Maladies infectieuses

Bactério 2
Comprendre pour mieux apprendre le traitement des infections bactériennes complexes
Les infections complexes
simplement

L’infectiologie en comprenant
 Infections complexes

Milieux très difficiles d’accès :

• Système nerveux central

• Os

• Prostate

• Œil

• Endocardite ?
Infections neuro-méningées
Méningites
 DOGME

Signes infectieux :

• + Purpura avec ≥ 1 élément nécrotique ou ecchymotique d’une taille > 3 mm

• → 1ère dose d’ATB active sur le méningocoque et appel du SMUR si délai < 20 min
 Epidémiologie

• Nourrisson 1- 3 mois
• Streptocoque B
• Méningocoque
• Pneumocoque
• E.Coli (plus rarement)

• Enfant 3 -12 mois

• Pneumocoque
• Méningocoque

• 1 – 24 ans
• Méningocoque et pneumocoque (75-95%)
• Prépondérance méningocoque augmente avec l’âge

• Adulte > 24 ans

• Pneumocoque 50% (24-34 ans) 70% si > 40 ans
• Méningocoque
• Listeria monocytogenes 5-10% (quasi-uniquement si > 50 ans) #Rhomboencéphalite
• Haemophilus influenzae 5-10%
• Streptocoque B 5-10%
 Clinique

• NRS < 3 mois

• Trouble du comportement (cri plaintif, hyporéactivité, hyperesthésie)
• Tachycardie à TA normal, TRC > 3s
• Anomalie neuro : fontanelle bombé
• Convulsion
• Purpura
• PAS DE RAIDEUR DE NUQUE +++

• Enfant 3 mois à 2 ans

• Convulsion + fièvre + enfant < 9 mois → PL systématique
 Colonisation vs. Infection

Colonisation : symbiose
Infection : déséquilibre

• Fragilité tissulaire / immunitaire

• Stagnation / Macération
• Balance en faveur de la bactérie
• Opportunisme
• Mono ou plurimicrobien
Pneumocoque
si compliquée :
H. Influenzae
Pneumocoque
Moraxella catarrhalis H. Influenzae
Staphylocoque doré Moraxella catarrhalis
Staphylocoque doré

Streptocoque groupe A
Streptococcus pyogenes

60-80% virus Staphylocoque doré

Streptocoque groupe A

Anaérobies
Entérobactéries
Entérocoques
E. Coli (60-80%)

S. saprophyticus
Proteus
Autres
entérobactéries
 Clinique

• Adulte
• TRIADE : fièvre + raideur nuque + altération conscience

• 95 % des patients avec une méningite ont 2 signes parmi :

• Céphalées
• Fièvre
• Raideur nuque
• Altération conscience
 Rappel

• PL NORMALE

• Pression < 15 mmHg

• < 5 éléments / mm3

• Protéinorachie < 0,4 g/L

• Glycorachie > 2/3 glycémie

 Ponction lombaire

• Technique :

• Se réalise entre L4 - L5; L3 – L4 ou L5-S1

• L’espace L4-L5 se repère sous une ligne horizontale rejoignant les deux crêtes iliaques

• Le malade est assis, courbé en avant ou couché

• En asepsie stricte

• Dans un plan sagittal et médian +/- en position légèrement ascendante (30°)

• Prévention du syndrome post-PL

• En routine, 3 tubes (15-30 gouttes par tube chez l’adulte et 10-15 gouttes par tube chez
l’enfant) pour analyse biochimique, microbiologique et cytologique
 Ponction lombaire

Contre-indications :
• Signe d’engagement même si scanner normal
• Mydriase unilatéral
• Hoquet
• Mouvement d’enroulement
• Instabilité hémodynamique
• Anomalies de l’hémostase : prise d’anticoagulant, saignement actif, purpura fulminans

ACTUALISATION 2017 de la conférence de consensus 2008

 Ponction lombaire

Contre-indications :
• Signe d’engagement même si scanner normal
• Mydriase unilatéral
• Hoquet
• Mouvement d’enroulement
• Instabilité hémodynamique
• Anomalies de l’hémostase : prise d’anticoagulant, saignement actif, purpura fulminans

Réalisation d’une imagerie cérébrale préalable à la ponction lombaire si :

➢ Signes évoquant un processus expansif intracrânien :
• Signes de localisation
• Crises d’épilepsies focales et récentes
➢ Signes d’engagement cérébral :
• Troubles de la vigilance
et
• Anomalies pupillaires, dysautonomie, crises toniques postérieures, aréactivité, réaction de
décortication ou de décérébration
➢ Crises convulsives persistantes

• En cas d’effet de masse ou de signes d’engagement au scanner, la ponction lombaire est contre-indiquée

ACTUALISATION 2017 de la conférence de consensus 2008

 Ponction lombaire

• La ponction lombaire (PL) doit être réalisée dans l'heure qui suit l'admission
du patient aux urgences.

• La PL n’est pas contre-indiquée :

• En cas de troubles de la conscience isolés
• En cas de prise d’antiagrégants plaquettaires

• La PL est contre indiquée en cas :

• D’infection cutanée étendue du site de ponction
• D’instabilité hémodynamique ou respiratoire
• De troubles de l’hémostase connus (coagulopathie dont hémophilie, plaquettes inférieures à
50 000/mm3)
• De traitement anticoagulant à dose efficace (héparine, AVK ou anticoagulants oraux directs)
• De saignements spontanés évoquant une CIVD
➢ La PL sera réalisée dès que possible après levée de la contre indication
ACTUALISATION 2017 de la conférence de consensus 2008
 Examens biologiques systématiques

➢ Analyse biochimique, cytologique et microbiologique du LCS :

• Recueil de 4 tubes dont 1 congelé à -20°C pour biologie moléculaire (minimum 10 gouttes par
tube)
• Communication des résultats à l’équipe en charge du patient dans l’heure qui suit la PL
• Si examen direct positif :
• Antibiogramme fait directement sur LCS
• Si S. pneumoniae suspecté: E-tests pour céfotaxime et ceftriaxone sur LCS
• Lactates (si < 3,2 mmol/l, méningite bactérienne très peu probable)

➢ Prélever au moins une paire d’hémocultures en parallèle

 Autres examens biologiques

Si examen direct négatif et suspicion de méningite bactérienne

• Détection d’antigènes du pneumocoque par Immunochromatographie sur LCS
• PCR sur LCS : méningocoque, pneumocoque ou universelle si forte suspicion de méningite
bactérienne; entérovirus si faible suspicion bactérienne
• PCR méningocoque sur sang (si forte suspicion)
• Biopsie cutanée si purpura : PCR méningocoque, ED, culture
• Procalcitonine sérique (si < 0,25 ng/ml, méningite bactérienne très peu probable)
 Ponction lombaire

