 jours

(1) Le bvacizumab peut tre ou non associ aux diffrents protocoles ci-dessus. Le ctuximab peut tre ou non associ au LV5FU2
ou au FOLFIRI.
(2) HDJ = hpital de jour, D = domicile
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Suivi et adaptation du traitement


Prvention des effets secondaires des traitements
Chaque cure de chimiothrapie doit tre prcde d'un examen clinique (mesure du poids, examen cardiovasculaire, neurologique,
dermatologique) et d'un bilan standard (NFS, transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilurubinmie, cratinmie et
estimation de la clairance).
Une vigilance particulire doit tre apporte :
en cas de traitement par oxaliplatine, l'examen neurologique ;
en cas de traitement par bvacizumab, la mesure de la pression artrielle et la recherche d'une protinurie (bandelette
urinaire) ;
en cas de traitement par capcitabine ou ctuximab, l'examen cutan ;
en cas de traitement par irinotcan ou capcitabine, au bilan hpatique.
Les nauses et vomissements doivent tre prvenus ds la premire cure pour viter les nauses anticipatoires en fonction des
molcules de chimiothrapie. Des antimtiques doivent tre prescrits au moment des cures avec un relais oral domicile.
Des soins de bouche base de bicarbonate de soude et d'antimycosiques peuvent tre prescrits en prvention des stomatites pour
certaines chimiothrapies, notamment celles comprenant du 5-fluoro-uracile.
En cas d'utilisation d'irinotcan ou de capcitabine, le patient doit tre inform des risques de diarrhe et bnficier d'une prescription
systmatique d'antidiarrhiques.
Prise en charge des effets secondaires des traitements
Un hmogramme doit tre prescrit en cas de fivre, de frissons, de dyspne, de vomissements ou de diarrhe. L'hospitalisation est
indique en cas de neutropnie fbrile accompagne de signes de gravit. La prescription de facteurs de croissance granulocytaire
titre prventif n'est pas systmatique.
Une hospitalisation en urgence doit tre envisage en cas de diarrhe persistante ou associe une fivre, une neutropnie ou des
vomissements.
L'arrt de l'administration de l'oxaliplatine est recommand en cas de neuropathie de grade II persistante (paresthsies douloureuses
persistantes entre 2 cycles), et obligatoire en cas de neuropathie de grade III (gne fonctionnelle). Lire Cancers : complications
des chimiothrapies

Conseils aux patients


L'adhsion du patient au projet thrapeutique ncessite un apprentissage et une valuation rgulire de ses connaissances et de
celles de son entourage.
L'ducation thrapeutique du patient et de ses proches doit tre initie ds l'annonce du diagnostic, en tenant compte de l'tat
psychologique du patient, de son projet de vie et de son environnement. Elle aborde en particulier les thmes suivants :
les mcanismes de la maladie ;
les traitements disponibles, les modalits de choix entre ces diffrents traitements, la possibilit ventuelle de participer des
essais thrapeutiques ;
les effets indsirables ventuels de la chirurgie, de la radiothrapie et de la chimiothrapie, et leur prvention ;
les possibilits de traitement domicile ;
la planification du suivi aprs traitement ;
les possibilits de reprise d'une activit physique ou sportive ;
la modalits de reprise d'une activit professionnelle ;
l'accs aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioducatifs. Le recours
aux associations de patients est systmatiquement propos.
Pour les patients stomiss, l'ducation thrapeutique, ralise si possible par un infirmier entrostomathrapeute, porte en particulier
sur la toilette de la stomie et la connaissance des effets de l'alimentation sur le transit.
Le dpistage du cancer colorectal doit tre systmatique chez les parents du 1er degr du patient : frres, soeurs, parents, enfants, en
fonction de l'ge. Dans le cas d'une maladie familiale, la famille doit faire l'objet d'un conseil gntique.

Dpistage et suivi des complications


La surveillance distance d'un CCR comprend une tomodensitomtrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit
de contraste, dont la frquence est dterminer en fonction du stade et des facteurs de risque. Elle doit, en gnral, tre ralise tous
les 3 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement pendant 3 ans.
L'chographie abdominopelvienne peut tre propose en alternative en cas d'impossibilit de raliser une TDM. Les indications de
l'IRM hpatique sont limites aux difficults de surveillance du parenchyme hpatique au scanner ou l'insuffisance rnale. La TEP
Scan au 18-FDG (fluoro-dsoxyglucose) est indique pour la localisation des rcidives en cas d'lvation confirme de l'ACE et de
ngativit du bilan par ailleurs.
Une coloscopie doit tre ralise dans les 6 mois aprs l'intervention si elle avait t incomplte ou de mauvaise qualit en
propratoire, puis un an aprs si elle avait t complte et de bonne qualit, suivie d'une surveillance 2 ou 3 ans.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
5-fluoro-uracile (5FU)
Le 5-fluoro-uracile (5FU) est un mdicament antinoplasique de la famille des fluoropyrimidines. Il est indiqu dans le traitement
des cancers colorectaux aprs rsection en situation adjuvante. Il peut tre utilis seul, mais est le plus souvent associ l'acide
folinique (lire aussi plus loin), sous forme de LV5FU2. Le LV5FU2 peut lui-mme tre associ l'oxaliplatine dans le protocole
FOLFOX, et l'irinotcan dans le protocole FOLFIRI.
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Les principaux effets indsirables du 5FU sont : stomatite, diarrhe, anorexie, nauses et vomissements, ruption cutane et
urticaire, ischmie myocardique (exceptionnelle), ataxie crbelleuse. La numration formule sanguine doit tre contrle
rgulirement la phase initiale du traitement (risque de leucopnie, de thrombopnie et d'anmie).

fluorouracil
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 50 mg/ml sol inj
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 500 mg/10 ml sol inj
FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj
FLUOROURACILE ICN 250 mg/5 ml sol inj
FLUOROURACILE TEVA 1 g/20 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 250 mg/5 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 5 g/100 ml sol p perf
FLUOROURACILE TEVA 500 mg/10 ml sol p perf
FLUOROURACILE WINTHROP 50 mg/ml sol diluer p perf

Acide folinique
L'acide folinique, ou lvofolinate de calcium, est un driv de l'acide L-glutamique utilis en association avec diffrents
mdicaments antinoplasiques, soit pour en diminuer la toxicit (association avec le mthotrexate), soit pour en augmenter l'activit
cytotoxique (association avec le 5-fluoro-uracile sous forme de LV5FU2). L'acide folinique peut potentialiser les risques toxiques du
5-fluoro-uracile, en particulier chez les personnes ges et les patients affaiblis. Les manifestations les plus frquentes sont des
leucopnies, des mucites, des stomatites et/ou des diarrhes, qui peuvent tre dose-limitantes. Un traitement associant
5-fluorouracile/lvofolinate de calcium ne doit tre ni initi ni maintenu chez des patients prsentant des symptmes de toxicit
gastro-intestinale, quelque soit la svrit, et ce jusqu' disparition complte de tous ces symptmes. Il est recommand de
commencer le traitement avec des doses rduites de 5-fluoro-uracile chez les patients gs et les patients qui ont reu une
radiothrapie prliminaire.

calcium folinate
FOLINATE DE CALCIUM SANDOZ 10 mg/ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 100 mg lyoph p us parentr
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 200 mg lyoph p us parentr
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 25 mg/10 ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 350 mg lyoph p us parentr
calcium lvofolinate
ACIDE-L-FOLINIQUE 25 mg/2,5 ml sol inj
ACIDE-L-FOLINIQUE 50 mg/5ml sol inj
ELVORINE 100 mg/10 ml sol inj
ELVORINE 175 mg/17,5 ml sol inj
ELVORINE 25 mg/2,5 ml sol inj
ELVORINE 50 mg/5 ml sol inj
LEVOFOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 10 mg/ml sol inj IV
sodium lvofolinate
LEVOFOLINATE DE SODIUM MYLAN 50 mg/ml sol inj p perf

Drivs oraux et prodrogues du 5-fluoro-uracile


Les drivs oraux et prodrogues du 5-fluoro-uracile ont dmontr leur activit, et remplacent dans certaines circonstances
les perfusions intraveineuses de 5FU. Deux mdicaments sont actuellement utiliss : association tgafur (prcurseur du 5FU) et
uracile, qui ncessite la prise concommittante d'acide folinique, et la capcitabine, prodrogue du 5FU qui ne ncessite pas de
modulation par l'acide folinique. La capcitabine est indique dans le traitement adjuvant du cancer du clon au stade III aprs
rsection, et dans le traitement des cancers colorectaux mtastatiques. Disponible en officine, elle peut tre administre domicile
en 2 prises quotidiennes, durant 2 semaines sur 3 (8 cycles = 24 semaines). La capcitabine peut tre associe l'irinotcan dans
le protocole XELIRI, et l'oxaliplatine dans le protocole XELOX. L'association tgafur-uracile est indique en 1 re intention dans le
cancer colorectal mtastatique, en association avec l'acide folinique. Elle est utilise en 3 prises quotidiennes, 4 semaines sur 5,
avec valuation aprs 2 3 cures. Les effets indsirables de ces drivs oraux sont les mmes que ceux du 5FU : stomatite,
diarrhe, anorexie, nauses et vomissements, leucopnie et thrombopnie, auxquels s'ajoute le syndrome mains pieds
(rythme palmoplantaire rversible) pour la capcitabine.

capcitabine
XELODA 150 mg cp pellic
XELODA 500 mg cp pellic
tgafur + uracile
UFT gl

Oxaliplatine
L'oxaliplatine est un mdicament antinoplasique indiqu dans le traitement adjuvant du cancer du clon au stade III aprs
rsection complte de la tumeur initiale et dans le traitement des cancers colorectaux mtastatiques. L'oxaliplatine peut tre associ
au LV5FU2 dans le protocole FOLFOX ou la capcitabine dans le protocole XELOX. Contre-indiqu en cas d'insuffisance rnale
svre, d'insuffisance mdullaire ou de neuropathie sensitive priphrique, l'oxaliplatine peut tre l'origine de ractions allergiques
svres qui imposent l'arrt de son administration. Une neuropathie au froid, transitoire, est frquente au dcours du traitement (il
est conseill de ne pas consommer de boissons ou de plats sortant du rfrigrateur et de porter des gants et des chaussettes
l'hiver). Les patients doivent galement tre informs de la possibilit de persistance des symptmes de neuropathie priphrique
sensitive aprs la fin du traitement. La toxicit digestive de l'oxaliplatine, type de nauses et vomissements, justifie un traitement
antimtique prophylactique et/ou curatif. Une dshydratation, un ilus paralytique, une occlusion intestinale, une hypokalimie, une
acidose mtabolique et une altration de la fonction rnale peuvent tre provoqus par des diarrhes et/ou des vomissements
svres, notamment lorsque l'oxaliplatine est associ au 5-fluoro-uracile. La frquence de la neutropnie et de la thrombopnie
justifient une surveillance rgulire de l'hmogramme pendant toute la dure du traitement.

oxaliplatine
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ELOXATINE 5 mg/ml sol diluer p perf


OXALIPLATINE ACTAVIS 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE DAKOTA PHARM 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE EBEWE 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE HOSPIRA 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE HOSPIRA 5 mg/ml sol diluer p perf
OXALIPLATINE KABI 5 mg/ml sol diluer p perf
OXALIPLATINE MEDAC 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE MYLAN 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE RATIOPHARM 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE TEVA 5 mg/ml sol diluer p perf

Irinotcan
L'irinotcan est un mdicament antinoplasique qui agit comme inhibiteur spcifique de l'ADN topo-isomrase I. Il est indiqu dans
les cancers colorectaux avancs en association avec le 5-fluoro-uracile et l'acide folinique (protocole FOLFIRI) chez les patients
n'ayant pas reu de chimiothrapie antrieure, et en monothrapie aprs chec d'un traitement ayant comport du 5-FU.
L'iriniotcan est galement indiqu en association avec le ctuximab dans le traitement des patients prsentant un cancer colorectal
mtastatique en l'absence de mutation KRAS, aprs chec d'une chimiothrapie base d'irinotcan. En association avec le
5-fluoro-uracile, l'acide folinique et le bvacizumab, il est enfin indiqu en traitement de 1 re ligne chez les patients atteints de cancer
colorectal mtastatique. L'irinotcan peut tre associ la capcitabine dans le protocole XELIRI. Un bilan hpatique comprenant
notamment un dosage de la bilirubinmie doit tre effectu avant le traitement. Les nauses et vomissements sont frquents. Les
patients doivent tre avertis du risque de diarrhe tardive survenant plus de 24 heures aprs l'administration du mdicament, tout
moment de l'intercure. L'alopcie est prsente dans 20 25 % des cas. La neutropnie est frquente, avec un dlai mdian
d'apparition du nadir de 8 jours, que ce soit en monothrapie ou en association. Une surveillance de l'hmogramme est
recommande pendant toute la dure du traitement.

irinotcan
CAMPTO 20 mg/ml sol diluer p perf IV
IRINOTECAN ACTAVIS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN EBEWE PHARMA FRANCE 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN HOSPIRA 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN INTAS PHARMACEUTICALS 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN KABI 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN MYLAN 20 mg/ml sol diluer p perf
IRINOTECAN TEVA SANTE 20 mg/ml sol diluer p perf

Thrapies cibles
Les thrapies cibles sont des mdicaments dirigs contre des cibles molculaires spcifiques (rcepteurs, gnes ou protines
jouant un rle dans la cancrogense) :
Les anticorps antircepteurs du VEGF (bvacizumab), sont l'aboutissement de recherches rcentes sur l'invasion, la prolifration
cellulaire et l'angiogense, ayant pris depuis quelques annes une place importante dans l'arsenal thrapeutique, en association la
chimiothrapie.
Les anticorps antircepteurs de l'EGF (ctuximab, panitumumab), qui ont une action directe sur la cellule tumorale. Leur activit
est dpendante de la mutation du gne KRAS, qui doit tre recherche sur la tumeur primitive ou une mtastase.
L'efficacit prouve des thrapies cibles dans des tudes randomises justifient actuelllement leur emploi en 1 re ligne et en 2e
ligne mtastatique, en association avec la chimiothrapie. Leurs principaux effets secondaires sont l'ruption cutane
(hypersensibilit, acne) avec le ctuximab, et un risque d'HTA et de protinurie avec le bvacizumab.
Le bvacizumab et le ctuximab doivent tre utiliss en association avec la chimiothrapie (FOLFOX, FOLFIRI, LV5FU2, XELOX,
XELIRI). Le panitumumab est indiqu seul, aprs perte d'efficacit des diffrentes molcules de chimiothrapie.

bvacizumab
AVASTIN 25 mg/ml sol diluer p perf
ctuximab
ERBITUX 5 mg/ml sol p perf
panitumumab
VECTIBIX 20 mg/ml sol diluer p perf

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Traitement chirurgical
Il est indiqu en 1re intention en cas de cancer du clon en l'absence d'envahissement locorgional et de mtastases distance. Il
est prcd, dans les autres cas, d'une chimiothrapie noadjuvante. Ralis par laparotomie ou par coelioscopie, il comprend
l'exrse tumorale (avec des marges distale et proximale d'au moins 5 cm et l'exrse en bloc du msoclon attenant) et doit inclure
au moins 12 ganglions. Le choix de la technique dpend de la localisation tumorale. Clon droit : hmicolectomie droite avec
anastomose ilotransverse. Sigmode et clon gauche : colectomie segmentaire et anastomose colorectale. Jonction
rectosigmodienne : rsection avec anastomose colorectale. Polypose adnomateuse familiale et HNPCC : colectomie subtotale
discuter.
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En cas de cancer du rectum, le traitement chirurgical est indiqu en 1re intention ou aprs une radiothrapie +/- chimiothrapie,
selon la classification TNM. Le type d'exrse varie selon le sige, l'extension locorgionale du cancer, le morphotype du patient et
l'exprience du chirurgien. Cancer du haut rectum : exrse du rectum et du msorectum jusqu' 5 cm sous le ple infrieur de la
lsion, anastomose colorectale mcanique a priori non protge. Cancer du moyen rectum : exrse complte du msorectum,
rtablissement de continuit par anastomose colorectale basse ou coloanale protge par une stomie transitoire. L'adjonction d'un
rservoir colique (norectum) est recommande Grade A lorsque la rsection ne prserve pas au moins 3 cm de moignon rectal
au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d'un rservoir est impossible, une coloplastie sus-anastomotique ou une
anastomose latroterminale pourront tre ralises. Cancer du bas rectum : exrse complte du rectum et du msorectum. Si une
marge distale de 1 cm au moins est obtenue : anastomose coloanale protge par une stomie transitoire avec rservoir colique.
Grade B Si la marge distale est infrieure 1 cm, amputation abdominoprinale avec colostomie dfinitive. La fermeture des
stomies transitoires se fait au 2e ou 3e mois postopratoire, aprs contrle radiologique de l'anastomose.

Radiothrapie
La radiothrapie est le traitement de rfrence du cancer du rectum, avant, aprs ou en l'absence d'exrse tumorale, seule ou en
association avec une chimiothrapie. Le schma de traitement recommand est une irradiation de 45 Gy en 5 semaines (1,80 Gy par
sance), suivie d'une intervention chirurgicale 5 7 semaines aprs la fin de la radiothrapie. La pratique d'une radiothrapie
conformationnelle aprs acquisition d'images par scanner et/ou IRM avec protection adapte des organes critiques (anses
intestinales, vessie, etc.) est recommande. La chimiothrapie concomitante propratoire recommande est le 5FU. La
radiothrapie est galement utilise pour le traitement symptomatique des mtastases osseuses douloureuses. Les mtastases
crbrales relvent presque toujours d'une irradiation de l'encphale in toto, sous couvert d'une corticothrapie et d'antipileptiques.

Chimiothrapie intra-artrielle hpatique (CIAH) et chimiohyperthermie intra-pritonale (CHIP)


Accessibles dans certains centres spcialiss, elles peuvent tre proposes des patients jeunes et en bon tat gnral ayant des
mtastases hpatiques ou pritonales bien localises et peu nombreuses. La CIAH consiste mettre en place un cathter dans la
principale artre nourricire de la mtastase hpatique de la tumeur, qui permet une diffusion directe des substances
antinoplasiques sur le site tumoral. Son objectif est d'entraner une diminution de la masse tumorale suffisante pour permettre, dans
un second temps, une chirurgie de rsection hpatique. La CHIP est une mthode plus lourde, propose dans certains cas, bien
slectionns, de carcinose pritonale localiss. Ralise au bloc opratoire, elle consiste faire suivre l'exrse chirurgicale de
toutes les lsions visibles d'une perfusion intrapritonale de chimiothrapie associe une hyperthermie locale.

Traitements non mdicamenteux non cits dans les rfrences


Radiofrquence
La radiofrquence est une technique peu invasive de destruction tumorale par ncrose de coagulation par hyperthermie. Elle peut
tre effectue par voie chirurgicale ou transparitale, sous chographie. Elle s'adresse surtout aux nodules mtastatiques de 3 cm ou
moins, situs distance des vaisseaux, des voies biliaires ou des viscres, en faible nombre.

Rfrences
Cancer colorectal, guide ALD mdecin, INCa/HAS, fvrier 2008.
Thsaurus national de cancrologie digestive, SNFGE, 2006-2007.
Prvention, dpistage et prise en charge des cancers du clon , Confrence de consensus, Paris, 29-30 janvier 1998,
Gastroentrologie clinique et biologique.
Choix des thrapeutiques du cancer du rectum, recommandations pour la pratique clinique , Association franaise de chirurgie/HAS,
2005.

Mise jour de la Reco : 15/06/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Cirrhose
La maladie
La cirrhose du foie est dfinie par l'association d'une fibrose extensive et de nodules de rgnration.

Physiopathologie
De nombreuses hpatopathies chroniques entranent une augmentation de la fibrogense, d'o une fibrose. Les hpatocytes se
rgnrent alors, formant des nodules de structure anormale. La fibrose entrane une hypertension portale : augmentation de pression
dans la veine porte avec formation de drivations anormales portocaves, dont les varices oesophagiennes. La diminution de la masse
fonctionnelle des hpatocytes et la modification de la vascularisation hpatique induisent une insuffisance hpatocellulaire.

Epidmiologie
La prvalence des cirrhoses en France est estime 2 000 3 300 cas/million d'habitants. 75 % sont d'origine alcoolique. Les
hpatites C reprsentent la 2e cause de cirrhose et la statohpatite non alcoolique (NASH) la 3e. Celle-ci est lie des troubles
mtaboliques souvent associs : obsit, diabte, hypertriglycridmie. Les autres causes sont plus rares : hpatites auto-immunes,
hmochromatose, maladie de Wilson. La cirrhose biliaire primitive est traite en annexe. Lire Maladies rares

Complications
Les complications lies l'hypertension portale sont les hmorragies digestives (rupture de varices oesophagiennes, gastriques,
gastropathie hmorragique) et l'ascite. Celles lies l'insuffisance hpatocellulaire sont l'ascite, l'infection du liquide d'ascite, le
syndrome hpatornal et l'encphalopathie hpatique. La cirrhose prdispose au dveloppement du carcinome hpatocellulaire.

Diagnostic
Les principaux critres vocateurs du diagnostic de cirrhose sont :
cliniques : foie dur, bord infrieur tranchant, angiomes stellaires, circulation veineuse collatrale abdominale, splnomgalie ;
biologiques : thrombopnie, diminution du taux de prothrombine (TP), bloc bta-gamma l'lectrophorse des protides sriques ;
endoscopiques : varices oesophagiennes (VO) la fibroscopie oesogastroduodnale (FOGD) ;
chographiques : foie contour bossel, dysmorphie hpatique, signes d'hypertension portale (HTP).
Lorsque signes cliniques et examens complmentaires concordent, la ponction biopsie hpatique (PBH) est inutile. En revanche, en cas
de doute diagnostique, elle est indispensable, permettant parfois d'identifier la maladie causale.
Dans le cas d'une hpatite C isole, nave de tout traitement, un test non invasif est recommand en 1 re intention pour rechercher une
cirrhose : Fibrotest (combinaison de 5 marqueurs sriques), ou Fibroscan (lastomtrie impulsionnelle ultrasonore).
L'valuation de la svrit de la cirrhose est clinique.
valuation de la svrit de la maladie
En pratique usuelle, l'valuation de la svrit est clinique. Elle repose sur l'tat nutritionnel du patient et l'existence ventuelle de
complications.
Une classification reconnue est celle du score de Child-Pugh. Elle suppose videmment que le diagnostic de cirrhose ait t pos avec
certitude. La gravit de la maladie augmente avec la valeur du score : entre 5 et 6 points, classe A ; entre 7 et 9 points, classe B ; entre
10 et 15 points, classe C.
1 point 2 points 3 points
Encphalopathie (grade) absente grades 1 et 2* * grades 3 et 4* *
Ascite absente minime modre
Bilirubine totale (mol/l) < 35 35 50 > 50
Albumine (g/l) > 35 28 35 < 28
Taux de prothrombine (%) > 50 40 50 < 40
* * Pour les grades de l'encphalopathie, voir Prise en charge : troubles de la conscience.

Quels patients traiter ?


Tout patient cirrhotique doit tre pris en charge.

Objectifs de la prise en charge


Traitement tiologique de la cirrhose, si possible, et prvention primaire des complications.
Dpistage prcoce et traitement des complications.
Prvention du risque iatrogne.
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Prise en charge
Cirrhose non complique (classe A du score de Child-Pugh)

1 Bilan initial
Dosage annuel de : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, albuminmie,
cratininmie, glycmie jeun. Si ces paramtres s'altrent, il est recommand de rechercher d'ventuelles complications.
Une fibroscopie oesogastroduodnale (FOGD) est galement recommande la recherche de signes d'HTP (varices
oesophagiennes, gastropathie).

2 Traitement tiologique ventuel et prise en charge des facteurs aggravants


Arrt de l'alcool, traitement d'une hpatite virale chronique B ou C, saignes en cas d'hmochromatose.
Prise en charge des facteurs aggravants ventuels : toxicomanie, surpoids, diabte, etc.

3 Prvention du risque infectieux


Prvention des infections bactriennes : soins buccodentaires et cutans, limitation des gestes invasifs.
Traitement rapide de toute infection bactrienne.
Vaccinations contre l'hpatite A (si non-immunis), l'hpatite B (si non-immunis), la grippe et le pneumocoque.

4 Prvention du risque iatrogne


Aucun geste n'est anodin chez le cirrhotique. Il convient de le protger contre des risques lis aux explorations et aux traitements
mdicaux. (Voir Dpistage et suivi des complications.)

5 Prvention du risque d'hmorragie digestive


Absence de varices oesophagiennes : fibroscopie oesogastroduodnale (FOGD) renouveler tous les 2 3 ans. Grade A
Petites varices oesophagiennes : FOGD renouveler tous les 1 2 ans. Grade A
Varices oesophagiennes moyennes ou grosses : prvention du risque d'hmorragie digestive. Traitement par btabloquants non
cardioslectifs vie Grade A : propranolol 160 mg par jour, ou nadolol 80 mg par jour (hors AMM), ou, en cas d'intolrance ou de
contre-indication aux btabloquants, ligature endoscopique, avec contrles rguliers de la FOGD Grade A .

6 Dpistage du carcinome hpatocellulaire (CHC)


ge, sexe masculin, consommation d'alcool, hpatites B et C augmentent le risque de CHC.
Si lsions focales hpatiques l'chographie ou augmentation de l'alphafoetoprotine : avis spcialis.
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Cirrhose complique : ascite


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1 Identification de facteur(s) dclenchant(s) de l'ascite


Rechercher notamment une hpatite alcoolique, une thrombose porte ou un cart de rgime : reprise d'alcool, cart de rgime
dsod strict chez des malades prcaires .

2 Infection du liquide d'ascite (ILA) : urgence thrapeutique


Taux de polynuclaires neutrophiles >= 250 par mm3, avec ou sans germe l'examen direct sur la ponction exploratrice du liquide
d'ascite (ponction systmatique lors d'un premier pisode d'ascite).
L'ILA doit tre suspecte devant une fivre, une douleur abdominale, une altration de l'tat gnral, ou une encphalopathie
hpatique chez tout cirrhotique ascitique.
L'antibiothrapie probabiliste est dbute sans attendre les rsultats de la culture du liquide d'ascite, puis adapte
l'antibiogramme (voir Dpistage et suivi des complications).

3 Traitement mdical associ de l'ascite


Il fait appel aux diurtiques : spironolactone, seule ou associe au furosmide, en augmentant graduellement la dose Grade A
avec rgime modrment dsod (< 5 g par jour de chlorure de sodium). Lire Dittique : Rgime dsod
Efficacit et tolrance sont juges sur la clinique (poids, rgression de l'ascite et des oedmes) et la biologie (natriurse, natrmie,
kalimie, cratininmie). Une augmentation de la cratininmie et/ou une hyponatrmie doivent faire arrter les diurtiques.

4 Prvention du risque infectieux


Prvention des infections bactriennes et limitation des gestes invasifs.

5 Ponction d'ascite vacuatrice


Une perfusion d'albumine 20 % (7 8 g d'albumine par litre d'ascite soustrait) est associe la ponction au-del de 5 litres
d'ascite soustraits car elle amliore la survie Grade A ; entre 3 et 5 litres, elle est recommande malgr l'absence d'effet dmontr
sur la survie ; en dessous de 3 litres, elle est laisse l'apprciation du mdecin.
Si l'ascite est pauvre en protides (< 15 g/l), un traitement antibiotique est parfois propos en prvention de l'ILA : norfloxacine
(400 mg par jour per os) Grade A hors AMM, pour une dure discute au cas par cas.
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Cirrhose complique : hmorragie digestive


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1 Hospitalisation en urgence
Transfert dans un service avec unit de soins intensifs et plateau technique d'endoscopie.
Corriger les perturbations hmodynamiques : viter un excs de remplissage vasculaire et limiter les transfusions de culots
globulaires. Les objectifs sont : pression artrielle moyenne de 80 mmHg, hmatocrite 25 30 %, hmoglobine 8 g/dl.

2 Traitement vasoactif prcoce


dbuter si possible au domicile du patient ou pendant le transport mdicalis : somatostatine ou analogue, ou terlipressine pendant
2 5 jours Grade A . En pratique, dans cette indication, la terlipressine, qui ncessite un monitorage de la pression artrielle, est
essentiellement utilise en service de ranimation.

3 Fibroscopie oesogastroduodnale (FOGD)


Systmatique, vise diagnostique et thrapeutique, ds que le malade est hmodynamiquement stable, au plus tard dans les
12 heures aprs le dbut de l'hmorragie. Grade C

4 Traitement endoscopique
Suivant leur localisation, on distingue les varices oesophagiennes, les varices oesogastriques de type 1 (prolongement de VO sur
la petite courbure gastrique), les varices oesogastriques de type 2 (association de VO et de varices fundiques), les varices fundiques
isoles et les varices distales (au niveau du corps gastrique), plus rares.
Traitement des VO et varices oesogatriques de type 1 (VOG1) : ligature lastique ou sclrothrapie.
Varices oesogastriques de type 2 (VOG2) et varices fundiques isoles : injection endoscopique de colle biologique qui peut
ncessiter un transfert dans un centre spcifique Grade A .

5 Antibioprophylaxie en cas d'ascite associe


Prvenir une ventuelle ILA par norfloxacine per os, 400 mg 2 fois par jour pendant 7 jours Grade A (autres possibilits :
amoxicilline/acide clavulanique, ofloxacine, ciprofloxacine).

6 Prvention secondaire de l'hmorragie


Seule la conduite tenir en cas de VO est bien value.

7 chec de la prvention secondaire


La pose d'un TIPS est possible en l'absence de contre-indication. Discuter l'indication d'une transplantation.

http://coursdemedecine.blogspot.com/
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Cirrhose complique : troubles de la conscience

1 Diagnostic de l'encphalopathie hpatique (EH)


Il doit systmatiquement tre voqu devant des troubles de la conscience chez un cirrhotique. L'EH associe troubles de la
conscience, troubles de la personnalit, anomalies neurologiques (astrixis et signes extrapyramidaux) et anomalies
lectroencphalographiques (ondes lentes). L'ammonimie est souvent leve.
On distingue 4 grades de svrit croissante, 1 : insomnie, confusion ; 2 : abattement, comportement anormal ; 3 : somnolence,
dsorientation ; 4 : coma.

2 Autres causes de troubles de la conscience


L'anamnse et l'examen clinique peuvent faire suspecter d'autres diagnostics, rechercher par des examens complmentaires
orients (TDM ou IRM crbrale, ponction lombaire, gaz du sang, ionogramme sanguin, recherche de toxiques). Les principaux
diagnostics diffrentiels sont neurologiques : hmorragie crbrale ou crbromninge, mningite, encphalite ; mtaboliques :
hypoxie, hypercapnie, hypoglycmie, acidoctose, insuffisance rnale aigu, hyponatrmie ; toxiques : ivresse aigu, delirium
tremens, carence en vitamine B1 ; mdicamenteuses : morphiniques, accumulation de psychotropes. Voir Dpistage et suivi des
complications.

3 Recherche et prise en charge d'un facteur dclenchant


Doivent tre recherchs : une hmorragie digestive ; une infection, notamment du liquide d'ascite ; la prise de diurtiques
entranant une hypovolmie ; les ponctions d'ascite trop abondantes ; un dsquilibre lectrolytique, une insuffisance rnale ; une
hpatopathie aigu ; une thrombose portale, souvent rvlatrice d'un carcinome hpatocellulaire.
Le traitement d'un facteur dclenchant, lorsqu'il est possible, peut permettre la rgression de l'EH.

4 Traitement symptomatique
Un ventuel traitement diurtique ou btabloquant en cours doit tre arrt. En cas d'EH persistante, un traitement par disaccharides
non absorbables (lactulose, lactitol) est possible bien que son efficacit n'ait jamais t formellement dmontre. Grade B

5 Absence de facteur dclenchant


Elle tmoigne soit d'une insuffisance hpatique svre ncessitant une ventuelle transplantation hpatique, soit de shunts
portocaves volumineux devant faire discuter un traitement en radiologie interventionnelle.
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Cas particuliers
Contraception
La prescription d'une contraception est rare au cours de la cirrhose qui entrane, le plus souvent, une amnorrhe. Lorsqu'elle est
ncessaire, la mise en place d'un dispositif intra-utrin dlivrant de la progestrone peut tre propose.

Grossesse
La grossesse est rare chez les patientes cirrhotiques mais elle peut survenir chez des jeunes femmes ayant une cirrhose
compense. Il est souhaitable d'avoir discut au pralable avec la patiente des risques suivants :
lis la cirrhose : hmorragies digestives, aggravation de cholestase chronique ;
lis la cause de la maladie hpatique, notamment transmission de maladie virale l'enfant ;
lis aux mdicaments prescrits.
En cas de grossesse, la prise en charge et la surveillance doivent tre menes dans un centre spcialis.

Conseils aux patients


La consommation d'alcool doit tre arrte quelle que soit la cause de la cirrhose. Il en est de mme pour les drogues IV.
En cas d'ascite, un rgime modrment dsod doit tre suivi. Lire Dittique : Rgime dsod
L'importance des soins buccodentaires et cutans doit tre rappele.
Le patient ne doit prendre aucun mdicament en automdication, notamment AINS, aspirine ou psychotrope.
Le patient et son entourage doivent connatre les signes d'alerte devant conduire rapidement une consultation mdicale : ascite
persistante ou s'aggravant, fivre, douleur abdominale, ictre, saignement digestif haut ou bas (mme minime), troubles de la
conscience (mme mineurs).
Les vaccinations contre les hpatites A et B, la grippe et le pneumocoque sont recommandes.

