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Traitement conservateur des tumeurs

de la voie excrétrice supérieure
L. Lenfant, T. Seisen, J. Parra, C. Vaessen, M. Rouprêt

Résumé : Les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure (TVES) sont rares et leur traitement
dépend du risque carcinologique, de la localisation tumorale (calicielle ou urétérale) et du terrain. La
néphro-urétérectomie (NUT) avec excision d’une collerette vésicale périméatique est le traitement de
référence des TVES à haut risque quelle que soit leur localisation. Cependant, selon les dernières recom-
mandations de l’European Association of Urology et de l’Association française d’urologie, le traitement
conservateur doit être privilégié pour les TVES à bas risque en indication impérative mais aussi élective car
il permet de réduire la morbidité associée à la NUT sans compromettre les résultats oncologiques. Chez
les patients ayant une TVES à haut risque sur rein unique, le traitement conservateur doit être discuté au
cas par cas.
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Mots-clés : Tumeur de la voie excrétrice supérieure ; Néphro-urétérectomie ; Laparoscopie ;

Robotique chirurgicale

Plan  Introduction
■ Introduction 1 Les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure (TVES)
■ Épidémiologie 1
sont rares et leur traitement dépend du risque carcinologique, de
la localisation tumorale (calicielle ou urétérale) et du terrain. Les
■ Diagnostic 2 indications et les principes du traitement conservateur des TVES
Uroscanner 2 sont présentés dans cet article.
Cystoscopie et cytologie urinaire 2
Urétérorénoscopie souple (URSS) 2
■ Classification pronostique 2  Épidémiologie
■ Indications, contre-indications 2
Urétéroscopie 3 Les tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) sont des
Urétérectomie segmentaire 4 tumeurs rares, avec une incidence entre un et deux cas pour
100 000 habitants par an [1, 2] . Le pic d’incidence des TVES se situe
■ Traitement endoscopique : urétéroscopie souple 4
entre 70 et 90 ans, avec une prédominance masculine nette et un
Installation 4
rapport homme/femme compris entre 1,5 et 2,8 [1] . Dans environ
Cystoscopie diagnostique et mise en place de la gaine urétérale 4
deux tiers des cas, la localisation est pyélocalicielle. Lorsque les
Exploration des cavités pyélocalicielles et de l’uretère 4
tumeurs sont urétérales, elles sont plus fréquemment localisées
Biopsies tumorales et photovaporisation tumorale 5
dans l’uretère distal. Les tumeurs sont multifocales dans 7 à 23 %
■ Technique chirurgicale de l’urétérectomie segmentaire par des cas et, plus rarement, bilatérales (2 à 8 %) [1] . Un antécédent de
voie ouverte 5 lésion vésicale est retrouvé chez 12 à 30 % des patients. Les réci-
Tumeurs de l’uretère lombaire 5 dives après traitement radical sont localisées dans la vessie dans
Tumeurs de l’uretère iliaque 5 un tiers des cas [3] .
Tumeurs de l’uretère pelvien 5 Il existe des facteurs carcinogènes exogènes propres au trac-
Lésions étendues de l’uretère 6 tus urinaire supérieur, incluant la néphropathie analgésique et
■ Technique chirurgicale de l’urétérectomie segmentaire la néphropathie des Balkans due à l’ingestion accidentelle ou
mini-invasive par voie robot-assistée 6 l’utilisation en pharmacopée de l’acide aristolochique [4, 5] . Des
TVES de l’uretère lombaire 7 prédispositions génétiques peuvent également être associées au
TVES de l’uretère iliaque et pelvien 8 risque de développer une TVES. Le syndrome human non polypo-
Lymphadénectomie 8 sis colorectal carcinoma (HNPCC ou syndrome de Lynch) est une
■ Résultats oncologiques 9
forme familiale de cancers colorectaux comptant pour 1 à 5 %
de ces lésions [1, 6] . Une mutation impliquée dans la réparation
■ Complications 9 des mésappariements de l’acide désoxyribonucléique (ADN) est
Endoscopie 9 responsable de ce syndrome dont les TVES sont la troisième loca-
Urétérectomie segmentaire 9 lisation la plus fréquemment retrouvée (environ 5 %) après les
■ Suivi oncologique 10 localisations colorectales et endométriales. Le diagnostic repose
■ Conclusion 10 sur une confirmation moléculaire en criblant l’intégralité des
gènes MSH2 et MLH1.

