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Imagerie des atteintes axiales du

rachis dans la spondylarthrite


ankylosante (SPA)

R Bazeli, F Thvenin, G Lenczner, E


Pluot, J Rousseau, A Feydy, JL Drap
Spondylarthrite ankylosante (SPA)
Tte de chapitre des spondylarthropathies

Spondylarthropathies

SPA Autres
Entrocolopathies
Spondylarthropathies
Psoriasis inflammatoires
indiffrencies
chroniques
SPA : Physiopathologie

Enthsite Synovite
Lsion lmentaire Atteinte secondaire en
Enthse : zone raison des contacts
dinsertion des tendons, intimes entre la synoviale
ligaments, capsules et et les structures capsulo-
fascias dans los ligamentaires

Ostite
Ractionnelle
SPA : Physiopathologie
Inflammation
Lsions actives (Enthsite et dme
synovite)

Lsions de
Erosion
destruction

Lsions
Sclrose
chroniques

Lsions de
Syndesmophyte
rparation

Ankylose
SPA : Physiopathologie

Inflammation Raction
rosion
(enthsite et osseuse de
osseuse
synovite) rparation
SPA : Clinique

Atteinte
Atteinte axiale
periphrique
Rachis et des Grosses
articulations articulations
sacro-iliaques Asymtrique
Atteinte
prfrentielle
SPA : Diagnostic

Plusieurs critres diagnostiques


bass sur des signes cliniques et radiologiques

ESSG New York ASAS


Amor (European
Spondylathropathy Study
modifi (Assessment of
Spondylarthritis
Group) International Society)

Existence, sur une radiographie, au moins, Sacro-iliite IRM


dune sacro-iliite de grade 2 bilatrale ou 3 ou
unilatrale radiographique
Imagerie du rachis dans la SPA

Radiographies
IRM
Standard
Radiographies standards

Retard dapparition
Inflammation non des anomalies
visible (parfois de
plusieurs annes)
Radiographies standards : smiologie

Erosion des coins et mise au carr des


vertbres (spondylite de Romanus)
Corps Erosion des plateaux ( spondylodiscite
dAnderson)
vertbral Syndesmophyte
Ankylose

Arc Pincement de linterligne


postrieur Ankylose

Calcification ou ossification des


Disque disques
SPA. Erosion du coin antro-suprieur des plateaux vertbraux du rachis cervical (a) et
lombaire (b). Notez le dbut de formation dun syndesmophyte au niveau de L4.
SPA ancienne. Ankylose partielle du rachis dorsal avec des ponts osseux antrieurs. Notez la
prsence des syndesmophytes (flches)
Atteinte du rachis lombaire et cervical chez le mme patient avec ankylose des corps
vertbraux (flches) et des articulations inter apophysaires postrieures (flches creuses).
Latteinte rachidienne de SPA dbute souvent la charnire dorso-lombaire pour progresser
ensuite au rachis lombaire. Le rachis cervical est souvent touch en dernier.
Mme patient. Ankylose bilatrale des articulations sacro-iliaques.
Les interlignes ne sont plus visibles.
SPA. Autre exemple dankylose du rachis
Rx standards : valeur diagnostique

Trs faible sensibilit

Des rosions ou des syndesmophytes ne


sont visibles que dans 5 -10% des cas de
SPA anciennes
IRM : Indication

Pas de consensus mais de plus en plus


pratiqu

Intrt principal : Recherche de linflammation


surtout si radiographies normales

Indiqu avant mise sous anti -TNF

Fait dsormais partie des critres


diagnostiques de SPA (Critres ASAS 2009)
IRM : Technique

T1

Deux squences

STIR
En sagittal, ralise en deux
segments : de C1 T10 et de
T10 S2

Pas damlioration de
Pas dinjection
sensibilit avec injection
IRM : Smiologie

Lsions actives = Inflammation

Inflammation
lIRM = Hypersignal T2

coins Arc Parties


plateaux Disque molles rtro-
vertbraux postrieur pineuses
Lsions actives : Smiologie IRM

dme En hypersignal T2,


osseux hyposignal T1

La squence STIR est plus sensible que la


T1 dans la dtection de ldme. Ainsi
toutes les plages ddme ne sont pas
visible en T1, do la ncessit de la
ralisation des squences en T2 STIR
Lsions chroniques : Smiologie IRM
Rupture corticale avec images arrondies
Erosion en hyposignal T1 aux contours nets

