Vidal Recos - 02 Cardiologie Et Maladies CV

VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2009
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Angor stable
La maladie
Physiopathologie
L'angor stable est la manifestation clinique d'un dsquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygne, souvent l'effort, responsable d'une ischmie myocardique transitoire. Ce dsquilibre est le plus souvent d une atteinte athromateuse oblitrante des artres coronaires.
Epidmiologie
Il survient plus volontiers aprs 50 ans et plus frquemment chez l'homme, favoris par les facteurs de risque associs : diabte, dyslipidmie, tabagisme, hypertension artrielle, obsit, hrdit. La prvalence prcise est difficile chiffrer, trs variable suivant les pays, plus leve dans les pays industrialiss (2 000/100 000 environ). En France, la prvalence est plus leve dans le nord du pays que dans le sud.
Complications
Infarctus du myocarde, troubles du rythme, ischmie chronique entranant une insuffisance cardiaque.
Diagnostic
L'angor stable, ou angine de poitrine, se caractrise par l'apparition, en gnral l'effort, d'une douleur rtrosternale en barre, type de striction ou de brlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut prsenter des irradiations ascendantes dans la mchoire infrieure et les membres suprieurs. La douleur cde habituellement en quelques minutes. Elle est en gnral soulage par la prise de trinitrine sublinguale. L'angor stable se diffrencie du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST et de l'infarctus du myocarde (IDM) par les caractristiques de la douleur (survenue l'effort, dure < 30 minutes, sans variation de la frquence et de la dure des crises) et par l'absence d'anomalies lectrocardiographiques et d'augmentation des marqueurs biologiques de souffrance myocardique. Le diagnostic peut tre confirm par un sous-dcalage du segment ST lors d'un ECG en crise ou d'une preuve d'effort.
Quels patients traiter ?

Tous les patients angineux doivent bnficier d'un traitement mdicamenteux adapt, d'une prise en charge des ventuels facteurs de risque cardiovasculaire associs et d'une surveillance rgulire.
Objectifs de la prise en charge

Diminution de la morbimortalit par infarctus du myocarde. Diminution de la frquence et de l'intensit des pisodes douloureux.
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Prise en charge
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Angor stable
1 limination des tiologies non coronariennes Obstacle l'jection ventriculaire gauche (rtrcissement aortique, cardiomyopathie obstructive). Insuffisance aortique majeure. L'anmie et la tachycardie sont trs rarement la seule cause d'un angor fonctionnel. 2 Traitement mdicamenteux En l'absence de contre-indication, les btabloquants sont recommands en 1re intention. Grade A Les inhibiteurs calciques sont recommands en cas de contre-indication des btabloquants Grade B , d'effets indsirables gnants Grade C , ou en association avec les btabloquants en cas d'efficacit insuffisante de ceux-ci. Les drivs nitrs d'action prolonge peuvent tre prescrits en association aux btabloquants et aux inhibiteurs calciques. L'aspirine est associe (75 100 mg/jour) Grade A sauf contre-indication absolue. Dans ce cas, le clopidogrel est utilis. Grade B La prescription d'une statine est devenue quasi systmatique. 3 Prise en charge des facteurs aggravants associs Anmie svre, hypertension svre, hyperthyrodie, hypoxie, tachyarythmie, stnose aortique, cardiomyopathie hypertrophique, traitement par vasoconstricteurs. 4 Rgles hyginodittiques Suppression du tabac, rgime alimentaire de type mditerranen, perte de poids, exercice physique rgulier d'endurance (marche, etc.). (Lire Dittique : Obsit) Une radaptation l'effort peut tre propose. (Lire Rducation : Maladie coronaire) 5 Indications de la coronarographie Elle doit tre envisage chez le patient < 60 ans pour affirmer le diagnostic et faire un bilan d'extension des lsions coronaires, et en cas de gne fonctionnelle importante ou d'preuve d'effort prcocement positive. Elle est systmatique si la fonction VG est altre (fraction d'jection ventriculaire gauche < 50 %). Grade B 6 Indications d'un geste de revascularisation La revascularisation (angioplastie ou pontage) peut tre propose en cas de stnose du tronc commun, d'atteinte tritronculaire ou de stnose de l'artre interventriculaire antrieure, surtout en cas d'altration de la fonction VG.
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Conseils aux patients

Bien connatre le mcanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet au patient une meilleure adhsion au traitement. Les risques doivent tre expliqus, sans nier la gravit de la maladie. Il faut apprendre au patient se prendre en charge , c'est--dire reconnatre la douleur angineuse et prendre le traitement ncessaire. Le patient doit bien comprendre les risques lis aux antiagrgants : risque hmorragique, risque de certaines associations mdicamenteuses, AINS en particulier. L'arrt du tabac est une ncessit absolue et le patient doit recevoir toute l'aide ncessaire au sevrage tabagique. Le patient doit tre encourag pratiquer un exercice physique d'effort (non violent) rgulier. Lire Rducation : Maladie coronaire Il doit galement adapter son rgime alimentaire en fonction des maladies associes (diabte, dylipidmie, obsit, etc. : se reporter aux annexes correspondantes). Le patient doit tre inform que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'quivalent d'une marche de 30 minutes en terrain plat (phase d'excitation), suivie d'une monte d'escaliers (pntration). La capacit du patient fournir un tel effort doit tre apprcie avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est ncessaire.
Traitements
Mdicaments cits dans les rfrences
Nitrs d'action immdiate
Les nitrs d'action immdiate constituent le traitement de la crise d'angor. Ils s'administrent par voie sublinguale. Ils se prsentent sous forme de pilule croquer lentement et garder en bouche, ou de solution pour pulvrisation buccale (spray). isosorbide dinitrate ISOCARD sol subling trinitrine NATISPRAY 0,15 mg sol p pulv bucc NATISPRAY 0,30 mg/dose sol p pulv bucc NITRONALSPRAY 0,4 mg sol p pulv endobucc TRINITRINE SIMPLE LALEUF 0,15 mg pil enr
Btabloquants
Les btabloquants diminuent la frquence cardiaque et la pression artrielle l'effort, et retardent le seuil d'apparition de l'angor. Il convient d'ajuster les posologies afin de diminuer la frquence cardiaque de repos entre 55 et 60 par minute. Chez les patients ayant un angor plus svre, la frquence cardiaque cible peut tre de 50 par minute si la bradycardie est bien tolre, sans survenue de bloc auriculoventriculaire. En l'absence de contre-indication, les btabloquants sont prfrs en 1re intention, en cas d'antcdent d'infarctus du myocarde Grade A ou en l'absence d'antcdent d'infarctus Grade B . Ils sont contre-indiqus en cas d'asthme vrai, de bloc auriculoventriculaire non appareill, de maladie de Raynaud et de diabte mal quilibr. acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 400 mg cp pellic SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP atnolol ATENOLOL 100 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic sc btaxolol KERLONE 20 mg cp pellic sc bisoprolol BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp DETENSIEL 10 mg cp pellic sc cliprolol CELECTOL 200 mg cp pellic CELIPROLOL 200 mg cp mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc LOPRESSOR 200 mg cp sc LP METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc SELOKEN 200 mg cp pellic LP nadolol CORGARD 80 mg cp sc oxprnolol TRASICOR 80 mg cp pellic sc TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP pindolol VISKEN 5 mg cp VISKEN QUINZE 15 mg cp sc propranolol
VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2009 AVLOCARDYL 40 mg cp sc AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP HEMIPRALON 80 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP timolol TIMACOR 10 mg cp sc
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Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (vrapamil, diltiazem et antagonistes calciques de 2e gnration de type dihydropyridines) diminuent les rsistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces produits provoquent une dilatation des vaisseaux picardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent galement la consommation myocardique d'oxygne, principalement par diminution des rsistances vasculaires systmiques et de la pression artrielle. Les dihydropyridines dure d'action courte doivent tre vites du fait du risque d'effet adverse cardiaque (augmentation discute du risque d'infarctus du myocarde). Les antagonistes calciques longue dure d'action de toutes classes sont efficaces pour diminuer les symptmes (amlodipine, diltiazem LP, flodipine LP, vrapamil LP). Ils sont indiqus en 2e intention chez les patients prsentant une contre-indication aux btabloquants ou en cas d'effets indsirables de ces derniers, ou en association avec les btabloquants quand ils ne sont pas suffisamment efficaces. Le vrapamil est dpresseur de l'inotropisme myocardique et ne doit pas tre associ aux btabloquants. Le diltiazem freine la conduction sur le noeud auriculoventriculaire. La nifdipine n'a pas d'effet sur la conduction mais entrane une vasoplgie veineuse parfois gnante (oedmes des membres infrieurs). amlodipine AMLODIPINE 10 mg gl AMLODIPINE 5 mg gl AMLODIPINE PFIZER 10 mg gl AMLODIPINE PFIZER 5 mg gl AMLOR 10 mg gl AMLOR 5 mg gl bpridil UNICORDIUM 100 mg cp pellic UNICORDIUM 200 mg cp pellic UNICORDIUM 300 mg cp pellic diltiazem BI-TILDIEM 120 mg cp enr LP BI-TILDIEM 90 mg cp enr LP DIACOR LP 120 mg gl LP DIACOR LP 90 mg gl LP DILTIAZEM 120 mg cp LP DILTIAZEM 120 mg gl LP DILTIAZEM 60 mg cp DILTIAZEM 90 mg cp LP DILTIAZEM 90 mg gl LP MONO TILDIEM 200 mg gl LP MONO TILDIEM 300 mg gl LP TILDIEM 60 mg cp flodipine FELODIPINE 5 mg cp LP FLODIL 5 mg cp enr LP nifdipine ADALATE 10 mg caps CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP NIFEDIPINE 10 mg caps NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP vrapamil ISOPTINE 120 mg gl ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP ISOPTINE 40 mg cp enr VERAPAMIL 120 mg gl VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic VERAPAMIL LP 240 mg cp sc VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic
Drivs nitrs d'action prolonge

Les drivs nitrs d'action prolonge augmentent la tolrance l'effort des patients atteints d'angor d'effort stable, et retardent le dlai d'apparition de l'angor et le sous-dcalage du segment ST. En combinaison avec les btabloquants ou les inhibiteurs calciques, ils produisent un effet antiangineux et anti-ischmique plus marqu chez les patients avec angor stable. Ils ont un effet vasodilatateur et un effet antispastique sur les coronaires. Des phnomnes de tolrance interviennent trs rapidement et incitent administrer le produit de faon discontinue (12 heures par jour). isosorbide dinitrate ISOSORBIDE DINITRATE LP 20 mg gl ISOSORBIDE DINITRATE LP 40 mg gl ISOSORBIDE DINITRATE LP 80 mg gl
VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2009 ISOSORBIDE TEVA LP 60 mg gl LP LANGORAN LP 20 mg gl LP LANGORAN LP 40 mg gl LP LANGORAN LP 80 mg gl LP RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor RISORDAN 20 mg cp sc isosorbide mononitrate MONICOR LP 20 mg gl LP MONICOR LP 40 mg gl LP MONICOR LP 60 mg gl LP trinitrine CORDIPATCH 10 mg/24 h disp transderm CORDIPATCH 5 mg/24 h disp transderm DIAFUSOR 10 mg/24 h disp transderm DIAFUSOR 15 mg/24 h disp transderm DIAFUSOR 5 mg/24 h disp transderm DISCOTRINE 10 mg/24 h disp transderm DISCOTRINE 15 mg/24 h disp transderm DISCOTRINE 5 mg/24 h disp transderm EPINITRIL 10 mg/24 heures disp transderm EPINITRIL 15 mg/24 heures disp transderm EPINITRIL 5 mg/24 heures disp transderm NITRIDERM TTS 10 mg/24 h disp transderm NITRIDERM TTS 15 mg/24 h disp transderm NITRIDERM TTS 5 mg/24 h disp transderm TRINIPATCH 10 mg/24 h disp transderm TRINIPATCH 15 mg/24 h disp transderm TRINIPATCH 5 mg/24 h disp transderm TRINITRINE MYLAN 10 mg/24 h disp transderm TRINITRINE MYLAN 5 mg/24 h disp transderm
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Nicorandil
Le nicorandil est un vasodilatateur indiqu dans le traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothrapie ou en association d'autres antiangineux. Il a dmontr son efficacit dans le traitement de l'angor d'effort stable chez les patients rsistant un traitement par un driv nitr d'action prolonge, ou en association avec celui-ci. nicorandil ADANCOR 10 mg cp sc ADANCOR 20 mg cp IKOREL 10 mg cp sc IKOREL 20 mg cp NICORANDIL 10 mg cp sc NICORANDIL 20 mg cp
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygnase. Elle est efficace en rduisant les vnements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systmatique en l'absence de contre-indications. Grade A La dose recommande est de 75 100 mg et des doses infrieures sont peut-tre suffisantes. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM spcifique dans cette indication. actylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg gl
Clopidogrel
Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire et est une alternative l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indique. L'essai thrapeutique CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) a fait apparatre que le clopidogrel la dose de 75 mg par jour, administr chez les sujets prsentant une athrosclrose coronarienne, cervicale ou priphrique, permettait de rduire de 9 % la frquence des vnements cardiovasculaires (infarctus, AVC, dcs cardiovasculaires) par rapport l'aspirine. De plus, cet essai a montr une rduction significative de 20 % du risque d'infarctus chez les sujets sous clopidogrel par rapport aux patients sous aspirine. ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiqu dans le syndrome coronarien aigu sans sus-dcalage du segment ST et la phase aigu de l'infarctus du myocarde en association l'aspirine chez les patients ligibles un traitement thrombolytique. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concerne, les mdicaments correspondants ne sont pas lists.
Statines
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Les statines, mdicaments inhibiteurs de l'HMG Co-A rductase, ont dmontr leur efficacit sur la rduction de la morbimortalit coronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestrol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestrol compris entre 1 et 1,3 g/l. Bien que les preuves de leur efficacit dans la rduction des vnements secondaires aprs un 1 er vnement coronarien soient plus nettes aprs un 1er IDM ou en cas de SCA sans sus-dcalage du segment ST, la prescription d'une statine est devenue quasiment systmatique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un LDL-cholestrol < 1,25 g/l et si possible < 1 g/l. Un traitement agressif visant obtenir un LDL-cholestrol plus bas (vers 0,6 g/l) a t suggr. Un traitement associant une statine l'ztimibe peut tre utilis en cas d'insuffisance du traitement par statine seule. atorvastatine TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gl FLUVASTATINE 40 mg gl FRACTAL 20 mg gl FRACTAL 40 mg gl LESCOL 20 mg gl LESCOL 40 mg gl pravastatine ELISOR 20 mg cp sc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp sc PRAVASTATINE 20 mg cp sc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp sc VASTEN 20 mg cp sc VASTEN 40 mg cp pravastatine + acide actylsalicylique PRAVADUAL cp rosuvastatine CRESTOR 10 mg cp pellic CRESTOR 20 mg cp pellic CRESTOR 5 mg cp pellic simvastatine LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr simvastatine + ztimibe INEGY 10 mg/20 mg cp INEGY 10 mg/40 mg cp
ztimibe
L'ztimibe, qui inhibe de faon slective l'absorption intestinale du cholestrol, est indiqu comme traitement de l'hypercholestrolmie en association une statine chez les patients insuffisamment contrls par une statine seule, ou en monothrapie chez les patients pour lequels un traitement par statine est inappropri ou mal tolr. ztimibe EZETROL 10 mg cp
Fibrates
Les fibrates peuvent galement tre utiliss en cas de contre-indications ou de mauvaise tolrance des statines, pour diminuer le taux de LDL-cholestrol. bzafibrate BEFIZAL 200 mg cp pellic BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP ciprofibrate CIPROFIBRATE 100 mg gl LIPANOR 100 mg gl fnofibrate FEGENOR 140 mg gl FENOFIBRATE 100 mg gl FENOFIBRATE 160 mg cp pellic FENOFIBRATE 200 mg gl FENOFIBRATE 300 mg gl FENOFIBRATE 67 mg gl FENOFIBRATE CRISTERS 200 mg gl FENOFIBRATE CRISTERS 67 mg gl
VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2009 LIPANTHYL 145 mg cp pellic LIPANTHYL 160 mg cp pellic LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gl LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gl gemfibrozil LIPUR 450 mg cp pellic
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Mdicaments en attente d'valuation long terme

Ivabradine
L'ivabradine est un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrle la dpolarisation au niveau du noeud sinusal et rgule la frquence cardiaque. Elle entrane une rduction dose-dpendante de la frquence cardiaque sans effet sur la contractilit myocardique. L'ivabradine est indique dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal normal et prsentant une contre-indication ou une intolrance aux btabloquants. En l'attente de rsultats d'essais cliniques long terme, la HAS (Haute Autorit de sant) prcise que l'ivabradine peut tre utilise en cas de contre-indication et d'intolrance aux btabloquants et aux inhibiteurs calciques bradycardisants, en particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %), asymptomatique (fiche de bon usage du mdicament, juillet 2007). ivabradine PROCORALAN 5 mg cp pellic PROCORALAN 7,5 mg cp pellic
Mdicaments non cits dans les rfrences

Molsidomine
La molsidomine a une action voisine de celle des drivs nitrs, mais plus puissante et sans phnomne de tolrance, donc sans chappement. La molsidomine, comme les drivs nitrs, entrane une relaxation de la fibre musculaire lisse vasculaire par augmentation de GMP cyclique. Les effets indsirables sont les mmes que ceux des drivs nitrs, essentiellement lipothymies et cphales. molsidomine CORVASAL 2 mg cp sc CORVASAL 4 mg cp MOLSIDOMINE 2 mg cp sc MOLSIDOMINE 4 mg cp sc
Trimtazidine
La trimtazidine n'agit pas par rduction de la frquence cardiaque, ni par diminution de la consommation d'oxygne, ni par vasodilatation franche. Son mcanisme d'action interviendrait au niveau du mtabolisme de la cellule myocardique. trimtazidine TRIMETAZIDINE 20 mg cp TRIMETAZIDINE 20 mg/ml sol buv TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM TRIMETAZIDINE ISOMED 20 mg cp enr VASTAREL 20 mg cp pellic VASTAREL 20 mg/ml sol buv VASTAREL 35 mg cp pellic LM
Traitements non mdicamenteux cits dans les rfrences

Techniques de revascularisation Le pontage aortocoronaire, compar au traitement mdicamenteux, n'amliore pas la survie, except chez les patients prsentant une stnose de l'artre interventriculaire antrieure proximale ou du tronc commun. Nanmoins, le pontage est plus efficace que le traitement mdicamenteux pour diminuer les symptmes de l'angor. Le pontage doit tre propos en cas d'atteinte tritronculaire, du tronc commun de la coronaire gauche ou de l'interventriculaire antrieure, surtout en prsence d'une dysfonction systolique. Grade A L'angioplastie est une alternative au pontage en cas de lsions favorables. Elle est plus efficace que le traitement mdicamenteux sur les crises d'angor, mais prsente un taux de rintervention plus lev que le pontage. Le traitement mdicamenteux parat aussi efficace que l'angioplastie chez les patients atteints d'angor stable. Dans l'tude RITA (Randomised Intervention Treatment of Angina) 2, le traitement mdical diminuait plus le risque d'infarctus du myocarde fatal et non fatal que l'angioplastie. Dans l'tude COURAGE Trial Research Group (Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease), le traitement mdical optimal tait aussi efficace, en terme de rduction de la morbimortalit, que la revascularisation chez les patients prsentant une atteinte pluritronculaire.
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Rfrences
Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris : Executive summary. the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology , Fox K. et al. European Heart Journal, 2006, n 27, pp. 1341-1381. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Summary Article , Gibbons R. J. et al ., American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of American College of Cardiology, 2003, vol. 41, n 1, pp. 159-168. Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina : Treatment , Fihn S. D. et al., American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians/American Society of Internal Medicine, Annals of Internal Medicine, 2001, vol. 135, n 8 (Part 1), pp. 616-632. valuation du pronostic de l'insuffisance coronaire stable et modalit de suivi en dehors du traitement , Anaes, mars 2000.
Mise jour de la Reco : 09/07/2008 Mise jour des listes de mdicaments : 16/04/2009
VIDAL Recos - Artriopathie des membres infrieurs - Copyright VIDAL 2009
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Artriopathie des membres infrieurs

La maladie
Physiopathologie
L'artriopathie chronique des membres infrieurs est le plus souvent d'origine athromateuse. Elle peut aussi, plus rarement, tre d'origine dysplasique, inflammatoire ou congnitale.
Epidmiologie
La prvalence de l'AOMI asymptomatique est estime 20 % aprs 65 ans. 5 % des patients prsentent une claudication intermittente. La prvalence augmente avec l'ge, avec une prdominance masculine. Les facteurs de risque sont ceux de l'athrosclrose, dont 2 prdominent : le tabagisme (risque relatif de 1,5 3,5) et le diabte (risque relatif de 2 5).
Complications
Aprs 5 10 ans d'volution, l'tat reste stable ou s'amliore chez 70 80 % des patients, alors que 20 30 % d'entre eux ncessitent une intervention. Le pronostic est li au risque cardiovasculaire, notamment cardiaque et crbrovasculaire. Un patient ayant une AOMI asymptomatique a un risque de mortalit cardiovasculaire de 18 30 % 5 ans.
Diagnostic
Le diagnostic d'artriopathie oblitrante chronique des membres infrieurs (AOMI) tait classiquement clinique : claudication intermittente, rduction du primtre de marche, voire douleurs ischmiques de repos. L'atteinte artrielle tait objective par des anomalies des pouls, l'existence de souffles vasculaires, ainsi que des anomalies de l'cho-Doppler artriel des membres infrieurs. Les recommandations rcentes (dont HAS 2006) insistent sur la mesure de l'index de pression systolique ou IPS (rapport entre la pression artrielle systolique mesure la cheville et celle mesure au membre suprieur). Cette mesure ncessite un matriel spcifique (voir Cas particuliers). En l'absence de symptmes, le diagnostic d'AOMI est dfini par un IPS < 0,9. La mesure de l'IPS est recommande chez les patients risque cardiovasculaire lev.

Tout patient haut risque cardiovasculaire doit faire l'objet, selon la HAS, d'un dpistage de l'AOMI par une mesure de l'index de pression systolique. Grade C (Voir Cas particuliers.) Tout patient atteint d'AOMI doit tre trait et bnficier d'une prise en charge de ses facteurs de risque cardiovasculaire.

Rduction de la morbimortalit cardiovasculaire. Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs et largissement du primtre de marche. Prvention des complications locales.
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Prise en charge
AOMI
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1 Sevrage tabagique et activit physique Le sevrage tabagique doit tre total et permanent. La mortalit 10 ans de l'AOMI est rduite de 54 % 18 % par le seul arrt du tabac. Lire Tabagisme : sevrage Un exercice physique d'intensit modre (au moins 30 minutes par jour) est recommand en cas d'AOMI asymptomatique.
Grade C
2 Recherche des facteurs de risque cardiovasculaire L'ge suprieur 65 ans, l'HTA, la dyslipidmie, la surcharge pondrale, les antcdents familiaux cardiovasculaires et le diabte doivent tre systmatiquement recherchs et pris en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prvention 3 Traitement mdicamenteux La recommandation de la HAS (2006) propose l'association d'un antiagrgant plaquettaire, d'une statine et d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC). L'antiagrgant plaquettaire est dans l'AOMI asymptomatique : aspirine (75-160 mg par jour) ou clopidogrel (75 mg par jour). Le choix dans l'AOMI symptomatique est le mme, mais appuy d'un grade de recommandation : l'aspirine (75-160 mg par jour) Grade B ou le clopidogrel (75 mg par jour) Grade B . 4 Bilan complmentaire en cas de claudication intermittente Le bilan initial comporte un cho-Doppler artriel des membres infrieurs, une chographie de l'aorte abdominale Grade A , un ECG de repos Grade C et, si ncessaire, un cho-Doppler cervical. Une angiographie (qui peut permettre un geste d'angioplastie), un angioscanner ou une angio-IRM peuvent tre utiles en cas d'atteinte invalidante ou complexe. 5 Radaptation cardiovasculaire Grade B Elle permet de rduire de 24 % la mortalit cardiovasculaire et d'amliorer le primtre de marche en cas de claudication intermittente. Les sances de radaptation doivent tre ralises aprs valuation de la tolrance coronarienne l'effort, sur la base d'au moins 3 sances de 1 heure par semaine pendant 3 mois. Lire Rducation : Artriopathie des membres infrieurs (AOMI) 6 Revascularisation Elle peut tre chirurgicale, par pontage artriel, ou endovasculaire type d'angioplastie, ralise par des radiologues interventionnels. Le choix s'effectue en fonction des lsions anatomiques, du terrain et de la symptomatologie du patient.
Cas particuliers
Mesure de l'index de pression systolique (IPS)
La mesure de l'IPS, dfini comme le rapport entre la pression artrielle systolique mesure la cheville et celle mesure au bras, ncessite l'utilisation d'un stthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomtre. La mesure de la pression la cheville est effectue en position couche, le brassard tant gonfl au-dessus des malloles et la pression systolique dtermine en recherchant le flux tibial postrieur ou pdieux pendant que l'on dgonfle le brassard. Le rsultat est rapport la pression humrale. Un IPS < 0,9 (pression systolique la cheville infrieure la pression systolique humrale) permet de poser le diagnostic d'AOMI.
Ischmie persistante chronique

Elle est dfinie par des douleurs de dcubitus, des troubles trophiques d'une dure suprieure 15 jours et une pression artrielle systolique (PAS) la cheville < 50 mmHg ou une PAS l'orteil < 30 mmHg. Elle ncessite une hospitalisation en milieu spcialis, avec pour objectif le contrle de la douleur et le sauvetage du membre. Un geste de revascularisation sera discut aprs valuation du rapport bnfice-risque.
Ischmie aigu
C'est une urgence hospitalire. La prise en charge comporte un traitement par hparine dose curative. Son traitement relve de mdicaments injectables : iloprost, buflomdil, ifenprodil tartrate, pentoxifylline, piribdil msilate. Un traitement chirurgical en urgence peut tre discut.
AOMI et sujet g
Le dpistage d'une AOMI doit tre systmatique chez tout sujet g risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation des pouls) et mesure de l'IPS. Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent galement tre pris en charge sans limite d'ge.
AOMI et diabte
L'AOMI est frquente, prcoce et volue souvent bas bruit chez le patient diabtique. Elle doit tre dpiste par une mesure de l'IPS et un cho-Doppler artriel des membres infrieurs chez tout patient diabtique de plus de 40 ans, si le diabte volue depuis plus de 20 ans ou en prsence de facteurs de risque associs. Ce dpistage doit tre rpt au moins tous les 5 ans. Il doit galement tre ralis en cas de trouble trophique. La prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire comprend notamment le contrle glycmique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'quilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protinurie) et l'quilibre lipidique (TG < 1,5 g/l, LDL cholestrol < 1 g/l).
Traitements
Aspirine
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L'aspirine ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le primtre de marche des patients souffrant d'une claudication intermittente. Elle rduit la mortalit vasculaire de 22 % chez les patients avec au moins une localisation athromateuse, coronarienne ou vasculaire priphrique. L'aspirine est recommande en 1re intention dans l'AOMI symptomatique, raison de 75 160 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI asymptomatique. Nous citons ici les spcialits contenant de l'aspirine et ayant une indication d'AMM spcifique dans la prvention du risque vasculaire. actylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg gl
Clopidogrel
Le clopidogrel est au moins aussi efficace que l'aspirine. Dans une tude (CAPRIE), le clopidogrel a t montr plus efficace que l'aspirine dans la prvention des accidents ischmiques cardiovasculaires chez les patients prsentant une AOMI. Il est recommand en 1re intention dans l'AOMI symptomatique raison de 75 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI asymptomatique. clopidogrel PLAVIX 300 mg cp pellic PLAVIX 75 mg cp pellic
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont leur place dans le traitement de l'AOMI, mme en l'absence d'hypertension artrielle : le ramipril rduit de 25 % le risque de survenue d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire crbral (AVC) ischmique et de mortalit cardiovasculaire. La posologie recommande est de 10 mg par jour, aprs augmentation progressive des doses par paliers de 2 4 semaines, dans l'AOMI symptomatique Grade A et dans l'AOMI asymptomatique Grade C , sous surveillance de la pression artrielle et de la cratininmie. Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires chez les malades prsentant une AOMI, et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. ramipril RAMIPRIL 10 mg cp sc RAMIPRIL 2,5 mg cp sc RAMIPRIL 5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc TRIATEC 10 mg cp sc TRIATEC 2,5 mg cp sc TRIATEC 5 mg cp sc TRIATECKIT cp sc
Simvastatine
La simvastatine rduit de 27 % le risque de survenue d'IDM, d'AVC ischmique et de mortalit cardiovasculaire chez les patients avec une artriopathie, indpendamment de l'ge, du sexe ou du taux de cholestrol. La dose recommande est de 40 mg par jour. Son efficacit est dmontre chez les patients dont le cholstrol total tait > 1,35 g/l Grade A . Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires chez les malades prsentant une AOMI et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. Les autres statines sont dtailles dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Dyslipidmies simvastatine LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr

Cilostazol
Le cilostazol, agent antithrombotique inhibiteur de l'agrgation plaquettaire, a obtenu une indication d'AMM pour amliorer la distance de marche maximale et la distance de marche sans douleur chez les patients prsentant une claudication intermittente sans manifestations douloureuses au repos ni signes de ncrose tissulaire priphrique. cilostazol PLETAL 100 mg cp
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Prostaglandines
Les prostaglandines ne sont pas recommandes en pratique courante dans l'artriopathie chronique sans risque court terme. L'absence de forme orale, l'absence de supriorit par rapport l'aspirine et leur effet hmodynamique limitent leur utilisation. L'iloprost, administr par voie intraveineuse, est indiqu dans le traitement de l'ischmie chronique svre des membres infrieurs chez les patients ayant un risque d'amputation, et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a chou ou n'est pas indique aprs confrontation mdico-radio-chirurgicale. iloprost ILOMEDINE 0,1 mg/1 ml sol p perf
Mdicaments injectables
Des mdicaments injectables sont parfois utiliss en cas de pousse d'ischmie aigu, en association avec le traitement chirurgical, en attente de celui-ci ou en cas d'impossibilit d'un geste chirurgical. buflomdil FONZYLANE 400 mg/120 ml sol inj p perf pentoxifylline TORENTAL 100 mg/5 ml sol inj TORENTAL 300 mg/15 ml sol inj piribdil TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/ml sol inj
Diffrentes spcialits
Diffrentes spcialits sont galement indiques dans le traitement symptomatique ou dans le traitement d'appoint de diffrentes formes de la claudication intermittente des AOMI. buflomdil BUFLOMEDIL 150 mg cp FONZYLANE 150 mg cp pellic ginkgo biloba TANAKAN 40 mg cp enr TANAKAN 40 mg/ml sol buv TRAMISAL 40 mg/ml sol buv VITALOGINK 40 mg cp pellic VITALOGINK 40 mg/ml sol buv ifenprodil VADILEX 20 mg cp pellic naftidrofuryl GEVATRAN 200 mg gl (gle LP) NAFTIDROFURYL 100 mg gl NAFTIDROFURYL 200 mg cp PRAXILENE 100 mg gl PRAXILENE 200 mg cp pellic nicergoline NICERGOLINE 10 mg gl NICERGOLINE 5 mg gl SERMION 10 mg gl SERMION 5 mg gl pentoxifylline PENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp TORENTAL LP 400 mg cp enr LP piribdil TRIVASTAL 20 mg cp enr TRIVASTAL 50 mg cp enr LP

Techniques de revascularisation Les techniques de revascularisation (chirurgicale par pontage artriel, endovasculaire par angioplastie) ne sont pas systmatiquement indiques chez les patients atteints de claudication intermittente. Le traitement mdical est en effet plus efficace long terme que le pontage ou l'angioplastie en terme de primtre de marche et de qualit de vie. Les risques d'un geste de revascularisation peuvent tre en outre suprieurs au bnfice attendu : mme si les symptmes sont souvent unilatraux, la plupart des patients ont une atteinte bilatrale que la revascularisation risque de rvler. Une prise en charge invasive de revascularisation n'est propose que dans les cas suivants : absence de rponse l'exercice physique et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associs ; forte perturbation des activits quotidiennes ; absence d'une autre pathologie susceptible de limiter l'activit, mme aprs revascularisation (exemples : angor, insuffisance respiratoire). Le recours la revascularisation est plus frquent chez les patients ayant une atteinte aorto-iliaque prdominante car : le bnfice du traitement mdical sur le primtre de marche est moindre pour ces patients ; l'angioplastie des troncs aorto-iliaques est plus durable que celle des vaisseaux plus distaux ; le pontage aorto-iliaque permet de traiter les deux jambes en mme temps. Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale ou radio-interventionnelle doit s'accompagner de mesures hyginodittiques et du traitement mdical.
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Rfrences
Prise en charge de l'artriopathie chronique oblitrante athrosclreuse des membres infrieurs (indications mdicamenteuses, de revascularisation et de rducation) , HAS, avril 2006. Antithrombotic Therapy in Peripheral Arterial Occlusive Disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest, 2004, n 126 (suppl. 3), pp. 609-626. Effects of Cholesterol-lowering with Simvastatin on Stroke and Other Major Vascular Events in 20536 People with Cerebrovascular Disease or Other High-risk Conditions , Collins R. et al., Heart Protection Study Collaborative Group, The Lancet, 2004, vol. 363, pp. 757-767. Management of Peripheral Arterial Disease in Primary Care , Burns P. et al., British Medical Journal, 2003, n 326, pp. 584-588. Effects of Ramipril on Cardiovascular and Microvascular Outcomes in People with Diabetes Mellitus : Results of the HOPE Study and MICRO-HOPE Substudy , The Lancet, 2000, vol. 355, pp. 253-259.
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Dyslipidmies
La maladie
La dyslipidmie est une anomalie qualitative ou quantitative d'un ou de plusieurs lipides plasmatiques : cholestrol total (CT) et ses fractions, HDL-cholestrol (HDL-c), LDL-cholestrol (LDL-c), triglycrides (TG). Plusieurs de ces anomalies sont lies au risque cardiovasculaire.
Physiopathologie
Le cholestrol a une double origine : exogne (300 700 mg/jour), en provenance de l'alimentation (graisses animales essentiellement), et endogne (700 1 250 mg/jour), par biosynthse essentiellement hpatique. La dyslipidmie peut tre due un dysfonctionnement du systme de rgulation qui permet cette synthse de diminuer lorsque les apports alimentaires augmentent.
Epidmiologie
10 millions de Franais auraient un CT >= 2,5 g/l, et 2 millions un CT > 3 g/l.
Complications
L'augmentation du CT et du LDL-c, la baisse du HDL-c et, un moindre degr, l'hypertriglycridmie sont des facteurs de risque d'athrosclrose, dont les principales complications sont la maladie coronaire, l'accident vasculaire crbral ischmique et l'artriopathie oblitrante des membres infrieurs.
Diagnostic
La recherche d'une dyslipidmie est fonde sur les examens biologiques dits d' exploration d'une anomalie lipidique (ou EAL) comportant le dosage du cholestrol total (CT) et de ses fractions, HDL-cholestrol (HDL-c) et LDL-cholestrol (LDL-c), et le dosage des triglycrides (TG). En l'absence de facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire associs, le bilan est considr comme anormal si LDL-c >= 1,60 g/l (4,1 mmol/l) et/ou HDL-c < 0,40 g/l (1 mmol/l) et/ou TG >= 1,50 g/l (1,7 mmol/l). En prsence d'une maladie coronaire ou de plus de 2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associs, les rsultats biologiques doivent tre interprts en fonction d'objectifs thrapeutiques qui dterminent des valeurs de LDL-c cible. Rappel des coefficients de conversion : cholestrol en g/l 2,58 = cholestrol en mmol/l ; cholestrol en mmol/l 0,387 = cholestrol en g/l ; triglycrides en g/l 1,14 = triglycrides en mmol/l ; triglycrides en mmol/l 0,875 = triglycrides en g/l.

