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Tumeurs testiculaires primitives

à expression endocrine
J.-M. Kuhn

Une proportion non négligeable des tumeurs primitivement testiculaires se développe à partir de
contingents cellulaires qui possèdent, au moins potentiellement, une capacité de synthèse hormonale.
Lorsqu’elle existe, cette sécrétion, qu’il s’agisse de stéroïdes ou de peptides, peut être responsable de
manifestations endocriniennes susceptibles de précéder de longue date l’extériorisation de la tumeur.
Parmi les trois situations cliniques qui peuvent être observées, la mise en évidence d’une masse scrotale
sans signe endocrinien d’accompagnement évident est la plus fréquente. L’enquête endocrinienne se jus-
tifie néanmoins à titre diagnostique et surtout en raison de sa valeur de marqueur pronostique et de
paramètre de suivi thérapeutique. Ailleurs, c’est le tableau endocrinien qui attire l’attention, qu’il s’agisse
d’une pseudopuberté précoce isosexuelle chez l’enfant, de signes de féminisation, de troubles érectiles ou
d’infertilité chez l’adulte. L’évaluation hormonale, dont les résultats auront une forte valeur diagnostique,
se justifie alors à la fois en raison de la nature des signes d’appel et, comme dans la situation précédente,
par sa valeur ajoutée d’indicateur pronostique et de suivi thérapeutique. Enfin, tumeur testiculaire et
signes endocriniens sont d’emblée associés. L’enquête hormonale, qui aura pour objectif de relier l’un à
l’autre, garde dans cette situation tout son intérêt pronostic et de suivi de l’efficacité du traitement.
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Mots-clés : Tumeur testiculaire ; Pseudopuberté précoce ; Gynécomastie ;

Inclusions surrénaliennes intratesticulaires ; Bloc enzymatique en 21-hydroxylase ; Tumeur à cellules de Leydig ;
Choriocarcinome ; Séminome ; Tumeur à cellules de Sertoli ; hCG ; 17-␤-estradiol ; Testostérone ; Inhibine B

Plan dans l’interstitium. Schématiquement, les tumeurs testiculaires

sont classées en tumeurs germinales, séminomateuses ou non
■ Introduction 1 séminomateuses, et en tumeurs stromales. Les gonadoblastomes,
■
empruntant des caractéristiques de l’une et l’autre catégorie, sont
Situations devant faire évoquer le diagnostic 2
des tumeurs mixtes (Tableau 1).
■ Identification des masses ou tumeurs non primitivement Les néoplasies testiculaires primitives se développent le plus
testiculaires 2 fréquemment entre 15 et 35 ans [1] . Elles représentent 2 % de
■ Précision du type de tumeur testiculaire primitive 3 l’ensemble des carcinomes de l’homme [2] . Elles se manifestent
■ Tumeurs du stroma testiculaire spécialisé 4 majoritairement par une augmentation isolée du volume de la
Tumeurs à cellules de Leydig 4 glande. C’est le cas de 90 % des tumeurs testiculaires développées
Tumeurs à cellules de Sertoli 6 à partir des cellules germinales qui sont par ailleurs silencieuses
sur le plan endocrinien, leur sécrétion se limitant à la production
■ Tumeurs germinales à expression endocrine 7 de facteurs paracrines [3] .
Choriocarcinomes testiculaires 7 Dans les autres cas, la tumeur conserve un potentiel sécrétoire
Séminomes testiculaires 9 emprunté au type cellulaire dont elle dérive. La sécrétion tumorale
■ Autres tumeurs testiculaires à expression endocrine 9 est alors responsable de tableaux cliniques, biologiques ou clinico-
■ Conclusion 9 biologiques particuliers à forte valeur diagnostique et pronostique
(Tableau 2). La sécrétion hormonale de la tumeur peut être res-
ponsable de signes susceptibles de précéder de plusieurs années
l’apparition clinique de la masse tumorale. À la diversité des pro-
 Introduction fils hormonaux possibles s’associe une variété de tumeurs dont
les caractéristiques histologiques se répartissent entre bénignité
Les tumeurs testiculaires primitives peuvent se développer à par- totale et extrême malignité. Si une minorité de tumeurs germi-
tir des deux grands contingents cellulaires de la gonade mâle : les nales produisent des hormones actives, les tumeurs développées
cellules germinales, d’une part, les cellules du stroma spécialisé, à partir des cellules stromales gardent le plus souvent la fonction-
d’autre part. Ces dernières incluent les cellules de Sertoli situées à nalité sécrétoire de la cellule originelle (cellules de Leydig ou de
l’intérieur des tubes séminifères et les cellules de Leydig localisées Sertoli).

EMC - Urologie 1
Volume 9 > n◦ 1 > janvier 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-0953(15)73062-1

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 18-650-B-20  Tumeurs testiculaires primitives à expression endocrine

