N éph ro log ie & Thérapeutiq ue 16 (2020) 7S10- 7S15
Néphrologie
Nephrology
Bertrand Gondouin
Association Dialyse Provence Corse, 11 rue Jules Isaac 13009 Marseille, France
1. Insuffisance rénale aiguë
Les complications post-ponction biopsie rénale (post-PBR)
sont un enjeu en néphrologie. Une étude du CHU de Béthune a
tenté d’analyser les facteurs de risque de complications dans
leur registre de 727 patients ayant bénéficié d’une biopsie
rénale entre 2007 et 2020. Les auteurs confirment l’incidence
augmentée de complications post-PBR dans le contexte
d’IRA. Les études émettent des mesures préventives en fonction
des facteurs de risque mis en évidence : TDM, amélioration du
repérage, Minirin par voie transjugulaire pour les biopsies à
risque hémorragique.
D’après l’Abstract CO N01
Les patients admis en réanimation sont à risque de dévelop-
per une IRA. La consultation néphrologique post-réanimation
entre 30 à 90 jours après la sortie se met en place petit à petit
sur tout le territoire. Or, quels sont, en situation réelle, les
délais intéressants pour réaliser ce suivi ? Une étude du CHU
de Bordeaux s’est intéressée, sur leur cohorte de 232 patients
en réanimation ayant présenté une IRA, à la progression entre
IRA, maladie rénale aiguë (MRA : persistance d’une insuffisance
rénale entre 7‑90 jours) et IRC (après 90 jours). Parmi les
patients avec IRA, 61/232 (26,3 %) sont décédés à j7, 106/232
(46 %) ont progressé en MRA sans récupérer, 65/232 (28 %)
ont récupéré dans les 7 jours, mais parmi eux, 3 (4,6 %) ont
présenté une MRA secondairement (cf. Fig. 1).
D’après l’Abstract CO N06
Correspondance.
Adresse e-mail : bertrand.gondouin@icloud.com (B. Gondouin).
© 2020 Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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2. Glomérulopathies
Concernant la néphropathie à IgA, l’International IgA
Nephropathy Network a récemment développé un score clinico-­
histo-pronostique de risque absolu d’évolution vers l’IRCT ou de
déclin de DFG de 50 %. L’étude de Bon et al., du CHU de Saint-
Étienne, a analysé 468 patients de leur cohorte sur un suivi de
12 années et permettant de valider ce score dans leur population
avec même un suivi à plus long terme que les études originelles.
D’après l’Abstract PO N51
Le risque d’insuffisance rénale terminale au cours des
vascularites à ANCA est évalué par le score de Brix, selon les
pourcentages de glomérules normaux, de fibrose interstitielle
et la fonction rénale au diagnostic. L’artérite des petites artères
rénales, elle, n’est pas prise en compte. Une étude avait pour
objectif de définir l’impact pronostique de l’artérite des petites
artères rénales. Sur 251 patients inclus, 13,5 % avaient une
atteinte vasculaire. La survie de ces patients était significative-
ment diminuée. En analyse multivariée, l’atteinte vasculaire
augmentait significativement le risque de passage en IRCT.
L’ajout de ce paramètre au score de Brix permet d’affiner la
discrimination pronostique des patients.
D’après l’Abstract CO N02
L’incidence de la syphilis est en augmentation en France. Cette
série de 11 patients rapportée par Goussard et al. montre que les
patients ont un âge médian de 46 ans, 10/11 étaient des hommes.
Sept patients avaient une insuffisance rénale aiguë (créatininémie
médiane 161 μmol/L). Deux ont nécessité une prise en charge
en HD. L’aspect en microscopie optique était une glomérulo-
néphrite extramembraneuse dans 10 cas avec une recherche
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Récupération Récupération*
55/232 (23,7 %) 10/116 (8,6 %)

IRA 116/232 75/116

MRA = 116 patients IRC = 75 patients
= 232 patients (50 %) (64,6 %)

