La Revue de médecine interne 37 (2016) 775–778

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Communication brève

Tumeur carcinoïde ovarienne responsable d’une érythrose faciale

permanente et de flushs au décours des coïts
Ovarian carcinoid tumor responsible of permanent facial erythrosis and flushings
during sexual intercourse
B. Talvande a , A. Dorange b , M. Lecouflet a , M. Le Nezet c , B. Kianifard d , H. Maillard a ,
M. Duquenne b,∗
a
Service de dermatologie, centre hospitalier du Mans, 194, avenue Rubillard, 72037 Le Mans cedex 9, France
b
Service de diabéto-endocrinologie, centre hospitalier du Mans, 194, avenue Rubillard, 72037 Le Mans cedex 9, France
c
Service de cardiologie, centre hospitalier du Mans, 194, avenue Rubillard, 72037 Le Mans cedex 9, France
d
Service de chirurgie viscérale et endocrinienne, centre hospitalier du Mans, 194, avenue Rubillard, 72037 Le Mans cedex 9, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : Introduction. – Les tumeurs neuroendocrines de l’ovaire sont extrêmement rares. Dans la localisation ova-
Disponible sur Internet le 9 septembre 2016 rienne, on réserve habituellement le terme de tumeur neuroendocrine aux tumeurs carcinoïdes même si
on décrit également des carcinomes neuroendocrines à petites cellules ainsi que des tumeurs à grandes
Mots clés : cellules comme elles peuvent également s’observer au niveau pulmonaire. Ces tumeurs carcinoïdes
Ovaire peuvent se développer de novo ou à partir d’autres tumeurs, notamment des tératomes.
Carcinoïde Observation. – Nous rapportons une tumeur carcinoïde ovarienne développée au contact ou à partir d’un
Télangiectasies
kyste dermoïde qui se singularise par son mode de découverte dans un service de dermatologie où la
Flushs sexuels
patiente consultait en raison d’une érythrose faciale permanente, associée à des flushs mais aussi à des
télangiectasies du visage. L’interrogatoire trouvait alors la symptomatologie habituelle du syndrome
carcinoïde y compris la cardiopathie. La survenue de flushs au décours des rapports sexuels aurait pu
faire évoquer d’emblée la localisation pelvienne de la tumeur.
Conclusion. – Un syndrome carcinoïde est naturellement évoqué en cas de flushs mais il doit l’être égale-
ment en cas d’érythrose faciale permanente, voire même en cas de télangiectasies surtout s’il s’y s’associe
une diarrhée motrice ou une insuffisance cardiaque droite. Il faut également souligner le caractère net-
tement moins péjoratif des cardiopathies carcinoïdes occasionnées par des tumeurs de siège ovarien en
comparaison aux autres localisations plus habituelles de ces tumeurs.
© 2016 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Tous droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Introduction. – Ovarian neuroendocrine tumors are extremely rare. In the ovary, the term of neu-
Carcinoid roendocrine tumor is usually related to carcinoid tumors although it may be sometimes applied to
Ovary neuroendocrine carcinomas of non-small cells or small cells cancers usually occurring in the lungs. These
Telangiectasias carcinoid tumors may develop de novo or from other tumors including teratomas.
Sexual flush
Case report. – We report a patient who presented with an ovarian carcinoid tumor developed, near or
from a dermoid cyst, which was original by its mode of discovery in the dermatology department. Indeed,
the patient consulted because of permanent facial erythrosis, with flushes but also facial telangiecta-
sias. During medical examination, classic symptoms of carcinoid syndrome including heart disease were
obvious. The occurrence of flushes during coitus should evoke pelvic tumor location.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mark.duquenne@free.fr (M. Duquenne).

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.07.009
0248-8663/© 2016 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Conclusion. – A carcinoid syndrome is naturally evoked in the presence of flushes but it must also be part
of the differential diagnosis in a patient with facial erythrosis or telangiectasias, especially if they are asso-
ciated with diarrhea or right heart failure. The prognosis of carcinoid heart disease is considerably better
in case of ovarian location than when it is a primitive carcinoid tumor of lung or from gastrointestinal
tract.
© 2016 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All
rights reserved.