Dpistage et suivi des complications


valuation de la svrit de la maladie
En pratique usuelle, l'valuation de la svrit est clinique. Elle repose sur l'tat nutritionnel du patient et l'existence ventuelle de
complications.
Une classification reconnue est celle du score de Child-Pugh. Elle suppose videmment que le diagnostic de cirrhose ait t pos
avec certitude. La gravit de la maladie augmente avec la valeur du score : entre 5 et 6 points, classe A ; entre 7 et 9 points, classe B ;
entre 10 et 15 points, classe C.
1 point 2 points 3 points
Encphalopathie (grade) absente grades 1 et 2* * grades 3 et 4* *
Ascite absente minime modre
Bilirubine totale (mol/l) < 35 35 50 > 50
Albumine (g/l) > 35 28 35 < 28
Taux de prothrombine (%) > 50 40 50 < 40
* * Pour les grades de l'encphalopathie, voir Prise en charge : troubles de la conscience.
Prvention du risque iatrogne chez le cirrhotique
Les risques lis aux explorations et aux traitements mdicaux constituent un rel danger pour le patient cirrhotique, dont le suivi
s'tend sur une longue priode. Il convient de le protger contre ces risques.
Aucun geste n'est anodin chez le cirrhotique. La ponction exploratrice d'ascite, en particulier, entrane un risque infectieux du fait de la
sensibilit des insuffisants hpatiques aux infections et de la frquence de l'infection pritonale.
La prescription des diurtiques, salidiurtiques ou pargneurs de potassium, peut entraner des dsordres hydrolectrolytiques avec
hyponatrmie parfois svre, hypo ou hyperkalimie. Ces anomalies doivent tre dpistes. Elles favorisent l'insuffisance rnale et
l'encphalopathie hpatique.
Les ponctions d'ascite abondantes et ritres peuvent entraner les mmes dsordres.
L'encphalopathie d'accumulation mdicamenteuse est caractristique de l'insuffisance hpatique. Lorsqu'un mdicament est
administr de manire rgulire, ses concentrations plasmatiques peuvent s'lever durant une priode qui est de l'ordre de 5 demi-vies
(5 fois la demi-vie d'limination de ce mdicament). Par exemple, la demi-vie d'limination plasmatique d'une benzodiazpine peut tre
de 24 ou de 48 heures chez le sujet sain. Si la benzodiazpine est administre chaque jour au sujet sain, les concentrations
plasmatiques s'lvent alors pendant 5 10 jours. Chez l'insuffisant hpatique, la demi-vie d'limination peut tre allonge jusqu'
5 jours ou plus. Ds lors, le mdicament administr la dose usuelle pourra s'accumuler pendant 25 jours ou davantage. la posologie
usuelle au fil des jours, l'accumulation entranera des concentrations plasmatiques toxiques. Somnolence, obnubilation, lipothymies,
troubles du comportement, parfois interprts comme symptmes d'une encphalopathie hpatique, ou d'un delirium seront en fait lis
l'accumulation d'un mdicament anodin prescrit une posologie usuelle .
Toute administration de psychotrope ou de sdatif peut tre dltre chez le cirrhotique. Il convient videmment d'viter la
prescription ritre des psychotropes, des benzodiazpines anxiolytiques, du mprobamate et des hypnotiques, mais aussi de se
mfier des sdatifs comme les opiacs, la codine antidiarrhique ou antitussive, les antihistaminiques H1 sdatifs, les barbituriques et
les antidpresseurs tricycliques. En outre, si survenait un trouble de la conscience, l'limination du mdicament prendrait plusieurs jours
du fait de l'insuffisance hpatique associe.
D'autres risques mdicamenteux guettent le patient cirrhotique. Les anomalies hmodynamiques, l'insuffisance hpatocytaire,
l'hypoalbuminmie, la tendance hmorragique, la cholestase ventuelle sont autant de facteurs augmentant le risque mdicamenteux
chez le patient cirrhotique.
Les mdicaments mtabolisme hpatocytaire et/ou excrtion biliaire ont une demi-vie d'limination augmente, au mme titre que
les benzodiazpines, et des ajustements posologiques sont donc ncessaires. Ainsi, les administrations de propranolol doivent souvent
tre espaces.
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Les mdicaments hpatotoxiques peuvent tre plus dangereux chez le cirrhotique. C'est le cas du paractamol (qui doit tre prescrit
en cures courtes et une dose limite 3 g par jour en cas de cirrhose non complique), de l'azathioprine, des antituberculeux
(isoniazide, pyrazinamide, rifampicine), des antirtroviraux, de la clindamycine, des cyclines, de la lincomycine, de la pfloxacine, des
sulfamides, du mtronidazole, du flcanide et des IEC.
Les AINS peuvent entraner une hmorragie (notamment digestive) et faciliter la survenue d'une insuffisance rnale (syndrome
hpatornal). L'hparine et les antivitamines K sont a priori contre-indiqus du fait du risque hmorragique majeur.
Les biguanides peuvent entraner une acidose lactique grave. Les antidiabtiques hypoglycmiants sont de prescription difficile du fait
du risque d'hypoglycmie.
La colchicine et l'ergotamine sont contre-indiques.
Infection du liquide d'ascite
Il s'agit d'une urgence thrapeutique.
L'antibiothrapie probabiliste est dbute sans attendre les rsultats de la culture du liquide d'ascite, puis adapte l'antibiogramme.
En 1re intention : cfotaxime (1 g x 4 par voie IV pendant 5 jours) ou amoxicilline-acide clavulanique (1 g/200 mg, 3 fois par jour, par
voie IV, pendant 7 jours ; un relais par voie orale est possible, aprs 48 heures, la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour). Alternatives :
ofloxacine 400 mg x 2 per os pendant 7 jours, ou ciprofloxacine 200 mg x 2 par voie IV pendant 7 jours. Relais per os possible aprs
48 heures de traitement IV.
La perfusion d'albumine 20 % la dose de 1,5 g/kg le 1 er jour et 1 g/kg le 3e jour est recommande car elle diminue l'incidence de
l'insuffisance rnale, la mortalit hospitalire et la mortalit 3 mois chez les patients haut risque (bilirubinmie 70 mol/l ou
cratininmie > 90 mol/l)Grade B .
Aprs gurison (diminution d'au moins 50 % du taux de polynuclaires neutrophiles dans l'ascite aprs 48 heures, associe une
dure de traitement antibiotique suffisante de 7 10 jours), une antibioprophylaxie est parfois recommande, par exemple par
norfloxacine (400 mg par jour per os) Grade A au long cours jusqu' disparition du risque de rcidive d'ILA (dure optimale non
tablie).
Syndrome hpatornal (SHR)
Il marque un tournant volutif dans l'volution de la maladie.
Quatre critres sont ncessaires son diagnostic :
lvation de la cratininmie > 130 mol/l et/ou clairance de la cratinine < 40 ml/min,
absence d'autres causes d'insuffisance rnale,
absence d'obstruction des voies urinaires l'chographie.
Il peut tre dclench par des mdicaments, anti-inflammatoires non strodiens (AINS) ou traitement diurtique inadapt notamment.
On distingue le SHR de type 1, altration rapide de la fonction rnale de trs mauvais pronostic, et le SHR de type 2, altration plus
progressive. Le traitement du SHR est rserv aux spcialistes.
Carcinome hpatocellulaire
La cirrhose prdispose au dveloppement du carninome hpatocellulaire. Son incidence annuelle est de 3 5 %.
Ses modalits de prise en charge sont dfinies dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire prenant en compte :
les caractristiques de la maladie tumorale : critres morphologiques en IRM ou en TDM avec injection de produit de contraste,
taux d'alphaFP, existence de mtastases extrahpatiques, d'une thrombose porte associe, critres histologiques ;
la svrit de la cirrhose (score de Child-Pugh, prsence de varices oesophagiennes) ;
les caractristiques et comorbidits du patient.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Spironolactone
La spironolactone est un antagoniste de l'aldostrone indiqu dans le traitement de l'ascite et des oedmes. Diurtique pargneur
de potassium, elle est contre-indique en cas d'insuffisance rnale svre ou aigu, d'hyperkalimie et au stade terminal de
l'insuffisance hpatique.
poso La posologie quotidienne peut aller de 25 150 mg par jour (maximum 300 mg par jour).
En cas de natrmie < 125 mmol/l chez le cirrhotique, il existe une contre-indication relative sa prescription. La surveillance
rgulire du ionogramme sanguin (en particulier la kalimie) et de la cratinine plasmatique est indispensable. La survenue d'une
encphalopathie hpatique chez un cirrhotique impose l'arrt des diurtiques.

spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp pellic sc
ALDACTONE 50 mg cp pellic sc
ALDACTONE 75 mg cp pellic sc
SPIROCTAN 50 mg gl
SPIROCTAN 75 mg gl
SPIRONOLACTONE 25 mg cp pellic sc
SPIRONOLACTONE 50 mg cp sc
SPIRONOLACTONE 75 mg cp sc
SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp sc

Diurtiques de l'anse
Les diurtiques de l'anse sont prescrits en association un diurtique pargneur de potassium dans le traitement de l'ascite. Ils
sont formellement contre-indiqus en cas d'encphalopathie hpatique. La survenue d'une encphalopathie hpatique chez un
cirrhotique impose l'arrt des diurtiques. Une hypokalimie et une hyponatrmie svres sont aussi des contre-indications.
L'utilisation des diurtiques de l'anse ncessite une surveillance rgulire de la natrmie, de la kalimie et de la fonction rnale.

bumtanide
BURINEX 1 mg cp
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
furosmide
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FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE 40 mg cp sc
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj
LASILIX 40 mg cp sc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gl

Btabloquants non cardioslectifs


Les btabloquants non cardioslectifs sont indiqus en prvention primaire et secondaire des hmorragies digestives par rupture
de varice oesophagienne. Dans ce cadre, ils sont contre-indiqus en cas d'encphalopathie hpatique, d'hyperbilirubinmie, d'ascite
massive. Dans un contexte plus gnral, leurs contre-indications principales sont : bradycardie < 50/min, bloc auriculoventriculaire
des 2e et 3e degrs non appareills, insuffisance cardiaque congestive non contrle, asthme et certaines bronchopathies
chroniques obstructives, angor de Prinzmetal, phnomne de Raynaud et hypotension artrielle. Ils sont prescrits dose utile pour
rduire la frquence cardiaque de 20 25 %. L'utilisation du propranolol est recommande Grade A ainsi que celle du nadolol
Grade A hors AMM.

propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp sc
AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP

Albumine humaine
L'albumine humaine est recommande lors de ponctions d'ascite importantes (plus de 3 litres). Une perfusion d'albumine 20 % (7
8 g d'albumine par litre d'ascite soustrait) est associe la ponction au-del de 5 litres d'ascite soustraits, car elle amliore la
survie Grade A ; entre 3 et 5 litres, elle est recommande malgr l'absence d'effet dmontr sur la survie ; en-dessous de 3 litres,
elle est laisse l'apprciation du mdecin.

albumine
ALBUMINE HUMAINE BAXTER 200 g/l sol p perf
ALBUMINE HUMAINE BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l sol p perf
ALBUNORM 20%, 200 g/l sol p perf
ALBUNORM 5%, 50 g/l sol p perf
VIALEBEX 200 mg/ml sol p perf
VIALEBEX 40 mg/ml sol p perf
VIALEBEX 50 mg/ml sol p perf

Antibiotiques
Les antibiotiques sont recommands dans l'infection du liquide d'ascite. Une antibiothrapie probabiliste est dbute sans attendre
le rsultat de la culture du liquide.
cfotaxime
Le cfotaxime, cphalosporine de 3e gnration, est propos, du fait de son spectre, en traitement de 1re intention, probabiliste,
d'une infection du liquide d'ascite.
poso La posologie usuelle est de 1 g, 4 fois par jour, par voie IV, pendant 5 jours.
L'effet indsirable le plus frquent est le risque de raction d'hypersensibilit. Le traitement sera adapt ultrieurement en
fonction des donnes de l'antibiogramme.

cfotaxime
CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV

association amoxicilline-acide clavulanique


L'association amoxicilline-acide clavulanique (inhibiteur des btalactamases) est galement propose en 1re intention dans le
traitement probabiliste d'une infection du liquide d'ascite.
poso La posologie usuelle est de 1 g/200 mg, 3 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours. Un relais par voie orale est possible,
aprs 48 heures, la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour.
L encore, le traitement sera ultrieurement adapt aux rsultats de l'antibiogramme.

acide clavulanique + amoxicilline


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AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad


AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulte
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj Ad
AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV Ad
AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad

fluoroquinolones
Les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine) sont proposes en alternatives aux btalactamines, notamment en cas
d'allergie ces mdicaments, dans le traitement initial probabiliste d'une infection du liquide d'ascite. Il y a lieu de prendre en
compte les effets indsirables, et notamment le risque de tendinopathies, de confusion ou de convulsions. En l'absence d'AMM
dans cette indication, les formes orales de fluoroquinolones (ciprofloxacine, norfloxacine) ne sont pas cites.
poso La posologie usuelle de l'ofloxacine est de 400 mg per os, 2 fois par jour, pendant 7 jours.
La posologie usuelle de la ciprofloxacine est de 200 mg, 2 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours.

ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE TEVA 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic sc
OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE 200 mg cp sc
OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf
OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf
OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf
OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf

Disaccharides (lactulose et lactitol)


Les disaccharides (lactulose et lactitol) peuvent tre utiliss comme traitement symptomatique au cours de l'encphalopathie
hpatique. Ils abaissent le pH du contenu colique et rduisent donc l'absorption d'ammoniac. En cas de coma ou pr-coma, ils sont
administrs par sonde gastrique ou en lavement, avec relais per os ensuite, la dose permettant d'obtenir 2 selles molles par jour.
Ils sont contre-indiqus en cas d'occlusion ou de sub-occlusion, ainsi que dans les colopathies organiques inflammatoires.

lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv

Somatostatine
La somatostatine est un vasoconstricteur utilis au cours des hmorragies digestives. Des effets indsirables : bradycardie,
crampes abdominales, flush, nauses, peuvent survenir en cas d'injection trop rapide. Son administration ncessite une surveillance
glycmique car elle inhibe la scrtion d'insuline et de glucagon. L'octrotide est un analogue de la somatostatine.

octrotide
OCTREOTIDE 100 g/1 ml sol inj
OCTREOTIDE 50 g/1 ml sol inj
OCTREOTIDE 500 g/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 100 g/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 50 g/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 500 g/1 ml sol inj SC
somatostatine
SOMATOSTATINE EUMEDICA 0,25 mg lyoph/sol p us parentr
SOMATOSTATINE EUMEDICA 3 mg lyoph/sol p us parentr
SOMATOSTATINE EUMEDICA 6 mg lyoph/sol p us parentr
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Terlipressine
La terlipressine, traitement vasoconstricteur, est indique au cours des hmorragies digestives en l'attente d'un traitement
endoscopique, et dans le traitement du syndrome hpatornal de type 1. Ses contre-indications relatives sont l'insuffisance
coronaire, l'HTA non contrle, les troubles du rythme, l'asthme, l'insuffisance respiratoire et l'insuffisance rnale chronique.
L'administration est IV stricte avec surveillance de la pression artrielle, de la frquence cardiaque, de la diurse et du ionogramme
sanguin.

terlipressine
GLYPRESSINE 1 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
HAEMOPRESSIN 1 mg pdre/solv p sol inj

Mdicaments sclrosants veineux


Parmi les mdicaments sclrosants veineux, le ttradcyl sulfate de sodium est indiqu dans la sclrose des varices
oesophagiennes. Les injections sclrosantes s'effectuent par voie intraveineuse stricte, au rythme de 1 injection toutes les semaines
ou tous les 15 jours. Le lauromacrogol 400 (hors AMM) est parfois utilis.

sodium ttradcyl sulfate


TROMBOVAR 1 % sol inj IV
TROMBOVAR 3 % sol inj IV

Mdicaments non cits dans les rfrences


Diurtiques thiazidiques
Les diurtiques thiazidiques sont contre-indiqus en cas d'insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 ml/min) et
d'encphalopathie hpatique. Si une encphalopathie hpatique survient, le traitement doit tre arrt. Le risque majeur des
thiazidiques est une hypokalimie, justifiant une surveillance rgulire du ionogramme sanguin et de la cratinine. Chez le
cirrhotique, ils sont utiliss le plus souvent en association avec un diurtique pargneur de potassium.

hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp sc

Amiloride
L'amiloride, diurtique pargneur de potassium, est indiqu en cas d'ascite et d'oedmes cirrhotiques, essentiellement avec les
thiazidiques ou d'autres diurtiques hypokalimiants.

amiloride
MODAMIDE 5 mg cp

Associations diurtique pargneur de potassium-diurtique thiazidique


Les associations diurtique pargneur de potassium-diurtique thiazidique sont indiques dans les oedmes d'origine
hpatique.

amiloride + hydrochlorothiazide
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp sc
spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp pellic sc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp sc

Ornithine
L'ornithine est un mdicament utilis dans l'encphalopathie hpatique. Des essais cliniques contrls ont pu mettre en vidence
une diminution de l'ammonimie, mais le bnfice sur des critres de significativit clinique est incertain.

ornithine
ORNICETIL 5 g pdre p sol p perf IV

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Ligature lastique
La ligature lastique consiste en une pose d'anneaux lastiques sur les varices oesophagiennes, en endoscopie. Elle est indique en
prvention primaire et secondaire des hmorragies digestives par rupture de VO.

Injection de colle biologique


L'injection de colle biologique est le traitement spcifique des varices gastriques. Le produit est inject en intravariqueux au cours
d'une endoscopie.

Sclrothrapie
La sclrothrapie consiste en l'injection, sous endoscopie, d'un produit sclrosant intra et paravariqueux ou d'un produit
d'embolisation radiologique en intravariqueux. Elle est indique en prvention secondaire des hmorragies par rupture de VO.

TIPS (shunt portocave intrahpatique)


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Le TIPS est une prothse vasculaire qui permet de raliser une anastomose porto-cave non chirurgicale en mettant en continuit une
branche de la veine porte et une des veines sus-hpatiques rejoignant la veine cave. Sa pose par voie jugulaire s'effectue sous
anesthsie gnrale, en salle de radiologie interventionnelle. Il est indiqu dans le traitement de l'ascite rfractaire (en l'attente d'une
transplantation hpatique ou si celle-ci est impossible) et des varices oesophagiennes hmorragiques, aprs chec des autres
techniques (ligature, sclrothrapie). Il peut aussi tre prescrit en attente d'une transplantation hpatique, pour prvenir les
complications de l'hypertension portale et pour amliorer les conditions de cette transplantation.

Techniques de radiologie interventionnelle


Les techniques de radiologie interventionnelle sont notamment indiques en cas d'encphalopathie hpatique chronique invalidante
survenant chez les patients porteurs de TIPS. Dans ce cas, ces techniques consistent, par voie percutane, soit occlure
compltement le TIPS (avec un coil ou un ballonnet) soit rduire le calibre du TIPS l'aide d'un stent. Le traitement des carcinomes
hpatocellulaires fait parfois appel la radiologie interventionnelle : alcoolisation ou radiofrquence de la tumeur par voie percutane,
sous contrle chographique (si CHC < 5 cm ou 2 3 nodules < 3 cm et patient non transplantable) ; chimioembolisation artrielle
hpatique (indique dans le traitement des CHC volus Child A, elle permet d'obtenir une ncrose tumorale).

Transplantation hpatique
La transplantation hpatique consiste en l'ablation complte du foie, qui est remplac par un foie sain (ou une portion de foie sain). Le
greffon peut provenir d'un donneur en tat de mort encphalique ou d'un donneur vivant. Un traitement immunosuppresseur est
ncessaire ensuite, vie. La transplantation hpatique est indique en cas de cirrhose Child C ou Child B9 . Elle est aussi indique
au cours de certaines complications : ascite rfractaire, panchement pleural rcidivant, infection spontane du liquide d'ascite,
encphalopathie hpatique chronique, hypertension portale non contrle, carcinome hpatocellulaire (si nodule unique < 5 cm, ou si
2 3 nodules < 3 cm).

Rfrences
Surveillance des malades atteints de cirrhose non complique et prvention primaire des complications , HAS, septembre 2007.
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose , HAS, septembre 2007.
Critres diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non complique , HAS, dcembre 2006.
Guide mdecin ALD n 6 - Cirrhoses , HAS, septembre 2008.

Mise jour de la Reco : 23/06/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Constipation
La maladie
La constipation est un symptme, celui d'insuffisance ressentie d'exonration fcale. Il peut ou non tre li un vritable
ralentissement du transit colique.

Physiopathologie
Les erreurs dittiques (manque de fibres, boissons insuffisantes), le manque d'exercice et les difficults psychologiques (refus du
besoin d'aller la selle) jouent un rle essentiel. D'autres mcanismes sont galement voqus :
troubles de motilit parfois lis des maladies neurologiques (maladie mdullaire, maladie de Parkinson), psychiatriques,
endocriniennes (hypothyrodie), mtaboliques (hypercalcmie) ;
anomalies du plancher pelvien (prolapsus) et troubles sphinctriens ;
prise de mdicaments ralentisseurs du transit (opiacs, sdatifs, analgsiques, antitussifs, psychotropes), anomalies du transit
constitutionnelles (maladie de Hirschsprung) ou fonctionnelles (troubles fonctionnels intestinaux).

Epidmiologie
Le nombre de patients se plaignant de constipation en France est imprcis. Quinze 35 % des adultes ressentiraient des troubles,
mais tous ne l'exposent pas au mdecin. Les personnes de plus de 55 ans auraient 5 fois plus de risque de souffrir de constipation que
les adultes plus jeunes.

Complications
Elles sont le plus souvent locales : douleurs anales, rectorragies, aggravation d'une maladie hmorrodaire. D'autres complications
peuvent tre lies la maladie causale et non au symptme lui-mme.

Diagnostic
La constipation est un symptme, pas une maladie.
C'est une insatisfaction lors de la dfcation .
Elle peut tre diversement perue par le patient : impression d'aller trop rarement la selle, besoin de pousser , selles trop peu
abondantes ou trop dures , incapacit d'aller la selle au moment souhait.
La frquence des selles peut tre analyse en demandant au patient de tenir un calendrier des selles pendant 15 jours (horaires
d'exonration, conditions, caractristiques, etc.).
Elle peut tre de survenue rcente (quelques jours ou quelques semaines) ou d'volution chronique. La constipation chronique est
dfinie par les critres de Rome II : plainte durant 12 semaines au cours des 12 derniers mois concernant au moins 2 des caractres
suivants :
moins de 3 vacuations de selles par semaine,
selles dures (plus de 25 % des cas) avec sentiment d'vacuation incomplte (plus de 25 % des cas),
effort excessif (plus de 25 % des cas),
ncessit de manipulation digitale pour aider l'vacuation.
La recherche d'une cause organique (stnose digestive, obstruction, affection pritonale, etc.) est systmatique.

Quels patients traiter ?


Tout patient se plaignant de constipation doit bnficier au minimum de conseils hyginodittiques.

Objectifs de la prise en charge


Soulagement de l'inconfort.
Prise en charge de l'ventuel retentissement psychologique.
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Prise en charge
Constipation
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1 Constipation rcente
Sa dfinition ne fait pas l'objet d'un consensus. Les troubles sont habituellement ressentis en quelques jours.

2 Facteurs dclenchants d'une constipation rcente


Immobilisation rcente (traumatisme ou maladie aigu), rduction de l'alimentation, prise de mdicaments ralentisseurs du transit,
voyages (avion, train, voiture), changement des conditions d'exonration.

3 Situations favorisant une constipation chronique


Alimentation pauvre en fibres, boissons insuffisantes, prise rgulire de certains mdicaments ralentissant le transit (voir Cas
particuliers).
Une constipation ancienne et survenue ds l'enfance peut traduire une maladie de l'innervation colique (maladie de Hirschprung)
et/ou une anomalie morphologique (atrsie, stnose, mgadolichoclon).
Une dpendance aux laxatifs sera toujours recherche (voir Cas particuliers).

4 Recherche d'une cause organique


La recherche d'une ventuelle lsion organique rcente (affection rectocolique ou intrapritonale notamment) comprend
l'interrogatoire, l'examen clinique (dont l'examen du prine et le toucher rectal), parfois un dosage de la kalimie, de la calcmie, de
la TSH et souvent une endoscopie (rectosigmodoscopie ou coloscopie). Elle est de mise, notamment aprs 45 ans ou en cas
d'antcdents familiaux du 1er degr de cancer colorectal ou de polypes, ou encore d'anmie, d'amaigrissement, de rectorragies, ou
de modification rcente des troubles. Certaines affections neurologiques peuvent galement tre en cause : maladie de Parkinson,
sclrose en plaques, neuropathie priphrique.

5 Conseils hyginodittiques
Les conseils dittiques (notamment l'enrichissement en fibres alimentaires) sont primordiaux.
L'importance de percevoir le besoin d'aller la selle et d'organiser la vie familiale et professionnelle de manire avoir le temps
d'aller aux toilettes doit tre souligne. Certaines situations rendent difficile l'exonration (contraintes professionnelles, refus d'aller
aux toilettes sur le lieu de travail, etc.) et attnuent terme le rflexe d'exonration, rendant l'ampoule rectale insensible la
distension. Grade C

6 Exploration de la fonction pelvienne


Elle est notamment utile dans les dyschsies (voir Cas particuliers).
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Cas particuliers
Constipation chronique d'origine mdicamenteuse
La prise rgulire de certains mdicaments peut entraner une constipation chronique : opiacs (codine, morphine), sdatifs,
analgsiques, antitussifs, psychotropes, mdicaments ayant des effets anticholinergiques (neuroleptiques, atropiniques prescrits pour
des troubles vsicaux, antihistaminiques H1, antidpresseurs imipraminiques, etc.), prise d'antagonistes du calcium. Certains de ces
mdicaments sont disponibles en automdication. Au cours des traitements par opiodes dose leve, il est utile de prvenir et de
traiter la constipation. Lire Soins palliatifs

Maladie des laxatifs


De nombreux patients souffrant de constipation ou la redoutant prennent des laxatifs, le plus souvent stimulants, au long cours.
Certains tolrent ce traitement prolong. D'autres sont sujets 2 types de consquences :
La dpendance aux laxatifs est caractrise par le fait que l'exonration est, au fil des annes, dclenche par ces laxatifs
stimulants et que l'interruption du traitement entrane un rebond de constipation. Le patient a le sentiment qu'il ne peut plus
interrompre ce traitement et qu'une surenchre thrapeutique avec des doses croissantes de laxatifs stimulants est ncessaire.
La maladie des laxatifs est plus rare. Elle accompagne la dpendance et entrane des anomalies organiques (hypokalimie,
elle-mme source d'accentuation de la constipation, atteinte muqueuse marque par aspect mlanique, parfois colopathie organique
induite par les laxatifs).
Plus de 150 spcialits laxatives sont disponibles sans prescription mdicale obligatoire. Il y a lieu de rechercher systmatiquement
une automdication (qui n'est pas toujours annonce spontanment au mdecin).

Dyschsie
C'est une constipation distale, ou difficult de vider le rectum alors que le transit digestif des aliments, puis du bol fcal, s'est
droul normalement jusqu'au sigmode. Les selles s'accumulent dans le rectum et ne peuvent tre vacues que trs difficilement
en dpit des efforts du patient, des pousses rptes, des tentatives prolonges d'exonration et parfois de manoeuvres
digitales. La sensation du besoin d'exonration disparat progressivement.
Les causes de la dyschsie sont les lsions anales (complications hmorrodaires, fissure), les troubles fonctionnels (anomalie des
rflexes recto-anaux, hypertonie paradoxale du sphincter anal au moment de l'exonration, dysfonctionnement par absence
d'ouverture de l'angle anorectal). Le toucher rectal permet de percevoir des matires intrarectales alors que l'ampoule rectale est
normalement vide. Un avis spcialis peut tre utile avec ralisation d'examens : manomtrie anorectale, dfcographie, mesure
radiologique du temps de transit colique (TTC) avec des pellets (marqueurs radio-opaques), lectromyographie. Une rducation est
possible, parfois avec des techniques de biofeedback (exercices de contraction et de relchement musculaires du plancher pelvien
avec contrle visuel sur cran). Dans certains cas, la chirurgie (d'un prolapsus, par exemple) peut tre discute.

Fcalome et fausse diarrhe


Au cours des affections neurologiques ou en cas d'immobilisation, notamment chez les sujets gs, des matires peuvent
s'accumuler dans le sigmode et, au fil du temps, former un obstacle trs dur : le fcalome. La stagnation des matires peut entraner
une irritation muqueuse avec hyperscrtion ractionnelle et le patient vacue un liquide parfois glaireux.
Il peut arriver que le patient expose ce trouble comme une diarrhe et qu'il demande (ou prenne spontanment en
automdication) des mdicaments ralentisseurs du transit. Ce traitement de la fausse diarrhe ne fait videmment qu'accentuer
et prenniser les troubles. Le traitement adapt doit tre centr sur les laxatifs osmotiques, voire les laxatifs de contact et, si
ncessaire, le morcellement au doigt du fcalome.

Constipation du sujet g
Le transit colorectal n'est pas spcifiquement modifi en fonction de l'ge. La constipation est cependant frquente chez le sujet g
car elle est lie la diminution de la mobilit, la survenue de maladies chroniques, l'association de maladies neurologiques,
parfois la prise de mdicaments, souvent aux modifications dittiques : diminution de la consommation de fibres et de boissons. Il
convient de garder l'esprit la frquence relative des fcalomes et du volvulus du colon pelvien (dont le diagnostic peut tre voqu
sur une radiographie d'abdomen sans prparation).

Constipation de l'enfant
Les causes organiques sont rares (5 % environ), mais 2 doivent tre voques : la maladie de Hirschprung (anomalie de l'innervation
du colon) et l'hypothyrodie. Un avis spcialis est souvent requis.

Constipation et troubles psychiatriques


La constipation est observe dans plusieurs situations psychiatriques. C'est notamment le cas au cours de dpressions, de certains
syndromes psychotiques, ainsi que chez des patients ayant des antcdents d'abus sexuels. Il convient galement de rechercher par
l'interrogatoire une attitude de comportement anormal vis--vis de la nourriture (anorexie ou rejet de certaines classes d'aliments).
Bien entendu, les mdicaments psychotropes reus par ces patients peuvent tre impliqus.

Conseils aux patients


La constipation est une sensation, une gne, mais pas une maladie. Elle ne se complique pas et ne conduit ni une intoxication ,
ni une occlusion .
Elle peut tre la consquence d'erreurs dittiques, d'un exercice physique insuffisant, de difficults psychologiques, de prises de
mdicaments ralentisseurs du transit. Elle est plus rarement rvlatrice d'une pathologie sous-jacente qui peut justifier une prise en
charge spcifique.
Le choix des aliments, et notamment la quantit de fibres (son, pain complet, crales), de lgumes verts, de crudits et de fruits,
joue un rle important dans la prvention de la constipation.
Les mcanismes d'action des diffrents types de mdicaments laxatifs doivent tre expliqus et l'usage prolong des laxatifs
stimulants dconseill.
Les voyages et l'immobilisation favorisant la constipation, un traitement peut tre propos dans ce type de circonstances.
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Lorsque la constipation est lie une difficult psychosociale, le mcanisme de la dfcation doit tre expliqu, ainsi que la
ncessit, pour le patient, d'organiser sa vie familiale et professionnelle de manire avoir le temps d'aller la selle. Il est important
galement de souligner que le patient doit prendre conscience du moment o apparat le besoin d'aller la selle, et ne pas l'ignorer .

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'vacuation de
selles plus volumineuses, plus hydrates, plus molles. Ils sont recommands en 1re intention. Grade B Leur effet dbute 48 heures
aprs la prise mdicamenteuse. Il est bon de dbuter par une posologie modre et de l'incrmenter par paliers, par exemple de 3
7 jours.
Ils sont constitus par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants
cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les lgumes et, surtout, dans les enveloppes des grains de crales :
bl, orge, etc. Le son de bl est souvent utilis car il est riche en fibres (40 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de
300 kcal/100 g. Les mucilages sont des molcules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues
(agar-agar), de gommes vgtales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin).

ispaghul
MUCIVITAL gl
MUCIVITAL pdre oral
SPAGULAX MUCILAGE PUR gl
SPAGULAX MUCILAGE PUR gl en sach
SPAGULAX SANS SUCRE pdre efferv p susp buv
SPAGULAX pdre efferv p susp buv
TRANSILANE SANS SUCRE pdre p susp buv
psyllium
PSYLIA pdre efferv p susp buv
PSYLLIUM LANGLEBERT graine
psyllium : hmicellulose
TRANSILANE pdre p susp buv en sach
TRANSILANE pdre p susp buv en vrac
son de bl
INFIBRAN cp croquer
sterculia gomme
NORMACOL 62 g/100 g gl enr
NORMACOL 62 g/100 g gl enr en vrac
sterculia gomme + polyvinylpolypyrrolidone
POLY-KARAYA gl

Laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumire colique. Les selles sont vacues
plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommands en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. Grade B
L'effet dbute 24 48 heures aprs la prise mdicamenteuse.
Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthse qui ne sont ni digrs, ni absorbs par
l'intestin (du fait du manque de matriel enzymatique adapt). Ces sucres augmentent l'osmolarit dans la lumire intestinale et
provoquent un appel d'eau et d'lectrolytes, d'o un effluent ilal augment. L'effet laxatif est dpendant de la dose ingre. Ces
sucres peuvent cependant tre l'objet de fermentation par la flore bactrienne colique. Ce phnomne entrane 2 ordres de
consquences. Une partie des mtabolites de fermentation peut tre rabsorbe et un certain apport calorique est possible. D'autre
part, la fermentation peut entraner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences.
Les PEG ou macrogol sont des mlanges de polymres de polythylne glycol de haut poids molculaire. Ils entranent eux aussi
un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbs, ni l'objet de fermentation. charge osmotique gale, l'effet laxatif des PEG
est donc habituellement plus lev et sans induction de fermentation colique.
Pour tous ces produits, la posologie initiale doit tre rduite et adapte aux rsultats. Elle est ensuite incrmente par paliers de 3
7 jours, jusqu' obtention de l'effet thrapeutique souhait.
poso Les posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 45 ml par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG.

lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv
IMPORTAL 5 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
lactulose + paraffine liquide + vaseline
MELAXOSE gele oral
TRANSULOSE gele oral
macrogol
FORLAX 10 g pdre p sol buv
FORLAX 4 g pdre p sol buv
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MACROGOL 4000 10 g pdre p sol buv en sach-dose


TRANSIPEG 2,95 g pdre p sol buv
TRANSIPEG 5,9 g pdre p sol buv
macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure
MOVICOL ENFANTS pdre p sol buv enfant
MOVICOL pdre p sol buv
pentarythritol
AUXITRANS 5 g pdre p sol buv
sorbitol
SORBITOL DELALANDE 5 g pdre p sol buv
sorbitol + actylmthionine + btane
NIVABETOL sol buv
sorbitol + acide citrique + arginine + sulfate et hydrognophosphate de sodium
HEPARGITOL pdre p sol buv
sorbitol + arginine + btane + choline + inositol
HEPAGRUME sol buv
sorbitol + guimauve
APILAXE sol buv

Laxatifs lubrifiants
Les laxatifs lubrifiants favorisent l'exonration de selles initialement trop dures. Ils sont particulirement utiles en cas de douleur
anale (fissure par exemple). L'effet dbute 24 48 heures aprs la prise mdicamenteuse. La posologie doit tre adapte chaque
sujet : en cas de dose trop leve, la survenue d'un coulement anal huileux peut tre gnante. L'utilisation abondante et prolonge
d'huile de paraffine est susceptible de rduire l'absorption des vitamines liposolubles.

paraffine
LUBENTYL gele oral
paraffine liquide
HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv
HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv
HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv
LANSOYL FRAMBOISE gel oral
LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose
LANSOYL SANS SUCRE gel oral en pot
PARLAX huil buv
RESTRICAL ESTRAGON sol buv
RESTRICAL NOISETTE sol buv
paraffine liquide + ispaghul
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en fl
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en sach
paraffine liquide + lactulose
MELAXOSE gele oral
TRANSULOSE gele oral
paraffine liquide + vaseline
TRANSITOL gele oral

Laxatifs de contact
Les laxatifs de contact sont administrs par voie rectale en suppositoires, ou en dispositifs permettant la mise disposition
intrarectale du mdicament (microlavement ou autres). Ils dclenchent la vidange en stimulant la muqueuse rectale et donc en
favorisant le rflexe d'exonration. L'effet dbute en quelques minutes. Ils ne doivent tre utiliss que par courtes priodes car, en
cas d'utilisation prolonge, ils risquent d'entraver le rflexe normal d'exonration et de le rendre dpendant de la stimulation
mdicamenteuse.

bicarbonate de sodium + tartrate acide de potassium


EDUCTYL suppos ad
EDUCTYL suppos enf
bisacodyl
DULCOLAX 10 mg suppos
dihydrognophosphate et hydrognophosphate de sodium
NORMACOL LAVEMENT sol rect adulte
NORMACOL LAVEMENT sol rect enfant
docusate sodique
NORGALAX gel rectal
glycrol
BEBEGEL gel rectal
CRISTAL ADULTES suppos
CRISTAL ENFANTS suppos
CRISTAL NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE ENFANTS GIFRER suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER ADULTES suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ADULTES suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ENFANTS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM NOURRISSONS suppos
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SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ADULTES suppos


SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ENFANTS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRES GLYCERINE EVOLUPHARM suppos adulte
glycrol + bile de boeuf + glatine
RECTOPANBILINE gel rectal
RECTOPANBILINE suppos ad
sorbitol + sodium citrate + sodium laurylsulfoactate
MICROLAX BEBE sol rect
MICROLAX sol rect en rcipient unidose