J0 J90 3 ans 5 ans

Décès Décès Décès Décès

61/232 (26,2 %) 8/116 (6,9 %) 30/75 (40 %) 11/75 (14,6 %)
Perdus de vue Perdus de vue
22/75 (29,3 %) 7/75 (9,3 %)

Fig. 1. Insuffisance rénale aiguë après un épisode d’insuffisance rénale aiguë en réanimation : Étude de cohorte prospective (d’après Orieux et al.).

d’antigène tréponémique négative. Quatre patients avaient des

1,00
lésions tubulo-interstitielles d’aspect granulomateux. Les dépôts
étaient IgG polytypiques dans 10 cas (IgG1 n = 4/4, IgG3 n = 3/4).
Tous les patients ont été traités par antibio­thérapie, associée à une

0,75
corticothérapie (n = 2) et/ou un traitement immuno­suppresseur
(n = 2). Tous les patients ont présenté une réponse rénale, com-
plète dans 9 cas. La néphropathie syphilitique doit être évoquée
0,50

devant un aspect de glomérulonéphrite extramembraneuse

atypique (prolifération associée ou granulomes).
D’après l’Abstract PO N38
0,25

Le rituximab est une alternative intéressante à la cortico­

thérapie du syndrome néphrotique idiopathique (SNI)
de l’adulte. Son administration sous-cutanée (SC) est en train
0,00

de se développer en hématologie. C’est pourquoi Atenza et 0 6 12 18 24 30 36

al. ont étudié l’efficacité du RTX par voie SC chez 15 de leurs
patients en comparant les données à celles de la littérature sur
l’efficacité du RTX en IV dans le SNI. Les auteurs rapportent une
efficacité comparable lorsque la voie SC est comparée aux études
prospectives et rétrospectives (cf. délai avant rechute, Fig. 2).
D’après l’Abstract PO N36
La glomérulopathie à C3 (GC3) et le syndrome hémo­
lytique et urémique atypique sont deux pathologies rénales
différentes, résultant d’une dérégulation de la voie alterne (VA)
du ­complément. De rares observations de formes mixtes GC3/
micro­angiopathie thrombotique (MAT) ont été rapportées.
L’objectif de cette étude de Chabannes et al. a été de mieux carac-
tériser ces atteintes. Dix-neuf patients ont été inclus. L’atteinte
rénale est sévère : tous ont une insuffisance rénale et 4 (21 %)
requièrent la dialyse. Quatre-vingt-deux pour cent des patients
ont des stigmates de MAT biologiques, et 32 % des  critères
d’HTA maligne. Sur le plan immunologique, 47 % des patients
ont un C3 bas. Aucun patient n’a de C3NeF, 21 % ont un anti-FH
de faible titre, et 63 % un variant rare/pathogène des protéines
de la VA. Six sur 19 (32 %) ont une gammapathie monoclonale
(GM). Sur le plan thérapeutique, 66 % ont reçu de l’éculizumab,
63 % un traitement immunosuppresseur et 32 % un traitement
hématologique. Après un recul médian de 57,9 mois, 63 % des
patients sont en IRCT. Cette étude rapporte la 1re cohorte de
patients à formes mixtes C3G/MAT au pronostic très sévère.
D’après l’Abstract PO N37
En présence d’une GM et d’une atteinte rénale, une biopsie
rénale est souvent envisagée. Roux et al. ont repris leur cohorte
de patients biopsiés et y ont trouvé 328 patients présentant une
GM. Parmi les patients biopsiés ayant une GM, 27,7 % ont une
Délai avant rechute (mois)
prospectif rétrospectif sc
Fig. 2. Utilisation du rituximab par voie sous cutanée
dans le traitement des SNILGM et HSF primitive chez l’adulte :
étude pilote (d’après Atenza et al.).
néphropathie spécifique (néphropathie en rapport avec la GM :
NRGM). La biopsie rénale a révélé chez 91 (27,7 %) patients une
NRGM, mais de plus, parmi les patients sans hémopathie maligne
avérée (n = 245), 16 % présentaient une monoclonal gammopathy of
renal significance (MGRS). Les auteurs concluent qu’une protéinurie
de Bence Jones (PBJ) négative et/ou un rapport kappa/lambda nor-
mal sont fréquemment associés à l’absence de MGRS, mais seule
la biopsie rénale permet d’écarter formellement ce diagnostic.
D’après l’Abstract PO N34
Le rituximab est efficace pour prévenir les rechutes dans le
syndrome néphrotique corticodépendant (SNCD) de l’enfant, mais
les risques liés à ce traitement sont peu décrits. L’étude de Laroche
et al. a analysé les données d’une cohorte de 38 patients traités par
rituximab pour SNCD. Les auteurs trouvent que l’introduction de
rituximab avant l’âge de 10 ans était associée à un risque plus élevé
d’événement indésirable grave (Fig. 3). Sur les 38 enfants inclus
dans l’étude, quatorze EIG sont survenus chez 12 (32 %) patients,
dont six cas d’agranulocytose, deux cas de colite inflammatoire,
un cas pneumocystose et trois cas de réaction anaphylactique.
D’après l’Abstract PO N29
Une étude de Bataille et al. s’est intéressée aux données
épidémiologiques françaises concernant des patients atteints
de vascularite à ANCA. Sur une étude de registre à partir des bases

