Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
DR SAKHRI
Introduction
Intérêt de la question
Classification
Pathogénie
Anatomopathologie
Diagnostic positif
Diagnostic différenciel
Formes cliniques
Évolution et complication
Pronostic
Traitement
Conclusion
Introduction
La PAN peut être primitive ou secondaire à une infection par VHB et très rarement un autre agent
étiologique.
caractérisée par la présence d’une nécrose fibrinoïde, d’un infiltrat riche en PN au niveau de la
paroi artérielle .
Des critères pronostiques ont permis des progrès thérapeutiques et une amélioration de la survie.
Intérêt de la question
Épidémiologie:
- Touche tout les âges, avec une prédominance entre (40-60 ans)
Pathogénie:
la cause de la PAN reste inconnue mais l’association avec plusieurs virus en particulier HBV , VIH, le
parvovirus B19, CMV et le VHC n’est pas rare.
Clinique:
très polymorphe Cependant, le tableau le plus classique est celui d'une multinévrite avec altération de
l'état général.
Pronostique:
grave spontanément c’est pourquoi un score pronostique est indispensable pour guider le traitement
Thérapeutique :
Le traitement doit être adapté à la sévérité de la maladie, fait appel aux corticoïdes et
immunosuppresseurs
Certaines vascularites sont nécrosantes et d’autres sont caractérisées par des infiltrats de
cellules géantes et d’autres par leucocytoclasie .
Toutes les classification prennent en compte des critères cliniques, biologiques et histologiques .
Taille des Vx
± ANCA
L’association avec une infection par VBH est très fréqt (PAN-VHB).
VHB en cause est le + svt de type sauvage mais des virus mutants sont de +en + rencontrés.
Typiquement, la PAN est la conséquence d’une forte réplication du VHB.
Le poids moléculaire de l’Ag Hbe dans sa forme complexée aux Ig est impliqué dans la survenu
des lésions.
Le mécanisme le plus fréquent est le dépôt de complexe immuns circulants a l’origine des lésion
inflammatoires de la paroi vx.
L’association à d’autres virus, en particulier le VIH, le parvovirus B19, le CMV et le VHC associé
avec une cryoglobulinémie mixte n’est pas rare .
o Au cours de la PAN, seules les artères sont le site des lésions de vascularites à cause des motifs
structuraux et/ou auto antigènes .
o Dans les artères( bifurcations₊₊₊) les cellules endothéliales subissent des forces de cisaillement
modifications morphologiques et fonctionnelles ( sécrétion de facteur von Willebrand et
l’expression du facteur de transcription NFk-B et de la molécule d’adhésion intercellular adhesion
molecule-1) +macrophage au niveau de ces zones
Anatomopathologie
C’est une vascularite inflammatoire nécrosante, touchant les vaisseaux de moyen et petit
calibre, avec des lésions segmentaires , transmurales et circonférentielles siégeants volontiers
aux bifurcations artérielles.
Toutes les artères peuvent être touchées à l’exception des artères pulmonaires (≠ PAM).
Les muscles sont très riches en artères de moyen calibre siège électif des biopsies.
Diagnostic positif
A. Clinique
1- Signes généraux :
-Asthénie.
-anorexie.
2- Manifestations rhumatologiques :
-Myalgies et fonte musculaire.
-Une périostite des diaphyses et métaphyses est parfois observée, responsable de douleurs
osseuses.
3- Manifestations neurologiques :
Atteinte périphérique :
- Multinévrite :
- topographie distale, brutale, touchant les membres inférieurs (en particulier le nerf sciatique
poplité externe SPE) et les membres supérieurs (radial, cubital, médian).
-les signes sensitifs peuvent être dominants (hypo ou hyperesthésie, anesthésie douloureuse).
- Nerfs crâniens : Atteinte peu fréquente ,Paralysie du III, VI, VII, VIII.
-La comitialité, généralisée ou focalisée, dans un contexte fébrile et chez un sujet jeune doit
faire discuter le diagnostic de PAN.
- Déficits centraux.
Purpura vasculaire :
- L’infiltration est inconstante mais les éléments infiltrés sont les plus typiques et doivent être le
siège de biopsie.
Nodules :
- nombre variable.
- Disséminés à tout le corps mais prédominant aux membres sur le trajet vasculaire.
- Fugaces, petite taille (0.5-2cm), généralement indolores.
Lésions ulcéronécrotiques et gangréneuses : lésions ischémiques artérielles qui siègent le plus souvent
aux orteils et doigts.