Tous les patients dyslipidmiques doivent tre traits par un rgime seul ou associ un traitement mdicamenteux. Accord Pro

Retarder l'apparition (prvention primaire) ou l'aggravation (prvention secondaire) des complications lies l'athrome (morbimortalit cardiovasculaire). Grade A L'abaissement du taux srique du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacit de la prvention. Grade A La diminution du CT et du LDL-c permet de rduire de faon proportionnelle le risque d'vnements coronaires. Grade A
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Prise en charge
Dpistage d'une dyslipidmie chez le patient risque cardiovasculaire
Dpistage d'une dyslipidmie chez le patient sans risque cardiovasculaire
VIDAL Recos - Dyslipidmies - Copyright VIDAL 2009 1 Modalits de dpistage Elles dpendent de la prsence ou non de FDR cardiovasculaire associs, rechercher systmatiquement.
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2 Facteurs de risque cardiovasculaire Accord Pro Homme >= 50 ans, femme >= 60 ans ou mnopause ; antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce ; tabagisme actuel ; HTA ; diabte de type 2. Par ailleurs, l'hypo HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c >= 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des facteurs de risque. 3 Exploration d'une anomalie lipidique (EAL) Elle comprend le dosage du CT, du HDL-c, du LDL-c et des TG. Le prlvement doit tre fait aprs 12 heures de jene. Le dosage des apolipoprotines A1 et B est rserv aux hypercholestrolmies majeures, aux hyper ou hypo HDLmies importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycridmies svres >= 4 g/l. Les seuils retenus sont diffrents selon les recommandations. Il tait admis que, en cas de risque cardiovasculaire, le niveau de LDL-c devait tre < 1,30 g/l. Selon les recommandations rcentes, l'objectif thrapeutique (LDL-c cible), dpend des FDR cardiovasculaire. 4 Formule de Friedewald : calcul du LDL-c LDL-c = CT - HDL-c - (TG/5) en g/l, ou LDL-c = CT - HDL-c - (TG/2,2) en mmol/l. Ce calcul n'est possible que si les TG sont infrieurs 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons. 5 Mesure de la glycmie jeun Grade C Elle est systmatique, le diabte tant une cause de dyslipidmie : hausse des TG et baisse du HDL-c. 6 Stratgie thrapeutique Accord Pro Hypertriglycridmie et hyper LDLmie peuvent tre associes (voir Cas particuliers). L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacit de prvention cardiovasculaire par hypolipidmiant. Grade A La cible thrapeutique est tablie selon les FDR cardiovasculaire. Voir Suivi et adaptation du traitement. 7 L'hypo-HDLmie Elle est le plus souvent associe une hypertriglycridmie, un diabte ou une obsit. 8 Surveillance biologique Elle est renouveler avant 45 ans chez l'homme et avant 55 ans chez la femme en cas d'apparition d'un ou plusieurs FDR cardiovasculaire ou de mnopause prcoce.
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Dyslipidmie : traitement
VIDAL Recos - Dyslipidmies - Copyright VIDAL 2009 1 Prise en charge d'une dyslipidmie Deux examens jeun au minimum sont ncessaires. 2 Bilan complmentaire ECG et preuve d'effort ne sont pas systmatiques. Accord Pro 3 Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire Un sevrage tabagique, le traitement d'une ventuelle HTA et d'un ventuel diabte doivent tre instaurs.
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4 Consignes hyginodittiques Le rgime est indispensable en 1re intention pendant au moins 3 mois. Accord Pro Il doit tre poursuivi aprs l'instauration d'un traitement mdicamenteux. noter : il est recommand si le LDL-c est > 1,60 g/l mme si la cible thrapeutique est plus leve. Lire Dittique : Hypercholestrolmie 5 Traitement dittique spcifique de l'hypertriglycridmie Le rgime doit tre hypocalorique, sans sucre rapide et normocholestrolmiant. L'alcool doit tre arrt. Lire Dittique : Hypertriglycridmie 6 Traitement des hypertriglycridmies > 4 g/l Son objectif est de rduire le risque de pancratite aigu. Un contrle des TG est ncessaire court terme. 7 Stratgie thrapeutique Accord Pro L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacit de prvention cardiovasculaire par hypolipidmiant. Grade A La cible thrapeutique (niveau idal de LDL-c atteindre) est tablie selon des FDR cardiovasculaire. La cible thrapeutique choisie pour la prise en charge d'une dyslipidmie est le taux de LDL-cholestrol. Elle a t dtermine en fonction des rsultats d'tudes pidmiologiques et d'essais thrapeutiques. Elle est parfois infrieure aux valeurs dites normales . Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommand, faute d'tudes suffisantes, de s'acharner l'atteindre au prix d'un traitement hypolipmiant excessif ou mal tolr. Le niveau de LDL-c cible dpend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient. Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper LDL-cholestrolmie) sont : l'ge (> 50 ans chez l'homme, > 60 ans chez la femme) ; les antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent de 1er degr de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent de 1er degr de sexe fminin) ; tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans ; hypertension artrielle ; diabte de type 2 ; HDL-c < 0,40 g/l (la prsence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque). Un haut risque cardiovasculaire est dfini par la prsence de l'un des lments suivants : antcdents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avre ou maladie vasculaire avre (AVC ischmique, artriopathie, etc.) ; diabte de type 2 avec une atteinte rnale ou associ 2 autres facteurs de risque. Dtermination de la cible thrapeutique en fonction des facteurs de risque Facteurs de risque cardiovasculaire Absence de facteur de risque 1 facteur de risque 2 facteurs de risque Plus de 2 facteurs de risque Haut risque LDL-c cible < 2,20 g/l < 1,90 g/l < 1,60 g/l < 1,30 g/l < 1 g/l
Le traitement hypolipmiant dbute habituellement par les posologies les plus faibles possibles. En l'absence d'valuation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thrapeutiques, doit tre discute au cas par cas. Elle ne doit pas se faire au dtriment d'une bonne tolrance et d'une bonne observance du traitement. La surveillance de l'efficacit et de la tolrance du traitement doit commencer 1 3 mois aprs son introduction. Un contrle des transaminases est impratif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipmiant. Ultrieurement, le rythme de surveillance n'est pas dfini. Tout symptme musculaire inexpliqu apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage des CPK. Une surveillance systmatique des CPK n'est pas recommande en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage des CPK avant traitement est conseill dans les cas suivants : insuffisance rnale, hypothyrodie, antcdents personnels ou familiaux de maladie musculaire gntique, antcdents d'effets indsirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, ge suprieur 70 ans Accord Pro . 8 Traitement mdicamenteux Dans les hypercholestrolmies pures ou mixtes, les statines (hormis la rosuvastatine) sont le traitement de 1 re intention. Grade A En cas d'intolrance aux statines, de LDL-c < 1 g/l associ TG levs et HDL-c bas, et d'hypertriglycridmie svre isole, fibrates ou colestyramine ou acide nicotinique peuvent tre discuts.
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Cas particuliers
Hyperlipidmies mixtes
Il s'agit de l'association d'hyper LDL-cholsterolmie et d'hypertriglycridmie. Ces situations sont trs frquentes. Lorsque l'hypertriglycridmie est modre (entre 1,50 et 4 g/l), la prise en charge de l'hypercholestrolmie doit primer puisque l'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacit de prvention cardiovasculaire par hypolipidmiant Grade A . La cible thrapeutique (niveau idal de LDL-c atteindre) est dtermine selon des facteurs de risque cardiovasculaire. Lorsque l'hypertriglycridmie est suprieure 4 g/l, le risque potentiel de pancratite aigu conduit recommander rapidement un traitement dittique et ventuellement mdicamenteux spcifique de l'hypertriglycridmie. En cas de rsistance au traitement, un avis spcialis peut tre requis.
Hyperlipidmies secondaires
Certaines hyperlipidmies peuvent tre secondaires une pathologie (hypothyrodie, syndrome nphrotique, insuffisance rnale, cholestase, etc.) ou iatrognes (corticodes, oestroprogestatifs, diurtiques, antirtroviraux, etc.). Elles ne doivent pas donner lieu des prescriptions d'hypolipmiants sans traitement de la maladie causale ou arrt du traitement responsable.
ge suprieur 70 ans
Les rsultats d'essais thrapeutiques entre 70 et 80 ans incitent penser que l'efficacit et la tolrance sont proches de celles observes chez les sujets plus jeunes. Au-del de 80 ans, les interventions mdicamenteuses doivent tre limites la prvention secondaire. En prvention primaire, ne prolonger un traitement mdicamenteux que si le patient a plusieurs facteurs de risque, si son esprance de vie n'est pas rduite par une autre pathologie, si l'on a pris en charge les autres facteurs de risque rversibles et si les prescriptions n'entranent ni effets indsirables ni interactions mdicamenteuses. Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant l'instauration ou la non-instauration d'un traitement mdicamenteux en prvention primaire chez un patient de 70 80 ans. Il n'est pas recommand de dbuter un traitement en prvention primaire aprs 80 ans. Accord Pro
Suivi et adaptation du traitement

La cible thrapeutique choisie pour la prise en charge d'une dyslipidmie est le taux de LDL-cholestrol. Elle a t dtermine en fonction des rsultats d'tudes pidmiologiques et d'essais thrapeutiques. Elle est parfois infrieure aux valeurs dites normales . Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommand, faute d'tudes suffisantes, de s'acharner l'atteindre au prix d'un traitement hypolipmiant excessif ou mal tolr. Le niveau de LDL-c cible dpend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient. Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper LDL-cholestrolmie) sont : l'ge (> 50 ans chez l'homme, > 60 ans chez la femme) ; les antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou chez un parent de 1er degr de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mre ou chez un parent de 1 er degr de sexe fminin) ; tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans ; hypertension artrielle ; diabte de type 2 ; HDL-c < 0,40 g/l (la prsence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque). Un haut risque cardiovasculaire est dfini par la prsence de l'un des lments suivants : antcdents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avre ou maladie vasculaire avre (AVC ischmique, artriopathie, etc.) ; diabte de type 2 avec une atteinte rnale ou associ 2 autres facteurs de risque. Dtermination de la cible thrapeutique en fonction des facteurs de risque Facteurs de risque cardiovasculaire Absence de facteur de risque 1 facteur de risque 2 facteurs de risque Plus de 2 facteurs de risque Haut risque LDL-c cible < 2,20 g/l < 1,90 g/l < 1,60 g/l < 1,30 g/l < 1 g/l
Le traitement hypolipmiant dbute habituellement par les posologies les plus faibles possibles. En l'absence d'valuation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thrapeutiques, doit tre discute au cas par cas. Elle ne doit pas se faire au dtriment d'une bonne tolrance et d'une bonne observance du traitement. La surveillance de l'efficacit et de la tolrance du traitement doit commencer 1 3 mois aprs son introduction. Un contrle des transaminases est impratif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipmiant. Ultrieurement, le rythme de surveillance n'est pas dfini. Tout symptme musculaire inexpliqu apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage des CPK. Une surveillance systmatique des CPK n'est pas recommande en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage des CPK avant traitement est conseill dans les cas suivants : insuffisance rnale, hypothyrodie, antcdents personnels ou familiaux de maladie musculaire gntique, antcdents d'effets indsirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, ge suprieur 70 ans Accord Pro .

La dyslipidmie est un facteur de risque cardiovasculaire, au mme titre que le tabagisme, la surcharge pondrale ou l'hypertension artrielle. Sa prise en charge n'est donc pas isole, mais s'inscrit dans une prise en charge globale de tous les facteurs de risque susceptibles d'tre corrigs par des rgles hyginodittiques et/ou par un traitement mdicamenteux.
VIDAL Recos - Dyslipidmies - Copyright VIDAL 2009 L'importance du rgime alimentaire et de l'exercice physique doit tre rappele avec force. La ncessit d'une observance rgulire en cas de traitement mdicamenteux doit tre souligne, en sachant qu'une bonne observance est souvent difficile obtenir lorsque le traitement n'entrane pas d'amlioration immdiatement perceptible.
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Traitements
Inhibiteurs de la HMG CoA rductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA rductase (statines), prescrits en complment d'un rgime adapt et assidu, sont indiqus dans le traitement de l'hypercholestrolmie isole ou associe une hypertriglycridmie. Il est recommand de prescrire des traitements ayant dmontr leur efficacit sur des vnements cliniques, par rapport ceux n'ayant dmontr qu'une efficacit biologique. Ainsi, hormis la rosuvastatine, dont les tudes de morbimortalit sont en cours, toutes les statines ont montr un bnfice sur la morbimortalit cardiovasculaire avec un bon niveau de preuve : atorvastatine, fluvastatine, pravastatine et simvastatine. poso Le traitement doit tre initi la plus faible dose disponible puis poursuivi doses progressivement croissantes, jusqu' obtention de la dose valide dans les essais de prvention (20 40 mg pour la simvastatine, 40 mg pour la pravastatine, 10 mg pour l'atorvastatine), ou jusqu' l'effet thrapeutique recherch sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global. Il n'y a pas de contre-indication musculaire la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dpendant. Un dosage des CPK doit tre ralis avant traitement dans certaines situations : insuffisance rnale, hypothyrodie (examen clinique TSH), antcdent personnel ou familial de maladie musculaire ou gntique, antcdent personnel d'vnement indsirable musculaire avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent galement tre doss devant tout symptme musculaire inexpliqu sous traitement. Ce dosage doit tre ralis plus de 2 jours aprs un effort musculaire intense. En cas d'augmentation notable, il doit tre systmatiquement contrl dans les 5 7 jours. Le traitement doit tre suspendu si CPK > 5 N. La surveillance systmatique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a pas d'intrt actuellement dmontr. La rhabdomyolyse est trs rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associe une insuffisance rnale svre qui conditionne le pronostic, elle peut survenir en quelques jours, plutt en dbut de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intenses, une importante faiblesse musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie. Certaines statines sont disponibles en association d'autres traitements (atorvastatine + amlodipine ; pravastatine + acide actylsalicylique ; simvastatine + ztimibe). atorvastatine TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic atorvastatine + amlodipine CADUET 10 mg/10 mg cp pellic CADUET 5 mg/10 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gl FLUVASTATINE 40 mg gl FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP FRACTAL 20 mg gl FRACTAL 40 mg gl FRACTAL 80 mg cp pellic LP LESCOL 20 mg gl LESCOL 40 mg gl LESCOL 80 mg cp pellic LP pravastatine ELISOR 10 mg cp sc ELISOR 20 mg cp sc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp sc PRAVASTATINE 20 mg cp sc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp sc VASTEN 20 mg cp sc VASTEN 40 mg cp pravastatine + acide actylsalicylique PRAVADUAL cp rosuvastatine CRESTOR 10 mg cp pellic CRESTOR 20 mg cp pellic CRESTOR 5 mg cp pellic simvastatine LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr simvastatine + ztimibe INEGY 10 mg/20 mg cp
VIDAL Recos - Dyslipidmies - Copyright VIDAL 2009 INEGY 10 mg/40 mg cp
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Fibrates
Les fibrates sont indiqus dans le traitement des hypercholestrolmies isoles et des hypertriglycridmies isoles ou associes. Ils ne doivent pas tre utiliss en 1re intention dans les hypercholestrolmies primaires. Ils peuvent tre utiliss en 2e intention en cas d'intolrance aux statines. Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montr un bnfice en prvention cardiovasculaire primaire et secondaire. En cas d'hypertriglycridmie pure rfractaire la dittique, le recours aux fibrates semble justifi si les concentrations sriques de triglycrides restent au-del de 4 g/l (4,6 mmol/l). Accord Pro Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est dconseille. Elle majore le risque d'atteinte musculaire. bzafibrate BEFIZAL 200 mg cp pellic BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP ciprofibrate CIPROFIBRATE 100 mg gl LIPANOR 100 mg gl fnofibrate FEGENOR 140 mg gl FENOFIBRATE 100 mg gl FENOFIBRATE 160 mg cp pellic FENOFIBRATE 200 mg gl FENOFIBRATE 300 mg gl FENOFIBRATE 67 mg gl FENOFIBRATE CRISTERS 200 mg gl FENOFIBRATE CRISTERS 67 mg gl LIPANTHYL 145 mg cp pellic LIPANTHYL 160 mg cp pellic LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gl LIPANTHYL MICRONISE 67 mg gl gemfibrozil LIPUR 450 mg cp pellic
Colestyramine
La colestyramine, rsine chlatrice des acides biliaires, est indique dans le traitement de l'hypercholestrolmie isole. Elle peut tre utilise en 2e intention. Elle a montr un bnfice en prvention cardiovasculaire primaire. Ses principaux effets secondaires sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, mtorisme) et un risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Elle peut tre associe avec les fibrates ou les statines. colestyramine QUESTRAN 4 g pdre oral
ztimibe
L'ztimibe inhibe de faon slective l'absorption intestinale du cholestrol. Il est indiqu comme traitement adjuvant au rgime dans l'hypercholestrolmie primaire, en association une statine en cas d'insuffisance d'efficacit de cette statine ou en monothrapie, si le traitement par statine est inappropri ou mal tolr. Il est galement indiqu dans l'hypercholestrolmie familiale homozygote, associ une statine, et dans la sitostrolmie homozygote, en monothrapie, en association au rgime. L'ztimibe n'ayant pas montr de bnfice sur la morbimortalit cardiovasculaire ce jour, son utilisation est recommande en 2 e intention, aprs chec d'une statine seule ou en cas d'intolrance. Des atteintes musculaires graves ont t rapportes avec l'ztimibe seul. Contre-indiqu en cas de grossesse, d'allaitement ou d'affection hpatique volutive, l'ztimibe peut entraner des troubles gastro-intestinaux et des lvations de CPK. ztimibe EZETROL 10 mg cp ztimibe + simvastatine INEGY 10 mg/20 mg cp INEGY 10 mg/40 mg cp
Acide nicotinique
L'acide nicotinique se caractrise par une action d'lvation du HDL-cholestrol. Il est indiqu dans le traitement des dyslipidmies mixtes ou combines, caractrises par des taux levs de LDL-cholestrol et de triglycrides, et de faibles taux de HDL-cholestrol, ainsi que dans le traitement des hypercholestrolmies primaires. Il doit tre utilis en 2 e intention, soit en association aux statines chez des patients non contrls de faon approprie par une statine seule, soit en monothrapie en cas d'intolrance aux statines. acide nicotinique NIASPAN LP 1000 mg cp LP NIASPAN LP 375 mg cp LP NIASPAN LP 500 mg cp LP NIASPAN LP 750 mg cp LP

Omga-3 polyinsaturs
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Les omga-3 polyinsaturs sont indiqus dans les hypertriglycridmies endognes isoles ou prdominantes chez les sujets risque coronarien et/ou de pancratite, en complment du rgime. Ils inhiberaient la synthse des VLDL. Leur principal effet secondaire est un allongement du temps de saignement. omga 3 OMACOR caps molle TRIGLISTAB caps molle YSOMEGA 1 g caps molle
Citrate de btane
Le citrate de btane est indiqu comme traitement adjuvant des hypertriglycridmies mineures, en complment d'un rgime assidu et adapt. citrate de btane CITRATE BETAINE CRISTERS 2 g pdre p sol buv CITRATE DE BETAINE ARROW 1,89 g cp efferv CITRATE DE BETAINE BIOGARAN 2 g cp efferv CITRATE DE BETAINE CRISTERS 10 % gl CITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g/5 ml sol buv CITRATE DE BETAINE EG 1,89 g cp efferv CITRATE DE BETAINE MYLAN 1,89 g cp efferv CITRATE DE BETAINE RATIOPHARM CONSEIL 1,89 g cp efferv CITRATE DE BETAINE SANDOZ CONSEIL 1,89 g cp efferv CITRATE DE BETAINE TEVA CONSEIL 1,89 g cp efferv CITRATE DE BETAINE UPSA 2 g cp efferv

Prise en charge dittique de l'hypercholestrolmie Les modifications du rgime alimentaire comprennent 4 catgories de mesures : La limitation de l'apport en acides gras saturs (graisse d'origine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturs. L'augmentation de la consommation d'acides gras poly-insaturs omga 3 (poissons). L'augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement prsents dans les fruits, les lgumes et produits craliers. La limitation du cholestrol alimentaire, voire l'utilisation d'aliments enrichis en strols vgtaux (produits dont l'effet a t montr sur la baisse du cholestrol, mais non sur la morbimortalit). Lire Dittique : Hypercholestrolmie Prise en charge dittique de l'hypertriglycridmie Le rgime doit tre hypocalorique, sans sucre rapide et normocholestrolmiant. L'alcool doit tre arrt. Lire Dittique : Hypertriglycridmie
Rfrences
Prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique , Afssaps, mars 2005. Point sur le risque musculaire des statines , Afssaps, juin 2002. Les examens pratiquer devant une dyslipidmie , Les Recommandations de la NSFA, Nouvelle Socit Franaise d'Athrosclrose, mai 2005.
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Endocardite : prophylaxie
La maladie
Physiopathologie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, recouvrant notamment les valves cardiaques. Elle survient dans la plupart des cas sur une cardiopathie dite risque .
Epidmiologie
L'incidence de l'EI est d'environ 1 500 nouveaux cas par an en France. La pntration du germe responsable se fait par une porte d'entre retrouve ou prsume dans 68 % des cas. Elle est d'origine iatrogne dans 27 % des cas.
Complications
La mortalit globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dpasser 50 % dans certaines situations (endocardite Staphylococcus aureus sur prothse valvulaire).
Diagnostic
Un traitement prophylactique de l'endocardite infectieuse (EI) est indiqu, chez les patients atteints d'une cardiopathie risque, en cas de soins ou de gestes rputs invasifs dans les sphres buccodentaire, ORL, digestive et urologique. L'intrt de cette prophylaxie doit faire l'objet d'une valuation au cas par cas, avec l'aide ventuelle d'un spcialiste, compte tenu de l'mergence de nombreuses souches bactriennes rsistantes aux grandes familles d'antibiotiques et de la ncessaire estimation du risque li au type de cardiopathie.

Tous les patients atteints d'une cardiopathie risque doivent bnficier d'une prvention de l'endocardite infectieuse lors de soins ou de gestes invasifs. En cas de doute chez un patient sans suivi cardiologique (dcouverte d'un souffle cardiaque, par exemple), une chographie cardiaque est recommande avant tout geste invasif. Le choix de la prophylaxie dpend du niveau de risque de la cardiopathie sous-jacente, de la nature des soins ou des gestes invasifs, de l'existence ou non d'une anesthsie gnrale.

Limitation du risque de greffe bactrienne responsable d'endocardite chez les patients atteints d'une cardiopathie risque.
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Prise en charge
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse
1 Cardiopathies et niveaux de risque Risque lev (groupe A) : prothses valvulaires, cardiopathies congnitales cyanognes non opres et drivations chirurgicales, antcdent d'endocardite. Risque moyen (groupe B) : valvulopathies, cardiopathies congnitales non cyanognes, cardiomyopathie hypertrophique obstructive. 2 Gestes risque Certains gestes invasifs de la sphre buccodentaire sont contre-indiqus, quel que soit le type de cardiopathie en cause : traitement endodontique de dents pulpe non vivante, pose d'implants, etc. D'autres gestes invasifs des sphres buccodentaire, ORL, digestive et urologique, ncessitent ou non une antibioprophylaxie selon le type de cardiopathie : dtartrage, traitement endodontique de dents pulpe vivante, soins prothtiques, avulsions dentaires : recommande pour le groupe A, optionnelle pour le B ; adnodectomie, amygdalectomie, chirurgie sinusienne : recommande pour le groupe A, optionnelle pour le B ; dilatation oesophagienne, sclrothrapie de varices oesophagiennes, cholangiograhie rtrograde, sphinctrotomie : recommande pour les groupes A et B ; ablation de sonde urinaire : recommande pour les groupes A et B. Rsection prostatique transurtrale, biopsie prostatique, dilatation urtrale : recommande pour le groupe A, optionnelle pour le B. Les gestes de la sphre gyncologique, cardiaque ou cutane ne ncessitent pas d'antibioprophylaxie systmatique. 3 Prophylaxie optionnelle Elle est ncessaire en cas de : geste trs hmorragique, immunodpression, ge > 65 ans, hygine dfectueuse.
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La programmation de certains gestes dit risque , en particulier buccodentaires, chez un sujet ayant une cardiopathie, ncessite une prophylaxie antibiotique parfaitement codifie, dont la caractristique essentielle est d'tre commence dans l'heure prcdant le geste risque. L'hygine gnrale, et notamment buccodentaire, est galement l'un des lments dcisifs de cette prophylaxie.
Traitements
Amoxicilline
L'amoxicilline est administre en traitement prventif de l'endocardite infectieuse lors de soins buccodentaires et des voies ariennes suprieures, par voie orale en cas d'anesthsie locale ou IV en cas d'anesthsie gnrale : amoxicilline per os, 3 g en prise unique chez l'adulte, 75 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure prcdant le geste ou amoxicilline IV, 2 g dans l'heure prcdant le geste, puis 1 g per os 6 heures plus tard chez l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, puis 25 mg/kg per os 6 heures plus tard. Elle est galement utilise titre prventif lors de gestes concernant les sphres urologiques et digestives, toujours sous anesthsie gnrale, par voie IV relaye par la voie orale, toujours associe la gentamicine : amoxicilline IV, 2 g dans l'heure prcdant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 1,5 mg/kg, puis amoxicilline 1 g per os 6 heures plus tard chez l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 2 mg/kg sans dpasser 80 mg, puis amoxicilline 25 mg/kg per os 6 heures plus tard. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gl CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gl HICONCIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv
Gentamicine
La gentamicine est utilise dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de gestes concernant les sphres urologiques et digestives. Elle est indique en association l'amoxicilline ou, en cas d'allergie aux btalactamines, la vancomycine ou la ticoplanine. Elle est administre par voie IV ou IM raison de 1,5 mg/kg chez l'adulte et de 2 mg/kg sans dpasser 80 mg chez l'enfant. La posologie sera adapte en cas d'insuffisance rnale, mme minime ou fonctionnelle (par dshydratation), spcialement chez le sujet g. L'ototoxicit des aminosides est cumulative et irrversible. Il convient donc d'informer le malade de la dose administre dans l'ventualit d'un traitement ultrieur. gentamicine GENTALLINE 10 mg sol inj GENTALLINE 160 mg sol inj GENTALLINE 40 mg sol inj GENTALLINE 80 mg sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 160 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj
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Pristinamycine
La pristinamycine est indique dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux btalactamines, lors de soins dentaires ou d'actes portant sur les voies ariennes suprieures effectus en ambulatoire, en alternative la clindamycine. Elle s'administre par voie orale raison de 1 g en prise unique chez l'adulte et de 25 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure prcdant le geste risque. Elle peut tre mal tolre sur le plan digestif (pigastralgie, nauses, vomissements, diarrhes et risque de colites pseudomembraneuses) ; la prise en fin de repas amliore la tolrance. pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic sc
Clindamycine
La clindamycine est utilise en prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux btalactamines, lors de soins dentaires ou d'actes portant sur les voies ariennes suprieures effectues en ambulatoire, en alternative la pristinamycine. Elle s'administre galement en dose unique par voie orale, la dose de 600 mg en prise unique chez l'adulte et de 15 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure prcdant le geste. Les effets indsirables rapports sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nauses , vomissements, diarrhes avec risque de colites pseudomembraneuses) et hmatologiques (leuconeutropnies, agranulocytose, purpura thrombopnique). clindamycine DALACINE 300 mg gl DALACINE 75 mg gl
Glycopeptides
Les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) sont utiliss dans la prvention des endocardites infectieuses en cas d'allergie aux btalactamines et lorsque l'administration par voie intraveineuse est ncessaire. En prophylaxie des soins dentaires ou d'actes portant sur les voies ariennes suprieures, la vancomycine s'administre la dose de 1 g par IVL chez l'adulte, de 20 mg/kg sans dpasser 1 g chez l'enfant, dans l'heure prcdant le geste, et la teicoplanine s'administre raison de 400 mg IVD dans l'heure prcdant le geste (pas d'AMM chez l'enfant). En prophylaxie des gestes concernant les sphres urologiques et digestives, la vancomycine et la teicoplanine s'administrent la mme dose, en association la gentamicine par voie IV ou IM. ticoplanine TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentr TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentr TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentr vancomycine VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IV VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf
Rfrences
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse , rvision de la confrence de consensus de mars 1992, Socit de pathologie infectieuse de langue franaise (SPILF), avec la collaboration de la Socit franaise de cardiologie (SFC), recommandations 2002. Les Endocardites infectieuses, Hoen B., John Libbey Eurotext Ed., 2001.
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Endocardite : traitement
La maladie
Physiopathologie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, touchant principalement les valves cardiaques. Elle peut toucher des valves saines (34 % des cas), des valves lses (33 % des cas), des prothses valvulaires (20 % des cas). Staphylococcus aureus et les streptocoques d'origine digestive sont les germes le plus frquemment rencontrs, en raison de l'augmentation du nombre de gestes invasifs (endoscopies, cathtrisation, prothses valvulaires, pose de pace maker) et des soins buccodentaires au cours des 50 dernires annes.
Epidmiologie
L'incidence de l'EI est d'environ 1 500 nouveaux cas par an en France. C'est une maladie de l'adulte (ge moyen : 56 ans). Elle concerne le plus souvent le coeur gauche, mais on constate une recrudescence des EI du coeur droit (15 %) en rapport avec la toxicomanie intraveineuse.
Complications
La mortalit globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dpasser 50 % dans certaines situations (infection Staphylococcus aureus sur prothse valvulaire).
Diagnostic
La classification de Duke dfinit 2 critres majeurs et 6 critres mineurs de diagnostic de l'endocardite infectieuse (EI). Le diagnostic est pos en cas d'association de 2 critres majeurs, de 1 critre majeur et de 3 critres mineurs, ou de 5 critres mineurs. Critres majeurs : 2 3 hmocultures positives, lsions caractristiques d'endocardite l'chographie ou apparition d'un souffle de rgurgitation valvulaire. Critres mineurs : cardiopathie risque ou toxicomanie intraveineuse, fivre >= 38 C, phnomnes vasculaires (embols septiques, infarctus pulmonaires, anvrisme mycotique, hmorragie intracrnienne, hmorragies conjonctivales, etc.), immunologiques (glomrulonphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatode), microbiologiques, chographiques. Le diagnostic peut galement tre pos sur des critres histologiques (tude anatomopathologique d'une vgtation). La plupart des EI tant d'volution subaigu, il n'y a plus lieu de distinguer l'EI lente (maladie d'Osler) de l'EI aigu.