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 7S12 B.   Go n d ou in /N éph rologie & Th érapeutique 1 6 (2 0 2 0 ) 7 S1 0 -7 S1 5
Âge à l’introduction
1,00 du rituximab
P-value = 0,004 Âge < 10 ans
Âge ≥ 10 ans
Risque cumulé d’EIG
0,75
0,50
0,25
0,00
0 1 2 3
Temps depuis la première administration de rituximab (années)
Nombre à risque
Âge < 10 21 10 9 8 6
Âge ≥ 10 17 16 15 7 6
0 1 2 3 4
Temps depuis la première administration de rituximab (années)
Fig. 3. Les enfants de moins de 10 ans traités par RTX pour SNI
corticodépendant sont plus à risque d’effets indésirables graves
(d’après Laroche et al.).
de données Système national d’information interrégime de l’Assu-
rance maladie (SNIIRAM), Données de consommation interrégimes
(DCIR) et PMSI entre le 2010 au 2017, les auteurs ont inclus tous les
patients ayant un diagnostic de granulomatose avec polyangéite
(GPA) et de polyangéite microscopique (PAM), soit 6 581 patients.
L’étude montre que la GPA est 2 fois plus fréquente que la
PAM en France. De plus, on observe une mortalité 2 fois supé-
rieure à celle de la population générale.
D’après l’Abstract PO N28
3. Néphropathies héréditaires
Récemment, le séquençage complet de l’exome (WES) a mon-
tré un bon rendement diagnostique dans les néphro­pathies indé-
terminées. La Nouvelle-Calédonie est un territoire comprenant
une incidence d’IRCT 2 fois supérieure à la France métropolitaine,
avec une nette prédominance de néphro­pathies indéterminées.
Une étude calédonienne a réalisé le WES chez 58 patients avec
des confrontations clinico-­génétiques organisées mensuellement
en téléconférence. Cette initiative a permis de démocratiser
l’accès aux examens de génétique à une population à forte
prévalence de néphropathies indéterminées de l’adulte jeune
avec un coût relativement modéré (1 200 € environ). L’analyse
d’exome et la mise en place de confrontations génético-cliniques
sont une vraie avancée pour la prise en charge des jeunes patients
en Nouvelle-Calédonie.
D’après l’Abstract CO N03
L’hyperoxalurie primaire de type 1 est une affection rare mais
malheureusement sans ressources thérapeutiques jusqu’alors.
ILLUMINATE-A est une étude de phase 3 du lumasiran, un ARNi
thérapeutique expérimental, dont les résultats ont été exposés
au congrès 2020 de la SFNDT. Ici les résultats présentés sont
ceux relevés à 6 mois de l’étude contre placebo. Le traitement
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par lumasiran est associé à une réduction significative d’oxalate
urinaire sur 24 heures dans le groupe traité vs placebo : 65,4 % vs
11,8 %, respectivement. Les auteurs en concluent que le traite-
ment par lumasiran est associé à une diminution significative,
rapide et soutenue de l’oxalurie avec un profil de tolérance
favorable.
D’après l’Abstract MCO 01
4. Maladie rénale chronique
Concernant la population très âgée, peu de données sont
disponibles sur le rapport bénéfices/risques de la biopsie
4 rénale dans cette population. Fedi et al. ont réalisé une étude
rétrospective monocentrique sur les indications de biopsie,
le résultat et l’impact thérapeutique, et les complications de
la biopsie rénale chez les patients de plus de 85 ans. L’étude
a porté sur 104 patients et 57 % des biopsies ont montré une
atteinte rénale accessible à un traitement, et 49,5 % des patients
ont effectivement reçu un traitement spécifique (corticoïdes
chez 42 %, cyclophosphamide chez 7 %, rituximab chez 7 %). La