Cellules Protéinorachie
Aspect Type cellules Glycorachie Etiologie
(/mm3) (g/L)
Eau de <2
Normale Mononuclées 0.3 – 0.5 ~ 2/3 glycémie
roche (NN: 10-30)
Bactéries
Diplocoque gram –
> Méningocoque
BGN:
> Haemophilus
Méningite >10 Diminuée (<1/2 > E. Coli
Trouble Majorité PNN > 0.5
purulente (souvent >100) glycémie) Diplocoque gram +
> Pneumocoque
Cocci gram + (chaînette)
> Streptocoque B
BGP
> Listeria
Tuberculose
Clair 10-500 Lymphocytes / panaché >0.5 Diminuée
Listeria
Panaché (50% PNN / Listeria (rare)
Liquide clair Clair 10-500 Normale Normale
50% lymphocytes) Virale débutante
Majorité Subnormale ou
Clair 10-500 Normale Viral
mononuclées légèrement augmentée
Traitement ?
Cocci Bacilles

Gram-positif

CGP

Gram-négatif
 Diffusion LCR

Bonne diffusion Diffusion moyenne* Mauvaise diffusion

Diffusion correcte : 30-50 % des Diffusion médiocre : 20 % des

taux sériques taux sériques
Améliorée par l’inflammation
méningée
• Chloramphenicol • C3g • Aminosides**
• Fluoroquinolones • Imipénème • Pénicilline M
• Fosfomycine • Vancomycine** • Macrolides
• Smx –tmp • Téicoplanine • Lincosamides
• Rifampicine • Méropénème • C 1 et 2G
• Imidazolés • Amoxicilline • Cyclines
• Linézolide • Synergistines
* pénétration accrue en cas de méninges inflammatoires et d’augmentation des doses
** utilisables par voie intrathécale 42GERICCO 2
ED POSITIF Antibiotiques Dose

Pneumo (Cocci gram +) Ceftriaxone 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf

Méningo (Cocci gram -) Ceftriaxone 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 perf

Listériose (BGP) Amoxicilline 200mg/kg/j IV en 4 perf

+ +
Gentamycine 3-5mg/kg/j IV en 1 perf

H. Influenzae (BGN) ceftriaxone 75mg/kg/j IV en 1 ou 2 perf

E. Coli (BGN) ceftriaxone 75mg/kg/j IV en 1 ou 2 perf

ED NEGATIF Antibiotiques Dose

Argument pour listéria Ceftriaxone + 100mg/kg/j en 1 ou 2 perf

(Atteinte PC, sd Amoxicilline + 200mg/kg/j en 4 perf
cérébelleux) Gentamycine 3-5 mg/kg/j en 1 perf

Pas d’argument pour Ceftriaxone + 100 mg/kg/j en 1 ou 2 perf

listéria Gentamycine 3-5 mg/kg/j en 1 perf
 Après confirmation diagnostique

Bactérie, sensibilité Antibiotiques Durée totale

Pneumo (CMI < 0,1) Ceftriaxone 75mg/kg/j en 1 ou 2 perf 10-14 jours

Pneumo (CMI > 0,1) Ceftriaxone 100mg/kg/j en 1 ou 2 perf 10-14 jours

Méningocoque Ceftriaxone 75mg/kg/j en 1 ou 2 perf 4-7 jours

Listéria monocytogenes Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 perf + Genta 21 jours

3-5 mg/kg/j en 1 perf

E.coli Ceftriaxone 75mg/kg/j en 1 ou 2 perf 21 jours

+
Genta pendant 2 jours si NRS < 3 m

H. influenzae Ceftriaxone 75mg/kg/jour en 1 ou 2 perf 7 jours

 Traitement

• CORTICOTHERAPIE
• Dexaméthasone à faire avant ATB
• 10 mg puis toutes les 6h pendant 4 j

• Indications :
• Pneumocoque ou méningocoque chez adulte
• Pneumocoque ou Haemophilus chez l’enfant
• Adulte ou NRS de 3-12 mois
• Nécessité d’imagerie avant PL
• LCR trouble ou purulent à la PL
• ED – mais autres examens orientant vers bactérie
 Traitement associé

• Convulsions :
• Antiépileptique classique

• HIC :
• Surélévation tête du lite de 20-30°
• Sédation + ventilation mécanique
• Mannitol

• ACSOS

• Recherche de porte d’entrée (brèche ostéoméningée)

 Surveillance

• Pneumocoque + évolution défavorable

• PL à 48-72 heures
• C3G + Rifampicine A: 10 mg/Kg/12H
• Ou C3G + Vancomycine: AE: 15 mg/Kg sur 1 heure en dose de charge puis 60 mg/kg/j

• Indication PL contrôle
• Contrôle à 48H si pneumocoque + CMI > 0,5
• Evolution défavorable à 48-72 heures après imagerie (empyème, abcès)

• Indication imagerie
• Apparition signes neuro nouveaux
• Fièvre > 38,5°C, troubles conscience, céphalées après 72H de TTT
• Enfant < 2 ans + augmentation PC
• Systématique si bactérie autre que pneumo ou méningo
Encéphalites
 Encéphalites

INFECTIEUSES POST-INFECTIEUSES
Présence du pathogène Pas de pathogène dans SNC
dans le SNC Lésions : substance blanche ++
Lésions : substance grise ++ inflammation
destruction neuronale démyélinisation
inflammation

Exemple Encéphalomyélite
Encéphalite herpétique aiguë disséminée
Aspects diagnostiques

Grande source de difficultés !!!

 Aspects diagnostiques

• Diagnostic d’encéphalite = rien n’est simple !

• Clinique peu spécifique
• Symptômes parfois frustes ou masqués
• Thérapeutique préalable
• Fiabilité interrogatoire
• Nombreux diagnostics différentiels
• Examens paracliniques parfois trompeurs

• Diagnostic étiologique = tout se complique !

• Formes rares de maladies fréquentes
Ou
• Germes exceptionnels…
 CLINIQUE

• Début :
• Habituellement aigu
• Fièvre 2 - 3 jours, niveau variable
• Plus rapide dans les encéphalites post infectieuses

• Phase d’état
• Syndrome infectieux +/- intense
• Troubles neurovégétatifs
• Déficit focaux possibles
• Convulsions - Etat de mal
• Troubles de conscience – Coma
• HTIC
 CLINIQUE

• Signes neurologiques :

• Paires crâniennes

• Syndrome pyramidal
• Syndrome extra-pyramidal (post infectieuses)
• Syndrome cérébelleux

• Atteinte des NGC (choréoathétose)

• Signes médullaires :
• Rétention aigue d’urine (encéphalites post infectieuses/ADEM)
 Interrogatoire +++

• Contexte
• Antécédents
• Voyages +++
• Vaccinations

• Évènements récents
• Contage infectieux éventuel
• Contacts animaux
• Mammifères
• Arthropodes (tiques…)
• Symptômes avant-coureurs
 Moyens diagnostiques

• Diagnostic indirect : sérologies

• Germes fréquents = interprétation difficile
• Diagnostic retardé (séroconversion)
• Faux positifs fréquents (réactions croisée ++++)

• Diagnostic direct « classique »

• Théoriquement idéal mais…
• LCR = pas un bon milieu de culture (paucicellulaire)
• Biopsie = nombreux faux négatifs