Laxatifs stimulants
Les laxatifs stimulants dclenchent l'exonration en stimulant la muqueuse rectosigmodienne. L'effet dbute en 12 24 heures.
Le traitement doit tre bref de manire viter le danger d'accoutumance, de dpendance et, long terme, celui de maladie des
laxatifs.
De nombreux mdicaments sont des drivs anthracniques d'origine vgtale (alos, bourdaine, cascara, sn, etc.). Cette
origine naturelle ou une prsentation en tisane ne doit pas faire oublier le caractre stimulant, donc le danger potentiel de
dpendance en cas de traitement prolong.
Les laxatifs salins (magnsium, sulfates, phosphates, tartrates) ont t utiliss comme purgatifs. Ce sont des solutions
hypertoniques qui stimulent la scrtion jjunale et inhibent l'absorption d'eau et d'lectrolytes au niveau du jjunum et de l'ilon.
Leur administration est contre-indique en cas d'insuffisance cardiaque. Leur administration peut entraner une diarrhe suivie d'une
constipation par effet rebond.

alos
VULCASE 9 mg cp enr
alos + boldine
PETITES PILULES CARTERS cp enr
alos + bourdaine
TONILAX cp enr
bisacodyl
CONTALAX 5 mg cp gastrorsis
DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorsis
bourdaine + aune + boldo + chtaigner + coriandre + frne + menthe + noisetier + pomme + rglisse + romarin + sn
BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose
bourdaine + cascara
DRAGEES VEGETALES REX cp pellic
bourdaine + cascara + fucus
DRAGEES FUCA cp enr
bourdaine + mauve + sn
YERBALAXA tis en sach
cascara
PERISTALTINE 100 mg cp enr
cascara + boldo + sn
GRAINS DE VALS cp pellic
cascara + quassier
SPEVIN gl
docusate sodique
JAMYLENE 50 mg cp enr
magnsium hydroxyde
CHLORUMAGENE pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv
magnsium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL A LA MAGNESIE gele oral
picosulfate de sodium
FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp sucer
ricin huile
HUILE DE RICIN COOPER sol buv
sn
ARKOGELULES SENE gl
MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N 7 tis
SENOKOT cp pellic
TISANE DES FAMILLES tis en sach
TISANE FRANKLIN tis
sn + alos
IDEOLAXYL cp pellic
sn + alos + sterculia gomme
LAXILO gl
sn + anis + boldo + cascara
MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr
sn + anis + chiendent + menthe
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HERBESAN tis sachet-dose


sn + boldine + romarin
BOLDOFLORINE cp pellic
sn + boldo
TISANE GARFIELD tis en sach
sn + calcium pantothnate
MODANE cp enr
sn + guimauve
TISANE PROVENCALE N 1 tis en sach
sn + guimauve + mauve
TISANE SAINT-URBAIN tis
sn + ispaghul
AGIOLAX gl
sn + mauve
SANTANE C6 tis en sach
sn + olive huile
OLIVALAX caps
sn + tamarin
TAMARINE gl
sennosides calciques
PURSENNIDE 20 mg cp enr

Prokintiques
Les prokintiques sont utiliss dans des circonstances rares, afin de dclencher les selles par action sur la musculature intestinale.

pyridostigmine bromure
MESTINON 60 mg cp enr

Mthylnaltrexone
La mthylnaltrexone est un antagoniste des rcepteurs aux opiodes priphriques. Elle agit au niveau du tractus gastro-intestinal
sans franchir la barrire hmatoencphalique. Elle est indique dans le traitement de la constipation lie aux opiodes chez les
patients prsentant une pathologie un stade avanc et relevant de soins palliatifs, lorsque la rponse aux laxatifs habituels a t
insuffisante.
poso Elle est administre par voie sous-cutane, habituellement 1 jour sur 2, la dose de 8 mg pour les patients pesant de 38
61 kg, et de 12 mg pour ceux pesant de 62 114 kg. Le traitement par mthylnaltrexone n'a pas t tudi au-del de 4 mois
et doit donc tre utilis uniquement pendant une priode limite.

mthylnaltrexone
RELISTOR 12 mg/0,6 ml sol inj

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Fibres alimentaires
L'enrichissement du bol alimentaire en fibres est le traitement de base de la constipation. Les fibres augmentent le volume fcal et
favorisent son exonration. Elles augmentent l'hydratation fcale et sans doute stimulent le pristaltisme.
L'enrichissement en fibres peut tre obtenu par :
la consommation de lgumes verts crus, de fruits, de salades ;
la consommation d'aliments enrichis en fibres de crales, c'est--dire en corce de grains de bl (son), d'orge, de seigle,
comme le pain complet, le pain au son ;
la consommation de crales du petit djeuner qui, prsentes sous des noms divers (corn flakes, crales, muesli en
association des fruits secs), apportent souvent une quantit dfinie (et inscrite sur le conditionnement) de fibres.
La quantit de fibres alimentaires reues par 24 heures doit tre dfinie pour chaque patient. Il est souhaitable de dbuter
l'enrichissement par une quantit limite (de l'ordre de 5 g par 24 heures) et de l'incrmenter par paliers de 8 jours jusqu' 10, 15,
voire 25 30 g si ncessaire.
Une augmentation trop rapide ou une prise trop importante peut entraner des douleurs abdominales, un mtorisme.
titre d'exemple et de faon non exhaustive, on peut mentionner divers produits riches en fibres : All-Bran, Benefibra, Doses-o-son,
Fibreline, Resource Prunogil-Rhubagil, etc.

Rfrences
Recommandations pratiques de la World Gastroenterology Organisation (WGO-OMGE) : Constipation. Mise jour 2007.
Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l'adulte , Socit
nationale franaise de Gastroentrologie, Gastroenterol. Clin. Biol., 2007, n 31, pp. 125-135.
An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America , American College of Gastroenterology
Chronic Constipation Task Force, The American Journal of Gastroenterology, 2005, vol. 100, suppl. 1, pp. 1-4.
Trait de Gastroentrologie, Rambaud J.C., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e dition, 2005.

Mise jour de la Reco : 10/12/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Diarrhe aigu de l'adulte


La maladie
La diarrhe aigu, symptme frquent et souvent gnant, justifie une valuation rapide, mme prsomptive, du mcanisme, afin
d'orienter au mieux le traitement : rhydratation, traitement symptomatique ou traitement spcifique.

Physiopathologie
Quatre mcanismes sont possibles : ingestion d'un aliment contenant une toxine (Staphylococcus aureus dans la crme ptissire), la
diarrhe survient en 6 12 heures ; ingestion d'un aliment contamin par un germe pouvant se dvelopper dans la lumire intestinale (
Escherichia coli entrotoxinogne, ETEC), la diarrhe survient en 12 36 heures ; contamination par un germe se dveloppant dans la
muqueuse intestinale (germe dit invasif comme le rotavirus, les salmonelles ou Entamoeba histolytica), la diarrhe survient en 2
3 jours ; maladie inflammatoire aigu de la muqueuse.

Epidmiologie
Les diarrhes aigus (DA) sont frquentes, une consultation par an pour 20 habitants en mtropole et, lors des voyages, notamment en
rgion tropicale : diarrhes dites du voyageur, ou turista. Lire Voyages : recommandations sanitaires

Complications
En Europe, la plupart des DA sont bnignes (gurissant en 1 3 jours). Elles peuvent entraner une dshydratation, ou s'accompagner
d'une diffusion infectieuse (diarrhes invasives).

Diagnostic
La diarrhe est une mission de selles plus frquentes et plus molles que les selles habituelles (et contenant plus d'eau et d'lectrolytes).
Elle est dite aigu lorsqu'elle dure moins de 14 jours.

Quels patients traiter ?


Tous les patients ressentant une gne peuvent recevoir un traitement symptomatique. La dshydratation doit tre prvenue, dpiste et
traite.

Objectifs de la prise en charge


Rduction de l'intensit de la diarrhe.
Prvention et traitement de la dshydratation.
Recherche de l'ventuel aliment en cause pour viter la rcidive et la contamination de proches.
Traitement d'une affection spcifique (cas rare).
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Prise en charge
http://coursdemedecine.blogspot.com/ Diarrhe aigu de l'adulte
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1 Diagnostic diffrentiel
On doit liminer certaines incontinences anales et un fcalome, qui peut se manifester par l'expulsion frquente de petites quantits
de selles liquides, le plus souvent chez un sujet g alit. La diarrhe peut aussi tre le symptme d'un ventre chirurgical . En cas
de doute, l'hospitalisation en urgence est ncessaire.

2 Dshydratation
Elle doit tre systmatiquement recherche : sensation de soif, lipothymies, rduction de la diurse, tachycardie, troubles de la
vigilance, pli cutan persistant, perte de poids.
En prsence de signes cliniques de dshydratation, des solutions de rhydratation orales (SRO) doivent tre utilises. Grade A En
cas de vomissements importants ou de perte de poids suprieure 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est
ncessaire.

3 Interrogatoire et orientation clinique


L'interrogatoire recherche une modification rcente de l'alimentation, la prise de mdicaments (antibiotiques, chimiothrapie
anticancreuse, colchicine, sels de magnsium, cholinergiques), un voyage rcent (rgion tropicale notamment), l'ingestion
d'aliments risque (fruits de mer), une immunodpression, la notion de diarrhe dans l'entourage.
Une diarrhe comportant du sang ou du pus, associe une fivre > 39 C voque une atteinte bactrienne invasive et ncessite
un examen coprologique.
Les diarrhes cholriformes, trs abondantes et hydriques, sont rares en France.

4 Examen coprologique
Il doit tre pratiqu en cas de suspiscion d'atteinte bactrienne ou de persistance de la diarrhe au 4 e ou 5e jour, d'aggravation de
l'tat clinique ou de survenue de nouveaux symptmes.

5 Antibiothrapie
Elle est rserve aux cas de dcouverte d'un germe spcifique et aux diarrhes aigus infectieuses avec signes de gravit (diarrhe
sanglante ou purulente, fivre, dure > 5 jours).

6 Explorations endoscopiques
Elles sont ncessaires en cas d'chec du traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmodoscopie ou coloscopie avec
biopsies.
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Cas particuliers
Modalits de l'examen coprologique
Le prescripteur doit demander :
la recherche de signes d'infection invasive (nombre de leucocytes et prsence d'hmaties dans les selles) ;
la recherche de bactries et de parasites.
Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhe afin d'orienter les recherches (voyage tropical, par
exemple). En cas de suspicion, il faut demander spcifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de
parasites tels que Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica.
L'examen coprologique comporte :
un examen direct pouvant mettre en vidence des bactries mobiles, des protozoaires ;
une coproculture ralise sur prlvement frais ou conserv moins de 12 heures ;
un examen parasitologique pratiqu sur selles fraches ;
en cas d'orientation, une recherche de toxines.
Les recherches microbiologiques ne permettent pas d'tablir un diagnostic prcis dans 50 % des cas. L'absence d'anomalie de la
coproculture n'limine pas la possibilit de diarrhes infectieuses. Il peut s'agir de diarrhes lies un virus (rotavirus chez l'enfant ;
norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou un coliforme (Escherichia coli entrotoxinogne). La dcouverte d'
Escherichia coli n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathognicit ne peut
tre pos que par srotypage ou recherche de toxines. De mme, la dcouverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans
est d'interprtation alatoire.
En France mtropolitaine, les principaux agents pathognes sont d'origine alimentaire, par consommation de :
volailles, charcuterie : Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entro-invasif (ECEI) ;
fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio, Salmonella (dont Salmonella enteritidis) ;
mayonnaise, crme ptissire : Staphylococcus, Salmonella ;
pts et gteaux : Salmonella, Campylobacter et Giardia.
En milieu tropical ou dans le tiers-monde, la premire cause de diarrhes infectieuses est l'ingestion d'eau souille ou d'aliments
lavs dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entrotoxinogne (ETEC), Vibrio cholerae, Giardia et
Cryptosporidium. D'autres aliments peuvent apporter, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia
enterocolitica, Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica.

Toxi-infection alimentaire collective (TIAC)


Elle est due l'ingestion de toxines lors d'un repas. La dure d'incubation est de quelques heures. Les premiers signes peuvent tre
des vomissements avec peu ou pas de fivre. C'est une maladie dclaration obligatoire. Il faut demander un examen coprologique
et tenter de rcuprer l'aliment suspect pour identifier le germe ou sa toxine.

Diarrhe sous antibiothrapie


La plupart des diarrhes survenant en cours d'antibiothrapie sont d'volution bnigne. Cependant, 15 25 % des diarrhes
post-antibiotiques sont dues une toxi-infection Clostridium difficile. Des formes graves sont possibles, responsables de colites
pseudomembraneuses, en particulier chez les sujets gs. Le caractre nosocomial de cette infection a t renforc par l'observation
rcente de vritables pidmies de srotypes particuliers (souche 027), dont la virulence a entran une augmentation de l'incidence
de ces infections, et une aggravation du pronostic (mortalit de l'ordre de 15 % chez les sujets gs). Nanmoins environ 1/3 de ces
infections sont d'origine communautaire. Le diagnostic est tabli principalement par la recherche de toxine, accessoirement de l'agent
pathogne, dans les selles. Le traitement antibiotique prcoce est efficace : mtronidazole ou vancomycine orale.

Diarrhe du patient immunodprim


Elle est frquente en cas d'infection par le VIH. Elle peut justifier une prise en charge spcialise si elle dure plus de 7 jours. Le
risque de diarrhe existe galement chez les patients traits par strodes au long cours ou par chimiothrapie anticancreuse.

Diarrhe nosocomiale
Elle est souvent lie Clostridium difficile.

Diarrhes persistantes ou rcidivantes


Elles peuvent tre lies une atteinte organique ou une colopathie, telles qu'une ischmie msentrique, un abus de laxatifs, une
obstruction partielle, une neuropathie diabtique ou une malabsorption.

Conseils aux patients


Le risque de diarrhe infectieuse doit tre expos aux voyageurs. Lire Voyages : recommandations sanitaires L'intrt du lavage des
mains doit tre rappel ; l'eau ne doit tre bue que bouillie (th) ou en bouteille (prsente avec sa capsule), ou aprs dcontamination
biologique (1 2 comprims de tosylchloramide durant 1 heure par litre d'eau). Les fruits et les lgumes doivent tre pels et non lavs
avec une eau non buvable.
En cas de diarrhe aigu, l'alimentation doit tre poursuivie. La dshydratation doit tre prvenue par des boissons abondantes, des
potages, sans omettre la prise de sel. Les pices doivent tre limites. Les laitages sont habituellement dconseills du fait de la
possibilit d'intolrance au lactose.
Un avis mdical est ncessaire en cas de fivre leve persistante et/ou de vomissements empchant toute rhydratation orale.

Traitements
Mesures initiales
Les solutions de rhydratation orales (SRO)
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Complments alimentaires ou produits dittiques, les SRO traitent la complication la plus frquente de la diarrhe, la dshydratation
hydrolectrolytique, et pourraient diminuer l'hyperscrtion intestinale en raison de leur apport glucos et cationique. Les SRO du
march franais sont plus adaptes l'enfant, mais peuvent tre utilises par les adultes, notamment les personnes ges. Elles
peuvent aussi prendre la forme d'une prparation officinale recommande par l'OMS, dont la composition est la suivante : 3,5 g de
NaCl ; 2,5 g de NaHCO3 (ou 2,9 g de Na citrate) ; 1,5 g de KCl et 20 g de glucose (ou quivalent, soit : 4 cuilleres de sucre ou 50
60 g de farine cuite) par litre d'eau strile. titre d'exemple et de faon non exhaustive : Adiaril, Alhydrate, Fanolyte, Hydrigoz,
Novalac hydranova, Physiosalt, Picolite, Viatol, etc.

Mdicaments cits dans les rfrences


Antidiarrhiques
Les antidiarrhiques rduisent la diarrhe par une double action : diminution de la scrtion hydrolectrolytique et ralentissement
du transit. Le lopramide est le plus tudi. C'est un traitement symptomatique souvent trs actif.
poso La posologie utile est variable selon les cas. Il est d'usage de recommander la prise de 1 2 glules 2 mg, suivie de
1 glule aprs chaque selle liquide, jusqu' 8 glules par jour. Il faut diminuer ou cesser la prise ds que la diarrhe diminue
afin d'viter un surdosage pouvant mener une constipation marque.
L'utilisation du lopramide au cours des diarrhes de toxi-infection ou des diarrhes infectieuses invasives est discute en raison
du risque thorique de rtention de la toxine, voire de diffusion de l'infection. Il est contre-indiqu dans les colites organiques. Le
lopramide est prsent en conditionnement de 20 glules pour le mdicament disponible sur ordonnance, et en conditionnement
rduit lorsqu'il est hors liste (destin l'automdication). Le raccadotril diminue la scrtion intestinale.

lopramide (et oxyde de lopramide)


ARESTAL 1 mg cp
DIARETYL 2 mg gl
DYSPAGON 2 mg gl
ERCESTOP 2 mg gl
GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gl
IMODIUM 2 mg gl
IMODIUMCAPS 2 mg gl
IMODIUMLINGUAL 2 mg lyoph oral
INDIARAL 2 mg gl
LOPERAMIDE 2 mg gl
LOPERAMIDE ARROW CONSEIL 2 mg gl
LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gl
LOPERAMIDE LYOC 2 mg lyoph oral
LOPERAMIDE SANDOZ CONSEIL 2 mg gl
PERACEL 2 mg gl
lopramide + simticone
IMODIUMDUO cp
raccadotril
TIORFAN 100 mg gl
TIORFANOR 175 mg cp pellic
TIORFAST 100 mg gl

Traitement antibiotique
Un traitement antibiotique empirique est habituellement dconseill. Il peut toutefois tre envisag de manire prsomptive en
cas de diarrhe du voyageur lorsqu'une infection Escherichia coli est probable.
Un traitement par fluoroquinolone, telle la ciprofloxacine, pourrait rduire la dure de la diarrhe de 3 5 jours 1 2 jours dans
ce contexte. Grade A
Dans tous les autres cas, le choix de l'antibiotique dpend du germe identifi, et donc des rsultats de l'examen coprologique :
Salmonella : ciprofloxacine-norfloxacine ou amoxicilline, ou cotrimoxazole ; Campylobacter : rythromycine ou clarithromycine ;
Yersinia : doxycycline ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ; Entamoeba histolytica : tinidazole ou mtronidazole ; Vibrio cholerae :
ciprofloxacine ou doxycycline ; Giardia lamblia : tinidazole ; Clostridium difficile : vancomycine ou mtronidazole.

ciprofloxacine
CIFLOX 250 mg cp pellic
CIFLOX 500 mg cp pellic sc
CIFLOX 500 mg/5 ml gl/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic sc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic

Chloramine ou tosylchloramide sodique


La chloramine, ou tosylchloramide sodique, est utilise pour la dcontamination microbiologique de l'eau de boisson lors de
voyages, notamment en rgion tropicale.
poso Ces mdicaments se prsentent sous la forme de comprims dissoudre dans un certain volume d'eau traiter (volume
variant d'une spcialit une autre). Il faut attendre 1 heure avant de consommer l'eau traite, qui doit tre utilise dans les
24 heures ou limine, ou subir une nouvelle dcontamination.

tosylchloramide sodique
HYDROCLONAZONE 12,2 mg cp p sol buv
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Mdicaments non cits dans les rfrences


Anti-infectieux intestinaux
Les anti-infectieux intestinaux disposent d'une AMM dans le traitement des diarrhes aigus prsumes d'origine bactrienne en
l'absence de suspicion de phnomnes invasifs. Ils ne dispensent pas d'une rhydratation si elle s'avre ncessaire.

colistine
COLIMYCINE 1,5 M UI cp
nifuroxazide
BACTERIX 200 mg gl
DIAFURYL 200 mg gl
EDISTON 200 mg gl
ERCEFURYL 200 mg gl
GASTROWELL NIFUROXAZIDE 200 mg gl
IMOSEPTYL 200 mg gl
NIFUROXAZIDE 200 mg gl
NIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gl
PERABACTICEL 200 mg gl

Autres traitements
D'autres traitements sont proposs. Ils comportent un autre ralentisseur du transit (opium), les probiotiques, les argiles. Ils ne
dispensent pas d'une rhydratation si elle s'avre ncessaire.

acide benzoque + opium + anis + camphre


PAREGORIQUE LAFRAN cp
bifidobacterium bifidum
LYOBIFIDUS pdre orale sachet-dose
charbon + levure
CARBOLEVURE gl ad
diosmectite
SMECTA pdre p susp buv
lactobacillus
BACILOR gl
lactobacillus + milieu de culture
LACTEOL 170 mg gl
LACTEOL 340 mg gl
LACTEOL 340 mg pdre p susp buv
lactoprotines mthylniques
SACOLENE 2 g gl p susp buv
saccharomyces boulardii
ULTRA-LEVURE 100 mg pdre p susp buv
ULTRA-LEVURE 200 mg gl
ULTRA-LEVURE 50 mg gl

Rfrences
Recommandations pratiques de l'OMGE : diarrhe aigu chez l'adulte , OMGE (Organisation mondiale de gastroentrologie), site
internet consult le 23 fvrier 2007.
Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea , Guerrant R. L. et al., Clinical Infectious Diseases, 2001, vol. 32, n 3,
pp. 331-351.
Avis du comit technique des infections nosocomiales et des infections lies aux soins et la matrise de la diffusion des infections
Clostridium difficile dans les tablissements de sant franais , ministre de la Sant et des Solidarits, aot 2006.
Infections digestives lies Clostridium difficile de type 027, France, janvier novembre 2006 , Institut national de Veille sanitaire
(InVS), 7 novembre 2005.

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Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Diverticulose colique
La maladie
La diverticulose du clon est une anomalie anatomique acquise caractrise par la prsence de diverticules. Cette Reco est centre sur
la diverticulite, principale complication de la diverticulose.

Physiopathologie
Les diverticules sont des hernies de la muqueuse travers la musculeuse, se produisant dans les endroits faibles de la paroi
intestinale. Leur taille varie le plus souvent de 5 10 mm.

Epidmiologie
La prvalence de la diverticulose colique est corrle l'ge : environ 30 % 60 ans, 60 % 80 ans et plus. 75 % des patients n'auront
pas de complication, 25 % dvelopperont une pousse inflammatoire. 9 fois sur 10, la diverticulose sige au niveau sigmodien,
nanmoins chez 1 patient sur 3, elle affecte galement le clon proximal. Un acte chirurgical sera ncessaire chez 15 30 % des
patients hospitaliss pour diverticulite.

Complications
La diverticulose peut se compliquer d'infection et/ou d'inflammation des diverticules ou diverticulite. Celle-ci peut elle-mme, par
extension locale et locorgionale, se compliquer d'abcs prisigmodiens, de fistule, d'une pritonite, ou entraner une stnose colique
(par infection et fibrose). Des symptmes svres surviennent chez 1 2 % des patients suspects de diverticulite, hospitaliser
d'urgence. Des hmorragies diverticulaires sont possibles (voir Cas particuliers). La maladie diverticulaire comprend la diverticulite, ses
complications et l'hmorragie diverticulaire.

Diagnostic
La diverticulose colique est asymptomatique. Le diagnostic est pos lors de la ralisation d'un examen morphologique du clon mettant
en vidence les diverticules, le plus souvent dans le sigmode. La diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulire.
La diverticulite, infection et/ou inflammation des diverticules, est la principale complication de la diverticulose. Elle se rvle par une
douleur de la fosse iliaque gauche prsente chez 9 patients sur 10. Fivre et hyperleucocytose compltent le tableau dans 50 % des cas.
En cas de sigmode long et boucl, la douleur peut siger droite, voquant une appendicite.
Le scanner (tomodensitomtrie ou TDM) avec injection d'iode est l'examen de rfrence (sensibilit et spcificit suprieures 95 %). Il
confirme le diagnostic Grade A et value l'importance des lsions ventuelles : localisation et taille d'abcs prisigmoidiens et
visualisation d'une effraction intrapritonale.

Quels patients traiter ?


Les patients porteurs de diverticulose colique asymptomatique ne justifient pas de traitement.
Les patients prsentant l'un des aspects d'une maladie diverticulaire doivent tre pris en charge.

Objectifs de la prise en charge


Traitement des symptmes ressentis.
Prvention de la diffusion infectieuse d'une diverticulite.
Prvention de la rcidive d'une complication.
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Prise en charge
Diverticulose
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1 Critres d'hospitalisation
L'hospitalisation est recommande en cas de signes d'irritation pritonale (dfense, nauses ou vomissements), de difficults de
maintien de l'hydratation orale, d'absence d'amlioration aprs 48 ou 72 heures de traitement domicile (rgime sans rsidus +
antibiothrapie), d'impossibilit de surveillance clinique ambulatoire, de terrain fragilis et/ou de signes de svrit au TDM.

2 Traitement mdical
Un rgime sans rsidus est conseill. Lire Dittique : Rgime sans rsidus L'antibiothrapie orale ou IV Grade B est initie ds
l'obtention des rsultats du TDM, si ralis dans les 24 heures, ou d'emble si le TDM est retard (voir Mdicaments cits dans les
rfrences).

3 Diagnostic et valuation de la svrit de la diverticulite au TDM


Le TDM est effectuer dans les 24 heures chez les patients hospitaliss ou dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique en
ambulatoire. La diverticulite est dite modre lorsqu'il existe au TDM un paississement localis de la paroi sigmodienne (> 5 mm)
ou une infiltration de la graisse pricolique. Elle est dite svre lorsque s'y ajoute au moins une des anomalies suivantes : un abcs
et/ou de l'air, du produit de contraste en situation extraluminale.

4 Autres examens d'imagerie


L'ASP, trop peu sensible, n'est pas recommand. Il peut toutefois montrer un pneumopritoine, des signes d'occlusion ou un
paississement des parties molles voquant l'infection. L'IRM n'a pas d'intrt diagnostique dans cette pathologie. La coloscopie et le
lavement baryt sont proscrits la phase aigu de la diverticulite. L'chographie abdominale est recommande en cas de suspicion
d'une pathologie utro-annexielle (femme jeune).

5 Abcs
Ils compliquent 16 35 % des diverticulites sigmodiennes. Leur taille et leur localisation conditionnent la prise en charge : traitement
conservateur (antibiothrapie +/- drainage percutan avec radioguidage) ou traitement chirurgical (voir Cas particuliers).

6 Traitement mdicochirurgical
L'intervention est urgente en cas d'occlusion, de pritonite diffuse ou d'chec du traitement conservateur. La dcision peut s'appuyer
sur la classification de Hinchey (voir Cas particuliers). Le drainage d'abcs permet thoriquement de raliser une chirurgie d'exrse
en limitant le risque de stomie de protection (rsection anastomose en un temps).

Cas particuliers
Abcs
Leurs modalits de prise en charge dpendent de leur taille et de leur localisation : 90 % des abcs pricoliques limits rpondent au
seul traitement conservateur (antibiothrapie et/ou drainage percutan avec radioguidage). Les abcs de moins de 2 cm sont traits
par antibiothrapie isole. Le drainage percutan avec radioguidage est indiqu prfrentiellement dans les pritonites localises
(stades 1 et 2 de la classification de Hinchey) avec abcs > 5 cm situ distance du msoclon.

Classification de Hinchey
Elle dcrit les stades cliniques de perforation diverticulaire :
stade 1 : abcs pricolique,
stade 2 : abcs distance (pelvien ou rtropritonal : pritonite localise),
stade 3 : pritonite purulente gnralise,
stade 4 : pritonite stercorale.
Cette classification relativement simple ne rend pas compte de la complexit des situations que peut rencontrer le chirurgien lors
d'une ventuelle laparotomie. Le choix du type d'intervention sera fonction de la situation locale, de l'tat gnral du patient, ainsi que
de l'exprience du chirurgien.

Hmorragie diverticulaire
L'hmorragie d'origine diverticulaire surviendrait chez 15 % des porteurs de diverticules. Elle reprsente 30 50 % des hmorragies
du bas appareil digestif. Elle peut tre abondante et ncessiter une transfusion (35 % des cas). En revanche, elle cde spontanment
dans 70 80 % des cas. La coloscopie peut tre ralise en urgence pour localiser l'hmorragie ou distance pour liminer un
cancer. En cas de doute sur l'origine d'une hmorragie, la fibroscopie oesogastrique est recommande pour liminer un saignement
haut situ. La prise d'aspirine, d'AINS ou de corticodes et la consommation d'alcool en favorise la rcidive. Le risque de rcidive
varie de 30 % aprs un premier pisode 50 % aprs le second. Elle ncessite une prise en charge spcialise si elle est
abondante.

Diverticulose et troubles fonctionnels intestinaux (TFI)


La diverticulose non complique est asymptomatique. Elle n'explique pas d'ventuelles douleurs abdominales, un inconfort ou des
troubles du transit. Bien entendu, en raison de la prvalence leve des TFI et de la diverticulose, des patients souffrant de ce trouble
peuvent galement tre porteurs de diverticulose. Il y a lieu de bien expliquer aux patients qu'il s'agit d'une concidence. Dans ce cas,
le traitement des symptmes est le mme que pour les TFI. Lire Troubles fonctionnels intestinaux
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Suivi et adaptation du traitement


Prvention des rechutes
Il n'est pas recommand de modifier la proportion en fibres du rgime alimentaire, ni de raliser une dcontamination bactrienne
seule ou en association un traitement par amino-salicyls, ni de prescrire des probiotiques en prvention secondaire de la
diverticulite. En dehors d'un pisode de diverticulite, il n'y a aucune recommandation pour prescrire une antibiothrapie dite de
dcontamination, que ce soit en prvention primaire ou secondaire. En revanche, l'utilisation des corticodes ou des AINS doit tre bien
pese compte tenu de leur effet potentiellement dltre sur la maladie diverticulaire.
Une chirurgie prophylactique (rsection sigmodienne) est recommande aprs une seule pousse de diverticulite avec signes de
gravit scannographiques. Grade B En leur absence, y compris aprs 2 pousses, la chirurgie prophylactique sera simplement
discute. Chez le sujet de moins de 50 ans, bien que le bnfice de l'intervention soit incertain, elle est discute ds la premire
pousse avec ou sans signe de gravit.
La rsection sigmodienne prophylactique est propose 6 8 semaines aprs la dernire pousse de diverticulite. Elle est ralise au
mieux sous laparoscopie par un oprateur entran Grade B . La charnire rectosigmodienne doit tre emporte avec la rsection.
Grade C
Une coloscopie totale est ralise au pralable notamment chez les patients haut risque de cancer colique et chez les patients de
plus de 50 ans.

Conseils aux patients


Les patients porteurs de diverticules seront prvenus qu'une douleur prolonge de la fosse iliaque gauche, a fortiori si elle
s'accompagne d'une fivre ou de troubles du transit, doit les amener consulter rapidement leur mdecin.
En dehors de ce cas, la diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulire.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antibiothrapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique
En ambulatoire, une antibiothrapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique est recommande en 1re intention.
Le spectre antibactrien de cette association est bien adapt aux bactries rencontres dans les diverticulites, couvrant aussi bien
les entrobactries Gram- (communautaires) et les entrocoques que de nombreux germes anarobies.
poso En l'absence de posologie dtermine par l'AMM, la dose quotidienne sera celle d'un traitement de relais de la voie
parentrale, c'est--dire en principe 1 g, 3 fois par jour.
La prescription d'une antibiothrapie probabiliste est indispensable pour le traitement d'une diverticulite en pousse. La dure du
traitement, valuer en fonction de l'volution, sera de 7 14 jours. Comme beaucoup d'infections intra-abdominales, les
diverticulites sont habituellement plurimicrobiennes. Les bactries sont issues de la flore digestive, toujours mixte, aro-anarobie.
L'antibiothrapie probabiliste devra donc tre active sur des entrobactries arobies Gram- (dont E. coli, klebsielles) ou Gram+
(dont les entrocoques) ou anarobies (dont Bacteroides).

amoxicilline + acide clavulanique


AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad

Fluoroquinolone par voie orale


En cas d'allergie aux btalactamines, on aura recours une fluoroquinolone par voie orale associe un nitro-5 imidazol. Le
spectre antibactrien des fluoroquinolones les positionne comme des antibiotiques de choix pour le traitement des germes arobies
Gram-. Bien entendu, leur restriction d'emploi lie au risque de tendinopathie, en particulier chez le sujet g, sera prendre en
compte.
poso Seules la ciprofloxacine (posologie 500 750 mg, 2 fois par jour) et l'ofloxacine (400 mg par jour en 2 prises, jusqu' 800 mg
par jour) sont recommandes dans les diverticulites. La dure du traitement, valuer en fonction de l'volution, sera de 7
14 jours.

ciprofloxacine
CIFLOX 250 mg cp pellic
CIFLOX 500 mg cp pellic sc
CIFLOX 500 mg/5 ml gl/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic sc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic sc
OFLOXACINE 200 mg cp sc

Nitro-5 imidazols par voie orale


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Les nitro-5 imidazols par voie orale ont l'indication traitement curatif des infections mdicochirurgicales germes anarobies
sensibles . Ils sont actifs sur de nombreux germes anarobies (dont Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
Prevotella, Veillonella). De ce fait, ils sont prescrits en complment d'antibiotiques actifs sur les seuls germes arobies
(fluoroquinolones et la plupart des cphalosporines).
poso La posologie est de 1,5 g par jour en 3 prises. La dure du traitement, valuer en fonction de l'volution, sera de 7
14 jours.

mtronidazole
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv
FLAGYL 500 mg cp pellic
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr

Sulfamthoxazole-trimthoprime
Le sulfamthoxazole-trimthoprime pourra galement tre associ aux fluoroquinolones.
poso La posologie est de 1,6 2,4 g par jour de sulfamthoxazole en 2 3 prises. La dure du traitement, valuer en fonction de
l'volution, sera de 7 14 jours.

sulfamthoxazole + trimthoprime
BACTRIM FORTE cp
BACTRIM cp adulte
SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIME 800 mg/160 mg cp

Antibiothrapie intraveineuse probabiliste


l'hpital, une antibiothrapie intraveineuse probabiliste est recommande initialement pendant une dure totale de 7
14 jours. La dure est valuer en fonction de l'volution. En l'absence de contre-indication aux btalactamines, 2 schmas peuvent
tre utiliss : pnicilline A/inhibiteur de btalactamase, principalement amoxicilline et acide clavulanique ; cphalosporines de 3e
gnration (cfotaxime hors AMM, ceftriaxone hors AMM), en association un nitro-5 imidazol.
En cas d'allergie aux btalactamines, toujours dans le cadre d'un traitement probabiliste, il est recommand d'utiliser l'association
d'une fluoroquinolone et d'un nitro-5 imidazol, ou l'association d'un aminoside et soit d'un nitro-5 imidazol, soit d'un lincosamide.
Pour le relais du traitement par voie orale, plusieurs associations sont possibles : amoxicilline et acide clavulanique, ou
fluoroquinolone associe un nitro-5 imidazol.
D'autres antibiotiques seront prescrits soit dans des formes graves, soit en cas d'chec du traitement probabiliste de 1 re intention,
si possible sur documentation bactriologique. Aucune molcule n'a d'indication spcifique pour le traitement des diverticulites. Les
antibiotiques qui ont une indication dans les infections intra-abdominales sont divers (aztronam, ertapnem, ticarcilline,
ticarcilline-acide clavulanique, pipracilline, tigcycline, etc.), mais d'autres antibiotiques seront prescrits au cas par cas, et sans
indications explicites de l'AMM (dont l'imipnem et les cphalosporines injectables).
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Dittique
La faible teneur en fibres de l'alimentation occidentale usuelle est un facteur incrimin dans la survenue de la diverticulose.
Cependant aucune tude n'a montr l'efficacit d'un rgime enrichi en fibres sur l'volution de la maladie ni sur la survenue d'une
diverticulite. Il n'est donc pas recommand de modifier la proportion en fibres du rgime alimentaire en prvention primaire des
diverticulites.