Tableau 1. la pseudopuberté précoce chez l’enfant à l’infertilité, à la

Types histologiques des tumeurs primitivement testiculaires pouvant être dysfonction érectile ou au syndrome de féminisation chez
responsables d’une expression endocrinienne. l’adulte. Chacune de ces présentations doit amener à recher-
Tumeurs du stroma testiculaire spécialisé (1 à 2 % des tumeurs cher la présence d’une tumeur testiculaire. Lorsque c’est le
testiculaires primitives) cas, elle est souvent aisément mise en évidence clinique-
ment. Néanmoins, une lésion de petite taille peut rester
Tumeurs à cellules de Leydig
difficile à identifier même par un examen clinique soigneux.
Tumeurs à cellules de Sertoli
La réalisation d’examens complémentaires, au premier rang
Tumeurs germinales (95 % des tumeurs testiculaires primitives) desquels se place l’échographie à haute définition, doit per-
Séminomes purs mettre de rattacher la symptomatologie endocrinienne à la
Dysembryomes tumeur testiculaire ; certaines tumeurs primitivement testi-
Choriocarcinomes culaires occultes ou involutives [31] peuvent être révélées par
Tératomes des métastases (notamment ganglionnaires) dont la sécrétion
Tumeurs composites (4/10) d’hormone gonadotrophine chorionique (hCG) est responsable
Gonadoblastomes des anomalies endocriniennes. Dans une telle situation, des
Tumeurs neuroendocrines primitives du testicule examens radiologiques précis (échographie, imagerie par réso-
nance magnétique [IRM]) de la région testiculaire, au besoin
répétés, ou si nécessaire l’examen anatomopathologique d’une
métastase, permettent d’identifier le foyer testiculaire initial,
Tableau 2. d’y rattacher les métastases sécrétrices et de traiter l’ensemble
Différentes sécrétions hormonales décrites au cours des tumeurs tes- comme une authentique tumeur testiculaire ;
ticulaires primitives révélées ou accompagnées par des symptômes • des examens d’imagerie, réalisés pour une autre raison, peuvent
endocriniens cliniques et/ou biologiques. amener à la découverte inattendue d’une tumeur testicu-
laire. Des « incidentalomes » testiculaires, correspondant à des
Sécrétion tumorale Types tumoraux Références
tumeurs possédant un potentiel sécrétoire, peuvent ainsi être
Hormones stéroïdes révélés sur des radiographies standards s’il s’agit d’une lésion
Testostérone T à cellules de Leydig, T à [4–7] partiellement calcifiée [32] , par l’échographie [33] ou par la tomo-
cellules de Sertoli graphie par émission de positons-scan (TEP-scan) [34, 35] . La
17-␤-estradiol T à cellules de Leydig, T à [8–13] démarche consiste alors à vérifier si cet « incidentalome »
cellules de Sertoli, s’accompagne d’anomalies endocriniennes ;
gonadoblastomes • enfin, certaines situations particulières, qui s’expriment par
Progestérone T à cellules de Leydig [14] une symptomatologie endocrinienne, sont sous-tendues par
[15, 16]
un substratum génétique (blocs enzymatiques surrénaliens,
DHEA
syndrome de McCune-Albright). L’identification de l’anomalie
-4-androstènedione T à cellules de Leydig [15]
génétique rend souhaitable, au cours de son évaluation ou de
[17] sa surveillance, d’effectuer une recherche prospective de la pré-
Cortisol T à cellules de Leydig
Hormones peptidiques sence d’une lésion tumorale testiculaire [36, 37] .
[18, 19]
hCG Choriocarcinomes,
séminomes
Inhibine B T à cellules de Leydig, T à [20]
 Identification des masses
cellules de Sertoli
PTHrp Séminomes [21, 22] ou tumeurs non primitivement
EPO Séminomes [1, 23]
testiculaires
[24]
Prolactine Dysembryomes, tératomes
HPL Dysembryomes, tératomes [25] Cette étape de la démarche diagnostique est, en principe, aisé-
[26] ment franchie lorsqu’une masse testiculaire est associée à des
ACTH Dysembryomes, tératomes
anomalies endocriniennes cliniques et/ou biologiques. Reste alors
[27]
Calcitonine Dysembryomes, tératomes à préciser de quel type est la tumeur, élément déterminant pour
[28]
Big IGF-2 T à cellules de Leydig le choix de l’attitude thérapeutique et l’évaluation pronostique.
Autres Lorsque la symptomatologie est uniquement locale (masse
Sérotonine Carcinoïdes [29, 30] testiculaire) ou s’exprime exclusivement par les manifestations
endocriniennes sans qu’une tumeur testiculaire puisse être mise
T : tumeur ; DHEA : déhydroépiandrostérone ; hCG : hormone gonadotrophine en évidence, un certain nombre de diagnostics différentiels
chorionique ; PTHrp : parathyroid hormone-related protein ; EPO : érythropoïétine ; doivent être envisagés.
HPL : hormone lactogène placentaire ; ACTH : adrenocorticotrophic hormone ; IGF :
insulin-like growth factor.
En présence d’une masse scrotale en apparence isolée, le recueil
des antécédents médicaux, des prises médicamenteuses, un exa-
men clinique soigneux et complet, la détermination de certains
 Situations devant faire évoquer marqueurs plasmatiques et la réalisation d’examens de visualisa-
tion doivent permettre d’écarter ce qui n’est pas lié à une tumeur
le diagnostic primitivement testiculaire même s’il existe une anomalie du pro-
fil hormonal. Ainsi, examen clinique et échographie doivent
Quatre principales situations amènent à évoquer le diagnostic permettre d’établir le diagnostic de séquelles d’épididymite, de
de tumeur testiculaire primitive à expression endocrine : kyste épididymaire, d’hydrocèle ou de varicocèle. Un contexte
• le signe révélateur peut être une augmentation de volume d’un général de néoplasie peut amener à rattacher une masse testi-
hémiscrotum. Si la démarche diagnostique conclut à la présence culaire à une métastase du foyer d’origine (hématologique ou
d’une tumeur testiculaire, il convient de préciser par un examen solide).
clinique complet et la mesure de certains paramètres biolo- La mise en évidence d’une augmentation bilatérale du volume
giques si cette lésion est responsable d’une sécrétion hormonale du contenu des bourses amène à évoquer d’autres hypothèses
anormale qui peut servir à la fois d’élément diagnostique et de diagnostiques.
marqueur de suivi ; Les tuméfactions intrascrotales liées au développement de reli-
• au contraire, des anomalies endocriniennes, cliniques et/ou quats surrénaliens ectopiques s’observent dans des contextes
biologiques peuvent révéler l’affection. La sécrétion tumo- pathologiques particuliers qui ont en commun une élévation de
rale peut aboutir à des tableaux cliniques variés allant de la sécrétion d’adrenocorticotrophic hormone (ACTH). La persistance

2 EMC - Urologie

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 Tumeurs testiculaires primitives à expression endocrine  18-650-B-20

A B
Figure 1. Aspect par résonance magnétique nucléaire de reliquats surrénaliens intrascrotaux bilatéraux, mimant cliniquement des tumeurs testiculaires
(d’après [39] ) (A, B). Inclusions surrénaliennes (flèches) et parenchymes testiculaires (têtes de flèches).

de reliquats de tissu surrénalien le long du trajet migratoire du Tableau 3.

