Faculté d e médecine

Département d e médecine

M o d u l e d e gynécologie - obstétrique
è m e
5 année médecine

D R : Belhadi

M e n a c e d ' a v o r t e m e n t e t a v o r t e m e n t spontané
1- Définition :

- U n a v o r t e m e n t spontané ( F C S ) est défini p a r l ' e x p u l s i o n h o r s d e l a mère d ' u n fœtus p e s a n t m o i n s

de 5 0 0 g e t d e m o i n s d e 2 2 S A .

- O n d i s t i n g u e l e s a v o r t e m e n t s spontanés précoces d u 1 i e r t r i m e s t r e e t l e s a v o r t e m e n t s spontanés

tardifs d u 2 i e m e trimestre

2- Epidémiologie :

- 1 2 - 1 5 % d e s g r o s s e s s e s c l i n i q u e m e n t r e c o n n u e s s e t e r m i n e n t p a r u n e f a u s s e c o u c h e spontanée d a n s
l a p o p u l a t i o n générale

- C ' e s t l a c a u s e l a p l u s fréquente des métrorragies d u p r e m i e r t r i m e s t r e

- L e s a n o m a l i e s c h r o m o s o m i q u e s e n s o n t les c a u s e s p r i n c i p a l e s

3- C l i n i q u e :

L ' a v o r t e m e n t spontané s e déroule e n 2 p h a s e s : L a m e n a c e d ' a v o r t e m e n t e t l ' a v o r t e m e n t p r o p r e m e n t

dit :

3 - 1 - P h a s e d e m e n a c e d ' a v o r t e m e n t : E l l e est marquée p a r :

- P e t i t e s métrorragies

-Discrètes c o l i q u e s

- A l ' e x a m e n , l e c o l r e s t e l o n g e t fermé, l a région i s t h m i q u e e s t n o r m a l e

3-2- L ' a v o r t e m e n t p r o p r e m e n t dit :

-Métrorragies d e s a n g r o u g e e t d ' a b o n d a n c e v a r i a b l e p a r f o i s c a t a c l y s m i q u e

-Douleurs pelviennes à type de crampes

- D i s p a r i t i o n des s i g n e s s y m p a t h i q u e s d e g r o s s e s s e (nausées, t e n s i o n m a m m a i r e . . . )

- T o u c h e r v a g i n a l : i n d o l o r e a v e c u n c o l modifié ( o u v e r t )
4 - E x a m e n complémentaire :

L'échographie p e l v i e n n e e t l e d o s a g e d ' H C G :

*Menace d'avortement :

L'échographie m o n t r e u n œuf intra-utérin a v e c u n t u b e c a r d i a q u e a c t i f

L e d o s a g e des H C G est e n r a p p o r t a v e c l'âge d e l a g r o s s e s s e

*Avortement e n cours :

Sac i n t r a utérin a p l a t i , h y p o t o n i q u e e n v o i e d ' e x p u l s i o n

L e t a u x d ' H C G e s t bas e n cas d e g r o s s e s s e arrêtée

U n a v o r t e m e n t spontané précoce p e u t c o r r e s p o n d r e à :

- L ' e x p u l s i o n spontané d ' u n e g r o s s e s s e intra-utérine évolutive

- L ' e x p u l s i o n spontané d ' u n e g r o s s e s s e i n t r a -utérine arrêtée o u d ' u n œuf c l a i r (sac intra-utérin

dépourvu d ' e m b r y o n )

5 - B i l a n étiologique :

S i les fausses c o u c h e s se répètent, u n i n t e r r o g a t o i r e méticuleux e t u n b i l a n p e u v e n t être proposés.

L e b i l a n d o i t être orienté e n f o n c t i o n d e l ' i n t e r r o g a t o i r e e t proposé après 3 f a u s s e s c o u c h e s

spontanées

C a u s e s recherchées :

*Anomalies chromosomiques :

- N o m b r e : T r i s o m i e , m o n o s o m i e , triploïdie

- S t r u c t u r e : C h r o m o s o m e e n a n n e a u , mosaïque

*Utérines :

- M a l f o r m a t i o n congénitale : Utérus cloisonné, utérus b i c o r n e o u u n i c o r n e

-Synechie, fibrome, beance cervico-isthmique

*Auto-immunes :

-Lupus

- S y n d r o m e des a n t i p h o s p h o l i p i d e s
 *Endocriniennes :

- I n s u f f i s a n c e lutéale

-Diabète insulinodépendant

-Dysthyroidie

*Infectieuses :