→ PCR multiplex et/ou spécifiques +++

 Diagnostic

Nécessité impérative d’une stratégie diagnostique avec 3 objectifs principaux :

• Avoir un diagnostic de certitude éliminant une autre encéphalopathie nécessitant une PEC
spécifique

• Affirmer ou éliminer le plus vite possible les causes accessibles à un traitement curatif

• Obtenir un diagnostic étiologique « secondairement »

• Intérêt pronostic
• Intérêt épidémiologique
 Principaux diagnostics différentiels

• Méningite à pyogènes
• Convulsions et coma avec Streptococcus pneumoniae
• Sd méningé peu évident chez le nourrisson
 Contexte (jeune nourrisson, non vacciné)
 PL évocatrice si non contre-indiquée
Sd inflammatoire biologique marqué

• Méningite tuberculeuse
• Clinique et PL pouvant être proches
 Contexte (contage, voyage, région, ethnie)
 Hypoglycorachie +++

• Neuropaludisme
• Contexte
➔ FGE
 Principaux diagnostics différentiels

• Thrombophlébite cérébrale
• Clinique proche (fièvre, convulsion, déficit)
• Origine infectieuse fréquente (ORL)
 Imagerie évocatrice
 PL normale

• Abcès ou empyèmes cérébraux

 Imagerie évocatrice
 PL normale ou non…

• Enfant secoué
• Souvent sub fébrile (HSA)
• Troubles de conscience, convulsions
 Imagerie…
 Principaux diagnostics différentiels

• Encéphalopathie « métabolique »
• Cycle de l’urée & métabolisme « énergétique »
• Déclenchée par jeûne ou fièvre : Décompensation révélatrice
• Diagnostic facile… si on y pense!
 Hypoglycémie, acidose, Hyperammoniémie +++

• Vascularites cérébrales
• Syndrome hémolytique et Urémique
• Lupus

• Méningites carcinomateuses / Leucémies

• Intoxications
• CO, Plomb, alcool, cannabis etc…
 Examens initiaux

• Biologie sang
• Rien de spécifique
• Bilan infectieux « standard »
• Ionogramme (Acidose ? Glycémie ? Urée/créat)
• Penser à l’ammoniémie (prélèvement adapté)
• Penser aux toxiques

• PL puis imagerie ou imagerie puis PL ?

• PL = diagnostic plus rapide + début tt plus précoce
mais
• PL = risque d’engagement si œdème cérébral
 Examens initiaux

• Indications PL d’emblée
• Pas ou peu de troubles de conscience
• Jeune enfant, début aigu
• Pas de possibilité d’imagerie rapide
• Doute sur méningite purulente

• Quelle imagerie ?
• Idéalement, IRM cérébrale +/- médullaire (Gadolinium)
• Plus complète (y compris si hémorragie = T2+gradient)
• Signes plus précoces
• Devra être faite de toute façon
• TDM si :
• IRM non disponible ou trop difficile (sédation, instable)
• Recherche HTIC en Urgence (Coma)
 Résultats

• LCR
• Liquide clair le plus souvent
• Cellularité modérée, classiquement lymphocytaire
• Formule panachée voire PNN majoritaires fréquents +++
• Hyperprotéinorachie variable, Glycorachie normale
• PL normale possible (3 à 12 %)

• IRM
• Peut être normale, surtout au début
• Lésions +/- étendues, non spécifiques le plus souvent
• Subst grise : atteinte directe (herpès…) Cingulum
• Subst blanche : leucoencéphalite = post infectieuse
Insula

Temporal lobe
 Place de l’EEG

• Pas indispensable en urgence si :

• Diagnostic certain
• Etat neurologique évaluable

• Intérêt +++ dans les cas douteux

• Perturbations non spécifiques…
• Mais toujours présentes !
• Parfois, tracé plus spécifique : ondes lentes périodiques temporales de l’herpès

• Intérêt thérapeutique
• Convulsions infra cliniques
 Bilan étiologique : étape 1

Recherche d’une cause « traitable »

• Herpès +++

• L’une des plus fréquentes, l’une des plus graves

• Clinique variable selon l'âge

• Nné :
Sepsis + Défaillance multiviscérale + Coma
dû à HSV2
• Gd enfant :
Fièvre, sd confusionnel, céphalée, formes pseudo psychiatrique
• Nourrisson :
Fièvre, convulsions +/- focales, déficit post crise, troubles de conscience
 Encéphalite herpétique

• Diagnostic virologique HSV

• Culture virale dans le LCR : sensibilité 2%
• Sérologie : diagnostic tardif et souvent ininterprétable
• Synthèse Ac intrathécale : rétrospectif

Gold standard = PCR herpès dans le LCR

Mais

• Faux positifs possibles

• Lors du prélèvement et avant l’analyse
• Techniques (plus rares)
• Quelques faux négatifs
• Trop précoce
• Inhibiteurs

Une PCR négative n’élimine pas formellement le diagnostic +++

 Encéphalite herpétique

• 1ère des encéphalites infectieuses graves en fréquence

• Incidence : 0,2-0,4 cas / 100 000
• Pas de « terrain favorisant » le plus souvent
• Répartition bimodale
• <20ans
• 50-70ans
• Pas de variation saisonnière, sex ratio =1
• Physiopathologie :
• Réactivation du virus HSV-1 (90%) ds gg trigéminé
• puis transport axonal vers parenchyme
(lobes frontaux et temporaux)
 Autres encéphalites infectieuses

• Autres recherches à l’étape 1

• Virus varicelle zona (VZV)

• Encéphalite possible sans lésion cutanées mais plus souvent post éruptive (J2-J6)
• Varicelle de l’adultes et du nourrisson (<6mois)
• Assez rare (1/40 000 varicelles)
• Habituellement « bénigne »
• Diagnostic par PCR dans le LCR

• Mycoplasma pneumoniae
• Fréquence ? (7 à 12% des encéphalites de l’enfant)
• Semblent bcp moins fréquentes chez l’adulte
 En pratique : Etape 1

• Sérologie VIH (en urgence) ou TROD VIH

• Rarement positive mais orientation diagnostique++

• Sur la première PL :
• Examen bactériologique standard
• PCR Multiplex
• PCR HSV1 et HSV2
• PCR VZV
(PCR Mycoplasma pneumoniae )
 Traitement initial

• Mesures symptomatiques : réanimation

• Traitement anti convulsivant
• Traitement œdème cérébral
• Monitorage de la PIC ? ACSOS

• Traitement antiviral
• Acyclovir IV systématique et précoce
• Devant toute encéphalite dont le diagnostic n’est pas évident (= toute encéphalite)
• 500mg/m² x 3/j chez le nourrisson
• 20 mg/kg x 3/j chez l’enfant plus grand
• 10 mg/kg/8h IVL si fonction rénale normale chez l’adulte
 Niveau 2 (J2-J4) :
si le niveau 1 est négatif

