Boiteries de L’enfant

Pr R. EL FEZZAZI
Boiterie =
Difficulté de
marcher
 Ne pas la confondre avec
• Trouble de la démarche proprement dite:
symétrique, souvent passagère

«pieds qui tournent »,

 Torsion tibiale?
Anteversion fémorale?
 Pourquoi un enfant se met à boiter

Il Simule!
Il a mal!
Il Cherche un
équilibre!
 Question à poser
• S ’agit il d’une boiterie ou une démarche
• Quelle type de boiterie
• Si douleur, quelle localisation
• Quelle structure atteinte
• Quelle est la cause
• Comment expliquer aux parents le
traitement et le pronostic
 Objectifs
• Reconnaitre une boiterie chez un enfant
• Reconnaitre les éléments sémiologiques de le
boiterie
• Reconnaitre les différents phases d’une marche
normale
• Réaliser une anamnèse, clinique et paraclinique
orientant vers des diagnostiques étiologies de la
boiterie
• Etre capable d’expliquer une prise en charge
thérapeutique et le pronostic de chacun de ces
étiologies
 Boiterie
• Fréquente chez les enfants

• défit diagnostique étiologique

• Allant du bénin (petite blessure sur le pied) au

grave (hanche septique, tumeur maligne)

• Approche clinique d'une manière systématique

• boiterie douloureuse ou indolore ?

 Si boiterie confirmé
Type de boiterie?
• Un enfant ne simule pas

• Douloureux ou indolore

• Début brutal ou progressive

• Depuis sa marche ou après un intervalle

libre
 A quel moment a commencé
• Depuis l'âge de la marche (retard de
marche, marche anormalement acquis)
ATCD à rechercher

• Intervalle libre

• Signes accompagnateurs (orientation)

 Question à poser
• S ’agit il d’une boiterie ou une
démarche
• Quelle type de boiterie
• Si douleur, quelle localisation
• Quelle structure atteinte
• Quelle est la cause
 Boiterie

• Trouble de la marche

• Causes multiples, Localisation variées

• Rachis douloureux: Boiterie

 Question à poser
• S ’agit il d’une boiterie ou une démarche
• Quelle type de boiterie
• Si douleur, quelle localisation
• Quelle structure atteinte
• Quelle est la cause
 Boiterie douloureuse ou
indolore?
Diagnostic correct de la cause;

- Age, sexe

- Caractère aigue ou chronique?

Douloureuse?

- Signes accompagnateurs

- Localisation+++
Analyse de la marche
Marche normale
Boiterie douloureuse ou indolore?
Analyse de la marche+++ video
 Boiterie douloureuse ou
indolore?
Examen complet

- Enfant déchaussé

- Examen des MI et Rachis

- Examen neurologique
 Question à poser
• S ’agit il d’une boiterie ou une démarche
• Quelle type de boiterie
• Si douleur, quelle localisation
• Quelle structure atteinte
• Quelle est la cause
 Question à poser
• S ’agit il d’une boiterie ou une démarche
• Quelle type de boiterie
• Si douleur, quelle localisation
• Quelle structure atteinte
• Quelle est la cause
• Si osseuse: Quel os?
• Si articulation: Quelle articulation
• Si muscle: Quel muscle
• Si Neurologique: quel nerf,peripherique ou
central
• Si parties molles?

Intérêt bon examen clinique+++

 Question à poser
• S ’agit il d’une boiterie ou une démarche
• Quelle type de boiterie
• Si douleur, quelle localisation
• Quelle structure atteinte
• Quelle est la cause
 Boiterie douloureuse aigue

Membre inférieur Rachis

• Ostéomyelite , Spondylodiscite
Arthrite septique
Bilan inflammatoire
Imagerie/bactériologie
IRM/ Scinti +++

• Synovite, rhumatisme
• Epiphysiolyse !
• Traumatisme
 Boiterie douleur aigue + fièvre