biopsie rénale peut révéler une néphropathie accessible à un
traitement spécifique chez les sujets très âgés.
D’après l’Abstract PO N54
Les anticoagulants directs n’ont pas à l’heure actuelle été
évalués dans la prévention des complications trombo­emboliques
du syndrome néphrotique. L’étude de Van Meerhaeghe et al. avait
pour but d’évaluer l’efficacité de l’apixaban dans cette indication.
Vingt-deux patients ont été inclus avec un taux d’albumine moyen
de 15,7 g/L et une protéinurie moyenne de 7,3 g/L. Trois patients
ont présenté un événement thromboembolique (ET) au moment
du diagnostic du syndrome néphrotique (SN), avant initiation de
l’apixaban. Un seul des 21 autres patients a développé un ET, 2 mois
après l’introduction de l’apixaban. Les taux sanguins d’apixaban
étaient similaires aux concentrations thérapeutiques atteintes lors
de l’étude AMPLIFY-EXT. Aucun saignement mineur ou majeur
n’a été enregistré au cours de la période de suivi. Cette étude
montre que les patients néphrotiques mis sous traitement par
apixaban développent des concentrations d’apixaban similaires
à la population générale malgré l’hypoalbuminémie sans risque
accru de saignement.
D’après l’Abstract PO N68
Les patients porteurs de MRC ont fréquemment des infections
dont certaines sont à prévention vaccinale. Malgré les recomman-
dations d’immunisation, les couvertures vaccinales semblent en
dessous des objectifs, mais aucune étude de grande ampleur ne
les a mesurées à ce jour. L’étude COVARISQ avait pour objectif
d’estimer rétrospectivement les couvertures vaccinales des adultes
atteints de comorbidités à l’échelle nationale, à partir des bases
du Système national des données de santé. L’étude a porté sur les
couvertures vaccinales en 2017 contre les pneumo­coques, la grippe
et l’hépatite B chez les patients ayant une MRC. 56 138 patients
IRC stade terminale et 17 567 patients avec un SN ont été analysés.
Les proportions de malades ayant eu au moins un vaccin remboursé
contre les pneumocoques sur la période de l’étude étaient de 42 % en
cas d’IRC stade terminale (3 % pour le VPC13 seul, 22 % pour le PPV23
seul et 17 % pour les 2 vaccins) et de 27 % en cas de SN (3 % pour le
VPC13 seul, 13 % pour le PPV23 seul et 11 % pour les 2 vaccins). Pour
la vaccination antigrippale, les proportions étaient respectivement
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de 49 % et de 33 %. Seuls 35 % des patients IRC avaient eu au moins un
vaccin remboursé contre l’hépatite B. Cette étude montre clairement
que les couvertures vaccinales des patients avec une IRC stade
terminale ou un SN étaient très insuffisantes.
D’après l’Abstract PO N27
Symposium de Dr. Schär et de Fresenius Kabi
Approche nutritionnelle de la MRC : facteurs clés de
succès dans les stades 3‑5 et chez les transplantés rénaux
Régime hypoprotidique dans l’IRC sévère : à considérer aux
vues des données récentes
D’après la communication orale du Pr Liliana Garneata
(Bucarest)
Le Pr Garneata a récapitulé les données actuelles sur le
régime hypoprotidique dans l’IRC.
Il est connu depuis longtemps que les régimes alimentaires
pauvres en protéines permettent de retarder la mise en dialyse.
Ce régime hypoprotidique permet un meilleur contrôle des diffé-
rentes complications métaboliques de la MRC, comme l’acidose
métabolique et la maladie osseuse (Giovannetti S, Lancet 1964).
Néanmoins, l’étude MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease) a donné des résultats contra­dictoires (Levey AS, Am
