P D A G O G I E D E L E C G

LE.C.G. pour les nuls

Yannick GOTTWALLES

Tout comme la mesure de la pression artrielle ou de la glycmie capillaire, llectrocardiogramme de surface (ECG) doit tre un outil au service de tout praticien, quelle que soit sa spcialit. Cette polyvalence routinire se heurte cependant certains cueils que sont la grande variabilit inter-humaine des tracs, la variabilit dune drivation lectrique par rapport ses voisines, et le manque dhabitude ou dentranement la lecture de lECG pour bon nombre dentre nous. Depuis de trs longues annes, lenseignement de lECG et sa pratique sont rests standardiss, bass sur un nombre certain de conventions, et difficiles daccs voire rpulsifs aux mdecins de terrain nayant pas quotidiennement un panel de 25 30 ECG lire. Nous vous proposons au cours des prochains mois, une nouvelle approche simplifie dinterprtation et de lecture de lECG, approche base sur un nombre restreint de repres et de principes, permettant de classer dans un premier temps les divers tracs en 3 catgories majeures, savoir : Le trac me semble normal, Le trac nest pas normal, mais nest pas inquitant dans limmdiat, Le trac nest pas normal, et ncessite une prise en charge immdiate du patient.

En respectant quelques principes de base, moins de 10 secondes suffisent toute personne, mdicale ou para-mdicale, pour interprter un trac ECG. Un point de mise en garde reste nanmoins ncessaire : en Mdecine, la certitude nexiste pas, ni le 100%. Cette mthode, forcment restrictive dans son approche, ne droge pas la rgle, mais permet dtre applique avec certitude et de donner un diagnostic dans plus de 98% des cas. Au cours des prochaines publications, seront abordes successivement les lments ci-dessous : 1. Pr-requis anatomiques et lectrophysiologiques 2. Tout repose sur lOnde P 3. Le QRS dans tous ces tats 4. T l ou T pas l ? 5. Avoir le Rythme dans la peau 6. Conduction, quen tu nous tiens 7. Repolarisation and Co 8. Donnes lectriques 9. vitons les piges 10. Entre la clinique et llectrique, mon cur balance 11. Un arbre dcisionnel et cest tout

1. Pr-requis anatomiques et lectrophysiologiques

Le trac E.C.G. est lenregistrement des courants daction produits par le muscle cardiaque. Il se traduit en gnral par un trac regroupant 12 drivations conventionnelles voire 18.
Les courants daction rsultent de la sommation des potentiels de membrane de chaque cellule myocardique ; le trac lectrique enregistre les variations de cette sommation, et suivant la localisation de la cellule enregistreuse, cette sommation aura une rsultante daspect diffrent. Une premire remarque simpose : le trac E.C.G. rsulte de lactivit lectrique dans le myocarde et non dans le tissu de conduction cardiaque ; le myocarde ne peut pas dclencher dans les conditions normales la dpolarisation, mais il a le pouvoir de la propager, et cette dpolarisation est suivie dune contraction myocardique. Pour obtenir un enregistrement de qualit, il faut se souvenir quun potentiel daction est lectrique, et lectricit implique conduction : par consquent, il faut amliorer la conductivit des interfaces (fluide conducteur), il faut supprimer les artfacts possibles (diminution des artfacts musculaires, sujet immobile, sans activit musculaire), et il faut diminuer linterfrence avec le secteur (mise la terre). La propagation de londe lectrique du cur cre une boucle vectorielle, qui est la combinaison de la direction et de lamplitude de chaque vecteur dactivation cardiaque ; laxe lectrique du cur est la direction prdominante vers laquelle la boucle lectrique est oriente. en haut de loreillette droite, et stend ensuite au myocarde auriculaire adjacent pour atteindre le nud auriculo-ventriculaire (en bas de loreillette droite). La propagation de lactivit lectrique dans ce tissu nodal se fait de cellule cellule uniquement, avant datteindre le nud sino-auriculaire (Keith et Flack) o la conduction devient filaire, suivi par le nud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara), le faisceau de His, les branches de ce faisceau, et le rseau de Purkinje qui se ramifie sous lendocarde. Pour toute cellule myocardique au contact de ces structures nerveuses conductrices, la propagation de cellule cellule est nouveau la rgle.

LES 12 DRIVATIONS
Leur utilisation est purement conventionnelle, sans base logique ou scientifique. On distingue les drivations priphriques unipolaires augmentes des membres (aVR, aVL, aVF) ou bipolaires des membres (DI, DII, DIII), les drivations prcordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6), et les drivations prcordiales autres (droites, pigastriques, prcordiales hautes, postrieures, ...).
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NAISSANCE DES COURANTS DACTION AUTOMATISME ET CONDUCTIVIT

Tout le processus dactivation part du nud sinusal dans les conditions normales. Lactivation spontane se produit dans le nud sinusal situ
URGENCE PRATIQUE - 2008 No86

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Les trois drivations bipolaires forment les cts du triangle dEINTHOVEN, triangle en thorie quilatral o le cur occupe le centre. Les drivations bipolaires et unipolaires des membres tudient lactivit lectrique cardiaque dans le plan frontal, et sont schmatiss sur le triaxe de BAYLEY.

AMPLITUDE
Elle rsulte de la quantit de matire en action, qui est fonction de la somme de la quantit de matire stimule et de la quantit de matire traverse.