Membre inf Rachis

• Ostéomyelite , Spondylodiscite
Arthrite septique
IRM/ Scinti +++
Bilan inflamm Bilan inflammatoire
Imagerie/bactério Bactério
 spondylodiscite
• Douleur du dos peut entraîner
une boiterie et parfois refus de
marcher.
• Refus de ramasser un objet
du sol ou se tient le bas du
dos droit et pliera les
hanches.
• Rachis raide douloureux
• Psoïtis
• Examen Neuro +++
 Causes rachidiennes
• Spondylodiscite septique ou tuberculeuse

• Tumeur osseuse maligne ou bénigne

• Traumatisme

• Rhumatisme
Spondyloarthrite tuberculeuse L1-L2
 Spondylodiscite / Imagerie
• Scintigraphie osseuse: diagnostic de
localisation

• TDM: Meilleur appréciation de lésion

osseuse vertébrale

• IRM: Imagerie de choix pour l’atteinte

rachidienne
 Spondylodiscite / Traitement
• Antibiothérapie systémique si bactérienne
Antibacillaire si tuberculose

.Traitement adapté pour les autres causes

• Immobilisation: Repos au lit seul pour certains,

Corset plâtré nécessaire pour d’autres.

• Traitement chirurgicale des complications et des

séquelles (cyphose, scoliose)
 Ostéomyelite Aigue

• Boiterie aigue douloureuse fébrile

« Voir cours infections ostéoarticulaires »

 Arthrites ou ostéoarthrites
septiques

• Boiterie aigue douloureuse fébrile

« Voir cours infections ostéoarticulaire »

 Synovite transitoire

• Difficulté diagnostic avec l'arthrite septique, mais:

température < 38 ° C
GB et CRP normales.
Echo hanche: épanchement
Ponction de l'articulation parfois nécessaire si
doute diagnostic
 Synovite transitoire
• CAT:
une brève période de repos au lit
AINS ???.
Parfois légère traction au lit
Si douleur diminue, béquilles jusqu'à
disparition de la boiterie
• Symptômes disparaissent progressivement et
complètement après plusieurs jours voire
semaines (durée moyenne:10j)
 Maladie de Leg-Perthes-Calvé
Ostéochondrite primitive de la hanche

• Pathologie primitive de la hanche :nécrose

ischémique de l'épiphyse fémorale
supérieure
• Touche plus particulièrement les enfants
de sexe masculin (80% des cas)
• Age entre 4 et 10 ans.
• Etiopathogénie n'est pas bien expliquée.
• Diagnostic précoce est nécessaire si non
la tête fémorale s’écrase et se déforme
 Diagnostic positif:
• Elle se déroule en 3 phases :
- une phase initiale de nécrose (cette
nécrose étant plus ou moins étendue) ;
- une phase intermédiaire de
fragmentation
- une phase finale de reconstruction /
remodelage
• Processus long : 12 à 24 mois
• Remodelage définitif s'étendant sur
plusieurs années.
 A la phase de début
« phase de nécrose »
• Boiterie douloureuse souvent discrète
survenant surtout en fin de journée devenu
permanant après
• Douleur de la hanche parfois gonalgie
• limitation des amplitudes de la hanche qui
touche principalement l'abduction et la
rotation interne
• Amyotrophie quadriceps
• La température est normale et l’état général
est bien conservé
 Autres bilans
• Radiographie normale ne doit faire
éliminer le diagnostic
• Scintigraphie osseuse ++++
• Résonance magnétique nucléaire
• VS et CRP normal
 décollement épiphysaire Phase de nécrose

Phase de fragmentation phase séquéllaire

 Traitement
• Buts du traitement orthopédique et/ou chirurgical

- Conserver, préserver la mobilité de la hanche

- Mettre en décharge la tête fémorale, quand

celle-ci est fragile et risque de s'écraser

- Recentrer la tête fémorale par rapport au

cotyle pour mieux favoriser sa congruence avec
la cavité cotyloïde
 Moyen thérapeutique
• Rééducation est essentielle pour récupère la
trophicité musculaire et la mobilité articulaire