J Kidney Dis 1996, Klahr S, NEJM 1994). Actuellement des
données plus récentes ont permis de montrer que les régimes
hypoprotidiques freinaient la dégradation de la fonction rénale
chez l’IRC et notamment :
– une amélioration du contrôle de la pression artérielle ;
– une réduction de la protéinurie ;
– une amélioration de la résistance à l’insuline (Aparicio M,
Am J Kidney Dis 2009).
Au-delà des effets métaboliques, un régime pauvre en
protéine amène une vasoconstriction de l’artériole afférente du
glomérule et ainsi potentialise l’effet de la néphroprotection.
Le régime hypoprotidique dans la MRC doit être un traite­
ment individualisé. Il existe plusieurs protocoles possibles :
– un régime hypoprotidique classique : 0,6 g de protéines/kg/j
(Low Protein Diet [LPD]) ;
– un régime hypoprotidique supplément en céto-analogues
(KA) : 0,6 g de protéines/kg/j + KA : 1 cp/10 kg de poids idéal
(LPD supplémenté [sLPD]) ;
– un régime hypoprotidique très strict, végétarien (0,3‑0,4 g
de protéines/kg/j), supplément en céto-analogues des acides
aminés essentiels (KA) : 0,3‑0,4 g protéines/kg/j + KA : 1 cp/5 kg
poids idéal (appelé sVLPD – Very Low Protein Diet supplémenté
ou appelé aussi Keto Diet [KD]).
Dans une étude randomisée sur plus de 200 patients, l’équipe
du Pr Garneata a comparé l’effet de sVLPD et de LPD sur la dégra-
dation de la fonction rénale chez des patients non diabétiques,
MRC stade 4‑5. Sur un peu plus de 1 an de suivi, seulement
13 % des patients en sVLPD avaient atteint l’objectif primaire
(démarrage de dialyse ou réduction de 50 % du DFG), alors que
42 % l’avaient atteint en LPD. Ces résultats étaient maintenus en
analyse multivariée après ajustement des variables confondantes
habituelles (TA, poids, masse musculaire, etc.).
Une donnée intéressante montre qu’il faut traiter 3 patients
en sVLPD pour éviter une mise en dialyse sur 1 an. À titre de
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comparaison, il faut traiter 20 patients par des statines pendant
3 ans pour prévenir un infarctus du myocarde dans 1 patient…
(Garneata L, J Am Soc Nephrol 2016).
Une étude follow-up en cours de publication sur cette cohorte
a analysé la survie à long terme, l’évolution de leur fonction rénale
et leur état nutritionnel. Deux cents patients ont été inclus.
La survie des patients à 5 ans est plus importante dans le groupe
sVLPD comparée à celle du groupe LPD (92 % vs 82 %). En analyse
multivariée, incluant plusieurs facteurs (type de régime, âge, sexe,
modalité de dialyse, score Davies de comorbidités), seul le type
de régime hypoprotidique est associé à une plus longue survie.
Seulement 51 % des patients en sVLPD versus 93 % dans le groupe
LPD ont eu besoin de commencer la dialyse. La compliance était
bonne pendant la période d’étude pour les 2 régimes.
Ces études n’ont toutefois pas inclus de patients diabétiques.
Une étude de Teplan et al. avait montré en 2003 que le régime
hypoprotidique LPD supplément avec des céto-analogues était
associé avec une réduction significative de la protéinurie et du
taux de dégradation de la fonction rénale (Teplan V, Klin Biochem
Met 2003).
Dans une autre étude non publiée, unicentrique, non
contrôlée, le Pr Garneata a analysé les effets d’un régime sLPD
chez des patients avec MRC diabétique. Ceux-ci ont retrouvé
une réduction significative de la protéinurie sur une période de
1 an. La pente de décroissance du DFG a été de 1,5 mL/min/an