testicule embryonnaire et l’effet trophique de l’ACTH, sécrétée Situations au cours desquelles est observée une augmentation bilatérale
en excès lors de blocs enzymatiques surrénaliens [38] , expliquent du volume scrotal associée à des anomalies endocriniennes.
l’apparition de ces tumeurs intrascrotales. Les critères de diagnos- Types des masses Situations prédisposantes
tic incluent : intrascrotales bilatérales
• le contexte, le bloc enzymatique surrénalien, de forme
« classique », qui a souvent été précédemment identifié ; Tumeurs à cellules de Leydig Rares formes bilatérales
• la bilatéralité des masses tumorales (en outre parfois multiples), Tumeurs à cellules de Sertoli Syndrome de Peutz-Jeghers
situation de loin la plus fréquente [39] (Fig. 1), même s’il existe Syndrome de Carney
des formes unilatérales susceptibles de mimer l’aspect d’une Inclusions surrénaliennes Blocs enzymatiques surrénaliens
tumeur primitivement testiculaire ; et intratesticulaires
• les résultats de la mesure des taux plasmatiques d’ACTH et des
Macro-orchidies non Syndrome de McCune-Albright
précurseurs stéroïdiens du cortisol.
tumorales
La régression du volume tumoral, et consécutivement la nor-
malisation de la fertilité, est possible après inhibition adéquate Hypothyroïdie primaire non traitée
de la sécrétion corticotrope. Cela peut n’être cependant obtenu Syndrome de l’X fragile
qu’au prix de l’utilisation de doses « supraphysiologiques » de Adénome hypophysaire sécréteur de
dexaméthasone, ce qui n’apparaît pas souhaitable, ces moda- FSH
lités thérapeutiques exposant aux inconvénients classiques de Acromégalie
la corticothérapie prolongée. Même après freinage adéquat de
la sécrétion d’ACTH, la régression du volume tumoral est FSH : follicle stimulating hormone.
souvent inconstante et pose alors de difficiles problèmes diag-
nostiques (d’autant qu’une possible association d’authentiques l’adulte. Ces dernières peuvent se développer dans des sites aussi
tumeurs à cellules de Leydig à un bloc enzymatique surréna- variés que le système nerveux central, le médiastin, le tube digestif
lien en 11-␤-hydroxylase [37] a été montrée) et thérapeutiques. ou le rein [18] .
De façon anecdotique, la reviviscence de reliquats surrénaliens
intrascrotaux a été décrite au cours de syndromes de Nelson
(développement d’un adénome hypophysaire corticotrope dans  Précision du type de tumeur
les suites d’une surrénalectomie bilatérale) [40] .
Une hypertrophie testiculaire bilatérale peut s’observer dans testiculaire primitive
certains autres cadres pathologiques (Tableau 3) susceptibles de
s’inscrire dans un contexte génétique (syndrome de McCune- La tumeur testiculaire affirmée et les autres causes
Albright [41] , syndrome de l’X fragile [42] ) ou non (hypothyroïdie d’intumescence scrotale écartées, reste à préciser le type de
primaire non traitée [43] , adénome hypophysaire sécréteur de la lésion. Cela conditionne l’attitude thérapeutique, le pronostic
follicle stimulating hormone [FSH]). Cette dernière situation et les modalités de la surveillance. Cette étape repose sur le recueil
caractérisée sur le plan biologique par une élévation des d’un certain nombre d’éléments clés :
taux plasmatiques de FSH et d’inhibine B a pu être obser- • l’âge du patient ;
vée chez l’adolescent [44] et chez l’adulte [45, 46] , mais reste • ses antécédents personnels ;
exceptionnelle. • les éventuelles prises médicamenteuses ;
Lorsque ce sont les symptômes endocriniens qui sont révé- • les données de l’examen clinique ;
lateurs, la recherche d’une tumeur testiculaire est la règle. • les résultats d’un certain nombre d’examens complémentaires
L’évaluation clinique, complétée par une échographie, peut de première ligne.
cependant ne rien révéler alors que la production de stéroïdes est Fonction du mode de présentation initial, ils peuvent inclure la
anormale. Cette situation peut correspondre à une production tes- mesure des taux plasmatiques des stéroïdes sexuels (17-␤-estradiol
ticulaire non tumorale de stéroïdes sexuels. Entrent dans ce cadre [E2 ], testostérone [T], etc.), d’hormones peptidiques (FSH, LH,
la « testotoxicose » de l’enfant, liée à une mutation activatrice hCG, inhibine B, etc.), de marqueurs tumoraux (␣-fœtoprotéine,
du récepteur de la luteinizing hormone/hormone gonadotrophine ␤-hCG, lactodéshydrogénase (LDH), neuron specific enolase (NSE),
chorionique (LH/hCG) exprimé par les cellules de Leydig et les phosphatases alcalines placentaires), et des examens de visualisa-
tumeurs extratesticulaires sécrétrices d’hCG de l’enfant ou de tion (échographie, IRM, etc.).

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Testostérone
17-β-estradiol
inhibine
1 diagnostic plus difficile.
17-β-estradiol
inhibine
Figure 2. Organisation histologique du testicule humain adulte nor-
mal. 1. Récepteur de la follicle stimulating hormone ; 2. récepteur de
la luteinizing hormone ; 3. cellules de Leydig ; 4. cellules péritubulaires ;
5. cellules de Sertoli ; 6. spermatogonie ; 7. spermatocyte ; 8. spermatides ;
9. spermatozoïde.
 Tumeurs du stroma testiculaire
spécialisé
Tumeurs à cellules de Leydig
Située au sein de l’interstitium testiculaire (Fig. 2), la cellule de
Leydig mature est le lieu de production des stéroïdes sexuels (T
et E2 ). La T est majoritairement libérée dans la circulation tandis
qu’une part mineure est soit transformée in situ par aromatisa-
tion en E2 , soit 5␣ réduite en dihydrotestostérone (DHT) avant
d’être sécrétée. La présence au sein de la cellule de Leydig des
enzymes nécessaires à cette synthèse a été confirmée par immu-
nohistochimie et par des approches de biologie moléculaire. La
stéroïdogenèse ne représente cependant pas la seule sécrétion
de la cellule de Leydig qui est également capable de produire
de nombreux peptides dont l’inhibine et des dérivés de la pro-
opïomélanocortine.
La synthèse et la sécrétion de T sont sous le contrôle de la
LH hypophysaire. Celle-ci stimule la stéroïdogenèse leydigienne
après liaison à son récepteur métabotropique positivement cou-
plé à l’adénylyl-cyclase. La liaison de la LH à ce récepteur induit
une cascade d’événements intracellulaires : activation de la 20-22
P450scc (enzyme de clivage de la chaîne latérale du cholestérol),
de la protéine StAR, du récepteur périphérique des endozépines,
etc., ensemble d’événements qui aboutit à la production de T
(Fig. 3).
Le rétrocontrôle exercé sur la sécrétion gonadotrope s’effectue
principalement au niveau de l’hypothalamus. Elle implique la
T et ses métabolites actifs DHT et E2 . Ce dernier est également
capable d’exercer, chez l’homme, une rétroaction négative directe
sur la sécrétion hypophysaire de FSH. C’est par leur action intra-
testiculaire et leur interférence avec les mécanismes régulateurs
physiologiques des fonctions gonadiques que les sécrétions hor-
monales provenant d’une tumeur à cellules de Leydig (TCL) vont
être responsables des symptômes cliniques et de profils biolo-
giques particuliers.
Les TCL sont rares. Elles ne représentent en effet que 1 à
3 % des néoplasies testiculaires [4, 47] . Cinquante à 55 % d’entre
elles s’observent entre 15 et 50 ans, 25 % chez l’homme plus
âgé et un peu moins de 20 % chez l’enfant entre 5 et 9 ans.
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Quatre-vingt-dix-sept pour cent de ces lésions sont unilatérales et
2 la majorité d’entre elles est bénigne. Les 10 % de formes malignes
sont l’apanage de l’adulte plus âgé (âge moyen au diagnostic :
63 ans) [4] . La survenue d’une TCL apparaît favorisée par certains
facteurs prédisposant comme la cryptorchidie [5] ou la défaillance
3
sertolienne. Quelques cas ont été rapportés au cours du syn-
drome de Klinefelter [4] . La symptomatologie emprunte ses signes
4 au volume tumoral, d’une part, aux sécrétions hormonales de
la lésion, d’autre part. Associés, ils donnent un tableau évoca-
5 teur alors qu’à l’inverse, dissociés ou incomplets, ils rendent le
6
La forme typique se caractérise par l’association d’une tumeur
testiculaire unilatérale et de signes endocriniens cliniques et bio-
7 logiques évocateurs.
Chez l’enfant, c’est un tableau de pseudopuberté précoce (sur-
venant habituellement entre 5 et 9 ans), associant virilisation,
accélération de la croissance et de la maturation osseuse, qui
attire l’attention. La gynécomastie n’est observée que dans 10 %
8 des cas [4] . L’examen testiculaire retrouve une asymétrie testicu-
laire qui est confirmée par l’échographie. Celle-ci révèle une
image arrondie hypoéchogène correspondant à la lésion tumo-
9 rale. La testostéronémie est élevée et peut atteindre des valeurs
s’inscrivant dans la fourchette normale de l’adulte. Elle peut
s’associer à une élévation des taux plasmatiques de déhydroépian-
drostérone ou de -4-androstènedione [15] . Bien qu’une induction
de la spermatogenèse ait pu être mise en évidence au contact
de la tumeur, c’est la prolifération tumorale qui est responsable
de l’augmentation unilatérale du volume gonadique. La sécré-
tion de T par les cellules tumorales est responsable du tableau
de pseudopuberté précoce dont la gynécomastie est le plus sou-
vent absente en raison du caractère privilégié de la sécrétion
d’androgènes.
L’association de ce tableau clinique à une tumeur testiculaire
unilatérale permet d’écarter un certain nombre de diagnostics. En
effet, les inclusions intrascrotales pseudotumorales de reliquats
surrénaliens chez des patients atteints d’un bloc enzymatique (res-
ponsable d’une pseudopuberté précoce), sont quasi constamment
bilatérales. Les rares tumeurs à cellules de Sertoli se différencient
des TCL par l’association à une gynécomastie dans 25 % des cas ou
par leur inscription dans le contexte symptomatique du syndrome
de Peutz-Jeghers ou du complexe de Carney. Les diagnostics de
« testotoxicose » ou de pseudopuberté précoce s’inscrivant dans
un syndrome McCune-Albright ne s’associent pas à une tumeur
testiculaire. Ces deux entités, respectivement liées à des mutations
activatrices du récepteur de la LH [48, 49] et de la sous-unité ␣s de la
protéine G [50] , intéressent en effet l’ensemble du tissu leydigien
qui est hyperplasique mais non tumoral [36] . Au demeurant, les
mécanismes physiopathologiques présidant au développement
d’une TCL chez l’enfant apparaissent assez fréquemment sous-
tendus par l’existence d’une mutation somatique du récepteur
de la LH qui se trouve activé de façon constitutive [4, 5, 47] . La
mutation habituellement retrouvée se situe au « point chaud » 578
et aboutit au remplacement de l’acide aspartique par une histi-
dine [51–54] . La conséquence en est une mise en route prématurée
et indépendante de la LH de la stéroïdogenèse leydigienne [55] .
Fait intéressant, la substitution de ce même acide aminé par
une glycine ou une tyrosine est responsable d’une pseudopuberté
précoce dont le substratum n’est pas tumoral mais lié à une hyper-
plasie leydigienne plus ou moins diffuse [51, 52, 56, 57] . Les TCL de
l’enfant sont bénignes et peuvent être traitées par simple énu-
cléation [58–60] .
Chez l’adulte, ce sont le plus souvent des signes de fémi-
nisation qui attireront l’attention. La gynécomastie, uni- ou
plus souvent bilatérale, caractéristique par son évolutivité et
sa sensibilité, est présente chez environ un patient sur trois [8] .
L’hyperœstrogénie est responsable de l’hyperpigmentation et de
l’élargissement des aréoles mamelonnaires. La palpation retrouve
un tissu glandulaire sensible, sans galactorrhée ni adénopathie
dans les aires de drainage lymphatique. Une fois sur quatre,
la gynécomastie s’accompagne d’une diminution de la libido
et/ou d’une dysfonction érectile. Certains cas d’infertilité ont été
révélateurs de TCL [61] . L’examen clinique attentif des organes
génitaux externes est essentiel. Il permet de retrouver une asy-
métrie testiculaire, d’autant plus marquée que le testicule non