• Les orthèses de marches mettant la tété

fémorale au repos lors de la marche

• Traitement chirurgical consiste à faire des

ostéotomies du bassin ou fémorale pour bien
centré la tété fémorale en cas d’excentraction
céphalique pour des enfants plus de 7 à 8 ans
ement chirurgical

Avant
Diagnostic oublié: devant boiterie
douloureuse
Épiphysiolyse
Diagnostic oublié: devant boiterie
douloureuse
Épiphysiolyse
 Diagnostic oublié:
• devant boiterie.Douloureuse
Épiphysiolyse
• Age pré pubertaire

• Obésité, apyrexie

• Forme Aigue:
Epiphysiolyse instable
Urgence+++

• Forme chronique: dite

Epiphysiolyse stable
• boiterie Aigue Douloureuse
Épiphysiolyse instable
•
boiterie. Aigue.Douloureuse
Épiphysiolyse instable
• boiterie Aigue.Douloureuse
Épiphysiolyse instable

Angle de
glissement
 EPS stable: boiterie
douloureuse chronique
EPS stable
 Epiphysiolyse / traitement
• EPS Stable: Vissage du col fémoral et tète

• EPS instable: Selon l’angle de glissement

- inférieur à 30°: Vissage insitu
- Supérieur à 30° : Réduction progressive et
vissage col- tète fémoral

! Risque de nécrose de la tête fémorale

Scintigraphie osseuse+++
 traitement
Épiphysiolyse à petit
déplacement
 traitement
Épiphysiolyse à petit
déplacement
 traitement
Épiphysiolyse à petit
déplacement
Installation du malade sur table orthopédique (a) et préparation du matériel opératoire
Broche guide à extrémité filetée introduite à l'aide du moteur (a) sous contrôle de l'amplificateur de brillance (b) à travers une incision
cutanée
 Traitement
• vis canulées HCCS en titane
 Fracture « en cheveu »
• Age de la marche
à 2 ans
• Une fracture
spiroïde sous
périoste ( tibia ou
péroné)
• Rx initiales parfois
normal.
• Immobilisation
court durée
 Boiterie douloureuse
« chronique »
Pathologie maligne Autres

• Tumeurs osseuses Tumeurs osseuses

primitive benignes

• Métastase osseuse LPC , EPS stable

• Leucémie Rhumatismale,TBK,
Abcés de Brodie

Apophysite
 Tumeur osseuse maligne
• Primitifs: Osteosarcome, sarcome d’Ewing
• Devant toute douleur osseuse
• Radiographie: signe de malignité
• Image suspecte: IRM puis biopsie osseuse pour
confirmation
• Bilan d’extension: Scintigraphie osseuse, TDM
thoracique, échographie abdominale et Biopsie
moelle osseuse
• Chimiothérapie préopératoire / Chirurgie / CTH
Post-opératoire
Chirurgie:Résection monobloc
Chirurgie:Résection monobloc
Chirurgie:Résection monobloc
Chirurgie:Résection monobloc
Chirurgie:Résection monobloc
Chirurgie:Résection monobloc
• IRM
• IRM
• BIOPSIE
• IRM
• BIOPSIE
• BILAN
E EXTENSION
Chirurgie:Résection monobloc
Chimio/ Chirurgie/Chimio
Tumeurs osseuse benigne:
Ostéome ostéoide tibia
Ostéome ostéoïde
de L4
 Causes des boiteries indolores
• Anatomique • Neuro-musculaire

Maladie luxante Paralysie cérébrale

de la hanche
Dystrophie
musculaire
Inégalités des
membres Neuropathie
periphérique
 Anamnèse+ analyse de marche:
différents modèles de la boiterie
indolore
- Démarche en Trendelenburg
- Démarche spastique
- Démarche par faiblesse musculaire
proximale
- Démarche d’un membre court
Démarche en Trendelenburg
Démarche par Faiblesse musculaire
Proximale
« Signe de Gowers»
Myopathie
Steppage+++
Neuropathies periphériques de
Charcot-Marie-Tooth
Causes anatomiques
 Inégalité de longueur du membre
Malformatives Traumatiques