Dgnrescence Plage d hypersignal T1


graisseuse

Syndesmophyte Osseuse parallle aux plateaux

Ankylose Disparition de linterligne en T1

Ossification des Hypersignal graisseux en T1


disques

Toutes ces anomalies sont mieux visibles en T1


a b

IRM du rachis, Squences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b).


SPA ancienne. Ankylose des articulations inter apophysaires postrieures cervicales et
dorsales (flches) , visibles notamment sur la squence T1. Absence dinflammation en T2 STIR.
a b

IRM des sacro-iliaques chez le mme patient, Squences sagittales en SE T1 (a) et T2 STIR (b).
Ankylose des articulations sacro-iliaques sans signe dinflammation sur la squence T2 STIR.
a b c

Spondylo-discite dAnderson chez un homme de 42 ans avec SPA.


IRM du rachis, Squence sagittale T2 STIR (a,b) et SE T1 (c). Discite inflammatoire L5-S1
avec rosion profonde du bord antro-infrieur de L5, entoure dun dme massif du corps
de L5. Notez labsence datteinte en miroir de S1 (contrairement aux spondylo-discites
infectieuses) ainsi que lenthsite inter-pineuse tendue (flche).
Une biopsie disco-vertbrale a t pratique, dmontrant son caractre aseptique.
a b

IRM du rachis, Squence sagittale en T2 STIR.


SPA avec atteinte thoracique diffuse des articulations costo-vertbrales (a) et costo-
transversaires (b). Une anomalie de signal de lextrmit des ctes doit faire penser une
atteinte de ces articulations. Cette atteinte sera toujours rechercher car elle entrane une
baisse des fonctions respiratoires pouvant aller jusqu une insuffisance respiratoire
restrictive.

Pdicules : flches creuses. Ctes : flches Apophyses transverses : chevrons


Mme patient, Squence coronale T2 STIR. Atteinte des articulations costo-vertbrales (a) et
costo-transversaires (b).
La squence coronale augmenterait la sensibilit de dtection de latteinte du rachis
thoracique selon certains auteurs. En pratique, avec une certaine exprience, la squence
sagittale suffit pour faire le diagnostic.

Pdicules : flches creuses. Ctes : flches Apophyses transverses : chevrons


Mme patient, Squence sagittale T1.
Ankylose antrieure (flche) et postrieure
(flches creuses) des corps vertbraux.
Notez lossification du disque ( ) avec prsence
du mme signal que celui de la moelle osseuse au
sein du disque. Lossification du disque signe
lankylose.
IRM du rachis, Squence sagittale T2 STIR.
Spondylite de Romanus correspondant lenthsite
de linsertion des fibres de Sharpey de lannulus
fibrosus. Ldme osseux, visible uniquement
lIRM, existe longtemps avant lapparition des
anomalies radiologiques (rosions et par la suite
mise au carr des vertbres).
IRM du rachis, Squence sagittale
T2 STIR (a) et SE T1 (b).

SPA svre active. Erosions


osseuses multiples (flches) du coin
antrieur, postrieur et le bord latral
des plateaux vertbraux, visibles
sous forme dinterruption corticale
en T1 Ces rosions sont galement
bien visibles en T2 lorsquelles sont
actives et donc bordes par ldme
osseux. (flches creuses).

Ces rosions correspondent


lenthsite dinsertion des fibres
a b
priphriques de lannulus fibrosus
(fibres de Sharpey).
IRM du rachis, Squence sagittale T2 STIR.