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41-152  Traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure
La symptomatologie clinique des TVES est pauvre. Le signe cli-
nique le plus fréquent est l’hématurie macroscopique dans 70 à
80 % des cas [7] .
 Diagnostic
Uroscanner
L’examen de référence pour le diagnostic des TVES est le scanner
abdominopelvien quatre temps (phases sans préparation, cortico-
médullaire, néphrographique et excrétoire) appelé uroscanner. La
bonne résolution spatiale et temporelle de l’uroscanner permet
une exploration complète des reins et de l’arbre urinaire, avec une
étude mixte de la lumière des voies urinaires et de la paroi. Les sen-
sibilité, spécificité et précision de l’uroscanner pour la détection
des TVES sont supérieures à 93 % dans la plupart des études [8, 9] .
Cependant, dans une étude de Gallioli et al., les performances du
scanner pour la caractérisation et la stadification des TVES était
moins bonne, avec une sensibilité de seulement de 52,1 % [10] .
En cas de contre-indication au scanner injecté (allergie au pro-
duit de contraste ou insuffisance rénale sévère), une uro-imagerie
par résonance magnétique peut être prescrite, avec une sensibilité
de 75 % pour les tumeurs de moins de 2 cm [11] .
Cystoscopie et cytologie urinaire
La réalisation d’une cystoscopie est recommandée dans le bilan
systématique d’une TVES en raison de la possibilité d’une lésion
vésicale synchrone dans 8 à 13 % des cas [7, 12] .
La cytologie urinaire permet d’analyser des cellules provenant
de la desquamation naturelle du revêtement urothélial des voies
urinaires. Une cytologie anormale peut faire suspecter une TVES
de haut grade lorsque la cystoscopie vésicale est normale et en
l’absence de carcinome in situ (CIS) dans la vessie et l’urètre pros-
tatique [13] . Cet examen doit idéalement être réalisé de manière
sélective in situ (au cours d’un examen endoscopique, avant toute
injection de produit de contraste) [12, 14] . La cytologie des TVES est
moins sensible et spécifique que celle des tumeurs de vessie, en
particulier pour des lésions de haut grade. La sensibilité globale
n’est que de 40 à 63 % pour la détection de TVES.
Urétérorénoscopie souple (URSS)
L’urétérorénoscopie souple (URSS) permet d’explorer la quasi-
totalité du haut appareil urinaire [7] mais également de biopsier les
lésions suspectes. La véritable valeur ajoutée de l’URSS par rapport
au scanner réside dans la caractérisation des TVES. Gallioli et al.
ont montré que les caractéristiques des TVES à l’URSS correspon-
daient dans seulement 57,9 % des cas aux résultats du scanner.
L’URSS occupe donc une place importante, car le nombre et les
dimensions des TVES sont des variables clés pour la stratification
des risques, tandis que le site de la lésion influence la possibilité
d’un traitement conservateur [10] .
Selon les dernières recommandations de l’Association française
d’urologie (AFU) et de l’European Association of Urology
(EAU) [8, 14] , l’URSS est systématiquement recommandée lorsque la
cytologie urinaire est positive sans lésion objectivée en cystosco-
pie et imagerie, lorsqu’il existe un doute diagnostique en imagerie
sur une lésion bénigne ou lorsqu’un traitement conservateur est
envisagé. Une tumeur visualisée doit systématiquement être biop-
siée. La concordance entre l’aspect macroscopique visualisé en
endoscopie et le grade anatomopathologique étant assez faible [15] ,
la biopsie occupe une place centrale dans le diagnostic des TVES.
Les biopsies urétérales permettent de déterminer le grade tumoral
dans 90 % des cas [16] avec un faible taux de faux négatifs. Cepen-
dant, la stadification des tumeurs lors de biopsie est peu précise et
le risque de sous-estimation est élevé (45 % des lésions identifiées
comme étant de stade Ta sont en réalité des tumeurs infiltrantes)
et certains auteurs estiment qu’un tiers des patients, qui rem-
plissent les conditions requises pour un traitement conservateur,
pourraient être stratifiés de manière incorrecte [7, 17] .
Différentes techniques optiques (narrow band imaging, Storz
professional image enhancement system) permettent d’améliorer la
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sensibilité de détection, notamment pour les lésions de petite
taille [18] et de CIS [19] .
Certains auteurs restent réservés sur l’utilisation de l’URSS pour
les tumeurs infiltrantes ou localement avancées. Lorsque l’on
compare la survie après une néphro-urétérectomie précédée ou
non d’une URSS diagnostique, on observe une association statisti-
quement significative entre la pratique d’une URSS diagnostique
et l’existence d’une récidive vésicale [20, 21] . Cependant, ces réci-
dives sont essentiellement de faibles stade et grade et leur impact
sur la survie n’est pas démontré [22, 23] . Les sociétés savantes sug-
gèrent donc de limiter l’indication de l’URSS diagnostique aux
strictes recommandations [6, 8] .
“ Point fort
• Bilan paraclinique des TVES :
◦ uroscanner,
◦ cytologie urinaire et cystoscopie,
◦ urétéroscopie souple avec biopsie.
 Classification pronostique
L’évaluation du risque carcinologique et la stratification des
TVES en bas risque et haut risque permet d’identifier les patients
les plus à même de bénéficier d’un traitement conservateur.
Les TVES sont considérées comme étant à bas risque en cas :
• de tumeur unifocale ;
• de taille inférieure à 2 cm ou de « caractère potentiellement
complet du traitement conservateur » selon AFU ;
• de cytologie de bas grade ;
• de tumeurs de bas grade sur biopsie à l’URSS ;
• d’aspect non infiltrant sur l’uroscanner.
La présence d’un seul des facteurs suivants doit classer les TVES
en tumeurs de haut risque :
• une hydronéphrose ;
• une taille supérieure ou égale à 2 cm ou « résection potentiel-
lement incomplète en cas de traitement conservateur » selon
l’AFU ;
• une cytologie de haut grade ;
• une tumeur de haut grade sur biopsie à l’URSS ;
• une tumeur multifocale ;
• un antécédent de cystectomie radicale pour tumeur de vessie
de haut grade ;
• la présence de variant histologique.
 Indications, contre-indications
La prise en charge des TVES se conforme idéalement aux recom-
mandations du comité de cancérologie de l’AFU [8] ainsi qu’aux
recommandations de l’EAU [14] (Fig. 1).
La néphro-urétérectomie totale (NUT) avec excision d’une
collerette vésicale périméatique est le traitement chirurgical de
référence des TVES à haut risque, indépendamment de la loca-
lisation de la tumeur dans la voie excrétrice. L’excision d’une
collerette vésicale périméatique est nécessaire en raison de taux de
tumeurs « secondaires » ou « métachrones » importants rapportés
dans le moignon urétéral (16 à 58 % des cas).
Le traitement conservateur des TVES est indiqué systématique-
ment pour les tumeurs à bas risque chez les patients avec deux
reins fonctionnels, quelle que soit leur localisation. Une méta-
analyse a montré que le traitement conservateur des tumeurs à
bas risque permettait de réduire la morbidité associée à la NUT
(liée à la réduction du capital néphronique) sans compromettre
le pronostic oncologique [24] . Chez les patients ayant une TVES à
haut risque sur rein unique, le traitement conservateur doit être
discuté au cas par cas (Fig. 2).
L’instillation antégrade du bacille de Calmette et Guérin (BCG)
ou de mitomycine C dans les cavités rénales via néphrostomie
 Traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure  41-152

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge

TVES générale des tumeurs urothéliales de la voie
excrétrice supérieure (TVES) (d’après Rouprêt
et al. [12] ). TDM : tomodensitométrie ; URSS :
urétérorénoscopie souple ; IPOP : instillation pros-
Diagnostic topératoire précoce.
Cytologie urinaire
Cytoscopie (éliminer localisation vésicale concomitante)
Uro-TDM
± URSS avec biopsie

Tumeur unifocale Tumeur unifocale

résécable dans son ensemble non résécable par un traitement
Bas grade conservateur
Aspect non infiltrant en imagerie Haut grade
Compliance du patient Aspect infiltrant en imagerie
Refus du traitement conservateur

Traitement conservateur
Urétéroscopie souple Ouverte Mini-invasif
Uréterectomie segmentaire
Abord percutané

Récidive IPOP

Surveillance rapprochée

TVES

Urétérale Rénale

Uretère lombaire Uretère iliaque/pelvien Calicielles Pyélique

Bas risque Haut risque Bas risque Haut risque Bas risque Haut risque Bas risque Haut risque

1. URSS 1. NUT ± 1. URSS 1. NUT 1. URSS 1. NUT ± 1. URSS 1. NUT ±

2. urétérostomie curage ± 2. Urétérecto 2. Urétérectomie 2. NUT curage ± 2. Accès curage ±
chimiothérapie mie segmentaire ± chimiothérapie percuta chimiothérapie
ie périopératoire segmentaire curage ± périopératoire né périopératoire
chimiothérapie
périopératoire

Figure 2. Arbre décisionnel. Type de prise en charge en fonction de la gravité et de la localisation des tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure
(TVES). URSS : urétérorénoscopie souple ; NUT : néphro-urétérectomie totale.

