Myélome et rein

Edouard LEFEVRE
Néphrologue
 Myélome et rein PLAN

• Le myélome, qu’est-ce que c’est ?

• Physiopath
• Pourquoi 3 formes d’atteinte rénale
• Nephropathie à cylindres myélomateux (NCM)
• Amylose AL
• Syndrome de Fanconi
• Cas cliniques
Introduction
 Le myélome, qu’est-ce que c’est ?

• « cancer des plasmocytes »

• Localisés dans la moelle osseuse

• Os longs / plats
• Rares atteintes tissulaires

• Fonction plasmocytaire : synthèse

d’immunoglobulines
 Myélome

• Anémie arégénérative centrale

• Hypercalcémie par lyse oseuse

• Douleurs osseuses, lacunes, fracture pathologique

• Pic monoclonal d’Ig

• Insuffisance rénale aiguë / récente

Physiopathologie
 Physiopath

• Dérèglement cancéreux:
• Immortalité cellulaire
• Perte de contrôle de synthèse d’Ig
• Clonalité
 Physiopath

• Dérèglement cancéreux:
• Immortalité cellulaire
• Perte de contrôle de synthèse d’Ig
• Clonalité

• « Grignottage » osseux par proximité

• « lacunes »
• hyperCalcémie
• Fractures pathologiques
 Physiopath

• Dérèglement cancéreux:
• Immortalité cellulaire
• Perte de contrôle de synthèse d’Ig
• Clonalité

• « Grignottage » osseux par proximité

• « lacunes »
• hyperCalcémie
• Fractures pathologiques

• Rôle pathogène de l’immunoglobuline (Ig) ou des

chaines légères (ChL) d’Ig synthétisées en excès
• Filtration des ChL et précipitation tubulaire
• Dépôt +/- amyloïdes
Atteinte rénale
Importance de l’IRC sur la survie
 Pourquoi 3 formes d’atteintes rénales ?

• Néphropathie à cylindres myélomateux

• IRA
• Tubulopathie
• Chaines légères libres urinaires (PU de « Bence Jones »)
 Pourquoi 3 formes d’atteintes rénales ?

• Néphropathie à cylindres myélomateux

• IRA
• Tubulopathie
• Chaines légères libres urinaires (PU de « Bence Jones »)

• Amylose AL
• Dépôts amyloïdes chroniques
• Glomérulopathie => Sd néphrotique
• Dépôts systémiques (pronostic cardiologique+++)
 Pourquoi 3 formes d’atteintes rénales ?

• Néphropathie à cylindres myélomateux

• IRA
• Tubulopathie
• Chaines légères libres urinaires (PU de « Bence Jones »)

• Amylose AL
• Dépôts amyloïdes chroniques
• Glomérulopathie => Sd néphrotique
• Dépôts systémiques (pronostic cardiologique+++)

• Sd de Fanconi
• Dépôts dans les cellules tubulaires proximales
• Dysfonction tubulaire proximale
 Néphropathie à
cylindres myélomateux
 Néphropathie à cylindres myélomateux

• Forme la plus fréquente, classique

• Équivalent d’une nécrose tubulaire aigue:

• Sauf que protéinurie

• Faite de chaines légères d’Ig
• Non glomérulaire
• microAlbU négative

• Associée à un diagnostic de myélome

• Anémie
• Pic monoclonal à l’EPP
• hyperCa
• Douleurs osseuses
 NCM: Facteurs déclenchants

• Déshydratation
• Favorisée par hyperCa
• Épisode infectieux / fébrile
• Diarrhée
• IRA fonctionnelle préalable ?

• Injection d’Iode

• Iatrogénie
• Aminosides
• AINS
• IEC / ARA2

• Favorise la précipitation tubulaire des ChL

Néphropathie à cylindres myélomateux
 Néphropathie à cylindres myélomateux

• Prise en charge:

• Diminuer la précipitation des ChL urinaires:

• Réhydrater
• Arrêter facteur favorisant
• Alcaliniser les urines

• Diminuer la secretion d’Ig/ChL

• Chimiothérapie
• Contrôler la maladie hématologique
Sd de Fanconi associé
aux ChL monoclonales
 Sd de Fanconi