Rgime sans rsidus


Il permet la mise au repos du clon et limite les phnomnes mcaniques et inflammatoires lis la diverticulite. Il consiste en une
restriction des aliments non absorbables lors de la digestion : essentiellement les aliments d'origine vgtale, mais aussi les
aliments d'origine animale contenant des tendons ou du cartilage.
En pratique, on propose : riz bouilli ou petites ptes ; oeufs, poissons bouillis, viandes grilles, volailles, jambon sans gras ;
fromages pte cuite en petite quantit, beurre et huiles vgtales crus. Lire Dittique : Rgime sans rsidus

Drainage percutan d'abcs


Son efficacit, suprieure 80 %, est limite par un emplacement multiloculaire, une fistule associe, un contenu solide ou semi
solide de l'abcs.

Chirurgie ralise en urgence


La synthse de la littrature donne avantage la rsection initiale du segment colique pathologique par rapport la rsection diffre
aprs stomie de dcharge, en raison d'une moindre morbidit postopratoire.

Chirurgie prophylactique
Elle consiste en une rsection du segment colique pathologique avec rtablissement de continuit en un temps. Elle est ralise 6
8 semaines aprs rsolution de la pousse. Elle est recommande pour la prvention des rechutes lorsque 1 ou 2 pisodes de
diverticulite ont conduit l'hospitalisation : elle doit tre discute ds la 1re pousse avant l'ge de 50 ans ou en cas
d'immunodpression ou encore lorsque la diverticulite s'est complique d'une pritonite localise. Chez un patient de plus de 50 ans,
elle doit tre discute aprs la 2e pousse ayant conduit l'hospitalisation.
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Rfrences
Maladies diverticulaires , World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, Organisation mondiale de gastroentrologie,
2007.
Recommandations concernant la diverticulose colique complique , Socit nationale franaise de gastroentrologie (SNFGE) et
Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD), Gastroentrologie clinique et biologique, 2007, n 31, suppl. n 3, pp. 5-10.
Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis , J. Rafferty et al., Diseases of the Colon & Rectum, juin 2006, n 49, pp. 939-944.
Diverticulite sigmodienne : dveloppements rcents dans la prise en charge , R. Chautems, P. Ambrosetti, C. Soravia, P. Morel,
Revue Mdicale Suisse, 12 juin 2002, n 2396.

Mise jour de la Reco : 04/02/2010


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Gastroentrite aigu de l'enfant


La maladie
La gastroentrite du nourrisson et du jeune enfant est frquente. Elle peut tre proccupante lorsqu'elle entrane une dshydratation. Les
conseils aux parents sur la conduite tenir sont primordiaux.

Physiopathologie
La diarrhe de la gastroentrite aigu de l'enfant est due un dsquilibre entre l'absorption et la scrtion intestinale d'eau et
d'lectrolytes. Le cholra et l'infection Escherichia coli entrotoxinogne ont pour mcanisme une hyperscrtion avec perte
importante d'eau et d'lectrolytes. L'infection rotavirus diminue l'absorption par destruction des entrocytes, avec une composante
scrtoire associe.

Epidmiologie
Les virus (rotavirus notamment) sont responsables de 70 80 % des cas chez le nourrisson et le jeune enfant. Les tiologies
bactriennes ne comptent que pour 10 20 % des cas. Il s'agit d'agents invasifs ( Salmonella, Escherichia coli entro-invasif, Yersinia)
ou producteurs d'entrotoxines (Escherichia coli entrotoxinogne, Shigella, vibrion cholrique) ou associant les 2 mcanismes (
Campylobacter jejuni). Le contexte pidmiologique (autres cas familiaux, saison, lieu) aide l'orientation tiologique, dont la recherche
peut justifier la demande d'une coproculture, voire d'hmocultures.

Diagnostic
La gastroentrite aigu du nourrisson et du jeune enfant associe une diarrhe de survenue rapide (mission d'une quantit anormale,
>= 3 par 24 heures, de selles de consistance liquide) des vomissements et, inconstamment, de la fivre et/ou des douleurs
abdominales, le plus souvent dans un contexte pidmique.

Quels patients traiter ?


Tout enfant atteint de gastroentrite doit bnficier de la prescription d'un solut de rhydratation orale (SRO).
Un traitement antibiotique peut tre ncessaire dans certains cas (infection Salmonella, Shigella, etc.).

Objectifs de la prise en charge


Prvention ou correction de la dshydratation (cet objectif doit tre atteint dans les 4 premires heures).
Prvention de la dnutrition.
Traitement antibiotique ventuel d'un tat infectieux svre.
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Prise en charge
Gastroentrite aigu de l'enfant
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1 valuation de la dshydratation
Signes cliniques d'une dshydratation > 3 5 % : dpression de la fontanelle chez le nourrisson, yeux creux, pli cutan, scheresse
des muqueuses, diminution de la diurse, perte de poids > 3 5 % (qui peut tre masque par un 3 e secteur). un stade plus
volu : hypotonie, somnolence, altration de l'hmodynamique, fivre.

2 Critres d'hospitalisation
L'hospitalisation est systmatique en cas de dshydratation > 8 %, de troubles de la conscience, de vomissements incoercibles ou
bilieux, ou hmorragiques, de selles sanglantes, de doute sur une pathologie sous-jacente (en particulier chirurgicale) ou sur la
comptence des parents.
Si la dshydratation est comprise entre 5 et 8 %, l'hospitalisation est discute en fonction de la clinique, de l'ge et du contexte
social.

3 Soluts de rhydratation orale (SRO) Grade A


C'est le seul traitement indispensable poursuivre jusqu' la gurison de la dshydratation. Si l'apport oral n'est pas ralisable, la
rhydratation entrale par sonde nasogastrique est aussi efficace que la rhydratation IV. Grade A

4 Surveillance
Les parents doivent noter les quantits bues, le nombre de selles et de vomissements, la temprature et, si possible, peser l'enfant
toutes les 4 heures (surtout si ge < 6 mois).
Ils doivent appeler le mdecin ou amener l'enfant l'hpital en cas de persistance des vomissements, refus de boire, apathie,
hypotonie, somnolence, pleur, tachypne, yeux cerns, perte de poids.

5 Ralimentation ds 4 6 heures aprs le dbut de la rhydratation


Nourrisson >= 2 mois : maintien de l'alimentation habituelle. Grade A Allaitement maternel : alterner SRO et ttes. Prparation
lacte : reprendre celle-ci concentration normale. Alimentation solide ou semi-solide : rgime habituel en limitant les aliments riches
en sucres simples.
Nourrisson < 2 mois : choix d'un hydrolysat de protines (recommandation non consensuelle) en cas de diarrhe svre, de
pathologie chronique ou d'antcdents familiaux d'allergie.

Cas particuliers
Dshydratation svre
Si l'hmodynamique est altre, la rhydratation peut dbuter, en milieu hospitalier, par une expansion volmique avec du chlorure
de sodium 9 /oo, la posologie de 20 ml/kg en 15 20 minutes. La rhydratation proprement dite suit alors le schma habituel
suivant : solut de srum glucos 5 % contenant 4 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Perfuser la moiti des pertes estimes au cours des
4 premires heures, puis la moiti des besoins journaliers de H4 H12, puis la moiti des pertes + la moiti des besoins journaliers
de H12 H24. Surveillance : scope et diurse, ionogramme sanguin, ure sanguine, cratininmie, glycmie.

Vomissements
Les vomissements se situent en gnral au second plan derrire la diarrhe. Dans certains cas, ils peuvent tre importants et
justifient alors un traitement symptomatique limit dans le temps. Les antimtiques ne doivent pas tre utiliss en routine. Grade B

Diarrhes bactriennes
Une tiologie bactrienne est suspecte devant une fivre leve (>= 40 C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentrique
et des douleurs abdominales, ou une diarrhe profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte pidmiologique favorable.
Le risque est la survenue de complications septiques.
Une coproculture et des hmocultures doivent tre ralises.
Infection Shigella : traitement antibiotique systmatique. Grade B
formes peu svres : azithromycine per os, 12 mg/kg le 1er jour, puis 6 mg/kg par jour pendant 3 5 jours en une prise
journalire ;
formes svres ou en cas d'intolrance digestive : ceftriaxone par voie IM, 50 mg/kg par jour en 1 seule injection quotidienne
sans dpasser la posologie adulte (2 g par jour), pendant 3 jours ;
en cas d'chec des traitements prcdents, ciprofloxacine per os, 20 mg/kg par jour, sans dpasser la posologie adulte
(1 500 mg par jour), pendant 5 jours.
Fivre typhode et autres salmonelloses svres : en 1re intention, ceftriaxone 50 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans
dpasser la posologie adulte (2 g par jour), ou cfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV ou amoxicilline 50 70 mg/kg par jour
en 3 prises per os, pendant 14 jours. En cas d'chec aprs 48 72 heures de traitement, en 2 e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par
jour en 2 prises per os (sans dpasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dpasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de
l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhes salmonelles, on ne traitera que les
sujets risque : enfants de moins de 3 mois, drpanocytose, asplnie, ou dficit immunitaire connu. Grade B
Formes prolonges ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour en 2 prises per os, pendant 5 jours.
Diarrhes Campylobacter : on prescrira de l'azithromycine pendant 3 5 jours Grade B , condition que le traitement dbute
dans les 3 jours suivant le dbut clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraches, car les cultures sont
trop longues).
Une plus grande vigilance s'impose en cas de dnutrition svre, nourrisson < 3 mois, dficit immunitaire acquis ou primitif,
drpanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactrimie), diarrhe glairosanglante > 7 jours.

Vaccination contre le rotavirus


Les vaccins contre le rotavirus peuvent tre utiliss dans l'immunisation active des nourrissons partir de l'ge de 6 semaines pour la
prvention des gastroentrites dues une infection rotavirus. L'utilisation doit se baser sur les recommandations officielles.
Les vaccins contre le rotavirus sont efficaces dans l'immunisation active des nourrissons partir de l'ge de 6 semaines pour la
prvention des gastroentrites dues une infection rotavirus. La vaccination systmatique des nourrissons n'est pas recommande
en mai 2009, en l'attente d'une rvaluation par le CSHPF (Comit suprieur d'hygine publique de France).
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Conseils aux patients


Diarrhe, vomissements et fivre peuvent tre l'origine d'une dshydratation aigu aux consquences potentiellement graves. Les
parents doivent tre sensibiliss au fait que cette dshydratation peut survenir en quelques heures, notamment chez le nourrisson. Les
signes d'alerte doivent tre expliqus : scheresse des lvres, apparition de cernes autour des yeux, pleur, manque de tonus,
agitation, essoufflement, perte de poids. Un avis mdical urgent, via les urgences en cas d'indisponibilit du mdecin traitant, est
ncessaire en prsence de l'un ou de plusieurs de ces signes.
Le principal traitement de la gastroentrite aigu est la rhydratation : soluts de rhydratation, dfaut bouillons ou potages doivent
tre utiliss en fonction de l'tat de l'enfant et de son aptitude boire. Il doit tre demand aux parents de noter les quantits bues, le
nombre de selles liquides et/ou de vomissements, l'volution de la fivre. Une pese de l'enfant toutes les 4 heures est recommande,
notamment avant l'ge de 6 mois.
L'alimentation habituelle, y compris lacte, peut tre maintenue chez les nourrissons de plus de 4 mois, en alternance avec des
soluts de rhydratation. Avant 2 mois, l'utilisation d'un aliment lact dittique (contenant un hydrolysat de protines) est prconise
par certains experts, mais ne fait pas l'objet de recommandations.

Traitements
Mesures initiales
Soluts de rhydratation orale (SRO)
Ils constituent la seule prescription indispensable, d'efficacit prouve. Grade A Leur osmolarit est de 200 250 mOsm/l, avec un
apport de sodium de 60 mmol/l. Seuls les SRO vendus en officine doivent tre utiliss. La solution doit tre reconstitue (1 sachet
dans 200 ml d'eau faiblement minralise), conserve au rfrigrateur et utilise dans les 24 heures suivant sa prparation. Dans le
cas d'une dshydratation minime (< 5 %), administrer 1 cuillre caf (5 ml) toutes les 1 2 minutes pendant la 1 re heure, puis
augmenter progressivement pour atteindre environ 50 ml/kg pendant les 4 premires heures, puis laisser l'enfant boire en fonction de
ses besoins en compensant approximativement une selle liquide par 10 ml/kg et un vomissement par 5 ml/kg. Dans le cas d'une
dshydratation modre (entre 5 et 8 %), proposer 30 60 ml toutes les 15 minutes durant les 4 premires heures, pour atteindre 50
100 ml/kg, plus la compensation des pertes, puis laisser boire comme prcdemment.
titre d'exemple et de faon non exhaustive : Adiaril, Alhydrate, Fanolyte, Hydrigoz, Novalac hydranova, Physiosalt, Picolite, Viatol,
etc.

Hydrolysats de protines
Proposs chez le nourrisson de moins de 2 mois pour prvenir la survenue d'une allergie aux protines du lait de vache, ils ne font
actuellement l'objet d'aucune recommandation, faute de preuve.
titre d'exemple et de faon non exhaustive : Alfar, Galliagne, Progress, Neocate, Novalac Allernova, Nutramigen 1 et 2 LGG,
Nutramigen AA, Nutribn APLV hydrolys, Nutramigen, Pepti-junior, Pregestimil, Prgomine, etc.

Prparations dittiques sans lactose


Elles sont indiques en cas d'intolrance secondaire au lactose par dficit transitoire en disaccharidases li l'altration de la
bordure en brosse entrocytaire. Elles sont proposes pendant 1 2 semaines, priode ncessaire la rparation de l'atrophie
villositaire et la restauration de l'activit lactasique.
titre d'exemple et de faon non exhaustive : AL 110, Alfar, Diargal, Enfamil O-Lac, Galliagne Progress, Modilac Expert SL,
Neocate, Novalac Diarinova, Nutramigen 1 et 2 LGG, Nutramigen AA, Nutribn APLV hydrolis, Nutribn sans lactose, Osmolac,
Pepti Junior, Picot Action Diarrhes, Pregestimil, Prgomine, etc. Faute de preuve, il n'y a actuellement aucune recommandation
pour leur utilisation systmatique.

Mdicaments cits dans les rfrences


Raccadotril
Le raccadotril, antiscrtoire intestinal, est le seul traitement adjuvant d'efficacit prouve Grade B , notamment dans les diarrhes
rotavirus, en diminuant le dbit des selles par inhibition de l'hyperscrtion.
poso La dose administrer est de 1,5 mg/kg par prise. Schma d'administration : J1, 1 prise d'emble puis 3 prises rparties
dans la journe. partir de J2, 3 prises par jour jusqu'au retour de la 1 re selle normale sans dpasser 7 jours.

raccadotril
TIORFAN 10 mg pdre oral nour
TIORFAN 30 mg pdre oral enf

Antidiarrhiques moteurs
Les antidiarrhiques moteurs, communment utiliss chez le grand enfant et l'adulte, disposent de donnes d'efficacit limites.
Chez l'enfant, 3 tudes ralises contre placebo ont montr l'efficacit du lopramide la dose de 0,8 mg/kg par jour sur la dure de
la diarrhe, sauf dans les diarrhes rotavirus. Ses effets secondaires justifient les contre-indications l'utilisation chez l'enfant de
moins de 2 ans et en cas de diarrhe bactrienne invasive : risque de translocation (dissmination des germes par franchissement
de la barrire digestive) favorise par la stase digestive.
poso La posologie de la solution buvable de lopramide (enfant de 2 8 ans) est de 0,03 mg/kg, 2 5 fois par jour tant que
persistent les selles liquides, en respectant un minimum de 4 heures entre chaque prise.
Les prsentations en comprims et glules sont rserves l'enfant partir de 6, 8 ou 12 ans selon les spcialits.

acide benzoque + opium + anis + camphre


PAREGORIQUE LAFRAN cp
lopramide
GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gl
IMODIUM 0,2 mg/ml sol buv
IMODIUM 2 mg gl
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IMODIUMCAPS 2 mg gl
LOPERAMIDE 2 mg gl
LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gl
lopramide + simticone
IMODIUMDUO cp

Silicates
Les silicates associeraient un effet hydrophile important, un pouvoir adsorbant et la capacit de fixer diverses molcules, dont les
toxines bactriennes et le rotavirus. Leur action est essentiellement symptomatique et porte sur l'aspect des selles. Leur tolrance
est excellente, mme chez le jeune nourrisson, en dehors de quelques cas de constipation transitoire.
poso La diosmectite se prescrit la dose de 1 4 sachets par jour en fonction de l'ge, administrer distance des autres
mdicaments (intervalle de 2 heures), en complment de la rhydratation Grade B . Avant 1 an : 2 sachets par jour pendant
3 jours, puis 1 sachet par jour. Aprs 1 an : 4 sachets par jour pendant 3 jours, puis 2 sachets par jour.

diosmectite
SMECTA pdre p susp buv

Probiotiques
Les probiotiques sont des microrganismes non pathognes pouvant modifier l'cosystme intestinal. Leur efficacit sur la dure de
la diarrhe est tablie pour Lactobacillus GG Grade A , et pour Saccharomyces boulardii Grade B . Parmi ceux-ci, seul
Saccharomyces est disponible en France. D'autres probiotiques peuvent galement tre utiliss chez l'enfant partir de 2 ou 3 ans,
ou aprs 6 ans pour les formes glules.

bifidobacterium bifidum
LYOBIFIDUS pdre orale sachet-dose
charbon + levure
CARBOLEVURE gl enf
lactobacillus casei var rhamnosus
BACILOR gl
BACILOR pdre p susp buv sachet-dose
saccharomyces boulardii
ULTRA-LEVURE 100 mg pdre p susp buv
ULTRA-LEVURE 200 mg gl
ULTRA-LEVURE 50 mg gl

Hydrolysat
Un hydrolysat de Lactobacillus acidophilus tu par la chaleur peut tre utilis chez l'enfant et le nourrisson, en association un
SRO.

lactobacillus acidophilus + milieu de culture


LACTEOL 170 mg gl
LACTEOL 340 mg gl
LACTEOL 340 mg pdre p susp buv

Vaccins contre le rotavirus


Les vaccins contre le rotavirus sont efficaces dans l'immunisation active des nourrissons partir de l'ge de 6 semaines pour la
prvention des gastroentrites dues une infection rotavirus. La vaccination systmatique des nourrissons n'est pas
recommande en mai 2009, en l'attente d'une rvaluation par le CSHPF (Comit suprieur d'hygine publique de France).

rotavirus vivant
ROTARIX pdre/solv susp buv
ROTATEQ sol buv

Mdicaments non cits dans les rfrences


Antibiotiques et antiseptiques intestinaux
Les antibiotiques et antiseptiques intestinaux disposent d'une AMM dans le traitement de la diarrhe aigu. Ils ne dispensent pas
d'une rhydratation si elle s'avre ncessaire.

colistine
COLIMYCINE 1,5 M UI cp
nifuroxazide
NIFUROXAZIDE 200 mg gl
NIFUROXAZIDE 4 % susp buv
NIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gl

Autres mdicaments
D'autres mdicaments sont proposs dans le traitement de la diarrhe aigu de l'enfant. Ils ne dispensent pas d'une rhydratation
si elle s'avre ncessaire.

lactoprotines mthylniques
SACOLENE PEDIATRIQUE 500 mg gl p susp buv
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Rfrences
Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe , A. Guarino et al., Journal of
Pediatric Gastroenterology & Nutrition, mai 2008, n 46, suppl. 5, pp. 619-621.
Diarrhes bactriennes et antibiotiques : les recommandations europennes , D. Gendrel, R. Cohen, Archives de pdiatrie 2008,
n 15, suppl. 2, pp. 93-96.
Traitement nutritionnel des diarrhes aigus du nourrisson et du jeune enfant , Comit de nutrition de la Socit franaise de
pdiatrie, Bocquet A. et al., Archives de pdiatrie, 2002, n 9, pp. 610-619.
Le traitement de la diarrhe , comit de nutrition de la Socit canadienne de pdiatrie (SCP), Paediatrics and Child Health, 2003,
vol. 8, n 7, pp. 463-466.
Managing Acute Gastroenteritis Among Children : Oral Rehydratation, Maintenance and Nutritional Therapy , Recommendations and
Reports, Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003, vol. 52, n RR-16, pp. 1-16.

Mise jour de la Reco : 16/07/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Hmorrodes
La maladie
La maladie hmorrodaire externe est une affection veineuse inflammatoire lie un dsordre hmodynamique et endothlial au sein du
rseau veinocapillaire infrieur, en communication avec le systme cave.

Physiopathologie
L'hyperpression, la congestion (grossesse, accouchement), la stase et la gne mcanique au retour veineux (constipation, dyschsie),
l'imprgnation hormonale (menstruations, grossesse) seraient l'origine de ractions inflammatoires veinocapillaires pouvant conduire
une thrombose. La maladie hmorrodaire interne, endocanalaire, n'est pas une maladie vasculaire mais une affection dgnrative
du tissu lastique de soutien et d'amarrage du plexus artrioveineux interne, l'origine de saignements artriels et de dplacements
tissulaires (prolapsus).

Epidmiologie
La prvalence de la maladie hmorrodaire varie, selon les donnes de la littrature et les critres retenus, de 4 % 86 %, avec un pic
entre 45 et 65 ans. Environ 1 patient sur 2 de plus de 50 ans aura dj prsent une crise hmorrodaire. Elle reprsente les 2/3 des
diagnostics proctologiques.

Complications
Les hmorrodes externes thromboses peuvent laisser place des replis cutans flasques, ou marisques, le plus souvent
asymptomatiques. La maladie hmorrodaire interne peut se compliquer d'un prolapsus thrombos (vritable urgence algique) et tre
l'origine d'une anmie ferriprive.

Diagnostic
La maladie hmorrodaire externe donne lieu des manifestations cliniques aigus (crises hmorrodaires) : douleur d'installation
brutale, permanente, non lie au passage des selles, avec apparition d'une excroissance marginale palpable, oedmateuse ou
thrombotique. L'inspection de la marge anale suffit au diagnostic.
La maladie hmorrodaire interne, chronique, rcurrente et non douloureuse, est l'origine de saignements rouges de l'anus
l'occasion du passage de selles normales, associs un dplacement tissulaire plus ou moins mobile et extriorisable (prolapsus). On
distingue 4 grades : bombement sans dplacement (grade 1), prolapsus spontanment rductible l'arrt de l'effort (grade 2), prolapsus
ncessitant une rduction digitale (grade 3), prolapsus irrductible ou reproductible, parfois thrombos (grade 4). L'anuscopie, ncessaire
au diagnostic, fait partie de l'examen clinique.
Une exploration endoscopique par rectosigmodoscopie est facilement ralise, alors que la coloscopie n'est indique qu'en cas de
doute sur l'origine ou la nature des saignements (symptomatologie digestive associe, antcdents familiaux de 1 er degr de cancer
colorectal, anmie ferriprive, ge de plus de 50 ans).

Quels patients traiter ?


L'indication de traitement repose sur l'intensit des symptmes (pas de symptme, pas de traitement) ou l'existence d'une complication
(prolapsus, thrombose, anmie).

Objectifs de la prise en charge


Soulagement de la douleur et de la gne fonctionnelle et suppression des saignements.
Prvention des complications ou des rcidives.
Prservation des structures anatomiques ncessaires au maintien de la continence.
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Prise en charge
Hmorrodes
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1 Traitement symptomatique de la pousse hmorrodaire oedmateuse


Les AINS sont efficaces sur la douleur de la pousse hmorrodaire externe Accord Pro . On ne dispose pas de donnes sur
l'utilisation des corticodes par voie gnrale.
Les topiques hmorrodaires cortisons, en cure courte, peuvent tre proposs dans le traitement de la douleur Grade C . Les
autres topiques (avec anesthsique ou sans corticode ni anesthsique) ne font pas l'objet de recommandations.

2 Excision d'une hmorrode thrombose sous anesthsie locale


Elle soulage la douleur de la thrombose. Accord Pro Elle est prfrable l'incision qui expose au risque de rcidive immdiate et
la marisque rsiduelle.

3 Traitement antalgique de la thrombose hmorrodaire externe


Les antalgiques de palier II (notamment l'association paractamol + dextropropoxyphne) et les AINS sont efficaces sur la douleur
de la thrombose hmorrodaire externe Accord Pro . On ne dispose pas de donnes sur l'utilisation des corticodes par voie
gnrale.
Les topiques hmorrodaires cortisons, en cure courte, peuvent tre proposs. Grade C Les autres topiques (avec anesthsique
ou sans corticode ni anesthsique) ne font pas l'objet de recommandations.
Aucune tude ne valide l'emploi des veinotoniques dans le traitement de la thrombose hmorrodaire externe. Accord Pro

4 Anuscopie
Elle permet de dterminer le grade de la maladie hmorrodaire interne.

5 Traitement mdical de la maladie hmorrodaire interne


Les drivs cortisons topiques sont efficaces, en cure courte, sur les saignements. Grade C Les autres traitements topiques,
disponibles sous forme de suppositoire, de crme ou de pommade, n'ont pas t tudis. Les anesthsiques et laxatifs locaux ne
sont recommands ni en priode critique, ni au long cours. Grade C
Les veinotoniques peuvent tre utiliss en cure courte, forte dose, dans les manifestations de la crise hmorrodaire interne
(douleurs, prolapsus, saignements). Grade B
Les mucilages ou les fibres alimentaires sont conseills pour le traitement moyen terme des saignements, du prolapsus Grade A
et leur prvention Grade C .

Cas particuliers
Hmorrodes, grossesse et allaitement
Les veinotoniques (hydroxy-thylrutoside et diosmine) Grade B et les corticodes per os sont utilisables, sur une priode brve,
chez la femme enceinte ou chez la femme qui allaite en cas de pousse inflammatoire hmorrodaire.
Les AINS sont en revanche proscrits. Les traitements locaux, y compris la thrombectomie, les laxatifs de lest ou osmohydratants,
sont galement utilisables. La chirurgie d'exrse reste une indication d'exception.

Hmorrodes et maladies inflammatoires intestinales


L'avis d'un spcialiste est toujours requis.
En cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hmorragique, la ligature lastique est possible en priode de quiescence intestinale
(antibiothrapie prophylactique). L'hmorrodectomie est radicalement proscrite.

Conseils aux patients


Les facteurs dclenchants des crises hmorrodaires doivent tre identifis et si possible vits : constipation, position assise
prolonge aux toilettes, efforts physiques importants, stress, etc.
Certaines priodes ou vnements de la vie augmentent le risque de survenue d'hmorrodes : grossesse, accouchement (efforts de
pousse), menstruations, mnopause, etc.
Les pices, dont certaines suivent le bol digestif jusqu'au rectum et parviendraient non digres au niveau de l'anus, doivent tre,
dans la mesure du possible, vites.
L'alcool, le caf, les repas riches en lipides, qui pourraient entraner une vasodilatation veineuse abdominale, doivent tre galement,
dans la mesure du possible, vits.
La rgularisation du transit intestinal (fibres, mucilages, laxatifs osmohydratants) fait partie intgrante du traitement. Accord Pro
L'importance de l'hygine anoprinale, en vitant notamment les phnomnes de frottement, doit tre rappele.
Un exercice physique rgulier est recommand.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Produits topiques
Diffrents produits topiques (sous forme de pommade, de crme ou de suppositoire) sont indiqus dans le traitement de la
maladie hmorrodaire. Les pommades ou crmes cortisones peuvent tre utilises en cure courte pour rduire la douleur et les
saignements de la maladie hmorrodaire. La prsentation en suppositoire a peu de chance d'tre efficace puisque la maladie
canalaire est situe en aval du dlitement rectal, mais leur prsentation grasse (effet mucoprotecteur et lubrifiant) est parfois
apprcie.
Les topiques ne contenant qu'un anesthsique local (benzocane, lidocane, pramocane, quinisocane) entranent des risques
d'allergie.
L'utilisation des topiques cortisons avec anesthsiques locaux : fluocortolone + cinchocane, dsonide (prednacinolone) +
lidocane, prednisolone + cinchocane, n'a pas t valide.
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Les topiques sans corticode ni anesthsique, sous forme de pommade ou de suppositoires, pourraient avoir un effet mcanique
protecteur et laxatif (suppositoire) li leur prsentation chimique grasse.

alpha-tocophrol + dsonide + hparine sodique + lidocane + rtinol + ruscoside


CIRKAN A LA PREDNACINOLONE suppos
benzocane + dodclonium bromure + noxolone + esculoside
PHLEBOCREME crme rect
PHLEBOSUP suppos
SEDORRHOIDE CRISE HEMORROIDAIRE crme rect
SEDORRHOIDE CRISE HEMORROIDAIRE suppos
carraghnates + lidocane + titane dioxyde + zinc
TITANOREINE lidocane 2 % crme
carraghnates + titane dioxyde + zinc
TITANOREINE crme
TITANOREINE suppos
ctrimide + quinisocane
RECTOQUOTANE crme rect
cinchocane chlorhydrate + fluocortolone
ULTRAPROCT pom
ULTRAPROCT suppos
cinchocane chlorhydrate + prednisolone
DELIPROCT pom
DELIPROCT suppos
hirudo medicinalis
HIRUCREME crme
pramocane
TRONOTHANE 1 % gel p appl loc
ruscognines + trimbutine
PROCTOLOG crme rect
PROCTOLOG suppos

Veinotoniques
Les veinotoniques (diosmine, ruscus, troxrutine ou drivs du Ginkgo biloba) ont probablement une efficacit sur la pathologie
hmorrodaire interne symptomatique, posologie leve, en cure courte. Grade B Leur utilisation n'est pas documente au long
cours. Ils n'ont pas d'effet secondaire remarquable (y compris pour la diosmine chez la femme enceinte), en dehors de cas isols de
colites lymphocytaires. Il n'y a pas d'intrt associer des veinotoniques entre eux. Accord Pro Il n'y a pas d'tude validant l'emploi
des veinotoniques dans le traitement de la maladie hmorrodaire externe thrombotique.

acide ascorbique + alpha-tocophrol + rutoside


VELITEN cp pellic
acide ascorbique + citroflavonodes
CEMAFLAVONE sol buv
acide ascorbique + cyprs + hamamlis + marron d'Inde
VEINOSTASE sol buv
acide flavodique
INTERCYTON 200 mg gl
adnosine phosphate
ADENYL 60 mg cp
anmone + bourse Pasteur + esculoside + hamamlis + marron d'Inde
HISTOFLUINE P sol buv
diosmine
DIOSMINE 300 mg cp
DIOSMINE 600 mg cp
DIOSMINE 600 mg pdre susp buv
DIOSMINE HEXAL SANTE 300 mg cp pellic
DIOVENOR 300 mg cp pellic
DIOVENOR 600 mg cp pellic
DIOVENOR 600 mg pdre p susp buv
PREPARATION H VEINOTONIC 300 mg cp
esculoside + marron d'Inde + vigne
OPO VEINOGENE sol buv
flavonodes purifis microniss
DAFLON 500 mg cp pellic
ginkgo biloba + heptaminol + troxrutine
GINKOR FORT gl
hamamlis + marron d'Inde + mthescultol + viburnum
FLUON cp enr
heptaminol adnosine phosphate
AMPECYCLAL 300 mg gl
leucocianidol
FLAVAN 60 mg cp
marronnier d'Inde + mthescultol
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INTRAIT DE MARRON D'INDE "P" sol buv


mlilot + rutoside
ESBERIVEN FORT cp enr
ESBERIVEN FORT sol buv
ruscus + acide ascorbique + cassis
VEINOBIASE cp efferv
ruscus + acide ascorbique + hespridine mthyl chalcone
BICIRKAN cp pellic
CYCLO 3 FORT gl
CYCLO 3 FORT sol buv
rutaces auranties flavonodes
DAFLON 375 mg cp enr
troxrutine
RHEOFLUX 3 500 mg pdre p sol buv
RHEOFLUX 3 500 mg/7 ml sol buv
TROXERUTINE 3 500 mg pdre sol buv
TROXERUTINE 3 500 mg/7 ml sol buv
VEINAMITOL 3 500 mg pdre p sol buv
VEINAMITOL 3500 mg sol buv
VEINAMITOL 3500 mg/7 ml sol buv diluer

Antalgiques priphriques
Les antalgiques priphriques (paractamol seul ou associ au dextropropoxyphne) sont efficaces sur les douleurs de la
thrombose hmorrodaire externe ou interne. Accord Pro L'utilisation de l'aspirine n'est pas logique, compte tenu du risque
hmorragique, en cas de manifestations douloureuses.
Lire Douleur de l'adulte

AINS
Les AINS sont efficaces sur la douleur de la thrombose hmorrodaire interne ou externe. En l'absence d'AMM spcifique dans le
traitement des hmorrodes, ces mdicaments ne sont pas lists ci-dessous.
Lire Douleur de l'adulte

Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest, contenant des fibres alimentaires ou des mucilages, font partie intgrante de la prise en charge
mdicamenteuse de la maladie hmorrodaire.
Lire Constipation

Mdicaments non cits dans les rfrences


Association quinine-ure
L'association quinine-ure est indique dans la sclrose des hmorrodes, traitement instrumental de moins en moins utilis. Les
injections sclrosantes s'effectuent dans la sous-muqueuse, au rythme de 1 ou 2 par sance, espaces de 8 15 jours. 4
6 injections sont en gnral ncessaires.

quinine + ure
KINUREA H sol inj

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Ligature lastique
C'est la technique instrumentale la plus performante parmi celles utilises dans le traitement ambulatoire des hmorrodes internes
symptomatiques. En association au traitement mdical, elle est efficace chez 90 % des patients prsentant une maladie
hmorrodaire interne symptomatique (moins de 10 % des patients seront prsents aux chirurgiens). Elle est indique dans le
traitement des hmorrodes internes de grades 1, 2 et 3.

Autres techniques instrumentales


Les injections sclrosantes (de moins en moins utilises) et la photocoagulation infrarouge sont indiques dans la maladie
hmorrodaire interne de grade 1, galement en ambulatoire.

Traitement chirurgical mini-invasif


Il a pour principe l'oblitration vasculaire et la fixation suspectinale muqueuse du tissu hmorrodaire interne (anopexie-lifting).
L'hmorrodopexie circulaire par agrafage la pince (technique de Longo) et la ligature hmorrodaire artrielle choguide sont les
deux techniques les plus utilises. Elles s'adressent aux patients prsentant une maladie hmorrodaire interne de grade 3 (d'emble
ou aprs chec du traitement instrumental).

Hmorrodectomie d'exrse
Elle consiste en une ablation chirurgicale pdiculaire, en refermant ou laissant ouvertes les plaies (techniques de Ferguson ou
Milligan-Morgan). Les indications de cette chirurgie sont les checs du traitement mdico-instrumental et du traitement chirurgical
mini-invasif pour les hmorrodes internes de grades 1, 2 et 3, les hmorrodes internes de grade 4 aprs chec du traitement
mdical, les thromboses rptes et invalidantes, les lsions associes justifiant un acte chirurgical et l'existence d'une anmie.
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Rfrences
Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hmorrodaire , Socit nationale franaise de
coloproctologie (SNFCP), Anaes, Gastroentrologie cinique et biologique, 2001, n 25, pp. 674-702.
Medical Position Statement : Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids American Gastroenterological Association, Gastroenterology,
2004, n 126, pp. 1461-1473.
Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revisited) , Diseases of the Colon and the Rectum , 2005, n 48,
pp. 189-194.
Pathologie vasculaire et trophique , Contou J.F., in Trait des maladies de l'anus et du rectum, Masson, 2006, 481 pages.