1. Introduction membres inférieurs depuis un an sans autre signe d’insuffisance

Décrit initialement en 1888 par Lubarsch [1], le syndrome carci-
noïde (SC) est défini par l’ensemble des manifestations cliniques et
paracliniques liées à la libération par une tumeur neuroendocrine
fonctionnelle de substances vasoactives telles que la sérotonine
mais aussi la bradykinine, l’histamine, la substance P, etc. Ces sub-
stances agissent sur divers organes cibles (peau, intestin, cœur,
bronches). Le SC associe flushs intermittents, diarrhée motrice,
bronchoconstriction, crampes abdominales et, à un stade plus
avancé, peut apparaître une insuffisance cardiaque droite. La sur-
venue d’une cardiopathie carcinoïde (CC) marque habituellement
un tournant clinique dans l’histoire naturelle de ces tumeurs endo-
crines dont l’évolution est souvent lente et insidieuse.
Bien que les tumeurs carcinoïdes soient les tumeurs neuroendo-
crines les plus fréquemment observées avec une incidence estimée
à 3 à 4/100 000 [2], elles restent rares. Elles sont essentiellement
localisées au niveau du tractus digestif (74 %) et pulmonaire (25 %)
[3]. La localisation ovarienne d’une tumeur carcinoïde est extrême-
ment rare, et représente de 0,31 à 1,36 % des localisations tumorales
[4].
Nous rapportons un SC d’origine ovarienne, découvert à un stade
tardif par une symptomatologie cutanée inhabituelle avec éry-
throse faciale permanente, associée à des télangiectasies, mais aussi
avec le déclenchement de bouffées vasomotrices lors des rapports
sexuels complets. Ce SC était également responsable d’une cardio-
pathie carcinoïde originale par l’absence de dilatation de l’oreillette
droite.
cardiaque droite.
Les hypothèses évoquées en priorité étaient une cause médi-
camenteuse (ramipril, inhibiteur de l’enzyme de conversion), une
rosacée, un érythème réticulé avec mucinose (REM syndrome),
un lupus érythémateux, une dermatomyosite amyopathique.
L’étiologie médicamenteuse n’était pas retenue, les flushs étant
apparus plus de deux ans avant l’introduction du ramipril. La biop-
sie cutanée bien que non spécifique éliminait un lupus ou une
mucinose de type REM, ou une atteinte cutanée au décours d’une
mastocytose.
La calcitoninémie était indétectable, les taux urinaires de méta-
néphrines à 94 ␮g/24 h (N : 9–350) et de normétanéphrines à
162 ␮g/24 h (N : 33–440) étaient normaux. Les résultats bio-
logiques n’évoquaient en rien un lupus ou une dermatomyosite
(pas d’anticorps antinucléaires, pas de syndrome inflammatoire,
enzymes musculaires normales), la tryptase sérique était à 3,7 ␮g/L
(N < 11,4). Une élévation majeure du taux urinaire d’acide-5-
hydroxy-indole-acétique (5-HIAA) à 178 mg/24 h (N : < 8,9), et de la
chromogranine A à 170 ng/mL (N : < 85) était observée à plusieurs
reprises. La sérotonine sanguine était à 1508 ␮g/L (N : 100–300),
l’énolase neuronale (NSE) à 21 ␮g/L (N : < 16,3).