après éradication complète de la tumeur ont été étudiées en trai-
tement du CIS résiduel [25, 26] . Ces instillations semblent diminuer
la fréquence des récidives locales sans amélioration de la survie
uniquement pour lésions de CIS (2 % de l’ensemble des TVES).
Chez les patients présentant des TVES à bas risque sans localisa-
tion vésicale, les instillations semblent réduire le risque de récidive
locale avec une bonne tolérance [27] . Le faible niveau de preuve de
ces études (niveau de preuve 4) n’a pas permis d’établir de recom-
mandation en faveur de l’utilisation des instillations dans cette
indication [12, 14, 28] .
Urétéroscopie
Lorsqu’elle est réalisable, l’urétéroscopie avec photovaporisa-
tion laser est le traitement conservateur de première intention
pour les TVES à bas risque, et ce quelle que soit la loca-
lisation tumorale, selon les recommandations de l’EAU [14] .
L’urétéroscopie souple doit être privilégiée car elle permet de
visualiser l’intégralité de la voie excrétrice supérieure [29] . L’AFU
recommande l’URSS en première intention pour les TVES à bas
risque des cavités pyélocalicielles (CPC) et de l’uretère lombaire
ou iliaque. Les risque de sous-estimation du stade tumoral ainsi
que le risque de récidive (6 à 71 %) ou de progression (15 à 21 %
en cas de récidive) doivent être connus et expliqués au patient [30] .
Les patients doivent être informés de l’intérêt de réaliser une URSS
second look précoce six à huit semaines après le traitement ini-
tial [31] .
L’approche endoscopique percutanée est de moins en moins
utilisée du fait de l’amélioration du matériel chirurgical dédié
à l’URSS. Néanmoins, cette approche est envisageable pour les

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“ Point fort
• Le traitement conservateur est indiqué systématique-
ment pour les TVES à bas risque chez les patients avec deux
reins fonctionnels quelle que soit la localisation tumorale.
• La NUT avec excision d’une collerette vésicale est le
traitement de référence des TVES à haut risque.
lésions du calice inférieur inaccessibles au traitement par URSS
(déflexion trop importante de l’urétéroscope risquant de casser la
fibre laser) [14, 32] (Fig. 1).
Urétérectomie segmentaire
L’urétérectomie segmentaire en marges saines permet une
évaluation anatomopathologique précise du stade et du grade
tumoral tout en préservant le rein homolatéral. Cette intervention
offre également la possibilité de réaliser un curage ganglion-
naire [24] . La résection segmentaire de l’uretère lombaire est
associée à un taux d’échec plus élevé que celle de l’uretère iliaque
et pelvien [33, 34] . Néanmoins, l’urétérectomie reste un traitement
de seconde intention pour les tumeurs de l’uretère distal ne pou-
vant être traitées par voie endoscopique [33–35] .
En cas de lésion à haut risque du bas uretère chez un patient
ayant un rein unique fonctionnel ou anatomique, la résection seg-
mentaire est favorisée en raison du bon contrôle carcinologique
et de la possibilité d’un curage concomitant [12] .
L’urétérectomie totale avec urétéro-iléo-plastie ou autotrans-
plantation est exceptionnellement indiquée lorsque la chi-
rurgie conservatrice est obligatoire en cas de tumeurs à bas
risque [36] .
“ Point fort
• Lorsqu’elle est réalisable, l’urétéroscopie avec photova-
porisation laser est le traitement conservateur de première
intention pour les TVES à bas risque, et ce quelle que soit
la localisation tumorale.
• En cas de TVES à haut risque du bas uretère chez un
patient ayant un rein unique fonctionnel ou anatomique,
l’urétérectomie segmentaire est favorisée.
 Traitement endoscopique :
urétéroscopie souple
Installation
Le patient est installé en position gynécologique avec le bras
gauche placé en croix afin de faciliter le passage de l’amplificateur
de brillance. La table d’instrumentation est placée au contact du
patient, sous la cuisse gauche, à la droite de l’opérateur afin de
faciliter la manipulation des différents instruments. La colonne
d’endoscopie et l’écran de radioscopie sont positionnés sur la par-
tie droite du patient et visibles de l’opérateur. L’amplificateur de
brillance est positionné sur la gauche du malade. La table opéra-
toire est translatée au maximum afin d’améliorer la mobilité de
l’amplificateur de brillance. La source laser est placée au contact
de la table d’instrumentation et doit être visible de l’opérateur
afin de pouvoir contrôler les paramètres propres du laser. La fibre
laser doit être manipulée avec soin et est maintenue sur la table
d’instrumentation à l’aide d’une compresse humide. Les pédales
de contrôle de la fluoroscopie et du laser sont positionnées au
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Figure 3. Installation pour un traitement conservateur endoscopique.
1. Écran de scopie ; 2. écran de colonne vidéo ; 3. amplificateur de
brillance ; 4. écran du générateur laser.
pied droit de l’opérateur. Afin de prévenir le risque d’exposition
oculaire aux projections, aux rayons X et au rayonnement laser
ainsi que leurs conséquences, le port de lunettes de protection est
recommandé [37] (Fig. 3).
Cystoscopie diagnostique et mise en place
de la gaine urétérale
L’intervention démarre de manière systématique par une cys-
toscopie à la recherche de lésions vésicales synchrones. Le méat
urétéral d’intérêt est cathétérisé par un guide hydrophile et celui-
ci est positionné dans les CPC sous contrôle fluoroscopique. On
procède ensuite au retrait du cystoscope tout en maintenant le
guide en place.
L’utilisation d’une gaine d’accès urétérale est controversée. Cer-
tains auteurs comme Grasso et al. défendent une technique sans
gaine d’accès et no touch afin d’éviter l’essaimage tumoral [22]
et des artefacts qui pourraient compromettre l’inspection de
l’urothélium [38] . La dilatation urétérale au ballon doit aussi être
considérée comme contre-indiquée en cas de suspicion de TVES,
car elle pourrait favoriser l’essaimage tumoral dans les plans ana-
tomiques profonds lorsque la paroi de l’uretère est abimée [39] .
Néanmoins, il a également été montré que l’utilisation d’une
gaine urétérale permettait d’accroître l’efficacité diagnostique de
l’URSS [18] .
Afin d’éviter les écueils mentionnés précédemment, il convient
de faire une URSS diagnostique sans gaine, avec faible pres-
sion, sur un uretère non préparé (absence de sonde double J
préopératoire) et selon la technique no touch afin d’explorer un
uretère vierge de toute lésion potentielle créée par l’insertion
d’instruments. En l’absence de lésion urétérale visualisée lors de ce
temps et selon la préférence de l’opérateur, la gaine d’accès uré-
térale peut ensuite être montée jusqu’aux CPC sur guide, sous
contrôle scopique, sans jamais forcer au risque d’endommager
l’uretère. Une fois la gaine en place, sa chemise interne est
retirée.
Exploration des cavités pyélocalicielles
et de l’uretère
Une fois l’urétéroscope introduit dans les CPC, avec ou sans
mise en place d’une gaine d’accès urétérale préalable, l’étape ini-
tiale consiste en une exploration complète de celles-ci. Le choix
de l’urétéroscope pour le traitement des TVES est primordial. Il
doit permettre de visualiser la tumeur dans des conditions satis-
faisantes, de réaliser une biopsie ainsi que de traiter la tumeur
par photovaporisation laser. Des études in vitro ont confirmé la
meilleure qualité d’image des urétéroscopes numériques par rap-
port aux urétéroscopes à fibre optique [40] . Cette qualité supérieure