Infectieuses Tumorales

Malformations
Vasculaires
Maladie luxante de la hanche
 Diagnostic
• Motif de consultation: Boiterie indolore dés
l’age de la marche

• Anamnèse: Voir cours LCH

 Examen clinique chez l’enfant marchant

• Limitation de l’abduction
• Signe de Galleazzi
• Signe de Klisic: Ascension grand trochanter+++
• Inégalité de membres

En plus
• Boiterie de trendelenburg
• Hyperlordose lombaire
 Conduite clinique à l’age de la marche

Luxationirréductible
Luxation irréductible

•Boiterie
• Boiterie
•Limitation
• Limitation
de l’abduction
de l’abduction
•ILMI
• ILMI
•Hyperlordose
• Hyperlordose lombaire
lombaire Signede
Signe deKlisic+++
Klisic+++
(( LCH
LCHBilatérale)
Bilatérale)
•Signe
• Signe dede
Galeazzi
Galeazzi
Ligament rond réséqué
Capsule articulaire lâche à resserrer
Un toit de l’acétabulum à redresser
Antéversion fémorale excessive à corriger

Raccourcissement fémorale à réaliser

 Grand enfant après la marche

• La chirurgie est presque toujours nécessaire.

• Complications fréquentes: nécrose céphalique

• Résultat moins satisfaisante: raideur articulaire,

arthrose précoce

• Intérêt du dépistage et diagnostic précoce

1. Une spondylodiscite lombaire infectieuse chez un enfant
de 2ans :

A. Peut se manifester par une perte de la position assise

B. Peut être révélée par un flessum extra articulaire
C. La radiographie standard du rachis montre toujours des
lésions vertébrales au stade de début
D. La scintigraphie osseuse permet un diagnostic de localisation
précoce en montrant une hypofixation osseuse
E. L’IRM est le meilleur examen radiologique pour un
diagnostic lésionnel précis et précoce
1.Une boiterie douloureuse chez un enfant
de 13 ans peut faire évoquer
A.Une inégalité des membres inférieurs
B.Une épiphysiolyse fémorale supérieure
C.Des séquelles d’une arthrite de hanche
D.Une spondylodiscite
E. Tumeur osseuse
1.Une boiterie douloureuse chronique avec
hanche douloureuse chez un enfant de 7
ans doit faire évoquer
A.Une maladie de Legg Perthes Calves
B.Une épiphysiolyse fémorale supérieure
C.Des séquelles d’une arthrite de hanche
D.Une maladie luxante de la hanche
Tumeur osseuse du col du fémur
/ Un enfant de 2 ans présente une Spondylodiscite bactérienne de la
2éme vertèbre lombaire évoluant depuis 24heures.
Quelles sont les signes en faveur de diagnostic
A. Enfant refuse de marcher
B. Enfant refuse de s’assoir
C. Un psoitis
D. Un syndrome méningé
E. Une perte de lordose lombaire

Un bilan a été demandé chez ce patient. Entourez-la ou les propositions

exactes
A. La résonance magnétique nucléaire est toujours demandé après une TDM
non concluante
B. La scintigraphie osseuse permet uniquement un diagnostic de localisation
C. La radiographie standard du rachis est souvent normale
D. Une ponction lombaire est nécessaire pour confirmer le diagnostic
E. Des hémocultures doivent être réalisées avant le traitement
/ Un garçon de 5 ans présente une boiterie
douloureuse chronique depuis 1 mois.
L’examen note une douleur à la palpation de
la diaphyse fémorale droite. Le reste de
l’examen est jugé normal.
Quel sera votre diagnostic à évoquer en
premier
A. Une fracture de la diaphyse fémorale
B. Un sarcome d’Ewing du fémur droit
C. Une tumeur osseuse bénigne
D.Un abcès de Brodie
E. Une tuberculose osseuse