2. Observation

Une patiente de 60 ans, ménopausée depuis 8 ans, aux anté-

cédents de tabagisme (15 paquets/année) totalement sevré depuis
10 ans, d’hypertension artérielle (HTA) traitée depuis 2 ans par
ramipril et de maladie de Hashimoto traitée par L-thyroxine,
consultait pour une érythrocyanose du visage, du dos et du décol-
leté. Elle signalait une artériopathie des membres inférieurs traitée
par une angioplastie récente de l’artère poplitée gauche.
La patiente décrivait la survenue depuis 4 ans, de flushs qui
duraient de 15 à 120 min et jugés différents des bouffées de
chaleur avec hypersudation qu’elle avait ressenties durant les 6 pre-
miers mois de sa ménopause. Ces flushs s’accompagnaient d’une
sensation de brûlure du visage alors vultueux, et pouvaient être
facilités par le stress. Ils survenaient aussi de façon spontanée et,
depuis 18 mois, au décours des rapports sexuels avec pénétration.
Les flushs étaient de plus en plus fréquents jusqu’à 5 par jour et
s’accompagnaient depuis 3 ans d’une diarrhée motrice, associée à
des douleurs épigastriques et pelviennes ainsi qu’à une dyspnée
d’effort d’aggravation progressive, de stade III de la NYHA.
Cliniquement, on notait une obésité gynoïde (IMC à 34 kg/m2 ),
une érythrose permanente des joues, du nez, des oreilles, du décol-
leté et du haut du dos, parcourue de fines télangiectasies. Cette
érythrose prédominait aux zones photo exposées (Fig. 1) même
si la patiente signalait un érythème des mains ou une hyperhé-
Fig. 1. Érythrose du visage et télangiectasies.
mie conjonctivale. On notait aussi la présence d’œdèmes mous des
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Le diagnostic de SC était retenu devant la concordance des don-
nées cliniques et biologiques.
La scintigraphie à l’octréotide objectivait une hyperfixation
intense pelvienne médiane sans foyer hyperfixant à distance.
La fibroscopie œso-gastroduodénale était normale. La recto-
sigmoïdoscopie ne montrait qu’une compression extrinsèque du
rectum sans envahissement de la paroi rectale.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien confirmait la présence
d’une masse pelvienne de 10 cm de diamètre d’origine ovarienne
droite, développée au niveau du cul-de-sac de Douglas. On notait
une lame d’épanchement liquidien pelvien. Le scanner montrait,
par ailleurs, un reflux dans la veine cave inférieure avec opacifi-
cation des veines sus-hépatiques au temps artériel traduisant une
insuffisance cardiaque droite. Une dilatation pyélocalicielle bilaté-
rale avec retard d’excrétion à droite témoignait du volume tumoral
pelvien. On ne notait pas de lésion tumorale à distance.
La tomographie par émission de positons (TEP) montrait un
foyer hypermétabolique développé dans l’espace recto-utérin
d’intensité modérée et relativement homogène.
L’échocardiographie qui avait été effectuée un an plus tôt et qui
s’était avérée alors strictement normale, objectivait désormais une
cardiopathie carcinoïde. L’oreillette gauche n’était pas dilatée, la
fonction ventriculaire gauche était normale à 60 % avec un ventri-
cule gauche non dilaté, non hypertrophique ayant une cinétique
normale. Le profil mitral révélait un trouble de relaxation avec
un E/Ea à 6 témoignant de pressions de remplissage basses. On
notait une valve tricuspidienne pathologique d’aspect carcinoïde
avec des feuillets rigides et restreints, une fuite excentrée difficile
à quantifier qui semblait importante. Il n’y avait pas de sténose tri-
cuspidienne ou pulmonaire associée. On constatait que l’oreillette
droite n’était pas dilatée. La fonction ventriculaire droite était nor-
male. La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) par le
flux d’insuffisance tricuspidienne était mesurée à 35 mmHg, mais
possiblement sous-estimée par l’importance de la fuite ; elle était
mesurée à 40 mmHg par le flux d’insuffisance pulmonaire. La veine
cave n’était pas dilatée.
L’hystérectomie avec annexectomie bilatérale ne se compli-
quait d’aucun trouble hémodynamique. Elle permettait l’exérèse
d’une masse ovarienne droite de 10 × 9,5 × 7 cm. L’examen ana-
tomopathologique montrait une tumeur carcinoïde d’architecture
principalement insulaire, bien différenciée, comportant de rares
foyers de nécrose. Cette tumeur était développée au contact d’un
tératome mature (kyste dermoïde). L’activité mitotique était faible
(1 mitose/10 champs, au grossissement 1/400e ). On ne notait
pas d’emboles vasculaires. Cette tumeur qui ne franchissait pas
la capsule ovarienne respectait le ligament tubo-ovarien, ainsi
que la trompe. L’étude immuno-histochimique confirmait la dif-
férenciation neuroendocrine avec une expression intense de la
chromogranine et plus faible de la synaptophysine. La tumeur
exprimait également les cytokératines KL et n’était pratiquement
pas marquée par l’anti-EMA. L’indice de prolifération Ki67 relati-