2ème PL nécessaire

• Sur le LCR :
• PCR HSV 1 et 2 (nécessaire pour arrêter acyclovir)
• PCR Entérovirus,
• PCR CMV, EBV, HHV 6, adénovirus,
• PCR Chlamydia sp., PCR Borrelia, PCR Coxiella, PCR Bartonella, PCR
Listeria
 Problème du (des) laboratoires !
• Sérologie
• Tick Born Encephalitis sur LCR et sérum

• Mise en culture pour Mycobacterium tuberculosis

 Critères d’arrêt de l’Acyclovir

• Critères d’imagerie
• IRM normale (idéalement à 48 heures)
• TDM normale après 5 jours d’évolution

• Critères virologiques
• 2 PCR négatives dans le LCR à 48 heures d’intervalle
Infections ostéo-articulaires
 Définitions

• Site de l’infection :
• os = ostéite
• articulation = arthrite
• rachis = spondylodiscite

• Délai d’évolution :
• ≤ 4 semaines = infection aiguë
• > 4 semaines = infection chronique
Définitions
 Infections ostéo-articulaires

Modes de contamination

• Inoculation directe (infiltration, chirurgie)

• Extension par contiguïté (troubles trophiques vasculaires ou neurologiques)

• Voie hématogène (cutané, digestif, uro-génital, endovasculaire, ORL)

 Principaux agents pathogènes = contexte ++

• Post-chirurgical, infiltration, cathéter, diabète, artérite :

Staph aureus, Streptocoque, Staph à coagulase négative

• Uro-génital : BGN, Gonocoque

• Contact avec animaux, produits laitiers : Brucellose, Pasteurellose, Lyme

• Immunodéprimé, migrants : Mycobactéries (BK), infections fongiques

• Enfant : Haemophilus influenzae, Kingella kingae

• Drépanocytose : salmonelloses
Pneumocoque
si compliquée :
H. Influenzae
Pneumocoque
Moraxella catarrhalis H. Influenzae
Staphylocoque doré Moraxella catarrhalis
Staphylocoque doré

Streptocoque groupe A
Streptococcus pyogenes

60-80% virus
Streptocoque groupe A

Anaérobies
Entérobactéries
Entérocoques
E. Coli (60-80%)

S. saprophyticus
Proteus
Autres
entérobactéries
 Quelques notions de PK-PD

PK = pharmacocinétique
• Quelle concentration au site d’infection ?
• Evolution au cours du temps ?

PD = pharmacodynamique
• Quel effet sur les bactéries?
• Antibiotique temps-dépendant
vs
concentration dépendant
 Pharmacocinétique

Absorption (biodisponibilité)
• PO/IV/IM?
• A jeun?
• Co-médication (cathions divalents + FQ)
Diffusion : dépend de l’organe cible
Diffusion osseuse
Nulle Moyenne Excellente
Aminoside Bêta-lactamine FQ
Glycopeptide Rifampicine
Cotrimoxazole Ac. Fusidique
Clindamycine
Cyclines
Fosfomycine
Linezolide
Elimination : rénale ou hépatique ?
 Pharmacodynamique

Antibiotiques temps-dépendant
• Effet optimal en fonction du temps passé au-dessus de la CMI
• Bêta-lactamines, Glycopeptides, FQ (gram -)
• Efficacité sur le dosage de la résiduelle

Antibiotique concentration-dépendant
• Effet optimal en fonction de la concentration au dessus de la CMI
• Aminosides, Daptomycine, FQ (gram +)
• Effet post-antibiotique
• Efficacité sur le dosage du pic
Arthrite
 Arthrite septique

• Urgence +++
• Prise en charge spécialisée, précoce/ risque de séquelles fonctionnelles

• Terrain +++: immunodépression, diabète, alcoolisme, corticothérapie, rhumatisme inflammatoire,

matériel étranger

• Incidence de 2 à 10 cas/ 100 000 habitants

• Risque × 10 si terrain
 Arthrite septique

• Monoarthrites dans près de 80 à 90% des cas

Genou > épaule > hanche

• Atteintes polyarticulaires plus rares ( 10%)

• Mode de contamination par voie hématogène le plus fréquent

 Arthrite septique - Diagnostic

CLINIQUE ++

• Douleur articulaire brutale

• Impotence fonctionnelle majeure
• Signes inflammatoires locaux marqués
• Signes généraux inconstants (fièvre, frissons, adénopathies satellites)
• Recherche terrain favorisant ou porte d’entrée
• Diagnostic plus difficile en cas d’articulation profonde (sacro-iliaque, hanche)
 Arthrite septique - Biologie

• Syndrome inflammatoire biologique

• Ponction articulaire avant toute antibiothérapie

• Liquide articulaire inflammatoire (>2000 EN) ++
• Souvent entre 50 000 et 100 000 EN à prédominance de PNN altérés
• Sans cristaux
 Arthrite septique - Bactériologie

• Preuves directes :
• Examen direct et culture du liquide articulaire (+++)

• Preuves indirectes :
• Hémocultures systématiques, ECBU, prélèvement porte d’entrée

• En cas de doute diagnostique ou de germes à croissance lente :

→ Biopsie synoviale = synovite aiguë aspécifique (culture +++)
 Arthrite septique - Imagerie

• Radiographie standard :
• Normale au début (en dehors épaississement des parties molles)
• 10-15 jours : déminéralisation épiphysaire
• 3-4 semaines : pincement global de l’interligne, érosions articulaires

• Autres examens :
• Echographie : articulations profondes (hanche), peut guider une
ponction
• IRM
• Scintigraphie osseuse
 Arthrite septique - Diagnostics Différentiels

Tout épanchement doit être ponctionné

&
tout liquide ponctionné doit être analysé

• Arthrite inflammatoire (PR, Spondylarthropathies)

• Arthrite microcristalline (goutte, CCA +++)
• A part : arthrites réactionnelles, virales ou parasitaires
 Arthrite septique - Traitement

1. Immobilisation antalgique jusqu’à disparition des signes inflammatoires

2. Antibiothérapie après prélèvements bactériologiques (+++)

3. Evacuation régulière du liquide articulaire : ponctions +/- lavage

chirurgical, synovectomie chirurgicale

4. Kinésithérapie passive (entretien musculaire et articulaire) jusqu’à la

reprise de l’appui

5. Mesures d’accompagnement: antalgiques, anticoagulants, traitement

porte d’entrée
 Arthrite septique - Evolution

Evolution :
• Disparition signes cliniques en quelques jours
• Normalisation syndrome inflammatoire en une dizaine de jours
• Signes radiologiques de guérison (condensation, ostéophytose) en quelques semaines

Complications :
• Orthopédiques : ankylose, trouble statique, arthrose secondaire
• Générales : septicémie, endocardite, choc septique, complications de décubitus
 Arthrite sur prothèse

• De plus en plus fréquentes (nombre de prothèses )

• Hanche >>> genou

• Précoce (péri-opératoire) < 3 à 4 semaines versus tardif (hématogène)

• Clinique souvent pauvre : douleur, impotence fonctionnelle, parfois fistule

• Biologie : syndrome inflammatoire inconstant

• Radiographies : liseré clair péri-prothétique, évolution clichés successifs +++

 Problématique : le matériel ?