MORPHOLOGIE
Londe de base est soit positive - la propagation de lactivation lectrique se fait en direction de llectrode -, soit ngative - lactivation lectrique se dirige loppose de llectrode - , soit isolectrique - zone de transition ou dinactivit-. La morphologie varie en fonction de lamplitude apparente de londe dactivation, qui est sous la dpendance de la direction partir de laquelle elle est perue ; la morphologie varie donc en fonction de lemplacement de llectrode denregistrement. Chaque drivation est un oeil qui regarde le vecteur lectrique se dplacer.

LONDE DE BASE
Trois dflexions sont reconnaissables, savoir londe P, le complexe QRS, et londe T, suivie parfois dune onde U.

Elments de llectrocardiogramme

PR : 0,12 0,20 sec. QRS < 0,10 sec. QT < 0,38 sec P : Dpolarisation auriculaire. QRS : Dpolarisation ventriculaire. T : Repolarisation ventriculaire.

DURE
Chaque dflexion de londe de base est caractrise par sa dure et la dure de chaque onde est dtermine par les caractristiques conductrices des cellules. Une dure allonge est le signe dune pathologie de la conduction, que celle-ci soit organique ou fonctionnelle.

NOMENCLATURE DU COMPLEXE QRS

La prsence et la taille relative des diffrentes composants sont dsignes par les lettres q, r, s, Q, R, S, T et U. Les grandes dflexions sont dsignes par une lettre majuscule approprie. Les petites dflexions sont dsignes par une lettre minuscule approprie. La premire onde

Ce quil faut retenir

Le trac E.C.G., cest : 1. Lactivit lectrique des cellules myocardiques 2. Un nud sinusal dou dautomatisme et de conductivit 3. 12 drivations : 6 priphriques (3 unipolaires et 3 bipolaires) D et 6 prcordiales Une drivation est un il qui regarde le courant si le courant vient vers lui : Positive si le courant sloigne de lui : Ngative si le courant stagne : Iso-lectrique D D 4. Une morphologie (sens, dure et amplitude) sens : direction prdominante du courant dure : conduction amplitude : quantit de matire stimule + quantit de matire traverse 5. Un trac o 1 cm = 1 m V et 25 mm = 1 seconde 6. Une succession dondes PQRST U, dans laquelle aVR est toujours ngative 7. Un procd mnmotechnique La route nationales traverse la prairie ensoleille . La route (R = rouge = Right = lectrode rouge placer sur le bras droit) nationale (N = Noir = lectrode noire placer sur la jambe droite, en descendant du bras) traverse (traverse les jambes) la prairie (prairie = verdure = lectrode verte placer sur la jambe gauche) ensoleille (soleil = jaune en hauteur = lectrode jaune sur le bras gauche).
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CRITRES DE NORMALIT
Ils existent pour les drivations des membres et pour les drivations prcordiales. Dure, amplitude, morphologie, territoire concern seront successivement analyss. Cette analyse est cependant troitement lie aux conditions techniques denregistrement. Ltalonnage de lappareil doit tre tel quun test de 1 millivolt provoquer un signal rectangulaire de 1 cm de haut. La vitesse de droulement est habituellement de 25 mm/seconde, chaque millimtre correspond alors 0,04 seconde, 5 millimtres 0,20 secondes et 25 millimtres 1 seconde. La ligne isolectrique doit dans la mesure du possible tre horizontale et nette, exempte de parasites, et les cbles doivent tre branchs dans le bon ordre. De multiples moyens mnmotechniques existent pour cela, le plus simple tant la Route Nationale traverse la Prairie Ensoleille o il suffit de savoir que R = Rouge et Right. Le trac doit comporter au minimum les 12 drivations principales, dans lordre : DI, DII, DIII drivations bipolaires -, puis aVR, aVL, aVF - drivations unipolaires des membres -, puis les six prcordiales de V1 V6.

Trac ECG 12 drivations, avec en-dessous enregistrement continu de V1, D2 et V5.

L axe horizontal reprsente les units de temps et laxe vertical lamplitude du voltage.

positive est nomme r ou R. Une onde ngative est nomme q ou Q si elle prcde r ou R, s ou S si elle suit r ou R. Toute onde entirement ngative est dnomme qs ou QS. Toute seconde onde positive est nomme r ou R. Une remarque importante concerne aVR : aVR regarde la cavit cardiaque par sa face endocardique, et la dpolarisation se fait de lendo vers lpicarde, en consquence de quoi aVR est toujours ngatif, et un aspect QS peut tre normal en aVR.

RGLES DE BASE DE LA LECTURE RAPIDE

Dpolarisation lectrique et repolarisation se succdent chronologiquement, mais : la repolarisation dpend de la dpolarisation, qui dpend de la conduction, qui dpend de la frquence cardiaque, qui dpend du rythme. Il faut donc lire un ECG dans lordre logique, pour reprer toutes les anomalies et pour proposer une synthse. Cette synthse sera dautant plus prcise que le contexte clinique sera prcis.
Dr Yannick GOTTWALLES

TRAC NORMAL / TRACS NORMAUX

Deux obstacles majeurs se potentialisent devant un trac interprter : dune part, il existe une grande varit dimages lectrocardiographiques diffrentes pour les 12 drivations dun mme sujet normal, et dautre part il existe une grande varit dimages lectrocardiographiques dune drivation quelconque dans une population de sujets normaux.

Directeur Mdical de Ple - Ple Urgences Pasteur Chef de Service Structure des Urgences - SMUR - UHCD - Mdecine Pnitentiaire - C2POT Hpitaux Civils de Colmar, 39, Avenue de la Libert - 68024 / COLMAR Cedex Courriel : yannick.gottwalles@ch-colmar.rss.fr

La suite dans le n87 de Mars 2008 : Tout repose sur lOnde P .