La tuberculose ostéo-articulaire

Pr El Bouchti Imane
Objectifs

• Connaitre les facteurs favorisants de la tuberculose osteo-articulaire

(TOA)

• Reconnaitre les signes cliniques et paracliniques de la TOA

• Connaitre les moyens de diagnostic d’une TOA

• Connaitre les moyens thérapeutiques de la TOA

Plan
• Introduction
• Epidemiologie
• Physiopathologie
• Diagnostic positif
• Diagnostic différentiel
• Traitement
• Evolution
 Introduction
• La tuberculose ostéo-articulaire (TOA) est due à la localisation osseuse et/ou
articulaire du bacille de Koch (BK) (Mycobacterium tuberculosis+++)

• Elle peut toucher toutes les structures osseuses et synoviales de l’organisme.

• On distingue:
• L’atteinte vertébrale : la plus fréquente (50%)
• L’atteinte périphérique
• les arthrites , ténosynovites et bursites
• les ostéites ou ostéomyélites
 Épidémiologie et facteurs de risque
• La TOA représente - 2 à 5 % de l’ensemble des tuberculoses
- 11 à 15 % des tuberculoses extrapulmonaires
• l’atteinte est souvent monoarticulaire (90% )
• Les formes plurifocales: enfant et sujet immunodéprimé
• Prédominance des arthrites aux membres inférieurs (60 à 80 % )
Localisation Fréquence
genou 32 à 59%
cheville et/ou du pied 10 à 22%
sacro-iliaque 11 à 16 %
épaule 3 à 11%
coude 5 à 16%
Ténosynovites et bursites 1%
Terrain
• Touche les 2 sexes et tous les âges

• Facteurs favorisants
§ mauvaises conditions de vie (malnutrition, mauvaises conditions sanitaires, promiscuité)
§ diabète, insuffisance rénale sévère, éthylisme et cirrhose éthylique
§ âge avancé
§ déficits immunitaires (HIV)
§ pathologie tumorale maligne, traitement immunosuppresseur( chimiothérapie an^cancéreuse,
corticothérapie générale…)
§ antécédent de tuberculose maladie ou de contage tuberculeux +++
Physiopathologie
• Germe: Mycobacterium tuberculosis , Plus rarement M. bovis

• infection paucibacillaire (faible quantité de BK au sein des lésions)

• La TOA résulte de la dissémination hématogène du BK à partir d’un foyer

viscéral primitif, le plus souvent pulmonaire

• La dissémination du BK peut être:

• récente et s’accompagner d’un foyer ac^f à distance
• ancienne et la survenue de la TOA correspondre à une réactivation locale
• Le BK atteint l’articulation par voie hématogène, avec deux portes d’entrée
possibles :
• soit directement dans la membrane synoviale
• soit indirectement dans l’os adjacent

• L’ostéomyélite tuberculeuse provient d’une dissémination par voie hématogène

dans la moelle osseuse.
Diagnostic positif

1. Etude clinique

1.1.La tuberculose rachidienne

1.2.L’arthrite

1.3.Ostéomyélite/ostéite tuberculeuse

1.4.Tuberculose abarticulaire: rare

1.1.Tuberculose rachidienne Trois formes:
1. Spondylodiscite tuberculeuse ( mal de pott)
2. Spondylite tuberculeuse
3. Atteinte de l’arc postérieur
Rachis dorsal > lombaire > cervical
Au début: +++
- Rachialgie (mécanique/inflammatoire)
- Radiculalgie
- Signes généraux ( inconstants): Amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes

- Formes évoluées:
- Masse para vertébrale, abcès froids (fistulisation)
- Signes neurologiques: compression radiculaire, médullaire, queue de cheval
- Gibbosité et déformation rachidienne.