• Le Biofilm !
• Les séquestres osseux
→ Quinolones
→ Rifampicine
→ Clindamycine
Spondylodiscite
 Spondylodiscite - Définitions

✓ Infection du disque intervertébral et des plateaux adjacents

(voie hématogène +++)

✓ Problème : reconnaître sa nature infectieuse

✓ Terrain : 2 H / 1 F, surtout > 50 ans

✓ Lombaire 50% > dorsal 40% > cervical 10%

(1 seul étage dans 80% des cas)
 Spondylodiscite - Clinique

• Douleur rachidienne d’allure inflammatoire

+/- radiculalgie

• Raideur segmentaire, percussion épineuses douloureuse

• Signes généraux fréquents (surtout au début)

• Recherche signes neurologiques (irritation pyramidale, déficit sensitivo-moteur)

• Recherche porte d’entrée (plaie cutanée, endocardite, ORL, dentaire)

 Spondylodiscite - Diagnostic

✓ BIOLOGIE
• Syndrome inflammatoire inconstant

✓ BACTERIOLOGIE
• Preuves directes :
• Ponction-biopsie disco-vertébrale radio-guidée au trocart ++
(histologie + bactériologie)
• Preuves indirectes : prélèvement porte d’entrée, hémocultures, ECBU, sérologie Brucellose, IDR
 Spondylodiscite

• Radiographies standards : toujours en retard / clinique (de 3 à 4 semaines)

• Pincement discal (1er signe), érosions des plateaux vertébraux en miroir
• Intérêt pour le suivi évolutif

• TDM :
• Atteinte osseuse plus précoce / radiographies
• Biopsie scanno-guidée

• IRM +++ : examen de référence

• En cas de doute diagnostique ou d’atteinte neurologique ++

Hyposignal disque et plateaux adjacents en T1

Hypersignal en T2 , renforcement après injection de gadolinium
 Spondylodiscite – Diagnostics différentiels

• Spondylodiscite inflammatoire (SPA)

• Lésion secondaire (métastase)

• Séquelles de dystrophie de croissance, CCA, discarthrose érosive

 Spondylodiscite - traitement

• Immobilisation antalgique
+/- corset à la reprise de l’appui (1 à 2 mois)

• Antibiothérapie :
• Après prélèvements, probabiliste puis adaptée à l’antibiogramme, d’abord IV, prolongée

• Chirurgie en cas de complication neurologique par compression

• Traitements associés :
• Antalgiques,
• Prévention complications décubitus,
• Porte d’entrée
 Spondylodiscite - Evolution

EVOLUTION :
• Amélioration clinico-biologique en quelques jours
• Surveillance radiologique (1, 3, 6 mois) : réaction ostéophytique, bloc intervertébral

COMPLICATION :
• Trouble statique vertébral (cyphose)
• Complication neurologique
• Septicémie, endocardite
 Ostéite

• Infection osseuse post-traumatique, post-chirurgicale ou par contiguïté= ostéite

• Infection par voie hématogène = ostéomyélite (ostéo-thrombophlébite métaphysaire)

NB : Ostéomyélite hématogène beaucoup plus fréquente chez l’enfant

« Près du genou, loin du coude »
 Ostéite aiguë - Clinique

• Les plus fréquentes chez l’adulte

• En post-opératoire, après fracture ouverte

• Douleur osseuse localisée, signes inflammatoires, écoulement, parfois simple retard de cicatrisation

• Fièvre vespérale fréquente

 Ostéite aiguë

BIOLOGIE
• Syndrome inflammatoire

BACTERIOLOGIE
• Prélévements locaux (biopsie osseuse)++ avant toute antibiothérapie
Staph aureus +++, Staph coag negative, anaérobies
 Ostéite aiguë - Imagerie

• Radiographie standard :
• Retardée par rapport à la clinique (3-4 semaines) :
• Déminéralisation, appositions périostées, lyse autour de la tige d’un fixateur, œdème des parties
molles

• Scintigraphie osseuse : spécificité

• Par leucocytes marqués ou galium

• Scanner, IRM: interprétation difficile (artéfacts ++)

 Ostéite aiguë - Traitement

• Antibiothérapie après prélèvements bactériologiques

• A bonne pénétration osseuse
• Prolongée (≥ 6 semaines à plusieurs mois)

• Chirurgie +++
• Excision des tissus nécrosés
• Fixateur externe en cas de matériel étranger
Ostéomyélite
 Ostéomyélite aiguë

• Surtout chez l’enfant en période de croissance à partir d’un foyer cutané,

ORL ou respiratoire

• Chez l’adulte : immunodépression, toxicomanie, hémodialyse

• Cartilage de croissance ++
• « près du genou loin du coude »
 Ostéomyélite aiguë - Clinique

• Douleur métaphysaire intense

• Pseudo-fracturaire
• Avec impotence fonctionnelle majeure

• Fièvre élevée
 Ostéomyélite aiguë - Biologie

• Syndrome inflammatoire franc

• Hémocultures

• Ponction biopsie osseuse chirurgicale (Staph aureus).

• Intérêt diagnostic différentiel (tumeurs)

 Ostéomyélite aiguë - Imagerie

• Radiographies normales au début (éliminent fracture)

• Après 3 semaines, appositions périostées, abcès osseux avec séquestre

• Scintigraphie osseuse : hyperfixation localisée

• IRM : signal inflammatoire médullaire précoce

 Ostéomyélite aiguë - Traitement

• Immobilisation antalgique (1 mois)

• Antibiothérapie après prélèvements

• Chirurgie en cas d’abcès

 Ostéite chronique

• Infection aiguë méconnue ou mal traitée

• Clinique souvent pauvre : simple douleur , fistule avec écoulement: pathognomonique
• Syndrome infectieux au second plan
• Radiographies : remaniements osseux majeurs (géodes, ostéocondensation)
• Recherche germe responsable +++ par prélèvements profonds chirurgicaux
• Germe retrouvé en surface n’est pas toujours pathogène
 Ostéite chronique - Traitement

• Antibiothérapie adaptée (jamais probabiliste)

• Au moins 3 mois, souvent +

• Chirurgie souvent associée :

• Exérèse séquestres osseux
• Drainage d’abcès
• Chirurgie reconstructrice
Endocardites
 Diagnostic : Savoir de quoi on parle

• Localisation : siège, latéralisation, systématisation.

• Aigu ou d'apparition progressive.
• Sévérité : ceci implique la connaissance des signes de
gravité de la maladie.
• Poussée : en cas de pathologie récurrente (herpès,
IRC...).
• Etiologie probable : être précis (ex. : distinction germe
communautaire ou nosocomial), ou Evolution.
• Complication : locale ou à distance, ou Côté.
• Terrain : opposer sujet à risque/sujet sain.
 Problématique : le matériel ?