d’image explique probablement en partie la durée opératoire
réduite lors de l’utilisation d’urétéroscopes numériques en compa-
raison avec les urétéroscopes optiques [41] . Même si leur utilisation
ne se traduit pas par une diminution de la survie sans récidive, de
nombreux auteurs sont d’accord pour dire que les urétéroscopes
numériques sont supérieurs pour la détection et le traitement des
TVES [39] .
En cas de réalisation préalable d’une urétéropyélographie rétro-
grade, la vision est gênée par le produit de contraste et il est
nécessaire de laver les CPC par une irrigation continue à pres-
sion constante et suffisante (sans dépasser 40 cmH2 O). Celle-ci
est obtenue au mieux à l’aide de pompe à pression automati-
sée. Une pompe manuelle peut également permettre à l’opérateur
de réaliser des surpressions si nécessaire. L’exploration doit être
méthodique afin de n’omettre aucun calice. Elle débute le plus
souvent au groupe caliciel supérieur, puis aux groupes moyen et
inférieur en s’aidant de l’amplificateur de brillance pour se repérer.
L’exploration des CPC doit être réalisée sans instrument dans le
canal opérateur afin de ne pas limiter la déflexion de l’endoscope.
Une fois l’exploration complète et les lésions identifiées, une cyto-
logie urinaire sélective au contact de la tumeur est réalisée et les
instruments peuvent être introduits. La réalisation de la cytolo-
gie dès l’introduction de l’urétéroscope dans les CPC, irrigation
coupée, entraîne un risque d’hémorragie a vacuo qui peut par la
suite gêner l’exploration. L’uretère est ensuite exploré en reculant
progressivement l’endoscope et la gaine urétérale.
Biopsies tumorales et photovaporisation
tumorale
Une fois la ou les tumeurs identifiées, celles-ci doivent
systématiquement être biopsiées afin d’avoir une preuve anato-
mopathologique du caractère tumoral. La présence d’un haut
grade tumoral sur la biopsie est corrélée au caractère infiltrant de la
tumeur dans 62 à 100 % des cas selon les séries [42–44] . Dans ce cas,
la réalisation du traitement conservateur n’est plus recomman-
dée pour les indications électives, et le traitement de référence
reste la NUT. Différentes pinces de tailles variables sont dispo-
nibles pour la réalisation de biopsies lors d’une urétéroscopie [45] .
Lors de l’utilisation du panier de nitinol 2,2 CH, la tumeur est
piégée dans les mailles et enlevé par traction douce. En raison
du plus petit calibre du panier, l’échantillonnage des lésions dans
les calices les plus difficiles à atteindre a probablement plus de
chances de réussir ; en revanche, les lésions plus volumineuses
sont plus difficiles à biopsier avec cet outil.
La pince BIGopsy® doit être introduite dans le l’urétéroscope
par voie rétrograde, à l’abouchement du canal operateur situé près
de l’optique avant que l’urétéroscope soit introduit dans la gaine.
En effet, l’extrémité de la pince étant de calibre 6 CH, elle ne peut
être introduite par voie antérograde traditionnelle. Le calibre de la
pince BIGopsy® empêche une irrigation par le canal opérateur et
contraint le plus souvent à utiliser une gaine d’accès urétérale. Un
autre inconvénient de ce dispositif est sa rigidité, de sorte que le
prélèvement des lésions peut être rendu difficile si une déflection
importante était nécessaire.
Dans une étude sur 302 biopsies, les pinces 3 CH ont permis de
diagnostiquer (74,9 %) des échantillons contre 50 sur 61 (81,9 %)
dans le groupe BIGopsy® et 22 sur 22 (100 %) dans le groupe du
2,2 CH nitinol [45] .
Comme cela a été montré pour le traitement des calculs [46] , la
position du canal opérateur de l’urétéroscope souple doit être prise
en compte lors de la planification préopératoire, en particulier en
cas de lésions du pôle inférieur. Par analogie aux résultats présen-
tés par Villa et al. pour les calculs, un urétéroscope avec un canal
opérateur à 3 heures devrait être privilégié pour traiter les lésions
calicielles inférieures du rein gauche alors qu’un canal opérateur
à 9 heures devrait être privilégié pour traiter des lésions calicielles
inférieures du rein droit [46] .
Lorsque le traitement ablatif endoscopique est techniquement
faisable et indiqué, il doit être fait dans le même temps que l’URSS
diagnostique, et la lésion doit être photovaporisée par un laser
du spectre des infrarouges ayant une pénétration tissulaire de
0,5 mm, le laser holmium-YAG (cristal d’ytrine–alumine–grenat
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Traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure  41-152
dopé par des ions holmium). La photovaporisation se fait de
proche en proche, avec idéalement une énergie de 1 J environ,
10 à 15 Hz et une longue durée d’impulsion laser. La destruction
de la tumeur se fait en rapprochant la fibre proche des tissus cibles.
Dans la mesure du possible, la tumeur ne doit pas être touchée au
risque d’entraîner un saignement et d’altérer la visibilité. En cas de
lésion pédiculée, la partie charnue du corps de la tumeur est retirée
à l’aide d’une pince panier ou crocodile, et son site d’implantation
est photovaporisée. Les paramètres du laser sont choisis pour réa-
liser de la coagulation afin d’éviter tout saignement imposant un
arrêt de l’intervention, faute de visibilité. Il convient donc de choi-
sir une fréquence importante (10 à 14 Hz) pour une énergie faible
(4 à 6 J).
 Technique chirurgicale
de l’urétérectomie segmentaire
par voie ouverte
Tumeurs de l’uretère lombaire
Le patient est installé en décubitus latéral de 45 à 90◦ , le bras
ipsilatéral reposant perpendiculairement sur un appui-bras (en
prenant soin d’éviter toute élongation du plexus brachial). La
jambe supérieure est en extension sur la jambe inférieure, les
zones d’appui étant protégées par des coussins de gélose. L’angle
costo-iliaque est ouvert par angulation du plateau articulé de la
table opératoire ou par mise en place d’un billot sous le flanc
opposé. Le maintien du patient est assuré par des appuis fessiers,
scapulaires et pubiens, et des bandes adhésives fixées sur les zones
pectorales et pubiennes permettant un repositionnement peropé-
ratoire si nécessaire. Le chirurgien, placé du côté dorsal du patient,
réalise une incision oblique en bas et en dehors à partir de la pointe
de la dixième côte, plus moins étendue selon la localisation de la
zone cible, située à deux travers de doigts de la crête iliaque et de
l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS).
L’espace rétropéritonéal est abordé après section des trois plans
successifs représentés par les muscles obliques externes et interne
(incisions perpendiculaires) et transverse (dont les fibres sont
parallèles à l’incision), puis refoulement vers l’avant du péritoine
adhérent à l’uretère. Après mobilisation de ce dernier et individua-