-Générale : I n f e c t i o n v i r a l e ( g r i p p e , rubéole, r i c k e t t s i o s e s ) o u p a r a s i t a i r e s ( t o x o p l a s m o s e )

- L o c a l e : C e r v i c i t e , endométrite

L e s v a g i n o s e s bactériennes p e u v e n t être associées à des f a u s s e s c o u c h e s d u 2 e t r i m e s t r e

6-Traitement :

6-1-Menace d'avortement :

- L e repos à d o m i c i l e e t l ' a b s t i n e n c e sexuelle

- L e s a n t i s p a s m o d i q u e s : s o n t employés p o u r c e r t a i n s p o u r réduire l e s c o n t r a c t i o n s utérines e t p o u r

d'autres pour leur effet placebo

- L e s a n t i b i o t i q u e s : p a r v o i s l o c a l e e t générale , s ' i l e x i s t e u n e c e r v i c i t e o u e n cas d e m e n a c e

fébrile

- U n e prévention d e l ' a l l o - i m m u n i s a t i o n rhésus e n cas d e métrorragies s i l a p a t i e n t e est rhésus

négatif et l e c o n j o i n t rhésus p o s i t i f

- L e t r a i t e m e n t h o r m o n a l est controversé. B i e n q u ' i l p e u t théoriquement améliorer l a tolérance

i m m u n i t a i r e d e l a g r o s s e s s e p a r l a mère e t s o u t e n i r u n c o r p s j a u n e déficient

6 - 2 - A v o r t e m e n t spontané o u g r o s s e s s e arrêtée :

3 possibilités thérapeutiques :

6 - 2 - 1 - A b s t e n t i o n thérapeutique :

A v a n t 8 s e m a i n e s d'aménorrhée, l ' a b s t e n t i o n est s o u v e n t préférée à l ' a s p i r a t i o n e n v u e

d ' a t t e n d r e l ' e x p u l s i o n spontanée e t complète d u s a c

6 - 2 - 2 - T r a i t e m e n t médicamenteux p a r les p r o s t a g l a n d i n e s :

- M i s o p r o s t o l ( c y t o t e c ) i n d u i s a n t l ' e x p u l s i o n d e l a g r o s s e s s e arrêtée

- S o n a d m i n i s t r a t i o n représente u n e a l t e r n a t i v e à l ' a b s t e n t i o n thérapeutique

 6 - 2 - 3 - A s p i r a t i o n e n d o utérine o u c u r e t a g e a s p i r a t i f : p a r u n e c a n u l e d " a s p i r a t i o n reliée a u n
a s p i r a t e u r éventuellement complété p a r u n c u r e t a g e d o u x

L ' e x a m e n a n a t o m o p a t h o l o g i q u e des débris o v u l a i r e s d o i t être systématique

L e c u r e t a g e a s p i r a t i f est indiqué e n cas :

- D ' u n a v o r t e m e n t spontané hémorragique

- D ' u n e hémodynamique i n s t a b l e

- D ' u n a v o r t e m e n t spontané s u r v e n a n t après 8 S A a v e c rétention d e débris t r o p h o b l a s t i q u e s

6 - 3 - T r a i t e m e n t étiologique :

6 - 3 - 1 - C a u s e s utérines :

6 - 3 - 1 - 1 - M a l f o r m a t i o n utérine p o u v a n t nécessiter u n e p l a s t i e : H y s t e r o s c o p i e opératoire

6 - 3 - 1 - 2 - F i b r o m e utérin : M y o m e c t o m i e

6 - 3 - 1 - 3 -Béance c e r v i c a l e : C e r c l a g e

6-3-2-Causes endocriniennes :

6 - 3 - 2 - 1 - I n s u f f i s a n c e lutéale : Progestérone ( D u p h a s t o n 1 0 : 2 cp/j jusqu'à 1 2 - 1 4 S A )

6 - 3 - 2 - 2 - E q u i l i b r e d ' u n diabète

6-3-2-3-Déficit thyroïdien : T r a i t e m e n t p a r L - T h y r o x i n e

6 - 3 - 3 - C a u s e s i n f e c t i e u s e s : T R T étiologique d ' u n e i n f e c t i o n c e r v i c o v a g i n a l e , d ' u n e endométrite

avant une n o u v e l l e grossesse

6 - 3 - 4 - C a u s e s i m m u n o l o g i q u e s : E X P : S y n d r o m e des a n t i c o r p s a n t i p h o s p h o l i p i d e s :

-Aspirine à faible dose

- L e s héparines d e b a s p o i d s moléculaire