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Cancer de la thyroïde
Encyclopédie Pratique de Médecine
L es cancers de la thyroïde représentent environ 2 % de l’ensemble des cancers et sont responsables de quatre
pour mille décès liés à un cancer. Ils regroupent plusieurs formes dont le pronostic et le traitement sont très
différents. Les quatre variétés principales sont les carcinomes papillaires, vésiculaires, médullaires et anaplasiques.
Si l’on excepte le cas particulier et rare du cancer anaplasique, il n’y a jamais d’urgence à diagnostiquer ni à traiter un
cancer de la thyroïde car son évolution naturelle est lente.
Leurs prises en charge relèvent toujours d’une équipe spécialisée.
© Elsevier, Paris.
■
Quand doit-on évoquer le cancer
de la thyroïde ?
‚ Découverte d’un nodule thyroïdien ou
d’une adénopathie cervicale
Facteurs de risque de malignité en présence
d’un nodule
¶ Âge
Le risque de malignité est plus important chez
l’enfant et l’adulte de plus de 60 ans.
¶ Sexe
Lorsqu’il existe un nodule, le risque de malignité
est quatre fois plus important chez l’homme.
¶ Radiations ionisantes
Le risque concerne essentiellement l’enfant,
d’autant plus élevé que l’irradiation est importante et
subie à un jeune âge. Le risque relatif est de 7,7 par
gray (multiplication par dix à vingt des cancers
thyroïdiens de l’enfant en Ukraine et en Biélorussie
suite à l’accident de Tchernobyl. À noter qu’en
France aucune augmentation de l’incidence des
cancers thyroïdiens n’a été observé à la suite de cet
accident car l’irradiation est demeurée très au
dessous des seuils de risque).
¶ Thyroïdite lymphocytaire chronique de
Hashimoto
Elle augmente le risque relatif de lymphome
thyroïdien qui demeure rare.
‚ Découverte de métastases pulmonaires
ou osseuses, d’origine indéterminée
Elle justifie la recherche d’un cancer thyroïdien
puisque celui-ci relève d’un traitement spécifique et
le pronostic de survie est à ce stade de plus de 50 %
à 5 ans (les métastases d’origine thyroïdienne étant
généralement accessibles au traitement par
radio-iode).
© Elsevier, Paris
Les métastases pulmonaires sont le plus souvent
de type miliaire ou micronodulaires sur la
radiographie de thorax, bilatérales, prédominant aux
bases.
M Popelier, T Delbot
L’atteinte osseuse est surtout l’apanage des
cancers vésiculaires et concerne le squelette axial, et
les ceintures à l’exclusion des segments distaux des
membres. Les lésions sont toujours lytiques, jamais
condensantes, volontiers soufflantes, hypervascu-
laires, souvent multiples.
La découverte d’un nodule thyroïdien dans le
cadre d’un bilan de métastases ne doit pas faire
conclure trop hativement à une origine primitive
thyroïdienne compte-tenu de la fréquence des
nodules thyroïdiens bénins dans la population
générale.
■ Si la découverte est échographique, la
scintigraphie est inutile pour les nodules
infracentimétriques, et on peut proposer une
cytoponction échoguidée s’il s’agit d’un nodule non
kystique solitaire de plus de 8 mm.
■ Si la découverte est clinique, la scintigraphie
après confirmation échographique est justifiée,
éventuellement avec cytoponction en cas de nodule
froid.
‚ Association diarrhée motrice et flush
Bien que rare, doit orienter vers la recherche d’un
carcinome médullaire.
‚ La découverte d’un cancer
Il peut être également de découverte fortuite
lors de l’examen histologique d’une pièce de
thyroïdectomie réalisée pour des raisons non
carcinologiques.
■
Épitheliomas différenciés
papillaires et vésiculaires
Le cancer papillaire représente plus de 70 % des
cas et le cancer vésiculaire environ 15 %.
Globalement, la survie à long terme est excellente,
en moyenne 98 % à 5 ans, 80 % à 10 ans.
Il existe deux pics de fréquence : l’adulte jeune et
la soixantaine. Le principal facteur de mauvais
pronostic est la présence de métastases osseuses ou
1
pulmonaires au moment du diagnostic. L’âge,
inférieur à 45 ans, et le caractère histologique bien
différencié constituent deux facteurs de bon
pronostique. Sont à prendre en compte : la taille de
la tumeur, l’atteinte ganglionnaire, l’extension
tumorale extra capsulaire pour les formes papillaires,
l’invasion vasculaire pour les formes vésiculaires.
‚ Première étape du traitement
Elle est chirurgicale :
La thyroïdectomie totale est défendue par la
plupart des équipes compte tenu du risque élevé de
multifocalité (en un ou deux temps selon que
l’examen extemporané a permis d’établir ou non le
diagnostic de cancer). Une thyroïdectomie partielle
(lobo-isthmectomie) est proposée par certains
lorsqu’il s’agit d’une lésion papillaire unique
infracentrimètrique.
On associe un pick-up ganglionnaire récurrentiel
et sus-claviculaire systématique, étendu à la chaîne
jugulocarotidienne en cas d’envahissement lors de
l’examen extemporané.
Dans le cas particulier du microcancer (taille <
1 cm), le diagnostic est le plus souvent porté après la
chirurgie. L’attitude dépendra alors de l’ampleur du
geste chirurgical initial, des facteurs pronostiques et
du risque opératoire. Elle relève d’un avis spécialisé.
L’hospitalisation pour chirurgie thyroïdienne est
d’une durée inférieure à une semaine.
La mortalité est quasi nulle. La morbidité dépend
du type d’exérèse et de l’expérience du chirurgien.
Le risque d’hématome compressif justifie une
surveillance rapprochée dans les 24 premières
heures postopératoires.
Une hypoparathyroïdie survient dans 10 % des
cas. Elle reste le plus souvent asymptomatique et
n’est définitive que dans moins de 1 % des cas. En
cas de lobectomie simple, la surveillance
systématique du calcium est inutile s’il n’y a pas de
symptomatologie (paresthésies péribuccales ou des
extrémités, crampes). En cas de thyro•dectomie
totale, un dosage systématique de la calcémie
postopératoire est préférable. En dessous de
3-0500 - Cancer de la thyroïde
2 mmol/L (80 mg/L), s’il existe des signes cliniques
d’hypocalcémie, il faut traiter par du calcium 1g/jour
et vitamine D dans sa version 1 ou 1-25 hydroxylée
(Un-alphat ou Rocaltrolt) en débutant à 0,25 µg par
jour. La surveillance d’un tel traitement
vitaminocalcique repose sur le contrôle tous les 6
mois de la calcémie et de la calciurie (sur échantillon
associé à un dosage de la créatininurie).
L’incidence des lésions du nerf récurrent varie
selon le type de la thyroïdectomie : quasi négligeable
en cas de lobectomie simple et plus importante s’il
s’agit d’une thyroïdectomie totale, pour cancer
notamment.
L’examen systématique des cordes vocales avant
l’intervention n’est pas justifié de manière
systématique. Dans moins de 1 % des cas l’atteinte
du récurrent est définitive, avec 2 à 3 % de formes
transitoires. Si l’évolution n’est pas spontanément
favorable, une rééducation phoniatrique peut
corriger la dysphonie.
Plus rare est l’atteinte de la chaine sympathique
cervicale responsable d’un syndrome de Claude
Bernard Horner ou l’atteinte du nerf laryngé externe.
‚ Traitement par l’ iode 131
L’administration d’iode 131 à dose ablative
(IRAthérapie) permet la destruction des reliquats
thyroïdiens avec pour objectifs de permettre une
surveillance ultérieure fiable par le dosage de la
thyroglobuline et la détection de métastases fixants
le radioiode, qui sont parfois masquées en présence
de reliquats thyroïdiens cervicaux. Elle nécessite une
hospitalisation de 48 heures en chambre protégée et
s’effectue idéalement 6 semaines après la
thyroïdectomie totale. Afin d’obtenir une stimulation
thyréotrope de la captation du radioiode, toute
administration de L-T4 doit être interrompue un
mois avant l’IRAthérapie (20 jours avant pour La
L-T3). Toute surcharge iodée intempestive doit bien
sûr être évitée et il faut s’assurer de l’absence de
grossesse. Il n’y a pas d’altération de la fertilité après
l’ IRAthérapie, mais il est cependant souhaitable de
différerer une éventuelle grossesse pendant un an.
‚ Traitement hormonal
Il a plusieurs objectifs :
– inhiber la sécrétion de TSH compte tenu de
l’hormonodépendance des cancers thyroïdiens
différenciés ;
– compenser l’hypothyroïdie postchirurgicale.
Quel degré de freination faut-il obtenir ?
L’obtention d’une TSH à 0,1 mU/L permet de
réduire significativement le risque de récidive.
L’intérêt d’abaisser davantage la TSH est
controversé. Il faut mettre alors en balance le risque
carcinogène, à moduler en fonction des facteurs de
gravité, et les effets secondaires d’un ralentissement
responsable d’une hyperthyroïdie fruste iatrogène :
– tolérance clinique (palpitations, irritabilité), une
prescription simultanée de β bloquants pouvant être
nécessaire ;
– risque osseux : celui-ci n’étant démontré que
chez la femme ménopausée non substituée ;
– risque cardiaque, actuellement mal évalué.
La dose de L-thyroxine requise est de l’ordre de
2,5 µg/kg, à poursuivre à vie.
Faut-il doser les fractions libres des hormones
thyroïdiennes dans la surveillance du bilan
hormonal ?
C’est le dosage de la TSH seul qui permet de
vérifier l’efficacité du freinage. En cas de mauvaise
tolérance clinique évocatrice d’un état d’hyperthy-
roïdie, le dosage de la T3 libre peut permettre de
préciser la réalité biologique d’un éventuel
surdosage. En revanche, il est fréquent d’observer un
taux de T4 libre légèrement au dessus des normes
sans que cela ne reflète une posologie excessive.
‚ Quelle surveillance postopératoire à plus
long terme ?
Elle relève d’une équipe spécialisée et repose sur
la propriété du tissu thyroïdien, même tumoral, à
fixer l’iode et à produire la thyroglobuline, qui
constitue un marqueur tissulaire très sensible. La
stratégie des examens complémentaires, et en
particulier le rythme des scintigraphies de contrôle à
l’iode 131 est variable d’un centre à l’autre. Un
contrôle clinique et un dosage de la thyroglobuline
annuels sont un minimum.
Le dosage de la thyroglobuline doit être couplé à
la recherche d’anticorps antithyroglobuline (source
d’interférence) ou validé par un test de
« recouvrement ».
La scintigraphie totocorporelle à l’iode 131 a
pour objectif de visualiser le tissu thyroïdien restant
et/ou d’éventuelles métastases, les cellules
métastatiques gardant la propriété de fixer l’iode
sous le contrôle de la TSH. Elle ne peut être effectuée
qu’après sevrage en hormones thyroïdiennes pour
permettre une stimulation thyréotrope satisfaisante :
on suspend le traitement par L-T-4 4 semaines avant
l’examen avec relais par la T3 libre de demie vie plus
courte, qui doit être arrêté 15 jours avant l’examen.
Cela permet au patient d’éviter de ressentir de
manière trop prolongée les symptômes d’« une
hypothyroïdie annoncée ».
L’utilisation d’une TSH recombinante, pourrait
dans l’avenir permettre d’éviter les défreinages.
■
Cancer médullaire de la thyroïde
Développé aux dépend des cellules C de la
thyroïde, il représente moins de 10 % de l’ensemble
des cancers de la thyroïde. Il est caractérisé par un
marqueur hormonal, la calcitonine qui permet son
diagnostic et sa surveillance. Il survient le plus
souvent dans la quatrième décennie.
Dans 25 % des cas, il s’agit de forme héréditaire
impliquant un dépistage familial. Soixante-quinze
pourcent de ces formes familiales s’intègrent dans
des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) qui
associent au cancer médullaire un phéochromo-
cytome et/ou une hyperparathyroïdie.
‚ Quand faut-il penser au cancer
médullaire ?
La symptomatologie endocrinienne associant
diarrhée motrice et flush n’est retrouvée que dans
2
30 % des cas. Le plus souvent il s’agit d’un nodule
thyroïdien ou d’une adénopathie cervicale
métastatique, voire d’une métastase à distance.
Le pronostic est directement lié à la diffusion :
survie supérieure à 95 % à 5 ans dans les formes
locales et inférieure à 40 % en cas de diffusions
métastatiques. Globalement, environ 10 % des
patients décèdent de leur cancer.
Faut-il demander le dosage de la calcitonine
devant tout nodule thyroïdien ?
Dans moins de 1 % des nodules, il s’agira d’un
cancer médullaire. La connaissance du diagnostic
histologique avant l’intervention chirurgicale est
importante : curage ganglionnaire plus large,
recherche d’un éventuel phéochromocytome qui
doit être alors opéré avant le cancer thyroïdien pour
des raisons de risque opératoire possible (choc) s’il
n’y a pas de précaution anesthésique spécifique. Par
conséquent, si une intervention pour nodule est
programmée, il est légitime de réaliser un dosage de
calcitonine (pas de consensus). L’association d’un
taux de calcitonine élevé (supérieur à 10 pg/mL) à un
nodule thyroïdien constitue une forte présomption
de cancer médullaire. Une élévation de la calcitonine
peut se retrouver chez l’insuffisant rénal en dialyse et
dans d’autres cancers, en particulier bronchiques,
mais le test à la pentagastrine est alors négatif.
Quand le diagnostic d’un cancer
médullaire est confirmé, il faut :
✔ doser la calcémie, la phosphorémie,
la PTH et les métanéphrines
urinaires à la recherche d’une
hyperparathyroïdie et d’un
phéochromocytome ;
✔ déclarer le nouveau cas au registre
national ;
✔ réaliser une enquête familiale ;
✔ adresser un tube de sang à un
laboratoire de génétique spécialisé
pour la recherche d’une mutation.
‚ Comment conduire l’enquête familiale ?
Tout d’abord par l’interrogatoire, à la recherche
de chirurgie thyroïdienne dans la famille. L’arbre
généalogique est à reconstituer. Pour les parents,
enfants et collatéraux du premier degré, on réalise
un dépistage hormonal (test à la pentagastrine à
0,5 µg/kg) et génétique (recherche d’une mutation
spécifique du protooncogène Ret).
‚ Test à la pentagastrine
L’obtention d’un pic de calcitonine supérieur à
100 mg/L confirme le diagnostic et celui-ci est
douteux entre 30 et 100 pg/mL. Il faut alors
interpréter le résultat à la lumière du dépistage
génétique. Si une mutation est présente, on
renouvelle le test à la pentagastrine tous les ans.
On ne peut éliminer une forme familiale que si le
test à la pentagastrine a pu être réalisé chez au
moins trois apparentés au premier degré et s’est
révélé négatif.
 Cancer de la thyroïde - 3-0500

‚ Traitement chirurgical
On réalise une thyroïdectomie totale bilatérale et
curage ganglionnaire dont l’étendue est variable
selon la taille de la tumeur, les résultats des examens
extemporanés et la nature sporadique ou familiale.
La surveillance postopératoire s’effectue sur le
dosage de la calcitonine et de l’ACE.
la tentative d’exérèse chirurgicale). Il n’y a pas de
marqueur biologique spécifique.
Le bilan d’extension, compte-tenu de l’envahis-
sement local fréquent, comporte un examen ORL,
une radiographie et un scanner thoracique. Des
localisations à distance sont possibles mais la gravité
tient à l’atteinte locorégionale.
Le traitement doit être réalisé le plus vite possible
et a pour objectif essentiel d’éviter la mort par
d’un goitre diffus. Une hypothyroïdie le plus souvent
fruste est retrouvée dans plus de 40 % des cas. Il est
plus fréquent en cas de thyroïdite chronique de
Hashimoto. L’existence de vrais nodules au sein
d’une thyroïdite doit donc conduire à poursuivre les
investigations comme pour tout nodule. L’aspect
échographique et scintigraphique est très
hétérogène. Le diagnostic est le plus souvent
apporté par l’histologie définitive.

■
Cancer anaplasique
Il s’agit d’une tumeur rare (2 à 6 % des tumeurs
malignes de la thyroïde), rapidement extensive,
suffocation. On combine une chirurgie, une
radiothérapie externe et une chimiothérapie à base
d’adriamycine. Le traitement par iode radio actif est
sans intérêt car les cellules anaplasiques ne
concentrent pas l’iode.
Le traitement n’est pas bien codifié, centré sur
une polychimiothérapie variable selon le type et le
grade de malignité. Une radiothérapie complémen-
taire est performante en cas de lymphome de bas
grade. La place de la chirurgie est discutée : le
traitement relève d’un avis spécialisé oncologique.

touchant les patients âgés. Le pronostic reste
catastrophique, la survie excédant rarement 6 mois.
Le diagnostic s’effectue sur des symptômes de
compression (dysphonie, toux, dyspnée, dysphagie)
parfois associés à une cervicalgie antérieure (1/3 des
cas), souvent dans un contexte de goitre ancien
ayant rapidement augmenté de volume. Il s’agit
d’une masse solide, volontiers hypoéchogène, et
hypofixante à la scintigraphie. Le diagnostic est
confirmé sur la cytoponction ou la biopsie (ou lors de
■
Lymphome thyroïdien Autres formes rares de cancer de la
thyroïde
✔ Métastases d’autres tumeurs solides
Il représente 1 à 2 % des tumeurs malignes (rein...).
primitives de la thyroïde. Il peut être hodgkinien ou ✔ Tumeurs non épithéliales (sarcome,
non hodgkinien. La prépondérance féminine reste tératome).
de règle comme pour les autres tumeurs ✔ Infiltrations à partir d’une tumeur
thyroïdiennes. La présentation est souvent celle du voisinage.
d’une thyroïde nodulaire, parfois douloureuse ou

Marc Popelier : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris,

clinique du Mesnil, 46, rue Raymond Berrurier, 78320 Le Mesnil Saint-Denis, France.
Thierry Delbot : Ancien chef de clinique, assistant des Hôpitaux de Paris,
Service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris, cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier, T Delbot. Cancer de la thyroïde.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0500, 1998, 3 p

Références

[1] Modigliani E, et Le G.E.T.C. Le cancer médullaire du corps thyroïde en
France en 1995. Ann Endocrinol 1996 ; 57 : 3-8
[2] Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long term impact of initial surgical and medical
therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994 ; 97 : 418-428
[3] Schlumberger M. Epithéliomas thyroïdiens différenciés. In : La thyroïde, de la
physiologie cellulaire aux dysfonctions - des concepts à la pratique. Paris : Expan-
sion scientifique française, 1992 : 431-438

3

3-0450
Goitres simples
Encyclopédie Pratique de Médecine
L e goitre simple est une hypertrophie diffuse du corps thyroïde, par définition sans dysthyroïdie associée. Il s’agit
d’un motif fréquent de consultation. Il pose en pratique deux problèmes : ne pas porter ce diagnostic par excès
et ne pas presrire de traitement inutile.
© Elsevier, Paris
■ ■
Épidémiologie
Le goitre simple atteindrait environ 2 à 5 % de la
population, avec une prédominance féminine (six
pour un homme). La taille du goitre peut être
variable au cours de la vie, influencée par les
épisodes de la vie génitale (puberté, grossesse,
ménopause).
Sa prévalence est liée au degré de carence iodée.
Malgré une augmentation de l’apport iodé ces
dernières années, entraînant une diminution de la
prévalence du goitre, la France reste une zone de
carence iodée relative. L’iodurie, reflet de l’apport
iodé, est le plus souvent comprise entre 50 et
100 µg/jour, tandis que les besoins en iodure définis
par l’Organisation mondiale de la santé sont de
l’ordre de 125 µg/jour. La principale source d’iode est
alimentaire, et la différence entre les « pays de mer »
et les « pays de montagne », plus carencés, provenait
à l’origine de la forte teneur en iode des produits de
la mer.
Les goitres endémiques (plus de 10 % de la
population) ont presque disparu en France. On
rencontre donc actuellement des goitres
sporadiques.
■
Physiopathologie
Le mécanisme de l’hypertrophie diffuse n’est pas
encore totalement élucidé. Il s’agit d’une adaptation
de la thyroïde à un défaut de synthèse hormonale.
La TSH (thyroid stimulating hormone) joue un rôle de
facteur de croissance essentiel dans la goitrigenèse,
© Elsevier, Paris
mais n’explique pas tout. D’autres facteurs de
croissance ont été impliqués. Des facteurs
goitrigènes environnementaux ont été mis en
évidence, tels que le tabac ou les thioglucosides dans
les crucifères (choux).
M Popelier, T Delbot
Conditions d’examen
du corps thyroïde
L’aspect de « gros cou » peut être lié à un excès de
tissu sous-cutané, sans hypertrophie thyroïdienne. Le
médecin doit être placé derrière le patient pour
palper la thyroïde, qui ascensionne à la déglutition
(faire boire une gorgée d’eau).
‚ Critères diagnostiques
La thyroïde normale est à peine palpable. Il est
difficile d’établir un critère diagnostique pour définir
un goitre, les données anthropométriques du patient
devant être prises en compte. S’il existe un doute sur
une augmentation du volume de la thyroïde, c’est
l’échographie qui permettra de préciser les
dimensions de la thyroïde : on admet qu’il s’agit d’un
goitre lorsque le poids estimé est supérieur à
20 grammes.
Si un goitre est confirmé, il faut vérifier la TSH.
La réalisation d’une scintigraphie est inutile en cas
de goitre échographiquement homogène.
‚ Recherche de signes de compression
Ils concernent seulement certains goitres anciens
volumineux et/ou plongeants.
Sur l’œsophage : dysphagie.
Sur la trachée : dyspnée (inspiratoire), toux de
décubitus. Pour apprécier le retentissement trachéal,
on peut réaliser une radiographie de la trachée (face
et profil). Une déviation sans diminution de calibre
est habituellement dénuée de retentissement
fonctionnel majeur.
Le plus souvent, la sensation de « boule dans la
gorge » ou de strangulation n’est pas en rapport avec
un syndrome compressif, mais davantage avec une
symptomatologie « neurotonique ».
‚ Recherche du caractère
plongeant d’un goitre
Lorsque l’échographie retrouve des bases lobaires
plongeantes, l’importance du prolongement médiastinal
peut être précisée par une radiographie de thorax (qui
1
3-0450
retrouve alors une opacité médiastinale supérieure à
contours nets), voire par une tomodensitométrie ou une
imagerie par résonance magnétique.
■
Faut-il traiter ?
La prophylaxie à l’échelle d’une population
(supplémentation en iode du sel, de l’eau de boisson)
est une mesure de santé publique encore
insuffisamment utilisée dans les pays en voie de
développement, et même en Europe.
À l’échelle individuelle, l’intérêt d’une prophylaxie
par supplémentation en iodure de potassium reste
controversé dans les zones peu carencées comme la
France.
En cas de goitre modéré, l’abstention thérapeutique
avec surveillance clinique annuelle et contrôle de la
TSH et de l’échographie tous les 2 ou 3 ans est la règle.
Dans le cas particulier de la femme enceinte
vivant en zone de carence iodée modérée, la
supplémentation en hormones thyroïdiennes et/ou
en iode présente théoriquement l’avantage de
freiner l’augmentation d’un goitre préexistant. En
effet, la grossesse est une situation de carence iodée
relative. Les besoins en iode sont augmentés (175 à
200 µg/jour), car il existe un effet « TSH-like » de
l’hormone choriogonadotrope (hCG), et l’on observe
une discrète augmentation de la TSH secondaire à la
diminution des hormones thyroïdiennes libres
(élévation de la protéine porteuse, thyroglobuline,
par l’hyperœstrogénie). De plus, les pertes iodées
rénales sont augmentées, et il y a une consom-
mation accrue d’iode par l’unité fœtoplacentaire.
En cas de gros goitre compressif, une réduction
chirurgicale (thyroïdectomie subtotale) est justifiée.
La prescription d’un traitement freinateur par L-T4 en
postopératoire, avec pour objectif de diminuer le
risque de récidive est souhaitable. On cherche à
freiner modérément la TSH pour l’amener dans les
valeurs basses (proche de 0,1 mU/L).
Chez le sujet âgé ou inopérable, on peut recourir
au radioiode pour obtenir une réduction volumique,
sous couvert de corticoïdes.
3-0450 - Goitres simples

Marc Popelier : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris,

clinique du Mesnil, 46, rue Raymond-Berrurier, 78320 Le Mesnil-Saint-Denis, France.
Thierry Delbot : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris,
service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris, cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier et T Delbot. Goitres simples.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0450, 1998, 2 p

Références

[1] Leclère J, Duriez TH. Goitre sporadique. In : La thyroïde, de la physiologie [2] Siminoski K. Does this patient have a goiter? JAMA 1996 ; 273 : 813-815
cellulaire aux dysfonctions : des concepts à la pratique. Paris : Expansion scienti-
fique française, 1992 : 317-223

2
 3-0470
3-0470

Hyperthyroïdie
Encyclopédie Pratique de Médecine

T Delbot, M Popelier

S i certaines formes caricaturales de maladie de Basedow sont de diagnostic clinique aisé, il n’en va pas de
même dans les autres étiologies. Les choix thérapeutiques relèvent généralement d’un avis spécialisé.
© Elsevier, Paris.

■
L’hyperthyroïdie est responsable d’anomalies Les étiologies principales sont :
Diagnostic biologiques qu’il faut donc savoir rattacher à l’excès – la maladie de Basedow ;
d’hormones thyroïdiennes. – l’adénome ou le goitre multinodulaire
‚ Quand faut-il y penser toxiques ;
à l’hyperthyroïdie ? – la surcharge iodée.
Anomalies biologiques de Certaines thyroïdites peuvent être responsables
l’hyperthyroïdie d’une phase d’hyperthyroïdie transitoire, habituelle
Signes cliniques de l’hyperthyroïdie dans la thyroïdite subaiguë de Quervain ou la
✔ Hématologique
✔ Généraux première phase de la thyroïdite du post-partum (le
Leucopénie.
Asthénie, amaigrissement, plus souvent cliniquement latente), plus rare dans la
✔ Hépatiques thyroïdite chronique de Hashimoto (Hashitoxicosis).
polyuropolydipsie. Élévation des gamma GT, des D’autres causes rares d’hyperthyroïdie sont
✔ Cardiovasculaires phosphatases alcalines, des rappelées.
Tachycardie, fibrillation auriculaire. transaminases, de la bilirubine,
✔ Dermatologiques diminution de l’albumine.
Hypersudation, thermophobie, prurit. ✔ Métaboliques Les étiologies rares d’hyperthyroïdie
✔ Digestifs Baisse du cholestérol total, intolérance ✔ Tumeurs trophoblastiques.
Polyphagie, diarrhée. aux hydrates de carbone (voire ✔ Tératome ovarien.
✔ Génitaux diabète), hypercalcémie, ✔ Métastases sécrétantes d’un cancer
Troubles des règles, gynécomastie. hyperphosphorémie. thyroïdien.
✔ Neuropsychiques
Tremblements, faiblesse musculaire,
‚ Quelles explorations complémentaires
irritabilité, agitation, troubles du ‚ Confirmation du diagnostic
faut-il envisager pour préciser l’étiologie
sommeil. Il repose sur l’abaissement de la TSH (thyroid d’une hyperthyroïdie ?
✔Oculaires stimulating hormone) avec ou sans élévation des La scintigraphie demeure l’examen clé. Quel
Rétraction de la paupière supérieure, hormones libres. Les dernières générations de traceur isotopique faut-il utiliser ? L’iode 123, plus
asynergie oculopalpébrale. dosages de la TSH ultrasensible possèdent une coûteux, n’est disponible que dans certains centres
bonne sensibilité dans les valeurs basses pouvant de médecine nucléaire. Il est indispensable d’y
Chez le sujet âgé, la présentation clinique est détecter des valeurs de TSH jusqu’à 0,005 mU/L. Si la recourir si l’on envisage d’emblée un traitement par
souvent trompeuse, se résumant à une altération TSH est abaissée lors d’un premier dosage de iode 131 (afin de permettre une dosimétrie). Dans
inexpliquée de l’état général ou à un trouble isolé du « débrouillage », il est alors justifié de la contrôler les autres cas, le recours au technétium est aussi
rythme cardiaque, le plus souvent une fibrillation avec un dosage des hormones libres. Le dosage de performant.
auriculaire. la T4 et de la T3 libres permet de préciser l’intensité L’échographie, sous réserve d’une bonne qualité
Chez l’enfant, le tableau clinique associe souvent de l’hyperthyroïdie. Certaines formes d’hyperthy- technique et d’un opérateur expérimenté, peut aider
baisse des performances scolaires et troubles du roïdie sécrètent préférentiellement de la T3 libre au diagnostic étiologique et guider les choix
caractère. (adénome toxique). thérapeutiques :
Certaines données cliniques orientent d’emblée Dans le cas particulier des patients traités par – par la mise en évidence d’éventuels nodules ;
vers une étiologie : amiodarone, un taux élevé de T4 libre s’observe en – en analysant le reste du parenchyme
– un goitre homogène vasculaire et/ou une dehors de toute hyperthyroïdie et seul la baisse de la thyroïdien en cas de nodule toxique exctinctif sur la
ophtalmopathie chez un sujet jeune orientant vers TSH permet d’affirmer ce diagnostic ; dans ce cas, scintigraphie (recherche de nodules froids associés) ;
c’est la T3 libre qui reflète le degré d’hypersécrétion.
© Elsevier, Paris

une maladie de Basedow ; – en apportant des arguments en faveur d’une

– un traitement par amiodarone en faveur d’une Les progrès en matière de dosage de la TSH ont maladie de Basedow (parenchyme hypoéchogène
hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée ; marginalisé le test à la TRH qui montre en cas et hétérogène, hypervascularisation au doppler
– un nodule thyroïdien pouvant correspondre à d’hyperthyroïdie une absence d’élévation de la TSH couleur ou au doppler pulsé) ou d’une thyroïdite
un nodule toxique. (réponse « bloquée »). subaigüe (plages hypoéchogènes mal limitées) ;

1
3-0470 - Hyperthyroïdie
– en appréciant le retentissement mécanique
d’un goitre nodulaire sur l’axe trachéal ;
– en permettant d’effectuer une estimation du
volume thyroïdien nécessaire pour le calcul
dosimétrique si un traitement par l’iode radioactif est
indiqué.
Le dosage des anticorps stimulants, antirécep-
teurs de la TSH (TRAK) est d’un faible intérêt
diagnostic lorsque l’on dispose de la scintigraphie
mais peut être utile comme indicateur pronostic de
réponse au traitement médical. Un taux élevé en
début et surtout en fin de traitement constituerait un
facteur prédictif de rechute dans la maladie de
Basedow.
Le dosage des anticorps antiperoxydase (ATPO) et
antithyroglobuline (ATG) est inutile dans la plupart
des cas.
Le dosage de l’iodurie des 24 heures permet
d’authentifier une surcharge iodée mais ne suffit pas
à affirmer la responsabilité de celle-ci dans la
survenue de l’hyperthyroïdie (examen non
remboursé par la Sécurité sociale). C’est la
scintigraphie qui permet de distinguer l’hyperthy-
roïdie induite par l’iode des autres étiologies
associées fortuitement à une surcharge iodée.
‚ Quel traitement ?
■
Traitement
Quel traitement proposer en attendant que soit
précisé le diagnostic étiologique de l’hyperthyroïdie ?
Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) vont
modifier le taux de captation du traceur isotopique et
l’image scintigraphique. Lorsque c’est possible, il vaut
mieux n’utiliser avant la scintigraphie qu’un
traitement symptomatique :
– un bêtabloquant, non cardiosélectif, pour lutter
contre les effets périphériques de l’hyperthyroïdie
type propranolol (Avlocardylt), 1/4 à 1 comprimé 3
fois par jour, en l’absence de contre-indication. De
plus, le propranolol diminue la conversion de T4 en
T3, considérée comme la principale hormone
thyroïdienne active ;
– un anxiolytique, le plus souvent type
benzodiazépine.
‚ Faut-il traiter les hyperthyroïdies
frustres ?
La constatation d’une TSH freinée (inférieure à 0,1
mU/L) avec un taux d’hormones libres thyroïdiennes
dans les limites de la normale, peut se rencontrer
dans le cadre de goitres multinodulaires prétoxiques
ou dans certaines formes mineures de maladie de
Basedow. Le retentissement cardiaque est difficile à
évaluer mais un certain degré d’hyperexcitabilité est
probable. Le retentissement osseux à long terme est
également discuté. Surtout, il existe un risque de
passage en franche hyperthyroïdie. La décision
thérapeutique relève d’un avis spécialisé.
Enfin, une TSH abaissée peut s’observer en
dehors de l’hyperthyroïdie.
Maladie de Basedow
On a le choix entre deux approches
thérapeutiques :
Diagnostics différentiels de
l’hyperthyroïdie devant une TSH basse
✔ « Hypohormonémie
euthyroïdienne » dans les maladies
non thyroïdiennes sévères (cancer,
dénutrition...).
✔ Syndrome dépressif.
✔ Hypercorticisme iatrogène ou
endogène.
✔ Hypothyroïdie centrale.
– le traitement médicamenteux par antithyroï-
diens de synthèse, proposé en première intention ;
– le traitement radical par l’iode radioactif ou par
chirurgie qui s’adresse surtout aux échecs du
précédent. Le choix relève d’un avis spécialisé et sera
discuté au cas par cas.
¶ Quels antithyroïdiens de synthèse choisir ?
On a le choix entre le carbimazole (Néomerca-
zolet : comprimés à 5 ou 20 mg) en une prise
quotidienne, le propylthiouracile (PTU : comprimés à
50 mg disponibles à la Pharmacie centrale des
Hôpitaux), le benzylthiouracile (Basdènet :
comprimés à 25 mg) en 3 prises quotidiennes. Ils
inhibent l’organification de l’iodure et bloquent la
synthèse des hormones thyroïdiennes. Le PTU
diminue la conversion périphérique de T4 en T3.
¶ Comment prescrire les antithyroïdiens
de synthèse ?
La dose d’attaque se situe entre 30 et 60 mg pour
le carbimazole, 300 et 600 mg pour le PTU, 250 et
500 mg pour le benzylthiouracile. Le choix de la
posologie dépend avant tout de l’intensité des signes
d’hyperthyroïdie. La prescription doit être
accompagnée d’une surveillance hématologique car
ces médicaments peuvent être responsables d’une
agranulocytose, rare (moins de 0,5 %) mais non
prévisible. En cas de fièvre brutale, le plus souvent
dans le cadre d’une angine, il est prudent de stopper
le traitement et de réaliser en urgence une
numération formule sanguine (NFS). En dehors de
cette situation, si en cours de traitement les
polynucléaires s’abaissent au dessous de
1400/mm3, il est également préférable de stopper le
traitement. Une leucopénie initiale est en revanche
habituelle dans le cadre de l’hyperthyroïdie et ne
contre-indique pas la prescription d’ATS. D’autres
effets secondaires moins graves mais beaucoup plus
fréquents sont observés : éruption érythémateuse ou
urticarienne, arthralgies, ictère. Habituellement ces
manifestations allergiques ne sont pas croisées et
l’on peut tenter de changer de classe d’ATS. Il faut
avertir le patient du fait que l’efficacité des ATS ne se
fait sentir qu’après environ 2 semaines de
traitement. Le maintien des bêtabloquants durant
cette période est donc souhaitable si les symptômes
cliniques sont importants.
¶ Quelles sont les modalités de surveillance
du traitement médical ?
Un premier contrôle de la NFS au 10e jour,
systématique, est plus prudent. Un contrôle du bilan
2
thyroïdien comprenant la TSH et la T4 libre peut être
réalisé après un mois de traitement. On en profite
pour revérifier la NFS. La TSH reste le plus souvent
« bloquée ». C’est le dosage de la T4 libre qui permet
au mieux d’évaluer le statut hormonal et de
témoigner du passage sur le versant hypothyroïdien.
Lorsque cela se produit, il n’y a toujours pas de
consensus en ce qui concerne le schéma
thérapeutique ultérieur. Il est le plus souvent
recommandé de maintenir les ATS à fortes doses (au
moins 30 mg de Néomercazolet). On peut donc
diminuer la dose des ATS sans descendre au
dessous de 30 mg/j et on introduit la L-T4 à 50 ou
75 µg/j. Ce schéma « blocage-substitution » réputé
diminuer le risque de récidive après arrêt du
traitement, a également le mérite d’être plus simple à
contrôler puisqu’une fois la bonne dose de L-T4
déterminée, il n’y a généralement pas lieu de
modifier les posologies jusqu’au terme du
traitement. Un nouveau contrôle de T4 libre et de
TSH 6 semaines plus tard permet d’adapter
éventuellement la posologie. Une fois l’équilibre
atteint, un contrôle hormonal tous les 2 à 3 mois est
suffisant.
La durée optimale du traitement est de 12 à 18
mois. Sont considérés comme facteurs de risque de
récidive après arrêt du traitement :
– la persistance d’un goitre volumineux ;
– un sécrétion préférentielle de T3 avant
traitement ;
– la persistance d’anticorps antirécepteurs de la
TSH à un taux élevé à la fin du traitement.
¶ La surveillance du traitement par ATS
est-elle affaire de spécialiste ?
Certaines étapes clefs méritent un avis spécialisé :
mise en route et fin du traitement.
¶ Quand faut-il recourir au traitement par iode
131 dans le cas d’une maladie de Basedow ?
En cas d’échec du traitement médical (récidive
après arrêt des ATS), surtout chez les sujets de plus
de 40 ans et en l’absence de goitre volumineux.
Pour certains, le recours au radio-iode en première
intention se justifie d’emblée dans un tel contexte.
La « rançon » d’un tel traitement est généralement
la survenue d’une hypothyroïdie définitive, plus ou
moins tardive : 25 à 50 % des cas la première année
selon la dose utilisée, puis 2 à 3 % par an.
Aucun retentissement n’a été mis en évidence sur
la fertilité mais l’habitude demeure d’éviter d’y
recourir chez la femme jeune. La grossesse reste une
contre-indication formelle.
L’exophtalmie évolutive contre-indique le choix
de l’iode radioactif car il existe alors un risque
d’aggravation (pour certains en partie prévenue par
l’administration d’une corticothérapie).
Le calcul de la dose d’iode 131 à administrer
s’effectue à partir de données échographiques et
scintigraphiques, en service de médecine nucléaire.
Il est nécessaire de réduire au préalable l’intensité
de l’hyperthyroïdie avec une brève préparation par
ATS (quelques semaines) lorsque les taux initiaux
d’hormones libres sont franchement élevés. Dans ce
cas, la scintigraphie à visée dosimétrique doit être
effectuée après cette préparation.

¶ Quelle surveillance effectuer après
la prise du traitement par iode 131 ?
Le traitement consiste en la prise orale unique
d’une gélule d’iode 131, l’hospitalisation n’étant pas
obligatoire compte tenu de la dose habituellement
utilisée (environ 5 à 10 mCi) dans la maladie de
Basedow. Il existe un risque de majoration des
signes d’hyperthyroïdie par relargage des hormones
thyroïdiennes dans les 15 jours suivant l’irradiation
interne de la thyroïde, mais la prescription d’ATS en
prévention ne se justifie que dans des cas très
sévères. Le plus souvent, une « couverture » par
bêtabloquants suffit. Il faut dans tous les cas revoir le
patient dans ce délai pour réévaluer cliniquement la
tolérance cardiovasculaire.
Un contrôle du bilan hormonal est à prévoir en
règle 1 mois, 3 mois et 6 mois après la prise du
radio-iode. Un passage précoce en hypothyroïdie ne
signifie pas toujours hypothyroïdie et il ne faut
substituer d’emblée qu’en cas de mauvaise tolérance
clinique. La persistance d’une hyperthyroïdie
biologique à 6 mois justifie l’administration d’une
seconde dose de radio-iode. La probabilité élevée
d’installation tardive d’une hypothyroïdie
postradio-iode nécessite un contrôle annuel de la
TSH chez les patients demeurés euthyroïdiens.
¶ A qui faut-il proposer la chirurgie
en cas de maladie de Basedow ?
– en cas d’échec du traitement médical chez les
sujets de moins de 40 ans ;
– en cas de mauvaise compliance au traitement
médical ;
– d’emblée en cas de goitre très volumineux ou
de nodule froid associé ;
– ou d’emblée également chez les femmes
jeunes désireuses à court terme d’une grossesse
pour lesquelles un traitement médical obligerait à
reporter celle-ci.
Une préparation par les ATS est préalablement
nécessaire pour permettre un retour en euthyroïdie
afin d’éviter la survenue d’une crise thyrotoxique
postopératoire.
On réalise une thyroïdectomie subtotale. Le risque
de complications opératoires, hypoparathyroïdie et
paralysie récurrentielle, est minime lorsque le
chirurgien est expérimenté.
L’objectif d’euthyroïdie, utopique, n’est plus
recherché aujourd’hui. On préfère laisser le moins
possible de parenchyme pour éviter les rechutes
postopératoires, ce qui implique un traitement
substitutif par la L-T4.
¶ Cas particuliers de la grossesse
Les ATS et les anticorps stimulant les récepteurs
de la TSH passent la barrière fœtoplacentaire alors
que les hormones thyroïdiennes ne la franchissent
presque pas. L’objectif essentiel est d’éviter une
hypothyroïdie chez le fœtus, ce qui justifie
l’utilisation d’une dose minimale d’ATS sans
adjoindre de la L-T4 pour maintenir une euthyroïdie
chez la mère. Le recours au PTU est préférable au
carbimazole compte tenu d’un moindre passage
placentaire. La grossesse induit une tolérance
immunologique qui tempère les processus
auto-immuns et les ATS peuvent parfois être
suspendus au cours du dernier trimestre. La
surveillance doit s’effectuer sur la TSH, qui s’abaisse
physiologiquement au premier trimestre, mais
surtout sur la T4 libre qu’il faut maintenir à la limite
supérieure de la normale. Une surveillance
mensuelle ou tous les 2 mois est souhaitable.
¶ Ophtalmopathie basedowienne
Elle accompagne souvent la maladie de Basedow,
mais peut également s’observer dans la thyroïdite de
Hashimoto (5 %). Elle est souvent bilatérale, mais
asymétrique. Elle peut être isolée, et la présence
d’anticorps antirécepteurs de la TSH permet d’en
faire le diagnostic. À défaut, le scanner orbitaire (sans
injection d’iode) s’impose (diagnostic différentiel des
tumeurs orbitaires). Un bilan ophtalmologique
systématique est préférable dans toute maladie de
Basedow. On peut quantifier l’exophtalmie par
l’exophtalmomètre de Hertel et surtout par des
mesures réalisées à partir du scanner orbitaire. On
parle de protrusion des globes oculaires à partir de
20 mm. Plusieurs classifications ont été proposées
selon le degré d’atteinte musculaire, cornéenne ou
du nerf optique.
Son évolution est indépendante de celle
de l’hyperthyroïdie
Dans les formes bénignes, on peut se contenter
d’un traitement symptomatique : lunettes sombres,
larmes artificielles contre la sécheresse oculaire. Il est
démontré que le tabac constitue un facteur
aggravant. La prise en charge des formes sévères
relève de l’avis d’un ophtalmologiste spécialisé. Le
traitement général repose sur la corticothérapie à
fortes doses (au moins 1 mg/kg/j) pendant plusieurs
semaines. En cas d’échec ou de mauvaise tolérance
de la corticothérapie, on peut envisager une
radiothérapie orbitaire complémentaire. Enfin, en
cas de compression du nerf optique, il faut recourir à
une chirurgie orbitaire de décompression.
Adénome ou goitre multinodulaire toxique
Les manifestations cardiovasculaires (arythmie)
sont souvent révélatrices. Il faut envisager ici un
traitement radical soit par iode radioactif, soit par
chirurgie. L’indication relève d’un avis spécialisé. Une
brève préparation par les ATS pour normaliser la T3
libre peut être nécessaire. Mais il faut éviter de « trop
préparer » les adénomes toxiques par ATS avant
radio-iode car cela risque de réactiver le parenchyme
sain éteint et le traitement manquerait alors son
objectif. Un traitement au long cours par les ATS ne
se justifie qu’en cas de contre-indication à un
traitement radical et ne constitue qu’une solution
palliative chez des sujets très âgés, inopérables et
dont l’incontinence sphinctérienne ne permet pas
d’administrer le radio-iode dans des conditions
satisfaisantes de radioprotection.
Hyperthyroïdie induite
par une surcharge iodée
Contrairement au cas de l’hypothyroïdie par
surcharge iodée où l’on peut maintenir l’agent
responsable, il est nécessaire en cas d’hyperthyroïdie
d’en supprimer la cause. En pratique, il s’agit bien
souvent de la Cordaronet qu’il faut remplacer par un
autre agent antiarythmique.
Si la tolérance est correcte, on peut attendre
l’élimination de l’iode : 2 semaines à 3 mois pour
3
Hyperthyroïdie - 3-0470
l’élimination d’un produit de contraste iodé, jusqu’à
1 an dans le cas de l’amiodarone. Une guérison
spontanée de l’hyperthyroïdie s’observe souvent
avant l’élimination totale de la surcharge iodée.
Si la tolérance est médiocre, on a alors le choix
entre :
– les corticoïdes à doses fortes (1 mg/kg) ;
– le PTU (300 à 600 mg/j) d’efficacité discutée.
Ces deux médicaments diminuent la conversion
périphérique de T4 en T3. Dans les formes très
graves, avec une mauvaise tolérance cardiaque, une
hospitalisation est nécessaire pour des mesures
symptomatiques (prise en charge de l’insuffisance
cardiaque) et discussion éventuelle des traitements
plus spécialisés (perchlorate de potassium, échanges
plasmatiques, thyroïdectomie).
Thyrotoxicoses factices
Elles sont provoquées par l’usage d’hormones
thyroïdiennes présentes dans des préparations
pseudohoméopathiques à visée amaigrissante
(vérifier la composition de telles préparations) ou par
la prise cachée d’hormones thyroïdiennes dans un
contexte psychiatrique. La scintigraphie blanche et le
taux de thyroglobuline quasi nul permettent d’en
faire le diagnostic.
Dans le cadre des thyroïdites (thyroïdite
subaiguë, thyroïdite du post-partum)
Les ATS n’ont pas d’indication car inefficaces et
inadaptés compte tenu du caractère transitoire de
l’hyperthyroïdie et du long délai d’action des ATS. Il
faut donc recourir aux bêtabloquants et aux
anxiolytiques en cas d’hyperthyroïdie
symptomatique.
Adénome thyréotrope
Maladie exceptionnelle. Le traitement est
neurochirurgical et/ou radiothérapeutique, les
traitements par analogue de la somatostatine étant
réservés aux échecs ou aux contre-indications de la
chirurgie.
Erreurs à éviter devant une
hyperthyroïdie
✔ Débuter un traitement par
antithyroïdiens de synthèse sans
avoir de diagnostic étiologique
d’hyperthyroïdie.
✔ Conclure à un adénome toxique
sans avoir réalisé de scintigraphie en
présence d’une hyperthyroïdie et
d’un nodule.
✔ Proposer un traitement radical
d’hyperthyroïdie basedowienne en
présence :
– d’une exophtalmie évolutive ;
– d’une hyperthyroïdie biologique
majeure sans préparation médicale
préalable.
✔ Traiter un trouble du rythme
cardiaque supraventriculaire par
amiodarone sans bilan hormonal
thyroïdien préalable et sans
surveillance ultérieure.
3-0470 - Hyperthyroïdie

Thierry Delbot : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris,

service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Marc Popelier : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris,
clinique du Mesnil, 46, rue Raymond-Berrurier, 78320 Le Mesnil Saint-Denis, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : T Delbot et M Popelier. Hyperthyroïdie.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0470, 1998, 4 p

Références

[1] Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994 ; 330 : [5] Singer PA, Cooper DS, Levy EG et al. Treatment guidelines for patients with
1731-1738 hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA 1995 ; 273 : 808-812

[2] Lazarus JH. Hyperthyroidism. Lancet 1997 ; 349 : 339-343
[3] Leenhardt L, Delbot T, Toubert ME, Le Guillouzic D, Laurent MF, Guillaus-
seau C et al. Hyperthyroïdies. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie,
10-003-A-10, 1996 : 1-15
[6] Vanderpump MP, Ahlquist JA, Franklyn JA, Clayton RN. Consensus state-
ment for good practice and audit in the management of hypothyroidism and hyper-
thyroidism. Br Med J 1996 ; 313 : 539-543

[4] Roti E, Minella R, Salvi M. Management of hyperthyroidism and hypothyroi-

dism in the pregnant woman. J Clin Endocrinol Metab 1996 ; 81 : 1679-1682

4
 3-0480
3-0480

Hypothyroïdie
Encyclopédie Pratique de Médecine

M Popelier, T Delbot

L ’hypothyroïdie est une des maladies endocriniennes les plus fréquentes (2 à 3 % de la population). Sa
symptomatologie, volontiers polymorphe, et son installation insidieuse expliquent un fréquent retard au
diagnostic.
© Elsevier, Paris.

■
Diagnostic
‚ Chez l’adulte
Quand faut-il penser à une hypothyroïdie ?
La présentation classique du myxœdème, avec
son infiltration cutanéomuqueuse et les signes
d’hypométabolisme, est rarement rencontrée. Les
formes mono- ou paucisymptomatiques sont en fait
les plus fréquentes.
Dans certains contextes, le rique de méconnais-
sance du diagnostic par une banalisation de la
symptomatologie doit inciter à une attention
particulière.
■ Après un accouchement, l’asthénie est
volontiers mise sur le compte d’une dépression du
post-partum.
■ En période périménopausique, les plaintes les
plus variées sont facilement rattachées aux
perturbations de l’équilibre œstroprogestatif.
Signes cliniques et biologiques de l’hypothyroïdie
Quand faut-il doser systématiquement
la TSH ?
✔ Pathologies auto-immunes :
vitiligo, maladie de Biermer, diabète
insulinodépendant, cirrhose biliaire
primitive, syndrome de
Goujerot-Sjögren.
✔ Traitement par lithium,
amiodarone ou interféron alpha.
✔ Antécédent de traitement par iode
131, de radiothérapie externe
cervicale ou de chirurgie
thyroïdienne.
■ Chez la personne âgée, les troubles de la
mémoire et la tendance dépressive sont simplement
rapportés au vieillissement.
■ Enfin, la recherche systématique d’une
hypothyroïdie est justifiée chez les patients porteurs
de maladies auto-immunes ou soumis à certaines
thérapeutiques.
Comment affirmer le diagnostic ?
Le diagnostic biologique d’hypothyroïdie repose
sur l’élévation de la TSH (thyroid stimulating
hormone), qu’il y ait ou non abaissement de la T4
libre. Dans le cadre d’une simple suspicion clinique,
l’intérêt d’un dosage couplé de T4 libre est discutable.
Le risque de méconnaître une insuffisance
thyroïdienne d’origine haute est négligeable en
l’absence de contexte clinique évocateur (syndrome
tumoral hypophysaire, autres signes d’insuffisance
antéhypophysaire).
En cas d’élévation de la TSH, un dosage de
contrôle associé à un dosage de la T4 libre est justifié.
Le dosage de la T 3 libre n’a pas d’intérêt
diagnostique dans l’hypothyroïdie. Un taux abaissé
se retrouve dans de nombreuses affections non
endocriniennes (cirrhose hépatique, dénutrition...)
responsables d’un syndrome de T3 basse, sans qu’il
y ait hypothyroïdie.
Le test à la TRH (thyrotropin releasing hormone) a
perdu son intérêt depuis l’avènement des dosages
de TSH ultrasensibles.

✔ Cardiovasculaires Cas particulier du patient traité

Bradycardie, assourdissement des bruits du cœur, hypertension artérielle diastolique, par l’amiodarone
épanchement péricardique, troubles de la repolarisation sur l’électrocardiogramme. Ce médicament induit des modifications du bilan
✔ Cutanéomuqueux thyroïdien en abaissant la conversion périphérique
Infiltration cutanéomuqueuse (hypoacousie, voix rauque, ronflements), chute des de T4 en T3 , sans qu’il y ait pour autant de
cheveux, pâleur cireuse, peau sèche. dysthyroïdie. Ainsi, il est habituel de constater une
✔ Digestifs augmentation de la T4 libre à la limite supérieure de
Constipation, météorisme abdominal. la normale, voire un peu au-delà. Son corollaire est
✔ Génitaux une baisse de la T 3 libre. La TSH peut être
Aménorrhée, galactorrhée, troubles de la libido. transitoirement un peu augmentée au début du
✔ Hypométabolisme traitement par diminution du rétrocontrôle
Asthénie, frilosité, prise de poids modérée ou résistance à un amaigrissement. hypophysaire, essentiellement exercé par la T3 libre.
✔ Neuropsychiques
Ralentissement psychomoteur, dépression, troubles de la mémoire, paresthésies, Diagnostic étiologique d’une hypothyroïdie
crampes, myalgies, céphalées, syndrome du canal carpien, lenteur à la décontraction Est-il utile d’établir un diagnostic étiologique
© Elsevier, Paris

musculaire (réflexes ostéotendineux). sachant que la thérapeutique consistera de toute

✔ Biologiques façon en l’administration d’hormones thyroï-
Hypercholestérolémie, anémie normo- ou macrocytaire, hyponatrémie, élévation des diennes ? En fait, il s’agit de distinguer les
créatine-phosphokinases. hypothyroïdies définitives des formes transitoires, ce
qui implique d’en connaître le mécanisme.

1
3-0480 - Hypothyroïdie

Tableau I. – Principaux médicaments iodés.

Produitst Quantité d’iode Principe actif iodé

Abboticine 200 143 µg/cuillère mesure Érythrosine
Akineton Retard 866 µg/comprimé Érythrosine
Antiphlogistine 7,7 mg/sachet de 110 g Iode
Anusol 290 µg/ suppositoire Oxyiodure de Bismuth
Asthmalgine 61,2 mg/dragée Iodure de potassium
Azedavit 150 µg/comprimé Iodure de potassium
Bétadine comprimé gynécologique 250 mg/comprimé Polyvidone iodée
Bétadine gargarisme 8,50 g/flacon (100 mL) Polyvidone iodée
Bétadine ovule 250 mg/ovule Polyvidone iodée
Bétadine pansement humide 10 g/100 mL Polyvidone iodée
Bétadine 10 % pommade 10 g/100 g Polyvidone iodée
Bétadine solution gynécologique 10 g/100 mL Polyvidone iodée
Bétadine tulle 10 % 250 mg/compresse Polyvidone iodée
Brufen 400 98,6 µg/comprimé Érythrosine
Carbosylane 845 µg/gélule Érythrosine
Cardiocalm 120 µg/comprimé Érythrosine
Cataridol 1 g/100 mL Iodure de sodium
Célocurine 46 mg/flacon (0,1 g) Iodure de suxaméthonium
Céporexine 250 142 µg/sachet Érythrosine
Céporexine 125 71 µg/sachet Érythrosine
Clamoxyl 500 570 µg/gélule Érythrosine
Cordarone 14,3 mg/comprimé Iodure de tiémonium
Corbionax 80 mg/comprimé Amiodarone
Cristopal 500 µg/goutte Teinture d’iode
Curéthyl B 91,2 µg/comprimé Iodure de sodium
Cuterpès 18 mg/tube Érythrosine
Dafalgan 1 096 µg/gélule Iododésoxycytidine
Dalacine 150 866 µg/gélule Érythrosine
Delbiase 65 µg/comprimé Érythrosine
Denoral 256 µg/comprimé Iodure de magnésium
Dioparine comprimé 3 mg/comprimé Buzépide métiodure
Direxiode 135 mg/comprimé Iodohéparinate de sodium
Disalgyl 0,017 g/tube Di-iodohydroxyquinoleine
Ercevit fort 171 µg/comprimé Isopropanide iodure
Énurétine vitamine E 0,5 mg/comprimé Di-iodohydroxyprépane
Fungizone 855 µg/cuillère à café Érythrosine
Granudoxy 274 µg/comprimé Iodure de potassium
Haldol 5 182 µg/comprimé Érythrosine
Haloperidol 5 188 µg/comprimé Érythrosine
Inadrox 0,02 g/comprimé Iodure de sodium
Iodo-gluthional vit B1 2 % 18 mg/ampoule Iodure de potassium ; iodure de sodium
Iodorganine mercier 4,5 à 7 mg/comprimé Caséine iodée
Iodorubinium hormonal 0,3 g/flacon Iodure de rubidium
Iodosorb topique 27 mg/sachet Cadexomère iodé
Ioducyl 0,6g /flacon (45 mL) Iodure de sodium
Keforal 250 180 µg/cuillère mesure Érythrosine
Magnogène 55 µg/cuillère à café Iodure de magnésium
Mantadix 513 µg/gélule Érythrosine
Marinol 3,85 mg/cuillère à café Iode
Nitrol 0,9 mg/flacon Teinture d’iode
Nutrigène 25 mg/comprimé Iodure de magnésium

2
 Hypothyroïdie - 3-0480

Tableau I. – Principaux médicaments iodés (suite).

Produitst Quantité d’iode Principe actif iodé

Opo-veinogène 25 mg/ampoule Iodure de sodium
Pervincamine forte 94,6 µg/gélule Érythrosine
Phakiodol collyre 127 mg/flacon (15 mL) Iodure de sodium
Plasmarine 3,8 mg/cuillère à café Iode
Pneumogéine 70 mg/cuillère à café Iodure de potassium
Pneumogéine barbital 70 mg/cuillère à café Iodure de potassium
Pneumogéine barbital 45 mg/suppositoire Iodométhylate
Prothiaden 25 121 µg/gélule Érythrosine
Quotivit OE 150 µg/comprimé Iodure de potassium
Ricridène 1 140 µg/gélule Érythrosine
Rifadine voie orale 821 µg/gélule Érythrosine
Rosampline 792 µg/gélule Érythrosine
Tan-intest sirop 8,5 mg/cuillère à soupe Sirop iodotannique
Tardyferon B9 180 µg/comprimé Érythrosine
Tiemozyl 7,1 mg/capsule Iodure de tiémonium
Trachyl 4 mg/comprimé Codéthyline ; iodométhylate
Triogène 1 350 µg/cuillère à café Érythrosine
Ultraflore 191 µg/gélule Érythrosine
Valium Roche sirop 570 µg/cuillère mesure Érythrosine
Vésadol 0,8 mg/comprimé Buzépide métiodure
Vita-iodurol (collyre) 0,57 mg/goutte Iodure de potassium
Vitalgine Solution 5 mg/100 mL Teinture d’iode
Vitaseptine 19 mg/flacon (5 mL) Iodure de sodium
Vivamyne 150 µg/comprimé Iodure de potassium

¶ Principales causes d’hypothyroïdie chez l’adulte
Formes définitives
■ La thyroïdite chronique auto-immune, ou
thyroïdite de Hashimoto.
■ L’atrophie thyroïdienne idiopathique.
■ Les hypothyroïdies iatrogènes définitives :
postradio-iode, postchirurgicale (thyroïdectomie au
moins subtotale) et postradiothérapie externe
(atrophie postradique).
Formes transitoires
■ L’hypothyroïdie induite par une surcharge
iodée.
■ La thyroïdite silencieuse du post-partum.
■ Rarement, la thyroïdite subaiguë au décours de
son évolution.
■ L’hypothyroïdie iatrogène, en dehors des
surcharges iodées : lithium, interféron alpha et bien
sûr antithyroïdiens de synthèse.
Beaucoup plus rares
■ Les hypothyroïdies congénitales révélées à
l’âge adulte.
■ Le syndrome de résistance périphérique aux
hormones thyroïdiennes (exceptionnel). La TSH est
augmentée ainsi que les hormones libres.
¶ Quelles explorations complémentaires
faut-il prescrire pour préciser l’étiologie
d’une hypothyroïdie ?
Le plus souvent, les données de l’interrogatoire et
de l’examen clinique orientent le diagnostic.
À l’anamnèse : une thyroïdectomie, un traitement
par iode radioactif, une surcharge iodée (tableau I),
un traitement par lithium, interféron ou
antithyroïdiens de synthèse, un contexte de
post-partum...
À l’examen clinique : une cicatrice de
cervicotomie, un goitre ferme et bosselé
(Hashimoto).
Les données obtenues par l’échographie sont
précieuses mais dépendent de la qualité de
l’opérateur. L’échographie peut confirmer une
atrophie thyroïdienne ou retrouver un parenchyme
caractéristique d’une thyroïdite de Hashimoto
(hypoéchogénicité diffuse, lobulations par des
travées hyperéchogènes). Une thyroïde normale
échographiquement oriente avant tout vers une
cause iatrogène et en particulier vers une surcharge
iodée. L’échographie occupe donc une place
stratégique centrale pour orienter le diagnostic
étiologique s’il n’est pas cliniquement évident.
Le dosage des anticorps antithyroïdiens
confirme la thyréopathie auto-immune. Les
anticorps antiperoxydase sont plus spécifiques que
les anticorps antithyroglobuline.
Le dosage de l’iodurie des 24 heures authentifie
une surcharge iodée. Il s’agit d’un examen non
remboursé par la Sécurité sociale, qui n’est pas
réalisé par tous les laboratoires. La difficulté du
recueil urinaire des 24 heures justifie qu’on le couple
au dosage de la créatininurie afin de le valider.
Le dosage de l’iodémie n’a pas d’intérêt
diagnostique.
Hypothyroïdie centrale
T4 libre basse sans élévation de la
TSH.
Autres signes d’insuffisance
antéhypophysaire inhabituels dans le
myxœdème : hypotension artérielle,
peau fine et atrophique, amaigris-
sement.
La recherche étiologique justifie un
avis spécialisé (causes tumorales,
maladies de système, selle turcique
vide, hypophysites auto-immunes...).

3
3-0480 - Hypothyroïdie
En cas de surcharge iodée, la scintigraphie
permet de distinguer les hypothyroïdies induites par
l’iode d’une part, et l’association d’une surcharge
iodée avec une autre cause d’hypothyroïdie d’autre
part. Son indication relève d’un avis spécialisé.
‚ Chez l’enfant
Nouveau-né
Les hypothyroïdies sont découvertes grâce au
dépistage néonatal obligatoire du 5e ou 6e jour.
Certaines sont transitoires (surcharge iodée,
traitement par antithyroïdiens de synthèse pendant
la grossesse, passage transplacentaire d’anticorps
maternels bloquant la thyroïde pendant la
grossesse), mais le plus souvent, elles correspondent
à une pathologie thyroïdienne congénitale (troubles
de l’hormonogenèse, dysgénésie ou ectopie).
Il ne faut pas attendre les résultats des
explorations thyroïdiennes pour débuter le
traitement, car tout retard est préjudiciable au
développement du système nerveux central.
La stratégie diagnostique relève d’un avis
spécialisé ; elle repose sur la scintigraphie,
l’échographie et le dosage de la thyroglobuline.
Certaines hypothyroïdies néonatales peuvent
échapper au dépistage (taux de TSH limite, rare cas
d’hypothyroïdie centrale). Les signes cliniques
suivants doivent faire suspecter cliniquement une
hypothyroïdie : cri rauque, constipation,
prolongation de l’ictère néonatal au-delà du 7e jour,
abdomen distendu, hernie ombilicale, macroglossie,
somnolence exagérée, difficultés à finir les biberons,
hypotonie, fontanelle postérieure large.
Grand enfant
Souvent découverte à l’occasion d’un retard
scolaire, la symptomatologie est proche de celle de
l’adulte. La principale étiologie est la thyroïdite
chronique auto-immune.
■
Traitement
‚ Quelles hormones thyroïdiennes
utiliser ?
Les extraits thyroïdiens ne sont plus
commercialisés.
La tri-iodothyronine (T3), commercialisée sous le
nom de Cynomelt (comprimés à 25 µg), a une
action et une élimination rapides, ce qui nécessite
une prise pluriquotidienne (3 par jour), et ne convient
pas pour un traitement substitutif au long cours en
raison des fluctuations des taux plasmatiques.
En pratique, c’est la L-thyroxine (L-T4) qui doit être
prescrite : Lévothyroxt, en comprimés dosés à 25,
50, 75, 100 ou 150 µg, et L-Thyroxine Roche, en
comprimés dosés à 100 µg ou en solution (5 µg par
goutte).
‚ À partir de quelle valeur
de TSH faut-il traiter ?
Au-delà de 10 mU/L, l’indication d’une
hormonothérapie n’est pas discutable. Mais faut-il
traiter lorsque la TSH est comprise entre 4 et 10
mU/L avec une T4 libre normale ?
■ Oui s’il existe une cause reconnue
d’hypothyroïdie définitive.
■ S’il n’existe pas d’étiologie clairement identifiée
et que l’hypothyroïdie est asymptomatique, on peut
proposer un contrôle de la TSH à 3 mois et différer le
traitement.
■ En cas d’hypothyroïdie transitoire, seuls les
patients cliniquement symptomatiques doivent être
traités. Dans le cas particulier de l’hypothyroïdie
induite par l’amiodarone, on préfère le plus souvent
poursuivre le traitement et introduire parallèlement
la L-thyroxine.
‚ Quelles sont les modalités
d’administration de la L-thyroxine ?
La demi-vie plasmatique de la T4 est de 7 jours, ce
qui permet une monoprise quotidienne, de
préférence à jeun, avant le petit déjeuner.
Certains médicaments peuvent gêner l’absorption
ou le métabolisme de la L-thyroxine et justifier ainsi
un rééquilibrage des doses.
Principaux médicaments interférant
avec la L-thyroxine
✔ Par augmentation de la clairance :
carbamazépine (Tégrétolt),
rifampicine (Rifadinet), phénytoïne
(Di-Hydant).
✔ Par interférence avec l’absorption
intestinale : colestyramine
(Questrant), sucralfate (Ulcart),
hydroxyde d’alumine (Maaloxt),
sulfate de fer (Tardyferont).
✔ Par diminution de la conversion de
T4 en T3 : amiodarone
(Cordaronet), propranolol
(Avlocardylt).
‚ Comment débuter un traitement
par la L-thyroxine ?
Le traitement est institué progressivement. Le
rythme d’augmentation est dicté par l’âge, l’état
cardiaque et l’ancienneté de l’hypothyroïdie. Chez
un sujet jeune, on peut proposer de débuter à une
dose de 50 µg, en augmentant de 25 µg toutes les
semaines jusqu’à ce que l’objectif soit atteint.
‚ Quel est l’objectif thérapeutique
en cas d’hypothyroïdie ?
L’objectif idéal théorique est atteint lorsque la TSH
est normalisée. Il faut néanmoins parfois se
contenter d’un objectif plus modeste (sujet âgé,
pathologies cardiovasculaires associées) en tenant
compte de la tolérance clinique du traitement. La
dose requise pour un traitement substitutif se situe
habituellement aux environs de 1,5 µg/kg, soit le
plus souvent entre 75 et 150 µg par jour.
‚ Quand faut-il contrôler
le bilan hormonal ?
Il est inutile de contrôler les dosages hormonaux
avant d’avoir atteint un palier susceptible d’être
4
suffisant, le plus souvent 75 µg, voire 50 µg chez la
personne âgée. Il est alors souhaitable d’attendre au
moins 4 à 6 semaines. Le dosage de la TSH suffit. Si
la valeur de la TSH reste élevée, on majore la dose
de 25 µg. Le recours à des « demi-paliers » qui
nécessitent des demi-comprimés ne s’envisage que
dans un deuxième temps (par exemple :
sous-dosage avec 75 µg et surdosage avec 100 µg)
ou chez des sujets fragiles.
‚ À quel rythme contrôler le bilan
hormonal une fois l’équilibre atteint ?
Le rythme proposé actuellement par les
références médicales opposables est au maximum
de deux dosages par an. Un contrôle clinique tous
les 6 mois permet de s’assurer de l’observance et de
vérifier la palpation de la thyroïde s’il existe au
préalable un goitre. Des variations des besoins en
L-thyroxine peuvent s’observer au fil des années. On
assiste souvent à une augmentation progressive des
besoins dans la thyroïdite de Hashimoto et au cours
des hypothyroïdies postradio-iode. Par ailleurs, il
existe parfois une légère variation saisonnière des
besoins en hormones thyroïdiennes (majoration
hivernale et diminution estivale). Environ 5 % des
cas de thyroïdite chronique pourraient connaître une
amélioration, voire une normalisation spontanée
(diminution de la sécrétion d’anticorps bloquants ?).
En cas de survenue secondaire de manifestations
cliniques de surdosage, on peut être amené à
effectuer une diminution des doses, voire une
fenêtre thérapeutique.
‚ Cas particuliers du sujet âgé,
du coronarien
ou de l’insuffisant cardiaque
Une élévation de la TSH chez la personne âgée
est encore plus évocatrice d’hypothyroïdie, puisque
la TSH baisse physiologiquement avec l’âge. Avec les
précautions liées à l’état cardiaque sous-jacent,
l’instauration d’une hormonothérapie ne doit pas
être différée, les effets bénéfiques étant parfois
spectaculaires. La prise en charge doit s’effectuer en
collaboration avec un cardiologue, car le traitement
par les hormones thyroïdiennes constitue une
véritable épreuve d’effort. De plus, l’hypothyroïdie
diminue les besoins en oxygène et peut masquer la
symptomatologie angineuse. Au minimum, un
électrocardiogramme est nécessaire, parfois
accompagné d’un bilan cardiologique plus complet.
La mise en route du traitement doit être très
progressive, en commençant entre 5 µg (1 goutte de
L-Thyroxine Roche) et 12,5 µg (½ comprimé de
Lévothyroxt 25 µg), puis en augmentant de 12,5 µg
toutes les 2 à 3 semaines.
Le recours à l’hospitalisation est à discuter avec le
cardiologue, mais n’est pas toujours indispensable.
La prescription systématique de bêtabloquants ou
de dérivés nitrés n’est pas justifiée et peut masquer
la survenue d’une symptomatologie coronarienne.
‚ En cas de grossesse
Les besoins en hormones thyroïdiennes chez les
patientes préalablement traitées sont augmentés,
parfois jusqu’à 50 % de la dose initiale par jour au
cours du dernier trimestre.
 Hypothyroïdie - 3-0480

‚ Coma myxœdémateux
Il est devenu très rare depuis que l’on découvre
plus facilement les hypothyroïdies à un stade
précoce. Il peut encore s’observer chez les sujets
âgés ou en état de précarité à l’occasion d’un
phénomène intercurrent (infection, arrêt du
traitement par hormones thyroïdiennes). La prise en
charge s’effectue en soins intensifs.
Erreurs à éviter devant une hypothyroïdie
✔ Débuter un traitement substitutif par L-T4 chez une personne âgée et/ou
coronarienne sans respecter une grande progressivité.
✔ Demander un dosage de T3 libre en cas de sucpicion d’hypothyroïdie.
✔ Demander systématiquement une scintigraphie.
✔ Demander une scintigraphie après substitution hormonale.

Marc Popelier : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris,

clinique du Mesnil, 46, rue Raymond-Berrurier, 78320 Le Mesnil-Saint-Denis, France.
Thierry Delbot : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris,
service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier et T Delbot. Hypothyroïdie.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0480, 1998, 5 p

Références

[1] Bringer J. Hypothyroïdie. In : Endocrinologie, diabète, reproduction. Mont- [4] Surks MI, Sievert R. Drugs and thyroid function. N Engl J Med 1995 ; 333 :
pellier : Sauramps Médical, 1992 : 45-59 1688-1689

[2] Leger A. Hypothyroïdie. In : La pathologie thyroïdienne. Diagnostic et traite- [5] Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994 ; 331 : 174-180
ment. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1990 : 115-144

[3] Linsay RS, Toft AD. Hypothyroidism. Lancet 1997 ; 349 : 413-417

5
 3-0460
3-0460

Nodule thyroïdien
Encyclopédie Pratique de Médecine

M Popelier, T Delbot

L a découverte d’un nodule thyroïdien est un motif fréquent de consultation. Il est souvent découvert par le
patient lui-même ou par son entourage, lors d’un examen systématique en médecine du travail, à l’occasion
d’un examen de la région cervicale pour une autre raison (infections ORL), ou repéré lors d’un échodoppler des
vaisseaux du cou.
Une telle découverte est anxiogène, car l’idée de cancer est généralement présente dans l’esprit du patient. L’enjeu
consiste à ne pas passer à côté d’une lésion cancéreuse (moins de 10 % des nodules) tout en évitant d’opérer
inutilement une lésion bénigne, sachant qu’il n’y a pas aujourd’hui de concensus quant à la stratégie des différents
examens complémentaires à effectuer, aucun ne permettant à lui seul de prédire la malignité de façon absolument
fiable.
© Elsevier, Paris.

■
Première consultation
L’interrogatoire porte sur les antécédents
familiaux ou personnels de nodule, de goitre,
d’irradiation cervicale ou de maladie endocrinienne
pouvant s’intégrer dans une néoplasie endocri-
nienne multiple (cancer médullaire de la thyroïde,
phéochromocytome, adénome parathyroïdien).
Il faut s’enquérir du retentissement local du
nodule, surtout s’il est associé à une hypertrophie
thyroïdienne : modification de la voix, dyspnée,
dysphagie ou simple gêne cervicale qui est bien
souvent sans rapport avec le nodule.
L’examen clinique tente d’apprécier le volume, le
siège, la consistance, la sensibilité et le caractère isolé
ou non du nodule au sein du parenchyme
thyroïdien, avec une précision toutefois médiocre,
car les nodules postérieurs et les micronodules
infracentimétriques ne sont habituellement pas
palpables. L’examen des aires ganglionnaires
cervicales en région jugulocarotidienne, le long des
muscles sternocleidomastoïdiens, dans la fosse
sus-claviculaire, ne doit pas être oublié. Enfin, on
tente de déterminer cliniquement le statut thyroïdien
par la recherche des signes d’hypo- ou
d’hyperthyroïdie.
‚ Certaines situations
sont d’emblée évocatrices
© Elsevier, Paris
Des signes d’hyperthyroïdie évoquent un
adénome toxique (même s’il peut s’agir d’un nodule
hypo- ou normofonctionnel associé à une
hyperthyroïdie diffuse).
Des signes d’hypothyroïdie doivent faire penser à
une thyroïdite chronique à forme pseudonodulaire.
■
Quels examens complémentaires
demander ?
Le dosage de la TSH (thyroid stimulating
hormone) et l’échographie thyroïdienne sont
incontournables.
‚ Dosage de la TSH
Il précise le statut thyroïdien.
Si la TSH est élevée traduisant une hypothyroïdie,
il faut compléter le bilan par les dosages de T4 libre
et d’anticorps antiperoxydase.
Si la TSH est abaissée, authentifiant une
hyperthyroïdie qu’il faudra quantifier par le dosage
de T 3 et T 4 libres, la scintigraphie est alors
indispensable pour orienter la démarche
diagnostique et thérapeutique (cf chapitre
« Hyperthyroïdie »).
Le plus souvent, la TSH est normale.
‚ Échographie
Elle apporte des renseignements précieux :
– adénopathies satellites.
Elle permet en premier lieu de distinguer les vrais
nodules des « pseudonodules » ou des variantes
anatomiques de la normale (lobes « globuleux »).
Pour parler de nodule, il faut que la lésion soit
circonscrite dans deux plans de coupe perpendicu-
laires, ce qui permet d’éviter certains pièges
classiques (vaisseaux, œsophage, plages
hypoéchogènes non organisées en nodule).
Le diagnostic est parfois plus difficile avec un
pseudonodule, comme cela se rencontre dans les
thyroïdites auto-immunes (lobulations pseudo-
nodulaires séparées par des travées
hyperéchogènes, en particulier à la face postérieure
des bases lobaires).
Certains nodules cliniquement évidents car
superficiels, en particulier isthmiques, peuvent être
paradoxalement d’individualisation moins facile à
l’échographie et risquent d’être méconnus si l’on ne
recourt pas à des techniques améliorant l’analyse
des plans superficiels.
L’échographie ne peut affirmer la malignité d’un
nodule thyroïdien. Cependant, certains critères
doivent faire considérer un nodule comme suspect
de malignité : nodule solide, hypoéchogène, mal
limité, avec des calcifications punctiformes et des
adénopathies satellites.
À ce stade, sont en faveur d’une lésion maligne :
– la consistance dure ;
– des signes compressifs ;
– des adénopathies cervicales : homolatérales,

Des douleurs cervicales et une fièvre orientent – caractère isolé ou non ; d’un diamètre supérieure à 1 cm et non plates
vers une thyroïdite subaiguë à forme nodulaire. – taille et siège ; échographiquement ;
L’apparition brutale d’un nodule douloureux peut – nature solide, liquide ou mixte ; – l’âge du sujet inférieur à 20 ans ;
correspondre à un kyste hématique (hématocèle). – caractère hyper-, iso- ou hypoéchogène ; – le sexe masculin ;

1
3-0460 - Nodule thyroïdien
– le caractère isolé du nodule au sein d’un
parenchyme normal par ailleurs ;
– le caractère hypoéchogène solide à
l’échographie (a fortiori si l’on constate la présence
de microcalcifications et de contours peu nets).
Deux examens peuvent alors guider la conduite
diagnostique et thérapeutique : la scintigraphie et la
cytoponction. La place première ou seconde de
chacune des deux techniques dans la stratégie reste
actuellement discutée (fig 1, 2).
‚ Scintigraphie
Ses mauvaises indications sont :
– une lésion inférieure à 1 cm (pas de traduction
scintigraphique) ;
– l’existence d’une surcharge iodée (attendre
l’élimination de l’iode) ;
– le « nodule » suspecté cliniquement mais non
confirmé à l’échographie.
Les contre-indications de la scintigraphie sont la
grossesse et l’allaitement.
Nodule > 1 cm
TSH normale
Scintigraphie
Nodule hyperfixant
Surveillance de la TSH
1 Stratégie « scintigraphie première » dans la stratégie diagnostique d’un nodule thyroïdien solitaire (ou
échographiquement dominant).
Nodule > 1 cm
TSH normale
Cytologie
Bénin
Non significatif
Répétition de la ponction
Si toujours non significatif
Argument
de bénignité
(nodule chaud)
Surveillance
2 Stratégie « cytologie première » dans la stratégie diagnostique d’un nodule thyroïdien solitaire (ou
échographiquement dominant).
Le choix de l’iode 123 est préférable à celui du
technétium, car certains nodules chauds au
technétium sont froids à l’iode (qui constitue l’isotope
de référence).
Soixante-dix à 80 % des nodules sont froids,
c’est-à-dire ne fixent pas ou peu le traceur. Dix pour
cent d’entre eux sont malins. Si le nodule est chaud,
le risque de cancer est très faible.
‚ Cytoponction
Réalisée à l’aiguille fine avec un minimum de
deux prélèvements par nodule, elle permet
d’analyser la cytologie et de distinguer trois
catégories : maligne, bénigne, « intermédiaire » (ou
douteuse). Environ 20 % des prélèvements
demeurent ininterprétables (non significatifs).
¶ Limites
Elle nécessite un cytologiste confirmé.
Le nodule ne doit pas être inférieur à 8 mm.
Elle a une sensibilité de l’ordre de 90 %.
Nodule iso-
ou hypofixant
Cytologie
Malin
Intermédiaire ou douteux
Scintigraphie
Pas d'argument suffisant
de bénignité
(nodule froid)
Bilan préopératoire
2
Les lésions vésiculaires sont de diagnostic
cytologique difficile, car les anomalies cellulaires ne
sont pas systématiques, et seule l’analyse
histologique permet parfois de porter le diagnostic
de néoplasie.
¶ Incidents
Ce sont des hématomes, des douleurs, des
malaises vagaux.
Les traitements anticoagulants ou antiagrégants
plaquettaires doivent être arrêtés avant l’examen. En
cas de traitement par antivitamine K, un relais est
possible par l’héparine en attendant 6 heures après
la dernière injection pour ponctionner. Les
antiagrégants doivent être arrêtés 1 semaine avant
la ponction.
On peut s’aider de l’échographie (ponction
échoguidée) pour améliorer les performances de la
cytoponction dans le cas des nodules non palpables
malgré leur taille significative (siège postérieur) ou à
prédominance kystique (ponction sélective dans la
partie solide).
‚ Quand faut-il doser la calcitonine
en cas de nodule thyroïdien ?
S’il existe des antécédents familiaux de cancer
médullaire, si le nodule est dur, et pour certains s’il
siège dans le tiers supérieur d’un lobe.
‚ Le traitement « d’épreuve »
par hormones thyroïdiennes à dose
freinatrice a-t-il une place ?
Une diminution du volume du nodule est
observée dans 10 à 60 % des cas, et une disparition
dans près d’un tiers des cas. Mais une hormonosen-
sibilité n’exclut en rien la malignité. Il s’agit donc
d’une fausse sécurité.
■
Pour quels nodules solitaires
faut-il proposer
une intervention chirurgicale ?
Les figures 1 et 2 résument les grandes lignes de
la stratégie thérapeutique. L’âge physiologique du
patient, sa compliance à une surveillance au long
cours et sa cancérophobie éventuelle sont autant de
paramètres à prendre en compte.
‚ Faut-il proposer un traitement
par hormones thyroïdiennes après
lobo-isthmectomie pour nodule unique ?
Un contrôle de la TSH 2 mois après l’acte
chirurgical permet de reconnaître un passage en
hypothyroïdie, rare si le lobe restant est sain. Si la
TSH est normale, il n’est pas démontré à ce jour
qu’un traitement au long cours diminue le risque de
récidive. Celle-ci se rencontrerait dans 10 % des cas,
et c’est l’examen clinique qui la détecte.
■
Goitres multinodulaires
Ils diffèrent des nodules isolés dans leurs
pronostics évolutifs. Le risque de complications
 Nodule thyroïdien - 3-0460

mécaniques est plus important, mais le risque de
malignité est classiquement plus faible. Enfin, le
risque de passage en dysthyroïdie est également à
prendre en compte.
‚ La conduite à tenir est-elle différente ?
L’étape « TSH-échographie » reste incontournable.
Si la TSH est abaissée, il faut réaliser une
scintigraphie thyroïdienne qui va orienter le
diagnostic étiologique et les choix thérapeutiques (cf
chapitre « Hyperthyroïdie »).
Si la TSH est augmentée, il faut doser les
anticorps antithyroïdiens dans l’hypothèse d’une
thyroïdite auto-immune à forme nodulaire. Un
traitement par L-thyroxine doit être mis en place,
dont l’objectif est de normaliser la TSH, voire de
l’amener dans les valeurs basses (environ 0,1 mU/L),
pour obtenir un effet freinateur sur la dystrophie
thyroïdienne.
Si la TSH est normale, il faut distinguer :
■ les dystrophies multinodulaires diffuses sans
nodule prédominant, ni retentissement mécanique,
qui relèvent d’une surveillance clinique annuelle et
échographique tous les 1 ou 2 ans. En cas
d’augmentation significative de volume d’un nodule
au cours de la surveillance, la cytoponction est
préférable. En cas de goitre volumineux et/ou
compressif, même en l’absence de nodule dominant,
le recours à la chirurgie peut s’imposer ;
■ les goitres multinodulaires avec nodule
dominant (clinique et/ou échographique). La
démarche diagnostique est alors superposable à
celle d’un nodule solitaire.
En cas de décision opératoire, il n’est pas
raisonnable d’opter pour une chirurgie partielle
(lobectomie), car le risque de récidive nodulaire sur le
lobe restant est élevé.
‚ Faut-il proposer un traitement
par hormones thyroïdiennes
après thyroïdectomie subtotale
pour goitre multinodulaire ?
Le risque élevé de récidive nodulaire sur le
moignon postopératoire justifie la prescription d’un
traitement freinateur au long cours (objectif : TSH
proche de 0,1 mU/L).
✔ Nodules à opérer :
– nodule solitaire (ou prédominant
sur un goitre multinodulaire) d’un
diamètre supérieur à 3 cm ;
– nodule « suspect » (dur, froid, solide
hypoéchogène, avec adénopathies,
cytoponction maligne ou douteuse,
antécédent d’irradiation cervicale
dans l’enfance) ;
– thyrocalcitonine élevée ;
– âge inférieur à 20 ans avec nodule
froid solitaire ;
– goitre multinodulaire compressif ;
– goitre multinodulaire ou adénome
toxique avant 40 ans.
✔ Nodules à surveiller :
– dystrophie multinodulaire
euthyroïdienne sans nodule
dominant : surveillance
échographique annuelle +
cytoponction si évolutivité ;
– nodule kystique (après ponction
évacuatrice) ;
– nodule chaud prétoxique : TSH
annuelle.
■
Nodules kystiques
C’est l’échographie qui fait le diagnostic. Il n’y a
pas d’arrière-pensée de néoplasie s’il s’agit d’un
kyste pur (peu fréquent), à différencier d’un nodule
kystisé, en réalité mixte (solide et liquide à
l’échographie), dont le pronostic et la prise en charge
rejoignent ceux des nodules pleins.
Le traitement du vrai kyste consiste en son
affaissement par ponction, suivi pour certains de la
mise sous traitement freinateur. En cas de récidive,
une sanction chirugicale peut être nécessaire si le
volume le justifie.
Erreurs à éviter devant un nodule
thyroïdien
✔ Appeler nodule toute anomalie
échographique (dystrophie, plage
hypoéchogène au sein d’une
thyroïdite...).
✔ Faire opérer tous les nodules.
✔ Ne pas arrêter les anticoagulants
ou les antiagrégants avant une
cytoponction thyroïdienne.
✔ Ne pas s’assurer de l’absence de
grossesse avant une scintigraphie.
✔ Doser la thyroglobuline dans le but
de prévoir la malignité d’un nodule.
✔ Répéter la scintigraphie en cas de
nodule froid.
✔ Ne pas doser la TSH.

Marc Popelier : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris,

clinique du Mesnil, 46, rue Raymond-Berrurier, 78320 Le Mesnil-Saint-Denis, France.
Thierry Delbot : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris,
service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier et T Delbot. Nodule thyroïdien.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0460, 1998, 3 p

Références

[1] ANDEM. Recommandations pour la pratique clinique. La prise en charge [2] Leger A. Les nodules du corps thyroïde. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
diagnostique du nodule thyroïdien. Ann Endocrinol 1996 ; 57 : 526-535 Endocrinologie, 10-009-A-40, 1994 : 1-5

3

3-0490
Encyclopédie Pratique de Médecine
L es thyroïdites regroupent un ensemble d’affections auto-immunes, inflammatoires ou infectieuses de la
thyroïde dont la sémiologie est polymorphe (dysthyroïdie, goitre ou cervicalgie). Il s’agit, pour certaines, de
pathologies fréquentes.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Dans les thyroïdites, plusieurs situations pratiques
peuvent être distinguées.
■ Il existe des douleurs cervicales antérieures,
irradiant aux oreilles dans un contexte d’épisode
infectieux d’allure grippale. La palpation retrouve un
goitre très ferme et douloureux : il s’agit alors
probablement d’une thyroïdite subaiguë de Quervain.
■ On découvre un goitre de consistance ferme : il
est en faveur d’une thyroïdite lymphocytaire d’origine
auto-immune ou maladie de Hashimoto, avec ou sans
hypothyroïdie associée.
■ Il existe des signes d’hypothyroïdie et un
contexte évocateur : période du post-partum,
volontiers entre le 3 e et le 6 e mois après
l’accouchement, orientant vers une thyroïdite
silencieuse. Traitement par interféron alpha en faveur
d’une thyroïdite iatrogène.
■
Thyroïdites auto-immunes
‚ Thyroïdite chronique lymphocytaire de
Hashimoto
Elle touche le plus souvent la femme (5 femmes
pour 1 homme), fréquente (4 % de la population). Le
goitre est souvent au premier plan puisque présent
dans 80 % des cas. Dans moins de 20 % des cas le
goitre s’accompagne de signes d’hypothyroïdie.
La présentation est parfois trompeuse :
– le goitre n’est pas homogène, mais de
consistance nodulaire ou pseudonodulaire ;
– il n’y a pas de goitre. On parle alors de thyroïdite
atrophique qui peut être considérée comme un stade
tardif d’évolution d’une thyroïdite de Hashimoto ;
– il peut exister une gêne cervicale, parfois même
une douleur ;
– il existe des signes d’hyperthyroïdie. C’est la
classique hashitoxicose (moins de 5 % des cas).
Il faut s’enquérir des antécédents familiaux de
© Elsevier, Paris
maladie thyroïdienne et des antécédents
personnels de maladie auto-immune : vitiligo,
diabète insulinodépendant, maladie de Biermer,
insuffisance surrénale (syndrome de Schmitt),
ménopause précoce.
Thyroïdites
M Popelier, T Delbot
Quels examens complémentaires ?
Lesquels sont à demander en cas de suspicion
de thyroïdite chronique lymphocytaire de
Hashimoto ?
■ Un dosage de la TSH, pour préciser le statut
thyroïdien.
■ Une échographie qui permet de mesurer le
goitre, d’étudier l’aspect du parenchyme (hypoécho-
gène, hétérogène) et surtout de reconnaître
d’authentiques nodules (à distinguer des pseudonodu-
les de thyroïdite chronique dont les caractéristiques
échographiques sont différentes et qui n’ont pas la
même valeur évolutive).
■ Un dosage des anticorps antithyroïdiens qui
affirme le diagnostic. Les anticorps antiperoxydase
(ATPO), anciens « antimicrosomiaux », sont élevés
dans plus de 90 % des cas. Les anticorps
antithyroglobuline ne sont élevés que dans 60 à
80 % des cas ce qui rend leur dosage systématique
moins intéressant.
■ La scintigraphie ne se justifie que si l’échographie
décèle d’authentiques nodules supracentimètriques.
La fixation du traceur, iode ou technétium, montre
classiquement une image hétérogène en « damier »,
non spécifique, et ne permet donc pas de distinguer un
vrai goitre multilodulaire d’une thyroïdite chronique
sans vrai nodule.
■ La présence de nodules froids supracentimétri-
ques au sein d’une thyroïdite fait discuter une
cytoponction.
Diagnostic différentiel
■ Le goitre simple : anticorps négatifs, euthyroïdie,
échogénicité normale.
■ Une hypothyroïdie iodo-induite : anamnèse
anticorps négatifs, fixation bonne malgré la surcharge
iodée, iodurie des 24 heures augmentée.
■ Une maladie de Basedow : goitre vasculaire,
anticorps antirécepteurs de la TSH élevés,
hyperfixation homogène et intense à la scintigraphie.
En pratique, on ne peut guère distinguer autrement
que sur l’évolution une maladie de Basedow d’un
Hashitoxicosis qui est une forme de passage entre les
deux thyréopathies auto-immunes dont l’expression
clinique différente est liée à la prépondérance de telle
ou telle catégorie d’anticorps.
■ Un goitre multilodulaire : anticorps négatifs, vrais
nodules à l’échographie sans hypoéchogénicité
globale.
1
3-0490
Quand faut-il adresser au spécialiste ?
En cas de doute diagnostique : forme nodulaire ou
pseudonodulaire, phase d’hyperthyroïdie compatible
avec un autre diagnostic (thyroïdite subaiguë ou
maladie de Basedow).
Quel est le traitement de la thyroïdite
chronique lymphocytaire de Hashimoto ?
En cas d’hypothyroïdie, il faut mettre en route un
traitement substitutif par hormones thyroïdiennes (voir
modalités dans chapitre Hypothyroïdie). S’il existe un
goitre associé, certains proposent comme objectif
d’obtenir une TSH dans les valeurs basses de la
normale, dans un but freinateur.
Si la TSH est élevée avec un taux de T4 libre dans
les limites de la normale (hypothyroïdie subclinique),
l’évolution vers une franche hypothyroïdie est
probable car le processus auto-immun est évolutif
(environ 4 % des cas chaque année). La mise en route
d’un traitement substitutif est donc préférable.
Si le bilan hormonal est normal et qu’il existe un
goitre, l’intérêt d’une freination reste très controversée
surtout si le goitre n’est pas récent. Nous proposons
plutôt une surveillance, par exemple clinique et
biologique (TSH) une à deux fois par an et
échographique tous les 2 - 3 ans.
‚ Thyroïdites silencieuses (ou indolentes)
Il s’agit essentiellement de la thyroïdite du
post-partum.
Elle est souvent méconnue. Il faut donc doser la TSH
au moindre doute en cas d’anomalie compatible avec
une hypothyroïdie dans les mois suivants
l’accouchement. Un syndrome dépressif est souvent
banalisé après un accouchement mis sur le compte
d’un baby-blues et peut refléter une hypothyroïdie.
L’évolution est biphasique :
– du 1er au 3e mois, une phase d’hyperthyroïdie
rarement symptomatique. Parallèlement se constitue
un petit goitre indolore, modéré ;
– dans un deuxième temps, après le 3e mois,
s’installent des signes d’hypothyroïdie avec
récupération spontanée dans la plupart des cas en
quelques mois.
Comment affirmer le diagnostic ?
Le contexte est déjà évocateur.
L’échographie a sa place comme dans toute
exploration d’un goitre. Elle montre un parenchyme
un peu hypoéchogène au sein d’un goitre en règle
modéré.
3-0490 - Thyroïdites
Les ATPO sont élevés dans plus de 3/4 des cas.
La scintigraphie confirmerait le diagnostic : elle est
« blanche « au stade d’hyperthyroïdie, la récupération
du contraste se faisant progressivement dans la
seconde phase.
Quel traitement ?
Il dépend du statut thyroïdien. Au stade
d’hyperthyroïdie, le traitement est rarement utile. Les
antithyroïdiens de synthèse ne sont pas justifiés car
inefficaces. On se contente des bêtabloquants
(Avlocardylt : 1/2 à 3 comprimés par jour), sous
réserve de l’absence de contre indications.
Une hormonothérapie substitutive est nécessaire
en cas d’hypothyroïdie cliniquement symptomatique.
La durée de traitement n’est pas codifiée car
l’évolution est variable, le risque d’hypothyroïdie
définitive étant toutefois rare. Une fenêtre
thérapeutique doit être tentée après quelques mois de
traitement.
Une thyroïdite silencieuse peut survenir en dehors
du post partum avec une évolution également
biphasique et un tableau similaire.
■
Thyroïdite subaiguë de
de Quervain
C’est une affection inflammatoire et réversible de la
thyroïde. Son origine virale est probable comme en
atteste son caractère épidémique et saisonnier à la fin
du printemps ou en été. Elle touche le plus souvent les
femmes entre 30 et 60 ans.
‚ Diagnostic
Le motif de consultation est le plus souvent une
cervicalgie antérieure avec irradiation ascendante vers
les mâchoires et les oreilles.
À l’interrogatoire, il faut rechercher un épisode ORL
type rhinopharyngite dans les jours précédants.
L’examen clinique retrouve un goitre modéré de
consistance dure, douloureux à la palpation, le plus
souvent sans adénopathie. Il peut exister une fièvre et
un syndrome grippal associé. Une phase d’hyperthy-
roïdie liée au relargage des hormones thyroïdiennes
est habituelle au début de la maladie. Celle-ci est
modérée, rapidement réversible, pouvant évoluer
secondairement vers une hypothyroïdie, le plus
souvent transitoire. Parfois, il s’agit d’une forme
localisée à un seul lobe, avec une présentation
Marc Popelier : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris,
clinique du Mesnil, 46, rue Raymond Berrurier, 78320 Le Mesnil Saint-Denis, France.
Thierry Delbot : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris,
service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier, Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris, cedex 13, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier et T Delbot. Thyroïdites.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0490, 1998, 2 p
[1] Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N EnglJ Med
1996 ; 335 : 99-107
pseudonodulaire dont l’évolution se fait selon une
séquence à « bascule ».
Examens complémentaires
¶ Lesquels sont à demander en cas de suspicion de
thyroïdite subaiguë de de Quervain ?
– La NFS montre une hyperleucocytose avec
polynucléose. La VS est toujours augmentée, souvent
supérieure à 80.
– La TSH se situe dans la zone de l’hyperthyroïdie
avec des taux d’hormones libres normaux ou
modérément augmentés.
– Le dosage des anticorps antithyroïdiens n’est pas
d’un grand secours diagnostique. Ils sont normaux ou
discrètement augmentés, prédominant parfois sur les
antithyroglobulines.
– Faut-il pratiquer une échographie et une
scintigraphie ?
– L’échographie est un examen facilement
accessible, peu coûteux, non invasif. L’aspect
échographique est assez caractéristique avec des
contours estompés, des plages hypoéchogènes mal
limitées.
– La scintigraphie moins facilement disponible,
plus coûteuse, est néanmoins d’une aide précieuse en
cas de doute diagnostique. Elle montre une absence
quasi totale de fixation du traceur à la phase initiale.
Quel autre diagnostic faut-il évoquer
devant une cervicalgie antérieure ?
Essentiellement un hématocèle. L’absence de
signes inflammatoires généraux et l’échographie
permettent de trancher.
De manière beaucoup plus exceptionnelle :
– certaines formes de début des thyroïdites de
Hashimoto (pas d’hyperthyroïdie biologique,
scintigraphie non blanche) ;
– la thyroïdite aiguë (immunodépression, tableau
septique sévère) ;
– un cancer thyroïdien anaplasique (augmentation
rapide du volume de la thyroïde, sujet âgé).
Quel traitement ?
L’évolution spontanée se fait vers la guérison en
quelques semaines avec parfois une phase
d’hypothyroïdie en règle asymptomatique.
On peut proposer pour lutter contre les douleurs
cervicales, de l’aspirine à fortes doses (anti-
inflammatoires) : 2 à 3 g/j. Il ne faut pas hésiter à
recourir à la corticothérapie dans les formes
hyperalgiques rebelles à l’aspirine : 0,5 à 1 mg/kg/j de
Références
[2] Maréchaud R. Thyroïdites. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie-
Nutrition, 10-008-A-40, 1992 : 1-10
2
prednisone ou prednisolone. On maintient cette dose
pendant au moins 15 jours et on diminue
progressivement pour une durée totale d’environ deux
mois. Des rebonds peuvent émailler l’évolution
spontanée ou sous traitement.
Pour lutter contre l’hyperthyroïdie, on peut recourir
à des bétabloquants. En cas d’hypothyroïdie, le recours
au traitement substitutif ne se justifie qu’en cas de
symptômes cliniques. Le risque d’hypothyroïdie
définitive est faible (moins de 5 %).
■
Thyroïdite aiguë infectieuse
Beaucoup plus rare, elle touche l’adulte jeune
souvent immunodéprimé. Les germes sont soit des
Cocci à Gram positif, soit des bacilles à Gram négatif,
rarement le Mycobacterium tuberculosis. Des
thyroïdites mycotiques et parasitaires ont été décrites
chez les patients atteints de sida. Les signes cliniques
sont spectaculaires : cervicalgies antérieures, thyroïde
douloureuse à la palpation, parfois fluctuante (abcès),
syndrome infectieux. Le diagnostic est confirmé par
l’échographie thyroïdienne. Il faut réaliser des
prélèvements bactériologiques qui imposent souvent
l’hospitalisation en vue d’une antibiothérapie adaptée.
Des complications septiques et mécaniques (fistule
trachéo-oesophagienne ou médiastinite) sont
exceptionnelles. On recherche le VIH. Le diagnostic
différentiel principal est celui de thyroïdite subaiguë de
de Quervain.
■
Thyroïdite fibreuse de Riedel
Tout à fait exceptionnelle, il s’agit d’une fibrose
dense de la thyroïde et des tissus avoisinants
responsables d’un goitre diffus, dur, adhérent au
tissu voisin et associé à des signes de
compression (dysphagie, dyspnée, dysphonie par
atteinte récurentielle). Elle touche plus volontiers
l’adulte de plus de 50 ans, parfois associée à
d’autres maladies fibrosantes (fibrose rétropérito-
néale). Il n’y a pas de dysthyroïdie. Le diagnostic
différentiel essentiel est celui d’un cancer
anaplasique ce qui justifie une vérification
histologique. Le pronostic est toutefois réservé,
compte-tenu du caractère très infiltrant et
fibrosant de cette maladie. Le traitement est
chirurgical et avant tout décompressif.
3-0510

3-0510
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Hyperparathyroïdie

F Oberlin, AC Koeger

P athologie fréquente, l’hyperparathyroïdie est dominée par deux de ses aspects : l’hyperparathyroïdie primaire,
de découverte souvent fortuite lors de bilans biologiques systématiques, et l’hyperparathyroïdie secondaire
des insuffisances rénales. Nous envisagerons, dans un premier temps, les aspects diagnostiques et thérapeutiques de
l’hyperparathyroïdie primaire, avant de traiter les grandes lignes du traitement de l’hyperparathyroïdie au cours de
l’insuffisance rénale, qui nous paraît relever d’un milieu spécialisé.
© Elsevier, Paris.

■
anticorps dirigés contre la partie moyenne de la
Hyperparathyroïdie primaire Tableau I. – Manifestations classiques de molécule, qui reconnaissent également des
l’hyperparathyroïdie primaire.
fragments C-terminaux inactifs.

‚ Bases épidémiologiques Manifestations rénales :

L’hyperparathyroïdie primaire (HPT 1) touche,
avec une prédominance féminine (deux ou trois
femmes pour un homme), des sujets de plus de 30
ans, avec une prévalence pouvant aller jusqu’à 1 à
2 % de la population de plus de 70 ans. En fait, cette
prévalence pourrait être en cours de diminution,
sans que l’origine de cette baisse soit connue [16].
L’hyperproduction de parathormone est due près
de neuf fois sur dix à un (ou plusieurs) adénome(s),
beaucoup plus rarement à une hyperplasie primitive
des quatre parathyroïdes, exceptionnellement à un
cancer parathyroïdien (moins de 1 % des HPT 1).
‚ Diagnostic
Actuellement, la découverte d’une hypercalcémie
est le plus souvent fortuite (plus de 80 % des patients
sont asymptomatiques). Les manifestations rénales
sont peu fréquentes (moins de 20 %), et les signes
osseux sont le plus souvent réduits à une
déminéralisation banale bien que le tableau clinique
des formes classiques soit plus riche (tableau I).
Exceptionnellement, le diagnostic est évoqué lors
d’une poussée aiguë d’hypercalcémie associant
polyuropolydipsie, constipation, obnubilation,
confusion, voire coma, imposant l’hospitalisation en
urgence (fig 1).
C’est l’association d’une hypercalcémie et d’une
© Elsevier, Paris
- lithiase rénale ‚ Traitement
- néphrocalcinose
- baisse de la clairance de la créatinine Traitement de l’hypercalcémie aiguë sévère
- fuite de phosphates
- acidose hyperchlorémique En cas d’hypercalcémie aiguë sévère, le
traitement doit être entrepris dans un centre de soins
Manifestations osseuses :
- déminéralisation à prédominance corticale intensifs. Il faut corriger la déshydratation, souvent
- augmentation du risque fracturaire ? importante, induite par la polyurie liée à
- ostéite fibrokystique l’hypercalciurie, grâce à des apports d’eau et de
Manifestations musculaires : sodium par voie veineuse. Le furosémide (Lasilixt),
- diminution de la force musculaire en réduisant la réabsorption tubulaire du sodium,
réduit celle du calcium. Son utilisation à très fortes
Manifestations neuropsychiatriques :
doses, pouvant dépasser 1,2 g/j, nécessite une
- fatigue
- dépression ? compensation rigoureuse des pertes hydriques par
- psychose ? des solutions salines. Les explorations complémen-
taires doivent être réduites au minimum en raison
Manifestations gastro-intestinales :
- ulcère gastrique du risque vital : c’est le seul cas où une cervicotomie
exploratrice peut être entreprise sans certitude
- pancréatite ?
diagnostique.
Manifestations articulaires :
- chondrocalcinose
Existe-t-il un traitement médicamenteux
Hypertension ? des formes modérées d’hyperparathyroïdie
primaire ?
On s’interroge actuellement sur l’efficacité de deux
types de traitement au cours de l’HPT 1 : le traitement
L’hypercalcémie est le plus souvent modérée,
œstrogénique substitutif et les bisphosphonates.
mais peut parfois être difficile à mettre en évidence.
La correction de la calcémie en fonction des protides ¶ Traitement œstrogénique substitutif
totaux ou de l’albuminémie, ou mieux, la mesure L’HPT 1 concerne fréquemment des femmes
directe du calcium ionisé, peuvent être plus

parathormone haute ou normale/haute, inadaptée
à l’hypercalcémie, qui permet de poser le
diagnostic. Une hypophosphatémie avec
abaissement de la réabsorption tubulaire des
phosphates est souvent associée.
particulièrement utiles.
Le dosage de la parathormone intacte [1, 14]
permet de mesurer l’hormone biologiquement
active, à l’inverse des méthodes utilisant des
ménopausées. Bien que l’existence d’un risque
fracturaire soit controversée au cours de l’HPT 1, une
partie au moins de cette population est à risque.
Dans une étude randomisée contre placebo sur
2 ans [6], le traitement œstrogénique ne modifie pas

1
3-0510 - Hyperparathyroïdie
Découverte d'une hypercalcémie
> 140 mg/L 120-140 mg/L
Symptômes cliniques
ou électriques en
rapport avec
l'hypercalcémie
Hospitalisation urgente
Réhydratation + furosémide IV
Chirurgie si suspicion d'HPT 1
Hyperparathyroïdie primaire
Chirurgie en milieu spécialisé
1 Conduite à tenir lors de la découverte d’une hypercalcémie. IV : intraveineux ; HPT 1 : hyperparathyroïdie
primaire.
la valeur du calcium ionisé ou de la parathormo-
némie chez les femmes traitées. En revanche, on
observe une baisse significative de la calciurie
(supérieure à 30 %) et des marqueurs du
remodelage osseux, et une augmentation de la
densité minérale, tant au niveau du rachis lombaire
que du col fémoral. Bien qu’il n’existe pas de
données au long cours, un traitement hormonal
substitutif doit être proposé à toute femme
ménopausée ayant une HPT 1, ce d’autant que son
effet protecteur sur le plan cardiovasculaire a une
utilité particulière au cours de cette maladie.
¶ Bisphosphonates
Les bisphosphonates avaient potentiellement
un intérêt thérapeutique au cours de l’hypercal-
cémie de l’HPT 1 du fait de leur action
antiostéoclastique. En fait, qu’ils soient administrés
per os ou par voie veineuse, leur efficacité est
inconstante et transitoire sur la calcémie. La baisse
de la calcémie s’accompagne alors d’une
majoration de l’hyperparathormonémie et d’une
augmentation de la 1,25 (OH)2 D. De plus, les
symptômes cliniques des patients ainsi traités ne
sont pas modifiés, soulignant que l’hypercalcémie
ne joue qu’un rôle mineur dans les symptômes
cliniques des formes modérées d’HPT 1 [11]. Enfin,
ces traitements sont potentiellement dangereux en
cas d’intervention secondaire : en postopératoire, il
existe un « syndrome d’avidité osseuse », avec une
importante captation de calcium par l’os.
L’équilibre calcémique est alors maintenu par une
hyperparathyroïdie (secondaire cette fois) et la
mobilisation du calcium osseux. Cette mobilisation
est rendue impossible par la présence de
bisphosphonates sur l’os, avec un risque
d’hypocalcémie prolongée majeure. Ajoutons que
l’acide clodronique (Clastobant) n’est indiqué que
dans les cas d’hypercalcémie d’origine maligne.
105-120 mg/L
Pas de symptômes
Réhydratation per os
Dosage parathormone 1-84
Créatinine
Parathormone élevée Parathormone basse
Fonction rénale normale Enquête étiologique
(Échographie)
Les traitements médicamenteux qui pourraient
avoir une indication au cours de l’HPT 1 visent à
freiner directement la sécrétion parathyroïdienne.
C’est le cas des dérivés non hypercalcémiants de la
1,25 (OH)2 D et des agonistes des récepteurs
calcium-sensibles [13] , actuellement en cours
d’évaluation.
Traitement chirurgical
¶ Localisation de l’adénome
L’échographie a l’avantage de sa simplicité et de son
faible coût. Entre des mains expérimentées, un appareil
temps réel de haute définition permet d’obtenir une
sensibilité de 75 % et une spécificité de 95 % [9]. Deux
facteurs essentiels font baisser la sensibilité : l’existence
de nodules thyroïdiens et l’âge avancé du patient
(cervicarthrose, athérome carotidien...). C’est le seul
examen qui nous paraisse licite lors d’une première
intervention : l’examen réalisé au cours de
l’intervention par le chirurgien est le seul qui trouve
l’adénome dans plus de 90 % des cas. La scintigraphie
au méthoxy-isobutyl-isonitrile technétié (MIBI-Tc), qui
permettrait de dépister des masses de 225 mg [7], voire
le scanner et l’imagerie par résonance magnétique, qui
ne détecteraient pas de masse inférieure à 1 cm, ne sont
indiqués que lors d’une réintervention.
¶ Qu’attendre d’un geste chirurgical ?
Une première intervention, selon les équipes et
les données cliniques et paracliniques, peut être
réalisée par un abord unilatéral sous anesthésie
locale, avec contrôle peropératoire de la
parathormone 1-84 [2], ou sous anesthésie générale,
avec mise en évidence systématique des quatre
glandes parathyroïdiennes [10]. La normalisation de
la parathormonémie est ainsi obtenue d’emblée
chez plus de 90 % des patients. En postopératoire, il
peut exister une hypocalcémie par avidité osseuse
qui s’observe plus fréquemment chez les sujets âgés
2
Tableau II. – Effets cliniques attendus d’une
cure chirurgicale d’adénome parathyroïdien.
Rein : diminution des récidives de lithiase, amélio-
ration de la fonction rénale
Os : augmentation de la densité minérale lombaire
et fémorale [14]
Muscle : augmentation de la force musculaire
Hypertension artérielle : peu ou pas d’effet, réduc-
tion de la mortalité d’origine cardiovasculaire ( ?)
Troubles psychiques :
- amélioration de l’asthénie et de la lassitude
- effets sur les troubles psychiques des sujets âgés ?
Tableau III. – Les indications chirurgicales
formelles selon la conférence de consensus du
National Hearth Institute [5].
Hypercalcémie supérieure à 120 mg/L (supérieure
à 3 mmol/L)
Néphrocalcinose, lithiase rénale, calciurie des
24 heures supérieure à 250 mg (6,25 mmol) chez
les femmes et 300 mg (7,5 mmol) chez les hommes
Densité minérale osseuse inférieure à -2,0 DS par
rapport à une population de même âge et de même
sexe (Z-score)
Patients de moins de 50 ans (après avoir éliminé
une hypercalcémie hypocalciurique familiale)
DS : déviation standard.
ayant une carence en 25 OH vitamine D, une
fonction rénale « limite » et des phosphatases
alcalines élevées.
Les résultats à attendre de l’intervention sont
résumés dans le tableau II. Une étude récente [15] a
mis en évidence une hypertrophie ventriculaire
gauche chez les patients ayant une hyperparathy-
roïdie. Cette hypertrophie régresserait après chirurgie
chez les patients n’ayant pas d’hypertension, ce qui
paraît un argument en faveur d’une intervention
aussi précoce que possible.
Évolution spontanée de l’HPT 1
L’évolution spontanée des formes modérées d’HPT
1 reste pleine d’incertitude. L’étude classique de la
Mayo Clinic [12] fait état d’une absence de variation de
la fonction rénale au bout de 10 ans de suivi, mais
20 % des patients initiaux ont été opérés et 20 % ont
été perdus de vue. De plus, le prix du suivi atteignait
celui de la chirurgie au bout de 5 ans ½. Sur le plan
osseux, l’accentuation de la déminéralisation ou
l’existence d’un risque fracturaire paraissent dépendre
du statut vitaminique D. Enfin, aucun élément ne
permet de prédire la survenue (exceptionnelle) d’une
crise aiguë hypercalcémique.
Indications thérapeutiques
En présence d’un patient ayant une HPT 1, le
choix doit être fait entre chirurgie et abstention. La
conférence de consensus du National Hearth
Institute [5] a proposé des critères justifiant une
intervention chirurgicale (tableau III), auxquels il
nous paraît nécessaire d’ajouter les pancréatites et
les ulcères gastriques. Cependant, la parathyroïdec-
tomie étant, entre des mains expérimentées, une
intervention dépourvue de complications majeures,

Tableau IV. – Mesures proposées à des pa-
tients ayant une hyperparathyroïdie primaire
(HPT 1) modérée, (hypercalcémie voisine de
2,8 mmol/L), refusant une intervention
chirurgicale.
Apports calciques normaux pour éviter d’accroître
la déminéralisation osseuse
Assurer une diurèse abondante : se méfier des épi-
sodes de diarrhée et de vomissements
Apprendre au patient la symptomatologie évoca-
trice d’hypercalcémie aiguë ;
Surveillance biologique régulière (rein +++)
Mesure de densité osseuse lors du diagnostic, répé-
tée 2 ans plus tard
Traitement de toute hypertension artérielle ; traite-
ment œstrogénique substitutif
Pas de diurétique thiazidique, pas de digitaline ;
surveillance biologique en cas de prise de
théophylline
elle nous paraît devoir être proposée à tous les
patients, même s’ils sont âgés [3]. En cas de refus, le
tableau IV résume la conduite à tenir.
■
Hyperparathyroïdie secondaire
L’hyperparathyroïdie secondaire est caractérisée
par une hyperplasie des quatre glandes, en réponse
à une hypocalcémie chronique, comme on peut en
observer au cours des carences en vitamine D, des
malabsorptions d’origine digestive, chez les
gastrectomisés... En fait, l’essentiel des problèmes
thérapeutiques se rencontre au cours des
insuffisances rénales. Plus de 22 000 patients sont
actuellement dialysés en France.
‚ Physiopathologie
La physiopathologie de l’hyperparathyroïdisme
au cours de l’insuffisance rénale [1] est schématisée
dans la figure 2.
‚ Manifestations radiologiques
Les signes radiologiques de l’ostéite fibreuse sont
exposés dans le tableau V.
Réduction de la masse néphronique Carence en 25 OH vitamine D
Acidose
Baisse de l'activité
Rétention de toxines urémiques de la 1-alpha-hydroxylase
Rétention de phosphore
Baisse de la 1,25 (OH)2 D
Baisse du calcium ionisé
Augmentation de la parathormone
Tableau V. – Les signes radiologiques de l’os-
téite fibreuse.
Augmentation de la résorption osseuse
Sous-périostée :
- bord radial 2e phalange des 2e et 3e doigts
- houppes phalangiennes
- crâne : aspect « poivre et sel »
Amincissement des corticales
Aspect flou de l’os trabéculaire
Ostéosclérose
Augmentation de la densité des plateaux verté-
braux : aspect en « maillot de joueur de rugby »
Calcifications des tissus mous
Périarticulaires et vasculaires
Plus rarement viscérales (poumon, cœur) et
cutanées
‚ Principes thérapeutiques
Au cours de l’insuffisance rénale, les mesures de
prévention de l’hyperparathyroïdisme secondaire
doivent être prises précocement, dès que la filtration
glomérulaire baisse en dessous de
60 mL/min/1,73 m2, afin d’éviter, dans la mesure du
possible, l’hyperplasie des parathyroïdes.
Diététique
Chez les patients ayant une insuffisance rénale
modérée, la réduction des apports en phosphore
réduit l’hyperparathormonémie. Les apports
alimentaires en phosphore (1,0 à 1,8 g/j)
proviennent essentiellement de la viande, du
poisson, des œufs, des produits laitiers et des
céréales. Ils doivent être abaissés au-dessous de
1 000 mg/j chez les patients ayant une insuffisance
modérée, ce qui nécessite une réduction drastique
des apports en protéines animales et végétales, ainsi
que des produits laitiers. Idéalement, ces apports
devraient même être réduits à 600 mg/j, mais cette
réduction est insupportable pour la majeure partie
des patients, ce qui rend indispensable le recours
aux chélateurs du phosphore.
Complexants intestinaux du phosphore
L’utilisation de complexants aluminiques
(carbonates ou hydroxydes) doit être évitée, même à
dose modérée, en raison du risque d’apparition
d’ostéopathie adynamique. La surcharge aluminique
2 Mécanismes princi-
paux de l’hypersécrétion
parathyroïdienne au cours
de l’insuffısance rénale.
Carence d'apports
calciques
3
Hyperparathyroïdie - 3-0510
peut, de plus, être toxique pour le cerveau et
l’érythropoïèse. Enfin, son dépistage par le test à la
desferrioxamine [8] est source d’accidents toxiques.
¶ Sels de calcium
Le carbonate de calcium est le plus utilisé, car il a
l’avantage d’être alcalinisant. La posologie doit être
supérieure à 1,5 g/j, dose à laquelle la balance
calcique des patients urémiques est positive ou
équilibrée. La posologie, adaptée individuellement en
fonction de la phosphorémie, peut atteindre 4 à 7 g/j.
La prise doit avoir lieu au milieu du repas afin de
maximiser l’effet chélateur sur le phosphore et de
réduire l’absorption du calcium. L’hypercalcémie est
en effet la complication majeure de cette calcithérapie,
qu’elle soit associée ou non à une vitaminothérapie D.
Le citrate de calcium est également bien toléré,
mais il favorise l’absorption intestinale de l’aluminium.
Dérivés de la vitamine D
L’utilisation, à doses pharmacologiques, de la 1,25
(OH)2 D est abandonnée du fait de la rémanence de
son action hypercalcémique. Cependant, chez les
dialysés présentant des taux bas de 25 OH
vitamine D, la supplémentation avec de la vitamine
D 2 , D 3 , ou de la 25 OH vitamine D à dose
physiologique (800 UI/j ou 10 µg/j) est de règle.
L’utilisation des dérivés 1-alpha-hydroxylés se heurte
au fait qu’ils augmentent l’absorption intestinale du
calcium et du phosphore. Ils sont utilisés à la phase de
prédialyse de l’insuffisance rénale à faibles doses en
raison du risque d’hypercalcémie et d’hypercalciurie,
sans qu’il existe de certitude quant à la supériorité de
ce traitement par rapport à un traitement par le
carbonate de calcium. Chez les dialysés, l’existence
d’une relation étroite entre le taux de parathormone
1-84 et les lésions histologiques osseuses [4] permet de
schématiser les indications des dérivés 1-alpha-
hydroxylés de la vitamine D.
Dans les cas d’hyperparathyroïdies sévères
(parathormone à plus de dix fois la normale), la
phosphorémie et la calcémie étant contrôlées
(chélateurs du phosphore, composition du bain de
dialyse), le traitement comporte des doses
quotidiennes de 0,25 à 2 µg/j de calcitriol ou de 0,5
à 4 µg/j de 1-alpha-(OH) D3. La supériorité de
l’administration intermittente orale ou intraveineuse
des dérivés 1-alpha-hydroxylés, par rapport à une
administration continue, n’a pas été démontrée.
Lorsque les taux de parathormone sont entre trois
et six fois ceux de la normale, l’indication du
traitement doit être discutée, en particulier si les
examens successifs mettent en évidence une
augmentation progressive de ce taux. Lorsque le
taux de parathormone est situé entre une fois et
demie et trois fois la normale, il n’y a pas d’indication
à un traitement qui, en freinant la parathormone,
risque d’induire une ostéopathie adynamique. Enfin,
lorsqu’un patient a une parathormone dans les
limites des valeurs normales, son turnover osseux
est a priori normal, et il n’y a pas d’indication à
l’administration d’un dérivé 1-alpha-hydroxylé.
Parathyroïdectomie
Les indications de la parathyroïdectomie sont
schématisées dans le tableau VI. Dans la période
3-0510 - Hyperparathyroïdie

postopératoire, il faut se méfier de la survenue possible

d’hypocalcémies majeures dues au « syndrome
Tableau VI. – Indications de la parathyroïdectomie au cours de l’insuffisance rénale (d’après [1]).
d’avidité osseuse », qui peuvent provoquer des crises Indications absolues
convulsives. Ces crises peuvent survenir dans les 24 à
Hypercalcémie + hyperphosphorémie induites par le traitement médical avec parathormone élevée (plus de
36 heures qui suivent l’intervention, mais peuvent être sept fois la normale), après élimination des autres causes d’hypercalcémie et en particulier d’une intoxica-
plus tardives (3 à 4 semaines), volontiers dans les tion par l’aluminium
heures qui suivent une dialyse. Le traitement nécessite
Nécrose ischémique cutanée des extrémités en rapport avec une calciphylaxie
une calcithérapie, administrée dans un premier temps
par voie veineuse, et l’administration de dérivés Indications relatives
1-alpha-hydroxylés de la vitamine D, sous contrôle Ostéite fibreuse incomplètement contrôlée par le calcitriol
régulier de la calcémie, de la phosphorémie et de la
Prurit rebelle avec taux élevé de parathormone
magnésémie. Le traitement de l’hyperphosphorémie
n’est pas indiqué dans cette situation, car il risque
d’accentuer l’hypocalcémie.

Flavien Oberlin : Ancien chef de clinique-assistant.

Anne-Claude Koeger : Praticien hospitalier.
Service de rhumatologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F Oberlin et AC Koeger. Hyperparathyroïdie.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0510, 1998, 5 p

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4
3-0512

3-0512
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Hypoparathyroïdie

F Oberlin, AC Koeger

L e terme d’hypoparathyroïdie recouvre un groupe de syndromes métaboliques associant une hypocalcémie et

une hyperphosphatémie. Deux grands types sont schématiquement opposés : les hypoparathyroïdies vraies,
qui résultent de l’absence ou de l’insuffisance de la sécrétion parathyroïdienne, et les pseudohypoparathyroïdies, liées
à un défaut de l’action de la parathormone. Il en existe plusieurs types.
© Elsevier, Paris.

■
Physiopathologie
de l’hypocalcémie
Le calcium sérique existe sous trois formes : ionisé
(50 %), lié à des ions phosphates ou citrates (10 %),
et lié aux protéines (40 %). La concentration sérique
du calcium ionisé est maintenue, dans des limites
étroites, par la parathormone et la 1,25 (OH)2 D3.
Lors d’une baisse du calcium ionisé, la sécrétion de la
molécules effectrices, parmi lesquelles l’adénylcy-
clase, dont la stimulation entraîne la formation
d’adénosine monophosphorique cyclique (AMPc).
Une hypocalcémie pouvant s’accompagner de
manifestations cliniques peut survenir si la
production de parathormone ou de 1,25 (OH)2 D3
est déficiente, ou s’il existe une altération au niveau
des organes cibles [8].
musculaires, de fatigue, d’irritabilité et d’anxiété. Des
manifestations neurologiques peuvent être
rencontrées : spasme carpopédal, laryngospasme,
crises convulsives... L’hypocalcémie peut
s’accompagner de manifestations électriques, tant
sur le plan cérébral que cardiaque. L’espace QT,
corrigé pour le rythme cardiaque, peut être
augmenté : QTc = QT/= (R - R) 1/2 supérieur à 0,40
seconde chez l’homme et 0,45 seconde chez la
femme. Le dysfonctionnement cardiaque peut aller

parathormone est régulée par un récepteur
calcium-sensible situé à la surface des cellules
parathyroïdiennes. La parathormone ainsi sécrétée
provoque, en quelques minutes, une augmentation
de la réabsorption tubulaire du calcium, une
augmentation de l’activité des ostéoclastes et, en 1 à
2 jours, une augmentation de l’absorption intestinale
du calcium par le biais du système vitaminique D. La
parathormone exerce ses effets sur l’os et le rein par
l’intermédiaire d’un même récepteur spécifique. Ce
récepteur est couplé, par l’intermédiaire de G
protéines (protéines guanosine-dépendantes), à des
■
Manifestations cliniques
Il n’existe pas de corrélation stricte entre
l’importance de l’hypocalcémie et l’existence de
manifestations cliniques. Certaines hypocalcémies
chroniques n’occasionnent que peu ou pas de
symptômes, et sont des découvertes d’examens
systématiques. Les manifestations mineures sont
constituées de paresthésies péribuccales, de
dysesthésies des extrémités, de crampes
jusqu’à l’insuffisance cardiaque réfractaire,
nécessitant la correction de l’hypocalcémie.
Le caractère chronique d’une hypocalcémie peut
être évoqué devant une raréfaction de la pilosité,
une peau sèche, une hypoplasie de l’émail dentaire,
une cataracte chez un sujet jeune. Enfin, peuvent
exister des calcifications cérébrales, à rechercher par
scanner plutôt que par radiographies simples.
Les patients ayant une hypoparathyroïdie ont, en
règle, une densité minérale élevée. Parmi les patients
ayant une pseudohypoparathyroïdie, ceux ayant un

1 En présence d’une hypocalcémie, rechercher une

Hypocalcémie Contrôle protidémie/albuminémie carence en vitamine D, une insuffısance rénale et une
carence magnésienne avant d’envisager un diagnostic
En cas de perturbation du métabolisme des protéines, d’hypoparathyroïdie ou de pseudohypoparathyroïdie.
mesure directe du calcium ionisé

Clairance de la créatinine selon Cockroft

Dosage de la phosphatémie et de la parathormone 1-84

Hypocalcémie/hypophosphorémie Hypocalcémie/hyperphosphorémie
Recherche d'un déficit magnésien :
Parathormone normale ou haute – magnésium sérique + globulaire
Carence en vitamine D – magnésurie des 24 heures
© Elsevier, Paris

Parathormone basse Parathormone haute

Hypoparathyroïdie Pseudohypoparathyroïdie

1
3-0512 - Hypoparathyroïdie
type Ib ont souvent une ostéopénie, voire des
lésions osseuses, évoquant une hyperparathyroïdie.
■
Diagnostic
Le diagnostic d’hypoparathyroïdie (fig 1) est
suspecté devant l’association d’une hypocalcémie
(calcémie inférieure à 2 mmol/L) et d’une
hyperphosphatémie (phosphorémie supérieure à
1,7 mmol/L), en l’absence d’insuffisance rénale [3].
Cependant, lors de carences profondes en calcium,
magnésium ou vitamine D, des tableaux
biochimiques d’hypoparathyroïdie ou de
pseudohypoparathyroïdie, réversibles sous
traitement, peuvent être observés, soulignant
l’importance des ions Ca++ et Mg++ comme seconds
messagers intracellulaires [2]. Cette notion ne doit pas
être oubliée dans les formes atypiques découvertes
chez des adultes [9].
Le dosage de parathormone 1-84 « intacte »
permet, en règle, de différencier hypoparathyroïdie
(parathormone basse ou indétectable) et
pseudohypoparathyroïdie (parathormone élevée).
Les principales étiologies des hypoparathyroïdies
figurent dans le tableau I.
La distinction entre les différentes formes de
pseudohypoparathyroïdie (tableau II) peut être faite
lors d’une perfusion courte de parathormone
synthétique 1-34 [6] : les patients ayant une
pseudohypoparathyroïdie de type I n’ont
d’augmentation ni de l’AMPc urinaire, ni de la
Tableau I. – Principales étiologies des
hypoparathyroïdies.
Postchirurgicale
Toxique (alcool [5], irradiation)
Déficit magnésien [2]
Infiltration (fer, cuivre, tuberculose, amylose, tu-
meur...)
Auto-immune (association à d’autres endocrinopa-
thies)
Anomalie génétique (parathormone, récepteur
calcium-sensible)
Agénésie (syndrome de Di George...)
Idiopathique
Tableau II. – Classification schématique des pseudohypoparathyroïdies.
Pseudohypoparathyroïdie Type Ia
Dysmorphie d’Albright ± -
Réponse à la perfusion Diminuée
de Pth : AMPc néphrogé-
nique
Réponse à la perfusion Diminuée
de Pth : réabsorption
phosphates
Résistances hormonales Multiples
Activité Gsα Diminuée
Héritabilité Autosomique
dominante
Pth : parathormone ; AMPc : adénosine monophosphorique cyclique.
phosphaturie ; ceux ayant une pseudohypoparathy-
roïdie de type II ont une réponse en AMPc, mais pas
de modification de la phosphaturie.
L’existence, à côté du syndrome biochimique
évocateur de pseudohypoparathyroïdie, d’une
dysmorphie d’Albright (petite taille, faciès lunaire,
brachydactylie, ossifications hétérotopiques,
hypoplasie de l’émail dentaire, retard mental) et de
résistances hormonales multiples (hypothyroïdie,
hypogonadisme...), est en faveur d’une
pseudohypoparathyroïdie de type Ia.
■
Traitement
‚ Traitement de la crise aiguë
hypocalcémique de l’adulte
Il se fait par l’injection par voie intraveineuse lente
(3 à 5 min) d’une ampoule de glubionate de calcium
(Calcium Sandozt), ou de galactogluconate de
calcium (Calcibronatt). Ce traitement peut être
poursuivi sous la forme d’une perfusion de sérum
glucosé à 5 % contenant 3 à 10 g/j de calcium.
Le traitement de l’hypoparathyroïdie et des
pseudohypoparathyroïdies est, sauf exception, un
traitement à vie. Son but est de maintenir le taux
sérique de calcium ionisé dans les limites normales,
sans hypercalciurie, et, au cours des pseudohypopa-
rathyroïdies, de ramener le taux de parathormone à
la normale.
‚ Sels de calcium
L’apport de calcium per os (1 à 2 g/j) est
nécessaire, au début du traitement. Il est souvent
utile par la suite en raison de la fréquence des
carences d’apports calciques, afin de maintenir
ceux-ci au voisinage des apports recommandés. Le
carbonate de calcium est un peu moins cher et bien
absorbé au niveau intestinal, mais on peut utiliser du
gluconolactate ou du citrate de calcium. Ce dernier
aurait l’avantage d’être mieux absorbé en cas
d’achlorhydrie absolue. Seul le phosphate tricalcique
ne paraît pas adapté au traitement de
l’hypoparathyroïdie.
Les associations de calcium et de vitamine D n’ont
aucun intérêt dans cette pathologie, leur contenu en
vitamine D étant trop faible.
Type Ib Type Ic Type II
+ -
Diminuée Diminuée Normale
Diminuée Diminuée Diminuée
Limitées à la Pth Multiples Limitées à la Pth
Normale Normale Normale
Autosomique Inconnue Inconnue
dominante
2
‚ Vitamine D
Le traitement des hypoparathyroïdies fait appel
aux dérivés de la vitamine D ; le traitement par
parathormone 1-34 synthétique n’est actuellement
qu’expérimental [10].
Le traitement au long cours, par des dérivés non
1-α-hydroxylés (ergocalciférol ou colécalciférol), est
possible mais peu utilisé en raison des fortes doses
nécessaires, de la toxicité potentielle du fait d’une
demi-vie longue et de l’absence d’effet direct sur la
sécrétion parathyroïdienne.
Deux produits 1-α-hydroxylés sont disponibles :
– l’alfacalcidol : Un-Alfat [1-α-(OH) D3], disponible
en gouttes (1 goutte : 0, 10 µg) ou sous forme de
capsules à 0, 25 et 1 µg ;
– le calcitriol : Rocaltrolt (1,25 dihydroxycholécal-
ciférol [1,25 (OH) 2 D3]) disponible sous forme de
capsules à 0, 25 µg.
Bien qu’il s’agisse de dérivés 1-α-hydroxylés, ils ne
sont pas équivalents : le passage éventuel d’un
dérivé à l’autre doit être entouré d’une surveillance
biochimique étroite.
Le traitement doit être débuté à dose faible
(0,5 µg/j en 2 prises), sous contrôle hebdomadaire de
la calcémie, de la phosphorémie et de la calciurie des
24 heures. Un palier d’1 semaine permet d’attendre
l’effet maximal du traitement avant de décider d’une
nouvelle augmentation de la posologie.
L’objectif thérapeutique est de maintenir la
calcémie au-dessus de 2 mmol/L, ce qui assure la
disparition des phénomènes d’hyperexcitabilité
neuromusculaire et permet la disparition de la
majorité des manifestations cliniques, avec une
calciurie inférieure à 10 mmol/24 h. En effet, la
calciurie s’élève dès que la calcémie dépasse
2 mmol/L, et ce de façon plus nette chez les patients
ayant une hypoparathyroïdie vraie que chez ceux
ayant une pseudohypoparathyroïdie, du fait de la
réduction plus ou moins marquée de l’action de la
parathormone sur l’os ou de la réabsorption
tubulaire du calcium [7]. Si le risque de lithiase
calcique est faible, celui de néphrocalcinose est réel.
Lorsqu’une remontée satisfaisante de la calcémie
ionisée ne peut être obtenue qu’au prix d’une
calciurie supérieure à 10 mmol/24 h, l’adjonction
d’un diurétique thiazidique peut être discutée en
milieu spécialisé et sous surveillance biologique
stricte.
Du fait de la persistance d’un certain degré
d’activité parathyroïdienne, la posologie moyenne
de dérivés de la vitamine D nécessaire pour
équilibrer un patient ayant une pseudohypoparathy-
roïdie est moindre que celle des patients ayant une
hypoparathyroïdie. Elle se situe en général entre 0,5
et 2 µg/j pour l’alfacalcidol, comme pour le calcitriol.
En cas d’élévation de la calcémie, une réduction de
la dose de vitamine D est nécessaire, si la calcémie
ne dépasse pas 2,7 mmol/L. Si l’hypercalcémie est
sévère, il faut interrompre le traitement, et ne le
reprendre qu’après normalisation de la calcémie, à
une dose plus faible. Grâce à ces dérivés à demi-vie
brève, cette normalisation ne prend que quelques
jours.
Une fois l’équilibre atteint, les dosages sont
espacés de 4 à 6 semaines pendant plusieurs mois,
 Hypoparathyroïdie - 3-0512

puis l’on pratique tous les 3 mois le calcul de la
clairance de la créatinine, les dosages de la calcémie,
de la phosphorémie et de la calciurie des 24 heures.
Une surveillance annuelle de l’état du cristallin est
justifiée. Une échographie rénale à la recherche de
lithiase et de néphrocalcinose est nécessaire au
début du traitement, et doit être répétée au bout de
quelques années. Un certain nombre d’événements
extérieurs sont susceptibles de modifier les besoins
en vitamine D (tableau III).
‚ Hypoparathyroïdie après chirurgie
thyroïdienne [1]
La thyroïdectomie au cours d’une maladie de
Basedow ou d’un cancer peut s’accompagner d’une
insuffisance parathyroïdienne dans moins de 10 %
des cas. Le plus souvent, elle est transitoire, liée à une
souffrance vasculaire, et ne dure que quelques jours. Si
Tableau III. – Sources potentielles de variation l’hypocalcémie est peu ou pas symptomatique, on
de la calcémie au cours de l’hypoparathyroïdie.
peut se contenter, les premiers jours, d’une simple
Baisse de la calcémie supplémentation calcique : 1 à 2 g/j.
Traumatisme, infection (candidose digestive mé- En cas de manifestations cliniques ou
connue +) d’hypocalcémie sévère (inférieure à 1,8 mmol/L),
Œstrogènes :
l’introduction de vitamine D est nécessaire, de
- grossesse [4]
- début d’un traitement œstrogénique substitutif préférence sous forme de dérivés à demi-vie
Causes médicamenteuses : courte. Le traitement est mis en route pour
- furosémide : Lasilixt plusieurs semaines. La posologie est ensuite
- barbituriques réduite progressivement, tant que la calcémie se
- corticoïdes
maintient au-dessus de 2 mmol/L. Si la calcémie
- carence en magnésium
baisse significativement parallèlement à la
Augmentation de la calcémie réduction de la posologie, l’hypoparathyroïdie
Œstrogènes :
persiste. L’absence de réponse 6 mois après
- arrêt d’un traitement œstrogénique substitutif
- allaitement l’intervention nous paraît signer une hypoparathy-
Diurétiques thiazidiques roïdie définitive, et le patient doit être informé de la
nécessité d’un traitement à vie.

Flavien Oberlin : Ancien chef de clinique-assistant.

Anne-Claude Koeger : Praticien hospitalier.
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, service de rhumatologie, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F Oberlin et AC Koeger. Hypoparathyroïdie.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0512, 1998, 3 p

Références

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3

3-0600
Adénomes hypophysaires
Encyclopédie Pratique de Médecine
G Turpin, L Foubert, S Dejager, E Bruckert
L es adénomes hypophysaires représentent 10 à 15 % des tumeurs intracrâniennes.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Les adénomes hypophysaires, tumeurs bénignes
dans la grande majorité des cas, peuvent être de
dimensions variables (microadénome ou
macroadénome, respectivement inférieur ou
supérieur à 10 mm de diamètre), sécrétants ou non.
L’exploration biologique permettra de préciser la ou
les sécrétion (s) hormonale (s) et/ou l’insuffisance
antéhypophysaire partielle ou complète. Seul le
macroadénome entraînera un syndrome tumoral
hypophysaire (céphalées, troubles visuels). Les
indications thérapeutiques dépendent du type
d’adénome et feront appel selon les cas à
l’intervention chirurgicale (voie haute sous-frontale
ou surtout dans la majorité des cas voie basse
transsphénoïdale), à la radiothérapie, au traitement
médical, éventuellement combinés. La surveillance
post-thérapeutique comprendra :
– la recherche d’une récidive, toujours possible ;
– la recherche d’une hypersécrétion hormonale
persistante en cas d’adénome sécrétant, nécessitant
un traitement complémentaire ;
– la recherche d’une insuffisance hormonale
complète ou partielle, nécessitant un traitement
substitutif indéfiniment poursuivi.
■
Classifications
Elles sont de deux types.
‚ Classification endocrinienne
On distingue, selon le caractère sécrétant ou non
de l’adénome ( fi g 1 ) : les adénomes non
fonctionnels, autrefois appelés « chromophobes », et
les adénomes sécrétants.
Soit primitifs : chaque hormone hypophysaire
peut être sécrétée :
© Elsevier, Paris
– adénome à prolactine, responsable le plus
souvent d’un syndrome aménorrhée-galactorrhée
chez la femme et d’une impuissance chez l’homme ;
– adénome somatotrope, responsable d’une
acromégalie ;
Commande hypothalamique des hormones
antéhypophysaires
GnRH GHRH TRH VIP
FSH GH TSH PRL
LH
SRIF Dopamine
1 Commande hypothalamique des hormones antéhypophysaires.
– adénome corticolipotrope, responsable d’une
maladie de Cushing ;
– adénome thyréotrope, responsable d’un
syndrome thyrotoxique pur avec ou sans goitre ;
– adénome gonadotrope, rarement parlant
cliniquement et biologiquement.
Les nouvelles techniques d’études in vitro,
peut-être surtout l’immunocytochimie, permettent
aujourd’hui d’avancer les fréquences approximatives
suivantes :
– 56 % de prolactinomes (si l’on excepte les
microadénomes, très fréquents) ;
– 20 % d’adénomes somatotropes ;
– au moins 10 % d’adénomes gonadotropes (le
plus souvent non fonctionnels) ;
– 10 % d’adénomes non sécrétants ;
– 3 % d’adénomes corticolipotropes et moins de
1 % d’adénomes thyréotropes.
Soit secondaires, une insuffisance endocrinienne
périphérique primitive, non ou insuffisamment
traitée pendant de nombreuses années, va entraîner
une augmentation de la releasing hormone
hypothalamique correspondante (hormone de
libération de la stimuline hypophysaire), d’où
hyperplasie de la lignée cellulaire intéressée, et
éventuellement adénome secondaire. On a décrit
1
3-0600
CRH Hormones
ADH hypothalamiques
stimulantes
ACTH
β lipotrophine Hormones
β endorphine antéhypophysaires
Hormones
hypothalamiques
freinatrices
l’hyperplasie ou l’adénome thyréotrope,
corticolipotrope, gonadotrope, respectivement
secondaires à une insuffisance thyroïdienne,
surrénale, gonadique primitives.
Ces hyperplasies ou adénomes secondaires
nécessitent seulement le traitement substitutif de
l’insuffisance endocrinienne primitive.
‚ Classification neurochirurgicale (Hardy)
Elles est fondée sur trois critères : le volume de
l’adénome, l’existence ou non d’une expansion
suprasellaire, l’existence ou non d’un envahissement
de la dure-mère qui tapisse le plancher sellaire. Elle
envisage cinq stades (fig 2).
Il faut ajouter que certains adénomes sécrétants
sont mixtes, les deux les plus fréquents étant la
sécrétion concomitante de prolactine et de GH, et
celle de GH et de sous-unité alpha (la sous-unité
alpha des glycoprotéines étant commune aux
quatre hormones : FSH, LH, TSH, hCG ; c’est la
sous-unité bêta qui confère à chacune de ces
hormones leur spécificité).
(Certains adénomes sont géants, véritable tumeur
de la base du crâne, envahissant toutes les structures
avoisinantes [sinus caverneux, sinus sphénoïdal,
fosses nasales...]).
3-0600 - Adénomes hypophysaires

recherchera surtout une insuffisance antéhypophy-

Selle Adénomes Grades saire en sachant que toutes les combinaisons sont
turcique possibles, associant les déficits thyréotrope,
Normale Lésion de quelques mm 0 corticotrope, gonadotrope, somatotrope,
au sein de l'hypophyse prolactinique pour donner au maximum le
panhypopituitarisme :
Trois examens ont une valeur d’orientation :
Normale Microadénome I Extension suprasellaire – l’hémogramme qui révèle une anémie
< 10 mm
normochrome ou hypochrome, normocytaire ;
A B C
– l’ionogramme sanguin qui objective une
hyponatrémie parfois très sévère avec normo- ou
Élargie Macroadénome II
hypokaliémie, secondaire le plus souvent à une
> 10 mm
enclos hémodilution par syndrome de sécrétion
inappropriée d’ADH ;
– il existe souvent une hypoglycémie, parfois
Élargie Macroadénome III
avec envahissement profonde, pourtant bien tolérée, secondaire à la
localisé du plancher carence en deux hormones antéhypophysaires
hyperglycémiantes (la GH, l’ACTH via le cortisol).
Élargie Macroadénome avec IV L’étude endocrinienne, dans ces macroadé-
envahissement nomes, doit être complète, en sachant que le déficit
diffus du plancher hormonal peut être progressif, atteignant
successivement : la fonction somatotrope, la
2 Classification radioanatomique des adénomes hypophysaires. première touchée ; c’est ensuite la LH, la FSH, la TSH,
puis l’ACTH ; la prolactine reste souvent longtemps
intacte.

■
Bilan préthérapeutique
des macroadénomes
Les circonstances de découverte sont variables :
un des éléments du syndrome tumoral hypophy-
saire, un tableau endocrinien (insuffisance
antéhypophysaire ou hypersécrétion hormonale),
une découverte d’examen radiologique
systématique.
Syndrome tumoral hypophysaire
Il comprend typiquement :
– des céphalées : évocatrices d’une augmen-
tation de la tension intrasellaire si elles sont
médiofrontales ou bitemporales, souvent beaucoup
plus banales ;
– des troubles visuels : quadranopsie temporale
supérieure au début, puis hémianopsie bitemporale
hautement évocatrice, imposant une imagerie
hypophysaire. Il peut s’agir, moins spécifiquement,
d’une simple diminution de l’acuité visuelle.
Clinique
Il faudra rechercher des signes d’hypersécrétion
et/ou d’hyposécrétion antéhypophysaire : en
sachant qu’un macroadénome pourra donner, en
plus des signes éventuels d’hypersécrétion
hormonale, une insuffisance de sécrétion des autres
stimulines si, par son volume, il comprime ou détruit
les autres lignées cellulaires.
¶ Recherche de signes cliniques d’hypersécrétion
– De GH : c’est la dysmorphie acromégalique,
c’est-à-dire « l’hypertrophie singulière, non
congénitale, des extrémités supérieures, inférieures
et céphalique » de Pierre Marie.
– De prolactine : c’est le syndrome aménorrhée-
galactorrhée par action antigonadotrope dans le
sexe féminin, parfois remplacé par une aménorrhée
ou une oligospanioménorrhée isolées, voire des
cycles réguliers anovulatoires ; c’est l’impuissance
sexuelle dans le sexe masculin, plus rarement une
gynécomastie avec ou sans galactorrhée, une
insuffisance gonadique.
– D’ACTH (ou de POMC) : c’est la maladie de
Cushing, avec l’hypercorticisme essentiellement
métabolique.
– De TSH : c’est un syndrome thyrotoxique pur
d’hypermétabolisme avec ou sans goitre, sans
ophtalmopathie basedowienne.
– De gonadotrophines (FSH LH) : il est
exceptionnel d’avoir un tableau d’hyperstimulation
gonadique. En général, le diagnostic préopératoire
est celui d’adénome hypophysaire non fonctionnel,
et c’est l’immunocytochimie du tissu adénomateux
qui rectifie le diagnostic.
¶ Recherche de signes cliniques d’hyposécrétion
C’est au maximum le tableau de panhypopituita-
risme avec la classique triade « pâleur, dépilation,
dépigmentation ». Il peut s’y associer des signes plus
spécifiques d’insuffisance thyréotrope (frilosité,
constipation, crampes...), d’insuffisance corticotrope
( a s t h é n i e , h y p o t e n s i o n . . . ) , d ’ i n s uffi s a n c e
gonadotrope (aménorrhée sans galactorrhée, ni
bouffées de chaleur dans le sexe féminin,
impuissance, régression des caractères sexuels
secondaires et atrophie testiculaire dans le sexe
masculin). Il n’y a pas, en général, d’amaigrissement.
Il n’y a pas non plus de diabète insipide lors du bilan
préthérapeutique.
Biologie
Biologiquement, il faudra rechercher des signes
d’hypersécrétion et/ou d’hyposécrétion
antéhypophysaire.
Dans le cas d’un macroadénome, tous les axes
stimuliniques doivent être testés.
¶ Pas de signe d’orientation
S’il n’y a aucun signe clinique d’orientation en
faveur d’une hypersécrétion hormonale, on
La fonction thyréotrope sera explorée par le
dosage de T4 libre (voire de T3 libre, en sachant que
cette hormone est physiologiquement basse chez le
sujet âgé), de TSH à l’état basal et sous stimulation
par TRH.
La fonction corticotrope sera explorée par le
dosage de cortisolémie et d’ACTH à l’état basal à
8 heures du matin à jeun, le dosage dans les urines
des 24 heures du FLU et des 17 OH urinaires. S’il n’y
a pas de contre-indication (sujet âgé de moins de
65 ans, cortisolémie à 8 heures non inférieure à
5 µg/100 mL), un dosage de F, voire d’ACTH, sera
effectué sous stimulation par hypoglycémie
insulinique. Ce test, s’il existe une contre-indication,
pourra être remplacé par une stimulation de F par le
Synactènet ordinaire.
La fonction gonadotrope sera explorée par le
dosage d’estradiol (E2) chez la femme non
ménopausée et de testostérone chez l’homme, et
par les dosages de FSH et LH de base et sous
stimulation par LH-RH.
La fonction somatotrope sera explorée par le
dosage de GH de base et éventuellement sous
hypoglycémie insulinique et celui d’IGFI.
La fonction prolactinique sera explorée par le
dosage de PRL de base et sous stimulation par TRH.
Il faut savoir que l’on peut coupler les tests, et faire
en une seule matinée les tests au TRH, au LH-RH et à
l’hypoglycémie insulinique.
Au terme de tous ces examens, si l’on note
l’intégrité ou un déficit partiel ou global des
stimulines hypophysaires, il y a de fortes chances
pour qu’il s’agisse d’un adénome non fonctionnel.
¶ Éléments cliniques d’orientation
S’il y a un élément clinique d’orientation en faveur
d’une hypersécrétion hormonale, on fera les
examens nécessaires pour déterminer le type de
cette hypersécrétion (unique ou mixte) et pour
rechercher d’éventuels déficits des autres stimulines
hypophysaires.