lisation sur lacs, la lésion tumorale est repérée par la palpation et
une ligature est réalisée 1 à 2 cm en amont et en aval. Le seg-
ment isolé est réséqué aux ciseaux, après isolement du champ
opératoire, et est envoyé en analyse anatomopathologique extem-
poranée pour analyse tumorale (type, stade, grade) et vérification
des marges oncologiques chirurgicales.
L’urétéro-urétérostomie est réalisée sans tension pour mini-
miser le risque ischémique et fistulaire. Si elle est aisée pour
des résections de longueur inférieure ou égale à 4 cm, elle peut
nécessiter un décollement rénal pour les défects supérieurs. Les
extrémités urétérales sont spatulées et suturées par des points sépa-
rés de fil résorbable non tressé 4/0 ou 5/0 après cathétérisme par
une endoprothèse afin de diminuer le risque de sténose. Selon
les constatations peropératoires, l’espace rétropéritonéal peut être
drainé pendant 24 à 48 heures (Fig. 4A).
Tumeurs de l’uretère iliaque
Le patient est installé en décubitus dorsal, un billot peut éven-
tuellement être placé sous la fesse ipsilatérale. L’incision cutanée
incurvée est une laparotomie de McBurney élargie. L’abord rétro-
péritonéal (cf. supra) permet de repérer l’uretère à son croisement
avec les vaisseaux iliaques (artère iliaque externe pour l’uretère
droit, artère iliaque commune pour le gauche). Les modalités de
la résection et de l’urétéro-urétérostomie sont analogues à celles
décrites pour l’uretère lombaire (Fig. 4B).
Tumeurs de l’uretère pelvien
La chirurgie carcinologique conservatrice du bas uretère suit
les mêmes principes que ceux de l’urétérectomie distale de la
5
41-152  Traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure
Figure 4. Voies d’abord en chirurgie ouverte.
A. Installation pour les lésions de l’uretère lombaire.
B. Incisions pour les lésions de l’uretère pelvien. 1. Incision de Gibson ; 2. laparotomie médiane sous-ombilicale ; 3. incision de Pfannenstiel.
NUT. Une sonde vésicale est mise en place au premier temps de
l’intervention afin de pouvoir faciliter l’abord qui est idéalement
extrapéritonéal. Celui-ci est réalisé par une incision antérolatérale
oblique étendue de l’EIAS à l’épine du pubis (incision de Gibson),
une incision de Pfannenstiel ou par une laparotomie médiane
sous-ombilicale. Ces deux dernières ont l’avantage de permettre
un décollement vésical controlatéral lorsqu’une réimplantation
sur vessie psoïque est envisagée. Afin de respecter les règles car-
cinologiques (cf. supra), la portion intramurale de l’uretère ainsi
que le méat doivent être réséqués. La réalisation d’une collerette
vésicale ayant montré un bénéfice oncologique lors d’une NUT,
il semble raisonnable d’appliquer ce principe en chirurgie conser-
vatrice.
Deux voies d’abord sont envisageables : extra- ou intravésicale.
La première consiste en une dissection de l’uretère jusqu’à son
abouchement dans la vessie. Après traction sur ce dernier, la colle-
rette vésicale de 1 à 2 cm est réséquée après avoir placé au préalable
deux clamps. L’approche intravésicale permet d’assurer une exé-
rèse complète du méat dont le repérage peut être facilité par la
mise en place d’une sonde urétérale, mais nécessite la réalisa-
tion d’une taille vésicale et impose un drainage vésical plus long
en postopératoire. L’anastomose sans tension est réalisée selon
la technique de Lich-Gregoir ou Politano-Leadbetter protégée par
une sonde endo-urétérale. Une longueur du trajet sous-musculaire
suffisante est nécessaire à l’obtention d’un système antireflux effi-
cace. Ce dernier, au vu de la généralisation de l’utilisation des
urétéroscopes souples, gêne peu le suivi endoscopique et pourrait
avoir un intérêt en termes de récidives lorsque se développent des
lésions vésicales métachrones. En cas de résection plus étendue
ne permettant pas une anastomose urétérovésicale sans tension,
la réalisation d’une vessie psoïque ou d’un lambeau de Boari-Kuss
peut être associée. Cette dernière approche, envisageable lorsque
le segment réséqué est de l’ordre de 10 cm, est à proscrire en cas de
lésion vésicale synchrone ou en cas de vessie de faible capacité. Ces
techniques d’anastomose urétérovésicale, décrites dans les article
de Bruyère et al. [47] et Savoie et al. [48] , ne sont pas développées ici
(Fig. 4B).
Lésions étendues de l’uretère
Une prise en charge conservatrice s’écarte alors des indications
oncologiques (cf. supra) et n’est envisagée qu’en cas de néces-
sité d’épargne néphronique. Elle comprend essentiellement les
plasties iléales (selon Monti). L’autotransplantation est exception-
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1 2
A B
nellement envisagée quand les techniques de substitution ont
échoué ou sont contre-indiquées.
 Technique chirurgicale
de l’urétérectomie segmentaire
mini-invasive par voie
robot-assistée
Les recommandations européennes et françaises ne se pro-
noncent pas sur l’utilisation d’approches mini-invasives ou
ouvertes pour l’urétérectomie segmentaire.
Bien que la voie d’abord robotique ait été largement adop-
tée pour la NUT, Clements et al. ont montré que son utilisation
était moins répandue pour l’urétérectomie segmentaire [49] . Sur
692 patients opérés d’une urétérectomie segmentaire pour TVES,
seulement 55 (8 %) l’avaient été par voie robotique. Cependant,
l’AFU et l’EAU recommandent de privilégier la voie ouverte. Par
analogie aux recommandations de privilégier la voie ouverte pour
les TVES de haut risque localement avancées (cT3/T4 et/ou cN+)
nécessitant une NUT et en l’absence de données solides en faveur
de la voie robotique, il est probablement souhaitable et prudent
de privilégier la voie ouverte pour les urétérectomies segmen-
taires « de nécessité » pour des tumeurs de haut risque localement
avancées (cT3/T4 et/ou cN+), en cas de rein unique fonctionnel
ou anatomique. Une étude rétrospective de Campi et al. a mon-
tré des résultats périopératoires encourageants chez 15 patients
opérés d’une urétérectomie segmentaire robot-assistée. Selon les
auteurs, la technologie robotique permet d’effectuer un curage
ganglionnaire ainsi qu’une résection complète, donnant la possi-
bilité d’une analyse histopathologique optimale de la tumeur dans
son ensemble suivie d’une reconstruction précise [50] adaptée à la
localisation tumorale.
Quatre grands principes doivent être respectés lors d’une urété-
rectomie segmentaire robot-assistée :
• la dissection urétérale atraumatique, no touch ;
• l’identification des limites de la tumeur urétérale (avec ou sans
urétéroscopie peropératoire) ;
• l’isolement du segment urétéral atteint par ligature en amont et
en aval avant la résection afin d’éviter la dissémination tumo-
rale [51] ;
• la résection urétérale avec 1 à 2 cm de marge de sécurité.
 Traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure  41-152