LH/hCG
R Gs AC
+ PKA-
MRAP + PAP7
AMPc Rlα
ATP
COOH + EZ : endozépines ; PBR : récepteur des endozépines ;
EZ
Cholestérol
PKA-
NH2 Rlα
StAR P +
PAP7 P
StAR
PBR
P450SCC
Prégnénolone
Testotérone
Figure 4. Aspect échographique d’une tumeur testiculaire à cellules de
Leydig. Parenchyme testiculaire (flèche) et tumeur (tête de flèche).
tumoral est volontiers hypotrophique, ou d’identifier la tumeur
sous forme d’un noyau dur et insensible au sein d’un testicule.
L’échographie, systématique, confirme la présence d’une image
arrondie hypoéchogène au sein du testicule hypertrophié (Fig. 4).
Typiquement, le profil hormonal associe une élévation relative ou
absolue de l’estradiolémie et une réduction du taux de base des
gonadotrophines prédominant sur celui de la FSH [9, 62] . La testo-
stéronémie est d’autant plus abaissée que le taux d’E2 est élevé.
Élément important du diagnostic, le taux d’hCG plasmatique
est normal [61] . Assez paradoxalement, compte tenu de l’inflation
œstrogénique, le taux de sex hormone binding globulin est le plus
souvent normal. Enfin, dans un nombre non négligeable de TCL,
les taux d’inhibine plasmatique sont élevés. Il peut s’agir, comme
sur certains modèles animaux, de l’inhibine A, qui constitue alors
un simple marqueur car elle n’est pas biologiquement active [63] ,
ou de l’inhibine B reconnue comme responsable du rétrocontrôle
sur la sécrétion hypophysaire de FSH [20] .
Certains modèles animaux suggèrent que les TCL pourraient
s’inscrire dans le cadre d’affections génétiques, d’autres que
la surexpression de l’aromatase serait un mécanisme initiateur
du développement tumoral. Si l’intervention de ces méca-
nismes est plausible, la physiopathologie exacte des TCL de
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Tumeurs testiculaires primitives à expression endocrine  18-650-B-20
Figure 3. Éléments de la mécanique molécu-
laire intervenant dans l’activité hormonale de
la cellule de Leydig humaine mature. LH/hCG :
luteinizing hormone/hormone gonadotrophine cho-
rionique ; MRAP : melanocortin 2 receptor accessory
protein ; Gs : protéine Gs ; AC : adenylyl-cyclase ; ATP :
adénosine triphosphate ; AMPc : acide adénosine
monophosphorique cyclique ; StAR : protéine StAR ;
EZ
PKA-R1 : protéine kinase A ; PAP 7 : protéine PAP-7 ;
P450scc : enzyme de clivage de la chaîne latérale du
cholestérol.
PBR
17-β-estradiol
l’homme adulte demeure néanmoins à ce jour inconnue. En
particulier, la recherche de mutations somatiques responsables
est le plus souvent négative [64] , alors que des anomalies de
l’arrangement chromosomique apparaissent d’observation fré-
quente [65] . La mutation 578 décrite chez l’enfant n’a, à ce jour, été
retrouvée qu’exceptionnellement chez l’homme adulte [66] . Une
mutation activatrice de la protéine Gs ␣ (R201C) a été décrite dans
deux cas [6, 67] . Dans l’un d’entre eux, le profil hormonal avait la
particularité d’associer une hypertestostéronémie à l’inflation du
taux d’estradiol [6] . Ont été également identifiées des mutations
germinales touchant le gène de la fumarate-hydratase (N64T et
M411I) qui ont fait suggérer la possibilité de leur rôle physiopa-
thologique dans le développement tumoral par le biais de liens
unissant hypoxie et angéïogenèse [66] .
La sécrétion préférentielle d’E2 , fréquemment observée chez
l’adulte, est liée à une aromatisation intratumorale excessive de
la T. L’expression des gènes codant respectivement l’aromatase et
les récepteurs des œstrogènes a été démontrée au sein de cellules
de Leydig humaines normales et tumorales [68–70] . Le blocage de
l’activité de l’aromatase de cellules leydigiennes tumorales œstro-
génosécrétrices, étudiées in vitro, démontre bien que la T est le
précurseur immédiat de la synthèse d’E2 par ces tumeurs. Il a
été suggéré que l’élévation du taux d’E2 intratesticulaire puisse
être impliqué dans le processus de tumorigenèse [70] . Au demeu-
rant, cette élévation est source à la fois d’une inhibition de
certaines activités enzymatiques (17-␣ hydroxylase, 17-20 des-
molase) et d’une réduction de la spermatogenèse [71] . Ce dernier
effet explique vraisemblablement l’infertilité observée dans un
certain nombre de cas [72] . L’hyperœstrogénie systémique, qu’elle
soit relative ou absolue, est responsable du syndrome clinique de
féminisation et du profil particulier de la sécrétion gonadotrope.
Si la fréquence des pulses spontanés de LH n’apparaît pas modifiée
par l’hyperestradiolémie, l’amplitude des pics de LH est d’autant
plus réduite que le taux d’E2 est élevé [63] . L’abaissement de la T
est ainsi directement lié au freinage E2 -dépendante de la sécrétion
de LH (Fig. 5). En revanche, l’abaissement préférentiel des taux
de FSH n’apparaît que partiellement lié à l’hyperestradiolémie.
Il pourrait en effet s’expliquer par une action combinée de l’E2 ,
d’une part, et de l’inhibine B plasmatique, d’autre part, au niveau
hypophysaire [20] . La responsabilité de la sécrétion tumorale est
rétrospectivement démontrée par le retour sept fois sur dix d’une
fertilité normale spontanée après l’énucléation élective de la
tumeur [73] .
Dans les formes typiques, l’association de stigmates cliniques
opposés en fonction de l’âge, et l’identification clinique et/ou
échographique d’une masse testiculaire unilatérale et d’un profil
hormonal évocateur permettent d’aboutir aisément au diagnostic
5
 18-650-B-20  Tumeurs testiculaires primitives à expression endocrine
GnRH
+ stéroïdiens : progestérone [14] , 4 -androstènedione [16] , hypertes-
Hypothalamus
Hypophyse
- -
LH FSH
- moyenne de quatre ans après leur diagnostic. Les métastases sont
T Testicules E2
+ Tissu
mammaire
- Une tumeur unilatérale, pour laquelle tous les arguments réunis
Spermatogenèse
Figure 5. Mécanisme physiopathologique du profil hormonal plasma-
tique observé au cours des tumeurs testiculaires à cellules de Leydig
sécrétrices d’œstrogènes de l’homme adulte. GnRH : gonadotropin relea-
sing hormone ; LH : luteinizing hormone ; FSH : follicle stimulating hormone.
de TCL. Ce tableau idéal est néanmoins souvent pris en défaut
en raison d’une expression clinique atypique, d’un profil hor-
monal non classique ou d’interprétation difficile, ou encore de
l’absence de tumeur identifiable cliniquement ou même indétec-
table à l’échographie.
Si chez l’enfant le tableau est assez stéréotypé, nombreuses sont
les formes atypiques de TCL de l’adulte. Dans 10 % des cas, le
tableau se limite à la tumeur testiculaire qui est retrouvée au cours
d’un examen clinique réalisé pour d’autres raisons, voire même à