2

– En cas de suspicion de prolactinome : on fera
un dosage de PRL à l’état basal, la valeur normale
étant inférieure à 18 ng/mL chez l’homme, à 20 ou
25 ng/mL chez la femme, et sous stimulation par
TRH. Dans 80 à 90 % des cas, il n’y a pas
d’augmentation de la PRL, c’est-à-dire pas
d’augmentation supérieure à 100 % par rapport au
taux de base. Ce test est fondamental, et permet
souvent d’éliminer les autres étiologies
(hyperprolactinémie d’origine hypothalamique,
iatrogène...).
– En cas de suspicion d’adénome somatotrope :
on fera un dosage de GH à l’état basal (valeur
normale inférieure ou égale à 5 ng/mL), au cours
d’un cycle nycthéméral et sous épreuve
d’hyperglycémie provoquée par voie orale. Chez le
sujet normal, la GH descend au-dessous de 2 ng/mL
2 heures après la prise orale de 75 ou 100 g de
glucose, la GH n’étant pas freinée en cas d’adénome
somatotrope. L’IGFI est élevée. Il existe enfin, dans
75 % des cas environ, une réponse paradoxale de la
GH sous TRH.
– En cas de suspicion d’adénome corticolipotrope
(il s’agit d’un microadénome dans plus de 80 % des
cas) : il faut d’abord affirmer le diagnostic
d’hypercorticisme non freinable par un cycle
nycthéméral de F et ACTH (le cycle est aboli, F et
ACTH sont tous deux élevés ou du moins l’ACTH est
trop élevée pour le taux de cortisolémie), un dosage
de FLU et 17 OH dans les urines des 24 heures (tous
deux augmentés), l’absence de freinage de F à 8
heures du matin après la prise la veille à 23 heures
de 1 mg de dexaméthasone (DXM) (test de freinage
minute). Il faudra ensuite préciser l’étiologie
hypophysaire de cet hypercorticisme en faisant dans
cet ordre deux tests de stimulation (CRF et
Métopironet), puis un test de freinage fort à 8 mg de
DXM par jour pendant 2 jours. Le microadénome
corticolipotrope est typiquement caractérisé par un
test au CRH positif avec augmentation de ACTH et F,
un test à la Métopironet explosif avec élévation
importante des 17 OH, un freinage fort positif. Le
microadénome responsable est parfois tellement
petit qu’il n’est pas visible à l’imagerie par résonance
magnétique (IRM). C’est pourquoi il a été proposé
des tests très sophistiqués comme le dosage
préopératoire de F et ACTH de base et sous
stimulation par CRH dans les deux sinus pétreux
inférieurs ou le dosage peropératoire de F et ACTH
dans les sinus caverneux.
– En cas de suspicion d’adénome thyréotrope :
on fera un dosage de FT3, FT4, TSH (la TSH est trop
élevée pour les taux périphériques de T3 et T4), un
dosage de TSH sous TRH (le taux reste impavide), un
dosage de sous-unité alpha (le rapport molaire
alpha/TSH étant supérieur à 1, ce qui permet
d’éliminer le syndrome de résistance aux hormones
thyroïdiennes, seule autre pathologie pouvant
entraîner une augmentation de FT3, FT4 et TSH). Les
anticorps antirécepteurs TSH (TRAK) sont négatifs.
– En cas de suspicion d’adénome gonadotrope
(mais le diagnostic est exceptionnellement fait avant
l’intervention chirurgicale et l’examen immunocyto-
chimique) : on fera un dosage d’E2 chez la femme,
de T chez l’homme, de FSH et LH de base et sous
LH-RH. La sous-unité alpha peut être élevée à l’état
basal et sous TRH.
– Il est enfin de bonne règle de rechercher une
néoplasie endocrinienne multiple de type I
(syndrome de Wermer) qui associe typiquement un
adénome hypophysaire (à PRL, à GH, mixte PRL +
GH, voire corticolipotrope), une hyperparathyroïdie
primitive (par adénome, hyperplasie, hyperplasie
adénomateuse), une pathologie pancréatique
(gastrinome avant tout, mais il peut s’agir
d’insulinome, de glucagonome, de somatos-
tatinome, de vipome, de PPome...). On décrit
également des adénomes thyroïdiens et des
adénomes surrénaliens sécrétants ou non, des
carcinoïdes.
■
Cas particulier
des microadénomes
La maladie de Cushing est liée, dans la grande
majorité des cas, à un microadénome corticolipo-
trope. Les autres types de microadénomes, non
fonctionnels ou fonctionnels, sont exceptionnels en
dehors du microprolactinome.
Il n’est pas nécessaire en cas de microadénome
(diamètre inférieur à 10 mm) d’explorer les autres
fonctions antéhypophysaires qui seront conservées.
En revanche, le microadénome à prolactine est
fréquent et pose véritablement un problème à part :
sa fréquence chez la femme est estimée à 0,1 %, les
autres étiologies des hyperprolactinémies étant
surtout d’origine iatrogène ; de nombreux
microprolactinomes ne sont pas parlants
cliniquement ; il existe des microlésions
hypophysaires banales (soit kystiques, soit
adénomateuses non fonctionnelles...) comme il en
existe au niveau de la thyroïde, de la surrénale... ;
son risque de progression tumorale chez des
patientes non traitées est de 6,9 % sur 5 ans.
Autrement dit, dans 93,1 % des cas, le microprolac-
tinome reste, en l’absence de traitement et au bout
de 5 ans, un microprolactinome. Une hyperprolacti-
némie de base au-dessus de 300 ng/mL signe le
diagnostic de microadénome à prolactine même si
l’imagerie est normale, de même qu’une
augmentation plus modérée de la prolactine non
stimulable par TRH.
■
Traitement
‚ Méthodes thérapeutiques
On dispose aujourd’hui de plusieurs méthodes
thérapeutiques.
Chirurgie
Voie haute sous-frontale ou surtout voie basse
ororhinoseptale trans-sphénoïdale dans plus de
90 % des cas. Cette voie basse est beaucoup moins
traumatisante, la mortalité opératoire est presque
nulle. Les complications sont beaucoup moins
3
Adénomes hypophysaires - 3-0600
fréquentes qu’avec la voie haute et se résument à
l’effraction méningée avec fistule de liquide
céphalorachidien et risque de méningite, prévenu
par la reconstruction du plancher sellaire et le
comblement du vide laissé par l’exérèse tumorale. Le
diabète insipide postopératoire est rare et souvent
transitoire (simple traumatisme de la posthypo-
physe). Les blessures de la carotide, les sinusites, les
mucocèles, les perforations septales sont
exceptionnelles avec un neurochirurgien entraîné.
Radiothérapie
Soit radiothérapie conventionnelle : 50 à 60 Gy
sont délivrés en 5 à 6 semaines, à raison de
5 séances par semaine, sans dépasser 2 Gy par
séance. On utilise des photons gamma ou X de
2,30 meV.
Soit radiochirurgie, méthode récente utilisant le
repérage tridimensionnel de la lésion à traiter par
technique stéréotaxique. Ceci permet de délivrer des
dosages de rayonnement importants tout en
épargnant les structures avoisinantes. Si
l’implantation stéréotaxique d’un isotope radioactif
(Yttrium 90, Or 198, Iridium 192) n’est plus guère
utilisée, certains auteurs ont recours aux faisceaux de
particules lourdes alpha ou à la radiothérapie
multifaisceaux à partir d’une émission gamma
administrée par de multiples portes d’entrée.
Le risque de la radiothérapie est l’insuffisance
antéhypophysaire, partielle ou globale, pouvant
survenir jusque 5 à 10 ans après la fin du traitement.
En revanche, la nécrose radique ne se voit plus
guère dans les centres spécialisés. Un âge supérieur
à 65 ans est une contre-indication à ce traitement.
Traitements médicaux
Ce sont les agonistes dopaminergiques dans les
prolactinomes, les analogues de la somatostatine
dans les adénomes somatotropes.
‚ Indications thérapeutiques
Elles dépendent du type de l’adénome.
Adénome non fonctionnel
L’indication d’une exérèse chirurgicale (par voie
basse) est en général envisagée, une radiothérapie
complémentaire étant réservée aux cas d’exérèse
très incomplète ou aux récidives.
Prolactinome
L’intervention chirurgicale première ne se discute
qu’en cas de microadénome ou de macroadénome
enclos. En revanche, un adénome invasif avec ou
sans expansion suprasellaire (ou latérale, ou
inférieure) nécessite un traitement médical de
première intention. On a le choix entre :
– la 2 bromo-ergocriptine ou Parlodelt
(comprimés à 2,5 mg et gélules à 5 et 10 mg) ;
– le mésilate de bromocriptine ou Parlodel lart
(ampoules de 50 mg, 1 injection/mois) ;
– le lisuride ou Doperginet (comprimés à 0,2 mg
et 0,5 mg) ;
– la quinagolide ou Norprolact (comprimés à 25,
50 lg pour initier le traitement, puis 75 ou 150 lg).
Les trois premiers sont des dérivés de l’ergot de
seigle et donnent des effets secondaires : nausées,
3-0600 - Adénomes hypophysaires
vomissements, sensations vertigineuses par
hypotension orthostatique. Il est de bonne règle de
débuter le traitement par 1/2 comprimé à 2,5 mg de
Parlodelt le soir au coucher, et d’augmenter ensuite
très progressivement la dose jusqu’à normalisation
de la prolactinémie. Bien souvent 5 mg/j de
Parlodelt suffisent, mais des adénomes géants
peuvent nécessiter des posologies jusqu’à 50 mg/j.
D’une façon générale, les prises au milieu des repas
et au coucher améliorent la tolérance. La grossesse
n’est pas une contre-indication, mais le traitement ne
sera poursuivi qu’en cas de macroadénome. Dans
10 % des cas environ, il existe une résistance à ce
traitement. La résistance à la bromocriptine se définit
par l’absence de normalisation de la PRL et/ou
d’involution tumorale sous 15 mg/j au bout de
3 mois de traitement. Le Norprolact est alors
souvent efficace.
Dans le microprolactinome, la normalisation de la
PRL est obtenue dans environ 70 à 75 % des cas
avec restauration de cycles ovulatoires et disparition
de la galactorrhée. Mais la guérison définitive ne
s’observe quasiment jamais avant 4 ans de
traitement, et parfois beaucoup plus, et ne dépasse
guère 20 % des cas.
Dans le macroprolactinome, l’effet antihormonal
se double d’un effet antitumoral dès les premières
semaines du traitement. En particulier l’expansion
suprasellaire réagit très vite au traitement, dans les
10 premiers jours. Ainsi, un macroprolactinome avec
expansion suprasellaire et compression
chiasmatique est une urgence médicale, et non
chirurgicale. L’indication d’une exérèse chirurgicale
pourra éventuellement être secondairement posée,
mais le traitement médical peut lui aussi être
poursuivi, l’effet antitumoral pouvant se poursuivre à
long terme.
Adénome somatotrope
Il s’agit en règle générale d’un macroadénome.
Dans les rares cas de microadénome, l’exérèse
sélective par voie trans-sphénoïdale s’impose.
Le traitement de l’adénome somatotrope s’est
enrichi de médicaments efficaces : non pas tellement
la bromocriptine (qui nécessite 3 à 4 prises
quotidiennes, des doses supérieures à 10 mg/j), mais
les analogues de la somatostatine. Le SRIF inhibe la
sécrétion d’insuline, de glucagon, la sécrétion
pancréatique externe. L’octréotide (Sandostatinet)
possède 8 acides aminés (au lieu de 14 pour le SRIF),
a une action inhibitrice de la GH 45 fois plus
importante et nettement moindre sur l’insuline, le
glucagon, la sécrétion pancréatique externe. Il se fixe
sur les récepteurs hypophysaires du SRIF et inhibe la
sécrétion de GH. On dispose actuellement de
l’octréotide par voie sous-cutanée (Sandostatinet
100 µg toutes les 8 heures) et d’une forme retard
(Somatulinet 30, une injection intramusculaire tous
les 14, voire tous les 10 jours). Les effets secondaires
sont des troubles digestifs à type de diarrhée,
flatulences, douleurs abdominales, et de lithiase
biliaire. L’effet antihormonal de ce traitement
médical est net, mais l’effet antitumoral moins
constant.
De sorte que la tendance actuelle est : insuffisance corticotrope postopératoire est un
– après avoir évalué la sensibilité de l’adénome élément pronostique important, signant la rémission,
par un test aigu à la Sandostatinet, un traitement et est constatée dans 75 % des cas ; en cas d’exérèse
médical préopératoire peut être indiqué. Il est parfois incomplète ou d’échec de la chirurgie, la
nécessaire d’augmenter la posologie jusqu’à 1 000 à radiothérapie est efficace dans 50 % des cas.
1 500 µg/j en trois injections quotidiennes par voie Ce n’est qu’en cas d’échec de ces tentatives
sous-cutanée ; thérapeutiques que l’on aura recours à la
– l’exérèse chirurgicale par voie basse sera surrénalectomie totale bilatérale, suivie d’un
ensuite la règle. La GH en postopératoire est traitement quotidien et indéfiniment poursuivi
inférieure à 5 ng/mL dans 60 % des cas. Mais les par 30 mg d’hydrocortisone et 50 lg de 9
véritables critères de guérison semblent être une GH alphafluorohydrocortisone.
inférieure à 2 ng/mL au cours d’un cycle
nycthéméral, une IGFI normale, la restauration des Adénome gonadotrope et sous-unité alpha
réponses normales de GH sous hyperglycémie ; Exérèse chirurgicale, radiothérapie en cas
– en cas de non-guérison, on a le choix entre la d’exérèse incomplète, bromocriptine en cas de non-
radiothérapie et le traitement médical par un guérison sont souvent nécessaires car il s’agit de
analogue de la Somatostatinet, ou une combinaison volumineux adénomes, diagnostiqués tardivement
des deux. (en raison de leur expression endocrinienne pauvre)
souvent par l’immunocytochimie de la pièce
Adénome corticolipotrope opératoire. Les traitements médicaux (agonistes et
antagonistes du GNRH) semblent peu efficaces.
Il nécessite en général : une préparation à
l’intervention chirurgicale par un antistéroïdien de
Adénome thyréotrope
synthèse, aminoglutéthimide (Orimétènet), le
kétoconazole (Nizoralt), le mitotane (OP’DDD) ; une Exérèse chirurgicale, radiothérapie en cas
exérèse chirurgicale par voie basse après localisation d’exérèse incomplète, analogue de la somatostatine
radiologique ou biologique du microadénome ; une représentent la séquence thérapeutique habituelle.
Liste des abréviations.
✔ Hormones hypothalamiques :
TRH : Thyreostimulin Releasing Hormone (hormone libérant la TSH)
CRF (CRH) : Corticotrophin Releasing Factor (ou hormone)
GNRH : Gonadotrophin Releasing Hormone (ou LH-RH)
GHRH : Growth Hormone Releasing Hormone (ou somatocrinine)
VIP : Vasoactive Intestinal Peptide
ADH : Hormone antidiurétique
SRIF : Somatostatine
✔ Hormones hypophysaires :
TSH : Thyroid Stimulating Hormone
ACTH : Adreno Corticotrophin Hormone
POMC : Pro-opiomélanocortine
FSH
LH %Gonadotrophines
GH : Hormone de croissance (Growth Hormone)
PRL : Prolactine
✔ Hormones périphériques :
– Thyroïdiennes : T3 : Tri-iodothyronine - FT3 : T3 libre
T4 : Tétra-iodothyronine - FT4 : T4 libre
– Surrénales : F : cortisol
DHA : Déhydro-épi-androstérone et son sulfate S-DHA
∆4 : ∆4 Androstènedione
– Gonadiques : E2 : estradiol
P : Progestérone
T : Testostérone
✔ Autres :
17 OH : 17 hydroxycorticoïdes (métabolites des glucocorticoïdes)
FLU : Cortisol libre urinaire
IGFI : Insulin Growth Factor I (ou Somatomédine C)
Sous-unité α : commune aux 4 glycoprotéines (FSH, LH, TSH, HCG)
hCG : human Chorionic Gonadotrophin
DXM : Dexaméthasone
NEM : Néoplasie endocrinienne multiple (ou polyadénomatose)
4
 Adénomes hypophysaires - 3-0600

■
Surveillance post-thérapeutique
En postopératoire immédiat
La surveillance nécessite la recherche :
– d’une insuffisance corticotrope : vers le 8e jour
postopératoire lorsque le patient sera seulement à
30 mg d’hydrocortisone par jour ;
– d’une hyponatrémie, parfois sévère, vers le 7e
jour postopératoire, par syndrome de sécrétion
inappropriée d’ADH transitoire probablement
secondaire à un traumatisme de la posthypophyse.
Elle sera traitée par restriction hydrique ;
– d’un diabète insipide définitif, en cas de section
haute de la tige pituitaire, responsable d’une
dégénérescence rétrograde du faisceau
supra-opticoposthypophysaire, puis des noyaux
supra-optiques et paraventriculaires.
Ultérieurement
La recherche tous les ans pendant au moins
5 ans :
– d’une récidive tumorale (champ visuel, scanner
ou IRM) ;
– d’une insuffisance antéhypophysaire partielle
ou globale, qu’il faudra compenser par la L-thyroxine
à doses progressives jusqu’à 100 ou 125 c/j pour la
fonction thyréotrope, 30 mg d’hydrocortisone par
jour pour la fonction corticotrope, 250 mg
d’Androtardylt toutes les 3 semaines chez l’homme
et traitement hormonal substitutif œstroprogestatif
chez la femme en l’absence des contre-indications
habituelles pour la fonction gonadotrope. Un simple
dosage annuel de T4 libre et 17 OH permet de savoir
si la substitution thérapeutique est correcte et
suffisante ;
– d’une hypersécrétion hormonale résiduelle en
cas d’adénome sécrétant traité. On a alors le choix
de compléter le traitement par la radiothérapie et/ou
le traitement médical, agoniste dopaminergique si
hyperprolactinémie, analogue du SRIF si
hypersomatotrophinémie.
‚ Après radiothérapie (seule ou après
chirurgie et radiothérapie)
La même surveillance s’impose, une insuffisance
antéhypophysaire partielle ou globale pouvant
survenir jusque 5 à 10 ans après la fin du traitement.
La nécrose radique est exceptionnelle dans les
services spécialisés.
‚ Après ou sous traitement médical
Il faut contrôler le volume de l’adénome en
l’absence d’intervention chirurgicale, l’efficacité du
traitement sur l’hypersécrétion hormonale, la bonne
compensation de l’insuffisance hormonale
éventuellement associée.
‚ Problèmes particuliers
En cas d’adénome mixte, PRL et GH surtout, on
peut être amené à associer Parlodelt et analogue de
la somatostatine.
En cas d’insuffisance gonadotrope, il n’y a que
peu de risque prostatique chez l’homme avant
65 ans sous androgénothérapie ; chez la femme on
privilégiera les œstrogènes par voie percutanée ou
transdermique surtout s’il existe un reliquat tumoral
hypophysaire (en association avec les progestatifs
habituels non norstéroïdes).
E n c a s d ’ i n s uffi s a n c e s o m a t o t r o p e , l a
compensation à long terme par une injection
quotidienne de GH par voie sous-cutanée à la dose
de 0,125 U/kg/semaine a fait la preuve de son
innocuité et de son efficacité (sensation de
mieux-être, disparition de l’asthénie, diminution de la
masse grasse et augmentation de la masse maigre
et de la densité osseuse, amélioration des
performances intellectuelles). On se heurte au coût
élevé de ce traitement et au non-remboursement
actuel. Ce traitement ne saurait être envisagé en cas
d’adénome somatotrope traité.
En cas de diabète insipide, on aura recours au
Minirint.

Gérard Turpin : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.

Luc Foubert : Ancien chef de clinique-assistant.
Sylvie Dejager : Ancien chef de clinique-assistant.
Éric Bruckert : Professeur des Universités, praticien hospitalier adjoint.
.
Service d’endocrinologie-métabolisme 1, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : G Turpin, L Foubert, S Dejager et É Bruckert. Adénomes hypophysaires.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0600, 1998, 5 p

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(Elsevier, Paris), Thérapeutique, 25-211-A-10, 1991 : 1-8
[2] Chanson P. Les adénomes hypophysaires thyréotropes. Presse Med 1987 ; 16 :
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[3] Fossati P, Mazzuca M, Dewailly D, Christiaens JL, Boute D. Les adénomes
gonadotropes hypophysaires. Presse Med 1988 ; 17 : 937-939
[4] Klibanski A, Zervas NT. Diagnosis and management of hormone-secreting
pituitary adenomas. N Engl J Med 1991 ; 324 : 822-831
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SMS 201-995 approximately equal to Acromegaly Study Group. J Clin Endocri-
nol Metab 1990 ; 71 : 391-397
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1-22

5

3-0620
Diabète insipide central
Encyclopédie Pratique de Médecine
S Dejager, L Foubert, P Presberg, S Gerber, G Turpin
L e diabète insipide (DI) est la conséquence d’une incapacité rénale à concentrer les urines se traduisant par une
polyurie hypotonique. On distingue le diabète insipide central dû à un déficit en vasopressine (AVP) et sensible
au traitement par un analogue de l’AVP, du diabète insipide neutrogénique où l’hormone est présente mais inefficace
du fait d’une résistance rénale à son action. Le diagnostic clinique est confirmé par le test de restriction hydrique qui
permet de classer correctement 90 % des DI. Le diagnostic étiologique des diabètes insipides centraux, en dehors
d’un contexte chirurgical ou post-traumatique évident, repose sur un examen clé : l’imagerie par résonance
magnétique (IRM). Le traitement est univoque et toujours efficace, basé sur l’administration, par voie endonasale, de
l’hormone.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Le DI est caractérisé par un syndrome polyuropoly-
dipsique, avec polyurie primaire, comportant un risque
de déshydratation. La polyurie est hypo-osmolaire
(moins de 200 mOsm/kg d’eau) : l’urine est claire,
diluée et « insipide », à la différence de la polyurie
osmotique du diabète sucré. La soif est compensatrice.
Les pathologies de la soif, associées à
des polyuries massives, avaient déjà
intrigué nos prédécesseurs médecins :
c’est à la fin du XVIIIe siècle que
W Cullen a opposé le « goût de miel »
des urines du diabète sucré, de
l’absence de goût des urines du DI.
Le diabète insipide central (DIC) est secondaire à un
déficit absolu ou relatif en AVP (arginine vasopressine
ou hormone antidiurétique) par atteinte hypothalamo-
hypophysaire. Ce déficit est en rapport avec un défaut
de synthèse ou de sécrétion de l’AVP, mais peut être
difficile à différencier, dans les formes partielles, de la
polydipsie primaire consécutive à une perturbation
primitive de la soif [5]. Au contraire, le diabète insipide
néphrogénique, en relation avec une résistance du
tube collecteur rénal à l’action de l ’AVP, pose peu de
problème diagnostique et sera facilement reconnu.
■
Physiopathologie du DIC
L’AVP est un peptide de neuf acides aminés, sécrété
par la posthypophyse, synthétisé par les neurones des
noyaux hypothalamiques sous la forme d’une
© Elsevier, Paris
préprohormone. Cette préprohormone est composée
d’un peptide signal, de l’AVP et d’une séquence
correspondant à sa protéine porteuse spécifique
(neurophysine ou NP II). La maturation s’effectue par
un clivage progressif à l’intérieur des neurones lors de
la migration axonale jusqu’au niveau de la
posthypophyse où les complexes AVP-NP II sont
stockés sous forme de granules. La posthypophyse ne
constitue donc qu’un lieu de stockage.
La demi-vie de l’AVP est très courte, de l’ordre de 5 à
10 minutes.
Les actions physiologiques de l’AVP s’exercent par
le biais de l’activation de deux grands types de
récepteurs membranaires spécifiques, situés à la
surface des cellules cibles : V1 et V2, tous deux couplés
aux protéines G. La liaison de l’AVP à son récepteur
rénal V2 déclenche un signal intracellulaire qui rend la
cellule tubulaire perméable à l’eau, grâce à la
mobilisation de vésicules contenant des aquaporines.
Les aquaporines sont des canaux hydriques contrôlant
la réabsorption de l’eau libre ; elles appartiennent à
une famille de protéines de transport récemment
clônées [1].
L’homéostasie hydrique est assurée par la soif, qui
régit les entrées d’eau, et l’AVP qui régule les sorties en
adaptant la réabsorption par le rein. L’AVP libérée
dans la circulation agit sur les cellules tubulaires
rénales : le volume des urines diminue et leur
osmolarité s’élève.
La régulation de la sécrétion de l’AVP est assurée
essentiellement par l’osmolalité plasmatique, mais
également par des stimuli non osmotiques (volémie,
hypoglycémie, nausées, neurotransmetteurs et
facteurs pharmacologiques).
Un DIC complet ne survient qu’après une
destruction de plus de 85 % des neurones sécrétants.
Un DIC transitoire peut accompagner toute lésion de
la neurohypophyse, mais seule une atteinte haut
située de la tige pituitaire peut engendrer un DI
permanent. Sinon, même quand les terminaisons
axonales sont lésées, les neurones peuvent régénérer
et former une néoposthypophyse ectopique au-dessus
de la lésion.
Dans le DIC familial de transmission autosomique
dominante, des formes anormales de la NP II
secondaires à une mutation du gène, entraînent une
anomalie de maturation de l’AVP. Plus de 25
mutations hétérozygotes sont décrites, la plupart se
situant dans une zone de liaison de l’AVP et de la
NP II [10].
1
3-0620
Dans certains cas de DI idiopathiques, la détection
d’auto-anticorps circulants, anticellules à AVP, a fait
suggérer l’intervention d’un processus auto-immun.
■
Place des explorations
complémentaires
En dehors d’un contexte urgent ou d’un contexte
neurochirurgical évident, une première période
d’observation est nécessaire, avec mesure de la
diurèse (avec créatininurie pour s’assurer d’un recueil
complet des urines de 24 heures) et de l’absorption
quotidienne spontanée. La diurèse mesurée est
supérieure à 100 mL/h chez l’adulte. La polyurie peut
être arbitrairement définie comme discrète (2,5 à
4 L/24 h), modérée (4 à 6 L/24 h) ou sévère (>6 L/
24 h).
Le bilan initial d’une polyurie comprend une
glycémie, une bandelette urinaire, une calcémie et un
ionogramme sanguin et urinaire. L’interrogatoire, suivi
de ces examens simples, permet d’éliminer facilement
les polyuries osmotiques du diabète sucré et les formes
acquises de DI néphrogénique, notamment iatrogène
(cf : Diagnostic différentiel et figure 1).
Le premier élément du diagnostic positif est
d’authentifier le caractère hypotonique des urines.
Celui-ci est démontré par la densité urinaire, inférieure
à 1 005, et l’osmolalité urinaire, inférieure à 200
mOsm/kg d’eau ou inférieure à l’osmolalité
plasmatique (normale ou élevée). La clairance de l’eau
libre calculée est positive.
CF H2O = V (1 - U / P)
CF H2O : clairance de l’eau libre.
V : volume urinaire.
U : osmolalité urinaire.
P : osmolalité plasmatique.
L’examen paraclinique essentiel pour le diagnostic
positif de DI est ensuite le test de restriction hydrique.
Ce test étudie les capacités maximales de
concentration du rein.
Le dosage radio-immunologique de l’AVP
plasmatique reste accessoire (le dosage de ce peptide
3-0620 - Diabète insipide central

dans la PP, une hyponatrémie va progressivement

apparaître en raison de la persistance de la potomanie,
Syndrome polyuro-polydipsique
conséquence d’une véritable « intoxication par l’eau ».
(hors contexte neurochirurgical)
Les DI néphrogéniques seront inchangés.
Dans le diagnostic étiologique de DIC, l’exploration
morphologique hypothalamo-hypophysaire est très utile
ÉLIMINER : avec un examen clé, l’IRM. En séquence pondérée T1,
polyurie osmotique du diabète sucré l’hypersignal spontané de la posthypophyse (fig 2) a en
polyurie des hypokaliémies règle disparu, en relation avec la déplétion en granules
polyurie des hypercalcémies
neurosécrétoires. L’IRM permet souvent d’établir ou de
suspecter la cause, en détectant une petite tumeur
hypothalamoneurohypophysaire, un épaississement
Polyurie hypotonique : isolé ou une section de tige pituitaire, ou des anomalies
Densité U < 1005 parenchymateuses cérébrales [8] (fig 3, 4, 5, 6, 7).
Osmolalité U < 200 mOsm/L inadaptée (absence
d'hyponatrémie)
Osmolalité plasmatique > 288 mOsm/L

ÉLIMINER :
DIN acquis iatrogène
DIN acquis sur tubulopathie interstitielle chronique
2 Hypersignal spontané normal de la posthypo-
physe en IRM T1, coupe sagittale. ■
Diagnostic différentiel
du DI central

Une polyurie hypotonique « adaptée » peut se

ÉPREUVE DE RESTRICTION HYDRIQUE
Polydipsie primaire Diabète insipide
1 Arbre décisionnel devant une polyurie.
✔ Test de restriction hydrique
Il doit se faire sous surveillance
horaire du pouls, de la pression
artérielle, de la diurèse et du poids et
être obligatoirement complété, en fin
d’épreuve, par l’administration de
dDAVP pour tester la sensibilité du
tubule rénal à l’AVP. La natrémie, les
osmolalités plasmatique et urinaire
sont dosées toutes les heures, et
l’épreuve est prolongée jusqu’à
stabilisation du volume, de la densité
et de l’osmolarité urinaire (en règle
sur 8 à 9 heures). Il peut être
interrompu à tout moment, en fonction
de l’état clinique, ou si la perte de
poids dépasse 5 %.
très fragile est délicat et rarement décisif, car
d’interprétation difficile en fonction de l’osmolalité
plasmatique).
Les critères de l’interprétation de l’épreuve sont
donnés dans le tableau I.
3 Germinome pinéal à double localisation (hypotha-
lamique et pinéale).
La restriction hydrique permet le diagnostic de
90 % des polyuries hypotoniques. Toutefois, la
distinction entre DIC partiel et polydipsie primaire (PP)
ancienne reste parfois difficile. Dans les cas douteux,
d’autres épreuves pourront être pratiquées, en
l’absence de contre-indications.
Le test de stimulation par perfusion salée
hypertonique (5 %) montre une réponse de l’AVP
normale dans les PP, mais une stimulation insuffisante
dans le DIC.
Un test thérapeutique à la dDAVP (10 à 20 µg/j
pendant 15 jours) avec libre accès aux boissons peut
être utile, sous surveillance clinique attentive. Les DIC
s’accompagneront d’une amélioration des
symptômes, avec réduction de la polyurie, alors que,
rencontrer après perfusions de solutés hypotoniques.
Elle permet l’élimination physiologique d’une
surcharge hydrique iatrogène et doit être respectée.
Une polyurie hypotonique inadaptée à l’osmolalité
plasmatique (normale ou élevée) doit faire discuter
deux diagnostics : le DI néphrogénique (DIN) et la PP.
La PP est un trouble fonctionnel de la soif. Le
contexte clinique est important pour évoquer le
diagnostic. Il faudra rechercher une installation
progressive après un choc affectif ou un traumatisme
psychologique, un éventuel contexte névrotique. Mais
parfois aucun élément évocateur n’est retrouvé et le
diagnostic est particulièrement difficile dans les formes
anciennes. En effet, une potomanie ancienne peut
d’une part induire un DI central car l’inflation des
liquides extracellulaires entraîne une inhibition de la
sécrétion d’AVP, et d’autre part diminuer l’efficacité du
gradient de concentration corticomédullaire rénal.
Le DIN peut être familial ou plus souvent acquis.
Contrairement aux DIC familiaux, les DIN congénitaux
sont caractérisés cliniquement par l’apparition des
symptômes dès les premières semaines de vie. Deux
grands types de mutations sont décrits à l’origine des
DIN congénitaux. Le premier, de transmission
récessive liée à l’X, est secondaire à une mutation du
gène du récepteur V2, tandis que le second, beaucoup
moins fréquent, de transmission autosomique
récessive, est en rapport avec une mutation
homozygote du gène de l’aquaporine [10].
Les formes acquises sont rencontrées dans de
nombreuses affections rénales (tubulopathies
interstitielles chroniques), au cours de perturbations
métaboliques (hypercalcémie et hypokaliémie), ou
sont iatrogènes, avec au premier plan le lithium.

Tableau I. – Critères d’interprétation de l’épreuve de restriction hydrique.

Diabète insipide central Diabète insipide néphrogénique Polydipsie primaire

Poids chute chute stable
Diurèse stationnaire stationnaire diminuée
Osmolalité urinaire stationnaire basse stationnaire basse élévation progressive
< 300 mOsm/L < 300 mOsm/L > 750 mOsm/L
Osmolalité plasmatique élevée élevée stationnaire
> 295 mOsm/L > 295 mOsm/L
Test thérapeutique à l’AVP positif négatif positif ( ?)

2

4 Section de tige pituitaire traumatique.
5 Sarcoïdose avec infiltration et grosse tige
pituitaire.
■
Diagnostic étiologique
du DI central
Le DI central familial est une affection autosomi-
que dominante, d’apparition retardée dans l’enfance
et d’aggravation progressive au cours de la vie. Il
n’existe pas d’atteinte antéhypophysaire associée. Le
taux de vasopressine est indétectable, mais à la
différence des DI idiopathiques, l’hypersignal de la
posthypophyse en IRM est le plus souvent conservé
(puisqu’il existe une accumulation progressive de
6 Métastase d’un cancer du poumon.
l’hormone non mature au niveau de la posthypo-
physe). Ces DI sont bien sûr sensibles à l’AVP
exogène [10].
Les formes acquises sont de loin les plus fréquentes,
avec au premier plan les causes post-traumatiques (fig
4) ou postopératoires et les formes tumorales.
Les causes tumorales sont représentées par les
craniopharyngiomes essentiellement, en raison de la
fréquence dans ces tumeurs d’un développement
suprasellaire important. Le syndrome tumoral
(céphalées, troubles visuels et hypopituitarisme) est
souvent présent. L’aspect morphologique est assez
typique, avec des calcifications en radiologie standard
3
Diabète insipide central - 3-0620
7 Craniopharyngiome de la région hypothalamique.
et un aspect hétérogène en IRM, associant des parties
kystiques et charnues. C’est une tumeur bénigne à
croissance lente, survenant plus souvent avant l’âge
de 20 ans (fig 7).
Les autres causes tumorales comprennent les
germinomes (tumeurs malignes mais très radiosensi-
bles) s’accompagnant dans 90 % des cas d’un DI brutal
et précoce [4] ; les métastases hypophysaires (sein,
endomètre, prostate, poumon, côlon et mélanomes)
dont le DI est dans 70 % des cas le symptôme initial, et
exceptionnellement les adénomes hypophysaires
invasifs à développement suprasellaire. Dans toutes
ces atteintes, le DIC peut être initialement masqué par
l’opsiurie de l’insuffisance corticotrope.
S’il existe d’autres tumeurs
exceptionnelles de la région pouvant
entraîner un DI, on peut
schématiquement retenir, avant
30 ans : le craniopharyngiome ou le
germinome [4], et après 50 ans : la
métastase.
Le DI post-traumatique est plus fréquent chez les
victimes d’un traumatisme crânien sévère, surtout
lorsqu’il existe une fracture de la base du crâne et de la
face, avec des lésions des nerfs crâniens et un déficit
antéhypophysaire. Le caractère transitoire ou définitif
dépend du niveau de l’atteinte : plus elle est distale,
plus la chance de récupération secondaire (parfois
tardive) est élevée. L’atteinte peut être complète ou
partielle selon le nombre de neurones viables restants.
Dans la chirurgie (surtout hypothalamique par voie
haute), le DI peut avoir une évolution caractéristique
en trois phases : un DI les premiers jours par sidération
des neurones, suivi d’une rémission avec parfois
même un syndrome de sécrétion inappropriée d’AVP
au 7e jour (par libération de l’AVP stockée par les
neurones en dégénérescence), et enfin un DI souvent
définitif.
Les causes non tumorales sont représentées par les
affections granulomateuses ou infectieuses.
3-0620 - Diabète insipide central
Un DI complique fréquemment l’histiocytose X. Le
diagnostic sera facilité dans les formes systémiques
dont les autres atteintes sont à rechercher (lésions
osseuses lytiques, atteinte pulmonaire, exophtalmie).
L’IRM peut mettre en évidence une tige épaissie, voire
un aspect tumoral de la région hypothalamo-
hypophysaire, et une disparition de l’hypersignal
spontané. La sarcoïdose se complique également très
fréquemment d’un DI dans sa forme neurologique (fig
5). De même, il faut rechercher les autres atteintes
systémiques cutanées, osseuses ou pulmonaires. L’IRM
est l’examen clé et peut monter un épaississement de
la tige mais aussi une atteinte leptoméningée et
parenchymateuse cérébrale (fig 5).
Les causes infectieuses, tuberculose, toxoplasmose,
ou infection à VIH, sont rares.
Certaines affections antéhypophysaires
s’accompagnent très rarement de DI.
Dans l’hypophysite lymphocytaire, le DI est
retrouvé dans 5 à 15 % des cas [3]. Les hypophysites
touchent avec prédilection la femme dans la période
du péripartum [7]. L’IRM montre une pseudotumeur
hypophysaire, prenant le contraste de façon
homogène. Dans le syndrome de Sheehan, dont le
diagnostic repose essentiellement sur la notion d’un
accouchement traumatique, le DI survient avec une
fréquence similaire de 5 % [6]. Il en est de même dans
les autres cas d’apoplexie hypophysaire, sur
adénomes préexistants ou non.
Enfin, reste le vaste chapitre des inclassés : les DI
idiopathiques. C’est un diagnostic d’exclusion, qui
nécessite d’avoir soigneusement recherché toutes les
causes, notamment par IRM itératives. Le suivi et la
recherche répétée d’une étiologie restent
indispensables, certains DI initialement idiopathiques
étant secondairement étiquetés (affections
granulomateuses en particulier) [2, 4].
La grossesse est un cas particulier. Un DI peut être
aggravé ou apparaître par inactivation plasmatique de
l’AVP en fin de grossesse. Dès le deuxième trimestre, la
sécrétion de vasopressinase placentaire augmente la
clairance métabolique de l’AVP (sécrétion x 1000 entre
la 4e et la 38e semaine) [9].
■
Approche thérapeutique
Le traitement du DIC complet repose sur
l’administration de dDAVP (desmopressine ou
Service d’endocrinologie-métabolisme 1, groupe hospitalier Pitié-salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
S Gerber : Attaché en neuroradiologie, service du Pr Marsault,
groupe hospitalier Pitié-salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : S Dejager, L Foubert, P Presberg, S Gerber et G Turpin. Diabète insipide central.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0620, 1998, 5 p
[1] Fushimi K, Uchida S, Harra Y, Hitara Y, Marumo F, Sasaki S. Cloning and
expression of apical membrane water channel of rat kidney collecting tubule.
Nature 1993 ; 361 : 549-552
Minirint) : analogue structural de synthèse de l’AVP
plus stable, à action prolongée, et à activité pressive
quasi nulle (analogue V2 pur). La dDAVP existe sous
trois formes :
– voie injectable, sous forme d’ampoules de 1 mL
dosées à 4 µg. La voie sous-cutanée est très utilisée,
par exemple après une intervention neurochirurgicale,
avec des posologies usuelles de 1 à 2 µg x 2/j ;
– voie nasale, qui nécessite des doses cinq à dix
fois supérieures à la voie injectable car la
biodisponibilité n’est que de 10 %. Elle est délivrée soit
en spray, apportant 10 µg par pulvérisation, soit à
l’aide d’un rhinile (cathéter gradué) avec des flacons de
2,2 mL dosés à 0,1 mg/mL. La manipulation du
cathéter nécessite la participation active du patient et
un bref apprentissage, mais est actuellement la
méthode de choix, la plus précise. Les posologies
usuelles sont de 10 à 20 µg/j chez l’adulte (soit une
pulvérisation matin et soir ou 0,1 mL matin et soir) ;
– voie orale, maintenant disponible en France
(Minirint comprimés à 0,1et 0,2mg), reste
anecdotique. (les posologies dix fois supérieures à la
voie nasale sont nécessaires, puisqu’il s’agit d’un
peptide largement hydrolysé dans le tractus digestif).
La tolérance de la voie nasale est
excellente et il n’existe pas de
phénomènes d’échappement au long
cours. La plupart des patients sont
équilibrés par une dose toutes les
12 heures, mais une dose unique
au coucher est parfois suffisante.
La difficulté réside dans le traitement des patients
présentant des troubles de la soif associés (hypo- ou
adipsie par atteinte du centre hypothalamique de la
soif). Le principe est de fixer la diurèse (par exemple à
2 L/24 h) avec une dose déterminée de Minirint, et
d’adapter les apports hydriques pour maintenir la
balance. Chez ces patients adipsiques, tous les apports
doivent être notés sur une « feuille de route ». Une
surveillance quotidienne du poids est essentielle, ainsi
qu’une surveillance hebdomadaire de la natrémie.
Il sera parfois utile de prévoir une fenêtre
thérapeutique pour ne pas passer à côté d’un DI
transitoire.
Sylvie Dejager : Chef de clinique-assistant.
L Foubert : Chef de clinique-assistant.
P Presberg : Chef de clinique-assistant.
G Turpin : Professeur, chef de service.
Références
[2] Imura H, Nakao K, Shimatsu A, Ogawa Y, Sando T, Fujisawa I et al. Lympho-
cytic infundibuloneurohypophysitis as a cause of central diabetes insipidus. N
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4
Dans 60 à 80 % des cas, le DI est partiel. Le Minirint
peut être utilisé à plus faible dose, mais d’autres
médicaments sont également disponibles :
Diabinèset (chlorpropamide)
Il agit à la fois en stimulant la sécrétion d’AVP et en
augmentant son action au niveau rénal. La posologie
initiale est de 100 mg souvent augmentée à 250 mg
ou 500 mg/j et peut être efficace en une prise
quotidienne. L’effet hypoglycémiant limite toutefois
son utilisation.
Lipavlont (clofibrate)
Il stimule la sécrétion d’AVP, mais sa tolérance
digestive est moyenne. La posologie usuelle est de
500 mg x 4 /j.
Thiazidiques
Ils peuvent paradoxalement réduire la diurèse en
entraînant une déplétion sodée modérée, à la
posologie de 50 à 100 mg/j. Ils diminuent la clairance
de l’eau libre et, après une phase de diurèse initiale,
peuvent réduire de moitié la polyurie. Souvent un
régime désodé modéré et une supplémentation
potassique associée sont nécessaires.
Tégrétolt (carbamazépine)
C’est le meilleur traitement oral actuel des formes
partielles, bien toléré et efficace, à la posologie de 200
à 600 mg/j. Il agit à la fois en stimulant la sécrétion
d’AVP et en augmentant son action au niveau rénal.
■
Conclusion
Si les syndromes polyuropolydipsiques représen-
tent un motif de consultation relativement fréquent en
médecine générale, l’étiologie en sera exceptionnelle-
ment un DIC. La première étape, réalisable en routine,
est de diagnostiquer une polyurie hypotonique.
Hormis un contexte évocateur (chirurgical, tumoral
ou traumatique, une cause iatrogène de DIN
facilement éliminée à l’interrogatoire du patient, ou un
contexte névrotique majeur), le diagnostic d’une
polyurie hypo-osmolaire exige une épreuve de
restriction hydrique en hospitalisation, pour
différencier un DIC partiel ou complet d’une PP.
Le diagnostic étiologique et la prise en charge d’un
DIC authentifié se fera en règle en milieu spécialisé.

[3] Modigliani E, Beressi N, Ibazizen MT, Dumas JL, Cohen R, Mikol J. Les
hypophysites lymphocytaires : aspects anatomo-pathologiques, cliniques, radiolo-
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Diabète insipide central - 3-0620
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3-0590
Exploration radiologique de
Encyclopédie Pratique de Médecine
la région hypothalamohypophysaire
S Gerber, L Foubert, S Dejager, C Marsault, G Turpin
L ’Imagerie par résonance magnétique est actuellement l’examen de référence pour l’exploration de la
pathologie hypothalamohypophysaire.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
L’imagerie hypothalamohypophysaire a
considérablement évolué ces dernières années. Les
indications de la radiologie conventionnelle (radios
standards, tomographies, quelques indications
d’artériographie) ont quasiment disparu au profit du
scanner et surtout de l’IRM, qui s’est imposée comme
l’examen de référence en pathologie
hypothalamohypophysaire [1].
■
Anatomie - Techniques d’imagerie
L’hypophyse est une glande de petite taille, située
à la base du crâne dans la selle turcique ; elle
présente un volumineux lobe antérieur ou
antéhypophyse (75 % de son volume), et un petit
lobe postérieur en continuité avec la tige pituitaire
formant avec celle-ci la neurohypophyse ou
posthypophyse. Les noyaux hypothalamiques sont
situés au niveau des parois antérolatérales et du
plancher du 3e ventricule.
La vascularisation de la glande pituitaire est
principalement assurée par le système veineux porte
hypophysaire, mais un apport artériel direct du
siphon carotidien a récemment été démontré.
L’hypophyse ne comportant pas de barrière
hématoencéphalique, le parenchyme glandulaire
normal se rehausse après injection intraveineuse
d’un produit de contraste (contraste iodé au scanner,
gadolinium à l’IRM) de façon intense et homogène
avec un maximum à la 2e minute, puis la prise de
contraste décroît progressivement ; compte-tenu de
l’architecture du système porte, le rehaussement de
la posthypophyse est plus précoce que celui de
l’antéhypophyse. Cette cinétique de la prise de
contraste de la glande est l’une des caractéristiques
© Elsevier, Paris
exploitées par l’imagerie (coupes dynamiques de
scanner, séquences rapides d’IRM) pour dissocier les
petites lésions intrasellaires (microadénomes) de la
glande saine : la prise de contraste de ces lésions
étant soit retardée dans la majorité des cas, soit plus
précoce pour quelques lésions de vascularisation
artérielle prédominante, par rapport au tissu
sain [5, 9].
La petite taille de l’hypophyse impose la
réalisation d’images en coupes fines (1 mm
d’épaisseur au scanner, 3 mm en IRM) et avec des
matrices haute résolution pour obtenir une
résolution spatiale suffisante, actuellement de l’ordre
de 0,6 à 0,7 mm sur les appareils les plus récents.
Les trois plans de coupe de l’espace sont utilisés :
le plan coronal est plus particulièrement indiqué
pour l’étude de l’antéhypophyse et de l’hypotha-
lamus, le plan sagittal est le plan de référence de la
neurohypophyse et le plan axial reste indispensable
au bilan préthérapeutique des volumineuses
tumeurs.
■
Sensibilité - Spécificité
Le scanner permet le diagnostic positif de la
plupart des lésions intra-, supra- ou latérosellaires.
Néanmoins, la suprématie de l’IRM n’est plus
contestable ni dans le dépistage des très petites
lésions, ni dans l’appréciation du bilan d’extension [1]
principalement latéralement au sinus caverneux ; la
possibilité d’associer des séquences morphologiques
(T1), de caractérisation tissulaire (T2, suppression de
graisse), dynamiques (séquences rapides) et
angiographiques (angio-MR) offre à l’IRM une
sensibilité et une spécificité supérieures de 20 à 30 %
à celles du scanner [3]. De plus la multiplicité des
plans de coupe possibles en fait l’examen de
référence pour l’étude de la neurohypophyse.
Cependant, l’IRM présente des contre-indications
absolues (pace-maker, corps étranger métallique
intraoculaire, certains clips vasculaires) ou relatives
(surpoids majeur) ; à l’opposé, il n’existe aucune
contre-indication absolue au scanner et peu de
contre-indications relatives (grossesse, impossibilité
de maintenir la tête en hyperextension). En pratique,
les indications du scanner sont dominées par les
contre-indications ou les impossibilités d’obtention
d’une IRM. Pendant la grossesse, il est préférable de
1
3-0590
réaliser une IRM, le scanner n’étant pas indiqué de
par ses risques d’irradiation, mais aucun produit de
contraste n’est utilisé.
■
Imagerie normale
L’hypophyse présente de nombreuses variations
morphologiques physiologiques au cours de la vie et
l’interprétation de l’imagerie ne peut se concevoir en
dehors du contexte clinique et biologique.
Chez l’adulte, la hauteur de l’hypophyse est
mesurée à 6-8 mm, discrètement plus importante chez
la femme mais sans modification significative au cours
du cycle menstruel. Dans la période pubertaire, une
hypertrophie nette est constatée, moins importante
chez le garçon que chez la fille (50 % des cas) où la
hauteur hypophysaire peut atteindre 10 mm [2]. Cette
hypertrophie est également constatée pendant la
grossesse (12 mm) jusqu’à la première semaine du
postpartum, au delà de laquelle l’hypophyse revient à
sa taille normale indépendamment de l’allaitement.
On en rapproche l’aspect convexe de l’hypophyse du
nouveau-né jusqu’à 1 mois. Il est décrit une diminution
progressive de la hauteur de l’hypophyse avec l’âge
sans distinction de sexe.
Des variations physiologiques sont également
constatées en fonction de la morphologie
anatomique de la selle turcique : plus ou moins
étroite, plus ou moins creusée, son aspect peut
influencer le caractère plus ou moins convexe du
bord supérieur de la glande hypophysaire [1]. Cet
aspect « convexe » du bord supérieur de la glande est
noté dans 18 % de la population générale [2]. La tige
pituitaire mesure de 1,8 à 3 mm d’épaisseur, une
mesure supérieure à 4 mm étant considérée comme
pathologique. Sa position verticale et médiane est
classique mais inconstante et une déviation de la
tige est notée dans 46 % des cas physiologiques [1].
L’antéhypophyse est, de façon normale, isodense
au parenchyme cérébral (scanner) et en isosignal T1
et T2 à la substance blanche cérébrale (IRM). Le lobe
postérieur apparaît en hypersignal T1 : cet
hypersignal serait dû aux constituants phospholipi-
diques de la neurophysine contenue dans les
granules sécrétoires (fig 1). Bien que sa présence ne
3-0590 - Exploration radiologique de la région hypothalamohypophysaire
1 IRM T1 - hypophyse normale. Hypersignal spon-
tané T1 de la posthypophyse.
soit pas constante à l’état normal, cet hypersignal est
constamment absent en cas de diabète insipide
d’origine centrale.
■
Pathologie
‚ Pathologie antéhypophysaire
Pathologie tumorale
¶ Adénomes hypophysaires
Ils sont la pathologie intrasellaire la plus fréquente
et représentent 10 à 15 % des tumeurs
intracrâniennes de l’adulte. Ce sont des tumeurs
bénignes à croissance lente, révélées par un
syndrome endocrinien en rapport avec une
hypersécrétion hormonale, ou par un syndrome de
compression des structures de voisinage. Leurs
caractéristiques de signal sont indépendantes du
caractère sécrétoire ou non et du type d’hypersé-
crétion hormonale [6]. L’imagerie présente trois
grands axes d’intérêt qui orientent la prise en charge
thérapeutique.
■ Le diagnostic positif de l’adénome ; le plus
souvent, les adénomes apparaissent hypodenses au
scanner (fig 2), en hyposignal T1 et hypersignal T2 à
2 Scanner avec injection - microadénome de 4 mm
de diamètre de l’aileron hypophysaire droit.
3 IRM T1-gadolinium (A) et T2 (B) - microadénome gauche de 6 mm de diamètre en hyposignal T1
et hypersignal T2.
4 IRM T1 - macroadénome holosellaire. Hypersi-
gnal spontané T1 de l’adénome en rapport avec une
hémorragie tumorale.
l’IRM (fig 3) [6]. Certains macro-adénomes sont
spontanément hémorragiques et apparaissent alors
en hypersignal T1 (fig 4) et hyperdenses au scanner.
L’injection de produit de contraste sensibilise l’aspect
en T1 des microadénomes, et permet de dissocier les
zones charnues des zones kystiques des
macroadénomes. Les très petites lésions (< 2 mm)
sont difficiles à visualiser, d’autant plus que les
faux-positifs existent, et une confrontation
biologique est indispensable.
■ Le bilan d’extension apprécie l’extension
supra- ou infrasellaire, le degré de compression des
voies optiques (fig 5). L’extension de la lésion au
sinus caverneux conditionne le pronostic et souvent
les indications thérapeutiques, même pour les petites
lésions : facile à affirmer lorsque la carotide
intracaverneuse est englobée dans la tumeur,
l’envahissement de la paroi interne du sinus
caverneux est beaucoup plus difficile à visualiser et
n’est souvent confirmée qu’à l’examen histologi-
que [4]. La liberté du sinus ne peut être certaine que
lorsqu’il existe du tissu hypophysaire sain entre
celui-ci et la tumeur [4].
■ La surveillance sous traitement médical peut
montrer une régression du volume tumoral, une
liquéfaction progressive (fig 6) ou parfois une
nécrose hémorragique de l’adénome. Après
2
5 IRM T1-gadolinium - macroadénome holosellaire.
Extension suprasellaire, compression du chiasma, en-
vahissement du sinus caverneux droit et englobement
de la carotide droite intracaverneuse.
traitement chirurgical, l’hypophyse saine présente
une réexpansion avec néanmoins une « cicatrice » en
regard de l’adénomectomie (fig 7) ; l’analyse du
foyer opératoire est extrêmement difficile avant 4
mois, de par les remaniements œdémateux et
inflammatoires, le comblement de la zone
d’adénomectomie par des implants de spongel ou
de gélatine, la réfection du plancher par des plans
musculoaponévrotiques [8], qui peuvent être à
l’origine d’erreurs d’interprétation. Les reliquats
lésionnels sont de localisation et signal identiques à
l’adénome initial ; les récidives sont rares (12 %) et
ne surviennent que dans les 4 à 10 ans.
¶ Craniopharyngiome
C’est une tumeur (3 % des tumeurs intracrâ-
niennes de l’adulte) développée aux dépens des
éléments embryonnaires résiduels de la poche de
Rathke ; sans activité hormonale, elle est révélée par
des signes compressifs sur les structures cérébrales
ou hypothalamohypophysaires. À la fois kystique et
charnue, parfois calcifiée ou hémorragique,
l’extension suprasellaire de la tumeur est la plus
fréquente (fig 8). Le pronostic fonctionnel est lourd
(atteinte de la tige) et les récidives postopératoires
fréquentes.
 Exploration radiologique de la région hypothalamohypophysaire - 3-0590

8 IRM T1 - crâniopharyngiome à extension supra-

sellaire. Hypersignal spontané T1 en rapport avec
la composante lipidique de la tumeur et isosignal T1
de la portion charnue.

6 IRM T2 (A), T1 (B), T1-gadolinium (C, D) - contrôle après traitement médical par Parlodelt d’un
macroadénome : liquéfaction et affaissement de l’adénome droit en hypersignal T2 et net hyposignal T1.

9 IRM T1-gadolinium - Métastase antéhypophy-

saire d’un cancer pulmonaire.

On en rapproche le kyste de la poche de Rathke,

principalement intrasellaire, le plus souvent
asymptomatique et de découverte fortuite.

¶ Autres tumeurs intrasellaires

Elles sont exceptionnelles : les métastases
antéhypophysaires compliquent 5 % des cancers et
n’ont aucune caractéristique spécifique (fig 9). Les
abcès hypophysaires, exceptionnels, ont toujours
une origine locale (sinusite, méningite) ou
hématogène et apparaissent comme une image
kystique à parois épaisses.

Atteintes non tumorales

¶ Selle turcique vide
Souvent asymptomatique, elle est parfois révélée
(5 % de la population) par un syndrome endocrinien
déficitaire ou par une hyperprolactinémie modérée
de déconnexion ; à l’IRM, la loge sellaire est occupée
par du liquide céphalorachidien (LCR) et le
parenchyme très aminci (fig 10).

¶ Hypophysite lymphocytaire
7 IRM T1 (A), T1-gadolinium (B) - aspect postopératoire : « cicatrice » d’adénomectomie gauche et expansion Elle est secondaire à un désordre inflammatoire
normale de l’hémiselle droite. auto-immun de la fin de grossesse ou du

3
3-0590 - Exploration radiologique de la région hypothalamohypophysaire
10 IRM T1 - selle turcique vide postopératoire :
réfection du plancher sellaire par des plans musculo-
graisseux, amincissement très important de l’antéhy-
pophyse résiduelle, ptose modérée du chiasma et du
gyrus rectus, bonne visualisation de la tige.
11 IRM T1-gadolinium - Hypophysite lymphocy-
taire. Hypertrophie homogène et prise de contraste
intense de la glande hypophysaire dont le bord supé-
rieur est discrètement triangulaire.
post-partum ; l’IRM retrouve une glande
volumineuse et homogène, d’aspect triangulaire,
sans adénome (fig 11) [7].
¶ Syndrome de Sheehan
C’est une nécrose ischémohémorragique du
postpartum, confirmée par l’IRM, sans adénome.
‚ Pathologie neurohypophysaire
et hypothalamique
Les atteintes de la neurohypophyse et de
l’hypothalamus sont plus rares. Les manifestations
cliniques en sont variables : diabète insipide (atteinte
de la posthypophyse), puberté précoce (tuber
cinereum). L’IRM note l’absence constante de
l’hypersignal T1 physiologique (diabète insipide) et,
le plus souvent, une infiltration de la tige plus ou
moins étendue au plancher du 3e ventricule et à ses
parois (fig 12). Les principales étiologies de
l’infiltration neurohypophysaire sont les
granulomatoses (sarcoïdose, histiocytose X), les
métastases (principalement du sein, de la prostate et
du poumon), et les germinomes souvent associés à
12 IRM T1-gadolinium - Infiltration et élargisse-
ment de la tige pituitaire et du tuber cinéreum dans
le cadre d’une histiocytose X.
13 IRM T1 - astrocytome hypothalamique. Infiltra-
tion du plancher du 3e ventricule, de l’hypophyse et de
l’hypothalamus ; noter l’absence d’hypersignal T1
de la neurohypophyse.
14 IRM T1-gadolinium - Gliome du chiasma avec
extension au nerf optique droit.
une atteinte pinéale. Les atteintes hypothalamiques
sont plus souvent dues à des hamartomes (tuber) ou
des gliomes (plancher du 3e ventricule). Les gliomes
du plancher (fig 13) surviennent souvent dans le
cadre d’une maladie de Recklinghausen, soit par
extension d’un gliome chiasmatique (fig 14) vers
l’hypothalamus, soit par atteinte primitive de
l’hypothalamus.
4
15 IRM T1-gadolinium - Méningiome sphénocaver-
neux droit envahissant le sinus caverneux et la loge
sellaire.
16 IRM T1 - anévrysme géant du siphon carotidien
gauche partiellement thrombosé étendu à la loge
sellaire.
‚ Pathologie de la région sellaire
Tumeurs de voisinage
Elles peuvent s’étendre à l’hypophyse et générer
des troubles endocriniens : les méningiomes (10 %
de localisation sellaire) (fig 15), les kystes dermoïdes
ou épidermoïdes plus infiltratifs, les chordomes du
clivus. Le diagnostic différentiel avec un adénome
peut être difficile dans certaines tumeurs extensives
de la base du crâne, justifiant les dosages
biologiques systématiques notamment la
prolactinémie devant toute tumeur de la base.
Malformations vasculaires de voisinage
Ces malformations (anévrysmes du siphon
carotidien, anévrysmes géants du polygone de
Willis, fistules carotidocaverneuses) en sont
rapprochées (fig 16) ; leur diagnostic différentiel se
fait par le scanner et l’IRM.
■
Conclusion
L’IRM est actuellement l’examen de référence
pour l’exploration de la pathologie hypothalamohy-
pophysaire, les indications du scanner étant de plus
en plus limitées. La confrontation clinico-biologico-
radiologique est indispensable pour le diagnostic et
la prise en charge thérapeutique.
 Exploration radiologique de la région hypothalamohypophysaire - 3-0590

Sophie Gerber : Attaché des Hôpitaux.

Luc Foubert : Ancien chef de clinique-assistant.
Sylvie Dejager : Ancien chef de clinique-assistant.
Claude Marsault : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Gérard Turpin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’endocrinométabolisme 1, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : S Gerber, L Foubert, S Dejager, C Marsault et G Turpin. Exploration radiologique de la région
hypothalamohypophysaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0590, 1998, 5 p

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5

3-0610
Selles turciques vides
Encyclopédie Pratique de Médecine
P Cohen-Presberg, S Dejager, L Foubert, G Turpin
U ne selle turcique vide est observée chez 5 % de la population.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Une selle turcique vide (STV) est définie comme une
hernie de la citerne optochiasmatique à travers le
diaphragme sellaire, réalisant ainsi une arachnoïdo-
cèle, c’est-à-dire la présence de liquide
céphalorachidien (LCR) dans la cavité sellaire [1].
L’hypophyse est généralement plaquée en bas et en
arrière contre le plancher sellaire et devient à peine
visible. Le diagnostic se fait sur l’imagerie. On doit alors
rechercher une étiologie avant de retenir le diagnostic
de STV idiopathique ou primaire.
■ entraîner une compression du chiasma et des nerfs
Rappel anatomique
La dure-mère tapisse toutes les parois osseuses de
la selle turcique. Au niveau du toit de la selle, la dure-
mère se replie pour former le diaphragme sellaire.
Celui-ci fer me donc la partie supérieure de la selle en
laissant juste un orifice de passage à la tige pituitaire.
■
Physiopathologie
On peut opposer les STV dites primaires, qui sont
considérées comme une simple variante anatomique
et dont la pathogénie n’est pas encore comprise aux
STV secondaires.
‚ STV primaire
La pathogénie de la STV primaire est encore mal
élucidée. La formation d’une STV nécessite certes une
déficience du diaphragme sellaire mais aussi une
seconde anomalie qui pourrait être une obésité, une
hypertension artérielle (HTA), une pseudotumeur
cérébrale définie par une hypertension intracrânienne
(HTIC) bénigne (dans 10 à 65 % des cas) [3], voire de
simples fluctuations de pression du LCR au cours de la
journée. L’hyperpression du LCR entraînerait le
remodelage et l’agrandissement de la selle turcique.
‚ STV secondaire
Une STV peut également être la conséquence d’une
© Elsevier, Paris
pathologie hypophysaire connue ou méconnue. Le
diagnostic est évident après traitement d’un adénome
hypophysaire par chirurgie, radiothérapie ou
bromocriptine. L’association entre STV (le plus souvent
partielle) et adénome hypophysaire a été rapportée
par de nombreux auteurs : 41,5 à 54,5 % des patients
explorés pour STV présenteraient également un
adénome hypophysaire suspecté soit devant une
hypersécrétion anormale (de growth hormone [GH] ou
de prolactine souvent), soit à l’imagerie. En revanche,
une selle turcique élargie et partiellement vide est
retrouvée chez 8 à 17 % des patients explorés pour
adénome hypophysaire à GH ou à prolactine.
Une STV peut également être la conséquence d’une
apoplexie hypophysaire. Il s’agit d’une nécrose
hémorragique survenant dans 90 % des cas sur un
adénome hypophysaire mais parfois également sur une
hypophyse normale. L’extravasation de sang et de tissu
nécrosé dans l’espace sous-arachnoïdien entraîne une
irritation méningée (associant fièvre, altération de la
conscience, voire coma). Une expansion supérieure peut
optiques responsable d’une baisse de l’acuité visuelle et
d’une altération du champ visuel. Une expansion
latérale dans le sinus caverneux entraîne une atteinte
des nerfs crâniens III, IV, V et VI, l’anomalie la plus
fréquente étant l’ophtalmoplégie associant ptosis,
mydriase et diplopie. Une hémiplégie peut même être la
conséquence d’une compression carotidienne.
Sont décrits comme facteurs prédisposants d’une
apoplexie hypophysaire, les tests dynamiques de
stimulation hypophysaire en particulier au facteur
déclenchant la sécrétion de thyréostimuline [TRH],
l’hyperestrogénie (dans le cadre d’une grossesse ou
induite par des médicaments), l’HTA, l’athérosclérose, le
traitement anticoagulant, le diabète, les anomalies de
l’hémostase, la radiothérapie hypophysaire,
l’angiographie carotidienne, la ventilation assistée, les
traumatismes crâniens et les infections du système
respiratoire. Toutefois, 77 % des cas d’apoplexie restent
sans étiologie évidente. L’apoplexie hypophysaire
donne typiquement un tableau aigu mais peut aussi
passer inaperçue dans près de la moitié des cas.
Enfin, la régression d’une hyperplasie hypophysaire
secondaire à une grossesse ou à une insuffisance
hormonale périphérique (le plus souvent thyroïdienne)
a également été proposée comme cause de STV.
Plus récemment, une hypothèse auto-immune a été
évoquée, en particulier par Komatsu en 1988 [5]. Il a en
effet retrouvé la présence d’anticorps antihypophysaires
chez 75 % des patients présentant une STV dite
primaire. La STV pourrait représenter le stade final de
l’atrophie d’une hypophysite auto-immune. D’autres
auteurs n’ont pas retrouvé d’anticorps antihypophysai-
res ; on pourrait supposer que les anticorps présents au
cours de l’hypophysite aient disparu au stade ultime de
l’évolution, c’est-à-dire au stade de STV. La spécificité de
ces anticorps est très discutée et leur valeur
controversée. Des études complémentaires et surtout
1
3-0610
une standardisation du dosage des anticorps
antihypophysaires seront nécessaires.
■
Signes cliniques
et profil hormonal
‚ STV primaire
Le symptôme principal amenant à la découverte
d’une STV est l’existence de céphalées motivant la
réalisation d’examens radiologiques cérébraux. Les
céphalées, aspécifiques, sont présentes chez 60 à
80 % des patients. On retrouve fréquemment le même
profil chez les patients présentant une STV primaire. Il
s’agit le plus souvent de femmes d’âge moyen,
multipares, obèses (dans 90 % des cas) et
hypertendues (dans 1/3 des cas). L’existence d’une
STV est rapportée chez 10 % des patients présentant
une pseudotumeur cérébrale. Un déficit hormonal est
rarement rapporté. Buchfelder, dans une série de 195
patients, retrouve un bilan normal dans 65 % des cas,
un panhypopituitarisme dans 5,6 % des cas, un déficit
hypophysaire dissocié (surtout à GH) dans 23,6 % des
cas et une hyperprolactinémie dans 17 % des cas [2].
L’hyperprolactinémie est le plus souvent expliquée par
l’étirement de la tige pituitaire. Le déficit en GH est
difficile à estimer dans ce contexte d’obésité qui réduit
la réponse de la GH au stimulus hypoglycémique.
‚ STV secondaire
Le diagnostic de STV secondaire se fait
essentiellement sur l’anamnèse du patient. Il est
évident chez un patient dont on sait qu’il a été traité
pour un adénome hypophysaire. Il nécessite un
interrogatoire très précis chez les patients sans
antécédent connu d’adénome, à la recherche d’un
épisode de nécrose hypophysaire (cf supra).
Cependant, un tel épisode n’est retrouvé que dans
50 % des cas. L’interrogatoire et l’examen clinique
recherchent également des signes évocateurs
d’hypersécrétion (persistance d’un syndrome
dysmorphique, épisode d’aménorrhée associée ou
non à une galactorrhée, etc). Les anomalies
hormonales sont beaucoup plus fréquentes dans ce
cadre-là et leur fréquence comparable à celle
retrouvée dans les adénomes hypophysaires [2]. La
nature du déficit est fonction du type de tumeur
hypophysaire sous-jacente, de l’extension de la
destruction hypophysaire et du type de traitement.
‚ Rhinorrhée
Une rhinorrhée de LCR, secondaire à une brèche
durale par érosion du plancher sellaire, a été rapportée
chez 4 % des patients porteurs d’une STV. Elle est
3-0610 - Selles turciques vides

parfois asymptomatique et donc à rechercher étiologie. Le bilan ophtalmologique. Comprenant un

systématiquement. Elle peut se compliquer d’une champ visuel et un fond d’œil), et la recherche d’une
méningite. rhinorrhée sont indispensables. Le bilan hormonal
‚ Anomalies visuelles nécessite des dosages de base et après stimulation des
principales hormones hypophysaires (ACTH, LH, FSH,
Des anomalies visuelles ont été rapportées, le plus
TSH, prolactine) et périphériques (cortisol, T4 libre,
souvent dans les STV secondaires. Il s’agit essentiellement
testostérone ou estradiol). Actuellement, la recherche
d’hémianopsie bitemporale ou de quadranopsie. La ptose
d’un déficit en GH est réservée aux enfants.
du chiasma, secondaire à l’arachnoïdocèle, ne serait pas
suffisante à elle seule pour expliquer l’altération du champ Au terme de ce bilan on peut retenir le diagnostic de
visuel. Celle-ci serait due, en fait, à des modifications de la STV secondaire ou primaire. Dans ce dernier cas, le
vascularisation du chiasma, survenues au moment de traitement des facteurs de risque associés (HTA,
l’apoplexie hypophysaire ou secondaires à l’étirement de obésité) est conseillé. La substitution hormonale est
la tige pituitaire. instaurée en cas de déficit. L’éventuelle hyperprolacti-
némie peut être contrôlée par un agoniste

■
Diagnostic
Dans la plupart des cas, la STV est retrouvée
fortuitement au cours d’une imagerie cérébrale
demandée pour des raisons diverses (céphalées,
traumatisme crânien, etc.).
Le diagnostic de STV se faisait à l’origine par
l’encéphalographie gazeuse qui montrait la présence
d’air dans la selle turcique sous le diaphragme sellaire.
2 IRM T2 : selle turcique vide primaire (coupe
sagittale).
La radiographie de la selle turcique retrouve des
anomalies du contour, du plancher sellaire ou une
érosion de la corticale osseuse. L’absence d’asymétrie
du plancher sellaire, le caractère harmonieux de la
ballonnisation de la selle, sont en faveur d’une STV
primaire alors qu’une selle turcique complètement
déformée évoque plutôt une STV secondaire. Dans
tous les cas, actuellement, l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) hypophysaire est l’examen de
référence pour toute pathologie hypophysaire (fig 1,
2). Elle permet d’éliminer un kyste, de rechercher un
adénome hypophysaire associé, d’apprécier un
éventuel retentissement sur la tige pituitaire et les
voies visuelles, en particulier le chiasma optique.
dopaminergique type Parlodelt. Le risque de
méningite en cas de rhinorrhée conduit à proposer un
traitement chirurgical qui consiste à reconstruire le
plancher sellaire. Malheureusement, cette intervention
est souvent inefficace. Si la rhinorrhée persiste, il est
souvent nécessaire d’effectuer une dérivation du LCR.
On peut proposer, en cas de déficit du champ
visuel, une chiasmapexie par voie transsphénoïdale
pour soulager la traction exercée sur le chiasma
optique.
Les autres indications opératoires sont les
adénomes hypophysaires associés, les céphalées
invalidantes et résistantes à tout traitement (bien que
l’efficacité soit discutée), une arachnoïdocèle
importante avec amincissement et érosion du
plancher sellaire.
L’intervention se fait par voie rhinoseptale trans-
sphénoïdale, la cavité est comblée par du tissu [4].
■
Conclusion

■
Conduite à tenir devant une STV
de découverte fortuite
à l’imagerie
Nous recommandons d’effectuer une IRM
hypophysaire afin de visualiser au mieux la selle
1 IRM T1 : selle turcique vide secondaire, postopé-
turcique et le chiasma optique. L’interrogatoire et
ratoire et ptose du chiasma optique (coupe frontale).
l’examen clinique permettent d’orienter vers une
Une STV primaire est le plus souvent découverte
fortuitement à l’occasion d’une imagerie cérébrale. Il
s’agit d’une pathologie bénigne, et, en l’absence de
dysfonctionnement hypophysaire ou de troubles
visuels associés, il n’y a pas d’indication à poursuivre
les investigations. Une STV secondaire bénéficie du
même type de prise en charge qu’un adénome
hypophysaire.

Pascale Cohen-Presberg : Chef de clinique-assistant.

Sylvie Dejager : Chef de clinique-assistant.
Luc Foubert : Chef de clinique-assistant.
Gérard Turpin : Professeur, chef du service d’endocrinologie-métabolisme.
service d’endocrinologie-métabolisme 1, groupe hospitalier pitié-salpêtrière, 47-83, boulevard de l’hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : P Cohen-Presberg, S Dejager, L Foubert et G Turpin. Selles turciques vides.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0610, 1998, 2 p

Références

[1] Bjerre P. The empty sella. A reappraisal of etiology and pathogenesis. Acta
Neurol Scand Suppl 1990 ; 130 : 1-25
[2] Buchfelder M, Brockmeier S, Pichl J, Schrell U, Fahlbusch R. Results of
dynamic endocrine testing of hypothalamic pituitary function in patients with
primary “empty” sella syndrome. Horm Metab Res 1989 ; 21 : 573-576
[3] Foley KM, Posner JB. Does pseudotumor cerebri cause the empty sella syn-
drome? Neurology 1975 ; 25 : 565-569
[4] Gallardo E, Schächter D, Caceres E, Becker P, Colin E, Martinez C et al. The
empty sella: results of treatment in 76 successive cases and high frequency of
endocrine and neurological disturbances. Clin Endocrinol 1992 ; 37 : 529-533
[5] Komatsu M, Kondo T, Yamauchi K, Yokokawan ?, Ichikawa K, Ishihara M
et al. Antipituitary antibodies in patients with the primary empty sella syndrome. J
Clin Endocrinol Metab 1988 ; 67 : 633-663

2
 ¶ 3-0630

Aménorrhées
N. Bourcigaux, S. Christin-Maitre

L’aménorrhée (absence de règles) transitoire ou permanente est secondaire à un dysfonctionnement de

l’axe hypothalamohypophysaire ovarien ou à une anomalie anatomique utérine ou vaginale. On
distingue généralement l’aménorrhée « primaire » en l’absence de cycle menstruel chez la fille après l’âge
de 16 ans avec ou sans développement pubertaire et « secondaire » devant l’interruption du cycle
(≥ 6 mois) chez une femme préalablement réglée. Cette distinction est artificielle. Leurs étiologies peuvent
être communes, l’aménorrhée primaire est principalement liée à une anomalie chromosomique ou
génique. La démarche diagnostique doit comporter un interrogatoire, un examen clinique minutieux et
un bilan hormonal. Après avoir éliminé une grossesse, les différentes causes peuvent se classer en quatre
types : les aménorrhées avec carence estrogénique secondaire à un déficit gonadotrope d’origine
hypothalamohypophysaire (congénital, tumoral, ou inflammatoire) ; les aménorrhées par anovulation
chronique ; les insuffisances ovariennes primitives ; les aménorrhées par anomalie utérine. Toute
aménorrhée doit être explorée.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Aménorrhée ; Hypogonadisme ; Insuffisance ovarienne ; Syndrome des ovaires polykystiques ;
Hyperandrogénie

Plan souligne simplement que les premières relèvent surtout de

causes chromosomiques et géniques.
L’absence de règles est physiologique pendant la grossesse, la
¶ Introduction 1
lactation et la ménopause. En revanche, toute interruption du
¶ Rappel physiologique 1 cycle menstruel, au-delà de 1 mois, après arrêt d’une contracep-
Au niveau hypothalamique 1 tion orale est anormale et justifie une enquête étiologique. En
Au niveau hypophysaire 1 pathologie, l’existence d’une aménorrhée témoigne d’une
Au niveau ovarien 2 atteinte de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien ou d’une
Au niveau utérin 2 anomalie anatomique du tractus de reproduction.
¶ Conduite diagnostique 2
Aménorrhée primaire 2
Aménorrhée secondaire 3 ■ Rappel physiologique
¶ Causes des aménorrhées 4
Aménorrhées avec carence estrogénique secondaire à un déficit L’existence de cycles menstruels réguliers témoigne du bon
gonadotrope (estradiol bas, gonadotrophines « normales » fonctionnement de la mécanique ovulatoire et de l’intégrité de
ou basses) 4 l’organe cible utérin. Un cycle ovulatoire nécessite la parfaite
Aménorrhées par anovulation chronique 5 intégrité anatomique, fonctionnelle et moléculaire de l’axe
Insuffisances ovariennes primitives (FSH et LH élevées avec gonadotrope [1].
estradiol bas) 6
Aménorrhées par anomalie utérine 6 Au niveau hypothalamique
¶ Conclusion 6 La physiologie de l’axe gonadotrope nécessite la présence de
neurones à gonadotropin releasing hormone (GnRH) fonctionnels
ayant migré pendant la vie embryonnaire de la placode olfac-
tive vers le noyau arqué [2]. Ils ont une activité pulsatile qui ne
■ Introduction peut cependant survenir que chez un sujet ayant des apports
nutritionnels suffisants. La GnRH formée de dix acides aminés
Les aménorrhées sont définies par l’absence de cycle mens- est libérée dans le sang porte hypothalamohypophysaire [3].
truel. Chez la fille, après l’âge de 16 ans avec ou sans dévelop-
pement pubertaire, il s’agit de l’aménorrhée primaire. Une Au niveau hypophysaire
interruption des cycles chez une femme préalablement réglée au
moins six mois est une aménorrhée secondaire. La distinction La GnRH se lie sur les récepteurs membranaires des cellules
classique entre aménorrhée primaire et aménorrhée secondaire gonadotropes. La présence de GnRH est nécessaire non seule-
est artificielle puisque leurs étiologies se recouvrent. Elle ment à la sécrétion mais aussi à la biosynthèse de la sous-unité

Traité de Médecine Akos 1

3-0630 ¶ Aménorrhées

Pulsation : 90 60 240 minutes

de la GnRH
LH

FSH
Hypophyse

Progestérone

Estradiol

Corpus
Ovulation albicans
Corpus luteum
Ovaire

Recrutement
Dominance Recrutement
Sélection
Endomètre

Jours du cycle 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 2
Figure 1. Cycle menstruel. GnRH : gonadotropin-releasing hormone ; FSH : follicle stimulating hormone ; LH : luteinizing hormone.

a et des sous-unités b des gonadotrophines, qui forment la LH

luteinizing hormone (LH) et la follicle stimulating hormone (FSH) [4].
Récepteur LH
Cholestérol
Au niveau ovarien Cellule de
Le stock de follicules ovariens est présent dès la vie embryon- la thèque
naire [1]. Le follicule ovarien est formé de plusieurs couches. Il
existe une couche externe appelée la thèque et une couche Delta 4 androstènedione
interne formée par les cellules de la granulosa. Les cellules de la
granulosa entourent l’ovocyte. Lors du cycle, la LH se lie à son
Cellule de
récepteur situé sur la membrane des cellules de la thèque et la Membrane
la granulosa
FSH se lie à son récepteur situé sur les cellules de la granulosa. Delta 4 androstènedione basale
L’ovulation est la conséquence du pic de LH. La stéroïdogenèse
ovarienne nécessite une mécanique hautement coordonnée. Le
cycle ovarien débute par le premier jour des règles. La première Aromatase
partie du cycle est appelée phase folliculaire, la deuxième partie
survenant après l’ovulation s’appelle la phase lutéale. Le cycle
dure en moyenne de 28 à 32 jours. En phase folliculaire la Récepteur FSH
Estradiol
biosynthèse de 17 b-estradiol (E2) est prédominante. Elle est
responsable de la prolifération endométriale. Dans les cellules de FSH
la thèque interne, sous l’effet de LH, se forme l’androstè-
Figure 2. Théorie bicellulaire. FSH : follicle stimulating hormone ; LH :
nedione. Dans les cellules de la granulosa sous l’effet de FSH, les
luteinizing hormone.
androgènes sont transformés en estradiol selon la théorie
bicellulaire. C’est l’aromatisation des androgènes. Après l’ovula-
.

tion, la stéroïdogenèse ovarienne est déviée vers la production

de progestérone (Fig. 1, 2).
Au niveau utérin
La desquamation cyclique de l’endomètre nécessite l’intégrité
anatomique de l’utérus, formé à partir des dérivés des canaux de
Müller. Elle n’est possible que si une prolifération suffisante de
cette muqueuse est obtenue en phase folliculaire sous l’effet de
l’E2. De même la transformation en endomètre sécrétoire apte
à la nidation ne se produit qu’en présence de progestérone.
Finalement, c’est la chute conjointe des concentrations d’E2 et
de progestérone, en l’absence de grossesse, qui provoque les
modifications vasculaires qui seront à l’origine de la nécrose
endométriale et donc des règles. L’âge moyen de survenue des
règles est actuellement de 12 ans et 8 mois dans les pays
occidentaux.
■ Conduite diagnostique (Fig. 3)
Aménorrhée primaire
Interrogatoire
Devant une aménorrhée primaire, la probabilité d’une cause
génétique est importante. Il convient donc de rechercher
l’existence, dans la famille, d’autres individus atteints d’hypo-
gonadisme. L’interrogatoire permet aussi de rechercher une
carence nutritionnelle liée ou non à une maladie chronique.
Examen clinique
Il précise le développement pubertaire. La présence d’un
développement mammaire permet de préjuger d’une sécrétion
d’estradiol. Le délai entre le début du développement mam-
maire et les premières règles est en moyenne de 3 ans. Il est

2 Traité de Médecine Akos

 Aménorrhées ¶ 3-0630

Dosage plasmatique :
hCG, PRL, FSH, LH, estradiol, testostérone

FSH FSH, LH normale ou FSH normale, Testostérone

hCG PRL
Estradiol Estradiol LH normale ou > FSH > 1,5 ng/ml
Estradiol normal
Testostérone normale ou
Grossesse Hyperprolactinémie Insuffisance Insuffisance
ovarienne gonadotrope
Échographie Échographie
Éliminer la prise de IRM pelvienne ovarienne
médicament hypothalamohypophysaire Scanner
hyperprolactinémiant surrénalien
Ovaires > 10 ml ou Anomalie
IRM > 12 follicules / ovaire utérine
hypothalamohypophysaire

Infiltration de la tige Tumeur Syndrome Rokitanski

Adénome des ovaires Résistance aux Tumeur
hypothalamohypophysaire Infiltration
à prolactine ++ Normale polykystiques androgènes surrénalienne
= HPRL de déconnexion hypothalamo-
hypophysaire ou ovarienne
Tumeurs non sécrétantes

Enquête Enquête
nutritionnelle familiale

Figure 3. Arbre décisionnel. FSH : follicle stimulating hormone ; GH : growth hormone ; LH : luteinizing hormone ; PRL : prolactine ; hCG : human chorionic
gonadotropin ; IRM : imagerie par résonance magnétique; HPRL: hyperprolactinémie.

nécessaire à ce stade de la démarche diagnostique de rechercher
une anosmie dont la présence confirme le syndrome de Kall-
mann. Une petite taille et un syndrome malformatif font
évoquer un syndrome de Turner.
L’examen a pour but de visualiser la pilosité pubienne,
d’évaluer la perméabilité et la trophicité du vagin et du col. Il
doit être complété par une échographie pelvienne de bonne
qualité qui précisera la taille et la position des gonades et
l’existence de dérivés mullériens. L’absence d’utérus doit faire
rechercher une anomalie anatomique telle le syndrome de
Rokitansky, mais surtout du tissu testiculaire dans les canaux
inguinaux dont la présence évoque des troubles de l’hormono-
synthèse ou de la réceptivité aux androgènes.
L’existence d’une ambiguïté des organes génitaux externes
avec une masculinisation fait rechercher une dysgénésie gona-
dique, une hyperplasie congénitale des surrénales.
Devant une aménorrhée primaire chez une adolescente ayant
par ailleurs un développement pubertaire, la démarche diagnos-
tique, après avoir vérifié l’absence de grossesse et d’une agénésie
utérine, sera celle d’une aménorrhée secondaire. Une aménor-
rhée primaire à l’âge de 15 ans doit être explorée.
Aménorrhée secondaire
endocrinienne ou chronique pouvant retentir sur l’axe gonado-
trope, le fonctionnement ovarien. Il est nécessaire d’apprécier
l’état nutritionnel. L’histoire gynécologique et obstétricale est
utile pour dater l’ancienneté des troubles. L’existence de bouffées
de chaleur fera suspecter une insuffisance ovarienne. En cas de
douleurs pelviennes cycliques, on s’oriente vers une cause utérine
d’autant plus qu’il existe une notion de traumatisme endo-utérin
(curetage, interruption volontaire de grossesse).
Examen clinique
Devant toute aménorrhée, la mesure du poids et de la taille
avec l’établissement de l’indice de masse corporelle (poids/
taille2) (Indice de masse corporelle, IMC ou body mass index,
BMI) est nécessaire pour dépister une carence nutritionnelle
relative. La normale du BMI se situe entre 20 et 25. Les signes
d’hyperandrogénie (séborrhée, acné, hirsutisme) peuvent
accompagner une aménorrhée. Ils orientent vers certaines
causes en particulier le syndrome des ovaires polykystiques ou
une hyperplasie congénitale des surrénales, le plus souvent par
déficit en 21-hydroxylase. Une galactorrhée doit être recherchée
mais, en pratique, ce signe clinique est d’une sensibilité et d’une
spécificité médiocres pour reconnaître une pathologie de la
prolactine.

Une grossesse doit toujours être éliminée, même si l’aménor-
rhée date de plusieurs mois. En effet, la patiente a pu présenter
un cycle ovulatoire après quelques mois d’anovulation. Les
aménorrhées secondaires sont le plus souvent le résultat d’une
pathologie acquise. Cependant, une anomalie génétique est
toujours possible.
Interrogatoire
L’interrogatoire recherche des causes évidentes comme un
rapport sexuel potentiellement fécondant, certaines prises
médicamenteuses (traitements augmentant la prolactine, ou des
antécédents de radiothérapie, chimiothérapie), une maladie
Test aux progestatifs
Il a pour but d’apprécier la sécrétion ovarienne d’estradiol
d’une femme en aménorrhée. Il consiste en l’administration
d’un progestatif pendant 10 jours : le test est dit positif si
surviennent des règles dans les 5 jours suivant l’arrêt du
progestatif. Ce test qui rend compte de l’imprégnation par les
estrogènes de l’endomètre, est, au contraire, négatif, lorsque la
carence estrogénique est sévère et ceci, indépendamment de sa
cause. Les signes de carence estrogénique sont présents lorsque
l’atteinte gonadotrope ou ovarienne est profonde.
L’examen gynécologique est important pour apprécier l’état
des muqueuses et visualiser la glaire.

Traité de Médecine Akos 3

3-0630 ¶ Aménorrhées

Dosages hormonaux de première intention Tableau 1.

Hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux. Estradiol bas,
Les premiers examens complémentaires, human chorionic gonadotrophines normales ou basses. Impubérisme dans les formes
gonadotropin (hCG), prolactine, LH, FSH, E 2 , ont pour but complètes.
d’écarter une grossesse méconnue (hCG) puis de rechercher une
pathologie de la prolactine, un déficit gonadotrope (E2 bas, Protéine Chromosome Type
concentrations de LH et de FSH non élevées) ou une insuffi- Avec anosmie Anosmine Xp, KAL1 perte de fonction [5]
sance ovarienne (E2 bas, concentrations élevées de LH et surtout FGF-R 1 8p, KAL 2 perte de fonction [6, 7]
de FSH). Les androgènes (testostérone, D4-androstènedione, [8]
Sans anosmie R-GnRH 4q perte de fonction
17-OH progestérone) sont dosés en cas de signes cliniques [9, 10]
R-GPR54 19p perte de fonction
d’hyperandrogénie. Ils recherchent le syndrome des ovaires
Leptine 7q perte de fonction [7]
polykystiques et doivent éliminer le bloc en 21-hydroxylase. Le
test à la GnRH n’est pas nécessaire dans l’exploration des R-Leptine 1p perte de fonction
aménorrhées. FGF-R1 : fibroblast growth factor receptor 1 ; GnRH : gonadotropin releasing hormone.
Aménorrhée due à une anomalie anatomique dans le développement des canaux
de Müller. Caryotype XY : résistance aux androgènes (testicule féminisant) ;
■ Causes des aménorrhées (Fig. 4) déficit en 5a-réductase ; déficit du gène SRY.

Aménorrhées avec carence estrogénique (tumeur embryonnaire) ou des processus infiltratifs hypothala-
secondaire à un déficit gonadotrope mohypophysaires, telles la sarcoïdose, les infundibulohypophy-
(estradiol bas, gonadotrophines sites et l’histiocytose.
« normales » ou basses) Hypogonadismes congénitaux (Tableau 1)

Aménorrhées d’origine hypothalamique
avec prolactine normale
Elles peuvent être définies comme l’incapacité de l’hypotha-
lamus à libérer la GnRH. Le test aux progestatifs est souvent
négatif dans les aménorrhées d’origine hypothalamique, ce qui
témoigne de la profondeur de la carence estrogénique. Une
imagerie par résonance magnétique (IRM) ou, à défaut, un
scanner de la région hypothalamohypophysaire est indispensa-
ble à la recherche d’une éventuelle tumeur ou infiltration.
Atteintes organiques de l’hypothalamus
Même si elles sont rares, les atteintes organiques de l’hypo-
thalamus doivent être éliminées, en particulier un processus
tumoral ou infiltratif de la région hypothalamohypophysaire. Il
est nécessaire d’éliminer un processus tumoral ou infiltratif de
la région hypothalamohypophysaire. La radiothérapie encépha-
lique ou de la base du crâne entraîne également une atteinte
hypothalamique. Les tumeurs en cause sont essentiellement les
macroadénomes hypophysaires et les craniopharyngiomes
Ils se révèlent par un impubérisme dans leur forme complète.
Il s’agit du syndrome de Kallmann de Morsier qui associe à
l’hypogonadisme une anosmie ou une hyposmie (absence ou
diminution de l’odorat). Cette pathologie résulte, dans sa forme
liée au chromosome X, de différentes mutations du gène KAL-1
qui code pour l’anosmine. Cette protéine est impliquée dans la
migration des neurones à GnRH, de la placode olfactive vers le
noyau arqué pendant la vie embryonnaire [5]. Les formes de
Kalmann liées à l’X n’atteignent que les garçons. Dans la forme
de Kallmann de Morsier de transmission autosomique, des
mutations du gène codant pour le récepteur du fibroblast growth
factor (FGF) de type 1 (FGFR-1) ont été mises en évidence en
2003 [6]. Dans les formes d’hypogonadisme hypogonadotrophi-
que sans anosmie, des cas de perte de fonction du récepteur de
la GnRH ont été identifiés, la première en 1997 [8]. En 2003 un
nouvel acteur a été identifié dans des cas d’hypogonadisme
hypogonadotrophique sans anosmie : le gène du récepteur GPR
54 [9]. Le Kiss peptide et son récepteur GPR54 contrôleraient la
sécrétion de GnRH et joueraient un rôle primordial dans le
déclenchement de la puberté [10].

Tumeurs Hypothalamus Syndrome de Kallmann

Infiltrations avec anosmie
Radiothérapie Gène KAL1, anosmine
Gène KAL2, R-FGF1

GnRH Hypogonadisme sans anosmie

Gène Kiss1, R-GPR 54
Adénome Gène du récepteur au GnRH
Hypophysite Hypophyse
Nécrose (Sheehan)

FSH Gène de la sous-unité β

LH de la FSH

Anomalies chromosomiques
Syndrome de Turner
(délétions Xq)

SOPK Gène FOXL2

Gène du recepteur FSH, LH
IOP Gènes codant pour les facteurs et
Ovarite auto-immune enzymes de la stéroïdogenèse
Radiothérapie
Chimiothérapie Anomalies utérines
Figure 4. Axe hypothalamo-hypophyso-ovarien : principales causes d’aménorrhée. GnRH : gonadotropin-releasing hormone ; FSH : follicle stimulating
hormone ; LH : luteinizing hormone ; PRL : prolactine ; SOPK : syndrome des ovaires polykystiques ; IOP : insuffisance ovarienne prématurée.

4 Traité de Médecine Akos


La corrélation entre génotype et phénotype, hypogonadisme
avec anosmie implique l’anosmine ou le FGFR-1 (Kall 1 et 2) et
hypogonadisme sans anosmie implique GPR54 ou le récepteur
du GnRH, n’est en fait pas si aisée. En effet, plusieurs mutations
du FGFR-1 responsables d’une perte de fonction du récepteur
peuvent correspondre au sein d’une même famille à un phéno-
type variable d’hypogonadisme avec ou sans anosmie avec ou
sans anomalie de la ligne médiane [7].
Parmi les causes génétiques d’hypogonadisme hypogonado-
trophique, quelques cas exceptionnels de mutation du gène de
la leptine ou de son récepteur ont été identifiés [11] . Cette
hormone, synthétisée par le tissu adipeux, joue un rôle dans le
déclenchement de la puberté, probablement par action
hypothalamique.
Atteintes fonctionnelles hypothalamiques
Elles représentent de loin, la cause la plus fréquente d’amé-
norrhées secondaires d’origine hypothalamique. Elles sont
souvent classées comme psychogènes mais elles résultent
presque toujours d’un apport calorique insuffisant. L’aménor-
rhée peut survenir dans un contexte extrême d’anorexie
mentale (< 66 % du poids idéal) ou BMI < 16. Cependant, un
tableau d’aménorrhée peut être observé chez des femmes
jeunes, apparemment normales, (BMI proche de 20) mais dont
les apports nutritionnels, en particulier en lipides, sont insuffi-
sants par rapport à leur dépense énergétique [12]. Ces patientes
ont une diminution significative de la masse grasse et un arrêt
de la pulsatilité de la GnRH. De même une activité physique
intense, plus de 6 heures par semaine (jogging, danse, gymnas-
tique) induit un ralentissement des pulses de GnRH.
Hyperprolactinémies
Le taux normal de prolactine chez la femme est inférieur à
20 ng/ml. Les hyperprolactinémies résultent le plus souvent, en
l’absence de prise de médicaments hyperprolactinémiants, de
tumeurs de la région hypothalamohypophysaire, en particulier
des adénomes à prolactine appelés prolactinomes. Au plan
symptomatique, l’hyperprolactinémie peut débuter par des
irrégularités menstruelles puis conduire à une aménorrhée qui
traduit alors simplement une atteinte gonadotrope plus pro-
fonde. L’effet antigonadotrope de la prolactine s’exerce de façon
prédominante au niveau hypothalamique par diminution de la
fréquence des pulses de GnRH par atteinte hypothalamique.
Les adénomes à prolactine représentent 80 % des adénomes
hypophysaires et constituent une cause très fréquente d’hyper-
prolactinémie. Un taux de prolactine supérieur à 200 ng/ml
signe un adénome à prolactine. Il est nécessaire de distinguer les
microadénomes (taille inférieure à 10 mm) des macroadénomes
(taille supérieure à 10 mm). Dans le bilan des adénomes à
prolactine, il est nécessaire d’évaluer le taux d’hormone de
croissance car les adénomes peuvent être mixtes (prolactine-
GH). En cas d’extension suprasellaire, le retentissement de
l’adénome doit être évalué par un champ visuel et une mesure
de l’acuité visuelle. L’extension de l’adénome peut être latérale
dans les sinus caverneux avec atteinte des paires crâniennes III,
IV, V, VI.
Les hyperprolactinémies par atteinte hypothalamique ou
déconnexion hypothalamohypophysaire relèvent essentielle-
ment de processus tumoraux sellaires ou suprasellaires volumi-
neux (macroadénomes hypophysaires autres qu’un prolacti-
nome, craniopharyngiome, gliome du chiasma, dysgerminome,
méningiome), de maladies infiltratives (sarcoïdose, histiocytose,
hypophysite) ou d’atteintes hypothalamiques consécutives à
une radiothérapie. Le taux de prolactine est classiquement
inférieur à 100 ng/ml.
Aménorrhées liées à d’autres endocrinopathies
Les troubles des règles sont rares au cours des hypothyroïdies.
L’hypercorticisme, indépendamment de son étiologie, est une
cause beaucoup plus importante d’aménorrhée. Elle résulte
essentiellement du déficit gonadotrope.
Traité de Médecine Akos
Aménorrhées ¶ 3-0630
Déficits gonadotropes d’origine hypophysaire
Ils sont beaucoup plus rares que les atteintes hypo-
thalamiques.
Au plan étiologique, le syndrome de Sheehan résulte classi-
quement d’une nécrose hypophysaire du post-partum à la suite
d’un accouchement hémorragique avec collapsus vasculaire. Le
tableau clinique bien connu associe une aménorrhée du post-
partum et une absence de montée laiteuse. En fait, une grande
majorité des aménorrhées du post-partum est plutôt due à une
atteinte auto-immune de l’hypophyse. Ces hypophysites
lymphocytaires peuvent, comme la nécrose hypophysaire, se
révéler par une absence de montée laiteuse et une aménorrhée
du post-partum, mais il manque la notion étiologique d’accou-
chement hémorragique [13] . L’IRM hypophysaire permet de
suspecter le diagnostic en montrant une grosse hypophyse en
hypersignal spontané, parfois d’allure pseudotumorale ou
inversement une selle turcique vide [14].
Tout à fait exceptionnels sont les déficits gonadotropes par
atteinte génétique des gonadotrophines. En 1993, un cas
d’aménorrhée primaire liée à un déficit en FSH mais avec
sécrétion normale de LH a été rapporté [15]. Deux autres cas ont
été décrits depuis. Aucun cas de mutation de LH avec une LH
inactive n’a été décrit à ce jour chez une femme.
Aménorrhées par anovulation chronique
Les anovulations se caractérisent par l’absence de pic cyclique
de LH et de sécrétion de progestérone. Les troubles des règles
sont représentés par une aménorrhée, parfois des irrégularités
menstruelles ou des ménométrorragies. Ces troubles peuvent
alterner chez une même patiente.
Anovulations chroniques sans carence
estrogénique avec signes d’hyperandrogénie
Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
C’est une pathologie fréquente, hétérogène et primitivement
ovarienne qui affecte 5 à 20 % des femmes en âge de procréer.
Depuis la conférence de consensus de Rotterdam en 2003, ce
syndrome est défini par l’association d’au moins deux des trois
critères suivants [16] :
• une dysovulation qui se manifeste par des irrégularités
menstruelles ou une aménorrhée, présentes souvent depuis la
puberté ;
• une hyperandrogénie clinique (acné, hirsutisme) ou biologi-
que (une élévation de la D4-androstènedione plasmatique et
une élévation parallèle de la testostérone) ;
.
• des ovaires de taille ≥ 10 cm2 ou au minimum 12 follicules
par ovaires à l’échographie pelvienne réalisée en début de
phase folliculaire.
À ces critères s’ajoutent, chez 20 à 80 % des patientes, des
anomalies métaboliques : une hyperinsulinémie et une résis-
tance à l’insuline associées ou non à un surpoids. D’autres
anomalies, en dehors des critères diagnostiques, sont fréquem-
ment présentes. Biologiquement, la concentration de LH peut
être élevée. Elle n’est pas obligatoire pour établir le diagnostic
de SOPK. La FSH est classiquement normale. La concentration
plasmatique d’E 2 est normale pour une phase folliculaire
précoce, mais ne varie pas au cours du cycle. Le test aux
progestatifs est positif.
Aménorrhées par hyperandrogénie organique ovarienne
ou surrénalienne
Toute hyperandrogénie sévère peut être responsable d’une
aménorrhée [17]. Lorsque l’origine est tumorale, les signes de
virilisation sont importants (hypertrophie clitoridienne et des
masses musculaires), souvent d’apparition récente. Si la concen-
tration plasmatique de testostérone dépasse 1,5 ng/ml, il faut
rechercher une tumeur de l’ovaire ou de la surrénale. En
l’absence d’imagerie montrant clairement une tumeur ova-
rienne, il peut être nécessaire de réaliser un cathétérisme
simultané des deux veines ovariennes et d’une veine périphéri-
que pour localiser l’ovaire responsable de l’hyperandrogénie.
5
3-0630 ¶ Aménorrhées
L’hyperandrogénie surrénalienne peut être consécutive à une
sécrétion directe de testostérone par la tumeur. Cette tumeur est
le plus souvent un corticosurrénalome. Le diagnostic sera
facilement confirmé par un scanner des surrénales.
Finalement, un déficit enzymatique surrénalien, en particulier
en 21-hydroxylase, doit être éliminé [18]. Cette enzyme surréna-
lienne joue un rôle clé dans la stéroïdogenèse. Dans sa forme à
révélation tardive, le diagnostic est porté devant une hyperan-
drogénie, des troubles des règles, une infertilité ou une aménor-
rhée. Ce diagnostic est envisagé si la concentration basale,
prélevée le matin, de 17-OH-, molécule en amont du bloc en
21-hydroxylase, est supérieure à 2 ng/ml. Si nécessaire, le
diagnostic sera confirmé par une élévation supérieure à
12 ng/ml après stimulation par l’adrenocorticotropic hormone
(ACTH), lors d’un test au Synacthène®. Il existe de rares cas de
déficit en 11-hydroxylase.
Insuffisances ovariennes primitives
(FSH et LH élevées avec estradiol bas)
Si l’épuisement du capital folliculaire survient avant la
puberté, la présentation clinique est celle d’un impubérisme
avec une aménorrhée primaire [19]. Lorsque la disparition des
follicules ovariens a lieu après la puberté, on observe une
aménorrhée primaire ou secondaire avec dans certains cas des
bouffées de chaleur, une dyspareunie et le test aux progestatifs
est négatif [20] . Dans tous les cas, les dosages hormonaux
mettent en évidence une élévation des concentrations des
gonadotrophines, surtout de FSH > 40 mUI/ml, avec une
concentration d’estradiol basse. Les étiologies sont le syndrome
de Turner (monosomie X dans sa forme 45X exceptionnelle ou
dans les formes mosaïques) qui peut associer une petite taille,
un cubitus valgus, une coarctation de l’aorte, un rein en « fer
à cheval », une implantation basse des cheveux, des naevi [21].
Un caryotype est nécessaire pour faire le diagnostic et éliminer
du matériel Y. Des traitements de chimiothérapie ou de
radiothérapie dans l’enfance, l’adolescence ou chez la femme
jeune peuvent induire des insuffisances ovariennes. Cependant,
dans plus de 90 % des cas, l’arrêt de fonctionnement de
l’ovaire avant l’âge de 40 ans s’accompagne d’un caryotype
normal et reste inexpliqué. De rares cas de mutation du gène
codant pour le récepteur de la FSH ont été identifiés chez des
femmes avec une aménorrhée primaire et un arrêt de la
folliculogenèse au-delà du stade antral [22]. Dans le syndrome
rare de blépharophimose qui associe des troubles des paupières
et des gonades féminines, des mutations du gène FOXL2 ont
été identifiées [23]. Dans les cas familiaux, une prémutation du
gène de l’X fragile doit être éliminée.
Aménorrhées par anomalie utérine
Les anomalies congénitales du tractus génital pouvant être
responsables d’une aménorrhée primaire ne sont pas exception-
nelles. Une imperforation hyménéale ou une malformation
vaginale seront suspectées chez une jeune fille ayant un
développement pubertaire normal et des douleurs pelviennes
cycliques. Elle sera confirmée par l’examen gynécologique. Une
agénésie utérine (syndrome de Rokitansky) sera évoquée devant
un tableau similaire sans douleur. L’échographie et si besoin une
IRM permettent de confirmer le diagnostic [24].
Le principal problème diagnostique en l’absence d’ambiguïté
sexuelle est de faire la différence entre une agénésie mullérienne
isolée et des anomalies sévères de la biosynthèse ou de la
réceptivité aux androgènes. Le taux de testostérone plasmatique
est élevé en cas d’anomalie de la réceptivité des androgènes.
Une caractéristique clinique est l’absence totale de pilosité. Ce
syndrome est appelé syndrome de résistance aux androgènes. Le
caryotype est XY. Les patients présentent des mutations avec
perte de fonction plus ou moins complète du récepteur aux
androgènes [25].
6 Traité de Médecine Akos
Les aménorrhées secondaires d’origine utérine sont la consé-
quence de synéchies utérines secondaires à des gestes traumati-
ques sur l’utérus (curetages répétés, interruption volontaire de
grossesse, chirurgie pour myomes ou césarienne). Plus rarement
il s’agit d’une tuberculose utérine.
■ Conclusion
Il est nécessaire de toujours éliminer une grossesse. Les causes
les plus fréquentes d’aménorrhée sont : le syndrome des ovaires
polykystiques, l’hyperprolactinémie et l’aménorrhée hypothala-
mique. Dans les cas d’aménorrhée primaire avec une petite
taille, il est nécessaire d’évoquer le syndrome de Turner. Si la
taille est normale, de rares causes génétiques d’hypogonadisme
hypogonadotrophique ont été identifiées ces dernières années.
Elles permettent de mieux comprendre la physiologie de l’axe
gonadotrope.
.
■ Références
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N. Bourcigaux (nathalie.bourcigaux@sat.aphp.fr).
S. Christin-Maitre.
Service d’endocrinologie de la reproduction, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bourcigaux N., Christin-Maitre S. Aménorrhées. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 3-0630, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 7

 3-0690
3-0690

Contraception hormonale féminine

Encyclopédie Pratique de Médecine

P Lecomte

L oin d’être une distribution de « pilule », la consultation de contraception, extrêmement fréquente, reste un
moment privilégié pour le médecin généraliste. Il doit : discuter avec la patiente de ses connaissances
concernant la reproduction ; apprécier les facteurs de risque cardiovasculaires et adapter le mode de contraception ;
informer des avantages et inconvénients des différentes méthodes ; lutter contre le tabagisme, facteur potentiel de
complication.
Les contre-indications absolues doivent être connues et respectées. Les antécédents thromboemboliques personnels
et familiaux sont particulièrement importants. Malgré la diffusion médiatique importante de cette avancée majeure
dans la maîtrise de la fertilité des couples, le médecin généraliste devra être précis dans son discours pour insister sur
la période d’adaptation nécessaire à ce traitement et en améliorer l’acceptabilité. Il devra aussi savoir répondre aux
situations d’exception (contraception postcoïtale, maladies graves) et se méfier des associations médicamenteuses.
© Elsevier, Paris.

■
Introduction
Malgré la diffusion de l’information, toutes les
difficultés concernant cet acquis majeur de la
permet d’affirmer que, à l’aube de l’an 2000, la
contraception orale idéale n’existe pas. Il s’agit
néanmoins de la méthode contraceptive la plus
utilisée dans les pays développés.
exemple le lévonorgestrel, soit de dérivés plus
récents du norgestrel (désogestrel), norgestimate ou
gestodène. Ces derniers stéroïdes sont plus
fortement antigonadotropes, pouvant être utilisés à
doses plus faibles, ce qui contribue à la diminution

deuxième moitié du vingtième siècle, « la pilule »,
n’ont pas disparu. Le médecin généraliste doit être
particulièrement attentif à diffuser une information
pertinente sur ce sujet, y compris et surtout à
l’adolescente et dans des milieux sociaux
défavorisés. Savoir expliquer simplement (et être
entendu) n’est pas toujours simple...Il faut profiter de
cet acte de prévention (vis-à-vis du risque de
grossesse) pour :
– tester les connaissances de la patiente vis-à-vis
de la sexualité et s’adapter à ses choix personnels,
éthiques et moraux ;
– informer sur les maladies sexuellement
transmissibles et leur prévention ;
– interroger sur les antécédents personnels et
familiaux concernant les maladies métaboliques,
■
Estrogènes et progestatifs
‚ Estrogènes
Il s’agit exclusivement d’un estrogène de
synthèse, l’éthinylestradiol (EE), dérivé artificiel de
l’estradiol, principal estrogène sécrété par l’ovaire
auquel un radical éthinyle a été ajouté. Cela confère
au produit un effet estrogénique puissant permettant
au stéroïde d’échapper à la dégradation digestive au
prix d’une surcharge hépatique, le foie scindant le
radical éthinyle de l’estradiol proprement dit qui est
ensuite dégradé par cet organe, comme l’hormone
naturelle. Le point essentiel est l’induction
enzymatique importante créée par cette
transformation biochimique source d’effets
de la dose totale de stéroïde ingérée et accroît la
tolérance métabolique.
‚ Estroprogestatifs (tableau I)
Ils sont de différents types : combinés
monophasiques avec une même dose d’estrogène
et de progestatif dans chaque comprimé, séquentiels
avec l’estrogène seul suivi de l’estrogène associé au
progestatif, combinés biphasiques ou triphasiques
avec des doses variables de l’estrogène et du
progestatif. Les termes de « mini- » ou « normo- »
dosés n’ont pas de sens scientifique : ils
correspondent à des doses plus faibles ou plus
importantes de stéroïdes entrant dans la
composition des pilules.

l’hypertension et la maladie thromboembolique
sans omettre de parler des vaccinations (rubéole,
hépatite B).
Loin d’être une prescription banale, il s’agit d’un
acte médical demandant du temps et une
prescription adaptée à chaque cas.
Historiquement purement progestative, et mal
tolérée, la contraception orale s’est vite affirmée
comme estroprogestative. Les doses élevées
d’estrogènes améliorant la tolérance endométriale
se sont accompagnées de complications
métaboliques et thromboemboliques, conduisant à
© Elsevier, Paris
secondaires dose dépendants : synthèse de
triglycérides, de facteurs de coagulation,
d’angiotensinogène, de protéines de liaison des
stéroïdes hépatiques (SHBG, TBG, CBG). Ce dernier
point permet de comprendre certaines modifications
de dosages hormonaux plasmatiques de femmes
sous estroprogestatifs avec augmentation des
hormones totales : thyroxine, cortisol, testostérone
pouvant conduire à des interprétations erronées. Les
doses d’éthinylestradiol utilisées vont de 50 à 20 µg
par comprimé avec des effets secondaires diminués
mais non abolis par les doses les plus faibles.
■
Mécanisme d’action et efficacité
‚ Mécanisme d’action
Il existe toujours une action freinatrice sur les
hormones gonadotropes FSH et LH stimulant
physiologiquement la fonction ovarienne. Il est
admis que 50 µg d’éthinylestradiol sont nécessaires
pour bloquer seuls l’antéhypophyse gonadotrope.
En réalité, les différents progestatifs associés sont
aussi antigonadotropes, les molécules les plus

une baisse progressive de la dose d’estrogènes
améliorant la tolérance métabolique et vasculaire
mais pas la tolérance endométriale. L’emploi de
progestatifs plus puissamment antigonadotropes et
de doses faibles d’estrogènes est un compromis qui
‚ Progestatifs
Il s’agit soit de dérivés estrane, stéroïdes à 18
atomes de carbone, par exemple la noréthistérone,
soit de dérivés gonane à 19 atomes de carbone, par
récentes l’étant davantage. C’est ce qui explique la
bonne efficacité contraceptive de préparations
contenant 20 µg d’éthinylestradiol associés à des
doses faibles de progestatifs puissants, désogestrel
ou gestodène. Par ailleurs, pour toutes les

1
3-0690 - Contraception hormonale féminine

Tableau I. – Liste des estroprogestatifs (EP) actuellement disponibles.

Type d’EP Dose EE (µg) Progestatif Nom commercial Remboursement Sécurité

sociale 65 %
50 norgestrel 0,5 mg Stédirilt oui
Combiné monophasique
50 noréthistérone ac 1 mg Milli Anovlart oui
normodosé
50 norgestriénone 2 mg Planort non
35 noréthistérone 1 mg Ortho-Novumt non
35 norgestimate 0,25 mg Cilestt/Effıprevt non
35 cyprotérone ac 2 mg Dianet non

Combiné monophasique 30 lévonorgestrel 0,15 mg Minidrilt oui

minidosé 30 désogestrel 0,15 mg Cycléane 30t/ Varnolinet non
30 gestodène 0, 075 mg Minulett/Monevat non
20 désogestrel 0,15 mg Cycléane 20t/Mercilont non
20 gestodène 0,075 mg Mélianet/Harmonett non
30/40 lévonorgestrel 0,15/0,20 Adepalt oui
Combiné biphasique
30/40 noréthistérone ac 1/2 mg Miniphaset oui
30/40/30 gestodène 0,05/0,07/0,1 Phaevat/Triminulett non
35/35/35 noréthistérone 0,5/0,75/1 Triellat oui
Combiné triphasique
30/40/30 lévonorgestrel 0,05/ Trinordiolt oui
0,075/0,125
50 lynestrénol 2,5 mg x 15 Ovanont non
Séquentiels
50 lynestrénol 1 mg x 15 Physiostatt non

préparations combinées, l’emploi continu pendant
21 jours du progestatif coagule le mucus cervical,
classique deuxième verrou contraceptif, le troisième
étant lié aux modifications de l’endomètre vite
atrophié.
‚ Efficacité
Elle s’exprime par l’indice de Pearl en % (nombre
de grossesses accidentelles x 12 x 100/ nombre total
de mois d’exposition). Un indice de Pearl de 0,01 %
signifie l’occurrence d’une grossesse parmi 10 000
femmes traitées pendant une année (soit 120 000
cycles). Pour l’ensemble des estroprogestatifs
combinés, les indices de Pearl sont très faibles : 0,1,
0,01 ou même 0. Encore faut-il savoir que les oublis
de prise sont inclus dans ces chiffres. On peut donc
affirmer que la contraception hormonale
estroprogestative est la plus efficace des méthodes
contraceptives réversibles. Les estroprogestatifs
séquentiels (tableau I) sont moins efficaces (indice de
Pearl 0,3).
La tolérance clinique de la pilule n’est pas parfaite
avec des effets digestifs très fréquents lors de
l’initialisation du traitement (nausées, vomissements
liés à l’impact hépatique de l’éthinylestradiol
principalement), des migraines (aggravées mais
parfois améliorées par la contraception), des prises
de poids avec lourdeur de jambes et effets
dermatologiques androgéniques liés au progestatif,
des dépressions avec chute de la libido liées à la
composante estrogénique insuffisante. Dans ces cas,
trois remarques s’imposent :
– expliquer à la patiente la nécessité d’adaptation
de l’organisme (du foie) à l’apport d’hormones de
synthèse et ne pas modifier immédiatement la
prescription qui vient d’être faite ;
– connaître les variations de métabolisation des
différents stéroïdes, d’une femme à l’autre, avec des
taux d’androgènes et d’estrogènes circulants très
variables ;
– s’interroger sur le degré d’acceptation de la
méthode contraceptive par la patiente et l’entourage
et voir le sens caché du ou des symptômes allégués.
des doutes quant au risque cardiovasculaire induit
par ces préparations. Cette baisse du HDL cholestérol
est moins marquée avec les progestatifs de la série
estrane. C’est également le cas avec les progestatifs
les plus récents, désogestrel et gestodène, où
l’élévation du HDL cholestérol est franche.
L’interprétation faite de ces variations lipidiques
reste discutée [11]. Les facteurs de confusion sont
nombreux et tout particulièrement les effets
vasculaires directs de l’éthinylestradiol sur
l’endothélium ou les facteurs de risque associés, au
premier rang desquels il faut citer le tabagisme.
Métabolisme glucidique
L’éthinylestradiol et les progestatifs dérivés
gonane ou estrane sont des facteurs d’insulinorésis-
tance et d’intolérance au glucose. Comme ces effets
sont dose dépendants, les préparations les plus
récentes, faiblement dosées, présentent des effets
limités de ce point de vue [10].
Poids
Du fait de ce qui précède sur l’insulinorésistance et
de la nature des progestatifs dérivés pour la plupart

■
Effets secondaires
Aucune association estroprogestative n’en est
dépourvue. La « bonne » pilule est celle qui est bien
tolérée par une femme donnée à un moment
donné. Par bonne tolérance, on entendra absence
de signes de surdosage estrogénique (mastodynie,
excitation) ou de sous-dosage (spottings, asthénie,
dyspareunie, oligoménorrhée) et absence
d’hyperandrogénie (séborrhée, acné, prise de poids).
‚ Effets métaboliques
Il faut considérer le métabolisme lipidique,
glucidique, le poids et l’hypertension artérielle (HTA).
Métabolisme lipidique
L’éthinylestradiol augmente le HDL cholestérol,
fraction protectrice vasculaire mais augmente de
façon dose dépendante les VLDL triglycérides, y
compris avec les préparations contenant 20 µg. Avec
les associations estroprogestatives contenant un
dérivé norgonane, le HDL cholestérol est abaissé
malgré l’effet de l’éthinylestradiol, ce qui a généré
de la testostérone, la tendance à la prise de poids a
longtemps été une plainte de certaines patientes
justifiant parfois l’abandon de la méthode. La
diminution des doses des deux composés a diminué
l’impact de la contraception estroprogestative sur le
poids même si sa responsabilité ne peut être
totalement exclue dans certains cas individuels.
Hypertension artérielle
Le premier passage hépatique des stéroïdes
absorbés par voie orale en est responsable. La
fréquence d’apparition d’une HTA, de l’ordre de 5 %,

2

Tableau II. – Contre-indications à la prescrip-
tion d’un estroprogestatif.
Absolues :
− maladies thromboemboliques (artérielles ou vei-
neuses) ou antécédents thromboemboliques ;
− affections cardiovasculaires : hypertension arté-
rielle, coronaropathies, valvulopathies, troubles du
rythme thrombogènes ;
− atteintes cérébrovasculaires ;
− insuffısance rénale ;
− pathologie oculaire d’origine vasculaire ;
− tumeurs malignes du sein et de l’utérus, hormo-
nodépendantes ;
− affections hépatiques sévères ou récentes ;
− tumeurs hypophysaires ;
− hémorragies génitales non diagnostiquées ;
− connectivites ;
− porphyries ;
− otosclérose ;
− cholestase récurrente ou prurit récidivant lors
d’une grossesse ;
− diabète, hyperlipidémies (hypertriglycéridémies,
hypercholestérolémies) ;
− femme enceinte ou qui allaite : cf « Antibio-
thérapie chez la femme enceinte et allaitante ».
Relatives :
− affections métaboliques : obésité ;
− tumeurs bénignes du sein et dystrophies utérines
(hyperplasie, fibrome) ;
− galactorrhée, élévation du taux de prolactine ;
− antécédents de lithiase biliaire non opérée ;
− prise d’inducteurs enzymatiques : cf « Interac-
tions médicamenteuses ».
pourrait n’être qu’un mode de révélation d’un terrain
prédisposé. La contre-indication d’un estroprogestatif
en cas d’hypertension préexistante est absolue
(tableau II).
‚ Effets vasculaires [17]
Risque thrombotique
Il est augmenté par les contraceptifs estroproges-
tatifs et l’éthinylestradiol en est majoritairement
responsable. L’augmentation de facteurs de
coagulation (VII, fibrinogène) et son activation (dont
témoigne l’augmentation des fragments 1+2 de la
prothrombine) et l’hyperfibrinolyse (baisse de
l’antithrombine III ou de la protéine S et élévation du
plasminogène et du tPA avec diminution du PAI1)
ont été amplement démontrées même s’il existe des
facteurs individuels modulant ces effets. Il faut
rappeler que des résistances à la protéine C activée
(RPCA) acquises ont été décrites sous estroproges-
tatifs sans rapport avec un facteur V Leiden. Ces
facteurs individuels ne font que renforcer
l’importance de l’interrogatoire concernant les
antécédents personnels et familiaux de thrombose.
Dans les familles où le facteur V est muté (facteur
Leiden), le risque de thrombose veineuse sous
estroprogestatif est augmenté 8 fois [15].
Il faut distinguer le risque thromboembolique
veineux et le risque de thrombose artérielle.
Le risque d’accident thromboembolique
veineux [13, 17] est accru (risque relatif [RR] = 4) surtout
dans les quatre premiers mois d’utilisation ; il est
indépendant de l’âge, de l’HTA ou inconstamment
du tabagisme, mais aggravé par le surpoids [7].
Le risque de thrombose veineuse semble doublé
par l’emploi de préparations contenant
lévonorgestrel ou gestodène [17]. Le risque d’embolie
pulmonaire est évalué à 2,2 dans une étude récente
chez les utilisatrices actuelles d’estroprogestatifs (pas
d’effet évident chez d’anciennes utilisatrices [4].
Toutefois, ce risque reste faible, le nombre
d’accidents thromboemboliques non mortels étant
évalué avec ce type de pilule à 16 cas pour 100 000
femmes traitées si l’on respecte les contre-
indications de prescription [7].
Le risque de thrombose artérielle est peu
important au niveau des membres inférieurs. En
revanche, les accidents vasculaires cérébraux ont été
réévalués récemment [5, 6]. Le risque d’accident
ischémique est faible chez les femmes de moins de
35 ans, sans hypertension ni tabagisme (odds ratio <
2), évalué chez les utilisatrices de faibles doses à 1,53
et à 5,3 pour des doses plus fortes. Le rôle aggravant
de l’hypertension doit être souligné (odds ratio
10,7) [6]. Le risque d’accidents hémorragiques est peu
augmenté (odds ratio 1,38), ce risque n’apparaissant
que chez les femmes de plus de 35 ans [5]. Le risque
d’hémorragies méningées sous-arachnoïdiennes
semble non significativement accru, les facteurs de
confusion étant l’HTA (risque multiplié par 10 à15)
ou le tabac (odds ratio > 3). Ces accidents peuvent
être précoces et lourds de conséquences chez des
femmes jeunes ; trop souvent, les facteurs de risque
(HTA, tabac, accidents thromboemboliques
familiaux) ont été négligés.
Risque d’infarctus du myocarde
Il est accru sous estroprogestatifs et ceci paraît lié
à la composante estrogénique prise par voie orale.
Une étude récente [13] montre que le risque
d’infarctus du myocarde fatal et non fatal est
augmenté chez les utilisatrices (RR 2,5). Les décès par
infarctus du myocarde seraient plus fréquents dans
les délais d’utilisation de moins de 4 ans et le risque
coronarien ne serait pas augmenté chez les
anciennes utilisatrices.
Là encore, le rôle du tabac doit être souligné. Les
estroprogestatifs moins dosés en éthinylestradiol
entraînent moins d’infarctus du myocarde mais ce
risque n’est pas annulé [8].
En résumé, il n’est pas douteux que la
prise d’un estroprogestatif augmente le
risque de thrombose veineuse et celui
d’accident artériel, en particulier
coronarien chez les femmes tabagiques
surtout. Malgré la diminution du
risque avec les faibles dosages
d’éthinylestradiol, ce risque persiste.
‚ Effets oncogènes
Avec le temps, les études sont plus précises et l’on
peut donc affirmer certaines conclusions.
Cancer du sein
Une méta-analyse récente apporte des réponses
pertinentes à cette question [2]. Il existe une très
discrète augmentation du risque chez les femmes
sous estroprogestatifs, quelle qu’en soit la
3
Contraception hormonale féminine - 3-0690
composition (RR 1,24). Cette augmentation du
risque de cancer du sein pour des femmes ayant pris
un estroprogestatif par rapport à celles n’en ayant
jamais utilisé est faible (RR 1,07) et identique chez les
femmes ayant des facteurs de risque familiaux et
celles qui en sont dépourvues. Après arrêt de la
pilule, le risque diminue progressivement pour
s’annuler 10 ans après l’arrêt de l’estroprogestatif. Le
risque est plus marqué pour une contraception orale
prolongée (RR 1,16) ou débutée avant 20 ans (RR
1,22). Chez les utilisatrices, les cancers du sein ont été
découverts à un stade localisé (moins de
localisations extramammaires : RR 0,70) et donc de
meilleur pronostic.
Il faut donc surveiller cliniquement et
par une échographie mammaire les
femmes prenant un estroprogestatif,
quelle qu’en soit la composition, et
ceci pendant et au décours de ce
traitement. La mammographie est
souvent de peu d’intérêt chez la femme
jeune étant donné la densité du tissu
mammaire.
Cancer du col utérin
La majorité des études, dont certaines
contradictoires, permet de conclure à un risque
augmenté chez les utilisatrices [1]. Certains facteurs de
confusion existent : précocité des rapports sexuels,
multiplicité des partenaires et donc des risques
viraux importants dans la genèse du cancer du col.
Et dans l’autre sens, meilleur suivi gynécologique des
femmes sous estroprogestatifs. La durée d’utilisation
de cette méthode semble jouer un rôle.
Il est donc essentiel de surveiller le frottis cervical
des femmes traitées en appliquant les références
médicales opposables (RMO) (un frottis de
dépistage tous les 3 ans après deux frottis normaux
à 1 an d’intervalle ; un frottis par an chez les
femmes à risque).
Cancer ovarien
Les études sont concordantes : sous estroproges-
tatifs, il existe une diminution du risque de 40 % et
cet effet évolue en parallèle avec la durée de la prise
du composé et perdure à l’arrêt [14].
Cancer de l’endomètre
Il existe une diminution du risque d’hyperplasie et
de cancer de l’endomètre avec l’emploi
d’estroprogestatifs combinés mais un risque accru
avec les pilules de type séquentiel prises de façon
prolongée [14].
Tumeurs hépatiques
La surcharge du fonctionnement hépatique et
l’impact sur les canaux biliaires de l’éthinylestradiol
explique cette complication rare mais parfois
dramatique (hémopéritoine avec collapsus
cardiovasculaire). Il s’agit d’adénomes ou
d’hamartomes hépatiques souvent hypervascula-
risés, très souvent latents. Cette complication est rare
3-0690 - Contraception hormonale féminine
(3 pour 100 000 femmes/an) mais peut être très
grave du fait de l’évolution torpide. Le risque de
cancer du foie ne semble pas augmenté [18].
Il faut donc interroger les femmes sous
estroprogestatifs à la recherche de douleurs de
l’hypocondre droit et percuter le foie. Lorsqu’une
douleur est signalée ou retrouvée à la percussion,
une échographie abdominale (et /ou un scanner) est
nécessaire.
Tumeurs hypophysaires
Le rôle des estrogènes dans l’augmentation du
volume de l’antéhypophyse est bien connu au cours
de la grossesse : doublement du volume avec
hyperplasie des cellules somatotropes et lactotropes.
L’existence d’un macroprolactinome contre-indique
de façon formelle l’utilisation d’un estroprogestatif
mais un microprolactinome ne la contre-indique pas,
à condition de surveiller par IRM. Même si le rôle de
l’éthinylestradiol reste discuté dans la survenue
d’une hyperprolactinémie, avec des susceptibilités
individuelles importantes, il est tacitement admis
dans les contraceptions prolongées de mesurer tous
les 3 ans la prolactinémie pendant les 8 jours d’arrêt
de la pilule. Si les taux observés à deux reprises
dépassent 40 µg/L, il faudra explorer cette
hyperprolactinémie.
‚ Interactions médicamenteuses
Du fait de leur métabolisme hépatique, les
interférences avec d’autres médicaments ne doivent
pas être négligées. Ils peuvent augmenter l’activité
des benzodiazépines, des antidépresseurs
tricycliques, de la prednisolone. Ils diminuent l’action
des antidiabétiques oraux (insulinorésistance).
Certains médicaments potentialisent l’effet toxique
hépatique, il s’agit du TAO qu’il est formellement
contre-indiqué d’associer. Enfin, certains
médicaments diminuent l’effet contraceptif,
d’autant qu’il s’agit de dosages faibles : anti-
épileptiques, rifampicine, antibiotiques.
‚ Aménorrhée postpilule
Elle est rare et correspond à une atrophie
endométriale progressive. Le simple arrêt de la
contraception avec les précautions nécessaires suffit
à rétablir le cycle. Si tel n’est pas le cas, il faudra
éliminer une grossesse et doser la prolactine. On ne
confondra pas aménorrhée postpilule et troubles du
cycle préalables à la contraception qui
réapparaissent avec l’arrêt des comprimés
contraceptifs.
‚ Cas particuliers
Jeune fille
La prescription doit être efficace et tenir compte
de l’oubli possible. Une association moyennement
dosée est initialement préférable. Lorsque la jeune
fille est adaptée au traitement, l’utilisation de faibles
dosages peut s’envisager mais ces pilules ne sont
pas remboursées. Une mention particulière doit être
faite pour l’acné, fréquente à cet âge. Si certaines
pilules estroprogestatives semblent bien adaptées
(Diane 35 t) l’absence de remboursement leur fera
préférer parfois des préparations combinées
remboursées avec une efficacité non négligeable.
La première prescription et sa surveillance
Elle doit comprendre un temps d’explication, d’interrogatoire et un examen clinique
sommaire. Tester les connaissances de la physiologie du fonctionnement ovarien, du
motif réel de la demande est parfois instructif. L’interrogatoire recherchera une
contre-indication à la prescription d’un estroprogestatif (tableau II), en étant
particulièrement vigilant sur les antécédents thromboemboliques non seulement
personnels mais aussi familiaux concernant les sujets jeunes, et le tabagisme qui doit
être chiffré. Les interférences médicamenteuses potentielles devront être recherchées.
L’examen clinique s’intéressera au poids et à la taille permettant de calculer l’indice
de masse corporelle (P/T2), chiffres de pression artérielle, examen des seins et de
l’utérus, réalisation d’un frottis cervical de dépistage. La recherche d’une
hyperlipidémie (mesure du cholestérol et des triglycérides) sera complétée par une
mesure de la glycémie à jeun. En cas d’antécédent de thrombose veineuse
personnelle ou familiale, il faudra rechercher un déficit en antithrombine III, en
protéine C ou en protéine S et surtout la RPCA.
La surveillance est codifiée par les RMO (tableau III). Un dosage de cholestérol et
de triglycérides à 3 mois et à 12 mois à jeun et une surveillance du poids et de la
pression artérielle sont nécessaires. L’hypertriglycéridémie dépend de la dose
d’éthinylestradiol de la préparation utilisée. Des signes de surdosage estrogénique
sont évoqués devant mastodynie, irritabilité, anxiété, céphalées, gonflement
abdominopelvien et invitent à prescrire un estroprogestatif moins dosé en estrogène
ou plus dosé en progestatif. Une lourdeur de jambes commande d’alléger la dose de
progestatif et/ou de prescrire un tonique veineux 20 jours par mois, en commençant
au 6e jour de la prise de pilule. Il vient d’être démontré qu’il existe des récepteurs de
la progestérone sur la paroi veineuse. La prise de poids reste très débattue et sans
doute liée à des susceptibilités individuelles, au moins avec les dosages faibles. À
long terme, on est souvent confronté à une diminution des règles ou un spotting par
atrophie endométriale progressive, voire à une dyspareunie. Il faut alors prescrire un
estroprogestatif séquentiel pendant trois cycles avant de reprendre la pilule
habituelle. Il est clair qu’il n’y a pas d’estroprogestatif parfait ou qui le demeure en
cas d’utilisation prolongée. La durée de la prise d’une contraception hormonale
dépend de la patiente qui en bénéficie. Il n’y a pas de raison médicale de l’arrêter
s’il ne survient pas d’effets secondaires ou de complications. Signalons que l’arrêt
périodique de la contraception hormonale n’est pas justifié (elle reste pourvoyeuse
d’avortements par IVG) et que la récupération de la fécondité est immédiate, même
s’il semble préférable de laisser un cycle spontané pour régénérer l’endomètre. Il va
de soi que la fécondité récupérée est celle qui préexistait à la prise de pilule et que si
des troubles du cycle non explorés avaient été masqués par la prise du traitement,
une exploration hormonale va être nécessaire. Dans le cas d’une intervention
chirurgicale programmée, la contraception estroprogestative doit être interrompue 4
à 6 semaines avant du fait du risque de thrombose, nous l’avons vu.
Tableau III.
− Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d’une contraception orale, chez une femme de
moins de trente-cinq ans, lorsque ni le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la gly-
cémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués 3 mois puis
12 mois après n’ont montré d’anomalies, de pratiquer d’autres explorations biologiques.
− Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d’une contraception orale, chez une femme de
moins de trente-cinq ans, lorsque le premier bilan et les bilans de contrôle effectués 3 mois puis 12 mois
après n’ont pas montré d’anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d’une fois tous les 2 ans, en
l’absence de faits nouveaux.
Femme de 40 ans contraception, la contraception progestative ayant
La contraception après 40 ans doit garder son une place de choix (cf infra).
caractère d’efficacité. S’il n’y a pas de facteur de Terrain : diabète, obésité...
risque cardiovasculaire, la prescription
estroprogestative peut être maintenue, en Ces terrains particuliers contre-indiquent l’emploi
employant de préférence des dosages faibles. Si tel de l’éthynil-estradiol. On utilisera volontiers une
n’est pas le cas, il faut discuter d’un autre mode de pilule progestative pure faiblement dosée en continu
4
 Contraception hormonale féminine - 3-0690

Tableau IV. – Contraception microprogestative.
Type de progestatif Nom du progestatif
19 norestrane lynestrénol
19 norgonane norgestrel
19 norestrane noréthistérone
19 norgonane norgestriénone
(cf infra). L’utilisation d’estroprogestatifs peu dosés et
sur une période courte est autorisée.
Contraception postcoïtale
Il s’agit d’une contraception d’exception lors d’un
rapport supposé fécondant et non programmé.
Initialement de fortes doses d’estrogènes ont été
utilisées pendant 5 jours (0,5 à 5 mg d’éthinyles-
tradiol ou 20 à 30 mg d’estrogènes conjugués). Cette
prise d’estrogènes qui devait survenir dans les 72
heures succédant au rapport était efficace pour
empêcher la nidation au prix d’effets secondaires
gênants : nausées, vomissements, mastodynies,
risque thromboembolique et de grossesse
extra-utérine (GEU). Des progestatifs ont pu être
utilisés. La méthode utilisant les estroprogestatifs a
été proposée par Yuzpe [19]. La prise de 2 comprimés
d’une pilule contenant 50 µg d’éthinylestradiol et
de 500 µg de norgestrel après le rapport (2
comprimés de Stédirilt par exemple), prise répétée
12 heures plus tard permet une efficacité réévaluée
récemment de 98,1 % sur 2 871 femmes traitées [3].
Les effets secondaires, nausées et vomissements
sont ici moindres. D’autres méthodes sont
envisageables dans cette indication : emploi de la
Dose (mg) Nom commercial
0,5 Exlutont
0,03 Microvalt
0,6 Milligynont
0,35 Ogylinet
pour cette indication. Ils peuvent être utilisés du 5e
au 25e jour du cycle avec une bonne sécurité
contraceptive (actions antiglaire, antiendomètre et
antigonadotrope) (indice de Pearl 0,01 %). Ils sont
employés en cas de pathologie mammaire ou
utérine bénigne mais aussi à la périménopause. Leur
principal inconvénient est d’entraîner des
hypoestrogénies prolongées avec le risque de
favoriser l’ostéoporose ou la pathologie
cardiovasculaire et une tolérance médiocre avec
aménorrhées ou spotting. Des schémas dits de
freination-substitution sont possibles et utiles en
période de périménopause, en rajoutant de
l’estradiol par voie cutanée les dix derniers jours de
la prise du progestatif. Des travaux ont montré que
certains de ces progestatifs (tableau V) (progestatifs
marqués d’un astérisque) pouvaient ne pas entraîner
de modifications métaboliques fâcheuses et être
employés sur des terrains à risque (lupus,
antécédents thromboemboliques, etc) [9].
¶ Progestatifs injectables à action retard
Il s’agit d’une contraception d’exception réservée
aux patientes atteintes de maladies psychiatriques
Contraception mécanique
Elle ne sera pas détaillée ici.
¶ DIU
Il s’agit d’un dispositif en plastique recouvert de
cuivre ou de progestérone qui est placé dans l’utérus
et qui empêche la nidation. Son efficacité est bonne
mais n’est pas absolue (Indice de Pearl 0,1 %) avec
en particulier un risque de GEU. L’autre grand risque
est celui d’une infection ascendante entraînant
endométrite et salpingite, d’où la règle de ne pas
proposer ce mode de contraception à une
nullipare. Donnant volontiers des spottings ou des
métrorragies prémenstruelles, son principal intérêt
est d’être un moyen inerte, sans aucune
conséquence métabolique et bien adapté à la
patiente diabétique après son premier accou-
chement. À l’opposé cette méthode implique un
utérus anatomiquement normal (absence de
malformations et de myomes) et une ovulation
parfaite car les anomalies du cycle ne seront pas
corrigées par cette méthode évidemment. Signalons
enfin la perte d’efficacité du stérilet en cas de
traitement anti-inflammatoire (AINS, salicylés).
¶ Préservatifs
Si leur efficacité contraceptive est médiocre
(efficacité 88 à 95 %), leur intérêt est surtout de jouer
un rôle capital dans la prévention des maladies
sexuellement transmissibles (MST), y compris le VIH.
Ils sont bien adaptés à une contraception
occasionnelle, en particulier chez les jeunes chez qui
les MST sont en constante augmentation.

■
incapables d’utiliser un estroprogestatif sans oubli ou
mifépristone (Mifégynet), insertion d’un dispositif Conclusion
de tolérer un stérilet. Non dénués d’inconvénients
intra-utérin (DIU).
(métrorragies, spotting, aménorrhées très fréquentes
et déstabilisantes), cette contraception expose à des
‚ Autres méthodes contraceptives
échecs en particulier à la fin de la période d’activité La prescription d’un estroprogestatif doit être
Contraception progestative de l’injection trimestrielle. Deux progestatifs sont effectuée avec soin et le rôle du médecin généraliste
employés : acétate de médroxyprogestérone est essentiel. L’interrogatoire y joue un rôle
¶ Contraception microprogestative (tableau IV) (150 mg tous les 3 mois), énanthate de prépondérant. Ce moyen efficace de réguler les
Il s’agit de faibles doses de progestatifs norestrane
noréthistérone (200 mg tous les 3 mois) (tableau V). naissances est une fabuleuse conquête pour les
ou norgonane agissant par modification de
l’endomètre et du mucus cervical mais sans effet
antigonadotrope à ces doses. Par conséquent, Tableau V. – Principaux progestatifs à fortes doses utilisés en contraception (hors AMM).
l’efficacité contraceptive est moins parfaite (Indice de
Pearl de 0,1 à 0,2) avec risque de GEU, et la méthode Type de progestatif Nom du progestatif Voie utilisée dose/cp dose/j Nom commercial
d’emploi plus difficile : prise à heure fixe. La 19 norestrane lynestrénol per os 5 mg 10 mg Orgamétrilt
persistance d’un taux d’estradiol circulant important
19 norestrane éthynodiol diacétate per os 2 mg 4 mg Lutométrodiolt
parfois en fait une méthode peu souhaitable chez la
femme périménopausique. Leur principal 19 norestrane noréthistérone per os 5 mg 10 mg Norlutent
inconvénient est représenté par les troubles du dérivés 17 OH P chlormadinone acé- per os 5 mg 10 mg Lutérant*
cycle : aménorrhée, métrorragies, (70 % des cas) tate
source d’angoisse vis-à-vis du risque de grossesse et
dérivés 17 OH P médrogestone per os 5 mg 10 mg Colpronet
de GEU. L’absence de retentissement métabolique
(lipides, coagulation ou HTA) en fait une méthode de dérivés 17 OH P cyprotérone acétate per os 50 mg 50 mg Androcurt
choix pour les femmes obèses, diabétiques, dér norprégnane nomégestrol acétate per os 5 mg 5 mg Luténylt*
hyperlipidémiques ou hypertendues. Il s’agit
dér norprégnane promégestone per os 0,5 mg 0,5 mg Surgestonet*
également d’une méthode que l’on peut employer
chez les cardiaques avec valvulopathie ou dérivés 17 OH P médroxyprogestérone IM 150 mg/3 mois Dépo-Proverat
coronaropathie. acétate
19 norestrane noréthistérone IM 200 mg/3 mois Noristératt
¶ Contraception macroprogestative énanthate
Historiquement, il s’agit des premiers stéroïdes
employés en contraception. Ils n’ont pas l’AMM * : progestatifs pouvant être employés sur terrains à risque.

5
3-0690 - Contraception hormonale féminine

couples. Il faudra toujours cependant adapter sa l’avortement, réduction des risques de cancer La lutte contre le tabagisme est un corollaire
prescription au terrain et mettre en balance les effets ovarien ou endométrial) avec d’autres effets moins important de la prescription d’une contraception
positifs (réduction de la mortalité et morbidité liées à favorables au plan cardiovasculaire et thrombotique. hormonale.

Pierre Lecomte : Professeur des Universités, praticien hospitalier,

service d’endocrinologie et maladies métaboliques, médecine B, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2 boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 01, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : P Lecomte. Contraception hormonale féminine.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0690, 1998, 6 p

Références

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6
 Diminution de la sécrétion
3-0720

3-0720

surrénalienne
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

de DHEA avec l’âge : adrénopause ?

J Young, G Schaison

L ’action la plus spectaculaire, retrouvée dans les différents essais cliniques, est l’amélioration de la libido chez la
femme.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : surrénales, adrénopause, DHEA, androgènes, vieillissement.

■
Introduction
400 ng/mL
+
1 Comparaison des corti-
solémies de base et après
stimulation par le Synac-
thènet ordinaire chez des
cortisol plasmatique

cortisol plasmatique

hommes (à gauche) jeunes

Un nouveau néologisme est né en médecine : T (tirets) et âgés (trait plein),
l’adrénopause. La ménopause désigne l’épuisement et chez des femmes (à
300 T
de l’ensemble des fonctions ovariennes (exocrine et droite) jeunes (trait plein)
endocrine) chez la femme après 45 ans. Cet T
ou après la ménopause
épuisement global des sécrétions hormonales avec (tirets).
l’âge ne s’observe pas au niveau du cortex 200 T
surrénalien. En effet, il n’existe pas de diminution T T T
documentée de la sécrétion de cortisol ou T
d’aldostérone chez les sujets âgés. Seule une
diminution de la sécrétion des androgènes 100
surrénaliens, la déhydroépiandrostérone (DHEA) et 0 30 60 0 30 60
temps (min) temps (min)
son estersulfate (SDHEA), a été démontrée. Un certain
nombre de questions font actuellement l’objet de
controverses : cette diminution de la DHEA et du
SDHEA associée au vieillissement est-elle délétère ?
Est-ce qu’un traitement hormonal substitutif par la hommes femmes hommes femmes
DHEA doit être envisagé systématiquement chez les 30 30 15 15
personnes âgées ? Des éléments de réponse
commencent à être apportés par des études 25 25
réalisées chez des malades avec insuffisance 12 12
surrénale ayant un déficit important en DHEA et chez
SÉRUM SDHEA (µmoI/L)

20
SÉRUM DHEA (nmol/L)

des patients âgés. 20

9 9
La glande surrénale est formée de deux 15 15
compartiments : la médullaire, responsable de la
sécrétion des catécholamines et le cortex, lieu de la 6 6
biosynthèse des stéroïdes surrénaliens. Le cortex est 10
schématiquement divisé en trois couches : la
glomérulée, la fasciculée et la réticulée, responsables 5
3 3
5
respectivement de la sécrétion d’aldostérone, de
cortisol et des androgènes surrénaliens, principale-
0 0 0 0
ment la DHEA et son ester, SDHEA, plus
accessoirement l’androstènedione. Aucune diminution 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80
avec l’âge de la sécrétion d’aldostérone ou de cortisol âge (années)
n’a été démontrée dans l’espèce humaine (fig 1). En
2 Évolution des taux plasmatiques de déhydroépiandrostérone (DHEA) (à gauche) et de son ester sulfate
revanche, une décroissance très importante de la
(SDHEA) (à droite) chez des hommes et des femmes en fonction de l’âge. Noter que la concentration de SDHEA
sécrétion de DHEA et de SDHEA s’observe avec l’âge (µmol/L) est près de 500 fois supérieure à celle de DHEA (nmol/L).
(fig 2). Le terme d’« adrénopause » ne s’applique donc
qu’à la couche réticulée de la corticosurrénale et à la
production de DHEA et de son sulfate. Dans cette métabolisme de ces stéroïdes surrénaliens, ce qui potentielles de leur carence ainsi que les effets que l’on
brève revue, nous faisons le point sur la sécrétion et le permet de mieux comprendre les conséquences peut attendre d’un traitement par la DHEA.

1
3-0720 - Diminution de la sécrétion surrénalienne de DHEA avec l’âge : adrénopause ?

■
Biosynthèse de la DHEA
et du sulfate de DHEA DHEA

2
1
∆4-dione

2
3
E1

La DHEA est un stéroïde à 19 atomes de carbone,
dérivé du cholestérol et conservant la structure à
double liaison, D-5 D-6, ainsi que le groupe 3-b-
hydroxyl estérifiable (fig 3). La conversion du
cholestérol en DHEA implique deux cytochromes P450
avec des activités hydroxylases et desmolases
spécifiques. Ces activités enzymatiques sont fortement
exprimées chez l’homme dans les surrénales et les
gonades. Il s’agit du cytochrome P450scc (side chain
clivage), responsable de la conversion du cholestérol
en prégnénolone et qui constitue la première étape de
toute la stéroïdogenèse [16]. Ensuite, la prégnénolone
subit une 17-a-hydroxylation en 17-a-hydroxyprégné-
nolone. Ce stéroïde 17-a-hydroxylé peut alors faire
l’objet d’une scission de la liaison carbone C17-20
(activité 17-20 lyase, également appelée 17-20
desmolase) et donc permettre la biosynthèse de la
DHEA (fig 3) [16] . Ces deux dernières réactions
enzymatiques sont catalysées par la même protéine, le
cytochrome P450 C17. La faible expression dans la
couche réticulée du cortex surrénalien d’une enzyme
appelée la 3-b-hydroxystéroïde-déshydrogénase-
D4-D5 isomérase, rend compte de la faible production
d’androstènedione par cette glande.
La DHEA est activement convertie dans la
corticosurrénale en SDHEA (fig 4). Cette conversion est
catalysée par une famille d’enzymes appelées les
sulfotransférases. Dans la surrénale adulte, la DHEA
sulfotransférase (DHEA-ST) a été logiquement localisée
dans la zone réticulée du cortex surrénalien.
La présence du groupe sulfate chargé augmente la
solubilité du stéroïde mais aussi sa demi-vie. Les
2
1 3
∆5-diol Testostérone E2
Ho
Cholestérol
1
o DHT
5 Biosynthèse tissulaire des androgènes et estrogè-
nes actifs à partir de la déhydroépiandrostérone
(DHEA) surrénalienne. 1 : 3-b-hydroxystéroïde dé-
shydrogénase (3b-HSD) ; 2 : 17-b-hydroxystéroïde
déshydrogénase (17b-HSD) ; 3 : aromatase ; 4 : 5-a-
Ho réductase ; D-5-diol : androstène-3-b, 17-b-diol ;
D-4-dione : androstènedione ; DHT : dihydrotestos-
Prégnénolone térone ; E1 : estrone ; E2 : estradiol.
de toute variation de la sécrétion de cortisol et
o d’ACTH [ 1 0 ] . Ce changement sécrétoire de la
2a
corticosurrénale est appelé l’adrénarche. Une
oH augmentation rapide des taux circulants a ensuite lieu
pendant la seconde décennie de la vie. Ainsi, les taux
plasmatiques les plus élevés de DHEA et de SDHEA
s’observent entre 15 et 45 ans, puis décroissent pour
atteindre les taux les plus faibles après 60 ans (fig 2).
Ho Le vieillissement est donc associé à une diminution du
17- Hydroxyprégnénolone SDHEA [4, 9, 13]. Cette diminution s’accompagne d’une
involution de la couche réticulée.
2b o

concentrations de SDHEA dans le plasma résultent
principalement de la synthèse et la sécrétion de ce
stéroïde par la glande surrénale. Cependant, cette
conversion est aussi importante au niveau hépatique
où la DHEA-ST est très fortement exprimée.
Les concentrations plasmatiques de SDHEA sont
500 à 1 000 fois plus importantes que celles de la
DHEA libre (fig 2). Le dosage de cette dernière n’est
correctement réalisé que dans certains laboratoires
spécialisés. Le plus souvent, le dosage de la forme libre
donne des élévations artéfactuelles par hydrolyse du
SDHEA. Pour mieux apprécier la sécrétion
androgénique de la corticosurrénale, il faut donc doser
le SDHEA.
Ho
Déhydroépiandrostérone
3 Biosynthèse de la déhydroépiandrostérone à par-
tir du cholestérol dans la couche réticulée du cortex
surrénalien. 1. Le clivage de la chaîne latérale du cho-
lestérol a lieu après pénétration de ce composé dans
les mitochondries grâce à la protéine StAR. Cette
réaction est catalysée par le cytochrome P450scc
(activité 20-22 desmolase). La 17-a-hydroxylation
(2a) et le clivage de la liaison carbone C17,20 (2b)
■
Métabolisme de la DHEA
et du SDHEA dans les tissus
extrasurrénaliens
Le SDHEA sécrété par la surrénale est métabolisé
dans l’organisme par une enzyme appelée sulfatase
responsable de l’hydrolyse de la liaison ester (fig 4). La
DHEA libre ainsi obtenue est convertie en stéroïdes
sexuels actifs. Le détail de ces voies métaboliques est
illustré par la figure 5. La 17-b-HSD et la 3-b-HSD sont
les deux enzymes clés de la biosynthèse des stéroïdes
sexuels et leur présence est essentielle à la
transformation de la DHEA en D-4-dione puis en
testostérone et/ou en estrogènes actifs dans les tissus
périphériques. Les 5-a-réductases et l’aromatase,
responsables respectivement de la conversion de la

■
Évolution de la DHEA(S)
en fonction de l’âge : adrénarche
et vieillissement
Pendant la vie fœtale, la surrénale sécrète des
quantités importantes de DHEA et de SDHEA. Cette
sécrétion est essentielle à la synthèse des estrogènes
par le placenta. Après la naissance se produit une
involution de la surrénale fœtale, qui est remplacée
par le cortex adulte, et une diminution de la sécrétion
de DHEA. Pendant l’enfance et jusqu’à l’âge de 7-8 ans,
la production de DHEA par la corticosurrénale est nulle
du fait du faible développement de la couche réticulée
et de l’absence d’activité 17-20 desmolase. À cet âge,
seule l’activité 17-a-hydroxylase est exprimée, ce qui
permet une biosynthèse normale de cortisol par la
couche fasciculée. À partir de 7 ans, les surrénales
commencent à produire de la DHEA et du SDHEA
[7, 16]
. Cette biosynthèse est associée à une aug-
mentation de l’épaisseur de la couche réticulée et à un
accroissement de l’activité 17-20 lyase indépendante
(activité 17-20 lyase) sont catalysés par la même
protéine, le cytochrome P450 C17.
O O
Sulfatase
DHEA-ST
HO O3SO
PAPS
PAP
4 Structure de la déhydroépiandrostérone (DHEA)
(à gauche) et de son ester sulfate (SDHEA) (à droite).
La conversion de DHEA en SDHEA est catalysée par
une sulfotransférase (ST). La sulfatase permet l’hy-
drolyse de la liaison ester du SDHEA. La DHEA et
le SDHEA sont en interconversion permanente dans
l’organisme. PAPS : 3’-phosphoadénosine, 5’-phos-
phosulfate ; PAP : 3’-phosphoadénosine, 5’-phos-
phate.
testostérone en dihydrotestostérone (DHT) et en
estradiol, sont aussi largement exprimées dans de
nombreux tissus [8].
Le métabolisme de la DHEA surrénalienne en
androgènes actifs est quantitativement très important
dans la prostate où la 17-b-HSD, la 3-b-HSD et la 5-a-
réductase sont très fortement exprimées. En effet, la
castration médicale ou chirurgicale ne diminue la DHT
prostatique que de 40 %, alors que la concentration
plasmatique de testostérone circulante est diminuée
de 90 à 95 %. Après suppression des androgènes
d’origine testiculaire, la concentration intraprostatique
de DHT, dérivée de la DHEA surrénalienne, demeure
donc à un niveau suffisant pour posséder un effet
androgénique qui peut être délétère dans certaines
situations, comme par exemple le cancer de la
prostate [8].
Le métabolisme de la DHEA exogène a été très bien
étudié chez des patients ayant une insuffisance
surrénale primitive ou secondaire dans le cadre d’une
insuffisance antéhypophysaire [1, 15]. Il a ainsi été

2
 Diminution de la sécrétion surrénalienne de DHEA avec l’âge : adrénopause ? - 3-0720

que cette molécule puisse avoir des effets propres

DHEA ou placebo Placebo 10 indépendants de son métabolisme en androgènes et
50 mg DHEA
60 200 mg ou ° estrogènes [ 1 4 ] . Ce point est cependant très
°
° 8 Placebo controversé. En effet, la DHEA et son sulfate ne
°

Testostérone (nmoI/L)
50 °
(f : 0,52-2,6) possèdent pas de récepteur spécifique, condition à
6 ° (m : 9,5-31) tout effet biologique propre. Néanmoins, certains
°
40 (f : 4,1-28)
°
°
effets au niveau du système nerveux central ont été
° °
décrits in vitro ou in vivo chez les rongeurs. Il s’agit
DHEA (nmoI/L)

(m : 5,9-29) °
° 4
° d’une action de la DHEA ou de son sulfate comme
30 ° ° DHEA (200 mg)
*
* * * *
protecteurs neuronaux, modulateurs des récepteurs de
2 *
*
DHEA (50 mg) certains neuromédiateurs comme l’acide c-aminobuty-
20
* Placebo rique (GABAA), l’acide aminé excitateur NMDA et le
*
*
*
0 A récepteur sigma [2] . De même, certains effets
* * *
10 *
pharmacologiques sur le comportement agressif et
400 DHEA mnésique d’animaux de laboratoire ont été décrits [14].
°
0 ou Par ailleurs, une modulation de quelques paramètres
0 2 4 6 8 Placebo °
° de l’immunité après administration de DHEA a été
300
(f : 70-340) rapportée. Les mécanismes de ces effets sur le système
50 °
E2 (pmoI/L)

° (m : 37-150) immunitaire, non retrouvés par tous les auteurs, ne

°
°
° 200 sont pas encore élucidés. Ils pourraient impliquer un
40 (f : 2,1-14,0)
° ° récepteur hypothétique de ce stéroïde au niveau des
DHEAS ( µmoI/L)

° ° (m : 4,2-15,2)

* * *
cellules immunocompétentes ou être simplement
30 ° ° 100 * *
consécutifs au métabolisme de la DHEA en hormones
*
° 200 mg sexuelles actives.
20 *
* *
Placebo
* * 0

10 *
*
* du traitement substitutif
0 rone (DHEA) per os sur les taux plasmatiques de tes-
0 2 4 6
Temps (heures)
6 Taux plasmatiques de déhydroépiandrostérone
(DHEA) (nmol/L) (A) et de son ester sulfate (SDHEA)
(µmol/L) (B) chez des patients en insuffısance antéhy-
pophysaire. Les taux plasmatiques de ces stéroïdes
sont très bas du fait de l’insuffısance surrénale secon-
daire (placebo). La DHEA administrée par voie orale
est massivement convertie en SDHEA. La dose
de 50 mg est suffısante pour rétablir les taux normaux
observés chez des sujets jeunes (indiqués entre paren-
thèses : f [femmes], m [hommes]).
montré que la DHEA administrée par voie orale est
fortement convertie en SDHEA par la sulfotransférase
hépatique (fig 6). Le métabolisme de ce stéroïde
50 mg 0 2
Temps (heures)
Placebo
7 Effet de l’administration de déhydroépiandrosté-
8
tostérone (A) et d’estradiol (E2) (B) chez des patients
en insuffısance antéhypophysaire non substitués
par des stéroïdes sexuels. Entre parenthèses, valeurs
normales chez des hommes (m) et des femmes (f)
jeunes en début de cycle.
l’épuisement ovarien et la baisse de la DHEA et du
SDHEA surrénaliens concourent à l’effondrement des
androgènes et estrogènes circulants. En effet,
l’administration chronique de DHEA ne modifie pas ou
peu les concentrations plasmatiques de testostérone et
d’estradiol chez l’homme, alors que celles-ci sont
nettement augmentées chez les femmes âgées ou en
insuffisance surrénale [1, 3, 6, 15].
4 6
■
8
B Intérêt thérapeutique potentiel
des personnes âgées par la DHEA
Comme nous l’avons vu, une des caractéristiques
essentielles de la DHEA et du SDHEA est la diminution
de leur taux plasmatique au cours de la vie. Le
vieillissement est d’autre part marqué par une
diminution de la masse musculaire et une
augmentation du tissu adipeux. De même,
l’ostéoporose, l’atrophie cutanée, l’athérosclérose, une
susceptibilité plus grande aux infections, une
augmentation du nombre de cancers, un abaissement
des défenses immunitaires chez les sujets âgés
pourraient être en partie hormonodépendants. Les
stéroïdes sexuels jouent un rôle important au cours du
vieillissement. Chez la femme en postménopause, le
bien-fondé d’un traitement estroprogestatif n’est plus à
démontrer.
Si la diminution de la SDHEA avec l’âge explique, au

■
sulfoconjugué suit ensuite les conversions vues plus moins en partie, certains symptômes liés au
Autres effets possibles
haut qui aboutissent à la formation de stéroïdes de la DHEA vieillissement, le traitement substitutif de cette carence
sexuels (fig 5, 7). hormonale progressive paraît logique. D’autre part, le
On a vu plus haut que la majorité des effets modèle de l’insuffisance surrénale (primitive ou
reproductibles de la DHEA peuvent être expliqués par secondaire à l’insuffisance corticotrope) est du plus

■
L’essentiel des effets documentés la conversion de ce précurseur stéroïdien en stéroïdes grand intérêt pour savoir quelles sont les
et reproductibles de la DHEA
résultent de sa conversion sexuels. On ne peut cependant complètement exclure conséquences réelles du déficit en DHEA et quel
en stéroïdes sexuels
Tableau I. – Effets de la déhydroépiandrostérone par conversion en stéroïdes sexuels.
Les principaux effets androgéniques et estrogéni-
ques observés après traitement prolongé par la DHEA Effets androgéniques Effets estrogéniques
sont indiqués dans le tableau I. L’action la plus
spectaculaire, retrouvée dans les différents essais # Libido et sexualité # Minéralisation osseuse
cliniques, est l’amélioration de la libido chez la femme # Bien-être # Marqueur d’ostéoformation
[1, 3]
. Les effets sur la densité minérale osseuse, (physique - psychique) (ostéocalcine)
l’ostéoformation et l’ostéorésorption sont modestes et
d’autres effets, comme les modifications de la # Sébum & Marqueurs d’ostéorésorption
composition corporelle, ne sont pas retrouvés par tous Acné (phosphatases alcalines, hydroxyproline)
les auteurs [6]. Il est notable que tous ces effets # Épaisseur cutanée Maturation de l’épithélium vaginal
bénéfiques ont été rapportés chez des femmes avec
des concentrations initiales basses de DHEA, qu’elles # IGF I dans le plasma* # HDL cholestérol*
soient âgées ou atteintes d’une insuffisance surrénale (à faible dose)
[1, 3]
. Chez l’homme, même âgé, en revanche, la DHEA & HDL cholestérol
ne semble pas avoir d’effet bénéfique reproductible (à forte dose)
[3, 6]
. Cette différence entre les sexes s’explique par la
persistance chez l’homme, même très âgé, d’une
# Masse musculaire*
imprégnation androgénique et estrogénique d’origine * Non retrouvés par tous les auteurs.
testiculaire. Chez la femme âgée, en revanche, HDL : high density lipoprotein ; IGF : insulin-like growth factor.

3
3-0720 - Diminution de la sécrétion surrénalienne de DHEA avec l’âge : adrénopause ?

bénéfice peut être espéré de la substitution
hormonale. Il est nécessaire cependant de répondre à
un certain nombre de questions.
La carence en SDHEA chez les patients atteints
d’insuffisance surrénale ou corticotrope est-elle
associée aux anomalies constatées au cours du
vieillissement ? La substitution par ce stéroïde permet-
elle de corriger ces anomalies ? En fait, aucune étude
n’a montré jusqu’à ce jour que la carence profonde en
SDHEA observée au cours de ces pathologies
pouvaient être expliqués par la conversion de cette en cas d’administration chronique. De même, la
hormone en stéroïdes sexuels, tout particulièrement conversion en estrogènes pourrait entraîner une
en androgènes. Ces études ont eu comme mérite de augmentation du risque de cancer du sein similaire à
souligner l’intérêt potentiel d’un apport androgénique celle qui a été décrite après traitement hormonal
chez les femmes carencées en hormones mâles et de substitutif de la ménopause.
montrer que la testostérone pouvait jouer un rôle sur
le bien-être et la sexualité [5, 11, 12]. L’intérêt de
l’administration de DHEA par rapport à un traitement
direct par la testostérone est essentiellement d’ordre
pharmacocinétique. La conversion de ce stéroïde de
■
Conclusion

Le SDHEA, produit par la couche réticulée de la

surrénaliennes entraîne des symptômes de
vieillissement, en dehors de troubles possibles de la
qualité de vie, liés partiellement à la carence en
androgènes chez les femmes [1]. Il faut de même
souligner que la vieillesse n’est pas le seul état
physiologique caractérisé par des taux plasmatiques
très bas de DHEA et de SDHEA. L’enfance, avant
l’adrénarche, s’accompagne d’une absence de
sécrétion de cet androgène surrénalien sans aucune
conséquence pathologique.
Les travaux récents réalisés chez des femmes
ménopausées ou addisoniennes [1, 3] ont montré,
comme nous l’avons vu, que la plupart des effets
observés après traitement « substitutif » par la DHEA
demi-vie courte en SDHEA dont la demi-vie est longue
permet l’administration quotidienne d’un seul
comprimé. Le métabolisme relativement faible de la
SDHEA en stéroïdes sexuels permet d’autre part de
limiter les surdosages thérapeutiques, ce qui n’est pas
le cas avec les formes galéniques de la testostérone
actuellement disponibles.
Si l’intérêt thérapeutique de la DHEA se confirme
chez les femmes âgées, il faudra, comme avec tout
médicament, le confronter à sa tolérance de façon à
établir un rapport bénéfice-risque. Il ne faut pas en
effet oublier que l’administration de DHEA diminue la
fraction high density lipoprotein (HDL) du cholestérol,
ce qui peut avoir des effets cardiovasculaires délétères
corticosurrénale, est le stéroïde dont la concentration
plasmatique est la plus élevée chez l’homme, mais son
rôle physiologique demeure peu clair. La vieillesse
s’accompagne d’une baisse importante de la DHEA et
du SDHEA, processus qui est appelé par certains
« adrénopause ». Le rôle de cette décroissance dans les
processus pathologiques liés à l’âge n’est pas
démontré. Les seuls effets bien documentés de la
DHEA dans l’espèce humaine semblent résulter de son
métabolisme en stéroïdes sexuels actifs. Les premiers
essais cliniques réalisés chez les sujets âgés et des
patientes en insuffisance surrénale semblent indiquer
un effet bénéfique potentiel chez la femme, surtout lié
à sa conversion en androgènes.

Jacques Young : Praticien hospitalier universitaire.

Gilbert Schaison : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service d’endocrinologie et des maladies de la reproduction, hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : J Young et G Schaison. Diminution de la sécrétion surrénalienne de DHEA avec l’âge : adrénopause ?
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0720, 2001, 4 p

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4
 3-0680
3-0680

Gynécomasties
Encyclopédie Pratique de Médecine

H Combe, P Lecomte

L a gynécomastie se définit par une augmentation de volume uni- ou bilatérale de la glande mammaire chez
l’homme. Rencontrée à tous les âges de la vie, elle est particulièrement fréquente à la puberté et au-delà de 70
ans. Le diagnostic positif est clinique. La mammographie peut parfois être utile. Le diagnostic étiologique repose en
grande partie sur l’interrogatoire et l’examen clinique complet comprenant toujours la palpation des organes
génitaux externes. Excepté chez l’adolescent où son existence est physiologique, quelques explorations
complémentaires sont nécessaires, au premier rang desquelles figure l’échographie testiculaire qui permet de déceler
des tumeurs infracliniques. Le traitement doit toujours comporter la suppression de la cause. Le choix entre traitement
médical et chirurgical sera fonction de l’ancienneté de la gynécomastie et de son retentissement psychologique et
esthétique. La molécule la plus employée est la dihydrotestostérone par voie percutanée. En cas d’intervention, la
réalisation d’une incision périaréolaire ne laisse pas de cicatrice et permet la guérison définitive.
© Elsevier, Paris.