vement homogène était évalué à 4,5 % (sur 2000 cellules).
Immédiatement après l’intervention, la malade remarquait la
disparition des flushs et de la diarrhée tandis que l’érythrose et les
télangiectasies régressaient de façon importante mais incomplète
en quelques jours. Un mois plus tard, le 5-HIAA urinaire était à
6,2 mg/j (N : < 8,9), la sérotonine plasmatique à 290 ␮g/L (N : < 300),
la NSE à 7,5 ␮g/L (N : < 16,3).
Six mois après l’intervention, les taux de 5-HIAA urinaire, de
chromogranine A et de la NSE étaient normaux. L’échographie mon-
trait une régression des lésions carcinoïdes sur la valve tricuspide
qui était plus mobile avec des feuillets plus fins que lors du pré-
cédent examen. La fuite tricuspidienne était moins importante,
cotée à grade 2, la fuite pulmonaire semblait stable avec une fuite
modérée. Les cavités droites n’étaient pas dilatées, il n’y avait pas
d’élévation de la pression de remplissage avec une PAPS mesurée
777
entre 30 et 35 mmHg ; la veine cave n’était pas dilatée et parfaite-
ment dépressible. La calcémie, la prolactine, l’IGF1 et la glycémie
étaient normaux, l’absence de tumeur pancréatique et hypophy-
saire détectable lors d’une IRM n’apportait pas d’argument en
faveur d’une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 associée.
Dix-huit mois après l’intervention, l’échographie montrait la
stabilité des lésions comparativement à l’examen effectué six mois
après la chirurgie d’exérèse.
3. Discussion
Le flush se manifeste par une sensation de chaleur accompa-
gnée d’un érythème transitoire non prurigineux. Il est occasionné
par une vasodilatation paroxystique des vaisseaux cutanés superfi-
ciels, de mécanisme très varié, responsable d’une augmentation du
débit sanguin cutané. Bien qu’il puisse s’étendre à tout le corps, le
flush prédomine dans les zones richement vascularisées comme le
visage, le cou et la partie supérieure du tronc. Le diagnostic est cli-
nique et se fait par un interrogatoire soigneux. Le caractère soudain
et transitoire de l’érythème, ainsi que sa localisation au visage et au
décolleté doivent guider le clinicien vers ce diagnostic. Le flush peut
être d’origine émotionnelle. Il peut aussi être occasionné par la prise
d’alcool, de nombreux médicaments (vasodilatateurs, opiacés, pro-
duits de contraste, anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.) ou par
la palpation d’une tumeur carcinoïde. Il faut évoquer de principe
une origine tumorale et principalement : une tumeur carcinoïde, un
cancer médullaire de la thyroïde, un phéochromocytome, plus rare-
ment une mastocytose, un vipome ou une tumeur rénale à cellules
claires [5].
En cas de cancer médullaire de la thyroïde, c’est la calcitonine
qui est responsable des flushs et de la diarrhée motrice ; dans
la mastocytose systémique, on observe tout comme dans le SC
des flushs intermittents, des douleurs abdominales et une diar-
rhée secondaire à la sécrétion excessive d’histamine. Le vipome
est exceptionnel et se traduit essentiellement par une diarrhée
motrice profuse (choléra pancréatique). Il faut aussi savoir évoquer
une cause méconnue mais non rare de flushs qu’est le syndrome
d’activation mastocytaire [5]. Il convient en cas de flushs sans étio-
logie évidente, de mesurer la chromogranine A, la calcitonine, les
dérivés méthoxylés et le 5-HIAA urinaires.
Les érythroses permanentes sont beaucoup plus exceptionnelles
en cas de SC. Elles reconnaissent le plus souvent une origine toxique
comme l’alcool, mais aussi médicamenteuse (plus de 600 molé-
cules dont notamment les inhibiteurs calciques, la bromocriptine,
le tamoxifène, l’acétate de cyprotérone, etc.). Il faut également
savoir évoquer une sténose mitrale, une rosacée et un syndrome de
Cushing. Les conséquences des flushs répétés sont la perte du tonus
vasculaire responsable d’une vasodilatation permanente, qui peut
même parfois faire évoquer une rosacée [6], ce qui explique comme
dans notre cas les télangiectasies dans le SC tardif. Ces télangiec-
tasies s’observent sur un fond d’érythrocyanose permanente [7,8].
L’érythrocyanose s’expliquerait par le caractère répété de la stase
de sang hypoxique [9].
Une cardiopathie carcinoïde est observée dans 50 à 60 % des
tumeurs carcinoïdes et sa fréquence a probablement augmenté
du fait de l’amélioration des techniques d’investigation [10] ;
elle atteint classiquement le cœur droit et dans 10 % des cas le
cœur gauche. Elle est souvent synonyme de mauvais pronostic,
traduisant une dissémination de la maladie où les métastases
hépatiques et ganglionnaires sont classiques. Cependant, l’atteinte
cardiaque est possible lorsque la tumeur est isolée, quel que soit
son volume. Cette cardiopathie est occasionnée par les substances
vasoactives sécrétées par la tumeur neuroendocrine. La cardio-
pathie associe habituellement une insuffisance tricuspidienne