L'endocardite infectieuse (EI) est constamment mortelle sans traitement. Tout patient prsentant une EI doit tre trait avec des antibiotiques.

radication de l'infection valvulaire bactrienne. Prvention de la destruction valvulaire, source d'insuffisance cardiaque ultrieure. Prvention de la dissmination bactrienne.
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Prise en charge
Prise en charge de l'endocardite infectieuse
1 Complications Les plus frquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction. Les complications neurologiques (embols septiques, anvrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulire : une intervention diffre la 3e ou 4e semaine aprs leur survenue diminue considrablement la mortalit priopratoire. 2 Antibiothrapie Il ne saurait tre question dans cette recommandation de prsenter en dtail les modalits de l'antibiothrapie, qui relvent d'un milieu hospitalier spcialis. La voie intraveineuse doit tre privilgie. Le traitement doit tre prolong 4 6 semaines. La voie orale est rserve des situations particulires et des antibiotiques de biodisponibilit leve : amoxicilline-rifampicine-fluoroquinolones. Streptocoque avec CMI < 0,5 mg/l : si sensible la pnicilline G : pnicilline G ou amoxicilline ou ceftriaxone gentamicine ; si moindre sensibilit la pnicilline G : pnicilline G ou amoxicilline ( plus forte posologie) + gentamicine. Streptocoque avec CMI > 0,5 mg/l ou entrocoque : pnicilline G ou amoxicilline + gentamicine ou streptomycine ; vancomycine ou ticoplanine ou association amoxicilline-acide clavulanique + gentamicine. Staphylocoques : oxacilline + gentamicine rifampicine ; vancomycine + gentamicine rifampicine ; vancomycine + rifampicine + autre antistaphylococcique. Autres micro-organismes (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella pneumophila, Bartonella, Candida et Aspergillus) : protocoles d'antibiothrapie spcifiques. 3 Traitement chirurgical Il repose sur l'excision de tous les tissus infects et non striliss par les antibiotiques, et sur le remplacement valvulaire selon la gravit des lsions constates.
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Cas particuliers
Endocardite infectieuse sur prothse valvulaire
L'endocardite infectieuse est une complication redoutable de la chirurgie valvulaire (12 35 % des cas d'endocardite infectieuse). Elle est provoque par la fixation d'un agent infectieux sur l'endocarde de la zone d'insertion d'une prothse mcanique (anneau) ou sur les feuillets d'une bioprothse. Elle se complique d'abcs, de fistule ou d'insuffisance cardiaque grave dans 60 % des cas, en particulier si le germe en cause est un staphylocoque. L'chographie transoesophagienne (ETO) est essentielle au diagnostic, et le traitement est mdicochirurgical dans la majorit des cas. L'antibiothrapie dure 4 6 semaines et doit tre adapte au germe retrouv (hmocultures, culture de valve). Le pronostic est sombre avec une mortalit globale de 40 75 % et une mortalit peropratoire de 20 %.
Endocardite infectieuse de l'enfant

Le pronostic de l'endocardite infectieuse de l'enfant s'est amlior depuis 20 ans (3 10 % de mortalit). Les cardiopathies sous-jacentes sont principalement congnitales ou un prolapsus mitral. Les endocardite infectieuse de l'enfant sont lies au staphylocoque dor et/ou au streptocoque, et la porte d'entre est le plus souvent dentaire (30 % des cas). Un traitement chirurgical adjuvant est ncessaire dans 30 % des cas.
Endocardite infectieuse hmocultures ngatives

Cette situation peut tre explique par : une antibiothrapie pralable ; la prsence de bactries croissance difficile (streptocoques dficients, Brucella, Legionella), pour lesquelles des techniques d'hmocultures spcifiques sont requises ; la prsence de bactries croissance intracellulaire (Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella), pour lesquelles des techniques de srologie et d'amplification gnique sont requises ; une infestation mycosique (Candida, Aspergillus), pour laquelle des techniques microbiologiques spcifiques sont requises.
Traitements
Btalactamines
Les btalactamines sont administres en cas d'infection par un streptocoque, de prfrence par voie intraveineuse : pnicilline G, amoxicilline, ceftriaxone, acide clavulanique sont utiliss, en association un aminoside ou un autre antibiotique. La voie orale peut tre utilise, dans certains cas, pour l'amoxicilline. L'oxacilline, pnicilline du groupe M, est indique en cas d'endocardite infectieuse staphylococcique. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gl (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gl CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gl HICONCIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv amoxicilline + acide clavulanique AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enfant
VIDAL Recos - Endocardite : traitement - Copyright VIDAL 2009 AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulte AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj Ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV Ad AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad CIBLOR 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad ampicilline AMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV cfalotine CEFALOTINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM IV cfapirine CEFALOJECT 1 g pdre/solv p sol inj IV cfazoline CEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IV CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE PANPHARMA 0,5 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV cfotaxime CEFOTAXIME DAKOTA PHARM 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV ceftazidime CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV FORTUM 2 g pdre p sol inj IV FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV FORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV ceftriaxone CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE DAKOTA PHARM 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
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VIDAL Recos - Endocardite : traitement - Copyright VIDAL 2009 ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj cilastatine + imipnem IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf TIENAM 250 mg/250 mg pdre p sol p perf TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol inj av syst transfert p poche TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf cloxacilline CLOXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentr IM ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentr IV mezlocilline BAYPEN 5 g pdre/solv p sol inj IV oxacilline BRISTOPEN 1 g pdre/solv p sol inj OXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM et p perf IV OXACILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM et p perf IV pipracilline PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentr PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentr PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentr IM/IV PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj PIPERACILLINE MERCK 1 g pdre p sol inj IM/IV PIPERACILLINE MERCK 2 g pdre p sol inj IM/IV PIPERACILLINE MERCK 4 g pdre p sol inj IM/IV PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV pivampicilline PROAMPI 500 mg cp pellic ticarcilline TICARPEN 1 g pdre p sol inj IV/IM TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV
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Aminosides (gentamicine, streptomycine)

Les aminosides (gentamicine, streptomycine) peuvent tre utiliss en association aux btalactamines, dans le cas des infections streptocoques, en association l'oxacilline ou aux glycopeptides en cas d'endocardite infectieuse staphylococcique. gentamicine GENTALLINE 10 mg sol inj GENTALLINE 40 mg sol inj GENTALLINE 80 mg sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj streptomycine STREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
Glycopeptides (vancomycine, ticoplanine)

Les glycopeptides (vancomycine, ticoplanine) sont utiliss en association aux btalactamines, dans le cas des infections streptocoques, ou aux aminosides ou la rifamycine en cas d'endocardite infectieuse staphylococcique. ticoplanine TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentr TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentr TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentr vancomycine VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IV VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf
Rifampicine
VIDAL Recos - Endocardite : traitement - Copyright VIDAL 2009 La rifampicine est associe aux alminosides ou aux glycopeptides, ou aux btalactamines en cas d'endocardite infectieuse staphylococcique. rifampicine RIFADINE 2 % susp buv RIFADINE 300 mg gl RIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IV RIMACTAN 300 mg gl
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Daptomycine
La daptomycine a obtenu une indication d'AMM dans le traitement de l'endocardite infectieuse du coeur droit due Staphylococcus aureus. Il est recommand d'utiliser la daptomycine en tenant compte de la sensibilit bactrienne du micro-organisme et de l'avis d'un expert. daptomycine CUBICIN 350 mg pdre p sol diluer p perf CUBICIN 500 mg pdre p sol diluer p perf

Chirurgie Elle est indique en cas d'insuffisance cardiaque volutive, de complications neurologiques (embols septiques, anvrismes mycotiques), ou de lsions valvulaires majeures (fuite grade 3 ou 4, vgtation volumineuse). D'autres indications, non valides et/ou plus rares, peuvent tre discutes (fivre persistante sous traitement antibiotique adapt, endocardite sur pace maker, abcs septal). L'oprateur doit privilgier la rparation valvulaire mais, dans plus de 50 % des cas, le remplacement est invitable par bioprothse ou prothse mcanique et doit se faire en milieu spcialis.
Rfrences
Les Endocardites infectieuses, Hoen B. et al., John Libbey Eurotext Ed., 2001. Infective Endocarditis : A Diagnostic and Therapeutic Challenge for the New Millennium , Alestig K., Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2000, vol. 32, n 4, pp. 343-356. Approach to Diagnosis of Infective Endocarditis , Durack D. T., Clinical Microbiology and Infection, 1998, n 4 (suppl. 3), pp. 3-9. Recommendations for the Surgical Treatment of Endocarditis , Pettersson G., Carbon C. and the Endocarditis Working Group of the International Society of Chemotherapy, Clinical Microbiology and Infection, 1998, n 4 (suppl. 3), pp. 34-46.
VIDAL Recos - Fibrillation auriculaire - Copyright VIDAL 2009
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Fibrillation auriculaire
La maladie
Physiopathologie
La fibrillation auriculaire (FA) correspond une dpolarisation anarchique des cellules auriculaires, l'origine d'une transmission dsordonne d'ondes de dpolarisation au noeud atrioventriculaire (jusqu' 500 par minute). La conduction ventriculaire est variable, entranant une dpolarisation ventriculaire (complexes QRS) une frquence irrgulire mais moindre que celle des oreillettes (de 40 plus de 200 par minute).
Epidmiologie
La FA est le trouble du rythme le plus frquent. Sa prvalence est estime 0,4 % de la population. Son incidence augmente avec l'ge : 10 % des sujets de plus de 80 ans sont en FA.
Complications
La FA peut, du fait de l'altration du remplissage ventriculaire due la perte de la systole auriculaire, mener une insuffisance cardiaque. L'absence de contraction auriculaire peut par ailleurs favoriser la formation d'un thrombus intra-auriculaire, susceptible d'entraner une embolie artrielle. La FA est donc un facteur de risque majeur et indpendant d'accident ischmique crbral.
Diagnostic
La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie auriculaire se traduisant cliniquement par un pouls irrgulier. L'ECG montre un rythme ventriculaire irrgulier, avec des ondes P (prcdant les QRS) d'aspects diffrents, des espaces entre les complexes QRS diffrents et des complexes QRS identiques entre eux. On distingue plusieurs types de fibrillation auriculaire : la FA isole, qui concerne un patient jeune (< 60 ans) en l'absence de pathologie cardiorespiratoire ; la FA paroxystique, de dure limite ; la FA persistante, qui ne s'arrte pas spontanment ; la FA rcidivante ou rcurrente, dfinie par la survenue d'au moins 2 pisodes conscutifs ; la FA permanente, qui se prolonge plus de 1 an en l'absence de cardioversion.

Tous les patients atteints d'une FA doivent tre pris en charge. On peut soit respecter la FA et contrler la frquence ventriculaire, soit tenter de rduire la FA par cardioversion pharmacologique ou lectrique. Aucune tude n'tablit la supriorit de l'une ou de l'autre option sur la survie moyen ou long terme.

Prvention des complications thromboemboliques. Prvention de l'insuffisance cardiaque. Amlioration de la qualit de vie.
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Prise en charge
Fibrillation auriculaire
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1 FA secondaire Grade A Causes rversibles : ischmie myocardique aigu, suites de chirurgie cardiaque, myocardite, hyperthyrodie, pathologie pulmonaire aigu, embolie pulmonaire, pisode infectieux, intoxication alcoolique aigu. 2 Traitement par AVK Grade A Il est indispensable, sauf FA isole sans facteur de risque (FDR) thromboembolique associ, pour prvenir les complications thromboemboliques. Voir Cas particuliers. 3 Contrle de la frquence cardiaque Il est recommand en cas de FA chronique chez les patients peu ou pas symptomatiques. Grade B Les mdicaments utilisables en 1re intention sont les btabloquants ou les inhibiteurs calciques (vrapamil ou diltiazem per os ou IV). Grade A La digoxine peut tre associe en 2e intention en cas de rsistance au traitement initial. Grade B 4 Cardioversion pharmacologique Elle est recommande en cas de 1er pisode de FA Grade B ou de FA symptomatique persistant aprs correction des facteurs favorisants Grade A . Elle peut tre ralise en ambulatoire chez les patients sans cardiopathie. Grade B Les mdicaments utilisables sont la flcanide, la propafnone, l'amiodarone (per os ou IV), la quinidine (per os). 5 Cardioversion lectrique Grade A Elle est recommande d'emble en cas de FA paroxystique, associe un infarctus du myocarde, un angor, une insuffisance cardiaque, une hypotension marque, ou une mauvaise tolrance clinique. Elle est galement recommande en cas d'chec de la cardioversion pharmacologique. 6 Traitement antiarythmique Il vise prvenir les rcidives de FA. Le choix du traitement est du domaine du spcialiste, aprs valuation prcise du rapport bnfice/risque. Grade A En l'absence de cardiopathie associe : flcanide, propafnone, sotalol en 1re intention, amiodarone, disopyramide, procanamide ou quinidine en 2e intention. En cas de cardiopathie associe : amiodarone (si insuffisance cardiaque, ou si hypertrophie ventriculaire gauche), sotalol ou amiodarone (si insuffisance coronarienne), flcanide, propafnone (HTA sans hypertrophie ventriculaire gauche).
Cas particuliers
Indications du traitement anticoagulant
Un traitement par AVK est toujours indiqu en prvention des complications thromboemboliques, sauf FA isole. Grade A Les modalits d'introduction de ce traitement, les relais HBPM/AVK, AVK/HBPM et la conduite tenir en cas d'intervention chirurgicale ou de situation hmorragique sont dcrits dans la stratgie thrapeutique AVK. (Lire Traitement par AVK) Chez les patients haut risque d'AVC : antcdents d'AVC ou d'accidents ischmiques transitoires, hypertension artrielle, insuffisance cardiaque, ge lev, diabte ou cardiopathie ischmique, un traitement par AVK au long cours est recommand en l'absence de contre-indication. L'INR cible est de 2,5. Grade A Le rapport bnfice/risque doit tre rvalu rgulirement. Chez les patients faible risque d'AVC, l'aspirine la posologie quotidienne de 325 mg peut tre propose. Grade B En cas de contre-indication aux AVK, l'aspirine la posologie quotidienne de 325 mg peut tre propose. Grade A Risque thromboembolique par ge ge < 60 ans < 60 ans Pas de cardiopathie Cardiopathie mais pas de FDR thromboembolique (dont IC, HTA) Pathologies associes Traitement antithrombique Aspirine 325 mg ou aucun traitement Aspirine 325 mg Aspirine 325 mg AVK (INR 2-3) Option : + aspirine AVK (INR 2-3) AVK (INR 2-3) AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si ncessaire) AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si ncessaire) AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si ncessaire) AVK (INR 2,5-3,5 ou plus si ncessaire)
>= 60 ans Pas de FDR thromboembolique >= 60 ans Diabte ou coronaropathie >= 75 ans tout ge FDR thromboembolique tout ge Rtrcissement mitral rhumatismal tout ge Prothse valvulaire mcanique tout ge ATCD thromboembolique tout ge Persistance du thrombus intra-auriculaire
Ce tableau prsente les recommandations thrapeutiques tenant compte du risque thromboembolique (qui augmente avec l'ge). Bien entendu, le dcision devra galement prendre en compte le risque hmorragique.
Traitement anticoagulant et cardioversion (pharmacologique ou lectrique)

La ralisation d'une cardioversion doit s'effectuer chez un patient bnficiant d'une anticoagulation efficace ou chez qui il a t possible de s'assurer de l'absence de thrombus intracardiaque. En pratique, on peut prescrire un traitement par AVK durant les 3 semaines prcdant la cardioversion et durant au moins 4 semaines aprs la rgularisation. Grade B Une chographie transoesophagienne (ETO) peut galement tre ralise avant la cardioversion. Grade B En l'absence de thrombus, la cardioversion peut tre tente sous anticoagulation efficace. En cas de russite (rgularisation), un traitement anticoagulant doit tre prescrit durant au moins 4 semaines. En prsence d'un thrombus l'chographie cardiaque, la cardioversion est diffre et l'anticoagulation poursuivie au long cours.
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Traitements
Antivitamines K (AVK)
Les antivitamines K (AVK) sont recommandes dans tous les types de fibrillation auriculaire sauf en cas de FA isole et de FA sans facteur de risque thromboembolique associ.Lire Traitement par AVK acnocoumarol MINISINTROM 1 mg cp SINTROM 4 mg cp quadrisc fluindione PREVISCAN 20 mg cp sc warfarine COUMADINE 2 mg cp sc COUMADINE 5 mg cp sc
Btabloquants
Certains btabloquants sont indiqus dans le traitement de la fibrillation auriculaire pour rduire la frquence cardiaque. Le sotalol est galement propos dans la prvention des rcidives de FA chez certains patients aprs avis spcialis. acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 25 mg/5 ml sol inj SECTRAL 400 mg cp pellic esmolol BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc nadolol CORGARD 80 mg cp sc oxprnolol TRASICOR 80 mg cp pellic sc TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP pindolol VISKEN 5 mg cp propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp sc AVLOCARDYL 5 mg/5 ml sol p perf IV AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP HEMIPRALON 80 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP sotalol SOTALEX 160 mg cp sc SOTALEX 80 mg cp sc SOTALOL 160 mg cp SOTALOL 80 mg cp
Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques

Certains inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques sont utiliss dans le traitement et la prvention des tachycardies supraventriculaires paroxystiques. Le diltiazem et le vrapamil s'administrent la dose de 120 360 mg par jour. Seul le vrapamil a une AMM spcifique dans ces indications. vrapamil ISOPTINE 120 mg gl ISOPTINE 40 mg cp enr ISOPTINE 5 mg/2 ml sol inj IV et p perf IV VERAPAMIL 120 mg gl VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic
Digoxine
La digoxine est indique dans le ralentissement ou la rduction de la fibrillation auriculaire. Elle s'utilise la posologie de 0,125 0,250 mg par jour.
VIDAL Recos - Fibrillation auriculaire - Copyright VIDAL 2009 digoxine DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp sc DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte DIGOXINE NATIVELLE 5 g/0,1 ml sol buv HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp
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Flcanide
La flcanide est indique dans le traitement des tachycardies supraventriculaires documentes lorsque la ncessit d'un traitement est tablie et en l'absence d'altration de la fonction ventriculaire gauche. Elle est galement propose dans la prvention des rcidives de FA chez certains patients aprs avis spcialis. Sa posologie est de 200 300 mg par jour. Les effets indsirables suivants sont possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter. flcanide FLECAINE 10 mg/ml sol inj FLECAINE 100 mg cp sc FLECAINE LP 100 mg gl LP FLECAINE LP 150 mg gl LP FLECAINE LP 200 mg gl LP FLECAINE LP 50 mg gl LP FLECAINIDE 100 mg cp sc
Propafnone
La propafnone est indique dans la prvention des rcidives des tachycardies supraventriculaires documentes lorsque la ncessit d'un traitement est tablie et en l'absence d'altration de la fonction ventriculaire gauche. La posologie est de 450 900 mg par jour. Parmi les effets indsirables possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter. propafnone RYTHMOL 300 mg cp pellic sc
Amiodarone
L'amiodarone est indique dans le traitement des tachycardies supraventriculaires, notamment le ralentissement ou la rduction de la fibrillation auriculaire. Elle est galement indique dans la prvention des rcidives des tachycardies supraventriculaires documentes lorsque la ncessit d'un traitement est tablie en cas de rsistance ou de contre-indication aux autres thrapeutiques. L'amiodarone peut tre utilise en prsence d'une maladie coronarienne et/ou d'une altration de la fonction ventriculaire gauche. La posologie varie de 100 400 mg par jour. Les effets indsirables suivants peuvent survenir : photosensibilisation, toxicit pulmonaire, polyneuropathie, nauses, bradycardie, toxicit hpatique, dysthyrodie. amiodarone AMIODARONE 200 mg cp AMIODARONE AGUETTANT 50 mg/ml sol inj AMIODARONE CRISTERS 200 mg cp sc CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV CORDARONE 200 mg cp sc
Hydroquinidine
L'hydroquinidine est indique dans la prvention des rcidives des tachycardies supraventriculaires documentes lorsque la ncessit d'un traitement est tablie et en l'absence d'altration de la fonction ventriculaire gauche. Sa posologie est de 600 1 200 mg par jour. Les principaux effets indsirables possibles sont : torsades de pointe, vomissements, flutter. hydroquinidine SERECOR LP 300 mg gl LP
Disopyramide
Le disopyramide est indiqu dans la prvention des rcidives des tachycardies supraventriculaires documentes lorsque la ncessit d'un traitement est tablie et en l'absence d'altration de la fonction ventriculaire gauche. La posologie est de 400 750 mg par jour. Parmi les effets indsirables possibles : torsades de pointe, insuffisance cardiaque, glaucome, rtention urinaire, bouche sche. La forme injectable est rserve aux services de cardiologie d'urgence. disopyramide DISOPYRAMIDE 100 mg gl ISORYTHM LP 125 mg gl LP ISORYTHM LP 250 mg gl LP RYTHMODAN 100 mg gl RYTHMODAN 250 mg cp enr LP RYTHMODAN INJECTABLE 50 mg sol inj

Cardioversion Dans la fibrillation auriculaire, l'objectif de la cardioversion est de rtablir le rythme sinusal. Elle peut se faire de manire mdicamenteuse ou lectrique. La cardioversion lectrique s'effectue par choc lectrique externe, sous anesthsie gnrale : 2 lectrodes fixes sur les cts du thorax dlivrent une dcharge lectrique visant supprimer les arythmies cardiaques et normaliser l'activit cardiaque. Les dcharges administres varient entre 200 et 300 kJ.
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Rfrences
The Management of Atrial Fibrillation , National Institute for Health and Clinical Excellence, Nice Clinical Guideline, n 36, juin 2006. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation , Fuster V. et al, Journal of the American College of Cardiology, 2001, vol. 38, n 4, pp. 1231-1265. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Singer D. E. et al, Chest, 2004, vol. 126 (suppl. 3), pp. 429-456.
VIDAL Recos - Hypertension artrielle - Copyright VIDAL 2009
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Hypertension artrielle
La maladie
L'hypertension artrielle (HTA) correspond une lvation de la pression artrielle : pression artrielle systolique >= 140 mmHg et/ou PAD >= 90 mmHg.
Physiopathologie
Elle est mal connue et associe probablement des anomalies de la rgulation neuroendocrinienne de la pression artrielle, des facteurs gntiques et des facteurs environnementaux, en particulier la consommation de sel.
Epidmiologie
Lors du suivi prolong de la population tudie Framingham, 50 % des sujets ont une pression artrielle suprieure 140-90 mmHg, 20 % ont une pression artrielle suprieure 160-95 mmHg.
Complications
L'HTA est un des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire. L'augmentation de ce risque est directement lie l'lvation de pression artrielle selon une relation continue, partir de 110/70 mmHg Grade B . Elle conduit une rduction de la dure de vie de 10 20 ans en l'absence de traitement et l'augmentation de l'incidence des accidents lis l'athrome : accident ischmique crbral, insuffisance coronaire. Elle peut se compliquer d'une atteinte des organes cibles : insuffisance cardiaque via l'hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance rnale et rtinopathie hypertensive.
Diagnostic
L'HTA est dfinie de faon consensuelle par une PAS >= 140 mmHg et/ou une PAD >= 90 mmHg, mesures au cabinet mdical et confirmes au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une priode de 3 6 mois. En cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg et en l'absence d'une atteinte des organes cibles, de diabte, d'antcdent cardio ou crbrovasculaire, ou d'insuffisance rnale lors du bilan initial, ainsi que chez le sujet g dont la variabilit tensionnelle est augmente et chez qui la frquence de l'effet blouse blanche est importante, il est recommand de mesurer la pression artrielle en dehors du cabinet mdical (automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de la pression artrielle - MAPA), afin de s'assurer de la permanence de l'HTA. Grade B

Tous les patients atteints d'HTA doivent tre pris en charge.

Rduction long terme de la morbimortalit cardiovasculaire grce : Maintien de la PAS < 140 mmHg et de la PAD < 90 mmHg. Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associs.
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Prise en charge
HTA : stratgie de prise en charge
VIDAL Recos - Hypertension artrielle - Copyright VIDAL 2009 1 valuation biologique initiale Cratininmie, bandelette urinaire (protinurie, hmaturie), kalimie, glycmie, bilan lipidique et ECG de repos.
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2 valuation du risque cardiovasculaire global Accord Pro Elle intgre la recherche des facteurs de risque cardiovasculaire, d'une atteinte des organes cibles et de complications cardiovasculaires antrieures : Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires : Homme > 50 ans ; femme > 60 ans. Antcdents familiaux d'accident cardiovasculaire prcoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez un parent de 1 er degr de sexe masculin, ou 65 ans chez un parent de 1er degr de sexe fminin, ou AVC avant 45 ans. Tabagisme actuel ou arrt depuis moins de 3 ans, diabte, HDL-cholestrol <= 0,40 g/l (1 mmol/l), LDL-cholestrol >= 1,60 g/l (4,1 mmol/l). Dans certains consensus, l'obsit abdominale, l'insuffisance rnale, la sdentarit et la consommation excessive d'alcool sont prises en compte. L'valuation de l'atteinte des organes cible recherche une HVG l'ECG ou l'chocardiographie, une microalbuminurie, un DFG estim < 60 ml/min/1,73 m2, une paisseur intima/mdia carotidienne > 0,9 mm ou une plaque athromateuse, une vitesse de l'onde de pouls > 12 m/seconde et un index systolique < 0,9. Risque cardiovasculaire global valu : Pas de FDR associ 140 < PAS < 159 Risque faible 90 < PAD < 99 160 < PAS < 179 Risque moyen 100 < PAD < 109 PAS >= 180 PAD >= 110 Risque lev 1 2 FDR Risque moyen Risque moyen Risque lev Plus de 2 FDR ou atteinte d'un organe cible ou diabte Risque lev Risque lev Risque lev Maladie cardiovasculaire ou rnale Risque lev Risque lev Risque lev
3 Stratgie non mdicamenteuse Grade B Rduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids (kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, dfaut, une baisse de 10 % du poids initial, de la consommation d'alcool (25 ml/jour pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), des apports de chlorure de sodium 4 6 g/jour au maximum, de la consommation de lipides saturs alimentaires (rgime alimentaire riche en lgumes, fruits et pauvre en graisses animales. Lire Dittique : Obsit). Arrt du tabac (stratgie prioritaire), activit physique. Lire Tabagisme : sevrage 4 Rduction attendue de la morbimortalit cardiovasculaire en cas de traitement efficace AVC : - 35 40 %. Infarctus du myocarde : - 20 25 %. Insuffisance cardiaque : - 50 %.
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HTA : prise en charge mdicamenteuse
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1 Choix thrapeutique de 1re intention Le choix initial doit se porter sur un mdicament ou une classe de mdicaments ayant fait l'objet d'essais thrapeutiques probants Grade A , en particulier : diurtiques thiazidiques, btabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II (ARA 2). Il est recommand de dbuter par une monothrapie ou une association fixe faibles doses ayant l'AMM, en 1 seule prise quotidienne pour une meilleure observance. 2 Poursuite du contrle des facteurs de risque Arrt du tabac (seul ou avec une aide en centre spcialis). Contrle annuel des paramtres glucidolipidiques. Aprs 6 mois de mesures dittiques appropries infructueuses, traitement hypolipmiant si ncessaire, associ au traitement antihypertenseur. Une statine peut tre utilise et la posologie initiale doit tenir compte de la valeur du LDL-cholestrol. L'existence d'un diabte ncessite une prise en charge spcialise, avec des objectifs tensionnels spcifiques (PA < 130-80) et l'utilisation en 1re intention d'un IEC ou d'un ARA 2 partir du stade de microalbuminurie. Grade B 3 Suivi du traitement Trois ou 4 consultations annuelles sont un rythme communment admis. L'automesure tensionnelle, outre son intrt en cas de doute sur le diagnostic, amliore l'observance et constitue un lment majeur de l'valuation du traitement. Si les chiffres tensionnels se normalisent et se maintiennent pendant 6 12 mois, une diminution progressive des doses et du nombre de mdicaments doit tre envisage. La qualit de la relation mdecin-malade et de la coordination d'un ventuel rseau de soins permet d'optimiser l'observance thrapeutique. 4 Observance Optimisation de l'observance thrapeutique (prs de 30 % des patients ne respectent pas scrupuleusement leur traitement antihypertenseur quotidien). 5 Principales associations Association d'un diurtique thiazidique un btabloquant, un IEC, un ARA 2 ou un inhibiteur calcique, ou association d'un inhibiteur calcique un btabloquant, un IEC ou un ARA 2.
HTA : prise en charge de la pousse hypertensive svre
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1 Signes cliniques de souffrance viscrale L'urgence hypertensive est dfinie par un niveau de pression artrielle lev et l'existence d'une souffrance viscrale : accident neurologique, insuffisance cardiaque aigu, syndrome coronarien aigu, dissection aortique, clampsie, dtrioration rapide de la fonction rnale, baisse de la vue. En cas d'accident vasculaire crbral ischmique, il est recommand de respecter l'HTA, sauf ncessit d'un traitement fibrinolytique, persistance d'une HTA svre ou autre complication viscrale associe. Au cours des autres souffrances viscrales, une prise en charge rapide en milieu spcialis est indispensable. Il est adapt au type de dfaillance viscrale : Soins intensifs neurologiques, aprs tomodensitomtrie ou IRM crbrale, selon la nature ischmique ou hmorragique de l'AVC. Soins intensifs cardiologiques (ICC, IDM), indication aux drivs nitrs ou diurtiques de l'anse. Grade B Chirurgie en cas de dissection aortique. En l'absence de souffrance viscrale, le repos, une rvaluation court terme et la prise en charge mdicamenteuse usuelle sont suffisants. 2 Traitement de l'urgence hypertensive Il est adapt au type de dfaillance viscrale : Soins intensifs neurologiques, aprs tomodensitomtrie ou IRM crbrale, selon la nature ischmique ou hmorragique de l'AVC. Soins intensifs cardiologiques (ICC, IDM), indication aux drivs nitrs ou diurtiques de l'anse. Grade B Chirurgie en cas de dissection aortique.
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Cas particuliers
HTA secondaires
Les principales causes d'HTA secondaires rechercher sont : Alcool, rglisse (dont le pastis sans alcool), estrognes de synthse, sympathomimtiques (vasoconstricteurs nasaux), anorexignes, AINS (y compris les inhibiteurs slectifs de la COX-2), corticostrodes, ciclosporine, tacrolimus, rythropotine, cocane, amphtamines et autres drogues. Maladies rnales parenchymateuses, stnose artrielle rnale, hyperaldostronisme primaire, hyperthyrodie, syndrome de Cushing, phochromocytome, acromgalie, coarctation de l'aorte, syndrome d'apne du sommeil. Formes monogniques rares d'HTA : syndrome d'excs apparent de minralocorticodes, syndrome de Liddle, hyperaldostronisme sensible aux glucocorticodes, syndrome de Gordon.
HTA et diabte de type 2

L'objectif tensionnel recommand chez le patient diabtique est une PA < 130/80 mmHg. Les 5 classes thrapeutiques (IEC, ARA2, diurtique thiazidique, btabloquant cardioslectif, inhibiteur calcique) peuvent tre utilises en 1re intention en monothrapie dans l'HTA du diabtique de type 2. Grade B En prsence d'une microalbuminurie, il est recommand de choisir en 1re intention, parmi les antihypertenseurs, un IEC ou un ARA2 (effet nphroprotecteur dmontr Grade B ). Chez le diabtique, une polythrapie est souvent ncessaire pour atteindre l'objectif tensionnel. Il est recommand d'inclure un diurtique thiazidique dans les associations.
HTA et insuffisance rnale

Le traitement de rfrence est un IEC, initialement administr une posologie et un rythme adapts la clairance de la cratinine, le plus souvent associ un diurtique de l'anse. L'objectif est l'obtention d'une PA < 130/80 mmHg, soit 120/70 mmHg si protinurie > 1 g par jour. La surveillance de la kalimie est ncessaire.
HTA et sujet g
Entre 60 et 80 ans, la prise en charge de l'HTA ne diffre pas de celle dfinie pour les tranches d'ge plus jeunes. En revanche, les doses initiales seront plus faibles et la titration sera plus lente, avec notamment une surveillance troite de la pression artrielle en position debout. Le choix du mdicament sera dict par les frquentes comorbidits associes. Au-del de 80 ans, la PAS est un meilleur indicateur du risque cardiovasculaire (morbimortalit) que la PAD. L'objectif est d'atteindre une PAS < 150 mmHg en l'absence d'hypotension orthostatique. Grade B Le bnfice du traitement sur la mortalit n'est pas dmontr. Il est recommand de ne pas proposer de restriction sode. La recherche d'une hypotension orthostatique sous traitement est systmatique du fait du risque de chute, de mme que la surveillance de la cratininmie en raison de la polymdication frquente cet ge et du potentiel nphrotoxique des traitements.
Grade A
Le caractre prioritaire du traitement antihypertenseur chez le sujet g doit tre discut selon les pathologies et les traitements associs, le risque court terme pour les organes cibles et le respect de la qualit de vie.
HTA et maladie crbrovasculaire

la phase aigu d'un accident crbrovasculaire, il n'est pas dmontr que la normalisation tensionnelle rapide soit bnfique : on recommande d'instaurer le traitement antihypertenseur aprs quelques jours, le temps que la situation clinique se soit stabilise. Chez les hypertendus ayant des antcdents d'accident vasculaire crbral ou d'accident ischmique transitoire, l'objectif tensionnel est de 130/80 mmHg.
HTA et maladie coronaire

Le traitement antihypertenseur diminue l'occurrence des accidents cardiovasculaires chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne chronique.
HTA et grossesse
Le traitement de rfrence est l'alphamthyldopa. Le labtalol, les inhibiteurs calciques et les btabloquants peuvent galement tre utiliss. IEC et ARA2 sont contre-indiqus au 3e trimestre de la grossesse. On ne dbutera pas un traitement par ces mdicaments au cours de la grossesse. La dcouverte d'une grossesse chez une patiente traite par ces mdicaments impose leur arrt pendant toute la dure de la grossesse. Risque d'clampsie : l'apparition de certains signes cliniques de prclampsie, tels que douleurs pigastriques en barre, nauses, vomissements, cphales, obnubilation, phosphnes, acouphnes imposent l'hospitalisation d'urgence.
HTA blouse blanche

Elle se dfinit par une PA >= 140 mmHg et/ou >= 90 mmHg au cabinet lors de mesures rptes, alors que la PA mesure domicile (automesure ou MAPA lors d'activits usuelles) est < 135/85 mmHg. Il est recommand de suivre tous les ans les patients ayant une HTA blouse blanche, par des mesures de la PA en dehors du cabinet mdical, car des tudes suggrent que leur risque de devenir hypertendus serait suprieur celui de la population gnrale.
HTA rsistante
Une HTA est dite rsistante lorsque la PA reste au-dessus de la cible thrapeutique malgr un traitement associant au moins 3 classes thrapeutiques (dont un diurtique thiazidique) dose adquate et des mesures hyginodittiques. Il est recommand de confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure. Des facteurs de rsistance doivent tre recherchs : observance insuffisante, causes d'hypertensions secondaires, surcharge volmique. Si malgr la correction de ces facteurs l'objectif tensionnel n'est pas atteint, un avis spcialis est recommand pour rechercher une cause mconnue et/ou adapter le protocole thrapeutique.