Evolution insidieuse de la maladie: retard diagnostic

1.2.L’arthite: monoarthrite chronique destructrice
Signes cliniques non spécifiques
• Les signes généraux ( inconstants) :
• asthénie
• anorexie, amaigrissement
• sueurs nocturnes
• fièvre modérée
• Arthrite subaigue voire chronique
• la douleur inflammatoire ou mixte
parfois mécanique
• impotence fonctionnelle
• boiterie
• évolution: aggravation progressive
Examen physique
• Gonflement:
• épanchement articulaire
• hypertrophie synoviale
• œdème des parties molles
• abcès froids
• raideur articulaire: très fréquente
• Flessum
• Amyotrophie
• Une fistulisa^on à la peau
• Une adénopathie satellite doit être
recherchée.
 1.3.Ostéomyélite/ostéite tuberculeuse:

• Tous les os du squelette peuvent être concernés: Les os long+/os plats

• Grand tochanter (trochanterite tuberculeuse) calcaneum, tibia, humérus …

• Les signes généraux sont rares en dehors de l’atteinte multifocale

• Douleurs d’horaire variable , tuméfactions, impotence fonctionnelle

• Une adénopathie satellite doit être recherchée

• Complication: abcès, fistulisation , extension vers l’articulation, fracture

 1.4.Tuberculose abarticulaire: rare

• Tendons: ténosynovite chronique : tuméfaction chronique indolore peu ou pas inflammatoire

•
• Bursite tuberculeuse: Toutes les bourses séreuses peuvent être atteintes
(Du grand trochanter et sous-acromiodeltoïdienne +++)
2-imagerie
2.1 imagerie du rachis
a. Radiographie standard :
• Demandée en première intention
• Peut être normale dans 5-10% des cas
• Les signes radiologiques sont en retard sur la clinique

• En cas de spondylodiscite :
•Pincement du disque intervertébral
•érosion des plateaux vertébraux
•ostéolyse vertébrale avec géodes en miroir et séquestres intraosseux
• Au niveau des parties molles :Abcès para vertébral (image en fuseau)
 L3
L3

L4
L4

Pott, radiographie simples face + profil.

Pincement majeur du disque L3-L4 avec géodes en miroir

Image en fuseau
paraverteblal
• Destruction du disque intervertébral L2-L3;
Géode intra-somatique à contours flous.
L2
Ostéolyse des plateaux vertébraux
Destruction du corps vertébral . Recul du mur
postérieur.
L3

Radiographie de rachis lombaire de profil

• En cas de spondylite :
• lésion ostéolytique géodique homogène, aux contours nets
typiquement de siège centrosomatique .
b. TDM :
• Image précoce par rapport à la
radiographie
• Larges érosions en miroir des
plateaux vertébraux
c. IRM :
• C’est l’examen de choix
• Précise le siège et l’étendue des
lésions
• l’existence d’une compression
radiculo-médullaire et son mécanisme.
IRM séquence T2 coupe
sagittale :
volumineux abcès pré-
rachidien dans la concavité
sacrée.
Important remaniement osseux
de la charnière lombo-sacrée
avec tassement de L5, recul du
mur postérieur et désaxation
du sac dural.
2.2. Imagerie ostéo-articulaire périphérique

A. Radiographie standard

• L’arthrite tuberculeuse réalise la triade :

1. Déminéralisation juxta-articulaire

2. érosions osseuses de siège périphérique

3. pincement progressif de l’interligne articulaire

 Classification radiologique des arthrites tuberculeuses selon la classification de
David-Chaussé revisitée par Martini

Stade Description
Synovite pure
Stade I Discrète ostéoporose épiphysaire

Atteinte osseuse débutante

Présence d'une ou de plusieurs géodes ou
Stade II érosions osseuses juxta-articulaires
Discret pincement de l'interligne articulaire

Atteinte destructrice
Nombreuses géodes et érosions osseuses
Stade III
Important pincement de l'interligne

Importante destruction avec déformation

Stade IV Atteinte destructrice complète de l'articulation,
avec déformation articulaire.
TOA du genou: Radiographie
L’ostéomyelite et ostéite :
• L’aspect radiographique est très variable
• L’image radiologique la plus fréquente:
lésion ostéolytique à contours nets, ou parfois irréguliers, entourée inconstamment
d’une mince zone d’ostéocondensation

Ostéites tuberculeuses. Radiographies montrant des lésions.

ostéolytiques d’aspect variable du cubitus et du grand trochanter

b. Échographie articulaire
• détection précoce
• un important épaississement
synovial
• un épanchement articulaire
modéré le plus souvent
• des érosions osseuses
• des abcès périarticulaires
c.Imagerie par résonance magnétique
+++
peut montrer:
• le pannus synovial
• un épanchement articulaire
(inconstant)
• une destruction cartilagineuse
• des érosions osseuses
• des fragments osseux
• des abcès périarticulaires
• une inflammation périarticulaire
• un œdème osseux
 3. Examens biologiques