et pulmonaire responsables d’une HTA pulmonaire, puis d’une
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insuffisance cardiaque droite. Son évolution est imprévisible,
ce d’autant qu’elle peut s’aggraver après la résection complète
de la tumeur. Le traitement de la cardiopathie nécessite le plus
souvent le recours à une chirurgie valvulaire [11], même en cas de
réduction significative et prolongée de la sécrétion humorale. Une
hypothèse tentant d’expliquer l’atteinte cardiaque droite préféren-
tielle en cas de métastases hépatiques fait intervenir l’inactivation
supposée de la sérotonine lors du premier passage hépatique ;
en cas de métastases hépatiques, la sérotonine atteindrait sans
métabolisme préalable les cavités cardiaques droites [12]. Cette
hypothèse est compatible avec la survenue de cardiopathie car-
cinoïde d’origine ovarienne car le drainage veineux des ovaires
court-circuite le système porte. La rareté de l’atteinte cardiaque
gauche pourrait s’expliquer également par l’inactivation par le foie
[12] ou le poumon [13], des substances tumorales sécrétées. La
physiopathologie de la cardiopathie carcinoïde fait intervenir la
sécrétion de TGF␤ rendant compte de dépôts de collagène sur les
feuillets valvulaires cardiaques [14]. Cette même implication de la
sérotonine, à partir d’une sécrétion autocrine, est évoquée dans la
survenue de myxome spontané de la valve mitrale [15].
Les tumeurs carcinoïdes sont situées le plus souvent au niveau
du tractus digestif ou pulmonaire [4]. L’atteinte ovarienne est rare.
Dans son analyse portant sur 8305 observations, Modlin et Sandor
[3] rapportent une fréquence des localisations carcinoïdes primi-
tives pulmonaires de 25,1 %, vs 73,7 % pour le tractus digestif, soit
l’intestin grêle (28,7 %), l’appendice (18,9 %) et le rectum (12,6 %).
Dans cette étude, les ovaires ne représentent que 0,52 % des loca-
lisations primitives. Ces tumeurs peuvent être volumineuses et
peuvent refouler vers l’avant l’utérus, expliquant la survenue de
flushs au décours des pénétrations sexuelles. Ces carcinoïdes ova-
riens peuvent survenir de novo (forme pure) ou à partir d’une
autre tumeur, notamment un tératome (kyste dermoïde), mais
aussi d’une tumeur mucineuse kystique ou d’une tumeur de Bren-
ner [16]. La classification internationale décrit des formes insulaires
les plus fréquentes, mais aussi les moins agressives [17], mais aussi
des formes trabéculaires, stromale, mucineuses (à différencier des
tumeurs de Krukenberg) et mixtes. Le taux de survie à 5 ans est plus
élevé pour les carcinoïdes ovariens diagnostiqués au stade local
(95 %) contre 64,9 % pour les carcinoïdes du grêle et 85 % pour les
localisations bronchopulmonaires. Le caractère pronostique favo-
rable de la localisation ovarienne disparaît lorsque la tumeur est
découverte au stade de métastases : (13,3 % de survie à 5 ans vs
13,7 % pour les localisations bronchopulmonaires et 35,9 % pour
les localisations iléales). Des métastases ovariennes de carcinoïdes
digestifs ont été décrites. Il s’agit alors le plus souvent de formes
bilatérales, multinodulaires, et ne sont pas associées à un tératome
ovarien.
Notre patiente, ancienne tabagique sevrée depuis de nom-
breuses années présentait une artériopathie des membres
inférieurs accélérée. Un lien peut être évoqué avec la surproduc-
tion de sérotonine d’origine tumorale ; en effet la sérotonine serait
responsable d’une vasoconstriction artérielle par l’intermédiaire
des récepteurs 5-HT 2a présents sur les cellules musculaires lisses
vasculaires. Elle induirait également une activation plaquettaire
[18]. Une corrélation positive entre diabète sucré mais aussi syn-
drome métabolique et taux plasmatique de sérotonine a été mise
en évidence [19,20]. L’utilisation d’antidépresseurs de la classe des
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine montrerait un béné-
fice sur le profil inflammatoire et athéromateux du patient traité
[21,22].
4. Conclusion
Cette observation de tumeur carcinoïde ovarienne révélée par
des flushs souligne l’importance de connaître et d’évoquer un SC en
cas de flushs qu’ils soient ou non constants surtout s’il s’y s’associe
une diarrhée motrice ou une insuffisance cardiaque droite.
En cas de diagnostic tardif, des signes cutanés atypiques tels
une érythrose faciale ou des télangiectasies peuvent s’observer.
L’existence d’une insuffisance tricuspidienne ou pulmonaire
témoigne habituellement d’une tumeur métastasée au foie et le
plus souvent inaccessible à un traitement curatif. Toutefois, on peut
espérer même en cas de tumeur ovarienne volumineuse, qu’une
exérèse tumorale complète permettra la régression de la sympto-
matologie cutanée et la stabilisation, voire la régression partielle
de l’atteinte cardiaque.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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