La premire ligne de traitement de l'hypertension artrielle est : rduction du poids en cas d'obsit, arrt du tabac, restriction de l'apport en sel 4 6 g et exercice physique rgulier.
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La consommation d'alcool ne doit pas dpasser 2 verres par jour chez la femme et 3 verres par jour chez l'homme. Si un traitement mdicamenteux est ncessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout de 4 6 semaines. La fatigue, souvent ressentie en dbut de traitement, est passagre. L'achat d'un autotensiomtre valid (liste sur le site de l'Afssaps) permet l'autosurveillance tensionnelle. L'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il est formellement dmontr que ce traitement permet d'viter la survenue de complications cardiovasculaires. Ces conseils aux patients sont galement disponibles sur le site du Comit franais de lutte contre l'HTA.
Dpistage et suivi des complications

En l'absence de complication dcele, le suivi comporte : Tous les 3 6 mois : mesure de pression artrielle, interrogatoire et examen cardiovasculaire. Chaque anne : bandelette urinaire, kalimie, cratininmie et calcul de la clairance selon la formule de Cockroft et du DFG (dbit de filtration glomrulaire). Tous les 3 ans : glycmie, EAL (exploration d'anomalies lipidiques) et lectrocardiogramme.
Traitements
Diurtiques
Les diurtiques de choix sont les thiazidiques et apparents (cicltanine, hydrochlorothiazide, indapamide et mthyclothiazide). Ils sont contre-indiqus en cas d'insuffisance rnale et peuvent entraner une hypokalimie, notamment chez les sujets gs. Les diurtiques de l'anse (furosmide, pirtanide, xipamide) seront rservs aux HTA avec insuffisance rnale. Ils peuvent entraner une pollakiurie. Les pargneurs du potassium (amiloride, spironolactone, triamtrne) limitent le risque d'hypokalimie des thiazidiques. cicltanine TENSTATEN 50 mg gl furosmide FUROSEMIDE 20 mg cp FUROSEMIDE 40 mg cp sc LASILIX 10 mg/ml sol buv LASILIX 40 mg cp sc LASILIX FAIBLE 20 mg cp LASILIX RETARD 60 mg gl LASILIX SPECIAL 500 mg cp sc hydrochlorothiazide ESIDREX 25 mg cp sc hydrochlorothiazide + amiloride AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp MODURETIC 5 mg/50 mg cp sc hydrochlorothiazide + triamtrne PRESTOLE gl indapamide FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP FLUDEX 2,5 mg cp pellic INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic INDAPAMIDE QUALIMED L.P. 1,5 mg cp pellic LP mthyclothiazide + triamtrne ISOBAR cp sc pirtanide EURELIX 6 mg gl gastrorsis spironolactone ALDACTONE 25 mg cp pellic sc ALDACTONE 50 mg cp pellic sc ALDACTONE 75 mg cp pellic sc FLUMACH 50 mg cp enr FLUMACH 75 mg cp enr SPIROCTAN 50 mg gl SPIROCTAN 75 mg gl SPIRONOLACTONE 50 mg cp sc SPIRONOLACTONE 75 mg cp sc xipamide XIPAMIDE 20 mg cp sc
Btabloquants
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L'efficacit des btabloquants a t montre dans de nombreux essais thrapeutiques. Certaines proprits pharmacologiques (cardioslectivit, existence ou non d'une activit sympathomimtique intrinsque, etc.) pourraient nuancer leurs effets indsirables. La posologie doit tre ajuste individuellement en fonction de l'efficacit clinique et de l'volution de la frquence cardiaque. Les contre-indications principales sont une bradycardie < 50/min avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degr non appareill, un asthme actuel (ou antcdent d'asthme pour certains btabloquants) et certaines bronchopneumopathies chroniques obstructives. En cas d'altration de la fonction myocardique et chez les sujets gs, le traitement doit tre instaur dose initiale faible et sous une troite surveillance. acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 40 mg/ml sol buv enf SECTRAL 400 mg cp pellic atnolol ATENOLOL 100 mg cp ATENOLOL 50 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic sc TENORMINE 50 mg cp pellic sc btaxolol KERLONE 20 mg cp pellic sc bisoprolol BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp DETENSIEL 10 mg cp pellic sc cartolol MIKELAN 20 mg cp sc cliprolol CELECTOL 200 mg cp pellic CELIPROLOL 200 mg cp labtalol TRANDATE 200 mg cp pellic mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc LOPRESSOR 200 mg cp sc LP METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc SELOKEN 200 mg cp pellic LP nadolol CORGARD 80 mg cp sc nbivolol NEBILOX 5 mg cp quadrisc NEBIVOLOL 5 mg cp quadrisc TEMERIT 5 mg cp quadrisc oxprnolol TRASICOR 80 mg cp pellic sc TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP pindolol VISKEN 5 mg cp VISKEN QUINZE 15 mg cp sc propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp sc AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP HEMIPRALON 80 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP tertatolol ARTEX 5 mg cp enr sc timolol TIMACOR 10 mg cp sc
Les inhibiteurs calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope ngatif, le vrapamil, vasodilatateur, inotrope et chronotrope ngatif, et les dihydropyridines (autres substances listes ci-dessous), vasodilatatrices artrielles, sans effet inotrope marqu. La dure d'action des dihydropyridines est variable : les spcialits effet prolong doivent tre privilgies. amlodipine AMLODIPINE 10 mg gl AMLODIPINE 5 mg gl AMLODIPINE PFIZER 10 mg gl AMLODIPINE PFIZER 5 mg gl AMLOR 10 mg gl
VIDAL Recos - Hypertension artrielle - Copyright VIDAL 2009 AMLOR 5 mg gl diltiazem DIACOR LP 300 mg gl LP DILRENE LP 300 mg gl LP DILTIAZEM 300 mg gl LP MONO TILDIEM 200 mg gl LP MONO TILDIEM 300 mg gl LP flodipine FELODIPINE 5 mg cp LP FLODIL 5 mg cp enr LP isradipine ICAZ 2,5 mg gl LP ICAZ 5 mg gl LP lacidipine CALDINE 2 mg cp pellic CALDINE 4 mg cp pellic sc lercanidipine LERCAN 10 mg cp pellic sc LERCAN 20 mg cp pellic ZANIDIP 10 mg cp pellic sc ZANIDIP 20 mg cp pellic manidipine IPERTEN 10 mg cp IPERTEN 20 mg cp nicardipine LOXEN 20 mg cp sc LOXEN LP 50 mg gl LP nifdipine ADALATE 20 mg cp LP CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP NIFEDIPINE LP 20 mg cp nitrendipine BAYPRESS 10 mg cp BAYPRESS 20 mg cp NIDREL 10 mg cp NIDREL 20 mg cp NITRENDIPINE 10 mg cp NITRENDIPINE 20 mg cp vrapamil ISOPTINE 120 mg gl ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP VERAPAMIL 120 mg gl VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gl LP VERAPAMIL LP 240 mg cp sc VERAPAMIL MYLAN L.P. 120 mg cp enr LP VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gl LP VERAPAMIL TEVA LP 240 mg gl LP
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Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont dmontr leur efficacit dans de nombreux essais et sont particulirement indiqus en cas d'altration de la fonction ventriculaire gauche, d'insuffisance cardiaque, de diabte et d'insuffisance rnale. Les IEC sont hyperkalimiants et imposent une surveillance rgulire de la kalimie et de la cratininmie en cas d'insuffisance rnale. Ils sont contre-indiqus en cas de stnose bilatrale de l'artre rnale. Ils peuvent entraner de la toux, plus rarement un oedme angioneurotique. bnazpril BENAZEPRIL 10 mg cp sc BENAZEPRIL 5 mg cp sc BENAZEPRIL MYLAN 10 mg cp pellic sc BRIEM 10 mg cp pellic BRIEM 5 mg cp pellic sc CIBACENE 10 mg cp pellic sc CIBACENE 5 mg cp pellic sc captopril CAPTOPRIL 25 mg cp CAPTOPRIL 50 mg cp LOPRIL 25 mg cp sc LOPRIL 50 mg cp sc cilazapril CILAZAPRIL 0,5 mg cp sc CILAZAPRIL 1 mg cp sc CILAZAPRIL 2,5 mg cp sc
VIDAL Recos - Hypertension artrielle - Copyright VIDAL 2009 JUSTOR 0,5 mg cp pellic sc JUSTOR 1 mg cp pellic sc JUSTOR 2,5 mg cp pellic sc nalapril ENALAPRIL 20 mg cp ENALAPRIL 5 mg cp RENITEC 20 mg cp sc RENITEC 5 mg cp sc fosinopril FOSINOPRIL 10 mg cp sc FOSINOPRIL 20 mg cp FOZITEC 10 mg cp sc FOZITEC 20 mg cp imidapril TANATRIL 10 mg cp sc TANATRIL 5 mg cp sc lisinopril LISINOPRIL 20 mg cp sc LISINOPRIL 5 mg cp sc PRINIVIL 20 mg cp PRINIVIL 5 mg cp ZESTRIL 20 mg cp sc ZESTRIL 5 mg cp sc moexipril MOEX 15 mg cp pellic sc MOEX 7,5 mg cp pellic sc prindopril arginine COVERSYL 10 mg cp pellic COVERSYL 2,5 mg cp pellic COVERSYL 5 mg cp pellic sc PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp prindopril tert-butylamine PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp quinapril ACUITEL 20 mg cp enr sc ACUITEL 5 mg cp enr sc KOREC 5 mg cp pellic sc QUINAPRIL 20 mg cp QUINAPRIL 5 mg cp ramipril RAMIPRIL 1,25 mg cp RAMIPRIL 10 mg cp sc RAMIPRIL 2,5 mg cp sc RAMIPRIL 5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc TRIATEC 1,25 mg cp TRIATEC 10 mg cp sc TRIATEC 2,5 mg cp sc TRIATEC 5 mg cp sc trandolapril ODRIK 0,5 mg gl ODRIK 2 mg gl ODRIK 4 mg gl TRANDOLAPRIL 0,5 mg gl TRANDOLAPRIL 2 mg gl TRANDOLAPRIL 4 mg gl zofnopril ZOFENIL 15 mg cp pellic ZOFENIL 30 mg cp pellic
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Antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II

Les antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II antagonisent, de manire comptitive, l'action de l'angiotensine II sur les rcepteurs dits AT1. Les essais thrapeutiques, moins nombreux ce jour que ceux raliss avec les IEC, sont cependant concordants et favorables. Parmi ces mdicaments, le losartan est utilisable en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche. candsartan ATACAND 16 mg cp sc ATACAND 4 mg cp sc
VIDAL Recos - Hypertension artrielle - Copyright VIDAL 2009 ATACAND 8 mg cp sc KENZEN 16 mg cp sc KENZEN 4 mg cp sc KENZEN 8 mg cp sc prosartan TEVETEN 300 mg cp pellic irbsartan APROVEL 150 mg cp pellic APROVEL 300 mg cp pellic APROVEL 75 mg cp pellic losartan COZAAR 100 mg cp pellic COZAAR 50 mg cp pellic sc LOSARTAN 100 mg cp sc LOSARTAN 50 mg cp sc olmsartan mdoxomil ALTEIS 10 mg cp pellic ALTEIS 20 mg cp pellic ALTEIS 40 mg cp pellic OLMETEC 10 mg cp pellic OLMETEC 20 mg cp pellic OLMETEC 40 mg cp pellic telmisartan MICARDIS 20 mg cp MICARDIS 40 mg cp MICARDIS 80 mg cp PRITOR 20 mg cp PRITOR 40 mg cp PRITOR 80 mg cp valsartan NISIS 160 mg cp pellic NISIS 80 mg cp pellic TAREG 160 mg cp pellic TAREG 80 mg cp pellic
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Mthyldopa
La mthyldopa, antihypertenseur central, est le traitement de choix de l'HTA de la femme enceinte. Elle inhibe le tonus sympathique. mthyldopa ALDOMET 250 mg cp enr ALDOMET 500 mg cp enr
Associations fixes d'antihypertenseurs

L'utilisation des associations fixes d'antihypertenseurs permet de donner de petites doses unitaires de chacun des mdicaments en traitement initial, afin de limiter les effets indsirables, ou de donner des doses plus leves en 2 e intention lorsqu'une monothrapie est insuffisante. L'association peut entraner les effets indsirables de chacun des mdicaments. altizide + spironolactone ALDACTAZINE cp pellic sc SPIROCTAZINE cp enr SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp sc atnolol + chlortalidone TENORETIC 50 mg/12,5 mg cp pellic sc bnazpril + hydrochlorothiazide BENAZEPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp sc BRIAZIDE cp pellic sc CIBADREX 10 mg/12,5 mg cp pellic sc bendroflumthiazide + rserpine TENSIONORME cp sc bisoprolol + hydrochlorothiazide BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/6,25 mg cp pellic BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 2,5 mg/6,25 mg cp pellic BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/6,25 mg cp pellic LODOZ 10 mg/6,25 mg cp pellic LODOZ 2,5 mg/6,25 mg cp pellic LODOZ 5 mg/6,25 mg cp pellic WYTENS 10 mg/6,25 mg cp pellic WYTENS 2,5 mg/6,25 mg cp pellic WYTENS 5 mg/6,25 mg cp pellic candsartan + hydrochlorothiazide COKENZEN 16 mg/12,5 mg cp COKENZEN 8 mg/12,5 mg cp HYTACAND 16 mg/12,5 mg cp
VIDAL Recos - Hypertension artrielle - Copyright VIDAL 2009 HYTACAND 8 mg/12,5 mg cp captopril + hydrochlorothiazide CAPTEA cp sc CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg/25 mg cp sc ECAZIDE cp sc chlortalidone + mtoprolol LOGROTON cp pellic sc chlortalidone + oxprnolol TRASITENSINE cp enr clopamide + pindolol VISKALDIX cp nalapril + hydrochlorothiazide CO-RENITEC cp sc ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp sc nalapril + lercanidipine LERCAPRESS 20 mg/10 mg cp pellic ZANEXTRA 20 mg/10 mg cp pellic prosartan + hydrochlorothiazide COTEVETEN 600 mg/12,5 mg cp pellic flodipine + mtoprolol LOGIMAX cp enr LP fosinopril + hydrochlorothiazide FOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp sc FOZIRETIC 20 mg/12,5 mg cp sc indapamide + prindopril BIPRETERAX 4 mg/1,25 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 4 mg/1,25 mg cp PERINDOPRIL/INDAPAMIDE 2 mg/0,625 mg cp sc PRETERAX 2 mg/0,625 mg cp sc irbsartan + hydrochlorothiazide COAPROVEL 150 mg/12,5 mg cp pellic COAPROVEL 300 mg/12,5 mg cp pellic COAPROVEL 300 mg/25 mg cp pellic lisinopril + hydrochlorothiazide LISINOPRIL/DIHYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp sc PRINZIDE cp sc ZESTORETIC cp sc losartan + hydrochlorothiazide FORTZAAR 100 mg/12,5 mg cp pellic FORTZAAR 100 mg/25 mg cp pellic HYZAAR 50 mg/12,5 mg cp pellic LOSARTAN/HYDROCHLOTHIAZIDE 50 mg/12,5 mg cp pellic nifdipine + atnolol ATENOLOL/NIFEDIPINE 50 mg/20 mg gl BETA ADALATE gl TENORDATE gl olmsartan mdoxomil + amlodipine AXELER 20 mg/5 mg cp pellic AXELER 40 mg/10 mg cp pellic AXELER 40 mg/5 mg cp pellic SEVIKAR 20 mg/5 mg cp pellic SEVIKAR 40 mg/10 mg cp pellic SEVIKAR 40 mg/5 mg cp pellic olmsartan mdoxomil + hydrochlorothiazide ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg cp pellic ALTEISDUO 20 mg/25 mg cp pellic COOLMETEC 20 mg/12,5 mg cp pellic COOLMETEC 20 mg/25 mg cp pellic quinapril + hydrochlorothiazide ACUILIX 20 mg/12,5 mg cp pellic sc KORETIC 20 mg/12,5 mg cp pellic sc QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp ramipril + hydrochlorothiazide COTRIATEC cp telmisartan + hydrochlorothiazide MICARDISPLUS 40/12,5 mg cp MICARDISPLUS 80 mg/25 mg cp MICARDISPLUS 80/12,5 mg cp PRITORPLUS 40/12,5 mg cp PRITORPLUS 80/12,5 mg cp trandolapril + vrapamil TARKA LP cp pellic LP
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VIDAL Recos - Hypertension artrielle - Copyright VIDAL 2009 valsartan + amlodipine EXFORGE 10 mg/160 mg cp pellic EXFORGE 5 mg/160 mg cp pellic EXFORGE 5 mg/80 mg cp pellic valsartan + hydrochlorothiazide COTAREG 160 mg/12,5 mg cp pellic COTAREG 160 mg/25 mg cp pellic COTAREG 80 mg/12,5 mg cp pellic NISISCO 160 mg/12,5 mg cp pellic NISISCO 160 mg/25 mg cp pellic NISISCO 80 mg/12,5 mg cp pellic zofnopril + hydrochlorothiazide ZOFENILDUO 30 mg/12,5 mg cp pellic
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Association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA rductase (atorvastatine)

L'utilisation d'une association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA rductase (atorvastatine) est indique en prvention des vnements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant 3 facteurs de risque cardiovasculaire associs avec un cholestrol normal modrment lev sans maladie coronaire avre et chez lesquels, selon les recommandations en vigueur, l'utilisation concomitante d'amlodipine et d'une faible dose d'atorvastatine est adapte. Les effets indsirables rapports se sont limits ceux dj connus de l'amlodipine et/ou de l'atorvastatine. amlodipine + atorvastatine CADUET 10 mg/10 mg cp pellic CADUET 5 mg/10 mg cp pellic
Mdicaments de l'urgence hypertensive

Les mdicaments de l'urgence hypertensive peuvent tre administrs par voie intraveineuse et relvent de diffrentes classes thrapeutiques : diurtiques de l'anse (bumtanide, furosmide), btabloquants (labtalol ou esmolol utilisable en priode priopratoire), inhibiteurs calciques (nicardipine), antihypertenseurs centraux (clonidine), vasodilatateurs (nitroprussiate de sodium), vasodilatateurs alphabloquants (urapidil). bumtanide BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV clonidine CATAPRESSAN 0,15 mg sol inj esmolol BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj furosmide FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV LASILIX 20 mg/2 ml sol inj labtalol TRANDATE 0,1 g sol inj nicardipine LOXEN 10 mg/10 ml sol inj IV NICARDIPINE 10 mg/10 ml sol inj (IV) nitroprussiate de sodium NITRIATE 50 mg pdre/solv p sol p perf IV urapidil EUPRESSYL 100 mg/20 ml sol inj EUPRESSYL 25 mg sol inj IV EUPRESSYL 50 mg sol inj IV URAPIDIL NORDIC PHARMA 25 mg/5 ml sol inj URAPIDIL NORDIC PHARMA 50 mg/10 ml sol inj

Antihypertenseurs centraux
Les antihypertenseurs centraux n'ayant pas dmontr leur efficacit sur la morbidit et la mortalit cardiovasculaire, ils ne sont pas recommands en 1re intention, mais peuvent aider atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indsirables d'autres mdicaments ou dans le cadre de l'utilisation d'une trithrapie. clonidine CATAPRESSAN 0,15 mg cp sc moxonidine MOXONIDINE 0,2 mg cp pellic MOXONIDINE 0,4 mg cp pellic PHYSIOTENS 0,2 mg cp pellic PHYSIOTENS 0,4 mg cp pellic rilmnidine HYPERIUM 1 mg cp RILMENIDINE 1 mg cp
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Alphabloquants et autres vasodilatateurs

Les alphabloquants et autres vasodilatateurs n'ayant pas dmontr leur efficacit sur la morbidit et la mortalit cardiovasculaire, ils ne sont pas recommands en 1re intention, mais peuvent aider atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indsirables d'autres mdicaments ou dans le cadre de l'utilisation d'une trithrapie. minoxidil LONOTEN 10 mg cp sc LONOTEN 5 mg cp sc prazosine ALPRESS LP 2,5 mg cp osmot LP ALPRESS LP 5 mg cp osmot LP MINIPRESS 1 mg cp sc MINIPRESS 5 mg cp sc urapidil EUPRESSYL 30 mg gl EUPRESSYL 60 mg gl MEDIATENSYL 30 mg gl MEDIATENSYL 60 mg gl

Stratgie non mdicamenteuse Grade B Rduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids (kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, dfaut, une baisse de 10 % du poids initial, de la consommation d'alcool (25 ml/jour pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), des apports de chlorure de sodium 4 6 g/jour au maximum, de la consommation de lipides saturs alimentaires (rgime alimentaire riche en lgumes, fruits et pauvre en graisses animales. Lire Dittique : Obsit). Arrt du tabac (stratgie prioritaire), activit physique. Lire Tabagisme : sevrage
Rfrences
Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artrielle essentielle , HAS, juillet 2005. Pousses hypertensives de l'adulte : lvation tensionnelle sans souffrance viscrale immdiate et urgences hypertensives , Afssaps, mai 2002. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension , European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology (ESC), 2007. World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) Statement on Management of Hypertension , Journal of Hypertension, 2003, vol. 21, n 11, pp. 1983-1992. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure : The JNC 7 Report , JAMA, 2003, vol. 289, n 19, pp. 2560-2572.
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Infarctus du myocarde aigu

La maladie
Physiopathologie
L'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST correspond une ncrose ischmique d'une partie du myocarde en rapport avec une occlusion complte et prolonge d'une artre coronaire, datant de moins de 12 heures.
Epidmiologie
On dnombre 100 000 nouveaux cas d'infarctus du myocarde par an en France. La mortalit un an est suprieure 15 %.
Complications
Elles sont hmodynamiques (insuffisance cardiaque aigu, choc cardiognique), rythmiques (mort subite par fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire ou asystolie), mcaniques (rupture de paroi entranant une communication interventriculaire ou une tamponnade, rupture de pilier mitral l'origine d'une insuffisance mitrale massive), thromboemboliques.
Diagnostic
L'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST (en anglais STEMI, pour ST Elevation Myocardial Infarction), auparavant appel infarctus du myocarde avec onde Q en cours de constitution, se manifeste cliniquement par une douleur thoracique prolonge (> 30 minutes) rtrosternale constrictive, intense, irradiant vers les mchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Diffrentes anomalies de l'lectrocardiogramme (ECG) se succdent dans les premires heures : ischmie sous-picardique, courant de lsion sous-endocardique (onde de Pardee) associ des images en miroir, onde Q, rgression du courant de lsion sous-picardique et ngativation des ondes T. La biologie (augmentation des CPK MB et de la troponine I ou T partir de la 6 e heure) ne doit retarder ni le diagnostic, ni le traitement. Ces dosages viennent confirmer a posteriori le diagnostic et l'efficacit du traitement.

Tous les patients atteints d'un infarctus de moins de 12 heures doivent bnficier d'un geste de reperfusion en urgence. La stratgie thrapeutique dcrite ici ne concerne que ces cas.

Diminution de la mortalit. Prvention des complications et des rcidives. Soulagement de la douleur.
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Prise en charge
Infarctus du myocarde
VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 1 Appel du SAMU La prcocit de la prise en charge conditionne le pronostic. Tout patient avec une douleur thoracique vocatrice doit appeler directement le SAMU.
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2 lectrocardiogramme et surveillance clinique L'lvation du segment ST est significative si elle est > 1 mm dans 2 drivations bipolaires contigus et/ou > 2 mm dans 2 drivations prcordiales contigus. L'examen clinique est systmatique, la recherche notamment de complications mcaniques pouvant faire l'objet d'une prise en charge chirurgicale. 3 Traitement mdicamenteux d'urgence Il associe antalgiques morphiniques + O2 nasal Accord Pro + aspirine 250 mg IVD Grade A + clopidogrel 300 mg per os Grade B + noxaparine bolus 30 mg IVD, puis 1 mg/kg SC drivs nitrs IV (en cas d'hypertension artrielle svre ou de signes francs d'insuffisance cardiaque gauche), antiarythmiques (en cas d'instabilit lectrique manifeste : tachycardie ou fibrillation ventriculaire). 4 Stratgie de reperfusion coronaire Elle dpend du dlai d'volution de l'infarctus et du dlai ncessaire la mise en oeuvre de l'angioplastie. Infarctus < 1 heure : thrombolyse prhospitalire par le SAMU. Infarctus <= 3 heures + dlai de ralisation de l'angioplastie <= 90 minutes : angioplastie primaire aprs administration d'anti-GPIIb/IIIa (abciximab) en prhospitalier. Infarctus <= 3 heures + dlai de ralisation de l'angioplastie > 90 minutes : thrombolyse prhospitalire par le SAMU en l'absence de contre-indications. Infarctus > 3 heures et < 12 heures : angioplastie primaire aprs administration d'anti-GPIIb/IIIa (abciximab) en prhospitalier. 5 Angioplastie de sauvetage Elle est indique en cas d'chec de la thombolyse pr-hospitalire par le SAMU. 6 Prise en charge en USIC Le traitement associe aspirine 160 mg par jour Grade A + clopidogrel 75 mg par jour Grade B + noxaparine dose curative + btabloquant Grade A + inhibiteur de l'enzyme de conversion Grade A + statine. S'y associent la correction des facteurs de risque cardiovasculaire Accord Pro et une radaptation l'effort la sortie. (Lire Rducation : Maladie coronaire)
Cas particuliers
Choc cardiognique
Par ncrose myocardique tendue : l'angioplastie primaire doit tre prfre la fibrinolyse. La stratgie de reperfusion par angioplastie primaire peut alors tre largie jusqu' la 18e heure d'volution de l'infarctus. Cette attitude est valide uniquement pour les patients de moins de 75 ans. Par complications mcaniques : une prise en charge chirurgicale peut s'avrer ncessaire en urgence.
Sujet g
Plus exposs au risque hmorragique de la fibrinolyse, les patients de plus de 75 ans bnficient particulirement du traitement de reperfusion par angioplastie primaire.
Insuffisance rnale
En cas d'insuffisance rnale, les posologies des mdicaments limination rnale doivent tre adaptes la clairance mesure de la cratinine (formule de Cockroft).
Traitements
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygnase. Elle est administre initialement par voie IV puis per os. Elle permet de rduire la mortalit de la phase initiale de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST. Elle est galement efficace en prvention secondaire. Son administration est systmatique en l'absence de contre-indications : ulcre gastroduodnal en volution, maladie hmorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM spcifique dans cette indication. actylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg gl
Clopidogrel
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Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire. Prescrit systmatiquement en association avec l'aspirine la phase aigu de l'infarctus du myocarde, il permet de diminuer le critre combin de mortalit et de rcidive ischmique. Le traitement doit tre poursuivi pendant 9 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Il est contre-indiqu en cas de lsion hmorragique volutive telle qu'un ulcre gastroduodnal ou une hmorragie intracrnienne, ou en cas d'insuffisance hpatique svre. clopidogrel PLAVIX 300 mg cp pellic PLAVIX 75 mg cp pellic
Anti-GPIIb/IIIa
Les anti-GPIIb/IIIa agissent par inhibition comptitive du rcepteur IIbIIIa plaquettaire vis--vis du fibrinogne. Ils permettent la diminution du critre combin de mortalit et de rcidive ischmique 30 jours, particulirement si ils ont t administrs en prhospitalier. L'inhibition de l'agrgation plaquettaire augmentant le risque de saignement, ces mdicaments sont contre-indiqus dans les situations suivantes : prsence d'une hmorragie interne, antcdent d'accident vasculaire crbral au cours des 2 annes prcdentes, chirurgie ou traumatisme intracrnien ou intrarachidien rcent (moins de 2 mois), chirurgie majeure rcente (moins de 2 mois), tumeur intracrnienne, malformation ou anvrisme artrioveineux intracrnien, anomalie connue de la coagulation ou hypertension svre non contrle, thrombocytopnie prexistante, vascularite, rtinopathie hypertensive ou diabtique, insuffisance hpatique ou rnale svre. Parmi les anti-GPIIb/IIIa, seul l'abciximab dispose d'une AMM en prvention des complications cardiaques ischmiques chez les patients faisant l'objet d'une intervention coronarienne percutane. Toutefois, l'eptifibatide et le tirofiban sont galement utiliss (hors AMM). abciximab REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf
Hparine
L'hparine, sous sa forme non fractionne, injectable par voie veineuse, ou sous forme d'hparine de bas poids molculaire (HBPM), injectable par voie sous-cutane, est un adjuvant obligatoire du traitement de reperfusion, qu'il s'agisse de la thrombolyse ou de l'angioplastie primaire. L'hparine permet de rduire les rcidives ischmiques et de prvenir les complications thromboemboliques de la phase aigu de l'infarctus. Les HBPM sont prfrentiellement utilises. Leur posologie doit tre adapte la fonction rnale. L'noxaparine est la plus utilise mais d'autres HBPM sont galement employes. daltparine sodique FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj noxaparine sodique LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj hparine calcique CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj hparine sodique HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj nadroparine calcique FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'infarctus du myocarde avec sus-dcalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement d'aucune autre technique de reperfusion. Le fondaparinux est cit dans des recommandations internationales. Sa place dans la prise en charge de l'infarctus du myocarde la phase aigu ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France. fondaparinux sodique ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj
Thrombolytiques (fibrinolytiques)
Les thrombolytiques (fibrinolytiques) sont utiliss pour la reperfusion coronaire en urgence. Historiquement, la streptokinase puis l'urokinase ont t largement utilises. Actuellement, d'autres thrombolytiques les ont supplantes : altplase, rtplase, tnectplase (TNK-tPA). Ces traitements permettent de reperfuser l'artre, de limiter la taille de l'infarctus, de prserver la fonction systolique du ventricule gauche et de rduire la mortalit. Les traitements thrombolytiques augmentent le risque hmorragique. Si la tnectplase est particulirement utilise en raison de sa simplicit d'utilisation et de sa bonne tolrance, les autres thrombolytiques peuvent galement tre employs. altplase
VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj et perf rtplase RAPILYSIN 10 U pdre/solv p sol inj streptokinase STREPTASE 1 500 000 UI pdre p sol inj STREPTASE 250 000UI pdre p sol inj STREPTASE 750 000UI pdre p sol inj tnectplase METALYSE 10 000 U/10 ml pdre/solv p sol inj urokinase ACTOSOLV 100 000 UI pdre p sol inj ACTOSOLV 600 000 UI pdre p sol inj UROKINASE CHOAY 300 000 UI/10 ml lyoph/sol p us parentr
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Btabloquants
Les btabloquants ont pour la plupart dmontr une rduction de la mortalit de l'infarctus du myocarde dans les premiers mois d'volution. Il est d'usage de les administrer ds l'arrive aux soins intensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale, tension artrielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente, asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareill, maladie de Raynaud, diabte mal quilibr. acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic atnolol ATENOLOL 100 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic sc TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc LOPRESSOR 200 mg cp sc LP METOPROLOL 100 mg cp METOPROLOL G GAM 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp sc HEMIPRALON 80 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP timolol TIMACOR 10 mg cp sc
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, lisinopril, prindopril, ramipril, trandolapril, zofnopril)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril, lisinopril, prindopril, ramipril, trandolapril, zofnopril) ont dmontr leur efficacit en terme de rduction de la mortalit immdiate et secondaire dans l'infarctus du myocarde. Leur mcanisme d'action passe par la prvention du remodelage ventriculaire gauche et la rduction de la stimulation neuro-humorale (systme rnine-angiotensine-aldostrone, scrtion adrnergique, etc.). Ils prviennent galement la progression de l'athrosclrose coronaire. Leur efficacit est prouve dans la rduction de la mortalit immdiate et long terme, particulirement en prsence d'un infarctus antrieur, d'une altration de la fonction ventriculaire gauche (fraction d'jection infrieure 40 %), ou d'un infarctus compliqu d'insuffisance ventriculaire gauche. Le prindopril peut tre bnfique en postinfarctus ou aprs revascularisation coronaire, qu'il existe ou non une dysfonction systolique ventriculaire gauche. captopril CAPTOPRIL 25 mg cp CAPTOPRIL 50 mg cp LOPRIL 25 mg cp sc LOPRIL 50 mg cp sc lisinopril LISINOPRIL 20 mg cp sc LISINOPRIL 5 mg cp sc PRINIVIL 20 mg cp PRINIVIL 5 mg cp ZESTRIL 20 mg cp sc ZESTRIL 5 mg cp sc prindopril arginine COVERSYL 2,5 mg cp pellic COVERSYL 5 mg cp pellic sc PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp prindopril tert-butylamine PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp ramipril
VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 RAMIPRIL 1,25 mg cp RAMIPRIL 10 mg cp sc RAMIPRIL 2,5 mg cp sc RAMIPRIL 5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc TRIATEC 1,25 mg cp TRIATEC 10 mg cp sc TRIATEC 2,5 mg cp sc TRIATEC 5 mg cp sc trandolapril ODRIK 0,5 mg gl ODRIK 2 mg gl ODRIK 4 mg gl TRANDOLAPRIL 0,5 mg gl TRANDOLAPRIL 2 mg gl TRANDOLAPRIL 4 mg gl zofnopril ZOFENIL 15 mg cp pellic ZOFENIL 30 mg cp pellic
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Antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II (ARA II)