■
Introduction

La gynécomastie est un motif fréquent de ‚ Diagnostic positif

■
Diagnostic

consultation. Son retentissement psychologique et

La gynécomastie se définit par l’augmentation de
esthétique peut être important. En dehors des
volume uni- ou bilatérale de la glande mammaire chez
gynécomasties néonatales, on observe deux pics de
l’homme (fig 1). Premier temps de l’examen,
fréquence : à la puberté où 60 à 70 % des adolescents
l’inspection ne suffit pas à porter le diagnostic. C’est la
et des adultes jeunes sont atteints et chez l’adulte où la
palpation qui met en évidence une structure centrée
prévalence est la plus élevée entre 50 et 80 ans. Quel
sur l’aréole, de consistance ferme. Il faut apprécier la
que soit l’âge de survenue, l’interrogatoire et un
taille de la gynécomastie - qui peut parfois prendre
examen clinique complet permettent dans la plupart
l’aspect d’un sein féminin - son caractère uni-ou
des cas de poser le diagnostic, d’en reconnaître la
bilatéral, sa sensibilité, l’existence d’un écoulement
cause et de proposer un traitement. Néanmoins, des
examens complémentaires soigneusement choisis et/ou d’adénopathies satellites. Une fois le diagnostic
sont nécessaires pour ne pas méconnaître certaines établi, l’examen clinique doit être méticuleux.
étiologies nécessitant un traitement spécifique. L’interrogatoire précise l’existence d’antécédents
familiaux similaires, l’âge de survenue, le mode

■
Physiopathologie
Œstrogènes et androgènes sont les deux principaux
facteurs intervenant dans le développement
mammaire. Les premiers stimulent la prolifération des
canaux galactophores et du tissu conjonctif, alors que
les seconds l’inhibent. Chez l’homme, les œstrogènes
proviennent majoritairement de l’aromatisation des
androgènes sécrétés par les cellules de Leydig du
testicule et les cellules de la corticosurrénale.
Œstrogènes et androgènes sont véhiculés dans le sang
par une protéine porteuse, la sex hormone binding
globulin (SHBG). Son affinité est plus grande pour les
androgènes et cela peut jouer un rôle dans la
physiopathologie des gynécomasties. En effet, le
© Elsevier, Paris
évolutif, les prises médicamenteuses, l’existence d’une
diminution de la libido, d’une impuissance et les
antécédents hépatiques, cardiaques et rénaux. La
palpation des organes génitaux externes doit être
systématique, à la recherche d’une micro-orchidie,
d’une tumeur, d’une ambiguïté sexuelle, d’une 1 Gynécomastie bilatérale au cours du syndrome
anomalie d’abouchement de l’urêtre (hypospadias). de Klinefelter.
Les fosses lombaires seront soigneusement
examinées et l’on recherchera des signes
d’insuffisance gonadique ou antéhypophysaire, de
dénutrition et d’hyperthyroïdie.
‚ Diagnostic différentiel Tumeurs
En cas d’hypertrophie mammaire unilatérale, il faut
Adipomastie
évoquer :
Elle est fréquente au cours de l’obésité. Elle est – les tumeurs bénignes : fibromes, lipomes, non
bilatérale, n’est pas centrée par l’aréole mais suit le centrés sur l’aréole. Leur structure n’est pas

développement d’une gynécomastie traduit une
diminution systémique ou locale du rapport
testostérone/estradiol. Histologiquement, il existe une
prolifération diffuse des composants du tissu
mammaire.
bord inférieur du grand pectoral. Sa consistance est
molle, plus ou moins grenue. Elle peut coexister avec
une gynécomastie, ce qui rend le diagnostic difficile.
Une mammographie peut être utile pour faire la part
des choses.
canaliculaire ;
– les tumeurs malignes : elles représentent moins
de 1 % des cancers de l’homme et prennent la forme
d’une tuméfaction irrégulière, dure, souvent adhérente
aux plans profonds et non centrée sur l’aréole.

1
3-0680 - Gynécomasties

L’existence d’un écoulement sanglant et/ou

d’adénopathies est fortement évocatrice du diagnostic. Tableau I. – Étiologie des gynécomasties. Tableau II. – Principales causes iatrogènes et
La mammographie est ici nécessaire, de même que la toxiques des gynécomasties.
Gynécomasties physiologiques
cytoponction diagnostique
Néonatale Androgènes et stéroïdes anabolisants
Pubertaire Hormones gonadotrophines chorioniques
Sujet âgé Œstrogènes et agonistes des œstrogènes

■
Antiandrogènes, inhibiteurs de la synthèse des an-
Gynécomasties non physiologiques drogènes :
Étiologies Tumeurs : - acétate de cyprotérone
- testiculaires (cellules germinales, cellules de - flutamide
Leydig, de Sertoli) - isoniazide
- surrénaliennes (adénome, corticosurréna- - kétoconazole
Leur fréquence respective et leur répartition lome malin)
- métronidazole
dépendent en partie de l’âge. Elles sont regroupées - sécrétion ectopique d’hCG (cancer bronchi-
Antiulcéreux :
dans le tableau I. Une cause médicamenteuse ou que, hépatique, rénal, pancréatique...)
- cimétidine
Déficit en testostérone :
toxique doit être systématiquement recherchée - oméprazole
- congénital :
(tableau II). Les produits en cause sont nombreux, mais - ranitidine
Klinefelter
les spironolactones (Aldactonet, Aldactazinet) et la Chimiothérapie (agents alkylants)
anorchidie
cimétidine (Tagamett) arrivent en tête. Le mécanisme Médicaments cardiovasculaires :
résistance aux androgènes
varie selon le produit : inhibition compétitive de
- spironolactones
blocs enzymatiques (3-b-hydroxystéroïde,
- méthyldopa
l’action des androgènes (spironolactones, cimétidine..), 17-b-hydroxystéroïde)
- digitoxine
inhibition de la synthèse des androgènes (imidazolés, - acquis :
- réserpine
vincristine...), effet œstrogénique directs (Distilbènet) oreillons
Psychotropes :
ou « œstrogène-like » (haschich, marijuana, traumatisme
- antidépresseurs tricycliques
radiothérapie
digitaliques) ou enfin induction d’une hyperprolactiné- - diazépam
prolactinome
mie : méthyldopa, tricycliques... - phénothiazines
Hermaphrodisme vrai
Certaines gynécomasties sont physiologiques : la - halopéridol
Cirrhose
gynécomastie néonatale survient entre le 2e et le 4e Toxiques :
Renutrition
- alcool
jour de vie. Elle est liée à l’action des œstrogènes Insuffısance rénale, dialyse
- amphétamines
d’origine maternelle et régresse spontanément. Hyperthyroïdie
- marijuana
La gynécomastie pubertaire est très fréquente et Augmentation de l’aromatase périphérique
- haschich
Iatrogène
concerne 40 à 60 % des adolescents. Elle est souvent - héroïne
Toxique
unilatérale et sensible. Elle régresse spontanément en Autres :
6 à 18 mois la plupart du temps. Si l’anamnèse et Gynécomasties idiopathiques - phénytoïne
l’examen clinique doivent être conduits de la même - pénicillamine
manière que chez l’adulte, les explorations peuvent
bien souvent être simplifiées (cf « Examens
complémentaires »). Il faut se rappeler que la
gynécomastie est exceptionnelle chez l’enfant. Sa Chez le sujet âgé, une gynécomastie serait présente l’augmentation des concentrations plasmatiques de
présence doit faire rechercher une cause tumorale chez 75 % des patients au-delà de 50 ans. Elle est liée à SHBG, ce qui entraîne une hyperœstrogénie relative.
surrénalienne, testiculaire ou intracrânienne. une diminution du taux d’androgènes avec l’âge et à Elle doit rester un diagnostic d’élimination.

GYNÉCOMASTIE

INTERROGATOIRE : EXAMEN CLINIQUE :

- antécédents rénaux, hépatiques, - caractères sexuels secondaires
cardiaques, familiaux identiques - organes génitaux externes
- ancienneté, évolutivité - abdomen, fosses lombaires
- médicaments, toxiques - thyroïde
- dialyse, renutrition
- diminution de la libido, impuissance

GYNÉCOMASTIE ISOLÉE GYNÉCOMASTIE ASSOCIÉE À ...

Période néonatale, pubertaire Adulte

Tumeur testiculaire Micro-orchidie Altération de l'état général Anomalie des organes génitaux Hyperthyroïdie Causes évidentes
et/ou hyperœstrogénie externes, des caractères sexuels
marquée et/ou syndrome secondaires, hypogonadisme
Prolactinémie Échographie testiculaire
tumoral

Prolactine Normal Tumeur testiculaire Caryotype TSH

Testostérone
FSH, LH...
TDM surrénales, abdomen, FSH, LH...
thorax
Estradiol, testostérone,
IRM hypophysaire Pas d'autre examen FSH, LH, β-hCG,
α-fœtoprotéine
test à l'hCG
Résistance aux androgènes
Corticosurrénalome Hermaphrodisme vrai Iatrogène, toxique
Tumeur hépatique, Anorchidie Insuffisance cardiaque
Pas d'exploration Prolactinome Gynécomastie Tumeur à cellules de Leydig Klinefelter
rénale, pancréatique, Infection virale Cirrhose
Surveillance idiopathique Tumeur maligne Blocs enzymatiques
bronchique Renutrition
Traumatisme

2 Examens complémentaires face à une gynécomastie.

2
 Gynécomasties - 3-0680

■
Examens complémentaires
Ils sont guidés par l’interrogatoire et l’examen
clinique (fig 2). Le dosage de la créatinine plasmatique,
du taux de prothrombine ou de la TSH permet de
confirmer une insuffisance rénale ou hépatique, une
hyperthyroïdie. En période strictement pubertaire, s’il
n’y a aucun élément clinique d’orientation, il n’est pas
nécessaire d’engager des explorations complémen-
taires coûteuses qui n’apportent rien au diagnostic.
Néanmoins, une surveillance régulière doit être
effectuée.
En cas d’anomalie de la palpation abdominale ou
des fosses lombaires, de signes d’hyperœstrogénie
marqués (hyperpigmentation aréolaire), d’altération de
l’état général, il faut demander un examen
tomodensitomètrique de l’abdomen, du thorax à la
recherche d’un corticosurrénalome, d’une tumeur
hépatique, pancréatique, rénale ou bronchique. Ce
n’est qu’en l’absence d’orientation clinique ou en cas
de négativité des examens complémentaires que l’on
sera amené à parler de gynécomastie idiopathique (10
à 20 % des cas) ou de gynécomastie de la sénescence
chez le sujet âgé.
tamoxifène (Nolvadext, 20 mg/j) ont donné des
résultats encourageants avec un taux de réduction
de la gynécomastie allant de 36 % à 95 % selon les
études et les doses utilisées. Aucun effet secondaire
n’a été décrit. Certains auteurs proposent un
traitement d’essai de 3 mois par tamoxifène en cas
de gynécomastie récente et douloureuse. Les
inhibiteurs de l’aromatase, tels que la testolactone
ont été testés avec succès, sans effet secondaire.
Mais en pratique, c’est la dihydrotestostérone (DHT)
(Andractimt), non aromatisable et administrée par
voie percutanée qui reste la plus employée.
L’élévation des concentrations plasmatiques de DHT
freine l’axe hypothalamohypophysaire. L’effet sur la

Reprenant les résultats de l’exploration hormonale
de près de 600 patients âgés de 18 à 25 ans, Gautier et
al estiment que s’il n’existe aucune autre anomalie que
la gynécomastie au terme d’un examen clinique
rigoureux, la réalisation d’une échographie testiculaire
et d’un dosage de la prolactine suffit en première
intention chez l’adulte jeune. Dans cette étude en effet,
95 % des gynécomasties étaient idiopathiques, et les
examens doivent viser à écarter une pathologie
tumorale testiculaire infraclinique ou hypophysaire.
L’échographie permet de détecter des tumeurs
testiculaires de 2 mm de diamètre et son coût est
faible (K20). Selon le type de tumeur, la fréquence de la
gynécomastie est variable : 10 à 30 % pour les
tumeurs à cellules de Leydig et 1 % pour les
■
Traitement
Il dépend avant tout de la cause : arrêt d’une prise
médicamenteuse, d’un toxique, substitution
androgénique d’un hypogonadisme, correction d’une
hyperthyroïdie etc. Néanmoins, la gynécomastie ne
régresse pas toujours après traitement étiologique.
Dans ce cas, comme pour les gynécomasties
idiopathiques et les gynécomasties parapubertaires
prolongées, un traitement médical ou chirurgical est
nécessaire.
‚ Traitement médical
douleur est rapide. Kuhn et al. retrouvent 75 % de
réduction du volume du tissu mammaire dont 25 % de
disparition complète lors du traitement d’un groupe
d’hommes ayant une gynécomastie parapubertaire
prolongée. La posologie est de 125 mg appliqués sur
la gynécomastie matin et soir pendant 3 à 6 mois.
‚ Traitement chirurgical
La chirurgie fait appel à un plasticien qui enlève le
tissu glandulaire par une incision périaréolaire. Le
geste est simple et les résultats esthétiques et sur la
douleur sont immédiats. Il est indiqué après échec de 3
à 6 mois de traitement médical ou d’emblée lorsque la
gynécomastie est ancienne.

séminomes. La découverte d’une tumeur testiculaire
doit faire demander un dosage des marqueurs
tumoraux β-hCG et a-fœtoprotéine. Ces dosages
doivent être complétés par la détermination de
l’œstradiol plasmatique de base et après stimulation
par hCG, de la LH, de la FSH et de la testostérone.
Bien que ne représentant qu’une faible proportion
des étiologies, une hyperprolactinémie fera demander
une IRM hypophysaire. En cas de micro-orchidie
bilatérale, il faut prescrire un caryotype (syndrome de
Klinefelter avec élévation des gonadotrophines FSH et
LH et caryotype XXY). Une anomalie des organes
génitaux externes, des signes d’hypoandrisme
conduiront à des explorations hormonales plus
complexes à la recherche d’une insensibilité aux
androgènes, d’un hermaphrodisme vrai, d’un bloc
enzymatique ou d’une anorchidie congénitale.
Il faut se rappeler que nombre de gynécomasties
ont tendance à régresser spontanément, ce qui rend
difficile l’évaluation précise de l’efficacité réelle des
traitements médicaux. L’action des médicaments est
maximale durant la phase active de constitution de la
gynécomastie (prolifération cellulaire). Ainsi, au-delà
d’un an d’évolution, leur efficacité tend à décroître.
La testostérone figurait auparavant parmi les
thérapeutiques proposées. En fait, elle n’améliore pas
l’évolution de la gynécomastie et risque même par
aromatisation et transformation en œstradiol de
l’aggraver. Le danazol (Danatrolt) à la dose de
200 mg/j chez l’adolescent et 400 à 600 mg/j chez
l’adulte donne des résultats moyens avec des effets
secondaires non négligeables (prise de poids,
crampes, acné, nausées). Les antiœstrogènes, citrate
de clomiphène (Clomidt, 50 à 100 mg/j) et
■
Conclusion
La gynécomastie est un problème fréquemment
rencontré. Sa prise en charge doit tenir compte des
données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Chez l’adolescent, son caractère physiologique
explique que les explorations complémentaires ne
soient pas nécessaires lorsqu’elle est isolée. Dans les
autres cas, des examens simples et peu coûteux
permettent de confirmer le diagnostic étiologique. Une
origine médicamenteuse ou tumorale doit
constamment être évoquée. Fonction de la cause et de
l’ancienneté de la gynécomastie, le traitement, médical
et/ou chirurgical permet la régression complète dans
la majorité des situations.

Hervé Combe : Chef de clinique-assistant.

Pierre Lecomte : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service endocrinologie et maladies métabolique, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours Cedex 01, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Combe et P Lecomte. Gynécomasties.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0680, 1998, 3 p

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3
 3-0650
3-0650

Hyperpilosité, hirsutisme, virilisme

Encyclopédie Pratique de Médecine

H Combe, P Lecomte

L ’hirsutisme doit être distingué de l’hypertrichose qui n’est que l’exagération de la pilosité chez la femme dans
des zones non androgénodépendantes. Bien que souvent d’origine « bénigne » (ovaires polykystiques,
hirsutisme idiopathique), il ne doit pas être négligé, car il peut être le premier symptôme d’une tumeur ovarienne ou
surrénalienne. Dans ce cas, il s’accompagne souvent de signes de virilisation (clitoridomégalie, raucité de la voie...).
Le dosage des androgènes circulants (testostérone, sulfate de déhydroépiandrostérone, 17-hydroxyprogestérone et
∆4-androstènedione) en phase folliculaire permet une première approche diagnostique. Leur taux plasmatique,
notamment celui de la testostérone, et les données de l’examen clinique guident le choix des autres explorations
complémentaires : test de stimulation par l’ACTH (adrenocorticotrophic hormone), tomodensitométrie surrénalienne,
échographie ovarienne... Le traitement doit répondre à deux objectifs : supprimer la cause de l’hirsutisme lorsqu’elle
est retrouvée (exérèse d’une tumeur par exemple) et diminuer la pilosité. Ce dernier point justifie dans la grande
majorité des cas l’utilisation prolongée d’antiandrogènes tels que l’acétate de cyprotérone. Les moyens cosmétiques
comme l’épilation électrique sont réservés aux hirsutismes majeurs et doivent être débutés après plusieurs mois de
traitement médical bien conduit.
© Elsevier, Paris.

■
Introduction
Le possible retentissement psychologique et
social de l’hirsutisme en fait un motif fréquent de
consultation. Si la demande initiale est souvent
d’ordre esthétique, il ne faut pas oublier que
l’hirsutisme peut être le signe révélateur d’affections
endocriniennes nécessitant un traitement
spécifique : tumeur androgénosécrétante,
hyperplasie de la surrénale... Il ne doit donc pas être
négligé. Des examens simples en première intention
permettent dans la plupart des cas d’en préciser
l’étiologie et de proposer une prise en charge
adaptée.
d’autres facteurs. L’hyperstimulation du follicule
pilosébacé par un excès local et/ou plasmatique
d’androgènes (hyperandrogénie) rend compte de
l’existence de l’hirsutisme, ou hyperpilosité vraie.
L’hirsutisme se définit comme
l’accentuation de la pilosité chez la
femme et son extension à des
territoires où elle n’existe
habituellement que chez l’homme.
L’association à une hyperséborrhée et à une
acné, deux autres pathologies androgéno-
dépendantes, est fréquente. En revanche, une voix
rauque, une hypertrophie clitoridienne et musculaire,
une alopécie frontotemporale et une atrophie
90 % à la sex hormone binding globulin (SHBG) qui
lui sert de vecteur plasmatique. Cette protéine lie
également l’œstradiol avec une affinité plus faible.
Seule la forme libre de la T peut pénétrer dans les
cellules des tissus cibles. Les ovaires et les surrénales
sécrètent chacun environ 25 % de la quantité totale
d’androgènes. Les 50 % restants proviennent de la
conversion périphérique au niveau de la peau
essentiellement, mais aussi du foie et du tissu
adipeux des précurseurs suivants : ∆4-androstè-
nedione (∆4A), déhydroépiandrostérone (DHA) et
sulfate de déhydroépiandrostérone (SDHA). Le
métabolite actif intracellulaire de la T, la
déhydrotestostérone (DHT), obtenu après action de
la 5α-réductase de type 2 au niveau de la peau (fig
2), est le plus puissant des androgènes. Viennent
ensuite, par ordre décroissant, la ∆4A, la DHA et le
SDHA. Deux voies de synthèse, ∆4 et ∆5, permettent

■
Définition
Afin d’éviter des explorations inutiles, il semble
utile de revenir sur quelques notions permettant de
distinguer une situation pathologique d’une simple
« variante » de la normale. Le follicule pilosébacé
forme une unité constituée par le poil entouré d’une
gaine, à laquelle est appendue une glande sébacée.
Cet ensemble est particulièrement sensible à l’action
des androgènes qui contrôlent la pilosité des zones
sexuelles : pubis, aisselles pour les deux sexes (poils
ambosexuels), visage, thorax, abdomen, périnée et
© Elsevier, Paris
mammaire signent l’existence d’un virilisme.
La répartition particulière de la pilosité au cours de
l’hirsutisme et son caractère dense et dru permettent
de le distinguer de l’hypertrichose qui n’est que
l’exagération de la pilosité des zones non
androgénodépendantes. Dans ce cas, l’hyperpilosité
est diffuse, souvent familiale et existe avant la
puberté.
‚ Chez la femme normale
■
Physiopathologie
la formation des androgènes à partir du cholestérol
dans les ovaires et dans les surrénales. La première
est plus active dans les ovaires et la seconde dans les
surrénales. De ce fait, le principal androgène sécrété
par l’ovaire est la ∆4A, et le principal androgène
produit par la surrénale, le SDHA (fig 1).
‚ Chez la femme hirsute
L’effet de l’hyperandrogénie dépend à la fois du
taux de production des androgènes et de la
sensibilité de la peau à leur action. Quel que soit le
site principal de production (ovaire, surrénales ou
peau), la clairance métabolique de la T est

face supéro-interne des cuisses chez l’homme. Ces
zones sont dites « androgénodépendantes ». Dans
les autres régions du corps (cheveux, cils, sourcils,
avant-bras et jambes), les androgènes favorisent
également la pousse du poil, en même temps que
La synthèse des androgènes est résumée dans la
figure 1. Comme chez l’homme, mais à des taux dix
fois moindre, la testostérone (T) est le principal
androgène circulant chez la femme. Elle est liée pour
augmentée chez la femme hirsute, alors que les
concentrations plasmatiques de T peuvent être
normales (hirsutisme idiopathique). Une diminution
relative des concentrations de SHBG a été constatée,
provoquant l’augmentation de la forme libre de la T

1
3-0650 - Hyperpilosité, hirsutisme, virilisme

Tableau I. – Étiologies des hirsutismes.

SDHA
Origine ovarienne
Tumorale
Cholestérol Arrhénoblastome
SURRÉNALES Gonadoblastome
Voie ∆5 Tumeurs à cellules lipidiques
Lutéome de la grossesse
Non tumorale
17-hydroxyprégnénolone Déhydroépiandrostérone Syndrome des ovaires polykystiques
(DHA) Hyperthécose
3βOHSTDase
Prégnénolone Origine surrénalienne
3βOHSTDase
Tumorale
∆4-androstènedione Testostérone Corticosurrénalome bénin
3βOHSTDase
Corticosurrénalome malin
Non tumorale
Progestérone 17-hydroxyprogestérone Bloc en 21-hydroxylase
Bloc en 11β-hydroxylase
Voie ∆4 OVAIRES Bloc en 3β-hydroxystéroïde déshydrogénase
Origine hypophysaire
1 Synthèse des androgènes. Les flèches fines correspondent aux voies de synthèse, les flèches épaisses Prolactinome
indiquent l’origine principale de l’androgène. 1. SDHA : sulfate de déhydroépiandrostérone. 2. 3bOHSTDase : Maladie de Cushing
3b-hydroxystéroïde déshydrogénase.
Iatrogène
Progestatifs de synthèse dérivés de la noréthis-
térone
Danazol
DHA Phénytoïne
Diazoxide
Minoxidil
Ciclosporine
Hirsutisme idiopathique
3β-hydroxystéroïde déshydrogénase

androgènes. L’association des deux mécanismes est

possible. Les étiologies sont regroupées dans le
∆4-androstènedione tableau I. Le syndrome des ovaires polykystiques
(SOPK), ou « hyperandrogénie fonctionnelle
ovarienne », et l’hirsutisme idiopathique recouvrent
17β-hydroxystéroïde à eux deux la majorité (90 %) des causes
déshydrogénase d’hirsutisme. Viennent ensuite les déficits
ADN enzymatiques, les tumeurs et les causes iatrogènes.
Testostérone libre

■
R'
Évaluation clinique
5α-réductase

L’évaluation du degré d’hirsutisme est subjective,

DHT car elle dépend de l’examinateur. Elle est néanmoins
+ R' nécessaire, car, répétée, elle permet de juger de
SHBG
l’évolution sous traitement. La méthode d’évaluation
la plus employée est celle de Ferriman et Gallway,
semi-quantitative (fig 3). Onze régions du corps sont
Androstanediol cotées de 1 à 4 en fonction de la sévérité de
l’hirsutisme pour chacune. Le total des points indique
le degré d’hirsutisme, lui-même défini par un score
+ R supérieur à 8. L’interrogatoire doit faire préciser la
présence d’antécédents familiaux identiques,
l’ethnie, l’âge de la puberté, les prises médicamen-
teuses, l’ancienneté et le mode évolutif de
2 Métabolisme des androgènes au niveau de la peau. 1. DHA : déhydroépiandrostérone ; 2. SHBG : sex hormone l’hirsutisme, l’existence de troubles des règles
binding globulin ; 3. DHT : dihydrotestostérone ; 4. R : récepteur cytosolique ; 5. R’ : récepteur nucléaire. (oligospanioménorrhée, aménorrhée) ou d’une
infertilité. Outre la quantification de l’hirsutisme par
le score de Ferriman et Gallway, l’examen clinique
doit rechercher les signes de virilisation décrits plus

et donc une augmentation de sa biodisponibilité. La
peau, qui est à la fois « utilisateur » et producteur
d’androgènes grâce à des enzymes telles que la
5α-réductase de type 2, la 3β-hydroxystéroïde
déshydrogénase ou la 17β-hydroxystéroïde
déshydrogénase, joue un rôle central dans la
physiopathologie (fig 2).
■
Étiologies
L’hirsutisme relève soit d’une hyperproduction
d’androgènes d’origine ovarienne ou surréna-
lienne, soit d’une hypersensibilité de la peau aux
haut, une hypertension artérielle, une obésité
androïde, un acanthosis nigricans, une petite taille,
une tumeur à la palpation de l’abdomen et des
fosses lombaires, de gros ovaires lors de l’examen
gynécologique, une galactorrhée et des signes
d’hypercorticisme. La courbe de température est
essentielle et renseigne sur l’existence ou non

2

LOCALISATION - ZONE
Lèvre supérieure
STADE
1
DÉFINITION
Quelques poils sur le bord externe
SCORE
2 Une petite moustache sur le bord externe
3 Une moustache s'étendant sur la moitié
externe
4 Une moustache s'étendant jusqu'à la
ligne médiane
Menton 1 Quelques poils dispersés
2 Poils dispersés avec des zones plus denses
3 et 4 Complètement recouvert, légers et épais
Poitrine 1 Quelques poils périaréolaires
2 Avec quelques poils médians en plus
3 Les trois quarts de la surface sont recouverts
4 Pilosité recouvrant toute la poitrine
Partie supérieure du dos 1 Quelques poils dispersés
2 Un peu plus mais encore dispersés
3 et 4 Recouvrant complètement la moitié
supérieure du dos, légers et épais
Moitié inférieure du dos 1 Touffe de poils sacrée
2 La même avec extension latérale
3 Les trois quarts de la surface sont recouverts
4 Pilosité diffuse sur toute la surface
Moitié supérieure de l'abdomen 1 Quelques poils médians
2 Plus fournis et toujours médians
3 et 4 Partie supérieure complètement recouverte
Moitié inférieure de l'abdomen 1 Quelques poils médians
2 Une raie médiane de poils (trainée)
3 Une bande médiane de poils
4 Pilosité en losange
Bras, cuisse, jambe 1 Pilosité clairsemée ne touchant pas plus du
quart de la surface du segment de membre
2 Un peu plus étendue ; la couverture reste
incomplète
Avant-bras Couverture complète de la face postérieure :
1, 2, 3, 4 deux stades pour pilosité légère
deux stades pour pilosité dense
TOTAL
3 Évaluation du degré d’hirsutisme par le score de Ferriman et Gallway.
d’une ovulation et sur sa qualité. Ainsi, l’étiologie de
Caractéristiques de l’hirsutisme
l’hirsutisme peut être en partie suspectée avant
idiopathique
même les explorations complémentaires :
– ancien, généralisé, avec antécédents familiaux, ✔ Ancien, généralement apparu à la
d’aggravation progressive et lente, sans trouble des puberté.
règles et avec une ovulation conservée, l’hirsutisme ✔ Antécédents familiaux identiques.
a toutes les chances d’être idiopathique ; ✔ Aggravation très progressive, voire
– récent, « explosif » et accompagné de signes de stabilisation au fil des ans.
virilisation, il est fortement suspecté d’être d’origine
✔ Absence de médication pouvant
tumorale ;
causer un hirsutime.
– apparu à la puberté, associé à une obésité ✔ Examen clinique normal.
androïde, à une spanioménorrhée d’aggravation ✔ Absence de virilisation.
progressive et à de gros ovaires (inconstant), il est
✔ Cycles réguliers.
probablement lié à un SOPK. Les multiples
présentations cliniques du SOPK s’intégrant
✔ Ovulation conservée (courbe
thermique).
probablement dans un seul et même cadre
✔ Dosages hormonaux (testostérone,
physiopathologique, la distinction des types I et II de
Stein et Leventhal devient quelque peu caduque ; ∆4-androstènedione, SDHA,
– dans le cas d’un bloc enzymatique 17-hydroxyprogestérone) normaux.
surrénalien, l’hirsutisme est ancien, la ménarche est Si toutes ces conditions sont réunies,
apparue tardivement, il existe une virilisation l’hirsutisme a de fortes chances d’être
partielle et l’on retrouve des antécédents familiaux « idiopathique ». Le traitement peut
identiques. Le morphotype est également être débuté sans autre exploration.
particulier : petite taille et aspect trapu.
3
Hyperpilosité, hirsutisme, virilisme - 3-0650
■
Examens complémentaires
La grande majorité des hirsutismes étant en
rapport avec un SOPK ou idiopathique, il est inutile
d’engager d’emblée des explorations complexes et
coûteuses.
Rappelons que les examens
complémentaires doivent être guidés
par l’interrogatoire et l’examen
clinique et que les dosages hormonaux
doivent impérativement être pratiqués
le matin entre 8 h et 10 h et en
première partie de cycle pour être
interprétables (avant le 7e jour, entre
le 3e et le 5e jour au mieux, le 1er jour
des règles marquant le début du cycle).
Les contraceptifs oraux doivent bien
entendu être arrêtés. En cas
d’aménorrhée, le praticien peut s’aider
d’un test aux progestatifs
(dydrogestérone, Duphastont : 1
comprimé pendant 10 jours) pour
provoquer artificiellement la survenue
des règles. Si ce test est négatif
(absence de règles, signe d’une hypo-
œstrogénie profonde), le jour suivant
la dernière prise de Duphastont est
considéré comme étant le premier jour
du cycle.
Les examens hormonaux de première
intention, quelle que soit l’orientation clinique,
doivent comporter, pour la plupart des auteurs, un
dosage de la T, du SDHA, de la 17-hydroxyproges-
térone (17-OHP) et de la ∆4A. Certains y ajoutent la
LH (hormone lutéinisante) de base. Ces dosages
simples permettent de confirmer l’hyperandrogénie
et de préciser son origine (fig 4). C’est principalement
le taux de testostérone qui permet de différencier les
pathologies tumorales des autres causes. Chez la
femme en période d’activité génitale, si le taux de T
est supérieur à 2 ng/mL (7 nmol/L), une cause
tumorale est probable. Il en est de même si le SDHA
dépasse 9 000 ng/mL (20 µmol/L). Chez la femme
ménopausée, ces valeurs sont respectivement de
1 ng/mL (3,5 nmol/L) et de 4 500 ng/mL (10 µmol/L).
La 17-OHP permettra de confirmer le diagnostic de
bloc surrénalien en 21-hydroxylase à révélation
tardive dans plus de 80 % des cas si son taux
dépasse 2 ng/mL (6 nmol/L) et dans 100 % des cas si
le taux dépasse 10 ng/mL (30 nmol/L). Entre ces
deux valeurs, un test de stimulation par l’ACTH
(Synacthènet Immédiat 0,25 mg en intramusculaire
ou en intraveineux) sera nécessaire. Une élévation
de la 17-OHP supérieure à 20 ng/mL (60 nmol/L) à la
60e minute signe le diagnostic de bloc enzymatique
en 21-hydroxylase (1 à 6 % des hirsutismes). Les
déficits en 11β-hydroxylase et en 3β-hydroxysté-
roïde déshydrogénase à révélation tardive sont
exceptionnels. Le premier est classiquement
responsable d’une hypertension artérielle avec
alcalose hypokaliémique liée à l’élévation du
composé S (11-désoxycortisol) et de la 11-désoxy-
corticostérone (DOC) qui possède une activité
3-0650 - Hyperpilosité, hirsutisme, virilisme

gonadotropin « hCG », œstroprogestatifs...)

HIRSUTISME n’apportent rien en pratique quotidienne.

■
Antécédents familiaux Score de Ferriman
Ethnie Virilisation Traitement
Âge de la puberté Surpoids
Ancienneté Petite taille
Mode évolutif Hypertension artérielle
Troubles des règles Gros ovaires Le traitement doit être étiologique chaque fois
Courbe ménothermique Galactorrhée que cela est possible : chirurgie des tumeurs
Infertilité Signes d'hypercorticisme ovariennes et surrénaliennes, suppressions de
Médicaments Tumeur des fosses lombaires traitements inducteurs d’hyperandrogénie... Dans le
Tumeur abdominale cas particulier d’une d’hyperplasie surrénalienne par
bloc enzymatique, la freination de l’ACTH,
responsable de la stimulation de la synthèse des
androgènes surrénaliens, par l’hydrocortisone
T (20 mg/j) ou la dexaméthasone (Décadront ou
17-OHP Dectancylt : 0,25 mg à 0,5 mg le soir) est logique.
SDHA Néanmoins, l’efficacité sur l’hirsutisme n’est pas
∆4A toujours très marquée, et un traitement
(LH) symptomatique doit y être associé. Ce dernier fait
appel aux antiandrogènes. En Europe, c’est l’acétate
de cyprotérone (Androcurt) qui est le plus largement
employé parmi les antiandrogènes stéroïdiens. Ceci
se justifie car il est à la fois progestatif,
T > 2 ng/mL 0,45 ng/mL < T < 2ng/mL 0,2 ng/mL < T < 0,45 ng/mL antiandrogène et antigonadotrope, et donc
(Virilisation) ∆4A ∆4 normale
contraceptif, à la dose de 50 mg ou de 25 mg/j (1 ou
½ comprimé). La survenue d’une atrophie de
l’endomètre responsable d’une aménorrhée et/ou
de spotting est inévitable. Ces effets secondaires
SDHA ∆4A 17-OHP LH après GnRH peuvent être prévenus par l’association d’un
∆4A œstrogène à l’acétate de cyprotérone. Sur le plan
SDHA métabolique, l’estradiol naturel par voie orale
(Progynovat, Oromonet, Provamest, Estrofemt) ou
par voie percutanée (Estraderm TTSt, Oesclimt,
Œstrodoset, Œstrogelt, Systent) est préféré à
TDM abdominale IRM pelvienne Échographie l’éthinylestradiol.
Cathétérisme Cathétérisme ovarienne
veineux étagé veineux étagé
Plusieurs schémas thérapeutiques sont
possibles

Tumeur Bloc enzymatique Hirsutisme idiopathique

Tumeur ovarienne
surrénalienne Hyperthécose surrénalien
(Lutéome de
la grossesse)
4 Conduite à tenir devant un hirsutisme. 1. T : testostérone ; 2. 17-OHP : 17- hydroxyprogestérone ; 3. SDHA :
sulfate de déhydroépiandrostérone ; 4. ∆4A : ∆4-androstènedione ; 5. LH : hormone lutéinisante ; 6. GnRH :
gonadotrophin releasing hormone ; 7. TDM : tomodensitométrie ; 8. IRM : imagerie par résonance magnéti-
que ; 9. SOPK : syndrome des ovaires polykystiques.
minéralocorticoïde. Le second est caractérisé par
l’élévation de tous les stéroïdes de la voie ∆5 et
surtout de la 17-hydroxy-∆5-prégnénolone. Ces
dosages sont réservés à des laboratoires très
spécialisés et ne sont pas disponibles en routine.
La prolactinémie sera quant à elle dosée en cas
de galactorrhée. Le cortisol libre urinaire des 24
heures sera demandé devant la moindre suspicion
d’hypercorticisme. L’étude de la réponse de LH après
stimulation par la GnRH (gonadotrophin releasing
hormone) sera effectuée en cas de suspicion de
SOPK. Elle est très fortement exagérée au cours du
SOPK. L’échographie ovarienne par voie
sus-pubienne, ou mieux par voie endovaginale,
permettra de mettre en évidence des ovaires
multi-microfolliculaires au stroma épaissi. En cas de T
plasmatique à des concentrations tumorales,
l’échographie par voie endovaginale et l’imagerie
par résonance magnétique du pelvis permettent de
détecter les tumeurs ovariennes. Les tumeurs
SOPK
90 % des hirsutismes
surrénaliennes seront au mieux repérées par
l’examen tomodensitométrique. Un cathétérisme
rétrograde des veines surrénaliennes et ovariennes
avec dosages étagés est parfois nécessaire dans les
situations complexes (petites tumeurs ovariennes).
Lorsque ces explorations ne sont pas contributives,
l’exploration chirurgicale doit être envisagée avec
échographie peropératoire.
Les autres dosages hormonaux sont superflus :
le métabolite de la DHT, le 3α-androstanediol
glucuronide, ne reflète pas fidèlement l’activité
5α-réductase cutanée comme on a pu le penser et
est donc inutile pour le diagnostic d’hirsutisme
idiopathique. La DHA est difficile à doser, sa demi-vie
est courte et ses concentrations fluctuentes. Elle
n’apporte pas plus de renseignements que le SDHA,
sauf lors d’une stimulation par le Synacthènet à la
recherche d’un bloc en 3β-hydroxystéroïde
déshydrogénase, éventualité rarissime. Les autres
tests de freinage ou de stimulation (human chorionic
✔ Acétate de cyprotérone : 50 mg/j,
20 jours par mois (5e au 25e jour du
cycle), associé à l’estradiol naturel
durant la même période, avec un
arrêt de 7 à 10 jours puis reprise
(effet contraceptif à partir du 2e
cycle de traitement).
✔ Acétate de cyprotérone : 50 mg/j,
20 jours par mois (5e au 25e jour du
cycle), associé à l’estradiol naturel
du 15e au 25e jour du cycle, avec un
arrêt de 7 à 10 jours puis reprise
(effet contraceptif à partir du 2e
cycle de traitement).
✔ Acétate de cyprotérone : 50 à
100 mg/j, 10 jours par mois (5e au
15e jour du cycle) et
éthinylestradiol : 50 µg/j du 5e au
25e jour du cycle, avec un arrêt de 7
à 10 jours puis reprise (effet
contraceptif dès le premier cycle).
La pilule Dianet est une association de 35 µg
d’éthinylestradiol et de 2 mg d’acétate de
cyprotérone. Sa concentration en acétate de
cyprotérone est trop faible pour traiter un hirsutisme.
Néanmoins, elle peut tout à fait être associée à

4
 Hyperpilosité, hirsutisme, virilisme - 3-0650

l’Androcurt (1 ou 2 comprimés du 1er au 10e jour de
la prise de Dianet). L’effet contraceptif est obtenu
dès le premier cycle de traitement.
Il existe d’autres antiandrogènes. La spirono-
lactone (100 mg/j) (Aldactonet) est très utilisée aux
États-Unis où l’acétate de cyprotérone n’est pas
disponible. Elle n’a pas de propriétés contraceptives,
et les résultats sur l’hirsutisme semblent moins bons
qu’avec l’acétate de cyprotérone. Le flutamide
(Eulexinet) et le nilutamide (Anandront) sont des
antiandrogènes non stéroïdiens encore en cours
d’étude dans ce type d’indication. Les résultats
FAIRE
Distinguer l’hirsutisme d’une hypertrichose.
Interrogatoire et examen clinique complets.
Arrêt des médications pouvant interférer avec les dosages.
Dosages hormonaux en 1re partie de cycle.
Explorations de départ simples (testostérone, ∆4A, SDHA, 17-OHP).
Traiter l’étiologie chaque fois que possible.
« Petits moyens » : cire, décoloration, épilation électrique (définitive).
Traitement prolongé (OPK), en avertir la patiente.
semblent prometteurs, mais il n’y a pas
d’autorisation de mise sur le marché en France pour
traiter l’hirsutisme.
L’utilisation prolongée des analogues de la GnRH
est réservée à de rares cas d’hirsutisme d’origine
ovarienne.
Dans tous les cas, il faut prévenir la patiente que
l’effet du traitement n’est pas immédiat : 3 mois pour
la séborrhée et l’acné, 6 mois, voire plus, pour
l’hirsutisme. De plus, le traitement doit être prolongé
au moins 2 ans et parfois indéfiniment. La surveillance
de son efficacité peut se faire grâce à l’évaluation
périodique du score de Ferriman et Gallway. Dans le
cas particulier du SOPK, la lutte contre l’obésité et
l’insulinorésistance, souvent associées à ce syndrome,
est capitale. Il faut essayer d’obtenir une réduction
pondérale par des mesures hygiénodiététiques
adaptées et un exercice physique régulier.
Au traitement étiologique et symptomatique, peut
s’associer un traitement cosmétique. La décoloration
par solution d’eau oxygénée ou d’ammoniaque peut
rendre service. Elle peut néanmoins entraîner une
irritation cutanée. Elle doit être répétée car l’effet est
transitoire. Le rasage mécanique ou chimique est à
proscrire, car il favorise la repousse plus rapide et
plus drue du poil. L’épilation à la cire chaude ou
froide ou encore par épilateur électrique peut être
utilisée. L’épilation par diathermocoagulation
(« épilation électrique ») est définitive, parfois
douloureuse et réservée à certaines zones : visage,
thorax et abdomen. Elle est indiquée en cas
d’hirsutisme majeur et n’est débutée qu’après
plusieurs mois de traitement par les antiandrogènes.
■
Conclusion

L’hirsutisme est le plus souvent d’origine bénigne,

mais il pose des problèmes cosmétiques parfois
NE PAS FAIRE majeurs. Le SOPK et l’hirsutisme idiopathique en sont
Explorer une hypertrichose. les principales étiologies. Le praticien doit
néanmoins toujours garder à l’esprit la possibilité
Omettre de rechercher une virilisation.
d’une cause tumorale ovarienne ou surrénalienne.
Oublier d’arrêter une pilule contraceptive avant les dosages. C’est l’examen clinique et le taux des androgènes
Ne pas savoir la date des dernières règles. plasmatiques dosés en première partie de cycle qui
Tests de stimulation, imagerie d’emblée. orientent les explorations complémentaires de
Méconnaître une tumeur. deuxième intention. Le traitement doit toujours être
Rasage. étiologique, mais fait également appel aux
Utiliser Dianet seule pour un hirsutisme. antiandrogènes, tels que l’acétate de cyprotérone, de
manière prolongée.

Hervé Combe : Chef de clinique-assistant.

Pierre Lecomte : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’endocrinologie et maladies métaboliques, clinique médicale B, CHU Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 01, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Combe et P Lecomte. Hyperpilosité, hirsutisme, virilisme.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0650, 1998, 5 p

Références

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Endocrinol Metab 1986 ; 15 : 129-145
[2] Lucky AW. Hormonal correlates of acne and hirsutism. Am J Med 1995 ; 98
(suppl 1A) : 1A-89S-1A-94S
[3] Randall VA. Androgens and human hair growth. Clin Endocrinol 1994 ; 40 :
439-457
[4] Rittmaster RS. Clinical relevance of testosterone and dihydrotestosterone me-
tabolism in women. Am J Med 1995 ; 98 (suppl 1A) : 1A-17S-1A-21S
[6] Rittmaster RS, Thompson DL. Effect of leuprolide and dexamethasone on
hair growth and hormone levels in hirsute women : the relative importance of the
ovary and the adrenal in the pathogenesis of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab
1990 ; 70 : 1096-1102
[7] Rosenfield RL, Deplewski D. Role of androgens in developmental biology of
the pilosebaceous unit. Am J Med 1995 ; 98 (suppl 1A) : 1A-80S-1A-88S
[8] Vermeulen A, Giagulli VA. Physiopathology of plasma androstanediol-
glucuronide. J Steroid Biochem Mol Biol 1991 ; 39 : 829-833

[5] Rittmaster RS. Medical treatment of androgen-dependant hirsutism. J Clin

Endocrinol Metab 1995 ; 80 : 2559-2563

5
 ¶ 3-0711

Hypogonadisme masculin
J. Young

L’hypogonadisme chez l’homme est traditionnellement défini comme l’ensemble des signes fonctionnels
et physiques en rapport avec une carence en androgènes testiculaires. À cette définition clinique s’ajoute
une définition hormonale qui est celle d’une baisse de la testostérone circulante. Rigoureusement un sujet
est considéré comme hypogonadique si la concentration plasmatique de testostérone totale est en
dessous de deux déviations standards par rapport à la moyenne de sujets normaux d’une tranche d’âge
donnée. Le plus souvent le diagnostic est assez facile devant l’existence d’une baisse significative de la
testostérone totale. Dans ces cas, le dosage des gonadotrophines LH et FSH permet de rattacher la
défaillance testiculaire à une anomalie hypothalamohypophysaire lorsque ces hormones hypophysaires
sont basses (hypogonadisme hypogonadotrophique ou déficit gonadotrope) où à une maladie
primitivement gonadique lorsqu’elles sont élevées. L’utilisation des dosages de testostérone libre doit être
proscrite car elle conduit à une sous-estimation constante de la testostérone circulante. Enfin, l’existence
d’un hypogonadisme réel chez l’homme âgé est toujours un sujet de controverse en l’absence d’une
définition claire. Chez ces patients l’androgénothérapie n’est pas justifiée compte tenu d’une efficacité
contestable et de l’absence d’études ayant montré une innocuité à long terme.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hypogonadisme ; Puberté ; Testostérone ; Kallmann ; Klinefelter ; GnRH ; Gonadotrophine ;

Andropause

Plan ■ Présentation clinique

¶ Épidémiologie 1 Elle sera discutée en détail dans les paragraphes consacrés
¶ Présentation clinique 1 aux déficits gonadotropes et aux insuffisances testiculaires.
Globalement les signes cliniques sont fonction de la date
¶ Hypogonadismes hypogonadotrophiques 2
d’apparition et de la profondeur de l’hypogonadisme. En
Déficit gonadotrope congénital isolé 2
physiologie, la sécrétion testiculaire de testostérone est
Diagnostic différentiel entre déficit gonadotrope congénital
importante pendant la vie fœtale, à la naissance et à partir de
et retard pubertaire simple (ou puberté différée) 2
la puberté. Compte tenu des effets de la testostérone sur la
Déficit gonadotrope acquis 3
masculinisation des organes génitaux externes (OGE), chez les
Exploration hormonale 4
fœtus XY une atteinte de la production androgénique testicu-
¶ Hypogonadismes hypergonadotrophiques et insuffisances laire va aboutir lorsqu’elle est complète à un phénotype
testiculaires primitives 5
féminin. Dans les atteintes partielles on observe une ambi-
Présentation clinique 5
guïté sexuelle avec hypospadias périnéoscrotal ou au mini-
Exploration hormonale 5
mun un micropénis. Si l’atteinte gonadique est sévère et
Diagnostic différentiel 5
apparaît après la masculinisation des OGE mais avant la
Étiologies 5
naissance on peut observer un micropénis souvent associé à
une cryptorchidie chez le nouveau-né. Ces signes se surajou-
tent à l’absence de développement pubertaire si le patient est
■ Épidémiologie examiné à l’adolescence. Une absence de puberté est aussi le
La prévalence de l’hypogonadisme masculin a été estimée à signe d’appel si le déficit gonadique est complet et se met en
1/200 hommes adultes. Des travaux récents ont montré que place pendant l’enfance.
seuls 10 à 30 % des hommes atteints d’un syndrome de Kline- Après la puberté le diagnostic d’hypogonadisme est beau-
felter étaient diagnostiqués cliniquement pendant leur exis- coup plus difficile. L’involution de la virilisation post-
tence [1]. On peut donc supposer que d’autres causes pubertaire ne s’observe en effet qu’après des années
d’hypogonadisme, en particulier acquis où les signes cliniques d’évolution d’un déficit gonadique complet. Un signe évoca-
sont difficiles à mettre en évidence, soient aussi insuffisamment teur, mais souvent méconnu, est la diminution de la libido
diagnostiquées. Inversement, depuis quelques années, la qu’il ne faut pas confondre avec les troubles de l’érection
fréquence de l’« hypogonadisme » chez l’homme âgé est très beaucoup plus rarement en rapport avec une carence en
probablement surestimée. androgènes.

Traité de Médecine Akos 1

3-0711 ¶ Hypogonadisme masculin

■ Hypogonadismes
hypogonadotrophiques
L’hypogonadisme hypogonadotrophique ou déficit gonado-
trope est défini par une sécrétion insuffisante des gonadotro-
phines LH (hormone lutéinisante) et FSH (hormone
folliculostimulante) retentissant sur la fonction gonadique [2]. Le
déficit en gonadotrophines peut être isolé ou s’inscrire dans un
tableau d’insuffisance antéhypophysaire qu’il faut systémati-
quement rechercher. Il peut être congénital ou résulter d’une
pathologie acquise avant ou après l’âge de la puberté. L’origine
du déficit de production des gonadotrophines peut être primi-
tivement hypophysaire ou secondaire à une anomalie de la
sécrétion hypothalamique de gonadotrophin releasing hormone
(GnRH) par lésion organique ou atteinte fonctionnelle. L’ima-
gerie par résonance magnétique (IRM) de la région hypothala-
mohypophysaire est l’examen clé de l’exploration étiologique
des déficits gonadotropes. Elle permet de les rattacher dans de
nombreux cas à des processus tumoraux, infiltratifs ou inflam-
matoires de l’hypothalamohypophyse (Fig. 1). Les principales
causes des déficits gonadotropes sont indiquées dans les
Tableaux 1,2.

Déficit gonadotrope congénital isolé

Il est le plus souvent suspecté devant une absence de déve-
loppement pubertaire après l’âge de 14 ans (Tableau 3, Fig. 2).
Le diagnostic peut être suspecté avant l’âge de la puberté devant
l’existence d’une cryptorchidie uni- ou bilatérale ou d’un
micropénis (Fig. 2) [3]. Lorsque le diagnostic est tardif, une
pilosité pubienne peut apparaître, secondaire à la conversion
tissulaire des androgènes surrénaux en testostérone qui peut
faire croire, à tort à un développement pubertaire. Les déficits
gonadotropes partiels se caractérisent par un certain degré de
virilisation et un volume testiculaire compris entre 6 et
12 ml [4]. La croissance staturale pendant l’enfance est normale
et malgré l’absence de pic de croissance pubertaire il n’y a pas
chez ces adolescents de retard statural. Lorsque le déficit
gonadotrope est découvert à l’âge adulte, un retard de matura-
tion osseuse et une ostéopénie peuvent s’observer [5]. La non-
fermeture des cartilages de conjugaison des os longs explique
l’aspect eunuchoïde et la grande taille souvent observés chez ces
patients après l’âge de 15 ans (Fig. 2).

Diagnostic différentiel entre déficit

gonadotrope congénital et retard
pubertaire simple (ou puberté différée)
Le retard pubertaire simple (RPS) est surtout fréquent chez le
garçon. Il se présente comme un déficit gonadotrope avec
absence de développement testiculaire après l’âge de 14 ans.
Lors du suivi, même en l’absence de tout traitement la puberté
apparaît. Le RPS pose un problème diagnostique difficile avec
un déficit gonadotrope congénital idiopathique et ceci jusqu’à
l’âge de 20 ans. Au-delà le RPS est exceptionnel. Le tableau
clinique est celui d’un retard staturopubertaire sans aucun
élément clinique d’orientation évocateur d’un hypogonadisme
hypogonadotrope congénital (micropénis, cryptorchidie) ou
d’un syndrome de Kallmann (anosmie). Les antécédents fami-
liaux de retard pubertaire sont fréquents mais ne constituent
pas un argument formel. Ces patients consultent plus précoce-
ment car le retard statural est souvent au premier plan, ce qui
n’est pas le cas des déficits gonadotropes congénitaux isolés. Au
plan hormonal, le RPS se présente comme le déficit gonado-
trope congénital avec une baisse concomitante de la testosté-
rone et des gonadotrophines. De ce fait, de nombreuses
explorations hormonales ont été proposées pour tenter de les
distinguer, avant l’âge de 18 ans. La plus ancienne est la mesure
des gonadotrophines dans les urines des 24 heures [6]. Depuis
quelques années on fait appel à la stimulation des gonadotro-
phines par l’administration sous-cutanée des agonistes de la
GnRH [7]. Enfin, plus récemment certains travaux évoquent
l’intérêt du dosage de l’inhibine B ou de l’hormone antimullé-
rienne. En fait, aucun test n’apporte de certitude à l’échelon
Figure 1. Macroadénome hypophysaire à prolactine responsable d’un
retard pubertaire secondaire à un hypogonadisme hypogonadotrophique
chez un adolescent de 17 ans.
individuel. Les chevauchements s’expliquent par la sécrétion
non nulle des gonadotrophines dans les déficits gonadotropes
congénitaux partiels. D’autre part, l’apparition d’une réponse de
l’axe gonadotrope aux tests de stimulation chez les patients
ayant une puberté différée est le plus souvent contemporaine de
l’augmentation de la taille des testicules.
En pratique, il s’agit donc d’un diagnostic d’élimination en
l’absence d’éléments cliniques permettant de rattacher le retard
pubertaire à un hypogonadisme hypogonadotrophique congé-
nital et en l’absence d’anomalie de la région hypothalamohy-
pophysaire à l’IRM (Fig. 1).
Le traitement de ces sujets par de faibles doses de testostérone
permet un développement des organes génitaux externes qui
limite le retentissement psychologique de l’impubérisme et
permet la surveillance en consultation. L’augmentation sponta-
née du volume testiculaire confirme l’absence de pathologie et
le caractère simplement différé de la puberté.

2 Traité de Médecine Akos

 Hypogonadisme masculin ¶ 3-0711

Tableau 1.
Étiologie des hypogonadismes hypogonadotrophiques congénitaux.
Isolés
Associés à d’autres endocri-
nopathies (révélés
en période néonatale ou
pendant l’enfance)
Associés à des atteintes
neurologiques
Tableau 3.
Manifestations cliniques d’un déficit gonadotrope congénital chez
l’homme.
Syndrome de Kallmann (avec anosmie) par
mutation de KAL-1 (anosmine) et KAL-2 Testicules < 5 ml
(récepteur du FGF de type 1) ou KAL-3 (ré- Pénis < 5 cm
cepteur de type de la prokinectine) et
Scrotum non pigmenté et lisse
KAL-4 (prokinéticine 2)
Aspect eunuchoïde : distance tête/pubis < pubis/sol
Mutations inactivatrices du récepteur de
la GnRH Pas de retard statural
Mutations avec perte de fonction du récep- Morphotype féminin
teur GPR54 Pilosité axillopubienne absente ou réduite
Mutations de la sous-unité b de LH Absence de golfes frontaux
Mutations de la sous-unité b de FSH Voix infantile
Idiopathiques (gène[s] non encore identi- Masses musculaires réduites
fié[s]) Libido absente
Avec hypoplasie congénitale des surrénales Retard de maturation osseuse
(mutations de DAX-1) Ostéoporose
Avec obésité morbide par mutations du
gène de la leptine ou de son récepteur
Avec insuffisance antéhypophysaire
(par interruption congénitale de la tige
hypophysaire ou mutation de Prop-1)
Syndrome de Willi-Prader (délétion
du chromosome 15 paternel)
Syndrome de Laurence-Moon (gène non
identifié)
Syndrome de Bardet-Bield (7 gènes
différents identifiés)
Syndrome de Gordon Holmes (avec
syndrome cérébelleux, gène non identifié)

Tableau 2.
Étiologie des hypogonadismes hypogonadotrophiques acquis.
Tumeurs de la région hypo- Craniopharyngiome
thalamohypophysaire Adénomes hypophysaires
Dysgerminomes, gliomes
Métastase hypophysaire
Processus infiltratifs hypo- Hémochromatose
thalamohypophysaires Sarcoïdose
Hypophysite ou infundibulite
Histiocytose
Iatrogéniques et trauma- Chirurgie de la région hypothalamohypo-
tiques physaire
Radiothérapie hypophysaire ou encéphali-
que
Traumatisme crânien
Fonctionnelles Hyperprolactinémie
Carence nutritionnelle (anorexie mentale,
maladies chroniques, activité physique
excessive avec malnutrition relative)
hypercortisolisme
Tumeurs testiculaires ou surrénaliennes Figure 2. Patient de 18 ans atteint d’hypogonadisme hypogonadotro-
sécrétant des estrogènes (gynécomastie phique congénital. Noter le micropénis et la cicatrice inguinale d’une
associée) intervention pour cryptorchidie (à droite).
Médicamenteuses (androgènes, anaboli-
sants, œstroprogestatifs, agonistes de
la GnRH, corticoïdes) est responsable d’une fatigue physique et d’une baisse des
performances. La diminution du volume testiculaire qui traduit
l’atteinte de la spermatogenèse ne s’observe que dans les déficits
complets et prolongés. En effet, le volume testiculaire normal
Déficit gonadotrope acquis chez l’adulte qui est compris entre 12 et 30 ml, est occupé pour
96 % par les tubes séminifères et les éléments germinaux. Une
Il est difficile à reconnaître. En effet, les caractères sexuels ne infertilité n’est que rarement la première manifestation de
rétrocèdent le plus souvent que partiellement. La fréquence des l’hypogonadisme. En revanche, la diminution de la libido et
rasages ne diminue que lentement du fait de l’autoentretien. S’il l’indifférence sexuelle beaucoup plus qu’une impuissance
apparaît une dépilation complète, c’est qu’il existe un panhy- érectile, doivent faire évoquer le déficit en testostérone. La
popituitarisme avec absence complète de sécrétion d’androgènes suspicion diagnostique d’hypogonadisme hypogonadotrophique
gonadiques et surrénaux. La diminution des masses musculaires chez l’adulte sans passé pathologique impose la recherche d’un

Traité de Médecine Akos 3

3-0711 ¶ Hypogonadisme masculin

9 P < 0,001
8 400

7 n = 51 P < 0,001

Inhibine B (pg/ml)
P < 0,001
T (ng/ml)

6 300
5 n = 66
4 200
3 n = 44
2 n = 42 100
n = 42
1
0 0
Témoins HHC Témoins HHC HHA
Figure 3. Testostérone (T) plasmatique chez des hommes atteints Figure 5. Inhibine B circulante chez des sujets normaux et des patients
d’hypogonadisme hypogonadotrophique congénital (HHC) comparati- avec hypogonadisme hypogonadotrophique congénital (HHC) ou acquis
vement aux valeurs observées chez des sujets normaux d’âge similaire. après la puberté (HHA).

9.0 n = 42 P < 0,001 immunofluorométriques (IFMA) ou immunoenzymatiques (EIA)

des gonadotrophines sensibles et spécifiques. La sensibilité de
7.5 ces dosages permet de différencier les sujets normaux (ayant des
6.0 taux plasmatiques compris habituellement entre 3 UI/l et 7 UI/l
pour la FSH et entre 3 UI/l et 8 UI/l pour la LH) des sujets ayant
n = 42
UI/l

4.5 des concentrations plasmatiques basses ou indétectables (Fig. 4),

3.0
1.5
0.0
FSH LH FSH LH
Témoins HHC
Figure 4. Gonadotrophines plasmatiques FSH et LH chez des hommes
atteints d’hypogonadisme hypogonadotrophique congénital (HHC) com-
parativement aux valeurs observées chez des sujets normaux d’âge simi-
laire (témoins).
processus tumoral hypothalamohypophysaire et la recherche de
stigmates cliniques et biologiques d’hémochromatose
(Tableau 3).
Exploration hormonale
Testostérone plasmatique
Le diagnostic d’hypogonadisme hypogonadotrophique repose
sur la mise en évidence d’une concentration plasmatique de
testostérone basse (Fig. 3) associée à une non-élévation des
gonadotrophines LH et FSH (Fig. 4). Ce diagnostic est extrême-
ment facile en présence d’un déficit gonadotrope complet où la
testostérone est toujours inférieure à 1 ng/ml. Le diagnostic est
plus difficile dans les formes partielles où la testostérone
plasmatique peut atteindre des valeurs à la limite inférieure de
celles observées chez les individus normaux. La difficulté est
majorée par le caractère pulsatile de la sécrétion de testostérone
chez les sujets normaux qui peuvent parfois présenter des nadirs
compris entre 3 et 2 ng/ml [8]. C’est dire l’intérêt dans ces
formes d’effectuer plusieurs prélèvements de testostérone et de
confronter les chiffres à la présentation clinique. Les kits
commerciaux habituellement utilisés pour doser la testostérone
permettent une mesure directe de ce stéroïde dans le plasma
sans extraction par des solvants organiques. Les dosages radio-
immunologiques sont fiables mais ils mesurent la testostérone
totale et donc la fraction liée à la protéine porteuse des stéroïdes
sexuels SHBG. Celle-ci peut être éliminée par le sulfate d’ammo-
nium, mais la mesure de la testostérone non liée à la SHBG
(testostérone biodisponible) n’est que rarement indispensable en
dehors des cas où il existe une baisse apparente de testostérone
par diminution de la SHBG, comme par exemple dans les
hypothyroïdies, les obésités et les hyperinsulinismes.
Gonadotrophines plasmatiques
Le diagnostic de déficit gonadotrope est maintenant facile
grâce à l’utilisation des dosages immunoradiométriques (IRMA),
ce qui n’était pas le cas avec les anciens dosages radio-
immunologiques des gonadotrophines.
En pratique, cependant, les dosages des gonadotrophines ne
sont jamais interprétables sans un dosage simultané de testo-
stérone. Certes des gonadotrophines très basses ou indétectables
ne s’observent qu’en présence d’un déficit gonadotrope com-
plet. Mais les patients atteints de déficit gonadotrope partiel
peuvent avoir des concentrations plasmatiques de gonadotro-
phines dans la zone normale (Fig. 4).
Inhibine B plasmatique
Jusqu’à présent, les dosages d’inhibine n’étaient pas utilisables
dans l’exploration gonadotrope en raison de leur incapacité à
reconnaître les différentes formes d’inhibine circulante. Depuis
une dizaine d’années, un immunodosage spécifique de l’inhi-
bine B utilisant des anticorps monoclonaux est disponible. Il
permet d’objectiver une baisse de ce peptide témoin de
l’atteinte fonctionnelle sertolienne dans les déficits gonadotro-
pes profonds (Fig. 5) [9-11].
Test à la GnRH
Il explore la sécrétion hypophysaire des gonadotrophines
après injection intraveineuse de 100 µg de GnRH exogène. Mais
ce test ne permet pas à lui seul de définir le siège hypothalami-
que ou hypophysaire du déficit gonadotrope. Il peut être négatif
dans les atteintes hypothalamiques profondes et positif dans les
atteintes hypophysaires partielles. Normalement, les concentra-
tions plasmatiques de LH sont multipliées par 3 à 6 fois, celles
de FSH par 1,5 à 2, le pic étant obtenu le plus souvent entre
30 et 45 minutes après l’injection. Cette stimulation est
supraphysiologique puisque les concentrations plasmatiques de
GnRH dépassent d’un ordre de grandeur celles observées dans
le sang portal hypothalamohypophysaire.
Chez les patients atteints d’un déficit gonadotrope d’origine
hypothalamique, la réponse à cette stimulation est habituelle-
ment insuffisante. On peut cependant observer une réponse
normale ou inversée avec élévation de FSH supérieure à celle de
LH. Cette réponse doit cependant tenir compte des valeurs
basales de la testostérone et de l’inhibine B. Dans les déficits
gonadotropes congénitaux, la réponse au test est très variable et
dépend de la profondeur du déficit souvent reflétée par le degré
d’atrophie gonadique. Ainsi, dans les formes complètes avec un
volume des gonades inférieur à 3 ml la réponse est souvent
absente, alors que chez des patients ayant un déficit partiel
(eunuques fertiles) la réponse peut être positive, voire exagérée
pour la LH [4, 12, 13]. En cas de réponse négative, seule une
administration pulsatile de GnRH pendant une période supé-
rieure à 10 jours permet de reconnaître le niveau hypothalami-
que de l’atteinte.

4 Traité de Médecine Akos

 Hypogonadisme masculin ¶ 3-0711

En résumé, le test à la GnRH sert plus à évaluer la profondeur 300

d’un déficit gonadotrope qu’à faire le diagnostic positif de 275
celui-ci. 250 n = 335
225
Exploration globale des fonctions hypophysaires 200
Même si un déficit gonadotrope paraît isolé, l’évaluation 175

UI/l
hormonale de l’ensemble des fonctions antéhypophysaires et de 150
la posthypophyse est obligatoire pour ne pas méconnaître un 125
panhypopituitarisme et une hyperprolactinémie. 100
Limite sup nle
75

■ Hypogonadismes
50
25

hypergonadotrophiques 0
FSH LH

et insuffisances testiculaires Figure 7. Gonadotrophines circulantes chez des patients âgés de 18-
19 ans atteints d’un syndrome de Klinefelter (communication personnelle
primitives de B. Bauduceau, Hôpital [HIA] Bégin).
Les atteintes testiculaires primitives touchent le plus souvent
la fonction exocrine (spermatogenèse) avec une préservation au
10.0
moins partielle de la sécrétion leydigienne de testostérone. En n = 335
réaction à cette défaillance testiculaire se produit une augmen-
tation des gonadotrophines.
7.5

Présentation clinique
Les insuffisances testiculaires primitives sont moins souvent
responsables d’un impubérisme (Fig. 6) que les déficits gonado-
tropes. Lorsqu’un hypogonadisme est présent il est le plus
souvent partiel. De ce fait, les insuffisances testiculaires primi-
tives étaient fréquemment diagnostiquées devant la découverte
de petites gonades lors d’un examen systématique du testicule
au cours du service militaire. Actuellement, elles sont découver-
tes parfois à l’adolescence devant un retard pubertaire mais
surtout plus tardivement à l’occasion d’une consultation pour
gynécomastie ou infertilité.
Exploration hormonale
Au plan hormonal, la FSH plasmatique est pratiquement
toujours augmentée (Fig. 7). L’inhibine B est souvent basse,
voire indétectable, en rapport avec l’atteinte sertolienne.
La concentration de testostérone plasmatique est souvent
normale (Fig. 8) mais peut être modérément abaissée (entre 2 et
3 ng/ml) (Fig. 8). Chez les rares patients présentant des signes
d’hypoandrisme des chiffres plus bas peuvent être observés (< à
Testostérone ng/ml
nle
5.0
2.5
0.0
Figure 8. Testostérone circulante chez des patients âgés de 18-19 ans
atteints d’un syndrome de Klinefelter (communication personnelle de B.
Bauduceau, Hôpital [HIA] Bégin).
1 ng/ml). L’élévation de la LH très fréquente, est proportion-
nelle à la sévérité de l’atteinte leydigienne mais reste toujours
inférieure à celle de la FSH (Fig. 7). Parfois seul le test à la GnRH
permet de l’extérioriser.
Diagnostic différentiel
Chez l’adulte, un diagnostic différentiel difficile de l’insuffi-
sance testiculaire primitive est le macroadénome gonadotrope
sécrétant de la FSH dimérique. Dans les deux cas, le tableau
peut associer des signes d’hypoandrisme, une diminution du
volume testiculaire avec une FSH plasmatique augmentée.
Parfois l’attention est attirée par l’existence d’un syndrome
chiasmatique ou caverneux qui oriente vers une atteinte
hypophysaire. Une baisse concomitante de la LH et de T plas-
matiques, associée à une augmentation de la FSH doit faire
évoquer le diagnostic. Au moindre doute, le diagnostic est
confirmé par la réalisation d’une IRM hypophysaire.

Étiologies
Elles sont détaillées dans le Tableau 4. Nous ne développons
que les plus fréquentes.

Anomalies chromosomiques, génétiques

et congénitales
Syndrome de Klinefelter
Il domine par sa fréquence puisqu’il atteint près de 1/600 des
nouveau-nés masculins [14].
Il résulte d’une anomalie des chromosomes sexuels avec, le
plus souvent (près de 90 % des cas), une formule XXY (Fig. 9).
Cliniquement, il se traduit le plus souvent par une atrophie
gonadique majeure avec un volume inférieur à 6 ml qui
contraste avec une virilisation correcte. Les signes d’hypoan-
Figure 6. Patient présentant un syndrome de Klinefelter. drisme sont inconstants. Rarement il s’agit d’un impubérisme,

Traité de Médecine Akos 5

3-0711 ¶ Hypogonadisme masculin

Tableau 4.
Étiologies des insuffisances testiculaires primitives.
Chromosomiques Syndrome de Klinefelter (caryo-
type 47, XXY dans plus de 90%
des cas) +++
Anomalies des gonosomes plus
rares (XYY, XXYY, etc.)
Hommes XX (avec translocation
d’une portion du chromosome Y
contenant la séquence de détermi-
nation testiculaire SRY)
Anomalies des autosomes
(délétions, translocations)
Génétiques Maladie de Steinert (dystrophie
myotonique) : autosomique domi-
nante avec cataracte, calvitie, fai-
blesse musculaire, hypogonadisme
Syndrome de Noonan (Turner
mâle) : autosomique récessif avec
cou palmé, ptosis, hypogonadisme,
sténose de l’artère pulmonaire,
petite taille
Mutations de la protéine StAR
17a-hydroxylase et ou C17-20 lyase
3b hydroxystéroïde déshydrogé-
nase Figure 9. Formule chromosomique d’un sujet atteint de Klinefelter. Ce
caryotype montre la présence de deux chromosomes X (cercle).
17b-hydroxystéroïde-
déshydrogénase
Mutations des récepteurs de LH D’autres anomalies sont parfois associées, comme une intolé-
et de FSH rance au glucose, des bronchopneumopathies chroniques, une
Anorchidie pathologie auto-immune. La possibilité d’un cancer du sein,
Cryptorchidie bilatérale
conséquence de la gynécomastie, justifie une surveillance
clinique et mammographique régulière.
Toxiques et traumatiques Chimiothérapie anticancéreuse
Le diagnostic peut être fait par un frottis buccal, mettant en
(chez l’enfant ou l’adulte)
évidence un corpuscule de Barr.
Radiations ionisantes Actuellement on peut, dans certains centres, faire appel à une
Alcoolisme chronique +++ analyse moléculaire par Southern Blot du chromosome X. Le
Insecticides, dibromochloro- résultat de cet examen est plus rapide que celui du caryotype
propane classique (Fig. 9) qui reste néanmoins l’examen de référence.
Torsion ou traumatisme testiculaire
bilatéral Anorchidie
Castration chirurgicale bilatérale L’étiologie de l’anorchidie est évidente quand il s’agit d’une
Orchites Ourlienne castration bilatérale ou lorsqu’il existe la notion de traumatisme
Autres : gonococcie, sarcoïdose,
vasculaire spontané ou chirurgical dans la première enfance
polyendocrinopathies auto- (orchidopexie, cure de hernie inguinale bilatérale). Dans les
immunes autres cas, on invoque une torsion testiculaire bilatérale sans
que cela puisse être toujours prouvé.
Insuffisance testiculaire liée à
la sénescence (avec déficit de l’axe
L’anorchidie congénitale (vanishing testis) reste de mécanisme
hypothalamohypophysaire, appelé mystérieux. Il n’est pas douteux qu’un testicule fonctionnel ait
aussi déficit androgénique partiel existé jusqu’à la 14e semaine de la vie in utero. La régression
des hommes âgés). des canaux de Müller, le développement des dérivés wolffiens
ainsi que la masculinisation parfaite des organes génitaux
externes en témoignent. Le tableau clinique ne comporte donc
et parfois d’un développement plus ou moins complet des aucune ambiguïté sexuelle mais simplement un scrotum vide.
caractères sexuels secondaires (Fig. 6) [14]. Après la puberté s’associe un impubérisme avec une testosté-
Une gynécomastie bilatérale (Fig. 6) est fréquente en raison rone effondrée et des concentrations plasmatiques de FSH et de
du taux relativement bas de testostérone, associée parfois à une LH élevées.
sécrétion testiculaire excessive d’estradiol, conséquence de
l’élévation de la LH. Déficits enzymatiques de la stéroïdogenèse surrénalienne
La grande taille, lorsqu’elle existe s’accompagne de et testiculaire
macroskélie. Ils sont très rares et dans la majorité des cas diagnostiqués à
L’existence d’un déficit intellectuel est discutée. Souvent la période néonatale ou pendant l’enfance. Ils entraînent un
absent, parfois mineur et plus rarement profond avec troubles déficit de la biosynthèse de la testostérone et donc une absence
du comportement. Dans ce dernier cas le nombre de chromo- de masculinisation du sinus urogénital qui aboutit à un pseu-
somes surnuméraires est souvent supérieur à 1 (formules dohermaphrodisme masculin avec phénotype féminin ou
chromosomiques XXXY ou XXXXY). Pour certains, il s’agirait ambiguïté sexuelle. Lorsque la stéroïdogenèse surrénalienne est
plus de troubles des acquisitions que d’un vrai déficit affectée s’associe un tableau d’insuffisance surrénale primitive.
intellectuel [14].
L’atteinte exocrine avec azoospermie est quasi constante dans Mutations inactivatrices des récepteurs des gonadotrophines
les formes non mosaïques. Depuis la fin du service militaire, Elles sont exceptionnelles et ne seront pas détaillées ici. Les
l’infertilité est souvent un motif de consultation. La destruction mutations du récepteur de la LH donnent un phénotype
progressive de la lignée germinale est liée à la présence d’un X féminin dans les formes sévères, une ambiguïté sexuelle à la
surnuméraire. naissance ou un micropénis et un hypogonadisme à l’âge adulte

6 Traité de Médecine Akos


dans les formes partielles. Les mutations inactivatrices du
récepteur de FSH ont comme conséquence une atteinte prédo-
minante du testicule exocrine avec une diminution variable du
volume testiculaire, une oligospermie parfois très sévère respon-
sable d’une infertilité. Le développement pubertaire et la
virilisation de ces patients sont normaux. L’exploration hormo-
nale met en évidence une augmentation constante de la FSH et
une baisse de l’inhibine B plasmatiques. La testostérone est
normale et la LH normale ou augmentée.
Syndrome de résistance aux androgènes
Il est secondaire à des anomalies génétiques du récepteur des
androgènes. Celles-ci sont responsables d’une perte plus ou
moins complète de la fonction de transduction de ce récepteur
au niveau des organes cibles des androgènes. Il ne s’agit donc
pas à proprement parler d’une pathologie testiculaire. Cepen-
dant, l’existence chez certains de ces patients avec des atteintes
très partielles du récepteur, d’un tableau d’hypogonadisme
associé à une gynécomastie contrastant avec une testostérone
élevée associée à des gonadotrophines élevées explique que cette
affection soit incluse dans ce chapitre.
Insuffisances testiculaires acquises
À côté du syndrome de Klinefelter elles sont à l’origine de la
majorité des insuffisances testiculaires.
Atteintes toxiques
Les agents alkylants ainsi que l’irradiation testiculaire lèsent
l’épithélium germinal. Cette atteinte peut être transitoire. Elle
semble irréversible au-delà de 600 rads, avec à la biopsie
testiculaire disparition des spermatogonies de type A. Ceci
justifie la cryoconservation du sperme avant tout traitement
agressif d’un cancer. Mais la qualité du sperme n’est pas parfaite
chez les patients présentant un testicule tumoral. Au-delà de
800 rads, une atteinte leydigienne avec baisse de la testostérone
est possible. Devant les progrès réalisés dans le traitement des
hémopathies malignes de l’enfant, le nombre de survivants
consultant à l’âge adulte pour insuffisance testiculaire augmente
de jour en jour [15].
Orchites
En période prépubertaire, l’infection par le virus des oreillons
s’accompagne rarement d’orchite. En revanche, 25 % des
hommes infectés en période pubertaire ou à l’âge adulte,
développent une orchite le plus souvent cliniquement évidente
et unilatérale. Cependant, une biopsie testiculaire réalisée au
moment de l’atteinte gonadique met en évidence des lésions
bilatérales, expliquant la grande fréquence de l’infertilité chez
ces patients (plus de 60 %). L’atteinte isolée des tubules
séminifères explique l’atrophie testiculaire. Un certain degré
d’insuffisance leydigienne est parfois observé. Depuis la pratique
généralisée de la vaccination dans l’enfance, l’incidence de
l’orchite ourlienne a heureusement diminué.
Insuffisance testiculaire liée à la sénescence
Un certain nombre d’études cliniques et hormonales
indiquent un déclin modéré des fonctions gonadiques avec
l’âge [16] (Fig. 10). La testostérone totale (TT), biodisponible (TB)
et libre diminue très progressivement avec l’âge. Le diagnostic
de déficit androgénique partiel lié à l’âge (PADAM) ne doit être
envisagé chez un sujet âgé (en pratique après 60 ans) que si la
testostérone totale est inférieure à 3 ng/ml. C’est dans cette
catégorie de sujets qu’il faut particulièrement déconseiller les
dosages de « testostérone libre » compte tenu de la sous-
estimation constante de la testostérone circulante par cette
technique [16].
En pratique, lorsque la TT chez un homme âgé, a priori en
bonne santé est inférieure à 2 ng/ml le diagnostic d’hypogona-
disme est probable. La démarche diagnostique est la même que
chez un sujet jeune. Il faut donc localiser le niveau, hypothala-
mohypophysaire ou testiculaire en dosant les gonadotrophines
plasmatiques FSH et LH. Une élévation, en particulier de FSH,
témoigne d’une atteinte testiculaire primitive alors qu’une
baisse ou des taux « normaux » des gonadotrophines est en
Traité de Médecine Akos
Hypogonadisme masculin ¶ 3-0711
50
r2 = 0.11
Testostérone (nMol/l)
40 p < 0.001
30
20
10
0
20 40 60 80 100
Âge (années)
Figure 10. Testostérone (en nmol/l) circulante en fonction de l’âge
chez des hommes d’après une étude transversale réalisée aux États-Unis.
rapport avec un dysfonctionnement du couple hypothalamohy-
pophyse. Dans ce dernier cas, il faut écarter une lésion de cette
région par la réalisation d’une IRM et pratiquer une mesure de
la prolactinémie compte tenu de la fréquence des adénomes
hypophysaires à prolactine.
La situation est moins commode lorsque la TT est comprise
entre 2 et 3 ng/ml. Ici quatre éventualités sont à envisager.
Tout d’abord il peut s’agir d’une baisse partielle liée à l’âge
qui serait relativisée par l’existence de normes de testostérone
adaptées à l’âge du sujet. En deuxième lieu il est souhaitable
de vérifier s’il existe une maladie chronique ou des prises
médicamenteuses pouvant retentir sur le fonctionnement
gonadique. La troisième possibilité est celle d’un chiffre bas
par le simple fait que le prélèvement a été effectué au
moment d’un nadir de la sécrétion de testostérone qui est,
rappelons-le, pulsatile. Dans ce cas un deuxième prélèvement,
à réaliser dans tous les cas, montrant un chiffre normal
permet d’écarter un hypogonadisme. Finalement, un chiffre
de TT compris dans cet intervalle peut témoigner d’un
hypogonadisme débutant ce qui nous ramène à la situation
précédente.
Trancher entre ces quatre possibilités est un véritable défi
quotidien pour l’endocrinologue. C’est dans ce cas que le
dosage de la TB et celui de la SHBG peuvent être utiles mon-
trant par exemple une baisse de cette protéine porteuse,
responsable d’une baisse artefactuelle de la TT avec une TB
normale ce qui est fréquent chez les malades obèses ou ayant
une hypothyroïdie.
À ce stade, nous devons répéter que compte tenu de la sous-
estimation très fréquente de la TL circulante par les kits
du commerce ce type de dosage qui risque de déclen-
cher une épidémie d’« hypogonadismes » ne peut être
recommandé [16].
.
■ Références
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J. Young (jacques.young@bct.ap-hop-paris.fr).
Service d’endocrinologie et des maladies de la reproduction, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Hôpital de Bicêtre, 94275 Le Kremlin Bicêtre, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Young J. Hypogonadisme masculin. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0711,
2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations
8 Traité de Médecine Akos
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Testicular anti-Müllerian hormone (AMH) secretion is stimulated by
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Endocrinol Diabète 2004 (n° hors série).
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
 3-0710
3-0710

Ménopause : qui traiter, quels

Encyclopédie Pratique de Médecine

traitements, quelle surveillance ?

P Lecomte

L a ménopause n’est pas un phénomène récent mais reste un fait social encore méconnu. L’accroissement de la
longévité dans les pays développés a amené à s’interroger sur le « vivre plus longtemps » mais aussi « vivre
mieux ». Les femmes symptomatiques vont donc demander au médecin généraliste ce qu’il faut penser du traitement
hormonal substitutif (THS) de la ménopause. Celui-ci doit pouvoir expliquer, à partir des données scientifiques les
plus récentes, ses avantages sur la prévention des risques cardiovasculaire et osseux, parfaitement démontrés, et
rassurer vis-à-vis du risque de cancer, en particulier mammaire, en sachant rester vigilant. La majorité des femmes
étant asymptomatique, elles devront bénéficier des mêmes informations. Le principal obstacle au THS reste la reprise
de saignements périodiques, et il faut reconnaître qu’il n’y a pas de solution universelle à ce problème. L’avis de la
patiente correctement informée doit être respecté, et il ne sert à rien d’imposer le THS. Il faut insister sur la qualité de
vie qu’il apporte (au niveau de la sexualité, du sommeil, de l’équilibre) en étant objectif. Il ne s’agit pas d’un
traitement antidépresseur ou d’un somnifère. Une meilleure surveillance des femmes traitées est un point sans doute
important. Enfin, le THS, qui ne dispense pas d’une hygiène de vie avec persistance d’une activité physique régulière,
diététique appropriée et traitement de l’ensemble des facteurs de risque, doit être adapté à chaque cas.
© Elsevier, Paris.

■ ■
semblent les motifs principaux de ces arrêts de
Introduction traitement. La prescription d’un THS devra donc être Manifestations cliniques
adaptée au profil de santé de la femme et précédée
d’une information claire et précise de ses avantages
L’âge de la ménopause en France est de 51 ans et et inconvénients [5]. Les symptômes ressentis par la femme ne
l’espérance de vie de la femme de 81 ans. La résument pas les problèmes posés par la carence
population française féminine de plus de 50 ans est œstrogénique. Les deux points qui méritent d’être

évaluée à 9 millions, et le vieillissement de la
population augmentera encore ce chiffre dans
l’avenir. La femme va donc vivre au moins 30 ans
après l’arrêt de la fonction ovarienne, exposée aux
risques induits par la carence en œstrogènes. Cette
carence est source de désagréments et de
symptômes inconstants qui amèneront un faible
pourcentage à consulter. Mais la baisse prolongée
des œstrogènes est source d’autres manifestations
plus sournoises qui méritent l’attention du médecin :
risque cardiovasculaire accru et ostéoporose
postménopausique. Ces deux risques, à l’origine
d’une importante morbidité et mortalité,
représentent un problème de santé publique
important ; ils peuvent être atténués par le THS.
Dans la population française, 12 % seulement des
patientes en âge d’être traitées le sont, contre 18 %
en Allemagne et 26 % aux États-Unis. Il faut donc
informer la population, convaincre le généraliste du
bien-fondé et de l’innocuité de la thérapeutique, et
estimer dans des études longitudinales de suivi de
cohorte les bénéfices réels par rapport aux coûts du
© Elsevier, Paris
■
Rappel physiologique
La ménopause, éthymologiquement « arrêt des
cycles menstruels », fait habituellement suite à une
période d’irrégularités des cycles avec alternance de
périodes où l’ovaire est réfractaire aux sollicitations
hypophysaires par les gonadotrophines et d’autres
où il reste sensible (période périménopausique de 40
à 51 ans). La carence œstrogénique est secondaire à
la disparition des follicules, et c’est essentiellement
l’œstrone, œstrogène aromatisé en particulier au
niveau du tissu adipeux à partir de la delta
4-androstènedione, androgène sécrété par l’ovaire
et la surrénale, qui est retrouvé dans le sang,
l’estradiol [2] étant inférieur à 40 ng/L. Du fait de la
carence en inhibine B, facteur rétrocontrôlant
négativement la FSH et sécrété par les follicules, les
valeurs circulantes des gonadotrophines FSH et LH
s’élèvent respectivement au-dessus de 50 et 30 UI/L.
Ces dosages sont inutiles pour le diagnostic, sauf
détaillés et expliqués aux femmes sont par ordre
chronologique : le risque d’ostéoporose et le risque
cardiovasculaire (cf paragraphe « Complications »).
Les symptômes qui amènent à consulter figurent
sur le tableau I. Les bouffées de chaleur et les
sudations entraînant troubles du sommeil et malaise
général sont les plus fréquents. Quarante pour cent
des femmes s’en plaignent, mais 60 à 70 % en
présentent. Nervosité, irritabilté, tendance
dépressive, difficultés de concentration, instabilité
sont également perçues et altèrent la qualité de vie.
Soixante pour cent de ces femmes se plaignent
d’une prise de poids. Les troubles psychologiques
sont inconstants (30 à 40 % des femmes) et il est
difficile de faire la part de l’impact de la carence
hormonale (il existe des récepteurs de E2 sur de
nombreuses structures cérébrales) et le rôle du
contexte socio-culturel (syndrome du « nid vide »). La
dépression vraie n’est pas améliorée par le THS, mais
de nombreuses femmes expriment un mieux-être
global sous traitement. L’impact des estrogènes sur
l’évolution de la maladie d’Alzheimer mérite des
travaux plus approfondis [15].

THS. Le principal écueil est celui du suivi du
traitement au long cours par ces femmes, puisqu’on
estime que 40 % seulement des femmes chez qui ce
traitement est prescrit le poursuivent au-delà de 1 an.
La reprise des cycles et la crainte du cancer du sein
lorsque la cible hormonale, l’utérus, fait défaut.
L’élévation de FSH et l’abaisssement de E2 sont alors
évocateurs, avec une marge d’erreur liée à
l’alternance des périodes réfractaires et sensibles
déjà évoquées.
Les troubles génito-urinaires sont liés à la carence
en E2 avec atrophie du trigone vésical, entraînant
cystites répétées ou cystalgies à urines claires,
atrophie vulvovaginale avec dyspareunie, atrophie

1
3-0710 - Ménopause : qui traiter, quels traitements, quelle surveillance ?
Tableau I. – Principaux symptômes de la ménopause.
Symptôme Symptôme exprimé
Bouffées de chaleur 50-60 %
Troubles psychiques 20-25 %
Céphalées
Troubles génito-urinaires
Atrophie cutanée
Diminution de libido
endométriale, source de métrorragies, atrophie des
ligaments de suspension de l’utérus avec prolapsus
vésical ou utérin et incontinence urinaire d’effort.
La peau subit des variations avec, essentiel-
lement, amincissement du derme, diminution de la
vascularisation et sécheresse, disparition des fibres
élastiques [ 3 ] . À partir de notre expérience
personnelle, nous voudrions rappeler que l’épaisseur
du derme est accrue par le THS, permettant une
meilleure résistance de la peau aux agressions.
Le THS permet de supprimer les phénomènes
vasomoteurs et d’améliorer le sommeil, de lutter
contre l’instabilité émotionnelle, d’améliorer la
résistance et de diminuer la tendance dépressive, de
faire disparaître les symptômes vésicaux et vaginaux
et d’aider à une rééducation périnéale, de redonner
une meilleure libido et une vie sexuelle plus
harmonieuse [12].
■
Complications
‚ Ostéoporose postménopausique
Physiologiquement, le remodelage osseux est
constant : destruction osseuse par les ostéoclastes et
reconstruction osseuse par les ostéoblastes. Après la
survenue d’un pic de masse osseuse vers 18-25 ans,
la perte osseuse (3 % tous les 10 ans) est progressive
dans les deux sexes. Lorsque la carence
œstrogénique est manifeste, la perte de substance
osseuse s’accélère, et apparaît progressivement
l’ostéoporose postménopausique, atteignant
principalement l’os trabéculaire (vertèbres).
On admet que 30 % environ des femmes
ménopausées seront atteintes par l’ostéoporose,
avec son cortège clinique de douleurs osseuses en
cas de complications : fractures-tassements
vertébraux, fractures du poignet ou du col fémoral.
Les œstrogènes protègent l’os par le biais de
récepteurs retrouvés sur les ostéoblastes, et, sur ces
mêmes cellules, existent des récepteurs pour la
parathormone dont les taux circulants s’élèvent en
postménopause.
Une femme ménopausée sur trois ou quatre étant
atteinte par l’ostéoporose, il semble donc nécessaire
de préciser les sujets à risque. Certains antécédents
sont essentiels à considérer (tableau II). Mais ces
données statistiques ne s’appliquent pas toujours
aux cas individuels. L’élément diagnostic le plus
fiable actuellement semble être l’absorptiométrie
biphotonique alors que, faut-il le rappeler, les
Symptôme retrouvé
70-75 %
40-50 %
25 % 45 %
10 % 20 %
10 % 15 %
20 % 50 %
Tableau II. – Facteurs de risque d’ostéoporose
postménopausique.
Âge
Race
Ménopause précoce (avant 40 ans)
Antécédents de traitements prolongés/répétés par
corticoïdes
Dysthyroïdies (hyperthyroïdies)
Antécédents familiaux d’ostéoporose
Immobilisation prolongée
Aménorrhée prolongée
Tabagisme, alcool, café
Maigreur
Apports calciques faibles (< 1 g/j)
radiographies standard sont peu fiables pour établir
le diagnostic d’ostéoporose, sauf en cas de fracture
bien sûr. Il nous semble donc utile de voir au moins
les sujets à risque bénéficier de cette détermination
de densité osseuse réalisée dans des centres bien
équipés et compétents (la reproductibilité de la
méthode doit être bonne, avec une variabilité de
l’ordre de 1 % ; rappelons que la perte de densité
osseuse est de 1 à 3 % par an chez la femme
ménopausée). Malheureusement, cet examen n’est
pas codifié dans les actes de la Sécurité sociale et
n’est donc pas remboursé (coût : 400 à 500 F). Cette
mesure s’effectue sur les vertèbres lombaires et/ou le
col fémoral, en utilisant un programme informatique
pour comparer les résultats à des sujets indemnes
appariés par âge.
Le THS, quelles que soient la voie d’administration
et la nature des œstrogènes administrés, est capable
de prévenir la survenue de l’ostéoporose
postménopausique en ralentissant la perte osseuse,
principalement sur l’os trabéculaire, plus
accessoirement sur l’os cortical. Les doses efficaces
sont encore discutées, mais on admet que 0,625 mg
d’œstrogènes conjugués ou 2 mg d’un sel
d’œstradiol per os ou 1,5 mg d’estradiol par voie
cutanée sont également bénéfiques. Aucune
thérapeutique n’a fait la preuve d’une efficacité
comparable. Il reste efficace même s’il est commencé
plusieurs années après la survenue de la
ménopause [14]. Les progestatifs isolés (en cas de
contre-indications aux œstrogènes) sont efficaces à
un moindre degré (médroxyprogestérone acétate,
2
noréthistérone acétate, promégestone) mais
n’annulent en aucun cas l’effet bénéfique des
œstrogènes sur l’os [16].
‚ Aspects cardiovasculaires
Ils sont essentiels dans la discussion de l’intérêt du
THS. Les lésions coronariennes représentent, de
très loin, la première cause de mortalité (20 000
accidents coronariens en France chaque année) et
de morbidité chez la femme ménopausée, avant le
cancer du sein ou l’ostéoporose.
La carence œstrogénique joue un rôle,
indépendamment de l’âge, puisque la disparition de
la protection par l’œstradiol se manifeste également
chez des femmes plus jeunes après une ménopause
prématurée. Il est probablement utile de rappeler
que :
– le cholestérol total s’élève avec l’âge et tout
particulièrement le LDL, cholestérol dangereux pour
les vaisseaux, alors que le HDL2 cholestérol
diminue ;
– la résistance à l’insuline et son corollaire,
l’hyperinsulinisme, est plus marquée chez le sujet
âgé. Elle est source d’une augmentation des facteurs
de la coagulation (I, VII) et surtout d’une diminution
physiologique de la fibrinolyse (augmentation du
PAI1, baisse de l’antithrombine III), facteurs de
thrombose ;
– ces éléments du syndrome X sont proba-
blement liés à l’hypertension artérielle qui en fait
partie et dont la prévalence augmente également
avec l’âge.
On a beaucoup insisté, ces dernières années, sur
l’impact de l’E2 sur la paroi vasculaire artérielle. Il
existe des récepteurs d’E 2 dans les cellules
musculaires lisses des vaisseaux humains. La
réactivité à des substances vasoconstrictrices
(angiotensine II par exemple) est diminuée in vivo en
présence d’E2, et la production de substances
vasodilatatrices (prostacycline, NO) par l’endothélium
est augmentée en présence d’E2. L’E2 aurait des
effets antioxydants sur l’endothélium in vitro [1]. Lors
d’un régime athérogène chez l’animal, l’épaisseur de
la plaque d’athérome est diminuée par E2, avec ou
sans progestatif associé. En clinique, il est patent à
l’examen doppler des vaisseaux que l’index de
pulsatilité, qui s’élève avec la carence œstrogénique,
va rediminuer avec le THS, témoignant ainsi d’une
souplesse plus grande des artères (utérine, cérébrale,
mammaire, etc). Les progestatifs et la progestérone
entraînent une lourdeur des jambes, et les femmes
s’en plaignent en période estivale. Ce n’est que
récemment que ce phénomène a été compris avec
la découverte de récepteurs de la progestérone en
faible concentration dans la paroi veineuse, au
niveau des cellules musculaires lisses [13].
■
Traitements : indications,
contre-indications
‚ Quels traitements ?
Le THS associe classiquement un œstrogène et un
dérivé de la progestérone de façon séquentielle : 20
ou 30 jours d’œstrogène, 10 à 15 jours de
progestérone (fig 1).
 Ménopause : qui traiter, quels traitements, quelle surveillance ? - 3-0710

américaines avec un suivi de plus de 10 ans,

Œstrogènes en continu réalisées en utilisant un œstrogène per os (en Nous pouvons affirmer que la
général le Prémarint, ou sulfate d’œstrone, principal progestérone micronisée
Progestérone 15 j/mois œstrogène « naturel » de la jument gravide), il nous (Utrogestant), ses dérivés proches
semble prudent de recommander l’emploi de (Duphastont, Colpronet), les dérivés
Œstrogènes 1er au 25e jour
l’estradiol par voie cutanée chaque fois qu’il existe de la 17-hydroxyprogestérone
des facteurs de risque cardiovasculaire (Lutérant) ou les dérivés
Progestérone 12e au 25e jour (hypertension, tabagisme, dyslipidémie, obésité, 19-norprogestérone (Luténylt,
diabète). Dans tous les autres cas, il est possible de Surgestonet) sont d’une totale
Œstrogènes en continu prescrire un œstrogène par voie orale, ce qui semble innocuité métabolique.
Schéma dit « sans règles » mieux accepté par certaines femmes, à condition
d’en surveiller les effets secondaires, ce qui alourdit
Progestérone en continu tous les jours Bien plus, certains d’entre eux n’ont aucun effet
ou 1 jour sur 2
le coût du traitement, et en respectant les
contre-indications (celles de la pilule œstro- délétère sur la coagulation de témoins normaux. Il
1 Différentes prescriptions des œstrogènes et des progestative). n’est pas prouvé qu’il en soit de même en cas
progestatifs en postménopause. d’antécédents de phlébites ou d’accidents
Les progestatifs utilisables sont résumés sur le
thromboemboliques, et la prudence veut que l’on
tableau V). Une controverse assez artificielle existe à
Les œstrogènes utilisés sont soit des œstrogènes respecte encore actuellement les contre-indications
ce sujet entre Anglo-Saxons et Latins. L’emploi, aux
donnés per os, soit des œstrogènes administrés par du Vidal concernant les antécédents
États-Unis, de progestatifs dérivés norestranes,
voie cutanée (tableau III). Les effets secondaires des thromboemboliques.
(dérivés d’une structure de base testostérone), a
mêmes œstrogènes (estradiol, œstrogène naturel de conduit à s’interroger sur l’innocuité de ces produits Il existe des préparations associant des
la femme en activité génitale par exemple) ne sont au plan métabolique. Abaissement du HDL œstrogènes et des progestatifs, récemment apparus
pas identiques selon la voie d’administration cholestérol, résistance à l’insuline, prise de poids et sur le marché, qui associent un œstrogène ancien, le
(tableau IV). hypercoagulabilité ont entraîné une certaine valérate d’œstradiol (Progynovat ou Provamest) et
Pour toutes ces raisons, et sans méconnaître les réticence dans la prescription conjointe du un progestatif qui est soit le médroxyprogestérone
résultats publiés de grandes études de cohorte progestatif. acétate (Divinat), soit le cyprotérone acétate
(Climènet), deux molécules connues de longue date
(tableau VI). Si ces traitements permettent de traiter
Tableau III. – Principaux œstrogènes prescrits par voie générale à la ménopause. un nombre de femmes accru, on peut les prescrire
en respectant les contre-indications. Il ne semble pas
Type/dose et voie d’administration Nom commercial Remboursement (65 %)
qu’il s’agisse d’une avancée thérapeutique majeure.
Œstrogènes administrés per os
‚ Qui traiter ?
Valérate d’œstradiol 1 et 2 mg Progynovat NON
Valérate d’œstradiol 2 mg Provamest OUI Contre-indications métaboliques
Œstrogènes sulfoconjugués1,25 mg Prémarint NON et vasculaires
Œstrogènes sulfoconjugués 0,625 mg Prémarint NON
Estradiol micronisé 1 et 2 mg Estrofemt NON Il y a peu de contre-indications métaboliques au
Estradiol micronisé 2 mg Oromonet OUI THS si on utilise un œstrogène par voie cutanée et
Éthinylestradiol 50 µg sécable Éthinylestradiol Rousselt OUI de la progestérone naturelle. Les femmes
Hydroxyestrone Colpormont NON diabétiques et/ou obèses peuvent être traitées, de
Œstrogènes par voie cutanée même que le sujet hyperlipidémique. Si les
œstrogènes per os sont alors apparemment
Estradiol 1,5 mg/d percutané gel (règle) Œstrogelt OUI
Estradiol 0,75 mg/d percut flacon doseur Œstrodoset OUI intéressants sur ce seul paramètre lipidique,
Estradiol 0,5 mg/d percut flacon doseur Estrevat OUI (élévation de l’HDL cholestérol plus marqué par
Estradiol transdermique 2mg Œsclimt 25 OUI rapport aux œstrogènes cutanés), il faut aussi
Estradiol transdermique 4 mg Œsclimt 50 OUI souligner l’élévation des triglycérides, dose
Estradiol transdermique 8 mg Œsclimt 100 OUI dépendante, l’impact défavorable des œstrogènes
Estradiol transdermique 3,2 mg Systent 50 NON
Estradiol transdermique 5 mg Estraderm TTSt 25 OUI per os sur la paroi artérielle ou sur la coagulation,
Estradiol transdermique 10 mg Estraderm TTSt 50 OUI deux effets non observés avec les œstrogènes
Estradiol transdermique 20 mg Estraderm TTSt 100 NON administrés par voie cutanée. En l’absence de
Estradiol transdermique 3,3 mg Menorestt 37,5 OUI contre-indication, y compris l’intoxication tabagique
Estradiol transdermique 4,3 mg Menorestt 50 OUI ou la sédentarité, l’emploi des œstrogènes per os est
Estradiol transdermique 6,6 mg Menorestt 75 OUI
Estradiol transdermique 8,7 mg Menorestt 100 OUI possible. Sur le plan vasculaire, si les études
américaines utilisant des œstrogènes per os
(Prémarint) sont intéressantes, car montrant dans
des cohortes importantes un effet bénéfique
Tableau IV. – Principaux effets secondaires des œstrogènes administrés par voie orale et cutanée.
indiscutable au plan coronarien (diminution du
Œstrogènes per os Œstrogènes par voie cutanée risque coronarien, y compris des infarctus léthaux
d’environ 40 à 50 %) [10], cette diminution du risque
LDH cholestérol diminué LDL cholestérol stable
étant amplifiée par l’utilisation conjointe de
HDL cholestérol augmenté HDL2 cholestérol augmenté progestatifs [9], il n’en reste pas moins qu’une grande
VLDL triglycérides augmentés VLDL triglycérides stables prudence est nécessaire pour traiter les sujets à
risque, et en particulier les sujets ayant des
Angiotensinogène/rénine augmentés Angiotensinogène/rénine stables
antécédents thromboemboliques [8]. Il faut signaler à
Tolérance glucidique diminuée Tolérance glucidique inchangée ce sujet qu’une tendance vers un traitement des
Facteurs de la coagulation augmentés Facteurs de la coagulation inchangés femmes à risque cardiovasculaire élevé s’est fait jour
récemment [10]. Bien entendu, le THS n’est qu’un

3
3-0710 - Ménopause : qui traiter, quels traitements, quelle surveillance ?

des cas l’apparition de l’hyperplasie de l’endomètre

Tableau V. – Principaux progestatifs prescrits par voie orale en postménopause. induite par l’emploi exclusif d’œstrogènes. Une
Composition et dosage Nom commercial Remboursement (65 %) durée de traitement progestatif de 12 à 15 jours
semble idéale pour prévenir une hyperplasie
Progestérone micronisée 100 mg Utrogestant OUI atypique de l’endomètre [2] . Les cancers de
Didrogestone 10 mg Duphastont OUI l’endomètre apparus sous THS sont de meilleur
pronostic que ceux apparaissant chez des femmes
Médrogestone 5 mg Colpronet OUI
jamais traitées, et des données identiques sont
Médroxyprogestérone 10 mg Gestoralt OUI observées pour les cancers du sein découverts sous
Chlormadinone 2 et 5 mg Lutérant OUI THS.

Démégestone 0,5 mg Lutionext OUI ¶ Autres cancers

Promégestone 0,125/0,250/0,500 mg
Nomégestrol acétate 5 mg
Éthynodiol diacétate 2 mg
Lynestrénol 5 mg
Tableau VI. – Œstroprogestatifs prescrits en postménopause.
Composition/doses des comprimés Nom commercial
11 cp E2 valérate 2 mg
+ 10 cp cyprotérone acétate 1 mg
11 cp E2 valérate 2 mg
+ 10 cp médroxyprogestérone ac 10 mg
21 cp E2 micronisé 2 mg
+ noréthistérone acétate NEA1 mg
12 cp E2 micronisé 2 mg
+ 10 cp E2 micron 2 mg + NEA1 mg
+ 6 cp E2 micronisé 1 mg
élément du traitement. La suppression du
tabagisme, le contrôle du poids, le traitement d’une
hyperlipidémie, la lutte contre la sédentarité restent
essentiels pour diminuer la mortalité des femmes
ménopausées, traitées ou pas [11].
Contre-indications carcinologiques
Elles restent, au moins dans les mentalités des
patientes et des médecins, un obstacle fréquent au
traitement.
¶ Cancer du sein
C’est la première cause de mortalité par cancer
chez la femme, loin derrière les causes
cardiovasculaires. Ce fléau a une incidence
maximale vers 50 à 60 ans, ce qui coïncide avec
l’âge de la ménopause. Il est donc important
d’apprécier si le THS a un impact sur la prévalence de
cette pathologie. Les données restent polémiques et
insuffisantes. Le rôle carcinogénique des œstrogènes
est admis à partir de données chez l’animal, n’étant
sans doute qu’un des événements dans l’apparition
du cancer (rôle des oncogènes et des virus, facteurs
de croissance locaux...). Le rôle protecteur des
progestatifs est actuellement sujet de controverse,
surtout à partir de données in vitro. Il existe
probablement plusieurs récepteurs des progestatifs
sur le sein et, dans certaines conditions, les
progestatifs auraient peut-être un rôle de
prolifération cellulaire. Dans l’état actuel de nos
connaissances, il ne nous semble pas utile de
supprimer le complément progestatif de 15 jours
chez les femmes hystérectomisées, attitude
préconisée par certains. Les données épidémiolo-
giques les plus récentes ne mettent pas en évidence
Surgestonet OUI
Luténylt OUI
Lutométrodiolt OUI
Orgamétrilt OUI
Remboursement (65 %)
Climènet OUI
Divinat OUI
Kliogestt OUI
Trisequenst OUI
de risque accru de cancer lié à l’association de
progestatifs [6]. Tout le monde s’accorde sur la
nécessité d’un dépistage mammographique
systématique, quelles que soient les données de
l’examen clinique avant la prescription du THS.
Si l’on utilise une étude par méta-analyse, il
semble que le THS n’augmente que très
modérément le risque de cancer du sein (risque
relatif 1,3), surtout en cas de traitement prolongé [7]. Il
faut encore souligner que beaucoup d’études
englobent la valeur 1, ce qui leur fait perdre en
significativité, et que les méta-analyses sont
rassurantes. Concernant les antécédents de
mastopathie bénigne, y compris les formes
proliférantes, il ne s’agit pas non plus d’une
contre-indication. Si le risque d’induire ou de révéler
un cancer par le THS reste probablement faible, il
n’en est pas de même pour les femmes déjà opérées
d’un cancer du sein. Il semble alors raisonnable, chez
ces femmes à haut risque, d’éviter le traitement
hormonal, et il s’agit, pour l’instant, de la principale
contre-indication au THS, même si certains
commencent à discuter cette attitude (cancer de bon
pronostic histologique, faible envahissement
ganglionnaire, réceptivité hormonale conservée) [4].
¶ Cancer de l’endomètre
Il est numériquement beaucoup plus rare. Il s’agit
certes d’un cancer hormonodépendant. S’il a été
correctement traité et s’il est de bas grade, il nous
semble possible de prescrire un THS, avec peut-être
une surveillance particulièrement étroite. Il est
démontré, par de nombreuses études, que
l’association de progestatifs prévient dans la majorité
Ceux-ci n’étant pas hormonodépendants (ovaire,
col utérin), il ne s’agit donc pas de contre-indications
au THS.
Contre-indications gynécologiques
Elles sont inexistantes. Nous avons déjà vu
l’absence de contre-indications en cas d’antécédent
de mastopathie bénigne. Il en est de même si la
femme est porteuse d’un fibrome ou d’une
endométriose. Deux précautions s’imposent alors :
différer de quelques mois après l’arrêt des règles le
début du traitement, employer de préférence un
progestatif puissamment anti-œstrogénique, en
particulier les dérivés 19-norprégnanes.
Autres contre-indications
Il s’agit de maladies rares telles que le lupus ou les
porphyries intermittentes, les otospongioses ou les
adénomes hypophysaires non opérés. D’après des
données récentes, les mélanomes malins opérés ne
représenteraient plus une contre-indication absolue,
et le rôle des œstrogènes sur la croissance tumorale
des adénomes hypophysaires est sans doute faible
(expérience des prolactinomes).
‚ Surveillance du traitement
Elle est très simple et se résume à la prescription
d’une mammographie tous les 2 ou 3 ans (tous les
ans en cas de microcalcifications douteuses ou
d’aspect suspect à vérifier). Si le doute se précise à la
cytoponction, une exérèse de la zone suspecte
s’impose. Ces femmes seront encore surveillées par
un frottis cervical de dépistage, à répéter tous les 3
ans. L’emploi d’œstrogènes par voie cutanée
dispensera d’examens glucidolipidiques, si les
valeurs étaient initialement normales. Dans le cas
contraire, un examen annuel est suffisant, avec au
moins une fois la mesure du HDL cholestérol ou des
apolipoprotéines. La mesure de l’estradiol circulant
n’est pas indispensable. Il nous semble utile de
l’envisager tous les 3 ans, car le THS doit être prescrit
pendant 10 à 15 ans, et une contrainte
thérapeutique maintenue plusieurs années nous
semble abusive si elle est inefficace.
Sans méconnaître les limites de cet examen et les
discussions concernant la valeur efficace (entre 50 et
100 pg/mL ou 200 à 350 pmol/L), sa prescription
nous semble devoir être conservée, faute de
marqueurs simples périphériques de l’action des
œstrogènes actuellement. La mesure de la densité
osseuse, qui est un de ces marqueurs, ne sera pas
répétée plus d’une fois tous les 3 ans, deux valeurs
normales pour l’âge étant suffisantes pour arrêter la
surveillance. Il s’agit d’une méthode efficace pour
dépister les ostéoporoses à haut niveau de
remodelage et les sujets non répondeurs au THS au

4
 Ménopause : qui traiter, quels traitements, quelle surveillance ? - 3-0710

plan osseux (d’autres traitements de l’ostéoporose
existent, qui sont hors de notre propos).
Si la survenue de mastodynies est un bon signe
clinique pour suspecter un surdosage en
œstrogènes, la disparition des bouffées de chaleur
est toujours observée si la dose est efficace. La
garantie d’un traitement adapté sur la notion
d’hémorragies de privation régulières est trompeuse,
le progestatif un jour sur deux ou concomitamment
à l’œstrogène, tous les jours, etc. Il est plus honnête
de dire que ce problème n’est, hélas, pas résolu, et
que la sensibilté endométriale au traitement est trop
variable pour qu’une quelconque « recette » soit
universellement efficace, même si quelques succès
ponctuels sont observés.
THS, le risque de cancer du sein paraissant
augmenter avec l’âge, alors que l’état osseux est
amélioré tant que dure le traitement, de même que
l’état cardiovasculaire [5] . Il reste essentiel de
dialoguer avec la patiente qui va bénéficier du
traitement, chaque prescription devant être
individuelle.
Plusieurs points méritent attention :

car on teste la sensibilté de l’endomètre aux
sollicitations hormonales, variable d’une femme à
l’autre. La survenue de saignements anarchiques
doit amener à un examen clinique, un frottis
endométrial et une hystéroscopie +/- curetage. Tous
ces examens sont superflus en cas de règles
régulières. Un tiers environ des patientes non
hystérectomisées traitées n’ont pas de règles. Si la
réapparition des saignements est souvent un
obstacle au traitement, il faut insister pour dire que le
traitement sans règles n’existe pas. Pour en diminuer
l’abondance, on peut raccourcir la durée
d’administration des œstrogènes, utiliser un
progestatif plus anti-œstrogénique, essayer d’utiliser
■
– les sujets à haut risque tirent-ils réellement
Conclusion bénéfice du traitement ?
– les traitements par œstrogènes par voie
cutanée, en dehors de leurs aspects théoriques
Les aspects cardiovasculaires et la prévention des
séduisants, sont-ils efficaces pour prévenir les
accidents coronariens par le THS sont de puissants
maladies cardiovasculaires ?
arguments en faveur du traitement hormonal, dont
– le coût du traitement est-il raisonnable,
l’efficacité et l’innocuité semblent assurées. L’effet
comparé à ceux, direct et indirect, des maladies
bénéfique, en matière de prévention de
prévenues (ostéoporose et coronaropathies) ?
l’ostéoporose ne semble pas négligeable sur le plan
C’est en répondant à ces interrogations que l’on
morbidité et mortalité. Le cancer du sein reste un
parviendra à un consensus sur le THS. Les éléments
sujet débattu, mais il semble que le THS ne soit pas
un facteur de risque majeur. Une des discussions actuels plaident cependant largement pour une plus
actuelles paraît être de préciser la durée optimale du grande diffusion.

Pierre Lecomte : : Professeur des Universités, praticien hospitalier,

service d’endocrinologie et des maladies métaboliques, médecine B, hôpital Bretonneau, 37044 Tours cedex 03, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : P Lecomte. Ménopause : qui traiter, quels traitements, quelle surveillance ?
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0710, 1998, 5 p

Références

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[16] Trémollières F. Œstrogènes, progestérone et remodelage osseux. Reprod
Hum Horm 1994 ; 7 : 347-35

5
 ¶ 3-0721

Puberté normale et pathologique

R. Brauner

Les caractères sexuels apparaissent dans 95 % des cas entre 8 et 13 ans (moyenne 11,5 ans) chez la fille
et entre 9 et 14 ans (moyenne 12,5 ans) chez le garçon. L’évaluation du développement des caractères
sexuels et du volume testiculaire ainsi que le suivi des courbes de taille, indice de corpulence et périmètre
crânien font partie de l’examen clinique de l’enfant. La puberté précoce est définie par le développement
des caractères sexuels avant l’âge de 8 ans chez la fille et de 9 à 10 ans chez le garçon. La prise en charge
d’un enfant amené pour puberté précoce se fait en trois étapes : 1) s’agit-il d’une puberté précoce
pathologique ou d’une variante de la puberté normale ? ; 2) en cas de puberté précoce pathologique,
est-elle centrale ou périphérique ? ; 3) en cas de puberté précoce centrale, est-elle due à une lésion ou
est-elle idiopathique et y a-t-il une indication à un traitement freinateur ? Le retard pubertaire est défini
par l’absence de développement des caractères sexuels au-delà de 13 ans chez la fille et de 14 ans chez le
garçon. La prise en charge d’un enfant amené pour retard pubertaire se fait en cinq étapes : 1) s’agit-il
d’une absence de puberté ou y a-t-il des signes de démarrage de la puberté ; 2) s’agit-il d’un retard
pubertaire pathologique ou simple ? ; 3) en cas de retard pubertaire pathologique, est-il central ou
périphérique ? ; 4) la petite taille est-elle due uniquement au retard pubertaire ? ; 5) quelles sont les
indications thérapeutiques ?
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Adolescent ; Croissance ; Hypothalamo-hypophyse ; Puberté ; Puberté précoce ;

Retard pubertaire

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 La puberté est la période de transition entre l’enfance et l’état
adulte. Elle s’exprime sur le plan clinique par un développe-
¶ Puberté normale 1 ment des caractères sexuels et par une accélération de la vitesse
Étapes de l’activation pubertaire 1 de croissance staturale. Elle conduit à l’acquisition des fonctions
Développement des caractères sexuels 2 de reproduction.
Croissance pubertaire 2
¶ Variantes de la puberté normale 2
¶ Pubertés précoces 3
■ Puberté normale
S’agit-il d’une puberté précoce pathologique ou d’une variante
de la puberté normale ? 3 Étapes de l’activation pubertaire (Tableau 1)
S’il y a puberté précoce pathologique, est-elle centrale ou Le démarrage de la puberté est secondaire à une activation de
périphérique ? 3 l’hypothalamus. Cela induit des activations successives de
Puberté précoce centrale 3 l’antéhypophyse, des gonades, puis des tissus cibles périphéri-
¶ Retards pubertaires 5 ques. Des phénomènes de rétrocontrôle existent entre chacune
S’agit-il d’une absence de puberté ou y a-t-il des signes de des étapes. En effet, l’hypothalamus sécrète de manière pulsatile
démarrage de la puberté ? 5 du luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH, appelé aussi
S’agit-il d’un retard pubertaire pathologique ou simple ? 5 LRF ou GnRH). L’augmentation de LH-RH induit une augmen-
En cas de retard pubertaire pathologique, est-il d’origine centrale tation de la sécrétion de gonadotrophines (luteinizing hormone
ou périphérique ? 5 ou LH et follicle stimulating hormone ou FSH) par l’antéhypo-
La petite taille est-elle due uniquement au retard pubertaire ? 5
physe. L’augmentation de la sécrétion des gonadotrophines
induit un développement des gonades. Chez le garçon, l’aug-
Traitement 6
mentation de FSH induit un développement des tubes sémini-
fères et donc l’augmentation du volume testiculaire ;
l’augmentation de LH induit une stimulation des cellules de
Leydig et donc une augmentation de la sécrétion de testosté-
rone. Ainsi, les gonades augmentent leur sécrétion de stéroïdes
sexuels, testostérone par les testicules chez le garçon et estradiol

Traité de Médecine Akos 1

3-0721 ¶ Puberté normale et pathologique
Tableau 1.
Étapes de l’activation pubertaire.
1. Gonadarche
Phénomène initiateur mal compris
Organe Hormone
Hypothalamus # LH-RH ou LRF ou GnRH
Antéhypophyse # LH et FSH (pic LH > pic FSH)
Gonades # Testostérone > 0,5 ng/ml
# Estradiol > 15 pg/ml
Développement caractères sexuels secondaires + accélération de la crois-
sance
2. Adrénarche : les hormones surrénaliennes participent à la pilosité
sexuelle
LH : luteinizing hormone ; RH : releasing hormone ; LRF luteinizing hormone releasing
factor : GnRH : gonadotrophine releasing hormone ; FSH : follicle stimulating hormone.
puis progestérone par les ovaires chez la fille. Ce phénomène est
appelé « gonadarche ». Les surrénales augmentent leur sécrétion
de déhydroépiandrostérone (DHA). Ce phénomène, appelé
« adrénarche », débute avant la « gonadarche », vers l’âge de
8 ans chez la fille et de 10 ans chez le garçon.
Développement des caractères sexuels
Les caractères sexuels apparaissent dans 95 % des cas entre
8 et 13 ans (moyenne : 11,5 ans) chez la fille et entre 9 et
14 ans (moyenne : 12,5 ans) chez le garçon. Le développement
des caractères sexuels secondaires est coté de 1 à 5 selon la
classification de Marschall et Tanner [1, 2], le stade 1 correspon-
dant à l’aspect prépubère et le stade 5 au développement adulte.
Il y a des variations de l’âge de démarrage pubertaire d’un
enfant à l’autre, mais la séquence d’apparition des caractères
sexuels secondaires est en règle générale respectée. Chez la fille,
le premier signe est le développement d’un bourgeon mam-
maire (souvent unilatéral au début) accompagné ou suivi de
l’apparition d’une pilosité pubienne. La pilosité axillaire
apparaît 1 à 1 an et demi après. L’intervalle moyen entre le
début du développement des seins et l’apparition des premières
règles est de 2,2 ans. Celles-ci ne deviennent cycliques qu’après
1 à 2 ans et les premiers cycles sont anovulatoires. Chez le
garçon, le signe qui indique le démarrage pubertaire est l’aug-
mentation du volume testiculaire. Les testicules prépubères
mesurent autour de 2 × 1 cm et des dimensions testiculaires
supérieures à 3 × 2 cm indiquent une activation de l’axe
hypothalamo-hypophyso-testiculaire. La sécrétion de testosté-
rone contribue, avec les hormones surrénaliennes, au dévelop-
pement de la pilosité sexuelle. Elle induit une augmentation des
dimensions de la verge, des érections et une mue de la voix. Il
est fréquent d’observer au cours de la puberté une intumescence
mammaire appelée gynécomastie. Celle-ci est parfois doulou-
reuse. Elle est le plus souvent transitoire et disparaît
spontanément.
Croissance pubertaire
Le gain annuel en taille passe de 5 cm avant la puberté à
9 cm durant le pic de croissance pubertaire. L’âge moyen à la
survenue de ce pic est de 12 ans chez la fille et de 14 ans chez
le garçon. [3] Le nombre total moyen de centimètres pris entre
la première menstruation et la taille adulte est de 7 cm lorsque
la première menstruation survient à 13,5 ans. La différence de
taille adulte est de 13 cm entre les garçons et les filles. Cette
différence vient essentiellement du fait que le pic de croissance
pubertaire survient plus tôt et est moins ample chez la fille que
chez le garçon. En effet, la taille adulte est atteinte en moyenne
à 16 ans chez la fille et à 18 ans chez le garçon. Cette différence
de durée totale de la croissance de 2 ans conduit à une diffé-
rence de taille adulte d’environ 10 cm.
L’âge osseux correspond, pour un individu, à l’âge réel de la
majorité des individus de son sexe qui ont la même maturation
2 Traité de Médecine Akos
squelettique. Pour déterminer l’âge osseux, la méthode la plus
utilisée est celle de Greulich et Pyle. [4] Elle utilise la radiogra-
phie de la main et du poignet gauches de face (un seul cliché).
L’apparition de l’os sésamoïde du pouce est un repère commode
car elle est en général contemporaine du démarrage pubertaire ;
elle correspond à un âge osseux de 11 ans chez la fille et de
13 ans chez le garçon. L’âge osseux permet d’approcher la
fraction de sa taille adulte qu’un enfant a déjà prise, et donc sa
potentialité de croissance résiduelle jusqu’à la taille adulte. La
prédiction de taille adulte se calcule, pour un enfant donné, à
partir de sa taille et de son âge osseux. La méthode la plus
utilisée est celle de Bayley et Pinneau. [5] Il y a une marge
d’erreur entre la taille prédite et la taille adulte.
■ Variantes de la puberté normale
Elles sont aussi appelées pubertés précoces (PP) partielles ou
dissociées. Elles ne correspondent pas à une entité nosologique
réelle, mais elles posent des problèmes de diagnostic différentiel
avec les pubertés pathologiques. Il faut s’assurer que le dévelop-
pement du caractère sexuel reste isolé et ce, avec un recul de
plus de 1 an.
Le développement prématuré isolé des seins chez la fille
(Tableau 2) est aussi appelé premature thelarche. Il s’agit le plus
souvent d’une fille âgée de moins de 3 ans qui a eu une poussée
mammaire néonatale, et dont les parents consultent en raison
d’une impression d’augmentation du résidu de développement
mammaire néonatal. Le diagnostic de premature thelarche est fait
sur le caractère isolé du développement des seins. Lorsque ce
diagnostic est retenu, aucun traitement n’est nécessaire. Son
évolution se fait le plus souvent vers la régression spontanée.
Le développement prématuré isolé de la pilosité sexuelle
(Tableau 3) est aussi appelé premature pubarche ou adrénarche. Il
correspond à une maturation surrénalienne précoce avec un
taux plasmatique élevé de DHA sulfate. Le diagnostic de
premature pubarche est fait sur le caractère isolé de la pilosité
sexuelle.
Tableau 2.
Premature thelarche.
Définition : développement prématuré isolé des seins chez la fille, non
pathologique.
Mécanisme : stimulation hypothalamo-hypophyso-ovarienne transi-
toire ou sensibilité accrue de la glande mammaire à l’estradiol ?
Éléments du diagnostic
Âge inférieur à 3 ans : absence de signe de puberté précoce pathologique :
– pilosité sexuelle
– accélération de la croissance
– avance d’âge osseux
– augmentation de l’estradiol
Maintien du caractère isolé après un recul supérieur à 1 an
Tableau 3.
Premature pubarche ou adrénarche.
Définition : développement prématuré isolé de pilosité sexuelle ± acné,
non pathologique
Mécanisme : maturation surrénalienne précoce
Éléments du diagnostic
Âge supérieur à 6 ans
Fille dans 80 % des cas
Absence de signe de puberté précoce pathologique :
– développement des seins
– accélération de la croissance
– avance d’âge osseux
– autres signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, # clitoris)
Taux plasmatiques de testostérone et 17OH-progestérone normaux

La puberté avancée est définie par un démarrage de la
puberté entre 8 et 10 ans chez la fille et entre 9 et 11 ans chez
le garçon. Elle pose deux questions : faut-il rechercher une
pathologie à son origine et y a-t-il un risque de réduction de la
taille adulte ? L’existence de pubertés avancées dans la famille
est contre une pathologie. Lorsqu’il n’y a pas de puberté
avancée dans la famille ou que la progression clinique de la
puberté est anormalement rapide, un examen neuroradiologique
permet d’exclure une lésion de cette région. Une puberté
avancée peut réduire le potentiel de croissance de 5 cm. Cette
réduction ne pose pas de problème lorsque la taille de l’enfant
est proche de la moyenne, mais elle peut aggraver le déficit
statural d’un enfant déjà petit. Ainsi la survenue d’une puberté
avancée, d’évolution rapide, chez un enfant ayant une petite
taille constitutionnelle peut être une indication à freiner sa
puberté. Cependant, une telle décision doit être limitée à de
rares cas et prise en service spécialisé.
■ Pubertés précoces
La puberté précoce (PP) est définie par le développement des
caractères sexuels avant l’âge de 8 ans chez la fille et de 9 à
10 ans chez le garçon. Ce développement peut correspondre à
une PP pathologique ou à une PP non pathologique (appelée
aussi variante de la puberté normale, voir plus haut). La PP
pathologique peut être d’origine centrale (appelée aussi vraie)
ou périphérique (appelée aussi pseudo-PP). La prise en charge
d’un enfant amené pour PP se fait en trois étapes que nous
analyserons successivement.
S’agit-il d’une puberté précoce
pathologique ou d’une variante
de la puberté normale ?
Chez la fille, le motif de consultation est le développement
des seins, de la pilosité sexuelle et/ou l’accélération de la vitesse
de croissance en taille avant l’âge de 8 ans. Les éléments en
faveur d’une PP pathologique sont l’association de deux de ces
signes, en particulier du développement des seins et de la
pilosité sexuelle, ou la survenue d’un développement des seins
après l’âge de 2 à 3 ans ou de menstruations.
Chez le garçon, le motif de consultation est le développement
de la pilosité sexuelle et/ou l’augmentation des dimensions de
la verge avec survenue d’érections avant l’âge de 10 ans.
Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour
distinguer une PP pathologique d’une variante de la puberté
normale.
“ Mise au point
Puberté précoce (PP).
• La présentation clinique, complétée par quelques
examens complémentaires, permet de distinguer une PP
pathologique d’une variante de la puberté normale.
• La réponse des gonadotrophines au LH-RH (test)
permet de distinguer une PP centrale d’une PP
périphérique (beaucoup plus rare).
• Dans la PP centrale du garçon, l’examen
neuroradiologique et le traitement freinateur sont
nécessaires.
• Dans la PP centrale de la fille, l’examen
neuroradiologique reste nécessaire, en attendant la
confirmation de la valeur prédictive de l’absence de lésion
du système nerveux central (SNC), de l’âge supérieur à
6 ans et de l’estradiol bas. Le traitement freinateur n’est
pas nécessaire dans tous les cas.
Traité de Médecine Akos
Puberté normale et pathologique ¶ 3-0721
S’il y a puberté précoce pathologique,
est-elle centrale ou périphérique ?
La PP est le plus souvent d’origine centrale due à l’activation
prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique ; la
réponse des gonadotrophines (LH et FSH) à l’injection de LH-RH
(test) montre une augmentation de LH et de FSH avec un
rapport pic LH/pic FSH supérieur à 0,6 chez la fille et à 2 chez
le garçon. [6] La PP périphérique peut être d’origine ovarienne,
testiculaire ou surrénalienne ; la réponse des gonadotrophines à
l’injection de LHRH montre l’absence d’augmentation des
gonadotrophines.
Chez la fille, la PP périphérique isosexuelle est due à une
production anormale d’estradiol par une lésion ovarienne ou
exceptionnellement surrénalienne ; celle-ci donne un tableau
d’estrogénisation (développement des seins, menstruation). La
PP périphérique hétérosexuelle est due à une production
anormale d’androgènes ; celle-ci donne un tableau d’hyperan-
drogénie (développement de la pilosité sexuelle, hirsutisme,
hypertrophie du clitoris). Elle peut exceptionnellement venir
d’une tumeur ovarienne ou surrénalienne, mais le plus souvent,
elle est due à une hyperplasie congénitale des surrénales dans
sa forme non classique.
Chez le garçon, le volume testiculaire est l’élément qui guide
vers l’origine centrale ou périphérique de la PP. En effet, un
volume testiculaire pubertaire indique une origine centrale de la
PP. Si le volume testiculaire est prépubère, le taux plasmatique
de testostérone guide l’enquête étiologique. S’il est bas, inférieur
à 0,5 ng/ml, cela oriente vers un développement prématuré
isolé non pathologique de la pilosité sexuelle. Cette situation est
rare chez le garçon et doit rester un diagnostic d’exclusion. S’il
est supérieur à 0,5 ng/ml, il s’agit d’une PP périphérique
isosexuelle. La production de testostérone est exceptionnelle-
ment due à une testotoxicose ou à une tumeur testiculaire ou
surrénalienne ou sécrétant des gonadotrophines chorioniques,
(hCG), qui ont une activité LH. Le plus souvent, elle est due à
une hyperplasie congénitale des surrénales dans sa forme non
classique. Si la recherche d’une étiologie est négative alors que
le taux plasmatique de testostérone est supérieur à 0,5 ng/ml, il
peut s’agir d’une PP centrale à son début, vue avant l’augmen-
tation du volume testiculaire. Les PP périphériques hétéro-
sexuelles sont dues à une production anormale d’estrogènes par
une tumeur testiculaire ou surrénalienne. Cette production
donne une gynécomastie.
Puberté précoce centrale
La PP centrale est-elle due à une lésion ou est-elle idiopathi-
que et y a-t-il une indication à un traitement freinateur ?
Formes étiologiques
Les étiologies des PP centrales ont une répartition différente
selon le sexe : les formes idiopathiques sont rares chez le garçon
(20 à 30 %) et fréquentes chez la fille (80 %). Le diagnostic de
l’étiologie d’une PP centrale se pose différemment selon le
contexte dans lequel elle survient. [7] En effet, dans certains cas,
il est facile de la rapporter à une étiologie, soit parce qu’elle
survient chez un enfant traité pour une pathologie connue pour
être cause de PP centrale (hydrocéphalie, gliome des voies
optiques, antécédents d’irradiation crânienne), soit parce qu’elle
s’accompagne de signes neurologiques, oculaires ou cutanés
(maladie de von Recklinghausen) qui orientent d’emblée vers
une étiologie. Mais le plus souvent, la PP centrale paraît isolée
au premier examen. Un examen neuroradiologique est fait de
manière systématique devant toute PP centrale. Il doit permettre
de bien analyser la région hypothalamohypophysaire et les
voies optiques, les deux étiologies les plus fréquentes étant le
gliome des voies optiques et l’hamartome hypothalamique.
Devant une PP centrale de la fille, les indicateurs indépendants
d’une lésion du système nerveux central (SNC) sont l’âge de
début inférieur à 6 ans et l’estradiol élevé. [8, 9] Les PP centrales
idiopathiques surviennent souvent chez des filles qui ont un
surpoids ou qui ont grossi rapidement. [7]
3
3-0721 ¶ Puberté normale et pathologique

X
X
X
X

X
X

R1
P2 S2
analogue LH RH

S2

R1 R1

N1 N1

A B
Figure 1. Courbes de croissance staturales de deux filles ayant une puberté précoce centrale idiopathique.
A. Forme évolutive avec avance importante de l’âge osseux nécessitant un traitement freinateur.
B. Forme peu évolutive, non traitée, avec une taille adulte (165 cm) supérieure à la taille génétique (160 cm).
Développement des seins (S2), de la pilosité pubienne (P2) et premières règles (R1).

Formes évolutives adulte. Les analogues du stimulus hypothalamique (LH-RH) sont

Dans les PP centrales lésionnelles et chez un garçon, le
traitement freinateur est nécessaire. À l’inverse, chez une fille
ayant une PP centrale idiopathique, l’évolutivité est variable
d’un cas à l’autre [10]. Le plus souvent (50 à 60 % des cas), il
s’agit d’une forme classique évolutive nécessitant un traitement
freinateur d’emblée (Fig. 1,2). Plus rarement (30 % des cas), il
s’agit d’une forme peu évolutive, voire spontanément régressive,
qui ne nécessite pas de traitement freinateur d’emblée.
Traitement
En cas de lésion intracrânienne, les indications thérapeuti-
ques sont fonction du type et de la localisation de celle-ci :
exérèse, radiothérapie, chimiothérapie ou abstention thérapeu-
tique avec surveillance.
La sécrétion prématurée de stéroïdes sexuels (estradiol ou
testostérone) augmente la vitesse de croissance et la progression
de la maturation osseuse. Cela peut induire une soudure
prématurée des cartilages de croissance, et ainsi diminuer la
durée de la croissance, aboutissant à la réduction de la taille
utilisés à forte dose pour freiner la sécrétion des gonadotrophi-
nes par l’hypophyse. [11] À l’arrêt du traitement, le développe-
ment pubertaire reprend. Il n’a pas été rapporté d’effet
secondaire de ce traitement. La fonction de reproduction ne
devrait pas être altérée, mais cela demande à être confirmé avec
plus de recul. Du fait de ces éléments et du coût élevé des
analogues du LH-RH, la décision de traitement est à prendre en
service spécialisé.
Notre schéma actuel de prise en charge d’un enfant qui a une
PP est le suivant :
• à la première évaluation, dosage des taux plasmatiques
d’estradiol ou de testostérone et test au LH-RH pour exclure
une cause périphérique de PP et déterminer le rapport pic
LH/pic FSH ;
• si la PP est d’origine centrale, un examen neuroradiologique
est fait pour rechercher une lésion intracrânienne ;
• s’il s’agit d’un garçon, d’une PP centrale par lésion ou d’une
PP idiopathique évolutive de la fille, un traitement par
analogue du LH-RH est prescrit et ce, pour une durée mini-
mum de 2 ans.

4 Traité de Médecine Akos


P2
M et à l’âge osseux de démarrage pubertaire.
Figure 2. Courbe de croissance d’un garçon ayant un retard pubertaire
simple : le pic de croissance pubertaire est retardé, ce qui induit un
changement transitoire de couloir de croissance.
Dans les formes non traitées car peu évolutives, un contrôle
clinique et de l’âge osseux est fait tous les 3 à 6 mois.
■ Retards pubertaires
Le retard pubertaire (RP) est défini par l’absence de dévelop-
pement des caractères sexuels au-delà de l’âge de 13 ans chez la
fille et de 14 ans chez le garçon. La prise en charge d’un enfant
amené pour RP se fait en cinq étapes que nous analyserons
successivement.
S’agit-il d’une absence de puberté
ou y a-t-il des signes de démarrage
de la puberté ?
Le plus souvent, à la première consultation pour RP, il y a un
développement des seins chez la fille ou une augmentation du
volume testiculaire chez le garçon. Cela indique que l’axe
hypothalamo-hypophyso-gonadique est probablement normal.
Le développement de la pilosité sexuelle est moins informatif
Traité de Médecine Akos
Puberté normale et pathologique ¶ 3-0721
Tableau 4.
Étiologies des retards pubertaires.
1. Anomalies hypothalamohypophysaires (= hypogonadismes
hypogonadotropes)
Congénitales : déficit en gonadotrophines
Isolé ou avec anosmie (syndrome de Kallmann de Morsier)
Associé à d’autres déficits hypophysaires
Acquises
Tumeurs (craniopharyngiome, adénome à prolactine) Irradiation
2. Anomalies gonadiques (= hypogonadismes hypergonadotropes)
Congénitales
Anomalies des chromosomes sexuels (syndromes de Turner et de Kline-
felter)
Anorchidie
Insuffisance ovarienne primitive
Acquises : infection, torsion, traumatisme, irradiation, chimiothérapie,
auto-immunité
3. Retard pubertaire simple
4. Troubles fonctionnels : psychologiques ou affection chronique
décompensée
car il est en partie dû à l’augmentation des androgènes surréna-
liens. L’âge osseux est en règle inférieur à l’âge chronologique
S’agit-il d’un retard pubertaire
pathologique ou simple ?
Chez le garçon, il s’agit dans 80 % des cas d’un RP simple.
Les éléments en faveur de ce diagnostic sont : l’existence de RP
simples dans la famille, l’absence de signe fonctionnel ou
physique, une prise de poids normale et la présence de signes
de début de puberté. Quelques examens complémentaires
peuvent être nécessaires car le diagnostic de RP simple est un
diagnostic d’élimination.
En cas de retard pubertaire pathologique,
est-il d’origine centrale ou périphérique ?
Les taux plasmatiques de gonadotrophines (FSH et LH) sont
normaux ou bas dans les anomalies hypothalamo-
hypophysaires et dans le RP simple. Ils sont au contraire
augmentés (supérieurs à 5 à 9 UI/l selon les normes du labora-
toire) dans les anomalies gonadiques. Cependant, cette aug-
mentation n’apparaît que lorsque l’âge osseux a dépassé 11 à
12 ans chez la fille et 13 à 14 ans chez le garçon. Ainsi, la
mesure de ces taux permet de distinguer les anomalies gonadi-
ques des autres groupes (Tableaux 4 et 5). Si les taux plasmati-
ques sont normaux ou bas, la réponse à l’injection de LH-RH
(test) est typiquement discriminante : en cas de déficit en
gonadotrophines, les taux n’augmentent pas ; en cas de RP
simple, ils augmentent. Les deux étiologies les plus fréquentes
de RP pathologique sont le syndrome de Klinefelter chez le
garçon (Tableaux 6 et 7) et le syndrome de Turner chez la fille
(Tableaux 8 et 9).
La petite taille est-elle due uniquement
au retard pubertaire ?
En cas de RP, l’accélération de la vitesse de croissance est
retardée, ce qui induit un changement de couloir de croissance.
Cela pose la question de ne pas méconnaître une pathologie qui
serait responsable du RP et du changement de couloir de
croissance. Il peut s’agir d’une malabsorption, d’un déficit en
hormone de croissance (GH) idiopathique ou surtout dû à une
tumeur ou, beaucoup plus rarement, d’un hypercorticisme ou
d’une hypothyroïdie par thyroïdite. Le changement de couloir
de croissance associé à un RP pose la question de savoir s’il y a
une indication à évaluer la sécrétion de GH. Dans notre
expérience, le déficit en GH découvert à l’âge pubertaire est,
5
3-0721 ¶ Puberté normale et pathologique

Tableau 5. Tableau 7.
Conduite du diagnostic étiologique dans le retard pubertaire. Syndrome de Klinefelter.
Première étape 1. Anomalie chromosomique
Interrogatoire : Le plus souvent : 47,XXY
– tailles et âges pubertaires dans la famille Plus rarement : 48,XXXY ou mosaïque 46,XY/47,XXY
– antécédents : ectopie testiculaire, pathologie 2. Insuffisance testiculaire
– troubles fonctionnels : céphalées, diarrhée, anosmie Spermatogenèse :
– contexte psycho-socio-affectif – testicules petits à la puberté
– apport alimentaire – stérilité
Examen clinique – FSH élevée
Courbe de croissance staturopondérale Production de testostérone :
Examens complémentaires : – normale puis diminuée
– radiographie de la main et poignet gauches de face (1 cliché) – LH normale ou peu élevée
– taux plasmatiques de LH, FSH, testostérone, prolactine 3. Autres signes
Exclure pathologie générale : vitesse de sédimentation, anticorps antitransglu- Majeurs :
taminase, T4, TSH, selle turcique de profil... selon le contexte. – grande taille
Seconde étape en fonction de LH et FSH – gynécomastie
Augmentés : anomalie gonadique → caryotype – retard mental ou scolaire modérés
Normaux ou bas : anomalie hypothalamohypophysaire ou RP simple : Inconstants :
décider si :
– cardiopathie
– test au LH-RH
– ectopie testiculaire
– examen neuroradiologique
LH : luteinizing hormone ; FSH : follicle stimulating hormone.
LH : luteinizing hormone ; RH : releasing hormone ; FSH : follicle stimulating hormone.

Tableau 8.
Tableau 6. Circonstances de diagnostic du syndrome de Turner.
Circonstances de diagnostic du syndrome de Klinefelter.
Éléments constants :
Éléments constants :
– anomalie du chromosome X
– anomalie chromosomique
– petite taille
– insuffisance de la spermatogenèse
– dysgénésie gonadique
– 1/1 000 naissances garçons
Fréquence à la conception 1,5 %, mais avec des avortements spontanés,
Caryotype demandé pour : 1/3 000 naissances filles
1. In utero : Caryotype demandé pour :
– âge avancé de la mère 1. In utero :
– antécédents de pathologie obstétricale – âge avancé de la mère
2. Dans l’enfance : retard mental et scolaire – antécédents de pathologie obstétricale
3. À l’âge pubertaire : – anomalies à l’échographie fœtale (croissance, cou, cœur)
– non-augmentation du volume testiculaire 2. En période néonatale : lymphœdème des extrémités
– gynécomastie persistante 3. Dans l’enfance :
4. À l’âge adulte : stérilité – petite taille
– particularités morphologiques
dans la grande majorité des cas, transitoire [12], en dehors des 4. À l’âge pubertaire :
déficits hypophysaires acquis secondaires à une lésion organique – absence de développement des seins
de cette région (en particulier un craniopharyngiome). De plus, – aménorrhée primaire
un déficit transitoire en GH ne réduit pas la taille adulte ; il 5. À l’âge adulte : stérilité
n’est donc pas, en général, une indication à un traitement par 6. À tout âge : cardiopathie
GH.

Lorsque le RP est secondaire à une anomalie hypothalamo-

hypophysaire ou gonadique, il est une indication à un traite-
“ Mise au point ment substitutif. Le traitement est débuté vers l’âge de 12 ans
chez la fille et de 13 ans chez le garçon, en tenant compte de
la demande de l’adolescent. Les objectifs de ce traitement sont
Retard pubertaire. d’induire un gain statural pubertaire normal, un développement
La prise en charge d’un enfant qui a un retard pubertaire des caractères sexuels secondaires, puis une activité sexuelle
comporte : adulte normale, puis, si possible, une fertilité. Il est mené en
• La recherche d’une pathologie à l’origine du RP ; trois étapes. La première étape consiste à donner une faible dose
• La prise des décisions thérapeutiques ; d’estradiol ou de testostérone pour accélérer la vitesse de
• L’information de l’enfant devenu adolescent sur sa vie croissance sans faire progresser de manière excessive la matura-
sexuelle et ses possibilités de fertilité. tion osseuse. Lorsque la taille adulte est proche ou atteinte, la
dose est augmentée et, chez la fille, l’estradiol est associé à de
la progestérone de manière cyclique. Lorsqu’il y a souhait de
fertilité et que l’anomalie est hypothalamohypophysaire et non
gonadique, le traitement est un analogue du LH-RH ou l’asso-
Traitement ciation de hMG (human menopausic gonadotropin à effet FSH) et
Lorsque le RP survient chez un patient suivi pour une de hCG (à effet LH).
pathologie connue, il conduit à essayer d’optimiser le traite- Dans le RP simple du garçon, le développement pubertaire se
ment de cette pathologie. fait de manière complète mais retardée. La question se pose de

6 Traité de Médecine Akos

 Puberté normale et pathologique ¶ 3-0721

■ Références
.

Tableau 9.
Syndrome de Turner.
1. Anomalie chromosomique :
– typiquement 45X
– mosaïque 45X/46XX, 45X/47XXX, 45X/46XY
– anomalie de structure
2. Petite taille : taille finale moyenne 142-147 cm
3. Dysgénésie gonadique :
– la LH et la FSH sont élevées
– les organes génitaux internes (vagin et utérus) sont féminins normaux
– la stérilité est le problème essentiel.
4. Autres signes :
– lymphœdème des mains et des pieds à la naissance
– anomalies morphologiques (cou court, thorax large, cubitus valgus)
– cardiopathie (coarctation de l’aorte)
– malformation rénale (rein en fer à cheval)
Traitement :
– hormone de croissance dont l’efficacité à augmenter la taille adulte est
variable
– œstroprogestatif à partir de l’âge pubertaire
LH : luteinizing hormone ; FSH : follicle stimulating hormone.
savoir s’il faut accélérer le développement pubertaire. Dans
notre expérience, l’absence de développement des caractères
sexuels et la petite taille sont souvent difficiles à tolérer sur le
plan psychologique après l’âge de 15 ans. Cela est encore plus
marqué lorsque le RP survient chez un garçon qui a une petite
taille constitutionnelle. Parallèlement, il a été montré que, à
condition d’être utilisé selon un schéma défini, le traitement
par la testostérone n’induit pas de progression excessive de la
maturation osseuse et donc pas de réduction de la taille
adulte. [13] La décision de traitement par la testostérone dépend
du niveau de testostérone plasmatique. Elle est à prendre en
service spécialisé.
[1] Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes
in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.
[2] Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes
in boys. Arch Dis Child 1970;45:13-23.
[3] SempeA, Pedron G, Roy-Pernot MP. Auxologie, méthode et séquences.
Paris: Laboratoires Théraplix; 1979.
[4] Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of
the hand and the wrist. Stanford: Stanford University Press; 1959.
[5] Bayley N, Pinneau SR. Tables for predicting adult height from skeletal
age: revised for use of Greulich-Pyle hand standards. J Pediatr 1952;
40:432-41.
[6] Oerter KE, Uriarte MM, Rose SR, Barnes KM, Cutler Jr. GB.
Gonadotropin secretory dynamics during puberty in normal girls and
boys. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:1251-8.
[7] Chemaitilly W, Trivin C, Adan L, Gall V, Sainte-Rose C, Brauner R.
Central precocious puberty: clinical and laboratory features. Clin
Endocrinol (Oxf) 2001;54:289-94.
[8] Chalumeau M, Chemaitilly W, Trivin C, Adan L, Bréart G, Brauner R.
Central precocious puberty in girls: the use of clinical epidemiology to
predict central nervous system abnormalities. Pediatrics 2002;109:
61-7.
[9] Chalumeau M, Hadjiathanasiou CG, Ng SM, Cassio A, Mul D,
Cisterno MA, et al. How to select girls with precocious puberty for
brain imaging? An evidence based approach: the EUROPUB study.
J Pediatr 2003;143:445-50.
[10] Fontoura M, Brauner R, Prevot C, Rappaport R. Precocious puberty in
girls: early diagnosis of a slowly progressing variant. Arch Dis Child
1989;64:1170-6.
[11] Adan L, Chemaitilly W, Trivin C, Brauner R. Factors predicting the
adult height in girls with idiopathic central precocious puberty: impli-
cations for treatment. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;56:297-302.
[12] Couto-Silva AC, Trivin C, Adan L, Lawson-Body E, Souberbielle JC,
Brauner R. Management of boys with short stature and delayed puberty.
J Pediatr Endocrinol Metab 2005;18:569-75.
[13] Richman RA, Kirsch LR. Testosterone treatment in adolescent boys
with constitutional delay in growth and development. N Engl J Med
1988;319:1563-7.

R. Brauner, Professeur des Universités, praticien hospitalier.

Université Paris-Descartes, Faculté de médecine, Service d’endocrinologie et troubles de la croissance, hôpital Bicêtre AP-HP, 78, rue du Général-Leclerc,
94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Brauner R. Puberté normale et pathologique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0721,
2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Traité de Médecine Akos 7

 ¶ 3-0740

Retard de croissance staturopondérale :

diagnostic et prise en charge
C. Bouvattier

Le retard statural est un motif de consultation fréquent en pédiatrie. Il est défini par une taille inférieure à
– 2 DS ou un ralentissement de la vitesse de croissance. L’analyse du retard de croissance est réalisée à
partir de la courbe staturopondérale. Sa prise en charge fait intervenir des éléments anamnestiques et
cliniques, et des explorations biologiques et radiologiques ciblées. La petite taille idiopathique est le
diagnostic le plus fréquemment retrouvé, mais reste un diagnostic d’élimination. Le bilan étiologique a
pour but d’éliminer les retards staturaux primitifs (déficit en hormone de croissance, pathologies
hypothalamohypophysaires) et secondaires (maladies générales de l’enfance, maladies osseuses
constitutionnelles, maladies digestives). Le caryotype doit être systématique chez les filles dont la taille est
inférieure à – 2 DS, à la recherche d’un syndrome de Turner. Toute cassure de la vitesse de croissance
impose la réalisation d’une imagerie cérébrale. La prise en charge thérapeutique fait appel au traitement
de la maladie causale, quand il est possible, et à l’hormone de croissance synthétique, dans le cadre de ses
indications.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Vitesse de croissance ; Craniopharyngiome ; Syndrome de Turner ;

Retard de croissance intra-utérin ; Hormone de croissance

Plan ou à – 2 déviations standards (DS) pour l’âge, et concerne par

définition 2,5 % des enfants normaux. Les tailles de 95 % des
¶ Introduction 1
enfants bien portants sont comprises entre − 2 et + 2 DS, ce qui
correspond à une taille adulte comprise entre 151 et 174 cm
¶ Diagnostic clinique 1 chez les filles et 163 à 187 cm chez les garçons. La mauvaise
Antécédents familiaux 1 perception psychologique de la petite taille dans la société
Antécédents périnataux 2 actuelle conduit de nombreux parents à consulter pour des
Courbe de croissance staturopondérale 2 retards staturaux de moindre importance. La démarche diagnos-
Données de l’anamnèse 2 tique vis-à-vis des enfants de petite taille doit être large. Elle a
Examen clinique 2 pour objectif de distinguer les retards staturaux pathologiques
¶ Investigations paracliniques 3 primitifs ou secondaires, souvent accessibles à un traitement,
Évaluation de la maturation osseuse 3 des extrêmes de la croissance normale et de détecter les mala-
Évaluation de la fonction somatotrope : épreuves de stimulation dies graves générales de l’enfance. Les courbes de référence
de la GH, dosages d’IGF1 et d’IGFBP3 3 françaises sont celles de Sempé et Pédron, qui figurent sous
Reste du bilan hormonal 4 forme simplifiée dans le carnet de santé.
Paramètres biologiques (malnutrition, malabsorption, tubulopathie) 4
Caryotype 4
Radiographies du squelette 4
¶ Étiologies des retards staturaux 4
■ Diagnostic clinique
Causes organiques non endocriniennes 4 L’interrogatoire et l’examen clinique orientent vers des
Causes endocriniennes 5 étiologies précises et conditionnent les investigations
Cause non organique 5 paracliniques.
¶ Traitement 5
¶ En pratique 6 Antécédents familiaux (Tableau 1)
La taille des parents permet de définir la taille « cible »
(Tableau 2). Des petites tailles familiales font évoquer une petite
■ Introduction taille constitutionnelle ou une pathologie génétique (déficit en
hormone de croissance [GH], hypothyroïdie, maladie osseuse
La petite taille est un motif de consultation fréquent en ...). Des pubertés tardives orientent vers un retard pubertaire
pédiatrie. Elle correspond à une taille inférieure au 3e percentile simple ou un déficit gonadotrope.