5. Atteinte pulmonaire:
Asthme (15 % des cas) : grave et corticodépendant. Il est en fait rare dans la PAN classique.
Les autres atteintes (25 % des cas): épanchements pleuraux et des infiltrats interstitiels
éosinophiliques.
6. Appareil uro-génital:
o Les risques de la PBR sont grands : rupture rénale et hémorragie par lésion anévrismale.
o L’orchite (aseptique, fébrile avec altération de l'état général) est un des signes classiques de
découverte de la PAN, elle est fréquente dans les formes liées au virus de l'hépatite B (HBV).
- C'est une myocardite sans angor, d'évolution rapide avec troubles du rythme, HVG, BB, évoluant vers
l'insuffisance cardiaque et aggravée par l'hypertension artérielle.
-L'hypertension artérielle est fréquente, précoce dans 40 % des cas. Elle persiste en règle après
guérison avec son évolution propre.
-Les atteintes artérielles distales aboutissent à des gangrènes des orteils ou des doigts
8. Manifestations digestives
-fréquentes,
- Prédominance des lésions du grêle : douleurs intenses, hémorragie, perforation (mauvais pronostic).
9. Atteintes rares:
- rupture splénique.
- sinusites.
-atteintes mammaires.
B-Examens complémentaires :
1-Biologie:
- CRP élevée.
- Fibrinogène élevé.
- Anémie inflammatoire,
Immunologie :
- Hypocomplémentémie.
- FAN : négatif
2- Angiographie :
Indications :
Résultats :
- Anévrismes artériels : très spécifiques. 1-5mm de diamètre (microanévrismes) mais parfois plus
grands avec risque de rupture.
3- EMG : Objective une neuropathie axonale, des anomalies latentes dans les zones qui semblent
indemnes guider la biopsie.
- S’il existe une neuropathie sensitive ou sensitivomotrice, la biopsie neuromusculaire est plus rentable
-le diagnostic positif est
difficile et retardé.
Critères
diagnostiques
Formes cliniques
- L’hépatite B est la seule étiologie bien établie de la PAN ,Elle doit être recherchée dans tous les cas
par l’interrogatoire et la sérologie
- L’orchite serait dans ce cas plus fréquente de même que l’HTA et les signes digestifs.
-VIH.
- Il s’agit plus rarement d’une PAN authentique (atteinte des vaisseaux de moyen calibre) au
cours d’une infection VHC vascularite cryoglobulinémique des petits vaisseaux.
3- Formes associées :
De rares cas d’association avec la dermatopolymyosite, la maladie de Horton et les cancers (hémopathies
et tumeurs solides) ont été décrits.
4- Formes de l’enfant :
Souvent post-streptococciques et souvent cutanées pures (Il faut la distinguer du syndrome de Kawasaki
critères de Kato )
5- Formes localisées :
a-limitée à un organe :
- Une atteinte isolée du système nerveux périphérique sans signes systémiques n’est pas exceptionnelle.
b-PAN cutanée :
- Prédomine aux membres inférieurs, se caractérisant par des nodules douloureux volontiers
entourés d’un livedo et d’ulcérations d’origine artérielle.
- Evolution le plus souvent favorable avec rémission spontanée ou sous traitement corticoïde
mais risque de rechute et rarement passage à une PAN systémique
Diagnostic différentiel
1- Embolies de cholestérol :
- Pronostic : sombre.
2- Septicémie, endocardite, myxome de l’oreillette gauche : Peuvent présenter un tableau proche de celui
de la PAN.
3- Vascularite de la PR :
- PR dite maligne.
- Tableau de vascularite nécrosante aiguë, avec gangrènes distales, multinévrite et peu d’atteinte
rénale.
- Angéite de Churg-Strauss
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose de Wegener
Polyangéite microscopique
vascularite nécrosante , primitive , systémique ,touche les vaisseaux de petits calibre sans
granulomes .
les manifestations cliniques sont très proches de celles de la PAN en dehors de l'atteinte rénale et
pulmonaire.
La paroi vx est le siège d’une nécrose fibrinoïde avec un infiltrats inflammatoire (PNN+++, lymph ,
éosinophil).
L’absence d’atteinte des vx de moyen calibre et de micro anévrisme distingue les lésion de la PAM
de celles de la PAN.
caractérisée par la présence d'une glomérulonéphrite rapidement progressive qui est presque
constante et par l'atteinte pulmonaire qui est absente dans la PAN.
Impose d'éliminer au préalable une localisation cérébrale d'une autre vascularite systémique. Le
diagnostic repose sur la PLet l'artériographie, parfois la biopsie méningée.