L'utilisation des antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est possible, en cas d'intolrance aux IEC, dans le postinfarctus du myocarde rcent (entre 12 heures et 10 jours), chez des patients cliniquement stables prsentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche asymptomatique et/ou des signes cliniques ou radiologiques d'insuffisance ventriculaire gauche. valsartan NISIS 160 mg cp pellic NISIS 40 mg cp pellic sc NISIS 80 mg cp pellic TAREG 160 mg cp pellic TAREG 40 mg cp pellic sc TAREG 80 mg cp pellic
Inhibiteurs de l'HMG Co-A rductase (statines)

Certains inhibiteurs de l'HMG Co-A rductase (statines), initialement utiliss chez les patients dyslipidmiques, sont actuellement prescrits plus largement, car ils ont dmontr (indpendamment des donnes du bilan lipidique) une efficacit en prvention secondaire en diminuant la morbimortalit cardiovasculaire aprs un infarctus du myocarde. Il s'agit de la simvastatine et la pravastatine. Par ailleurs, des rgles trs prcises ont t mises sur les niveaux de LDL-c cibles atteindre sous traitement. Chez les patients haut risque vasculaire (dont maladie coronaire avre), le LDL-c cible doit tre infrieur 1 g/l. Le risque d'effets indsirables, en particulier hpatiques et musculaires, augmente avec la dose. Certaines statines sont disponibles en association d'autres traitements (pravastatine + acide actylsalicylique, simvastatine + ztimibe). atorvastatine TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gl FLUVASTATINE 40 mg gl FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP FRACTAL 20 mg gl FRACTAL 40 mg gl FRACTAL 80 mg cp pellic LP LESCOL 20 mg gl LESCOL 40 mg gl LESCOL 80 mg cp pellic LP pravastatine ELISOR 20 mg cp sc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp sc PRAVASTATINE 20 mg cp sc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp sc VASTEN 20 mg cp sc VASTEN 40 mg cp pravastatine + acide actylsalicylique PRAVADUAL cp rosuvastatine CRESTOR 10 mg cp pellic CRESTOR 20 mg cp pellic CRESTOR 5 mg cp pellic simvastatine
VIDAL Recos - Infarctus du myocarde aigu - Copyright VIDAL 2009 LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr simvastatine + ztimibe INEGY 10 mg/20 mg cp INEGY 10 mg/40 mg cp
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Drivs nitrs
Les drivs nitrs par voie veineuse sont utiliss la phase aigu de l'infarctus en prsence de manifestations patentes d'insuffisance ventriculaire gauche congestive, particulirement en cas d'infarctus antrieur. Dans toutes les autres circonstances, il n'a jamais t dmontr qu'ils diminuaient la mortalit. isosorbide dinitrate RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor trinitrine NITRONAL 1 mg/ml sol p perf
Antiarythmiques (lidocane ou amiodarone)

Les antiarythmiques (lidocane ou amiodarone) ne sont administrs qu'en cas de troubles du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, etc.). Les autres antiarythmiques de classe I sont contre-indiqus. amiodarone AMIODARONE 200 mg cp AMIODARONE AGUETTANT 50 mg/ml sol inj AMIODARONE CRISTERS 200 mg cp sc CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV lidocane XYLOCARD 5 % sol p perf XYLOCARD INTRAVEINEUX 2 % (20 mg/ml) sol inj IV
Antalgiques morphiniques
Les antalgiques morphiniques, administrs par voie sous-cutane ou veineuse, sont systmatiquement utiliss pour soulager la douleur. Leur usage est particulirement indiqu avant la reperfusion coronaire. Ils sont contre-indiqus notamment en cas d'insuffisance respiratoire dcompense (en l'absence de ventilation artificielle) et en cas d'insuffisance hpatocellulaire svre (avec encphalopathie). morphine MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 40 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj en ampoule MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj

Acides omga-3 en association avec l'alpha-tocophrol
Une prsentation d'acides omga-3 en association avec l'alpha-tocophrol a l'indication, en post-infarctus du myocarde, de traitement adjuvant en prvention secondaire, en association aux traitements de rfrence (incluant les statines, les antiagrgants plaquettaires, les btabloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine). acide gras omga 3 polyinsaturs + alpha-tocophrol OMACOR caps molle

Angioplastie
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L'angioplastie coronaire transluminale percutane consiste dilater une artre coronaire obstrue l'aide d'un cathter ballonnet afin de rtablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothse coronaire (stent) qui, dans certains cas, dlivre un mdicament (stent mdicamenteux).
Rfrences
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction , American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of the American College of Cardiology, 2004, vol. 44, n 3, pp. 671-719. Prise en charge de l'infarctus du myocarde la phase aigu en dehors des services de cardiologie , HAS, novembre 2006.
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Insuffisance cardiaque chronique

La maladie
Physiopathologie
L'insuffisance cardiaque (IC) correspond l'incapacit du coeur fournir un dbit adapt aux besoins de l'organisme. L'IC systolique rsulte d'une insuffisance de la force contractile (fraction d'jection < 40 %) du ventricule gauche (VG). L'IC fonction systolique prserve rsulte d'une anomalie du remplissage du VG, sans altration de la fonction ventriculaire contractile.
Epidmiologie
La prvalence de l'IC chronique se situe entre 0,4 et 2 % en Europe, avec un ge moyen de survenue de 74 ans. La mortalit est en augmentation : 50 % des patients insuffisants cardiaques dcdent dans les 5 ans et plus de 50 % des sujets atteints d'une IC svre dcdent dans l'anne.
Complications
La principale est le dcs : mort subite, notamment par troubles du rythme, ou dcs des suites d'une IC terminale.
Diagnostic
L'insuffisance cardiaque (IC) chronique associe des symptmes d'insuffisance cardiaque (dyspne, asthnie, oedme des membres infrieurs), et une preuve objective de dysfonctionnement cardiaque, au mieux par chocardiographie, sinon par ECG ou par dosage du BNP (peptide natriurtique de type B) ou du NT-proBNP (N-terminal-propeptide natriurtique de type B). Les valeurs seuil d'exclusion de l'IC chronique sont pour le BNP < 100 pg/ml et pour le NT-proBNP < 125 pg/ml (< 75 ans) et < 450 pg/ml (> 75 ans). Ces valeurs sont plus basses chez les patients obses. Un BNP > 400 pg/ml et un NT-proBNP > 3 500 sont en faveur du diagnostic d'IC. L'chocardiographie permet de diffrencier l'IC par dysfonction systolique (60 % des cas), de l'IC avec fonction systolique prserve (40 % des cas). La clinique permet d'identifier 4 stades d'IC. Stade de l'IC Classification de la NYHA Dysfonction VG Stade I : pas de limitation des activits physiques, ni dyspne, ni fatigue lors des activits de la vie courante. asymptomatique IC Stade II : limitation modre des activits physiques, gne lors des activits physiques importantes, pas de gne symptomatique au repos. IC aggrave IC terminale Stade III : limitation franche des activits physiques, gne lors des activits, mmes modres, de la vie courante, pas de gne au repos. Stade IV : incapacit de raliser la plupart des activits de la vie courante sans gne, gne au repos.

Tous les patients atteints d'IC doivent tre traits.

Prvention des pathologies conduisant l'IC. Prvention des complications de l'IC. Maintien ou amlioration de la qualit de vie. Rduction de la mortalit.
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Prise en charge
Insuffisance cardiaque chronique
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1 Traitement par IEC Grade A Il est prcd d'une adaptation des traitements en cours : diurtiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et drivs nitrs) dose minimale efficace. Le traitement est initi avec des doses faibles, le soir, chez le patient allong, pour limiter les risques d'hypotension. La posologie est ensuite augmente progressivement. La cratininmie et la kalimie doivent tre surveilles 1 2 semaines aprs chaque augmentation de dose, aprs 3 mois, puis intervalles rguliers de 6 mois. 2 Traitement par diurtiques Ils sont administrs en association aux IEC en cas de surcharge hydrique Grade C . 3 Introduction d'un ARA II Les ARA II (antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II) sont une alternative aux IEC en cas d'intolrance. Grade B Un traitement par ARA II est galement indiqu en association aux IEC chez les patients aux stades II et III, qui demeurent symptomatiques sous trithrapie (IEC + btabloquants + diurtiques). Grade A La surveillance est la mme que pour les IEC. 4 Introduction d'un btabloquant Elle est indique en association aux IEC, aprs un infarctus du myocarde, chez les patients avec une IC systolique symptomatique ou non. Grade B Le traitement par btabloquant permet de rduire la morbimortalit des patients atteints d'IC stades II IV (cliniquement stables depuis plus d'un mois et sous traitement standard IEC + diurtiques dose maximale tolre sauf contre-indication Grade A ). Il convient donc de ne pas retarder son instauration, qui doit tre value en collaboration avec un cardiologue et/ou un interniste (qui peut l'initier). 5 Introduction d'un antagoniste de l'aldostrone Indiqu chez les patients en IC svre (stades III et IV), malgr un traitement par IEC et diurtiques, avec une kalimie < 5,0 mmol/l et une cratininmie < 250 mol/l.Grade B L'association IEC + ARA II + antagoniste de l'aldostrone est contre-indique. 6 Resynchronisation ventriculaire Elle peut tre propose aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous traitement maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une fraction d'jection systolique < 35 % et dont l'esprance de vie est suffisante.
Cas particuliers
Traitement de l'insuffisance cardiaque diastolique
Compte tenu du manque de donnes sur l'IC diastolique, les recommandations sont spculatives. Diffrents traitements sont proposs : Btabloquants ou inhibiteurs calciques pour ralentir le rythme cardiaque et allonger la priode diastolique. IEC ou ARA II pour amliorer la relaxation cardiaque et avoir un effet long terme par rgression de l'hypertrophie et de la fibrose. Les ARA II au long cours pourraient diminuer les hospitalisations. Diurtiques en cas de surcharge hydrique, prudemment et brivement, pour ne pas risquer de dsamorcer le VG (en baissant la prcharge, le volume d'jection systolique et le dbit cardiaque).
Traitement de l'insuffisance cardiaque du sujet g

Il rpond aux mmes rgles que celles du sujet plus jeune. L'ge ne doit pas modifier les rgles de prise en charge. Il est ncessaire d'intgrer l'altration ventuelle de la fonction rnale et de la dysfonction sinusale, mais le traitement btabloquant est parfaitement bien tolr dans la population ge. Les rgles de surveillance doivent tre strictes.
Angor, HTA ou fibrillation auriculaire associs

Angor : optimiser le traitement en cours par btabloquant, envisager une revascularisation coronaire, ajouter un nitr d'action prolonge. En cas chec : dihydropyridine type amlodipine ( activit prolonge). HTA : optimiser les doses de btabloquant, IEC et diurtiques, ajouter, si absents, un antagoniste de l'aldostrone, si l'association ne comporte pas d'ARA II, ou un ARA II. En cas d'chec : dihydropyridine de seconde gnration, type amlodipine. Fibrillation auriculaire (FA) : la frquence ventriculaire peut tre ralentie par les digitaliques. Une cardioversion peut tre envisage en cas de FA persistante mal tolre (lectrique ou par amiodarone).
Post-infarctus
Le traitement comporte, outre l'aspirine, un IEC ou un ARA II Grade A , un btabloquant et de l'plrnone.
Introduction d'un antithrombotique

L'aspirine est indique en cas de cardiopathie ischmique, mme en cas d'IC. Dans ce cas, l'association aspirine + IEC est indique sauf en cas d'hospitalisations rptition pour aggravation de l'IC. Grade B Les AVK sont indiques en cas de fibrillation auriculaire, de thrombus mobile ventriculaire ou d'AVC ischmique d'origine cardio-embolique. Grade A
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La classification clinique de la NYHA distingue 4 stades d'IC. Stade de l'IC Classification de la NYHA Dysfonction VG Stade I : pas de limitation des activits physiques, ni dyspne, ni fatigue lors des activits de la vie courante. asymptomatique IC Stade II : limitation modre des activits physiques, gne lors des activits physiques importantes, pas de symptomatique gne au repos. IC aggrave IC terminale Stade III : limitation franche des activits physiques, gne lors des activits, mmes modres, de la vie courante, pas de gne au repos. Stade IV : incapacit de raliser la plupart des activits de la vie courante sans gne, gne au repos.

L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut pas tre gurie. La ncessit d'un suivi rgulier et d'une bonne observance du traitement doit tre rappele avec force. La consommation de sel doit tre limite. Une activit physique rgulire mais modre est indispensable : marche, natation, vlo ergomtrique, etc. Elle doit tre dfinie en accord avec le mdecin. La vaccination contre la grippe et les infections pneumocoque, potentiellement responsables de dcompensation cardiaque, est utile. Les signes d'aggravation justifiant une consultation rapide doivent tre connus : fatigue anormale l'effort, essoufflement croissant, gonflement des pieds et des chevilles, prise de poids rapide. Ils traduisent une forte rtention de sel et d'eau.
Traitements
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), piliers du traitement de l'IC, sont recommands en 1re intention chez les patients avec une altration de la fraction d'jection (< 40-45 %), tous les stades et quelle que soit l'tiologie de l'IC. Le bnfice long terme des IEC a t document dans les dysfonctions ventriculaires gauches symptomatiques ou non, amliorant la survie, les symptmes, et rduisant les hospitalisations. Grade A Ils agissent en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II. Le gnraliste doit initier le traitement et aller jusqu' la dose maximale tolre, s'approchant au mieux de la dose recommande par l'AMM et les essais cliniques : la posologie doit tre augmente progressivement (titration) jusqu'au dosage qui a prouv son efficacit dans les essais cliniques (et non sur la base de l'amlioration des symptmes). L'association aux diurtiques pargneurs de potassium (en dbut de traitement) et aux AINS doit tre vite. Le traitement doit tre poursuivi long terme. Les contre-indications absolues sont la stnose bilatrale des artres rnales et un angio-oedme survenu au cours de l'emploi antrieur d'un IEC. Une insuffisance rnale modre (cratininmie 250 mol/l) et une pression artrielle basse (9 mmHg) ne sont pas des contre-indications aux IEC. leur introduction, la cratininmie peut augmenter de 10-15 %, quel que soit le taux de dpart. Les principaux effets indsirables sont l'hypotension, l'insuffisance rnale, l'hyperkalimie, l'angio-oedme et la toux. captopril CAPTOPRIL 25 mg cp CAPTOPRIL 50 mg cp LOPRIL 25 mg cp sc LOPRIL 50 mg cp sc cilazapril CILAZAPRIL 0,5 mg cp sc CILAZAPRIL 1 mg cp sc CILAZAPRIL 2,5 mg cp sc JUSTOR 0,5 mg cp pellic sc JUSTOR 1 mg cp pellic sc JUSTOR 2,5 mg cp pellic sc nalapril ENALAPRIL 20 mg cp ENALAPRIL 5 mg cp RENITEC 20 mg cp sc RENITEC 5 mg cp sc fosinopril FOSINOPRIL 10 mg cp sc FOSINOPRIL 20 mg cp FOZITEC 10 mg cp sc FOZITEC 20 mg cp lisinopril LISINOPRIL 20 mg cp sc LISINOPRIL 5 mg cp sc PRINIVIL 20 mg cp PRINIVIL 5 mg cp ZESTRIL 20 mg cp sc
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Diurtiques thiazidiques
Les diurtiques thiazidiques peuvent tre utiliss dans les formes modres d'IC. Ils sont moins efficaces si la clairance de la cratininmie est infrieure 30 ml/min. En cas d'IC svre, les thiazidiques ont une synergie d'action avec les diurtiques de l'anse et peuvent tre utiliss en association. Les diurtiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe une surcharge hydrique (tat congestif pulmonaire ou oedme priphrique). Grade A Ils amliorent rapidement la dyspne, la tolrance l'effort et la qualit de vie. Grade B hydrochlorothiazide ESIDREX 25 mg cp sc hydrochlorothiazide + amiloride AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp MODURETIC 5 mg/50 mg cp sc
Diurtiques de l'anse
Les diurtiques de l'anse sont utilisables dans toutes les formes d'IC, quelle que soit la fonction rnale. La posologie quotidienne peut aller de 20 mg 500 mg (voire plus) dans les cas les plus svres. Les doses doivent tre adaptes l'tat clinique du patient : l'utilisation de doses trop leves pendant une dure trop longue induit une dshydratation particulirement dltre chez le sujet g et lors de l'introduction d'un IEC. Les diurtiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe une surcharge hydrique (tat congestif pulmonaire ou oedme priphrique). Grade A Ils amliorent rapidement la dyspne, la tolrance l'effort et la qualit de vie. Grade B bumtanide BURINEX 1 mg cp BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV furosmide FUROSEMIDE 20 mg cp FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj FUROSEMIDE 40 mg cp sc FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV LASILIX 10 mg/ml sol buv LASILIX 20 mg/2 ml sol inj LASILIX 40 mg cp sc LASILIX FAIBLE 20 mg cp LASILIX RETARD 60 mg gl furosmide + amiloride LOGIRENE cp sc
Btabloquants
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Les btabloquants agissent en bloquant l'activation sympathique. Ils doivent tre utiliss chez des patients stables, sous IEC dose maximale tolre. L'instauration du traitement par btabloquant dans l'IC est rserve aux cardiologues et aux mdecins internistes. Ces mdicaments, inotropes ngatifs, ne doivent pas tre utiliss chez un patient en dcompensation cardiaque ou dans le premier mois suivant une dcompensation cardiaque. L'amlioration long terme est parfois prcde d'une aggravation initiale. La posologie initiale doit tre faible et augmente progressivement (titration pendant au moins 3 mois par paliers de 1 2 semaines), en fonction de la rponse individuelle, jusqu'au dosage qui s'est montr efficace dans les essais cliniques. Les btabloquants peuvent ralentir excessivement la frquence cardiaque, induire une dpression myocardique et aggraver brutalement l'insuffisance cardiaque. Cette situation ncessite la rduction de leur posologie (et non leur interruption), ainsi que l'augmentation des doses de diurtiques et d'IEC. Le traitement doit tre poursuivi long terme. C'est le gnraliste qui en assure la surveillance et le renouvellement. Des diffrences d'effets cliniques ayant t observes, seuls le carvdilol, le mtoprolol, le bisoprolol et le nbivolol sont recommands Grade A pour le traitement des patients prsentant une IC stable, lgre, modre ou svre (fraction d'jection <= 35 % pour carvdilol et bisoprolol, fraction d'jection <= 40 % pour mtoprolol), d'origine ischmique ou non, recevant un traitement par IEC plus ou moins diurtiques en l'absence de contre-indications. Grade A Ils sont galement recommands chez les sujets ayant une dysfonction systolique ventriculaire gauche, avec ou sans IC chronique symptomatique, la suite d'un infarctus du myocarde (IDM), en association avec les IEC. Grade B Le carvdilol, le mtoprolol et le bisoprolol rduisent long terme la mortalit totale, la mortalit cardiovasculaire, la mort subite et la mortalit lie la progression de l'IC chez les patients en stade II-IV. Chez des patients gs de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altration de la fraction d'jection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % 12,3, avec la rpartition suivante : FEVG infrieure 35 % chez 56 % des patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG suprieure 45 % chez 19 % des patients), le nbivolol, en addition au traitement conventionnel, a rduit de faon significative le risque de survenue de dcs ou d'hospitalisations pour causes cardiovasculaires (critre principal d'efficacit). Les contre-indications des btabloquants sont l'IC dcompense, l'asthme svre, les bronchopneumopathies svres, les bradycardies et hypotensions symptomatiques. Les effets indsirables les plus frquents sont les vertiges, les hypotensions, les syncopes. Chez le diabtique trait par insuline ou par sulfamide hypoglycmiant, ils peuvent masquer les signes annonciateurs d'une hypoglycmie. bisoprolol BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic CARDENSIEL 10 mg cp pellic sc CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic sc CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic sc CARDENSIEL 5 mg cp pellic sc CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic sc CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic sc CARDIOCOR 5 mg cp pellic sc carvdilol CARVEDILOL 12,5 mg cp sc CARVEDILOL 25 mg cp sc CARVEDILOL 6,25 mg cp sc KREDEX 12,5 mg cp sc KREDEX 25 mg cp sc KREDEX 6,25 mg cp sc mtoprolol SELOZOK 190 mg cp pellic LP SELOZOK 23,75 mg cp pellic sc LP SELOZOK 95 mg cp pellic LP nbivolol NEBILOX 5 mg cp quadrisc NEBIVOLOL 5 mg cp quadrisc TEMERIT 5 mg cp quadrisc
Antagonistes de l'aldostrone
Les antagonistes de l'aldostrone, diurtiques pargneurs de potassium, agissent en bloquant les effets de l'aldostrone qui intervient dans la physiopathologie de l'IC : l'aldostrone favorise la fibrose du myocarde et des vaisseaux, la baisse du potassium et du magnsium, l'activation du sympathique, l'inhibition du parasympathique et le dysfonctionnement des barorcepteurs. Les IEC ne bloquent que partiellement la synthse d'aldostrone. La spironolactone est recommande chez les patients en IC aux stades III et IV, en association aux diurtiques et aux IEC (si kalimie < 5 mmol/l, cratininmie < 250 mol/l).Grade B L'ajout de faibles doses (12,5 50 mg) de spironolactone un traitement maximal par IEC et diurtiques permet de rduire la mortalit des patients en IC chronique de stades III et IV, quelle que soit l'tiologie de l'IC. Les principaux effets secondaires sont l'hyperkalimie, l'insuffisance rnale, la gyncomastie. Aprs vrification de la kalimie (< 5 mmol/l) et de la cratininmie (< 250 mol/l), le traitement par spironolactone est dbut la dose de 25 mg par jour. Il faut vrifier la kalimie et la cratininmie aprs 4 6 jours. En cas de kalimie > 5 mmol/l et/ou de cratininmie > 250 mol/l, il faut rduire la dose de 50 %. Si la kalimie est > 5,5 mmol/l, il faut arrter le traitement. Si les signes d'IC persistent aprs 1 mois, la dose de spironolactone doit tre augmente (50 mg par jour) et la kalimie et la cratininmie vrifies aprs une semaine. L'plrnone est indique, en complment des traitements standard incluant les btabloquants, pour rduire le risque de morbi-mortalit cardiovasculaire chez des patients stables prsentant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG <= 40 %) et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque aprs un infarctus du myocarde rcent. L'plrnone bloque plus slectivement les rcepteurs minralocorticodes et moins les rcepteurs des glucocorticodes, de la progestrone ou des andrognes. Les conditions d'utilisation (cratininmie et kalimie) sont identiques celles de la spironolactone.
VIDAL Recos - Insuffisance cardiaque chronique - Copyright VIDAL 2009 canrnoate de potassium SOLUDACTONE 100 mg lyoph/sol p us parentr SOLUDACTONE 200 mg lyoph/sol p us parentr plrnone INSPRA 25 mg cp pellic INSPRA 50 mg cp pellic spironolactone ALDACTONE 25 mg cp pellic sc ALDACTONE 50 mg cp pellic sc ALDACTONE 75 mg cp pellic sc FLUMACH 50 mg cp enr FLUMACH 75 mg cp enr SPIROCTAN 50 mg gl SPIROCTAN 75 mg gl SPIRONOLACTONE 50 mg cp sc SPIRONOLACTONE 75 mg cp sc SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp sc spironolactone + altizide ALDACTAZINE cp pellic sc SPIROCTAZINE cp enr SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp sc spironolactone + furosmide ALDALIX 50 mg/20 mg gl
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Antagonistes des rcepteurs l'angiotensine II (ARA II)

Les antagonistes des rcepteurs l'angiotensine II (ARA II) peuvent tre associs aux IEC pour bloquer la synthse et l'action de l'angiotensine II circulante. Ils peuvent, en association aux IEC, amliorer les symptmes d'IC et rduire les hospitalisations. Il n'existe pas de preuve que l'ajout des ARA II aux btabloquants ou l'association btabloquants + IEC, soit dltre dans l'IC ou le post-infarctus Grade B . Les ARA II n'ont pas montr ce jour, de supriorit par rapport aux IEC, sur la mortalit, bien que les effets secondaires (toux) soient moins frquents. Les donnes issues de la littrature internationale recommandent l'utilisation du valsartan et du candsartan, en cas d'intolrance vraie ou de contre-indication aux IEC Grade B . Le candsartan a une AMM dans l'insuffisance cardiaque de stades II III NYHA avec dysfonction systolique ventriculaire gauche (FEVG <= 40 %) en association ou en cas d'intolrance aux IEC. En association aux IEC, il a t observ une rduction de 15 % du critre principal composite (mortalit cardiovasculaire + hospitalisation pour insuffisance cardiaque). Le valsartan dispose d'une AMM en post-infarctus du myocarde rcent (entre 12 heures et 10 jours), en cas d'intolrance aux IEC chez des patients dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique ou signes d'insuffisance ventriculaire gauche. En post-infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche ou signes d'insuffisance cardiaque, le valsartan n'tait pas suprieur mais tait aussi efficace que les IEC. Selon les rsultats des grandes tudes, des doses leves de candsartan (32 mg 1 fois par jour) et de valsartan (160 mg 2 fois par jour) semblent ncessaires pour obtenir un effet bnfique dans l'IC ou pour obtenir une efficacit comparable celle d'un IEC. candsartan ATACAND 16 mg cp sc ATACAND 32 mg cp sc ATACAND 4 mg cp sc ATACAND 8 mg cp sc KENZEN 16 mg cp sc KENZEN 32 mg cp sc KENZEN 4 mg cp sc KENZEN 8 mg cp sc valsartan NISIS 160 mg cp pellic NISIS 40 mg cp pellic sc NISIS 80 mg cp pellic TAREG 160 mg cp pellic TAREG 40 mg cp pellic sc TAREG 80 mg cp pellic
Digoxine
La digoxine est indique dans la FA et tous les stades de l'IC symptomatique, que la dysfonction VG en soit la cause ou non, afin de ralentir la frquence ventriculaire. En rythme sinusal, elle est utilise pour amliorer le statut clinique des patients avec IC chronique systolique malgr un traitement par IEC et diurtiques. La digoxine permet de rduire les symptmes et ainsi le risque d'hospitalisation. On manque de donnes chez les patients avec une IC systolique recevant une association IEC, btabloquant, diurtique, voire spironolactone. Les contre-indications sont la bradycardie, les blocs auriculoventriculaires (2e et 3e degrs), le syndrome du sinus carotidien, le syndrome de Wolf-Parkinson-White, l'hypokalimie, l'hypercalcmie. La fonction rnale et la kalimie doivent tre estimes avant l'instauration du traitement. La posologie habituelle de 0,25 mg par jour de digoxine sera rduite de moiti en cas d'insuffisance rnale. digoxine DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp sc DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte DIGOXINE NATIVELLE 5 g/0,1 ml sol buv HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp

Resynchronisation ventriculaire
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L'implantation d'un stimulateur biventriculaire permet, chez certains patients, de corriger l'asynchronisme ventriculaire l'origine de l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut tre propose aux patients atteints d'IC chronique symptomatiques sous traitement mdical maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une fraction d'jection systolique < 35 % et dont l'esprance de vie est suffisante. Cette technique apporterait une amlioration sensible des conditions de vie des patients.
Rfrences
Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive , Socit europenne de Cardiologie, Archives des maladies du coeur et des vaisseaux, 2006, vol. 99, n 2, suppl., pp. 3-39. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure , Remme W.J., Swedberg K., European Society of Cardiology, European Journal of Heart Failure, 2001, vol. 22, n 17, pp. 1527-1560. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult , American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2005, vol. 112, n 12, pp. 154-235. Comprehensive Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure , Remme W.J., Swedberg K., European Society of Cardiology, European Journal of Heart Failure, 2002, vol. 4, n 1, pp. 11-22.
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Risque cardiovasculaire : prvention

La maladie
Physiopathologie
L'athrothrombose est le mcanisme physiopathologique commun aux pathologies cardiovasculaires : angor, syndrome coronarien aigu, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire ischmique transitoire (AIT) ou constitu (AVC), artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI).
Epidmiologie
Les pathologies cardiovasculaires sont la premire cause de mortalit dans les pays industrialiss. L'incidence de l'IDM est de 100 000 cas par an en France et celle de l'AVC de 130 000 par an. La prvalence des artriopathies priphriques, principalement celles touchant les membres infrieurs, est plus difficile tablir, ces pathologies tant souvent asymptomatiques.
Complications
Elles touchent quasiment tous les organes. Certaines complications de l'athrothrombose sont en rapport avec la rduction des flux de perfusion : angor, claudication intermittente. Les complications lies aux vnements thrombotiques regroupent l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire crbral et l'ischmie aigu d'un membre. Enfin, l'hypoperfusion chronique induite par l'athrothrombose entrane des complications dgnratives : insuffisance cardiaque, insuffisance rnale, dmence.
Diagnostic
Les facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire peuvent tre rpartis en 2 catgories : les FDR modifiables (HTA, diabte, tabagisme, dyslipidmies, surpoids et obsit, sdentarit) et les FDR non modifiables (ge, sexe, hrdit). Une corrlation entre ces FDR et la survenue d'vnements cardiovasculaires a t dmontre par plusieurs tudes, notamment l'tude de Framingham dbute la fin des annes 1940 et l'tude SCORE (2003). L'estimation du risque cardiovasculaire global repose, pour un sujet donn, soit sur la sommation des FDR identifis, soit sur des techniques de modlisation statistique permettant de dfinir un seuil au-del duquel une intervention thrapeutique est souhaitable. Il n'y a pas, ce jour, de consensus sur le choix de la mthode utiliser, ni-mme sur la dfinition exacte de chacun des FDR. La prise en charge du risque cardiovasculaire peut s'inscrire dans une dmarche de prvention primaire (en l'absence de signes cliniques dcelables) pour prvenir l'apparition d'une maladie, ou de prvention secondaire (en prsence d'antcdents cardiovasculaires) pour limiter les risques de rcidive et les complications. Cette prise en charge doit tre globale (association de mesures thrapeutiques hyginodittiques, comportementales et mdicamenteuses), gradue et chelonne dans le temps pour favoriser son observance.

Les patients prsentant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire doivent bnficier de dpistage et, le cas chant, de mesures de prvention et/ou d'un traitement. Les patients prsentant des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables (vitables ou curables) doivent bnficier d'une prise en charge adapte.