• Le Biofilm !
 Hémocultures

• Examen-clé en infectiologie

• Pas d’examen direct

• Mettre du sang en culture à la recherche de micro-organismes

• En général on fait 3 prélèvements, idéalement lors de pic fébrile ou d’hypothermie

• Si possible, prélever la première avant toute antibiothérapie

 EI : microbiologie

• EI gauches communautaires

Micro-organismes n (%)
Streptocoques 50%
Mais sur l’ensemble des EI :
les staphylocoques sont en 1ère position
S. aureus 20%
Entérocoques 10% En réanimation :
SCN 10% S. Aureus : 40-50% des cas
Autres 5%
Non identifié 5% → Recherche de la Porte d’entrée
 Diagnostic : Critères de Duke modifiés

Suspicion clinique d’EI

EI confirmée Forte suspicion d’EI Faible suspicion d’EI

Valve
Valve native
prothétique

1. ETT+ETO 1. ETT+ETO répétée/Microbiologie

répétée/Microbiologie 2. PET-scanner ou Scinti leucos marqués
2. Recherche d’emboles 3. TDM cardiaque
3. TDM cardiaque 4. Recherche d’emboles

Critères diagnostiques modifiés ESC 2015

EI confirmée EI possible EI infirmée

 Points forts (1)

1. Rifampicine
• Indiquée pour toutes les endocardites à staphylocoque sur valve prothétique
• D’emblée ou après 48 heures d’antibiothérapie

2. Gentamicine
• Aucune indication dans les endocardites à staphylocoque sur valve native
• Quand indiquée, dose unique journalière

3. Daptomycine
• Toujours à fortes doses (>10 mg/kg/j)
• En association sauf exception
 Durée de traitement

• Endocardite sur prothèse : 6 semaines

• Endocardite sur valve native : 2-6 semaines, selon la bactérie et son niveau de sensibilité

• En l’absence de chirurgie,
Le J0 de l’antibiothérapie = le 1er jour d’obtention d’hémocultures négatives

• Si chirurgie cardiaque en cours de traitement, 2 situations :

• Culture valve positive :
J0 de l’antibiothérapie = jour de chirurgie
• Culture valve négative :
J0 de l’antibiothérapie = date 1ère hémoculture négative avec durée minimale de traitement
postopératoire de 14 jours.
 Traitement empirique ?

• Dans la plupart des cas, Il n’est pas nécessaire de débuter une antibiothérapie probabiliste
en urgence

• Aucune suspicion d’endocardite ne justifie un traitement sans avoir prélevé au moins 3 paires
d’hémocultures et d’éventuels sites secondaires (arthrite, etc.)

• La complexité des situations incite à prendre en compte de nombreux paramètres (contage,

terrain, évolutivité, porte d’entrée) idéalement dans une décision multidisciplinaire

• L’antibiothérapie sera adaptée secondairement aux résultats microbiologiques

 Pharmacodynamique

Antibiotiques temps-dépendant
• Effet lent
• Effet optimal en fonction du temps passé au dessus de la CMI
• Bêta-lactamine, glycopeptique, FQ (gram négatif), dans le traitement du Pyo
• Efficacité sur le dosage de la résiduelle

Antibiotique concentration-dépendant
• Effet optimal en fonction de la concentration au dessus de la CMI
• Action rapide
• Aminoside, FQ (gram +)
• Effet post-antibiotique
• Efficacité sur le dosage du pic
Perfusion continue vs intermittente
 Antibiothérapie des EI
à streptocoques oraux et du groupe bovis

Antibiotique Dosage et voie Durée Commentaires

(semaine)
Souche sensible aux pénicillines (CMI < 0,125 mg/l) Streptocoques oraux et groupe bovis
Traitement standard : durée de 4 semaines
Pénicilline G 12-18 million U/j, IV, en 4-6 injections 4 Ce schéma de 4 semaines sans aminoside est
ou ou en administration continue préféré chez les patients > 65 ans et/ou avec
Amoxicilline 100-200 mg/kg/j, IV en 4-6 injections insuffisance rénale ou atteinte du nerf vestibulo-
4
ou cochléaire
Ceftriaxone 2 g/j, IV en 1 injection 4 Durée de 6 semaines pour les endocardite sur
valve prothétique
Traitement standard : durée de 2 semaines
Pénicilline G 12-18 million U/j, IV, en 4-6 injections 2 Recommandé seulement chez les patients avec
ou ou en administration continue endocardite sur valve native non compliquée
Amoxicilline 100-200 mg/kg/j, IV en 4-6 injections 2 avec fonction rénale normale.
ou
Ceftriaxone 2 g/j, IV en une injection 2 1. Fonction rénale et
résiduelle sérique de
Associé à
2 gentamicine (< 1 mg/l) à
Gentamicine 1 3 mg/kg/jour, IV en 1 injection évaluer 1 fois/semaine
Chez patient allergique aux béta-lactamines
2. Cible concentration
Vancomycine 2 30 à 60 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou 4 Durée de 6 semaines pour les endocardites sur sérique résiduelle (ou à
en perfusion continue (après une dose valve prothétique l’équilibre) de
de charge de 15 à 30 mg/kg) vancomycine : 15-20 mg/L.
 Antibiothérapie des EI
à streptocoques oraux et du groupe bovis

Antibiotique Dosage et voie Durée Commentaires

(semaine)

Souche relativement sensible aux pénicilllines (CMI 0,250-2 mg/l) Streptococcus oraux et groupe bovis
Traitement standard
Penicilline G 24 million U/j, IV, en 4-6 injections ou en continu 4 Durée de 6 semaines
recommandée pour les
ou
endocardites sur valve prothétique
Amoxicilline 200 mg/kg/j, IV en 4-6 injections 4
ou
Ceftriaxone 2 g/j, IV en 1 injection 4

Associé à

Gentamicine 1 3 mg/kg/jour, IV en 1 injection 2

Allergie vraie à la pénicilline avec réaction anaphylactique ou allergie aux céphalosporines

Vancomycine 2 30 à 60 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en 4 6 semaines pour les endocardites

perfusion continue (après dose de charge de 15 sur valve prothétique
Associé à à 30 mg/kg)

Gentamicine 1 3 mg/kg/jour, IV en 1 injection 2

1. Fonction rénale et résiduelle sérique de gentamicine (<1mg/L) à évaluer 1 fois/semaine

2. Concentration sérique résiduelle (ou à l’équilibre) de vancomycine : 15-20 mg/L
 EI à Staphylocoques sur valve native

Antibiotique Dosage et voie Durée Commentaires

(semaine)
Valves natives
Staphylocoque sensible à méticilline
(Cl)oxacilline 150 mg/kg/j, IV, en 6 injections 4-6 Pas d’indication des aminosides pour
ou l’endocardite à staphylocoques sur valve
Céfazoline 80-100 mg/kg/j en perfusion continue native
Allergie vraie à la pénicilline sans réaction anaphylactique
4-6 La SPILF et l’AEPEI ne recommandent pas
Céfazoline 80-100 mg/kg/j en perfusion continue l’usage du céfotaxime dans cette situation

