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12 (24/04/2002 22:19)
Coxarthrose Q 290
Coxarthrose primitive secondaire Douleurs mécaniques Radiographie Traitement médical chirurgical PTH
Physiopathologie
Facteurs de coxarthrose
Défaut intrinsèque de la vie cartilagineuse qui définit la maladie arthrosique : svt bilat, oligo voire polyarticulaire
Hyperpression au pôle supérieur de l'articulation par dysplasie, subluxation, trouble stato-dynamique majeur sous-jacent,
sport de compétition, ou par incongruence des surfaces articulaires (caput varum, protrusion, coxa plana, ancienne nécrose
capito-fémorale)
Altération préalable du cartilage : arthrite infectieuse / inflammatoire, contusion du cartilage ± fracture.
Métabolisme cartilagineux
Les chondrocytes élaborent la chondroïtine (protéoglycanes) et des fibres collagènes qui se mêlent pr former substance
fondamentale.
L'arthrose consiste en une déplétion de la substance fondamentale secondaire à la production de proenzymes lytiques par le
chondrocyte (metalloprotéases neutres, élastases, activateur du plasminogène) qui vt être activées par les cytokines
proinflammatoires sécrétées par les cell mononucléés et les synoviocytes.
Le chondrocyte partcipe à la reconstruction exacerbée qui aboutit à l’ostéophytose.
A l’état normal, les chondrocytes st des cellules presque inertes.
Diagnostic positif
TRIADE CLINIQUE
Douleur :
TopoG Q: pli inguinal, face anterieure de la cuisse jusqu’au genou. Se méfier d’une gonalgie isolée ! ! Q
Horaire mécaniqueQ : Dl à la marche, au changement de position (assis, sebout, retournement ds le lit), calmé par le
repos, maximale en fin de journée avec un petit dévérouillage matinal au 1ier pas.
Boîterie d’esquive
Svt tardive ms parfois précoceQ, majorée par la fatigue
Bascule du tronc du côté du pas portantQ, autorise diminution contraction du moyen fessier ? Q
Impotence fonctionnelle => parfois totaleQ
Tardive
↓ périmètre de marche, difficulté pr s’asseoir, se relever, enfiler chaussure, entrer ds baignoire ou voiture
Utilisation d’une canne (1 ou 2, de quel côté ?)
A L’EXAMEN CLINIQUE DEBOUT PUIS COUCHÉ BILATÉRAL ET COMPARATIF
Marche : recherche d’une boiterie d’esquive, attitude vicieuse (flessum, rotation externe), inclinaison du bassin
Hanche dysplasique si :
VCE < 25 °
VCA <25 °
HTE > 12 °
CC’D > 130 °
Diagnostic etiologique
FORME PRIMITIVE = 40 À 50 %
Terrain de prédilection : femme obèse de 60 ans avec ins veineuse des MI, autres stigmates d’arthroses : nodosités
d’HEBERDEN, …
FORMES SECONDAIRES = 50 À 60 %
Sur coxopathie malformative
MALADIE LUXANTE Q=40% des coxarthroses
Terrain : Surtt Femme, Bretonne ou Auvergnat avec ATCD familiaux ou luxat° réduite ds l’enfance
Atteinte svt bilatérale
3 niveaux d’atteintes :
LUXATION : forme majeure, pas de coxarthrose car pas d’appui cotyloidien
SUBLUXATION : Induit une coxarthrose précoce : entre 25 et 40 ans ; il existe une rupture du cintre
cervico-diaphysaire
DYSPLASIE DE HANCHE : Respect du cintre cervicodiaphysaire => coxarthrose vers 40 ans
o Insuffisance cotyloïdienne : HTE > 12° ; VCA < 25 °Q ; VCE < 25 °Q
o Coxa valga : CC’D > 130 °Q
o Antéversion exagérée du col fémoralQ > 20 °
Dépistage systématique à la naissance à la recherche d’un ressaut => voire une échographie
PROTRUSION ACETABULAIREQ
Anomalie congénitale assez bien tolérée
Pénétration excessive de la tête fémorale ds le cotyle avec svt coxa varaQ (= coxa retorsa) associée (CC’D < 130°)
et un VCE > 35 °
RX : recherche d’un débord de l’arrière fond du cotyle sur la ligne ilio-ischiatique
Si < 5 mm = coxa profunda
Si > 5 mm = protusion acétabulaire
Coxarthrose tardive, lente avec un pincement interne et posterieur
Sur séquelles
SEQUELLE d’épiphysiolyse ou d’ostéochondrite (coxa planaQ) chez l’ado et l’enfant (Atcd de boiterie++)=> Q 089
SEQUELLE post traumatique (contusion cartilagineuse, fractureQ-luxation)
SEQUELLE de coxite infectieuseQ, inflammatoire ou microcristalline
SEQUELLE d’ostéonécrose aseptiqueQ de la tête fémorale
SUR Mie de PAGET : ex protrusion acétabulaire secondaire,..remaniement global
Traitement
TRAITEMENT MÉDICAL
Economie articulaire (↓ surcharge pond. Q, éviter station debout et marche prolongéesQ, éviter port d’une charge lourde,
éviter certains sports : préconiser bicycletteQ / natation)
Adaptation du poste de travail
Port d’une canne du côté sainQ
Réduire les attitudes vicieuses
TTT médicamenteux :
Antalgiques simples, ± AINS pour les cas plus évolués
Antiarthrosiques symptomatiques d'action lente : sulfate de chondroïtine Chondrosulf®, diacéréine ART 50®,
oxacéprol Jonctum®
Rééducation articulaire Qet musculaire : mobilité articulaire et trophicité musculaire selon les principes de stabilité,
indolence, et éviter surcharge articulaire
Pas d’infiltration corticoide ! ! Travail quotidien du moyen fessier
Crénothérapie muscle stabilisateur de la hancheQ
Mesure d’ergothérapie : passe bas, …
CHIRURGIE
Interventions conservatrices = ostéotomie + butée
Butée cotyloïdienneQ => ins. cotyl. ext et ant
Ostéotomie de Bassin (ou iliaque) = ins. Cotyl en cas de coxarthrose + évoluée
Ostéotomie de varisationQ / de valgisation = ↑ congruence tête-cotyloidienne
Ostéotomie de translation interne
Arthroplasties
Prothèse Totale de Hanche : PTH plus de 85% de bons et très bons résultats se maintenant 10 à 15 ans, ± durables chez le
sujet jeune reprenant une forte activité physique.
Indication :
Ds ts les cas, pas de parallélisme entre gène fonctionnelle et gravité radiologique
C’est la gène fonctionnelle qui déterminera l’indication chirurgicale :
Pr l’évaluer : indice algo-fonctionnels de Lequesne
Situation déclenchant dl (nocturne, dérouillage, station assise, …)
Distance maximale à la marche : > 1 km => < 100 m
Difficultés pr geste vie quotidienne (escalier, ramasser un objet au sol,..)
Retentissement sur l’activité sexuelle
Intervention conservatrice précoce
Coxarthroses secondaires à la dysplasie ou à la subluxation congénitale formes peu ou moyennement
évoluées chez un patient suffisamment jeune < 55 ans
PTH :
Traitement médical et physique le plus longtemps possible (sauf pour les 2 indications de chirurgie
corrective précoce) et PTH lorsque le handicap devient très important malgré le traitement (indice
algofonctionnel)
Après 50 ans +++ au moins
Source : Fiches Rev Prat, Fiche Hoechst, cours Blotman, Med Line Rhumato, Conf, RDP