Mme patient. Enthsite de linsertion des


ligaments inter-pineux et supra-pineux avec
dme osseux des pineuses et des ligaments, en
hypersignal T2. (flches)

IRM du rachis, Squence


sagittale T1.

Remaniements chroniques de
spondylite de Romanus avec
rosion et dgnrescence
graisseuse des coins vertbraux
(flches) et du bord latral des
plateaux (flches creuses).

Dans la SPA, latteinte


prdomine la charnire
thoraco-lombaire.
IRM du rachis, Squence sagittale T1.
Coupe para sagittal chez le mme patient
montrant les syndesmophytes avec la
dgnrescence graisseuse. (flches)
IRM du rachis, Squence sagittale STIR.
Absence danomalie de signal
inflammatoire des plateaux vertbraux ni
des lments postrieurs chez un homme
de 32 ans, HLA B27+, prsentant des
dorsalgies inflammatoires.

La sensibilit de lIRM ntant que de


70%, une IRM normale nlimine pas le
diagnostic de SPA.
a b c d

IRM du rachis. Squence sagittale T2 STIR (a,b,c) et SE T1 (d). Atteinte


inflammatoire du pdicule gauche de T9, en hypersignal T2. (flche)
Absence de lsion chronique visible en T1.
a b c d

IRM du rachis. Squence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c et d).


Lsions multiples inflammatoires et anciennes
a b c

IRM du rachis. Squence sagittale T2 STIR (a et b) et SE T1 (c).


Lsions multiples inflammatoires et anciennes
d

Squence sagittale T2 STIR (a et b) et SE


T1 (c) sur le rachis et coronal T2 STIR
sur les sacro-iliaques (d).
Lsions rachidiennes multiples
inflammatoires (flches) en hypersignal
T2 et chroniques (flches creuses) sous
forme de la dgnrescence graisseuse
des enthses visible en T1.
Sacroiliite bilatrale (d).
a b c
SPA : Rx standard et Suivi

La modification des anomalies radiologiques est lente :


Intrt limit dans le suivi.

Plusieurs mthodes de scoring radiologique ont t


proposes afin de pouvoir quantifier les changements
dans des lsions chroniques.

Ces mthodes ne font pas la diffrence entre des lsions


de destruction et de rparation. Ainsi elles ne sont pas
idales pour lvaluation de lefficacit des traitements.
Suivi de SPA : Complication

Fracture Rachidienne

Complication rechercher systmatiquement


Survient sur un rachis ankylos
Trait de fracture passant par le disque et larc
postrieur
Fracture instable avec risque majeur de
complication neurologique
dme osseux si fracture rcente
Aspect de pseudarthrose si fracture ancienne
a b c

Fracture rachidienne ancienne (flches) avec pseudarthrose. Squence T1 (a) et T2 STIR (b). Reconstruction
sagittal au scanner (c). Il sagit dune fracture ancienne car sur la squence T2 STIR, ldme discal et
osseux est peu important autour du foyer de fracture. Lostocondensation des plateaux donne un aspect de
discopathie dgnrative qui contraste avec lankylose (flches creuses) des segments adjacents.
Suivi de SPA : Efficacit du traitement

Pas de recommandation publie

Intrt dmontr de lIRM dans lvaluation de


linflammation chez des patients sous
traitement par anti -TNF

Pratiquer une IRM du rachis et des


articulations sacro-iliaques
Patient de 58 ans avec spondylarthrite ankylosante sous Remicade. Dformation du
rachis, secondaire lankylose, bien visible en T1. La squence STIR (non dmontre) na
trouv aucune anomalie de signal hyper T2, en faveur dune bonne rponse au traitement.
Imagerie du rachis dans la SPA :
Messages retenir

Radiographies : apparition tardive des lsions par


rapport lIRM, souvent normales au dbut, visualisent
les lsions chroniques structurales

Place de lIRM : diagnostic prcoce, suivi du traitement

Protocole de lIRM : T1 et STIR