1 2 3 4 1 2 3 4

7 cm
7 cm

4 cm

5 cm

12 mm : trocart optique 8 mm : trocart robotique 8 mm : trocart robotique 12 mm : trocart utilisé par l’assistant
12 mm : trocart utilisé par l’assistant

Figure 5. Position des trocarts dans l’urétérectomie segmentaire lapa- Figure 6. Position des trocarts dans la l’urétérectomie segmentaire
roscopique robot-assistée de l’uretère lombaire droit avec Da Vinci Si® . laparoscopique robot-assistée de l’uretère lombaire droit avec Da Vinci
1. Caudal ; 2. crête iliaque ; 3. rebord costal ; 4. crânial. Xi® . 1. Caudal ; 2. crête iliaque ; 3. rebord costal ; 4. crânial.

L’installation décrite ici correspond à l’utilisation d’un robot 3

Da Vinci® Intuitive 4 bras Si et Xi. L’installation est susceptible 6
1
d’évoluer au gré de l’évolution de l’outil robotique mais les grands 2
principes décrits ici sont acquis.
4

TVES de l’uretère lombaire

Installation du patient et mise en place
des trocarts
Une sonde vésicale de 18 CH est mise en place en début 9
5
d’intervention. Après vérification du côté à opérer, le patient est
installé en décubitus latéral du côté opposé au rein à opérer pour
les TVES de l’uretère lombaire. La paroi abdominale doit être le
plus proche possible du bord de la table. Deux appuis dorsaux
sont mis en place. Le bras controlatéral au rein opéré est posi- 7
tionné à angle droit et fixé sur un appui-bras afin de ne pas gêner
l’accès à l’abdomen. Le bras homolatéral est placé sur un appui 10
surélevé sans contrainte. Les points d’appui au niveau de l’épaule 8
inférieure, des jambes et des dorsaux et lombaires doivent être
protégés. Une sangle ou une bande adhésive passant sur la hanche
permet de sécuriser la position du patient sur la table.
Figure 7. Installation de la salle opératoire lors d’une urétérectomie
Après antisepsie cutanée et drapage exposant l’abdomen, les
segmentaire laparoscopique robot-assistée de l’uretère lombaire droit.
trocarts sont mis en place. Pour les tumeurs de l’uretère lombaire,
1. Colonne d’anesthésie ; 2. anesthésiste ; 3. chirurgien ; 4. console ;
le positionnement est semblable à celui mis en place pour les
5. aide opératoire ; 6. colonne vidéo ; 7. instrumentiste ; 8. table
NUT robot-assistées [52] . On positionne le trocart pour l’optique
d’instrumentation ; 9. robot ; 10. générateur électrique.
du robot en paraombilical (environ 2 travers de doigt en laté-
ral et en haut de l’ombilic du côté opéré) par open-coelioscopie.
Après insufflation du pneumopéritoine, les trocarts sont position- Placement des trocarts pour le Da Vinci Xi® (Fig. 6)
nés sous contrôle de la vue. Le placement optimal des trocarts • Les quatre trocarts robot de 8 mm sont placés sur la ligne para-
s’est modifié avec la nouvelle génération de robot (Da Vinci Xi® ). rectale, à 6 cm d’intervalle.
L’ergonomie améliorée du robot Xi® (bras robotique et optique • Le trocart de 12 mm relié à l’insufflateur Airseal® est placé sur
affinés) facilite le placement des trocarts et la gestion des conflits la ligne médiane 5 cm au-dessus de l’ombilic.
entre les bras du robot. Le positionnement des trocarts doit être adapté à la mor-
phologie du patient et à la position supposée du rein dans le
Placement des trocarts pour le Da Vinci Si® (Fig. 5) rétropéritoine.
• Un trocart robotique de 8 mm placé à environ 7 cm de l’optique
en fosse iliaque sur la ligne pararectale. Amarrage du robot
• Un trocart robotique de 8 mm du robot placé à environ 7 cm
de l’optique en hypochondre sur la ligne pararectale. Le robot est placé du côté opéré, perpendiculairement à la table
• Un trocart de 8 mm du robot placé sur la ligne médiane sous- opératoire. Le bras de l’optique doit être dans l’axe de l’ombilic
ombilicale à 5 cm de l’ombilic. et la base du robot doit être la plus proche possible de la table
• Un trocart de 12 mm relié à l’insufflateur Airseal® sur la ligne opératoire (Fig. 7).
médiane en sus-ombilical à 4 cm du trocart optique. Il sera
utilisé par l’assistant. Dissection et section de l’uretère
• À droite, un trocart de 5 mm peut être placé en sous-xyphoïdien Contrairement à la chirurgie ouverte, l’abord laparoscopique est
sur la ligne pararectale pour récliner le foie. intrapéritonéal. Le péritoine pariétal est incisé afin de décoller le