et la pression artérielle a été significativement abaissée lorsque
les données à 1 an ont été comparées au début de l’étude. Cette
étude présente des résultats préliminaires encourageants pour
la réalisation d’une étude contrôlée de plus grande ampleur.
Le régime hypoprotidique très strict, végétarien, supplé-
menté avec des KA semble :
–  efficace pour retarder le moment du démarrage de la
dialyse chez les non-diabétiques ;
– être faisable à long terme ;
– être associé à une meilleure survie rénale.
Le régime hypoprotidique classique à 0,6‑0,8 g/kg/j supplémenté
avec des KA semble être un régime efficace et sûr dans la MRC
diabétique et serait intéressant dans la réduction de la protéinurie,
de la pression artérielle et dans la diminution du DFG. Les données
actuelles ne nous permettent pas de prescrire de régime sVLPD aux
patients diabétiques en accord avec les récents KDOQI 2020.
Ces derniers résultats nécessitent confirmation par publica-
tion et réalisation d’une étude contrôlée, randomisée avant de
pouvoir conclure définitivement.
Les derniers guidelines KDOQI vont d’ailleurs dans ce sens.
Les mesures de néphroprotection chez les patients
transplantés rénaux – L’approche nutritionnelle
KDOQI 2019
D’après la communication orale du Pr Karine Moreau
(Bordeaux)
La transplantation rénale est une situation de rein unique
particulière. Lorsque l’on compare les évolutions du DFG dans
un couple receveur-donneur, la baisse du DFG par année est
en général plus importante chez le receveur. Les causes sont
immunologiques (avec le risque de rejet par exemple) et non
immunologiques spécifiques ou non à la transplantation.
16/12/2020 09:56
 7S14 B.   Go n d ou in /N éph rologie & Th érapeutique 1 6 (2 0 2 0 ) 7 S1 0 -7 S1 5
La situation des patients MRC 5T évolue au cours du temps
avec le but du néphrologue de ralentir la dégradation de sa
fonction rénale.
Que nous disent les recommandations KDOQI 2019 ?
– Les patients MRC 5T doivent bénéficier d’une évaluation
nutritionnelle tous les 3 mois tout comme les patients stades 4‑5.
– Concernant les apports en protéines, pas de définition de
cible pour la population des transplantés rénaux spécifiquement
explicitée mais a priori les mêmes recommandations que pour
les patients stades 4‑5 peuvent être appliqués.
– Il n’y a pas de recommandation pour la source animale ou
végétale des protéines.
– L’alimentation type méditerranéenne est recommandée.
– Il faut augmenter les apports en fruits et légumes (ce qui
permet de lutter contre le surpoids, l’HTA et permet une faible
charge acide).
– Des bicarbonates doivent être initiés pour une cible de
HCO3– sanguins à 24‑26 mm.
– Des apports de Na limités à 2/3 g/j, soit 5,7 g de NaCl/j.
– Des micronutriments à supplémenter si déficit.
Il est connu que le régime alimentaire occidental (riche en
lipides, protéines et sucres rapides) va induire une réponse
immunitaire pro-inflammatoire.
Une étude de cohorte néerlandaise (Gomes-Neto AW, Clin
J Am Soc Nephrol 2020) montre que les patients qui adoptent
une alimentation type méditerranéenne ont un risque diminué
de perte de greffon et un déclin de fonction rénale. Ce d’autant
plus si le patient est protéinurique ou est greffé récemment.
Au niveau de l’apport protéique recommandé chez le
transplanté, une étude prospective a été réalisée sur 12 ans
sur 48  patients. Les patients qui respectaient un régime
pauvre en protéines à environ 0,7 g/kg avaient une moindre
dégradation de leur fonction rénale au cours du temps et une