Prvention de la survenue d'un vnement cardiovasculaire (prvention primaire). Rduction du risque de rcidive et prvention des complications aprs un vnement cardiovasculaire (prvention secondaire). Rduction de la morbimortalit cardiovasculaire.
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Prise en charge
Prise en charge des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire
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1 Dfinition des facteurs de risque cardiovasculaire FDR non modifiables : ge > 50 ans chez l'homme, > 60 chez la femme. Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez le pre ou un parent du 1 er degr de sexe masculin, avant 65 ans chez la mre ou un parent du 1er degr de sexe fminin. FDR modifiables : Tabac actuel ou sevrage < 3 ans. HTA > 140/90 mmHg. Diabte trait ou non. Dyslipidmie : LDL-c > 1,60 g/l, HDL-c < 0,40 g/l. La prsence d'un HDL-c > 0,60 g/l est un facteur protecteur. Surcharge pondrale (IMC > 25 kg/m2). Sdentarit (absence d'activit physique rgulire). 2 valuation du niveau de risque cardiovasculaire Faible : 1 seul FDR. Modr : 2 FDR associs. lev (probabilit de survenue d'un vnement cardiovasculaire > ou gal 20 % sur 10 ans). En pratique, ce risque est admis chez les patients prsentant soit : une maladie cardiovasculaire avre (coronaropathie, AVC, artriopathie, etc.) ; un diabte de type 2 associ une maladie rnale (clairance cratinine < 60 ml/min) ou au moins 2 FDR cardiovasculaires ; ou une HTA avec PAS >= 180 mmHg (HTA svre) ; 3 FDR ou davantage. 3 Objectifs en fonction du risque cardiovasculaire PA : < 140/90 mmHg. Si diabte, nphropathie ou insuffisance rnale ou en prvention secondaire ou en cas de risque lev : PA < 130/80 mmHg. Diabte : HbA1c < 7 % voire 6,5 %. Hypercholestrolmie : Prvention primaire en absence de FDR : LDL-c < 2,20 g/l. Avec 1 FDR : < 1,90 g/l. Avec 2 FDR : < 1,60 g/l. Avec plus de 2 FDR : < 1,30 g/l. Prvention secondaire ou patients haut risque cardiovasculaire : < 1 g/l. Surcharge pondrale et obsit : baisse de 10 % du poids initial, maintien ou abaissement de l'IMC < 25 kg/m 2. Sdentarit : activit physique rgulire + radaptation cardiovasculaire. Sevrage tabagique. Lire Tabagisme : sevrage

La notion de facteur de risque cardiovasculaire et les dangers lis au cumul de ces facteurs doivent tre clairement exposs, en insistant sur les FDR modifiables. Les rgles hyginodittiques occupent une place prpondrante dans la prise en charge de ces facteurs de risque, que ce soit en prvention primaire ou en prvention secondaire : diminution du poids, maintien d'une activit physique rgulire, amlioration de l'quilibre alimentaire, arrt du tabac. La correction de ces paramtres n'est envisageable que dans le cadre d'un suivi mdical rgulier et d'un engagement long terme du patient sur des objectifs librement accepts. Lorsqu'un traitement mdicamenteux est ncessaire (hypolipmiant, antihypertenseur, antiagrgant plaquettaire, antidiabtique, etc.), un suivi clinique rgulier favorise son observance.
Dpistage et suivi des complications

Un suivi clinique systmatique (poids, tension artrielle, auscultation cardiovasculaire, etc.) et paraclinique en cas de signes d'appel (exploration d'une anomalie lipidique, glycmie jeun, lectrocardiogramme, etc.) doit tre assur par le mdecin traitant.
Traitements
Inhibiteurs de la HMG CoA rductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA rductase (statines), prescrits en complment d'un rgime adapt et assidu, sont indiqus dans le traitement de l'hypercholestrolmie isole ou associe une hypertriglycridmie. Il est recommand de prescrire des traitements ayant dmontr leur efficacit sur des vnements cliniques, par rapport ceux n'ayant dmontr qu'une efficacit biologique. Ainsi, hormis la rosuvastatine, disponible rcemment, et dont les tudes de morbimortalit sont en cours, toutes les statines ont montr un bnfice sur la morbimortalit cardiovasculaire avec un bon niveau de preuve : l'atorvastatine en prvention primaire et secondaire, la fluvastatine en prvention secondaire, la pravastatine en prvention primaire et secondaire, et la simvastatine en prvention primaire et secondaire. poso Le traitement par une statine doit tre initi la plus faible dose disponible, puis poursuivi doses progressivement croissantes, jusqu' obtention de la dose valide dans les essais de prvention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg par jour pour la fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 40 mg par jour pour la simvastatine), ou jusqu' l'effet thrapeutique recherch sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
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Il n'y a pas de contre-indication musculaire la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dpendant. Un dosage des cratine phosphokinases (CPK) doit tre ralis avant traitement dans certaines situations : insuffisance rnale, hypothyrodie (examen clinique TSH), antcdent personnel ou familial de maladie musculaire ou gntique, antcdent personnel d'vnement indsirable musculaire avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent galement tre doss devant tout symptme musculaire inexpliqu sous traitement. Ce dosage doit tre ralis plus de 2 jours aprs un effort musculaire intense. En cas d'augmentation notable, il doit tre systmatiquement contrl dans les 5 7 jours. Le traitement doit tre suspendu si CPK > 5 N. La surveillance systmatique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a aucun intrt actuellement dmontr. La rhabdomyolyse est trs rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associe une insuffisance rnale svre qui conditionne le pronostic, elle peut survenir en quelques jours, plutt en dbut de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intolrables, une importante faiblesse musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie. Certaines spcialits associent une statine un autre principe actif (inhibiteur calcique, aspirine). Ces associations fixes sont indiques en prvention du risque cardiovasculaire. Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. L'ensemble des statines est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Dyslipidmies atorvastatine TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic atorvastatine + amlodipine CADUET 10 mg/10 mg cp pellic CADUET 5 mg/10 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gl FLUVASTATINE 40 mg gl FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP FRACTAL 20 mg gl FRACTAL 40 mg gl FRACTAL 80 mg cp pellic LP LESCOL 20 mg gl LESCOL 40 mg gl LESCOL 80 mg cp pellic LP pravastatine ELISOR 10 mg cp sc ELISOR 20 mg cp sc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp sc PRAVASTATINE 20 mg cp sc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp sc VASTEN 20 mg cp sc VASTEN 40 mg cp pravastatine + acide actylsalicylique PRAVADUAL cp simvastatine LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 10 mg cp enr SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont dmontr leur efficacit dans le traitement de l'hypertension artrielle. Ils sont particulirement indiqus en cas d'altration de la fonction ventriculaire gauche ou d'insuffisance cardiaque. Ils ont galement leur place dans le traitement de l'artriopathie chronique oblitrante des membres infrieurs (AOMI), mme en l'absence d'hypertension artrielle. Certains IEC ont galement dmontr leur efficacit en terme de rduction de la mortalit immdiate et secondaire en cas d'infarctus du myocarde, en prvenant la progression de l'athrosclrose coronaire. D'autres IEC ont montr une efficacit sur le ralentissement de l'volution de la nphropathie diabtique, ou non diabtique (nphroprotection). Les IEC agissent en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II. Le traitement doit tre introduit progressivement jusqu' la dose maximale tolre, s'approchant au mieux de la dose recommande par l'AMM et les essais cliniques : la posologie doit tre augmente progressivement (titration) jusqu'au dosage qui a prouv son efficacit dans les essais cliniques (et non sur la base de l'amlioration des symptmes). Le traitement doit tre poursuivi long terme. Les contre-indications absolues sont la stnose bilatrale des artres rnales et un angio-oedme survenu au cours de l'emploi antrieur d'un IEC. Une insuffisance rnale modre (cratininmie 250 mol/l) et une pression artrielle basse (9 mmHg) ne sont pas des contre-indications aux IEC. leur introduction, la cratininmie peut augmenter de 10-15 %, quel que soit le taux de dpart. Les principaux effets indsirables sont l'hypotension, l'insuffisance rnale, l'hyperkalimie, l'angio-oedme et la toux. Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires et/ou rnaux, et pour lesquels ces donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. L'ensemble des IEC est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Hypertension artrielle
VIDAL Recos - Risque cardiovasculaire : prvention - Copyright VIDAL 2009 bnazpril BENAZEPRIL 10 mg cp sc BENAZEPRIL MYLAN 10 mg cp pellic sc CIBACENE 10 mg cp pellic sc captopril CAPTOPRIL 25 mg cp CAPTOPRIL 50 mg cp LOPRIL 25 mg cp sc LOPRIL 50 mg cp sc nalapril ENALAPRIL 20 mg cp ENALAPRIL 5 mg cp RENITEC 20 mg cp sc RENITEC 5 mg cp sc lisinopril LISINOPRIL 20 mg cp sc LISINOPRIL 5 mg cp sc PRINIVIL 20 mg cp PRINIVIL 5 mg cp ZESTRIL 20 mg cp sc ZESTRIL 5 mg cp sc prindopril arginine COVERSYL 10 mg cp pellic COVERSYL 2,5 mg cp pellic COVERSYL 5 mg cp pellic sc PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 8 mg / PERINDOPRIL ARGININE 10 mg cp prindopril tert-butylamine PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp ramipril RAMIPRIL 1,25 mg cp RAMIPRIL 1,25 mg gl RAMIPRIL 10 mg cp sc RAMIPRIL 2,5 mg cp sc RAMIPRIL 2,5 mg gl RAMIPRIL 5 mg cp sc RAMIPRIL 5 mg gl RAMIPRIL ISOMED 10 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 2,5 mg cp sc RAMIPRIL ISOMED 5 mg cp sc TRIATEC 1,25 mg cp TRIATEC 10 mg cp sc TRIATEC 2,5 mg cp sc TRIATEC 5 mg cp sc TRIATECKIT cp sc trandolapril ODRIK 0,5 mg gl ODRIK 2 mg gl ODRIK 4 mg gl TRANDOLAPRIL 0,5 mg gl TRANDOLAPRIL 2 mg gl TRANDOLAPRIL 4 mg gl
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Antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans)

Les antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans) sont indiqus dans le traitement de l'hypertension artrielle, seuls ou en association avec d'autres mdicaments anti-hypertenseurs. Certains ARA II sont galement indiqus en post-infarctus du myocarde rcent (entre 12 heures et 10 jours), en cas d'intolrance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC). D'autres ont dmontr une rduction de la morbidit et de la mortalit cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant une hypertrophie ventriculaire gauche (le plus souvent en association un diurtique thiazidique). D'autres ralentissent la progression de l'atteinte rnale chez des patients hypertendus diabtiques de type 2, dans le cadre de la prise en charge thrapeutique antihypertensive. Les ARA II antagonisent, de manire comptitive, l'action de l'angiotensine II sur les rcepteurs dits AT1. Les essais thrapeutiques, moins nombreux ce jour que ceux raliss avec les IEC, sont cependant concordants et favorables. Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires et/ou rnaux et pour lesquels ces donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. L'ensemble des ARA II ou sartans est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Hypertension artrielle candsartan ATACAND 16 mg cp sc ATACAND 32 mg cp sc ATACAND 4 mg cp sc ATACAND 8 mg cp sc
VIDAL Recos - Risque cardiovasculaire : prvention - Copyright VIDAL 2009 KENZEN 16 mg cp sc KENZEN 32 mg cp sc KENZEN 4 mg cp sc KENZEN 8 mg cp sc irbsartan APROVEL 150 mg cp pellic APROVEL 300 mg cp pellic APROVEL 75 mg cp pellic losartan COZAAR 100 mg cp pellic COZAAR 50 mg cp pellic sc LOSARTAN 100 mg cp sc LOSARTAN 50 mg cp sc valsartan NISIS 160 mg cp pellic NISIS 40 mg cp pellic sc NISIS 80 mg cp pellic TAREG 160 mg cp pellic TAREG 40 mg cp pellic sc TAREG 80 mg cp pellic
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Btabloquants
Les btabloquants constituent une famille de mdicaments de 1re intention de l'hypertension artrielle. Certains ont dmontr une amlioration du pronostic chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvdilol, mtoprolol, nbivolol). Certains ont prouv une rduction de la morbimortalit en post-infarctus (acbutolol, mtoprolol, propranolol, timolol). Certains ont dmontr une amlioration du pronostic chez des patients prsentant une cardiopathie ischmique, hors ncrose et insuffisance cardiaque (bisoprolol, mtoprolol). Certains rduisent la morbimortalit chez les patients hypertendus (atnolol, bisoprolol, mtoprolol). Certaines proprits pharmacologiques (cardioslectivit, existence ou non d'une activit sympathomimtique intrinsque, etc.) pourraient nuancer leurs effets indsirables. La posologie doit tre ajuste individuellement en fonction de l'efficacit clinique et de l'volution de la frquence cardiaque. Les contre-indications principales sont une bradycardie < 50/minute avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e degr non appareill, une tension artrielle < 90 mmHg, un asthme actuel (ou un antcdent d'asthme pour certains btabloquants) et certaines bronchopneumopathies chroniques obstructives, une maladie de Raynaud, un diabte mal quilibr. En cas d'altration de la fonction myocardique et chez les sujets gs, le traitement doit tre instaur dose initiale faible et sous une troite surveillance. Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. L'ensemble des btabloquants est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Hypertension artrielle acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 400 mg cp pellic SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP atnolol ATENOLOL 100 mg cp ATENOLOL 50 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic sc TENORMINE 50 mg cp pellic sc bisoprolol BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 3,75 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) BISOPROLOL HEMIFUMARATE 7,5 mg cp pellic sc (Gpe CARDENSIEL) CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic CARDENSIEL 10 mg cp pellic sc CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic sc CARDENSIEL 3,75 mg cp pellic sc CARDENSIEL 5 mg cp pellic sc CARDENSIEL 7,5 mg cp pellic sc CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic sc CARDIOCOR 5 mg cp pellic sc DETENSIEL 10 mg cp pellic sc carvdilol CARVEDILOL 12,5 mg cp sc CARVEDILOL 25 mg cp sc CARVEDILOL 6,25 mg cp sc KREDEX 12,5 mg cp sc KREDEX 25 mg cp sc KREDEX 6,25 mg cp sc
VIDAL Recos - Risque cardiovasculaire : prvention - Copyright VIDAL 2009 mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc LOPRESSOR 200 mg cp sc LP METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc SELOKEN 200 mg cp pellic LP SELOZOK 190 mg cp pellic LP SELOZOK 23,75 mg cp pellic sc LP SELOZOK 95 mg cp pellic LP propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp sc AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP HEMIPRALON 80 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP timolol TIMACOR 10 mg cp sc
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Diurtiques thiazidiques et apparents

Les diurtiques thiazidiques et apparents ont fait la preuve de leur efficacit en terme de prvention de la morbimortalit chez l'hypertendu, dans de grands essais cliniques. cicltanine TENSTATEN 50 mg gl hydrochlorothiazide ESIDREX 25 mg cp sc indapamide FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP FLUDEX 2,5 mg cp pellic INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic INDAPAMIDE QUALIMED L.P. 1,5 mg cp pellic LP
Antagonistes calciques
Les antagonistes calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope ngatif, le vrapamil, vasodilatateur, inotrope et chronotrope ngatif, et les dihydropyridines (amlodipine notamment), vasodilatatrices artrielles, sans effet inotrope marqu. La dure d'action des dihydropyridines est variable : les spcialits effet prolong doivent tre privilgies. Les antagonistes calciques sont indiqus dans l'HTA, en prvention secondaire de l'infarctus du myocarde en cas de contre-indication ou d'intolrance un traitement par btabloquant et en absence d'insuffisance cardiaque. Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaires et pour lesquels ces donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. L'ensemble des antagonistes calciques est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Hypertension artrielle amlodipine AMLODIPINE 10 mg gl AMLODIPINE 5 mg gl AMLODIPINE PFIZER 10 mg gl AMLODIPINE PFIZER 5 mg gl AMLOR 10 mg gl AMLOR 5 mg gl nitrendipine BAYPRESS 10 mg cp BAYPRESS 20 mg cp NIDREL 10 mg cp NIDREL 20 mg cp NITRENDIPINE 10 mg cp NITRENDIPINE 20 mg cp vrapamil ISOPTINE 120 mg gl ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP ISOPTINE 40 mg cp enr VERAPAMIL 120 mg gl VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gl LP VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic VERAPAMIL LP 240 mg cp sc VERAPAMIL MYLAN L.P. 120 mg cp enr LP VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gl LP VERAPAMIL TEVA LP 240 mg gl LP
Aspirine
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L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygnase. Elle permet de rduire la mortalit de la phase initiale de l'infarctus du myocarde aigu avec sus-dcalage du segment ST. Elle est galement efficace en prvention secondaire. Son administration est systmatique en l'absence de contre-indications : ulcre gastroduodnal en volution, maladie hmorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Si l'emploi de l'aspirine en prvention secondaire n'est pas discute, il n'en est pas de mme pour son utilisation en prvention primaire o la prescription faible dose doit tre rserve aux patients haut risque vasculaire. La dose optimale pour chacune des indications n'a pas t dfinie ce jour. On recommande, en fonction des tudes, de 75 mg 325 mg par jour. actylsalicylate de lysine KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg gl acide actylsalicylique + pravastatine PRAVADUAL cp
Thinopyridines (clopidogrel et ticlopidine)

Les thinopyridines (clopidogrel et ticlopidine) inhibent la voie de l'agrgation plaquettaire. Prescrites systmatiquement en association avec l'aspirine la phase aigu de l'infarctus du myocarde, elles permettent de diminuer le critre combin de mortalit et de rcidive ischmique. Le traitement doit tre poursuivi pendant 9 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Le clopidogrel est galement indiqu en association avec l'aspirine aprs mise en place d'une endoprothse coronaire. Le clopidogrel est actuellement prfr la ticlopidine (beaucoup moins utilise) en raison d'une meilleure tolrance clinique et biologique. Il est contre-indiqu en cas de lsion hmorragique volutive telle qu'un ulcre gastroduodnal ou une hmorragie intracrnienne, ou en cas d'insuffisance hpatique svre. La dose recommande est de 75 mg par jour. clopidogrel PLAVIX 300 mg cp pellic PLAVIX 75 mg cp pellic ticlopidine TICLID 250 mg cp pellic TICLOPIDINE 250 mg cp pellic
Fibrates
Les fibrates sont indiqus dans le traitement des hypercholestrolmies isoles et des hypertriglycridmies isoles ou associes. Ils ne doivent pas tre utiliss en 1re intention dans les hypercholestrolmies primaires. Ils peuvent tre utiliss en 2e intention en cas d'intolrance aux statines. Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montr un bnfice en prvention cardiovasculaire. l'heure actuelle, on ne dispose pas d'essais contrls long terme, dmontrant l'efficacit des autres fibrates dans la prvention primaire ou secondaire des complications de l'athrosclrose. En cas d'hypertriglycridmie pure rfractaire la dittique, le recours aux fibrates semble justifi si les concentrations sriques de triglycrides restent au-del de 4 g/l (4,6 mmol/l). Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est contre-indique (contre-indication relative). Ne sont lists ici que les mdicaments pour lesquels des essais cliniques ont montr une efficacit de prvention sur des vnements cardiovasculaire et pour lesquels les donnes ont t intgres dans le libell de l'AMM. L'ensemble des fibrates est list dans une autre stratgie thrapeutique. Lire Hypertension artrielle gemfibrozil LIPUR 450 mg cp pellic

Colestyramine
La colestyramine, rsine chlatrice des acides biliaires, est indique dans le traitement de l'hypercholestrolmie isole. Elle peut tre utilise en 2e intention en cas d'intolrance aux statines. Elle a montr un bnfice en prvention cardiovasculaire primaire. Ses principaux effets secondaires sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, mtorisme) et un risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Elle peut tre associe avec les fibrates ou les statines. colestyramine QUESTRAN 4 g pdre oral

Prise en charge dittique Un rgime dit mditerranen , riche en crales, en fruits et lgumes, en poissons, pauvre en viandes autres que la volaille, privilgiant l'huile d'olive et autres acides gras polyinsaturs et s'accompagnant d'une consommation limite d'alcool (pas plus de 3 verres par jour) est prconis. Ce rgime doit en outre tre hypocalorique en cas de surcharge pondrale et peu sal chez l'hypertendu (6 g/jour). Lire Dittique : Diabte de type 2 Lire Dittique : Hypercholestrolmie Lire Dittique : Hypertriglycridmie Lire Dittique : Obsit Sevrage tabagique
VIDAL Recos - Risque cardiovasculaire : prvention - Copyright VIDAL 2009 Lire Tabagisme : sevrage Activit physique Elle a un effet bnfique sur les facteurs de risque (notamment le surpoids) mais aussi sur l'humeur des patients. Sont recommands : 30 minutes d'exercice physique au moins 3 fois par semaine. Lire Rducation : Diabte Lire Rducation : Obsit Radaptation cardiovasculaire
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Elle est indique dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaque stabilise. Elle est initialement entreprise dans une structure spcialise. Lire Rducation : Maladie coronaire Radaptation post-AVC Lire Rducation : Accident vasculaire crbral Radaptation en cas d'AOMI Lire Rducation : Artriopathie des membres infrieurs (AOMI)
Rfrences
Mthodes d'valuation du risque cardiovasculaire global , Anaes, 2004. Etude de Framingham. An Updated Coronary Risk Profile , Anderson K.M. et al., Circulation, 1991, n 83, pp. 357-363. Estimation of Ten-Year Risk of Fatal cardiovascular Disease in Europ: the SCORE Project , European Society of Cardiology, European Heart Journal, 2003.
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Syndrome coronarien aigu

La maladie
Physiopathologie
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST est la manifestation clinique d'une rupture ou d'une rosion de la plaque artrielle coronaire, responsable d'une thrombose cyclique ou d'une subocclusion de la coronaire, plus ou moins associe des phnomnes d'embolisation distale. La libration enzymatique ou de protines de structure (troponine) tmoigne de signes de mort cellulaire.
Epidmiologie
La prvalence des SCA est d'environ 250 000 patients en France.
Complications
L'infarctus du myocarde.
Diagnostic
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST correspond aux angors instables et infarctus rudimentaires des anciennes dfinitions. Il se manifeste par une douleur thoracique rtrosternale constrictive, intermittente, intense, irradiant vers les mchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Une irradiation vers le membre suprieur gauche est possible. L'lectrocardiogramme (ECG) est frquemment perturb : ischmie sous-picardique, lsion sous-endocardique ou association des 2. Lorsque l'ECG est normal, sa rptition dans les 24-48 heures peut mettre en vidence des anomalies. Le dosage de la troponine est systmatique : sa prsence tmoigne de signes de mort cellulaire. Les CPK peuvent galement tre discrtement augmentes.

Tous les patients atteints de syndrome coronaire aigu doivent tre hospitaliss en urgence et traits.

Diminution de l'incidence de l'infarctus du myocarde et de la mortalit qui lui est associe. Diminution du nombre de rhospitalisations ultrieures.
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Prise en charge
Syndrome coronarien aigu
1 Hospitalisation en urgence Le diagnostic de SCA implique une hospitalisation en urgence en unit de soins intensifs cardiologiques (USIC), avec si possible un accs un plateau de cardiologie interventionnelle. 2 Stratification du risque Elle conditionne la stratgie thrapeutique. Elle repose sur la prsence ou non d'un diabte, d'un courant de lsion sous-endocardique, de modifications dynamiques du segment ST, d'une instabilit hmodynamique ou tensionnelle, d'une lvation de la troponine. Cette valuation permet d'tablir diffrents scores dont le score de gravit TIMI (>= 5 points = risque lev, < 5 points = risque faible). Les critres entrant en compte : ge >= 65 ans, prise rcente d'aspirine (<= 7 jours), stnose coronaire connue > 50 %, lvation des marqueurs d'ischmie, 3 facteurs de risque, 2 pisodes douloureux en moins de 24 heures, sous-dcalage ST >= 0,5 mm. La stratgie thrapeutique varie en fonction du risque de survenue d'vnements cardiaques majeurs indsirables (dcs, infarctus). 3 Stratgie conservatrice (risque faible) Le traitement mdicamenteux initial est poursuivi. La recherche de l'ischmie peut faire appel des mthodes non invasives (preuve d'effort, chographie-dobutamine ou scintigraphie myocardique au thallium). Si ncessaire, une coronarographie et un geste de reperfusion peuvent tre pratiqus, sans caractre d'urgence. 4 Stratgie invasive (risque lev) Le traitement mdicamenteux comprend : hparine (non fractionne ou HBPM) + aspirine + clopidogrel + btabloquant drivs nitrs inhibiteur calcique. Pour la reperfusion, deux attitudes sont possibles : coronarographie immdiate ds l'admission et reperfusion sous anti-GP IIb/IIIa ; pr-traitement par anti-GP IIb/IIIa et reperfusion diffre dans les 24 48 heures. Cette situation est plus adapte la France, o 80 % des patients sont hospitaliss dans des structures sans salle de cathtrisme. Certaines lsions ne sont pas accessibles l'angioplastie et relvent donc d'un traitement mdical ou d'un traitement chirurgical ultrieur.
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Cas particuliers
Angor de Prinzmetal
Il s'agit d'un angor spontan non li l'effort, survenant classiquement horaire fixe, souvent dans la 2 e partie de la nuit ou en phase postprandiale, avec parfois des syncopes. L'ECG montre une lsion sous-picardique souvent de forte amplitude au moment de la crise, sans onde Q de ncrose secondaire ni modification enzymatique, due une interruption totale du flux dans un territoire artriel. Les risques majeurs sont l'infarctus, la mort subite par troubles du rythme, des troubles de conduction paroxystiques. Le traitement repose sur les inhibiteurs calciques (diltiazem) si le rseau coronaire est angiographiquement normal ou en cas d'anomalie ne pouvant bnficier d'un geste de reperfusion. L'indication d'un pontage ou d'une dilatation endoluminale peut tre pose en cas de lsion organique accessible.
Traitements
Hparine
L'hparine permet de rduire le risque de survenue des complications et de rcidives ischmiques chez les patients atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST. hparine calcique CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj hparine sodique HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj
Hparines de bas poids molculaire (HBPM)

Les hparines de bas poids molculaire (HBPM), qui permettent elles aussi de rduire le risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST, sont au moins aussi efficaces et mieux tolres que les hparines classiques dans cette indication. Grade A L'noxaparine est la plus utilise, mais d'autres HBPM peuvent galement tre employes. daltparine sodique FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj noxaparine sodique LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj nadroparine calcique FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'angor instable ou de l'infarctus du myocarde sans sus-dcalage du segment ST chez les patients pour lesquels une prise en charge par une stratgie invasive (intervention coronaire percutane : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indique. Le fondaparinux est cit dans des recommandations internationales. Sa place dans la prise en charge du syndrome coronarien aigu sans sus-dcalage du ST (angor instable) ne fait pas actuellement l'objet d'un consensus en France. fondaparinux sodique ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj
Aspirine
L'aspirine est efficace dans la rduction de la mortalit et du risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST. Son administration est systmatique Grade A , des doses de 75 150 mg par jour et long terme, en l'absence de contre-indications : ulcre gastroduodnal en volution, maladie hmorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Seuls sont lists ci-dessous les mdicaments ayant une AMM spcifique dans cette indication. actylsalicylate de lysine
VIDAL Recos - Syndrome coronarien aigu - Copyright VIDAL 2009 KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv KARDEGIC 300 mg pdre p sol buv KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj IV KARDEGIC 75 mg pdre p sol buv acide actylsalicylique ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorsis ASPIRINE UPSA 325 mg gl
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Clopidogrel
Le clopidogrel inhibe la voie de l'agrgation plaquettaire. Il permet de rduire la mortalit et le risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients atteints d'un SCA sans sus-dcalage du segment ST. Il est contre-indiqu en cas de lsion hmorragique volutive telle qu'un ulcre gastroduodnal ou une hmorragie intracrnienne, ou en cas d'insuffisance hpatique svre. Dans l'tude CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Reccurent Events Trial), le clopidogrel a rduit le risque de dcs, d'infarctus, de rcurrence de symptmes ou d'accident vasculaire crbral de 22 % 6 mois par rapport au placebo. La rduction du risque intervient ds les 1res heures suivant la prescription. La dure du traitement est de 9 12 mois au minimum.
Grade B
clopidogrel PLAVIX 300 mg cp pellic PLAVIX 75 mg cp pellic
Anti-GP IIb/IIIa
Les anti-GP IIb/IIIa sont des antiplaquettaires bloquant la voie finale commune de l'agrgation, c'est--dire les rcepteurs membranaires responsables de l'adhsion et de l'agrgation plaquettaire (ou rcepteurs glycoprotiques IIb/IIIa). Ils rduisent les complications cardiaques, en particulier chez les patients devant bnficier de procdures interventionnelles. Trois substances sont disponibles : l'abciximab, l'eptifibatide et le tirofiban. Ces mdicaments ne peuvent tre utiliss que par voie veineuse et sur de courtes priodes, de 24 72 heures. Ils ont prouv leur efficacit : dans le traitement mdical des SCA sans sus-dcalage du segment ST en complment du traitement classique par aspirine, btabloquants et hparine. La rduction du risque de dcs et d'infarctus du myocarde compare au placebo est de l'ordre de 30 % dans ces circonstances ; dans l'environnement de l'angioplastie chez les malades avec un SCA. La rduction du risque d'vnements cardiovasculaires majeurs est en moyenne de 45 % chez les malades soumis angioplastie ; chez les malades secondairement revasculariss et soumis pralablement ce traitement (eptifibatide et tirofiban) : rduction du risque d'vnements cardiovasculaires majeurs de l'ordre de 35 %. Grade A ce jour, il n'y a pas de preuve de supriorit en terme d'efficacit de l'un de ces mdicaments par rapport aux autres dans ces indications. Le traitement par anti-GP IIb/IIIa est initi si une stratgie invasive est dcide et l'administration sera poursuivie 12 heures (abciximab) 24 heures (tirofiban, eptifibatide) aprs l'angioplastie. abciximab REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf eptifibatide INTEGRILIN 0,75 mg/ml sol p perf INTEGRILIN 2 mg/ml sol inj tirofiban AGRASTAT 250 g/ml sol diluer p perf AGRASTAT 50 g/ml sol p perf
Btabloquants
Les btabloquants rduisent l'ischmie myocardique. Grade A Il est d'usage de les administrer ds l'arrive en unit de soins intensifs, en l'absence de contre-indication : bradycardie initiale, tension artrielle < 90 mmHg, insuffisance cardiaque patente, asthme vrai, bloc auriculoventriculaire non appareill, maladie de Raynaud, diabte mal quilibr. acbutolol ACEBUTOLOL 200 mg cp ACEBUTOLOL 400 mg cp SECTRAL 200 mg cp pellic SECTRAL 400 mg cp pellic SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP atnolol ATENOLOL 100 mg cp TENORMINE 100 mg cp pellic sc btaxolol KERLONE 20 mg cp pellic sc bisoprolol BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp DETENSIEL 10 mg cp pellic sc cliprolol CELECTOL 200 mg cp pellic CELIPROLOL 200 mg cp mtoprolol LOPRESSOR 100 mg cp pellic sc
VIDAL Recos - Syndrome coronarien aigu - Copyright VIDAL 2009 LOPRESSOR 200 mg cp sc LP METOPROLOL 100 mg cp SELOKEN 100 mg cp sc SELOKEN 200 mg cp pellic LP nadolol CORGARD 80 mg cp sc oxprnolol TRASICOR 80 mg cp pellic sc TRASICOR RETARD 160 mg cp pellic LP pindolol VISKEN 5 mg cp VISKEN QUINZE 15 mg cp sc propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp sc AVLOCARDYL LP 160 mg gl LP HEMIPRALON 80 mg gl LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gl LP PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gl LP timolol TIMACOR 10 mg cp sc
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Drivs nitrs
Les drivs nitrs rduisent l'ischmie myocardique. Ils peuvent tre utiliss ds l'arrive en unit de soins intensifs. Ils s'administrent par voie intraveineuse. Grade C isosorbide dinitrate RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor trinitrine NITRONAL 1 mg/ml sol p perf
Les inhibiteurs calciques (dihydropyridines, benzothiazpines et phnylalkylamines) sont indiqus en cas de rsistance au traitement initial avec les btabloquants, et en association avec eux. Grade B Ils diminuent les rsistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. diltiazem BI-TILDIEM 120 mg cp enr LP BI-TILDIEM 90 mg cp enr LP DILTIAZEM 120 mg cp LP DILTIAZEM 60 mg cp DILTIAZEM 90 mg cp LP TILDIEM 60 mg cp nifdipine ADALATE 10 mg caps NIFEDIPINE 10 mg caps vrapamil ISOPTINE 120 mg gl ISOPTINE 240 mg cp pellic sc LP ISOPTINE 40 mg cp enr VERAPAMIL 120 mg gl VERAPAMIL G GAM 40 mg cp pellic VERAPAMIL LP 240 mg cp sc VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic

Statines
Les statines ne faisaient pas classiquement partie du traitement de la phase aigu. Elles taient administres distance de la phase aigu titre de prvention des rcidives secondaires chez les patients avec une hypercholestrolmie dmontre. Des tudes rcentes ont dmontr qu'une rduction significative du risque long terme peut tre obtenue par la prescription systmatique prcoce de statines (simvastatine et pravastatine notamment). En l'attente d'une valuation plus complte, ces mdicaments font donc partie du traitement complmentaire la phase initiale des SCA sans sus-dcalage du segment ST. Il convient de surveiller d'ventuels effets indsirables, en particulier hpatiques et musculaires, dose-dpendants. Des mdicaments associant une statine d'autres traitements (pravastatine + acide actylsalicylique, simvastatine + ztimibe) peuvent tre utiliss dans ce contexte. atorvastatine TAHOR 10 mg cp pellic TAHOR 20 mg cp pellic TAHOR 40 mg cp pellic TAHOR 80 mg cp pellic fluvastatine FLUVASTATINE 20 mg gl
VIDAL Recos - Syndrome coronarien aigu - Copyright VIDAL 2009 FLUVASTATINE 40 mg gl FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP FRACTAL 20 mg gl FRACTAL 40 mg gl FRACTAL 80 mg cp pellic LP LESCOL 20 mg gl LESCOL 40 mg gl LESCOL 80 mg cp pellic LP pravastatine ELISOR 20 mg cp sc ELISOR 40 mg cp PRAVASTATINE 10 mg cp sc PRAVASTATINE 20 mg cp sc PRAVASTATINE 40 mg cp VASTEN 10 mg cp sc VASTEN 20 mg cp sc VASTEN 40 mg cp pravastatine + acide actylsalicylique PRAVADUAL cp rosuvastatine CRESTOR 10 mg cp pellic CRESTOR 20 mg cp pellic CRESTOR 5 mg cp pellic simvastatine LODALES 20 mg cp enr sc LODALES 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 20 mg cp enr sc SIMVASTATINE 40 mg cp pellic SIMVASTATINE 5 mg cp enr ZOCOR 20 mg cp enr sc ZOCOR 40 mg cp pellic ZOCOR 5 mg cp enr simvastatine + ztimibe INEGY 10 mg/20 mg cp INEGY 10 mg/40 mg cp
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Reperfusion Grade A Jusqu' rcemment, l'utilit de la reperfusion urgente ou rapide chez les patients souffrant de ce type de pathologie n'avait pas t dmontre. On sait maintenant, grce aux essais randomiss contrls FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization during Instability in Coronary artery disease II) et TACTICS (Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy), que l'angiographie systmatique et la reperfusion par angioplastie, ou reperfusion chirurgicale, amliorent de faon trs significative le pronostic de ces patients. L'attitude conservatrice classique, qui consistait autrefois traiter mdicalement ces patients et ne les soumettre reperfusion qu'en cas de rcidive des symptmes ou dmonstration d'une ischmie rsiduelle, est dsormais abandonne. La reperfusion systmatique permet de rduire le risque de dcs par infarctus de l'ordre de 30 % 6 mois. Angioplastie L'angioplastie coronaire transluminale percutane consiste dilater une artre coronaire obstrue l'aide d'un cathter ballonnet, afin de rtablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothse coronaire (stent) qui, dans certains cas, dlivre un mdicament (stent mdicamenteux).
Rfrences
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines , Braunwald E. et al., Journal of the American College of Cardiology, 2002, vol. 40, n 7, pp. 1366-1374. Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation , Bertrand M. E. et al., European Heart Journal, 2002, n 23, pp. 1809-1840. Outcome at 1 Year after an Invasive Compared with a Non-Invasive Strategy in Unstable Coronary-Artery Disease : the FRISC II Invasive Randomised Trial , Wallentin L. et al., The Lancet, 2000, n 356, pp. 9-16. Comparison of Early Invasive and Conservative Strategies in Patients with Unstable Coronary Syndromes Treated with the Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor Tirofiban , Cannon C. P. et al., New England Journal of Medicine, 2001, n 344, pp. 1879-87.
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Thrombose veineuse profonde : prophylaxie

A savoir
Tout vnement mdical aigu conduisant une rduction de mobilit doit faire voquer le risque de survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP). Cette Reco est centre sur la prophylaxie de la TVP en milieu mdical.
Physiopathologie
La thrombose veineuse profonde (TVP) est la consquence d'une augmentation des processus de coagulation dans des segments vasculaires dont le flux est ralenti (alitement, contention pltre, paralysie, etc.).
Epidmiologie
D'abord reconnu en milieu hospitalier, o 70 % des TVP et des embolies pulmonaires (EP) surviennent dans les services de mdecine, le risque de maladie thromboembolique en pathologie aigu a t galement document en mdecine de ville, o le risque est proche de celui observ en milieu mdical hospitalier. Dans une tude ralise par des mdecins gnralistes (ETAPE, 2006) et concernant 16 532 patients, l'incidence de TVP symptomatique 3 mois est de 1 %, celle de l'EP de 0,20 %. Une thromboprophylaxie a t initie dans 35 % des cas.
Complications
L'extension de la thrombose vers la veine iliaque et la migration du caillot vers l'artre pulmonaire, l'origine d'une embolie pulmonaire, sont les complications les plus graves. Les TVP proximales (sus-poplites par exemple) se compliqueraient plus d'embolie pulmonaire que les TVP distales.
Contexte
Tout vnement mdical aigu conduisant une rduction de mobilit (maladie infectieuse, alitement, etc.) doit faire voquer le risque de survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP). Certaines pathologies chroniques augmentent ce risque : paralysies, maladies favorisant une stase veineuse et/ou des phnomnes inflammatoires notamment. L'ge suprieur ou gal 75 ans, l'existence d'antcdents thromboemboliques veineux, l'obsit, une maladie variqueuse ou un traitement estrognique sont galement des facteurs de risque de TVP.