Mise jour de la Reco : 12/06/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Hpatite B
La maladie
L'hpatite B est une maladie transmissible, particulire par le risque de passage la chronicit et ses complications : cirrhose,
hpatocarcinome. Le praticien joue un rle de prvention (prvention de la transmission, vaccination) et peut discuter un traitement
antiviral.

Physiopathologie
Le VHB se transmet par voies parentrale (transfusion, toxicomanie intraveineuse) et/ou percutane, sexuelle, maternofoetale et
intrafamiliale.

Epidmiologie
On estime 2 milliards le nombre de personnes infectes par le VHB dans le monde, 350 millions tant porteurs chroniques avec
1,1 million de dcs chaque anne. En Europe du Nord, la prvalence est infrieure 1 %, mais plus leve dans certains
sous-groupes de la population : immigrants de pays de forte endmie, usagers de drogues par voie parentrale, nomadisme sexuel,
infection par le VIH.

Complications
La cirrhose complique 20 % des hpatites chroniques, et le carcinome 2 % des cirrhoses.

Diagnostic
L'infection par le virus de l'hpatite B (VHB) peut entraner une hpatite aigu (40 % des cas) ou rester asymptomatique. En dehors des
formes fulminantes (0,1 0,5 % des hpatites aigus), son volution est le plus souvent bnigne.
Dans 2 10 % des cas, l'infection entrane une hpatite B chronique, le plus souvent asymptomatique, avec des risques de
complications : cirrhose du foie et carcinome hpatocellulaire (CHC). La ponction biopsie hpatique (PBH) permet de confirmer le
diagnostic d'hpatite B chronique Grade B et d'valuer l'importance des lsions histologiques avec la classification Mtavir :
Activit ncrotico-inflammatoire Degr de fibrose
A0 Absence d'activit F0 Absence de fibrose
A1 Activit minime F1 Fibrose portale sans septa
A2 Activit modre F2 Fibrose portale avec quelques septa
A3 Activit svre F3 Fibrose septale sans cirrhose
F4 Cirrhose

Quels patients traiter ?


Les indications thrapeutiques sont les mmes quel que soit le statut Ag HBe. Le traitement antiviral est discut en fonction des rsultats
de la PBH en cas d'hpatite B chronique avec ADN viral > 2 000 UI/ml (1 UI = 5,82 copies de facteur de conversion) et/ou ALAT
suprieure la normale. Il est indiqu en cas de cirrhose compense sur hpatite B chronique Grade A , et peut tre galement utile en
cas de cirrhose dcompense, l'alternative tant la transplantation dans un centre spcialis Accord Pro . En revanche, il n'est pas
indiqu en cas d'hpatite aigu Grade B (voir Cas particuliers).

Objectifs de la prise en charge


Inhibition de la rplication virale.
En cas d'atteinte chronique : stabilisation de la fibrose, prvention de la cirrhose et du carcinome hpatocellulaire.
Augmentation de la survie et amlioration de la qualit de vie.
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Prise en charge
Hpatite B : dmarche diagnostique

1 Information du patient
Les modalits et les risques de transmission doivent tre clairement noncs. Grade B
Les ventuels facteurs d'aggravation doivent tre pris en charge : obsit, alcool, drogues hpatotoxiques. Grade C

2 Dpistage de l'entourage Grade B


Il est recommand chez les partenaires sexuels et chez les personnes vivant sous le mme toit (Ag HBs, Ac anti-HBc).

3 Bilan srologique et virmie


En cas de premire dcouverte de l'Ag HBs, recherche des IgM anti-HBc : leur prsence rend probable l'absence de passage la
chronicit.
Chez tout porteur chronique de l'Ag HBs : recherche de l'Ag HBe, des Ac anti-HBe et de l'ADN-VHB, principal critre virologique
d'ligibilit un traitement. Grade A La positivit des Ac anti-HBe n'limine pas une rplication virale active.
En cas d'Ag HBs positif : recherche systmatique d'une surinfection ou co-infection par le VHD par Ac anti-VHD (et ARN VHD si Ac
anti-VHD positifs).
Les srologies de l'hpatite C et du VIH sont systmatiques. Grade A

4 Surveillance d'une infection chronique


Il faut distinguer les formes avec positivit de l'antigne HBe et celles avec prsence d'Ac anti-HBe (virus variant), actuellement les
plus frquentes, et souvent plus svres. La positivit des Ac anti-HBe n'limine pas une rplication virale active, mais celle-ci est en
gnral moins importante.
Faible niveau de rplication (ADN-VHB ngatif) correspondant un portage inactif : recherche d'une rapparition de l'Ag HBe et/ou
de l'ADN-VHB en cas de signes faisant craindre une ractivation. Accord Pro
ADN-VHB positif : surveillance des transaminases et de l'ADN-VHB tous les 1 3 mois pendant 6 mois (et de l'Ag HBe si positif). Il
faut envisager de dbuter un traitement si ADN-VHB > 2 000 UI/ml et/ou ALAT > LSN, et qu'il existe des lsions d'activit et/ou de
fibrose hpatique >= 2 sur le bilan d'valuation lsionnelle hpatique (tests biologiques, lastomtrie, PBH). Il faut tenir compte de
l'ge, de l'tat de sant, de la disponibilit des traitements.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant la ncessit de refaire une PBH.
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Hpatite B chronique : traitement


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1 Stratgies thrapeutiques
Les stratgies thrapeutiques de l'hpatite chronique B sont souvent modifies, en fonction des volutions des procdures de
diagnostic et de la mise sur le march de nouveaux antiviraux. De ce fait, l'initiation et les modifications de traitement relvent de
spcialistes.

2 Choix du traitement
Prfrer l'interfron en cas de forte probabilit de sroconversion Ag HBe ou de rponse prolonge si Ag HBe ngatif chez les
patients faible charge virale, ALAT >= 3 N et activit inflammatoire >= 2 l'histologie.
Pour les nuclos(t)idiques, le 1er choix est l'entcavir ou le tnofovir.

3 Surveillance du traitement par interfron alfa


Les critres de rponse thrapeutique sont la ngativation de l'ADN-VHB Grade C , la normalisation des transaminases Grade A ,
la ngativation de l'Ag HBe si celui-ci est positif Grade A , l'amlioration histologique avec baisse du score ncrotico-inflammatoire
sans aggravation de la fibrose Grade C .
Rponse au traitement :
non rponse primaire : diminution de l'ADN VHB < 1 log S12,
rponse virologique : ADN VHB < 2 000 UI/ml S24 avec l'IFN, ADN VHB < 15 UI/ml S24 avec nuclos(t)idiques,
rponse virologique partielle : diminution de l'ADN VHB > 1 log, mais restant dtectable durant le traitement,
rponse srologique : sroconversion HBe chez les patients Ag HBe positif,
rponse complte : ngativation de l'Ag HBs et apparition d'Ac anti-HBs Grade A ,
chappement : remonte de l'ADN > 1 log/nadir.

4 Surveillance du traitement par analogue nuclos(t)idique Grade B


Aprs normalisation des transaminases, les marqueurs virologiques (Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBe, ADN-VHB) doivent tre
contrls tous les 3 6 mois pour guider l'arrt ventuel du traitement.

Cas particuliers
Hpatite fulminante
Une transplantation hpatique peut tre ncessaire. Grade B

Hpatite B aigu
Elle ne ncessite pas de traitement antiviral Grade B , mais un contrle mensuel de l'Ag HBs. Si l'Ag HBs reste positif au-del de
3 mois, il faut rechercher l'ADN-VHB et l'Ag HBe pour dpister le risque de passage la chronicit, qui pourrait conduire la mise
sous traitement antiviral prcoce.

Co-infection VHC + VHB


Le profil volutif des 2 infections conjointes est encore mal connu.
Il existe un haut risque de forme svre d'hpatite chronique et de carcinome hpatocellulaire avec une sensibilit diminue
l'interfron. Un traitement est envisager. Il existe un risque de ractivation B aprs gurison du VHC ncessitant l'utilisation de
nuclos(t)idiques.

Co-infection ou surinfection VHD + VHB


Le virus delta (VHD) est un virus dfectif, un virode dont le virus auxiliaire est le virus de l'hpatite B : il ne possde pas d'enveloppe
et doit utiliser celle du virus B. Il n'y a donc pas d'infection delta autre qu'une co-infection ou surinfection de l'hpatite B. La
transmission se fait par voie parentrale ou sexuelle. Elle ncessite un traitement antiviral : interfron pgyl pendant au moins 1 an
Grade A .

Co-infection VIH + VHB


Le passage la chronicit de l'infection virale B est plus frquent et l'volution de l'hpatopathie plus svre en cas de co-infection
par le VIH. Se mfier des hpatites de restauration immunitaire lors d'un dbut de traitement antirtroviral chez un patient CD4 trs
abaisss.
Les indications de traitement sont les mmes que pour les patients VIH ngatifs.
Si un traitement anti-VIH est ncessaire, l'hpatite chronique B doit tre traite par la lamivudine, l'emtricitabine ou le tnofovir
Grade A . En cas de mutants rsistants la lamivudine, adjoindre le tnofovir Grade C .
Si un traitement anti-VIH n'est pas ncessaire, la telbivudine ou l'adfovir, non actifs sur le VIH, sont indiqus en 1 re intention. La
lamivudine ou l'entcavir ne sont pas recommands. Grade A

Cirrhose sans signe de dcompensation


La prise en charge n'est pas base sur le taux des transaminases. Privilgier l'utilisation des nuclos(t)idiques faible risque de
rsistance (entcavir, tnofovir). Ajouter une seconde molcule sans rsistance croise si la PCR reste positive S48. La rgression
partielle de la fibrose est possible mais ne dispense pas de la surveillance semestrielle de dpistage du CHC. Grade A
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Cirrhose dcompense
Elle doit tre traite en unit spcialise le plus rapidement possible quel que soit le niveau d'ADN. Dans environ 1/3 des cas,
l'interfron s'accompagne de pics de transaminases mal tolrs chez les patients insuffisants hpatiques. Il est donc contre-indiqu
dans cette situation.
L'ventualit d'une transplantation doit tre discute Grade C : elle est indique en cas d'esprance de vie < 2 ans, d'antcdent
d'infection spontane du liquide d'ascite, d'encphalopathie chronique, d'ascite rfractaire, de rupture de varices oesophagiennes, de
survenue d'un carcinome hpatocellulaire (CHC).
Un traitement antiviral est indiqu en cas de rplication du virus et doit utiliser des nuclos(t)idiques seuil gntique lev.
Grade C L'administration d'immunoglobulines B en traitement prventif a permis de diminuer de faon trs significative les rcidives
virales et d'amliorer la survie.
En cas de rcidive d'hpatite B chronique aprs transplantation, un traitement par entcavir ou adfovir et immunoglobulines B
Grade B doit tre instaur.

Patients hmodialyss et transplants rnaux


L'interfron a montr son efficacit chez les patients hmodialyss, mais ses effets secondaires sont particulirement importants
chez ces malades : les analogues nuclosidiques lui sont alors prfrs (absence de recommandation).
Chez les transplants rnaux, l'infection virale B est frquente. L'utilisation de l'interfron est limite par le risque de rejet. Les
analogues nuclosidiques sont efficaces.

Vaccination
On constate, dans les pays ayant entrepris un programme de vaccination universelle, une chute du nombre d'hpatites aigus chez
l'adulte, du nombre de CHC chez l'enfant et une moindre prvalence de l'Ag HBs chez l'enfant et l'adolescent.
En France, les recommandations actuelles sont :
vaccination des nouveau-ns de mre Ag HBs + ;
vaccination universelle des nourrissons ;
vaccination de tous les enfants avant l'ge de 13 ans ;
vaccination recommande pour les adultes et les sujets gs en cas de risques d'exposition personnels ou professionnels. (Lire
Vaccinations)

Grossesse
La telbivudine et le tnofovir font partie de la classe B, les autres molcules tant de classe C.
La lamivudine utilise durant le 3e trimestre diminue le risque de transmission.

Avant chimiothrapie ou traitement immunosuppresseur


Dpistage de l'antigne HBs et de l'anticorps HBc.
Vaccination si ngatifs.
Traitement par nuclos(t)idiques si ADN positif dbut 1 semaine avant et poursuivi 12 mois aprs arrt du traitement.
Surveillance des ALAT et de l'ADN si anticorps HBc positif isol ou anticorps HBs.

Professionnel de sant
Le traitement par entcavir ou tnofovir doit tre propos si l'ADN >= 3,3 log, surtout en cas de mtier risque (chirurgien).

Caractristiques des diffrents types d'hpatite B


Transaminases Srologies ADN VHB PBH
Hpatite B aigu leves Ag HBs+ Recherche Non ralise
Ac anti-HBc de type non
IgM effectue
Hpatite B leves (insuffisance Ag HBs+ Recherche Non ralise
fulminante hpatocellulaire) + baisse du TP Ac anti-HBc de type non
et du facteur V IgM effectue
Porteur inactif de Normales Ag HBs+ Ngatif ou Peu ou pas d'inflammation ni de
l'Ag HBs (ex-porteur Ag HBe- <105 fibrose (<= A1F1)
sain) Ac anti-HBe+ copies/ml
Hpatite B Normales ou < 2 N sur 3 Ag HBs+ Positif ou Inflammation minime ou modre ;
chronique minime prlvements pendant 1 an >105 fibrose absente ou priportale
copies/ml (< A2F2)
Hpatite B >2N Ag HBs+ Positif ou Inflammation et fibrose modre ou
chronique modre >105 svre (>= A2F2)
ou svre copies/ml
Infection occulte Normales Ag HBs indtectable Ngatif ADN-VHB prsent dans le foie
Grade A
Cas particulier du Normales Ac anti-HBs+ avec Ngatif Non ralise
sujet vaccin tous les autres
marqueurs -

Prvention par injection d'immunoglobulines spcifiques


Elle est recommande chez le nouveau-n si la mre est porteuse du virus de l'hpatite B, quel que soit l'ge, en cas de
contamination accidentelle chez un sujet non immunis. Elle est galement recommande dans la prvention de la rcidive
d'hpatite B aprs transplantation hpatique.
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Conseils aux patients


L'hpatite B est une affection trop complexe pour que l'on puisse, lors d'un premier diagnostic, brosser un tableau global de la
maladie.
L'accent doit tre mis sur le caractre majoritairement bnin des formes aigus, bien que le passage la chronicit concerne jusqu'
10 % des infections initiales.
Toute hpatite B chronique ne justifie pas un traitement mdicamenteux. Les indications de traitements (complexes, longs et pas
toujours bien tolrs) rpondent des critres extrmement prcis.
Il est utile de rappeler les risques de transmission et leur prvention (en particulier pour le conjoint, les membres de la famille), la
ncessit d'un dpistage de l'entourage, l'importance des facteurs d'aggravation, en particulier l'alcool, certains mdicaments ou une
autre hpatite virale (envisager une vaccination contre l'hpatite A chez les voyageurs).

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Interfron alfa
L'interfron alfa appartient la famille des cytokines et possde une triple action antivirale, antiprolifrative et immunomodulatrice.
Il permet une rponse prolonge chez 20 30 % des patients traits et rduit probablement le risque de CHC chez ces patients. Les
essais cliniques ont montr une ngativation de l'Ag HBe et de l'ADN-VHB srique chez 25 40 % des patients. La pgylation est un
procd chimique qui consiste fixer l'interfron sur du polythylneglycol. En augmentant la dure d'limination du produit, cette
pgylation permet de diminuer la frquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacit du
traitement.
En l'absence de contre-indication, l'interfron peut tre utilis en 1re intention dans le traitement de l'hpatite chronique active B.
L'interfron est contre-indiqu en cas d'affection cardiaque svre prexistante, d'insuffisance rnale ou hpatique svre,
d'pilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du systme nerveux central, tat psychiatrique svre prexistant ou antcdent de
dsordre psychiatrique svre, de cirrhose hpatique dcompense, d'hpatite chronique rcemment traite ou en cours de
traitement par des agents immunosuppresseurs, l'exception d'une corticothrapie de courte dure, d'hpatite auto-immune ou
d'antcdents de maladie auto-immune, de patients transplants, de troubles thyrodiens prexistants, sauf s'ils sont contrls par
des traitements conventionnels, et en cas de grossesse. Les effets indsirables les plus frquents de l'interfron peuvent altrer la
qualit de vie : syndrome pseudogrippal (souvent amlior par le paractamol), fatigue, anorexie, perte de poids, troubles digestifs,
rashs cutans, alopcie, inflammation au point d'injection. Les effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilit
un syndrome dpressif svre. La poursuite du traitement est possible sous antidpresseur. En prsence d'un dysfonctionnement
thyrodien, le traitement par interfron pgyl peut tre poursuivi si les taux de TSH peuvent tre maintenus dans la normale. Les
effets indsirables hmatologiques (neutropnie et thrombopnie) justifient une surveillance de l'hmogramme et une adaptation des
posologies en cas d'anomalies.
poso L'interfron alfa-2b recombinant s'administre par voie sous-cutane raison de 5 10 MU, 3 fois par semaine, pendant 4
6 mois dans l'hpatite Ag HBe positif. Dans l'hpatite Ag HBe ngatif, la posologie est de 5 6 MU, 3 fois par semaine,
pendant 12 24 mois.
poso La posologie de l'interfron alfa-2a recombinant est de 2,5 MUI/m2 et 5 MUI/m2 de surface corporelle, par voie sous-cutane,
3 fois par semaine, pendant 4 6 mois.
poso Le peginterfron alfa s'administre raison de 180 g 1 fois par semaine pendant 48 semaines, par injection sous-cutane dans
l'abdomen ou la cuisse, qu'il s'agisse d'une hpatite chronique B Ag HBe positif ou Ag HBe ngatif.
La surveillance du traitement par interfron alfa est mensuelle, clinique et biologique (numration formule sanguine, bilan
hpatique).

interfron alfa-2a
ROFERON A 3 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 4,5 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 6 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 9 MUI/0,5 ml sol inj
interfron alfa-2b
INTRONA 10 MUI/1 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 M UI/3 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 30 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 60 MUI/1,2 ml sol inj
peginterfron alfa-2a
PEGASYS 135 g sol inj en ser
PEGASYS 180 g sol inj en ser

Inhibiteurs nuclosidiques et nuclotidiques (nuclos(t)idiques)


Les inhibiteurs nuclosidiques et nuclotidiques (nuclos(t)idiques) inhibent la synthse de l'ADN du VHB en bloquant l'ADN
polymrase du virus. Ils sont indiqus chez les patients adultes en cas de mise en vidence d'une rplication virale, d'une lvation
persistante des taux sriques d'alanine aminotransfrase (ALAT) et d'une inflammation hpatique active et/ou une fibrose
histologiquement prouve.
entcavir
L'entcavir est un analogue nuclosidique.
poso La posologie quotidienne est de 0,5 mg par voie orale chez les patients n'ayant pas reu de lamivudine, de 1 mg par voie
orale jeun ( plus de 2 heures d'un repas) chez les patients rsistants la lamivudine.
L'efficacit thrapeutique a t montre sur des signes cliniques et biologiques (notamment sur la rduction de la charge virale et
la normalisation des transaminases), ainsi que sur l'volution histologique. La place de ce traitement sera mieux dfinie lorsque les
conditions de survenue ventuelle des mutants rsistants seront dtermines.

entcavir
BARACLUDE 0,05 mg/ml sol buv
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BARACLUDE 0,5 mg cp
BARACLUDE 1 mg cp

tnofovir
Le tnofovir est un inhibiteur nuclotidique.
poso Sa posologie est de 245 mg (1 comprim), 1 fois par jour au cours d'un repas (identique la posologie prconise pour le
traitement de l'infection par le VIH). La dure optimale de traitement n'est actuellement pas connue.

tnofovir
VIREAD 245 mg cp pellic

telbivudine
La telbivudine est un analogue nuclosidique d'utilisation rcente. Les rsultats des essais cliniques, qui ont conduit en 2007
l'obtention d'une AMM, montraient une supriorit en terme d'efficacit par rapport la lamivudine (comparateur de rfrence). La
stratgie d'utilisation de ce produit devra tre mieux prcise au vue de donnes complmentaires attendues.
poso Elle s'administre raison de 600 mg (1 comprim), 1 fois par jour.

telbivudine
SEBIVO 600 mg cp pellic

adfovir
L'adfovir (ADV) est un analogue nuclotidique. Il rduit significativement la fibrose. Il est efficace sur les virus muts, rsistants
la lamivudine. L'adfovir permet une normalisation des transaminases. Son efficacit semble trs bonne et sa tolrance est
comparable celle du placebo.
poso Sa posologie est de 10 mg (1 comprim) 1 fois par jour.
La dure optimale du traitement n'est pas connue. Il est contre-indiqu en cas d'allergie connue, de clairance de la cratinine
< 50 ml/min, de grossesse et d'allaitement.

adfovir
HEPSERA 10 mg cp

lamivudine
La lamivudine (3TC) est un analogue nuclosidique. Le taux de sroconversion HBe est de l'ordre de 20 % aprs 1 an de
traitement. L'ADN-VHB est ngativ de faon prolonge, mme sans sroconversion. La lamivudine diminue modestement la
fibrose et amliore le score d'activit. Elle peut tre administre par voie orale et possde un bon profil de tolrance. Son principal
inconvnient est l'mergence de sous-types viraux du VHB prsentant une diminution de la sensibilit la lamivudine (sous-type
YMDD). Le taux de rsistance augmente de 15 20 % par an (24 % 1 an, 38 % 2 ans, 50 % 3 ans et 67 % 4 ans), avec un
risque de rebond l'arrt du traitement. Elle est utilise en 1re intention en cas de contre-indication l'interfron ou en 2e intention.
poso La posologie est de 100 mg par jour.

lamivudine
ZEFFIX 100 mg cp pellic
ZEFFIX 5 mg/ml sol buv

Vaccins
Les vaccins sont indiqus pour l'immunisation active contre tous les sous-types connus du VHB. Ils peuvent tre administrs tout
ge en fonction des recommandations officielles. Les recommandations vaccinales 2009 insistent particulirement sur le rattrapage
ncessaire de la vaccination contre l'hpatite B chez les enfants et chez les adolescents de moins de 16 ans non antrieurement
vaccins. Parmi les vaccins disponibles, certains sont spcifiques de l'immunisation contre l'hpatite B ; d'autres (combins)
prviennent galement d'autres infections. Lire Vaccinations

antigne du virus de l'hpatite B


ENGERIX B 10 g/0,5 ml susp inj
ENGERIX B20 20 g/1 ml susp inj ser prremplie
HBVAXPRO 10 g/ml susp inj
HBVAXPRO 40 g/ml susp inj patients prdialyss et dialyss
HBVAXPRO 5 g/0,5 ml susp inj
VACCIN GENHEVAC B PASTEUR 20 g/0,5 ml susp inj
antigne du virus de l'hpatite B + coquelucheux + diphtrique + ttanique + haemophilus influenzae + poliomylitique
INFANRIX HEXA pdre/susp p susp inj
antigne du virus de l'hpatite B + virus de l'hpatite A
TWINRIX susp inj IM ad en ser
TWINRIX susp inj IM enf en ser

Immunoglobulines anti-hpatite B
Les immunoglobulines anti-hpatite B sont injectes par voie intraveineuse et ont une dure d'efficacit lie leur nature
immunoglobulinique : demi-vie de 3 4 semaines.

immunoglobulines humaines anti-hpatite B


IMMUNOGLOBULINE HUMAINE SPECIFIQUE 100 UI sol inj IM hpatite B
IMMUNOGLOBULINE HUMAINE SPECIFIQUE 500 UI sol inj IM hpatite B
IVHEBEX 5000 UI/100 ml pdre/solv p sol p perf
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Rfrences
Management of Chronic Hepatitis B , EASL (European Association for the Study of the Liver) Clinical Practice Guidelines, Journal of
Hepatology, 2009, n 50, pp. 227-242.
Vaccination contre le virus de l'hpatite B : runion de consensus , Anaes, 10-11 septembre 2003.
Guide mdecin ALD n 6 - Hpatite chronique B , HAS, octobre 2006.
Diagnostic et suivi virologiques des hpatites virales , Anaes, fvrier 2001.
Premire confrence europenne de consensus sur le traitement de l'hpatite chronique B et C chez des patients co-infects par le
VIH et le VHC ou le VHB , Md Mal Inf, 2005, vol. 35, pp. 109-120.

Mise jour de la Reco : 16/04/2010


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Hpatite C
La maladie
L'hpatite C est le plus souvent asymptomatique et volue dans 80 % des cas vers une hpatite chronique.

Physiopathologie
Le virus de l'hpatite C (VHC) a t identifi en 1989 comme l'agent responsable de la plupart des hpatites non A non B. Il en existe 6
gnotypes (de 1 6) et plusieurs sous-types.

Epidmiologie
En France, 500 650 000 personnes sont porteuses d'anticorps anti-VHC (1,15 % de la population). La prvalence de l'infection est
plus importante chez les usagers de drogue intraveineuse (60 %), les dtenus (25 %), les sujets VIH (25 %). Les principales causes de
contamination sont la transfusion sanguine pratique avant 1992 et la toxicomanie intraveineuse. La transmission mre-enfant est rare,
la transmission sexuelle exceptionnelle.

Complications
Le risque long terme est la survenue d'une cirrhose, puis d'un carcinome hpatocellulaire (CHC).

Diagnostic
Le diagnostic d'hpatite chronique C repose sur 2 critres :
la prsence d'anticorps (Ac) anti-VHC dans le plasma, confirme par un 2 e prlvement avec un ractif diffrent ;
la recherche de virus circulant, recherche d'ARN du VHC par PCR (Polymerase Chain Reaction).
L'volutivit de l'hpatite dpend de l'lvation des transaminases (ALAT) et surtout de l'importance des lsions histologiques
(anomalies ncrotico-inflammatoires et fibrose) la ponction biopsie hpatique (PBH), mesures, par exemple, par la classification
Mtavir :
Activit ncrotico-inflammatoire Degr de fibrose
A0 : Absence d'activit F0 : Absence de fibrose
A1 : Activit minime F1 : Fibrose portale sans septa
A2 : Activit modre F2 : Fibrose portale avec quelques septa
A3 : Activit svre F3 : Fibrose septale sans cirrhose
F4 : Cirrhose

Quels patients traiter ?


Les patients atteints d'une hpatite chronique modre ou svre avec fibrose (Mtavir F2 ou F3) doivent tre traits, quel que soit le
grade d'activit ncrotico-inflammatoire. Des traitements sont aussi conseills chez les cirrhotiques (Mtavir F4).
Pour un score Mtavir F0 ou F1, le traitement peut se discuter si l'activit ncrotico-inflammatoire est importante (A2 ou A3).

Objectifs de la prise en charge


radication de l'infection virale.
Prvention, stabilisation ou rgression des lsions hpatiques.
Rduction de l'incidence des complications, cirrhose et carcinome hpatocellulaire.
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Prise en charge
Hpatite C : dmarche diagnostique
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1 Recherche d'Ac anti-VHC


Recommande en cas de : antcdents de transfusion, de toxicomanie intraveineuse ou d'acte invasif diagnostique ou
thrapeutique ; entourage familial d'un sujet atteint d'hpatite C ; enfant de mre VHC+ ; hmodialys ; sujet VIH+ ; cytolyse
hpatique ; altration inexplique de l'tat gnral.

2 Contexte vocateur en l'absence d'Ac anti-VHC


La recherche d'Ac anti-VHC pouvant tre ngative chez un immunodprim souffrant d'hpatite chronique C, une recherche
qualitative d'ARN du VHC par PCR est justifie.

3 Interrogatoire et examen clinique


L'interrogatoire recherche des conduites addictives anciennes ou actuelles, des troubles psychiatriques, thyrodiens, une
co-infection par le VIH ou le VHB.
L'examen clinique recherche des manifestations extrahpatiques (asthnie, arthralgies, myalgies, signes cutans) et des signes de
cirrhose (insuffisance hpatocellulaire et hypertension portale).

4 Charge virale
Elle n'est pas corrle l'intensit des lsions hpatiques. Sa valeur initiale et son volution durant les 12 premires semaines de
traitement permettent de prdire la rponse au traitement et d'en moduler la dure. Une charge virale (CV) > 400 000 UI/ml est
considre comme forte.

5 Principales contre-indications au traitement


Grossesse, cardiopathie volutive, cirrhose dcompense ou pathologie psychiatrique. Ponction biopsie hpatique (PBH) et charge
virale (CV) sont inutiles dans ce cas.

6 PBH et tests d'valuation hpatique


La PBH n'est pas indispensable si la dcision de traiter a t prise, c'est--dire si l'objectif est l'radication virale (gnotype 2 ou 3,
dsir de grossesse, cryoglobulinmie symptomatique, co-infection VIH-VHC sans immunodpression), ou si le diagnostic de cirrhose
est vident.
Les tests biochimiques et lastomtriques d'valuation hpatique devraient permettre d'viter la PBH dans prs de 50 % des cas,
mais ne renseignent pas sur la part relative de chaque tiologie en cas de pathologies associes.

7 Surveillance des patients non traits


Un examen clinique et un dosage des transaminases sont pratiqus tous les 6 mois. En cas de cirrhose : chographie abdominale et
alfafoetoprotine tous les 6 mois (dpistage CHC) ; fibroscopie oesogastroduodnale tous les 1 4 ans (dpistage de varices
oesophagiennes ou gastriques).

Hpatite C chronique : traitement


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1 Hpatite chronique C justifiant un traitement


Prsence d'Ac anti-VHC et PCR-VHC qualitative positive et score Mtavir F2, F3 ou F4.
Les patients ayant une primo-infection par le VHC, avec ou sans hpatite aigu, doivent tre systmatiquement traits si la PCR
reste positive la 12e semaine, notamment en cas de contamination par accident d'exposition au sang.

2 Mesures d'accompagnement
Arrt ou forte rduction de la prise d'alcool avant le dbut du traitement.
Lutte contre l'excs de poids, sevrage tabagique et cannabique, vaccination contre l'hpatite B et ventuellement l'hpatite A.

3 Choix du traitement
Les 2 formes de peginterfron (alfa-2a et alfa-2b) disponibles sont d'efficacit et de tolrance quivalentes.

4 Dure du traitement
Elle est fonction du gnotype, de la charge virale initiale et de la rapidit de la rponse virologique durant les 12 premires semaines
de traitement. Elle peut varier de 12 72 semaines.
Dure du traitement
Elle est fonction du gnotype, de la charge virale initiale et de la rapidit de la rponse virologique durant les 12 premires
semaines de traitement. Elle peut varier de 12 72 semaines, voire tre prolonge en cas de traitement antifibrosant en
monothrapie par peginterfron d'une fibrose volue. Pour les gnotypes 2 et 3 faible charge virale, d'volution plus
favorable sous traitement, une dure de 16 24 semaines est suffisante. Pour les autres gnotypes, la dure de traitement
variera de 24 72 semaines.
Les donnes ci-aprs sont cites titre indicatif. Elles correspondent un accord professionnel en juin 2007 et peuvent tre
soumises rvision.
Gnotype et charge Dure de
En fonction des rsultats de la PCR aux 4e, 12e et 24e semaines
virale (CV) traitement
Gnotype 1 forte 48 semaines Si PCR semaine 12 ngative
CV
Gnotype 1 forte 72 semaines Si PCR semaine 12 positive,
CV avec baisse de la CV d'au moins 2 log,
et PCR semaine 24 ngative
Gnotype 1 faible 24 semaines Si PCR semaine 4 ngative
CV
Gnotype 1 faible 48 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 ngative
CV
Gnotype 1 faible 72 semaines Si PCR semaine 4 positive, PCR semaine 12 positive, avec baisse de la CV d'au moins
CV 2 log, et PCR semaine 24 ngative
Gnotypes 2 et 3 12 16 Si PCR semaine 4 ngative
faible CV semaines
Gnotypes 2 et 3 24 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 ngative
faible CV
Gnotype 3 forte 24 semaines Si PCR semaine 4 ngative
CV
Gnotype 3 forte 48 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 ngative
CV
Gnotype 3 forte 48 semaines Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins 2 log
CV
Gnotypes 4, 5 et 6 48 semaines

5 Mesure de la charge virale


Elle doit tre ralise avant traitement puis aux 4e, 12e et 24e semaines de traitement. Plus sa ngativation est rapide, plus la
probabilit de rponse virologique prolonge est grande et vice versa. Une rponse virologique prolonge est dfinie par l'absence
d'ARN viral dtectable 6 mois aprs l'arrt du traitement, ce qui correspond, dans la trs grande majorit des cas, une gurison
dfinitive. L'absence de diminution de la charge virale la 12e semaine ou sa positivit la 24e semaine sont prdictives d'un chec
virologique.

6 Interruption du traitement
Elle peut tre dcide si l'objectif tait l'radication virale.
Le traitement peut tre poursuivi si l'objectif est le ralentissement de la progression des lsions hpatiques.
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Cas particuliers
Co-infection VHC-VIH
En l'absence d'immunodpression, il convient de dbuter la prise en charge par le traitement de l'infection par le VHC. Grade A
En cas de traitement antirtroviral pour le VIH, les indications du traitement de l'hpatite C sont les mmes que pour un patient VIH
ngatif. Les doses de ribavirine seront adaptes soigneusement au poids, et une prolongation du traitement au-del de 48 semaines
sera discute.
En cas d'immunodpression ncessitant un traitement antirtroviral, le traitement de l'hpatite C n'est pas prioritaire. Il existe un
risque d'interaction de la ribavirine avec certains analogues nuclosidiques anti-VIH : stavudine ou zidovudine.

Hpatite C et toxicomanie
On note une forte prvalence du gnotype 3. L'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas au traitement.

Hpatite C et troubles psychiatriques


Le traitement de l'hpatite C peut tre envisag sous couvert d'une prise en charge psychiatrique (risque d'aggravation des troubles
psychiatriques).