Allergie vraie à la pénicilline avec réaction anaphylactique ou allergie aux céphalosporines ou staphylocoque résistant à méticilline

Vancomycine 30-60 mg/kg/j, IV en perfusion continue (après Adapter la posologie aux dosages
dose de charge de 15 à 30 mg/kg ) 4-6 (concentration à l’équilibre = 15-20 mg/l)

Daptomycine 10 mg/kg/j, IV, une fois par jour 4-6 Alternative à la vancomycine pour les
endocardites sur valve native surtout si :
• CMI vancomycine >1 mg/l
(daptomycine en bithérapie) 1
• Echec thérapeutique sous vancomycine
(daptomycine en bithérapie) 1
• Insuffisance rénale non dialysée

1. Prendre avis spécialisé

Synthèse réalisée par la SPILF

 EI à Staphylocoques sur valve prothétique

Antibiotique Dosage et voie Durée Commentaires

(semaine)
Valves prothétiques
Staphylocoque sensible à méticilline
(Cl)oxacilline 150 mg/kg/j, IV, en 6 injections 6
ou
Cefazoline 80-100 mg/kg/j en perfusion continue 6

Avec
Rifampicine 10 mg/kg/j, IV ou PO en 1 ou 2 injections /prises 6 Il est possible de démarrer la rifampicine sans
délai
et
Gentamicine1 3 mg/kg/j, IV en 1 injection 2 En 1 injection/j (réduction toxicité rénale)

Allergie vraie à la pénicilline avec réaction anaphylactique ou allergie aux céphalosporines ou staphylocoque résistant à la
méticilline
Vancomycine 30-60 mg/kg/j IV, en perfusion continue (après une 6 Adapter la posologie aux dosages
dose de charge de 15 à 30 mg/kg) (concentration à l’équilibre = 15-20 mg/l)
ou

Daptomycine 10 mg/kg/j, IV, une fois par jour 6 Alternative à la vancomycine surtout si :
• CMI vancomycine >1 mg/l
• Echec thérapeutique sous vancomycine
Avec • Insuffisance rénale non dialysée

Rifampicine 900 mg (< 70 kg) ou 1200 mg (> 70 kg), 6 Il est possible de démarrer la rifampicine sans 1. Fonction rénale et
IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises délai résiduelle sérique de
et
gentamicine (< 1 mg/l) à
Gentamicine1 3 mg/kg/j, IV en 1 injection 2 En 1 injection/j (réduction toxicité rénale) évaluer 1 fois/semaine
 Endocardites à staphylocoques

• Positionnement de la gentamicine
➢ Uniquement pour les endocardites sur valve prothétique, en 1 fois par jour

• Positionnement des céphalosporines

➢ Chez les patients allergiques à la pénicilline ayant présenté des réactions non anaphylactiques :
o La cefazoline 80-100 mg/kg/j est le traitement de choix (recommandations SPILF-ANSM
2016 « alternatives aux pénicillines M injectables »)
o Le céfotaxime ou la ceftriaxone ne doivent pas être utilisées (moins efficace, impact plus
grand sur le microbiote)
 Endocardites à staphylocoques

• Positionnement de la daptomycine
➢ Alternative à la vancomycine
➢ Pour les endocardites sur valve prothétique
➢ Pour les endocardites sur valve native, surtout si :
• CMI vancomycine > 1 mg/l
• Échec thérapeutique sous vancomycine
• Insuffisance rénale non dialysée

• Modalités d’utilisation de la daptomycine

➢ Bithérapie si traitement de rattrapage après échec de la vancomycine
OU CMI vancomycine > 1mg/L
➢ Trithérapie si endocardite sur prothèse

• Modalités d’utilisation de la vancomycine

➢ 30-60 mg/kg/j en continu (après dose de charge de 15 à 30 mg/kg)
➢ Objectif: concentration à l’équilibre 15-20 mg/l
 Endocardites à staphylocoques

Molécule Posologie Administration

(Cl)oxacilline 150 mg/kg/j En 4-6 injections IVL /j

Céfazoline 80-100 mg/kg/j IVSE, après dose de charge de 2 g.

Gentamicine 3 mg/kg/j 1 injection en 30 min/j

Vancomycine 30-60 mg/kg/j Perfusion continue après dose de

charge de15 à 30 mg/kg
Rifampicine < 70 kg : 900 mg IV ou per os en 1 à 2 fois/j
> 70 kg : 1200 mg
 Endocardites à Entérocoques

Antibiotique Dosage et voie Durée Commentaires

(semaine)
Souches sensibles aux béta-lactamines et bas niveau de résistance à la gentamicine
Amoxicilline 200 mg/kg/j, IV en 6 injections ou en 6 Premier choix chez les patients à haut risque
avec continu de toxicité rénale ou oto-cochléaire des
aminosides

Ceftriaxone 4g/j, IV en 2 injections

6 Premier choix pour les souches avec haut
niveau de résistance aux aminosides pour
l’endocardite à E. faecalis.

L’association amoxicilline/ceftriaxone n'est

pas active contre E. faecium
Amoxicilline 200 mg/kg/j, IV en 6 injections 4 Durée de 6 semaines recommandée pour les
patients dont les symptômes évoluent depuis
avec
3 mois ou si infection sur valve prothétique
3 mg/kg/j, IV en 1 injection
En 1 injection/j (réduction toxicité rénale)
Gentamicine1 2
Vancomycine 30 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en 6 Exclusivement pour les allergies vraies aux
perfusion continue pénicillines Objectif
avec
de concentrations résiduelle ou à l’équilibre =
15-20 mg/L
Gentamicine1 3 mg/kg/j, IV en 1 injection 2 En 1 injection/j (réduction toxicité rénale)

1. Fonction rénale et résiduelle sérique de gentamicine (< 1 mg/l) à évaluer 1 fois/semaine

 Endocardites à Entérocoques

➢ E. faecalis ++

➢ Si l’option amoxicilline/gentamicine est choisie, la gentamicine est administrée en 1 injection/j, pour

une durée de 2 semaines.