Traité de Médecine Akos 1

3-0740 ¶ Retard de croissance staturopondérale : diagnostic et prise en charge
Tableau 1.
Orientations diagnostiques en fonction des antécédents familiaux.
Petites tailles familiales
Petite taille constitutionnelle ou familiale
Maladie osseuse constitutionnelle
Déficit en GH d’origine génétique
Pubertés tardives familiales
Retard simple de la croissance et de la puberté
Antécédents d’anosmie ou impubérisme
Déficit gonadotrope
Difficultés socioéconomiques
Malnutrition
Tableau 2.
Taille cible.
Taille cible (cm) = Taille père (cm) + Taille mère (cm) + 13 (garçon) –13
(fille) / 2
Tableau 3.
Orientations diagnostiques en fonction des antécédents périnataux.
Retard de croissance intra-utérin (TN et/ou PN < - 2 DS)
Grossesse
- toxémie gravidique
- intoxication maternelle
- infections (rubéole, cytomégalovirus)
Dysplasies squelettiques
Maladies métaboliques
Anomalies chromosomiques
Syndromes polymalformatifs
Ictère prolongé, hypoglycémies néonatales, micropénis
Déficit somatotrope ou panhypopituitarisme
Antécédents périnataux (Tableau 3)
Le poids, la taille et le périmètre crânien, rapportés au terme
de la grossesse, doivent être soigneusement notés. Le retard de
croissance intra-utérin (RCIU) ou l’hypotrophie peuvent être
secondaires à une pathologie maternelle (intoxication, taba-
gisme...), placentaire (toxémie gravidique...). L’existence
d’hypoglycémies néonatales, un ictère néonatal prolongé, un
micropénis, font évoquer le diagnostic d’hypopituitarisme
congénital. L’absence de maladie générale est un élément
négatif important.
Courbe de croissance staturopondérale
(Tableau 4) [1]
Sa réalisation est indispensable. La mesure de la taille de
l’enfant doit être exprimée en DS sur une courbe de croissance,
et tous les points notés dans le carnet de santé reportés. La
vitesse de croissance calculée sur 1 an permet de différencier les
retards de croissance à vitesse de croissance normale, des
ralentissements de la vitesse de croissance, et de comparer
l’évolution du poids et de la taille. Un enfant est de petite taille
si sa taille est inférieure à – 2 DS sur la courbe de croissance,
inférieure à – 2 DS par rapport à sa taille cible, ou si sa vitesse
de croissance est inférieure à 4 cm/an.
Toute cassure de la croissance fait craindre un déficit soma-
totrope secondaire à une tumeur hypophysaire, à confirmer
rapidement par une imagerie par résonance magnétique (IRM)
cérébrale. La plus fréquente est le craniopharyngiome. Quand
l’infléchissement de la vitesse de croissance est progressif, on
évoque un déficit somatotrope, une maladie osseuse constitu-
tionnelle, un syndrome de Turner chez la fille, une pseudohy-
poparathyroïdie ou une maladie chronique.
2 Traité de Médecine Akos
Tableau 4.
Orientations diagnostiques en fonction de la courbe de croissance.
Vitesse de croissance régulière : petite taille mais sur une DS de crois-
sance stable
Petite taille idiopathique ou constitutionnelle (fréquent mais diagnostic
d’élimination)
Dysplasies squelettiques
RCIU sans rattrapage
Infléchissement de la vitesse de croissance
Cassure : tumeur hypophysaire (craniopharyngiome)
Infléchissement progressif : déficit somatotrope, hypothyroïdie, mala-
dies chroniques, malabsorption, malnutrition, Turner, dysplasies sque-
lettiques, hypercorticisme iatrogène
Infléchissement de la vitesse de croissance prépubertaire : retard simple
de la croissance et de la puberté
Retard pondéral > retard statural
Causes nutritionnelles
Retard statural et obésité
Hypercorticisme
Pseudohypoparathyroïdie
Syndrome de Willi-Prader
Tableau 5.
Orientations diagnostiques en fonction des signes fonctionnels.
Céphalées, vomissements : tumeur cérébrale
Troubles digestifs : anorexie mentale, maladie cœliaque, maladie de
Crohn
Polyuropolydypsie : diabète insipide central ou néphrogénique, diabète
insulinodépendant
Tableau 6.
Orientations diagnostiques en fonction de l’examen clinique.
Aspect dénutri : causes nutritionnelles
Implantation basse des cheveux, hypertélorisme, épicanthus, ptosis,
cou palmé, pterygium colli, thorax en « bouclier », cubitus valgus :
syndrome de Turner
Anomalies des segments de membres : dysplasie squelettique
Obésité, érythrose faciale : Cushing
Goitre : hypothyroïdie
Saillie des bosses frontales, ensellure nasale, palais ogival : déficit soma-
totrope
Colobome irien, fente palatine, micropénis : anomalie de la ligne mé-
diane avec déficit somatotrope
Retard ou avance pubertaire : retard simple de la croissance et de la pu-
berté, puberté précoce soudée
Syndromes dysmorphiques avec RCIU : Cornelia de Lange, Silver-
Russell...
Obésité, retard mental, hypogonadisme : Willi-Prader, Laurence-Moon-
Bardet-Biedl, pseudohypoparathyroïdie
Données de l’anamnèse (Tableau 5)
Sont précisés à l’interrogatoire : le niveau scolaire, l’exis-
tence de signes fonctionnels (troubles digestifs, polyuropoly-
dypsie, céphalées ...), les maladies chroniques éventuelles, un
traitement au long cours (corticothérapie...).
Examen clinique (Tableaux 6, 7, 8)
Il évalue tout particulièrement, outre l’examen clinique
général, le développement pubertaire, l’état nutritionnel. Il
s’attache à repérer l’existence d’anomalies morphologiques
(anomalies de la ligne médiane, dysmorphie faciale, anoma-
lies des segments de membres, des extrémités).
 Retard de croissance staturopondérale : diagnostic et prise en charge ¶ 3-0740

Tableau 7. Tableau 9.
Croissance et puberté normales. Facteurs hormonaux de la croissance postnatale.
Taille (cm) Poids (kg) Périmètre Hormone de croissance (GH)
crânien Synthétisée et sécrétée par les cellules somatotropes de l’antéhypophyse
Naissance 50 3,4 35 Chaîne polypeptidique de 191 résidus d’acides aminés
12 mois 75 10 47 Sécrétion pulsatile, essentiellement nocturne, contrôlée par deux fac-
2 ans 85 12 49 teurs hypothalamiques : le GRF ou GHRH et la somatostatine
4 ans 100 16 51 Se lie à un récepteur hépatique spécifique pour induire la synthèse
d’IGF1
De 4 ans à la puberté : + 5-6 cm/an, +2-3 kg/an
Insulin like growth factor (IGF1)
Période prépubertaire : ralentissement physiologique de la vitesse de
croissance : 4-5 cm/an Facteur essentiel de la croissance postnatale
Puberté chez la fille : âge moyen 11,5 ans Agit directement sur le cartilage de croissance
- premier signe : développement des seins Hormones thyroïdiennes (T4, T3)
- premières règles 2 ans plus tard Indispensables au développement du système nerveux central dans les
deux premières années de vie
- gain statural moyen : 24 cm
Action sur la croissance et la maturation osseuse
- taille finale moyenne : 163 cm
Stéroïdes sexuels (estradiol et testostérone)
Puberté chez le garçon : âge moyen 12,5 ans
Accélèrent la vitesse de croissance à la puberté en augmentant la sécré-
- premier signe : augmentation de volume des testicules
tion de GH et la sécrétion d’IGF1 et en ayant une action directe sur le
- gain statural moyen : 27 cm cartilage de croissance
- taille finale moyenne : 175 cm Les estrogènes soudent les cartilages de croissance
Indicateurs de fin de croissance Glucocorticoïdes (cortisol)
- vitesse de croissance < 2 cm/an Leur excès inhibe la croissance
- âge osseux > 15 ans (fille), > 16 ans (garçon)

De façon systématique, toute cassure de la croissance doit

Tableau 8.
Stades pubertaires selon Tanner.
Trois paramètres sont appréciés :
P : pilosité pubienne
G : développement des organes génitaux externes chez le garçon
S : développement des seins chez la fille
P1 : Absence de poils pubiens
P2 : Quelques poils longs sur le pubis, à la racine de la verge ou sur les
grandes lèvres
P3 : Pilosité pubienne au-dessus de la symphyse pubienne
P4 : Pilosité pubienne fournie
P5 : Pilosité pubienne adulte
S1 : Pas de développement des seins
S2 : Nodule palpé sous le mamelon
S3 : L’aréole s’élargit, le mamelon se décolle
S4 : Le sein se développe
S5 : Seins de femme adulte
G1 : Longueur des testicules < 25 mm, verge infantile
G2 : Augmentation du volume testiculaire > 25 × 35 mm, développe-
ment du scrotum
G3, G4 : Développement de la verge et de la taille des testicules
G5 : Développement adulte des organes génitaux externes
■ Investigations paracliniques
Au terme des investigations cliniques, on distingue schéma-
tiquement plusieurs situations :
• le retard de croissance est secondaire à une affection chroni-
que connue, traitée ou non. La démarche médicale est
d’essayer d’améliorer la prise en charge de la maladie en
question pour minimiser le retentissement sur la croissance ;
• le retard de croissance est inquiétant (taille < – 3 DS, vitesse
de croissance très ralentie, signes cliniques évocateurs). Il est
l’occasion du diagnostic d’une maladie endocrinienne ou
non. Certains diagnostics doivent être recherchés, même en
l’absence d’éléments cliniques évocateurs ;
• le retard de croissance est modéré (– 2 DS), il est un symp-
tôme. Aucune maladie organique n’est mise en évidence. Ce
sont les retards de croissance les plus fréquents (petites tailles
familiales, RCIU, retard simple de la croissance et de la
puberté).
faire réaliser une imagerie cérébrale.
Évaluation de la maturation osseuse
L’âge osseux est évalué à l’aide d’une radiographie de la main
et du poignet gauche de face, comparée aux radiographies de
référence de l’atlas de Greulich et Pyle [2]. Il a une faible valeur
diagnostique et pronostique avant la puberté. L’âge osseux est
souvent proche de l’âge chronologique dans les petites tailles
constitutionnelles, les maladies osseuses constitutionnelles, les
anomalies chromosomiques avec retard statural. Il est classique-
ment inférieur à l’âge chronologique dans les déficits somato-
tropes, les hypothyroïdies, les maladies chroniques, les retards
simples de la croissance et de la puberté.
Une croissance normale nécessite avant tout un système
endocrinien (Tableau 9) et un squelette normaux.
Évaluation de la fonction somatotrope :
épreuves de stimulation de la GH, dosages
d’IGF1 et d’IGFBP3 [3]
Ces explorations sont indiquées :
• en période néonatale, devant des hypoglycémies, un ictère
prolongé, un micropénis (verge < 3 cm), après évaluation de
la fonction thyroïdienne (T4L, « thyroid stimulating hormone »
[TSH]) et corticotrope (test au Synactène®) ;
• dans l’enfance lorsque la vitesse de croissance se ralentit ;
• à l’adolescence, devant un retard statural et pubertaire.
Les stimuli pharmacologiques de la GH les plus utilisés sont
l’ornithine, l’hypoglycémie insulinique associée à l’arginine, le
glucagon associé aux bêtabloquants. Le déficit en hormone de
croissance est affirmé lorsque le pic de GH est inférieur à
5 ng/ml ou 25 µU/ml. Ces tests sont fiables pour le diagnostic
des déficits francs en GH mais peu sensibles et spécifiques dans
les autres cas (réalité des déficits partiels, déficits GH fonction-
nels dans les retards pubertaires et chez les enfants en
surpoids...). Les limites de ces épreuves tiennent à leur caractère
non physiologique, au choix arbitraire de la valeur-seuil à
10 ng/ml, à la disparité des mesures selon le radio-essai utilisé,
à leur manque de reproductibilité, et à la dépendance de la
réponse à l’âge, le stade pubertaire ou l’état nutritionnel. Mais
malgré toutes ces critiques, ces tests restent la base du diagnos-
tic de déficit en GH.
Le dosage de l’« insulin-like growth factor 1 » (IGF1) permet
d’améliorer la sensibilité et la spécificité du diagnostic de déficit

Traité de Médecine Akos 3

3-0740 ¶ Retard de croissance staturopondérale : diagnostic et prise en charge
en GH. Molécule synthétisée par les hépatocytes et sécrétée
dans le flux sanguin en réponse à la stimulation par la GH,
l’IGF1 est un facteur de croissance dont les cibles principales
sont les cartilages de conjugaison. Sa protéine de transport
principale (du foie vers les tissus), l’IGFBP3 est aussi synthétisée
sous contrôle de la GH, et peut être dosée. L’IGF1 et la BP3 doi-
vent être interprétées en fonction de l’âge de l’enfant et de son
état nutritionnel.
Reste du bilan hormonal
T4L, TSH, cortisol 8 h.
Paramètres biologiques (malnutrition,
malabsorption, tubulopathie)
Numération formule sanguine (NFS), réticulocytes, vitesse de
sédimentation (VS), protéine C réactive (CRP), orosomucoïde,
ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie, phosphatases
alcalines, ferritine, anticorps de la maladie cœliaque.
Caryotype
Il permet en particulier de faire le diagnostic du syndrome de
Turner.
Radiographies du squelette
Des clichés de : bassin de face, rachis lombaire face et profil,
bras et avant-bras de face et profil suffisent pour poser le
diagnostic de dysplasie squelettique.
■ Étiologies des retards staturaux
Causes organiques non endocriniennes
Maladies digestives, malnutrition (Tableau 10)
La maladie cœliaque peut être asymptomatique dans
l’enfance et retentit sur la croissance staturopondérale. Une
anémie par carence martiale fait suspecter une malabsorption.
La présence d’anticorps antigliadine, réticuline, endomysium,
recherchée systématiquement, pose le diagnostic, qui est
confirmé par des biopsies du grêle. Son traitement repose sur la
prescription d’un régime sans gluten. Une maladie de Crohn est
évoquée devant un syndrome inflammatoire associé ou non à
des troubles digestifs parfois très modérés.
L’anorexie et les carences d’apports retentissent sur la
croissance. La courbe staturale met en évidence un déficit
pondéral en général plus important que le retard statural. Les
tests de stimulation de la GH sont inutiles quand l’origine
nutritionnelle ou digestive est évidente : les concentrations
d’IGF1 et d’IGFBP3 sont basses.
Tableau 10.
Causes nutritionnelles des retards de croissance.
Carence d’apport
Malnutrition
Anorexie mentale
Anorexie des maladies chroniques
Maladie cœliaque
Anticorps antigliadine, antiréticuline, antiendomysium positifs. Leur
négativité élimine le diagnostic
Atrophie villositaire à la biopsie du grêle
Maladie de Crohn
Vitesse de sédimentation, protéine C réactive, orosomucoïde élevés
Coloscopie et biopsies
Mucoviscidose
Test de la sueur
4 Traité de Médecine Akos
Tableau 11.
Morphotype classique du syndrome de Turner.
Retard statural 99%
Impubérisme 80%
RCIU 60%
Ptosis, épicanthus, hypertélorisme
Oreilles basses implantées
Implantation basse des cheveux
Cou court, pterygium colli
Thorax large, mamelons écartés
Cubitus valgus
Lymphœdème des mains et des pieds à la naissance
4es métacarpiens courts
Nævus pigmentés
Otites fréquentes avec surdité mixte
Coarctation de l’aorte
Reins en « fer à cheval »
Maladies chroniques non digestives
Toutes les maladies chroniques retentissent sur la croissance,
car elles entraînent une augmentation du métabolisme de base
et souvent une anorexie. La recherche d’une maladie rénale doit
être systématique, les signes cliniques manquant souvent :
insuffisance rénale (ionogramme sanguin), tubulopathies,
syndrome de Bartter (ionogrammes sanguin et urinaire, protéi-
nurie, rapport calciurie/créatininurie). On retrouve parmi ces
causes viscérales les maladies pulmonaires chroniques (asthme,
mucoviscidose, corticothérapie générale ou inhalée), les
encéphalopathies chroniques, les cardiopathies congénitales, les
anémies hémolytiques congénitales, les maladies métaboliques
héréditaires...
Causes constitutionnelles génétiques
Maladies osseuses (achondroplasie, hypochondroplasie,
[4] dysplasie spondyloépiphysaire, pycnodysostose...) [5]
Elles sont suspectées lorsqu’il existe des anomalies de propor-
tion des segments osseux, des antécédents familiaux de très
petites tailles, un retard statural (achondroplasie, pycnodysos-
tose), mais sont parfois cliniquement peu évidentes (hypochon-
droplasie, dyschondrostéose). Leur diagnostic repose sur des
radiographies de squelette. L’achondroplasie et l’hypochondro-
plasie sont en rapport avec des mutations du récepteur du
facteur de croissance fibroblastique FGFR3.
Maladies syndromiques de l’enfant
Le retard statural est très fréquent dans ce vaste groupe de
maladies associant souvent un retard mental et un syndrome
polymalformatif (syndrome de Noonan, Smith-Lemli-Opitz,
Silver-Russell, Prader-Willi...).
Un caryotype haute résolution doit être réalisé facilement.
Syndrome de Turner (Tableau 11) [6]
Sa fréquence est de 1/2 500 naissances féminines. Le phéno-
type clinique est rarement complet. Un RCIU est présent une fois
sur deux. La vitesse de croissance peut être normale jusqu’à
2-3 ans, puis se ralentit. La taille finale sans traitement se situe
entre 142 et 147 cm selon les pays. L’impubérisme est secondaire
à la dysgénésie gonadique (80 %). En période néonatale et à l’âge
habituel de la puberté, les gonadotrophines sont élevées. Le
syndrome de Turner peut comprendre une cardiopathie (coarcta-
tion aortique, sténose de l’artère pulmonaire), souvent repérée en
période néonatale. Les otites sont fréquentes et en partie respon-
sables d’une surdité. Le développement psychomoteur est normal
sauf dans les cas de petits chromosomes X en anneau où le retard
mental est fréquent. Le diagnostic est confirmé par un caryotype :
le plus souvent une monosomie X (50 %), mais les mosaïques
(15 %), les anomalies de structure de l’X (30 %), et la présence
de matériel Y (5 %) ne sont pas rares.
Toute taille inférieure à – 2 DS chez une fille, quel que soit
son âge, doit faire réaliser un caryotype.

Tableau 12.
Causes de déficit en GH ou de résistance à la GH.
Malformative
Avec anomalies de la ligne médiane : fente palatine, incisive centrale
unique
Avec anomalies cérébrales : holoprosencéphalie , agénésie septale, dys-
plasie septo-optique, hydrocéphalie, kyste arachnoïdien ...
Génétiques
Déficits isolés en GH : délétions ou mutations du gène de la GH
Déficits hypophysaires multiples dus à des mutations de facteurs de
transcription impliqués dans la morphogenèse hypophysaire (anomalie
du gène pit1, Prop1, Hesx3...)
Résistance à la GHRH
Résistance à la GH: syndrome de Laron (mutation du récepteur de la
GH)
Maladies hypothalamiques ou hypophysaires acquises
Tumeurs hypothalamohypophysaires : craniopharyngiome, dysgermi-
nome, adénome
Tumeurs cérébrales à distance de la région hypothalamohypophysaire :
gliome, astrocytome, médulloblastome ...
Déficits secondaires au traitement de maladies malignes extracrâniennes
(irradiation crânienne) : leucémie, lymphomes...
Histiocytose, sarcoïdose, hypophysite lymphocytaire
Idiopathique
Déficits « fonctionnels » transitoires péripubertaires. L’administration
de stéroïdes sexuels à faible dose permet parfois de normaliser la réponse
de la GH aux test pharmacologiques. Attitude thérapeutique à discuter.
Causes endocriniennes
Hypothyroïdie
Congénitale ou acquise, non traitée, elle entraîne un retard
de la croissance et de la maturation osseuse. Les hypothyroïdies
congénitales sont dépistées depuis 1978 par le dosage de TSH
sur buvard à 3 jours de vie. Elles demeurent donc exceptionnel-
les dans l’enfance, chez les enfants non dépistés. Dans les
hypothyroïdies périphériques (thyroïdite de Hashimoto), la
recherche d’un goitre complète l’examen clinique. L’hypothy-
roïdie est asymptomatique en dehors de la croissance. Les
anticorps antithyroïdiens, antithyroglobuline et antiperoxydase
sont positifs. Le dosage de T4 libre permet le diagnostic
d’hypothyroïdie, la TSH est élevée dans les hypothyroïdies
périphériques, normale ou basse dans les hypothyroïdies
d’origine centrale, en général associées à des déficits hypophy-
saires multiples.
Hypercorticismes endogènes ou iatrogènes
Le syndrome de Cushing est exceptionnel chez l’enfant. Il
doit être évoqué devant toute prise de poids chez un enfant
dont la vitesse de croissance staturale s’infléchit. S’y associe un
hirsutisme, une amyotrophie, une acné. Le diagnostic est
souvent tardif. Le cortisol libre urinaire est élevé, s’accompagne
d’une disparition du cycle circadien du cortisol sanguin et de
l’absence de freinage du cortisol par le Dectancyl®. L’hypercor-
ticisme est d’origine centrale (adénome hypophysaire à adreno-
corticotrophic hormone [ACTH]) ou périphérique (tumeur de la
surrénale).
Les hypercorticismes iatrogènes sont les plus fréquents chez
l’enfant. Le retard de croissance apparaît pour de faibles doses
de corticothérapie orale. La récupération dépend de la posologie
et de la durée du traitement.
Hypopituitarismes (Tableau 12) [7]
Le déficit en GH se manifeste différemment selon l’âge de
l’enfant, l’étiologie du déficit (congénital ou acquis), son
intensité et son association à d’autres déficits hypophysaires.
Bien que rarement en cause devant un retard statural sévère
(moins de 10 % des cas, fréquence estimée entre 1/30 000 à
1/40 000 enfants), ce diagnostic doit être reconnu en raison des
conséquences thérapeutiques qu’il implique. Le terme de déficit
Traité de Médecine Akos
Retard de croissance staturopondérale : diagnostic et prise en charge ¶ 3-0740
en GH devrait être réservé aux enfants porteurs d’anomalies du
gène de la GH et aux hypopituitarismes congénitaux et acquis.
En période néonatale, un ictère prolongé, des hypoglycémies
mettant en jeu le pronostic neurologique (secondaires au déficit
en GH parfois associé à un déficit corticotrope), un micropénis
font rechercher un déficit antéhypophysaire congénital. L’inflé-
chissement de la vitesse de croissance n’est souvent visible que
vers 18 mois. L’IRM met souvent en évidence une interruption
de la tige pituitaire, une hypoplasie hypophysaire, et une
posthypophyse ectopique.
Dans l’enfance, le retard statural se constitue plus ou moins
rapidement.
Le diagnostic repose sur l’évaluation des taux plasmatiques :
• de GH. Les taux de base n’ont pas de valeur. Le diagnostic
repose sur les explorations dynamiques décrites plus haut. Il
est confirmé par un pic de GH inférieur à 10 ng/ml ou
25 µg/ml lors des tests de stimulation. Un pic de
GH > 10 ng/ml infirme le diagnostic ;
• d’IGF1 et l’IGFBP3, qui sont bas.
Les autres fonctions hypophysaires sont évaluées systémati-
quement (T4L, TSH, cortisol, prolactine, « follicle stimulating
hormone » [FSH] et « luteinizing hormone » [LH] en période
néonatale ou si l’enfant est pubère). Les causes de déficit
somatotrope sont nombreuses (plus de 50 !). Les principales
sont résumées dans le Tableau 8.
L’hypopituitarisme acquis se manifeste par un ralentissement
de la vitesse de croissance et des signes associés (diabète
insipide, céphalées, troubles visuels). Il impose la réalisation en
urgence d’une IRM. Le craniopharyngiome est la tumeur la plus
fréquemment retrouvée dans l’enfance.
Retard de croissance intra-utérin [8]
Il se définit par une taille de naissance < - 2 DS pour l’âge
gestationnel (courbes de Usher et McLean). Dans près de 80 %
des cas, la taille se normalise dans les 2 ans qui suivent la
naissance. Au-delà de 3 ans, les chances de rattrapage sont
inexistantes et l’enfant restera petit. La puberté débute à un âge
normal. Cette entité très hétérogène regroupe des enfants
porteurs d’anomalie chromosomique, de syndrome malformatif,
ou ayant souffert in utero d’une pathologie maternelle ou
fœtale.
Retard simple de la croissance et de la puberté
C’est une cause fréquente de retard de croissance, surtout
chez le garçon, mais aussi un diagnostic d’élimination. La
courbe de croissance est en général normale jusqu’à 8-10 ans
puis elle s’infléchit pour atteindre – 2 à – 3 DS. La puberté est
retardée (> 13 ans chez la fille, > 14 ans chez le garçon). L’âge
osseux est en général très inférieur à l’âge statural. Des antécé-
dents familiaux sont fréquemment retrouvés à l’interrogatoire.
Ce diagnostic n’est retenu qu’après élimination des causes
organiques de retard de croissance. Cette situation, souvent mal
vécue sur le plan psychologique, nécessite parfois, outre une
surveillance régulière, l’administration de petites doses de
stéroïdes sexuels.
Cause non organique
La petite taille « constitutionnelle » concerne par définition
2,5 % des enfants normaux. L’examen clinique est normal. La
vitesse de croissance est souvent normale pour l’âge et le niveau
de taille est concordant avec les tailles parentales. La normalité
du dosage d’IGF1 et quelques clichés de squelette écartent toute
arrière-pensée de pathologie organique.
■ Traitement
Il dépend de l’étiologie de la petite taille. La GH biosynthé-
tique est proposée aujourd’hui dans le déficit en GH, le syn-
drome de Turner, le RCIU et l’insuffisance rénale chronique.
5
 3-0740 ¶ Retard de croissance staturopondérale : diagnostic et prise en charge

■ En pratique
Tout retard de croissance supérieur à – 2 DS doit être pris en
charge de même que tout ralentissement de la vitesse de
croissance.
Tout pronostic statural doit être livré aux parents et à l’enfant
avec beaucoup de réserve. Le pronostic de taille adulte devrait
intégrer la taille de l’enfant, sa taille de naissance et les tailles
parentales, le degré de maturation osseuse de son squelette. La
méthode la plus utilisée est celle de Bayley et Pinneau, qui
permet un calcul de taille prédictif et utilise l’âge osseux [9]. Ces
tables de calcul ne sont pondérées ni par la taille de naissance
ni pour les tailles parentales. Elles restent très utilisées en raison
de leur simplicité, bien qu’elles aient été établies il y a plus de
30 ans. Il faut garder à l’esprit que toute prédiction de taille
peut être remise en question par un événement majeur dans la
croissance d’un enfant : l’âge auquel il débute sa puberté, et se
garder de donner de faux espoirs ou des chiffres précis, en
particulier avant le début pubertaire.
.
■ Références
[1] Sempé M, Pedron G, Roy-Pernot MP. Auxiologie, méthode et séquen-
ces. Paris: Laboratoires Théraplix; 1979.
[2] Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development
of the hand and the wrist. Stanford: Stanford University Press;
1959.
[3] Badaru A, Wilson DM. Alternatives to growth hormone stimulation
testing in children. Trends Endocrinol Metab 2004;15:252-8.
[4] Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano A, Guandalini S,
et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in
children: recommendations of the NorthAmerican Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol
Nutr 2005;40:1-9.
[5] Megarbane A, Maroteaux P, Caillaud C, Le Merrer M.
Spondyloepimetaphyseal dysplasia of Maroteaux (pseudo-Morquio
type II syndrome): report of a new patient and review of the literature.
Am J Med Genet 2004;125:61-6.
[6] Ranke MB, Saenger P. Turner’s syndrome. Lancet 2001;358:309-14.
[7] Reynaud R, Barlier A, Chadli-Chaieb M, Saveanu A, Simonin G,
Enjalbert A, et al. Congenital hypopituitarism: when should tran-
scription factor gene screenings be performed? Presse Med 2004;33:
400-5.
[8] Johnston LB, Savage MO. Should recombinant human growth
hormone therapy be used in short small for gestational age children?
[9]
Arch Dis Child 2004;89:740-4.
Bayley N, Pinneau SR. Tables for predicting adult height from skeletal
age: revised for use of Greulich-Pyle hand standards. J Pediatr
1952;40:432-41.

C. Bouvattier (c.bouvattier@svp.aphp.fr).
Service d’endocrinologie pédiatrique, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bouvattier C. Retard de croissance staturopondérale : diagnostic et prise en charge. EMC (Elsevier SAS,
Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0740, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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6 Traité de Médecine Akos

 ¶ 3-0640

Syndrome des ovaires

polymicrokystiques
B. Néraud, S. Jonard-Catteau, D. Dewailly

Le syndrome des ovaires polymicrokystiques est la cause la plus fréquente de dysovulation et/ou
d’hyperandrogénie et s’accompagne souvent d’un surpoids. Son diagnostic fait appel à l’échographie
ovarienne, qui montre l’accumulation de follicules de petite taille, et aux dosages sanguins qui montrent
un excès d’androgènes. On traite les manifestations gênantes de l’hyperandrogénie (hirsutisme, acné,
alopécie) par des médicaments à action antiandrogénique. Les cycles sont régularisés par une association
œstroprogestative. L’anovulation est le plus souvent réversible sous citrate de clomifène, sinon, on utilise
les gonadotrophines injectables en veillant à éviter les hyperstimulations. La prise en charge du syndrome
métabolique est fondamentale pour diminuer le risque de survenue d’un diabète de type 2 ; elle permet
aussi d’améliorer nettement la fonction ovulatoire.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Ovaires polykystiques ; Hyperandrogénie ; Hirsutisme ; Syndrome métabolique ;

Insulinorésistance ; Oligoanovulation ; Infertilité

Plan l’association de deux ou trois des critères suivants : l’oligoano-

vulation chronique, l’hyperandrogénie et un aspect d’ovaires
polykystiques à l’échographie [2].
¶ Introduction 1
Par ailleurs, le SOPMK est volontiers associé à une surcharge
¶ Physiopathologie 1 pondérale et nécessite l’évaluation des facteurs de risque
Hyperandrogénie 1 métaboliques chez les patientes concernées.
Anomalies de la folliculogenèse 2 Le diagnostic de SOPMK est un diagnostic d’élimination : il
Insulinorésistance 2 est en effet nécessaire d’écarter préalablement la présence d’une
¶ Démarche diagnostique 2 autre cause d’hyperandrogénie, en particulier d’une hyperplasie
Signes cliniques 2 congénitale des surrénales par bloc enzymatique en
Signes échographiques 3 21-hydroxylase ou d’une tumeur sécrétant des androgènes.
Signes biologiques 4
¶ Prise en charge thérapeutique 4
Troubles de l’ovulation 4 ■ Physiopathologie
Hyperandrogénie 5
Prise en charge diététique et lutte contre l’insulinorésistance 6 En dépit des très nombreux travaux menés afin de déterminer
¶ Conclusion 6 la cause du SOPMK, sa physiopathologie reste encore mal
comprise. Cependant, actuellement, les preuves s’accumulent
pour suggérer que les anomalies centrales du SOPMK seraient
primitivement ovariennes.
L’hyperandrogénie apparaît de plus en plus comme le
■ Introduction « cœur » du SOPMK, dont le premier impact serait l’altération
de la folliculogenèse. L’hyperinsulinisme n’agirait pas comme
Le syndrome des ovaires polymicrokystiques (SOPMK) est la un facteur causal mais plutôt comme un élément surajouté, ni
cause la plus fréquente d’anovulation, d’infécondité et d’hyper- nécessaire ni suffisant pour la constitution d’un SOPMK mais
androgénie chez la femme : en effet, il affecte 5 à 20 % des représentant l’amplificateur phénotypique le plus commun.
femmes de 15 à 35 ans. Il s’agit d’un des désordres endocriniens La physiopathologie comporte trois composantes : l’hyperan-
les plus courants [1]. drogénie, les anomalies de la folliculogenèse et l’insulinorésis-
tance du SOPMK.
La définition du SOPMK a beaucoup évolué au cours du
temps. Il fut initialement décrit par Stein-Leventhal en 1932,
comme l’association d’une aménorrhée, d’un hirsutisme et Hyperandrogénie
d’une infécondité avec un aspect macroscopique (en laparoto-
mie exploratrice) de deux gros ovaires blanc nacré dits polymi- Le phénomène primitivement responsable de l’altération de
crokystiques. Plus récemment, il fut défini lors d’une conférence la fonction ovulatoire au cours du SOPMK semble être un excès
de consensus qui s’est tenue à Rotterdam en 2003 comme de synthèse d’androgènes au niveau de l’ovaire [3] . Cette

Traité de Médecine Akos 1

3-0640 ¶ Syndrome des ovaires polymicrokystiques
synthèse a lieu au sein des cellules thécales et se fait sous
l’influence de facteurs extra-, mais surtout intraovariens.
La classique augmentation de l’hormone lutéinisante (LH)
sérique n’apparaît plus comme un phénomène central dans la
physiopathologie du SOPMK. En effet, bien que fréquente,
celle-ci est inconstamment retrouvée. Lorsqu’elle est présente,
elle résulte à la fois de l’accélération de la fréquence des pulses
de LH et de l’amplitude de ces pulses [4]. Elle est de moins en
moins considérée comme un phénomène primitif. Elle semble
témoigner de l’action au niveau hypothalamohypophysaire des
androgènes en excès, déséquilibre qui interviendrait dès la vie
fœtale.
L’hyperandrogénie est également amplifiée par l’hyperinsuli-
nisme qui augmente la fraction libre (c’est-à-dire active) des
androgènes circulants en diminuant les taux de leur protéine de
transport (la « sex hormone binding globulin » ou SHBG). L’hyper-
insulinisme accroît de plus les effets de la LH sur la synthèse
stéroïdienne au sein des cellules thécales [5].
La culture de cellules provenant d’OPMK, prolongée suffi-
samment longtemps pour éliminer la responsabilité d’influences
in vivo, telles que l’augmentation des taux de LH et/ou d’insu-
line, met en évidence l’augmentation de production de déhy-
droépiandrostérone, de progestérone, de 17-alpha-hydroxy-
progestérone et d’androstènedione [6].
Les expériences de transfection indiquent que le promoteur
de CYP17 est plus actif dans les cellules thécales d’OPMK que
dans les cellules normales, tandis que le promoteur StAR n’est
pas régulé de façon différente [7, 8]. Ces travaux suggèrent que
la transcription des gènes codant pour des hormones stéroïdo-
géniques spécifiques est naturellement « up-régulée » dans les
cellules thécales d’OPMK, mais toutes les étapes enzymatiques
ne sont pas concernées.
Dès lors, et bien que l’observation des familles des patientes
présentant un SOPMK fasse fortement suspecter une origine
génétique à l’hyperandrogénie, avec une transmission de type
« autosomique dominant », il est peu probable qu’elle soit due
à l’anomalie d’un seul gène codant pour une enzyme stéroïdo-
génique bien précise [9]. Des études sont actuellement en cours
en vue d’identifier d’éventuels gènes conduisant à l’hyperan-
drogénie dans l’OPMK [10].
Anomalies de la folliculogenèse
Deux phénomènes essentiels constituent les troubles du
développement folliculaire : l’excès de croissance folliculaire
précoce et le « follicular arrest » [11].
Excès de croissance folliculaire précoce
L’analyse histomorphométrique des ovaires polykystiques a
permis de montrer que les follicules sont présents à tous les
stades de croissance en nombre deux à trois fois plus important
sur ces ovaires que sur des ovaires normaux [12, 13], seul le pool
des follicules primordiaux étant normal.
Cette multifollicularité prédominant sur les petits follicules se
présente comme la caractéristique spécifique des OPMK, qui les
distingue des autres causes d’ovaires multifolliculaires, comme
l’anovulation hypothalamique ou l’hyperprolactinémie.
La multifollicularité est très probablement liée à l’effet
trophique des androgènes favorisant la croissance des petits
follicules. En effet, on a établi une corrélation positive entre le
nombre de ces follicules et les taux d’androgènes circulants [14],
aussi bien dans le SOPMK que dans d’autres situations d’hyper-
androgénie (hyperplasie congénitale des surrénales, tumeurs
virilisantes, apports exogènes d’androgènes) [15, 16]. De plus, les
études expérimentales menées chez des singes Rhésus femelles
recevant de fortes de doses de testostérone ou de dihydrotestos-
térone, suggèrent que les androgènes favorisent la croissance des
petits follicules dans les ovaires de primate.
2 Traité de Médecine Akos
« Follicular arrest »
La deuxième anomalie de la folliculogenèse dans le SOPMK
est le défaut de sélection d’un follicule dominant. L’inhibition
de la progression de la classe 5 vers le follicule dominant
conduit à la stagnation et à l’accumulation des follicules
sélectionnables, créant ainsi l’aspect d’ovaires multifolliculaires
à l’échographie. Ce phénomène nommé « follicular arrest »
résulte vraisemblablement du défaut d’action de la « follicle
stimulating hormone » (FSH) sur la cohorte folliculaire et/ou
d’une action prématurée de la LH.
Il n’existe pas à proprement parler un déficit de la FSH mais
plutôt une résistance à son action, due à des inhibiteurs locaux,
qui pourraient être l’« insulin-growth-factor-binding protein 4 »
(IGFBP-4) ou l’hormone antimullérienne (AMH). L’IGFPB-
4 serait un bon candidat car il vient d’être montré que son
expression dépend de celle du récepteur de la LH [17], dont
certains pensent qu’elle est prématurée dans les cellules de la
granulosa des follicules d’OPMK. Toutefois, pour l’instant, il n’y
a pas d’argument convaincant pour retenir l’hypothèse d’un
rôle central de l’IGFPB-4 dans le « follicular arrest » [18]. Par
ailleurs, l’augmentation des taux d’AMH chez les patientes avec
SOPMK est en étroite relation avec l’excès de follicules détectés
à l’échographie [19]. L’AMH pourrait ainsi être responsable d’un
effet auto-inhibiteur de la cohorte folliculaire sur elle-même, en
particulier via son effet inhibiteur sur l’aromatase.
Insulinorésistance
Le syndrome métabolique rencontré dans le SOPMK ne paraît
pas s’individualiser du syndrome métabolique « standard ».
Cependant, du fait du jeune âge où le SOPMK est bien souvent
mis en évidence, le syndrome métabolique est diagnostiqué
bien avant la survenue de ses habituelles complications,
notamment le diabète de type 2 dont la prévalence est accrue
de façon significative. Le SOPMK se présente alors comme le
premier révélateur clinique de l’insulinorésistance. On insiste de
plus en plus sur l’importance de l’excès de graisse viscérale, que
l’on dépiste facilement en pratiquant la mesure du tour de
taille [20].
■ Démarche diagnostique
Les motifs de consultation qui conduisent au diagnostic de
SOPMK sont le plus souvent un souhait de grossesse, des
troubles des règles ou un hirsutisme.
La présentation clinique du SOPMK est très polymorphe,
offrant toute une gamme de variantes allant du tableau typique,
associant un hirsutisme, une oligospanioménorrhée et une
surcharge pondérale, à l’absence totale de signe clinique.
Depuis la conférence de consensus de Rotterdam de 2003, le
SOPMK est défini par l’association d’au moins deux critères
parmi les trois suivants :
• oligo- et/ou anovulation ;
• hyperandrogénie (clinique et/ou biologique) ;
• ovaires polykystiques à l’échographie,
après exclusion des autres étiologies [2].
Signes cliniques
Troubles des cycles
L’oligospanioménorrhée se définit par des cycles de plus de
45 jours ou par la survenue de moins de 8 cycles par an. C’est
la présentation la plus classique des troubles des règles dans le
SOPMK. On peut toutefois aussi observer une aménorrhée, des
cycles modérément allongés (35 à 45 jours) ou encore des cycles
normaux.
 Syndrome des ovaires polymicrokystiques ¶ 3-0640

1 Quelques poils sur le bord externe

Lèvre 2 Une petite moustache sur le bord externe
supérieure 3 Une moustache s'étendant sur la moitié externe
4 moustache complète
1 Quelques poils disséminés
1 2 3 4
Menton 2 Poils disséminés avec des zones de concentration 1 2 3 4
3/4 Barbe légère ou importante
1 Quelques poils périaréolaires
Poitrine 2 Avec quelques poils médians en plus
3 Les trois quarts de la surface sont recouverts
4 Pilosité recouvrant toute la poitrine
1 2 3 4 Partie 1 Quelques poils disséminés 1 2 3 4
supérieure 2 Un peu plus mais encore disséminés
du dos 3/4 Recouvrant complètement la moitié supérieure
du dos, toison légère ou épaisse
1 Touffe de poils sacrés
Moitié
2 La même extension latérale
inférieure
3 Les trois quarts de la surface sont recouverts
1 2 3 4 du dos
4 Pilosité diffuse sur toute la surface 1 2 3 4
Moitié 1 Quelques poils médians
supérieure 2 Plus fournis et toujours médians
de l'abdomen 3/4 Partie supérieure complètement recouverte
Moitié 1 Quelques poils médians
inférieure 2 Une raie médiane de poils (traînée)
1 2 3 4 de 3 Une bande médiane de poils
l'abdomen 4 Pilosité en losange 1 2 3 4

Bras 1 Pilosité clairsemée ne touchant pas plus du quart

cuisses de la surface du segment de membre
Jambes 2 Un peu clairsemée : la couverture reste incomplète
3/4 Couverture complète légère ou dense
1 Couverture complète de la postérieure
1 2 3 4 Avant-bras 2 Pilosité légère 1 2 3 4
3/4 Pilosité dense

Figure 1. Score de Ferriman et Gallway.

Ces troubles peuvent survenir d’emblée dès les premiers
cycles ou bien s’installer par la suite. Dans ce dernier cas, on
retrouve très souvent la notion d’une prise de poids importante,
concomitante de l’apparition du trouble des cycles. Cet élément
anamnestique est fondamental à rechercher par la reconstitu-
tion systématique de l’historique du poids de la patiente.
Les troubles menstruels sont le reflet du défaut d’ovulation
dans le SOPMK.
L’oligoanovulation peut être responsable d’une infertilité et le
diagnostic de SOPMK sera alors évoqué à l’occasion d’une
consultation pour souhait de grossesse.
Hyperandrogénie
Elle peut associer les éléments cliniques suivants :
• un hirsutisme, qui se définit comme la présence d’une
pilosité dans des zones normalement réservées à l’homme. Il
résulte de l’action directe des androgènes sur le follicule
pileux et doit être distingué de l’hypertrichose qui correspond
à une augmentation anormale de la pilosité dans les zones
physiologiques chez la femme. La sévérité de l’hirsutisme est
évaluée grâce au score de Ferriman et Gallway (≥ 6) (Fig. 1) ;
• une acné, liée au caractère androgénodépendant des glandes
sébacées. Sa persistance au-delà de l’adolescence est un bon
signe d’hyperandrogénie ;
• une hyperséborrhée, siégeant principalement au niveau du
cuir chevelu ;
• une alopécie androgénique féminine intéressant le vertex
avec persistance de la ligne bordante frontale ;
• rarement, des signes de virilisme : hypertrophie clitoridienne,
hypertrophie musculaire, raucité de la voix. Ces signes
doivent faire évoquer une hyperandrogénie tumorale, parfois
associée à un SOPMK.
Syndrome métabolique
Le consensus de Rotterdam a retenu la définition de 1998 de
l’American Diabetes Association [21]. Au moins trois critères
parmi les cinq suivants doivent être présents pour affirmer le
syndrome métabolique :
• tour de taille > 88 cm chez la femme ;
• triglycérides ≥ 1,50 g/l ;
• HDL-cholestérol < 0,50 g/l chez la femme ;
• pression artérielle ≥ 130/≥ 85 mmHg ;
• intolérance aux hydrates de carbone avec une glycémie
comprise entre 1,00 et 1,26 g/l à jeun ou bien comprise entre
1,40 et 1,99 g/l 2 heures après une hyperglycémie provoquée
par voie orale (75 g de glucose).
Sur le plan clinique, on peut retrouver un acanthosis nigri-
cans, témoin cutané de l’hyperinsulinisme sévère. Il s’agit de
zones hyperkératosiques rugueuses et hyperpigmentées qui
siègent de façon élective au niveau des aisselles, des sillons sous-
mammaires et des plis inguinaux.
Signes échographiques
L’échographie transvaginale est actuellement l’examen
morphologique de choix pour le diagnostic du SOPMK. En effet,
elle est préférée à l’échographie sus-pubienne pour sa plus
grande résolution (sondes à haute fréquence) qui permet une
vue plus précise de la nature interne des ovaires, surtout chez
les patientes obèses. Elle est aussi plus rapide, voire plus
confortable car ne se pratique pas vessie pleine.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas utilisée
en routine en raison de son coût élevé, de ses difficultés
d’accessibilité et de l’impossibilité d’étudier correctement les

Traité de Médecine Akos 3

3-0640 ¶ Syndrome des ovaires polymicrokystiques
Figure 2. Aspect échographique d’ovaires polykystiques.
ovaires dans les trois plans de l’espace. On la réserve aux
suspicions de tumeur ovarienne associée. L’échographie tridi-
mensionnelle est encore peu développée.
L’échographie doit être pratiquée en début de cycle (de j1 à j5).
Dimensions, surface et volume
Il convient de mesurer le diamètre maximum des ovaires
dans les trois plans : longitudinal, antéropostérieur et
transversal.
Le calcul de surface ou de volume reste une estimation. On
dispose de trois méthodes pour les évaluer : le calcul manuel
selon la formule de l’ellipse (p/4×L×l) ou bien le calcul par la
machine après avoir délimité les contours de l’ovaire soit point
par point, soit par ajustement d’une ellipse.
Follicules
Chaque ovaire doit être balayé en section longitudinale d’une
extrémité à l’autre pour compter le nombre total de follicules.
Leur diamètre doit être mesuré par la moyenne des deux axes
perpendiculaires.
L’étude du stroma est trop subjective et n’est pas nécessaire
au diagnostic.
Critères diagnostiques
Les éléments suivants ont été retenus lors de la conférence de
consensus de Rotterdam [22] : dans le SOPMK, on doit retrouver
au moins un item parmi les deux suivants :
• nombre de follicules de 2 à 9 mm supérieur à 12 par ovaire ;
• au moins un volume ovarien > 10 ml (Fig. 2).
Limites
Si on trouve un follicule dominant (supérieur à 10 mm) ou
un corps jaune, il faut refaire l’examen au cycle suivant.
La définition n’est pas applicable sous contraception œstro-
progestative car les ovaires sont plus petits même si l’apparence
multifolliculaire peut persister.
Signes biologiques
Les dosages hormonaux sanguins doivent être pratiqués en
début de cycle, c’est-à-dire idéalement entre le 2e et le 5e jour
du cycle. Lorsque la patiente est en aménorrhée ou en spanio-
ménorrhée, on déclenche des règles par l’administration d’un
traitement progestatif non antigonadotrope pendant 1 semaine
(Duphaston®).
Il est important de s’assurer de l’absence de prise récente de
traitement corticoïde, même administré par voie locale, ainsi
que de l’absence de médication pouvant induire une hyperpro-
lactinémie.
4 Traité de Médecine Akos
Seuls quelques dosages sanguins sont nécessaires dans la
démarche diagnostique du SOPMK. L’algorithme décisionnel
(Fig. 3) propose des seuils d’alerte devant faire évoquer des
causes d’hyperandrogénie nécessitant une prise en charge
spécifique. Le bilan biologique a trois objectifs essentiels.
Éliminer les autres causes d’hyperandrogénie
En effet, le diagnostic de SOPMK ne peut être retenu que si
les autres causes d’hyperandrogénie ont pu être écartées (il s’agit
essentiellement des tumeurs androgénosécrétantes nécessitant
une prise en charge oncologique et des blocs enzymatiques
surrénaliens congénitaux). Dans ce but, on dose :
• les androgènes : la testostérone et la D-4-androstènedione
sont volontiers élevées. En théorie, il faut utiliser le dosage de
la testostérone libre mais il est encore peu répandu. En
pratique, on dose la testostérone totale plutôt que la D-4-
androstènedione [2]. Le dosage du sulfate de déhydroépian-
drostérone (SDHEA) recherche un corticosurrénalome,
cependant, cette pathologie est très rare et il existe d’autres
marqueurs qui lui sont plus spécifiques ;
• la 17-hydroxyprogestérone : son élévation doit faire recher-
cher un déficit en 21-hydroxylase par la pratique d’un test au
Synacthène®.
Éliminer les autres causes de troubles des règles
Le bilan doit explorer :
• les gonadotrophines : la LH est classiquement augmentée
mais en réalité souvent normale, la FSH est normale en phase
folliculaire précoce ;
• la prolactine, qui est augmentée dans de rares cas de SOPMK.
Dépistage du syndrome métabolique
Il est également pratiqué à cette occasion, adapté au profil
clinique de la patiente. Le bilan biologique doit comporter :
• glycémie à jeun et 2 heures après un repas ;
• chez les patientes obèses (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/
m2) ou avec des antécédents familiaux de diabète de type 2,
on complétera ces dosages par une hyperglycémie provoquée
par voie orale avec mesure des glycémies et insulinémies à 30,
60, 90 et 120 minutes après l’absorption de 75 g de glucose ;
• bilan lipidique comprenant la mesure du HDL-, du LDL-
cholestérol et des triglycérides.
■ Prise en charge thérapeutique
Troubles de l’ovulation
La prise en charge thérapeutique des troubles de l’ovulation
doit être adaptée à la demande de la patiente.
S’il n’y a pas de souhait de grossesse
En l’absence de désir de grossesse et s’il n’y a pas d’hyperan-
drogénie (cf. infra), on va mettre en place un traitement dont
l’objectif est de régulariser les cycles et de protéger l’endomètre.
Le traitement le plus simple consiste en une association
œstroprogestative faiblement dosée dont le progestatif est peu
androgénique ou à action antiandrogénique. Il faut bien sûr
proscrire les progestatifs qui ont une action androgénique
intrinsèque parce qu’ils peuvent aggraver l’hyperandrogénie
clinique et les troubles du métabolisme glucidique et lipidique.
On peut également proposer l’administration séquentielle
d’un progestatif seul (type Duphaston®), par exemple du 16e au
25e jour du cycle, s’il n’y a pas de souhait de contraception.

17-OHP (ng/ml)
>5 2à5 <2
Test au
Synacthène®
Testostérone (ng/ml)
> 12 < 12 > 1,5
Déficit en < 1,5
21-hydroxylase
Oligoanovulation ?
Oui Non
SOPMK
En cas d’infertilité
On propose des traitements inducteurs de l’ovulation. Bien
entendu, un bilan étiologique complet s’impose dans le cadre
de l’infécondité, avec notamment examen du conjoint et
pratique d’un spermogramme afin de ne pas ignorer une cause
d’origine masculine associée, qui nécessiterait le recours à des
techniques d’assistance à la procréation (fécondation in vitro
par exemple). On recherche également une anomalie de la
filière génitale féminine, en particulier tubaire, par la réalisation
d’une hystérosalpingographie.
Dans un premier temps, on utilise le citrate de clomifène
(CC) : Clomid®, Pergotime®. Cet antiœstrogène lutte contre le
rétrocontrôle négatif des estrogènes sur la FSH. Le traitement est
administré les 5 premiers jours du cycle. La posologie initiale est
de 1 comprimé par jour. On contrôle la survenue d’une ovula-
tion par la surveillance ménothermique quotidienne (reportée
sur un graphique par la patiente) et par le dosage de la proges-
téronémie en deuxième partie de cycle, aux alentours du
24e jour. L’ovulation a eu lieu si la progestérone est supérieure
à 5 ng/ml. Lors du premier cycle de traitement par CC, on
pratique en outre une échographie pelvienne entre le 10e et le
12e jour afin de dépister une éventuelle hyperstimulation.
En l’absence d’ovulation constatée avec 1 comprimé de CC,
la posologie est augmentée à 2 puis, si besoin, 3 comprimés par
jour lors des cycles suivants. On dépasse rarement cette posolo-
gie et, en cas d’inefficacité, la patiente est considérée comme
résistante au CC.
On pratique jusqu’à 6 cycles si le CC est efficace.
De 20 à 25 % des patientes sont résistantes au CC. On peut
alors proposer une stimulation par les gonadotrophines. Leur
usage doit être attentivement surveillé en raison du fort risque
d’hyperstimulation ovarienne et de grossesse multiple à cause
de la multifollicularité. En général, on utilise de la FSH recom-
binante ou urinaire ou de l’hMG (« human menopausal gonado-
tropin »). Il existe des protocoles visant à augmenter très
progressivement et prudemment les doses (stratégie du « step-up
Traité de Médecine Akos
Syndrome des ovaires polymicrokystiques ¶ 3-0640
Figure 3. Arbre décisionnel dans la démarche
diagnostique du SOPMK. * Selon critères de
DHA-S (µmol/l) Rotterdam.
< 20 > 20
Tumeur surrénalienne ?
Tumeur ovarienne ?
Échographie : OPK ?
Oui* Non
Idiopathique
chronic low-dose ») pour minimiser les risques d’hyperstimula-
tion. Bien entendu, ce type de traitement est assorti d’une
surveillance très rapprochée par l’échographie (comptage et
mesure de la taille des follicules) et la biologie (estradiol, LH),
et l’ovulation ne pourra être déclenchée que si l’on a obtenu la
situation optimale de un ou deux follicules dominants présents
pour les deux ovaires.
Enfin, il est capital de rappeler que la réduction pondérale en
cas d’obésité est fondamentale et peut parfois à elle seule
permettre d’obtenir spontanément une ovulation et une
grossesse.
Certains commencent d’ailleurs à utiliser la metformine
(Glucophage®) dans cette indication avec des résultats intéres-
sants, augmentant l’efficacité du traitement inducteur de
l’ovulation et diminuant peut-être le risque de fausse couche
spontanée et de diabète gestationnel (hors autorisation de mise
sur le marché [AMM]).
Certains proposent comme alternative le « drilling » ovarien
avec des résultats prometteurs sur la reprise d’une ovulation
spontanée dans un nombre important de cas. Cette technique,
pratiquée par voie cœlioscopique ou par fertiloscopie (endosco-
pie pelvienne transvaginale), consiste en la réalisation d’impacts
d’électrocoagulation à la sonde unipolaire au niveau des ovaires.
Hyperandrogénie
Concernant l’hirsutisme, les modalités de traitement dépen-
dent de la sévérité de l’atteinte.
Pour les formes modérées et peu étendues, l’épilation suffit.
Les antiandrogènes sont indiqués dans les formes plus
sévères. L’acétate de cyprotérone (Androcur®) est un progestatif
qui peut être administré 20 jours sur 28 ou 30 à la posologie de
50 mg par jour, en association avec un œstrogène par voie orale
ou transdermique. Plus rarement, on peut prescrire la spirono-
lactone (hors AMM), antagoniste minéralocorticoïde et des
récepteurs aux androgènes, en association à une contraception
5
3-0640 ¶ Syndrome des ovaires polymicrokystiques

“ Points forts
• Le SOPMK est la cause la plus fréquente d’hyperandrogénie et d’infécondité chez la femme, il affecte 5 à 20 % des femmes de 15
à 35 ans.
• La conférence de consensus de Rotterdam de 2003 a défini le SOPMK comme l’association de 2 ou 3 des critères suivants :
oligoanovulation chronique, hyperandrogénie et aspect d’ovaires polykystiques à l’échographie.
• Les anomalies de la folliculogenèse dans le SOPMK sont représentées par un excès de croissance folliculaire prédominant sur les
petits follicules et par un défaut de sélection d’un follicule dominant au sein de la cohorte folliculaire.
• L’oligospanioménorrhée est le trouble des règles le plus classique dans le SOPMK. On peut cependant trouver une aménorrhée ou
bien des cycles modérément allongés, voire normaux.
• L’hyperandrogénie se manifeste le plus souvent par un hirsutisme (score de Ferriman et Gallway ≥ 6), une acné, une
hyperséborrhée et une alopécie androgénique.
• Le syndrome métabolique doit être recherché systématiquement dans le cadre du bilan diagnostique du SOPMK.
• L’échographie transvaginale est l’examen morphologique le mieux adapté pour analyser les dimensions des ovaires et compter et
mesurer les follicules. Dans le SOPMK, on doit retrouver au moins un volume ovarien supérieur à 10 ml et/ou un nombre de follicules
de 2 à 9 mm supérieur à 12 par ovaire.
• Le bilan hormonal doit être pratiqué en début de cycle. Il permet essentiellement d’écarter une autre cause d’hyperandrogénie :
tumeur virilisante ou déficit enzymatique surrénalien de révélation tardive.
• La prise en charge des troubles des cycles fait appel à une association œstroprogestative faiblement dosée dont le progestatif est
peu androgénique ou à action antiandrogénique.
• La prise en charge de l’infécondité fait appel en première intention au citrate de clomifène. En cas d’échec, on peut utiliser les
gonadotrophines injectables. Le risque d’hyperstimulation ovarienne lors de l’utilisation de ces traitements justifie la plus grande
prudence et une surveillance biologique et échographique attentive.
• La lutte contre l’insulinorésistance par la réduction pondérale et l’activité physique régulière est fondamentale pour améliorer la
fonction ovulatoire. La metformine et les thiazolidinediones pourraient apporter une aide intéressante (hors AMM).

œstroprogestative. D’autres molécules sont en cours d’évalua-

tion. Il s’agit en particulier d’inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
■ Conclusion
de type 1 ou de type 2 (finastéride) et d’antiandrogènes non
De par sa grande fréquence, le syndrome des ovaires polymi-
stéroïdiens (flutamide).
crokystiques mérite d’être bien connu. On dispose actuellement
L’efficacité débute à partir du 5e mois de traitement et est
d’outils performants (échographie, biologie) qui ont conduit à
maximale après 18 mois au moins.
proposer des critères diagnostiques précis et une nouvelle
Le traitement hormonal doit nécessairement être associé à la
définition consensuelle pour ce syndrome très polymorphe. Sur
pratique régulière de l’épilation des zones concernées à la cire,
le plan thérapeutique, il convient de bien évaluer la demande
par électrolyse ou au laser. La repousse du poil devient progres-
de la patiente en matière de procréation et de lutte contre
sivement plus lente et moins dense. On assiste le plus souvent
l’hyperandrogénie. La prévalence croissante du syndrome
à une rechute progressive à l’arrêt du traitement, justifiant une
poursuite au long cours. métabolique doit conduire à le rechercher systématiquement car
le SOPMK démasque une population de patientes à risque
L’alopécie androgénique fait appel aux antiandrogènes avec
un résultat plus décevant. métabolique.
L’acné peut être traitée par des topiques, des antibiotiques, un
œstroprogestatif avec activité antiandrogénique ou des rétinoï-
des, selon sa sévérité.

Prise en charge diététique et lutte contre

l’insulinorésistance
Il s’agit d’un élément fondamental dans la prise en charge du
SOPMK.
Les patientes en surpoids doivent bénéficier de conseils
diététiques et au mieux d’un suivi régulier. On réalise une
enquête alimentaire et on propose une répartition des apports
quotidiens en trois repas en limitant les grignotages, les sucres
rapides et les lipides. Il est important de dépister des troubles du
comportement alimentaire (boulimie) qui justifieraient une
prise en charge psychologique.
En cas de sédentarité, l’activité physique doit être introduite,
au minimum sous la forme de 30 minutes de marche rapide par
jour et, dans l’idéal, d’une réelle activité sportive.
Au-delà du respect des règles hygiénodiététiques, certains
médicaments peuvent apporter une aide en diminuant l’insuli-
norésistance. Il s’agit de la metformine (hors AMM) ou des
thiazolidinediones (hors AMM) actuellement à l’étude chez les
sujets non diabétiques.
■ Références
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6 Traité de Médecine Akos


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S. Jonard-Catteau.
D. Dewailly (ddewailly@chru-lille.fr).
Service de gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction, hôpital Jeanne de Flandre, CHU de Lille, avenue Eugène-Avinée, 59037 Lille cedex,
France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Néraud B., Jonard-Catteau S., Dewailly D. Syndrome des ovaires polymicrokystiques. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-0640, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Traité de Médecine Akos
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Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
7
3-0775
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Anorexie mentale
S Criquillion-Doublet, MN Laveissiere-Deletraz
C ’est une pathologie fréquente et grave, deuxième cause de mortalité chez les adolescents.
© 1999 , Elsevier, Paris.
■ ■
Introduction
Les troubles du comportement alimentaire, et
plus spécifiquement l’anorexie mentale et la
boulimie, ont suscité un nombre très important de
travaux de recherche depuis une quinzaine
d’années.
Sur le plan épidémiologique, les études récentes
indiquent une augmentation de leur fréquence, la
gravité potentielle de la maladie anorexique, et son
risque de chronicisation. Les récents travaux
neurobiologiques soulignent le rôle des interactions
entre systèmes monoaminergiques, peptidiques et
neuroendocriniens, ainsi que l’existence de facteurs
génétiques probables.
Sur le plan psychopathologique, même si l’on
retrouve chez ces sujets certains traits de caractère
communs, aucun type de personnalité spécifique ne
peut être individualisé, l’anorexie se « greffant » sur
des personnalités variées, éventuellement
névrotiques ou psychotiques.
Quel est l’impact réel des facteurs socioculturels,
environnementaux, nutritionnels et familiaux sur le
développement de la maladie ? Quel type de
traitement faut-il proposer et dans quel cadre ? Quels
sont les facteurs de pronostic ?
■
Définition
L’anorexie mentale est définie selon les critères
diagnostiques de la classification américaine des
maladies mentales DSM IV par :
– le refus de maintenir un poids corporel
au-dessus d’un poids minimal normal pour l’âge et la
taille (par exemple, perte de poids conduisant au
maintien du poids à au moins 85 % du poids
attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la
période de croissance, conduisant à un poids
inférieur à 85 % du poids attendu) ;
– la peur intense de prendre du poids ou de
devenir gros, alors que le poids est inférieur à la
© Elsevier, Paris
normale ;
– l’altération de la perception du poids ou de la
forme de son propre corps, l’influence excessive du
poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi,
ou le déni de la gravité de la maigreur actuelle ;
– chez les femmes, absence d’au moins trois
cycles menstruels consécutifs (aménorrhée primaire
ou secondaire). (Une femme est considérée comme
aménorrhéïque même si les règles ne surviennent
qu’après l’administration d’hormones, type
progestatifs).
L’anorexie peut être de type restrictif : restriction
alimentaire stricte, sans recours à des crises de
boulimie, aux vomissements provoqués, ou à la
prise de purgatifs. Elle peut être de type boulimie
avec vomissements ou prises de purgatifs de
manière régulière.
■
Rappels physiologiques
‚ Au cours de l’anorexie mentale
L’aménorrhée observée est dite hypothalamo-
hypogonadotrope-hypoœstrogénique. Les progrès
récents de la neuroendocrinologie ont profon-
dément modifié nos connaissances sur les troubles
du fonctionnement hypothalamohypophysaire dans
cette maladie. On le sait, toute modification de poids
importante induit une régression fonctionnelle du
gonadostat, qui va atteindre au maximum un niveau
prépubertaire.
À l’amaigrissement, principalement en cause,
s’associent d’autres facteurs non négligeables : le
type et l’intensité de la restriction alimentaire,
l’hyperactivité physique, les facteurs psychoaffectifs
et l’âge (l’axe hypothalamohypophysaire est
d’autant plus fragile qu’on est proche de
l’adolescence).
Les troubles ovariens observés ne sont que la
conséquence d’un défaut de stimulation
hypophysaire, lui-même lié à l’effondrement de la
gonadotrophin releasing hormone (GNRH).
‚ À la phase avancée (maigreur
maximale)
Les taux de follicle stimulating hormone (FSH) et
luteinizing hormone (LH) sont effondrés (LH/FSH = 1).
La réponse à la GNRH est positive, mais de faible
amplitude. La pulsatilité de la sécrétion de LH
n’existe plus. Les ovaires sont petits et sans signe
d’activité à l’échographie. Les taux des œstrogènes,
de la progestérone et des androgènes (hormis ceux
du SDHA [sulfate de déhydroandrostérone]) sont
effondrés.
1
3-0775
Aspects épidémiologiques
Un certain nombre de facteurs sont à l’origine
d’une sous-estimation de l’incidence réelle des
troubles des conduites alimentaires, en particulier
pour l’anorexie mentale. Trente pour cent des
patients ne sont vus qu’une fois, dans des conditions
diverses : chez le médecin généraliste, chez le
spécialiste ou en milieu hospitalier à l’occasion de
complications somatiques. Un certain nombre de
malades, par ce biais, échappent ainsi aux études
menées en milieu spécialisé.
Ces données soulignent la difficulté des enquêtes
épidémiologiques qui permettent pourtant de
préciser les différents facteurs de risque,
l’organisation et l’attribution de thérapeutiques
adaptées. Il en va de même pour la boulimie, entité
nosographique relativement récente. L’incidence de
l’anorexie mentale paraît augmenter depuis 20 ans,
passant de 1/100 000 à 4/100 000, même si l’on
prend en compte l’effet d’âge (c’est-à-dire la
proportion de jeunes entre 15 et 25 ans dans la
population générale qui a augmenté ces 10
dernières années), l’effet de cohorte (population d’un
âge donné, soumise aux mêmes influences
culturelles, sociales ou économiques), ou encore
l’effet de période (augmentation de l’intérêt
médico-socio-économique pour les troubles du
comportement alimentaire ces dernières années).
Ces effets semblent influer sur la fréquence
apparente ou réelle des troubles. L’anorexie touche
une population féminine, dans la proportion de dix
filles pour un garçon. L’âge de début se situe en
moyenne entre 16 et 17 ans. La moyenne d’âge des
sujets dans les études cliniques est de 19 ans.
L’incidence de l’affection pour les femmes se situant
dans la tranche d’âge 16-25 ans est de 30/100 000.
Dix pour cent des anorexies se révèlent avant l’âge
de 10 ans. Classiquement, ce sont ces dernières
formes qui seraient les plus graves, par l’importance
des troubles de la personnalité associés et les retards
de croissance qu’elles occasionnent.
La prévalence de l’anorexie mentale (non plus
l’incidence), en considérant que la durée moyenne
d’évolution est de 4 ans, serait de 1/100 000 chez
les femmes entre 16 et 25 ans, 1/250 entre 14 et 18
ans, 6,5/100 chez les danseuses et les mannequins.
L’épidémiologie clinique nous donne aussi des
informations sur l’évolution de la maladie : le
3-0775 - Anorexie mentale
pronostic à 3 ans est à peu près de un tiers de
guérison, avec cependant 50 % de formes
chroniques. Avec un suivi de 24 années, s’il existe
environ 60 % de guérison, le pourcentage de décès
est important (20 % des cas), alors que le nombre de
décès attendu pour cette population d’âge est
d’environ 2 % : c’est la deuxième cause de mortalité
dans la population adolescente.
■
Facteurs étiologiques
L’origine multifactorielle de l’anorexie mentale
semble la plus probable.
‚ Facteurs génétiques
Les études récentes effectuées par l’équipe du
professeur Russel plaident en faveur d’un facteur
génétique dans l’anorexie mentale. En effet, selon les
études, la concordance pour l’anorexie mentale chez
les sujets monozygotes est de l’ordre de 50 à 60 %,
contre 5 à 10 % chez les sujets hétérozygotes, et 5 %
des femmes apparentées au premier degré de sujets
anorexiques ont eu une histoire d’anorexie.
‚ Facteurs physiologiques et nutritionnels
De nombreux travaux sur les mécanismes
neurochimiques intracérébraux ont montré qu’il
existe un grand nombre de systèmes de
neurotransmission en jeu dans la régulation de l’état
nutritionnel et du comportement alimentaire. Ces
systèmes monoaminergiques, neuropeptiques et
neuroendocriniens (axe hypothalamohypophysaire)
interviennent dans la mise en place d’ajustements
alimentaires qualitatifs et quantitatifs appropriés,
sans que l’on puisse établir de façon formelle une
relation de causalité entre une dysrégulation
neurochimique et l’existence de troubles
anorexiques.
Les perturbations endocriniennes et métaboliques
observées ne peuvent pas s’expliquer par la seule
perte de poids.
‚ Facteurs familiaux
L’approche des familles d’anorexiques n’a pas mis
en évidence d’éléments spécifiques, mais il est
frappant de constater, rappelle P Jeammet, l’absence
d’autonomie de ces jeunes filles dans ces familles,
l’enchevêtrement des liens affectifs, l’empiétement
des générations, la dérive incessante des relations
triangulaires vers des relations duelles plus ou moins
alternantes avec l’un ou l’autre parent, l’absence de
leadership, la crainte et la non-expression des
conflits au sein de la famille, seuls garants d’une
certaine « homéostasie » familiale.
‚ Facteurs culturels
Les facteurs socioculturels jouent un rôle
indéniable dans la genèse de l’anorexie, du moins
sont-ils largement incriminés comme facteurs
favorisant l’éclosion de la maladie. Sans réduire
l’anorexie mentale à un effet de mode esthétique de
femme mince (l’anorexie existait déjà aux XVIIIe et
XIXe siècles), l’image idéalisée du corps mince,
maîtrisé et contrôlé, correspond sans aucun doute à
une recherche de maîtrise des sensations, de même
que la recherche de performances physiques et
intellectuelles se fait au détriment des échanges
affectifs.
‚ Facteurs de personnalité
Cliniquement, certains traits de caractère
communs sont souvent retrouvés chez la jeune
femme anorexique : surinvestissement intellectuel,
insatisfaction personnelle, manque de confiance en
soi, manque d’aisance sociale, sentiment
d’insécurité, sans arrêt combattus par des attitudes
perfectionnistes, méticuleuses et exigeantes, une vie
relationnelle marquée par un comportement
paradoxal avec maintien de relations de
dépendance, attachement vis-à-vis de l’entourage
familial, et tentative de suppléer à cette dépendance
par le déni de cet attachement. La sexualité est
complètement désinvestie et la notion de plaisir
n’existe pas.
Les difficultés d’expression verbale et d’expression
des affects sont souvent présentes. Sur le plan
psychopathologique, on ne retrouve pas de
personnalité « type » de l’anorexique. Les premières
descriptions de jeunes filles anorexiques faisaient
état de structure hystérique ou obsessionnelle.
Actuellement, toutes les études effectuées à l’aide de
questionnaires de personnalité retrouvent des
personnalités très diverses, allant des structures
névrotiques à d’authentiques schizophrénies.
■
Aspects cliniques
‚ Signes cliniques précoces
Le début des troubles se situe classiquement à
l’adolescence (dans 8 % des cas seulement en phase
prépubertaire).
L’âge moyen de début est de 17 ans. Le
déclenchement des conduites restrictives survient
alors qu’il existe une prise de poids souvent modérée
au moment de la puberté, associée ou non à des
conduites de grignotages, ou même à une
désorganisation alimentaire fréquente dans cette
population d’âge. La décision d’effectuer un régime
« sérieux » est souvent encouragée par l’entourage
familial, du moins au début. Ensuite, une attitude
particulière à l’égard de la nourriture, et de façon
plus générale, du corps, puis de la relation à l’autre
se développe au détriment des échanges affectifs.
La nourriture, ou plutôt son absence, devient un
enjeu à l’insu de la famille. L’obsession de sentir son
corps de plus en plus mince génère des attitudes
particulières : la jeune fille saute des repas, stocke les
aliments dans ses poches, mâchonne, coupe en
menus morceaux, sélectionne et trie les aliments,
tout en imposant à ses proches des prises
alimentaires riches et volumineuses. La restriction
alimentaire s’accompagne alors de vomissements
cachés après les repas, parfois de prises
intempestives de laxatifs ou de diurétiques, et d’une
consommation excessive de boissons.
De véritables rituels se mettent en place par
rapport à la nourriture, aux repas familiaux, aux
horaires, mettant en relief une irritabilité croissante,
un repli sur soi, et une tension qui deviennent
insoutenables pour la famille.
À ceci s’ajoute une hyperactivité, d’abord
physique, qui traduit cette obsession de maigrir, le
souci de maîtrise et la volonté d’aller au-delà des
limites du corps et de l’esprit. Dans un premier
temps, le déni est tel qu’elles rejettent en bloc l’idée
d’une quelconque aide médicale. La demande de
consultation chez le médecin généraliste ou le
gynécologue est souvent à l’initiative des parents.
2
Ceux-ci signalent alors un symptôme isolé,
comme les troubles menstruels (retard pubertaire,
oligoménorrhée, aménorrhée primaire ou
secondaire), qui reste modéré à ce stade et souvent
« masqué » par la jeune fille qui se camoufle derrière
plusieurs épaisseurs de pull-overs.
Ils profitent de cette consultation dans un
deuxième temps pour exprimer leur malaise devant
leur enfant, jeune adolescente qui leur échappe et
dont ils ne comprennent pas le changement de
comportement : « elle était sans problème et a
toujours eu envie de nous faire plaisir. » Ils décrivent
une enfant devenue soucieuse, morose ou triste, ne
souriant plus, s’isolant de plus en plus, renfermée, de
moins en moins expressive et spontanée, indécise,
abandonnant un à un ses centres d’intérêt pour ne
s’intéresser qu’aux études, anxieuse et supportant de
plus en plus mal de ne pas maîtriser le temps, le sien
et celui des autres.
C’est au médecin d’être attentif et de savoir parler
avec tact à cette mère anxieuse, puis de recevoir seul
cette jeune fille qui paraît à la fois fragile et
déterminée à « maîtriser » ce corps dont elle ne
perçoit pas les limites et qu’elle souhaite le plus
mince possible.
Cette prise de contact est extrêmement difficile,
mais essentielle, car elle va largement conditionner
la suite de la prise en charge. Dès à présent, l’objectif
de ce premier entretien est :
– d’évaluer l’importance du trouble alimentaire
sur le plan clinique par un examen physique
complet, souvent subnormal à ce stade : seule la
pesée, difficile à accepter par la patiente, peut déjà
révéler un poids nettement inférieur à celui
annoncé ;
– de repérer l’existence de stratégies de
contrôle du poids et d’expliciter à la jeune fille la
gravité de ces conduites (hypokaliémie, œsophagite,
problèmes dentaires), l’existence de conduites
boulimiques associées ou d’un mérycisme débutant,
l’importance des troubles du schéma corporel (la
jeune fille dit se sentir grosse au niveau du ventre,
des fesses et des cuisses), la présence de troubles
psychologiques associés (dysphorie, tristesse, voire
plus rarement syndrome dépressif caractérisé), est
parfois le seul point d’attache qui permet de nouer le
dialogue lorsque le déni des difficultés alimentaires
est au premier plan, l’intensité de l’anxiété (de
l’anxiété sociale, la peur de la sexualité et, plus
généralement, la peur du passage à la vie adulte) ;
– enfin, d’apprécier le retentissement de la
maladie au sein de la famille ou de l’entourage
proche, l’existence de graves conflits avec la famille
pouvant eux-mêmes faire poser l’indication d’une
hospitalisation rapide.
Les examens biologiques de base prescrits sont
les suivants : numération formule sanguine (NFS)
(anémie, discrète thrombocytopénie et leucopénie
avec lymphocytose liée aux diurétiques et aux
laxatifs), ionogramme à la recherche d’une
hypokaliémie et d’une hyperazotémie, protidémie et
glycémie à jeun à la recherche d’une hypoglycémie,
ferritine et fer sérique (anémie par carence ferrique),
thyroid stimulating hormone (TSH) (syndrome de
basse T3), amylasémie (élevée ou à la limite
supérieure de la normale lors de vomissements,
boulimies associées ou mérycisme), électrophorèse
des protéines de nutrition (chute de protéine C) et
élévation plus tardive du cholestérol plasmatique.
Ces examens permettront d’organiser une
deuxième consultation qui aura pour objectifs :

– de faire prendre conscience, clinique (pesée) et
biologie à l’appui, de la réalité du trouble du
comportement alimentaire, de sa gravité et du risque
de chronicisation ;
– de faire le lien entre l’existence de ces difficultés
alimentaires et le « malaise psychologique » ressenti
qui nécessite dès à présent une prise en charge
spécifique par un psychiatre spécialisé dans le
traitement des troubles du comportement
alimentaire.
‚ Signes cliniques « tardifs »
Ce sont les manifestations d’une anorexie qui
évolue depuis plusieurs années, celles que la
psychiatrie « adulte » découvre lors du premier
entretien chez les jeunes filles ayant un cursus
médical déjà bien rempli : du médecin généraliste
consulté par les parents pour un conseil pendant
l’adolescence, au médecin endocrinologue, puis
gynécologue, puis dermatologue. Les consultations
auprès de spécialistes sont multiples et déclenchées
par la survenue de complications somatiques
préoccupantes.
Une grande partie de ces troubles sont liés à la
dénutrition et aux stratégies de contrôle du poids
mises en place souvent précocement chez la jeune
fille anorexique. La tolérance de l’organisme peut
être extrême et les complications ne survenir
qu’après une longue évolution.
L’amaigrissement est souvent spectaculaire,
dépasse 25 % du poids initial, jusqu’à 50 % du poids
idéal théorique pour l’âge et la taille : le corps est
efflanqué, anguleux, la silhouette est androïde, la
fonte musculaire est massive.
La peau est sèche, écailleuse, les cheveux sont
secs, cassants, clairsemés, les ongles striés. On note
une hypertrichose avec un aspect de lanugo.
Les caries sont fréquentes, associées à une
érosion de l’émail dentaire plus marquée sur les
incisives supérieures (dents plus blanches) chez les
vomisseuses chroniques (depuis au moins 4 ans).
Les œdèmes sont fréquents : périorbitaires et au
niveau des membres inférieurs, ils traduisent un
abus de sel, l’excès d’apport liquidien (une
potomanie de plusieurs litres d’eau par jour est
habituelle), un trouble de la natrémie et/ou une
hypoprotidémie.
Les troubles circulatoires se manifestant par une
acrocyanose des extrémités. L’hypotension artérielle
et une bradycardie sont fréquentes.
Les troubles digestifs sont secondaires à la
restriction alimentaire et souvent l’un des uniques
motifs de consultation : constipation chronique
aggravée par la prise intempestive de laxatifs qui
favorise une stéatorrhée, une déperdition protéique
et l’apparition de saignements intestinaux. Le retard
de la vidange gastrique explique les sensations de
ballonnement intestinal et la difficulté à digérer dont
se plaignent les anorexiques après l’ingestion de
nourriture.
L’aménorrhée est constante : elle succède à un
amaigrissement net dans 25 % des cas, apparaît au
moment où le sujet commence à maigrir dans 55 %
des cas, et débute avant la restriction alimentaire
dans 15 % des cas. Elle persiste le plus souvent,
même après normalisation du poids. Les études
catamnestiques récentes montrent que 55 %
seulement des anorexiques retrouvent des cycles
menstruels réguliers.
Les autres manifestations cliniques, telles que
l’hypothermie et la frilosité, sont la conséquence
d’une hypothyroïdie fonctionnelle (syndrome de
basse T3).
L’ostéoporose est la principale complication que
l’on doit redouter. Elle concerne en effet l’avenir
osseux de la patiente et les séquelles, en particulier
tardives, pourront être lourdes de conséquences.
On le sait, la masse osseuse totale (ou pic de
masse osseuse) se constitue au cours de l’enfance et
de l’adolescence, pour être définitivement acquise
quelques années après l’apparition des règles et se
maintenir jusqu’à 35 ans. Toute carence du
développement osseux dans cette période sera donc
irrécupérable par la suite.
Le rôle des hormones sexuelles sur la
minéralisation du squelette est bien établi, mais
d’autres facteurs interviennent. Chez l’anorexique, à
l’aménorrhée hypo-œstrogénique sont associées la
perte de poids avec la réduction de la masse
musculaire, des carences nutritionnelles sévères et
une hypercortisolémie.
La mesure de la masse osseuse permet
d’apprécier l’importance de la déperdition osseuse
qui est abaissée en moyenne de 25 % par rapport à
celui des femmes témoins. En revanche, la
renutrition avec reprise de poids, même avant le
retour des cycles menstruels, entraîne une nette
amélioration, sans que l’on puisse mesurer
pleinement encore la qualité et la rapidité de cette
récupération qui reste le plus souvent partielle.
Les troubles cognitifs prennent la forme de
troubles de l’attention, de la mémoire et de la
concentration, et se traduisent à l’examen
tomodensitométrique par une atrophie cortico-sous-
corticale réversible, avec un élargissement des sillons
et une dilatation ventriculaire.
‚ Complications
Peu fréquentes mais graves, elles se manifestent
tardivement par rapport à l’état clinique de
dénutrition dans lequel se trouvent ces sujets.
Mortalité
Les études récentes indiquent un taux de
mortalité allant de 5 à 18 % des cas à 15 ans
d’évolution de la maladie. Parmi les causes de cette
évolution péjorative, ce sont les complications de la
dénutrition (cachexie, infections et septicémies,
insuffisance cardiaque ou rénale) et les troubles
hydroélectrolytiques (arrêt cardiaque) qui
prédominent. Le suicide est en revanche
relativement rare (6 % des décès).
Troubles cardiaques
Cinquante pour cent des anorexiques présentent
des signes particuliers à l’électrocardiogramme
(même en l’absence d’hypokaliémie) : bradycardie
sinusale avec inversion de l’onde T, aplatissement de
T et sous-décalage de ST, bloc auriculoventriculaire,
et parfois, tachycardie ventriculaire et arrêt cardiaque
(hypokaliémie majeure).
L’œdème aigu du poumon survient lorsque la
réalimentation (avec apport liquidien trop important)
est conduite trop vite.
Complications infectieuses
Il s’agit essentiellement d’infections cutanées,
urinaires et pulmonaires (herpès, mycoses à Gram
négatif et tuberculeuses). Elles sont majorées par la
3
Anorexie mentale - 3-0775
perte de l’immunité cellulaire, se manifestent
souvent à bas bruit et sont traitées tardivement.
Crises convulsives
Elles sont rares et liées à une hypoglycémie aiguë
ou à une absorption liquidienne massive (supérieure
à 10 L/j).
■
Éléments du pronostic
Sont de mauvais pronostic les facteurs suivants :
– le déclenchement de l’anorexie en phase
prépubertaire ou en fin d’adolescence ;
– une durée longue de la maladie et de
nombreuses hospitalisations antérieures, même si
l’on observe des rémissions tardives après plus de
8 ans d’évolution de la maladie ;
– le déni massif des troubles ;
– l’importance des troubles du schéma corporel ;
– le degré d’amaigrissement et la rapidité de la
perte de poids ;
– l’existence de conduites boulimiques et de
stratégies de contrôle de poids telles que les
vomissements et la prise intempestive de laxatifs ;
– la prise en charge tardive des troubles ;
– l’existence de difficultés de communication et
d’expression des émotions au sein de la famille ;
– la coexistence de troubles psychologiques
associés.
■
Conduite à tenir
L’hospitalisation est indispensable lorsque le
retentissement de l’anorexie menace le pronostic
vital. Si celle-ci n’a pas été préparée au cours
d’entretiens préalables, elle est souvent refusée par
la jeune fille qui n’en comprend pas la nécessité, ou
même par les parents qui souhaitent le
rétablissement rapide de leur enfant tout en
supportant difficilement l’idée de la séparation lors
de l’hospitalisation.
L’hospitalisation « en urgence » ne doit être
réservée qu’aux cas extrêmes, nécessitant au
préalable un séjour dans une unité de réanimation
afin de pallier au plus vite les complications de la
dénutrition et des troubles hydroélectrolytiques.
Pendant ce séjour en réanimation, si l’axe
thérapeutique est centré sur la réalimentation
(celle-ci devra s’effectuer par voie entérale le plus tôt
possible, en limitant les perfusions aux corrections
des troubles ioniques), il est extrêmement important
de préparer dès ce stade l’hospitalisation dans une
unité de soins spécialisée dans le traitement des
troubles des conduites alimentaires.
En effet, l’hospitalisation ne se déroulera dans de
bonnes conditions que si la malade, la famille et
l’entourage proche comprennent la nécessité du
traitement, adhèrent aux modalités de soins
proposées et inscrivent ce séjour hospitalier comme
une première étape du traitement qui se poursuivra
en ambulatoire pendant plusieurs mois ou même
quelques années. Cette préparation, dans notre
expérience clinique, est fondamentale pour la suite
du traitement.
Les objectifs du traitement, en consultation
externe ou en hospitalisation, sont triples.
3-0775 - Anorexie mentale

‚ Réalimentation
Elle doit se faire de façon progressive et tenir
compte des troubles quantitatifs et qualitatifs de
l’alimentation de la patiente. Une évaluation des
conduites alimentaires individualisée est nécessaire
à partir d’un questionnaire portant sur les
place d’un traitement psychothérapique adapté ;
selon le cas, on proposera une psychothérapie
comportementale ou comportementale et cognitive,
centrée sur le comportement alimentaire, s’il existe
de grosses perturbations quantitatives et surtout
qualitatives de l’alimentation, des idées irrationnelles
terme ; les neuroleptiques ne sont indiqués que
lorsqu’il existe une symptomatologie d’allure
psychotique associée. La prescription d’œstroproges-
tatifs peut permettre l’installation de cycles artificiels,
mais surtout la prévention osseuse.

préférences alimentaires d’une part, et les choix
alimentaires d’autre part. Un travail sur la
rediversification de l’alimentation s’avère aussi
fondamental que celui portant sur l’augmentation
du poids et doit s’effectuer très progressivement, en
réintroduisant peu à peu les aliments considérés par
la patiente comme étant de plus en plus difficiles à
ingérer.
En début d’hospitalisation, des suppléments
caloriques liquidiens sont parfois nécessaires.
‚ Reprise de poids
C’est un objectif essentiel, mais si cette reprise de
poids ne s’accompagne pas d’une modification
durable des habitudes alimentaires de la patiente,
elle ne sera que de courte durée. Il est très important
de fixer avec la patiente, dès les premiers entretiens,
le poids à atteindre qui tiendra compte du poids
idéal théorique (body mass index [BMI] = poids/taille2
entre 20 et 25) et du poids antérieur « stable » avant
le début des troubles restrictifs.
‚ Moyens thérapeutiques utilisés
Deux phases sont prévues dans le contrat
thérapeutique qui mentionne les objectifs globaux et
hebdomadaires.
La première phase est marquée par l’abord
médical des troubles somatiques et biologiques, une
réalimentation active mais pas trop rapide avec une
reprise de poids de l’ordre de un tiers du poids à
gagner, et la mise en place d’une approche
psychothérapeutique en fonction des éléments du
bilan clinique et psychologique. C’est à cette phase
que se décide l’indication d’une éventuelle
hospitalisation si la réalimentation initiale n’est pas
obtenue en ambulatoire.
La deuxième phase doit aboutir à une
restauration du poids et correspond à la mise en
concernant celle-ci ou de l’estime de soi. La thérapie
familiale vise à modifier la structure familiale mal
adaptée à la résolution des conflits. Selon le
professeur Russel, les thérapies familiales semblent
efficaces lors de la prise en charge de sujets jeunes
(< 19 ans) vivant dans leur famille ; leur efficacité
serait même supérieure à une prise en charge en
psychothérapie individuelle. Si l’indication de
thérapie familiale ne se pose pas, des entretiens
familiaux sont indispensables, comme la
participation des familles au groupe de parents qui
permet l’émergence d’émotions qui jusque-là n’ont
pu être exprimées, même à l’intérieur de la famille.
La psychothérapie d’inspiration psychanaly-
tique individuelle est associée le plus souvent à
d’autres techniques : thérapies de relaxation lorsque
la composante anxieuse est au premier plan et que
les troubles du schéma corporel sont dominants,
techniques d’affirmation de soi s’il existe un défaut
d’assertivité, et thérapie de groupe qui doit
encourager la perception, l’identification et
l’expression des affects afin d’assouplir le
fonctionnement de chacune et de renforcer par là le
sentiment de l’identité.
Par ailleurs, vis-à-vis des traitements
médicamenteux, l’ensemble des travaux sur
l’anorexie mentale n’a permis de prouver ni l’intérêt,
ni l’efficacité d’une quelconque chimiothérapie à
long terme.
L’avantage de la prescription de psychotropes se
situe dans leur effet anxiolytique qui aide à dépasser
la peur de manger, favorise le gain de poids et
diminue l’hyperactivité ; la prescription
d’antidépresseurs peut être proposée chez des sujets
anorexiques présentant un épisode dépressif majeur
associé à des conduites restrictives. En pratique, les
anxiolytiques et les hypnotiques ne seront prescrits
que ponctuellement, et de toute façon à court
■
Conclusion
L’anorexie mentale, et plus généralement les
troubles du comportement alimentaire, suscitent une
attention croissante des médecins et de tous ceux
qui sont concernés par la santé publique, à la fois
parce qu’il s’agit d’une pathologie en augmentation
constante dans les pays occidentaux, mais aussi
d’une affection grave, deuxième cause de mortalité
chez les adolescentes.
L’anorexie mentale est une affection essentiel-
lement féminine, neuf fois sur dix chez la jeune fille,
associant une restriction délibérée de nourriture, un
amaigrissement important et une aménorrhée,
sous-tendus par des troubles du schéma corporel et
la hantise de grossir.
Un certain nombre de facteurs étiopathogéniques
ont été proposés : facteurs génétiques, facteurs
biologiques (réponse favorable de certains sujets aux
antidépresseurs), facteurs neurobiologiques, facteurs
socioculturels, mais aussi facteurs individuels et de
personnalité, bien qu’il n’y ait a priori pas de
personnalité prémorbide spécifique.
Le pronostic de cette affection est réservé : si un
tiers des sujets guérissent, une anorexique sur deux
présente une forme chronique et l’évolution est
mortelle dans 6 à 18 % des cas sur une période de
15 ans.
L’approche thérapeutique est longue, complexe,
spécialisée et multidisciplinaire. Elle doit être
individualisée : abord nutritionnel approprié,
techniques comportementales et/ou cognitives,
approche corporelle par les thérapies de relaxation,
prescription éventuelle d’antidépresseurs, enfin, aide
psychothérapique individuelle et familiale. Les
résultats ne seront appréciés qu’avec un recul
suffisant de plusieurs années.

Sophie Criquillion-Doublet : Praticien hospitalier,

service du Professeur B Samuel-Lajeunesse, centre hospitalier Sainte-Anne, clinique de la faculté, 100, rue de la Santé, 75674 Paris cedex 14, France.
Marie-Noëlle Laveissiere-Deletraz : Attachée,
service du Professeur Dubuisson, groupe hospitalier Cochin-Port-Royal, 27, rue du Faubourg St-Jacques, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : S Criquillion-Doublet et MN Laveissiere-Deletraz. Anorexie mentale.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, MG-30775, 1999, 4 p

Références

[1] Doublet S. Anorexie mentale. Reprod Hum Horm 1993 ; 6 : 341-348
[2] Eisler I, Dare C, Russell GF, Szmukler G, Le Grange D, Dodge E. Family and
individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up. Arch Gen Psychiatry
1997 ; 54 : 1025-1030
[3] Jeammet PH. Anorexie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-
350-A-10, 1984 : 1-16
[4] Samuel-Lajeunesse B, Foulon C. Les conduites alimentaires. Paris : Masson,
1994

4
 ¶ 3-0795

Chirurgie de l’obésité : conditions,

intérêt, limites
J.-L. Schlienger

La chirurgie de l’obésité apparaît aujourd’hui comme le traitement de l’obésité massive, les traitements
diététiques et médicaux conventionnels s’avérant insuffisants à long terme. Elle a pour but de créer une
restriction de la prise alimentaire éventuellement combinée à une malabsorption. L’implantation d’un
anneau gastrique, la gastroplastie verticale calibrée et le court-circuit gastrique sont les procédures
chirurgicales les plus utilisées chez un nombre croissant de patients. L’optimisation des résultats et la
prévention des complications se fondent sur le respect des recommandations, la sélection des patients sur
des critères nutritionnels, médicaux et psychocomportementaux par une équipe multidisciplinaire, le
choix d’une option chirurgicale adaptée à chaque patient par une équipe chirurgicale entraînée et un
suivi postchirurgical prolongé. Néanmoins, les résultats sont inconstants et imparfaits et il n’existe ni
indication, ni procédure chirurgicale idéale.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Obésité massive ; Chirurgie de l’obésité ; Gastroplastie ; Court-circuit gastrique ; Perte de poids

Plan que la prise de conscience assez récente de la gravité de l’obésité

en termes de surmortalité et de surcoût ont conduit à recher-
cher de nouveaux moyens thérapeutiques et à proposer un
¶ Introduction 1
traitement chirurgical dit bariatrique puisque son but est de
¶ Interventions de chirurgie bariatrique 1 faire perdre du poids.
Réduction du volume gastrique 1 Aux États-Unis, c’est dès 1991 qu’une conférence de consen-
Réduction du volume gastrique et malabsorption 2 sus du NIH (National Institute of Health) a validé le principe de
Dérivation biliopancréatique 2 la restriction ou des courts-circuits gastriques dans l’obésité
¶ Résultats 2 massive au vu des bons résultats enregistrés à 5 ans et de la
¶ Complications 3 faible morbimortalité postopératoire [2]. En France, les recom-
Complications chirurgicales 3 mandations actualisées en 2004 reconnaissent que la chirurgie
Complications fonctionnelles 4 de l’obésité fait désormais partie de la stratégie thérapeutique
Complications nutritionnelles 4 des formes morbides de l’obésité dans le cadre d’un projet
Troubles du comportement alimentaire 4 médical global sous réserve d’en respecter les indications et les
contre-indications [3]. L’intérêt médical de cette chirurgie a été
¶ Indications et contre-indications de la chirurgie bariatrique 4
établi par plusieurs études.
Indications 4
Contre-indications 4
¶ Suivi postopératoire 5 ■ Interventions de chirurgie
¶ Clés du succès de la chirurgie bariatrique 5 bariatrique [4]

¶ Conclusion
■ Introduction
L’obésité est une maladie chronique, sa gravité tient aux
complications cardiovasculaires, pulmonaires, ostéoarticulaires
et métaboliques qu’elle induit. Elle est à l’origine d’une mau-
vaise qualité de vie et d’incapacité professionnelle et est associée
à une augmentation de l’incidence de certains cancers (sein,
colon, endomètre). Son traitement est difficile. Les résultats
obtenus après une prise en charge hygiénodiététique, psycho-
comportementale et médicamenteuse selon diverses stratégies
combinées sont médiocres à moyen et à long terme [1].
L’incapacité de la plupart des malades à modifier durable-
ment leur comportement alimentaire et leur style de vie ainsi
5
Réduction du volume gastrique
La gastroplastie avec cerclage périgastrique ajustable (GCA) est
l’intervention la plus pratiquée (Fig. 1). Plus de 20 000 Français
y ont eu recours. La réduction du volume gastrique est obtenue
par la mise en place d’un anneau autour de la partie supérieure
de l’estomac de façon à créer une poche gastrique (néogastre) de
15 à 25 ml dont l’évacuation se fait à travers un chenal étroit
créé par l’anneau. Le calibre du chenal d’évacuation vers
l’estomac sous-jacent est ajusté grâce à un ballonnet accolé à la
face interne de l’anneau relié par une tubulure à un réservoir
sous-cutané. Le remplissage ou la vidange se font par ponction
transcutanée dans le réservoir, ce qui permet d’ajuster le calibre
en fonction des besoins et de la sensation de satiété [5].
Dans la gastroplastie verticale calibrée (GV), la réduction du
volume gastrique est obtenue par un agrafage des parois

Traité de Médecine Akos 1

3-0795 ¶ Chirurgie de l’obésité : conditions, intérêt, limites
Figure 1. Gastroplastie par cerclage périgastrique ajustable (GCA). 1.
Anneau. 2. néogastre. 3. tubulure. 4. boîtier sous-cutané. 5. manchon
gonflable.
Figure 2. Gastroplastie verticale calibrée (GV).
antérieures et postérieures de l’estomac avec création d’une
poche gastrique tubulaire de 15 à 25 ml qui s’évacue à travers
un anneau intragastrique inextensible (Fig. 2). Une variante
consiste à remplacer l’agrafage par une transsection partielle de
la poche gastrique.
Ces deux interventions ont en commun la réduction du
volume gastrique avec confection d’un néogastre de faible
contenance entraînant une limitation de la prise alimentaire.
Réduction du volume gastrique
et malabsorption
Le court-circuit gastrique (CCG) ou by-pass consiste en une
anastomose gastrojéjunale par montage d’une anse jéjunale en
Y située au niveau d’un néogastre de faible contenance réalisé
par un agrafage horizontal fermant l’accès au reste de la cavité
gastrique (Fig. 3). Cette intervention associe le principe de la
réduction gastrique à celui de la malabsorption, les aliments
n’étant pas absorbés dans l’anse intestinale qui court-circuite le
duodénum et les sécrétions biliopancréatiques sur une longueur
de 80 à 200 cm.
2 Traité de Médecine Akos
Figure 3. Court-circuit gastrique (GCG) (anse montée en Y).
Figure 4. Dérivation biliopancréatique (DBP) avec hémigastrectomie.
Cette chirurgie gastrique de l’obésité, totalement réversible,
est réalisable par voie laparoscopique avec un faible taux de
conversion laparotomique. Elle a pratiquement supplanté les
autres interventions dont le but était de créer une malabsorp-
tion. Les courts-circuits digestifs jéjunaux-iléaux excluant une
grande partie de l’intestin fonctionnel ont été abandonnés en
raison de la fréquence et de la gravité des complications avec
risque de dénutrition, hépatopathie, lithiase oxalique et
colonisation bactérienne dans l’anse borgne.
Dérivation biliopancréatique
La dérivation biliopancréatique (DBP) est associée à une
hémigastrectomie et une dérivation de l’anse grêle avec création
d’une gastrojéjunostomie en Y (Fig. 4). Cette intervention garde
quelques adeptes dans la superobésité en dépit d’un risque
opératoire et de complications postopératoires non négligeables.
■ Résultats
La chirurgie gastrique de l’obésité entraîne un amaigrissement
par l’inconfort qu’elle provoque lors de la prise alimentaire. La

Tableau 1.
Résultats de divers procédés de chirurgie bariatrique d’après la méta-
analyse de Buchwald et al. [6].
GCA GV CCG DBP
Mortalité 0,1 % 0,1 % 0,5 % 1,1 %
Réduction de l’excès pondéral 47 % 68 % 65 % 70 %
Diminution IMC 10,4 % 14,2 % 18 % / Vomissements
GCA : gastroplastie par cerclage adapté ; GV : gastroplastie verticale calibrée ;
CCG : court-circuit gastrique (by pass) ; DBP : dérivation biliopancréatique.
faible capacité gastrique est incompatible avec un repas normal
dont le volume atteint 500 ml. Il en résulte une hyperpression
intragastrique avec nausées et vomissements précoces contrai-
gnant le sujet à réduire sa ration ou à éviter de manger. Le
rassasiement précoce réduit l’envie de consommer des aliments
protéiques tels que la viande, induit plus ou moins consciem-
ment un comportement de restriction alimentaire et renforce la
sensation de satiété. En cas de court-circuit gastrique, la
malabsorption accroît la perte de poids. Il s’y ajoute un dumping
syndrome entraînant une réaction aversive aux aliments.
Les résultats de cette chirurgie se jugent sur l’importance et
la persistance de la perte de poids et sur l’amélioration des
comorbidités (Tableau 1).
Dans une revue systématique comparant 64 séries de GCA
à 54 séries de GV ou de CCG, la GCA est associée à une
mortalité de 0,05 % et une morbidité de 11,3 % contre respec-
tivement 0,3 % et 26 % pour la GV et 0,5 % et 24 % pour le
CCG [7].
L’efficacité est plus difficile à préciser en raison de la durée
très variable du suivi postopératoire et d’une méthodologie
statistique parfois imparfaite. La perte de poids et de masse
grasse est supérieure à celle observée après un traitement
hygiénodiététique et pharmacologique. La perte de poids se
poursuit pendant 18 à 30 mois puis s’estompe, une reprise
pondérale modérée étant habituelle. À 4 ans, la réduction de
l’excès de poids (par rapport à un IMC [indice de masse
corporelle] = 30) est de 40 à 65 % pour la GCA, de 40 à 70 %
pour la GV et de 50 à 67 % pour le CCG. À long terme,
l’évolution du poids est toujours à l’avantage de la chirurgie
bariatrique bien que de nombreux patients reprennent une
partie du poids perdu. À dix ans, la perte de poids reste
appréciable. La comparaison entre les trois techniques donne un
net avantage au CCG [8].
Une autre revue systématique avec une méta-analyse porte
sur un total de 22 094 patients inclus dans 136 études traités
par divers procédés de chirurgie bariatrique [6]. La réduction
moyenne de l’excès de poids est de 61,2 % pour l’ensemble
après une durée de suivi qui n’excède pas, parfois, quelques
mois. Cette revue décrit les effets bénéfiques de l’intervention
mais passe sous silence les complications à court et moyen
terme. Le diabète disparaît ou est amélioré dans 86 % des cas
avec une rémission dans 77 % des cas. La dyslipidémie est
améliorée chez plus de 70 % des patients. L’hypertension est
améliorée dans 78 % des cas et ne justifie plus de traitement
dans 61 % des cas. Enfin, le syndrome d’apnée du sommeil
disparaît dans 85 % des cas. Cette méta-analyse démontre que
la chirurgie bariatrique, qu’elle qu’en soit la nature, est à même
de réduire le risque ou d’améliorer les comorbidités de l’obésité.
Une méta-analyse portant sur les quatre types d’intervention
a été réalisée récemment à partir de 147 publications dont
89 concernent les résultats pondéraux. Elle confirme globale-
ment les résultats précédents mais souligne les performances
particulièrement remarquables de la DBP [9]. La comparaison
avec le traitement diététique est à l’avantage de la chirurgie à
partir du 6e mois de suivi ; la différence s’accroît au fil du temps
(- 30,5 kg versus - 8,0 kg après 24 mois). L’avantage par rapport
au traitement pharmacologique est pratiquement du même
ordre [10]. Dans cette méta-analyse, les complications fonction-
nelles sont les plus fréquentes après DBP alors que paradoxale-
ment, les complications chirurgicales y sont les moins
fréquentes. Dans une cohorte de plusieurs milliers de sujets
obèses, la mortalité toutes procédures confondues est de 0,68 %
Traité de Médecine Akos
Chirurgie de l’obésité : conditions, intérêt, limites ¶ 3-0795
Tableau 2.
Fréquence des complications de la chirurgie de l’obésité en % d’après la
méta-analyse de Maggard et al. [9].
GCA GV CCG DBP
Troubles digestifs (ensemble) 7 17,5 16,9 32,7
Reflux gastro-œsophagiens 4,7 2,2 10,9 /
2,5 18,4 15,7 5,9
Anomalies électrolytiques / 2,5 16,9 /
et nutritionnelles
Complications chirurgicales 13,2 23,7 18,7 5,9
GCA : gastroplastie par cerclage adapté ; GV : gastroplastie verticale calibrée ;
CCG : court-circuit gastrique (by-pass) ; DBP : dérivation biliopancréatique.
à 2 ans après chirurgie bariatrique contre 6,17 % chez des sujets
contrôles [11].
En apparence, les bénéfices de la chirurgie gastrique supplan-
tent largement les risques liés à l’intervention chirurgicale bien
que le recul soit souvent insuffisant. Tel n’est pas le cas dans la
cohorte exemplaire de la Swedish Obese Subject, qui porte sur
plusieurs milliers de patients et dont les résultats à 10 ans
viennent d’être publiés [4]. Cette étude prospective non rando-
misée compare 851 sujets opérés par une chirurgie gastrique de
restriction à 852 sujets témoins appariés. La perte de poids
maximale est observée à 6 mois dans le groupe témoin
(- 1 ± 6 %) et à 1 an dans le groupe opéré (- 21 ± 10 % après
GCA, - 26 ± 9 % après GV et - 38 ± 7 % après CCG). Par la suite
survient une reprise pondérale lente et progressive avec à 10 ans
une variation pondérale de + 1,6 ± 12 % chez les témoins, et
chez les opérés de - 13 ± 13 % après GCA, - 16 ± 11 % après GV
et de - 25 ± 11 % après CCG. Les apports énergétiques sont
réduits de - 28,6 % chez les opérés contre - 2,8 % chez les sujets
témoins. Sur le plan métabolique, la glycémie basale s’élève de
18,7 % chez les témoins alors qu’elle diminue de - 2,5 % chez
les opérés avec une variation de l’insulinémie de + 18,7 % chez
les témoins et de - 28,2 % chez les opérés. La diminution du
cholestérol total n’est pas différente dans les deux groupes. Les
variations de la pression artérielle sont modérées pour la
systolique (+ 4,4 % versus + 0,5 %) et insignifiantes pour la
diastolique. Chez les opérés, le risque relatif de présenter un
diabète est de 0,25 (IC [intervalle de confiance] à 95 % 0,17
– 0,38). Il est de 0,75 pour l’hypertension artérielle (HTA) (IC
0,52 – 1,08) et de 0,49 (0,34 – 0,71) pour l’hyperuricémie.
L’amélioration ou la rémission d’un diabète, d’une HTA ou
d’une hyperuricémie est significative au seuil de 0,001 %.
Toutefois après 8 ans, l’incidence de l’HTA est comparable à
celle des témoins.
Au total, la chirurgie bariatrique améliore ou prévient les
complications métaboliques et cardiorespiratoires de l’obésité
massive. D’aucuns considèrent même qu’elle est l’un des
traitements privilégiés du diabète de type II [12].
De plus, la chirurgie bariatrique entraîne une réduction
notable du coût imputable aux médicaments nécessités par le
traitement des comorbidités [13].
Ces résultats encourageants sont associés à une amélioration
de la qualité de vie et de la perception de l’état de santé à 2 et
à 4 ans [14].
■ Complications [6, 9, 15]
(Tableaux 2 et 3)
Complications chirurgicales
La mortalité opératoire est faible mais des complications
postopératoires précoces peuvent nécessiter un traitement
complémentaire ou une réintervention. Il s’agit surtout d’acci-
dents thromboemboliques et d’infections pulmonaires ou
abdominales. Dans 2,2 % des cas de chirurgie gastrique, une
réintervention est nécessaire pour des raisons techniques : fistule
gastrique, abcès profond, hémorragie. Elles sont moins fréquen-
tes après GCA bien que quelques perforations gastriques et
surinfections du boîtier sous-cutané aient été rapportées.
Les complications tardives sont plus fréquentes et imposent
une réintervention chez 10 à 20 % des patients : déconnexion
3
3-0795 ¶ Chirurgie de l’obésité : conditions, intérêt, limites
Tableau 3.
Principales complications observées après chirurgie gastrique.
GCA ou GV CCG
Intolérance alimentaire ++ + l’apparition d’une anémie macrocytaire modérée ont été
Vomissements +++ + rapportées chez près d’un malade sur deux.
Pyrosis, RGO ++ +
Diarrhée + +++
Douleurs + +
Dilatation de la poche +++
Dilatation œsophagienne ++
Dumping syndrome ++
Ulcère anastomotique ++
Carence martiale + +
Carence vitaminique + +
Dénutrition protéique + +
GCA : gastroplastie par cerclage adapté ; GV : gastroplastie verticale calibrée ;
CCG : court-circuit gastrique (by pass) ; RGO : reflux gastro-œsophagiens.
de la tubulure du réservoir dans la GCA, désunion de l’agrafage
et érosions gastriques dues au contact de l’anneau de calibrage
dans la gastroplastie, sténose ou ulcération anastomotique dans
le CCG. Les complications sont plus fréquentes après DBP.
Complications fonctionnelles
Elles sont décrites avec chacune des techniques de chirurgie
gastrique. L’intolérance alimentaire avec nausées, vomissements
parfois incoercibles, les dysphagies et le pyrosis sont de gravité
variable. Les vomissements sont fréquents à la phase précoce et
persistent volontiers à raison de 2 à 3 épisodes par semaine à la
suite d’une insuffisance de mastication ou d’un excès alimen-
taire. Ils sont bien tolérés par la plupart des patients mais
peuvent aussi être symptomatiques d’une striction gastrique ou
d’une sténose. Après GCA, la dilatation du néogastre et la
bascule de celui-ci autour de l’anneau par gravité peut entraîner
une occlusion du chenal d’évacuation. Une dépose de l’anneau
résout cette complication favorisée par des excès alimentaires et
un positionnement trop bas de l’anneau. L’intolérance alimen-
taire sévère peut être levée par une simple adaptation du
calibrage de l’anneau dans la GCA alors qu’elle peut nécessiter
une réintervention en cas de GV. L’œsophagite peptique par
reflux est une complication fréquente corrigée par un traitement
médical ou une amélioration du comportement alimentaire. Le
dumping syndrome est fréquent et en partie souhaité après CCG
et dérivation biliopancréatique. Il survient après la consomma-
tion d’aliments à fort pouvoir osmotique comme le sucre et se
manifeste par des sueurs et un malaise vagal. La déshydratation
peut être la conséquence d’un néogastre trop petit avec intolé-
rance aux liquides qu’il est recommandé de consommer en
dehors des repas [16]. La diarrhée complique le CCG et la DBP.
L’insuffisance de perte pondérale peut être la conséquence
d’un montage chirurgical imparfait. La réduction du calibre est
une solution facile dans la GCA mais une réintervention peut
être nécessaire dans la GV ou le CCG. Plus souvent, elle est due
au non-respect des mesures diététiques avec des prises alimen-
taires interprandiales [17].
Complications nutritionnelles
En dehors d’une dénutrition secondaire à une intolérance
alimentaire majeure avec vomissements itératifs ou à des
troubles du comportement alimentaire à type d’anorexie, la
chirurgie bariatrique expose à un risque de carence marginale
en micronutriments. Un déficit en folates et en vitamine B12
responsable d’une élévation modérée de l’homocystéinémie a
été rapporté chez près de 80 % des patients après une GCA et
fait craindre à terme une majoration du risque cardiovasculaire
dans la mesure où une élévation de 5 µmol de l’homocystéiné-
mie majore le risque relatif de 1,8 chez la femme. La carence en
vitamine B12 est plus fréquente après CCG [18]. Un tableau
4 Traité de Médecine Akos
d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke avec intolérance alimen-
taire sévère a été décrit au décours d’une GV. Les autres
conséquences nutritionnelles sont mal connues. Une diminu-
tion des concentrations plasmatiques en fer et en zinc et
Troubles du comportement alimentaire
Préexistant souvent à la chirurgie, les troubles du comporte-
ment alimentaire (TCA) persistent volontiers après et contri-
buent aux complications chirurgicales. La phase transitoire
d’intolérance alimentaire aux aliments solides nécessitant une
adaptation de la consistance et du volume des aliments peut
être suivie par des troubles du comportement alimentaire
d’autant plus fréquents qu’il existait des troubles psychologiques
auparavant. Une alimentation compulsive préopératoire est de
mauvais pronostic et prédispose à une alimentation déstructu-
rée. Paradoxalement, certains des patients qui avaient le profil
psychologique le plus médiocre en préopératoire ressentent une
amélioration notable de leur qualité de vie en postopératoire. La
GCA et la GV seraient mieux adaptées à un comportement
d’hyperphagie. Le CCG paraît plus efficace en cas de prises
alimentaires interprandiales fréquentes.
La chirurgie bariatrique ne peut prétendre corriger les
TCA [19]. Leur prévalence est la même avant et après l’interven-
tion. La sélection des patients et la prise en charge psychologi-
que contribuent à prévenir ou à éviter les complications à type
de glissement de l’anneau, de dilatation du néogastre et de
dénutrition.
■ Indications et contre-indications
de la chirurgie bariatrique
La chirurgie de réduction gastrique ou la chirurgie favorisant
une malabsorption intestinale associée trouve indéniablement
une place dans la stratégie de traitement de l’obésité. Toutefois,
les complications et les échecs sont loin d’être négligeables et
tout doit être mis en œuvre pour les éviter ou les prévenir par
une sélection rigoureuse des patients qu’il faut confier à une
équipe chirurgicale entraînée et par un suivi postopératoire
multidisciplinaire au long cours, comme le rappellent les
recommandations [3].
Indications
La chirurgie bariatrique concerne des sujets dont l’obésité
majeure retentit sur la santé et dont le risque opératoire est jugé
acceptable. Sont candidats, soit les patients ayant une obésité
morbide (IMC > 40 kg/m2) résistant aux traitements conven-
tionnels avec un risque important de complications, soit les
patients ayant une obésité dont l’IMC est compris entre 35 et
40 kg/m2 associée à des comorbidités menaçant le pronostic
vital ou fonctionnel (atteinte cardiaque, syndrome d’apnée du
sommeil, diabète, atteinte ostéoarticulaire invalidante). Ces
patients doivent bénéficier d’une prise en charge médicale
spécialisée pendant au moins un an en accord avec les recom-
mandations formulées pour la prévention et le traitement de
l’obésité, (diététique, activité physique, prise en charge psycho-
logique et traitement des complications).
Après avoir reçu une information détaillée sur les risques et
les contraintes de l’intervention, les patients doivent s’engager
à un suivi médical prolongé.
Contre-indications
Outre celles liées à l’anesthésie générale, les principales
contre-indications sont l’absence de motivation, l’absence de
prise en charge médicale prolongée préalable, l’impossibilité
pour le patient de s’astreindre à un suivi médicodiététique
prolongé ou le refus d’une prise en charge psychologique si
nécessaire. Les troubles addictifs (alcoolisme, toxicomanie), les
troubles dépressifs sévères et les troubles du comportement

alimentaire graves (frénésie alimentaire) sont d’autres contre-
indications dont le non-respect conduit souvent à l’échec
ou à des complications chirurgicales, nutritionnelles et
psychiatriques.
Sauf exception dûment argumentée, les enfants, les adoles-
cents et les personnes âgées de plus de 70 ans sont exclus de
principe du champ de cette chirurgie.
Dans tous les cas, la décision finale résulte d’une discussion
multidisciplinaire associant le médecin traitant, le médecin
spécialiste de l’obésité, une diététicienne, un psychiatre ou un
psychologue, le chirurgien et éventuellement l’anesthésiste. Elle
prend en compte l’ensemble de la situation somatique et
psychologique, le contexte familial et social et la capacité du
patient à suivre un programme thérapeutique. L’équipe multi-
disciplinaire décide du type d’intervention et des conditions du
suivi après s’être assurée que la prise en charge préopératoire des
comorbidités est optimale. L’échec d’une perte de poids avant
l’intervention n’est pas un critère d’exclusion.
▲ Mise en garde
Contre-indications et non-indications de la
chirurgie gastrique.
• Troubles psychiatriques sévères.
• Troubles du comportement alimentaire graves
(boulimie, frénésie).
• Conduites addictives (alcoolisme, toxicomanie).
• Risque anesthésique majeur.
• Obésité de cause curable.
• IMC < 40.
• IMC < 35 si comorbidité menaçant le pronostic vital ou
fonctionnel.
• Enfants, adolescents.
■ Suivi postopératoire
Un suivi médicochirurgical est indispensable pour éviter des
complications et faciliter la perte pondérale. Un contrôle
radiologique du montage chirurgical est recommandé à inter-
valles réguliers afin de s’assurer de la bonne position de
l’anneau et du boîtier et de l’absence de dilatation du néogastre
et de l’œsophage. L’accompagnement médical a pour but
d’adapter le traitement des comorbidités à la nouvelle situation
métabolique. Il en est de même de l’accompagnement
psychologique.
Le suivi nutritionnel est impératif [20]. Il facilite la tolérance
immédiate et évite un certain nombre de complications fonc-
tionnelles. Après la gastroplastie, l’alimentation hachée des
premiers jours doit rapidement faire place à la prise de trois
petits repas de texture normale et éventuellement d’une
collation qui seront consommés lentement après une mastica-
tion prolongée.
Les principes de la diversification alimentaire avec une faible
densité énergétique et une grande densité nutritionnelle sont
valables après comme avant l’intervention sous réserve d’une
réintroduction progressive des aliments. Un recensement
soigneux des aliments non tolérés est fait afin de substituer les
micronutriments importants dont ils sont les vecteurs. La
multiplication des petits repas est déconseillée. Les boissons
sont limitées au moment des repas.
Après CCG, la reprise de l’alimentation normale est différée
pour permettre la cicatrisation du montage. Une alimentation
semi-liquide sans sucres ajoutés, hyposodée, fractionnée en 5 à
6 prises est poursuivie pendant une semaine.
Le dépistage des carences et leur correction sont un autre
temps du suivi nutritionnel. Une supplémentation systématique
en folates est indiquée chez les femmes en âge de procréer. Un
Traité de Médecine Akos
Chirurgie de l’obésité : conditions, intérêt, limites ¶ 3-0795
bilan nutritionnel est souhaitable au début d’une grossesse
(carences martiale et en vitamine B12 quasi constantes), chez les
personnes âgées ou au décours d’une affection intercurrente.
Pendant la grossesse, une supplémentation en folates, en fer et
en vitamines B12 est proposée de façon systématique avec une
surveillance rapprochée de la situation digestive et du matériel
implanté.
La dénutrition protéique avec une perte de masse maigre
excessive ne doit pas être méconnue, même chez les sujets
encore obèses.
▲ Mise en garde
Erreurs à ne pas commettre :
• ne pas respecter les recommandations spécifiques ;
• ne pas faire de bilan nutritionnel et d’accompagnement
diététique prolongé avant l’intervention ;
• sélectionner des patients ayant d’importants troubles
du comportement alimentaire ;
• sélectionner des patients souhaitant échapper aux
contraintes diététiques et d’activité physique ;
• céder à l’enthousiasme d’un patient obèse
insuffisamment informé et engagé ;
• s’adresser à une équipe n’ayant pas d’expérience dans
le domaine de l’obésité ;
• ne pas maintenir un suivi nutritionnel et psychologique
prolongé après l’intervention.
■ Clés du succès de la chirurgie
bariatrique
La prise en charge du patient par une équipe multidiscipli-
naire de référence ayant une réelle expertise dans le traitement
de l’obésité est un élément important de réussite au même titre
qu’une sélection rigoureuse des patients. La motivation du
patient doit être soutenue par une information insistant sur
l’importance du suivi médical, nutritionnel et psychologique
avant, autant qu’après l’intervention. Les contraintes alimen-
taires postintervention doivent être présentées comme condi-
tionnelles au succès parce qu’elles sont le meilleur moyen de
prévenir les complications tardives et les TCA. De fait, le succès
de la chirurgie bariatrique est conditionné pour une part non
négligeable par l’aptitude du patient à modifier ses habitudes
alimentaires et son mode de vie. L’éducation nutritionnelle est
primordiale.
■ Conclusion
La chirurgie bariatrique fait partie de la stratégie du traite-
ment de l’obésité massive ou compliquée résistant aux traite-
ments conventionnels bien conduits [9, 14]. Elle apporte un
bénéfice incontestable en termes de réduction pondérale et
d’amélioration des comorbidités. Elle n’est pas anodine et ne
peut être proposée qu’à des sujets sélectionnés suivant des
critères rigoureux après un suivi médiconutritionnel et psycho-
logique d’au moins un an, en résistant à l’excès d’enthousiasme
des patients et de leur médecin. La décision prise, l’intervention
est réalisée par une équipe expérimentée. Le CCG et la DBP sont
plus adaptés aux superobésités ; la GCA ou la GV paraissent
particulièrement indiquées en cas d’hyperphagie sans grignotage
mais il n’existe pas d’étude coût/efficacité/risque démontrant
formellement la supériorité d’un type d’intervention. Après
l’intervention, un suivi multidisciplinaire prolongé reste de mise
afin de contrôler la perte pondérale et les carences et d’éviter les
complications tardives fonctionnelles et nutritionnelles qui sont
d’autant plus fréquentes et plus graves que le suivi est de
5
 3-0795 ¶ Chirurgie de l’obésité : conditions, intérêt, limites
mauvaise qualité. La chirurgie bariatrique n’est pas un exercice
chirurgical mais une intervention de type comportemental
nécessitant une éducation du patient.
Le conseil alimentaire reste indispensable au long cours.
Quelques points forts sont à rappeler sans relâche : manger
lentement, dans le calme, mastication lente de petites bouchées,
fractionnement en 4 à 5 prises d’une alimentation de texture
normale n’excluant aucun aliment (en proposant seulement une
réduction des aliments mal tolérés), maintenir un apport
protéique satisfaisant même si la viande est mal tolérée, boire à
distance des repas.
.
■ Références
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tic, le traitement et la prévention de l’obésité. Diabetes Metab 1998;
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J.-L. Schlienger (jean-louis.schlienger@chru-strasbourg.fr).
Service de Médecine interne et nutrition, CHU Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Schlienger J.-L. Chirurgie de l’obésité : conditions, intérêt, limites. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 3-0795, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
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Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations

3-0850
Complications du diabète
Encyclopédie Pratique de Médecine
L e diabète est la première cause de cécité avant l’âge de 50 ans, de prise en charge en dialyse pour insuffisance
rénale terminale, ou encore d’amputation des membres inférieurs. Cinquante pour cent des diabétiques
meurent d’insuffisance coronaire prématurée.
Pourtant, un tiers à la moitié des complications du diabète pourraient être évités !
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Il faut distinguer les complications métaboliques (les
comas hypoglycémique, hyperosmolaire, acidocétosi-
que et l’acidose lactique), les complications
microangiopathiques (rétinopathie, néphropathie,
neuropathie), et enfin les complications
macroangiopathiques.
‚ Coma hypoglycémique
■
Complications métaboliques
C’est une complication que l’on voit essentiellement
au cours du diabète insulinodépendant (DID) traité par
l’insuline.
Le coma hypoglycémique comporte essentielle-
ment un risque traumatique, il est cependant grave
chez l’enfant, le sujet âgé, l’alcoolique, l’insuffisant
rénal et le sujet dénutri. Le traitement du coma
hypoglycémique repose sur l’injection intraveineuse
(IV) d’une ou plusieurs ampoules de glucosé
hypertonique à 30 %, suivie d’une perfusion de
glucosé à 5 ou 10 % ou de l’injection intramusculaire
(IM) de glucagon. Il n’y a, en principe, pas lieu
d’hospitaliser un diabétique insulinodépendant au
décours du coma hypoglycémique, dans la mesure où
il ne présente pas de déficit neuropsychologique à la
sortie de son coma, où il ne vit pas seul, si son
entourage sait injecter le glucagon. En revanche, il est
nécessaire de rechercher avec lui la cause du coma
hypoglycémique.
Dans le cas d’un coma hypoglycémique chez un
diabétique non insulinodépendant (DNID) traité par
sulfamides hypoglycémiants, l’hospitalisation est
indispensable car l’hypoglycémie risque de
réapparaître quelques heures après le traitement initial
en raison de la durée d’action prolongée des
sulfamides hypoglycémiants. Le glucagon est contre-
indiqué chez le diabétique non insulinodépendant
traité par sulfamides hypoglycémiants, car le glucagon
conserve son effet insulinosécréteur, et risque donc
d’aggraver l’hypoglycémie. Le traitement repose sur
© Elsevier, Paris
une à plusieurs ampoules de G30 en IV et d’une
perfusion de glucosé à 5 ou 10 %, qui doit être mise en
place pendant 24 à 48 heures. Il faudra bien sûr revoir
le traitement du malade et diminuer les sulfamides à la
sortie de l’hôpital.
C Sachon, A Grimaldi, A Heurtier
Traitement du coma hypoglycémique
✔ DID
Une ou plusieurs ampoules de G30 en
IV ou une injection IM. (ou même
sous-cutanée) de glucagon, suivie si
besoin est d’une deuxième 10 minutes
plus tard.
✔ DNID
Une ou plusieurs ampoules de G30 en
IV.
Hospitalisation : perfusion de G5 ou
G10 pendant 24 à 48 heures.
‚ Coma hyperosmolaire
Ce coma, avec déshydratation massive, met
plusieurs jours à s’installer ; il peut toujours être
prévenu à la phase initiale associant hyperglycémie et
hyponatrémie, c’est-à-dire lorsque l’osmolarité est
encore normale ou peu élevée. Il suffit alors de
prescrire une hydratation par des boissons
abondantes et une insulinothérapie sous-cutanée à
faible dose, en assurant parallèlement une surveillance
quotidienne, voire pluriquotidienne, urinaire et
sanguine. Lors du coma, la déshydratation est massive
et nécessite généralement 8 à 12 L de perfusion en 24
heures.
Physiopathologie
Ce coma survient généralement chez des sujets
âgés, diabétiques non insulinodépendants connus, ou
parfois même chez des sujets dont le diabète n’est pas
connu. Une infection (bronchite, grippe), une diarrhée
ou une prise de corticoïdes sont responsables d’une
hyperglycémie importante avec apparition d’une
polyurie. Le sujet âgé perçoit mal la soif et ne boit pas
suffisamment. En conséquence, se développe une
déshydratation extracellulaire avec hypotension
artérielle et insuffisance rénale fonctionnelle. Au début,
l’hyperglycémie entraîne une hyperosmolarité
extracellulaire responsable d’une sortie d’eau et de
potassium du secteur cellulaire. L’osmolarité est
normale, l’ionogramme sanguin montre une
hyperglycémie, une hyponatrémie et une hyperkalié-
mie. Dans un deuxième temps s’installe une
insuffisance rénale fonctionnelle, la polyurie n’est plus
vraiment osmotique, la natriurèse diminue, la
natrémie s’élève, l’osmolarité augmente, accentuant la
déshydratation intracellulaire responsable de troubles
de la conscience. On parle de coma hyperosmolaire
1
3-0850
lorsque l’osmolarité calculée dépasse 350 mOsm/L,
selon la formule : osmolarité = (Na + 13) 2 + glycémie
en mmol/L (N = 310 mOsm/L).
La présence d’une cétonurie à + ou ++ n’élimine
pas le diagnostic de coma hyperosmolaire qui repose
sur le calcul de l’osmolarité.
Il est essentiel de penser systématiquement à la
possibilité d’un coma hyperosmolaire chez un sujet
âgé prenant des traitements corticoïdes ou diurétiques.
Une surveillance systématique de la glycémie, de la
glycosurie et du bilan hydrique est nécessaire et
suffisante pour éviter le coma hyperosmolaire. S’il se
rencontre essentiellement chez le vieillard, le coma
hyperosmolaire peut se détecter chez les jeunes
Antillais, grands consommateurs de boissons sucrées.
Traitement
Il repose sur une hydratation importante, de 8 à
12 L/ 24 heures, en commençant par 2 L de sérum
physiologique en 2 heures.
La diurèse est l’élément de surveillance essentiel, en
effet, si le malade n’urine pas malgré une
réhydratation intensive, il faut le transférer en service
de réanimation.
Une insulinothérapie intraveineuse doit être
prescrite.
Il faut bien sûr traiter également la cause
déclenchante, et le plus souvent prescrire une
antibiothérapie à large spectre après avoir réalisé les
prélèvements locaux et des hémocultures.
Enfin, peut-être l’élément le plus important du
traitement est la prévention des complications
secondaires à la déshydratation massive et à
l’alitement. Ces complications sont en effet
responsables du décès dans 20 à 30 % des cas.
‚ Coma acidocétosique
Il complique le plus souvent le diabète
insulinodépendant, mais peut s’observer dans 10 à
15 % des cas lors du diabète non insulinodépendant,
en situation de stress biologique (accident
cardiovasculaire, intervention chirurgicale ou infection
sévère avec hypersécrétion de catécholamines et de
glucagon).
Pièges de l’acidocétose
L’acidocétose peut être souvent confondue avec
une gastroentérite devant un syndrome abdominal
avec douleurs et vomissements. Elle peut simuler
une pneumopathie en raison d’un tableau
d’hyperpnée lié à l’acidose métabolique. Elle peut
enfin s’accompagner d’une asthénie intense avec
3-0850 - Complications du diabète
Traitement du coma hyperosmolaire
✔ Réhydratation : 2 L en 2 heures,
1 L en 2 heures, 1 L toutes les
3 heures (sérum physiologique à
9 ‰ jusqu’au 3e L compris, glucosé
à 2,5 % ou sérum physiologique à
4,5 ‰ ensuite, substituts du plasma
en cas d’hypotension).
✔ Chlorure de potassium à partir du
3e L de perfusion et après résultat de
l’ionogramme sanguin (sauf si
oligoanurie).
✔ Insulinothérapie : 10 unités/h
jusqu’à glycémie ≤ 13,75 mmol/L
(2,50 g/L), puis 3 ou 4 unités/h.
Antibiotiques si besoin après
hémocultures.
✔ Héparine de bas poids moléculaire
à doses préventives (Fraxiparinet :
0,3 mL, ou Lovenoxt : 0,4 mL).
✔ Humidification bronchique,
aspiration pharyngée, soins de la
cavité buccale.
✔Protection des conjonctives : collyre
antiseptique, sérum physiologique.
✔ Lit fluidisé, soins antiescarres.
✔ Surveillance toutes les heures :
conscience, poids, tension artérielle
(TA), diurèse, glycémie.
✔Surveillance toutes les 4 heures :
ionogramme sanguin,
électrocardiogramme (ECG), glycémie.
crampes et troubles de la vue. Devant de tels
tableaux, il faut savoir, en particulier chez le
diabétique insulinodépendant déjà connu, mesurer
la glycémie capillaire. Si elle est supérieure ou égale à
3 g/L, il faut aussitôt rechercher l’acétone dans les
urines. Lorsque l’acidocétose complique un diabète
insulinodépendant déjà connu, il s’agit, le plus
souvent, d’une erreur de raisonnement lors d’une
pathologie infectieuse intercurrente. Le malade
n’ayant pas faim arrête son insulinothérapie, ou du
moins la diminue de façon importante pour éviter
tout risque d’hypoglycémie. La cétose aggrave le
tableau digestif, le malade mange encore moins et
diminue encore son insuline, ce qui conduit à
l’acidocétose métabolique. Le diabétique doit être
éduqué, en cas de maladie intercurrente, à surveiller
sa glycémie très régulièrement, toutes les 3 heures, et
à rechercher l’acétone dans ses urines si sa glycémie
est supérieure ou égale à 2,50 g/L avant les repas. Si
son hyperglycémie s’accompagne de cétonurie à +
ou ++, il doit faire immédiatemment des
suppléments d’insuline rapide, entre 4 et 10 unités
selon ses doses d’insuline antérieures. Ce sont les
résultats glycémiques et cétonuriques qui guident les
doses d’insuline à injecter, et non les apports
alimentaires. Si le patient ne peut rien avaler, a
fortiori s’il vomit, il doit être hospitalisé en urgence de
façon à être mis sous perfusion, avec insulinothéra-
pie intraveineuse. Lors de l’éducation des
diabétiques insulinodépendants, il est primordial de
leur apprendre que l’insulinosécrétion est
permanente chez le sujet non diabétique, même en
l’absence de repas.
Il faut penser à l’acidocétose chez un
DID devant :
une gastroentérite,
une hyperpnée,
une asthénie intense avec crampes.
✔ Conduite à tenir
Mesurer la glycémie capillaire.
Si elle est ≥ 3 g/L, rechercher la
cétonurie.
✔ Causes de l’acidocétose chez le
DID
Diminution importante, voire arrêt, de
l’insulinothérapie par crainte du coma
hypoglycémique lors d’une pathologie
infectieuse avec baisse de l’appétit.
Arrêt d’insuline en cas de problèmes
psychologiques graves.
Panne de pompe à insuline.
Traitement
L’hydratation : environ 6 L en 24 heures, dont la
moitié doit passer pendant les 6 premières heures.
Traitement de l’acidocétose diabétique
sévère
✔ Insulinothérapie
Dix unités/h par voie intraveineuse.
Après disparition de la cétose :
injections sous-cutanées toutes les
3 heures en fonction de la glycémie
capillaire (après avoir fait une injection
intraveineuse de 10 unités en même
temps que l’injection sous-cutanée pour
éviter tout hiatus insulinique).
✔ Réhydratation : 1 L en 1 heure, 1 L
en 2 heures, 1 L en 3 heures, 1 L
toutes les 4 heures (500 mL à 1 L de
bicarbonate isoosmotique à 14 ‰ si le
pH est ≤ 7, puis 1 à 2 L de sérum
physiologique à 9 ‰, puis du glucosé
isotonique avec 4 g de NaCl et 4 g de
KCl/L).
Le potassium est apporté à partir du
3e L après contrôle de l’ionogramme
sanguin, de l’ECG et en surveillant la
diurèse. On ne doit pas dépasser 2 g de
KCl en 1 heure.
✔ Si besoin est, antibiothérapie IV
après hémoculture et prélèvements
locaux, en adaptant la posologie à
l’insuffisance rénale fonctionnelle
fréquente.
Si besoin est héparine de bas poids
moléculaire à doses préventives.
✔ Surveillance
Toutes les heures : conscience,
fréquence respiratoire, pouls, TA,
diurèse, température, cétonurie,
glycémie capillaire.
Toutes les 4 heures : ionogramme
sanguin, glycémie, réserve alcaline,
ECG.
2
L’insulinothérapie est de l’ordre de 10 unités
d’insuline rapide à l’heure en intraveineuse, tant
que persiste la cétose. Lors de la disparition de la
cétose, le traitement par injection sous-cutanée
peut être repris.
L’apport de potassium est essentiel, en effet, la
correction de l’acidose et la prescription d’insuline
arrêtent la sortie du potassium de la cellule et induisent
au contraire une rentrée intracellulaire du potassium.
La diurèse osmotique et les éventuels vomissements
aggravent l’hypokaliémie. Le potassium doit donc être
rajouté dans les perfusions, le plus souvent à partir du
3e L d’hydratation, dès que la kaliémie atteint 4 mEq/L.
Le traitement de la cause déclenchante est
impératif, une antibiothérapie doit être mise en route
au moindre doute de cause infectieuse.
‚ Acidose lactique
Elle s’observe essentiellement lors du non-
respect des contre-indications des biguanides :
Glucophaget, Stagidt et Glucinant. Elle est
redoutable car elle entraîne le décès dans 50 %
des cas. Par précaution, les biguanides doivent
être systématiquement arrêtés 2 jours avant toute
anesthésie générale et 2 jours avant une
radiographie comportant une injection d’iode
(urographie intraveineuse, angiographie, scanner
avec injection...). En revanche, il n’y a pas lieu
d’arrêter les biguanides lors de l’angiographie
rétinienne à la fluorescéine. Il est indispensable
d’arrêter les biguanides chez un diabétique
présentant un syndrome infectieux sévère, un
accident cardiovasculaire ou devant être opéré.
En cas d’acidose lactique, le malade doit être
immédiatement transféré en réanimation pour
épuration extrarénale.
Contre-indications des biguanides
(Glucophaget, Stagidt, Glucinant)
Insuffisance rénale (créatininémie >
150 µmol/L ou clairance de la
créatinine < 60 mL/min.
Alcoolisme, insuffisance
hépatocellulaire.
Insuffisance cardiaque évolutive.
Insuffisance respiratoire.
Apnée du sommeil.
Sida.
Greffe rénale, hépatique ou cardiaque.
Calcul de la clairance de la créatinine
selon la formule de Cockroft
Clairance de la créatinine (mL/min) =
(140 – âge) x (poids en kg)/
créatininémie (µmol/L) x 1,25 chez
l’homme.
✔ Règles d’arrêt des biguanides
Deux jours avant une anesthésie
générale ou une radio avec injection
d’iode.
Aussitôt devant un syndrome
infectieux sévère ou devant un
accident cardiovasculaire ou
respiratoire.

■
Microangiopathie diabétique
La classique triopathie diabétique regroupe la
rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie
diabétique. Il est aujourd’hui prouvé que l’équilibre du
diabète, grâce à une insulinothérapie optimisée,
permet d’en prévenir l’apparition ou d’en freiner
l’évolution.
L’équilibre glycémique grâce à une
insulinothérapie optimisée permet de
prévenir les complications de
microangiopathie et d’en freiner
l’évolution.
La survenue et l’évolutivité des complications sont
étroitement corrélées à la durée du diabète et au degré
d’équilibre glycémique. Lorsque les complications ont
déjà évoluées, il n’est pas possible de les faire régresser
malgré un équilibre glycémique parfait, on peut du
moins en freiner l’aggravation. Il faut cependant être
prudent car l’amélioration trop rapide de l’équilibre
métabolique peut initialement être responsable d’une
aggravation de la neuropathie et de la rétinopathie.
Les risques de rétinopathie et de glomérulopathie
ne sont pas équivalents. En effet, près de 50 % des
diabétiques insulinodépendants développent une
rétinopathie sévère, seulement la moitié d’entre eux
présentent une glomérulopathie clinique. L’incidence
annuelle de la rétinopathie sévère reste stable, environ
3 % après 20 ans de diabète, celle de la glomérulopa-
thie s’effondre après 20 ans de diabète pour tomber à
3 ‰ après 30 ans d’évolution. Il existe donc des
facteurs de protection ou de susceptibilité de l’atteinte
glomérulaire. Ces facteurs sont essentiellement d’ordre
génétique.
L’objectif glycémique de prévention de
la microangiopathie n’est pas la
normoglycémie.
On peut prévenir la microangiopathie
sévère grâce à une HbA1C ≤ 7,5 % (N :
4 à 5,6), soit une moyenne glycémique
≤ 1,60 g/L.
‚ Rétinopathie diabétique
Elle reste la première cause de cécité dans les pays
développés, chez les sujets de 20 à 60 ans, et ce
malgré un traitement par photocoagulation au laser
dont les indications sont aujourd’hui parfaitement
précisées.
Dépistage
La rétinopathie diabétique se développe sans que le
malade ne perçoive de symptôme. La baisse de
l’acuité visuelle témoigne de lésions très avancées.
Tout malade diabétique doit donc être informé sur le
risque de rétinopathie et éduqué sur la nécessité du
dépistage des lésions rétiniennes par l’examen
systématique annuel du fond d’œil.
Lors du diagnostic du diabète non insulinodépen-
dant, il existe déjà, dans 10 à 20 % des cas, une
rétinopathie diabétique. Il est donc indispensable, dès
le diagnostic de diabète non insulinodépendant,
d’effectuer une angiographie rétinienne à la recherche
de lésion. Dans le cadre du diabète insulinodépendant,
où le début est brutal, on peut se contenter, pendant
plusieurs années, d’un simple fond d’œil,
l’angiographie rétinienne n’étant généralement
proposée qu’après 5 ans d’évolution de la maladie.
Formes cliniques
La rétinopathie diabétique évolue selon deux
modes : l’ischémie et l’œdème.
■ L’ischémie se caractérise par les territoires non
perfusés vus à l’angiographie, les hémorragies
intrarétiniennes, les nodules cotonneux, les anomalies
du calibre veineux et les néovaisseaux intrarétiniens,
puis prérétiniens, notamment prépapillaires,
responsables d’hémorragies intravitréennes. Ces
néovaisseaux sont responsables du développement
d’une fibrose gliale, qui entraîne un décollement de
rétine.
■ L’œdème peut être responsable d’exsudats durs,
qui prédominent au pôle postérieur. Une des causes
de perte de l’acuité visuelle du diabétique est la
maculopathie œdémateuse, dont le développement
est corrélé à l’équilibre glycémique et à la pression
artérielle diastolique. L’œdème maculaire est plus
fréquent au cours des rétinopathies proliférantes. Dans
le diabète de type II, il est souvent plus étendu et plus
mal toléré, avec une baisse importante de l’acuité
visuelle.
Environ 30 % des diabétiques sont
atteints d’œdème maculaire après
20 ans d’évolution de la maladie.
Traitement
Il faut souligner avant tout l’importance de la
prévention de la rétinopathie diabétique grâce à
l’équilibre glycémique, avec une moyenne glycémique
inférieure à 1,60 g/L, soit une hémoglobine A1C
inférieure ou égale à 7,5 % (N : 4-5,6 %), et le
traitement de l’hypertension artérielle (HTA), avec,
pour objectif, une pression artérielle inférieure à
130/80 mmHg.
HTA et microangiopathie
L’HTA aggrave la rétinopathie et la
glomérulopathie.
Objectif tensionnel < 130/80 mmHg.
Enfin, au stade de rétinopathie proliférante
débutante, un traitement par laser doit être proposé.
La maculopathie œdémateuse doit également
bénéficier d’un traitement par laser. Il s’agit parfois
d’un traitement difficile lorsque les lésions à
photocoaguler se trouvent près de la région fovéolaire.
‚ Néphropathie diabétique
Sa principale manifestation est l’augmentation de
l’albuminurie.
Glomérulopathie incipiens
Elle se définit par la microalbuminurie positive. En
effet, on parle de glomérulopathie incipiens lorsque
l’albuminurie se situe entre 30 et 300 mg/24 h ou 20 à
200 µg/min, ou encore 20 à 200 mg/L. Le recueil des
urines peut se faire sur 24 heures, sur la nuit, ou encore
sur simple miction. On ne parle de néphropathie
incipiens que si cette microalbuminurie est retrouvée
au moins à deux dosages. Une microalbuminurie
positive ne signifie toutefois pas systématiquement
néphropathie incipiens, il faut éliminer d’autres causes
de microalbuminurie augmentée : infection urinaire,
3
Complications du diabète - 3-0850
✔ Classification de la rétinopathie
diabétique
Absence de rétinopathie.
Rétinopathie diabétique non
proliférante minime, modérée, sévère.
Rétinopathie préproliférante.
Rétinopathie proliférante, débutante,
modérée, sévère.
Maculopathie ischémique, œdémateuse
focale, œdémateuse diffuse cystoïde,
œdémateuse diffuse non cystoïde.
L’examen du fond d’œil doit être
demandé systématiquement chaque
année par le médecin traitant.
L’angiograhie rétinienne est
demandée par l’ophtalmologiste.
Elle est systématique lors de la
découverte d’un diabète non
insulinodépendant.
Elle est effectuée environ 5 ans après
le début du diabète insulinodépendant.
Elle est demandée à titre systématique
tous les 3 ans environ, lorsque le fond
d’œil est normal.
✔ Demande d’examen ophtalmo-
logique, renseignements
à fournir
Date du début du diabète.
Qualité de l’équilibre glycémique :
bon, moyen, mauvais, très mauvais.
Pression artérielle : traitement
éventuel.
Existence ou non d’une néphropathie.
Programmation d’une grossesse ou
contraception à préciser.
Conseils au diabétique qui va en
consultation d’ophtalmologie
L’examen ne nécessite pas d’être à
jeun.
S’y rendre par les transports en
commun ou accompagné, en effet,
il est difficile de conduire pupilles
dilatées.
Se munir de lunettes de soleil pour
atténuer l’éblouissement.
Il arrive que l’injection de fluorescéine
provoque des nausées, il faut le
signaler dans la mesure où il est
possible d’atténuer ces symptômes
(Primpérant...).
Après l’examen, les urines sont
fluorescentes, le produit y est éliminé.
Comment apprécier la qualité de
l’examen ophtalmologique ?
Le fond d’œil doit avoir été examiné
après dilatation pupillaire.
Le compte rendu doit être détaillé et
préciser l’état de la macula.
L’indication ou non d’une
angiographie doit être précisée.
La tension oculaire doit avoir été
mesurée.
3-0850 - Complications du diabète
rein, et obtenir une pression artérielle inférieure à
Les cinq stades de la néphropathie 130/80 mmHg. Chez le diabétique non insulinodépen-
diabétique dant âgé de plus de 50 ans, la microalbuminurie
✔ Stade 1 : néphropathie élevée n’a pas la même signification que chez le
diabétique insulinodépendant ou lorsque le diabétique
fonctionnelle.
non insulinodépendant est jeune, âgé de moins de 30
Augmentation de la taille des reins et ans. En effet, chez le diabétique non insulinodépen-
du volume glomérulaire. dant de plus de 50 ans, la microalbuminurie positive
Augmentation de la filtration doit être considérée comme un marqueur de risque
glomérulaire de 20 à 40 %. vasculaire avec risque de mortalité coronarienne dans
TA normale. les 10 ans multiplié par trois.
Microalbuminurie normale.
Glomérulopathie patente
✔ Stade 2 : lésions rénales
On parle de néphropathie diabétique patente
histologiques sans traduction
lorsque l’albuminurie dépasse 300 mg/24 h. En règle,
clinique. il existe une rétinopathie diabétique associée, le plus
✔ Stade 3 : néphropathie incipiens. souvent sévère. S’il n’en existe pas, il y a lieu de
Augmentation de la filtration demander l’avis d’un néphrologue, qui décidera
glomérulaire. éventuellement d’une ponction biopsie rénale pour
confirmer le diagnostic. Il faut bien sûr vérifier avant
Augmentation de l’albuminurie
l’absence d’autres pathologies uronéphrologiques (la
supérieure à 20 µg/min. taille des reins est normale et l’échographie ne révèle
Augmentation annuelle de la pression pas d’anomalie des voies urinaires en cas de
artérielle de 3 à 4 mmHg. néphropathie diabétique). Au stade de néphropathie
✔ Stade 4 : néphropathie clinique. patente, la clairance glomérulaire décroît
Dépôts mésangiaux nodulaires diffus. inexorablement, avec une moyenne de 1 mL/
min/mois, ce qui mène à l’épuration extrarénale en
Hyalinose artériolaire.
7 ans environ. Cette évolution inexorable peut être
Diminution de la filtration ralentie grâce au traitement antihypertenseur, avec,
glomérulaire.
pour objectif, une pression artérielle inférieure à
Protéinurie croissante. 140/90 mmHg. Les inhibiteurs de l’enzyme de
HTA supérieure à 140/90 mmHg. conversion sont actuellement les antihypertenseurs de
✔ Stade 5 : insuffisance rénale référence en cas de néphropathie diabétique. En cas
terminale. de néphropathie sévère, il existe un risque important
d’hypoglycémie, il faut donc être prudent et ne
Obstruction glomérulaire.
rechercher qu’un équilibre glycémique acceptable,
Filtration glomérulaire inférieure à avec une glycémie moyenne inférieure à 2 g/L. Sur le
10 mL/min. plan diététique, il est souhaitable de proposer un
HTA volodépendante. régime modérément hypoprotidique, c’est-à-dire de la
✔ Néphropathie incipiens viande et du fromage à un repas sur deux seulement.
Microalbuminurie supérieure à La correction de l’hyperlipidémie est également
20 µg/min, à plusieurs reprises, en- souhaitable, soit par fibrates, soit par inhibiteur de
l’HMG Co-A (hydroxy-36 méthyl glutaryl coenzyme A
dehors de toute autre pathologie réductase). Il faudra bien sûr éviter les médicaments
néphrologique (lithiases rénales,
néphrotoxiques et être très prudent si une
infection urinaire...). radiographie avec injection de produit iodé est
✔ Traitement nécessaire. Chez le diabétique non insulinodépendant,
Équilibre parfait du diabète. les biguanides sont formellement contre-indiqués dès
Hémoglobine A1C (inférieure à 7,5 %). que la clairance de la créatinine est inférieure à 50
mL/min, quant aux sulfamides, le seul autorisé reste le
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Glibénèset lorsque la clairance devient inférieure à 50
Éventuellement, régime mL/min, en raison de sa demi-vie courte.
hypoprotidique 0,8/kg/j.
✔ Données épidémiologiques
Treize pour cent des dialysés en Lorsque la clairance est inférieure à
France sont diabétiques. 30 mL/min, les antidiabétiques oraux
Trente pour cent des dialysés aux sont formellement contre-indiqués, et
Étas-Unis, dans les pays scandinaves l’insulinothérapie est le seul traitement
et à la Réunion sont diabétiques. possible.
Soixante à quatre-vingts pour cent des
diabétiques dialysés sont des Infections urinaires
diabétiques non insulinodépendants. Leur diagnostic repose sur l’examen
cytobactériologique des urines (ECBU). Une
concentration égale ou supérieure à 10 5
germes/mL affirme l’infection urinaire, les
lithiase rénale, déséquilibre aigu du diabète... En cas de leucocytes altérés affirment la pyurie. L’antibio-
néphropathie incipiens, le plus souvent, il existe une gramme doit toujours être effectué, le traitement
rétinopathie diabétique associée, la pression artérielle doit comporter une antibiothérapie pendant
quant à elle est normale mais commence déjà à 8 jours avec contrôle de la normalisation de
s’élever. Devant une néphropathie incipiens, il faut l’ECBU. Douleurs lombaires, fièvre ou récidive
rechercher un équilibre parfait du diabète, traiter par avec le même germe doivent faire suspecter une
inhibiteurs de l’enzyme de conversion pour protéger le atteinte parenchymateuse rénale. Chez l’homme,
4
il faut rechercher une prostatite qui nécessitera un
traitement antibiotique adapté d’au moins 4
semaines.
✔ Urographie intraveineuse et
infection urinaire
Elle est indispensable chez les femmes
de plus 50 ans présentant des
infections urinaires récidivantes,
et chez l’homme.
✔ Diagnostic de pyélonéphrite aiguë
Devant une infection urinaire avec
douleurs lombaires et fièvre, l’examen
approprié pour porter le diagnostic de
pyélonéphrite, semble être celui de la
tomodensitométrie avec injection
d’iode, suivi de clichés urographiques.
✔ Néphropathie due au produit de
contraste iodé
Lorsque la créatinine est supérieure à
135 µmol/L, il existe un risque
d’insuffisance rénale aiguë lors
d’injection de produits iodés.
Créatinine Incidence
< 135 µmol/L environ 0
entre 135 et 180 µmol/L 50 %
entre 180 et 360 µmol/L 75 %
≥ à 360 µmol/L 95 %
✔ Précautions à prendre pour réaliser
une radiographie avec injection de
produit de contraste iodé chez un
diabétique
Vérifier la créatininémie.
Arrêter, si possible avant l’examen, les
diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme
de conversion, les médicaments
néphrotoxiques types anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
et aminosides. Ne les reprendre
qu’après contrôle de la créatininémie
48 heures après l’examen.
Les biguanides (Glucophaget, Stagidt
et Glucinant) doivent être
impérativement arrêtés 48 heures
avant, jusqu’à 48 heures après
l’examen.
Hydrater le malade selon la fonction
rénale. Si la fonction rénale est
anormale, il convient de perfuser 1 L
de sérum physiologique isotonique 8 à
12 heures avant l’examen, et 500 mL
dans les 3 heures qui suivent
l’examen.
Chez le DID, le sérum physiologique
sera remplacé par du G5 lors du
départ du malade à l’examen,
l’insuline retard sera normalement
injectée.
‚ Neuropathie diabétique
Sa survenue dépend de l’équilibre glycémique et de
la durée du diabète.