moindre protéinurie comparés aux patients non compliants
qui avaient un apport de 1,4 g/kg/j (Bernardi A, Am J Kidney
Dis 2003).
Malheureusement, aucune étude n’est disponible dans la
littérature concernant l’utilisation de régime hypoprotidique
avec supplémentation en KA à ce jour.
Pour les autres éléments liés à l’alimentation chez les
greffés :
–  l’acidose s’accompagne d’un risque accru de perte de
greffon (avec une étude en cours sur le sujet sur une cohorte
importante de patients) ;
– les apports sodés excessifs s’accompagnent d’une HTA ;
– l’hydratation très importante n’améliore pas la survie du
greffon mais entraîne un risque important d’hyponatrémie.
Dans les premiers mois de post-transplantation, la prise de
poids est plus délétère et entraîne une augmentation de 18 %
du risque de perdre le greffon et de 23 % le risque de décès
(Hoogeveen EK, Transplantation 2011).
La prise en charge nutritionnelle globale du patient est
très intéressante en transplantation. Une étude a montré sur
46 patients greffés depuis moins de 1 an que les patients qui
respectent des conseils nutritionnels sont ceux qui vont avoir
une prise de poids moins importante, une diminution de la
cholestéro­lémie, une baisse de la glycémie à jeun et une dimi-
nution significative du nombre d’antihypertenseurs (Guida B,
Nephrol Dial Transplant 2007).
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Une étude australienne a comparé une prise en charge
standard (4 consultations nutritionnelles/an avec conseils) versus
une prise en charge intensive (12 consultations dans l’année
et suivi de l’activité physique). La prise de poids est identique
entre les 2 groupes. La prise en charge nutritionnelle comme
recommandée dans les KDOQI, c’est-à-dire tous les 3  mois,
semble être suffisante chez les transplantés également.
La prise en charge nutritionnelle globale doit s’appuyer sur
l’activité physique et doit la promouvoir.
Le faible niveau d’activité physique chez le transplanté
s’accompagne de nombreux désordres cardiovasculaires ou
métaboliques.
Enfin, un bon état nutritionnel avant la greffe améliore la
survie du greffon. Les patients avec des taux d’albumine hauts
ont une meilleure survie de greffon sur une étude observa-
tionnelle. La prise en charge nutritionnelle adéquate est donc
extrêmement importante avant la transplantation (Molnar MZ,
Am J Transplant 2011).
Importance de l’approche multidisciplinaire
dans la prise en charge des patients stades 3‑5 :
Au-delà des freins, restez sereins
D’après la communication orale du Dr Isabelle Tostivint et
Marie-Paule Dousseaux (Paris)
La présentation démarre par un vœu formulé par les oratrices
pour proposer au maximum de patients MRC stades 3‑5 une prise
en charge « innovante » associant une diminution de l’apport
de protéines avec supplémentation par céto-analogues en plus
des mesures de néphroprotection habituelles. Cette association
bien menée améliore l’évolution clinico-biologique ainsi que la
qualité de vie des patients.
Pour être bien menée, cette prise en charge doit se faire sous
l’impulsion du néphrologue bien sûr, mais aussi avec l’implica-
tion forte de la diététicienne, du médecin généraliste, du patient
et de son entourage.
Un autre cercle est insuffisamment pris en compte et peut
avoir une importance capitale dans la prise en charge : ce sont
les secrétaires, les aides-soignantes, les IDE, les associations de
patients et les informations que le patient peut trouver sur le