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41-152  Traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure
Figure 8. Anastomose urétéro-urétérale terminoterminale sur uretère
spatulé.
sigmoïde ou le cæcum et ainsi pouvoir accéder au croisement entre
l’uretère et les vaisseaux. Atteindre l’uretère sous le croisement des
vaisseaux avec les robots de première génération est difficile. Cette
contrainte technique est en partie résolue avec le DaVinci Xi® qui
permet de changer de trocart pour l’optique.
Pour les tumeurs hautes, le décollement du côlon doit être
progressivement abaissé jusqu’à la hauteur du rein afin de pou-
voir visualiser l’uretère lombaire de manière adéquate. La pince
bipolaire récline le côlon vers le bas en l’abaissant de manière
atraumatique. L’opérateur utilise l’EndoWrist® de l’instrument
afin de récliner le côlon avec la partie dorsale de la pince. Les
ciseaux écartent progressivement les tissus vers le haut en recher-
chant le plan avasculaire.
L’uretère est disséqué en évitant autant que possible de le mobi-
liser. Afin de repérer la tumeur avec certitude, une urétéroscopie
peropératoire peut être réalisée. Enfin, l’uretère est ligaturé de part
et d’autre de la tumeur à l’aide de clips Hem-o-lock® , en respectant
une marge de sécurité de 1 à 2 cm.
Anastomose urétéro-urétérale
L’anastomose urétéro-urétérale terminoterminale est réalisée
sans tension pour minimiser le risque ischémique et fistulaire. Si
elle est aisée pour des résections de longueur inférieure ou égale
à 4 cm, elle peut nécessiter un décollement rénal pour les défects
supérieurs. Les extrémités urétérales sont spatulées et suturées par
des points séparés de fil résorbable non tressé 4/0 ou 5/0 après
cathétérisme par une endoprothèse afin de diminuer le risque de
sténose (Fig. 8).
TVES de l’uretère iliaque et pelvien
Installation du patient et mise en place
des trocarts
Le patient est installé en décubitus dorsal en position de Tren-
delenburg ou en position de la taille, jambes peu fléchies, afin de
permettre un éventuel accès endoscopique. Une sonde vésicale de
18 CH est mise en place en début d’intervention.
Après décontamination cutanée et drapage exposant
l’abdomen, les trocarts sont mis en place. Pour les tumeurs de
l’uretère iliaque et pelvien, la position des trocarts est semblable
à celle mise en place pour les cystectomies robot-assistées [27]
(Fig. 9).
8 EMC - Techniques chirurgicales - Urologie
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1
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3 3
Figure 9. Position des trocarts dans l’urétérectomie segmentaire lapa-
roscopique robot-assistée de l’uretère iliaque ou pelvien. 1. Trocart
optique ; 2. trocarts de l’aide opératoire ; 3. trocarts de l’opérateur.
Amarrage du robot
Le robot est placé entre les jambes du patient. L’assistant se
positionne du côté opéré.
Dissection et section de l’uretère
Une incision du péritoine pariétal permet le décollement
sigmoïdien ou cæcal, et est prolongée au croisement avec les vais-
seaux et au bord externe du ligament ombilical. Le refoulement
des anses digestives peut être facilité par l’ajout de déclivité en per-
opératoire. Après mobilisation de la vessie, l’incision péritonéale
est poursuivie en dedans, pouvant mener à la coagulation–section
de l’artère ombilicale et de l’ouraque. La face antérieure de la vessie
est abordée afin de faciliter sa mobilisation, puis l’uretère est dis-
séqué jusqu’à son abouchement vésical. La résection est réalisée
en marges saines après isolement au préalable de l’uretère par des
clips en amont de la lésion, à l’aide d’une pince coupante à agra-
fage automatique ou du bistouri à thermofusion laparoscopique.
Avant l’excision de la collerette vésicale, deux fils de V-lock® 3-
0 sont préplacés, l’un latéral et l’autre médial pour l’exposition.
L’uretère distal et la collerette de vessie sont excisés en bloc de
manière circonférentielle. Dans la mesure du possible, la dissec-
tion de l’uretère se fait de manière à emporter le tissu péri-urétéral
afin d’éviter une brèche des voies urinaires ou une marge chirur-
gicale positive.
Anastomose urétérovésicale
L’anastomose urétérovésicale selon Lich-Gregoir est réalisée par
suture à points séparés de fil résorbable 4/0 ou 5/0 après mise en
place d’une sonde urétérale double J.
La vessie est ensuite fermée en deux plans de V-lock® 3-0.
L’étanchéité de la suture peut alors être testée en remplissant la
vessie par du bleu indigo carmin via la sonde vésicale. En cas de
résection plus étendue ne permettant pas une anastomose urété-
rovésicale sans tension, la réalisation d’une vessie psoïque ou d’un
lambeau de Boari-Kuss peut être associée (Fig. 10).
Lymphadénectomie
Un curage ganglionnaire peut être réalisé dans le même
temps que l’urétérectomie segmentaire [12] , à visée pronostique
et thérapeutique [53] . Pour les tumeurs de l’uretère proximal ou
pyélocalicielles du côté droit, le curage consiste en une dissec-
tion des ganglions hilaires, latérocaves et rétrocaves. Les tumeurs
de l’uretère proximal ou pyélocalicielles du côté gauche peuvent
 Traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure  41-152

5
2
1 3 4
1

3 4
2
5

6 6
Figure 10. Anastomose urétérovésicale de Lich-Gregoire robot-
assistée. 1. Stent urétéral.

faire l’objet d’un curage hilaire et para-aortique. Dans le cas des

7 7
tumeurs de l’uretère distal le curage est ilio-obturateur (Fig. 11).

 Résultats oncologiques
Une méta-analyse de Seisen et al. au sein du groupe de travail
sur les TVES de l’EAU a comparé les résultats oncologiques des
traitements conservateurs (URSS et urétérectomie segmentaire) à
la NUT [24] . Leurs résultats suggèrent l’absence de différence signi-
ficative en termes de survie spécifique ou pour tout autre résultat
oncologique entre l’urétérectomie segmentaire et la NUT, alors
que seuls les patients présentant des tumeurs de bas grade et non
invasives avaient des survies spécifiques similaires après urétérec-
tomie segmentaire ou NUT, malgré un risque accru de récidive
locale lié à la gestion endoscopique des TVES. Drainage droit Drainage gauche
Les résultats oncologiques après urétérectomie segmentaire et Figure 11. Aires de curage ganglionnaires. 1. Inter-aortico-cave ; 2. pré-
NUT ont été comparés dans dix études (4278 patients) [33, 35, 54–60] . cave ; 3. préaortique ; 4. para-aortique ; 5. paracave ; 6. iliaque commune ;
Les groupes urétérectomie segmentaire et NUT étaient significa- 7. iliaque externe.
tivement différents dans certaines études (antécédent de cancer
de vessie, localisation tumorale, hydronéphrose, caractère mul-
tifocal). Dans l’ensemble, aucune différence significative n’était Cornu et al. [29] . Le taux de sténose urétérale est évalué à 11 % avec
constatée entre les deux groupes en termes de survie spécifique à 48 sténoses sur les 450 traitements conservateurs endoscopiques
trois ans, à cinq ans ou lors du dernier suivi. Ces résultats étaient de lésion urétérale et calicielle recensés dans la littérature [66] .
similaires dans les analyses de sous-groupes en fonction du stade
et du grade. Les taux de NUT de sauvetage après urétérectomie
segmentaire variaient de 4 à 7 %, avec un délai moyen compris Urétérectomie segmentaire
entre 33 et 54 mois.
Cinq études totalisant 529 patients ont comparé les résultats Les données de morbidité de l’urétérectomie segmentaire
oncologiques entre l’approche endoscopique et la NUT [61–65] . ouverte ou robot-assistée sont peu nombreuses mais rapportent
Dans certaines de ces études, les patients traités par urétéroscopie un taux faible de complications postopératoires en comparaison
étaient plus jeunes mais aussi avec un état général défavorable et à la NUT [50] . Les complications peropératoires possibles sont les
une plus petite taille tumorale, par rapport à ceux traité par NUT. plaies digestives ou vasculaires. Par voie robotique, les structures
De la même manière, la proportion de patients avec des tumeurs digestives doivent être mobilisées en réclinant et sans pincer. Lors
de bas grade et non invasives était plus élevée dans le groupe URSS, de la mise en place des trocarts, le risque de plaie vasculaire des
sans atteindre le seuil de significativité. Le résultat principal était
un risque accru de décès par cancer pour les patients traités par
URSS pour une TVES de haut grade. Les mêmes patients avaient
également une survie sans récidive locale et sans métastase dimi-
nuée. En outre, Grasso et al. ont constaté que 77 % des TVES de “ Point fort
bas grade récidivaient, avec un taux de progression de 15 % [63] .
• La surveillance après traitement conservateur d’une
TVES à bas risque comprend :
 Complications ◦ une cystoscopie et une urétéroscopie souple avec
cytologie in situ à trois mois, à six mois, tous les six
Endoscopie mois pendant deux ans, puis tous les ans,
Le taux de complications global est estimé à 14 % par Cutress ◦ un uroscanner et une cytologie urinaire à trois mois,
et al. [66] . La réalisation d’une URSS implique la stérilité de à six mois, puis tous les ans pendant au moins cinq
l’examen cytobactériologique des urines préopératoire. En effet, ans.
il existe un risque infectieux non négligeable estimé à 9 % par

EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 9

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41-152  Traitement conservateur des tumeurs de la voie excrétrice supérieure
vaisseaux épigastriques existe. Afin de prévenir ce risque, on met
en place les trocarts sous contrôle de la vue.
Sur le plan urinaire, la complication urinaire précoce la plus fré-
quente est la fistule anastomotique. À plus long terme, la sténose
anastomotique ou le reflux (en cas d’anastomose urétérovésicale)
peuvent également apparaître.
 Suivi oncologique
Une surveillance stricte et rigoureuse des patients traités par
une NUT pour une TVES est requise afin de détecter les récidives
locales de la voie excrétrice controlatérale (2 à 6 % des cas), ainsi
que les lésions métachrones vésicales (30 à 51 %) [12, 14] . Elle est
d’autant plus justifiée pour les techniques conservatrices qu’elles
exposent les patients à un risque supplémentaire de récidive in
situ.
La surveillance comprend la réalisation :
• d’une cystoscopie et d’une urétéroscopie souple avec cytolo-
gie in situ à trois mois, à six mois, tous les six mois pendant
deux ans, puis tous les ans. Certaines équipes proposent une
deuxième urétéroscopie plus précoce, à six semaines du pre-
mier traitement par analogie avec les tumeurs de vessie T1 de
haut grade ;
• d’un uroscanner et d’une cytologie urinaire à ttois mois, à six
mois, puis tous les ans pendant au moins cinq ans.
Pour les populations de patients âgés ou présentant des
comorbidités, la répétition des procédures endoscopiques théra-
peutiques ou de suivi peut entraîner un risque anesthésique et
iatrogène (sténose urétérale posturétéroscopie).
De plus, la survie en dialyse (estimée entre 3 et 6 ans selon
les comorbidités pour la tranche d’âge de 65 à 74 ans) [67] doit
être mise en balance avec le devenir oncologique induit par une
éventuelle récidive ou progression tumorale avec lésion de haut
grade.
“ Points essentiels
• Le bilan paraclinique des TVES comprend un uroscan-
ner, une cytologie urinaire et cystoscopie, ainsi qu’une
urétéroscopie souple avec biopsie.
• L’URSS diagnostique est recommandée :
◦ si la cytologie urinaire est positive sans lésion objecti-
vée en cystoscopie et imagerie,
◦ s’il existe un doute diagnostique en imagerie sur une
lésion bénigne,
◦ si un traitement conservateur est envisagé.
• Le traitement conservateur est indiqué systématique-
ment pour les TVES à bas risque chez les patients avec
deux reins fonctionnels quelle que soit leur localisation.
• La NUT avec excision d’une collerette vésicale est le
traitement de référence des TVES à haut risque.
• Lorsqu’elle est réalisable, l’urétéroscopie avec photova-
porisation laser est le traitement conservateur de première
intention pour les TVES à bas risque, et ce quelle que soit
la localisation tumorale.
• En cas de TVES à haut risque du bas uretère chez un
patient ayant un rein unique fonctionnel ou anatomique,
l’urétérectomie segmentaire est favorisée.
• La surveillance après traitement conservateur d’une
TVES à bas risque comprend :
◦ une cystoscopie et une urétéroscopie souple avec
cytologie in situ à trois mois, six mois, tous les six
mois pendant deux ans, puis tous les ans.
• Un uroscanner et une cytologie urinaire à trois mois, six
mois, puis tous les ans pendant au moins cinq ans.
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Entre 10 et 25 % des patients ayant bénéficié d’un traitement
conservateur sont finalement traités par NUT au décours [61, 68] .
Si la répétition d’un traitement conservateur endoscopique reste
une option en cas de récidive sans progression, la suspicion de
lésion infiltrante lors de l’imagerie de suivi ou la présence d’un
grade plus élevé en cas de cytologie–biopsie doit conduire à la
réalisation d’une NUT dans les meilleurs délais.
 Conclusion
La néphro-urétérectomie avec excision d’une collerette vésicale
périméatique est le traitement de référence des TVES à haut risque,
quelle que soit leur localisation. Cependant, les indications et les
techniques chirurgicales des traitements conservateurs ne cessent
d’évoluer et ces dernières ne sont réservées qu’aux seuls cas de
nécessité. Aussi, le traitement conservateur doit être privilégié
pour les TVES à bas risque en indication impérative mais aussi
élective car il permet de réduire la morbidité associée à la NUT
sans compromettre les résultats oncologiques. Ces techniques
peuvent aujourd’hui être proposées, au terme d’un bilan préthéra-
peutique précis, à des patients sélectionnés présentant une tumeur
à faible potentiel d’agressivité. Cela implique une surveillance
stricte, rigoureuse et prolongée car les techniques conservatrices
exposent les patients à un risque supplémentaire de récidive in
situ.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
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risk factors of upper urinary tract tumors: literature review for the yearly
scientific report of the French National Association of Urology. Prog Urol
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M. Rouprêt (morgan.roupret@aphp.fr).
Service d’urologie, GRC no 5, ONCOTYPE-URO, Sorbonne Université, Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP–HP, 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lenfant L, Seisen T, Parra J, Vaessen C, Rouprêt M. Traitement conservateur des tumeurs de la voie
excrétrice supérieure. EMC - Techniques chirurgicales - Urologie 2020;0(0):1-12 [Article 41-152].

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