L’âge supérieur à 50 ans, le sexe masculin et la
grande taille sont des facteurs de susceptibilité.
Mononeuropathies et mononeuropathies
multiples
On distingue cruralgie et méralgie paresthésique au
niveau des membres inférieurs, et atteinte des nerfs
oculomoteurs, plus particulièrement du 3 et du 6. Lors
de l’atteinte du 3, la réactivité pupillaire est normale.
Quant à l’amyotrophie diabétique proximale, elle
survient essentiellement chez les diabétiques non
insulinodépendants de plus de 50 ans. Le pronostic de
ces atteintes est en général bon, quelle que soit la
nature du traitement.
Polyneuropathies diabétiques
Elles sont beaucoup plus fréquentes. Leur
topographie est habituellement distale, en chaussettes,
avec, rarement, atteinte des membres supérieurs. Les
réflexes sont abolis, plus particulièrement les
achilléens, la sensibilité profonde est altérée, avec
diminution de la sensibilité vibratoire au diapason ; il
existe des troubles de la sensibilité superficielle tactile,
thermique et douloureuse. Enfin, on observe une perte
✔ L’électromyogramme est le plus
souvent inutile pour le diagnostic et
la surveillance de la neuropathie
diabétique, car il ne permet pas
d’explorer les fibres de la douleur.
✔ Traitement de la gastroparésie
diabétique
Fractionnement des repas en évitant
les aliments riches en fibres.
Médicaments prokinétiques :
Primpérant, Motiliumt, Prepulsidt,
Érythrocinet (250 mg per os avant les
repas).
NB : l’association Érythrocinet-
Prepulsidt est formellement contre-
indiquée en raison d’un risque
d’allongement de l’espace QT.
✔ Causes de diarrhée chez le
diabétique
Prise de biguanides.
Pancréatite chronique.
Hyperthyroïdie.
Maladie cœliaque.
Diarrhée diabétique impérieuse,
postprandiale évoluant par poussées de
quelques jours avec retour à un transit
normal, voire constipation.
✔ Traitement de la diarrhée diabétique
Antibiotiques à large spectre (cyclines
ou amoxycilline).
Métronidazole : Flagylt.
Ralentisseurs du transit, lopéramide :
Imodiumt.
Chélateur des sels biliaires :
Questrant.
✔ Médicaments aggravant
l’impuissance
Bêtabloquants, diurétiques et autres
antihypertenseurs.
Fibrates.
Médicaments à visée neuropsychique.
de la sensibilité à la douleur, qui joue un rôle essentiel
dans la pathogénie des ulcérations trophiques du pied.
Neuropathie végétative
¶ Manifestations cardiovasculaires et sudorales
On peut dépister précocement une dénerva-
tion cardiaque parasympathique par étude des
variations de la fréquence cardiaque lors de la
respiration profonde, lors de la manœuvre de
Valsalva et lors du passage de la position couchée
à la position debout. L’hypotension orthostatique
témoigne d’une dénervation sympathique
périphérique.
¶ Manifestations urogénitales
L’impuissance atteindrait 30 % des diabétiques. Elle
peut toutefois être exclusivement d’origine psychique.
L’atteinte vésicale est fréquente, on retrouve une
altération de la débitmétrie urinaire.
La gastroparésie diabétique peut se traduire par des
troubles digestifs postprandiaux immédiats, avec
sensation de satiété, pesanteur épigastrique, nausées,
éructations malodorantes. L’achlorhydrie qui
l’accompagne peut favoriser une pullulation
microbienne participant à la pathogénie de la diarrhée
diabétique.
Traitement de la neuropathie diabétique
Il repose tout d’abord sur l’équilibre du
diabète aussi parfait que possible, par multi-
injections d’insuline, voire même par pompe à
insuline. Pour le traitement de la douleur, des
antalgiques banals ou les AINS peuvent être
utilisés. Ensuite, les antiépileptiques sont
proposés, surtout efficaces en cas de douleur
fulgurante. Certains antidépresseurs ont un
effet antalgique.
✔ Traitement de la douleur des
neuropathies diabétiques
douloureuses
Rechercher le meilleur équilibre
possible du diabète, si besoin est avec
insulinothérapie par multi-injections,
voire pompe à insuline.
Utilisation d’antalgiques usuels
(paracétamol, acide salycilique, AINS).
Utilisation d’antidépresseurs
tricycliques en commençant par une
posologie de 10 à 25 mg/j le soir, avec
augmentation progressive des doses.
La dose d’entretien efficace se situe
habituellement entre 50 et 100 mg/j, en
respectant les contre-indications : bloc
auriculoventriculaire du 2e degré,
hypotension orthostatique sympto-
matique, adénome prostatique avec
risque de rétention aiguë d’urines,
glaucome à angle fermé.
Utilisation d’antidépresseurs non
tricycliques, qui ont moins d’effets
secondaires.
Utilisation d’anticonvulsivants type
Tégrétolt, Di-hydant, et surtout
Rivotrilt, dont la posologie doit être
adaptée à partir d’une dose de départ
de 0,5 mg/j.
5
Complications du diabète - 3-0850
■
Complications
macroangiopathiques
Soixante-quinze pour cent des diabétiques
décèdent des complications de l’athérosclérose.
‚ Particularités cliniques de la
macroangiopathie diabétique
La survenue d’une athérosclérose précoce
s’observe essentiellement dans deux situations
cliniques.
■ Chez les diabétiques insulinodépendants ou
non, atteints d’une glomérulopathie diabétique, elle-
même, le plus souvent, associée à une rétinopathie
sévère. Chez ces patients, parallèlement à
l’albuminurie supérieure à 300 mg/24 h et au déclin
progressif de la fonction glomérulaire, on constate une
HTA, une dyslipidémie et une tendance thrombogène.
L’ensemble constitue une véritable angiopathie
maligne. L’atteinte rénale multiplie par dix les risques
de mortalité coronarienne et d’amputation des
membres inférieurs chez ces patients.
■ Chez les diabétiques non insulinodépendants
avec obésité androïde d’aspect pseudo-cushingoïde.
Chez les femmes, l’obésité androïde correspond à un
rapport taille/hanches > 0,80, chez l’homme, ce
rapport est > 0,95. Ces patients présentent une graisse
viscérale importante par contraste, avec une graisse
sous-cutanée abdominale peu développée, une HTA
sévère, une dyslipidémie (triglycérides élevés, HDL-
cholestérol diminué) et un risque d’insuffisance
coronaire très élevé.
‚ Particularités des complications de
l’athérosclérose chez le diabétique
La mortalité liée à l’athérosclérose est
multipliée par deux chez le diabétique
par rapport au non diabétique.
■ Les accidents vasculaires cérébraux entraînent
plus souvent des micro-infarctus responsables de
lacunes, en particulier s’il existe une HTA.
■ L’ischémie myocardique est deux à trois fois plus
souvent indolore, sans toutefois être asymptomatique.
Il faut penser à un infarctus du
myocarde chez le diabétique devant :
des troubles digestifs, avec parfois
douleurs épigastriques,
une asthénie importante,
une dyspnée d’effort,
des troubles du rythme cardiaque,
un déséquilibre inexpliqué du diabète,
une simple baisse de la pression
artérielle.
L’infarctus du myocarde est souvent responsable
d’une insuffisance cardiaque séquellaire chez le
diabétique, en particulier chez la femme.
Le traitement de l’infarctus ne diffère pas de celui
des non diabétiques. Les antidiabétiques oraux sont
arrêtés et remplacés par l’insuline, au moins
transitoirement, avec un objectif glycémique de
1,60 g/L environ.
■ L’artérite des membres inférieurs : la claudication
intermittente est souvent absente en raison d’une
3-0850 - Complications du diabète
neuropathie associée. L’artérite des membres
inférieurs se caractérise chez le diabétique par sa
topographie.
Topographie de l’artérite des membres
inférieurs chez le diabétique.
Dans un tiers des cas, elle est
proximale, corrélée aux facteurs de
risques classiques (HTA, hyperlipi-
démie, tabac).
Dans un tiers des cas, elle est distale,
au-dessous du genou.
Dans un tiers des cas, elle est globale.
Toutefois, même lorsque l’artérite est distale, une
artère au-dessous de la cheville reste le plus souvent
perméable.
La palpation d’un pouls pédieux
n’élimine pas l’existence d’une artérite
sévère des axes jambiers sus-jacents.
En cas d’artérite, il ne faut jamais
faire d’amputation, même a minima,
sans exploration vasculaire (mesure de
la TcPO2, doppler, artériographie).
Il est en effet indispensable d’évaluer
les possibilités de revascularisation.
‚ Prévention de la macroangiopathie
Elle repose sur le traitement des facteurs de risque.
■ Recherche d’un bon équilibre glycémique avec
un objectif probablement plus strict que pour la
prévention de la microangiopathie (moins de 1,20 g/L
avant les repas, moins de 1,40 g/L 2 heures après les
repas). L’exercice physique et les biguanides (en
l’absence de contre-indication) doivent permetttre
d’améliorer l’insulinorésistance.
Objectifs lipidiques chez le diabétique adulte
LDL-cholestérol < 1,30 g/L.
Triglycérides < 1,50 g/L.
HDL-cholestérol > 0,35 g/L chez l’homme.
> 0,40 g/L chez la femme.
Traitement de l’hypertriglycéridémie chez le diabétique :
Équilibre du diabète.
Réduction pondérale.
Activité physique.
Diminution voire arrêt des boissons alcoolisées.
Fibrates
NB : chez l’insuffisant rénal, les fibrates doivent être prescrits avec prudence en
raison du risque de néphrotoxicité.
Les inhibiteurs de l’HMG Co-A peuvent être prescrits, en surveillant les
transaminases et les créatine-kinases, compte tenu du risque de rhabdomyolyse.
Service de diabétologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : C Sachon, A Grimaldi et A Heurtier. Complications du diabète.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0850, 1998, 7 p
■ Arrêt de l’intoxication tabagique. Une aide délétères. Les bêtabloquants gardent leur indication en
antitabac peut être proposée, mais sous-entend la cas d’insuffisance coronarienne. Les diurétiques à
prise de décision du patient d’arrêter de fumer. faible dose n’ont pas d’effets métaboliques délétères.
■ Diminution des boissons alcoolisées. Ils doivent être systématiques dans toute prescription
■ Traitement d’une dyslipidémie. comportant trois antihypertenseurs en raison de leur
■ Traitement de l’HTA grande synergie.
L’HTA est deux fois plus fréquente chez le
diabétique que chez le non diabétique.
✔ Traitement de l’HTA chez l’obèse
Chez le diabétique insulinodépendant, la pression
diabétique ou intolérant aux
artérielle s’élève progressivement vers les valeurs
hautes de la normale, parallèlement à l’apparition de
hydrates de carbone
la microalbuminurie (néphropathie incipiens). Le Mesures hygiénodiététiques.
traitement est indispensable dès ce stade, l’objectif est Activité physique. Une heure par jour
d’obtenir une pression artérielle inférieure à ou, à défaut, trois à quatre fois par
130/85 mmHg. semaine.
Antihypertenseurs métaboliquement
neutres : µ1-bloquants, IEC, Ica.
Les inhibiteurs de l’enzyme de ✔ Effets secondaires des
conversion (IEC) ont un rôle antihypertenseurs particulièrement
spécifique de protection néphronique redoutés chez les diabétiques
et sont les antihypertenseurs de Risque d’insuffisance coronaire :
première intention chez les DID dihydralazine (Népressolt), prazosine
présentant une néphropathie incipiens. (Minipresst, Alpresst).
Risque d’aggravation de
Au stade de néphropathie patente, on associe l’hypoglycémie : bêtabloquants non
plusieurs antihypertenseurs, dont toujours un cardiosélectifs.
diurétique de l’anse. L’objectif est alors une pression Risque d’hypotension orthostatique :
artérielle inférieure à 140/90 mmHg. diurétiques, antihypertenseurs
Au stade de néphropathie patente, le traitement centraux, vasodilatateurs.
peut être gêné par une hypotension orthostatique Risque d’hyperkaliémie : diurétiques
nécessitant une répartition des prises dans le
épargneurs de potassium,
nycthémère. L’objectif est alors une pression artérielle
en position assise inférieure à 130/80 mmHg, sans
bêtabloquants non cardiosélectifs,
IEC.
malaise orthostatique.
Chez le diabétique non insulinodépendant, il s’agit Aggravation d’une insuffisance
le plus souvent d’une HTA essentielle. cardiaque : bêtabloquants, vérapamil
Actuellement, l’association IEC-inhibiteurs calciques (Isoptinet), benzothiazépine
(Ica) est très utilisée, ils n’ont pas d’effets métaboliques (Tildiemt).
Œdème des membres inférieurs :
dihydropyridines. Attention chez les
diabétiques à risque podologique !
Insuffisance rénale aiguë : IEC (et
inhibiteurs des récepteurs de
l’angiotensine II) en cas
d’hypovolémie et de sténose bilatérale
des artères rénales.
Toux : IEC.
Constipation, pollakiurie : Isoptinet,
Tildiemt.
Impuissance : tous les
antihypertenseurs.
Aggravation d’une artérite des
membres inférieurs : bêtabloquants
non cardiosélectifs.
Claude Sachon : Diabétologue.
André Grimaldi : Diabétologue.
Agnès Heurtier : Chef de clinique-assistant.
6
 Complications du diabète - 3-0850

Références

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Paris : Médicales internationales, 1995
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dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993 ; 329 : 977-986
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and progression of retinopathy in the diabetes control and complications trial.
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Pradel, 1990

7

3-0810
Diabète non insulinodépendant
Encyclopédie Pratique de Médecine
C Sachon, A Grimaldi, N Masseboeuf, E Corset
L e traitement du diabète non insulinodépendant (DNID) a connu quatre évolutions. La diététique n’est ni
hypoglycémique ni hypolipidique ; il est tout aussi essentiel de combattre l’insulinorésistance grâce à une
activité physique quotidienne et à la prescription de médicaments insulinosensibilisants ; en cas d’échec, on a recours
plus précocement à l’insulinothérapie associée aux hypoglycémiants oraux ; le malade doit devenir son propre
thérapeute grâce à une autosurveillance glycémique. Le médecin quitte alors son rôle de prescripteur et
d’ordonnateur pour celui de conseiller et d’éducateur.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Le DNID résulte d’une insulinorésistance et d’une
insulinodéficience.
Au cours des années précédant le DNID, il existe
un hyperinsulinisme consécutif à une insulinorésis-
tance, essentiellement musculaire. Après cette phase
d’hyperinsulinisme euglycémique, l’insulinosécrétion
décroît, et la glycémie à jeun augmente
progressivement. L’insulinodéficience devient
absolue lorsque la glycémie à jeun atteint 2 g/L.
L’insulinorésistance responsable du diabète a trois
composantes.
Une composante génétique, retrouvée chez les
enfants ayant une tolérance glucidique strictement
normale, mais dont les parents sont diabétiques non
insulinodépendants.
Une composante hémodynamique, marquée par
une diminution de la densité capillaire musculaire
qui pourrait être responsable à la fois d’une
augmentation des résistances vasculaires favorisant
l’hypertension artérielle et d’une insulinorésistance.
Une composante métabolique secondaire à la
lipo-oxydation due à l’obésité et plus particuliè-
rement à l’excès de tissu adipeux viscéral libérant
une grande quantité d’acides gras libres. Le flux
portal d’acides gras libres favorise la synthèse
hépatique des triglycérides et stimule la
néoglucogenèse hépatique. De plus, au niveau
musculaire, l’oxydation des acides gras libres inhibe
l’oxydation du glucose.
■
Objectifs du traitement
‚ Prévention des complications
© Elsevier, Paris
de micro- et de macroangiopathie
Prévention de la microangiopathie
Il semble qu’il suffise d’obtenir une hémoglobine
(Hb) A1C inférieure à 7 % (N : 4-5 à 6 %), soit une
moyenne glycémique inférieure à 1,50 g/L. Cela
équivaut à obtenir une glycémie préprandiale
inférieure à 1,40 g/L, et postprandiale inférieure à
1,80 g/L. Ces objectifs glycémiques sont valables
pour la prévention de la rétinopathie et de la
glomérulopathie diabétique. Pour la neuropathie, les
objectifs glycémiques doivent être plus stricts. Ils
doivent être révisés lorsqu’il s’agit de personnes
âgées dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans
et qui ne présentent aucune complication
microvasculaire (pas de rétinopathie diabétique). Il
faut alors éviter prioritairement l’hypoglycémie, sans
opter toutefois pour une hyperglycémie trop
importante favorisant les infections à répétition. Des
glycémies préprandiales autour de 2 g/L paraissent
acceptables. En revanche, s’il existe une rétinopathie,
quel que soit l’âge, les glycémies préprandiales
doivent idéalement être inférieures à 1,60 g/L pour
limiter le risque d’aggravation.
Chez une jeune femme diabétique non
insulinodépendante ayant un désir de grossesse,
l’objectif glycémique doit être beaucoup plus strict :
glycémies à jeun inférieures à 0,90 g/L, glycémies
postprandiales inférieures à 1,20 g/L sous régime (et
arrêt des hypoglycémiants oraux), et si nécessaire
insulinothérapie avant même l’arrêt de la
contraception.
Objectifs glycémiques de prévention de
la microangiopathie
Glycémie à jeun < 1,40 g/L
Glycémie postprandiale < 1,80 g/L
HbA1C ≤ 7 %, voire ≤ 7,5 % (N : 4-5 à
6 %)
(glycémie moyenne ≤ 1,50 à 1,60 g/L)
Prévention de la macroangiopathie
La pression artérielle doit être inférieure à
140/90 mmHg.
Les triglycérides doivent être inférieurs à 1,50 g/L
et l’HDL-cholestérol (hight density lipoprotein)
supérieur à 0,35 g/L chez l’homme et 0,40 g/L chez
la femme.
1
3-0810
La glycémie n’est qu’un marqueur de
risque et il convient de normaliser les
autres facteurs de risque vasculaires.
L’arrêt de l’intoxication tabagique est d’autant
plus justifié que 65 % des accidents cardiovascu-
laires des diabétiques surviennent chez les patients
tabagiques. Une aide antitabac doit être proposée si
besoin.
Difficultés de prise en charge du
DNID
La prise en charge du DNID sous-
entend des changements de
comportement, tant de la part des
patients, que des soignants
✔ Difficultés liées à la maladie :
– maladie asymptomatique = malade
insouciant...
✔ Difficultés liées au malade :
– il doit être actif dans sa prise en
charge ;
– sentiment de culpabilité lié à l’excès
de nourriture, au plaisir de manger,
au regard des autres...
– sentiment d’incapacité à faire face
aux difficultés, engendrant le
fatalisme et la « politique de
l’autruche ».
✔ Difficultés liées aux soignants :
« perte du pouvoir » :
– ils sont plus formés à la prise en
charge de la maladie aiguë que de la
maladie chronique ;
– nécessité de partage de
connaissances avec les malades :
formation des patients ;
– nécessité de travail d’équipe.
3-0810 - Diabète non insulinodépendant
L’exercice physique doit être fortement conseillé
aux diabétiques non insulinodépendants.
Chez la femme, le traitement hormonal substitutif
de la ménopause comportant des œstrogènes
naturels par voie percutanée n’est pas contre-
indiqué, au contraire.
■
Traitement du DNID
‚ Principes diététiques chez
le diabétique non insulinodépendant
En fait, la composition du régime diabétique
correspond à celle qui est conseillée pour l’ensemble
de la population.
Restriction calorique
La restriction calorique dépend des résultats de
l’enquête alimentaire. Il est totalement irréaliste de
proposer un régime qui donne faim. En règle
générale, on ne descendra pas en dessous de
1 500 cal/j. Elle doit porter sur la diminution de la
consommation des graisses et de l’alcool. Les
glucides doivent être présents, c’est pourquoi, pour
éviter la faim, on conseillera une consommation
associée de féculents et de légumes verts. Pour éviter
les grignotages de fin d’après-midi et les
compulsions alimentaires, il faut proposer au moins
trois repas équilibrés par jour, petit déjeuner,
déjeuner et dîner, et il est même parfois souhaitable
de proposer la prise d’une collation systématique
vers 16 ou 17 heures (fruit ou laitage + boisson
chaude, thé ou café).
Comment prescrire un régime ?
✔ Tenir compte de l’enquête
alimentaire et comportementale.
✔ Quel qu’il soit, un régime n’est pas
réaliste s’il s’accompagne d’une
sensation de faim.
✔ Il doit comporter trois repas par
jour avec, si besoin, des collations.
Graisses
On conseille aux diabétiques de diminuer leurs
apports en graisses, surtout saturées, celles-ci
favorisant l’insulinorésistance et l’athérosclérose. On
recommande donc l’augmentation relative de la
consommation en poisson et en huiles végétales
poly- et mono-insaturées (huile d’olive, d’arachide et
de colza) (tableaux I, II).
Attention aux graisses !
Apports caloriques des pommes de
terre selon le mode de préparation
200 g de purée (15 % de glucides) + 1
noix de beurre = 300 calories.
100 g de frites (50 % de glucides) = 15
frites = 400 calories.
100 g de chips (50 % de glucides) = 1
paquet moyen = 500 calories.
Tableau I. – Les différentes graisses.
Graisses saturées Graisses mono-insaturées
(À consommer modérément) (À privilégier en priorité)
Lait entier, fromage, beurre, Huile d’olive, d’arachide, de
crème fraîche colza
Margarines ordinaires (envelop- Avocat, olives
pées dans du papier aluminium),
végétaline
Noix de coco
Pâtisseries, viennoiseries
Charcuterie, viandes grasses, abats, œufs
Saindoux, graisse d’oie
Chocolat
Tableau II. – Teneur en matières grasses des fromages.
Fromages
Fromage blanc ou petits-suisses
Fromage blanc ou petits-suisses
Fromage blanc ou petits-suisses à 0 %
Yaourt
Camembert, brie, chaource
Gruyère, roquefort, reblochon, munster, raclette
Doubles et triples crèmes : Boursault, Boursin,
Caprice des Dieux
Une portion de fromage = 30 à 40 g.
Une portion de fromage blanc = 100 g.
Le taux de matières grasses
correspond au taux de matières
grasses contenu dans « l’extrait sec »
du fromage lorsque l’eau contenue a
été entièrement éliminée.
Le vin, le whisky, la vodka et le rhum
ne contiennent pas de sucre, mais ils
contiennent des calories !
Un verre de vin ou une dose d’alcool
fort = 70 calories.
Apéritif anisé, bière et cidre
contiennent 5 % de glucides.
Liqueurs et vins cuits contiennent
15 % de glucides.
Glucides
En ce qui concerne les glucides, on distingue
aujourd’hui deux notions.
D’abord la rapidité de l’ascension glycémique
après l’ingestion de glucides, qui dépend du temps
de transit gastrique et de l’accessibilité aux enzymes
digestifs. La vidange gastrique est ralentie par
l’augmentation de la teneur en graisses et en
protéines et par la richesse en fibres alimentaires. De
la même façon, les aliments solides sont digérés plus
lentement que les aliments liquides, et les aliments
froids sont moins rapidement absorbés que les
aliments tièdes. Au cours d’un repas mixte, il existe
une vitesse moyenne de transit gastrique.
L’accessibilité aux enzymes digestifs dépend surtout
2
Graisses poly-insaturées
(À privilégier)
Poissons gras
Huile de tournesol, de maïs, de
soja, de noix, de pépins de raisin
Margarine au tournesol ou au
maïs (en barquettes)
Huile IsioTM 4
Noix, noisettes, amandes
% matières grasses % réel de graisses
40 10
20 5
0 0
1
45 20 à 25
50 à 55 25 à 30
60 à 65 35 à 40
de l’existence éventuelle d’une enveloppe fibreuse
plus ou moins respectée par les préparations
industrielles et par la cuisson.
Ensuite, l’index glycémique : c’est l’importance de
l’hyperglycémie provoquée par un aliment en
relation avec un aliment de référence (glucose ou
pain).
Le pain, la pomme de terre, la semoule et les
carottes, qui ont comme le glucose un index
glycémique élevé (70 à 100), sont fortement
hyperglycémiants.
Les fruits, les pâtes alimentaires, le riz et le sucre
(saccharose) ont un index glycémique moyen (40 à
60), c’est-à-dire modérément hyperglycémiant (le riz
a un index variable selon sa provenance, son
raffinement et son degré de cuisson).
Le fructose, les laitages, les légumineuses (haricots
blancs, lentilles...) ont un index glycémique bas (20 à
40), et sont donc peu hyperglycémiants.
Les glucides doivent être présents à chaque repas.
Ce n’est pas un régime hypoglucidique.
Le pain est très hyperglycémiant.
Les fruits sont modérément
hyperglycémiants.
Les légumineuses sont peu
hyperglycémiantes.
Conseil diététique
Il doit également porter sur la façon de manger. Il
est conseillé de s’asseoir pour manger, et de fixer
avant les repas la quantité d’un certain nombre
d’aliments dont la consommation doit être limitée.
En règle générale, on ne fixe pas d’interdit. Prendre
des féculents, mais ne pas se resservir, prendre des
légumes verts à volonté, boire entre les plats et

manger lentement en posant la fourchette entre
chaque bouchée favorisent l’apparition plus rapide
de la sensation de satiété.
Les édulcorants sont autorisés, toutefois, il faut
savoir que « sans sucre » signifie seulement sans
saccharose et non sans glucides ; ainsi, un produit
sans sucre peut contenir du fructose, des polyols ou
du sorbitol. Attention aux produits allégés : le
chocolat light contient moins de glucides, mais plus
de lipides que le vrai chocolat !
Attention : sans sucre signifie
seulement sans saccharose et non sans
glucides !
Les substituts de repas peuvent présenter un
intérêt chez les diabétiques obèses, ils peuvent être
prescrits soit comme un substitut d’un des trois repas,
en y ajoutant un fruit et un laitage, afin de respecter
l’équilibre alimentaire, soit comme collation en fin
d’après-midi pour éviter compulsion ou grignotage.
Éducation du patient
Il est indispensable que le diabétique sache que le
pain contient 50 % de glucides, c’est-à-dire que dans
50 g de pain, il y a 25 g de sucre, soit cinq morceaux
de sucre n° 4. Il est important de rappeler que toutes
les huiles sont aussi caloriques les unes que les
autres, à l’exclusion de l’huile de paraffine qui est
acalorique.
D’autres erreurs sont classiques en matière de
diététique : le gruyère est considéré comme un
fromage de régime, le vin est suspect de contenir du
sucre... autant d’erreurs qu’il faut corriger en
apprenant au malade à composer des repas
équilibrés et à utiliser les équivalences qui
permettent de consommer tous les aliments sans
excès.
50 g de pain = cinq morceaux de sucre
n° 4 = 25 g de sucre.
Un fruit moyen = trois à quatre
morceaux de sucre n° 4 = 15 à 20 g de
sucre.
‚ Exercice physique
Arguments physiopathologiques
L’importance de l’activité physique est essentielle
dans le traitement du DNID. En effet, le tissu
musculaire est quantitativement le tissu le plus
important pour le métabolisme du glucose. Les
muscles oxydent et stockent 70 % des glucides
ingérés. L’insulinorésistance observée dans le DNID
prédomine au niveau du tissu musculaire, alors que
le tissu adipeux reste relativement sensible à
l’insuline. L’insuline augmente le transport
intramusculaire du glucose, mais elle facilite en
même temps la prise de poids. Le médicament idéal
du DNID devrait donc avoir les mêmes effets que
l’insuline sur le tissu musculaire, en particulier sur le
transport du glucose, et avoir des effets opposés à
ceux de l’insuline sur le tissu adipeux : c’est le cas de
l’exercice musculaire. En effet, l’exercice physique
augmente les besoins en acide adénosine
triphosphorique (ATP) au niveau de la cellule
musculaire, ce qui stimule la glycogénolyse
musculaire puis entraîne une activation et une
translocation des transporteurs de glucose, dits GLUT
4, de la même façon que le fait l’insuline.
L’augmentation du transport intramusculaire du
glucose persiste 12 à 24 heures après un effort
suffisamment intense. Par ailleurs, l’activité physique
entraîne une augmentation du débit sanguin
musculaire chez les sujets entraînés, et une
augmentation de la densité des capillaires
musculaires. L’activité physique augmente
également la masse musculaire, en particulier le
pourcentage des fibres musculaires au métabolisme
gluco-oxydatif insulinosensible.
Effets bénéfiques de l’exercice
musculaire. Intérêt chez le DNID
✔ Augmentation du transport
intramusculaire du glucose.
✔ Augmentation du débit sanguin
musculaire.
✔ Augmentation de la densité des
capillaires musculaires.
✔ Augmentation de la masse
musculaire, d’où amélioration de la
sensibilité à l’insuline, baisse de la
pression artérielle, amélioration du
bilan lipidique...
L’exercice musculaire a les mêmes
effets que l’insuline au niveau du tissu
musculaire mais non au niveau du
tissu adipeux.
Comment prescrire l’activité physique ?
Il est indispensable d’en expliquer l’importance
au malade, voire même de lui faire mesurer sa
glycémie avant et 2 heures après une activité
physique importante. L’évaluation de l’efficacité de
l’activité physique sera source de motivation
importante pour le diabétique.
Pour être efficace, l’activité physique doit être
suffisante et régulière, avec au moins 30 minutes
d’activité comportant une suée, 2 heures de marche
tous les 2 jours, ou encore 1 heure de marche
chaque jour.
L’activité doit être adaptée aux goûts et aux
possibilités du malade : marche, natation, jardinage,
sport collectif, inscription à un club de gymnastique...
La tenue d’un carnet de surveillance pourra aider
le patient à respecter son contrat. Sur ce carnet, le
malade pourra indiquer la nature et la durée
quotidienne de l’activité physique, mais également
les écarts diététiques (« en plus ou en moins ») et les
résultats glycémiques. Ce carnet permettra un
dialogue avec le médecin traitant et l’adaptation de
la prise en charge en fonction des résultats.
Si le diabétique a plus de 50 ans et s’il présente
des facteurs de risque vasculaires, il sera prudent de
réaliser un test d’effort avant de prescrire l’activité
physique de façon à rechercher l’existence d’une
ischémie myocardique silencieuse.
Il faudra vérifier l’absence de risque podologique
(ni artérite, ni neuropathie). En cas de risque, des
précautions particulières doivent être prises,
concernant notamment la qualité des chaussures
utilisées et la durée plus limitée de la marche.
Il faudra informer le patient du risque
hypoglycémique au cours de l’activité physique et
3
Diabète non insulinodépendant - 3-0810
l’éduquer à adapter son traitement lorsqu’il fait du
sport : diminution éventuelle des sulfamides
hypoglycémiants avant une activité physique
importante. Cette mesure devra bien sûr
s’accompagner d’un autocontrôle glycémique avant
et après l’activité physique.
‚ Hypoglycémiants oraux
Il existe actuellement trois familles d’antidiabé-
tiques oraux : les sulfamides hypoglycémiants, les
biguanides et les inhibiteurs des α-glucosidases.
Sulfamides hypoglycémiants (tableau III)
Ils agissent en se liant à un récepteur spécifique
présent sur la membrane de la cellule B
pancréatique. Il s’agit en réalité d’une sous-unité du
canal potassique ATP dépendant dont ils
provoquent la fermeture. Cette fermeture entraîne
une modification des flux ioniques (potassique puis
calcique) et des modifications électriques à l’origine
de l’excrétion d’insuline. Physiologiquement, le canal
potassique est sous la dépendance du rapport
ATP/ADP (acide adénosine diphosphorique)
intracellulaire ; l’élévation de ce rapport par
l’oxydation intramitochondriale du glucose lors de
l’hyperglycémie déclenche la fermeture du canal. Les
sulfamides hypoglycémiants sont inefficaces chez les
diabétiques insulinodépendants, incapables de
sécréter de l’insuline. Les sulfamides hypoglycé-
miants stimulent donc l’insulinosécrétion et peuvent
être responsables d’une prise de poids de 2 à 3 kg. Ils
comportent un risque hypoglycémique. Ce risque
s’observe avec tous les sulfamides hypoglycémiants.
Il est cependant plus important avec les sulfamides
de première génération, à durée d’action
particulièrement longue (Diabinèset et Glucidoralt,
qui ne doivent plus être utilisés), et avec le Daonilt,
sulfamide hypoglycémiant le plus puissant dont la
demi-vie plasmatique de 5 heures masque en réalité
une durée d’action prolongée. Le Daonilt existe sous
trois formes : le Daonilt 5 mg, l’Hémi-Daonilt 2,5 mg
et le Daonilt Faible 1,25 mg. Classiquement, on
prescrit les sulfamides à raison d’un comprimé avant
chaque repas. Il semble cependant que leur durée
d’action, suffisamment prolongée pour la plupart,
permette leur administration en deux prises, 1
comprimé le matin, 2 le soir, ou l’inverse, voire en
une seule prise. Cela peut permettre d’éviter la prise
du midi, souvent oubliée par le malade.
Les sulfamides hypoglycémiants
stimulent la sécrétion d’insuline. Ils
comportent donc un risque
d’hypoglycémie.
Les hypoglycémies sous sulfamides
hypoglycémiants surviennent surtout
en fin d’après-midi (vers 18 heures).
Un diabétique traité par sulfamides
hypoglycémiants doit être averti du
risque d’hypoglycémie et avoir du
sucre sur lui.
¶ Règles à respecter lors de la prescription
de sulfamides hypoglycémiants
Attention aux risques hypoglycémiques, en
particulier chez le sujet âgé.
Commencer par des posologies faibles en
augmentant progressivement en fonction des
résultats glycémiques et des objectifs fixés.
3-0810 - Diabète non insulinodépendant

Tableau III. – Sulfamides hypoglycémiants.

Nom de Dénommination Demi-vie Durée d’action Puissance Posologie Prix 1997

spécialitét commune plasmatique d’action (francs)
Sulfamides Glucidoral Carbutamide 45 h plusieurs jours +++ 1-3 cp/jour 11,90/30 cp
hypoglycémiants Dolipol Tolbutamide 4-6 h < 24 h + (cp à 500 mg) 8,90/20 cp
de première géné- 1-3 cp/jour
ration
Daonil Faible Glibenclamide 5-10 h ≥ 24 h + 1-3 cp/jour 22,40/60 cp
1,25 mg (cp à 1,25 mg)
Hémi-Daonil Glibenclamide 5-10 h ≥ 24 h ++ 1-3 cp/jour 31,90/60 cp
2,5 mg (cp à 2,5 mg)
Miglucan
Daonil 5 mg Glibenclamide 5-10 h ≥ 24 h +++ 1-3 cp/jour 19,80/20 cp
(cp à 5 mg)
Englucan
Sulfamides hypo-
Glutril Glibornuride 8h ≥ 24 h ++ 1-3 cp/jour 21,40/20 cp
glycémiants de
(cp à 25 mg)
deuxième généra-
tion Diamicron Gliclazide 10-12 h ≥ 24 h ++ 1-3 cp/jour 48,80/20 cp
(cp à 80 mg)
Glibénèse Glipizide 2-4 h < 24 h ++ 1-3 cp/jour 33,40/20 cp
(cp à 5 mg)
Minidiab Glipizide
Ozidia Glipizide 2-4 h ≥ 24 h ++ 5 à 20 mg/jour en
une seule prise
(cp à 5 mg) 47,30/30 cp
(cp à 10 mg) 81,10/30 cp

Recommander l’autosurveillance glycémique :
une fois par semaine si les objectifs glycémiques
sont atteints, chaque jour si les glycémies restent
supérieures à 2 g/L de façon à mobiliser le
diabétique sur l’activité physique et le régime. Il faut
proposer une autosurveillance en fin d’après-midi
chez les patients présentant des épisodes de fringale
pouvant correspondre à d’authentiques
hypoglycémies...
Le patient doit être averti du risque hypoglycé-
mique lié aux sulfamides hypoglycémiants et avoir
toujours sur lui trois morceaux de sucre.
Les sulfamides ne doivent pas être pris en
l’absence de repas ou si une activité physique
importante est prévue.
Il faut conseiller au malade d’avoir un double de
son ordonnance sur lui de façon à pouvoir la
montrer à tout nouveau médecin consulté. En effet,
certains médicaments sont susceptibles de
potentialiser l’action des sulfamides hypoglycé-
miants : le Daktarint, le Bactrimt, les fibrates,
l’Antalvict, le Di-Antalvict, les inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC), ainsi que tous les
médicaments susceptibles d’entraîner une
insuffisance rénale aiguë diminuant l’élimination
urinaire des sulfamides hypoglycémiants.
Comme le rappelle la règle des références
médicales opposables (RMO), il n’est pas utile
d’associer deux sulfamides hypoglycémiants.
Biguanides
Les biguanides ont une action d’épargne
insulinique. Ce sont les médicaments de première
intention en cas d’insulinorésistance.
Seule la metformine est aujourd’hui commercia-
biguanides n’ont pas d’action insulinosécrétrice,
mais une action d’épargne insulinique. Ils n’ont une
action hypoglycémiante qu’en présence d’insuline.
Leur action essentielle se situe au niveau du foie et
du tissu musculaire dont ils augmentent
l’insulinosensibilité. Les biguanides sont donc
actuellement le médicament de première intention
dans le traitement du DNID avec insulinorésistance.
Leur prescription doit être progressive en raison de
leur mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes
épigastriques, inconfort abdominal, diarrhée
motrice) : 1 seul comprimé par jour, puis 2, puis 3,
pris en milieu ou en fin de repas. On peut envisager
l’association d’un demi-sachet de Questrant, pris 30
minutes avant les repas pendant quelques semaines,
afin d’améliorer la tolérance digestive. Le risque
principal des biguanides est l’acidose lactique. Elle est
Les biguanides sont formellement
contre-indiqués :
✔ en cas d’insuffisance rénale ;
✔ en cas d’insuffisance cardiaque
décompensée ;
✔ en cas d’ischémie coronarienne
évolutive ;
✔ en cas d’insuffisance respiratoire
sévère ;
✔ en cas d’infection suraiguë ;
✔ en cas de gangrène ou d’ischémie
critique des membres inférieurs ;
✔ en cas d’accident vasculaire
cérébral récent.
Les biguanides doivent être arrêtés 2
exceptionnelle, mais d’une particulière gravité,
puisque mortelle une fois sur deux. Il faut redouter
l’acidose lactique dans deux situations : d’une part
lorsque le biguanide s’accumule en raison d’une
insuffisance rénale, entraînant alors un blocage de la
néoglucogenèse hépatique, d’autre part lorsque la
production de lactate est pathologiquement
augmentée.
Les biguanides peuvent être associés aux
sulfamides hypoglycémiants ainsi qu’à l’insuline
chez les diabétiques non insulinodépendants en
raison de leur rôle sur l’épargne insulinique. Ils
peuvent ainsi limiter la prise de poids favorisée par
l’insuline.
Inhibiteurs des α-glucosidases
Ils sont représentés sur le marché essentiellement
par le Glucort (acarbose). Les glucides absorbés sont
dégradés par l’amylase salivaire et pancréatique en
disaccharides, puis par les α-glucosidases en
monosaccharides, qui seuls peuvent franchir la
barrière intestinale. Les inhibiteurs de l’α-glucosidase
inhibent le dernier stade de la digestion des sucres.
Ceux-ci sont donc absorbés au niveau colique et non
au niveau intestinal. L’hyperglycémie postprandiale
est ainsi réduite. L’inconvénient majeur de ces
médicaments est la stagnation et la fermentation
des sucres non digérés dans l’intestin, responsables
de flatulences, de douleurs digestives et de diarrhée,
surtout en début de traitement. Il faut commencer
par des posologies faibles de 50 mg par jour, à
augmenter progressivement jusqu’à 100 mg par
jour en trois prises.

■
lisée en France avec quatre produits : le jours avant toute anesthésie générale Quand recourir à l’insulinothérapie
Glucophaget 500 mg, le Glucophaget 850 mg ou radiographie comportant une chez le diabétique non
(retard), le Glucinant et le Stagidt 700 mg. Le plus injection de produit iodé (urographie insulinodépendant ?
puissant est le Glucophaget 850 mg, qui est intraveineuse, coronarographie,
également le moins bien toléré sur le plan digestif. scanner avec injection...). À court terme, l’insulinothérapie peut améliorer
Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, les l’équilibre glycémique, mais à long terme, elle

4
 Diabète non insulinodépendant - 3-0810

favorise une prise de poids qui à son tour risque
d’aggraver l’insulinorésistance et de détériorer
l’équilibre glycémique. Un certain nombre
d’arguments laissent penser que l’hyperinsulinisme
favorise la répartition androïde des graisses.
L’insulinothérapie risque donc d’aggraver le cercle
vicieux à la base de la physiopathologie du DNID :
insulinorésistance musculaire → hyperinsulinisme →
obésité de type androïde → insulinorésistance.
Avant de prescrire l’insulinothérapie chez un
diabétique non insulinodépendant, il convient donc
de respecter quelques règles :
– ne pas prescrire d’insuline en cas de prise de
poids récente ;
– en cas d’amaigrissement au contraire, après
avoir vérifié l’absence de pathologie sous-jacente,
l’insulinothérapie doit être prescrite ;
– avant de prescrire une insulinothérapie, il faut
s’assurer de l’optimisation du traitement classique ;
au cours d’une hospitalisation ou d’une consultation
spécialisée, il peut être nécessaire de vérifier la
diététique, l’activité physique et la prise réelle des
hypoglycémiants oraux. Devant une hypertriglycéri-
démie associée, il ne faut pas hésiter à prescrire un
fibrate dont l’association avec la metformine semble
avoir un effet synergique. En cas d’hypertension
artérielle, le traitement par l’IEC ou traitement par
alpha-1-bloquant peut également améliorer
l’équilibre glycémique. Enfin, il est souvent utile de
vérifier l’absence de dépression, qui pourrait
bénéficier d’un traitement par antidépresseur
sérotoninergique (Prozact, Floxyfralt, Deroxatt) ;
– avant de prescrire une insulinothérapie chez un
spécialisée. Parfois, cela suffit à améliorer l’équilibre
du diabète, sans avoir à recourir d’emblée à
l’insulinothérapie.
L’insulinothérapie ne doit pas être
prescrite en cas de prise de poids
récente chez le DNID.
Il faut, avant de la prescrire, renforcer
la diététique, l’exercice physique et le
traitement oral.
L’apprentissage de l’autocontrôle
glycémique peut être une aide
importante à la prise en charge du
DNID, en permettant au malade de
juger des résultats de ses efforts et des
conséquences de ses actes ; il permet
souvent d’éviter ou de retarder
l’insulinothérapie.
DNID déséquilibré + amaigrissement
= insulinothérapie.
¶ Quel type d’insulinothérapie prescrire ?
Le mieux est de recourir à une insulinothérapie
minimale, c’est-à-dire une injection le soir en
conservant les hypoglycémiants oraux dans la
journée. On pourra choisir une insuline type NPH
(neutral protamine hagedorn), injectée le soir au
coucher, ou, si les glycémies sont très élevées après
le repas du soir, une insuline biphasique type
Mixtardt ou Umuline Profil, injectée le soir avant le
cas, les sulfamides seront arrêtés, les biguanides
seront le plus souvent possible conservés, en
espérant réduire les besoins en insuline et la prise
pondérale. Pour une meilleure acceptation de
l’insulinothérapie chez le diabétique non
insulinodépendant, il est souvent souhaitable de lui
proposer un contrat de courte durée, par exemple
une insulinothérapie le soir au coucher pendant 1
mois, puis un essai d’arrêt de l’insulinothérapie avec
autosurveillance glycémique de façon à évaluer les
résultats. Si les glycémies remontent au-dessus de
l’objectif fixé, 1,60 g/L au réveil, le malade est le plus
souvent très motivé pour reprendre
l’insulinothérapie.
Insulinothérapie de première intention
chez le DNID
=
traitement oral dans la journée + une
injection d’insuline semi-retard au
coucher.
L’insulinothérapie ne résout cependant pas
toujours les problèmes de déséquilibre du diabète
chez le diabétique non insulinodépendant. Si elle ne
permet pas d’améliorer les résultats glycémiques
évalués par l’HbA1C à raison de 3 injections par jour
avec prise de poids, il faut sûrement se poser la
question de l’intérêt de l’insulinothérapie et
envisager une hospitalisation en unité d’éducation
diabétologique.

diabétique non insulinodépendant, il est nécessaire
de l’informer sur l’intérêt de l’insulinothérapie en ce
qui concerne les complications microangiopa-
thiques, et de lui présenter les inconvénients
potentiels sur la prise de poids. Une formation
préalable du malade à la prise en charge de son
diabète s’impose, avec formation diététique,
entraînement physique et apprentissage de
l’autocontrôle glycémique, grâce à l’hospitalisation
de semaine en unité d’éducation diabétologique
dîner. Cette insulinothérapie nécessite un
autocontrôle glycémique chaque matin au réveil,
l’objectif à atteindre étant d’obtenir une glycémie au
réveil inférieure à 1,60 g/L. L’insuline sera
augmentée de 2 unités en 2 jusqu’à obtenir cet
objectif.
Si, malgré cette injection effectuée le soir en
association avec les antidiabétiques oraux, les
résultats glycémiques ne sont pas satisfaisants, on
passera alors à 2, voire 3 injections par jour. Dans ce
■
Médicaments de demain...
Des médicaments qui stimuleront l’insulinosé-
crétion : ligand endogène des récepteurs des
sulfamides, inhibiteurs α2-adrénergiques, glucagon
like peptide 1.
Des médicaments améliorant l’insulinorésistance :
thiazolidine-diones, inhibiteurs de la lipolyse...

Claude Sachon : Attaché des Hôpitaux.

André Grimaldi : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Nathalie Masseboeuf : Diététicienne.
E Corset : Diététicien.
Service de diabétologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Sachon, A Grimaldi, N Masseboeuf et E Corset. Diabète non insulinodépendant.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0810, 1998, 5 p

Références

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Autosurveillance glycémique chez le diabétique. Recommandations de l’Alfé-
diam. Diabete Metab 1995 ; 21 : 285-289
[2] Felber JP, Acheson K, Tappy L. From obesity to diabetes. Chichester : John
Wiley
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13
[5] Tchobroutsky G, Slama G, Assan R, Freychet P. Traité de diabétologie. Paris :
Pradel, 1990
[6] Warram J, Hopczynski J, Janka H, Krolewski A. Epidemiology on non-insulin-
dependent diabetes mellitus and its macrovascular complications: a basis for the
development of cost- effective programs. Endocrinol Metab Clin North Am 1997 ;
26 : 165-188

[4] Grimaldi A, Cornet P, Massebœuf N, Popelier M, Sachon C. Guide pratique

du diabète. Paris : Collection médiguides, 1997

5
3-0800

3-0800
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Diagnostic du diabète

C Sachon, P Cornet, A Grimaldi

O n compte en France 1 500 000 diabétiques : 15 % sont diabétiques insulinodépendants, 85 % non

insulinodépendants. Le diagnostic se fait sur le dosage de la glycémie à jeun, sans que l’on ait besoin de
recourir à l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Le seuil glycémique retenu (supérieur ou égal à
1,26 g/L à jeun) correspond au seuil à risque de microangiopathie, en particulier de rétinopathie.
Le risque de macroangiopathie (athérosclérose) semble majoré pour des valeurs glycémiques plus basses, mais le
risque global vasculaire dépend alors essentiellement des autres facteurs de risques associés : hypertension artériel-
le (HTA), hypertriglycéridémie, hypo-high density lipoprotein (HDL), cholestérolémie, tabagisme, sédentarité.
© 1999 , Elsevier, Paris.

■ ■
Introduction
Le diabète est un problème de santé publique,
aussi bien en France, où l’on dénombre environ
2,5 % de diabétiques, soit 1 300 000 de diabétiques
connus et 200 à 300 000 diabétiques qui s’ignorent,
mais aussi en Europe, où le nombre de diabétiques
est évalué à 30 millions, et aux États-Unis où il y a 15
millions de diabétiques, pour moitié méconnus.
Dans le monde entier, on dénombre 100 millions de
diabétiques. Le terme de diabète recouvre en fait
deux maladies différentes :
– le diabète insulinodépendant (type 1), qui
survient le plus souvent avant l’âge de 20 ans et
représente 10 à 15 % des diabètes ;
– le diabète non insulinodépendant (type 2), qui
survient le plus souvent après l’âge de 50 ans et
représente 85 à 90 % des diabètes.
Le diabète en France représente 2,5 %
de la population dont :
✔ 10 à 15 % de diabétiques
insulinodépendants ;
✔ 85 à 90 % de diabétiques non
insulinodépendants.
C’est le diabète non insulinodépendant qui pose
un problème de santé publique. Sa prévalence
augmente parallèlement au vieillissement, à
l’urbanisation, à la sédentarisation et au
développement de l’obésité dans les populations
des pays industrialisés. Cette maladie n’épargne
pourtant pas les pays sous-développés où le diabète
non insulinodépendant atteint parfois une
prévalence de 20 à 30 %, en raison d’une
prédisposition génétique couplée à une modification
rapide du mode de vie : urbanisation brutale,
© Elsevier, Paris
30 % aux États-Unis. Il en est de même dans les pays
scandinaves et dans l’île de la Réunion. De fait, 50 à
75 % des diabétiques dialysés sont des diabétiques
non insulinodépendants.
Le diabète reste la première cause médicale de
cécité avant 50 ans dans les pays développés. On
estime à 2 % le pourcentage des diabétiques qui
deviendront aveugles et à 10 % le taux de ceux qui
seront malvoyants. On comptabilise chaque année
aux États-Unis 5 000 à 10 000 nouveaux cas de
cécité dus au diabète.
Cinq à 10 % des diabétiques subiront un jour une
amputation d’orteils, de pied ou de jambe. Quatre
cinquièmes d’entre eux sont des diabétiques non
insulinodépendants. En France, on compte environ
3 000 à 5 000 amputés par an chez les diabétiques.
Le quart des journées d’hospitalisation pour le
diabète sont dues à des problèmes podologiques,
avec des durées moyennes d’hospitalisation
d’environ 30 jours. Le coût du diabète est estimé à
13 milliards de francs. Pour lutter contre ce coût, la
Déclaration de Saint-Vincent, adoptée en 1989 par
les représentants de l’Organisation mondiale de la
santé (OMS), des gouvernements européens et des
organisations de malades, dont les représentants de
la France, a rappelé les bonnes pratiques médicales
en diabétologie. Elle a fixé pour objectif, dans les 5
ans, une réduction d’un tiers à la moitié des
complications du diabète. Plusieurs études ont en
effet montré que la modification de l’organisation
des soins visant à obtenir une formation des patients
eux-mêmes permet de réduire de 50 % le taux des
amputations.
Complications du diabète en France.
✔ Environ 13 % des dialysés sont
diabétiques.
✔ Le diabète est la première cause de
Définition du diabète
Le diabète se définit par une hyperglycémie
chronique, soit une glycémie à jeun supérieure à
1,26 g/L (7 mml/L) à deux reprises. Cette définition
repose en fait sur plusieurs études épidémiologiques
prospectives qui ont montré de façon convergente
que lorsque la glycémie à la deuxième heure de
l’HGPO est supérieure ou égale à 2 g/L, il existe un
risque de survenue dans les 10 à 15 ans suivants
d’une rétinopathie diabétique. Dans la mesure où
une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/L
correspond à une glycémie à la deuxième heure de
l’HGPO supérieure ou égale à 2 g/L, on n’a plus
besoin de recourir à l’« étalon or » de l’HGPO.
Nouvelle définition du diabète
Glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L
(7 mmol/L) à deux reprises
ou
glycémie supérieure à 2 g/L
(11,1 mmol/L) à n’importe quel
moment de la journée.
L’HGPO n’est plus utile mais la
glycémie supérieure à 2 g/L
(11,1 mmol/L) à la deuxième heure de
l’HGPO à deux reprises reste
l’« étalon or ».
‚ Pourquoi une nouvelle définition
du diabète ?
La définition du diabète est fondée sur le seuil
glycémique à risque de microangiopathie, en
particulier à risque de rétinopathie, et il n’est pas
question à ce jour de changer de problématique.
Mais jusqu’en 1998, on retenait deux valeurs

sédentarisation et alcoolisation des populations.
Le diabète représente un coût financier important
en raison du taux élevé de complications
dégénératives. Treize pour cent des dialysés en
France sont diabétiques, tandis que ce taux dépasse
cécité avant 50 ans.
✔ Chaque année 3 000 à 5 000
diabétiques sont victimes d’une
amputation des membres inférieurs.
glycémiques seuils : soit plus de 1,40 g/L à jeun, soit
2 g/L à la deuxième heure de l’HGPO (et ce à deux
reprises).
Ces deux valeurs manquaient de cohérence. En
effet, si presque tous les malades qui ont une

1
3-0800 - Diagnostic du diabète
glycémie à jeun supérieure à 1,40 g/L ont plus de
2 g/L à la deuxième heure de l’HGPO, l’inverse n’est
pas vrai : beaucoup des patients ayant une glycémie
supérieure à 2 g/L à la deuxième heure de l’HGPO
ont moins de 1,40 g/L à jeun. Dans la mesure où
l’HGPO est moins souvent demandée, on méconnaît
nombre de diabétiques authentiques. La
concordance optimale est obtenue pour une valeur
glycémique à jeun de 1,26 g/L. C’est donc cette
valeur qui a été retenue pour la définition du
diabète, sans qu’il soit désormais besoin de recourir
à l’HGPO. Heureusement, il n’est pas encore question
de définir le diabète par le risque de macroangio-
pathie (athérosclérose), car on ne sait pas s’il existe
un seuil ou si le risque augmente à partir des valeurs
supérieures de la normale, et surtout le bénéfice
thérapeutique n’est pas encore démontré...
On distingue donc désormais, dans un « dégradé »
métabolique :
– les sujets normaux ;
– les sujets hyperglycémiques non diabétiques
(glycémie entre 1,10 et 1,25 g/L à jeun) ;
– les diabétiques (glycémie supérieure ou égale à
1,26 g/L).
Les intolérants au glucose restent à ce jour définis
par une glycémie comprise entre 1,40 et 2 g/L à la
deuxième heure de l’HGPO.
‚ Trois manières de séparer le normal
du pathologique
– La normale peut être définie statistiquement
par la limite supérieure de la moyenne plus deux
déviations standards (DS), ou par la limite supérieure
des 95e percentiles, c’est-à-dire que 95 % de la
population normale a une valeur au-dessous du
seuil fixé. Par corrélation, il s’ensuit que si l’on
demande 20 examens à titre systématique, au
moins un résultat devrait être au-dessus de la
normale.
– La limite entre la normale et le pathologique
peut être définie par le risque encouru, par exemple
le risque de rétinopathie pour le diabète ou de
l’insuffisance coronaire pour le cholestérol. Lorsqu’il
existe un seuil à risque, la limite est facile à fixer. En
revanche, lorsqu’il existe un continuum, la limite est
forcément arbitraire. Il faut le plus souvent faire
appel à la troisième méthode.
– La limite est définie par le seuil d’intervention
thérapeutique dépendant du rapport bénéfice-
risque. C’est souvent la méthodologie la plus
satisfaisante mais aussi la plus complexe, puisque le
seuil peut varier selon la nature de l’intervention
thérapeutique, hygiénodiététique seule ou
médicamenteuse. Le bénéfice thérapeutique dépend
lui-même du risque global qui peut résulter de
nombreux paramètres, par exemple pour le risque
d’insuffisance coronaire, des taux de low density
lipiprotein (LDL) et de HDL cholestérol, de l’hérédité,
du tabagisme, de l’HTA, de la glycémie..., en tenant
compte de l’espérance de vie du patient fonction de
son âge et des autres pathologies. De plus, le seuil
d’intervention peut être modulé pour des raisons
économiques en fonction des priorités de santé
publique.
■
Comment diagnostiquer un
diabète ?
Pour porter le diagnostic de diabète, il n’est pas
utile de doser l’insulinémie ou le peptide C ou les
anticorps anti-îlots, ni même de demander une
Hémoglobine glyquée ou hémoglobine
HbA1c.
Elle reflète la moyenne glycémique des
2 mois précédant le dosage :
✔ normale = 4 à 6 % avec une
technique de chromatographie
liquide à haute pression (HPLC) ;
✔ 6 % = 1,20 g/L de moyenne
glycémique ;
✔ 7 % = 1,50 g/L de moyenne
glycémique ;
✔ 8 % = 1,80 g/L de moyenne
glycémique.
Pour traduire HbA1c en moyenne
glycémique, on ajoute 0,30 g/L de
glycémie pour chaque augmentation
de 1 % de l’HPLC à partir de la valeur
de 6 % (glycémie moyenne de
1,20 g/L).
échographie ou un scanner du pancréas. Ces
examens sont parfois utiles pour l’enquête
étiologique. Pour affirmer le diagnostic de diabète, il
faut seulement répéter le dosage de la glycémie à
jeun. Le plus souvent, l’hyperglycémie modérée est
asymptomatique. On peut constater parfois une
discrète perte de poids (1 à 3 kg) et une asthénie,
mais le malade peut se sentir parfaitement bien.
Le syndrome cardinal diabétique qui comporte
polyuropolydipsie, amaigrissement, hyperphagie
n’existe que pour des glycémies supérieures à 3 g/L.
Il existe alors une glycosurie importante, responsable
de polyurie osmotique, entraînant à son tour une
polydipsie. Parfois, c’est une infection cutanée,
urogénitale (balanite, mycose vaginale, cystite...) qui
permet de faire le diagnostic du diabète. Ainsi, le
diabète n’est souvent qu’un symptôme biologique à
risque de rétinopathie diabétique. Cette définition
permet de préciser l’objectif thérapeutique de
prévention de la microangiopathie rétinienne :
glycémie inférieure à 1,26 g/L avant les repas (HbA1c
inférieure ou égale à 6,5 %). Cet objectif glycémique
permet également la prévention de la glomérulo-
pathie et de la neuropathie. Cependant, les
personnes âgées semblent avoir une susceptibilité à
la neuropathie pour des glycémies moins élevées.
Quant au seuil glycémique à risque macroangio-
pathie, il n’est pas clairement déterminé. Ce risque
dépendrait en effet de l’existence ou non d’un
syndrome d’insulinorésistance métabolique. Dans ce
cas, il semble que même une hyperglycémie
modérée supérieure à 1,10 g/L comporte un risque
de survenue d’accident cardiovasculaire.
Au cours de la grossesse, la plupart des auteurs
s’accordent à considérer comme anormale une
glycémie maternelle à jeun supérieure à 1 g/L. Il
n’existe effectivement pas de seuil glycémique à
risque pour la macrosomie fœtale mais un
continuum.
■
L’hyperglycémie provoquée orale
a-t-elle encore une place ?
L’HGPO doit donc devenir exceptionnelle. Elle est
inutile chaque fois que la glycémie à jeun est
supérieure ou égale à 1,26 g/L puisqu’il s’agit d’un
authentique diabète.
2
Médicaments susceptibles d’altérer la
tolérance au glucose :
✔ corticoïdes (sous toutes les
formes) ;
✔ bêtabloquants non cardiosélectifs ;
✔ diurétiques hypokaliémants ;
✔ progestatifs de synthèse de type
norstéroïdes ;
✔ sympathicomimétiques
(Salbutamolt) ;
✔ antiprotéases (traitement du sida).
Elle est inutile si le bilan métabolique à
jeun (glycémie, cholestérol, triglycérides, HDL
cholestérol) est strictement normal.
Elle est inutile chez les personnes de plus de 70
ans car l’attitude thérapeutique ne dépend pas des
résultats.
Elle ne présente pas d’intérêt devant une
hyperglycémie à jeun non diabétique comprise entre
1,10 et 1,26 g/L associée à l’un des éléments du
syndrome d’insulinorésistance métabolique (obésité,
répartition androïde des graisses, hérédité
diabétique, HTA, hyperlipidémie). Le traitement
hygiénodiététique (activité physique, équilibre
alimentaire) doit être prescrit d’emblée, compte tenu
des facteurs de risque vasculaire.
Répartition androïde des graisses.
Elle se définit par une prédominance
topographique des graisses à la partie
supérieure du corps, alors que
l’obésité gynoïde se caractérise par
une prédominance des graisses au
niveau des fesses et des cuisses.
On parle de répartition androïde
lorsque le rapport tour de taille-tour
de hanche est supérieur à 0,80 chez la
femme ou supérieur à 0,95 chez
l’homme. Certains définissent l’obésité
androïde uniquement par le périmètre
abdominal supérieur à 90 cm chez la
femme, supérieur à 100 chez l’homme.
L’HGPO garde finalement une place très limitée
dans des situations difficiles à interpréter : élévation
de la glycémie au-dessus de la normale tout en
restant inférieure à 1,26 g/L en l’absence de contexte
d’insulinorésistance métabolique ou glycémie à jeun
normale mais glycémie postprandiale, c’est-à-dire 90
minutes à 2 heures après le début du repas, élevée,
comprise entre 1,40 et 2 g/L. L’HGPO permet alors
de poser le diagnostic de diabète (glycémie à la
deuxième heure supérieure ou égale à 2 g/L), alors
que le dosage de l’HbA1c n’est pas suffisamment
standardisé et fiable pour permettre aujourd’hui son
utilisation comme critère diagnostique.
‚ Intolérance aux hydrates de carbone
ou hyperglycémie à jeun non diabétique
On parle d’hyperglycémie à jeun non diabétique
lorsque la glycémie est comprise entre 1,10 et
1,26 g/L. On parle d’intolérance aux hydrates de
carbone lorsque la glycémie à jeun étant inférieure à
1,26 g/L, la glycémie à la deuxième heure de l’HGPO

est comprise entre 1,40 et 2 g/L avec une valeur
intermédiaire (30, 60, 90 minutes) supérieure ou
égale à 2 g/L.
Sous les termes d’hyperglycémie à jeun non
diabétique et d’intolérance aux hydrates de carbone,
on recouvre trois groupes de patients :
– ceux qui évolueront vers le diabète et dont le
pourcentage est évalué à 25-50 % dans les 10 ans.
Ce sont ceux dont la glycémie est proche du seuil
diabétique, ceux ayant une surcharge pondérale
importante, ou ceux ayant une hérédité diabétique ;
– ceux qui resteront hyperglycémiques non
diabétiques ou intolérants aux hydrates de carbone
en raison d’une insulinorésistance ou d’une
anomalie de l’insulinosécrétion : 25 à 50 % des
patients ;
– ceux qui retrouveront une tolérance glucidique
normale : environ 25 %.
■
Quels risques pour l’hyperglycémie
à jeun non diabétique et pour
l’intolérance aux hydrates de carbone ?
Par définition, il n’existe pas de risque de
survenue de microangiopathie diabétique.
Intolérance aux hydrates de carbone
ou hyperglycémie à jeun non
diabétique
+
syndrome d’insulinorésistance
métabolique
= supérieur à 0,95 chez l’homme). Le plus souvent, on
risque de macroangiopathie
En ce qui concerne le risque de macroangio-
pathie, il semble que la glycémie soit un mauvais
marqueur de risque. La macroangiopathie dépend
essentiellement des facteurs de risques associés. S’il
existe une insulinorésistance accompagnée
d’obésité ou de répartition androïde des graisses ou
de sédentarité, il existe un risque athérogène, en
particulier coronarien. Le plus souvent, il existe
d’autres facteurs de risque vasculaire, tels que l’HTA,
l’hyperlipidémie avec triglycérides élevés et HDL
cholestérol bas, défaut de fibrinolyse. L’existence de
ce syndrome d’insulinorésistance métabolique
donne sa signification de facteur de risque aux
anomalies biologiques ou hémodynamiques
modérées n’ayant pas par elles-mêmes de caractère
pathologique certain : glycémie limite supérieure à la
normale mais non diabétique, tension artérielle
comprise entre 130 et 140 mmHg pour la systolique
et 80 à 90 mmHg pour la diastolique, triglycérides
compris entre 1,50 et 2 g/L, avec HDL cholestérol
compris entre 0,35 et 0,45 g/L.
Caractéristiques du syndrome
d’insulinorésistance métabolique :
✔ diminution de la tolérance aux
hydrates de carbone ;
✔ répartition androïde des graisses ;
✔ HTA ;
✔ dyslipidémie (triglycérides élevés,
HDL cholestérol bas).
■
Comment déterminer l’étiologie
du diabète ?
Les données cliniques sont essentielles pour le
diagnostic étiologique. L’âge du patient, son poids et
son histoire pondérale, l’existence d’une éventuelle
cétonurie, l’hérédité familiale de diabète, les
antécédents personnels de maladies auto-immunes
en particulier thyroïdiennes, les antécédents de
diabète gestationnel (poids de naissance supérieur à
4 kg à terme ou supérieur au 90e percentile quel que
soit le terme), la notion d’examens antérieurs ayant
retrouvé des glycémies déjà un peu élevées,
l’association à une HTA ou une hypertriglycéridémie,
la prise de médicaments potentiellement
diabétogènes (corticoïdes sous quelque forme que
ce soit, pilule œstroprogestative, diurétiques
thiazidiques, bêtabloquants...) orientent le diagnostic
étiologique.
‚ Diabète de type 1
Il est parfois évident. Devant un syndrome
cardinal associant polyuropolydipsie, amaigris-
sement et asthénie chez un sujet de moins de 30
ans, avec cétonurie associée à la glycosurie, on peut
affirmer l’existence d’un diabète insulinodépendant
ou diabète de type 1. On ne retrouve d’antécédent
familial que dans un cas sur dix.
‚ Diabète de type 2
À l’opposé, il se caractérise par la découverte
fortuite d’une hyperglycémie chez un sujet de plus
de 50 ans avec un surpoids ou ayant été obèse, avec
surcharge pondérale de prédominance abdominale
(rapport taille-hanche supérieur à 0,8 chez la femme,
retrouve une hérédité familiale de diabète non
insulinodépendant. Le diabète de type 2 est souvent
associé à une HTA essentielle et/ou à une
hypertriglycéridémie. Le diagnostic se fait le plus
souvent lors d’un examen systématique. En effet, le
diabète de type 2 est asymptomatique. Le retard au
diagnostic est d’environ 5 ans. Ainsi, dans 20 % des
cas, il existe déjà une complication du diabète au
moment du diagnostic. C’est pourquoi, lors de la
découverte du diabète de type 2, un bilan
systématique doit être effectué, notamment un fond
d’œil à la recherche d’une rétinopathie diabétique.
L’examen podologique doit être systématique, à la
recherche d’une artérite et d’une neuropathie. La
demande d’un échodoppler des artères des
membres inférieurs n’est légitime qu’en cas de doute
clinique. Le diagnostic de neuropathie diabétique se
fait exclusivement sur la clinique ; il n’y a pas lieu de
demander d’exploration électrophysiologique. Le
dosage de la microalbuminurie est systématique.
L’existence d’une microalbuminurie augmentée
témoigne plus du risque cardiovasculaire global que
du risque de néphropathie. S’il existe des facteurs de
risque vasculaire associés au diabète (HTA,
hyperlipidémie, tabagisme, augmentation de la
microalbuminurie), on demande un échodoppler des
vaisseaux du cou. Un électrocardiogramme d’effort
est demandé s’il existe trois facteurs de risque ou des
localisations d’athérosclérose.
‚ Pancréatite chronique calcifiante
La découverte d’un diabète chez un homme de
plus de 40 ans, dénutri, avec des antécédents
d’alcoolisme, doit la faire suspecter. Elle associe au
déficit endocrine une insuffisance pancréatique
3
Diagnostic du diabète - 3-0800
externe avec stéatorrhée et parfois malabsorption
dont le traitement relève des extraits pancréatiques.
Le traitement de ces malades par insulinothérapie
comporte un risque majeur d’hypoglycémies sévères
en raison d’une carence associée en glucagon. Des
calcifications pancréatiques peuvent être mises en
évidence sur le cliché d’abdomen sans préparation.
On observe également des pancréatites
chroniques calcifiantes familiales ou pancréatites
calcifiantes nutritionnelles, chez les immigrés
africains en particulier.
‚ Hémochromatose
Elle peut également s’accompagner d’un diabète.
Le dosage du fer sérique et de la transferrine permet
le diagnostic confirmé par la mise en évidence de la
mutation HFE (gène de l’hémochromatose). Le seul
traitement efficace de la surcharge ferrique consiste
en des saignées initialement hebdomadaires, mais le
diabète est irréversible.
‚ Formes cliniques atypiques
Diabète de type 1 d’évolution lente
Il s’observe chez les personnes de plus de 40 ans
avec ou sans surpoids, présentant un diabète non
insulinodépendant, non cétosique, mais associé à
une maladie auto-immune (dysthyroïdie, maladie de
Biermer, vitiligo). Chez ces patients, l’existence d’une
insulite auto-immune mise en évidence par la
positivité des marqueurs d’auto-immunité (anticorps
anti-îlots de Langerhans, anticorps anti-GAD
[anti-acide glutamiqque décarboxylase]) est un
argument en faveur d’une insulinothérapie dès le
diagnostic. Le diabète est alors facile à équilibrer
avec de petites doses d’insuline.
Sujet de plus de 40 ans, sans antécédent
familial de diabète, sans obésité, voire même
avec amaigrissement récent
Il faut rechercher systématiquement une
pathologie sous-jacente lors du diagnostic de
diabète non insulinodépendant : thyrotoxicose,
cancer du pancréas, infection torpide peu ou pas
fébrile, maladie de Horton chez les personnes de
plus de 60 ans. Le scanner du pancréas ne doit être
demandé que s’il existe des signes cliniques
évocateurs de pathologie pancréatique.
L’échographie et le scanner du
pancréas ne doivent pas être
systématiques lors de la découverte
d’un diabète non insulinodépendant.
En l’absence de tableau clinique
évocateur (amaigrissement, vitesse de
sédimentation accélérée), il n’y a pas
lieu de demander d’examens
d’imagerie pancréatique ou de
marqueurs biologiques à la recherche
d’un cancer du pancréas lors du
diagnostic de diabète non
insulinodépendant, chez un sujet de
plus de 40 ans sans antécédent
familial de diabète.
Diabète de « type 3 »
Il doit être suspecté chez les Africains et les
Indiens. Ce diabète apparaît entre 30 et 40 ans. Son
3-0800 - Diagnostic du diabète

début est aigu, généralement avec cétose.
L’évolution se fait secondairement vers un mode
non insulinodépendant. Il n’y a pas de marqueurs
d’auto-immunité, pas d’insuffisance pancréatique
externe. Ce diabète associe carence insulinique et
insulinorésistance.
‚ Autres formes plus rares de diabète
Diabète Mody
C’est un diabète d’hérédité autosomale
dominante. Il s’agit d’un diabète non insulinodé-
pendant, survenant avant l’âge de 20 ans, parfois
même dans l’enfance. Le diabète Mody II réalise une
hyperglycémie bénigne familiale due à une
mutation de la glucokinase, enzyme de la cellule B
du pancréas, entraînant la phosphorylation du
glucose en glucose-6-phosphate dont le
métabolisme régule la sécrétion d’insuline. Tout se
passe comme si le « lecteur de glycémie » de la cellule
B du pancréas était déréglé, lisant 1 g/L lorsque la
glycémie est en réalité à 1,20 ou 1,40 g/L. Les
diabètes Mody III et Mody IV sont dus à des
mutations de facteurs de transcription nucléaire (HNF
[hepatic nuclear factor] ) retrouvés au niveau du foie
et du pancréas. Leur évolution est souvent plus
sévère que celle du Mody II.
Diabète secondaire à une mutation de l’acide
désoxyribonucléique mitochondrial
Il associe une surdité de perception et se
caractérise par une hérédité maternelle. Il peut
s’associer à des atteintes tissulaires diverses,
musculaires, neurologiques, cardiaques, rétiniennes.
Ce diabète est parfois d’emblée insulinodépendant.
Diabète lipoatrophique
Congénital ou acquis, il est caractérisé par la
disparition du tissu adipeux. Il existe une
insulinorésistance majeure avec hyperlipidémie et
stéatose hépatique. À l’examen clinique, on peut
retrouver un acanthosis nigricans (pigmentation
brunâtre avec aspect épaissi et velouté de la peau, et
nombreux papillomes au niveau du cou, des
aisselles, de l’ombilic), témoins de
l’insulinorésistance.
Diabètes endocriniens
Ils sont associés au phéochromocytome, au
syndrome de Cushing, à l’acromégalie, à la maladie
de Crohn, au glucagonome, au somatostatinome.
Seuls les signes cliniques évocateurs de ces
différentes pathologies doivent amener à pratiquer
des dosages hormonaux nécessaires au diagnostic.

Claude Sachon : Attachée des Hôpitaux.

Philippe Cornet : Médecin généraliste.
André Grimaldi : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de diabétologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Sachon, P Cornet, A Grimaldi. Diagnostic du diabète.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0800, 1999, 4 p

Références

[1] Alberti KG. Quelques problèmes posés par la définition et l’épidémiologie du
diabète de type 2 (non insulinodépendant) dans le monde. Diabète Métab 1994 ;
20 : 315-324
[2] Grimaldi A, Cornet P, Massebœuf N, Popelier M, Sachon C. Guide pratique
du diabète. Paris : Collection Médiguide du généraliste, 1997
[4] Laville M. Diabète, dialyse, dépenses de santé. Néphrologie 1996 ; 17 :
319-320
[5] McCance DR, Hanson RL, Pettitt DJ, Bennette PH, Hadden DR, Knowler
WC. Diagnosing diabetes mellitus. Do we need new criteria? Diabetologia 1997 ;
40 : 247-255

[3] Grimaldi A, Heurtier A. Les critères de diagnostic du diabète de type 2. Rev [6] Papoz L, Williams R, Fuller J. Le diabète en Europe. Paris : Inserm/John
Prat 1999 ; 49 : 16-21 Libbey, 1994

4
 3-0870
3-0870

Grossesse, contraception,
Encyclopédie Pratique de Médecine

ménopause et diabète
C Sachon, A Grimaldi, F Tournant

L es complications fœtales de la grossesse diabétique peuvent être évitées grâce à un parfait équilibre du diabète
lors de la conception, tout au long de la grossesse et lors de l’accouchement. Le diabète gestationnel, ou
hyperglycémie maternelle gestationnelle, apparaît à partir de la 26e semaine d’aménorrhée. Son dépistage peut se
faire par le simple dosage de la glycémie à jeun et postprandiale. Son risque essentiel est la macrosomie fœtale.
La grossesse de la femme diabétique doit être programmée. Les femmes diabétiques en âge de procréer doivent
donc bénéficier d’une contraception adaptée, la prise au long court de la pilule œstroprogestative étant
contre-indiquée.
Le diabète n’est pas une contre-indication au traitement hormonal substitutif de la ménopause, au contraire !
© Elsevier, Paris.

■
Grossesse et diabète
La grossesse diabétique reste une grossesse à
risque dont le pronostic s’est considérablement
amélioré grâce aux progrès diabétologiques et
obstétricaux. Les taux de mortalité néonatale et de
malformations rejoignent ceux de la population non
diabétique, chez les femmes diabétiques
régulièrement suivies en consultation.
‚ Diabète connu avant la grossesse
Progrès obstétricaux
Les échographies précoces, pratiquées vers la 11e
ou 12e semaine permettent, de vérifier le terme,
voire même de dépister certaines malformations.
Une deuxième échographie, entre la 20e et la 22e
semaine, permet le bilan morphologique. Des
échocardiographies fœtales à 24 et 32 semaines
permettent d’apprécier la morphologie cardiaque et
l’épaisseur du septum interventriculaire.
L’échographie, comme la clinique, apprécient la
croissance fœtale et permettent de dépister la
macrosomie ou l’hypotrophie ainsi qu’un excès de
liquide amniotique. L’étude des flux fœtaux
placentaire et utérin permet d’apprécier la qualité
des échanges entre la mère et l’enfant. La
surveillance obstétricale permet de dépister une
menace d’accouchement prématuré, une éventuelle
souffrance fœtale évaluée selon la diminution des
mouvements actifs du fœtus. En fin de grossesse, les
© Elsevier, Paris
Les échographies au cours de la
grossesse diabétique :
✔ la 1re, entre 11 et 12 semaines
Grossesse diabétique : risques pour
l’enfant
✔ Malformations multipliées par trois
d’aménorrhée, vérifie le terme et si le diabète existe avant la
peut dépister des malformations grossesse.
sévères ; ✔ Macrosomie, traumatisme
✔ la 2e, entre 20 et 22 semaines obstétrical.
d’aménorrhée, permet d’effectuer le ✔ Hypoglycémie.
bilan morphologique fœtal ; ✔ Hypocalcémie.
✔ la 3e et la 4e, à 24 et 32 semaines ✔ Hyperbilirubinémie.
d’aménorrhée, vérifient la morpholo- ✔ Polyglobulie.
gie cardiaque et l’épaisseur du ✔ Détresse respiratoire.
septum interventriculaire. ✔ Maladie des membranes hyalines
(aujourd’hui exceptionnelle)
✔ Cardiomyopathie avec hypertrophie
Progrès diabétologiques septale.
Le rôle délétère de l’hyperglycémie maternelle
pour le fœtus est mieux compris depuis ces dernières Toute femme diabétique en âge de procréer doit
décennies. donc être informée sur la grossesse.
Dès la conception et lors de l’organogenèse,
l’hyperglycémie peut entraîner avortement ou
malformations. Lors du développement fœtal, elle La nécessité de programmer les
stimule l’hyperinsulinisme fœtal responsable de grossesses chez les femmes diabétiques
macrosomie, d’hypoxie tissulaire, de retard de justifie la prescription d’une contracep-
maturation pulmonaire ou encore d’hypertrophie tion efficace.
cardiaque. Lors de l’accouchement, elle majore le
risque d’hypoglycémie insulinique sévère chez le
nouveau-né.
Prise en charge de la grossesse diabétique
La compréhension du rôle néfaste de
(tableaux I, II)

enregistrements du rythme cardiaque fœtal sont
pratiqués très régulièrement à l’approche du terme,
chaque semaine, puis chaque jour, puis deux fois par
jour lorsque la patiente est hospitalisée en fin de
grossesse.
l’hyperglycémie maternelle avant et tout au long de
la grossesse met ainsi l’accent sur la nécessité de
programmer les grossesses chez les femmes
diabétiques régulièrement suivies en consultation, et
donc sur l’importance d’une contraception fiable.
La prise en charge de la grossesse et de sa
programmation par les femmes diabétiques est plus
difficile chez la femme diabétique non insulinodé-
pendante (DNID), souvent plus âgée et sans doute

1
3-0870 - Grossesse, contraception, ménopause et diabète
Tableau I. – Diabète connu avant la grossesse.
Nécessité de programmation des grossesses
Contraception effıcace.
Éducation à l’autocontrôle glycémique : six à sept
tests/j.
Optimisation de l’insulinothérapie chez les DID
avec normalisation de l’hémoglobine A1C avant
conception.
Arrêt des antidiabétiques oraux chez les DNID.
Insulinothérapie avec normalisation des glycémies
avant la conception si besoin est.
Objectifs glycémiques au cours de la grossesse
DID : glycémies entre 0,60 et 1,60 g/L au cours du
nycthémère.
DNID : glycémies < 0,90 g/L avant les repas ;
< 1,20 g/L 1 heure 30 minutes après le début du
repas.
DID : diabète insulinodépendant ; DNID : diabète non insulinodépendant.
Tableau II. – Surveillance de la femme diabéti-
que lors d’une grossesse.
Avant la grossesse
Sérologies habituelles (rubéole, toxoplasmose, sy-
philis, VIH).
Examen stomatologique.
Examen ophtalmologique + bilan du diabète.
Optimisation de l’insulinothérapie.
Pendant la grossesse
Consultation tous les 15 jours en diabétologie :
poids, pression artérielle, recherche d’infection
urinaire et d’albuminurie à la bandelette. Fructo-
samine, analyse du carnet de surveillance.
Tous les 2 mois : dosage de l’hémoglobine A1C, de
l’uricémie ou de la créatininémie.
Examen ophtalmologique au début de la grossesse
(s’il n’a pas eu lieu avant) et vers la 26e semaine,
plus souvent s’il existe une rétinopathie.
À partir du 2e trimestre : supplémentation en fer et
en acide folique.
Prescription d’Aspégict 100 mg en cas de rétino-
pathie diabétique ou d’hypertension artérielle de la
11e à la 34e semaine d’aménorrhée.
moins bien informée. Chez cette femme, le
traitement oral sera arrêté avant le début de la
grossesse, avec insulinothérapie si besoin est,
c’est-à-dire si le régime ne permet pas d’obtenir des
glycémies normales, inférieures à 0,90 g/L avant les
repas, et inférieures à 1,20 g/L après.
Chez les diabétiques insulinodépendantes (DID),
une optimisation du traitement sera réalisée
pendant la programmation de la grossesse avec
trois, voire quatre injections d’insuline par jour,
l’objectif glycémique étant d’obtenir une
normalisation de l’hémoglobine A1C dès cette
période avec des glycémies oscillant entre 0,60 et
1,60 g/L au cours du nycthémère.
Quel que soit le type de diabète, l’autosurveillance
glycémique est indispensable et doit comporter six à
sept contrôles quotidiens avec adaptation
thérapeutique immédiate (adaptation des doses
d’insuline aux glycémies instantanées, ou adaptation
de la prise alimentaire selon les résultats,
l’autosurveillance urinaire doit être effectuée chaque
matin à la recherche d’une cétose de jeûne. Si elle est
positive, il faudra adapter l’insulinothérapie et
instituer une collation au coucher). Les femmes
doivent être vues en consultation de diabétologie
tous les 15 jours pour la prise de poids, de la
pression artérielle en position semi-assise ou en
décubitus latéral gauche, un bilan biologique avec
dosage de la fructosamine (glycémie moyenne des
15 derniers jours), un examen des urines par
bandelette à la recherche d’une infection ou d’une
microalbuminurie.
Tous les 2 mois, on effectue la mesure de
l’hémoglobine A 1 C , de l’uricémie ou de la
créatininémie. Un examen ophtalmologique est
systématique en début de grossesse et vers la 26e
semaine, plus souvent s’il existe une rétinopathie. Si
besoin est, un arrêt de travail prolongé est prescrit
pour faciliter la prise en charge du diabète.
L’hospitalisation en service de diabétologie est rare.
Elle peut se pratiquer avant la grossesse pour
améliorer l’équilibre glycémique grâce à une
insulinothérapie optimisée, elle est nécessaire parfois
au cours de la grossesse si l’objectif glycémique n’est
pas atteint.
L’accouchement se déroule, aussi souvent que
possible, à terme, par voie basse. L’hospitalisation en
maternité pour surveillance de fin de grossesse n’est
plus systématique avant la 38e semaine, dans la
mesure où il n’existe pas de problèmes obstétricaux,
si le diabète est parfaitement équilibré et si la femme
habite à proximité de la maternité, ce qui permet
une surveillance ambulatoire.
Pendant l’accouchement, une insulinothérapie
par voie intraveineuse est mise en place avec
contrôle de la glycémie capillaire toutes les
demi-heures. Le nouveau-né est surveillé
systématiquement dès la naissance à la recherche
d’hypoglycémie ou d’hypocalcémie néonatale.
Complications de la grossesse diabétique
La grossesse diabétique reste cependant une
grossesse à risque (tableau III) : la toxémie
gravidique avec hypertension et protéinurie est plus
fréquente (multiplée par trois par rapport à la
population générale), l’acidocétose diabétique chez
les femmes insulinodépendantes est une
complication possible du 3e trimestre, les infections
urinaires avec pyélonéphrite aiguë se sont
multipliées, enfin, dans le cadre d’une insuffisance
rénale, il n’existe qu’une chance sur deux de mettre
au monde un enfant vivant, avec risque majeur
d’aggravation de l’hypertension artérielle (HTA) et de
l’insuffisance rénale au cours de la grossesse, en
général réversible après l’accouchement. Quant à
l’insuffisance coronarienne, elle constitue une
contre-indication à la grossesse avec un risque de
décès maternel d’environ 50 %.
‚ Cas particuliers du diabète découvert en
cours de grossesse
Il peut s’agir d’un diabète non insulinodépendant
méconnu jusqu’à la grossesse, d’un authentique
diabète insulinodépendant qui se révèle au cours de
la grossesse, ou encore de ce que l’on appelle de
2
Tableau III. – Grossesse diabétique : risques
maternels.
Prééclampsie multipliée par trois.
Acidocétose au cours du 3e trimestre avec risque
de mort fœtale.
Infections urinaires avec risque de pyélo-
néphrite.
Insuffisance rénale : un risque sur deux de ne
pas avoir un enfant vivant à terme, risque d’ag-
gravation de l’insuffısance rénale et de l’hyper-
tension artérielle.
Insuffisance coronarienne : contre-indication de
la grossesse
Hypertension artérielle et grossesse
Elle est deux fois plus fréquente chez la femme
diabétique, surtout s’il existe une microangiopa-
thie ou une surcharge pondérale.
Elle se définit par une pression artérielle systoli-
que supérieure ou égale à 140 mmHg, ou une
pression diastolique supérieure ou égale à 90
mmHg à deux reprises, mesurée au repos en dé-
cubitus latéral gauche ou en position assise.
Elle est le plus souvent secondaire à une insuffı-
sance placentaire.
Son traitement ne doit pas réduire le débit san-
guin placentaire, il est au contraire essentiel de
l’améliorer.
Le repos physique et psychique est indispensable.
On prescrit des antihypertenseurs avec, pour ob-
jectif, une diminution progressive de la pression
artérielle en évitant de descendre en dessous de
130/80 mmHg.
Médicaments utilisés
Classiquement :
- des antihypertenseurs centraux (Aldomett, Ca-
tapressant) ;
- des vasodilatateurs (Népressolt, Minipresst,
Alpresst).
Plus récemment :
- des bêtabloquants ;
- les inhibiteur calciques.
Traitement contre-indiqué
Régime désodé.
Diurétiques.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
En cas de microangiopathie diabétique et/ou de modification du doppler
utérin, un traitement antiplaquettaire préventif (aspirine 100 mg/j) semble
justifié.
Ce traitement devra être interrompu à 34 semaines d’aménorrhée pour
respecter la coagulation lors de l’accouchement.
diabète gestationnel, qui correspond à une
intolérance aux hydrates de carbone, apparaissant le
plus souvent entre la 26 et la 28e semaine de
grossesse.
Dans le diabète gestationnel pur, il n’existe pas
d’augmentation du risque de malformations
néonatales, en revanche ce risque augmente s’il
s’agit d’un diabète méconnu avant la grossesse.
Risques du diabète gestationnel
Le diabète gestationnel vrai correspond à environ
3 % des grossesses. Il s’agit d’une résistance à
l’insuline liée à la sécrétion de l’hormone lactogène
et de l’hormone de croissance placentaires, qui
entraînent une dégradation de la tolérance
glucidique.

Diabète gestationnel vrai : définition
✔ Trois pour cent des grossesses.
✔ Intolérance aux hydrates de
carbone apparaissant vers la 26-28e
semaine d’aménorrhée.
Le risque de ce diabète gestationnel est la
macrosomie fœtale, qui correspond à un poids de
naissance supérieur au 90e percentile pour le terme.
Le risque de cette macrosomie est celui d’un
traumatisme obstétrical avec dystocie des épaules,
fracture de la clavicule, étirement ou paralysie du
plexus brachial. Pour éviter ces risques, la césarienne
est souvent proposée sur les données échogra-
phiques, cliniques ou de pelvimétrie. Les autres
risques encourus par le nouveau-né sont ceux liés à
l’hyperinsulinisme fœtal, c’est-à-dire l’hypoglycémie,
l’hypocalcémie, la polyglobulie, l’hyperbilirubinémie
et l’hypertrophie cardiaque, comme pour les autres
grossesses diabétiques.
Comment dépister un diabète gestationnel ?
Si la prise en charge du diabète gestationnel est
bien codifiée, il n’en est pas de même pour son
dépistage. L’étalon or proposé pour le diagnostic de
diabète gestationnel reste, dans la plupart des
centres, l’hyperglycémie provoquée par voie orale.
Selon les travaux de O Sullivan, en 1964, le diabète
gestationnel se définit par deux valeurs glycémiques
au-dessus de la normale lors d’une hyperglycémie
provoquée par voie orale sur 3 heures après
absorption de 100 g de glucose : glycémie égale à
1,05 g/L à jeun, 1,90 g/L à la 1re heure, 1,65 g/L à la
2e heure, et 1,45 g/L à la 3e heure. Toutefois, le
travail initial de O Sullivan avait pour fonction de
définir le risque maternel de diabète dans les 10
années suivant la grossesse (25 % des femmes
présentant un diabète gestationnel deviennent
diabétiques, 25 % d’entre elles gardent une
intolérance aux hydrates de carbone). Ce n’est que
secondairement que ces valeurs ont été validées
pour le risque fœtal. Chaque auteur a adapté à sa
façon les résultats de O Sullivan. Il existe aujourd’hui
plusieurs versions de « O Sullivan corrigé ».
Facteurs de risque de diabète
gestationnel :
✔ âge > 35 ans ;
✔ obésité (BMI > 25) ;
✔ prise de poids excessive ;
✔ antécédent familial de diabète non
insulinodépendant ;
✔ antécédent de diabète gestationnel
ou de trouble de la glycorégulation
sous pilule œtroprogestative ;
✔ antécédents obstétricaux :
macrosomie, hydramnios, mort
fœtale in utero ;
✔ hypertension artérielle ;
✔ prééclampsie ;
✔ problèmes obstétricaux de la
grossesse en cours.
L’hyperglycémie provoquée par voie orale n’étant
pas réalisable sur le plan économique en pratique de
masse, le test de O Sullivan a été proposé. Il consiste
à mesurer la glycémie 1 heure après l’absorption de
50 g de glucose chez les femmes présentant des
facteurs de risque de diabète gestationnel.
L’interprétation de ce test de O Sullivan est
variable selon les auteurs, et justifie le recours à une
hyperglycémie provoquée par voie orale sur 3
heures selon que la valeur glycémique se situe de
1,30 à 1,50 g/L... Si le diagnostic de diabète
gestationnel ne fait pas l’objet d’un consensus
international, sa prise en charge est à peu près
uniforme. C’est pourquoi il serait logique de définir le
diabète gestationnel par les valeurs glycémiques
justifiant une intervention thérapeutique, soit des
valeurs glycémiques préprandiales, supérieures ou
égales à 0,90 g/L, soit des glycémies 1 heure 30
minutes après le repas, supérieures ou égales à
1,20 g/L.
Propositions pour le dépistage du
diabète gestationnel chez les femmes
présentant des facteurs de risque :
✔ glycémie à jeun ;
✔ glycémie 1 heure 30 minutes après
le début du petit déjeuner apportant
50 g de glucides ;
✔ diagnostic de diabète gestationnel si
la glycémie à jeun est ≥ 0,90 g/L ou
si la glycémie postprandiale est
≥ 1,20 g/L.
Exemples de petit déjeuner apportant
50 g de glucides :
✔ un café noir ou thé sans sucre +
deux croissants ;
✔ un café noir ou thé + deux sucres
+ 80 g de pain ou six biscottes +
beurre.
Traitement du diabète gestationnel
Un régime diététique de 1 500 à 2 000 calories/j
selon l’enquête alimentaire avec un apport de 150 à
200 g de glucides fractionnés en trois repas et trois
collations.
L’éducation à l’autosurveillance glycémique six
fois par jour, c’est-à-dire avant et une 1 heure 30
minutes après le début de chaque repas, soit à l’aide
de bandelettes visuelles, soit grâce à un lecteur de
glycémie.
Une éducation à l’autosurveillance urinaire
chaque matin au réveil pour vérifier l’absence de
cétose de jeûne consécutive à un régime trop
restrictif.
L’insulinothérapie est proposée si, malgré le
régime, les glycémies préprandiales atteignent ou
dépassent 1 g/L, et/ou si les glycémies 1 heure 30
minutes après le début des repas atteignent ou
dépassent 1,40 g/L. Toutefois, s’il existe des facteurs
de risque maternels (tableaux IV, V), l’insulinothé-
rapie sera proposée plus précocement, c’est-à-dire si
les glycémies préprandiales sont supérieures ou
égales à 0,90 g/L, et si les glycémies postprandiales
3
Grossesse, contraception, ménopause et diabète - 3-0870
Tableau IV. – Indications du dépistage du dia-
bète gestationnel.
− Chez les femmes présentant des facteurs de
risque :
• dès la 1re consultation.
• à 26 semaines d’aménorrhée ;
• à 32 semaines d’aménorrhée si le dépistage
était négatif à 26 semaines ;
− À 28 semaines d’aménorrhée et non répété si le
dépistage était négatif chez toutes les femmes
sans facteurs de risque âgées de plus de 25 ans.
Tableau V. – Traitement du diabète gestation-
nel selon les résultats glycémiques et l’exis-
tence de facteurs de risque maternels.
Régime diabétique personnalisé de 1 500 à
2 000 calories/j et autocontrôle glycémique avant
et 1 heure 30 minutes après chaque repas si :
• la glycémie à jeun est ≥ 0,90 g/L ;
• et/ou la glycémie postprandiale est ≥ 1,20 g/L.
Insulinothérapie
− En l’absence de facteurs de risque maternels si,
malgré le régime :
• la glycémie à jeun est ≥1 g/L ;
• et/ou la glycémie postprandiale est ≥ 1,40 g/L.
− En présence de facteurs de risque maternels si,
malgré le régime :
• la glycémie à jeun est ≥ 0,90 g/L ;
• et/ou la glycémie postprandiale est ≥ 1,20 g/L.
sont supérieures ou égales à 1,20 g/L. Le plus
souvent, l’insulinothérapie comprendra trois
injections par jour, soit une injection d’insuline rapide
le matin, le midi et le soir avant les repas, soit une
injection d’insuline biphasique matin et soir avec, si
besoin est, une insuline rapide le midi.
■
Contraception, ménopause
et diabète
‚ Contraception
Toute femme diabétique en âge de procréer doit
être informée sur la nécessaire programmation des
grossesses. Elle doit donc bénéficier d’une
contraception efficace et adaptée, sachant que :
– l’éthinyl-œstradiol, même à faible dose,
favorise les thromboses vasculaires ;
– les progestatifs dérivés des norstéroïdes à forte
activité antigonadotrope androgénique dégradent la
tolérance glucidique et abaissent le HDL-cholestérol
( h i g h d e n s i t y l i p o p r o t e i n s ) , et sont donc
contre-indiqués chez les diabétiques.
Il existe plusieurs techniques.
■ Les pilules progestatives microdosées, en
l’absence de contre-indication gynécologique
(mastopathie bénigne, dysovulation), qui nécessitent
une prise quotidienne à heure fixe sans oubli. Elles
3-0870 - Grossesse, contraception, ménopause et diabète

sont un peu moins efficaces que les pilules
œtroprogestatives et moins bien tolérées (spotting,
parfois aménorrhée, mastodynie).
■ Les progestatifs « normodosés ». Les
progestatifs non androgéniques sont bien tolérés sur
le plan métabolique et gynécologique.
■ Le stérilet chez la multipare, en l’absence
d’antécédent infectieux annexiel utérin.
■ Les moyens locaux dont l’efficacité dépend
toutefois de la discipline d’utilisation.
La pilule œstroprogestative est contre-indiquée en
raison de ses risques vasculaires.
Elle reste possible chez la diabétique
insulinodépendante jeune ayant un diabète récent
bien équilibré, pour une courte durée (avant
grossesse).
On utilise de préférence les œtroprogestatifs les
moins dosés en éthinyl-œstradiol (30 µg ou
moins), associés à un progestatif faiblement
androgénique.
‚ Ménopause
Le diabète n’est pas une contre-indication au
traitement substitutif de la ménopause, au contraire,
dans la mesure où le risque d’ostéoporose et
d’athéromatose est accru chez la femme diabétique.
On utilise des œtrogènes par voie percutanée
(Œstrogelt, Estradermt) qui n’ont pas d’incidences
métaboliques, auxquels on associe un progestatif à
l’exclusion des progestatifs norstéroïdes dérivés de la
testostérone.

Claude Sachon : Attaché des Hôpitaux.

André Grimaldi : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Flavie Tournant : Chef de clinique-assistant.
Service de diabétologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Sachon, A Grimaldi et F Tournant. Grossesse, contraception, ménopause et diabète. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0870, 1998, 4 p

Références

[1] Diabetes and pregnancy. Diabet Rev 1996 : vol 4 [4] Reece A, Coustan D. Diabetes mellitus in pregnancy. New York : Churchill
Livingstone, 1995
[2] Dornhorst A, Hadden D. Diabetes and pregnancy: an international approach to
diagnosis and management. New York : John Wiley, 1996 [5] Tchobroutsky C, Tchobroutsky G, Slama G, Assan R, Freychet P. Diabètes et
grossesse. In : Traité de diabétologie. Paris : Pradel, 1990 : 783-798
[3] Grimaldi A, Sachon C, Bosquet F. Les diabètes : comprendre pour traiter.
Paris : Éditions médicales internationales, 1995 : 428-443

4
 3-0880
3-0880

Hyperlipoprotéinémies,
Encyclopédie Pratique de Médecine

diagnostic et traitement
F Dairou

D ans leur très grande majorité, les hyperlipoprotéinémies sont des affections métaboliques génétiques qui
favorisent une artériosclérose prématurée. C’est dans le but de prévenir, réduire ou retarder les manifestations
cardiovasculaires ischémiques de ces maladies qu’il faut les prendre en charge. Le diagnostic, la classification ainsi
que les traitements diététique et médicamenteux sont à mettre en œuvre successivement afin de s’associer à la prise
en charge simultanée des autres facteurs de risque athérogènes.
© Elsevier, Paris.

■
Introduction

Les hyperlipoprotéinémies ou dyslipoprotéi-

Tableau I. – Composition des lipoprotéines.

Lipoprotéine Taille
(angströms)
CT
%
TG
%
PL
%
APO
%
Mobilité
électrophorèse

némies sont définies comme l’augmentation CHYLOS 1 000/10 000 3 95 5 2 (A1, AIV, C) CHYLO
permanente de la concentration plasmatique d’une VLDL 300/800 20 65 15 7 (B, E) prébêta
ou plusieurs classes de lipoprotéines, parfois comme
LDL 200/220 50 12 22 22 (B) bêta
une composition anormale d’une lipoprotéine. On
en rapproche la diminution isolée des lipoprotéines HDL 70/100 20 6 25 50 (A1, A2, C, E) alpha
de haute densité (HDL). Leur risque essentiel est de
Lp (a) 265 35 43 19 (B, a) prébêta
favoriser une maladie athéromateuse précoce,
source de complications cardiovasculaires
ischémiques. Dans la majorité des cas, la
dyslipidémie est constitutionnelle, permanente,
pouvant souvent être dépistée dès l’enfance et sa graisses alimentaires
physiopathologie correspond à une perturbation
héréditaire du métabolisme des lipoprotéines due à CHYLO
une anomalie de structure d’un enzyme, d’une
apolipoprotéine ou d’un récepteur des lipoprotéines. intestin
ag réserve
Plus rarement, l’élévation du taux circulant des
lipoprotéines est la conséquence d’un autre état
remnants
pathologique transitoire ou permanent, la
HDL
dyslipoprotéinémie est alors secondaire.
naissant
agl acides acétate

■
biliaires
Rappel du métabolisme rs
des lipoprotéines [1] HMGR
ct liaison
tg ct des HDL
lh LDL ACAT
Les lipides, peu solubles dans le plasma, circulent
associés aux apolipoprotéines (APO) sous forme ce
d’édifices parfois volumineux, les lipoprotéines. VLDL
ldl r
Toutes les lipoprotéines contiennent en quantité foie macrophage
variable du cholestérol, des triglycérides, des
IDL
phospholipides et des APO. Le tableau I donne la
VLDL
composition des lipoprotéines normales. La figure 1 agl HDL3
représente le métabolisme des lipoprotéines. tg
© Elsevier, Paris

tg HDL2 LCAT
‚ Chylomicrons (CHYLO) cetp
lpl
Les chylomicrons (CHYLO) proviennent par voie adipocyte
ce
lymphatique des cellules intestinales où ils sont
1 Métabolisme des lipoprotéines.
synthétisés à partir des éléments de la digestion. Aux

1
3-0880 - Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement
triglycérides prédominants s’associent les APO B48,
CII, CIII, CI, A1, A2, A4 et E. Ils séjournent dans le
courant sanguin 1 à 6 heures suivant le repas. À
jeun, ils disparaissent du plasma. Leur dégradation
est assurée par les enzymes lipolytiques dont le plus
important est la lipoprotéine lipase (LPL) activée par
l’APO CII. Il en résulte des résidus de plus petite taille,
les « remnants ». Ceux-ci sont liés et internalisés dans
les cellules par les récepteurs E et BE.
‚ Lipoprotéines de très basse densité
(VLDL)
Les lipoprotéines de très basse densité (VLDL)
proviennent pour une faible part de la cellule
intestinale et pour beaucoup de la cellule hépatique.
Les triglycérides représentent 70 % de leur
composition. Leur APO B est l’APO B100. Ces VLDL
naissantes vont effectuer des échanges avec les
lipoprotéines de haute densité grâce à la protéine de
transfert (CFTP). Elles acquièrent du cholestérol
estérifié et des APO (APO C, APO E). Elles subissent
une lipolyse sous l’influence des enzymes
lipolytiques (LPL), qui va modifier leur composition :
diminution des triglycérides et enrichissement en
cholestérol. Certains éléments de la surface des VLDL
deviendront des HDL. La demi-vie des VLDL est
d’environ 5 heures. La lipoprotéine de densité
intermédiaire (IDL) qui en résulte est captée par les
récepteurs E hépatiques ou continue à se
transformer pour devenir la lipoprotéine de basse
densité.
‚ Lipoprotéines de basse densité (LDL)
Les lipoprotéines de basse densité (LDL) qui n’ont
à leur surface que l’APO B100 vont apporter le
cholestérol aux cellules périphériques de l’organisme
pour fournir la synthèse des membranes cellulaires
et la fabrication de stéroïdes. L’APO B est
spécifiquement liée par le récepteur BE, liaison qui
précède l’internalisation de la lipoprotéine dans les
cellules. Les LDL y sont hydrolysées par les enzymes
du lyzosome et cet apport de cholestérol dans la
cellule a trois conséquences :
– la régulation de la synthèse des récepteurs des
LDL ;
– le freinage de l’HMG Co-A réductase (HMG R) ;
– l’activation de l’acyl Co-A cholestérol
acyltransférase (ACAT).
Dans le plasma, la demi-vie des LDL est de 3,6
jours. Une modification progressive de la structure
de l’APO B par des réactions d’oxydation traduit le
vieillissement des lipoprotéines. Ces lipoprotéines
modifiées n’ont plus de dégradation possible par la
voie des récepteurs et ne peuvent être dégradées
que par les macrophages. L’importance de ces LDL
modifiées est grande dans la genèse de l’athérome
car un excès de LDL modifiées captées par les
macrophages aboutit à une cellule spumeuse.
‚ Lipoprotéines de haute densité (HDL)
Les lipoprotéines de haute densité (HDL) ont trois
origines : l’hépatocyte, la cellule intestinale et
l’hydrolyse des VLDL. Il s’agit en fait d’un groupe
hétérogène. Les deux principales sous-classes sont
les HDL2 et les HDL3. À leur naissance, les HDL
contiennent un peu de lipides, phospholipides,
cholestérol estérifié et surtout des APO, APO A1, APO
A2. Dans la circulation, les HDL vont s’enrichir en
cholestérol estérifié et un peu en triglycérides ; au
contact des membranes cellulaires, elles se chargent
en cholestérol libre. Dans le plasma, la lécithine
cholestérol acyltransférase (LCAT), dont l’APO A1 est
l’activateur, transforme le cholestérol libre en
cholestérol estérifié qui est emmagasiné au centre
des HDL. Il existe des récepteurs des HDL sur les
cellules périphériques (macrophages) qui permettent
la liaison des HDL et leur internalisation. Les HDL ne
sont pas détruites mais subissent une réexcrétion
après s’être chargées de cholestérol, de sorte qu’elles
assurent un retour du cholestérol vers le foie : c’est le
reverse transport du cholestérol. Il explique le rôle
antiathérogène de cette lipoprotéine.
‚ Différentes classes de lipoprotéines
Les différentes classes de lipoprotéines peuvent
être étudiées après une séparation que l’on réalise
en fonction de leur migration (électrophorèse), de
leur densité (ultracentrifugation), ou en fonction de
leur contenu en APO (techniques immunologiques).
Les dosages des lipides courants sont le dosage des
triglycérides, du cholestérol total, son fractionnement
avec la mesure du cholestérol des HDL (HDL C) par
une méthode de précipitation sélective, des APO B et
A1. L’aspect du sérum renseigne sur la présence en
excès de lipoprotéines riches en triglycérides. Les
valeurs de cholestérol, du cholestérol des HDL et des
triglycérides permettent de calculer la valeur du
cholestérol des LDL, selon la formule de Friedewald.
Formule de Friedewald
Cholestérol des LDL = cholestérol
total - HDL cholestérol - TG/5.
Le dosage de l’APO B totale permet d’identifier
toutes les surcharges en LDL et/ou en VLDL, mais il
est surtout fiable dans les surcharges pures en LDL,
avec un sérum clair. Le dosage des APO ne peut
remplacer les dosages de cholestérol et de
triglycérides mais il constitue un élément de contrôle
de ces derniers et peut renseigner sur d’éventuelles
variations de composition des lipoprotéines. Les
valeurs des rapports APO A1/APO B, ainsi que ceux
du cholestérol total/HDL C ont été considérées, sur
de larges échantillons de population, comme très
prédictives du risque cardiovasculaire. Pour une
exploration à visée diagnostique, tous les dosages
doivent être faits à jeun, en dehors de tout régime ou
traitement hypolipidémiant.
■
Épidémiologie et physiopathologie
des dyslipoprotéinémies
primitives [2]
‚ Hypercholestérolémies (surcharge
en LDL, type IIa)
La forme hétérozygote d’hypercholestérolémie
familiale par maladie du récepteur est due à la
transmission, par un seul des deux parents, d’une
mutation génétique sur le récepteur BE des LDL. Elle
a une fréquence de un cas sur 500 naissances. C’est
2
la plus fréquente des maladies génétiques chez
l’homme. Cette mutation entrave la liaison du
récepteur aux lipoprotéines et ralentit leur
catabolisme. Les LDL ont une durée de vie allongée
dans le plasma. La mutation sur le gène est de
nature variable : on en a décrit plus de 200
intéressant diverses parties de la chaîne du récepteur
BE. La forme homozygote de la maladie du
récepteur est exceptionnelle, elle est observée en cas
d’héritage double d’une anomalie des récepteurs des
LDL, touchant les deux parents. Le propositus est
porteur de deux allèles mutants dont la mutation est
en général différente, sauf en cas de consanguinité.
Le trouble métabolique entraîné par cette double
atteinte est beaucoup plus sévère que dans la forme
hétérozygote. La fréquence de la forme homozygote
est de un cas sur un million de naissances.
L’hypercholestérolémie familiale par déficit en
APO B correspond à une mutation située au niveau
du site biologiquement actif de l’APO B sur l’acide
aminé 3500. Le défaut de liaison de la lipoprotéine
et de son récepteur est dû ici à l’anomalie de la
chaîne de l’APO B, mais les conséquences cliniques
et biologiques sont les mêmes que dans la maladie
des récepteurs. La presque totalité des cas décrits de
cette étiologie sont des formes hétérozygotes pour le
défaut métabolique. La fréquence de la maladie est
un peu plus faible que celle de la maladie du
récepteur, environ un cas sur 700 naissances. Ces
deux étiologies n’expliquent pas la totalité des
hypercholestérolémies pures. Dans un grand
nombre de cas, en général de sévérité moindre, on
ne retrouve pas d’anomalie des récepteurs ni de
l’APO B. L’étiologie est alors inconnue. Un des
mécanismes physiopathologiques invoqués est un
trouble fonctionnel de l’activité des récepteurs des
LDL, ralentie par l’importance des apports
alimentaires de cholestérol. La fréquence de ces
formes modérées dites essentielles est trois fois plus
grande que celle des défauts génétiques précédents.
Dans toutes les hypercholestérolémies, le risque
athérogène est élevé, avec une relation
proportionnelle entre le taux du cholestérol des LDL
et la sévérité et la précocité des manifestations
athéromateuses.
‚ Hypertriglycéridémie endogène
(surcharge en VLDL ou type IV)
C’est un groupe hétérogène d’affections, ce qui
explique de nettes différences de fréquence selon les
populations étudiées, jusqu’à 10 % dans certaines
études anglo-saxonnes. Dans ce chiffre très élevé
sont sans doute comptabilisées bon nombre de
dyslipidémies où les facteurs d’environnement
prennent le pas sur les facteurs génétiques. Les
hypertriglycéridémies héréditaires reconnues sur des
arguments familiaux ne concernent que 0,5 à 0,8 %
de la population générale adulte, et le mode de
transmission est clairement autosomique dominant.
On ne connaît pas le défaut métabolique, mais la
physiopathologie correspond à un excès de la
synthèse des VLDL. Trois facteurs alimentaires
contribuent à l’installation ou à l’amplification de ce
trouble métabolique : l’intolérance aux hydrates de
carbone et le diabète, la consommation d’alcool et
les apports excessifs de calories et la pléthore

pondérale. Le taux des triglycérides permet
d’opposer les hypertriglycéridémies majeures
(au-dessus de 500 mg/dL) et mineures (triglycérides
entre 150 et 500 mg/dL). Le risque athérogène est
moins élevé que dans les hypercholestérolémies et
dans les hyperlipidémies mixtes, mais il est
néanmoins présent dans un quart des cas.
‚ Hyperlipidémie mixte
Elle est aussi fréquente que les hypercholestérolé-
mies : 0,5 à 0,8 % de la population. Le défaut
métabolique n’est pas connu dans l’hyperlipidémie
de type IIb qui correspond à une double surcharge
en LDL et en VLDL. L’hyperlipidémie de type III est
beaucoup plus rare (0,02 %). Elle est due à un double
facteur héréditaire : conjonction d’un excès de
synthèse des VLDL et d’un phénotype particulier des
isomorphes de l’APO E, le phénotype E2E2,
caractérisé par la médiocre affinité de l’APO pour les
récepteurs des lipoprotéines. La surcharge réalisée
est une surcharge en IDL. Le risque vasculaire est très
grand dans toutes les hyperlipidémies mixtes, dont
deux tiers des cas, en l’absence de traitement, se
compliqueront avant 60 ans.
‚ Hyperchylomicronémies (surcharge
en chylomicrons dans le type I,
surcharge associée en chylomicrons
et en VLDL dans le type V)
Ce sont des hyperlipidémies exceptionnelles
d’une fréquence de un cas sur 100 000 naissances.
Le défaut métabolique est un défaut d’épuration par
anomalie de la lipoprotéine-lipase ou de son
activateur, l’APO CII. Plus d’une trentaine de
mutations sur les gènes de la lipoprotéine-lipase ou
de l’APO CII ont déjà été décrites. La transmission se
fait sur un mode autosomique récessif. Les sujets
atteints sont homozygotes. La consanguinité
parentale est très fréquente et l’on observe souvent
plusieurs cas dans une même fratrie. Les
hétérozygotes, classiquement indemnes, sont
peut-être atteints d’une forme banale d’hyperlipi-
démie mixte avec une fréquence inhabituelle. Il n’y a
pas de complications athéromateuses dans le type I,
mais elles sont possibles, assez tardivement, dans le
type V.
‚ Hypoalphalipoprotéinémies
(déficit en HDL)
Les hypoalphalipoprotéinémies (déficit en HDL)
doivent être étudiées dans le cadre des
dyslipoprotéinémies en raison de leur risque
athérogène. C’est avant tout un symptôme d’une
grande fréquence, volontiers associé à d’autres
désordres lipidiques, en particulier ceux qui
comportent une hypertriglycéridémie. On peut donc
observer un taux bas d’HDL dans les hypertriglycéri-
démies endogènes, dans les hyperlipidémies mixtes,
et dans les hyperchylomicronémies. Les
abaissements isolés des HDL ne sont pas pour
autant un groupe homogène et l’on ne connaît le
défaut métabolique que dans de rares cas, sous
forme d’une mutation génétique siégeant sur le
gène de l’APO A1, d’anomalie de son métabolisme
(maladie de Tangier) ; on a décrit un déficit familial
combiné en APO A1 et APO CIII, un déficit en HDL
Tableau II. – Classification des lipoprotéines.
Hypercholestérolémies Hyperlipidémies mixtes
Lipoprotéine LDL LDL + VLDL
Type IIa IIb
Dénomination Hypercholestérolé- Hyperlipidé-
mies familiales mies mixtes
ou combinées
Déficience en APO B
Hypercholestérolémie
essentielle
Défauts Mutation récepteur
métaboliques LDL
connus
Mutation APO B
Risque +++ +++
athérogène
avec xanthomes plans (autosomique récessif), le
déficit en LCAT (autosomique récessif), la fish-eye
disease (autosomique dominant). De grandes études
épidémiologiques ont démontré sans ambiguïté une
corrélation inverse entre la concentration
plasmatique des HDL et le risque de maladie
cardiovasculaire ischémique. Au-dessus de 40 ans
cette incidence double entre les sujets à taux élevé
de HDL et les sujets à taux bas. Cette corrélation est
aussi affirmée sur des critères coronarographiques.
Le taux de l’HDL C est corrélé négativement au
risque vasculaire cérébral.
‚ Surcharge en lipoprotéine (a)
De connaissance relativement récente, c’est une
surcharge en une lipoprotéine particulière
ressemblant aux LDL mais qui possède en plus une
APO (a) caractérisée par une forte glycosylation et
dont la migration électrophorétique sur situe en
position prébêta. La protéine (a) offre une analogie
structurale importante avec le plasminogène. Son
taux est réglé par des facteurs génétiques et n’est
influencé ni par le régime, ni par des facteurs
d’environnement. L’importance physiopathologique
de la « lipoprotéine (a) » Lp (a) est grande, car si l’on
ignore son rôle dans le métabolisme, il apparaît
certain que son taux est corrélé positivement à
l’incidence de coronaropathie. Les modalités de la
transmission héréditaire de ce paramètre sont mal
connues, et seraient sous contrôle polygénique. On
doit connaître le taux de la Lp (a) dans les conditions
suivantes :
– à titre pronostique : dans les grandes
hyperlipidémies athérogènes pour savoir si une
élévation de la Lp (a) vient aggraver le pronostic
vasculaire de ces affections ;
– pour déterminer la cause d’une maladie
athéromateuse précoce qui n’est pas expliquée par
un autre facteur de risque athérogène.
Sa découverte doit conduire, en cas de valeur très
élevée, à une enquête biologique familiale. Les
médicaments efficaces sont rares et d’action
modeste (tableau II).
3
Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement - 3-0880
Hypertriglycéridémies
IDL VLDL CHYLO +/-
VLDL
III IV I ou V
Dysbêtalipo- Hypertrigly- Hyperchylo-
protéinémie céridémie micronémie
endogène
Homozygotie Mutation ho-
E2E2 mozygote LPL
+++ ± −
■
Diagnostic clinique
et biologique [3]
‚ Hypercholestérolémie (type IIa)
L’examen clinique n’est anormal que dans les
formes sévères. Dans la très grande majorité des
formes les plus communes, le diagnostic ne repose
que sur les examens biologiques. Les signes
cliniques, s’ils sont rares, ont cependant valeur
d’alerte, surtout pour les signes cutanés,
particulièrement spectaculaires.
Hypercholestérolémie familiale hétérozygote
¶ Circonstances de découverte
Les circonstances de découverte sont variables :
fortuite, systématique, lors d’une enquête familiale
motivée par un autre cas dans la famille, ou à
l’occasion d’un accident cardiovasculaire.
¶ Signes fonctionnels
Des signes fonctionnels sont possibles mais peu
caractéristiques : vertiges, acouphènes, céphalées. Il
peut s’agir de l’expression clinique de la maladie
athéromateuse dans le territoire coronaire : angor
d’effort ou de repos, ou sur les artères périphériques :
claudication intermittente.
¶ Arc cornéen
L’arc cornéen est un dépôt de cholestérol complet
ou simplement partiel, c’est un cercle ou un arc de
cercle blanc ou grisâtre situé à la périphérie de la
cornée. Présent dans trois quarts des cas, il n’a pas
de valeur formelle pour le diagnostic d’hypercholes-
térolémie car on peut le voir dans d’autres
hyperlipidémies, et même chez certains sujets
normolipidémiques, surtout après 50 ans
(gérontoxon).
¶ Xanthélasma
Le xanthélasma est un xanthome palpébral, de
coloration jaune vif, car il correspond à une
infiltration cutanée de LDL, à la différence de l’arc
cornéen qui correspond à un dépôt de cholestérol. Il
s’observe dans 25 % des cas. Il n’y a pas de relation
entre le taux de la cholestérolémie et l’étendue du
3-0880 - Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement
xanthélasma ou sa date d’apparition. Son évolution
est capricieuse : il peut disparaître avec le traitement
ou évoluer pour son propre compte. Lorsqu’il
persiste, l’exérèse chirurgicale est raisonnable au
bout de 6 mois de correction biologique.
¶ Xanthomes tendineux
Les xanthomes tendineux sont très spécifiques de
l’hypercholestérolémie familiale. Ils réalisent un
épaississement des tendons, régulier ou non,
proportionnel à l’importance de l’hypercholestéro-
lémie. Ils apparaissent vers l’âge de 20-25 ans dans
cette forme hétérozygote. Ils sont souvent
accompagnés d’accès douloureux paroxystiques, les
tendinites pour lesquelles, si c’est un motif de
première consultation, il faut penser au diagnostic. Ils
siègent, par ordre de fréquence décroissante, aux
tendons d’Achille, aux tendons des muscles
extenseurs des doigts et plus rarement aux tendons
du triceps brachial, aux extenseurs des orteils, aux
tendons rotuliens. Il est rare d’observer des
xanthomes périostés sur la crête tibiale et la
tubérosité tibiale antérieure, des xanthomes
aponévrotiques palmaires ou plantaires ou des
xanthomes viscéraux intrathoraciques ou
intracérébraux. L’échographie permet de juger de
leur évolution régressive sous traitement. Ils ne sont
cependant pas pathognomoniques de l’hypercholes-
térolémie familiale puisqu’ils existent dans certaines
affections rares que sont la xanthomatose
cérébrotendineuse, la bêtasitostérolémie ou les
autres rares surcharges en stérols végétaux.
¶ Signes cardiovasculaires
Les signes cardiovasculaires traduisent les
complications athéromateuses. L’examen physique
peut retrouver des souffles artériels ou orificiels.
L’atteinte artérielle n’a pas de spécificité par rapport
à l’athérome banal en dehors de sa date
d’apparition, d’autant plus précoce que la surcharge
en LDL est importante, pouvant débuter dès 30 ans,
et de sa fréquence, quatre fois plus que dans la
population générale. Par ordre de fréquence
décroissante, les territoires atteints sont les territoires
coronarien, cérébrovasculaire, les artères des
membres inférieurs, l’artère mésentérique. On
observe 5 % d’infarctus myocardique avant 30 ans,
20 % à 40 ans, 50 % à 50 ans, 85 % à 60 ans. La
mortalité vasculaire est sévère dans les deux sexes.
Les contrôles paracliniques par l’échotomographie
des artères, l’effet doppler, l’ECG d’effort, doivent
s’efforcer de détecter la maladie vasculaire avant son
expression clinique. Les angiographies préciseront
alors les lésions.
¶ Examens biologiques
Les examens biologiques montrent une
cholestérolémie à 280-450 mg/dL (7,25-
11,5 mmol/L), un cholestérol des LDL à 170-
400 mg/dL (4,4-10,5 mmol/L). Le sérum est clair, les
triglycérides normaux, l’APO B au double de la
normale (130-250 mg/dL). L’électrophorèse des
lipoprotéines est sans utilité diagnostique. Les
anomalies lipidiques sont d’une grande stabilité en
dehors des traitements. Les taux du cholestérol des
HDL sont en principe normaux.
¶ Renseignements familiaux
Les renseignements familiaux sont très
importants à considérer et la construction de l’arbre
généalogique est un temps essentiel de
l’observation. Les renseignements sont parfois
directement accessibles. Bien souvent, il faut partir à
la recherche des renseignements familiaux et aller
jusqu’à déclencher une enquête biologique au
moins dans la fratrie, les ascendants et les enfants.
On retrouve le caractère autosomique dominant de
la transmission : un des deux parents est
transmetteur et atteint d’une forme analogue à celle
du propositus, l’autre parent est indemne. Dans la
fratrie et dans la descendance, un nombre égal de
sujets atteints et de sujets indemnes est observé,
dans les deux sexes.
Hypercholestérolémie familiale homozygote
¶ Xanthomes cutanés
Les xanthomes cutanés apparaissent préco-
cement. Ils sont d’abord plans, puis prennent du
relief avec le temps. Jaunes vifs, ils deviennent
rouges au centre quand ils sont volumineux. Leur
siège est extrêmement variable s’ils sont abondants.
Commençant en général aux faces d’extension des
genoux et des coudes, aux doigts, sur les plis de
flexion, et en particulier sur les commissures
interdigitales, au pli interfessier, à la face antérieure
des poignets ou à la face postérieure des chevilles.
Leur évolution se fait spontanément vers
l’aggravation progressive, tandis que sous traitement
la régression est habituelle à condition d’atteindre un
abaissement de la cholestérolémie au-dessous de
300 mg/dL (7,7 mmol/L), ce qui est maintenant
possible, soit avec un traitement médicamenteux
multiple, soit avec l’anastomose portocave ou les
LDL aphérèses. Les autres dépôts possibles sont l’arc
cornéen et le xanthélasma. Les xanthomes
tendineux sont constants mais d’apparition plus
tardive que les xanthomes cutanés, vers la deuxième
décade de la vie, plus tôt que dans la forme
hétérozygote.
¶ Athérome redoutable
L’athérome redoutable par sa précocité touche la
portion initiale de l’aorte, entraînant une sténose
valvulaire aortique et envahissant les ostia des
coronaires. L’expression clinique de cette atteinte
peut revêtir tous les aspects de l’insuffisance
coronarienne et du rétrécissement aortique. Dans un
tel tableau, l’exploration coronarographique est de
règle et doit être réalisée le plus tôt possible.
Spontanément, la maladie coronarienne était
responsable de la léthalité constante avant 25 ans.
¶ Signes biologiques
Les signes biologiques montrent une cholestéro-
lémie supérieure à 600 mg/dL (15,5 mmol/L) qui
peut atteindre 1500 mg/dL (39 mmol/L). Le
cholestérol des LDL dépasse 550 mg/dL
(14 mmol/L). Les triglycérides sont normaux ou
parfois discrètement élevés, le cholestérol des HDL
est souvent abaissé, l’APO B est à quatre fois la
valeur normale, la Lp (a) est augmentée.
4
¶ Enquête familiale
L’enquête familiale retrouve classiquement une
hypercholestérolémie familiale chez les deux
parents. L’anomalie du récepteur ou de son gène
n’est pas obligatoirement la même chez les deux
parents, sauf dans le cas fréquent de consanguinité.
La détermination du type de la mutation du gène du
récepteur des LDL sur l’étude de l’ADN est possible,
permettant de repérer les vrais homozygotes avec
une mutation identique sur les deux allèles ou une
mutation différente (doubles hétérozygotes).
Hypercholestérolémie essentielle pure
Elle est beaucoup plus fréquente et ne comporte
pratiquement pas de dépôt de cholestérol en dehors
d’un arc cornéen inconstant. Les complications
vasculaires par contre sont présentes mais moins
précoces, moins diffuses que dans l’hypercholestéro-
lémie familiale. L’enquête familiale peut retrouver la
même situation que dans l’hypercholestérolémie
familiale, plus souvent une transmission moins
stéréotypée avec d’autres types d’hyperlipoprotéi-
némies dans la famille.
La biologie montre un sérum clair, un cholestérol
élevé (250-320mg/dL, 6,45-8,30 mmol/L), une APO
B élevée, des triglycérides normaux. Les valeurs à
partir desquelles une hypercholestérolémie doit être
prise en charge et traitée ont été recommandées par
des conférences de consensus internationales. Les
recommandations françaises recommandent de
traiter un adulte à partir du taux de 220 mg/dL
(5,7 mmol/L) de cholestérol total et de 160 mg/dL
(4,1 mmol/L) de cholestérol des LDL. Mais l’analyse
des facteurs de risque athérogènes associés à
l’hypercholestérolémie peut conduire à moduler la
prise en charge, avec une plus grande agressivité
thérapeutique en cas de facteurs de risque multiples.
‚ Hypertriglycéridémies endogènes
(type IV)
Forme majeure
¶ Signes cliniques
Les signes cliniques peuvent associer des troubles
digestifs : diarrhée, douleurs abdominales
fréquentes, vagues, diffuses à tout l’abdomen, ou
localisées à l’hypocondre droit ou gauche, qui
peuvent être dues à la stéatose hépatique, à la
rapidité d’installation d’une hépatomégalie, à la
stéatose splénique ou plus grave, à un infarctus de la
rate. Surtout elles peuvent traduire une complication
pancréatique. En fait, le plus souvent la
symptomatologie fonctionnelle est absente ou
difficile à rapporter à son origine, et c’est la
découverte fortuite d’un sérum lactescent qui révèle
l’affection. L’examen physique montre l’hépatomé-
galie, assez fréquente, mousse, elle a tous les
caractères d’une surcharge stéatosique, la
splénomégalie inconstante.
¶ Xanthomatose éruptive
La xanthomatose éruptive est le seul dépôt
cutané de lipides que l’on peut observer dans cette
variété. Elle n’est pas spécifique car on l’observe
également dans l’hyperchylomicronémie. Il s’agit de
vésicules de petite taille, de coloration jaune vif, non
i n fl a m m a t o i r e s , n o n d o u l o u r e u s e s , n o n

prurigineuses, qui évoluent rapidement vers une
disparition sans séquelle lorsque l’hyperlipidémie
régresse. Elles siègent avec prédilection au niveau du
thorax, des flancs, de la face antérieure des genoux,
postérieure des coudes, au niveau des fesses. La
lipémie rétinienne est une vision directe de la
lactescence du sérum au fond d’œil. Il existe une
surcharge adipeuse dans les formes pléthoro- ou
glucidodépendantes, mais dans la forme
alcoolodépendante, il n’y a pas d’excès pondéral.
¶ Complication majeure
La complication majeure est la pancréatite aigüe,
parfois révélatrice ; tous les degrés de gravité
peuvent être observés depuis la pancréatite
œdémateuse, assez vite régressive, bien objectivée
par l’échographie ou la tomodensitométrie
abdominale, jusqu’à la gravissime pancréatite aigüe
hémorragique, souvent léthale rapidement ou après
une longue évolution émaillée par des complications
de faux kystes du pancréas. La pancréatite survient à
l’acmé de la poussée lipémique. À l’origine de celle-ci
il faut rechercher une cause déclenchante, surtout un
écart de régime, parfois le rôle des estrogènes et en
particulier la grossesse.
¶ Complications athéromateuses
Les complications athéromateuses sont assez
exceptionnelles mais on peut voir des accidents
vasculaires à type de thrombose ou d’embols. La
maladie athéromateuse est un peu plus fréquente
dans les formes glucidodépendantes et intéresse
plutôt les artères des membres inférieurs que le
territoire coronarien.
¶ Biologie
La biologie est caricaturale, montrant une
surcharge considérable en VLDL. Le sérum est
lactescent et au test de décantation, les VLDL ne
fl o t t e n t p a s . L e s T G p e u v e n t d é p a s s e r
10 000 mg/mL (110 mmol/L). La composition des
VLDL, qui contiennent 1/5 de cholestérol, explique
que cette importante surcharge entraîne une
hypercholestérolémie qui peut atteindre et dépasser
2 000 mg/dL (52 mmol/L). L’électrophorèse des
lipoprotéines montre la surcharge en VLDL, d’ailleurs
souvent associée à des chylomicrons. Les autres
paramètres lipidiques sont difficiles à déterminer car
la lactescence du sérum gêne tous les dosages
néphélométriques. Les enzymes hépatiques et
pancréatiques témoignent, s’ils sont élevés, des
complications suivantes : stéatose hépatique ou
pancréatite.
¶ Cas familiaux
D’autres cas familiaux sont possibles mais très
inconstants. Les antécédents familiaux de diabète
non insulinodépendant ont de la valeur.
¶ Enquête alimentaire
L’enquête alimentaire est très importante pour le
traitement : ces hypertriglycéridémies massives se
séparant en hypertriglycéridémies glucidodépen-
dantes, pléthorodépendantes, ou alcoolodépen-
dantes.
Type IV
Le type IV mineur est d’une très grande fréquence
et correspond à une surcharge de VLDL modérée.
¶ Signes cliniques
Les signes cliniques sont pratiquement absents,
limités à un inconstant arc cornéen. Il n’y a pas de
pancréatite aigüe. Les complications vasculaires
observées sont surtout des anomalies artérielles
discrètes dépistées au doppler ou à l’échographie
des artères superficielles, chez les patients âgés de
plus de 50 ans ayant parallèlement une anomalie de
la glycorégulation. Mais d’autres types de
complications vasculaires sont possibles,
athéromateuses, dans d’autres territoires, ou à type
de thrombose avec des artères apparemment saines
sur les artériographies. Elles sont plutôt plus
fréquentes que dans le type IV majeur ; ceci peut être
expliqué par la limite assez imprécise entre type IV
mineur et hyperlipidémie mixte qui est un grand
fournisseur de complications vasculaires.
¶ Signes biologiques
Les signes biologiques comportent une élévation
des triglycérides inférieure à 500 mg/dL
(5,70 mmol/L), un cholestérol normal, le sérum est à
peine opalescent, l’électrophorèse montre la
surcharge de la bande des prébêtalipoprotéines.
L’APO B est soit normale, soit élevée. L’enquête
familiale doit toujours être réalisée, mais le caractère
héréditaire de l’anomalie lipidique est incons-
tamment retrouvé.
‚ Hyperlipidémies mixtes (type IIb, type III)
Il s’agit d’une des hyperlipidémies athérogènes les
plus fréquentes. Rarement exprimée chez l’enfant,
ou alors sous forme d’une hypercholestérolémie
pure, c’est typiquement un trouble métabolique de
l’adulte. La symptomatologie clinique, lorsqu’elle
existe, reproduit, a minima, les signes des
hypercholestérolémies pures et les signes des
hypertriglycéridémies.
Type IIb
¶ Signes cliniques
Les signes cliniques sont : les troubles digestifs,
l’obésité, l’arc cornéen souvent terne, grisâtre, plutôt
complet que partiel, le xanthélasma assez fréquent.
¶ Complications vasculaires
Les complications vasculaires sont d’une grande
fréquence, dépassant 68 % des sujets atteints
d’hyperlipidémie mixte. Deux types de complications
sont observées, les unes athéromateuses, souvent
diffuses à plusieurs territoires avec deux localisations
prédominantes, coronarienne et les membres
inférieurs. Les autres à type de thrombose, faisant
sans doute intervenir un trouble de la coagulation
associé à l’hyperlipidémie, dont la nature n’est pas
connue. On retrouve cependant une augmentation
de certains inhibiteurs de la fibrinolyse, corrélée au
taux des triglycérides. À la différence des
hypercholestérolémies, il n’y a pas de proportion-
nalité entre les taux des lipides et le risque de
complication : les formes les plus discrètes peuvent
se compliquer même précocement.
¶ Biologie
La biologie montre une élévation parallèle du
cholestérol et des triglycérides, le sérum est
opalescent, le cholestérol des HDL est souvent bas,
l’APO B élevée. L’électrophorèse des lipoprotéines
5
Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement - 3-0880
montre la variété de lipoprotéine qui est en
surcharge, en général une double surcharge en LDL
et VLDL réalisant le type IIb. La variabilité des chiffres
de cholestérol et de triglycérides caractérise les
hyperlipidémies mixtes qui peuvent revêtir
transitoirement des aspects de type IIa ou de type IV.
La répétition des analyses est ici tout particuliè-
rement souhaitable.
¶ Enquête familiale
L’enquête familiale est parfois démonstratrice
d’une transmission autosomique dominante mais
c’est moins constant que dans l’hypercholestéro-
lémie familiale.
¶ Type III
La dysbêtalipoprotéinémie ou type III est une
variété rare d’hyperlipidémie mixte.
¶ Signes cliniques
Les dépôts extravasculaires de cholestérol sont là
encore le plus fréquemment représentés par l’arc
cornéen et le xanthélasma. Les xanthomes tubéreux
sont caractéristiques des hyperlipidémies de type III.
Leur aspect est celui d’une lésion très en relief,
boursoufflée, rougeâtre, la coloration jaune initiale
ayant souvent disparu. Le siège de prédilection est
juxta articulaire, aux coudes, aux genoux, aux doigts.
L’évolution est chronique : ils disparaissent sous
l’effet du traitement de l’hyperlipidémie en quelques
mois. Le syndrome des plis palmaires est très
caractéristique de l’hyperlipidémie de type III : c’est
un xanthome plan, ou parfois en relief qui souligne
les plis palmaires d’une coloration jaune vif.
L’hépatomégalie, ou rarement la splénomégalie,
peuvent être observées. La surcharge pondérale est
fréquente.
¶ Signes vasculaires
Les signes vasculaires sont de même nature que
ceux des autres hyperlipidémies mixtes.
¶ Biologie
Le cholestérol et les triglycérides sont plus élevés
que dans l’hyperlipidémie mixte habituelle,
dépassant des taux de 350 mg/dL pour le
cholestérol et pour les triglycérides. Des examens
particuliers sont nécessaires pour détecter la
surcharge en IDL : l’électrophorèse montre une
broad betalipoproteine, l’ultracentrifugation permet
de mesurer les IDL (lipoprotéines de densité
intermédiaire) en surcharge, et l’étude du phénotype
des APO E retrouve le phénotype E2E2
caractéristique.
Lipoatrophie partielle des membres inférieurs
Il existe une variété particulière d’obésité que l’on
peut voir reliée à l’hyperlipidémie mixte (ainsi
d’ailleurs qu’à l’hypertriglycéridémie endogène) :
c’est une obésité avec lipodystrophie. Dénommée
« syndrome X » par les auteurs anglo-saxons,
« obésité androïde » en France, c’est un syndrome
génétique dont on ne connaît pas le défaut
métabolique exact et dont la transmission semble
plutôt dominante. Il concerne plus souvent la femme
(où il est peut-être mieux reconnu en raison de son
opposition à l’obésité gynoïde habituelle).
3-0880 - Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement
¶ Signes cliniques
La répartition tronculaire de la graisse sous-
cutanée est prédominante, avec un pannicule
adipeux important au cou, au thorax, associé à une
hypertrophie mammaire, et à l’abdomen. Il existe un
effacement de la taille et le rapport taille/hanche est
supérieur à l’unité (valeur limite supérieure : 0,80
chez la femme, 0,95 chez l’homme). Au niveau des
membres, la distribution des graisses est surtout
proximale à la face supéro-interne des bras et à la
face antéro-interne de la partie haute des cuisses,
contrastant avec l’absence de surcharge graisseuse
sous-cutanée au niveau du reste des membres.
L’ensemble donne un aspect de « gros tronc sur des
jambes grêles ». L’importance de la surcharge
pondérale est variable de 10 à 30 % et plus. Des
explorations tomodensitométriques montrent une
augmentation de la graisse viscérale. Il existe une
hypertension artérielle. Certaines formes peuvent
comporter un acanthosis nigricans (épaississement
kératosique de la peau avec pigmentation siégeant
surtout au niveau du cou, des aisselles et de la
ceinture) que l’on retrouve dans d’autres syndromes
d’insulinorésistance. Ce syndrome s’accompagne
d’antécédents familiaux de lipodystrophie de même
type, souvent de pathologie athéromateuse et
éventuellement d’antécédents familiaux diabétiques.
¶ Biologie
Les désordres biologiques sont fréquents et
concernent les lipides réalisant une hyperlipidémie
mixte ou une hypertriglycéridémie de type IV, les
glucides avec un diabète patent ou une intolérance
aux hydrates de carbone. L’insulinorésistance
semble le facteur biologique causal. Le défaut
métabolique de ce syndrome n’est pas connu.
Signalons encore dans les modifications du tissu
adipeux, les tableaux plus rares de la lipomatose
disséminée et le syndrome de Launois-Bansaude qui
s’accompagnent assez inconstamment d’hyperlipi-
démie mixte ou d’hypertriglycéridémie de type IV.
‚ Hyperchylomicronémies (type I, type V)
Les surcharges isolées en CHYLO ou associées en
CHYLO et en VLDL sont des affections très
exceptionnelles de l’enfant.
Signes cliniques
Les signes cliniques des hyperchylomicronémies
et des HTG endogènes majeures sont analogues ; la
principale différence clinique réside dans l’âge de
révélation de l’affection, chez l’adulte pour les HTG
endogènes, chez l’enfant pour les hyperchylomicro-
némies primaires. Le tissu adipeux a un
développement variable en fonction de l’étiologie.
Dans l’hyperlipidémie de type I, toute surcharge
adipeuse est absente, et les sujets atteints sont
maigres. Dans le type V, on observe parfois une
discrète surcharge pondérale.
Complications athéromateuses
Totalement absentes dans le type I, elles sont,
sinon fréquentes du moins possibles dans le type V.
Complication
La complication dominante est la pancréatite :
comme dans l’hypertriglycéridémie endogène, sa
survenue est conditionnée par l’hyperlipémie. Le
risque de pancréatite récidivante est plus élevé en
raison des plus grandes difficultés de correction de
l’hypertriglycéridémie.
Biologie
L’hypertriglycéridémie est en règle massive (1 000
à 10 000 mg/dL, 11-110 mmol/L), l’hypercholestéro-
lémie existe dans le type V mais non dans le type I,
la décantation du sérum au froid permet de
visualiser les lipoprotéines en surcharge. L’étiologie
est recherchée par les études de l’activité de la
lipoprotéine-lipase et triglycéride-lipase hépatique.
‚ Hypoalphalipoprotéinémies
L’hypoalphalipoprotéinémie est de diagnostic
purement biologique et ne peut être reconnue que
par la mesure de l’HDL cholestérol ou le dosage de
l’APO A1. On considère pathologiques pour l’HDL
cholestérol, les valeurs inférieures à 40 mg/dL
(1,05 mmol/L) chez l’homme, 45 mg/dL
(1,16 mmol/L) chez la femme. Cette hypoalphalipo-
protéinémie peut être d’importance moyenne (entre
20 et 40 mg/dL) : c’est la majorité des cas lorsqu’il
existe un facteur d’environnement à la baisse des
HDL : hypertriglycéridémie endogène, hyperlipi-
démie mixte, obésité, tabagisme, insuffisance rénale
chronique. Plus rarement il peut s’agir d’un
effondrement de cette lipoprotéine avec des valeurs
d’HDL cholestérol inférieures à 10 mg/dL. Dans ce
cas il s’agit soit d’un obstacle majeur de la synthèse
comme dans les grandes hypertriglycéridémies
massives, dans l’insuffisance hépatique grave soit,
d’une anomalie génétique (mutation de l’APO A1,
maladie de Tangier, fish-eye disease, déficit en LCAT).
L’enquête familiale s’impose dès qu’un facteur
étiologique évident n’est pas retrouvé.
‚ Surcharge en lipoprotéine a
Elle n’a pas d’expression clinique. Elle peut être
évoquée sur l’électrophorèse des lipoprotéines
montrant une bande de prébêtalipoprotéine
excessive qui contraste avec l’absence d’hypertrigly-
céridémie. On doit alors demander spécifiquement
ce dosage qui est immunonéphélométrique. La
valeur limite haute est de 35 mg/dL. Il faut
rechercher ce facteur de risque athérogène en
présence d’une maladie cardiovasculaire ischémique
survenant précocement, sans facteur de risque
apparent. Il est moins utile de le connaître lorsque
existe un autre facteur d’athérome, sauf en cas de
discordance entre une maladie athéromateuse
diffuse et/ou évolutive contrastant avec le caractère
modeste des facteurs de risque. Un seul dosage
suffit. La découverte d’une telle anomalie doit
provoquer une enquête familiale.
Tels sont les signes cliniques et biologiques des
dyslipoprotéinémies. Il ne faut pas négliger la valeur
d’alarme des signes cliniques mais aussi leur
signification évolutive : la disparition des dépôts
extravasculaires de cholestérol que s’efforce
d’obtenir le traitement normolipidémiant a une
valeur indicatrice certaine sur la protection
cardiovasculaire que l’on apporte au patient.
6
■
Diagnostic différentiel :
dyslipidémies secondaires
‚ Rénales
Syndrome néphrotique
Le syndrome néphrotique comporte une
hyperlipidémie secondaire, dont l’évolution suit celle
de la protéinurie, avec élévation de toutes les classes
de lipoprotéines. Il n’y a pas de dépôt extravasculaire
de cholestérol dans cette hyperlipidémie acquise. La
formule lipidique est celle d’un type IIa ou IIb avec
une hypercholestérolémie parfois considérable. C’est
lorsque le syndrome néphrotique est permanent,
donc en cas de résistance au traitement, que se pose
la question du caractère athérogène ou
thrombotique de ce symptôme.
Insuffisance rénale chronique et hémodialyse
L’urémie chronique s’accompagne d’hypertrigly-
céridémie chez 60 à 80 % des patients. C’est une
surcharge pure en VLDL, réalisant une hypertriglycé-
ridémie mineure, acquise, apparaissant à un stade
avancé de l’insuffisance rénale, sans relation avec la
nature de la néphropathie, ni avec les autres
conséquences de l’insuffisance rénale. Elle persiste
lors de l’épuration extrarénale, seule la
transplantation est capable de la faire disparaître.
Elle est cliniquement silencieuse et son rôle dans la
genèse des complications athéromateuses propres à
ce terrain est probablement important en raison du
caractère permanent de cette situation et de son
association fréquente à d’autres risques athérogènes
(HTA).
‚ Hépatiques
Insuffisance hépatique
L’insuffisance hépatique avancée effondre les
lipoprotéines et notamment les HDL. Par contre
l’alcoolisme chronique modéré s’accompagne d’un
taux élevé d’HDL mais surtout d’APO A2, en principe
sans intérêt protecteur pour l’athérome.
Cholestase
La cholestase peut réaliser une grande
hypercholestérolémie avec importante élévation des
phospholipides. C’est seulement en l’absence d’ictère
que cette hyperlipidémie peut poser des problèmes
diagnostiques comme dans la cirrhose biliaire
primitive, d’autant que peuvent exister des dépôts
xanthomateux. La lipoprotéine en surcharge dans la
cholestase est une lipoprotéine anormale, la LpX qui
ne contient pas d’APO B. Le taux circulant de l’APO B
est normal.
‚ Endocriniennes
Diabète sucré
Au cours du diabète sucré les anomalies lipidiques
sont fréquentes. Il faut distinguer les hypertriglycéri-
démies endogènes glucidodépendantes déjà vues,
des hyperchylomicronémies majeures, seules
véritablement secondaires à la carence insulinique et
contemporaines de certaines acidocétoses

diabétiques. Elles sont régressives avec
l’insulinothérapie. À distance d’une telle lipémie, et
sous insuline, les taux lipidiques sont souvent
normaux.
Hypothyroïdie
L’hypothyroïdie donne surtout une hypercholes-
térolémie, parfois une hyperlipidémie mixte voire un
type III. La réversibilité est complète sous thyroxine.
Si ce n’est pas le cas, une association de
l’hypothyroïdie à une hyperlipidémie idiopathique
doit être envisagée.
Hypercorticisme, acromégalie,
hypopituitarisme, anorexie
L’hypercorticisme, l’acromégalie, l’hypopituita-
risme et l’anorexie mentale peuvent s’accompagner
d’hyperlipidémie secondaire.
‚ Maladies générales
Certaines maladies générales comme le lupus
érythémateux, la périartérite noueuse s’accompa-
gnent d’une hyperlipidémie mixte modérée. Le
syndrome immunodéficitaire acquis entraîne dans
plus de la moitié des cas une hypertriglycéridémie
endogène modérée.
‚ Médicamenteuses
Les causes iatrogènes d’hyperlipidémie sont
nombreuses. Certains traitements peuvent être
retirés et le risque est donc limité. C’est le cas du
traitement de l’acné par les rétinodes, des
antihypertenseurs bêtabloquants ou diurétiques qui
peuvent être substitués, des inhibiteurs de la
synthèse du cortisol. La corticothérapie est
responsable (comme l’était l’hypercorticisme) d’une
hyperlipidémie mixte. Au cours des traitements
immunosuppresseurs des transplantés, cette
complication est problématique, en particulier chez
les greffés cardiaques dont le risque majeur est
l’athérome du greffon.
Les estroprogestatifs ont une action complexe car
il faut distinguer les doses physiologiques
d’hormones naturelles (traitement de la ménopause)
qui élèvent le cholestérol des HDL et abaissent le
cholestérol des LDL, et les doses freinatrices avec des
dérivés de synthèse (utilisés dans la contraception)
qui en général élèvent les HDL, mais aussi les VLDL.
■
Traitement
des dyslipoprotéinémies [4]
‚ Principes généraux du traitement
Les buts du traitement sont de normaliser le
cholestérol et les triglycérides, afin de prévenir ou
retarder la maladie athéromateuse et ses
complications vasculaires ainsi que les pancréatites.
La prise en charge des dyslipidémies implique une
grande régularité dans le traitement aussi bien
diététique que médicamenteux. La surveillance
régulière est nécessaire pour éviter les écarts
progressifs de régime, pour dépister les effets
secondaires des médicaments, pour juger de
l’évolution cardiovasculaire sur des explorations
paracliniques sans attendre l’apparition des signes
cliniques. Le contrôle correct des autres facteurs de
risque athérogène est enfin indispensable. Le
traitement est un traitement au long cours. Les
fenêtres thérapeutiques sont inutiles. Il doit toujours
débuter par le régime seul, déterminé par la
classification du trouble, et l’on doit contrôler l’action
biologique de ce traitement diététique. Le régime
auquel une adhésion optimale est nécessaire doit
être expliqué, vérifié, et rendu parfaitement
acceptable. Si la correction est complète, le
traitement diététique est poursuivi en permanence.
Si la correction complète n’est pas obtenue, un
traitement médicamenteux doit être ajouté : c’est
une association, le régime étant poursuivi avec les
médicaments.
Les buts du traitement sont :
✔ normaliser cholestérol et
triglycérides ;
✔ prévenir ou retarder l’athérome et
ses complications vasculaires ;
✔ prévenir les pancréatites ;
✔ éviter les effets secondaires ;
✔ normaliser les autres facteurs de
risque.
Les principes du traitement sont :
✔ traitement permanent ;
✔ pas de fenêtre thérapeutique ;
✔ régime seul d’abord et traitement
médicamenteux associé au régime
ensuite ;
✔ surveillance régulière de la
tolérance clinique et biologique ;
✔ surveillance régulière de
l’efficacité.
‚ Domaines d’intervention
du traitement diététique
Apport calorique global
Il doit être réduit chaque fois qu’il existe un
surpoids. Lorsqu’il n’y a pas d’excès pondéral, la
diététique conseillée est un régime isocalorique,
équilibré de 1800 à 2 500 cal/j, en fonction de
l’activité physique habituelle, comportant 40 à 50 %
des calories sous forme de glucides, 30 à 40 % sous
forme de lipides, 20 % sous forme de protéines.
Cholestérol alimentaire
La quantité de cholestérol alimentaire doit être
réduite à moins de 300 mg/j (apport alimentaire
usuel : 600 à 1 200 mg).
Répartition des acides gras
La quantité d’acides gras saturés doit être réduite
à 8-10 % de la ration calorique quotidienne. Les
aliments riches en graisses animales doivent être
proscrits ou limités : lait et ses dérivés (beurre,
fromages), graisses de la viande, abats, jaune d’œufs,
charcuterie, crustacés. Les acides gras désaturés
doivent se substituer à cette restriction. Il faut
augmenter la quantité de graisses mono-insaturées
7
Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement - 3-0880
(C18 : 1, oléique) et polyinsaturées (dérivées de deux
acides gras essentiels, l’acide linoléique et l’acide
alphalinolénique que l’on trouve dans les huiles
végétales dérivées du tournesol, du maïs, du soja et
du colza), pour compenser la réduction des graisses
entraînée par la diminution des acides gras saturés.
L’apport souhaitable est de 6-8 % pour l’acide
linoléique, et de 0,5 à 1 % pour l’acide linolénique.
L’utilité des acides eicosapentaénoque et
docosahexaénoque comme antiagrégants
plaquettaires, et de façon moins certaine comme
hypolipidémiants, justifie l’augmentation de la
consommation de poisson et d’huiles de poisson.
Sucres et alcool
Les sucres à absorption rapide, dont l’action
hyperglycémiante est la plus notable, ont un effet
néfaste dans presque toutes les hypertriglycéri-
démies et surtout s’il existe un diabète ou une
obésité. L’alcool, à l’évidence facteur causal
prédominant dans les hypertriglycéridémies
alcoolodépendantes, a un rôle important dans tous
les types IV et les hyperlipidémies mixtes et doit être
supprimé totalement dans ces situations.
Régime pauvre en graisse
Il n’y a que peu d’indication d’un régime où les
graisses représentent moins de 10 % des calories
totales : il est difficile à réaliser au long cours et en
général néfaste dans les dyslipoprotéinémies les plus
communes à cause de la prépondérance accordée
aux hydrates de carbone qui aggravent les
hypertriglycéridémies ; sa seule indication se
retrouve dans les rares hyperchylomicronémies. La
suppression des graisses de supplémentation doit
être associée à la suppression des graisses
intrinsèques contenues dans de nombreux aliments,
✔ Petit déjeuner
Café ou thé - lait demi-écrémé
(150 mL) ou un yaourt nature ou
fromage blanc 20 % (100 g) - pain
(60 g) ou quatre biscottes - margarine
de tournesol (10 g) - deux morceaux
de sucre ou une orange pressée.
✔ Déjeuner
Crudités ou salade non limitées,
assaisonnement : huile de tournesol ou
d’olive (une cuillère à soupe) - viande
maigre ou poisson (100 g) ou deux
œufs (limités à deux par semaine) -
féculents (200 g cuits) - 10 g de graisse
végétale - fromage à 45 % (50 g) (une
seule fois par jour) - un fruit de 150 g
- pain (60 g).
✔ Dîner
Crudités ou salade non limitées,
assaisonnement : huile de tournesol ou
d’olive (une cuillère à soupe) - viande
maigre ou poisson (100 g) ou deux
œufs (limités à deux par semaine) -
légumes verts (200 g cuits) - 10 g de
graisse végétale - un fruit de 150 g -
pain (60 g).
3-0880 - Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement

Tableau III. – Médicaments hypolipidémiants.

Famille Résines Fibrates Statines Acide nicotinique

Nom pharmacologique Cholestyramine Clofibrate Simvastatine Acide nicotinique
Spécialité Questrant Lipavlont Zocort, Lodalest non commercialisé
Présentation sachets 4 g capsules 500 mg comprimés 20 mg préparation mag
Posologie quotidienne 4-24 g 1,5-2 g 5-40 mg 500-2000 mg
Colestipol Fénofibrate Pravastatine
Colestidt Lipanthylt, Secalipt Elisort, Vastent
Présentation sachets 5 g gélules 67, 200, comprimés 300 mg comprimés 20 mg
Posologie quotidienne 5-20 g 67-200 mg 5-40 mg
Ciprofibrate Fluvastatine
Lipanort Lescolt, Fractalt
Présentation gélules 100 mg comprimés 20, 40 mg
Posologie quotidienne 100 mg 20-80 mg
Bézafibrate Cérivastatine
Befizalt Staltort
Présentation comprimés 200, 400 mg comprimés 0,3 mg
Posologie quotidienne 400-600 mg 0,3 mg
Gemfibrozil Atorvastatine
Lipurt Tahort
Présentation comprimés 450 mg comprimés 10, 40 mg
Posologie quotidienne 900-1350 mg 20-80 mg
Surveillance clinique colique gastrique, biliaire, musculaire musculaire
Surveillance biologique TG transaminases CPK CPK transaminases TG
Précautions interactions médicamenteu- posologie réduite si insuffısance rénale
ses
Associations OUI fibrates, statines résines résines
Associations NON Fibrates entre eux ; méfiance +++
avec les statines ; méfiance +++ avec
ciclosporine

réduisant ainsi notablement les possibilités d’apports
de viande. Tous les dérivés du lait doivent être
totalement écrémés. La ration calorique est en
conséquence souvent réduite, faisant courir un
risque d’amaigrissement peu souhaitable. On peut
minimiser ce risque en utilisant des acides gras à
chaînes moyennes.
‚ Traitement médicamenteux (tableau III)
Résines chélatrices des acides biliaires
Les résines chélatrices des acides biliaires sont des
substances qui fixent les acides biliaires dans le tube
digestif et stimulent la synthèse et l’activité des
récepteurs. Ce sont des agents hypocholestérolé-
miants qui n’ont pas d’action hypotrigly-
céridémiante, au contraire. Ces résines sont la
cholestyramine et le colestipol. La posologie varie de
8 à 32 g/j. Des effets secondaires, surtout digestifs,
peuvent rendre le traitement inconfortable à cause
du météorisme, de la diarrhée ou surtout d’une
constipation. Une posologie très progressive est
nécessaire pour faire accepter ce traitement.
Inhibiteurs de l’HMG R
Les inhibiteurs de l’HMG R sont la simvastatine, la
pravastatine et la fluvastatine. Ils agissent par
inhibition compétitive avec le mévalonate, substrat
de l’HMG R. La réduction du cholestérol
intracellulaire stimule la synthèse et l’activité des
récepteurs. La posologie est de 10 à 40 mg/j. Leurs
effets secondaires essentiels sont une toxicité
musculaire, en fait rare mais qui demande que l’on
surveille les enzymes musculaires.
Fibrates
Les fibrates utilisés sont les dérivés du clofibrate,
le fénofibrate, actif à la dose de 300 à 400 mg/j, le
ciprofibrate (100 mg/j), le bézafibrate (800 mg/j) et le
gemfibrozil (900 mg/j). Ce sont des médicaments
hypocholestérolémiants et encore plus hypotriglycé-
ridémiants. Leurs effets secondaires sont assez
nombreux quoique de faible gravité : la toxicité
musculaire en cas de surdosage, hépatique,
l’accroissement de la lithogénicité biliaire, la baisse
de la fonction sexuelle doivent rendre vigilants au
cours de ces traitements (surveillance biliaire,
surveillance des transaminases et des CPK).
Autres hypolipidémiants
Les autres hypolipidémiants sont des
médicaments de seconde intention. L’acide
nicotinique pur n’est disponible en France que sous
forme de préparation magistrale. La posologie doit
atteindre très progressivement 2 à 3 g/ j. Les effets
secondaires sont des flushes qui en limitent
l’utilisation. Le tiadénol, la néomycine per os et le
probucol sont des hypocholestérolémiants d’activité
modérée. La vitamine E (tocophérol) est un
antioxydant qui a possiblement une action
antiathéromateuse propre.
‚ Traitements non médicamenteux
Il s’agit des traitements extrêmes que réclament
les formes homozygotes de l’hypercholestérolémie
familiale, résistantes aux médicaments. Les
traitements chirurgicaux sont le court-circuit iléal,
l’anastomose portocave et la transplantation
hépatique. Le traitement de choix actuel consiste en
l’épuration itérative du plasma de ses LDL par des
LDL aphérèses sur colonnes d’affinité chimique ou
immunologique. Chez les sujets totalement
déficitaires en récepteurs BE, la thérapie génique est
à l’étude.
‚ Indications
Le régime des hypercholestérolémies pures agit
principalement par la réduction du cholestérol
alimentaire, la limitation des acides gras saturés et
l’utilisation obligée d’acides gras mono-insaturés et
polyinsaturés. Son efficacité est assez modérée, de
l’ordre de 5 à 10 % pour la baisse du LDL C. Mais sa
prescription reste indispensable pour ne pas
observer une résistance à l’action des traitements
médicamenteux. Le résultat du régime est parfois
suffisant dans les formes mineures. Les formes
moyennes et sévères nécessitent toujours
l’adjonction de médicaments. Les résines sont
choisies en premier à la dose que nécessite le taux
de la cholestérolémie. Les inhibiteurs de l’HMG R
sont réservés aux formes sévères, surtout chez
l’homme et chez la femme après la ménopause, les
dérivés des fibrates aux formes moyennes en cas
d’intolérance aux résines. Des associations sont
souvent nécessaires, soit qu’une monothérapie soit
insuffisante, soit que l’on préfère donner plusieurs
médicaments associés à dose faible pour minimiser
les effets secondaires. Chez la femme enceinte les

8

Tableau IV. – Aide à la décision thérapeutique selon le niveau de risque (LDL cholestérol = cholestérol total - HDL cholestérol - triglycérides/5 ; for-
mule fiable tant que le taux de triglycérides reste inférieur à 300 g/dL).
Catégorie de patients ayant une élévation Valeur d’instauration du
du LDL cholestérol
Prévention primaire des hommes de moins
de 45 ans ou femmes non ménopausées
n’ayant aucun autre facteur de risque
Prévention primaire des hommes de moins
de 45 ans ou femmes non ménopausées
n’ayant aucun facteur de risque après échec
de la diététique
Prévention primaire des sujets ayant un
facteur de risque
Prévention primaire des sujets ayant au
moins deux autres facteurs de risque
Prévention secondaire des sujets ayant une
maladie coronaire patente
traitements médicamenteux doivent être
interrompus. Chez l’enfant, seules les résines sont
utilisables.
Dans les hyperlipidémies mixtes le régime a une
plus grande importance : la moitié des cas peut être
corrigée par une diététique bien suivie. Il est capital
ici de revenir au poids idéal et le régime
hypocalorique global est mis en œuvre dès qu’existe
un surpoids. À poids normal, la limitation des sucres
à absorption rapide, la limitation des féculents, la
suppression de l’alcool seront associées à la
substitution des graisses animales par les graisses
végétales mono- ou polyinsaturées sans limiter
l’apport lipidique global. L’étude longitudinale sous
régime seul doit être relativement longue, 2 à 3
mois, avant la décision d’un traitement
médicamenteux complémentaire en cas d’échec. Les
dérivés des fibrates sont les médications essentielles
des hyperlipidémies mixtes.
Les hypertriglycéridémies par surcharge en VLDL
ou en VLDL+CHYLO sont habituellement corrigées
complètement sous régime seul dans plus de 80 %
des cas. Les indications de l’adjonction des
médicaments doivent être l’exception. Le régime est
analogue à celui des hyperlipidémies mixtes. Dans
l’hypertriglycéridémie exclusivement dépendante de
l’alcool, il est possible de corriger complètement la
poussée d’hyperlipémie par la seule suppression de
l’alcool. Lorsque le traitement médicamenteux est
nécessaire, ce sont les fibrates qu’il faut utiliser, ou en
cas d’échec, l’acide nicotinique.
Les hyperchylomicronémies sont une situation
rare pour laquelle les traitements médicamenteux
sont inopérants et qui justifie un régime pauvre en
graisses, particulièrement astreignant.
‚ Stratégies de prise en charge
des dyslipoprotéinémies
Les grandes études prospectives (étude de
Framingham, étude prospective parisienne) ont servi
Valeur du LDL cholestérol
(les valeurs sont en mg/dL [mmol/L])
Valeur cible
traitement diététique
> 220 (5,7) < 160 (4,1)
> 160 (4,1) < 160 (4,1)
> 130 (3,4) < 130 (3,4)
> 130 (3,4) < 100 (2,6)
de base à la détermination des niveaux
d’intervention thérapeutique. Cinq groupes de sujets
à risque ont été déterminés.
■ Groupe A : cholestérol total inférieur à
200 mg/dL (5,2 mmol/L) ou inférieur à 250 mg/dL
(6,5 mmol/L) sans autre facteur de risque
athérogène, triglycérides inférieurs à 200 mg/dL
(2,3 mmol/L) : il n’y a pas d’investigation
supplémentaire à prévoir et l’on attend 5 ans pour
répéter cette exploration lipidique.
■ Groupe B : cholestérol supérieur à 250 mg/dL
(6,5 mmol/L) ou entre 200 et 250 mg/dL
(5,2-6,5 mmol/L) associé à deux autres facteurs de
risque athérogène, triglycérides inférieurs à
200 mg/dL (2,3 mmol/L) : des mesures diététiques
doivent être mises en œuvre. La prise en charge des
autres facteurs de risque athérogène doit être
effectuée. La surveillance qui est organisée dira si, au
traitement diététique, un traitement médicamenteux
doit être associé secondairement.
■ Groupe C : cholestérol inférieur à 200 mg/dL
(5,2 mmol/L), triglycérides compris entre 200 et
500 mg/dL (2,3-5,6 mmol/L) : après avoir recherché
les diverses causes d’hypertriglycéridémies
secondaires, des mesures diététiques doivent être
prises.
■ Groupe D : cholestérol entre 200 et 300 mg/dL
(5,2-7,8 mmol/L), triglycérides entre 200 et
500 mg/dL (2,3-5,6 mmol/L). Cette situation impose
le bilan des autres facteurs de risque comme en A et
des hyperlipidémies secondaires comme en C. À la
période de traitement diététique, succédera,
lorsqu’elle est d’efficacité insuffisante, un traitement
médicamenteux hypolipidémiant orienté par la
classification du trouble.
■ Groupe E : cholestérol total supérieur à
300 mg/dL (7,8 mmol/L), triglycérides supérieurs à
9
Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement - 3-0880
Valeur d’instauration du
Valeur cible
traitement médicamenteux
pas d’indication en première
intention
> 220 (5,7) malgré une diété- < 160 (4,1)
tique suivie pendant 6 mois
> 190 (4,9) < 160 (4,1)
> 160 (4,1) < 130 (3,4)
> 130 (3,4) malgré une diété- < 100 (2,6)
tique suivie pendant 3 mois
500 mg/dL (5,6 mmol/L) : l’orientation du patient
vers un centre spécialisé dans le traitement des
dyslipoprotéinémies est souhaitable (tableau IV)
(fig 2).
‚ Résultat des études de prévention
Après des débuts difficiles dans les années 1970,
la multiplication de ces études à fini par démontrer
clairement qu’il était possible de prévenir, stabiliser,
voire faire régresser la maladie athéromateuse.
L’analyse d’un certain nombre d’échecs anciens
montre qu’il faut y mettre le prix : multiplicité de
l’intervention sur les facteurs de risque, précocité et
durée de l’action thérapeutique, importante
dénivellation des niveaux lipidiques, ce que
permettent les trois grandes classes de
médicaments hypolipidémiants, résines, fibrates,
statines. Il a fallu longtemps pour démontrer que
l’efficacité ne concernait pas que la morbidité mais
que la mortalité cardiovasculaire était réduite. La
crainte d’un accroissement de la mortalité non
cardiovasculaire est maintenant exclue. Les études
les plus récentes ont été menées avec des statines :
en prévention primaire, l’étude 4S, dans une
cohorte de 4 444 sujets suivis 5,4 ans, a montré
avec la simvastatine, une réduction de 42 % des
événements coronariens mortels ou non mortels
(111 cas au lieu de 189 dans le groupe placebo), et
de 30 % de la mortalité totale (182 cas au lieu de
256 dans le groupe placebo). En prévention
primaire, le traitement par la pravastatine dans
l’étude WOSCOPS a réduit de 30 % les infarctus
non mortels (143 au lieu de 204) dans une cohorte
de 6 595 hommes âgés de 45 à 64 ans suivis
pendant 4,9 ans. De nombreuses études de
régression de l’athérome sont venues ces 10
dernières années confirmer les bénéfices observés
dans les essais de prévention.
3-0880 - Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement

clinique, les antécédents familiaux, les dosages

complémentaires des APO et si besoin de
Cholestérol > 200 mg/dL (5,2 mmol/L) NON Bilan lipidique l’électrophorèse de lipoprotéines. Un bilan doit faire
(tous les 5 ans) dans 5 ans
le compte des autres facteurs de risque athérogènes
OUI et de la situation artérielle afin d’évaluer le risque
NON
vasculaire global. Le bénéfice du traitement (la
DEUX DES FACTEURS SUIVANTS prévention vasculaire) est d’autant plus grand que le
PRÉSENTS : risque est élevé. C’est un traitement permanent et de
= Sexe masculin
= Tabac longue durée qui exige une mobilisation dont le
NON Cholestérol > 250 mg/dL
= Diabète (6,5 mmol/L) médecin traitant doit être l’artisan.
= HTA
= Antécédents familiaux
cardiovasculaires précoces OUI
= symptômes angineux
= Contraception
extroprogestative
Abréviations
✔ ACAT : acyl Co-A cholestérol
OUI acyltransférase.
✔ ag : acides gras.
LDL > 160 mg/dL (4,15 mmol/L) Recommandations ✔ agl : acides gras libres.
ou
NON
diététiques ✔ ce : cholestérol estérifié.
HDL < 35 mg/dL (0,9 mmol/L) +/- prise en
ou charge des autres
✔ cetp : protéine de transfert du
Triglycérides > 160 mg/dL (1,8 mmol/L) facteurs de risque cholestérol estérifié.
✔ CHYLO : chylomicrons.
✔ ct : cholestérol total.
✔ HDL : lipoprotéines de haute
= Recommandations diététiques densité.
= Instaurer la surveillance biologique (annuelle ou plus) ✔ HMG R : hydroxyméthylglutaryl
= Investigations supplémentaires pour le diagnostic et Co-A réductase.
OUI
la classification
= Traitement médicamenteux (si LDL reste > 160 mg/dL) ✔ IDL : lipoprotéines de densité
= Prise en charge des autres intermédiaire.
facteurs de risque
✔ LCAT : lécithine cholestérol
acyltransférase.
2 Arbre décisionnel. ✔ LDL : lipoprotéines de basse
densité.

■
Conclusion
Les dyslipoprotéinémies concernent près de 4 %
de la population et sont au tout premier plan dans la
hiérarchie des facteurs de risque d’athérome
coronarien. Le rôle du médecin traitant est de
repérer les sujets à risque (antécédents personnels et ✔ ldl r : récepteur des LDL.
familiaux de pathologie cardiovasculaire ou de ✔ lh : lipase hépatique.
trouble lipidique, existence d’un arc cornéen, ✔ lpl : lipoprotéine-lipase.
existence d’un facteur majeur de risque athérogène, ✔ rs :récepteur « scavenger ».
diabète, hypertension artérielle, tabagisme, obésité). ✔ tg : triglycérides.
Le dépistage est effectué par les dosages de ✔ VLDL : lipoprotéines de très basse
cholestérol, triglycérides et d’HDL cholestérol. Une densité.
classification du trouble s’appuie sur le contexte

François Dairou : Praticien hospitalier,

service d’endocrinologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F Dairou. Hyperlipoprotéinémies, diagnostic et traitement.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0880, 1998, 10 p

Références

[1] Assmann G. Lipid metabolism and atherosclerosis. Stuttgart : Schattauer Ver- [4] Study Group, European Atherosclerosis Society. Strategies for the prevention
lag, 1982 : 14-53 of coronary heart disease : a policy statement of the European Atherosclerosis
Society. Eur Heart J 1987 ; 8 : 77-78
[2] Dairou F, Gennes (de) JL. Épidémiologie et génétique des hyperlipoprotéiné-
mies athérogènes. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie-Nutrition,
10-368-B-10, 1989 : 1-9

[3] Stanbury JB, Wyngaarden JB, Fredrickson DS, Goldstein JL, Brown MS.
Disorders of lipoprotein and lipid metabolism (5th ed). In : Stanbury JB, Wyngaar-
den JB, Fredrickson DS, Goldstein JL, Brown MS eds. The metabolic basis of
inherited disease (5th ed). New-York : McGraw Hill, 1983 : 589-747

10
3-0885

3-0885
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Hypoglycémies organiques

J Bertherat

L e diagnostic d’hypoglycémie est souvent évoqué. Sa confirmation suppose un dosage de glycémie en

laboratoire. La mesure par bandelette réactive de la glycémie capillaire manque en effet de précision pour
assurer le diagnostic. L’insulinome est rare et le retard de diagnostic fréquent. Il doit être évoqué par l’interrogatoire
devant la survenue brusque de symptômes de neuroglycopénie, à jeun ou à l’effort. Le diagnostic sera confirmé par
la mise en évidence d’un hyperinsulinisme inapproprié à l’hypoglycémie, soit spontanément, soit lors d’une épreuve
de jeûne codifiée. L’enquête topographique, à l’aide de l’imagerie, ne doit être entreprise qu’après la démonstration
d’une hypoglycémie par hyperinsulinisme endogène.
© Elsevier, Paris.