l’autopsie.
À l’inverse, les signes cliniques de féminisation peuvent être
présents mais la tumeur testiculaire impalpable. Une TCL peut en
effet donner des signes endocriniens patents alors que le petit
volume tumoral ne permet pas son identification clinique. La
précession pendant plusieurs années de la gynécomastie avant
l’extériorisation clinique de la tumeur est une situation loin d’être
exceptionnelle [47, 74] . L’échographie testiculaire est alors un exa-
men clé à la fois par son innocuité et par ses performances. Elle
permet de détecter sous forme d’une image arrondie hypoécho-
gène des tumeurs de petite taille ou dont la localisation au centre
de la glande les rend inaccessibles à la palpation [9, 75] . Cet examen
doit être répété si une première investigation s’avère négative, la
tumeur pouvant s’extérioriser sur le plan échographique plusieurs
mois après un premier bilan. Un tiers des tumeurs impalpables
du testicule sont des TCL [76] . Si nécessaire, un examen par IRM
peut être réalisé. L’injection de produit de contraste est suivie
d’un renforcement marqué et homogène de l’image, particularité
caractéristique des TCL [77] .
Enfin, le profil hormonal de base peut être intégralement nor-
mal ou se limiter à une inflation des gonadotrophines. Un tel
profil peut être lié à la modestie ou à l’intermittence de la
sécrétion tumorale, ou encore à l’association à un hypogona-
disme primaire [4] ou à une cryptorchidie [4, 78] . Les symptômes
de féminisation étant susceptibles d’apparaître longtemps avant
l’identification de la tumeur, il faudra avoir recours aux examens
précités et savoir au besoin les répéter.
L’avancée en âge s’accompagne fréquemment d’un tableau
plus ou moins prononcé d’hypoandrisme dont fait partie la
gynécomastie. L’abaissement du rapport T/E2 , facteur physiopa-
thologique déterminant de cette évolution, s’observe également
au cours des TCL. Dans ce contexte, la responsabilité d’une
TCL devra être d’autant moins méconnue que c’est à cet âge
que s’accroît la proportion des lésions malignes. Elles peuvent
être responsables de tableaux empruntant les stigmates des
6 EMC - Urologie
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modifications du déficit androgénique lié à l’âge [79] ou encore
plus atypiques : hypoglycémies par élévation du taux plas-
matique d’IGF-2 libre [28] , sécrétion de précurseurs hormonaux
tostéronémie [6] , syndrome de Cushing ACTH-indépendant [17] .
Assez curieusement, alors que les cellules de Leydig normales
et tumorales sont le siège de la synthèse de peptides dérivés de
la pro-opïomélanocortine [80] , aucun syndrome de Cushing par
sécrétion ectopique d’ACTH n’a été décrit au cours des TCL.
L’identification de la lésion responsable, à l’aide des moyens préa-
lablement mentionnés, apparaît d’autant plus importante que
ces lésions malignes, même traitées, ne permettent qu’une survie
ganglionnaires trois fois sur quatre, pulmonaires une fois sur deux
et dans un tiers des cas hépatiques ou osseuses. Il est par ailleurs
important de signaler que certaines lésions définies comme histo-
logiquement bénignes sont susceptibles de métastaser des années
après leur exérèse.
Le traitement de première ligne de ces lésions est chirurgical.
sont en faveur de la bénignité, reposera soit sur l’orchidectomie
unilatérale, soit beaucoup mieux sur l’énucléation tumorale dont
le suivi à long terme a montré l’excellence des résultats chez
l’enfant [59, 60] et chez l’homme de moins de 65 ans [60, 81] . Le choix
de l’une ou l’autre méthode, qui peut être orienté par le résultat
d’une cytologie à l’aiguille fine en préopératoire [82] , dépend donc
à la fois du volume de la tumeur mais également du contexte et
plus particulièrement de l’âge du patient. L’ablation de la lésion
permettra un retour à la normale de l’équilibre hormonal après
une phase transitoire d’hypogonadisme attestée par l’inflation
du taux des gonadotrophines [74, 83] . Consécutivement, les symp-
tômes révélateurs (gynécomastie, infertilité, troubles érectiles)
doivent disparaître. Le traitement des TCL malignes, en règle plus
volumineuses et porteuses d’éléments suspects sur le plan histolo-
gique, peut faire discuter le curage ganglionnaire rétropéritonéal
en complément de l’orchidectomie si aucune métastase n’a été
mise en évidence sur le bilan d’extension préopératoire. Pour
les formes métastasées d’emblée, il n’y a pas de traitement satis-
faisant [84] . Les essais thérapeutiques effectués avec le Mitotane®
n’ont pas permis d’allonger franchement la durée moyenne de
survie.
En résumé, les TCL s’expriment par des tableaux variés, assez
stéréotypés en fonction de l’âge du patient. Chez l’enfant, où elles
sont quasi constamment bénignes, la mise en route de la stéroïdo-
genèse leydigienne est responsable d’une pseudopuberté précoce
isosexuelle. L’activation de la chaîne de synthèse stéroïdienne est
fréquemment sous-tendue par l’existence d’une mutation activa-
trice du récepteur de la LH ou de la sous-unité ␣s de la protéine
G. Le pronostic n’est pas tumoral mais a ses répercussions endo-
criniennes en termes de croissance staturale. Le traitement repose
sur l’énucléation chirurgicale de la lésion. Chez l’adulte, lorsque
la lésion testiculaire s’exprime sur le plan endocrinien, la produc-
tion d’œstrogènes par les cellules tumorales induit un syndrome
de féminisation, éventualité la plus fréquente. Il peut précéder de
plusieurs années l’identification de la lésion responsable. Ailleurs,
c’est une tumeur testiculaire qui est le symptôme révélateur. Enfin,
les deux signes peuvent s’associer et conduire alors aisément au
diagnostic. Les examens hormonaux de base (T, E2 , LH, FSH, hCG)
et l’échographie testiculaire, examen clé, doivent permettre de
le confirmer. À l’inverse des formes de l’enfant, fréquemment
liées à une altération génétique, la physiopathologie de la TCL
de l’adulte n’est pas clairement élucidée. Le traitement de ces
tumeurs repose, en règle, sur leur énucléation chirurgicale, 90 %
d’entre elles étant bénignes. Les formes malignes, parfois dissémi-
nées d’emblée, s’observent chez l’homme âgé. La seule possibilité
curative est chirurgicale, les traitements médicaux par kétocona-
zole ou Mitotane® s’avérant inefficaces à contrôler le processus
tumoral.
Tumeurs à cellules de Sertoli
Située au sein du tube séminifère, la cellule de Sertoli joue
un rôle clé dans la spermatogenèse et est également source de
 Tumeurs testiculaires primitives à expression endocrine  18-650-B-20