➢ L’association vancomycine/gentamicine est à réserver aux allergies vraies aux pénicillines et à l’E.
faecium

➢ L’objectif de concentration résiduelle ou à l’équilibre de vancomycine est de 15-20 mg/L

 Endocardites à Enterococcus faecalis

➢ L’association amoxicilline / ceftriaxone est à privilégier

➢ En cas de risque de toxicité rénale ou vestibulo-cochléaire des aminosides

➢ Notamment si DFG < 50 ml/mn

• La ceftriaxone est administrée en 2 injections/jour
• Traitement de 6 semaines, même si valve native
• La ceftriaxone peut être remplacée par le céfotaxime
 Endocardite à hémocultures négatives

Brucella spp. Doxycycline (100 mg x 2/j) + cotrimoxazole (960 mg x 2/j) + rifampicine

(300-600 mg/j)
Durée ≥3-6 mois, PO

Doxycycline (100 mg x 2/j)

Coxiella burnetii + hydroxychloroquine (200-600 mg/24 h) PO
Durée >18 mois, voie orale

Doxycycline (100 mg x 2/j), PO, 4 semaines

Bartonella spp.
+ gentamicine (3 mg/kg/j) IV, 2 semaines
Doxycycline (100 mg x 2/j)
Tropheryma whipplei + hydroxychloroquine (200-600 mg/j)
Durée ≥18 mois

Lévofloxacine (500 mg x 2/j) IV ou PO

Mycoplasma spp. Durée ≥ 6 mois

Lévofloxacine (500 mg x 2/j), durée > 6 semaines

ou Clarithromycine (500 mg x 2/j) IV pendant 2 semaines puis PO
Legionella spp. pendant 4 semaines
+ rifampicine (300-1200 mg/j)

Synthèse réalisée par la SPILF

 Traitement empirique initial en cas de signe de gravité avec
présomption d’endocardite aiguë
1. Concentration sérique résiduelle (ou à l’équilibre) de vancomycine : 15-20 mg/L
2. Fonction rénale et résiduelle sérique de gentamicine (< 1 mg/l) à évaluer 1 fois/semaine

Antibiotique Dosage et voie Classe Commentaires

(Niveau)
Endocardite communautaire sur valve native ou sur valve prothétique (≥ 12 mois post chirurgicale)
Amoxicilline 200 mg/kg/j, IV en 6 injections IIa(C) Patient avec endocardite à hémocultures négatives:
avis infectiologue
avec
(Cl)Oxacilline 150 mg/kg/j, IV, en 4-6 injections
avec
Gentamicine1 3 mg/kg/j, IV, en 1 injection

Vancomycine 30-60 mg/kg/j, IV en perfusion continue (après dose de charge de 30 IIb(C) Si allergie aux pénicillines
mg/kg)
avec
Gentamicine 3 mg/kg/j, IV , en 1 injection
Endocardite précoce sur valve prothétique (< 12 mois) ou nosocomiale ou associée aux soins
Vancomycine 1 30 à 60 mg/kg/j, IV, en 2 injections ou en perfusion continue (après I(B) Rifampicine :
une dose de charge de 15 à 30 mg/kg) • Uniquement pour les valves
avec prothétiques
3 mg/kg/j, IV, en 1 injection • Il est possible de démarrer la
Gentamicine 2 I(B) rifampicine sans délai
avec Pour les EI associés aux soins, si prévalence SARM >
900 mg (< 70 kg) ou 1200 mg (> 70 kg),
5%, certains experts recommandent cloxaciline +
Rifampicine IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises I(B) vancomycine jusqu’à antibiogramme
 Traitement empirique initial en cas de signe de gravité avec
présomption d’endocardite aiguë
1. Concentration sérique résiduelle (ou à l’équilibre) de vancomycine : 15-20 mg/L
2. Fonction rénale et résiduelle sérique de gentamicine (< 1 mg/l) à évaluer 1 fois/semaine

Antibiotique Dosage et voie Classe Commentaires

(Niveau)
Endocardite communautaire sur valve native ou sur valve prothétique (≥ 12 mois post chirurgicale)
Amoxicilline 200 mg/kg/j, IV en 6 injections IIa(C) Patient avec endocardite à hémocultures
négatives: avis infectiologue
avec
(Cl)Oxacilline 150 mg/kg/j, IV, en 4-6 injections
avec

Selon forme
Gentamicine1 clinique :
3 mg/kg/j, IV, en 1 injection

- Aiguë, bruyante: péni M ou céfazoline + gentamicine

Vancomycine 30-60 mg/kg/j, IV en perfusion continue (après dose de charge IIb(C) Si allergie aux pénicillines
de 30 mg/kg)
avec

- Subaiguë:
Gentamicine
amoxicilline + gentamicine
3 mg/kg/j, IV , en 1 injection
Endocardite précoce sur valve prothétique (< 12 mois) ou nosocomiale ou associée aux soins
- Liée30aux
Vancomycine 1 soins:
à 60 mg/kg/j, péniouM
IV, en 2 injections + vancomycine
en perfusion continue I(B) +gentamicine
Rifampicine :
(après une dose de charge de 15 à 30 mg/kg) • Uniquement pour les valves
avec prothétiques
3 mg/kg/j, IV, en 1 injection • Il est possible de démarrer la
Gentamicine 2 I(B) rifampicine sans délai
avec Pour les EI associés aux soins, si prévalence
900 mg (< 70 kg) ou 1200 mg (> 70 kg),
SARM > 5%, certains experts recommandent
Rifampicine IV ou PO en 1 ou 2 injections ou prises I(B) cloxaciline + vancomycine jusqu’à
antibiogramme
 Aminosides : recommandations actuelles

IE sur valve native IE sur prothèse

SAMS Non 2 semaines

SAMR Non (mais…) 2 semaines

Streptocoques avec CMI <0,125

Non Non
mg/L

Streptocoques avec CMI à 0,25-2

mg/L 2 semaines 2 semaines

Entérocoques 2- 6 semaines (2!) 2- 6 semaines (2!)

Bartonella sp 2 semaines 2 semaines

 Aminosides et Gram +

• But : synergie avec l’ inhibiteur de la synthèse du peptidoglycane

• [C] sériques d’aminosides < celles nécessaires pour assurer la bactéricidie (# BGN)
→ gentamicine (3mg/kg/j)

• Conceptuellement: 2-3 injections/jour mais DJU :

Adéquate pour les streptocoques et S. aureus (entérocoques: 1-2 doses)
 Indications chirurgicales :
EI grave sans complications neurologiques

Insuffisance aortique - Insuffisance aortique ou mitrale sévère

ou mitrale massive - Id + végétation >10-15 mm/mobile
- végétation >10-15 mm/mobile + embol(s)
- Ou abcès paravalvulaire
- Ou bactériémie ≥ 72 h

Chirurgie cardiaque
Choc septique + défaillance multiviscérale
« urgente » < 24h
Oui Non

Stabilisation
Traitement Chirurgie cardiaque
médical Non Oui
« semi-urgente » (2-7 j)
 Indications chirurgicales :
EI grave avec complications neurologiques

Coma, déficit neurologique, méningite

TDM ou IRM

- Insuffisance aortique ou mitrale massive

- Id + végétation > 10-15 mm*/mobile
- Végétation > 10-15 mm*/mobile + Oui
Non embolie (s)
- Ou abcès paravalvulaire
- Ou bactériémie ≥ 72 h

GCS < 10
Traitement médical Oui AVC ischémique étendu
Lésions hémorragiques
Défaillance multiviscérale
Chirurgie cardiaque
Non
« urgente »
RCP Endocardite
 Le recours à la chirurgie cardiaque:
un dialogue à plusieurs

Anesthésiste Cardiologue

Chirurgien Réanimateur

Spécialiste image* Neurologue

IRM, scan corps entier, (parfois: TEP, scintigraphie aux leucocytes marqués, scan
cardiaque….)