Hpatite C et grossesse
Si les anticorps anti-VHC sont positifs, il est recommand de faire une recherche qualitative de l'ARN du VHC pour valuer le risque
de transmission (risque estim entre 3 et 5 %), mais le traitement est contre-indiqu. Accord Pro
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Suivi et adaptation du traitement


Outre un suivi spcialis rgulier, la prise en charge par le mdecin gnraliste est essentielle, avec au moins une consultation
mensuelle durant tout le traitement.
Dure du traitement
Elle est fonction du gnotype, de la charge virale initiale et de la rapidit de la rponse virologique durant les 12 premires
semaines de traitement. Elle peut varier de 12 72 semaines, voire tre prolonge en cas de traitement antifibrosant en
monothrapie par peginterfron d'une fibrose volue. Pour les gnotypes 2 et 3 faible charge virale, d'volution plus favorable
sous traitement, une dure de 16 24 semaines est suffisante. Pour les autres gnotypes, la dure de traitement variera de 24
72 semaines.
Les donnes ci-aprs sont cites titre indicatif. Elles correspondent un accord professionnel en juin 2007 et peuvent tre
soumises rvision.
Gnotype et charge Dure de
En fonction des rsultats de la PCR aux 4e, 12e et 24e semaines
virale (CV) traitement
Gnotype 1 forte CV 48 semaines Si PCR semaine 12 ngative
Gnotype 1 forte CV 72 semaines Si PCR semaine 12 positive,
avec baisse de la CV d'au moins 2 log,
et PCR semaine 24 ngative
Gnotype 1 faible 24 semaines Si PCR semaine 4 ngative
CV
Gnotype 1 faible 48 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 ngative
CV
Gnotype 1 faible 72 semaines Si PCR semaine 4 positive, PCR semaine 12 positive, avec baisse de la CV d'au moins
CV 2 log, et PCR semaine 24 ngative
Gnotypes 2 et 3 12 16 Si PCR semaine 4 ngative
faible CV semaines
Gnotypes 2 et 3 24 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 ngative
faible CV
Gnotype 3 forte CV 24 semaines Si PCR semaine 4 ngative
Gnotype 3 forte CV 48 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 ngative
Gnotype 3 forte CV 48 semaines Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins 2 log
Gnotypes 4, 5 et 6 48 semaines

Surveillance et suivi du traitement


La biologie doit tre contrle 2 fois par mois pendant le 1er mois de traitement, puis tous les mois pendant toute la dure du
traitement.
L'interfron tant l'origine de frquentes complications thyrodiennes, la TSH doit tre dose au moins tous les 3 mois pendant toute
la dure du traitement.
Les transaminases doivent tre doses 1 fois par mois pendant toute la dure du traitement, puis dans les 6 mois qui suivent l'arrt.
Lorsque la disparition d'ARN viral n'a pas t obtenue 6 mois aprs l'arrt du traitement, le contrle des transaminases doit tre
poursuivi 1 2 fois par an.
La rponse virologique (disparition de l'ARN viral) doit tre value la fin du traitement et 6 mois aprs son arrt. Une absence
d'ARN viral dtectable 6 mois aprs l'arrt du traitement dfinit la rponse virologique prolonge, qui correspond dans la trs grande
majorit des cas une gurison dfinitive. Une PCR VHC qualitative peut tre propose 12 24 mois aprs la fin du traitement pour
dpister les exceptionnelles rechutes tardives.
Les facteurs prdictifs de succs du traitement sont le gnotype (2 ou 3), une faible charge virale, l'absence de fibrose ou de
cofacteurs (surpoids, alcool, surchage martiale), le sexe fminin, l'ge jeune, et une contamination rcente.
Les non-rpondeurs sont les patients chez qui l'ARN viral srique persiste la fin du traitement. Un traitement peut tre repris.
Pour les patients non rpondeurs, le peginterfron alfa2-b peut tre utilis, raison de 0,5 g/kg par semaine chez des patients
prsentant une fibrose > F2, chez qui l'on observe une normalisation ou une nette amlioration des ALAT sous traitement.
Les rechuteurs prcoces sont ceux qui, aprs une rduction d'ARN viral srique durant le traitement, voient le taux remonter dans les
6 mois qui suivent. Ces cas ne sont pas exceptionnels et un nouveau traitement doit tre ventuellement discut.
Le risque d'interruption du traitement pour intolrance (fatigue, myalgies) ou effets indsirables (dpression, leucopnie) n'est pas
exceptionnel et peut justifier des mesures adaptes (suivi renforc, recours des traitements associs, notamment les cytokines).

Conseils aux patients


La phase aigu de l'hpatite C est le plus souvent asymptomatique, mais 80 % des hpatites C voluent vers la chronicit.
Toute hpatite C chronique ne justifie pas un traitement mdicamenteux. Les indications de traitements (complexes, longs, et pas
toujours bien tolrs) rpondent des critres extrmement prcis qui prennent en compte le gnotype du virus C identifi et le niveau
des lsions hpatiques. En effet les virus de gnotype 1 (plus frquemment rencontrs chez les transfuss) ont une rponse nettement
moins bonne aux traitements.
Il convient d'exposer avec beaucoup d'empathie et de rserve la ncessit du traitement. En effet, initialement, le patient ne ressent
aucun trouble, et la mise en route du traitement le fait entrer en maladie . Il le comprend souvent fort bien aprs l'annonce des
complications possibles. Cependant, si la prise en charge est inefficace et si la maladie reste active aprs la dure dfinie de
traitement, le patient doit alors assumer, ce moment : la maladie, les complications annonces et l'chec thrapeutique.
Chez 30 90 % des personnes infectes par le virus de l'hpatite C, une radication du virus est possible.
Il faut rappeler l'importance des facteurs d'aggravation vitables (alcool, certains mdicaments, autre hpatite virale) et envisager une
vaccination contre l'hpatite A chez les voyageurs, et contre l'hpatite B.
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Les co-infections, en particulier par le VHB et surtout le VIH, rendent la conduite des traitements complexe.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Interfron alfa
L'interfron alfa est un immunomodulateur injectable par voie sous-cutane. La pgylation est un procd chimique qui consiste
fixer l'interfron sur du polythylneglycol. En augmentant la dure d'limination du produit, cette pgylation permet de diminuer la
frquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacit du traitement. Le peginterfron alfa (ou
INF-PEG) a largement remplac l'interfron alfa standard (INF standard) dans le traitement de l'hpatite C. L'INF standard reste
toutefois utilis dans le traitement de la primo-infection par le VHC asymptomatique ou de l'hpatite aigu C ictrique en cas d'ARN
viral positif 12 semaines aprs le dbut de l'ictre. Il est soumis une prescription initiale hospitalire annuelle. Le renouvellement
de la prescription peut tre effectu par tout mdecin. L'INF-PEG est indiqu dans le traitement de l'hpatite chronique C chez
l'adulte avec des transaminases leves et un ARN du VHC srique positif, y compris les patients avec cirrhose compense, de
prfrence en association avec la ribavirine. Cette association est indique aussi bien chez les patients n'ayant jamais t traits
que chez les patients ayant pralablement rpondu l'interfron alfa, puis rechut aprs l'arrt du traitement. Il est galement
indiqu en monothrapie en cas de contre-indication la ribavirine (thalassmie notamment), et en traitement d'entretien pour
essayer de ralentir la progression de la fibrose en cas de non-rponse virologique. Ces mdicaments sont soumis une prescription
initiale semestrielle rserve aux spcialistes en gastroentrologie, hpatologie, mdecine interne ou infectiologie. Le
renouvellement de la prescription peut tre effectu par tout mdecin. L'interfron est contre-indiqu en cas d'affection cardiaque
svre prexistante, d'insuffisance rnale ou hpatique svre, d'pilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du systme nerveux central,
d'tat psychiatrique svre prexistant ou d'antcdent de dsordre psychiatrique svre, de cirrhose hpatique dcompense,
d'hpatite chronique rcemment traite ou en cours de traitement par des agents immunosuppresseurs ( l'exception d'une
corticothrapie de courte dure), d'hpatite auto-immune ou d'antcdents de maladie auto-immune, de patients transplants, de
troubles thyrodiens prexistants, sauf s'ils sont contrls par des traitements conventionnels, et en cas de grossesse. Les effets
indsirables les plus frquents de l'interfron peuvent altrer la qualit de vie : syndrome pseudogrippal (souvent amlior par le
paractamol), fatigue, anorexie, perte de poids, troubles digestifs, rashs cutans, alopcie, inflammation au point d'injection. Les
effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilit un syndrome dpressif svre. La poursuite du traitement
est possible sous antidpresseur. En prsence d'un dysfonctionnement thyrodien, le traitement par interfron pgyl peut tre
poursuivi si les taux de TSH peuvent tre maintenus dans la normale. Les effets indsirables hmatologiques (neutropnie et
thrombopnie) justifient une surveillance de l'hmogramme et une adaptation des posologies en cas d'anomalies.

interfron alfa-2a
ROFERON A 3 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 4,5 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 6 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON A 9 MUI/0,5 ml sol inj
interfron alfa-2b
INTRONA 10 MUI/1 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 M UI/3 ml sol inj SC IV
INTRONA 18 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 30 MUI/1,2 ml sol inj
INTRONA 60 MUI/1,2 ml sol inj
peginterfron alfa-2a
PEGASYS 135 g sol inj en ser
PEGASYS 180 g sol inj en ser
peginterfron alfa-2b
VIRAFERONPEG 100 g pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 120 g pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 150 g pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 50 g pdre/solv p sol inj en stylo
VIRAFERONPEG 80 g pdre/solv p sol inj en stylo

Ribavirine
La ribavirine est un analogue nuclosidique qui potentialise l'effet de l'interfron par un mcanisme mal connu. Elle est indique
dans le traitement de l'hpatite chronique C et doit tre utilise uniquement en association avec les peginterfrons alfa-2a ou 2b ou
les interfrons alfa-2a ou 2b. La ribavirine ne doit pas tre utilise en monothrapie. La posologie est fonction du poids du patient.
Les principaux effets secondaires de la ribavirine sont hmatologiques, avec un risque d'anmie hmolytique. La ribavirine peut
galement entraner nauses, scheresse cutane, prurit, toux, hyperuricmie. En raison de son pouvoir tratogne, une
contraception est ncessaire et doit tre poursuivie pendant 4 mois aprs l'arrt du traitement pour la femme et 7 mois pour
l'homme. Ce mdicament est soumis une prescription initiale semestrielle rserve aux spcialistes en gastroentrologie,
hpatologie, mdecine interne ou infectiologie. Le renouvellement de la prescription peut tre effectu par tout mdecin.

ribavirine
COPEGUS 200 mg cp pellic
COPEGUS 400 mg cp pellic
REBETOL 200 mg gl
REBETOL 40 mg/ml sol buv
RIBAVIRINE 200 mg gl

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Transplantation hpatique
Elle est indique en cas de cirrhose dcompense ou de carcinome hpatocellulaire (lsion unique < 5 cm ou 3 nodules < 3 cm). La
rinfection du greffon par le VHC est quasi constante.
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Rfrences
Traitement de l'hpatite C , Confrence de consensus, Maison de la chimie, Paris, fvrier 2002.
Guide mdecin ALD n 6 : Hpatite chronique C , HAS, mai 2006.
Hpatites virales B et C , Trepeau C. et al., Pathologie science, John Libbey Eurotext, octobre 2006, pp. 1-246.
Dpistage de l'hpatite C. Populations dpister et modalits du dpistage , Anaes, janvier 2001.
Premire confrence europenne de consensus sur le traitement de l'hpatite chronique B et C chez des patients co-infects par le
VIH et le VHC ou le VHB , Mdecine et maladies infectieuses, 2005, vol. 35, pp. 109-120.

Mise jour de la Reco : 10/10/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Infections des voies biliaires


La maladie
Cette Reco concerne la cholcystite aigu (CA) et l'angiocholite aigu (AA), qui sont les plus frquentes des infections des voies biliaires.

Physiopathologie
La CA est une infection de la vsicule biliaire et de son contenu, le plus souvent due une obstruction du canal cystique par une
lithiase, plus rarement par une tumeur. Les rares cas de CA alithiasiques peuvent survenir dans des tats de choc ou d'infection
bactrienne, souvent sur un terrain particulier (diabte, immunodpression, etc.). L'AA est une infection de la voie biliaire principale
conscutive son obstruction (lithiase du choldoque dans 90 % des cas). Elle peut aussi tre due une tumeur ou une malformation
des voies biliaires, une tumeur ou un pseudokyste du pancras, un ampulome de Vater, voire une intervention chirurgicale, un
cathtrisme des voies biliaires ou une fibrose de la tte du pancras. Les germes en cause sont arobies ( E. coli, entrocoques,
klebsielles) ou anarobies.

Epidmiologie
On estime que prs de 10 % des adultes europens ont une lithiase des voies biliaires. Ce chiffre atteindrait 60 % l'ge de 80 ans.
L'incidence annuelle des infections des voies biliaires est de l'ordre de 0,2 0,8 % chez les patients porteurs de lithiase.

Complications
Elles peuvent tre locorgionales ou gnrales (septicmie). L'obstruction biliaire peut galement tre l'origine d'une pancratite
aigu. l'inverse, une pancratite aigu peut se compliquer d'une ncrose favorisant la contamination bactrienne des voies biliaires.

Diagnostic
Le diagnostic de CA est voqu en prsence de douleurs de l'hypochondre droit ou de l'pigastre, ou d'un signe de Murphy (douleur
la pression sous le rebord costal droit en inspiration profonde, responsable d'une inhibition respiratoire) et d'une fivre (38 39 C).
Le diagnostic d'AA est voqu devant l'association d'une douleur de l'hypochondre droit et/ou de l'pigastre, et d'une forte fivre (39
41 C), auxquelles peut s'ajouter un ictre d'intensit variable.
La prsence de signes cliniques vocateurs de CA ou d'AA ncessite une hospitalisation en urgence vise diagnostique et
thrapeutique.
L'chographie, ralise en urgence, permet le plus souvent d'orienter le diagnostic.
Le syndrome infectieux biologique est associ, en cas d'atteinte des voies biliaires, une augmentation des transaminases (cytolyse
hpatique), des phosphatases alcalines et des gamma-glutamyl-transpeptidases (cholestase) ou de la lipasmie (atteinte pancratique
associe).

Quels patients traiter ?


Tout patient prsentant des signes cliniques vocateurs d'une CA ou d'une AA doit tre hospitalis en urgence pour confirmation du
diagnostic et prise en charge.

Objectifs de la prise en charge


Gurison de l'infection.
Prvention des complications.
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Prise en charge
Infections des voies biliaires
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1 Bilan biologique initial


L'hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles est habituelle. Le bilan hpatique est normal en cas de CA pure. En cas d'atteinte
associe des voies biliaires ou d'AA, les phosphatases alcalines, les transaminases et la bilirubine et/ou la lipasmie peuvent tre
augmentes. Une lipasmie triple de la normale fait suspecter une pancratite aigu. Les hmocultures sont impratives.

2 Apport de l'chographie
Ralise en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vsiculaire, un paississement de la paroi vsiculaire, signe
d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un ventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vsicule
apparat toutefois comme alithiasique. L'chographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du choldoque. Elle permet
de visualiser le foie et le pancras.

3 Choix des imageries en complment de l'chographie Grade B


L'choendoscopie, couple si ncessaire la cholangiographie endoscopique rtrograde, qui permet de raliser le cas chant une
sphinctrotomie endoscopique, est l'examen de rfrence. Elle value bien les petits obstacles bas situs (ampulome de Vater,
cancer du pancras, lithiase choldocienne).
La cholangio-IRM renseigne bien sur le contenu (liquide et calculs) vsiculaire, mais peu sur l'tat de sa paroi. Elle montre mieux
que l'chographie les anomalies et lithiases choldociennes et la morphologie des voies biliaires.
La tomodensitomtrie (TDM) n'est pas ncessaire au diagnostic de CA et d'AA. Elle complte l'cho-endoscopie ou la
cholangio-IRM en cas de doute diagnostique. Elle permet de prciser le sige et la nature des tumeurs (en particulier vsiculaire et
pancratique). Elle est trs utile lorsqu'on voque une pancratite aigu.

4 Traitement mdical
Le traitement antalgique est systmatique. Le recours la ranimation peut tre ncessaire en fonction de l'tat clinique,
notamment en cas d'tat septique grave.
L'antibiothrapie parentrale, urgente, est initialement probabiliste et fait appel des antibiotiques large spectre. On a
gnralement recours des associations permettant d'largir le spectre d'activit (Gram+, certains Gram-, anarobies) ou
d'augmenter la bactricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones durant les 3 5 premiers jours du traitement). Les associations
sont galement utiles lorsque l'on suspecte certaines bactries d'origine nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter,
etc.).

Cas particuliers
Pancratite aigu associe
La pancratite aigu (PA) peut accompagner une angiocholite, l'une pouvant compliquer l'autre. Elle peut galement simuler une
angiocholite, lorsque la douleur est atypique dans ce tableau d'ictre fbrile. On la suspecte lorsque la lipasmie est augmente.
Pour certains, une valeur dpassant le triple de la normale permet de poser le diagnostic de pancratite aigu. L'chographie ayant le
plus souvent montr la lithiase choldocienne, on demande en premier lieu une TDM pour faire le diagnostic Grade B . La
cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE) peut mettre en vidence un calcul du bas choldoque et permettre son
extraction.

Conseils aux patients


L'acceptation de l'hospitalisation en urgence passe par une explication des mcanismes de la maladie : notion de calculs dans la
vsicule et/ou dans les voies biliaires l'origine de la douleur, de l'infection et parfois de la rtention biliaire.
Les examens et gestes thrapeutiques entrepris sont trs variables selon les quipes et la situation du malade.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Btalactamines
Les btalactamines (drivs de la pnicilline large spectre, carbapnmes et cphalosporines) peuvent tre utilises par voie
parentrale pour le traitement initial probabiliste des infections biliaires. Un relais oral sera discut aprs contrle de l'infection, en
fonction de l'tat clinique du patient. Parmi les drivs de la pnicilline large spectre, seuls sont indiqus pour le traitement des
infections biliaires les antibiotiques ayant une activit suffisante sur les entrobactries et les anarobies. De ce fait, on ne peut pas
proposer en 1re intention d'amoxicilline, qu'elle soit ou non associe l'acide clavulanique. On aura recours des antibiotiques tels
que la ticarcilline ou la pipracilline, en gnral associs un inhibiteur de btalactamase (acide clavulanique, ou tazobactam).
Plusieurs cphalosporines sont galement indiques dans le traitement des infections biliaires. Il s'agit presque exclusivement de
cphalosporines de 3e gnration : ceftriaxone, ceftazidime, cfotaxime, mais aussi cfpime et cefpirome (que l'on rserve aux
infections hospitalires, aprs ralisation d'un antibiogramme). L'activit insuffisante des antibiotiques de ce groupe sur certaines
bactries anarobies justifie souvent la prescription associe d'un imidazol. En cas d'infection svre, lorsque l'on souhaite obtenir
une bactricidie rapide, tous ces antibiotiques peuvent tre associs un aminoside.
Mise part la ceftriaxone, ces antibiotiques sont soumis une prescription hospitalire. La principale entrave la prescription des
cphalosporines est l'allergie connue la pnicilline, sachant cependant que moins de 10 % des patients prsentent une allergie
croise pour les cphalosporines en cas d'hypersensibilit la pnicilline.

cfpime
AXEPIM 1 g pdre p us parentr
AXEPIM 2 g pdre p us parentr
AXEPIM 500 mg pdre p us parentr
CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentr
CEFEPIME 1 g pdre p us parentr
CEFEPIME 2 g pdre p us parentr
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cfotaxime
CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV
ceftazidime
CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj
FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV
FORTUM 2 g pdre p sol inj IV
FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV
FORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj
CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC
CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
cilastatine + imipnem
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec systme de transfert p poche
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf
doripnem
DORIBAX 500 mg pdre p sol p perf
ertapnem
INVANZ 1 g pdre p sol diluer p perf
pipracilline
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentr
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentr IM/IV
PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj
PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV
PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV
pipracilline + tazobactam
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf
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PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 4 g/500 mg pdre p sol p perf


TAZOCILLINE 2 g/250 mg pdre p sol p perf
TAZOCILLINE 4 g/500 mg pdre p sol p perf
ticarcilline
TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV
ticarcilline + acide clavulanique
CLAVENTIN 3 g/200 mg pdre p sol inj IV
CLAVENTIN 5 g/200 mg pdre p sol inj IV

Aminosides
Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des arobies Gram-. Ils s'administrent uniquement par voie
parentrale, de prfrence par voie intraveineuse. Ils ne doivent pas tre prescrits en monothrapie. Dans le cas des infections
biliaires, ils sont en gnral associs avec une btalactamine pour une dure courte de 3 5 jours, temps ncessaire au contrle de
l'infection. Ils sont contre-indiqus en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthnie et dconseills pendant la grossesse en
raison de leurs effets nphrotoxiques et ototoxiques foetaux. Chez l'insuffisant rnal, la posologie doit tre adapte la fonction
rnale. Les effets secondaires principaux sont lis la toxicit potentielle des aminosides sur le rein et sur l'appareil cochlaire.

amikacine
AMIKACINE AGUETTANT 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE AGUETTANT 500 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentr
AMIKACINE WINTHROP 50 mg pdre p sol inj
AMIKACINE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj
AMIKLIN 1 g pdre/solv p sol p perf
AMIKLIN 250 mg pdre/solv p sol inj
AMIKLIN 500 mg pdre/solv p sol inj
gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTALLINE 160 mg sol inj
GENTALLINE 40 mg sol inj
GENTALLINE 80 mg sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 160 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj
ntilmicine
NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj
NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj
NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj
NETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj
tobramycine
NEBCINE 100 mg sol inj
NEBCINE 25 mg sol inj
NEBCINE 75 mg sol inj
TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon
TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones bnficient en gnral d'une bonne limination biliaire. Elles sont parfois recommandes en association avec
un antibiotique du groupe des btalactamines. Leur prescription en monothrapie dans les infections biliaires n'est pas habituelle,
mais est mentionne dans leur indication d'AMM.

ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIFLOX 250 mg cp pellic
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIFLOX 500 mg cp pellic sc
CIFLOX 500 mg/5 ml gl/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic sc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf
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CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf


CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE TEVA 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche
CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf
lvofloxacine
LEVOFLOXACINE 500 mg cp
TAVANIC 5 mg/ml sol p perf
TAVANIC 500 mg cp pellic sc
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic sc
OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE 200 mg cp sc
OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf
OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf
OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf
OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf

Nitro-5-imidazols
Les nitro-5-imidazols sont indiqus en raison de leur large activit sur les bactries anarobies et sont prescrits pour largir le
spectre, en particulier des cphalosporines de 3e gnration. Ils sont contre-indiqus en cas d'hypersensibilit aux imidazols. Les
effets secondaires (digestifs, cutans, neurologiques) sont rares. Ces antibiotiques peuvent tre utiliss chez la femme enceinte.

mtronidazole
FLAGYL 0,5 % sol inj
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv
FLAGYL 500 mg cp pellic
METRONIDAZOLE B BRAUN 0,5 % S perf
METRONIDAZOLE BAXTER 0,5 % sol inj p perf
METRONIDAZOLE BIOSEDRA 500 mg/100 ml sol inj p perf
METRONIDAZOLE LAVOISIER 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
METRONIDAZOLE MACO PHARMA 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
ornidazole
ORNIDAZOLE SERB 1 g/200 ml sol p perf
ORNIDAZOLE SERB 1000 mg/5 ml sol inj p perf
ORNIDAZOLE SERB 500 mg/100 ml sol p perf
ORNIDAZOLE SERB 500 mg/2,5 ml sol inj p perf
TIBERAL 1 g sol inj p perf
TIBERAL 500 mg cp
TIBERAL 500 mg sol p perf

Mdicaments non cits dans les rfrences


Autres antibiotiques
D'autres antibiotiques ont une indication d'AMM dans les infections biliaires mais ne sont pas prconiss en traitement probabiliste.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM
AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gl
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CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV


CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gl
ampicilline
AMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
AMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV
AMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV
ampicilline + sulbactam
UNACIM 500 mg/1 g pdre p us parentr IM/IV
UNACIM INJECTABLE 1 g pdre/sol p us parentr
aztronam
AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentr
benzylpnicilline
PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentr
PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentr
mropnem
MERONEM 1 g pdre p sol inj IV
mezlocilline
BAYPEN 5 g pdre/solv p sol inj IV
pfloxacine
PEFLACINE 400 mg cp pellic sc
PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV
thiamphnicol
THIOPHENICOL 250 mg cp
THIOPHENICOL 750 mg pdre/solv p sol inj
tigcycline
TYGACIL 50 mg pdre p sol p perf

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Traitements chirurgicaux
La CA et l'AA sont des urgences chirurgicales. La voie coelioscopique est le plus souvent choisie en 1 re intention en cas de CA, en
se rservant la possibilit d'une conversion par laparotomie en cas de ncessit. La cholcystectomie s'accompagne toujours d'un
prlvement de pus vise bactriologique. La vrification de la voie biliaire principale, non dnue de risques, n'est pas
systmatique.
La sphinctrotomie est privilgie en 1re intention en cas de suspicion d'AA, surtout chez les personnes ges. Elle consiste
introduire un endoscope par voie buccale jusqu'au duodnum et sectionner le sphincter de la papille pour accder au choldoque et
en extraire les calculs. La cholcystectomie n'est pas systmatique dans ce contexte.

Rfrences
Guide du bon usage des examens d'imagerie mdicale , HAS, 2008.
Urgence : angiocholite et cholcystite (infection des voies biliaires) , SNFGE, 1999.
Antibiothrapie probabiliste des tats septiques graves , SFAR, confrence d'experts, texte court, 2004.
Pancratite aigu , confrence de consensus, SNFGE, 2001.

Mise jour de la Reco : 18/05/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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RGO de l'adulte
La maladie
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est un trouble fonctionel li la remonte du liquide gastrique acide dans l'oesophage.

Physiopathologie
Le RGO peut tre associ ou non des anomalies anatomiques de la jonction oesogastrique. L'agression de la muqueuse
oesophagienne par l'acidit gastrique est un facteur d'oesophagite.

Epidmiologie
La prvalence du pyrosis dans la population occidentale se situe entre 5 et 45 % : 5 10 % pour un pisode journalier, 30 45 % pour
un pisode au moins mensuel. Le RGO est souvent une affection chronique : deux tiers des patients se plaignent encore aprs 5
10 ans.

Complications
Le RGO peut se compliquer d'oesophagite peptique, qui peut entraner des douleurs chroniques, une hmorragie, une dnutrition. La
stnose peptique et l'endobrachyoesophage sont des complications rares, mais svres, du RGO. L'endobrachyoesophage est dfini
par une mtaplasie de type intestinal de la muqueuse du bas-oesophage, ce qui augmente de 30 40 fois le risque de dveloppement
d'un adnocarcinome oesophagien par rapport la population gnrale. Une surveillance endoscopique rgulire est dans ce cas
indispensable.

Diagnostic
Les brlures rtrosternales ascendantes (pyrosis) et les rgurgitations acides permettent d'tablir le diagnostic de reflux
gastro-oesophagien.
Des formes atypiques peuvent entraner une dyspepsie (douleurs pigastriques, nauses, ructations) ou des manifestations
extradigestives (laryngite postrieure, toux chronique, dyspne asthmatiforme, douleur thoracique pseudoangineuse). Dans ces cas, la
pHmtrie oesophagienne de 24 heures, de prfrence en ambulatoire, est utile au diagnostic. Accord Pro
La fibroscopie oesogastroduodnale (FOGD) permet d'tablir un diagnostic diffrentiel (affection noplasique) ou de rechercher une
complication oesophagienne du reflux acide : l'oesophagite peptique.
OEsophagites, classification endoscopique de Savary et Miller :
grade I : rythme + rosions sur un pli ;
grade II : lsions rosives et exsudatives confluentes sur plusieurs plis mais non circulaires ;
grade III : rosions confluentes et circulaires sans stnose ;
grade IV : ulcre chronique ou stnose ou endobrachyoesophage.

Quels patients traiter ?


Tous ceux qui estiment que les symptmes fonctionnels du reflux nuisent leur qualit de vie.
Les patients atteints d'une oesophagite peptique svre documente (grades III et IV de la classification de Savary et Miller).
Les sujets ayant un RGO sans troubles fonctionnels ni lsions oesophagiennes ne requirent pas de traitement.

Objectifs de la prise en charge


Disparition ou attnuation des symptmes.
Cicatrisation des ventuelles lsions d'oesophagite.
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Prise en charge
RGO de l'adulte
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1 Indications de la fibroscopie
Elle n'est pas indispensable en cas de symptmes typiques de RGO. Elle peut montrer une anomalie de la rgion
cardio-oesophagienne. Elle ne modifie pas fondamentalement la prise en charge des symptmes. Elle est recommande
Accord Pro en cas de symptmes atypiques, de signes d'alarme et partir de 60 ans (Afssaps) ou de 50 ans (SNFGE), pour
dpister une ventuelle lsion noplasique ou des lsions d'oesophagite.

2 Facteurs dclenchants Grade A


Les aliments pouvant dclencher les troubles (pices, aliments acides, caf, boissons alcoolises, mets trs sucrs, etc.) doivent
tre identifis par le patient et, si possible, vits.

3 Traitement
Les mesures posturales et hyginodittiques sont recommandes (voir Conseils aux patients).
Le traitement mdicamenteux est adapt la svrit des troubles symptomatiques ou aux donnes de la fibroscopie.
Lorsque les symptmes sont espacs, les mdicaments d'action rapide Grade A doivent tre administrs au moment de la
douleur : antiacides ou alginates ou anti-H2, ou titre prventif en cas de situation connue pour la dclencher (effort physique) ou
encore au coucher pour viter la douleur nocturne.
Les horaires et circonstances de prise du traitement doivent tre dfinis avec le patient.
Lorsque les symptmes sont plurihebdomadaires, un traitement rgulier d'environ 4 semaines par IPP est recommand. Grade A
En cas d'oesophagite svre observe en fibroscopie, un traitement rgulier de 8 semaines par IPP est recommand.

4 Absence de lsion ou oesophagite non svre


Grades I et II : traitement symptomatique.

5 OEsophagite svre
Grades III et IV : utilisation des IPP pleine dose (taux d'efficacit de l'ordre de 85 %). Une surveillance endoscopique est
recommande. Accord Pro

6 Rechute
En cas de rechutes frquentes ou prcoces l'arrt du traitement chez les patients n'ayant pas d'oesophagite ou ayant une
oesophagite non svre, le retentissement sur la qualit de vie conduit recommander un traitement d'entretien par IPP en
recherchant la dose minimale efficace. Grade A
Un traitement long terme par IPP peut tre propos, selon une modalit dite la demande (prise quotidienne pendant les
priodes symptomatiques), chez des patients sans oesophagite, aprs un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B

Cas particuliers
OEsophagite svre
En raison de la rcidive quasi constante des symptmes et des lsions oesophagiennes l'arrt des antiscrtoires, il est
recommand, pour la prvention des rcidives, de prescrire au long cours un IPP dose minimale efficace ( demi-dose si possible).
Grade A

OEsophagite complique
La stnose peptique doit tre traite en continu par IPP pleine dose. Grade C En cas de dysphagie associe la stnose, une
dilatation endoscopique doit tre associe au traitement mdical.
L'endobrachyoesophage symptomatique ou associ une oesophagite doit tre trait par IPP. Grade A Les formes non
symptomatiques et sans oesophagite ne ncessitent pas de traitement. Les antiscrtoires au long cours et la chirurgie ne permettent
pas de prvenir l'apparition d'une dysplasie ou d'un cancer. Ces traitements ne modifient donc pas les indications et les modalits de
la surveillance endoscopique et histologique.

Manifestations extradigestives du RGO


Il est admis que le RGO peut entraner des manifestations extradigestives isoles : toux chronique, asthme, manifestations ORL
(laryngite, pharyngite), douleurs thoraciques, etc.
Il n'y a pas de preuve d'efficacit des traitements antiscrtoires dans ces symptmes, quelle que soit la dose utilise. Grade A
La prescription d'IPP comme test diagnostique n'est pas recommande. Grade A

RGO et grossesse
Le RGO est frquent chez la femme enceinte. Les mcanismes invoqus sont l'hyperpression intra-abdominale et un relchement
du sphincter oesophagien infrieur d'origine hormonale.
Une stratgie progressive, en commenant par des antiacides, est gnralement propose.
Les donnes actuelles suggrent qu'il n'existe pas de risque foetal li l'exposition aux IPP.