A B
Figure 6.
A. Aspect échographique d’une forme calcifiante à grandes cellules d’une tumeur testiculaire à cellules de Sertoli (flèche).
B. Pour comparaison, une échographie d’un testicule au parenchyme normal (flèche) (d’après [86] ).

synthèse hormonale. Elle produit de nombreux facteurs para-

crines, vecteurs de la communication intercellulaire au sein du
testicule, participe à la synthèse d’inhibine et dispose d’un cer-
tain potentiel de stéroïdogenèse. La FSH constitue le principal
facteur endocrinien régulant son activité. En retour, inhibine B
et E2 exercent une rétrorégulation négative sur la sécrétion hypo-
physaire de FSH.
Les tumeurs testiculaires à cellules de Sertoli sont encore plus
rares que les TCL. Exceptionnelles chez l’adulte, elles ne repré-
sentent que 4 % des néoplasies testiculaires prépubertaires [85] .
Considérées comme des lésions bénignes chez l’enfant, elles sont 1
bilatérales dans presque la moitié des cas. Les rarissimes formes
malignes sont observées après l’âge de 25 ans [85] .
Le tableau endocrinien d’accompagnement, présent une fois
sur deux, peut prendre le masque d’une pseudopuberté précoce
isosexuelle [7] , ou à l’inverse d’un syndrome de féminisation [10]
en fonction de la capacité de synthèse hormonale [11] ou
d’aromatisation de la T en E2 par les cellules tumorales [12] . Le profil
hormonal observé emprunte tout ou partie des stigmates décrits
pour les TCL dans leurs formes à expression endocrinienne. Peut
ainsi être mise en évidence une inflation des taux plasmatiques Figure 7. Microcalcifications intraparenchymateuses (flèche) mises en
d’E2 et/ou de T indépendamment de toute influence gonadotrope. évidence sur une échographie réalisée pour confirmer la présence d’une
Les lésions testiculaires développées primitivement aux dépens tumeur testiculaire à cellules de Leydig suspectée cliniquement (tête de
des cellules de Sertoli s’accompagnent fréquemment d’une aug- flèche) (image aimablement fournie par L. Sibert [service d’urologie, CHU
mentation du taux plasmatique d’inhibine B [20] qui, chez l’adulte, Rouen]). 1. Tumeur.
intervient dans la réduction préférentielle du taux de FSH observée
dans de telles circonstances [63] . L’échographie identifie une lésion recueil d’échantillons spermatiques [90] . Dans l’intervalle, le reten-
hypoéchogène plus ou moins bien définie, homogène et fréquem- tissement de la sécrétion tumorale sur la croissance staturale peut
ment siège de calcifications centrales [86] (Fig. 6). Les tumeurs à être contrôlé par la prescription de kétoconazole ou d’un inhibi-
cellules de Sertoli n’ont cependant pas l’exclusivité des microcalci- teur de l’aromatase [91] .
fications intratesticulaires qui peuvent être notamment observées
avec d’autres types tumoraux (Fig. 7).
A été signalée dans quelques cas l’intégration de ce type de  Tumeurs germinales à expression
tumeurs dans le cadre d’un syndrome de Peutz-Jeghers (polypose
gastro-intestinale, pigmentation cutanéomuqueuse [87] ), en parti- endocrine
culier pour la forme calcifiante à grandes cellules [88] ou dans celui
du complexe de Carney (myxomes cardiaques, taches pigmen- Les tumeurs développées à partir des cellules germinales repré-
taires cutanées, hypersécrétions hormonales, schwannomes [89] ). sentent la très large majorité (90 %) des tumeurs testiculaires. Elles
Ces affections sont respectivement liées à une mutation inacti- regroupent les séminomes (45 % des tumeurs testiculaires) qui
vatrice du gène répresseur de tumeur STK11 et de celui codant atteignent préférentiellement l’adulte de 25 à 55 ans, les tumeurs
la sous-unité régulatrice 1A de la protéine kinase A (PKAR1A), res- non séminomateuses (choriocarcinomes, carcinomes embryon-
ponsable d’un emballement du système de la voie de signalisation naires, tératomes et tumeurs vitellines) qui surviennent chez
intracellulaire dépendante de l’acide adénosine monophospho- l’adulte plus jeune et les tumeurs mixtes dont le pronostic est
rique cyclique. conditionné par le contingent cellulaire le plus agressif. À l’opposé
Le traitement de première ligne d’une tumeur unique repose, de leur caractère majoritaire, seule une minorité d’entre elles
si possible, sur son énucléation sinon sur l’orchidectomie unilaté- s’expriment cliniquement sur le plan endocrinien.
rale. La prise en charge des lésions bilatérales est plus complexe,
l’ablation chirurgicale des lésions restant la meilleure approche.
À défaut d’une chirurgie sélective des tumeurs, la bénignité
Choriocarcinomes testiculaires
habituelle des formes de l’enfant peut faire envisager le geste chi- Il s’agit de tumeurs rares, développées à partir du tropho-
rurgical de façon différée après initiation de la spermatogenèse et blaste primitif. Elles sont d’évolution rapide, témoin de leur haute