• le syndrome inflammatoire est d’intensité variable

• la VS est normale dans 10 à 20 %

• la ponction du liquide articulaire:

liquide de type inflammatoire ,entre 5000 et 50 000 éléments/ mm3
Prédominance de polynucléaires neutrophiles plus rarement lymphocytaire
 Arguments diagnostic:
Recherche du BK
Etude bactériologique:
- l’examen direct :
Recherche bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR) après coloration de Ziehl-
Neelsen
- culture sur milieu de Loewenstein-Jensen +antibiogramme++
• Dans le liquide synovial, le pus
• Dans les autres localisations:
crachats (recherche d’atteinte concomitante TPM+) les tubages,
l’aspiration bronchique, les urines ou la ponction d’une adénopathie
superficielle.
-IDR à la tuberculine: faible rentabilité.
orientant vers le diagnostic si phlycténulaire

-IGRA: interferon gamma release assays (QuantiFERON-TB),

- ne sont pas recommandés pour le diagnostic de tuberculose maladie chez
l’adulte
- Leur négativité permet d'écarter le diagnostic de TOA

-Gene Xpert dans les prélèvements infectés

 Examen anatomopathologique

En cas de tuberculose vertébrale:

• ponction- biopsie disco-vertébrale scannoguidée

En cas de tuberculose articulaire

• ponction échoguidée du liquide articulaire et une biopsie synoviale percutanée ou chirurgicale.

En cas d’osteite:
• Biopsie osseuse

= granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse+++

Si tous les prélèvements restent négatifs, le diagnostic de TOA est porté sur
un faisceau d’argument :

• terrain

• signes clinico-radiologiques

• intradermo-réaction phlycténulaire

• traitement antituberculeux = test diagnostique

Diagnostic différentiel

• l’atteinte vertébrale:
• Les autres spondylodiscites:
• brucellose
• atteinte à pyogènes La présence d’un abcès paravertébral important est
en faveur de la TB.
• actinomycose
• cryptococcose
• Dans les spondylite ou atteinte de l’arc postérieur:
• lymphome
• myélome multiple
• métastase
• le granulome éosinophile
• Les arthrites et des ostéites tuberculeuses

• Les diagnotics differentiels sont très nombreux

• il faut savoir penser à l’origine tuberculeuse, surtout quand le patient présente

un terrain favorisant tel des antécédents tuberculeux et/ou des facteurs
d’immunodépression.
 Traitement

• L’an^biothérapie constitue la base du traitement: 2RHZE/7RH

• H: isoniazide
• R: rifampicine
• E: éthambutol
• P: pyrazinamide

• Phase d’attaque: 2 mois RHZE

• Phase d’entretien: 7 mois RH
2RHZE/7RH
Posologie
 Règle hygiéno-diététique

• Isolement du malade s’il crache du BK

• Immobilisation stricte au lit

• Dans le mal de pott : port d’un corset.

• L’immobilisation en cas d’ostéoarthrite est surtout u^le à la phase aiguë et

douloureuse à visée antalgique.

• Rééducation fonctionnelle(éviter les raideurs)

 Chirurgie
• mal de pott
• Lésions très destructives avec instabilité
• Déformations rachidiennes importantes
• Troubles neurologiques
• Abcès psoas : drainage chirurgical ou ponction

• le curetage osseux des ostéomyélites

• exérèse de séquestres et de fistules chroniques
• prothèse articulaire: à distance de l’épisode infectieux
Evolution
• Le pronostic dépend de la précocité de la prise en charge
•
 Take home message
• La TOA peut toucher toutes les structures osseuses et articulaires de l’organisme
• l’atteinte vertébrale est la plus fréquente
• Il s’agit d’une infection paucibacillaire
• le plus souvent due à une réactivation tuberculeuse latente
• Les symptômes sont longtemps insidieux
• les signes généraux rares
• l’atteinte radiologique retardée
• L’IRM est l’examen de choix
• Le diagnostic repose sur le prélèvement local avec culture mycobactériologique et examen
histologique.
• Le traitement: surtout médical et repose sur une an^biothérapie antituberculeuse prolongée