Rechute
En cas de rechutes frquentes ou prcoces l'arrt du traitement chez les patients n'ayant pas d'oesophagite ou ayant une
oesophagite non svre, le retentissement sur la qualit de vie conduit recommander un traitement d'entretien par IPP en
recherchant la dose minimale efficace. Grade A
Un traitement long terme par IPP peut tre propos, selon une modalit dite la demande (prise quotidienne pendant les
priodes symptomatiques), chez des patients sans oesophagite, aprs un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B

RGO de l'enfant
Le RGO du nourrisson (avant 18 mois) fait l'objet d'une Reco spcifique. Lire RGO du nourrisson
La prise en charge d'un RGO chez l'enfant de plus de 18 mois est identique celle du RGO de l'adulte.
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Conseils aux patients


Dans l'immense majorit des cas, le RGO n'est pas une maladie grave.
Le patient doit pouvoir en reprer les circonstances de dclenchement : effort physique, antflexion, compression abdominale,
dcubitus. En cas de douleur nocturne, il peut tre utile d'amnager les conditions du sommeil (plusieurs oreillers, tte du lit surleve,
etc.).
Il est ncessaire que le patient repre le type d'aliments pouvant dclencher des douleurs (acides, pices, alcool) et, le cas chant,
les mdicaments en cause (aspirine, AINS, etc.).
Dans certains cas, la rduction d'un excs pondral peut avoir un effet favorable.
Le patient, qui devra organiser son traitement au fil des annes, doit comprendre les mcanismes d'action des diffrentes
substances :
effet immdiat d'un antiacide, d'un alginate ou d'un anti-H2,
effet retard mais prolong d'un IPP.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Antiacides, alginates et pansements oesogastro-intestinaux
Certains antiacides, alginates et pansements oeso-gastro-intestinaux disposent d'une indication d'AMM spcifique dans le
traitement symptomatique du RGO. Ces mdicaments constituent un traitement des symptmes du RGO (pyrosis en particulier). Ils
agissent par leur effet antiacide gastrique (en diminuant l'acidit du reflux oesogastrique) et peut-tre par un effet couvrant de la
muqueuse. Comme tout traitement symptomatique, ils doivent tre pris au moment des troubles ou dans les circonstances pouvant
les dclencher (antflexion, effort, repas important). Leur effet est rapide, mais parfois de courte dure. Ils doivent tre choisis en
fonction de l'effet ressenti par chacun des patients. Les antiacides associs aux alginates permettraient de limiter l'acidit du reflux
en raison de leur concentration antiacide en surface du liquide gastrique. De nombreux antiacides, alginates et pansements peuvent
tre dlivrs sans ordonnance.

acide alginique + aluminium + magnsium carbonate + silice


TOPAAL cp croquer
TOPAAL susp buv
TOPALKAN cp croquer
TOPALKAN susp buv
acide alginique + bicarbonate de sodium
ALGINATE DE SODIUM/BICARBONATE DE SODIUM 50 mg/ml/26,70 mg/ml susp buv
GAVISCON susp buv en flacon
GAVISCON susp buv en sachet
GAVISCONELL SANS SUCRE MENTHE susp buv sachet-dose
acide alginique + bicarbonate de sodium + calcium carbonate
GAVISCON MENTHE cp croquer
GAVISCONELL SANS SUCRE CITRON cp croquer
GAVISCONELL SANS SUCRE MENTHE cp croquer
aluminium + gomme guar + magnsium hydroxyde
MOXYDAR cp p susp buv
MOXYDAR susp buv en sach
attapulgite + gel d'aluminium hydroxyde et de magnsium carbonate codesschs
GASTROPULGITE pdre p susp buv

Autres antiacides et pansements


Les autres antiacides et pansements sont indiqus dans le traitement symptomatique des manifestations douloureuses au cours
des affections oesogastroduodnales. De nombreux antiacides et pansements peuvent tre dlivrs sans ordonnance.

aluminium
PHOSPHALUGEL cp
PHOSPHALUGEL susp buv en fl
PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose
ROCGEL susp buv
aluminium + galactane sulfate + myrtcane
ACIDRINE cp croquer
aluminium + magnsium
HYDROXYDES ALUMINIUM/MAGNESIUM SANDOZ CONSEIL 400 mg/400 mg cp croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC SANS SUCRE cp croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC cp croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en fl
MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en sach-dose
MUPAX cp croquer
XOLAAM cp croquer/sucer
XOLAAM susp buv en fl
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnsium carbonate + magnsium
hydroxyde + magnsium silicate
GASTROPAX pdre p sol buv
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + magnsium carbonate + magnsium hydroxyde + titane
dioxyde
HEPATOUM BRULURES D'ESTOMAC cp croquer
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TABLETTES DOPS cp
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + magnsium hydroxyde + titane dioxyde
DOPS pdre oral
calcium carbonate + aluminium + magnsium
MARGA cp sucer
calcium carbonate + kaolin + magnsium
KAOBROL cp croquer
NEUTROSES cp croquer
carbonates de calcium et de magnsium
RENNIE ORANGE cp croquer
RENNIE cp croquer/sucer
RENNIE sans sucre cp croquer
RENNIECHEW cpr mcher
dimticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
dimticone + gaazulne
PEPSANE caps
PEPSANE gel buvable sachet-dose
diosmectite
SMECTA pdre p susp buv
hydrotalcite
RENNIELIQUO SANS SUCRE 1 g/10 ml susp buv
kaolin + magnsium
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
magaldrate
RIOPAN 800 mg cp croquer
RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv
montmorillonite beidellitique
BEDELIX 3 g pdre p susp buv
montmorillonite beidellitique + aluminium + magnsium
GELOX susp buv en sach
oxyde de magnsium + aluminium
ISUDRINE susp buv en sach
oxyde de magnsium + charbon + simticone
CARBOSYMAG gl
simticone + aluminium
POLYSILANE DELALANDE cp croquer/sucer
simticone + aluminium + magnsium
MAALOX BALLONNEMENTS cp croquer
simticone + carbonates de calcium et de magnsium
RENNIE DEFLATINE cp

Antiacides associs un anesthsique local


Il existe des antiacides associs un anesthsique local. Il convient de prendre en compte les contre-indications et prcautions
d'emploi de ces mdicaments.

aluminium + oxtacane + oxyde de magnsium


MUTESA susp buv

Antihistaminiques H2
Parmi les antiscrtoires gastriques, les antihistaminiques H2 (anti-H2) ont t les premiers mdicaments efficaces sur les
symptmes du RGO et sur la cicatrisation des ulcrations de l'oesophagite par reflux. L'effet antiscrtoire des anti-H 2 est plus
rapide mais plus bref que celui des inhibiteurs de la pompe protons (IPP). Sur le nycthmre, la dure pendant laquelle le pH
gastrique est suprieur 4 est d'environ 6 heures. L'effet antiscrtoire diminue lors des traitements continus en raison d'un
phnomne de tolrance pharmacodynamique.
poso Il est classique d'admettre que le traitement du symptme RGO est possible demi-dose de la posologie du traitement de
l'oesophagite, soit 1 dose unitaire de 200 mg au lieu de 400 mg pour la cimtidine, de 150 mg au lieu de 300 mg pour la
ranitidine et de 20 mg au lieu de 40 mg pour la famotidine. Mais il y a toujours lieu, dans le traitement du symptme, de suivre
l'effet chez le patient et d'adapter la posologie en consquence. La nizatidine n'est indique que dans le traitement de
l'oesophagite par reflux gastro-oesophagien de stades I et II la posologie usuelle de 300 mg par jour.
Certaines prsentations de cimtidine, de famotidine et de ranitidine peuvent tre dlivres sans ordonnance.

cimtidine
CIMETIDINE 200 mg cp
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
CIMETIDINE 400 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp efferv
STOMEDINE 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp pellic
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TAGAMET 400 mg cp pellic


TAGAMET 800 mg cp efferv
famotidine + magnsium hydroxyde + calcium carbonate
PEPCIDDUO cp croquer
nizatidine
NIZAXID 150 mg gl
ranitidine
AZANTAC 150 mg cp efferv
AZANTAC 150 mg cp pellic
AZANTAC 300 mg cp efferv
AZANTAC 300 mg cp pellic
AZANTAC 75 mg cp efferv
RANIPLEX 150 mg cp efferv
RANIPLEX 300 mg cp efferv
RANITIDINE 150 mg cp
RANITIDINE 150 mg cp efferv
RANITIDINE 300 mg cp
RANITIDINE 300 mg cp efferv
RANITIDINE 75 mg cp efferv

Inhibiteurs de la pompe protons


Les inhibiteurs de la pompe protons, antiscrtoires gastriques, ont une grande efficacit, dose-dpendante, avec un plateau
atteint entre le 3e et le 5e jour du traitement. Lors de traitements prolongs, l'effet antiscrtoire est maintenu au mme niveau. Sur
le nycthmre, la dure pendant laquelle le pH gastrique est suprieur 4 est d'environ 10 14 heures (variant selon les principes
actifs et la posologie). Les IPP doivent tre administrs en 1 prise, le plus souvent avant le 1 er repas de la journe pour obtenir l'effet
antiscrtoire maximal. Lors de la mise en route du traitement, l'efficacit n'est pas immdiatement maximale, car la biodisponibilit
de l'IPP administr par voie orale est initialement moyenne. Elle augmente en quelques jours avec l'hypochlorhydrie et devient
rapidement trs satisfaisante. La voie orale est donc recommande en pratique quotidienne (en dehors des rares cas
d'impossibilit). Il n'y a pas d'effet rebond clinique objectiv l'arrt d'un traitement prolong par IPP.
poso La posologie propose dans les troubles symptomatiques est parfois demi-dose unitaire de celle utilise dans
l'oesophagite : 20 mg contre 40 mg pour l'somprazole, 15 mg contre 30 mg pour le lanzoprazole, 20 mg contre 40 mg pour
le pantoprazole et 10 mg contre 20 mg pour le rabprazole. L'omprazole peut tre administr la posologie quotidienne de
10 mg, ou plus souvent de 20 mg. La posologie du traitement de l'oesophagite est la dose pleine . Mais, l encore, il
convient de suivre l'effet chez chacun des patients.
Du fait du risque de diminution de l'efficacit du clopidogrel par les inhibiteurs de la pompe protons, la prise de clopidogrel doit
tre vite chez un patient trait par un IPP, sauf en cas de ncessit absolue.
Certaines prsentations de pantoprazole peuvent tre dlivres sans ordonnance.

somprazole
INEXIUM 10 mg gl p susp buv
INEXIUM 20 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg pdre p sol inj
lansoprazole
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 15 mg gl gastrors
LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 30 mg gl gastrors
LANZOR 15 mg gl gastrorsis
LANZOR 30 mg gl gastrorsis
OGAST 15 mg gl gastrorsis
OGAST 30 mg gl gastrorsis
OGASTORO 15 mg cp orodispers
OGASTORO 30 mg cp orodispers
omprazole
MOPRAL 10 mg gl (gle gastrorsis)
MOPRAL 20 mg gl (gle gastrorsis)
MOPRAL 40 mg lyoph p us parentr IV
OMEPRAZOLE 10 mg gl (gle gastrors)
OMEPRAZOLE 20 mg gl (gle gastrors)
OMEPRAZOLE SANDOZ 40 mg pdre p sol p perf
ZOLTUM 10 mg gl (gle gastrorsis)
ZOLTUM 20 mg gl (gle gastrorsis)
pantoprazole
EUPANTOL 20 mg cp gastrorsis
EUPANTOL 40 mg cp gastrorsis
EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV
INIPOMP 20 mg cp enr gastrorsis
INIPOMP 40 mg cp gastrorsis
INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOPRAZOLE 20 mg cp gastrors
PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrors
PANTOZOL Control 20 mg cp gastrorsis
rabprazole
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PARIET 10 mg cp gastrorsis
PARIET 20 mg cp gastrorsis

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Chirurgie
Elle est discuter en cas de rsistance au traitement mdicamenteux. Son objectif est de reconstituer une barrire antireflux. Elle
peut tre pratique par abord coelioscopique. Elle entranerait un contrle satisfaisant des symptmes dans 80 90 % des cas. La
frquence de dysphagie persistante est de 1 8 % des cas. Celle des troubles dyspeptiques est trs variable d'une srie l'autre.

Rfrences
Les antiscrtoires gastriques chez l'adulte , Afssaps, novembre 2007.
Les antiscrtoires gastriques chez l'enfant , Afssaps, juin 2008.
Reflux gastro-oesophagien de l'adulte : diagnostic et traitement , confrence de consensus, Socit nationale franaise de
gastroentrologie et Socit royale belge de gastroentrologie, 22 janvier 1999.

Mise jour de la Reco : 17/11/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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RGO du nourrisson
La maladie
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'oesophage.
Considr comme physiologique chez l'enfant avant 3 mois, il peut devenir pathologique et s'accompagner de symptmes indsirables et
de complications.

Physiopathologie
Le reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson est la consquence d'une relaxation transitoire inapproprie du sphincter infrieur
de l'oesophage en dehors des repas.

Epidmiologie
Le RGO non compliqu est frquent dans la premire anne de la vie. Des rgurgitations sont rapportes chez 2/3 des nourrissons 4
ou 5 mois. Elles sont ensuite moins frquentes, ne concernant que 1/4 des enfants de 6 ou 7 mois, et moins de 5 % de ceux de
12 mois.

Complications
Certains cas de RGO peuvent se compliquer d'oesophagite, qui expose au risque de stnose oesophagienne et
d'endobrachyoesophage. Un retentissement sur la croissance, des manifestations respiratoires ou ORL chroniques et des malaises
peuvent galement tre observs.

Diagnostic
L'anamnse et l'examen clinique permettent de poser le diagnostic de RGO non compliqu. En cas de signes d'alerte et de suspicion de
RGO pathologique, l'avis d'un gastropdiatre est ncessaire.
Le diagnostic est pos devant un nourrisson qui rgurgite de faon rcurrente. Les lments suivants doivent faire reconsidrer le
diagnostic : prsence de vomissements bilieux ou en jet, d'une hmatmse, d'un mlna, d'un dbut des vomissements aprs 6 mois de
vie, d'une fivre, d'une hpatosplnomgalie, d'une lthargie, ou d'autres manifestations digestives (diarrhe, constipation, distension
abdominale).

Quels patients traiter ?


En cas de RGO non compliqu, les rgles hyginodittiques sont le plus souvent suffisantes et un traitement mdical n'est pas indiqu
si la croissance staturopondrale reste satisfaisante. Grade C
En cas de RGO pathologique, un traitement mdical doit tre institu. Un traitement chirurgical n'est indiqu qu'en cas d'chec du
traitement mdical optimal. Grade C

Objectifs de la prise en charge


Rduction de la frquence des reflux.
Gurison des lsions d'oesophagite.
Prvention des complications.
Maintien de la croissance staturopondrale.
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Prise en charge
RGO du nourrisson

1 RGO non compliqu


Si les vomissements ne retentissent pas sur la croissance et si l'examen clinique est normal, aucune exploration complmentaire
n'est ncessaire.
La rassurance des parents et la mise en route de mesures hyginodittiques (fractionnement pour diminuer le volume des repas,
paississement du biberon) sont, en gnral, suffisantes. Grade C
L'volution est le plus souvent favorable, avec une diminution ou une disparition des symptmes lors de l'acquisition de la marche
(12 18 mois).

2 RGO pathologique ou compliqu


Un refus alimentaire, une hypersalivation, des pleurs persistants, des douleurs rtrosternales, une hmatmse ou un mlna, une
irritabilit, une stagnation pondrale ou une perte de poids sont vocateurs d'un RGO pathologique.
Les complications peuvent tre digestives (oesophagite), nutritionnelles (stagnation pondrale, anmie), respiratoires (infections,
toux, asthme), ORL (raucit de la voix, stridor, pharyngite, laryngite), ou se prsenter sous la forme de malaises graves du
nourrisson. Leur prsence ncessite un avis gastropdiatrique, un traitement du RGO et la prise en charge de ses complications.

3 Examens complmentaires Grade B


La pH-mtrie oesophagienne des 24 heures est valide et fiable pour mesurer le reflux acide chez l'enfant. Elle peut tre utile.
La fibroscopie oesogastroduodnale (FOGD) avec biopsie est recommande pour visualiser une ventuelle oesophagite. Elle peut
mettre en vidence un endobrachyoesophage, une stnose oesophagienne, voire d'autres anomalies du tractus digestif haut.

4 Traitement mdicamenteux
Un traitement antiscrtoire n'est indiqu qu'en cas de RGO pathologique authentifi. Un inhibiteur de la pompe protons (IPP) est
alors donn en 1re intention. Accord Pro

5 Traitement chirurgical Grade C


La chirurgie peut tre ncessaire en cas d'chec du traitement mdical optimal.
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Cas particuliers
RGO de l'enfant
Si le RGO est observ aprs 18 mois, la prise en charge est identique celle de l'adulte jeune.

RGO du prmatur
Le traitement par IPP peut tre instaur en cas de reflux acide pathologique. Accord Pro
La relation de cause effet entre pisodes de reflux et manifestations cliniques non svres (pleurs, rgurgitations) n'a pas t
dmontre.

RGO associ une affection organique svre


Chez le nourrisson souffrant de polyhandicap ou ayant t opr la naissance d'une atrsie de l'oesophage ou d'une hernie
diaphragmatique congnitale, un RGO pathologique est frquent et peut tre svre. Le traitement par IPP est indiqu et parfois
prolong plusieurs mois.

Conseils aux patients


Le RGO est normal jusqu' l'ge de 3 mois (il est banal de vomir une fois par jour cet ge). Il est frquent et, dans la majorit des
cas, bnin jusqu' l'ge de 1 an.
Lorsqu'il est veill, le nourrisson doit tre plac si possible en dcubitus ventral. Il doit tre plac en dcubitus dorsal avec la tte
surleve lorsqu'il dort.
Il est recommand de rduire le volume des repas liquides (ce d'autant que l'enfant est petit) en augmentant si besoin leur nombre.
Ces repas peuvent tre paissis avec de la farine ou du lait prpaissi Grade A .
Les mdicaments sont inutiles en dehors des complications ou d'un RGO pathologique.
Les signes de gravit doivent tre connus des parents : retard de croissance, malaises, gne respiratoire chronique, refus
alimentaire, pleurs anormaux, impression que l'enfant a mal (oesophagite).

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Inhibiteurs de la pompe protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) inhibent la scrtion acide de l'estomac. L'omprazole (glules microgranules
rsistants) et l'somprazole (forme pdiatrique en sachets) ont une AMM pdiatrique chez l'enfant de plus de 1 an dans le
traitement de l'oesophagite rosive ou ulcrative symptomatique par RGO.
poso La posologie de l'omprazole est de 1 mg/kg par jour per os en 1 2 prises. Ouvrir les glules et les mlanger un aliment
tel que yaourt, jus d'orange, compote de pommes, etc. La dure du traitement est de 4 semaines. Grade A
poso La posologie de l'somprazole dans le traitement symptomatique du RGO est de 10 mg par jour. En cas d'oesophagite
rosive par reflux, elle est, chez l'enfant entre 10 et 20 kg, de 10 mg par jour, et chez l'enfant de plus de 20 kg, de 10 20 mg
par jour en 1 prise. Le contenu des sachets d'somprazole doit tre dispers dans un verre d'eau. La suspension doit tre
bue dans les 30 minutes.
Aucun IPP n'a d'AMM chez le nourrisson avant 1 an. Cependant, ce traitement peut, si ncessaire, tre prescrit Grade C en
privilgiant les spcialits ayant une AMM chez le petit enfant.

somprazole
INEXIUM 10 mg gl p susp buv
omprazole
MOPRAL 10 mg gl (gle gastrorsis)
OMEPRAZOLE 10 mg gl (gle gastrors)

Antiacides et pansements gastro-intestinaux


Les antiacides et pansements gastro-intestinaux neutralisent l'acidit gastrique par leur effet tampon ou alcalinisant, rduisent
l'exposition acide de l'oesophage et les brlures rtrosternales, traitent l'oesophagite modre et prviennent les symptmes des
voies ariennes lis au reflux. Grade C Les antiacides contenant de l'aluminium peuvent entraner un risque d'ostopnie, d'anmie
microcytaire, de neurotoxicit et d'hypernatrmie. D'autres pansements gastro-intestinaux et paississants du bol alimentaire sont
galement utiliss. Alginates et dimticone sont les mdicaments utiliss dans le RGO pour lesquels l'exprience en pdiatrie est la
plus large. Les formes suspension buvable et gel oral sont plus adaptes au traitement du nourrisson. Certaines AMM ne prcisent
pas les limites d'ge ni les posologies utiliser chez le nourrisson.

acide alginique + aluminium + magnsium carbonate + silice


TOPAAL susp buv
TOPALKAN susp buv
acide alginique + bicarbonate de sodium
GAVISCON susp buv nourrisson
alumine gel + oxtacane + oxyde de magnsium lger
MUTESA susp buv
aluminium + gomme guar + magnsium hydroxyde
MOXYDAR cp p susp buv
MOXYDAR susp buv en sach
aluminium + oxyde de magnsium
ISUDRINE susp buv en sach
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aluminium phosphate
PHOSPHALUGEL susp buv en fl
PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose
ROCGEL susp buv
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnsium carbonate + magnsium
hydroxyde + magnsium silicate
GASTROPAX pdre p sol buv
cellulose + pectine + silice
GELOPECTOSE pdre p susp buv
dimticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
dimticone + gaazulne
PEPSANE gel buvable sachet-dose
diosmectite
SMECTA pdre p susp buv
hydroxydes d'aluminium et de magnsium + monmectite
GELOX susp buv en sach
kaolin + magnsium hydroxyde
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
magaldrate
RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv

Mdicaments non cits dans les rfrences


Antihistaminiques H2
Les antihistaminiques H2 inhibent la scrtion acide de l'estomac et sont indiqus en cas d'oesophagite peptique authentifie
l'endoscopie.
poso La posologie de la cimtidine est de 5 mg/kg par jour chez le nouveau-n, de 20 mg/kg par jour chez l'enfant de moins de
1 an et de 20 30 mg/kg par jour chez l'enfant de 1 12 ans.
Du fait de son effet inhibiteur enzymatique, elle prsente un risque d'interaction avec des mdicaments coprescrits. La ranitidine, la
nizatidine et la famotidine n'ont pas d'indication ni de posologie chez l'enfant.

cimtidine
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv

Prokintiques
Les prokintiques augmentent le pristaltisme de l'oesophage et acclrent la vidange gastrique. Leur efficacit clinique est
incertaine.
poso La posologie du mtoclopramide dans le RGO est de 0,4 mg/kg par jour per os en 4 prises, 15 minutes avant les repas.
Les effets indsirables incluent des ractions dystoniques, des dyskinsies, un syndrome parkinsonien parfois irrversible, une
gyncomastie, une anxit et, chez le nouveau-n, une mthmoglobinmie.
La dompridone a la mme action que le mtoclopramide, avec moins d'effets secondaires centraux.
poso Sa posologie est de 1 mg/kg par jour en 3 prises per os au moment des repas.

dompridone
DOMPERIDONE 1 mg susp buv
MOTILIUM 1 mg/ml susp buv
PERIDYS 1 mg/ml susp buv
mtoclopramide
PRIMPERAN 2,6 mg/ml sol buv enf/nour

Cisapride
Le cisapride rduit la frquence des rgurgitations et des vomissements, l'exposition acide de l'oesophage, et amliore la
clairance oesophagienne du reflux acide.
poso Sa posologie est de 0,8 mg/kg par jour per os en 4 prises au moment des repas.
Les effets indsirables incluent des arythmies cardiaques parfois svres par augmentation de l'intervalle QT. Un ECG, un
ionogramme sanguin et un dosage de la cratinine doivent tre raliss avant et pendant le traitement. La prescription initiale de
cisapride est limite aux mdecins hospitaliers spcialistes en gastroentrologie, pdiatrie, endocrinologie ou mdecine interne. Le
renouvellement est rserv ces mmes spcialistes l'hpital et en ville. Le mdicament ne doit pas tre associ aux inhibiteurs
enzymatiques du cytochrome P450 3A4 (antifongiques azols, macrolides, antiprotases, nfazodone), ni des mdicaments
pouvant entraner des torsades de pointe et/ou un allongement de l'intervalle QT (antiarythmiques de classe IA et III,
antidpresseurs tricycliques, neuroleptiques).

cisapride
PREPULSID 1 mg/ml susp buv enfant nourrisson

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Mesures hyginodittiques
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En cas de RGO non compliqu, elles sont en gnral suffisantes Grade C : fractionnement pour diminuer le volume des repas et
paississement des biberons.
L'paississant a pour but d'augmenter la viscosit du bol alimentaire afin de diminuer la frquence et le volume des rgurgitations. Il
est indiqu dans le reflux gastro-oesophagien non compliqu Grade A .
L'paississement des biberons est obtenu par 2 mthodes.
La premire consiste ajouter dans le lait des mucilages, titre d'exemple et de faon non exhaustive Gumilk, Magic Mix (qui ont
tendance ramollir les selles), ou des pectines (qui ont l'effet inverse sur le transit du nourrisson).
La seconde mthode consiste utiliser des laits pr-paissis dont les appellations et l'paississant peuvent varier. A titre d'exemples
et de faon non exhaustive, classs par paississant :
amidon de mas : Novalac Antirgurgitation, Physiolac Fibrea+ ;
amidons de mas et de pomme de terre : Bldilait Confort Premium, Gallia Digest Premium, Guigoz Confort, Nidal AR, Nidal
Confort ;
amidons de mas et de tapioca : Modilac Confort plus ;
amidon de riz : Enfamil AR, Picot AR ;
caroube : Gallia AR, Nutribn AR ;
caroube + amidon de mas : Modilac Expert AR ;
caroube + amidon de tapioca : Novalac AR Digest.

Chirurgie
Il existe plusieurs options chirurgicales. La plus connue est la fundoplicature de Nissen, qui peut tre ralise par coelioscopie avec
des rsultats identiques la chirurgie conventionnelle. Le taux de succs (disparition complte des symptmes) varie selon les
tudes de 57 92 %, et la mortalit de 0 4,7 %. Les principales complications sont le lchage du dispositif antireflux, l'obstruction
de l'intestin grle, la distension arique gastrique, la stnose oesophagienne persistante et la gastroparsie.

Rfrences
Antiscrtoires gastriques chez l'enfant , Afssaps, juin 2008.
Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children : Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition , Rudolph C. D. et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,
2001, vol. 32 (suppl. 2), pp. 1-31.
Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children , Sandritter T., Journal of Pediatric Health Care, 2003, vol. 17, n 4, pp.
198-205.
Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children , Vandenplas Y., World Journal of
Gastroenterology, 1999, vol. 5, n 5, pp. 375-382.
A Proposition for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Children : A Report From a Working Group on
Gastroesophageal Reflux Disease , Vandenplas Y. et al., European Journal of Pediatrics, 1993, vol. 152, n 9, pp. 704-711.

Mise jour de la Reco : 15/04/2010


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Troubles fonctionnels intestinaux


La maladie
Les troubles fonctionnels intestinaux, survenant sans atteinte organique aujourd'hui dfinie, sont considrs comme bnins par les
mdecins, mais parfois vcus trs douloureusement par les patients. Leur chronicit justifie une relle prise en charge.

Physiopathologie
Les troubles fonctionnels intestinaux ou TFI n'ont pas de mcanisme clairement tabli. Une hypersensibilit viscrale, notamment la
distension, est voque. L' anxit et le stress sont traditionnellement incrimins.

Epidmiologie
Les TFI atteignent 9 12 % des adultes dans les pays dvelopps. Il existe une prdominance fminine, avec un rapport
femmes/hommes de 1,1 2,6. Ils dbutent le plus souvent durant l'adolescence et prdominent entre 20 et 40 ans.

Complications
L'volution est marque par des pisodes d'exacerbation. Le retentissement psychologique, social et sur la qualit de vie peut tre
important.

Diagnostic
Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux (TFI), ou syndrome du clon irritable (SCI), ou colopathie fonctionnelle, est clinique. Il
associe des douleurs du cadre colique, des troubles du transit (diarrhe et/ou constipation) et une sensation d'inconfort abdominal
(pesanteur ou ballonnement) voluant depuis plusieurs mois (12 semaines ou plus durant les 12 derniers mois, selon les critres de
Rome II, ou depuis plus de 6 mois, selon le NICE). Ces troubles doivent avoir au moins 2 des 3 particularits suivantes : soulagement par
la dfcation, modification de la frquence des selles, modification de la consistance des selles.
Ces symptmes voluent le plus souvent au long cours, avec des phases de pousse et de rmission.
Le diagnostic ne peut tre pos qu'en l'absence de signe de gravit (perte de poids, rectorragies, anmie, etc.) et si l'examen clinique
est normal. Aprs 45 ans et/ou en prsence d'antcdents familiaux de 1er degr de cancer colorectal, une coloscopie s'impose.

Quels patients traiter ?


Tous les patients se plaignant de TFI doivent tre rassurs et bnficier de conseils adapts (voir Conseils aux patients).
Une prise en charge plus intensive n'est utile que chez les patients ayant une gne importante.

Objectifs de la prise en charge


Diminution des troubles fonctionnels.
Prservation de l'activit sociale et professionnelle.
Amlioration de la qualit de vie.
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Prise en charge
Troubles fonctionnels intestinaux
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1 limination d'une maladie organique


Aucun examen biologique n'est indispensable au diagnostic. La recommandation du NICE propose : NFS (recherche d'une
anmie), VS ou CRP (recherche d'inflammation), voire un dpistage de maladie coeliaque (voir Cas particuliers).
Les signes d'alarme conduisant pratiquer rapidement une coloscopie sont des rectorragies, une perte de poids inexplique, des
antcdents familiaux de cancer colique, la dcouverte d'anomalie clinique (masse abdominale) ou la survenue des premiers
symptmes aprs 60 ans.

2 Explication de la maladie et rassurance Grade C


Sous rserve d'avoir fait pratiquer les explorations morphologiques ncessaires, il convient de prsenter les TFI comme un
diagnostic positif ne ncessitant pas dans l'immdiat de nouvelles investigations.

3 Conseils dittiques
Les aliments dclenchant des douleurs (pois, haricots, lentilles, choux, brocolis, crudits, pain, etc.) doivent tre vits. Certains
patients s'imposent toutefois des restrictions alimentaires exagres, qu'il peut tre utile de tenter de lever.
L'apport de fibres alimentaires, s'il n'entrane pas de surcrot de douleur, peut tre augment trs progressivement. (Voir aussi
Conseils aux patients.)

4 Constipation associe
Elle justifie une augmentation progressive de l'apport de fibres, jusqu' 10 g, voire 15 g par jour. Grade C
Les laxatifs non stimulants (laxatifs de lest et osmotiques) peuvent tre prescrits posologie lentement croissante.

5 Diarrhe associe
Limiter les apports en lactose et en fibres et, si ncessaire, prescrire de petites doses de ralentisseurs du transit.

6 Flatulences associes
Diminuer les aliments fermentescibles (lgumes secs, farineux, haricots blancs, lentilles) et rduire les crudits.

7 Rvaluation du diagnostic
En cas de rsistance au traitement, il convient d'liminer une maladie coeliaque, une colite muqueuse, voire une colopathie
organique atypique ou une tumeur.

8 Prise en charge psychothrapique


De nombreux traitements ont t proposs, le plus souvent sans dmonstration documente d'efficacit : psychothrapie, relaxation,
techniques de biofeedback.

Cas particuliers
TFI et stress
Environ 50 % des patients attribuent la survenue de symptmes de TFI un stress ou une situation de conflit psychique. La relation
entre stress et TFI n'est cependant pas clairement tablie et la prise en charge de ces patients n'est pas codifie. Les thories
psychosomatiques ne conduisent pas des rsultats thrapeutiques spcifiques.

TFI et infections intestinales aigus


Des tableaux de TFI ont t observs dans les suites d'atteintes infectieuses aigus, et notamment d'infections intestinales
Campylobacter, shigelles, salmonelles et amibiase Histolytica. L'volution de ces TFI serait moins prolonge. La prise en charge de
ces patients n'est pas spcifique.

TFI et maladies digestives organiques


Dans de rares cas, les TFI surviennent chez des patients porteurs d'une maladie digestive organique dfinie. C'est le cas des formes
mineures de maladie coeliaque (le diagnostic est orient par la dcouverte d'anticorps Ig A ou Ig G anti-endomysium et
anti-transglutaminase qui doivent mener la biopsie de l'intestin grle - Quelles recherches d'anticorps prescrire dans la maladie
coeliaque HAS, novembre 2007) et de certaines formes d'intolrance au lactose (avec absence d'activit lactasique de l'intestin
grle). Le traitement spcifique est dittique (rgime sans gluten, difficile suivre, et rgime d'exclusion du lactose). La dcision de
son instauration dpend de sa complexit, de son retentissement sur la qualit de vie et donc de l'intensit des troubles fonctionnels.

TFI et troubles psychopathologiques


Un traitement antidpresseur (cit dans plusieurs recommandations internationales, mais hors AMM en France) peut tre envisag
pour les patients prsentant des traits psychopathologiques. Grade B

Conseils aux patients


Les TFI sont un trouble frquent et sans gravit, voluant le plus souvent au long cours, avec des phases de pousse et de
rmission.
Les modifications du rgime alimentaire jouent un rle majeur dans la survenue ou la disparition des troubles. Les intolrances
alimentaires tant trs variables d'un patient l'autre, aucun rgime universel ne peut tre propos.
Les aliments le plus frquemment en cause dans la survenue des troubles sont :
les boissons riches en cafine et les crudits (fruits, lgumes crus, salades) qui peuvent entraner des douleurs ;
les lgumes fibreux tels les choux, choux-fleurs, brocolis, etc. qui peuvent entraner des douleurs et/ou un mtorisme ;
les fculents tels les pois, haricots, fves, lentilles, le couscous, mais aussi les farineux (pain, ptisserie, entremets) qui peuvent
entraner un mtorisme ;
les fibres alimentaires du pain au son, du pain complet, des crales du petit-djeuner qui sont a priori favorables, puisqu'elles
favorisent le transit, mais qui peuvent entraner des douleurs chez certains patients ou lors de certaines pousses ;

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les aliments lacts qui peuvent entraner diarrhe et mtorisme en cas d'intolrance au lactose.
Un traitement mdicamenteux adapt aux symptmes peut tre prescrit au moment des pousses, par priodes limites.
L'apparition de signes de gravit (perte de poids, rectorragies, anmie, etc.) ncessite un nouvel avis mdical.

Dpistage et suivi des complications


La rcurrence des troubles, la survenue d'pisodes trs douloureux vcus comme des crises , la crainte des patients de souffrir
d'une maladie grave , notamment d'un cancer, peut les inciter, ainsi que les mdecins, la demande d'examens complmentaires.
Les examens biologiques plasmatiques sont inutiles au cours des TFI.
Les examens coprologiques fonctionnels ou parasitologiques ne sont utiles que dans de trs rares cas et doivent tre interprts par
des mdecins ou biologistes expriments.
La coloscopie est ncessaire afin de ne pas mconnatre une affection organique qui serait masque par les TFI, ou afin de
permettre, dans l'objectif de prvention du cancer, le dpistage de polypes coliques sans relation avec les TFI. La coloscopie doit tre
demande :
chez les patients de plus de 45 ans,
chez les patients ayant un antcdent familial de 1er degr de polype ou de cancer colorectal,
en cas de modification rcente du transit,
en cas d'missions rectales anormales (sang ou glaires),
en prsence d'lments vocateurs d'une organicit (fivre, syndrome inflammatoire, altration de l'tat gnral).
Elle doit permettre l'examen de l'ensemble du clon. Des biopsies ilales et coliques doivent tre ralises en cas de tendance
diarrhique. La rptition de la coloscopie dpend des lsions initiales observes. Lorsque l'examen est normal, il ne parat pas utile de
le ritrer avant 5 ou 7 ans. La priodicit de tels examens ne fait pas l'objet d'un consensus.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'vacuation de
selles plus volumineuses, plus hydrates, plus molles. Ils sont recommands en 1re intention. Leur effet dbute 48 heures aprs la
prise mdicamenteuse. Il est bon de dbuter par une posologie modre et de l'incrmenter par paliers, par exemple de 3 7 jours.
Ils sont constitus par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants
cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les lgumes et, surtout, dans les enveloppes des grains de crales :
bl, orge, etc. Le son de bl est souvent utilis car il est riche en fibres (40 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de
300 Kcal/100 g. Les mucilages sont des molcules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues
(agar-agar), de gommes vgtales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin).

gomme guar + attapulgite


MUCIPULGITE gl
ispaghul
MUCIVITAL gl
MUCIVITAL pdre oral
SPAGULAX MUCILAGE PUR gl
SPAGULAX MUCILAGE PUR gl en sach
SPAGULAX SANS SUCRE pdre efferv p susp buv
SPAGULAX pdre efferv p susp buv
TRANSILANE SANS SUCRE pdre p susp buv
ispaghul + paraffine liquide
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en fl
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en sach
psyllium
PSYLIA pdre efferv p susp buv
PSYLLIUM LANGLEBERT graine
psyllium graine dessche : hmicellulose
TRANSILANE pdre p susp buv en sach
TRANSILANE pdre p susp buv en vrac
son de bl
INFIBRAN cp croquer
sterculia gomme + kaolin + magnsium sulfate + oxyde de magnsium
KARAYAL gl
sterculia gomme + polyvinylpolypyrrolidone
POLY-KARAYA gl

Laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumire colique. Les selles sont vacues
plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommands en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. L'effet
dbute 24 48 heures aprs la prise mdicamenteuse.
Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthse qui ne sont ni digrs ni absorbs par
l'intestin (du fait du manque de matriel enzymatique adapt). Ces sucres augmentent l'osmolarit dans la lumire intestinale et
provoquent un appel d'eau et d'lectrolytes, d'o un effluent ilal augment. L'effet laxatif est dpendant de la dose ingre. Ces
sucres peuvent cependant tre l'objet de fermentation par la flore bactrienne colique. Ce phnomne entrane 2 ordres de
consquences. Une partie des mtabolites de fermentation peut tre rabsorbe et un certain apport calorique est possible. D'autre
part, la fermentation peut entraner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences.
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Les PEG ou macrogol sont des mlanges de polymres de polythylne glycol de haut poids molculaire. Ils entranent eux aussi
un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbs, ni l'objet de fermentation. charge osmotique gale, l'effet laxatif des PEG
est donc habituellement plus lev et sans induction de fermentation colique.
Pour tous ces produits la posologie initiale doit tre rduite, et elle doit tre adapte aux rsultats.
poso La posologie est ensuite incrmente par paliers de 3 7 jours, jusqu' obtention de l'effet thrapeutique souhait. Les
posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 45 ml par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG.

lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv
IMPORTAL 5 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
lactulose + paraffine liquide + vaseline
MELAXOSE gele oral
TRANSULOSE gele oral
macrogol
FORLAX 10 g pdre p sol buv
FORLAX 4 g pdre p sol buv
MACROGOL 4000 10 g pdre p sol buv en sach-dose
TRANSIPEG 2,95 g pdre p sol buv
TRANSIPEG 5,9 g pdre p sol buv
macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure
MOVICOL ENFANTS pdre p sol buv enfant
MOVICOL pdre p sol buv
pentarythritol
AUXITRANS 5 g pdre p sol buv
sorbitol
SORBITOL DELALANDE 5 g pdre p sol buv
sorbitol + actylmthionine + btane
NIVABETOL sol buv
sorbitol + acide citrique + arginine + sulfate et hydrognophosphate de sodium
HEPARGITOL pdre p sol buv
sorbitol + arginine + btane + choline + inositol
HEPAGRUME sol buv
sorbitol + guimauve
APILAXE sol buv

Antispasmodiques
Les antispasmodiques sont actuellement les seuls mdicaments proposs dans le traitement de la douleur des troubles
fonctionnels intestinaux. Ils comportent les anticholinergiques (dihexyvrine, timonium) utilisables par voie orale et les
antispasmodiques musculotropes (alvrine, mbvrine, papavrine, phloroglucinol, pinavrium, trimbutine).
Les anticholinergiques peuvent entraner des effets collatraux parasympatholytiques (scheresse buccale, trouble de
l'accommodation, risque de glaucome, troubles cognitifs chez les personnes ges).
Les musculotropes sont bien tolrs aux posologies usuelles. L'efficacit des antispasmodiques est inconstante.