EMC - Urologie 7

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 18-650-B-20  Tumeurs testiculaires primitives à expression endocrine

GnRH Hypothalamus

Hypophyse

- Tissu
LH FSH mammaire

-
+

T Testicules E2

hCG hCG +
-

Figure 9. Scanner abdominal révélant la présence de métastases

ganglionnaires préaortiques (flèche) d’un choriocarcinome testicu-
laire cliniquement indétectable et révélé par ses signes endocriniens
Spermatogenèse d’accompagnement.
Figure 8. Mécanisme physiopathologique du profil hormonal plas-
matique observé au cours des tumeurs testiculaires sécrétrices
d’hormone gonadotrophine chorionique (hCG) chez l’homme adulte.
GnRH : gonadotropin releasing hormone ; LH : luteinizing hormone ; FSH : fol-
licle stimulating hormone.

malignité. La quasi-totalité de ces tumeurs sécrète de l’hCG, indui-

sant consécutivement une stimulation de la stéroïdogenèse des
cellules de Leydig du tissu testiculaire non tumoral par activation
de leur récepteur LH/hCG.
Dans la forme typique, le diagnostic est en règle aisé devant
l’association d’une tumeur testiculaire rapidement évolutive (avec
souvent présence de métastases dès le premier examen) à des
signes endocriniens, conséquences cliniques de la sécrétion tumo-
rale d’hCG. La symptomatologie révélatrice peut revêtir l’aspect
d’une pseudopuberté précoce isosexuelle chez l’enfant, chez qui
le choriocarcinome est heureusement rare puisqu’il ne repré-
sente que 4 % des tumeurs testiculaires prépubertaires. Chez
l’adulte, la découverte se fera devant une tumeur testiculaire dont
l’association à une gynécomastie devra faire déterminer le taux
d’hCG plasmatique, élément biologique clé du diagnostic.
À un taux mesurable d’hCG plasmatique, le profil hormonal
associe une augmentation de celui d’E2 à un chiffre élevé, nor-
mal ou paradoxalement bas de la testostéronémie [18] . La diversité
Figure 10. Échographie testiculaire à haute définition révélant la pré-
des profils hormonaux observables apparaît la résultante de la
sence d’une tumeur testiculaire sécrétrice d’hormone gonadotrophine
combinaison des effets stimulants de l’hCG sur la production
chorionique (tête de flèche) non décelable à l’examen clinique. Paren-
de T et d’E2 , et d’un phénomène de désensibilisation du récep-
chyme testiculaire (flèche).
teur LH/hCG au-delà d’une concentration d’hCG supérieure à
3500 U/l [18] . Les taux bas, voire indétectables, des gonadotro-
phines plasmatiques (Fig. 8) s’expliquent par le puissant effet taire. Le cathétérisme sélectif des veines spermatiques n’a aucun
frénateur synergique de la T et l’E2 sur la sécrétion hypophysaire intérêt localisateur en raison de la très longue demi-vie plasma-
de LH et FSH. tique de l’hCG. Enfin, le profil hormonal évocateur (élévation
Le choriocarcinome peut s’avérer de diagnostic moins aisé. En des taux plasmatiques de T et d’E2 en l’absence de taux déce-
effet, la tumeur primitive peut être imperceptible à l’examen lables de gonadotrophines) peut être lui aussi atypique et dissocié.
clinique, les manifestations cliniques se résumant aux signes L’absence d’augmentation de la testostéronémie s’observe avec les
endocriniens ou à l’extériorisation de localisations secondaires [31] . taux d’hCG les plus élevés et sont la conséquence du phénomène
La sécrétion d’hCG est alors le fait des métastases, le plus souvent sus-cité de désensibilisation. Le profil stéroïdien et gonadotrope
ganglionnaires, d’une tumeur testiculaire cliniquement impercep- observé peut donc s’apparenter à celui des TCL dont le pronostic
tible ou d’une tumeur extragonadique (espace rétropéritonéal, est tout autre. Cela souligne toute l’importance de la détermina-
encéphale, médiastin) qui, bien que sécrétrice d’hCG, s’inscrit tion du taux d’hCG plasmatique dans de telles circonstances.
dans le cadre du diagnostic différentiel. Si le profil hormonal Exceptionnellement, la considérable élévation du taux d’hCG
confirme la sécrétion anormale d’hCG, il faut à la fois localiser le a pu induire une hyperthyroïdie. Celle-ci a été rattachée à l’action
foyer primitif et évaluer la dissémination tumorale. Les réponses TSH-like de la sécrétion tumorale d’hCG, situation comparable à
à ces deux questions sont apportées par les investigations radiolo- ce qui a été observé au cours d’hyperthyroïdie hCG-induite de la
giques. La tomodensitométrie thoracoabdominale (Fig. 9) permet grossesse [92, 93] .
de préciser l’extension et l’échographie testiculaire à haute résolu- Le pronostic du choriocarcinome reste sombre. L’efficacité du
tion de détecter des lésions testiculaires de quelques millimètres de traitement qui allie chirurgie et chimiothérapie est appréciée sur
diamètre cliniquement imperceptibles (Fig. 10). L’examen par IRM la mesure du taux d’hCG plasmatique, marqueur clé du diagnostic
des gonades n’apporte en règle aucune information supplémen- et du suivi.