■
Introduction

Les hypoglycémies sont responsables d’une

Suspicion clinique d'hypoglycémie

symptomatologie polymorphe et variable, et la Traitement hypoglycémiant ?

suspicion d’hypoglycémie est une préoccupation Pathologie générale hypoglycémiante ?
fréquente en consultation. De plus, les causes
d’hypoglycémie organique sont multiples et
Oui Non
diverses. Cependant, en dehors des hypoglycémies
médicamenteuses (en particulier les traitements (+ hypoglycémie lors
hypoglycémiants du diabète sucré), le diagnostic d'un malaise ou
d’hypoglycémie organique n’est que rarement prélèvement à jeun) Démontrer l'hypoglycémie
confirmé. Le diagnostic de « malaise hypoglycé- - Glycémie lors d'un malaise
- Glycémie à jeun systématique
mique » est, en pratique, souvent porté par excès Traitement - Sinon : épreuve de jeûne
chez des patients présentant des symptômes
variables et souvent mal définis, dont l’origine
hypoglycémique n’a pas été prouvée. Il est donc
essentiel de suivre une démarche diagnostique Absence d'hypoglycémie
rigoureuse avant de retenir le diagnostic Hypoglycémie
d’hypoglycémie, puis d’en rechercher l’étiologie.
Nous nous intéresserons aux hypoglycémies
organiques de l’adulte, à l’exclusion des causes Insulinémie adaptée (<5 µU/mL)
médicamenteuses.
Insulinémie inadaptée (> 5 µU/mL)

■
Diagnostic

‚ Sur quels éléments rechercher une

Peptide C effondré Peptide C non effondré

hypoglycémie ?
Anamnèse
C’est une étape fondamentale pour le diagnostic
d’hypoglycémie (fig 1).
L’hypoglycémie est un syndrome clinique au
cours duquel la baisse de la glycémie conduit à une
neuroglycopénie. Le clinicien se doit donc de
rechercher et d’analyser soigneusement les
symptômes secondaires à cette neuroglycopénie
© Elsevier, Paris
Insuline exogène
(Insulinémie souvent très élevée)
1 Démarche diagnostique d’une hypoglycémie organique. TDM : tomodensitométrie.
d’hypoglycémie peuvent être liés, d’une part à la
réponse du système nerveux autonome, d’autre part
à la souffrance du système nerveux central due à la
neuroglycopénie.
Analyse des symptômes
Insulinome Échoendoscopie
(Sulfamides) TDM
symptômes et la symptomatologie sont très
variables d’un patient à l’autre. En revanche, chez un
patient donné, ils sont assez reproductibles d’un
malaise à l’autre.
Les principaux signes neurovégétatifs sont :
sueurs, tremblements, tachycardie, anxiété, nausées,

pour approcher le diagnostic d’hypoglycémie. Les symptômes neurovégétatifs surviennent, en fringale.

L’interrogatoire du patient, éventuellement complété général, pour des glycémies inférieures à 0,6 g/L Ceux de neuroglycopénie sont : asthénie (peu
à l’aide de l’entourage, sera donc la première étape (3,3 mmol/L) et les signes de neuroglycopénie pour spécifique), difficultés de concentration, troubles
capitale du diagnostic [4]. La symptomatologie devra des glycémies inférieures à 0,5 g/L (2,75 mmol/L). visuels, céphalées, difficultés de langage, troubles
soigneusement être précisée. Les symptômes Cependant, le seuil glycémique d’apparition des psychiatriques, syndrome confusionnel, déficit

1
3-0885 - Hypoglycémies organiques
Signes cliniques d’un malaise
hypoglycémique
✔ Signes de neuroglucopénie +++.
✔ Signes neurovégétatifs (peu
spécifiques).
✔ Horaire : à jeun, après un effort
physique.
✔ Correction rapide après apport de
glucose.
✔ Aggravation des malaises dans le
temps.
neurologique, crise comitiale, au maximum coma
(avec sueurs, contractures, parfois signe de Babinski
bilatéral).
L’élément essentiel orientant le clinicien vers une
hypoglycémie organique est la présence de signes
neuroglycopéniques survenant épisodiquement.
Leur existence, en particulier des troubles
neurologiques ou psychiatriques, doit inciter à
poursuivre les investigations. À l’inverse, lorsqu’un
interrogatoire bien conduit ne met en évidence que
des signes neurovégétatifs, sans aucun signe de
neuroglycopénie, le diagnostic d’hypoglycémie est
peu probable. La note confusionnelle parfois
observée lors d’une hypoglycémie organique rend
souvent la description de ses symptômes par le
patient peu précise. Tout doit alors être fait pour
compléter l’anamnèse par l’interrogatoire de
l’entourage.
Autres arguments cliniques pour une
hypoglycémie organique
¶ Horaires
Des malaises survenant le matin à jeun ou dans
la journée à distance des repas sont évocateurs
d’hypoglycémie organique. Une distinction a
longtemps été faite entre les hypoglycémies
survenant à jeun et les hypoglycémies postpran-
diales. Une cause organique est suspectée aux
premières, alors que les secondes sont souvent
rapportées à des troubles fonctionnels. En réalité, les
symptômes postprandiaux surviendraient
fréquemment en l’absence de réelle hypoglycémie.
Le diagnostic d’« hypoglycémie fonctionnelle », porté
fréquemment, sans qu’aucune hypoglycémie ait pu
être documentée sur un prélèvement sanguin, chez
des patients présentant des symptômes 2 à 5 heures
après un repas, est actuellement très controversé. En
dehors de situations très particulières, comme les
sujets gastrectomisés, ces malaises postprandiaux ne
seraient contemporains d’une baisse glycémique
modérée mais significative que dans 5 % des cas [6].
À l’inverse, les malaises survenant chez certains
patients présentant des hypoglycémies organiques
(par exemple, certains cas d’insulinome ou de rares
cas d’hypoglycémie de l’adulte d’origine génétique)
peuvent avoir un horaire postprandial [7]. Signalons
deux causes génétiques d’hypoglycémie de l’adulte
récemment identifiées et pouvant entraîner des
malaises postprandiaux : la mutation inactivatrice de
la proconvertase 1 (PC1) et la mutation activatrice de
la glucokinase.
¶ Lien avec l’effort physique
L’aggravation ou l’apparition des symptômes à
l’effort physique est un bon argument d’hypogly-
cémie organique.
¶ Régression rapide des symptômes après
ingestion de sucre
C’est un argument majeur pour rattacher les
symptômes à une hypoglycémie.
¶ Prise de poids
Elle est souvent observée dans certaines
étiologies d’hypoglycémie comme l’insulinome.
¶ Aggravation dans le temps des épisodes
Cette aggravation en fréquence et en intensité (en
particulier pour les signes neurologiques) est un
argument pour une hypoglycémie organique.
‚ Comment retenir le diagnostic
d’hypoglycémie ?
Les symptômes d’hypoglycémie étant non
spécifiques, il est important de confirmer
biologiquement l’hypoglycémie avant d’en retenir le
diagnostic. Le diagnostic d’hypoglycémie organique
doit remplir les critères de la caractéristique triade de
Whipple (glycémie inférieure à 0,50 g/L,
contemporaine de symptômes d’hypoglycémie
cédant après correction de l’hypoglycémie). Lors de
la première consultation, le clinicien dispose
cependant très rarement de ces trois éléments.
La mesure de la glycémie capillaire au doigt n’est
pas fiable pour le diagnostic d’hypoglycémie
organique, en dehors de la prise en charge du
diabétique traité. La mesure de la glycémie capillaire
risque souvent de sous-estimer la glycémie et de
conduire au diagnostic par excès. Une glycémie
réalisée au laboratoire sur un prélèvement effectué
lors d’un malaise serait la meilleure façon de
confirmer le diagnostic. Le plus souvent, ce
prélèvement n’a pas pu être effectué lors d’un
malaise spontané.
La mesure systématique de la glycémie à jeun
sera réalisée en première intention, mais cet examen
simple sera souvent non concluant, car le
prélèvement est habituellement effectué en dehors
d’un épisode d’hypoglycémie. Il est alors évident
qu’une glycémie normale ne permet pas d’écarter le
diagnostic. À l’inverse, une glycémie normale lors
d’un malaise spontané permet évidemment
d’écarter le diagnostic.
L’existence d’une histoire clinique évocatrice de
malaises hypoglycémiques, en particulier lorsqu’il
existe des signes de neuroglycopénie, doit inciter le
clinicien à poursuivre les explorations pour
confirmer l’hypoglycémie. L’épreuve de jeûne est
alors l’exploration de référence pour prouver une
hypoglycémie. Il est évident que sa prescription doit
être faite lorsque le clinicien estime que la
symptomatologie est bien compatible avec le
diagnostic d’hypoglycémie organique, après une
évaluation complète des données cliniques
détaillées auparavant.
L’épreuve de jeûne a surtout pour but de
rechercher une hypoglycémie survenant dans le
cadre d’un insulinome. Avant de réaliser une
épreuve de jeûne, il conviendra donc de rechercher,
par la clinique et éventuellement quelques examens
complémentaires simples dictés par la clinique,
certaines étiologies d’hypoglycémie. Ces dernières
sont en général facilement mises en évidence, à la
différence de l’insulinome.
‚ Étiologie des hypoglycémies organiques
Souvent, la présentation clinique, l’analyse du
terrain et des traitements pris par le patient,
permettent d’emblée une orientation étiologique,
2
guidant ainsi les explorations. Le problème est
parfois simplement résolu chez des patients
polymédicamentés et souffrant de pathologies
multiples et/ou sévères guidant facilement le
diagnostic étiologique. Une étude a mis en évidence
une hypoglycémie chez 1,2 % des sujets hospitalisés
tout venant [2]. Ceci s’explique le plus souvent par la
coexistence de plusieurs pathologies sévères et/ou
de thérapeutiques pouvant chacune entraîner une
hypoglycémie. Les médicaments responsables
d’hypoglycémie ne sont pas traités dans ce chapitre.
Étiologie des hypoglycémies
organiques de l’adulte (en dehors des
médicaments)
✔ Insulinome.
✔ Volumineuse tumeur
extrapancréatique (IGF II [insulin-
like growth factor]).
✔ Insuffisance surrénalienne primaire
ou secondaire.
✔ Hypopituitarisme.
✔ Insuffisance hépatocellulaire
sévère.
✔ Insuffisance rénale sévère.
✔ Infection sévère, état de choc.
✔ Auto-immune.
✔ Jeûne, cachexie, anorexie.
✔ Insuffisance cardiaque congestive.
✔ Exercice physique intense.
✔ Chirurgie du phéochromocytome.
✔ Mutation activatrice de la
glucokinase.
✔ Mutation inhibitrice de la PC1.
À l’inverse, le clinicien peut se trouver, à l’issue de
la première consultation, face à un patient ne
présentant aucune étiologie évidente d’hypogly-
cémie. En l’absence d’éléments d’orientation, un
certain nombre de causes, en particulier
endocriniennes, doivent être discutées et
recherchées avant de poursuivre les explorations et
éventuellement de proposer une épreuve de jeûne,
si l’hypoglycémie n’a pas à ce stade pu être prouvée.
Causes d’hypoglycémie organique en dehors
de l’insulinome
¶ Pathologies générales sévères
Ces nombreuses pathologies sont, en général,
déjà clairement diagnostiquées, souvent chez des
patients déjà hospitalisés au moment où
l’hypoglycémie survient, et sont donc facilement
identifiées : insuffisance hépatocellulaire sévère,
insuffisance rénale sévère, état infectieux sévère ou
état de choc, cachexie, anorexie, intoxication (alcool),
insuffisance cardiaque congestive...
¶ Insuffisance surrénalienne primaire
ou secondaire
Elle doit être écartée par la réalisation d’un test au
Synacthènet Immédiat, avant réalisation d’une
épreuve de jeûne. Rappelons à cette occasion qu’il
faudra se méfier d’une hypoglycémie lors de l’arrêt
d’une corticothérapie ou la correction d’un
hypercorticisme chez un patient bénéficiant d’un
traitement hypoglycémiant.

¶ Hypopituitarisme
Il représente, en particulier chez l’enfant, une
autre cause endocrinienne d’hypoglycémie. Cette
dernière est alors liée au manque des hormones
hyperglycémiantes que sont l’hormone de
croissance et le cortisol.
¶ Hypoglycémies par tumeurs extrapancréatiques
(non islet cell-tumor hypoglycemia)
Ces rares tumeurs entraînent des hypoglycémies
souvent sévères et itératives. Le diagnostic de ces
hypoglycémies est, en général, porté rapidement (en
3 mois dans 58 % des cas et en 1 an dans 89 % des
cas). Les tumeurs responsables sont souvent
d’origine mésenchymateuse et habituellement
volumineuses. Leur siège est intrathoracique dans
un tiers des cas et rétropéritonéal dans deux tiers des
cas. Environ trois quarts de ces tumeurs sont
malignes. Les tumeurs le plus fréquemment
incriminées sont d’origine mésenchymateuse :
fibrome ou fibrosarcome pleural, léiomyome,
léiomyosarcome, rhabdomyome, rhabdomyosar-
come... Une étude rétrospective sur 223 tumeurs
pleurales met en évidence 12 cas d’hypoglycémie,
dont neuf observés pour des tumeurs de plus de
10 cm [1]. S’agissant de volumineuses tumeurs, elles
sont habituellement facilement mises en évidence
par l’examen clinique, éventuellement complété par
une radiographie de thorax et une échographie
abdominale. L’hypoglycémie est liée à l’expression
par la tumeur d’IGF II. Par un effet de rétrocontrôle
direct ou indirect, il est observé des taux
plasmatiques bas d’insuline, d’hormone de
croissance (GH [growth hormone]) et d’IGF I.
¶ Hypoglycémie d’origine auto-immune
Cette forme d’hypoglycémie est rare et est liée à
la présence d’autoanticorps antirécepteurs de
l’insuline ou anti-insuline. On l’observe
habituellement chez des patients présentant un
terrain auto-immun marqué.
Insulinome
Une suspicion d’hypoglycémie organique, sans
argument en faveur des causes précédentes, doit
inciter à rechercher un insulinome. L’insulinome
entraîne souvent des malaises intermittents, chez un
sujet apparemment bien portant et souvent
normoglycémique en dehors des épisodes aigus.
Pour cette raison, le diagnostic d’insulinome est
souvent évoqué lors d’une première consultation
pour suspicion d’hypoglycémie au cours de laquelle
aucun argument n’est retrouvé en faveur d’une des
causes d’hypoglycémie précédemment exposées.
Cependant, même si l’insulinome est la plus
fréquente des tumeurs du pancréas endocrine, il
reste peu fréquent, puisque son incidence est
estimée à quatre cas par million de personnes
chaque année [8]. Ce diagnostic sera donc finalement
rarement confirmé.
L’insulinome peut se voir à tout âge chez l’adulte,
avec une légère prédominance entre 35 et 55 ans. Il
s’agit le plus souvent d’une tumeur unique. Dans
10 % des cas cependant, il s’agit de tumeurs
multiples, en particulier chez les patients présentant
une néoplasie endocrinienne multiple de type 1
(NEM1). Dans 5 à 10 % des cas, il s’agit de lésions
malignes. Comme souvent pour les tumeurs
endocrines, le diagnostic histologique de malignité
des insulinomes est difficile à porter, en dehors d’une
effraction capsulaire ou d’une dissémination
tumorale. Pour ces raisons, un suivi est indispensable
Insulinome
✔ Trois quarts des tumeurs
symptomatiques du pancréas
endocrine.
✔ Incidence : 4 cas/1 000 000/an.
✔ Retard diagnostique fréquent.
✔ Multiples : 10 %.
✔ Malin : 10 %.
✔ Petite taille : un tiers de diamètre
inférieur à 1 cm.
après l’exérèse d’un insulinome. Les récurrences sont
estimées à 6 % à 10 ans et 8 % à 20 ans [8]. Les
localisations ectopiques sont exceptionnelles (moins
de 1 % des cas, localisées dans l’estomac, le
duodénum, le diverticule de Meckel, mésentéri-
que....). Enfin, il s’agit fréquemment de petites
lésions, puisque 30 % des insulinomes ont un
diamètre inférieur à 1 cm [9]. De plus, il n’y a pas de
corrélation entre la durée et la sévérité des
symptômes et le volume tumoral. De petites
tumeurs de 0,5 g peuvent être symptomatiques par
une hypersécrétion d’insuline importante. La
difficulté du diagnostic d’insulinome est souvent
responsable d’un retard important de celui-ci par
rapport au début des symptômes.
Comment porter le diagnostic d’insulinome ?
L’étape indispensable est évidemment de savoir
évoquer le diagnostic d’hypoglycémie devant une
symptomatologie parfois trompeuse (par exemple
dans les formes psychiatriques). Une fois évoqué, le
diagnostic biologique d’hypoglycémie par
hypersinsulinisme endogène doit être rigoureu-
sement établi avant de porter le diagnostic
d’insulinome et d’en rechercher la localisation. Une
glycémie inférieure ou égale à 0,45 g/L
(2,47 mmol/L), associée à une insulinémie
supérieure à 5 µU/mL, et un peptide C en rapport
avec l’insulinémie permettent de retenir le
diagnostic d’hyperinsulinisme endogène [7]. Il est
indispensable d’avoir une insulinémie contempo-
raine d’une véritable hypoglycémie pour porter
correctement le diagnostic. Raisonner sur un
rapport insulinémie/glycémie en dehors d’une
hypoglycémie, ou sur la normale de l’insulinémie à
jeun du laboratoire effectuant le dosage, risque fort
d’induire le clinicien en erreur.
Chez certains patients, l’hyperinsulinisme est facile
à documenter sur un prélèvement effectué lors d’un
malaise, ou chez un patient présentant une histoire
clinique évocatrice mais consultant en dehors d’un
malaise, sur un prélèvement le matin à jeun. En effet,
une hypoglycémie est retrouvée sur un prélèvement
à jeun le matin chez la moitié des patients
présentant un insulinome [9]. Dans les autres cas, la
réalisation d’une épreuve de jeûne sera
indispensable au diagnostic.
Épreuve de jeûne
Elle est standardisée et se réalise en
hospitalisation et sous une étroite surveillance
médicale. L’épreuve se poursuivra jusqu’à 72 heures
et sera interrompue auparavant si la glycémie est
inférieure à 0,4 g/L (2,2 mmol/L) et que le patient
présente des signes ou des symptômes
d’hypoglycémie. L’existence de signes cliniques lors
d’une baisse de la glycémie est importante à noter,
dans la mesure où certains sujets normaux, en
3
Hypoglycémies organiques - 3-0885
Avant de prescrire une épreuve de
jeûne
✔ Analyse complète des données
cliniques évoquant l’hypoglycémie.
✔ Analyse des traitements et du
terrain à la recherche d’une
étiologie évidente d’hypoglycémie.
✔ Dosage de la glycémie, de
l’insulinémie et du peptide C à jeun
et si possible lors d’un malaise.
✔ Éliminer une insuffisance
surrénalienne (test au Synacthènet
Immédiat).
✔ Ne pas méconnaître une tumeur à
IGF II : radiographie thoracique.
particulier des jeunes femmes, peuvent présenter
une glycémie à 0,4 g/L en fin d’épreuve de jeûne.
Dans l’hypothèse d’un insulinome, une insulinémie
non effondrée (c’est-à-dire supérieure à 5 µU/mL
lorsqu’un dosage par IRMA [immunoradiometric
assay] ayant une sensibilité de 5 µU/mL est utilisé)
sera observée alors que le patient est en
hypoglycémie et ne présente pas de cétonurie [7].
Après 24 heures de jeûne, 75 % des patients
présentant un insulinome sont en hypoglycémie,
après 48 heures de jeûne, l’hypoglycémie survient
dans 98 % des cas. Moins de 0,6 % des patients
ayant un insulinome ne présenteront pas
d’hypoglycémie après un jeûne prolongé de 72
heures. À la fin de l’épreuve de jeûne, l’insulinémie
reste supérieure à 10 µU/mL dans 98 % des cas et
supérieure à 5 µU/mL chez tous les patients [3].
L’épreuve de jeûne, à condition d’une réalisation
soigneuse et d’une interprétation rigoureuse, a donc
une excellente sensibilité pour le diagnostic
d’hyperinsulinisme.
Le dosage concomitant du peptide C, qui sera en
rapport avec l’insulinémie, permet d’écarter des
injections d’insuline exogène mais pas une
hypoglycémie par prise de sulfamides ou certaines
formes d’hypoglycémies auto-immunes. Le clinicien
a habituellement l’attention attirée sur ces dernières
situations, qui sont assez rares, par le contexte
clinique (milieu médical ou paramédical, parent d’un
sujet diabétique traité...). Dans le cas des
hypoglycémies induites par les sulfamides, la
recherche de sulfamides dans le plasma ou les
urines peut parfois être utile, mais est difficilement
réalisable de façon systématique en dehors des
sulfamides de première génération.
Lorsque le diagnostic d’hyperinsulinisme
endogène est porté sur les explorations endocri-
niennes, alors, mais seulement alors, les
investigations morphologiques devront être
réalisées pour localiser l’insulinome.
Localisation d’un insulinome
Cette tumeur endocrine pouvant être de très
petite taille, il est essentiel d’avoir la confirmation
biologique d’une hypoglycémie par hyperinsuli-
nisme endogène avant de réaliser les explorations
morphologiques.
L’échoendoscopie et l’examen tomodensitomé-
trique, avec la technique d’acquisition hélicoïdale,
sont les explorations non invasives réalisées en
première intention. L’échoendoscopie doit être
pratiquée par un opérateur expérimenté, dans les
3-0885 - Hypoglycémies organiques

mains duquel la sensibilité de l’examen dépasse
90 % [1]. Un examen tomodensitométrique réalisé
avec une technique rigoureuse est un élément
important du bilan initial, permettant la localisation
tumorale dans 60 à 70 % des cas et surtout la
recherche de localisations secondaires ganglion-
naires ou hépatiques [1].
La place de l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) reste à définir et cet examen ne peut pas être
recommandé systématiquement actuellement pour
l’exploration d’un insulinome. Par ailleurs,
l’échographie conventionnelle par voie
transpariétale manque de sensibilité puisqu’elle ne
détecte qu’environ 60 % des insulinomes [1]. Dans le
cas de figure rare d’un insulinome non visualisé par
l’échoendoscopie et le scanner, les explorations
vasculaires invasives comme l’artériographie, les
prélèvements veineux étagés, ou le dosage veineux
sus-hépatique d’insuline après stimulation calcique
intra-artérielle, peuvent avoir leur place, mais
imposent le recours à des équipes spécialisées.
Contrairement aux hypoglycémies survenant
chez le diabétique insulinotraité, le recours au
glucagon, pour corriger une hypoglycémie, peut être
inefficace si la pathologie responsable entraîne une
déplétion hépatique en glycogène. Dans certains
hyperinsulinismes, le glucagon pourrait aggraver
l’insulinosécrétion. Pour ces raisons, il est préférable,
si cela est possible, de recourir au sérum glucosé qui
sera toujours rapidement efficace.
Traitement à long terme des hypoglycémies
organiques
Le traitement vise avant tout la cause de
l’hypoglycémie, lorsque cette dernière est curable
(insuffisance surrénale, insulinome...). Ceci permet
évidemment la disparition des épisodes
d’hypoglycémie.
En l’attente du traitement de la cause, ou lorsque
cette dernière n’est pas curable, les mesures
diététiques sont essentielles. Un apport adapté en
sucres d’absorption lente est préconisé pour
maintenir une normoglycémie. Des collations entre
Le diazoxide (Proglicemt) agit sur un canal
potassique ATP-dépendant et inhibe l’insulinosé-
crétion. Un effet périphérique musculaire et de
stimulation de la néoglucogenèse hépatique
participerait aussi à l’action hyperglycémiante. La
posologie sera progressivement augmentée jusqu’à
correction des hypoglycémies. Une posologie de
300 à 600 mg est parfois nécessaire. Dans les
insulinomes malins, une posologie plus élevée peut
être discutée si les effets secondaires le permettent.
L’efficacité semble moindre, voire nulle, dans les
tumeurs agranulaires. Les effets secondaires les plus
fréquents sont la rétention hydrosodée, les nausées,
l’hypertrichose. Le diazoxide doit être associé à un
diurétique thiazidique, ce qui limite les œdèmes mais
favorise l’hypokaliémie.
Les analogues de la somatostatine ont été
proposés dans les insulinomes et les tumeurs
sécrétrices d’IGF II dans un but antisécrétoire. L’effet
dans les insulinomes semble cependant inconstant
et modeste. Une aggravation des hypoglycémies est
parfois observée et pourrait être liée à une inhibition

■ les repas, voire des collations nocturnes, seront
Traitement instituées. Le recours à des perfusions intraveineuses
de glucose est parfois nécessaire lors d’hypogly-
cémies sévères et fréquentes (par exemple dans
‚ Prise en charge thérapeutique d’une
l’insulinome), en attendant l’efficacité d’un traitement
hypoglycémie organique
additionnel.
Malaise hypoglycémique Le traitement de l’insulinome est avant tout
Les sucres d’absorption rapide par voie orale sont chirurgical. Celui-ci est guidé par les études
utilisés lors d’un malaise sans troubles de morphologiques préopératoires. Dans 90 % des cas,
conscience. Un apport adapté en sucres d’absorption le traitement chirurgical aboutit à la guérison des
lente est ensuite préconisé, pour maintenir une hypoglycémies [1]. Les échecs sont habituellement
normoglycémie. liés à l’absence de localisation de l’insulinome ou à
Le recours à une injection intraveineuse de l’existence d’une autre localisation (insulinomes
glucose est nécessaire lors d’un malaise avec multiples des NEM1 ou insulinomes malins) et plus
troubles de conscience. Il est alors impératif rarement à une lésion inextirpable. La performance
d’administrer sans tarder le sérum glucosé : sérum des explorations actuelles, en particulier
glucosé à 30 % (trois à quatre ampoules de 20 mL) l’échoendoscopie, devrait encore améliorer les
par voie intraveineuse stricte et lente, puis relais résultats. Chez les patients présentant un insulinome,
éventuel par perfusion de sérum glucosé à 10 %, le diazoxide est souvent nécessaire en l’attente de la
sous surveillance médicale. chirurgie ou dans les formes métastatiques.
des hormones de la contre-régulation comme le
glucagon ou la GH.
Les bêtabloquants et inhibiteurs calciques ont été
essayés avec des résultats inconstants et modestes
dans les insulinomes. De même, les corticoïdes à
fortes doses (1 mg/kg/j) peuvent aider à stabiliser la
glycémie dans certaines situations délicates.
Enfin, dans l’insulinome malin, une chimiothé-
rapie est souvent discutée lorsqu’une exérèse
chirurgicale n’est pas possible. Cette chimiothérapie
sera à discuter en fonction de l’évolution tumorale et
du bilan d’extension. L’association streptozocine
(500 mg/m2 intraveineux, pendant 5 jours, en cycle
de 6 semaines) et adriamycine (50 mg/m 2
intraveineux toutes les 3 semaines) semble la plus
efficace [5].
Dans les tumeurs hypoglycémiantes sécrétrices
d’IGF II, l’injection de GH recombinante s’oppose au
rétrocontrôle négatif exercé sur l’axe somatotrope et
permet une amélioration des hypoglycémies.

Jérôme Bertherat : Chef de clinique-assistant,

clinique des maladies endocriniennes et métaboliques (Pr Luton), hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : J Bertherat. Hypoglycémies organiques.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0885, 1998, 4 p

Références

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et al. Les hypoglycémies organiques. Rev Fr Endocrinol Clin 1997 ; 38 : 143-166
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tients: causes and outcomes. N Engl J Med 1986 ; 315 : 1245-1250
[3] Gorden P, Skarulis MC, Roach P, Comi RJ, Fraker DL, Norton JA et al.
Plasma proinsulin-like component in insulinoma: a 25-year experience. J Clin
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[4] Heurtier A, Grimaldi A. Démarche diagnostique devant une hypoglycémie
chez l’adulte non diabétique. Med Ther 1997 ; 1 : 59-64
[5] Moertel CG, Lefkopoulo M, Lipsitz S, Hahn RG, Klaassen D. Streptozocin-
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[9] Vinik AI, Moattari AR. Treatment of endocrine tumors of the pancreas. Endo-
crinol Metab Clin North Am 1989 ; 18 : 483-518

4
 3-0860
3-0860

Le pied diabétique
Encyclopédie Pratique de Médecine

C Sachon, A Heurtier, G Havan, A Grimaldi

S oixante-cinq pour cent des amputations des membres inférieurs des diabétiques sont réalisées après l’âge de
65 ans. Le coût d’une amputation de jambe revient au salaire de deux infirmières à plein temps pendant 1 an.
Sur vingt malades diabétiques que suit en moyenne chaque généraliste, un ou deux seulement risquent un jour
d’être amputés. Il est essentiel de les dépister, puisqu’une prise en charge spécialisée permet de réduire de 50 % le
taux des amputations. L’examen des pieds à la recherche de signes d’artérite ou de neuropathie fait partie du bilan
annuel du diabétique. Les diabétiques à risque podologique doivent bénéficier d’un examen des pieds et des
chaussures à chaque consultation.
© Elsevier, Paris.

■
Introduction
Le pied diabétique est un problème de santé
publique, puisque 50 % des amputations de cuisse ou
de jambe sont réalisées chez le diabétique. Cinq à
10 % des diabétiques seront un jour amputés d’orteils,
de pied(s) ou de jambe(s). L’incidence annuelle des
amputations chez les diabétiques est de 50 000 aux
États-Unis et d’environ 5 000 en France. Cependant,
plusieurs études ont montré la possibilité de réduire de
50 % les amputations des membres inférieurs chez les
diabétiques et de diminuer de moitié environ la durée
d’hospitalisation pour pied diabétique. Plusieurs
questions se posent alors : quels sont les diabétiques à
risque ? Pourquoi ne sont-ils pas dépistés ? Comment
améliorer le dépistage des diabétiques à risque
podologique ? Quelle est la conduite à tenir en cas de
plaie du pied chez le diabétique ?
‚ Neuropathie
La neuropathie, quant à elle, intervient par plusieurs
mécanismes.
■ Elle supprime les symptômes d’alerte par
abolition de la perception douloureuse qui assure la
protection normale des pieds contre ses ennemis, au
premier rang desquels les chaussures, les durillons, les
ongles, les corps étrangers retrouvés accidentellement
dans les chaussures, la « chirurgie de salle de bains »...
■ La neuropathie est responsable de troubles de la
sensibilité profonde et de troubles moteurs qui
entraînent des troubles statiques importants (avant
pied rond, pieds creux et orteils en marteau),
responsables d’appuis anormaux, source d’hyperkéra-
tose, durillons et callosités. Ces durillons deviennent
très durs, blessent le tissu sous-cutané et provoquent la
formation d’une petite poche hydrique. Le liquide, sous
tension lors de l’appui, diffuse entre les tissus et forme
une véritable lame de décollement. L’hyperkératose
est sèche, elle se fissure et favorise la surinfection avec
constitution d’un abcès sous-cutané qui peut diffuser
interne du pied, avec constitution d’un pied plat élargi,
responsable de troubles statiques importants,
provoquant durillons et maux perforants.
Caractéristiques des diabétiques à
risque podologique :
✔ artérite : diminution ou abolition
des pouls périphériques ;
✔ neuropathie : abolition de la
perception douloureuse ;
✔ troubles statiques liés aux troubles
de la sensibilité profonde ;
✔ sécheresse de la peau,
hyperkératose liée à la neuropathie
végétative ;
✔ âge > 65 ans.

■
vers l’os, le long des tendons, vers les parties molles,

■
Quels sont les diabétiques
à risque ?
Les diabétiques à risque podologique, c’est-à-dire à
risque d’amputation sont ceux atteints d’artérite ou de
neuropathie diabétique. Devant un trouble trophique,
on retrouve une fois sur six une artérite isolée, trois fois
sur six une neuropathie isolée, et deux fois sur six un
pied mixte, artériel et neuropathique.
‚ Artérite
En cas d’artérite, toute plaie, même minime, risque
de ne pas cicatriser. Cela s’explique facilement,
puisqu’il faut environ 20 fois plus d’oxygène pour
© Elsevier, Paris
ou au contraire s’ouvrir à la peau et créer le mal
perforant plantaire avec sa couronne hyperkératosi-
que. Le mal perforant plantaire, lié à la neuropathie
diabétique siège aux points d’appui, c’est-à-dire le plus
souvent sous la tête des premier et 5e métatarsiens.
■ La neuropathie végétative est responsable d’une
sécheresse cutanée anormale avec absence de
sudation, ce qui favorise une hyperkératose avec
développement de durillons et de callosités. Au niveau
du talon, l’hyperkératose se fissure et peut se
surinfecter, entraînant une nécrose talonnière en cas
d’ischémie associée.
■ Enfin, le pied de Charcot est une complication de
la neuropathie végétative. Il s’agit d’une ostéonécrose
consécutive à des shunts artérioveineux accompagnés
Pourquoi ces diabétiques
ne sont-ils pas dépistés ?
La principale raison de cette absence de diagnostic
des diabétiques à risque podologique, et peut-être la
plus importante, est l’absence de douleur qui
accompagne la neuropathie. N’ayant pas mal, le
malade néglige et sous-estime la gravité d’une plaie, et
la laisse donc évoluer. Il arrive même souvent que le
malade ne signale pas sa plaie au niveau du pied
puisqu’elle ne fait pas mal. Ce n’est même parfois
qu’en demandant au patient de se déchausser que le
médecin découvre la plaie. Par ailleurs, l’examen des
pieds n’est pas systématique lors des consultations,
faute de temps le plus souvent, parfois parce que le

obtenir la cicatrisation d’une plaie cutanée que pour
assurer le maintien d’un revêtement cutané. La plaie
ne cicatrise donc pas, elle se surinfecte, ce qui entraîne
une décompensation brutale avec constitution, en
quelques heures, de la gangrène d’un orteil.
d’œdèmes neurotrophiques et de maldistribution
sanguine fragilisant les os du pied. La fracture apparaît
le plus souvent au sommet de l’arche interne du pied,
au niveau du 1er cunéiforme et du scaphoïde. Lors de
la fracture, on observe un effondrement de l’arche
malade lui-même n’est pas très enclin à quitter ses
chaussures par difficulté ou à cause d’une hygiène
douteuse. Les complications podologiques conduisant
au drame de l’amputation surviennent le plus souvent
après l’âge de 65 ans. Le médecin généraliste, au cours

1
3-0860 - Le pied diabétique
de son exercice, y sera rarement confronté, il n’est
donc pas mobilisé pour l’examen du pied chez le
diabétique. Lorsque le risque podologique est reconnu,
la prise en charge par le malade n’est pas toujours
facile : il est âgé, souvent obèse, peu souple
(coxarthrose), parfois atteint de baisse d’acuité
visuelle... Enfin, les soins de pédicurie ne sont pas
remboursés...
■
Comment dépister les diabétiques
à risque podologique ?
‚ Artérite
L’examen clinique est caractéristique, avec des
pouls distaux abolis ou faibles, une peau fine, fragile,
avec une pilosité diminuée ou absente, une
hyperonychie avec des ongles épais, susceptibles de
blesser le lit de l’ongle sous-jacent. On constate parfois
une amyotrophie importante avec les tendons trop
visibles. Enfin, le pied peut être froid. L’examen d’une
artérite est clinique mais doit être complété par un
examen doppler, voire même une artériographie, en
particulier chaque fois qu’un geste chirurgical est
prévu.
‚ Neuropathie
Le pied neuropathique est plutôt chaud, avec des
pouls parfois bondissants, une peau épaisse et sèche,
et une hyperkératose au niveau des points d’appui,
c’est-à-dire sous la tête des métatarsiens et au niveau
du talon, ainsi que sous la styloïde du 5e métatarsien.
Les réflexes ostéotendineux peuvent être abolis ou
diminués. Avec le diapason gradué, on note une
diminution de la perception vibratoire en-dessous de
4. Au-delà de 65 ans, cet examen n’est plus
interprétable. On constate parfois des troubles du sens
de position des orteils, une diminution de perception
du chaud et du froid, un défaut de la perception de la
douleur ; que l’on peut apprécier avec une simple
aiguille en piquant le malade au niveau, notamment,
de la pulpe des orteils et en comparant l’examen avec
la perception ressentie au niveau des mains ou du
mollet. Avec un monofilament en nylon, on peut
apprécier la perception au tact et à la pression.
L’examen clinique suffit à déterminer s’il existe ou non
une neuropathie. Il est inutile d’avoir recours aux
examens neuroélectrophysiologiques.
Caractéristiques cliniques des pieds
selon la présence d’une artérite ou
d’une neuropathie
✔ Pied artéritique.
Abolition des pouls.
Peau fine.
Pilosité absente ou diminuée.
Hyperonychie.
Amyotrophie avec tendons trop
visibles.
Diminution de la chaleur cutanée.
✔ Pied neuropathique.
Pouls bondissants.
Hyperkératose au niveau des points
d’appui : têtes des métatarsiens,
syloïde 5e métatartien, talon.
Diminution ou abolition de la
sensibilité.
Les diabétiques à risque podologique sont donc les
diabétiques porteurs d’une artérite, d’une neuropathie,
ou encore porteurs des deux. On les retrouve plus
particulièrement parmi les personnes de plus de 65
ans. Des problèmes rhumatologiques (coxarthrose) ou
visuels peuvent limiter la prise en charge par le malade
lui-même des soins podologiques. Les diabétiques à
risque podologique se recrutent tout particulièrement
parmi les diabétiques alcoolotabagiques, qui
présentent souvent artérite et neuropathie ; les
diabétiques atteints de microangiopathie sévère, en
particulier une néphropathie diabétique qui aggrave
l’artérite et la neuropathie ; enfin, les diabétiques
greffés rénaux et greffés rein-pancréas sont
particulièrement à risque en raison de leur traitement
immunosuppresseur (les corticoïdes favorisant
l’athérosclérose et inhibant l’angiogenèse). Par ailleurs,
chez ces patients, le risque infectieux est très important
en cas de plaie.
Une éducation du patient doit être mise en route
dès le diagnostic du risque podologique. Si le patient
n’est pas apte à prendre lui-même soin de ses pieds, il
est indispensable de former une tierce personne dans
son entourage, et de l’adresser à une consultation de
podologie spécialisée en diabétologie.
Chez les diabétiques qui ne sont pas à risque
podologique, l’examen clinique des pieds peut ne pas
être fait systématiquement à chaque consultation. Il
doit cependant être effectué une fois par an en
profitant de l’occasion pour rappeler le rôle nocif du
tabac chez les fumeurs.
■
Conduite à tenir en cas de plaie
du pied chez un diabétique
La première étape est de rechercher la cause de la
blessure. Lorsque le patient l’ignore, il s’agit d’un signe
de gravité mettant en évidence l’existence d’une
neuropathie. L’examen de la plaie permet ensuite de
déterminer s’il s’agit d’une plaie artéritique ou d’une
plaie neuropathique. Les plaies artéritiques se situent
au niveau des points de frottement, elles sont
douloureuses s’il n’existe pas de neuropathie associée.
Les plaies neuropathiques existent au niveau des
points d’appui sous la tête des métatarsiens, elles
peuvent également se situer au niveau de la pulpe des
orteils en marteau. Les maux perforants peuvent se
développer sur des points de frottement anormaux,
tels que les hallux valgus, les cors sur le dos des orteils
ou entre les orteils où le frottement peut créer un œil
de perdrix. Le mal perforant est toujours infecté, il est
entouré d’une kératose très dure. L’abrasion de cette
kératose mettra en évidence une plaie beaucoup plus
importante que ne le laissait supposer la plaie initiale.
‚ Faut-il hospitaliser toute plaie
du pied chez le diabétique ?
L’hospitalisation ne se justifie pas chez un
diabétique bien équilibré présentant une plaie au pied,
mais sans neuropathie ni artérite. Il suffit, dans ce cas,
de bien nettoyer la plaie à l’eau et au savon, d’utiliser
un antiseptique incolore type Merfènet, de surveiller
régulièrement la coloration cutanée, et de faire un
pansement de protection. La surveillance de la plaie
doit être régulière. En l’absence de surinfection et en
l’absence d’artérite, la prescription d’antibiotiques n’est
pas nécessaire. En revanche, si le diabétique est
porteur d’une artérite ou d’une neuropathie,
l’hospitalisation s’impose. Il s’agit toutefois, le plus
souvent, d’une urgence médicale et non d’une
urgence chirurgicale. Le seul cas d’urgence chirurgicale
2
concerne la gangrène gazeuse, qui est exceptionnelle,
et la cellulite extensive avec septicémie menaçant la
vie du malade.
‚ En cas d’hospitalisation
Quatre mesures s’imposent.
■ Faire des prélèvements bactériologiques
profonds, si possible avec culturette pour que les
prélèvements ne soient pas secs. Ces prélèvements
sont réalisés après désinfection à la Bétadinet des
bords cutanés de la plaie.
■ Interdiction de l’appui. L’arrêt de l’appui doit être
total, ce qui n’est pas facile à faire comprendre à un
malade atteint de neuropathie. Pour supprimer l’appui,
on utilisera une chaussure Baroukt si la plaie se trouve
au niveau de l’avant pied, une chaussure Sanitalt si la
plaie se trouve au talon, une canne anglaise ou une
botte de décharge avec appui sous-rotulien, voire
même un fauteuil roulant. Si la plaie est secondaire à
un frottement, il ne faut pas hésiter à découper la
chaussure ou le chausson pour supprimer ce
frottement. En cas d’ischémie, il faut prescrire un
matelas antie-scarre et protéger les talons. La
protection des talons peut se faire grâce à un bloc de
mousse en forme de prisme, sur lequel le malade fera
reposer ses jambes en laissant ses talons dans le vide,
sans appui.
■ Prescription d’un traitement anticoagulant par
héparinothérapie à doses hypocoagulantes en cas
d’ischémie, et isocoagulantes en cas de neuropathie.
■ Prescrire un traitement antibiotique avant même
les résultats du prélèvement bactériologique chaque
fois qu’il existe des signes infectieux extensifs, d’autant
plus s’il s’agit de signes généraux, mais également
devant toute plaie ischémique faisant craindre qu’une
surinfection décompense ou aggrave une gangrène.
L’antibiothérapie doit être à large spectre couvrant
staphylocoques, streptocoques, germes à Gram
négatif, et, s’il s’agit d’une ischémie, également les
anaérobies. L’association préconisée peut être
Augmentint + quinolone, Cifloxt + Oflocett ou
Pyostacinet + Flagylt. S’il existe des signes généraux,
on associe un aminoside par voie parentérale pendant
quelques jours.
Dans tous les cas de plaie du pied chez un
diabétique, un rappel antitétanique doit être effectué.
Si le malade n’est pas vacciné, on réalisera un sérum
antitétanique, et une vaccination doit être mise en
route.
‚ Bilan à effectuer les jours suivants
La plaie sera explorée à la recherche d’un contact
osseux. La détersion sera variable selon qu’il s’agira
d’une plaie neuropathique, le débridement sera alors
large, ou d’une plaie artéritique, le débridement sera
prudent et peu agressif de façon à permettre la
limitation spontanée d’une nécrose sèche spontanée.
Des clichés osseux seront réalisés pour rechercher une
ostéite, celle-ci étant hautement suspecte s’il existe un
contact osseux lors de l’examen de la plaie. Un écho-
doppler des artères des membres inférieurs ainsi que
la mesure de la pression transcutanée en oxygène
permettront d’apprécier la qualité de la vascularisation.
L’antibiothérapie sera adaptée en fonction de
l’évolution locale et des résultats de l’antibiogramme.
Si un geste chirurgical est prévu, on réalisera toujours,
en cas d’artérite, une artériographie. Cette
artériographie est indispensable dans l’objectif de
pontages distaux, mais également en cas de chirurgie
orthopédique, même limitée. En l’absence d’ischémie,
un geste d’orthopédie podologique conservatrice, sans
amputation, pourra être réalisé pour accélérer la
cicatrisation de la plaie. Ultérieurement, l’éducation du

malade sera indispensable de façon à prévenir des
récidives de plaie au niveau des pieds. Le malade doit
savoir s’il est porteur ou non d’une artérite ou d’une
neuropathie, et, dans ces situations, il doit apprendre
les gestes qui lui permettront d’éviter toute nouvelle
récidive de plaie au niveau de ses pieds.
■
Apprendre au diabétique à tester
la sensibilité de ses pieds
‚ Plusieurs questions doivent être posées
Sent-il bien la chaleur de l’eau lorsqu’il se lave ?
Perçoit-il bien le sol sur lequel il marche lorsqu’il est
pieds nus ? Repère-t-il tout de suite le moindre corps
étranger ou couture blessante dans ses chaussures ?
Lorsqu’il achète des chaussures neuves, sent-il tout de
suite si elles sont à sa taille ou non ? S’est-il déjà blessé
le pied sans en connaître la cause ?
En l’absence d’artérite ou de neuropathie, aucune
éducation spéciale n’est nécessaire, de simples
conseils d’hygiène doivent être rappelés : se laver tous
les jours les pieds et bien sécher entre les orteils pour
éviter la macération et la mycose. Lorsqu’il existe un
risque podologique, il faut insister sur la nécessité de
changer chaque jour de chaussettes, de choisir des
chaussures en cuir souple, confortables et si les pieds
sont secs, d’appliquer chaque jour une crème
hydratante, type Biafinet, Nivéat, Neutrogénat ou
Akildiat, qui permet de lutter contre la kératose et de
sensibiliser le patient aux soins à apporter à ses pieds.
Il est à rappeler qu’il ne faut pas utiliser de coricides sur
les cors et les durillons, beaucoup trop agressifs pour
un pied fragilisé par l’artérite ou ne percevant plus la
douleur, et leur préférer une lime non dangereuse.
‚ Comment éviter l’artérite
ou la neuropathie ?
Chez tout diabétique à risque podologique ou non,
l’arrêt du tabac doit être conseillé pour éviter l’artérite.
L’équilibre du diabète est important pour éviter la
neuropathie ; il faut obtenir une hémoglobine A1C
inférieure à 7,5 %, soit une moyenne glycémique
inférieure à 1,50 g/L.
Les autres facteurs de risque doivent également
être surveillés, la tension artérielle et le bilan lipidique
en particulier.
En cas de blessure du pied, le diabétique doit être
éduqué à nettoyer sa plaie à l’eau courante et au
André Grimaldi : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de diabétologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : C Sachon, A Heurtier, G Havan et A Grimaldi. Le pied diabétique.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0860, 1998, 3 p
[1] Catellier C, Tchobroutsky G, Assal JP, Lefèbvre P, Renovol A, Slama G,
Unger R. Le diabète sucré : reconnaître, comprendre, traiter. Paris : Maloine,
1984 : 419-439
[2] Grimaldi A, Sachon C, Bosquet F. Les diabètes : comprendre pour traiter.
Paris : Éditions médicales internationales, 1995 : 411-421
savon de Marseille. Il doit apprendre à la désinfecter
avec un produit incolore type Hexomédinet, Merfènet
incolore, Lactacydt..., faire un pansement avec du tulle
gras et une compresse stérile, ne pas coller
directement le sparadrap sur la peau. En cas d’artérite,
un simple sparadrap collé directement sur la peau peut
être responsable d’une plaie nécessitant une
hospitalisation, il est donc indispensable de mettre une
bande et de coller le sparadrap sur la bande. Enfin, si le
patient s’est blessé sans repérer la cause de la blessure,
il doit contacter rapidement son médecin. Il en est de
même si la plaie devient inflammatoire et
douloureuse.
■
Éducation et conseils aux
diabétiques à risque podologique
‚ Quels sont les ennemis du pied ?
Les chaussures, la corne, les ongles, les mycoses
interdigitales, les corps étrangers retrouvés dans la
chaussure, la chaleur, qui peut provoquer des
brûlures : bouillotte, couverture chauffante, feu de
cheminée, eau brûlante, plaque chauffante, la
« chirurgie de salle de bain ».
Comment choisir ses chaussures ?
Les chaussures doivent être fermées. Elles doivent
être portées avec des chaussettes. Il faut les acheter en
fin de journée. Elles doivent être en cuir très souple,
dessus ainsi que la doublure. La semelle ne doit pas
être trop souple. Les lacets sont préférables à d’autre
fermeture. Les chaussures qui ont déjà blessé doivent
être jetées. La morphologie du pied doit être observée
de façon à choisir des chaussures s’adaptant à elle.
Corne
Elle doit être limée avec une lime non agressive,
type pierre ponce ou Maniquickt fonctionnant à pile.
Pour prévenir la corne, il faut graisser les pieds de
façon à ce que la peau ne se fissure pas (Biafinet,
Nivéat, Neutrogénat, Akildiat...).
Ongles
Si le malade n’est pas assez souple, et s’il ne voit pas
assez clair pour entretenir ses ongles lui-même, il faut
en confier l’entretien à un pédicure ou une tierce
personne.
Claude Sachon : Attaché des Hôpitaux.
Agnès Heurtier : Chef de clinqiue.
George Havan : Attaché des Hôpitaux.
Références
[3] Levin ME, O’Neal L. The diabetic foot. St Louis : CV Mosby, 1995
3
Le pied diabétique - 3-0860
Il est préférable d’utiliser des ciseaux à bout rond et
de couper les ongles à angle droit en arrondissant
légèrement les angles de façon à ce qu’ils ne
s’incarnent pas.
En cas d’ongle incarné, il faut consulter un pédicure
podologue ou un médecin podologue.
Corps étrangers
Un malade ayant un pied à risque doit être éduqué
à passer systématiquement la main dans ses
chaussures avant de les enfiler.
Mycoses
Elles sont favorisées par la transpiration et la
macération. Pour éviter les mycoses, il faut bien laver
les pieds, sécher entre les orteils très soigneusement,
changer de chaussettes ou de collant tous les jours,
changer également de chaussures tous les jours en cas
de transpiration excessive. Dans ce cas, il est
souhaitable d’avoir deux paires de chaussures à porter
en alternance un jour sur deux.
Lorsqu’il existe une mycose, le traitement (Pevarylt,
Daktarint, Amycort) doit être appliqué chaque jour
entre les orteils, après lavage et essuyage soigneux,
mais le traitement doit également concerner les
chaussures. Il est préférable d’utiliser des poudres
plutôt que des crèmes qui favorisent la macération.
Le traitement doit être poursuivi pendant 1 mois.
Brûlures
En cas de neuropathie, il faut éduquer le patient à se
méfier des sources de chaleur importante : bouillotte,
couverture chauffante, eau du bain, mais également
sable chaud, l’été sur la plage. Un diabétique à risque
podologique ne doit jamais marcher pieds nus.
‚ Matériel utile pour une plaie chez un
patient diabétique
– Sérum physiologique.
– Désinfectant doux : Septivont, Lactacydt.
– Tulle gras.
– Compresses stériles.
– Bandes Nylext.
– Micropore.
‚ Objets dangereux
– Ciseaux pointus.
– Feuille de saule.
– Coupe cor et râpe du Dr Scholl.
– Sparadrap collé à même la peau.
– Solution de Bétadinet (à utiliser uniquement sur
prescription médicale).
– Sèche-cheveux pour sécher les plaies.
3-0790
Les échecs du traitement
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
de l’obésité
L ongtemps le corps médical a cru en sa toute puissance en matière d’obésité. Les échecs ne semblaient relever
que de la mauvaise volonté des patients, désignés comme coupables en raison de leur hyperphagie ou de
l’insuffisance de leur activité physique. Aujourd’hui, il est clair que nous ne savons pas traiter l’obésité, et le constat
apparaît accablant. Cependant, les progrès accomplis dans la connaissance de cette affection multifactorielle, aux
composantes génétiques, environnementales et psychologiques, le changement de regard sur les maladies
chroniques en général et la prise en compte de l’intérêt de résultats partiels ont modifié nos critères de jugement
même si, à ce jour, ni les médecins, ni les patients ne peuvent se déclarer satisfaits.
© Elsevier, Paris.
■
Constat
Pour l’obèse, maigrir constitue à la fois une
obligation et une impossibilité. D’un côté, le culte de
la minceur assorti d’un racisme antigros, les
handicaps sévères et les risques de complications, de
l’autre, la nécessaire soumission à une contrainte
diététique maintenue à vie et de ce fait
insupportable. Position paradoxale d’autant plus
difficile à tolérer que de très nombreuses méthodes
« amaigrissantes » sont encore et toujours proposées.
Elles ont toutes en commun d’utiliser des formes plus
ou moins subtiles ou sournoises de restriction
calorique (du simple régime à la chirurgie gastrique
ou intestinale), et de se montrer toutes efficaces... à
court terme et inefficaces ou aggravantes à plus long
terme. De surcroît, elles jettent le discrédit sur les
actions médicales plus nuancées intégrant la
correction des erreurs alimentaires qualitatives
associée à diverses méthodes psychoéducatives :
approche cognitivocomportementaliste ; ateliers
cuisine ; activité physique adaptée à chaque cas ;
prise en charge psychologique.
Enfin, l’amaigrissement massif est lui-même
délétère : outre les décès par dénutrition et troubles
du rythme cardiaque, la restriction calorique
chroniquement maintenue entraîne de nombreux
troubles psychologiques [1] : défaut de vigilance,
troubles du sommeil, humeur fluctuante, dépression,
et surtout troubles du comportement alimentaire
(TCA) de type compulsif et boulimique.
Ce rapide constat doit encore mentionner que les
© Elsevier, Paris
résultats pondéraux du traitement de l’obésité ont
quasiment disparu des grands congrès interna-
tionaux. Le poids n’est habituellement mentionné
que pour signaler que les sujets compliants ont
perdu 10 à 15 % du poids initial en 6 à 9 mois de
B Waysfeld, A Laurent-Jaccard
traitement, ce qui peut être considéré comme le bon
résultat à court terme [8]. Le suivi et les résultats
au-delà de 1 an manquent le plus souvent, comme
manque l’évaluation fine et détaillée, biologique et
psychologique, des sujets pris en compte. Il n’est
bien entendu pas envisageable de comptabiliser les
sujets qui retrouveraient leur poids idéal théorique
durablement, car ils représentent l’exception.
■
Résultats
En pratique, on peut distinguer deux périodes :
– une première, jusqu’à la fin des années 1970,
au cours de laquelle le poids reste le critère
d’évaluation quasiment unique ;
– une seconde, au cours des dernières années,
où l’on voit apparaître des méthodologies plus fines,
Critères de succès d’un traitement de
l’obésité
Perte de poids de 5 kg, de 10 kg, de
10 % de l’excès pondéral : les critères
de succès d’un traitement de l’obésité
se sont succédé depuis 30 ans. Si le
poids théorique est le plus souvent
inaccessible, le poids souhaité ne l’est
pas moins, et le poids physiologique
reste difficile à définir. Une perte de
10 à 15 % du poids initial améliore
souvent les grandes fonctions
somatiques, mais reste vécue comme
un échec par les sujets qui présentent
une obésité sévère et même moyenne.
L’objectif ne peut qu’être défini au cas
par cas, en fonction des résistances de
tous ordres et de la demande du sujet.
1
3-0790
des moyens associant diverses mesures à la
diététique, ainsi que des résultats plus nuancés.
‚ Jusqu’à la fin des années 1970
Dans l’ensemble, les résultats, notamment les plus
anciens, ne précisent pas les caractéristiques de
l’échantillon de départ, ni le nombre de sujets
effectivement suivis (tableau I). Les critères de succès
sont le plus souvent exprimés en kg (5 à 10), et non
en pourcentage du poids initial [10]. Au vu de ces
résultats, le célèbre aphorisme de Stunkard reste
parfaitement valable : « La majorité des obèses ne
consulte pas et parmi ceux qui consultent, une
majorité ne s’engage pas dans un programme
thérapeutique. Parmi ceux qui s’engagent, une
majorité ne maigrit pas. Parmi ceux qui maigrissent,
une majorité regrossit. »
Seule exception, et qui a valeur de paradigme,
Christiakis, non mentionné dans le tableau, qui
obtient 71 % de succès à 5 ans dans un contexte
bien particulier : patients suivis hebdomadairement
faisant partie d’un club « anticoronarien » et ayant
déjà connu un accident coronaire. Ainsi, quand la
demande d’amaigrissement est somatique,
largement sous-tendue par une angoisse de mort, et
surtout quand les sujets sont suivis de manière
rapprochée et en groupe, la contrainte diététique
peut être longtemps poursuivie et les résultats s’en
trouvent améliorés.
‚ Au cours des dernières années
Sans être exhaustive, la liste que nous présentons
est représentative des recherches et travaux actuels :
les études obéissent à une méthodologie précise
(double aveugle s’il s’agit d’un médicament,
multicentrique ou long terme dans les autres cas), les
sujets sont mieux définis, les moyens évoluent vers
la pluridisciplinarité et la pharmacothérapie fait son
3-0790 - Les échecs du traitement de l’obésité

Tableau I. – Principaux résultats avant 1980 : ère pondérale du traitement de l’obésité.

Année de Pourcentage
Auteurs Critères de succès Nombre de sujets Durée considérée Remarques
publication de succès
Fellows 1931 5 kg 193 Sans 21 sur 193 3 % devenus non obèses
Stunkard 1959 10 kg 100 1 an 6
2 ans 2
Swanson et Dinello 1970 30 kg 25 4 ans 16 En « termes pondéraux »
Schrubb 1971 Poids de sortie 59 3 ans 15
Sohar et Sneh 1971 6 kg 38 14 ans 13 Effectif initial non précisé
Apfelbaum 1973 3 kg 140 4 ans 15
Schaller et Guy-Grand 1975 5 % du poids 206 2 ans ½ 34
Drenick et Johnson 1978 Poids de sortie 207 7 ans 3,4

Tableau II. – Principaux résultats depuis 1990 : approche multifactorielle du traitement de l’obésité.

Année de
Auteurs Méthodologie Durée d’observation Nombre de sujets Moyens Résultats
publication
Rossner 1992 Étude à long terme 10 à 12 ans 18 % de 68 IMC > 40 Programme cognitif : –10,6 kg (moyenne)
ouverte « traités » à 4 ans exercice, conseils nutri- Diminution de la graisse
tionnels, ateliers cui- abdominale
sine, sessions de renfor-
cement
Pontiroli 1996 Double aveugle 12 semaines 29 diabétiques 1 000 kcal/j + Benfluo- ↑de la sensibilité à
de type II rex ou placebo l’insuline, ↑de la perte
de poids dans le groupe
verum
Dietz 1996 Analyse d’articles ? ? Évaluation des moyens 2 à 10 kg attribuables
originaux pharmacologiques aux médicaments,
plateau à 6 mois
James 1997 Double aveugle 1 an 228 Régime (–600 kcal/j), –8,5 kg pour le verum,
Orlistat 120 mg/j ou 5,4 kg pour le placebo
placebo
Wauters 1997 Ouverte multicentrique 6 mois 50 30 < IMC < 45 Sibutramine 10 mg/j, –11,2 kg +/– 6,3 avec
régime (–600 kcal/j) ↓de la graisse abdomi-
nale
Klem 1997 Registre national de 5 ans 629 femmes Prise en compte des Importance de l’activité
contrôle du poids 155 hommes sujets ayant maintenu physique
–13,6 kg sur 5 ans

IMC : indice de masse corporelle.

Les grandes ères du traitement de l’obésité*

Pour H Saltiel, l’obésité a été « ceinturée » pendant 30 ans par le fameux traitement
triple, extraits thyroïdiens, diurétiques, amphétamines, aujourd’hui totalement rejeté.
■
Résistances

Elles peuvent être schématiquement classées en

Puis est venue la « dictature diététique » sous toutes ses formes, avec des résultats
deux catégories qui peuvent s’intriquer et se
n’intéressant que le seul court terme. L’ère « psychologisante » l’a suivie et ne renforcer mutuellement [5].
conserve son intérêt que dans les troubles primitifs du comportement alimentaire.
Nous sommes entrés dans l’ère « biologisante » qui, à ce jour, n’a pas connu de ‚ Résistances biologiques
traduction décisive dans la pratique quotidienne.
Certaines témoignent d’une adaptation
*H Saltiel. Le concours médical 1994 : 757-761
métabolique comme la diminution des dépenses de
repos et de la thermogenèse postprandiale après
amaigrissement.
Cette adaptation rend compte de l’impossibilité de
apparition. Quant aux résultats, ils ne se limitent pas précédents, démontrant qu’en dépit d’une meilleure descendre en dessous d’un certain poids, sauf
à la seule évaluation de la perte de poids, mais prise en considération des sujets et des facteurs de régime très sévère entraînant une dénutrition
mentionnent fort justement la diminution de la risque, l’obésité reste une affection mystérieuse. Si (inférieure à 1 000 kcal/j). La reprise pondérale sera
graisse abdominale, voire l’augmentation de la l’on ignore encore la cause première du d’autant plus facile et rapide que l’amaigrissement
sensibilité à l’insuline ou l’importance de l’activité déclenchement de l’obésité, on connaît mieux les aura été obtenu avec un régime très restrictif.
physique (tableau II).Vus sous l’angle strictement facteurs de pérennisation du surpoids, c’est-à-dire la Au niveau adipocytaire, l’hyperplasie constitue un
pondéral, ces résultats ne diffèrent pas des nature des résistances mises en jeu. sérieux facteur de résistance. Dans une série

2
 Les échecs du traitement de l’obésité - 3-0790

‚ Concept d’obésité métabolique

Obèse Il émerge même ces dernières années : il concerne
certains individus, obèses ou non, en termes pondéraux,
mais qui présentent une surcharge adipeuse
abdominale associée à des anomalies métaboliques :
c’est donc la masse grasse qu’il s’agit de réduire et pas
Corps Aliment Autre Société
nécessairement le poids. L’activité physique peut se
montrer plus efficace à long terme sur la réduction de
ces obésités androïdes et sur la préservation de la masse
De la mère Comportements boulimiques Partenaire sexuel Consommatrice maigre que le seul régime [3].
Lieu pulsionnel Grignotages compensatoires Adversaire sexuel Frustrante
Symbole sexuel Aliment symbole social Signifiant de l'angoisse Rejetante ‚ Chirurgie
Pas de sens
Elle permet de nouveaux espoirs, en particulier
1 Relation de sens. l’utilisation de la gastroplastie verticale de Mason :
elle consiste à agrafer l’estomac en ne laissant
personnelle où nous avons analysé 57 patients pouvaient supporter cette amputation d’eux-mêmes qu’une petite poche gastrique proximale (de 15 à
suivis avec plus de 1 an de recul, les seuls retours au ou de leur image, en devenant ce que certains ont 60 mL), cette poche se vidant dans le reste de
poids idéal théorique survenaient chez des sujets appelé des « obèses maigres ». l’estomac par un orifice de petit diamètre (12 mm),
modérément obèses et normoplasiques [10]. Mais calibré par une bande inextensible. Réservée à des
dans ce domaine, le fait récent majeur est la sujets présentant plus de 100 % de surpoids, la

découverte de la leptine : cette hormone, produite
par les adipocytes, sécrétée dans le système
circulatoire et agissant au niveau système nerveux
central, est capable, chez l’animal, de modifier le
comportement alimentaire et la thermogenèse.
Même si cette découverte n’a, à ce jour, aucune
application chez l’homme obèse (chez lequel on
parle de « leptinorésistance » en raison de taux de
leptine constamment élevés), elle représente le
modèle attendu d’une substance protéique produite
par les adipocytes et servant d’informateur aux
structures centrales, hypothalamiques notamment.
Le pont semble jeté entre une anomalie génétique et
certains TCA [9].
Mentionnons encore la découverte récente du
gène de la protéine découplante, intervenant dans la
production de chaleur et dont l’anomalie pourrait
jouer un rôle dans l’obésité.
‚ Résistances psychologiques
Souvent intriquées aux précédentes, les
résistances psychologiques à l’amaigrissement
apparaissent à travers la valeur adaptative que
peuvent revêtir les TCA et le gros corps lui-même (cf
chapitre « Troubles du comportement alimentaire »).
Elles se manifestent encore dans une « manière
d’être au monde » de certains sujets chez lesquels le
statut d’obèse tient lieu d’identité. Que l’anomalie
soit primitive ou conduisant à l’obésité, secondaire à
la surcharge, la relation de sens qui lie l’obèse à son
corps, à l’aliment ou à la société, est facteur de
résistance [10, 11]. Sous un certain angle, l’obésité peut
être vue comme un état qui permet à certains
d’acquérir ou de conserver un équilibre
psychobiologique global (fig 1). Ces remarques sont
à rapprocher des obésités fantômes observées après
amaigrissement, comme si certains sujets ne
■
Nouveaux critères,
nouveaux espoirs
Vu sous l’angle pondéral, le traitement de
l’obésité est un échec. Ne faut-il pas cependant
proposer des réponses plus spécifiques en fonction
du problème posé ?
Si face à une obésité massive, l’urgence
cardiorespiratoire commande l’amaigrissement rapide,
face à un sujet présentant un état dépressif, il importe au
contraire d’attendre, de surseoir ou de renoncer.
‚ Objectifs
Ils méritent d’être précisés, car ils varient
considérablement d’un sujet à l’autre. Ces objectifs
peuvent être hiérarchisés en fonction des
caractéristiques et des demandes de chaque sujet [6].
‚ Résultats partiels
Assez accessibles (perte et maintien de 10 % du
poids initial), ils peuvent grandement améliorer un
trouble métabolique, diabète ou dyslipémie, ainsi
qu’une pathologie cardiovasculaire [12, 13, 14].
Objectifs du traitement
✔ Perdre du poids. Maintenir un
poids stable.
✔ Accepter le poids ou le surpoids.
Traiter une complication.
✔ Réduire une obésité androïde (avec
ou sans surpoids).
✔ Agir sur les conséquences
psychologiques des régimes.
✔ Établir, à un poids donné, le
rapport bénéfices/risques.
gastroplastie verticale améliore notablement la
qualité de vie de plus de la moitié des sujets grâce à
plus de 40 % de perte de l’excès pondéral. La moitié
des patients retrouvent un index de masse
corporelle inférieur à 30 [7].
‚ Pharmacothérapie
Elle est source de nombreux espoirs.
Après le retrait mondial de la fenfluramine (et de
son isomère) du fait de complications cardiovascu-
laires, la commercialisation prochaine de la
Sibutramine, inhibiteur de la récapture de la
sérotonine et de la noradrénaline, ainsi que de la
tétrahydrolipstatine, inhibiteur de la lipase gastrique
et pancréatique, permet d’envisager des pertes de
poids additionnelles au régime de l’ordre de 5 %
pour chaque produit.
D’autres molécules sont à l’étude :
– les thiazolidinesdiones : capables de réduire
l’expression du gène ob codant pour la leptine [2] ;
– le butabindine : inhibiteur spécifique d’une
peptidase qui dégrade la cholecystokinine et
prolonge ses effets satiétogènes ;
– des molécules à action thermogénique sélective.
‚ Nouveaux espoirs
Ils peuvent naître de l’utilisation de concepts
anciens mais non appliqués en pratique : l’obésité
est un symptôme au carrefour de multiples
disciplines, et chaque sujet doit être appréhendé à
travers son histoire personnelle et de multiples
facteurs corrélatifs (âge de début, durée, distribution
du tissu adipeux, comportement alimentaire,
dépression, demande, avantages liés à l’obésité,
tolérance à la frustration, etc), justifiant une stratégie
individualisée [6]. Une formation complémentaire des
médecins s’avère nécessaire dans ce domaine.

Bernard Waysfeld : Assistant,

ancien chef de clinique, unité d’endocrinologie-nutrition, hôpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 75015 Paris cedex 15, France.
Anne Laurent-Jaccard : Médecin adjoint,
policlinique universitaire de Lausanne, 19, rue César-Roux, CH 1005 Lausanne, Suisse.
Toute référence à cet article doit porter la mention : B Waysfeld et A Laurent-Jaccard. Les échecs du traitement de l’obésité.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0790, 1998, 4 p

3
3-0790 - Les échecs du traitement de l’obésité

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4
3-0780
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
A u-delà des considérations scientifiques, on ne saurait omettre que l’homme est d’abord une entité
psychosomatique, une personne globale. L’approche de l’obèse comme une « machine thermodynamique »
ne saurait nous faire oublier qu’on est également confronté à « une machine désirante ».
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
L’obésité se définit simplement comme
l’accumulation de triglycérides, en excès, dans le
tissu adipeux. Pour autant, une telle définition ne
saurait satisfaire ni le patient, ni le médecin, ni le
chercheur. Le patient se vit comme trop gros, et la
référence au visuel comporte une part importante de
subjectivité. Pour le médecin, la référence au poids et
au rapport poids/taille est habituelle, mais ne permet
pas d’accéder au rapport masse grasse/masse totale.
Pour le chercheur, au-delà du pourcentage de masse
grasse, ce sont tous les mécanismes centraux et
périphériques du bilan d’énergie qui sont impliqués,
dans leurs aspects hormonaux, neuroendocriniens
et génétiques, pour ne citer que les principaux.
Dans la pratique, le médecin considère le plus
souvent l’obésité comme une maladie à trois ou
quatre dimensions : aspect génétique, bilan
calorique, conséquences psychologiques,
complications. Ces dimensions aboutiront à des
définitions impliquant, isolément ou en association :
la génétique, les troubles du comportement
alimentaire (TCA), les facteurs psychologiques, les
pathologies liées à la surcharge. Ainsi sont nées de
multiples définitions de l’obésité : génétique ou état
constitutionnel, facteur de risque, maladie
psychosomatique (ou maladie bouc émissaire) et, à
la phase des complications, pathologie caractérisée.
Du côté du patient, le trouble évolue d’une simple
entrave à son intégration au monde du désir et de
l’échange, à la réalité d’un handicap sévère ou d’une
mort prématurée.
Au pôle organique, facteur de risque et
pathologie, au pôle psychologique, malaise,
dégradation de la qualité de vie et isolement social.
Ainsi, l’obésité se situe dans un continuum
psychologique et pathologique, au sein duquel il
nous semble utile de souligner quelques paradigmes
significatifs.
© Elsevier, Paris
Il s’agit d’un sujet complexe, du fait même de sa
situation interdisciplinaire. Interfèrent, en effet, des
aspects génétiques et environnementaux, des
considérations endocrinométaboliques, ainsi que
Obésité
A Laurent-Jaccard, B Waysfeld
toute une psychopathologie qui peut rendre compte
des TCA. Pour ces derniers, il n’est pas toujours aisé
de faire la différence entre TCA, cause de l’obésité, et
TCA résultant de la restriction calorique.
L’environnement médiatique pousse en effet de
nombreuses femmes à se mettre à divers régimes,
pour un idéal de minceur souvent inaccessible, dont
les effets pervers résultent en une prise de poids
progressive et un yo-yo pondéral funeste.
Il s’agit d’un sujet d’actualité, puisque l’obésité
vient d’être reconnue comme un problème de santé
publique, et qu’aux États-Unis, plus du tiers de la
population adulte est obèse.
Il s’agit d’un sujet difficile puisqu’à ce jour, il
n’existe pas de véritable traitement de l’obésité, la
surcharge adipeuse résultant toujours d’une rupture
d’équilibre entre apports et dépenses, mais l’origine
de cette rupture peut encore être discutée :
dérèglement des centres régulateurs, primitif et sous
l’action d’une anomalie d’information (leptine ?),
défaut de gaspillage énergétique, insuffisance
d’activité physique l’emportant sur les apports
caloriques, TCA entraînant une masse grasse
excessive, pour ne citer que quelques mécanismes
menant à une prise de poids capable, à son tour, de
consommer davantage d’énergie, jusqu’à
restauration d’un état d’équilibre.
■
Facteurs à prendre en compte
‚ Données épidémiologiques
Contrairement à ce qui se produit pour le
« paradoxe français » dans le domaine cardiovascu-
laire, l’obésité ne connaît pas d’exception en France.
Certes, le pays le plus atteint est le continent
nord-américain, particulièrement en ce qui concerne
ses minorités noires ou hispaniques, où la
prévalence de l’obésité féminine atteint 40 %.
En Europe, si l’on définit comme obèses ceux dont
le body mass index (BMI) est supérieur à 30 kg/m2, la
prévalence de l’obésité est de 15 à 20 % de la
population d’âge moyen, moins en Scandinavie et
aux Pays-Bas (environ 10 %), mais plus dans
1
3-0780
Tableau I. – Définition de l’obésité selon
le body mass index (BMI).
Normalité 18,5-24,9
Excès pondéral 25-29,9
Obésité 30-34,9
Obésité morbide ≥ 35
« Super-obésité » ≥ 40
BMI : body mass index ou index de masse corporelle = poids en kg divisé
par la taille en mètres au carré.
l’Europe de l’est (40 à 50 % des femmes dans
certains pays). La France, comme le Royaume-Uni et
l’Allemagne, compte 5 à 10 millions d’obèses. Ces
taux sont en augmentation, et peuvent être mis en
rapport avec l’accroissement alarmant des cas de
diabète.
On sait, par ailleurs, que la prévalence de l’obésité
de l’enfant est élevée là où l’obésité de l’adulte est
fréquente.
Dans les pays industrialisés, la prévalence de
l’obésité est associée à la pauvreté, surtout chez les
femmes, alors qu’elle est liée à l’obtention d’une
certaine aisance dans les pays émergents. On a pu
dire que l’obésité frappait en bas de l’échelle sociale,
alors que les TCA concernaient plutôt le haut, sous
nos latitudes (tableau I).
‚ Part de la génétique
et de l’environnement
L’obésité augmente dans de nombreux pays,
malgré une baisse de l’apport énergétique, en
particulier lipidique, depuis deux décennies. Les
facteurs d’environnement comme la sédentarité ne
suffisent pas, à eux seuls, à expliquer cette évolution.
Il existe un moment où ces facteurs rencontrent
un terrain favorisant de développement de l’obésité.
On parle de 25 % comme part de l’hérédité
intervenant dans la constitution de l’obésité. Ce taux
n’est qu’une moyenne. Pour certains, l’hérédité ne
jouera aucun rôle, pour d’autres, elle sera le facteur
prédominant : jusqu’à 80 % de la variance du BMI
chez des jumeaux, des adoptés, ou des familles
étudiées, sont attribuables à des facteurs génétiques.
L’héritabilité est estimée à la hauteur de 30 à 40 %
pour des facteurs comme la distribution du tissu
3-0780 - Obésité
adipeux, l’activité physique, le métabolisme de base,
la variation de la dépense énergétique en réponse à
la suralimentation, certains aspects des préférences
ou des comportements alimentaires, l’activité de la
lipoprotéine lipase, des taux de base de la lipolyse,
etc. L’héritabilité des facteurs génétiques semble au
moins aussi forte que, par exemple, dans
l’hypertension artérielle.
On a pu jusqu’ici identifier plusieurs protéines
importantes pour la régulation de l’énergie comme
l’UCP1, 2 et 3. Ces molécules ont un rôle probable
dans la pathogenèse de l’obésité.
Étant donné l’importance des stocks énergétiques
pour la survie individuelle et la capacité de
reproduction, la possibilité de conserver l’énergie
sous forme de tissu adipeux a dû, un jour, conférer
un avantage pour la survie. Pour cette raison, on
peut présumer que les humains sont enrichis de
gènes qui favorisent la prise énergétique, le stockage
et la diminution des dépenses. Toutefois, depuis
moins d’un siècle, la combinaison de l’accès aisé à
une nourriture de densité calorique élevée et d’un
style de vie sédentaire, a rendu les conséquences
métaboliques de ces gènes défavorables.
Dans de nombreux cas, l’obésité est proba-
blement due à de subtiles altérations des
interactions entre la génétique et l’environnement,
qui favorisent le dépôt de calories sous forme de
graisses [10].
‚ Cas de la leptine
La leptine est une hormone produite par les
adipocytes, sécrétée dans le système circulatoire, qui
est un signal de satiété adressé aux récepteurs
hypothalamiques. Chez l’animal, elle est capable de
modifier le comportement alimentaire et la
thermogenèse : administrée à des rats déficients en
leptine, elle exerce une activité anti-obésité
puissante. Toutefois, son rôle dans la pathogenèse
ou le traitement de l’obésité humaine est obscur. Un
déficit génétique en leptine semble rarissime chez
l’homme. Les importantes concentrations de leptine
circulante, mesurées chez l’obèse, sont
probablement consécutives à l’augmentation du
tissu producteur de leptine, soit le tissu adipeux. Par
rapport au cas du non-obèse, la concentration de
leptine dans le liquide céphalorachidien est très
basse, ce qui peut refléter un certain degré de
résistance à la leptine. Ce concept a besoin d’être
précisé par des études complémentaires, tenant
compte des autres paramètres (comportementaux,
métaboliques ou génétiques) existant chez les sujets
étudiés.
‚ Régulation énergétique
et neurophysiologique
La quantité de triglycérides dans le tissu adipeux
est le résultat des différences entre la prise
énergétique (alimentaire) et la dépense énergétique
(surtout le métabolisme de base et l’activité
physique), sur une certaine durée. Bien que des
mécanismes homéostatiques tentent de stabiliser
cette différence, de petits déséquilibres sur une
longue période peuvent avoir un effet cumulatif
important. L’apport de graisses en particulier semble
peu régulé. Or, la densité énergétique de la graisse
Tableau II. – Quelques molécules influençant la prise et la dépense énergétiques.
Signaux afférents
# Appétit
&Dépense énergétique
Tractus intestinal • Opioïdes
• Neurotensine
• Somatostatine
Système endocrinien • Adrénaline (effet alpha-adrénergique)
• Androgènes
• Glucocorticoïdes
• Insuline
• Peptide YY
• Progestérone
Tissu adipeux
SN périphérique • Noradrénaline (effet alpha-adrénergique)
SN central • Opioïdes
• Somatostatine
SN : système nerveux.
est beaucoup plus élevée que celle des autres
nutriments. La disponibilité d’une nourriture
hautement palatable et dense en calories, ainsi
qu’un mode de vie sédentaire, favorisent la prise
pondérale. Les mécanismes régulateurs ne sont pas
encore connus de manière détaillée, et on peut
s’étonner du fait que la plupart des gens soient
capables de conserver un poids raisonnablement
constant. En effet, le surplus d’énergie nécessaire au
développement de l’obésité sur des années est si
petit, du moins au début, que le patient peut ne pas
le remarquer. On peut donc devenir obèse sans être
glouton ni paresseux.
La constance relative du stockage énergétique est
le résultat de l’activité coordonnée d’un système
complexe, dont les composants vont des centres
corticaux les plus élaborés aux adipocytes. Comme
le montre le tableau II, un grand nombre de facteurs,
issus du corps entier, envoient des signaux afférents
à un plus petit nombre de centres fonctionnels, dans
le système nerveux central, qui médient des
interactions avec les schémas efférents pour réguler
la dépense énergétique (par exemple, à travers les
systèmes nerveux sympathiques et parasympa-
thiques et les hormones thyroïdiennes), et la prise
énergétique (par le comportement alimentaire).
‚ Facteurs psychosociaux : sociogenèse
« Notre société fabrique de plus en plus d’obèses,
mais les tolère mal ». Ce que disait le Professeur
Tremolières, il y a quelques décennies, s’applique
encore aujourd’hui.
L’épidémiologie nous apprend que dans les pays
industrialisés, l’obésité se rencontre plus
fréquemment lorsque le statut socioéconomique est
bas, surtout chez les femmes. Des études ont montré
qu’en France, les hommes et les femmes des classes
inférieures, qui comptent deux à quatre fois plus
d’obèses, mangent significativement plus que les
classes supérieures. Cette hyperphagie, déterminée
culturellement, a probablement un effet permissif sur
l’expression phénotypique d’un patrimoine
génétique qui doit être partagé par toutes les classes
2
Signaux afférents
& Appétit
# Dépense énergétique
• Glucagon
• Cholécystokinine
• Bombésine
• Glucose
• Adrénaline (effet bêta-adrénergique)
• Œstrogènes
• Leptine
• Noradrénaline (efft bêta-adrénergique)
• Sérotonine
• Cholécystokinine
sociales. Elle se manifeste déjà dans l’enfance, bien
que le poids supérieur des enfants des classes
laborieuses soit plus attribué à un déséquilibre de
l’apport alimentaire au cours de la journée (supérieur
le soir, inférieur le matin), qu’à une prise alimentaire
plus importante que celle des autres enfants [9].
Les TCA, sous forme de grignotage ou
d’alimentation compulsive, la disparition des repas
pris en famille au profit d’une nourriture consommée
seul, rapidement et à n’importe quelle heure du jour,
sont d’autres facteurs psychosociaux induisant une
prise alimentaire excessive.
À cela s’ajoute la sédentarité accrue, liée aux
transports modernes, au temps passé devant la
télévision, et à la mécanisation des travaux
ménagers qui facilite la prise pondérale chez les
sujets prédisposés.
Enfin, il semble que certaines situations de stress
soient capables d’induire des changements marqués
dans la production hormonale et le système nerveux
autonome, compatibles avec des modifications du
métabolisme énergétique, en particulier via la
sécrétion insulinique, capable de conduire à une
prise pondérale, sans hyperphagie détectable [5].
‚ Coût économique
Le fardeau économique que représente l’obésité a
été estimé dans de nombreux pays. L’évaluation
repose sur la prévalence de l’obésité et le nombre de
maladies qui lui sont imputables. On peut alors
chiffrer les dépenses de santé nécessaires pour
traiter ces affections. Les coûts indirects sont estimés
à partir du nombre de journées de travail perdues,
imputables à l’obésité, et les coûts de la mortalité sur
la base de la perte de revenus de l’individu, du fait de
sa mort prématurée.
En France, les coûts directs représentent 1 à 2 %
du total des dépenses de santé. Si l’on envisage les
coûts totaux, le taux passe à 5 à 7 %, comme c’est le
cas aux Pays-Bas ou aux États-Unis [7].
 Obésité - 3-0780

Tableau III. – Avantages liés à la perte pondérale. Techniques et attitudes nécessaires à

Lipides Diminution du cholestérol total et du cholestérol HDL l’obtention d’une information de
Diminution des triglycérides qualité [3]
Augmentation du cholestérol HDL ✔ Poser les questions ouvertes (c’est-
Diabète Diminution nette de la glycémie à jeun à-dire auxquelles on ne peut pas
répondre simplement par oui ou
Hypertension artérielle Diminution de la tension artérielle systolique et surtout de la tension arté-
rielle diastolique non).
✔ Laisser le patient expliquer son
Mortalité Diminution de la mortalité générale
Diminution des décès liés au diabète
problème dans ses termes jusqu’au
Diminution des décès dus aux cancers liés à l’obésité bout.
✔ Utiliser les moyens verbaux ou non
verbaux, pour encourager la
‚ Complications aussi positivement la qualité de vie. Les personne à formuler l’exposé de sa
Il faut savoir que le poids joue un rôle, en valeur inconvénients physiologiques liés à l’obésité, en plainte (facilitation).
absolue, mais que c’est surtout la prise pondérale, particulier lorsqu’elle est massive, affectent les ✔ Rechercher s’il y a d’autres
donc le caractère dynamique de la courbe de poids, fonctions physiques et psychosociales. Les problématiques en utilisant une
qui a une place prépondérante. handicaps fonctionnels, énumérés ci-dessous, sont question ouverte, par exemple :
L’hypertension artérielle par exemple, progresse difficilement vécus, et contribuent probablement à la « quoi d’autre ? ».
avec la prise pondérale, en particulier lorsque la mortalité accrue des hommes massivement obèses, ✔ Déterminer avec le patient
graisse est localisée au niveau de l’abdomen. Le due, en partie, à divers accidents fatals. Les obèses
le domaine à traiter en priorité.
risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) est massifs ont de la peine à accomplir un travail lourd.
✔ Vérifier et reformuler les plaintes.
lui-même lié à l’élévation de la pression artérielle, L’absentéisme et l’incapacité à être employé à temps
comme les maladies coronariennes où la complet augmentent lorsque le poids s’accroît. Pour
dyslipidémie est également impliquée. En ce qui 90 obèses massifs interrogés par Larsen, les scores – maladies (comorbidité, endocrinopathie) ;
concerne ces dernières, l’étude prospective effectuée de qualité de vie les plus mauvais concernaient – poids minimal et maximal au cours de la vie,
pendant 16 ans chez plus de 95 000 infirmières l’achat des vêtements et le fait de se trouver en phase d’évolution actuelle (ascendante,
américaines, a montré une relation linéaire entre la public. La solitude et l’isolement social des obèses, descendante, poids stable) ;
prise pondérale et les coronaropathies (deux fois principalement des femmes, sont sources de – quel poids a été maintenu, sans régime et sans
plus de risques avec un BMI de 30 kg/m2 qu’avec un souffrance qui doivent être prises en compte [6]. TCA, et à quel moment de la vie ?
BMI inférieur à 23 kg/m2), le diabète, la mortalité – y a-t-il une restriction alimentaire ?
générale, ainsi que le cancer du sein postménopausi- Il conviendra d’évaluer le fonctionnement
que [4]. À l’opposé, une perte pondérale de 10 kg Altérations communes des fonctions
psychologique du patient. Nombre d’obèses sont
entraîne de nombreux avantages (tableau III). naturelles chez l’homme obèse massif
anxieux ou déprimés. Les échelles d’anxiété et de
Ces données concernent les cas d’obésité avérée. ✔ Dyspnée.
dépression (exemple : Hamilton) peuvent être utiles
Une étude norvégienne, citée par D Bourque, menée ✔ Troubles du sommeil.
à ce moment-là.
pendant 10 ans sur 1,8 million de personnes, ✔ Faim pathologique.
La motivation du patient va être déterminante. Le
indique que les femmes qui vivent en moyenne le ✔ Difficultés sexuelles.
vrai sens de sa demande devra être décrypté.
plus longtemps, ont un BMI de 26 à 28 kg/m2 [2]. ✔ Transpiration excessive.
Ne pas tenir compte de la demande, notamment
✔ Incontinence urinaire (femmes). dans sa dimension psychologique, en proposant
‚ Obésité et qualité de vie ✔ Incapacité à se laver soi-même. une réponse strictement alimentaire expose à des
La perte pondérale n’a pas que des effets
✔ Diminution de la liberté de déconvenues prévisibles.
favorables physiques et métaboliques : elle influence mouvements.
Enquête alimentaire et comportementale

■
Il ne s’agit pas là seulement de connaître ce que le
L’obésité est un facteur de risque Clinique patient mange, mais aussi comment et dans quel
pour : contexte psychosocial il s’alimente. Ces informations
✔ l’hypertension artérielle ; devront être prises en compte lors des recommanda-
✔ l’hypercholestérolémie ; ‚ Entretien tions thérapeutiques.
✔ l’hypertriglycéridémie ; L’entretien a trois fonctions essentielles : la récolte La remise d’un carnet alimentaire sera
✔ les accidents vasculaires cérébraux d’informations, la gestion des émotions, la accompagnée de recommandations précises. Le
(AVC) ; préparation à l’observance thérapeutique. patient doit inscrire, tout de suite après avoir mangé
✔ la coronartopathie ; On s’attachera d’abord à savoir s’il existe des cas
✔ le diabète de type II ; d’obésité ou de diabète de type II dans la lignée
✔ certains cancers ; paternelle ou maternelle. Il faudra distinguer :
✔ les calculs biliaires ; L’évolution du poids devra être connue : ✔ une demande personnelle, directe,
✔ l’arthrose ; – âge d’apparition de l’excès pondéral (enfance : somatique ;
✔ les affections respiratoires à quel âge s’est produit le « rebond » d’obésité qui est ✔ une demande indirecte,
(particulièrement le ronflement et les susceptible de déterminer l’obésité de l’adulte, psychologique, vraie (concerne
apnées du sommeil) ; adolescence, âge adulte) ; le poids lui-même), ambiguë ou
✔ les complications d’anesthésie ; – rôle des événements marquants (mariage, déplacée (défense qui masque
✔ les blessures par accident ; grossesse[s], divorce[s], deuil[s], service militaire, la réalité psychologique), selon que
✔ l’hypertrophie prostatique ; opération[s]) ; la modification souhaitée passe ou
✔ les troubles du cycle menstruel. – arrêt du sport ou du tabac, changement non par un changement pondéral.
d’activité physique (achat d’une voiture) ;

3
3-0780 - Obésité
et non le soir ou le lendemain, l’heure, le type
d’aliments, son poids ou sa quantité (par exemple :
40 g de fromage, deux tranches de pain bis, une
demi-plaque de chocolat) qu’il a consommé. Il
pourra être utile de savoir également si la prise
alimentaire s’est faite en solitaire ou en société. Le
carnet doit couvrir 2 à 4 semaines au moins, afin de
prendre en considération les fêtes, les anniversaires
et autres sorties. Les informations recueillies seront
quantitatives, qualitatives (graisses cachées, alcool),
et concerneront la répartition de la prise alimentaire
dans la journée.
L’enquête alimentaire devra être discutée avec le
patient, à la fois dans une perspective cognitive
(révélant, par exemple, l’importance de la
consommation de graisses cachées que le patient
peut tout à fait ignorer), et comportementale. On
recherchera de manière plus directive les grandes
erreurs alimentaires, surtout s’il y a eu un
changement de mode de vie. Le patient prend-il
régulièrement un petit déjeuner ? Consomme-t-il
suffisamment de glucides complexes, de légumes
cuits pour lui assurer des fibres en suffisance ?
Mange-t-il au moins quatre aliments par repas pour
atteindre un équilibre et une diversité nécessaires ?
Sait-il combien de temps lui dure un litre d’huile ou
une livre de beurre ? etc.
L’enquête permettra d’avoir une première
évaluation du comportement alimentaire, en
repérant les consommations prandiales et
extraprandiales, sous forme de grignotages,
compulsions ou boulimie (pour plus de détails sur la
valeur signifiante et adaptative de ces troubles, se
référer au chapitre « Troubles du comportement
alimentaire »).
Lorsqu’un tel trouble est présent, il est possible
que sa gravité impose le recours à un psychiatre ou
à une équipe pluridisciplinaire spécialisée dans les
comportements alimentaires, avant d’envisager une
intervention diététique.
En effet, tant que l’aspect compulsif des
comportements alimentaires et les états
émotionnels qui les sous-tendent (anxiété,
dépression, dévalorisation) n’ont pas été abordés, il
est inutile de s’attaquer au problème du poids. Ce
faisant, il faudrait éviter que le patient ne vive
l’abstention du traitement diététique comme un
rejet, phénomène que tout obèse a vécu à plusieurs
reprises dans sa vie, et qui ne peut que péjorer sa
condition, en renforçant sa culpabilité et sa réticence
vis-à-vis des médecins. Ne pas vouloir agir sur le
poids momentanément ne dispense d’ailleurs pas
de proposer un style de vie sain.
Enfin, il conviendra d’évaluer l’activité physique,
sans oublier que celle-ci, contrairement aux apports
alimentaires souvent sous-estimés lors de l’entretien,
a tendance à être surévaluée par le patient.
‚ Bilan somatique
Il faut pratiquer un examen clinique complet.
Chez l’enfant ou l’adolescent obèse, il importe de
mesurer la taille. Sachant que l’obésité de l’enfant
s’accompagne plutôt d’une avancée staturopon-
dérale, la découverte d’une petite taille chez un
enfant ou un adolescent obèse justifie le recours à
l’endocrinologue (tableau IV).
Tableau IV. – Risques de complications méta-
boliques liées au tour de taille.
Risque Risque
Sexe
accru substantiellement accru
Homme ≥ 94 cm ≥ 102 cm
Femme ≥ 80 cm ≥ 88 cm
On notera en particulier :
✔ la taille et le poids : pour calculer
le BMI ;
✔ le tour de taille (cf supra), plus
simple à mesurer que le rapport
taille/hanches, dont les normes sont :
pour la femme, inférieur à 0,85 ;
pour l’homme, inférieur à 1 ;
✔ la tension artérielle, mesurée avec
un brassard long adapté à la
circonférence du bras ;
✔ les stigmates d’endocrinopathie
(thyroïdienne, surrénalienne) ;
✔ palpation des testicules chez
l’adolescent et l’homme jeune :
recherche d’un hypogonadisme ;
✔ les troubles cutanés : mycose,
infection des plis ;
✔ les signes évoquant le yo-yo
pondéral : perte de l’élasticité
cutanée, tablier graisseux,
vergetures ;
✔ l’examen de la statique et de la
mobilité de la colonne, des hanches
et des genoux.
‚ Bilan biologique
Routine :
✔ hémogramme ;
✔ glycémie à jeun (à contrôler deux
fois si pathologique) ;
✔ acide urique ;
✔ bilan lipidique (cholestérol total,
cholestérol-HDL, triglycérides) ;
✔ gamma-GT (éventuellement
transaminases, à cause de la
fréquence des stéatoses hépatiques) ;
✔ chez la femme statut du fer (il n’est
pas rare que les obèses soient
pléthoriques et dénutris).
‚ Bilan
■
Traitement
Lorsque le médecin se retrouve en fin de
consultation, il dispose d’un grand nombre
d’informations qu’il doit traiter en les classant.
Les antécédents familiaux, l’âge et les
circonstances d’apparition de l’obésité, l’ancienneté
4
Selon l’orientation clinique :
✔ TSH (thyroid stimulating
hormone) ;
✔ test de freinage à la dexaméthasone
(cortisol plasmatique à jeun, entre
7 et 8 heures après avoir pris 1 mg
de dexaméthasone à minuit) ;
✔ si TCA : potassium, chlore, fer,
ferritine ;
✔ si suspicion d’un syndrome d’apnée
du sommeil, appelé autrefois
syndrome de Pickwick : oxymétrie
nocturne.
du surpoids et le surpoids maximum atteint,
l’hyperphagie ou les TCA éventuels, le rôle joué (ou
récupéré) par le « gros corps », la structure
psychologique qui sous-tend la demande de maigrir,
le caractère statique ou dynamique de la courbe
pondérale, l’importance de la pression sociale ou
médicale qui s’exerce sur le patient, le nombre, les
types et les résultats des tentatives antérieures, tous
ces items et leurs combinaisons sont d’importance
décisive pour le traitement.
Il convient de les segmenter, selon que le patient
est un homme ou une femme, que l’obésité est
ancienne ou récente, qu’il existe ou non des TCA.
Dans l’obésité récente
Les facteurs déclenchants peuvent faire écho à un
événement antérieur qui peut avoir trait aux
antécédents familiaux. C’est le cas de la femme
mince jusqu’à 25-30 ans, qui prend 30 kg lors de ses
grossesses. On découvre alors que sa mère a eu une
trajectoire identique. On peut parler de « génétique
permissive », qui ne se manifeste dans le phénotype
qu’à l’occasion d’événements particuliers, ici les
grossesses.
Toujours dans l’obésité récente, la découverte
d’une décompensation psychologique, manifeste ou
latente (des symptômes d’anxiété ou de dépression
se rencontrent chez deux sujets sur cinq), va justifier
un traitement spécifique qui améliorera
considérablement le pronostic.
Bien évidemment, il faut aussi tenir compte de
l’activité physique et des modifications du
comportement alimentaire, en sachant que ces
éléments ne jouent un rôle que s’ils rencontrent des
prédispositions génétiques.
Dans l’obésité ancienne ou enkystée
Outre les facteurs précédents qu’il aura fallu
rechercher par une anamnèse soigneuse, il faudra
tenir compte des traitements antérieurs et des
restrictions qui sont venues alimenter les résistances
à la fois somatiques et psychosomatiques (le sujet
a-t-il réussi à maintenir une phase de poids stable ?
a-t-il connu une période de minceur (« obèse
mince »), ou s’y est-il senti heureux ? (désir réalisé est
souvent désir perdu).
Le rôle des fluctuations pondérales est encore
contesté. Il semble toutefois qu’en terme de
longévité, une variation pondérale de plus de 10 %

du poids est associée à une plus forte mortalité, au
contraire d’une prise pondérale modérée au cours
de l’âge adulte [8].
Les obésités enkystées sont souvent celles où les
complications prédominent, et pour lesquelles les
objectifs du traitement sont différents de ceux de
l’obésité récente. On devra se décider alors entre :
– le maintien du poids, en se focalisant sur le
traitement des complications, et en tentant d’aider le
patient à se réconcilier avec lui-même ;
– une perte modérée du poids (10 % du poids
initial), dont il faudra suivre attentivement la
stabilisation prolongée (au moins 1 à 2 ans).
Lorsque les TCA dominent le tableau, comme
c’est souvent le cas chez la femme jeune, il faudra
aider le sujet à accepter que le traitement
psychologique prime sur la perte pondérale.
Dans l’obésité massive et la super-obésité
Il ne faudra pas oublier la part psychologique. Ces
sujets ne sont pas qu’une forteresse pleine : ils ont
aussi une histoire, des sentiments, une fragilité liée
aux nombreux échecs et rejets qu’ils ont endurés,
« comme si maigrir était une question de régime »
disait A Zamberlan. Pour celle-ci, l’aide du monde
médical ne s’applique pas seulement à la perte
pondérale, mais surtout à la reconnaissance du
corps, à l’écoute patiente, à la déculpabilisation, à la
possibilité de retrouver la confiance en soi abolie. On
pourrait dire que plus on est obèse, plus l’aide
psychologique, et parfois celle du psychiatre, sont
nécessaires.
Enfin, dans les items qu’il ne faudra pas cesser de
prendre en compte, il y aura :
– l’âge du rebond pondéral (si ce dernier a
existé) ;
– la courbe pondérale et ses charnières ;
– le comportement alimentaire, en terme de
vitesse d’absorption de la nourriture, de
rassasiement et de satiété.
‚ Buts
Il faudra donc tenir compte :
– de la demande ;
– du sujet ;
– de la pathologie (comorbidité) ;
– de la famille ;
– de l’environnement socioéconomique.
Le traitement ne passe pas forcément par la perte
pondérale. Il sera souvent plus utile de viser la
stabilisation du poids et la correction des erreurs,
qu’elles soient alimentaires ou du style de vie.
‚ Méthodes : la diététique
Plus qu’un seul traitement diététique, c’est toute
l’hygiène de vie qu’il faut envisager. Certains sujets
ont un style de vie défavorable, qui a joué un rôle
dans leur prise pondérale. Il faut pouvoir les
distinguer, et leur proposer une prise en charge à la
fois comportementale et diététique.
Après la démonstration des échecs du traitement
de l’obésité, il est recommandé d’éviter les régimes
restrictifs : la restriction entraîne bien une perte
pondérale, mais ne permet pas une issue
thérapeutique à long terme. À vrai dire, nous
n’avons pas de traitement efficace de l’obésité.
Afin de ne pas nuire, on suggérera :
✔ l’équilibre alimentaire, selon le
principe de la pyramide alimentaire
(beaucoup de légumes, deux à trois
fruits par jour, des féculents à
chaque repas, peu de graisses
saturées mais une à deux cuillerées
à soupe d’huile par jour, des
protéines en suffisance mais sans
excès (60 à 90 g/j, selon la taille) ;
✔ la correction des erreurs
alimentaires (qualitatives) et une
restriction légère à modérée, à
condition que le sujet ait un poids
stable depuis 3 à 6 mois, qu’il ne
présente pas de TCA ni de difficultés
psychologiques qui nécessiteraient
un traitement idoine en première
intention.
‚ Activité physique
Plus le BMI augmente, plus celle-ci est difficile. Ce
n’est donc pas tant à faire du sport qu’à bouger plus
qu’il faudra inciter le sujet, par exemple, en
choisissant les escaliers au lieu de l’ascenseur, ou en
descendant du bus une station plus tôt que la
destination prévue.
Avoir une activité physique aide à maigrir et
inversement. Le régime seul entraîne une perte de
masse maigre en plus de la perte de graisse, alors
que l’activité physique permet de maintenir celle-ci,
voire de l’augmenter. Le métabolisme de base
augmentera parallèlement, même au repos.
Il faut aussi prendre garde à la durée de l’effort :
plus elle se prolonge, plus les graisses sont brûlées.
Pour inciter à l’activité physique, il faudra prendre
le temps d’expliquer au sujet que ce qu’il perçoit
d’abord comme une contrainte, risque bien de se
transformer en plaisir, au bout de quelques
semaines.
En pratique, on proposera :
✔ une activité physique au quotidien,
comme la marche, pour totaliser
30 à 60 min/j ;
✔ une activité physique d’intensité
moyenne, en aisance respiratoire (le
patient doit pouvoir parler pendant
qu’il bouge). Ceci permet d’obtenir
une véritable endurance ;
✔ au préalable, un examen
cardiovasculaire, voire une épreuve
d’effort, et un bilan locomoteur ;
✔ une activité physique, en fonction
des goûts et de la faisabilité, avec
une progression adaptée à la
condition physique ;
✔ la régularité : trois à sept fois par
semaine, en commençant par de
petites séances dont on augmente la
durée progressivement.
5
Obésité - 3-0780
Restriction
Faim Satiété Culpabilité
Rupture du
régime
1 Cercle vicieux des régimes trop restrictifs.
C’est un des avatars de nos sociétés que d’avoir
réservé de moins en moins de place aux
mouvements, et cela peut être mis en parallèle avec
la véritable épidémie d’obésité que nous
connaissons. Les effets pernicieux de la diminution
de la masse maigre sont, malheureusement,
toujours encore trop négligés.
‚ Abord psychologique
Au stade initial de la prise en charge, il faut que le
médecin et les patients se mettent d’accord sur le
type de traitement et son application. Il s’agit d’une
forme de projet où l’on négocie un objectif à long
terme, qui risque de décevoir un patient pressé, et
parfois plein d’illusions malgré ses échecs passés.
Cette forme de contrat doit éviter de se focaliser sur
le poids.
Certes, la perte pondérale fait partie des buts à
atteindre, mais, pour assurer le maintien de celle-ci, il
faut mettre l’accent sur les changements à long
terme. Le patient doit faire connaître quelles sont les
modifications, même minimes, qu’il se sent prêt à
appliquer sa vie durant. Cette attitude est loin de
celles où tous les sacrifices sont consentis, pendant
une période brève, pour une perte pondérale
rapide..., qui sera suivie d’une reprise de poids dès le
retour aux habitudes antérieures.
Pour une obésité simple (non compliquée par une
comorbidité), il faut envisager de voir le sujet au
moins une fois par mois. S’il y a nécessité d’une
relation de soutien, voire d’une thérapie à visée
psychologique, il faut augmenter cette fréquence à
une consultation tous les 15 jours.
En ce qui concerne d’autres aspects spécifiques de
la prise en charge psychologique, il faut parfois
passer la main.
On peut citer quelques unes de ces thérapies.
L’approche cognitivocomportementale
comporte un volet cognitif touchant, par exemple, la
régulation pondérale ou l’utilisation des substrats.
On pourra expliquer au patient le cercle vicieux des
régimes trop restrictifs (fig 1).
Le volet comportemental utilise une méthode
progressive, basée sur le carnet alimentaire et la
gestion des émotions, permettant de repérer les
déclencheurs de certains comportements
alimentaires et les stratégies pour y faire face.
On peut encore citer l’approche systémique ou
familiale, l’approche psychothérapique, qui va de
la psychothérapie de soutien aux thérapies
d’obédience analytique, à la psychanalyse
elle-même, au traitement individuel ou en groupe.
On peut dire, en tout cas, que la multiplicité des
approches thérapeutiques témoigne de l’inefficacité
relative de chacune d’entre elles.
3-0780 - Obésité

‚ Médicaments ou neuropeptide, risque de compliquer plus que de

Dans l’utilisation des psychotropes, il faut savoir
d’abord que les benzodiazépines ne se justifient que
lors d’anxiété importante et douloureuse, de façon
transitoire, et dans l’idée de passer un cap. Ce n’est,
en aucun cas, un traitement de fond que l’on peut
poursuivre pendant des années. En revanche, on
peut aussi les utiliser comme déconditionnement de
passage à l’acte en réponse à des stimulations non
spécifiques, mais seulement pour une brève durée.
Antidépresseurs
La dépression franche, chez les obèses, justifie un
traitement par un médicament antidépresseur, en
association avec d’autres mesures thérapeutiques. Le
meilleur antidépresseur est, pour un médecin donné,
celui qu’il possède le mieux, sachant que tout patient
déprimé qui n’est pas amélioré après un traitement à
doses convenables, doit être adressé au psychiatre. Ce
sont les antidépresseurs sérotoninergiques (fluoxétine,
fluvoxamine, paroxétine, citalopram, sertraline) qui
présentent l’avantage d’une meilleure tolérance
d’ensemble et d’une action plus nette sur l’impulsivité
qui préside au TCA. Le fait d’introduire un produit
capable d’augmenter l’inertie d’un système laisse un
temps à la représentation, la mentalisation, et donc à
la possibilité d’une prise ou d’une emprise
psychothérapique. Par là même, ces produits
permettent, à court et moyen terme, une action sur les
TCA, alors que l’état dépressif n’est ni manifeste, ni
latent (voir chapitre « Troubles du comportement
alimentaire »).
simplifier la tâche du clinicien, demandant des Erreurs à ne pas commettre
connaissances beaucoup plus précises et diversifiées ✔ Ne pas tenir compte de la demande
que celles qui ont permis jusqu’ici de traiter les sujets réelle, profonde et subjective du
obèses. sujet.
✔ Prescrire d’emblée un régime
‚ Chirurgie
restrictif (la mauvaise adhérence au
Dans l’obésité massive, lorsque tout a été tenté à régime restrictif favorise les
plusieurs reprises et que la perte pondérale est rechutes, via les TCA, qui émaillent
impossible à maintenir, ou même à atteindre, la le parcours des obèses.
chirurgie est le dernier recours. Son effet sur ✔ Méconnaître des symptômes
l’amélioration de la qualité de vie des patients très psychologiques comme la dépression
obèses a été démontré. Il est beaucoup plus marqué
ou l’anxiété.
que lors de régimes. Les résultats à court terme de la
✔ Croire qu’une prescription
gastroplastie verticale en bandes, du « gastric
médicamenteuse, quelle qu’elle soit,
banding » ou du bypass gastrique sont en général
puisse remplacer le soutien et
bons, aussi bien sur la santé physique et la
l’accompagnement tout au long du
comorbidité que sur l’état psychique. À long terme,
traitement.
les résultats diffèrent selon les études, et l’on attend
les conclusions des divers protocoles prospectifs en
ne fait pas l’unanimité, car elle doit tenir compte à la
cours un peu partout dans le monde. Les
fois de l’hérédité, de l’environnement, de la
complications, comme l’anémie ou les déficits
psychologie individuelle, familiale et sociale, de
vitaminiques, peuvent être contrôlées par un suivi
l’importance de la souffrance et de la pression de la
attentif. Le patient doit être informé des résultats
demande, de la gravité des complications
attendus, des complications éventuelles, du type
métaboliques et somatiques, bref du projet qui aura
d’alimentation et de son contenu en graisses à suivre
pu être élaboré à l’issue des trois ou quatre
après l’opération (celle-ci doit être effectuée par une
consultations préalables à toute mesure thérapeutique
équipe pluridisciplinaire expérimentée), ainsi que des
visant à s’inscrire dans la durée. Tout amaigrissement
contrôles à poursuivre la vie durant sont
amène à des réajustements psychologiques que le
indispensables.
médecin doit pouvoir anticiper et expliquer à son
patient. Citons pêle-mêle : la modification d’attitude de

Perspectives du traitement médicamenteux

Des médicaments pour traiter l’obésité ont existé,
■
Indications des traitements

La combinaison de différentes mesures

et ont disparu. D’autres médicaments seront
commercialisés prochainement, dont certains sont
manifestement des médicaments novateurs, et
d’autres des molécules proches des amphétami-
niques. Le développement futur des produits
spécifiques, ciblés sur tel ou tel neurotransmetteur
thérapeutiques sera proposée chaque fois que
possible. Une meilleure diététique et hygiène de vie,
un abord psychologique a minima, et une certaine
activité physique, ne devront jamais manquer.
Pour rentrer dans le détail des indications, il faudrait
proposer une typologie des obésités qui, pour l’instant,
l’entourage, l’érotisation du corps et l’expression de
l’agressivité qui n’est plus filtrée pas le tissu adipeux
isolant. Mentionnons aussi le risque de syndrome
anxiodépressif et de perturbation de l’image du corps,
d’obésité fantôme en particulier. Tout le programme
proposé ne peut s’accomplir si l’on ne se respecte pas,
si on ne s’aime pas. Or, les obèses souvent ne s’aiment
pas. Le travail du médecin est sans doute aussi de leur
apprendre à s’aimer tels qu’ils sont, pour pouvoir
accéder à un changement éventuel.

Anne Laurent-Jaccard : Médecin-adjoint,

polyclinique médicale universitaire de Lausanne, 19, rue César-Roux, CH 1005 Lausanne, Suisse.
Bernard Waysfeld : Assistant,
ancien chef de clinique, unité d’endocrinologie-nutrition, hôpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 75015 Paris cedex 15, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : A Laurent-Jaccard et B Waysfeld. Obésité.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0780, 1998, 6 p

Références

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[2] Bourque D. À 10 kg du bonheur. Paris : Édition de l’homme, 1991 : 1-136
[3] Cohen-Cole SA. The medical interview. The 3-function approach. Saint
Louis : Mosby-Year Book, 1991
[4] Colditz GA, Manson JC, Hankinson SE. The Nurses Health Study - 20 years
contribution to the understanding of health among women. J of Women’s Health
1997 ; 6 : 49-62
[5] Guy-Grand B, Le Barzic M. Psychosocial aspects of obesity. Pathogenic and
therapeutic importance. In : Ailhaud G, Guy-Grand B, Lafontan M, Ricquier D
eds. Obesity in Europe. London : John Libbey Eurotext, 1992 : 417-420
[6] Laurent-Jaccard A, Vannotti M. Les handicaps de l’obésité massive. Rev Prat
1993 ; 43 : 1908-1910
[7] Levy E, Levy P, Le Pen C, Basdevant A. The economic cost of obesity : the
french situation. Int J Obesity 1995 ; 19 : 788-792
[8] Reubin A, Muller DG, Sorkin JD. Long term effect of change in body weight
on all cause mortality. A review. Ann Intern Med 1983 ; 119 : 737-743
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intake : why are working classe children fatter. Am J Clin Nutr 1986 ; 44 : 779-781
[10] Rosenbaum M, Leibel R, Hirsch J. Obesity. N Engl J Med 1997 ; 337 :
396-404

6
3-0820

Place des nouveaux hypoglycémiants 3-0820

AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

oraux dans la stratégie

thérapeutique du diabète de type 2
JF Blicklé

L ’amélioration du contrôle glycémique du diabétique de type 2 passe par une utilisation optimale de l’ensemble
des moyens thérapeutiques à la disposition du clinicien. L’introduction récente de la classe des glinides,
insulinosécrétagogues d’action rapide et brève, et de celle des thiazolidinediones ou glitazones, qui agissent comme
des insulinosensibilisateurs, offre des alternatives à l’association classique sulfamide-metformine.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : diabète de type 2, inhibiteurs des a-glucosidases, glinides, thiazolidinediones.

■
Introduction

Après 40 ans d’hégémonie des sulfamides

Tableau I. – Objectifs glycémiques et adaptation thérapeutique dans le diabète de type 2.

Hémoglobine A1c
(%)
Glycémie moyenne
(g/L)
Adaptation thérapeutique

hypoglycémiants (SH) et de la metformine (Met),
l’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 s’est
enrichi en 1994 avec la mise sur le marché du
premier inhibiteur des a-glucosidases (IAG),
l’acarbose, ouvrant la voie au concept de régulation
de la glycémie postprandiale (GPP) [1]. Toutefois,
malgré un mécanisme d’action original, cette classe
thérapeutique conserve une place relativement
marginale. Plus récemment, le répaglinide, premier
représentant des glinides, a fait son apparition [2]. Lui
aussi se positionne clairement comme un régulateur
de la GPP mais, à la différence des IAG qui sont
complémentaires des SH et de la Met, cet
insulinosécrétagogue d’action rapide et brève entre
en concurrence directe avec les anciens SH. Enfin,
plus récemment encore, la classe des thiazolidi-
nediones (TZD) ou glitazones a été admise en
Europe [2]. Les conditions de prescription de ses deux
représentants, la rosiglitazone et la pioglitazone, sont
actuellement limitées, mais le potentiel de cette
classe apparaît extrêmement prometteur si aucune
donnée inattendue de pharmacovigilance à long
terme ne vient en freiner le développement.
≤ 6,5 ≤ 1,20 Maintenir le traitement en cours sauf si hypoglycémie ou élé-
ment clinique nouveau
6,5-8 1,20-1,80 1) Évaluer le rapport bénéfice/risque et la marge thérapeuti-
que (âge, affections associées, risque d’hypoglycémie...)
2) Renforcer l’observance
3) Renforcer le traitement oral
>8% > 1,80 Renforcement thérapeutique indispensable
performance, valeurs normales : 4,4 à 6 %). Si le
dosage de l’HbA1c est ininterprétable (hémoglobino-
pathie, anémie hémolytique, saignements répétés,
saignées, hypersplénisme…) ou si un dosage fiable Insuline seule
n’est pas disponible, il convient de se référer aux
valeurs de la glycémie en sachant que ce paramètre Insuline + traitement oral
est beaucoup plus variable d’un jour à l’autre et que
la glycémie à jeun (GAJ) n’en représente qu’une Association d’antidiabétiques oraux
composante (tableau I). Monothérapie par voie orale
La diététique représente avec l’activité physique la
base de la thérapeutique (fig 1). Lorsqu’elle ne Régime et activité physique
permet pas d’atteindre l’objectif au bout de 3 mois
ou qu’elle devient insuffisante à le maintenir, la mise 1 Stratégie générale de prise en charge du diabète
en place d’une monothérapie devient nécessaire. En de type 2.
raison de sa supériorité démontrée chez les patients
en surpoids [8], la Met doit être donnée en première Si la monothérapie ne permet plus d’obtenir ou

■
Stratégie thérapeutique générale
du diabète de type 2
Le diabète de type 2 est une maladie évolutive
nécessitant une adaptation thérapeutique
continuelle face à son évolution spontanée vers
l’aggravation de l’hyperglycémie et à l’apparition
éventuelle de complications [7]. Les recommanda-
tions actuelles [5] vont dans le sens d’additions
thérapeutiques successives avec l’objectif, ambitieux
mais probablement justifié en ce qui concerne la
France, de maintenir une hémoglobine (Hb) A1c
inférieure ou égale à 6,5 % dans le cas général
(dosage en chromatographie liquide à haute
intention si l’indice de masse corporelle (poids/taille2)
excède 28. En cas d’intolérance ou de contre-
indication à ce traitement ou chez les sujets de poids
normal, le choix est laissé à l’appréciation du
clinicien. Logiquement, une hyperglycémie à jeun
fait choisir la Met ou à défaut un SH, des signes
d’insulinopénie un SH, tandis qu’une hyperglycémie
à prédominance postprandiale oriente vers
l’utilisation d’un IAG chez le patient en surpoids ou
d’un glinide chez un patient de poids normal.
La posologie de la monothérapie est ajustée de
façon progressive en fonction de sa tolérance et de
son efficacité, suivie initialement, du fait de la lenteur
de réaction de l’HbA1c, sur les cycles glycémiques et
éventuellement l’autosurveillance.
de maintenir le résultat escompté, il convient dans
un premier temps de vérifier l’observance diététique
et des prises médicamenteuses. Si l’HbA1c reste
supérieure à 6,5 %, le recours à une association
thérapeutique devient nécessaire. Classiquement,
celle-ci repose sur un SH et la Met, mais les nouvelles
molécules offrent actuellement des alternatives
intéressantes.
Lorsque, sur la base d’un suivi trimestriel, la
bithérapie s’avère insuffisante à maintenir l’objectif
glycémique, l’heure de l’insulinothérapie a sonné. En
général, du fait de sa bonne acceptation, de la facilité
de sa mise en place et de la simplicité de l’adaptation
des doses d’insuline sur la seule GAJ, c’est
l’insulinothérapie au coucher (bed-time) en

1
3-0820 - Place des nouveaux hypoglycémiants oraux dans la stratégie thérapeutique du diabète de type 2
Tableau II. – Inhibiteurs des a-glucosidases disponibles en France.
Dosage par cp
DCI Nom commercial
(mg)
Acarbose Glucort 50
100
Miglitol Diastabolt 50
100
DCI : dénomination commune internationale ; cp : comprimé ; Hb : hémoglobine.
association à un traitement antidiabétique oral qui a
la préférence. Cette stratégie limite de plus le risque
d’hypoglycémie et de prise de poids potentiellement
délétère à long terme. L’administration de l’insuline
au coucher (vers 22 h 30) peut néanmoins poser un
problème chez des patients ayant une autonomie
réduite et dépendants du passage d’une infirmière,
ou chez ceux ayant une vie nocturne active. Le
second inconvénient tient au profil d’action de
l’insuline NPH habituellement utilisée dans ce
schéma, qui conduit à un risque non négligeable
d’hypoglycémie vers 3 heures du matin si l’on
cherche une correction parfaite de la GAJ. La mise
sur le marché de la glargine (Lantust), un analogue
lent de l’insuline, devrait résoudre ces deux
problèmes du fait de sa durée d’action plus longue et
de son profil plus plat permettant son administration
à l’heure du dîner et peut-être d’éviter l’échappement
glycémique en cours de journée lié à une
insulinosécrétion insuffisante en période
postprandiale. Lorsque celui-ci survient, le recours à
une insulinothérapie conventionnelle, voire
intensifiée, devient nécessaire.
Il est possible que la classe des TZD ouvre des
perspectives de trithérapie qui viendront ajouter d’ici
quelques années une étape supplémentaire avant le
passage à l’insuline.
■
Quelle place pour les inhibiteurs
des a -glucosidases ?
‚ Effets métaboliques
L’acarbose (Glucort) et le miglitol (Diastabolt),
agissant en ralentissant l’absorption intestinale des
glucides alimentaires, peuvent en théorie être
associés à toutes les autres classes thérapeutiques, à
l’exception des glinides eux aussi ciblés sur le
contrôle de la GPP [3].
Leur effet sur la GAJ et l’HbA1c est en revanche
plus modeste que celui des autres classes
thérapeutiques (tableau II). Les limitations à leur
emploi tiennent surtout à leurs effets indésirables
digestifs (météorisme, flatulences, diarrhées), dont la
seule prévention efficace consiste en une
augmentation très progressive de la posologie. Les
IAG n’entraînent pas par eux-mêmes d’hypogly-
cémie, mais ils potentialisent l’effet hypoglycémiant
des SH et de l’insuline. Le resucrage doit dans ce cas
faire appel à du glucose (exemple, tablettes
énergétiques) et non du saccharose.
‚ Quels schémas ?
Les IAG peuvent être utilisés en monothérapie, en
prolongement des mesures hygiénodiététiques
initiales chez des patients insuffisamment contrôlés
Dose maximale Effet attendu sur l’HbA1c
Précautions d’emploi
recommandée (mg) aux posologies maximales
- comprimés à avaler ou croquer au début du repas
300 - 0,75 %
- augmentation très progressive de la dose
- comprimés à avaler ou croquer au début du repas
300 - 0,75 %
- augmentation très progressive de la dose
Tableau III. – Caractéristiques pharmacocinétiques du répaglinide chez le diabétique de type 2.
Tmax : 1,0 à 1,4 heure pour des doses de 0,5 à 4 mg
T1/2 : 1,0 à 1,4 heure
Cmax (2 mg) : 2,60 ± 13,0 ng/mL
Liaison aux protéines : ≈ 98 %
Métabolisme hépatique, métabolites inactifs
Élimination rapide 90 % par voie biliaire, 8 % par voie rénale
Pharmacocinétique peu influencée par la prise alimentaire, l’âge, l’insuffısance rénale
par la diététique et ayant de façon prépondérante ayant une hyperglycémie postprandiale marquée et
une hyperglycémie postprandiale, en sachant que la une GAJ peu élevée. Il peut être avantageux par
Met garde une priorité chez le patient en surpoids. rapport aux SH d’action longue chez les patients
En seconde intention, ils peuvent être utilisés en ayant des horaires d’alimentation irréguliers ou une
association avec la Met chez des patients en activité physique épisodiquement intense. A priori, il
surpoids chez lesquels on préfère retarder le recours représente un insulinosécrétagogue intéressant chez
à un SH du fait d’un effet potentiellement délétère le sujet âgé, mais son utilisation au-delà de 75 ans
sur le poids ou chez les patients traités par SH n’est pas validée. D’autre part, en raison de son
présentant une intolérance à la Met. Dans ces deux élimination essentiellement biliaire, il peut trouver
indications, les IAG entrent actuellement en une place dans le traitement de sujets diabétiques de
concurrence avec les TZD. type 2 en insuffisance rénale modérée.
Les IAG sont fréquemment utilisés en trithérapie, L’association à la Met représente probablement
mais il est rare que cette association permette de sa meilleure indication, les deux molécules agissant
différer grandement le passage à l’insuline de sorte de façon complémentaire, l’une sur la GAJ, l’autre sur
que cette stratégie n’est pas recommandée. la GPP. L’avantage par rapport à l’association
classique SH et Met tient à l’effet insulinosécréteur
plus rapide et plus bref du glinide, permettant un
■
Quelle place pour les glinides ?
meilleur contrôle de la GPP et une moindre
insulinisation interprandiale, donc un risque plus
faible d’hypoglycémie à distance des repas et
‚ Modalités de prescription peut-être une moindre prise de poids.
Le répaglinide a également été utilisé en
Le répaglinide (Novonormt), seul représentant de
association avec l’insuline au coucher chez des
cette classe thérapeutique actuellement
patients non contrôlés par une bithérapie orale à
commercialisé, agit sur la sécrétion d’insuline par des
posologie maximale.
mécanismes assez voisins de ceux des SH [4]. Il s’en
distingue toutefois par ses caractéristiques L’association avec les TZD a été testée, mais
n’entre pas strictement dans des mentions
pharmacocinétiques (tableau III), le faisant entrer
dans la classe des insulinosécrétagogues d’action d’autorisation de mise sur le marché actuelle de cette
classe.
rapide et brève. Il doit être administré avant chaque
repas à une dose de 0,5, 1, 2 ou 4 mg, ajustée de Enfin, l’association avec les SH classiques et les
façon progressive sur le résultat de la GPP. La dose IAG est illogique et non validée. Elle doit de ce fait
est habituellement mais non obligatoirement être proscrite.
identique aux trois repas principaux. L’avantage du
répaglinide par rapport aux SH tient à son effet
insulinosécréteur plus rapide et plus bref que celui de
■
ces derniers, permettant un meilleur contrôle de la Quelle place thérapeutique
GPP et un moindre risque d’hypoglycémie à distance pour les thiazolidinediones ?
des repas ou en cas d’omission d’un repas et
peut-être, mais ce point reste à démontrer, de prise
pondérale. Son inconvénient tient à une action ‚ Effets métaboliques
relativement insuffisante en deuxième partie de nuit
Les TZD représentent une nouvelle classe
à l’origine d’un mauvais contrôle de la GAJ. Son effet
d’insulinosensibilisateurs agissant, en activant les
indésirable principal est l’hypoglycémie.
récepteurs nucléaires PPARc, à l’interface entre le
‚ Quels patients et quels schémas métabolisme du tissu adipeux et l’utilisation
thérapeutiques ? périphérique du glucose ainsi que son métabolisme
En monothérapie, le répaglinide s’adresse hépatique [ 6 ] . Deux représentants en sont
essentiellement aux diabétiques de poids normal actuellement commercialisés (tableau IV).
2

Tableau IV. – Glitazones commercialisées en France.
Posologies
DCI Nom commercial
recommandées (mg)
Rosiglitazone Avandiat 4-8
Pioglitazone Actost 15-30
DCI : dénomination commune internationale ; Hb : hémoglobine ; CT : cholestérol total ; TG : triglycérides ; HDL : high density lipoproteins ; LDL : low density lipoproteins ; CI : contre-indication ; AMM : autorisation de mise sur le
marché.
‚ Indications
Le potentiel des TZD est extrêmement prometteur
dans les domaines de la préservation au long cours
de la fonction b-cellulaire et de la prévention
cardiovasculaire. Leurs conditions de prescription
sont toutefois actuellement limitées à la bithérapie*
en association avec la Met chez les patients en
surpoids insuffisamment contrôlés par la dose
maximale tolérée ou en association avec les SH chez
des patients de poids normal présentant une
intolérance ou une contre-indication à l’utilisation de
la Met [2]. L’insuffisance cardiaque, même modérée,
et l’association à l’insuline représentent des
contre-indications à l’utilisation de cette classe.
‚ Conditions de prescription
La prescription des TZD peut actuellement être
initiée par le médecin généraliste, aussi bien que les
spécialistes en endocrinologie-diabétologie et en
médecine interne, mais elle relève encore de la
procédure des médications d’exception
(ordonnances 60-3976).
‚ Posologies recommandées
Rosiglitazone (Avandiat)
En association avec la Met : 4 mg/j (ou 2 ×
2 mg/j) ; 8 mg/j (ou 2 × 4 mg/j) si l’objectif
glycémique n’est pas atteint après 8 semaines.
En association avec les SH : 4 mg/j (ou 2 × 2 mg/j)
avec réduction de la posologie du SH en cas
d’hypoglycémie.
* Depuis le 28 août 2003, l’AMM de la rosiglitazone et de la
pioglitazone a été élargie à la monothérapie de deuxième intention
(remboursement attendu pour le 2e trimestre 2004).
Place des nouveaux hypoglycémiants oraux dans la stratégie thérapeutique du diabète de type 2 - 3-0820
Effets attendus Effets sur les paramètres
sur l’HbA1c (%) lipidiques
- 0,96 à - 1,36 CT ↑, TG =, HDL-C ↑, LDL-C↑
- 1,10 à - 1,28 CT , TG ↓, HDL-C↑, LDL-C =
Pioglitazone (Actost)
En association avec la Met ou les SH : 15 mg/j en
une prise unique ou 30 mg/j si l’objectif glycémique
n’est pas atteint**, la posologie d’un SH devant
éventuellement être réduite en cas d’hypoglycémie.
‚ Surveillance
Du fait des accidents d’hépatotoxicité enregistrés
avec la troglitazone, retirée de ce fait du marché, un
dosage des transaminases est recommandé avant
l’instauration du traitement, puis tous les 2 mois au
cours de la première année de prescription. Le
traitement doit être interrompu en cas d’élévation
des transaminases à plus de trois fois la valeur
normale ou s’il apparaît des signes cliniques, en
particulier un ictère. Après la première année, la
surveillance des tests hépatiques n’est plus
obligatoire. Il n’est pas certain, au vu des données de
pharmacovigilance, que cette recommandation soit
maintenue pour la rosiglitazone et la pioglitazone.
La prise de TZD s’accompagne assez fré-
quemment d’un certain degré de rétention
hydrosodée à l’origine d’une hémodilution et parfois
d’une pseudoanémie (contrôle de la numération
formule sanguine avant la prescription) et pouvant
favoriser une décompensation chez certains patients
insuffisants cardiaques.
Les autres effets indésirables fréquents sont les
œdèmes liés à une augmentation de la perméabilité
capillaire et à la rétention hydrosodée, ainsi qu’une
prise de poids par augmentation de la masse grasse
liée aux mécanismes d’action même de ce
médicament. Celle-ci s’observe au cours de la
première année du traitement et ne concerne que
le tissu adipeux sous-cutané, les dépôts de graisse
intra-abdominale évoluant favorablement. De ce
** AMM européenne récente pour la dose de 45 mg de pioglitazone.
3
Effets indésirables
Précautions d’emploi
fréquents
1) CI : insuffısance cardiaque - œdèmes
2) Pas d’AMM en monothérapie de - rétention hydro-
première intention et en association sodée
avec l’insuline
3) Surveillance hépatique la première - prise de poids
année
fait, cette prise de poids n’a pas d’effet délétère sur
la sensibilité à l’insuline des patients et sur leur
équilibre métabolique à long terme.
‚ Quelle place thérapeutique ?
Actuellement, les TZD représentent incontesta-
blement une alternative séduisante à l’association
SH-Met chez des patients obèses.
Chez le patient de poids normal en échec de
traitement par SH, la Met garde logiquement
une place prioritaire en raison de ses effets
bénéfiques démontrés, mais les TZD peuvent
trouver leur place du fait des contre-indications et
des intolérances digestives relativement fréquentes à
cet agent, limitant le recours à des posologies
maximales.
L’originalité de la classe thérapeutique des TZD
tient à la possibilité d’une protection b-cellulaire, qui
permettrait de maintenir l’efficacité du traitement
antidiabétique oral à long terme, et à des effets
pléiotropes potentiellement bénéfiques sur le plan
de la prévention du risque cardiovasculaire de ces
patients. Il est certain que si les études en cours
confirment les données préliminaires actuellement
disponibles et qu’aucune alerte de pharmacovigi-
lance ne se fait jour, cette classe devrait voir ses
indications élargies à la monothérapie de première
intention et éventuellement à la trithérapie.
■
Conclusion
Ces nouvelles classes thérapeutiques ne sont
nullement destinées à se substituer aux SH et à la
Met pour lesquels on dispose de données d’efficacité
et de tolérance à long terme. Elles offrent toutefois
chez certains patients des alternatives intéressantes
pour atteindre, en fonction de leur profil
métabolique et de leur rythme de vie, un équilibre
glycémique optimal. Il est possible que dans l’avenir
le recours à la trithérapie orale, actuellement
insuffisamment validée, permette de retarder le
passage à l’insuline.
3-0820 - Place des nouveaux hypoglycémiants oraux dans la stratégie thérapeutique du diabète de type 2

Jean-Frédéric Blicklé : Professeur, chef de service.

Service de médecine interne, diabétologie et maladies métaboliques, clinique médicale B, Hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : JF Blicklé. Place des nouveaux hypoglycémiants oraux dans la stratégie thérapeutique du diabète de type 2.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0820, 2003, 4 p

Références

[1] Blicklé JF. Traitements oraux du diabète. Encycl Méd Chir (Éditions Scienti- [5] Recommandations de l’ANAES. Stratégie de prise en charge du patient diabé-
fiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), 10-366-R-20, Endocrinologie-Nutrition, tique de type 2 à l’exclusion de la prise en charge des complications. Diabetes
1999 : 1-14 Métab 2000 ; 26 : 1-96

[2] Blicklé JF. Actualités sur les traitements oraux du diabète. Encycl Méd Chir
(Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), 10-366-R-25,
Endocrinologie-Nutrition, 2002 : 1-5
[3] Blicklé JF. Traitements pharmacologiques de l’hyperglycémie post-prandiale
chez le diabétique de type 2. Inhibiteurs des alpha-glucosidases. Méd Clin Endo-
crinol Diabète n° 1 (hors série) : 2003 ; 45-48
[4] Blicklé JF. Traitements pharmacologiques de l’hyperglycémie post-prandiale
chez le diabétique de type 2. Glinides et apparentés : insulino-sécrétagogues d’ac-
tion rapide et brève. Méd Clin Endocrinol Diabète n° 1 (hors série) : 2003 ; 49-53
[6] Scheen AJ, Charbonnel B. Les récepteurs nucléaires PPARs. Effets antidiabé-
tiques des thiazolidinediones. Méd Thér 2001 ; 7 : 672-679
[7] UKPDS. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin com-
pared with conventional treatment and risk of complications in patients with type
2 diabetes (UKPDS 33). Lancet1998 ; 352 : 837-853
[8] UKPDS. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on compli-
cations in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet1998 ;
352 : 854-865

4
3-0760
Sémiologie du comportement
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
alimentaire
L a table régule la prise alimentaire qui se fait sous le regard de l’autre, témoin et garant d’un comportement
« normal ».
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Un comportement peut se définir comme un
ensemble de conduites concourant vers un but. En
matière de comportement alimentaire, la finalité est
clairement la survie de l’individu et le maintien de
l’espèce. Cependant, chez l’homme, l’ensemble des
conduites aboutissant à la prise alimentaire paraît au
service d’une triple demande : énergétique,
hédonique et symbolique. Les différentes fonctions
assurées par l’aliment sont interdépendantes et
permettent d’obtenir une double homéostasie :
interne, en assurant l’équilibre énergétique et
nutritionnel, et externe, en régulant les échanges du
sujet avec son environnement.
La pathologie du comportement alimentaire
résulte d’une rupture d’équilibre d’une ou de
plusieurs de ces fonctions elles-mêmes intriquées [7].
■
Séquence comportementale : faim,
appétit et satiété
Elle comporte trois phases.
Une phase préingestive, caractérisée par un éveil
orienté par la recherche, l’acquisition, la préparation
des aliments et éventuellement leur stockage.
Une phase ingestive, correspondant à la prise
alimentaire elle-même, que l’on peut analyser en
termes de structure du repas (volume, choix des
aliments, rapidité d’ingestion, temps de mastication
et arrêt de la prise alimentaire) et de consommation
en macro- et micronutriments.
Une phase postingestive, correspondant à la
© Elsevier, Paris
satiété, état de bien-être et parfois de somnolence.
Durant cette phase, la prise alimentaire est
normalement inhibée, aboutissant à l’intervalle
prandial.
B Waysfeld, A Laurent-Jaccard
‚ Analyse des signaux
Pour chaque phase, l’analyse des signaux permet
d’expliquer l’initiation, la poursuite et l’interruption
de la prise alimentaire.
Faim
C’est un état d’éveil marqué par le besoin. Elle est
considérée comme normale si elle correspond à une
sensation de vide ou de « creux à l’estomac ». Elle
peut s’accompagner d’anxiété, de nervosité et
d’irritabilité. On peut la reproduire par une
hypoglycémie, même si sa manifestation spontanée
n’est habituellement pas contemporaine d’une réelle
hypoglycémie. Elle correspond à la question [1] : « Y
a-t-il quelque chose à manger ? »
Appétit
Il correspond à l’envie de manger un aliment ou
un groupe d’aliments. Il répond au plaisir
prévisionnel attendu des sensations agréables
procurées par la consommation d’un aliment que
l’on aime.
SIGNAUX
Sensoriels Cognitifs
ALIMENT
Précoce
RASSASIEMENT
1 Cascade des composantes de la satiété (selon Blundell).
1
3-0760
Rassasiement et satiété
Le rassasiement se caractérise par la diminution
de la prise alimentaire (ralentissement de la vitesse
d’ingestion, du nombre de bouchées par unité de
temps).
La satiété est une sensation floue qui va, selon les
individus, du sentiment de n’avoir plus faim, jusqu’à
la nausée ou l’assoupissement. La satiété, plus ou
moins nette selon les individus, peut s’évaluer par les
questions suivantes : « Avez-vous encore faim à la fin
du repas ? Pouvez-vous continuer à manger même
quand vous n’avez plus faim ? » La satiété répond à
une cascade de signaux qui se mettent en place
progressivement (fig 1).
Moyens divers
Ceux-ci permettent une approche semi-
quantitative du comportement alimentaire. Le
volume du repas-test varie en fonction de l’état
métabolique. Il diminue après une précharge qui
rend le rassasiement plus précoce. On peut mesurer
la salivation provoquée par la vue ou l’odeur d’un
aliment, sachant que cette salivation diminue après
Postabsorptifs
Postingestifs
Tardif
Satiété
3-0760 - Sémiologie du comportement alimentaire
une précharge de fort niveau calorique. Citons
encore l’étude de la microstructure du repas par des
moyens vidéo informatisés, les échelles d’élévation
visuelle et les nombreux questionnaires permettant
d’évaluer les attitudes alimentaires (EAT, Stunkard,
Garner et Garfinkel...). Quant à l’alliesthésie décrite
par Cabannac [3], elle consiste en une modification
de la perception affective des aliments en fonction
de l’état énergétique interne du consommateur : une
sensation qualifiée d’agréable à jeun devient moins
agréable, voire aversive, chez le sujet en réplétion.
Elle se « négative » et participe ainsi au rassasiement
qui joue un rôle dans le contrôle régulateur de la
prise alimentaire [5].
■
Déterminants de la prise
alimentaire
Le comportement alimentaire est déterminé par
un système biopsychologique complexe qui permet
l’intégration d’informations multiples provenant à la
fois de l’intérieur de l’organisme et de l’environ-
nement (fig 2).
‚ Prise alimentaire et balance énergétique
Si les entrées d’énergie sont intermittentes, les
sorties sont en partie constantes : dépenses basales
et thermogenèse, auxquelles il faut ajouter le travail
mécanique. Toute rupture d’équilibre entre les
entrées et les sorties entraîne des variations de
masse. Or les variations pondérales de la majorité
des individus restent minimes : si un adulte entre 20
et 70 ans (donc en 50 ans) ingère 25 tonnes de
Psychologie Réserves énergétiques
Affects Faim
Satiété
Rationalisation
Apports
Métabolisme
alimentaires
Disponibilité
Appétit
Conditionnement
Apprentissage
(habitudes) Palatabilité
socioculturel et économique
2 Schéma incomplet des interrelations factorielles intervenant dans la régulation des réserves énergétiques
(d’après B Guy-Grand).
nourriture et boit 35 m3 d’eau, dans le même temps,
sa masse corporelle ne fait qu’augmenter de 10 à
15 kg, soit une erreur relative inférieure à 0,25 ‰.
Ainsi, à long terme, il existe bien une adéquation
entre apports alimentaires et dépenses énergétiques,
seule condition de conservation d’une masse
corporelle constante [4].
‚ Régulation de la masse corporelle
On sait depuis longtemps que c’est la masse
corporelle, et plus précisément le niveau des
réserves énergétiques, qui est régulée. On peut
donner comme argument le retour au poids initial
de presque tous les obèses soumis à une restriction.
L’hypothèse « lipostatique » de la régulation
pondérale avait déjà été proposée dans les années
1950 par Mayer. La découverte de la leptine (du grec
leptos, minceur) est venue étayer cette hypothèse,
même si le rôle de cette hormone reste encore
obscur chez l’homme : la leptine est le modèle d’une
hormone produite par les adipocytes, sécrétée dans
la circulation et agissant sur les systèmes centraux de
la prise alimentaire et du bilan d’énergie. La quantité
de masse grasse corporelle paraît le déterminant
principal des concentrations plasmatiques de leptine
chez l’animal comme chez l’homme [8].
Rôle régulateur de la dépense énergétique
L’homme, comme l’animal, ne peut évacuer
directement un excès d’apports nutritionnels :
l’inflation de la masse grasse reste, pour beaucoup
d’individus, le seul moyen de consommer davantage
d’énergie. Des travaux récents ont montré que
certains sujets avaient des capacités moindres de
Métabolisme de repos
et rendements
Dépenses
énergétiques
Travail
musculaire
Environnement
2
gaspillage énergétique par défaut de protéine
découplante, également appelée UCP2 [6], et qu’ils
étaient davantage prédisposés à l’obésité.
Contrôle métabolique
Si à long terme l’état des réserves énergétiques
informe le cerveau qui modifie en retour la prise
alimentaire, à court terme, ce sont les signaux
postingestionnels et postabsorptifs qui assurent le
rassasiement et la satiété (signaux sensoriels,
hormonaux, nerveux, flux des nutriments) (fig 1). Les
mécanismes qui sous-tendent le rassasiement sont
complexes, nombreux et redondants, des récepteurs
posthépatiques à la chimiosensibilité intestinale [5].
Signalons l’existence d’un rassasiement conditionné
qui repose sur l’établissement de liens mémorisés
entre l’image sensorielle des aliments et leurs effets
postabsorptifs, évalués lors des consommations
antérieures. Le rassasiement sensoriel spécifique
décrit le phénomène par lequel l’homme occidental,
confronté à un repas varié, va consommer
successivement un peu de chaque aliment,
atteignant pour chacun un rassasiement partiel
avant de passer au suivant. La diversité alimentaire
est donc source d’hyperconsommation, comme le
démontre le modèle d’obésité expérimentale bien
connu du rat « cafétéria ». Le rassasiement sensoriel
spécifique ne suffit pas à limiter l’accroissement de la
prise alimentaire des populations occidentales [4].
Contrôle psychosensoriel
Les sensations gastriques ne semblent pas jouer
le rôle qu’on leur prêtait autrefois dans le
comportement alimentaire. La faim n’est pas liée à la
vacuité gastrique, et la gastrectomie ne la supprime
pas. En revanche, la palatabilité des aliments
intervient à plusieurs niveaux. Les qualités
organoleptiques des aliments (odeur, couleur, goût,
consistance) génèrent des sensations plus ou moins
agréables qui vont définir leur palatabilité forte ou
médiocre. La palatabilité influence la consommation
des aliments. Si elle est élevée, le sujet consommera
davantage d’aliments et pourra même continuer à
manger alors qu’il est rassasié (cas du dessert sucré
hautement palatable).
Les facteurs cognitifs, appelés stimuli, dépendent
de l’expérience personnelle, familiale et sociale, et
aboutissent à des conditionnements. On mange plus
parce que c’est l’heure que parce qu’on a faim.
L’affectivité influence encore le comportement
alimentaire : une même émotion ou un conflit de
même nature entraînera chez l’un une hyperoxie,
chez l’autre une anorexie [1].
alimentaire
■
Fonctions du comportement
Le comportement alimentaire assure les besoins
en macro- et micronutriments et participe à
l’équilibre énergétique, assurant aussi la régulation
du poids corporel.
‚ Besoins en macro- et micronutriments
Ils sont assurés par la sélection des aliments.
L’alimentation doit couvrir les besoins nutritionnels
essentiels : protéiques, minéraux, hydroélectroly-
tiques et vitaminiques. Parmi ceux-ci, il est notable
 Sémiologie du comportement alimentaire - 3-0760

que l’apport protéique reste relativement fixe. Quels
que soient la latitude et le niveau d’activité, il se situe
entre 11 et 16 % de l’apport énergétique total. Un
individu placé dans un environnement donné paraît
sélectionner les aliments de telle sorte que les trois
grandes classes de macronutriments (glucides,
lipides, protides) représentent une fraction
relativement stable des apports énergétiques. Cette
donnée se vérifie en dépit des variations de la
composition de l’alimentation au fil des siècles.
‚ Aliment, organisateur des échanges
Le repas pris ensemble joue un rôle d’échange,
d’intégration et de régulation.
La table symbolise le lieu privilégié où s’expriment
tous les aspects de la convivialité. Les informations y
circulent, des sentiments sont échangés. Manger
permet à la fois d’être ensemble, de communier sans
nécessairement communiquer verbalement. La table
est un haut lieu d’échanges symboliques. Autour de
la table se matérialise une certaine intégration à
travers les rencontres familiales, amicales, préludes à
la socialisation. Enfin, la table régule la prise
alimentaire qui se fait sous le regard de l’autre,
témoin et garant d’un comportement « normal ». Être
normal, c’est aussi être comme l’autre, et les
empreintes familiales précoces jouent un rôle
déterminant dans les comportements normaux ou
dévoyés des futurs adultes [9].

Bernard Waysfeld : Assistant, ancien chef de clinique,

unité d’endocrinologie-nutrition, hôpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 75015 Paris, France.
Anne Laurent-Jaccard : Médecin adjoint,
policlinique universitaire de Lausanne, 19, rue César-Roux, CH 1005 Lausanne, Suisse.