alvrine + simticone
METEOSPASMYL caps molle
dihexyvrine
SPASMODEX 10 mg cp
SPASMODEX 10 mg/2 ml sol inj
SPASMODEX 50 mg suppos
mbvrine
DUSPATALIN 200 mg gl
MEBEVERINE 100 mg cp
MEBEVERINE 200 mg gl
MEBEVERINE ZYDUS 200 mg cp sc
SPASMOPRIV 200 mg cp sc
papavrine + charbon
ACTICARBINE cp enr
phloroglucinol
PHLOROGLUCINOL 80 mg lyoph oral
SPASFON LYOC 80 mg lyoph oral
phloroglucinol + simticone
METEOXANE gl
phloroglucinol + trimthylphloroglucinol
SPASFON cp enr
SPASFON sol inj
SPASFON suppos
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pinavrium bromure
DICETEL 100 mg cp pellic
DICETEL 50 mg cp pellic
PINAVERIUM BROMURE 100 mg cp pellic
PINAVERIUM BROMURE 50 mg cp pellic
timonium
VISCERALGINE 50 mg cp pellic
trimbutine
DEBRIDAT 100 mg cp pellic
DEBRIDAT 200 mg cp pellic
DEBRIDAT 4,8 mg/ml gl p susp buv enf/nour
DEBRIDAT 50 mg/5 ml sol inj
DEBRIDAT gl p susp buv
DEBRIDAT gl p susp buv sachet-dose
TRIMEBUTINE 100 mg cp pellic
TRIMEBUTINE 200 mg cp pellic
TRIMEBUTINE 4,8 mg/ml gl p susp buv en fl
TRIMEBUTINE 74,4 mg gl p susp buv en sach

Ralentisseurs du transit
Les ralentisseurs du transit peuvent tre utiliss, petite dose, en cas de diarrhe. La codine est cite dans certaines
recommandations internationales mais n'a pas d'AMM dans cette indication en France. Le lopramide doit tre utilis la dose
minimale efficace et rgulirement adapte la symptomatologie de manire ne pas entraner une constipation.

lopramide (et oxyde de lopramide)


ARESTAL 1 mg cp
DIARETYL 2 mg gl
DYSPAGON 2 mg gl
ERCESTOP 2 mg gl
GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gl
IMODIUM 2 mg gl
IMODIUMCAPS 2 mg gl
IMODIUMLINGUAL 2 mg lyoph oral
INDIARAL 2 mg gl
LOPERAMIDE 2 mg gl
LOPERAMIDE ARROW CONSEIL 2 mg gl
LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gl
LOPERAMIDE LYOC 2 mg lyoph oral
LOPERAMIDE SANDOZ CONSEIL 2 mg gl
PERACEL 2 mg gl
lopramide + simticone
IMODIUMDUO cp
raccadotril
TIORFAN 100 mg gl
TIORFANOR 175 mg cp pellic
TIORFAST 100 mg gl

Psychotropes associs aux mdicaments des troubles fonctionnels


Certains psychotropes sont associs aux mdicaments des troubles fonctionnels intestinaux. Prsents comme adapts au
traitement des troubles fonctionnels digestifs, ces mdicaments permettent de prescrire un anxiolytique.

chlordiazpoxide + clidinium bromure


LIBRAX cp enr
mprobamate + kaolin + magnsium sulfate + oxyde de magnsium + sterculia gomme
KAOLOGEAIS gl

Mdicaments non cits dans les rfrences


Laxatifs lubrifiants
Les laxatifs lubrifiants favorisent l'exonration d'une selle trop dure. Ils sont particulirement utiles en cas de douleur anale. La
posologie doit tre adapte chaque sujet : en cas de posologie trop leve, survenue d'coulement anal huileux.

paraffine liquide
HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv
HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv
HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv
LANSOYL FRAMBOISE gel oral
LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose
LANSOYL SANS SUCRE gel oral en pot
PARLAX huil buv
RESTRICAL ESTRAGON sol buv
RESTRICAL NOISETTE sol buv
paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL gele oral
paraffine liquide + vaseline
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TRANSITOL gele oral

Laxatifs stimulants
Les laxatifs stimulants dclenchent l'exonration intestinale en stimulant la muqueuse rectosigmodienne. Ils peuvent entraner la
survenue de douleurs coliques. Ils n'ont pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels
intestinaux.

alos
VULCASE 9 mg cp enr
alos + boldine
PETITES PILULES CARTERS cp enr
alos + bourdaine
TONILAX cp enr
bisacodyl
CONTALAX 5 mg cp gastrorsis
DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorsis
bourdaine + aune + boldo + chtaigner + coriandre + frne + menthe + noisetier + pomme + rglisse + romarin + sn
BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose
bourdaine + cascara
DRAGEES VEGETALES REX cp pellic
bourdaine + cascara + fucus
DRAGEES FUCA cp enr
bourdaine + mauve + sn
YERBALAXA tis en sach
cascara
PERISTALTINE 100 mg cp enr
cascara + boldo + sn
GRAINS DE VALS cp pellic
cascara + quassier
SPEVIN gl
docusate sodique
JAMYLENE 50 mg cp enr
magnsium hydroxyde
CHLORUMAGENE pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv
magnsium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL A LA MAGNESIE gele oral
picosulfate de sodium
FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp sucer
ricin huile
HUILE DE RICIN COOPER sol buv
sn
ARKOGELULES SENE gl
MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N 7 tis
SENOKOT cp pellic
TISANE DES FAMILLES tis en sach
TISANE FRANKLIN tis
sn + alos
IDEOLAXYL cp pellic
sn + alos + sterculia gomme
LAXILO gl
sn + anis + boldo + cascara
MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr
sn + anis + chiendent + menthe
HERBESAN tis sachet-dose
sn + boldine + romarin
BOLDOFLORINE cp pellic
sn + boldo
TISANE GARFIELD tis en sach
sn + calcium pantothnate
MODANE cp enr
sn + guimauve
TISANE PROVENCALE N 1 tis en sach
sn + guimauve + mauve
TISANE SAINT-URBAIN tis
sn + ispaghul
AGIOLAX gl
sn + mauve
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SANTANE C6 tis en sach


sn + olive huile
OLIVALAX caps
sn + tamarin
TAMARINE gl
sennosides calciques
PURSENNIDE 20 mg cp enr

Laxatifs de contact
Les laxatifs de contact dclenchent l'exonration en stimulant la muqueuse rectale et donc en favorisant le rflexe d'exonration.
En cas d'utilisation prolonge, ils risquent d'entraver le rflexe normal d'exonration en le rendant dpendant de la stimulation
mdicamenteuse. Ils n'ont donc, a priori, pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels
intestinaux.

bicarbonate de sodium + tartrate acide de potassium


EDUCTYL suppos ad
EDUCTYL suppos enf
bisacodyl
DULCOLAX 10 mg suppos
dihydrognophosphate et hydrognophosphate de sodium
NORMACOL LAVEMENT sol rect adulte
NORMACOL LAVEMENT sol rect enfant
docusate sodique
NORGALAX gel rectal
glycrol
BEBEGEL gel rectal
CRISTAL ADULTES suppos
CRISTAL ENFANTS suppos
CRISTAL NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE ENFANTS GIFRER suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER ADULTES suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ADULTES suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ENFANTS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ADULTES suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ENFANTS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRES GLYCERINE EVOLUPHARM suppos adulte
glycrol + bile de boeuf + glatine
RECTOPANBILINE gel rectal
RECTOPANBILINE suppos ad
sorbitol + sodium citrate + sodium laurylsulfoactate
MICROLAX BEBE sol rect
MICROLAX sol rect en rcipient unidose

Pansements gastro-intestinaux ou apparents


Certains mdicaments, dits pansements gastro-intestinaux ou apparents, sont indiqus dans le mtorisme, le traitement des
troubles fonctionnels intestinaux ou de la colopathie fonctionnelle.

attapulgite
ACTAPULGITE 3 g pdre p susp buv
calcium carbonate + magnsium carbonate + simticone
RENNIE DEFLATINE cp
charbon + oxyde de magnsium + simticone
CARBOSYMAG gl
charbon + simticone
CARBOSYLANE ENFANT gl
CARBOSYLANE gl
dimticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
dimticone + gaazulne
PEPSANE gel buvable sachet-dose
kaolin
ELUSANES KAOLIN 500 mg gl
kaolin + calcium carbonate + magnsium carbonate
KAOBROL cp croquer
kaolin + calcium carbonate + magnsium carbonate + magnsium silicate
NEUTROSES cp croquer
kaolin + magnsium hydroxyde
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
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montmorillonite beidellitique
BEDELIX 3 g pdre p susp buv
povidone
BOLINAN 2 g cp sc
simticone
IMONOGAS 240 mg caps molle
SILIGAZ caps

Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences


Fibres alimentaires
L'enrichissement du bol alimentaire en fibres est le traitement de base de la constipation. Les fibres augmentent le volume fcal et
favorisent son exonration. Elles augmentent l'hydratation fcale et sans doute stimulent le pristaltisme.
L'enrichissement en fibres peut tre ralis par :
la prise de lgumes verts crus, de fruits, de salades ;
la prise d'aliments enrichis en fibres de crales c'est--dire en corce de grains de bl (son), d'orge, de seigle comme le
pain complet, le pain au son ;
la prise de crales du petit djeuner, qui, prsentes sous des noms divers (corn flakes, crales, muesli en association des
fruits secs) apportent souvent une quantit dfinie (et inscrite sur le conditionnement) de fibres.
La quantit de fibres alimentaires reue par 24 heures doit tre dfinie pour chaque patient. Il est souhaitable de dbuter
l'enrichissement par une quantit limite (de l'ordre de 5 g par 24 heures) et de l'incrmenter par paliers de 8 jours jusqu' 10 15 g
si ncessaire.
Une augmentation trop rapide ou une prise trop importante peut entraner des douleurs abdominales, un mtorisme.
Si les fibres alimentaires usuelles comme le son (dites fibres insolubles) entranent des douleurs, il convient de les remplacer par
des fibres dites solubles comme celles de l'ispaghul ou du psyllium (voir Mdicaments cits dans les rfrences).
En cas de ncessit, il est possible de recourir des aliments dittiques ou des complments alimentaires. titre d'exemple et
de faon non exhaustive, on peut mentionner divers produits riches en fibres : All-Bran, Benefibra, Doses-o-son, Fibreline, Resource
Prunogil-Rhubagil, etc.

Techniques psychothrapiques
Diffrentes techniques sont proposes : psychothrapies dites de soutien, psychothrapie d'inspiration analytique, psychothrapie
comportementale de type cognitif, techniques de biofeedback, de relaxation, de yoga. Les donnes valides d'efficacit sont rduites.

Rfrences
Irritable Bowel Syndrome in Adults, National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Practice Guideline n 61, fvrier
2008.
British Society of Gastroenterology Guidelines for the Management of the Irritable Bowel Syndrome, Clinical Practice Guidelines,
2000.
Irritable Bowel Syndrome , Mertz H. R., New England Journal of Medicine, 2003, n 349, pp. 2136-2146.
Trait de Gastroentrologie, Rambaud J.C., Flammarion Mdecine-Sciences, 2e dition, 2005.

Mise jour de la Reco : 12/06/2009


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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Ulcre gastroduodnal
La maladie
L'ulcre gastroduodnal (UGD) est une maladie volutive et rcidivante, autrefois frquente et pouvant se compliquer d'pisodes parfois
graves. L'radication du germe Helicobacter pylori chez les patients porteurs a boulevers l'volution de la maladie en en rduisant
considrablement les rcidives.

Physiopathologie
La perte de substance de la muqueuse gastrique ou duodnale est aggrave par la scrtion chlorhydrique gastrique. Prsente chez
plus de 90 % des malades, l'infection par la bactrie Helicobacter pylori (HP) joue galement un rle dterminant dans la pathogense
de l'UGD. Son radication fait passer le risque de rcidive dans l'anne de 60 5 %.

Epidmiologie
L'incidence annuelle de l'ulcre duodnal est d'environ 0,2 % (60 000 80 000 nouveaux cas par an en France). L'ulcre gastrique est
4 fois plus rare.

Complications
La maladie ulcreuse non traite entrane des pousses douloureuses rcidivantes. Les UGD peuvent se compliquer d'une perforation
et d'une hmorragie digestive. L'ulcre gastrique peut tre associ un cancer gastrique.

Diagnostic
L'ulcre gastroduodnal (UGD) est une destruction localise de la muqueuse gastrique ou duodnale pouvant tre rvle par des
crampes douloureuses pigastriques ou une complication.
Le diagnostic repose sur la fibroscopie oesogastroduodnale.
La localisation est importante, car seul l'ulcre gastrique peut tre associ un cancer.
Les biopsies sont systmatiques pour liminer un cancer (en cas de lsion gastrique) et rechercher Helicobacter pylori (HP) aux
niveaux antral et fundique. Grade A

Quels patients traiter ?


Tous les patients atteints d'UGD.
Le traitement ne doit tre entrepris qu'aprs confirmation du diagnostic par la fibroscopie. Grade A

Objectifs de la prise en charge


Cicatrisation de l'ulcre par une rduction de la scrtion acide gastrique et radication d'HP.
Prvention des rcidives.
En cas d'ulcre gastrique, dpistage et prvention d'un ventuel cancer gastrique.
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Prise en charge
Ulcre duodnal
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1 Recherche d'Helicobacter pylori (HP)


Elle est base sur l'examen anatomopathologique de biopsies ou sur le test rapide l'urase (ou test au 13C). Encore peu pratiqu,
ce test est fond sur l'activit urasique d'HP : il repose sur l'ingestion d'une dose d'ure marque au 13C (isotope stable), avec
mesure, avant et 30 minutes aprs ingestion, de la concentration en 13C02 dans l'air expir, par un spectromtre de masse.

2 radication d'HP Grade A


L'radication d'HP permet de modifier l'volution naturelle de la maladie ulcreuse en rduisant fortement la frquence des
rcidives et sans doute des complications. Elle dispense d'un traitement au long cours par un antiscrtoire. Grade A
Trithrapie : 2 antibiotiques + IPP pendant 7 jours.
Lorsque l'UGD est non compliqu, une trithrapie pendant 7 jours est suffisante, sauf en cas de poursuite d'un traitement par AINS
et/ou anticoagulant et/ou antiagrgant. Grade A
Traitement de 1re intention : IPP + clarithromycine + amoxicilline. En cas de contre-indication aux btalactamines : IPP +
clarithromycine + imidazol. En cas de contre-indication la clarithromycine : IPP + amoxicilline + imidazol. Grade A
Traitement de 2e intention en cas d'chec du traitement initial : IPP + amoxicilline + imidazol, de prfrence pendant 14 jours.
Grade B
Le choix de l'antibiotique sera adapt l'antibiogramme si une culture est ralise.

3 Recherche d'une autre cause


Prise d'AINS, maladie de Crohn duodnale, syndrome de Zollinger-Ellison.

4 Poursuite du traitement antiulcreux Accord Pro


La dure du traitement est dcide en fonction de la symptomatologie clinique (douleurs, hmorragies) et/ou de la taille de l'ulcre
l'endoscopie.

5 Contrle de l'radication d'HP


Il est recommand, compte tenu des checs de l'radication dans 30 % des cas environ. Il est bas sur l'examen
anatomopathologique ou sur le test rapide l'urase. Grade A La sensibilit du test au 13C est suprieure 90 % s'il est pratiqu
15 jours aprs la fin du traitement.

6 En cas d'chec d'radication d'HP


Un traitement de 2e intention est recommand (cf. supra).
Lorsque l'radication n'a pas t obtenue, un traitement continu par IPP est recommand. Grade A
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Ulcre gastrique
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1 Recherche d'Helicobacter pylori (HP)


Elle est base sur l'examen anatomopathologique de biopsies ou sur le test rapide l'urase (ou test au 13C). Encore peu pratiqu,
ce test est fond sur l'activit urasique d'HP : il repose sur l'ingestion d'une dose d'ure marque au 13C (isotope stable), avec
mesure, avant et 30 minutes aprs ingestion, de la concentration en 13C02 dans l'air expir, par un spectromtre de masse.

2 Traitement de l'ulcre gastrique


Les modalits du traitement, visant l'radication d'HP, sont identiques celles de l'ulcre duodnal. Grade A Sa poursuite pendant 3
7 semaines (IPP) permet une meilleure cicatrisation. La dure du traitement dpend de la symptomatologie clinique (douleurs,
hmorragies) et/ou de la taille de l'ulcre l'endoscopie. Lorsque l'ulcre est suprieur 10 mm, le traitement doit tre de
7 semaines. Accord Pro

3 Recherche d'une autre cause


Prise d'AINS, syndrome de Zollinger-Ellison.

4 Contrle endoscopique aprs traitement Grade A


Obligatoire, il permet un contrle de la cicatrisation qui doit tre totale. En l'absence de cicatrisation, de nombreuses biopsies doivent
tre pratiques sur les berges de l'ulcration la recherche d'une dysplasie ou d'un cancer. L'radication d'HP chouant dans
environ 30 % des cas, un contrle de cette radication est ncessaire.

5 Traitement chirurgical Grade A


En cas d'chec du traitement mdicamenteux, une gastrectomie partielle + vagotomie + anastomose gastroduodnale peut tre
discute.
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Cas particuliers
Situations de stress
Gastrites, ulcrations et hmorragies digestives sont frquentes en ranimation (5 20 % des cas). Les principaux facteurs de risque
en sont une dure d'intubation suprieure 48 heures, une coagulopathie, un choc cardiognique ou septique, un coma
neurologique, une insuffisance rnale aigu, un antcdent d'ulcre, la prise d'AINS ou de corticodes. Le traitement mdical doit tre
associ, si besoin, une hmostase locale ou au maximum chirurgicale.

Gastrite chronique
La dfinition de la gastrite chronique est histologique. Les biopsies des patients ayant une symptomatologie digestive haute rvlent
une gastrite chronique dans 50 % des cas. Environ 90 % des malades atteints de gastrite chronique ont une infection HP dont
l'radication, efficace sur la gastrite, ne prvient pas le risque de dveloppement d'un cancer. Par ailleurs, il n'existe pas de preuve
pour recommander l'radication d'HP chez un patient dyspeptique ayant une gastrite chronique. L'volution se fait dans 10 % des cas
vers une atrophie gastrique, une mtaplasie intestinale, et exceptionnellement vers un lymphome de type MALT (Mucosae
Associated Lymphoid Tissue).

Traitement d'ulcre li la prise d'AINS


En cas d'UGD induit par AINS, le traitement par IPP est prescrit pour une dure de 4 semaines (ulcre duodnal) 8 semaines
(ulcre gastrique) avec arrt des AINS. Si la prise prolonge d'AINS est indispensable et qu'il ne s'agit pas d'un ulcre compliqu, le
traitement prolong par IPP permet de poursuivre le traitement par AINS. Grade A

Prvention des lsions gastroduodnales induites par les AINS


Les lsions digestives hautes induites par les anti-inflammatoires non strodiens comportent, outre les ulcres pouvant se
compliquer d'hmorragie ulcreuse ou de perforation, des lsions de gastrite, ulcre ou non, pouvant elles aussi entraner des
hmorragies digestives.
En cas de ncessit de poursuivre un traitement par AINS (y compris aspirine dose > 300 mg par jour), il convient toujours de
prescrire ce mdicament la posologie la plus faible et pendant la dure la plus courte compatible avec l'effet recherch.
Le rle de l'infection par Helicobacter pylori dans la survenue des symptmes digestifs et des lsions gastroduodnales induites par
les AINS n'est pas tabli. Sa recherche systmatique et son radication ne sont donc pas justifies.
La prescription d'un antiscrtoire gastrique en association au traitement par AINS, dans l'objectif de prvenir des lsions digestives
et leurs complications, peut tre justifie dans les situations de risque clairement identifies telles que :
sujet de plus de 65 ans ;
antcdents d'ulcre gastrique ou duodnal (une infection Helicobacter pylori doit alors tre recherche et traite) ;
association ncessaire avec un antiagrgant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel) et/ou un corticode et/ou un anticoagulant.
Dans ces situations risque, un traitement prventif peut tre associ pendant la dure du traitement anti-inflammatoire :
soit un inhibiteur de la pompe protons (IPP) : lanzoprazole 15 mg par jour ; omprazole 20 mg par jour ; somprazole 20 mg
par jour ; pantoprazole 20 mg par jour Grade A ;
soit misoprostol (200 g 4 fois par jour).
En cas de prescription d'un traitement par aspirine faible dose (< 300 mg par jour), il n'y a pas lieu de recommander d'associer un
traitement protecteur. Le seul cas o une prise en charge spcifique est recommande est celui des patients ayant prsent une
hmorragie digestive sous aspirine (il est alors conseill d'associer un IPP et de rechercher et traiter une ventuelle infection par
Helicobacter pylori).

Hmorragies digestives des ulcres gastroduodnaux


Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital du fait de leur abondance et de leur potentiel de rcidive.
Toute hmorragie digestive, quelle que soit son aspect clinique (hmatmse, mlna ou retentissement circulatoire), justifie donc
une hospitalisation en service spcialis permettant les premiers gestes thrapeutiques et une surveillance intensive .
Le traitement comporte, aprs prlvement sanguin, la restauration du volume circulant (ventuellement avec concentrs
globulaires), la mise en place d'une sonde gastrique et, si ncessaire, le maintien des fonctions ventilatoires et cardiaques. La
fibroscopie permet de dfinir le mcanisme de l'hmorragie (hmorragie en nappe ou artriolaire) et, parfois, d'assurer l'hmostase
par sclrose endoscopique, lectrocoagulation, thermocoagulation, laser, etc. Dans certains cas, la chirurgie est ncessaire.
La prvention des rcidives hmorragiques est favorise par un traitement antiscrtoire. Dans cette situation de soins intensifs, un
inhibiteur de la pompe protons administr par voie injectable est recommand. L'somprazole injectable est indiqu dans la
prvention de la rcidive hmorragique aprs endoscopie thrapeutique pour un ulcre hmorragique gastrique ou duodnal :
administration d'un bolus de 80 mg en perfusion IV durant 30 minutes, puis perfusion intraveineuse continue de 8 mg par heure
durant 3 jours. Lorsque l'alimentation orale est reprise, ce traitement peut tre poursuivi par l'administration orale de 40 mg
d'somprazole en 1 prise par jour, soit 1 comprim par jour, durant 4 semaines.

Ulcrations gastroduodnales chez l'enfant


Chez l'enfant, en cas de douleurs pigastriques ou d'hmorragie digestive, la fibroscopie oesogastroduodnale peut dceler une ou
plusieurs ulcrations muqueuses, des rosions ou une muqueuse hmorragique.
La recherche d'Helicobacter pylori est systmatique. La contamination par HP survient dans l'enfance, d'autant plus prcocement
que le niveau socioconomique de la famille est bas.
Dans le cas d'une infection HP, une bithrapie antibiotique associe un IPP pendant 7 jours est recommande, suivie d'un
traitement par IPP pendant 3 5 semaines.
Traitement de 1re intention :
IPP + clarithromycine + amoxicilline,
ou : IPP + clarithromycine + imidazol (si contre-indication aux btalactamines),
ou : IPP + amoxicilline + imidazol.
Un contrle de l'radication de HP par un test respiratoire (test au 13C) est recommand 1 mois aprs l'arrt du traitement.
Traitement de 2e intention (si chec du traitement initial) : IPP + amoxicilline + imidazol pendant 14 jours.
En l'absence d'infection HP, il est recommand de traiter par IPP (hors AMM) pendant 4 6 semaines. Accord Pro
Certaines des posologies recommandes (Afssaps, juin 2008) sont hors AMM.
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Conseils aux patients


Expliquer au patient ce qu'est un ulcre, les mcanismes de rcidive (Helicobacter pylori) et les mdicaments entranant une
agression de la muqueuse gastrique (AINS).
Expliquer, si c'est le cas, le principe du traitement de l'infection par Helicobacter pylori et la ncessit d'un respect parfait des
modalits thrapeutiques.
La recherche par l'interrogatoire des allergies aux antibiotiques prescrits doit tre systmatique.
Faire pour le patient la liste des mdicaments viter (principaux AINS et aspirine).
En cas d'ulcre gastrique, expliquer la ncessit d'une surveillance endoscopique avec biopsie.

Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Inhibiteurs de la pompe protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe protons (IPP) sont reprsents par l'somprazole, le lansoprazole, l'omprazole, le pantoprazole
et le rabprazole. Ils agissent en inhibant slectivement la H+/K+ ATPase (pompe protons) des cellules paritales de la muqueuse
gastrique. Cette enzyme est responsable de la scrtion d'ions H+ dans la lumire gastrique en change d'ions K+. Les IPP ont une
action antiscrtoire puissante, dose-dpendante, avec un plateau atteint entre le 3e et le 5e jour de traitement. L'effet se maintient
au mme niveau lors des traitements prolongs. Les IPP maintiennent le pH gastrique au-dessus de 4 pendant 10 14 heures sur le
nycthmre en fonction des principes actifs et de la posologie utiliss. Les IPP peuvent tre administrs en 1 prise quotidienne avant
le 1er repas de la journe ou en 2 prises (matin et soir) lors de l'association d'antibiotiques. La biodisponibilit des IPP administrs
par voie orale, bien que moyenne en dbut de traitement, augmente rapidement. La voie orale est donc recommande en pratique
quotidienne en dehors de rares cas d'impossibilit. Ces mdicaments sont bien tolrs en pratique clinique quotidienne et ne
prsentent pas de contre-indication majeure. Du fait du risque de diminution de l'efficacit du clopidogrel par les inhibiteurs de la
pompe protons, la prise de clopidogrel doit tre vite chez un patient trait par un IPP, sauf en cas de ncessit absolue. En cas
d'infection par HP, les IPP peuvent tre utiliss 7 jours en association 2 antibiotiques dans le cadre du traitement d'radication. Le
traitement par IPP peut tre poursuivi pendant plusieurs semaines. Un seul antiscrtoire doit tre utilis. Grade A
poso Dans la trithrapie d'radication d'HP, la posologie de l'IPP par voie orale varie de 20 mg matin et soir pour l'omprazole,
l'somprazole et le rabprazole, 30 mg matin et soir pour le lansoprazole, 40 mg matin et soir pour le pantoprazole.
Certains IPP ont des prsentations utilisables chez l'enfant : l'omprazole en glule microgranules gastrorsistants dose
10 mg partir de 1 an ; l'somprazole, forme pdiatrique en granuls en sachets ds 1 an, et comprim dispersible partir de
12 ans ; le pantoprazole comprim gastrorsistant partir de 12 ans.
poso Pour l'enfant, la posologie de l'omprazole est : entre 15 et 30 kg, 10 mg matin et soir ; pour l'enfant de plus de 30 kg, 20 mg
matin et soir.
poso La posologie pdiatrique de l'soprmazole est : entre 10 et 20 kg, 10 mg par jour ; pour l'enfant de plus de 20 kg, 10 20 mg
par jour. Chez l'enfant de plus de 12 ans, pour le comprim dispersible, 20 40 mg par jour.
poso Le pantoprazole s'administre, partir de 12 ans, raison de 20 40 mg par jour.

somprazole
INEXIUM 10 mg gl p susp buv
INEXIUM 20 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg cp gastrorsis
INEXIUM 40 mg pdre p sol inj
lansoprazole
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 15 mg gl gastrors
LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 30 mg gl gastrors
LANZOR 15 mg gl gastrorsis
LANZOR 30 mg gl gastrorsis
OGAST 15 mg gl gastrorsis
OGAST 30 mg gl gastrorsis
OGASTORO 15 mg cp orodispers
OGASTORO 30 mg cp orodispers
omprazole
MOPRAL 20 mg gl (gle gastrorsis)
MOPRAL 40 mg lyoph p us parentr IV
OMEPRAZOLE 20 mg gl (gle gastrors)
OMEPRAZOLE SANDOZ 40 mg pdre p sol p perf
ZOLTUM 20 mg gl (gle gastrorsis)
pantoprazole
EUPANTOL 40 mg cp gastrorsis
EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV
INIPOMP 40 mg cp gastrorsis
INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrors
rabprazole
PARIET 10 mg cp gastrorsis
PARIET 20 mg cp gastrorsis

Inhibiteurs du rcepteur H2 de l'histamine, ou anti-H2


Les inhibiteurs du rcepteur H2 de l'histamine, ou anti-H2, comprennent la cimtidine, la famotidine, la nizatidine et la
ranitidine. Ils inhibent la scrtion acide des cellules gastriques en se fixant comptitivement sur le rcepteur H2 de ces cellules.
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La mise au point de l'Afssaps de novembre 2007 n'voque, en cas d'infection Helicobacter pylori, que l'utilisation de la ranitidine.
Sa place est limite aux contre-indications, l'allergie et aux exceptionnels cas d'intolrance aux IPP.
poso Dans ce cas, elle est prescrite raison de 300 mg matin et soir, en association 2 antibiotiques durant 14 jours au minimum.

ranitidine
AZANTAC 150 mg cp efferv
AZANTAC 150 mg cp pellic
AZANTAC 300 mg cp efferv
AZANTAC 300 mg cp pellic
AZANTAC 50 mg/2 ml sol inj
RANIPLEX 150 mg cp efferv
RANIPLEX 300 mg cp efferv
RANITIDINE 150 mg cp
RANITIDINE 150 mg cp efferv
RANITIDINE 300 mg cp
RANITIDINE 300 mg cp efferv
RANITIDINE 50 mg/2 ml IV/IM sol inj en amp

Antibiotiques
Les antibiotiques prconiss en 1re et 2e intentions dans l'radication d'Helicobacter pylori sont l'association amoxicilline
+ clarithromycine ou l'association clarithromycine + un imidazol (mtronidazole, tinidazole) ou encore amoxicilline + un imidazol
(mtronidazole, tinidazole).
poso En 1re intention, il convient d'utiliser l'association amoxicilline + clarithromycine, qui prsente un taux de succs de 70 %
environ. Grade A Les doses recommandes chez l'adulte sont de 1 g matin et soir pour l'amoxicilline, de 500 mg matin et soir
pour la clarithromycine et de 500 mg matin et soir pour le mtronidazole ou le tinidazole.
poso Chez l'enfant de 15 40 kg, les doses recommandes sont : pour la clarithromycine, 7,5 mg/kg matin et soir ; pour
l'amoxicilline, 25 mg/kg matin et soir ; pour le mtronidazole, 10 mg/kg matin et soir ; pour le tinidazole, 10 15 mg/kg matin
et soir (au maximum 1 g par jour). Chez l'enfant de plus de 40 kg, les doses recommandes sont les mmes que celles de
l'adulte.
Les 3 antibiotiques donnent des troubles digestifs (nauses, vomissements, diarrhe), notamment la clarithromycine. Parmi les
effets indsirables spcifiques, il faut souligner l'allergie cutane sous amoxicilline, l'effet antabuse sous mtronidazole, et le risque
d'interactions mdicamenteuses entre la clarithromycine et les mdicaments substrats du cytochrome P450 3A4 (risque de
surdosage par inhibition de leur mtabolisme). Par ailleurs, la rifampicine diminue de plus de 50 % les concentrations de
clarithromycine par induction de son mtabolisme, avec un risque d'inefficacit et de dveloppement de rsistances sur HP.

amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 500 mg gl
CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
HICONCIL 500 mg gl
clarithromycine
CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic
NAXY 500 mg cp pellic
ZECLAR 500 mg cp pellic
mtronidazole
FLAGYL 0,5 % sol inj
METRONIDAZOLE B BRAUN 0,5 % S perf
METRONIDAZOLE BAXTER 0,5 % sol inj p perf
METRONIDAZOLE BIOSEDRA 500 mg/100 ml sol inj p perf
METRONIDAZOLE LAVOISIER 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
METRONIDAZOLE MACO PHARMA 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr

Traitement de 3e intention
Les antibiotiques prconiss en 3e intention dans l'radication d'Helicobacter pylori sont la lvofloxacine (hors AMM) ou la
rifabutine (hors AMM) durant 10 jours Grade B . Ces antibiotiques sont prescrits en cas d'chec ou de contre-indication la
clarithromycine et un imidazol, dans un schma thrapeutique associant le plus souvent IPP et amoxicilline.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.

Tests de diagnostic de Helicobacter pylori


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Les tests de diagnostic de Helicobacter pylori, tests rapides l'urase, ou test au 13C, sont indiqus dans le diagnostic in vivo de
l'infection gastroduodnale Helicobacter pylori, notamment pour le contrle de l'radication. Pour viter des rsultats faussement
ngatifs, le test ne doit tre effectu qu'aprs une dure minimale de 4 semaines sans traitement antibactrien systmique, ainsi
qu'au terme de 2 semaines aprs la dernire dose d'agents antiscrtoires acides.

ure 13C
HELICOBACTER TEST INFAI 45 mg pdre p sol buv
HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv avec sac
HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv avec tube
UBIT 100 mg cp pellic
ure 13C + acide citrique
HELIKIT 75 mg pdre p sol buv

Mdicaments non cits dans les rfrences


Autres inhibiteurs du rcepteur H2 de l'histamine
Les autres inhibiteurs du rcepteur H2 de l'histamine, ou anti-H2, sont la cimtidine, la famotidine et la nizatidine. Du fait de son
effet inducteur enzymatique, la cimtidine prsente un risque d'interaction avec des mdicaments coprescrits. Son utilisation en est
rduite.

cimtidine
CIMETIDINE 200 mg cp
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
CIMETIDINE 400 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp
CIMETIDINE 800 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp efferv
TAGAMET 200 mg cp pellic
TAGAMET 400 mg cp pellic
TAGAMET 800 mg cp efferv
famotidine
FAMOTIDINE 10 mg cp pellic
FAMOTIDINE 20 mg cp pellic
FAMOTIDINE 40 mg cp pellic
PEPDINE 20 mg cp pellic
PEPDINE 40 mg cp pellic
nizatidine
NIZAXID 150 mg gl
NIZAXID 300 mg gl

Sucralfate
Le sucralfate est un pansement gastrique. Il est peu utilis. La dure du traitement est de 6 8 semaines. Il doit tre prolong
systmatiquement 8 semaines si l'ulcre est suprieur 10 mm.

sucralfate
KEAL 2 g susp buv
SUCRALFATE 1 g cp
SUCRALFATE 1 g susp buv
ULCAR 1 g cp
ULCAR 1 g susp buv

Misoprostol
Le misoprostol est une prostaglandine, peu prescrite depuis que les recommandations prconisent l'adjonction d'un IPP en cas de
traitement par AINS ou aspirine dose antalgique (> 1 g par jour).

misoprostol
CYTOTEC 200 g cp sc

Rfrences
Les antiscrtoires gastriques chez l'enfant , Afssaps, novembre 2008.
Les antiscrtoires gastriques chez l'adulte , Afssaps, novembre 2007.
Prise en charge thrapeutique de l'radication de Helicobacter pylori chez l'adulte et l'enfant , Afssaps, septembre 2005.
Helicobacter pylori. Rvision de la confrence de consensus de 1995 , Socit nationale franaise de gastroentrologie (SNFGE),
2001.
Antiulcreux, recommandations et rfrences mdicales , Andem, Le Concours mdical, n 39 (suppl.), novembre 1996, pp. 1-18.
Maladie ulcreuse et gastrites l'heure d'Helicobacter pylori , confrence de consensus, Socit nationale franaise de
gastroentrologie (SNFGE) avec la participation de l'Andem, 1995.

Mise jour de la Reco : 16/04/2010


Mise jour des listes de mdicaments : 18/03/2010
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