Tout patient en situation mdicale aigu ou chronique doit bnficier d'une valuation du risque thromboembolique veineux et d'une prophylaxie adapte.

Prvention de la survenue d'une TVP et de ses complications locales et emboliques.
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Prise en charge
Situation risque de thrombose veineuse profonde
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1 valuation du risque thromboembolique Toute immobilisation, quelle que soit sa cause (maladie, fracture, geste chirurgical) expose un risque de TVP. Certaines affections augmentent ce risque : hmiplgie et paraplgie (risque majeur), maladies responsables d'une stase veineuse et/ou de phnomnes inflammatoires, comme un infarctus du myocarde rcent (risque majeur), un AVC ischmique, un sepsis svre, une insuffisance cardiaque dcompense, une insuffisance respiratoire dcompense, un syndrome myloprolifratif, un cancer volutif. D'autres facteurs de risque doivent tre pris en compte : antcdents thromboemboliques veineux ou de thrombophilie (dficit en antithrombine III, en protine C ou S, facteur V Leiden, etc.), ge suprieur ou gal 75 ans, obsit, maladie variqueuse, traitement estrognique, grossesse. La prsence d'un cathter veineux central est galement une situation haut risque. 2 valuation du risque hmorragique Il est important en cas de saignement rcent, de thrombopnie < 100 000/mm3, d'insuffisance hpatocellulaire, d'alcoolisme, de trouble connu de la coagulation, chez les sujets gs et chez les sujets de poids infrieur 40 kg. Doivent galement tre pris en compte d'ventuels facteurs aggravants tels qu'une anmie, une insuffisance rnale, une pathologie crbrovasculaire ou cardiaque mal contrle, des antcdents d'ulcre digestif ou de toute autre lsion organique susceptible de saigner. 3 valuation du rapport bnfice/risque En cas de risque hmorragique suprieur au bnfice attendu par la thromboprophylaxie mdicamenteuse, les mesures mcaniques seules (contention veineuse) sont recommandes. Grade A En cas de risque thromboembolique suprieur au risque hmorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou hparine non fractionne) doit tre prescrit, en association avec une contention veineuse Grade B , jusqu' la dambulation active et complte du malade. 4 Calcul de la clairance de la cratinine Grade A Chez l'homme : clairance = (140 - ge) poids / 0,814 cratininmie, avec l'ge en annes, le poids en kg et la cratininmie en mol par litre (modalits de calcul de la formule proposes dans les AMM des HBPM). Chez la femme : multiplier le rsultat par 0,85.
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Cas particuliers
Sujet g et HBPM ou pentasaccharide
L'limination des hparines de bas poids molculaire (HBPM) et du pentasaccharide tant prdominance rnale, le sujet g est expos une accumulation de ces mdicaments, et donc un risque hmorragique accru. Ce risque est major par la polymdicamentation, l'altration de la fonction rnale, la dure prolonge de traitement et la dnutrition. L'exprience disponible chez les sujets de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est trs limite.
Patient sous antiagrgant plaquettaire

Le mode d'action et l'effet attendu d'un traitement antiagrgant plaquettaire et d'une thromboprophylaxie mdicamenteuse ne sont pas les mmes. Si le patient relve d'un traitement antiagrgant plaquettaire (aprs un AVC ischmique par exemple) et qu'il existe une restriction de mobilit associe, une thromboprophylaxie est justifie en association compte tenu du bnfice attendu des 2 traitements.
Gestes invasifs sous HBPM ou pentasaccharide

Les injections intramusculaires doivent tre, par principe, si possible, vites en cas de traitement par HBPM ou pentasaccharide. En cas de ncessit, le geste doit tre surveill et accompagn d'une compression locale. Si une ponction lombaire est ncessaire, sa ralisation devra tre discute en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra tre diffre chaque fois que possible.
Prophylaxie des thromboses postchirurgicales

Les thromboses postchirurgicales sont frquentes (de l'ordre de 10 % des cas en chirurgie gnrale et de l'ordre de 40 % des cas en chirurgie orthopdique en urgence, avant la prophylaxie) et sources de risque embolique. La prophylaxie est donc la rgle (elle rduit le risque des deux tiers). En cas de prvision d'une intervention chirurgicale, le mdecin traitant doit prvenir le patient de ce risque, et le cas chant organiser la ncessaire prophylaxie de la TVP avec l'anesthsiste ( qui il aura pris soin de communiquer les facteurs personnels de risque thrombotique du futur opr). Les modalits de la prophylaxie dpendent videmment de la technique anesthsique (risque d'hmatome intrarachidien en cas de rachianesthsie, par exemple). Le lever prcoce et la contention lastique jouent un rle important. Mais dans la plupart des cas, un traitement anticoagulant est prescrit en postopratoire immdiat, voire en propratoire. Pour plusieurs mdicaments, la posologie dpend du niveau de risque thrombotique. Sont considres comme : risque thrombogne modr : les interventions de chirurgie abdominale, les interventions des parties molles, de la tte et du cou. risque thrombogne intermdiaire : les interventions de chirurgie carcinologique, ou les interventions chez les patients risque thrombogne propre (antcdents personnels de TVP, etc.). risque thrombogne lev : la chirurgie orthopdique comme la pose de prothses de la hanche ou du genou. Les antithrombotiques les plus utiliss sont les HBPM qui ont toutes l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations risque modr ou lev : daltparine, noxaparine, nadroparine, rviparine et tinzaparine. Pour chaque HBPM, il convient de se reporter l'AMM pour vrifier quel dosage est indiqu en prophylaxie de la TVP en milieu chirurgical. Le fondaparinux (dosage 2,5 mg/0,5 ml) est indiqu en prvention des vnements thromboemboliques veineux en chirurgie orthopdique majeure du membre infrieur (fracture de hanche, prothse de hanche ou chirurgie majeure du genou) et en chirurgie abdominale chez les patients jugs haut risque de complications thromboemboliques (chirurgie abdominale pour cancer, etc.). Le dabigatran, administr par voie orale, est un agent antithrombotique inhibiteur direct, comptitif et rversible de la thrombine libre ou fixe la fibrine. Le dabigatran est indiqu dans la prvention primaire des vnements thromboemboliques veineux chez les adultes ayant bnfici d'une chirurgie programme pour prothse totale de hanche ou de genou. Ce mdicament peut tre prescrit en 1re intention. Il ne ncessite pas de suivi biologique spcifique. Une valuation long terme de la survenue des vnements cliniques et des saignements majeurs est attendue dans les conditions relles d'utilisation de ce mdicament.
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Indications et modalits d'utilisation des HBPM Les diffrentes HBPM ont des indications et des modalits d'utilisation spcifiques. Les indications d'AMM sont propres chaque HBPM et ne peuvent tre extrapoles d'un principe actif l'autre. Ne doivent tre prescrits en prophylaxie que les mdicaments valus dans l'indication considre et selon les modalits dfinies par l'AMM. Les contre-indications absolues des HBPM, quelles que soient les doses, sont les antcdents de thrombopnie induite par l'hparine (TIH) due une hparine non fractionne ou une HBPM, et les manifestations hmorragiques dues des troubles de l'hmostase. Leurs contre-indications relatives, doses prventives, sont l'insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 ml/min selon l'estimation de la formule de Cockcroft), le sujet de plus de 65 ans, les 24 premires heures suivant une hmorragie intracrbrale, l'association l'acide actylsalicylique dose antalgique et/ou antipyrtique, aux AINS par voie gnrale. Il convient galement de se reporter aux contre-indications spcifiques de chaque mdicament. Pour certains d'entre eux, les donnes disponibles chez les patients de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est limite. Dure du traitement par HBPM Le bnfice du traitement a t tabli pour une dure de 12 14 jours. Certaines donnes spcifiques sont actuellement disponibles concernant l'efficacit et la scurit d'une prophylaxie au-del de 14 jours (selon les AMM). Si le risque thromboembolique veineux persiste au-del de la priode recommande, la poursuite de la prophylaxie, notamment par les anticoagulants oraux, doit tre envisage. En cas de relais HBPM-AVK, le traitement oral par AVK doit tre initi paralllement aux injections d'HBPM. Le traitement par HBPM ne doit tre interrompu qu'aprs quilibration de l'INR (deux rsultats d'INR 2 jours d'intervalle compris entre 2 et 3). Surveillance du traitement par HBPM L'examen clinique doit tre au mieux quotidien, avec une recherche de signes vocateurs de TVP et/ou d'embolie pulmonaire. En cas de suspicion de TVP, un examen d'chodoppler peut tre utile. La numration plaquettaire doit tre effectue, selon les recommandations de l'AMM pour chaque mdicament, avant le dbut du traitement (ou au plus tard dans les 24 heures), puis 2 fois par semaine pendant la dure du traitement. Le traitement doit tre immdiatement interrompu et un avis spcialis demand en cas de suspicion de thrombopnie induite par l'hparine (TIH). La mesure de l'activit anti-Xa n'est pas recommande dans le traitement prophylactique lorsque les dures de traitement sont respectes. Survenue d'une thrombopnie induite par l'hparine (TIH) Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traits par HBPM, doit tre voqu devant une baisse significative du chiffre de plaquettes (30 50 % de la valeur initiale) ou un nombre infrieur 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose. Le traitement par HBPM doit alors tre immdiatement interrompu et un avis spcialis demand en urgence. Le diagnostic doit tre confirm par une seconde numration plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrgation plaquettaire. Modalits d'utilisation du fondaparinux (pentasaccharide) La prsentation de fondaparinux 2,5 mg/0,5 ml est adapte l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administr posologie fixe (voir AMM), une fois par jour, par voie sous-cutane profonde. Le risque hmorragique doit tre pris en compte. Les sujets gs, de faible poids, ou prsentant une insuffisance rnale ont un risque hmorragique accru. Le traitement est contre-indiqu si la clairance de cratinine est infrieure 20 ml/minute. Surveillance du traitement par fondaparinux (pentasaccharide) Aucun examen biologique n'est spcifiquement recommand. La surveillance clinique est videmment ncessaire. Dure du traitement par fondaparinux (pentasaccharide) Elle est habituellement infrieure 14 jours en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde en milieu mdical. Relais fondaparinux (pentasaccharide)-AVK Le traitement par fondaparinux doit tre poursuivi jusqu' ce que l'INR soit dans la zone cible.

La dure du traitement par HBPM ou fondaparinux est le plus souvent infrieure 15 jours. Une surveillance des plaquettes est ncessaire en cas de traitement par HBPM. La survenue de saignements en cours de traitement ncessite un avis mdical. La prise d'un AINS, d'aspirine ou d'un autre antiagrgant plaquettaire est contre-indique en cas de traitement par HBPM, sauf avis mdical contraire. Le collant, les bas ou les chaussettes de contention doivent tre mis le matin, avant le lever ou peu aprs, condition de s'tre de nouveau allong quelques minutes avant de les enfiler. Il est conseill d'ter ses bagues ou de mettre des gants avant de les enfiler afin d'viter tout accroc. Les bas ou collants doivent tre enfils par tapes, d'abord sur l'avant-pied, puis jusqu'au talon, avant d'tre drouls sur la cheville et la jambe sans tirer. Leur mise en place doit tre poursuivie avec la paume de la main, sans tirer, en s'assurant de l'absence de plis. Les bas doivent tre lavs la main sans tre tordus, et mis scher plat, loin des radiateurs. Un avis mdical est ncessaire si la contention entrane des douleurs ou des ractions allergiques.
Traitements
Hparines de bas poids molculaire (HBPM)
Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) ont fait la preuve, dans de nombreuses tudes, de leur intrt dans le traitement prventif en milieu chirurgical. En milieu mdical, trois essais cliniques prospectifs ont valu l'efficacit et la scurit des HBPM chez des patients de plus de 40 ans, hospitaliss et alits pour une insuffisance cardiaque aigu, une insuffisance respiratoire aigu, une maladie infectieuse ou rhumatologique aigu.
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Deux HBPM, l'noxaparine et la daltparine, sont indiqus dans le traitement prophylactique de la thrombose veineuse profonde chez des patients alits pour une affection mdicale aigu : accident vasculaire crbral, insuffisance cardiaque (classe NYHA III ou IV), insuffisance respiratoire aigu, maladie infectieuse ou rhumatologique aigu associe au moins un autre facteur de risque thromboembolique veineux. Dans le cas d'un pisode aigu d'une maladie infectieuse ou rhumatologique, le traitement prophylactique n'est justifi qu'en cas d'association au moins un des facteurs de risque thromboembolique veineux suivants : ge >= 75 ans, cancer, antcdents thromboemboliques veineux, obsit, varices veineuses, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique, syndrome myloprolifratif. Le risque hmorragique des HBPM est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et contre-indications, posologie, dure du traitement, modalits de surveillance des plaquettes, interactions mdicamenteuses. Les HBPM peuvent galement entraner une hyperkalimie. Ce risque est major en cas d'association avec certains mdicaments tels que les sels de potassium, les diurtiques pargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non strodiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le trimthoprime. daltparine sodique FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj noxaparine sodique LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj
Fondaparinux
Le fondaparinux est un pentasaccharide ayant une efficacit proche de celle des HBPM. Ses indications sont la prvention des vnements thromboemboliques veineux chez le patient jug haut risque d'vnements thromboemboliques veineux, alit pour une affection mdicale telle qu'insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire et/ou maladie infectieuse ou inflammatoire aigus. La posologie recommande est de 2,5 mg une fois par jour en injection SC. La dure de traitement tudie est de 6 14 jours. Chez l'insuffisant rnal, la dose doit tre rduite si la clairance de la cratinine se situe entre 20 et 50 ml/min. La surveillance plaquettaire n'est pas recommande pour le fondaparinux. Le risque hmorragique du fondaparinux sodique, dose prventive et curative, est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et contre-indications, posologie, dure du traitement, modalits de surveillance, interactions mdicamenteuses. Le fondaparinux sodique est contre-indiqu en cas de saignement volutif, en cas d'endocardite bactrienne et en cas d'insuffisance rnale svre avec clairance de la cratinine < 20 ml/minute (fondaparinux dose prventive). Il sera prescrit avec prcaution du fait d'un risque hmorragique augment chez les sujets gs et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rnaux. fondaparinux sodique ARIXTRA 2,5 mg/0,5 ml sol inj
Hparine non fractionne (HNF)

L'hparine non fractionne (HNF) a comme indication la prvention des vnements veineux thromboemboliques chez des patients alits, avec une affection mdicale aigu (notamment en postinfarctus, en cas d'insuffisance cardiaque, aprs un AVC ischmique avec paralysie des membres infrieurs). L'utilisation est dans ce cas rserve l'insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine de l'ordre de moins de 30 ml/min selon l'estimation de la formule de Cockroft) comme alternative possible la prescription d'une HBPM. La posologie habituelle est de 5000 UI toutes les 12 heures. En cas de haut risque thromboembolique, la posologie pourra ventuellement tre augmente 5000 UI 3 fois par jour et adapte de faon gnrer un allongement modr du TCA. hparine calcique CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj

La compression (ou contention) veineuse Le port de chaussettes, de bas et de bandes de contention rduisent le risque de stase et de thrombose. Une mta-analyse des tudes ralises en l'absence d'autre prophylaxie a montr une rduction du risque thromboembolique veineux. Une mta-analyse des essais valuant la contention veineuse en association une prophylaxie pharmacologique a montr que la contention entrane un bnfice supplmentaire. Les contre-indications de la contention veineuse sont rares : artriopathie des membres infrieurs symptomatique, microangiopathie diabtique svre, neuropathies et troubles de la sensibilit priphrique, insuffisance cardiaque dcompense (en l'absence de traitement adapt).
Rfrences
Prevention of Venous Thromboembolism , Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., et al., Chest, 2004, n 126, pp. 338-400. Randomized Placebo-Controlled Trial of Dalteparin for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients , Leizorovicz A., Cohen A.T., Turpie A.G., et al., Circulation, 2003 n 110, pp. 874-879. A Comparison of Enoxaparin with Placebo for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients , Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y., et al., New England Journal of Medicine, 1999, n 341, pp. 793-800. A Prospective Observational Study of a Cohort of Outpatients with an Acute Medical Event and Reduced Mobility: Incidence of Symptomatic Thromboembolism and Description of Thromboprophylaxis Practices , Bosson J.L., Pouchain D., Bergmann J.F. for the ETAPE Study Group, Journal of Internal Medicine, 2006, n 260, vol. 22, pp. 168-76.
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Thrombose veineuse profonde : traitement

La maladie
Physiopathologie
Trois phnomnes peuvent tre impliqus dans la formation de la thrombose veineuse profonde (TVP) : une stase veineuse (favorise notamment par l'alitement, l'insuffisance cardiaque dcompense, l'immobilisation), une altration de la paroi vasculaire (cathtrisme, pathologie inflammatoire), une hypercoagulabilit.
Epidmiologie
En France, l'incidence des TVP des membres infrieurs est estime 300 000 par an (5 pour 1 000 habitants). Celle des embolies pulmonaires est value 60 000 par an (1 pour 1 000 habitants).
Complications
Prs de la moiti des TVP proximales se compliquent d'une embolie pulmonaire (EP), symptomatique ou non. Un syndrome post-phlbitique (varices, hypodermite, oedme, ulcre) complique 20 50 % des TVP.
Diagnostic
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP), voqu en prsence de signes cliniques et d'un contexte vocateurs, est confirm par l'chodoppler veineux, ou exceptionnellement par la phlbographie.

Tous les patients atteints de TVP doivent recevoir un traitement anticoagulant (en l'absence de contre-indication).

Prvention de la migration embolique. Prvention de l'extension du thrombus. Prvention des rcidives prcoces et tardives de TVP et d'EP. Prvention de l'apparition d'un syndrome post-phlbitique et d'une hypertension artrielle pulmonaire chronique.
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Prise en charge
Thrombose veineuse profonde
1 Situations ncessitant l'hospitalisation Suspicion ou antcdent d'EP, antcdent de TVP (plus de 2 pisodes), antcdent d'allergie aux HBPM, aux pentasaccharides, ou aux AVK, thrombopnie ou facteur de risque hmorragique majeur, pathologie cardiorespiratoire ou insuffisance rnale svres, traitement par aspirine, AINS ou par injections intramusculaires, risque de chute, isolement. En dehors de ces situations, le traitement est ambulatoire. Grade C 2 Traitement par HBPM ou pentasaccharide Pour le traitement ambulatoire, le choix se porte en 1re intention sur une HBPM en 1 ou 2 injections sous-cutanes par jour, dose curative adapte au poids, ou sur un pentasaccharide en une injection par jour, plutt que sur l'hparine non fractionne (HNF).
Grade A
Le traitement doit tre initi ds la confirmation du diagnostic Grade A , si possible aprs un prlvement sanguin (NFS, plaquettes, TP, TCA). dfaut, le bilan doit tre ralis dans les 24 heures. En cas de forte suspicion clinique et de difficult obtenir un chodoppler en urgence, le traitement doit tre mis en route sans attendre la confirmation du diagnostic. Grade C La dure est habituellement infrieure 10 jours. Il est recommand de ne pas mesurer systmatiquement l'activit anti-Xa. 3 Contention lastique et lever prcoce La contention lastique (classe III : 20-36 mmHg, niveau maximal de contention) est recommande pour une dure de 2 ans.
Grade A
L'alitement initial, classiquement recommand, ne rduit pas le risque de survenue d'une embolie pulmonaire. Le lever prcoce et la marche sont recommands ds la mise en route du traitement. Grade B 4 Traitement par AVK Il doit dbuter ds le diagnostic pos, en association avec le traitement par HBPM ou pentasaccharide (hors contre-indication ou examen avec biopsie prvu dans les jours suivants). Grade A (Lire Traitement par AVK) Il est recommand pendant 3 mois pour un premier pisode de TVP secondaire un facteur de risque transitoire, et pendant 6 12 mois au moins pour un premier pisode de TVP idiopathique. Grade A Un traitement au long cours est discut pour les patients ayant 2 pisodes ou plus de TVP documente.
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Cas particuliers
Thrombus flottant (mobile)
Si l'aspect chographique impressionnant du thrombus flottant est bien connu, sa signification clinique l'est moins. Il ne semble pas engendrer de risque embolique suprieur celui d'un thrombus occlusif. La prise en charge doit par consquent tre celle d'un thrombus veineux classique et ne pas s'en trouver modifie pour autant.
TVP distales
Le traitement des thromboses veineuses profondes distales, qu'elles soient symptomatiques ou non, est controvers, car il n'y a pas de consensus sur le risque d'extension proximale et d'ventuelle embolie pulmonaire potentiellement ltale. La plupart des experts recommandent le traitement par anticoagulants dose curative des TVP distales symptomatiques. En revanche, il n'y a pas de consensus sur la prise en charge des TVP distales asymptomatiques. En France, le traitement est souvent prconis, alors que dans les pays anglo-saxons l'attitude est l'abstention et la surveillance par chodoppler veineux pour valuer l'extension.
TVP et anomalies constitutionnelles de la coagulation

Un traitement de 6 12 mois est recommand en cas de premier pisode de TVP avec un dficit document en protine C, protine S, antithrombine III, facteur V de Leiden ou une mutation du facteur II ou une hyperhomocystinmie. Grade A Un traitement au long cours peut tre discut pour ces patients.
TVP et insuffisance rnale

L'insuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 ml/min) contre-indiquant l'utilisation des HBPM dose curative et le fondaparinux, l'HNF est recommande dans cette situation.

Le traitement initial de la phlbite est constitu d'injections sous-cutanes quotidiennes de drivs de l'hparine (HBPM le plus souvent) ou de pentasaccharides. Ces injections, qui sont gnralement ralises par une infirmire domicile, peuvent dans certains cas tre ralises par le patient lui-mme. Une contention lastique (mi-bas, bas ou collants de contention) est le plus souvent prescrite paralllement au traitement mdicamenteux. Le relais des injections par un traitement anticoagulant oral (anti-vitamines K) doit tre initi le plus rapidement possible. Les deux traitements sont administrs simultanment jusqu' quilibration du traitement oral, vrifie par des prlvements sanguins. L'immobilisation initiale n'est ncessaire qu'en cas de douleur ou d'impotence fonctionnelle. Elle doit tre leve ds que le traitement anticoagulant est efficace et en l'absence de signes d'instabilit du caillot (visualiss par l'chographie doppler). La reprise de l'activit doit tre progressive.
Traitements
HBPM
Les HBPM (hparines de bas poids molculaire) se sont montres au moins aussi efficaces que l'HNF (hparine non fractionne) dans le traitement de la TVP en terme de rduction du nombre de rcidives et de prvention de l'EP. Les avantages des HBPM sont leur simplicit d'emploi, leur utilisation possible domicile, et un cot moindre. Leur utilisation dans la TVP ne doit pas excder 10 jours, dlai d'quilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficults. Les HBPM ayant fait la preuve de leur efficacit long terme dans les essais cliniques sont la daltparine (200 UI/kg par jour pendant 1 mois puis 150 UI/kg par jour ensuite), et la tinzaparine (175 UI/kg par jour). Le risque hmorragique des HBPM, dose prventive et curative, est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et contre-indications, posologie, dure du traitement, modalits de surveillance des plaquettes, interactions mdicamenteuses. Le diagnostic de thrombopnie induite par l'hparine (TIH), rare chez les patients traits par HBPM, doit tre voqu devant une baisse significative du nombre de plaquettes (30 50 % de la valeur initiale) ou un nombre infrieur 100 000/mm 3, ou une majoration des signes de thrombose. Ce diagnostic doit tre confirm par une seconde numration plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrgation plaquettaire. Les HBPM peuvent galement entraner une hyperkalimie. Ce risque est major en cas d'association avec certains mdicaments tels que les sels de potassium, les diurtiques pargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non strodiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le trimthoprime. Lire Traitement par HBPM daltparine sodique FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj noxaparine sodique LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj nadroparine calcique FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
VIDAL Recos - Thrombose veineuse profonde : traitement - Copyright VIDAL 2009 FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXODI 19 000 UI AXa/1ml sol inj SC rviparine sodique CLIVARINE 3 436 UI AXa/0,6 ml sol inj CLIVARINE 5 153 UI AXa/0,9 ml sol inj tinzaparine sodique INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SC INNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SC INNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj SC
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AVK
Les AVK sont trs efficaces dans la prvention des rcidives veineuses thromboemboliques. Un INR cible de 2,5 (entre 2 et 3) est recommand, quelle que soit la dure du traitement. Grade A Elles ont un effet anticoagulant indirect en empchant la synthse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X), via une rduction de la vitamine K. On distingue classiquement les coumariniques (acnocoumarol et warfarine) et les indandiones (fluindione). Leurs mtabolismes varient et ils se diffrencient par leur demi-vie : 8 heures pour l'acnocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 45 heures pour la warfarine. Leur limination est urinaire, sous forme de produit pur ou d'un mtabolite dgrad. L'action anticoagulante persiste aprs l'arrt du traitement par AVK : 2 4 jours aprs la prise d'acnocoumarol, 3 4 jours aprs la prise de fluindione et 4 jours aprs la prise de warfarine. L'quilibre d'un traitement par AVK ncessite plusieurs jours. L'utilisation des AVK tant l'origine d'accidents iatrognes majeurs, leur prescription doit toujours tre prcde d'une valuation du rapport bnfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance rgulire, et s'accompagner d'une information et d'une ducation approfondies du patient.Lire Traitement par AVK acnocoumarol MINISINTROM 1 mg cp SINTROM 4 mg cp quadrisc fluindione PREVISCAN 20 mg cp sc warfarine COUMADINE 2 mg cp sc COUMADINE 5 mg cp sc
Hparine non fractionne

L'hparine non fractionne (HNF) est utilise dans le traitement des TVP en milieu hospitalier, notamment en cas de contre-indication aux HBPM. Elle peut tre administre par voie sous-cutane Grade A ou en perfusion continue la dose initiale de 20 UI/kg par heure, aprs une dose initiale de 50 UI/kg par voie IV directe. Une mesure du temps de cphaline activ (TCA) doit tre effectue 4 6 heures aprs l'introduction du traitement et aprs chaque modification de dose, avec pour objectif un TCA compris entre 1,5 fois et 3 fois le tmoin (selon le ractif utilis). La mesure de l'activit anti-Xa est prfre en cas d'anomalies du TCA prexistantes, chez les malades en ranimation et en cas de syndrome inflammatoire marqu. Grade C Elle doit tre comprise entre 0,2 et 0,6 Ul/ml (avec le test amidolytique). Pour les patients ncessitant des doses importantes d'HNF sans que le TCA cible soit atteint, la mesure de l'activit anti-Xa est recommande pour dterminer l'objectif posologique. Grade B L'HNF est contre-indique en cas de saignement volutif, neurochirurgie rcente, trouble de l'hmostase, etc. Parmi les effets secondaires, il convient de surveiller l'apparition ventuelle de saignements, d'une thrombopnie induite par l'hparine, d'une ostoporose en cas de traitement au long cours. hparine calcique CALCIPARINE 5000 UI/0,2 ml sol inj SC CALCIPARINE 7500 UI/0,3 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 20 000 UI/0,8 ml sol inj CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj hparine sodique HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 2500UI/1ml sol inj
Pentasaccharide
Le fondaparinux sodique, pentasaccharide, s'est montr aussi efficace que les HBPM (noxaparine notamment) dans le traitement des thromboses veineuses profondes et aussi efficace que l'hparine non fractionne dans le traitement de l'embolie pulmonaire. L'un de ses avantages est sa simplicit d'utilisation : il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutane, de 7,5 mg pour les patients de poids compris entre 50 et 100 kg, de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg et de 10 mg pour les patients de plus de 100 kg. Il ne ncessite pas de surveillance des plaquettes. Le risque hmorragique du fondaparinux sodique, dose prventive et curative, est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et contre-indications, posologie, dure du traitement, modalits de surveillance, interactions mdicamenteuses. Le fondaparinux sodique est contre-indiqu en cas de saignement volutif, en cas d'endocardite bactrienne et en cas d'insuffisance rnale svre avec clairance de la cratinine < 30 ml/minute (fondaparinux dose curative). Le fondaparinux sodique sera prescrit avec prcaution du fait d'un risque hmorragique augment chez les sujets gs (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rnaux. fondaparinux sodique ARIXTRA 10 mg/0,8 ml sol inj ARIXTRA 5 mg/0,4 ml sol inj ARIXTRA 7,5 mg/0,6 ml sol inj
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Contention lastique Les chaussettes, mi-bas, bas et collants de contention font partie intgrante du traitement de la TVP, au mme titre que le traitement anticoagulant. Ils sont rpartis en 3 classes, correspondant 3 niveaux croissants de contention : Classe I : 10-15 mmHg : troubles fonctionnels, profession risque, station debout prolonge, insuffisance veineuse, grossesse, voyage de longue dure. Classe II : 15-20 mmHg : prvention de la TVP, suite de chirurgie phlbologique, oedme veineux, voyage de longue dure, insuffisance veineuse volue de la grossesse, varices constitues. Classe III : 20-36 mmHg : thromboses veineuses (profondes et superficielles), varices importantes, lymphoedmes, troubles trophiques veineux, prvention des maladies post-thrombotiques. Le port d'une contention de classe III est recommand en cas de TVP pour une dure de 2 ans. Grade A Dans le cadre d'un syndrome post-thrombotique, une contention pneumatique intermittente (classe II) est indique pour les patients ayant un oedme svre, et des chaussettes de contention (classe I) en cas d'oedme modr. Filtre cave La pose d'un filtre cave, par voie jugulaire interne ou fmorale, peut tre propose en cas de contre-indication ou de complication du traitement anticoagulant, ou en cas de rcidive veineuse thromboembolique malgr un traitement anticoagulant bien conduit. La pose d'un filtre cave s'accompagne d'une rduction du risque d'embolie pulmonaire, sans augmentation de la survie long terme, et d'une augmentation du risque de rcidive de TVP. Thrombectomie Grade C Les indications de la thrombectomie se limitent la TVP massive iliofmorale risque de gangrne secondaire une occlusion veineuse. Il est recommand de ne pas l'utiliser dans les autres situations.
Rfrences
Management of Venous Thromboemboembolism : a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians , Annals of Internal Medicine, 2007, vol. 146, n 3, pp. 204-210. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest, 2004, vol. 126 (suppl. 3), pp. 401-428. Treatment of Venous Thrombosis with Intravenous Unfractionated Heparin Administered in the Hospital as Compared with Subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin Administered at Home , Koopman M. M. et al., The Tasman Study Group, New England Journal of Medicine, 1996, vol. 334, n 11, pp. 682-687. ABC of Antithrombotic Therapy : Venous Thromboembolism : Treatment Strategies , Turpie A. et al., British Medical Journal, 2002, vol. 325, n 7370, pp. 948-950.
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Traitement par AVK

A savoir
Le traitement par AVK est le traitement antithrombotique adapt aux prises en charge prolonges. Actif par voie orale, il impose une surveillance biologique prcise pour dfinir la dose optimale permettant d'viter les deux risques thrapeutiques : l'inefficacit (dose trop faible), l'hmorragie (dose trop leve). Ce traitement ne se conoit donc que dans le cadre d'une solide ducation thrapeutique du patient.
Indications
Les AVK sont indiques dans le traitement prventif de la thrombose ou de l'embolie systmique dans les situations risque suivantes : cardiopathies embolignes (fibrillation auriculaire paroxystique, valvulopathies mitrales rhumatismales, prothses valvulaires), infarctus du myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose). Elles sont galement indiques dans le traitement curatif des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.
Contre-indications
Une hypersensibilit connue au mdicament, une insuffisance hpatique svre, la prise d'acide actylsalicylique forte dose, de miconazole par voie gnrale ou en gel buccal, d'AINS pyrazols et de millepertuis sont des contre-indications absolues l'utilisation des AVK.
Effets indsirables
Le risque hmorragique des AVK est un problme de sant publique : les accidents iatrognes lis aux AVK sont la premire cause d'hospitalisation pour effet indsirable mdicamenteux en France (17 000 hospitalisations par an). Le risque de thrombose en cas de traitement insuffisant (sous-dos) est galement prendre en compte.
Contexte
400 580 000 patients, soit presque 1 % de la population franaise, sont traits par une antivitamine K (AVK). Le bnfice des AVK a t dmontr dans des indications prcises, mais leur utilisation est l'origine d'accidents iatrognes majeurs. Leur prescription doit donc toujours tre prcde d'une valuation du rapport bnfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance rgulire, et s'accompagner d'une information approfondie et d'une ducation du patient et/ou de son aidant.