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Figure 11. Aspect échographique d’un séminome testiculaire, respon-
sable d’une sécrétion tumorale d’hormone gonadotrophine chorionique
(cercle) (image aimablement fournie par L. Sibert [service d’urologie,
CHU Rouen]). Parenchyme testiculaire (flèche), microcalcifications (tête
de flèche).
Séminomes testiculaires
Le séminome est la plus fréquente des tumeurs testiculaires
humaines. La mise en évidence d’une grosse bourse constitue le
mode de révélation le plus fréquent. Sur l’échographie, l’aspect
est celui d’une lésion hypoéchogène pouvant comporter un ou
plusieurs nodules confluents parfois accompagnés de microcal-
cifications périphériques, siège d’une vascularisation anarchique
(Fig. 11). Bien que le séminome ne se développe pas à partir de cel-
lules testiculaires endocrines, une sécrétion anormale d’hCG est
retrouvée dans 10 à 25 % des cas [19] . Cela peut être le fait de lésions
possédant une composante choriocarcinomateuse ou de sémi-
nomes en apparence purs [94] . L’évolutivité du séminome étant
très inférieure à celle du choriocarcinome, la production tumorale
d’hCG, susceptible d’apparaître à tous les stades de la maladie,
peut induire l’apparition d’une gynécomastie ou de troubles de
la spermatogenèse [3] . Agissant par voie endocrine ou paracrine,
dernier mécanisme suggéré par la fréquence de l’hyperplasie ley-
digienne péritumorale, elle induit une sécrétion combinée de T
et d’E2 responsable à la fois des symptômes cliniques et d’un frei-
nage de la sécrétion gonadotrope. Lorsqu’il est présent, le profil
endocrinien du séminome peut donc emprunter partie ou totalité
des stigmates du choriocarcinome ou de la TCL [95] . Ont été rap-
portées ponctuellement d’autres sécrétions séminomateuses très
atypiques : parathyroid hormone-related protein (PTHrp) inductrice
d’une hypercalcémie paranéoplasique [21, 22] ou érythropoïétine
responsable d’une polyglobulie [1, 23] .
Le traitement repose sur la chirurgie complétée par une
radiochimiothérapie en fonction du stade évolutif. Cet abord
thérapeutique a considérablement amélioré le pronostic de ces
tumeurs. Chez l’adulte jeune peut se poser la question d’effectuer
au préalable des recueils spermatiques aux fins de cryoconserva-
tion, même si l’ablation d’un seul testicule ne compromet en
théorie pas la fertilité ultérieure, le testicule restant obéissant
aux lois de l’hypertrophie compensatrice. En effet, la fertilité des
patients atteints de cancer du testicule apparaît inférieure à celle
de leurs alter ego sains avant même que le diagnostic de carcinome
testiculaire ne soit posé [96] .
 Autres tumeurs testiculaires
à expression endocrine
Les gonadoblastomes sont des tumeurs qui surviennent sur
gonades dysgénétiques. Ils sont bilatéraux dans 2 à 3 % des cas.
Histologiquement complexes, ces tumeurs peuvent contenir des
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Tumeurs testiculaires primitives à expression endocrine  18-650-B-20
Symptômes révélateurs
Masse Signes
testiculaire endocriniens
Examen clinique
Masse testiculaire
Échographie
réellement isolée
Marqueurs hormonaux
Imagerie
Testostérone, 17-β-estradiol
(bilan d’extension)
LH, FSH, hCG, inhibine B
Marqueurs diagnostiques
Tumeur + signes
α-fœtoprotéine
endocriniens
β-hCG
Imagerie Marqueurs pronostiques
(bilan d’extension) LDH, NSE, PAP
Figure 12. Arbre décisionnel. Étapes de la démarche diagnostique des-
tinée à préciser si une tumeur testiculaire est responsable d’une sécrétion
hormonale anormale ou si un tableau endocrinien clinique et/ou bio-
logique est lié à la présence d’une tumeur primitivement testiculaire.
LH : luteinizing hormone ; FSH : follicle stimulating hormone ; hCG : hormone
gonadotrophine chorionique ; LDH : lactodéshydrogénase ; NSE : neuron
specific enolase ; PAP : phosphatase acide prostatique.
cellules qui s’apparentent aux cellules de Sertoli. La cryptorchidie
est le plus souvent bilatérale et la présence d’une gynécomas-
tie est fréquente, ce qui suggère l’existence d’une production
tumorale d’E2 [13] . Le risque essentiel du gonadoblastome est sa
dégénérescence, potentielle évolution qui impose son exérèse chi-
rurgicale [97] .
En sus de l’hCG, les dysembryomes et les tératomes peuvent
être responsables de sécrétions hormonales inattendues comme
la prolactine [24] , l’hormone lactogène placentaire [25] ou la calcito-
nine [27] . Un cas de syndrome de Cushing par sécrétion ectopique
d’ACTH par une tumeur testiculaire imparfaitement classable sur
le plan histologique a été rapporté [26] .
Exceptionnellement, certaines tumeurs carcinoïdes testicu-
laires apparaissent responsables d’un syndrome d’hypersérotoni-
nergie [29, 30] .
Sécrétions situées à la frontière de l’endocrinologie car consti-
tuées de peptides biologiquement inactifs, les chaînes ␤ de l’hCG
peuvent être produites par les choriocarcinomes et certains sémi-
nomes [98] . Elles servent de marqueurs tumoraux au même titre
que l’␣-fœtoprotéine pour les tumeurs développées aux dépens
du sac vitellin, également retrouvée à des taux détectables dans
la moitié des carcinomes embryonnaires et des tératomes, et dans
quelques cas de choriocarcinomes ou de séminomes.
 Conclusion
Si une part majoritaire des tumeurs testiculaires ne
s’accompagne d’aucun syndrome endocrinien clinique ou
biologique, la recherche d’une anomalie hormonale associée
reste néanmoins justifiée dans chacun des cas où une tumeur
9
 18-650-B-20  Tumeurs testiculaires primitives à expression endocrine
testiculaire est mise en évidence, ne serait-ce que pour dispo-
ser d’un marqueur évolutif (Fig. 12). Les dosages hormonaux
s’avèrent indispensables lorsque existent des signes cliniques de
pseudopuberté précoce ou de féminisation, qui peuvent être révé-
lateurs. Dans ces circonstances, un examen clinique soigneux,
complété par des examens radiologiques judicieusement choisis,
doit permettre d’identifier l’origine testiculaire des anomalies
observées et, in fine, de traiter la cause. L’identification d’une
sécrétion hormonale anormale associée à une tumeur testicu-
laire permet de suspecter la nature de la lésion mais également
d’exercer une surveillance postopératoire. L’ablation de la tumeur
doit être suivie de l’indétectabilité du taux des marqueurs et d’un
retour ad integrum de l’équilibre hormonal testiculaire.
“ Points essentiels
• Une tumeur primitive du testicule peut être révélée long-
temps avant l’extériorisation clinique de la masse tumorale
par les conséquences de ses sécrétions hormonales.
• L’identification première d’une tumeur testiculaire doit
faire rechercher de principe une anomalie de l’équilibre
endocrinien, sur les plans clinique et biologique. La mise
en évidence d’une sécrétion hormonale anormale aide au
diagnostic et permet de disposer d’un marqueur de pro-
nostic et de suivi.
• L’échographie testiculaire est un examen radiologique
essentiel. En des mains expérimentées, elle permet la
détection de tumeurs cliniquement occultes et parfois de
très petites tailles.
• Le bilan hormonal de base doit inclure des mesures des
taux d’hCG, de gonadotrophines, de testostérone et de
17-␤-estradiol plasmatiques.
• Les tumeurs développées à partir des cellules stromales
(Leydig, Sertoli) sont quasi constamment bénignes chez
l’enfant et l’adulte jeune. Elles peuvent être traitées par
une chirurgie a minima (énucléation tumorale).
• Les tumeurs stromales de l’adulte âgé et les lésions ger-
minales hormonosécrétrices ont un potentiel malin plus ou
moins prononcé. Leur mise en évidence impose de réaliser
un bilan d’extension.
• Les formes à déterminisme génétique sont essentielle-
ment le fait de l’enfant.
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en rela-
tion avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Kuhn JM. Tumeurs testiculaires primitives à expression endocrine. EMC - Urologie 2016;9(1):1-12 [Article
18-650-B-20].
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