Toute référence à cet article doit porter la mention : B Waysfeld et A Laurent-Jaccard. Sémiologie du comportement alimentaire.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0760, 1998, 3 p

Références

[1] Basdevant A, Le Barzic M, Guy-Grand B. Comportement alimentaire du nor-
mal au pathologique. PIL, 1990
[2] Blundell JE, Hill AJ. The psychobiological control of appetite. Adv Biosci
1993 ; 90 : 3-9
[3] Cabanac M. Physiological role of pleasure. Science 1971 ; 173 : 1103-1107
[4] Fantino M. Déterminants des comportements alimentaires. Rev Prat 1989 ;
39 : 367-374
[5] Fantino M. Nutriments et alliesthésie alimentaire. Cah Nutr Diet 1995 ; 30 :
14-18
[6] Fleury C, Neverona M, Collins S, Raimbault S, Champigny O, Levi-Meyrueis
C et al. Uncoupling protein – 2 : a novel gene linked to obesity and hyperinsuline-
mia. Nat Genet 1997 ; 7 : 269-272
[7] Guy-Grand B. Psychophysiologie du comportement alimentaire chez
l’homme. Cah Nutr Diet 1983 ; 18 : 279-288
[8] Oppert JM. Leptine et régulation du poids corporel. Cah Nutr Diet 1997 ; 32 :
217-223
[9] Waysfeld B. Alimentation, convivialité et symboles. In : Alimentation et lien
social. Paris : L’Harmattan, 1991 : 85-92

3
3-0770
Troubles du comportement
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
alimentaire
D ’apparition récente dans le champ médical, les troubles du comportement alimentaire doivent être mieux
connus du praticien, en raison de leur fréquence, de leur complexité et de leur évolution spontanée habituelle
vers l’aggravation.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
La fréquence exacte des troubles du compor-
tement alimentaire (TCA) est difficile à déterminer
mais peut être évaluée entre 2 % et 10 % en
fonction du sexe, du type de trouble et de la
population étudiée (ils touchent préférentiellement
les sujets féminins de haut niveau socioculturel).
La complexité tient au fait que les TCA
représentent des symptômes au carrefour des
champs biologique, psychosociologique et
nutritionnel, pouvant légitimement être revendiqués
par différents spécialistes.
L’évolution chronique habituelle, l’absence de
traitement simple et l’intrication aux fluctuations
pondérales et à l’obésité, contribuent à faire des TCA
un problème de santé publique.
■
Différents troubles
du comportement alimentaire
Il faut rappeler qu’il n’existe pas de comportement
alimentaire normal. Si le principe des trois repas par
jour représente une référence, le sujet se livrant à des
grignotages discontinus ou à un seul gros repas par
jour ne relève pas du pathologique, dès lors que ce
comportement n’est préjudiciable ni à lui-même, ni à
son entourage.
‚ Troubles prandiaux
L’hyperphagie prandiale prédomine chez les
sujets masculins, que ce comportement s’inscrive
dans un contexte de gourmandise et de convivialité,
ou de gloutonnerie largement alcoolisée. Cette
hyperphagie conduit souvent à des obésités
androïdes, graves sur les plans métabolique et
cardiovasculaire.
‚ Troubles extraprandiaux
Ils sont nombreux, d’importance et de
signification fort différentes.
© Elsevier, Paris
Le grignotage apparaît comme le plus
élémentaire : simple remplissage discontinu, il
renvoie souvent à l’ennui et à la solitude, sans
signification psychopathologique.
3-0770
B Waysfeld, A Laurent-Jaccard
Boulimie
✔ Survenue récurrente de crises de boulimie (binge eating). Une crise de boulimie
répond aux caractéristiques suivantes :
– absorption, en une période de temps limitée (par exemple moins de 2 heures),
d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens
absorberaient dans une période de temps similaire et dans les mêmes
circonstances ;
– sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire.
✔ Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la
prise de poids, tels que : vomissements provoqués, emploi abusif de laxatifs,
diurétiques, lavements ou autres, médicaments, jeûne, exercice physique excessif.
✔ Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés
surviennent tous les deux en moyenne deux fois par semaine, pendant 3 mois.
✔ L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme
corporelle.
✔ Le trouble ne survient pas exclusivement pendant les périodes d’anorexie
mentale :
– type avec vomissements ou prise de purgatifs (purging type) ;
– type sans vomissement : jeûne, exercice physique, laxatifs (non purging type).
Hyperphagie boulimique (binge eating disorder ou BED)
Il existe des épisodes récurrents de crises de boulimie, en l’absence d’un recours
régulier aux comportements compensatoires inappropriés caractéristiques de la
boulimie.
(DSM IV Masson, 1996).
La compulsion implique la recherche impérative
Tableau I. – Conséquences psychologiques
d’un aliment souvent spécifique. Elle est d’une restriction alimentaire sévère.
habituellement connotée de plaisir et de culpabilité
et fait écho aux pulsions agressives et érotiques non Obsession de la nourriture Défaut de vigilance
Apathie, troubles du
satisfaites : « je me suis vengée sur la nourriture » Rituels alimentaires
sommeil
évoque à la fois la colère, la frustration et la
Accès compulsifs et bouli-
satisfaction substitutive sur l’objet nourriture. Humeur fluctuante
miques
La boulimie (étymologiquement « faim de bœuf ») Dépression Chute de la libido
consiste en l’absorption massive d’une grande
quantité de nourriture, habituellement sans faim, et L’association ou la succession dans le temps de
rapidement suivie d’un sentiment d’intense phases boulimiques et anorexiques chez un même
culpabilité. La mise en œuvre de stratégies de sujet fait parler de boulimarexie. Les comportements
contrôle de poids est habituelle, à la différence de de restriction, presque toujours volontaires,
l’hyperphagie boulimique (cf infra).
entraînent des troubles psychologiques d’autant plus
Les autres troubles peuvent être rapidement sévères que le régime aura été plus restrictif et
cités : le night eating syndrome consiste en une prise prolongé (tableau I). Ces perturbations ne doivent
importante de nourriture, volontiers sucrée, au pas être confondues avec les troubles émotionnels
milieu de la nuit, chez des sujets plutôt anxieux. qui peuvent conduire directement aux TCA.
1
3-0770 - Troubles du comportement alimentaire
■ ■
Clinique
Le temps clinique est capital, car même si le
diagnostic est évident, diverses informations vont
permettre de préciser l’étiologie des TCA, guidant
ainsi la thérapeutique. L’observation, obtenue
davantage à partir de l’écoute que de l’attitude
d’enquête devra préciser divers éléments :
– l’anamnèse pondérale, en notant en particulier
le poids aux différents âges, l’impact des épisodes de
la vie génitale, les régimes suivis et leurs résultats ;
– le comportement alimentaire, et notamment
l’existence d’une restriction assez sévère dans
l’année qui a précédé les premiers TCA, les
justifications réelles ou alléguées à cette restriction.
En outre, le degré de dépendance aux affects ainsi
que la nature de ces affects (envie, colère, frustration,
solitude) seront notés (cf chapitre « Sémiologie du
comportement alimentaire ») ;
– le niveau d’activité physique, nul, modéré ou
intense. Certains sujets semblent même
authentiquement dépendants du sport, utilisé
comme une drogue, s’inscrivant dans la stratégie de
contrôle du poids et assurant la maîtrise sur une
image du corps vécue négativement ;
– les caractéristiques psychologiques majeures :
le sujet a-t-il connu des hospitalisations, des
dépressions ? Quels traitements a-t-il suivi ? Les
difficultés psychologiques préexistaient-elles à la
survenue des TCA ou apparaissent-elles comme la
conséquence du surpoids, des fluctuations
pondérales ou d’une mauvaise image du corps ?
Existe-t-il une demande qui justifierait d’emblée une
prise en charge par un psychothérapeute ?
– l’examen clinique recherchera des anomalies
métaboliques et endocriniennes, et en particulier des
anomalies du palais, des parotides et de l’émail
dentaire chez les boulimiques vomisseuses
(l’intensité du symptôme n’est pas toujours reconnue
ou avouée) ;
– l’enquête alimentaire sera confiée à un
médecin nutritionniste ou à un diététicien. Elle devra
distinguer les situations de maîtrise et de restriction
des phases d’anarchie ou d’abandon. Elle précisera
globalement l’insuffisance du nombre de repas, du
nombre d’aliments par repas et des quantités de
glucides lents absorbés ;
– le bilan biologique sera centré sur la recherche
d’une dyslipémie et des complications du surpoids et
de la dénutrition. On peut en effet être floride et
carencé (cf proposition auteur ).
Au terme de cette observation, le TCA pourra soit
être considéré comme une réponse adaptée à un
changement de statut nutritionnel (diabète par
exemple), soit apparaître comme le symptôme d’une
pathologie comportementale, manifeste ou latente :
– le trouble du comportement est souvent mis en
avant par des jeunes femmes normopondérales ou
en léger surpoids, se plaignant avant tout d’une
insatisfaction de l’image du corps. En dépit d’une
apparence habituellement soignée et souriante, ces
jeunes femmes ne sont pas heureuses et masquent
souvent des symptômes anxiodépressifs. Privilégier
le TCA c’est ignorer l’arrière-plan psychologique, et in
fine, les amener à l’échec. Mais en revanche, les
propulser sans qu’elles le demandent dans un circuit
psychologique ou psychiatrique, c’est risquer de Facteurs étiologiques
provoquer leur fuite prématurée. La marge de
manœuvre du clinicien est particulièrement étroite ;
Il n’est pas facile pour le clinicien de faire la part
– parfois, le tableau est plus lourdement connoté
des différents facteurs favorisant les TCA. D’une part,
psychologiquement : alternance de dépressions et
il existe une multiplicité de registres biologique,
de périodes stables ou euphoriques, d’apragmatisme
psychophysiologique, psychologique et sociologique
ou d’hyperactivité, de boulimie et de maîtrise du
étroitement intriqués, d’autre part, causes et
comportement alimentaire. L’avis du psychiatre
conséquences peuvent se renforcer mutuellement.
s’avère fondamental et n’est habituellement pas
Ainsi, une perception négative de l’image du corps
récusé : il permettra de préciser la place du
peut entraîner des TCA qui, via le surpoids, vont
symptôme alimentaire dans la pathologie aggraver la perception négative du corps. Les
psychiatrique et le type de prise en charge stratégies de contrôle, vomissements surtout,
préconisée. renforcent l’isolement et les perturbations de
Le tableau boulimique peut être individualisé en personnalités fragiles, narcissiquement défaillantes
raison de sa fréquence et de sa gravité. (fig 1).
La crise, de fréquence variable, survient dans un
contexte de solitude déclenchée par des facteurs ‚ Facteurs biologiques
aussi divers que le stress, la contrariété,
Il n’est guère possible d’envisager ici les
l’hypoglycémie, la fatigue. Le contact avec l’aliment
interactions complexes des neuromédiateurs de la
déclenche une jouissance fugace ou à tout le moins,
faim, de l’envie de manger et de la satiété. Signalons
le soulagement d’une tension, suivi très rapidement
qu’il s’agit d’un domaine de recherche en pleine
d’un sentiment de profonde culpabilité. L’acte explosion, au sein duquel dominent, sur le versant
boulimique est toujours solitaire, honteux, caché. Les orexigène, le neuropeptide Y (NPY) et les
stratégies de contrôle, vomissements surtout, endorphines et sur le versant anorexigène, la
purgatifs, périodes de jeûne, lui font suite très cholecystokinine, la sérotonine, la dopamine et chez
rapidement. certains animaux, la leptine.
La personnalité sous-jacente paraît plus ou moins La sérotonine a été plus spécialement impliquée
perturbée et toutes les structures psychologiques dans la pathologie compulsive : le concept de
peuvent se rencontrer. On note cependant peu de « carbohydrates cravers » (dévoreurs de sucre)
névroses classiques, davantage d’organisations correspond à des sujets dont les compulsions aux
limites de la personnalité, marquées d’impulsivité et hydrates de carbone corrigeraient les troubles de
d’une tendance à l’« agir », utilisées comme un l’humeur liés à un déficit en sérotonine. Tout se
moyen de résoudre des conflits profonds par un passe comme si la prise de glucides augmentait, via
recours à la sensorimotricité, court-circuitant ainsi la le tryptophane, la sérotonine intracérébrale
mentalisation des affects. (Wurtman). En somme, l’aliment glucidique pourrait
Au plan étiologique, chez certains sujets être utilisé comme un médicament.
dominent des troubles de la régulation pondérale Certains sujets, biologiquement prédéterminés à
liés aux restrictions imposées dans une recherche l’obésité, pourraient présenter une valeur de
éperdue de minceur. D’autres trouvent dans le consigne de leur pondérostat (s e t p o i n t )
passage à l’acte boulimique une solution, certes particulièrement élevée. Les TCA seraient, chez eux,
mauvaise, obtenant dans l’« avoir » une primitivement au service d’un pondérostat perturbé.
compensation à leur manque à être, à leurs À ce jour, seule une réponse pharmacologique
problèmes d’identité (cf infra). semblerait susceptible de les aider.
Racisme antigros
Idéal de minceur
(registre sociologique)
Frustration
Tension
Métabolisme Faim...
génétiquement Restriction
« économe » alimentaire TCA Surpoids
(registre biologique)
Vomissements
Laxatifs
Mauvaise image de soi
Adolescence
Troubles de la personnalité
(registre psychologique)
1 Causes et conséquences des troubles du comportement alimentaire (TCA) se renforçant mutuellement.
2

‚ Facteurs psychophysiologiques
Théorie de « l’externalité »
On a pu montrer que certains sujets se montraient
particulièrement sensibles aux caractéristiques
externes des aliments : aspect, odeur, goût, et peu
sensibles aux signaux internes de satiété. Au-delà de
l’influence psychologique, cette « externalité » est
largement dépendante du niveau des réserves
énergétiques, donc en rapport avec une éventuelle
restriction alimentaire.
Théorie de la restriction
Cette théorie, proposée par Herman et Polivy,
postule que c’est le déficit énergétique résultant de la
restriction alimentaire qui génère les troubles du
comportement.
Ceux-ci prennent donc une valeur adaptative au
plan métabolique. De nombreux facteurs favorisent
la restriction (fig 1) qui, une fois engagée, a tendance
à s’autoentretenir à travers les troubles
psychologiques qu’elle engendre.
‚ Facteurs psychologiques
L’accent a été mis très tôt sur les perturbations
de la relation mère-enfant. Si la mère, par une
attitude inappropriée, propose une réponse
alimentaire systématique à toute demande de
l’enfant, celui-ci ne pourra pas faire la différence
entre ses besoins alimentaires et ses autres besoins
(amour, colère, sommeil) : c’est la confusion des
affects. Plus tard, le sujet aura recours à la prise
alimentaire comme réponse à tout besoin ou à toute
émotion (Hilde Bruch).
La mère peut aussi anticiper sur les besoins de
l’enfant et se comporter en « trop bonne mère ».
D’autres typologies maternelles ont été décrites
mais, dans tous les cas, la séquence besoin-manque-
désir-objet se trouve perturbée par le court-circuit du
manque et du désir. À toute stimulation ou
sollicitation, physiologique comme psychologique, le
sujet risque de répondre sur le modèle du « tout, tout
de suite », s’orientant ainsi vers une conduite
addictive qui peut choisir, entre autres, l’aliment
comme objet d’addiction.
Un authentique fonctionnement psychosoma-
tique peut également être repéré. À la différence de
la névrose marquée de culpabilité, d’angoisse et de
dépression, à l’opposé de la psychopathie et de son
passage à l’acte (acting out), le sujet psychosoma-
tique, faute d’avoir les mots pour dire ses émotions,
peut recourir à des comportements visant le corps
propre (acting in). Ce mode de résolution des conflits
est particulièrement délétère.
Les relations TCA-dépression restent l’objet de
controverses. Pour beaucoup d’auteurs, les
boulimiques sont des dépressives en raison de leurs
antécédents personnels et familiaux et de l’efficacité
des antidépresseurs. Pour d’autres, les boulimiques
relèvent davantage d’une organisation dépressive
de la personnalité marquée d’immaturité,
d’impulsivité et surtout de dépendance. C’est ce type
de personnalité qu’on retrouve également parmi les
anorexiques chez lesquelles la boulimie constitue
une modalité évolutive fréquente. Quoiqu’il en soit,
les épisodes dépressifs devront faire l’objet d’un
traitement antidépresseur, le plus difficile étant
quelquefois de les repérer. En effet, à côté des
dépressions franches, on rencontre des états
dépressifs masqués derrière des problèmes
somatiques ainsi que des TCA symptomatiques de
dépression saisonnière, les sujets réagissant à la
diminution de la lumière par une sorte d’hibernation
avec hyperphagie, l’ensemble de ces symptômes
restant sensible aux antidépresseurs
sérotoninergiques.
Les aspects psychosociologiques jouent un rôle
renforçateur : dans une société vouée au culte de
l’image et des télésystèmes, la perfusion d’images
comme l’obtention du « tout, tout de suite » tend à
bloquer l’imaginaire individuel et favorise les
réactions impulsives. Celles-ci court-circuitent la
mentalisation. La présentation d’un idéal féminin
maigre et physiologiquement inaccessible, pousse le
plus grand nombre à la restriction, vectrice de yoyos
pondéraux et, in fine, d’obésité ou de TCA. C’est
évidemment à l’adolescence que toutes les forces en
présence risquent de se cristalliser (fig 1).
■
Approche thérapeutique
Face à des symptômes aussi complexes dans
leurs causes comme dans leurs conséquences,
l’approche thérapeutique sera multidisciplinaire,
nécessitant dans un premier temps une évaluation
de l’importance et de la gravité des TCA.
‚ Évaluation globale des TCA
Du côté du symptôme, il importe de préciser sa
nature, du banal grignotage jusqu’à l’état de mal
boulimique. Son retentissement, limité ou
envahissant la vie psychique, relationnelle et même
somatique du sujet, doit être apprécié. Enfin, la
valeur adaptative du TCA ne peut être négligée, le
symptôme pouvant jouer un rôle dans l’équilibre
personnel et familial du sujet (tableau II).
L’analyse psychologique du patient n’est pas
toujours du ressort du généraliste ou de
l’endocrinologue et nécessite souvent la
collaboration avec un psychiatre sensibilisé à ces
questions : l’appréciation de la personnalité visera à
déterminer le niveau de fragilité : registre
psychotique ou organisation limite, plus rarement
névrose bien différenciée nécessitant des prises en
charges bien différentes.
Tableau II. – Signification des troubles du
comportement alimentaire.
Quantitatifs Qualitatifs
Registre socioculturel Registre individuel
Habitudes familiales Remplissage d’un vide
Société d’abondance Communication non
Civilisation de consom- verbale
mation Sédation de l’angoisse
Équivalent appétit/santé Équivalent agressif
Convivialité
Lutte antidépressive
Équivalent érotique
3
Troubles du comportement alimentaire - 3-0770
Tableau III. – Signification du gros corps.
Registre Registre
poids-puissance obésité-rempart
Toute puissance infan- Angoisse de morcelle-
tile ment
Occuper l’espace Angoisse de mort
Virilité Lutte antidépressive
« Faire le poids » so- Agressivité propre
cialement Désir sexuel
L’environnement personnel, familial, social
joue- t-il un rôle d’entretien ou de renforçateur du
symptôme ? La situation du patient est-elle
« aménageable » ou dramatiquement enkystée ?
Quels appuis le thérapeute peut-il escompter ? Sur
quels leviers s’appuyer ?
L’évaluation de la fonction adaptative des TCA
demeure essentielle.
Les TCA ne sont pas que délétères en ce qu’ils
engendrent souffrance, dépréciation et isolement
affectif. Ils représentent aussi une défense
comportementale et à ce titre, une tentative
d’autoguérison. Les significations des TCA
apparaissent dans le tableau II et doivent être prises
en compte dans l’approche thérapeutique.
Le gros corps qui résulte inconstamment des TCA
peut également revêtir une fonction adaptative en
ce qu’il est secondairement récupéré dans le
système de défense du sujet (tableau III).
‚ Axe diététique de la prise en charge
Il est de fait inséparable de l’axe psychologique
que nous aborderons plus loin et que nous
préférons isoler dans un souci de clarification.
Quelques grands principes doivent toujours
être respectés
– Ne pas faire de régimes, au sens restrictif du
terme, car ceux-ci ne peuvent que majorer les TCA.
– Limiter les interdits alimentaires de toutes
sortes qui pérennisent le système du tabou et de la
transgression. Ils mettent à tort l’accent sur l’intérêt
de maigrir, ce qui n’est jamais le problème, du moins
dans un premier temps.
Proposer la tenue d’un carnet alimentaire
Tenu au jour le jour, il permet de noter les apports
(repas, composition, horaire, quantité), mais aussi
nature et importance des TCA, stratégies de contrôle
(vomissements, jeûne), ainsi que le contexte
émotionnel dans lequel ils surviennent. L’expérience
montre, en effet, que pour un sujet donné, les
situations restent assez stéréotypées : angoisse-
ennui-tristesse-solitude-insatisfaction de l’image de
soi et de son mode de vie. Le carnet possède en
lui-même une valeur thérapeutique : outre la prise
de conscience de certains comportements souvent
déniés, il assure la continuité du lien avec le
thérapeute entre les rendez-vous et joue ainsi le rôle
de « médicament-médecin ». Enfin, le carnet, par son
recours à l’écrit, introduit une mentalisation, une
symbolisation des comportements, ce qui constitue
déjà un traitement du court-circuit affectif de l’effort
pour ne pas penser, que représentent une majorité
3-0770 - Troubles du comportement alimentaire

de TCA. Le but avoué de maigrir, souvent mis en
avant et parfaitement stérile tant que les TCA
persistent, se trouve heureusement remplacé par la
conscience de l’objectif comportemental à atteindre.
L’accent sera mis sur l’équilibre et la
diversification, le premier résultant logiquement du
second : trois à quatre aliments par repas,
importance des féculents, des légumes et des fruits
frais.
Contrat thérapeutique
Certains sujets acceptent le principe d’un contrat
thérapeutique où il est clairement stipulé :
– qu’ils ne doivent pas chercher à maigrir (dans
un premier temps) ;
– qu’ils doivent prendre trois repas par jour, plus
une ou deux collations ;
– qu’ils doivent prendre pain ou féculent à
chaque repas ;
– qu’ils ne doivent pas sauter le repas suivant,
même en cas de boulimie ;
– qu’ils doivent évidemment éliminer tout
traitement médicamenteux (amphétamine,
diurétique notamment).
‚ Axe psychologique
En dépit de la demande pressante de nombreuses
jeunes femmes souhaitant entreprendre d’emblée
une psychothérapie profonde, l’étape diététique
devra toujours précéder, ou au moins être associée,
à toute prise en charge psychologique.
Le temps psychoéducationnel est en effet
toujours nécessaire. Le cercle vicieux perte de poids,
faim, comportements compulsifs et boulimiques,
doit être toujours précisément expliqué et associé à
d’éventuels commentaires sur le carnet alimentaire.
L’importance des féculents à chaque repas sera
soulignée en précisant que ces « aliments-
médicaments » n’agissent pas comme une pilule
magique. Il faut en effet plusieurs semaines pour
qu’une nouvelle régulation pondérale, basée sur
trois à cinq repas par jour avec des apports
convenables dans les différents nutriments, fasse
sentir ses premiers effets, au risque de provoquer
une légère prise de poids dont le sujet sera prévenu.
La lutte contre l’autoentretien et l’autoaggravation
du symptôme sera expliquée et combattue par la
nécessité de prendre tous les repas prévus, même en
cas de boulimie. L’ensemble de ces conseils, si
éloignés des habitudes, devra être présenté comme
un but à atteindre progressivement, ce qui diffère de
la demande de « tout, tout de suite » habituellement
formulée.
Les traitements comportementaux et cognitifs
permettent souvent des résultats remarquables. Le
programme complet de Fairburn se déroule sur une
vingtaine de séances réparties en trois étapes :
– la première, sur sept à huit séances, rejoint le
temps psychoéducationnel ci-dessus, en y associant
la conscience progressive et la « fonction » des TCA,
boulimie notamment : le sujet va progressivement
être capable de reconnaître et de nommer l’affect qui
déclenche le comportement anormal ;
– la seconde est principalement centrée sur la
« restructuration cognitive ». Il s’agit d’identifier tous
les systèmes de pensée et de croyance qui
entretiennent les TCA : perte de l’estime de soi
favorisant les préoccupations corporelles,
perfectionnisme, dépendance, peur de grossir. C’est
sur l’ensemble des pensées dites « dysfonctionnel-
les » qu’il faut travailler en proposant des solutions
alternatives ;
– le dernier temps consolide les acquis
précédents et prévient des risques de rechute en
précisant les stratégies à adopter.
Les psychothérapies, du simple soutien à la
psychanalyse, ne peuvent être abordées dans ce
cadre. Soulignons que dans tous les cas, le
thérapeute doit manifester sa présence souple pour
permettre l’installation d’un sentiment de sécurité. Le
silence est habituellement mal supporté comme le
sont toutes les interprétations blessantes pour le
narcissisme de ces patients fragiles. Les thérapies
corporelles (travail sur l’image du corps), l’abord
familial, peuvent aussi répondre à certaines
indications spécifiques.
‚ Axe pharmacologique
Il est principalement représenté par les
antidépresseurs. Indiqués et utiles en cas d’état
dépressif franc, les antidépresseurs, surtout les
sérotoninergiques, ont démontré également leur
efficacité chez les sujets non déprimés. Ils
semblent agir en augmentant le délai dans la
réponse comportementale de ces sujets impulsifs,
la difficulté étant souvent de les faire accepter à
des jeunes femmes qui redoutent particuliè-
rement toute forme nouvelle de dépendance.
Quant aux tranquillisants, ils ne peuvent être
prescrits que pour passer un cap.
‚ Indications
Les indications des différentes mesures sont
impossibles à codifier. Elles varient en fonction de la
demande, de l’importance et du retentissement des
TCA. L’abord diététique, associé à une base
comportementaliste, apparaît comme le socle
indispensable. Dans les formes déjà invétérées, seule
l’approche cognitive et/ou psychothérapique permet
d’obtenir une guérison ou une amélioration. La
collaboration nutritionniste-psychiatre s’avère très
souvent nécessaire.
‚ L’avenir est à la prévention
Il importe :
– de repérer des sujets à risque parmi ceux qui
présentent un métabolisme « économe » ;
– de sensibiliser des femmes aux ravages du
terrorisme de la minceur, de manière à favoriser
l’émergence de valeurs féminines dégagées de
l’androgynie régnante ;
– de rétablir un lien social et une qualité
relationnelle qui constituent le meilleur rempart
contre la solitude et la dépression.
Nombre de ces objectifs dépassent largement le
cadre strictement médical.

Bernard Waysfeld : Ancien chef de clinique-assistant,

unité d’endocrinologie-nutrition, hôpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 75015 Paris cedex 15, France.
Anne Laurent-Jaccard : Médecin-adjoint,
policlinique universitaire, 19, rue César-Roux, CH 1005 Lausanne, Suisse.

Toute référence à cet article doit porter la mention : B Waysfeld et A Laurent-Jaccard. Troubles du comportement alimentaire.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0770, 1998, 4 p

Références

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normal au pathologique. Paris : PIL, 1990 taires. Cah Nutr Diet 1983 ; 17 : 261-268

[2] Bruch H. Les yeux et le ventre. Paris : Payot, 1975 [7] Sanchez Cardenas M. Le comportement boulimique. Paris : Masson, 1991

[3] Faiburn G, Wilson T. Binge eating-nature, assessment and treatment. New [8] Waysfeld B, Le Barzic M, Guy Grand B. Résistances psychologiques à l’amai-
York, London : Guilford Press, 1993 grissement. Med Hyg 1979 ; 37 : 1397-1399

[4] Herman C, Polivy J. A boundary model for the regulation of eating and its [9] Wurtman JJ. Carbohydrate cravings: a disorder of food intake and mood. Clin
disorders. New York : Raven Press, 1984 Neuropharmacol 1980 ; 11 (suppl) : S139-S145
[5] Le Barzic M, Basdevant A, Guy Grand B. Troubles du comportement alimen-
taire chez l’adulte. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Thérapeutique, 25-201-A-
10, 1992 : 1-9

4
3-0890
Vitamines dans la pratique
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
clinique de tous les jours
L a toxicité des vitamines est très faible. Ceci ne saurait justifier des comportements anarchiques en matière de
consommation ou de prescription vitaminiques.
© 1999 , Elsevier, Paris.
■
Généralités
Les vitamines ont été mises en évidence à
l’occasion de leurs carences. Ce sont en effet, dans la
plupart des cas, des maladies spécifiques guéries ou
prévenues par la vitamine incriminée qui ont permis
de mettre en évidence, d’isoler, puis de synthétiser
les vitamines.
L’histoire des vitamines a eu beaucoup
d’influence sur la place qu’elles occupent dans la
pratique médicale. Les vitamines restent avant tout
des composés « anticarence ».
De plus, leur image dans le public, le caractère
parfois mystérieux de leur mode d’action, la crainte
née de l’évolution alimentaire due à l’industriali-
sation, et de nombreuses autres données plus ou
moins conscientes dans lesquelles la publicité
intervient largement, leur confèrent une place
parfois excessive dans les préoccupations sanitaires
de nos concitoyens.
Le remboursement des spécialités pharmaceu-
tiques à base de vitamines a été supprimé. Des
spécialités vitaminiques sont délivrées sans contrôle
médical dans la grande distribution, sous forme de
compléments alimentaires. Certains consommateurs
en font parfois un usage inconsidéré, les parant de
vertus excessives. Un rôle thérapeutique fut parfois
abusivement prêté aux vitamines. Tout ceci a pu
amener certains médecins à douter de l’efficacité et
de la nécessité des vitamines, au point que leur juste
place n’est parfois plus reconnue.
Dans la pratique médicale courante, des états de
déficience ou de carence vraie sont parfois
rencontrés, comme nous le verrons ci-dessous.
La notion de « besoin alimentaire » a beaucoup
évolué depuis quelques décennies. Des doses
supérieures à ce qui est nécessaire pour éviter la
carence pourraient être utiles pour prévenir certains
états pathologiques dégénératifs ou certaines
maladies plus ou moins liées à l’âge. De nouvelles
recherches, très actives, se développent autour de
ces thèmes.
Les vitamines présentes dans les compléments
alimentaires sont réservées à la prévention des
déficiences et de leurs conséquences à long terme.
© Elsevier, Paris
La prévention devrait être mieux prise en compte
par les médecins. Dans la pratique clinique, trois
types d’indications curatives concernent la
prescription de vitamines sous forme de
médicaments :
A Lemoine
– la correction des carences vitaminiques
avérées ;
– l’utilisation de fortes ou de mégadoses dans
une optique pharmacologique ;
– la correction d’anomalies innées vitaminodé-
pendantes du métabolisme.
Ce dernier point correspond à des maladies très
rares et prises en charge par des spécialistes, à la fois
sur les plans diagnostique et thérapeutique. Nous ne
l’aborderons pas ici, renvoyant les lecteurs intéressés
à des ouvrages spécialisés [1, 6, 7, 8, 9].
‚ Métabolisme des vitamines -
Physiopathologie
Les métabolismes des 13 vitamines sont très
divers. Nous n’évoquerons que les points ayant un
intérêt clinique direct, entraînant une fragilité ou une
susceptibilité métabolique particulière.
Certaines vitamines sont absorbées au moyen de
mécanismes très complexes et fragiles, dont le
dérèglement peut entraîner des carences (vitamine
B12 et maladie de Biermer par exemple).
L’absorption physiologique est généralement le
fait de mécanismes actifs utilisant des transporteurs.
Une absorption passive, en cas d’administration de
fortes doses, est souvent possible.
L’importance des réserves et la rapidité de leur
renouvellement sont deux données essentielles à la
compréhension des mécanismes conduisant à une
carence. Chez un sujet qui dispose de réserves
normales, les symptômes de carence n’apparaissent
qu’après de longues périodes de défaut d’apport (2 à
3 ans pour la vitamine B12), pour les vitamines dont
les réserves sont importantes. À l’inverse, la carence
en vitamines à faibles stocks (C, B1 …) s’exprime en
quelques semaines.
La plupart des vitamines subissent une
transformation biochimique pour devenir actives.
Cette activation a lieu dans le foie (phosphoryla-
tions) pour les vitamines du groupe B, et dans le foie
puis les reins pour la vitamine D (hydroxylations en
25 et en 1). Une altération importante des organes
où a lieu cette activation (cirrhose, insuffisance
rénale) retentit sur la ou les fonctions vitaminiques.
Les vitamines peuvent être catabolisées,
éliminées sous forme plus ou moins active par voie
urinaire et parfois fécale. Il existe un cycle
entérohépatique pour certaines d’entre elles. La flore
intestinale est capable de synthétiser certaines
vitamines en quantité appréciable. Cette donnée est
importante dans la recherche sur des animaux
1
3-0890
éventuellement coprophages. Chez l’homme,
l’absorption de la plupart des vitamines ainsi
synthétisées paraît modeste. Dans certains cas, la
disparition de cette synthèse peut entraîner des
perturbations perceptibles (administration
d’antibiotiques à un sujet sous antivitamine K).
‚ Rôles des vitamines [6, 7, 8, 9]
Les 13 vitamines représentent une grande variété
de molécules sans rapport chimique entre elles.
Certaines ont un rôle trophique et sont nécessaires
au fonctionnement de cellules spécifiques. C’est le
cas de la vitamine A et du fonctionnement rétinien
et, plus généralement, de la trophicité de l’œil. Si le
problème a disparu en pratique dans les pays
industrialisés, rappelons que la carence en vitamine
A est notamment responsable, dans les pays
sous-développés, de centaines de milliers de cas de
cécité. La vitamine C est, entre autres fonctions,
essentielle pour le métabolisme du tissu conjonctif et
du cristallin. La vitamine E agit sur la stabilisation et
la trophicité des membranes.
La plupart agissent comme transporteurs de
protons et d’électrons, comme coenzymes de
réactions biochimiques, parfois de façon très
localisée dans l’ensemble des réactions, parfois de
façon beaucoup plus large, intéressant directement
tout le métabolisme des protéines pour la vitamine
B6, celui des glucides pour la B1, les carboxylations
dans le cas de la biotine (B8), le métabolisme des
acides nucléiques (B9 et B12)...
La vitamine D se comporte comme une véritable
hormone. Rendue active dans le foie et les reins, elle
agit sur le métabolisme osseux et, plus
généralement, sur celui du calcium.
Les métabolismes des diverses vitamines sont
parfois interdépendants, et il est nécessaire que leur
ration respecte un certain équilibre.
‚ Besoins et apports conseillés
Pour pouvoir définir les besoins en vitamines, il
faut avoir précisé les objectifs que la couverture de
ces besoins permet d’atteindre. Le besoin le plus
fondamental est couvert quand il n’y a pas de
carence. Cette définition n’est pas suffisante. Une
alimentation correcte doit permettre, non seulement
d’éviter les carences, mais aussi d’être durablement
en bonne santé. La définition de la « bonne santé »,
donnée par l’Organisation mondiale de la santé
(OMS), est généralement acceptée : « Est en bonne
3-0890 - Vitamines dans la pratique clinique de tous les jours

Tableau I. – Apports conseillés [5] et doses limites de sécurité [2] dans la consommation des vitamines.

A D(4) E K B1 B2 PP B5 B6 B9 B12 C
µg(2) UI UI µg mg mg mg EN(3) mg mg µg µg mg
Enfants 1 à 3 ans 400 400 7 15 0,7 0,8 9 3 0,8 100 2 35
Enfants 4 à 9 ans 600 400 10 25 0,8 1,0 12 5 1,0 200 2 50
Garçons 10 à 12 800 400 15 30 1,2 1,4 14 8 1,4 200 2 60
Filles 10 à 12 800 400 15 30 1,2 1,4 14 8 1,4 200 2 60
Adolescents 13 à 19 1000 400 18 35 1,5 1,8 18 10 1,8 300 3 80
Adolescentes 13 à 19 800 400 18 35 1,3 1,5 15 10 1,5 300 3 80
Hommes adultes 1000 400 18 45 1,5 1,8 18 10 1,8 300 3 80
Femmes adultes 800 400 18 35 1,3 1,5 15 10 1,5 300 3 80
Femmes enceintes 1000 800 18 45 1,8 1,8 20 10 1,8 500 4 90
Femmes allaitantes 1300 600 18 55 1,8 1,8 20 10 1,8 500 4 90
Personnes âgées valides 800 480 18 35 1,3 1,5 15 10 1,5 300 3 80
(1)
DLS (en ANC) 1 2,5 4 ND * * 2 * 2 2 * 12
(1) : DLS : Dose limite de sécurité. Doses proposées dans le rapport du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France [2]
, correspondant au dixième de la plus petite dose pour laquelle un effet secondaire a été observé. Ces niveaux de
consommation peuvent être maintenus sans limite de temps. Unité d’expression : multiple des apports nutritionnels conseillés (ANC) pour la catégorie d’âge considérée ; ND : non déterminée.
* : En l’absence d’effet toxique connu, la détermination de DLS apparaît sans justification.
(2) : µg ER = µg d’équivalent rétinol. Cette expression permet de prendre en compte les apports vitaminiques potentiels dus aux caroténoïdes.
(3) : mg EN = mg d’équivalent niacine. Une partie de la PP peut être synthétisée à partir du tryptophane.
(4) : La vitamine D n’est que partiellement apportée par l’alimentation. En France, plus de la moitié provient de la synthèse par effet de l’exposition solaire.

santé, un individu qui vit dans un état de bien-être
physique et psychique, et se trouve donc capable de
réaliser toutes ses potentialités ».
Les besoins sont normalement couverts par
l’alimentation quand elle est suffisante et variée.
Certaines vitamines peuvent être en partie
synthétisées dans l’organisme. Les caroténoïdes
peuvent, par exemple, se transformer en vitamine A
quand les apports de rétinol ne sont pas suffisants.
Un apport minimal de rétinol reste cependant
nécessaire. En France, les deux tiers de la ration en
vitamine D sont d’origine endogène. La synthèse de
vitamine D, sous l’effet du rayonnement solaire,
permet de couvrir le reste des besoins. On voit que le
mode de vie peut avoir, dans ce cas, un rôle essentiel
et des conséquences à plus ou moins long terme.
Les apports nutritionnels conseillés (ANC)(1) sont
ceux que recommandent les experts des organismes
officiels. Ces apports sont, en France, calculés pour
couvrir les besoins quotidiens normaux de la
population. Ils ne prennent pas en compte les
besoins particuliers de certains individus qui ont un
mode de vie ou une pathologie responsables d’une
augmentation des besoins. Les médecins doivent
donc considérer les ANC comme le besoin basal, et
tenir compte du fait que la maladie ou son
traitement peuvent augmenter ce besoin.
Les ANC varient en fonction du sexe et de l’âge
(tableau I). Ils sont adaptés aux besoins parfois
spécifiques d’une population définie. Ils sont
régulièrement réévalués en fonction des acquisitions
scientifiques.
Si les ANC ne sont pas atteints, il n’y a pas
forcément carence. Le risque que les apports
(1)
Se reporter aux « Apports nutritionnels conseillés pour la
population française » [4]. Ces apports sont régulièrement réévalués
par les comités d’experts et prennent en compte l’évolution du
mode de vie, des habitudes et de l’état sanitaire, ainsi que les
travaux scientifiques fondamentaux qui permettent de faire
évoluer les concepts.
alimentaires soient alors insuffisants est
proportionnel à l’écart entre ces apports et les ANC.
‚ Sources de vitamines
Les vitamines sont normalement apportées par
l’alimentation. Une ration suffisante sur le plan
quantitatif et équilibrée permet de couvrir, sans
difficulté, les besoins de l’individu. Cependant, les
vitamines présentes dans les aliments peuvent être
détruites, car ces composés organiques sont fragiles.
Leur vulnérabilité est très variable. Les agents
« agresseurs » sont généralement rencontrés dans le
cursus des matières premières, et les technologies
agroalimentaires et culinaires courantes (tableau II).
L’évolution des modes de vie dans notre pays a
favorisé la multiplication des facteurs délétères à
l’égard des vitamines alimentaires. L’industriali-
sation, l’urbanisation et l’allongement des circuits de
distribution alimentaire ont certes favorisé la
diversification des rations, mais, à l’inverse, ont
permis de consommer des aliments longuement
conservés, produits des semaines ou des mois
auparavant.
L’industrie agroalimentaire a pris la mesure du
phénomène et propose de plus en plus au
consommateur des aliments dont la teneur en
vitamines est garantie, voire renforcée. Les
industriels qui commercialisent des produits à teneur
Tableau II. – Facteurs susceptibles de réduire la teneur des aliments en vitamines.
Agents Conditions
Oxygène Transport, stockage, préparation,
cuisson
Chaleur Cuisson, stockage, réchauffage
pH (acides et/ou bases) Eau de cuisson, conservation,
recette cuisine
Rayonnement Conservation
Lumière Stockage, préparation
Dilution, rinçage Nettoyage, blanchiment, cuisson à
grande eau
Chélation Composition de l’aliment et additifs
Élimination Raffınage industriel des céréales
garantie s’engagent à restituer à l’aliment sa teneur
vitaminique initiale, dans une limite de 80 à 200 %
de cette teneur. La composition doit être précisée sur
l’emballage. Elle est parfois exprimée en
pourcentage des ANC moyens.
Après avoir lentement évolué à l’occasion des
transformations induites par l’urbanisation, la
mécanisation du travail et des transports, la
civilisation des loisirs, la demande du consommateur
s’est progressivement orientée vers la recherche
d’aliments susceptibles de favoriser la santé.
Cette recherche de santé, de forme et de bien-être
par l’alimentation a une traduction dans la
composition générale des rations alimentaires, et
donc dans leur profil vitaminique.
La recherche de la maîtrise du poids aboutit
également à des pratiques diététiques qui
retentissent sur la composition micronutritionnelle
des rations.
Enfin, le recours à des aliments raffinés, jeunes,
provenant de cultures ou d’élevages accélérés au
maximum pour améliorer la rentabilité des
exploitations et suivre le goût des consommateurs,
tend à appauvrir la ration vitaminique. Si l’on
excepte les boissons alcoolisées, dont la
consommation est fort ancienne, la consommation
parfois massive, dans certaines catégories de
Vitamines les plus concernées
A, D, E, B9, C
B1, C
K, B1, B2, B9, B12, acide pantothénique, C
C, A, B12
B12, A, D, K
Toutes les vitamines hydrosolubles
B9
Groupe B, E

2

population, d’aliments à faible densité nutritionnelle
(en particulier de boissons sucrées et de produits
riches en énergie et pauvres, voire dépourvus de
vitamines) est relativement récente.
La question de la densité nutritionnelle (vitamine
en mg/énergie en kcal) des aliments est essentielle,
car elle permet de prévoir l’évolution de la ration
vitaminique en fonction du niveau énergétique des
rations. En cas d’utilisation des mêmes aliments pour
un « régime amaigrissant », il est facile de calculer à
partir de quel niveau énergétique les ANC en
vitamines ne seront plus couverts.
■
Diagnostic des déficiences
et des carences
Savoir quand évoquer une déficience
vitaminique
✔ Le diagnostic de déficience
vitaminique est rarement possible en
pratique médicale courante.
✔ Il repose sur un faisceau
d’arguments définissant le niveau de
risque de déficience.
Les carences vitaminiques sont rares dans les
pays développés. De véritables carences avérées
sont cependant diagnostiquées chez des patients
dénutris ou porteurs de pathologies spécifiques. Les
déficiences vitaminiques sont, en revanche,
fréquentes. Elles n’ont généralement aucune
traduction clinique évidente. Elles fragilisent les
individus qui en sont affectés et peuvent, à l’occasion
d’un épisode intercurrent, accélérer le dévelop-
pement d’une carence véritable, posant alors un
problème immédiat.
Un sujet qui reçoit durablement une ration
vitaminique inférieure à ses besoins développe, à
terme, une déficience puis une carence en vitamine
(fig 1). Ce postulat est compliqué par plusieurs
données. L’importance des stocks, la vitesse du
renouvellement des réserves vitaminiques, la
capacité de l’organisme à s’adapter, sont autant de
facteurs qui influent sur la symptomatologie et la
cinétique de la maladie carentielle.
Trois voies diagnostiques sont possibles pour
étudier, de façon ponctuelle, le statut vitaminique
d’un sujet ou d’une population : examen clinique,
Stades des carences
Apports insuffisants
Épuisement des réserves
Phase biologique
Manifestations fonctionnelles
Signes cliniques réversibles
Anomalies organiques irréversibles
Pour certaines vitamines
Vitamines dans la pratique clinique de tous les jours - 3-0890
évaluation des apports, biologie. Il est souhaitable de
les associer pour pouvoir constituer un faisceau
d’arguments en cas d’anomalie fruste.
Les études prospectives recherchent la correction
(tests thérapeutiques) ou la prévention (études
d’intervention comme SUVIMAX(2) de certaines
anomalies, de pathologies ou d’états morbides.
Seules, des enquêtes de ce type permettent d’établir
que la relation statistique entre deux phénomènes
est de type causal.
‚ Clinique
Les signes cliniques de carence sont classiques,
mais peu utilisables en pratique car très tardifs.
La déficience vitaminique, période de carence
débutante, comporte des signes non spécifiques et
discrets. L’asthénie et l’anorexie, par exemple, sont
presque toujours présentes. L’anorexie pose un
problème particulier : elle aggrave la déficience et
peut donc favoriser le passage à une carence avérée.
C’est en particulier le cas chez les personnes âgées.
Par ailleurs, les signes sont d’une grande banalité,
et leur manque de spécificité ne permet pas de faire
le diagnostic. Ainsi, l’hypervascularisation des
conjonctives est beaucoup plus souvent due à une
cause locale qu’à un déficit en vitamine C. Pourtant,
cette anomalie est présente chez la majorité des
patients présentant une déficience biologique en
vitamine C et chez tous ceux qui ont un scorbut.
L’accumulation des signes cliniques de déficience
nutritionnelle (anomalies cutanéomuqueuses,
perturbations fonctionnelles et générales diverses,
troubles psychologiques inhabituels …) doit être
considérée comme un signe d’alerte, et doit pousser
à rechercher des facteurs de risque de déficience
vitaminique et à s’intéresser aux habitudes
alimentaires.
‚ Diététique
Les enquêtes alimentaires destinées à apprécier
les rations vitaminiques doivent être précises et
soigneuses. Les calculs s’appuient sur des tables de
composition qui donnent des valeurs moyennes. La
(2)
SUVIMAX:étudeavecinterventionsedéroulantenFrance,pour
une durée de 8 ans, avec surveillance d’une cohorte de 14 000
volontaires recevant une association de vitamines et de minéraux
antioxydants, à dose nutritionnelle. Cette enquête est notamment
destinée à apprécier l’effet de la supplémentation sur l’apparition
de pathologies qui pourraient être reliées aux radicaux libres
(athérosclérose, cancers, cataractes).
1 Stades des carences.
Statut
normal
Déficience
Carence
Mort de l'animal
3
Y a-t-il un risque de carence
d’apport ?
✔ Les apports sont-ils corrects ?
✔ Le niveau énergétique de la ration
est-il suffisant ?
✔ La diversité des sources
alimentaires est-elle grande ?
teneur en vitamines peut, nous l’avons signalé plus
haut, varier énormément d’un produit à un autre,
selon les conditions de préparation, de conservation,
de cuisson. L’utilisation de tables de composition
alimentaire, quelle que soit leur qualité, ne peut
donner que des indications relativement imprécises,
de valeur limitée chez un sujet isolé (sauf en cas de
déséquilibre grave). En revanche, ces enquêtes sont
indispensables à la compréhension du statut
vitaminique de groupes de populations.
Pour leur interprétation, les résultats des enquêtes
sont généralement comparés aux ANC des
populations étudiées.
Les médecins disposent rarement du concours de
diététiciens rompus à ce type d’enquête.
Des marqueurs du risque de déficience
ou de carence d’apport peuvent être
mis en évidence simplement, à
l’interrogatoire, par le médecin
praticien.
Certains groupes alimentaires sont-ils exclus ou
sous-représentés ? Le niveau énergétique des rations
est-il suffisant ? Les techniques culinaires sont-elles
agressives pour les vitamines ?
À titre d’exemples, on peut citer la carence en
vitamine B12 des personnes consommant une
alimentation végétalienne (sans produits animaux
d’aucune sorte et sans levure), la déficience en
folates et en vitamine C des individus ne
consommant aucun légume, le probable déficit en
vitamine B2 de ceux qui n’ingèrent ni lait ni
laitages…
‚ Biologie
Les signes biologiques de déficience vitaminique
précèdent généralement tous les autres. L’étude des
carences expérimentales a permis de comprendre le
développement et la cinétique des carences. Chaque
vitamine a, sur ce plan, des spécificités.
Il faut d’abord souligner que les dosages
vitaminiques sont onéreux, d’interprétation parfois
difficile, et que les examens biologiques utiles
doivent être adaptés à l’objectif poursuivi. Il peut être
nécessaire d’employer plusieurs méthodes de
dosages pour une même vitamine. Les laboratoires
susceptibles de réaliser ce type de détermination
sont rares et, pour certaines vitamines, les dosages
sont exclusivement consacrés à la recherche.
Il est possible de classer les méthodes disponibles
en plusieurs catégories :
– méthodes dosant la vitamine et ses diverses
formes (vitamers) dans le milieu circulant, les cellules
circulantes ou hépatiques ;
– méthodes permettant l’évaluation du bilan
vitaminique (dosages urinaires de vitamines ou de
leurs métabolites) ;
3-0890 - Vitamines dans la pratique clinique de tous les jours

■
– appréciation fonctionnelle de la fonction que la rigueur scientifique n’est pas respectée, il
vitaminique et de la possibilité de « stimuler » cette faut reconnaître que le prix d’un dosage étant très
Facteurs de risque et principaux
groupes à risque de déficience
activité par adjonction de vitamine activée (tests supérieur à celui de plusieurs semaines de
d’activation enzymatique, surtout utilisés pour les traitement, il semble parfois justifié de traiter sans
vitamines B1, B2 et B6) ; diagnostic précis. ‚ Déterminant des groupes
– évaluation indirecte par dosage de métabolites à risque de déficience
circulants dont la teneur est plus ou moins ‚ Intervention Les facteurs de risque de déficience sont résumés
directement liée à l’imprégnation vitaminique, que dans le tableau III.
ce soit dans des conditions basales ou par Les tests thérapeutiques individuels ont
stimulation dans certains « tests de charge ». mauvaise réputation, car ils peuvent être à l’origine
Y a-t-il des causes physiologiques ou
Les techniques biochimiques mises en œuvre de dérives et peuvent conduire à traiter, par des
vitamines, des anomalies qui ne correspondent pas
pathologiques d’augmentation des
peuvent utiliser des isotopes, de l’HPLC
à des déficiences ou des carences. Même si l’alopécie besoins ?
(chromatographie liquide à haute pression), diverses
est un signe de la carence grave en biotine, traiter ✔ Groupe d’âge à besoin élevé ?
réactions colorimétriques ou fluorométriques, des
méthodes microbiologiques… Plusieurs dizaines de par la biotine une alopécie d’origine hormonale ✔ Perturbations du métabolisme
méthodes sont parfois disponibles pour une seule n’est, a priori, ni dangereux, ni justifié. vitaminique ?
vitamine, ce qui traduit à la fois l’intensité de la ✔ Interférences entre métabolismes
Les études avec intervention portant sur des
recherche et le fait que les difficultés ne sont pas populations nombreuses et représentatives
des vitamines et des médicaments ?
toutes surmontées. permettent d’étudier les caractéristiques de la ✔ Consommation excessive d’alcool ?
Dans la pratique médicale courante, les dosages population et d’en tirer éventuellement des
ne sont utiles que dans de rares circonstances, et ne conclusions étiologiques extrapolables. Quand il Le risque pour un sujet de ne pas couvrir ses
concernent que quelques vitamines (B12, folates, D, s’agit de la prévention de phénomènes comme besoins en vitamines peut être dû à :
parfois B1). Dans tous les autres cas, même si cela l’athérosclérose et la cancérogenèse, la durée de – des besoins élevés sur une période plus ou
n’est pas très satisfaisant sur le plan intellectuel et l’étude est nécessairement très longue. moins longue ;

Tableau III. – Facteurs de risque de déficience en rapport avec le métabolisme des vitamines.

Fragilité Composition alimentaire Métabolisme Interférences médicaments

aux agents
Vitamine Index de Index de Index de
physicochi- Ubiquité Points faibles Médicaments incriminés
miques(1) risque(2) risque(3) risque(4)
A 6 2 Graisses animales, laitages 1 2 Néomycine, cholestyramine,
antiacides, huile de paraffine
Caroténoïdes 6 2 Végétaux colorés 1 ? Peu étudié
D 7 3 Graisses animales, laitages 3 Exposition solaire néces- 2 Anticonvulsivants, antibioti-
saire ques, cholestyramine
E 4 2 Graisses végétales 2 Absorption diffıcile 1 Chélateurs
K 5 1 Certains végétaux, flore 2 Flore intestinale, métabo- 2 Antibiotiques
intestinale lisme hépatique Antivitamine K
C 8 2 Végétaux, vitamine très 1 Besoin le plus élevé, réser- 2 Kanamycine, PAS et salicyla-
fragile ves faibles tes, calcitonine, corticoïdes
B1 7 2 Céréales, viandes 2 Absorption active, rôles très 1 Antiacides, 5FU
divers, réserves faibles
B2 5 2 Laitages 1 1 Phénothiazine
B6 3 1 Toutes sources protéiques 2 Rôles très divers 2 INH, pénicillamine, hydrala-
zine
Folates 7 2 Végétaux 2 Absorption, 3 Triméthroprime, sulfasalazine,
transformations, cholestyramine, protoxyde
rôle clé dans le métabo- d’azote, antimitotiques, li-
lisme des acides nucléiques thium, anticonvulsivants,
triamtérène, œstrogènes
B12 8 2 Produits animaux 3 Absorption et transporteurs 3 PAS, salicylés, colchinine, met-
formine, cholestyramine, pro-
toxyde d’azote, méthotrexate,
contraceptifs oraux
Biotine 3 1 Produits laitiers, céréales 1 1 Anticonvulsivants
PP 1 1 Toutes sources protéiques 1 ? Non connus
Acide 6 1 1 ? Non connus
pantothéni-
que

Les index utilisés sont arbitraires. Ils sont d’autant plus élevés que le risque de déficience est plus grand.
(1) : Stabilité index = addition de tous les coefficients de sensibilité aux agents physicochimiques (chaleur, lumière, oxydants, réducteurs, humidité, acides, bases). Codifié selon l’échelle : stable = 0, sensible = 1, très sensible = 2.
(2) : Ubiquité ; 1 = grande ubiquité, 2 = relativement limitée, 3 = très limitée.
(3) : Fragilité du métabolisme ; 1 = peu de fragilité, 2 = fragilité élevée, 3 = fragilité très élevée.
(4) : Sensibilité aux médicaments ; 1 = peu ou pas de sensibilité, 2 = sensibilité élevée, 3 = sensibilité très élevée, ? = sensibilité inconnue.
PAS : acide para-amino-salicylique ; INH : acide isonicotinique hydrazide.

4
 Vitamines dans la pratique clinique de tous les jours - 3-0890

– des apports alimentaires bas en vitamines ; ‚ Déficiences spécifiques Vitamines liposolubles

– la conjonction, fréquente dans certains groupes
de population, de ces deux facteurs.
‚ Déficiences polyvitaminiques
Les enquêtes montrent que dans les
pays développés, des groupes de sujets
ont des apports vitaminiques
insuffisants et des marqueurs
biologiques traduisant des déficiences
plus ou moins latentes.
Les enquêtes vitaminiques réalisées dans la
population ambulatoire, en bonne santé apparente,
mettent en évidence les éléments suivants :
– des groupes de population d’importance
numérique variable, mais non négligeable pour
certaines vitamines, ont des apports alimentaires
bas, inférieurs ou très inférieurs aux
recommandations ;
– les dosages biologiques mettent en évidence
des anomalies considérées comme caractéristiques
de carences vitaminiques, dans des proportions là
aussi variables mais significatives ;
– les déficiences sont d’autant plus rares que la
vitamine est susceptible d’être stockée et qu’elle est
présente dans de nombreux aliments ;
– les déficiences sont souvent multivitaminiques,
les facteurs favorisant le déficit (densité nutritionnelle
basse, alimentation hypoénergétique, malab-
sorption …) ayant un impact global sur la qualité de
la ration alimentaire ou l’absorption intestinale des
vitamines.
Elles peuvent apparaître dans des conditions
particulières et pour certaines vitamines. Parmi les
facteurs de risque de déficience, certains tiennent
aux individus, d’autres à des particularités
métaboliques des vitamines elles-mêmes
(tableau IV).
Vitamine D
Le rachitisme, qui est devenu rare compte tenu de
la politique de prévention systématique mise en
œuvre, existe toujours, en dehors de toute anomalie
métabolique, dans certaines couches de la
population. Le diagnostic est relativement simple.
Les enfants faisant l’objet d’une surveillance
médicale systématique sont facilement dépistés.
Les déficiences vitaminiques D chez l’adulte sont
sournoises. Elles peuvent évoluer pendant de
nombreuses années avant d’avoir une traduction
clinique ou radiologique. L’ostéopénie est
multifactorielle. Elle est responsable de nombreux
accidents fracturaires et de tassements vertébraux
qui constituent un véritable problème de santé
publique. Les personnes vivant en atmosphère
confinée, celles qui n’ont pas d’exposition au soleil,
ne reçoivent pas une quantité suffisante de
rayonnement solaire pour couvrir leurs besoins en
vitamine D s’il n’y a pas de supplémentation. La
ration alimentaire habituelle ne représente en effet
que le tiers des besoins. Cette déficience chronique
en vitamine D représente une cause de fragilisation
osseuse qui est corrigée dans des études avec
intervention (apports renforcés en vitamine D et
calcium) menées sur des personnes âgées vivant en
institution.
Elles sont, dans leur ensemble, très mal absorbées
en cas de malabsorption des graisses : pancréatite
chronique, ictère par rétention chronique,
mucoviscidose, grêle court, malabsorptions de
diverses origines. La déficience en vitamine K est
facilement mise en évidence par la mesure de la
prothrombine. Les mesures de vitamines A et E sont
difficiles à interpréter, car elles sont régulées pour
l’une, et reliées à de nombreux paramètres du
métabolisme des lipides circulants pour l’autre.
Vitamine B12
En dehors du problème du végétalisme, dans les
pays développés le statut en vitamine B12 est correct
(s’il n’y a pas de perturbation de son absorption
[maladie de Biermer, gastrectomies, résection des
dernières anses de l’intestin grêle, achlorhydries
pathologiques ou médicamenteuses).
Les signes hématologiques de la maladie de
Biermer peuvent être évités par des traitements
abusifs à de fortes doses de folates. L’atteinte
neurologique caractéristique continue à évoluer.
Le traitement de la carence d’apport peut être
réalisé par des doses physiologiques de B12 per os.
En cas de maladie de Biermer, le recours à la voie
parentérale est préférable, au moins au début. La
vitamine B12 à fortes doses peut aussi être délivrée
par voie orale, car la diffusion passive suffit à
l’absorption des faibles doses nécessaires. Il arrive
que des malades, changeant de médecin, oublient
de signaler leur maladie. Il faut alors au moins 2 ou 3
ans pour que l’anémie mégaloblastique
caractéristique se manifeste de nouveau.

Tableau IV. – Groupes à risque de déficience ou de carence.

Critères/vitamines A D E K B1 B2 B6 B8 B9 B12 PP C
Âge et état physiologique
Femmes enceintes et allaitantes + + + +++ ++ +
Prématurés + +++ +++ +++ + ++ +
Nourrissons, enfants ++ L’état nutritionnel de la mère retentit sur la qualité du lait. Vitamine K si nourri au sein, vitamine B6 si
nourri au lait de chèvre. Importance de la période de diversification alimentaire
Adolescents ++ Période de besoins élevés et de désordres alimentaires, peu de travaux épidémiologiques spécifiques
Personnes âgées + +++ + + + +++ ++ +
Pathologies
Dénutritions ++ + + + + + ++ + + +
Malabsorptions ++ ++ ++ + + + + + ++ ++ + +
Sida + + + + + + + + ++ + + +
Alcoolisme + ++ ++ + ++ ++ + +
Cirrhose + ++ + ++ + + + + ++ + + +
Tabagisme + + +
Dialyse Toutes les vitamines hydrosolubles sont concernées
Traitement médicamenteux ++ + + + + ++ +
Habitudes alimentaires
Alimentation monotone Dépend de la sélection alimentaire et des groupes d’aliments non consommés
Végétalisme ++ + ++
Hypocalorique + + + + + + + + + + + +
Régime sans résidus + + ++ ++

5
3-0890 - Vitamines dans la pratique clinique de tous les jours
Folates
Les déficiences isolées en folates ne sont pas
exceptionnelles. Elles sont souvent polyfactorielles,
associant des alimentations pauvres en vitamines ou
comportant des chélateurs comme les acides
tanniques, des perturbations de l’absorption et une
augmentation des besoins. Il est nécessaire de
s’interroger particulièrement sur ce problème en cas
de grossesse débutante, et plus généralement chez
toute femme en âge d’avoir des enfants. Le spina
bifida est fréquent chez les enfants de femmes
carencées en folates. La prévention est possible par
l’administration extrêmement précoce de folates.
Dans certaines populations [3, 11], la prescription
systématique de polyvitamines, et en particulier de
folates, constitue une prévention efficace de cette
malformation, même administrée à des femmes
sans antécédent d’enfant précédemment mal formé.
Une attention particulière doit être apportée aux
personnes sous anticonvulsivants et aux alcooliques
chroniques.
Vitamine B1 (thiamine)
La ration en vitamine B1 est normalement assez
facilement couverte, car elle est véhiculée par des
aliments variés. Les buveurs excessifs d’alcool
courent un risque de déficience et de carence
susceptible de provoquer ou de favoriser diverses
complications : cardiomyopathie, polynévrite
alcoolique, encéphalopathie carentielle de
Gayet-Wernicke, syndrome de Korsakoff. Ces
syndromes comportent souvent des carences
polyvitaminiques dues à la fois :
– à la baisse de la densité nutritionnelle des
rations (les boissons alcoolisées ne comportent pas
de vitamines, à l’exception de la bière) ;
– aux perturbations de l’absorption et/ou du
stockage en cas d’atteinte hépatique ;
– à l’augmentation des besoins, le catabolisme
de l’éthanol consommant de grandes quantités de
vitamines hydrosolubles.
■
Prescription des vitamines
en pratique
‚ Y penser
✔ L’opulence alimentaire, n’implique
pas que l’on soit bien nourri.
✔ Obésité et carence ne sont pas
incompatibles.
Devant un patient, il faut évaluer les facteurs de
risque de déficience vitaminique. Quelques mesures
d’hygiène suffisent généralement, à condition d’être
suivies, à éviter les problèmes… Chacun sait comme
il est difficile d’infléchir les habitudes alimentaires
d’un sujet. Si le risque persiste, il est préférable de
proposer des mesures correctrices adaptées.
‚ Donner ce qui est nécessaire
En cas de déficience, plusieurs micronutriments
sont généralement « à risque ». Dans la mesure où il
est impossible de prévoir exactement lesquels, il est
préférable de recourir à des préparations
polyvitaminées équilibrées, dans des proportions
proches d’une fraction des apports conseillés.
En cas de carence, il faut administrer la vitamine
en cause à fortes doses, et s’assurer que le reste de la
ration est correctement couvert. Les interrelations qui
existent entre les métabolismes doivent conduire à
des prescriptions prenant en compte l’ensemble des
problèmes de déficience.
‚ Ne pas donner plus que nécessaire :
innocuité et toxicité des vitamines
À l’exception des vitamines A et D, la toxicité des
vitamines, au sens pharmacologique ou
toxicologique du terme, est très faible. Ceci ne saurait
justifier des comportements anarchiques en matière
de consommation ou de prescription.
Dans la plupart des cas, il est possible, sans le
moindre trouble apparent, d’ingérer ou d’injecter des
doses unitaires couvrant les besoins de plusieurs
semaines ou mois, voire années (vitamine B12).
Le principe d’action de certains médicaments est
justement leur activité antivitaminique. Il est parfois
nécessaire de régulariser le niveau des apports
(vitamine K et traitements anticoagulants).
Il faut éviter les fortes doses de vitamine B6 en cas
de traitement par la lévodopa, du fait des
interférences métaboliques qui rendent le traitement
moins actif.
De très fortes doses de folates injectées à des
patients épileptiques pourraient potentialiser
l’apparition de crises convulsives.
À fortes ou très fortes doses (de dix fois à 1 000
ANC selon les cas), les vitamines sont des
médicaments qui entraînent parfois des effets
secondaires ou des intolérances.
Ainsi, les très fortes doses de vitamine C (plusieurs
grammes) peuvent faciliter l’insomnie en
déclenchant des brûlures épigastriques chez des
sujets sensibles. Elles seraient aussi pro-oxydantes,
ce qui peut aller à l’encontre d’une partie des effets
recherchés. Quant au rôle excitant de la vitamine C, il
n’est évident que chez les sujets atteints de scorbut.
Concernant la vitamine A, sa toxicité est connue
depuis très longtemps. Le seuil toxique peut être
atteint par la consommation abusive de produits très
riches en rétinol, comme le foie d’animaux
carnivores ou de poissons des mers froides qui, en
bout de chaîne alimentaire, peuvent en concentrer
d’importantes quantités. Le risque de surcharge
médicamenteuse est devenu minime depuis que le
rétinol a été remplacé, dans ses indications
principales (traitements à visée dermatologique), par
des rétinoïdes de synthèse (qui ont leur propre
toxicité). Les signes de surcharge dermatologique,
hépatique, neurologique, osseuse sont variables
selon l’âge du sujet.
Le rétinol peut avoir une toxicité fœtale et, en cas
d’ingestion de fortes doses en début de grossesse,
entraîner l’apparition de malformations
congénitales. Parmi la quinzaine de cas publiés, il n’a
jamais été décrit d’accident sérieusement
documenté pour des doses inférieures à 25 000 UI/j
(environ 10 ANC). La ration totale de rétinol
préformé (les caroténoïdes provitaminiques ne
doivent pas être considérés dans ce calcul) comporte
les apports alimentaires et les éventuelles
supplémentations. Certains aliments, comme le foie
de boucherie, peuvent renfermer des quantités très
importantes de rétinol, du fait de la supplémentation
inconsidérée des animaux. Ceci a conduit des
auteurs anglais à recommander aux femmes
enceintes de s’abstenir de consommer du foie,
pourtant précieux en matière de couverture des
6
besoins micronutritionnels. L’excès de rétinol est,
tout comme sa carence, tératogène, et d’autres
auteurs se préoccupent maintenant des déficiences
nutritionnelles que ce type de message peut induire.
La supplémentation en vitamine A des femmes en
début de grossesse doit être très modérée. La
couverture des ANC est l’objectif à atteindre.
La vitamine D est toxique à doses excessives.
Dans la pratique, il faut des doses proches de 10
ANC sur de longues périodes pour atteindre le seuil
toxique et observer les signes, parfois graves, de
l’intoxication chronique : hypercalcémie et, au long
cours, perturbations osseuses ou rénales graves,
hypertension intracrânienne chez l’enfant. La lutte
contre le rachitisme est bien organisée en France, et
les cas de surcharge en vitamine D sont devenus très
rares avec l’éducation des mères.
Des cas d’intoxications par la vitamine B6 ont été
décrits chez des sujets recevant des doses très
importantes pendant plusieurs mois. Ce fait a amené
le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France à
proposer une dose limite de sécurité pour la
consommation journalière au long cours de
vitamine B6. Cette dose a été fixée à 2,5 fois les ANC
(tableau I).
■
Vitamines « protectrices »
La genèse, dans diverses circonstances
physiologiques ou pathologiques, de radicaux libres,
généralement dérivés de l’oxygène, est connue
depuis longtemps. Ces radicaux, très instables du fait
de la perte d’un électron, cherchent dans leur
environnement immédiat un électron susceptible de
les stabiliser. Cette capture électronique se fait au
détriment de structures importantes telles que les
acides gras poly-insaturés, les acides nucléiques. La
fluidité des membranes cellulaires, les transporteurs
lipoprotéiques, le code génétique, la souplesse des
tissus de soutien, de façon générale toutes les
structures durables, les molécules volumineuses et
fragiles sont à la merci de ces agressions. Autre
particularité, les détériorations que subissent des
structures s’aggravent avec le temps et deviennent
plus difficiles à réparer. Elles sont proportionnelles à
la durée de l’agression et donc à l’âge.
‚ Athérosclérose
Les recherches concernant l’efficacité de
supplémentations en vitamines antioxydantes dans
la protection vasculaire sont très actives. Des rations
de vitamine E de l’ordre de 50 à 200 UI sont mises
en évidence chez des sujets ayant un risque relatif
d’accident coronarien significativement réduit. La
vitamine E a de multiples points d’impact sur les
facteurs athérogènes, qu’ils soient liés au
métabolisme de l’endothélium vasculaire, à celui des
lipoprotéines ou à la microrhéologie.
‚ Cancer
Des arguments épidémiologiques convaincants
ont permis d’établir qu’il existe des différences
d’incidence de certaines variétés de cancers
(épithéliaux en particulier) en fonction des habitudes
alimentaires. Les sujets qui absorbent des rations
riches en vitamine A, en caroténoïdes, en vitamine C,
ont moins de cancers que les autres. Des études
prospectives, avec intervention, furent donc mises en
 Vitamines dans la pratique clinique de tous les jours - 3-0890

place. Certaines ont donné des résultats positifs.
Deux d’entre elles ont fait apparaître un résultat
paradoxal. Les sujets qui reçoivent du bêtacarotène
ont une incidence supérieure de cancer bronchique.
‚ Pathologies « dégénératives »
Des travaux actifs portent sur la prévention de la
cataracte par la vitamine C. Ils sont en cours
d’évaluation et sont basés sur des considérations
correctement. L’expérience montre cependant que
de nombreuses jeunes femmes ont des rations qui
restent éloignées de ce niveau d’apport en folates.
En cas de début de grossesse difficile (vomissements
ou anorexie), le risque de carence survenant au
moment de la fermeture du tube neural est grand,
avec toutes ses conséquences.
lésions telles que l’athérosclérose ou à l’initiation de
certaines formes de cancers fait elle l’objet de
recherches très actives.
De facteurs de correction de grandes endémies
nutritionnelles, hélas toujours d’actualité dans
certains pays sous-développés, les vitamines sont
perçues maintenant comme facteurs de maintien
d’un bon état de santé.
De nombreuses questions méritent d’être posées.

épidémiologiques et expérimentales.
Les recherches engagées dans la voie de la
recherche d’un effet préventif des micronutriments
antioxydants vis-à-vis des maladies neurologiques
dégénératives (maladie d’Alzheimer, maladie de
Parkinson, dégénérescences neurologiques diverses)
n’ont pas eu, jusqu’à maintenant, de conclusion
utilisable.
‚ Spina bifida
La prévention par les complexes polyvitami-
niques et en particulier par les folates, de la récidive
du spina bifida chez les enfants des femmes ayant
déjà eu un enfant atteint, est efficace dans certaines
zones du globe où l’incidence de cette malformation
est forte.
Plus récemment, il a été démontré que dans une
population d’Europe centrale, la supplémentation
systématique, réalisée dans des conditions
scientifiques satisfaisantes, a un effet préventif
significatif.
Le problème que pose cette supplémentation est
qu’il faudrait qu’elle soit prise, en pratique, dès la
conception. C’est pour cette raison que la Société
Nord-Américaine de Pédiatrie préconise que l’on
assure à toutes les femmes en âge de procréer des
apports en folates au moins égaux à 300 mg/j. On
peut atteindre sans difficultés un tel niveau en
consommant des légumes verts, cuisinés
■
Conclusion
Depuis la mise à la disposition des thérapeutes
des fortes doses, rendue possible par la synthèse
industrielle, les vitamines ont été employées dans
des indications diverses. Certaines sont
incontestables :
– la correction des carences plus ou moins
spécifiques relève sans conteste de la prescription de
la ou des vitamines déficientes ;
– la déficience vitaminique (carence fruste), peut
être prévenue par l’administration systématique de
faibles doses de vitamines à titre préventif ;
– l’utilisation de fortes ou très fortes doses de
vitamines pour corriger des symptômes que l’on
rencontre dans les carences (même s’il n’y a pas de
carence) a été longtemps prônée avec des fortunes
diverses. Ces indications sont progressivement
abandonnées devant l’apparition de médicaments
spécifiques, souvent plus efficaces.
Depuis quelques années, l’intérêt des chercheurs
s’est tourné vers les conséquences à long terme des
déficiences vitaminiques et la pathogénie de certains
états pathologiques multifactoriels, dans lesquels des
mécanismes protecteurs insuffisants sont mis en
cause. Ainsi, la protection contre les effets délétères
des radicaux libres qui participent à la genèse de
Une alimentation équilibrée de type méditerranéen,
riche en végétaux colorés est, incontestablement,
facteur de santé et de longévité. Les vitamines, et
plus généralement les micronutriments qui sont
abondants dans ce type de régime, ont-ils, in vivo,
des propriétés protectrices, notamment envers les
agressions radicalaires responsables de maladies
liées à l’âge ?
Faut-il définir de nouveaux objectifs de santé pour
établir les bases de calcul des ANC intégrant cette
possibilité de protection ?
Le débat reste ouvert et le caractère appa-
remment paradoxal des résultats enregistrés dans
certaines études d’intervention (légère augmentation
de l’incidence du cancer du poumon chez des
volontaires recevant une supplémentation en
bêtacarotène), doit inciter à la prudence et à la
poursuite des recherches.
Pour le moment, il faut continuer à souligner que
le risque de déficience existe et qu’il peut être évalué.
Des mesures préventives, purement alimentaires
(alimentation suffisante et variée), ou faisant appel à
des compléments alimentaires, sont faciles à
prendre.
Il faut rappeler aux thérapeutes que les carences
vitaminiques n’ont pas disparu, et que la démarche
diagnostique doit comporter l’évaluation du risque
de carences induit par les états pathologiques et
leurs traitements.

Alain Lemoine : Médecin des Hôpitaux,

service de gastroentérologie et nutrition, centre hospitalier de Nevers, 1, avenue Colbert, 58033 Nevers cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lemoine A. Vitamines dans la pratique clinique de tous les jours.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0890, 1998, 7 p

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et des minéraux. Paris : Tec & Doc, Lavoisier, 1996 : 1-172
[3] Czeizel AE. Prevention of congenital abnormalities by periconceptional mul-
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Médicales Internationales. Paris : Tec & Doc, Lavoisier, 1992 : 1-357

7
3-0895 (2004)

3-0895

Nutrition et diabète :
diététique pratique
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

H. Gin

L a prescription diététique chez un patient diabétique ne peut s’envisager qu’après un diagnostic étiologique
précis, c’est-à-dire en ayant une idée certaine du type de diabète ; elle ne peut se concevoir que dans le cadre
d’une bonne connaissance du rapport aliment-nutriment. L’apport calorique est respecté chez le patient diabétique
de type 1 et est réduit chez le patient diabétique de type 2 en surcharge pondérale. L’apport glucidique représente
45 à 50 % de la ration calorique prescrite ; la bonne connaissance des équivalences glucidiques assure au patient
diabétique de type 1 une bonne gestion de son insulinothérapie ; le respect d’une ration glucidique suffisante chez le
patient diabétique de type 2 est un bon moyen de lutter contre l’insulinorésistance. L’apport lipidique est ce qui doit
être restreint le plus en luttant contre les graisses saturées ; il ne doit pas dépasser 35 % de la ration calorique, quel
que soit le type de diabète. Enfin, un bon contrôle de l’apport protidique au-dessous de 1 g/kg/j est un excellent
moyen de préserver une fonction rénale. Toutes ces notions ne peuvent se concevoir que dans le cadre d’une bonne
pédagogie diététique où on évite de confondre protides et viande, glucides et pain, lipides et beurre, mais où on a
une bonne connaissance de la composition exacte des aliments ; il s’agit d’un acte médical à part entière, relevant
d’une bonne connaissance diététique.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Diabète type 1 ; Diabète type 2 ; Aliments – Nutriments ; Apports caloriques, glucidiques, lipidiques

■
Introduction
Chaque jour l’homme mange pour satisfaire les besoins énergétiques et
plastiques de son organisme ; cependant, les apports sont discontinus et la vie reste
sans interruption. Les besoins énergétiques sont donc constants tout au long du
nycthémère. Pour chaque type de nutriment, il existe un système de régulation ;
pour les glucides, ce système est essentiellement représenté par la fonction
insulinique pancréatique et ses organes cibles qui assurent la mise en stock des
apports glucidiques au niveau hépatique et musculaire sous forme de glycogène
puis le déstockage au fur et à mesure des besoins.
Le diabète est donc une maladie où la nutrition et la prise en charge nutritionnelle
représentent une part importante de la prise en charge thérapeutique : il n’y aura
pas de suivi correct répondant aux règles de bonne pratique clinique sans
prescription adaptée et raisonnée de quelques règles nutritionnelles.
‚ Diabète de type 2
Il s’agit d’une maladie tout à fait différente, centrée certes sur une inadéquation de
sécrétion insulinique, mais la fonction pancréatique reste présente pendant
longtemps. Cette sécrétion pancréatique se trouve face à une entrave à l’action de
l’insuline ; la sédentarité, la surcharge pondérale, une alimentation trop riche en
calories et en graisses saturées sont des facteurs d’entrave à l’action de l’insuline,
souvent retrouvés dans notre civilisation moderne, expliquant l’augmentation du
nombre de patients diabétiques de type 2.
Le patient diabétique de type 2, cliniquement, est assez souvent facile à
reconnaître ; il prend du poids avec une hypertrophie du tissu sous-cutané, et au fur
et à mesure où le poids augmente, les glycémies s’élèvent ; en revanche, quand il fait
attention à son état nutritionnel ou son activité physique, le poids diminue, et alors
les glycémies s’améliorent. Cette évolution, tout à fait caractéristique du diabète de
type 2, est importante à retenir. Cependant, parfois il existe quelques situations
cliniques où le poids du patient baisse et les glycémies montent : soit le patient est
atteint d’une pathologie intercurrente, soit il commence à débuter une carence

■
Rappel et application
‚ Diabète de type 1
Il s’agit d’une maladie aboutissant plus ou moins rapidement à une destruction
des cellules bêta avec perte de la fonction insulinique pancréatique. Dans le diabète
de type 1, il n’y a pas d’autre anomalie de l’organisme ; l’insuline est susceptible d’y
agir de manière normale si elle est distribuée de façon adaptée. La carence
insulinique se traduit par un amaigrissement portant sur la masse maigre ; son
diagnostic est donc facile : le patient perd du poids, de la masse maigre et les
glycémies montent. Les conséquences thérapeutiques sont donc simples, il importe
de faire le travail du pancréas. La prise en charge nutritionnelle doit assurer une
adéquation entre les apports glucidiques et les apports insuliniques, avec une bonne
connaissance de la teneur glucidique des différents aliments. Par ailleurs, il faut bien
se souvenir que le pancréas assure une sécrétion insulinique à chaque repas mais
aussi tout au long du nycthémère, c’est-à-dire 24 heures sur 24 ; il faut donc que
l’opothérapie insulinique assure une couverture de la totalité du nycthémère pour
assurer un traitement correct du diabète.
insulinique et évolue alors vers l’insulinorequérance.
Les conséquences nutritionnelles dans le cadre d’un diabète de type 2 sont
relativement simples ; l’essentiel est de ne pas aggraver l’état d’insulinorésistance,
voire de l’améliorer. La prise en charge nutritionnelle d’un patient diabétique de type
2 consiste donc à bien connaître la relation qui existe entre aliments, nutriments,
poids et insulinorésistance.
‚ Complications dégénératives
Les complications dégénératives du diabète à type de microangiopathies ou
macroangiopathies sont directement liées au niveau glycémique. La glycémie
engendre une glycation de l’ensemble des protéines et les protéines glyquées
subissent une modification de leur structure ; par ailleurs, le niveau glycémique
influence le comportement rhéologique des hématies et donc la distribution
d’oxygène aux différents tissus. Tabac, hypertension et dyslipémies jouent un rôle
favorisant et amplifiant des complications dégénératives ; sur le plan nutritionnel,
aussi bien l’hypercholestérolémie que l’hypertriglycéridémie ont été montrées
comme des facteurs indépendants des complications dégénératives du diabète ;
enfin, en cas de néphropathie, l’hyperfiltration glomérulaire est un facteur
d’autoaggravation de la néphropathie.

1
3-0895 - Nutrition et diabète : diététique pratique
Tableau 1. – Répartition des aliments-nutriments en fonction du type de
diabète.
Type 1 Type 2
Poids Normal Surpoids
Apport calorique Respecté Restreint
% glucidique 45 à 50 % 45 à 50 %
% lipidique 30 à 35 % 30 à 35 %
Apport protidique Restreint à 0,8 g/kg/j en cas d’insuffısance rénale
L’ensemble de ces données a des conséquences sur la prise en charge
nutritionnelle. En effet, tout un chacun sait qu’il n’est pas difficile d’aggraver une
hypertriglycéridémie avec un régime un peu trop calorique ou trop riche en
glucides ; il n’est pas difficile d’aggraver l’évolution de la dégénérescence des parois
vasculaires avec une alimentation riche en acides gras saturés ; il n’est pas difficile
d’aggraver l’état d’hyperfiltration glomérulaire, donc l’évolution d’une néphropathie
ou l’aggravation d’une microprotéinurie avec une diététique trop riche en protéines.
‚ Aliments – Nutriments
Il n’est pas possible d’aborder le principe du conseil diététique simple sans avoir
une idée claire sur la différence qu’il y a entre aliments et nutriments et sans se
préparer à une pédagogie efficace auprès des patients. Les médecins parlent de
glucides, lipides, protides auxquels les patients associent :
– pour les glucides : pain, féculents et sucreries ;
– pour les lipides : beurre et parfois fromage ;
– pour les protéines : viande.
La pédagogie à ce niveau doit être excessivement intense et bien savoir que si les
sucreries contiennent en effet essentiellement du sucre, le pain n’apporte que 50 %
de son poids sous forme de glucides, les féculents dérivés des céréales n’apportent
que 20 % de leur poids sous forme de glucides, et les féculents dérivés des
légumineuses sont à la fois riches en glucides mais aussi en protéines et contiennent
généralement autant de protéines que de glucides. Les lentilles, les haricots secs
doivent être assimilés à des aliments glucidoprotidiques à part équivalente. Pour ce
qui est des lipides, il est souvent oublié que les charcuteries peuvent contenir 40 à
60 % de protéines et il est surtout oublié qu’une viande rouge contient certes de 15 à
20 % de protéines, mais contient de 14 à 18 % de lipides, la ration lipidique étant
d’autant plus grande que la viande est tendre. Enfin, les notions de densité calorique
doivent être connues et chacun doit se souvenir que 1 g de glucide apporte 4 cal, 1 g
de lipide 9 cal, 1 g de protide 4 cal ; mais pour apporter 1 g de glucide, il faut 2 g de
pain, pour apporter 1 g de lipide, il suffit de 1 g d’huile. De ces notions, il doit être
retenu par exemple qu’un patient qui croit faire un régime en ne mangeant que
viande grillée et salade a un régime lipidoprotidique aglucidique, mais dont la
richesse en lipides assure souvent une densité calorique engendrant une entrave à
l’amaigrissement.
■
Apport calorique et diabète
L’apport calorique est la première notion qui doit être définie dans le cadre d’une
prescription diététique.
Le patient diabétique de type 1 n’a pas de surpoids, n’a pas d’entrave à l’action de
l’insuline. Son apport calorique doit donc être normal. En quelque sorte, la ration
calorique habituelle du patient doit être respectée ; il n’y a pas de notion de
restriction calorique dans le diabète de type 1.
Le patient diabétique de type 2 a le plus souvent une surcharge pondérale ;
celle-ci est un facteur d’entrave à l’action de l’insuline. La perte de poids a donc un
double objectif ; d’une part contrôler les facteurs de morbimorbidité engendrés par la
surcharge pondérale, mais aussi et surtout améliorer la sensibilité à l’insuline et en
quelque sorte épargner la fonction pancréatique. La perte de poids ne peut être
assurée que par une restriction calorique. Il importe donc, soit de donner un régime
hypocalorique « standard », ce qui généralement n’est pas la bonne solution, car non
respecté, soit au contraire de partir de l’apport calorique actuel du patient et
diminuer cet apport calorique de 10 à 15 % de façon progressive, en sachant que la
plus grande efficacité consiste à supprimer les aliments lipidiques, voire les calories
alcooliques. En effet, chaque bouteille de vin apporte 650 à 700 cal.
Une fois la quantité calorique définie, la répartition des différents aliments et
nutriments au sein de ce volume calorique est effectuée, en se souvenant bien que,
lorsqu’un type de nutriment est donné avec une certaine abondance, ceci doit se
faire aux dépens d’un autre nutriment [1] (Tableau 1).
2
Tableau 2. – Exemple d’équivalence en apport de glucides.
40 g de pain (deux tranches)
8 cuillères à soupe de petits pois
2 pommes de terre (petite taille)
5 cuillères à soupe de riz, pâtes, légumes secs
■
Prescription glucidique
L’apport glucidique devrait théoriquement être de 45 à 55 % de la charge
calorique totale pour assurer le meilleur équilibre alimentaire et surtout la meilleure
sensibilité à l’insuline de l’organisme. Chez le patient diabétique de type 1, il importe
par ailleurs que celle-ci soit répartie tout au long du nycthémère de façon stable d’un
jour à l’autre, de façon à ce que les mêmes quantités de glucides soient apportées
tous les jours au petit déjeuner, que les mêmes quantités de glucides soient
apportées tous les jours au repas de midi, et le même raisonnement pour le repas du
soir ; en effet, face à ces quantités de glucides et l’activité physique du patient, sont
proposées des doses d’insuline qui sont la variable. Seule la pratique d’une
insulinothérapie dite fonctionnelle permet une certaine modulation des apports
glucidiques mais impose alors une très bonne connaissance des équivalences
glucidiques (Tableau 2).
Chez le patient diabétique de type 2, il importe de passer suffisamment de temps
pour bien définir cette ration glucidique, et qu’elle soit bien comprise par le patient ;
en effet, le patient diabétique de type 2 a tendance à considérer que la glycémie qu’il
trouve élevée le matin à jeun correspond directement à la quantité de glucides qui se
trouvaient la veille au soir dans son assiette. Ceci correspond à une méconnaissance
de la physiologie : le glucose qui circule dans le sang le matin au réveil correspond à
celui qui a été libéré par le foie, et non pas à celui qui a été mangé le soir ; la glycémie
élevée du réveil est une illustration directe de la résistance à l’insuline du foie ; or,
plus la ration de glucides est restrictive, plus la résistance à l’insuline augmente et en
conséquence, plus le diabète est difficile à traiter ; il importe donc, chez le patient
diabétique de type 2, de respecter au mieux un apport glucidique suffisant.
Cependant, la pratique nous montre que les patients auxquels nous avons affaire
ont, sous l’influence de leur environnement extérieur, tendance à diminuer leur
ration glucidique ; ceci amène le médecin au cours de la consultation à augmenter
cette ration, mais bien sûr, dans ces conditions, à baisser la ration lipidique pour ne
pas modifier la ration calorique totale. Le risque serait qu’à la sortie de la
consultation, un patient ait compris qu’il fallait qu’il augmente sa ration glucidique
sans avoir entendu qu’en même temps, il fallait qu’il diminue sa ration lipidique. Il
importe bien sûr de faire prendre conscience au patient de la différence de teneur
glucidique entre les différents aliments, ceci conduisant aux notions d’équivalence ;
enfin, dans une connaissance diététique plus avancée, il peut se discuter la notion de
vitesse d’accessibilité aux glucides, c’est-à-dire la notion d’index glycémique. Plus un
aliment est riche en fibres, moins il a été industriellement travaillé (meunerie) et
moins il a été cuit, plus les glucides contenus dans cet aliment sont lentement
accessibles [2].
■
Apport lipidique
Les lipides doivent donc être limités du fait de leur rôle cal (9 calories/g) et du fait
de leur entrave potentielle à l’action de l’insuline. Dans une alimentation équilibrée,
ils devraient représenter 30 % de l’apport calorique ; cependant, les lipides ne
peuvent pas être traités comme de simples acteurs caloriques ; ils ont aussi un aspect
structurel et un aspect fonctionnel. Au niveau fonctionnel, ils participent à la
synthèse des prostaglandines, elles-mêmes jouant sur les phénomènes d’adhésion
plaquettaire. Au niveau membranaire, les lipides sont directement incorporés dans
la constitution des membranes des cellules et vont, de ce fait, participer à
l’accélération ou au ralentissement des complications dégénératives. Les lipides ne
peuvent donc pas être traités comme de simples nutriments qu’il faut chercher à
combattre mais il faut expliquer au patient les différentes variétés de lipides que l’on
peut globalement opposer en saturés, mono-insaturés et polyinsaturés ; les saturés
sont essentiellement représentés par les graisses animales, et d’une manière
générale peuvent être assimilés aux complications dégénératives et à
l’insulinorésistance ; les mono-insaturés sont essentiellement représentés par l’acide
oléique que l’on trouve dans l’huile d’olive, l’huile d’arachide et l’huile de colza ; ces
acides gras sont strictement neutres par rapport à l’insulinorésistance ; ils ne lui sont
ni favorables ni défavorables. Ces acides gras, en revanche, sont excessivement
favorables au niveau membranaire et sur les complications dégénératives ; la

dernière variété sont les polyinsaturés divisés en N–3 provenant essentiellement des
poissons et mammifères marins, et N–6 apportés par les huiles de soja, tournesol,
maïs et pépins de raisin. Ces acides gras sont favorables dans la prévention des
complications dégénératives macrovasculaires et leur consommation est
recommandée ; ils restent sans influence sur la sensibilité de l’organisme.
Au total, il faut réduire l’apport lipidique total chez le patient diabétique de type
2 mais, en même temps, il faut l’instruire de l’effet non délétère de certains corps
gras.
■
Protéines
L’attitude nutritionnelle classique consiste à considérer la ration protéique comme
le complément libre de la ration alimentaire. Ceci est généralement vrai ; cependant,
lorsqu’il existe un risque néphropathique, soit une microprotéinurie débutante, soit
au contraire une néphropathie vraiment installée avec élévation de la créatinine, il
importe alors de faire attention à l’apport protidique. Les protéines participent en
effet comme nous l’avons vu à l’hyperfiltration glomérulaire et il a bien été montré
que chez un patient néphropathe, la perte de filtration glomérulaire mensuelle
pouvait passer de 0,14 ml/mois, à 0,64 ml/mois, en fonction uniquement de l’apport
protidique. Il importe de recommander à un patient néphropathe un apport de 0,8 à
0,9 g/kg/j de protéine, en sachant que la population que nous représentons mange
facilement 1,2 à 1,3 g/kg/j de protéine et que les patients diabétiques qui pratiquent
une restriction glucidique consomment en moyenne 1,4 à 1,5 g/kg/j. On comprend
donc l’importance qu’il y a à bien identifier cette situation chez le patient diabétique
néphropathe. Pour l’identifier, il importe d’être bien conscient de la teneur en
protéine des viandes et autres produits animaux, ce que tout le monde accepte, mais
aussi de la haute teneur en protéines des légumineuses. Il est à noter globalement
qu’il y a une bonne concordance entre restriction protidique et restriction lipidique ;
les choses vont donc dans le même sens, l’objectif doit donc être atteignable.
■
De la connaissance théorique aux erreurs
d’interprétation des messages grand public
La ration calorique est une boîte inextensible au sein de laquelle les différents
nutriments que nous venons de voir sont placés ; quand les uns augmentent, les
autres diminuent. Cependant, si cette notion est simple à comprendre, elle se heurte
aux données des médias ; à titre d’exemple, le régime méditerranéen est aujourd’hui
très largement colporté. Le grand public retient la consommation de vin, la
H. Gin (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: henri.gin@chu-bordeaux.fr
Université de Bordeaux 2, service de nutrition-diabétologie, Hôpital Sud, 33604 Pessac, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : H. Gin. Nutrition et diabète : diététique pratique.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Akos, 3-0895, 2003, 3 p
Références
[1] ANAES Suivi du patient diabétique de type 2. Recommandations. Diabètes
Métab 1999; 2 (suppl2)
3
Nutrition et diabète : diététique pratique - 3-0895
consommation de lipides mono-insaturés et d’huile d’olive. La réalité du paysan
méditerranéen est un apport calorique restreint, un apport glucidique important
sous forme d’aliments riches en fibres, très peu de graisses animales, une
consommation importante de poissons (Crête), le tout arrosé d’huile d’olive
apportant en effet de nombreux acides gras mono-insaturés ; enfin, le régime est
frugal avec une consommation importante de légumes et de fruits frais. Nos
contemporains occidentaux oublient généralement la notion d’apports caloriques
restreints, de faible teneur en graisses animales, de consommation de fruits frais et
de légumes, gardant leur habitude alimentaire excessive et rajoutant l’huile d’olive,
ce qui ne fait qu’augmenter le nombre de calories consommées, aboutissant à l’effet
inverse de celui recherché. Les erreurs d’interprétation des messages de
communication sont fréquentes et le médecin doit être capable de les analyser et de
les décrire.
■
De la réalité de nos patients
Nous disposons actuellement d’un certain nombre de données épidémiologiques
qui nous permettent d’appréhender de façon statistique le comportement de nos
patients. Une enquête européenne a pu montrer que les patients diabétiques de
type 1 gardaient tous une consommation glucidique insuffisante (39,6 % de la ration
totale) et surtout avaient une ration protéique excessive, 1,5 g/kg/j de protéine.
Plusieurs enquêtes chez les patients diabétiques de type 2 réalisées en France ont
toutes abouti à des conclusions concordantes. Le patient diabétique de type 2 est
généralement considéré par le milieu médical comme un patient n’adhérant pas aux
conseils nutritionnels. Ces enquêtes ont en fait montré l’inverse ; les patients qui se
déclarent ayant un diabète de type 2 ont tendance à consommer un peu moins de
calories que la population générale, plus de margarine que la population générale,
ce qui prouve bien que spontanément, une fois qu’ils se savent malades, ils sont
prêts à faire des efforts nutritionnels ; malheureusement, souvent les messages qui
leur sont donnés ne sont pas bons, et ceci conduit au fait qu’ils mangent moins de
glucides que la population générale, plus de protéines et plus de lipides. Ceci laisse
entrevoir que cette population diabétique de type 2 est peut-être plus motivée qu’on
ne le dit mais, pour qu’elle se prenne bien en charge, il faut que les conseils
nutritionnels qui convergent vers elle soient homogènes, adaptés et réalistes.
Au total, une prescription diététique est un véritable acte médical basé sur un
diagnostic (il importe de bien savoir si on a affaire à un type 1 ou un type 2), puis une
prescription adaptée au patient, c’est-à-dire différente d’un patient à l’autre, surtout
différente d’un type de diabète à l’autre, raisonnée et comprise avec un effort de
pédagogie. Il est hautement probable que c’est au niveau de l’effort pédagogique
que se trouve le hiatus expliquant le relatif échec constaté aujourd’hui.
[2] Gin H, Rigalleau V. Diététique et diabète. Encycl Méd Chir 1999 (Elsevier
SAS, Paris), Endocrinologie, 10-366-R-10, 9p
3-0905 (2004)
Prescription diététique
dans l’insuffisance rénale
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
V. Rigalleau, H. Gin
A vant la dialyse, réduire l’apport protéique à 0,8 g/kg/j.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Insuffisance rénale chronique ; Protéines alimentaires ; Dénutrition
■
Introduction
L’insuffisance rénale justifie une prise en charge diététique en médecine
ambulatoire lorsqu’elle est chronique. Une fois le diagnostic porté, les objectifs de
cette prise en charge sont de :
– pallier, tant que possible, la défaillance des différentes fonctions
normalement assurées par les reins ;
– ralentir l’évolution qui se fait vers la nécessité d’utiliser des moyens
imparfaits, astreignants et coûteux d’épuration extrarénale (ou la
transplantation) ;
– ne pas contribuer à la dénutrition fréquemment observée chez ces patients,
et au contraire la dépister pour la corriger.
■
Diagnostic d’insuffisance rénale
Même si l’élimination des déchets azotés n’est pas la seule fonction des reins,
c’est leur rétention qui définit l’insuffisance rénale. L’urémie (> 0,5 g/l) a pu
autrefois être utilisée, mais elle dépend trop des facteurs nutritionnels (apport
protéique alimentaire et catabolisme des protéines corporelles) et la
créatininémie (> 150 µmol/l) reflète plus fidèlement l’altération de la fonction
rénale. La créatininémie dépend cependant aussi des masses musculaires où la
créatinine est produite. Celles-ci varient suivant l’âge, le sexe, le poids du sujet ; il
faut tenir compte de ces paramètres pour évaluer la clairance de la créatinine (en
ml/min), et l’utilisation de la formule de Cockroft et Gault [2] est recommandée :
共 140 − âge 关 ans 兴 兲 × poids共 kg 兲 × 共 1,23Hou1,04F 兲
Créatininémie共 µ mol/l 兲
Ce calcul est indispensable ; se contenter d’une créatininémie à 90 µmol/l pour
considérer que la fonction rénale est normale est une approximation acceptable
chez un homme de 20 ans et 80 kg (clairance 131 ml/min) mais pas chez une
femme de 80 ans et 50 kg (clairance 35 ml/min).
On considère généralement que la fonction rénale est altérée quand la
clairance est inférieure à 60 ml/min.
■
Pallier les fonctions rénales déficientes
Les principales fonctions des reins sont l’élimination des déchets azotés, le
maintien de l’équilibre hydroélectrolytique, et des rôles endocrines. L’approche
nutritionnelle peut aider à limiter les conséquences de leur défaillance ; elle est
utile lorsque ces conséquences sont présentes, ce qui est apprécié par le suivi
1
3-0905
clinique (tension artérielle, état d’hydratation) et biologique (ionogramme
plasmatique, réserve alcaline, bilan phosphocalcique, hémogramme) des
patients.
‚ Élimination des déchets azotés
Ils sont issus du métabolisme protéique, sous forme d’urée synthétisée par le
foie (Fig. 1). En réduisant l’apport protéique alimentaire, on réduit la synthèse
d’urée et l’urémie. Ceci a des effets positifs sur les signes de l’intoxication
urémique : céphalées, mais aussi troubles digestifs, anorexie, et est donc
favorable au maintien de l’état nutritionnel. Mais la restriction protéique a ses
limites : la perte azotée obligatoire représente 0,6 g/kg/j de protéines
alimentaires. Il peut exister un accroissement des besoins protéiques dans les
situations d’hypercatabolisme, et une perte supplémentaire en cas de protéinurie,
qui doivent être pris en compte dans la détermination du besoin protéique
minimal.
‚ Équilibre hydroélectrolytique
L’insuffisance rénale chronique entraîne une tendance à la rétention
hydrosodée, qui devient manifeste sous la forme d’œdèmes dans des formes
avancées, ou en cas de syndrome néphrotique : le régime doit alors être désodé.
Sinon la modération des apports sodés (visant à réduire la natriurèse à 70 mEq/j)
est utile en cas d’hypertension artérielle ou pour renforcer l’effet antiprotéinurique
des inhibiteurs d’enzyme de conversion. Elle consiste à éviter le sel (pour la
cuisson, la table) et les aliments les plus riches en sel : viandes et, poissons
salés/fumés, charcuterie, fromages à pâte ferme, conserves, plats préparés, sodas,
eaux minérales, moutarde.
L’hyperkaliémie est particulièrement fréquente en cas d’acidose, de diabète ou
sous inhibiteurs d’enzyme de conversion. Son danger est majeur en cas d’anurie.
Lorsqu’elle est menaçante, elle justifie un traitement médicamenteux, mais la
limitation des aliments riches en potassium a aussi sa place : légumes (cuits à
l’eau, ce qui en extrait le potassium), fruits secs, bananes, chocolat, frites, sels de
régime.
L’acidose métabolique (réserve alcaline < 22 mEq/l) a une influence néfaste sur
l’état nutritionnel et osseux, et sur la kaliémie. Consommer une eau minérale
alcaline (Vichy) est alors utile, s’il n’y a pas de rétention hydrosodée importante.
Protéines
Dégradation (300 g/j) Synthèse
Acides aminés
Protéines libres N Σ d’urée
alimentaires
CO2 Élimination
urinaire
Figure 1 Déchets azotés et métabolisme protéique. En réduisant l’apport pro-
téique alimentaire, on réduit la synthèse d’urée et l’urémie.
3-0905 - Prescription diététique dans l’insuffisance rénale
‚ Rôles endocrines
L’hyperphosphorémie, conséquence de l’insuffisance rénale, peut être réduite
en modérant les apports de phosphore alimentaire (les aliments riches en
phosphore sont les aliments riches en protéines), puis en rendant le phosphore
alimentaire indisponible pour l’absorption intestinale par l’utilisation d’un
chélateur (carbonate de calcium pris lors des repas riches en phosphore). À un
stade plus avancé, l’ostéodystrophie rénale s’accompagne d’une hypocalcémie
qui justifie la supplémentation orale en calcium, pris en dehors des repas (0,5 à
1,5 g/j), puis en vitamine D.
L’anémie justifie souvent un traitement par érythropoïétine, mais les carences
en fer et en acide folique doivent être reconnues et supplémentées à bon escient.
‚ Traitements néphroprotecteurs
■
Ralentir la dégradation de la fonction rénale
L’évolution vers l’insuffisance rénale terminale est inéluctable, du fait de la
dégradation liée à l’âge (la filtration glomérulaire baisse normalement de
1 ml/min/an), de l’évolution de la néphropathie causale, et surtout de
mécanismes aggravants : activation du système rénine-angiotensine, fibrose par
synthèse locale de transforming growth factor (TGF)-ß, toxicité propre de la
protéinurie.
Son ralentissement est l’objectif majeur des traitements néphroprotecteurs. La
réduction de la tension artérielle, de la protéinurie, les traitements de la
dyslipémie et du diabète, l’arrêt du tabac, ont ainsi franchement ralenti l’évolution
de la néphropathie diabétique, de -12 ml/min/an dans les années 1970 à
-4 ml/min/an en moyenne actuellement. [5] Mais ceci implique une
polymédication majeure, chez des sujets dont les capacités d’épuration sont
évidemment réduites. La prise en charge nutritionnelle a un rôle important à
jouer dans cette démarche.
‚ Intérêt de la restriction protéique alimentaire
L’effet favorable de la restriction protéique alimentaire sur le pronostic des
néphropathies est démontré chez l’animal. Chez l’homme, les méta-analyses sont
en faveur de cet effet, [3, 6] et l’European Society of Parenteral and Enteral Nutrition
ainsi que la National Kidney Foundation américaine recommandent de réduire la
ration protéique vers 0,6-0,8 g/kg/j en cas d’insuffisance rénale chronique, avant
le stade de dialyse (les pertes protéiques en dialyse impliquent un apport
protéique minimal de 1,2 g/kg/j). Outre le ralentissement espéré de la
dégradation de la fonction rénale, la restriction protéique a des effets favorables
sur l’acidose, l’hyperphosphorémie, l’insulinorésistance, la dyslipémie, et bien sûr
l’urémie.
‚ Mise en œuvre de la restriction protéique alimentaire
Les principales sources protéiques sont rappelées dans le Tableau 1. De
simples conseils (éviter les charcuteries, fromages, légumineuses) peuvent faire
réduire un apport protéique souvent important dans notre pays (de l’ordre de
1,4 g/kg/j). Une alimentation apportant 0,8 g/kg/j de protéines est un
changement souvent important, qui implique la prise d’un seul plat protéique
(viande ou poisson) quotidien. Mais il faut respecter les besoins énergétiques, et
l’aide d’une diététicienne est nécessaire, sinon les apports caloriques seront
réduits, ce qui n’est pas souhaitable.
‚ Limites et surveillance de la restriction protéique
Les apports protéiques ne doivent pas être limités dans les situations
d’hypercatabolisme comme une infection, une corticothérapie, une carence
insulinique, ou bien sûr après une intervention chirurgicale ou lors de la
2
Tableau 1. – Sources alimentaires de protéines
Animales Végétales
Viande, poisson 20 % Soja 35 %
Lait 3,5 % Légumineuses 25 %
Œuf 7,5 % Pain, céréales et dérivés 7 %
Fromage 20 % Fruits, légumes 1-2 %
cicatrisation d’une plaie. La restriction n’est pas toujours acceptée, la compliance
peut être vérifiée par la mesure de l’urée urinaire des 24 heures (500 mmol d’urée
urinaire correspondent à 100 g de protéines alimentaires). L’état nutritionnel doit
être surveillé.
‚ Fréquence de la dénutrition
■
Ne pas dénutrir
Une dénutrition sévère est présente chez 25 % des patients hémodialysés. [1]
Les pertes protéiques inhérentes à l’épuration extrarénale ne sont pas la seule
explication ; en effet, un nombre notable de patients sont déjà dénutris à l’entrée
en dialyse, ce qui est alors déterminant pour leur espérance de vie. [4] Un bon état
nutritionnel est aussi important dans la perspective d’un acte chirurgical comme
une transplantation rénale. L’apport calorique doit donc rester suffisant malgré
l’inappétence fréquente au cours de l’insuffisance rénale.
‚ Mécanismes
Plusieurs facteurs contribuent à cette détérioration nutritionnelle : anorexie et
troubles digestifs favorisés par l’urémie et la polymédication, catabolisme
protéique favorisé par l’acidose, hypercortisolisme, protéinurie importante chez
certains patients. La restriction protéique améliore en général l’état nutritionnel
car elle a un effet favorable sur chacun de ces mécanismes. [7] Mais elle peut aussi
l’aggraver, si elle s’accompagne d’une réduction des apports caloriques ou si on
ne tient pas compte d’une pathologie intercurrente. L’apparition de signes de
dénutrition doit alors faire élargir les apports, notamment en aliments glucidiques
(ce qui n’altère pas la tolérance au glucose), et si nécessaire débuter la dialyse.
‚ Surveillance
La surveillance régulière (au moins annuelle) de l’état nutritionnel est donc
indispensable :
– clinique, par la pesée et l’interrogatoire diététique ;
– biologique, par le dosage de l’albuminémie (valeur d’alarme < 35 g/l) et de
la préalbuminémie (valeur d’alarme < 300 mg/l).
■
Conclusion
Une bonne prise en charge nutritionnelle des patients insuffisants rénaux
chroniques repose sur : une prescription individualisée, car elle dépend des
conséquences métaboliques de l’insuffisance rénale, qui varient suivant le sujet et
le niveau de dégradation fonctionnelle ; une motivation majeure, qui est de
retarder le passage en dialyse (traitement coûteux et astreignant) ou de pouvoir
attendre la disponibilité d’un greffon. Le ralentissement de la progression de
l’insuffisance rénale par la restriction protéique est un des moyens pour atteindre
cet objectif ; la connaissance du risque de dénutrition, et son dépistage. Mais en
pratique, elle doit aussi tenir compte de deux éléments qui exigent des mesures
diététiques spécifiques, compatibles avec les précédentes : la cause de
l’insuffisance rénale est aujourd’hui de plus en plus fréquemment un diabète ; sa
conséquence n’est pas seulement la perspective de l’épuration extrarénale ou de
la transplantation, c’est aussi un risque cardiovasculaire majeur.
 Prescription diététique dans l’insuffisance rénale - 3-0905

V. Rigalleau (Professeur des Universités, praticien hospitalier)

Adresse e-mail: vincent.rigalleau@wanadoo.fr
H. Gin (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Nutrition-Diabétologie, USN, Hôpital Haut-Lévêque, 1, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : V. Rigalleau, H. Gin. Prescription diététique dans l’insuffısance rénale.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Akos, 3-0905, 2003, 3 p

Références

[1] Aparicio M, Cano N, Chauveau P, Azar R, Canaud B, Flory A et al. Nutritional
status of hemodialysis patients: a french national cooperative study. Nephrol Dial
Transplant 1999; 14: 1679-1686
[2] Cockroft DW, Gault HM. Prediction of creatinine clearance from serum crea-
tinine. Nephron 1976; 16: 31-41
[5] Parving HH. Renoprotection in diabetes: genetic and non-genetic risk factors
and treatment. Diabetologia 1998; 41: 745-759
[6] Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietary
protein restriction on the progression of diabetic and non diabetic renal diseases: a
meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124: 627-632

[3] Fouque D, Laville M, Boissel JP, Chifflet R, Labeeuw M, Zech PY. Controlled [7] Walser M. Does prolonged protein restriction preceding dialysis lead to pro-
low-protein diets in chronic renal insufficiency: meta-analysis. Br J Med 1992; tein malnutrition at the onset of dialysis?. Kidney Int 1993; 44: 1139-1144
304: 216-220

[4] Hakim RM, Levin N. Malnutrition in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis

1993; 21: 125-137

3
3-0900 (2004)

3-0900

Prescription diététique
dans les dyslipémies
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

V. Rigalleau, H. Gin

R éduire les apports en graisse saturée d’origine animale terrestre. Conseiller une diététique du risque vasculaire.

© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Hypercholestérolémie ; Hypertriglycéridémie ; Risque cardiovasculaire ; Lipides alimentaires

■
Introduction

Les dyslipémies sont des pathologies métaboliques très fréquentes : on estime

CHOL
HDL

VLDL
TG
AG

qu’en France 17 % des adultes [2] présentent une cholestérolémie supérieure à LPL
2,5 g/l, et 10 % une hypertriglycéridémie. [1] Visant à diminuer la concentration
Foie IDL
plasmatique des lipides à jeun, la prise en charge dépend du diagnostic précis de
LH
la dyslipémie. Mais la réduction du risque d’accident cardiovasculaire des sujets LDL
concernés nécessite aussi d’apprécier ce risque. La prescription diététique est
donc basée sur des notions physiopathologiques, pour porter un diagnostic, et Cellule
Cellule périphérique
épidémiologiques, pour évaluer le pronostic. spumeuse
Bile

■
Physiopathologie et diagnostic des dyslipémies
‚ Transport des lipides
Provenant de l’alimentation (à l’état postprandial) ou d’une synthèse
endogène hépatique (à jeun), les lipides doivent être transportés vers les cellules
pour être stockés (triglycérides au niveau du tissu adipeux ou musculaire),
incorporés dans les membranes (cholestérol, phospholipides), utilisés comme
précurseurs (synthèse d’hormones stéroïdes, d’eicosanoïdes). Les triglycérides
finissent par être oxydés pour fournir de l’énergie, en revanche le cholestérol en
excès doit suivre une « voie de retour » au foie pour y être catabolisé et éliminé
dans les sels biliaires.
Le transport des lipides non hydrosolubles dans le plasma, milieu aqueux,
implique leur association à des apoprotéines qui permettent la cohésion des
lipoprotéines, et leur interaction avec des récepteurs ou des enzymes spécifiques.
‚ Métabolisme des lipoprotéines à jeun
Des perturbations du métabolisme lipidique postprandial jouent
probablement un rôle important dans l’athérosclérose, mais à ce jour les
anomalies les mieux identifiées concernent la situation après 12 heures de jeûne,
Figure 1 Métabolisme des lipoprotéines à jeun. HDL : high density lipoprotein ;
VLDL : very low density lipoprotein ; LDL : low density lipoprotein ; LPL:
lipoprotéine lipase ; TG: triglycérides ; LH : hormone lutéinisante; IDL : lipo-
protéine de densité intermédiaire.
‚ Diagnostic des dyslipémies
Conformément aux recommandations de l’Agence française de sécurité
sanitaire des produits de santé (Afssaps), [7] le diagnostic est porté sur les résultats
de l’exploration d’une anomalie lipidique :
– hypertriglycéridémie si les triglycérides sont supérieurs à 2,0 g/l ;
– hypercholestérolémie si le LDL-cholestérol est supérieur à 1,6 g/l.
La possibilité d’une forme secondaire à un diabète, une néphropathie, une
endocrinopathie ou une prise médicamenteuse doit toujours être envisagée.
‚ Hypertriglycéridémie
■
Épidémiologie et pronostic des dyslipémies

le matin au réveil ( Fig 1) :
– les triglycérides sont alors exclusivement transportés dans les very low
density lipoproteins (VLDL) secrétées par le foie : la présence de chylomicrons
d’origine intestinale est rare et pathologique. Comme les VLDL contiennent 1 g de
cholestérol pour 5 g de triglycérides, les hypertriglycéridémies notables
s’accompagnent d’une hypercholestérolémie. Elles s’associent aussi à un
abaissement du high density lipoprotein (HDL)-cholestérol, car la protéine de
transfert des esters de cholestérol (CETP) échange ce cholestérol contre des
triglycérides des VLDL ;
– le cholestérol contenu dans les low density lipoproteins (LDL) peut, s’il est en
excès, être dévié de son métabolisme normal pour être incorporé dans des
macrophages qui deviendront des cellules spumeuses, présentes dans les lésions
athéromateuses débutantes. La concentration (en g/l) de ce cholestérol
athérogène peut être calculée par la formule de Friedwald, à partir de la
cholestérolémie totale, du HDL-cholestérol, et des triglycérides si leur taux est
inférieur à 4 g/l : LDL-C = CT (HDL-C + TG/5).
L’hypertriglycéridémie majeure (> 10 g/l, et souvent beaucoup plus) expose au
risque de pancréatite aiguë, rare mais redoutable. Le rôle de cette dyslipémie
dans l’athérogenèse n’est en revanche évident que si l’on tient compte de
l’abaissement de la concentration du HDL-cholestérol qui l’accompagne en
général, ou dans certaines populations comme les diabétiques de type 2.
‚ Hypercholestérolémie
L’élévation du LDL-cholestérol est associée de façon certaine à un risque
cardiovasculaire accru, et sa réduction diminue ce risque, mais il n’y a pas de seuil
à partir duquel le risque apparaît. Le niveau à partir duquel une intervention est
nécessaire est défini en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires
associés :
– âge et sexe : supérieur à 45 ans chez l’homme et 55 ans (ou ménopause
précoce) chez la femme ;
– antécédents cardiovasculaires chez des apparentés au 1er degré survenus
précocement : avant 55 ans chez le père, 65 ans chez la mère ;

1
3-0900 - Prescription diététique dans les dyslipémies
– tabagisme actif ;
– hypertension artérielle (> 14/9 ou traitée) ;
– diabète ;
– HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (un HDL-cholestérol supérieur à 0,60 g/l
est au contraire protecteur et doit être retranché des facteurs de risque).
Les recommandations actuelles sont d’intervenir par la diététique lorsque le
LDL-cholestérol est supérieur à 2,20 g/l, mais dès 1,60 g/l s’il existe un facteur
associé, et 1,3 g/l s’il y en a deux ou si le risque s’est déjà exprimé par un accident
cardiovasculaire.
■
Mesures diététiques en cas d’hypertriglycéridémie
Les mesures les plus efficaces sont la réduction pondérale et l’arrêt de
l’alcool, [5] ainsi que la suppression des sucres dits « rapides ». L’importance de la
diététique face à l’hypertriglycéridémie est tout à fait particulière, par deux
aspects :
– c’est une véritable urgence, et la mesure la plus efficace, lorsque
l’hypertriglycéridémie majeure (> 10 g/l) expose à la pancréatite ;
– elle peut avoir une valeur diagnostique, définissant dans certains cas des
hypertriglycéridémies alcoolo- ou glucidodépendantes.
‚ Graisses alimentaires
Les triglycérides en excès sont endogènes, la réduction des graisses
alimentaires n’a un effet direct que si elles sont présentes dans le sang sous forme
de chylomicrons. Réduire les apports lipidiques est en revanche utile dans le
cadre de l’alimentation hypocalorique proposée si l’hypertriglycéridémie est
pléthorodépendante, secondaire à une obésité. Les huiles de poisson riches en
acides gras oméga-3 polyinsaturés ont un effet hypotriglycéridémiant significatif,
la consommation de poisson trois fois par semaine est donc conseillée.
‚ Boissons alcoolisées
L’arrêt des boissons alcoolisées peut être très rapidement efficace, définissant
l’hypertriglycéridémie alcoolodépendante, possible en l’absence d’obésité. La
sensibilité à l’alcool est souvent évidente, elle peut en cas de doute être
démontrée lors d’une réintroduction très prudente. Lorsque ce diagnostic est
acquis, le meilleur conseil médical est l’éviction totale et définitive de l’alcool.
‚ Glucides alimentaires
La consommation d’aliments à index glycémique élevé (sucreries, confiseries,
pâtisseries, boissons sucrées) ou riches en fructose (fruits en abondance) joue un
rôle important dans certaines hypertriglycéridémies, là aussi démontrable par
leur éviction (et limitation à deux fruits par jour) et éventuellement leur
réintroduction prudente.
■
Mesures diététiques en cas d’hypercholestérolémie
La modification des graisses alimentaires (matières grasses mais aussi graisses
« cachées ») est déterminante.
‚ Cholestérol alimentaire
Son influence sur la cholestérolémie est assez faible, car la majorité du
cholestérol circulant provient d’une synthèse endogène. Il faut cependant limiter
la consommation des aliments les plus riches en cholestérol : œufs (un jaune
d’œuf contient 300 mg de cholestérol), beurre (125 g/semaine), abats, chocolat.
‚ Réduction des graisses saturées
Les graisses saturées, d’origine animale terrestre, élèvent le LDL-cholestérol. Il
faut limiter la consommation des aliments concernés :
– charcuterie une fois par semaine ;
– fromage une fois par jour ;
2
– viande une fois par jour, en préférant les viandes blanches plus maigres ;
– beurre, crème. Les produits laitiers restent cependant nécessaires pour leur
apport calcique, sous forme de lait demi-écrémé ou de yaourts.
‚ Choix des matières grasses
Des impératifs culinaires et nutritionnels (apports d’acides gras essentiels et de
vitamines liposolubles) les font maintenir, mais leur composition doit souvent être
modifiée.
Les margarines d’origine végétale, concrètes, peuvent remplacer le beurre, si
leur hydrogénation industrielle ne les enrichit pas trop en isomères « trans »
d’acides gras insaturés qui élèvent le LDL-cholestérol. Les margarines disponibles
en Europe contiennent actuellement 1 % d’acides gras trans contre 6 % dans les
années 1980, ce qui pourrait contribuer à la réduction de la mortalité
cardiovasculaire. [6] Les margarines enrichies en phytostérols réduisent de 10 % le
LDL-cholestérol en entravant l’absorption du cholestérol alimentaire.
Utilisables pour l’assaisonnement (colza, soja, noix) ou la cuisson (tournesol,
olive, maïs, arachide), les huiles végétales sont insaturées (à l’exception de l’huile
de palme) et font baisser le LDL-cholestérol. Il faut cependant distinguer les
polyinsaturées (tournesol, soja, maïs, pépins de raisin) qui abaissent aussi le
HDL-cholestérol, des mono-insaturées (olive, colza, arachide) qui n’ont pas cet
effet indésirable.
■
Diététique du risque vasculaire
Les interventions diététiques qui ont eu les résultats les plus remarquables sur
la morbimortalité en prévention secondaire après infarctus du myocarde, comme
dans la Lyon Heart Study [4] ou l’essai DART, [3] n’ont pas concerné des sujets
dyslipémiques. Les effets antiaggrégants et antiarythmiques des acides gras
oméga-3, les effets antioxydants et réducteurs de l’homocystéinémie des
vitamines contenues dans les fruits et légumes, la réduction du risque vasculaire
avec la consommation de fibres et de glucides complexes contenus dans les
céréales, et d’alcool en quantité modérée, peuvent ainsi rendre compte du
bénéfice apporté par un régime de type « méditerranéen ». Ces effets de
l’alimentation ne font pas directement partie de la prescription diététique dans les
dyslipémies : ils n’influencent pas notablement le bilan lipidique. Mais il faut les
prendre en compte : à quelques exceptions près (grandes hypertriglycéridémies
alcoolo- ou glucidodépendantes), ils sont compatibles avec les mesures
précédemment citées, et s’y intègrent naturellement quand l’objectif
thérapeutique est la réduction du risque d’accident cardiovasculaire, donc dans la
grande majorité des cas.
■
Conclusion
Réduire une hyperlipémie par des mesures diététiques adaptées est possible :
en moyenne de 30 % pour les hypertriglycéridémies, et de 15 % pour les
hypercholestérolémies. De telles réductions sont utiles : rien ne remplace la
correction urgente des erreurs responsables d’une hypertriglycéridémie majeure,
et à ce jour aucun médicament hypocholestérolémiant n’a fait la preuve d’un
effet sur la morbimortalité cardiovasculaire sans que des mesures diététiques n’y
soient associées. L’effet propre de la diététique hypocholestérolémiante seule sur
le risque cardiovasculaire est difficile à mettre en évidence par des essais
contrôlés, mais une méta-analyse de 29 essais [8] est cependant en faveur d’une
réduction significative de la mortalité totale (- 6 %) et des accidents coronariens
(- 13 %).
La prescription ne se limite cependant pas à cette diététique, puis à l’ajout d’un
médicament si en quelques mois l’effet hypolipémiant n’a pas été suffisant :
– d’autres mesures concernant l’hygiène de vie (activité physique, arrêt du
tabac) ont un effet favorable sur les dyslipémies et le risque cardiovasculaire ;
– la diététique elle-même influence ce risque indépendamment de ses effets
hypolipémiants, justifiant en général l’orientation vers une alimentation
« méditerranéenne », riche en produits d’origines végétale et marine.
 Prescription diététique dans les dyslipémies - 3-0900

V. Rigalleau (Professeur des Universités, praticien hospitalier)

Adresse e-mail: vincent.rigalleau@wanadoo.fr
H. Gin (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Service de nutrition-diabétologie, USN, Hôpital Haut-Lévêque, 1, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : V. Rigalleau, H. Gin. Prescription diététique dans les dyslipémies.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Akos, 3-0900, 2003, 3 p

Références

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[2] Bruckert E, Dejager S, Chapman MJ. Influence d’une campagne d’informa-
tion sur les facteurs de risque cardiovasculaire dans une ville française (Épernon
ville d’étude). Rev Epidémiol Santé Publique 1994; 42: 128-137
[3] Burr ML, Fehily AM, Gilbert JF, Roger S, Holliday RM, Sweetnam PM et al.
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[4] De Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, Salen P, Martin J, Montaud I et al.
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heart disease. Lancet 1994; 343: 1454-1459
[5] De Man FH, Van der Laarse A, Hopman EG, Gevers Leuven JA, Okenhout W,
Dallinga-Thie GM et al. Dietary counselling effectively improves lipid levels in
patients with endogenous hypertriglyceridemia: emphasis on weight reduction
and alcohol limitation. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 413-418
[6] Oomen CM, Ocké MC, Feskens EJ, Van Erp-Bart MA, Kok FJ, Kromhout D.
Association between trans fatty acid intake and 10-year risk of coronary heart
disease in the Zutphen Elderly Study: a prospective population-based study. Lan-
cet 2001; 357: 746-751
[7] Recommandations de l’AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique des patients
dyslipémiques.
[8] Truswell AS. Review of dietary intervention studies: effect on coronary events
and on total mortality. Aust NZ J Med 1994; 24: 98-106

3
3-0891 (2004)

3-0891

Prescription diététique
dans les obésités
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

V. Rigalleau, H. Gin

L es mesures diététiques ne seront efficaces de façon durable que si elles sont modérées, équilibrées,
personnalisées.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Obésité ; Diététique ; Dépense énergétique ; Comportement alimentaire ; Lipides ; Glucides ; Protéines ;
Composition corporelle

■
Introduction

L’obésité concerne 10 % des adultes en France. Cette prévalence est en nette

18,5
Dénutrition Figure 1 Classification de l’obésité en fonction de
l’indice de masse corporelle (IMC).

Poids normal
augmentation, notamment pour les formes les plus sévères. [5] L’évolution de
l’indice de masse corporelle (IMC) des enfants français fait penser que cette 25
situation va encore s’aggraver. Les conséquences de cette « épidémie » sont
importantes : la morbidité et la mortalité des sujets obèses sont accrues ; leur Surpoids
mal-être est certain ; les dépenses de santé et le coût social sont considérables.
30
La prescription diététique est la première et parfois la seule intervention
médicale face à un excès pondéral. Ses fondements sont logiques, son effet Obésité modérée
favorable est démontré, mais ses limites sont aussi évidentes et la conditionnent.
L’efficacité insuffisante à long terme des mesures diététiques amaigrissantes doit 35
y faire associer d’autres moyens : activité physique à chaque fois que possible,
médicaments dans certains cas. Pour cette raison aussi, il ne faut pas attendre Obésité sévère
l’obtention d’un hypothétique poids idéal pour prendre en charge les 40
complications. [1] Enfin, les mesures diététiques ne seront efficaces de façon
durable que si elles sont appliquées définitivement : cela impose qu’elles soient Obésité massive
modérées, équilibrées, personnalisées, pour être sans danger et acceptées.

■
IMC
Diagnostiquer l’obésité
Énergie (kcal)
Le diagnostic de l’obésité est porté sur la mesure du poids et de la taille,
permettant le calcul de l’IMC : poids (kg) /taille (m) au carré. Ce dernier permet de
classer l’obésité par degré de sévérité ( Fig. 1) : il est corrélé à la masse grasse dont
l’excès définit l’obésité, et associé au risque de mortalité qui double lorsque l’IMC
passe de 25 à 30 et évolue au-delà de façon ascendante exponentielle.
La répartition androïde ou gynoïde de la surcharge est le second
Activité physique

Thermogenèse
} ± variable
volontairement

} Dépendant des
nutriments ingérés
renseignement indispensable pour apprécier le risque de complication
métabolique et cardiovasculaire, augmenté seulement dans le premier cas. Elle
est évaluée par le rapport taille/hanche (supérieur à 0,85 chez la femme et 1 chez
} Variations
interindividuelles

l’homme lorsque la répartition est androïde), ou plus simplement par le tour de

taille (supérieur à 90 cm chez la femme et 100 cm chez l’homme). Dépense énergétique de repos
} Dépendant de la
masse maigre

■
Négativer la balance énergétique

La prise de poids qui définit l’obésité dynamique nécessite que les apports
Figure 2 Principaux composants de la dépense énergétique.

‚ Dépense énergétique de repos

caloriques soient supérieurs à la dépense énergétique (DE) totale, et le maintien Elle représente habituellement 70 % de la DE totale. Elle correspond à l’énergie
de l’obésité statique suppose l’équilibre entre ces deux postes. La DE a trois nécessaire à l’entretien de la vie (maintien des potentiels membranaires
composants principaux ( Fig. 2). cellulaires, contractions musculaires cardiaques et respiratoires, coût énergétique

1
3-0891 - Prescription diététique dans les obésités
Tableau 1. – Principaux nutriments : implications dans l’excès pondéral.
Protéines Glucides Lipides
Rassasiement +++ ++ ± La réduction doit être modérée pour être réalisable sans danger à long terme.
Apport énergétique (kcal/g) 4 4 9 Les apports de sécurité en protéines (0,8 g/kg/j) doivent être respectés pour
Pourcentage des apports quotidiens + ++ +++
Capacités de stockage ± + +++
Conversion vers un autre type + + -
de nutriment
Autorégulation (oxydation accrue +++ ++ -
si apport accru)
du renouvellement protéique) et est à 90 % conditionnée par la masse maigre.
L’organisme dépense 30 kcal/kg de masse maigre par jour, avec une variabilité
interindividuelle en partie d’origine génétique qui peut rendre compte de
l’inégalité des individus face à la prise de poids avec des rations alimentaires
similaires. La masse maigre dépend de la taille, de l’âge, du sexe et du poids. La
DE de repos peut être prédite à partir de ces données, par les équations de
Harris-Benedict :
– chez les femmes : 655 × (9,6 × poids en kg) + (1,8 × taille en cm) − (4,7 × âge
en ans) ;
– chez les hommes : 66 × (13,7 × poids en kg) + (5 × taille en cm) − (6,8 × âge
en ans).
Au cours de l’obésité, 30 % de l’excès pondéral est de la masse maigre. La DE
de repos est donc en général supérieure à celle de sujets normopondéraux, mais
l’amaigrissement la réduira, conduisant progressivement à un nouvel équilibre et
à l’arrêt de la perte de poids, même si la diminution des apports caloriques est
maintenue à long terme.
‚ Thermogenèse liée à l’alimentation
Elle représente environ 10 % de la DE totale. Elle correspond au coût
énergétique de la digestion et surtout du métabolisme des nutriments (stockage,
interconversion), et varie fortement selon leur nature : les lipides alimentaires sont
stockés à très faible coût (3 % de l’énergie ingérée) par rapport aux glucides
(10 %) ou aux protéines (25 %).
‚ Dépense énergétique liée à l’activité physique
Elle représente dans les conditions habituelles de vie 20 % de la DE totale. Elle
varie fortement en fonction du mode de vie, de la profession, et peut souvent être
volontairement modifiée. Mais de fortes tendances sociales tendent à la réduire :
on estime que la réduction d’activité physique depuis 1920 représente un gain
de 600 kcal/j en moyenne, ce qui peut en bonne part rendre compte de la
prévalence croissante de l’obésité.
‚ Apports énergétiques
Face à ces dépenses, l’organisme reçoit quotidiennement un apport
énergétique sous forme de nutriments de valeur calorique très différente
(Tableau 1) : les lipides (9 kcal/g) et l’alcool (7 kcal/g) ont une densité énergétique
bien supérieure à celle des glucides et des protéines (4 kcal/g). Ces apports
peuvent être appréciés par l’enquête alimentaire, réalisée par une diététicienne,
mais le simple interrogatoire médical apporte déjà d’importantes indications.
■
Modifier les apports quantitativement
Le niveau auquel les apports caloriques permettent un amaigrissement peut
être chiffré à partir :
– de l’enquête alimentaire ; une réduction de 30 % est alors recommandée ;
mais plus encore que les sujets de poids normal, beaucoup d’obèses tendent à
sous-estimer leurs apports alimentaires, notamment concernant les graisses ; [3]
ceci légitime une prescription au niveau d’apports allégué, si des changements
profonds concernant la proportion des nutriments et les habitudes culinaires sont
réalisés ;
– des dépenses énergétiques, évaluées par la formule de Harris-Benedict ;
comme la dépense de repos représente environ 70 % de la DE totale, la réduction
de 30 % fait prescrire une ration calorique au niveau de cette dépense de repos ;
une telle prescription ne tient cependant pas compte de la variabilité
interindividuelle de la DE ;
2
– de la mesure directe de la DE de repos par calorimétrie indirecte, comme
certains services spécialisés peuvent le réaliser ; cette mesure peut apporter une
aide à la prescription dans certains cas, mais il n’est pas démontré qu’elle soit
nécessaire pour obtenir de meilleurs résultats en pratique clinique.
préserver la masse maigre. Une prescription inférieure à 1 200 kcal/j n’est pas
proposée habituellement, car elle peut exposer à des carences en vitamines et
oligoéléments à long terme.
■
Modifier les apports qualitativement
‚ Réduire les aliments riches en calories
[4]
Ce sont surtout les aliments lipidiques :
– purs ; ce sont les matières grasses animales (beurre, crème et donc sauces) et
végétales (huiles, margarines), ce qui conduit à des modifications importantes
concernant les modes de cuisson (nature, à la vapeur, au four) et
l’assaisonnement ;
– sous forme de graisses cachées dans des aliments protéinolipidiques
(charcuteries, viandes grasses, fromages) ou glucidolipidiques (pâtisseries et
viennoiseries, biscuits, crèmes glacées mais aussi frites, chips).
La consommation d’alcool joue dans certains cas un rôle important : un verre
de boisson alcoolisée apporte en moyenne 10 grammes d’alcool, soit 70 kcal. Les
boissons sucrées (sodas, jus de fruit, sirops) sont parfois aussi un apport calorique
non négligeable.
‚ Privilégier les aliments à faible densité énergétique,
riches en minéraux, micronutriments et en fibres
Ce sont les fruits et légumes, les produits laitiers.
Les légumes crus (en limitant l’assaisonnement) ou cuits (nature) doivent être
consommés plusieurs fois par jour, occuper la moitié de l’assiette du plat principal,
être utilisés en soupes.
Les fruits sont un dessert privilégié, aussi utilisables en entrée ou en collation.
Le yaourt nature peut aussi être un dessert ou une collation. Le lait est un
aliment complet, riche en calcium, dont la teneur en lipides est réduite s’il est
semi-écrémé ou nulle s’il est écrémé.
‚ Maintenir un apport en glucides et en protéines maîtrisé
Outre les fruits, les céréales (donc le pain), les pommes de terre et les
légumineuses gardent une place, d’autant que leur apport calorique est quantifié
de façon assez fiable (50 % de glucides dans le pain, 20 % dans les féculents).
Un apport protéique suffisant est facilement obtenu ; l’objectif est de limiter les
lipides l’accompagnant en privilégiant :
– les protéines végétales (légumineuses, tofu) ;
– le poisson, moins gras que la viande ;
– les viandes maigres (viandes blanches, cheval, morceaux choisis du bœuf
ou du porc).
■
Modifier le comportement alimentaire
Si des pathologies majeures du comportement alimentaire (boulimies) sont
rarement impliquées dans la survenue d’une obésité, certains troubles y sont
fréquents :
– l’absence de petit déjeuner accroît les prises alimentaires suivantes ; son
rétablissement a un effet favorable démontré sur le poids ;
– dans la majorité des cas, des grignotages et compulsions alimentaires
extraprandiaux contribuent fortement à l’excès calorique ; leur reconnaissance
(par la tenue d’un carnet alimentaire), la gestion des situations de stress ou
d’ennui par d’autres moyens (sortir, téléphoner, se baigner…) et le retour à une
alimentation contrôlée (à heures précises, assis à table, avec des couverts, une
nappe…) sont favorables ;
– l’hyperphagie prandiale peut être réduite par un ensemble de mesures
préventives et comportementales simples : avoir des petites assiettes, ne pas les
finir, ne pas se resservir, poser la fourchette entre chaque bouchée.
 Prescription diététique dans les obésités - 3-0891

■
À l’inverse, une prescription trop hypocalorique entraîne un syndrome de
restriction cognitive avec une hypersensibilité aux stimuli externes (aliments) et Conclusion
internes (faim) favorisant la survenue de compulsions alimentaires, mais aussi de
troubles du sommeil, de l’humeur. Le « régime » est alors inefficace sur le poids et
néfaste pour le sujet. La prescription diététique dans les obésités relève bien des compétences d’un
médecin : elle suppose un interrogatoire, un examen clinique, une réflexion
personnalisée quant aux enjeux, la délivrance d’informations diététiques mais

■
aussi concernant l’activité physique, pour lesquelles les médecins sont formés, et
Envisager une aide spécialisée elle justifie parfois l’orientation vers un spécialiste.

Le médecin généraliste consulté pour une obésité ou une demande
d’amaigrissement a la formation nécessaire pour gérer cette consultation et
réaliser une prescription diététique de première intention. Le temps et la
compétence qu’y consacrera une diététicienne seront une aide précieuse dans un
grand nombre de cas.
L’orientation vers un spécialiste peut être motivée par :
– une pathologie psychiatrique (dépression, trouble grave du comportement
alimentaire) qui rend illusoire ou dangereux le changement de mode de vie
nécessaire pour négativer le bilan énergétique ;
– une complication somatique limitant les possibilités de modifier le bilan
énergétique, ce qui installe un cercle vicieux entre l’obésité et ses conséquences ;
il faut solliciter le rhumatologue ou l’orthopédiste si l’arthrose d’une articulation
portante entrave la marche, le diabétologue si les hypoglycémies sous
sulfamides, hypoglycémiants ou insuline empêchent de modérer les apports
alimentaires, le cardiologue si la dyspnée ou les douleurs angineuses entravent
l’activité physique ;
– une obésité massive ou rebelle, justifiant la prise en charge par un médecin
nutritionniste.
Elle a pourtant des spécificités qui l’éloignent de certains modes d’exercice : elle
ne peut pas être une réponse simplement médicamenteuse, lors d’une
consultation hâtive. Le patient attendant de recevoir passivement ce type de
prestation est forcément déçu quand c’est un changement actif de son mode de
vie, aux implications psychologiques importantes, qui lui est conseillé. Reflétant
ce décalage, beaucoup de médecins généralistes ont un vécu pénible, bien
compréhensible, de la consultation de nutrition. [2] Des évolutions sociales lourdes
(sédentarité, accès facile à une alimentation riche), l’ambiguïté des médias
(encourageant la consommation et participant au culte de la minceur), aggravent
cette difficulté.
L’échec à long terme de restrictions caloriques sévères (retour au poids initial
dans 95 % des cas 9 ans après) ne doit pas faire oublier les bénéfices de
l’amaigrissement volontaire maintenu de façon prolongée. Maintenir une perte
de seulement 5 kg pendant 5 ans améliore la tension artérielle, la glycémie et le
risque de diabète, le bilan lipidique, la fonction respiratoire, la qualité de vie : [1] il
s’agit de recommandations de bonne pratique. Des objectifs réalistes sont
compatibles avec des résultats positifs et justifient le temps consacré à la
prescription diététique.

V. Rigalleau (Professeur des Universités, praticien hospitalier)

Adresse e-mail: vincent.rigalleau@wanadoo.fr
H. Gin (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Nutrition-diabétologie, USN, Hôpital Haut-Lévêque, 1, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : V. Rigalleau, H. Gin. Prescription diététique dans les obésités.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Akos, 3-0891, 2003, 3 p

Références

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[5] Oppert JH, Roland Cachera MF. Prévalence, évolution dans le temps et consé-
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[3] Goris AH, Westerterp P, Plantenga MS, Westerterp KK. Undereating and un-
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3
3-0910 (2004)

3-0910

Prescription diététique dans

l’hypertension artérielle
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

P. Gosse, H. Bely

L es règles hygiénodiététiques constituent un élément important de la prise en charge de l’hypertendu et doivent

être adaptées à chaque patient. Les conseils visent d’une part à diminuer les chiffres tensionnels (réduction de
la consommation d’alcool et de sel, exercice physique, perte de poids) et d’autre part à lutter contre les autres facteurs
de risque éventuellement associés (tabac, hypercholestérolémie, diabète…). Ces conseils doivent être formulés dès le
début de la prise en charge de l’hypertendu, et peuvent parfois éviter ou retarder la nécessité d’un traitement
médicamenteux. La principale difficulté consiste à faire accepter ces modifications à des sujets souvent
asymptomatiques.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Hypertension ; Mesures hygiénodiététiques ; Alcool ; Régime sans sel ; Exercice physique

■
Introduction

L’hypertension artérielle touche environ 15 % des populations des pays

industrialisés. Elle est responsable d’une morbimortalité cardiovasculaire
importante, que permet de réduire très significativement la baisse des chiffres de
pression artérielle (PA). L’hypertension artérielle (HTA) dite essentielle, de très loin
la plus fréquente (95 %), fait intervenir des facteurs génétiques et
environnementaux. Ces derniers rendent compte de l’intérêt des mesures
hygiénodiététiques qui permettent souvent de limiter l’importance des
prescriptions médicamenteuses, et qui de ce fait doivent être la première étape de
l’acte thérapeutique. Cependant, l’HTA touchant une population de sujets en
général asymptomatiques, les mesures diététiques ne doivent pas être trop
contraignantes pour être acceptées sur le long terme et être présentées avec
conviction et patience.
Les conseils à donner à nos patients ont deux volets : des mesures restrictives
et des mesures additives.
Encadré 1 Alcool et hypertension artérielle
Les apports quotidiens d’alcool devraient être inférieurs à
20 g pour la femme, 30 g pour l’homme.
À titre indicatif, 10 g d’alcool sont apportés par :
• vin 12° : 10 cl ;
• bière : 25 cl ;
• porto : 6 cl;
• whisky, pastis, cognac : 3 cl.
d’HTA à la différence des populations industrielles. En revanche, les études
d’intervention sur la consommation de sel ont montré une efficacité faible et
inconstante sur la réduction des chiffres de PA. Au niveau individuel, il existe de
grosses différences de sensibilité au sel et cette sensibilité est génétiquement
déterminée. À notre avis, il fait peu de doutes que l’augmentation considérable de
la consommation de sel qu’a connue l’espèce humaine dans un passé récent,
avec son utilisation d’abord comme mode de conservation puis aujourd’hui
comme additif quasi constant de toute alimentation industrielle, est en grande

■
Mesures restrictives
‚ Facteurs hypertensifs
Alcool
La responsabilité de l’alcool dans l’HTA est indiscutable, mais insuffisamment
connue et prise en compte. Il existe une relation linéaire entre la quantité d’alcool
consommée et l’élévation de la PA, et une consommation d’alcool excessive et
régulière fait partie des HTA iatrogènes. Une consommation aiguë peut être à
l’origine de poussées hypertensives, surtout pendant la période de sevrage. Cette
cause d’HTA est de beaucoup plus fréquente que la consommation de réglisse
alors qu’elle est souvent oubliée dans l’interrogatoire de l’hypertendu. La
réduction de la consommation d’alcool fait partie des mesures efficaces dans le
contrôle de la PA (encadré 1).
Sel
La responsabilité du sel dans l’HTA reste très discutée. La controverse est liée à
deux types de résultats contradictoires. Épidémiologiquement, il existe une
relation entre la consommation de sel dans une population et la prévalence de
l’HTA, les populations où l’alimentation reste très pauvre en sel connaissant peu
partie responsable de la fréquence actuelle de l’HTA. Cependant il est difficile de
revenir en arrière tant cette consommation est devenue habituelle. Il faut, pour
espérer prévenir un nombre significatif d’HTA, diminuer progressivement la
consommation de sel des populations par un certain nombre de mesures
progressives visant à limiter les apports dans l’alimentation industrielle. Ces
mesures sont à l’étude. Pour le présent et pour nos patients, la proposition de
restriction sodée a une portée limitée :
– pour être vraiment efficace, elle doit être relativement importante, autour de
3-4 g de chlorure de sodium alors que la consommation habituelle est autour de
10 g. Une telle restriction n’est en général pas supportée par les patients, surtout
des hypertendus par ailleurs en bonne santé ;
– les effets d’une telle restriction sur la PA sont très variables d’un individu à
l’autre et, en dehors d’élévations modestes de la PA, ne suffisent pas à éviter un
traitement médicamenteux ;
– il faut se méfier de ses inconvénients possibles chez les sujets âgés
(anorexie).
Cependant, il faut souligner qu’une consommation sodée excessive peut
limiter l’action de certains antihypertenseurs (inhibiteurs de l’enzyme de
conversion [IEC], diurétiques) et doit être combattue.
En pratique nous limitons la restriction sodée à quelques conseils faciles à
suivre pour la majorité des patients (encadré 2).

1
3-0910 - Prescription diététique dans l’hypertension artérielle
Encadré 2 Le sel chez l’hypertendu
Notre alimentation est trop riche en sel. Certains gestes
peuvent contribuer à diminuer ces apports :
• limiter le sel dans la préparation des aliments. Préférer les
herbes aromatiques (persil, thym, basilic, estragon…), les
épices (poivre, muscade, safran, curry…), l’ail, l’oignon et
l’échalote ;
• ne pas mettre systématiquement de salière sur la table, ni
des condiments salés comme Ketchup, mayonnaise,
moutarde ;
• éviter les aliments très salés : salaisons, chips, gâteaux
apéritifs…
Pour information :
• 60 g de pain (un quart de baguette), trois biscottes, 30 g de
fromage, une tranche de jambon, une tranche de saumon
fumé, deux tranches de saucisson, 30 g de céréales, une
viennoiserie, cinq petits beurre, quatre olives noires
apportent 1 g de chlorure de sodium (NaCl) ;
• une part (200 g) de pizza ou de quiche, une assiette de
soupe industrielle (150 ml), 100 g de biscuits apéritifs
apportent 2,5 g Nacl,
Surchage pondérale
Il existe un lien indiscutable entre surcharge pondérale et HTA. Ce lien est
complexe et comporte des aspects génétiques et métaboliques
(insulinorésistance, hyperuricémie…). La perte de poids est un des éléments
importants de la prise en charge d’un hypertendu, non pas tant pour la
diminution des chiffres tensionnels qui reste le plus souvent modeste que pour la
diminution du risque cardiovasculaire qui est l’objectif primordial. Quelques
principes doivent guider l’action diététique :
– la restriction calorique doit être progressive et pouvoir être acceptée sur le
long terme et s’intégrer dans une alimentation équilibrée et variée ;
– la restriction calorique doit surtout porter sur les sucres rapides et les
aliments gras ;
– la ration calorique doit être répartie sur trois repas équilibrés ;
– une perte de poids modeste peut déjà être bénéfique.
La restriction calorique doit toujours s’accompagner d’une augmentation de
l’exercice physique, elle-même bénéfique sur les chiffres de PA.
Réglisse
La consommation régulière de réglisse peut entraîner une HTA. Il existe une
sensibilité individuelle génétiquement déterminée et liée à l’activité d’une
enzyme : la 11-bêtahydroxydéshydrogénase qu’inhibe la réglisse. Cette enzyme
joue un rôle fondamental en protégeant l’accès des récepteurs de l’aldostérone
de l’action du cortisol. Sa totale absence dans certaines formes rares d’HTA
conduit à un tableau de pseudohyperaldostéronisme avec hypokaliémie. C’est ce
que reproduit l’intoxication à la réglisse. Il ne faut cependant pas interdire une
consommation occasionnelle aux hypertendus. C’est la consommation
quotidienne qui doit être évitée (encadré3).
Encadré 3 Réglisse et alimentation
Les sources de réglisse restent multiples et parfois cachées.
Citons :
• les confiseries, certains chewing-gums dont le parfum
principal peut ne pas être la réglisse
• certaines boissons : anthésite, certains pastis
• tisanes.
Stress
Les patients font souvent un lien entre stress et HTA. Il est vrai que toute
émotion, toute douleur s’accompagne habituellement d’une élévation transitoire
de la PA. Certaines études épidémiologiques ont décrit une augmentation de
l’incidence de l’HTA dans certaines situations particulièrement stressantes, et
quelquefois un effet bénéfique à court terme sur la PA des techniques de
relaxation. Cependant, le lien entre HTA et stress reste ténu, et le médecin ne doit
2
pas encourager le patient dans cette direction qui peut avoir des conséquences
néfastes sur sa prise en charge : abandon des traitements antihypertenseurs
quand le patient se sent bien (vacances…), automesure de la PA à chaque fois
que le patient se sent stressé, ce qui peut aboutir à une surestimation de ses
chiffres tensionnels et à un cercle vicieux HTA-stress.
‚ Cofacteurs de risque
Tabac
La consommation de tabac entraîne une élévation brève de la PA et de la
fréquence cardiaque, mais le tabagisme ne paraît pas lié à une augmentation de
la prévalence de l’HTA. Cependant, le tabagisme majore de façon indiscutable le
risque cardiovasculaire et doit être combattu chez l’hypertendu avec toute
l’énergie nécessaire. L’hypertendu tabagique doit comprendre que l’arrêt du
tabac est aussi important que la prise de traitement antihypertenseur. L’utilisation
des patchs de nicotine n’est pas contre-indiquée chez le patient hypertendu.
Diabète
L’existence d’une HTA est particulièrement néfaste chez le diabétique, et ce
danger se manifeste déjà pour des élévations modestes de la glycémie (glycémie
à jeun entre 6,1 et 6,9 mmol/l) avant même le diabète avéré [1]. Dans ces
conditions, la restriction calorique et la diminution des sucres rapides font partie
des mesures diététiques avant même que le diabète s’installe.
Graisses alimentaires
La lutte contre l’hypercholestérolémie fait bien sûr partie de la prise en charge
globale du patient hypertendu. Une consommation importante de graisses
insaturées et en particulier d’huiles de poisson pourrait avoir un effet
hypotenseur. Le régime DASH, riche en fruits et légumes, pauvre en graisses
saturées, a permis de réduire la PAS d’hypertendus de 11 mmHg [2].
Café
Contrairement à une idée parfois répandue chez les patients, il n’existe aucun
lien entre la consommation de café et la survenue d’une HTA.
‚ Activité physique
■
Mesures additives
L’exercice physique régulier fait partie des mesures diététiques efficaces pour
diminuer la PA et le risque cardiovasculaire, et cela reste valable à tout âge.
L’exercice ne doit pas être violent mais soutenu (au moins une demi-heure) et
répété (au moins trois fois par semaine). Il faut privilégier les efforts isotoniques et
d’endurance (marche, course, vélo, natation…). Les efforts violents sans
préparation et les efforts isométriques (musculation) doivent être évités par les
hypertendus non équilibrés.
‚ Potassium
Les études épidémiologiques objectivent un lien positif entre la consommation
de potassium et la PA, et la supplémentation potassique pourrait contribuer à
faire baisser légèrement la pression artérielle [3]. Il faut cependant se méfier d’un
apport potassique excessif (encadré 4), en particulier avec les sels de potassium
en cas d’insuffisance rénale, chez le sujet âgé ou en association avec certaines
thérapeutiques (diurétiques épargneurs de potassium, antialdostérone, IEC,
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II).
‚ Calcium
Une augmentation des apports en calcium de l’alimentation pourrait
contribuer à faire baisser la PA. Ces résultats sont cependant discutés. En fait,
comme d’ailleurs pour le potassium, ces effets s’annuleraient en cas de restriction
sodée (encadré 5).
■
Conclusion
Un certain nombre de mesures hygiénodiététiques peuvent ainsi chez
l’hypertendu contribuer à diminuer les chiffres de PA et le risque cardiovasculaire.
Le rôle du médecin est d’éduquer le patient tout au long des consultations
 Prescription diététique dans l’hypertension artérielle - 3-0910

Encadré 4 Alimentation et potassium Encadré 5 Alimentation et calcium

Une alimentation équilibrée contient naturellement du
potassium, en particulier si elle apporte quotidiennement
deux fruits crus, un plat de légumes verts cuits, une crudité.
Sont particulièrement riches en potassium :
• les légumes secs (lentilles, pois cassés) dont la
consommation hebdomadaire est recommandée ;
• les fruits secs et oléagineux mais qui représentent un
apport calorique important ;
• les potages de légumes, de préférence faits à la maison sans
trop de sel ;
• les jus de fruits frais.
motivées par la prise en charge de l’HTA. Dans l’hypertension légère à modérée,
qui est de loin la plus fréquente, le traitement antihypertenseur ne doit être
débuté qu’après une période d’observation de plusieurs semaines à plusieurs
mois, qui vise à vérifier la permanence de l’HTA. Cette période doit absolument
La source principale de calcium est représentée par les
produits laitiers. Il faut privilégier les produits écrémés pour
limiter l’apport en graisses saturées et en calories.
Certaines eaux minérales constituent une source intéressante
de calcium : Vittel, Contrexéville, Hépar, Salvetat… Cette liste
n’est pas exhaustive.
être mise à profit pour mettre en place les mesure hygiénodiététiques qui
peuvent dans certains cas éviter la prescription d’un traitement
médicamenteux [4]. Ensuite, tout au long du suivi de l’hypertendu, la consultation
ne doit pas se limiter à la mesure des chiffres tensionnels et au renouvellement
de l’ordonnance. L’éducation du patient, l’encouragement insistant à abandonner
les plus mauvaises habitudes (alcool, tabac, sédentarité…) doivent être chaque
fois un temps important de l’entretien avec le patient. Si le médecin veut être
convaincant, il doit d’abord être lui-même convaincu, et son insistance calme et
patiente pourra permettre des changements significatifs et bénéfiques dans
l’hygiène de vie de ses patients.

P. Gosse (Cardiologue, praticien hospitalier)

Adresse e-mail: philippe.gosse@chu-bordeaux.fr
H. Bely (Diététicienne)
Hôpital Saint-André, 1 rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : P. Gosse, H. Bely. Prescription diététique dans l’hypertension artérielle.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Akos, 3-0910, 2003, 3 p

Références

[1] Henry P, Thomas F, Benetos A, Guize L. Impaired fasting glucose, blood [3] Cappucio FP, MacGregor GA. Does potassium supplementation lower blood
pressure and cardiovascular disease mortality. Hypertension 2002; 40: 458-463 pressure? A meta-analysis of published trials. J Hypertens 1991; 9: 465-473

[2] Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Svetkey LP, Sacks FM et al. [4] Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essen-
A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. DASH Collabo- tielle. Anaes, 2000
rative Research Group. N Engl J Med 1997; 336: 1117-1124

3
3-0550
Corticothérapie et fonction
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
surrénalienne
T oute thérapeutique prolongée par les glucocorticoïdes comporte le risque de voir s’installer une insuffisance
surrénale. Le diagnostic repose sur des tests dynamiques. Le test le plus performant à pratiquer est le test au
Synacthènet immédiat.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Les glucocorticoïdes utilisés à doses pharmacolo-
giques ont une action anti-inflammatoire et
immunosuppressive, mais le gain thérapeutique
s’accompagne d’effets secondaires métaboliques et
hypophysofreinateurs. Ce sont ces derniers qui
seront développés ici.
Les glucocorticoïdes sont responsables de la
suppression de la sécrétion de la CRH hypothala-
mique (corticotropin releasing hormone) et de l’ACTH
hypophysaire (adrenocorticotropic hormone). De
façon simplifiée, l’ACTH a une action trophique sur
les surrénales, aboutissant à une augmentation de la
sécrétion de glucocorticoïdes et d’androgènes. La
sécrétion d’ACTH est elle stimulée par la CRH
hypothalamique et inhibée par un rétrocontrôle
négatif des glucocorticoïdes. Ainsi, l’action
suppressive hypothalamohypophysaire des
glucocorticoïdes de synthèse entraîne une atrophie
des surrénales, avec perte des capacités sécrétoires
en cortisol. Cette suppression est d’autant plus
importante que le traitement glucocorticoïde est plus
long et plus lourd. Elle est aussi très différente d’un
individu à l’autre du fait d’une très grande variabilité
interindividuelle. Toute thérapeutique prolongée par
les glucocorticoïdes comporte donc le risque de voir
s’installer une insuffisance surrénale [1, 3].
■
Glucocorticoïdes et suppression
de la fonction corticotrope
‚ Mécanismes d’action
© Elsevier, Paris
L’effet suppresseur des traitements par
glucocorticoïdes s’effectue à deux niveaux :
– au niveau hypothalamique par un rétrocon-
trôle négatif sur la production et la libération de CRH,
démontré chez l’animal ;
H Mosnier-Pudar
– au niveau hypophysaire où, dépendant de la
dose, on assiste à une inhibition de la libération et de
la synthèse d’ACTH, cela par le biais de récepteurs
glucocorticoïdes situés sur les cellules corticotropes.
‚ Facteurs déterminant le degré
de suppression
Affinité pour le récepteur glucocorticoïde
L’affinité des stéroïdes de synthèse pour le
récepteur glucocorticoïde est variable.
Plus cette affinité sera forte, plus la suppression de
l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS)
sera importante.
Biodisponibilité
Elle dépend :
– du mode d’administration : par voie orale,
l’absorption est le plus souvent rapide. Certaines
préparations injectables sont résorbées lentement, et
leurs taux plasmatiques restent élevés plusieurs
jours, voire plusieurs semaines. Enfin, les
applications locales (cutanées, collyres...) peuvent
avoir des effets systémiques ;
– du type de molécules : certaines, pour être
actives, doivent être converties in vivo ;
– de la clairance métabolique : facteur majeur de
détermination du niveau d’activité ;
– de l’horaire d’administration : en raison du
rythme nycthéméral de la sécrétion d’ACTH, les
glucocorticoïdes ne peuvent exercer une
suppression que lorsque l’axe HHS est en activité.
Ainsi, l’administration d’une dose unique le matin
aura moins d’effet suppresseur que la même dose
administrée le soir, qui elle supprimerait le pic
nocturne d’ACTH. Cette particularité est à l’origine de
la corticothérapie alternée avec administration tous
les 2 jours. Ainsi, l’efficacité est conservée, et on
pourrait amoindrir la suppression de l’axe HHS. Par
ailleurs, en période de récupération de l’axe, il est
1
3-0550
important d’administrer la totalité de la dose
substitutive en une prise le matin en utilisant un
glucocorticoïde de demi-vie courte.
Durée du traitement et quantité
de glucocorticoïdes administrée
Ce sont les deux facteurs principaux de la
suppression de l’axe HHS.
De façon très grossière, on peut avancer que :
– un traitement de 3 semaines, quelle que soit la
dose, a peu de risque d’entraîner une insuffisance
surrénale ;
– une dose de moins de 10 mg/j d’équivalent
prednisone, quelle que soit la durée du traitement et
à condition de ne pas l’administrer le soir, a peu de
risque d’entraîner une insuffisance surrénale ;
– un patient développant des signes cliniques
d’hypercortisolisme a un risque accru d’insuffisance
surrénale. Ainsi, tout traitement prolongé de
plusieurs mois ou plus, surtout si les doses sont
importantes (supérieures à 10 mg/j d’équivalent
prednisone), risque d’entraîner une inertie de l’axe
HHS.
Susceptibilité individuelle
La sensibilité aux glucocorticoïdes présente une
grande variabilité. Cela rend pratiquement
impossibles, pour un sujet donné, la prévision de la
profondeur de la suppression de l’axe HHS et le délai
de récupération. Il faut donc dépister systémati-
quement une insuffisance corticotrope à la fin d’une
corticothérapie et instaurer une surveillance clinique
et biologique régulière pour en apprécier la
récupération.
‚ Récupération de l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien
Le délai de récupération est très variable et
impossible à prévoir pour un individu donné. À
l’arrêt d’une corticothérapie prolongée, la
3-0550 - Corticothérapie et fonction surrénalienne
suppression de l’axe HHS persiste. Le mécanisme de
cette persistance n’est pas connu, mais le déficit
corticotrope ne récupérant pas, l’atrophie surrénalienne
se pérennise, expliquant l’insuffisance surrénale.
La récupération du fonctionnement de
l’axe HHS est progressive. Elle s’étale
sur plusieurs mois, voire plusieurs
années.
Il est probable que la récupération de la sécrétion
hypothalamique de CRH soit la première à se faire,
puis, plusieurs semaines après, on assiste à la
réapparition puis à la normalisation de la sécrétion
de l’ACTH.
Par la suite, le processus de cette récupération est
mieux connu :
– progressivement, les taux d’ACTH du matin se
normalisent, mais la sécrétion surrénalienne reste
basse encore pendant plusieurs semaines ;
– puis les taux d’ACTH vont atteindre des taux
supranormaux, la sécrétion surrénalienne de base se
normalise et dans un deuxième temps la réponse au
stress est restaurée ;
– lorsque le cortisol du matin et le cortisol libre
urinaire des 24 heures se normalisent, les taux
d’ACTH s’abaissent à nouveau à des niveaux
physiologiques.
■
Évaluation de l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien
Le sevrage en glucocorticoïdes va se heurter à
deux problèmes :
– la possible récidive de la maladie causale lors
de l’effet de l’arrêt du traitement, partie que nous ne
traiterons pas au cours de cet exposé ;
– l’inertie de l’axe HHS, qui peut être responsable
d’une insuffisance corticotrope avec risque de
décompensation aiguë de celle-ci en cas de stress.
Ainsi, l’évaluation de l’axe HHS sera faite
cliniquement et biologiquement [2] . Elle sera
systématique à l’arrêt de la corticothérapie et sera
poursuivie régulièrement s’il existe une anomalie.
Le premier bilan sera effectué lorsque la dose de
glucocorticoïdes aura été ramenée à une dose
substitutive, environ 5 mg/j d’équivalent prednisone
ou 20 mg/j d’hydrocortisone.
‚ Signes d’insuffisance clinique
Les signes d’insuffisance surrénale sont non
spécifiques et peuvent parfois en imposer pour une
reprise évolutive de la maladie causale. De plus,
l’insuffisance surrénale est en règle générale
modérée et donc peu parlante. Parfois, des signes
d’imprégnation cortisolique peuvent masquer
l’insuffisance.
Le tableau associe de façon variée une asthénie,
une anorexie, une perte de poids, un syndrome
douloureux avec céphalées, arthralgies, myalgies,
un malaise généralisé, un état dépressif... Plus
rarement, peuvent apparaître des douleurs
abdominales, des nausées, des vomissements et
une hypotension artérielle qui doivent faire
évoquer une décompensation aiguë.
Le plus souvent, la sécrétion minéralocorticoïde
est préservée, et il n’y a pas de signe secondaire à
une fuite sodée.
Ces signes sont améliorés par le maintien (ou la
reprise) d’une dose de glucocorticoïdes substitutive.
Cela authentifie une insuffisance corticotrope et
constitue, pour le médecin, un critère d’évaluation
clinique qui lui permettra, par la suite, d’apprécier la
possibilité de réduire l’apport hormonal.
Beaucoup plus rarement, ces mêmes symptômes
peuvent être retrouvés chez des patients recevant
des doses glucocorticoïdes supérieures à la dose
substitutive, ou chez des patients ayant récupéré un
axe HHS normal, authentifié par des tests
biologiques.
C’est le phénomène de la corticodépendance. La
physiologie de ce phénomène n’est pas connue, et
seule la réintroduction ou l’ascension des doses de
corticoïdes permettent une amélioration clinique.
‚ Évaluation biologique hormonale
Son but est d’authentifier une anomalie du
fonctionnement de l’axe HHS dans un premier
temps, puis, au cours de la surveillance, d’affirmer le
retour à un fonctionnement normal.
Le diagnostic d’anomalie de l’axe HHS repose
essentiellement sur les tests dynamiques.
Le test au Synacthènet immédiat est le test
diagnostique le plus facile à pratiquer, puisqu’il peut
être fait en externe et 12 heures après l’arrêt d’un
traitement substitutif. Ce test mesure la capacité de
la surrénale à répondre à une stimulation aiguë.
Cette capacité est fonction de l’état trophique de la
glande surrénale : une glande atrophique ne
répondra pas, ou mal, à cette stimulation.
Une réponse normale au Synacthènet immédiat
implique que la fonction corticotrope a redémarré, et
on peut dire de façon quasi certaine que la
récupération de l’ensemble de l’axe HHS a eu lieu. La
réponse normale à ce test est un cortisol supérieur à
200 ng/mL 1 heure après l’injection intramusculaire
de Synacthènet immédiat.
Glucocorticoïdes
administrés :
Équivalents
Prednisone Cortisol
1 2
35 140 Arrêt
30 120 substitution
25 100 (sauf stress)
15 60
10 40 dose substitutive
5 20
0 0
(stress)
Risque
d'insuffisance
surrénale (basale)
: après Synacthène ®
immédiat
: base à 8 heures
Carte d'addisonien
2
Malgré tout, il existe quelques rares cas, environ
5 %, où le Synacthènet immédiat ne permet pas de
faire le diagnostic d’insuffisance corticotrope. Le plus
souvent, il s’agit de situations de pathologies
organiques ou de chirurgie hypophysaire, mais
quelques cas ont pu être décrits également lors de
l’arrêt de la corticothérapie.
À ce moment-là, deux autres tests dynamiques
peuvent être proposés en cas de forte suspicion
clinique. Ils explorent l’ensemble de l’axe HHS. Il
s’agit du test à la Métopironet et de l’hypoglycémie
insulino-induite. Ces deux tests ne sont pas dénués
de risque. Ils sont contre-indiqués chez le sujet âgé et
le sujet avec atteinte cardiovasculaire ou
neurologique, et ils doivent toujours être pratiqués
en milieu hospitalier.
La mesure de l’hormonémie de base, qu’il s’agisse
du cortisol plasmatique ou du cortisol libre urinaire, a
peu d’intérêt puisque ses paramètres peuvent être
normaux en présence d’une insuffisance
corticotrope, surtout si elle est modérée.
■
Sevrage
Le sevrage d’une corticothérapie comporte trois
étapes successives [1, 3] (fig 1).
‚ Première étape : revenir à des doses
substitutives
La réduction des doses de glucocorticoïdes sera
progressive. Au cours de cette étape, il n’y a pas de
risque d’insuffisance surrénale. En revanche, on peut
assister à une recrudescence de la maladie causale.
En fait, c’est l’évolution de la maladie causale qui
dictera la rapidité avec laquelle la corticothérapie
sera diminuée.
Lorsque l’on atteint une dose équivalente à
30 mg de prednisone (120 mg d’hydrocortisone), la
couverture, en cas de stress, peut être insuffisante. Il
existe alors, en cas de maladie grave, un faible risque
d ’ i n s uffi s a n c e s u r r é n a l e n é c e s s i t a n t u n e
augmentation des doses de la corticothérapie.
1 Sevrage d’une cortico-
thérapie en pratique. Axe
HHS : axe hypothalamo-
hypophysosurrénalien.
3
Axe
HHS
normalisé
Temps
Cortisol plasmatique
(ng/mL)
200
100
0
 Corticothérapie et fonction surrénalienne - 3-0550

‚ Deuxième étape : récupération
de la sécrétion basale
Lorsque l’on atteint une dose équivalente à 5 mg
de prednisone (20 mg d’hydrocortisone), on atteint
les doses substitutives, et c’est seulement à partir de
ce moment-là que l’on fera le bilan de l’axe HHS et
que l’on pourra voir une insuffisance corticotrope
persister et nécessiter un traitement substitutif, le
temps de la récupération.
Le diagnostic d’insuffisance corticotrope repose
donc sur les signes cliniques et les tests biologiques
déjà décrits.
Lorsque cette insuffisance corticotrope est
confirmée, un traitement substitutif est nécessaire, vu
le risque de décompensation aiguë qui met en jeu le
pronostic vital à court terme (cf chapitre
« Insuffisance surrénale »). Il faut dans ce cas éviter
d’utiliser des glucocorticoïdes de demi-vie longue ou
de fortes doses de glucocorticoïdes de demi-vie
courte le soir, car le délai de récupération sera
rallongé. Le choix peut se porter sur l’hydrocortisone
administrée à la dose de 20 mg/j en deux prises,
10 mg le matin et 10 mg à midi. Rapidement, il
faudra essayer de donner la dose totale en une prise
unique le matin. Si le patient le supporte bien, on
essaiera de réduire encore la posologie à 10 mg/j.
Cette phase de sevrage est particulièrement
délicate, car le risque d’insuffisance surrénale est
maximal, aussi bien en situation basale qu’en cas de
stress. La surveillance sera surtout clinique. Dès que
le patient supporte une dose infrasubstitutive, la
surveillance sera en plus biologique. Pendant toute
cette période, le patient sera mis au courant du
risque de décompensation aiguë. On lui enseignera
la nécessité de doubler ses doses d’hydrocortisone
en cas de situation de stress (fièvre, chirurgie,
extraction dentaire, fatigue intense, chaleur
importante...). Il est fortement conseillé de lui délivrer
une carte d’insuffisant surrénal sur laquelle sont
indiqués son traitement et son état.
La surveillance par le test au Synacthènet
immédiat sera donc instaurée, tous les 6 mois, une
fois que le patient aura atteint des doses
infrasubstitutives. Dès que le taux de cortisol du
matin se normalise, on considère que la sécrétion
basale est récupérée, mais le patient n’est toujours
pas protégé dans les situations de stress. On peut
alors supprimer la prise quotidienne d’hydrocor-
tisone, mais en cas de stress, il faudra lui signaler de
reprendre une dose de 10 mg, voire plus.
‚ Troisième étape : récupération
de la réponse au stress
Lorsque le test au Synacthènet immédiat se
normalise, avec un taux de base normal et une
réponse normale du cortisol à la stimulation, on peut
considérer que l’axe HHS est revenu à un état de
fonctionnement normal. C’est seulement à ce
moment que l’on pourra arrêter tout traitement
substitutif, y compris en cas de stress.