La dcision d'introduire le traitement doit tre prcde d'une double valuation du risque thrombotique et du risque de complication hmorragique, tout particulirement chez les sujets gs.

Prvention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose ou d'une embolie.
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Prise en charge
Traitement AVK
1 Contre-indications Outre leurs contre-indications absolues, les AVK ont aussi de nombreuses contre-indications relatives : situations risque hmorragique, HTA maligne (diastolique > 120 mmHg), AVC rcent, insuffisance rnale svre, grossesse (particulirement le 1 er trimestre et les 15 derniers jours), altration des fonctions suprieures, prise d'acide actylsalicylique faible dose par voie gnrale, AINS par voie gnrale, 5-fluoro-uracile. 2 valuation du risque thrombotique Il dpend du patient et de la pathologie en cause : cardiopathie emboligne, infarctus du myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose), pisode thrombotique ou embolique volutif. 3 valuation du rapport bnfice/risque La dcision de prescrire ou de renouveler la prescription d'une AVK doit prendre en compte la fois le risque thrombotique et le risque hmorragique. La prescription doit tre rvalue chaque consultation. 4 Choix de l'AVK Les AVK demi-vie longue (fluindione, warfarine), qui permettent d'obtenir une anticoagulation plus stable, doivent tre prfres l'acnocoumarol, demi-vie courte. 5 Initiation du traitement Le choix de la dose initiale selon les donnes pharmacogntiques n'est pas recommand ce jour, en l'absence de bnfice dmontr pour le patient. Grade B La posologie initiale est de 20 mg pour la fluindione (1 comprim) et de 6 ou 7 mg pour la warfarine. Un 1er contrle de l'INR dans les 48 heures (pour l'acnocoumarol) 72 heures (pour les AVK demi-vie longue, fluindione et warfarine) aprs la 1re prise permet de dpister une hypersensibilit individuelle : un INR suprieur 2 fait craindre un surdosage l'quilibre et incite rduire la posologie. La posologie est adapte par paliers de 5 mg pour la fluindione ( comprim) et de 1 mg pour la warfarine ( comprim dos 2 mg). Un 2e contrle est effectu, selon les cas, entre 3 et 6 jours aprs la 1re prise. Les contrles ultrieurs sont pratiqus tous les 2 4 jours jusqu' stabilisation de l'INR, puis espacs progressivement jusqu' un intervalle maximal de 1 mois.
Cas particuliers
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Sujet g
La dcision d'un traitement par AVK et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers lis au terrain : frquence des pathologies associes et des associations thrapeutiques, frquence et gravit des accidents hmorragiques, lis en particulier au risque de chute ; risque d'altration des fonctions cognitives entranant un risque d'erreur de prise. L'INR cible est le mme que chez le sujet plus jeune, mais la dose initiale sera diminue de moiti ( comprim pour la fluindione et 4 mg pour la warfarine).
Dficit congnital connu en protine S ou C

L'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une hparinothrapie et, dans le cas de dficits importants en protine C (< 20 %), de la perfusion de concentr de protine C.
Allaitement
Il doit tre vit pendant un traitement par AVK. L'AMM contre-indique l'allaitement pendant un traitement par fluindione. Les AMM de l'acnocoumarol et de la coumadine stipulent que l'allaitement est viter pendant le traitement. Cependant, la recommandation ( Oral Anticoagulants , Chest, 2004) mentionne que 2 tudes probantes ont montr la scurit d'emploi de la warfarine chez la femme qui allaite.
Chirurgie ou actes mdicaux invasifs

Plusieurs attitudes doivent tre discutes en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hmorragique, li en particulier au type de chirurgie : poursuite du traitement avec maintien de l'INR dans la zone thrapeutique habituelle (2 3) et gestes d'hmostase locale. Exemples : extraction dentaire, biopsies cutanes ou de lsions superficielles, gestes peu invasifs ; interruption du traitement par AVK 3 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR ; intervention lorsque l'INR est infrieur 1,5 puis reprise du traitement en postopratoire sous couvert, ventuellement, d'une hparinothrapie tant que l'INR est infrieur 2 ; en cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopdique, ou si l'INR souhait reste suprieur 2 la veille de l'intervention, la prise d'une petite dose de vitamine K1 (1 mg per os, SC ou IV) permet d'obtenir ds le lendemain un INR infrieur 1,8. La HAS a propos la classification suivante (avril 2008) : Actes responsables de saignements de faible intensit et aisment contrls, pouvant tre raliss sans interrompre les AVK Conditions : Actes : INR compris entre 2 et 3, contrler avant le geste. Absence de risque mdical associ (prise d'un autre mdicament ou comorbidit interfrant avec l'hmostase ou avec l'quilibre du traitement anticoagulant). Chirurgie cutane. Chirurgie de la cataracte. Actes de rhumatologie faible risque hmorragique.(1) Certains actes de chirurgie buccodentaire.(2) Certains actes d'endoscopie digestive.(3)
(1) Site consultable : www.rhumatologie.asso.fr (2) Site consultable : www.societechirbuc.com (3) Site consultable : www.sfed.org Actes programms ncessitant l'interruption des AVK (objectif : INR au moment de l'intervention < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) ACFA (arythmie complte par fibrillation auriculaire) sans antcdent embolique. MTEV (maladie thromboembolique veineuse) risque modr. Valves mcaniques. ACFA avec antcdent embolique. MTEV haut risque.(4) Arrt des AVK sans relais propratoire par hparine. Reprise des AVK dans les 24 48 heures ou, si elle n'est pas possible, hparine dose curative si le risque hmorragique est contrl.(5) Arrt des AVK et relais propratoire par hparine dose curative. Reprise des AVK dans les 24 48 heures ou, si elle n'est pas possible, hparine dose curative si le risque hmorragique est contrl.(5)
(4) Par ex. : TVP (thrombose veineuse profonde) proximale et/ou EP (embolie pulmonaire) < 3 mois, MTEV rcidivante idiopathique (n >= 2, au moins un accident sans facteur dclenchant). La mise en place d'un filtre cave en propratoire est discute au cas par cas. (5) L'hparinothrapie dose curative ne doit pas tre reprise avant la 6 e heure postopratoire. Si le traitement par hparine dose curative n'est pas repris la 6e heure, dans les situations o elle est indique, la prvention postopratoire prcoce de la MTEV doit tre ralise selon les modalits habituelles.
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Interactions mdicamenteuses
Les mdicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont trs nombreux. Si un autre traitement doit tre dbut, modifi ou supprim, il est ncessaire d'effectuer un contrle de l'INR 3 4 jours aprs chaque modification et, si besoin, d'adapter la posologie de l'AVK en consquence. Les interactions sont lies au mcanisme pharmacologique des mdicaments associs (antiagrgants plaquettaires, etc.) ou aux interactions mtaboliques. Sont contre-indiqus : l'acide actylsalicylique forte dose, les AINS pyrazols, le miconazole (voie gnrale et gel buccal), le millepertuis, etc. Sont dconseills : l'acide actylsalicylique faible dose, les AINS y compris les inhibiteurs slectifs de la COX 2, le chloramphnicol (voie gnrale), le diflunisal. Ncessitent des prcautions d'emploi : l'allopurinol, l'aminoglutthimide, l'amiodarone, les andrognes, les antidpresseurs inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine, la benzbromarone, le bosentan, la carbamazpine, certaines cphalosporines, la cimtidine, le cisapride, la cholestyramine, les anti-inflammatoires strodiens (voie gnrale), les cyclines (voie gnrale), les cytotoxiques, l'conazole, les fibrates, le fluconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les fluoroquinolones, les hparines, les hormones thyrodiennes, les inducteurs enzymatiques, les statines, le lopinavir, les macrolides, la nvirapine, l'favirenz, les nitro-5 imidazols (voie gnrale), l'orlistat, la pentoxifylline, la phnytone, la propafnone, le ritonavir, certains sulfamides, le sucralfate, le tamoxifne, le tormifne, la tibolone, la viloxazine, la vitamine E. Une interaction a t observe chez l'adulte entre le paractamol la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les AVK. Cette interaction entrane un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque hmorragique, qui ncessite un contrle plus rapproch de l'INR et une ventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paractamol et aprs son arrt. Le paractamol n'en reste pas moins l'antalgique de rfrence prescrire chez le patient sous AVK, et recommander en automdication en cas de douleur. La prise de paractamol devra tre recherche par l'interrogatoire pour interprter d'ventuelles modifications de l'INR. Il convient de toujours se reporter au rsum des caractristiques du produit (RCP) en cas de prescription d'un nouveau mdicament ou de l'arrt d'un mdicament chez le patient.

Surveillance du traitement La surveillance du traitement est base sur le dosage rgulier de l'INR (International Normalized Ratio), qui corrige la variabilit du TP (temps de prothrombine) en fonction du ractif utilis et standardise les rsultats. Objectifs de l'anticoagulation Traitement prventif Fibrillation auriculaire (FA) Valvulopathie mitrale associe une dilatation de l'oreillette gauche et/ou une image de contraste spontan dcele en chographie transoesophagienne et/ou un thrombus intra-auriculaire gauche Prothse mcanique mitrale Prothse mcanique aortique avec un autre facteur de risque embolique ou 1re gnration de prothse Prothse mcanique aortique sans autre facteur de risque ou 2e gnration de prothse Prothse mcanique triscupide Prothse biologique Prvention des complications thromboemboliques de l'infarctus du myocarde compliqu Prvention de la rcidive de l'infarctus du myocarde en cas d'intolrance l'aspirine Prvention de la rcidive de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'hparine Prvention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche Syndrome des antiphospholipides Traitement curatif Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'hparine INR cible 2,5 (2 3) 3,7 (3 4,5) 3,7 (3 4,5) 3,7 (3 4,5) 2,5 (2 3) 2,5 (2 3) 2,5 (2 3) 2,5 (2 3) 2,5 (2 3) 2,5 (2 3) 2,5 (2 3) 3,7 (3 4,5) INR cible 2,5 (2 3)
Une fois quilibr, l'INR doit tre dos au moins une fois par mois, et plus souvent si ncessaire. En cas de changement de posologie, un premier contrle doit tre fait 2 4 jours aprs la modification de dose. Les contrles doivent tre rpts jusqu' stabilisation, tous les 4 8 jours. Les doses doivent tre adaptes et la surveillance accrue en cas d'insuffisance rnale, d'insuffisance hpatique, d'hypoprotidmie ou d'vnement pathologique intercurrent, en particulier infectieux. Le rgime alimentaire doit tre rgulier, notamment pour les aliments les plus riches en vitamine K : brocolis, laitue, pinard, chou, chou-fleur, chou de Bruxelles.
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Conduite tenir en cas de surdosage asymptomatique Il convient dans tous les cas d'en rechercher la cause et d'y remdier si possible. L'adaptation posologique de l'AVK peut suivre les rgles suivantes, proposes pas la HAS (avril 2008) : Privilgier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet. Prfrer l'hospitalisation s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hmorragique individuel (ge, antcdent hmorragique, comorbidit). Mesures correctrices recommandes en fonction de l'INR mesur et de l'INR cible INR cible 2,5 (fentre entre 2 et 3) Pas de saut de prise Pas d'apport de vitamine K Saut d'une prise Pas d'apport de vitamine K Pas de saut de prise Pas d'apport de vitamine K INR cible >= 3 (fentre entre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
INR mesur
INR < 4
4 <= INR < 6 6 <= INR < 10
Arrt du Saut d'une prise traitement Un avis spcialis est recommand (ex. cardiologue en cas de prothse valvulaire mcanique) pour 1 2 mg de discuter un traitement ventuel par 1 2 mg de vitamine K par voie orale ( 1 ampoule buvable vitamine K forme pdiatrique) par voie orale ( 1 ampoule buvable forme pdiatrique)
Grade A
INR >= Arrt du 10 traitement 5 mg de vitamine K par voie orale ( ampoule buvable forme adulte)
Grade A
Un avis spcialis sans dlai ou une hospitalisation est recommand
Contrler l'INR le lendemain. Si l'INR reste suprathrapeutique, les mesures correctrices proposes restent valables et doivent tre reconduites. Conduite tenir en cas d'hmorragie ou de traumatisme Les mesures suivantes sont proposes par la HAS (avril 2008) : Identifier les critres de gravit ncessitant une prise en charge hospitalire : abondance du saignement, apprci notamment sur le retentissement hmodynamique ; localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ; absence de contrle par des moyens usuels ; ncessit d'une transfusion ou d'un geste hmostatique en milieu hospitalier. Dans ces cas, la prise en charge hospitalire vise obtenir une hmostase et un INR < 1,5. Elle comporte : l'arrt des AVK et la mesure de l'INR en urgence ; ventuellement, aprs avis spcialis, administration de CCP (concentr de complexe prothrombinique, aussi appel PPSB) ; administration de vitamine K : 10 mg (1 ampoule adulte) en privilgiant la voie orale ; contrle de l'INR 30 minutes. En cas d'hmorragie non grave, il convient de privilgier la prise en charge ambulatoire, de chercher et corriger un surdosage et de chercher la cause de l'hmorragie. En cas de traumatisme crnien, l'hospitalisation est systmatique afin de raliser au plus tt un scanner crbral. En cas de traumatisme autre que crnien, les modalits de prise en charge dpendent de la gravit et de la localisation du traumatisme. La reprise du traitement par AVK s'effectuera dans un dlai fonction du risque de rcidive hmorragique et de l'indication initiale de l'AVK. Relais AVK et HBPM ou pentasaccharide Relais AVK-HBPM (avant un geste chirurgical) : selon le geste envisag, le traitement oral par AVK est arrt 3 5 jours avant l'acte, avec dtermination de l'INR du jour ; les injections d'HBPM dbutent le lendemain de l'arrt de l'AVK ; le traitement par HBPM est interrompu la veille de l'acte, avec un bilan d'hmostase (INR, plaquettes) ; les injections d'HBPM sont reprises 12 24 heures aprs l'acte ; le traitement oral par AVK est rintroduit simultanment ; le traitement par HBPM est interrompu aprs quilibration de l'INR (2 rsultats d'INR compris entre 2 et 3 2 jours d'intervalle). Relais HBPM ou pentasaccharide-AVK : Le traitement oral par AVK est administr paralllement aux injections d'HBPM ou de pentasaccharide. Le traitement par HBPM ou pentasaccharide ne doit tre interrompu qu'aprs quilibration de l'INR (2 rsultats d'INR compris entre 2 et 3, 2 jours d'intervalle).
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La prescription d'un traitement par AVK, prventif ou curatif, implique une surveillance rgulire de l'INR, si possible dans un mme laboratoire, et peut ncessiter des adaptations de posologie. Un INR trop lev traduit un surdosage, avec un risque hmorragique. Un INR trop bas traduit un effet anticoagulant insuffisant, avec un risque de thrombose. Les rsultats de l'INR et les changements de posologies doivent tre consigns dans un carnet de suivi mentionnant l'INR cible et les coordonnes du mdecin traitant. Ce carnet peut tre obtenu auprs de la Fdration franaise de cardiologie FFC (www.fedecardio.com) ou tlcharg sur le site de l'Afssaps ( www.afssaps.fr). Les voyages et les modifications des habitudes alimentaires augmentent le risque de fluctuation de l'INR. La consommation de certains aliments riches en vitamine K (brocolis, pinard, laitue, choux, etc.) pourrait galement perturber l'quilibre du traitement. En cas de changement de traitement (adjonction ou suppression d'un mdicament, changement de posologie, traitement ponctuel, etc.) et quel que soit le prescripteur (mdecin spcialiste, sage-femme, dentiste, etc.), la prise de l'AVK doit tre signale et le contrle de l'INR renforc. Aucune automdication ne doit tre prise sans avis mdical. Les sports ou activits risque, susceptibles d'entraner des blessures ou des coupures, sont dconseilles. Les injections intramusculaires sont contre-indiques. La perspective d'un geste chirurgical ou mdical invasif (soins dentaires par exemple) ncessite un avis mdical. Chez les personnes ges, une attention particulire doit tre porte aux risques de chute, d'oublis de prises ou de prises excessives. Tout signe d'hmorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.) ncessite une consultation en urgence.
Traitements
AVK
Les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empchant la synthse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X), via une rduction de la vitamine K. On distingue classiquement les coumariniques (acnocoumarol et warfarine) et les indanediones (fluindione). Leur mtabolisme varie et ils se diffrencient par leur demi-vie : 8 heures pour l'acnocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 45 heures pour la warfarine. Leur limination est urinaire, sous forme de produit pur ou d'un mtabolite dgrad. L'action anticoagulante aprs l'arrt du traitement persiste 2 4 jours aprs prise d'acnocoumarol, 3 4 jours aprs prise de fluindione et 4 jours aprs prise de warfarine. L'obtention de l'tat d'quilibre d'un traitement ncessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dpendant de la vitamine K varie de 6 heures (facteur VII, protine C) 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Aprs administration d'AVK, les premiers facteurs dont les activits diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue, ce qui prend parfois plusieurs jours. acnocoumarol MINISINTROM 1 mg cp SINTROM 4 mg cp quadrisc fluindione PREVISCAN 20 mg cp sc warfarine COUMADINE 2 mg cp sc COUMADINE 5 mg cp sc
Rfrences
Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations risque hmorragique et des accidents hmorragiques chez les patients traits par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier , HAS, avril 2008. Les mdicaments antivitamine K (AVK) , Afssaps, janvier 2004. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists , American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n 133, suppl. 6, pp. 160-198. Hemorrhagic Complications of Anticoagulant and Thrombolytic Treatment , American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n 133, suppl. 6, pp. 257-298. Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy , American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n 133, suppl. 6, pp. 844-886. Foundation Guide to Warfarin Therapy , Hirsch J. et al., American Heart Association/American College of Cardiology, Circulation, 2003, vol. 107, n 12, pp. 1692-1711.
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Traitement par HBPM

A savoir
Les hparines de bas poids molculaire (HBPM), fragments de l'hparine naturelle, d'efficacit antithrombotique plus prolonge que celle-ci, utilisables par voie sous-cutane en 1 ou 2 injections par jour, ont pris une place primordiale dans le traitement prventif et curatif, court terme, de la maladie thromboembolique veineuse.
Indications
Les HBPM ont des indications prophylactiques et curatives variables selon les spcialits : traitement prventif de la thrombose veineuse profonde (TVP) en chirurgie et chez les patients alits pour une affection mdicale aigu, prvention de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle (CEC) lors de l'hmodialyse, traitement curatif de la TVP constitue, de l'embolie pulmonaire sans signe de gravit et du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-dcalage du segment ST (en association avec les antiagrgants plaquettaires).
Contre-indications
Une hypersensibilit connue au mdicament, des antcdents de thrombopnie induite par l'hparine (TIH), des troubles de l'hmostase, la prsence d'une lsion susceptible de saigner, une insuffisance rnale svre sont des contre-indications absolues un traitement par HBPM.
Effets indsirables
Le risque hmorragique, major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes, a une incidence d'environ 3 %. La TIH est rare, mais doit tre voque devant une thrombopnie significative ou une aggravation de la thrombose sous traitement. Des cas d'hyperkalimie ont t dcrits.
Contexte
Les hparines de bas poids molculaire (HBPM) sont des anticoagulants d'action rapide, injectables par voie sous-cutane. Elles sont au moins aussi efficaces, plus faciles d'utilisation, et ont moins d'effets indsirables que l'hparine non fractionne (HNF).

Les indications d'AMM sont propres chaque HBPM et ne peuvent tre extrapoles d'un principe actif l'autre.

Prvention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose veineuse ou d'une embolie.
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Prise en charge
Traitement par HBPM
1 Bilan initial Il comprend une pese, l'identification des traitements associs, l'valuation de la fonction rnale (dosage de la cratininmie et formule de Cockroft), la numration des plaquettes. 2 valuation du rapport bnfice/risque La dcision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double valuation du risque thrombotique et du risque hmorragique. Le risque thromboembolique augmente avec l'ge du patient, avec certaines associations mdicamenteuses, en cas de maladie favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie galement selon le type d'intervention chirurgicale prvue. Le risque hmorragique est accru en cas d'antcdents d'hmorragie digestive, d'ulcre gastroduodnal, de saignement crbral rcent, de troubles de l'hmostase, d'HTA, de chutes frquentes. Il est galement major par l'ge, l'altration des fonctions suprieures, l'insuffisance rnale, certaines associations mdicamenteuses. 3 Choix du traitement Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication requise et de respecter les doses et les dures de traitement valides et prconises par l'AMM. 4 Surveillance du traitement Voir Suivi et adaptation du traitement. 5 Dure du traitement Elle dpend de l'indication et de la dcision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Si tel est le cas, ce relais doit tre le plus prcoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement. 6 Alternatives au traitement par HBPM Hparine non fractionne en cas d'insuffisance rnale svre. Le fondaparinux peut dans certains cas tre une alternative aux HBPM.
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Cas particuliers
Sujet g
Les HBPM tant presque exclusivement limines par voie rnale, le sujet g est expos une accumulation des HBPM, et donc un risque hmorragique accru. Ce risque est major par la polymdicamentation, l'altration de la fonction rnale, la dure prolonge de traitement et la dnutrition.
Grossesse, accouchement et allaitement

Les HBPM ne passent pas la barrire placentaire. De nombreuses observations montrent que les HBPM sont efficaces et sres chez la femme enceinte, dose prventive comme dose curative. En l'absence d'tude prospective de grande chelle, la daltparine, l'noxaparine et la nadroparine peuvent tre prescrites dose prventive au cours des 2 e et 3e trimestres de la grossesse si ncessaire. Compte tenu du risque hmorragique li l'accouchement, les obsttriciens prfrent dclencher l'accouchement aprs un arrt de 12 24 heures du traitement par HBPM et ne rintroduire le traitement que 12 heures aprs l'accouchement. Le recours une anesthsie locorgionale ne peut tre envisag que si l'HBPM est arrte depuis au moins 12 heures. La rsorption digestive chez le nouveau-n tant a priori improbable, un traitement par HBPM n'est pas contre-indiqu chez la femme qui allaite.
Thrombose veineuse et cancer

Certaines recommandations prconisent de prescrire une HBPM dose curative pendant au moins 3 mois (hors AMM). Plus prcisment, en traitement initial, jusqu' 10 jours de traitement, tous les mdicaments antithrombotiques ayant l'AMM peuvent tre utiliss : HBPM dose curative, HNF, pentasaccharides, danaparode sodique. Au-del des 10 premiers jours, certaines recommandations prconisent de poursuivre le traitement par HBPM dose curative pendant une dure optimale de 6 mois (hors AMM), ou dfaut 3 mois minimum (hors AMM). Les posologies suivantes sont proposes : daltparine : 200 UI/kg 1 fois par jour pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour ; noxaparine : 150 UI/kg 1 fois par jour ; tinzaparine : 175 UI/kg 1 fois par jour. Parmi les HBPM disponibles en France, seule la tinzaparine dispose d'un dosage adapt au schma thrapeutique prconis. En cas de thrombocytopnie survenant au dcours d'une chimiothrapie (plaquettes < 50 000/mm3), il est recommand d'interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes sera nouveau suprieure cette valeur. Accord Pro
Survenue d'une thrombopnie induite par l'hparine (TIH)

Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traits par HBPM, doit tre voqu devant une baisse significative du chiffre de plaquettes (30 50 % de la valeur initiale) ou un nombre infrieur 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose. Le traitement par HBPM doit alors tre immdiatement interrompu et un avis spcialis demand en urgence. Le diagnostic doit tre confirm par une seconde numration plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrgation plaquettaire. Si un traitement antithrombotique est indispensable, il peut reposer, aprs avis spcialis, sur le danaparode sodique.
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Posologies initiales usuelles des HBPM (en UI anti-Xa) Posologie quotidienne en prophylaxie Prophylaxie mdicale Daltparine Nadroparine Rviparine Tinzaparine 5 000 UI x 1 Prophylaxie chirurgicale en situation risque thrombogne modr 2 500 UI x 1 2 000 UI x 1 2 850 UI x 1 1 432 UI x 1 2 500 UI x 1 Prophylaxie chirurgicale en situation risque thrombogne lev (hanche et genou) 5 000 UI x 1 4 000 UI x 1 38 UI/kg x 1 3 436 UI x 1 4 500 UI x 1
noxaparine 4 000 UI x 1
Posologie quotidienne en traitement curatif TVP Daltparine noxaparine Nadroparine Rviparine Tinzaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2 85 UI/kg x 2 71 UI/kg x 2 175 UI/kg x 1 175 UI/kg x 1(2) 100 UI/kg x 2(1) Embolie pulmonaire vnements coronariens 120 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2 86 UI/kg x 2
(1) TVP avec EP sans signe de gravit clinique. (2) EP sans signe de gravit. Surveillance du traitement L'utilit de la surveillance rgulire de la numration plaquettaire sous HBPM n'a pas t dmontre. Compte tenu de la raret de l'incidence des TIH, une surveillance systmatique ne parat pas indispensable. Accord Pro La mesure de l'activit anti-Xa : elle n'est pas recommande dans le traitement prophylactique lorsque les dures de traitement sont respectes ; elle est recommande dans le traitement curatif dans les situations suivantes : insuffisance rnale lgre modre (clairance > 30 ml/min), poids extrmes (maigreur, cachexie, obsit), hmorragie inexplique, sujet g. Le prlvement doit tre effectu au pic maximal d'activit (selon les donnes disponibles), c'est--dire environ 4 heures aprs la 3 e administration lorsque le mdicament est dlivr en 2 injections SC par jour, ou environ 5 6 heures aprs la 2 e administration lorsqu'il est dlivr en 1 injection par jour. Relais HBPM-AVK : le traitement oral par AVK est administr paralllement aux injections d'HBPM ; le traitement par HBPM ne doit tre interrompu qu'aprs quilibration de l'INR (2 rsultats d'INR compris entre 2 et 3 2 jours d'intervalle). Relais pr-opratoire AVK-HBPM en cas d'acte programm(1) Les mesures suivantes sont proposes par la HAS (avril 2008) : Mesure de l'INR 7 10 jours avant l'intervention : Si l'INR est en zone thrapeutique, arrt des AVK 4 5 jours avant l'intervention et introduction des hparines dose curative : 48 heures aprs la dernire prise de fluindione ou de warfarine ; 24 heures aprs la dernire prise d'acnocoumarol. Si l'INR n'est pas en zone thrapeutique, l'avis de l'quipe mdicochirurgicale doit tre pris pour adapter les modalits du relais. Mesure de l'INR la veille de l'intervention : Les patients ayant un INR > 1,5 la veille de l'intervention reoivent 5 mg de vitamine K per os. Un INR de contrle est ralis le matin de l'intervention. Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin. L'arrt propratoire des hparines est recommand comme suit : HNF intraveineuse la seringue lectrique : arrt 4 6 heures avant la chirurgie. HNF sous-cutane : arrt 8 12 heures avant la chirurgie. HBPM : dernire dose 24 heures avant l'intervention. (1) Un exemple de relais propratoire est donn dans les recommandations disponibles sur www.has-sante.fr Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programm En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, risque hmorragique et non programm, la HAS (avril 2008) propose la conduite suivante : Mesure de l'INR l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K. Si le dlai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hmostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie) par la seule vitamine K : administration du concentr de complexe prothrombique selon le RCP et contrle de l'INR avant l'intervention. Un contrle de l'INR est ralis 6 8 heures aprs l'intervention et la prise en charge postopratoire rejoint celle des actes programms.

La dure du traitement par injection d'HBPM est le plus souvent infrieure 15 jours (sauf en cas de cancer). Pass ce dlai, il doit tre soit interrompu, soit prolong par un traitement anticoagulant oral. La survenue de saignements en cours de traitement ncessite un avis mdical.
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La prise d'aspirine dose anti-inflammatoire ou d'un anti-inflammatoire non strodien est contre-indique en cours de traitement par HBPM, sauf avis mdical contraire. La prise d'un antiagrgant plaquettaire (aspirine faible dose ou autre) est possible sur avis mdical.
Traitements
HBPM
Les HBPM ont des indications spcifiques. Le respect de ces indications, des doses et des dures de traitement valides et prconises par l'AMM est ncessaire. Si toutes les spcialits ont l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations risque modr ou lev, seules l'noxaparine (4 000 UI/0,4 ml) et la daltparine (5 000 UI/0,2 ml) sont indiques dans la prvention de la TVP en milieu mdical, pour une dure de 6 14 jours. En prvention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie (dose unitaire et nombre de doses) dpend du niveau de risque individuel, li au patient et au type d'intervention, et dans certains cas au poids du patient. Posologie quotidienne en prophylaxie Prophylaxie mdicale Daltparine Nadroparine Rviparine Tinzaparine 5 000 UI x 1 Prophylaxie chirurgicale en situation risque thrombogne modr 2 500 UI x 1 2 000 UI x 1 2 850 UI x 1 1 432 UI x 1 2 500 UI x 1 Prophylaxie chirurgicale en situation risque thrombogne lev (hanche et genou) 5 000 UI x 1 4 000 UI x 1 38 UI/kg x 1 3 436 UI x 1 4 500 UI x 1
noxaparine 4 000 UI x 1
Le traitement doit tre maintenu jusqu' dambulation active et complte du patient. En chirurgie orthopdique de hanche, l'intrt d'un traitement prophylactique de 4 5 semaines aprs l'intervention a t tabli. Si le risque thromboembolique veineux persiste au-del de la priode de traitement recommande, il est ncessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie. En traitement curatif, seules la tinzaparine et l'noxaparine sont indiques dans le traitement de l'embolie pulmonaire sans signe de gravit pour une dure moyenne de 7 jours. Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) sans lvation du segment ST (correspondant aux anciennes dfinitions de l'angor instable et de l'infarctus rudimentaire), seules la daltparine, l'noxaparine et la nadroparine peuvent tre utilises en association avec l'aspirine et le clopidogrel, pendant 5 7 jours. ERREUR : IMPOSSIBLE DE TROUVER LE TEXTE iddoc=" rc1534 " @id=" tab02 " Le traitement de la TVP par HBPM, enfin, ne doit pas excder 10 jours, dlai d'quilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficults. Le traitement anticoagulant oral doit donc tre dbut le plus tt possible. En cas de noplasie associe, dans le cadre du traitement curatif de l'embolie pulmonaire ou de la TVP par HBPM, certaines recommandations prconisent de poursuivre le traitement par HBPM dose curative pendant une dure optimale de 6 mois (hors AMM), ou dfaut 3 mois minimum (hors AMM). Le risque hmorragique des HBPM, dose prventive et curative, est major en cas de non-respect des modalits thrapeutiques recommandes : indications et contre-indications, posologie adapte au poids, dure du traitement, modalits de surveillance des plaquettes, interactions mdicamenteuses. Les HBPM peuvent galement entraner une hyperkalimie. Ce risque est major en cas d'association avec certains mdicaments, tels que les sels de potassium, les diurtiques pargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non strodiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le trimthoprime. daltparine sodique FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue prremplie FRAGMINE 2500 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj FRAGMINE 5000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj noxaparine sodique LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj LOVENOX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj LOVENOX 30 000 UI anti-Xa/3 ml sol inj LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj LOVENOX 8000 UI anti-Xa/0,8 ml sol inj nadroparine calcique FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC FRAXIPARINE 2850 UI AXa/0,3 ml sol inj SC FRAXIPARINE 3800 UI AXa/0,4 ml sol inj SC FRAXIPARINE 5700 UI AXa/0,6 ml sol inj SC FRAXIPARINE 7600 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC FRAXODI 15 200 UI AXa/0,8 ml sol inj SC FRAXODI 19 000 UI AXa/1ml sol inj SC rviparine sodique CLIVARINE 1432UIAXa/0,25ml sol inj CLIVARINE 3 436 UI AXa/0,6 ml sol inj CLIVARINE 5 153 UI AXa/0,9 ml sol inj tinzaparine sodique
VIDAL Recos - Traitement par HBPM - Copyright VIDAL 2009 INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SC INNOHEP 14 000 UI anti-Xa/0,7 ml sol inj SC INNOHEP 18 000 UI anti-Xa/0,9 ml sol inj SC INNOHEP 2500 UI anti-Xa/0,25 ml sol inj SC INNOHEP 3500 UI anti-Xa/0,35 ml sol inj SC INNOHEP 4500 UI anti-Xa/0,45 ml sol inj SC
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Rfrences
Hparines de bas poids molculaire , Afssaps, octobre 2002. Les hparines : recommandations de la Socit franaise d'hmatologie , Groupe d'tude sur l'hmostase et la thrombose (GEHT), site internet visit le 7 janvier 2005. Thrombophilie et grossesse : prvention des risques thrombotiques maternels et placentaires , Anaes, mars 2003. Parenteral Anticoagulants : The Eighth ACCP Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy , Chest, 2008, n 133 (suppl. 3), pp. 141-159.

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