Web ou les réseaux sociaux.
Il faut donc baisser les freins à la prise en charge multi­
disciplinaire.
Les trois étapes importantes sont l’étape d’annonce, la
mise en place et le long terme avec pour but d’accompagner le
patient et son entourage. D’ailleurs nous voyons l’importance
de l’entourage à toutes ces étapes.
On commence la prise en charge par un état des lieux nutri-
tionnels avec un recueil alimentaire pendant 3 jours. Il faudra
une définition des objectifs chiffrés (correspondant à 0,6 g/kg/j
à 0,35 g/kg/j).
Plusieurs contraintes vécues par le patient doivent être expli-
quées en des termes engageants au cours d’une information dite
« positive et loyale ». Par exemple les arguments pourraient être
que les céto-analogues vont permettre d’être moins fatigué, avec
plus d’énergie. La baisse du phosphore va améliorer le prurit et
le recours aux chélateurs. La lutte contre l’acidose va permettre
de diminuer les crampes…
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 B.   Gon d o u in /Néph rologie & Th érapeutique 1 6 (2 0 2 0 ) 7 S1 0 -7 S1 5 7S15
La présentation continue par le témoignage d’une patiente
de 55 ans qui décrit une amélioration de son état général avec
une amélioration de sa fatigue depuis qu’elle respecte un régime
hypoprotidique avec supplémentation en KA. Une autre patiente
de 40 ans a malheureusement eu un échec de DP. La patiente
a accepté de « tenter l’aventure » de faire un régime sVLPD
pour retarder son transfert en HD. La patiente témoigne d’une
améliora­tion de son prurit et des crampes en quelques jours. Une
des difficultés rencontrées par la patiente est de pouvoir varier
les menus, mais la patiente a réussi à trouver des alternatives.
La contrainte est d’ailleurs intégrée dans une vie de famille
partagée. Une fois par semaine, la patiente s’autorise un repas
classique et ce jour-là elle ne prend pas les KA. Pour pouvoir
varier les repas, son équipe diététique lui a proposé des produits
hypoprotidiques qui sont sur prescription médicale.
Les livrets de recettes permettent de varier les repas.
Un patient de 61 ans décrit que pour lui la prise de nombreux
comprimés de KA ne lui pose pas de problème et rentre dans sa
routine alimentaire. Celui-ci décrit son régime fait d’une prise de
viande ou poisson une seule fois par semaine comme très bien
toléré.
Parfois, les situations sont plus complexes du fait de troubles
psychiques ou de comorbidités (la problématique du cancer par
05_Nephrologie_356831LUL_NEPHRO_CS6.indd 15
exemple) ou lorsque la représentation symbolique des protéines
est trop importante.
Il y a donc un intérêt majeur dans la prise en charge de
proposer une approche nutritionnelle pluridisciplinaire en y
incluant tous les acteurs médicaux et non médicaux de la vie
du patient. Cette approche ne doit pas oublier les mesures
médicamenteuses et non médicamenteuses associées (activité
physique, méditation, etc.).
À plusieurs on est meilleurs ! On peut rester sereins quand
on lâche les freins !
Déclaration de liens d’intérêts
Au cours des 5 dernières années, BG a perçu des honoraires
ou financements pour rédaction d’articles scientifiques par
Fresenius Medical Care.
Cet article fait partie du numéro supplément Actualités du
5e  congrès de la Société francophone de néphrologie, dialyse et
transplantation (SFNDT) réalisé avec le soutien institutionnel de
Dr. Schär et de Fresenius Kabi.
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