Hélène Mosnier-Pudar : Praticien hospitalier,

clinique des maladies endocriniennes et métaboliques, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Mosnier-Pudar. Corticothérapie et fonction surrénalienne.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0550, 1998, 3 p

Références

[1] Bertagna X. Corticothérapie et fonction surrénalienne. Encycl Med Chir [3] Mosnier-Pudar H, Bertagna X. Arrêt d’une corticothérapie. Quand ? Com-
(Elsevier, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-015-A-10, 1990 : 1-5 ment ? Rev Prat Med Gen 1993 ; 7 : 18-26

[2] Chaieb L, Vidal-Trecan G, Laudat MH et al. Le test rapide à la bêta 1-24

corticotrophine, dans l’exploration de l’axe corticotrope. Presse Med 1984 ; 13 :
1283

3
3-0570
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Hyperaldostéronisme primitif
■
Introduction
L’hyperaldostéronisme primitif ou primaire (HAP)
associe habituellement une hypertension artérielle
(HTA), une hypokaliémie, une rénine plasmatique
basse et une aldostérone plasmatique élevée. Parmi
les HAP, deux tiers sont liés à la présence d’un
adénome surrénalien sécrétant de façon le plus
souvent autonome de l’aldostérone, appelé
classiquement adénome de Conn. Les autres causes
d’HAP sont l’hyperplasie bilatérale des surrénales dans
la plupart des cas, et de rares formes d’HAP
sporadiques ou familiales. L’adénome de Conn et
l’hyperplasie bilatérale représentent moins de 2 % des
causes d’HTA, mais l’adénome de Conn est la
principale cause d’HTA chirurgicalement curable par sa
résection. La guérison est obtenue dans un tiers des
cas, une franche amélioration des chiffres de pression
artérielle dans un autre tiers, les échecs étant surtout
liés à l’âge et à la l’ancienneté de l’HTA.
Devant un patient hypertendu hypokaliémique, la
première démarche sera de rechercher la présence
d’une HAP par exploration du système rénine-
angiotensine. Ensuite, on s’attachera à distinguer
l’adénome de l’hyperplasie bilatérale de la surrénale,
principalement par l’imagerie et la démonstration de
l’autonomie de la sécrétion d’aldostérone.
■
Diagnostic positif
‚ Éléments d’orientation
L’association HTA et hypokaliémie doit faire
évoquer le diagnostic. L’HTA est constante sans
caractéristique sémiologique particulière. Elle est
parfois sévère, classiquement résistante aux
traitements n’incluant pas de diurétiques.
L’hypokaliémie est l’anomalie majeure qui doit faire
évoquer l’HAP. Elle est très suggestive du diagnostic
lorsqu’elle est inférieure ou égale à 3,5 mmol/L, en
l’absence de cause d’hypokaliémie (prise de
diurétiques, de laxatifs, de réglisse...). Mais ce seuil
conventionnel est insuffisant et amène à ignorer une
proportion importante d’HAP, voire des adénomes de
Conn. Cela s’explique par une distribution continue de
la kaliémie, ainsi que des hormones entre les HTA
essentielles et les HAP. Il reste néanmoins raisonnable
de conserver la kaliémie comme test de dépistage des
HAP, à condition d’élever le seuil de suspicion, qui
déclenchera l’exploration hormonale à 3,7 mmol/L,
voire à 3,9 mmol/L pour certains auteurs, en particulier
si l’HTA est sévère.
D’autres anomalies biologiques peuvent orienter le
© Elsevier, Paris
diagnostic :
– kaliurèse inadaptée à l’hypokaliémie en régime
calibré en sel (120 mEq de sodium/j) ;
– alcalose métabolique ;
– élévation modérée de la natrémie.
H Mosnier-Pudar
‚ Diagnostic [1]
La preuve diagnostique de l’HAP passe par la mise
en évidence d’anomalies de la sécrétion hormonale
du système rénine-angiotensine. Idéalement,
l’exploration de ce système est réalisée en l’absence de
tout traitement antihypertenseur. En réalité, la sévérité
de l’HTA ne le permet le plus souvent pas. Dans tous
ces cas, l’exploration sera faite à 6 semaines d’arrêt
d’un traitement par spironolactone et 10 jours après
arrêt d’un traitement diurétique, par inhibiteurs de
l’enzyme de conversion ou bêtabloquants. Le
traitement de l’HTA repose si nécessaire sur les
antihypertenseurs centraux, les alphabloquants ou les
inhibiteurs calciques. De plus, cette exploration sera
faite avec un apport sodé codifié : 120 mEq, soit 6 g de
sel de sodium/j.
Les explorations hormonales sont :
– la mesure de l’aldostérone et de la rénine
plasmatique après 1 heure de décubitus ;
– puis la mesure de l’aldostérone et de la rénine
plasmatique après 1 heure de marche ;
– la mesure de l’aldostérone urinaire sur un recueil
d’urines des 24 heures.
L’HAP, en l’absence des traitements sus-cités et des
bilans potassique et sodé équilibrés (natriurèse
supérieure à 100 mmoL/24 h et kaliurèse supérieure à
40 mmoL/24 h), se caractérise par :
– un taux d’aldostérone élevé dans le plasma
(valeur au repos supérieure à 150 pg/mL) et dans les
urines (supérieure à 15 ng/24 h) ;
– en présence d’une rénine basse après 1 heure de
marche (rénine active inférieure à 10 pg/mL).
L’élévation du rapport aldostérone sur rénine
plasmatique permet aussi de faire le diagnostic, à
condition de définir les valeurs de référence pour
chaque laboratoire.
La recherche d’un hypercortisolisme pour mesure
du cortisol libre urinaire sur urines des 24 heures est
systématique. La mise en évidence d’une sécrétion
panachée cortisol et aldostérone fait évoquer le
diagnostic de corticosurrénalome malin.
■
Causes de l’hyperaldostéronisme
primitif
Les deux causes principales d’HAP sont avant tout
l’adénome surrénalien et l’hyperplasie bilatérale des
surrénales. La distinction entre les deux se fait sur la
mise en évidence d’une autonomie sécrétoire et sur les
données de l’imagerie surrénalienne.
‚ Imagerie
Une fois l’HAP démontrée, l’imagerie abdominale
va jouer un rôle primordial dans la recherche de la
cause de l’hypersécrétion hormonale.
La tomodensitométrie (TDM) abdominale est le
premier examen à pratiquer après le diagnostic de
l’HAP. Une bonne technique d’examen est primordiale
1
3-0570
pour le diagnostic d’adénome surrénalien. Le patient
doit être à jeun, et l’opacification digestive peut être
nécessaire. Des coupes axiales fines de 2 ou 3 mm
débordant largement les aires surrénaliennes sont
pratiquées. L’injection de produit de contraste iodé est
nécessaire en cas de pathologie tumorale.
La présence d’un nodule surrénalien unilatéral de
plus de 10 mm ou de plus de 6 mm de diamètre, s’il est
nettement individualisé et hypodense, permet de faire
le diagnostic de la nature tumorale de l’HAP. La TDM
peut apporter des arguments de malignité si la tumeur
est de grande taille, hétérogène ou calcifiée.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est
pas supérieure à la TDM pour le diagnostic d’adénome
de Conn.
Lorsque la TDM n’est pas démonstrative et qu’il
existe des arguments en faveur d’une autonomie de la
sécrétion, il est licite de poursuive les explorations
radiologiques par une phlébographie avec traitement
numérique de l’image, avec prélèvements sanguins
étagés pour mesure de l’aldostérone et du cortisol
dans les deux veines surrénaliennes. En faveur de
l’adénome, on retrouve un aspect d’encorbellement
présent sur au moins deux incidences et un rapport
aldostérone sur cortisol cinq fois plus élevé du côté
suspect que du côté sain.
Lorsque la TDM n’est pas démonstrative et si
l’autonomie sécrétoire n’est pas évidente, ou si la
phlébographie n’est pas concordante, le patient est
traité médicalement. Dans la mesure du possible, les
examens biologiques et la TDM seront refaits 2 ans
plus tard.
‚ Recherche d’une autonomie sécrétoire
Physiologiquement, l’angiotensine II régule la
sécrétion d’aldostérone. En cas d’adénome
surrénalien, la sécrétion d’aldostérone devient
autonome et ne répond plus aux régulations
physiologiques. Ainsi, elle n’est plus stimulée par
l’orthostatisme, qui normalement augmente la
libération de rénine, et donc d’angiotensine II, qui à
son tour aurait dû stimuler la sécrétion d’aldostérone.
De même, la sécrétion d’aldostérone d’origine
adénomateuse n’est pas freinée par la charge sodée
ou le captopril, qui supprime la libération
d’angiotensine II. En revanche, dans l’hyperplasie
bilatérale des surrénales, l’aldostérone reste en partie
sensible à l’angiotensine II, stimulée par l’orthosta-
tisme, inhibée par la charge en sel ou le captopril.
En fait, si les résultats de ces tests permettent de
bien distinguer les adénomes des hyperplasies
bilatérales des surrénales en tant que groupe de
patients, les données individuelles sont moins
discriminatrices. Ces tests trouvent leur intérêt dans
l’argumentation à poursuivre les explorations
d’imagerie à la recherche d’un adénome lorsque la
TDM abdominale est douteuse.
3-0570 - Hyperaldostéronisme primitif
Tableau I. – Causes des hyperaldostéronismes
primaires et leur prévalence.
Causes Prévalence
Adénome de Conn Près de 64 %
Hyperplasie bilatérale Près de 32 %
des surrénales
Hyperplasie unilatérale Moins de 2 %
d’une surrénale
Carcinome surrénalien 1%
sécrétant de l’aldosté-
rone
Production ectopique Moins de 1 %
d’aldostérone (tumeur
ovarienne)
Hyperaldostéronisme Moins de 2 %
suppressible à la
dexaméthasone
‚ Autres causes
En dehors de l’adénome de Conn et de
l’hyperplasie bilatérale des surrénales, les causes
d’HAP sont exceptionnelles, sporadiques ou familiales
(tableau I).
Seule mérite mention parmi les formes familiales
l’HAP suppressible par les glucocorticoïdes. Le tableau
clinique associe une HTA précoce, sévère, associée à
une hypokaliémie. C’est une maladie à transmission
autosomique dominante justifiant une enquête
familiale, puisque la mutation responsable est connue.
Il s’agit d’un gène hybride codant pour l’aldostérone et
le cortisol, régulé par l’ACTH (adrenocorticotrophic
hormone). Un traitement par la dexaméthasone
permet de corriger les troubles.
■
Diagnostic différentiel
‚ Hyperaldostéronismes secondaires
Même si le tableau clinique se présente de façon
identique avec association d’une HTA et d’une
hypokaliémie, les dosages hormonaux permettent de
faire facilement la distinction devant un taux
augmenté d’aldostérone plasmatique qui s’accompa-
gne d’une rénine plasmatique non freinée.
Les causes principales en sont l’HTA traitée par
diurétiques, l’HTA rénovasculaire, l’HTA maligne et les
exceptionnelles tumeurs à rénine.
On en rapproche les hypokaliémies secondaires
aux troubles digestifs (laxatifs, diarrhées,
vomissements), mais alors la kaliurèse est basse.
clinique des maladies endocriniennes et métaboliques, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : H Mosnier-Pudar. Hyperaldostéronisme primitif.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0570, 1998, 2 p
[1] Massien-Simon C, Battaglia C, Chatellier G, Guyenne TT, Duclos JM, Plouin
PF. Adénome de Conn. Valeur diagnostique et pronostique de la mesure du potas-
sium, de la rénine, de l’aldostérone et du rapport aldostérone/rénine. Presse Med
1995 ; 24 : 1238-1242
‚ Autres hyperminéralocorticismes
Dans ce cas, la sécrétion d’aldostérone est freinée et
la rénine est basse.
Les causes en sont :
– la corticothérapie ;
– le syndrome de Cushing, qui sera systématique-
ment recherché par dosage du cortisol libre urinaire ;
– la production, par des tumeurs surrénaliennes le
plus souvent malignes, de désoxycortisone (DOC) ou
autres précurseurs ;
– l’hyperplasie congénitale des surrénales par
déficit enzymatique, le plus souvent en
17β-hydroxylase ;
– la résistance aux glucocorticoïdes.
En dehors de la corticothérapie et du syndrome de
Cushing, toutes les autres causes sont exceptionnelles.
Plus fréquente, réalisant un pseudohyperminéralo-
corticisme, est la consommation importante de
produits dérivant de l’acide glycyrrhizinique (réglisse,
antésite, pastis sans alcool). Il existe alors une
inhibition de la 11β-hydroxystéroïde-déshydrogénase.
Celle-ci est responsable de la dégradation du cortisol
hormone active en cortisone hormone inactive, au
niveau du rein en particulier. L’inhibition de cette
enzyme résulte en des taux intrarénaux de cortisol
élevés qui vont pouvoir se fixer sur le récepteur des
minéralocorticoïdes et induire un hyperminé-
ralocorticisme.
‚ Hypertension artérielle à rénine basse
Vingt pour cent des HTA de l’adulte s’accompa-
gnent d’un taux de rénine plasmatique abaissé. Ce
phénomène est plus fréquent chez les sujets de race
noire et ne s’accompagne jamais d’hyperaldo-
stéronisme.
■
Traitement
Les objectifs thérapeutiques sont la correction de
l’hypokaliémie et de l’HTA.
Le contrôle de la kaliémie est généralement
possible dans l’adénome et l’hyperplasie avec un
diurétique distal à bonne dose, type spironolactone
(100 à 150 mg/j) ou amiloride (20 à 30 mg/j).
Le contrôle tensionnel, en revanche, n’est pas
toujours obtenu avec ces seuls agents, en particulier
dans l’hyperplasie bilatérale des surrénales.
‚ Traitement de l’adénome de Conn
Le diagnostic d’un adénome de Conn ne conduit
pas toujours à la chirurgie. En effet, l’existence d’un
traitement médical spécifique, la spironolactone,
permet dans certains cas de surseoir à l’intervention.
Hélène Mosnier-Pudar : Praticien hospitalier,
Références
[2] Pagny JY, Chatellier G, Duclos JM, Plouin PF, Corvol P, Menard J. Résultats
du traitement chirurgical des adénomes de Conn. Arch Mal Cœur Vaiss 1987 ; 80 ;
6 : 995-998
2
Les arguments en faveur d’un traitement chirurgical
sont [2] :
– des critères d’imagerie en faveur d’une malignité
tumorale, et alors la chirurgie ne se discute pas ;
– le caractère récent de l’HTA ;
– la sévérité de l’hypokaliémie ;
– la bonne réponse tensionnelle à un traitement
d’épreuve par spironolactone ;
– la mauvaise tolérance au traitement médical.
Une HTA ancienne et une kaliémie peu abaissée
sont plutôt en défaveur de l’intervention.
Lorsque l’indication chirurgicale est posée, elle sera
réalisée après 6 semaines de préparation médicale par
spironolactone. Cette préparation permet de corriger le
déficit potassique et aussi, par la réponse tensionnelle,
de prédire le gain tensionnel après chirurgie.
La kaliémie étant normalisée, aucune précaution
anesthésique particulière n’est nécessaire. L’aspect
unilatéral de la tumeur permet un abord par
lobotomie. Aujourd’hui, les équipes entraînées
proposent un abord cœlioscopique vu la petite taille
des adénomes.
Les suites opératoires sont le plus souvent simples.
La kaliémie reste normale malgré l’arrêt de la
spironolactone, alors que la normalisation des chiffres
de pression artérielle est retardée. Les facteurs de
prédiction d’une évolution tensionnelle favorable sont
la réponse à la spironolactone (positivement associée
au taux de succès), la diastolique initiale et l’ancienneté
de l’HTA (négativement associée).
‚ Traitement par l’hyperplasie bilatérale
des surrénales
Dans ce cas, le traitement est toujours médical. Il
repose sur la prescription de spironolactone (100 à
150 mg/j) avec, si le contrôle tensionnel l’exige,
association à un bêtabloquant et/ou à un inhibiteur
calcique.
Les effets secondaires de la spironolactone sont
parfois importants et/ou mal tolérés. Le plus souvent, il
s’agit, chez l’homme, d’impuissance et de
gynécomastie ; chez la femme, de troubles des règles.
On peut alors avoir recours à un diurétique d’action
distale comme l’amiloride.
L’HAP est une cause exceptionnelle d’HTA, même
lorsque celle-ci s’accompagne d’hypokaliémie. Il n’en
reste pas moins qu’il est important de la rechercher
devant un tableau évocateur car elle peut, en cas
d’adénome de Conn tout particulièrement, être
responsable d’une HTA sévère, curable
chirurgicalement.
3-0530

3-0530
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Incidentalome surrénalien

H Mosnier-Pudar

L a majorité des incidentalomes surrénaliens sont bénins et non sécrétants, posant le problème d’une approche
diagnostique et thérapeutique devant prendre en compte les coûts, les risques d’explorations parfois agressives,
les faux positifs et, du point de vue thérapeutique, la morbidité et la mortalité de la chirurgie en particulier. Raison
supplémentaire pour que toute demande d’examen d’imagerie soit précisément justifiée !
© Elsevier, Paris.

■
Introduction

Sous le terme d’incidentalomes surrénaliens sont

■
La tumeur est-elle
hormonosécrétante ? En se référant aux résultats des séries
autopsiques concernant les différentes
tumeurs sécrétantes de la surrénale,
Les masses de la loge surrénalienne, découvertes on peut estimer, chez un sujet
regroupées les masses surrénaliennes ou de la loge
dans la population générale et non oncologique, présentant un incidentalome, la
surrénalienne, de découverte fortuite lors d’un
examen morphologique fait pour une pathologie
sont dans 36 à 94 % des cas des tumeurs bénignes prévalence du phéochromocytome à
sans rapport avec les surrénales [4].
non sécrétantes de la surrénale. Ces lésions sont 6,5 %, de l’adénome de Conn à 7 %,
aussi fréquentes chez l’homme que chez la femme. de l’adénome bénin responsable de
Depuis le début des années 1980, les masses de
Elles sont rares avant 30 ans, puis leur prévalence syndrome de Cushing à 0,035 % et
la loge surrénalienne de découverte fortuite
augmente avec l’âge. Certaines populations d’un carcinome surrénalien à
deviennent un problème courant, conséquence de
présentent une plus grande fréquence [4] : les sujets
l’augmentation du nombre d’explorations 0,058 % [4] (tableau I).
de race noire, les diabétiques, les obèses et les sujets
radiologiques abdominales. La prévalence des
atteints de néoplasie endocrine multiple. La plus
incidentalomes varie, selon les séries, de 0,35 à
grande fréquence des incidentalomes surrénaliens, Les tumeurs surrénaliennes sécrétantes sont rares
4,36 % [ 4 ] des examens scanographiques secondaires à la maladie athéromateuse, chez les et peuvent se développer à partir de la médullosur-
abdominaux. hypertendus, reste fortement controversée. La rénale (phéochromocytome) ou de la corticosurrénale
recherche d’une hypersécrétion est d’importance car (hyperaldostéronisme primaire, adénome de Conn,
elle conditionne l’attitude thérapeutique, avec syndrome de Cushing avec adénome bénin ou
La prévalence des tumeurs nécessité d’une prise en charge spécifique, corticosurrénalome malin, tumeur responsable de
surrénaliennes sur autopsie chirurgicale dans la majorité des cas. virilisation ou de féminisation).
systématique étant quatre fois
supérieure [4], on peut penser que
l’amélioration des techniques Tableau I. – Incidentalomes d’origine surrénalienne, d’après les données de la littérature (Kloos et
al), et les données personnelles sur 116 incidentalomes opérés entre 1982 et 1995 (données person-
d’imagerie ne peut s’accompagner que nelles du Pr Luton, hôpital Cochin, Paris).
d’une augmentation de la fréquence
de découverte de ces masses. Étiologies Données littérature Données personnelles 1982-1995
Corticosurrénale
Adénomes non sécrétants 36-94 % 24,1 %
La découverte d’un incidentalome soulève deux Cushing et préCushing 0-12 % 11,1 %
questions : Corticosurénalomes 0-25 % 6,8 %
– la tumeur est-elle hormonosécrétante ? Hyperplasies de la corticosurré- 7-17 % 2,7 %
– existe-t-il des arguments en faveur d’une nale
malignité ? Hyperplasies par bloc enzymati- – 1,6 %
que
Ainsi, la recherche d’une sécrétion anormale sera Adénomes de Conn 0-7 % 2,5 %
systématique, car elle conduit à un traitement Tumeur féminisante rare –
spécifique, en particulier chirurgical. Le plus souvent, Tumeur masculinisante 0-11 % –
aucune hypersécrétion n’est retrouvée, et il faut alors Médullosurrénale
éliminer l’éventualité que la masse découverte soit Phéochromocytomes 0-11 % 8,5 %
un tumeur maligne primitive de la surrénale ou une Ganglioneuromes 0-6 % 0,8 %
métastase. Mais la majorité de ces lésions sont Autres masses surrénaliennes
bénignes et non sécrétantes, posant le problème Hématomes 0-4 % 5,1 %
© Elsevier, Paris

d’une approche diagnostique et thérapeutique qui Kystes de la surrénale 4-22 % 2,5 %

doit prendre en compte les coûts, les risques Abcès de la surrénale – 0,8 %
d’explorations parfois agressives, les faux positifs et,
Métastases 0-21 % (non oncologique)
du point de vue thérapeutique, la morbidité et la 32-73 % (oncologique) 7,7 %
mortalité, de la chirurgie en particulier.

1
3-0530 - Incidentalome surrénalien
Tableau II. – Bilan hormonal minimal à faire
devant une masse surrénalienne de découverte
fortuite.
Hypersécrétion
Test de dépistage
hormonale
Phéochromocytome Métanéphrines urinai-
res sur recueil des
24 heures
Syndrome de pré- Test de freination ra-
Cushing pide à 1 mg de déxamé-
thasone(1)
Adénome de Conn Rapport plasmatique
aldostérone/rénine(2)
Corticosurrénalome Taux sérique de sulfate
malin de déhydroépiandrosté-
rone(3)
Hyperplasie congéni- Taux de base de la
tale des surrénales 17-hydroxyprogestérone
(1): pour une meilleure spécificité, certains proposent une dose plus forte
de déxaméthasone (2 à 3 mg) ; (2) : pour certains, à ne faire que lorsqu’il
existe une hypertension artérielle et/ou une hypokaliémie ; (3) : faible
sensibilité et faible spécificité.
Du fait même de la définition, la très grande
majorité de ces patients ne présente aucune
manifestation clinique en faveur d’une tumeur
sécrétante. Néanmoins, certains signes qui étaient
passés inaperçus peuvent parfois être retrouvés. Par
ailleurs, il n’existe aucun argument radiologique
suffisamment fiable pour affirmer la présence ou
non d’une sécrétion anormale. Ainsi, il est nécessaire
de faire un bilan hormonal systématique pour
dépister une telle sécrétion (tableau II).
■ La recherche d’un phéochromocytome,
compte tenu du risque de mortalité et morbidité
cardiovasculaire de cette affection doit être, à notre
avis, systématique. De plus, aucune exploration
agressive (cytoponction en particulier) ne doit être
entreprise sans l’avoir éliminé (risque de crise
hypertensive aiguë). Le test le plus fiable pour ce
diagnostic est un dosage des métanéphrines et
normétanéphrines, sur les urines des 24 heures [1].
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire
(IRM) peut aider au diagnostic. Les phéochromocy-
tomes, sur les séquences pondérées en T2, ont un
signal supérieur à celui des reins, très intense et
augmentant sur les échos successifs. La scintigraphie
à la métaiodobenzylguanidine (MIBG) doit toujours
être proposée dans le bilan d’un patient avec
anomalie biologique. De plus, elle est intéressante
pour les diagnostics de neuroblastome et de
ganglioneurome de la loge surrénalienne [2].
■ Le dépistage d’un hyperaldostéronisme
primaire passe par la mesure des chiffres de
pression artérielle et de la kaliémie chez tous les
patients présentant un incidentalome [4]. La présence
d’une hypertension artérielle et d’une kaliémie
inférieure ou égale à 3,9 mmol/L doit conduire à des
dosages hormonaux. Le second test sera alors la
mesure de l’aldostérone ou du rapport aldostérone
sur rénine plasmatique, après arrêt des traitements
antihypertenseurs pouvant interférer avec les
dosages hormonaux [4].
■ L’absence de signe clinique évocateur de
syndrome de Cushing ne doit pas faire écarter ce
diagnostic. En effet, des anomalies subtiles de la
sécrétion du cortisol peuvent exister longtemps
avant l’installation des signes cliniques. Toutefois,
une grande partie de ces anomalies, aujourd’hui
Chez les patients normotendus et en
normokaliémie, il nous semble
raisonnable de ne pas faire
d’investigations complémentaires.
regroupées sous le terme de syndrome de
pré-Cushing, ne semblent pas avoir la même
signification, et une majorité d’entre elles ne
semblent pas évolutives. Ainsi, la recherche d’une
hypersécrétion de cortisol doit se limiter à un test de
freination à la dexaméthasone minute (1 mg
administré à minuit, avec dosage du taux de cortisol
plasmatique le lendemain à 8 h). La scintigraphie au
iodocholestérol pourrait théoriquement aider au
diagnostic en montrant une fixation unilatérale du
côté où se trouve l’incidentalome.
■ Le corticosurrénalome malin a comme
caractéristique de sécréter très souvent des
précurseurs du cortisol, d’où l’intérêt du dosage des
17-cétostéroïdes urinaires et de la 11-
désoxycortisone plasmatique. L’élévation du taux
plasmatique de sulfate de déhydroépiandrostérone
(SDHA) est aussi un argument majeur pour le
caractère malin de ces tumeurs [4].
Compte tenu de la rareté des tumeurs bénignes
sécrétant des androgènes et des œstrogènes, il n’est
pas utile de doser les taux plasmatiques de
testostérone et d’œstrogènes en dehors de signes
cliniques évocateurs [2]. Les tumeurs malignes elles,
seront dépistées par le dosage du SDHA.
■ Rarement, un incidentalome peut révéler une
hyperplasie congénitale des surrénales chez
l’homme, alors que le taux plasmatique de
17-hydroxyprogestérones est élevé.
Le bilan hormonal minimal est donné dans le
tableau II. Bien entendu, la découverte d’une
anomalie devra conduire à des explorations plus
poussées.
■
La tumeur présente-t-elle
des signes de malignité ?
Comme pour le caractère sécrétant de la tumeur,
la suspicion de malignité peut conduire à poser
l’indication chirurgicale. Ainsi, les auteurs se sont
attachés à mettre au point des critères, en particulier
d’imagerie, de malignité (tableau III).
D’emblée, certaines lésions ont un aspect
évocateur :
– l’hématome spontané de la surrénale est
reconnaissable à l’IRM [4] sur des stigmates
d’hémorragie (présence d’hypersignaux
périphériques en T1, d’une couronne en hypersignal,
voire en hyposignal, en T2) et surtout par l’absence
de prise de contraste et aucun rehaussement
nodulaire ;
– le myélolipome est hétérogène, avec un
composant graisseux plus ou moins important. Son
diagnostic est aisé en tomodensitométrie (TDM) ou
en IRM devant une masse bien limitée à paroi fine,
présentant des densités négatives en TDM et un
hypersignal en T1, d’intensité décroissante en T2 [4] ;
– les kystes surrénaliens d’origine diverse,
lésions liquidiennes homogènes à paroi fine
p r é s e n t a n t s o u v e n t d e s c a l c i fi c a t i o n s
périphériques [4].
Pour toutes les autres masses, des arguments
anatomiques de malignité doivent être recherchés.
2
Tableau III. – Aspect à l’imagerie et nature de
la tumeur.
En faveur En faveur
de la bénignité de la malignité
Petite taille Grande taille
Aspect Aspect
– Bord régulier – Irrégulier, parois
– Homogène épaissies
– Nécrose
– Faible densité à la
TDM – Forte densité à la
– Faible prise de TDM
contraste – Prise de contraste
– Faible signal en T2 à importante, inhomo-
la RMN gène
– Hyper signal en T2 à
la RMN
Contenu en lipides Contenu en lipides bas
élevé
TDM : tomodensitomérie ; RMN : imagerie par résonance magnétique
nucléaire.
Classiquement, il est dit que la distinction entre un
adénome non sécrétant et les autres tumeurs
surrénaliennes (métastases, corticosurrénalomes
non sécrétants) n’est pas possible sur des critères
uniquement morphologiques. D’après ces données,
une taille inférieure à 3 cm, des contours réguliers,
un contenu homogène sont en faveur de la nature
bénigne de la tumeur. À l’inverse, une taille
supérieure à 5 cm, des limites irrégulières, un
contenu hétérogène évoquent le diagnostic de
lésions non adénomateuses. L’utilisation de cette
méthode conduit à 40 % d’erreurs ou d’incertitudes.
La distinction entre adénomes non sécrétants et
métastases ou tumeurs malignes a fait l’objet de
multiples travaux récents. Il en ressort qu’une masse
surrénalienne, dont la densité spontanée des deux
tiers de sa taille, mesurée au centre, est de moins de
0 UH (unité Hounsfield) a 100 % de chances d’être
bénigne. Cette probabilité n’est plus que de 96 % si
la densité est comprise entre 0 et 10 UH [4].
Le critère de taille est moins précis que celui de
densité. En effet, une tumeur de moins de 2,5 cm a
seulement 76 % de chances d’être bénigne, et si elle
fait moins de 1,5 cm, 93 % [4]. Enfin, quand une
surveillance régulière est proposée à des patients,
l’indication à la chirurgie doit être portée, pour
confirmation histologique, devant toute tumeur qui
augmente de volume, mais cette méthode est sujette
à discussion car elle est responsable de retard
diagnostique et thérapeutique.
Des arguments étiologiques ont aussi été étudiés
pour l’IRM. L’étude qualitative en IRM repose sur la
comparaison du signal de la tumeur et de celui du
foie et/ou de celui de la graisse. Sur les séquences
pondérées en T1 ou en T2, malgré l’impossibilité de
conclure dans 30 % des cas, cette méthode est
largement utilisée, notamment pour les
phéochromocytomes. L’intensité des signaux en T2
permet ainsi une certaine approche étiologique. En
général, les adénomes ont un signal proche de celui
du foie, les métastases et les corticosurrénalomes
malins ont un signal compris entre celui du foie et
celui des reins.
Plusieurs auteurs ont proposé de mettre en évidence
la graisse intratumorale en IRM. En effet, il a été montré
par des études spectroscopiques in vivo [3] que les
adénomes contenaient un taux de lipides supérieur à
10 %, que les tumeurs malignes en revanche
 Incidentalome surrénalien - 3-0530

Toutes les masses surrénaliennes bilatérales ne

Tableau IV. – Incidentalomes d’origine non surrénalienne d’après les données de la littérature sont pas des métastases. Les autres étiologies
(Kloos et al), et données personnelles sur 116 incidentalomes opérés entre 1982 et 1995 (données reconnues ont été : une hyperplasie macronodulaire
personnelles du Pr Luton, hôpital Cochin, Paris). (en particulier par un déficit enzymatique
Étiologies Données littérature Données personnelles 1982-1995 surrénalien), un corticosurrénalome, un adénome
bénin, une dystrophie vasculaire. Dans la littérature,
Autres tumeurs ont aussi été décrits des phéochromocytomes et des
Lymphangiomes - Angiomes - 9,4 % adénomes de Conn bilatéraux [1]. Devant une
Neurofibromes - Schwanomes - 5,1 %
adrénomégalie bilatérale, d’autres étiologies sont à
Myéolipomes 7-15 % 1,7 %
Liposarcomes - 3,4 % évoquer : maladies infiltratives (tuberculose,
Fibrosarcomes - 0,8 % sarcoïdose), hématomes, lymphomes, atteinte
mycosique, en particulier chez les sujets
Masses de la loge surrénale 6% immonudéprimés (Cytomégalovirus, coccidioïdo-
(organes de voisinage)
mycose...) [4].
Adénocarcinomes du rein
Kystes du rein Enfin, l’incidentalome de la loge surrénalienne
Kystes bronchogéniques peut ne pas être une masse d’origine surrénalienne.
Mésenchymomes malins Sur 106 patients opérés, 32 (30,2 %) avaient une
Rate étiologie non surrénalienne, parfois orientée
d’emblée par les données de l’imagerie, mais le plus
(corticosurrénalomes et métastases, ainsi que les connue, la fréquence des lésions secondaires souvent de découverte opératoire (tableau IV).
phéochromocytomes [3]) renfermeraient moins de 10 % surrénaliennes est basse. En revanche, leur
de lipides. La méthode dite d’« étude de déplacement fréquence est estimée à 25 % lors d’autopsies de

chimique [3] » semble la plus prometteuse.
L’étude cytologique après ponction-biopsie à
l’aiguille n’est que peu, voire pas, contributive pour la
distinction entre tissu surrénalien bénin et malin. De
plus, elle s’accompagne de risques sérieux, même si
peu fréquents, pneumothorax, hémothorax, fièvre,
bactériémie, hématome rénal ou hépatique [2].
Ainsi, la cytoponction ne peut se
discuter que pour rechercher des
arguments en faveur d’une
tuberculose ou chez des patients
atteints de cancers, pour essayer de
distinguer une éventuelle métastase
unilatérale d’un adénome surrénalien,
et uniquement après avoir éliminé de
façon certaine un phéochromocytome.
Les métastases surrénaliennes méritent une place
à part. En l’absence de néoplasie extrasurrénalienne
patients cancéreux [2]. Le risque qu’une masse
surrénalienne de découverte fortuite soit une
métastase surrénalienne dans une population non
oncologique est très faible. En revanche, cette
fréquence est de 32 à 73 % dans une population
oncologique [2] . Ce sont les mélanomes qui
métastasent le plus souvent aux surrénales (42,3 %),
puis les cancers pulmonaires (37,4 %), les cancers
du rein, de la thyroïde, du pancréas et de l’intestin [2].
La distinction entre métastases et autres causes de
tumeur surrénalienne est importante chez les
patients ne présentant pas à l’évidence d’autre
localisation secondaire, car ils pourraient alors
bénéficier d’un traitement chirurgical curatif de leur
lésion primitive, si la masse surrénalienne ne s’avère
pas être une métastase. Les métastases
surrénaliennes sont le plus souvent bilatérales. Les
tumeurs ont un diamètre en général supérieur à
3 cm et sont irrégulières. Une insuffisance surrénale
doit alors toujours être recherchée, même si elle est
rare mais non négligeable (7 % dans notre
expérience).
■
Conduite à tenir
Elle est résumée dans la figure 1.
Les masses de découverte fortuite de la loge
surrénalienne posent un double problème
diagnostique (caractère sécrétant, caractère malin) et
thérapeutique (indication chirurgicale).
La balance risque/bénéfice et le coût des
explorations et du traitement font que toute décision
doit reposer sur des arguments solides et résulter de
la concertation entre les endocrinologues, les
radiologues et les chirurgiens.
Il est actuellement admis que toute masse
surrénalienne sécrétante doit bénéficier d’un
traitement curatif chirurgical.
Pour toutes les masses non sécrétantes dont
l’aspect en imagerie n’est pas caractéristique d’un
hématome, d’un myélolipome ou d’un kyste, la
stratégie adaptée va dépendre avant tout des
critères morphologiques : densité spontanée de la

Taille ∅ < 2cm ∅ : 2-4cm ∅ > 4cm Taille : elle est appréciée au mieux par la
TDM abdominale

Aspect
radiographique Aspect radiographique :

Masses présentant tous les critères

de bénignité

Masses ne présentant pas tous les

critères de bénignité (au moins un
(éventuellement)
Aspect critère suspect)
Scintigraphie
scintigraphique iodocholestérol
Aspect scintigraphique :
+ -
+ Masses fixant l'iodocholestérol
Néoplasie Pas de Masses ne fixant pas
connue néoplasie — l'iodocholestérol

SURVEILLANCE TDM : tomodensitométrie

FNA CHIRURGIE FNA : cytoponction à l'aiguille de la masse
Stop?
1 Arbre décisionnel pour l’exploration des masses surrénaliennes de découverte fortuite non hypersécrétante.

3
3-0530 - Incidentalome surrénalien

masse en TDM, signal en IRM, voire rehaussement
après injection de gadolinium, taille et teneur en
graisses.
Il est convenu que toute masse de diamètre
supérieur à 4 cm sera opérée, d’autant plus qu’elle
est de caractère hétérogène ou de limites
irrégulières. Ce critère n’est pas absolu, des
corticosurrénalomes de petite taille ont déjà été
décrits dans la littérature et nous en rapportons un
de 3 cm de diamètre.
Pour les incidentalomes de la loge surrénalienne
de diamètre inférieur à 3 cm dont les caractéristiques
radiologiques, en particulier une densité spontanée
inférieure à 0 UH, sont en faveur de la bénignité, une
surveillance radiologique et hormonale (à 6 mois,
puis tous les ans) sera mise en place. Il s’agit ici de
dépister une éventuelle évolutivité qui conduira à
poser l’indication chirurgicale.
Enfin, restent les tumeurs d’un diamètre compris
entre 3 et 4 cm, surtout si leur densité spontanée en
TDM est comprise entre 0 et 10 UH. C’est dans ces
situations que les progrès de l’imagerie médicale, en
particulier l’évaluation de la teneur en graisse de la
masse par technique IRM, devraient pouvoir nous
aider pour le diagnostic.
L’ensemble de ces éléments permettra une
meilleure rationalisation des explorations et des
indications chirurgicales pour les tumeurs de la loge
surrénalienne de découverte fortuite.

Hélène Mosnier-Pudar : Praticien hospitalier,

clinique des maladies endocriniennes et métaboliques, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Mosnier-Pudar. Incidentalome surrénalien.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0530, 1998, 4 p

Références

[1] Corvol P, Plouin PF. Données nouvelles sur les tumeurs surrénaliennes. Rev
Fr Endocrinol Clin 1994 ; 35 : 463-468
[2] Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B. Incidentally discove-
red adrenal masses. Endocr Rev 1995 ; 16 : 460-484
[4] Luton JP, Mosnier-Pudar H, Bertherat J, Guilhaume B, Hoeffel C, Legmann P
et al. Les incidentalomes surrénaliens. Rev Fr Endocrinol Nutr Metabol 1996 ; 37 :
351-375

[3] Leroy-Willig A, Roucayrol JC, Luton JP. Apport de l’IRM au diagnostic en

pathologie surrénalienne. Ann Endocrinol 1988 ; 49 : 337-339

4
3-0540
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Insuffisance surrénale
L e risque de l’insuffisance surrénale est la décompensation sur un mode aigu, mettant en jeu le pronostic vital.
La prévention de ce risque repose sur l’éducation du malade.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
L’insuffisance surrénale [2] regroupe l’ensemble
des affections où la sécrétion en hormones
corticosurrénaliennes, principalement gluco- et/ou
minéralocorticoïdes, s’effondre en dessous des
besoins de l’organisme. On distingue les
insuffisances primitives, où le déficit est dû à la
destruction de plus de 90 % du cortex surrénalien, et
les insuffisances secondaires, ou corticotropes, par
atteinte hypophysaire ou hypothalamique, par
carence en adrenocorticotropic hormone (ACTH).
Le risque de ces affections réside dans leur
décompensation sur un mode aigu, mettant
rapidement en jeu le pronostic vital.
■
Insuffisance surrénale primitive
(maladie d’Addison)
La destruction du cortex surrénalien entraîne une
carence globale en gluco- et minéralocorticoïdes et
en androgènes surrénaliens.
‚ Diagnostic positif
Signes cliniques et biologie courante
L’installation de la maladie d’Addison est en
général progressive. Seuls 25 % des cas se révèlent
par une décompensation aiguë.
S’installent d’abord une asthénie d’effort et une
fatigabilité croissante. Le diagnostic est difficile à
évoquer à ce stade. Le tableau complet associe :
– une mélanodermie pigmentaire brunâtre de la
peau et des muqueuses prédominant sur les zones
découvertes, les zones de frottement, les plis et les
cicatrices. Elle affirme l’origine primitivement
surrénalienne de l’insuffisance ;
– une asthénie d’effort avec fatigabilité croissante
dans la journée ;
© Elsevier, Paris
– une anorexie responsable, avec la déshydra-
tation, de l’amaigrissement ;
– une hypotension artérielle, le plus souvent
orthostatique. La pression artérielle est en général
normale basse ;
H Mosnier-Pudar
– une constipation, la survenue de nausées, de
vomissements et de douleurs abdominales qui
doivent faire craindre une décompensation aiguë.
D’autres symptômes sont moins fréquents et
moins évocateurs : l’hypoglycémie de jeûne et
postprandiale, le goût prononcé pour le sel,
l’impuissance chez l’homme, l’aménorrhée chez la
femme, la perte de la pilosité axillaire et pubienne,
l’irritabilité, l’instabilité, les arthralgies et les myalgies.
Les anomalies de la biologie standard sont
latentes et non spécifiques. L’ionogramme sanguin
montre une tendance à l’hyponatrémie,
l’hypochlorémie et l’hyperkaliémie. La réserve
alcaline est à la limite inférieure de la normale. La
glycémie à jeun est basse. La numération formule
sanguine peut montrer une discrète anémie
normocytaire et une éosinophilie modérée. Dans les
urines, la natriurèse des 24 heures est élevée.
L’épreuve de charge en eau de Robinson révèle
un retard à l’élimination de l’eau, ou opsiurie.
Diagnostic positif
Le diagnostic de certitude repose sur les tests
dynamiques. Le test au Synacthènet Immédiat (β
1-24 corticotrophine ou tétracosactide) permet le
plus souvent de faire le diagnostic. Il s’agit d’une
méthode rapide, fiable, pouvant être réalisée en
ambulatoire et ne nécessitant, en cas de traitement
déjà institué, qu’un arrêt de 12 heures.
Dans les atteintes sévères, la cortisolémie
plasmatique, le cortisol libre urinaire des 24 heures
et les métabolites urinaires du cortisol peuvent être
bas. Mais dans les atteintes modérées, ces
paramètres peuvent être normaux, traduisant le peu
d’intérêt de ces dosages pour le diagnostic.
L’origine primitivement surrénalienne de
l’insuffisance sera affirmée sur un taux plasmatique
Une réponse insuffisante (cortisolémie
inférieure à 200 ng/mL 1 heure après
injection) signe l’insuffisance
surrénale, sans préjuger de son
origine primitive ou secondaire.
1
3-0540
élevé d’ACTH, lorsque l’on dispose du dosage, ou sur
une non-réponse des métabolites urinaires du
cortisol (17-hydroxy) après test au Synacthènet
Retard, toujours effectué en milieu hospitalier.
Formes cliniques
Le tableau clinique peut ne pas être complet.
Ainsi, on note des aspects trompeurs, sans
mélanodermie, sans hypotension artérielle. Il peut
s’agir de formes frustes, voire latentes, dont le
diagnostic sera fait à l’occasion d’une décompen-
sation aiguë, lors d’une situation de stress.
Rarement, en dehors des pertes en sel
néonatales, on peut voir des formes dissociées avec
déficit isolé en minéralocorticoïdes. On distingue
alors :
– les hypoaldostéronismes à rénine basse, que
l’on rencontre principalement dans l’insuffisance
rénale modérée et chez le diabétique ;
– plus exceptionnellement, les hypoaldostéro-
nismes à rénine haute, en cas de déficit enzymatique
ou dans les pathologies critiques.
Chez l’enfant [1], l’insuffisance surrénale a des
causes propres : l’hypoplasie congénitale des
surrénales, le syndrome achalasie-alacrymie-
Addison, l’adrénoleucodystrophie qui peut
également se révéler à l’âge adulte, et le plus
souvent l’hyperplasie congénitale par déficit
enzymatique, en particulier en 21-hydroxylase.
‚ Diagnostic étiologique
Rétraction corticale
D’origine auto-immune, la rétraction corticale est
la première cause d’insuffisance surrénale primitive.
Elle est suspectée en l’absence d’antécédent de
tuberculose et survient surtout chez la femme jeune,
entre 20 et 40 ans. Dans 50 % des cas, elle s’associe
à une autre maladie auto-immune : thyroïdite,
insuffisance ovarienne primitive, diabète type 1,
maladie de Basedow, hypoparathyroïdie, vitiligo,
anémie de Biermer.
L’imagerie surrénalienne se résume à deux
glandes surrénales atrophiques à peine visibles,
voire invisibles, sans calcifications.
3-0540 - Insuffisance surrénale
Granulomatoses
La tuberculose reste une des causes importantes
d’insuffisance surrénale (25 % des cas). Elle concerne
surtout des populations à risque : immunodéprimés,
cirrhotiques, immigrants. En sa faveur, on retiendra
l’absence de vaccination antituberculeuse, les
antécédents de primo-infection, la présence de
séquelles à la radiographie de thorax et les
calcifications des aires surrénaliennes. Un foyer
tuberculeux évolutif doit être recherché
systématiquement.
D’autres granulomatoses sont plus rarement en
cause : l’histoplasmose, la coccidioïdomycose et la
cryptococcose.
Autres causes
Les métastases surrénaliennes sont fréquentes, le
plus souvent bilatérales. Elles se voient surtout lors
des cancers bronchiques, mammaires ou du rein et
des mélanomes. Elles sont à l’origine d’insuffisance
quand elles ont détruit 90 % du cortex surrénalien.
Les anticortisoliques de synthèse (OP’DDD,
aminoglutéthimide, Métopironet), le kétoconazole
et l’étomidate sont les causes iatrogènes les plus
fréquentes. La rifampicine est un inducteur
enzymatique hépatique, elle sera à l’origine de
décompensation d’insuffisance.
Le syndrome d’immunodéficience acquise (sida)
est à l’origine d’insuffisance surrénale en cas
d’infection opportuniste (tuberculose, cryptococcose,
Cytomégalovirus), de localisation surrénalienne du
sarcome de Kaposi ou du fait d’un traitement
(kétoconazole).
La surrénalectomie bilatérale s’accompagne bien
sûr d’un déficit immédiat et définitif.
■
Insuffisance corticotrope
Le déficit en ACTH provoque une diminution,
voire une disparition, de la sécrétion de cortisol et
des androgènes surrénaliens avec, dans la majorité
des cas, conservation de la sécrétion d’aldostérone.
Le déficit en ACTH peut être d’origine
hypophysaire ou hypothalamique.
À long terme, le cortex surrénalien s’atrophie et
ne peut plus répondre aux stimulations répétées
d’ACTH.
‚ Particularités cliniques
L’installation est ici aussi le plus souvent
progressive. Ce n’est que rarement qu’une
décompensation aiguë est révélatrice.
La présentation clinique est identique à celle de
l’insuffisance surrénale primitive, à l’exception de la
mélanodermie qui manque toujours et de la baisse
de la tension artérielle qui est moins habituelle. Les
accidents hypoglycémiques sont, eux, plus fréquents.
Ces signes peuvent être associés à d’autres signes
d’insuffisance antéhypophysaire.
‚ Diagnostic positif
Comme pour l’insuffisance surrénale primitive, le
test au Synacthènet Immédiat permet de faire le
diagnostic d’insuffisance surrénale.
Tableau I. – Causes des insuffisances hypothalamohypophysaires.
Tumeurs Tumeurs embryonnaires :
- craniopharyngiome
- dysgerminome
- chordome
- hamartome
Tumeurs dérivées des structures du système nerveux central :
- méningiome
- gliome
- épendymome
Adénomes hypophysaires :
- non sécrétant
- gonadotrope
- à prolactine
- somatotrope
- corticotrope
- thyréotrope
Métastases :
- lymphomes
Maladies inflammatoires Granulomatoses :
- sarcoïdose
- histiocytose
- tuberculose
Processus auto-immun :
- hypophysite lymphocytaire
Causes vasculaires Nécrose hypophysaire :
- dans le cadre du post-partum (syndrome de Sheehan)
- dans le cadre du diabète, de la drépanocytose
Nécrose d’un volumineux adénome hypophysaire
Anévrysme de la carotide
Causes iatrogènes Chirurgie (surtout par voie haute)
Radiothérapie
Anomalies congénitales Malformation de la ligne médiane
Selle turcique vide
Maladies de surcharge Hémochromatose
Amylose
Traumatismes
Idiopathiques
L’origine haute de l’insuffisance est confirmée par
le dosage du taux plasmatique d’ACTH, qui est bas
ou normal, et/ou par le test au Synacthènet Retard
Cette insuffisance corticotrope sera recherchée
systématiquement lors de l’arrêt d’une corticothé-
rapie par une surveillance clinique et biologique qui
qui s’accompagne d’une élévation progressive des permettra également d’évaluer la récupération de
17-OH et du cortisol libre urinaire, parfois l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (cf
uniquement après répétition de l’injection. chapitre « Corticothérapie et fonction
Dans un faible nombre de cas (5 %), la réponse au surrénalienne »).
Synacthènet Immédiat est normale. Dans ces cas-là,
lorque la suspicion clinique est très forte, il faut faire Insuffisance antéhypophysaire globale
des tests plus spécifiques de la fonction Toute cause d’insuffisance antéhypophysaire
hypothalamohypophysaire. Ces tests nécessitent (tableau I) s’accompagne d’insuffisance corticotrope,
une surveillance étroite du fait du risque de en premier lieu les tumeurs de la région.
mauvaise tolérance et/ou de décompensation aiguë.
Insuffisance corticotrope isolée
Ils seront donc effectués au cours d’une
hospitalisation. Il s’agit du test à la Métopironet ou Des déficits corticotropes isolés ont été
de l’hypoglycémie insulino-induite. Une réponse quelquefois décrits dans les hypophysites
normale à l’un de ces deux tests élimine le auto-immunes, les selles turciques vides et les
diagnostic. apoplexies hypophysaires du post-partum.
Le déficit corticotrope isolé peut également être
‚ Diagnostic étiologique secondaire à la chirurgie d’une tumeur responsable
Corticothérapie d’une sécrétion ectopique d’ACTH, ou d’une tumeur
La corticothérapie est de loin, aujourd’hui, la surrénalienne sécrétant du cortisol. Dans ces deux
cause la plus fréquente d’insuffisance corticotrope. cas, l’hypercortisolisme est responsable d’une mise
Les glucocorticoïdes freinent la sécrétion d’ACTH au repos de l’axe hypothalamo-hypophyso-
aussi bien au niveau hypothalamique qu’hypophy- surrénalien, au même titre qu’une corticothérapie.
saire. La récupération est progressive après arrêt de Enfin, l’insuffisance corticotrope est recherchée et
la corticothérapie. Elle peut prendre plusieurs mois, obtenue après l’ablation réussie d’un adénome
voire plusieurs années. hypophysaire sécrétant de l’ACTH.
2

■
Traitement
‚ Traitement substitutif
Un traitement substitutif, le plus souvent à vie, est
à instituer. Les seuls cas où le traitement pourra
éventuellement être arrêté sont les insuffisances
corticotropes postcorticothérapie ou après chirurgie
pour hypercorticisme, où la récupération d’une
fonction corticotrope normale permettra le sevrage
du patient.
Le remplacement glucocorticoïde se fait le plus
souvent par l’hydrocortisone, le remplacement
minéralocorticoïde par la 9α-fludrocortisone. En
général, 30 mg d’hydrocortisone et 50 à 100 µg de
9α-fludrocortisone suffisent à bien équilibrer le
patient. En cas d’insuffisance corticotrope, la
substitution en minéralocorticoïdes n’est pas
toujours nécessaire. Le régime sera normosodé.
La cause de l’insuffisance surrénale ne modifie
pas, en général, la conduite thérapeutique. S’il existe
des arguments pour une tuberculose active, une
antibiothérapie spécifique sera associée au
traitement substitutif.
Dès l’institution du traitement, l’amélioration est
très rapide. La surveillance se fait essentiellement sur
la clinique : bien-être du patient, poids stable,
pression artérielle normale, atténuation, voire
disparition, de la mélanodermie. Il n’existe pas de
paramètre hormonal de surveillance du traitement
par hydrocortisone. Ainsi, lors d’une insuffisance
surrénale primitive, le taux plasmatique d’ACTH reste
élevé alors qu’il n’y a pas de stigmate de déficit. En
revanche, la kaliémie et le taux de rénine
plasmatique normaux sont le reflet d’une
substitution correcte en minéralocorticoïdes.
Pour prévenir la survenue de
décompensation aiguë, l’éducation des
patients est nécessaire. Le traitement
ne devra jamais être interrompu. Le
port d’une carte mentionnant l’état du
patient et le traitement suivi est
fortement conseillé.
L’utilisation de laxatifs et de diurétiques est à faire
avec précaution et sous surveillance médicale. Enfin,
le patient doublera ses doses d’hydrocortisone
chaque fois que surviendra une agression
susceptible de décompenser l’insuffisance (infection,
traumatisme, chaleur intense, effort physique
important...).
‚ Cas particuliers
Au cours de la grossesse, une adaptation
thérapeutique est nécessaire :
– au cours du premier trimestre, la posologie
d’hydrocortisone devra souvent être augmentée
suite aux vomissements ;
– l’accouchement sera programmé et encadré au
même titre qu’une intervention chirurgicale ;
– en cas d’allaitement, la posologie d’hydrocor-
tisone sera également augmentée.
Lors d’une intervention chirurgicale, des
précautions doivent être prises. Le jour de
l’intervention et les jours suivants, le traitement sera
celui d’une insuffisance surrénale aiguë.
Chez l’enfant, les posologies sont de 30 mg/m2/j
d’hydrocortisone, de 50 à 100 µ g de 9α -
fludrocortisone et 2 à 6 g/j de sel en supplément.
■
Insuffisance surrénale aiguë
L’insuffisance surrénale aiguë réalise une urgence
médicale mettant le pronostic vital en jeu à très court
terme.
Son diagnostic peut être difficile et doit être
évoqué devant un tableau d’installation brutale avec
collapsus cardiovasculaire, altération de la
conscience et déshydratation. Ce sont souvent les
circonstances étiologiques qui permettent d’orienter
le diagnostic.
Dès le diagnostic évoqué, un traitement doit être
immédiatement mis en route, sans attendre la
confirmation biologique du diagnostic.
‚ Diagnostic positif
Tableau clinique
Typiquement, en quelques heures, s’installent
quatre types de symptômes :
– des troubles digestifs à type de douleurs
abdominales diffuses ou épigastriques en barre, des
nausées, des vomissements, une diarrhée
importante. Le tableau peut évoquer en premier lieu
une urgence chirurgicale, mais la palpation
abdominale ne retrouve pas de contracture et doit
faire reconsidérer les différents éléments ;
– des troubles de la conscience, adynamie
extrême, aboutissant au coma, ou plus rarement
agitation extrême, confusion, délire. L’examen
neurologique ne retrouvera aucun signe de
localisation ;
– une baisse de la tension artérielle pouvant
conduire au collapsus ;
– une déshydratation extracellulaire.
Ce tableau peut se compléter par des algies
diffuses (myalgies, arthralgies, céphalées) et une
fièvre quasi constante, en dehors de tout contexte
infectieux.
Manifestations biologiques
L’ionogramme sanguin montre une hypona-
trémie constante et une hyperkaliémie.
L’ionogramme urinaire sur échantillon révèle une
natriurèse élevée, inadaptée, et une baisse de la
kaliurèse. L’urée sanguine est augmentée, témoin de
l’insuffisance rénale fonctionnelle. Protéinurie et
hématocrite augmentés reflètent la déshydratation.
Il existe une acidose métabolique, une tendance à
l’hypoglycémie, parfois une hypercalciurie.
La réalisation des prélèvements et surtout
l’attente des résultats ne doivent en aucun cas
retarder la mise en route du traitement. En fait, les
données viendront le plus souvent conforter le
diagnostic après le début du traitement.
3
Insuffisance surrénale - 3-0540
Les tableaux clinique et biologique n’apportent
pas d’argument formel pour le diagnostic. Le plus
souvent, c’est le contexte étiologique qui oriente au
mieux le diagnostic positif.
Modes de survenue
La connaissance du contexte étiologique est donc
une étape fondamentale de l’approche
diagnostique.
L’insuffisance surrénale aiguë peut survenir dans
le cadre d’une insuffisance surrénale chronique,
connue ou pas, d’origine basse ou hypothalamohy-
pophysaire, à l’occasion d’un stress tel qu’une
infection, un traumatisme ou une intervention
chirurgicale, de la mise en route inadéquate d’un
régime sans sel ou d’un diurétique. L’interrogatoire
du patient et de sa famille, le contexte de survenue,
l’examen clinique, doivent alors rechercher les
arguments en faveur d’une telle étiologie.
Plus rarement, l’insuffisance surrénale aiguë est
secondaire à une destruction massive brutale et
bilatérale des surrénales, généralement par
hémorragie. Le diagnostic est alors difficile, d’où
l’importance du contexte :
– méningite fulminante à méningocoque chez
l’enfant (syndrome de Waterhouse-Friderichsen) ;
– mise en route d’un traitement anticoagulant,
rarement secondaire à une hypocoagulabilité
majeure, le plus souvent par thrombose des veines
surrénaliennes, dans le cadre d’une thrombopénie à
l’héparine ;
– troubles de la coagulation, surtout en période
de stress majeur (période postopératoire,
i n s uffi s a n c e cardiaque, maladie
thromboembolique...).
L’échographie et surtout la tomodensitométrie
abdominale permettent, dans un contexte
évocateur, de faire le diagnostic devant deux grosses
surrénales hémorragiques.
Enfin, une insuffisance surrénale aiguë peut
survenir à l’arrêt intempestif d’une corticothérapie.
Diagnostic de certitude
Avant tout traitement, un prélèvement sanguin
pour dosage du cortisol plasmatique sera effectué. Il
viendra confirmer ultérieurement le diagnostic par
son taux bas, ou insuffisamment augmenté, dans le
contexte clinique de stress majeur.
Si l’état du patient le permet, un test au
Synacthènet Immédiat sera fait.
Le meilleur critère diagnostique reste la réponse
clinique au traitement. En quelques heures, la
natrémie se corrige, l’état hémodynamique et l’état
général s’améliorent.
‚ Traitement
Il sera entrepris à la moindre suspicion
diagnostique, si possible dès le domicile du patient.
Effectué en milieu spécialisé, il aura un triple objectif :
– rétablir la volémie ;
– rétablir le stock sodé ;
– combler le déficit hormonal.
3-0540 - Insuffisance surrénale

Traitement curatif
¶ Rétablir la volémie et le stock sodé
Après avoir assuré une bonne voie d’abord, une
perfusion de 4 à 6 L de sérum glucosé à 5 % sur les
24 premières heures sera mise en place, contenant 4
à 6 g de chlorure de sodium sans adjonction de
chlorure de potassium, au moins au début de la
réanimation sous surveillance de la pression
Les minéralocorticoïdes seront apportés par
l’acétate de désoxycorticostérone : 5 à 10 mg en
intramusculaire au départ. Si besoin, l’administration
sera renouvelée au bout de 24 heures.
¶ Traitement du facteur déclenchant
Si besoin, un traitement spécifique antibiotique,
en cas d’infection par exemple, sera institué.
substitutive après retour à une situation normale). Le
port d’une carte indiquant l’état du patient est
fortement conseillé.
Enfin, l’arrêt progressif d’une corticothérapie au
long cours avec recherche d’une insuffisance
corticotrope et substitution adéquate sont les
derniers éléments de cette prévention.

artérielle et de l’état pulmonaire.
¶ Combler le déficit hormonal
La substitution glucocorticoïde repose sur
l’administration, au départ, de 100 mg d’hémisuccinate
d’hydrocortisone (HSC) par voie intraveineuse et 100 mg
par voie intramusculaire. Puis 100 mg d’HSC seront
renouvelés toutes les 4 à 6 heures par voie
intramusculaire. Les doses seront progressivement
dégressives, et l’on repassera au traitement substitutif
habituel vers le quatrième ou cinquième jour.
Traitement préventif
Il est primordial compte tenu de la gravité du
tableau clinique de l’insuffisance surrénale aiguë. Il
repose principalement sur l’éducation des patients
en insuffisance surrénale chronique. Il s’agit de leur
apprendre à reconnaître les situations où la
décompensation risque de survenir et à adapter le
traitement dans ce cas (doublement de la dose
d’hydrocortisone, puis retour progressif à la dose
■
Conclusion
L’insuffisance surrénale peut être d’origine
primitivement surrénalienne, le plus souvent
d’origine auto-immune, ou secondaire à un déficit en
ACTH, le plus souvent à l’arrêt d’une corticothérapie.
Son diagnostic et son traitement sont essentiels vu le
risque de décompensation aiguë qui met en jeu le
pronostic vital.

Hélène Mosnier-Pudar : Praticien hospitalier,

clinique des maladies endocriniennes et métaboliques, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Mosnier-Pudar. Insuffısance surrénale.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0540, 1998, 4 p

Références

[1] Chaussain JL. La maladie d’Addison de l’enfant. Étiologie et acquisitions [2] Mosnier-Pudar H, Paoli V, Luton JP. Insuffisances surrénales. Encycl Med
physiopathologiques. Presse Med 1984 ; 13 : 2183-2187 Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-005-A-10, 1991 : 1-14

4
3-0580
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Phéochromocytome
L e phéochromocytome n’est responsable qu’une fois sur 1 000 d’hypertension artérielle, mais son diagnostic
est primordial compte tenu de la morbidité et de la mortalité de cette pathologie. La preuve d’une sécrétion
anormale de catécholamines est le préalable à tout diagnostic de localisation.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Le phéochromocytome est une tumeur dérivée
des cellules chromaffines, qui sécrète des
catécholamines. C’est une affection rare (prévalence
de 1 pour 10 000) dont la gravité réside dans le
risque de poussées hypertensives, de troubles du
rythme pouvant être mortels, en plus de l’évolution
tumorale.
Son expression clinique la plus courante est
l’hypertension artérielle qui se caractérise, dans ce
contexte, par sa variabilité et la tendance à
l’hypotension orthostatique. Toutefois, le
phéochromocytome n’est responsable qu’une fois
sur 1 000 d’hypertension artérielle, ce qui exclut de
le rechercher systématiquement.
Pour éviter la multiplication de tests coûteux et
s’assurer un bon rendement de l’enquête
diagnostique, une stratégie en trois étapes est
proposée : reconnaître sur des données cliniques
simples le sous-groupe de patients hypertendus
ayant une forte probabilité de phéochromocytome
(diagnostic de suspicion), dans ce sous-groupe, faire
la preuve d’hypersécrétion de catécholamines par la
pratique de tests biochimiques sensibles et
spécifiques (diagnostic positif), et une fois la preuve
de l’hypersécrétion obtenue, localiser la tumeur par
les techniques d’imagerie appropriées (diagnostic de
localisation).
■
Diagnostic de suspicion
Le diagnostic de suspicion doit reposer sur des
indices simples, facilement accessibles et de coût
négligeable. Ces indices doivent être validés par une
sensibilité et une valeur d’exclusion élevées.
© Elsevier, Paris
Une étude comportant 2 185 sujets hypertendus
a montré que l’association concomitante de sueurs,
de céphalées et de palpitations était un motif
fréquent de dépistage de phéochromocytome,
H Mosnier-Pudar
puisqu’elle offre une sensibilité de 91 % et une
valeur d’exclusion de 99,9 %. En dehors de la
présence de cette triade symptomatique, le
phéochromocytome sera recherché dans les
hypertensions artérielles résistant au traitement. De
même, sa recherche sera systématique en cas
d’incidentalome et dans les maladies familiales
comportant le phéochromocytome : neurofibro-
matose de type 1, néoplasie endocrinienne multiple
de type 2 et maladie de von Hippel-Lindau.
■
Diagnostic positif
Les risques spontanés du phéochromocytome et
l’implication chirurgicale de son diagnostic obligent à
une sensibilité et à une spécificité élevées des tests
diagnostiques. La preuve d’une sécrétion anormale
de catécholamines est le préalable à tout diagnostic
de localisation et doit suffire à emporter la décision
chirurgicale dans les cas où la localisation est
douteuse ou non retrouvée.
Aujourd’hui, le meilleur marqueur de la présence
d’une hypersécrétion de catécholamines est le
dosage des métanéphrines urinaires sur recueil des
24 heures. Par rapport aux catécholamines, elles
sont plus abondantes et plus faciles à mesurer. Elles
sont sécrétées généralement directement par la
tumeur et sont également le reflet de la conversion
périphérique des catécholamines libérées en excès.
La mesure de l’acide vanylmandélique urinaire a elle
aussi été remplacée par celle des métanéphrines du
fait de son manque de sensibilité (24 % de faux
négatifs) et de son manque de spécificité (jusqu’à
30 % de faux positifs), sa méthode de dosage
colorimétrique le plus souvent utilisée détectant un
noyau aromatique présent également dans divers
aliments et médicaments.
L’intérêt du dosage des catécholamines
circulantes est controversé. L’aspect intermittent de
la sécrétion de certains phéochromocytomes et la
demi-vie brève des catécholamines exposent à de
1
3-0580
nombreux faux négatifs. Inversement, le stress élève
les catécholamines plasmatiques, augmentant le
nombre de faux positifs. Ainsi, le dosage
plasmatique sera réservé aux patients hypertendus
au moment du prélèvement, ce qui écarte le risque
d’un faux négatif, mais pas d’un faux positif.
En pratique, le diagnostic positif repose en
première intention sur le dosage, dans les urines
des 24 heures, du taux de métanéphrines.
L’interprétation du résultat tiendra compte des
chiffres tensionnels du patient concomitants au
dosage. Un taux normal alors que la tension
artérielle est élevée permet d’éliminer un
phéochromocytome. En revanche, un taux normal
concomitant de chiffres tensionnels normaux ne
permet pas d’exclure de façon formelle un
phéochromocytome quiescent. Il faut alors faire un
dosage au moment d’un paroxysme tensionnel, soit
des catécholamines plasmatiques, soit des
catécholamines urinaires, sur un recueil d’urines des
heures qui suivent la poussée tensionnelle. Dans ce
cas, on confie au patient un bocal contenant de
l’acide chlorhydrique pour le recueil des urines. Il lui
est demandé de vider sa vessie dès le début de
l’accès paroxystique, puis de recueillir les urines 3
heures plus tard. En cas de phéochromocytome en
poussée sécrétoire, le débit de catécholamines sera
toujours augmenté ; s’il est normal, il permet
d’infirmer le diagnostic. Compte tenu du délai
nécessaire à leur formation, les métanéphrines ne
sont pas le bon paramètre dans ce cas de figure.
■
Diagnostic de localisation
La localisation tumorale par les techniques
d’imagerie ne sera pratiquée qu’après avoir fait la
preuve de l’hypersécrétion de catécholamines.
L’imagerie permettra de préciser le nombre, le siège
et les rapports de voisinage de la ou des tumeurs et
de détecter d’éventuelles métastases.
La majorité des phéochromocytomes de l’adulte
sont uniques et surrénaliens, plus souvent localisés à
3-0580 - Phéochromocytome

droite qu’à gauche. Leur diagnostic de localisation
est simple par tomodensitométrie (TDM)
abdominale, scintigraphie à la métaiodobenzylgua-
nidine (MIBG) ou imagerie par résonance
magnétique (IRM) (les phéochromocytomes sur les
séquences pondérées en T2 ont un signal supérieur
à celui du rein, très intense, augmentant sur les
échos successifs). Le problème est de ne pas
méconnaître les localisations ectopiques ou
multiples (20 % des cas) et de diagnostiquer les
phéochromocytomes malins sur la présence de
métastases (10 % des cas).
Les phéochromocytomes ectopiques peuvent
■
l’électrocardiogramme, de la pression artérielle, de la
Traitement pression de remplissage, du débit cardiaque et de
l’oxymétrie par une sonde de Swan-Ganz.
L’intervention est généralement suivie d’une
Le traitement du phéochromocytome est
normalisation tensionnelle et rythmique immédiate.
chirurgical. Une préparation à la chirurgie est
En revanche, il est habituel d’avoir une excrétion
nécessaire, ayant comme objectifs de contrôler la
pathologique mais décroissante de catécholamines
part permanente de l’hypertension artérielle, de
ou de métanéphrines dans la semaine qui suit la
corriger l’hypovolémie et de prévenir les troubles du
chirurgie, représentant l’évacuation des pools de
rythme.
recapture des catécholamines.
La base du traitement antihypertenseur repose
sur les alphabloquants (prazosine : 1,5 à 5 mg/j
répartis en 3 prises). Une tachycardie est souvent
démasquée par ce traitement, nécessitant la mise en

être localisés, par ordre décroissant de fréquence, au
niveau de l’organe de Zuckerkandl, de la vessie, des
hiles rénaux, du médiastin postérieur, du péricarde et
du cou. Ces tumeurs ont un potentiel malin deux fois
supérieur à celui des phéochromocytomes
surrénaliens.
Il n’est pas possible d’établir un diagnostic de
malignité sur l’examen anatomopathologique de la
tumeur. Le caractère malin d’un phéochromocytome
ne peut être affirmé que sur la présence de
métastases au moment du diagnostic ou sur la
présence d’adénopathies au moment de la chirurgie.
Il ne peut être parfois affirmé que des années plus
tard sur l’apparition, au cours du suivi postchirurgical,
de métastases. Cela implique un suivi annuel
indéfini de tout patient opéré d’un phéochro-
mocytome.
route, dans un deuxième temps, d’un bêtabloquant
(propranolol : 60 à 180 mg/j répartis en 3 prises).
La correction de l’hypovolémie repose sur l’arrêt
des diurétiques, sur un régime normosodé et sur la
correction de l’hypertension artérielle.
La prévention des troubles du rythme est faite par
la prescription de bêtabloquants et la correction de
l’hypovolémie.
Lors de l’anesthésie, on assiste à de grandes
variations rythmiques et tensionnelles lors de
l’induction, de l’intubation, de l’incision péritonéale et
de la manipulation de la tumeur.
Ces variations peuvent aussi être favorisées par
certains médicaments utilisés par l’anesthésie. Ainsi,
l’anesthésie du phéochromocytome nécessite une
équipe entraînée et une surveillance permanente de
■
Conclusion
Le risque évolutif lié à la présence d’un
phéochromocytome rend son diagnostic primordial,
d’autant plus que le traitement chirurgical permet la
guérison dans une grande majorité de cas. Mais le
phéochromocytome est une tumeur rare, rendant
nécessaire une démarche diagnostique rigoureuse.
Les dosages hormonaux ne seront proposés qu’aux
patients « suspects » (hypertension artérielle et triade
symptomatique, ou maladie familiale évocatrice), et
le diagnostic de localisation par imagerie (TDM
abdominale, scintigraphie à la MIBG, IRM) qu’après
confirmation de la sécrétion anormale de
catécholamines.

Hélène Mosnier-Pudar : Praticien hospitalier,

clinique des maladies endocriniennes et métaboliques, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Mosnier-Pudar. Phéochromocytome.

Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0580, 1998, 2 p

Références

[1] Plouin PF, Camus-Bablon F, Azizi M, Denolle T, Duclos JM, Corvol P. Le

phéochromocytome. Rev Fr Endocrinol Clin 1990 ; 31 : 367-369

2
3-0560
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Syndrome de Cushing
L e syndrome de Cushing est rare, avec une prévalence estimée à 10 pour 1 million. Le diagnostic doit être
évoqué sur des signes cliniques suffisamment caractéristiques et non pas simplement devant une obésité
diffuse et/ou une hypertension artérielle et/ou un diabète non insulinodépendant, fréquents et non spécifiques. Le
dépistage se fait au mieux par une cortisolurie des 24 heures ou par un test de freinage minute à la dexaméthasone.
Le diagnostic différentiel le plus difficile est l’hypercortisolisme sans syndrome de Cushing tel qu’on l’observe au cours
des dépressions endogènes sévères.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Le syndrome de Cushing regroupe l’ensemble des
manifestations secondaires à un excès chronique de
glucocorticoïdes qui peut s’associer à une
hypersécrétion d’androgènes et/ou d’œstrogènes
surrénaliens et/ou de minéralocorticoïdes.
■
Étiologie
Le syndrome de Cushing est le plus souvent
secondaire à une hyperplasie bilatérale des
surrénales par stimulation du cortex surrénalien par
une hypersécrétion d’ACTH (adrenocorticotrophic
hormone) d’origine hypophysaire (adénome
corticotrope principalement) ou ectopique (tumeurs
non endocrines). Plus rarement, l’origine de
l’hypercortisolisme est primitivement surrénalienne,
donc non dépendante de l’ACTH : le plus souvent
une tumeur surrénalienne bénigne ou maligne, une
hyperplasie macronodulaire des surrénales, plus
rarement une dysplasie micronodulaire
bilatérale [6, 7].
Dans notre expérience, sur 809
patients adultes, 68 % avaient une
© Elsevier, Paris
maladie de Cushing, 25 % une tumeur
surrénalienne et 7 % une sécrétion
ectopique d’ACTH, répartition
concordante à celle de la littérature.
H Mosnier-Pudar
‚ Maladie de Cushing
L’incidence de la maladie de Cushing est trois à
quatre fois plus élevée chez la femme que chez
l’homme, survenant souvent dans la troisième ou
quatrième décade de vie. Elle est due dans la
quasi-totalité des cas à un adénome sécrétant de
l’ACTH, responsable de la production excessive de
cortisol, de désoxycorticostérone (DOC) et
d’androgènes surrénaliens.
Le plus souvent, l’adénome est de taille inférieure
à 10 mm. Plus rarement, c’est un macroadénome
avec risque d’envahissement local. D’exceptionnels
carcinomes hypophysaires avec métastases à
distance ont été décrits. L’adénome est
classiquement non encapsulé, basophile, réagissant
positivement en immunocytochimie avec des
anticorps dirigés contre les différents fragments de la
pro-opiomélanocortine (POMC).
L’examen des surrénales montre une hyperplasie
surrénalienne diffuse, avec souvent présence de
micronodules traduisant la continuité entre
l’hyperplasie simple et l’hyperplasie macronodulaire
qui atteint 15 % des porteurs de maladie de Cushing.
L’évolution vers l’autonomisation d’un de ces
nodules, voire vers la transformation néoplasique,
reste controversée.
‚ Sécrétion ectopique d’ACTH
Dix pour cent des syndromes de Cushing ont une
origine ectopique. Le plus souvent, c’est une tumeur
bronchopulmonaire (cancer bronchique à petites
cellules ou tumeur carcinoïde). Plus rarement, il s’agit
1
3-0560
d’une tumeur thymique, d’une tumeur pancréatique,
d’un cancer médullaire de la thyroïde ou d’un
phéochromocytome.
Le tableau clinique est souvent typique, avec
installation rapide d’une hypertension artérielle avec
œdèmes, d’une alcalose hypokaliémique et d’une
intolérance aux hydrates de carbone, avec en plus
des manifestations de la tumeur. La mélanodermie
est souvent présente, les taux d’ACTH étant très
élevés.
Plus rarement, l’installation est plus lente avec un
tableau semblable à celui d’une maladie de Cushing.
La sécrétion d’ACTH est alors parfaitement
autonome.
Ces tumeurs, sur un plan anatomopathologique,
ne se distinguent des autres tumeurs de même
origine que par la mise en évidence, en
immunocytochimie, d’ACTH dans les cellules.
Plus récemment, des tumeurs à sécrétion de CRH
(corticotropin releasing hormone) ont été décrites
(carcinome de la prostate, carcinome pulmonaire à
petites cellules, gangliocytome hypothalamique...),
avec mise en évidence de CRH dans leur contenu.
‚ Adénome bénin de la surrénale
Cliniquement, il s’agit d’un tableau d’hypercortiso-
lisme pur d’installation progressive. Il atteint avec
une égale fréquence les deux surrénales. Son
diamètre n’excède pas 4 cm et il est le plus souvent
encapsulé. La glande périadénomateuse est
atrophiée.
3-0560 - Syndrome de Cushing
‚ Corticosurrénalome malin
Son installation est plus rapide. Il associe
hypercortisolisme et hyperandrogénie, parfois au
premier plan. La tumeur peut être à l’origine de
douleurs et peut être palpée. Elle atteint de façon
indifférente la surrénale droite ou gauche. Elle pèse
souvent plus de 100 g, avec des zones de nécrose et
d’hémorragie. Des anomalies nucléaires, des
mitoses, des invasions vasculaires et des bandes
fibreuses qui orientent vers la malignité sont
inconstantes. En fait, il n’existe aucun argument
histologique formel de malignité : l’association de
critères cliniques, biologiques, anatomopatholo-
giques et évolutifs (métastases, récidives) permettra
de conclure [4].
‚ Atteinte bilatérale indépendante
de l’ACTH
Rarement, l’hypercortisolisme est dû à une
atteinte bilatérale des surrénales avec ACTH basse,
voire indétectable. Les surrénales sont alors :
– macronodulaires : autonomisation d’hyper-
plasie surrénalienne d’une maladie de Cushing ou
stimulation de la surrénale par d’autres facteurs
(dans de rares cas, une expression anormale de
récepteur surrénalien au GIP [gastric inhibitor
peptide] est à l’origine d’un syndrome de Cushing par
stimulation aberrante et postprandiale des
surrénales par ce facteur) ;
– de taille normale : dysplasie micronodulaire
bilatérale des surrénales (syndrome de Meador),
parfois familiale, du sujet jeune, voire de l’enfant,
pouvant s’inscrire dans une atteinte de plusieurs
Tableau I. – Prévalence des manifestations du syndrome de Cushing chez 211 patients ayant une
suspicion de syndrome de Cushing (d’après Nugent et al. J Clin Endocrinol Metab 1964 ; 24 :
621-627).
Patients avec syndrome
Manifestations cliniques
Ostéoporose
Obésité faciotronculaire
Obésité diffuse
Faiblesse musculaire
Globules blancs > 11 000/mm3
Acné
Vergetures
Pression artérielle systolique > 105 mmHg
Œdème
Hirsutisme
Ecchymoses
Kaliémie < 3,6 mEq/L
Spanioménorrhée
Céphalées
Hématocrite > 49
Femmes
Anomalies de la glycorégulation
Âge > 35 ans
organes (le complexe de Carney : atteinte cutanée, (faciès lunaire), du cou, des creux sus-claviculaires et
myxome mammaire, sous-cutané de l’oreillette, de la région dorsolombaire (bosse de bison). La prise
tumeur testiculaire, tumeur hypophysaire à GH de poids est en règle générale modérée.
[growth hormone]). Dans ce cas, l’aspect des L’érythrose faciale est fréquente et évocatrice.
surrénales est typique : glande avec de multiples L’hypertension artérielle est souvent modérée,
petits nodules bruns. parfois sévère, responsable d’insuffisance cardiaque.
Les accidents thrombotiques veineux et artériels sont
■
fréquents.
Signes cliniques Les troubles de la fonction gonadique sont quasi
et biologie courante
constants :
– chez la femme : oligoaménorrhée, troubles de
C’est en 1912 que Harvey Cushing décrit les
l’ovulation ;
symptômes du syndrome qui porte son nom.
– chez l’homme : diminution de la libido,
Ceux-ci sont nombreux, mais aucun n’est
impuissance.
pathognomonique [6, 7]. La prévalence des signes est
Lorsqu’elle existe, l’augmentation des androgènes
résumée dans le tableau I.
surrénaliens est responsable, chez la femme, de
Beaucoup d’entre eux résultent de l’action
séborrhée, d’acné, d’hirsutisme, voire, beaucoup plus
catabolisante des glucocorticoïdes sur les tissus
rarement, de véritables signes de virilisation (golfes
cibles :
temporaux, voix grave, hypertrophie clitoridienne).
– atrophie du tissu cutané avec mauvaise
Les troubles psychiques existent chez 50 % des
cicatrisation et fragilité capillaire ;
patients : anxiété, irritabilité, labilité émotionnelle,
– vergetures typiquement larges, pourpres,
mais aussi dépressions sévères, bouffées délirantes,
situées au niveau de l’abdomen et des flancs, mais
psychoses maniacodépressives, parfois révélatrices.
aussi des seins, des aisselles, des épaules et de la
Il existe un accroissement du risque d’infection
face interne des cuisses ;
(pityriasis versicolor, mycose unguéale et cutanée...).
– amyotrophie prédominant aux racines (signe
L’examen clinique recherchera également des
du tabouret) ;
signes propres à l’étiologie : hyperpigmentation
– ostéoporose marquée au niveau du rachis avec
cutanéomuqueuse due à une hypersécrétion
douleurs ;
d’ACTH, céphalées et troubles visuels dus à une
– parfois tassements vertébraux, d’où perte de
tumeur hypophysaire, perception d’une tumeur
taille.
surrénalienne à la palpation des flancs, anomalies
La redistribution faciotronculaire des graisses est
évocatrices d’une tumeur sécrétant de l’ACTH.
la manifestation la plus fréquente du syndrome :
Des anomalies biologiques non spécifiques
accumulation des graisses au niveau de la face
peuvent être constatées, principalement une
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
avec lymphopénie absolue ou relative, et une
éosinopénie. Des troubles de la glycorégulation sont
fréquents. Une hypercalciurie modérée a été décrite
dans 50 % des cas, parfois responsable de colique
Patients sans syndrome
néphrétique.
de Cushing de Cushing
0,64 0,03
0,90
0,03
0,65
0,29
0,62
0,07
■
Explorations et diagnostic
‚ Diagnostic positif (fig 1)
0,58 0,30 Le cortisol libre urinaire (CLU) mesuré sur les
urines des 24 heures est un excellent reflet intégré
0,52 0,24
de la fraction libre, donc active, du cortisol circulant.
0,46 0,22 Les 17-hydroxycorticostéroïdes urinaires des 24
0,39 0,17 heures (17-OH) sont pratiquement toujours élevés
dans le syndrome de Cushing, mais c’est l’élévation
0,38 0,17 du CLU qui est l’indicateur le plus sensible d’un
0,50 0,29 hypercortisolisme. Le dosage du cortisol sur des
collections d’urines vespérales (20 h-24 h) ou de la
0,53 0,06
nuit est un moins bon marqueur pour le diagnostic.
0,25 0,04 Le test de freination rapide est, lui aussi, un bon
0,72 0,051 moyen de dépistage. La cortisolémie dosée à 8 h du
0,41 0,37
0,37 0,32 Le diagnostic de syndrome de Cushing
repose sur la mise en évidence d’une
0,65 0,77
hyperproduction endogène de cortisol,
0,88 0,77 non freinable par la dexaméthasone
0,55 0,52 (glucocorticoïde puissant pur) [1, 5].
2
 Syndrome de Cushing - 3-0560

Suspicion clinique

Tests de dépistage : - cortisol libre urinaire sur urines de 24 heures

Dosages normaux : - freination minute (1 mg de déxaméthasone à minuit, cortisol plasmatique le
pas de syndrome de Cushing lendemain à 8 h)

Freination à dose faible (2 mg/ j pendant 2 jours, dosage cortisol libre urinaire le 2e jour)

Dosages anormaux :
syndrome de Cushing

Dosage ACTH plasmatique

ACTH plasmatique basse : ACTH plasmatique élevée :

syndrome de Cushing non ACTH-dépendant syndrome de Cushing ACTH-dépendant

Maladie de Cushing Sécrétion ectopique

TDM abdominale
freination dose forte

(8 mg/ j pendant 2 jours) + –

Métopirone ® + –
Tumeur unilatérale
Hyperplasie micronodulaire bilatérale
SDHA
IRM hypophysaire + –

Normal ou bas : Élevé : Cathétérisme Rapport C/P + Rapport C/P –

adénome surrénalien corticosurrénalome
sinus pétreux

1 Diagnostic du syndrome de Cushing. TDM : tomodensitométrie ; SDHA : sulfate de déhydroépiandrostérone ; C/P : central/périphérique.

matin reste supérieure à 40 ng/mL dans
l’hypercortisolisme. Cependant, des freinations
imparfaites ont été décrites, surtout chez les obèses
et les déprimés.
Le test de freination à dose faible est le test de
référence pour le diagnostic positif. Dans
l’hypercortisolisme, les 17-OH urinaires restent
supérieurs à 4 mg/24 heures et le CLU supérieur à
10 µg/24 heures.
Le dosage du cortisol plasmatique du matin n’est
pas un bon moyen diagnostique, car environ 50 %
des sujets en hypercortisolisme ont un taux normal.
En revanche, le cortisol plasmatique mesuré le soir
est souvent élevé, proche du taux du matin,
traduisant la rupture du cycle nycthéméral. De plus,
le cortisol plasmatique est soumis à de multiples
fluctuations, et son dosage fait appel à des
méthodes dosant le cortisol total, donc sensibles aux
variations de la protéine porteuse, la CBG (cortisol
binding globulin). La CBG est augmentée dans des
situations physiologiques comme la grossesse ou
lors de prise de traitement comme la pilule
œstroprogestative. Son augmentation est
responsable d’une fausse élévation du cortisol
plasmatique total, alors que le cortisol libre, seul actif,
reste dans les limites de la normale. Il n’existe donc
pas, dans ces circonstances, d’hypercortisolisme. Ce
dernier écueil peut être évité par le dosage du
cortisol salivaire, reflet direct du cortisol libre
plasmatique.
‚ Diagnostic étiologique
Dosages hormonaux
Le diagnostic étiologique est difficile [1, 3] compte
tenu du manque de spécificité des différents tests et
de l’existence de variation spontanée des sécrétions.
Il faudra donc des réponses concordantes à
plusieurs tests pour arriver au bon diagnostic.
■ D’abord, il faut déterminer la dépendance à
l’ACTH par son dosage plasmatique qui doit toujours
être réalisé dans des conditions strictes de
prélèvement et dosé dans un laboratoire spécialisé.
Dans notre expérience, la quasi-totalité des
syndromes d’origine surrénalienne ont un taux
d’ACTH indétectable. Le dosage d’ACTH ne permet
pas de faire la distinction entre sécrétion
hypophysaire et ectopique d’ACTH. Dans la maladie
de Cushing, le taux d’ACTH plasmatique est normal
ou peu élevé le matin et reste élevé en fin
d’après-midi. Dans les sécrétions ectopiques, le
niveau d’ACTH est souvent bien supérieur à celui des
maladies de Cushing, mais une zone importante de
chevauchement existe (fig 2). Il faut alors faire appel
à d’autres explorations.
■ Le dosage des autres dérivés de la POMC, et en
particulier la lipotropine hormone (LPH), peut aider à
faire la distinction entre sécrétion hypophysaire et
ectopique d’ACTH. La sécrétion d’ACTH et de LPH à
partir de la POMC se fait selon un mode équimolaire,
conservé dans la maladie de Cushing. L’existence
d’anomalies de la maturation de la POMC dans les
sécrétions ectopiques fait que le rapport LPH/ACTH
est augmenté : supérieur à 5, il oriente vers une
sécrétion non hypophysaire.
■ Le test de freination à forte dose par la
dexaméthasone qui montre une diminution
reproductible d’au moins 50 % des 17-OH urinaires
et/ou du CLU oriente vers une maladie de Cushing.
Quand l’origine du syndrome est surrénalienne ou
ectopique, aucune freination n’a lieu. Toutefois,

3
3-0560 - Syndrome de Cushing
105
104
800
103
600
102
400
200 101
100
0
N CD AT E N
CORTISOL ng/mL A C T H pg/mL
2 Dosages plasmatiques le matin du cortisol, de l’ACTH et de la lipotropine hormone (LPH) chez des sujets
normaux (N), des patients atteints de maladie de Cushing (MC), des patients ayant une tumeur surrénalienne
(AT) et des patients ayant une sécrétion ectopique d’ACTH (E) (d’après Kuhn JM et al. Am J Med 1989 ; 86 :
678-684).
quelques rares patients avec sécrétion ectopique
d’ACTH peuvent avoir une réponse positive à ce test,
mimant une maladie de Cushing.
■ Les tests qui apprécient la réserve
hypophysaire en ACTH auront une réponse positive
lorsque la source d’ACTH est hypophysaire. En cas
de source ectopique ou d’origine surrénalienne du
syndrome de Cushing, le test sera négatif. Ce sont : le
test à la Métopironet, l’épreuve à la lysine-
vasopressine (LVP) et le test au CRH. Lors du test à la
Métopironet, les 17-OH urinaires augmentent chez
les patients atteints de maladie de Cushing, de façon
quasi constante et souvent explosive. Une absence
de réponse à la Métopironet permet d’exclure
pratiquement ce diagnostic. En cas d’origine
surrénalienne ou ectopique de l’hypercortisolisme, il
n’y aura pas de réponse des 17-OH lors de
l’administration de Métopironet. L’administration de
LVP et de CRH s’accompagne, en cas de maladie de
Cushing, d’une élévation de l’ACTH plasmatique et
donc de cortisol, mais des faux négatifs existent. Le
test combiné LVP-CRH permet de les éliminer
presque tous. Lors des sécrétions ectopiques d’ACTH
et des causes surrénaliennes de syndrome de
Cushing, il n’existe pas de réponse à ces tests.
■ Enfin, pour aider au diagnostic différentiel
entre sécrétion hypophysaire et sécrétion ectopique
d’ACTH, le cathétérisme des sinus pétreux inférieurs
a été proposé. Il permet, grâce à la mise en évidence
d’un gradient centropériphérique d’ACTH dosée de
base, et après stimulation par le CRH, de faire le
diagnostic de maladie de Cushing. Sa performance
est beaucoup moins bonne pour la localisation de
l’adénome corticotrope.
■ L’augmentation importante des précurseurs du
cortisol (progestérone, 17-OH progestérone,
composé S) ou celle des androgènes circulants
(sulfate de déhydroépiandrostérone [SDHA],
∆4-androstènedione, testostérone) est en faveur
2.105
2.104
2.103
2.102
2.101
2.100
CD AT E N CD AT E toujours normaux.
L P H pg/mL
d’une tumeur surrénalienne maligne. En cas
d’adénome bénin de la surrénale, la sécrétion de
cortisol est « pure » avec des 17-cétostéroïdes
urinaires et un sulfate de DHA plasmatique bas ou
peu augmentés. Dans la maladie de Cushing, une
élévation modérée des androgènes est classique.
Imagerie
L’évaluation radiologique du syndrome de
Cushing repose d’abord sur la visualisation des
surrénales. L’examen tomodensitométrique (TDM)
permet d’emblée de faire la différence entre tumeur
unilatérale et hyperplasie bilatérale.
Une masse ronde bien limitée, homogène, de
taille inférieure à 3 cm, est en faveur d’un adénome
bénin. Le corticosurrénalome se présente
classiquement comme une volumineuse masse
pouvant dépasser 10 cm, d’aspect hétérogène et de
limites irrégulières. Dans ce cas, une imagerie par
résonance magnétique (IRM) sera toujours effectuée
en préopératoire pour préciser l’existence d’un
envahissement aux organes de voisinage, à la veine
cave inférieure, et de métastases.
Tout patient présentant une hyperplasie bilatérale
des surrénales est suspect de maladie de Cushing et
doit donc avoir une imagerie hypophysaire. L’IRM
avec injection de gadolinium DTPA (acide diéthylène
triamine penta-acétique) est le meilleur examen. En
pondération T1, l’adénome apparaît comme une
image hypo-intense, encore mieux visible après
contraste. De plus, l’IRM est nettement supérieure à
la TDM dans la détermination de l’envahissement
des sinus caverneux.
En cas de suspicion de sécrétion ectopique
d’ACTH, la TDM thoracique et abdominale peut
mettre en évidence des petites tumeurs carcinoïdes.
La radiographie standard de thorax permet, en
général, de faire le diagnostic de tumeur anaplasique
à petites cellules du poumon.
4
Actuellement, la scintigraphie à l’octréotide
marquée à l’indium 121 est un examen intéressant
pour localiser les tumeurs neuroendocriniennes
sécrétant de l’ACTH.
‚ Diagnostic différentiel
Syndrome de Cushing iatrogène
La prise de corticoïdes peut être responsable d’un
hypercortisolisme pur. Les explorations sont en
faveur d’une mise au repos de l’axe hypothalamo-
hypophyso-surrénalien (ACTH indétectable, CLU bas,
absence de réponse au test au Synacthènet
immédiat, à la Métopironet et au CRH).
Obésité simple
L’obésité induit une accélération du métabolisme
du cortisol, d’où augmentation de production avec
augmentation des taux des 17-OH urinaires. En
revanche, le cortisol plasmatique et salivaire, le CLU
et le test de freination à dose faible sont presque
Hypercortisolisme sans syndrome de Cushing
Dans certaines circonstances physiologiques ou
pathologiques, des stigmates modérés biologiques,
voire cliniques, d’hypercortisolisme peuvent se voir,
dus à une hypersécrétion d’ACTH hypophysaire par
mécanisme adaptatif ou par commande du système
nerveux central. Ces situations sont :
– le troisième trimestre de la grossesse ;
– les dépressions endogènes sévères où existent
souvent des signes biologiques d’hypercortisolisme
(augmentation du CLU, réponse anormale au test de
freination à dose faible). L’origine en est
probablement hypothalamique, voire suprahypo-
thalamique. La présence d’une réponse normale du
cortisol à l’hypoglycémie insulino-induite, d’une
réponse atténuée de l’ACTH au test au CRH et la
régression de ces signes après correction de la
dépression permettent de faire la différence ;
– l’alcoolisme qui peut s’accompagner des
mêmes anomalies, avec en plus des signes cliniques
évocateurs (faciès lunaire, obésité tronculaire avec
extrémités grêles). La présence d’altérations des
fonctions hépatiques et la disparition des signes
biologiques après sevrage permettent la distinction ;
– l’anorexie mentale, dans laquelle un
hypercortisolisme biologique peut se voir,
disparaissant avec la prise de poids ;
– enfin, toutes les situations de stress (chirurgie,
maladie aiguë ou chronique, brûlure), dans
lesquelles on trouve un hypercortisolisme sans
signes cliniques, par adaptation normale de l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien à l’agression.
D’où la règle d’explorer cet axe à distance de tout
stress.
■
Formes cliniques
‚ Formes symptomatiques
Le tableau clinique du syndrome de Cushing peut
être incomplet [6] : ostéoporose majeure, troubles
psychiatriques au premier plan faisant errer le
diagnostic.

Généralement, l’évolution du syndrome de
Cushing se fait vers une aggravation progressive,
mais des évolutions intermittentes, voire cycliques,
avec alternance de périodes d’hypercortisolisme et
d’eucortisolisme ont été décrites. Le diagnostic peut
alors être difficile, nécessitant une surveillance
(collection urinaire de la nuit ou vespérale pour
dosage du cortisol, cortisol salivaire à 22 h).
‚ Forme selon le terrain
Au cours de la grossesse, le diagnostic positif est
difficile du fait d’un véritable état d’hypercortisolisme,
surtout en fin de grossesse.
Chez l’enfant, la clinique est dominée par un
retard statural, voire un arrêt de croissance, associé à
une obésité et à des signes d’hyperandrogénie.
L’étiologie la plus fréquente chez l’enfant jeune est le
corticosurrénalome.
■
Traitement
Non traité, le syndrome de Cushing évolue plus
ou moins rapidement vers une issue fatale suite à
une complication cardiovasculaire ou infectieuse, ou
au suicide [5].
‚ Cushing non dépendant de l’ACTH
Tumeurs surrénaliennes
Le traitement d’une tumeur surrénalienne
unilatérale est la chirurgie avec surrénalectomie
totale unilatérale. Une petite taille de la tumeur, des
contours réguliers et un contenu homogène à
l’imagerie sont en faveur de la bénignité et doivent
conduire à proposer au patient une cœliochirurgie
qui, dans les mains d’un chirurgien entraîné, est
source de diminution de morbidité. Compte tenu de
la possibilité d’atrophie de la surrénale
controlatérale, une couverture périopératoire pour
prévenir toute décompensation sur le mode
d’insuffisance surrénale aiguë est nécessaire, ainsi
qu’un traitement substitutif glucocorticoïde en
postopératoire. Cette insuffisance corticotrope est
transitoire mais peut durer plusieurs années, voire ne
pas régresser.
En cas de tumeur bénigne, la guérison est
toujours obtenue.
Lorsqu’il s’agit d’un corticosurrénalome, le
pronostic est très mauvais [4]. Un traitement court
par Op’DDD (anticortisolique de synthèse) peut
être proposé avant la chirurgie lors d’un
hypercortisolisme majeur. En l’absence de
métastases, il est logique de proposer une
surrénalectomie élargie à l’environnement
cellulograisseux de la surrénale, avec dissection
du pédicule rénal et si besoin néphrectomie.
Malheureusement, l’existence quasi constante de
micrométastases fait que la récidive est précoce et
fréquente. Cela justifie la mise en route d’un
traitement antimitotique postopératoire immédiat
par Op’DDD. Il supprime la production de cortisol
et a un effet cytotoxique sur le cortex surrénalien.
La dose maximale tolérée par le patient sera
prescrite en association avec un traitement
substitutif gluco- et minéralocorticoïde le plus
longtemps possible. Les effets secondaires le plus
souvent observés sont gastro-intestinaux
(anorexie, diarrhée, nausées, vomissements), plus
rarement surviennent une somnolence, une
apathie et des rashs cutanés. L’administration
d’Op’DDD s’accompagne d’une élévation
importante des phosphatases alcalines et de la
gammaglutamyl-transférase par effet inducteur
enzymatique hépatique, d’une hyperuricémie et
d’une hypercholestérolémie parfois majeure. Le
traitement par Op’DDD ne semble pas rallonger
la durée moyenne de survie (20 % à 5 ans), mais
améliore nettement le confort des patients.
Toutefois, des améliorations spectaculaires avec
régression des métastases ont été décrites. Une
surveillance régulière par exploration hormonale
et imagerie est à faire. Lorsque la tumeur n’est pas
extirpable d’emblée ou lorsqu’elle récidive,
l’Op’DDD sera toujours proposé. Des
phénomènes d’échappement se produisent
parfois. D’autres anticortisoliques peuvent alors
être proposés (aminoglutéthimide, Métopironet,
kétoconazole), sans amélioration du pronostic.
Dysplasies micronodulaires
et macronodulaires bilatérales des surrénales
Le traitement de ces affections est la
surrénalectomie bilatérale totale, avec traitement
substitutif gluco- et minéralocorticoïde à vie. La
guérison est toujours obtenue.
‚ Cushing dépendant de l’ACTH
Maladie de Cushing
L’adénomectomie hypophysaire de première
intention par voie transsphénoïdale est actuellement
le traitement de choix de la maladie de Cushing [2].
Elle doit toujours être faite par une équipe
chirurgicale entraînée. Elle constitue le seul
traitement offrant une possibilité de retour à
l’intégrité de l’axe hypophysosurrénalien. Elle est
indiquée à chaque fois que l’imagerie hypophysaire,
en particulier l’IRM et/ou éventuellement le
cathétérisme des sinus pétreux inférieurs, est en
faveur d’un adénome corticotrope.
Si un microadénome est retrouvé, le chirurgien
procédera à une exérèse sélective. En l’absence
d’insuffisance antéhypophysaire antérieure, une telle
complication est exceptionnelle. En revanche,
l’insuffisance corticotrope est fréquente et est un bon
argument de guérison. Elle nécessite une prise en
charge périopératoire pour prévenir la décompen-
sation aiguë et un traitement substitutif
glucocorticoïde en postopératoire. Une préparation
médicale avant chirurgie par anticortisolique de
synthèse (Op’DDD, kétoconazole) peut s’avérer
nécessaire. Le taux de succès dans l’immédiat est
excellent (66 à 88 %), mais le taux de récidive à long
5
Syndrome de Cushing - 3-0560
terme est loin d’être négligeable (jusqu’à 15 %). Les
rechutes surviennent en général dans les 3 ans, mais
le délai peut être beaucoup plus long, d’où nécessité
d’un suivi à long terme.
Si l’adénome n’est pas retrouvé lors de la
chirurgie, le plus souvent est pratiquée une
hémihypophysectomie. Certaines équipes proposent
une hypophysectomie totale, mais le risque
d’insuffisance antéhypophysaire est alors plus
important.
Le taux de succès immédiat est nettement moins
bon en cas de macroadénome (50 %). L’adénome
est parfois inextirpable d’emblée (volume important,
envahissement des sinus caverneux). On peut alors
proposer un traitement par radiothérapie
conventionnelle hypophysaire. La réponse à la
radiothérapie est retardée de plusieurs mois, voire
plusieurs années. Pour cette raison, un traitement
par Op’DDD peut y être associé au départ. Le taux de
succès est aux alentours de 50 %. Les risques
principaux sont l’insuffisance antéhypophysaire, la
nécrose du nerf optique, la nécrose radique et
l’artérite radique.
Il arrive que l’adénome hypophysaire ne soit pas
visible d’emblée à l’IRM. La chirurgie de première
intention peut alors être discutée, uniquement si le
diagnostic de maladie de Cushing est certain, mais le
taux de succès est alors moins bon. Dans le cas
contraire, un traitement par Op’DDD peut être
proposé pour réduire l’hypercortisolisme. Une
élévation de l’ACTH sous Op’DDD est en faveur
d’une cause hypophysaire, et l’apparition éventuelle
d’une image évocatrice à l’IRM hypophysaire
viendra confirmer le diagnostic.
En cas d’échec immédiat ou secondaire d’une
chirurgie hypophysaire, le traitement sera discuté
au cas par cas. Si l’IRM montre à nouveau une
image évocatrice d’adénome, une deuxième
chirurgie hypophysaire peut être tentée. Sinon, un
traitement médical à visée surrénalienne
(Op’DDD surtout) plus ou moins associé à une
radiothérapie hypophysaire est de règle. En
dehors de l’Op’DDD, d’autres anticortisoliques de
synthèse peuvent être utilisés : la Métopironet
(mais effets secondaires importants, échappe-
ment), l’aminoglutéthimide (mais efficacité
inconstante, échappement) et les dérivés
imidazolés (kétoconazole, étomidate) dont
l’intérêt est l’action très rapide et la réversibilité à
l’arrêt, mais des phénomènes d’échappement et
des hépatites cytolytiques ou cholestatiques ont
été décrits.
Enfin, une surrénalectomie bilatérale totale
peut être faite, mais elle a comme conséquence
une insuffisance surrénale complète et définitive
nécessitant un traitement substitutif à vie. Le
risque en est l’apparition d’une tumeur
hypophysaire (syndrome de Nelson), le plus
souvent dans les 3 ans (10 à 20 % des cas). Ces
tumeurs semblent plus agressives que les
adénomes corticotropes. Le traitement de ces
tumeurs est difficile : chirurgie hypophysaire
toujours incomplète et radiothérapie d’efficacité
limitée. La radiothérapie hypophysaire
concomitante de la surrénalectomie a été
proposée comme traitement préventif.
3-0560 - Syndrome de Cushing

Sécrétion ectopique d’ACTH et/ou de CRH
Le traitement est dans ce cas l’ablation
chirurgicale de la source d’ACTH, ce qui permet
de guérir l’hypercortisolisme. Malheureusement,
le plus souvent, cela n’est pas possible du fait de
l’extension tumorale, sauf en cas de carcinoïde
bronchique, petite tumeur à faible évolutivité
dont l’exérèse totale est toujours possible. Selon
le type de tumeur, chimiothérapie et/ou
radiothérapie peuvent aider.
Lorsque le traitement étiologique n’est pas
possible, un traitement symptomatique
anticortisolique doit être institué (l’Op’DDD le plus
souvent, Métopironet, kétoconazole,
aminoglutéthimide).

Hélène Mosnier-Pudar : Praticien hospitalier,

clinique des maladies endocriniennes et métaboliques, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Mosnier-Pudar. Syndrome de Cushing.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0560, 1998, 6 p

Références

[1] Crapo L. Cushing’s syndrome : a review of diagnostic tests. Metabolism [5] Miller JW, Crapo L. The medical treatment of Cushing’s syndrome. Endocr
1979 ; 28 : 955-977 Rev 1993 ; 14 : 443-458

[2] Guilhaume B, Bertagna X, Thomsen M et al. Transsphenoidal pituitary sur- [6] Mosnier-Pudar H, Guilhaume B, Billaud L, Thomopoulos P, Bertagna X,
gery for the treatment of Cushing’s disease : results in 64 patients and long term Luton JP et al. Le syndrome de Cushing. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris),
follow-up studies. J Clin Endocrinol Metab 1988 ; 66 : 1056-1064 Endocrinologie-Nutrition, 10-015-B-10, 1994 : 1-18

[3] Kaye TB, Crapo L. The Cushing syndrome : an update on diagnostic tests. [7] Orth DN, Kovacs WJ, Rowan Debold C. The adrenal cortex. In : Wilson JD,
Ann Intern Med 1990 ; 112 : 434-444 Foster DW eds. Williams textbook of endocrinology. Philadelphia : WB Saunders,
1992 : 489-619
[4] Luton JP, Cerdas S, Billaud L, Thomas G, Guilhaume B, Bertagna X et al.
Clinical features of adrenocortical carcinoma, prognostic factors, and the effect of
mitotane therapy. N Engl J Med 1990 ; 322 : 1195-1201

6
 Effets endocriniens
3-0940
et métaboliques iatrogènes
Encyclopédie Pratique de Médecine
des médicaments
■
Médicaments hyperglycémiants [7]
Les médicaments peuvent être hyperglycémiants
par une action directe au niveau du pancréas en
inhibant la secrétion d’insuline, par une diminution de
l’effet de l’insuline au niveau des tissus périphériques,
ou encore par une augmentation de la production
hépatique de glucose.
‚ Glucocorticoïdes
Les glucocorticoïdes induisent une insulinorésis-
tance périphérique et une augmentation de la
production hépatique de glucose, source de troubles
de tolérance glucidique variable allant de l’intolérance
au glucose au coma hyperosmolaire. Ils peuvent ainsi
nécessiter un recours à une insulinothérapie.
Tous les modes d’administration des corticoïdes
peuvent être en cause (sauf les topiques locaux
appliqués sur des surfaces limitées), en se méfiant
particulièrement des formes retard par voie
intramusculaire et des infiltrations locales. Le délai
d’apparition des troubles glucidiques est parfois très
rapide, en 12 à 24 heures, avec un risque variable de 1
à 50 % en fonction de la dose.
‚ Antihypertenseurs
Diurétiques non épargneurs de potassium
Les diurétiques thiazidiques sont les principaux
médicaments responsables [3] ; à un degré moindre, le
furosémide (en diminuant le transport du glucose) et
l’indapamide (par le biais d’une hypokaliémie) peuvent
également induire des troubles de tolérance
glucidique.
L’effet hyperglycémiant est surtout lié à la fuite
potassique, car l’hypokalicystie, au niveau des cellules
β, réduit l’insulinosécrétion. Par ailleurs, les diurétiques
sont un facteur de déshydratation chez la personne
âgée, favorisant l’apparition d’un coma hyperosmo-
laire. Enfin, les diurétiques ont également un effet
périphérique en diminuant la sensibilité à l’insuline.
Diazoxide (Proglicemt, Hyperstatt)
Le diazoxide est un antihypertenseur vasodilatateur
qui a un effet inhibiteur puissant sur l’insulinosecrétion
en maintenant ouverts les canaux potassiques ATP-
dépendants de la cellule β. Cette propriété est de fait
utilisée pour traiter les hypoglycémies liées à un
hyperinsulinisme.
Bêtabloquants
Les bêtabloquants non sélectifs ou cardiosélectifs à
© Elsevier, Paris
fortes doses sont susceptibles d’induire une
intolérance au glucose, alors que les bêtabloquants à
effet sympathomimétique intrinsèque (pindolol,
acébutolol) n’ont que peu d’effets sur le métabolisme
du glucose.
F Bosquet, A Heurtier, F Tournant
En effet, les bêtabloquants sont capables d’inhiber
la sécrétion d’insuline, d’augmenter la glycogénolyse
hépatique et de diminuer l’efficacité périphérique de
l’insuline [12].
‚ Œstroprogestatifs [1, 20, 25]
Les œstroprogestatifs ont des effets complexes sur
le métabolisme glucidique qui dépendent de la nature
de la dose, du mode d’administration, de l’association
et de l’état préalable de la glycorégulation.
L’effet hyperglycémiant des contraceptifs oraux est
lié à une diminution de la sensibilité des tissus
périphériques à l’insuline. Il existe d’une part un
hyperinsulinisme, d’autre part une diminution de
l’insulinosécrétion précoce lors d’une charge orale en
glucose observée avec les pilules fortement dosées en
œstrogènes. L’effet délétère des progestatifs est lié à
leur activité androgénique, maximum avec les dérivés
norstéroïdes à l’origine d’une insulinorésistance avec
hyperinsulinisme. Ils diminuent le nombre et l’affinité
des récepteurs à l’insuline au niveau du foie et des
tissus périphériques.
L’évolution des pilules a été caractérisée par une
diminution progressive de la dose d’éthinyl-œstradiol
à 20-30 µg en association avec des progestatifs
d’activité androgénique minimale. Ainsi, les faibles
doses d’œstrogènes (≤ 3 µg) associées à un progestatif
non androgénique, les progestatifs microdosés et le
17-β-œstradiol par voie cutanée n’ont que très peu,
pour les premiers, et même pas, pour les derniers,
d’activité hyperglycémiante.
En pratique
✔ En cas de diabète non insulinodé-
pendant ou d’intolérance au glucose,
il est recommandé d’éviter la
prescription d’une contraception
œstroprogestative.
✔ En cas de facteurs de risque diabéto-
gènes (antécédents familiaux de
diabète, diabète gestationnel, obé-
sité...), il est nécessaire de faire au
préalable une glycémie à jeun et post-
prandiale ou une glycémie 2 heures
après 75 g de glucose.
✔ Sous pilule œstroprogestative, un
contrôle métabolique à 6 mois et à 1
an est justifié.
‚ Bêta-agonistes
L’adrénaline, et surtout le salbutamol β2-agoniste
utilisé en particulier chez la femme enceinte, sont
hyperglycémiants en raison essentiellement d’une
augmentation de la production hépatique de glucose.
1
3-0940
Les bêtastimulants par voie intraveineuse sont
puissamment cétogènes. Le salbutamol peut induire
une élévation de la glycémie et de l’insulinémie chez le
non diabétique et une acidocétose chez le diabétique.
‚ Pendamidine
La pendamidine, utilisée dans le traitement des
leichmanioses et surtout des pneumopathies à
Pneumocystis carinii chez les sidéens, a un effet
diabétogène apparenté à la streptozotocine par effet
toxique direct sur la cellule β. Après une hypoglycémie
initiale, liée à la libération d’insuline, apparaît un
diabète insulinoprive secondaire à la destruction des
cellules β.
‚ Interféron alpha
L’interféron alpha, cytokine ayant des propriétés
antivirales, est utilisée en oncologie et dans le
traitement de certaines hépatites virales. Il est
susceptible d’induire des maladies auto-immunes, en
particulier une dysthyroïdie (cf infra), mais également
un diabète. En effet, si l’interféron peut déterminer une
insulinorésistance en élevant les hormones de la
contre-régulation et augmenter la clairance de
l’insuline [13] , il peut surtout activer le système
immunitaire et déterminer l’apparition d’un diabète
insulinodépendant auto-immun. Une controverse
persiste pour savoir si l’interféron alpha augmente
seulement une prédisposition préexistante à
développer des anomalies auto-immunes ou s’il peut
induire de novo ces anomalies.
En pratique
✔ Le diabète étant une maladie
asymptomatique en l’absence de
décompensation, la prescription d’un
médicament à potentiel hypergly-
cémiant nécessite une surveillance
systématique de la glycémie avec une
fréquence qui dépend de la nature et
de la durée de la prescription ainsi
que de l’existence de facteurs de
risque diabétogènes (surpoids
androïde, antécédents familiaux
diabétiques...).
✔ L’hyperglycémie médicamenteuse
n’est souvent qu’un révélateur d’une
prédisposition au diabète, ce qui
implique de maintenir une surveil-
lance régulière de la glycémie chez
ces patients au décours de l’arrêt du
médicament responsable.
3-0940 - Effets endocriniens et métaboliques iatrogènes des médicaments
■
Hypoglycémie médicamenteuse [14, 23]
Les hypoglycémies correspondent à un abaisse-
ment du taux de glucose sanguin au-dessous de 2,8
mmol/L. Une hypoglycémie médicamenteuse peut
survenir dans différentes circonstances : utilisation à
dose thérapeutique d’un médicament hypoglycémiant
chez un diabétique (sulfamide hypoglycémiant,
insuline), surdosage intentionnel ou accidentel d’un
médicament hypoglycémiant, interaction synergique
de deux médicaments dont au moins un a un effet
hypoglycémiant (tableau I) prescription d’un
médicament non antidiabétique qui possède un
pouvoir hypoglycémiant.
‚ Médicaments à visée cardiologique
Bêtabloquants
Ils peuvent masquer les symptômes adrénergiques
qui accompagnent l’hypoglycémie, retardant ainsi le
diagnostic et le resucrage. Ils peuvent par ailleurs
prolonger l’hypoglycémie en inhibant l’effet de
l’adrénaline, hormone essentielle de la contre-
régulation, sur la production hépatique de glucose.
De fait, chez le diabétique, les bêtabloquants,
surtout non cardiosélectifs, peuvent aggraver une
hypoglycémie provoquée par l’insuline ou un
sulfamide hypoglycémiant. Chez le non diabétique,
quelques observations d’hypoglycémie sous
bêtabloquants, essentiellement avec le propranolol,
ont été rapportées chez l’adulte et surtout chez
l’enfant, favorisées par une période d’effort ou de
jeûne.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Dès 1985, quelques observations suggéraient que
le captopril pouvait être à l’origine d’accidents
hypoglycémiques chez les patients traités par insuline
ou sulfamides hypoglycémiants. Les publications
ultérieures ont confirmé l’effet prépondérant du
captopril (Loprilt, Captolanet), mais ont également
Tableau I. – Autres médicaments à potentiel hyperglycémiant [7].
Diminution
insulinosécrétion
Inhibiteurs calciques ± accidents hypoglycémiques sont constatés le plus
Clonidine ± souvent avec le mésylate de pentamidine et à une
Amiodarone
Diphénylhydantoïne + également induire des hypoglycémies en traitement
Cimétidine + La quinine et les dérivés de la quinine (hydroxyqui-
Abus de laxatifs + (hypo K)
Morphine + potassiques ATP-dépendants. En fonction de la
Calcitonine + résistance croissante du Plasmodium falciparum à la
Hormones thyroïdiennes à
doses supraphysiologiques
Hormone de croissance
Glucagon
Somatostatine et dérivés + forte parasitémie en elle-même précipite l’hypoglycé-
impliqué le lisinopril (Prinivilt, Zestrilt) et l’élanapril
(Renitect) bien qu’il subsiste une controverse. L’effet
hypoglycémiant des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion est lié à une augmentation de la sensibilité
à l’insuline dont le mécanisme pourrait être une
inhibition de la dégradation de la bradykinine qui a
une action insulinomimétique.
Antiarythmiques de classe 1a
Les médicaments de type quinidinique peuvent être
à l’origine d’accidents hypoglycémiques parfois
sévères. Les taux d’insulinémie sont souvent élevés, en
rapport avec un effet stimulant direct de ses molécules
sur la cellule β (inhibition des canaux potassiques
ATP-dépendants).
Si ce type d’accident a d’abord été rapporté avec la
disopyramide (Rythmodant) [6] , la cibenzoline
(Cipralant) est actuellement le médicament le plus
souvent incriminé [16].
‚ Antalgiques et anti-inflammatoires
non stéroïdiens
Salicylés, indométacine, phénylbutazone
Ils agissent en se fixant par compétition sur
l’albumine : ils déplacent ainsi les sulfonylurés et
renforcent leur action hypoglycémiante.
Les dérivés de la phénylbutazone peuvent
également inhiber le métabolisme des sulfamides
hypoglycémiants et prolonger leur action.
Les salicylés à fortes doses peuvent augmenter la
sécrétion d’insuline en réponse au glucose. Une
hypoglycémie peut être observée en cas d’intoxication
accidentelle chez l’enfant et en cas de prise importante
(4 à 6 g) chez l’adulte non diabétique.
Propoxyphène
C’est un antalgique morphinique susceptible
d’entraîner des accidents hypoglycémiques à fortes
doses, surtout chez la personne âgée lorsqu’il est
prescrit seul (Antalvict) ou en association avec du
paracétamol (Di-Antalvict, Propofant) [15] . Le
mécanisme de l’hypoglycémie est discuté.
Augmentation Insulinorésis- Autres
production hé- tance
patique de périphérique
glucose
? (Pentacarinatt). Si la pentamidine en aérosol peut
+ fréquente dans l’accès palustre sévère. La fréquence
+ surviennent préférentiellement chez les sujets fragilisés
+ ayant une diarrhée chronique), en soulignant qu’une
2
Tableau II. – Médicaments potentialisant l’ef-
fet hypoglycémiant des sulfamides hypogly-
cémiants.
Par déplacement de la fraction liée à l’albumine
plasmatique :
- salicylés, phénylbutazone et apparentés
- sulfamides antibactériens et diurétiques
- antivitamines K coumariniques
- clofibrate (Lipavlont)
Par interférence avec la réponse adrénergique à
l’hypoglycémie :
- bêtabloquants non cardiosélectifs, IMAO
Par diminution de l’épuration hépatique (inhibi-
tion enzymatique) :
- sulfamides antibactériens (Bactrimt) ; chlo-
ramphénicol
- miconazole (Daktarint)
- anticoagulants coumariniques
- phénylbutazone
- allopurinol (Zylorict)
- cimétidine (Tagamett)
- clofibrate (Lipavlont)
Par interférence avec l’élimination rénale :
- allopurinol
- salicylés, phénylbutazone
- probénécide
IMAO : inhibiteurs de la mono-amine-oxydase.
‚ Anti-infectieux
Quelques observations d’hypoglycémie sous
sulfaméthoxazole-triméthoprime (Bactrimt) ont été
rapportées chez des personnes âgées ayant une
réduction de leur fonction rénale, associée à un
hyperinsulinisme. Il existe en effet des analogies
structurales entre sulfamides antibactériens et
hypoglycémiants, les premiers potentialisant les effets
hypoglycémiants des seconds (tableau II).
La pentamidine [14] a entraîné un nombre croissant
d’accidents hypoglycémiques liés à la fréquence
d’utilisation de ce médicament dans les pneumopa-
thies à Pneumocystis carinii chez les sidéens. La
pentamidine a un effet cytotoxique direct sur les
cellules β, source d’hypoglycémie initiale suivie
fréquemment d’un diabète insulinoprive. L’hypoglycé-
mie associée à des concentrations plasmatiques
d’insuline élevées est de survenue précoce (quelques
heures à quelques jours) et brutale ; elle est souvent
sévère, récurrente, mettant en jeu le pronostic vital. Les
facteurs favorisants retrouvés sont des posologies
élevées du produit, une insuffisance rénale, une
hypoxie sévère, voire une insuffisance surrénale. Les
fréquence moindre avec l’isétionate de pentamidine
curatif, le risque en prophylaxie apparaît mineur.
nidine, chloroquine, méfloquine) stimulent la sécrétion
de l’insuline par les cellules β en activant les canaux
chloroquine, la quinine intraveineuse reste d’utilisation
des accidents hypoglycémiques varie de 10 à 30 % : ils
(enfants, femmes enceintes, sujets cachectiques ou
mie. Cependant, il semble qu’une hypoglycémie puisse

également survenir chez des sujets non débilités
recevant de la quinine pour des crampes
musculaires [11].
‚ Antidépresseurs
Plusieurs observations de coma hypoglycémique
ont été rapportées avec la fluoxétine (Prozact),
antidépresseur sérotoninergique. Le mécanisme de
l’hypoglycémie pourrait être un effet stimulant de la
sécrétion d’insuline, suggéré par la mise en évidence
de sérotonine au niveau des îlots de Langerhans.
‚ Médicaments susceptibles d’entraîner
une hypoglycémie auto-immune
L’hypoglycémie par anticorps anti-insuline est une
entité rare en France, due pour un tiers des cas à des
médicaments ayant en commun un groupement
sulfhydryle, surtout le méthimazole, mais également la
D-pénicillamine (Trolovolt), la tiopronine (Acadionet),
le captopril (Loprilt) et la dihydralazine (Népressolt).
Lors des accidents hypoglycémiques, l’insulinémie
totale est très élevée, l’insulinémie libre est normale ou
peu augmentée avec présence, à des titres importants,
d’anticorps anti-insulines, IgG , monoclonaux ou
oligoclonaux.
Le mécanisme de production de ces anticorps
paraît lié à une interaction entre le groupement
sulfhydryle et les ponts disulfures de l’insuline, d’où
modification de la configuration moléculaire à l’origine
de l’auto-immunisation. Plusieurs hypothèses
pathogéniques à l’origine de l’hypoglycémie sont
discutées : stimulation de l’insulinosécrétion ou
potentialisation de l’action de l’insuline par les
autoanticorps, dislocation non régulée des complexes
insuline-anticorps anti-insuline. L’évolution de ces
hypoglycémies est le plus souvent spontanément
favorable, avec parfois nécessité d’un recours à une
corticothérapie.
En pratique
Les hypoglycémies médicamenteuses
sont des accidents métaboliques rares
survenant préférentiellement sur des
terrains fragilisés (sujets âgés, dénu-
trition, insuffisance rénale, insuf-
fisance hépatique). Ils sont favorisés
par la polymédicamentation, source
d’interférence médicamenteuse.
Leur diagnostic doit être précoce et le
traitement rapide pour éviter de pro-
longer la souffrance cérébrale. Les
accidents sévères nécessitent l’admi-
nistration de sérum glucosé par voie
intraveineuse de façon prolongée
pendant plusieurs heures sous couvert
d’une surveillance rapprochée de la
glycémie capillaire. L’injection de
glucagon peut être inefficace en cas de
déplétion glycogénique du foie (hypo-
glycémie alcoolique...), ou même
inopportune en cas d’hypoglycémie
sous sulfamides hypoglycémiants, car
le glucagon peut garder alors son
pouvoir insulinosécréteur.
Effets endocriniens et métaboliques iatrogènes des médicaments - 3-0940
■
Hyperprolactinémie
médicamenteuse [26]
La mise en évidence d’une hyperprolactinémie
modérée, révélée chez la femme par des troubles des
règles, une galactorrhée ou une dysovulation, et chez
l’homme par une impuissance ou une stérilité, doit
faire systématiquement rechercher une cause
médicamenteuse par un interrogatoire minutieux.
Œstroprogestatifs
L’effet hyperprolactinémiant est plus marqué avec
les œstroprogestatifs séquentiels que combinés. Les
œstrogènes fortement dosés ont une action directe sur
l’hypophyse (croissance et multiplication des cellules à
prolactine) et, par une action antidopaminergique, au
niveau hypothalamohypophysaire. Par contre,
l’utilisation d’œstroprogestatifs microdosés (≤ 30 µg
d’éthinyl-œstradiol par jour) ne semble pas avoir
d’effet hyperprolactinémiant.
Médicaments antagonistes dopaminergiques
La régulation de la sécrétion de la prolactine est
sous la dépendance prépondérante de facteurs
inhibiteurs stimulés par la dopamine.
Neuroleptiques
– Butyrophénones, type halopéridol (Haldolt).
– Phénothiazines, type chlorpromazine (Largactilt).
– Dérivés de benzamides, type sulpiride
(Dogmatilt), métoclopramide (Primpérant), tiapride
(Tiapridalt), véralipride (Agréalt).
Ils agissent comme antagonistes des récepteurs
dopaminergiques au niveau hypothalamo-
hypophysaire.
Certains antidépresseurs
– Tricycliques, type imipramine (Tofranilt).
– IMAO.
– Lithium (Téralithet).
Les anxiolytiques
– Benzodiazépines.
– Méprobamate (Équanilt).
Les analgésiques morphiniques
Ils empêchent la libération de dopamine. Par
ailleurs, il existe des récepteurs morphiniques
hypophysaires dont la stimulation s’oppose à l’action
de la dopamine.
Certains antituberculeux (isoniazide)
Certains antihypertenseurs
La réserpine, en bloquant le processus de stockage
de la dopamine.
L’alphaméthyldopa (Aldomett), en inhibant la
dopadécarboxylase qui transforme la dopa en
dopamine.
Autres substances incriminées
– Alphaméthylparatyrosine.
– Cimétidine (Tagamett) à fortes doses.
– Anesthésiques généraux.
– Acétate de cyprotérone (Androcurt) à fortes
doses (> 50 mg/j).
– 5-hydroxytryptophane et certains anorexigènes
comme la fenfluramine (Pondéralt).
3
En pratique
✔ Il faut évoquer de principe une
hyperprolactinémie médicamenteuse
quand le taux de prolactine est
compris entre 30 et 100 ng/mL, en
recherchant, en particulier, la prise
de psychotropes, d’antiémétiques et
d’œstrogènes avant d’envisager toute
exploration morphologique de
l’hypophyse (scanner, imagerie par
résonance magnétique).
✔ L’hyperprolactinémie médicamen-
teuse n’est pas justifiable d’un
traitement dopaminergique, en
particulier l’association
neuroleptique-bromocriptine est
illogique, car ces deux substances
sont en compétition au niveau des
récepteurs dopaminergiques. Il est
nécessaire de faire un choix entre la
poursuite du traitement en cours et
la guérison de l’hyperprolactinémie.
En règle, les taux se normalisent
après arrêt du médicament
responsable en 1 à 3 semaines,
jusqu’à 4 mois en cas de traitement
chronique.
■
Gynécomasties médicamenteuses [4]
L’apparition d’une gynécomastie est la consé-
quence d’un déséquilibre de la balance hormonale
entre les œstrogènes et les androgènes : augmenta-
tion de la sécrétion d’œstradiol et/ou diminution de la
sécrétion de testostérone conduisant à un rapport
T/E2 abaissé (N = 200 ± 50).
Les produits à l’origine d’une gynécomastie sont
nombreux, avec une causalité en règle établie à partir
du principe de l’interruption-réintroduction du
médicament. Cependant, pour bon nombre d’entre
eux, le mécanisme n’est pas élucidé.
Une gynécomastie iatrogène peut être la
conséquence de nombreux phénomènes.
Effet œstrogénique
La responsabilité des œstrogènes est évidente
lorsqu’ils sont pris à visée thérapeutique (Distilbènet
pour cancer de la prostate) ou chez les transsexuels,
mais devient plus difficile à authentifier en cas
d’exposition industrielle ou sous forme locale (crème
vaginale chez la partenaire). Les digitaliques ont un
effet œstrogène-like.
Augmentation de la synthèse d’œstrogènes
L’administration pulsatile de LH-RH (luteinizing
hormone-releasing hormone), d’hCG (human chorionic
gonadotropin), de clomifène ou de testostérone peut
être responsable d’une gynécomastie, en raison,
principalement, d’une aromatisation périphérique des
androgènes en œstrogènes.
Inhibition de la synthèse de la testostérone
Des traitements prolongés (> 2-3 semaines) par les
imidazolés (métronidazole, kétoconazole, miconazole)
peuvent occasionner une gynécomastie. Certaines
chimiothérapies (vincristine, bisulfan, BCLU...),
3-0940 - Effets endocriniens et métaboliques iatrogènes des médicaments

préscrites en particulier pour les hémopathies et les

cancers testiculaires, sont également susceptibles Tableau III. – Médicaments responsables de troubles de la sexualité.
d’entraîner une gynécomastie, en règle transitoire par
Classe Médicaments Li Er Ej Pr Mécanisme
altération de l’épithélium germinal et réduction des
cellules de Sertoli. Alphabloquants Prazozine + + + + Sympatholytiques
périphériques
Inhibition de l’action des androgènes Bêtabloquants Cardiosélectifs ou + + Sympatholytiques
Les antiandrogènes (ciprotérone, flutamide) non périphériques
entraînent une gynécomastie quasi constante, Anti-HTA centraux Méthyldopa + + Sympatholytiques
régressive à l’arrêt du traitement. Le risque relatif de Clonidine centraux
gynécomastie sous cimétidine (Tagamett) est élevé, Cardiologie Réserpiniques + + + Sympatholytiques
en particulier en cas de prescription à doses centraux
importantes et/ou de façon prolongée (> 6 mois). Le Diurétiques Thiazidiques + Antiandrogènes
mécanisme est une inhibition compétitive de la Antialdostérones +
Inhibiteurs Vérapamil +
dihydrotestostérone au niveau des sites récepteurs des
calciques Nifédipine +
androgènes. Le risque paraît mineur avec les autres Digitaliques + + Antiandrogènes
antiulcéreux (ranitidine, oméprazole) [21]. Trente à
60 % des malades traités à long terme par une Neuroleptiques Phénothiazine + + Hyperprolactiné-
antialdostérone, la spironolactone (Aldactonet), Benzamide + mie
développent une gynécomastie [10]. Le mécanisme est Butyrophénone + + Parasympatholyti-
également une inhibition compétitive de la ques
Antidépresseurs Tricycliques + + + Anticholinergiques
dihydrotestostérone avec, par ailleurs, une Psychiatrie Trozodone +
modification de la stéroïdogenèse testiculaire,
entraînant une diminution du rapport T/E2. Le risque IMAO +
est bien moindre lors de l’utilisation de canrénoate de Lithium + +
potassium (Soludactonet) ; Anxiolytiques + +
Les autres médicaments pouvant entraîner une Antiépileptiques Phénobarbital +
gynécomastie sont nombreux, mais, pour l’essentiel, Hypocholestérolé- Fibrates Clofibrate + + +
avec une fréquence rare et un mécanisme non élucidé. miants Fénofibrate + + +
Psychotropes : diazépam, antidépresseurs
tricycliques, phénytoïne, phénothiazine, Œstrogènes Acétate de cypro- + + Antiandrogènes
Hormones et anti-
Antiandrogènes térone + +
amphétamines. hormones
Antigonadotropes + +
Antituberculeux : isoniazide, étionamide.
Médicaments à visée cardiovasculaire : Antiulcéreux Cimétidine + + Antiandrogènes
alphaméthyldopa (Aldomett), réserpine, vérapamil
Cytostatiques + + Lésions gonadi-
(Isoptinet), nifédipine (Adalatet), élanapril (Renitect), ques
captopril (Loprilt), aténolol (Ténorminet), amiodarone
(Cordaronet). Anticoagulants Héparine + Thrombose vei-
neuse des corps
caverneux
En pratique
Antimycosiques Kétoconazole + + Blocage de la sté-
Devant une gynécomastie, une étio- roïdogenèse
logie médicamenteuse doit être testiculaire
systématiquement recherchée, surtout
IMAO : inhibiteurs de la mono-amine-oxydase.
chez la personne âgée, en soulignant
la responsabilité prépondérante de la
cimitidine et de l’aldactone.
Pour la plupart des médicaments ‚ Psychotropes La guanéthidine seule ou en association est la
incriminés, il y a une alternative de molécule qui perturbe le plus la fonction sexuelle (dans
Les neuroleptiques entraînent une anérection dans
plus de 50 % des cas), en particulier source de troubles
prescription permettant leur arrêt. 30 % des cas, avec une fréquence encore plus élevée
de l’éjaculation.
L’évolution vers la régression com- pour le thioridazine (Mellerilt).
plète est rare et peut justifier Les antidépresseurs tricycliques entraînent une Antihypertenseurs d’impact sexuel modéré
l’application locale de gel de dihydro- diminution d’érection en raison de leurs effets
Bêtabloquants cardiosélectifs ou non avec un effet
anticholinergiques et de leurs actions dépressives sur
testostérone (Andractimt). dose-dépendant réversible à l’arrêt du traitement. À
le système nerveux central.
noter quelques cas d’impuissance observés avec les

■
Impuissances médicamenteuses [5, 29]
On estime habituellement qu’un quart des
impuissances ont une origine médicamenteuse, avec
deux classes prépondérantes : les antihypertenseurs et
les psychotropes. Les médicaments peuvent induire
plusieurs types de troubles sexuels : troubles de la
libido, troubles de l’érection, de l’éjaculation, voire
priapisme. Dans le déterminisme des troubles de la
sexualité, il faut souligner l’importance de la
susceptibilité individuelle très variable, de la durée de
la prescription médicamenteuse, de l’intrication
fréquente, en particulier chez l’homme d’âge mûr avec
des facteurs psychogènes et/ou vasculaires
(tableau III).
Par contre, il n’y a pas ou peu d’effets des
antidépresseurs non cycliques.
Les anxiolytiques à doses fortes et en prescription
prolongée.
‚ Antihypertenseurs
Tous les antihypertenseurs ont été incriminés mais
avec des effets plus ou moins marqués sur la sexualité.
Antihypertenseurs d’impact sexuel marqué
Les antihypertenseurs centraux qui entraînent des
troubles sexuels dans 20 % des cas avec la clonidine
(Catapressant) et dans 30 % avec la méthyldopa
(Aldomett).
Les réserpiniques à doses élevées, qui induisent par
ailleurs une hyperprolactinémie.
collyres bêtabloquants utilisés dans l’hypertonie
oculaire (Timoptolt).
Diurétiques : spironolactone (Aldactonet) et
thiazidiques, effet dose-dépendant réversible à l’arrêt
du traitement. En revanche, pas d’effet du furosémide
(Lasilixt).
Antihypertenseurs d’impact sexuel non
démontré ou négligeable
Alphabloquants : quelques cas de priapisme
observés avec la prazozine (Minipresst).
Bloqueurs calciques : quelques rares observations
d’anérection avec le vérapamil (Isoptinet) et la
nifédipine (Adalatet).
Dihydralazine (Nepressolt) : a entraîné quelques
cas de priapisme.

4

‚ Digitaliques
Ils ont un effet œstrogène-like pouvant induire des
troubles de la libido et de l’érection.
‚ Fibrates
Les effets sur la sexualité sont surtout observés avec
les fibrates de première génération (clofibrate). Il
semble que l’effet soit moindre avec les nouveaux
fibrates, type fénofibrate (Lipanthylt).
‚ Antiandrogènes
Ils sont utilisés chez l’homme dans le traitement du
cancer de la prostate : agonistes du LH-RH,
œstrogènes, acétate de cyprotérone (Androcurt).
‚ Héparines de haut poids moléculaire
Ce sont les premiers pourvoyeurs de priapisme par
thrombose des lacs veineux des corps caverneux, avec
un pronostic fonctionnel redoutable.
‚ Cytostatiques
Utilisés en cancérologie, les molécules impliquées
ont une action toxique directe sur les cellules de
Leydig. Cependant, il est difficile de distinguer l’effet
propre des médicaments des conséquences de la
maladie néoplasique.
‚ Kétoconazole
Le kétoconazole (Nizoralt) à fortes doses (> 400
mg/j) peut bloquer la stéroïdogenèse testiculaire et
induire une insuffisance gonadique. Il agit en inhibant
l’activité des enzymes utilisant le cytochrome P450.
‚ Autres médicaments
D’autres médicaments ont été incriminés à l’origine
de troubles sexuels :
– les vasoconstricteurs nasaux utilisés de façon
prolongée ;
– la lévodopa ;
– le baclofène (Liorésalt) ;
– le naproxène (Naprosynet, Apranaxt).
En pratique
Dans les critères de choix d’un traite-
ment antihypertenseur, il faut tenir
compte de leur effet potentiel délétère
sur la sexualité.
Il faut être par ailleurs attentif aux
associations médicamenteuses qui
potentialisent leurs effets néfastes sur
la fonction sexuelle. Enfin, la réver-
sibilité des impuissances médica-
menteuses est souvent fonction de la
durée de prescription.
■
Médicaments et thyroïde
‚ Dysthyroïdie par surcharge iodée
Plus de 300 préparations médicamenteuses
contiennent de l’iode, mais le principal responsable de
dysthyroïdie par surcharge iodée (SI) est l’amiodarone
(Cordaronet, Corbionaxt).
En fait, la thyroïde est capable de s’adapter à la SI
par des mécanismes multiples, dont le principal est la
diminution de l’organification de l’iode intrathyroïdien
(effet Wolff-Chaikoff) avec un échappement
secondaire. L’absence d’effet Wolff-Chaikoff est à
l’origine de l’hyperthyroïdie induite par l’iode, alors
qu’à l’inverse, sa persistance explique l’hypothyroïdie
iodo-induite.
Effets endocriniens et métaboliques iatrogènes des médicaments - 3-0940
Tableau IV. – Profils hormonaux sous amiodarone.
TSH
Euthyroïdie N ou # ±
Hypothyroïdie # &
Hyperthyroïdie & #
‚ Amiodarone [28]
Elle se caractérise par sa richesse en iode (75 mg/cp)
et sa demi-vie extrêmement longue (30 à 100 jours).
Ses effets s’exercent aux différents points d’impact de
la régulation thyroïdienne (hypophyse, thyroïde, tissus
cibles). Elle diminue par ailleurs la conversion
périphérique de T4 en T3. Elle a enfin un effet
immunomodulateur pouvant induire une auto-
immunité thyroïdienne. Ainsi s’explique la fréquence
des dysthyroïdies sous amiodarone.
Hypothyroïdie (3,7 à 22 %) [28]
Elle s’observe en règle précocement dans les 10
premiers mois de traitement. Elle est plus fréquente en
cas de thyroïdite auto-immune préalable, attestée par
la présence d’anticorps antithyroïdiens. Elle répond à
deux mécanismes différents.
Un trouble fonctionnel de l’organification lié à
l’accumulation intra thyroïdienne d’iode, cas le plus
fréquent avec une régression spontanée lente.
Une atteinte lésionnelle de la thyroïde favorisée par
des phénomènes auto-immuns préalables ou
exacerbés par l’iode, situation plus rare conduisant en
règle à une hypothyroïdie définitive.
En pratique
Le traitement hormonal substitutif
devient nécessaire en cas
d’hypothyroïdie biologique prolongée
ou d’hypothyroïdie patente. Après
élimination de la SI, une fenêtre
thérapeutique est nécessaire pour
apprécier la récupération de la
fonction thyroïdienne. Enfin, si l’état
cardiologique le nécessite,
l’amiodarone peut être poursuivie sous
couvert du maintien d’un traitement
supplétif.
Hyperthyroïdie (3 à 13 %) [17]
L’expression clinique est souvent modérée en
raison de l’effet antiadrénergique, et surtout
bêtabloqueur, de l’amiodarone, les signes les plus
constants étant l’amaigrissement (avec anorexie) et la
réapparition des troubles cardiaques. Elle peut
correspondre à deux mécanismes différents.
Une hyperthyroïdie induite par l’iode sur corps
thyroïde préalablement sain. Il s’agit d’une thyroïdite
iodée comparable à une thyroïdite subaiguë virale,
régressant spontanément en 1 mois à 1 an avec une
moyenne de 4 mois. La fixation en scintigraphie
isotopique à l’iode 123 est effondrée. Les
antithyroïdiens de synthèse sont peu efficaces, et la
corticothérapie trouve une indication logique.
Une hyperthyroïdie induite par l’iode sur corps
thyroïde pathologique :
- soit d’une dystrophie nodulaire unique ou d’un
goître multinodulaire objectivés en scintigraphie par
une fixation faible et hétérogène avec visualisation de
zones hyperfonctionnelles ;
5
T4 libre T3 libre
N ou # ± N ou & ±
&
N ou # ±
- soit de la maladie de Basedow induite ou
exacerbée par l’amiodarone, diagnostiquée sur la
présence d’anticorps thyréostimulants et une fixation
scintigraphique préservée.
L’hyperthyroïde peut être traitée par antithyroïdiens
de synthèse, en choisissant de préférence le
propylthio-uracile (plutôt que le Néo-Mercazolet) en
raison de son action sur la conversion périphérique
des hormones thyroïdiennes, voire par le perchlorate
de potassium ou le carbonate de lithium.
En pratique (tableau IV)
Préalablement à la prescription, faire
un dosage de TSH us.
Surveillance ou traitement tous les 4 à
6 mois de la TSH us : si la TSH a
augmenté, T4 libre, anticorps
antithyroïdiens ± échographie de la
thyroïde ; si la TSH a diminué, T3
libre, T4 libre, anticorps
thyréostimulants, scintigraphie
thyroïdienne à l’iode 123 ±
échographie de la thyroïde.
‚ Autres médicaments
pouvant induire une surcharge iodée
En fait, nombre de spécialités médicamenteuses
contiennent des quantités très faibles d’iode et ne
seront donc mentionnées que les spécialités apportant
des quantités d’iode disponibles supérieures à 100 µg
par jour (tableau V). Il faut par ailleurs souligner
l’érythrosine, colorant alimentaire, qui fait partie de
l’excipient de nombreuses spécialités. Par ailleurs, les
médicaments à usage externe peuvent également
induire une surcharge iodée (certains collyres iodés,
désinfection iodée répétitive sur les muqueuses ou
application cutanée sur plaie profonde).
En pratique
✔ Éviter la prescription de
médicaments contenant de l’iode
chez les patients présentant un goitre
multinodulaire.
✔ En cas de suspicion de dysthyroïdie
par surcharge iodée, faire une
iodurie des 24 heures (ou une
iodurie sur créatinine lors d’une
miction).
‚ Médicaments pouvant modifier
la fonction thyroïdienne
(par un mécanisme autre que
la surcharge iodée) [27]
Médicaments affectant les protéines
de transport
Les androgènes à fortes doses diminuent la
thyroxin binding globulin (TBG), d’où diminution de la
T4 totale. Les salicylés, l’héparine, les sulfonylurées,
3-0940 - Effets endocriniens et métaboliques iatrogènes des médicaments
Tableau V. – Médicaments pouvant induire une surcharge iodée.
Akinétont (866 µg/cp) ; Haldolt 5 (182 µg/cp) ; Prothiadent 25 (121
À visée neuropsychique
µg/gel) ; Vésadolt (0,8 mg/cp) ; Magnogènet (36,5 µg/cp)
Asthmalginet (61,2 mg/dragée) ; Asthmasédinet (115 mg/ c à café) ;
À visée pneumologique
Pneumogéinet (70 mg/c à café)
Abbomicinet 200 (143 µg/ c-mesure) ;
Clamoxylt 500 (570 µg/gel),
À visée anti-infectieuse Fungizonet (855 µg/c à café) ;
Keforalt 250 (180 µg/c-mesure) ;
Rifadinet (821 µg/gel)
Anusolt (90 µg/cp) ; Carbosylanet (845 µg/gel) ; Colchimaxt* (14,3
Divers médicaments
ng/cp) ; Dénoralt (256 µg/cp) ; Dafalgant (1096 µg/gel) ; Tardyferont
d’utilisation fréquente
B9 (180 µg/cp)
* Une nouvelle formulation du Colchimaxt vient d’être commercialisée sans excipient iodé.
diazépam et la phénylbutazone peuvent également
entraîner une diminution de la T4 totale. À l’inverse, les
œstrogènes, le tamoxifène (Nolvadext), le clofibrate
augmentent la TBG et la forme totale des hormones
thyroïdiennes. En revanche, ces médicaments ne
modifient pas le taux des hormones thyroïdiennes
libres.
Les amphétamines à fortes doses augmentent la T4
libre par stimulation de l’axe thyréotrope.
Le carbonate de lithium (Téralithet), utilisé dans les
états maniacodépressifs peut induire un goître, parfois
une hypothyroïdie, exceptionnellement une
hyperthyroïdie. En effet, le lithium freine la protéolyse
des hormones thyroïdiennes et par conséquent leur
libération.
Le propranolol (Avlocardylt) entraîne une
diminution de la T 3 et, à fortes doses, une
augmentation de la T4 par blocage de la conversion
périphérique de T4 en T3.
Les corticoïdes (dexamétasone, glucocorticoïdes à
fortes doses) bloquent la conversion de T4 en T3,
diminuent la TBG et la protéolyse de la thyroglobuline.
En cas d’administration aiguë à fortes doses, la thyroid
stimulating hormone (TSH) peut être freinée.
Les hydantoïnes (Di-hydant) peuvent diminuer les
formes totales et libres des hormones thyroïdiennes
par réduction de la liaison aux protéines de transport,
et surtout par augmentation de la clairance
métabolique de T3 et T4 , liée à une induction
enzymatique sans entraîner néanmoins d’hypothyroï-
die clinique.
L’acide tri-iodothyroacétique (Triacanat, Téatroist),
dérivé catabolique des hormones thyroïdiennes,
interfère avec les dosages de T3 et freine l’axe
thyréotrope. Le profil hormonal sous traitement
associe une augmentation de T3 et une diminution de
T4 et TSH. À l’arrêt du traitement, la T3, T4 et la TSH
sont abaissées.
Médicaments interférant
avec la prise d’hormones thyroïdiennes
Ils nécessitent en règle une augmentation
posologique chez les hypothyroïdiens substitués.
Phénobarbital (Gardénalt), carbamazépine
(Tégrétolt), rifampicine (Rifadinet), en augmentant la
clairance métabolique des hormones thyroïdiennes
par induction enzymatique.
Cholestyramine (Questrant), hydroxyde
d’albumine, supplémentation en fer en réduisant
l’absorption intestinale des hormones thyroïdiennes.
Interféron alpha
L’interféron alpha est une cytokine recombinante
utilisée dans le domaine de l’oncologie et dans
certaines maladies virales (hépatites B et C). Il peut
induire ou exacerber un processus auto-immun
préexistant à l’origine d’une dysthyroïdie dans 3 à
13 % des cas [9, 22]. L’hypothyroïdie est nettement
prédominante. Quelques cas d’hyperthyroïdie ont été
décrits, de même que des dysthyroïdies d’évolution
biphasique, hyper- puis hypothyroïdie ou l’inverse. Le
délai moyen de survenue est de 6 à 12 mois, plus
précocement en cas d’hyperthyroïdie. L’évolution est
parfois régressive à l’arrêt du traitement.
L’interleukine 2 peut induire des anticorps
antithyroïdiens et rarement une dysthyroïdie, surtout
en cas d’association avec l’interféron alpha.
Le granulocyte macrophage colony stimulating
factor (GM-CSF) peut également entraîner une
dysthyroïdie en cas de présence préalable d’anticorps
antithyroïdiens.
En pratique
Avant de débuter un traitement par
interféron alpha, interleukine 2 ou
GM-CSF, faire un dosage de TSH
ultrasensible et une recherche d’anti-
corps antithyroïdiens.
Sous traitement, faire une TSH ul-
trasensible tous les 3-4 mois.
■
Médicaments et surrénales
‚ Médicaments et exploration
surrénalienne [24]
Fonction glucocorticoïde
Le cortisol circulant est lié en majeure partie à une
protéine spécifique, la corticosteroid binding globulin
(CBG), d’où la possibilité d’interférence médicamen-
teuse au niveau du site de liaison.
Les œstrogènes et les hormones thyroïdiennes
augmentent ainsi la synthèse de CBG, d’où élévation
du taux de cortisol.
Les corticoïdes, le danazol et la médroxyprogesté-
rone déplacent la liaison protéique, d’où diminution du
taux de cortisol.
Ces artefacts sont éliminés si l’on mesure le cortisol
libre salivaire ou le cortisol libre urinaire des 24 heures.
La rifampicine, la phénytoïne et les opiacés
augmentent le catabolisme du cortisol et peuvent ainsi
diminuer le taux de cortisol.
En ce qui concerne les tests dynamiques, la
diphénylhydentoïne (Di-hydant) les œstrogènes
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peuvent perturber le test de freinage minute par la
dexamétasone ainsi que le test à la métopirone ; les
inhibiteurs de la sérotonine empêchent la réponse de
l’adenocorticotrophic hormone (ACTH) au cours de
l’hypoglycémie insulinique.
Fonction minéralocorticoïde
La rercherche d’un hyperaldostéronisme primaire
nécessite l’arrêt de tout médicament pouvant interférer
sur le système rénine-angiotensine-aldostérone. Dans
l’idéal, l’exploration doit être réalisée en l’absence de
tout traitement antihypertenseur. Cependant,
l’hyperaldostéronisme primaire est souvent responsable
d’une hypertension artérielle sévère ne permettant pas
de sevrage thérapeutique complet.
En pratique
Les spironolactones (Aldactonet) doi-
vent être arrêtés 6 semaines avant
exploration, les diurétiques 1 mois
avant, les bêtabloquants, les inhibi-
teurs de l’enzyme de conversion, les
inhibiteurs de l’angiotensine II
(Cozaart) 15 jours avant.
L’influence des inhibiteurs calciques à
libération prolongée est discutée.
Les traitements qui peuvent donc être
conservés, si nécessaire, sont les anti-
hypertenseurs centraux (alpha-
méthyldopa), les bloqueurs calciques
de demi-vie courte et les
alphabloquants (prazosine).
Fonction médullosurrénale
Le diagnostic de phéochromocytome repose sur le
dosage des métabolites urinaires des catécholamines. Il
existe des interférences médicamenteuses avec
principalement des faux positifs observés ; pour l’acide
vanylmandélique en cas de prise d’alphaméthyldopa
(Aldomett) ; pour les métanéphrines avec les
bêtabloquants ; pour les catécholamines avec la prise de
labétalol (Trandatet).
En effet, les interférences potentielles sont plus
nombreuses et sont résumées dans le tableau VI.
‚ Corticothérapie et axe
hypophysosurrénalien [2, 8]
Les corticoïdes de synthèse sont très utilisés en
thérapeutique par voies générale et locale (cutanée,
articulaire, bronchique) pour leurs propriétés anti-
inflammatoires, immunosuppressives, antalgiques et
antiallergiques. Cependant, ils engendrent de
nombreux effets secondaires dont, en particulier, une
freination de l’axe hypothalamo-hypophyso-
surrénalien avec risque d’insuffisance surrénale.
La freination de la fonction corticotrope
(tableau VII) dépend de plusieurs facteurs :
– l’affinité pour le récepteur glucocorticoïde : plus
elle est élevée, plus l’action freinatrice des
glucocorticoïdes est marquée ;
– la demi-vie biologique (tableau VIII) : elle varie de
8 à 12 heures pour l’hormone naturelle, jusqu’à 36 à
60 heures pour les corticoïdes deltahalogènes, d’action
longue. La freination est d’autant plus marquée que la
demi-vie d’un corticoïde est prolongée ;
– la biodisponibilité qui dépend du mode
d’administration du corticoïde : voie orale, voie
intramusculaire pour les préparations retard, voies
locales qui peuvent avoir cependant des effets
systémiques ;
 Effets endocriniens et métaboliques iatrogènes des médicaments - 3-0940

Tableau VI. – Interférences médicamenteuses avec les dosages de catécholamines.

Catécholamines plasmatiques et urinaires VMA Métanéphrines

Dosages radioenzy- Dosages fluoromé- Dosages par oxyda- Dosages par chro- Dosages par oxyda- Dosages par chroma-
matique triques tion en vanilline matographie mono- tion en vanilline tographie bidimen-
dimensionnelle sionnelle
Aldomett + + + + +
Trandatet +
Tétracyclines +
IMAO + + + + + +
Aspirine +
Sulfamides +
Alpha- et + + + + +
bêtabloquants
Diurétiques +
Médicaments fluorés +
Amphétamines +

VMA : acide vanylmandélique ; IMAO : inhibiteurs de la mono-amine-oxydase.

surrénale, impliquant que les réserves en cortisol ont été

Tableau VII. – Activité comparée des différents glucocorticoïdes. reconstituées sous l’effet de l’ACTH endogène.
Activité gluco- Activité miné- Action anti- Freinage corti- Équivalent ‚ Sevrage en corticoïdes
corticoïde ralocorticoïde inflammatoire cotrope glucocorticoïde
Hydrocortisone 1 1 1 1 20 mg
En pratique
Delta-1- 4 0,8 4 4 5 mg
corticoïdes Dès que la maladie causale est
Deltaméthylés 5 0,5 5 5 4 mg contrôlée, essayer de prescrire le
corticoïde en dose unique matinale,
Deltafluores- 5 0 5 5 4 mg
hydroxyles voire si possible en traitement alterné
avec doublement de la dose quotidienne
Dérivés 25 0 25-30 50 0,5-0,75 mg
halogènes- un jour et rien le lendemain.
méthylés Lorsque la posologie du traitement
corticoïde est supérieure à la dose
substitutive, il n’y a pas de risque
Tableau VIII. – Demi-vie biologique des glucocorticoïdes. d’insuffisance surrénale, sauf en cas
Glucocorticoïdes naturels (hydrocortisone) 8-12 heures action brève d’interruption brutale du traitement ou
en cas de stress majeur (pour des doses
Delta1-corticoïdes inférieures à 30 mg/j de prednisone).
(prednisone, prednisolone)
Lorsqu’on a pu réduire la dose de
Deltaméthylés
12-36 heures action intermédiaire corticoïdes jusqu’à l’équivalent d’une
(méthylprednisolone)
Deltafluores-hydroxyles
dose substitutive (5 mg de prednisone
(triamcilonone) par jour), le traitement est alors relayé
par 20 mg d’hydrocortisone en deux
Dérivés halogènes-méthyles
36-60 heures action longue prises par jour, matin et midi, puis en
(dexaméthasone, bethamétasone)
prise unique le matin avec une
réduction ultérieure à 10 mg.
– l’horaire d’administration : la prise d’une même la veille au matin. Un taux supérieur à 10 mg/100 mL Dès que le cortisol du matin est
dose de corticoïde aura moins d’effet freinateur le témoigne de la restauration de la fonction corticotrope
supérieur à 10 mg/100 mL,
matin que le soir où elle supprimera le pic d’activité de basale, mais ne permet pas de juger de la capacité de
l’axe corticotrope survenant en fin de nuit ; réponse de l’axe hypophysosurrénalien en situation de
l’hydrocortisone peut être interrompu
– la durée du traitement et la quantité de stress. Un taux inférieur à 10 mg/100 mL nécessite une mais devra être repris à doses
glucocorticoïdes administrée : pour les traitements substitution glucocorticoïde par l’hydrocortisone à 20-30 augmentées en cas de stress ou
limités à quelques jours, la récupération de la fonction mg/j ; cette évaluation se fait d’autre part par le test au d’infection intercurrente jusqu’à ce que
corticotrope est immédiate ou se fait en quelques jours. Synactènet immédiat, qui consiste à injecter par voie la réponse du cortisol après Synactènet
Par contre, les traitements prolongés pendant plusieurs intramusculaire une ampoule de tétracosactide avec soit supérieure à 20 mg/100 mL.
semaines, a fortiori plusieurs mois, entraînent une dosage du cortisol plasmatique 1 heure plus tard. Un
Rappelons enfin qu’il n’est ni efficace
freination marquée, avec des délais de récupération taux supérieur à 20 mg/100 mL témoigne de la
prolongés pouvant dépasser plusieurs mois. Il existe par récupération de l’axe corticotrope. En effet, après arrêt
ni logique de proposer des injections de
ailleurs une susceptibilité individuelle qui rend toute de la corticothérapie, la chronologie de récupération de Synactènet retard pour relancer
prévision de récupération non codifiable. l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien passe par la l’activité corticosurrénale, cette
L’évaluation biologique hormonale se fait d’une part réactivation de l’hypophyse avant celle de la prescription entravant au contraire, la
par le dosage du cortisol plasmatique entre 8 et 9 heures corticosurrénale. Ainsi, une réponse normale du test au récupération hypothalamohypophysaire.
du matin, avec une dernière prise hormonale si possible Synactènet témoigne d’une trophicité normale de la

7
3-0940 - Effets endocriniens et métaboliques iatrogènes des médicaments

‚ Héparine et fonction
minéralocorticoïde [18, 19]
L’héparine standard et les héparines de bas
poids moléculaire, utilisées à doses préventives,
peuvent induire des hypoaldostéronismes
asymptomatiques se traduisant par une
hyperkaliémie avec ou sans hyponatrémie. Les
facteurs favorisants authentifiés sont l’âge élevé, le
diabète, l’insuffisance rénale et les traitements
associés (inhibiteurs de l’enzyme de conversion,
spironolactone...). Cet hyperaldostéronisme est lié à
une inhibition enzymatique réversible sur la chaîne
de biosynthèse des minéralocorticoïdes.
‚ Kétoconazole
et fonction surrénale
Le kétoconazole (Nizoralt) est un antimycosique
donné par voie orale qui, à doses élevées (> 400 mg/j),
a un effet de blocage de la stéroïdogenèse tant
surrénalienne que testiculaire, d’où un risque potentiel
d’insuffisance surrénale.
Il interagit avec le fer de l’hème des enzymes
utilisant le cytochrome P450, et ainsi inhibe de façon
réversible bon nombre d’activités enzymatiques de la
stéroïdogenèse, dont en particulier la 11β-hydroxylase
et 17-20 lyase.
Cet effet peut être utilisé en thérapeutique dans le
traitement de certains hypercorticismes, d’hyperaldo-
stéronismes ou même de corticosurrénalomes malins
secrétants [9].

Frédéric Bosquet : Praticien hospitalier.

Agnès Heurtier : Chef de clinique-assistant.
Flavie Tournant : Chef de clinique-assistant.
Service de diabétologie-métabolisme (Pr Thervet), groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F Bosquet, A Heurtier et F Tournant. Effets endocriniens et métaboliques iatrogènes des médicaments.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0940, 1998, 8 p

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