• Tubulopathie chronique

• Forme rare

• Débit de ChL urinaires moindre que NCM

 faible masse tumorale

• Réabsorption tubulaire proximale

• Indigestes (lysosymes)
 Sd de Fanconi caracteristiques

• Glycosurie normoglycémique
• hypoUricémie par fuite urinaire
• hyperPhosphaturie (ostéomalacie)
• Amino-acidurie
• Acidose métabolique tubulaire proximale
• hypoK avec kaliurèse élevée
• Insuffisance rénale lentement progressive
 Sd de Fanconi évolution

• Traitement
• Symptomatique:
• Correction hypoPhosphatémie
• Supplémentation VitD
• Alcalinisation

• Etiologique
• Chimiothérapie
Amylose AL
 Amylose AL

• < 20 % des cas de Myélomes

• Majorité des cas = « MGUS » = MGRS

• Propriété physico-chimiques de la chaine légère

(lambda) => formation de feuillets amyloïdes

• Dépôts systémiques : conditionnent le pronostic

• Rein : glomérulaires
• Cœur : cardiopathie restrictive
• Nerfs : neuropathie periph, dysautonomie
• Digestive : diarrhées, malabsorption
• Hépatomégalie
Amylose AL
 Amylose AL : néphropathie

• Protéinurie glomérulaire
• 1/3 des cas = Sd néphrotique

• Insuffisance rénale chronique

• Absence d’Hématurie microscopique

• Absence d’HTA

• Gros reins
 Amylose AL

• Pronostic conditionné par l’atteinte cardiaqueet

rénale

• Traitement :
• traitement néphroprotecteur
• Traitement du clone myélomateux (chimiothérapie)
Cas clinique 1
 Cas clinique 1

• Femme de 75 ans
• Seul ATCD notable = HTA
• AEG depuis 2 mois
• Lombalgies inhabituelles
• Adressée pour bilan étiologique en Rhumatologie
Cas clinique 1
 Cas clinique 1

• Ca 3 mmol/l
• Creat 128 µmol/l
• NaU < 20 mmol/l
• KU 45 mmol/l

• Quel est votre diagnostic ?

 Cas clinique 1

• Quelle mesures urgentes mettez-vous en œuvre ?

 Cas clinique 1

• Commentez cet examen complémentaire

 Cas clinique 1

• Après réalisation d’un TDM injectée, appel du

néphrologue

• Creat 286 µmol/l

• IonoU :
• NaU 55 mmol/l
• KU 40 mmol/l
• ProtU 2 g/l
• CreatU 10 mmol/l
 Cas clinique 1

• Quel est le diagnostic le plus probable ?

 Cas clinique 1

• Quel examen vous manque pour caractériser la

protéinurie ?
 Cas clinique 1

• Protéinurie de Bence-Jones / Immunofixation

protides urinaires
• MicroAlbuminurie
 Cas clinique 1

• Quelle est votre prise en charge nephrologique ?

 Cas clinique 1

• Quel bilan radiologique faites-vous?

 Cas clinique 1

• Commentez cette image

Cas clinique 2
 Cas clinique 2

• Homme de 45 ans
• Hypertension, diabète type2
• Coronarien stenté

• Traitement: Irbesartan Bisoprolol Simvastate

Aspirine Clopidogrel

• Consulte pour hypotensions orthostatiques

 Cas clinique 2

• Bilan bio :

• Creat 100µmol/l

• NaU 28 mmol/l
• KU 35mmol/l

• ProtU 5g/l
• MicroAlbU 4895mg/l
• CreatU 10mmol/l
 Cas clinique 2

• Quel examen vous manque-t-il pour caractériser le

syndrome de ce patient ?
 Cas clinique 2

• Quel examen vous manque-t-il pour caractériser le

syndrome de ce patient ?

• Albuminémie 22 g/l
 Cas clinique 2

• Quel examen d’imagerie demandez-vous ?

 Cas clinique 2

• Écho rénale

• Reins 13cm
• Non dilatés
 Cas clinique 2

• Le bilan montre un pic monoclonal IgG lambda à

3g/l

• Quels sont les éléments en faveur d’une bénignité

de ce pic ?
 Cas clinique 2

• L’examen clinique montre :

• une areflexie ostéotendineuse
• une hypoTA orthostatique sévère
• Un B3 à l’auscultation cardiaque
 Cas clinique 2

• Quels examens demandez-vous ?

 Cas clinique 2

• Septum hyperéchogène
Cas clinique 2
 Cas clinique 2

• Discutez le rapport bénéfice risque d’une biopsie

rénale chez ce patient
 Cas clinique 2

• Vous diagnostiquez une amylose AL

• Quelles sont les grandes lignes de votre prise en

charge ?