6- purpura rhumatoïde
évolution
- Forme aiguë contrôlée par le traitement et évoluant avec ou sans séquelle en moyenne sur 2 ans
(PAN + HBV).
diagnostic tardif.
2- rechute :
- Au contraire, elles sont fréquentes au cours de la PAN non liée à ce virus et au cours de la PAM 25 à
36 % des cas avec un délai médian de 24 mois après le diagnostic.
La rechute peut se présenter différemment de l’atteinte initiale avec notamment une atteinte
d’un organe préalablement épargné , moins sévères.
- Atteinte rénale : insuffisance rénale, pas toujours réversible avec HTA sévère.
4- Décès:
Il existe une surmortalité dans les 18 premiers mois de la vascularite par rapport à la population générale
mais qui tend à disparaître ultérieurement .
-Quelques patients décèdent rapidement d’une forme suraiguë de PAN non contrôlable par le traitement
habituel.
- Dans la PAM: la principale cause de décès est l’insuffisance rénale et l’hémorragie alvéolaire.
- Les infections représentent la première cause de mortalité et sont favorisées par la corticothérapie
et/ou les immunosuppresseurs
-Les septicémies surviennent volontiers lors du traitement d’attaque.
- Les infections virales sont plus tardives et reflètent la profonde immuno-dépression induite par le TRT
pronostic
-Pour aider le clinicien à proposer la thérapeutique la plus appropriée et éviter notamment le sur-
traitement au cours de la PAN un score pronostique est proposé FFS (Five Factors Score).
-D’autres critères, comme le Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) peuvent aussi être employés et
ont été validés dans les essais prospectifs coordonnés par l’European Vasculitis Study Group (EUVAS) .
- Le FFS et le BVAS sont fortement corrélés mais le FFS est beaucoup plus simple à manier
traitement
1-Objectifs:
-choisir le traitement le mieux adapté et de l’ajuster pour chaque patient selon les critères
pronostiques.
2-moyens:
-Corticoïdes:
-Elle peut parfois être précédée, selon la gravité, d’un à trois bolus de méthylprednisolone(15
mg/kg/j).
-Diminution des doses : dès que l’état du malade s’améliore, on diminue jusqu’à une dose
d’entretien de 5-10 mg/j au bout du 12ème mois de traitement. Cette décroissance sera interrompue si
survenue d’une poussée.
- Précautions :
- Efficacité :
- Ils doivent être associés aux immunosuppresseurs dans les formes graves.
- Les immunosuppresseurs:
-Cyclophosphamide:
Il est recommandé de ne jamais dépasser 1200 mg par bolus et de diminuer la posologie chez les
personnes âgées de plus de 65 ans et en cas IR.
L’azathioprine: est le traitement d’entretien recommandé, dès que la rémission a été obtenue avec
l’association de corticoïdes et de cyclophosphamide. 2 mg/kg/jour par voie oral.
Le méthotrexate: peut aussi être prescrit une fois la rémission obtenue. La dose hebdomadaire est de 0,3
mg/kg/sem par voie orale ou IM.
Le mycophénolate mofétil: se substitue parfois à l’azathioprine. Cette prescription n’a pas été validée par
une étude prospective.
Les échanges plasmatiques: n’améliorent pas le taux de survie au cours de la PAN non liée à une infection
virale. En revanche, ils sont utiles dans le traitement de la PAN-VHB.
3-Stratégie thérapeutique:
Le traitement de la PAN est différent selon que la maladie est primitive ou secondaire à une infection par
le VHB ou un autre agent infectieux.
le virus de l’hépatite B:
antiviraux (vidarabine autrefois, puis plus récemment interféron a, lamivudine, adéfovir. . .).
Ce n’est qu’en situation d’échec de cette stratégie que la prescription d’un immunosuppresseur devra
être envisagée.
Polyangéite microscopique:
- soit par association systématique de corticoïdes et immunosuppresseur comme pour les formes
diffuses de maladie de Wegener
FFS = 0:
Si la maladie n’est pas contrôlée par les corticoïdes seuls (aggravation et/ou
Dans ce cas :
FFS 1 :
-Une fois la rémission obtenue, le cyclophosphamide est remplacé par un autre immunosuppresseur
(azathioprine ou méthotrexate débuté 15 à 21 jours après le dernier bolus.
la vaccination contre le VHB pratiquée dans les populations à risques a permis de réduire de
manière significative l’incidence de la PAN-VHB.